Wet marktordening gezondheidszorg; Nota n.a.v. het verslag
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-06 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 30186, nr. 8

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum indiening

14-12-2005

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2005-2006

30186 nr. 8

09-12-2005

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamALGEMEENOverzicht 1. Toezicht op zorgverzekeraars vóór
en na inwerkingtreding WMGHoofdlijnen markttoezicht in de zorgMarkttoezicht in de zorg: wie doet wat?Overzicht 2. Rolverdeling minister, NZa en NMaDe minister bepaalt de marktordeningDe minister geeft aan wat hij belangrijk vindt in de wijze
waarop de NZa toezicht houdtDe minister stuurt de NZa aanRol van de NMaRol van de NZaRegulering en toezichtVoorspelbaarheid gedrag NZa1. INLEIDINGOverzicht 3. Toezichthouders die een rol spelen in de
zorgsectorOverzicht 4. Overige organen die een rol spelen in de
zorgsectorAlgemeen mededingingstoezicht door de NMaToezicht op grond van de WMG door de NZaToezicht op solvabiliteit zorgverzekeraars door DNBVoorbeeld IVoorbeeld IIVoorbeeld IIIOverzicht 5. Samenvatting brief mei 2005 over herpositionering
zbo’s2. ACHTERGROND WETSVOORSTELOverzicht 6. Instrumenten NZa op zorginkoopmarkten3. BIJZONDERHEID ZORGMARKTEN4. BUNDELEN TOEZICHT5. SECTORSPECIFIEK MARKTTOEZICHTOverzicht 7. Vergelijking aanmerkelijke marktmacht –
economische machtspositie6. TOEZICHT UITVOERING VERZEKERINGSWETTEN7. ROLVERDELING MINISTER VAN VWS EN ZORGAUTORITEITOverzicht 8. Bevoegdheden NZa tot stellen van regelsOverzicht 9. Bevoegdheden NZa tot vaststellen beleidsregelsOverzicht 10. Bevoegdheden minister van VWS inzake (beleids)regels
NZa8. VERHOUDING ZORGAUTORITEIT TOT ANDERE REGULATORS
EN TOEZICHTHOUDERSOverzicht 11. Stand van zaken samenwerkingsprotocollen9. DE NEDERLANDSE ZORGAUTORITEIT10. GEVOLGEN VOOR BETROKKEN PARTIJEN11. INFORMATIEVOORZIENING12. ADMINISTRATIEVE LASTENOverzicht 12. Administratieve lasten WMG en hun herkomst13. ARTIKELSGEWIJSArtikel 1Artikel 2Artikel 3, vierde lidArtikel 4Artikelen 17 en 18Artikel 20Artikel 39Artikel 43Artikel 51, zevende lidArtikel 54Artikel 59Artikel 61Artikel 117Ondertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 30186Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 245 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
30 186Regels inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste kostenontwikkeling
op het gebied van de gezondheidszorg (Wet marktordening gezondheidszorg)nr. 8NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAGOntvangen 9 december 2005Met grote belangstelling heb ik kennis genomen van het verslag van de
leden van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het
voorstel van wet houdende regels inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste
kostenontwikkeling op het gebied van de gezondheidszorg (Wet marktordening
gezondheidszorg).Met genoegen constateer ik op vele punten steun voor dit voorstel. De
verschillende fracties hebben op belangrijke onderdelen echter ook aarzelingen.
Ik hoop dat mijn antwoorden deze wegnemen. Bij de beantwoording van de vragen
volg ik zoveel mogelijk de hoofdstukindeling van het verslag. Gezien de vele
vragen daarover, zet ik echter eerst meer in het algemeen de taken van de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)
en de minister nog eens op een rij.Deze nota gaat vergezeld van een nota van wijziging met toelichting.INHOUDblz.   Algemeen21.Inleiding92.Achtergrond wetsvoorstel273.Bijzonderheid zorgmarkten304.Bundelen toezicht355.Sectorspecifiek markttoezicht376.Toezicht uitvoering verzekeringswetten527.Rolverdeling minister van VWS en
zorgautoriteit548.Verhouding zorgautoriteit tot andere
regulators en toezichthouders589.De Nederlandse Zorgautoriteit6610.Gevolgen voor betrokken partijen7211.Informatievoorziening7512.Administratieve lasten77 13.Artikelsgewijs83ALGEMEENDe leden van de verschillende fracties vinden goed toezicht van groot
belang voor een goed functionerend zorgstelsel. Voor de leden van de CDA-fractie
is goed toezicht alléén echter niet voldoende. Voor hen is ook
belangrijk dat het nieuwe stelsel meer prikkels voor verzekeraars en aanbieders
bevat dan het huidige om hun «klanten» goed te bedienen. Voor
de leden van de fractie van de PvdA staat voorop dat goed toezicht moet leiden
tot de best mogelijke prijs-kwaliteitverhouding van zorg voor patiënten.
Zij zien de NZa als een bondgenoot, die naar hun mening volledig ten dienste
zou moeten staan van het bereiken van optimale uitkomsten voor patiënten
en verzekerden. De leden van de VVD-fractie merken op dat goed en helder toezicht
nodig is, maar zich ook moet beperken. Dat geldt zowel voor het aantal toezichthouders
als de punten waarop toezicht wordt gehouden. De leden van de SP-fractie hebben
dit wetsvoorstel niet juichend ontvangen, omdat zij dit zien als sluitstuk
om de marktwerking definitief in te kunnen voeren in de gezondheidszorg. Uit
hun vragen blijkt echter dat zij een krachtige toezichthouder voorstaan die
de belangen van de patiënt en verzekerde voorop stelt.Voordat ik hierop inga geef ik een beeld van het toezicht op zorgverzekeraars
vóór en na de inwerkingtreding van dit wetsvoorstel. Veel ziekenfondsen
maken deel uit van concerns waarin ook particuliere ziektekostenverzekeraars
zitten. Omdat de Zorgverzekeringswet (Zvw) op privaatrechtelijke leest is
geschoeid, hebben alle zorgverzekeraars te maken met De Nederlandsche Bank
(DNB; vergunning en solvabiliteit), de Autoriteit Financiële Markten
(AFM; gedragstoezicht) en de NMa (algemeen mededingingstoezicht). Het hier
bedoelde toezicht is de voormalige ziekenfondsen dus niet helemaal onbekend.Overzicht 1. Toezicht op zorgverzekeraars vóór
en na inwerkingtreding WMGZorgverzekeraartot en met 20052006 (na
inwerkingtreding WMG) Voormalig ziekenfonds (incl. zorgkantoor)– CVZ (toelating, financiering,
verevening, advisering klachten verzekerden)– CVZ (verevening, advisering
klachten verzekerden)  – CTZ
(toezicht Zfw en AWBZ, solvabiliteit)– CTG
(tariefvaststelling zorginkoop)– NZa
(toezicht Zvw en AWBZ, tariefvaststelling zorginkoop plus markt maken)      Particuliere ziektekostenverzekeraar (incl. zorgkantoor)– SUO (omslagregelingen
WTZ en MOOZ)– – CTZ (toezicht AWBZ)– CTG
(tariefvaststelling zorginkoop) –– CVZ
(verevening, advisering klachten verzekerden) – NZa
(toezicht Zvw en AWBZ, tariefvaststelling zorginkoop plus markt maken)CVZ: College voor zorgverzekeringenCTZ: College van toezicht op de zorgverzekeringenCTG: College tarieven gezondheidszorgSUO: Stichting uitvoering omslagregelingenIk onderschrijf de opvatting dat goed toezicht alleen niet voldoende is.
De prikkels die het systeem biedt dwingt verzekeraars en aanbieders tot kwalitatief,
innovatief, klantvriendelijk en efficiënt handelen, zodat de consument
optimaal wordt bediend tegen een redelijke prijs. Een goed toegeruste toezichthouder
bewaakt en stimuleert dit. De leden van de PvdA-fractie hebben de indruk dat
de scheidsrechter (de NZa), pas in een zeer laat stadium van de wedstrijd
het veld op wordt gestuurd. Dat is volgens hen onwenselijk en een nadeel van
de haast waarmee het stelsel is veranderd. Ook ik had liever gezien dat dit
wetsvoorstel op 1 januari 2006 in werking had kunnen treden. Ik heb echter
bij de behandeling van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in het parlement verschillende
keren uiteengezet waarom de start van de NZa geen voorwaarde is om de Zvw
in te kunnen voeren. Ook heb ik gezegd dat ik geen verdere stappen op de weg naar meer marktwerking zal zetten, voordat dit wetsvoorstel kracht
van wet heeft gekregen. Vanwege het belang dat de leden van de verschillende
fracties net als ik hechten aan een goede regeling van het toezicht, vind
ik het alleszins begrijpelijk dat gekozen is voor een zorgvuldige behandeling
van dit wetsvoorstel. Ik deel de mening van de PvdA-fractieleden dat de NZa
belangrijk is voor het goed functioneren van het zorgstelsel. Zij moet terughoudend
zijn waar mogelijk; waar nodig moet zij streng en effectief kunnen optreden.
Daarom biedt dit wetsvoorstel de NZa verschillende instrumenten. Het gebruik
daarvan kan zij toesnijden op de situatie. Op deze wijze heeft de NZa alles
in zich om een succesvolle bondgenoot te zijn.De leden van de fracties van de PvdA en van de VVD zijn beducht dat de
NZa te veel verschillende taken en bevoegdheden krijgt. De NZa krijgt inderdaad
een veelomvattende taak, al is het aantal echt nieuwe elementen daarin beperkt.
De zorgsector zit niet eenvoudig in elkaar. De zorginkoopmarkt, de zorgverzekeringsmarkt
en de zorgverleningsmarkt zijn nauw met elkaar verbonden en beïnvloeden
elkaar sterk. Dat vereist een toezichthouder waarin de verschillende aspecten
van het toezicht vanuit een integrale visie kunnen worden benaderd. De NZa
krijgt één «pet» en een instrumentarium dat voldoende
divers is om haar opdracht goed te kunnen vervullen. De verschillende bevoegdheden
zitten elkaar niet in de weg, zoals de leden van de VVD-fractie vrezen, maar
vullen elkaar aan. Ik ben dan ook niet bang voor een rolconflict of aantasting
van de onafhankelijkheid, op het gevaar waarvan de leden van de PvdA-fractie
in een van hun vragen wijzen. De rol van de NZa is tarieven vast te stellen
en te bewaken dat de zorgmarkten op gang komen en functioneren en dat de verzekeringswetten
goed worden uitgevoerd. De onafhankelijkheid van de NZa is geborgd door haar
status als zelfstandig bestuursorgaan (zbo), waardoor politieke beïnvloeding
in individuele gevallen niet kan plaatsvinden. Tegelijkertijd is de beleidsvrijheid
van de NZa beperkt tot het uitvoerende niveau. Ik kom hierop later meer uitgebreid
terug.Ik ben het met de leden van de VVD-fractie eens dat er niet meer toezicht
moet zijn dan nodig is. Dat is één van de redenen waarom het
CTG en het CTZ worden samengevoegd en opgaan in één nieuwe toezichthouder.
Er komt dus één toezichthouder minder. De zorgsector blijft
niettemin ook te maken hebben met andere toezichthouders. Dit was het dilemma
waar de regering voor stond bij de vormgeving van dit wetsvoorstel. Moet alle
denkbare toezicht bij één instantie worden ondergebracht met
alle machtsconcentratie en nieuwe afstemmingsproblemen van dien? Of is het
beter de toezichthouder een samenhangend takenpakket te geven dat specifiek
gericht is op de zorgsector, en het algemene toezicht te laten aan de bestaande
functionele toezichthouders? De regering meent een goede balans te hebben
gevonden door daar waar een zorgspecifieke benadering nodig is, de NZa met
het toezicht te belasten, en daar waar dat niet nodig is het functionele toezicht
van andere toezichthouders voorrang te geven. Zo is het advies van de Raad
van State gevolgd om het toezicht op ziektekostenverzekeraars op grond van
de Wet financiële dienstverlening (WFD) bij de AFM te laten en niet deels
onder te brengen bij de NZa, zoals aanvankelijk was voorgenomen.Dit wetsvoorstel staat niet op zichzelf. Het is onderdeel van een reeks
aanpassingen van het zorgstelsel die alle tot doel hebben het stelsel beter
te laten functioneren. Betere service en kwaliteit, meer innovatie, efficiëntere
zorgprocessen, een betere relatie tussen prijs, prestatie en kwaliteit, meer
transparantie en meer waar voor je geld. Patiënten en verzekerden die
dat willen moeten kunnen kiezen bij welke zorgaanbieder zij het beste terecht
kunnen, met welke verzekeraar zij in zee willen gaan en welke polis voor hen
het meest geschikt is. Patiënten en verzekerden, zorgaanbieders
en verzekeraars krijgen meer ruimte én meer verantwoordelijkheid om
te kiezen voor de beste oplossing. De overheid borgt de kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid van de zorg.Overstappen naar meer marktwerking in de zorg gebeurt niet van vandaag
op morgen. Op de zorginkoopmarkt bijvoorbeeld is weliswaar een begin gemaakt,
maar op het overgrote deel van die markt is nog sprake van overheidssturing.
Zo reguleert de overheid de tarieven voor negentig procent van de ziekenhuiszorg.
Ditzelfde geldt voor de gehele AWBZ-zorg en voor het grootste deel van de
eerstelijns zorg. Zoals ik in de memorie van toelichting aangaf verwacht de
regering dat gedurende langere tijd een gemengd systeem nodig zal zijn. Aan
de ene kant deelmarkten met centrale aanbodsturing en tariefregulering, aan
de andere kant deelmarkten met vrije prijzen en vrije toetreding tot de markt
en daar tussenin verschillende combinaties hiervan. Ook kan op sommige deelmarkten
centrale sturing nodig blijven. Dit vergt een toezichthouder die «van
alle markten thuis» is.Hoofdlijnen markttoezicht in de zorgDe minister van VWS bepaalt in samenspraak met het parlement de publieke
belangen in de gezondheidszorg. Hij legt in wet- en regelgeving zoals de Zorgverzekeringswet
(Zvw), de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) en de kwaliteitswetgeving
de publieke belangen vast en bepaalt ook de wijze waarop die publieke belangen
gewaarborgd moeten worden. Marktwerking (meer of minder gereguleerd) is één
van de mechanismen om deze publieke belangen te realiseren. Een sterke markt
vergt echter ook een sterke overheid. Een van de instrumenten om de publieke
belangen te borgen is het markttoezicht.De Mededingingswet regelt het algemene mededingingstoezicht in Nederland;
de NMa ziet toe op de naleving van de Mededingingswet. De Mededingingswet
geldt voor alle sectoren van de Nederlandse economie, dus ook voor de zorgsector.
Het toezicht van de NMa is gericht op het in stand houden van effectieve concurrentie.
De NMa ziet er op toe dat marktpartijen de ruimte voor mededinging niet «dichttimmeren»
door bijvoorbeeld onderlinge prijsafspraken te maken of hun economische machtspositie
te misbruiken. De NMa is een zelfstandig bestuursorgaan (zbo) dat valt onder
de verantwoordelijkheid van de minister van Economische Zaken.In de zorgsector worden in meer of mindere mate elementen van marktwerking
in het systeem gebracht, maar helder is dat in veel gevallen markten nog op
gang moeten komen (transitiemarkten). Om die markten op gang te krijgen wordt
een sectorspecifieke markttoezichthouder opgericht: de NZa.Kern van de relatie tussen de minister en de NZa is dat de minister, in
samenspraak met het parlement, het beleid bepaalt en de kaders en grenzen
vaststelt. Daarbinnen voert de NZa het toezicht onafhankelijk uit. De NZa «gaat»
daarbij over individuele gevallen. Indien de toezichthouder buiten zijn grenzen
gaat dan zet de minister zijn sturingsinstrumenten in. Mocht de toezichthouder
ongewenste beleidsvrijheid nemen door «fouten» in het systeem
dan wijzigt de minister waar nodig in overleg met het parlement het systeem.Naast de NMa en de NZa zijn nog enkele andere toezichthouders en uitvoeringsorganen
actief in de zorgsector. Daarop kom ik terug bij de beantwoording van de vragen
daarover.Hieronder schets ik in het bijzonder:• de rolverdeling tussen minister en de belangrijkste markttoezichthouders
in de zorg;• de taken en bevoegdheden van de markttoezichthouders;• de voorspelbaarheid van het gedrag van de NZa.Markttoezicht in de zorg: wie doet wat?Het volgende overzicht geeft de rolverdeling weer tussen de minister en
de NZa en NMa. Daarna volgt een hierop toelichting.Overzicht 2. Rolverdeling minister, NZa en NMaMinister NZa NMa algemeenuitsluitend zorginkoopmarkt   gereguleerde tarievenvrije tarieven Bepaalt in samenspraak met parlement publieke belangen
in de zorgMonitort marktgedrag partijen op alle
zorg-marktenStelt prestatiebeschrijvingen vastStelt prestatiebeschrijvingen vastHandhaaft Mededingingswet:– beoordeelt
fusies– handhaaft verbod
op misbruik economische machtspositie– handhaaft
kartelverbod      Bepaalt wijze van borging door vaststellen mix van
regulering en marktwerking: – wel/geen tariefregulering – type
tariefregulering – wel/geen toetredingsreguleringKan generieke (gedrags)regels opleggen over: – contractvoorwaarden
(alleen bij zorginkoop) – administratie – transparante
consu-menteninformatieStelt
tarieven vast op die deelmarkten waarvoor minister heeft vastgesteld dat tarieven
gereguleerd zijn (incl. uitwerking experimenten op aanwijzing minister)Kan verplichting opleggen aan partij met aanmerkelijke
marktmacht inzake bijvoorbeeld: – openbaar aanbod – non-discriminatie – geen
koppelverkoop – onderlinge levering van diensten – kostentoerekening       Beoordeelt functioneren NZa (toezichtvisie). Kernpunten: – risicoanalysemodel
in plaats van integrale controle– beperken
administratieve lastenZiet
toe op: – rechtmatige uitvoering Zvw – recht-
en doelmatige uitvoering AWBZ         Stuurt NZa aan:beleidsmatig – kan
aanwijzing geven over inhoud regels – kan
aanwijzing geven over inhoud beleidsregels – vaststellen
informatiestatuutbeheersmatig – benoemen
bestuur – goedkeuren bestuursreglement – goedkeuren
jaarplan en jaarverantwoording – regels
inzake jaarplan en jaarverantwoording – recht
op informatie sancties (uiterste middel) – kan
aanwijzing geven over werkwijze en taakuitoefening – kan
besluiten ter vernietiging voordragen aan de Kroon – kan
tijdelijke voorziening treffen bij taakverwaarlozing door NZaAdviseert: – minister
over markt-regulering en markt-ordening – NMa
over onderzoek naleving kartelverbod en misbruik economische machtspositie
op basis van marktmonitor   De minister bepaalt de marktordeningIk bepaal het beleid en de kaders en daarbinnen voert de NZa het toezicht
uit. Het toezichtbeleid is geënt op de visie van de minister op de marktordening
en de daarbij behorende regimes. Ik bepaal in welke mate op deelmarkten marktwerking
aan de orde is. Ik leg dat neer in beleidsvisies zoals de beleidsvisie acute
zorg, de beleidsvisie eerstelijnszorg en via de verzekeringswetten (Zvw en
AWBZ) op de verzekeringsmarkt. Tevens bepaal ik welke instrumenten de toezichthouder
heeft om de gemaakte keuzes in de marktordening te operationaliseren. Deze
instrumenten zijn in het wetsvoorstel vastgelegd.De minister geeft aan wat hij belangrijk vindt in de wijze
waarop de NZa toezicht houdtIk heb de wijze waarop ik de NZa toezicht wil zien houden neergelegd in
een algemene toezichtvisie voor de NZa. Kern daarvan is dat ik niet op alles
permanent toezicht wil laten houden, maar marktpartijen ruimte wil geven én
het vertrouwen dat zij die ruimte zelf kunnen invullen. Belangrijk onderdeel
is het gebruik van een risicoanalysemodel dat zicht geeft op de risico’s
van onder meer marktwerking en realisatie van de publieke belangen. Het model
bepaalt hoe de NZa haar taken nader invult en welke prioriteit haar werkzaamheden
hebben. Dit leidt tot bijvoorbeeld gerichte inzet van mensen en middelen op
risicogebieden. Ik «stuur» deze prioritering door goedkeuring
van het jaarlijkse werkprogramma van de NZa. Het vooraf wegen van risico’s
leidt ook tot een gerichte informatievraag aan marktpartijen en voorkomt onnodige
informatiebelasting. Dit wetsvoorstel regelt ook dat onnodige informatiebelasting
wordt voorkomen door de toezichthouders te laten samenwerken (via samenwerkingsafspraken)
en binnen wettelijke grenzen van elkaars gegevens gebruik te laten maken.De minister stuurt de NZa aanZoals beschreven behoort de bepaling van de publieke belangen in de zorg
tot het primaat van de politiek. De NZa opereert in dat geheel als een uitvoerder
van de politieke keuzen. Ik heb een aantal wettelijke bevoegdheden met betrekking
tot de sturing van de NZa (zie overzicht 2). Allereerst zijn deze bevoegdheden
van beleidsmatige aard, waarbij ik de kaders stel voor de taakuitoefening
voor de NZa. De uitvoering binnen die kaders door de NZa kan ik vervolgens
bijsturen via bijvoorbeeld de benoeming van het bestuur, de mogelijkheid om
regels te stellen ten aanzien van het jaarplan en de jaarverantwoording en
een aantal goedkeuringsbevoegdheden (bestuursreglement, jaarplan en dergelijke).
Mocht de toezichthouder toch ongewenst gedrag vertonen en buiten zijn boekje
gaan, dan heb ik nog een aantal sanctiemogelijkheden ten aanzien van het gedrag
van de NZa. Het spreekt voor zich dat ik deze sancties alleen in uiterste
noodzaak inzet.Individuele besluitvorming door de NZa vindt onafhankelijk van politieke
organen plaats. Dat borgt consistentie en rechtszekerheid van toezicht voor
marktpartijen. De rechter oordeelt desgevraagd of de toezichthouder de gegeven
kaders juist toepast in een individueel geval. Mochten weeffouten in het systeem
zelf aan de orde zijn dan kan de minister in samenspraak met het parlement
het systeem aanpassen.Rol van de NMaDe NMa houdt toezicht op naleving van de Mededingingswet. Concreet gaat
het om:• handhaving van het kartelverbod (verbod op afspraken en/of afgestemde
gedragingen die de concurrentie belemmeren);• handhaving verbod op misbruik van een economische machtspositie;• beoordeling en vergunningverlening bij fusies tussen ondernemingen
boven een bepaalde omzetdrempel.De instrumenten van de NMa, met uitzondering van de fusietoets, zijn vooral
ex-post instrumenten. Pas als partijen zich hebben misdragen, kan de NMa ingrijpen.
In aanvulling op dit generieke, ex-post mededingingstoezicht kan het bij startende
markten nodig zijn om een steviger instrumentarium te hebben, dat de mogelijkheid
geeft preventief verplichtingen op te leggen. Dit alles gericht op het op
gang brengen van markten. Partijen hoeven zich nog niet te hebben misdragen
om toch al gedragsregels op te leggen. Deze aanvulling op het generieke toezicht
is bij de NZa gepositioneerd.Rol van de NZaHet eerder gepresenteerde overzicht geeft uitgebreid weer welke toezichten
interventie-instrumenten de NZa tot haar beschikking heeft.Om markten op gang te brengen kan de NZa generieke
regels stellen. Het gaat om regels over:• de totstandkoming van overeenkomsten en voorwaarden daarin (alleen
zorginkoopmarkt);• transparante consumenteninformatie (zorgverzekeringsmarkt en zorgverleningsmarkt);• de administratie van partijen (denk aan kostprijsmodellen).Gezien de ingrijpende gevolgen die deze regels kunnen hebben voor betrokken
marktpartijen, is het gebruik van de regels geclausuleerd: alleen wanneer
de NZa algemene, structurele marktbelemmeringen constateert, kan zij ingrijpen
door alle aanbieders of alle verzekeraars op de desbetreffende deelmarkt op
de genoemde onderwerpen verplichtingen op te leggen die de concurrentie bevorderen.
De NZa dient zoveel mogelijk een gelijk speelveld te creëren. Dit houdt
in dat zij bij het stellen van algemene regels geen onderscheid maakt tussen
ondernemingen die op dezelfde deelmarkt opereren. Bijvoorbeeld regels over
de manier waarop overeenkomsten op de zorginkoopmarkt tot stand komen.Aanvullend op bovenstaande generieke bevoegdheden beschikt de NZa op zorginkoopmarkten
waar sprake is van vrije prijsvorming over een extra instrument. Indien op
dergelijke markten één of enkele partijen zodanige marktmacht
hebben dat deze het op gang komen van de markt verhinderen, kan de NZa aan
de desbetreffende partij specifieke verplichtingen
opleggen. Dit is het in overzicht 2 bedoelde instrumentarium inzake aanmerkelijke
marktmacht. Vanzelfsprekend dient de NZa hierbij een zorgvuldige procedure
te doorlopen. Zij zal de relevante markt moeten afbakenen en aantonen dat
de betreffende partij zich onafhankelijk van die markt kan gedragen en daardoor
de beoogde marktwerking kan verstoren. Alleen in dat geval kan de NZa specifieke
verplichtingen opleggen aan een individuele marktpartij. Zowel algemene als
specifieke verplichtingen moeten proportioneel zijn, dit wil zeggen: passend
naar aard en inhoud. Ook mogen verplichtingen niet langer gelden dan nodig
is. Tegen de interventie van de NZa kan door de betrokken partij beroep worden
aangetekend bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) als die
partij vindt dat de NZa onzorgvuldig met dit instrument omgaat.De NZa houdt in deelmarkten met vrije prijsvorming toezicht op het gedrag van marktpartijen.Dit wil zeggen dat de toezichthouder alleen ingrijpt om het proces van
marktwerking op gang te brengen, dan wel om marktbelemmeringen weg te
nemen of te voorkomen. Op zorgmarkten waar (nog) geen liberalisering mogelijk
is, intervenieert de NZa echter op marktuitkomsten,
bijvoorbeeld door de prijs vast te stellen. Dit is de in overzicht 2 genoemde
tariefregulering. Dit is een veel directere ingreep in het economische proces
die op deelmarkten met vrije tarieven niet meer tot de mogelijkheden behoort.
Tariefregulering voorkomt niet alleen nadelige uitkomsten door marktimperfecties,
maar regelt ook de beschikbare capaciteit en de budgettering van instellingen
vanuit macrobudgettaire doelstellingen. Wat betreft de tariefregulering is
overigens van belang dat de minister en niet de NZa beslist om tarieven al
of niet te reguleren en welke tariefsoort nodig is (bijvoorbeeld maximum of
vast tarief). Ook andere reguleringsbevoegdheden van de NZa (zoals over transparante
consumenteninformatie en contractvoorwaarden) zijn wettelijk begrensd.De NZa kan de NMa adviseren onderzoek te doen naar mogelijke overtredingen
van de Mededingingswet als de NZa daar vanuit haar monitoring aanleiding toe
ziet. Ingrijpen op grond van de Mededingingswet behoort alleen tot de bevoegdheden
van de NMa.Ten slotte kan de NZa mij adviseren om aanpassingen in het reguleringssysteem
aan te brengen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het introduceren van, het loslaten
van of veranderen van vormen van tariefregulering, toetredingsregulering en
dergelijke. Dit betreft nadrukkelijk een signalerende rol; ik beslis.Regulering en toezichtDe NZa heeft naast pure toezichtbevoegdheden ook een aantal bevoegdheden
van regulerende aard. Om mogelijke verwarring rondom de terminologie regulering
en toezicht te voorkomen moet helder zijn dat deze mix van regulering en toezicht
op geen enkele wijze betekent dat de NZa toezicht houdt op het eigen beleid.
De slager keurt niet zijn eigen vlees.De regulerende bevoegdheden van de NZa staan ten dienste van de taak toezicht
te houden op de zorgmarkt met als doelstelling te komen tot goed functionerende
markten dan wel de prikkels voor partijen tot realisering van de publieke
belangen te optimaliseren. De verschillende deelmarkten in de zorgmarkt zijn
echter in verschillende stadia van ontwikkeling (bijvoorbeeld: sterk aanbodgereguleerd
of juist met vrije tarieven). Elke deelmarkt stelt eigen eisen aan de manier
van borging van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Daarom heeft
de NZa, waar de expertise over de mogelijkheden van marktwerking in de verschillende
(deel-) sectoren geconcentreerd is, een geschakeerd instrumentarium nodig.
De instrumenten moeten en kunnen niet allemaal tegelijk gebruikt worden; het
gaat erom dat het meest geschikte instrument voorhanden is. Waar partijen
hun zaken op orde hebben kan de NZa terughoudend zijn. Daar waar partijen
hun zaken nog niet op orde hebben kan het gewenst zijn het gedrag van die
partijen, al dan niet tijdelijk, bij te sturen.Voorspelbaarheid gedrag NZaVoorspelbaarheid van het gedrag van de NZa is van groot belang voor de
partijen in de zorgmarkten. In ieder geval natuurlijk vanuit het oogpunt van
behoorlijk bestuur. Partijen moeten weten aan welke regels ze zich moeten
houden. Maar daarnaast is er ook een meer economisch belang: een belangrijk
kenmerk van gereguleerde marktwerking is de introductie of versterking van
prikkels tot verbetering van de prijs-kwaliteitverhouding van de aangeboden
producten en diensten. Partijen zullen echter alleen investeren in verbetering
van die prijs-kwaliteitverhouding als ze er op voorhand redelijk zeker van
kunnen zijn dat de spelregels niet tussentijds veranderen.Om de voorspelbaarheid voor marktpartijen te versterken werkt de NZa met
zogeheten visiedocumenten. Dit jaar is het CTG al gestart met het analyseren
van die markten, waarvan ik heb besloten meer vrijheden te introduceren in
de prijsvorming. Deze analyses kennen een vast patroon, waarin een aantal
mededingingsrelevante kenmerken van marktstructuren, marktgedragingen en marktuitkomsten
worden langsgelopen. De analyse wordt voorgelegd aan de marktpartijen via
een consultatiedocument. Reacties van partijen op dit consultatiedocument
worden door de NZa op hun merites beoordeeld en vervolgens waar nodig verwerkt
in de analyse. Daarna stelt de NZa de analyse vast in de vorm van een visiedocument.
Dit visiedocument wordt openbaar gemaakt. Hiermee wordt voor de sector duidelijk
hoe de NZa tegen de betreffende markt aankijkt, waar zij risico’s ziet
en hoe zij daar mee denkt om te gaan. Het CTG heeft inmiddels een aantal van
die visiedocumenten gepubliceerd (B-segment ziekenhuiszorg, fysiotherapie,
extramurale AWBZ-zorg).Tevens regelt dit wetsvoorstel overigens dat de NZa voorlichting geeft
over het gevoerde beleid en (beleids)regels, beschikkingen en besluiten openbaar
maakt. Ook dit draagt bij aan de voorspelbaarheid van het gedrag van de NZa.1. INLEIDINGDe leden van de CDA-fractie vragen de regering aan te geven hoe zij vindt
dat «spelers» allereerst hun eigen verantwoordelijkheid kunnen
en moeten nemen voordat zij met lange vragenlijsten beoordeeld worden op hun
gedrag.Het nieuwe stelsel geeft aan marktpartijen en consumenten meer ruimte;
zij worden echter ook geconfronteerd met de gevolgen van hun gedrag. De overheid
is en blijft ervoor verantwoordelijk dat de publieke belangen van kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg overeind blijven. De markt
kan deze belangen binnen bepaalde randvoorwaarden zelf realiseren. De overheid
moet marktpartijen niet alleen ruimte, maar ook het vertrouwen geven dat zij
die ruimte zelf kunnen invullen. Zolang er een goede balans is tussen marktpartijen,
is de rol van de toezichthouder beperkt. Echter, gelet op het feit dat het
in de gezondheidszorg om zwaarwegende belangen gaat, kan het vertrouwen op
realisatie van de publieke belangen niet als een «blanco cheque»
worden gegeven. Vandaar de voorkeur voor gereguleerde marktwerking. Het nieuwe
systeem bevat daarvoor een aantal «checks and balances». Zo kunnen
verzekerden bepaalde rechten afdwingen en overstappen naar een andere verzekeraar.
Zorgverzekeraars moeten zich in onderhandelingen met zorgaanbieders redelijk
opstellen, omdat zij uiteindelijk zorg zullen moeten leveren aan hun verzekerden.
Daarnaast is er een verplichting tot landelijk werken zodra een verzekeraar
meer dan 850 000 verzekerden heeft. Hierdoor hebben verzekerden in iedere
regio ook daadwerkelijk iets te kiezen. De zorgverzekeraar kan in zijn nieuwe
rol zorgaanbieders meer onder druk zetten om de kwaliteit en doelmatigheid
van de zorg te verhogen, in het belang van de consumenten. Ook toezichthouders
hebben een belangrijke rol bij gereguleerde marktwerking. Zeker in de eerste
jaren van het veranderingsproces acht ik een waakzame toezichthouder noodzakelijk.Naar de mate waarin partijen er zelf in slagen de publieke belangen te
realiseren op een wijze die transparant en toetsbaar is, zal het toezicht
minder indringend kunnen en moeten zijn. Ook de maatschappelijke verantwoording
van zorgaanbieders en verzekeraars is in dit opzicht een belangrijk instrument
voor zowel de marktpartijen als de toezichthouder.De leden van de CDA-fractie zien de invoering van het nieuwe zorgstelsel
op 1 januari 2006 als het ideale moment om ook het toezicht te herordenen
en toe te snijden op de nieuwe ordening van gereguleerde marktwerking in de
zorg. Zij vragen expliciet aan te geven welke deelmarkten kunnen ontstaan
op elk van de drie markten (verzekeringsmarkt, zorgaanbiedersmarkt,
zorgverleningmarkt). Ook vragen zij welke toezichthouder (NZa, DNB, AFM, IGZ,
CVZ) op welke aspecten van elk van die deelmarkten toezicht kan en mag houden.
Ook willen zij opgenomen zien aan welk wetsartikel elk van de toezichthouders
zijn toezichtbevoegdheid ontleent. De leden van de CDA-fractie gaan ervan
uit dat duidelijk wordt dat de minister de regelgevende bevoegdheden heeft.
Verder hechten zij aan een heldere verdeling: (deel)markt, risico, één
toezichthouder en gepast toezichtinstrumentarium, dat onder een vooraf vastgesteld
kader wordt toegepast.Voor het antwoord op deze vragen verwijs ik allereerst naar mijn algemene
reactie aan het begin van deze nota. Ik kan niet aangeven welke deelmarkten
precies kunnen ontstaan. Wat betreft de vraag over welke toezichthouder wat
doet: de volgende toezichthouders spelen een rol in de zorgsector.Overzicht 3. Toezichthouders die een rol spelen in de
zorgsectorToezichthouder/wetZiektekostenverzekeraarZorgaanbiederNZa(WMG)– vaststellen
tarieven en prestatiebeschrijvingen zorginkoopmarkt, – transparantie
consumenteninfo, – markt
maken (administratieregels, contractvoorwaarden zorginkoop, aanmerkelijke
marktmacht)– toezicht Zvw en AWBZ– vaststellen tarieven
en prestatiebeschrijvingen zorginkoopmarkt, – transparantie
consumenteninfo, – markt
maken (administratieregels, contractvoorwaarden zorginkoop, aanmerkelijke
marktmacht)   NMa(Mededingingswet)– fusiecontrole – kartelvorming– misbruik
machtspositie– fusiecontrole– kartelvorming – misbruik
machtspositie    DNB (Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993)vergunning en solvabiliteitn.v.t.   AFM (Wet financiële dienstverlening)– deskundigheid klantmedewerkers
en feitelijk leidinggevenden – dienstverleningsinfo
bemiddelaars – verkoop op afstand– organisatie
klachtbehandelingn.v.t.    IGZ (Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet BIG)n.v.t. kwaliteit zorgDe NMa, DNB en de AFM zijn zogenoemde functionele toezichthouders. De
NZa en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zijn toezichthouders die
zich specifiek op de zorgsector richten. Zoals eerder gezegd regelt dit wetsvoorstel
dat de toezichthouders onderling informatie moeten uitwisselen om administratieve
laste zoveel mogelijk te voorkomen. Ook moeten ze werkafspraken maken over
hoe ze omgaan met onderlinge raakvlakken.Naast de toezichthouders hebben ook enkele andere organen een rol in de
zorgsector.Overzicht 4. Overige organen die een rol spelen in de
zorgsectorOrgaan/wetZorgverzekeraarZorginstellingCVZ (Zvw, AWBZ, WTZi)– verevening– pakket– advies
bij klachten verzekerden – aansturing
en financiering zorgkantoren – fondsbeheertoelating zonder bouw   minister van VWS(WTZi)n.v.t. toelating met bouw   CBZ(WTZi)n.v.t.bouwvergunning   CSZ(WTZi)n.v.t.– planschade bij (gedeeltelijke)
sluiting – verkoop gebouwen/grondDe toekomstige rol van het CVZ, VWS, het College bouw zorginstellingen
(CBZ) en het College sanering zorginstellingen (CSZ) is beschreven in de brief
over de herpositionering van de zbo’s van mei 2005. Het CVZ verliest
de toelatingstaak van instellingen aan VWS, het CBZ en CSZ verdwijnen op termijn.
Wat blijft zijn de taken van het CVZ inzake de vereveningsregeling, het verzekeringspakket
Zvw, advies bij klachten van verzekerden en zijn taken in het kader van de
AWBZ.De leden van de CDA-fractie merken op dat zij node een analyse hebben
gemist van het nieuwe zorgstelsel, de daaruit voortvloeiende gereguleerde
markten, de risico’s op ongewenst gedrag en gevolgen (zonder uitputtend
te zijn: onverzekerden, monopolieposities van aanbieders en vragers, excessieve
tarieven, indirecte en directe manieren om klanten te weigeren, niet-transparante
prijzen en afspraken) en het daarbij benodigde toezichtinstrumentarium. Zij
zouden de regering erkentelijk zijn als zij deze onderbouwing en analyse alsnog
kan verschaffen. Zij zien de analyse graag uitgesplitst in:a. de markten waarop toezicht gehouden wordt en voor de zorgaanbiedersmarkt
ook de verschillen tussen de deelmarkten, waar meer en minder marktwerking
van toepassing is;b. AWBZ, Zorgverzekeringswet, aanvullende verzekering;c. welke gedragingen niet getolereerd zullen worden en op basis van welke
objectieve criteria;d. welk toezichtinstrumentarium bij welke soort overtreding toepasselijk
is;e. de manier waarop de regelgevende bevoegdheid van de overheid gescheiden
wordt van het feitelijke toezicht;f. de gronden voor het afwijken van het toezichtmodel in de Wet financieel
toezicht, dat immers ook op de verzekeringsmaatschappijen van toepassing is;g. de borging van de positie van de minister van VWS als verantwoordelijke
en systeemverantwoordelijke.h. het toezicht op horizontale integratie en ongewenste verticale integratie.Bij elk van deze deelvragen verzoeken deze leden aan te geven of er toezicht
gehouden wordt, door wie er toezicht gehouden wordt en welke criteria en welk
toetsingskader van toepassing zijn.Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik in de eerste plaats naar mijn
algemene reactie aan het begin van deze nota. De NZa vult haar taken en bevoegdheden
in binnen de wettelijke en politieke kaders. Binnen het wettelijke kader en
mijn toezichtvisie vult de NZa haar taken en bevoegdheden in. Zij hanteert
hiervoor een aanpak gebaseerd op een analyse van de sector waarbij
consultatie een belangrijke rol inneemt. Dit resulteert in een visiedocument
waarin de NZa duidelijkheid geeft over hoe zij haar bevoegdheden zal gebruiken.
Het visiedocument is het resultaat van literatuuronderzoek en intensieve consultatie
van overheidsinstanties, brancheorganisaties, individuele zorgaanbieders en
verzekeraars en consumentenorganisaties.Het CTG heeft inmiddels op mijn verzoek visiedocumenten gemaakt over ziekenhuiszorg
(B-segment), fysiotherapie en extramurale AWBZ-zorg. Binnenkort publiceert
het CTZ een visiedocument over de zorgverzekeringsmarkt. De visiedocumenten
besteden uitvoerig aandacht aan:• de belangrijkste voorwaarden voor concurrentie in de zorg: voldoende
spelers, afnemers die (kunnen) overstappen, ontbreken van anticompetitief
gedrag;• de invloed van mogelijke toetredingsdrempels en van horizontale
en verticale integratie in de desbetreffende markt;• de mogelijkheden tot en effecten van overstappen op de zorgverleningsmarkt
(consument stapt over naar een andere zorgaanbieder), de zorginkoopmarkt (verzekeraar
stapt over naar een andere zorgaanbieder) en de zorgverzekeringsmarkt (consument
stapt over naar een andere zorgverzekeraar); hierbij wordt vooral aandacht
besteed aan de bevordering van transparantie;• recente ontwikkelingen die van belang zijn voor de desbetreffende
markt.Ik ben van mening dat deze documenten in ruime mate antwoord geven op
de door de leden van de CDA-fractie gestelde deelvragen a tot en met d. Voor
het antwoord op de vragen over de regelgevende bevoegdheden en de rol van
de minister daarbij verwijs ik naar mijn algemene reactie aan het begin van
deze nota en naar de overzichten 8, 9 en 10 in hoofdstuk 7 van deze nota.
De reactie op de borging van de positie van de minister van VWS als verantwoordelijke
en systeemverantwoordelijke vindt u in mijn algemene reactie aan het begin
van deze nota. Het antwoord over het toezicht op horizontale integratie door
de NMa vindt u terug bij de vragen over fusies van deze leden en van de leden
van de fracties van de PvdA, de VVD en de SP.Ten slotte het toezicht op verticale integratie (deelvraag h). Hierbij
betrek ik mijn antwoorden op de vragen van de heer Heemskerk en mevrouw Arib
over verticale integratie van april 20051.Juist in het nieuwe zorgstelsel is het de bedoeling dat «de markt»
initiatieven neemt om een beter en doelmatiger aanbod van zorg te realiseren.
Verzekeraars hebben binnen de Zvw ruimte om een eigen instelling te beginnen,
bijvoorbeeld omdat zij de transactiekosten willen verlagen, de transparantie
vergroten of een instelling directer willen aansturen. Op deze manier kan
een verzekeraar zorg leveren door middel van met zorgaanbieders gesloten inkoopcontracten,
maar ook door de eigen instelling zorg te laten verlenen.Algemeen mededingingstoezicht door de NMaDe NMa kan een voorgenomen fusie verbieden indien er een machtspositie
ontstaat of wordt versterkt waardoor de mededinging kan worden beperkt (art.
29 Mededingingswet). Verder is het verbod op misbruik van een economische
machtspositie (art. 24 Mededingingswet) relevant. Het hebben van een economische
machtspositie is op zichzelf geen probleem; dat wordt het pas als een partij
daar misbruik van maakt. Bijvoorbeeld als er gediscrimineerd wordt tussen
afnemers zonder dat daar objectieve verklaringen voor zijn. Daarnaast handhaaft
de NMa het verbod op mededingingsbeperkende afspraken (kartels, artikel 6
Mededingingswet).Toezicht op grond van de WMG door de NZaIn aanvulling op het bovenomschreven algemeen mededingingstoezicht kan
het op een startende markt nodig zijn preventief maatregelen te nemen. Dit
wetsvoorstel voorziet hierin. Indien een verzekeraar (of zorgaanbieder) op
een zorginkoopmarkt met vrije tarieven aanmerkelijke marktmacht heeft kan
de NZa aan die partij specifieke verplichtingen opleggen. Bij verticale integratie
zijn vooral de volgende verplichtingen van belang:• de verplichting om bij de levering van bepaalde diensten de afnemers
daarvan in gelijke gevallen gelijk te behandelen (hiermee kan «voorrang»
van eigen verzekerden ten opzichte van andere verzekerden worden tegengegaan);• de verplichting voor een ziektekostenverzekeraar om in zijn overeenkomsten
met zorgaanbieders niet een onredelijk hogere capaciteit overeen te komen
dan voor zijn aantal verzekerden nodig is;• de verplichting om voor het medegebruik van bepaalde vormen van
zorg, diensten of faciliteiten een openbaar aanbod te doen en in stand te
houden;• de verplichting om onder redelijke voorwaarden te voldoen aan elk
redelijk verzoek van een zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar tot het
sluiten van een overeenkomst op de zorginkoopmarkt.Bij overtreding kan de NZa een sanctie (bestuursdwang of boete) opleggen.Ik heb het CTG al verzocht om in de transitiefase bij het monitoren van
de zorginkoopmarkten speciale aandacht te besteden aan verticale integratie.Toezicht op solvabiliteit zorgverzekeraars door DNBDe Zvw en de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 staan toe dat
zorgverzekeraars eigen instellingen hebben. Financiële of bestuurlijke
deelname in een zorgaanbieder is echter te zien als het verrichten van een
risicodragende nevenactiviteit. Dit is in principe verboden. Een verzekeraar
mag echter wel nevenactiviteiten hebben die dienstbaar zijn aan de uitoefening
van het verzekeringsbedrijf, zolang verzekeren de hoofdactiviteit van de onderneming
blijft. Dit sluit dus niet uit dat verzekeraars deelnemen in zorginstellingen.
Wat betreft het louter om financiële redenen in een zorgaanbieder beleggen:
dat wijkt niet af van beleggingen in andere ondernemingen. De normale beleggingsvoorschriften
van DNB zijn van toepassing. DNB ziet erop toe dat de beleggingsportefeuille
de continuïteit van de verzekeraar niet in gevaar brengt.De leden van de CDA-fractie vragen waar en hoe de positie van verzekerden
die medische hulp nodig hebben geborgd is. Welke wegen kunnen zij bewandelen
om laagdrempelig hun recht te halen ten opzichte van een zorgaanbieder of
een verzekeraar? Deze leden hechten er in het bijzonder aan dat misverstanden
en conflicten op een eenvoudige, laagdrempelige en snelle manier opgelost
kunnen worden, bijvoorbeeld door de eenvoudige manier van pakketbeheer, die
in de Zvw het CVZ is toegekend.Nadat verzekerden hun geschil of klacht hebben voorgelegd aan hun zorgverzekeraar
en dit niet naar tevredenheid is afgewikkeld kunnen verzekerden op grond van
de Zvw hun geschillen over de zorgverzekering voorleggen aan een onafhankelijke
geschilleninstantie. Deze instantie moet advies vragen aan het CVZ indien
het geschil betrekking heeft op zorg die door de Zvw wordt gedekt. Voor de
AWBZ-zorg geldt de bezwaar- en beroepsprocedure op grond van de Algemene wet
bestuursrecht (Awb). Ook daarbij heeft het CVZ een adviesrol. Beide wegen
geven verzekerden een laagdrempelige manier om een oordeel te krijgen over
hun geschil over de zorg met hun zorgverzekeraar of zorgkantoor. Indien de verzekerde een geschil heeft met de aanbieder waarmee de zorgverzekeraar
een overeenkomst heeft gesloten, kan de verzekerde zich voor hulp wenden tot
de zorgverzekeraar.De leden van de CDA-fractie vragen of toezicht op excessieve prijzen en
beloningen ook toezicht op bijvoorbeeld salariëring kan inhouden.De NZa zal op grond van de WMG niet toetsen of er sprake is van excessieve
salarissen in de zorgsector. Het is de eigen verantwoordelijkheid van zorginstellingen
om, gegeven het tarief, te beslissen over de wijze waarop het zorgverleningsproces
wordt georganiseerd.De leden van de CDA-fractie vragen voor enkele concrete voorbeelden aan
te geven welke toezichthouder verantwoordelijk is. Zij gaan er daarbij vanuit
dat er een beslissingshiërarchie (en dus een eindverantwoordelijke) is
en zien graag aangegeven hoe die is.Voordat ik op de voorbeelden inga, merk ik op dat de veronderstelling
dat er een beslissingshiërarchie zou zijn, onjuist is. Zo’n hiërarchie
zou immers impliceren dat het oordeel van de ene toezichthouder zwaarder weegt
dan dat van de andere. Of dat de beslissing van de ene toezichthouder noodzakelijkerwijs
vooraf zou moeten gaan aan die van een andere toezichthouder. Dit is niet
het geval. Elke toezichthouder heeft zijn eigen taak. Waar de taken elkaar
raken is afstemming nodig, maar de ene toezichthouder is niet afhankelijk
van een andere. Hieronder worden de door de leden van de CDA-fractie genoemde
drie voorbeelden achtereenvolgens uitgewerkt.Voorbeeld IAlledrie de ziekenhuizen in een regio zijn voornemens te fuseren, waardoor
er een regionaal monopolie ontstaat en het dichtstbijzijnde andere ziekenhuis
op vijftig kilometer komt te liggen voor een aantal mensen in de regio. Welke
van de drie toezichthouders (minister, NZa, NMa) is bevoegd in te grijpen
en op grond van welke wet (WTZi, WMG, Mededingingswet)? En wie mag of moet
het initiatief nemen in de procedure om deze fusie te onderzoeken? Klopt het
dat elk van de drie op zijn of haar eigen gronden de fusie mag blokkeren?Om met de laatste vraag te beginnen: nee, dit klopt niet. Alleen de NMa
is bevoegd fusies te beoordelen, zij voert de Mededingingswet uit. De NZa
heeft geen bevoegdheden ten aanzien van fusies. Ook de minister van VWS is
niet bevoegd fusies te blokkeren. Hij kan op grond van de WTZi wel de bereikbaarheid
van zorg afdwingen. Als instellingen fuseren, ontstaat een nieuwe rechtspersoon.
Deze rechtspersoon moet op grond van de WTZi een nieuwe toelating aanvragen.
Een fusie leidt niet per definitie tot opheffing van bestaande locaties of
concentratie van functies van de fuserende instellingen. Volgens de ministeriële
beleidsregels op grond van de WTZi worden in het zogenoemde «ketenoverleg
acute zorg» de eventuele gevolgen van concentratievoornemens besproken.
Indien de bereikbaarheid in het geding is kan ik de fusiepartners desnoods
dwingen locaties voor spoedeisende hulp open te houden door een voorschrift
van die strekking aan de toelating te verbinden.Voorbeeld IIDe patiënt heeft recht op een vrije artsenkeuze, terwijl er op de
zorginkoopmarkt contracteervrijheid is. Op welk moment (reisafstand, aantal
artsen) zal de NZa (of een andere toezichthouder) ingrijpen om te waarborgen
dat de patiënt keuzevrijheid heeft bij zijn zorgverzekeraar?De Zvw bevat voorwaarden die de publieke belangen en de werking van de
markt moeten borgen. De NZa ziet hierop toe. Zo heeft de zorgverzekeraar een
zorgplicht (art. 11 Zvw). Als het gaat om een naturapolis moet
de verzekeraar voldoende zorg inkopen. Als het een restitutiepolis betreft
moet de verzekeraar de verzekerde op zijn verzoek helpen bij het krijgen van
zorg. De Zvw biedt de verzekerde verschillende mogelijkheden om het principe
van vrije artsenkeuze ten volle te benutten dan wel daarin beperkingen te
accepteren. Een verzekerde die kiest voor een restitutiepolis heeft de meest
ruime artsenkeuze. In geval van een naturapolis zorgt de verzekeraar ervoor
dat voldoende zorg is gecontracteerd om de vrije artsenkeuze van zijn verzekerden
zoveel mogelijk te waarborgen. De verzekeraars die naturapolissen aanbieden
hebben op grote schaal contracten gesloten met zorgaanbieders. Daarmee is
er een ruime keuze voor de verzekerden uit de zorgaanbieders in zijn directe
omgeving.Indien een verzekerde met een naturapolis naar een niet-gecontracteerde
aanbieder wil gaan, dan kan hij de verzekeraar vragen of hij die aanbieder
kan consulteren. Indien de verzekeraar het verzoek niet inwilligt heeft de
verzekerde niettemin, op grond van artikel 13 Zvw, recht op vergoeding van
de gemaakte kosten met inachtneming van een daarvoor in zijn polis opgenomen
eigen bijdrage. Als de polis hierover niets regelt heeft de verzekerde aanspraak
op volledige restitutie van de gemaakte kosten. De meeste verzekeraars die
naturapolissen aanbieden hebben in hun polis de eigen bijdrage in geval van
het consulteren van niet-gecontracteerde zorgaanbieders geregeld. Overigens
bieden verzekeraars ook restitutiepolissen aan waarin voor een deel van de
aanspraken afspraken met zorgaanbieders zijn gemaakt. In zo’n geval
is dus sprake van restitutie met gecontracteerde aanbieders. In deze gevallen
geldt hetzelfde als voor de naturapolissen. Ten slotte kan de verzekerde er
ook voor kiezen zijn vrije artsenkeuze te beperken. In dat geval sluit hij
een polis af bij een verzekeraar die slechts met een aantal «preferred
providers» contracten heeft gesloten. Daartegenover staat een lagere
premie. Voor 2006 zijn dergelijke contracten nog niet op markt. Ook in dit
geval houdt de verzekerde het recht om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder
te gaan. Hij moet dan wel een deel van de kosten voor eigen rekening nemen.
Dit deel mag niet zo hoog zijn dat de facto een onoverkomelijke drempel voor
de vrije artsenkeuze wordt opgeworpen. Ook hierop ziet de NZa toe bij de toetsing
van de voorgelegde modelovereenkomsten.Voorbeeld IIIEr is een vorm van institutioneel wanbeheer bij een instelling: de raad
van toezicht betaalt de directie veel te veel, de instelling komt financieel
in de problemen en bezuinigt op de zorg zelf, waardoor de inspectie constateert
dat de kwaliteit onvoldoende is. Verder vervult de instelling een essentiële
rol in de bereikbaarheid, omdat het de enige in de wijde omtrek is, die een
specifieke vorm van zorg verleent. Welke toezichthouders hebben in deze situatie
het recht in te grijpen en welke toezichthouders hebben de plicht in te grijpen?
Wie is eindverantwoordelijk voor de hele situatie?Eindverantwoordelijk voor het goed functioneren van zorginstellingen is
het bestuur dat daarover verantwoording aflegt aan de raad van toezicht. De
raad van toezicht van het ziekenhuis is dé toezichthouder die het recht
en de plicht heeft om in te grijpen bij wanbeheer. Daarnaast gelden de regelingen
voor private rechtspersonen; daarin is aangegeven wie recht heeft om in te
grijpen, bijvoorbeeld het Openbaar Ministerie. In het Burgerlijk Wetboek is
ook de rechtsgang naar de Ondernemingskamer opgenomen.Indien de IGZ constateert dat de kwaliteit van de zorg onder de maat is
treft zij meteen maatregelen. De Kwaliteitswet zorginstellingen biedt de minister
en (in spoedeisende gevallen) de IGZ verschillende handhavinginstrumenten,
van een aanwijzing tot in het uiterste geval een bevel tot (gedeeltelijke)
sluiting van het ziekenhuis. Bij voorbeeld I gaf ik al aan wat er gebeurt
als de bereikbaarheid van acute zorg in het geding is.De leden van de CDA-fractie merken op dat, hoewel er andere toezichthouders
zijn dan de NZa, het wetsvoorstel zich, ondanks de naam, lijkt te beperken
tot de NZa. Zij vragen of ik kort in kan gaan op de rol van andere zbo’s,
zoals de Tweede Kamer gevraagd heeft bij motie 29 762, nr. 25.Ik heb bij brief van 27 mei 2005 geantwoord op de bedoelde motie
van de heer Omtzigt1. Ik vat die brief in onderstaand
overzicht nog eens kort samen.Overzicht 5. Samenvatting brief mei 2005 over herpositionering
zbo’sOrganisatieToelichtingCVZHet CVZ wordt omgevormd
tot pakketbeheerder, dit betekent dat bij dit college taken verdwijnen. Het
huidige CVZ wordt in afgeslankte vorm voortgezet.   CTZ & CTGHet CTZ
en het CTG worden samengevoegd en omgevormd tot NZa, die de rol krijgt van
sectorspecifiek markttoezichthouder.   CBZMet het op termijn
afschaffen van vergunningverlening bij de bouw van zorginstellingen verdwijnt
de belangrijkste wettelijke taak van het CBZ. Daarmee ontvalt het bestaanrecht
van het CBZ als zbo.   CSZDe uitvoerende taken
van het CSZ worden betrokken in de uitwerking van de notitie «Transparante
en integrale tarieven in de gezondheidszorg»1. Ik informeer
de Kamer hierover in de toegezegde voortgangsrapportage naar aanleiding van
deze notitie.  SUODe Stichting uitvoering
omslagregelingen (SUO) verdwijnt. Door de inwerkingtreding van de Zvw verdwijnen
de WTZ- en MOOZ-omslagregelingen en daarmee de taak van de SUO als uitvoerder
van deze regelingen.   IGZDe IGZ behoudt haar
toezichttaken op het terrein van de kwaliteit van de zorg.1 Kamerstukken II, 27 659, nr. 52.De leden van de CDA-fractie vragen of het toekennen van de zbo-status
aan de NZa voldoet aan de criteria van het rapport-Kohnstamm.Het rapport «Een herkenbare staat: investeren in de overheid»
van de werkgroep die onder leiding stond van de heer Kohnstamm, gaat ervan
uit dat rijkstaken zoveel mogelijk onder volledige ministeriële verantwoordelijkheid
moeten worden uitgevoerd. In uitzonderingssituaties kan hiervan worden afgeweken,
bijvoorbeeld wanneer taken onafhankelijk van de politiek worden uitgevoerd.
In de memorie van toelichting (par. 9.1) geef ik aan waarom de regering het
wezenlijk vindt dat de NZa onafhankelijk kan opereren. De argumenten die ik
noemde zijn het voorkomen van belangenverstrengeling en politieke bemoeienis
bij besluiten in individuele gevallen, en het vermijden van politieke beïnvloeding
van oordelen van de NZa. Dit sluit aan bij het «onafhankelijkheidscriterium»
in het rapport-Kohnstamm en is in lijn met het kabinetsstandpunt op dat rapport.De leden van de CDA-fractie vragen welke rol er is voor het CVZ, in omvang
toch de grootste zbo. En met welke redenen wordt voor welke rechtsvormen gekozen
bij de verschillende toezichthouders, met name het CVZ, de NZa en de IGZ?
Ook vragen deze leden waar de taken van het CSZ ondergebracht zullen worden.Het CVZ wordt omgevormd tot pakketbeheerder, dit betekent dat bij dit
college taken verdwijnen. Het huidige CVZ wordt in afgeslankte vorm voortgezet.
De omvang van het CVZ neemt af van 344 fte tot circa 295 fte per 2007. De
Zvw belast het CVZ met drie hoofdtaken, te weten pakketbeheer, financiering
(uitvoering van de vereveningsregeling) en fondsbeheer. Hiernaast houdt het
CVZ enkele specifieke uitvoeringstaken, zoals advisering bij klachten van
verzekerden, subsidieverstrekking, de uitvoering van de regeling voor in het
buitenland wonende niet-verzekerden en het vervullen van de functie
van verbindingsorgaan in verdragsrelaties. Verder verdwijnen enkele taken
bij het CVZ. In paragraaf 1.1 van de bijlage bij mijn brief van mei 2005
over de herpositionering van zbo’s staat een overzicht van wat er verandert
voor het CVZ.De taken van het CVZ en de NZa zijn bestuurlijk op afstand van de minister
geplaatst. Het betreft zbo’s met publiekrechtelijke rechtspersoonlijkheid.
De IGZ is een onderdeel van het ministerie van VWS. De huidige positie past
bij de actuele uitgangspunten die het kabinet hanteert. Conform de huidige
kaders, de kaderstellende visie op toezicht, de visie op markttoezicht, en
het nieuwe verzelfstandigingskader voor zbo’s zijn zowel IGZ, CVZ als
NZa optimaal gepositioneerd.De primaire taak van het CSZ, de planschadecompensatie, verdwijnt op termijn
nu de overheid de aanbodplanning loslaat en capaciteitsbeslissingen meer en
meer overlaat aan de zorginstellingen zelf. Voor de taken van het CSZ bekijk
ik in het licht van de al genoemde notitie «Transparante en integrale
tarieven in de gezondheidszorg» welke uitwerking deze in het publieke
domein moeten krijgen. Het gaat daarbij om het verlenen van goedkeuring bij
de verkoop van onroerend goed door zorginstellingen en de rol die het CSZ
heeft bij instellingen in financiële problemen. Na de uitwerking wordt
definitief besloten over de positionering van deze taken, waarbij al gezegd
is dat de zbo-status van het CSZ zal verdwijnen. De mogelijkheid bestaat dat
deze taken bij VWS ondergebracht worden.De leden van de PvdA-fractie vragen wat precies de opdracht van de NZa
is. Ook vragen zij wanneer de NZa geslaagd is en op welke concrete criteria
de NZa straks geëvalueerd en afgerekend zal worden.Bij de invulling van de wettelijke taken staan voor mij een aantal doelstellingen
centraal. Ten eerste bewaakt de NZa dat de publieke doelstellingen van het
stelsel worden gewaarborgd onder andere via toezicht op naleving van de wettelijke
verplichtingen door de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders. Met andere woorden:
de NZa bevordert goed gedrag van partijen op de zorgmarkt. Ten tweede stelt
de NZa de prijzen vast waar de prijsvorming niet aan de markt wordt overgelaten.
Ik verwacht van haar dat zij nieuwe vormen van tariefregulering ontwikkelt
om marktwerking na te bootsen en zo een efficiënte bekostiging van zorgaanbieders
te realiseren. Ten derde moeten marktpartijen een helder en stabiel klimaat
krijgen dat onzekerheden over de regels tot een minimum beperkt. Ten vierde
bewaakt de NZa dat marktpartijen die een dominante positie innemen ten opzichte
van andere marktpartijen geen belemmering vormen voor het op gang komen van
de markt waardoor, direct of indirect, de consumentenbelangen worden geschaad.
Ten vijfde moet de NZa bevorderen dat de positie van de consument (patiënt
of verzekerde) sterk is. Marktdoorzichtigheid (transparantie) speelt daarbij
een centrale rol.Ik heb een onafhankelijk functionerende toezichthouder voor ogen die binnen
de gestelde kaders, ruimte heeft voor een zelfstandige uitoefening van zijn
taken. Ik zal de NZa in ieder geval op de volgende aspecten beoordelen:• algemeen: draagt de NZa bij aan het
realiseren van de bovengenoemde doelstellingen?• uitvoering van wettelijke taken: heeft
de NZa haar wettelijke taken goed heeft uitgevoerd en heeft zij haar bevoegdheden
op een juiste wijze gebruikt?• producten: zijn de producten van de
NZa (bijvoorbeeld uitvoeringstoets, marktmonitor) goed bruikbaar, geven zij
goed inzicht in de problematiek?• interne organisatie en bedrijfsvoering:
is voldaan aan de voorwaarden om tot een doelmatige en doeltreffende uitvoering
van de wettelijke taken te komen? • relatie tussen VWS en de NZa: is de
samenwerking efficiënt en effectief?• relatie met andere instanties: is de
samenwerking met de andere instanties, zoals de NMa, de IGZ, DNB, de AFM efficiënt
en effectief?De leden van de PvdA-fractie vragen of de taakopdracht van de NZa gericht
is op louter het beheersen van de kosten van de gezondheidszorg binnen de
aanbodsturing (A-segment ziekenhuiszorg, AWBZ), op het creëren van goede
marktwerking en een groter aandeel van vrije tarieven (B-segment ziekenhuiszorg),
of juist op het stimuleren van een optimale prijs-kwaliteitverhouding in de
gezondheidszorg. Verder vragen zij wat ik beschouw als een optimale prijs-kwaliteitverhouding.
Ook willen zij weten hoe ik in dit licht de kritiek van Zorgverzekeraars Nederland
(ZN) beschouw, dat zorgverzekeraars ondanks de wet nog een afweging zullen
moeten maken tussen bijvoorbeeld vrije artsenkeuze en kosten, en dat de wet
hen daar geen handvatten voor biedt. Ten slotte vragen zij waar ik de prioriteit
leg.Voor de taakopdracht van de NZa verwijs ik naar mijn antwoord op de voorgaande
vraag van de leden van de PvdA-fractie. Daaruit blijkt dat het niet gaat om óf
kostenbeheersing óf stimuleren van marktwerking óf creëren
van een goede verhouding tussen prijs en kwaliteit, maar om al deze aspecten.
Deze hebben immers alle te maken met goed functionerende zorgmarkten. Waar
het accent ligt is afhankelijk van de desbetreffende deelmarkt.In de gezondheidszorg is kwaliteit belangrijk. De Kwaliteitswet zorginstellingen
en de Wet BIG verplicht aanbieders verantwoorde zorg te bieden. Dit is zorg
van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht
wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt.
Op deze manier ligt er als het ware een basis in wat als kwaliteit van zorg
moet worden gezien.Er is geen eenduidig concreet antwoord op de vraag wat een optimale prijs-kwaliteitverhouding
is in de gezondheidszorg. Dat is per prestatie verschillend. Dat verschil
is bijvoorbeeld afhankelijk van het stadium van de ontwikkeling waarin de
prestatie verkeerd. Een net ontwikkelde prestatie heeft meer kans om wisselend
van kwaliteit te zijn dan een prestatie die volledig is uitgekristalliseerd.
Een ander punt is of in de prijs van een prestatie ontwikkelingskosten moeten
worden terugverdiend. De eisen die gesteld worden aan de kwaliteit zijn ook
afhankelijk van de maatschappelijke opvattingen over te leveren zorg. Daarnaast
zijn er mogelijk beperkingen in de financiële middelen die voor de zorg
beschikbaar worden gesteld. Al die aspecten hebben invloed op de beleving
van de prijs/kwaliteitsverhouding. In algemene economische termen gesteld
is de verhouding optimaal als de prijs niet hoger of lager is dan de kwaliteit
van de zorg rechtvaardigt. Dit moet van geval tot geval worden bezien. Bijvoorbeeld:
het is redelijk als voor een bepaald nieuw, beter zorgproduct een relatief
hoge prijs wordt gerekend omdat ontwikkelingskosten moeten worden terugverdiend.
Anderzijds kan kwaliteit ook te maken hebben met een meer efficiënte
manier van zorg verlenen (bijvoorbeeld de mammapoli), die zowel voor de zorgaanbieder
als voor de patiënt voordelen biedt.De leden van de PvdA-fractie vragen waarom kwaliteit van zorg niet als
doelstelling van de wet is genoemd.De considerans van dit wetsvoorstel noemt onder andere de doelmatigheid
en doeltreffendheid van het zorgstelsel als doelen. Zoals uit het antwoord
op de voorgaande vraag van deze leden blijkt, impliceert dit dat ook kwaliteit
daarbij een rol speelt. Het is echter uitdrukkelijk niet de bedoeling dat
deze wet instrumenten biedt die zich specifiek op het toezicht op de kwaliteit
van de zorg richten. Daar zijn andere wetten voor, zoals de Kwaliteitswet
zorginstellingen en de Wet BIG. Het zou dus de verkeerde indruk
wekken indien de considerans de kwaliteit van zorg als afzonderlijk doel noemt.De leden van de PvdA-fractie zien de wet, zoals alle wetten in de zorg,
primair als middel om goede zorg en betaalbare verzekeringen te borgen. In
dit verband vragen zij wat precies de positie is van patiënten/verzekerden
ten opzichte van de NZa. Worden patiënten- en consumentenorganisaties
als belanghebbenden erkend? Kunnen mensen die het idee hebben dat hun rechten
niet goed zijn geregeld, dat ze teveel betalen, en dat de zorg die zij krijgen
niet van voldoende kwaliteit is met hun klachten bij NZa terecht? Is er straks één
aanspreekpunt voor alle klachten rond de marktwerking voor patiënten/verzekerden?
Kunnen patiënten- en consumentenorganisaties structureel als belanghebbende
partij erkend worden in de WMG?Ik wil graag voorop stellen dat de NZa geen taak heeft om belangen van
individuele verzekerden of patiënten te behartigen of individuele klachten
van een patiënt of verzekerde te behandelen. Ook gaat de NZa niet over
de kwaliteit van de zorg; de IGZ houdt daar toezicht op. Wel kunnen klachten
van verzekerden of patiënten aanleiding zijn om te onderzoeken of er
zaken structureel scheef lopen, vooral als het gaat om regelmatig terugkerende
klachten. De NZa heeft daarvoor een meldpunt (art. 68). Een patiënten-
of consumentenorganisatie kan, indien zijn statuten daarin voorzien en indien één
of meer van zijn leden daarom verzoeken, namens die leden een rechtszaak aanspannen
tegen de NZa, indien de desbetreffende verzekerden of patiënten rechtstreeks
in hun belang zijn getroffen door een beschikking van de NZa.De PvdA-fractie vraagt wanneer het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren
afgerond zal zijn, wat het tijdspad is voor ontwikkeling en publicatie van
deze indicatoren en wat hier de verantwoordelijkheid van de NZa is.De IGZ stimuleert de ontwikkeling van prestatie-indicatoren voor de cure
en care. De indicatoren geven informatie over de veiligheid, effectiviteit
en patiëntgerichtheid van de geleverde zorg. Het opstellen, definiëren
en op basis van deze gegevens verantwoording afleggen over de zorgprestaties
is een verantwoordelijkheid van het veld. Dit is geen eenmalige actie, maar
een proces dat regelmatig moet worden herhaald, waarbij nieuwe onderwerpen,
andere prioriteiten of herziene definities een rol spelen. Zo heeft de staatssecretaris
op 4 november 2004 de indicatoren voor verantwoorde zorg in verpleeg-
en verzorgingshuizen in ontvangst genomen van de IGZ en de betrokken branche-,
beroeps- en cliëntenorganisaties. De IGZ gebruikt deze informatie om
de grootste risico’s op te kunnen sporen. Ook voor sectoren als thuiszorg
en huisartsenzorg wordt gewerkt aan het opstellen van indicatorensets.Zoals toegezegd tijdens de behandeling van de begroting van mijn departement
zal ik u nog dit jaar een brief sturen over mijn visie op het te voeren kwaliteitsbeleid
in het licht van de veranderingen van het zorgstelsel.De kern van een competitieve markt is dat afnemers de aanbieder kunnen
kiezen die de beste prijs-kwaliteitverhouding biedt. Als afnemers de kwaliteit
van het aangeboden product onvoldoende kunnen vaststellen, zullen zij uiteindelijk
ook niet willen betalen voor kwaliteit. Afnemers zullen zich dan vooral op
de prijs richten. Ook teveel informatie kan de transparantie verhinderen,
vooral als daardoor de informatie onbegrijpelijk en onvergelijkbaar wordt.
Uniforme kwaliteitsindicatoren zijn dus belangrijk om inzicht te krijgen in
de geleverde kwaliteit van zorg.De NZa gaat wat betreft de kwaliteit van zorg uit van het kwaliteitsbegrip
van de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet BIG. De IGZ ziet toe op de
kwaliteit van zorg. De NZa is belast met het toezicht op de prijs-kwaliteitverhouding.
Uitgangspunt is dat de NZa zelf geen gegevens verzamelt over de kwaliteit
van zorg, maar daarover de beschikbare gegevens bij de IGZ of
anderen zoals het NIVEL of Prismant gebruikt. De NZa sluit aan op de door
de IGZ met het veld op te stellen (kwaliteits)indicatoren en maakt ook gebruik
van benchmarkgegevens. De NZa en de IGZ besteden bij hun afspraken over onderlinge
informatievoorziening ook aandacht aan het opvragen van eventueel noodzakelijke
aanvullende informatie over kwaliteit naast de door de IGZ gevraagde standaardgegevens.De leden van de PvdA-fractie vragen in hoeverre er een beperking geldt
van de informatie die over zorgaanbieders gepubliceerd moet worden, of dat
alle informatie over zorgaanbieders opvraagbaar is.Via diverse manieren komt de NZa aan informatie over zorgaanbieders. De
NZa kan deze informatie over zorgaanbieders vergaren via marktonderzoek, het
meldpunt onregelmatigheden zorgmarkten, door uitwisseling met andere instanties
in de zorg en het gericht opvragen van informatie, al dan niet collectief
of periodiek. Artikel 61 regelt dat informatie die op grond van de WMG is
verstrekt, bijvoorbeeld ter uitvoering van de goedkeuring en vaststelling
van tarieven, niet kan worden opgevraagd op grond van de Wet openbaarheid
van bestuur (WOB). Het gaat vooral over bedrijfsgevoelige en privacygevoelige
gegevens. Naarmate er meer sprake is van marktwerking worden bijvoorbeeld
bedrijfsgegevens gevoeliger voor misbruik door concurrenten. Op grond van
artikel 32 kan de NZa de bevindingen uit haar marktonderzoek openbaar maken.
Hierbij moet de NZa de geheimhoudingsverplichting als bedoeld in artikel 2:5
van de Awb in acht nemen. Ook is de NZa gebonden aan de bepalingen in de WOB
over de bescherming van bedrijfsvertrouwelijke gegevens. Steeds zal de NZa
moeten afwegen of de wijze van openbaarmaking in goede verhouding staat tot
het doel van openbaarmaking. Dit kan betekenen dat de bevindingen niet tot
individuele zorgaanbieders herleidbaar zullen zijn. Ten slotte gelden volgens
artikel 60 voor degene die op grond van de wet informatie ontvangt, dezelfde
wettelijke voorschriften inzake geheimhouding van die informatie als voor
degene die de informatie heeft verstrekt.De leden van de PvdA-fractie vragen wat de termijnen zijn waarbinnen de
NZa uitspraken doet.De NZa is bij de besluitvorming op formele aanvragen volgens de Awb gebonden
aan een «redelijke termijn». Zo is op grond van artikel 4:13 van
de Awb deze redelijke termijn in ieder geval verstreken wanneer de NZa acht
weken na de ontvangst van bijvoorbeeld een tariefaanvraag nog geen beschikking
heeft gegeven en evenmin aan de aanvrager(s) heeft verteld binnen welke redelijke
termijn de beschikking volgt. Ook voor de afhandeling van bezwaarprocedures
gelden beslistermijnen op basis van de Awb. Voorts dient de NZa op grond van
artikel 9:11 van de Awb klachten over gedragingen van de NZa dan wel haar
medewerkers binnen tien weken na ontvangst van het bezwaarschrift af te handelen.
Daarnaast zal de NZa binnen redelijke termijnen reageren op vragen of signalen
van verzekerden, patiënten, zorgaanbieders en verzekeraars die via e-mail,
brieven en dergelijke bij de NZa worden ingediend.De leden van de VVD-fractie merken op dat volgens ZN de langetermijnvisie
van het kabinet over het gewenste sturingsconcept van de gezondheidszorg met
name gestoeld is op een aantal ideaaltypische beelden en theoretische concepten
in termen van gereguleerde marktwerking, vraagsturing, zorgplicht, transparantie,
keuzevrijheid, enzovoort. Het op abstract niveau benoemen van een aantal wenselijke
theoretische concepten biedt volgens ZN onvoldoende rechtszekerheid en houvast
om invulling te kunnen geven aan de verwachtingen over marktwerking als sturingsprincipe.
ZN vindt het een risico dat de abstracte concepten nog niet zijn uitgewerkt
in een helder en maatschappelijk breed gedragen operationeel kader. Deze leden
vragen wat ik vind van deze kanttekeningen.Het is zeker niet zo dat we bij de overgang naar gereguleerde marktwerking
blijven steken in abstracties. Er wordt op veel fronten ook op praktisch niveau
aan gewerkt. Ik noem als voorbeelden:• de nieuwe Zvw,• de dbc’s als vehikel voor de prestatiebekostiging van ziekenhuizen,• het geleidelijk introduceren van meer risico’s bij intramurale
zorginstellingen zoals beschreven in de notitie «Transparante en integrale
tarieven in de gezondheidszorg»,• de nieuwe vorm van bekostiging van de huisartsen• de pragmatische oplossing om acute zorg veilig te stellen in een
meer concurrerende omgeving,• het experiment met vrije prijsvorming bij fysiotherapeuten.De leden van de VVD-fractie refereren aan een artikel in de Volkskrant
van 22 oktober 2005. Daarin staat dat uit onderzoek van die krant blijkt
dat de zorgverzekeraars in 2004 en 2005 een bedrag van € 1,3 miljard
hebben bespaard op de uitgaven voor geneesmiddelen. Dit geld is toegevoegd
aan de reserves en niet teruggegeven aan de verzekerden, zo stelt het artikel.
De premies stegen in de jaren 2004 en 2005 harder dan de kosten. In zijn algemeenheid
is dit gedrag te verklaren uit de relatief slechte jaren die zorgverzekeraars
achter de rug hebben. Maar, die jaren waren toch niet voor iedereen en voor
iedereen in gelijke mate slecht, zo vragen de leden van de VVD-fractie. Zij
willen weten of er ook zorgverzekeraars zijn die deze lagere uitgaven wel
hebben verwerkt in hun premie. Ook vragen zijn waar in het nieuwe stelsel
de grens ligt tussen samenwerking en afgestemd marktgedrag van verzekeraars
en aanbieders en of de spelregels hierover voldoende duidelijk zijn.Verzekeraars moeten gemiddeld genomen minstens evenveel inkomsten genereren
als ze aan uitgaven moeten doen. Om magere jaren te kunnen overleven, moet
er dan wel een reserve zijn. De jaren 2002 en 2003 waren wat dit betreft minder
florissant. Verder moeten verzekeraars ook aan de solvabiliteitseisen van
DNB voldoen. De verzekeraar moet er op een concurrerende markt voor zorgen
dat hij én goede zorg tegen een aantrekkelijke premie biedt aan zijn
verzekerden én geen geld verliest op de uitvoering. Een verzekeraar
verliest marktaandeel indien hij structureel besparingen op de zorgkosten
niet doorgeeft aan de klant.Uit het artikel in de Volkskrant blijkt niet dat alle verzekeraars in
2004 dezelfde marge hebben tussen premieopbrengsten en kosten. Er is daarom
geen aanleiding om afgestemd gedrag te veronderstellen.De regelgeving over afgestemd gedrag (kartels) is voldoende helder. Op
dit punt bestaat uitgebreide jurisprudentie van het Europese Hof van Justitie
en de nationale rechter, een beschikkingenpraktijk van de Europese Commissie
en NMa, zijn er richtsnoeren van de Europese Commissie over de uitleg van
artikel 81 EG-verdrag en richtsnoeren van de NMa over de toepassing van artikel
6 Mededingingswet. Daarnaast heeft de NMa richtsnoeren ontwikkeld over toepassing
van het kartelverbod op de zorgsector. In uitzonderlijke gevallen kunnen ondernemingen
aan de NMa een informele zienswijze vragen. De NMa kan ingrijpen wanneer verzekeraars
kartelafspraken maken. De NZa zal de ontwikkelingen op de markt goed volgen
en eventuele signalen doorgeven aan de NMa. De NZa heeft verder nog specifieke
instrumenten op de zorginkoopmarkt. Zo kan ze op basis van artikel 39 van
dit wetsvoorstel generieke verplichtingen opleggen aan verzekeraars over de
manier waarop zij contracten sluiten met zorgaanbieders. Op grond van de artikelen
40, 41 en 42 kan de NZa ingrijpen op het gedrag van een specifieke zorgverzekeraar
indien deze aanmerkelijke marktmacht heeft op een zorginkoopmarkt met vrije
tarieven. Op deze manier kan aan kleine lokale aanbieders voldoende bescherming
worden geboden indien het bestaan van (aanmerkelijke) marktmacht aan de zijde
van de zorgverzekeraars daartoe aanleiding geeft.De leden van de SP-fractie merken op dat ik tijdens de begrotingsbehandeling
2005 op 28 oktober 2004 heb toegezegd een paar mensen van mijn ministerie
naar Groot-Brittannië en Duitsland te sturen om te kijken hoever men
daar is met een soort van benchmarkinstelling en of Nederland daar iets van
kan leren. Deze leden vragen zich af of er al mensen zijn en wat daar geleerd
is. En als er nog geen mensen afgereisd zijn, of dit dan wel in de planning
ligt.In het kader van Sneller Beter heeft een delegatie van de Orde voor Medisch
Specialisten zich verdiept in het Duitse instituut dat zich met indicatoren
en dergelijke bezighoudt. Gebleken is dat dit instituut een al wat langer
bestaande traditie heeft op het gebied van het openbaar maken van informatie
over de kwaliteit van zorg. De Orde heeft afgesproken dat het Duitse instituut
in 2006 enkele presentaties in Nederland zal verzorgen. Daarbij zullen ook
medewerkers van mijn ministerie aanwezig zijn. Wat betreft benchmarking in
Nederland geldt dat de ziekenhuizen alle gegevens met betrekking tot productie,
financiën en wachttijden in het dbc-informatiesysteem zullen onderbrengen.
Tot voor kort werden geen gegevens aangeleverd omdat enkele vraagstukken met
betrekking tot de privacy beantwoord moesten worden. Nu dit achter de rug
is worden alle voorbereidingen getroffen om de gegevens ook daadwerkelijk
aan te leveren. Zodra het dbc-informatiesysteem is gevuld, kan het benchmarkproces
in Nederland van start gaan.De leden van de SP-fractie merken op groot voorstander te zijn van ruimte
voor eigen initiatief en verantwoordelijkheid. Zij zijn er alleen niet van
overtuigd dat de invoering van marktmechanismen hiervoor noodzakelijk is.
Er wordt beweerd, zo stellen deze leden, dat het fuseren of het doen aan schaalvergroting
door zorgverzekeraars en zorgaanbieders onder andere komt door de mogelijke
invloed van «de politiek». Zij willen weten of het ook mogelijk
zou kunnen zijn dat de fusiegolf en concentratiegolf een inspelen is op de
komende concurrentie die men met elkaar moet gaan voeren. En zijn er bijvoorbeeld
richtlijnen van hoeveel instellingen, zorgverzekeraars er moeten zijn voor
een goede concurrentie en voldoende keuzemogelijkheid? De leden van de SGP-fractie
vragen op welke manier dit wetsvoorstel zal bijdragen aan het tegengaan van
schaalvergroting en welke garanties daarin zijn opgenomen. Ook deze leden
verwijzen naar de passage in de memorie van toelichting waar staat dat het
kunnen beïnvloeden van «de politiek» voor zowel aanbieders
als verzekeraars een reden blijkt om te fuseren of aan schaalvergroting te
doen.De passage op bladzijde 2 van de toelichting waar de leden van de fracties
van de SP en de SGP naar verwijzen is bedoeld als illustratie voor de neiging
van instellingen en verzekeraars belangrijke bedrijfsbeslissingen mede te
laten afhangen van wat dat betekent voor hun positie in «Den Haag».
Het gaat er juist om deze neiging te keren en de ogen van instellingen van
aanbieders en verzekeraars meer te richten naar hun klanten, ook wat betreft
hun bedrijfsbeslissingen. Uiteraard spelen ook andere overwegingen dan de
hier aangehaalde een rol bij beslissingen om te fuseren of concentreren. Een
fusie zal soms tot doel hebben de machtspositie te vergroten. Ook kan een
rol spelen of de onderneming überhaupt groot genoeg is om zijn dienstverlening
voldoende op peil te houden, hoe zijn financiële toekomstperspectieven
eruit zien en of hij in staat is voldoende te innoveren enzovoorts. Voor zorginstellingen
speelt bovendien een rol of de omvang van de instelling voldoende is om verantwoorde
zorg in de zin van de Kwaliteitswet zorginstellingen te kunnen blijven leveren.Dit wetsvoorstel is niet bedoeld om tegen te gaan dat aanbieders of verzekeraars
aan schaalvergroting doen en biedt daarvoor dan ook geen garanties.Er zijn geen harde criteria hoeveel aanbieders of verzekeraars er moeten
voor een goede concurrentie. Het CBP gaf in zijn studie «Zorg voor concurrentie»
wel aan dat «indien (...) op langere termijn ministens vier landelijk
actieve verzekeraars overblijven, nog steeds sprake kan zijn van voldoende
concurrentie tussen verzekeraars»1.De leden van de fracties van de SP, de ChristenUnie en de SGP vragen naar
een toelichting op de stelling dat de NZa optreedt als er aantoonbaar publieke
belangen in gevaar komen.Eén van de uitgangpunten van dit wetsvoorstel is dat er meer ruimte
wordt geboden aan de partijen in de gezondheidszorg om vanuit hun eigen verantwoordelijkheid
invulling te geven aan hun handelen. De wet gaat uit van een toezichthouder
die deze ruimte nadrukkelijk respecteert en waar mogelijk zelfs bevordert
en daarom pas optreedt als er daadwerkelijke publieke belangen worden geschaad.
De publieke belangen in de gezondheidszorg zijn samen te vatten onder de begrippen
betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit. De nadruk bij het werk van
de NZa ligt bij de eerste twee publieke belangen. Maar ook de kwaliteit van
de gezondheidszorg kan een belangrijke factor zijn die een rol speelt bij
de invulling van de taken. Dat laatste is bijvoorbeeld het geval omdat de
hoogte van een tarief waar de NZa bij betrokken is voldoende ruimte moet bieden
aan kwalitatief voldoende hoogwaardige invulling van de geleverde zorg. Het
gaat in de gezondheidszorg daarom altijd om het juiste evenwicht tussen de
publieke belangen. De NZa geeft zelf overigens geen invulling aan wat de juiste
kwaliteit van de geleverde zorg moet zijn. Dat is vastgelegd in de relevante
kwaliteitsregelgeving. Deze is voor de NZa een gegeven.De operationalisering van dit uitgangspunt zal vooral aan de orde komen
in de werkprogramma’s die de NZa maakt en waarin zij haar inzet bepaalt
op basis van een risicoanalyse. Zo kan zij haar aandacht en prioriteit richten
op die onderdelen van de gezondheidszorg waar de grootste risico’s liggen.
De werkprogramma’s van de NZa worden door de minister goedgekeurd die
daarbij zal toetsen of aan deze benadering wordt voldaan. Daarbij wordt voorkomen
dat de NZa zich te veel op de kleine visjes richt en de grote laat zwemmen.De SP-fractieleden vragen naar een vangnet als blijkt dat de verleende
vrijheden in een deelmarkt tot onwenselijke gevolgen leiden voor kwaliteit,
innovatie en verschraling van de zorg. Ook vragen zij naar een scenario hoe
marktprikkels te stoppen of terug te draaien zijn.De marktwerking zal behoedzaam en geleidelijk worden ingevoerd, waarbij
goed wordt bezien of de prikkels en vrijheden wel de juiste gevolgen zullen
hebben. Een deelmarkt die nog in ontwikkeling is moet enige tijd worden gegund
om aan nieuwe spelregels te wennen. Daarbij houdt de NZa op de desbetreffende
deelmarkten de vinger aan de pols, zodat ik tijdig wordt ingelicht wanneer
er zaken uit de hand dreigen te lopen. De NZa kijkt eerst of zij met haar
instrumenten eventuele ongewenste ontwikkelingen kan bijsturen, zonder de
positieve werking van de prikkels te verstoren. Komen er signalen dat de kwaliteit
van zorg in gevaar is of dat de zorg verschraalt dan zal eerst de IGZ worden
ingeschakeld. Dan wordt gekeken of er sprake is van een tendens op de gehele
deelmarkt. Als ultimum remedium beperk ik op een deelmarkt de speelruimte
als de publieke belangen in gevaar komen, bijvoorbeeld door het tariefregime
aan te scherpen of contracteerplicht op te leggen. Ik benadruk dat het op
gang komen van markten tijd nodig heeft. Marktpartijen moeten voldoende ruimte
krijgen om hun rol te leren spelen.De leden van de SP-fractie vragen hoe voorkomen gaat worden dat de informatiestroom
voor mensen net zo ondoorzichtig wordt als bij de mobiele telefonie. En zij
vragen wie bepaalt wat noodzakelijke informatie is en of deze op meerdere
manieren verkrijgbaar wordt (naast Internet). Zij vragen dit
omdat niet iedereen beschikt over Internet of er even makkelijk op kan zoeken.
Ten slotte vragen deze leden of, gezien de tendens van dure informatienummers
zoals de 0900 nummers, informatie in het kader van de gezondheidszorg niet
vrij toegankelijk moet zijn.De artikelen 36 en 37 verplichten ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders
om ten behoeve van consumenten informatie openbaar te maken over de eigenschappen
van aangeboden prestaties en diensten (waaronder de kwaliteit en de prijs),
op zodanige wijze dat deze informatie gemakkelijk vergelijkbaar is. Dat kunnen
zij ook laten doen. De (keuze)informatie over zorgaanbieders en zorgverzekeraars
wordt aangeboden op www.kiesBeter.nl de presentatie van de informatie zijn
vertegenwoordigers van patiënten- en consumentenorganisaties betrokken;
de informatiebehoeften van consumenten zijn leidend voor de inhoud en presentatie
op www.kiesBeter.nl. Ook worden gebruikerstesten gedaan, wordt het daadwerkelijke
gebruik van de website gevolgd en wordt feedback van bezoekers van www.kiesBeter.nl
structureel verzameld en geanalyseerd. Dit moet waarborgen dat de beschikbare
informatie zo overzichtelijk mogelijk wordt gepresenteerd en dat de presentatie
steeds beter aansluit op de vragen.In de loop van 2006 wordt de samenwerking geïntensiveerd met aanbieders
van dienstverlening via fysieke loketten, zoals gemeenten en bibliotheken.
Dan kunnen mensen die geen Internet hebben of moeite hebben met zoeken op
Internet ook naar een fysieke plek toe om antwoord te krijgen op hun vragen.De leden van de SP-fractie merken op dat de NZa betaald gaat worden uit
publieke gelden. Zij willen weten hoe voorkomen wordt dat de mensen in de
top van de NZa exorbitante salarissen gaan ontvangen. Wie gaat de salarissen,
vergoedingen, bonussen voor de bestuurders vaststellen? Wordt er bijvoorbeeld
aan gedacht om ook de top onder een CAO te laten vallen zodat zij in een jaar
er procentueel niet meer op vooruit kunnen gaan dan de rest van het personeel?
Deze leden gaan ervan uit dat de salarissen openbaar worden, maar denken niet
dat dit voldoende zal zijn om salarissen op een acceptabel niveau te houden.De minister stelt de bezoldiging van de bestuurders van de NZa vast (art.
4, negende lid). Ik hanteer daarbij de Dijkstal-norm (ministersalaris van
2005 plus dertig procent) als maximumnorm. De bestuurders zullen geen bonussen
krijgen. Doordat ik bij het regelen van de rechtspositie aansluit bij de rechtspositie
van topfunctionarissen bij de Rijksoverheid is slechts een stijging van het
salaris mogelijk conform de afspraken in het kader van de CAO voor ambtenaren
van het Rijk. De bestuurskosten van de NZa worden in het jaarverslag openbaar
gemaakt. Het kabinet heeft de verplichting tot openbaarmaking van bestuurskosten
voor zbo’s wettelijk geregeld in het wetsvoorstel Kaderwet zbo’s.
Hierbij is aangesloten bij de bepalingen in het Burgerlijk Wetboek over de
jaarverslaglegging.De leden van de SP-fractie lezen in het wetsvoorstel dat de minister het
bestuur van de NZa benoemt. Zij vragen hoe de procedure gaat verlopen, of
het een open sollicitatieprocedure wordt, hoe transparant de procedure zal
zijn en hoe bijvoorbeeld de schijn van een politieke benoeming wordt tegengegaan.Ik heb op 29 september 2005 bekend gemaakt dat ik de heer mr. F.H.G.
de Grave, mw. drs. C.C. van Beek MCM, dr. M.E. Homan, en drs. A.L.M. Barendregt
gevraagd heb als kwartiermakers de start van de NZa voor te bereiden. Het
is mijn bedoeling, onder het voorbehoud dat dit wetsvoorstel wordt aangenomen,
hen bij de start van de NZa te benoemen als bestuur van de NZa. De heer De
Grave is sinds april 2004 voorzitter van het CTG. Mevrouw Van Beek is thans
lid van de Raad van Bestuur van de St. Maartenskliniek in Nijmegen. Zij treedt
per 1 april 2006, na afronding van haar huidige werk, toe
tot het bestuur. De heren Homan en Barendregt zijn algemeen directeur van
respectievelijk het CTZ en het CTG.Met de inwerkingtreding van dit wetsvoorstel gaan de bestaande organisaties
CTG en CTZ op in de NZa. Het bestuur van de NZa staat voor de lastige taak
om tijdens de verbouwing de verkoop door te laten gaan. Het bestuur moet zowel
de klassieke prijsvormingstaken als het rechtmatigheidstoezicht op de uitvoering
van de nieuwe Zvw uitvoeren, en tegelijkertijd een krachtige NZa met nieuwe
taken op het gebied van markttoezicht realiseren. Daarom wil ik een topbestuurder
met specifieke deskundigheid als voorzitter; een voorzitter die leiding kan
geven aan het omvormingstraject. Met deze vacaturebeschrijving is de heer
De Grave in 2004 na openbare werving benoemd als voorzitter van het CTG. Vanwege
de gewenste continuïteit in de uitvoering van de bestaande zbo-taken
en in de leiding aan het ambtelijk apparaat, lag het in de rede gebruik te
maken van de diensten van beide algemeen directeuren van het CTZ en CTG. Ik
heb hen leren kennen als capabele bestuurders. Hiervoor is niet openbaar geworven
omdat dit slechts valse verwachtingen bij sollicitanten zou hebben gewekt.
De heren De Grave, Homan en Barendregt gaan door met het ombouwen van de beide
organisaties naar de NZa met het gezag en de ervaring die daarvoor nodig is.
Aangevuld met een nieuwe, vierde deskundige vanuit het veld heb ik naar mijn
mening de juiste balans gevonden tussen continuïteit en vernieuwing.De leden van de SP-fractie vragen wie of wat bepaalt of bij de NZa sprake
is van taakverwaarlozing. Ook vragen zij of de Kamer de minister hierop kan
aanspreken.De minister beoordeelt of de NZa haar taken verwaarloost. Daarvan is sprake
indien de NZa haar uit de wet voortvloeiende verplichtingen niet naar behoren
nakomt (art. 10). Denk bijvoorbeeld aan de situatie dat de NZa stelselmatig
in gebreke blijft bij het vaststellen van beleidsregels waardoor geen tariefbeslissingen
kunnen worden genomen. Is sprake van taakverwaarlozing dan kunnen bij algemene
maatregel van bestuur tijdelijke voorzieningen worden getroffen, zonodig in
afwijking van de wet. Dit betekent dat de taak bijvoorbeeld tijdelijk geheel
of gedeeltelijk door een ander wordt behartigd. Voor zover mij bekend is het
op het terrein van de zorg nog nooit nodig gebleken een dergelijke zware maatregel
te nemen.Mocht sprake zijn van taakverwaarlozing in de zin van artikel 10 dan is
uiteraard de minister van VWS politiek aanspreekbaar door het parlement. Hij
dient er immers op toe te zien dat de NZa naar behoren functioneert.De leden van de ChristenUnie-fractie verwijzen naar de passage in de memorie
van toelichting waar staat dat het zeer goed mogelijk is dat gedurende langere
tijd deelmarkten waar sprake is van een vorm van aanbodregulering en deelmarkten
waar een vorm van marktwerking geldt naast elkaar zullen bestaan. Deze leden
willen weten of de consequentie hiervan ook kan zijn dat op sommige deelmarkten
aanbodsturing en tariefregulering gehandhaafd blijft of dat het de bedoeling
is dat dit uiteindelijk op alle deelmarkten wordt losgelaten. Ook vragen zij
wat ik in deze context bedoel met de term «glijdende schaal» (blz.
11).De zorgmarkt bestaat uit verschillende deelmarkten. Deze verschillen in
marktstructuur, productkenmerken en in de vorm en mate van marktfalen. Vanwege
de verschillen in aard, inhoud en omvang van de zorg in de verschillende deelmarkten,
en vanwege de verschillende rollen die patiënten en verzekerden, zorgaanbieders
en verzekeraars daarin spelen, zijn er ook verschillen in de manier waarop
de publieke belangen het beste kunnen worden geborgd.Het kan inderdaad zijn dat op sommige deelmarkten aanbodsturing en tariefregulering
ook op langere termijn gehandhaafd blijft. Zo kan ik mij voorstellen dat voor
bepaalde vormen van zorg het aanbod door de overheid gestuurd blijft worden,
bijvoorbeeld zorg in geval van zeldzame aandoeningen of bijzonder
kostbare en complexe zorg. Omdat het aanbod in die gevallen bewust beperkt
wordt gehouden door de overheid, ligt ook tariefregulering voor de hand. Echter,
vormen van zorg die nu nog uitzonderlijk zijn en om aanbodsturing vragen,
zijn in de toekomst door de medisch-technologische vooruitgang wellicht meer
gemeengoed. Of op een deelmarkt de aanbodsturing en tariefregulering verantwoord
kan worden losgelaten, hangt af van de vraag of de markt voldoende in staat
is om de publieke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid
zeker te stellen.Met «glijdende schaal» bedoel ik aan te geven, dat op sommige
deelmarkten het hele arsenaal aan overheidsregulering nodig kan blijven, terwijl
op andere deelmarkten bijvoorbeeld aanbodsturing niet meer nodig is, maar
tariefregulering nog wel. Dit kan het geval zijn als er nog onvoldoende aanbieders
zijn om ervan uit te kunnen gaan dat efficiënte marktprijzen tot stand
zullen komen. Aan het eind van de schaal is op een bepaalde deelmarkt zowel
elke vorm van aanbodsturing, als elk vorm van prijsregulering verdwenen.De leden van de fractie van de ChristenUnie willen weten of de WMG slechts
een overgangswet is. Zij refereren hierbij aan de passage in de memorie van
toelichting (blz. 4) waar staat dat de WMG voorziet in spelregels en bijbehorend
toezicht om de overstap naar meer marktwerking veilig te kunnen maken.Het overstappen naar meer marktwerking in de zorg is een proces van lange
adem dat behoedzaamheid en geleidelijkheid vergt. Dit heeft zowel te maken
met de decennialange gewenning aan centrale aanbodsturing, als aan de bijzondere
kenmerken van de zorgmarkten en het belang van zorgvuldige bewaking van de
publieke belangen. Zoals ik in de memorie van toelichting (blz. 11) aangeef
verwacht de regering dat gedurende langere tijd een gemengd systeem nodig
zal zijn. Aan de ene kant deelmarkten met centrale aanbodsturing en tariefregulering,
aan de andere kant deelmarkten met vrije prijzen en vrije toetreding tot de
markt en daar tussenin verschillende combinaties hiervan. Ook kan op sommige
deelmarkten centrale sturing nodig blijven. In hoeverre de WMG tijdelijk is,
valt nu niet te voorspellen. Ik spreek liever niet van een overgangswet, als
wel van een wet die geschikt is om te bewaken dat de overgang naar meer marktwerking
veilig verloopt.De leden van de PvdA-fractie en van de ChristenUnie-fractie willen weten
op basis van welke adviezen en criteria ik bepaal op welke deelmarkten tarieven
vrij onderhandelbaar zijn. Ook vragen de PvdA-fractieleden waarom algemene
structurele marktbelemmeringen niet vóór de introductie van
marktwerking worden opgelost, wat ik bedoel met «bepaalde vormen van
marktfalen die hardnekkiger zijn dan aanvankelijk gedacht» en of ik
daar voorbeelden van kan geven.In mijn brief over de liberalisering van electieve (planbare) zorg van
oktober 20041 som ik een aantal criteria op aan
de hand waarvan kan worden bepaald of op een bepaalde deelmarkt tarieven kunnen
worden losgelaten, waar dit in principe mogelijk is en waar regulering op
zijn plaats is. Het gaat onder andere om de volgende criteria:• een evenwichtige verdeling van marktmacht tussen zorgaanbieders
en zorgverzekeraars;• beschikbaarheid van voldoende inzichtelijke informatie (bijvoorbeeld
over kwaliteit);• voldoende toetredingsmogelijkheden voor nieuwe zorgaanbieders;• beschikbaarheid van homogene producten.Ik ben het met de PvdA-fractieleden eens dat algemene structurele marktbelemmeringen
vóór de introductie van marktwerking moeten worden opgelost.
Voordat ik de tarieven vrijgeef op een deelmarkt komen deze structurele
kenmerken en de aanpak daarvan uitgebreid aan de orde. Niettemin kan het voorkomen
dat bepaalde vormen van marktfalen hardnekkiger zijn dan aanvankelijk gedacht.
Ook kan het voorkomen dat de effecten van marktfalen pas zichtbaar worden
nadat de markt is geliberaliseerd. Zo kan het zijn dat bij de analyse van
een deelmarkt wordt geoordeeld dat er voldoende informatie beschikbaar is,
dan wel via verschillende maatregelen beschikbaar komt. Te denken valt aan
het bevorderen van de noodzakelijke ontwikkeling en invoering van instrumenten
voor prestatiemeting, heldere verantwoording over de geleverde zorg en inzichtelijke
consumenteninformatie. In het transitieproces zou vervolgens kunnen blijken
dat er teveel informatie wordt aangeboden die bovendien niet met elkaar kan
worden vergeleken. De NZa kan in dat geval daarover voorschriften geven aan
aanbieders en verzekeraars.De leden van de SGP-fractie zien graag uitgewerkt op welke manier de kwaliteit
concreet meegenomen en getoetst wordt bij de beoordeling van bijvoorbeeld
voorbeeldpolissen.De beoordeling van modelovereenkomsten gaat op dit punt in grote lijnen
als volgt. Het CVZ adviseert de NZa (thans het CTZ) bij de beoordeling van
de modelovereenkomsten over de te verzekeren prestaties. Daarbij wordt getoetst
of wat in de modelovereenkomst staat een correcte uitwerking is van de Zvw.
De zorgverzekeraar mag de ruimte die de functioneel omschreven aanspraken
bieden ten volle benutten, maar daarmee niet meer of minder bieden dan de
Zvw toestaat. Verder is onderdeel van de toets dat in situaties waarin is
bepaald dat de zorgverlening is voorbehouden aan een BIG-geregistreerde zorgverlener,
daarvan in de modelovereenkomst niet mag worden afgeweken.2. ACHTERGROND WETSVOORSTELDe leden van de VVD fractie constateren dat met de invoering van de WMG
de NZa een dubbele rol krijgt; de NZa wordt toezichthouder, tariefsteller
(in die markten waar geen sprake is van vrij onderhandelbare tarieven) en
marktmeester. Dit is volgens de minister noodzakelijk in de transitiefase.
Deze leden vragen of er, gezien de noodzaak van de dubbelrol in de transitiefase,
een eindtermijn van deze rol denkbaar is. Zo ja, op welke termijn zou deze
dubbelrol kunnen komen te vervallen? En wat is dan het eindbeeld dat de minister
voor ogen heeft?De leden van de VVD-fractie menen verder dat twijfel zou kunnen ontstaan
of al de genoemde taken in één organisatie verenigbaar zijn.
Hoe waarschijnlijk is het dat de beslissing of tariefstelling nog noodzakelijk
is, objectief wordt genomen, als het betekent dat de eigen organisatie daarmee
macht en banen verliest? Hoe logisch is het dat de toezichthouder toezicht
op zichzelf moet houden? Kan de minister ingaan op deze kanttekeningen ten
aanzien van de dubbelrol van de NZa?Zoals ik in mijn algemene reactie aan het begin van deze nota aangaf krijgt
de NZa slechts één rol en een bijpassend instrumentarium dat
voldoende geschakeerd is om haar opdracht goed te kunnen vervullen. Zie verder
mijn reactie aldaar.De leden van de VVD-fractie constateren dat het wetsvoorstel uitgaat van
een toekomstige situatie waarin de zorg uit twee categorieën deelmarkten
bestaat. De deelmarkten binnen de ene categorie zijn vergelijkbaar met de
huidige situatie in de zorg en kennen een tariefregime. Deelmarkten binnen
de andere categorie zijn geliberaliseerd, met vrij onderhandelbare tarieven.
Niet de overheid bepaalt de prijs, maar de consument die voor een bepaalde
prijs-kwaliteitverhouding kiest en op die manier druk uitoefent op zorgverzekeraars
om bepaalde aanbieders wel of niet te contracteren. In deze dynamiek zijn
er minder overheidsregels nodig, is de verwachting. De VVD-fractieleden wijzen
erop dat veel veldpartijen stellen dat het tegendeel gebeurt.
Zij zijn van mening dat de WMG juist op deze geliberaliseerde deelmarkten
een batterij aan toezichts- en interventie-instrumenten loslaat. De verplichtingen
die de NZa kan opleggen op geliberaliseerde markten zijn zo ingrijpend dat
de ondernemingsvrijheid in de gereguleerde markten zelfs groter lijkt. De
leden van de VVD-fractie vragen of ik in kan gaan op het verwijt dat hiermee
het paard achter de wagen wordt gespannen. Ook vragen zij wat ik vind van
de stelling van een aantal critici dat dit wetsvoorstel de gang naar marktwerking
omgeeft met dermate uitgebreide interventiemogelijkheden dat van een geliberaliseerde
markt niet gesproken kan worden en dat zonder opletten de marktwerking in
de zorg al wordt lamgelegd nog voor deze goed en wel op gang gekomen is.Ik ben het niet eens met deze kritiek. Er is geen sprake van het loslaten
van «een batterij aan instrumenten» op geliberaliseerde deelmarkten,
noch van het «lamleggen» van marktwerking voordat deze begonnen
is. Zie ook mijn algemene reactie aan het begin van deze nota.Op hoofdlijnen ziet het instrumentarium van de NZa op de zorginkoopmarkt
er als volgt uit.Overzicht 6. Instrumenten NZa op zorginkoopmarkten>Deelmarkten met een tariefregimeDeelmarkten met vrije tarievenGenerieke instrumenten:
zonodig nadere regels stellen aan de totstandkoming van en voorwaarden in
overeenkomsten zorginkoop, transparante consumenteninformatie en administratie
(bijvoorbeeld bepaald systeem toerekening kosten) (gedrag) Tariefinstrumentarium (uitkomst)AMM-instrumentarium (gedrag)Voor beide type deelmarkten geldt dat de NZa generieke regels kan stellen
met betrekking tot de totstandkoming van en voorwaarden in overeenkomsten
van zorginkoop, transparante consumenteninformatie en de administratie. Dit
mag zij doen om de concurrentie te bevorderen. Alleen wanneer er algemene
structurele (markt-)belemmeringen worden geconstateerd, kan de NZa ingrijpen
door alle aanbieders of alle verzekeraars op de desbetreffende deelmarkt op
de genoemde onderdelen verplichtingen op kan leggen die de concurrentie bevorderen.
Op deelmarkten met vrije tarieven is dit zelfs de hoofdregel. De NZa dient
zoveel mogelijk een gelijk speelveld te creëren. Dit houdt in dat de
NZa bij het stellen van algemene regels geen onderscheid maakt tussen ondernemingen
die op dezelfde deelmarkt opereren. Alleen indien de machtspositie van één
of enkele partijen het op gang komen van een zorginkoopmarkt met vrije tarieven
belemmert kan de NZa aan de desbetreffende partij(en) één of
meer specifieke verplichtingen opleggen. Dit is de uitzondering op de hoofdregel
dat geen «asymmetrische» regels kunnen worden opgelegd. Dit is
het in overzicht 6 genoemde AMM-instrumentarium.De NZa houdt in deelmarkten met vrije tarieven toezicht op het gedrag
van marktpartijen.Dat wil zeggen dat de toezichthouder alleen ingrijpt om het proces van
marktwerking op gang te brengen, dan wel om marktbelemmeringen weg te nemen
of te voorkomen. Op zorgmarkten waar (nog) geen liberalisering mogelijk is,
intervenieert de NZa echter op de uitkomsten van het proces. Dit is de in
overzicht 6 genoemde tariefregulering. Dit is een veel directere en zwaardere
ingreep in het economische proces die op deelmarkten met vrije tarieven niet
mogelijk is. Wel wordt bij de tariefregulering de tucht van de markt zoveel
mogelijk nagebootst door marktconforme tariefregulering.De leden van de VVD-fractie merken op dat ondernemingsvrijheid noodzakelijk
is voor innovatie, klantgerichtheid, kwaliteitsverbetering en doelmatige zorg.
De zorg heeft aspecten die vergen dat deze markt wordt gereguleerd.
Maar als vrijheid en het risico dat daaraan inherent is, teveel wordt ingeperkt,
is de hele exercitie tamelijk zinloos. Deze leden vragen of ik vertrouwen
heb in de deelmarkten die zijn geliberaliseerd.Ik erken dat er een afruil is tussen regulering en vrijheid. Op markten
die zich aan het ontwikkelen zijn is een goed evenwicht nodig. Het kan nodig
zijn dat de NZa ingrijpt op een deelmarkt om te bevorderen dat iedereen een
eerlijke kans krijgt (gelijk speelveld). Het ingrijpen moet wel proportioneel
zijn. Zo is er bijvoorbeeld een verschil in ondernemingen die de potentie
hebben de markt te bederven en het op gang komen van markten te frustreren
en ondernemingen die vanwege innovaties in kwaliteit en efficiëntie een
voorsprong nemen. Kortom: de NZa zal de juiste balans moeten vinden tussen
optreden en de markt zijn werk laten doen.Binnen de eerstelijnszorg is de deelmarkt fysiotherapie geliberaliseerd.
Dit gebeurt in een tweejarig experiment dat per 1 januari 2007 eindigt.
Voor de duur van het experiment zijn de wettelijke maximumtarieven buitenwerking
gesteld. Daarnaast komt per 1 januari 2006 de verplichte verwijsrelatie
met de huisarts te vervallen. Met deze aanpak heb ik een maximale vrijheid
gecreëerd om naar eigen inzicht en op eigen verantwoordelijkheid praktijk
te voeren. Vanzelfsprekend in samenspel met de zorgverzekeraar en de patiënt
en binnen de randvoorwaarden die gelden voor een toegankelijke, betaalbare
en kwalitatieve gezondheidszorg. Ik heb er vertrouwen in dat dit traject succesvol
gaat verlopen.Wat betreft de liberalisering in de tweedelijnsgezondheidszorg (het zogenaamde
B-segment): op grond van de motie-Schouw1 trek
ik aan de hand van een uitgebreide evaluatie medio 2006 conclusies over eventuele
verdere uitbreiding hiervan.De leden van de VVD-fractie vragen in hoeverre ik denk met dit wetsvoorstel
aansluiting te houden tussen het sectorspecifieke toezicht en het algemene
markttoezicht.Dit wetsvoorstel geeft de NZa een aantal sectorspecifieke markttoezichtinstrumenten.
Het algemene mededingingstoezicht blijft bij de NMa. Het toezicht van de NZa
is aanvullend op dat van de NMa. De aansluiting tussen het sectorspecifieke
en het algemene markttoezicht is verzekerd door de samenwerkingsafspraken
tussen de NZa en de NMa (art. 17) en door de bepaling dat de NZa zich moet
richten naar de uitleg van begrippen die de NMa hanteert in het kader van
de toepassing van het mededingingsrecht (art. 18). Zie overigens mijn algemene
reactie aan het begin van deze nota.De leden van de SP-fractie geven aan dat zij verheugd zijn dat ook deze
regering het een overheidsverantwoordelijkheid vindt dat noodzakelijke gezondheidszorg
van goede kwaliteit voor alle Nederlanders toegankelijk is. Deze leden vragen
zich daarbij wel af wat er verstaan wordt onder noodzakelijke gezondheidszorg.
Welke zorg wordt door de regering bijvoorbeeld niet noodzakelijk geacht en
hoeft niet voor iedereen toegankelijk te zijn? En zijn er vormen van gezondheidszorg
waarvan de regering vindt dat er geen goede kwaliteit gewaarborgd hoeft te
zijn?Ik heb bij de behandeling van de Zvw in het parlement enkele malen aangegeven
wat onder noodzakelijke zorg wordt verstaan. Ik heb mij daarbij laten leiden
door de criteria die de commissie-Dunning in haar rapport «Kiezen en
delen« beschreef: noodzakelijk, werkzaam, doelmatig en niet voor eigen
rekening te nemen. De commissie werkt het criterium «noodzakelijk»
als volgt uit: zorg die individuen in staat stelt het bestaan met andere leden
van de samenleving te delen, in stand te houden en zo mogelijk te verbeteren.De Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet BIG waarborgen de kwaliteit
van de zorg. Er zijn vormen van gezondheidszorg waarop deze wetten geen betrekking
hebben, zoals alternatieve zorg of zorg in klinieken waar geen «voorbehouden
handelingen» plaatsvinden. Dat betekent dat de overheid
geen eisen stelt aan de kwaliteit van die zorg. Dat is dan een zaak van de
degene die deze zorg wenst te verkrijgen en de aanbieder van deze zorg. Uiteraard
zal deze aanbieder wel de eisen die in andere wetgeving worden gesteld, in
acht dienen te nemen. Hiervoor verwijs ik naar mijn brief van 8 juli
2005 over de relaties tussen de functiegerichte benadering van de Zvw en de
Wet BIG1.De leden van de SP-fractie krijgen het idee dat de minister het liefst
de NZa op ziet gaan in de NMa. Zij informeren naar het moment wanneer dit
plaatsvindt, en wie dit bepaalt. Ook vragen zij waaraan de zorgmarkt moet
voldoen om onder de NMa te kunnen vallen.De zorgsector staat aan het begin van een veranderingsproces dat de nodige
tijd zal nemen en dat om behoedzaamheid vraagt. De zorginkoopmarkt, de zorgverzekeringsmarkt
en de zorgverleningsmarkt beïnvloeden elkaar sterk; daarbinnen verkeren
de verschillende deelmarkten in verschillende stadia van ontwikkeling. Elke
deelmarkt stelt eigen eisen aan de manier waarop de toegankelijkheid, kwaliteit
en betaalbaarheid het beste kunnen worden geborgd en aan de manier waarop
de ontwikkelingen in transitiemarkten goed kunnen worden begeleid. Een dergelijke
complexe situatie vergt een speciaal op de zorgsector gerichte benadering
waarin de specifieke kennis over de verschillende zorg(deel)markten en de
verschillende vormen van toezicht zijn geïntegreerd.Het wetsvoorstel voorziet erin dat elke vier jaar wordt geëvalueerd.
Bij de eerste evaluaties wordt ook de vraag meegenomen of het opportuun is
de NZa in de NMa in te varen. De beslissing hierover hangt er onder andere
vanaf hoe ver de introductie van meer marktwerking in de zorg is voortgeschreden.
Hoe meer de zorg op een «echte» markt lijkt, hoe minder reden
er is de NZa als apart gepositioneerde sectorspecifiek markttoezichthouder
te handhaven. Voor de beslissing is echter ook van belang dat, hoe ver de
deregulering ook gekomen is, er altijd een taak blijft om toezicht te houden
op de goede uitvoering van de Zvw en van de AWBZ.3. BIJZONDERHEID ZORGMARKTENDe CDA-fractieleden vragen welke vorm van toezicht de voorkeur heeft indien
de IGZ de kwaliteit van de zorg bij een instelling onvoldoende vindt, terwijl
de instelling niet aan de solvabiliteitseisen voldoet.Indien de IGZ van oordeel is dat de kwaliteit van de zorg bij een instelling
onder de maat is, zal de instelling al het nodige moeten doen om die kwaliteit
op een aanvaardbaar niveau te brengen, ongeacht haar financiële positie.
De kwaliteit van de zorg mag in geen geval onder de maat zijn. Overigens wijs
ik erop dat voor zorginstellingen geen wettelijke solvabiliteitseisen gelden.De leden van de CDA-fractie vragen of de rol van patiënten en verzekerden
kan worden toegelicht. Zij vragen of deze een adviesrecht hebben en of zij
misstanden kunnen signaleren.Dit wetsvoorstel erkent expliciet de positie van consumenten bij de prijsvorming
in de zorg. Een krachtig en kritische consument is essentieel voor een goed
werkende markt. In het voorstel is vastgelegd dat de NZa bij de uitoefening
van haar taken rekening houdt met de belangen van de consument. Het lijkt
me wenselijk dat de Consumentenbond en de Nederlandse Patiënten Consumenten
Federatie bij consultaties door de NZa hun stem kunnen laten horen. De wijze
van consultatie legt de NZa vast in zijn bestuursreglement. Dat bestuursreglement
keur ik goed.Het wetsvoorstel voorziet ook in een meldpunt bij de NZa. Daar kunnen
individuele consumenten misstanden melden. Het meldpunt is geen klachteninstantie,
maar verzamelt de informatie voor beleid-, toezicht- en opsporingsdoeleinden.De leden van de VVD-fractie verwijzen naar de kritische kanttekeningen
van MKB-Nederland bij het experiment met vrije tarieven dat in de sector fysiotherapie
loopt. Zo hebben volgens MKB-Nederland verschillende partijen verschillende
opvattingen over het doel van het experiment. Uit de eerste door het CTG uitgevoerde
monitor blijkt dat het nodig is wijzigingen aan te brengen in de randvoorwaarden
waaronder het experiment plaatsvindt. Het instrumentarium zou daarvoor echter
ontbreken. Daarmee dreigt het gevaar dat de overheid geen lering trekt uit
een waardevol experiment en dus niet de kennis opbouwt om ook in andere deelmarkten,
desnoods op experimentele basis, verdere vrijheid van tarieven toe te staan.
Dit wringt des te meer omdat wel degelijk andere groepen zorgaanbieders graag
met deze onderhandelingsvrijheid aan de slag willen. Proeftuinen zijn belangrijk
in het traject naar vrije tarieven. De VVD-fractieleden vragen of ik vind
dat voldoende gebruik wordt gemaakt van het feit dat ten aanzien van de fysiotherapie
gekozen is voor een experiment, waar dat uit blijkt en wat de lessen voor
de toekomst zijn.Met het experiment fysiotherapie zijn nu al belangrijke ervaringen opgedaan,
die op termijn relevant zijn voor verdere liberalisering. Daarbij noem ik
de effecten op prijsontwikkeling, het ontstaan van meer diversiteit in prestaties
en het onderhandelingsspel met zorgverzekeraars. Niet op alle punten is even
gunstig gescoord, maar dat is inherent aan het wezen van een experiment. Bovendien
is er nog een jaar te gaan. Ik vind het verder belangrijk dat het CTG eerste
ervaringen heeft kunnen opdoen met het monitoren van markten.Binnen de fysiotherapie heb ik maximale vrijheid geschapen om naar eigen
inzicht en op eigen verantwoordelijkheid praktijk te voeren. De wettelijke
maximumtarieven zijn voor de duur van het experiment losgelaten en per 1 januari
2006 vervalt de verplichte verwijsrelatie met de huisarts. Ik ben dan ook
van mening dat het experimentele karakter voldoende wordt benut.De VVD-fractie vraagt wat ik vind van het voorstel van MKB Nederland het
begrip «relatieve marktmacht» in de wet te introduceren. Met relatieve
marktmacht doelt MKB-Nederland op de situaties waarbij een zorgverzekeraar
ten opzichte van zijn eigen concurrenten (de andere zorgverzekeraars) geen
aanmerkelijke marktmacht bezit, ook al is hij regionaal gezien een monopolist.
Zijn potentiële werkgebied is in principe heel Nederland. Ten opzichte
van individuele zorgaanbieders – met name individuele beroepsbeoefenaren,
voor wie de nabije omgeving het maximale afzetgebied is –, bezit de
regionale zorgverzekeraar wel relatieve marktmacht. MKB-Nederland acht deze
relatieve marktmacht ongewenst en een bedreiging voor het tot stand komen
van evenwichtige marktverhoudingen en effectieve marktwerking.Ik ben van mening dat toevoegen in dit wetsvoorstel van een verbod op
misbruik van economische afhankelijkheid geen bijzondere betekenis heeft.
Ten eerste heeft de NZa op grond van dit wetsvoorstel de bevoegdheid om op
een zorginkoopmarkt met vrije tarieven, aan een partij met aanmerkelijke marktmacht
aanvullende verplichtingen op te leggen. Door de inzet van dit instrument
kan de NZa indien gewenst een balans aanbrengen in de positie van een regionale
zorgverzekeraar met aanmerkelijke marktmacht ten opzichte van een individuele
zorgaanbieder. Om vast te stellen of sprake is van aanmerkelijke marktmacht
sluit de NZa aan bij de criteria die gebruikt worden om een economische machtspositie
vast te stellen. In de tweede plaats verwijs ik naar de Mededingingswet. Een
verbod op «misbruik van economische afhankelijkheid», zoals de
Duitse mededingingswet die kent, valt samen met het in de Mededingingswet
bestaande verbod van misbruik van een economische machtspositie.De leden van de VVD-fractie vragen of het cruciaal is in het nieuwe stelsel
dat er machtsevenwicht is tussen alle betrokkenen. Zij merken op dat de NMa
en straks ook de NZa toezicht zullen houden op een juist machtsevenwicht.
De VVD-fractie heeft regelmatig zijn zorgen geuit over de toepassing van de
Mededingingswet in de zorg. Enerzijds lijkt het of instellingen maar kunnen
blijven fuseren, zonder dat er wordt ingegrepen. Zorgverzekeraars kunnen inkoopcombinaties
sluiten. Anderzijds mogen beroepsbeoefenaren maar zeer beperkt samenwerken
bij het contracteren. De VVD-fractieleden vragen of ik het met hen eens ben
dat de bagatelregeling te beperkt en rigide is. Deze leden vinden het plafond
van € 908 000 omzet te laag en zijn van mening dat ook ten
aanzien van het zorgaanbod beter gewerkt kan worden met aanmerkelijke marktmacht.
Zorgverzekeraars mogen enerzijds niet tegen een gesloten markt oplopen; dat
ziet de verzekerde direct terug in de premies en kwaliteit van zorg. Anderzijds
moeten beroepsbeoefenaren ook een positie hebben die hen in staat stelt zelf
invloed te hebben op hun werk en hoe zij dat uitoefenen. De VVD-fractieleden
vragen een uitgebreide reactie.Voor effectieve marktwerking is machtsevenwicht niet per se noodzakelijk.
Er zijn zeer veel goed functionerende markten waar een kleine onderneming
bij een grote onderneming inkoopt of andersom. De concurrentiedynamiek in
een bepaalde markt wordt veeleer bepaald door de structurele kenmerken van
de markt, dan door de omvang van ondernemingen. Factoren zoals toetredingsbelemmeringen
of de vraag of er (structurele) over- of ondercapaciteit in een markt is,
bepalen voor een aanzienlijk deel de uitkomsten van marktwerking. Waar ondernemingen
dingen om de gunsten van de consument zal hij betere aanbiedingen krijgen
op het punt van service, kwaliteit en prijs.Vrije beroepsbeoefenaren zijn van mening dat hun onderhandelingspositie
ongelijk is aan die van de zorgverzekeraars. Ik wil graag voorop stellen dat
scherp inkopen en stevig onderhandelen niet hetzelfde is als misbruik maken
van een machtspositie. Enige onderhandelingsmacht is nodig om scherp in te
kunnen kopen. Essentieel is vervolgens dat de materiële en immateriële
voordelen van de onderhandelingsmacht (grotendeels) ten goede komen aan de
consument. In de overgang naar meer marktwerking moeten beide onderhandelingspartners
ervaring kunnen opdoen en een volwaardige kunnen rol spelen. Indien één
van beide partners bij aanvang een te dominante positie heeft, kan dit de
noodzakelijke concurrentie ook voor de langere termijn belemmeren. Dit wetsvoorstel
regelt daarom dat de NZa voldoende instrumenten heeft om markten op gang te
helpen en te voorkomen dat ondernemingen met marktmacht de op gang komende
concurrentie verstoren.Aan de vraagkant van de zorginkoopmarkten (dus de kant van de verzekeraars)
krijgt de NZa aanvullende instrumenten op het bestaande mededingingstoezicht
van de NMa. Zo kan de NZa als de markt onvoldoende transparant is of als de
markt niet op gang komt het onderhandelingsproces reguleren. De NZa kan bijvoorbeeld
generieke verplichtingen opleggen aan partijen op een deelmarkt. Denk aan
de verplichting om een redelijke antwoordtermijn te gunnen voor het aanvaarden
van een contract. Ook is denkbaar dat de NZa verzekeraars verplicht tot het
voorleggen van contracten via een openbare informatiebijeenkomst of tot het
aanbieden van een menu met verschillende contracten om eerstelijnszorgaanbieders
voldoende keuzemogelijkheden te geven.Bovendien kan de NZa een zorgverzekeraar die aanmerkelijke marktmacht
heeft individuele verplichtingen opleggen om zo de markt op gang te brengen.
Dit kan zij overigens alleen op een zorginkoopmarkt waar de tarieven vrij
onderhandelbaar zijn. Denkbaar is de verplichting om een openbaar aanbod te
doen of de verplichting om het tarief vast te stellen volgens een door de
NZa te bepalen berekeningsmethode.Collectief onderhandelen bij het verkopen van een (zorg)product komt feitelijk
neer op een prijskartel aan de verkoopzijde van de markt. De zorgaanbieder
kan weliswaar een vuist maken tegen de koper (zorgverzekeraar) bij de onderhandeling
over de verkoop van het product, maar dit zal er vooral toe leiden dat hij
zijn product duurder kan verkopen tegen dezelfde of lagere kwaliteit. De zorgverzekeraar
zal dit moeten doorberekenen aan zijn verzekerden.Het verruimen van de bagatelvrijstelling, dan wel afschaffing van het
kartelverbod om «verkoopcombinaties» mogelijk te maken, acht ik
om bovenstaande reden dan ook niet het juiste middel om marktmacht aan de
inkoopkant tegen te gaan. Hiervoor heb ik al aangegeven wat de mogelijkheden
van de NZa in deze zijn.Bovendien blijkt uit een uitvoerige analyse van de Mededingingswet en
Europese mededingingsregels dat, gelet op de specifieke situatie van de huisartsen
en fysiotherapeuten, er allerlei initiatieven op het gebied van samenwerking
die leiden tot een efficiëntere dienstverlening toelaatbaar zijn. In
het algemeen gesteld zijn samenwerkingsverbanden die puur gericht zijn op
het beperken van de concurrentie (slecht voor de consument) in strijd met
het (Europese) mededingingsrecht. Samenwerkingsverbanden die de efficiëntie
of de zorgkwaliteit dienen en voldoende keuzemogelijkheden overlaten (goed
voor de consument), zijn wél geoorloofd.Tot slot kan het onderhandelingsproces als zodanig worden gefaciliteerd.
De NMa komt met speciale richtsnoeren voor de zorg die de spelregels beschrijven
voor het gebruik maken van zogenoemde zorgmakelaars bij de onderhandelingen.
Ik zal hierover, in overleg met de minister van Economische Zaken, binnenkort
een uitvoerige brief aan de Tweede Kamer zenden.Sinds de stelselwijziging in de zorg een aanvang genomen heeft is er stap
voor stap meer ruimte gekomen voor concurrentie in de zorgmarkt. Dat betekent
ook dat de Mededingingswet eerst niet van toepassing was en stap voor stap
wel van toepassing is geworden. Nu de Mededingingswet, door de veranderingen
in de ordening van de zorgmarkt van toepassing is geworden op grote delen
van de zorg, toets de NMa of fusies mogelijk mededingingsbeperkend zijn. Reeds
verschillende fusies in de zorgsector werden aan de NMa voorgelegd en kritisch
getoetst. Zo is in de afgelopen twaalf maanden vijfmaal besloten dat voor
een fusie een vergunning is vereist, namelijk in de ziekenhuissector, tussen
AWBZ-instellingen en tussen zorgverzekeraars.De leden van de SGP-fractie merken op dat behoedzaamheid en geleidelijkheid
belangrijke principes zijn bij de overgang naar meer marktwerking, maar constateren
dat deze waarden niet zo concreet worden gemaakt. Zij vragen welke stappen
de regering denkt te gaan nemen in de fase van overgang naar gereguleerde
marktwerking. Hoe zijn de behoedzaamheid en geleidelijkheid hierin terug te
vinden?De behoedzaamheid en geleidelijkheid moeten blijken uit het tempo waarin
en de wijze waarop de overgang naar gereguleerde marktwerking wordt gerealiseerd.
Een goed voorbeeld daarvan is beschreven in de notitie «Transparante
en integrale tarieven in de gezondheidszorg»1.
Daarin wordt duidelijk beschreven hoe langs de weg van geleidelijkheid en
behoedzaamheid de zorginstellingen aan meer bedrijfsmatige risico’s
worden blootgesteld. In dit wetsvoorstel zijn dergelijke schema’s niet
terug te vinden; het bevat echter wel de instrumenten die nodig zijn om de
transitie naar marktwerking geleidelijk en behoedzaam te laten verlopen.De leden van de SGP-fractie merken op dat voor een goede beoordeling van
de beleidsinzet van de regering op dit terrein het nodig is dat duidelijk
wordt welke wezenlijke toegevoegde waarde er ligt in de gereguleerde marktwerking
ten opzichte van de huidige situatie. Zij vragen of de regering
dit kan toelichten en of deze benadering ook betekent dat betrokken partijen
met minder regels krijgen te maken.Zoals al in de memorie van toelichting uiteengezet, vindt de regering
het een blijvende overheidsverantwoordelijkheid dat noodzakelijke gezondheidszorg
van goede kwaliteit voor alle Nederlanders toegankelijk is, ongeacht hun leeftijd,
gezondheidstoestand of inkomenspositie. De geleidelijk gegroeide, gedetailleerde
overheidssturing van het zorgstelsel is steeds meer een belemmering voor een
kwalitatief goed en doelmatig functionerende zorgsector. Een teveel aan centrale
regelgeving en het ontbreken van adequate (markt)prikkels staan in de weg
aan het realiseren van een innovatief zorgaanbod met een goede prijs-prestatieverhouding.
De eisen die aan het gezondheidszorgsysteem worden gesteld, zullen de komende
jaren alleen maar toenemen, onder meer vanwege de vergrijzing en de voortgaande
ontwikkeling in de medische technologie. Er is een nieuwe balans nodig in
de verdeling van verantwoordelijkheden tussen overheid en maatschappelijke
actoren. Minder directe overheidsregulering van het zorgaanbod en meer vrijheden én
verantwoordelijkheden voor consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Deze partijen krijgen meer ruimte om zelf te beslissen, maar worden ook geconfronteerd
met de gevolgen van hun beslissing. Een systeem van gereguleerde marktwerking
is hiervoor meer geschikt dan een systeem van centrale overheidssturing. Dit
bekent niet dat gereguleerde marktwerking in de zorg een doel op zich is.
Het is een middel om de zorgsector beter te laten functioneren door de inspanning
van alle betrokken partijen als patiënten en verzekerden, aanbieders
en verzekeraars. Patiënten en verzekerden moeten meer kunnen kiezen.
Zij zullen zich veel meer als een kritische consument gaan opstellen en bewust
kiezen voor de zorgaanbieder en de zorgverzekering die het beste bij hun voorkeuren
passen. Kritisch gedrag zet verzekeraars en aanbieders er toe aan om goede
zorg tegen een redelijke prijs te bieden. Waar nodig stuurt de overheid bij
met regulering, namelijk om marktfalen weg te nemen en zo de toegankelijkheid,
kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg te borgen.Meer marktwerking betekent niet dat er geen regels meer zijn. Wat het
wel betekent is dat er andere regels zijn die meer vrijheid en flexibiliteit
mogelijk maken en die de verantwoordelijkheden anders toedelen. Dit geldt
ook voor de gezondheidszorg. In plaats van regels over wat er allemaal precies
hoe precies moet gebeuren, gaat het erom duidelijk te maken welke prestaties
verwacht worden en welke spelregels gelden.De leden van de SGP-fractie willen graag aangegeven zien hoe andere publieke
waarden door de gereguleerde marktwerking beter worden gewaarborgd. Te denken
is aan kwaliteit, beschikbaarheid en bereikbaarheid van de zorg. Ook is te
denken aan aandacht en tijd voor de patiënt met zijn of haar problemen.Ook onder een systeem van gereguleerde marktwerking blijft de kwaliteitsborging
intact. De IGZ blijft toezien op de kwaliteit. De beschikbaarheid en bereikbaarheid
van noodzakelijk zorg worden geborgd door het aansprakenpakket op grond van
de verzekeringswetgeving. De zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Aandacht
en tijd voor patiënten is de verantwoordelijkheid van de zorgverlener
als professional. Die wordt niet anders bij gereguleerde marktwerking.De SGP-fractie vraagt of de toezichthoudende taak van de NZa wel samengaat
met de taak om objectieve voorlichting te geven over markten en keuzemogelijkheden
van de patiënt.Bij het formuleren van het wetsvoorstel is veel aandacht besteed aan het
gebruik van informatie en het ter beschikking stellen daarvan voor consumenten.
Aan de NZa is opgedragen markten op gang te brengen. Daarbij kan het nodig
zijn juist marktgevoelige informatie openbaar te maken, die de NZa uit onderzoek
krijgt (art. 32). Tevens legt de wet aan zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars
de plicht op om voldoende consumenteninformatie aan te bieden in een vergelijkbare
vorm. De NZa ziet op het naleven van die verplichting toe. De NZa kan los
van die verplichting ten behoeve van het inzichtelijk maken van de markt periodiek
informatie openbaar maken (art. 36 en 37).Door de toezichthoudende taak over zorgverzekeringen en zorgaanbieders
van de NZa beschikt deze juist over de informatie om de voorlichting te geven
over markten en voor de keuze voor patiënten. Andersom krijgt de NZa
door zijn meldpunt en informatietaak signalen van patiënten en verzekerden
die nuttig kunnen zijn voor de uitoefening van de toezichttaak.Ik meen daarom dat de toezichthoudende taak van de NZa goed kan samengaan
met de taak om objectieve voorlichting te geven over markten en keuzemogelijkheden
van de patiënt.4. BUNDELEN TOEZICHTDe leden van de CDA-fractie merken op dat in het voorliggende wetsvoorstel
een grote hoeveelheid toezicht in de handen van de NZa geplaatst wordt. Zij
vragen waarom de NZa, veelal als pseudo-marktmeester, een grote hoeveelheid
regelgevende bevoegdheden heeft. Zij willen weten of het een bewuste keuze
is om regels te laten uitvaardigen (bijvoorbeeld art. 35) door dezelfde instantie
die toezicht houdt en hoe zich dit verhoudt tot de expliciete scheiding van
deze taken bij andere wetgeving, zoals de WFD.Ik verwijs naar mijn algemene reactie aan het begin van deze nota.De leden van de SP-fractie zijn bezorgd dat door de vele betrokken toezichthouders
naast de NZa (zoals de NMa, DNB en AFM) de mogelijkheid wordt geschapen om
bij misstanden de vinger naar de ander te wijzen. Zij vragen of de minister
van VWS bijvoorbeeld aan te spreken is op misstanden die vallen onder de verantwoordelijkheid
van de NMa. Ook willen zij weten wat de relatie van de minister en die van
de Kamer wordt tot de andere toezichthouders.De samenwerkingsafspraken die de NZa met de ander toezichthouders maakt
zijn bedoeld om vooraf vast te leggen hoe om te gaan met zaken van wederzijds
belang, mede hierdoor wordt voorkomen dat de verschillende instanties naar
elkaar wijzen. Ik houd daarbij de vinger aan de pols. Overigens is het is
mij niet geheel duidelijk op welke eventuele «misstanden» deze
leden doelen. De toezichthouders hebben alle hun eigen verantwoordelijkheid
om hun taak zo goed mogelijk te vervullen. Indien een partij rechtsreeks in
zijn belang is getroffen door een beslissing van een van deze toezichthouders,
dan kan dit door hem ter beoordeling worden voorgelegd aan de rechter. Mocht
de NZa in mijn ogen haar taken meer in het algemeen niet goed vervullen, dan
kan ik haar daar op aanspreken.De minister van EZ is politiek aanspreekbaar op het functioneren van de
NMa, de minister van Financiën op dat van DNB en de AFM. Het kabinet
rekent het vanzelfsprekend tot zijn gezamenlijke verantwoordelijkheid om,
waar het toezichtsysteem structureel hapert, maatregelen te nemen. Het is
daarop aanspreekbaar door het parlement.De leden van de SP-fractie denken dat het met deze grote stelselwijziging
noodzakelijk zou zijn als een toezichthouder controleert op de kwaliteit in
relatie tot de stelselwijziging. Zij vragen wat ik hiervan vind, of dit gedaan
wordt en door zie.Kwaliteit van zorg is altijd van belang, in welk stelsel dan ook. De IGZ
ziet daarop toe. Ik ben van plan op korte termijn de Tweede Kamer mijn beleidsvoornemens
rond kwaliteit toe te zenden. Daarbij zal het zowel gaan om de
transparantie over de kwaliteit, als om de rol die overheid en beroepsgroepen
spelen bij de normstelling rond kwaliteit.De leden van de SP-fractie vragen hoe ik sta tegenover een gecombineerde
controle op doelmatigheid en kwaliteit. Zij vragen zich namelijk af of de
druk van doelmatig werken niet op gespannen voet kan komen te staan met kwaliteit.
Ook willen zij weten of er een controle komt op de contracten die worden afgesloten.
Bijvoorbeeld bij de fysiotherapeuten werd op een gegeven moment in een contract
gesteld dat een huisbezoek evenveel zou moeten kosten als een behandeling
in de praktijk. Wie controleert of prijsafspraken geen gevolgen zullen hebben
voor de kwaliteit? De SP-fractieleden merken op dat weliswaar de IGZ controleert
op de kwaliteit, maar dat zij dit in het algemeen niet naast prijsafspraken
of afspraken over doelmatigheid legt.Het publieke belang «kwaliteit van zorg» is onomstreden. Het
toezicht op de kwaliteit van de zorgverlening is ook in het nieuwe stelsel,
waarin meer ruimte geboden wordt aan marktpartijen, essentieel. Het kabinet
is van mening dat het benodigde kwaliteitstoezicht een specifiek karakter
heeft en het best tot zijn recht komt in een aparte organisatie. De IGZ oefent
toezicht uit op de risico’s en de veiligheid, effectiviteit en patiëntgerichtheid
van de zorg. Dit kwaliteitstoezicht richt zich niet alleen op de verzekerde
zorg, maar ook op de instellingen die in het derde compartiment voorbehouden
medische handelingen verrichten zoals privé-klinieken. De IGZ velt
onafhankelijk van de verzekeraar een oordeel over de kwaliteit van zorg. De
IGZ heeft niet de taak om een relatie te leggen tussen kwaliteit en prijsafspraken.
Als te dure óf te goedkope zorg wordt geleverd die kwalitatief onder
de maat is, grijpt de IGZ in. Doelmatig werken kan in ons zorgstelsel niet
ongestraft leiden tot onvoldoende kwaliteit van zorg. Meer contracteervrijheid
prikkelt tot meer aandacht voor kwaliteit. Verder wijs ik erop dat doelmatigheid
en kwaliteit geen strijdige begrippen zijn. Doelmatig werken is een onderdeel
van kwaliteit.De leden van de SGP-fractie merken op dat de regering heeft gekozen voor
een aparte toezichthouder voor de zorgsector. Tegelijkertijd geeft de regering
aan dat de zorgmarkt niet homogeen is, omdat er verschillende deelmarkten
zijn die ieder eigen eisen stellen. Deze leden vragen welke garanties er zijn
dat de NZa in tegenstelling tot de NMa wel goed in staat zal zijn om met deze
verschillen rekening te houden. Ook ontvangen zij graag een toelichting op
de formulering «sectorspecifieke, integrale benadering», omdat
dit begrip intern tegenstrijdig lijkt te zijn.De NZa heeft een andere taak dan de NMa. Het algemeen mededingingstoezicht
heeft tot doel effectieve concurrentie in stand te houden. In de zorg echter
zijn er sectoren waar (nog) geen sprake is of kan zijn van marktwerking, terwijl
in andere sectoren nu juist markten op gang gebracht moeten worden. De NZa
heeft dan ook andere instrumenten de NMa.De term «sectorspecifieke integrale benadering» betekent ten
eerste dat de verschillende aspecten van toezicht die in de zorgsector aan
de orde zijn waar passend bij één organisatie worden belegd
zodat een integrale benadering mogelijk is. Sectorspecifiek wil zeggen toegespitst
op de specifieke eisen die de zorgsector stelt.De SGP-fractieleden vragen wat de precieze onderscheidende factoren zijn
van de zorgmarkt ten opzichte van andere markten waardoor een eigen toezichthouder
gerechtvaardigd is. Voorts vragen zij of deze keuze niet in strijd is met
de gedachte dat er niet onnodig veel toezichthouders moeten zijn. Ook vragen
zij of de NMa niet in staat is om «nieuwe» sectoren te leren kennen.Voor het antwoord op deze vragen verwijs ik naar mijn algemene reactie
aan het begin van deze nota.De leden van de SGP-fractie vernemen graag of er naar de mening van de
regering ooit een moment komt waarop de NZa niet meer nodig is naast de NMa,
omdat de zorgmarkt een gewone markt is geworden. Of zijn de bijzondere kenmerken
zo specifiek dat er altijd een apart orgaan nodig zal blijven?Indien in de toekomst geen substantiële rol meer zou zijn weggelegd
voor de NZa om prijzen te reguleren of markten op gang te brengen, kan inderdaad
met algemeen mededingingstoezicht door de NMa worden volstaan. Voorlopige
zitten we echter nog in het begin van het proces om geleidelijk meer marktwerking
te introduceren. Elke deelmarkt verdient zijn eigen tempo. Indien bijvoorbeeld
het zogenoemde B-segment (vrij onderhandelbare dbc’s) goed op gang is
gekomen en een «gewone» markt is geworden, dan is daar geen noodzaak
meer voor de NZa om zijn instrumentarium te gebruiken om de markt op gang
te helpen. Maar een andere deelmarkt zit dan misschien net in de startfase.
Zoals het er nu naar uitziet zal overigens ook niet elke deelmarkt een gewone
markt worden. Denk bijvoorbeeld aan vormen van zorg waar op grond van de Wet
bijzondere medische verrichtingen het aanbod centraal gestuurd blijft worden.
Dan is ook het loslaten van de tariefregulering niet op zijn plaats en blijft
de NZa een specifieke rol houden. Ook is van belang dat goed in de gaten gehouden
blijft worden of op de diverse deelmarkten geen marktfalen optreden die de
publieke belangen in gevaar brengen. Dit raakt aan de taak van de NZa om de
ontwikkelingen op de zorgmarkten goed te volgen (monitoren). Ten slotte is
van belang dat ook het toezicht op de uitvoering van de Zvw en van de AWBZ
blijvende aandacht verdient. Zie ook mijn algemene reactie aan het begin van
deze nota.5. SECTORSPECIFIEK MARKTTOEZICHTDe leden van de CDA-fractie vragen wie bepaalt of er sprake is van kruissubsidiëring
op de zorgverzekeringsmarkt: de minister of de NZa. En wie heeft de bevoegdheden
om welke stappen te nemen?De minister bepaalt of sprake is van ongewenste kruissubsidiëring,
gehoord de NZa. Zo heb ik het CTZ gevraagd onderzoek te doen naar de mate
waarin zorgverzekeraars kortingen voor collectieve contracten geven. Aan de
hand van de resultaten van dat onderzoek beoordeel ik of al dan niet sprake
is van kruissubsidiëring die ongewenste gevolgen heeft. Al eerder heb
ik de Kamer laten weten dat ik van de in de Zvw geboden mogelijkheid om nadere
voorwaarden te stellen aan de collectiviteiten zeker invulling zal geven,
indien vaststaat dat op grote schaal kruissubsidiëring plaatsvindt ten
nadele van individuele verzekerden.De leden van de CDA-fractie vragen hoe de machtsconcentratie van 25 tot
55 procent uit de memorie van toelichting wordt berekend, zowel voor aanbieders
als voor verzekeraars. Ook vragen zij of de 25 tot 55 procentregel boven de
bagatelbepaling in de Mededingingswet gaat.Om een machtsconcentratie te berekenen, bakent de NZa de relevante markt
af. Dit gebeurt aan de hand van de combinatie van de relevante productmarkt
en de relevante geografische markt. Tot de relevante productmarkt behoren
alle producten die concurrentiedruk op elkaar uitoefenen. Concurrentiedruk
wordt ten eerste bepaald door de mogelijkheid en bereidheid van consumenten
om op andere producten over te stappen (vraagsubstitutie). Ten tweede wordt
concurrentiedruk bepaald door de mogelijkheden van andere aanbieders om het
desbetreffende product relatief eenvoudig en binnen redelijke tijd zelf op
de markt te brengen (aanbodsubstitutie). De relevante geografische markt is
het gebied waarin de betrokken ondernemingen zijn gevestigd die met elkaar
concurreren en waarbinnen de concurrentievoorwaarden voldoende gelijk zijn.
Ook hier is van belang van welke producten en/of ondernemingen (potentiële)
concurrentiedruk uitgaat.De bagatelbepaling is van belang voor het toezicht van de NMa op kartels.
De bepaling stelt kleine ondernemingen vrij van het kartelverbod. Een kartel
is collectief feitelijk gedrag van verschillende ondernemingen (meestal horizontaal),
waardoor bij de verkoop van een product de consument een te hoge prijs betaalt.
Dit wetsvoorstel heeft geen betrekking op karteltoezicht en kent dus ook geen
bagatelgrens.De in de vraag genoemde percentages hebben betrekking op in (internationale)
jurisprudentie ontwikkelde criteria om te bepalen wanneer sprake is van een
machtspositie. De NMa toetst fusies aan de hand van deze criteria en handhaaft
het verbod op misbruik van een economische machtspositie. De NZa gebruikt
deze criteria om te bepalen of een partij aanmerkelijke marktmacht heeft.
Is dat het geval, dan kan de NZa aan die partij een verplichting opleggen
als dat nodig is om de markt op gang te brengen.De CDA-fractieleden vernemen graag waarom de NZa minder vergaande bevoegdheden
heeft dan de OPTA om in te grijpen in de tarieven en het narekenen van de
kostentoerekening.Inderdaad zijn er verschillen tussen de bevoegdheden van de OPTA en de
NZa op het gebied van tariefregulering en kostentoerekening. Dit hangt samen
met de specifieke kenmerken van en ontwikkelingen in de onderscheiden toezichtgebieden.Een belangrijke taak van de NZa is de tarieven van zorgaanbieders te reguleren
op zorginkoopmarkten waar de tarieven niet zijn vrijgegeven; deze taak neemt
zij over van het huidige CTG. Waar tarieven al worden gereguleerd door de
NZa is er geen reden haar de bevoegdheid te geven ook nog eens op individueel
niveau in te grijpen in een tarief. Op zorginkoopmarkten waar de tarieven
wel vrij onderhandelbaar zijn, zou ingrijpen in een individueel tarief in
tegenspraak zijn met de vrijheid van onderhandelen.Wat betreft kostentoerekening het volgende. De NZa kan ter bevordering
van de concurrentie of ter verkrijging van inzicht regels stellen aan de administratie
van aanbieders (en verzekeraars) ten behoeve van de toepassing van uniforme
principes bij de toerekening van kosten en opbrengsten (art. 34, derde lid).
Deze bevoegdheid geldt zowel deelmarkten met als zonder vrij onderhandelbare
tarieven. De regels gelden voor alle partijen die op die deelmarkten opereren.
Dit hangt samen met het uitgangspunt dat in beginsel geen asymmetrische regels
mogen worden gesteld. In uitzonderlijke gevallen kan van dit uitgangspunt
worden afgeweken. Namelijk, op een deelmarkt waar de tarieven vrij onderhandelbaar
zijn kan de NZa aan een partij die aanmerkelijke marktmacht heeft in de zin
van artikel 41, de verplichting opleggen om de tarieven van bepaalde leveringen
of diensten vast te stellen volgens een bepaalde berekeningsmethode of om
een kostentoerekeningssysteem te hanteren dat voldoet aan bepaalde toerekeningsprincipes
(art. 42, eerste lid, onder i en j).De leden van de CDA-fractie vragen waarom de Mededingingswet de basis
en het uitgangspunt voor het marktordeninginstrumentarium van de NZa is en
of de NZa op basis daarvan nog wel een marktmeester met extra bevoegdheden
wordt, zoals de DTe die ook is. Verder vragen deze leden of de NZa slechts
een observator wordt ten behoeve van de NMa.De NZa wordt een sterke sectorspecifieke markttoezichthouder met bevoegdheden
vergelijkbaar met die van de OPTA. De NMa handhaaft het generieke mededingingsrecht.
NZa en NMa hebben ieder hun eigen taak. De NZa wordt dus niet louter een observator
ten behoeve van de NMa. Verder verwijs ik naar mijn algemene reactie aan het
begin van deze nota.De leden van de PvdA-fractie vragen wat de reikwijdte van het begrip aanmerkelijke
marktmacht zoals gedefinieerd in artikel 41. Zij vragen hoe de
artikelen 40 en 41 zich tot elkaar verhouden. Zij willen weten of het juist
is dat het begrip aanmerkelijke marktmacht zoals gedefinieerd in artikel 41
alleen betrekking heeft op de zorgaanbodmarkt. Zij vragen waarom ik de zorgverzekeringsmarkt
onttrek aan de ex-ante marktordeninginstrumenten zoals die wél worden
toegepast op de zorginkoopmarkt. Waarom stelt de minister met betrekking tot
aanmerkelijke marktmacht wél eisen aan zorgaanbieders en niet aan zorgverzekeraars?
Waar is het percentage van 55 procent op gebaseerd en waarom is niet lager
of hoger? Ook de leden van de SGP-fractie willen weten waarom is gekozen voor
een grens van 55 procent marktaandeel. Ook vragen zij of deze norm niet veel
is soepeler dan de bestaande normen bij de NMa.Artikel 40 bepaalt dat het instrument aanmerkelijke marktmacht alleen
toepasbaar is op zorginkoopmarkten met vrij onderhandelbare tarieven. Artikel
41 definieert het begrip aanmerkelijke marktmacht. Artikel 42 somt op uit
welke verplichtingen de NZa kan kiezen als zij van oordeel is dat door de
aanmerkelijke marktmacht van een partij de markt niet op gang kan komen. Uit
de artikelen 41 en 42, eerste lid, blijkt dat zowel ziektekostenverzekeraars
als zorgaanbieders aanmerkelijke marktmacht kunnen hebben en verplichtingen
opgelegd kunnen krijgen. Het onderscheidende criterium voor het toepassen
van het instrument aanmerkelijke marktmacht is dus niet zorgverzekeraar of
zorgaanbieder, maar de markt waarop de desbetreffende spelers opereren.Het instrument aanmerkelijke marktmacht is niet van toepassing op de zorgverzekeringsmarkt
(de markt tussen verzekerden en verzekeraars). Ten eerste zijn verzekeraars
die de Zvw uitvoeren al gewend aan concurrentie. Zo zijn ziekenfondsen sinds
1992 landelijk gaan werken en daardoor onderling steeds meer gaan concurreren
omdat zij stapsgewijs meer risico zijn gaan dragen in de uitvoering van de
Ziekenfondswet (in 2003 voor zestig procent van de uitgaven). Particuliere
verzekeraars concurreren van oudsher met elkaar. Ten tweede voorziet de Zvw
in wettelijke voorwaarden die marktwerking en onderlinge concurrentie tussen
zorgverzekeraars stimuleren. Denk aan de verplichting landelijk te werken
zodra een verzekeraar meer dan 850 000 verzekerden heeft. Denk ook aan
de acceptatieplicht in relatie tot de mogelijkheid jaarlijks van verzekeraar
te kunnen veranderen en aan het verbod op premiedifferentiatie. Hierdoor kunnen
verzekeraars zich niet onafhankelijk gedragen van zijn concurrenten of de
consument. Het is dus niet nodig een extra instrument in te zetten om de verzekeringsmarkt
op gang te brengen. De Mededingingswet biedt de NMa voor bestaande markten
voldoende mogelijkheden om de effectieve concurrentie te bewaken. Ten derde
verdraagt het opleggen van extra generieke of specifieke verplichtingen die
effect hebben op acceptatie, het pakket of premie aan zorgverzekeraars op
de zorgverzekeringsmarkt zich slecht met de Derde schaderichtlijn. De NZa
kan op grond van dit wetsvoorstel zo nodig wel regels stellen ten behoeve
van goede consumenteninformatie. Ook kan zij ter bevordering van de concurrentie
administratieverplichtingen opleggen over bijvoorbeeld kostprijsberekeningen.De in de memorie van toelichting genoemde indicaties van marktaandeelpercentages
voor het bepalen van marktmacht zijn gebaseerd op de toepassingspraktijk (jurisprudentie
en beschikkingen) uit het algemene (Europese) mededingingsrecht inzake het
bepalen of sprake is van een economische machtspositie. De normen die de NZa
hanteert zijn dus niet soepeler dan die van de NMa.De leden van de PvdA-fractie vragen of ik het met hen eens ben dat het
privaatrechterlijke karakter van de Zvw het onmogelijk maakt om aanvullende
marktordeningeisen aan zorgverzekeraars te stellen. Ook vragen zij of het
in een publiekrechterlijk verzekeringsstelsel wél mogelijk was geweest
om dergelijke extra generieke of specifieke verplichtingen aan zorgverzekeraars
op te leggen.Zowel in een privaatrechtelijk als in een publiekrechtelijk verzekeringsstelsel
zijn aanvullende marktordeningeisen mogelijk. De schadeverzekeringrichtlijnen
en het EG-verdrag maken het mogelijk in het algemeen belang eisen te stellen
aan (verzekerings)ondernemingen. Voor zover de maatregelen binnen het geharmoniseerde
bereik van bijvoorbeeld de Schaderichtlijnen vallen, moeten die richtlijnen
een dergelijke uitzondering in het algemeen belang toestaan. Die maatregelen
moeten zowel wat betreft de Schaderichtlijnen als wat betreft het EG-verdrag
non-discriminatoir zijn, geschikt zijn om het doel van algemeen belang te
bereiken en niet verder gaan dan noodzakelijk. Voorts mogen er geen andere
gelijkwaardige maatregelen zijn die minder belemmerend zijn voor de Europese
markt.Ik zou in dit verband ook de opvatting willen weerspreken als verwoord
in een recent artikel in het Financieele Dagblad1,
dat het Europese mededingingsrecht eraan in de weg zou staan dat de NZa de
handelingsvrijheid van ondernemingen beperkt. Dit standpunt berust op een
verkeerde voorstelling van zaken. Bij de huidige stand van het Europese gemeenschapsrecht
is de overheid in principe vrij in het algemeen belang verplichtingen op te
leggen aan ondernemingen. Bij het opleggen van die verplichtingen is de overheid
in het Europees recht in dit verband met name gebonden aan de interne-marktregels
in het EG-verdrag over het vrije dienstenverkeer, het vrije goederenverkeer
en het recht van vrije vestiging. Uit die regels vloeit voort dat de overheid
in principe geen verplichtingen mag opleggen aan ondernemingen, tenzij daarvoor
een rechtvaardiging bestaat. Die rechtvaardiging moet, als gezegd, dan zijn
gelegen in een dringende reden van algemeen belang en het opleggen van de
verplichting moet noodzakelijk en proportioneel zijn.Het feit dat er al een mededingingsregime is en – in het artikel
niet aangeroerd, maar wel relevant – een behoorlijke mate van harmonisatie
van de verzekeringsmarkt, zal weliswaar invloed hebben op de beoordeling van
de noodzaak en de proportionaliteit van de verplichting, maar doet niet af
aan de bevoegdheid van de overheid ten principale om dergelijke verplichtingen
op te leggen. Dit betekent dat de NZa bij het gebruik van de bevoegdheid kritisch
zal moeten toetsen en goed zal moeten onderbouwen dat het opleggen van de
verplichting noodzakelijk en proportioneel is.Het algemeen belang is in het onderhavige geval gelegen in het laten functioneren
van het nationale gezondheidszorgstelsel opdat de toegang tot een goede kwaliteit
van de gezondheidszorg tegen een aanvaardbare prijs gewaarborgd is. Dit belang
dat de volksgezondheid en de sociale zekerheid raakt, heeft in de jurisprudentie
van het Europese Hof van Justitie over interne markt en mededinging een sterke
positie bij de rechtvaardiging van overheidsmaatregelen.Overigens kan de overheid ook in strijd handelen met de mededingingsregels
van het EG-verdrag, hoewel die regels zijn gericht tot ondernemingen. De overheid
moet dan misbruik van machtspositie bevorderen of een kartel bevorderen. Daarvan
is bij toepassing van de regels inzake aanmerkelijke marktmacht geen sprake.
Integendeel, de eventueel aan een onderneming op te leggen verplichtingen
zullen tot gevolg hebben de onderneming geen misbruik kan maken van zijn machtspositie.
Artikel 3, tweede lid, van Verordening (EG) nr. 1/2003 van de Raad van 16 december
2002, betreffende de uitvoering van de mededingingsregels van de artikelen
81 en 82 van het Verdrag, bepaalt expliciet dat lidstaten uit hoofde van deze
verordening niet worden belet om op hun grondgebied strengere nationale wetten
aan te nemen en toe te passen die eenzijdige gedragingen van ondernemingen
verbieden of bestraffen.De leden van de PvdA-fractie vragen of de publiekrechtelijke Wet toelating
zorginstellingen wél mogelijkheden biedt om extra generieke of specifieke
verplichtingen aan zorgaanbieders op te leggen.Artikel 14 van de WTZi biedt de mogelijkheid op basis van ministeriële
beleidsregels ex artikel 4 (algemene of specifieke) beperkingen aan de toelating
van zorginstellingen te verbinden. Daarnaast kunnen aan de toelatingen (algemene
of specifieke) voorschriften worden verbonden; ook deze kunnen het kader van
de WTZi niet te buiten gaan. De NZa heeft hierin overigens geen taak.De leden van de PvdA-fractie vragen hoe het gebrek aan ex-ante toezichtinstrumenten
zich verhoudt tot de in de motie-Heemskerk/Schippers1 geformuleerde kamerwens om de mogelijkheden voor ex-ante toezicht
juist te vergroten.In de antwoorden op de Kamervragen van de heer Heemskerk en mevrouw Arib
over verticale integratie tussen een zorgverzekeraar en een ziekenhuis gaf
ik op hoofdlijnen aan hoe ik de motie uitvoer2.
Het tweede deel van de motie van de heer Heemskerk en mevrouw Schippers roept
de regering op in de WMG de markttoezichthouder toe te rusten met wettelijke
mogelijkheden om een pluriform regionaal aanbod van diverse zorgverzekeraars
te bewerkstelligen, verdergaand dan de huidige bepalingen hierover in de Mededingingswet.
In mijn antwoord hierop heb ik verwezen naar een aantal wettelijke voorwaarden
in de Zvw die een pluriform regionaal aanbod van diverse zorgverzekeraars
bewerkstelligen. Deze gaan zonder meer verder dan de huidige bepalingen hierover
in de Mededingingswet. Dit betreft met name de verplichting voor zorgverzekeraars
tot landelijk werken zodra zij meer dan 850 000 verzekerden hebben. Deze
verplichting is ingevoerd om ervoor te zorgen dat verzekerden in iedere regio
iets te kiezen hebben. Het gevaar van regionale monopolies wordt op deze wijze
voldoende tegengegaan omdat een regionaal sterke zorgverzekeraar er altijd
voor zal moeten zorgen dat hij voldoende concurrerend blijft ten opzichte
van andere in zijn regio werkzame zorgverzekeraars. Hiermee stelt de overheid
wettelijke voorwaarden aan de marktordening die verder gaan dan de Mededingingswet.
Daarnaast is ook de zorgplicht essentieel. Door deze plicht moeten zorgverzekeraars
zich in onderhandelingen met zorgaanbieders redelijk opstellen, omdat zij
uiteindelijk zorg zullen moeten leveren aan hun verzekerden. Ik ben dan ook
van mening dat de gestelde voorwaarden aan de zorgverzekeringsmarkt op dit
moment afdoende zijn om voldoende pluriform regionaal aanbod van verzekeraars
te bewerkstelligen.De leden van de PvdA-fractie vragen of de NZa kan besluiten tot een ruimere
bagatelbepaling voor zorgaanbieders in de Mededingingswet opdat zij gebundeld
kunnen onderhandelen met zorgverzekeraars.Nee, de NZa heeft die bevoegdheid niet. De bagatelbepaling is een algemene
wettelijke vrijstelling van het kartelverbod uit de Mededingingswet; de wetgever
bepaalt of de bagatelbepaling al dan niet verruimd moet worden. De NMa (niet
de NZa) oefent het algemene mededingingstoezicht uit.De leden van de PvdA-fractie vragen hoe de regering zal omgaan met kruissubsidiëring.
Zij geven aan dat om kruissubsidiëring vast te stellen duidelijkheid
moet bestaan over kostprijzen. Zij zijn van mening dat door de verschillende
manieren van kostenallocatie er veel ruimte is voor instellingen om hun kostprijzen
naar eigen inzicht vast te stellen. Zij vragen of ik deze mening deel en of
de NZa kostenallocatie moet standaardiseren. Zo ja, hoe moet dit dan in zijn
werk gaan en hoe wordt bepaald wat realistische prijzen zijn in dit kader?
De SGP-fractieleden geven aan het tegengaan van kruissubsidiëring te
onderschrijven. Zij vragen hoe, met name in situaties waarin tegelijkertijd
binnen één organisatie zowel sprake is van een deel met vrije
prijzen als van een deel met gereguleerde prijzen, concreet getoetst wordt
of er sprake is van kruissubsidiëring en welke maatregelen
kunnen worden genomen om die situatie op te heffen.Kruissubsidiëring is in het algemeen niet schadelijk. De NZa zal
daarom niet ten algemene toetsen of kruissubsidiëring voorkomt. Door
middel van kruissubsidiëring kunnen zorgaanbieders inspelen op behoeften
van afnemers, of reageren op concurrenten. Dit komt de doelmatigheid van de
zorg ten goede. Kruissubsidiëring is alleen een probleem als het leidt
tot te hoge en/of te lage prijzen, die gehanteerd worden door zorgaanbieders
met aanmerkelijke marktmacht. In plaats van kruissubsidiëring spreek
ik in dit verband daarom liever van te hoge en te lage prijzen.Prijzen zijn te laag wanneer een zorgaanbieder met aanmerkelijke marktmacht
door die te lage prijs concurrenten uit de markt kan drukken of nieuwe toetreding
kan belemmeren. Prijzen zijn te hoog wanneer een zorgaanbieder met aanmerkelijke
marktmacht een prijs in rekening brengt die aanmerkelijk hoger is dan de prijs
die in een competitieve markt tot stand zou zijn gekomen. De NZa zal toezicht
houden op de ongewenste effecten van kruissubsidiëring: te hoge of te
lage prijzen.Om te bepalen of een prijs te hoog of te laag is, is informatie over kostprijzen
nodig. Het kabinet deelt de mening dat door de verschillende manieren waarop
de kosten gealloceerd kunnen worden er veel ruimte bestaat om de kostprijzen
naar eigen inzicht vast te stellen. Voor het toezicht van de NZa kan het in
bepaalde situaties noodzakelijk zijn dat kostenallocatie in zekere mate wordt
gestandaardiseerd. Dit kan gebeuren door het vaststellen van uniforme kostentoerekeningsprincipes,
die door zorgaanbieders moeten worden toegepast.De leden van de PvdA-fractie vragen mijn reactie op de stelling van de
Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) dat de WMG bij het doorbreken van het
medisch beroepsgeheim verder gaat dan de WTG.Dit wetsvoorstel bevat meer bepalingen met betrekking tot de verwerking
van medische persoonsgegevens dan de WTG. De bepalingen zijn voorbereid in
goed overleg met het College bescherming persoonsgegevens. Net als bij de
Zvw wordt voor de verwerking van die persoonsgegevens een ministeriële
regeling getroffen. Dit wetsvoorstel voorziet expliciet in een bepaling (art.
59) die er toe strekt dat zorgaanbieders ten aanzien van wie een vermoeden
bestaat dat zij zich schuldig maken dan wel hebben gemaakt aan een strafbaar
feit zich niet kunnen verschuilen achter hun plicht tot geheimhouding van
patiëntgegevens. In het opsporingstraject zullen deze gegevens zo snel
mogelijk worden geanonimiseerd.De LHV pleit in haar brief ook voor aanpassing van de WMG-artikelen aan
de huidige WTG. Het CBP heeft in het parlementaire proces van de WTG ExPres
steeds duidelijk gemaakt dat die artikelen nu juist aangepast dienen te worden.
Dat laatste is in dit wetsvoorstel gerealiseerd.Op de vraag van de leden van de PvdA-fractie of dit wetsvoorstel een wettelijke
basis biedt voor een eventuele gehele of gedeeltelijke standstill op fusies
luidt het antwoord dat dit noch op grond van dit voorstel, noch op grond van
andere wetten mogelijk is.Fusies worden op grond van de Mededingingswet individueel beoordeeld door
de NMa. Sinds januari 2004 ziet de NMa actief toe op voorgenomen concentraties
(behalve fusies kan het daarbij ook gaan om overnames en bepaalde typen joint
ventures) van zorgaanbieders. Het CTG adviseert daarbij. Dit is vastgelegd
in het samenwerkingsprotocol tussen het CTG en de NMa. Een en ander is toegelicht
in de brief van de staatssecretaris over fusievorming in de AWBZ-zorg van
24 oktober 20051. Voor een nadere toelichting
op onder meer de relevante voorwaarden en criteria bij de toetsing van fusies
door de NMa verwijs ik naar die brief.De leden van de PvdA-fractie vragen om een vergelijking van de rechtsbescherming
bij boetes op basis van dit wetsvoorstel in vergelijking met de financiële
toezichtwetgeving en de toekomstige Boetewet. Zij vragen voorts een vergelijking
te maken van de manier waarop de functiescheiding is geregeld.De rechtsbescherming bij bestuurlijke boetes in dit wetsvoorstel is gelijk
aan die in de Wet financiële dienstverlening. In eerste instantie is
de rechtbank te Rotterdam bevoegd, in tweede en laatste instantie het CBb.Ik neem aan dat de vraag naar «Boetewet» bedoelt te verwijzen
naar de toekomstige bepalingen in de Awb. Zodra die wet de procedure inzake
de bestuurlijke boete regelt, worden de desbetreffende bepalingen uit de WMG
geschrapt. Met het oog daarop zijn de bepalingen in dit wetsvoorstel, ook
wat betreft functiescheiding, al zoveel mogelijk afgestemd op de ontwerpbepalingen
van de Awb.De leden van de PvdA-fractie vragen of bestuurlijke boetes ook aan personen
kunnen worden opgelegd.Ja. Voor zover de overtredingen waarop een bestuurlijke boete staat, door
een natuurlijke persoon kunnen worden begaan, kan zo’n persoon een bestuurlijke
boete worden opgelegd. De artikelen 84 tot en met 97 maken hierin geen onderscheid.
Als voorbeeld wijs ik op artikel 34 van dit wetsvoorstel, dat de «zorgaanbieders»
(dus zowel personen als instellingen) een transparante wijze van administratie
voorschrijft. Op grond van artikel 79 kan overtreding met een bestuurlijke
boete worden bestraft.De PvdA-fractie vraagt naar de uitwisseling van gegevens tussen toezichthouders.
Daarnaast vraagt deze fractie naar uitwisseling met de Belastingdienst bij
belastingontduiking.Ik ben het ermee eens dat de administratieve- en toezichtlast zo beperkt
mogelijk moet zijn. Ook de leden van de andere fracties vragen daarnaar. Met
de WTG ExPres is al een eerste stap gezet door de gegevensverstrekking tussen
CTG en NMa en de IGZ mogelijk te maken. En door de mogelijkheid te scheppen
al verzamelde informatie die bij anderen ligt op te kunnen vragen. Daarmee
worden de individuele zorgaanbieder en verzekeraar ontlast.Dit wetsvoorstel bevat diverse bepalingen die een goede samenwerking van
en informatie-uitwisseling tussen de NZa en andere (toezichthoudende) instanties
mogelijk maken. Ik noem:• artikel 17: samenwerkingsafspraken tussen de NZa en met name genoemde
andere instanties;• artikel 19: de NZa volgt het oordeel van de IGZ over kwaliteit;• artikel 63: de NZa kan alle informatie die zij heeft verzameld
voor al haar taken gebruiken;• artikel 64: gegevensuitwisseling tussen zorg-zbo’s, met collega
toezichthouders en met onderzoeksinstanties van de overheid.Ik plaats hierbij wel twee kanttekeningen. Ten eerste is veel van de vergaarde
informatie wettelijk gekoppeld aan een bepaald doel. De vraag die zich dan
voordoet is of die gegevens wel voor een ander doel mogen worden gebruikt.
Die doelbinding is in het wetsvoorstel enerzijds vastgelegd voor gegevensuitwisseling
tussen de verschillende overheidsinstanties. Anderzijds is voor de NZa bepaald
dat de gegevens waarover zij beschikt voor alle wettelijke taken mogen worden
gebruikt. De tweede kanttekening betreft het regiem waaronder de gegevens
zijn verzameld. Het kan natuurlijk nooit zo zijn dat gegevens die in het kader
van opsporing en vervolging zijn verkregen buiten die kring kunnen worden
verspreid anders dan voor de berechting. Bij de afspraken moet hiermee rekening
gehouden worden.Op alle toezichthouders is artikel 162 van het Wetboek van Strafvordering
van toepassing. Dat artikel schrijft voor dat ieder openbaar college of iedere
ambtenaar die een overtreding waarneemt daarvan aangifte moet doen. In dat
licht moet de NZa aangifte doen van belastingontduiking of premiefraude.
Overigens is de mogelijkheid voor de fiscus om informatie op te vragen groot.
Zo moest op grond van de Algemene wet op de rijksbelastingen de NMa gegevens
betreffende het onderzoek inzake bouwfraude verstrekken aan de fiscus. De
informatiebepalingen in dit wetsvoorstel zijn op die bepalingen gebaseerd
en hebben dus dezelfde kracht.Om de administratieve lasten nog verder in te perken regelt de bijgaande
nota van wijziging dat de NZa eerst bij collega-toezichthouders nagaat of
die beschikt over de noodzakelijke informatie.De leden van de PvdA-fractie vragen naar de gegevensuitwisseling met de
FIOD-ECD en wie er beslist over het inzetten van een strafrechtelijk traject.Medewerkers van de NZa, FIOD-ECD en het ministerie zijn aangewezen als
toezichthouders op de WMG. De NZa mag ter bevordering van de naleving van
de WMG aanwijzingen geven, bestuursdwang toepassen en boetes opleggen. De
FIOD-ECD is een buitengewone opsporingsdienst die ruimere bevoegdheden en
meer taken heeft dan de NZa op het terrein van het economisch en het commune
strafrecht. De FIOD-ECD kan zelfstandig het strafrechtelijk onderzoek beginnen;
in het strafrechtelijk traject is de FIOD-ECD echter afhankelijk van het Openbaar
Ministerie en de rechterlijke macht. Als in een toezichthoudend onderzoek
ten aanzien van de zorgaanbieder of de zorgverzekeraar een redelijk vermoeden
bestaat dat deze een strafbaar feit heeft begaan, verandert het toezichtonderzoek
onmiddellijk in een onderzoek met een strafrechtelijk karakter, dat met de
nodige waarborgen is omgeven. Zodra dat vermoeden ontstaat moet de opsporingsambtenaar
erop wijzen dat niemand gehouden is om aan zijn eigen veroordeling mee te
werken (cautie). Om de handhaving van de WMG te stroomlijnen wordt overleg
gevoerd met het Openbaar Ministerie, de NZa, de FIOD-ECD en het ministerie.
In het wetsvoorstel is een extra bepaling opgenomen die het mogelijk maakt
tussen de eerderbedoelde toezichthouders persoonsgegevens uit te wisselen.De leden van de PvdA-fractie vragen of, analoog aan de Boetenota, ook
een onderscheid zal worden gemaakt naar lichtere en zwaardere vergrijpen,
eventueel aangevuld met een tussencategorie. Wordt hierbij ook een keuze gemaakt
voor een marginale of een volle toetsing? Op basis van welke criteria wordt
gekozen voor een marginale of volle toetsing?Bij de handhaving van de WMG gaat het enerzijds om bestuurlijke en anderzijds
om strafrechtelijke handhaving. De NZa doet de bestuurlijke handhaving en
kan in dat kader een bestuurlijke boete opleggen. De bestuurlijke boete is
bedoeld om al begane overtredingen te bestraffen. Voor het opleggen van een
bestuurlijke boete door de NZa komen in aanmerking gemakkelijk waarneembare
overtredingen, dat wil zeggen overtredingen van bepalingen die geen enkele
ruimte laten aan de justitiabele voor eigen afwegingen bij de naleving. Het
Openbaar Ministerie is verantwoordelijk voor de strafrechtelijke handhaving.
Strafrechtelijke handhaving ligt voor de hand bij zware overtredingen waarbij
ook het commune strafrecht een rol speelt, zoals valsheid in geschrifte en
oplichting. Op grond van artikel 69 van dit wetsvoorstel stelt de NZa een
handhavingsplan vast waarin zij aangeeft hoe zij van haar bevoegdheden inzake
de handhaving gebruik zal maken. Daarbij geeft zij ook aan welke overtredingen
zij in beginsel bestuurlijk afdoet en welke overtredingen voor strafrechtelijke
afhandeling in aanmerking komen.Verder kent het wetsvoorstel een systeem van maximum boetebedragen voor
de afzonderlijke overtredingen. Dat biedt de NZa voldoende flexibiliteit om
bij het vaststellen van het boetebedrag rekening te houden met de ernst van
de overtreding, de mate van verwijtbaarheid van de overtreder en de overige
omstandigheden van de overtreding. De NZa zal in elk geval de gekozen hoogte
van de boete terdege moeten motiveren, omdat de rechter dit onderdeel van
de boetebeschikking altijd inhoudelijk en dus vol toetst. De
keuze en motivering van de NZa om een bestuurlijke boete op te leggen wordt
door de rechter marginaal getoetst.De leden van de SP-fractie vragen of bij prijsregulering de meest efficiënte
bedrijven de maatstaf zijn voor de prijs. Zij vragen ook of gekeken wordt
hoe het staat met de kwaliteit binnen bedrijven en of er nog wel wordt gekeken
naar de verschillen tussen of eigenheid van de bedrijven.Een belangrijk uitgangspunt van maatstafconcurrentie is dat een gemiddeld
presterende zorgaanbieder geen verlies hoeft te maken door onder zijn kosten
te moeten werken. Bij markten in transitie kan een zogenaamde «best
practice»-maatstaf, waarbij het tarief vastgesteld op basis van het
meest efficiënte bedrijf, te sterke prikkels geven. Een zogenaamde «average
practice»-maatstaf, waarbij het tarief voor een bedrijf gebaseerd wordt
op basis van het gemiddelde van alle overige bedrijven, kan dan meer aangewezen
zijn.Bij de methode van maatstafconcurrentie wordt rekening gehouden met structurele,
op korte termijn niet beïnvloedbare verschillen tussen bedrijven.De leden van de SP-fractie merken op dat de minister kan blijven ingrijpen
op de macrokostenontwikkeling in het kader van de collectieve lasten. Deze
leden vragen of het mogelijk is voor een minister om daar in te grijpen waar
de markt de prijs bepaalt en wat te doen als de te hoge kosten een gevolg
zijn van de marktprikkels. Zij vragen ook wie de minister adviseert en op
basis waarvan bepaald wordt waar ingegrepen moet worden. Is het niet makkelijk
om juist daar in te grijpen waar sprake is van prijsregulering door de overheid
in plaats van waar de markt prijzen bepaalt?Ik onderschrijf het belang van de macrokostenontwikkeling. Dit geldt ook
voor het nieuwe stelsel. Via de inzet van diverse instrumenten ben ik er in
geslaagd de groei van de zorguitgaven de laatste jaren lager te laten uitkomen
dan de jaren daarvoor. Deze lijn moet worden voortgezet. Eén van de
instrumenten om te komen tot een beheerste uitgavenontwikkeling is de introductie
van marktprikkels. Voordat echter kan worden besloten of een bepaalde deelmarkt
wordt geliberaliseerd moet onder meer een analyse van de marktstructuur worden
gemaakt. Zo is van belang of er voldoende spelers op de markt zijn, of er
voldoende informatie beschikbaar is en of er snel kan worden toegetreden door
nieuwkomers. Ik zal een besluit tot verdere liberalisering pas nemen na een
zorgvuldige afweging.Indien de geïntroduceerde marktwerking leidt tot belangrijke prijsstijgingen
dan onderzoekt de NZa deze. Als de prijsstijging veroorzaakt wordt door een
onvoldoende functionerende markt heeft de NZa verschillende instrumenten om
in te grijpen dan wel de markt te stimuleren. De NZa kan echter niet ingrijpen
als prijsstijgingen niet veroorzaakt worden door marktbelemmeringen. Immers,
geliberaliseerde prijzen geven de economische schaarste weer. Het kan dan
bijvoorbeeld gaan om een aanbodtekort door een toetredingsbarrière.
In plaats van het symptoom (te hoge prijzen in een deelmarkt) aan te pakken
door prijsregulering, kan dan beter het onderliggende probleem (kunstmatige
schaarste door een toetredingsbarrière) worden opgelost. In een dergelijke
situatie is het vervolgens aan mij om zo nodig maatregelen te treffen. Ten
slotte bestaat de mogelijkheid de liberalisering terug te draaien en de tarieven
weer te reguleren. In dat geval geef ik een aanwijzing aan de NZa om zodanige
beleidsregels over tariefregulering op te stellen dat de macrokostenontwikkeling
beperkt blijft. De NZa is vervolgens verantwoordelijk voor de precieze wijze
waarop kortingen verder worden ingevuld.De leden van de SP-fractie vragen of ze het goed begrepen hebben dat de
NZa voorwaarden kan stellen aan contracten die worden gesloten of kan ingrijpen
op voorwaarden in contracten. Indien dit het geval is willen zij weten
of ingegrepen kan worden als een zorgverzekeraar zijn verzekerden verwijst
naar een eigen kliniek.De NZa kan op de zorginkoopmarkt op grond van artikel 39 regels stellen
over contractvoorwaarden als dit nodig is voor de inzichtelijkheid van de
markt of voor het bevorderen van de concurrentie. Bij voorwaarden gaat het
om bijkomende voorwaarden; bijvoorbeeld over termijnen
waarbinnen afgerekend moet worden of over informatie die een contractpartij
van zijn wederpartij kan eisen om de naleving van de overeenkomst te kunnen
controleren. Zolang de regels zich beperken tot dergelijke bijkomende voorwaarden
worden er (ook indirect) geen regels over de verzekeringsdekking gesteld op
grond van artikel 39. Indien over hoofdvoorwaarden regels zouden worden gesteld
ontstaat het gevaar van ongeoorloofde (indirecte) invloed op de verzekeringsdekking.Daarnaast heeft de NZa op grond van artikel 42 de mogelijkheid om aan
een verzekeraar met aanmerkelijke marktmacht op een zorginkoopmarkt met vrije
tarieven specifieke verplichtingen op te leggen. In het genoemde voorbeeld
kan aan de volgende verplichtingen worden gedacht:• de verplichting om bij de levering van bepaalde diensten de afnemers
van die diensten in gelijke gevallen gelijk te behandelen;• de verplichting om voor het medegebruik van bepaalde vormen van
zorg, diensten of faciliteiten een openbaar aanbod te doen en in stand te
houden;• de verplichting om onder redelijke voorwaarden te voldoen aan elk
redelijk verzoek van een zorgaanbieder tot het sluiten van een overeenkomst
op de zorginkoopmarkt.De leden van de SP-fractie vragen of de NZa de bevoegdheid krijgt om concurrentiebevorderende
maatregelen te nemen. Ook vragen zij of de NZa daarmee ook de bevoegdheid
heeft om concurrentieremmende maatregelen te nemen wanneer blijkt dat de concurrentie
de gezondheidszorg geen goed doet.Concurrentie is geen doel op zich, maar een instrument om de publieke
doelen, kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid, te bereiken zodat de
consument erop vooruit gaat. De NZa heeft de taak om de werking van de gezondheidsmarkt
te monitoren met onder andere als doel vast te stellen in welke mate marktwerking
de publieke doelen borgt. De NZa kan maatregelen treffen ter bevordering van
de inzichtelijkheid van zorgmarkten, zoals het stellen van eisen aan de voorwaarden
waartegen een product of dienst wordt geleverd. Daarnaast kan de NZa marktpartijen
wijzen op best practices en kan zij interveniëren als de markt niet op
gang komt. Indien de NZa van mening is dat concurrentie niet werkt op een
bepaalde markt dan zal zij dat aan mij signaleren. Een dergelijk signalement
kan bijvoorbeeld betrekking hebben op het (niet) overbrengen van deelmarkten
van een gereguleerd tariefregime naar een situatie met vrije(re) tariefvorming.
In het uiterste geval kan de NZa adviseren om een deelmarkt met tarieven prijzen
weer terug te brengen naar een gereguleerd tariefregime. Maar dat is echt
een laatste redmiddel. Het op gang komen van concurrentie in een bepaalde
markt heeft immers tijd nodig. Het is van belang dat marktpartijen die tijd
ook krijgen om hun rollen goed op te kunnen pakken. Dit komt ook het investeringsklimaat
ten goede.De leden van de SGP-fractie vragen wat wordt bedoeld met de passage in
de toelichting dat de NZa niet al te uitbundig te werk mag gaan en dat het
gaat om het vinden van een goede balans. Hoe wordt onderscheiden tussen «normaal»
en «uitbundig» handelen en wie beoordeelt of dit goed gebeurt,
zo willen deze leden weten.Het onderscheid tussen «normaal» en «uitbundig»
handelen wordt bepaald door het juridische criterium van de proportionaliteit.
Dit houdt in dat een maatregel van de NZa naar aard en inhoud moet passen
bij de geconstateerde specifieke marktsituatie en de positie van de verschillende marktpartijen daarbij. Ook mag een maatregel niet langer duren dan
nodig is. Primair moet de NZa dus zelf afwegen of een maatregel proportioneel
is Als het gaat om een beslissing van de NZa in een individueel geval dan
kan dit getoetst worden via de rechter. Als het gaat om algemene voorschriften
of beleidsregels van de NZa dan heb ik die toetsende rol.De leden van de PvdA-fractie vragen wat de rol is van de NZa bij aanvullende
verzekeringen en bij zorg die volgens het aanvullende pakket verzekerd is.
De SGP-fractieleden willen weten waarom volgens de memorie van toelichting
aanvullende verzekeringen tot het aandachtsgebied van de NZa behoren, terwijl
elders wordt opgemerkt dat ze er juist buiten vallen. Ook vragen deze leden
wat mijn visie is op deze vorm van toezicht, of dit toezicht direct of indirect
is en op welke wijze de toezichtfunctie op de nauw met elkaar samenhangende
zorgverzekeringen en aanvullende verzekeringen gewaarborgd is.De NZa houdt geen toezicht op de manier waarop ziektekostenverzekeraars
hun aanvullende verzekeringen voeren. Voor de aanvullende verzekeringen gelden
geen andere eisen dan op grond van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993
zijn gesteld. Dit is aangegeven in hoofdstuk 6 van de memorie van toelichting.Hoofdstuk 5 van de memorie van toelichting betreft het markttoezicht van
de NZa. De NZa heeft in dit kader wél een taak ten aanzien van aanvullende
verzekeringen. Het gaat er hierbij om dat de NZa kan volgen hoe andere verzekeringsmarkten
de werking van de Zvw en de AWBZ beïnvloeden. Vanwege de samenhang tussen
de basisverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekeringen vind ik het
belangrijk dat de toezichthouder ook goed volgt dat de markt voor aanvullende
verzekeringen de werking van de Zvw niet belemmert.Een andere invalshoek is het toezicht op de tarieven van zorg waarvan
de kosten ten laste komen van de aanvullende verzekering. Dat tarieftoezicht
zit nu in de WTG. Net als die wet maakt dit wetsvoorstel in beginsel geen
onderscheid naar de wijze waarop de zorg wordt betaald of vergoed.Op verschillende manieren kan zorg in de basisverzekering samenhangen
met die in de aanvullende verzekeringen. Ten eerste bestaat de mogelijkheid
dat die zorg zowel in de basisverzekering als de aanvullende verzekering is
verzekerd, denk aan de fysiotherapie. Het is dan logisch dat het tarief voor
die zorg voor beide verzekeringen hetzelfde is. Ten tweede bestaat de mogelijkheid
dat de aanbieder zorg biedt die zowel via de aanvullende als de basisverzekering
is verzekerd. In dat geval moet worden bezien of de tarifering van de zorg
niet zodanig is dat de zorgaanbieder zich op zorg gaat richten die niet tot
de dekking van de zorgverzekering behoort. Het zou dan in het ergste geval
voor kunnen komen dat de zorg wel leverbaar is in het derde verzekeringscompartiment,
maar dat er onaanvaardbare wachtlijsten ontstaan bij de zorg die gedekt wordt
via de basisverzekering of de AWBZ. Met een tariefprikkel zijn de in het geding
zijnde publieke belangen te beschermen.Ten slotte heeft de NZa net zoals voor de basisverzekering ook voor de
aanvullende verzekering tot taak de transparantie van de markt te bevorderen
met goede en vergelijkbare keuze-informatie over verzekeringsproducten, als
de markt hierin onvoldoende zelf voorziet. Dit zal de NZa zeker doen als bijvoorbeeld
blijkt dat verzekerden serieuze belemmeringen ondervinden om over te stappen
naar een andere verzekeraar.De leden van de SGP-fractie constateren dat de toezichthouder een «adviesrol»
krijgt bij de aanwijzing van zorgkantoren. Zij vragen wat de waarde is van
deze adviezen. Ook stellen zij de vraag of het advies min of meer dwingend
is, of dat er gemakkelijk van kan worden afgeweken.Het advies van de toezichthouder, nu het CTZ en straks de NZa, is van
belang omdat bij de aanwijzing van zorgkantoren voor een nieuwe periode
rekening wordt gehouden met de wijze waarop zorgkantoren functioneren. De
toezichthouder heeft het meest actuele beeld van de prestaties van zorgkantoren.
De toezichthouder kan op basis daarvan een advies uitbrengen ten behoeve van
de aanwijzing. Het advies is niet dwingend van karakter; er kan dus van worden
afgeweken. Vanwege de vereisten die zijn gesteld in de Awb, zullen de redenen
voor een afwijking in de motivering van een dergelijk besluit worden opgenomen.De leden van de SGP-fractie vragen hoe kwaliteitsinformatie wordt betrokken
bij de beoordeling van efficiëntie, hoe concreet wordt omgegaan met het
begrip kwaliteit bij het streven naar een steeds lagere efficiëntiegrens,
en welke waarborgen er in deze en andere wetten zijn opgenomen om efficiëntie
die ten koste gaat van de kwaliteit te voorkomen.De NZa hanteert wat betreft de zorg het begrip kwaliteit uit de Kwaliteitswet
zorginstellingen en de Wet BIG. Deze wetten spreken van verantwoorde zorg:
zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht
wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt.
De Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet BIG vormen de basis voor het generieke
kwaliteitstoezicht op alle zorgverleners door de IGZ. De IGZ heeft verder
ten aanzien van bepaalde categorieën beroepsbeoefenaren de bevoegdheid
een klacht in te dienen bij het Medisch Tuchtcollege als de beroepsuitoefening
daartoe aanleiding geeft. Daarnaast beschikt de IGZ op basis van verschillende
sectorspecifieke wetten (bijvoorbeeld voor de farmaceutische sector) over
daarop toegesneden toezichtbevoegdheden. De IGZ heeft twee sanctiemogelijkheden:
de aanwijzing als instrument van de minister om binnen een bepaalde termijn
een verbetering aan te brengen, dan wel een bevel dat door de inspecteur kan
worden gegeven om een (deel van een) instelling of een praktijk (tijdelijk)
te sluiten. Zoals eerder aangegeven bij de beantwoording op vragen van leden
van de SP-fractie kan het streven naar doelmatigheid van zorg niet ongestraft
leiden tot onvoldoende kwaliteit van zorg.De instrumenten van de NZa richten zich op transparantie van de prijs-
en kwaliteitsinformatie en op de beoordeling van prijzen in relatie tot kwaliteit.
Voor de transparantie zijn de volgende waarborgen ingebouwd. De NZa kan ingrijpen
als marktpartijen weigeren bepaalde informatie openbaar te maken of dat op
een onvoldoende begrijpelijke of vergelijkbare manier doen. Mogelijke interventie-instrumenten
zijn dan aanwijzing, bestuursdwang (waaronder last van dwangsom) en bestuurlijke
boete. Zij is ook bevoegd om zo nodig zelf transparantiebevorderende informatie
te verzamelen, te bewerken en te publiceren als verzekeraars en aanbieders
of derden dit niet doen. Ook maken de NZa en IGZ afspraken over het opvragen
van eventueel noodzakelijke aanvullende informatie. Voor een goede vergelijking
verlaat de NZa zich op methoden van kwaliteitsmeting die de IGZ hanteert.
Op deze wijze wordt onder meer de administratieve lastendruk ingeperkt. Als
goede kwaliteitsindicatoren beschikbaar zijn, kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars
zich ook profileren met het aanbieden/inkopen van zorg met een hoge prijs-kwaliteitverhouding.De leden van de SGP-fractie veronderstellen dat in deelmarkten met vrije
tarieven geen onderscheid gemaakt kan worden tussen ondernemingen. Zij vragen
of het ook bij dergelijke ondernemingen niet voor kan komen dat een specifieke
korting wegens efficiëntie nodig is, omdat er sprake is van publiek geld
waarmee op een verantwoord moet worden omgegaan.In dit wetsvoorstel is een expliciete bevoegdheid opgenomen om op deelmarkten
met vrije tarieven voor zorg in te grijpen bij individuele ondernemingen.
Dat gebeurt als de NZa heeft geconstateerd dat er sprake is van aanmerkelijke
marktmacht. Zij kan dan een of meer verplichtingen opleggen. Die verplichtingen
hebben tot doel de mededinging op de desbetreffende deelmarkt
te bevorderen. Zie ook de memorie van toelichting (par. 4.3) over de ontwikkeling
van de zorginkoopmarkt.De NZa kan instellingen in deelmarkten met vrije tarieven geen efficiencykorting
opleggen. Tarieven worden alleen dan vrijgegeven als de marktstructuur zo
in elkaar zit dat deze prikkelt tot efficiënt handelen. Vrije tarieven
en het opleggen van een efficiencykorting passen dus niet bij elkaar. Of een
efficiëntere instelling zijn efficiëntiewinst geheel doorberekent
in zijn prijs, is onder andere afhankelijk van de prijsstelling van concurrerende
instellingen. De efficiëntiewinsten die behaald worden ook kunnen geïnvesteerd
worden in bijvoorbeeld innovatie.De leden van de SGP-fractie merken op dat er in het kader van de overstapkosten
naar een andere verzekeraar sprake kan zijn van eventuele belemmeringen. Deze
leden vragen hierbij aandacht voor de positie van hulpmiddelen in de Zvw.
Deze fractie heeft van verzekerden begrepen dat verzekeraars niet altijd bereid
zijn om hulpmiddelen van een andere verzekeraar over te nemen. Bijvoorbeeld
bij beademingsapparatuur kan dit grote gevolgen hebben. Feitelijk werkt een
dergelijke situatie belemmerend voor de keuzevrijheid van de verzekerde. Deze
leden vragen tot slot of er bij het wegnemen van belemmeringen ook gedacht
wordt aan heldere regels over de overname van hulpmiddelen, zodat de verzekerde
niet in de knel komt als hij over wil stappen naar een andere verzekeraar.In de eerste plaats merk ik op dat voor het jaar 2006 in de Invoerings-
en aanpassingswet Zvw is voorzien in een overgangsbepaling om dit soort overdrachtsproblemen
te voorkomen. De verzekerde die de overstap naar een andere zorgverzekeraar
maakt moet weten wat zijn rechten bij de nieuwe zorgverzekeraar zijn. De verzekerde
zal geïnformeerd moeten worden. Bij een verzekerde die thuisbeademingsapparatuur
heeft zal de nieuwe zorgverzekeraar actie moeten ondernemen richting de oude
zorgverzekeraar van de verzekerde. Voorkomen moet worden dat een verzekerde
tijdelijk zonder een dergelijk hulpmiddel komt te zitten. In de tweede plaats
is het een algemene gedragslijn dat de verzekeraars deze hulpmiddelen van
elkaar overnemen. Ik verwacht dan ook dat zich op dit gebied geen problemen
voordoen.De leden van de SGP-fractie hebben gevraagd naar het onderscheid tussen
de termen economische machtspositie uit het generieke mededingingsrecht en
het begrip aanmerkelijke marktmacht uit het sectorspecifieke (zorg) markttoezicht.
Zij vragen welke gevolgen dit onderscheid voor de toetsing heeft. Ook willen
zij weten wat precies de betekenis is van het aanvullend zijn van het toezicht
door de NZa met betrekking tot het onderscheid tussen aanmerkelijke marktmacht
en een economische machtspositie en vragen of het aanvullende karakter van
het toezicht niet alle betekenis verliest als er eerder sprake is van een
economische machtspositie dan van aanmerkelijke marktmacht.Het verschil tussen «aanmerkelijke marktmacht» en «economische
machtspositie» zit hem in het doel van het instrument, het moment waarop
kan worden ingegrepen en het soort ingrepen, het toepassingsbereik en de doelgroepen
die het betreft. Het volgende overzicht geeft dit weer.Overzicht 7. Vergelijking aanmerkelijke marktmacht –
economische machtspositie Aanmerkelijke marktmacht (AMM)Economische
machtspositie (EMP) Doel:Op gang brengen
concurrentieIn stand houden concurrentie Ingreep:Specifieke verplichting
opleggen (vooraf)Handhaven verbod op misbruik
(achteraf) Bereik:Alleen op zorginkoopmarkt
met vrije tarievenOp alle markten, ook die met
gereguleerde prijzenDoelgroep:Ziektekostenverzekeraars
(incl. zorgkantoren) en zorgaanbiedersOndernemingenOm te bepalen of sprake is van aanmerkelijke marktmacht of economische
machtspositie gebruiken de NZa en de NMa dezelfde criteria over de structurele
kenmerken van (deel)markten en over marktaandelen.Het onderscheid zit hem dus in de toepassing. In een werkende markt is
ingrijpen uitsluitend vereist bij misbruik van
een economische machtspositie. Het enkel hebben
van een economische machtspositie (marktmacht) is niet slecht voor de consument
of voor de economie en rechtvaardigt geen ingrijpen op een gewone markt. In
een startende markt of markt in transitie echter kan (aanmerkelijke) marktmacht
het op gang komen van de markt in de weg staan. Daarom geeft dit wetsvoorstel
de NZa de bevoegdheid verplichtingen op te leggen aan een aanbieder of verzekeraar
die aanmerkelijke marktmacht heeft ook zonder dat sprake is van misbruik. Het toezicht van de
NZa is in dit opzicht dus aanvullend op dat van de NMa.De leden van de SGP-fractie of de grens van 55 procent voor aanmerkelijke
marktmacht geldt per onderneming of per concern.De grens geldt voor een aanbieder of verzekeraar, of voor een groep van
aanbieders of verzekeraars. Immers, artikel 41 van het wetsvoorstel bepaalt
dat onder aanmerkelijke marktmacht wordt verstaan de positie van een of meer zorgaanbieders of ziektekostenverzekeraars om alleen
dan wel gezamenlijk de ontwikkeling van daadwerkelijke
concurrentie op de Nederlandse markt of een deel daarvan te kunnen belemmeren.
De regering heeft hiervoor gekozen omdat uit de Europese jurisprudentie over
artikel 82 EG-verdrag (misbruik economische machtspositie) is gebleken dat
een machtspositie kan worden ingenomen door één onderneming,
of door meerdere ondernemingen. In het laatste geval is sprake van een collectieve
machtspositie. In het arrest-Almelo bepaalde het Europese Hof van Justitie
dat «het bestaan van een (...) machtspositie (...) vereist, dat de ondernemingen
(...) door zodanige banden met elkaar verenigd zijn, dat zij hun optreden
op de markt kunnen coördineren.»1
Met andere woorden, er is sprake van collectieve dominantie als meerdere ondernemingen
zich op een specifieke markt verenigen en dusdanige economische banden met
elkaar hebben dat zij gezamenlijk een dominante positie innemen ten overstaan
van andere ondernemingen in die markt. Voor het bepalen of de onderneming
een machtspositie bezit moet dan het eventueel behoren tot een concern worden
meegenomen bij de berekening van het marktaandeel voor de vaststelling van
de machtspositie. Het gaat dan dus om het marktaandeel van de groep, die ook
als groep in gezamenlijkheid op de markt optreedt.Het lijkt er volgens de leden van de SGP-fractie op dat het toepassingsgebied
van de NMa veel breder is dan dat van de NZa. Dat toepassingsgebied wordt
voor de NZa immers beperkt tot de markten met vrije tarieven. Dit lijkt in
te gaan tegen de eerder in de toelichting vermelde gedachte dat juist ook
regels opgelegd kunnen worden aan markten met gereguleerde tarieven. Kan meer
duidelijkheid worden gegeven over het toepassingsgebied van het toezicht van
beide toezichthouders?Ik verwijs in de eerste plaats naar overzicht 7 over het verschil tussen
aanmerkelijke marktmacht en economische machtspositie. Verder verwijs ik naar
overzicht 6 over de algemene reguleringsmogelijkheden van de NZa ter bevordering
van de concurrentie.De leden van de SGP-fractie vragen aandacht voor de sterke regionale machtspositie
van sommige zorgverzekeraars. Zij vragen op welke manier toetsing plaatsvindt.Met een monitor volgt de NZa de kenmerken van de desbetreffende deelmarkt
en bekijkt zij de indicatoren die inzicht geven in de werking van de markt.
Daarbij beperkt de rapportage zich niet tot de mededinging sec, maar gaat
het uiteindelijk om de impact op de publieke doelen toegankelijkheid,
betaalbaarheid en kwaliteit. Het afgelopen jaar zijn het CTG en CTZ hier al
mee begonnen. Er is een oriënterende monitor gepubliceerd met een analyse
van de onderhandeling over het B-segment van de ziekenhuiszorg voor 2005 en
een oriënterende monitor fysiotherapie met een analyse van de contractonderhandelingen
voor het jaar 2005. De eerste monitor over de zorgverzekeringsmarkt is voorzien
in 2006. In de door de NZa uit te voeren monitors is er specifieke aandacht
voor het afbakenen van de markt waarop de partijen, zoals de zorgverzekeraars,
actief zijn en voor toetsing van de positie van een bepaalde partij op de
markt. Wanneer de NZa een marktafbakening maakt en toetst wat daarop de positie
is van een bepaalde verzekeraar, vindt daarover afstemming plaats met de NMa.De NZa kan ook onderzoek (laten) verrichten naar aanleiding van ontvangen
signalen over partijen met aanmerkelijke marktmacht die het op gang komen
van de markt belemmeren. Dergelijke signalen kunnen via diverse kanalen binnenkomen.
Een belangrijke bron voor signalen is het meldpunt voor onregelmatigheden
op zorgmarkten. Hier kan informatie worden gemeld over feiten en omstandigheden
die mogelijk niet in overeenstemming zijn met de WMG. Ook kunnen signalen
worden gemeld die wijzen op onvoldoende marktwerking. Afhankelijk van de aard
van het signaal, zal de NZa onderzoek (laten) verrichten. Als het onderzoek
hiertoe aanleiding geeft kan de NZa handhavingsinstrumenten inzetten. Dit
zijn: een aanwijzing, een last onder dwangsom, bestuursdwang en een bestuurlijke
boete.Wanneer uit het toezicht blijkt dat de markt onvoldoende kan werken, kan
de NZa daar op verschillende manieren tegen optreden. Op grond van artikel
39 bijvoorbeeld kan de NZa generieke verplichtingen opleggen aan verzekeraars
voor de manier waarop zij contracten sluiten met zorgaanbieders. De eisen
die kunnen worden gesteld, hebben tot doel de inzichtelijkheid van de zorgmarkten
te bevorderen of de concurrentie op die markten te stimuleren. Op grond van
de artikelen 40, 41 en 42 kan de NZa ingrijpen op het gedrag van een specifieke
zorgverzekeraar indien deze aanmerkelijke marktmacht heeft op een zorginkoopmarkt
met vrije tarieven. Op die manier kan een concurrentie belemmerende positie
worden tegengegaan.De leden van de SGP-fractie zouden graag enkele concrete voorbeelden zien
van al dan niet afwezige eenduidigheid in de productbeschrijvingen. Waaraan
moet worden gedacht?In artikel 33 van het wetsvoorstel is geregeld dat een zorgaanbieder geen
tarief in rekening mag brengen voor producten of prestaties die afwijken van
de door de NZa vastgestelde prestatiebeschrijving. De prestatiebeschrijving
(al dan niet vergezeld van een door de NZa vastgesteld tarief) dient de transparantie
en maakt een goede prijsvergelijking mogelijk. Ook in de WTG is geregeld dat
zorgaanbieders alleen de door het CTG vastgestelde prestatiebeschrijvingen
in rekening mogen brengen. Te denken valt aan zittingen, consulten, dbc’s,
verrichtingen. De WTG waarborgt dus al dat prestatiebeschrijvingen eenduidig
zijn.In situaties waarin ingrijpen noodzakelijk is, maar waar de NZa niet de
meest geschikte partij is, moet de minister regels stellen. De leden van de
SGP-fractie vragen zich af wie beslist of er van een dergelijke ontbrekende
competentie sprake is. Hoe wordt voorkomen dat er op dit punt een belangenstrijd
plaatsvindt tussen minister en toezichthouder?Ik verwacht geen belangenstrijd tussen minister en toezichthouder op dit
punt. Indien de NZa tegen situaties aanloopt waarvan zij vindt dat ingrijpen
noodzakelijk is, maar waarin de wet haar geen bevoegdheid geeft om in te grijpen,
kan zij dit mij signaleren. Ik beslis dan of en in hoeverre ingrijpen nodig
is met de bevoegdheden die mij ten dienste staan (bijvoorbeeld wetswijziging).6. TOEZICHT UITVOERING VERZEKERINGSWETTENDe CDA-fractieleden vragen hoe de rechtmatigheidstoets die het CTZ nu
uitvoert, er in de toekomst uit zal zien.De rechtmatigheidstoets in de Zvw richt zich in de toekomst niet meer
op de financiële rechtmatigheid, maar op het bewaken van de publieke
randvoorwaarden van het stelsel (waaronder de naleving van de acceptatieplicht
en de zorgplicht door zorgverzekeraars). Dit gebeurt niet meer in de vorm
van een jaarlijks onderzoek bij alle individuele zorgverzekeraars. De vorm,
frequentie en intensiteit van de onderzoeken worden gebaseerd op een door
het CTZ ontwikkeld risicoanalysemodel, dat door de NZa wordt voortgezet. Een
risicoanalyse heeft een aantal voordelen. Ten eerste worden alle risico’s
op systematische en uniforme wijze in kaart gebracht. Door aan deze risico’s
prioriteit toe te kennen, kan de toezichthouder daarop zijn keuzes in het
werkproces baseren. Een tweede voordeel is dat risicoanalyse preventief werkt.
Wanneer vooraf goed en concreet geformuleerde besliscriteria zijn geformuleerd,
kunnen bepaalde risico’s worden voorkomen. Ook kan de toezichthouder
de gesignaleerde risico’s gepast (in proportie) te lijf gaan. Een toezichthouder
richt zich dan op de belangrijkste zaken en maakt een gemotiveerde keuze om
andere zaken te laten liggen. Dit kan omdat er geen risico bestaat (bijvoorbeeld
vanwege voldoende checks and balances op systeemniveau) of omdat andere risico’s
aanzienlijk belangrijker zijn. Hierdoor kunnen ook de administratieve lasten
voor de ondertoezichtgestelden worden beperkt. Ten slotte zal de NZa door
het oppikken van signalen via bijvoorbeeld het eigen meldpunt of consumentenorganisaties,
snel kunnen weten of en waar iets speelt. Naast de risicogebaseerde aanpak,
vormt dit mede de basis voor de beslissing of nader onderzoek of ingrijpen
nodig is. Ook kan het zijn dat de prioriteit van bepaalde risico’s in
de analyse bijgesteld moet worden, bijvoorbeeld omdat uit de signalen blijkt
dat bepaalde risico’s ernstiger zijn of vaker voorkomen, dan aanvankelijk
was voorzien en andere risico’s zich juist minder voordoen dan gedacht.De leden van de VVD-fractie maken uit de memorie van toelichting op dat
het toezicht op de zorgkantoren voorlopig beperkt blijft tot rechtmatige en
doelmatige uitvoering van de AWBZ. Het toezicht houden op de zorgkantoren
is een taak van het CVZ, aldus deze leden. Zij vragen wat ik vind van de stelling
van een aantal brancheorganisaties dat de NZa niet in staat is om richting
de zorgkantoren adequaat in te grijpen op de zorginkoopmarkt. In een gereguleerde
markt met maximumtarieven kan het zorgkantoor als monopolist ver gaan met
het stellen van eigen eisen, prijsselectie en het voeren van een volumebeleid
(beperking keuzevrijheid cliënt). Bovendien zou het zorgkantoor zich
onafhankelijk gedragen van de wensen van de cliënt omdat deze vanwege
de zorgkantoorconstructie immers niet «met de voeten kunnen stemmen».Het toezicht op zorgkantoren richt zich in de eerste plaats op de recht-
en doelmatige uitvoering van de AWBZ. Deze taak neemt de NZa over van het
CTZ. Het CVZ houdt geen toezicht op de zorgkantoren. In de tweede plaats vallen
de zorgkantoren ook onder het markttoezicht van de NZa. Weliswaar is er geen
concurrentie tussen zorgkantoren, maar de regels die de NZa kan stellen om
concurrentie op de zorginkoopmarkt te bevorderen kunnen ook betrekking hebben
op zorgkantoren. Indien op een inkoopmarkt voor AWBZ-zorg tarieven worden
vrijgelaten, kan de NZa ook aan een zorgkantoor zo nodig verplichtingen opleggen
in verband met aanmerkelijke marktmacht.Juist vanwege zijn positie als alleeninkoper en het feit dat verzekerden
daardoor niet kunnen wisselen van zorgkantoor, zijn scherpe eisen gesteld
aan het inkoopbeleid van het zorgkantoor. Dit moet transparant, toetsbaar,
objectief en non-discriminatoir zijn. Dit betekent onder meer dat het zorgkantoor
in zijn contracteerbeleid minimaal moet vastleggen op basis van welke
criteria een aanbieder in aanmerking komt voor een contract en welke eisen
het stelt aan zorgaanbieders. Ook de procedure die het zorgkantoor hanteert
voor de zorginkoop moet vooraf kenbaar zijn. Het zorgkantoor heeft daarbij
de opdracht zorg te contracteren die in haar aard doelmatig is en aansluit
bij de zorgvraag van de cliënt. Verzekerden moeten goed geïnformeerd
zijn over het gecontracteerde zorgaanbod, zodat zij in staat zijn een afweging
en een keuze te maken. Als het zorgkantoor niet voldoet aan deze eisen kan
de toezichthouder ingrijpen, bijvoorbeeld door een aanwijzing te geven of
verscherpt toezicht in te stellen. Als ultimum remedium kan de staatssecretaris
de aanwijzing als zorgkantoor intrekken. Gelet op het voorgaande zijn er voldoende
mogelijkheden om in te grijpen indien een zorgkantoor onvoldoende werk maakt
van de zorginkoop.De SP-fractie vraagt of het voor zorgverzekeraars mogelijk wordt om premiegelden
anders in te zetten dan voor zorg en wat dit voor gevolgen zou kunnen hebben
voor de verzekerden.Het feit dat de NZa geen toezicht houdt op de besteding van de middelen
door zorgverzekeraars betekent niet dat zorgverzekeraars zomaar hun geld kunnen
besteden aan andere zaken dan de zorg voor hun verzekerden. Weliswaar is de
verzekeraar vrij in de besteding van zijn middelen maar het is niet goed voorstelbaar
dat hij de middelen die hij verkrijgt voor de uitvoering van de zorgverzekering
structureel besteedt aan zaken die daar geen verband mee houden. Immers, waaruit
moet hij dan de zorg voor zijn verzekerden financieren en zijn contractuele
verplichtingen met zijn verzekerden nakomen die voortvloeien uit de verzekeringsovereenkomst?
Daarnaast bieden het prudentieel toezicht van DNB en het interne toezicht
bij de verzekeraar voldoende waarborgen voor het bewaken van de uitgaven van
de zorgverzekeraars. Zo ziet DNB toe op de solvabiliteit van de verzekeraars.
Intern vormen de accountant en ook de raad van toezicht of de raad van commissarissen
zich een oordeel over het uitgavenbeleid van de verzekeraar. Inderdaad zit
een belangrijke stimulans ook in de competitie tussen zorgverzekeraars. Indien
een zorgverzekeraar een deel van zijn middelen niet besteedt aan de zorg en
de uitvoering van de Zvw kan dat ten koste gaan van de kwaliteit van de dienstverlening.
Hij zal dan verzekerden verliezen. In het andere geval zal hij middelen tekort
komen om de zorg te betalen en moet hij zijn premies verhogen. Ook dat zal
leiden tot een uitstroom van verzekerden. Voor de aanvullende verzekering
heeft dat geen gevolgen omdat de Zvw immers bepaalt dat de aanvullende verzekering
gewoon blijft doorlopen bij de verzekeraar ook indien de verzekerde de zorgverzekering
bij die verzekeraar opzegt.De leden van de SP-fractie vragen of de risicoanalyse van de NZa openbaar
wordt gemaakt. Tevens vragen de leden van de SP-fractie zich af of indien
deze analyse openbaar wordt er dan niet het risico bestaat dat het veld investeert
daar waar gecontroleerd gaat worden en het er bij laat zitten op de gebieden
waar minder of geen aandacht zal zijn vanuit de NZa op dat moment.De NZa maakt haar risicoanalysemodel openbaar. Het is namelijk belangrijk
dat de NZa een voorspelbare toezichthouder is: dit heeft een preventieve werking
en bevordert het investeringsklimaat in de markten. Bij de risico’s
met zwakke checks and balances stelt de NZa zich bij voorbaat actief op: informatie
verzamelen via bijvoorbeeld het uitvoeringsverslag van de zorgverzekeraars,
prestatie-indicatoren, marktmonitors en dergelijke. Dat is dus algemeen bekend.
Dit betekent nog niet dat de NZa de overige risico’s niet in de gaten
houdt. Zij kan andere informatie gebruiken dan die zij bij zorgverzekeraars
en zorgaanbieders opvraagt. Belangrijke bronnen zijn onder meer signalen die
via het eigen meldpunt binnenkomen en via bijvoorbeeld consumentenorganisaties.
Het aanboren van deze bronnen leidt niet tot extra administratieve lasten
bij de zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Wanneer bijvoorbeeld
blijkt dat er serieuze signalen binnenkomen dat een bepaald risico zich toch
voordoet doordat de checks and balances in het systeem zwakker blijken dan
verwacht, kan de NZa een ad hoc onderzoek doen en op basis daarvan besluiten
tot directe interventies als dat nodig is. Ook kan de conclusie dan zijn dat
het desbetreffende risico actiever in de gaten moet worden gehouden. Het toezicht
door de NZa blijft dus uiteindelijk alle risico’s omvatten.De weging van de risico’s en de bepaling van eventuele vervolgacties
indien een risico zich daadwerkelijk voordoet, hangt ook af van het belang
dat aan de uitkomst wordt gehecht. Voor mij is de beleidsmatige en politieke
context relevant. Risico’s kunnen in theorie bijvoorbeeld zodanig zwaar
of nieuw zijn dat (tijdelijk) een intensievere toezichtaanpak nodig is dan
de uitkomst in eerste instantie aangeeft. Via de jaarlijkse werkprogramma’s
van de NZa geef ik de nodige sturing op dit punt.De leden van de SP-fractie vragen of het CAK ook onder het toezicht van
de NZa valt.Het antwoord is ja, ook het CAK valt onder het toezicht van de NZa, net
zoals het nu valt onder het toezicht van het CTZ.7. ROLVERDELING MINISTER VAN VWS EN ZORGAUTORITEITDe leden van de CDA-fractie vragen aan te geven op welke terreinen (en
op grond van welke artikelen) de NZa zelf regels mag stellen. Zij vragen verder
wie de regels kan toetsen, de minister of de rechter, en wie politiek verantwoordelijk
is voor deze regelgeving. Ten slotte vragen zij op welke wijze ik kan ingrijpen
bij de NZa. Ook de leden van de VVD-fractie vragen hiernaar. Deze leden willen
verder weten wat de grenzen van mijn bevoegdheden zijn.Wellicht ten overvloede merk ik op het opleggen van een verplichting aan
een partij met aanmerkelijke marktmacht een beslissing is in een individueel
geval; dat betreft dus niet de regelgevende bevoegdheid van de NZa.De NZa heeft de volgende bevoegdheden tot
het stellen van regels (algemeen verbindende voorschriften).Overzicht 8. Bevoegdheden NZa tot stellen van regelsOnderwerpArtikel WMG– De controle door zorgverzekeraars en
AWBZ-verzekeraars en de inhoud en inrichting van de accountantsverslagen,
bedoeld in artikel 38 Zvw en in artikel 36, tweede lid, AWBZ, en de aan die
verslagen ten grondslag liggende onderzoeken26
en 30   – De administratie van zorgaanbieders
en ziektekostenverzekeraars. Het gaat om regels om gegevens vergelijkbaar
te maken en op eenduidige manier te registreren. Redenen om regels te stellen
kunnen zijn: bevorderen van concurrentie, voorkomen van fraude, de inzichtelijkheid
en toegankelijkheid van die administratie alsmede het vaststellen van tarieven,
alsmede, ten aanzien van zorgverzekeraars en AWBZ-verzekeraars, om een goede
uitvoering van de Zvw en AWBZ te bevorderen. Als de regels de uitvoering van
de Zvw of AWBZ betreffen, is overeenstemming met het CVZ nodig34, derde en vierde lid   – Aan wie, door wie, op welke wijze, onder
welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften of beperkingen
een tarief in rekening wordt gebracht. 35   – Bekendmaken van tarieven en het specificeren
van op verrichte prestaties betrekking hebbende rekeningen.36, derde lid  – De informatievoorziening aan consumenten
door zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars met het oog op de doeltreffendheid,
juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid van die informatie.36, zevende lid, en 37, vierde lid   – De wijze van totstandkoming van overeenkomsten
met betrekking tot zorg of tarieven en de voorwaarden in die overeenkomsten.
Dit indien de NZa dit met het oog op de inzichtelijkheid van de zorgmarkten
of de bevordering van de concurrentie nodig acht.39 – Welke informatie regelmatig moeten worden
verstrekt aan de NZa door de zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars, door
degene die voor hen een administratie voert, en door degene voor hen gegevens
verzamelt, bewaart en bewerkt. De NZa moet daarbij de ministeriële regeling
op grond van artikel 58 in verband met de bescherming van persoonsgegevens
in acht nemen.55   – Aan wie wanneer bepaalde informatie
moet worden verstrekt, hoe dat moet gebeuren en in welke vorm, door wie en
hoe de informatie moet worden bewerkt of door wie en hoe de (bewerkte) informatie
moet worden bekendgemaakt, en of een accountant de informatie moet controleren.62De NZa kan beleidsregels vaststellen waarin zij aangeeft hoe zij met bepaalde haar toegekende
zal omgaan. Het betreft de volgende onderwerpen.Overzicht 9. Bevoegdheden NZa tot vaststellen beleidsregelsOnderwerpArtikel WMG– Opleggen verplichtingen aan partij met
aanmerkelijke marktmacht op grond van artikel 4250, onder a – Vaststellen van tarieven op grond van
de artikelen 43 en 4550, onder b – Vaststellen van prestatiebeschrijvingen
op grond van artikel 4950, onder c– Vaststellen vormgeving van een experiment51,
juncto 50De minister van VWS heeft de volgende bevoegdheden wat betreft de regels en beleidsregels van
de NZa.Overzicht 10. Bevoegdheden minister van VWS inzake (beleids)regels
NZaBevoegdheidOnderwerpArtikel WMG Algemene aanwijzing– Alle
onderwerpen waarover de NZa regels heeft gesteld of kan stellen7, eerste lid, onder b   Algemene aanwijzing– Alle
onderwerpen waarover de NZa beleidsregels heeft gesteld of kan stellen. 7, eerste lid, onder c       Verplichte voorafgaande aanwijzing– Overstappen van tariefregulering
naar vrije tarieven40, onder
b  – Overstappen
van vrije tarieven naar tariefregulering52, eerste lid – Wijziging
tariefsoort (bijvoorbeeld van punt- naar maximumtarief)52, tweede lid  – Experimenten52, derde lid    Voorhang aanwijzingen– Alle voorgenomen aanwijzingen aan de NZa
inzake beleidsregels worden voorgehangen bij beide kamers der Staten-Generaal8    Voordracht ter vernietiging door de Kroon wegens
strijd met het recht of het belang van de volksgezondheid– Alle besluiten van algemene strekking van
de NZa9De rechter toetst desgevraagd de beslissingen van de NZa in individuele
gevallen. Aanwijzingen van de minister aan de NZa kunnen nooit gaan over een
individuele zorgaanbieder, verzekeraar of consument (art. 7, derde lid). Ook
de vernietigingsbevoegdheid heeft alleen betrekking op besluiten van algemene
strekking en betreft dus geen beslissingen van de NZa in individuele gevallen.De minister is politiek verantwoordelijk voor het functioneren van de
NZa. Hij is uiteraard ook politiek aanspreekbaar op het al dan niet gebruiken
van zijn instrumenten jegens de NZa en de manier waarop hij dat doet.De leden van de VVD-fractie vragen welke mogelijkheden en mechanismen
er zijn, zowel met betrekking tot de organisatiekosten maar ook met betrekking
tot de handelwijze, om de NZa te controleren en welke partij hiervoor verantwoordelijk
is.De NZa valt onder mijn eindverantwoordelijkheid. De wet regelt de sturingsen
toezichtmogelijkheden. Het parlement kan mij hierop aanspreken. Ook de Algemene
Rekenkamer speelt een controlerende rol. Voor de rolverdeling tussen de minister
en de NZa verwijs ik naar mijn algemene reactie aan het begin van deze nota.
Ik noem hier in het bijzonder de goedkeuring van het werkprogramma en de begroting
(jaarplan) en de jaarrekening (samen met jaarverslag: de jaarverantwoording)
van de NZa omdat dit centrale documenten zijn in het verkeer tussen de NZa
en mij. Via deze documenten geeft de NZa aan hoe zij de haar opgedragen taken
denkt te vervullen en welke middelen daarvoor nodig zijn. Achteraf legt zij
verantwoording af over de vervulling van de haar opgedragen taken en het gebruik
van de daarvoor beschikbaar gestelde middelen. Ik geef door mijn goedkeuringsbevoegdheid
richting aan het jaarplan en verleen décharge op de jaarrekening.Kern van het verantwoordingsproces is dat de NZa zich verantwoordt over
de door haar uitgevoerde taken en geleverde prestaties in de jaarverantwoording.
De jaarverantwoording gaat onder meer in op de rechten doelmatigheid van de
taakuitoefening en de bedrijfsvoering van de NZa. Zo nodig kan ik informatie
opvragen of onderzoek (laten) verrichten bij de NZa om een goed beeld te krijgen
van het functioneren van de NZa, het financiële beheer en de doelmatigheid
daarvan, en van de doelmatigheid van de organisatie.Deze verantwoordingsdocumenten zijn ook van belang in de relatie tussen
het parlement en mij. Gezien mijn verantwoordelijkheid voor het beleid en
het stelsel vorm ik mij, mede aan de hand van de verantwoordingsdocumenten,
jaarlijks een oordeel over het functioneren van de NZa. Ik breng dat oordeel
vervolgens ter kennis van het parlement.De Algemene Rekenkamer heeft op grond van de Comptabiliteitswet 2001 de
bevoegdheid onderzoek te doen bij de NZa. De Rekenkamer heeft toegang tot
alle informatie waarover de NZa beschikt, hoe ook verkregen. Zij mag echter
informatie die naar zijn aard vertrouwelijk is niet openbaar maken. Hierbij
valt te denken aan bedrijfsgevoelige en privacygevoelige informatie.De VVD-fractieleden vinden het onduidelijk hoever de macht van de NZa
gaat. Zij merken op dat een aantal huisartsen zijn zorgen heeft geuit over
het feit dat de eerste betalingen aan de huisartsen in het nieuwe jaar niet
op tijd zullen zijn en vragen of dit juist is. Zou de NZa in een dergelijke
situatie kunnen ingrijpen?Vanaf 1 januari 2006 wordt een nieuw bekostigingssysteem voor
huisartsenzorg ingevoerd. Dat is nodig omdat in de Zvw het onderscheid tussen
ziekenfonds- en particulier verzekerden vervalt. Er komt één
systeem met een inschrijftarief, een consulttarief en aanvullende modules.
De administraties van huisartsen en zorgverzekeraars moeten hiervoor worden
aangepast. De LHV en ZN maken op dit moment afspraken over het declaratieverkeer.
Zij hebben gezegd dat ze daarmee op tijd klaar zullen zijn. De technische
uitwerking van het declaratieverkeer is de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders
en zorgverzekeraars. De NZa houdt zich daar in principe niet mee bezig. Zij
kan in bijzondere gevallen wel regels stellen over het betalingsverkeer. Deze
bevoegdheid is gekoppeld aan maatregelen die de NZa treft voor de bekostiging
en tarifering van zorg. Van een bijzonder geval is bijvoorbeeld sprake als
de gewenste dienstverlening of zorg zonder die regels niet tot stand komt.
De regels moeten dan het declaratie- en betalingsverkeer stroomlijnen om zo
de administratieve lasten te beperken. Ook is het mogelijk dat de regels voorkomen
dat het publieke belang van kwalitatief goede zorg in gevaar komt door een
geschil tussen een zorgaanbieder en een verzekeraar over de wijze van bekostiging
en tarifering.De SP-fractie vraagt waarom er gekozen is voor een apart instituut, zbo,
voor de uitvoering van het zorgbeleid. Waarom is er niet voor gekozen het
ministerie hier verantwoordelijk voor te laten zijn? Zij heeft het idee dat
door de verantwoordelijkheid voor de uitvoering te leggen bij een zbo de politiek
op meer afstand wordt gezet waardoor het moeilijker wordt een regering aan
te spreken op misstanden voortvloeiend uit het beleid.De overweging van de regering om de NZa de zbo-status te geven staan vermeld
in paragraaf 9.1 van de toelichting. De regering vindt het wezenlijk
dat de NZa onafhankelijk kan opereren. Wezenlijk vanwege het voorkómen
van belangenverstrengeling en politieke bemoeienis bij besluiten in individuele
gevallen en vanwege het vermijden van beïnvloeding van oordelen van de
NZa. Het kabinetsstandpunt van mei 2005 over het rapport «Een herkenbare
staat: investeren in de overheid» noemt onafhankelijkheid als belangrijkste
motief om de uitvoering van een overheidstaak als zbo te organiseren1. Het standpunt noemt daarbij de NZa, naast de toezichthouders
als de NMa, DNB en AFM, als voorbeeld. De minister van VWS is zelf te zeer
partij in de sturing van de zorg om de NZa als dienstonderdeel van het ministerie
te kunnen laten functioneren zonder afbreuk te doen aan haar onafhankelijkheid.
Niet de minister, maar de rechter moet de besluiten van de NZa in individuele
zaken toetsen. In die zin is de NZa inderdaad bewust op afstand van de politiek
geplaatst. Het parlement kan mij aanspreken als het vindt dat de NZa meer
in het algemeen haar werk niet goed doet en hoe ik mijn wettelijke bevoegdheden
ten opzichte van de NZa gebruik.De SP-fractieleden vragen in hoeverre de NZa een adviserende rol krijgt
in de vorming van het beleid en hoe zwaar dan het advies weegt.Ingevolge artikel 21 adviseert de NZa mij desgevraagd over de uitvoerbaarheid,
doeltreffendheid en doelmatigheid van voorgenomen beleid in verband met de
uitoefening van haar taken. Verder kan zij mij gevraagd en ongevraagd feitelijke
ontwikkelingen inzake de zorgmarkten signaleren. Dergelijke adviezen neem
ik zeer serieus. Ik zou het bijvoorbeeld zeer onverstandig vinden een besluit
te nemen over het vrijgeven van de tarieven op een bepaalde deelmarkt zonder
eerst over het deskundige advies van de NZa te beschikken. Beleidsbeslissingen
blijven echter het primaat van de politiek. Dat is ook de rolverdeling zoals
geschetst in mijn algemene reactie aan het begin van deze nota.De leden van de SP-fractie willen weten wat bijvoorbeeld de gevolgen zijn
voor het politieke debat. Zij vrezen namelijk een nieuwe mogelijkheid van
vinger wijzen in plaats van dat er verantwoordelijkheid genomen wordt voor
gevolgen van het beleid of stelsel. Zij willen daarom graag weten waar de
minister in zijn relatie met de NZa wel op aanspreekbaar is en waarop niet.
Is de minister bijvoorbeeld door de Kamer aan te spreken op misstanden in
de uitvoering van het beleid door de NZa?De verantwoordelijkheid voor het stelsel ligt bij de minister van VWS.
Als het stelsel niet de resultaten oplevert die het moet opleveren moet het
politieke debat gaan over de vraag hoe dit kan worden verbeterd. Niet door
over individuele besluiten van de NZa te debatteren en die te willen beïnvloeden,
maar door te kijken of en zo ja, waar het stelsel moet worden aangepast. Verder
ben ik, zoals eerder geantwoord, politiek aanspreekbaar op het algemeen functioneren
van de NZa en op het gebruik dat ik maak van de instrumenten die de wet mij
biedt jegens de NZa. Als het gaat om beleidsinhoudelijke zaken dan is in normale
omstandigheden de belangrijkste daarvan mijn bevoegdheid om algemene aanwijzingen
te geven aan de NZa (art. 7). In meer uitzonderlijke omstandigheden kan ik
besluiten van algemene strekking van de NZa aan de Kroon voordragen voor vernietiging
wegens strijd met het recht of het belang van de volksgezondheid (art. 9).
In geval van taakverwaarlozing ten slotte kunnen tijdelijke voorzieningen
worden getroffen, zo nodig in afwijking van de wet (art. 10).
Ik heb geen bevoegdheden ten aanzien van en ben niet aanspreekbaar op individuele
besluiten van de NZa. Beslissingen in individuele gevallen worden getoetst
door de rechter.8. VERHOUDING ZORGAUTORITEIT TOT ANDERE REGULATORS
EN TOEZICHTHOUDERSDe leden van de CDA-fractie verwijzen naar het grote aantal protocollen
dat met andere toezichthouders moeten worden opgesteld en willen een overzicht
welke protocollen er nu al bestaan dan wel in concept zijn opgesteld.In onderstaand overzicht geef ik de stand van zaken weer ten aanzien van
alle organisatie waarmee de NZa op grond van artikel 17 een protocol moet
sluiten.Overzicht 11. Stand van zaken samenwerkingsprotocollenOrganisatieStand van zakenNMaIn 2005 protocol afgesloten
met CTG en CTZ gezamenlijkIGZIn 2005 protocol afgesloten
met CTG en CTZ gezamenlijkDNBConceptprotocol gereed AFMOverleg gestartCVZOverleg gestart, betreft
herziening bestaande afspraken met CTZ en aanvulling met CTG-taken (bijvoorbeeld
afstemmingsprocedure dure geneesmiddelen) CBZWerkafspraken met
CTG in verband met uitvoering Wet ziekenhuisvoorzieningen/WTZi CSZWerkafspraken met
CTG in verband met uitvoering Wet ziekenhuisvoorzieningen/WTZiFIOD-ECDOverleg wordt
gestart als handhavingstrategie NZa bekend is, betreft aanpassing bestaande
werkafspraken College PG’s van OMOverleg wordt gestart als handhavingstrategie NZa bekend isCBPOverleg gestartDe CDA-fractieleden willen weten wie erop toeziet dat deze protocollen
ook werkelijk de grijze gebieden afbakenen.Doel van de protocollen is afspraken vast te leggen over de manier waarop
de NZa en de verschillende andere toezichthouders aangelegenheden van wederzijds
belang zo effectief en efficiënt mogelijk kunnen behandelen, en niet
zozeer om taken af te bakenen (dat gebeurt op wetsniveau). Ik vertrouw erop
dat de betrokken instanties in staat zijn goede protocollen te maken. Ik heb
met de NZa afgesproken dat zij mijn ministerie op de hoogte houdt van de protocollen
die in voorbereiding zijn. Zeker in de startfase is het goed de vinger aan
de pols te houden, om te kunnen beoordelen of de NZa en de andere betrokken
instanties wellicht tegen problemen aanlopen die om een oplossing van mijn
kant vragen. Mocht ik van oordeel zijn dat een protocol te onduidelijk is
of gaten laat vallen, dan ga ik daarover in gesprek met de NZa. Als het erop
aankomt (wat ik overigens niet verwacht) kan ik de NZa terzake een aanwijzing
geven op grond van artikel 7, eerste lid, onder a.De leden van de PvdA-fractie merken op dat de toezichthouder enerzijds
(te)veel petten krijgt en dat er anderzijds nog veel andere toezichthouders
voor de sector zijn. De vele petten leiden volgens deze leden tot een mogelijk
rollenconflict en een gebrek aan onafhankelijkheid, waarbij zij verwijzen
naar soortgelijke opmerkingen in het advies van de Raad van State. Zij stellen
dat desondanks het toezicht als geheel versnipperd is door het grote aantal
toezichthouders. Geen enkele toezichthouder heeft het volledige inzicht in
alle facetten en aspecten van de zorgaanbod- en zorgverzekeringsmarkt. Deze
leden memoreren dat in het nader rapport is opgemerkt dat de regering een
sectorspecifieke, integrale benadering noodzakelijk vindt. Zij vragen of ik
de voorstellen als een blijvende en wenselijke (en daarmee integrale)
structuur zie en of ik op termijn mogelijkheden en redenen zie voor verdere
samenvoeging van het aantal toezichthouders.Ik verwijs naar mijn algemene reactie aan het begin van deze nota.De leden van de PvdA-fractie hebben al eerder vragen gesteld over de samenhang
tussen het kwaliteitstoezicht van de IGZ, het toezicht op transparantie van
kwaliteitsinformatie, en toezicht op prijs-kwaliteitverhouding door de NZa.
Naar de mening van deze leden blijft hier een onduidelijke overlap ontstaan,
en is het onzeker of hiermee uiteindelijk het toezicht zal leiden tot een
optimale prijs-kwaliteitverhouding. Zij vragen of het optimale niveau van
prijs en kwaliteit uiteindelijk niet een politieke keuze is, omdat vele verschillende
niveaus mogelijk zullen blijken, zodat elke keuze en aanwijzing hierover subjectief
is. Ook vragen zij of ik hun mening deel dat uiteindelijk één
van de twee toezichthouders leidend zal moeten zijn bij de beoordeling van
kwaliteit. De PvdA-fractieleden zijn van mening dat het niet wenselijk is
dat twee toezichthouders informatie kunnen opvragen over kwaliteit, en vragen
hoe ik dit denk op te lossen. Zij verwijzen daarbij naar het verslag van het
schriftelijk overleg over mijn brief van september 2004 over de oprichting
van de NZa1. Ten slotte willen zij weten welke
van de twee toezichthouders zal zorgen voor een volledig en goed inzicht in
kwaliteitsniveau én prijs-kwaliteitverhouding van elke afzonderlijke
instelling voor patiënten en consumenten.De IGZ en de NZa hebben ieder hun eigen rol bij het vergroten van inzicht
in de kwaliteit van zorg. De IGZ houdt toezicht op de kwaliteit van de zorg.
Zij ontwikkelt samen met het veld indicatoren om de kwaliteit te kunnen meten.
De NZa ziet erop toe dat zorgaanbieders goede en vergelijkbare consumenteninformatie
openbaar maken over de eigenschappen van aangeboden producten en diensten,
waartoe in ieder geval de kwaliteit en de prijs horen. Consumenten kunnen
op deze manier beter kiezen tussen aanbieders. Verder bewaakt de NZa dat er
een optimale prijs-kwaliteitverhouding tot stand komt in de zorgmarkt. De
IGZ is als het ware de keurmeester, de NZa de marktmeester. De NZa velt zelf
geen oordeel over de kwaliteit van zorg, maar richt zich naar het oordeel
van de IGZ.De vraag wat in bepaalde omstandigheden de optimale prijs-kwaliteitverhouding
is, is primair een uitkomst van de markt, en niet primair een politieke keuze.
Hiermee bedoel ik dat in een normaal functionerende markt evenwicht ontstaat
tussen de kwaliteit van een product of dienst en de prijs die men daarvoor
bereid is te betalen. In de gezondheidszorg is de kwaliteit van bijzonder
groot belang. Er is geen eenduidig antwoord op de vraag wat een optimale prijs-kwaliteitverhouding
is in een concreet geval. In algemene termen gesteld is de verhouding optimaal
als de prijs niet hoger of lager is dan de kwaliteit van de zorg rechtvaardigt.
Dit moet van geval tot geval worden bezien.De NZa vraagt zelf geen kwaliteitsinformatie op in het veld; zij betrekt
haar informatie over de kwaliteit van zorg van de IGZ en eventueel van andere
organisaties zoals NIVEL en Prismant of gebruikt openbare informatie. De NZa
en de IGZ leggen afspraken over samenwerking en informatie-uitwisseling vast
in het samenwerkingsprotocol.De NZa stimuleert dat marktpartijen zelf zorgdragen voor adequate en vergelijkbare
consumenteninformatie over kwaliteit van zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Indien blijkt dat informatie niet of op een onvoldoende begrijpelijke of vergelijkbare
manier openbaar wordt gemaakt, dan kan de NZa regels stellen of, in het uiterste
geval, zelf informatie openbaar maken.De PvdA-fractieleden vragen wat de taak van de NZa is in verhouding tot
de verantwoordelijkheden van het CSZ. Zij vragen of ik het met hen eens ben
dat het samenvoegen van tariefsbepaling, monitoring van marktontwikkeling
en eventuele sanering in één orgaan (NZa) het moeilijker maakt om in geval van financiële problemen te achterhalen waar
er fouten zijn gemaakt.In het huidige systeem kan een instelling zich samen met de verzekeraar
tot het CTG wenden met het verzoek om exploitatiesteun. Dit verandert niet
met dit wetsvoorstel. Zijn de problemen zodanig van aard, dat zij niet met
een tijdelijke aanpassing van de tarieven kunnen worden opgelost, dan kan
ik het CSZ vragen uit te zoeken wat de precieze aard en omvang is van de problemen.
Ook kan ik het CSZ vragen om een regierol te vervullen bij het vinden van
een oplossing. De taken van het CSZ gaan met dit wetsvoorstel overigens niet
naar de NZa.Ik verwacht niet dat de samenstelling van het takenpakket van de NZa het
moeilijker maakt om in geval van financiële problemen bij een zorginstelling
te achterhalen waar er fouten zijn gemaakt.Indien een dreigend faillissement van een zorginstelling betekent dat
de continuïteit van zorg ernstig in gevaar komt, kan de overheid besluiten
dat, onder zeer strikte voorwaarden, hulp wordt verleend. Dit betekent dat
de NZa de tarieven tijdelijk van een toeslag voorziet. Het monitoren van marktontwikkelingen
en financiële ontwikkelingen op verschillende deelmarkten levert de NZa
informatie op, die zij kan gebruiken bij het achterhalen van de oorzaken van
een verslechterende financiële situatie bij een zorginstelling, die om
steunverlening verzoekt.Zoals ik in antwoord op een eerdere vraag van de leden van de CDA-fractie
aangaf, worden de uitvoerende taken van het CSZ betrokken bij de uitwerking
van de notitie «Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg».De leden van de PvdA-fractie vragen hoe het zit met de verhouding tussen
de taken van het CVZ en de NZa.Het CVZ is anders dan de NZa geen toezichthouder. Het CVZ is in het kader
van de Zvw en de AWBZ onder meer belast met het beheer van het verzekerde
pakket en de fondsen, financiering van de uitvoering van verzekeringen (vereveningsregeling
Zvw en financiering uitvoering AWBZ) en administratieve taken. De NZa houdt
onder meer toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw en de recht- en
doelmatige uitvoering van de AWBZ. De scheiding van taken is in de wetgeving
helder neergelegd. Op enkele onderdelen schrijft de wet samenwerking expliciet
voor. Bijvoorbeeld bij het maken van administratievoorschriften voor zorgverzekeraars
ter zake van de uitvoering van de Zvw. Het CVZ en de NZa maken onderling afspraken
binnen hun wettelijk omschreven taakopdracht. Deze gaan over de effectieve
en efficiënte besluitvorming van onderwerpen die van gemeenschappelijk
belang zijn. Een voorbeeld is de risicovereveningsregeling van de Zvw. Het
CVZ voert deze uit en de NZa is verantwoordelijk voor het toezicht op de gegevensstromen
van de zorgverzekeraars aan het CVZ. Ook over de onderlinge informatie-uitwisseling
worden werkafspraken gemaakt. Daarbij is uitgangspunt dat de informatie maar één
keer wordt gevraagd.De leden van de PvdA-fractie vragen of het waar is dat slechts het samenvattend
rapport over de uitvoering van de Zvw van de NZa openbaar wordt gemaakt en
zo ja, waarom. Zo nee, dan vragen zij welke rapporten wel openbaar worden
gemaakt en wat de inhoud van die rapporten is.De Zvw regelt al dat het CTZ alleen verplicht is mij jaarlijks een samenvattend
rapport over de uitvoering van de Zvw te zenden. De desbetreffende bepaling
is overgeheveld naar dit wetsvoorstel, zodat deze plicht op de NZa komt te
rusten. Ik zend dit rapport door naar het parlement. De NZa heeft niet de
verplichting, zoals het CTZ die had, om individuele rapporten op te stellen
over de uitvoering per zorgverzekeraar. Gelet op de toekomstige werkwijze
van de NZa (geen jaarlijks rechtmatigheidsonderzoek) ligt het niet voor de
hand dat de NZa jaarlijks een individueel rapport over iedere
zorgverzekeraar opstelt, maar zullen de rapportages van de NZa veeleer maatregelgebonden
zijn.De leden van de PvdA-fractie vragen of de jaarlijkse rapportage van de
NZa over de uitvoering van de Zvw ook zal worden benut voor verantwoording
aan het parlement. Zo nee, waarom niet?In haar jaarlijkse rapport kan de NZa haar bevindingen over de uitvoering
van de Zvw voorzien van commentaar en aanbevelingen voor het beleid. Dit rapport
vormt voor mij veruit de belangrijkste bron van informatie over de uitvoering
van de Zvw door de zorgverzekeraars. Op basis van daarvan zal ik mijn oordeel
over de uitvoering vormen. Dit oordeel neem ik op in de brief waarmee ik het
samenvattend rapport aan het parlement aanbiedt. In die brief zal ik ook op
eventueel commentaar en de aanbevelingen van de NZa reageren.De leden van de PvdA-fractie willen weten of de NZa ook nuttige overzichten
over beheerskosten en schadelast per zorgverzekeraar zal publiceren zoals
De Volkskrant op 22 oktober 2005 heeft gedaan.De rechtmatige uitvoering van de Zvw beperkt zich tot de verantwoording
over de uit de Zvw voortvloeiende verplichtingen, waarvan de acceptatieplicht,
de zorgplicht en het verbod op premiedifferentiatie de belangrijkste zijn.
Het rechtmatigheidtoezicht strekt zich niet uit over de besteding van de premiegelden
of de ontvangsten uit het risicovereveningsfonds. Bovendien zal de NZa, ook
in de wettelijke rapportage, niet op verzekeraarsniveau rapporteren.De PvdA-fractieleden hebben gevraagd waarom de NZa geen toezicht houdt
op de governance-eisen en de jaarstukken van zorginstellingen en wie dit toezicht
wel gaat uitoefenen. Zij vragen of ik hun mening deel dat de governance-structuren
van zorginstellingen van groot belang kunnen zijn voor het op gang brengen
van concurrentie. Hoe verhoudt dit zich tot de bevindingen van de commissie-De
Boer, die onderzoek deed naar de versterking van de interne toezichtstructuren
van onder andere zorginstellingen?De WTZi legt een aantal transparantie-eisen voor goed bestuur en ordelijke
bedrijfsvoering vast. Deze eisen zijn gekoppeld aan de toelating van zorginstellingen,
omdat een transparant bestuur en een ordelijke bedrijfsvoering in alle omstandigheden
noodzakelijke voorwaarden zijn voor het goed functioneren van zorginstellingen.
Een goed functionerende instelling kan bovendien beter de concurrentie aan.
De instelling is verder vrij om het interne bestuur en toezicht naar eigen
inzicht te regelen, maar moet wel duidelijk maken welke keuzes daarbij zijn
gemaakt én met wie zij samenwerkt in groter verband. De transparantie-eisen
worden bij de toelating (of bij de wijziging van de toelating) mede aan de
hand van de statuten beoordeeld door degene die de toelating verleent. Na
de toelating dienen zorginstellingen op grond van de Regeling jaarverslaglegging
zorginstellingen in hun jaarverslag verantwoording af te leggen op welke wijze
zij voldoen aan de transparantie-eisen. Deze bepalingen vallen onder het toezicht
van de accountant die zijn goedkeuring geeft op het jaarverslag. Bij een onduidelijke
regeling van de bestuursstructuur en bij een wanordelijke bedrijfsvoering
kunnen voorschriften worden verbonden aan de toelating (afdwingbaar met een
dwangsom), of – in het uiterste geval – de toelating worden ingetrokken.De commissie-De Boer bepleitte, in lijn met het rapport Health care governance
van de commissie-Meurs, voor de versterking van de interne toezichtstructuur.
Dat is via de WTZi uitgewerkt, onder meer door de raden van toezicht wettelijk
te verankeren en de rechtsgang naar de Ondernemingskamer ten aanzien van zorginstellingen
toegankelijker te maken.De leden van de PvdA-fractie vragen naar de mogelijkheid om de NZa het
centrale loket te laten zijn om informatie aan te verstrekken. De NZa zou
dan op haar beurt die informatie aan andere toezichthouders kunnen verstrekken.Ik sta sympathiek tegenover deze gedachte. Daarbij wijs ik nog wel op
de eerdere kanttekeningen die ik in mijn antwoord op een soortgelijke vraag
van de CDA-fractie heb gemaakt.De PvdA-fractieleden vragen waarom ik spreek over regulators en niet in
gewoon Nederlands over marktmeesters.Ik gebruik in de memorie van toelichting het woord «regulator»,
naast het woord «toezichthouder», als Nederlandse woord. Het is
bedoeld als overkoepelende term voor organen die geen toezichthouder zijn,
maar wel regels of verplichtingen kunnen opleggen. Het is niet bedoeld als
een ander woord voor marktmeester. Het CVZ kan bijvoorbeeld wel regels stellen,
maar is geen marktmeester.De leden van de PvdA-fractie vragen in hoeverre de NZa ook zal controleren
of zorgverzekeraars en zorgaanbieders op de juiste wijze Europees aanbesteden1. Indien de NZa dit niet doet, welke toezichthouder is
hier dan mee belast?De NZa is niet belast met toezicht op het Europees aanbesteden. Partijen
die hadden willen meedingen naar een opdracht en die daardoor mogelijk benadeeld
zijn hebben de geëigende juridische mogelijkheden om daartegen op te
komen. De NZa zal ook niet controleren of zorgverzekeraars en zorgaanbieders
op de juiste wijze Europees aanbesteden, nog afgezien van de vraag of zij
daartoe onder het nieuwe stelsel ook verplicht zijn. Zie ook het artikel »Zorgverzekeraar
en aanbestedingsplicht» van prof. mr. G.R.J. de Groot2, waarin hij concludeert dat zorgverzekeraars geen aanbestedende dienst
zijn. Ik zal samen met de minister van Economische Zaken onderzoeken in hoeverre
zorgverzekeraars en zorgaanbieders in het nieuwe stelsel aanbestedingspichtig
zijn. Voor zover nodig vraag ik daarbij ook advies aan de Europese Commissie.De leden van de VVD-fractie merken op dat brancheorganisaties zich, ten
aanzien van de hoeveelheid toezichthouders, afvragen hoe overlapping van taken
van toezichthouders wordt voorkomen. Deze leden vragen of het voor consumenten
helder is bij wie ze waarvoor moeten zijn. Ook willen zij weten hoe consumenten
over de taken van de toezichthouders worden geïnformeerd en hoe wordt
voorkomen dat consumenten met klachten van het kastje naar de muur worden
gestuurd.De wettelijke taken van de verschillende toezichthouders kunnen elkaar
raken. Om ervoor te zorgen dat de toezichthouders bij de uitoefening van hun
bevoegdheden geen dubbel werk doen of gaten laten vallen, maken zij samenwerkingsafspraken.
De afspraken gaan over de manier van behandelen van zaken van wederzijds belang
en over het uitwisselen van informatie, dit alles met het oog op een effectieve
en efficiënte besluitvorming (art. 17).Het wetsvoorstel voorziet in een meldpunt bij de NZa, waar mensen misstanden
kunnen melden (art. 68). Het meldpunt verzamelt de informatie ten behoeve
van voor beleid-, toezicht- en opsporingsdoeleinden. De NZa is geen instantie
die klachten van individuele consumenten afhandelt. Mocht de NZa gevraagd
worden een individuele klacht in behandeling te nemen, dan stuurt zij die
door naar de bevoegde instantie. Daarvan stelt zij de klager op de hoogte.De leden van de VVD-fractie merken op dat samenwerkingsprotocollen ervoor
moeten zorgen dat de overlap van bevoegdheden van de verschillende toezichthouders
in de zorg geen nadelige gevolgen heeft. Of deze protocollen werkbaar en effectief
zijn, moet uit de praktijk blijken. Zij vragen of deze protocollen
worden geëvalueerd. Zo ja, met welke regelmaat? Zo nee, waarom niet?Inderdaad zal de praktijk moeten uitwijzen of de afgesloten samenwerkingsprotocollen
goed werken. Ik houd wat dit betreft de vinger aan de pols, zoals ik ook in
mijn antwoord op een vraag de leden van de CDA-fractie over protocollen aangaf.
De suggestie om de praktische werking van de protocollen te evalueren spreekt
mij aan. De samenwerking van de NZa met haar collega toezichthouders maakt
immers onderdeel uit van haar functioneren en de goede werking van de WMG.
Dit zal dus worden meegenomen in de al in de wet voorziene evaluatie van de
NZa en de WMG.De leden van de VVD-fractie vragen een reactie geven op de stelling van
de brancheorganisaties dat het fenomeen representatieve brancheorganisaties
verdwijnt met invoering van de WMG.Voor het antwoord op deze vragen verwijs ik naar het antwoord op vragen
over de betrokkenheid van belangenorganisaties van de fracties van de SP en
de SGP.De VVD-fractieleden willen weten waarom fusiecontrole in de gezondheidszorg
een taak blijft van de NMa. Zij vragen of voor fusiecontrole in zorgmarkten,
met hun bijzondere kenmerken, sectorspecifieke kennis nodig is. Zo ja, waarom
wordt deze taak van de NMa niet overgeheveld naar de NZa?Fusiecontrole is onderdeel van het algemeen (Europees) mededingingsrecht.
Met de handhaving daarvan is de NMa belast. Afsplitsing van fusiecontrole
in zorgsector leidt tot nodeloze afstemmingsproblemen en zou afbreuk doen
aan de uitgangspunten van het (Europees) mededingingsrecht. De NMa zal, waar
het gaat om fusies in de zorgsector, een beroep doen op de deskundigheid van
de NZa.De leden van de VVD-fractie merken op dat er, vooral in de AWBZ, de afgelopen
vijftien jaar enorm is gefuseerd. Er zijn zelfs regionale monopolies ontstaan.
Zij vragen hoe dit heeft kunnen gebeuren. Wanneer is de zorg onder toezicht
van de NMa gekomen? Wat waren de argumenten van de NMa om deze regionale monopolies
toe te staan? Is daarmee de keuzevrijheid van de patiënt niet onaanvaardbaar
beperkt? Hoe voorkomt de nieuwe toezichtstructuur dit in de toekomst?Allereerst verwijs ik naar de brief van de staatssecretaris van 24 oktober
2005 over fusievorming in de AWBZ-zorg1. In aansluiting
daarop het volgende. Inderdaad is sprake geweest van schaalvergroting en samenwerking.
Vaak waren daarvoor goede gronden, zoals professionalisering en verbreding
van de zorgverlening. In de AWBZ-zorg is, naast de schaalvergroting op instellingsniveau,
vaak ook sprake geweest van verdere deconcentratie in de zorgverlening. De
in gang gezette extramuralisering heeft hieraan bijgedragen.In de sector verpleging en verzorging zijn er relatief beperkte toetredingsbelemmeringen
voor aanbieders van extramurale zorg. Juist op dit vlak is in de afgelopen
jaren dan ook sprake van veel nieuwe toetreders.In de geestelijke gezondheidszorg (thans nog AWBZ-zorg) zijn algemeen
psychiatrische ziekenhuizen, (toenmalige) Regionale instellingen voor ambulante
geestelijke gezondheidszorg, Regionale instellingen voor beschermd wonen en
verslavingszorg geïntegreerd in regionaal werkende organisaties. Tegelijkertijd
is, mede gestimuleerd door de ontschotting in de AWBZ-zorg, binnen organisaties
gedifferentieerd in zorgvormen enlocaties. Er heeft een herordening van zorgvormen
plaatsgevonden, op basis van de zorgketen. Binnen de tot stand gekomen organisatievormen
zijn voor de cliënten keuzemogelijkheden blijven bestaan, of nieuwe keuzemogelijkheden
tot stand gekomen.In de gehandicaptenzorg is sprake geweest van een soortgelijke ontwikkeling:
schaalvergroting door fusies, zowel tussen intramurale organisaties onderling
als tussen intra- en semi-murale instellingen, en soms met een sociaal pedagogische
dienst en tegelijkertijd schaalverkleining in de feitelijke vormgeving van
het zorgaanbod.De NMa is de Mededingingswet wat betreft fusies actief op de zorg gaan
toepassen met ingang van 2004. De NMa stelde in januari 2004 in twee visiedocumenten
(ziekenhuiszorg en AWBZ-zorg) vast dat de ruimte voor aanbieders om te concurreren
in beide sectoren toenam. Tot 2004 concludeerde de NMa bij de behandeling
van fusies tussen ziekenhuizen en in besluiten waarin aandacht werd besteed
aan de spelers op het gebied van de AWBZ dat door de overheidsregulering daadwerkelijke
mededinging tussen zorgaanbieders in de desbetreffende sectoren niet mogelijk
was. Op basis hiervan besloot de NMa tot 2004 dat fusies tussen ziekenhuizen
en tussen AWBZ-marktspelers niet inhoudelijk getoetst behoefden te worden.In de brief van oktober 2005 zet de staatssecretaris uiteen dat concentratievorming
vragen oproept over het behoud van keuzemogelijkheden voor cliënten en
over het behouden van voldoende mededinging tussen zorgaanbieders, voor zover
fusies leiden tot vergroting van de marktmacht van marktspelers. De staatssecretaris
en ik onderschrijven de stelling dat de keuzemogelijkheden voor cliënten
in het licht van de versterking van vraagsturing een randvoorwaarde vormen.
Daarom is in de brief de vraag opgeworpen of voor de nabije toekomst fusietoetsing
door de NMa op basis van de Mededingingswet voldoende mogelijkheden biedt
om ongewenste fusies tegen te gaan. Ik herhaal in dit verband dat overwogen
wordt in samenwerking met de minister van Economische Zaken, gedurende de
transitiefase in de zorg de omzetdrempels in de Mededingingswet tijdelijk
te verlagen voor specifieke zorgmarkten. Hierbij wordt ook de invalshoek betrokken
dat vergroting van de efficiency of het waarborgen van de kwaliteit een positief
argument voor schaalvergroting kan zijn. Ik voeg hieraan toe dat versterking
en behoud van keuzemogelijkheden, behalve een vraagstuk op het vlak van fusievorming,
ook een vraagstuk is van bevordering van diversiteit in het aanbod en het
verlagen van toetredingsdrempels.De leden van de VVD-fractie wijzen op de bevoegdheid van de NZa informatie
openbaar te maken. Negatieve uitlatingen door de toezichthouder over individuele
verzekeraars kunnen volgens VNO-NCW leiden tot imagoschade en/of financiële
schade. Zowel DNB (als prudentieel toezichthouder), als de AFM (gedragstoezichthouder)
zijn om deze reden gebonden aan een zeer strikt publicatiebeleid. Deze leden
vragen of ook de NZa gebonden zal zijn aan dezelfde strikte bepalingen en
zo nee, waarom niet.In dit artikel 32 wordt buiten twijfel gesteld dat de NZa haar onderzoeksbevindingen
openbaar kan maken. Daarbij is zij uiteraard gehouden artikel 2:5 van de Awb
in acht te nemen; dat artikel verplicht tot geheimhouding van bepaalde gegevens.
Ook is de NZa gebonden aan de bepalingen in de WOB over de bescherming van
bedrijfsvertrouwelijke gegevens. Publiceren van bevindingen is niet gericht
op «leedtoevoeging» aan een of meer marktpartijen. Dat neemt overigens
niet weg dat, zoals bij elk onderzoeksresultaat, niet iedereen blij hoeft
te zijn met bevindingen die over hem in het onderzoek naar voren zijn gekomen.
De NZa zal bij haar besluit tot openbaarmaking moeten afwegen of de wijze
van openbaar maken in goede verhouding staat tot het doel van openbaarmaking.
Het kan zijn dat in dat kader de bevindingen niet tot individuele ziektekostenverzekeraars
of zorgaanbieders zullen moeten zijn te herleiden. Overigens mogen publicaties
van marktonderzoeken geen medische persoonsgegevens bevatten die tot individuele
patiënten zijn te herleiden.De leden van de SP-fractie merken op dat helder is dat meerdere al bestaande
toezichthouders de totaliteit gaan controleren. Zij vragen welke relatie de
minister van VWS heeft tot deze toezichthouders en hoe de rolverdeling wordt
geregeld.De NZa en de IGZ zijn speciaal belast met het toezicht op de zorgsector.
De NZa doet het sectorspecifieke markttoezicht, de IGZ ziet toe op de kwaliteit
van de zorg. De NZa en de IGZ vallen onder de politieke verantwoordelijkheid
van de minister van VWS.De andere toezichthouders richten zich niet speciaal op de zorg, maar
zijn zogenoemde functionele toezichthouders. DNB is belast met het prudentiële
en het solvabiliteitstoezicht op financiële instellingen, de AFM richt
zich op het gedrag van financiële dienstverleners bij de distributie
van financiële producten. Beide horen tot het verantwoordelijkheidsgebied
van de minister van Financiën. Voor de NMa, die belast is met het algemene
mededingingstoezicht op ondernemingen, is de minister van Economische Zaken
verantwoordelijk. Het CBP valt onder verantwoordelijkheid de minister van
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties.De afstemming tussen mij en de verschillende andere bewindspersonen over
onderwerpen die (mede) de zorg aangaan, vindt op de gebruikelijke manier plaats,
dat wil zeggen: in het kabinet. De besluitvorming in het kabinet wordt, eveneens
zoals gebruikelijk, gezamenlijk voorbereid door de bij het onderwerp betrokken
departementen.De leden van de SGP-fractie vragen wat de betekenis is van de samenloop
tussen de bevoegdheden van de NMa en de NZa. Tevens vragen de leden van de
SGP-fractie of het kan voorkomen dat een bepaalde partij tegelijkertijd te
maken heeft met sancties door beide toezichthouders.De NMa is exclusief bevoegd voor het toezicht op het nationale en Europese
kartelverbod en de beoordeling van concentraties op grond van de Mededingingswet.
Samenloop van bevoegdheden van de NMa en de NZa kan alleen optreden op deelmarkten
met vrije tarieven waarin sprake is van partijen met een economische machtspositie/aanmerkelijke
marktmacht.Het is niet uit te sluiten dat zich een situatie voordoet dat zowel de
NMa als de NZa zou kunnen optreden: de NMa om misbruik te bestraffen, de NZa
om bepaald gedrag voor de toekomst te voorkomen. Uiteraard is het optreden
van beide toezichthouders onderworpen aan de algemene rechtsbeginselen, zoals
evenredigheid. Om te voorkomen dat de NMa en de NZa hetzelfde gedrag aanpakken,
worden afspraken gemaakt die worden vastgelegd in het samenwerkingsprotocol
bedoeld in artikel 17. Goede samenwerking tussen de NMa en de NZa is niet
alleen in het belang van de zorgaanbieders of ziektekostenverzekeraars die
het betreft, maar komt ook de efficiëntie en effectiviteit van het toezicht
ten goede.De leden van de SGP-fractie vragen in welke situaties het optreden van
de NMa effectiever en efficiënter moet worden geacht. Zij vragen of dit
niet in strijd komt met de deskundige rol van de NZa.Optreden van de NMa is effectiever of efficiënter in deelmarkten
waar concurrentie al op gang is gekomen. Het toezicht van de NZa richt zich
op markten die op gang moet worden gebracht. In deze markten kan (aanmerkelijke)
marktmacht het introduceren van marktwerking in de weg staan. Daarom geeft
de dit wetsvoorstel de NZa de bevoegdheid in te grijpen ook zonder dat sprake
is van misbruik van marktmacht. De NZa zal als gevolg daarvan primair aan
zet zijn. Het toezicht van de NZa is aanvullend van karakter. Er is dus geen
strijd met de deskundige rol van de NZa.De opmerkingen dat de NMa op kan treden als de NZa dit niet binnen een
redelijke termijn doet, roept vragen op bij de leden van de SGP-fractie. Zij
vragen wat wordt bedoeld met redelijke termijn en vragen of de toezichthouders in elkaars vaarwater kunnen komen. Ook vragen zij of de NMa
uiteindelijk een soort supervisor is over de NZa.De NMa is geen supervisor van de NZa. De NMa en de NZa hebben andere taken
en andere bijbehorende bevoegdheden. De NMa is belast met de handhaving van
de Mededingingswet en de mededingingsregels uit het EG-verdrag. De NZa is
belast met het op gang brengen van de markt door het opleggen van verplichtingen
aan zorgaanbieders of verzekeraars die aanmerkelijke marktmacht hebben. De
NZa is daarom de eerstaangewezen toezichthouder zijn bij corrigeren van marktmacht
in de zorgsector. De NZa treedt op binnen een redelijke termijn. Dit zijn
de termen als bedoeld in de Awb. Om te voorkomen dat de NMa en NZa feitelijk
in elkaars vaarwater komen, maken zij werkafspraken die zij vastleggen in
een samenwerkingsprotocol (art. 17).9. DE NEDERLANDSE ZORGAUTORITEITDe PvdA-fractie vraagt naar de voorhangprocedure voor de beslissing om
vrije tariefsvorming op een deelmarkt toe te passen.De tariefsoort bepaal ik door het geven van een aanwijzing aan de NZa.
Dat geldt ook voor de toepassing van vrije tariefvorming op een deelmarkt.
Die aanwijzing moet op grond van artikel 52 tien dagen voorhangen in het parlement.
Dit is dezelfde voorhangprocedure als in de WTG.De leden van de PvdA-fractie vragen naar de invloed van de minister op
door de NZa vastgestelde beleidsregels. De fractie zet het afschaffen van
de goedkeuring zoals dat bij de WTG was, af tegen de toenemende invloed die
de ministers van Economische Zaken en van Financiën hebben op de beleidsregels
van OPTA, DTe, AFM en DNB.Over mijn invloed op de beleidsregels van de NZa heb ik u in mijn algemene
reactie aan het begin van deze nota geïnformeerd. Zie ook de overzichten
8, 9 en 10 bij mijn antwoord op soortgelijke vragen van de leden van de CDA-fractie.
Het afschaffen van de goedkeuring van beleidsregels zie ik niet als een vermindering
van mijn invloed op die beleidsregels. Ik kies ervoor de beleidsregels waar
dat nodig is vóóraf te beïnvloeden. De wijze van invloed
van de ministers van Economische Zaken en van Financiën op de beleidsregels
van de OPTA, NMa, DTe, AFM en DNB verschilt niet. Ook zij geven aanwijzingen
op hoofdlijnen van beleid. Die aanwijzingen moeten worden omgezet in beleidsregels.
Ik ben wel de enige die als extra mogelijkheid besluiten van algemene strekking
(dus ook beleidsregels) voor vernietiging kan voordragen aan de Kroon.De leden van de PvdA-fractie merken op dat de keuze voor vormgeving als
zbo leidt tot een grotere afstand tussen de toezichthouder en de democratische
controle en dat dit een bewuste keuze lijkt te zijn. In het geval van de OPTA
heeft de vrijheid tot het maken van beleidsregels geleid tot een verschil
in inzicht tussen Tweede Kamer en de minister van EZ, over het ingrijpen op
een specifieke beleidsregel. Deze leden vragen hoe dit probleem zich verhoudt
tot de voorliggende keuze voor vormgeving als zbo.De regering heeft er inderdaad bewust voor gekozen de NZa de zbo-status
te geven. Het belangrijkste argument is dat een (markt)toezichthouder onafhankelijk
moet kunnen opereren (zie ook par. 9.1 van de memorie van toelichting). Politieke
beïnvloeding van oordelen of besluiten van de NZa in individuele gevallen
zou de objectiviteit van en het vertrouwen in toezichthouder ernstig aantasten.
Democratische controle op het functioneren van de NZa is echter wel mogelijk.
De wet biedt de minister van VWS een aantal instrumenten om zijn politieke
verantwoordelijkheid ten aanzien van de NZa waar te maken. Ik noem, in het
kader van de vraag van de PvdA-fractieleden, als belangrijkste voorbeeld de
bevoegdheid om algemene aanwijzingen aan de NZa te geven. Die
kunnen betrekking hebben op alle onderwerpen waarover de NZa regels of beleidsregels
mag stellen of heeft gesteld (art. 7, eerste lid). Een aanwijzing mag echter
niet gaan over een beslissing in een individueel geval (art. 7, derde lid).De leden van de PvdA-fractie vragen wat de betrokkenheid van de minister
en het parlement is bij de experimenteerbeleidsregels en de besluitvorming
op dat gebied.Het initiatief voor een experiment ligt bij de minister van VWS. Achtergrond
hiervan is dat het besluit om te experimenteren een politiek-beleidsmatige
zaak is, die aan de minister toekomt. De minister van VWS geeft een algemene
aanwijzing aan de NZa. De aanwijzing gaat dus niet over een individuele aanbieder.
De uitwerking en uitvoering is de taak van de NZa. Voordat de minister een
aanwijzing inzake een experimenteerbeleidsregel vaststelt, wordt de zakelijke
inhoud daarvan schriftelijk aan het parlement meegedeeld. Na tien dagen kan
de minister de aanwijzing definitief vaststellen. De betrokkenheid van het
parlement bij experimenten is op deze manier gegarandeerd. Gedurende de tien
dagen van de zogenoemde voorhangprocedure kan het parlement zijn inbreng geven.De leden van de PvdA-fractie vragen of ik het ermee eens ben dat het bijdraagt
aan de autoriteit van de NZa als de voorzitter van de NZa met enige regelmaat
in het parlement verantwoording aflegt over het functioneren van de NZa. Ook
vragen zij of de WMG belemmeringen bevat die bijvoorbeeld een jaarlijkse hoorzitting
onmogelijk zouden maken.De NZa is volgens dit wetsvoorstel verantwoording verschuldigd aan de
minister van VWS. Die draagt de politieke verantwoordelijkheid en is daarop
dus aanspreekbaar door het parlement. De tekst van dit wetsvoorstel verbiedt
niet dat de voorzitter van de NZa gehoor geeft aan een uitnodiging van het
parlement om aan een hoorzitting deel te nemen. Hij is echter ook niet wettelijk
gehouden op een dergelijke uitnodiging in te gaan.De leden van de PvdA-fractie vragen waarom de beheerskosten van de NZa
niet worden doorbelast aan de gebruikers, zoals het geval is bij de AFM.De taken van de NZa zijn niet geheel te vergelijken met die van bijvoorbeeld
de AFM. Zo heeft de NZa, in tegenstelling tot de AFM onder andere de vooralsnog
substantiële taak tarieven te reguleren. Ook is bij de NZa de taak ondergebracht
om toezicht te houden op de recht- en doelmatige uitvoering van de AWBZ door
de uitvoeringsorganen AWBZ. De AFM heeft geen hiermee vergelijkbare taak.
Het zou te ver voeren om deze twee belangrijke taken te benaderen vanuit het
profijtbeginsel, met andere woorden: de ondertoezichtgestelden hiervoor een
heffing te vragen. Ook vind ik het te ver gaan om een partij met aanmerkelijke
marktkracht die een verplichting krijgt opgelegd, daar ook nog eens voor door
te belasten. Gegeven de brede taakopdracht van de NZa geeft de regering de
voorkeur aan financiering van de NZa ten laste van de begroting van VWS, zoals
ook voorzien is voor de overige zorg-zbo’s. Daarnaast biedt de gekozen
budgetsystematiek voor de financiering van de NZa (en de overige zorg-zbo’s)
de mogelijkheid om een stabiel financieel klimaat te scheppen voor de NZa,
waarbij iedereen ook voor de langere termijn weet waar hij aan toe is.De leden van de PvdA-fractie merken op dat het CTG en CTZ in 2004 over
in totaal over 187,5 fte beschikken1. De beheerskosten
lagen dat jaar in totaal op€ 21,2 miljoen. Zij vragen over hoeveel
fte de NZa beschikt in 2005, 2006 en 2007. Wat zijn de geraamde beheerskosten
voor elk van deze jaren?In 2004 beschikte het CTZ en het CTG gezamenlijk over 187,5 fte. Daarbij
was per abuis niet meegenomen het aandeel van 16 fte van het CTZ in de ondersteunende
capaciteit die is ondergebracht in het gezamenlijke dienstencentrum van CVZ
en CTZ.In 2005 beschikken het CTZ en het CTG gezamenlijk over 234 fte (69 fte,
respectievelijk 165 fte). Hierin zit ten opzichte van 2004 een uitbreiding
van 30 fte bij het CTG, om bestaande en nieuwe taken te kunnen uitvoeren.
De samenvoeging van CTZ en CTG tot NZa leidt per 2006 niet tot verandering
van het aantal medewerkers. Het CTG en CTZ hebben inmiddels hun begroting
voor 2006 ingediend. Daarin vragen zij 4 fte uitbreiding voor AWBZ-taken.
Over de toekenning daarvan moeten de staatssecretaris en ik nog een besluit
nemen. Over de toekomstige omvang van de NZa kan ik nog geen duidelijk beeld
geven. Vanwege de bundeling van verschillende vormen van toezicht zullen synergie-effecten
ontstaan. Daartegenover vergen de nieuwe sectorspecifieke mededingingstaken
specifieke kennis. Het is nog niet duidelijk wat de resultante van deze bewegingen
zal zijn.Het huidig geraamde budget voor de jaren 2005, 2006 en 2007 is respectievelijk € 24,0
miljoen, € 23,5 miljoen en € 23 miljoen. De daling is
het gevolg van in 2003 en 2005 opgelegde efficiencytaakstellingen.De leden van de PvdA-fractie vragen wat de bezoldiging is van het bestuur
van de NZa en hoe deze kosten zijn opgebouwd. Ook vragen zij hoe verhouden
die zich tot de Dijkstal-norm en tot de bestuurskosten van het CTG en CTZ.De gesprekken over de arbeidsvoorwaarden met de beoogde bestuursleden
zijn gaande. Ik stel zelf de bezoldiging voor de bestuursleden vast (art.
4, negende lid). Ik hanteer hierbij het Dijkstal-kader (het ministersalaris
van 2005 plus dertig procent) als maximumnorm. Voor de bezoldiging en de overige
onderdelen van de rechtspositie sluit ik aan bij wat geregeld is voor topfunctionarissen
binnen het Rijk. De bezoldiging van de bestuurders van de NZa zal het Dijkstal-kader
niet overschrijden.De leden van de CDA-fractie vragen wie op de zorgverlenermarkt en op de
zorginkoopmarkt toezicht houdt op het gedrag van de zorgaanbieder. De leden
van de VVD-fractie willen weten waarom het wetsvoorstel geen gedragstoezicht
toekent aan de NZa. In een complexe markt waarin de positie van de consumenten
relatief zwak is, blijft toezicht van de sectorspecifieke autoriteit op het
gedrag van marktpartijen cruciaal. De VVD-fractieleden vragen wat ik vind
van de vrees van de consumentenorganisaties dat het ontbreken van gedragstoezicht
kan leiden tot misstanden en wantrouwen bij consumenten.Ik deel deze vrees niet. De NZa doet op grond van artikel 31 onderzoek
naar de concurrentieverhoudingen en het marktgedrag op het gebied van de zorg.
In het tweede lid, onderdelen a tot en met e, van dit artikel staat ook waar
dit onderzoek zich onder meer op kan richten. De NZa kan, indien de situatie
dit naar haar oordeel vereist, putten uit de haar ten dienste staande wettelijk
instrumenten om zo nodig verbeteringen af te dwingen. Vanuit het oogpunt van
consumentenvertrouwen is bijvoorbeeld artikel 32 interessant, waarin staat
dat de NZa de bevindingen van haar onderzoek openbaar kan maken.Meer in het bijzonder wijs ik erop dat de NZa erop toeziet dat de zorgverzekeraars
de Zvw en AWBZ goed uitvoeren. Als zij daarbij gedrag vertonen dat niet overeenstemt
met hun wettelijke verplichtingen kan de NZa ingrijpen. Verder noem ik in
het kader van deze vraag de artikelen 36 en 37. Deze artikelen verplichten
de aanbieders en verzekeraars informatie openbaar te maken over de eigenschappen
van de aangeboden producten en diensten op zodanige wijze dat deze gegevens
voor consumenten gemakkelijk vergelijkbaar zijn. De informatie moet in ieder
geval de prijs en kwaliteit van de aangeboden producten en diensten bevatten.
De NZa kan over de aan consumenten te verstrekken informatie regels stellen
met het oog op de doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid
en vergelijkbaarheid van die informatie. Wat betreft het gedrag van zorgaanbieders
bij het verlenen van zorg zijn de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet
BIG van belang. Daarop ziet de IGZ toe.Voor het overige verwijs ik naar onderstaand antwoord.De leden van de VVD-fractie merken op dat het volgens de belangenbehartigers
van patiënten en consumenten van belang is dat er één helder
loket is waar zij terecht kunnen met klachten over het gedrag van marktpartijen.
Zij vragen of dit wetsvoorstel een dergelijk loket creëert. Ook willen
zij weten of ik vind dat de rol van gedragstoezicht bij de NZa hoort, of ik
de mening van deze belangenbehartigers deel dat het neerleggen van gedragstoezicht
bij de AFM leidt tot verwarring en onduidelijkheid voor consumenten en of
ik problemen voorzie rond deze taakuitoefening. Ten slotte vragen deze leden
of sectorspecifiek toezicht op gedrag in de zorgmarkt noodzakelijk is. Zo
ja, hoe wordt dat in de WMG neergelegd? Zo nee, waarom niet?De NZa is geen instantie waar burgers met hun klachten over de zorgverzekeraars
terecht kunnen. Niettemin is het ook voor de uitvoering van haar toezichthoudende
taak van belang dat de NZa kennis neemt van de ervaringen van consumenten
met zorgverzekeraars en aanbieders. De NZa kan daarvoor meldlijnen openstellen
waar verzekerden en zorgconsumenten hun ervaringen met de zorgverzekeraars
kunnen melden. Die informatie kan een belangrijke bron vormen voor de oordeelsvorming
van de NZa over de uitvoering van de Zvw.Het gedragstoezicht bevat een aantal elementen; zo gaat het bijvoorbeeld,
naast goede informatievoorziening aan consumenten en het voorkomen van misleidende
reclame waarop de NZa toeziet, over de uitvoering van de Europese richtlijn
over verkoop op afstand. Ook het hebben van een zorgvuldige interne procedure
voor de behandeling van klachten en de aansluiting bij een geschillenregeling
behoren tot de verplichtingen van de zorgverzekeraar. Verder dienen zij te
beschikken over voldoende deskundig personeel. Ik ben niet van mening dat
het bij de AFM neerleggen van het gedragstoezicht leidt tot verwarring of
onduidelijkheid. Integendeel, de AFM houdt immers ook toezicht op gedragingen
richting de consument met betrekking tot andere financiële diensten en
producten, zoals bancaire diensten en overige (schade)verzekeringen. Gedragstoezicht
op de zorgverzekering past hier prima binnen.Waar de bevoegdheden van de AFM en NZa elkaar raken dient een heldere
afspraak te worden gemaakt. Hiervoor sluiten de AFM en de NZa een samenwerkingsprotocol.De leden van de VVD-fractie vragen wat ik vind van de mening van een aantal
brancheorganisaties dat er geen heldere criteria zijn geformuleerd aan de
hand waarvan de NZa kan ingrijpen. Zonder criteria voor ingrijpen kan en zal
er geen sterk effectief toezicht ontstaan en zal marktwerking stroever lopen,
zo voorspellen zij. Moeten deze criteria wettelijk worden vastgelegd zoals
wordt voorgesteld? Heeft het ontbreken van concrete criteria in de wet gevolgen
voor de consumenten? Zo ja, op welke manier? Zo nee, waarom niet?Deelmarkten in de zorg verschillen onderling sterk en daarmee ook het
antwoord op de vragen wanneer en hoe de NZa moet ingrijpen om concurrentie
te bevorderen en de publieke belangen te borgen. Het is dan ook niet verstandig
concrete criteria voor ingrijpen in de wet vast te leggen, zoals de brancheorganisaties
voorstellen. Aan de hand van een uitgebreid proces, waarin onder andere ook
marktpartijen worden geconsulteerd, formuleert de NZa per deelmarkt specifieke
criteria. Dit proces verloopt als volgt. Indien een markt wordt «vrijgegeven»
maakt de NZa een risicoanalyse van concurrentiebeperkingen die zich kunnen
voordoen in deze markt. De analyse wordt, na een externe consultatieronde,
uitgewerkt in een visiedocument. Dit document geeft ook de benodigde
condities en instrumenten voor effectief toezicht op deze deelmarkt weer.
Op basis van het visiedocument monitort de NZa periodiek de markt. Hierdoor
ontstaat inzicht in de mate waarin de markt uit zichzelf goed werkt en de
publieke belangen (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid) zijn geborgd.
Knelpunten in de markt die uit de monitor naar voren komen kunnen aanleiding
zijn voor nader toezicht. Ten behoeve van de rechtszekerheid van partijen,
geeft de NZa per knelpunt aan wanneer en hoe zij ingrijpt. Dit werkt zij zo
nodig uit in beleidsregels, op grond waarvan zij optreedt. Ik benadruk dat
de NZa terughoudend om zal gaan met het ingrijpen in de markt. Door het vergroten
van de transparantie en het verwijzen naar goede voorbeelden («best
practices») van marktpartijen in monitordocumenten, probeert zij de
marktwerking zo goed mogelijk op gang te brengen. Ingrijpen is een ultimum
remedium. Immers, als de markt zijn werk goed doet is ingrijpen niet nodig
en zelfs ongewenst.Het ontbreken van criteria in de wet heeft geen rechtstreeks gevolg voor
consumenten. Dit wetsvoorstel richt zich immers niet op de individuele consument.
De NZa betrekt patiënten- en consumentenorganisaties in haar consultatierondes,
opdat consumentenbelangen tot hun recht komen.De leden van de VVD-fractie merken op dat de NZa een belangrijke machtspositie
krijgt in de gezondheidszorg. Een niet goed functionerende NZa, alsmede ongewenste
effecten die optreden als gevolg van overlap in taken met andere toezichthouders
of als gevolg van toename aan administratieve lasten, vormen volgens het MKB-Nederland
belangrijke afbreukrisico’s van de wet. De VVD-fractie vraagt wat ik
vind van het voorstel van MKB-Nederland om de wet om bovengenoemde reden eerder
te evalueren, bijvoorbeeld na twee jaar. Wat zijn de voor- en nadelen van
het eerder evalueren van de WMG?Dit wetsvoorstel bevat de standaard evaluatiebepalingen over wetten en
zbo’s, inclusief de daaraan verbonden termijnen, zoals deze zijn voorgeschreven
in de Aanwijzingen voor de regelgeving. De ervaring leert dat voor een gedegen
evaluatie vier of vijf jaar redelijke termijnen zijn. Er is dan een behoorlijke
ervaring met hoe de wet in de praktijk op de diverse aspecten uitpakt en hoe
het zbo zijn werk doet. Indien een evaluatie over een te korte periode gebeurt,
bestaat het gevaar dat eventuele bijzondere omstandigheden of gebeurtenissen
het beeld eenzijdig tekenen. Dit neemt niet weg dat al eerder behoefte kan
ontstaan de wet of het functioneren van het zbo op onderdelen door te lichten
of aanpassingen door te voeren. De jaarlijkse beoordeling van het functioneren
van de NZa door de minister en de rapportage daarover aan het parlement dient
mede daartoe.Bij een nieuwe wet en een nieuw zbo kan extra sterk de behoefte bestaan
relatief snel een meer uitgebreide evaluatie te doen. Dat kan ook. De wettekst
hoeft hiervoor niet aangepast te worden, omdat de eerste evaluatie niet op
een vast tijdstip, maar binnen vier jaar dient plaats te vinden.De leden van de SP-fractie wil weten wat er bedoeld wordt met de zinsnede «ook
betekent het dat de minister en de NZa elkaars verantwoordelijkheid serieus
nemen en niet pogen in de bevoegdheden van de ander te treden, ook niet bij
zwaar weer». Zij vragen naar een omschrijving van «zwaar weer».
Ook vragen zij of er praktische voorbeelden zijn uit ervaringen met andere
toezichthouders die de term zwaar weer dragen en waarbij men niet in elkaars
bevoegdheid is getreden. Zijn er situaties denkbaar waarbij men wel in elkaars
bevoegdheid zal treden om escalatie of verslechtering van een situatie te
voorkomen?Met «zwaar weer» doel ik bijvoorbeeld op situaties waarin
de toezichthouder op grond van de wet een beslissing neemt in een individueel geval, waarover in de algemene opinie de roep ontstaat dat de politiek
of de minister deze beslissing moet terugdraaien. Dit is niet aan de orde:
dergelijke beslissingen moeten voor de rechter worden aangevochten, niet in
de politieke arena.De enige situatie waarin de minister het recht heeft in de bevoegdheden
van de NZa te treden is, indien de NZa haar taken verwaarloost in de zin van
artikel 10. In dat geval kunnen bij algemene maatregel van bestuur tijdelijke
voorzieningen worden getroffen, zo nodig in afwijking van de WMG. Zo’n
afwijking zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat de minister zelf bepaalde taken
van de NZa tijdelijk overneemt. De NZa heeft nooit het recht in de bevoegdheden
van de minister te treden.De leden van de ChristenUnie-fractie verwijzen naar de passage in de memorie
van toelichting waar staat dat bij de eerste evaluaties van de WMG ook de
vraag wordt meegenomen of het opportuun is de NZa in de NMa in te varen. Zij
vragen of dit zo moeten worden begrepen dat op termijn de NMa verantwoordelijk
zou kunnen worden voor het toezicht op de zorgmarkten, maar dat de NZa verantwoordelijk
blijft voor het toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw en van de
AWBZ.Indien in de toekomst geen substantiële rol meer zou zijn weggelegd
voor de NZa om prijzen te reguleren of markten op gang te brengen zou inderdaad
wellicht met algemeen mededingingstoezicht door de NMa kunnen worden volstaan.
Zodra die situatie in zicht komt, wat ik overigens voorlopig niet verwacht,
moet opnieuw bezien worden hoe het toezicht op de uitvoering van de Zvw en
AWBZ het beste kan worden gesitueerd. Het ligt voor de hand dat de NZa daarvoor
een goede kandidaat is. Ik heb al eerder gesteld dat het invoeren van meer
marktwerking in de zorg behoedzaam en geleidelijk moet gebeuren. Het is nu
dan ook te vroeg om hier meer concrete uitspraken over te kunnen doen.De leden van de SGP-fractie zouden graag een analyse zien van de problemen
waar CTG en CTZ nu tegenaan lopen. Waaruit blijkt dat er niet met deze organen
valt te sollen? Waaruit blijkt op dit moment dat lobbygedrag automatisch tot
mislukken is gedoemd? Zijn er met het oog op het voorkomen van dergelijke
zaken nog speciale maatregelen genomen in vergelijking met de bestaande situatie?Het CTZ en het CTG lopen op dit moment niet tegen bijzondere problemen
aan. De passage in de memorie van toelichting waaraan deze leden refereren
(par. 9.1, blz. 34) ziet op de situatie dat de NZa een beslissing neemt ten
aanzien van een individuele verzekeraar of zorgaanbieder. Door bij voorbaat
uit te sluiten de minister dergelijke beslissingen van de NZa zou kunnen beïnvloeden,
weten partijen dat lobbygedrag niet zal helpen. Hen staat in een dergelijk
geval de gang naar de rechter open.De leden van de SGP-fractie vinden de doelstelling om in het bestuur diverse
deskundigheden op te nemen goed, maar vinden onduidelijk of er nog speciale
deskundigheden beoogd worden. Waaraan wordt gedacht?Ik verwijs naar mijn antwoord op de vraag van de leden van de SP-fractie
over de benoeming van de bestuurders van de NZa.De leden van de SGP fractie vragen waarom de belangenorganisaties niet
direct bij de besluitvorming worden betrokken en of hier een andere regeling
wordt beoogd dan bij de OPTA.Voor besluiten met betrekking tot aanmerkelijke marktmacht is er geen
verschil in de wijze van consultatie door de NZa en de OPTA. In beide gevallen
wordt gebruik gemaakt van de uitgebreide voorbereidingsprocedure als bedoeld
in afdeling 3.4 van de Awb (in de nota van wijziging wordt in art. 42 de nu
aangewezen afdeling 3.5 gewijzigd in afdeling 3.4.) Die voorbereidingsprocedure
stelt belanghebbenden in staat hun zienswijze te geven op de
voorgenomen besluiten. Het gaat om maatregelen die aanzienlijke gevolgen voor
de relevante markt hebben.Bij de overige besluiten van de NZa over prestatiebeschrijvingen en tarieven
voor individuele zorgaanbieders of prestaties worden de brancheorganisaties
niet geraadpleegd.Over de grondslag van de prestatiebeschrijvingen en tarieven en de wijze
waarop deze tot stand komen worden beleidsregels gemaakt. Alvorens die beleidsregels
worden vastgesteld worden betrokkenen geconsulteerd. De resultaten van die
consultatie neemt de NZa mee bij haar besluitvorming.De NZa neemt zich een ruimhartige consultatie van partijen voor met behoud
van haar professionele autonomie. Daarbij maakt zij gebruik van verschillende
vormen van overleg. In beginsel zal er geen geïnstitutionaliseerd overleg
meer zijn, omdat dit niet past bij de taak van de NZa en de strekking van
dit wetsvoorstel. Er wordt bezien of een procedurele uitzondering zou moeten
worden getroffen. Dat zou dan voor de volgende gevallen kunnen zijn. Bij de
totstandkoming van regelmatig terugkerende uitvoeringsbesluiten, zoals beleidsregels
voor prestatie- en prijsregulering, kan een vaste procedure voor een reguliere
consultatie voordelen hebben gezien de grote hoeveelheid en de frequentie
van de aanpassingen van de beleidsregels. Een efficiënte en effectieve
taakuitvoering door de NZa vereist immers continuïteit van kennis en
ervaring bij te consulteren betrokkenen in dezen, mede vanwege het draagvlak
en de uitvoerbaarheid van de beslissingen van de NZa. Aldus zou de NZa voldoen
aan de wettelijke verplichting voor een bestuursorgaan om zich op de hoogte
te stellen van zo veel mogelijk relevante feiten, omstandigheden en belangen
alvorens een besluit te treffen (art. 3:2 Awb).10. GEVOLGEN VOOR BETROKKEN PARTIJENDe CDA-fractieleden merken op dat de NZa vergaande beslissingen kan nemen
met ingrijpende gevolgen voor zorgaanbieders en verzekeraars. Zij vragen welke
mogelijkheden van beroep er voor deze partijen open staan en welke eisen gesteld
kunnen worden.In de artikelen 99, 100 en 101 is de rechtsbescherming tegen op grond
van de wet genomen besluiten geregeld. Een ieder die door een besluit rechtstreeks
in zijn belang is getroffen, kan in eerste en enige instantie beroep instellen
bij het CBb. In afwijking daarvan is voor beroepen tegen bestuurlijke boetes
als eerste instantie de rechtbank te Rotterdam bevoegd; beroep tegen een uitspraak
van die rechtbank staat open op het CBb. Overigens is deze bepaling, in het
oorspronkelijke wetsvoorstel artikel 101, tweede lid, bij nota van wijziging
verplaatst naar de wet waar zij thuishoort, namelijk de (bijlage bij artikel
17 van de) Wet bestuursrechtspraak bedrijfsorganisatie. De rechtbank van Rotterdam
neemt voorts kennis van strafzaken en economische delicten in de zin van de
WMG.De leden van de CDA-fractie vragen wie de rekening betaalt als de NZa
wordt veroordeeld vanwege een onterecht genomen maatregel.De NZa wordt betaald ten laste van de rijksbegroting. Zij heeft echter
rechtspersoonlijkheid en zal dus in beginsel zelf de rekening moeten betalen.De leden van de CDA-fractie vragen waarom alleen de rechtbank Rotterdam
is aangewezen.De aanwijzing van de rechtbank Rotterdam sluit aan bij wat gangbaar is
in het algemeen economisch bestuursrecht. Ook de procedures tegen de OPTA
en de NMa lopen bij die rechtbank. Met aanwijzing van de rechtbank Rotterdam
voor strafrechtzaken in het kader van dit wetsvoorstel is gekozen voor één
rechtbank vanwege de expertise die over de gezondheidszorg moet worden opgebouwd.
Met name vanwege het geringe aantal zaken is die expertise te
kostbaar als deze verdeeld wordt over meerdere rechtbanken. In het verleden
heeft rechtspraak bij meerdere rechtbanken geleid tot een te groot verschil
in beoordeling van overtredingen op het terrein van de tarievenwetgeving.
Dat is slecht voor de rechtszekerheid en rechtsgelijkheid. Daarom is met dit
wetsvoorstel expliciet gekozen voor één rechtbank. Dit draagt
tevens bij aan het kabinetsbeleid de werkdruk bij rechterlijke macht te verminderen.De leden van de VVD-fractie vragen wat ik vind van de stelling van een
aantal belangenorganisaties dat in dit wetsvoorstel een heldere definitie
van «consumentenbelang» ontbreekt. Noch het wetsvoorstel zelf,
noch de memorie van toelichting geven invulling aan de term «rekening
houden met de belangen van de consument».Met «belangen van de consument» wordt gedoeld op de belangen
van (potentieel) verzekerden en/of (potentiële) patiënten in het
algemeen; het gaat dus niet om het belang van één individuele
verzekerde of patiënt. Consumenten zijn bijvoorbeeld gediend bij goede
keuze-informatie over bij welke verzekeraar of aanbieder zij het beste terecht
kunnen. Ik vind dat bij de beoordeling of die keuze-informatie voldoende beschikbaar
is, het consumentenbelang wat meer gewicht in de schaal mag leggen dan bijvoorbeeld
het belang van verzekeraars of aanbieders (vooral als het instellingen zijn)
bij zo gering mogelijke administratieve lasten. Het gaat erom dat de NZa bij
haar beslissingen zich altijd expliciet de vraag zal moeten stellen: hoe pakt
deze beslissing uit voor de consument, wordt hij er beter of slechter van?
En is dat laatste het geval: zijn er andere oplossingen denkbaar die voor
de consument gunstiger uitpakken? Het gaat er overigens niet om dat consumentenbelangen
in alle omstandigheden het zwaarst moet tellen. De NZa moet alle relevante
feiten en belangen in haar afwegingen betrekken.De leden van de VVD-fractie vermelden verder dat deze belangenorganisaties
benieuwd zijn naar de wijze waarop mogelijke schade aan het consumentenbelang
wordt onderzocht. Zij vragen hoe met individuele klachten wordt omgegaan en
wat gebeurt er als een besluit van de NZa de consumentenbelangen aantast.
Onduidelijk is volgens de belangenorganisaties wie of welke partij zich mag
opwerpen als belanghebbende in de zin van de Awb. Deze leden vragen welke
partijen het betreft.Er zijn diverse manieren om na te gaan of consumentenbelangen mogelijk
geschaad worden. De NZa kan bijvoorbeeld consumenten- en patiëntenorganisaties
betrekken bij haar consultatiedocumenten. Daarnaast kunnen deze organisaties
zelf het initiatief nemen om het consumentenbelang onder de aandacht te brengen
van de NZa. Ik ga er vanuit dat ze dat ook doen.De NZa heeft niet tot taak om belangen van individuele verzekerden of
patiënten te behartigen of individuele klachten van een patiënt
of verzekerde te behandelen. Wel kunnen klachten van verzekerden of patiënten
aanleiding zijn om te onderzoeken of er zaken structureel scheef lopen, vooral
als het gaat om regelmatig terugkerende klachten.Een patiënten- of consumentenorganisatie kan, indien zijn statuten
daarin voorzien en indien één of meer van zijn leden daarom
verzoeken, namens die leden een rechtszaak aanspannen tegen de NZa, indien
de desbetreffende verzekerden of patiënten rechtstreeks in hun belang
zijn getroffen door een beschikking van de NZa. Zie ook mijn antwoord op een
vergelijkbare vraag van de leden van de PvdA-fractie in hoofdstuk 1 (Inleiding)
van deze nota.De leden van de VVD-fractie merken op dat het voor consumenten lastig
kan zijn om een grens te trekken tussen de informatie over en het daadwerkelijk
nakomen van wettelijke verplichtingen, zoals de zorgplicht, de acceptatieplicht
en het verbod op premiedifferentiatie. Onduidelijkheid zal bijvoorbeeld
kunnen ontstaan betreffende de zorgplicht en informatie die daarover wordt
verstrekt. Deze leden vinden dat de informatie die verzekerden krijgen van
hun verzekeraar over vergoedingen, gecontracteerde zorgaanbieders en dergelijke
begrijpelijk moet zijn om te voorkomen dat verzekerden op het verkeerde been
worden gezet. Zij vragen of het klopt dat de NZa klachten over deze informatie
moet doorverwijzen naar de AFM. Terwijl als de verzekeraar, mede door het
verstrekken van verkeerde informatie zijn zorgplicht verzaakt, de NZa moet
ingrijpen. Zij vragen ook wat ik vind van de mening van belangenorganisaties
dat het toezicht op dit gedrag door zorgaanbieders of verzekeraars in één
hand moet liggen om het voor consumenten niet onnodig ingewikkeld te maken.Het klopt niet dat de NZa klachten van verzekerden over bijvoorbeeld reclame-uitingen
van zorgverzekeraars alleen maar mag doorverwijzen naar de AFM. De NZa ziet
toe op de naleving door zorgverzekeraars van de zorgplicht en acceptatieplicht.
In dat kader beoordeelt de NZa ook de modelovereenkomsten van de zorgverzekeraars.
Ook ziet de NZa toe op de wijze waarop de zorgverzekeraars hun verzekerden
daar in reclame-uitingen, door mailings en dergelijke over informeren (art.
37). Voor het overige verwijs ik naar mijn eerdere antwoord op vragen van
deze leden en van de leden van de CDA-fractie over gedragstoezicht door de
NZa op aanbieders en verzekeraars.De leden van de SP-fractie vinden het goed te lezen dat de NZa een informatiepunt
krijgt voor patiënten en verzekerden. Dit kan misschien voorkomen dat
ze van het kastje naar de muur worden gestuurd met hun vraag. De SP-fractie
zou graag willen weten hoe toegankelijk dit informatiepunt wordt. Wordt het
bijvoorbeeld een 0900-nummer waarvoor meer kosten betaald moeten worden dan
een reguliere telefoonverbinding?Op grond van artikel 20 krijgt de NZa een informatiepunt, waarvan ook
patiënten en verzekerden gebruik kunnen maken. Het CTG kent nu al een
informatielijn waar patiënten en verzekerden hun vragen kunnen stellen
over WTG-aangelegenheden. De informatielijn is te bereiken onder nummer 0900–7 707 070
(vijf cent per minuut).Doordat niet alleen de WTG, maar ook het toezicht op de Zvw en de AWBZ
naar dit wetsvoorstel worden overgeheveld, kunnen patiënten en verzekerden
in de toekomst voor een breed scala aan vragen bij één informatielijn
terecht. Voor zover deze vragen betrekking hebben op het taakgebied van de
NZa, worden deze beantwoord door deskundige voorlichters van de NZa. In geval
de vragen bij het «verkeerde loket» worden ingediend, stuurt de
NZa deze vragen door naar de juiste instantie en stelt de vragensteller hiervan
in kennis. In geval van doorzending valt te denken aan vragen over de kwaliteit
die worden doorgestuurd naar IGZ, vragen over specifieke declaraties die worden
verwezen naar de desbetreffende verzekeraars, wetgevingsvragen die worden
doorgezonden naar VWS en vragen met betrekking tot mededingingsregels die
naar de NMa worden gestuurd. Patiënten en verzekerden zullen dan ook
niet van het kastje naar de muur worden gestuurd. Verder zal de internetsite
van de NZa de zorgconsument door middel van publieksvriendelijke teksten informeren.
Bij de verdere inrichting van de informatielijn besteedt de NZa aandacht aan
de toegankelijkheid hiervan voor patiënten en verzekerden.De leden van de SP-fractie vragen naar de praktische gevolgen voor de
brancheorganisaties nu zij in vergelijking met de WTG hun wettelijke positie
verliezen.Om speciale rechten te krijgen in het kader van de WTG moet ik brancheorganisaties
eerst representatief verklaren. Met die representativiteit kan een brancheorganisatie
voor de sector waarvoor zij representatief is, dus inclusief niet-leden van
de brancheorganisatie, tariefverzoeken indienen bij het CTG, bezwaar maken
tegen tariefbeslissingen van het CTG en beroep aantekenen bij
het CBb tegen die beslissingen. De brancheorganisaties hebben op deze wijze
een grote uniformerende rol, mede omdat hun optreden en de uitgelokte beslissingen
van het CTG ook gelden voor niet bij de organisatie aangesloten zorgaanbieders
en ziektekostenverzekeraars.Onder de WMG is er geen formele rol meer voor representatieve organisaties.
In de praktijk zal er echter niet veel verschil zijn. De Waddenzeevereniging
is niet representatief verklaard, toch kan zij voor de rechter de belangen
van leden behartigen indien de vereniging denkt dat haar statutaire doelen
en de Waddenzee in het geding zijn. Dat geldt natuurlijk ook voor de brancheorganisaties
in de zorg. Zij kunnen, mits voldoende gemachtigd door de individuele leden
en binnen hun statutaire bevoegdheden, de belangen van de leden behartigen.Het voordeel van het niet meer algemeen verbindende karakter van het optreden
van de brancheorganisatie is dat niet-leden meer ruimte krijgen om hun ideeën
en belangen in te brengen. Bij het verlaten van de formele rol van representatieve
organisaties past een andere manier van communiceren met belanghebbenden over
de vormgeving, normering en de wijze van invulling van uitvoeringsbeslissingen
van de NZa. Ik wijs bijvoorbeeld op de rol die externe partijen nu al hebben
bij de totstandkoming van zogenaamde visiedocumenten van het CTG en het CTZ.
In het kader van de openbare voorbereidingsprocedure is er ook voor andere
groepen dan zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars gelegenheid om hun
zegje te doen. Er is niet automatisch een wettelijke voorsprong voor bepaalde
partijen, de patiënten en verzekerden kunnen even goed mee doen. Hun
stem dient meer aan bod te komen bij de prijsvorming in de zorg.11. INFORMATIEVOORZIENINGDe leden van de CDA-fractie vragen naar een differentiatie van gegevens
die via de Wet openbaarheid van bestuur (WOB) bij de NZa zijn op te vragen.
Deze leden stellen voor alleen marktgevoelige informatie en individuele patiëntgegevens
uit te zonderen van de WOB.Bij het formuleren van het wetsvoorstel is veel aandacht besteed aan het
gebruik van informatie en het ter beschikking stellen daarvan. Aan de NZa
is opgedragen markten op gang te brengen. Daarbij kan het nodig zijn juist
marktgevoelige informatie openbaar te maken, die de NZa uit onderzoek krijgt
(art. 32). Tevens verplicht dit wetsvoorstel zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars
om voldoende consumenteninformatie aan te bieden in een vergelijkbare vorm
(art. 36 en 37). De NZa kan los van die verplichting ten behoeve van het inzichtelijk
maken van de markt periodiek informatie openbaar maken.Om de markt op gang te helpen moet de NZa de informatie kunnen doseren.
Het is in dat kader gewenst dat de NZa zelf bepaalt welke gegevens openbaar
worden en dat deze niet via de WOB opvraagbaar zijn. Individuele patiëntgegevens,
voor zover de NZa daar al over zou beschikken, mogen zowel op grond van de
WOB als de Wet bescherming persoonsgegevens niet openbaar worden. De WOB maakt
in dit kader relevante uitzonderingen als: het verstrekken van bedrijfsgegevens
die vertrouwelijk aan de overheid zijn meegedeeld, indien het belang van het
verstrekken niet opweegt tegen het belang van de opsporing en vervolging van
strafbare feiten, de inspectie, controle en toezicht door bestuursorganen
en het voorkomen van onevenredige benadeling van bij de aangelegenheid betrokken
natuurlijke personen en rechtspersonen dan wel derden. Dat vergt wel steeds
een afzonderlijke afweging.De NZa beschikt over een grote hoeveelheid informatie die zij voor alle
taken mag gebruiken die haar bij of krachtens wet zijn opgedragen. Dat maakt
het al moeilijk een onderscheid te maken tussen marktgevoelige en niet-marktgevoelige
informatie. Naar mijn inzicht leidt het toezichtkarakter van
de taken van de NZa op de verschillende deelmarkten ertoe dat informatie niet
op grond van de WOB opvraagbaar moet zijn. Om dat zeker te stellen is dat
met zo veel woorden in dit wetsvoorstel vastgelegd.De regels en protocollen die bepalend zijn voor de uitvoering van de taken
van de NZa zijn natuurlijk wel openbaar, evenals de beschikkingen die zij
treft.De leden van de VVD-fractie vragen hoe de adviezen van het CBP en de Raad
van State zijn opgevolgd en of daaruit nog een toename van administratieve
lasten voortvloeit voor de betrokkenen.Ik heb de inhoudelijke adviezen van het CBP en de Raad van State goed
ter harte genomen. Die adviezen stellen dat per artikel zou moeten worden
onderbouwd waarom het noodzakelijk is bij de uitvoering daarvan persoonsgegevens
te verwerken. Die adviezen stellen tevens voor dat te doen in ieder afzonderlijk
artikel waarbij het gebruik van persoonsgegevens noodzakelijk kan zijn.De adviezen hebben geleid tot aanpassing van het voorstel, waarbij ten
behoeve van de leesbaarheid van de wet en wetsartikelen niet altijd die geadviseerde
wetstechnische aanpassing is gevolgd, maar wel aan de intentie van die adviezen
is tegemoet gekomen. Over de aanpassing van het voorstel heb ik overlegd met
het CBP. Die aanpassing leidt er onder meer toe dat, net als bij de Zvw, in
een ministeriële regeling wordt opgenomen in welke gevallen persoonsgegevens
worden verwerkt. Ook over die regeling wordt overlegd met het CBP.De aanpassingen leiden niet tot nieuwe verplichtingen voor het veld tot
het verstrekken van informatie en dus ook niet tot een toename van administratieve
lasten.Niet is overgenomen het advies van het CBP om de NZa toe te laten zien
op het gebruik van het burgerservicenummer door ziektekostenverzekeraars.
Ten eerste is de WMG daarvoor de verkeerde wet; als het al geregeld zou moeten
worden dan moet dat in de wet liggen die het burgerservicenummer introduceert
in de zorg. Ten tweede heb ik bezwaar tegen de overkill aan toezicht die ontstaat
als naast het CBP, dat expliciet is belast met toezicht op de verwerking van
persoonsgegevens, ook nog eens de NZa datzelfde zou moeten doen. Dat vind
ik een te grote belasting worden voor het veld. Dat neemt overigens niet weg
dat beide toezichthouders afspraken kunnen maken over zaken van wederzijds
belang en elkaar van relevante bevindingen op de hoogte houden.De fractie van de SP vraagt of het CBP nu wel tevreden is over de wijze
waarop de bescherming van persoonsgegevens in dit wetsvoorstel is geregeld.Met het CBP is intensief contact geweest over de aanpassing van de bepalingen
inzake informatievoorziening in dit wetsvoorstel. De bepalingen zijn thans
zo geredigeerd dat de persoonsgegevens goed beschermd kunnen worden. Het wetsvoorstel
voorziet in een nadere uitwerking in een ministeriële regeling met betrekking
tot in welke gevallen, welke persoonsgegevens, voor welke doeleinden worden
verwerkt. Dat is overeenkomstig de systematiek die ook bij de Zvw is gevolgd.
De ministeriële regeling wordt in goed overleg met het CBP voorbereid.De leden van de SP-fractie vragen of mensen op de hoogte worden gebracht
van het moment waarop hun gegevens voor wat voor een doeleinde dan ook verstrekt
gaan worden. En hebben zij zeggenschap hierover?Ik neem aan dat deze leden vooral patiënten en verzekerden op het
oog hebben en beantwoord in dat licht deze vraag. Op grond van artikel 87
Zvw is een regeling in voorbereiding die beschrijft wie wanneer over persoonsgegevens
van patiënten en verzekerden mag beschikken. Dit betreft de gegevens
die nodig zijn in verband met het declaratieverkeer. Er zijn
drie partijen bij betrokken: de zorgaanbieder, de patiënt/verzekerde
en de zorgverzekeraar. Een uitgebreide toelichting op die regeling op grond
van artikel 87 Zvw gaf ik in mijn brief van 23 september 2005 over privacy
in de zorgverzekering1.Daarnaast blijft voor het omgaan met medische gegevens de Wet geneeskundige
behandelingsovereenkomst van kracht. Deze bepaalt dat de patiënt vooraf
toestemming moet geven voor het verstrekken van medische gegevens aan derden.
Op die manier heeft hij altijd zeggenschap over het gebruik van zijn medische
gegevens.De TTP gaat gegevens bewerken en zo nodig doorsturen naar het DIS (DBC
Informatie Systeem). De SP-fractieleden vragen wie of wat de TTP bemant en
in hoeverre zij een geheimhoudingsplicht hebben over de gegevens die zij verwerken.De gegevens die zorgaanbieders aan het DIS aanleveren worden met ingang
van 2006 bij de bron, de zorgaanbieder, voorzien van een pseudo-identiteit.
Dit houdt in dat de persoonsgegevens worden omgevormd tot een code (pseudo-identiteit)
die niet terug te voeren is naar de originele gegevens. Er is dan dus geen
sprake meer van persoonsgegevens in de zin van de Wet bescherming persoonsgegevens.
De versleutelde persoonsgegevens en de dbc-gegevens worden als twee bestanden
naar het DIS verzonden. Het DIS stuurt het bestand met versleutelde persoonsgegevens
direct door naar de TTP waar een tweede versleuteling plaatsvindt. Deze tweevoudig
versleutelde persoonsgegevens worden weer retour gestuurd aan het DIS en opgeslagen
samen met de dbc-gegevens. Noch de TTP, noch het DIS zijn op welke manier
dan ook in staat om de versleutelde persoonsgegevens te herleiden tot individuele
personen. Daarmee is de geheimhouding goed geregeld.De TTP-functie wordt uitgevoerd door de stichting IVZ. De DIS-organisatie
wordt op dit moment verzorgd door LogicaCMG. De verwachting is dat halverwege
2006 de stichting DIS deze verantwoordelijkheid overneemt.12. ADMINISTRATIEVE LASTENDe berekende administratieve lasten van deze wet zijn volgens de leden
van de CDA-fractie zeer gering (€ 1,5 miljoen), maar betreffen alleen
de zekere lasten. Het verbaast de leden van de CDA-fractie dat er geen administratieve
lasten verdwijnen in het nieuwe stelsel, want het nieuwe stelsel is de grootste
administratieve lastenverlichting in de begroting van VWS. Zij vragen of deze
leden iets over het hoofd zien.Het bedrag van € 1,5 miljoen heeft betrekking op toezicht en
interventies van de NZa, die ongeacht de mate van (de)regulering in de verschillende
deelmarkten, zullen plaatsvinden.Daarnaast zijn er ook bestaande administratieve lasten die hun grondslag
vinden in de WTG en straks de WMG. In totaal gaat het daarbij om een bedrag
van € 113,8 miljoen. Deze lasten beschouw ik niet als een onontkoombaar
gegeven. Mijn ministerie gaat samen met het CTG en het CTZ (straks de NZa)
in het komende jaar de bestaande beleidsregels kritisch toetsen op noodzaak,
actualiteit en eenvoud. Deze toets vindt ook plaats in het licht van de veranderende
rolverdeling tussen partijen in het stelsel. Doel is de regeldruk en administratieve
lasten te verlagen.Dit jaar zijn nieuwe beleidsregels van kracht geworden die voortvloeien
uit het introduceren van een meer prestatiegerichte bekostiging in de ziekenhuizen
(dbc’s) en de AWBZ-instellingen. Deze regels en daaruit voortvloeiende
administratieve lasten zijn voorlopig nodig om de transitiefase waarin het
zorgstelsel zich bevindt goed te ondersteunen. Ik verwacht dat op termijn
een deel van deze beleidsregels weer kan worden ingetrokken, omdat partijen
in de zorg zelf daaromtrent afspraken maken en codes hanteren.De grote administratieve lastenverlichting waar de leden van de CDA-fractie
op doelen, heeft betrekking op invoering van de Zvw, waardoor veel processen
die nu nog met publieke regelgeving zijn belegd, worden overgelaten aan verzekeraars
en zorgaanbieders.De leden van de CDA-fractie merken op dat dit wetsvoorstel een groot aantal «kan-bepalingen»
bevat, die de lasten vermoedelijk kunnen doen stijgen. Zij vragen welk mechanisme
wordt voorgesteld om ervoor te zorgen dat er niet meer administratieve lasten
voortvloeien uit deze wetgeving. Inderdaad bevat dit wetsvoorstel, net als
de huidige wetgeving, nogal wat «kan-bepalingen». Van een «moeten»
is dus geen sprake, waardoor de NZa de regeldruk tot het noodzakelijke minimum
kan beperken. Waar geen regels nodig zijn hoeven die er niet te komen.Er zijn nog verschillende andere mechanismen die de administratieve lasten
beperken. Zo bepaalt artikel 17 dat de NZa met andere toezichthouders afspraken
maakt over de wijze van behandeling van aangelegenheden van wederzijds belang
en het verzamelen van informatie. Deze afspraken kunnen onder meer betrekking
hebben op het gezamenlijk opvragen van informatie en te hanteren definities.
Artikel 64 regelt de bevoegdheid informatie te delen met andere nader genoemde
overheidsinstanties, waaronder collega-toezichthouders. Verder kan de NZa
alle informatie die zij heeft verzameld op grond van alle haar daartoe ten
dienste staande wettelijke bevoegdheden, gebruiken voor al haar taken (art.
63, tweede lid). Het streven is dat overheidsinstanties, waar dat is toegestaan,
maximaal informatie delen. De overheid moet immers niet naar de bekende weg
vragen. Verder zal ik de NZa opdragen nieuwe beleidsregels door te rekenen
op de administratieve lasten en spreek ik met haar af dat zij volgt hoe de
lasten van toezicht- en interventieactiviteiten zich ontwikkelen.Ten slotte merk ik op dat de NZa voor haar toezicht een risicoanalysemodel
gebruikt. Ook dit beperkt de administratieve lasten. Immers, de NZa hoeft
zo bijvoorbeeld niet voortdurend bij alle zorgverzekeraars informatie op te
vragen over alle aspecten van de uitvoering van de Zvw.De leden van de CDA-fractie vragen of de minister kan garanderen dat informatie
maar door een instantie kan worden uitgevraagd bij de bron.Ik vind het een goed idee om de administratieve- en toezichtlast zo veel
mogelijk te beperken. Ook de leden van de andere fracties vragen daarnaar.
Met de WTG ExPres is al een eerste stap gezet door de gegevensverstrekking
tussen CTG en NMa en de IGZ mogelijk te maken. En door de mogelijkheid te
scheppen al verzamelde informatie die bij anderen ligt op te kunnen vragen.
Daarmee worden de individuele zorgaanbieder en verzekeraar ontlast.Het wetsvoorstel voorziet in artikel 17 in het maken van afspraken tussen
toezichthouders en andere instanties om afspraken te maken over zaken van
wederzijds belang en het uitwisselen van informatie. Daarmee wordt de wenselijkheid
aangegeven, dat de verschillende toezichthouders onderling in ieder geval
zodanige afspraken maken dat een bestuursorgaan aan derden niet onnodig informatie
vraagt indien een van de andere genoemde bestuursorganen de benodigde informatie
kan verstrekken.Ik plaats daarbij wel twee kanttekeningen. In de eerste plaats is veel
van de vergaarde informatie wettelijk gekoppeld aan een bepaald in die wet
beperkt doel. De vraag die zich dan voordoet is of die gegevens wel voor een
ander doel mogen worden gebruikt. Die doelbinding is enerzijds in het wetsvoorstel
vastgelegd voor gegevensuitwisseling tussen de verschillende overheidsinstanties,
anderzijds is voor de NZa bepaald dat de gegevens waarover zij beschikt voor
alle wettelijke taken mogen worden gebruikt.Een tweede opmerking betreft het regiem waaronder de gegevens zijn verzameld.
Het kan natuurlijk nimmer zo zijn dat gegevens die in het kader van opsporing
en vervolging zijn verkregen buiten die kring kunnen worden verspreid
anders dan voor de berechting. Daarbij dient met de afspraken rekening gehouden
te worden.De CDA-fractieleden vragen in te gaan op de kritiek van Actal en aan te
geven waarom alleen de additionele administratieve verplichtingen zijn opgegeven
en niet alle verplichtingen in de wet. Deze leden hechten namelijk bijzonder
aan de 25 procent reductie in administratieve lasten. Zij constateren dat
deze wet een administratieve lastenverzwaring doorvoert, terwijl ik het verst
van het streefgetal zou afzitten.Dit wetsvoorstel voegt voor het grootste deel bestaande wetgeving samen.
Het gaat om bepalingen uit de WTG en om bepalingen inzake het toezicht op
de verzekeringswetten uit de Zvw en de AWBZ. De met deze wet gemoeide additionele
administratieve lasten zijn aangegeven, omdat dit naar mijn mening een zuiverder
beeld geeft van wat dit wetsvoorstel betekent voor het halen van de reductiedoelstelling.
Ik realiseer mij dat verhoging van de administratieve lasten met € 1,5
miljoen daar niet direct aan bijdraagt. Ik wijs er wel op dat 98 procent van
de lastenverzwaring te maken heeft met de verplichting voor aanbieders en
ziektekostenverzekeraars om consumenten van goede en vergelijkbare keuze-informatie
te voorzien. Dit is naar mijn mening een aanvaarbare afweging.De leden van de PvdA-fractie vragen hoe de kritiek van de brancheorganisaties
op de toenemende regeldruk zich verhoudt tot het streven een nieuwe balans
aan te brengen in de verdeling van verantwoordelijkheden tussen overheid en
maatschappelijke actoren, door de overheidsregulering van het zorgaanbod geleidelijk
te verminderen. Zij vragen waarom de sector zo klaagt over toegenomen administratieve
lasten en regeldruk als gevolg van deze wet terwijl de regering slechts een
toename van € 1,5 miljoen door deze wet verwacht. Zij vragen of
ik bereid ben de uitkomst van het onderzoek af te wachten dat ZN laat uitvoeren
over de regeldruk. De brancheorganisaties zijn vooral bang voor extra administratieve
lasten als gevolg van het toezicht van de NZa op marktgedrag. Voor de zorgverzekeraars
geldt dat sprake zal zijn van verschuiving van toezichtactiviteiten. De voorschriften
en informatieverplichtingen uit de Ziekenfondswet vervallen, in plaats daarvan
komt de Zvw, die beduidend minder verplichtingen oplegt aan verzekeraars.
Voor de berekening van de administratieve lasten is bovendien relevant dat
het toezicht van de NZa op verzekeraars betrekking heeft op een grotere markt
(meer verzekeraars, meer verzekerden). De afname van overheidsregulering is
dus vooral zichtbaar in de nieuwe Zvw. Daarnaast biedt de WMG de ruimte voor
verdergaande vermindering van overheidsregulering, afhankelijk van de mate
waarin binnen deelmarkten de prijsvorming of afspraken rond bekostiging kunnen
worden overgelaten aan partijen.In opdracht van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft het bureau Ernst &
Young onderzoek gedaan naar de omvang van de administratieve lasten verbonden
aan het toezicht op de zorgverzekeraars. De onderzoekers hebben zich in het
onderzoek gebaseerd op het standaardkostenmodel zoals dat wordt toegepast
door het kabinet. Het onderzoeksrapport onderscheidt de incidentele en structurele
lasten niet van elkaar. Dit maakt een interpretatie en beoordeling van de
cijfers zeer lastig. De in het rapport aangeduide enorme stijging van lasten
door toezicht herken ik als zodanig niet. Niettemin is het onderzoeksrapport
nuttig en heeft het toegevoegde waarde bij het verder uitwerken van het toezicht.
Ik acht een goede zaak dat ZN niet alleen een kritisch oog heeft voor de administratieve
lasten bij het toezicht. Ook de constructieve opstelling van ZN in deze stel
ik op prijs.Momenteel maken het CTG en CTZ afspraken met DNB, AFM en NMa over de onderlinge
taakafbakening. Daarbij wordt gesproken over de mogelijkheid dat de zorgverzekeraars
maar éénmaal informatie hoeven aan te leveren voor de jaarverantwoording.
Het voorstel is dat de NZa als het ene loket fungeert dat de
informatie ontvangt. Deze informatie wordt in de back-office dan verdeeld
over de verschillende toezichthouders. Deze aanbeveling onderstreep ik van
harte.De leden van de PvdA-fractie vragen wat ik vind van het idee om een jaarlijks
panel in het leven te roepen met ondertoezichtgestelden over de begroting
en het werkprogramma van de NZa, conform de praktijk bij de financiële
toezichthouders.Het wetsvoorstel Wet op het financieel toezicht regelt overleg tussen
de toezichthouder en organisaties van ondertoezichtgestelden en die van hun
cliënten. Zo kent de AFM bijvoorbeeld een adviserend panel van vertegenwoordigende
organisaties. Het panel geeft partijen die belang hebben bij het toezicht
van de AFM de mogelijkheid vragen te stellen en adviezen uit te brengen over
de volgende zaken: het jaarplan, de begroting en de heffingen en de jaarverantwoording
van de AFM. In het panel zitten niet alleen organisaties van ondertoezichtgestelden,
maar ook cliëntenorganisaties. Het overleg heeft twee doelen. Het biedt
ondertoezichtgestelden de mogelijkheid de financiële huishouding en,
daarmee samenhangend, het beleid van de toezichthouder te beïnvloeden;
dit is van belang omdat de AFM een deel van de kosten in rekening brengt bij
de betrokken ondernemingen. De toezichthouder krijgt inzicht in de financiële
gevolgen, onder andere administratieve lasten en overige nalevingskosten,
die het toezicht meebrengt. Cliëntenorganisaties zijn betrokken omdat
zij belang hebben bij beleidsdiscussies en de kwaliteit van toezicht. Bij
de AFM ligt dit in de rede, omdat zij als toezichthouder moet letten op de
zorgvuldige behandeling van cliënten.Ik vind het een sympathiek idee dat de toezichthouder een overleg instelt
met een representatieve vertegenwoordiging van ondertoezichtgestelden en bovendien
ook hun cliënten, omdat dit kan bijdragen aan de kwaliteit van het toezicht.
Het is aan de NZa om dit verder vorm te geven.De leden van de VVD-fractie wijzen op het advies van Actal te onderzoeken
of er nog meer mogelijkheden zijn om het toezicht waarmee de zorgsector te
maken heeft te bundelen om de lastendruk die hieruit voortvloeit zoveel mogelijk
te beperken. Zij vragen naar aanleiding van mijn reactie dat ik voorlopig
geen mogelijkheid zie voor verdergaande bundeling, of het in de toekomst wellicht
mogelijk is om het toezicht te bundelen en waarom ik onderzoek niet nodig
acht.De regering heeft bij het inrichten van het toezicht de balans gezocht
tussen algemeen toezicht en sectorspecifiek toezicht. Zie hiervoor mijn algemene
reactie aan het begin van deze nota.Het nieuwe zorgstelsel kent twee specifieke toezichthouders: de NZa en
de IGZ. Een speciale, op de zorgsector toegesneden markttoezichthouder, is
vereist omdat het toezicht op grond van de Mededingingswet te weinig soelaas
biedt op markten waar concurrentie nog onvoldoende van de grond is gekomen,
zoals in de gezondheidszorg. Het toezicht op de kwaliteit van de zorgverlening
blijft essentieel, ook in een stelsel waarin meer ruimte geboden wordt aan
marktpartijen. Het ligt voor de hand dat de IGZ hierop blijft toezien gezien
het specifieke karakter van dit toezicht.Voor de toekomstige positionering van het toezicht verwijs ik naar de
antwoorden op soortgelijke vragen van de leden van de SGP-fractie en de vragen
van de leden van de CDA-fractie bij artikel 117.De leden van de VVD-fractie vragen om één helder overzicht
van zowel de nieuwe als de bestaande administratieve verplichtingen in de
WMG, uitgesplitst naar de lasten voor zorgverzekeraars, aanbieders en verzekerden.Ik ga ervan uit dat de VVD-fractie vraagt om een overzicht van de administratieve
lasten op grond van administratieve verplichtingen. Bij de bestaande administratieve
verplichtingen gaat het om wat bij de nulmeting 2002 in kaart
is gebracht, aangevuld met de lasten van beleidsregels die na die tijd van
kracht zijn geworden.De administratieve lasten als gevolg van de nieuwe verplichtingen op grond
van dit wetsvoorstel zelf bedragen circa € 1,5 miljoen. Deze verplichtingen
betreffen vooral het openbaar maken van informatie over prijs en kwaliteit.
Dit wetsvoorstel kent geen administratieve lasten voor verzekerden.Overzicht 12. Administratieve lasten WMG en hun herkomstWetAdministratieve verplichtingDoelgroepPeildatumLasten (miljoenen euro’s) WTGMaken productieafspraken,
verzamelen en muteren van gegevens en het opstellen van jaargegevensZiekenhuizen en AWBZ-instellingen31-12-200235,3WTG-ExPresRegistratie
en bekostiging van het geheel van activiteiten en verrichtingen door ziekenhuis
en specialist bij een zorgvraagZiekenhuizen01-01-200521,0 WTGInvoering kaderregeling
AO/ICAWBZ-instellingen01-01-200556,0WMGMeewerken aan onderzoeken
NZaVerzekeraars en aanbiedersraming december 20040 WMGOpenbaar maken van
informatie over prijs, kwaliteit en andere eigenschappen van producten en
dienstenVerzekeraars en aanbiedersraming december 20041,5 WMGNadere regels met
betrekking tot overeenkomsten zorginkoopVerzekeraars
en aanbiedersraming december 20040WMGVerplichtingen indien
sprake is van aanmerkelijke marktmacht op zorginkoopmarkt met vrije tarievenVerzekeraars en aanbiedersraming december 20050De leden van de VVD-fractie merken op dat bij het overzicht van administratieve
lasten voor burgers wordt aangegeven dat de mogelijkheid van het melden van
fraude is geregeld in de WTG ExPres. Zij vragen hoe hoog deze administratieve
last voor burgers is.Het melden van fraude is vanuit een oogpunt van administratieve lasten
een overzichtelijke kwestie. Voor degenen die met fraude in aanraking komen
en daar een melding van willen maken, zal de grootste ervaren last in veel
gevallen zijn dat men op zoek moet naar de instantie (CTG, straks NZa, FIOD-ECD)
bij wie men het voorval kan aangeven. Deze lasten (zoektijd) vallen echter
niet onder de definitie. De feitelijke administratieve lasten (overleggen
van informatie) zijn afhankelijk van het aantal gevallen dat gemeld wordt.
Het is moeilijk daarvan een schatting te maken, maar in ieder geval zal het
per saldo gaan om een laag bedrag.De leden van de VVD-fractie merken op dat de raming van het bedrag aan
administratieve lasten alleen reëel is indien de betrokken overheidsinstanties
daadwerkelijk het uitgangspunt om maximaal informatie te delen, toepassen.
Zorgverzekeraars ervaren de administratieve verplichtingen en verantwoordingen
aan de verschillende instanties als een administratieve last. Administratieve
lasten zijn niet kosteloos, ze worden door ons allen via de premie opgebracht.
Deze leden vragen of ik deze klacht herken en bereid ben er iets aan te doen.Ik kan mij deze klacht voorstellen en ben ook bereid er iets aan te doen:
zie mijn eerdere antwoord op de vragen van de leden van de PvdA-fractie over
de uitwisseling van gegevens tussen toezichthouders.De leden van de VVD-fractie vragen of de administratieve lasten als gevolg
van invoering van de WMG regelmatig worden gemeten en zo ja, met welke regelmaat. Ik ben van plan met de NZa afspraken te maken over het meten en jaarlijks
monitoren van de administratieve lasten van bestaande en nieuwe beleidsregels
en van de toezichts- en interventieactiviteiten.De leden van de VVD-fractie stellen aan de orde dat samenwerkingsprotocollen
de administratieve lastendruk voor betrokkenen tot een minimum zouden moeten
beperken. Zij vragen mijn reactie op de vrees van een aantal brancheorganisaties
dat deze protocollen onvoldoende zijn om de toenemende administratieve lastendruk
te verminderen. In de samenwerkingsprotocollen tussen bijvoorbeeld de NZa
en IGZ komen expliciete afspraken over a) het delen van kennis en informatie
en b) het hanteren van dezelfde begrippen en indicatoren. Beide aspecten dragen
er zeker aan bij dat deze twee organisaties niet afzonderlijk van elkaar dezelfde
vraag zullen stellen aan de zorgaanbieders. Een samenwerkingsprotocol is daarmee één
instrument om de administratieve lasten terug te dringen. In vervolg op het
vereenvoudigen en schrappen van wet- en regelgeving, wordt door mijn ministerie
en de zbo’s gezamenlijk kritisch gekeken naar de beleidsregels en circulaires
waarmee de zbo’s uitvoering geven aan de wet- en regelgeving. Naast
het terugdringen van de informatieplicht die voortvloeit uit wetten en uitvoeringsregels
wordt ook overheidsbreed gekeken of de feitelijke gegevensuitvraag van de
overheid richting het veld kan worden ingeperkt. Ik ontwikkel hiervoor op
dit moment een toetsingskader. In overleg met de zbo’s en de IGZ zal
dit toetsingskader zo mogelijk overheidsbreed van toepassing worden verklaard.
Daarnaast is van belang of het veld zelf ook een actief is in het terugdringen
van administratieve lasten. Bijvoorbeeld door bereid te zijn dezelfde brongegevens
te gebruiken en beschikbaar te stellen aan meerdere partijen. Of door dezelfde
indicatoren en meetinstrumenten te gebruiken. Als alle partijen hiervoor dezelfde
uitgangspunten nemen, kan kennis en informatie gedeeld worden, wordt onnodige
of overlappende informatie-uitvraag teruggedrongen en blijven de administratieve
lasten beperkt.De leden van de VVD-fractie vragen hoe dit wetsvoorstel zich verhoudt
tot de huidige regelgeving waarin de materiële controle door zorgkantoren
en zorgverzekeraars is voorgeschreven en de kaderregeling AO/IC waaraan zorgaanbieders
zijn onderworpen. Blijven deze regelingen bestaan of worden deze afgestemd
en geïntegreerd?Voor de beantwoording van deze vraag maak ik een onderscheid tussen het
toezicht op de AWBZ en op de Zvw. Bij het toezicht op de AWBZ blijft de recht-
en doelmatige uitvoering van de AWBZ centraal staan. Dit betekent dat de bestaande
regelgeving en kaderregelingen voor de AWBZ in principe gehandhaafd blijven.
Wel worden de regelgeving en kaderregelingen aan de WMG getoetst en wordt
gestreefd naar maximale afstemming en integratie om de administratieve lastendruk
tot een minimum te beperken.Bij het toezicht op de Zvw zijn de bestaande regelingen alleen relevant
voorzover zij betrekking hebben op de rechtmatige uitvoering van de Zvw. Over
dit rechtmatigheidstoezicht heb ik u geïnformeerd bij de behandeling
van de Zvw. Voor alle duidelijkheid vermeld ik nog dat dit toezicht zich niet
richt op de uitgaven van de zorgverzekeraars.Het toezicht richt zich echter weer wel op de financiële opgaven
van de zorgverzekeraars aan het CVZ over uitgaven die relevant zijn voor de
risicoverevening in de Zvw. Daarbij spelen materiële controles en kaderregelingen
vanzelfsprekend een rol.13. ARTIKELSGEWIJSArtikel 1De leden van de CDA-fractie vragen waarom er geen definitie van het essentiële
begrip aanmerkelijke marktmacht is opgenomen in artikel 1, maar pas in artikel
41, en of de regering de essentiële definities waarop het toezicht is
gebaseerd, alsnog kan opnemen in artikel 1, dat immers de definities bevat.In het algemeen wordt in het begin van een wet slechts een definitie geven
van begrippen die op verschillende plaatsen in de wet voorkomen. Begrippen
die slechts éénmaal voorkomen, behoeven feitelijk geen definitie;
hun omschrijving kan worden verwerkt in de bepaling waarin zij hun regeling
vinden. In dit geval zou dat echter tot een zwaar en moeilijk leesbaar eerste
lid van artikel 42. Ter wille van de duidelijkheid heb ik de definitie daarom
in een apart artikel 41 opgenomen.Artikel 2De leden van de CDA-fractie vragen waarom de wet niet voorziet in een
automatisch mechanisme waarbij op goed functionerende deelmarkten bepaalde
vormen van toezicht niet worden gebruikt.Voor een dergelijk systeem zijn heldere en controleerbare criteria nodig
die door een ieder eenduidig te interpreteren zijn en toepasbaar voor elke
onderscheiden deelmarkt. De deelmarkten zijn onderling te verschillend om
dergelijke criteria te kunnen formuleren. De onderlinge machtsverhoudingen
tussen verzekeraars en zorgaanbieders zijn op de te onderscheiden deelmarkten
te verschillend. Ook speelt de vertrouwensrelatie tussen de zorgaanbieder
en de patiënt/verzekerde op de verschillende deelmarkten niet altijd
dezelfde rol.Artikel 3, vierde lidDe leden van de fractie van de ChristenUnie vragen wat er in het kader
van dit wetsvoorstel moet worden verstaan onder «rekening houden met
de belangen van de consument» zoals vermeld in artikel 3, vierde lid.
Zij willen weten wat precies wordt bedoeld met het consumentenbelang en hoe
de NZa dit belang dient mee te wegen in haar taakuitoefening.Ik verwijs naar mijn eerdere antwoord op een soortgelijke vraag van de
leden van de VVD-fractie.Artikel 4De leden van de CDA-fractie vragen waarom voor de NZa is gekozen voor
een Angelsaksisch bestuursmodel.Ik heb niet zozeer gekozen voor een Angelsaksisch bestuursmodel, als wel
voor een model waarbij de NZa over een fulltime, professioneel bestuur beschikt
dat klein genoeg is om slagvaardig te zijn en groot genoeg om ook op bestuursniveau
de verschillende deskundigheden te verzamelen die nodig zijn om het complexe
werkterrein van de NZa adequaat te dekken. Het bestuur geeft leiding aan en
is verantwoordelijk voor de NZa. Verder is het bestuur rechtsreeks door mij
aanspreekbaar, dit wil zeggen, zonder tussenkomst van bijvoorbeeld een raad
van toezicht. Ik heb hiervoor gekozen om de verantwoordelijkheidsverdeling
tussen de politiek verantwoordelijke minister en de NZa zo eenduidig mogelijk
te houden.De leden van de CDA-fractie vragen of de leden van het bestuur van de
NZa bij de inwerkingtreding van de wet benoemd worden.Ja. Daarop vooruitlopend heb ik mr. F.H.G. de Grave, mw. drs. C.C. van
Beek MCM, dr. M.E. Homan en drs. A.L.M. Barendregt gevraagd als kwartiermakers
de start van de NZa voor te bereiden. Het is de bedoeling om hen, zodra de
NZa van start gaat, te benoemen tot lid van het bestuur. De benoeming kent
een wettelijke termijn van vier jaar. Dit uiteraard onder het voorbehoud dat
het parlement dit wetsvoorstel aanvaardt.Artikelen 17 en 18De leden van de ChristenUnie-fractie refereren aan de samenwerkingsafspraken
die de NZa met andere toezichthouders zoals de NMa, DNB en de AFM moet maken
(art. 17 en 18). Zij vragen of ik hun mening deel dat door deze versnippering
van toezichtstaken het gevaar bestaat dat zaken onderling worden doorgeschoven
of dat de vraag welke instantie bevoegd is zoveel tijd in beslag neemt dat
dit ten koste gaat van de inhoudelijke behandeling van een zaak.Ik deel de mening van deze leden niet. Doel van de afspraken is nu juist
het risico waar deze leden op wijzen weg te nemen. In de afspraken leggen
de NZa en de verschillende andere toezichthouders vast op welke manier zij
aangelegenheden van wederzijds belang zo effectief en efficiënt mogelijk
kunnen behandelen. Door tijdig goede samenwerkingsafspraken te maken, gaat
er wanneer zich een concreet geval aandient, geen tijd verloren met de vraag
wie wat doet. Wie welke taak met bijbehorende bevoegdheden heeft ligt overigens
vast in de wetten op grond waarvan de verschillende toezichthouders hun taken
uitoefenen.Artikel 20De leden van de CDA-fractie vragen of alle mededelingen in de Staatscourant
ook op de internetsite van de NZa worden geplaatst. De leden van de CDA-fractie
willen tevens weten of dit ook geldt voor de rapporten ex artikel 23, 26 en
27.Artikel 20 van dit wetsvoorstel bepaalt dat de NZa in de Staatscourant
mededeling doet van:• de vaststelling van regels door plaatsing van die regels;• de vaststelling van beleidsregels;• de beschikkingen met betrekking tot aanmerkelijke marktmacht onder
vermelding van de opgelegde verplichting en de duur van de verplichting;• de tarief- en prestatiebeschrijvingsbeschikkingen.Conform het eerste lid van artikel 20 moet de NZa alle naar haar oordeel
relevante informatie over regels, beleidsregels, beschikkingen en besluiten
beschikbaar stellen op Internet. Vergelijk het huidige artikel 29d, eerste
lid, onder b, WTG. Op basis van dat artikel zijn op de website van het CTG
nu al alle regels, alle beleidsregels en alle naar zijn oordeel relevante
tarief- en prestatiebeschikkingen te vinden (www.ctg-zaio.nl). Ook het CTZ
publiceert zijn rapporten, regels en beleidsregels op zijn website (www.ctz.nl).
De NZa zal haar publicatiebeleid op vergelijkbare manier vorm geven.Artikel 39De leden van de ChristenUnie-fractie vragen wat moet worden verstaan onder
onredelijke betalingscondities, onredelijk lange contracttermijnen, exclusieve
levering of onredelijke voorwaarden bij het opzeggen van een contract.De door deze leden aangehaalde termen vinden hun basis in het Burgerlijk
Wetboek, in het bijzonder het overeenkomstenrecht. De NZa kan aansluiten bij
de uitgebreide jurisprudentie die op dit gebied is ontstaan. Een voorbeeld
van een onredelijke betalingsconditie zou kunnen zijn dat alleen in baar geld
mag worden afgerekend. Bij een onredelijke voorwaarde bij het
opzeggen van een contract valt te denken aan de voorwaarde dat de opzegging
gebeurt op een in het normale verkeer ongebruikelijke manier. Wat onredelijk
is, is afhankelijk van het concrete geval.Artikel 43De leden van de CDA-fractie vragen binnen welke korte termijn de NZa een
beslissing dient te nemen indien een zorgaanbieder met een ziektekostenverzekeraar
een tarief is overeengekomen en zij de NZa vragen dat tarief vast te stellen.
Welke rechten hebben partijen sowieso wanneer de NZa niet binnen de gestelde
termijn een beslissing neemt?In het wetsvoorstel is niet geregeld binnen welke termijn de NZa een beslissing
op een gezamenlijke tariefaanvraag van zorgaanbieder en verzekeraar moet nemen.
De NZa moet op grond van het algemene bestuursrecht binnen een redelijke termijn
na ontvangst van de aanvraag op de aanvraag te beschikken. Ingevolge artikel
4:13 van de Awb is deze redelijke termijn in ieder geval verstreken wanneer
de NZa acht weken na de ontvangst van de aanvraag nog geen beschikking heeft
gegeven en evenmin aan de aanvrager(s) heeft verteld binnen welke redelijke
termijn de beschikking volgt. Indien door de NZa een beschikking niet binnen
acht weken kan worden gegeven, moet de NZa partijen daarvan in kennis stellen
en daarbij een redelijke termijn noemen waarbinnen de beschikking volgt (art.
4:14 van de Awb).Indien de NZa niet binnen een redelijke termijn een beslissing op een
tariefaanvraag neemt, kunnen partijen zich op het standpunt stellen dat de
NZa de beschikking niet tijdig heeft gegeven en dat er daardoor sprake is
van een fictieve weigering een beschikking af te geven. Tegen genoemde fictieve
weigering een tariefbeschikking te nemen, kunnen partijen op grond van artikel
6:2 van de Awb een bezwaarschrift indienen. Tegelijkertijd kunnen partijen
een voorlopige voorziening aanhangig maken bij het CBb. Overigens blijft de
NZa ook in geval de beslistermijn is verstreken in beginsel wel verplicht
alsnog een beslissing op de tariefaanvraag te nemen.Artikel 51, zevende lidDe leden van de CDA-fractie vragen waarom de evaluatie van een experiment
pas na drie maanden beschikbaar is.De experimenten hebben een beperkte looptijd. Om een beslissing te nemen
over wat er met de resultaten van het experiment gebeurt, bepaalt het zesde
lid van artikel 51 dat de NZa het experiment tijdig en tijdens de uitvoering
evalueert. De NZa kan ook besluiten de gevolgen van het experiment geheel
of gedeeltelijk in stand te houden tot het einde van het boekjaar waarin het
experiment eindigt. Dat is geregeld in het vijfde lid van het artikel. Aldus
is zowel voor de deelnemers als voor de beleidsmakers in een nette en zorgvuldige
afronding voorzien. De eindrapportage kan zo ook ingaan op die afronding.
Deze experimenteermogelijkheid is geïntroduceerd met de WTG ExPres. In
de parlementaire geschiedenis van die wet is daaraan uitgebreid aandacht besteed.Artikel 54De leden van de CDA-fractie vragen of een partij stukken aan de NZa kan
weigeren als deze ze al aan een andere toezichthouder heeft verstrekt.Op een eerdere vraag van de CDA-fractie heb ik al geantwoord dat ik streef
naar vermindering van administratieve – en toezichtlasten. Voordat de
NZa informatie vraagt voor algemene doeleinden zoals het maken van (beleids)regels
en marktonderzoek, kan zij eerst informatie opvragen bij andere toezichthouders,
brancheorganisaties en onderzoeksinstituten. Gaat het om informatie die bedoeld
is voor het geven van een individuele beslissing dan ligt meer
voor de hand dat de desbetreffende informatie wordt geleverd door de belanghebbende.Uiteindelijk kan een partij niet weigeren de informatie te verstrekken. Artikel 59De SP-fractie vraagt naar de betekenis van de doorbreking van het beroepsgeheim
in artikel 59.De fractie vraag ook naar concrete situaties, de rol van de zorgverzekeraar,
het gegevensgebruik en de positie van de patiënt.De doorbreking van het beroepsgeheim in artikel 59 is beperkt tot de situatie
waarin de zorgaanbieder wordt verdacht van het begaan van strafbare feiten.
In die gevallen mag de zorgaanbieder zich niet kunnen verschuilen achter de
zwijgplicht die op hem rust om patiëntgegevens geheim te houden. De patiëntgegevens
zullen in zo’n onderzoek worden geanonimiseerd.Ter uitwerking van artikel 87 Zvw tref ik een regeling die mogelijk maakt
dat tussen zorgaanbieders, verzekerden en zorgverzekeraars persoonsgegevens
worden uitgewisseld ten behoeve van de afhandeling van declaraties. In die
regeling wordt voor alle verzekeraars het hanteren van een gedragscode voorgeschreven,
die de goedkeuring heeft van het CBP. Onderdeel van die gedragscode is een
addendum over de uitwisseling van persoonsgegevens. Die gedragscode is opgesteld
door ZN in samenwerking met het CBP, de KNMG, de NPCF en het departement.
Dat addendum is niet alleen van toepassing voor de Zvw, maar heeft ook betrekking
op de bescherming van persoonsgegevens voor de AWBZ en andere ziektekostenverzekeringen.
In dat addendum komt ook de expliciete toestemming van patiënten aan
de orde voor het verstrekken van hun gegevens. Dat addendum bakent ook het
gebruik voor gegevens af. Zo mogen gegevens niet gebruikt worden voor risicoselectie
en andere typen verzekeringen.Artikel 61De leden van de CDA-fractie vragen naar de reikwijdte van het uitzonderen
van informatie van de WOB. Zo vragen zij of de protocollen die tussen toezichthouders
en regulators worden gesloten en gegevens van de zorgverzekeringsmarkt daaronder
vallen.Ten aanzien van de toepasselijkheid van de Wet openbaarheid van bestuur
(WOB), geldt ten algemene het volgende. Vanwege het toezichtkarakter van de
werkzaamheden is de WOB niet van toepassing op de gegevens en inlichtingen
waarover de NZa beschikt. De samenwerkingsprotocollen die de NZa zal afsluiten
met andere instanties zijn in beginsel openbaar. Immers, het is van belang
dat marktpartijen inzicht hebben in de wijze waarop de NZa haar toezicht zal
invullen. De samenwerkingsafspraken passen in dit kader. Op de openbaarheid
van gegevens ben ik ook in een eerdere vraag van de CDA fractie al ingegaan.Artikel 117De CDA-fractieleden wijzen op eerdere brieven van mij waarin ik uitging
van een tijdelijke NZa. Zij vragen waarom in dit wetsvoorstel is gekozen voor
een permanente NZa, die pas na vier/vijf jaar wordt geëvalueerd.In mijn brief van september 2004 heb ik laten weten waarom ik ben teruggekomen
op mijn aanvankelijke voornemen om de NZa op relatief korte termijn te laten
invaren in de NMa1. In het kort komt het erop
neer dat het eerst de bedoeling was dat alleen het CTG zou worden omgevormd
tot NZa. Bij nader inzien vond ik het verstandiger om ook het toezicht op
de uitvoering van de Zvw en AWBZ door het CTZ erbij te betrekken. Zo vermindert
niet alleen het aantal toezichthouders, maar is ook een integrale
benadering mogelijk van het specifiek op de zorgsector gerichte toezicht.In hoeverre de NZa permanent zal zijn hangt mede af van de vraag hoever
de marktwerking in de zorgsector is gevorderd, in die zin dat prijsregulering
en het op gang brengen van markten niet meer als zelfstandige taken van de
NZa kunnen worden gezien. Voor de beslissing is echter ook van belang dat
hoe dan ook, er altijd een taak blijft om toezicht te houden op de goede uitvoering
van de Zvw en de AWBZ.Het CTG en CTZ worden geïntegreerd en omgevormd tot één
orgaan. Als deze operatie succesvol is afgerond zal de NZa voldoende tijd
moeten krijgen om zich tot een eenheid te smeden en haar waarde te bewijzen.
De evaluatietermijnen die in de wet worden genoemd zijn de standaardtermijnen
die gelden voor wetgeving en zbo’s. De ervaring leert dat een wet of
een zbo een redelijk aantal jaren moet werken, alvorens voldoende inzicht
kan ontstaan in de sterke en zwakke punten daarvan. Dit neemt niet weg dat
ik door mijn jaarlijkse oordeel over het functioneren van de zorg-zbo’s,
waaronder de NZa, al een tussenstand kan opmaken. Zoals gebruikelijk stuur
ik mijn jaarlijkse oordeel naar het parlement.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,J. F. HoogervorstXNoot1Handelingen II, vergaderjaar 2004–2005, aanhangsel, vraagnummer
1469.XNoot1Kamerstukken II, 29 762, J.XNoot1Centraal Planbureau, Document 28, januari 2003.XNoot1Kamerstukken II, 29 800 XVI, nr. 25, blz. 7.XNoot1Kamerstukken II, 28 994 en 29 379, nr. 1.XNoot1Kamerstukken II, 29 689, nr. 9.XNoot1Kamerstukken II, 27 659, nr. 52, bijlage.XNoot1mr. E. Steyger; «Zorgautoriteit stelt maar weinig voor»; Financieele
Dagblad; 1 december 2005.XNoot1Kamerstukken II, 29 763, nr. 49.XNoot2Handelingen II, vergaderjaar 2004–2005, aanhangsel, vraagnummer
1469.XNoot1Kamerstukken II, 30 186, nr. 6.XNoot1Almelo e.a. t. NV Energiebedrijf IJsselmij, Zaak 393/92.XNoot1Kamerstukken II, 25 268, nr. 20.XNoot1Kamerstukken II, 29 324, nr. 4, vraag 53.XNoot1Zie ook het artikel «Zijn zorgverzekeraars onder de nieuwe Zvw nog
aanbestedingsplichtig?»; C. Bartels, Tijdschrift Aanbestedingsrecht,
juli 2005.XNoot2Zorg en Financiering, nr. 8–2005, blz. 12–24.XNoot1Kamerstukken II, 30 186, nr. 6.XNoot1Kamerstukken II, 29 324, nr. 4.XNoot1Kamerstukken II, 29 689, nr. 17.XNoot1Kamerstukken II, 29 324, nr. 3. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-30186-8.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl