Ongeval Amercentrale; Brief minister ter aanbieding bestuurlijke rapportage Steigerongeval Amercentrale Geertruidenberg op 28 september 2003
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-04 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 29239, nr. 7

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

11-06-2007

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2006-2007

29239 nr. 7

07-06-2007

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOorzaken instorten van de steigerBouwprocesbepalingenVonnis in strafzaakConclusies, voornemens en aanbevelingenOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Gerelateerde publicaties

Kamerstuk 29239, nr. 7 b1Gerelateerde publicatie

 
 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 29239Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 25 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
29 239Ongeval Amercentralenr. 7BRIEF VAN DE MINISTER VAN SOCIALE ZAKEN EN WERKGELEGENHEIDAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 7 juni 2007Hierbij ontvangt u de bestuurlijke rapportage van de Arbeidsinspectie
naar aanleiding van het ongeval in de Amercentrale op 28 september 2003.1Op 9 augustus 2005 berichtte ik u over de voortgang van de bestuurlijke
rapportage van de Arbeidsinspectie naar aanleiding van dit ernstige ongeval,
waarbij 5 werknemers de dood vonden (Kamerstuk 29 239, nr. 6). Hierbij
bracht ik u tevens ervan op de hoogte dat het complexe onderzoek op dat moment
nog steeds gaande was en het Openbaar Ministerie (OM) moest bepalen wanneer
de rechtsgang door toezending aan de Kamer niet geschaad zou worden. De rechtbank
in Breda heeft inmiddels een uitspraak gedaan (24 mei 2006).Het vonnis van de rechtbank is in de analyses in de bestuurlijke rapportage
meegenomen.Het OM heeft vervolgens in september 2006 Essent als verdachte aangeschreven
voor zijn rol als opdrachtgever, wat eerdere toezending heeft tegengehouden.
Recent heeft het OM aangegeven geen bezwaar meer te hebben tegen publicatie.De belangrijkste punten van de rapportage wil ik als volgt samenvatten:Oorzaken instorten van de steigerEr werd een kwalitatief slechte steiger ontworpen en gebouwd. De kwaliteitssystemen
en de werkinstructies werden niet (goed) nageleefd, plannen werden niet of
onvoldoende serieus gecontroleerd en het toezicht was slecht georganiseerd.
Signalen («early warnings») van verkeerd opbouwen en beginnend
bezwijken werden genegeerd. Er werd fout op fout gestapeld.De onvolledigheid van het ontwerp van de steiger is aan te merken als primaire oorzaak van het bezwijken van de steiger. Er
zaten geen schoren op essentiële plekken in de steiger onder de 21-metervloer
in noord-zuidrichting en boven de 21 meter in de buitenste vlakken. Een volledige
tekening en een berekening van de steiger ontbraken. De steiger bezweek bijna
onder het eigen gewicht. Dat kondigde zich vroegtijdig aan. Tijdens de bouw
stond de steiger al scheef en was er sprake van ernstige doorbuigingen. Hier
werd niet adequaat op gereageerd. Tijdens het gebruik voelde men de steiger
al trillen en bewegen. Deze signalen werden ook genegeerd. De start van het
bezwijken lag onder de 21 m vloer; daarna is de rest van de steiger bezweken.Afwijkingen tijdens de bouw en het gebruikte materiaal speelden geen rol
als het gaat om de oorzaak van bezwijken van de steiger. Er zijn geen aanwijzingen,
dat een andere oorzaak dan instabiliteit een rol gespeeld kan hebben. Er zijn
ook geen aanwijzingen, dat de steiger gewijzigd is tussen de oplevering en
het instorten van de steiger. Er is geen reden om aan te nemen dat onjuist
gebruik van de steiger (bijvoorbeeld onvoldoende schoonhouden) de oorzaak
van bezwijken is.De achterliggende oorzaak lag op het terrein
van de controlerende, toezichthoudende en borgende taken van het management.
Te noemen zijn onder andere:– er waren onvoldoende instructies (geen bouwtekeningen; zo was
er slechts één doorsnedetekening voor de steigerbouwers beschikbaar,
die op hoofdlijnen is gevolgd),– er werd bij het ontwerp en de bouw niet voldaan aan de eigen interne
instructies, die op basis van de ISO- en VCA**-certificatie aanwezig waren.
Er was onvoldoende borging op basis van de eisen van het kwaliteitssysteem.– tijdens de bouw waren zowel van opdrachtgever en aannemers toezichthouders
aanwezig die inspecties uitvoerden. Onduidelijk was de rol en taakverdeling
van deze verschillende toezichthouders specifiek met betrekking tot de constructie
van de steiger. De coördinatie en het toezicht haperden.Deze managementtaken zijn slecht ingevuld. Het ontwerp werd door een voor
deze steiger onvoldoende competente constructeur bij de steigerbouwer gemaakt
en dit ontwerp is binnen zijn organisatie niet gecontroleerd. Doordat een
structuur van controle, toezicht en borging ontbrak zijn grote onvolkomenheden
in het ontwerp niet gesignaleerd en niet in het ontwerpstadium gecorrigeerd.
De ontwerpgegevens zijn vervolgens toegezonden aan andere betrokken partijen.
Ook daar was geen adequate structuur van controle, toezicht en borging opgezet.
Geen van die partijen heeft de ontwerpgegevens gecontroleerd. Daarnaast heeft
het toezicht binnen de organisatie van de steigerbouwer tijdens de bouw ten
aanzien van opbouw, afwijkingen van het ontwerp, stabiliteit en stevigheid
niet goed gefunctioneerd. Afwijkingen van de interne regels zijn niet gesignaleerd
dan wel genegeerd. Ernstige doorbuigingen en scheef staan van de steiger zijn
wel geconstateerd en hebben geleid tot plaatselijke aanpassingen, maar waren
geen aanleiding tot het uitvoeren van herberekeningen of van controleberekeningen
van het ontwerp. Ook het toezicht door de andere partijen heeft niet goed
gefunctioneerd; ondanks de regelmatige controles en het kennisnemen van de
doorbuigingen is dit geen aanleiding geweest tot adequaat reageren. Geconcludeerd
kan worden dat de toezichthouders onvoldoende deskundig waren op het gebied
van constructie van steigers dan wel ondeskundig handelden. In elk geval reageerden
zij niet afdoende op signalen van beginnend bezwijken.BouwprocesbepalingenBij een bouwproces van enige omvang zijn specifieke bepalingen in de Arbowet
van toepassing, die voorvloeien uit EU-richtlijnen. Deze bouwprocesbepalingen
zijn bedoeld om de werkprocessen te coördineren en op elkaar af te stemmen.
In de overwegingen van de richtlijn wordt vermeld, dat uit onderzoek naar
het ontstaan van arbeidsongevallen in de bouwnijverheid is gebleken, dat de
oorzaak daarvan in circa 40% van de gevallen mede te wijten is aan
inadequate bouwkundige en/of organisatorische keuzen dan wel een slechte planning
van de uit te voeren werken bij de opzet van een bouwproject. Een gebrek aan
coördinatie, met name als gevolg van de gelijktijdige of achtereenvolgende
aanwezigheid van verschillende ondernemingen op een bouwplaats, blijkt het
risico van zich voordoende arbeidsongevallen dan ook aanzienlijk te vergroten.
De bepalingen beogen aan genoemde gebreken een einde te maken door de verschillende
betrokkenen bij een bouwwerk te verplichten in de verschillende fasen van
dat bouwwerk, te weten de ontwerp-, de planning- en de uitvoeringsfase, rekening
te houden met de veiligheid en de gezondheid van werknemers die de desbetreffende
bouwwerkzaamheden (gaan) verrichten en om bij de daartoe te treffen maatregelen,
met name in de uitvoeringsfase, op doelmatige wijze samen te werken. De coördinatie
in het kader van die samenwerking, dat wil hier zeggen, de zorg voor het goed
op elkaar aan laten sluiten van de bij de uit te voeren werkzaamheden in acht
te nemen aspecten van veiligheid en gezondheid in de verschillende fasen van
het bouwwerk, is daarbij opgedragen aan een of meer aan te stellen coördinatoren.
De door deze coördinator(en) uit te voeren coördinatietaken dienen
zowel in de ontwerpfase als in de uitvoeringsfase van het bouwwerk te worden
verricht. De richtlijn beoogt als het ware een keten van verantwoordelijkheden
te smeden van alle betrokkenen bij de totstandbrenging van een bouwwerk in
de ontwerp- en uitvoeringsfase. Deze betrokkenen zijn: opdrachtgevers, ontwerpers,
aannemers, werkgevers, werknemers en zelfstandig werkenden. In de situatie
bij de Amercentrale werden de bouwprocesbepalingen door de betrokken partijen
slecht uitgewerkt; de keten van verantwoordelijkheden werd niet gesmeed. De
aspecten van veiligheid en gezondheid werden niet op een adequate wijze in
kaart gebracht in een Veiligheids- en Gezondheidsplan en de beoogde coördinatie
werd slecht ingevuld.Met de herziening van de Arbowet per 1 januari 2007 zijn de bouwprocesbepalingen
in het Arbobesluit eveneens aangepast. Deze aanpassing heeft geleid tot een
verduidelijking en aanscherping van de inhoudscriteria van het Veiligheids-
en Gezondheidsplan en benadrukt de taken en de verantwoordelijkheid voor een
goede coördinatie op een bouwplaats.Om meer duidelijkheid te verkrijgen over de toedeling van de huidige verantwoordelijkheden
aan partijen in de keten, heb ik opdracht gegeven tot een nader onderzoek
naar de keuzemogelijkheden van betrokken partijen in het bouwproces. De uitkomsten
van dit onderzoek bieden nieuwe aanknopingspunten voor stimulering en versterking
van de bovengenoemde keten.Vonnis in strafzaakIn de strafzaak is aan de ontwerper van de steiger één jaar
gevangenisstraf opgelegd. Zijn werkgever, het Belgische steigerbouwbedrijf
Albuko, kreeg een geldboete van € 450 000. Twee andere bij
het ongeval betrokken bedrijven, Hertel en CMI, kregen geldboetes van respectievelijk € 300 000
en € 100 000. Alle zijn veroordeeld voor dood en zwaar lichamelijk
letsel door schuld. De rechtbank is tot de conclusie gekomen dat de steiger
is ingestort als gevolg van het ontbreken van voldoende schoren of diagonalen
in met name de basis van de steiger. De rechtbank was van oordeel dat TNO
de steiger zoals deze is ingestort voldoende betrouwbaar heeft
kunnen reconstrueren. De berekeningswijze van de stabiliteit van de steiger
door TNO werd door de rechtbank eveneens gevolgd.Conclusies, voornemens en aanbevelingenDe bestuurlijke rapportage heeft tot geleid tot stevige conclusies. De
voornemens en aanbevelingen, die hiervan zijn afgeleid beogen de bevindingen
uit de rapportage te vertalen naar betere naleving van de bouwprocesbepalingen,
een betere invulling van de rol van de coördinatoren en verhoging van
deskundigheid van de (private) toezichthouders. De voornemens en aanbevelingen
worden door mij onderschreven. De conclusies, voornemens en aanbevelingen
worden tezamen met andere relevante inspectieresultaten met brancheorganisaties
in de bouw, collega-overheden en private toezichthouders besproken. Ondertussen
zal het onderzoek naar de rol van partijen in de keten van het bouwproces
duidelijkheid moeten geven over de mogelijkheden van partijen tot invulling
van hun verantwoordelijkheden.Deze organisaties worden aangespoord initiatieven (verder) te ontwikkelen
om invulling te geven aan verantwoordelijkheden, zoals de herziene Arbowet
waaronder de gewijzigde bouwprocesbepalingen dat vereist.De minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid,J. P. H. DonnerXNoot1Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-29239-7.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl