De zorg in Nederland; Bijlagen met vragen van vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport en antwoorden daarop van minister Borst (VWS)
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-08 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 20002001-00041, nr. 303

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

11-10-2001

Eerste Kamer der Staten-Generaal

2000-2001

00041 nr. 303X

20-04-2001

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningLichaamVRAGEN MET BETREKKING TOT DE INHOUD VAN BELEIDI. Beleid/wachtlijsten/capaciteitstekortenII. Financieel beleid/budgetteringIII. Beleids- en beheersstructuur/dereguleringIV. VerzekeringskarakterV. Arbeidsmarkt/personeelstekortenVI. SlotVRAGEN VAN FEITELIJKE AARDI. Wachtlijsten/capaciteitstekortenII. Financieel belast/budgetteringIII. Beleids- en beheersstructuur/dereguleringIV. Arbeidsmarkt/personeelstekortenOndertekeningBIJLAGE 2 BIJLAGE 3BIJLAGE 4BIJLAGE 5 BEANTWOORDING VRAGEN VASTE COMMISSIE VOOR VWS VAN DE EERSTE
KAMER D.D. 8 APRIL 2001I Wachtlijsten/capaciteitstekortenSector ziekenhuizenTabel B-1 Landelijk aantal wachtenden (afgerond op 100-tallen)
en gemiddelde wachttijd (in weken, klinische opname per specialisme per 1
maart 2000) Tabel B-2 Landelijk aantal wachtenden (afgerond op 1000-tallen)
en gemiddelde wachttijd (in weken) dagopname per specialisme per 1 maart 2000) AWBZ AlgemeenSector verpleging en verzorgingGehandicaptenzorgGeestelijke gezondheidszorgSector curatieve zorgII. Financieel belast/budgetteringIII Beleids- en beheersstructuur/dereguleringIV Arbeidsmarkt/personeelstekortenOntwikkeling aantal huisartsen, 1985–2000, per 1
januari Tabel ziekteverzuimpercentage (exclusief zwangerschapsverlof)Tabel Peilstation Ziekteverzuim (exclusief zwangerschapsverlof)Tabel instroom- en uitstroomkans WAOBezetting risicoklassen door z+w-werkgevers, in absolute
aantallen resp. percentages Bezetting risicoklassen door kleine z+w-werkgevers, in
absolute aantallen resp. percentages Bezetting risicoklassen door grote z+w-werkgevers, in
absolute aantallen resp. percentages Klassen gedifferentieerde premiepercentages kleine z+w-werkgevers,
in absolute aantallen resp. percentages Klassen gedifferentieerde premiepercentages grote z+w-werkgevers,
in absolute aantallen resp. percentages Overzicht van bijlagen bij de eerste tranche antwoorden
op de vragen van de Vaste Commissie voor VWS van de Eerste Kamer d.d. 8 april
2001.BIJLAGE 6Drie hoofdthema'sAanbod- en vraagsturingKostenbeheersing en wachttijdenArbeidsmarktBEANTWOORDING VRAGEN VASTE COMMISSIE VOOR VWS VAN DE EERSTE
KAMER D.D. 20 APRIL 2001, LIJST A, VRAGEN OVER DE INHOUD VAN HET BELEIDI. Beleid / wachtlijsten / capaciteitstekortenCare algemeenCure algemeenTerugblik op de aanpak van wachtlijsten en wachttijden
vanaf eind jaren tachtigConclusieII. Financieel beleid/budgetteringHet eerste voorbeeldEen tweede voorbeeldHet derde voorbeeld (bedragen x f 1 mln.) Zorguitgaven als percentage van het Bruto Binnenlands
Product III. Beleids- en beheersstructuur/dereguleringIV. VerzekeringskarakterV. Arbeidsmarkt/personeelstekortenArtsenTandartsenVerpleegkundigenBIJLAGEBEANTWOORDING VRAGEN VASTE COMMISSIE VOOR VWS VAN DE EERSTE
KAMER D.D. 20 APRIL 2001, LIJST B, FEITELIJKE VRAGENI. Wachtlijsten/capaciteitstekortenII. Financieel belast/budgetteringIII Beleids- en beheersstructuur/dereguleringBijlage bij het antwoord op vraag 9 van de B-lijst met
feitelijke vragenContractloonmutaties, OVA-dekking en prijsindex op jaarbasis
vanaf 1991 Overzicht CTG bij het antwoord op vraag 13 d van de B-lijst
met feitelijke vragen 
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 00041Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 280 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
BIJLAGE 1nr. 303XBRIEF AAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORTVan de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport Den Haag, 20 april 2001De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 is voornemens met u in het openbaar van gedachten te wisselen over
de zorg in Nederland.Ter voorbereiding van dit debat, waarvoor een datum nog moet worden vastgesteld,
heeft de commissie een aantal vragen geformuleerd. Deze vragen heeft de commissie
ingedeeld in een categorie vragen van feitelijke aard en één
van meer beleidsinhoudelijke aard.De commissie spreekt de hoop uit dat de feitelijke vragen op de kortst
mogelijke termijn worden beantwoord. Op de vragen die betrekking hebben op
de inhoud van het beleid ziet de commissie de antwoorden nog vóór
het zomerreces (11 juli 2001) tegemoet.De griffier van de commissie,NieuwenhuizenVRAGEN MET BETREKKING TOT DE INHOUD VAN BELEIDI. Beleid/wachtlijsten/capaciteitstekorten1. Deelt de minister de opvatting dat het ontstaan van wachtlijsten in
de zorg te laat door de regering en de voorgangers van deze minister is gesignaleerd
en dat enig beleidsmatig ingrijpen van de kant van de regering eerst op gang
is gekomen nadat deze wachtlijsten een onverantwoorde proportie hebben aangenomen?
Zo ja, waaraan is deze gang van zaken te wijten?a) Kan de minister aangeven wanneer haar duidelijk werd dat de wachtlijsten
voor de zorg, cure en care, dusdanig lang werden dat niet meer tijdig kon
worden voldaan aan de betreffende zorgvraag?b) Kan de minister meedelen wanneer haar duidelijk werd dat de budgetten
voor de zorgvoorzieningen dusdanig laag door haar vastgesteld waren dat niet
meer tijdig in de zorgbehoefte van patiënten kon worden voorzien?c) Kan de minister aangeven wanneer de wachtlijstenproblematiek opgeheven
zal zijn?2. De laatste decennia is er een zeer terughoudend en restrictief beleid
gevoerd ten aanzien van de soort en omvang van zorgaanbieders.Toen de zorgkloof begin van de jaren '90 manifest werd en kostenbeheersing
nodig was, had erkenning van nieuwe zorgaanbieders die bereid waren op meer
doelmatige wijze zorg te bieden bij kunnen dragen tot oplossing van in ieder
geval een deel van de problemen.a) In het begin van de jaren '90 manifesteerden de wachtlijsten zich steeds
duidelijker en waren er inmiddels privéklinieken die deze wachtlijsten
mede konden bestrijden. Waarom zijn deze niet door de minister erkend in het
kader van de Ziekenfondswet (inclusief het stellen van kwaliteitscriteria
etc.)?b) Het verstrekkingenbesluit van de Ziekenfondswet is zeer precies en
strak geschreven.In de loop der jaren zijn er mede op grond van nieuwe technologieën
nieuwe zorgvormen ontstaan die echter niet pasten binnen de diverse verstrekkingsbesluiten.Zorgvormen zoals, rugadviescentra e.a. zijn op basis van particulier initiatief
ontstaan. Deze bevorderden niet alleen meer zorg op maat maar werkten ook
zeer klantvriendelijk. Bovendien leverden deze nieuwe zorgvormen vaak de zorg
op meer, doelmatige wijze dan de reguliere instellingen.c) Waarom heeft de minister niet in een vroeger stadium de aanspraken
van de Ziekenfondswet aangepast aan de nieuwe zorgvormen en de desbetreffende
aanbieders van zorg erkend in dit kader? Hetzelfde kan worden gesteld ten
aanzien van de instellingen en aanspraken in het kader van de AWBZ.3. Hoeveel fusies van erkende ziekenhuizen zijn er in Nederland? Is het
juist dat de WZV niet toestaat dat een functie van ziekenhuis X in locatie
A wordt uitgeoefend in de fusiepartner Y in de andere locatie B? Hoe kunnen
dan fusievoordelen, bijv. op het punt van de gezamenlijke administratie worden
gerealiseerd? Of wordt de situatie geaccepteerd dat de WZV op dergelijke punten
wordt overschreden?4. De gezondheidszorg vertoont sterk de trekken van een olietanker. Tussen
het moment dat geconstateerd wordt dat een koerswijziging geboden is en in
de praktijk daadwerkelijk het roer is omgegooid zit te veel tijd. Al geruime
tijd immers dienen zich knelpunten aan tussen aanbod en vraag in de zorg.
En die knelpunten uiten zich thans onder meer in hardnekkige wachtlijsten
en schrijnende tekorten aan verplegend personeel, huisartsen en
medische specialisten. Buiten twijfel staat voorts dat op beleidsniveau tijdig
en indringend signalen zijn ontvangen dat de olietanker zou vastlopen. Niettemin
bestaat de indruk dat de tijdgeest niet tijdig en adequaat is opgepakt, zodat
thans meer moet worden ingehaald dan wellicht nodig was geweest.a) Kan in een meer algemene beschouwing worden aangegeven op welke momenten
op beleidsniveau – ambtelijk en politiek – het inzicht is gerijpt
dat aanbodsturing zijn langste tijd heeft gehad en een omslag naar meer vraaggestuurde
zorg voor wenselijk moet worden gehouden?b) Kan daarbij in een overzichtelijk tijdpad worden aangegeven welke beleidsvisies
op welk moment successievelijk zijn ontwikkeld en welke maatregelen zijn getroffen
om deze omslag naderbij te brengen? Kortom, op welke wijze en op welk moment
heeft de stap van denken naar doen vorm gekregen?c) In hoeverre heeft de hardnekkigheid van het vigerende beleid van aanbodsturing
frustrerend gewerkt op de wenselijk geachte koerswending?5. a) Is het mogelijk om – in retrospectief – de momenten te
duiden en de ambtelijke en/of politieke beslissingen te identificeren die
per saldo een betekenisvolle bijdrage hebben geleverd aan het ontstaan van
de wachtlijsten en het tekortschieten van bijvoorbeeld verpleegzorg en de
huisartsenzorg?b) In hoeverre hebben de (financiële) afspraken in de regeerakkoorden
van de laatste drie kabinetten herkenbaar een rem gezet op de wens om tot
verandering te komen?c) Uitgaande van de veronderstelling dat op ambtelijk en politiek niveau
al geruime tijd geleden is geconstateerd dat in toenemende mate een zorgkloof
aan het ontstaan is, valt dan aan te geven op welke momenten er pogingen zijn
gedaan om aan de beklemming van de vigerende afspraken te ontkomen en welke
resultaten hebben die inspanningen vervolgens opgeleverd?d) Anders geformuleerd, in hoeverre had beter dan thans het geval is geweest,
in zeg de afgelopen 10 à 15 jaar geanticipeerd kunnen worden op ontwikkelingen
in de zorgvraag? Welke garanties zijn er overigens dat – tegen de achtergrond
van de toenemende vergrijzing – thans beter dan voorheen tijdig de zorgvraag
in beeld wordt gebracht en het aanbod daarop wordt afgestemd?II. Financieel beleid/budgettering6. De signalen van toenemende tekorten zijn de afgelopen 10 jaar steeds
heftiger geworden. Naar de opvatting van de vaste commissie zijn de bepalingen
van de AWBZ en Ziekenfondswet met betrekking tot de zorgplicht en de WZV met
betrekking tot de planning gericht op het voldoen aan de behoefte, systematisch
door de overheid genegeerd ten faveure van het budgetmechanisme. Ook de rechter
heeft uitgesproken dat ten principale het budget toereikend dient te zijn
om de aanspraken van verzekerden te kunnen honoreren.a. Is het waar dat de budgetten de afgelopen 10/15 jaar naar het oordeel
van de bewindslieden inderdaad te laag zijn geweest om in redelijkheid aan
de reële vraag te kunnen voldoen?b. Waarom is dan toch steeds het beeld opgeroepen van uit de hand lopende
kosten nu de cijfers laten zien dat de kosten BNP de afgelopen 10/15 jaar
drastisch naar beneden zijn gegaan?c. Is er in het verleden niet een vertekend beeld door de overheid gegeven
omtrent de uit de hand lopende kosten? 7. Kan de minister een overzicht geven van de subsidieregelingen ex A.W.B.Z.
ter bevordering van ketenvorming en zorgvernieuwing in de care sector? Zijn
de tariefstructuren in de zorgsector voldoende op elkaar afgestemd om substitutie
van zorg te bevorderen?8. De minister heeft gezegd dat «geld geen probleem mag zijn.»a. Wil de regering elke financiële regulering, elke macro-budgettering,
loslaten?b. Is zorgbehoefte evenwel niet onbegrensd? Voorkomen moet worden dat
een zo sterke expansie van het macro-budget optreedt, dat de regering bij
tegenvallende groeicijfers het macro-budget weer moet korten.9. Halverwege de negentiger jaren, toen structureel beleidsmatig werd
geraamd door de minister hebben «Treekpartijen» voorgesteld om
te komen tot een onafhankelijk informatieinstituut als input voor een reële
begroting. Waarom heeft de minister dit voorstel niet aanvaard?10. Hoewel de invoering van het persoonsgebonden budget (PGB) een goede
zaak was, is de uitvoering ervan volstrekt gebureaucratiseerd. Vanaf het begin
is hiertegen door alle betrokkenen geprotesteerd. Waarom is niets ondernomen
tegen deze bureaucratisering?III. Beleids- en beheersstructuur/deregulering11. a. Door achtereenvolgende kabinettten is jarenlang een dereguleringsbeleid
gevoerd. Wat is er nu echt op dit terrein gedaan en wat heeft het opgeleverd
in de WTG, het Ziekenfonds, de AWBZ, de Wet Ziekenhuisvoorzieningen? Is het
aantal regulerende instanties vergroot of kleiner geworden de afgelopen 15
jaar? Denk aan de invoering van de RIO's, zorgkantoren etc.b. Hoe verhoudt zich deze ontwikkeling tot de tevens voorgestane grotere
verantwoordelijkheid van partijen en de introductie van meer marktwerking?
Is de indruk juist dat de ontwikkeling van de adviesorganen naar ZBO's de
verstarring en bureaucratie heeft vergroot en dat de initiatieven tot de deregulering
gepaard zijn gegaan met zeer veel nieuwe regulering. Hoe past de WEZ in deze
ontwikkeling?12. Waarom is de minister dan nog (jarenlang) bij het opstellen van de
jaaroverzicht zorg uitgegaan van het toekennen van gelden aan zorgaanbieders
en het zelfs ad hoc geven van extra gelden aan zorgaanbieders (verloskundigen,
huisartsen, ambulances etc.)? Voorts zijn vrij recent nog maatregelen genomen
gericht op aanbodsturing (b.v. poliklinische geneesmiddelen onder het ziekenhuisbudget)
of heeft zij de regelgeving op een aantal terreinen niet verminderd (b.v.
loslaten van de prijzen van het GVS).13. In beginsel is het lange termijnbeleid van de minister gericht op
de regulering en meer klantgerichtheid. Echter, op korte termijn blijken er
steeds maatregelen te worden genomen die als het ware hier haaks op staan
en met name de greep op de aanbodbeheersing versterken. Verwezen zij bijvoorbeeld
naar het advies van de commissie De Vries «Een helder recept»
waarin dit t.a.v. de geneesmiddelen wordt verwoord.14. Waarom heeft de minister niet consequenter aan haar langetermijnvisie
vasthouden? Waarom heeft zij, indien de kostenbeheersing dit vergde, haar
langetermijnbeleid niet herzien? 15. De invoering van de onafhankelijke indicatiestelling werd ingegeven
door het gegeven dat zorgaanbieders bij indicatiestelling keuzen moesten maken
vanwege de schaarste. Ware het niet beter geweest toen reeds te onderkennen
dat meer geld een betere reactie zou zijn geweest dan tientallen miljoenen
over te hevelen naar de Gemeenten voor inrichting van een bureaucratisch systeem,
met als gevolg dat er nu wachtlijsten voor indicatie zijn ontstaan.IV. Verzekeringskarakter16. Zowel de Ziekenfondswet en de AWBZ zijn verzekeringen. De burger betaalt
premie en heeft vervolgens recht op zorgproducten indien hij deze nodig heeft.
Door de aanbodsturing is de premievaststelling sluitstuk geworden voor de
exploitatie van de zorgaanbieders. Wordt daarmee niet het verzekeringskarakter
miskend? De omslag die nu ingang gezet wordt is de verzekeraars meer verantwoordelijkheid
te geven en te budgetteren zodat de aanbodsturing kan worden losgelaten. Echter,
de budgettering van ziekenfondsen is al enige jaren van kracht en met uitzondering
van de vaste kosten van ziekenhuizen volledig.17. a. Kan de minister een overzicht geven van de beleidsmaatregelen die de
afgelopen 10–15 jaar zijn genomen en korte tijd later weer zijn ingetrokken
of ongedaan gemaakt? Bedoeld worden hier maatregelen in de sfeer van de eigen
bijdragen, beperkingen in het pakket, overheveling van verstrekkingen tussen
A.W.B.Z. en ziekenfondswet, eigen risico etc.b. Kan een overzicht gegeven worden van de daarmee gepaard gaande perceptiekosten?18. Door de scheiding van beheerskosten en verstrekkingskosten bij ziekenfondsen
was extra investering door ziekenfondsen (mankracht, en dus verhoging van
de beheerskosten) in de doelmatigheid van het zorgaanbod niet erg aantrekkelijk
omdat doelmatigheidswinst terugvloeide naar de centrale kas. Ook de invoering
van de zogenaamde flexiregeling verliep zeer bureaucratisch. Onlangs is de
regeling maximering reserves ziekenfondsen, beleggingsvoorschriften ingevoerd
en de regelgeving voor ziekenfondsen is alleen maar toegenomen. In hoeverre
zijn de mogelijkheden met betrekking tot het maatschappelijk ondernemerschap
van ziekenfondsen niet systematisch ondergraven?19. Wat is nu precies de verhouding van de minister tot de ziektekostenverzekeraars?
Heeft zij voldoende middelen om beleid te voeren, terwijl in feite 80% van
alle kosten van gezondheidszorg via de ziektekostenverzekeraars loopt?20. Is de minister van mening dat de ziektekostenverzekeraars voldoende
hun best doen voor «gepast gebruik» en voor een goed reilen en
zeilen van (vraag en aanbod in) de gezondheidszorg?V. Arbeidsmarkt/personeelstekorten21. a. Deelt de minister de opvatting dat het ontstaan van een tekort aan
werkers(sters) in de zorg te laat door de regering en haar voorgangers is
gesignaleerd en dat enig beleidsmatig ingrijpen van de kant van de regering
eerst op gang is gekomen nadat deze tekorten onverantwoorde proporties hadden
aangenomen? Zo ja, waaraan is deze gang van zaken te wijten?b. Hoe verklaart de minister dat de opleidingscapaciteit voor artsen dusdanig
(te) lang bevroren is geweest dat dit mede heeft geleid tot een tekort aan
artsen? c. Welke maatregelen heeft de minister genomen om de opleidingscapaciteit
voor artsen en verpleegkundigen aan te passen teneinde de tekorten aan werkers(sters)
in deze sectoren op te heffen en wanneer zal dit laatste het geval zijn?d. Al minstens 10 jaar geleden en sedertdien meermalen herhaald, zijn
studies en rapporten verschenen (veelal door de overheid geïnitieerd
en bekostigd) over de personeelsvoorziening in de zorgsector. Waarom is daar
nooit iets mee gedaan en wordt pas gereageerd nu het te laat is?VI. Slot22. a. Gegeven de vele simultane ontwikkelingen – opheffen van financiële
beperkingen aan het totale budget, wachtlijsten die dreigen te groeien, groeiend
aantal vacatures in de zorg, tegelijk sterke stijging van de vraag in de komende
20 jaar, initiatieven in de zorg welke strijdig zijn met wet- en regelgeving,
wettelijke kaders (WZV en WTG) welke qua parameters veelal zijn afgestemd
op verhoudingen van 20 jaar geleden, etc. – rijst de vraag aan de minister:
Is de sector macro-bestuurlijk nog «in control»?b. In welke mate is de organisatie van het departement thans op orde voor
een goede taakuitoefening?23. Wat is de reactie van de minister op de kritiek van de Ondernemingsraad
van het Ministerie van VWS, inhoudende dat de minister haar departement te
weinig en te weinig zichtbaar aanstuurt? VRAGEN VAN FEITELIJKE AARDI. Wachtlijsten/capaciteitstekorten1. Er is veel door de minister gepubliceerd over de wachtlijsten. Wil
de minister met het oog op het debat op een rij zetten per type zorg en per
type behandeling welke wachtlijsten thans bestaan, zowel landelijk, als regionaal,
als per instelling.2. Welke wachtlijsten bestaan er daarnaast bij de indicatie-organen?3. Hoe zal de minister de wachtlijstproblematiek in de nabije toekomst
aanpakken? Wil de minister bij de beantwoording ingaan op het probleem dat
wachtlijsten kennelijk «van onder op» worden aangevuld door voorheen
latente zorgvraag (zie recent onderzoek in Friesland)? Welke initiatieven
ontwikkelen de aanbieders op dat gebied zelf?4. Kan het zijn dat zorgverzekeraars in de discussies over de reductie
van de wachtlijsten eerder remmend dan stimulerend werken? Heeft dat te maken
met de budgettering van het ziekenfondsdeel van de verzekeraars? Indien dat
het geval is, wat zal de minister daar op korte termijn aan doen?5. Wil de minister op basis van de bevolkingsprognoses van het CBS ramingen
geven voor de komende 20 jaar voor de vraag naar zorg per type instelling
en per type behandeling en daarbij aangeven hoe het aanbod van behandelaars
en van «bedden» zich daarbij ontwikkelt? (Zie ook de Bijlage bij
de brief van de minister m.b.t. de opleidingscapaciteit Verloskunde, kamerstuk
27 401, nr. 49). Uit de confrontatie kan worden afgeleid hoe vraag en
aanbod zich ontwikkelen. Wil de minister vervolgens aangeven hoe eventuele
tekorten zullen worden aangepakt? In de brief m.b.t. de verloskunde wordt
ook gewezen op een eventueel aanbod van verloskundigen uit andere EU-landen.
Ook andere EU-landen (Duitsland, Frankrijk) kampen met vergrijzing. Uit welke
landen zou een extra aanbod van behandelaars en verplegers kunnen worden verwacht?6. Hoe heeft het werkelijke aantal specialisten zich sedert de bevriezing
van het aantal specialistenplaatsen in 1995 ontwikkeld? Hoe is een eventuele
groei bekostigd? Indien nu extra gelden voor specialistenplaatsen beschikbaar
worden gesteld i.v.m. de bestrijding van de wachtlijstenproblematiek, en de
gelden worden gebruikt voor het «witten» van plaatsen, wat is
dan het effect op de wachtlijsten? In welke mate komen er thans extra plaatsen
bij en in welke mate worden plaatsen gewit?7. Kan de minister aangeven tot welke concrete maatregelen de conclusies
en «handreikingen» uit het rapport «Onderzoek besluitvorming
volksgezondheid»(24 maart 1994) van een subcommissie van de Tweede Kamer
(«commissie Willems») hebben geleid?II. Financieel belast/budgettering8. Indien geen beperking zou worden opgelegd vanwege het macro-begrotingsbeleid,
welk macro-budget voor de zorg zou gegeven de onder vraag 5 geschetste ontwikkelingen
in demografie en medisch-technische ontwikkeling nodig zijn om wachtlijsten
te voorkomen?9. Wil de minister voor de afgelopen 10 jaar aangeven hoe de loonprijsontwikkeling
in (delen van) de zorg is geweest, en welke compensatie in het budget daarvoor
is gegeven? 10. De minister wil de functionele budgettering vervangen door bekostiging
op basis van diagnose behandeling combinaties (DBC's). De analyse van de minister
(zie de brief van de minister, Kamerstuk 27 401, nr. 45) wordt gedeeld.
De minister wil in 2003 DBC's invoeren waarvan de prijzen de variabele kosten
van het ziekenhuis en de honorering van de specialisten moeten bevatten.a. Hoe moeten dan de vaste kosten van de ziekenhuizen worden vergoed?
Komt de minister niet op glad ijs, omdat in de praktijk het verschil tussen
variabele en vaste kosten niet altijd zo scherp is? Er is een haalbaarheidsonderzoek
uitgevoerd onder 20 koploperziekenhuizen.b. Is daarbij aandacht geschonken aan dat probleem? Indien «op termijn»
de prijzen een integraal karakter krijgen, welke consequenties worden daarna
verbonden aan de kapitaalslastenproblematiek, aan de benadering van de investeringen,
etc.?c. Is op dat laatste punt deregulering te verwachten in die benadering?11. De regering heeft extra geld toegekend aan de ziekenhuizen om «kaalslag»
uit het verleden goed te maken (350 miljoen), om vernieuwingsexperimenten
te betalen (100 miljoen), om de wachtlijsten te korten (700 miljoen: inclusief
de eerder genoemde 350 miljoen?).a. Wil de minister het budgettaire beeld, dat door de verschillende maatregelen
vertroebeld is geraakt, verhelderen?b. Wanneer hebben de instellingen de zekerheid over hun budget?12. In de afgelopen jaren zijn extra gelden voor speciale doelen aan het
budget toegevoegd en zijn tegelijk budgetkortingen opgelegd.a. Is er nog enig verband tussen de vergoedingen per verrichting en de
daarvoor gemaakte kosten? Dat geldt voor de ziekenhuizen maar ook voor de
thuiszorg.b. Wanneer zijn voor de laatste sector de vergoedingsparameters onderbouwd
op basis van kosten per verrichting?c. Is er nog enige relatie tussen het vergoedingenstelsel en de werkelijke
kosten?13. a. Op welke moment is een instelling op de hoogte van haar budget voor
het komende jaar?b. Hoe verhoudt zich dat tot marktbedrijven dan wel tot overheidsorganisaties?c. Als het waar is dat de budgetten voor jaar T pas in maart van T door
het CTG worden toegewezen, en indien de directies de eerste maanden om die
reden een terughoudend productiebeleid voeren, is dan niet de oorzaak gecreëerd
voor een tekortschieten van de productie over het hele jaar?d. Kan de minister aangeven voor een steekproef van instellingen hoeveel
over de afgelopen 15 jaar een overschot dan wel een tekort hebben vertoond?14. a) Leidt de ontwikkeling van het wegwerken van de lumpsumbenadering voor
de instellingen niet in toenemende mate tot nieuwe subsidiepotjes (al dan
niet buiten het CTG om), ruimere bandbreedtes en aparte al dan niet regionale
financieringsstromen om daarmee experimenten, zorgvernieuwing en regionale
initiatieven te kunnen ontplooien?b) Op welke wijze moet deze beweging van enerzijds het wegwerken van lumpsumbedragen
en anderzijds het opkomen van andere extra financieringsvormen worden gezien
en hoe wordt daarvan de output beoordeeld/gecontroleerd?c) Is het de bedoeling de regionale initiatieven en verschillen
bijvoorbeeld uit de nominale premie te doen financieren buiten de reguliere
tariefstelling om?d) Speelt de vaste tarievenstructuur een rol bij die situaties waar een
bepaalde dienst of instelling dan wel regio extra geld buiten de tarieven
om kan ontvangen in geval van noodsituaties zoals zich dat bijvoorbeeld heeft
voorgedaan bij een aantal ambulancediensten of is hier eerder sprake van een
te krap budget?e) kan het zijn dat de boter bij de vis-gedachte, waarbij geen sprake
is van vrije ruimte en nacalculatie ook een zekere vertraging bewerk-stelligt
bij het aangaan van productieafspraken?15. a) Zal naast de ontwikkeling van DCB's in de ziekenhuizen ook gekomen
worden tot DCB's (wellicht aansluitend) voor de verpleeghuis en thuiszorgsector
opdat de financiering ook daar op die basis plaats kan vinden waardoor een
betere zorgketen tussen ziekenhuiszorg/verpleeghuiszorg en thuiszorg zou kunnen
ontstaan?b) Wordt aan een dergelijke ontwikkeling gewerkt?16. a) Kan worden aangegeven welke ontwikkelingen de tarieven doormaken daar
waar het CTG geen tarief per verrichting of verrichtingencluster vaststelt
maar wordt uitgegaan van maximumtarieven?b) Klopt het beeld dat in dergelijke gevallen bijna altijd het maximumtarief
wordt gehanteerd tussen aanbieders en verzekeraars omdat bijvoorbeeld de marktwerking
ontbreekt (kraamzorg bijvoorbeeld)?c) Worden er experimenten overwogen met het loslaten van tarieven in bepaalde
sectoren om meer aan te sluiten bij «marktwerking» en vraaggerichte
zorg? En aan welke onderdelen wordt dan gedacht (bijvoorbeeld onderdelen van
de zorg waar vanuit de aanbieders sprake is van een echte marktpositie?)17. Bestaat het recht uit de benodigde aantal uren zorg of is het een
afgeleid recht in de vorm van een beschikbaar budget?toelichting:Met betrekking tot het vraaggestuurde aanbod wordt veel waarde gehecht
aan het persoonsgebonden budget. Wat onhelder blijft is de vraag wat nu werkelijk
wordt toegekend wanneer een persoon recht krijgt op het persoonsgebonden budget.
De indicatie wordt gesteld voor de omvang van de zorg. Het budget wordt gemaximeerd
op een bedrag maximaal gelijk aan de gemiddelde verpleeghuisprijs. Achtergrond
van die keuze is geweest dat mensen op die wijze in eigen omgeving zorg kunnen
organiseren. Het vermindert bovendien de druk op de thuiszorg en op de intramurale
zorg. Echter, de eigen omgeving kan niet altijd die zorg bieden die gewenst
is.a) Is het nu de bedoeling dat personen met een dergelijk budget daarmee
het aantal uren zorg ook kunnen inkopen zonodig via de thuiszorginstellingen
en voor het door het CTG vastgestelde tarief voor thuis-zorg resp. verpleeghulp
ofb) komen betrokkenen nog in aanmerking voor de inkomensafhankelijke cliëntenprijs,
dan wel een marginale prijs van de thuiszorginstelling?In het eerste geval is het evident dat het budget slechts toereikend kan
zijn voor een beperkt aantal zorguren. In het tweede geval zou er sprake zijn
van een dubbele wijze van financiering. En ook zou daarmee alsnog een extra
druk op de thuiszorg worden gelegd.Nog anders gevraagd: heeft de cliënt recht op het bedrag of moet
de cliënt ook buiten de intramurale sector kunnen rekenen op het aantal
uren zorg ook als dat eventueel gesubsidieerd middels het reguliere thuiszorgcircuit
dient te worden verstrekt? 18. In de jaren zestig en zeventig is een omvangrijk circuit van intramurale
werksoorten ontstaan als gevolg van indirecte financiering vanuit de Algemene
bijstandswet aan de cliënt. Gedacht kan worden aan pensions voor alleengaanden
die in toenemende mate met het verstrijken van de leeftijd ouder en meer zorgbehoevend
werden; zelfopvanggroepen zoals de blijf van mijn lijfhuizen en dergelijke.
Begin jaren tachtig is de indirecte financiering afgesloten.Vragen:a) Is het de minister bekend of zich situaties voordoen waarbij een aantal
personen met behulp van het persoonsgebonden budget kiezen voor een gezamenlijke
inzet van middelen en het gezamenlijk inhuren/inkopen van huisvesting en zorg?b) Is er als dit zich voordoet sprake van nieuw te ontwikkelen vormen
van indirecte financiering van intramurale zorg?c) Vereist een dergelijke ontwikkeling kwaliteitsnormen of toezicht?III. Beleids- en beheersstructuur/deregulering19. a. Heeft de minister, of de vorige staatssecretaris, niet enkele jaren
geleden meegedeeld de WZV grondig te willen aanpakken? Heeft de minister dat
niet onlangs bij het Gezondheidsdebat 2000 herhaald? In welke richting?b. Hoe groot is de administratieve last voor de instellingen ten aanzien
van de instandhoudingsinvesteringen?c. Hoe moet een instelling omgaan met instandhouding van in het verleden
opgebouwde capaciteit welke groter is dan de normatieve capaciteit?d. Leidt instandhouding van de vroeger opgebouwde surpluscapaciteit niet
tot aantasting van het volume beschikbaar voor de echte zorg?e. Wil de minister nog eens de werking van de zgn. trekkingsrechten in
dit verband uitleggen?20. In welke mate treedt er verspilling op door de (meer globale) onderzoeken
van het Regionale Indicatie Orgaan welke vervolgens door het verpleeghuis
worden overgedaan om een behandelplan op te stellen?21. Hoe vaak worden thans overbruggende verpleeghuisvoorzieningen geleverd
door algemene ziekenhuizen, onder regie van een verpleeghuis? Hoe kunnen die
worden gefinancierd? Onder welk budget vallen die? Hoe wordt de AWBZ-voorziening
in die gevallen afgerekend?22. De minister wil de bureaucratie in de zorg aanpakken. «Vorig
jaar al bracht een adviesbureau de hinder in kaart, die ... door allerlei
wetten en regelingen worden veroorzaakt.» (Zie NRC 23/1/01) Een commissie
moet voor 1 januari voorstellen doen.a. Wil de minister kort aangeven welke hinder door welke regelingen wordt
veroorzaakt?b. Om hoeveel overhead personeel en overhead geld gaat het?c. Is de aanpak los van de besluiten over het stelsel mogelijk?23. a. Kent de minister de uitspraak van de directeur van Arcares (Fin.Dagblad
16-10-00) dat extra geld voor de aanpak van wachtlijsten is gebruikt om al
bestaande initiatieven van het veld alsnog in overeenstemming met de regelgeving
te brengen? De leden van de organisatie voor verpleeg- en verzorgingshuizen
«voelen zich gedwongen het keurslijf van de regelgeving te doorbreken.»b. Welke aanwijzingen heeft de minister dat dit reeds gebeurt?c. Heeft de minister informatie over initiatieven op dit gebied die niet
in overeenstemming zijn met de regelgeving? 24. Vanuit de invalshoek vraaggestuurde zorg ontstaat een toenemende behoefte
aan meer privacy en een meer aan het zelfstandig wonen gelijkstaande zorgvorm.a. Kan worden aangegeven hoeveel extra investering en hoeveel afschrijvingsverlies
zal optreden wanneer binnen 5 jaar alle bestaande verpleeghuizen over gaan
naar kleinere units met eenpersoonsruimten?b. Als scheiden van wonen en zorg ook in de intramurale ouderenzorg zal
worden ingevoerd welke componenten worden dan geacht bij het wonen en welke
bij de zorg te worden ondergebracht?c. Is de overgang van de zorghuizen (bejaardenoorden) naar de AWBZ waarbij
bijvoorbeeld ook het recht op WVG voorzieningen vervalt en waarbij de huisarts
in principe vervangen wordt door een (of meerdere) artsen verbonden aan de
isntelling en waarbij de geneesmiddelen gebudgetteerd zijn dan geen ontwikkelingen
die haaks op de langere termijn staat?d. Kan worden aangegeven op welke wijze de door de vorige staatssecretaris
naar voren gebrachte financiële consequenties voor hetzij de overheid/verzekeringssector,
hetzij de burger zelf van het hanteren van een scheiding tussen de zorgcomponent
en de wooncomponent (het toen wel eens genoemde AWBZ-pluspakket) thans worden
ingeschat?IV. Arbeidsmarkt/personeelstekorten25. Hoe is de regelgeving t.a.v. het extra budget voor werkdrukvermindering?
Weet de minister hoe in het veld geoordeeld wordt over de formulieren om de
extra middelen aan te vragen?26. Zijn de extra gelden voor werklastvermindering effectief aan te wenden
gegeven de knelpunten op de arbeidsmarkt? Vindt er controle plaats op de aanwending
van die extra gelden? Indien de gelden zijn aangewend bijv. om personeel vast
te houden, wat zijn dan de consequenties?27. Hoe ontwikkelde zich het aantal huisartsen de afgelopen 15 jaar? Hoe
groot is het aantal niet bezette plaatsen thans? Hoe zal het aantal vacatures
zich de komende jaren ontwikkelen gegeven de leeftijdsopbouw van huisartsen?
(Zie ook de voorzitter van de LHV in Volkskrant van 26 of 27 januari
jl.: «Over vijf jaar zitten drie miljoen mensen zonder huisarts.»)
In welke regio's is er reeds nu een acuut tekort? Welke maatregelen worden
door de LHV gesuggereerd? Welke maatregelen worden door de minister genomen?
Wordt nog steeds een numerus fixus voor de studie Medicijnen gehanteerd? Zie
de brief van de minister inzake Interpellatie inzake de huisartsenzorg, Kamerstuk
27 583, nr. 42: «de instroomcapaciteit van de huisartsenopleiding
van 360 vorig jaar zal worden verhoogd naar 225 in het jaar 2004.» Zijn
die maatregelen voldoende?28. a. Kan worden aangegeven binnen welke bandbreedtes het ziekteverzuim zich
beweegt en wat het modale ziekteverzuim is in de onderscheiden zorgsectoren
en welke uitstroom naar de WAO zich daarbij voordoet?b. Kan een schatting worden gegeven van de daarbij behorende ontwikkeling
van de PEMBA-premie in de thuiszorg, de verpleeghuiszorg op termijn? (die
gezien het naijl effect ook nog zal optreden als verhoopt het ziekteverzuimpercentage
zou dalen)c. Op welke wijze wordt met dergelijke ontwikkelingen in de financiering
rekening gehouden? (zal evenals dat kennelijk voor beroepsbeoefenaren het
geval lijkt te zijn de stijgende premielast in het tarief worden gecompenseerd?) 29. Wordt er bij verbouw of nieuwbouw van intramurale instellingen bij
de «vierkante meters» expliciet rekening gehouden met de noodzakelijke
ruimte voor kinderopvang voor medewerkers (en de buurt) of is het juist zo
dat bij de bouw dergelijke extra vierkante meters niet worden toegestaan?30. Kan worden aangegeven op welke wijze het personeelstekort doorwerkt
naar het kunnen aangaan van extra productieafspraken in die sectoren waar
geld ter beschikking is gesteld voor het wegwerken van de wachtlijsten?De voorzitter van de commissie,Ter VeldDe griffier van de commissie,Nieuwenhuizen BIJLAGE 2 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORTAan de Voorzitter van de Eerste Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 14 mei 2001Op 20 april jl. zond u mij een brief met bijgevoegd een aantal beleidsmatige
en feitelijke vragen van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport over de zorg in Nederland.Bestudering van de vragen heeft mij tot de conclusie gebracht dat de meeste
vragen van feitelijke aard naar verwachting vóór het komende
zomerreces van uw Kamer beantwoord kunnen worden.De categorie vragen van meer beleidsinhoudelijke aard vragen evenwel de
nodige studie en beraad teneinde tot een beantwoording te kunnen komen die
recht doet aan de bijzondere aard van de vraagstelling. De komende weken en
maanden is mijn ministerie zwaar belast met verschillende werkzaamheden ten
behoeve van moderniseringsoperaties en de voorbereiding van een kabinetsstandpunt
over het zorgstelsel van de toekomst.Daarom zie ik geen mogelijkheid de beleidsinhoudelijke vragen voor het
zomerreces te beantwoorden. Ik verwacht deze antwoorden zo snel mogelijk na
het komende zomerreces aan de commissie te kunnen doen toekomen.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-Eilers BIJLAGE 3BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORTAan de Voorzitter van de Eerste Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 29 mei 2001Bij brief van 14 mei jl. heb ik gereageerd op uw verzoek tot beantwoording
van een serie vragen over de zorg. Ik sluit niet helemaal uit dat deze brief
tot een enkel misverstand kan leiden. Vandaar dat het mij nuttig voorkomt
u nog enige aanvullende informatie te geven. Zoals u zich ongetwijfeld ook
realiseert, zijn vele van uw vragen zeer indringend en vergen deze een diepgaande,
vaak ook historische beschouwing. Wil de beantwoording de kwaliteit krijgen
die ik (en ongetwijfeld ook u) wenselijk acht, dan moeten hiervoor de beste
mensen van het departement worden ingezet. Dat creëert het in mijn brief
genoemde dilemma. Mijn departement is op het ogenblik gewikkeld in tal van
ingrijpende en tijdrovende discussies met het veld. Het gaat daarbij enerzijds
om de doorvoering van een aantal beleidsmaatregelen teneinde de problemen
in de zorg het hoofd te kunnen bieden. Anderzijds is op veel fronten intensieve
aandacht nodig om met de vele, verschillende belanghebbenden in de sector
adequaat te overleggen over de vertaling van de Voorjaarsnota in beleid. Het
voorbeeld van de discussie met vrije beroepsbeoefenaren (huisartsen, tandartsen
e.a.) staat daarbij niet op zichzelf. Dat alles leidt tot een hectiek die
een volledige en kwalitatief adequate beantwoording van uw vragen voor het
reces uiterst moeilijk maakt. De in mijn brief van 14 mei jl. genoemde activiteiten
op gebied van sturing en verzekeringsstelsel komen daar dan nog bij. Het is
deze samenloop die mij er toe bracht u te verzoeken in te stemmen met een
gefaseerde beantwoording. Ik zou u willen voorstellen ermee akkoord te gaan
dat ik zoveel mogelijk vragen zal proberen te beantwoorden vóór
het zomerreces, maar de volledige beantwoording af te ronden in week 34. Op
die wijze kan hier in de relatief rustige zomerperiode aan beantwoording worden
gewerkt, en is toch nog voldoende tijd beschikbaar voor bestudering van de
antwoorden.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-Eilers BIJLAGE 4Brief aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en SportVan de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en SportDen Haag, 8 juni 2001In antwoord op Uw brief van 29 mei jl. aan de voorzitter van de vaste
commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport inzake de beantwoording van
de door de commissie gestelde vragen over de zorg in Nederland bericht ik
u namens de commissie als volgt.De commissie kan instemmen met Uw verzoek zoveel mogelijk vragen te beantwoorden
vóór het zomerreces doch de beantwoording volledig af te ronden
in week 34, de week aanvangende met zondag 19 augustus. De commissie heeft
zich bij haar besluit in te stemmen met Uw verzoek vooral laten leiden door
de door U genoemde overweging dat deze fasering in de beantwoording voorwaarde
vormt voor de door U en evenzeer door de commissie zo gewenste hoge kwaliteit
van de antwoorden op de gestelde vragen.Op 11 september 2001, de eerste vergaderdag na het zomerreces van de Kamer
zal de commissie, mede op basis van de ontvangen antwoorden, een besluit nemen
over de door haar te volgen verdere procedure.De griffier van de commissie,Nieuwenhuizen BIJLAGE 5 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORTAan de Voorzitter van de Eerste Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 6 juli 2001Bij brief d.d. 20 april heeft uw commissie vragen gesteld met betrekking
tot de gezondheidszorg.Overeenkomstig mijn brief van 29 mei 2001 doe ik u hierbij, mede namens
de Staatssecretaris, het eerste deel van de antwoorden toekomen. Dit betreft
het grootste deel van de vragen in onderdeel B die door uw commissie als van
feitelijke aard zijn aangeduid.Tevens treft u een aantal bijlagen aan met cijfermateriaal in het kader
van de beantwoording van met name vraag 11. Het
merendeel daarvan heeft betrekking op de gevraagde wachtlijstgegevens. In
overleg met de griffier worden de bijlagen in enkelvoud meegezonden.De antwoorden op vragen uit onderdeel B, die niet tijdig voor 10 juli
kunnen worden beantwoord of die een relatie hebben met de beleidsinhoud, zullen
u tegelijk met de antwoorden op de als beleidsmatig aangeduide vragen uit
onderdeel A in de week van 19 augustus 2001 worden toegezonden.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-Eilers BEANTWOORDING VRAGEN VASTE COMMISSIE VOOR VWS VAN DE EERSTE
KAMER D.D. 8 APRIL 2001I Wachtlijsten/capaciteitstekortenVraag 1Er is door de Minister veel gepubliceerd over de wachtlijsten.
Wil de Minister met het oog op het debat op een rij zetten per type zorg en
per type behandeling welke wachtlijsten thans bestaan, zowel landelijk, als
regionaal, als per instelling.AntwoordHieronder ga ik in op de verschillende gegevens over wachttijden en wachtlijsten,
zoals die thans beschikbaar zijn. Voor gegevens per regio en per instelling
verwijs ik naar de bijgevoegde informatie. Dit zijn gegevens die zonder nadere
bewerking en onderzoek beschikbaar kunnen worden gesteld. Deze informatie
is grotendeels al eerder aan de Tweede Kamer gezonden.Sector ziekenhuizenIn het najaar van 2001 zal Prismant wederom een rapportage presenteren
over de wachtlijstontwikkeling. Het peilmoment hiervoor – voorjaar 2001 –
ligt reeds achter ons. Ten behoeve van deze wachtlijstmeting wordt gebruik
gemaakt van de nieuwe beleidsdatabank van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen,
die zowel informatie bevat over de wacht-tijden, als over de wachtlijstenDe voorgaande wachtlijstpeiling door Prismant is uitgevoerd in maart 2001.
De verslaglegging over deze peiling maakt onderdeel uit van de Prismant-rapportage
«Het Wachtlijstfonds 1999: de derde inhaalslag». Deze rapportage
is op 1 september 2000 toegezonden aan de Tweede Kamer. Ik neem daaruit in
dit verband de tabellen over die de aantallen wachtenden en de wachttijd tonen
voor klinische opname en dagopname per specialisme.Tabel B-1 Landelijk aantal wachtenden (afgerond op 100-tallen)
en gemiddelde wachttijd (in weken, klinische opname per specialisme per 1
maart 2000)  gemiddelde wachttijd aantal wachtenden < maand aantal wachtenden > maandaantal wachtenden totaal Interne geneeskunde 4 1 000300 1 300 Klinische geriatrie 2 0 0 0Cardiologie 2 900 400 1 300 Longziekten 4400 100 500 Reumatologie 1 0 0 0Allergologie 0 – – – Gastro-enterologie4 200 100 300 Chirurgie 9 6 80010 000 16 800 Urologie 6 2 100 2 0004 100 Orthopedie 12 5 100 13 200 18 300Neurochirurgie 5 400 700 1 100Cardio-pulmonale chirurgie     Plastische chirurgie 241 600 10 400 12 000 Mondheelkunde 8 200500 700 Verloskunde en gyneacologie 6 2 3002 600 4 900 Kindergeneeskunde 3 100 0 100Psychiatrie 1 0 0 0 Neurologie 6 300300 600 Dermatologie 1 0 0 0 Keel- neus- en oorheelkunde 9 3 700 4 100 7 800Oogheelkunde 15 2 200 6 800 9 000Revalidatie     Radiologie 5    Radiotherapie 1    Overig 2 200 200 400 Totaal 27 500 51 700 78 200Bron: patiëntenenquête wachtlijsten 2000 Tabel B-2 Landelijk aantal wachtenden (afgerond op 1000-tallen)
en gemiddelde wachttijd (in weken) dagopname per specialisme per 1 maart 2000)  gemiddelde wachttijd aantal wachtenden < maand aantal wachtenden > maandaantal wachtenden totaal Interne geneeskunde 4 1 600800 2 400 Klinische geriatrie 0 0 0 0Cardiologie 2 500 300 800 Longziekten 6200 100 300 Reumatologie 1 0 0 0Allergologie 1 – – – Gastro-enterologie2 400 300 700 Chirurgie 8 4 400 7 10011 500 Urologie 7 1 200 1 400 2 600Orthopedie 8 4 400 5 900 10 300Neurochirurgie 4 200 200 400 Cardio-pulmonale chirurgie     Plastische chirurgie 15 1 500 5 5007 000 Mondheelkunde 6 400 400 800Verloskunde en gyneacologie 8 2 000 2 100 4 100Kindergeneeskunde 3 100 100 200 Psychiatrie0 0 0 0 Neurologie 6 300 200 500Dermatologie 2 0 0 0 Keel- neus- en oorheelkunde 5 3 500 1 800 5 300 Oogheelkunde11 7 100 14 200 21 300 Revalidatie    Radiologie 3 – – – Radiotherapie 2– – – Overig 4 800 5001 300 Totaal  28 600 40 900 69 500Bron: patiëntenenquête wachtlijsten 2000Het betreft een weergave van mensen die op 1 maart 2000 op de wacht-lijst
staan bij de algemene ziekenhuizen. De tabellen geven aan hoe lang zij op
dat moment staan te wachten. Het geeft geen informatie over de mate van urgentie.
Op basis van de informatie uit de beleidsdatabank van de NVZ zal het in de
toekomst mogelijk worden de feitelijk gewachte wachttijd te geven. De werkelijke
wachttijd hoeft namelijk niet overeen te komen met de voorspelde wachttijd.Voor de open hart operaties en voor de dotter behandelingen wordt er apart
een landelijke wachttijd- en wachtlijstregistratie bijgehouden. Deze registratie
laat voor dit jaar het volgende beeld zien:  Aantal wachtenden hartoperatiesAantal
wachtenden langer dan 3 maanden Aantal
wachtenden dotteringrepen Aantal wachtenden
langer dan 2 maanden Januari 2001 1897 387 649 63 April 2001 1960 367679 14Bron: BHN AWBZ AlgemeenOnder regie van de Taskforce aanpak wachtlijsten AWBZ zijn recentelijk
de wachtlijsten in de drie AWBZ-sectoren gemeten. De resultaten van de metingen
in de sector Verpleging en Verzorging, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg
zijn bij brieven van respectievelijk 27 april 2001(Kamerstuk 2000–2001,
25 170, nr. 23, Tweede Kamer), 9 mei 2001 (Kamerstuk 2000–2001,
24 170, nr. 64, Tweede Kamer) en 28 mei 2001 (Kamerstuk 2000–2001,
25 170, nr. 24, Tweede Kamer) naar de Tweede Kamer gezonden. Hierna zijn
per AWBZ-sector de landelijke wachtlijstgegevens beknopt weergegeven.Sector verpleging en verzorgingIn de sector verpleging en verzorging zijn door de Taskforce aanpak wachtlijsten
AWBZ inmiddels tweemaal de wachtlijsten gemeten, namelijk per 15 mei 2000
en per 1 maart 2001. In een aantal gevallen ontvangen mensen gedurende de
periode dat gewacht wordt op de geïndiceerde zorg een vorm van overbruggingszorg.
Tussen haakjes is per zorgtype aangegeven welk deel van de geïndiceerde
personen overbruggingszorg ontvangt. Onder zorg thuis wordt niet alleen thuiszorg
verstaan, maar alle extramurale AWBZ-zorg, dus ook extramurale verzorgingshuis-
en verpleeghuiszorg.  Stand per 15/5/2000 Stand per 1/3/2001 Zorg thuis 54 258 (23 964) 35 174 (14 227)Verzorgingshuis 36 044 (19 722) 35 505 (25 796)Verpleeghuis 11 375 (8 494) 11 380 (9 670) Totaal101 677 82 059Terwijl de vraag is toegenomen (in 2000 zijn door de RIO's 8% meer indicatiebesluiten
afgegeven dan in 1999) is met name de wachtlijst voor zorg thuis afgenomen
met ongeveer 30%. De wachtlijsten voor verzorgingshuizen zijn – bij
een toegenomen aantal indicaties – licht afgenomen die voor verpleeghuizen
zijn nagenoeg gelijk gebleven. Het percentage personen dat overbruggingszorg
ontvangt is over de gehele linie gestegen van 50 naar 60%. Het merendeel (85%)
van geïndiceerden voor verpleeghuizen ontvangt overbruggingszorg.Uit de wachtlijstmeting is onder meer gebleken dat bij veel geïndiceerden
voor het verzorgingshuis, die een vorm van overbruggingszorg ontvangen, de
overbruggingszorg dermate goed bevalt dat deze als «first best»
zorg kan worden aangemerkt. In twee pilots wordt onderzocht in welke mate
dit voorkomt. Dit kan leiden tot nieuwe inzichten ten aanzien van de aard
en omvang van de wachtlijsten.GehandicaptenzorgIn de verstandelijk gehandicaptenzorg zijn zowel per 31 december 1999
als per 31 december 2000 de wachtlijsten gemeten. Weergegeven zijn het aantal
geïndiceerde producten; het aantal klanten dat op deze producten wacht
kan ongeveer worden berekend door 80% te nemen van het aantal producten.  Stand per 31/12/1999 Stand per 31/12/2000 Ambulante zorg 2 184 2 582Ondersteuning bij dagbesteding 3 856 3 150Ondersteuning bij wonen 7 707 6 019 Kort verblijf 1 412 1 966 PGB-VG 5 900 1 442Totaal producten 21 068 15 159De wachtlijstaanpak in de verstandelijk gehandicaptenzorg heeft geleid
tot een stijging van de productie. Omdat met name bij ambulante zorg en korte
verblijf er een sterke stijging in het aantal afgegeven indicaties is opgetreden
(respectievelijk met ruim 65% en 42%), heeft de verhoogde productie niet over
de gehele linie geleid tot een afname van de wachtlijsten.De cijfers per eind 1999 en eind 2000 zijn niet geheel vergelijkbaar omdat
naast de factoren instroom en productie er in het kader van de Taskforce ook
een opschoning van de wachtlijstcijfers heeft plaatsgevonden.Voor de lichamelijk gehandicaptenzorg zijn laatstelijk per september 2000
de wachtlijsten (in producten) gemeten, in dat kader heeft tevens opschoning
van de cijfers plaatsgevonden:  Stand per 31/12/1999 Stand per 1/9/2000 Ondersteuning bij dagbesteding 1 383 1 051Ondersteuning bij wonen 1 182  905 Kort verblijf(n.b.)  196 Totaal producten 2 5652 152De wachtlijsten in de zintuiglijk gehandicaptenzorg zijn van een ander
karakter. De wachttijd is goeddeels beperkt tot een aantal maanden. Het gaat
veelal om kortdurende begeleidingen waardoor er veeleer sprake is van een
planningslijst. Er zijn alleen gegevens beschikbaar per september 2000.  Stand per 1/9/2000 Huisvesting   13 Ondersteuning bij wonen   47 Ondersteuning bij werk en dagbesteding  
83 Onderzoek, advies en behandeling 1 127 Gezinsondersteuning  133 Totaal producten 1 403Geestelijke gezondheidszorgPer 1 januari 2001 zijn door de Taskforce de wachtlijsten in de GGZ gemeten.
Op 1 januari 2001 bedroeg het aantal wachtenden 72 000. Daarvan wacht
27% (19 700) op een intakegesprek, 35% (25 100) op de afronding
van de indicatiestelling of zorgtoewijzing en 38% (27 200) op de aanvang
van de behandeling. Van deze laatste groep wacht 78% (21 900) op extramurale
hulp, 5% (1200) op semimurale zorg, 12% (2600) op een intramurale plaats en
5% (1500) op een vorm van beschermd wonen.In de eerder aangegeven brieven aan de Tweede Kamer zijn bovenstaande,
globale cijfers over de wachtlijsten in de drie AWBZ-sectoren, nader gedifferentieerd
en geanalyseerd om de gecompliceerde werkelijkheid achter de cijfers nader
te duiden. Kortheidshalve verwijzen wij naar deze brieven. In deze rapportages
zijn ook de regionale gegevens opgenomen waarnaar kortheidshalve wordt verwezen.
In de gehandicaptensector is een regionale vergelijking lastig te maken vanwege
de historisch gegroeide verschillen qua beschikbare capaciteit.Uit de analyse blijkt dat er geen eenduidig verband is tussen wachtlijsten
enerzijds en demografische gegevens, gegevens over capaciteit, arbeidsmarkt
etc. anderzijds.Vraag 2Welke wachtlijsten bestaan er daarnaast bij de indicatie-organen? AntwoordIn mei 2000 zijn de werkvoorraden bij de RIO's in kaart gebracht. Toen
bleek dat bij alle RIO's gezamenlijk 7519 indicatieaanvragen waren, die gemiddeld
niet binnen zes weken werden afgehandeld. Dat cijfer bleek, ondanks het feit
dat het aantal indicatievragen is gestegen, in maart 2001 te zijn teruggebracht
tot 820. Dat betekent niet dat er geen termijnen meer worden overschreden,
het gaat om de gemiddelde verwerkingstijd, maar wel dat er een forse vooruitgang
is geboekt in het wegwerken van de achterstanden. Uit recente metingen blijkt
dat deze positieve tendens zich heeft voortgezet.Vraag 3Hoe zal de minister de wachtlijstproblematiek in de nabije toekomst aanpakken?
Wil de minister bij de beantwoording ingaan op het probleem dat wachtlijsten
kennelijk «van onder op» worden aangevuld door voorheen latente
zorgvraag (zie recent onderzoek in Friesland)? Welke initiatieven ontwikkelen
de aanbieders op dat gebied zelf?AntwoordAWBZIn april 2000 is ter versnelling van de wachtlijstaanpak de Taskforce
aanpak wachtlijsten AWBZ ingesteld, bestaande uit beide partijen, aangevuld
met vertegenwoordigers van de colleges (CVZ, CBZ en CTG), de voorzitter van
de wachtlijstbrigade en de voorzitter van de begeleidingscommissie aanpak
wachtlijsten V&V. Deze worden aangepakt langs drie lijnen:20. het verkrijgen van inzicht in de wachtlijsten middels metingen;21. het op de rails zetten van de totstandkoming van een structurele AWBZ-brede
registratie;22. het bevorderen van onorthodoxe initiatieven ter vergroting van de
zorgcapaciteit.In alle drie AWBZ-sectoren hebben inmiddels metingen van de wachtlijsten
plaatsgevonden en zijn de wachtlijstcijfers opgeschoond en geanalyseerd. Op
basis daarvan zijn door de zorgkantoren in samenwerking met andere zorgpartijen
bestedingsplannen opgesteld toegespitst op het wegwerken van de wachtlijsten.
Deze bestedingsplannen en het merendeel van de daarin verwoorde onorthodoxe
voorstellen zijn goedgekeurd. Een geïntegreerde aanpak van de wachtlijsten
is verwoord in het actieplan «Zorg Verzekerd» dat in november
2000 naar de Tweede Kamer is verzonden (Kamerstuk 2000–2001, 27 488,
nr. 1, Tweede Kamer). Zorgkantoren hebben op grond van de AWBZ een zorgplicht.
Er is een bestuurlijke afspraak met Zorgverzekeraars Nederland gemaakt voor
de sectoren V+V en gehandicapten, dat men extra zorg mag contracteren om de
wachtlijsten terug te dringen, waarbij het boter-bij-de-vis-principe wordt
gehanteerd. Het kabinet maakt, op basis van beschikbare inzichten in de vraag
en veronderstellingen over het tempo waarin de zorg uitgebreid kan worden,
ramingen. Bij de reguliere afwegingsmomenten kan op basis van de realisatie
de raming worden aangepast. Alleen daadwerkelijk extra geproduceerde zorg
wordt betaald. Zodra de wachtlijstregistratie in de Geestelijke Gezondheidszorg
op orde is en een onafhankelijke indicatiestelling is verzekerd, zal het actieplan
«Zorg Verzekerd» ook op deze sector van toepassing worden.De care-brede aanpak langs bovengenoemde drie lijnen zal ook in 2002 worden
gecontinueerd. Nu de aanpak op de rails is gezet, zullen de daarmee samenhangende
taken geleidelijk terug in de lijnorganisatie worden gebracht en kan de Taskforce
op termijn worden opgeheven.In het kader van het opzetten van de AWBZ-brede registratie zal tevens
aandacht worden besteed aan de monitoring van de uitvoering van de productie-afspraken.
Op basis daarvan kan de verzekeraar, i.c. het zorgkantoor, tijdig onderkennen
dat bepaalde aanbieders de afgesproken productie niet zullen
halen, dan wel dat anderen meer zorg kunnen realiseren. Vervolgens kan tussentijds
neerwaartse bijstelling van de productie met die instellingen plaatsvinden
en kunnen nieuwe of aanvullende contracten met andere aanbieders worden afgesloten
zodat aan de zorgvraag kan worden voldaan.Uitgangspunt van het beleid is dat onaanvaardbare wachtlijsten in het
maximaal haalbare tempo worden weggewerkt. Het beleid voor de korte termijn
is daarmee allereerst gericht op het daadwerkelijk inhoud blijven geven aan
de het aansprakenkarakter van de sociale zorgverzekeringen.Het wegwerken van de wachtlijsten kan tot gevolg hebben dat aanvragers
die voorheen vanwege de hoge wachtlijsten hebben afgezien van het aanvragen
van zorg, dit nu alsnog doen. Bij de indicatiestelling nieuwe stijl wordt
bezien of verzekerden al dan niet zijn aangewezen op zorg.Sector curatieve zorgEen van de centrale uitgangspunten in het Actieplan Zorg Verzekerd is
dat noodzakelijke curatieve zorg daadwerkelijk voor iedereen binnen redelijke
termijnen beschikbaar moet komen. De zorgverzekeraars hebben hierin de regiefunctie
gekregen.In december 2000 hebben de Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Vereniging van Academische ziekenhuizen
(VAZ) en de Orde van Medisch Specialisten een Convenant gesloten met daarin
een nadere uitwerking van de gewenste aanpak van de wachttijden. Belangrijk
element hierin is evenals bij de care dat betaling van extra middelen vindt
alleen plaats voor werkelijk geleverde extra productie. Op basis van dit convenant
is de bekostigingssystematiek voor de ziekenhuizen in 2001 aangepast. De ervaringen
in 2001 zullen wellicht nog tot aanpassingen leiden in de bekostigingsregels
voor 2002, zodat de beleidsregels het ingezette beleid daadwerkelijk ondersteunen.
Hiermee is de hoofdlijn voor de structurele aanpak van de onaanvaardbare wachttijden
vormgegeven.De extra middelen in 2000 zijn ingezet voor een aantal knelpunten. Hiermee
is een toename in de productie gerealiseerd. Er is echter geen eenduidig verband
tussen de verhoging van de productie en de lengte van wachttijden en wachtlijsten.
Er zijn bijvoorbeeld aanzienlijk meer mensen geopereerd aan hun oog omdat
zij leden aan staar, een ouderdomskwaal. Daardoor is de kwaliteit van hun
leven fors verbeterd. Een grote groep mensen met minder ernstige hinder zijn
ook op de lijst voor operatie gezet. Daardoor is de wachtlijst voor oogoperaties
nog steeds lang, maar wel van een andere (lichtere) samenstelling. Een ander
voorbeeld is dat er meer en met minder risico op steeds hogere leeftijd kan
worden geopereerd. Deze veranderde indicatiestelling speelt onder meer bij
knie-, heup- of hartoperaties. Het gevolg is dat intensive care en andere
klinische afdelingen geconfronteerd met andere patiënten: met een groter
scala aan gezondheidsproblemen en complicaties.Conclusie: De lengte van de wachtlijsten zegt
weinig over geleverde prestaties. Ook wachttijden zijn geen hard criterium:
de wachtlijst groeit namelijk harder aan naarmate de productie beter op gang
komt. Uiteraard komt er een keer een evenwicht: als het aanbod groot genoeg
is om de goed geïndiceerde vraag bij te benen. Maar zo ver zijn we nog
niet. Niet zozeer het geld als wel het personeelstekort is op dit moment de
remmende factor. De maatregelen van het kabinet op grond van de adviezen van
de Commissie van Rijn hebben tot doel de personeelsproblematiek te verminderen.De zorgverzekeraars hebben de regionale regie aanvaard van de afstemming
tussen aanbod en vraag. Zij spannen zich in om geïnformeerd te raken
over parameters die inzicht kunnen geven in de factoren die de prestaties
van ziekenhuizen beïnvloeden. Productieafspraken tussen verzekeraars
en ziekenhuizen kunnen dan beter gericht worden op het verantwoord beantwoorden
van de zorgvraag. Vraag 6Hoe heeft het werkelijk aantal specialisten zich sedert de bevriezing
van het aantal specialistenplaatsen in 1995 ontwikkeld? Hoe is een eventuele
groei bekostigd? Indien nu extra gelden voor specialistenplaatsen beschikbaar
worden gesteld i.v.m. de bestrijding van de wachtlijstenproblematiek, en de
gelden worden gebruikt voor het «witten» van plaatsen, wat is
dan het effect op de wachtlijsten? In welke mate komen er thans extra plaatsen
bij en in welke mate worden plaatsen gewit?AntwoordOm u over dit onderwerp zo adequaat mogelijk te kunnen informeren heb
ik informatie nodig van het CTG over de ontwikkeling in de specialistenaantallen.
Het CTG zal mij deze informatie halverwege juli 2001 verstrekken. Op basis
van deze informatie zal ik uw vraag zo volledig mogelijk beantwoorden en het
antwoord u voor het einde van uw reces, tegelijk met de beleidsmatige antwoorden
doen toekomen.II. Financieel belast/budgetteringVraag 10.De minister wil de functionele budgettering vervangen
door bekostiging op basis van diagnose behandeling combinaties (DBC's). De
analyse van de minister (zie de brief van de minister, Kamerstukken 2000–2001,
27 401, nr. 45, Tweede Kamer) wordt gedeeld. De minister wil in 2003
DBC's invoeren waarvan de prijzen de variabele kosten van het ziekenhuis en
de honorering van de specialisten moeten bevatten.a) Hoe moeten dan de vaste kosten van de ziekenhuizen worden vergoed?
Komt de minister niet op glad ijs, omdat in de praktijk het verschil tussen
variabele en vaste kosten niet altijd zo scherp is? Er is een haalbaarheidsonderzoek
uitgevoerd onder 20 koploperziekenhuizen.b) Is daarbij aandacht geschonken aan dat probleem? Indien «op termijn»
de prijzen een integraal karakter krijgen, welke consequenties worden daarna
verbonden aan de kapitaalslastenproblematiek, aan de benadering van de investeringen,
etc.?c) Is op dat laatste punt deregulering te verwachten in die benadering?Antwoord 10 a.Bij onderscheid, tussen verschillende kostensoorten, geldt als criterium
dat wat voor de zorgverzekeraar wel of niet beïnvloedbaar is. Het is
besloten dat in 2003 (start DBC-systematiek) de kosten die zorgverzekeraars
kunnen beïnvloeden in de DBC-prijs verwerkt worden. Wanneer zorgverzekeraars
uitgaven van instellingen niet kunnen beïnvloeden (zoals infrastructuur
en opleidingsplaatsen), is het in dit stadium niet zo dat zij daar risico
over zullen lopen. Deze kosten zullen vooralsnog dus niet in de DBC-prijs
zitten. Vaak – maar niet altijd – is beïnvloedbaar en niet-beïnvloedbaar
gelijk aan respectievelijk variabele en vaste kosten.Daarbij komt dat deze kosten vaak ziekenhuisspecifiek zijn, en derhalve
geen goed beeld geven van de doelmatigheid van de instelling, indien deze
kosten wel in de productprijs zitten ( b.v. de afschrijving van een nieuw
ziekenhuisgebouw is hoger dan van een al langer bestaand pand).Op langere termijn is het niet uitgesloten dat DBC's betrekking zullen
hebben op de integrale kosten. Dit wordt nader uitgewerkt in het project «Modernisering
Curatieve Zorg». Het verschil tussen vaste en variabele kosten is inderdaad
niet altijd zo scherp, maar vooral een kwestie van definitie en dus van keuze.
In het project «Modernisering Curatieve Zorg» wordt specifiek
aandacht besteed aan de wijze waarop de niet-beïnvloedbare kosten worden
gefinancierd aan de instellingen. 10 b.Het haalbaarheidsonderzoek dat is uitgevoerd in de 20 «koploperziekenhuizen»
richtte zich op de vraag of het in de desbetreffende ziekenhuizen mogelijk
was op korte termijn met de DBC-registratie te starten. In deze «koploperziekenhuizen»
vindt, naast DBC-registratie, een kostenonderzoek plaats. Voordat een beslissing
gemaakt kan worden over welke kosten worden meegenomen in de DBC's dient bekend
te zijn welke kosten er zijn en hoe die worden benoemd.Gezien mijn antwoord op vraag 10a, kan ik zeggen dat het de intentie is
van zowel mij als de deelnemende partijen in het DBC2003-project, de prijzen
niet integraal, maar «zo integraal mogelijk» te laten zijn. Het
nuanceverschil zit het in het beïnvloedbare karakter van de kostensoorten.
Met andere woorden: de kosten die zorgverzekeraars kunnen beïnvloeden,
moeten zij via DBC's betalen.Een voorwaarde voor het baseren van de DBC-prijs op integrale kosten is
volledige marktwerking. Hiervoor dient er eerlijke concurrentie tussen zorgaanbieders
en tussen zorgverzekeraars te zijn en moeten de kosten die in de DBC's zitten
beïnvloedbaar zijn. Zoals hiervoor reeds aangegeven wordt marktwerking
in de curatieve zorg in het project «Modernisering Curatieve Zorg»
nader uitgewerkt.10 c.Hierbij wil ik graag verwijzen naar de behandeling van het ontwerp van
de Wet Exploitatie Zorginstellingen.Vraag 11De regering heeft extra geld toegekend aan de ziekenhuizen om «kaalslag»
uit het verleden goed te maken (350 miljoen), om vernieuwingsexperimenten
te betalen (100 miljoen), om de wachtlijsten te korten (700 miljoen: inclusief
de eerder genoemde 350 miljoen?).a) Wil de minister het budgettaire beeld, dat door de verschillende maatregelen
vertroebeld is geraakt, verhelderen?b) Wanneer hebben de instellingen de zekerheid over hun budget?Antwoord 11 a.In het in december 2000 gesloten convenant (zie antwoord op vraag 3) zijn
partijen overeengekomen dat per 1 januari 2001 plaatsvindt:23. eerste diepte-investering algemene en categorale ziekenhuizen: f 350
miljoen24. eerste diepte-investering de academische ziekenhuizen: f 40 miljoen25. volume-uitbreidingen: f 308 miljoen.Deze kosten voortkomend uit het convenant (in totaal 698 miljoen) zijn
gehonoreerd. Hierin is zorgvernieuwing inbegrepen.Daarnaast is in het voorjaar 2001 door partijen een inventarisatie van
de te maken afspraken 2001 gehouden teneinde te bezien in hoeverre extra middelen
bovenop het convenant nodig zijn. De inventarisatie is door ZN beoordeeld.
De volgende claims zijn door ZN ingediend:26. voor de ziekenhuizen ten behoeve van extra productie f 100 miljoen27. voor ophoging van de lumpsummen (honoraria specialisten) f 70
miljoen28. voor dure genees- en hulpmiddelen f 130 miljoen.In afwachting van de ontwikkelingen in de feitelijke productie is hiervan
bij de kabinetsbesluitvorming in het voorjaar de f 100 miljoen voor extra
productie gehonoreerd.11 b.De instellingen moeten op grond van een WTG beleidsregel ten behoeve van
het vaststellen van het voorcalculatorisch budget een verzoek tot goedkeuring
van het budget uiterlijk 1 april bij het CTG indienen. Het CTG gaat
dan zo snel mogelijk tot goedkeuring over. Dit jaar is door het CTG uitstel
verleend tot 1 juli voor het indienen van de reguliere productie-afspraken.
Productie-afspraken voor wachtlijstafspraken kunnen echter het hele jaar door
worden gemaakt en kunnen derhalve gedurende het hele jaar het budget nog muteren.
In 2002 worden de instellingen op basis van de nacalculatie («boter
bij de vis» ofwel afrekenen op daadwerkelijke geleverde productie),
nader geïnformeerd. Dan pas wordt het budget voor 2001 definitief vastgesteld.Vraag 12In de afgelopen jaren zijn extra gelden voor speciale doelen aan het budget
toegevoegd en zijn tegelijk budgetkortingen opgelegd.a. Is er nog enig verband voor de vergoedingen per verrichting en de daarvoor
gemaakte kosten? Dat geldt voor de ziekenhuizen maar ook voor de thuiszorg.b. Wanneer zijn voor de laatste sector de vergoedingsparameters onderbouwd
op basis van de kosten per verrichting?c. Is er nog enige relatie tussen het vergoedingenstelsel en de werkelijke
kosten?Antwoord 12 a.Voor de ziekenhuizen geldt al geruime tijd een systeem van budgettering.
Belangrijke elementen (parameters) in een ziekenhuisbudget zijn:• de rente- en afschrijvingskosten;• de locatiegebonden kosten;• het aantal adherente inwoners;• het aantal bedden en medisch specialisten;• het aantal opnames, verpleegdagen,• dagverplegingsdagen en eerste polikliniekbezoeken;• de productie op het terrein van de topzorg.Het in lokaal overleg tussen ziekenhuis en verzekeraars afgesproken budget
wordt geacht een adequate dekking te bieden voor de kosten die de instelling
in redelijkheid moet maken («aanvaardbare kosten») om de benodigde
patiëntenzorg te kunnen realiseren. Het budget kan worden gezien als
een begroting van de inkomsten die het ziekenhuis in een bepaald jaar ontvangt.
Die inkomsten ontvangt het ziekenhuis doordat het tarieven in rekening brengt
bij patiënten of hun verzekeraars. In de ziekenhuisbekostiging gelden
landelijk uniforme tarieven voor onderscheiden nevenverrichtingen en verpleegtarieven
die per ziekenhuis verschillen. Het verpleegtarief vervult een dubbele functie,
nl. de allocatie van kosten naar de patiënt of diens verzekeraar en een
zogenaamde sluittarief-functie. Het verpleegtarief zorgt ervoor dat het ziekenhuis
uiteindelijk precies het toegekende budget ontvangt. Verschillen tussen in
rekening gebrachte tarieven en het toegekende budget worden via het verpleegtarief
verrekend.Het voorgaande maakt duidelijk dat het verband tussen de vergoedingen
per verrichting en de daarvoor gemaakte kosten niet sluitend is. Wel is steeds
sprake van een integrale dekking per ziekenhuis voor het totaal van de aanvaardbare
kosten (het budget). In het verleden hebben budgetkortingen bij de ziekenhuizen
plaatsgevonden. Per 1 januari jl. zijn de budgetparameters herijkt en zijn
in het kader van Zorg Verzekerd extra middelen ter beschikking gesteld,Omdat een meer directe relatie tussen kosten en vergoeding op verrichtingenniveau
is te bereiken, is een project opgestart, dat ten doel heeft het introduceren
van een stelsel van DBC's (diagnose-behandelingcombinaties). Een DBC betreft
het gehele traject van zorg dat nodig is om een patiënt met een bepaalde
aandoening te helpen. In 2003 zullen DBC's worden ingevoerd in de ziekenhuizen.
Deze kunnen vervolgens met de verzekeraars onderhandelen over
de aantallen te produceren DBC's en over de prijs daarvan. Met de invoering
van de DBC's wordt een duidelijker relatie gelegd tussen de gemaakte kosten
en de diverse prestaties van ziekenhuizen.12 b.De thuiszorg wordt bekostigd op basis van de uren zorgverlening aan de
cliënt in de thuissituatie. In de budgetsystematiek voor thuiszorginstellingen
wordt onderscheid gemaakt naar een (achttal) producten, die elk een geldelijke
waardering kennen (de «beleidsregelwaarden»). Zo is een verschil
tussen de producten verpleging en huishoudelijke verzorging dat de eerste
zorgvorm per dagdeel vele korte contacten in diverse thuissituaties kent,
terwijl het tweede product in dagdelen wordt geleverd. De hoogte van het budget
wordt bepaald door de beleidsregelwaarde van de diverse producten en de volume-afspraken
tussen instellingen en het zorgkantoor. (Voor de aanpak van de wachtlijsten
geldt een ander regime. Zie hiervoor het antwoord op vraag 13.) Behalve met
de aard en de kwaliteit van de producten, hangt de beleidsregelwaarde ook
samen met andere productiviteitsbepalende factoren.Aan de sector thuiszorg zijn in de periode sinds 1997 geen algemene budgetkortingen
opgelegd. Er heeft derhalve in dat kader geen verstoring plaatsgevonden van
de relatie tussen de beleidsregelwaarde per product en de daarvoor gemaakte
kosten.De actuele beleidsregelwaarden voor de thuiszorg zijn gebaseerd op het
benchmark onderzoek uit 1997. Het thans lopende nieuwe benchmark onderzoek
in de thuiszorg kan tot een actualisatie leiden.12 c.Mede gezien de voorgaande deelvragen, lees ik vraag 12c als betrekking
hebbend op de overige zorgsectoren.De systematiek voor de overige intramurale en semi-murale AWBZ-sectoren
komt in essentie overeen met de hiervoor beschreven systematiek ten aanzien
van de ziekenhuizen. Ook voor deze sectoren geldt dat wordt gestreefd naar
een duidelijker relatie tussen prijs en prestatie.Voor wat betreft de systematiek ten aanzien van de vrije-beroepsbeoefenaren
wordt verwezen naar het antwoord op vraag 16.Vraag 13a) Op welk moment is een instelling op de hoogte van haar budget voor
het komende jaar?b) Hoe verhoudt zich dat tot marktbedrijven dan wel tot overheidsorganisaties?c) Als het waar is dat de budgetten voor jaar T pas in maart door het
CTG worden toegewezen, en indien directies de eerste maanden om die reden
een terughoudend productiebeleid voeren, is dan niet de oorzaak gecreëerd
voor een tekortschieten van de productie over het hele jaar?d) Kan de minister aangeven voor een steekproef van instellingen hoeveel
over de afgelopen 15 jaar een overschot dan wel een tekort hebben vertoond?Antwoord 13 a.Voor de beantwoording is het van belang een onderscheid te maken tussen
de jarenlange gehanteerde methodiek voor de (reguliere) productie en de nieuwe
methodiek voor de wachtlijstaanpak.De gebruikelijke gang van zaken voor instellingen is dat aan het einde
van jaar T-1 er al grote duidelijkheid bestaat over jaar T. Na de presentatie
van de Zorgnota in de Tweede Kamer, kan het CTG beleidsregels maken en vaststellen.
Ook de goedkeuring van die beleidsregels door de minister kan
nog voor het einde van het jaar plaatsvinden. Instellingen weten dan hoe de
systematiek eruit gaat zien (welke producten en welke prijzen) en weten ook
in grote lijnen wat hun budget gaat worden. De productieafspraken kunnen vervolgens
gemaakt worden. Als de productieafspraken zijn gemaakt, dan weet de instelling
haar budget. De uiterste indieningtermijn bij het CTG is inderdaad meestal
1 maart van jaar T, maar het mag ook eerder. Als er geen ongebruikelijke zaken
plaats vinden, dan weet een instelling aan het einde van jaar T-1 dus al redelijk
nauwkeurig haar budget en ruim voor 1 maart van jaar T zeer nauwkeurig. Dit
geldt voor de reguliere productie. Op dit moment is dat (nog) het grootste
deel van de productie en dus het budget.Met de aanpak van de wachtlijsten en de daarbij behorende beleidsregels
is een andere werkwijze ingevoerd, het boter-bij-de-vis-principe. Net als
bij de reguliere productie zijn er beleidsregels en worden er productieafspraken
gemaakt. Maar de indieningdata voor de wachtlijstproductie liggen later in
het jaar én er wordt nagecalculeerd op de totaal gerealiseerde productie.
Dit houdt in dat een instelling na afloop van het jaar wordt afgerekend op
de feitelijke productie en dus minder budget krijgt als er minder wordt geproduceerd.
Een instelling weet dan dus aan het einde van jaar T+1 haar budget over jaar
T. Definitieve zekerheid krijgen ze pas bij de afrekening door het CTG, die
in principe voor 1 maart van jaar T+1 gebeurt.13 b.De wachtlijstaanpak heeft geleid tot een situatie die in zekere zin vergelijkbaar
is met bedrijven inde particuliere markt. Ook marktbedrijven weten immers
pas aan het einde van het jaar hoeveel productie is afgezet en hoeveel geld
ze daarvoor hebben ontvangen. De omzet wordt in de loop van het jaar opgebouwd
en er wordt aan het begin van het jaar geen afspraak gemaakt over de hoeveelheid
geld waarop een bedrijf in de marktsector kan rekenen.13 c.Nee, daarin hoeft niet de reden voor terughoudendheid te liggen. Zoals
hiervoor aangegeven is het bij de gebruikelijke gang van zaken zo dat een
instelling aan het einde van jaar T-1 redelijk nauwkeurig haar budget weet
en voor 1 maart van jaar T zeer nauwkeurig. En dus kan de instelling vanaf
het begin van het jaar optimaal produceren.Nu deed zich het afgelopen jaar wel de situatie voor dat voor een aantal
sectoren de beleidsregels van het CTG eerst in een laat stadium beschikbaar
waren. Hierbij spelen twee factoren. Ten eerste de invoering van het boter-bij-de-vis-principe
bij extra productie en ten tweede het geleidelijk aan meer prestatiegericht
maken van de bekostigingssystematiek. Een en ander noopte tot veel en vaak
langdurig overleg tussen alle betrokkenen alvorens de desbetreffende beleidsregels
door het CTG konden worden vastgesteld resp. door de staatssecretaris of mij
konden worden goedgekeurd. Dit, en het gegeven dat de geduide aanpassingen
ook onzekerheden voor de instellingen met zich meebrengen, zou van invloed
kunnen zijn op de productie. Maar of dit echt zo is, zou eerst uit evaluaties
kunnen blijken.13 d.Een dergelijk overzicht is op korte termijn niet te geven. De vraag is
voorgelegd aan het CTG. Zodra het antwoord beschikbaar is, zal ik u dat separaat
doen toekomen. (NB. Het CTG voert ieder jaar een enquête uit naar de
exploitatieresultaten waaruit wel een overzicht kan worden gegeven van het
aantal instellingen met een cumulatief negatief niet-vreemd eigen vermogen
en het totale exploitatieresultaat van alle instellingen. Dit gebeurt overigens
pas sinds 1992). Vraag 15Zal naast de ontwikkeling van DBC's in de ziekenhuizen ook gekomen worden
tot DBC's (wellicht aansluitend) voor de verpleeghuis en thuiszorgsector opdat
financiering ook daar op die basis plaats kan vinden waardoor een betere zorgketen
tussen ziekenhuiszorg/verpleeghuiszorg en thuiszorg zou kunnen ontstaan? Wordt
aan een dergelijke ontwikkeling gewerkt?AntwoordIn het kader van het benchmarkonderzoek in de sector verpleging en verzorging
zijn thans productdefinities voor de zorg in ontwikkeling. Deze definities
worden in eerste instantie ontwikkeld om de zorg beter en meer vraaggeoriënteerd
te beschrijven. Daarnaast kunnen deze definities ook worden gebruikt voor
de bekostiging van de zorg. In de thuiszorg is dat al sinds 1995 aan de orde.
Op basis van het benchmark onderzoek in de thuiszorg 1997 zijn de productdefinities
per 2000 gewijzigd en de WTG-tarieven aangepast. In 2001 is de lump sum financiering
in de thuiszorg volledig afgebouwd. Voor de verpleeg- en verzorgingshuiszorg
zijn vergelijkbare definities in ontwikkeling. In het eerste kwartaal van
2002 zal ik rapporteren over de bevindingen van een eerste (test)benchmark
bij verpleeg- en verzorgingshuizen. De modernisering van de AWBZ kan overigens
zonder grote problemen worden ingepast in het benchmarkinstrumentarium. De
productdefinities ondersteunen bij uitstek de zorgketen.Vraag 16a) Kan worden aangegeven welke ontwikkelingen de tarieven doormaken daar
waar het CTG geen tarief per verrichting of verrichtingencluster vaststelt
maar wordt uitgegaan van maximumtarieven?b) Klopt het beeld dat in dergelijke gevallen bijna altijd het maximumtarief
wordt gehanteerd tussen aanbieders en verzekeraars omdat bijvoorbeeld de marktwerking
ontbreekt (kraamzorg bijvoorbeeld)?c) Worden er experimenten overwogen met het loslaten van tarieven in bepaalde
sectoren om meer aan te sluiten bij «marktwerking» en vraaggerichte
zorg? En aan welke onderdelen wordt dan gedacht (bijvoorbeeld onderdelen van
de zorg waar vanuit de aanbieders sprake is van een echte marktpositie?)Antwoord 16 a.Maximumtarieven zijn sinds het begin van de jaren '90 van toepassing bij
de vrije beroepsbeoefenaren.Wat betreft de ontwikkeling van die tarieven is van belang te weten dat
de opbouw van die tarieven wordt bepaald door de formule: het maximumtarief
is gelijk aan de som van norminkomen en een normvergoeding voor de praktijkkosten
gedeeld door de workload. Feitelijk vindt elk jaar aanpassing plaats voor
loonen prijsontwikkelingen. Hiernaast kan aanpassing plaatsvinden door herijking
van elementen uit die tariefformule. Zo'n herijking wordt veelal uitgevoerd
door WTG-partijen en het CTG. Of de uitkomsten van die herijkingen worden
overgenomen door VWS is mede afhankelijk van de financiële ruimte die
Zorgnota/BKZ biedt. Een recent voorbeeld van zo'n herijking die ook daadwerkelijk
is geëffectueerd, betreft de praktijkkostenvergoeding voor de huisartsen,
waarmee f 250 mln. is gemoeid. Hierdoor gingen de tarieven voor de huisartsen
(abonnementstarief in de ziekenfondssector resp. consulttarieven in de particuliere
sector) op 1 juli jongstleden met bijna 10% omhoog. Een laatste opmerking
geldt de norminkomens. Deze zijn in de jaren '80 door de overheid vastgesteld
en vervolgens, via ministeriële aanwijzingen aan het (toen nog) COTG,
in de tarieven verwerkt. Begin dit jaar heb ik het CTG verzocht
een plan van aanpak te ontwikkelen voor een algehele herijking van de inkomens
voor alle vrije beroepsbeoefenaren.16 b.Het geschetste beeld klopt, zij het dat voor de kraamzorg de feiten anders
zijn (geweest) dan de vraag suggereert. Als verklaringen voor het gegeven
dat de feitelijk gehanteerde tarieven bijna altijd gelijk zijn aan de maximumtarieven
worden vaak genoemd:29. de schaarste in het aanbod, wat aanbieders een sterke onderhandelingspositie
verschaft;30. het niveau van de maximumtarieven, dat bij invoering begin jaren '90
gelijk werd gesteld aan het niveau van de tot dan toe geldende zogenoemde
punttarieven;31. afspraken binnen beroepsgroepen die erop gericht zijn dat steeds het
maximumtarief zal worden gehanteerd (De sinds 1998 bestaande NMa houdt toezicht
op kartelvorming dienaangaande); een specifiek punt geldt de particuliere
sector. In die sector is sprake van een restitutie-systeem en worden geen
overeenkomsten gesloten zoals in de ziekenfondssector.Een afwijkend beeld heeft zich in het verleden in de kraamzorg voorgedaan.
Daar werd in voorkomende gevallen wel degelijk onder het maximumtarief gecontracteerd.16 c.De voornemens om bepaalde prestaties of bepaalde zorgaanbieders vrij te
stellen van WTG-tarifering betreffen de volgende.Per 2002:32. verwijderen van tatoeages;33. acupunctuur;34. chiropractie;35. haptonomie;36. gezondheidskeuringen;37. rijbewijskeuringen;38. aanstellingskeuringen;39. tropenkeuringen;40. werkzaamheden bij een organisatie die zich uitsluitend richt op reïntegratie
in het arbeidsproces, waarvan de kosten normaliter niet als risico voor verzekering
door ziektekostenverzekeraars in aanmerking komt;41. prestaties die worden gefinancierd uit subsidies ZFW/AWBZ;42. prestaties van abortusklinieken;43. prestaties van «echte» privé-klinieken;44. niet-geïndiceerde thuiszorg;45. het trainen of begeleiden van personen door vrijgevestigde fysiotherapeuten
en oefentherapeuten in verband met fitness en sportuitoefening en zwangerschap;46. het geven van opleiding en bijscholing door vrijgevestigde fysiotherapeuten
en oefentherapeuten.Per 2003:Het voornemen bestaat om per 2003 alle prestaties van vrijgevestigde fysiotherapeuten
en oefentherapeuten vrij te stellen van tarifering ex WTG, tenzij deelmarktonderzoek
anders uitwijst. Hetzelfde geldt voor orthodontische prestaties, uitgevoerd
door tandartsen, orthodontisten en kaakchirurgen.De verdere aanpak van de beperking van de reikwijdte van de WTG voor curatieve
zorg wordt gebaseerd op deelmarktonderzoeken als bedoeld in de beleidsbrief
Modernisering curatieve zorg. De verdere aanpak ten aanzien van het eerste
verzekeringscompartiment loopt mee in het traject modernisering AWBZ. Alle hiervoor genoemde voornemens staan vermeld in de brief over de WTG,
d.d. 1 juni 2001, aan de Voorzitter van de vaste Commissie voor VWS van de
Tweede Kamer. Voor een nadere toelichting verwijs ik naar deze brief, die
als bijlage 1 is toegevoegd.Vraag 17.Bestaat het recht uit de benodigde aantal uren zorg of is het een afgeleid
recht in de vorm van een beschikbaar budget?Toelichting:Met betrekking tot het vraaggestuurde aanbod wordt veel waarde gehecht
aan het persoonsgebonden budget. Wat onhelder blijft is de vraag wat nu werkelijk
wordt toegekend wanneer een persoon recht krijgt op het persoonsgebonden budget.
De indicatie wordt gesteld voor de omvang van de zorg. Het budget wordt gemaximeerd
op een bedrag maximaal gelijk aan de gemiddelde verpleeghuisprijs. Achtergrond
van die keuze is geweest dat mensen op die wijze in eigen omgeving zorg kunnen
organiseren. Het vermindert bovendien de druk op de thuiszorg en op de intramurale
zorg. Echter, de eigen omgeving kan niet altijd die zorg bieden die gewenst
is.Is het nu de bedoeling dat personen met een dergelijk budget daarmee het
aantal uren zorg ook kunnen inkopen zonodig via de thuiszorginstellingen en
voor het door het CTG vastgestelde tarief voor thuiszorg resp. verpleeghulp
of komen betrokkenen nog in aanmerking voor de inkomensafhankelijke cliëntenprijs,
dan wel een marginale prijs van de thuiszorginstelling?In het eerste geval is het evident dat het budget slechts toereikend kan
zijn voor een beperkt aantal zorguren. In het tweede geval zou er sprake zijn
van een dubbele wijze van financiering. En ook zou daarmee alsnog een extra
druk op de thuiszorg worden gelegd. Nog anders gevraagd: heeft de cliënt
recht op het bedrag of moet de cliënt ook buiten de intramurale sector
kunnen rekenen op het aantal uren zorg ook als dat eventueel gesubsidieerd
middels het reguliere thuiszorgcircuit dient te worden verstrekt?AntwoordDe gang van zaken is als volgt: eerst wordt via onafhankelijke indicatiestelling
bepaald op welke zorg iemand op grond van de AWBZ aanspraak heeft; daarna
bepaalt de cliënt zijn keuze zorg in natura of een persoonsgebonden budget
(PGB). Binnen de sector verpleging en verzorging wordt de hoogte van het PGB
bepaald door het aantal geïndiceerde uren zorg te vermenigvuldigen met
de bijbehorende uurtarieven voor de verschillende soorten hulp. De PGB-uurtarieven
voor de thuiszorgproducten zijn gebaseerd op de loonkosten van de zorgverlener
vermeerderd met een opslag voor bijkomende kosten en goed werkgeverschap.
Daaraan wordt voldaan door voor de verschillende zorgproducten uit te gaan
van 75% van de maximum CTG-tarieven, met uitzondering van het tarief voor
alphahulp die 100% bedraagt van het tarief bij zorg in natura.Het PGB voor verstandelijk gehandicapten kent een andersoortige systematiek
om tot de hoogte van het budget te komen, te weten de budgetcategorieënsystematiek.
Op basis van indicatie vereisten wordt een cliënt ingedeeld in een van
de budgetcategorieën. Deze budgetcategorieën zijn afgeleid van het
zorg in natura aanbod.De bedragen van deze budgetcategorieën zijn afgeleid van het pendant
van het natura aanbod, zij het gecorrigeerd voor de kapitaals- en investeringslasten
(20%). Het hanteren van verschillende systematieken om te komen tot een budget
leidt echter tot uitvoeringsproblemen en vraagt om harmonisering van de rekensystematieken.
Op dit moment worden voorstellen ontwikkeld om dit te realiseren. Vraag 18In de jaren zestig en zeventig is een omvangrijk circuit van intramurale
werksoorten ontstaan als gevolg van indirecte financiering vanuit de Algemene
bijstandswet aan de cliënt. Gedacht kan worden aan pensions voor alleengaanden
die in toenemende mate met het verstrijken der jaren ouder en meer zorgbehoevend
werden; zelfopvanggroepen zoals de blijf-van-mijn-lijf-huizen en dergelijke.
Begin jaren tachtig is de indirecte financiering afgesloten.Vragen:a) Is het de minister bekend of zich situaties voordoen waarbij een aantal
personen met behulp van het persoonsgebonden budget kiezen voor een gezamenlijke
inzet van middelen en het gezamenlijk inhuren/inkopen van huisvesting en zorg?b) Is er als dit zich voordoet sprake van nieuw te ontwikkelen vormen
van indirecte financiering van intramurale zorg?c) Vereist een dergelijke ontwikkeling kwaliteitsnormen of toezicht?Antwoord18Naar aanleiding van de inleiding op de vragen merk ik op, dat de genoemde
vormen van intramurale werksoorten vallen onder een ander regime dan de AWBZ.
Voor sociale pensions is de specifieke uitkering maatschappelijke opvang en
verslavingsbeleid de financieringsbron, voor de blijf-van-mijn-lijf-huizen
de specifieke uitkering vrouwenopvang.18 a.Het is mij bekend dat met name in de verstandelijk gehandicaptensector
ouders voor hun verstandelijk gehandicapte kinderen kleinschalige woonvormen
realiseren, waarbij de zorg voor de bewoners met een PGB wordt gefinancierd.18 b.Hoewel bij de invoering van het PGB dergelijke ouderinitiatieven niet
voor ogen hebben gestaan, is er geen bezwaar om met het PGB van meerdere budgethouders
gezamenlijk zorg in te kopen. Daarbij is het wel van wezenlijk belang, dat
de beslissings- en bestedingsvrijheid van de budgethouder met betrekking tot
zijn budget voor geen van de betrokken zorgvragers wordt aangetast. Het gaat
immers om een persoonsgebonden budget. Dit betekent dat het essentieel is,
dat het desbetreffende zorgarrangement uit individuele contracten blijft bestaan,
die voor elke afzonderlijke budgethouder zonder bezwaar voor de andere betrokken
budgethouders opzegbaar zijn. Met andere woorden het PGB is niet overdraagbaar
aan de collectiviteit. Het PGB is echter uitsluitend bedoeld voor de besteding
van AWBZ-verzekerde zorg. Met het PGB kan derhalve geen huur of koop van huisvesting
worden gefinancierd. Er is derhalve sprake van scheiden van wonen en zorg.In verband hiermede kan in de bedoelde wooninitiatieven geen sprake zijn
van nieuw te ontwikkelen vormen van indirecte financiering van intramurale
zorg.18 c.Zorgvragers die voor een PGB hebben gekozen, beoordelen zelf de kwaliteit
van de zorg respectievelijk van de zorgaanbieders. De budgethouder heeft hierin
een eigen verantwoordelijkheid en dit is een logisch voortvloeisel uit de
keuzevrijheid die de budgethouder heeft. Daarbij maakt het geen verschil of
die zorg binnen een kleinschalige woonvorm gezamenlijk wordt ingekocht met
het PGB van meerdere budgethouders.Dat laat onverlet dat budgethouders ten aanzien van de kwaliteit van individuele
beroepsbeoefenaren in de zorg kunnen uitgaan van de bescherming die geboden
wordt voor gekwalificeerde zorg, doordat individuele zorgverleners
zich moeten houden aan de formele eisen zoals vastgelegd in de wet BIG. Met
betrekking tot instellingen waarvan de zorg wordt betrokken, gelden de erkenningsnormen
zoals die bij wet zijn vastgesteld.III Beleids- en beheersstructuur/dereguleringVraag 19a. Heeft de minister, of de vorige staatssecretaris, niet enkele jaren
geleden meegedeeld de WZV grondig te willen aanpakken? Heeft de minister dat
niet onlangs bij het gezondheidsdebat 2000 herhaald? In welke richting?b. Hoe groot is de administratieve last voor de instellingen ten aanzien
van de instandhoudinginvesteringen?c. Hoe moet een instelling omgaan met instandhouding van in het verleden
opgebouwde capaciteit welke groter is dan de normatieve capaciteit?d. Leidt instandhouding van de vroeger opgebouwde surpluscapaciteit niet
tot aantasting van het volume beschikbaar voor de echte zorg?e. Wil de minister nog eens de werking van de zgn. trekkingsrechten in
dit verband uitleggen?Antwoord 19aJa. Inderdaad.Op 29 maart 2001 heb ik het ontwerp van de Wet exploitatie zorginstellingen
(WEZ) bij de Tweede Kamer ingediend (Kamerstuk 2000–2001, 27 659,
nr. 1–2, Tweede Kamer). Deze wet vervangt ondermeer de Wet ziekenhuisvoorzieningen.Antwoord 19b.Gezien de vervolgvragen neem ik aan dat deze vraag betrekking heeft op
de meldingsprocedure Wet ziekenhuisvoorzieningen. De administratieve lasten
voor de instelling zijn bij deze procedure klein. De instelling moet voorafgaande
aan de investering en na realisatie daarvan een aantal gegevens toezenden.
Daarnaast dient de instelling te beschikken over een actueel lange-termijnhuisvestingsplan.
Voor de inhoud van dit plan zijn een beperkt aantal eisen geformuleerd.Antwoord 19c.Wanneer een instelling in werkelijkheid meer m2 heeft dan overeenkomt
met zijn capaciteit – de zogenaamde normatieve m2 –
kan hij er voor kiezen deze overmaat af te bouwen c.q. af te stoten of in
stand te houden.Antwoord 19d.Neen. De financiële ruimte die een instelling krijgt, is afgestemd
op het aantal normatieve m2. Als een instelling het noodzakelijk
acht zijn overmaat aan werkelijke m2 – waarvoor hij geen
instandhoudingmiddelen in de vorm van budget danwel trekkingsrechten ontvangt –
in stand te houden, kan hij hiervoor een WZV-vergunning aanvragen. De afgegeven
WZV-vergunning geeft de instelling recht op een verhoging van zijn (exploitatie)budget.Antwoord 19eEen instelling krijgt, na het doorlopen van een groeipad, trekkingsrechten
op een hoger (exploitatie) budget. Deze trekkingsrechten stellen hem in staat
voor in totaal 50% van de (normatieve) vervangingswaarde van zijn infrastructuur
te investeren. De trekkingsrechten worden door het College tarieven gezondheidszorg
omgezet in een hoger budget (rente en afschrijving) nadat de instelling een
investering heeft gemeld en het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
heeft geoordeeld dat de melding rechtmatig was.Vraag 20In welke mate treedt er verspilling op door de (meer globale) onderzoeken
van het Regionale Indicatie Orgaan welke vervolgens door het verpleeghuis
worden overgedaan om een behandelplan op te stellen?AntwoordHet is de taak van de Regionale Indicatieorganen (RIO's) om de indicatiebesluiten
in functionele termen te formuleren. Op deze manier kunnen de verzekerden
na de indicatiestelling kiezen voor of een persoonsgebonden budget of voor
zorg in natura. Het indicatiebesluit is met opzet in globale termen gesteld
om de keuzevrijheid van de verzekerden door de indicatiestelling niet te beperken.
Het opstellen van een behandelplan behoort perse niet tot de taak van de indicatiestellers.
Wel zal het behandelplan op het indicatiebesluit gebaseerd moeten zijn. Bij
een goede afstemming tussen RIO's en zorgaanbieders is er van verspilling
geen sprake.Vraag 21Hoe vaak worden thans overbruggende verpleeghuisvoorzieningen geleverd
door algemene ziekenhuizen, onderregie van een verpleeghuis? Hoe kunnen die
worden gefinancierd? Onder welk budget vallen die? hoe wordt de AWBZ-voorziening
in die gevallen afgerekend.AntwoordUit de laatste meting van de wachtlijsten in de sector verpleging en verzorging
van 1 maart 2001 blijkt dat 1313 mensen met een verpleeghuisindicatie verblijven
in het ziekenhuis. Het is onbekend hoeveel mensen in een algemeen ziekenhuis
onder regie van een verpleeghuis, verpleeghuiszorg ontvangen. Er zijn twee
vormen van deze problematiek.De eerste is dat betrokkene ligt in een algemeen ziekenhuis ligt en onder
regie van het verpleeghuis zorg krijgt die wordt geleverd door ziekenhuispersoneel.De tweede is dat betrokkene in een speciale vleugel van een algemeen ziekenhuis
ligt en zorg ontvangt door personeel in dienst van een verpleeghuis onder
regie van het verpleeghuis.In beide gevallen wordt de zorg door de AWBZ gefinancierd.Vraag 22De minister wil de bureaucratie in de zorg aanpakken. «Vorig jaar
al bracht een adviesbureau de hinder in kaart, die door allerlei wetten en
regelingen wordt veroorzaakt.» (Zie NRC 23/01/01). Een commissie moet
voor 1 januari voorstellen doen.a. Wil de minister kort aangeven welke hinder door welke regelingen wordt
veroorzaakt?b. Om hoeveel overhead personeel en overhead geld gaat het?c. Is de aanpak los van de besluiten over het stelsel mogelijk?Antwoord 22a en 22bEen gedetailleerd antwoord op beide vragen kan ik op dit moment nog niet
geven. Hieronder ga ik beknopt in op de stand van zaken voor wat betreft de
terugdringing van de administratieve lasten in de zorg op dit moment.In oktober 2000 heb ik de uitkomsten van een onderzoek naar de administratieve
lasten in de zorgsector aan de Tweede Kamer gezonden. Een afschrift van deze
brief treft u hierbij aan (Minister VWS, MEVA/AEB 2120558). Dit onderzoek
is in 2000 uitgevoerd door Price Waterhouse Coopers en heeft geresulteerd
in een «groslijst» van regelgeving die door instellingen,
beroepsbeoefenaren en zorgverzekeraars als belastend wordt ervaren. Tevens
geeft het onderzoek een beeld van de mate waarin men de administratieve verplichtingen
als belastend ervaart.De volgende top-vijf aan administratieve handelingen komt als dominant
uit dit onderzoek naar voren: enquêtes, nacalculatie, differentiatie
in financieringsstromen, machtigingen en bouwprocedures.Dit onderzoek levert de bouwstenen voor de prioritering in de aanpak van
de administratieve lasten.De tweede stap betrof de instelling van een onafhankelijke commissie die
concrete voorstellen doet voor het zoveel mogelijk reduceren van de administratieve
lasten op zorgterrein.Eind vorig jaar heb ik de bedoelde onafhankelijke adviescommissie ingesteld:
Commissie terugdringing administratieve lasten zorgsector (Regeling instelling
Commissie terugdringing administratieve lasten zorgsector; Stcrt. 2001,15).De Commissie heeft tot taak te bezien of de informatieverplichtingen en
procedures die er zijn om bepaalde beleidsdoelen te realiseren, eenvoudiger,
efficiënter en effectiever kunnen en daarover concrete voorstellen te
ontwikkelen die leiden tot een substantiële vermindering van de administratieve
lasten in de zorgsector. Tot de zorgsector worden gerekend de instellingen
en beroepsbeoefenaren in de zorg alsmede de zorgverzekeraars.De Commissie richt zich in eerste instantie – mede gezien de uitkomsten
van het bovengenoemde onderzoek – op drie belangrijke complexen van
wet- en regelgeving in de zorgsector: Financiering (Ziekenfondswet, Algemene
Wet Bijzondere Ziektekosten en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen
1998), Prijzen (Wet Tarieven Gezondheidszorg) en Bouw (Wet Ziekenhuisvoorzieningen).
De Commissie denkt daarmee de hoofdmoot van de administratieve lasten in het
zorgveld in beeld te hebben.Ik heb aan het EIM opdracht gegeven tot het uitvoeren van een zogenoemde
nulmeting op de belangrijkste terreinen van administratieve lasten. Doel van
dit onderzoek is het bepalen van de omvang (in termen van kosten) en de samenstelling
van de administratieve lasten volgend uit de drie hierboven genoemde complexen
van wet- en regelgeving. Administratieve lasten die voortvloeien uit enquêtes
zijn in dit onderzoek eveneens meegenomen.Verder omvat de opdracht aan het EIM het ontwikkelen van een meet- en
monitorsysteem om de voorstellen van de commissie (ook voor de lange termijn)
te kunnen doorrekenen.Dit kwantificeringsonderzoek geschiedt in nauwe samenwerking met de Commissie
terugdringing administratieve lasten zorgsector. Niet alleen zal zodoende
een kwantitatieve inschatting in termen van kosten worden gegeven van de omvang
van de administratieve lasten van regelgeving op zorgterrein, maar ook de
kwantitatieve betekenis van de voorgestelde maatregelen wordt in kaart gebracht.
Zo ontstaat zicht op de relatieve vermindering, dit in lijn met de door het
kabinet genomen besluiten.Het in gang gezette traject rond terugdringing van de administratieve
lasten in de zorg gaat uit van de interdepartementaal overeengekomen definitie
van administratieve lasten: de kosten om te voldoen aan informatieverplichtingen
voortvloeiend uit wet- en regelgeving. Daarbij gaat het om het verzamelen,
bewerken, registreren, bewaren en ter beschikking stelen van informatie.De eindrapportage van de Commissie is voorzien voor december 2001, een
tussenrapportage vindt plaats medio 2001. Het eindrapport van de commissie
zal ik, vergezeld van een kabinetsstandpunt over de voorstellen, aan de Eerste
en Tweede Kamer toezenden. 22 c.Het is waarschijnlijk dat sommige aspecten los van het stelsel kunnen,
andere zullen ermee samenhangen en geïntegreerd aangepakt moeten worden.De Commissie terugdringing administratieve lasten zorgsector heeft als
eerste opdracht om voorstellen te doen ten aanzien van de huidige wet- en
regelgeving. Dat neemt niet weg dat in de taakopdracht is meegegeven zij ook
voorstellen kan doen die er toe bij dragen dat bij de ontwikkeling van nieuwe
regelgeving de administratieve belasting als expliciet beoordelingscriterium
wordt meegenomen. De Commissie heeft dus niet de opdracht om de consequenties
voor de administratieve belasting van het zorgveld als gevolg van een eventuele
stelselherziening in haar beschouwingen te betrekken.Vanzelfsprekend zullen bij de beraadslagingen over een eventuele stelselherziening
de daarmee gepaard gaande administratieve lasten wel in beschouwing worden
genomen.Verder wordt binnen het ministerie van VWS actief gewerkt aan bevordering
van een bewustwordingsproces ten aanzien van (de gevolgen voor) de administratieve
lasten van nieuwe regelgeving. Deze bewustwording wordt gestimuleerd door
de wetgevingsjuristen en beleidsmedewerkers te wijzen op het bestaan van de
toetsingsprocedure bij Actal, inventarisatie van regelgeving die ter toetsing
moet worden voorgelegd en door de organisatie van een presentatie van de Actal
binnen VWS.Vraag 23a. Kent de minister de uitspraak van de directeur van Arcares (Fin.Dagblad
16-10-00) dat extra geld voor de aanpak van wachtlijsten is gebruikt om al
bestaande initiatieven van het veld alsnog in overeenstemming met de regelgeving
te brengen? De leden van de organisatie voor verpleeg- en verzorgingshuizen
«voelen zich gedwongen het keurslijf van de regelgeving te doorbreken.»b. Welke aanwijzingen heeft de minister dat dit reeds gebeurt?c. Heeft de minister informatie over initiatieven op dit gebied die niet
in overeenstemming zijn met de regelgeving?Antwoorda. Ja.b. Anders dan het citaat suggereert, gaat het er primair om dat extra
productie wordt geleverd. Het is dus niet zo dat illegale initiatieven «gewit»
worden.In het kader van de bestrijding van de wachtlijsten is de mogelijkheid
geschapen ook zogenaamde onorthodoxe voorstellen in te dienen. Van die mogelijkheid
heeft een groot aantal initiatiefnemers gebruikgemaakt.c. De als onorthodox ingediende plannen passen naar hun inhoud of verschijningsvorm
niet in de bestaande reguliere financierings- of bouwkundige kaders. Van de
3500 initiatieven die in het kader van de wachtlijstbestrijding zijn ingediend
waren er 643 onder de titel onorthodox. Bij nadere analyse bleek het overgrote
deel van de voorstellen alsnog in de bestaande categorieën onder te brengen.
Uiteindelijk bleven er 83 voorstellen over die qua opzet inderdaad onorthodox
bleken en dus niet passen in de regelgeving. Deze zijn getoetst op de vraag
of zij extra productie kunnen opleveren.Deze groep is in drie categorieën verdeeld:* 66 initiatieven die ten behoeve van extramurale zorg bouwkundige voorzieningen
willen realiseren in woonzorgcomplexen. De voorstellen liggen in de sfeer
van het scheiden van wonen en zorg door in gewone woningen de nodige bouwkundige
aanpassingen aan te brengen, waardoor ouderen ook bij een toenemende
zorgvraag toch buiten de muren van de intramurale voorzieningen de noodzakelijke
zorgverlening kunnen krijgen;* 15 initiatieven die zich richtten op het oplossen van de arbeidsmarkt
problematiek. Ten aanzien van de plannen op het gebied van de arbeidsmarkt
is besloten deze te betrekken bij de voorstellen van de Commissie Arbeidsmarktknelpunten
Collectieve Sector (Commissie Van Rijn);* 2 initiatieven, waarover het overleg nog gaande is.IV Arbeidsmarkt/personeelstekortenVraag 25Hoe is de regelgeving t.a.v. het extra budget voor
werkdrukvermindering? Weet de minister hoe in het veld geoordeeld wordt over
de formulieren om de extra middelen aan te vragen?Vraag 26Zijn de extra gelden voor werklastvermindering effectief aan te wenden
gegeven de knelpunten op de arbeidsmarkt? Vindt er controle plaats op de aanwending
van die extra gelden? Indien de gelden zijn aangewend bijv. om personeel vast
te houden, wat zijn dan de consequenties?Antwoord 25 en 26De vraag over de regelgeving t.a.v. het extra budget voor werkdrukvermindering
is met name gericht op de thuiszorginstellingen en verpleeg- en verzorgingshuizen.
Een en ander is neergelegd in een protocol dat in 1999 is afgesloten met betrokken
organisaties. Afspraken zijn daarbij gemaakt ten aanzien van de wijze waarop
de middelen ten goede komen aan de instellingen. Ook zijn afspraken gemaakt
met betrekking tot de rapportages over de aanwending en verantwoording van
deze middelen. De problemen die daaromtrent bestaan hebben met name betrekking
op het feit, dat zij nogal ingewikkeld zijn en een specificatie vragen over
werksoorten (thuiszorg, verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg) die niet
altijd is te leveren. Dit is eerder een probleem voor de zorgkantoren die
op basis van deze formulieren moeten rapporteren over de plannen van de instellingen
dan voor de instellingen zelf. Die zijn in staat om een plan op te stellen
voor het hen beschikbaar gestelde bedrag voor werkdruk. Voor het jaar 2002
zal in overleg met Zorgverzekeraars Nederland worden bezien hoe dit formulier
kan worden verbeterd.De tweede vraag gaat met name in op de effectiviteit en mogelijkheden
om werkdrukmiddelen in te zetten voor personeelsuitbreiding. Oplossingenrichtingen
voor de werkdruk zijn in principe «extra handen aan het bed» en
flankerend arbeidsmarktbeleid. Het is niet altijd effectief en gezien de toenemende
arbeidsmarktknelpunten ook niet altijd mogelijk om extra personeel aan te
nemen. In die gevallen verdient het de voorkeur om de werkdrukmiddelen aan
te wenden voor flankerend werkdrukbeleid. Gedacht kan dan worden aan trainingen
voor leidinggevenden, leeftijdsgericht personeelsbeleid, ziekteverzuimbeleid,
regionale samenwerking, het creëren van instroom door extra opleidingscapaciteit
en andere vormen van personeelsbeleid. Een besluit over de meest effectieve
aanwending is een bedrijfsvoeringskwestie en dient op sector- danwel op instellingsniveau
genomen te worden. In de gehandicaptenzorg zijn de werkdrukmiddelen die in
2001 beschikbaar zijn gekomen expliciet bestemd voor het aannemen van «extra
handen aan het bed». In de andere sectoren is daarnaast ook ruimte geschapen
om flankerend werkdrukbeleid te voeren. Wij toetsen globaal hoe de middelen
worden aangewend.Bij brief van 13 maart jl. (Kamerstuk 2000–2001, 27 401, nr.
52, Tweede Kamer) is al aan de Tweede Kamer gemeld dat instellingen hun werkdrukbeleid uit meerdere bronnen bekostigen: via de sectorfondsen, via
de hier bedoelde werkdrukmiddelen en uit het reguliere budget dat verkregen
wordt via CTG-beleidsregels. Het is daarom lastig de inzet van de werkdrukmiddelen
geïsoleerd te verantwoorden.Vraag 27a. Hoe ontwikkelde zich het aantal huisartsen de afgelopen 15 jaar?b. Hoe groot is het aantal niet bezette plaatsen thans?c. Hoe zal het aantal vacatures zich de komende jaren ontwikkelen gegeven
de leeftijdsopbouw van huisartsen? (Zie ook de voorzitter van de LHV in Volkskrant
van 26 of 27 januari jl.: «Over vijf jaar zitten drie miljoen mensen
zonder huisarts.»)d. In welke regio's is er reeds nu een acuut tekort?e. Welke maatregelen worden door de LHV gesuggereerd?f. Welke maatregelen worden door de minister genomen?g. Wordt nog steeds een numerus fixus voor de studie Medicijnen gehanteerd?
Zie de brief van de minister inzake Interpellatie inzake de huisartsenzorg,
Kamerstuk 27 583, nr. 42: «de instroomcapaciteit van de huisartsenopleiding
van 360 vorig jaar zal worden verhoogd naar 525 in het jaar 2004.»h. Zijn die maatregelen voldoende?Antwoord 27 a.Ontwikkeling aantal huisartsen, 1985–2000, per 1
januari  Zelfstandig
gevestigd HIDHA'sTotaal Gemiddelde praktijkomvang Bevolking 19855 909 323 6 232 2 319 14 453 833 19866 179 289 6 468 2 246 14 529 430 19876 220 311 6 531 2 238 14 615 125 19886 288 363 6 651 2 212 14 714 948 19896 332 367 6 699 2 210 14 805 240 19906 391 410 6 801 2 190 14 892 574 19916 465 392 6 857 2 189 15 010 445 19926 535 369 6 904 2 191 15 129 150 19936 589 374 6 969 2 187 15 239 182 19946 649 364 7 013 2 188 15 341 553 19956 753 372 7 125 2 165 15 424 122 19966 814 356 7 170 2 161 15 493 889 19976 916 461 7 377 2 110 15 567 107 19986 998 458 7 456 2 100 15 654 192 19997 091 480 7 571 2 082 15 760 225 20007 217 487 7 704 2 059 15 863 950HIDHA = huisarts in dienst van een andere huisartsBron: NIVEL/CBS27 b.Volgens opgave van de LHV zijn 60 praktijken onbezet (referenties: Health
Management Forum, maart 2001, interview met P. Klinkhamer, huisarts en bestuurslid
LHV «Al in 2004 kunnen 3 miljoen Nederlanders zonder huisarts zitten»,
en inventarisatie van de DHV'en d.d. 7 juni 2001). Daarnaast is het zo dat
er huisartsen zijn die (nog) geen eigen praktijk hebben en veelal tijdelijk
als vervanger in bestaande praktijken werkzaam zijn (de «vervangingspool»).De vacatures doen zich zowel voor in de grote stad als in minder verstedelijkte
gebieden.Het aantal praktijkzoekende huisartsen ontwikkelde zich als volgt.Praktijkzoekende huisartsen (zelfstandig of als HIDHA):  19901991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 19981999 2000 Huisartsen 683 503 534 449578 616 709 585 489 529 55627 c.Het aantal huisartsen dat vertrekt door pensionering is afhankelijk van
de leeftijd, waarop de huisarts stopt. De meest recente leeftijdsopbouw van
werkende huisartsen (bron: NIVEL) is bekend per 1 januari 2000. Wanneer wordt
aangenomen dat de huisarts stopt bij het bereiken van de leeftijd van zestig
jaar, zullen de hieronder genoemde aantallen huisartsen vertrekken. Vacatures
ontstaan verder door onder meer het vertrek naar een andere functie en eerder
stoppen met werken door bijvoorbeeld gezinsomstandigheden, ziekte, arbeidsongeschiktheid
en voortijdig overlijden. De vraag naar huisartsen zal toenemen door onder
meer de bevolkingsgroei en het meer gaan werken in deeltijd. Op dit punt laat
de nu beschikbare informatie geen nadere kwantificering toe. Binnen de LHV
wordt, in samenspraak met andere betrokken partijen, gewerkt aan een verbetering
van de informatievoorziening ter zake.In onderstaand staatje is de verwachte toename van het aantal huisartsplaatsen
in de komende jaren weergegeven, in aanmerking nemend de vervangingsvraag
(eerste kolom) en de extra plaatsen die nodig zijn door de bevolkingsgroei
(tweede kolom) ontwikkeling. Van de 213 huisartsen van 60 jaar en ouder die
op 1 januari 2000 nog werkzaam waren is arbitrair aangenomen dat deze vóór
2003 zijn vertrokken. Bij het aantal benodigde nieuwe huisartsplaatsen door
de bevolkingsgroei is uitgegaan van een gemiddelde praktijkomvang van 2 000
inwoners per huisarts. Ook is aangegeven hoeveel artsen de huisartsopleiding
voltooien (laatste kolom).  Vertrek BevolkingsgroeiTotaal Uitstroom
opleiding 2000 211 59 270322 2001 211 58 269 319 2002 211 57268 332 2003 140 55 195 353 2004140 53 193 412 2005 304 50 354 4582006 304 47 351 482 2007 304 39 343482+27 d.Op grond van informatie van de Districts Huisartsen Verenigingen (DHV'en)
blijken er op dit moment over het hele land moeilijk te vervullen vacatures
voor huisartsplaatsen te zijn (zie ook onder c.). Er kan echter in het algemeen
niet worden gesproken van een acuut tekort in de huisartsenzorg, maar als
iemand uitvalt wordt de situatie kritiek. In Den Haag wordt de situatie op
dit moment reeds als zeer kritiek beschreven. In de nabije toekomst zal ook
in een aantal andere regio's het aantal moeilijk te vervullen vacatures toenemen.
Een extra punt van aandacht wordt gevormd door de vacatures in asielzoekerscentra.
Om goed de vinger aan de pols te kunnen houden ontwikkelt de LHV, samen met
de DHV'en, een systeem om de informatie volledig en up-to-date te hebben en
zo mogelijk passende maatregelen te nemen.27 e.De LHV ziet het als haar taak bij te dragen aan de realisering van de
randvoorwaarden waarbinnen de huisarts zijn beroep adequaat kan uitoefenen.
De beschikbaarheid van voldoende huisartsen is daar één van. Om te komen tot een oplossing van manifeste en te verwachten problemen
in deze, acht de LHV gerichte samenwerking met en tussen de betrokken instanties
een absolute voorwaarde. Ten einde te komen tot effectieve en doelmatige samenwerking
ontwikkelt de LHV het project«Huisartsentekort». Daarin wordt
beoogd om in overleg met betrokken partijen te bezien wie waarvoor (mede)verantwoordelijkheid
draagt om zo te komen tot de aanpak van doelgerichte oplossingen.De oplossingen zullen op verschillende niveaus en in verschillende richtingen
moeten worden gevonden en zullen zich moeten richten op de korte dan wel de
langere termijn. Men ziet de volgende oplossingsrichtingen:• het uitbreiden van de toekomstige capaciteit door middel van de
uitbreiding van de opleidingscapaciteit,• het optimaal benutten van de huidige huisartsgeneeskundige capaciteit
door verdergaande taakdifferentiatie (ook inzet van diverse ondersteuners),• het behouden van de huidige capaciteit, o.a. door verbetering van
de randvoorwaarden voor de praktijkvoering.In het kader van dit project wordt het overleg geïntensiveerd met:• het Ministerie van VWS, met het oog op mijn betrokkenheid bij het
scheppen van de randvoorwaarden, de nationale en internationale wetgeving
en de opleidingscapaciteit,• Zorgverzekeraars Nederland en individuele zorgverzekeraars vanwege
de zorgplicht van verzekeraars in het kader van de Ziekenfondswet,• de vereniging van Nederlandse Gemeenten over de wijze waarop gemeenten
kunnen bijdragen aan de oplossing van vestigingsproblemen,• het Nederlands Huisartsen Genootschap ten einde de kwaliteit van
de huisartsenzorg te kunnen waarborgen, ook in de situatie van een groeiend
tekort,• de DHV'en voor ondersteuning van huisartsengroepen (hagro's) en
bemiddeling bij zorgverzekeraars en gemeenten,• het Capaciteitsorgaan in het licht van calculaties voor de toekomstig
benodigde capaciteit,• het NP/CF om, waar mogelijk en nodig, te bevorderen dat de patiënten
adequaat een beroep doen op de huisartsenzorg.Binnen de LHV zal gerichte aandacht worden besteed aan optimale praktijkorganisatie,
taakdifferentiatie en samenwerkingsverbanden om zo de nu reeds beschikbare
capaciteit zo doelmatig mogelijk in te kunnen zetten.27 f47. Uitbreiding van de capaciteit van de opleiding tot huisarts.De toelatingscapaciteit bedroeg in 2000 360 plaatsen en in 2001 420
plaatsen. Inmiddels heb ik middelen gereserveerd voor uitbreiding tot 670
plaatsen in de komende jaren.Toelichting: Wat betreft de capaciteit van de huisartsopleiding heb ik
naar aanleiding van de motie Van Blerck-Woerdman in overleg met de LHV in
maart 2000 besloten om de toelatingscapaciteit van de huisartsopleiding gefaseerd
uit te breiden van 360 in 2000 tot 456 in 2004. Vervolgens is bij de Algemene
Politieke Beschouwingen in september 2000 op grond van de motie Dijkstal het
besluit gevallen de capaciteit zo snel mogelijk uit te breiden tot 525. Eind
oktober 2000 kwam het Capaciteitsorgaan met een voorlopige raming met het
voorstel tot uitbreiding van de capaciteit tot 670 en medio maart 2001 met
een definitieve raming met voorstel tot uitbreiding naar 717 tot 767. Besluitvorming
over de financiële middelen voor deze definitieve raming vindt plaats
bij de voorbereiding van de Zorgnota 2003.48. Verruiming van de vergoeding van praktijkkosten per 1 juli 2001. Door deze verruiming zijn de randvoorwaarden voor het voeren van een praktijk
aanzienlijk verbeterd.49. Verhoging salarissen van de huisarts in opleiding.De huisartsen in opleiding (haio's) ontvangen per 1 januari 2001 een salaris
dat in overeenstemming is met de zwaarte van de functie. Een vergelijking
werd daarbij gemaakt met de functiezwaarte van de verpleeghuisartsen in opleiding
(vaio's). De salarisaanpassing heeft tot doel om de aantrekkelijkheid van
het gaan volgen van de huisartsopleiding te vergroten. Het gaat om een verhoging
f 18 817,– per haio op jaarbasis. De totale kosten bedragen
dit jaar f 21 mln.50. Flankerende maatregelen personele middelen huisartsinstituut.Om de extra opleidingscapaciteit ook werkelijk te kunnen realiseren heb
ik extra middelen vrij gemaakt voor verbetering van de salariëring van
de huisartsbegeleiders en voor extra formatieplaatsen voor ondersteunend personeel.27 gJa. In het jaar 2000/'01 bedroeg de numerus fixus geneeskunde 2010 plaatsen.
Zij neemt toe tot 2140 in 2001/'02, tot 2270 in 2002/'03 en tot 2400 in 2003/'04.Wat betreft de capaciteit van de huisartsopleiding is het antwoord eveneens
ja. De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) heeft in
januari 2001 geschreven dat uitbreiding tot 420 in 2001, tot 468 in 2002 en
tot 492 vanaf 2003 haalbaar is. Medio maart 2001 schreef de HVRC dat
gezien de verbetering van de randvoorwaarden gestreefd wordt naar een realisatie
van de voorgenomen uitbreiding van de jaarlijkse instroom in een beperkt aantal
jaren naar meer dan 670 artsen per jaar. Wanneer er meer geschikte kandidaten
zullen zijn dan beschikbare plaatsen, zal er sprake zijn van een capaciteitsfixus.27 hHet opleiden van meer huisartsen heeft meer effect wanneer elke nieuwe
huisarts na het voltooien van de opleiding ook inderdaad gaat werken als huisarts.
Tot nu toe is dit niet altijd het geval geweest. De opleidingen proberen,
o.a. met behulp van de selectieprocedure voor kandidaat huisartsen in opleiding,
de uitstroom naar de beroepsuitoefening te bevorderen.Hieronder geef ik enkele cijfers over het aantal huisartsen die hun voornemen
tot vestiging hebben opgegeven.  1992 1993 1994 19951996 1997 1998 1999 Huisartsen met Nederlandse ha-opleiding 64 66 31 37 36 26 29 26Huisartsen met buitenlandse ha-opleiding . . 7 8 13 16 20 . Totaal   38 4549 42 49 .Redenen voor het niet gaan werken of het zich niet gaan vestigen als huisarts
zijn onder meer het vinden van een aantrekkelijke functie elders, het niet
kunnen vinden van een praktijk of vestigingsplaats naar voorkeur en het geen
interesse meer hebben voor het vak. Andere redenen liggen onder meer in gezinsomstandigheden.
Ook wordt aangegeven dat men de opleiding heeft gevolgd zonder dat men het
expliciete doel heeft gehad om zich als huisarts te vestigen.Ondanks het gestelde tekort aan huisartsen zijn er altijd nog veel praktijkzoekende
huisartsen. Met name de vestiging in onaantrekkelijke gebieden is problematisch
en zal problematisch blijven, hoeveel huisartsen er ook zullen worden opgeleid.
Persoonlijke voorkeuren spelen een sterke rol.Op het terrein van de huisartsenzorg zijn veel maatregelen genomen die
mogelijk indirect van invloed zijn op de beschikbaarheid van de huisartsenzorg.
Ik heb mij in deze beantwoording beperkt tot het aangeven van die maatregelen
die direct van invloed zijn op de (opleidings)capaciteit van huisartsen.Er worden inmiddels om vacante plaatsen te bezetten door verzekeraar de
CZ-groep advertenties in Belgische vakbladen gezet en bijeenkomsten georganiseerd
om huisartsen te vinden voor Den Haag, Twente, Tilburg en Zeeland.Tijdens het Algemeen Overleg d.d. 4 juli 2001 met de Vaste Commissie voor
VWS van de Tweede Kamer over het Capaciteitsplan 2001, zijn vanuit de commissie
nadere voorstellen gedaan voor verdere uitbreiding van de capaciteit van de
huisartsopleiding door extra huisartsen in België en Duitsland op te
leiden. Ook werd voorgesteld het derde jaar van de huisartsopleiding meer
het karakter te geven van een leermeester-gezel verhouding, waardoor de huisarts
in opleiding zelfstandiger kan gaan werken. Ik ga hierover nog overleggen
met de Raad voor de Huisartsopleiding.Vraag 28a. Kan worden aangegeven binnen welke bandbreedtes het ziekteverzuim zich
beweegt en wat het modale ziekteverzuim is in de onderscheiden zorgsectoren
en welke uitstroom uit de WAO zich daarbij voordoet?b. Kan een schatting worden gegeven van de daarbij behorende ontwikkeling
van de PEMBA-premie in de thuiszorg, de verpleeghuiszorg op termijn? (die
gezien het naijleffect ook nog zal optreden als verhoopt het ziekteverzuimpercentage
zou dalen) Op welke wijze wordt met dergelijke ontwikkelingen in de financiering
rekening gehouden? (zal evenals dat kennelijk voor beroepsbeoefenaren het
geval lijkt te zijn de stijgende premielast in het tarief worden gecompenseerd?)Antwoord 28 a.Navolgende tabel op basis van CBS gegevens laat zien dat het ziekteverzuimpercentage
in de zorg- en welzijnssector zich heeft gestabiliseerd op 7,8%. Het landelijke
ziekteverzuimpercentage is (met 0,1 procentpunt) iets gestegen.Er is onder de CBS gegevens geen verdere detaillering mogelijk van de
ziekteverzuimcijfers per branche in de zorg- en welzijnssector.Tabel ziekteverzuimpercentage (exclusief zwangerschapsverlof)(Bron: CBS)  1997 1998 1999 2000Gezondheids- en welzijnszorg 6,9% 7,3% 7,8%7,8% – Ziekenhuizen 6,4% 6,8% 7,2% 7,4%– Verpleeg- en verzorgingstehuizen 7,3% 7,8% 8,4%8,6% – Overige gezondheids- en welzijnzorg 6,7%7,1% 7,5% 7,4% Landelijk (exclusief Overheid)4,6% 5,0% 5,4% 5,5%De navolgende tabel laat deze verdeling wel zien. De gegevens zijn ontleend
aan het Peilstation Ziekteverzuim. Om in aanmerking te komen voor subsidie
voor projecten op het gebied van arbeidsomstandigheden, ziekteverzuim en reïntegratie
zijn zorg- en welzijnsinstellingen verplicht de ziekteverzuimregistratie structureel
bij te houden en door te geven aan dit peilstation.Het geaggregeerde ziekteverzuimpercentage voor de zorg- en welzijnssector
kan niet op basis van deze registratie door het peilstation worden vastgesteld.
Daarom kunnen de onderstaande cijfers niet exact vergeleken worden met eerder
vermelde CBS gegevens. Tabel Peilstation Ziekteverzuim (exclusief zwangerschapsverlof)(Bron: Vernet)  1998 1999 2000(dekking) ziekenhuizen 6,0% 6,2% 6,6% (85%)verpleeg- en verzorgingshuizen 7,0% 8,4% 8,8%(58%) geestelijk gezondheidszorg 6,1% 7,1% 7,4%(70%) gehandicaptenzorg 6,6% 8,1% 8,7%(58%) thuiszorg 9,8% 9,4% 10,2%(50%)Onderstaande tabel laat zien dat de instroomkans voor de WAO in de zorg-
en welzijnssector groter is dan het landelijk gemiddelde, maar dat dit ook
geldt voor de kans om weer uit te stromen. Tabel instroom- en uitstroomkans WAO(Bron: Lisv)  1998 1999 2000 Gezondheids- en welzijnszorg  Instroomkans 1,7%1,8% 1,9%  Uitstroomkans – 10,2% 9,4%      Landelijk (exclusief Overheid)  Instroomkans1,5% 1,4% 1,5%  Uitstroomkans – 9,9%8,8%  Antwoord 28 b.In de LISV-notitie «Premiedifferentiatie WAO 2000» van oktober
2000 staan cijfers over de PEMBA. De deelsectoren Thuiszorg en Verpleeghuiszorg
staan daar niet afzonderlijk in uitgesplitst, maar er staan wel cijfers in
voor de gezondheidszorg in haar totaliteit. Omdat die totaalcijfers van de
sector toch enig inzicht bieden in WAO-aspecten van de gezondheidszorg zijn
ze hierna weergegeven.De sector «gezondheidszorg, geestelijke en maatschappelijke belangen»
(anders gezegd de sector zorg en welzijn) omvat met 40 254 werkgevers
(waarvan er 10 eigen risicodrager zijn) 10,5% van het totaal aantal verzekerde
werkgevers in Nederland. Het merendeel van deze werkgevers, namelijk 91,8%
(= 36 954 werkgevers) behoort tot de categorie «kleine werkgevers»,
d.w.z. dat de loonkosten van hun personeelsbestand niet groter zijn dan circa
f 700 000,–. 3300 werkgevers in zorg en welzijn (= 8,2%) hebben
de kwalificatie van «grote werkgever».Het LISV berekent per werkgever het risicopercentage. Dat is de uitkomst
van de deling van de WAO-uitkeringen die niet langer geleden zijn ingegaan
dan 5 jaar en de gemiddelde loonsom. Hoe lager dit risicopercentage, hoe kleiner
de bijdrage van deze werkgever is aan de WAO-instroom.De bezetting van de door het LISV onderscheiden risicoklassen door werkgevers
in zorg en welzijn (z+w-werkgevers) toont aan dat het merendeel van die werkgevers
in de laagste categorieën is ingedeeld. De kleine werkgevers scoren daarbij
nog iets lager dan de grote (zie onderstaande cijfers). Omdat de z+w-sector
nu eenmaal relatief groot is, levert deze – in absolute cijfers gemeten –
grote aantallen WAO-ers. Het merendeel van de z+w-werkgevers, namelijk 87,1%,
zit echter in risicoklasse 0. Bezetting risicoklassen door z+w-werkgevers, in absolute
aantallen resp. percentages 0 0–<2 2–<4 4–<66–<8 8–<10 10–<50 >50 totaal 35 0711 716 1 281 538 314 192 910 23240 254 87,1 4,3 3,2 1,3 0,8 0,5 2,30,6 100 Bezetting risicoklassen door kleine z+w-werkgevers, in
absolute aantallen resp. percentages 0 0–<2 2–<4 4–<66–<8 8–<10 10–<50 >50 totaal 34 373419 361 281 234 172 883 231 36 95493,0 1,1 1,0 0,8 0,6 0,5 2,4 0,6100 Bezetting risicoklassen door grote z+w-werkgevers, in
absolute aantallen resp. percentages 0 0–<2 2–<4 4–<66–<8 8–<10 10–<50 >50 totaal 6981 297 920 257 80 20 27 1 3300 21,239,3 27,9 7,8 2,4 0,6 0,8 0,0100De lage risicoklassen vertalen zich ook naar relatief lager WAO-premies
die de z+w-werkgevers, ondanks de PEMBA, betalen.Klassen gedifferentieerde premiepercentages kleine z+w-werkgevers,
in absolute aantallen resp. percentages min= 1,24% 1,25%–4,17%max=4,17% eigen risico totaal 34 570 1 0891 287 8 93,5 2,9 3,5 0 100 Klassen gedifferentieerde premiepercentages grote z+w-werkgevers,
in absolute aantallen resp. percentages min= 1,24% 1,25%–4,17%max=4,17% eigen risico totaal 646 2 604 482 19,6 78,9 1,5 0,1 100Over de PEMBA-premie op termijn kan geen raming worden gegeven omdat die
ook afhankelijk is van de WAO-instroom in de komende jaren en die is nu onbekend.
Gezien de bovenstaand gesignaleerde slechts licht gestegen instroomkans ligt
een forse stijging van de PEMBA-premie in de komende jaren niet voor de hand.Voor wat betreft de werkgeverskosten van de WAO-premie geldt het systeem
van het referentiemodel voor de berekening van de ova (=overheidsbijdrage
in de arbeidskostenontwikkeling): de marktgemiddelde ontwikkeling wordt doorvertaald
in de loonkostenindexering van het instellingsbudget.Voorzover een instelling met een van het marktgemiddelde afwijkende ontwikkeling
wordt geconfronteerd (zowel positief afwijkend als negatief afwijkend), betekent
dit een nadeel respectievelijk een voordeel voor het budget van die instelling.Van deze systematiek moet een stimulerende en een disciplinerende werking
uitgaan die de WAO-kosten in het VWS-veld binnen de «normale»
grenzen houdt.Vraag 30Kan worden aangegeven op welke wijze het personeelstekort doorwerkt naar het kunnen aangaan van extra productieafspraken in die sectoren
waar geld ter beschikking is gesteld voor het wegwerken van de wachtlijsten?AntwoordExtra productieafspraken vergen in het algemeen extra personeel. Nu er
extra middelen beschikbaar zijn gesteld voor het wegwerken van de wachtlijsten,
kunnen personeelstekorten mogelijk een obstakel vormen bij het wegwerken van
de wachtlijsten. De personeelsproblematiek verschilt echter per sector. Zo
hebben zorgkantoren in meerdere regio's aangegeven dat verpleeg- en verzorgingshuizen
door arbeidsmarktknelpunten geen kans zien om extra productieafspraken aan
te gaan. In deze situaties kunnen de wachtlijsten dus niet substantieel worden
gereduceerd als gevolg van het personeelstekort. Aan de andere kant is de
gehandicaptenzorg er bijvoorbeeld in geslaagd om veel extra productie te leveren.
Personeelskrapte is hier vooralsnog minder voelbaar. Over het algemeen neemt
de krapte op de arbeidsmarkt echter toe met als mogelijke consequentie dat
er minder extra productieafspraken kunnen worden aangegaan. Samen met sociale
partners en Arbeidsvoorziening zetten wij ons in het kader van het Convenant
Arbeidsmarktbeleid Zorg (CAZ) daarom in om de verwachte personeelstekorten
terug te dringen. Ondanks deze inspanningen zijn personeelsknelpunten in specifieke
sectoren en regio's niet uit te sluiten. Het kabinet onderkent de gesignaleerde
knelpunten. Begin dit jaar heeft de Commissie Arbeidsmarktknelpunten Collectieve
Sector (commissie Van Rijn) gerapporteerd over de knelpunten op de arbeidsmarkt
van de collectieve sector (waaronder de zorgsector) en de oplossingsrichtingen.
Om een begin te kunnen maken met de implementatie van de aanbevelingen van
de commissie Van Rijn heeft het kabinet dit voorjaar daarom extra middelen
beschikbaar gesteld.Overzicht van bijlagen bij de eerste tranche antwoorden
op de vragen van de Vaste Commissie voor VWS van de Eerste Kamer d.d. 8 april
2001.Bijlagen bij het antwoord op vraag 1:• Analyse landelijke inventarisatie wachtlijstgegevens verpleging
en verzorging van maart 2001• Eindrapportages opschoning wachtlijsten sector verpleging in verzorging
van de 31 zorgkantoren• CD-rom met de beide hiervoor genoemde gegevens• Rapportage landelijke inventarisatie wachtlijstgegevens geestelijke
gezondheidszorg• Rapportage wachtlijstgegevens gehandicaptenzorg van november 2000• Analyse wachtlijstgegevens gehandicaptenzorg van november 2000• Uitdraai van de wachtlijstgegevens van het landelijk informatiesysteem
van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen naar de situatie per juni 2001Bijlage bij het antwoord op vraag 16:Brief d.d. 1 juni 2001 aan de Voorzitter van de Vaste Commissie voor VWS
van de Tweede Kamer inzake beperking reikwijdte tarifering WTG.Bijlage bij het antwoord op vraag 22, de onderdelen
a en b:Brief d.d. 26 oktober 2000 aan de Voorzitter van de Tweede Kamer inzake
terugdringing administratieve lasten.5 juli 2001 BIJLAGE 6BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORTAan de Voorzitter van de Eerste Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 24 augustus 2001Op 6 juli 2001 heb ik u het eerste deel van de antwoorden op de schriftelijke
vragen toegestuurd, die uw commissie in een brief van 20 april 2001 heeft
gesteld ter voorbereiding van een eventueel debat over de zorg in Nederland.
Dit eerste deel betrof het grootste deel van de vragen van feitelijke aard
(categorie B).Hierbij stuur ik u namens het kabinet de resterende antwoorden op de vragen
van feitelijke aard en de antwoorden op alle vragen over de inhoud van het
beleid (categorie A).Voorafgaand aan de concrete beantwoording van de vragen over de inhoud
van het beleid, wil het kabinet in deze brief graag nog enkele algemene inleidende
opmerkingen maken.De vraagstelling van uw commissie is blijkens de toelichtingen bij de
vragen voor een belangrijk deel ingegeven door de knelpunten in de zorgsector,
die in het huidige politieke en maatschappelijke debat centraal staan: de
tekorten aan verplegend personeel en artsen en de te lange wachttijden in
een groot aantal regio's en sectoren.Het kabinet plaatst bij de benadering in de vraagstelling van de commissie
een drietal kanttekeningen.(1) In sommige vragen ligt de veronderstelling besloten dat allerlei ontwikkelingen
die op dit moment vanzelfsprekend zijn of lijken, in het verleden volledig
voorspelbaar zijn geweest. Zo is de zorgvraag de laatste jaren veel sterker
gestegen dan in de ramingen van de betrokken onderzoeksinstituten destijds
is voorzien. Zowel de toegenomen welvaart als de sterk verbeterde behandelmogelijkheden
alsook de forse verruiming van de zorgcapaciteit naar aanleiding van de wachttijdenaanpak
hebben bijgedragen aan een veel dynamischer ontwikkeling van de vraag dan
waarmee rekening is gehouden. Ook de scherpere aanpak van ziekteverzuim in
bedrijven en van het voorkomen van arbeidsongeschiktheid heeft tot een groter
beroep op zorgverlening geleid dan voorzien. Achteraf moet worden vastgesteld
dat de ramingen van destijds onvoldoende met deze ontwikkelingen rekening
hebben kunnen houden en primair van extrapolatie van bekende, vaak aanbodgestuurde,
trends zijn uitgegaan.Voor de ontwikkelingen op de arbeidsmarkt geldt evenzeer dat de sector
en zeker ook de rijksoverheid in beperkte mate invloed kunnen uitoefenen op
het arbeidsaanbod. De Nederlandse economie heeft zich sinds het begin van
de jaren negentig zó voorspoedig ontwikkeld dat zich momenteel in vrijwel
alle sectoren (ook in het bedrijfsleven) soms omvangrijke personeelstekorten
manifesteren. De zorgsector heeft desondanks de afgelopen jaren een relatief
grote wervingskracht laten zien en kent een lager vacaturepercentage dan veel
andere sectoren in de economie. Toch zijn de tekorten die zich voordoen juist
in de gezondheidszorg vaak pijnlijk voelbaar, omdat deze direct invloed hebben
op capaciteit en kwaliteit. Een ander voorbeeld van een «spontane»
maatschappelijke ontwikkeling is de sterke toename van het parttime werken
in de medische sector, waar traditioneel juist altijd sprake was van lange
werkweken van meer dan 50 uur.Omdat gezondheidszorg een zo belangrijk goed is, is de afhankelijkheid
van de arbeidsmarkt een achilleshiel, waarop ondanks alle inspanningen van
sector en kabinet uiteindelijk maar in beperkte mate «gestuurd»
kan worden, zeker als het gaat om het realiseren van effecten op korte termijn. (2) Het vraagstuk van wachttijden en personeelstekorten bepaalt op dit
moment het beeld van de sector. Het is begrijpelijk dat burgers en patiënten
de gezondheidszorg ook hierop beoordelen en «de maat nemen» en
dit ook zullen blijven doen zolang die wachttijden en tekorten er zijn. Het
kabinet hecht er evenwel aan de indruk weg te nemen dat het bestaan van wachttijden
en tekorten duidt op een over de hele linie slecht functionerende sector.
Te gemakkelijk wordt in de beeldvorming nog wel eens gezinspeeld op een gebrek
aan dynamiek in de zorgsector, op een onvoldoende efficiënte besteding
van (extra) financiële middelen en op het achterblijven van de hoeveelheid
en kwaliteit van de zorg.In de afgelopen acht jaar is het zorgaanbod in kwantitatief en kwalitatief
opzicht sterk gegroeid, in lijn met de budgettaire groeiruimte die in die
jaren beschikbaar was. De productie in kwantitatieve zin is fors toegenomen,
het laatste jaar in een verhoogd tempo door de intensievere wachtlijstaanpak.
Daarnaast zijn langs verschillende sporen (meer handen aan het bed, werkdrukmiddelen,
I/D-banen) extra banen gecreëerd om de werkdruk te verlagen en de zorgorganisatie
te ontlasten. Bij dat laatste gaat het niet zozeer om toename van zorgproductie
alswel om een verbetering van de kwaliteit van de zorg, doordat er aan patiënten
meer zorg en aandacht kan worden gegeven. In economische statistieken kan
deze vorm van werkgelegenheidsgroei overigens als een daling van de arbeidsproductiviteit
zichtbaar worden.De toename van het aantal banen in de sectoren zorg en welzijn van 890 000
in 1995 naar 1 040 000 nu, een stijging met 17%, is voor dit alles
illustratief. Voor de economie in zijn geheel bedroeg de stijging van de werkgelegenheid
gemiddeld 14%.Hierbij past de kanttekening dat ondanks deze groei in concrete situaties
patiënten wel degelijk personeelstekorten kunnen ervaren, bijvoorbeeld
door het gestegen ziekteverzuim of door lokale arbeidsmarkttekorten.Niet alleen het zorgaanbod, ook de kwaliteit van de zorg is enorm verbeterd.
Denk daarbij aan de investeringen om de privacy en leefsituatie in verpleeghuizen
te verbeteren, de gestage vermaatschappelijking van de zorg in de gehandicaptensector
en de psychiatrische zorg, de verschuiving van opname naar dagbehandeling
in ziekenhuizen en de toegenomen mogelijkheden voor chronisch zieken om zorg
in een zelfgekozen woonvorm aangeboden te krijgen. Indrukwekkende verbeteringen
zijn ook zichtbaar in verbeterende behandelperspectieven bij specifieke ziekten
en vele nieuwe ingrepen (onder meer aan het bewegingsapparaat en het oog),
die met name voor ouderen toegankelijk zijn geworden. Anders gezegd: de tachtigjarige
van nu is door deze nieuwe medische technologie gemiddeld aanmerkelijk gezonder
dan zijn leeftijdgenoot van twintig jaar geleden. Tegelijkertijd betekent
dit dat er in feite een dubbel beroep op zorg (naast chronische ook curatieve)
gedaan wordt door oudere mensen. Sommige ingrepen, bijvoorbeeld aan het oog,
worden zelfs na een aantal jaren herhaald.Deze opmerkingen doen voor het kabinet niets af aan de ernst van de te
lange wachttijden en de personeelstekorten en de noodzaak die problemen met
kracht aan te pakken.Dit is ook nodig omdat burgers lang wachten minder gemakkelijk accepteren
dan een aantal jaren geleden, toen het met de economie en de overheidsfinanciën
minder goed ging. De verwachtingen over de door de gezondheidszorg te leveren
prestaties zijn sterk gestegen: de lat wordt hoger gelegd. Mensen willen kwalitatief
hoogwaardige zorg en zij willen die zorg op het moment dat ze die nodig hebben.
Het bedrijfsleven wil dat zieke werknemers direct behandeld worden om hen
snel weer terug te kunnen laten keren in het arbeidsproces. Deze «rijzende
verwachtingen» kunnen niet los worden gezien van de sterk toegenomen
welvaart in de afgelopen jaren. De gang naar de rechter door enkele verzekerden
markeert deze ontwikkeling. Vanwege het grote belang van een goede gezondheidszorg
speelt het kabinet met het gevoerde beleid van de afgelopen jaren op deze
verwachtingen in. Het kabinet heeft daarom vorig jaar de keuze gemaakt daadwerkelijk
inhoud te geven aan het aansprakenkarakter van de sociale zorgverzekeringen
(zie het actieplan Zorg Verzekerd en de extra miljarden voor de aanpak van
de wachttijden). Het kabinet heeft dat gedaan in het besef dat velen, met
name mensen met een chronische ziekte of een handicap, voor de kwaliteit van
hun bestaan sterk afhankelijk zijn van een goed functionerende gezondheidszorg
Dat ondanks de verruiming van het aanbod, die nu gaande is, de wachttijden
nog niet op de gewenste norm zitten, heeft voor een deel te maken met de ontwikkelingen
aan de vraagzijde en deels met de tijd die benodigd is om uitbreiding van
capaciteit daadwerkelijk te realiseren. Het kabinet streeft in het kader van
Zorg Verzekerd naar het maximaal haalbare tempo.(3) De derde opmerking heeft betrekking op de verantwoordelijkheid van
de minister van Volksgezondheid. In uw vragen klinkt als rode draad door dat
de minister van Volksgezondheid als enige verantwoordelijkheid zou dragen
voor de prestaties van de zorgsector.Nederland kent een wettelijk verankerd publiek/privaat stelsel van gezondheidszorg
waarin zeer veel instellingen en actoren (zorgverzekeraars, zelfstandige bestuursorganen,
zorgaanbieders etc.) een eigen specifieke rol en verantwoordelijkheid vervullen.
Niet voor niets wordt de gezondheidszorg gefinancierd met behulp van premies
uit hoofde van vijf verschillende zorgverzekeringen en niet met belastingmiddelen
(afgezien van de rijksbijdrage aan de Algemene Ziekenfondskas). Het Nederlandse
stelsel van gezondheidszorg met een gemengde verantwoordelijkheid heeft over
het algemeen een kwalitatief hoogwaardig niveau van voorzieningen opgeleverd
en beweegt ook mee met stijgende kwaliteitseisen. Dit stelsel worstelt tegelijkertijd
met knelpunten, met name op het punt van het tijdig kunnen aanbieden van (voldoende)
zorg aan de mensen die daarop een beroep doen. Het kabinet wil graag benadrukken
dat bij zowel de goede prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg (daarop
ben ik hiervoor al ingegaan) als bij de knelpunten in de aansluiting tussen
vraag en aanbod zoals die zich nu voordoen, de specifieke verantwoordelijkheid
van alle partijen, uiteraard ook die van de rijksoverheid, in het oog gehouden
moet worden. Het spreekt voor zich dat ik op de verantwoordelijkheid die de
rijksoverheid draagt volledig aanspreekbaar ben.Drie hoofdthema'sNaast deze algemene opmerkingen bij de vraagstelling van uw commissie,
wil het kabinet in deze brief ten slotte ingaan op een drietal hoofdthema's
die in de vraagstelling sterk naar voren komen.1. De spanning tussen aanbodregulering en vraagsturing en in samenhang
daarmee het korte- en langetermijnbeleid.2. De rol van kosten- en budgetbeheersing bij het ontstaan van wachttijden.3. De mate waarin is ingespeeld op signalen over knelpunten op de arbeidsmarkt
en in de personeelsvoorziening.In de verschillende antwoorden wordt uiteraard uitgebreider op de over
deze thema's gestelde vragen ingegaan. Op deze plaats wil het kabinet graag
een meer algemene reactie geven.Aanbod- en vraagsturingDe belangrijkste vraag die uw commissie op dit punt gesteld heeft is of
niet te lang is vastgehouden aan een model van aanbodsturing.Het is de Eerste Kamer bekend dat gedachten over de overgang naar een nieuw sturingssysteem in de zorgsector dat gericht is op de zorgvraag,
niet nieuw zijn. Sinds het rapport van de commissie Structuur en Financiering
Gezondheidszorg (commissie-Dekker) uit 1987 hebben twee achtereenvolgende
kabinetten gewerkt aan het tot stand brengen van zodanige wijzigingen in het
stelsel van ziektekostenverzekeringen dat een geleidelijke omslag naar vraagsturing
mogelijk zou worden. De Eerste Kamer heeft destijds een belangrijke rol gespeeld
in het politieke debat over de systeemwijzigingen die toen aan de orde waren.
Uiteindelijk is de stelselwijziging in 1993/1994 stopgezet. Over de politieke
besluitvorming rond dat gehele proces heeft de commissie Onderzoek besluitvorming
volksgezondheid van de Tweede Kamer (commissie-Willems) op 24 maart 1994 een
zeer leerzame analyse uitgebracht.De situatie was toen anders en de problemen in de zorgsector van toen
en nu zijn niet dezelfde, maar er zijn belangrijke parallellen. Enkele door
uw commissie gestelde vragen lijken voorbij te gaan aan deze voorgeschiedenis
die toch laat zien dat niet de minst belangrijke van de op dit moment noodzakelijk
geachte veranderingen in de wijze waarop de zorgsector wordt bestuurd, ook
vijftien jaar geleden al werden onderkend.In enkele vragen klinkt door dat de noodzaak om een meer vraaggestuurd
systeem in te voeren pas onlangs onderkend zou zijn en te laat tot concrete
stappen zou hebben geleid. Het kabinet hoopt in de beantwoording voldoende
duidelijk te maken dat al gedurende een veel langere periode stappen zijn
gezet op weg naar een meer vraaggerichte sturing van de zorg in een context
van decentralisatie en verschuiving van verantwoordelijkheden naar andere
partijen, met name risicodragende, concurrerende zorgverzekeraars. Door deze
voorafgaande stappen kon het kabinet in juli 2001 met concrete voorstellen
komen voor een nieuw verzekeringsstelsel in de volgende kabinetsperiode (de
nota Vraag aan Bod). Deze voorstellen borduren voort op reeds in gang gezette
moderniseringsoperaties voor de care en de cure, de versterking van de rol
van verzekeraars en het actieplan Zorg Verzekerd.Het kabinet onderschrijft – terugblikkend op de afgelopen zeven
jaar – dat er spanning heeft bestaan tussen het korte- en het langetermijnbeleid.
Gedeeltelijk is dat ook nu nog het geval. Die spanning ziet het kabinet als
onvermijdelijke gevolg van twee, heel verschillende, ontwikkelingen. Aan de
ene kant de ontwikkeling in de richting van vraagsturing, waarvan de noodzaak
onverminderd is blijven voortbestaan. Aan de andere kant de blijvende noodzaak
om de uitgavenontwikkeling te beheersen, om de publieke financiën «gezond»
te maken en om de werkgelegenheid te herstellen en te bevorderen. Dit beleid
heeft er onder achtereenvolgende kabinetten toe geleid dat tal van maatregelen
zijn genomen die ingrepen op budgetten, tarieven, eigen bijdragen en het verzekerde
pakket. Ook in andere Europese landen heeft men de noodzaak ervaren om de
collectief gefinancierde uitgaven van de gezondheidszorg te beheersen. Soms
heeft dat geleid tot rantsoenering van zorg (het Verenigd Koninkrijk), soms
tot aanzienlijke eigen betalingen (België).Kostenbeheersing en wachttijdenIn enkele vragen klinkt door dat er een eenduidig verband zou bestaan
tussen het gevoerde beleid gericht op kostenbeheersing en het ontstaan van
de wachttijdenproblematiek en dat er te lang een beleid van kostenbeheersing
is gevoerd.De verschillende bewindspersonen van Volksgezondheid hebben in de periode
van ruwweg 1978 tot 1998 vanuit kabinet en parlement – ook de Eerste
Kamer – steeds als belangrijkste opdracht meegekregen zorg te dragen
voor een beheerste ontwikkeling van de zorguitgaven. Dit beleid van kostenbeheersing
maakte onderdeel uit van een veel breder financieel en sociaal economisch
beleid dat erop gericht was betere voorwaarden te creëren voor groei
van economie en werkgelegenheid. Oogmerk was door middel van
versobering en beperking van de publieke uitgaven ruimte te scheppen voor
lagere collectieve lasten en daardoor lagere arbeidskosten en voor terugdringing
van het financieringstekort van de overheid. Alle sectoren, ook het onderwijs
en de sociale zekerheid, hebben aan deze «gezondmaking» van de
overheidsfinanciën een bijdrage geleverd.Het is u bekend dat dit beleid van opeenvolgende kabinetten inmiddels
tot goede resultaten heeft geleid, die de ruimte hebben gecreëerd voor
intensiveringen in de publieke sector die anders niet mogelijk zouden zijn
geweest. Het intensiveringsprogramma voor de publieke sector dat onder dit
kabinet tot ontwikkeling is gekomen is daarvan de weerslag.Het kabinet vindt terugblikkend dat dit beleid van kostenbeheersing van
achtereenvolgende kabinetten, hetgeen immer heeft betekend «bezuiniging»,
niet alleen noodzakelijk maar ook onontkoombaar is geweest. Het kabinet stelt
ook vast dat dit beleid steeds op brede politieke instemming heeft kunnen
rekenen. De zorgsector heeft met dit beleid van uitgavenbeheersing een bijdrage
geleverd aan het op orde brengen van de overheidsfinanciën en daarmee
ook de Nederlandse economie en verdient daarvoor respect.Zonder het consequent doorgevoerde beleid van kostenbeheersing was het
niet mogelijk geweest de stappen te zetten zoals het kabinet die nu doet op
het gebied van vraagsturing en gereguleerde competitie en reductie van wachttijden.
De rijksoverheid kan in de zorgsector de strakke koorden van de aanbodregulering
versoepelen en biedt vanaf vorig jaar de ruimte aan zorgverzekeraars om extra
productie te contracteren waardoor wachttijden krachtiger teruggedrongen kunnen
worden. Uiteraard blijft het noodzakelijk een voorspelbare en beheersbare
kostenontwikkeling te waarborgen, onder meer door een reële raming van
de vraag en in het stelsel goede prikkels voor efficiënte indicatiestelling
en zorgverlening in te bouwen (zie de nota Vraag aan Bod).In een aantal sectoren (thuiszorg, gehandicaptenzorg, oogoperaties) zijn
al positieve resultaten zichtbaar van het brede offensief tegen de te lange
wachttijden. Tegelijkertijd realiseert het kabinet zich dat er nog een weg
te gaan is (onder meer door de krapte op de arbeidsmarkt en de lengte van
bouwtrajecten) voordat de zorgproductie over de hele linie tegemoet komt aan
de blijvend stijgende vraag.In de vraagstelling wordt ook een sterk oorzakelijk verband tussen kostenbeheersing
en budgettering enerzijds en het ontstaan van te lange wachttijden anderzijds
verondersteld. Het ontstaan van wachttijden moet naar het oordeel van het
kabinet worden toegeschreven aan een reeks van factoren, zoals de sterke ontwikkeling
van de zorgvraag (o.a. meer behandelmogelijkheden en meer welvaart, demografische
groei van de vraag), het teruglopende aanbod van arbeidskrachten (o.a. door
een snelle opkomst van part-time werken, ook onder artsen, spanning op de
arbeidsmarkt als gevolg van een sterke stijging van het aantal banen, en een
in hoge mate door demografie bepaalde daling van de onderwijsinstroom) en
de mate van efficiëntie van individuele zorginstellingen. Daarnaast was
tot voor kort – door een gebrek aan transparantie – vaak onduidelijk
wat precies de aard en de omvang van de verschillende wachttijden was.Het bestaan van budgettaire grenzen heeft uiteraard een rol gespeeld bij
het ontstaan van wachttijden, maar het is zeker niet de enige of de belangrijkste
factor geweest. De budgettaire grenzen van de afgelopen jaren hebben –
zoals beoogd – bijgedragen aan een grotere doelmatigheid van de zorgsector,
en dus ook aan een gunstiger verhouding tussen productie en kosten. Zonder
de kostenbeheersing was deze doelmatigheidswinst niet ontstaan. Bij het bepalen
van de budgettaire groeiruimte is door verschillende kabinetten bovendien
steeds zo goed mogelijk rekening gehouden met de geraamde stijging van de
zorgvraag. Er is dus, anders dan in de vraagstelling gesuggereerd, nooit in
het budgettaire beleid aangestuurd of geanticipeerd op een oploop
van de wachttijden en wachtlijsten. In het beleid van de twee Paarse kabinetten
was er daarnaast ruimte om tot een opwaartse bijstelling van de budgettaire
ruimte te komen. Voor de cijfers verwijs ik naar de antwoorden op de afzonderlijke
vragen.ArbeidsmarktEen belangrijke vraag van uw commissie is of voldoende is geanticipeerd
op de arbeidsmarktknelpunten zoals die zich nu aftekenen. In de beantwoording
geef ik aan dat het kabinet het afgelopen decennium steeds zeer actief is
geweest in het verruimen van de opleidingscapaciteit daar waar behoefteramingen
daartoe aanleiding gaven. Het ministerie van VWS heeft daarnaast vanaf 1998
specifiek aandacht gevraagd bij de sector voor de dreigende tekorten aan verpleegkundigen
en via de sectorfondsen extra inspanningen gestimuleerd, zoals het project
TOPAZ waardoor de instroom van allochtone verplegenden en verzorgenden sterk
is bevorderd. Inmiddels heeft het kabinet, naar aanleiding van de rapportage
van de werkgroep-Van Rijn, besloten een forse extra investering te doen in
het arbeidsmarktbeleid.Zoals ook eerder in deze brief is opgemerkt zijn de mogelijkheden om de
arbeidsmarkt te beïnvloeden vanuit de zorgsector beperkt. Zo is door
de hoge economische groei van de afgelopen jaren (en het daaruit voortvloeiende
beroep van vele sectoren op de arbeidsmarkt) het arbeidspotentieel waar de
zorgsector uit kan putten veel minder groot dan eerder was verwacht. Deze
ontwikkeling staat in contrast met het begin van de jaren negentig toen er
nog vooral zorgen waren over de arbeidsmarktoverschotten op velerlei gebied,
ook in de zorg. Zoals al eerder aangegeven zijn zowel de ontwikkeling van
de arbeidsmarkt als van de zorgvraag met zoveel onzekerheden omgeven, dat
altijd rekening gehouden moet worden met periodes van kraptes en van overschotten.
Een voorbeeld daarvan is de op dit moment lage instroom in opleidingen voor
verpleegkundigen als gevolg van het relatief lage aantal geboorten in het
midden van de jaren tachtig, terwijl tegelijkertijd de groei van de vraag
in de zorgsector uitermate hoog is.Om de varkenscycli uit het verleden niettemin zoveel mogelijk te voorkomen
is mede op mijn verzoek in 1999 een capaciteitsorgaan ingesteld dat tot taak
heeft om een reële raming te maken (en continu te actualiseren) van de
toekomstige behoefte aan medische professionals.Met deze aanvullende opmerkingen heeft het kabinet de hierbij gevoegde
antwoorden van een breder perspectief willen voorzien.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-Eilers BEANTWOORDING VRAGEN VASTE COMMISSIE VOOR VWS VAN DE EERSTE
KAMER D.D. 20 APRIL 2001, LIJST A, VRAGEN OVER DE INHOUD VAN HET BELEIDI. Beleid / wachtlijsten / capaciteitstekortenVraag 1Deelt de minister de opvatting dat het ontstaan van
wachtlijsten in de zorg te laat door de regering en de voorgangers van deze
minister is gesignaleerd en dat enig beleidsmatig ingrijpen van de kant van
de regering eerst op gang is gekomen nadat deze wachtlijsten een onverantwoorde
proportie hebben aangenomen? Zo ja, waaraan is deze gang van zaken te wijten?a. Kan de minister aangeven wanneer haar duidelijk werd dat de wacht-lijsten
voor de zorg, cure en care, dusdanig lang werden dat niet meer tijdig kon
worden voldaan aan de betreffende zorgvraag?b. Kan de minister meedelen wanneer haar duidelijk werd dat de budget-ten
voor de zorgvoorzieningen dusdanig laag door haar vastgesteld waren dat niet
meer tijdig in de zorgbehoefte van patiënten kon worden voorzien?c. Kan de minister aangeven wanneer de wachtlijstenproblematiek opgeheven
zal zijn?AntwoordInleidingVoordat ik op de specifieke vragen in ga, wil ik beginnen een meer algemeen
kader te schetsen waarbinnen het wachttijdenvraagstuk moet worden beoordeeld.In de eerste plaats wil ik opmerken dat het van tijd tot tijd ontstaan
van spanningen tussen vraag naar en aanbod van zorg inherent zijn aan het
karakter van de zorgsector. De zorgsector wordt immers gekenmerkt door een
sterke opwaartse dynamiek waarin zowel de als gevolg van demografische ontwikkelingen
stijgende zorgvraag, als de voortdurende verruiming en verbetering van behandelmogelijkheden,
leiden tot een niet altijd voorspelbare toename van het beroep op zorg en
behandeling. De stijging van de vraag is niet altijd goed te voorspellen.
Zo ontstaan fricties doordat onvoldoende snel extra capaciteit kan worden
opgebouwd voor nieuwe behandelmogelijkheden waar veel vraag naar is. In de
jaren tachtig waren dat bijvoorbeeld de open hartoperaties, in de afgelopen
jaren zijn de operaties aan het bewegingsapparaat daarvan een voorbeeld. Ook
is er een samenhang tussen de groei van de zorgvraag en de welvaartsontwikkeling,
zoals het recente verleden te zien heeft gegeven. Die samenhang is ook zichtbaar
in de krapper geworden arbeidsmarkt, waardoor in het bedrijfsleven –
mede onder invloed van de veranderde wetgeving – meer werk wordt gemaakt
van beperking van ziekteverzuim en het voorkomen van arbeidsongeschiktheid.
Ook deze ontwikkeling heeft in de afgelopen jaren geleid tot een hoger beroep
op de gezondheidszorg dan was voorzien. Er zijn dus duidelijk grenzen aan
de planbaarheid van een toereikend zorgaanbod en zeker ook aan de mogelijkheden
van de rijksoverheid op dit punt. Dit is overigens een van de overwegingen
voor het kabinet in de nota Vraag aan Bod van 6 juli jl.1 om de primaire verantwoordelijkheid voor een adequaat aanbod van zorg
neer te leggen bij zorgverzekeraars en aanbieders. Maar ook in een decentraal,
meer vraaggericht sturingsmodel zullen fricties van tijd tot tijd onvermijdelijk
zijn.Aan de kant van het arbeidsaanbod zijn er eveneens onzekerheden. Het was
bijvoorbeeld moeilijk te voorzien, dat een relatief laag aantal schoolverlaters
(als gevolg van de terugloop in het aantal geboorten in het begin van de jaren
tachtig) en een daardoor teruglopende instroom in opleidingen,
op dit moment samen zou vallen met een sterk stijgende vraag naar verpleegkundigen
op een door sterke groei van de werkgelegenheid in het algemeen zeer gespannen
arbeidsmarkt. Andere voorbeelden zijn het oplopende ziekteverzuim en de toenemende
belangstelling voor deeltijdwerken onder artsen, die voor een niet verwachte
terugval in de zorgcapaciteit hebben geleid.In de tweede plaats is het hebben van een scherp inzicht in fricties tussen
vraag en aanbod essentieel om gericht de zorgcapaciteit af te kunnen stemmen
op de feitelijke vraag.Tot voor kort was dit inzicht niet aanwezig, en kon dus onvoldoende stevig
onderbouwd worden in welke mate uitbreiding van het aanbod nodig was. Wachtlijsten
waren vervuild, kenden een onderlinge overlap of waren onvoldoende eenduidig
over het type zorg of behandeling waarop gewacht werd. Sinds enkele jaren
is dankzij een gerichte inspanning van alle betrokken partijen wel duidelijkheid
ontstaan over de omvang van wachttijden en de capaciteit die nodig is om wachttijden
terug te dringen. Daardoor kan nu een gerichte inhaalslag plaatsvinden. Bij
discussies over wachttijden speelde in het verleden ook nog een rol dat vergelijkingen
tussen regio's en tussen instellingen lieten zien, dat er substantiële
verschillen bestonden in – bij gelijke capaciteit – geleverde
zorg. In reactie daarop is in het begin van de jaren negentig nadrukkelijk
de wenselijkheid van een vergroting van de doelmatigheid binnen de zorgsector
aan de orde gesteld. Problemen werden niet altijd geweten aan een gebrek aan
capaciteit, maar ook aan het niet goed functioneren van zorgorganisaties.In de derde plaats is van belang op te merken dat de eisen aan de gezondheidszorg
de afgelopen jaren hoger zijn geworden. Wachttijden werden in de periode van
economische stagnatie en noodzakelijke bezuinigingen op de overheidsuitgaven
in de samenleving gemakkelijker geaccepteerd dan in deze tijden van economische
voorspoed. Deze verschuiving in maatschappelijke voorkeuren is ook zichtbaar
in de politieke agenda, waarin de aanpak van te lange wachttijden gelukkig
een zeer hoge prioriteit heeft gekregen, mede mogelijk gemaakt door de ruimte
die de gezondmaking van de overheidsfinanciën heeft opgeleverd.Hierna geef ik in aanvulling op deze inleidende beschouwing nog enkele
specifieke karakteristieken van relevante ontwikkelingen in de care en de
cure, die op het wachttijdenvraagstuk van invloed zijn geweest.Care algemeenVanaf de jaren tachtig heeft het vraagstuk van de zorg voor ouderen regelmatig
bestuurlijke en politieke aandacht gekregen. Uit de jaarlijkse publicaties
van het Financieel overzicht van de gezondheidszorg (FOZ) blijkt dat de volumeontwikkeling
van de intramurale capaciteit (verpleeghuizen) in de eerste helft van de jaren
tachtig is afgestemd op de bevolkingsontwikkeling. In de tweede helft van
de jaren tachtig komt, mede onder druk van de economische omstandigheden,
de nadruk nog sterker te liggen op het ontwikkelen van de extramurale zorgverlening.In de eerste helft van de jaren tachtig zijn verzorgingshuizen nog primair
woonvoorzieningen. Met de wijziging van de Wet op de bejaardenoorden in 1984
komt de nadruk te liggen op het zorgaspect. Veel bewoners van verzorgingshuizen
hebben dan nog geen indicatie voor opname en verblijf, maar wonen daar op
basis van de historische situatie. Daarbij wordt na 1984 wel een steeds groter
deel van de plaatsen bezet door ouderen met een zorgindicatie. Het aantal
voor zorg beschikbare plaatsen bleef in de jaren tachtig stabiel. De groei
aan zorgbehoefte kan in die periode binnen de beschikbare capaciteit worden
opgevangen ook al doordat ouderen langer thuis blijven wonen en zich een gestage
groei heeft voorgedaan bij het kruiswerk en later bij de thuiszorg.
Dit met de bedoeling tijdig zorg aan ouderen te kunnen geven.De kwaliteitsverbetering in de ouderenzorg is ten koste gegaan van de
capaciteit. Gelet op de wens van ouderen zelf om zolang mogelijk zelfstandig
te wonen is sterk ingezet op substitutiebeleid. Er was geen integrale indicatiestelling,
er was geen zicht op de vraagontwikkeling en er was geen goed inzicht in de
wachtlijstontwikkeling als zodanig.Achteraf bezien is de vraag gerechtvaardigd of het gevoerde beleid vanuit
een lange-termijn demografisch perspectief verstandig is geweest. In de periode
1994–1998 is die groeiende twijfel in de Tweede Kamer aan de orde gesteld.
Dat heeft geleid tot een opwaartse bijstelling van de beschikbare budgetten.Cure algemeenBegin jaren tachtig ontstonden wachtlijsten voor openhartoperaties, omdat
de capaciteit voor deze nieuwe behandelmethode in Nederland pas geleidelijk
kon worden opgebouwd. In die periode zijn er ook «luchtbruggen»
geweest om Nederlandse patiënten in het buitenland te kunnen behandelen.
Uiteindelijk is het aantal openhartoperaties in Nederland op een hoog niveau
gebracht, waarbij de wachttijd in de loop der jaren fluctueerde.Op basis van de Wet ziekenhuisvoorzieningen is met planningsbesluiten
beleid ontwikkeld om beter te kunnen inspelen op de groeiende vraag naar topklinische
zorg. Enkele voorbeelden hiervan zijn de planningsbesluiten voor: orgaantransplantaties,
nierdialyse, hartchirurgie, de introductie van nieuwe diagnostische mogelijkheden
door nieuwe beeldvormende technieken en – recent – de perinatologische
zorg.In de afgelopen jaren is de gemiddelde Nederlander ouder geworden, is
hij mondiger geworden, stelt hij hogere kwaliteitseisen aan het leven en stelt
hij ook hogere eisen aan de dienstverlening. Dat vindt zijn weerslag in wat
onze verwachtingen zijn van de gezondheidszorg. De verwachtingen van de curatieve
zorg werden ook nog versterkt door wijzigingen in de arbeidsongeschiktheidsregelingen
en de Ziektewet. Werkgevers en werknemers wilden dat voortvarender zou worden
gewerkt aan het herstel van zieke werknemers en hun terugkeer in het arbeidsproces.
Zo ontstond druk om voor werkenden sneller een diagnose te stellen en vervolgens
liefst direct tot behandeling over te gaan. Werkgevers waren zelfs bereid
daarvoor extra middelen ter beschikking te stellen om zo bij te dragen aan
het ter beschikking komen van voldoende capaciteit. Ik verwijs naar het daaruit
voortgekomen debat over bedrijfsklinieken, arbo-dienstverlening en voorrangszorg –
gericht op het vermijden van een tweedeling in de zorg –, waarin de
Tweede Kamer de voorstellen van de werkgevers afwees.1Uit de wachtlijstinformatie van Prismant komt naar voren, dat er sinds
1997 (het startmoment van de wachtlijstpeilingen) geen wezenlijke veranderingen
zijn opgetreden in het aantal wachtenden voor ziekenhuiszorg.De periode tussen 1994 en 1999 laat een flinke structurele stijging zien
van het aantal dagbehandelingen in ziekenhuizen en het aantal poliklinische
behandelingen. Het aandeel van ouderen in de dagbehandeling stijgt relatief
sterk, zo is af te leiden uit gegevens van Prismant over die jaren.Tegelijk treden substitutie-effecten op. Zo moeten patiënten na een
korter verblijf in het ziekenhuis soms een (tijdelijk) extra beroep doen op
mantelzorg, thuiszorg of verpleeghuiszorg (revalidatie). Omgekeerd blijven
ziekenhuisbedden bezet door patiënten die niet direct terecht kunnen
in de zorgvoorziening waarvoor zij zijn geïndiceerd, zoals verpleeghuis
en verzorgingshuis.Hierna ga ik specifiek in op de afzonderlijke onderdelen van deze vraag. Terugblik op de aanpak van wachtlijsten en wachttijden
vanaf eind jaren tachtigIn antwoord op uw vraag of wachtlijsten tijdig zijn gesignaleerd en aangepakt
hebben we geïnventariseerd welke specifieke acties sinds het eind van
de jaren tachtig zijn ondernomen. We hebben niet verder in het verleden teruggekeken.
Wel blijkt bijvoorbeeld uit de «Structuurnota Gezondheidszorg»
uit 1974 van staatssecretaris Hendriks1 dat er
ook toen een spanning werd onderkend tussen vraag en aanbod, al was die spanning
soms van andere aard en werden daarvoor andere woorden gebruikt zoals «onvoldoende
capaciteit aan inrichtingsplaatsen» (bij de intramurale voorzieningen
voor zwakzinnigen), «een aanmerkelijke achterstand inhalen» (bij
de geestelijke gezondheidszorg) en «versterking van het eerste echelon»
(voor de extramurale zorg). En ook de noodzaak tot een beheerste ontwikkeling
van de uitgaven bestond: «de te sterk gestegen kosten in de gezondheidszorg
dwingen tot bezuiniging».Vanaf eind jaren tachtig hebben opeenvolgende kabinetten acties van uiteenlopende
aard ondernomen om samen met de sectoren wachtlijsten als vraagstuk te analyseren
en waar nodig aan te pakken. De regeerakkoorden en verschillende FOZ's en
JOZ's (Jaaroverzicht Zorg) van de afgelopen twaalf jaar zijn een afspiegeling
van de politieke agenda op dit punt.In het regeerakkoord van het kabinet-Lubbers III2 kreeg de aanpak van wachtlijsten voor de gehandicaptensector en de
verpleeghuissector een belangrijke plaats. Er werd ruim f 600 miljoen
voor uitgetrokken.In de periode 1990–1993 kreeg de uitvoering daarvan een plek in
de verschillende FOZ's. Daar werd het creëren van extra plaatsen in de
geestelijke gezondheidszorg ook bij betrokken.In het regeerakkoord van Paars I van augustus 19943 kwamen wachtlijsten niet expliciet als beleidsthema aan de orde.In het FOZ 19954 (het eerste van Paars I)
is op enkele plaatsen over capaciteitsproblemen en signalen over ongewenste
wachtlijsten gesproken: oogheelkunde, orthopedie, hartoperaties, gehandicaptenzorg
en thuiszorg. Bij veel van de wachtlijstproblemen werd de opmerking gemaakt,
dat meer inzicht nodig is door objectievere indicatiestelling, urgentiebepaling
en gepast gebruik en doelmatig handelen. Er werd extra geld (f 6 miljoen)
gereserveerd voor het cliëntgebonden budget thuiszorg. Een eerder voor
bejaardenoorden aangekondigde taakstelling werd ingetrokken. De werkgelegenheidsgelden
die in het regeerakkoord waren opgenomen, waren met name bestemd voor ouderenhulp
en verzorging («meer handen aan het bed»). Er werd f 147
miljoen beschikbaar gesteld voor capaciteitsuitbreiding in de ouderenzorg.
De primaire reactie op wachtlijsten bleef echter dat het probleem opgelost
moest kunnen worden met een betere indicatiestelling en een doelmatiger inzet
van beschikbare zorg samen met een volumegroei van 1,3%.In het FOZ 19975 was er expliciet aandacht
voor de wachtlijsten bij de medisch specialistische zorg. Daarmee is niet
gezegd dat zich toen voor het eerst wachttijden voordeden op dit terrein.
Er heeft altijd een wachtlijst en wachttijd bestaan voor medisch-specialistische
zorg. Zij vormden tezamen een planningsinstrument, gericht op een efficiënt
organiseren van te verlenen zorg binnen de beschikbare zorgcapaciteit. Zij
waren tot het midden van de jaren negentig over het algemeen van een aanvaardbaar
niveau. Uiteraard bestonden er in die periode ook uitzonderingen, maar die
waren van meer incidentele aard. Pas vanaf medio jaren negentig werden onaanvaardbare
wachttijden soms structureel.Begin jaren negentig werd strakker vastgehouden aan het budgettair kader
voor de zorg en werden ook maatregelen genomen die een remmend effect hadden
op de productie van zorg (bijvoorbeeld de bevriezing van de erkenningbeschikking
en het invoeren van de lokale initiatieven, maar ook het opleggen
van budgetkortingen aan de ziekenhuisinstellingen).Een beheerste uitgavenontwikkeling bleef echter belangrijk, zoals onder
meer blijkt uit de volgende zin uit het FOZ 1997:«Mijn speciale aandacht
gaat uit naar de kwestie van de acceptabele wachttijden. Daarbij is de (internationale)
ervaring dat het beschikbaar stellen van extra middelen bij wachtlijsten niet
altijd goed werkt, een belangrijk gegeven. In algemene zin is informatievoorziening
bij het wachtlijstvraagstuk cruciaal.»1Dit FOZ meldt dat er per saldo een daling is van de wachtlijsten thuiszorg.
Er wordt f 40 miljoen extra uitgetrokken voor de wachtlijsten in de gehandicaptenzorg
(inclusief het persoonsgebonden budget (PGB).In het JOZ 19982 komt (voor een deel incidenteel)
extra geld beschikbaar voor wachtlijsten in verschillende sectoren: ziekenhuizen
en ambulante GGZ (f 50 miljoen), thuiszorg (f 75 miljoen) en gehandicaptenzorg
(f 100 miljoen).Naar aanleiding van een motie3, ingediend
door het lid Wallage, bij de algemene politieke beschouwingen over de begroting
1998, voegt het kabinet f 90 miljoen toe aan het budget voor verzorgingshuizen.
Het doel hiervan is de gevolgen te mitigeren van een reductie met 5 000
plaatsen die een gevolg is van de modernisering van de ouderenzorg. Door een
tweede kamerbreed gesteunde motie4 trekt het
kabinet nog eens f 35 miljoen extra uit voor de geestelijke gezondheidszorg.In het regeerakkoord 1999–2002 van Paars II5 is binnen de totale intensiveringsruimte van f 5,66 miljard een
groter accent gelegd op het verminderen van de werkdruk en op verkorting van
wachttijden tot een aanvaardbare lengte, zowel in de cure- als in de caresector.
Op basis van een plan van aanpak voor de cure, dat de sector zelf al heeft
opgesteld en een plan van aanpak voor de care (vastgesteld in juni 1999 in
het kader van de meerjarenafspraken), stelt het kabinet middelen beschikbaar
voor de uitvoering daarvan. De uitwerking hiervan is te vinden in het Jaaroverzicht
Zorg 19996 en de Zorgnota 20007.In het actieplan Zorg Verzekerd van 6 november 20008 hebben de staatssecretaris en ik geconstateerd dat de zorgsector in
de achterliggende jaren, bij een stringent budgettair kader, belangrijke efficiencyverbeteringen
heeft gerealiseerd en daarmee een flink deel van de toegenomen zorgvraag heeft
weten op te vangen. Voorbeelden zijn de verkorting van de ligduur in ziekenhuizen
en de toename van poliklinische en dagbehandelingen. Toch bleek inmiddels,
dat door dit proces van zich voortdurend aanpassen aan de budgettaire grenzen
de rek er wel uit was. Dit dwong tot het stellen van prioriteiten, waarbij
spoedeisende hulp prioriteit nr. 1 bleef. Als gevolg van deze keuze schoven
andersoortige behandelingen soms op in de tijd.In de loop van 2000 en 2001 komen op landelijke niveau steeds meer gegevens
beschikbaar over de precieze omvang van wachtlijsten en de lengte van wachttijden
door enerzijds gerichte inventarisaties als onderdeel van de wachtlijstaanpak
voor de care en anderzijds door inventarisaties van ziekenhuizen. Daardoor
is er voor het eerst nauwkeuriger inzicht in de reële omvang van het
probleem en in de benodigde extra zorgproductie om de wachttijden terug te
dringen tot een verantwoord niveau.Uitspraken van rechters over het honoreren van aanspraken van enkele verzekerden,
die in verschillende caresectoren langdurig op zorg moesten wachten, zorgden
bovendien voor extra druk om tot een krachtiger aanpak te komen. De uitkomsten van een op initiatief van VWS door het RIVM uitgevoerd onderzoek
naar de vraag in de gehandicaptenzorg maakten duidelijk dat de gehanteerde
«demo»-raming te laag was. Dit noopte tot aanpassing daarvan.In maart 2000 zorgen nieuwe bestuurlijke afspraken met Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) voor een doorbraak op basis van het principe: «boter-bij-de-vis».
In de besluitvorming over de voorjaarsbrieven 2000 en 2001 en over de begroting
voor 2001 zijn aanvullende afspraken gemaakt over de aanpak van wachttijden
op basis van dit principe.ConclusieTerugblikkend kunnen we vaststellen dat de wachtlijsten in ieder geval
al vanaf het eind van de jaren tachtig tot beleidsmatige reacties hebben geleid.
Vanaf het midden van de jaren negentig heeft de wachttijdenaanpak een steeds
prominentere plaats gekregen in het beleid. De opvatting dat de wachtlijsten
in de zorg te laat door de regering en voorgaande ministers zijn gesignaleerd,
deel ik daarom niet.Ook ben ik het niet eens met de stelling dat enig beleidsmatig ingrijpen
pas op gang is gekomen nadat de wachtlijsten een onverantwoorde proportie
hadden aangenomen. In het beleid is steeds geprobeerd om, binnen de financiële
mogelijkheden, specifieke wachtlijstproblemen die zich aandienden, aan te
pakken. Naast het beschikbaar stellen van financiële middelen lag er
steeds een belangrijk accent op vergroting van de transparantie, op verbetering
van de zorgorganisatie (met name in de ziekenhuizen) en op het introduceren
van de juiste prikkels.Bij de start van het tweede paarse kabinet is erkend dat een structurele
aanpak met bijbehorende budgetten nodig was. Er waren (en zijn) altijd overwegingen
om meer financiële ruimte beschikbaar te stellen, maar alleen een goede
analyse kan de basis leggen voor de oplossing van wachttijdproblemen. Sinds
de start van Paars II hebben zich op dat punt belangrijke ontwikkelingen voorgedaan,
waaraan ik ook in de inleidende beschouwing bij dit antwoord refereerde:– Er is gericht onderzoek gedaan. Daardoor is de afgelopen twee
jaar meer inzicht in de aard en omvang van de wachtlijsten en wachttijden
ontstaan en ook in het extra volume dat nodig was.– In samenleving en politiek ontstond – mede in samenhang
met de voorspoedige economische ontwikkeling – steeds meer het besef
dat de wachttijden soms onaanvaardbaar lang waren geworden.– Ook groeide het inzicht dat een goede gezondheidszorg –
zonder te lange wachttijden – bijdraagt aan duurzame economische groei.
Gezondheidszorg werd niet meer uitsluitend als kostenpost gezien, maar als
een investering in (herstel van) arbeidskracht.– Door uitspraken van de rechter kwam er meer druk om het aansprakenkarakter
van de verzekeringswetten te effectueren: d.w.z. het leveren van geïndiceerde
zorg binnen een redelijke termijn.– Binnen de sectoren is inmiddels meer helderheid ontstaan over
welke wachttijd uit een oogpunt van een doelmatige organisatie van zorg nodig
is en welke wachttijd uit een oogpunt van zorginhoud aanvaardbaar is.– Door de voorspoedige budgettaire ontwikkeling kwam er binnen het
totale uitgavenkader ruimte beschikbaar voor een versnelde en geïntensiveerde
aanpak van het wachttijdenvraagstuk.De intensivering van het beleid in de afgelopen twee jaar is dus niet
zozeer een reactie op een plotseling aanzwellend of een te laat ontdekt wachtlijstenprobleem,
maar veel meer het resultaat van een breed gegroeide behoefte om met behulp
van een groeiend inzicht in de precieze betekenis en het karakter van gehanteerde
wachtlijsten – tegen de achtergrond van aanhoudende economische voorspoed –
meer gelduit te trekken voor een goed functionerende gezondheidszorg,
waarin onaanvaardbaar lange wachttijden een uitzondering zijn.De macrobudgettering wordt momenteel ingevuld door bij elk budgettair
besluitvormingsmoment te ramen wat de gevolgen zijn van de afspraken over
de aanpak van de wachttijden (extra productie), en vervolgens binnen het totaal
van de beschikbare budgettaire ruimte te beslissen over eventuele intensiveringen.1aEr is niet één bepaald moment aan te wijzen waarop is vastgesteld
dat de wachtlijsten voor zorg, cure en care, zodanig lang werden dat niet
meer tijdig kon worden voldaan aan de zorgvraag. Binnen de mogelijkheden van
het budgettaire beleid is op verschillende momenten actie ondernomen, zoals
is aangegeven in het algemeen deel van dit antwoord. De beleidsreactie op
de wachtlijsten is lang gekleurd geweest door het streven naar kostenbeheersing
en daarmee naar soberheid en doelmatigheid. Naast voldoende geld en zorgaanbod
zijn bovendien transparantie, een efficiënte zorgorganisatie, aansluiting
binnen de zorgketen en goede prikkels nog steeds essentiële voorwaarden
om te lange wachttijden aan te pakken. Ook de maatschappelijke en politieke
perceptie van wachttijden heeft in de achterliggende periode een grote rol
gespeeld.Toen de overheidsfinanciën nog onvoldoende op orde waren, was er
meer begrip voor en acceptatie van wachttijden en was er brede steun voor
het streven naar volume- en kostenbeheersing en meer doelmatigheid. Op dit
moment domineert het besef dat verzekeringsaanspraken binnen een redelijke
termijn geëffectueerd moeten kunnen worden en dat tegen de achtergrond
van de economische voorspoed een rantsoenering van de zorg in de vorm van
te lange wachttijden niet aanvaardbaar is.1bDe budgetten voor de zorg zijn in de achterliggende jaren vastgesteld
op basis van enerzijds de inzichten in de ontwikkeling van de zorgvraag en
anderzijds mogelijkheden het verzekerde pakket te versoberen en de doelmatigheid
van de zorg te vergroten (zie ook het antwoord op vraag 6). Ik vind, terugblikkend
op het beleid van de afgelopen jaren, dat de zoektocht naar meer doelmatigheid
niet voor niets is geweest. Zo heeft het gedachtegoed van de commissie-Dunning
breed ingang gevonden. Dit betekent concreet dat het kabinet zijn besluitvorming
over de omvang van het wettelijk verzekerd pakket vanaf 1992 baseert
op de criteria die de commissie-Dunning noemt in zijn rapport «Kiezen
en delen» van november 1991. Bij de beoordeling van de vraag of een
verstrekking thuishoort in het wettelijk verzekerde pakket, gaat het achtereenvolgens
om een antwoord op de volgende vragen:1. Is de verstrekking noodzakelijk uit een oogpunt van gezondheid?2. Zo ja, is de werkzaamheid van de verstrekking voldoende aangetoond?3. Zo ja, is het ook een doelmatige verstrekking (kosten-batenverhouding)?4. Zo ja, kan deze verstrekking in alle redelijkheid voor eigen rekening
en verantwoording van de verzekerde komen?Pas als de vragen 1 tot en met 3 met «ja» zijn beantwoord
en vraag 4 met «nee», komt, respectievelijk blijft de verstrekking
in het verzekerde pakket.Tegelijk zijn de verwachtingen over de budgettaire effecten van bijvoorbeeld
pakketversoberingen voor een deel te hoog gespannen geweest. Voorzover budgettaire
opbrengsten op dat punt te hoog zijn ingeschat, zijn deze echter steeds gecompenseerd
door andere besparingen of door toekenning van extra ruimte.Daar staat tegenover dat beschikbare ruimte voor extra volume niet altijd
volgens de verwachtingen in extra productie heeft geresulteerd. Zo hebben
instellingen financiële middelen noodgedwongen ook ingezet om de gevolgen
van toegenomen zorgzwaarte op te vangen. Ook de gewenste kwaliteitsverbeteringen
(o.a. op het gebied van privacy in verpleeghuizen) hebben geleid tot minder
beschikbare capaciteit.Daarnaast heeft de systematiek van gedeeltelijke financiering van de arbeidsvoorwaarden
door nog te realiseren productiviteitsstijging soms tot afwenteling op het
zorgbudget geleid, als deze stijging door de instelling niet of niet helemaal
werd gerealiseerd. In die situatie hebben zorginstellingen een deel van de
middelen die bestemd waren voor reële groei besteed aan arbeidsvoorwaarden.1cDe wachtlijstproblematiek zal pas zijn opgeheven, als er op de verschillende
deelmarkten evenwicht is. Wanneer dat evenwicht per deelmarkt zal ontstaan,
is afhankelijk van veel factoren, zoals het tempo waarin gebouwde voorzieningen
gerealiseerd kunnen zijn, de mate waarin de arbeidsmarkt voldoende verzorgenden
en verpleegkundigen kan leveren, de ontwikkeling van de zorgvraag, substitutie-effecten,
keteneffecten, de ontwikkeling van het ziekteverzuim en de beschikbaarheid
van voldoende medisch specialisten (door uitstroom uit opleidingen of door
«import» uit andere landen). Ik kan dus niet aangeven wanneer
de wachtlijstenproblematiek opgeheven zal zijn.Wel constateer ik dat er nu al een forse inhaalslag gaande is. Dat is
zichtbaar bij de care, waarin Paars II naar verhouding het meest heeft geïnvesteerd,
en waar de nieuwe aanpak van de wachttijden het eerst is geëffectueerd
(zie de bij mijn brief van 6 juli meegezonden bijlagen). Bij de tweede meting
per peildatum 1 maart 2001 blijkt de aanpak van de wachtlijsten in de sector
verpleging en verzorging zijn vruchten te hebben afgeworpen). Over de gehele
linie bezien zijn de wachtlijsten met 20% gedaald terwijl tegelijkertijd het
aantal afgegeven indicaties fors is gestegen. De wachtlijsten voor PGB zijn
tot nagenoeg nul gereduceerd. In de sector gehandicaptenzorg heeft uitbreiding
van capaciteit plaatsgevonden, maar is het aantal indicaties eveneens fors
gestegen. Toch zijn de wachttijden ook daar per saldo verkort.In de cure is inmiddels de productie in ziekenhuizen op een aantal wachtlijstrelevante
onderdelen fors is toegenomen, zoals blijkt uit een recente inventarisatie
van ZN. Zie het overzicht waarin ZN op basis van haar inventarisatie van de
productie in de eerste helft van 2001 de volgende raming voor 2001 presenteert: TOTAALExtrapolatie 2001CTG 2000Verschil absoluutVerschil procentueel Cataract totaal91 133 77 936 13 197 16,93% Knie totaal8 633 7 809 824 10,55% Heup totaal 21 53020 845 685 3,29%Tegelijkertijd blijkt ook de vraag te zijn gestegen, zodat absolute reducties
niet zichtbaar zijn op de wachtlijst. Wel zijn er verschillende initiatieven
bij ziekenhuizen en verzekeraars om op een andere wachtlijsten en wachttijden
te verkorten. Ik wijs op het toenemen van het contracteren van zorg over de
grens. De duidelijkheid die nu ontstaat door uitspraken van het Europees Hof
over de aanspraken van verzekerden (Kohll en Decker, Smits en Peerbooms) draagt
bij aan de verdere voortgang van deze ontwikkeling.Parallel wordt ook nog een nieuwe slag gemaakt op ICT-terrein. Ik noem
in dit verband:– het elektronisch patiëntendossier (EPD);– het verbeteren van logistieke processen;– een vernieuwingsslag op het personele vlak. Het gaat hier om diepte-investeringen die op termijn moeten resulteren
in een toename van de productie en een betere zorgkwaliteit.Het streven is een maximale inzet op alle fronten te leveren zodat nog
deze kabinetsperiode een aanzienlijke reductie van de wachtlijsten wordt bereikt.Vraag 2De laatste decennia is er een zeer terughoudend en restrictief beleid
gevoerd ten aanzien van de soort en omvang van zorgaanbieders.Toen de zorgkloof begin van de jaren '90 manifest werd en kostenbeheersing
nodig was, had erkenning van nieuwe zorgaanbieders die bereid waren op meer
doelmatige wijze zorg te bieden bij kunnen dragen tot oplossing van in ieder
geval een deel van de problemen.a. In het begin van de jaren '90 manifesteerden de wachtlijsten zich steeds
duidelijker en waren er inmiddels privé-klinieken die deze wachtlijsten
mede konden bestrijden. Waarom zijn deze niet door de minister erkend in het
kader van de Ziekenfondswet (inclusief het stellen van kwaliteitscriteria
etc.)?b. Het verstrekkingenbesluit van de Ziekenfondswet is zeer precies en
strak geschreven. In de loop der jaren zijn er mede op grond van nieuwe technologieën
nieuwe zorgvormen ontstaan die echter niet pasten binnen de diverse verstrekkingenbesluiten.
Zorgvormen zoals, rugadviescentra e.a. zijn op basis van particulier initiatief
ontstaan. Deze bevorderden niet alleen meer zorg op maat maar werkten ook
zeer klantvriendelijk. Bovendien leverden deze nieuwe zorgvormen vaak de zorg
op meer doelmatige wijze dan de reguliere instellingen.c. Waarom heeft de minister niet in een vroeger stadium de aanspraken
van de Ziekenfondswet aangepast aan de nieuwe zorgvormen en de desbetreffende
aanbieders van zorg erkend in dit kader? Hetzelfde kan worden gesteld ten
aanzien van de instellingen en aanspraken in het kader van de AWBZ.Antwoord 2aPrivé-klinieken zijn in 1985 met terugwerkende kracht tot 1 januari
1983 als toegelaten (= erkend) aangemerkt in de Ziekenfondswet. Voor privé-klinieken
gelden daarom geen individuele toelatingsvereisten: er vindt geen toetsing
plaats voorafgaande aan toelating; zij zijn van rechtswege toegelaten. Het
is voor verzekeraars dus steeds mogelijk geweest om desgewenst zorg bij privé-klinieken
te contracteren. Ik wijs er overigens op dat de overheid nooit een regulerende
taak heeft gehad voor de infrastructuur van klinieken zonder bedden.In de jaren na 1980 werd gemeend dat privé-klinieken met bedden
voor hun bouw en exploitatie een vergunning moesten hebben, omdat zij onder
de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) zouden vallen. In 1988 oordeelde de rechtbank
in Maastricht (TvGR 1989/15) daar anders over. In 1990 deed de afdeling Geschillen
van bestuur van de Raad van State (AB 1990/569) eenzelfde uitspraak. Tussen
1988 en 1998 waren er dus geen wettelijk beletselen om een privé-kliniek
te bouwen, te exploiteren. Ziekenfondsen en andere zorgverzekeraars konden
privé-klinieken contracteren: deze waren niet onderworpen aan aanbodregulering
via de WZV en werden in het kader van de Ziekenfondswet als toegelaten aangemerkt.Ik vond en vind het echter van groot belang dat medisch-specialistische
zorg zo veel mogelijk wordt verleend in een geïntegreerde ziekenhuisorganisatie.
De achterliggende gedachte is dat de gebruiker erbij gebaat is dat hij zorg
krijgt op basis van een afweging van alle mogelijkheden die er binnen de ziekenhuisorganisatie
aanwezig zijn.Een tweede afweging is dat ziekenhuiszorg een kostbare infrastructuur vergt. De lasten daarvan blijven voor rekening van de overige ziekenhuiszorg
als een lucratief deel daarvan buiten de ziekenhuisorganisatie wordt gerealiseerd.
Hetzelfde doet zich voor bij de beschikbaarheid van medisch-specialisten en –
buiten de intramurale zorg – op het terrein van de tandheelkunde, waar
activiteiten van tandartsen in het derde compartiment ten kosten gaat van
hun beschikbaarheid voor het basispakket.Een integrale afweging van de geëigende zorgmogelijkheden voor de
gebruiker, intercollegiale toetsing en het steeds beschikbaar zijn van een
achtervang bij calamiteiten tijdens of na de behandelingen, verhogen de kwaliteit
van de zorg. Om deze redenen en om een tweedeling in de zorg te voorkomen
zijn in 1998 privé-klinieken die tweede compartimentzorg verlenen in
de vorm van zelfstandige behandelcentra (zbc's) aangewezen als ziekenhuisvoorziening
in de zin van de WZV.In de toelichting op de Regeling zelfstandige behandelcentra1 – de regeling waarbij zbc's onder de WZV zijn gebracht –
is de rol die zbc's binnen het systeem van de gezondheidszorg kunnen vervullen
als volgt verwoord:«De functie van het zelfstandig behandelcentrum
zal vooral kunnen liggen in selectieve, geprotocolleerde diagnostiek en behandeling.
Hierbij ligt een relatie met het oplossen van wachtlijsten voor de hand. Wachtlijsten
doen zich thans – en mogelijk ook in de toekomst – voornamelijk
voor bij planbare, niet acute zorg. [...] Zelfstandige behandelcentra kunnen
hier een rol vervullen variërend van «luis in de pels» tot
het toevoegen van extra capaciteit indien en waar dat nodig is.» Aan
bijna alle zbc's die in 1998 bestonden is inmiddels op grond van de WZV een
vergunning verleend. In drie gevallen loopt deze procedure nog. In verband
met overgangsbepalingen verhindert dit hun echter niet zorg te verlenen.De productie van zbc's is niet door een vooraf vastgesteld budget gelimiteerd.
Zorgverzekeraars kunnen met zbc's contracten sluiten over het leveren van
zorg om de wachtlijstproblematiek te verlichten. Hier zijn ook diverse voorbeelden
van.Antwoord 2b en 2cDe zorg dient tegelijk doelmatig te zijn en doelmatig te worden georganiseerd.
De aspecten noodzakelijkheid, toegankelijkheid, uitvoerbaarheid zijn eveneens
belangrijke graadmeters op basis waarvan het pakket moet worden samengesteld.
Er bestaat een spanningsveld tussen de wens tot uitbreiding van het pakket
en de genoemde criteria en de financieringsmogelijkheden. Ik heb binnen de
kaders die de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
stellen steeds naar mogelijkheden gezocht om nieuwe ontwikkelingen mogelijk
te maken.Het verzekerde pakket is redelijk strak omschreven. Dit met het doel de
rechten van de verzekerde duidelijk vast te leggen. Toch betekent dit niet
dat geen ruimte bestaat tot nadere invulling van het pakket.De huisartsenzorg en de zorg die het geïntegreerde medisch-specialistische
bedrijf verleent, zijn zó omschreven dat de omvang van de zorg wordt
bepaald door dat wat in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is. Dit
houdt in dat ook nieuwe medische ontwikkelingen als verstrekking geleverd
kunnen worden op het moment dat de beroepsgroep de tijd daar rijp voor acht.
Daarbij is ook de stand van de wetenschap mede bepalend. De rapporten van
de Gezondheidsraad vervullen hierin een belangrijke rol. Concreet betekent
dit dat als een behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende
is beproefd en deugdelijk bevonden, deze overeenkomstig de criteria van de
commissie-Dunning in beginsel deel kan uitmaken van het verstrekkingenpakket.
(Zie ook het antwoord op vraag 1.) Daarnaast is sinds een aantal jaren de
financiering van kosten toegestaan voor hulp die niet binnen het strikt omschreven
verstrekkingenpakket van de ziekenfondsverzekering valt Dit is de zogenaamde
«flexizorg». Voorwaarde is dat deze hulp uit het oogpunt van doelmatige zorgverlening
en voor de verzekerde op basis van de zorg-op-maat-gedachte een betere oplossing
biedt dan de geïndiceerde als verstrekking geregelde hulp. Binnen de
AWBZ zijn in eerste instantie eveneens subsidieregelingen vastgesteld voor
zorg-op-maat in de sectoren verpleging en verzorging, geestelijke gezondheidszorg
en gehandicaptenzorg. Inmiddels zijn die regelingen structureel ingebed in
de (flexibel omschreven) zorgaanspraken (zie ook het antwoord op vraag 7).Vraag 3Hoeveel fusies van erkende ziekenhuizen zijn er in Nederland? Is het juist
dat de WZV niet toestaat dat een functie van ziekenhuis X in locatie A wordt
uitgeoefend in de fusiepartner Y in de andere locatie B? Hoe kunnen dan fusievoordelen,
bijvoorbeeld op het punt van de gezamenlijke administratie worden gerealiseerd?
Of wordt de situatie geaccepteerd dat de WZV op dergelijke punten wordt overschreden.AntwoordIn de afgelopen tien jaar zijn door fusies 39 ziekenhuisorganisaties gereduceerd
tot 18 ziekenhuisorganisaties, zo meldt het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
(Cbz) in een recente uitvoeringstoets over ziekenhuisspreiding.De WZV verzet zich niet tegen het uitoefenen van een functie van ziekenhuis
X op de locatie van fusiepartner Y.Zo'n besluit behoort tot de eigen verantwoordelijkheid van het ziekenhuisbestuur.
Overtreding van de WZV of het accepteren is dus niet aan de orde. Fusievoordelen
kunnen gerealiseerd worden.De vraag die tijdens twee Algemene Overleggen met de vaste commissie voor
VWS van de Tweede Kamer op 7 december 20001en 19 april 20012aan de orde is geweest, ging erom of een dergelijke herallocatie van functies
op grond van de WZV vergunningplichtig is. Volgens een aantal leden van de
Tweede Kamer dreigen bij het streven naar het behalen van fusievoordelen andere
belangen het onderspit te delven. In mijn brief aan de voorzitter van de Tweede
Kamer van 8 juni 2001 heb ik een juridisch antwoord gegeven op de vraag naar
de sturingsmogelijkheden van de WZV. Ook heb ik aangegeven dat ik in de beleidsregels
ex artikel 3 van de WZV zal opnemen dat in geval van herallocatie van functies,
het ziekenhuis in zijn Lange Termijn Huisvestingsplan moet aangeven hoe met
de «stakeholders» is overlegd over zijn voornemens daartoe.In de brief stel ik voor om een vierde uitgangspunt toe te voegen aan
de drie uitgangspunten voor de beleidsregels. De drie bestaande uitgangspunten
gaan over de regionale context, de effecten op nabijgelegen ziekenhuizen en
over de omstandigheden die noodzaken tot concentratie. De vierde wordt: de
noodzaak om de bevolking, patiënten- en consumentengroeperingen en gemeentebesturen
nadrukkelijk bij de besluitvorming te betrekken om zo de besluitvorming transparant
te maken.Het fusieproces als zodanig vond mede zijn oorzaak in de kostbare investeringen
die gemoeid zijn met de nieuwste medische technieken. Tegelijkertijd worden
technieken ontwikkeld die het mogelijk maken zorg, die tot dan uitsluitend
binnen het ziekenhuis mogelijk was, buiten de instelling of zelfs thuis te
verlenen.Vraag 4De gezondheidszorg vertoont sterk de trekken van een olietanker. Tussen
het moment dat geconstateerd wordt dat een koerswijziging geboden is en in
de praktijk daadwerkelijk het roer is omgegooid zit te veel tijd. Al geruime
tijd immers dienen zich knelpunten aan tussen aanbod en vraag in de zorg.
En die knelpunten uiten zich thans onder meer in hardnekkige wachtlijsten
en schrijnende tekorten aan verplegend personeel, huisartsen en medische specialisten.
Buiten twijfel staat voorts dat op beleidsniveau tijdig en indringend
signalen zijn ontvangen dat de olietanker zou vastlopen. Niettemin bestaat
de indruk dat de tijdgeest niet tijdig en adequaat is opgepakt, zodat thans
meer moet worden ingehaald dan wellicht nodig was geweest.a. Kan in een meer algemene beschouwing worden aangegeven op welke momenten
op beleidsniveau – ambtelijk en politiek – het inzicht is gerijpt
dat aanbodsturing zijn langste tijd heeft gehad en een omslag naar meer vraaggestuurde
zorg voor wenselijk moet worden gehouden?b. Kan daarbij in een overzichtelijk tijdpad worden aangegeven welke beleidsvisies
op welk moment successievelijk zijn ontwikkeld en welke maatregelen zijn getroffen
om deze omslag naderbij te brengen? Kortom, op welke wijze en op welk moment
heeft de stap van denken naar doen vorm gekregen?c. In hoeverre heeft de hardnekkigheid van het vigerende beleid van aanbodsturing
frustrerend gewerkt op de wenselijk geachte koerswending?AntwoordAlgemeenAls we de vraag over de koerswijziging van een aanbodgestuurde zorg naar
een vraaggestuurde zorg bekijken over ruwweg de achterliggende tien jaar,
zien we dat deze periode gekenmerkt wordt door twee gezichten.Aan de ene kant is aanbodsturing als middel tot uitgavenbeheersing een
leidend beginsel geweest bij het beleid. Het beschikbare – aanbodgerichte –
instrumentarium de WZV en de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) werd ingezet
om het volume voor de zorg zo voorspelbaar en beheersbaar mogelijk te ontwikkelen.Het regeerakkoord 1994 kan wellicht als tekenend voor het beleid in deze
periode worden gezien. Het bevatte veel (aanzetten tot) maatregelen om het
ziekenfondspakket te versoberen, eigen bijdragen in te voeren en kosten verdergaand
te beheersen. Het Budgettair Kader Zorg (BKZ) was als budgettaire norm de
financiële vertaling hiervan. Ik meen dat de – in politiek en samenleving
breed gedragen – leidende opdracht tot kostenbeheersing als bijdrage
aan de gezondmaking van de publieke financiën de afgelopen tien jaar
consequent en met succes is uitgevoerd. Ik zeg erbij dat dit niet altijd eenvoudig
was, gelet op de krapte en noden in de zorg die op verschillende momenten
zichtbaar waren.Illustratief voor de betekenis die het BKZ heeft gekregen is ook de feitelijke
rol die de Zorgnota (toen nog het Financieel Overzicht Zorg) in de loop der
jaren kreeg. De RVZ schrijft in zijn rapport «De RVZ over het zorgstelsel»
(2001) het volgende over de ontwikkeling die de Zorgnota heeft doorgemaakt: «Weliswaar heeft het financieel overzicht juridisch geen
andere status dan die van een beleidsnota en bindt het formeel alleen de opstellers,
maar de regering kan het door middel van aanbodregulering een verplichtend
karakter geven. In combinatie met het financieel overzicht wordt de aanbodregulering
zo een werkzaam instrument voor kostenbeheersing, bezuinigingen en beheersing
van de collectieve lastendruk.»Aan de andere kant is in de achterliggende periode van tien jaar vraagsturing
een steeds belangrijker uitgangspunt geworden bij de vormgeving en organisatie
van het zorgaanbod.In de plannen voor een nieuw stelsel, zoals voorgesteld door de commissie-Dekker
en verder ontwikkeld onder het kabinet-Lubbers II en het kabinet-Lubbers III,
was vraagsturing via gereguleerde marktwerking en het toekennen van meer verantwoordelijkheid
aan zorgverzekeraars al een belangrijk uitgangspunt. Uiteindelijk heeft de
politiek afgezien van een grote stelselwijziging en is vanaf Paars I ingezet
op een koers van kleine stappen. Deze koers was erop gericht de verdeling
van verantwoordelijkheden geleidelijk te veranderen en nieuwe instrumenten
te introduceren. In die periode is veel ruimte gekomen voor initiatieven
tot zorgvernieuwing, ketenbenadering van de zorg en tal van verbeteringen
van de inhoud van het zorgaanbod (met name in verpleeghuizen en de gehandicaptenzorg),
die meer recht deden aan de zorgvraag van cliënten. Introductie van het
persoonsgebonden budget is daarvan een voorbeeld. Naar mijn mening zijn door
dit beleid vraag en aanbod in de afgelopen zeven jaar beter op elkaar gaan
aansluiten.In de curatieve zorg heeft zich bovendien een expansie van nieuwe behandelmogelijkheden
voorgedaan (bijvoorbeeld aan het oog en het bewegingsapparaat), die per saldo
gezorgd hebben voor een kwalitatieve en kwantitatieve opwaartse druk op de
zorgvraag en het zorgaanbod. Deze «technologische» innovaties
zijn voorbeelden van het beter tegemoet komen aan de zorgvraag binnen de ruimte
die er was voor budgettaire groei.Ter illustratie geef ik een citaat uit de RVZ-publicatie over het Zorgstelsel
(Zoetermeer, 2001).«Paars, dat in 1994 aantreedt, maakt een eind
aan de invoering van het Plan Simons. Dat betekent niet dat de ideeën
en voorstellen van de commissie Dekker zijn afgeschreven. Integendeel, zij
zorgen onder Paars voor een stille revolutie. Vraagsturing (de gezondheidszorg
wordt georiënteerd op de behoeften en de wensen van de consument) en
zorgvernieuwing (meer differentiatie in de plaats waar, de wijze waarop en
de vorm waarin zorg kan worden verleend) zijn en blijven richtinggevende concepten
voor het zorgbeleid.»Gelet op het voorgaande, herken ik mij dan ook in het geheel niet in de
suggestie dat de tijdgeest niet tijdig zou zijn onderkend. Dit temeer omdat
de staatssecretarissen en ik de afgelopen zeven jaar veel hebben geïnvesteerd
in de voorbereiding van instrumentarium dat veel meer op vraagsturing is gebaseerd,
met verzekeraars in een leidende positie.Zie bijvoorbeeld de kabinetsreactie op het advies van de commissie-Biesheuvel,
de latere nota's over de modernisering van care en cure en de plannen voor
aanpassing van (de toepassing van) de Wtg.Voor de wijze waarop het kabinet heeft gereageerd op (voorspellingen over)
groeiende tekorten bij verpleegkundig personeel en huisartsen en medisch specialisten,
verwijs ik u naar de antwoorden op de vragen 21 en 22.4aZoals hiervoor al is geschetst, is beheersing van de uitgaven tot voor
kort in hoge mate leidend geweest voor de sturing van het zorgaanbod in kwantitatieve
zin. Dat is op zichzelf geen belemmering geweest voor een meer op de vraag
afgestemde inrichting van het zorgaanbod in kwalitatieve zin. In het afgelopen
jaar is vraagsturing als concept voor de bepaling van de omvang van het zorgaanbod
sterker op de voorgrond gekomen. Ik verwijs hiervoor naar de eerdergenoemde
afspraken met zorgverzekeraars over de aanpak van de wachttijdenproblematiek.De zorgsector heeft door een gematigde loonontwikkeling in die periode,
conform de afspraken tussen sociale partners, en door het opvangen van groeiende
vraag naar zorg door doelmatiger inzet van zorgmogelijkheden ook zelf een
forse bijdrage geleverd aan de beperking van de ontwikkeling van de collectieve
lasten.De beleidsontwikkeling rond de aanpak van wachttijden en wachtlijsten
heeft het denken over het verleggen van de sturing op aanbod naar sturing
op vraag in een stroomversnelling gebracht. Zowel in kwalitatief als in kwantitatief
opzicht is voor het huidige kabinet de vraag in toenemende mate leidend voor
de ontwikkeling van de publieke zorgvoorzieningen. Hieraan wordt instrumenteel
verder inhoud gegeven in onder meer de moderniseringsoperaties in de cure
en de care. De aanpassing van het verzekeringsstelsel in de komende
kabinetsperiode kan als een noodzakelijk sluitstuk van deze ontwikkeling worden
gezien.4bZie het algemeen deel van het antwoord op vraag 4. Voor het overige verwijs
ik graag naar hoofdstuk 2 van de publicatie «De RVZ over het zorgstelsel»
uit 2001, waarin een korte verhandeling over het beleid in de periode 1950–2000
is opgenomen. Een exemplaar van deze publicatie doe ik u hierbij toekomen1. Zoals eerder aangegeven is het denken over vraagsturing
in de loop van de afgelopen tien jaar op tal van plaatsen omgezet in «doen».Met de nota «Vraag aan bod» heeft dit kabinet de bouwstenen
neergelegd voor een meer ingrijpende stelselwijziging in de volgende kabinetsperiode.
Vooruitlopend daarop is verzekeraars bij de wachtlijstaanpak nu al de ruimte
geboden om te bepalen hoeveel zorgvolume gecontracteerd moet en kan worden
om aan de benodigde zorg voor verzekerden te kunnen voldoen.4cHet is onvermijdelijk dat instrumenten die primair georiënteerd zijn
geweest op aanbodsturing en uitgavenbeheersing alleen geleidelijk kunnen worden
vervangen door een nieuw instrumentarium. Zo zullen de publieke belangen waarop
de aanbodsturing gericht is/was (bijvoorbeeld bevordering van doelmatigheid
en beheerste ontwikkeling van de uitgaven) in een meer vraaggestuurd stelsel
met andere mechanismen en instrumenten behartigd moeten worden. Het kost tijd
deze mechanismen te ontwikkelen, in regelgeving neer te leggen en in de praktijk
te laten floreren.We verkeren momenteel in een overgangsperiode waarin de rollen van overheid,
verzekeraars en aanbieders sterk veranderen. Oude en nieuwe spelregels kunnen
daarbij soms botsen. Verder speelt zeker een rol dat uitgavenbeheersing leidend
beginsel is geweest bij het beleid gedurende opeenvolgende kabinetten. De
doelstellingen op dit gebied waren sterk verweven met het beleid voor de sanering
van de overheidsfinanciën.Het denken en doen van zowel de overheid als van de sector zelf zijn hiervan
sterk «doordesemd» geraakt. Er is ook tijd gemoeid met het ontdekken
van en het inspelen op nieuwe vrijheidsgraden en sturingsmechanismen. «Frustrerend»
vind ik echter geen goede term om dit transitieproces te typeren. De wachtlijstaanpak
in de care bewijst bijvoorbeeld dat in goed overleg met alle partijen ogenschijnlijk
knellende spelregels uit de WZV uiteindelijk geen beletsel voor snel handelen
hoeven te vormen.Vraag 5a. Is het mogelijk om – in retrospectief – de momenten te
duiden en de ambtelijke en/of politieke beslissingen te identificeren die
per saldo een betekenisvolle bijdrage hebben geleverd aan het ontstaan van
de wachtlijsten en het tekortschieten van bijvoorbeeld verpleegzorg en de
huisartsenzorg?b. In hoeverre hebben de (financiële) afspraken in de regeerakkoorden
van de laatste drie kabinetten herkenbaar een rem gezet op de wens om tot
verandering te komen?c. Uitgaande van de veronderstelling dat op ambtelijk en politiek niveau
al geruime tijd geleden is geconstateerd dat in toenemende mate een zorgkloof
aan het ontstaan is, valt dan aan te geven op welke momenten er pogingen zijn
gedaan om aan de beklemming van de vigerende afspraken te ontkomen en welke
resultaten hebben die inspanningen vervolgens opgeleverd?Anders geformuleerd, in hoeverre had beter dan thans het geval is geweest,
in zeg de afgelopen 10 a 15 jaar geanticipeerd kunnen worden
op ontwikkelingen in de zorgvraag? Welke garanties zijn er overigens dat –
tegen de achtergrond van de toenemende vergrijzing – thans beter dan
voorheen tijdig de zorgvraag in beeld wordt gebracht en het aanbod daarop
wordt afgestemd?Antwoord5aHet ontstaan van te lange wachttijden heeft – afhankelijk van de
deelmarkt waar het over gaat – zeer uiteenlopende (combinaties van)
oorzaken. Dat is ook al aangestipt in het antwoord op vraag 1 en komt ook
nog aan de orde in het antwoord op vraag 13.De volgende specifieke factoren spelen hier een rol:– schaarste op de arbeidsmarkt van verpleegkundigen;– cyclische tekorten en overschotten op deelmarkten van specialisten;– sneller dan verwacht veranderende arbeidspatronen bij artsen (andere
taakinhoud, meer deeltijdwerk, kortere arbeidsduur, eerder uittreden);– oplopend ziekteverzuim;– regionale verschillen in zwaarte van zorgproblematiek (bijvoorbeeld
op het terrein van huisartsenzorg en ziekenhuiszorg);– verkiezen van kwaliteit boven kwantiteit (bijvoorbeeld bij verpleeghuizen);– toename van zorgzwaarte (o.m. als gevolg van substitutiebeleid)
waardoor de productie terugloopt;– te vroege aanmelding omdat zorgconsumenten vroegtijdig hun rechten
zeker willen stellen;– extra en duurdere behandelmethoden die binnen budgetten moeten
worden opgevangen;– lange doorlooptijden voor bouwprocessen voor intramurale voorzieningen;– het onvoldoende tijdig voorzien van een toename van zorgvraag
op een specifieke deelmarkt (bijvoorbeeld bij de radiotherapie);– verschil in doelmatigheid bij instellingen, die onder andere naar
voren is gekomen bij benchmarking.Bij de meeste van deze factoren zijn geen beleidsbeslissingen aan te wijzen
die hebben bijgedragen aan het ontstaan van wachtlijsten of tekorten hebben
bijgedragen. Bovendien gaat het niet zozeer om «momenten», maar
veelal om ontwikkelingen die wellicht achteraf verklaarbaar zijn, maar die
van tevoren niet of niet nauwkeurig konden worden voorzien.Wel zou in retrospectief gesteld kunnen worden dat met de door provincies
en grote steden geplande afbouw van de capaciteit van verzorgingshuizen een
te zware wissel is getrokken op de mogelijkheden om ouderen (kwalitatief)
voldoende thuiszorg te bieden. Op dit punt is ook een correctie in het beleid
aangebracht via de al eerder genoemde motie-Wallage en het regeerakkoord voor
Paars II. Daarnaast leidt de stijging van de levensverwachting tot een grotere
vraag. Ook dit heeft geleid tot aanpassingen in het beleid.In algemene zin heeft het model van aanbodsturing in de context van kostenbeheersing
natuurlijk wel een belangrijke rol gespeeld. Als er geen aanbodsturing was
geweest en ook kostenbeheersing geen belangrijke randvoorwaarde voor het te
voeren beleid was geweest, waren zorginstellingen niet met budgettaire grenzen
geconfronteerd en hadden ze kunnen besluiten om het zorgaanbod te verruimen.Uiteraard gaat het hier slechts om een gedachteoefening. Het is immers
niet goed denkbaar dat welk kabinet dan ook de afgelopen twintig jaar zo'n
beleid van een complete «open-einde»-financiering van de zorgsector
zou hebben gevoerd.Er is nog iets anders wat zeker ook een rol heeft gespeeld, los van de
eerdergenoemde veranderde perceptie van wachtlijsten. De wachttijden in algemene
zin (dus ongedifferentieerd) zijn namelijk lang beschouwd als een
nuttig instrument voor zorgaanbieders om op een efficiënte manier zorg
te verlenen. Inmiddels leeft de breed gedragen opvatting dat een wachttijd
van beperkte duur goed is vanuit het oogpunt van een efficiënte zorgorganisatie,
maar dat bij een wachttijd boven een bepaalde grens de toegankelijkheid en
kwaliteit van de zorg niet meer of onvoldoende gewaarborgd zijn.5b en 5cVoor het antwoord op de meeste van de hier gestelde vragen verwijs ik
naar het antwoord op vraag 6. Over de slotvraag van 5c het volgende.Het is ook met de huidige wetenschappelijke inzichten uiterst moeilijk
de zorgvraag op langere termijn te voorspellen. Niettemin zijn er verschillende
studies verschenen over de gevolgen van de vergrijzing en de gestegen welvaart
voor de zorgvraag. Op basis van deze studies hoedt het kabinet rekening met
een forse stijging van de zorguitgaven. In de nota «Vraag aan bod»
van 6 juli 20011 is het anticiperen op de gevolgen
van de vergrijzing een belangrijk uitgangspunt.Voor de komende kabinetsperiode hebben de gezamenlijke planbureaus (CPB,
SCP en RIVM) een raming opgesteld van de verwachte groei van de zorgvraag
bij ongewijzigd beleid: «Een scenario voor de zorguitgaven 2003–2006»
van juli 2001. Met deze raming kan een nieuw kabinet rekening houden bij het
toedelen van de beschikbare ruimte voor toename van de publieke uitgaven.
De gevolgen van nieuw of aanvullend beleid moeten nog in de raming worden
verwerkt.Verzekeraars zullen een belangrijker rol gaan vervullen bij het plannen
van het zorgaanbod op de langere termijn. Ik verwacht dat zij met behulp van
inzichten, onder meer uit de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, goed in
staat zullen zijn op de toekomstige vraag in te spelen. Uiteraard blijft de
overheid in toetsende zin verantwoordelijk voor de toegankelijkheid van zorg
binnen het zorgstelsel.II. Financieel beleid/budgetteringVraag 6De signalen van toenemende tekorten zijn de afgelopen 10 jaar steeds heftiger
geworden. Naar de opvatting van de vaste commissie zijn de bepalingen van
de AWBZ en Ziekenfondswet met betrekking tot de zorgplicht en de WZV met betrekking
tot de planning gericht op het voldoen aan de behoefte, systematisch door
de overheid genegeerd ten faveure van het budgetmechanisme. Ook de rechter
heeft uitgesproken dat ten principale het budget toereikend dient te zijn
om de aanspraken van verzekerden te kunnen honoreren.a. Is het waar dat de budgetten de afgelopen 10/15 jaar naar het oordeel
van de bewindslieden inderdaad te laag zijn geweest om in redelijkheid aan
de reële vraag te kunnen voldoen?b. Waarom is dan toch steeds het beeld opgeroepen van uit de hand lopende
kosten nu de cijfers laten zien dat de kosten BNP de afgelopen 10/15 jaar
drastisch naar beneden zijn gegaan?c. Is er in het verleden niet een vertekend beeld door de overheid gegeven
omtrent de uit de hand lopende kosten?AntwoordAlgemeenIk verzet me in volle overtuiging tegen de stelling dat de overheid de
bepalingen in de verzekeringswetten over de zorgplicht en de bepaling in de
WZV over het voldoen aan de behoefte systematisch heeft genegeerd ten gunste
van het budgetmechanisme. Deze stelling gaat geheel voorbij aan de balans
die achtereenvolgende kabinetten van uiteenlopende politieke signatuur hebben
gezocht tussen het kunnen voldoen aan de zorgvraag enerzijds
en het gezond maken van de publieke financiën (en als afgeleide daarvan
de Nederlandse economie) anderzijds. Ik onderbouw dat verder in de antwoorden
na dit algemene deel. De stelling gaat ook voorbij aan het feit dat de Nederlandse
gezondheidszorg ten opzichte van vergelijkbare omringende landen al jarenlang
een goede conduitestaat heeft, ook al was de gezondheidszorg soms toe aan
een wat ruimere jas.Dit beleid heeft steeds op instemming van de meerderheid van Tweede én
Eerste Kamer kunnen rekenen. Sterker nog, er zijn momenten geweest dat in
de Eerste Kamer voor nog meer soberheid werd gepleit uit bezorgdheid over
de ontwikkeling van de collectieve uitgaven.Naar aanleiding daarvan noemde minister van Financiën Kok bij de
Algemene politieke beschouwingen in de Eerste Kamer op 27 november 1991 enkele
hoofdvragen, waarop in de komende tijd een oplossing gezocht moest worden.
Als eerste en niet de minste factor noemde hij het bevorderen van de werkgelegenheid.
Hij vervolgt dan met:«Een tweede factor is het gezond maken van de
overheidsfinanciën. Dat is meer dan een hobby van de minister van Financiën
en dat bleek gisteren ook wel uit de betogen van de zijde van de Kamer in
eerste termijn. Het is ons aller zorg. Wij zien ook uit het verloop van de
cijfers dat er steeds meer belangrijke intrinsieke overheidsuitgaven worden
weggedrukt uit de rijksbegroting door groeiende rentelast, of het nu om onderwijs,
om gezondheidzorg of om sociale uitkeringen gaat. Wij kunnen voor de komende
jaren al voorspellen dat de druk van de rentelast op de rijksbegroting al
maar zwaarder wordt. En als wij dus nu geen scherpe keuzen maken en geen impopulair
beleid durven presenteren aan parlement en samenleving dan is het morgen en
overmorgen te laat en is het nog veel moeilijker om er iets aan te doen. Het
gezond maken van de overheidsfinanciën is ook belangrijk, juist om het
draagvlak onder de collectieve sociale voorzieningen voor nu en straks te
versterken.»De gezondheidszorg heeft een forse bijdrage geleverd aan de gezondmaking
van overheidsfinanciën en economie. Daar verdient de sector ook waardering
en respect voor. Ik realiseer me terdege dat het beleid van aanbodsturing
en kostenbeheersing – achteraf gezien – ook heeft bijgedragen
aan fricties tussen vraag en aanbod.6aSinds het einde van de jaren zeventig heeft het beleid in de gezondheidszorg
sterk in het teken gestaan van kostenbeheersing. Deze hoofdkeuze werd ingegeven
door zorgen over de verslechterende toestand bij de overheidsfinanciën,
met name de stijgende financieringstekorten (van 1% BBP in 1970 tot 9% in
1983) en een fors oplopende collectieve lastendruk (van 38% BBP in 1970 tot
47% in 1983). Met name de zorg over het afwentelen van (verplicht opgelegde)
stijgende premielasten heeft in de politiek breed tot de opvatting geleid
dat een zeer beheerste ontwikkeling van de uitgaven voor gezondheidszorg noodzakelijk
was. De budgetten voor de zorg zijn vanaf het midden van de jaren tachtig
steeds bepaald door enerzijds zo goed mogelijk rekening te houden met de reële
vraag, gebaseerd op de te verwachten demografische ontwikkeling en de relevante
trends. Anderzijds is bij de bepaling van het budget gekeken naar mogelijkheden
de doelmatigheid te vergroten en de kostenstijging te beperken. Achtereenvolgende
kabinetten hebben bij het opstellen van ramingen steeds de best beschikbare
cijfers gebruikt.Ter illustratie hiervan volgen drie voorbeelden, die tevens een indruk
geven van de tijdgeest in de periode waarin zij tot stand kwamen.Het eerste voorbeeldIn de «Nota 2000»1 geeft de toenmalige
staatssecretaris van WVC, drs. J.P. van der Reijden, een beschouwing over
de ontwikkeling van het volksgezondheidsbeleid op de lange termijn.
Deze nota gaat uitgebreid in op de te verwachten demografische ontwikkeling,
de determinanten van gezondheid zoals erfelijke en andere factoren, het fysiek
milieu, maatschappelijke omgevingsfactoren (relaties tussen gezondheid enerzijds
en arbeid, recreatie, educatie en samenlevingsvormen anderzijds). Daarnaast
beschrijft de nota de gezondheidstoestand van de bevolking en geeft ze een
indicatie voor de ontwikkelingen tot het jaar 2000. Verder beschrijft de nota
het (financieel) beleid tot halverwege de jaren tachtig. Ik citeer de toenmalige
staatssecretaris (p. 225):«In de periode van het verschijnen van de
Structuurnota tot heden is geprobeerd de geconstateerde kostengroei af te
remmen en om te buigen. En daar was ook wel reden toe. In 1975 bedroeg de
stijging van de kosten van de gezondheidszorg ten opzichte van 1974 nog 18%.
Vijf jaar later, in 1979, bleek het stijgingspercentage ten opzichte van het
voorgaande jaar gehalveerd tot 9%. In 1983 was de relatieve stijging verder
gedaald tot 3,5%. Voor 1986 wordt verwacht dat de stijging in vergelijking
tot het voorafgaande jaar zal zijn gereduceerd tot circa 0%. Hiermede is een
van de hoofddoelstellingen van het beleid gerealiseerd.» Voor de toekomst
achtte het toenmalige kabinet destijds– rekening houdend met alle relevante
trends – een volumegroei van 1,2% in de jaren tot 2000 noodzakelijk.
Circa tweederde van deze groei hing samen met de groei en de samenstelling
van de bevolking. Daarbovenop was een groei van circa 0,3 procentpunt noodzakelijk
om de in de nota geschetste beleidsmatige wensen te realiseren. Op dat moment
verwachtte men dat het aandeel van de zorg in het Bruto Nationaal Product
(BNP) zou dalen van 8,3% in 1986 tot 7,8% in 2000 gegeven de gewenste groei
enerzijds en de te verwachten economische groei anderzijds.Een tweede voorbeeldDe benadering die in het regeerakkoord van Paars I1 is uiteengezet voor de zorgsector bevat onder meer de volgende passage: «Ervaringen in de achterliggende jaren maken duidelijk dat
de sector van jaar op jaar, rekening houdend met de demografische ontwikkeling,
verzekerd moet zijn van voldoende ruimte voor volumegroei. Thans is in het
meerjarenbeeld een volumegroei van 1,3% per jaar voorzien.Alvorens te beslissen over de vraag of en in hoeverre
deze ruimte in de komende jaren ex ante hoger zal worden gesteld dan 1,3%
zal het kabinet de resultaten beoordelen van een strak programma van volumebeheersing
en kostenbeperking waarmee in 1995 zal worden gestart.»Met deze formulering koos het toenmalige kabinet bewust voor een volumegroei
in de zorg die, weliswaar geclausuleerd, hoger zou mogen uitvallen dan de
1,3% die tot dan toe gangbaar was.Voor de uitwerking van dit programma had dat kabinet een ambtelijke taskforce
ingesteld. De rapportage van deze interdepartementale ambtelijke «Taskforce
Volumebeheersing en Kostenbeperking» (TVK), welke als bijlage was gevoegd
bij de Nota «Zorg in het regeerakkoord»2 gaf een historische analyse van de volumegroei en constateerde dat
de volumegroei over een langere periode bezien uitkomt op circa 2,3%. Daarbij
werd rekening gehouden met onder andere de determinanten die in de Nota 2000
zijn onderkend (demografie, epidemiologische factoren, sociaal-culturele factoren,
de welvaartsontwikkeling en de medische technologie). De feitelijke volumegroei
onder Paars I bedroeg bijna 2%. Het toenmalige kabinet heeft met name extra
ruimte geschapen voor het toenemend gebruik van geneesmiddelen, voor meer
handen aan het bed en aanpak van wachtlijsten in de care en voor een begin
van de aanpak van de wachttijdenproblematiek in de ziekenhuizen en de geestelijke
gezondheidszorg.Het derde voorbeeldVerschillende onderzoeksinstituten (RIVM, SCP en CPB) kwamen in 1997 onafhankelijk van elkaar voor de huidige kabinetsperiode tot een geraamde
noodzakelijke volumegroei van circa 2,3%. In veel verkiezingsprogramma's werd
uitgegaan van een volumegroei voor de zorg van meer dan 2 procent. Het kabinet
is op basis daarvan in het huidige regeerakkoord voor de periode 1998–2002
voor het budgettair kader voor de zorg (BKZ) uitgegaan van een volumegroei
van 2,3%, f 5,66 miljard, ten opzichte van de uitgaven in 1998, als volgt
verdeeld: (bedragen x f 1 mln.) SectorUitgaven 1998Uitgaven demogroei 1999–2002Uitgaven intensiveringen 1999–2002Totaal extra uitgaven 1999–2002 Curatieve zorg28 7001 0007501 750 Preventieve zorg600201535 Geestelijke gezondheidszorg5 40090140230 Gehandicaptenzorg (incl. PGB)6 600110320430 Ouderen- en thuiszorg (incl. PGB)16 5001 0601 0002 060 Genees- en hulpmiddelen7 900320660980 Nieuwe geneesmiddelen  175175Totaal65 7002 6003 0605 660Inmiddels heeft het kabinet in de Miljoenennota 2000, de Miljoenennota
2001 en de Voorjaarsnota 2001 inclusief al in het regeerakkoord opgenomen
bedragen besloten tot intensiveringen in de zorg voor onder meer de wachtlijstaanpak
van in totaal f 5,5 miljard in 20011.Voor 2002 heeft het kabinet op 27 april 2001 in beginsel onder meer besloten
tot een extra uitgavenimpuls voor de zorg van circa f 3,1 miljard2.Deze ontwikkeling manifesteert zich ook in oplopende groeipercentages
voor het volume. Paars 1 gepland:1,3% per jaar Paars 1 gerealiseerd:2,0% per jaar Paars 2 gepland:2,3% per jaarPaars 2 gerealiseerd tot en met 2001:3,5% per jaarHierbij moet nog worden aangetekend, dat in 1996 en 1997 in de overheidsbijdrage
in de arbeidskostenontwikkeling een productiviteitskorting was verwerkt. De
productiviteitswinst in de instellingen kon in deze jaren dus niet of niet
geheel worden aangewend voor meer zorg. Vanaf 1998 kan dit wel. Als hiermee
rekening wordt gehouden, dan is de oploop in het groeipercentage tijdens Paars
II nog groter.6bDe vraag suggereert enerzijds dat een beeld is opgeroepen van «uit
de hand lopende kosten» en anderzijds dat de kosten (als aandeel van?)
het Bruto Nationaal Product drastisch naar beneden zijn gegaan. Ik acht die
suggesties beide niet juist.Er is door de regering de afgelopen tien tot vijftien jaar geen beeld
opgeroepen van uit de hand lopende kosten». Er is wel steeds zorg geweest
over het risico van uit de hand lopende uitgaven. Daarom was het beleid juist
ook gericht op beheersing daarvan. In het verleden is de Kamer steeds (in
Zorgnota's en voorlopers daarvan) geïnformeerd over de feitelijke uitgavenontwikkeling
in de zorgsector.Zoals gebruikelijk in budgettaire nota's is de uitgavenontwikkeling gerelateerd
aan de vooraf beschikbaar gestelde kaders. In de zorgsector hebben
zich in de loop der jaren wel overschrijdingen voorgedaan (bijvoorbeeld van
het financieel kader voor de geneesmiddelen) of intensiveringen ten opzichte
van tevoren afgesproken kaders (bijvoorbeeld de ouderenzorg). Door bepaalde
overschrijdingen te accepteren en intensiveringen toe te staan heeft Paars
I de oorspronkelijk geraamde groei van 1,3% opgevoerd tot bijna 2,0%. Daarmee
heeft het kabinet een open oog getoond voor noodzakelijke ontwikkelingen en
tegelijk vastgehouden aan het beleid gericht op een beheerste kostenontwikkeling
en uitgavendiscipline.Dit neemt niet weg dat in de publieke opinie andere beelden kunnen zijn
ontstaan. Het valt bijvoorbeeld op dat de jaarlijkse publiciteit over de CBS-cijfers
over de zorg in het voorafgaande jaar vaak gepaard gaat met de notie dat «de
zorgkosten opnieuw fors gestegen zijn». Het gaat dan om procentuele
stijgingen inclusief de nominale ontwikkelingen.Ook de recent gepubliceerde ramingen over de zorguitgaven in een volgende
kabinetsperiode1 worden voorzien van connotaties
over een grote toename van de uitgaven. Bij deze ramingen is overigens een
eventueel gewenste kwaliteitsverbetering nog niet ingecalculeerd.Beelden en uitspraken waaruit zorg blijkt over toegenomen zorguitgaven
bestaan paradoxaal genoeg tegelijk naast beelden en uitspraken waaruit zorg
blijkt dat de afgelopen jaren veel te weinig middelen naar de zorgsector zijn
gegaan.De macrobudgettering wordt momenteel ingevuld door bij elk budgettair
besluitvormingsmoment te ramen wat de gevolgen zijn van de afspraken over
de aanpak van de wachttijden (extra productie), en vervolgens binnen het totaal
van de beschikbare budgettaire ruimte te beslissen over eventuele intensiveringen.Het is feitelijk niet juist dat het aandeel van de zorguitgaven in het
BBP drastisch gedaald is. Zie onderstaande reeks welke is ontleend aan het
antwoord op een van de schriftelijke vragen over de zorgnota 2001.2Zorguitgaven als percentage van het Bruto Binnenlands
Product Jaar% BBPJaar% BBP198210,2%19929,8%198310,0%199310,0% 19849,8%19949,7%19859,6%19959,0% 19869,6%19968,8%19879,7%19978,7% 19889,7%19988,7%19899,4%19998,7%19909,5%2000(raming) 8,7%19919,7%2001(raming) 8,6%Bij deze cijfers werd het volgend aangetekend.«Vanwege pakketmaatregelen zijn de zorguitgaven
vanaf 1995 exclusief een deel van de tandheelkundige zorg (f 1,5
miljard) en vanaf 1996 exclusief een deel van de fysiotherapie (f 250
miljoen).Het niveau van het BBP is vanaf 1995 4,1% opwaarts
bijgesteld vanwege de revisie van de Nationale Rekeningen. Zonder bovengenoemde
effecten zou de zorgquote voor 1995 niet op 9,0% maar op 9,6% zijn uitgekomen.
Uiteraard werken deze reeksbreuken door in latere jaren.»Ook voordien heeft de zorgquote een gematigd verloop gekend. Ik wijs in
dit verband op het Financieel Overzicht Zorg 19903
dat als volgt opende: «Gaandeweg tekent zich in de jaren tachtig een
financieel beeld af waarin een beheerste kostenontwikkeling in de zorg naar
voren komt. De sterke kostenstijging in de tweede helft van de jaren zeventig
is in het begin van de jaren tachtig omgeslagen naar een groeitempo dat in
het algemeen overeenkomt met de ontwikkeling van het bruto nationaal product.
Het aandeel van de gezondheidszorg in het bruto nationaal product
is derhalve in de jaren tachtig gemiddeld genomen stabiel gebleven, waarbij
nog aangetekend kan worden dat de ramingen voor de jaren 1989 en 1990 zelfs
een duidelijke daling van dat aandeel te zien geven.» Overigens vormt
het verloop van de zorgquote geen doelvariabele bij het financiële beleid.
Daar zijn goede gronden voor. Zo lijkt het in tijden van economische voorspoed
aantrekkelijk om de zorgsector volop mee te laten profiteren van de economische
groei.Maar wat te doen bij een lage of zelfs een nulgroei? Enerzijds zal het
uitvoeringstechnisch en maatschappelijk uiterst moeilijk zijn om de noodzakelijke
ombuigingen te realiseren. Anderzijds betekent werken met een vaste zorgquote
een steeds terugkerend politiek gevecht om de zorguitgaven zeker te stellen
bij een tegenvallende economische ontwikkeling. Daar komt bij dat de directe
koppeling tussen zorguitgaven en BBP de zorguitgaven conjunctuurgevoelig maken.
Dit leidt tot een grotere hectiek in het begrotingsproces. Het kabinet kiest
daarom liever als doel: een adequaat budgettair kader voor de zorg.6cDe overheid heeft geen vertekend beeld gegeven over uit de hand gelopen
kosten. Zoals ook uit het voorgaande blijkt, is het beeld door de jaren heen
uiterst genuanceerd geweest. Wel is er steeds zorg geweest over het risico
van een onbeheersbare kostenontwikkeling als het aanbodgerichte instrumentarium
niet zou worden toegepast. Toch is in dezelfde periode in brede kring ook
de overtuiging gegroeid dat een meer op de vraag gerichte sturing van de zorg
nodig is.Vraag 7Kan de minister een overzicht geven van de subsidieregelingen ex AWBZ.
ter bevordering van ketenvorming en zorgvernieuwing in de care sector? Zijn
de tariefstructuren in de zorgsector voldoende op elkaar afgestemd om substitutie
van zorg te bevorderen?AntwoordZorgvernieuwingSinds de jaren tachtig worden er mogelijkheden gezocht om binnen de verzekering
op grond van de AWBZ te komen tot een meer flexibel zorgaanbod. Dit om aan
hen die zorg behoeven meer op maat gesneden zorg te bieden, de zogenoemde
zorg-op-maat. De overgang van de verzorgingshuizen naar de AWBZ moet in dat
licht worden bezien, evenals de invoering van de integrale aanspraak op thuiszorg
in 1997. Om in de praktijk de ontwikkeling van een beheersbaar flexibel zorgaanbod
mogelijk te maken, zijn de afgelopen jaren in de sectoren geestelijke gezondheidszorg,
gehandicaptenzorg en verpleging en verzorging subsidieregelingen vastgesteld
ten laste van het algemeen fonds bijzondere ziektekostenverzekering. Bij de
in het verleden voorgenomen stelselwijziging ziektekostenverzekeringen was
het voornemen om de zorg waarop aanspraak bestaat op grond van de AWBZ functiegericht
te omschrijven. Een belangrijke doelstelling van de functiegerichte omschrijvingen
was de bevordering van een flexibele en doelmatige organisatie van zorgverlening,
waarin de zorgvraag centraal zou staan en die zou leiden tot zorg-op-maat.
Door de aanspraken op zorg functiegericht te omschrijven, zou bovendien de
zorg die op grond van de subsidieregelingen gefinancierd werd, onder de AWBZ-aanspraken
worden gebracht.In het regeerakkoord van 1994 is een gewijzigde koers ingezet bij de beoogde
stelselwijziging ziektekostenverzekeringen. Daarin werd vastgelegd dat de
AWBZ zich zou richten op onverzekerbare risico's en dat langdurige zorgvoorzieningen
ten laste van de AWBZ-verzekering zouden worden bekostigd, met als uitgangspunten
strakke aanbodbeheersing en macrokostenbeheersing via de Wet
tarieven gezondheidszorg1. Dit hield in dat geen
sprake meer zou zijn van functiegerichte, maar van voorzieninggerichte omschrijvingen.Doordat de invoering van functiegerichte omschrijvingen niet doorging,
moest opnieuw bezien moest worden hoe de mogelijkheden van zorg-op-maat binnen
de AWBZ-aanspraken structureel konden worden ingebed. Bij de modernisering
van de AWBZ worden bij de omslag naar een vraaggestuurd systeem functionele
aanspraken gemaakt.Substitutie en ketenvormingPer 1 januari 1998 is de eerste stap gezet om de zorgaanspraken te flexibiliseren,
waarbij de zorg-op-maat zoals die op grond van de subsidieregeling werd vergoed,
als aanspraak kan worden geleverd. Dit houdt in dat niet alleen de integrale
verstrekking kan worden geleverd, maar ook delen daaruit. Doordat de onderdelen
zowel apart als in verschillende combinaties kunnen worden geboden, kan zorg-op-maat
worden verleend.Alleen het verblijf kan niet los verleend worden, dat moet altijd in combinatie
met een van de andere zorgonderdelen. Daarom is de aanspraak zó geformuleerd
dat aanspraak bestaat op onderzoek, advisering en voorlichting, behandeling,
begeleiding, verzorging of verpleging, al dan niet gepaard gaande met verblijf.
Een belangrijk uitgangspunt daarbij is dat de uitvoering van zorg-op-maat
dient te voldoen aan de voorwaarden van het zogenoemde protocol zorg-op-maat,
dat vertegenwoordigers van patiënten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders
gezamenlijk hebben vastgesteld. Per 1 januari 1999 respectievelijk 1 januari
2001, is een volgende stap gezet om de aanspraken verder te flexibiliseren,
namelijk in de sectoren verstandelijk gehandicaptenzorg en verpleging en verzorging.Op dit moment bestaat er nog een subsidieregeling voor zintuiglijk gehandicapten
en lichamelijk gehandicapten om zorg-op-maat mogelijk te maken. Per 1 januari
2002 zal voor deze sectoren eveneens zorg-op-maat als aanspraak gerealiseerd
worden.Afstemming tariefstructurenBinnen de Wtg-beleidsregels is ruimte gecreëerd om een flexibel zorgaanbod
te kunnen realiseren. Het budgetonderdeel voor de hulpverlening zorg-op-maat
komt tot stand door substitutie van een deel van de in de aanvaardbare kosten
opgenomen loonkosten en materiële kosten. De hoogte van het bedrag aan
zorg-op-maat wordt in het plaatselijk overleg vastgesteld maar bedraagt ten
minste een bepaald percentage van de structurele loon- en materiële kosten,
die in de aanvaardbare kosten zijn opgenomen. Het College tarieven gezondheidszorg
(Ctg) neemt alleen aanvragen in behandeling die zowel door de zorgverzekeraar
als de zorgaanbieder zijn ondertekend. Een belangrijke voorwaarde is namelijk
dat er tussen zorgaanbieder en het zorgkantoor overeenstemming bestaat over
de concrete besteding van het bedrag dat beschikbaar is voor hulpverlening
zorg-op-maat.Vraag 8De minister heeft gezegd dat «geld geen probleem mag zijn.»a. Wil de regering elke financiële regulering, elke macrobudgettering,
loslaten?2. Is zorgbehoefte evenwel niet onbegrensd? Voorkomen moet worden dat
een zo sterke expansie van het macrobudget optreedt, dat de regering bij tegenvallende
groeicijfers het macrobudget weer moet korten. Antwoord8aDe staatssecretaris en ik hebben het afgelopen jaar op verschillende momenten
gesteld dat geld niet meer de bottleneck hoeft te zijn. Specifiek in relatie
tot de aanpak van de wachtlijst- en wachttijdenproblematiek. Tekorten op de
arbeidsmarkt en organisatie- en structuurvraagstukken zijn relatief belangrijker
knelpunten geworden, nu in het Actieplan Zorg Verzekerd is vastgelegd dat
onder voorwaarden extra geld beschikbaar kan komen voor extra productie. Het
kabinet heeft laten zien bereid te zijn extra geld voor volume en capaciteit
beschikbaar te stellen.Het kabinet heeft geenszins de bedoeling elke financiële regulering
of macrobudgettering los te laten. Integendeel, een beheerste uitgavenontwikkeling
blijft een evident publiek belang, waarvoor het kabinet zich verantwoordelijk
acht. Wel kan de wijze waarop dit belang gewaarborgd moet worden veranderen
door de zich wijzigende verantwoordelijkheidsverdeling in de sector. Bij de
vorming van een nieuw kabinet kunnen hierover nieuwe afspraken worden gemaakt,
bijvoorbeeld in samenhang met de beoogde wijziging van het verzekeringsstelsel.De macrobudgettering wordt momenteel ingevuld door bij elk budgettair
besluitvormingsmoment te ramen wat de gevolgen zijn van de afspraken over
de aanpak van de wachttijden (extra productie), en vervolgens binnen het totaal
van de beschikbare budgettaire ruimte te beslissen over eventuele intensiveringen.8bDe meeste Nederlanders willen graag zo lang mogelijk gezond en zelfstandig
blijven leven. Tegelijkertijd willen zij een beroep kunnen doen op behandeling
of zorg als dat nodig is. Wie een beroep moet doen op zorg of behandeling,
heeft er belang bij te kunnen kiezen voor de kwalitatief beste (en daarom
vaak duurste) behandeling. De zorgvrager hoeft immers op dat moment –
afgezien van eigen bijdragen en eigen risico's – zelf geen afweging
meer te maken tussen kosten en baten, omdat de verzekeringspremie al betaald
is.In die zin is het van belang dat in een publieke zorgverzekering de aanspraken
duidelijk gedefinieerd zijn en dat er ook voldoende prikkels zijn om tot een
gepaste en doelmatige indicatie te komen. Het bevorderen van kostenbewuste
en doelmatige zorgverlening is en blijft een belangrijk ijkpunt bij de vormgeving
van de toekomstige verantwoordelijkheidsverdeling en de vormgeving van het
verzekeringsstelsel.Ook om te voorkomen, zoals de vraag terecht aanstipt, dat in economisch
minder voorspoedige tijden het (verzekerde) aanbod beperkt zou moeten worden
of voor andere bezuinigingen zou moeten worden gekozen.Vraag 9Halverwege de negentiger jaren, toen structureel beleidsmatig werd geraamd
door de minister hebben «Treekpartijen» voorgesteld om te komen
tot een onafhankelijk informatie-instituut als input voor een reële begroting.
Waarom heeft de minister dit voorstel niet aanvaard?AntwoordHalverwege de jaren negentig werd een voorstel gedaan voor een onafhankelijk
informatie-instituut. Dit voorstel is niet overgenomen, omdat de verbetering
van de relevante financiële informatievoorziening al stevig was opgepakt
binnen het departement. Het voorstel van de «Treekpartijen» was
gericht op een onafhankelijke raming voor de benodigde groei. Zo'n ramingsmodel
was op dat moment op verzoek van VWS al in ontwikkeling genomen door het CPB,
het RIVM en het SCP. Inmiddels is dit model ook operationeel. Met het model
kunnen o.a. beleidsvrije ramingen worden opgesteld die de basis vormen voor eventueel nadere afwegingen. Met het model kunnen scenario's worden
doorgerekend bij alternatieve veronderstellingen over het beleid (bijvoorbeeld
kwaliteitsverhogingen, extra inhaalslagen in verband met wachttijden). Voorts
kunnen met het model gevoeligheidsanalyses worden gemaakt met betrekking tot
relevante trends (bijvoorbeeld wat zijn de gevolgen bij meer of juist minder
technologische ontwikkelingen?)Vraag 10Hoewel de invoering van het persoonsgebonden budget (PGB) een goede zaak
was, is de uitvoering ervan volstrekt gebureaucratiseerd. Vanaf het begin
is hiertegen door alle betrokkenen geprotesteerd. Waarom is niets ondernomen
tegen deze bureaucratisering?AntwoordDe huidige uitvoering van de PGB-regelingen heeft te maken met ener-zijds
de systematiek van de PGB-regelingen die afgeleid zijn van het pendant van
de zorg in natura en anderzijds met een omvangrijk administratief systeem
met trekkingsrechten en een centrale administratieverplichting.Deze centrale administratieverplichting is onder meer ingesteld om de
eigenlijke besteding van de middelen door de budgethouder binnen sociale ziektekostenverzekering
te kunnen controleren. Ook werden daarmee risico's bij de naleving van fiscale
en sociaalrechtelijke verplichtingen voorkomen. Vereenvoudiging van de regeling
is continu een aandachtspunt van voor het beleid.De staatssecretaris heeft inmiddels aan de Tweede kamer bij brief van
17 juli 20011 voorstellen gedaan om de PGB-regeling
drastisch te vereenvoudigen, zowel in de systematiek als in de uitvoeringsstructuur. III. Beleids- en beheersstructuur/dereguleringVraag 11a. Door achtereenvolgende kabinetten is jarenlang een dereguleringsbeleid
gevoerd. Wat is er nu echt op dit terrein gedaan en wat heeft het opgeleverd
in de Wtg, het Ziekenfonds, de AWBZ, de Wet Ziekenhuisvoorzieningen? Is het
aantal regulerende instanties vergroot of kleiner geworden de afgelopen 15
jaar? Denk aan de invoering van de RIO's, zorgkantoren etc.b. Hoe verhoudt zich deze ontwikkeling tot de tevens voorgestane grotere
verantwoordelijkheid van partijen en de introductie van meer marktwerking?
Is de indruk juist dat de ontwikkeling van de adviesorganen naar ZBO's de
verstarring en bureaucratie heeft vergroot en dat de initiatieven tot de deregulering
gepaard zijn gegaan met zeer veel nieuwe regulering. Hoe past de WEZ in deze
ontwikkeling?Antwoord11aSinds de start van de operatie Marktwerking Deregulering en Wetgevingskwaliteit
(MDW) heeft alle nieuwe regelgeving een toets op wetgevingskwaliteit ondergaan,
voordat voorstellen bij het parlement worden ingediend. Ook andere maatregelen
die kunnen bijdragen aan de kwaliteit van de regelgeving zijn hierbij betrokken.
Zie de nota «Wetgevingskwaliteitsbeleid en wetgevingsvisitatie».2Daarnaast is getracht binnen bestaande regelgeving marktwerking te introduceren,
waar dit zou kunnen leiden tot een beter functioneren van de verschillende
sectoren.In periodieke voortgangsrapportages geven de ministers van Justitie en
Economische Zaken inzicht in de stand van zaken van MDW-rapportages in voorbereiding
en de voortgang bij de implementatie van aanbevelingen uit eerder MDW-rapportages.
De meest recente implementatierapportage is op 1 juni 2001 aan
de voorzitter van de Tweede Kamer gezonden.1
De algemene voortgangsrapportage van de MDW-operatie met daarin de onderwerpen
voor de vierde tranche van MDW-II is op 25 juni 2001 aan de voorzitter van
de Tweede Kamer aangeboden.2Een deel van de aanbevelingen uit MDW-rapporten die de gezondheidszorg
raken vindt zijn neerslag in de voorstellen om het zorgstelsel te vernieuwen,
zoals in de nota «Vraag aan bod» van 6 juli 2001.3 Daarin geeft het kabinet zijn visie op de noodzakelijke vernieuwingen
in het zorgstelsel Er zijn diverse rapportages tot stand gekomen, die specifiek
over (delen van) de gezondheidszorg. Deze rapportages hebben geleid tot concrete
voorstellen of er zijn voorstellen in voorbereiding. De rapportages waar ik
hier op doel zijn:1. Het standpunt op het rapport «Het ziekenhuis ontketend»
van mei 19964.2. Het standpunt op het rapport «Concurrentie en prijsvorming in
de zorgsector» van 28 mei 19975.3. Het rapport «Het ziekenhuis, a human enterprise?».64. Brief met de eindrapportage van het traject MDW-ziekenhuiszorg (2e
tranche).75. Geneesmiddelen: MDW-werkgroep en Begeleidingscommissie geneesmiddelen
(commissie-De Vries), resulterend in de brief met de nadere uitwerking van
het programma van deregulering en instrumentering voor het geneesmiddelenbeleid.86. De rapportage over wachttijden in de AWBZ.7. Het MDW-rapport «De ontvoogding van de AWBZ».8. De voorstellen tot modernisering van de AWBZ9, waarin het kabinetsstandpunt op de onder 6 en 7 genoemde rapporten
is uitgewerkt.9. Het voorstel van Wet exploitatie zorginstellingen (WEZ).1010. Notitie over de Wet tarieven gezondheidszorg: «Speelruimte en
verantwoordelijkheid».1111. Brief over het rapport «Vouchers en persoonsgebonden budgetten»
van de gelijknamige MDW-werkgroep.1212. De nota Positionering algemene ziekenhuizen.1313. Het rapport van de werkgroep die kijkt naar toetredingsbelemmeringen
bij medische beroepen wordt in september 2001 verwacht.De enige nieuwe loot aan de boom met regulerende instanties is het Regionaal
Indicatie Orgaan (RIO). Doel van het RIO is de behoefte aan zorg binnen de
AWBZ en de Wet voorzieningen gehandicapten (WVG) objectief en onafhankelijk
vast te stellen en zo bij te dragen aan doelmatige zorg. De introductie van
het RIO had echter nog een doel: vermindering van het aantal instanties en
keuringen voor degenen die een beroep doen op hun wettelijke aanspraken. Zo
werden de al bestaande indicatiestelling voor de thuiszorg en die voor de
verzorgingshuizen en verpleeghuizen geharmoniseerd en geïntegreerd met
de indicatiestelling in het kader van de WVG. Daardoor bleef er voor de klant
bij de uitvoering van deze regelingen één loket. Dat geldt ook
voor de gehandicaptenzorg.Het zorgkantoor is feitelijk alleen een andere naam voor het al bestaande
verbindingskantoor in de AWBZ.In het kader van de deregulering kan over de Wtg worden opgemerkt dat
steeds wordt bezien of de reikwijdte van de Wtg kan worden beperkt. Ook komend
voorjaar wordt een wetsvoorstel naar de Tweede Kamer gezonden waarin een beperking
van deze reikwijdte wordt voorgesteld. (Zie ook het antwoord op vraag 16 van
de B-lijst bij mijn brief d.d. 6 juli 2001 aan de voorzitter van de vaste
commissie voor VWS van de Eerste Kamer en de brief over dit onderwerp van
1 juni 2001 aan de voorzitter van de vaste commissie voor VWS van de Tweede
Kamer, die ik u in kopie heb toegestuurd). Deregulering is ook een van de doelstellingen van het wetsvoorstel Wet
exploitatie zorginstellingen (WEZ), de beoogde opvolger van de WZV, dat op
29 maart jongstleden bij de Tweede Kamer is ingediend.1 Het wetsvoorstel is ontworpen om de omslag van het centraal aanbodgestuurde
systeem naar een decentraal vraaggericht systeem te begeleiden. De eerste
maatregelen om in te grijpen in het planning- en bouwbeleid van de WZV dateren
echter al uit het begin van de jaren negentig. In de memorie van toelichting
bij het wetsvoorstel WEZ heb ik de voorgeschiedenis van dit wetsvoorstel geschetst.
Niet alleen is een wetsvoorstel opgesteld om de WZV te herzien, de afgelopen
jaren is ook de WZV zelf waar mogelijk gedereguleerd.Vanaf het begin van de jaren negentig zijn er twee trajecten te onderscheiden
die hebben geleid tot een verschuiving van verantwoordelijkheden op het terrein
van de WZV.Enerzijds is de verantwoordelijkheid voor de realisatie van bouwinitiatieven
van de (rijks- en provinciale) overheid verlegd naar de ziektekostenverzekeraars,
waarbij het regime van provinciale planning is verlaten. Anderzijds is er
een dereguleringstraject ingezet waarin de instelling centraal staat. Deze
deregulering heeft, kort samengevat, inmiddels geresulteerd in een beperking
van de reikwijdte van de WZV, een vereenvoudiging van procedures en in een
vergroting van de eigen verantwoordelijkheid van de instelling voor instandhoudingsbouw.Om met de reikwijdte van de WZV te beginnen meld ik, dat de WZV niet meer
van toepassing is op de regionale instellingen voor beschermd wonen (RIBW's).
Momenteel wordt een vergelijkbare verandering voor de kleinschalige woonvormen
op het terrein van de gehandicaptenzorg voorbereid.Om de procedures onder de WZV te vereenvoudigen, is de zogenoemde ingekorte
procedure geïntroduceerd voor de meeste vergunningsplichtige bouwinitiatieven.
Daardoor is het aantal goedkeuringsfasen in de besluitvorming teruggebracht
van vier naar twee. Het verruimde, soms verplichte systeem van budgettair
bouwen is hiervoor ook van belang. Daarbij is de instelling vrij om binnen
het taakstellende budget het beoogde bouwinitiatief te realiseren.Tot slot heeft vooral de verruiming van de eigen verantwoordelijkheid
van instellingen voor instandhoudingsbouw een sterk deregulerend effect. Dergelijke
bouw kan nu na een melding door de instelling zonder vergunning worden gerealiseerd,
omdat de WZV-vergunningsplicht niet meer van toepassing is op instandhoudingsbouw.
De zorginstellingen behoeven hun instandhoudingsinitiatieven nu niet meer
ter beoordeling aan toetsende instanties voor te leggen. Daardoor kunnen die
initiatieven sneller en meer naar eigen inzicht worden gerealiseerd.De ervaringen met de meldingsregeling, zoals die gold tot medio jaren
negentig, maakten het mogelijk de eigen verantwoordelijkheid van instellingen
per 1 januari 1996 nog eens fors uit te breiden. Vanaf die datum mogen alle
instandhoudingsinvesteringen, waarvoor middelen op grond van de WTG waren
opgebouwd, worden gemeld en dus zonder vergunning worden gerealiseerd.Bovendien wordt met ingang van 1 januari 2002 de reikwijdte van de meldingsregeling
voor algemene ziekenhuizen in financiële zin uitgebreid van 50% tot 65%
van de (vervangende) nieuwbouwwaarde, zoals ik heb aangekondigd in de nota
«Positionering algemene ziekenhuizen».2In afwachting van de deregulering die met de inwerkingtreding van het
wetsvoorstel WEZ kan worden bereikt, blijft deregulering binnen de WZV een
actueel onderwerp. Binnenkort zal ik de Tweede Kamer informeren over de huidige
stand van zaken. Ik zal u een kopie van deze brief sturen.11bIn het algemeen merk ik op dat bij de wetgeving van de sociale ziektekostenverzekeringen, de tariefwetgeving en de planning- en bouwwetgeving,
tegen de achtergrond van een nieuwe adviesstructuur van de rijksoverheid,
ook een gewijzigde positionering is vastgelegd voor de top van de uitvoeringsstructuur
van deze wetgeving. De herziening van de advies- en uitvoeringsstructuur van
de sociale verzekeringswetgeving is gefaseerd ingevoerd. Allereerst zijn op
basis van de Wet uitvoeringsorganen volksgezondheid het College voor zorgverzekeringen
(CVZ) per 1 juli 1999 en vervolgens het College tarieven gezondheidszorg (Ctg)
en het College bouw zorgvoorzieningen (Cbz) per 1 januari 2000 opnieuw gepositioneerd.
Deze herziening van de advies- en uitvoeringsstructuur is ingebed in een beleidsmatige
context waarin twee uitgangspunten centraal staan: scheiding van de functies
advies, overleg en uitvoering en herstel van het primaat van de politiek.De uitvoeringsstructuur op dit terrein van het overheidsbeleid was op
het moment waarop de herzieningsoperatie werd ingezet, een ingewikkeld geheel
van verantwoordelijkheden, posities en belangen. Hoewel de uitvoering in formele
zin behoorde tot de overheid, was deze materieel gepositioneerd tussen overheid
en veld.Met de Wet uitvoeringsorganen volksgezondheid is een ontvlechting gerealiseerd.
Daardoor neemt elke partij nu op grond van een duidelijke, vooraf omschreven
verantwoordelijkheid deel aan het besluitvormingsproces. Partijen die betrokken
zijn bij de uitvoering van de zorg zoals (vertegenwoordigers van) aanbieders,
verzekeraars of patiënten en consumenten hebben elk hun verantwoordelijkheid
om doelmatige zorg te realiseren.Zo'n transparante opzet draagt eraan bij dat het primaat daar komt te
liggen waar het thuishoort, namelijk bij regering en parlement en dus bij
de politiek. Tegen deze achtergrond is een nieuwe adviesstructuur vorm gegeven.
Daarbij wordt een stelsel voorgestaan met slechts een beperkt aantal adviesraden,
die zijn ingesteld op basis van de Kaderwet adviescolleges. Het CVZ, Ctg en
Cbz beperken zich sindsdien tot de uitvoering van het zorgstelsel en vervullen
geen adviserende taken meer. Deze ontvlechting heeft overigens niet geleid
tot verstarring, bureaucratie en regulering, maar tot een heldere taakverdeling
tussen overheid en uitvoeringsorganen. De nieuwe rol van de genoemde zelfstandige
bestuursorganen moet zich nog verder uitkristalliseren. Zij zullen zich vooral
toeleggen op het monitoren en signaleren van ontwikkelingen aan de minister
van VWS. Zie bijvoorbeeld hoe het CVZ zijn taak invult om de doelmatigheid
in de zorgverzekering te bevorderen. Het CVZ gaat activiteiten ontplooien
die de verzekeraars kunnen ondersteunen in de rol die zij daarbij spelen.
Dit project is erop gericht het CVZ en de zorgverzekeraars nader tot elkaar
te brengen om zo de kennis bij het CVZ optimaal beschikbaar en toegankelijk
te maken voor de verzekeraars. Ook de opzet van de WEZ past hierin. De WEZ
stelt de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing centraal. In beide compartimenten
willen we verzekeraars en zorginstellingen meer ruimte geven om in te spelen
op de zorgvraag. Meer ruimte voor verzekeraars en zorginstellingen betekent
minder behoefteplanning en minder regulering door de overheid in een tempo
dat verantwoord is. Ook de WEZ, die is ontworpen om de omslag van aanbodsturing
naar vraagsturing te ondersteunen, past hierin.Vraag 12Waarom is de minister dan nog (jarenlang) bij het opstellen van de jaaroverzicht
zorg uitgegaan van het toekennen van gelden aan zorgaanbieders en het zelfs
ad hoc geven van extra gelden aan zorgaanbieders (verloskundigen, huisartsen,
ambulances etc.)? Voorts zijn vrij recent nog maatregelen genomen gericht
op aanbodsturing (b.v. poliklinische geneesmiddelen onder het ziekenhuisbudget)
of heeft zij de regelgeving op een aantal terreinen niet verminderd (b.v.
loslaten van de prijzen van het GVS). AntwoordIn de Zorgnota's ligt het accent op de uitgaven die worden gedaan in de
diverse zorgsectoren. Daaraan liggen diverse redenen ten grondslag.Het financieringssysteem voor de zorg is nog steeds gebaseerd op aanbodsturing.
Het BKZ sluit aan bij de kosten van het aanbod. Dit brengt met zich mee dat
de politieke controle van het parlement hierop aangrijpt. Het parlement wenst
immers per (deel)sector inzicht in de wijze waarop de (extra) financiële
middelen worden besteed. Het ad hoc toekennen van extra gelden aan aanbieders
hangt samen met zowel de besturingssystematiek als met de directe betrokkenheid
van het parlement bij de inzet van financiële middelen.Problemen binnen de sectoren belanden daardoor nog vaak op het bordje
van de bewindslieden van het ministerie van VWS. Men verwacht van hen een
oplossing (bijvoorbeeld kort geleden voor ambulances en verloskundigen). In
een overgangssituatie van aanbod- naar vraagsturing is dit verklaarbaar.Het bovenstaande neemt niet weg dat er ook binnen het huidige financieringssysteem
in lokaal overleg tussen aanbieders en verzekeraars afspraken gemaakt kunnen
worden over het volume (de productie) en de prijs (voorzover er maximumtarieven
zijn).Met het actieplan Zorg Verzekerd1 zijn de
verzekeraars en zorgkantoren bij de volumeontwikkeling in een leidende positie
gebracht. Al eerder was dit gebeurd voor de genees- en hulpmiddelen. Verzekeraars
en zorgkantoren pakken hun nieuwe rol meer en meer op, onder andere op het
terrein van de huisartsenzorg.De zorgsector zit nu in een transitiefase naar een meer vraaggerichte
sturing.Aspecten die de komende tijd veel aandacht vragen zijn de verdere ontwikkeling
van de verzekeraarsbudgettering (vergroting risicodragendheid), de aanpassing
van de bekostigingssystematiek ziekenhuizen (invoering Diagnose Behandelings
Combinatie's) en de modernisering van de AWBZ. Zolang het nieuwe instrumentarium
niet volledig is geïmplementeerd kan de aanbodregulering nog niet geheel
worden losgelaten. Daarom kunnen de prijsinstrumenten voor het geneesmiddelenbeleid,
zoals het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS), nu nog niet kunnen worden
losgelaten. Dit is ook de mening van de commissie-De Vries, die in 1999 over
het geneesmiddelenbeleid heeft geadviseerd in haar rapport «Een helder
recept».Vraag 13In beginsel is het lange termijnbeleid van de minister gericht op deregulering
en meer klantgerichtheid. Echter, op korte termijn blijken er steeds maatregelen
te worden genomen die als het ware hier haaks op staan en met name de greep
op de aanbodbeheersing versterken. Verwezen zij bijvoorbeeld naar het advies
van de commissie De Vries «Een helder recept» waarin dit t.a.v.
de geneesmiddelen wordt verwoord.AntwoordIn het antwoord op vraag 12 is al ingegaan op de spanning tussen korte-termijnbeleidsmaatregelen,
die regelmatig aangrijpen bij de aanbodkant van de zorgsector en het lange-termijnbeleid,
dat veel meer in de richting gaat van het vergroten van de vraaggerichtheid
van het zorgstelsel, inclusief de daarbij behorende deregulering en versterking
van de klantgerichtheid. Het rapport van de commissie-De Vries uit 1999, getiteld
«Een helder recept», heeft deze spanning voor de deelsector van
de geneesmiddelen in klare taal geanalyseerd. De commissie heeft daarbij vastgesteld
dat het korte-termijnbeleid voor de geneesmiddelen tegen zijn grenzen aanliep
en het lange-termijnbeleid doorkruiste. De commissie kwam tot de aanbeveling
om bij de geneesmiddelen daadwerkelijk werk te maken van gereguleerde marktwerking
en daartoe de positie van verzekeraars aan de vraagzijde te verstevigen.
De analyse en de aanbevelingen van de commissie-De Vries, alsmede enkele andere,
in dezelfde periode uitgebrachte rapporten over de geneesmiddelensector, hebben
het kabinet begin 2000 tot de conclusie gebracht dat er inderdaad een aantal
fundamentele keuzen moest worden gemaakt. Een daarvan was de beslissing om
het gegroeide – omvangrijke – gat te dichten tussen enerzijds
de ramingen van de geneesmiddelenuitgaven, zoals die waren ingegeven door
onder meer inschatting en vervolgens wenselijkheid van opbrengsten van ombuigingsmaatregelen,
en anderzijds de feitelijke ontwikkeling van de uitgaven op dit terrein. Een
andere was de beslissing om verzekeraars daadwerkelijk een veel grotere rol
te geven bij het beïnvloeden en bepalen van de gang van zaken in de geneesmiddelensector.
Daartoe is een fors programma van deregulering en toerusting van verzekeraars
met geëigende beïnvloedingsinstrumenten (instrumentering) opgesteld
en vervolgens in uitvoering genomen.De eerstgenoemde beslissing heeft gezorgd voor het ontstaan van een veel
betere uitgangspositie voor verzekeraars om met de geneesmiddelensector aan
de slag te gaan. Dit geldt in het bijzonder voor de ziekenfondsen. Het macroverstrekkingenbudget
voor de ziekenfondsen is met het oog op een reële raming van de geneesmiddelenuitgaven
voor het jaar 2001 met bijna f 1 miljard verhoogd. Dit betekent dat de
ziekenfondsen de financiële ruimte hebben om investeringen te doen in
een goede aanpak van hun beleid om tot een doelmatige geneesmiddelenverstrekking
en een beheerste kostenontwikkeling te komen, zonder dat daarvoor de nominale
ziekenfondspremie zou hoeven te worden verhoogd. Sterker nog, tekorten op
het onderdeel geneesmiddelen binnen de verstrekkingenbudgettering, die in
voorgaande jaren nog moesten worden gedekt uit (opslagen op) de nominale ziekenfondspremie,
zijn met ingang van 2001 goeddeels weggevallen. Particuliere verzekeraars
krijgen – anders dan de ziekenfondsen – geen budgetten en moeten
daarom te allen tijde hun werkelijke uitgaven voor geneesmiddelen dekken uit
de opbrengsten van hun (nominale) premies.De uitvoerders van publiekrechtelijke ziektekostenregelingen krijgen net
zoals de particuliere verzekeraars géén budgetten. Ze hebben
echter, anders dan particuliere verzekeraars, wel de mogelijkheid om stijgingen
van de uitgaven voor geneesmiddelen te dekken uit de opbrengst van inkomensafhankelijke
premieheffing.Overigens blijft bij de huidige budgettaire beheersingssystematiek voor
de geneesmiddelen het risico bestaan dat de komende jaren opnieuw verschillen
groeien tussen de feitelijke uitgaven en eerdere ramingen. Heel belangrijk
is hierbij de gekozen tijdshorizon van het beleid. Deregulering en het tot
stand brengen van nieuwe instrumenten voor verzekeraars zijn taaie en langdurige
processen. Dat geldt evenzeer voor gedragsveranderingen. De geneesmiddelenmarkt
is een zeer moeilijke markt, met buitengewoon grote en goed behartigde financiële
belangen. Verzekeraars moeten absoluut goed beslagen ten ijs komen, willen
zij enige kans maken om met succes invloed uit te oefenen op het handelen
van andere partijen op die markt en daarmee op de uitkomsten van die markt.
Dat vergt een uitgesproken beleid, veel inspanning en ook veel tijd. Sinds
de grote geneesmiddelenrapporten in 1998 en 1999 zijn uitgekomen, is er een
duidelijke positieve ontwikkeling te constateren bij verzekeraars, maar er
is tijd nodig voordat de effecten daarvan zichtbaar worden. Onderweg loert
voortdurend het gevaar dat al zal worden geconcludeerd dat het lange-termijnbeleid
gericht op vraagsturing is mislukt, voordat de noodzakelijke voorwaarden voor
het succes van dat beleid goed en wel zijn vervuld. Daarin zie ik de grootste
opgave van het beleid voor de komende periode: koersvastheid, vasthoudendheid
en geduld, ook al zullen de korte-termijnresultaten van het beleid soms achterblijven
bij datgene waar de kostenbeheersing – overigens terecht – om vraagt. Als dit lukt, kan de geneesmiddelensector een buitengewoon
belangrijke voorbeeldwerking krijgen voor andere sectoren.Vraag 14Waarom heeft de minister niet consequenter aan haar langetermijnvisie
vasthouden? Waarom heeft zij, indien de kostenbeheersing dit vergde, haar
langetermijnbeleid niet herzien?AntwoordVanaf mijn aantreden in 1994 is het mij steeds duidelijk geweest dat onafwendbaar
op enig moment de overstap zou moeten worden gemaakt van aanbodsturing naar
vraagsturing. Mijn langetermijn-beleid is daarop ook gericht geweest. Een
basisvoorwaarde voor het welslagen van enig op vraagsturing gericht beleid
heeft altijd gelegen bij een goed werkend systeem van normatieve, risicodragende
financiering van verzekeraars. Dit was de reden waarom het eerste paarse kabinet,
ondanks het beëindigen van de stelselwijziging conform de plannen van
het kabinet-Lubbers III, is doorgegaan met het ontwikkelen van de risicodragende
budgettering van ziekenfondsen. Dit moest voorzichtig en zeer geleidelijk
gebeuren.Enerzijds om het vertrouwen van de ziekenfondsen te behouden, en daarmee
een proces van geleidelijke gedragsveranderingen bij de ziekenfondsen op gang
te brengen en te houden. Anderzijds omdat de onbetwistbare noodzaak van strikte
kostenbeheersing halverwege de jaren negentig het onmogelijk maakte om belangrijke
instrumenten voor aanbodbeheersing zomaar los te laten, alleen maar om daarmee
ruimte te scheppen voor verzekeraars. Zoals ook uit mijn antwoorden op eerdere
vragen blijkt, is dit dilemma (veel kortetermijn-maatregelen aan de aanbodkant,
gericht op kostenbeheersing, om op langere termijn juist ruimte te scheppen
voor de overgang naar vraagsturing) het telkens terugkerende element bij de
verklaring van schijnbare tegenstrijdigheden tussen langetermijnvisie en kortetermijn-beleidsmaatregelen.
Toch heeft deze schijnbare tegenstrijdigheid zeker niet alleen negatieve kanten
gehad. Omdat de omstandigheden dwongen tot zorgvuldigheid en geleidelijkheid
in het beleid, heeft gedurende een reeks van jaren een situatie van betrekkelijke
rust geheerst, waarin stapsgewijs vorm kon worden gegeven aan belangrijke
verbeteringen in het systeem van zogenoemde normuitkeringen uit de Algemene
Kas aan de ziekenfondsen. Zonder spectaculaire elementen in die stapsgewijze
vormgeving, is daarmee inmiddels wel aardig wat bereikt.Het beleid voor de geneesmiddelen (zie het antwoord op vraag 13) had niet
kunnen worden ingezet zonder deze ontwikkeling. Dat geldt ook voor de verantwoordelijkheden
die ziekenfondsen op zich hebben genomen voor ziekenhuiszorg en specialistische
hulp nadat het Actieplan Zorg Verzekerd in november 2000 is uitgekomen en
het daarop gevolgde convenant met de ziekenhuizen en de nieuwe beleidsregels
van het Ctg van januari 2001. Juist op deze terreinen, die tot voor kort als
de moeilijkst door verzekeraars te beïnvloeden onderdelen van de curatieve
zorg werden beschouwd, is nu sprake van belangrijke vernieuwende activiteiten
van de kant van de ziekenfondsen. Dat beschouw ik als een zeer gunstige uitkomst
van het beleidsproces van de afgelopen jaren. Ook zijn er nu veranderingen
aan de orde bij de huisartsenzorg die zich in hoog tempo voltrekken.Het zou naar mijn stellige overtuiging niet juist zijn geweest om in die
periode het noodzakelijke kostenbeheersingsbeleid ondergeschikt te maken aan
een consequent doorvoeren van mijn langetermijnvisie. Evenmin zou het juist
zijn geweest om die langetermijnvisie op te offeren of aan te passen in verband
met schijnbare tegenstrijdigheid met het kostenbeheersingsbeleid op korte
termijn. Vraag 15De invoering van de onafhankelijke indicatiestelling werd ingegeven door
het gegeven dat zorgaanbieders bij indicatiestelling keuzen moesten maken
vanwege de schaarste. Ware het niet beter geweest toen reeds te onderkennen
dat meer geld een betere reactie zou zijn geweest dan tientallen miljoenen
over te hevelen naar de Gemeenten voor inrichting van een bureaucratisch systeem,
met als gevolg dat er nu wachtlijsten voor indicatie zijn ontstaan.AntwoordOmdat er voor de verschillende zorgvormen afzonderlijke loketten bestonden
kwam niet iedereen op de goede plaats terecht. Daarom leefde (Tweede-) Kamerbreed
de wens te komen tot één integrale, objectieve en onafhankelijke
indicatiestelling. Deze wens kon bovendien rekenen op zeer brede steun vanuit
de cliëntenorganisaties. Alleen de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg
(LVT) had bezwaren.De introductie van één integrale, objectieve en onafhankelijke
indicatiestelling is bovendien een belangrijke voorwaarde om de omslag van
een in essentie aanbod gestuurd systeem naar een in essentie vraaggestuurd
systeem te maken. In een vraaggestuurd systeem met een verzekeringskarakter
is een onafhankelijke indicatiestelling onontbeerlijk. Er zijn middelen overgeheveld
van de zorgaanbieders naar de indicatieorganen, vanuit de gedachte dat het
geld dat door de zorgaanbieders aan indicatiestelling werd besteed, het werk
moest volgen.Het opzetten van een sluitend netwerk van Regionale Indicatie Organen
(RIO's) is een omvangrijke en ingewikkelde operatie geweest. Dat, maar ook
de overname van werkvoorraden van zorgaanbieders, heeft geleid tot achterstanden
bij de indicatiestelling. Deze achterstanden worden op dit moment ingelopen.
Over de resultaten van de vorig jaar ingezette inhaalslag is in mei 2001 door
het bureau Hoeksma, Homans en Menting gerapporteerd. De belangrijkste resultaten
in het rapport waren:• Op 15 mei 2000 hadden 78 (van de 85) RIO's een achterstand van
in totaal 7819 aanvragen.• Op 1 november 2000 hadden 10 (van de 85) RIO's een achterstand
van in totaal 2488 aanvragen.• Op 1 maart 2001 hadden 3 (van de 85) RIO's een achterstand van
in totaal 820 aanvragen.We zien dus zowel de achterstanden in totaal afnemen (van 7819 naar 820),
als het aantal RIO's dalen dat verantwoordelijk is voor die achterstanden
(van 78 naar 3). Het gaat hier om gemiddelde verwerkingstijden. Het is dus
niet zo dat er niet meer dan 820 klanten zijn die langer dan de wettelijke
termijn van zes weken wachten op een indicatiebesluit. Overigens zijn er bij
de RIO's uiteraard spoedprocedures voorhanden voor urgente zorgvragen. In
de praktijk zal dit betekenen dat spoedaanvragen direct worden afgehandeld
en aanvragen voor verzorgingshuiszorg langer blijven liggen.IV. VerzekeringskarakterVraag 16Zowel de Ziekenfondswet en de AWBZ zijn verzekeringen. De burger betaalt
premie en heeft vervolgens recht op zorgproducten indien hij deze nodig heeft.
Door de aanbodsturing is de premievaststelling sluitstuk geworden voor de
exploitatie van de zorgaanbieders. Wordt daarmee niet het verzekeringskarakter
miskend? De omslag die nu ingang gezet wordt, is de verzekeraars meer verantwoordelijkheid
te geven en te budgetteren zodat de aanbodsturing kan worden losgelaten. Echter,
de budgettering van ziekenfondsen is al enige jaren van kracht en met uitzondering
van de vaste kosten van ziekenhuizen volledig. AntwoordDe spanning tussen de voor zorg beschikbare budgetten bij ziekenfondsen
en de op grond van aanspraken van verzekerden door hen te contracteren zorg
is de afgelopen jaren opgelopen. (Zie ook het algemeen deel van mijn antwoord
op vraag 6). Die spanning is in het algemeen zelfs onvermijdelijk. Er moet
nu eenmaal te allen tijde aan verschillende doelstellingen tegelijkertijd
worden voldaan: enerzijds is een sociale ziektekostenverzekering met algemeen
geldende aanspraken voor de verzekerde burger een groot en steeds te verdedigen
maatschappelijk goed, anderzijds is een goed stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen
alleen te handhaven bij een gezonde economische ontwikkeling en is die economische
ontwikkeling – maar ook de toegankelijkheid van de verzekering voor
de burger – gebaat bij het betaalbaar blijven van het verzekeringsstelsel.
Het kan dus niet anders dan dat er zekere grenzen worden gesteld aan wat er
binnen een systeem van algemeen geldende aanspraken mogelijk is bij het gebruik
maken van de zorg. We zien dit ook in andere Europese landen. De afgelopen
decennia zijn die grenzen in Nederland in sterke mate gesteld door middel
van regulering van het zorgaanbod, vooral in de vorm van budgettering. De
komende jaren zullen meer in het teken staan van het inbouwen van zodanige
prikkels aan de vraagzijde dat de zorg beheerst en doelmatig wordt gebruikt.
Noch het huidige kabinet, noch een van zijn voorgangers heeft ooit bedoeld
om zover te gaan dat het verzekeringskarakter van de AWBZ of de Ziekenfondswet
werd ontkend. Vanzelfsprekend is het een teken aan de wand als er uitspraken
van rechters aan te pas moeten komen om de rechten van verzekerde burgers
op geïndiceerde zorg binnen een redelijke termijn nog eens ondubbelzinnig
vast te stellen. Het huidige kabinet heeft daarin aanleiding gezien om in
het Actieplan Zorg Verzekerd van 6 november 20001
het verzekeringskarakter van de AWBZ en de Ziekenfondswet als politiek uitgangspunt
nogmaals te onderstrepen.Inderdaad is het de bedoeling om de verzekeraars – maar ook de zorgaan-bieders
en de verzekerden zelf – meer verantwoordelijkheid te geven en om de
aanbodsturing geleidelijk los te laten. De wijze waarop de verzekeraars worden
gefinancierd dient daarbij zó te zijn dat zij effectief worden geprikkeld
om zich in het belang van hun verzekerden te richten op het zo doelmatig en
effectief mogelijk inkopen en organiseren van de voor die verzekerden noodzakelijke
zorg. Bij de ziekenfondsen is er op dit terrein de afgelopen jaren al het
nodige tot stand gebracht. Toch is de opbouw van het systeem van risicodragende
budgettering van de ziekenfondsen zeker niet al volledig (zo is er nog een
flink aantal correctiemechanismen ingebouwd), al worden de contouren van het
uiteindelijke financieringsmodel wel steeds duidelijker. Bovendien hebben
de opbouw van het budgetteringssysteem enerzijds en het loslaten van aanbodregulering
anderzijds tot nu toe niet geheel gelijke tred met elkaar gehouden.Er wordt intensief onderzocht welke veranderingen aan de aanbodkant van
de zorg het grootste effect opleveren bij het op verantwoorde wijze overhevelen
van financiële verantwoordelijkheid van de overheid naar de ziekenfondsen.
De belangrijkste ontwikkelingen hebben zich hier tot nu toe voorgedaan –
en zijn nog gaande – op het terrein van de geneesmiddelen (zie het antwoord
op vraag 14).Daarnaast laat de bestaande regelgeving veel meer ruimte aan verzekeraars
en zorgaanbieders om met elkaar tot afspraken te komen over budget- en tariefsystemen
dan zij zich lange tijd zelf bewust waren. Daardoor is pas relatief kortgeleden
op een aantal terreinen beweging gekomen, onder andere de huisartsenzorg.
Ook belangrijk en zeer recent is de ontdooiing van het aantal specialistenplaatsen
in ziekenhuizen en het scheppen van ruimte in de Ctg-beleidsregels voor de
ziekenhuizen. Op grond daarvan ontstaat er voor het eerst een werkelijk speelveld
voor onderhandelingen tussen ziekenfonds en ziekenhuis over de productie in het ziekenhuis. Als dit binnenkort (streefdatum: 1 januari 2002) kan
worden gecombineerd met zodanige veranderingen in de zogenoemde vast-variabel-systematiek
bij het onderdeel ziekenhuiskosten van de ziekenfondsbudgettering, ontstaan
daadwerkelijk de trekken in het financieringsstelsel te komen die mij voor
ogen staan. De verschillen tussen de met het ziekenhuis afgesproken productie
en de feitelijk gerealiseerde productie voor het ziekenfonds worden dan niet
langer nagecalculeerd als vaste kosten. Ik blijf er overigens op wijzen dat
het hier om grote en ingrijpende systeemveranderingen gaat die aanpassingstijd
vergen voor de betrokken partijen. Op dezelfde wijze kunnen er nog geen conclusies
worden getrokken over de effectiviteit van de ziekenfondsbudgettering zolang
de bijbehorende veranderingen aan de aanbodzijde niet afgerond zijn.Vraag 17a. Kan de minister een overzicht geven van de beleidsmaatregelen die de
afgelopen 10–15 jaar zijn genomen en korte tijd later weer zijn ingetrokken
of ongedaan gemaakt? Bedoeld worden hier maatregelen in de sfeer van de eigen
bijdragen, beperkingen in het pakket, overheveling van verstrekkingen tussen
AWBZ en Ziekenfondswet, eigen risico etc.b. Kan een overzicht gegeven worden van de daarmee gepaard gaande perceptiekosten?Antwoord 17aDe belangrijkste beleidsmaatregelen die de afgelopen tien tot vijftien
jaar zijn genomen en weer zijn teruggedraaid, zijn maatregelen die pasten
bij de voornemens van het kabinet-Lubbers III om de AWBZ uit te bouwen tot
een basisverzekering. Daartoe werden de geneesmiddelenvoorziening, de hulpmiddelenvoorziening,
de ambulante geestelijke gezondheidszorg en het eerste jaar verblijf in het
psychiatrisch ziekenhuis, de revalidatie, de audiologische hulp en de erfelijkheidsadvisering
overgeheveld van de Ziekenfondswet en de particuliere ziektekostenverzekeringen
naar de AWBZ.Kort na het aantreden van Paars I werd als uitwerking van het regeerakkoord1 teruggekeerd naar de oorspronkelijke opzet van de AWBZ:
de AWBZ gericht op onverzekerbare risico's en voorzieningen voor langdurige
zorg. In dat verband zijn de geneesmiddelenvoorziening, de hulpmiddelen, en
het verblijf korter dan één jaar in een revalidatie-instelling
weer onder de Ziekenfondswet en de particuliere ziektekostenverzekeringen
gebracht. Ook de ingevoerde nominale premie in de AWBZ, de reservevorming
bij de AWBZ-uitvoeringsorganen, de knip in de thuiszorg en een algemeen systeem
van eigen bijdragen in de Ziekenfondswet werden teruggedraaid.In de Ziekenfondswet zijn de – in 1989 ingevoerde – nominale
kinderpremies weer afgeschaft en is een systeem van algemene eigen bijdragen
dat was ingevoerd in 1997, weer afgevoerd in 1999, zie ook hierna.Daarnaast zijn er maatregelen voorbereid op basis van het rapport van
de commissie-Dunning, die niet allemaal de politieke eindstreep hebben gehaald.
Evaluatie van wel genomen maatregelen leidde er soms toe, dat deze op een
later moment werden aangepast of teruggedraaid.Bijvoorbeeld zijn de aanspraken op het terrein van de fysiotherapie (lijst
van chronische aandoeningen) aangepast en is de verwijdering van de volledige
gebitsprothese uit het verzekerde pakket van de Ziekenfondsverzekering met
ingang van 1 januari 1997 weer teruggedraaid. De ongewenste gevolgen van de
maatregelen hebben het kabinet daartoe doen besluiten2. Wat verder terug in de geschiedenis was er de medicijnenknaak voor ziekenfondsverzekerden.
Deze is per 1 januari 1990 weer afgeschaft.De belangrijkste invalshoek van Paars I was «werk, werk en nog eens
werk». Om dat mogelijk te maken hebben alle maatschappelijke sectoren
daaraan bijgedragen, mede op basis van het draagvlak bij sociale partners.Invoering van een eigen risico op basis van het regeerakkoord van Paars
I is in dat kader wel overwogen, zie de nota «Zorg in het regeerakkoord»
van 20 maart 19951, maar uiteindelijk heeft het
kabinet daarvan afgezien. Als alternatief heeft het kabinet, analoog aan de
door het Instituut Ziektekostenverzekering Ambtenaren (IZA) gehanteerde systematiek,
voorstellen gedaan om een systeem van eigen bijdragen in te voeren in de Ziekenfondswet2. Deze voorstellen hebben er na uitvoerig overleg met
de Tweede Kamer toe geleid dat per 1 januari 1997 een algemene eigen bijdrage
in de Ziekenfondswet werd ingevoerd. De evaluatie van de systematiek door
de Ziekenfondsraad en de veranderde budgettaire omstandigheden hebben ertoe
geleid, dat in het regeerakkoord van Paars II werd vastgelegd deze eigen bijdrage
te laten vervallen.Op het terrein van de AWBZ bestonden uiteenlopende regelingen voor eigen
bijdragen, die onder Paars I zijn geharmoniseerd. Daarmee werd het aantal
eigen bijdragen teruggebracht tot drie:• de eigen bijdragen thuiszorg;• de lage eigen bijdragen intramurale voorzieningen;• de hoge eigen bijdrage intramurale voorzieningen.Een uitvoerig overzicht van het geheel van eigen betalingen is te vinden
in hoofdstuk 9 van het JOZ 19993.17bEr is geen specifiek onderzoek gedaan naar de perceptiekosten. Wel is
duidelijk dat de uitbreiding van de AWBZ en het deels terugdraaien van die
maatregel kostengevolgen heeft gehad voor zorgaanbieders en verzekeraars.
In het «Tweede evaluatierapport invoering eigen bijdrage Ziekenfondswet»
komt de Ziekenfondsraad op basis van een gehouden enquête tot de conclusie
dat de structurele uitvoeringskosten uitkomen op een bedrag tussen de f 55,8
en f 60,0 miljoen.Vraag 18Door de scheiding van beheerskosten en verstrekkingenkosten bij ziekenfondsen
was extra investering door ziekenfondsen (mankracht, en dus verhoging van
de beheerskosten) in de doelmatigheid van het zorgaanbod niet erg aantrekkelijk
omdat doelmatigheidswinst terugvloeide naar de centrale kas. Ook de invoering
van de zogenaamde flexiregeling verliep zeer bureaucratisch.Onlangs is de regeling maximering reserves ziekenfondsen, beleggingsvoorschriften
ingevoerd en de regelgeving voor ziekenfondsen is alleen maar toegenomen.
In hoeverre zijn de mogelijkheden met betrekking tot het maatschappelijk ondernemerschap
van ziekenfondsen niet systematisch ondergraven?AntwoordOp de budgetten die ziekenfondsen ontvangen om hun beheerskosten te financieren
vindt geen nacalculatie plaats met de Algemene Kas. Dat betekent niet alleen
dat investeringen die ziekenfondsen doen om doelmatigheid in het beheer na
te streven voor hun eigen rekening komen, maar ook dat doelmatigheidswinsten
die hiermee worden behaald ten gunste komen van het ziekenfonds zelf. Het
is de bedoeling dat ook doelmatigheidswinsten op het terrein van de (variabele
kosten van) verstrekkingen op termijn geheel ten gunste komen van het ziekenfonds zelf. Afhankelijk van de toename van de kwaliteit van het verdeelmodel
dat wordt gehanteerd in de verstrekkingenbudgettering en het uitbreiden van
het instrumentarium waarover ziekenfondsen kunnen beschikken om hun kosten
te beheersen, zal de mate van financiële risicodragendheid voor ziekenfondsen
kunnen toenemen.De flexizorgregeling bestaat inmiddels enkele jaren en is in de loop van
haar bestaan aangepast. Dit om te voorkomen dat de financiering van zorgvernieuwing
een belemmering vormt voor vernieuwende initiatieven.Het valt niet te ontkennen dat de flexizorgregeling een ongelukkige start
heeft gekend met – achteraf gezien – onnodig zware bureaucratische
vereisten. Hoewel de regeling in latere jaren in aanzienlijke mate is verbeterd
en vereenvoudigd, is het effect ervan uiteindelijk nooit helemaal geworden
wat ervan werd verwacht. Daarmee kan deze regeling dienen als een voorbeeld
van goedbedoeld, maar niet helemaal geslaagd beleid. In de praktijk zijn de
bedoelingen achter de flaxizorgregeling overigens in belangrijke mate gerealiseerd
via de mogelijkheden die de beleidsregels zorgvernieuwing van het Ctg bleken
te bieden. Hoewel dit voorbeeld duidelijk maakt dat het pad naar maatschappelijk
ondernemerschap niet over rozen gaat, kan ik de suggestie niet onderschrijven
dat de mogelijkheden voor de ziekenfondsen systematisch zijn ondergraven.
Zowel de instrumentele als de financiële armslag van ziekenfondsen is
stapsgewijs uitgebreid, waardoor zij hun rol als maatschappelijk ondernemer
steeds beter inhoud hebben kunnen geven. Een van de randvoorwaarden die daarbij
is gesteld, is dat ongewenste reservevorming dient te worden voorkomen. De
regeling maximering reserves ziekenfondsen is in het leven geroepen om een
signaal af te geven aan ziekenfondsen dat ongebreidelde vorming van reserves
niet wenselijk wordt geacht. De beleggingsvoorschriften zijn bedoeld om te
waarborgen dat ziekenfondsen de aanwezige reserves renderend doch risicomijdend
beleggen.Vraag 19Wat is nu precies de verhouding van de minister tot de ziektekostenverzekeraars?
Heeft zij voldoende middelen om beleid te voeren, terwijl in feite 80% van
alle kosten van gezondheidszorg via de ziektekostenverzekeraars loopt?AntwoordDe minister van VWS heeft een indirecte verhouding tot de ziektekostenverzekeraars.
Bovendien hangt die verhouding af van de categorie verzekeraars. Er zijn drie
categorieën: de ziekenfondsen, de uitvoerende instellingen van de publiekrechtelijke
ziektekostenregelingen voor ambtenaren en de particuliere verzekeraars. Verzekeraars
uit deze drie categorieën voeren zowel de eerste compartimentsverzekering
(AWBZ) uit als een tweede compartimentsverzekering (curatieve zorg). De AWBZ
is een wettelijke verzekering, zodat alle ziektekostenverzekeraars uitvoerder
zijn van tenminste één wettelijke sociale ziektekostenverzekering.
In het tweede compartiment is de zaak ingewikkelder. De ziekenfondsen voeren
de Ziekenfondswet (Zfw) uit – eveneens een wettelijke sociale ziektekostenverzekering.
De uitvoeringsorganen van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor
ambtenaren (IZR, IZA en DGVP) voeren regelingen uit die voortkomen uit de
regeling van de arbeidsvoorwaarden van personeel dat werkzaam is bij bepaalde
overheids- en semi-overheidsorganen (provincies, gemeenten, politie, openbare
nutsbedrijven en dergelijke). Hun taken zijn niet wettelijk geregeld en zij
vallen formeel niet onder de verantwoordelijkheid van de minister van VWS,
maar onder die van de minister van BZK. De particuliere ziektekostenverzekeraars
bieden op de vrije markt particuliere ziektekostenverzekeringen aan.Dit zijn schadeverzekeringen, die niet vallen onder enige wettelijke regeling
waarvoor de minister van VWS verantwoordelijk is. Wel vallen zij onder de
Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 (Wtv 1993), die onder de verantwoordelijkheid
van de minister van Financiën valt. Daarnaast voeren particuliere ziektekostenverzekeraars
de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 (Wtz 1998) en de Wet
medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden (Wet
MOOZ) uit. De Wtz 1998 valt onder de gezamenlijke verantwoordelijkheid van
de ministers van VWS, Financiën en EZ, de Wet MOOZ onder die van de ministers
van VWS, Financiën, EZ en SZW.De AWBZ, de Zfw en de Wtz 1998 bevatten voorschriften voor de kring van
verzekerden voor de verzekeringen die onder die wetten vallen en leggen de
aanspraken van de verzekerden vast. De publiekrechtelijke ziektekostenregelingen
kennen ook regels op deze punten. Die liggen evenwel niet op wetsniveau vast.
Voor particuliere verzekeringen gelden dergelijke voorschriften niet. De AWBZ
en de Zfw bevatten daarnaast voorschriften voor de toelating van verzekeraars.
Ook bevatten ze voorschriften voor de wijze waarop de verhoudingen met de
zorgaanbieders moeten zijn geregeld, en de wijze waarop de zorg aan de verzekerden
moet worden geleverd (toelatingsvoorwaarden, contracteerplicht, zorg in natura,
te leveren op basis van verplichte overeenkomsten met zorgaanbieders). De
publiekrechtelijke regelingen en de particuliere verzekeringen (zowel het
vrije marktdeel als het Wtz-deel) kennen dergelijke voorschriften niet.Tot zover het directe instrumentarium van de minister van VWS ten opzichte
van de ziektekostenverzekeraars. Dit instrumentarium wordt vooral gehanteerd
om de structuur van het stelsel van ziektekostenverzekeringen vast te leggen
en te bewaken. De inzet van de betreffende instrumenten is betrekkelijk stabiel.
Er wordt met deze instrumenten in het algemeen geen korte termijnbeleid gevoerd.Dat laatste gebeurt veel meer met indirecte beleidsinstrumenten, zoals
die zijn vervat in wetten als de Wtg en de WZV. Deze wetten richten zich niet
op de zorgverzekeraars maar op de aanbieders van zorg. Aanbieders mogen bijvoorbeeld
ten laste van verzekeraars geen tarieven in rekening brengen die niet overeenkomstig
de regels van de Wtg zijn vastgesteld. Voor zorginstellingen gelden budgetten
die eveneens op grond van de regels van de Wtg tot stand komen. Een zorginstelling
kan weliswaar op korte termijn meer of minder zorg produceren en bij verzekeraars
in rekening brengen dan in overeenstemming is met het vastgestelde budget,
maar in latere jaren worden de verschillen steeds weggewerkt. De minister
van VWS kan invloed uitoefenen op de tarieven en budgetten van zorgaanbieders
door middel van de bevoegdheid tot goedkeuren of afkeuren van beleidsregels
die het Ctg vaststelt ter uitvoering van de Wtg en door de bevoegdheid aanwijzingen
te geven aan het Ctg. Beide bevoegdheden worden gebruikt om te bereiken dat
de totale kosten van het zorgaanbod binnen bepaalde, vooraf vastgestelde kaders
blijven. Om een beheerste ontwikkeling van de zorguitgaven te bereiken is
de afgelopen vijftien jaar intensief van deze indirecte beleidsinstrumenten
gebruikt gemaakt.Hetzelfde geldt in zekere mate voor de WZV. Investeringen voor instandhouding
en nieuwbouw van zorginstellingen konden niet plaatsvinden zonder een vergunning
op grond van de WZV. Een vergunning kon slechts worden verkregen als de gewenste
investering paste in een vooraf vastgesteld plan en als de gevolgen daarvan
voor de zorguitgaven waren getoetst aan vooraf vastgestelde financiële
kaders.Er heeft de laatste jaren een aanzienlijke deregulering plaatsgevonden
op het terrein van de WZV. Vooral met betrekking tot instandhoudingsbouw is
inmiddels veel aan de zorginstellingen zelf overgelaten (zie ook het antwoord
op vraag 11b). Voor grote infrastructurele investeringen in nieuwbouw gelden
de regels van de WZV echter nog altijd.Kort samengevat draagt de WZV zorg voor het aanbod van de voorzieningen en de Wtg voor de tarieven. Door deze mechanismen is de zorg
feitelijk een gebudgetteerde sector.Met de genoemde indirecte beleidsinstrumenten zijn sinds halverwege de
jaren tachtig van de vorige eeuw goede resultaten geboekt bij de beheersing
van de uitgavenontwikkeling. Dit geldt overigens niet voor alle onderdelen
van de zorgsector. Bijvoorbeeld bleek bij de geneesmiddelen behoefte te ontstaan
aan andere beleidsinstrumenten om de jaarlijkse uitgavengroei binnen zekere
grenzen te houden. De Wtg heeft in deze sector slechts betrekking op de tarieven
van de apotheekhoudende. De internationale farmaceutische industrie is in
deze sector echter de aanbieder en degene die de marktprijzen dicteert. Teneinde
de prijzen in Nederland op een gemiddeld internationaal niveau te krijgen
zijn het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) en de Wet geneesmiddelenprijzen
tot stand gebracht. Dit instrumentarium heeft ertoe bijgedragen dat de uitgavengroei
voor geneesmiddelen in Nederland naar internationale maatstaven relatief bescheiden
is gebleven, ook al is de daarmee beoogde beheerste uitgavenontwikkeling slechts
ten dele gelukt.Het bijzondere aan wetten als de Wtg, WZV en de Wet geneesmiddelenprijzen
is, dat ze dwars over alle verzekeringssectoren heen werken, en niet alleen
ten behoeve van de sociale ziektekostenverzekeringen, waarop zich de directe
overheidsinvloed richt. Doordat de beleidsinstrumenten op grond van deze wetten
aangrijpen bij het zorgaanbod, werken de effecten ervan in gelijke mate door
in de particuliere, publiekrechtelijke en sociale ziektekostenverzekeringen.Toen deze wetten tot stand kwamen werd de vraag naar de rechtvaardigingsgronden
voor hun werking op onderdelen van het verzekeringssysteem die niet tot het
publieke domein behoren, niet prominent gesteld. Tegenwoordig ligt dat anders.
Nu staan de te waarborgen publieke belangen veel meer voorop bij het beoordelen
van de rechtvaardiging van overheidsingrijpen in de uitkomsten van op grond
van het Europese recht in beginsel vrije markten. Ik verwacht dat het belang
van een zorgvuldige afweging van wat de overheid, gegeven een bepaalde inrichting
van het stelsel van ziektekostenverzekeringen, wel en niet kan of mag reguleren,
de komende jaren alleen nog maar verder zal toenemen. Dit betekent ook dat
een scherpe afbakening van voor de zorgsector te borgen publieke belangen
steeds meer nadruk zal krijgen.Ik besteed nog graag aandacht aan andere redenen dan het waarborgen van
een beheerste uitgavenontwikkeling om met directe dan wel indirecte beleidsinstrumenten
in te grijpen in de zorgsector. Opvallend vaak is de afgelopen twee decennia
gebleken dat de structuur en het functioneren van de particuliere verzekeringsmarkt
aanleiding vormden voor overheidsingrepen in de kring van verzekerden van
de Zfw en de Wtz alsmede in het toepassingsgebied van de Wtg. Ik noem de problemen
bij het waarborgen van betaalbare premies voor particulier verzekerde ouderen
en kleine zelfstandigen met lage inkomens en voor studenten met verhoogde
ziekterisico's. Telkens komt bij dit soort vraagstukken naar voren dat het
niet de ontwikkelingen in de sociale ziektekostenverzekeringen zijn, maar
juist die in de particuliere verzekeringen, die dwingen tot overheidsingrijpen
over de boeg van de sociale ziektekostenverzekeringen.Met enige regelmaat komt het voor dat er behoefte bestaat om bepaalde
problemen in de zorgsector binnen een landelijke structuur op te lossen en
dan zó, dat alle verzekeringssectoren naar evenredigheid een bijdrage
leveren aan de financiering daarvan. De dualiteit van het verzekeringsstelsel
leidt daarin meestal tot complicaties. Het is niet in de laatste plaats om
dit soort redenen dat het kabinet in de nota Vraag aan bod heeft aangegeven
te willen komen tot één uniforme verzekeringsstructuur, waarbinnen een goed evenwicht bestaat tussen de publieke belangen
die de overheid wenst te waarborgen, de beleidsinstrumenten die in het belang
daarvan moeten kunnen worden ingezet en de structuur die daartoe aan het verzekeringssysteem
wordt gegeven.Vraag 20Is de minister van mening dat de ziektekostenverzekeraars voldoende hun
best doen voor «gepast gebruik» en voor een goed reilen en zeilen
van (vraag en aanbod in) de gezondheidszorg?AntwoordHet instrument bij uitstek om gepast gebruik en een goed reilen en zeilen
van de gezondheidszorg te bevorderen is de overeenkomst. De toenmalige Commissie
toezicht uitvoeringsorganisatie heeft een thematisch onderzoek verricht naar
de sturing door overeenkomsten. Daaruit blijkt dat van dit instrument een
wisselend gebruik wordt gemaakt. Sommige zorgverzekeraars bereiken meer resultaat
dan andere. Ook de inzet van het gebruik van het instrument van de overeenkomst
is verschillend. De commissie constateert dat het gebruik van dit instrument
nog verbetering behoeft.Overigens behoeft het gebruik van de term «zorgverzekeraars»
in dit verband wel verduidelijking. Op dit moment zijn het alleen de ziekenfondsen
die overeenkomsten sluiten met aanbieders, waarmee ze de mogelijkheid hebben
afspraken te maken over doelmatigheid en gepast gebruik. Particuliere verzekeraars
sluiten geen overeenkomsten. Zij betalen rekeningen en houden zich op basis
van de zorgverzekering in het algemeen niet bezig met het optimaal organiseren
van de match tussen vraag en aanbod in de zorg. In het nieuwe zorgstelsel
dat het kabinet voor ogen staat, zal dit veranderen. Alle zorgverzekeraars
die de beoogde nieuwe zorgverzekering willen uitvoeren, zullen daartoe overeenkomsten
moeten sluiten met zorgaanbiedersZoals het kabinet onder meer heeft aangegeven in de brieven over modernisering
van de curatieve zorg en modernisering van de AWBZ, dient de zorg zich van
een aanbodregelend stelsel te ontwikkelen tot een vraaggericht systeem. Zorgverzekeraars
spelen bij die ontwikkeling een essentiële rol. Het kabinet is de mening
toegedaan dat zorgverzekeraars de verantwoordelijkheid dienen te nemen voor
de sturing van de zorg. Zowel in de richting van de aanbieders als in de richting
van de verzekerden dient deze verantwoordelijkheid tot uitdrukking te komen.
Overigens is er ook een zekere wisselwerking. Zorgverzekeraars kunnen deze
rol alleen oppakken als zij over de daartoe noodzakelijke instrumenten beschikken.
Zorgverzekeraars ondervinden nu nog belemmeringen bij het uitvoeren van hun
taken op dit gebied. Daarom wordt onderzocht op welke wijze dergelijke belemmeringen
weggenomen kunnen worden. Hier volgen enkele voorbeelden.Het huidige overeenkomstenstelsel gaat uit van contracteerplicht voor
instellingen en van uitkomsten van overleg als basis voor de individuele overeenkomsten.
Deze collectieve elementen in het overeenkomstelsel vormen in zekere mate
een beletsel voor de ontwikkeling van ons zorgstelsel naar een meer vraaggericht
systeem. Deze collectieve elementen leiden er niet toe dat zorgverzekeraars
en aanbieders daadwerkelijk de overeenkomst gebruiken als instrument voor
de bevordering van doelmatigheid, kwaliteit en zorg op maat.Voor de zorg wijs ik bijvoorbeeld op de nota «Zicht op zorg»
(Plan van aanpak modernisering AWBZ)1, de brief
van 24 oktober 20002 welke een nadere uitwerking
bevat van het programma van deregulering en instrumentering van het geneesmiddelenbeleid,
de brief van 28 januari 20003, waarin actieprogramma
voor het toekomstige hulpmiddelenbeleid is opgenomen, de brief
van 6 november 20001, waarmee het Actieplan Zorg
Verzekerd werd aangeboden.Uit al deze beleidsstukken blijkt dat we er nog niet zijn. Zorgverzekeraars
zullen nog meer invulling moeten geven aan hun nieuwe rol. Dat willen ze ook.
Het ministerie van VWS kijkt op welke wijze belemmeringen kunnen worden weggenomen
in de uitvoering van de taak van de verzekeraars.V. Arbeidsmarkt/personeelstekortenVraag 21a. Deelt de minister de opvatting dat het ontstaan van een tekort aan
werkers(sters) in de zorg te laat door de regering en haar voorgangers is
gesignaleerd en dat enig beleidsmatig ingrijpen van de kant van de regering
eerst op gang is gekomen nadat deze tekorten onverantwoorde proporties hadden
aangenomen? Zo ja, waaraan is deze gang van zaken te wijten?b. Hoe verklaart de minister dat de opleidingscapaciteit voor artsen dusdanig
(te) lang bevroren is geweest dat dit mede heeft geleid tot een tekort aan
artsen?c. Welke maatregelen heeft de minister genomen om de opleidingscapaciteit
voor artsen en verpleegkundigen aan te passen teneinde de tekorten aan werkers(sters)
in deze sectoren op te heffen en wanneer zal dit laatste het geval zijn?d. Al minstens 10 jaar geleden en sedertdien meermalen herhaald, zijn
studies en rapporten verschenen (veelal door de overheid geïnitieerd
en bekostigd) over de personeelsvoorziening in de zorgsector. Waarom is daar
nooit iets mee gedaan en wordt pas gereageerd nu het te laat is?Antwoord21aDe beschikbaarheid van voldoende personeel in een instelling is in de
eerste plaats de verantwoordelijkheid van het management op instellingsniveau.
Dit neemt niet weg dat de ontwikkeling op de arbeidsmarkt de volle aandacht
heeft (en heeft gehad) van de verschillende bewindlieden van VWS en SZW en
soms het voltallige kabinet. Ik wijs op het Jaaroverzicht 1998, waarin melding
wordt gemaakt van een mogelijk verkrappende arbeidsmarkt: «Met betrekking tot de situatie op de arbeidsmarkt in de zorgsector
zijn er in het algemeen gesproken op dit moment geen problemen. De arbeidsmarkt
in de zorgsector kan in 1996 nog als vrij ruim worden gekarakteriseerd, al
tekent zich enige verkrapping af. De verwachtingen voor de (nabije) toekomst
blijven onzeker. Het feit dat er op dit moment grosso modo sprake is van een –
zij het precair – evenwicht, neemt niet weg dat er in de (nabije) toekomst
fricties kunnen ontstaan tussen vraag en aanbod van arbeidskrachten. Zo bergen
algemene ontwikkelingen als ontgroening en vergrijzing gevaren in zich voor
de arbeidsmarkt, evenals meer specifieke ontwikkelingen als het teruglopen
van de aantallen leerlingen in het verpleegkundig en verzorgend beroepsonderwijs....»2.Mede op basis van deze observatie heeft het ministerie van VWS een overleg
gestart met sociale partners en de arbeidsvoorziening om te bevorderen dat
partijen de dreigende arbeidsmarktproblemen het hoofd bieden. Dit overleg
heeft in 1998 respectievelijk 1999 geresulteerd in het Convenant Arbeidsmarkt
Zorg (CAZ) en het convenant Arbeidsmarkt Welzijn en Jeugdhulpverlening (CAWJ),
waarin gezamenlijke inspanningen zijn geformuleerd voor de arbeidsmarkt. Deze
convenanten bouwen voort op en vormen een verbreding van de sinds 1990 bestaande
overeenkomst tussen sociale partners en de bewindslieden van VWS en SZW over
de gezamenlijke aanpak van de arbeidsmarkt in de gezondheidszorg. Bij de totstandkoming van de convenanten is overwogen dat in toenemende
mate knelpunten zijn te verwachten op de arbeidsmarkt in de zorgsector als
geheel. Verder is vastgesteld dat de arbeidsmarkt steeds meer één
arbeidsmarkt wordt, als het gaat om de branches in de zorgsector, en dat er
een toenemende behoefte is aan zorg en welzijn als gevolg van vooral demografische,
zorginhoudelijke en medisch-technologische ontwikkelingen. Op verschillende
terreinen zijn concrete stappen gezet om tekorten zoveel mogelijk te beperken.Ik wijs op de Instroom/Doorstroombanen (ID-banen) in de zorg- en welzijnsector,
de imagocampagne, de toekenning van specifieke middelen via de sectorfondsen,
het project Tijdelijk Ondersteuningspunt Allochtonen in de Zorg (TOPAZ project)
en later het Project implementatie TOPAZ (Pit.nl), en recent nog de maatregelen
in het kader van de voorstellen van de commissie-Van Rijn.De (toekomstige) ontwikkeling op de arbeidsmarkt wordt in opdracht van
het ministerie van VWS overigens nauwlettend gemonitord door RegioMarge. De
Tweede Kamer wordt jaarlijks van de bevindingen van RegioMarge op de hoogte
gehouden.21b.De indruk dat de capaciteit van de opleiding tot arts pas sinds kort is
ontdooid, is niet juist. De bewindslieden van OCenW hebben de capaciteit van
de opleiding tot arts is sinds 1994 regelmatig uitgebreid. Ook de capaciteit
van de opleiding tot huisarts, klinisch specialist en verpleeghuisarts is
in de loop van de jaren negentig vergroot. Uitbreiding van de opleidingscapaciteit
van artsen heeft door de lange opleidingsduur van eerstejaars tot gespecialiseerd
arts echter pas na tien tot twaalf jaar voor het eerst effect op het aanbod.
Tot ver in de jaren negentig bestond er nog een groot potentieel van werkloze
artsen. Deze waren afkomstig uit de periode 1978–1982, toen de numerus
fixus nog tussen 1900 en 2000 eerstejaars lag. Het stringente beleid van de
overheid om de ontwikkeling van het aanbod en de productie van beroepsbeoefenaren
te beheersen was mede debet aan het overschot van deze basisartsen, huisartsen
en specialisten («jonge klaren»). Het aantal aanmeldingen voor
de huisartsopleiding was jarenlang ook vele malen groter dan het aantal beschikbare
plaatsen. Basisartsen weken uit naar Engeland en België om daar de opleiding
tot huisarts te volgen. Ook bij de opleidingen tot specialist waren er meer
kandidaten dan plaatsen en ontstond in ziekenhuizen het verschijnsel van de
assistent-geneeskundigen niet in opleiding (agnio). De agnio was op zoek naar
een opleidingsplaats als specialist en werkte bij gebrek aan voldoende opleidingsplaatsen
als volontair in het ziekenhuis om zijn vaardigheden te behouden. In latere
jaren werd de positie van de agnio geformaliseerd en kreeg het agnioschap
het karakter van een voorselectie voor de opleiding tot specialist.In de vraag wordt gesteld dat de opleidingscapaciteit voor artsen dusdanig
(te) lang bevroren is, dat dit mede heeft geleid tot een tekort aan artsen.
Deze stelling is in zoverre juist dat de opleidingscapaciteit een belangrijke
factor is voor de output van de artsenopleiding. Maar het opleiden van meer
artsen betekent niet automatisch dat er evenwicht in vraag en aanbod ontstaat
op de arbeidsmarkt voor artsen in Nederland. Er zullen altijd moeilijk vervulbare
functies blijven. Zo zijn er volgens gegevens van de Landelijke Huisartsen
Vereniging (LHV) op dit moment circa tachtig vacante huisarts-praktijken en
zien jaarlijks veertig huisartsen definitief af van vestiging als huisarts.
Niettemin zijn bijna zeshonderd huisartsen nog op zoek naar een praktijk.
Van hen is overigens ongeveer de helft werkzaam als waarnemer. Het aantal
agnio's bedraagt naar schatting ongeveer 2300. De meeste daarvan zijn op zoek
naar een opleidingsplaats. 21c.ArtsenOpleiding tot basisartsOp mijn advies heeft de minister van OCenW de opleidingscapaciteit voor
de studie geneeskunde sinds 1994 verder uitgebreid. De numerus fixus geneeskunde
werd, gezien de bestaande en toenemende werkloosheid onder artsen en het nog
aanwezige potentieel aan artsen van 1984 tot en met 1993 stabiel gehouden
op een aantal van 1 485. Wel zijn in 1984 door de minister van OCenW
nieuwe opleidingen gecreëerd als alternatief voor de artsopleiding, zoals
biomedische wetenschappen en gezondheidswetenschappen. De numerus fixus geneeskunde
van 1485 plaatsen was gebaseerd op de beschikbare capaciteit.Op grond van steeds weer geactualiseerde ramingen van de te verwachten
vraag naar en het aanbod van artsen is de numerus fixus geneeskunde vanaf 1994
met ruim een kwart uitgebreid tot 2140 plaatsen in het jaar 2001. Bij deze
ramingen is rekening gehouden met onder meer de bevolkingsgroei, het meer
gaan werken in deeltijd en het bestaande en nieuw te voeren beleid. De numerus
fixus zal verder toenemen tot 2400 in 2003. In mei 1999 is een met mijn steun
door betrokken partijen opgericht Capaciteitsorgaan van start gegaan om zo
te kunnen beschikken over zo realistisch mogelijke behoefteramingen.De medische faculteiten komen in september 2001 met een plan van aanpak
voor verdere uitbreiding.Opleiding tot medisch specialistHet totaal aantal artsen in opleiding tot specialist is toegenomen van
2230 in 1990 tot 3640 in 2000. De instroom in 2000 bedroeg 651 artsen. In
2001 en 2002 is jaarlijks een extra instroom mogelijk van 50 artsen. Een structurele
uitbreiding van de instroom met 164 plaatsen zal fasegewijs worden ingevoerd
vanaf 2002. Eerst in 2002 met 55 plaatsen, dan in 2003 met 110 plaatsen
en vervolgens vanaf 2004 met 164 plaatsen. Deze structurele uitbreiding
van de instroom leidt uiteindelijk bij een gemiddelde opleidingsduur van 5,6
jaar tot een totale extra opleidingscapaciteit van 920 plaatsen. Daar bovenop
komen nog 32 extra opleidingsplaatsen voor radiotherapeuten en 90 voor psychiaters.
In totaal dus 1042 plaatsen.Opleiding tot huisartsBij de huisartsen is de toelatingscapaciteit toegenomen van 280 in 1993,
tot 325 in 1995 en tot 360 in 2000. Voor 2001 is de instroom gesteld op 420;
het komende jaar is fysiek een instroom mogelijk van 468. Meer middelen zijn
beschikbaar om de instroom in 2004 op een aantal van 670 te brengen.ConclusieDe vraag wanneer het gestelde tekort is opgeheven, is niet te beantwoorden.
Wat betreft de artsen rapporteerde het SCP in 1999 dat vrouwen met een universitaire
medische studie steeds vaker een baan buiten de gezondheidszorg zoeken. Het
ging toen om 31% van de afgestudeerde vrouwen. Men vermoedt dat dit te maken
heeft met de arbeidsomstandigheden, zoals de hoge werkdruk , de geringe ruimte
voor verlof, beperkte mogelijkheden om in deeltijd te werken. Het percentage
huisartsen (mannen en vrouwen) dat na het voltooien van de opleiding tot huisarts
afziet van vestiging als huisarts bedroeg tot nu toe ruim twintig. Het kabinet
heeft een MDW-werkgroep de opdracht gegeven te onderzoeken wat de toetredingsbelemmeringen
zijn voor medische beroepsbeoefenaren. De werkgroep zal in september 2001
verslag uitbrengen aan het kabinet, waarna dit vergezeld van een kabinetsstandpunt
aan de Tweede Kamer zal worden gezonden. Het beleid moet overigens niet alleen worden gericht op het uitbreiden
van de opleidingscapaciteit van artsen in het algemeen en van huisartsen en
specialisten in het bijzonder. De oplossing van het schaarsteprobleem moet
ook worden gezocht in het zó inrichten van de opleidingen en de zorg
dat de zorg rondom een patiënt verleend wordt door goed samenwerkende
beroepsbeoefenaren, die allen de eigen deskundigheid in een cluster van zorg
ten dienste stellen van de patiënt. Door gerichte taak-delegatie en functiedifferentiatie
kunnen dan zorgclusters ontstaan die een optimale kwaliteit van zorg, een
zo groot mogelijke doelmatigheid van de zorg en ook een voldoende arbeidssatisfactie
van de zorgverleners waarborgen.Momenteel wordt – naast het vergroten van de opleidingscapaciteit
op diverse fronten gewerkt om voldoende artsen beschikbaar te hebben:1. Het project Medisch Opleidingscontinuüm (beziet de duur en inhoud
van opleidingen tot arts en hun verdere specialisatie en nieuwe «artsen»beroepen.2. Nieuwe avond-, nacht- en weekenddienstenstructuur huisartsen (ANW-structuur)
om vervroegd uittreden als gevolg van «burn out» tegen te gaan.3. Afspraken over de taakverdeling tussen artsen en HBO-opgeleiden.TandartsenOpleiding tot tandarts en mondhygiënistAls voorbeeld van een zorgcluster kan de mondzorg worden genoemd. Het
rapport van de Adviesgroep capaciteit mondzorg (2000) geeft daarvan een duidelijk
beeld. Het in het rapport genoemde teamconcept is niet nieuw. Ook de Adviescommissie
Opleiding Tandarts (AOT) noemde in haar rapport (1986) het teamconcept. Zij
ging daarbij uit van drie tandartsen (fte's) en één mondhygiënist
(fte) per tienduizend inwoners. In het regeringsstandpunt op dit advies zijn
het teamconcept en de aanbevolen verhouding overgenomen. Bij mijn adviezen
aan de minister van OCenW over de capaciteit van de opleiding tandheelkunde
in de jaren negentig was dit standpunt de leidraad.Ook de capaciteit van de opleiding tandheelkunde is in de jaren negentig
regelmatig uitgebreid op grond van adviezen van mijn departement aan de minister
van OCenW. Door de scheve leeftijdsopbouw van het werkzame tandartsenbestand
(meer jongere dan oudere tandartsen) was de vervangingsvraag in de jaren negentig
zeer beperkt. De belangstelling voor de opleiding tandheelkunde was door de
toenemende werkloosheid onder pas afgestudeerde tandartsen in de jaren tachtig
drastisch afgenomen. In 1988 werd een dieptepunt bereikt met een gerealiseerde
instroom van negentig eerstejaars, terwijl de capaciteit 120 bedroeg. De instroomcapaciteit
van de opleiding tandheelkunde is in 1990 uitgebreid tot 150 plaatsen en daarna
geleidelijk toegenomen tot 300 plaatsen in 2001. Ook bij de opleiding mondhygiëne
is de capaciteit uitgebreid en wel van 90 eerstejaars in 1988 tot 221 eerstejaars
in 2001.ConclusieBij de vaststelling van de instroom in de opleiding tot tandarts is rekening
gehouden met de inzet van mondhygiënisten. De verdere uitbouw van het
teamconcept in de mondzorg beïnvloedt de vraag naar tandartsen. Het verlenen
van preventieve mondzorg en het doen van licht restauratief werk door HBO-opgeleiden –
met de tandarts als coördinator van het mondzorgteam –, vereisen
een opleidingssysteem en een opleidingscapaciteit die daarop is afgestemd.VerpleegkundigenVoor verpleegkundigen moet onderscheid worden gemaakt tussen de inservice-opleidingen
(sinds 1997: de beroepsbegeleidende leerweg) waarbij de verantwoordelijkheid
primair bij de werkgevers ligt en de dagopleiding (beroepsopleidende leerweg)
die onder de primaire verantwoordelijkheid van de overheid (de minister van
OCenW) valt. Verder moet onderscheid worden gemaakt tussen de initiële
opleiding tot verpleegkundige en de verpleegkundige vervolgopleidingen.Het beleid van de werkgevers is bepalend voor het aantal leerlingen dat
een opleidings-/arbeidscontract wordt aangeboden en voor het aantal stageplaatsen
en beroepspraktijkvormingsplaatsen (BPV-plaatsen) dat beschikbaar wordt gesteld.
Het totaal aantal stageplaatsen is bepalend voor het vaststellen van de capaciteit
van de dagopleidingen tot verpleegkundige bij de Regionale Opleidingen Centra
(mbo) en Hogescholen (hbo).Het tekort aan BPV-plaatsen kan worden tegengegaan – en de kwaliteit
worden verhoogd – door regionale samenwerking tussen zorginstellingen,
onderling en met opleidingsinstellingen. Ook de planning van BPV-plaatsen
kan veel beter. Door de sectorfondsen ontwikkelde instrumenten als ZorgFormat
(instellingen brengen daarmee hun personeelsbehoefte in kaart) en RegioMarge
(een simulatiemodel voor de regionale arbeidsmarkt) zijn daarbij behulpzaam.
Vervolgens kan er beter gematcht worden. Er komen geleidelijk in steeds meer
regio's stagebureaus.Om deze goede ontwikkelingen te stimuleren en te verspreiden is de Stimuleringsregeling
BPV+ gemaakt, waarvoor circa f 5 miljoen beschikbaar is. Regio's kunnen
een plan indienen om te komen tot een betere match van BPV-plaatsen en een
verbetering van de kwaliteit ervan.Daarnaast wordt ook door de brancheorganisatie van de instellingen voor
beroepsonderwijs en volwasseneneducatie (Bve-Raad) en de vereniging van hogescholen
(hbo-raad) uitgedragen dat onderwijsinstellingen rekening houden met regionale
afstemming.Bovendien is uit middelen van de motie-Dijkstal1 f 15 miljoen bestemd voor stageplaatsen. Sectorfondsen hebben
dit opgenomen in de kaderregeling instroom en behoud. Instellingen kunnen
een investeringspremie krijgen voor de kosten van stages (maximaal f 2000
voor een gewone stageplaats en het dubbele voor een stageplaats voor bijvoorbeeld
herintreders en arbeidsgehandicapten). Ook is er een premie voor praktijkbegeleiding
voor specialistische en vervolgopleidingen en is subsidie mogelijk in de loonkosten
van nieuwe praktijkbegeleiders, voor scholing van begeleiders en P&O-functionarissen
en voor innovatie van de praktijkbegeleiding.In sommige regio's waren voor enkele opleidingsniveaus te weinig BPV-plaatsen
beschikbaar. Inmiddels vindt er mede op aandringen van het ministerie van
VWS meer afstemming plaats tussen zorg- en opleidingsinstellingen, bijvoorbeeld
door regionale school-zorg-coördinatoren in te zetten. In alle regio's
functioneren momenteel regionale arbeidsmarktverbanden, die het ministerie
van VWS via de sectorfondsen financieel ondersteunt. Deze aanpak moet worden
verbreed en versterkt opdat zorginstellingen en scholen in de regio afspraken
met elkaar maken en elkaar aanspreken op de kwaliteit van de opleidingen en
het werven en matchen van stageplaatsen.Perspectief op ontplooiing en een loopbaan verhogen de aantrekkelijkheid
van de zorg. Een helder stelsel van vervolgopleidingen, aansluitend op het
initiële opleidingsstelsel, is onderwerp van overleg. In juni 2000 is
een overeenkomst gesloten tussen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
(NVZ), de Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ), de Algemene Vergadering
voor Verpleegkundigen en Verzorgenden (AVVV) en de Vereniging van Opleidingsinstituten
voor Verpleegkundige Vervolgopleidingen (VOVV) voor vervolgopleidingen in
de ziekenhuizen. In het beleidsplan van de AVVV krijgt de regeling voor vervolgopleidingen,
waaronder een specialistenregeling (volgens art 14 van de Wet op de beroepen
in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) prioriteit. Om de instroom in vervolgopleidingen tot gespecialiseerd verpleegkundige
en in initiële opleidingen (zoals die tot radiotherapeutisch laborant)
te stimuleren, zijn vanaf 2001 vele tientallen miljoenen guldens extra
beschikbaar.ConclusieDe vraag wanneer de tekorten zullen zijn opgeheven is evenals bij de artsen
niet te beantwoorden. Wanneer bijvoorbeeld het verloop en het ziekteverzuim
worden teruggedrongen en het studie- en het beroepsrendement van de opleiding
toenemen, kunnen tekorten omslaan in overschotten, zoals de ervaring uit het
verleden leert.21d.Naar mijn mening is het nodige gedaan aan de personeelsvoorziening in
de zorgsector. Ik merk daarbij op, dat het opvolgen van aanbevelingen uit
studies en rapporten niet altijd zonder meer mogelijk is. Kostenbeheersing
binnen bestaande beleidskaders en regelgeving verhoudt zich logischerwijs
niet altijd met het inwilligen van aanbevelingen over de personeelsvoorziening.
Daarbij moet niet worden vergeten dat het beleid in interdepartementaal overleg
en in samenspraak met beroepsgroepen, zorgaanbieders, verzekeraars en politiek
tot stand komt. Het korte-termijn perspectief kan daarbij soms prevaleren
boven het middellange- en lange-termijnperspectief.Ook de internationale dimensie speelt een rol. Ik zal dit toelichten met
het volgende summiere overzicht over de jaren negentig en zo nodig de jaren
tachtig.Begin jaren negentig bestond er bij de meeste beroepen een overschot aan
beroepsbeoefenaren. Uitbreiding van de opleidingscapaciteit voor die beroepen
lag toen niet voor de hand. Dat zou destijds even vreemd geklonken hebben
als op dit moment het praten over een beperking van de instroom in de opleiding
nu er een schaarste is of gaat ontstaan.Voor die beroepen waar uitbreiding wel nodig was, bijvoorbeeld bij mondhygiënisten,
ergotherapeuten en verloskundigen, werd de toelatingscapaciteit vergroot.
Bij de mondhygiënisten van 90 eerstejaars in 1988 tot 210 in 1999; bij
de ergotherapeuten van 140 in 1990 tot 360 in 2000; bij verloskundigen van
70 in 1990 tot 160 in 2000.Voor de personeelsvoorziening in de verpleegkundige en verzorgende sector
hebben de sectorfondsen sinds 1990 de nodige werkzaamheden verricht en maatregelen
genomen. De overheid verstrekte daarvoor de middelen. Op verschillende terreinen
zijn concrete stappen gezet om tekorten zoveel mogelijk te beperken. Ik verwijs
naar wat ik op dit punt al heb vermeld in de het antwoord op onderdeel 21a.Door de werving van herintreders, door alternatieve leerroutes te ontwikkelen,
door het aantal vormingsplaatsen voor de beroepspraktijk te vergroten en door
de kwaliteit van de begeleiding van stagiaires te verbeteren wordt ernaar
gestreefd de spanning op de arbeidsmarkt voor de zorgsector het hoofd te bieden.
Daarnaast wordt actiever getracht zittend personeel te behouden, onder andere
via leeftijdbewust personeelsbeleid en is er aandacht voor arbobeleid enerzijds
gericht op het verminderen of geheel wegnemen van oorzaken van arbeidsongeschiktheid,
verzuim door ziekte en anderzijds het bevorderen van reïntegratie vanuit
de WAO. Ook wordt gewerkt aan het verbeteren van de beeldvorming van de zorgsector
via de in 2001 afgeronde landelijke wervingscampagne «Zorg, het echte
werk» die nu een regionaal vervolg krijgt en het versterken en verbreden
van de regionale structuur en herstructurering van de landelijke infrastructuur.Voor die beroepen waarin tien jaar geleden een overschot bestond, is op
basis van adviezen van onder meer de Nationale Raad voor de Volksgezondheid
(NRV) en beroepsorganisaties en op basis van rapporten van onderzoeksbureaus
de opleidingscapaciteit aangepast.De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
(KNMG) adviseerde in maart 1993 de numerus fixus voor geneeskunde te stellen
op 2200 plaatsen, in maart 1997 op 1875 en in mei 1998 op 1925. Op grond van
het advies van de NRV (1993/1994) adviseerde ik de minister van OCenW in 1994
de toelatingscapaciteit minimaal op 1600 te stellen en vanaf 1996 op 1750.
In 1997 adviseerde ik hem in het kader van het Hoger Onderwijs en Onderzoek
Plan (HOOP) de instroomcapaciteit vanaf 1998 te stellen op 1875. In mijn advies
van 1999 achtte ik voor het jaar 2000 eerst een instroom van 1930 gewenst.
In verband met de uitbreiding van de capaciteit van de huisartsopleiding conform
de motie-Van Blerck-Woerdman1, heb ik dat aantal
opgetrokken naar 2010. Deze adviezen zijn door de Minister van OCenW overgenomen.Op grond van het advies van de NRV over de beroepskrachtenvoorziening
van huisartsen (1993) werd in 1995 de capaciteit van de huisartsopleiding
uitgebreid van 280 naar 325. De instroom van 325 kwam goed overeen met de
basisraming van de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) uit 1998. In 1999
vond verdere uitbreiding van de instroom plaats tot 337 en vervolgens in 2000
tot 360.Het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL)
heeft in opdracht van specialistenverenigingen een aantal rapporten over de
vraag naar en het aanbod van bepaalde specialismen opgesteld. De betrokken
verenigingen stemden daar hun opleidingscapaciteit op af.Voor de tandartsen stelde de Nederlandse Maatschappij tot bevordering
der tandheelkunde (NMT) in 1990 nog dat, gezien de stroom praktijkzoekende
tandartsen (er stonden 350 tandartsen op hun claimlijst), een uitbreiding
van de opleidingscapaciteit van 120 naar 150 plaatsen niet nodig was.Toch werd de instroom in de opleiding tandheelkunde in 1990 gesteld op
150, en vond verdere uitbreiding plaats tot 180 in 1992, tot 210 in 1995,
tot 240 in 1999 en tot 260 in 2000. In 1999 adviseerde de NMT tot een minimale
instroom van 330 eerstejaars. De instroom in 2001 bedraagt 300 eerstejaars.Voor de hier nog niet eerder genoemde paramedische beroepen is de toelatingscapaciteit
in de jaren negentig stabiel gebleven. De vaststelling van de toelatingscapaciteit
voor de paramedische beroepsbeoefenaren is sinds dit jaar aan de opleidingsinstellingen
zelf overgelaten.Ten slotte is er de internationale dimensie. Nederland kreeg in de jaren
tachtig bij het toenmalig overschot van tandartsen het verwijt van andere
Europese landen dat het tandartsen dumpte in hun land. Bijna duizend tandartsen
vroegen in de jaren tachtig een verklaring aan van hun diploma voor beroepsuitoefening
elders. Volgens de BIG-registratie verbleven er begin 2001 ondanks schaarste
in Nederland in totaal 850 Nederlandse tandartsen in het buitenland. Dit is
ruim tien procent van het aantal praktiserende tandartsen in Nederland. Niet
alleen tandartsen, maar ook fysiotherapeuten vertrokken na afstuderen door
gebrek aan werkgelegenheid naar het buitenland. Het Koninklijk Nederlands
Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) schatte hun aantal in 1997 op 5500.
Van de geregistreerde fysiotherapeuten in het BIG-register woonde of werkte
begin 2001 negen procent (2674 fysiotherapeuten) buiten Nederland. Bij de
artsen bedroeg dat percentage op die datum bijna zes procent (2903 artsen). Tegenover een vertrek uit Nederland van hier gediplomeerden staat een
instroom van in het buitenland gediplomeerden. In 2000 was deze instroom bij
de artsen 400 gediplomeerden, bij de tandartsen 119, bij de fysiotherapeuten
39 en bij de verloskundigen 49. Registratie in het BIG-register betekent overigens
niet automatisch dat men in Nederland het beroep ook daadwerkelijk gaat uitoefenen.
De voorgestane opheffing van de capaciteitsfixus geneeskunde in Nederland
kan bij de bestaande numerus clausus in andere landen leiden tot een toestroom
van buitenlandse studenten die hier de opleiding geneeskunde willen volgen.
Meer beroepsbeoefenaren opleiden die vervolgens naar het buitenland vertrekken,
zal de verwachte schaarste niet oplossen en de voorgestane marktwerking/concurrentie
niet bevorderen.Vraag 22a. Gegeven de vele simultane ontwikkelingen – opheffen van financiële
beperkingen aan het totale budget, wachtlijsten die dreigen te groeien, groeiend
aantal vacatures in de zorg, tegelijk sterke stijging van de vraag in de komende
20 jaar, initiatieven in de zorg welke strijdig zijn met wet- en regelgeving,
wettelijke kaders (WZV en WTG) welke qua parameters veelal zijn afgestemd
op verhoudingen van 20 jaar geleden, etc. – rijst de vraag aan de minister:
Is de sector macrobestuurlijk nog «in control»?b. In welke mate is de organisatie van het departement thans op orde voor
een goede taakuitoefening?Antwoord22aIn de vraag worden tal van ontwikkelingen en voorspellingen aan elkaar
gekoppeld. Ze bieden een interessante selectie van de belangrijkste trends
en uitdagingen in de zorg. Ik vind dat de sector en het stelsel een fascinerende
tijd doormaken. Voor mij staan daarin de kansen voor de zorg voorop. Kansen
voor inhoudelijke verbeteringen, kansen voor verruiming van het zorgaanbod
en kansen voor vernieuwing van sturing en verantwoordelijkheidsverdeling.
Als we deze kansen benutten, zowel vanuit de politiek als in de zorgsector
zelf, zullen de samenleving en de individuele zorgconsument kunnen profiteren
van een nog hoogwaardiger en veel meer op de vraag georiënteerd zorgaanbod.In de overgangsperiode naar een nieuwe sturing, een nieuwe verantwoordelijkheidsverdeling
en een nieuw stelsel dienen zich voor alle partijen tal van rolverwisselingen
aan. Ik zie dit als een wenselijk veranderingsproces, waarin alle betrokken
organisaties nog veel zullen leren, ook van zaken die minder goed gaan. Het
gaat om gestage, onophoudelijke veranderingen met hier en daar stroomversnellingen
en op sommige plekken even stilstaand. Ik beschouw het als mijn opdracht om
deze veranderingsprocessen vanuit de overheid te stimuleren en te begeleiden,
onder andere door de wet- en regelgeving aan te passen. Vanwege het geleidelijke
verloop van de veranderingsprocessen blijft de sector in bestuurlijk opzicht
voldoende «in control», met die kanttekening dat de «control»
in afnemende mate bij het ministerie en de zelfstandige bestuursorganen plaatsvindt
en in toenemende mate bij verzekeraars. De overheid concentreert zich meer
en meer op de borging van publieke belangen en het toezicht op het functioneren
van het stelsel in overeenstemming met die publieke belangen.22bOok het ministerie van VWS moet inspelen op de nieuwe eisen die aan de
overheid gesteld worden, gelet op de veranderende verantwoordelijkheidsverdeling.
Deze verandering manifesteert zich onder meer in het minder regelend en uitvoerend
en meer regisserend en toezichthoudend optreden. Mijn ministerie besteedt
veel aandacht aan dit soort veranderingen. Dat mijn ministerie
voldoende is toegerust voor de taakuitoefening in een veranderend krachtenveld
in de zorgsector blijkt uit de vele beleidsinitiatieven die de staatssecretaris
en ik het afgelopen jaar hebben genomen bij de nieuwe wachttijdenaanpak, de
moderniseringsoperaties, nieuwe (toepassing van) regelgeving en de voorbereiding
van het nieuwe zorgstelsel.Vraag 23Wat is de reactie van de minister op de kritiek van de Ondernemingsraad
van het Ministerie van VWS, inhoudende dat de minister haar departement te
weinig en te weinig zichtbaar aanstuurt?AntwoordHet is een misverstand dat de Ondernemingsraad deze kritiek op mij heeft.
Ik neem aan dat uw vraag gebaseerd is op het artikel in de Volkskrant van
11 januari 2001. De Ondernemingsraad van mijn ministerie heeft in een brief
van 15 januari aan de fracties in de Tweede Kamer (zie bijlage) het onjuiste
beeld dat dit artikel naar zijn oordeel oproept gecorrigeerd. BIJLAGEBijlage bij het antwoord op vraag 23Aan de fractie in de Tweede kamerVan de Ondernemingsraad Kerndepartement VWSBetreft: publicaties in de Volkskrant 11 en 12 januari jl.Geachte fractiesIn de Volkskrant van 12 januari jl. met als kop «Kamer: Borst moet
VWS aanpakken» spreken een aantal fracties zich uit over minister Borst
naar aanleiding van ons Boekje «Veilige haven of dobberen» over
de VWS cultuur en organisatieveranderingen. Deze uitspraken volgden na het
artikel in de Volkskrant van 11 januari jl. over dat boekje en een interview
met ondergetekende daarover.Het artikel in de krant van 11.1 bevat op zich geen onjuistheden. Maar
als we de inhoud van het gesprek wegen tegen de wijze waarop dat in het artikel
is verwoord, is het artikel te summier en daardoor te eenzijdig en ongenuanceerd.
De toonzetting en de kop van het artikel zet de lezer op het verkeerde been
en dekt volstrekt niet de inhoud van het gesprek. Het artikel wekt de suggestie
dat de nadruk van het interview vooral ging over de positie van de minister.
Dat was expliciet niet onze ingang en geeft beslist niet de inhoud van het
gesprek weer.We hebben dit heden de minister en staatssecretaris laten weten. Daarbij
hebben we aangeven wat de inhoud van het interview is geweest.Graag geven we u dezelfde informatie en voegen onze brief aan de minister
en staatssecretaris bij.We hebben geen behoefte aan bestendiging van het beeld dat het bij VWS
slecht gaat.Dat is niet de realiteit, het is ook niet de inzet van onze discussies.
We zijn bezig de permanente ontwikkeling van het departement gestalte te geven.
De CR doet dat met een kritische blik en kijk op wat er moet en schuwt kritische
analyses niet. Dat doen we niet om te breken, maar vooralom te bouwen.Met vriendelijke groetHenk Schippers,Voorzitter OR kerndepartement Aan de minister van VWS. mw. dr. E. Borst-Eilersende staatssecretaris van VWS mw. Margot VliegenthartOR-VWS nr. 01-16 15 jan 2001Van de Ondernemingsraad Kerndepartement VWSBetreft: publicaties in de Volkskrant 11 en 12 januari jl.Geachte mevrouw Borst en mevrouw Vliegenthart.N.a.v. de artikelen in de Volkskrant van 11 en 12 januari jl. met als
titels II Ambtenaren: Borst geeft te weinig leiding» (11.1) en «Kamer:
Borst moet VWS aanpakken» (12.1) I hebben wij er behoefte aan u te informeren
over de inhoud van het interview dat ondergetekende met verslaggeefster Femke
Deen heeft gehad. Dat interview vond plaats op haar verzoek n.a.v. ons boekje
«Veilige haven of dobberen?» over VWS cultuur en organisatieveranderingen.Het interview is voorbereid in het DB van de CR en het gesprek heeft plaatsgevonden –
op mijn verzoek – in aanwezigheid van de plv. directeur Voorlichting
en Communicatie.Het artikel in de krant van 11.1 bevat op zich geen onjuistheden. Maar
als we de inhoud van het gesprek wegen tegen de wijze waarop dat in het artikel
is verwoord, is het artikel te summier en daardoor te eenzijdig en ongenuanceerd.
De toonzetting en de kop van het artikel zet de lezer op het verkeerde been
en dekt volstrekt niet de inhoud van het gesprek. Het artikel wekt de suggestie
dat de nadruk van het interview vooral ging over uw positie als minister.
Dat was expliciet niet onze ingang en geeft beslist niet de inhoud van het
gesprek weer. Trouwens in ons boekje wordt u in slechts twee – regels
genoemd;Uit het artikel kan ook de indruk ontstaan alsof er kritiek van de CR
tegen u gericht zou zijn, zeker als het vervolgartikel van 12.1 – waarin
kamerfracties om hun mening is gevraagd – er naast wordt gelegd.Hieronder geef ik aan waarover ondermeer is gesproken.Aan het begin van het gesprek is op verzoek aangegeven hoe we als CR werken –
actief, initiatief rijk, open, stevig maar altijd de dialoog zoekend –
en is aangegeven waarom en hoe we tot het boekje zijn gekomen.Het boekje gaat ondermeer over strategie, doelstelling en missie (hoe
komen we waar we wezen willen), over structuur en communicatie (waar langs
bewegen we ons wat zeggen we tegen elkaar), over hoe we ons werk indelen (zijn
we goede professionals), over sturing (zijn we rijvaardig genoeg), over personeelsbeleid
(hoe investeren de medewerkers in zich en hoe investeert het departement in
de medewerkers), over ons zelf (wat bakken we er van), over het management
(wat bakken de bazen er van) en over de cultuur (hoe doen we het met elkaar).We zullen de kamerfracties die blijkens het tweede artikel om hun mening
is gevraagd, een afschrift van deze brief doen toekomen.Met vriendelijke groet,Henk Schippers, voorzitter kerndepartement.Bijlage: brief aan de kamerfracties BEANTWOORDING VRAGEN VASTE COMMISSIE VOOR VWS VAN DE EERSTE
KAMER D.D. 20 APRIL 2001, LIJST B, FEITELIJKE VRAGENI. Wachtlijsten/capaciteitstekortenVraag 4Kan het zijn dat zorgverzekeraars in de discussies over de reductie van
de wachtlijsten eerder remmend dan stimulerend werken? Heeft dat te maken
met de budgettering van het ziekenfondsdeel van de verzekeraars? Indien dat
het geval is, wat zal de minister daar op korte termijn aan doen?AntwoordZorgverzekeraars ontvangen een verstrekkingenbudget uit de Algemene Kas
om hun wettelijke taak, zoals die is omschreven in de Ziekenfondswet, uit
te kunnen voeren. Deze taak bestaat eruit dat zij ervoor dienen te zorgen
dat er voldoende zorg gecontracteerd is voor hun verzekerden. Een deel van
deze zorg bestaat uit ziekenhuiszorg. Verzekeraars maken jaarlijks afspraken
met ziekenhuizen over de (verwachte) productie door dat ziekenhuis. Uitgangspunt
daarbij is dat het verstrekkingenbudget dat ziekenfondsen hiervoor ontvangen
voldoende ruimte geeft om invulling te kunnen geven aan de zorgplicht van
de verzekeraar. Een financieel risico hierop prikkelt de ziekenfondsen dit
doelmatig te doen.Eind vorig jaar is aan de verzekeraars toegezegd dat, als er extra middelen
ter beschikking worden gesteld om wachtlijsten af te bouwen, het ziekenfondsdeel
daarvan zal worden doorgeleid aan de verzekeraars in de vorm van aanvullingen
op het macro-verstrekkingenbudget. Op basis hiervan hebben de verzekeraars
zich flink ingespannen om te inventariseren welke instellingen tot extra productie
in staat zijn. Vervolgens zijn er met de instellingen afspraken gemaakt teneinde
de zorgvraag te realiseren. Als in de praktijk geen of onvoldoende afbouw
van wachtlijsten plaatsvindt, is mijn inschatting dat de oorzaak daarvan niet
gezocht moet worden in een te passieve rol van de risicodragende verzekeraar.Vraag 5Wil de minister op basis van de bevolkingsprognoses van het CBS ramingen
geven voor de komende twintig jaar voor de vraag naar zorg per type instelling
en per type behandeling en daarbij aangeven hoe het aanbod van behandelaars
en van «bedden» zich daarbij ontwikkelt? (Zie ook de Bijlage bij
de briefvan de minister m.b.t. de opleidingscapaciteit Verloskunde1. Uit de confrontatie kan worden afgeleid hoe vraag
en aanbod zich ontwikkelen. Wil de minister vervolgens aangeven hoe eventuele
tekorten zullen worden aangepakt? In de brief m.b.t. de verloskunde wordt
ook gewezen op een eventueel aanbod van verloskundigen uit andere EU-landen.Ook andere EU-landen (Duitsland, Frankrijk) kampen met vergrijzing.Uit welke landen zou een extra aanbod van behandelaars en verplegers kunnen
worden verwacht?Antwoord Vraag en aanbod worden in de curatieve
zorg in steeds grotere mate tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderling
op elkaar afgestemd. De klassieke planmatige rol van de overheid is daarmee
aan het veranderen. Het veranderingsperspectief en de bijbehorende activiteiten
op weg daar naartoe zijn geschetst in de beleidsbrief van 27 februari 2001
Modernisering curatieve zorg, tweede fase2.Om aan de veranderende rol van de overheid en de grotere vrijheid en verantwoordelijkheid
van aanbieders en verzekeraars vorm te geven, is een aantal stappen al eerder –
in de eerste fase – gezet. Eén daarvan is, dat de planning per
instelling van bedden en specialistenplaatsen halverwege de
jaren negentig is afgeschaft. Het is immers in het nieuwe model aan instellingen
en verzekeraars om gezamenlijk vast te stellen, welke vraag naar zorg er per
type instelling en per type behandeling zal zijn, en daarover passende (productie)afspraken
te maken. Het zijn daarbij, ook nu al, de ziekenhuizen zelf, die in overleg
met de verzekeraars bepalen hoeveel bedden zij daadwerkelijk in gebruik hebben
en hoeveel behandelaars voor de instelling werkzaam zijn.Op het gebied van de opleidingen houdt de overheid wel een nadrukkelijkere
rol. Het aantal beschikbare opleidingsplaatsen bepaalt immers voor langere
tijd de maximaal beschikbare capaciteit (afgezien van het grens-overschrijdend
verkeer). Het Capaciteitsorgaan voor de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen
heeft mij met zijn capaciteitsplan 2001 aanbevelingen gedaan voor de benodigde
opleidingscapaciteit. Daarbij houdt het orgaan uiteraard rekening met onder
meer de bevolkingsontwikkeling. Ik heb de Tweede Kamer toegezegd, vóór
1 november van dit jaar met een plan van aanpak te komen voor het capaciteitsvraagstuk.
Ik zal dit ook uw Kamer doen toekomen.In reactie op de vraag uit welke landen extra aanbod van behandelaars
en verplegers kan worden verwacht wil ik benadrukken dat voorop staat dat
men aan de minimumeisen voor kwaliteit en vakbekwaamheid moet voldoen.Voor de EU – en straks dus ook voor de toetredingslanden –
gelden daarbij de richtlijnen voor vrij verkeer van beroepsbeoefenaren. Voor
potentiële toetreders van buiten de EU wordt de vakbekwaamheid individueel
beoordeeld. De instroom is vooralsnog beperkt. Ik verwacht geen specifiek
grote instroom uit bepaalde landen.Vraag 6Hoe heeft het werkelijke aantal specialisten zich sedert de bevriezing
van het aantal specialistenplaatsen in 1995 ontwikkeld? Hoe is een eventuele
groei bekostigd? Indien nu extra gelden voor specialistenplaatsen beschikbaar
worden gesteld i.v.m. de bestrijding van de wachtlijstenproblematiek, en de
gelden worden gebruikt voor het «witten» van plaatsen, wat is
dan het effect op de wachtlijsten? In welke mate komen er thans extra plaatsen
bij en in welke mate worden plaatsen gewit?AntwoordVanwege de sluitingsdatum (1 september) die het Ctg hanteert voor afspraken
over extra specialisten, is deze vraag nog niet op basis van cijfers van die
zijde te beantwoorden. Wel kan gebruik worden gemaakt van de inventarisatie
die de leden van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in het kader van het Actieplan
Zorg Verzekerd hebben gemaakt en die zij mij op 1 augustus jl. hebben aangeboden.ZN geeft daarin aan dat er 493 specialisten zijn bijgekomen sinds in het
jaar 2000 de erkenningbeschikkingen volledig zijn ontdooid. Naast deze 493
specialisten zijn er ook nog 122 agio's bijgekomen.Van de genoemde 493 specialisten zijn er 325 bijgekomen voor het «witten»
van al aanwezige grijs gefinancierde specialisten. Financiering van deze specialisten
heeft plaatsgevonden door middel van grijze productieafspraken, door bekostiging
vanuit het ziekenhuisbudget of door bijdragen van al aanwezige specialisten
gericht op werkdrukverlichting. Het «witten» van deze 325 specialisteneenheden
vindt plaats in het kader van de herijkingoperatie functiegerichte budgettering
2001. Dit betreft een budgetneutrale operatie.De overige 168 specialisten betreffen daadwerkelijk afgesproken nieuwe
uitbreidingen, die worden bekostigd uit middelen die daarvoor beschikbaar
zijn gesteld in de Zorgnota.Vraag 7 Kan de minister aangeven tot welke concrete maatregelen de conclusies en «handreikingen» uit het rapport «Onderzoek
besluitvorming volksgezondheid»(24 maart 1994) van een subcommissie
van de Tweede Kamer («commissie Willems») hebben geleid?AntwoordDe commissie «Willems» meldt in de inleiding van hoofdstuk
4 van zijn rapport Onderzoek besluitvorming volksgezondheid1 het volgende:«De doelstelling van de stelselherziening ziektekostenverzekeringen
is steeds gericht geweest op vergroting van de doelmatigheid c.q. kostenbeheersing,
met behoud van kwaliteit en toegankelijkheid. De subcommissie stelt vast dat
deze doelstelling nog immer onomstreden is. Ook over de middelen die daarvoor
door de commissie Dekker werden voorgesteld: meer flexibiliteit, versterking
van de marktgerichtheid, handhaving van solidariteit en rechtvaardigheid,
deregulering en een krachtig substitutiebeleid, leek steeds een grote mate
van overeenstemming te bestaan.»De wijze waarop deze samenhangende doelen in een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen
vorm moeten krijgen, liet echter «een breed scala van opvattingen zien.»
De subcommissie heeft zich terughoudend opgesteld in het doen van aanbevelingen.
In zijn rapportage zegt de subcommissie dat zij «na haar onderzoek nog
beter besefte dat verschillen in opvattingen en belangen uiteindelijk vragen
om uitdrukkelijke politieke keuzes.» De subcommissie heeft gepoogd «daarvoor
enige handreikingen te doen in de overtuiging dat de samenhang tussen de inhoudelijke
kant van de zorg en de herziening van het stelsel van zorgverzekering- en
financiering noodzaakt tot een integrale aanpak.» De commissie noemt:51. «Verhullend taalgebruik, het gebruik van
mythen en metaforen en het verdoezelen van belangen ontnemen de burger het
zicht op de essentie van het debat. Discussies met als voornaamste invalshoek
koopkrachtplaatjes en -reparatie werken versluierend en frustrerend in de
besluitvorming. Dat geldt eveneens voor het voortdurend gehannes met de definities
van de collectieve lastendruk. Zo heeft het kabinet Lubbers II de nominale
premie buiten en de WTZ-omslagpremies binnen de definitie van collectieve
lastendruk gebracht. Handhaving van de in het regeeraccoord overeengekomen
norm voor de collectieve lastendruk kan leiden tot een wijziging van de definitie
van de collectieve lastendruk of tot een voorkeur voor financieringsvormen
die buiten deze definitie vallen. De reële betekenis van de lastendruk
blijft daardoor buiten beeld.»(paragraaf 5.2)52. «De discussie over de herziening van de ordening
van de zorg in Nederland gaat in essentie over twee samenhangende vragen.
Hoe organiseert de overheid voor de burger een goede, doelmatige en toegankelijke
(gezondheids)zorg, alsmede hoe regelt de overheid met betrekking tot de kosten
van die zorg dat de betalende burgers (jong-oud-gezond-ongezond) inkomenssolidariteit
tonen. Het antwoord op deze samenhangende ordenings- en solidariteitsvraag
moet centraal (blijven) staan bij de voortzetting van het debat.»(paragraaf 5.3)53. «Voor complexe operaties, zoals de stelselwijziging
in de zorgsector, is een langdurig maatschappelijk, en dus politiek draagvlak
noodzakelijk. De wetgever dient gegeven de conflicterende belangen in het
belang van de burger het stelsel te bepalen.»(paragraaf 5.4)54. «Ook bij de ordening van de zorg is het van
belang dat de wetgever – regering en parlement – uitgaat van heldere
probleemstellingen en daarvoor oplossingen zoekt.Het goed analyseren van huidige en toekomstige posities
en belangen van de maatschappelijke actoren in de sector, de burger/patiënt
daarbij inbegrepen, zal bijdragen aan de effectiviteit van de vastgestelde
maatregelen. De subcommissie heeft onder meer uit het actorenonderzoek
kunnen afleiden dat op een aantal cruciale momenten in de politieke besluitvorming
prioriteit is gegeven aan politieke opportuniteitskwesties, soms als gevolg
van druk van maatschappelijke actoren.Ook de inbedding van belangenverstrengeling in gedetailleerde
en complexe regelgeving belemmert politieke besluitvorming. Meer globale instrumenten
en overheidsinterventie zijn daarom naar de opvatting van de commissie aantrekkelijker.
De wetgever zal zijn verantwoordelijkheid ook moeten tonen ten aanzien van
het openbreken van de uiterst complexe advies- en overlegstructuur in de zorgsector.Hoewel dit probleem slechts zijdelings raakvlakken
vertoont met de opdracht van de subcommissie, komt uit een eerste globale
analyse van het uitgevoerde actorenonderzoek onmiskenbaar naar voren dat in
de zorgsector op volstrekt ondoorzichtige wijze advisering, overleg en belangenbehartiging
worden vermengd, met andere woorden er ontstaat een verstrengeling van belangen
en verantwoordelijkheden.»(paragraaf 5.5)55. «De subcommissie heeft geconstateerd dat
de politieke en maatschappelijke consensus, ook in de zorgsector, groot lijkt
zolang vage begrippen als uitgangspunten worden gehanteerd. Noties als doelmatigheid
en toegankelijkheid van de zorg roepen nauwelijks weerstand op. Dat wordt
snel anders indien dit soort noties worden geconcretiseerd en geoperationaliseerd.
Het gebruik om in nota's en rapporten – ter wille van het bereiken van
consensus – vage omni-begrippen te hanteren is contraproductief. Ook
het gebruik van de term marktwerking in de gezondheidszorg heeft tot veel
verwarring aanleiding gegeven.»(paragraaf 5.6)56. «De huidige ordening van de zorg kan worden
getypeerd als een rafelige lappendeken. Gedeeltelijk is dit het gevolg van
het niet afronden van de stelselwijziging. Dit biedt sterke marktpartijen
de gelegenheid tot strategisch gedrag. De ordening van de Nederlandse zorgsector
bevat kenmerken van verschillende stelsels. Grof getypeerd: het Britse/Sovjetmodel,
het gildesysteem en het marktmodel. Door de ingrepen in het kader van de stelselherziening
verschuift deze ordening. De subcommissie is zich ervan bewust dat veel deelmarkten
voor gezondheidsdiensten imperfect zijn. Bij de ordening van een dergelijke
markt speelt de overheid een rol. Zij dient ervoor te zorgen dat er in de
diverse marktsegmenten voor zover die zich daarvoor lenen sprake kan zijn
van eerlijke concurrentie.»(paragraaf 5.7)57. «Bij de pogingen om meer marktelementen in
te voeren in de ordening luistert tuning nauw. Verzekeraars en aanbieders
hebben andere doelstellingen dan de overheid. Verzekeraars streven naar omzet-
en winstmaximalisatie. Afwenteling van risico's ligt in dit verband voor de
hand. Aanbieders streven eveneens naar omzet- en winstmaximalisatie.Burgers hebben twee petten op, namelijk die van patiënt
enerzijds en van bekostiger anderzijds. Over zijn bijdrage in de kosten van
de zorg heeft de burger bovendien veelal onvoldoende informatie. Zijn patiëntenpet
en het uitdijende aanbod leiden tot een in beginsel oneindige vraag. Zorgverzekeraars
zullen slechts onder bepaalde condities een belang hebben bij kostenbeheersing.
Aan die condities is thans nog niet voldaan.»«De subcommissie vraagt zich af of in sommige
gevallen de algemene en Europese antikartelwetgeving kan worden gebruikt of
aangepast. Ook waarneembare concentratietendenzen in Nederland bij ziektekosten(zorg-)verzekeraars
en prijsafspraken tussen zorgaanbieders kunnen worden onderzocht op kartelaspecten.De subcommissie heeft de indruk dat de huidige ordening
prijskartels faciliteert onder meer in de farmaceutische sector en bij zorgverzekeraars.»(Paragraaf 5.8, Kostenbeheersing en stelsel) 58. «Het onderzochte besluitvormingsproces over
de herziening van de ordening van de zorg wordt gekenmerkt door een aantal
eigenaardigheden. Alle betrokkenen hadden kort door de bocht geformuleerd,
eigen agenda's, strategieën en belangen. Zij hebben geprobeerd om hun
eigen posities te maximaliseren. Kan het anders? Het was niet de taak van
de subcommissie op deze vraag antwoord te geven. Het onderzoeksmateriaal van
de subcommissie bevat wel vingerwijzingen. Een ondoorzichtige ordening van
de zorgsector leidt in ieder geval tot frustratie van overheidsdoelstellingen.
Het lijkt de subcommissie gewenst over een aantal vragen spoedig helderheid
te verschaffen.Noodzaakt de huidige internationale regelgeving daadwerkelijk
tot een verplicht breed en diep pakket in de basisverzekering of bestaan daarvoor
andere zwaarwegende motieven?Dient de verplichte basisverzekering het karakter van
een schadeverzekering of werknemers-/volksverzekering te hebben?Hoe kan de eigen verantwoordelijkheid van de burger
voor gezondheid in financieel opzicht effectief vorm worden gegeven?Hoe wordt de inkomenssolidariteit tussen jong en oud,
ziek en gezond ook in fiscaal opzicht nader uitgewerkt?Een helder en breed gedragen antwoord op deze vragen
zou een doorbraak kunnen opleveren voor de impasse in het debat over de stelselherziening.»(paragraaf 5.9 Tenslotte)De subcommissie had dus niet tot doel de basis te leggen voor concrete
maatregelen, maar veeleer politiek en samenleving een spiegel voor te houden
«over de besluitvorming tot dat moment over de herziening van de ordening
van de zorgsector» en zo een stimulans te zijn voor verdere gedachtevorming
over de vormgeving van het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg. De neerslag
daarvan is terug te vinden in de latere regeerakkoorden.In het regeerakkoord uit 19981 is aangekondigd
dat: «Het kabinet zal bezien, of in het licht van
de vergrijzing en andere ontwikkelingen, het wenselijk is om voor de langere
termijn verdergaande aanpassingen van het verzekeringsstelsel voor te bereiden,
daarbij mede rekening houdend met systemen en ontwikkelingen in andere EU-landen.»Op 21 september 2000 heeft de minister-president tijdens de algemene politieke
beschouwingen in de Tweede Kamer toegezegd, dat voor de zomer van 2001 aan
het parlement een nota over dit onderwerp wordt toegezonden. Inmiddels heeft
het kabinet deze belofte gestand gedaan met zijn brief van 6 juli 2001 en
de daarbij gevoegde nota Vraag aan bod.2 In
deze nota stelt het kabinet vast, dat inmiddels een breed gedeelde consensus
is ontstaan over de noodzaak het zorgstelsel te vernieuwen. De overeenstemming
tekent zich, anders dan ten tijde van de rapportage van de commissie «Willems»,
niet alleen af rond de analyse van de problemen. Ook voor de hoofdlijnen van
de oplossingsrichting bestaat nu een gemeenschappelijk draagvlak.Vraag 8Indien geen beperking zou worden opgelegd vanwege het macro-begrotingsbeleid,
welk macrobudget voor de zorg zou gegeven de onder vraag 5 geschetste ontwikkelingen
in demografie en medisch-technische ontwikkeling nodig zijn om wachtlijsten
te voorkomen?Antwoord Zoals eerder aangegeven is het in
beginsel mogelijk om de zorgvraag te voorspellen op basis van een aantal determinanten
van de zorg. Dat neemt niet weg dat ramingen altijd met de nodige onzekerheid
omgeven zullen blijven. Herstel van gezondheid en verbetering van de kwaliteit van leven met behulp nieuwe medisch-technische ontwikkelingen
brengt kosten en besparingen met zich mee, die tevoren moeilijk zijn in te
schatten. Ook de maatschappelijke opvattingen over de kwaliteit van de zorg
zijn aan verandering onderhevig (bijvoorbeeld privacy beleid). De mondige
cliënt van vandaag de dag acht het overschrijden van redelijke wachttijden
(terecht) niet aanvaardbaar.Daar komt nog bij dat geen of slecht heel summier inzicht bestaat in latente
en verborgen vraag die manifest wordt op een moment dat deze zorg (weer) in –
naar verwachting – voldoende mate beschikbaar is.Overigens is de hoeveelheid volumemiddelen voor de zorg niet alleen bepalend
voor het wegwerken en voorkomen van wachtlijsten. De zorgsector heeft ook
door doelmatiger te werken zijn productiviteit opgevoerd. Op dit moment vormt
krapte op de arbeidsmarkt een fikse beperking op weg naar het tot een redelijk
niveau terugbrengen van wachtlijsten.Vraag 9Wil de minister voor de afgelopen 10 jaar aangeven hoe de loonprijsontwikkeling
in (delen van) de zorg is geweest, en welke compensatie in het budget daarvoor
is gegeven?Antwoord Het bij deze antwoorden gevoegde
overzicht biedt inzicht in de contractloon- en prijsmutaties vanaf 1991
en de compensatie die daarvoor is gegeven. Vanaf 1995 is de compensatie
gegeven door middel van de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling
(in het spraakgebruik ova genoemd). Vóór 1995 verliep de compensatie
door middel van de WAGGS.Uit de tabel blijkt dat de contractloonmutatie vanaf 1991 ieder jaar
uit de dekking van de ova (initieel en ADV) (en voor 1995 uit de WAGGS) betaald
kan worden. In 1996 en 1997 is in de ova een productiviteitskorting verwerkt.Deze productiviteitskorting diende ertoe om de reëel beschikbare
middelen in overeenstemming te brengen met de gewenste volumegroei en werd
alleen om praktische redenen op de beschikbare loonruimte afgeboekt. Vanaf 1998
is de productiviteitskorting komen te vervallen. De productiviteitskorting
is niet opgenomen in het bijgevoegde overzicht.II. Financieel belast/budgetteringVraag 13, onderdeel dKan de minister aangeven voor een steekproef van instellingen hoeveel
over de afgelopen 15 jaar een overschot dan wel een tekort hebben vertoond?AntwoordOp 6 juli 2001 is in het antwoord op deelvraag 13d aangegeven dat een
dergelijk overzicht niet op korte termijn te geven is en dat de vraag is voorgelegd
aan het Ctg. Inmiddels is reactie ontvangen van het Ctg. Daarin geeft het
een overzicht over de afgelopen vijftien jaar voor de sectoren ziekenhuizen,
verpleeghuizen, psychiatrische ziekenhuizen en zwakzinnigeninrichtingen. Het
overzicht is opgenomen bij de bijlagen.Tot en met 1990 heeft het Ctg uitsluitend geënquêteerd naar
de mutatie in de reserve aanvaardbare kosten. Later is overgeschakeld naar
mutatie in het niet-vreemde vermogen, een breder begrip dan de RAK, omdat
ook andere reserves en voorzieningen hieronder vallen. Over de jaren 1991
en 1992 is het exploitatieresultaat niet bekend. Een vergelijking van de jaren
vóór 1993 met de jaren na 1993 is daarom niet goed te maken.
Het is zuiverder om te kijken naar de ontwikkeling over de afgelopen zeven
jaar. Uit de bijgevoegde tabel en de JOZ's en Zorgnota's over deze afgelopen jaren blijkt dat er per jaar redelijk grote fluctuaties zijn in het
aantal instellingen met een negatief exploitatieresultaat.In de tweede kolom per sector is het relatieve aantal instellingen opgenomen
dat in een jaar een negatief exploitatieresultaat heeft. Dit aantal varieert
tussen de 15% (van de verpleeghuizen in 1994) en 59% (van psychiatrische ziekenhuizen
in 1996). Het is logisch dat er ieder jaar plussen en minnen zijn. Instellingen
in de zorgsector zijn er immers niet om ieder jaar een positief resultaat
te boeken, dat zou immers leiden tot steeds meer vermogen dat niet gebruikt
wordt.Er is wel een licht stijgende lijn in het aantal instellingen met een
negatief exploitatieresultaat te ontdekken. Dit resulteert dan ook in een
(licht) dalende trend in de niet-vreemde vermogens. Van belang is echter dat
dit niet heeft geleid tot structurele problemen. Er zijn namelijk slechts
enkele instellingen die hierdoor in de afgelopen jaren een negatief vermogen
heeft opgebouwd.Vraag 14a. Leidt de ontwikkeling van het wegwerken van de lumpsumbenadering voor
de instellingen niet in toenemende mate tot nieuwe subsidiepotjes (al dan
niet buiten het CTG om), ruimere bandbreedtes en aparte al dan niet regionale
financieringsstromen om daarmee experimenten, zorgvernieuwing en regionale
initiatieven te kunnen ontplooien?b. Op welke wijze moet deze beweging van enerzijds het wegwerken van lumpsumbedragen
en anderzijds het opkomen van andere extra financieringsvormen worden gezien
enc. Hoe wordt daarvan de output beoordeeld/gecontroleerd?d. Is het de bedoeling de regionale initiatieven en verschillen bijvoorbeeld
uit de nominale premie te doen financieren buiten de reguliere tariefstelling
om?e. Speelt de vaste tariefstructuur een rol bij die situaties waar een
bepaalde dienst of instelling dan wel regio extra geld buiten de tarieven
om kan ontvangen in geval van noodsituaties zoals zich dat bijvoorbeeld heeft
voorgedaan bij een aantal ambulancediensten of is hier eerder sprake van een
te krap budget?f. Kan het zijn dat de boter-bij-de-vis-gedachte, waarbij geen sprake
is van vrije ruimte en nacalculatie ook een zekere vertraging bewerkstelligt
bij het aangaan van productieafspraken?Antwoord14a, 14b en 14cBij de instellingsbudgettering gaat het niet om lumpsum. Zie ook het antwoord
op vraag 13. Vóór de aanpak van de wachtlijsten was het instellingsbudget
voor een belangrijk deel afhankelijk van de tussen instelling en verzekeraar/zorgkantoor
gemaakte productieafspraken; sinds de aanpak van de wachtlijsten is het instellingsbudget
(voor een belangrijk deel) afhankelijk van de feitelijke productie (het-boter-bij-de-vis-principe).Wellicht wordt in de vraag gedoeld op de eerder bestaande subsidieregelingen
voor zorgvernieuwing, die met name in de AWBZ voorkwamen. Tegelijk met de
invoering van de «flexibele afspraken» in de diverse AWBZ-sectoren
zijn die subsidieregelingen beëindigd en is de zorgvernieuwing geïncorporeerd
in de normale instellingsbekostiging. Daarbij geldt dat een bepaald percentage
van het budget besteed moet worden aan zorg-op-maat. Dit percentage, ergens
tussen de 5 en 10%, verschilt per sector. Invulling van dit onderdeel geschiedt
(eveneens) in overleg tussen instelling en zorgkantoor. Hierbij worden, waar
dit mogelijk is, producten (output) benoemd. Waar dit niet mogelijk is wordt
veelal gewerkt met projectbegrotingen (input). 14dDe in deze vraag verwoorde suggestie heeft aantrekkelijke kanten, maar
nuancering is geboden. Verwarrend werkt hier overigens de term «reguliere
tariefstelling». Ik licht dit toe als volgt.Met nadruk wordt in de bekostiging gestreefd naar het flexibiliseren van
de tarieven, en wel zodanig dat er veel meer vrijheidsgraden ontstaan voor
lokale en regionale partijen. Daarbij komen andere tariefsoorten (anders dan
de huidige punttarieven en maximumtarieven) in beeld, zoals bandbreedtetarieven
of basistarieven aangevuld met modules voor specifieke prestaties/omstandigheden
dan wel lokale componenten. Met name bij huisartsen, apothekers en ziekenhuizen
gaat het geleidelijk deze kant op. Tot zover de bekostiging (van relevante
prestaties).Hoe een en ander moet worden gefinancierd, uit de procentuele premie of
uit nominale premies, is een andere vraag.Hoe dan ook lijkt het onmogelijk dat er steeds een scherp onderscheid
gemaakt kan worden tussen «reguliere» prestaties en prestaties
die van specifieke aard zijn dan wel bepaald worden door lokale omstandigheden.
En wat te denken van de situatie dat bepaalde prestaties geheel zouden worden
vrijgesteld van tarifering ex WTG, bijvoorbeeld de prestaties van apothekers.
In zo'n situatie is in het geheel geen sprake meer van «reguliere tariefstelling»
en worden de tarieven volledig door de markt bepaald. Uitgaande van de suggestie
die in de vraag besloten ligt, zouden deze prestaties geheel uit de nominale
premie moeten worden gefinancierd. Dit is niet reëel te achten. Het zou
bijvoorbeeld kunnen betekenen dat iedere keer als er in de WTG wordt geflexibiliseerd
of gedereguleerd, de procentuele premie naar beneden kan worden bijgesteld.
Dat ligt, zacht uitgedrukt, niet voor de hand.Een en ander neemt evenwel niet weg dat de nominale premie of beter nog:
de inzet van eigen middelen van verzekeraars (opbrengsten uit nominale premie
én reserves) betekenisvol is daar waar (een) verzekeraar(s) willen
besluiten tot extra uitgaven, al dan niet met het oog op lokale omstandigheden.14eBij de ambulancediensten speelt een combinatie van specifieke problemen
bij individuele diensten en een mogelijk algemeen probleem bij alle diensten.
Hierbij wordt een tweesporenaanpak gevolgd. In verband met het mogelijke algemene
probleem wordt momenteel een breed onderzoek uitgevoerd.Daarbij wordt onder meer gekeken naar eisen die uit kwaliteitsoogpunt
gesteld moeten worden en naar de effecten van relevante werktijdenbesluiten.
Afhankelijk van de uitkomsten staat te bezien of de budgetten van de ambulancediensten
een generieke herijking behoeven.Wat betreft de specifieke problemen bij individuele diensten staat voor
die diensten altijd de weg open om samen met de betrokken verzekeraar(s) een
tariefverzoek in te dienen bij het Ctg met het oog op «steunverlening».
Van belang hierbij is dat het Ctg in bijzondere omstandigheden kan afwijken
van de beleidsregels op grond van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht.
In voorkomende gevallen besluit het Ctg tot steunverlening. Zonodig stelt
het Ctg hierbij voorwaarden, zoals: reorganisatie en een door de instelling
te leveren eigen bijdrage bij het wegwerken van het negatieve vermogen. De
steunverlening bestaat uit een tijdelijke toeslag op het tarief dat de instelling
in rekening mag brengen. Hier is niets onregelmatigs aan, het gaat wel om
extra geld, weliswaar buiten de beleidsregels maar binnen de tarieven.Volledigheidshalve moet worden opgemerkt dat deze mogelijkheid van steunverlening
(uiteraard) voor alle instellingen bestaat en dus niet alleen voor ambulancediensten.
Jaarlijks maken gemiddeld genomen zo'n tien 10 à vijftien
instellingen van deze mogelijkheid gebruik. Op ruim 3000 zorginstellingen
is dat weinig.14fOmwille van de duidelijkheid: bij toepassen van het boter-bij-de-vis-principe
kunnen lopende het jaar, veelal tot uiterlijk 1 december, aanvullende productieafspraken
worden gemaakt, waarbij achteraf wordt nagecalculeerd op basis van de feitelijke
productie. Dit kan er (inderdaad) toe leiden dat de instellingen in het begin
van het jaar enige terughoudendheid betrachten bij het maken van productieafspraken.
Immers, men kan wel hoge productieafspraken maken, maar als vervolgens de
productie achterblijft moet men achteraf geld inleveren. Daarom zullen instellingen
niet overhaast te hoge productieafspraken maken. Overigens lijkt dit in de
AWBZ-sectoren nauwelijks te spelen. In hoeverre het bij de ziekenhuizen speelt
zal de komende maanden duidelijk worden aan de hand van de eerste rapportages
over het verloop van productieafspraken en productie. Duidelijk is wel dat
de invoering van het boter-bij-de-vis-principe c.q. de ontwikkeling naar een
marktachtig bedrijf voor (een aantal) ziekenhuizen een forse omslag betekent.
Kon men vroeger productieafspraken maken waarbij de feitelijke realisatie
er minder toe deed, thans moet er echt geproduceerd worden gericht op het
genereren van omzet (of budget). Aannemelijk is dat dit problemen kan geven,
met name bij die ziekenhuizen waar in het verleden het verschil tussen productieafspraken
en feitelijke productie het grootst was. Nu kunnen we dit verschil, zoals
in de vraagstelling ook gebeurt, natuurlijk wel duiden als «vrije ruimte»,
maar dat is dan wel een ruimte die thuishoort in het verleden en die we in
het marktbedrijf niet tegenkomen. In de beleidsregels zijn trouwens wel een
paar noodverbanden aangelegd. Zo is er een speelruimte van 2% met daarnaast
nog een hardheidsclausule waar ziekenhuizen, in overeenstemming met de betrokken
verzekeraar(s), een beroep op kunnen doen.In dit verband moet overigens wel bedacht worden dat de ketting zo sterk
is als de zwakste schakel. Om de productie te kunnen opvoeren is meer nodig
dan alleen geld. Nodig zijn ook; technische equipement, specialistische capaciteit
en verpleegkundige capaciteit. Er hoeft maar aan een van deze (productie)factoren
een tekort te zijn en de nagestreefde productiegroei zal stagneren.III Beleids- en beheersstructuur/dereguleringVraag 24Vanuit de invalshoek vraaggestuurde zorg ontstaat een toenemende behoefte
aan meer privacy en een meer aan het zelfstandig wonen gelijkstaande zorgvorm.a. Kan worden aangegeven hoeveel extra investering en hoeveel afschrijvingsverlies
zal optreden wanneer binnen 5 jaar alle bestaande verpleeghuizen over gaan
naar kleinere units met eenpersoonsruimten?b. Als scheiden van wonen en zorg ook in de intramurale ouderenzorg zal
worden ingevoerd welke componenten worden dan geacht bij het wonen en welke
bij de zorg te worden ondergebracht?c. Is de overgang van de zorghuizen (bejaardenoorden) naar de AWBZ waarbij
bijvoorbeeld ook het recht op WVG voorzieningen vervalt en waarbij de huisarts
in principe vervangen wordt door een (of meerdere) artsen verbonden aan de
instelling en waarbij de geneesmiddelen gebudgetteerd zijn dan geen ontwikkelingen
die haaks op de langere termijn staat?d. Kan worden aangegeven op welke wijze de door de vorige staatssecretaris
naar voren gebrachte financiële consequenties voor hetzij de overheid
/verzekeringssector, hetzij de burger zelfvan het hanteren van een
scheiding tussen de zorgcomponent en de wooncomponent (het toen wel eens genoemde
AWBZ-pluspakket) thans worden ingeschat?AntwoordAlgemeenOm privacy in verpleeghuizen te bevorderen, is in de tweede helft van
de jaren negentig jaren een beleid op gang gekomen om gericht verpleeghuizen
met vijf- en zesbedskamers te prioriteren voor renovatie. Daarbij worden in
de nieuwe situatie alleen nog één- en tweepersoonskamers gebouwd.
Daarna zullen de huizen met vier- en driebedskamers aan de orde komen. Uit
gegevens van Prismant blijkt dat in 1999 het aantal vijf- en zesbedskamers
nagenoeg was verdwenen (nog slechts 3% van het totaal aantal kamers). Het
aantal één- en tweebedskamers bedroeg ongeveer 75% van het totaal
aantal kamers. Met deze ingezette ontwikkeling zullen er over zes jaar nagenoeg
alleen nog maar één- en tweebedskamers zijn.24aOp dit moment zijn er ongeveer 60 000 verpleeghuisbedden. Het aantal
eenpersoonskamers is naar raming 12 300. Om de vraag te beantwoorden
moet ervan worden uitgegaan dat voor 47 700 bedden de kamers omgebouwd
zouden moeten worden tot eenpersoonskamer. Ervan uitgaande dat het hier gaat
om renovatie kunnen de investeringen, noodzakelijk voor deze ombouw worden
berekend op globaal 47 700 maal f 110 000 is f 5,25 miljard
gulden. Voor de exploitatie zou dit een extra last meebrengen van 0,115 maal
f 5,25 miljard is f 604 miljoen. Ik benadruk dat het hier om een
globale berekening gaat.Los van deze financiële raming wil ik nog het volgende onder uw aandacht
brengen. Bij een bestand van 60 000 plaatsen en gemiddeld een grote renovatie
na twintig jaar, worden er nu jaarlijks gemiddeld 3000 plaatsen gerenoveerd.
Om te kunnen voldoen aan de vraagstelling zouden er jaarlijks gemiddeld 9500
plaatsen moeten worden gerenoveerd. Het is niet te verwachten dat een dergelijke
tempoversnelling in korte termijn kan worden gerealiseerd, zeker gelet op
de huidige situatie op de bouwmarkt.Daarnaast mag niet verwacht worden dat het mogelijk is om in alle bestaande
verpleeghuizen over te gaan op eenpersoonskamers met behoud van capaciteit,
binnen de bestaande bouwlocatie.Als dit aspect betrokken wordt bij de globale berekening ontstaat het
volgende beeld. Schattenderwijs kan worden aangenomen dat het mogelijk is
om door renovatie in de huidige verpleeghuizen 30 000 eenpersoonskamers
te maken. Om de capaciteit op peil te houden zouden dan door vervangende nieuwbouw
17 700 nieuwe plaatsen tot stand moeten komen. Op basis van deze inschatting
kom ik dan tot de volgende berekening. Door renovatie worden 30 000 eenpersoonskamers
gerealiseerd. Dat kost aan investeringen 30 000 maal f 110 000
is f 3,3 miljard. De investeringen voor vervangende nieuwbouw bedragen
17 700 maal f 255 000 is f 4,5 miljard. De totaal benodigde
investering bedraagt daarmee 7,8 miljard.Voor de exploitatiekosten verandert het beeld als volgt. De toename van
de exploitatiekosten voor de 30 000 plaatsen waarbij sprake is van renovatie
bedraagt 0,115 maal f 3,3 miljard is f 380 miljoen. De jaarlijkse
extra exploitatiekosten als gevolg van de 17 700 plaatsen vervangende
nieuwbouw bedragen f 412 miljoen. Totaal stijgen de exploitatiekosten
dan met f 792 miljoen per jaar.Ik wil er nogmaals op wijzen dat dit natuurlijk zeer globale berekeningen
zijn. Ook wijs ik erop dat het huidig beleid er niet op is gericht toe te
werken naar uitsluitend eenpersoonskamers. Het is immers de vraag of een eenpersoonskamer in alle gevallen de beste en/of door de patiënt
gewenste oplossing is. Het lijkt bovendien waarschijnlijk dat, als verpleeghuizen
nog alleen over eenpersoonskamers beschikken, dit een verhoging van de werklast
voor het verplegend- en verzorgend personeel met zich mee zal brengen. Naast
de verhoogde exploitatiekosten voor de investeringen, moet dan ook rekening
worden gehouden met een noodzakelijke groei van het personeelsbestand en de
daarmee samenhangende loonkosten.24bBij het scheiden van wonen en zorg zullen globaal de kosten van huur,
voeding, energie en water, bewassing en plaatselijke belastingen door de bewoner
zelf worden betaald.In beginsel vallen onder de zorgkosten de kosten van verpleging en verzorging
en begeleiding, inclusief de daaraan verbonden overheadkosten. Daaronder kunnen
ook kosten van zorginfrastructuur aanwezig zijn.24cIn tegenstelling tot wat de vraagstellers veronderstellen, hebben bewoners
van verzorgingshuizen recht op vrije huisartsenkeus. Verder is farmaceutische
hulp geen onderdeel van de aanspraak op verzorgingshuiszorg. Vanuit die optiek
staat het onder de AWBZ brengen van verzorgingshuiszorg dan ook niet haaks
op het langere termijn beleid. Zoals eerder aangegeven is het beleid erop
gericht om bij renovatie de verzorgingshuizen de mogelijkheid van extramuralisering
nadrukkelijk te laten onderzoeken.24d.Er zijn geen redenen om aan te nemen dat de financiële gevolgen van
het scheiden van wonen en zorg nu anders moeten worden ingeschat dan in 1998
aan de Tweede Kamer is medegedeeld. Die inschatting leidde destijds tot de
conclusie dat het op korte termijn scheiden van wonen en zorg niet wenselijk
werd geacht. Beter leek een geleidelijke ontwikkeling waarbij het scheiden
van wonen en zorg gepaard gaat met een verbetering van de woonkwaliteit. Dit
beleid wordt nog steeds voorgestaan.Voor een concrete uitwerking daarvan verwijs ik u naar de brief van staatssecretaris
Vliegenthart en staatssecretaris Remkes aan de Tweede Kamer over wonen en
zorg op maat van 25 juni 20011. Bijlage bij het antwoord op vraag 9 van de B-lijst met
feitelijke vragenContractloonmutaties, OVA-dekking en prijsindex op jaarbasis
vanaf 1991   19911992199319941995199619971998199920002001 contractloonmutatie2,753300***22,532,753,254 Dekking OVA (initeel en ADV)*2,753300***2,442,83,152,813,294Algemene en categorale ziekenhuizenprijsindex**0.040.040.020.030.010.020.010.020.010.030.04 Geestelijke gezondheidszorgprijsindex**0.040.030.020.030.020.020.020.020.010.030.04Gehandicaptenzorgprijsindex**0.040.030.020.040.020.020.020.020.010.030.04Verpleeghuizenprijsindex**0.040.030.020.040.020.020.020.020.010.030.04Bron: CTG, SZW en VWS.* De dekking van de ova (initieel en ADV) betreft de dekking voor de contractloonmutatie.** De prijsindex berekend door het CTG benadert de werkelijke kosten.*** Uitvloeisel van tweejarige nullijndeal 1994–1995 waarbij in
ruil voor verlichting van de werkdruk de arbeidsvoorwaardenontwikkeling in
1994 en 1995 op 0 werd gesteld.Overzicht CTG bij het antwoord op vraag 13 d van de B-lijst
met feitelijke vragen  Ziekenhuizen Verpleeghuizen Psychiatrische ziekenhuizenZwakzinnigeninrichtingen  negatief exploitatie resultaatnegatief vermogendeel- nemersnegatief exploitatie resultaatnegatief
vermogendeel- nemersnegatief exploitatie
resultaatnegatief vermogendeel- nemersnegatief exploitatie resultaatnegatief vermogendeel- nemersjaaraantalproc.aantalaantalaantalproc.aantalaantalaantalproc.aantalaantalaantalproc.aantalaantal19994342%11039840%52432135%1605243%712219985147%010913551%82662233%0665553%710419973936%010712948%62712641%1634844%210819965047%010710037%82713759%2634844%310819953228%21156923%113052331%0744236%311619942421%51174315%132951622%1732321%011219933234%495  15297  174  41071992  695  20297  274  71071991  6109  27300  167  8101199058  107106  27714  6833  94198988  124139  28523  6842  101198879  127100  27711  7332  100198776  127113  27720  7338  100198679  12772  27710  7328  100198544  12758  27715  7327  100XNoot1Samenstelling: Boorsma (CDA), Werner (CDA), Van Leeuwen (CDA), (plv. voorzitter),
Van den Berg (SGP), Ter Veld (PvdA) (voorzitter), Dees (VVD), Hessing (D66),
Ruers (SP), Dupuis (VVD), Stekelenburg (PvdA), Van Schijndel (GL), Swenker
(VVD).XNoot1Is ter inzage gelegd op het Centraal Informatiepunt onder griffienr. 126968.4.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 27 855, nr. 2, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 1999–2000, 26 800 XVI, nr. 7, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 1973–1974, 13 012 nr. 1, Tweede Kamer.XNoot2Kamerstuk 1989–1990, 21 132, nr. 8, Tweede Kamer.XNoot3Kamerstuk 1993–1994, 23 715, nr. 11, Tweede Kamer.XNoot4Kamerstuk 1994–1995, 23 904, nr. 1, Tweede Kamer.XNoot5Kamerstuk 1996–1997, 25 004, nr. 2, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 1996–1997, 25 004, nr. 2, Tweede Kamer, blz. 41.XNoot2Kamerstuk 1997–1998, 25 604, nrs. 1–2, Tweede Kamer.XNoot3Kamerstuk 1997–1998, 25 600, nr. 9, Tweede Kamer.XNoot4Kamerstuk 1997–1998, 25 600, nr. 18, Tweede Kamer.XNoot5Kamerstuk 1997–1998, 26 024, nr. 10, Tweede Kamer.XNoot6Kamerstuk 1998–1999, 26 204, nr. 1–2, Tweede Kamer.XNoot7Kamerstuk 1999–2000, 26 801, nr. 1–2, Tweede Kamer.XNoot8Kamerstuk 2000–2001, 27 488, nr. 1, Tweede Kamer.XNoot1Stcrt. 1998, nr. 30.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 27 295, nr. 3, Tweede Kamer.XNoot2Kamerstuk 2000–2001, 27 295, nr. 5, Tweede Kamer.XNoot1Is ter inzage gelegd op het Centraal Informatiepunt onder griffienr. 126968.05.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 27 855, nrs. 1 en 2, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 1985–1986, 19 500, nrs. 1–2, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 1994–1995, 23 715, nr. 8, Tweede Kamer.XNoot2Kamerstuk 1994–1995, 24 124 nr. 2, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 27 734, nr. 1, Tweede Kamer, p. 2.XNoot2Kamerstuk 2000–2001, 27 734, nr. 2, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 27 805, nr. 1, Tweede Kamer.XNoot230 Kamerstuk 2000–2001, 27 401, nr. 4, vraag 69.XNoot3Kamerstuk 1989–1990, 21 310, nrs. 1–2, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 1994–1995, 23 715, nr.11, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 26 631, nr. 14, Tweede Kamer.XNoot2Kamerstuk 2000–2001, 27 475, nr. 1, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 24 036, nr. 219, Tweede Kamer.XNoot2Kamerstuk 2000–2001, 24 036, nr. 223, Tweede Kamer.XNoot3Kamerstuk 2000–2001, 27 855, nrs. 1 en 2, Tweede Kamer.XNoot4Kamerstuk 1995–1996, 24 036, nr. 21, Tweede Kamer.XNoot5Kamerstuk 1996–1997, 24 036, nr. 60, Tweede Kamer.XNoot6Kamerstuk 1997–1998, 24 036, nr. 75, Tweede Kamer.XNoot7Kamerstuk 1998–1999, 24 036, nr. 122, Tweede Kamer.XNoot8Kamerstuk 2000–2001, 24 124, nr. 111, Tweede Kamer.XNoot9Kamerstuk 1999–2000, 24 036, nr. 166, tevens 26 631 nr.
1, Tweede Kamer.XNoot10Kamerstuk 2000–2001, 27 659, nr. 2 en 3, Tweede Kamer.XNoot11Kamerstuk 1999–2000, 27 156, nr. 2, Tweede Kamer.XNoot12Kamerstuk 2000–2001, 24 036, nr. 222, Tweede Kamer.XNoot13Kamerstuk, 1999–2000, 27 295, nr. 1, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 27 659, nr. 2 en 3, Tweede Kamer.XNoot2Kamerstuk, 1999–2000, 27 295, nr. 1, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 27 488, nr. 1, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 27 488, nr. 1, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 1993–1994, 23 715, nr. 11, Tweede Kamer.XNoot2Kamerstuk 1996–1997, 24 124, nr. 58, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 1994–1995, 24 124, nrs. 1–2, Tweede Kamer.XNoot2Kamerstuk 1995–1996, 24 678, nr. 1, Tweede Kamer.XNoot3Kamerstuk 1998–1999, 26 204, nrs. 1–2, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 1998–1999, 26 631, nr. 1, Tweede Kamer.XNoot2Kamerstuk 1999–2000, 24 036, nr. 101, Tweede Kamer.XNoot3Kamerstuk 1999–2000, 24 124, nr. 100, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 27 488, nr. 1, Tweede Kamer.XNoot2Kamerstuk 1997–1998, 25 604, nrs. 1–2, Tweede Kamer,
blz. 119.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 27 000, nr. 16, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 1999–2000, 26 801, nr. 18, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 27 401, nr. 49, Tweede Kamer.XNoot2Kamerstuk 2000–2001, 23 619, nr. 18, Tweede Kamer.XNoot1Kamerstuk 1993–1994, 23 666, nr. 1, Tweede Kamer, blz. 51 e.v.XNoot1Kamerstuk 1997–1998, 26 024, nr. 10, Tweede Kamer.XNoot2Kamerstuk 1993–1994, 23 666, nr. 1, Tweede Kamer, blz. 51.XNoot1Kamerstuk 2000–2001, 26 631, nr. 12, Tweede Kamer. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-20002001-00041-303.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl