Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs); Verslag van een Algemeen Overleg
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2019-09-03 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 29248, nr. 61

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum vergadering

26-09-2008

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2008-2009

29248 nr. 61

24-09-2008

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamVoorzitter: SchippersGriffier: TeunissenVragen en opmerkingen uit de commissieVoorzitter: Van GervenVoorzitter: SchippersAntwoord van de ministerNadere gedachtewisselingVoorzitter: Van GervenVoorzitter: SchippersOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 29248Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 103 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
29 248Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs)nr. 61VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEGVastgesteld 24 september 2008De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 heeft op 10 september 2008 overleg gevoerd met minister Klink
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over:– de brief van de minister van VWS d.d. 18 juli
2008 over Routekaart invoering prestatiebekostiging en DBC-verbeterplan (29 248,
nr. 51);– de brief van de minister van VWS d.d. 18 juli
2008 over aanbieding Monitor Ziekenhuiszorg 2008/uitbreiding B-segment (29 248,
nr. 49);– de brief van de minister van VWS d.d. 8 september
2008 over criteria voor inzet prijsbeheersingsinstrument (29 248, nr. 52).Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk verslag
uit.Voorzitter: SchippersGriffier: TeunissenVragen en opmerkingen uit de commissieDe heer Van Gerven (SP): Voorzitter. Spelen
met levens. Zo kun je de drieste uitbreiding van de marktwerking in de ziekenhuizen
omschrijven. Spelen met levens, jazeker. De acute zorg wordt vrijgegeven voor
de markt. Mensen met een hartinfarct of een beroerte weten straks niet meer
zeker of zij de beste zorg krijgen, omdat financiële afwegingen steeds
belangrijker worden. Een academisch medisch centrum gooit twee weken de afdeling
gastro-enterologie dicht, om winstgevende liesbreukoperaties te verrichten.
Daardoor worden spoedeisende operaties voor bijvoorbeeld kankerpatiënten
noodgedwongen uitgesteld. Verpleegkundigen krijgen de opdracht, de pijnbestrijding
na een operatie zo snel mogelijk te stoppen, zodat patiënten sneller
kunnen worden ontslagen. Alleenstaande vrouwen met borstkanker worden na een
borstsparende operatie dezelfde dag naar huis gestuurd. Tenzij je mondig bent,
dan mag je langer blijven. Lang leve de marktwerking en het productiedenken!In het regeerakkoord is opgenomen dat de invoering van de marktwerking
zorgvuldig moet geschieden. De eerste ervaringen met de vrije prijzen zijn niet gunstig. Marktwerking heeft als doel betere zorg tegen lagere
kosten. Het vrij onderhandelbare B-segment laat over 2006 en 2007 een bijna
tweemaal zo hoge groei zien als het niet-vermarkte A-segment. De totale kosten
van de ziekenhuiszorg zijn in 2007, met 6,5% tot 7,5%, sterker
gegroeid dan in voorgaande jaren, toen wij een groei van gemiddeld 5%
zagen. Een verbeterde kwaliteit door de marktwerking is niet aangetoond. Wel
dat er mogelijk sprake is van overbehandeling bij de vermarkte staarbehandelingen.
Dat was ook de reden dat ik voor de zomer een motie heb ingediend om een pas
op de plaats te maken met de uitbreiding van de marktwerking en om na het
reces opnieuw over de wenselijkheid van marktwerking en verdere liberalisering
te debatteren. Dat gebeurde met steun van de PvdA, zodat een Kamermeerderheid
ontstond. In de vakantie lapte de minister de motie echter aan zijn laars.
De PvdA trekt vervolgens haar keutel in en buigt voor het CDA. De conclusies
van de Nederlandse Zorgautoriteit hebben ons gerustgesteld, zegt de PvdA.
Hoe zit het nu, mijnheer Van der Veen?De heer Van der Veen (PvdA): Volgens mij was
het een puur procedurele motie, waarin het niet gaat om uitstel van marktwerking.
In de motie is de minister gevraagd het advies van de NZa alsnog begin september
te behandelen. Misschien dat de heer Van Gerven kan zeggen waar het woord «marktwerking»
in de motie staat.De heer Van Gerven (SP): In de motie staat
nadrukkelijk dat de minister geen stappen mag zetten voordat de Kamer heeft
gediscussieerd over de uitkomsten van de monitor. De PvdA heeft de motie gesteund.
Vervolgens verandert er niets. De monitor verschijnt en vervolgens stemt de
PvdA ermee in. Dat vind ik onverklaarbaar.De heer Van der Veen (PvdA): Wij zijn het
er dus over eens dat de motie niets met marktwerking te maken heeft. Het is
een procedurele motie over uitstel van de behandeling van het NZa-advies.De heer Van Gerven (SP): De motie heeft alles
te maken met marktwerking. De SP wil de marktwerking stoppen. Wij willen een
pas op de plaats maken om te kunnen beoordelen wat de NZa zegt. Vervolgens
willen wij discussiëren over de vraag of doorgaan met marktwerking zinnig
is. Het heeft alles met de inhoud te maken en het is dus niet alleen een procedurele
motie.De rol van de NZa is curieus. In maart waarschuwt de zorgautoriteit de
minister nog dat verdere liberalisering riskant is. Het dbc-systeem rammelt
aan alle kanten. Daarom is verdere liberalisering niet verantwoord, zo lezen
wij. Na een behandeling door het ministerie zijn zij later ineens wel voor
uitbreiding. Hoezo, zorgvuldig onderzoek? Er zijn nog geen cijfers over de
effecten van verruiming van de marktwerking in de ziekenhuissector naar 20%.
De zorgautoriteit concludeert zelf dat de oorzaken van de volumeontwikkeling
niet bekend zijn. Het is daarom lastig te beoordelen of bepaalde ontwikkelingen
wenselijk zijn. In gewoon Nederlands: wij weten niet hoe de marktwerking uitpakt.
Waarom maken wij dan geen pas op de plaats, zo vraag ik nogmaals de PvdA.
Dit is toch niet zorgvuldig, zoals in het regeerakkoord is afgesproken?De SP wil als harde voorwaarde dat de overschrijding van het zorgvolume
door de ziekenhuizen niet afgewenteld wordt op de verzekerden. Is de PvdA
ook dit standpunt toegedaan? Van de minister krijgen wij geen duidelijkheid.
Die biedt geen hom of kuit.Dan de acute zorg. Hoe is het mogelijk dat mensen met een hartaanval of
beroerte aan marktwerking blootgesteld worden? De zorgautoriteit stelt dit
voor vanwege economische motieven. Maar is dit geen spelen met levens, zo
vraag ik minister en zijn coalitiegenoten. Dit is toch volledig in strijd
met het regeerakkoord? Of heb ik het mis? Wordt hier niet een morele grens
overschreden?Mevrouw Smilde (CDA): De heer Van Gerven spreekt
over acute zorg onder de marktwerking. Naar mijn beleven blijft acute zorg
gewoon in het A-segment.De heer Van Gerven (SP): In het voorstel van
de zorgautoriteit worden coronaire aandoeningen, dreigende hartinfarcten en
beroertes, wel degelijk vermarkt en overgegeven aan de vrije prijsvorming.
Als dat niet zo is, hoor ik dat uiteraard graag. In het voorstel gebeurt dat
wel.Mevrouw Smilde (CDA): De heer Van Gerven gooit
alles op één hoop. In principe zit de acute zorg in zijn algemeenheid
niet onder de 34%.De heer Van Gerven (SP): In de bijlage van
de Nederlandse Zorgautoriteit staan coronaire aandoeningen en beroertes nadrukkelijk
genoemd als te vermarkten en als te liberaliseren deel. Ik hoor graag dat
het niet zo is. Ik lees het echter anders. Ik neem aan dat de minister het
voorstel wil overnemen.Hoe staat het met behoud van de kleine ziekenhuizen? Het recente onderzoek
van Gupta Strategists is alarmerend. Het adviesbureau verwacht een verdere
schaalvergroting, waarbij de kleine ziekenhuizen het loodje dreigen te leggen.
Hoe gaat de minister de ontmanteling van de streekziekenhuizen keren? Mensen
hechten grote waarde aan de menselijke maat in het streekziekenhuis om de
hoek. Een kleiner ziekenhuis is relatief veel meer geld kwijt aan beschikbaarheidsfuncties
zoals intensive care en spoedeisende en eerste hulp. Hoe zit het met de beschikbaarheidstoeslag?
Wat gaat de minister doen als de kosten van de ziekenhuiszorg verder stijgen
dan begroot? Worden de ziekenhuizen gekort? Wordt het pakket uitgekleed of
komen er eigen bijdragen? Kan de minister hom of kuit geven?De kwaliteit wordt niet echt gemeten en is niet te constateren. Wat betekenen
alle maatregelen voor de werkdruk van het personeel? Worden mensen niet te
snel uit het ziekenhuis ontslagen als de ligtijd voortdurend wordt verkort?
De trend is steeds meer dagbehandeling in plaats van opname. Is dit in alle
gevallen wenselijk? Zorg wordt steeds meer productie draaien. Is dit wenselijk?
Is de minister bereid, onderzoek te doen naar wat de ontwikkelingen op deze
aspecten betekenen voor de kwaliteit, het personeel en de mensen? Zijn er
aanwijzingen dat er voorrangszorg voor verzekerde zorg ontstaat, conform het
principe: «service goes where the money flows», bijvoorbeeld bij
de zbc’s? Is de minister bereid dit nauwgezet te volgen? Wij moeten
absoluut niet de kant op van tweedeling en voorrangszorg.Een actuele vraag is die over het Orbisconcern in Sittard en omgeving,
het Maaslandziekenhuis. Dat heeft momenteel grote problemen om de financiering
rond te krijgen. Ik heb met de raad van bestuur gesproken. Mijn vraag aan
de minister is om te bemiddelen om de financiering rond te krijgen. Ik heb
begrepen dat de Europese Investeringsbank een rol kan spelen om de financiering
rond te krijgen. Ik ben er wezen kijken. Het is een geweldig ziekenhuis, met
alles erop en eraan. Het is bijna klaar. Het moet zo snel mogelijk afgebouwd
worden en van start gaan, ook gezien de historie. Het is immers een prijsvraag
van minister Borst van tien jaar geleden die tot dit ziekenhuis heeft geleid.
Het mag niet zo zijn dat liberalisering en kapitaallasten het de das om doen.
Het Maaslandziekenhuis moet blijven. Het nieuwe ziekenhuis moet zo snel mogelijk
afgebouwd worden.Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Als ik de heer Van Gerven hoor, vraag ik mij af of wij dezelfde NZa-monitor
hebben gelezen. Ook ik ben kritisch over ontwikkelingen. Ik zal
straks ook kritische vragen stellen. De resultaten stemmen echter overwegend
positief. De toegankelijkheid van de ziekenhuiszorg is vergroot. Er is meer
aandacht voor kwaliteit. Er is sprake van een gematigde prijsontwikkeling.
Dat is positief, zo zou ik zeggen.De heer Van Gerven (SP): De prijsontwikkeling
over 2006–2007 van het vrije segment en het niet-vrije segment laten
geen lagere prijzen in het B-segment zien. De prijzen laten een wisselend
beeld zien. Het volume van het B-segment stijgt in 2006 twee keer zo hard.
Ook in 2007 stijgt het sterker dan het A-segment. Dat lees ik in de monitor.
Kosten zijn volume maal prijs. Mijn voorlopige conclusie is dat het B-segment
een sterkere groei laat zien dan het A-segment. Dat blijkt uit de monitor
en uit andere onderzoeken, zoals van het CVZ.Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. De CDA-fractie
is met overtuiging de weg opgegaan van de Zorgverzekeringswet, waarbij vraagsturing
centraal staat. De zorgvrager moet zich verzekerd weten van kwalitatief goede
zorg die betaalbaar en goed toegankelijk is. Het is aan ons als overheid om
dat te borgen. Een middel om die zorg mogelijk te maken, is dat er meer ruimte
komt voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders om te onderhandelen over de kwaliteit
van de tarieven en de behandelingen. Die ruimte zit in het B-segment. Het
resultaat van die onderhandelingen moet beantwoorden aan de doelstelling van
meer kwaliteit van zorg, in combinatie met een beheerste prijsontwikkeling.
Daarop beoordelen wij de voornemens van de minister. Om een zorgvuldige uitbreiding
van het B-segment mogelijk te maken, hebben wij in juni toegestemd met het
principebesluit in afwachting van de monitor van de NZa. Wij constateren dat
de NZa met een zekere terughoudendheid het groene licht geeft. Dat heeft vooral
te maken met de korte periode waarop de NZa haar bevindingen kan baseren.
Daarnaast is een verbeterd dbc-systeem noodzakelijk. Alles afwegend zien wij
samen met de minister positieve ontwikkelingen en een sterke noodzaak van
een behoedzame en beheerste uitbreiding van het B-segment. Daarom steunen
wij deze route.Wij realiseren ons terdege dat wij in een overgangssituatie zitten van
aanbod- naar vraagsturing, met alle onzekerheden van dien. Daarom vraag ik
aandacht voor de volgende punten in de brieven. Het NZa-rapport richt zich
duidelijk op kwaliteit. Dat is heel plezierig. De NZa vindt het cruciaal dat
ziekenhuizen en zorgverzekeraars in de contractonderhandelingen meer werk
maken van afspraken over geleverde kwaliteit en de transparantie daarvan.
Ook de Raad voor de Volksgezondheid maakt kritische opmerkingen over de kwaliteit
van de onderhandelingen. Het duurt bovendien erg lang voordat de contracten
worden gesloten. Kan de minister aangeven of hij de partijen op dit punt aanspreekt?
Wij roepen partijen op om hun verantwoordelijkheid te nemen en ervoor te zorgen
dat het prijsbeheersingsinstrument dat de minister in de lucht laat hangen
overbodig is. Dreigen met een bodemprocedure helpt daarbij niet echt.Als het leven sterker is dan de leer het volgende. In de brief van 8 september
geeft de minister de voorwaarden aan voor mogelijke invoering van het pbi.
Wij delen zijn mening dat vrije prijzen bedoeld zijn om zowel de prijs als
de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Wij steunen ook de gedachte om het
pbi te baseren op de kostengroei in het B-segment. Wel willen wij dat scherp
omschrijven. Als de groei in het B-segment hoger uitvalt dan het totaal van
de volume- en prijscomponent, volgt de prijsmaatregel. Over welk volume hebben
wij het dan? Het is toch de gedachte om de prijzen te beperken, zodat er niet
ingegrepen hoeft te worden in het volume? Hoe zit dat? De minister wil een
uitzondering maken voor het wegwerken van wachtlijsten. Hoe gaat dat in de
praktijk?De minister kondigt in de brief van 18 juli criteria aan voor de
volumeoverschrijding, die hij zal hanteren op het moment dat actie nodig is.
Kan hij daarover iets zeggen? Overigens zijn wij zeer content
met het toegezegde onderzoek naar de volumegroei. Wanneer wordt dat onderzoek
verricht?In principe valt het hele B-segment onder het pbi. Is echter de noodzakelijke
korting in het B-segment beperkt en kan de NZa de verantwoordelijke groep
afbakenen, dan kan er wellicht sprake zijn van gedeeltelijke regulering. Wanneer
hebben wij het echter over het begrip «beperkt»? Wordt bij invoering
van het pbi ook de mogelijkheid van contractering tussen verzekeraars en ziekenhuizen
belemmerd? Gaat een dergelijk prijsbeheersingsinstrument ook een rol spelen
bij de kwaliteit? Het mag niet ten koste van de kwaliteit gaan. Wij willen
uiteindelijk door met de vrije onderhandelingen en daarmee kwaliteit van zorg
tegen een redelijke prijs bereiken. Het pbi is naar onze mening een tijdelijke
bescherming tegen te hoge prijsstijgingen. Wij zien met belangstelling de
nadere informatie in de herfst tegemoet.Dan de routekaart naar invoering van de prestatiebekostiging. Wij zien
met die routekaart duidelijk dat het goed is om het vernieuwde dbc-systeem
iets later in te voeren. Wij hebben in het AO van 18 juli vragen gesteld
over de consequenties voor het functiegericht budget. Het lijkt ons een goed
idee dat partijen zelf met de NZa de knelpunten inventariseren en oplossen.Tot slot iets over de aanpassing van de risicoverevening. In een recent
onderzoek van de Nederlandse Patiënten- en Consumenten Federatie over
de aanvullende verzekering kwam zijdelings naar voren dat een risicoselectie
direct of indirect zou kunnen dreigen voor de basisverzekering omdat de verevening
niet toereikend zou zijn. Volgens de routekaart wordt de verevening per 1 september
aangepast en is die per 1 januari operationeel. Is die verevening voldoende?
Non-selectie is een van de steunpilaren van de Zorgverzekeringswet. Wij hechten
aan een adequate verevening.De heer Van Gerven heeft een verhaal gehouden over Orbis. Bemiddeling
is wat sterk. Wij wachten met veel belangstelling de beantwoording af van
de schriftelijke vragen die het CDA daarover gisteren heeft gesteld. Hoe heeft
dit zo kunnen komen?De voorzitter: Die vragen zijn overigens buiten
de orde. Dit onderwerp staat niet op de agenda. Als de minister die kan meenemen,
is het meegenomen. In principe moeten die vragen elders worden gesteld.Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Voorzitter. Voor het reces heeft een algemeen overleg plaatsgevonden waarin
is gesproken over de voorstellen van de minister om het vrijeprijssegment
uit te breiden tot maximaal 34%, mits de NZa-ziekenhuismonitor over
2008 daarvoor voldoende aanleiding geeft. Mijn fractie heeft bij dat AO aangegeven
onder deze voorwaarde met uitbreiding van het vrijeprijssegment te kunnen
leven. Inmiddels zijn de resultaten van de NZa-monitor bekend. De resultaten
stemmen overwegend positief, zo zei ik net al tegen de heer Van Gerven. Ik
noem de vergrote toegankelijkheid van de ziekenhuiszorg en meer aandacht voor
kwaliteit. Ook is er sprake van een gematigde prijsontwikkeling. Deze resultaten
geven mijn fractie voldoende vertrouwen dat de voorgestelde uitbreiding van
het vrije prijssegment niet tot onverantwoorde kostenstijgingen zal leiden
en ook niet tot de door de heer Van Gerven geschetste onverantwoorde situaties.
Dat betekent niet dat mijn fractie op alle punten gerustgesteld is en geen
vragen meer heeft.Het is belangrijk dat de minister een sturingsinstrument voor de kosten
in handen houdt. Het is daarom goed dat er wordt gewerkt aan een verbeterde
vorm van maatstafconcurrentie. Als het gaat om de vormgeving van het prijsbeheersingsinstrument
wordt in de brief gesproken van een denkrichting. Hoe concreet is de in de
brief gepresenteerde uitwerking? Waarin verschilt dit nog te ontwikkelen
pbi van de eerder voorgestelde maatstafconcurrentie? Waarvan zijn eventuele
aanpassingen afhankelijk?De minister wijst er in zijn brief terecht op dat het pbi effectief en
juridisch houdbaar moet zijn. De effectiviteit hangt nauw samen met de juridische
perfectie en daarmee met de juridische verankering. Het zou om die reden goed
zijn als het pbi een wettelijke basis krijgt, bijvoorbeeld in de WMG. Mijn
vraag is of dit ook het voornemen van de minister is.Het prijsbeheersingsinstrument zal ook worden ingezet als rem op volumegroei.
Het is het enige instrument dat de minister heeft om invloed uit te oefenen
op het zorgaanbod. De overheid heeft een pas op de plaats gemaakt om ruimte
te geven aan ziekenhuizen. Het is niet ondenkbaar dat de ziekenhuizen deze
ruimte ten volle zullen benutten om door middel van zorginnovaties hun marktaandeel
te vergroten. Tegelijkertijd geven de ziekenhuizen aan zich niet verantwoordelijk
te voelen voor volumegroei. De vraag doet zich voor wie er nog aan te spreken
valt op een visie op de inrichting van de zorg. Het gaat dan om de totaalvisie.
Wie maakt zich druk om de totaalomvang en samenstelling van het aanbod? Als
zich opnieuw wachtlijsten voordoen, wie valt er dan aan te spreken op ontbrekende
infrastructuur? Dit zijn vragen voor de uitwerking in de toekomst. Ik wil
niet ronduit negatief zijn. Het is echter belangrijk dat de minister ook inhoudelijke
instrumenten in handen heeft, behalve het in de strijd gooien van het prijsbeheersingsinstrument.
Hij moet wegen hebben om te sturen en om ziekenhuizen en andere aanbieders
op zorginhoud aan te spreken.De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Ik
dank de minister voor de toegezonden brieven. Een kleinigheid is het volgende.
Ik heb al vaker geconstateerd dat ik het niet erg vind om dit soort brieven,
ook gezien de complexiteit van de materie, eerder te ontvangen. De brieven
zijn pas eergisteren ontvangen. Het is dan erg lastig om over zo’n ingewikkelde
zaak een oordeel te vormen.Iets anders is het NZa-advies. In de junivergadering hebben wij met klem
aangedrongen om de discussie over het NZa-advies in september te voeren. Om
die reden hebben wij ook de motie van de SP mee ondertekend. Wij begrijpen
van de minister dat in verband met de risicoverevening en de samenstelling
daarvan er echt besluitvorming moest plaatsvinden. Dat hebben wij geaccepteerd.
Ik wil wel graag van de minister de toezegging dat dit eens maar nooit weer
is. Wij vinden het uiterst vervelend dat wij niet over het NZa-advies hebben
kunnen spreken.De PvdA is voor transparantie, is voor kwaliteit en is voor inzicht van
de burger in de gezondheidszorg. Wij steunen alles wat daartoe bijdraagt.
Als verandering van een financieringssysteem die transparantie bevordert,
zijn wij daarvoor. Wij realiseren ons dat dit om een veranderingsproces vraagt.
In dat proces kun je niet alles van tevoren strak vastleggen. Je moet met
gemotiveerde en creatieve mensen werken. Je moet er ook voor zorgen dat creativiteit
en motivatie een plek vinden. Daartegenover staat dat het om gezondheidszorg
en om heel veel geld gaat. Net zoals in andere veranderingsprocessen moet
ervoor gezorgd worden dat er duidelijkheid bestaat over de te bereiken stappen.
Je moet helder zijn als een stap niet bereikt is. Je moet ook helder zijn
wie verantwoordelijk is als het onverhoopt misloopt. Wij hebben er in juni
erg veel aandacht aan besteed. Dat punt blijft ons bezighouden.De brieven geven op een aantal punten meer duidelijkheid. Ons spreekt
vooral in de brief van 18 juli aan dat de minister schrijft dat de bewijslast
voor de beheerste prijs- en volumeontwikkeling bij de ziekenhuizen ligt. Dat
hebben wij ook een- en andermaal betoogd. Wij zijn blij dat de minister dat
zo klip en klaar stelt. Risico’s dienen volgens de minister niet ten
laste van de burger of de overheid te komen. Dat is bijna een letterlijk citaat
van de PvdA-inbreng van juni. Kan de minister werkelijk garanderen dat de
stappen die hij nu wil zetten straks geen pakketverkleining of premieverhoging
betekenen? Ik stel deze vraag omdat de minister in de brief van
8 september aangeeft dat hij bij overschrijding naast de instrumenten
van pakketverkleining en het invoeren dan wel verhogen van de eigen bijdrage
over een prijsbeheersingsinstrument wil beschikken. Graag duidelijkheid op
dat punt. Nogmaals, de bewijslast bij de ziekenhuizen spreekt ons zeer aan.Dan de zorgvuldigheid in verband met risico’s en onzekerheden. Wij
hebben het hier steeds over wat er gebeurt als de kosten meer stijgen dan
voorzien. Bij de prijs komen wij er wel uit. Die wordt bij de onderhandelingen
vastgesteld. Het gaat mij vooral om het volume. Kan de minister aangeven op
welk moment de volumeoverstijgingen van 2009 bekend zijn? De minister schrijft
dat er een onderzoek komt naar de bepalende elementen van de volumegroei.
Het is eerder aan de orde geweest. Kan de minister aangeven op welke termijn
het onderzoek afgerond zal worden en welke afspraken er met zorgverzekeraars
en ziekenhuizen zijn gemaakt over de uitkomsten van het onderzoek? Heeft de
minister daarover sluitende afspraken gemaakt, zodat er achteraf geen discussie
bestaat over de uitkomsten? Wij zijn uitermate nieuwsgierig hoe het staat
met de bodemprocedure. Ook daarbij is het volumeaspect aan de orde. Wij zouden
graag weten welke afspraken de minister daar met de ziekenhuizen over heeft
gemaakt.Mevrouw Sap (GroenLinks): In het coalitieakkoord
staat dat verdere uitbreiding van de volledig vrije prijsvorming pas plaatsvindt
na zorgvuldige evaluatie. Die zorgvuldige evaluatie zou moeten blijken uit
de NZa-monitor die wij hebben gekregen. Ik hoor graag van de heer Van der
Veen of hij dat inderdaad een zorgvuldige evaluatie vindt.De heer Van der Veen (PvdA): Zorgvuldig is
een subjectief begrip. Wij vinden het voldoende onderbouwd om deze stap te
zetten.Mevrouw Sap (GroenLinks): Kan de heer Van
der Veen de term «voldoende» toelichten?De heer Van der Veen (PvdA): Door de collega’s
van het CDA en de ChristenUnie is een aantal opmerkingen gemaakt over een
aantal zaken in het rapport. Dat geeft ons aanleiding om te zeggen dat het
voldoende is: een 6+.De heer Van Gerven (SP): Dit is een nieuw
standpunt van de PvdA. Ik heb gehoord dat een collega van de heer Van der
Veen, Mei Li Vos, zojuist in de plenaire vergadering heeft gezegd: de PvdA
zal niet instemmen met uitbreiding van de marktwerking in de ziekenhuiszorg.
Hoe is dat te rijmen met dit verhaal?De heer Van der Veen (PvdA): Ik ben mijn betoog
met opzet begonnen met de melding dat wij het hier hebben over een andere
financieringssystematiek, vergelijkbaar met die bij de huisartsen, waar het
abonnementssysteem verlaten is voor een min of meer verrichtingensysteem.
Dat laatste moet de huisartsen prikkelen tot andere werkzaamheden en de patiënt
meer inzicht geven. Hier vindt iets vergelijkbaars plaats. Zo kijken wij hiernaar.De heer Van Gerven (SP): Met welke PvdA hebben
wij nu van doen? Mei Li Vos zegt toch wat anders? Dit is toch uitbreiding
van de marktwerking? Ik begrijp het niet.De heer Van der Veen (PvdA): Ik kan niet helderder
zijn. De PvdA heeft duidelijke reserves over marktwerking. Wij hebben een-
en andermaal aangegeven dat marktwerking alleen toelaatbaar is als het de
patiëntenzorg ten goede komt. Hier spreken wij over een veranderde financieringssystematiek. Ik heb de SP niet gehoord toen de huisarts van een abonnementssysteem
op een verrichtingensysteem overging. Hier is grosso modo van hetzelfde sprake.Het is ontzettend belangrijk dat het contracteren snel plaatsvindt. Tot
nu toe is dat een knelpunt. Heeft de minister toezeggingen dat het contracteren
sneller zal plaatsvinden? Over de kapitaallasten komen wij nog te spreken.
Dat die nu nog niet duidelijk zijn, maakt helder dat dit een punt is bij de
beoordeling van de ontwikkeling. De NVZ heeft daarover ook opmerkingen gemaakt.Het proces van vereenvoudigde dbc’s. Anderen hebben er al over gesproken.
Wij willen van de minister weten wanneer er sprake is van eenvoudige en toepasbare
dbc’s. Zorgverzekeraars Nederland spreekt daar ook over.Er is onzekerheid over de werkelijke kosten. Het is nogal wat. Het is
bekend dat er een gat zit tussen de bevoorschotting van de ziekenhuizen en
de bonnetjes die zij vervolgens inleveren. Het leidt ertoe dat accountants
in toenemende mate risicoparagrafen invoeren bij ziekenhuizen. Wij vragen
ons af hoe goede prognoses gemaakt kunnen worden als niet zeker is wat de
kosten in het verleden waren. ZN geeft daarover een signaal. Die organisatie
zegt de kosten in het ex-antesysteem niet goed te kunnen voorspellen. Ook
daarop graag een reactie.Een technische vraag over een risicoverevening. Vallen alle dbc’s,
oud en nieuw, buiten de nacalculatie of gebeurt dat op een andere manier?
Staan de risico’s die de overheid loopt in verhouding tot de risico’s
voor de andere partijen?Wanneer wordt het prijsbeheersingsinstrument, dat er nog niet is, ingezet?
Wij voelen voor de ontwikkeling, maar wij vinden er erg veel geloof in zitten.
Geloven is in sommige kringen een zeker weten. Voor ons geldt dat wij het
zeker weten willen laten toenemen. Wij willen dan ook meer zekerheid van de
minister, zodat ons geloof kan toenemen.De heer Van Gerven (SP): Wat vindt de PvdA
van het vermarkten van de acute zorg?De heer Van der Veen (PvdA): Dat is volgens
mij niet aan de orde. Wij hebben altijd gezegd dat acute zorg niet voor vermarkting
in aanmerking komt.De heer Van Gerven (SP): Voor mij ligt het
lijstje van de Nederlandse Zorgautoriteit.De heer Van der Veen (PvdA): U vraagt mij
toch wat ik ervan vind?De heer Van Gerven (SP): Bent u erop tegen
dat mensen met een hartaanval of een beroerte voor behandeling naar het vrije
segment moeten? Ja of nee? Dat is immers acute zorg.De heer Van der Veen (PvdA): Dat is voor mij
een nieuw inzicht. De PvdA ziet geen voordelen van marktwerking als het gaat
om acute zorg.Mevrouw Sap (GroenLinks): Voorzitter. Het
debat van vandaag is cruciaal voor de kostenbeheersing van de ziekenhuiszorg.
Er staat veel op het spel. De kernvraag voor ons is een politieke vraag. Die
vraag is of de Kamer de minister de ruimte geeft om te breken met het coalitieakkoord.
Staan wij hem toe om de volledig vrije prijsvorming in de ziekenhuizen verder
uit te breiden dan is afgesproken? Of roepen wij hem terug op basis van de
oorspronkelijke afspraak dat er alleen wordt uitgebreid als uit zorgvuldige
evaluatie blijkt dat dit de publieke belangen dient en dus toegankelijkheid,
kwaliteit en betaalbaarheid? Helaas, de reactie van de heer Van der Veen doet mij vermoeden dat de Kamer deze minister niet terugfluit. Ik zal
in de rest van mijn betoog toch een vurig pleidooi houden om dat wel te doen.Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Volgens mij komt het het betoog van mevrouw Sap ten goede als zij niet spreekt
over de vraag of het coalitieakkoord gebroken wordt of niet. Zo ervaar ik
dat niet. Misschien kan zij beter zeggen dat het voor haar gevoel gaat om
deze vraag. Volgens mij heb ik dan wat meer helder waarover wij spreken. Anders
wordt het wel een heel vreemde discussie. Dat maakt het lastig debatteren.Mevrouw Sap (GroenLinks): Ik zal zo direct
mogelijk zijn in mijn woordkeuze. Overal waar ik zeg: wij vinden, ik vind
of de minister doet dit of dat, mag het helder zijn dat het steeds de interpretatie
van GroenLinks is. Ik ga dat niet steeds toevoegen. Alles wat ik zeg is mijn
interpretatie of de interpretatie, het gevoel of het vermoeden van de fractie
van GroenLinks.Mijn fractie kan niet anders dan constateren dat de minister zich kennelijk
niet gebonden voelt aan de randvoorwaarde van zorgvuldige evaluatie. Nog voordat
de evaluatie van de Nederlandse Zorgautoriteit beschikbaar was, had de minister
al zijn besluit genomen. Terecht zegt de heer Van der Veen daarvan: dat is
eens maar nooit weer. Dat steunen wij van harte. Tijdens het vorige algemeen
overleg heeft de Kamer zich daarover ook zeer kritisch getoond. Net voor het
zomerreces hebben wij een motie aangenomen waarin wij de minister vragen om
de besluitvorming tot december uit te stellen. Op basis van de evaluatie en
het oordeel van de Kamer daarover kan dan een weloverwogen volgende stap worden
gezet. En wat doet de minister? Die stuurt ons een paar dagen geleden een
brief, waarin hij schrijft dat hij zijn besluit, tegen de wens van de Kamer
in, heeft doorgezet omdat het veld en de rekenaars voldoende tijd nodig hebben
om zich op zijn beslissing voor te bereiden. Hij vindt het besluit ook verantwoord,
op basis van zeer gebrekkige gegevens voor 2008. Ik vraag de minister wat
hij onder een zorgvuldige evaluatie verstaat. Een onvolledig beeld op basis
van een zeer klein deel van de omzet, volgens de NZa 16%? Is dat een
zorgvuldige evaluatie? Het zal duidelijk zijn dat mijn fractie dat niet vindt.Ik ga graag in op de monitor ziekenhuiszorg. Mijn interpretatie van de
gegevens daarin is een andere dan die van de meeste fracties. Wij hebben zo
weinig gegevens beschikbaar omdat de onderhandelingen tussen ziekenhuizen
en zorgverzekeraars zeer moeizaam verlopen. Knelpunt is volgens de NZa dat
de onderhandelingsmacht nog steeds te veel bij de ziekenhuizen ligt. Dat vinden
wij een levensgroot risico. Het risico is namelijk dat de onderhandelde prijzen
uiteindelijk te hoog uitvallen. Ik hoor graag wat de minister hiervan vindt.Uit de NZa-monitor blijkt ook dat wij nog erg weinig weten van de effecten
van het verder vrijgeven van de vrije prijsvorming op de drie publieke belangen:
kwaliteit, toegankelijkheid, betaalbaarheid. Voor de kwaliteit constateert
de NZa dat er in 2008 meer aandacht is, maar nog geen concrete verbetering.
Wat de toegankelijkheid betreft, constateert de NZa dat in de afspraken voor
2008 de wachttijden juist minder aandacht krijgen, terwijl die nog steeds
boven de norm liggen. Wat betreft prijs- en volumeontwikkeling is nog niets
bekend. In 2007 was die wel hoger dan in het A-segment. Dat vinden wij geen
geruststellende conclusies. De NZa-conclusie dat er onvoldoende indicaties
zijn dat uitbreiding van het B-segment per 1 januari 2009 tot negatieve
effecten op de drie publieke belangen leidt, vinden wij een terechte, zeer
voorzichtige constatering.De minister schrijft in zijn brief dat vergroten van de vrijheids- en
verantwoordelijkheidsgraden dienend moet zijn voor de publieke belangen. Wat
verstaat de minister echter onder «dienend»? Is dienend dat je
iets aan de publieke belangen bijdraagt of is dienend ook al dat je de publieke
belangen niet schaadt? De NZa-monitor kan volgens de GroenLinks-fractie
maar tot één wijs besluit leiden: wij maken in 2009 alsnog pas
op de plaats en zien af van de verdere uitbreiding van de volledig vrije prijsvorming.
Wij vinden dat deze minister het coalitieakkoord moet uitvoeren en moet stoppen
met het doorduwen van zijn eigen partijprogramma. Wij roepen dan ook de PvdA-collega’s
op – mevrouw Vos is kennelijk al zo ver – om stand te houden en
de ferme houding van juni vol te houden. Wij roepen hen op om de minister
tot de orde te roepen, samen met ons. Minister, zorg dat er echt werk wordt
gemaakt van het prijsbeheersingsinstrument. Stop daar uw energie in 2009 in
en schrap de ongereguleerde uitbreiding van de vrije prijsvorming. Het risico
dat deze leidt tot forse budgetoverschrijdingen die uiteindelijk toch op de
burger verhaald gaan worden, is naar de mening van mijn fractie veel te groot.Mevrouw Agema (PVV): Voorzitter. De PVV is
geen dogmatische tegenstander, maar ook geen blinde voorstander van vrije
prijsvorming. In theorie valt er niets op af te dingen. Het principe van vraag
en aanbod is immers de basis van onze welvaart. Door schade en schande wijs
geworden, weten wij inmiddels dat het ook heel erg mis kan gaan als wij de
prijzen vrijmaken. Kijk maar naar de thuiszorg. Er moet aan een aantal voorwaarden
worden voldaan, zoals voldoende aanbod. Dat is toch waar wij bezorgd over
zijn bij de ziekenhuizen. Als wij uitgaan van het principe van vraag en aanbod
bij een schaarse dienst of product, zal de prijs ervan stijgen. Een kostenbesparend
effect treedt alleen op wanneer er voldoende aanbod is. Zit daar ons systeem
niet juist op slot met de numerus fixus, de stop op het aantal specialisten
en de stop op het kunnen concurreren met elkaar? Ook is er sprake van dubbele
vergrijzing. De vraag zal veel meer toenemen dan het aanbod, waardoor de prijs
omhoog gestuwd zal worden. Dat laat onverlet dat er 500 000 zorgmedewerkers
gevonden moeten worden.Dit alles maakt dat wij uiteindelijk grote prijsstijgingen zullen zien.
Een van de oplossingen in het prijsbeheersingsinstrument is verkleining van
het pakket. Dan spekken wij de zakken van de specialisten en schrappen wij
in het basispakket. Die kant moeten wij zeker niet op. Ik vraag de minister
nog eens uit te leggen hoe hij dat gaat voorkomen.Tijdens het vorige debat over de dbc’s heb ik een aantal systeemmankementen
aangegeven. De minister zou nog schriftelijk terugkomen op de «one stop
visits». Daar hebben wij helaas niets meer van gehoord. Het gaat erom
dat dbc 16, waar ongeveer € 80 voor staat, inhoudt dat je vaker
terug moet komen, en dat dezelfde dbc voor een «one stop visit»
maar € 38 kost. Specialisten laten de cliënt gewoon vaker terugkomen
omdat dat meer oplevert dan een «one stop visit». Een tweede systeemmankement
is die van de gebrekkige relatie tussen de inspanningen en de kosten. De minister
zou daarop terugkomen. Ook dat heb ik niet gezien. Het derde systeemmankement
gaat over de zelfstandige behandelcentra. Daar heeft de minister op gereageerd,
zij het redelijk teleurstellend. Ik heb een concreet voorbeeld gegeven, dat
de minister weinig realistisch noemt. Ik zal het straks herhalen. Het is gewoon
een praktijkvoorbeeld. De minister zegt dat ik «suggereer» dat
er door het B-segment een verschuiving plaatsvindt van eenvoudige behandelingen
door ziekenhuizen naar zelfstandige behandelcentra. Dat is echter heel erg
logisch. Als een ziekenhuis € 1000 krijgt voor een dbc en een specialist € 150,
dan krijgt bij een zbc de specialist € 1150. De kosten in beide
gevallen zijn € 400. In het zbc houdt de specialist € 750
over. In het ziekenhuis € 150. Voor de toekomst ziet het er dus
naar uit dat de zbc’s de krenten uit de pap zullen halen voor de ziekenhuizen.
De ziekenhuiszorg wordt daardoor relatief duurder. Die is al duurder omdat
zij ook een intensive care, een dialyseafdeling en een spoedafdeling draaiende
moeten houden. Ik vind het antwoord van de minister tekortschieten. Ik vraag
hem dit nog eens toe te lichten.Wij blijven dit dossier kritisch volgen. Wij zijn vooralsnog geen voorstander
van uitbreiding van het B-segment.Mevrouw Koşer Kaya (D66): Voorzitter.
Ik zal proberen het kort te houden. Ik heb hier een interessant rapport voor
mij liggen van Gupta Strategists, getiteld Brave New World. Er zit ook een
vooruitblik 2007–2012 bij. Ik wil de aanwezigen niet onthouden wat onder
punt 1 wordt vermeld: «De uitgaven van de ziekenhuizen zullen 20–25
mld. bedragen in 2012, vergeleken met 16 mld. in 2007. Wij voorspellen een
tekort van 1 à 2 mld. ten opzichte van de huidige beschikbare begrotingsontwerpen.
Deze 1 à 2 mld. extra moet vrijgemaakt worden voor de ziekenhuizen
via hogere premies.» Ik moet even slikken van deze tekst. Dit zijn behoorlijke
bedragen. Dat betekent werk aan de winkel voor de minister.De laatste weken van augustus was regelmatig wat te lezen over ziekenhuizen
die in de toekomst winst kunnen uitkeren. Horrorscenario’s over kwaliteitsverlies
en extreme prijsstijgingen passeerden de revue. Soortgelijke scenario’s
waren er ook over de dbc’s in het B-segment. De Monitor Ziekenhuiszorg
2008 van de NZa laat zien dat deze angstbeelden ongegrond zijn. Dat is althans
mijn mening. De prijzen zijn niet extreem gestegen. Noch is de kwaliteit verloren
gegaan. Sterker nog, de B-segmenten doen het nu al iets beter dan de A-segmenten.
In het Gupta-rapport valt te lezen dat het B-segment een stabiel niveau bereikt
van 6% van de totale ziekenhuisomzet. De groei van het B-segment in
absolute waarde is vergelijkbaar met de groei van het A-segment. Alle ziekenhuizen
hebben een redelijke kans om uit te blinken in het B-segment. Patiënten
wisselen vier maal vaker van ziekenhuis in het B-segment dan in het A-segment.
Nog een conclusie die volgens mij tekenend is. Mijn vraag is hoe het kan dat
het A-segment zo achterblijft bij het B-segment. Heeft dat inderdaad te maken
met de vrije prijsvorming?In mijn inbreng bij het vorige AO heb ik al onderstreept dat het prijsplafond
niet ingevoerd moet worden. Een complex prijsbeheersingsinstrument houdt echte
prijsvorming en concurrentie tegen. Ik wil het beste voor de patiënt.
Dat betekent dat wij straks de zorg moeten kunnen betalen. De patiënt
moet de zorg krijgen die hij of zij verdient. Geef het geliberaliseerde B-segment
een kans om zich te ontwikkelen, voordat er weer allerlei voorwaarden aan
worden gekoppeld. In de brief van de minister lees ik dat hij dit niet direct
wil invoeren, maar achter de hand wil houden voor als het uit de hand loopt
met prijsstijgingen. Wat is precies het moment waarop de minister wil ingrijpen?
Wanneer lopen de kosten volgens de minister uit de hand? Lopen de kosten überhaupt
uit de hand? Graag een antwoord.Kiesbeter.nl is een duidelijke plek voor de consument om informatie te
vinden over de zorg. Het is een prima initiatief. De NZa constateert echter
dat de keuze-informatie nauwelijks is toegenomen ten opzichte van 2007. Bij
Gupta lees ik iets anders. Voor transparantie en kwaliteit van de zorg is
toename in keuze-informatie nodig. Het dwingt de ziekenhuizen nog meer in
te zetten op kwaliteit als de consument kan zien hoe goed of slecht het ziekenhuis
presteert. Bij de vergelijkingen worden allerlei verschillende invalshoeken
ingenomen. Misschien is het goed om daarvoor normen te formuleren. Dan kunnen
de vergelijkingen wellicht beter worden. Ik vraag de minister hiernaar te
kijken en de Kamer zijn bevindingen te laten weten, zo nodig schriftelijk.Uiteraard heeft het onderwerp van de numerus fixus wel met dit alles te
maken. De vraag wordt immers groter. Dan kunnen wij niet hebben dat er onvoldoende
huisartsen, specialisten et cetera zijn. Wat dat betreft is het tijd om de
numerus fixus af te schaffen.Kan de minister aangeven wanneer de overfinanciering van de ziekenhuizen
over de jaren 2005 en 2006 formeel volledig is afgewikkeld? Het lijkt mij
van belang om daarover helderheid te krijgen.Voorzitter: Van GervenMevrouw Schippers (VVD): Voorzitter. De bespreking
van de kapitaallasten is uitgesteld. Ik zal er inhoudelijk niets over zeggen,
in afwachting van het resultaat van de commissie van wijzen. Ik hoop echter
dat deze commissie werkelijk met een concreet voorstel komt en niet met een
tussenstandachtig stuk, zonder adviezen op basis waarvan besluiten kunnen
worden genomen. De sector moet helderheid krijgen. De huidige onzekerheid
is «killing».Bij de vergroting van het B-segment zijn wij blij met het besluit van
de minister. Complimenten daarvoor. Voortgang is belangrijk. Onderzoek en
ervaringen wijzen ook uit dat vrije prijsvorming belangrijk is. Als wij het
NZa-rapport lezen, zien wij een gematigd positief beeld. Je kunt daarop kritiek
hebben, maar dit is al veel meer inzicht dan wij ooit hebben gehad. Alle mensen
die kritiek hebben op de situatie, wil ik vragen om eens te kijken naar het
A-segment. Werkt het in dat A-segment allemaal zo vreselijk goed? Zijn de
incidenten waarover de heer Van Gerven spreekt geen incidenten die je ook
in het A-segment tegenkomt? Is het daar allemaal adequaat geregeld? Ik denk
van niet. Ik denk zeker niet dat het NZa-rapport en het besluit van de minister
de tirade van de heer Van Gerven rechtvaardigen.Het is goed dat de oorspronkelijk in te voeren maatstafconcurrentie weg
is. Dat was zo’n potentieel bureaucratisch gedrocht dat dit besluit
echt een zegen is. Onze vrees is wel dat de prijsmaatregel die momenteel wordt
ontwikkeld eenzelfde gedrocht wordt. Dat betekent dat aan de voordeur de maatstafconcurrentie
als bureaucratische moloch is tegengehouden en die moloch via de achterdeur
in de vorm van een prijsmaatregel alsnog binnenkomt. De VVD-fractie vindt
het raar dat er heel veel energie en tijd in de ontwikkeling van deze prijsmaatregel
gestoken wordt, terwijl daar geen aanleiding voor is. Dat wordt weer: meten,
gemiddelden, modellen, rekenen, bijschaven. Als de prijsmaatregel wordt ingevoerd,
pakt die slecht uit voor de zorg, de kwaliteit en de ontwikkeling van de sector
naar een klantvriendelijke en vraaggestuurde sector. Gewoon niet doen dus
en er ook geen tijd, energie en geld in steken. Wie wil dat het goed gaat,
moet zorgen voor een «balance of power». Dan is de route natuurlijk
die van het vergroten van de risicodragendheid van de zorgverzekeraar. Dat
is het systeem waarvoor wij kiezen.De heer Van der Veen (PvdA): Een van de zaken
waarover wij ons zorgen maken, zoals wij dat steeds luid en duidelijk zeggen,
is volumeoverstijging. Wat gebeurt er als er meer volume ontstaat dan afgesproken
is? Hoe ziet mevrouw Schippers dat? Zij gaf zo-even aan dat de «balance
of power» vooral van belang is voor de risicodragendheid van de zorgverzekeraars.
Wat vindt mevrouw Schippers van wat de minister in de brief aangeeft over
de risicodragendheid van de zorgverzekeraars? Voldoet dat aan haar idee van «balance
of power»?Mevrouw Schippers (VVD): Wij hebben steeds
gezegd een versnelde afbouw van de nacalculatie te willen. Hoe groter dat
segment voor risico’s wordt, hoe belangrijker het is dat verzekeraars
daadwerkelijk voelen dat het uitmaakt wat zij doen. Ik ben het dus ook helemaal
niet eens met de stelling van Zorgverzekeraars Nederland dat wij het allemaal
rustiger aan moeten doen. Dat past niet bij elkaar. Het model moet het model
zijn. Als je daarin niet gelooft, moet je er niet aan beginnen. Hetzelfde
zeg ik tegen de heer Van der Veen. Die zegt enerzijds in een systeem te geloven
waarin een zorgverzekeraar selectief inkoopt op prijs en kwaliteit. Hij zegt
anderzijds te willen dat de overheid met een prijsmaatregel ingrijpt. Wij
weten echter allemaal welke desastreuze gevolgen dat gaat hebben voor kwaliteit
en toegankelijkheid van de gezondheidszorg.De heer Van der Veen (PvdA): Hoor ik goed
dat mevrouw Schippers zegt dat wat de minister nu zegt over de risicoverevening
onvoldoende is voor een «balance of power»?Mevrouw Schippers (VVD): Ik heb het niet over
de risicoverevening. Ik heb het over de nacalculatie. Wij vragen al een tijdje
of de nacalculatie van de zorgverzekeraars afgebouwd kan worden.De heer Van der Veen (PvdA): Vindt mevrouw
Schippers de afbouw van de nacalculatie voldoende?Mevrouw Schippers (VVD): Wij vinden dat er
sneller afgebouwd moet worden.De heer Van der Veen (PvdA): Als dat niet
gebeurt, is er dan geen «balance of power»?Mevrouw Schippers (VVD): Wij vinden dat er
sneller afgebouwd moet worden. Als ik naar de NZa kijk wat betreft prijsontwikkeling,
volumeontwikkeling, kwaliteitsontwikkeling en toegankelijkheidsontwikkeling
van het segment dat nu vrij is, vind ik het buiten proportie om dit niet door
te zetten. Als wij geen stap maken naar vergroting van het vrije segment,
komt het als een boemerang terug. Weet je wat je dan krijgt? Een sector die
afwacht of het nog gaat gebeuren of niet. Die hangt dan in twee systemen die
steeds bijgespijkerd moeten worden. Dat is heel slecht voor de sector. Ik
vind dat de heer Van der Veen met zijn standpunt daaraan voorbij gaat. Dat
vind ik echt kwalijk.De heer Van der Veen (PvdA): Wij maken ons
zorgen over de volumestijging. Waarom? Omdat wij niet willen dat de kosten
voor experimenten die niet goed lopen worden afgewenteld op de burger, hetzij
in de premie hetzij in het pakket. Mevrouw Schippers zegt dat wij de boel
maar moeten vertrouwen, hoewel er geen sprake is van «balance of power».
De volumes kunnen wij dus niet in de hand houden. Laat het dan maar neerslaan
op de burger. Daarmee hebben wij grote problemen.Mevrouw Schippers (VVD): Ik ben dat niet met
de heer Van der Veen eens. Het is geen experiment, maar een systeemwijziging.
Daar heeft de Kamer voor gekozen, inclusief de PvdA. Die heeft altijd de vrije
prijzen in het B-segment gesteund. Wij kiezen voor een systeemwijziging. Als
wij vervolgens in die wijziging zitten en er een rapport komt dat spreekt
van gematigd positieve ontwikkelingen en duidelijke positieve effecten voor
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid, kan de heer Van der Veen de
sector niet op basis daarvan «on hold» zetten. Volgens hem moeten
wij alle systemen in de lucht houden omdat er nog een paar jaar evaluatie
nodig is. Nou, dan gaat het lekker in de zorg!Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Ziet mevrouw Schippers bij dit alles nog een rol weggelegd voor de overheid
en zo ja, welke?Mevrouw Schippers (VVD): De overheid heeft
in de gezondheidszorg een enorm grote rol. Wij bepalen tarieven, enz. Met
de wet bepalen wij eigenlijk alles. Nu geven wij een beetje lucht. Wij zeggen
tegen zorgverzekeraars dat zij zorg van goede kwaliteit moeten inkopen. De
overheid is daar per definitie niet zo goed in. Met dat systeem geven wij
een beetje lucht tegen de achtergrond van de zware regelgeving die van alle
kanten van kracht is, met legio bijsturingsmogelijkheden. Het is niet zo dat
de overheid maar een beetje kijkt hoe het afloopt en dat de sector in het
diepe springt. Dat is niet het geval. Wij breiden dit met heel kleine stapjes
uit. Men kan zich afvragen of die stapjes niet te klein zijn
om daadwerkelijk de gang in het systeem te houden en daadwerkelijk een einde
te maken aan allerlei bureaucratie, omdat allerlei verschillende systemen
in de lucht gehouden moeten worden. Vanmiddag hebben wij dat ook gehoord.Mevrouw Sap (GroenLinks): In de interpretatie
van mevrouw Schippers van de NZa-monitor laat die een positief of een gematigd
positief beeld zien. Ik lees in die monitor dat het positieve beeld vooral
voor de beginjaren geldt, 2005 en 2006. In 2007 vlakt het al een beetje af
en kantelt het wat. Voor zover er iets bekend is voor 2008, is het beeld helemaal
niet zo positief. Mevrouw Schippers zegt ook erop te vertrouwen dat de marktpartijen
hun werk goed gaan doen. Wat nu als dat niet het geval is? Volgens mevrouw
Schippers heeft de overheid andere manieren om te compenseren. De andere manieren
die de overheid nu heeft, gaan echter alle ten laste van de burger. Hoe voorkomt
mevrouw Schippers dat de hogere kosten ten laste van de burger komen en dat
die hogere prijzen voor de zorg moeten betalen?De voorzitter: Graag een bondig antwoord.Mevrouw Schippers (VVD): Sorry, ik raak een
beetje op dreef. Ik denk meteen: wie betaalt nu de kosten voor het A-segment?
Al die inefficiënties die wij al jaren laten bestaan, wentelen wij af
op de burger. Zo kun je ook naar de zorg kijken. Ik heb helemaal geen vertrouwen
in marktpartijen. Ik vind dat je goed moet regelen dat er een «balance
of power» is. Als je dat niet goed doet, dan gaat het ook niet goed.
De NZa is gematigd positief, maar de minister breidt ook niet uit met een
enorme stap van 40% of 50%. De minister doet een heel klein
stapje van 12%. Dat kleine stapje zet hij op basis van een gematigd
positief advies. In deze politieke omstandigheden vind ik het heel goed en
moedig van de minister dat hij doorzet. Van mij had het best iets ruimer gemogen.Mevrouw Sap (GroenLinks): Volgens mevrouw
Schippers maken wij een heel klein stapje van 12%. Wij gaan echter
van 20% naar 34%. Dat is ongeveer anderhalf keer zo veel. Dat
is een behoorlijk grote stap.Mevrouw Schippers (VVD): Het is maar hoe je
ernaar kijkt. Mevrouw Sap wil nul en ik wil veel meer. Wij komen echter niet
eens in het midden uit.Mevrouw Sap (GroenLinks): Ik wil niet naar
nul. Ik wil wel dat zorgvuldig gekeken wordt naar wat er gebeurt.Mevrouw Schippers (VVD): Als je daar heel
lang de tijd voor neemt, slaat zorgvuldigheid om in uitzichtloosheid. Dat
is in mij ogen funest bij dit soort systeemveranderingen.Mevrouw Koşer Kaya (D66): Opvallend
dat de steun voor minister Klink vooral van D66 en VVD moet komen. Ik heb
een vraag gesteld aan minister Klink omdat het B-segment het beter doet dan
het A-segment. In het B-segment vindt vier keer zoveel «switching»
plaats. Er vindt dus veel meer concurrentie plaats. Mijn vraag aan de minister
is of dat komt door de vrije prijsvorming. Heeft mevrouw Schippers daar andere
ideeën over?Mevrouw Schippers (VVD): Ik wacht het antwoord
van de minister af. Mijn oordeel is dat wij af moeten van de wijze van financiering
van de ziekenhuiszorg in het A-segment. Hoe sneller, hoe beter. Iedereen heeft
het over de situatie in het B-segment. Ik hoor graag een analyse van de inefficiënties
en de situatie in het A-segment.Per 1 mei jongstleden bleek slechts 30% van de ziekenhuizen
een contract afgesloten te hebben met de zorgverzekeraars. Ik ben daar ontzettend
van geschrokken. Dit is een majeur aandachtspunt. In november,
als wij allemaal weer kunnen overstappen en opnieuw een verzekeraar kunnen
kiezen, tekenen burgers feitelijk geblinddoekt voor een naturacontract met
de zorgverzekeraar. Dat kan toch niet? Ik vind dat de minister daarop wat
lauw reageert. Dit moet topprioriteit hebben. Ik spreek verzekeraars die de
verantwoordelijkheid leggen bij de late overheidsbesluitvorming en de onzekerheden
bij ziekenhuizen waardoor die niet sneller willen contracteren. Ik heb geen
zin in een zwartepietenspel. Ik wil dat er een einde aan komt. Wij moeten
snel analyseren hoe het komt. Wij moeten het snel rechtzetten.De minister legt uit dat het tijdpad om het aantal dbc’s terug te
brengen naar 3000 en om systeemverbeteringen door te voeren gehandhaafd wordt.
Ik begrijp best dat zaken soms meer tijd vergen en dat systemen niet zomaar
te vereenvoudigen zijn. Ik blijf erbij dat iedere redelijkheid zoek is, zo
veel tijd als hiervoor wordt genomen. Ik kan hieraan weinig veranderen in
deze situatie. Ik vind het een kenmerk van grote bureaucratie. Ik vind dat
wij de ambitie moeten hebben om dit snel op te ruimen. Ook vind ik de reactie
van de minister op innovaties in het systeem, waarin steeds maar weer wordt
verwezen naar een loket, erg bureaucratisch. Dat gaat er dus niet echt van
komen. Dat valt mij oprecht tegen. Ik zie voorlopig nog niets van de grond
komen. Wel word ik, sinds ik erover geschreven heb, bedolven onder e-mails
vol met ellende van mensen, artsen en innovators, die de euvele moed hebben
een innovatie in een dbc te willen doorvoeren. Minister, het is echt ellende
als je dit leest. Dat moet veel serieuzer opgepakt worden. Minder praten en
meer doen.Voorzitter: SchippersDe heer Van Gerven (SP): Ik heb een vraag
aan mevrouw Schippers over de acute zorg. Wij hebben daarover laatst gedebatteerd.
Toen heeft zij gezegd acute zorg niet vrij te willen geven aan het B-segment.
Wat is haar oordeel over de lijst van de NZa? Ik doel met name op hartinfarcten,
beroertes en dergelijke.Mevrouw Schippers (VVD): Ik vind dat de acute
zorg, de ambulancezorg, spoedeisende hulp en topzorg, geen onderdeel moeten
zijn van de vrije markt. De overheid moet daar sterke regie en sturing op
houden.De heer Van Gerven (SP): Op het lijstje staat
dat hulp bij een hartinfarct, acute zorg dus, onder het B-segment gaat vallen.
Moet dat van het lijstje af?Mevrouw Schippers (VVD): Ik vind dat de financiering
van de ambulancezorg en de spoedeisende hulp onder regie van de overheid moet
blijven. De heer Van Gerven kan het mij honderd keer vragen, maar dit is mijn
insteek. Als ik onder tram kom te liggen, moet ik daarna naar een adequaat
ziekenhuis in de buurt. Punt.Antwoord van de ministerDe voorzitter: Ik wil de minister een tijdje
het woord laten voeren zonder interrupties. Ander halen wij het niet, gezien
de tijd.Minister Klink: Voorzitter. Ik begin met een
algemene inleiding. Ik wil ook een paar zaken melden naar aanleiding van vragen
van mevrouw Wiegman. Die vraagt mij in hoeverre de overheid nog een rol heeft
in het nieuwe verzekeringsstelsel en wat die rol uitmaakt. Ik interpreteer
die vraag ook naar mijn eigen rol toe door stil te staan bij de vraag waarom
deze hervormingen met het bijbehorende tijdpad gekozen zijn.Mevrouw Wiegman stelt terecht de vraag wat de rol van de overheid is in
het geheel. Wij zitten op zijn minst met twee zaken. Juridisch gezien zitten
wij met de grondwettelijke taak van de overheid om te zorgen voor een fatsoenlijke
gezondheidszorg. Ik vertaal het maar even in eigen termen. In het verlengde
daarvan legt de overheid een verplicht basispakket op met een daarmee gemoeide
premie, die vervolgens uit dien hoofde min of meer als publieke middelen kan
worden gekwalificeerd. Op basis van de Grondwet en andere wetten is de overheid
gehouden om betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg nu en
in de toekomst te garanderen.Ik sta daarbij stil in het licht van de dreigingen die op ons afkomen.
Eerst wil ik zeggen dat als iets een overheidstaak is, dit niet betekent dat
de publieke belangen het best gediend worden via wet- en regelgeving en een
grote mate van overheidssturing. Het is, om het huiselijk te zeggen, een belangrijke
taak van de overheid om allerlei elementaire levensvoorwaarden te garanderen
die volstrekt in het publieke domein liggen. Wij kunnen luchtig doen voor
zover het luxegoederen betreft. Er zijn echter basisgoederen, bijvoorbeeld
met betrekking tot voeding, waarvan wij het allemaal heel belangrijk vinden
dat wij die dagelijks bij een marktpartij aanschaffen. De overheid doet eigenlijk
niet veel anders dan de kwaliteit van de voeding in de gaten te houden. De
overheid bemoeit zich niet met de prijsvorming of de distributie. Wel wordt
in de gaten gehouden dat de kwaliteit van de voeding toereikend is. Alleen
in zeer grote noodsituaties treedt de overheid op. In geval van oorlogen en
dergelijke gaat zij over tot rantsoenering. Ik wil maar zeggen dat je publieke
belangen niet altijd hoeft te dienen met overheidsregelgeving, wet- en regelgeving.
Soms kan het beter langs andere lijnen.Ik zeg dit omdat ik bij de heer Van Gerven een heel gemakkelijke en voortdurende
tegenstelling hoor. Marktwerking betekent altijd kwaliteitsverlies, dure producten
en dat mensen moeten inleveren. Als de heer Van Gerven vanavond naar huis
gaat en zijn voeding tot zich neemt, denkt hij er waarschijnlijk geen moment
aan dat die via marktwerking tot hem gekomen is. Misschien is het zelfs lekker.
Dat geldt ook voor luxegoederen. Ook daarbij gaat het over veiligheid en belangrijke
publieke doelen en goederen. Ik ben het niet eens met het schema dat marktwerking
en doelmatigheid altijd ten koste gaan van kwaliteit. Dat neemt niet weg dat
de stelselherziening zorgvuldig moet plaatsvinden.Ik noem een paar bedreigingen van de gezondheidszorg. Eén: de betaalbaarheid
van de zorg. De kosten van de zorg zijn nu ongeveer 9% van het bruto
nationaal product. Als de zorgkosten doorstijgen, zit dat percentage binnen
een paar decennia op 14 tot 15. Gevoegd bij alle pensioenlasten gaat dat ons
bruto nationaal product gewoon te zeer beïnvloeden. Twee: de arbeidsmarkt
en de krapte daarop. Die zal als wij niet oppassen de lonen enorm opdrijven
en zich vertalen in nog hogere zorgkosten. Bovendien zijn er de wachtlijsten.
Ik ben ervan overtuigd dat als wij de ziekenhuizen niet de ruimte geven om
te innoveren en om op bepaalde onderdelen de competitie aan te gaan in termen
van kwaliteit en innovatie, wij voor grote problemen komen te staan in termen
van arbeidsmarkt en wachtlijsten. Betaalbaarheid is dus belangrijk, het verminderen
van wachtlijsten en wachttijden en het via innovatie niet in de valkuil lopen
van gebrek aan personeel. Drie: ziekenhuizen gaan naar mensen toe in de eerste
lijn, zodat er substitutie plaatsvindt, waarop het bekostigingsstelsel meer
en meer ingesteld moet worden. Vrije prijzen zijn daarvoor van belang. Daar
is waarschijnlijk ook een herijking van het bekostigingsstelsel in de eerste
lijn van belang. Verzekeraars kunnen dan afwegen waar de zorg in termen van
prijs en kwaliteit het beste gegeven kan worden.Ik illustreer dit alles met een voorbeeld dat ik onlangs in Dordrecht
zag bij een werkbezoek. Daar zei een van de medisch specialisten, die ook
in het bestuur van het ziekenhuis zit, het volgende. Vijftien jaar geleden
kreeg men mij met geen stok het ziekenhuis uit. Nu gaan wij naar
Strijen, Ridderkerk, de eerste lijn opzoeken, de burger en de patiënt
opzoeken. Het ziekenhuis wil immers een marktaandeel. In het verlengde daarvan
ligt dat het kwaliteit wil bieden en bereikbaar en toegankelijk wil zijn.Daar is in algemene zin ons hervormingsbeleid op gericht. Ik ben het graag
met mevrouw Sap eens dat wij de stappen die wij zetten zorgvuldig moeten evalueren.
Ik zeg mevrouw Schippers na dat wij geen avonturiers zijn. Wij zijn niet bezig
met een experiment over de rug van de mensen. Wij moeten min of meer «evidence
based» nadere stappen zetten. Ik teken daar direct bij aan dat 10%
uitbreiding een bescheiden stap is. Er komt 10% bij de bestaande 23%.
Bovendien voorzien wij een en ander van een extra veiligheidsklep met een
prijsinstrumentarium dat wij gaan hanteren als de combinatie van volume en
prijs het aandeel van het B-segment overschrijdt. Hier zijn geen avonturiers
aan de gang. Het kabinet wil de zorg en de verzorgingsstaat voor de toekomst
garanderen. De zorg moet betaalbaar blijven, goed van kwaliteit, zonder ontstaan
van wachtlijsten. Zorginhoudelijk moet die ook dicht bij huis geleverd kunnen
worden, omdat wij meer en meer te maken krijgen met chronisch zieken. Vandaar
de substitutie naar de eerste lijn. Ik zeg mevrouw Schippers graag na: ook
daarom is risicoverevening van belang. Het afstappen van de huidige functionele
bekostiging is ook van belang. Nu staat alles in het teken van: wij houden
van de zorg in de tweede lijn. Bij zorg in de eerste lijn is de verzekeraar
immers duurder uit en krijgt hij te maken met dubbele kosten. Ook om die reden
willen wij de zorghervorming realiseren. Deze drie doelstellingen staan wat
mij betreft bovenaan.Dit was mijn inleiding.De voorzitter: Wij hebben nog een halfuur.
Ik stel voor dat iedereen alleen bij antwoorden op de eigen vragen een interruptie
plaatst. Als wij dit een beetje efficiënt doen, kunnen wij misschien
nog een kleine afrondende tweede termijn houden.De heer Van Gerven (SP): Officieel hebben
wij tot kwart voor zeven de tijd, tweeënhalf uur in totaal.Minister Klink: Allereerst ga ik in op een
algemeen beeld waarnaar de heer Van Gerven verwijst, evenals mevrouw Sap.
De heer Van Gerven wijst op een hogere groei in het A-segment. Bovendien staat
volgens hem nog maar te bezien hoe de prijsontwikkeling zal verlopen. Mevrouw
Sap voegt daaraan toe dat ook niet zo zeker is in hoeverre de kwaliteit gegarandeerd
is. Zo meteen kom ik hierop iets meer in detail terug.Mijn globale beeld is het volgende. De volumegroei in 2005 en 2006 was
verklaarbaar uit de overloop-dbc’s, het feit dat er in 2005 één
maand niet geregistreerd werd, hetgeen voor een twaalfde aan extra dbc’s
zorgde. Als dat verdisconteerd wordt, loopt volgens de NZa in 2007 het volume
terug. Bovendien zitten de grote stijgers in de dbc’s die naar het B-segment
zijn uitgeplaatst, de heup- en de knieoperaties. Daarin doet zich de grootste
stijging voor. Dat heeft mede te maken met het feit dat zich daar wachtlijsten
aftekenden. Ook dat gegeven moet volgens de NZa meegenomen worden voor de
waardering van de volumegroei. Bovendien loopt die terug. Naar onze inschatting
zal de groei nog iets verder teruglopen dan volgens de schattingen van de
CVZ en de NZa op dit moment. Waarschijnlijk komt hij zelfs onder de 5%
uit. Dit gevoegd bij de reële prijsdaling in 2006, en volgens onze huidige
informatie waarschijnlijke reële prijsdaling in 2008, zal de groei al
binnen de kaders blijven van wat binnen het BKZ normatief voor het A-segment
geldt. Over de kwaliteit bestaan onderzoeken van Gupta, van Deloitte, van
de NZa en van Plexus, voor zover ik de laatste tot mij neem. Uit al die onderzoeken
blijkt dat de kwaliteit verbetert waar meer ondernemerschap c.q. innovatie
ontstaat. Naar mijn mening gaat de tendens dus langzamerhand juist in de goede
richting. Mede op basis daarvan heeft het kabinet in het voorjaar
besloten, in elk geval de NZa te volgen als de evaluatie goed is. Hierbij
is het kabinet niet over één nacht ijs gegaan. Er zijn meer
studies die in de goede richting wijzen. Dat is in feite de basis geweest
om de stappen te zetten.Ik kom op de acute zorg. In hoeverre kan de dbc CVA, dus voor een beroerte,
in het B-segment worden meegenomen? In feite gaat deze vraag over acute zorg
en over acute voorzieningen, een punt dat zo-even ook genoemd werd. Via een
beschikbaarheidsvergoeding – daarover volgt nadere informatie; deze
ligt nu besloten in het FB-budget, maar als wij overgaan naar prestatiebekostiging
zal dit op een andere manier gefinancierd moeten worden – zullen wij
garanderen dat de spoedeisende hulp voor iedereen beschikbaar is, de ic’s
beschikbaar zijn en de ambulance beschikbaar is. Dat zijn drie voorzieningen
waarvan de beschikbaarheid niet afhankelijk mag zijn van het aantal dbc’s
dat geopend wordt, en evenmin van de prijs die over die dbc overeengekomen
wordt met verzekeraars. Langs deze lijnen garanderen wij de beschikbaarheid
van acute zorg. Natuurlijk zullen wij ook in dat opzicht de kwaliteit monitoren.
Natuurlijk houden wij daarbij de vinger aan de pols. Ook de NZa zal dat doen.
Nogmaals, ook daarbij gaan wij niet over één nacht ijs.Welke zorg zal nooit in het B-segment komen? Dat is wat mij betreft in
elk geval de zorg die verleend wordt in het kader van de WBMV, de vergunningplichtige
zorg. Daarvoor zal een vast tarief gelden. Ook ambulances, ic en seh zijn,
zoals ik al zei, voorzieningen die in elk geval beschikbaar blijven. Daarvoor
moeten wij een nieuw regime creëren.Naar aanleiding van Gupta stelde de heer Van Gerven een vraag over de
kleine ziekenhuizen. Voor zover er concentratie plaatsvindt die uit medisch-inhoudelijke
hoek wordt ondersteund, komt die vooral voort uit het inzicht dat concentratie
en volume uiteindelijk aan de kwaliteit van de zorg ten goede komen. Ook Gupta
geeft dat aan. Uit het inspectierapport over borstoperaties, in elk geval
over dames met borstkanker, blijkt dat de risico’s voor gezondheidsschade
echt aanmerkelijk hoger zijn als er minder vaak geopereerd, althans minder
vaak gediagnosticeerd en vervolgens therapeutisch gehandeld wordt. Dan denk
ik dat de ontwikkeling op zichzelf, uit hoofde van de kwaliteit, te rechtvaardigen
is. Dat zien medisch specialisten ook. Zij subspecialiseren ook graag. Daarom
treedt soms een zekere mate van concentratie op. Dit hoeft echter niet altijd
te betekenen dat ziekenhuizen moeten sluiten. Gupta wijst ook op het feit
dat men kan samenwerken. Men kan backoffice-functies integreren. Van mijn
kant teken ik aan dat een van de criteria die wij aan de ambulancezorg en
de bereikbaarheid van de seh zullen stellen, is dat deze diensten altijd binnen
45 minuten hulp moeten bieden. Via de beschikbaarheidsvergoeding zullen wij
de beschikbaarheid van de seh en de ic’s garanderen.Tegelijkertijd gaat de zorg ook naar mensen toe. Ik noemde het voorbeeld
van Dordrecht al. Specialisten blijven niet meer in het ziekenhuis, maar gaan
via gezondheidscentra waarin eerste lijn en tweede lijn samenkomen, meer en
meer naar patiënten toe. Dat zal alleen toenemen. Het aantal nieuwe toetreders
bij de zbc’s blijft stijgen. Dat vond ik ook opvallend in de afgelopen
jaren. Ook daarin tekent zich een meer regionale spreiding van de zorg zich
af.De heer Van Gerven vroeg voorts of ik wil bemiddelen bij Maasland. Ik
kan hem melden dat de continuïteit van de zorg daar niet in gevaar is.
De partijen zullen er echter zelf uit moeten komen. Ik ben niet van plan om
mij daarmee te snel te bemoeien. Ik ben verantwoordelijk voor de continuïteit
van de zorg, maar ik ben in eerste aanleg niet verantwoordelijk voor het in
stand houden van instellingen. Dat geldt op een aantal fronten. De zorg moet
wel gecontinueerd worden. Daarvoor moeten er natuurlijk garanties zijn. De
instellingen als zodanig hoeven dat echter niet.Mevrouw Smilde stelde een vraag over de kritische opmerkingen die zowel
de RVZ als de NZa maken over de rol van kwaliteit in de contractonderhandelingen.
Ook voor mij is kwaliteit, naast prijs, volume en wachttijden,
een belangrijk thema. In mijn gesprekken met de zorgverzekeraars wijs ik ook
telkens op het belang van contracteren rond kwaliteit. Men moet dan natuurlijk
wel de gegevens hebben. Mij is de afgelopen jaren opgevallen dat verzekeraars
van hun kant werken aan de kwaliteitsindicatoren. Bij de ggz heb ik bijvoorbeeld
eens een dik pak met documentatie met betrekking tot de kwaliteit in ontvangst
mogen nemen. Dat doet de ggz niet zomaar; men houdt dan ook de vinger aan
de pols. Wij zijn nu aan het werk met de 80 indicatoren via de zorgbrede transparantie.
Dat zal uiteindelijk moeten leiden tot inzicht in de kwaliteit van de zorg,
ook voor de patiënt en de verzekeraar. Ik denk dat daarvan een positieve
ontwikkeling zal uitgaan in de richting van de verzekeraars, want als patiënten
erom vragen, reken dan maar dat verzekeraars daarin vervolgens zullen meegaan.Mevrouw Smilde stelde een vraag over de duur van de onderhandelingen.
Ook de heer Van der Veen wees daarop. Mevrouw Schippers vroeg eveneens of
de onderhandelingen op tijd zijn afgerond, zodat iedereen weet wat in zijn
zorgpolis zit. Het tijdstip van de totstandkoming van de afspraken tussen
verzekeraars en aanbieders is ook voor mij een belangrijk aandachtspunt. Zowel
mijn ambtenaren als ik spreken daarover regelmatig met enige regelmaat met
de koepels. De NZa wijst erop dat moeizame onderhandelingen iets zeggen over
de mate waarin verzekeraars kennelijk een partij geworden zijn in de onderhandelingen,
in die zin dat men zich niet gauw neerlegt bij de prijs die gevraagd wordt.
Dat kun je ook weer positief zien. De verwachting is wel dat voor 2009 de
onderhandelingen sneller zullen worden afgerond, omdat partijen in 2008 te
maken hadden met systeemwijzigingen. Ik wijs op de kapitaallasten, die vervolgens
in ieder geval in het B-segment in de tarieven moesten worden geïntegreerd.
Mevrouw Schippers wees er terecht op dat dit een onzekere factor is, die zo
snel mogelijk opgelost moet worden. Ik zeg toe dat de commissie-Havermans
eind september met een advies zal komen. Dit zal geen tussenrapportage zijn
maar zal daadwerkelijk handvatten bieden waarmee volgend jaar reëel verder
kan worden gegaan, zodat ziekenhuizen weten waaraan zij toe zijn.De onderhandelingen liepen hierdoor soms moeilijk. Dit punt hebben wij
ons aangetrokken. Dat is mede de reden waarom wij in de zomer besloten hebben
tot deze uitbreiding, terwijl de Kamer gevraagd heeft om daarover eerst te
debatteren. Ik kom daarop terug in verband met de vraag van de heer Van Gerven
als indiener van de motie. Enerzijds heeft dit te maken met het feit dat per
1 oktober heel veel helder moet zijn, willen ziekenhuizen hun registraties
op orde krijgen, onder andere ten behoeve van declaraties in 2009. Anderzijds
heeft het ermee te maken gehad dat wij wilden dat de onderhandelingen zo snel
mogelijk startten, zodat ook de NZa op basis van de contracten volgend jaar
een goed advies kan geven. Het is ook van belang voor de genoemde kwestie
van de polissen. Die kan daardoor integraal worden opgepakt.Mevrouw Smilde vroeg over welk volume wij het hebben in relatie tot het
prijsbeheersingsinstrumentarium. Ook anderen hebben daarnaar gevraagd. Ik
vind dat het BKZ daarin leidend is. Dat heb ik van meet af aan gezegd in brieven
aan de Kamer. Van volume maal prijsgroei, dat in het BKZ besloten ligt, is
een evenredig deel beschikbaar voor het B-segment. Als dat overschreden wordt,
zal ik een prijsbeheersingsmaatregel nemen. Als daarbij wachtlijsten zijn
weggewerkt, kan dat tot gevolg hebben dat de maatregel er iets ander uit ziet,
op voorwaarde dat bewezen is dat het reëel om het wegwerken van wachtlijsten
gaat. Ook hierbij ligt de bewijslast bij de sector. Ik zeg dat de heer Van
der Veen graag na. Ik heb geen behoefte aan schimmigheden rondom het al dan
niet inzetten van het prijsbeheersingsinstrumentarium. Juist omdat wij daarin
zo precies wilden zijn, mede in relatie tot het ministerie van Financiën,
maar zeker ook autonoom, van mijn kant, heeft het lang geduurd voordat de
brief van afgelopen week bij de Kamer was. Dat vergde namelijk nog veel overleg met Financiën. Overigens mijn excuus daarvoor aan deze commissie,
inzonderheid aan de heer Van der Veen, die dit zo-even aanstipte. Een verdere
verklaring hieromtrent zal ik maar niet geven, want «qui s’excuse,
s’accuse». Als ik het toelicht, ben ik bang dat ik het excuus
eerder wegneem dan onderstreep.Mevrouw Smilde (CDA): Mijn vraag is bedoeld
ter aanscherping van het verhaal over het volume en het wegwerken van wachtlijsten.
Is er precies zicht op of het volume is «opgemaakt», om het zo
maar te zeggen, voor de wachtlijsten dan wel op een andere manier? Kan de
minister dat goed nagaan?Minister Klink: De formulering van mevrouw
Smilde is terecht. Als ik dat niet kan nagaan, laat ik mij niet overtuigen
van het feit dat er wachtlijsten waren. Alleen als het echt kan worden aangetoond,
wordt dit voor mij een reëel punt. Hierin moet ik mevrouw Sap gelijk
geven. Waar is het ons immers om te doen? Wij mikken op het gegeven dat wij
volumegroei kunnen veronderstellen. Sterker, wij weten zeker dat die er zal
zijn. De vergrijzing komt er immers aan. De hele operatie is bedoeld om die
volumegroei te accommoderen met een geringere prijsstijging. Het ging erom,
de betaalbaarheid te handhaven. Als blijkt dat prijzen en volume in het B-segment,
waar vrije onderhandelingen zijn, niet alleen het volume accommoderen maar
ook tot prijsstijgingen leiden, is de operatie uit dat oogpunt niet zo gelopen
als bedoeld. Los daarvan kan er sprake zijn van innovaties die worden uitgelokt
en van substitutie, maar die zijn wellicht ook op een andere manier te bereiken,
waarbij er wel een prijsbeheersingsmechanisme en regime zijn. Dit is voor
mij dus een belangrijk punt, waarvan de bewijslast niet alleen bij de sector
ligt maar ook bij mij. Ik geloof inderdaad in dit systeem, maar ik neem die
bewijslast in zekere zin op mij. Ik schakel namelijk over op een ander instrumentarium
als het niet bewezen zou worden.In essentie ligt de bewijslast nu in elk geval ook bij de sector. Daarin
geef ik de heer Van der Veen graag gelijk en ik onderstreep zijn woorden daarover.
Toen voor de eerste keer naar voren kwam dat er waarschijnlijk een enorme
volumestijging zou zijn over 2005–2006, zei mevrouw Borst zeer terecht –
het was bij het afscheid van de heer Vierhout als voorzitter van de Orde van
Medisch Specialisten; ik herhaal haar woorden graag hier -«vertrouwen
komt te voet en het gaat te paard». Dat geldt ook voor de medisch specialisten
en voor de ziekenhuizen. Met die metafoor onderstreep ik graag wat de heer
Van der Veen zei: bij hen ligt de bewijslast.Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Als wij vanuit dat vertrouwen denken, zal heel helder moeten zijn waar de
verantwoordelijkheid voor de volumegroei ligt. Wij werken nu weliswaar vanuit
vertrouwen, maar mogelijk zullen in de toekomst lastige discussies ontstaan.
Zou het met het oog daarop niet goed zijn om een heel duidelijke definitie
op te stellen: waarover hebben wij het precies, wie is waarvoor verantwoordelijk
en wie dient voor oplossingen te zorgen?Minister Klink: De kaders zijn helder. De
heer Van der Veen en mevrouw Sap vroegen hier ook naar. Dit is meteen een
antwoord aan hen. In de brief wordt een aantal beheersinstrumenten genoemd:
je kunt naar het pakket kijken en je kunt naar het eigen risico kijken. Daarnaast
zijn er verschillende «deelmarkten», om het zo maar even te zeggen,
bijvoorbeeld de geneesmiddelen. Ik heb echter geen behoefte aan een escape,
waarbij de mogelijkheid bestaat om overschrijdingen in het B-segment op te
vangen met eventuele besparingen bij de geneesmiddelen of met besparingen
in bijvoorbeeld de AWBZ. Daar begin ik niet aan. De bewijslast geldt dus niet
voor volume maal prijs is groeioverschrijding in het totale BKZ. Nee, niet
voor niets hebben wij gezegd dat deze in het B-segment in de
hand gehouden moet worden, juist omdat wij beogen de volumegroei gepaard te
laten gaan met een prijsverlaging, met arbeidsproductiviteitswinst. Die verantwoordelijkheid
kan ik niet waarmaken. Dat moet de sector doen.De heer Van der Veen (PvdA): Deze laatste
uitspraak van de minister spreekt mij zeer aan. Ik kom terug op wat hij daarvoor
zei: «ook de ziekenhuizen zijn verantwoordelijk». Dat woordje «ook»
viel mij op, omdat in de brief die ik geciteerd heb het woord «ook»
niet staat. Dat sprak mij juist zo aan. In die brief staat gewoon «bewijslast
voor een beheerste prijs- en volumeontwikkeling ligt bij de ziekenhuizen».
Punt. Ik word een beetje onrustig van het woord «ook».Minister Klink: Dan probeer ik het woord «ook»
toe te lichten. Er is sprake van een verlengde verantwoordelijkheid. Als zij
hun verantwoordelijkheid niet waarmaken, ben ik aan zet. Dan zal ik er ook
door de Kamer toe geactiveerd worden om het prijsbeheersingsinstrument in
te zetten. In essentie ligt daar de bewijslast voor p maal q is niet overschrijding
van het groeikader dat in het BKZ besloten ligt voor het B-segment.De voorzitter: Ik wil zelf ook iets vragen.
Eigenlijk zegt de minister: wij gaan over naar een systeem waarbij meer vrijheid
bestaat, want dat geeft een betere allocatie van middelen met een positief
effect op toegankelijkheid, prijs en kwaliteit. Dat is de reden waarom de
minister dit doet. Dan is het toch heel gek dat hij, voordat hij het systeem
en de balance of power helemaal op orde heeft, zegt: wij gaan onze tijd en
energie in een prijsinstrument steken? Zo zetten wij drie stappen terug in
plaats van ervoor te zorgen dat het systeem voldoet aan de voorwaarden.Minister Klink: Met het prijsbeheersingsinstrument
beoog ik natuurlijk ook – en dat onderstreept nog eens de relevantie
van de vraag die de heer Van der Veen mij stelde – om tegenover de ziekenhuizen
en verzekeraars aan te geven dat dit geen vrij spel is. Men heeft hierin een
verantwoordelijkheid ten aanzien van prijs, kwaliteit, volume, toegankelijkheid
enzovoorts. In feite preciseer ik die verantwoordelijkheid nog eens door de
kaders aan te geven. Het was niet bedoeld voor vrijheid in de zin dat men
eventueel – «eventueel» zeg ik er nadrukkelijk bij –
uitbundig kan overbehandelen of extra verrichtingen uitvoeren. Dat was dus
niet de bedoeling. De bedoeling was, een reële volumegroei te accommoderen
met zo nodig, en bij voorkeur, arbeidsproductiviteitsverhoging en dus prijsverlaging.
Dat mechanisme zal ik hopelijk en naar verwachting niet toepassen. Ik zei
immers al dat er indicaties zijn dat in 2008 een reële prijsdaling optreedt
van ongeveer 0,2%. Ik denk dus dat ik het niet nodig zal hebben. Dit
mechanisme preciseert echter wel de verantwoordelijkheden.Zowel in dit overleg als tijdens het vorige debat vroeg de heer Van der
Veen hoe wij dit zullen monitoren en wanneer wij deze beslissing zullen nemen.
De contracten zijn pas in het voorjaar helder, maar contracteren is nog niet
realiseren. In de loop van het jaar, in elk geval in september, moet een en
ander helder zijn. Ik zal het in elk geval zo lang mogelijk monitoren en bekijken
hoe met name de volumeontwikkeling is. Daarmee is niet alleen het vraagstuk
gemoeid of wij de kaders overschrijden. De heer Van der Veen heeft mij een
keer uitgenodigd om onderzoek te doen naar overen onderbehandeling. Die kwestie
kan hierbij ook een rol spelen. Ik vind het van belang om ook eens in beeld
te brengen hoe de variatie met betrekking tot behandelingen in de regio’s
is. Marc Berg spreekt van «praktijkvariatie» in een artikel dat
binnenkort in Medisch Contact zal verschijnen. Daarin zit zo’n spreiding
dat je bijna per definitie kunt stellen dat er sprake is van over- en soms
ook onderbehandeling. Dat is ook van belang om vervolgens ziekenhuizen
en verzekeraars te kunnen inlichten over de ontwikkelingen in het B-segment.
Waar tekenen zich afwijkingen af?De heer Van Gerven (SP): Mij is nog niet helemaal
helder wanneer de minister overgaat tot pakketverkleining dan wel invoering
van bijvoorbeeld eigen bijdragen. Hij noemt dit als mogelijkheden. Stel nu
dat het B-segment groeit, de wachtlijsten weliswaar wat korter worden maar
de Treeknormen nog steeds niet worden gehaald, terwijl er wel sprake is van
een forse overschrijding. Wat doet de minister dan?Minister Klink: Ook als wachtlijsten grond
voor een uitzondering kunnen vormen, zal er uiteraard een balans moeten zijn
tussen de overschrijding en het wegwerken van de wachtlijsten. Deze is waarschijnlijk
per dbc min of meer te specificeren. Dan kan ook worden bekeken of die dbc
verantwoordelijk is voor het vergaand of minder vergaand overschrijden van
het gestelde kader.De heer Van Gerven (SP): Stel nu dat de ziekenhuizen
in de fout gaan en overschrijden. Legt de minister de rekening dan bij de
ziekenhuizen of bij de patiënten, de burgers?Minister Klink: Daarover kan ik heel duidelijk
zijn: bij de ziekenhuizen. Dat is het kader. In zo’n geval komt er een
prijsbeheersingsmechanisme dat die overschrijdingen redresseert. Wij zullen
dus niet met pakketverkleiningen werken. Anders wordt het natuurlijk als het
over de hele linie gebeurt, bij het A-segment en het B-segment. Dan moet je
op een gegeven moment over het BKZ nadenken. Maar dat laat zich gemakkelijk
vergelijken, want wij kennen de ontwikkelingen. Het A-segment kennen wij ook.Mevrouw Smilde informeerde naar het geval waarin een groep dbc’s
is af te bakenen die verantwoordelijk is voor de overschrijding. Zoals ik
heb aangegeven, zal ik dan waarschijnlijk een zeer selectieve en gerichte
prijsmaatregel op dbc-niveau nemen. Als de ontwikkeling over de hele linie
goed is maar een aantal dbc’s er als het ware uit knalt, zou het natuurlijk
doodzonde zijn als dat laatste het aangrijpingspunt wordt om een generieke
maatregel te nemen. Dan gooi je het kind met het badwater weg. Daarop zal
ik volgend jaar uiteraard terugkomen, voor zover dit aan de orde is. Dan zullen
wij daarover spreken.Mevrouw Smilde (CDA): Denkt u dan aan een
percentage? U zei «eruit knalt». Hoe meet u dat?Minister Klink: Op het moment dat het kader
van «p maal q», de groeiruimte, overschreden wordt voor het B-segment,
gaan wij het sowieso na. Als dat overschreden wordt, onderzoeken wij de oorzaken.
Als er dan een paar dbc’s echt uit springen, vormt dat een reden om
te bekijken of de wachtlijsten aan de orde zijn dan wel dat voor die dbc’s
een specifiekere maatregel moet worden genomen.Mevrouw Smilde vroeg of een pbi de vrije onderhandelingen niet in de weg
staat. Ik hoop eerlijk gezegd niet dat het zo ver komt. Overigens zal ook
voor het overige A-segment natuurlijk wel naar een vorm van prijsbeheersing
in termen van maximumtarieven gekeken worden. Mevrouw Schippers verwees daarnaar.
Ook in het A-segment speelt die vraag dus, in 2010, als de nieuwe productstructuur
klaar is. In zekere zin neemt een pbi de onderhandelingsruimte weg, maar ónder
die maximumtarieven kan men natuurlijk wel onderhandelen en zal men ook uitgenodigd
worden om te onderhandelen. Op zichzelf wordt de ruimte begrensd, aan de bovenkant,
maar daaronder is er wel degelijk ruimte.Is het prijsbeheersingsinstrument een tijdelijke maatregel? Het BKZ blijft
natuurlijk wel leidend voor het geheel. Wij hebben nu een stap van 10%
gezet. Wij gaan naar een derde van de zorg, op basis van een evaluatie van
de NZa over ongeveer 30% van de contracten en met allerlei indicaties
van andere onderzoeksinstellingen dat dit een goede ontwikkeling is. In ieder
geval voor 2009 voegen wij daaraan wel het ene specifieke punt toe van een
prijsbeheersingsinstrumentarium, dat ons meer zekerheid biedt dat het de goede
kant op gaat omdat daarmee meer druk op de sector wordt gezet.Mevrouw Smilde vroeg voorts of de verevening nu voldoende is om risicoselectie
tegen te gaan. Wij hebben op dit moment geen aanwijzing dat er echt risicoselectie
plaatsvindt. Elk jaar weer vindt in de nazomer een afweging plaats van het
systeem van risicoverevening en de ex-postrisicoverevening, de nacalculatie
en de bandbreedte. Wij zitten daar nu middenin. Wij hebben voor het eerst
de gegevens van particulieren en Ziekenfondsverzekerden over 2006 geïntegreerd
en gerelateerd aan dbc’s. Dat geeft meer inzicht in de kosten die naar
verzekerdenkenmerken zijn toe te rekenen. In die zin hebben wij meer grond
onder de voeten met de ex-anterisicoverevening. Op dit moment beschik ik niet
over signalen over risicoselectie. Wij houden daarvoor wel de vinger aan de
pols. Ik neem aan dat de NZa ook met enige regelmaat bekijkt in hoeverre zich
dat aftekent.Mevrouw Wiegman heeft gevraagd hoe het prijsbeheersingsinstrument eruitziet.
In de loop van het najaar zal ik de Kamer daarover graag inlichten. Dat heb
ik naar ik meen ook in de brief geschreven. Daarbij moeten de leden niet alleen
denken aan de eventualiteit van een prijsbeheersingsinstrument in het B-segment
in 2010, maar aan het totale A-segment, waarin het tot uitdrukking zal komen
als alternatief, sequeel of variant van de maatstafconcurrentie.Mevrouw Wiegman nodigde mij uit om iets te melden over de sturing in de
zorg in de nabije toekomst. Wie is verantwoordelijk voor het totaal? Mijn
voorganger zei altijd: ik, als minister van Volksgezondheid, ben systeemverantwoordelijk.
Ik wil niet zeggen dat dit een totaalverantwoordelijkheid is, want totalitair
zijn wij niet in dit land en dat willen wij ook zeker niet zijn. Het basispakket,
de mate van eigen risico en de zorgtoeslag zijn echter allemaal instrumenten
waarmee wij in feite proberen het zorgstelsel aan te sturen en in goede banen
te leiden. Het begrip «systeemverantwoordelijk» geeft dat aan.
Dit geldt eveneens met betrekking tot de vraag of wij moeten doorgaan met
budgetteren dan wel dat wij vrije prijsvorming dan wel een prijsinstrumentarium
moeten hanteren.Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Systeemverantwoordelijkheid betreft vooral het systeem. Ik constateer dat
de instrumenten die de minister in handen heeft, met name prijs- en kosteninstrumenten
zijn.Minister Klink: Er is wel meer. Ik gaf zo-even
aan dat wij kwaliteitsindicatoren ontwikkelen. Bij de bekostiging komt bovendien
nogal wat kijken. Wij hebben nu een totaal andere bekostiging in de eerste
lijn, waar gewerkt wordt met vaste inschrijftarieven en consulttarieven, dan
in de ziekenhuiszorg. Dat moedigt substitutie niet aan. Hetzelfde geldt voor
het FB-budget. Als men nu substitueert, krijgt het ziekenhuis via de geldende
verrekentarieven toch altijd het afgesproken budget. Ondertussen krijgt de
verzekeraar daar bovenop de kosten uit de eerste lijn. Ook dat is geen aanmoediging.
Zo zijn er, gemeten aan onze zorginhoudelijke doelstellingen, nogal wat systeemfouten
die er echt uit moeten. In de komende jaren zullen wij vaker over de eerste
lijn komen te spreken. Ik zal echt de nodige accenten zetten om daarvoor te
zorgen. Daarmee willen wij aan de mensen duidelijk maken dat de hervormingen
ten goede komen aan de zorginhoud.De heer Van der Veen vroeg zeer terecht naar de bodemprocedure. Van de
NVZ hebben wij in het voorjaar begrepen dat die bodemprocedure «on hold»
werd gezet, in afwachting van de uitkomsten van het volumeonderzoek. Op dit
moment bekijken de landsadvocaat en de advocaat van de NVZ hoe men dit processueel
het beste kan realiseren. Het oogmerk daarbij is om het inderdaad «on
hold» te zetten. De uitkomsten zal ik de Kamer zo spoedig mogelijk laten
weten.De heer Van der Veen (PvdA): Het volume is
inderdaad steeds het cruciale punt, waarover wij het in verband met dit onderwerp
steeds hebben. Ik vind het nogal wat dat de NVZ nu nog geen duidelijkheid
over de bodemprocedure heeft gegeven. Men gaat wel akkoord met een onderzoek,
maar vervolgens laat men de zaak van die bodemprocedure hangen. Wij slaan
een ingewikkeld pad in. Ik zeg in alle oprechtheid, juist omdat van alle partijen
verantwoordelijkheid verwacht mag worden, dat ik erg teleurgesteld ben door
het feit dat de minister dit antwoord moet geven en dat de NVZ geen ander
standpunt inneemt.Minister Klink: Ik heb echt harde indicaties –
hard is in dit geval echt hard – dat de procedure wel degelijk «on
hold» wordt gezet en er dus geen uitspraak van de rechter zal komen
dan nadat er een volumeonderzoek is geweest. Ik houd daaraan wel vast. Zo
ken ik mevrouw Leemhuis ook.De heer Van der Veen (PvdA): Die is niet meer
aanwezig!Minister Klink: Nee, nee, maar neemt u van
mij aan dat haar geest in ieder geval binnen de burelen van de NVZ wel aanwezig
is.De heer Van der Veen (PvdA): Ik vind dit echt
een heel wezenlijk punt.De voorzitter: Maar ik vraag u om geen betoog
af te steken. Alleen een korte vraag.De heer Van der Veen (PvdA): Wat vindt de
minister van het volgende? De NVZ trekt de bodemprocedure niet in, wacht de
uitkomsten van het volumeonderzoek af en beraadt zich vervolgens op wat zij
zal doen. Wat is dan nog de betekenis van het onderzoek? Ik heb met opzet
gevraagd welke afspraken er zijn gemaakt over de resultaten van dit onderzoek.Minister Klink: Er zijn geen afspraken gemaakt
over de resultaten van dit onderzoek. Er wordt een onderzoek gedaan. Ondertussen
is de procedure «on hold» gezet. Zelfs al zou de procedure overigens
daadwerkelijk tot een uitspraak leiden, dan maak ik mij er nog niet ongerust
over of de overheid gelegitimeerd is om maatregelen te nemen. Dat is zij wel
degelijk. Dit wachten wij echter niet af. Sterker nog, in de tussentijd komt
er een onderzoek en wordt de procedure «on hold» gezet. Als het
anders is, ben ik even teleurgesteld als de heer Van der Veen. Laat dat helder
zijn. Hiermee steun ik dus zijn opmerkingen en onderstreep ik die. Daar ben
ik serieus in. Ik overleg niet voor niets met de NVZ. Wij hebben niet voor
niets op een bepaald moment een gemeenschappelijk perscommuniqué doen
uitgaan, ook over dit punt. Dan kan het niet zo zijn dat je daarover een halfjaar
later nog steeds met twijfels moet zitten. Die heb ik dan ook niet.De heer Van der Veen heeft gevraagd hoe de nacalculatie van de kapitaallasten
geregeld is in het B-segment. Toen het B-segment met 10% werd geïntroduceerd,
bleven de kapitaallasten buiten de schoning van dat B-segment uit de FB. Dat
is ook logisch. De kapitaallasten werden nagecalculeerd. Toen de kapitaallasten
als het ware geïntegreerd moesten worden in de tarieven, zijn die natuurlijk
mee geschoond. Daardoor lopen vanaf dat moment de ziekenhuizen risico op de
kapitaallasten die samenhangen met het B-segment. Dit betekent
tegelijkertijd dat ik in stappen – die stappen zullen heel kort zijn –
naar een nulnacalculatie wil op het B-segment ten behoeve van de verzekeraars.
Ook zij gaan daarover dus risico lopen. Dat is ook logisch vanwege het feit
dat de commissie van wijzen mij zal adviseren hoe ik voor de ziekenhuizen
een level playing field kan creëren. In het verlengde daarvan zullen
de risico’s van de kapitaallasten op het B-segment niet meer voor rekening
van de verzekeraars komen. Nacalculatie is daarbij dus niet meer per se nodig.De heer Van der Veen (PvdA): Begrijp ik het
goed dat er binnen afzienbare tijd – het zou plezierig zijn om te horen
binnen hoeveel tijd – niet meer nagecalculeerd wordt over het totale
B-segment, dus zowel voor de oude als de nieuwe dbc’s?Minister Klink: Vooralsnog geldt dat voor
de oude dbc’s, maar natuurlijk volgen de nieuwe dbc’s daarin,
omdat van de oude dbc’s schoningsprijzen bekend zijn. De richting is
echter helder: het wordt nul. De stap die mij op dit moment voor de geest
staat – maar daarvoor is nog finale besluitvorming nodig – is
hooguit 15% volgend jaar en daarna naar nul. In de ministerraad komt
een en ander volgende week of deze week nog terug.De heer Van der Veen stelde het punt van de overfinanciering aan de orde,
evenals mevrouw Koşer Kaya. In een reeks van jaren is een overmaat
van middelen naar ziekenhuizen gegaan. Vanaf 2005 loopt dit achter ons
aan met de dbc’s. Onze nieuwe dg heeft er van meet af aan werk van gemaakt
om dit onder de knie krijgen. In de loop van deze maand, denkelijk op 23 september,
zullen er brieven naar de verzekeraars gaan om tot een ultieme afrekening
over de jaren 2005 en 2006 te beslissen. De verzekeraars hebben aangegeven
dat zij het met de systematiek waarmee een en ander berekend werd –
de mate waarin en over welke jaren men nog middelen kan terugvorderen van
de ziekenhuizen – eens zijn. Dat heeft als bijkomend gemak dat die systematiek
ook op de latere jaren toegepast kan worden, zodat dit probleem uiteindelijk
uit de wereld is. Dat is niet onbelangrijk, want het raakt telkens weer aan
de risicoverevening waarover ik zo-even sprak, omdat verzekeraars moeilijk
hun schadelast kunnen berekenen als men niet precies weet hoeveel middelen
men in feite nog over welke jaren kan terugontvangen.De heer Van der Veen (PvdA): Ik heb een enorm
vertrouwen in uw dg, ook op basis van mijn verleden. Wat is nu echter de invloed
van de overfinanciering op de prognose voor de komende periode? Dat was mijn
achterliggende vraag.Minister Klink: Op welke prognose doelt u?De heer Van der Veen (PvdA): De prognose voor
de kosteninvulling. Als je geen goed zicht hebt op de financiering in de achterliggende
jaren bij de ziekenhuizen, omdat er een gat zit tussen de ingeleverde bonnetjes
en het verstrekte geld, dan heb je ook niet helemaal zicht op wat zich werkelijk
heeft afgespeeld.Minister Klink: Wat duidelijker is geworden
in verband met de overfinanciering is, voor zover ik voldoende geïnformeerd
ben – misschien kan ik hierop in tweede termijn nog terugkomen –
niet eens zozeer het volume ervan maar de vraag naar welke verzekeraar en
over welk jaar de overfinanciering wordt toegerekend. De reëel gemaakte
kosten voor zorg waren wel inzichtelijk, zodat wij ook weten wat de p maal
q, dus de groei, in de komende jaren zal zijn. Daarover bestaat in mijn beleving
niet zo veel misverstand.Mevrouw Sap (GroenLinks): Ik heb een punt
van orde, voorzitter. U riep ons aan het begin op om ons in te houden en de
punten op te zouten voor de tweede termijn. Dat heb ik keurig gedaan. Dan
verwacht ik wel van u dat u bewaakt dat wij een tweede termijn kunnen houden.
Anders ga ik ook in op de inhoud.De voorzitter: Iedereen kan bij de beantwoording
van zijn eigen vragen extra interrumperen. Zo te zien is de minister nu aan
uw vragen toe. Dat heb ik bij iedere woordvoerder toegelaten.Minister Klink: Mevrouw Sap heeft daarbij
de handicap dat ik in mijn inleidende betoog al geprobeerd heb om op een aantal
van haar punten in te gaan.Mevrouw Sap heeft gevraagd wat wordt bedoeld met «dienend».
Dat is een belangrijke vraag. Zoals ik zo-even heb aangegeven, moet het publieke
doelen dienen. Ook deze vorm van competitie, van uitlokken van innovatie,
van toevoegen van vrijheidsgraden, is niet zozeer bedoeld om een soort vrijheidszin
in Nederland te stimuleren, als wel om de publieke doelen – mevrouw
Sap noemde terecht toegankelijkheid, kwaliteit en prijsbeheersing –
werkelijk van de grond te krijgen. Evenals mevrouw Schippers en evenals verschillende
onderzoeksbureaus, en in weerwil van wat de heer Van Gerven zei, schat ik
de ontwikkelingen veel positiever in. Zo’n positieve ontwikkeling is
er in de eerste plaats met betrekking tot de prijs. Over 2005 en 2006 is de
prijs reëel gedaald, in 2007 is zo’n daling er niet maar is er
ook geen exorbitante prijsstijging, en voor 2008 heb ik indicaties dat er
weer een reële prijsdaling zal zijn. In de tweede plaats is die er voor
de kwaliteit. Terecht signaleert mevrouw Sap dat de NZa heeft gezegd dat het
een tandje meer mag. In termen van zorginkoop komt die toch meer en meer aan
bod. Tegelijkertijd zijn de wachtlijsten in het B-segment echt weggewerkt.
Voor zover er groei was – de groei vlakt ook af – zijn en waren
de wachtlijsten daarvoor een verklaring. De groeiers onder de dbc’s
zaten met name in het B-segment.Mevrouw Sap (GroenLinks): De minister ziet
op dit moment voldoende bijdrage aan de publieke belangen. Ik stel daar nogmaals
tegenover dat de NZa heel voorzichtig concludeert dat er onvoldoende indicaties
zijn voor negatieve effecten. De minister lijkt dat om te buigen in een wat
positievere benadering door te zeggen: er zijn voldoende indicaties voor positieve
effecten. Dat kan ik op geen enkele manier uit de conclusies van de NZa lezen.
In het regeerakkoord staat heel duidelijk: nee, wij gaan niet door met verdere
stappen tenzij na zorgvuldige evaluatie blijkt dat die goed uitwerken. De
minister geeft mij de indruk dat hij deze afspraken ombuigt in een «ja,
mits»: ja, wij gaan door, maar eventueel corrigeren wij achteraf. In
zijn eerste termijn zei de minister: wij zijn geen avonturiers. Maar is hij
op deze manier niet een beetje een vlegel?Minister Klink: Ik zou dat bijna als een compliment
zien!Mede op basis van indicaties van de ZN en de NVZ hebben wij gezegd dat
een uitbreiding tot maximaal 34% mogelijk is. Dat had te maken met
de aard van de dbc’s, de stabiliteit ervan, de vraag of er voldoende
aanbieders zijn enzovoorts. Wij hebben dat maximum gesteld. Vervolgens hebben
wij gezegd: óf en in welke mate wij het doen, laten wij afhangen van
het advies van de NZa. Dat heeft de NZa natuurlijk geweten. Vandaar dat wij
erover in de Kamer gecommuniceerd hebben. Uit dien hoofde heeft de NZa ook
geweten wat haar oordeel daarover waard was. In het kabinet is daarover meerdere
keren gesproken. Wij hebben elkaar gehouden aan het punt van de NZa. Er waren
soms verschillende inschattingen. Inschattingen zijn er om je vervolgens door
de feiten te laten overtuigen. Wij hebben afgesproken dat de NZa wat ons betreft
leidend was. De NZa heeft gezegd dat er geen indicaties zijn om het niet te
doen. Wij houden het echter nauwlettend in de gaten. Het is een
kwestie van goed kijken. Gesteund door de andere onderzoeksbureaus, die allemaal
in dezelfde richting wijzen, heb ik de stellige overtuiging dat dit een verantwoorde
keuze is, die past bij de evaluatie en in het kader van het coalitieakkoord.Mevrouw Sap (GroenLinks): In het coalitieakkoord
lees ik toch dat alleen wordt doorgegaan als er voldoende indicaties zijn
om het wel te doen. Dit leg ik ook als vraag neer bij mijn buurman, de heer
Van der Veen. Kan de PvdA leven met de interpretatie die de minister geeft
van het coalitieakkoord?De voorzitter: Dat gaan wij niet doen. Wij
voeren geen onderling debat. Anders zijn wij niet om kwart voor zeven klaar.Minister Klink: Mevrouw Sap heeft gevraagd
naar de verhouding tussen ziekenhuizen en verzekeraars in de onderhandelingspositie.
Zoals ik zo-even al heb aangegeven, duren sommige onderhandelingen lang. Hieruit
blijkt dat men zich niet zomaar neerlegt bij wat gevraagd wordt, ook al zitten
de kapitaallasten erbij. Daarnaast geven de positieve effecten in het B-segment,
ook in termen van de prijs, aan dat er wel degelijk een kracht is die er de
vinger op legt. Dat zijn de verzekeraars. Wat dat betreft zijn de verhoudingen
niet erg scheef. Door de kwaliteit gaandeweg inzichtelijk te maken en bovendien
de prijzen inzichtelijk te maken, versterken wij de onderhandelingspositie
van verzekeraars ook. Transparantie betekent ook dat men meer te onderhandelen
heeft. In verband daarmee vermeld ik één belangrijk punt, iets
wat de NZa meerdere keren onderstreept in de monitor. Dit heeft mij ook in
het voorjaar echt beziggehouden. Als wij het B-segment uitbreiden, wordt het
voor verzekeraars verantwoord om te investeren in de zorginkoop. Men kan dan
voor een groter deel van de markt werkelijk contracteren, op de prijzen letten
en uitzoeken wie het verschil maakt. Naarmate hun inkomsten er meer van afhangen
is het voor verzekeraars van betekenis of zij over een groter of kleiner deel
van de markt moeten en kunnen onderhandelen. Laat ik het iets huiselijker
zeggen. De uitbreiding van het B-segment als zodanig geeft een impuls aan
de onderhandelingsmacht van de verzekeraars en stimuleert hen om erin te investeren.Mevrouw Agema vroeg naar de «one stop visit» in verband met
dbc 16. Die noemde zij, naar ik meen, uit de 30 000 dbc’s die er
zijn.Mevrouw Agema (PVV): Dat is flauw. Het ging
om een voorbeeld van een dbc. Zo zijn er zo veel.Minister Klink: Ja, dan is het een beetje
flauw, dat geef ik direct toe. Dan neem ik terug wat ik zo-even zei. Volgens
mevrouw Agema heb ik de vraag die ik haar toegezegd had schriftelijk te beantwoorden,
niet toereikend beantwoord. Eerlijk gezegd zit ik dan nu in dezelfde verlegenheid.
Ik zal haar nogmaals schriftelijk antwoorden.Mevrouw Agema vroeg of specialisten in zbc’s meer verdienen. Dat
zou een economisch delict zijn op grond van het feit dat specialisten op dit
moment gebonden zijn aan de geldende tarieven. Daarin zit een bandbreedte
van € 132 tot € 138. Men mag daar echt niet boven uitgaan.
Eigenlijk zou het dus niet moeten kunnen. Als mevrouw Agema indicaties heeft
dat het wel gebeurt, dan doen wij samen aangifte, zou ik bijna zeggen. Het
is echt een economisch delict.Mevrouw Agema (PVV): Ook hierbij gaat het
om het gegeven dat er bij dezelfde prijs in een ziekenhuis en in een zelfstandig
behandelcentrum, er meer geld overblijft in het zelfstandig behandelcentrum.
De krenten uit de pap gaan naar de zbc’s. Het ziekenhuis, dat ook een
ic en een afdeling voor spoedeisende hulp in stand moet houden,
komt in de knel als de krenten uit de pap naar de zbc’s gaan.Minister Klink: Dat is een zeer relevante
vraag. Met de beschikbaarheidsvergoeding proberen wij die ongelijkheid in
ieder geval weg te nemen. Daarmee worden de ic, de seh enzovoorts niet via
de dbc’s maar zelfstandig vergoed. Dat moet dus wel een goed mechanisme
zijn, zodat dit effect wordt vermeden. Daarnaast geldt: verzekerde zorg is
verzekerde zorg. Naarmate wij, bij uitbreiding van het B-segment, meer inzicht
krijgen in de werkelijke kosten en deze in de rekeningen of in de prijzen
verdisconteerd worden, heeft het minder zin om krenten uit de pap te halen.
Dan worden namelijk reële kosten toegerekend naar reële behandelingen.
Dit zien wij al bij de kapitaallasten gebeuren. Voorheen moesten wij er in
het B-segment een surplus van 12,5% op zetten teneinde een zeker level
playing field te krijgen tussen de ziekenhuizen en de zbc’s in termen
van hun prijzen voor de dbc’s uit het B-segment. Met het verantwoordelijk
maken van ziekenhuizen voor de kapitaallasten, is dit verdwenen en ontstaat
al een level playing field. Het gaat dus om het toerekenen van de daadwerkelijke
kosten naar een dbc. Daarvoor is de dbc-structuur van belang. De vrije prijsvorming
helpt daarbij eerder dan dat die in de weg zit.Mevrouw Agema (PVV): Ik heb nog een vraag
gesteld over de numerus fixus. Verder wil ik graag een reactie op mijn opmerking
dat een systeem van vraag, aanbod en prijsbeheersing niet ten koste mag gaan
van het pakket. Dit mag niet minder worden als de prijzen de pan uit rijzen.Minister Klink: De laatste vraag heb ik volgens
mij beantwoord, toen ik zei dat er geen afwenteling zal plaatsvinden in de
richting van het pakket. Sterker, wij willen een basispakket. Onlangs hebben
wij daarover nog een aantal beslissingen genomen. Juist het prijsbeheersingsinstrument
maakt duidelijk dat er geen afwenteling zal plaatsvinden door andere vormen
van ombuigen. Over de numerus fixus hebben wij al verschillende keren gesproken.
Als wij die loslaten, moet ik waarschijnlijk heel veel geld uitgeven voor
opleidingen voor mensen die naderhand niet aan de bak komen. Dat is echt kapitaalvernietiging.Mevrouw Agema (PVV): Voorzitter...De voorzitter: Laten wij geen debat voeren
over de numerus fixus.Mevrouw Agema (PVV): Voorzitter, dit zijn
mijn enige interrupties in het hele debat.De voorzitter: Dat is waar, maar het onderwerp
is vrije prijsvorming. Dit AO gaat niet over de numerus fixus.Mevrouw Agema (PVV): Vrije prijsvorming is
een kwestie van vraag en aanbod. Het aanbod is klein en wordt klein gehouden
door de numerus fixus. Dit lijkt mij dus buitengewoon relevant.De voorzitter: Nee, dit maakt geen deel uit
van dit debat. Het spijt mij.Mevrouw Agema (PVV): Het lijkt mij een vrij
cruciaal onderdeel van dit debat.De voorzitter: Ik verklaar dit onderwerp buiten
de orde, net als fusies van ziekenhuizen. Het is allemaal heel relevant, maar
niet voor de onderwerpen op de agenda.Minister Klink: Mevrouw Koşer Kaya
vroeg naar de oplossing van de overdekking. Zoals ik zei, zullen wij de verzekeraars
in de week van 22 september, dus voor 1 oktober, hierover berichten.
Dit is voor hen belangrijk om hun premie te kunnen bepalen en de schadelast
in te schatten. Er is ook overeenstemming over het instrumentarium, zoals
ik zo-even al zei. Dat is van belang voor de volgende jaren waarin de overfinanciering
zich aftekende.Ik ben het met mevrouw Koşer Kaya eens dat het B-segment een goed
beeld laat zien. Dat onderstreep ik met haar.Evenals mevrouw Schippers vraagt mevrouw Koşer Kaya of wij die
complexe prijsbeheersing wel moeten invoeren op het moment dat er een overschrijding
over het B-segment zou zijn. Mijn inschatting is dat dit toch noodzakelijk
is. Ik geef wel toe, mede in de richting van mevrouw Schippers, op wier vragen
ik zo meteen wellicht nog kom, dat wij voor het A-segment, en bij onverhoopte
overschrijding ook voor het B-segment of delen daarvan, naar een prijsbeheersingsinstrumentarium
moeten zoeken dat niet te complex en niet te bureaucratisch is. Dat zal bepaald
nog niet meevallen. In het najaar ontvangt de Kamer van ons bericht over de
wijze waarop wij denken dit in te vullen. Dit zal in goed overleg gebeuren
met de NZa.Mevrouw Koşer Kaya (D66): Ik had duidelijk
gevraagd naar het verschil tussen het A-segment en het B-segment. Bij het
laatste zie je een positieve ontwikkeling. Bij het A-segment zijn er allerlei
problemen, die overigens niet genoemd worden. Daarover hoor ik graag meer.
De heer Van der Veen is er nog niet uit of de minister groen licht krijgt.
Hij vroeg wel hoe het met de kosten staat. Ik heb gevraagd: wanneer wil de
minister nu ingrijpen? Zijn die kosten er überhaupt? Als ze er zijn,
waar ligt dan de grens? Verder heb ik gevraagd waarom de minister geen normen
formuleert om de vergelijking tussen ziekenhuizen beter vorm te geven. Het
ene ziekenhuis bungelt ergens onderaan, het andere staat aan de top. Er is
niet echt helderheid over de vraag hoe dit tot stand komt. Mijn laatste vraag,
die misschien een herhaling is – ik meen hierover iets gehoord te hebben –
betreft de overfinanciering van de ziekenhuizen over de jaren 2005 en 2006
in verband met de premievaststelling voor 1 oktober 2008.Minister Klink: Ik haak aan op het laatste
punt. Het hele traject van de afgelopen maanden was erop gericht om die helderheid
te geven voor 1 oktober. Deze vervaldatum is overigens op veel fronten
van belang, onder andere met betrekking tot de keuze voor het B-segment. Voor
deze kwestie geldt dat eveneens, omdat dan de premies vastgesteld moeten worden.
Voor die datum is er helderheid over de overfinanciering over 2005 en 2006.
Nogmaals, er bestaat overeenstemming over de methode van toerekening. Dat
is minstens zo belangrijk, omdat het daardoor mogelijk is, de problematiek
ook voor de vervolgjaren in beeld te brengen en op te lossen.Wat betreft het punt van de «lijstjes» voor de ziekenhuizen
mag ik hopen dat de zorgbrede transparantie en de 80 aandoeningen waarvoor
er indicatoren komen, voldoende inzicht in de kwaliteit kunnen geven, zodat
het niet alleen om schattingen gaat, maar wij op basis van reële gegevens
kunnen prioriteren. Dat is wel van belang. Vanmorgen zag ik bijvoorbeeld een
onderzoek over hartfalen, waaruit blijkt dat, afhankelijk van een bepaalde
aanpak, de patiënten met hartklachten soms tot 30% of 40%
per jaar minder vaak naar een ziekenhuis gaan. Dat is niet niets. Zo zijn
er veel voorbeelden. Die uitkomstindicatoren moeten wij in beeld zien te brengen,
naast de CQ-index, die met name de ervaringen van patiënten in beeld
zal brengen.Mevrouw Koşer Kaya (D66): Wanneer verwacht
de minister dat?Minister Klink: Wat betreft de zorgbrede transparantie
zal dit jaar naar ik meen met de eerste 28 of 26 indicatoren worden gewerkt.
Zo is er een programma voor drie à vier jaar.Over de risicoverevening, waarnaar mevrouw Schippers vroeg, heb ik volgens
mij voldoende gezegd. Nu is het al 50%. Dit wordt 0, wellicht met een
tussenstap van 15%.Ik zeg mevrouw Schippers toe dat ik schriftelijk zal melden en in beeld
zal brengen welke trajecten er lopen rondom de innovaties van de dbc’s
en op welke wijze DBC-Onderhoud deze procedure opnieuw in werking zal zetten,
mede in relatie tot het loket dat er gekomen is. Verder zal ik aangeven wat
wij met het innovatieplatform doen. Dat had ik eerder al toegezegd. In 2010
komt de nieuwe productstructuur.De voorzitter: Kunt u dat doen aan de hand
van een aantal voorbeelden van dbc’s die echt ongelooflijk lang teruggestuurd
en veranderd worden zonder dat de indieners dat weten? Kunt u al zulke ellende
meenemen bij het tijdpad dat u gaat beschrijven?Minister Klink: Voor zover ik mij daarin de
afgelopen dagen heb verdiept: er zijn er de afgelopen tijd rond de twintig
aangemeld. Ik zal inzichtelijk maken wat daarmee is gebeurd en hoe dat is
gebeurd.Nadere gedachtewisselingDe heer Van Gerven (SP): Voorzitter. De SP-fractie
zal het niet eens worden met de minister over het nut van de marktwerking.
De minister heeft een heel betoog gehouden, maar naar ons idee – ook
de ervaringen in het buitenland wijzen daarop – leidt commercialisering
tot medicalisering en tot het risico van tweedeling in de toegang tot de zorg
en van verschillen in kwaliteit. Wat de minister in het hele debat niet heeft
meegenomen, is de verantwoordingsbureaucratie, de transactiekosten, de pr-bewegingen
die ziekenhuizen maken enzovoorts. Dat is allemaal weggegooid geld.Met betrekking tot de kleine ziekenhuizen en de beschikbaarheidstoeslag
vind ik het een goed voornemen dat de acute zorg, de ic’s en de spoedeisende
hulp losgekoppeld worden van de productie, zoals de minister heeft gezegd.
Hieruit concludeer ik dat de kleine ziekenhuizen in dit opzicht uit de brand
zijn. Graag krijg ik een bevestiging daarvan de minister.De voorzitter: Mijnheer Van Gerven, uw tijd
is om. U hebt tot nu toe de meeste spreektijd gehad.De heer Van Gerven (SP): Misschien kan ik
nog een opmerking maken over de acute zorg. De minister is onduidelijk geweest
in zijn antwoord.De voorzitter: Nee. U hebt veruit de meeste
spreektijd gehad.De heer Van Gerven (SP): Ik kondig een VAO
aan.Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. Ik dank
de minister voor de beantwoording. Met name over het volume hadden wij nogal
wat vragen. Wij willen dat de bewijslast bij de sector komt te liggen. Ook
wilden wij weten hoe het staat met het wegwerken van de wachtlijsten. De meeste
andere vragen zijn beantwoord. Wij hebben nog één vraag: hoe
zit het met het onderzoek naar het volume, waarover gaat dit precies en wanneer
komt het?Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Voorzitter. Ik kan mij bij de woorden van mevrouw Smilde aansluiten. Ik voeg
er dit aan toe. Omdat de volumegroei cruciaal is, is ook de prijsbeheersingsmaatregel
cruciaal. Er is nog heel veel onduidelijkheid over de vraag hoe die eruit
komt te zien. Daarom vind ik het heel belangrijk dat de brief die de minister
heeft toegezegd, er echt in oktober is. Ik wil dat daarin dus aandacht wordt
besteed aan de effectiviteit en de juridische perfectie, die van groot belang
is. Wij zijn niet geholpen met een stok waarmee je niet kunt slaan, of een
wassen neus, of hoe je het ook wilt noemen. Ik vraag dit met het oog op de
volumegroei en met het oog op de verantwoordelijkheid die de minister voor
zichzelf ziet weggelegd als systeemverantwoordelijke.De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Ik
dank de minister voor zijn antwoorden. Ik heb begrepen dat wij niet meer dezelfde
situatie zullen krijgen als die wij rond de zomer hebben gehad met het NZa-advies,
en dat wij dit in het vervolg netjes zullen behandelen. Voorts heb ik begrepen
dat de bewijslast voor de beheerste prijs- en volumegroei echt bij de ziekenhuizen
ligt en niet neerslaat op de burger in de vorm van de verzekeringspremie of
een eigen risico. Ik ben het eens met de opmerking van mevrouw Wiegman over
het volume. Hieraan voeg ik toe dat ik heel graag van de minister wil weten
op welk moment het volume bekeken wordt. Wanneer is er sprake van volumeoverschrijding?
Hoe realistisch is dat? Graag krijg ik ook echt informatie over het prijsbeheersingsinstrument,
zoals mevrouw Wiegman eveneens heeft gevraagd. Verder krijg ik graag zwart
op wit meer helderheid over de risicoverevening en nacalculatie bij de verzekeraars.
Hoe gaan die eruitzien?Ten slotte: ik zou het plezierig vinden als partijen zoals de NVZ en ZN
iets royaler in dit traject meegingen. Ik heb nu toch sterk het idee dat die
twee partijen een beetje in de zetel zitten en dat hier veel terecht komt.
Daarvan heb ik net een voorbeeld gegeven. Daarbij komt veel terecht. Veel
van mijn opmerkingen, zeg ik in alle oprechtheid, hebben te maken met de naar
mijn mening toch erg terughoudende opstelling van de NVZ en Zorgverzekeraars
Nederland als het om hun positie gaat.Mevrouw Sap (GroenLinks): Voorzitter. In het
begin van zijn reactie zei de minister duidelijk dat de betaalbaarheid van
de zorg, die in de visie van mijn fractie een groot probleem vormt, vraagt
om meer innovatie, meer marktwerking en om meer vrije prijzen. Daaruit spreekt
voor mij dat deze minister tot de gelovigen behoort. Hij gelooft in marktwerking,
en daarbij past zijn strategie van «ja, mits». In het regeerakkoord
is echter echt iets anders afgesproken. Daarin staat: «nee, tenzij».
Die visie hangt mijn fractie aan. Wij zien marktwerking als een mogelijk nuttig
instrument, dat kritisch op zijn effecten moet worden bezien. Wij voelen ons
in deze visie gesteund door het plenaire debat dat vandaag in de Kamer heeft
plaatsgevonden. Minister Van der Hoeven heeft hierin uitgesproken dat het
kabinet in 2008 de markteffectentoets wil uitvoeren bij toekomstig marktwerkingsbeleid.
Zij heeft in dat debat ook gezegd dat in haar visie de verdere vrije prijsvorming
in de cure de enige grote marktwerkingsoperatie is van dit kabinet. De minister
noemt de volgende stap die hij wil zetten «bescheiden». De helft
erbovenop vind ik echter niet bescheiden. Dat vind ik fors. Zo’n stap
zie ik als een belangrijk onderdeel van een nieuwe, grote, toekomstige marktwerkingsoperatie.
Mijn collega Kees Vendrik heeft hierover een motie ingediend, die wordt gesteund
door Mei Li Vos. Ik roep de PvdA op om stand te houden, zodat deze operatie
waar mogelijk zorgvuldiger wordt uitgevoerd.Mevrouw Agema (PVV): Voorzitter. Een van de
basisvoorwaarden van een vrije markt en vrije prijsvorming is dat specialisten
gaan concurreren. Zij gaan niet concurreren als zij onvoldoende collega’s
hebben. Daarom: schaf de numerus fixus af! Dat is een van de basisvoorwaarden
in het debat dat wij hier voeren. Graag krijg ik hiervoor een toezegging van
de minister. Anders zal ik een motie indienen op dit punt. Mijn tweede punt betreft de prijsbeheersingsinstrumenten. Gisteren heeft de minister
duidelijk in zijn brief gesteld dat hij daarvoor de pakketverkleining en de
verhoging van de eigen bijdragen als mogelijkheden ziet. Uit zijn woorden
in dit overleg maak ik op dat dit van de baan is. Dat wil ik nogmaals duidelijk
van de minister horen. Anders zal ik ook op dit punt een motie indienen. Het
kan immers niet zo zijn dat wij straks torenhoge prijzen hebben en dat de
kosten van het basispakket wederom omhoog vliegen.Mevrouw Koşer Kaya (D66): Voorzitter.
Ik constateer dat de PvdA helemaal geen groen licht heeft gegeven. Ik hoop
dat de minister zijn rug recht houdt en dat wij een voorlopige, voorzichtige
start kunnen maken. Alle kosten die op ons afkomen, en de toename in de zorgkosten,
brengen met zich mee dat wij niet kunnen wachten maar een stap vooruit moeten
zetten. Ik ben benieuwd hoe dit verder zal verlopen!Voorzitter: Van GervenMevrouw Schippers (VVD): Voorzitter. Ieder
systeem dat ruimte geeft voor vrijblijvendheid en uitbundige productie, om
in de termen van de minister te spreken, is een waardeloos systeem. Daar moet
je nooit aan beginnen. In mijn ogen kan dit nooit een argument zijn om met
een prijsinstrument aan de slag te gaan. Wij zijn geen gelovigen. Wij geloven
namelijk niet dat de overheid in staat is om de beste kwaliteit zorg te leveren
tegen een redelijke prijs. Wij vinden dat je een systeem moet bouwen dat in
zich de remmen bergt om de productie, de kwaliteit en de toegankelijkheid
met elkaar in evenwicht te brengen. Als dat niet voldoet, moet je geen nieuwe
staatsinstrumenten ontwikkelen, maar moet je ervoor zorgen dat het systeem
werkt. Wij hebben signalen ontvangen dat het prijsinstrumentarium een enorme
bureaucratie zal teweegbrengen. Ik hoop dat die signalen niet kloppen. Dat
zou echt heel erg zijn. Wij vinden dat niet acceptabel.Voorzitter: SchippersMinister Klink: Voorzitter. Commercialisering
roept medicalisering over ons af, zei de heer Van Gerven. Wij hebben het echter
niet zozeer over commercialisering. Het gaat steeds om instellingen die geen
winst mogen uitdelen. Van commercialisering is dus vooralsnog geen sprake.
Bij die medicalisering plaats ik ook een vraagteken. Vaak wordt Amerika erbij
gehaald. Laat ik een tegenstatement geven: als in Amerika één
ding in het zorgstelsel ontbreekt, voor zover men daar al een zorgstelsel
heeft, is het wel competitie. Ik zou graag eens – daarvoor is het nu
niet de gelegenheid – met de heer Van Gerven het debat hierover aangaan.
In Amerika lopen de zaken compleet uit de hand vanwege een gebrek aan competitie
tussen verzekeraars en tussen zorginstellingen en vanwege een gebrek aan transparantie.
Het idee dat de marktwerking in Amerika tot torenhoge kosten leidt, is een
misvatting, want als marktwerking ergens ontbreekt, is dat in de Verenigde
Staten. Daarover gaan wij misschien eens het debat met elkaar aan.«Verantwoordingsbureaucratie» is een ander prachtig woord
van de heer Van Gerven. Vandaag was er een debat over de telefonische bereikbaarheid
van huisartsen. Vindt de heer Van Gerven het erg als patiënten straks
weten welke huisarts beter bereikbaar is? Daarvoor heb je wel gegevens nodig!
Vindt hij het erg als mensen die aan hartfalen lijden, straks weten dat zij
bij die of die zorgaanbieder meer samenhang krijgen? Daarvoor moet je wel
de feiten weten! De tijd dat je op de blauwe ogen van de huisarts of specialist
vertrouwde en dacht dat je overal dezelfde kwaliteit van zorg ontving, is
simpelweg voorbij. Patiënten eisen inzicht. Wat die verantwoordingsbureaucratie
met hoge transactiekosten betreft, die wij volgens de heer Van Gerven over
ons afroepen, is het van tweeën één. Of patiënten
krijgen dat inzicht niet, en dan is er dus geen bureaucratieóf de heer
Van Gerven neemt die verantwoording op de koop toe, zodat patiënten weten
welke kwaliteit geboden wordt. Dat is een afweging die hij moet maken. Ik
heb de mijne gemaakt: ik vind dat patiënten gewoon recht hebben om te
weten welke kwaliteit geboden wordt tegen welke prijs.Over de kleine ziekenhuizen worden wij het snel eens. De beschikbaarheid
van seh of de beschikbaarheid van ic zal geen reden worden waarom een bepaald
ziekenhuis slechter af is dan een ander ziekenhuis, voor zover noodzakelijk
met het oog op toereikende en bereikbare zorg uiteraard.Enkele vragen betroffen het wegwerken van de wachtlijsten en het onderzoek
naar het volume. Ik zal de Kamer zo snel mogelijk op twee fronten informatie
verschaffen. Ten eerste laat ik weten wanneer en met welke vragen wij het
volumeonderzoek zullen doen. Ten tweede – dit punt bracht de heer Van
der Veen naar voren – informeer ik de Kamer wanneer wij op basis van
de volumeontwikkeling en het inzicht dat wij daarin in 2009 hebben, uiteindelijk
al dan niet beslissen om in 2010 het prijsbeheersingsinstrument in te zetten.
Deze informatie krijgt de Kamer binnenkort. Mevrouw Wiegman vroeg of ik voor
oktober kan realiseren dat het prijsbeheersingsinstrument daarin afgerond
is. Ik heb gezegd dat het in het najaar zou zijn, en het najaar duurt langer
dan tot oktober. Het moet zorgvuldig gebeuren. Er zitten de genoemde juridische
implicaties aan vast. Dit moeten wij samen met de NZa en DBC-Onderhoud goed
neerzetten.In antwoord op de vraag van de heer Van der Veen onderstreep ik dat de
bewijslast bij de ziekenhuizen komt te liggen. Over de risicoverevening bericht
ik de Kamer zo spoedig mogelijk, zodra wij dit in de ministerraad hebben afgetikt.
Ik hoop eveneens op royale medewerking van de NVZ en ZN in dit traject, al
was het maar omdat wij de productstructuur in 2010 af willen hebben. De heer
Van der Veen doelde echter met name op de gereserveerdheid met betrekking
tot de risicoverevening en de reserves met betrekking tot het volumeonderzoek
enzovoorts. Ik geloof dat wij elkaar daarin wel kunnen vinden.Ben ik «een gelovige»? Nee, want wij monitoren voortdurend
de ontwikkelingen. Ik zeg wel graag mevrouw Schippers één ding
na: laten wij niet doen alsof de overheidsbudgettering zo geweldig geholpen
heeft. Over de wachtlijsten die ontstonden en de ineffectiviteit hoef ik niet
uit te weiden. Ik heb de hele inbreng van mevrouw Sap overigens niet zo verstaan
dat zij een gelovige aan de andere kant is. Zij is meer een realist, die vindt
dat wij een vinger aan de pols moeten houden. Daarom zegt zij tegen mij: iets
minder geloof zou wel kunnen.Over de numerus fixus hebben wij al verschillende keren gesproken. Ik
geloof niet dat mevrouw Agema en ik het daarover snel eens zullen worden.
Over het pakket heb ik het mijne gezegd. Het prijsbeheersingsinstrumentarium
is er niet voor niets; een pakketbeslissing ligt niet in het verlengde daarvan.Mevrouw Koşer Kaya wees nog eens op de bureaucratie en de kosten
die gemoeid zijn met het prijsbeheersingsinstrumentarium. Mevrouw Schippers
sloot zich daarbij aan, en ik voel mij daardoor aangesproken.De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport,SmeetsDe griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport,TeunissenXNoot1Samenstelling:Leden: Van der Vlies (SGP), Kant (SP), Snijder-Hazelhoff (VVD), Ferrier
(CDA), ondervoorzitter, Joldersma (CDA), Jan de Vries (CDA), Smeets (PvdA),
voorzitter, Van Miltenburg (VVD), Schippers (VVD), Omtzigt (CDA), Koşer
Kaya (D66), Willemse-van der Ploeg (CDA), Van der Veen (PvdA), Schermers (CDA),
Van Gerven (SP), Wolbert (PvdA), Heerts (PvdA), Zijlstra (VVD), Ouwehand (PvdD),
Agema (PVV), Leijten (SP), Bouwmeester (PvdA), Wiegman-van Meppelen Scheppink
(ChristenUnie) en Sap (GroenLinks).Plv. leden: Van der Staaij (SGP), Van Velzen (SP), Neppérus (VVD),
Vietsch (CDA), Sterk (CDA), Ormel (CDA), Van Dijken (PvdA), Verdonk (Verdonk),
Dezentjé Hamming-Bluemink (VVD), Atsma (CDA), Van der Ham (D66), Çörüz
(CDA), Gill’ard (PvdA), Smilde (CDA), Langkamp (SP), Vermeij (PvdA),
Arib (PvdA), Kamp (VVD), Thieme (PvdD), Bosma (PVV), Luijben (SP), Tichelaar
(PvdA), Ortega-Martijn (ChristenUnie), Halsema (GroenLinks) en De Wit (SP). 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-29248-61.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl