Onderzoek naar de Zorguitgaven; Verslag schriftelijk overleg over het rapport 'Miljardenzorg' van 18 maart 2004 (Kamerstuk 28852, nrs. 2 en 3)
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 28852, nr. 4

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum vergadering

27-08-2004

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2003-2004

28852 nr. 4

05-07-2004

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningLichaamInleidingDe onderzoeksopdrachtWerkwijze en bevindingenVragen CDA-fractie1234567891011121314Vragen PvdA-fractie1516171819202122232425262728293031323334353637Vragen VVD-fractie3839404142434445464748495051525354555657Vragen SP-fractie5859606162636465
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 28852Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 87 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
28 852Onderzoek naar de Zorguitgavennr. 4VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEGVastgesteld 5 juli 2004In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 bestond er bij enkele fracties behoefte een aantal vragen ter beantwoording
voor te leggen aan de Tijdelijk Commissie Onderzoek Zorguitgaven over het
rapport «Miljardenzorg» van 18 maart 2004 (28 852, nrs.
2 en 3).De op 3 juni 2004 toegezonden vragen zijn met de door de Tijdelijke
Commissie Onderzoek Zorguitgaven op 5 juli 2004 toegezonden antwoorden
hieronder afgedrukt.De voorzitter van de commissie,BlokDe griffier van de commissie,TeunissenInleidingDe onderzoeksopdrachtDe Tijdelijke Commissie Onderzoek Zorguitgaven (TCOZ) hecht eraan vooraf –
wellicht ten overvloede – op te merken dat de Kamer de commissie vooralsnog
heeft belast met de uitvoering van de verkenningsfase van de aan haar verleende
onderzoeksopdracht, gericht op het zoveel mogelijk verzamelen van feitelijke
gegevens bij de diverse actoren binnen het bestaande Nederlandse zorgstelsel
(het ministerie van VWS, de huidige ZBO's, verzekeraars en zorgaanbieders).
De commissie had tot taak de eerste drie van de negen onderscheiden deelvragen
te beantwoorden:1. Welke extra middelen zijn in de periode 1994–2002 voor de gezondheidszorg
vrijgemaakt en met welk(e) doel(en)?2. Op welke wijze heeft de verdeling van deze gelden over de diverse actoren
(intermediaire organisaties, verzekeraars, zorgaanbieders) plaatsgevonden,
en hoeveel geld is uiteindelijk bij welke zorgaanbieders terecht gekomen?3. Op welke wijze is het toezicht op en verantwoording over een effectieve
besteding ervan vormgegeven? Hoe werkt dit in de praktijk?De deelvragen richten zich op de verhouding tussen de wijze waarop allocatie
van gelden naar de instellingen heeft plaatsgevonden en de bestaande verantwoordelijkheidsstructuur
binnen het stelsel. e commissie is voorts verzocht een begin te maken met
de beantwoording van de overige zes verdiepende deelvragen, in het bijzonder
vragen 4 en 5 (zie pag. 6). Het door de commissie gepresenteerde rapport is
de weerslag hiervan.In het licht van de afgebakende opdracht past het de commissie niet om
in haar reactie over politieke vragen waardeoordelen uit te spreken. Het is
niet aan de TCOZ maar primair aan de individuele fracties te bepalen of aan
de bevindingen van de commissie bepaalde waarden en conclusies dienen te worden
verbonden. De parlementaire discussie over onderwerpen als de stelselherziening,
de VBTB-systematiek, de (sectorale) toedeling van middelen e.d. zouden bij
voorbeeld daartoe geëigende momenten kunnen zijn. Voorts dient in dit
verband het historisch bepaalde karakter van het bestaande zorgstelsel met
zijn specifieke verantwoordelijkheidsverdelingen in de beschouwingen niet
uit het oog te worden verloren.Werkwijze en bevindingenReeds in een zeer vroeg stadium heeft zowel de door de vaste commissie
voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport ingestelde werkgroep Zorgmiljarden,
alsmede de TCOZ, gesprekken gevoerd met onafhankelijke deskundigen en met
stafleden van de Algemene Rekenkamer, deskundig op het gebied van onderzoek
in het algemeen en op VWS-terrein in het bijzonder.Tijdens deze gesprekken ontstond het beeld dat het nagenoeg onmogelijk
zou zijn om voor alle sectoren zicht te krijgen op de effectiviteit van de
bestedingen in de diverse zorgsectoren. Het werd niet mogelijk geacht een
duidelijke relatie te leggen tussen doelen, extra middelen en output. Ten
eerste moet exact duidelijk zijn voor welke doelen extra middelen zijn vrijgemaakt,
en in welke mate deze middelen geacht worden bij te dragen aan doelbereiking.
Ten tweede moet er een relatie gelegd kunnen worden tussen de beschikbaar
gestelde extra middelen en de daarmee geproduceerde output. De gesprekspartners
waren van mening dat dit inzicht niet verkregen kan worden vanwege
de aard van de allocatiesystematiek en de bekostigingswijze in de zorg. Ook
dit werd niet (goed) mogelijk geacht, onder meer omdat de (grotendeels privaatrechtelijke)
zorgaanbieders bestedingsvrijheid hebben en de output niet (volledig en eenduidig)
te meten zou zijn en de verantwoording en het toezicht daarop niet zijn ingericht.Op basis van deze voorlopige bevindingen heeft de TCOZ ervoor gekozen
niet te starten met het uitvoeren van een zogenaamde metastudie, maar eerst
na te gaan welk zicht er nu precies bestaat op de allocatie van de extra gelden
aan doelen en de besteding van deze extra middelen (de input). Pas daarna
zou, indien mogelijk en zinvol, eventueel een relatie gelegd kunnen worden
met reeds eerder uitgevoerde studies. De TCOZ is haar opdracht gestart met
het stellen van een groot aantal vragen aan de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport die inzicht moesten verschaffen in de onderzoeksvragen. Tevens
is de minister gevraagd een overzicht te vertrekken van alle beschikbare onderzoeksrapporten
die in het kader van de vraagstelling van de commissie gedurende de onderzoeksperiode
zijn verschenen. Dit bleken 3511 studies en rapporten te zijn.Naarmate het onderzoek vorderde werd het voor de commissie steeds duidelijker
dat het inderdaad niet mogelijk zou zijn om een relatie te leggen tussen doelen,
middelen en output:– de extra middelen op macroniveau administratief bleken te zijn
toegerekend aan doelen;– dit onderscheid op het niveau van de instellingen werd niet altijd
doorgezet;– het onderscheid tussen volumegroei en nominale volumemiddelen
was artificieel en er waren geen «schotten» geplaatst tussen deze
middelen, waardoor niet exact na te gaan is welk deel van de extra middelen
op instellingsniveau is besteed aan volumegroei (en welk deel gebruikt is
om de stijging van lonen en prijzen op te vangen);– achteraf kon niet nagegaan worden hoe de aanwending van de extra
middelen heeft plaatsgevonden.De commissie wijst er verder op dat er ook vanwege praktische en methodologische
problemen geen algemene uitspraken over de effectiviteit van de extra middelen
hadden kunnen worden gedaan. Output kan op instellingsniveau verschillende
vormen aannemen, en in de meeste gevallen zou de betrouwbaarheid van de verzamelde
informatie een punt van discussie zijn geweest.Gelet op deze bevindingen achtte de commissie het daarom uiteindelijk
niet zinvol een metastudie te laten verrichten naar het grote aantal deelstudies
dat eerder is uitgevoerd. Nog los van de enorme kosten die een dergelijk onderzoek
door derden met zich mee zou brengen heeft de TCOZ voldoende materiaal verzameld
om zich een oordeel te kunnen vormen over de onderzoekbaarheid van de door
de Kamer geformuleerde onderzoeksvragen.Vragen CDA-fractie1Welk oordeel heeft de Tijdelijke Commissie Onderzoek
Zorguitgaven (TCOZ) over de constatering dat instellingen te maken hebben
met één budget of tarief, en in hun administratie geen onderscheid
maken tussen volume- en nominale middelen? Draagt dit er niet toe bij dat
de verantwoording over de uitgaven onduidelijk wordt? Waarom heeft de commissie
in haar aanbevelingen hieraan geen aandacht besteed? (pagina 17)Het is een feitelijke constatering van de commissie dat de minister een
onderscheid maakt in volume- en nominale middelen; een onderscheid dat op
macroniveau weliswaar theoretisch gemaakt kan worden, maar dat op «microniveau»
(dus op het niveau van de individuele instellingen) in de administratie niet
wordt gemaakt.De commissie heeft met deze constatering geen oordeel willen uitspreken,
maar duidelijk willen maken dat het onderscheid tussen nominaal en volume
een kwestie van toerekening is, en dus niet gebaseerd is op cijfers die zijn
ontleend aan de administraties van de instellingen. Het is aan de Kamer te
bepalen of het wenselijk is een scheiding aan te brengen tussen de diverse
soorten middelen die instellingen krijgen toegewezen (bij voorbeeld tussen
reguliere middelen en extra middelen, of tussen volume- en nominale middelen).
De commissie wijst er daarbij wel op dat het ook de wens van Kamer en regering
is om de administratieve lasten terug te brengen.De commissie merkt bovendien op dat alleen een duidelijk administratief
onderscheid tussen volume- en nominale middelen niet voldoende is om een gefundeerd
oordeel te kunnen geven over de doelmatigheid van de besteding van de extra
middelen. Zo is het onderscheid tussen reguliere en extra middelen ook moeilijk
te maken en is de scheiding tussen nominale en volumemiddelen artificieel.2Klopt het dat de gemiddelde volumegroei op jaarbasis
3,4% bedraagt? Moet dit cijfer niet 4,3% zijn (35 gedeeld door 8)? (pagina
18)Neen, 3,4% is het juiste percentage. De stijging van 8 329 mln euro
is uitgedrukt in een percentage ten opzichte van het basisjaar (35%). Het
is onjuist om dit percentage te delen door het aantal jaren, want er wordt
dan geen rekening gehouden met het cumulatieve effect van een stijging van
jaar op jaar. (ter illustratie: 2 jaar lang een stijging van 10% levert geen
totaal volume-effect op van 20%, maar van 21%; een stijging van totaal 20%
correspondeert jaarlijks met een stijging van ongeveer 9,5%).3Waarom besteedt de commissie in haar conclusies en
aanbevelingen geen aandacht aan de constatering dat middelen die als «volumemiddelen»
zijn gelabeld in feite voor nominale ontwikkeling zijn ingezet? Is dit niet
één van de belangrijke factoren waardoor de verantwoording van
de 15,6 miljard euro onduidelijk is? (pagina 21)De commissie besteedt hier wel degelijk aandacht aan, en zelfs in de zin
zoals de vraag bedoelt. De commissie constateert dat er op macroniveau niet
wordt gerekend met feitelijke realisatiecijfers, maar dat wordt uitgegaan
van de zogenaamde normatieve loon- en prijsstijging. (pagina 170) Op instellingsniveau
kan de feitelijke stijging van lonen en prijzen anders uitvallen. Dit is een
van de redenen waarom geen zicht kan worden verkregen op de doelmatigheid
van de besteding van de additionele middelen.4Is, mede gelet op de conclusie zoals verwoord in antwoord
op vraag 3, de volumegroei – zoals uitgesplitst in tabel 3 – een
schijnwerkelijkheid? Is daarbij rekening gehouden met het aandeel nominale
groei dat onterecht als volumegroei is aangemerkt? (pagina 21)De commissie vindt het ver gaan om te spreken van een schijnwerkelijkheid.
De TCOZ heeft willen duidelijk maken dat binnen de stijging van het Budgettair
Kader Zorg (BKZ) dit onderscheid slechts analytisch wordt gemaakt op basis
van normatieve aannames (dus bij voorbeeld door uit te gaan van
de gemiddelde verwachte loonstijging in een sector) en niet op basis van realisatiecijfers
ontleend aan een administratie (op basis van de feitelijke uitgaven voor loonstijgingen).
De TCOZ tekent daarbij aan dat dit onderscheid op macroniveau waarschijnlijk
een redelijke benadering is van de werkelijkheid. Echter, op instellingsniveau
kunnen zich verschillen voordoen.Door de TCOZ is niet nagegaan welk aandeel nominale groei ten onrechte
is aangemerkt als volumegroei. In het verlengde van het voorgaande en het
antwoord op vraag 3 is dit ook niet mogelijk. Daarvoor zou voor alle sectoren
en alle instellingen binnen die sector afzonderlijk nagegaan moeten worden
welke loon- en prijsstijgingen (personeel, materieel, huisvesting, medicijnen)
zich in periode 1994–2002 exact hebben voorgedaan.5Welk waardeoordeel heeft de commissie over de opmerking
dat instellingen niet verplicht zijn informatie te verstrekken aan het College
Tarieven Gezondheidszorg (CTG) over de doelen waarvoor middelen (regulier
en extra) zijn aangewend of de effecten die ermee zijn bereikt? Waarom wordt
in de conclusies en aanbevelingen hieraan geen aandacht besteed? (pagina 31)De commissie heeft daar geen oordeel over. Binnen het huidige stelsel
heeft het CTG een aantal belangrijke taken, onder meer ten aanzien van het
goedkeuren dan wel vaststellen van de (maximum)tarieven en het vaststellen
van beleidsregels (zie bijlage 5). Wel merkt de commissie op dat het CTG een
zelfstandig bestuursorgaan is, dat ressorteert onder de minister van VWS.
Het is aan de Kamer te bepalen of het wenselijk is dat de minister beschikt
over informatie aangaande de besteding en verantwoording van middelen op instellingsniveau.6Beschouwt de TCOZ de bestedingsvrijheid van de zorgaanbieders
inderdaad als een gegeven, ook al betreft het publieke middelen? Waarom besteedt
de commissie hieraan geen aandacht in de conclusies en aanbevelingen? Wil
de commissie over de wenselijkheid hiervan alsnog een standpunt innemen? (pagina
32)De vormgeving van het zorgstelsel, waaronder de bestedingsvrijheid van
zorgaanbieders, stond in dit onderzoek inderdaad niet ter discussie. De commissie
heeft zich geconcentreerd op de vraag wat dit betekent voor het zicht dat
de Kamer heeft op de effectiviteit van de besteding van de zogenaamde extra
gelden.Naar mening van de commissie is het bovendien niet zozeer de vraag of
instellingen bestedingsvrijheid moeten hebben. Dit is namelijk noodzakelijkerwijze
het geval, aangezien alleen op instellingsniveau de meest effectieve afweging
gemaakt kan worden welke medicijnen moeten worden ingekocht, hoeveel specialisten
aangetrokken moeten worden etc. etc. De vraag is veel meer hoe Kamer en regering
de instellingen in de toekomst willen financieren, en tot op welk detailniveau
zij over de besteding van de (extra) middelen willen worden geïnformeerd.7Waarom is er geen zelfstandig onderzoek verricht naar
de doelmatigheid van het gevoerde beleid? Is de conclusie dat het beleid,
gegeven de omvang van de beschikbaar gestelde middelen etc., ook werkelijk
als doelmatig kan worden bestempeld wel voldoende onderbouwd?Waarom zijn de onderliggende gegevens en rapportages
niet beoordeeld en de door het ministerie van VWS verrichte onderzoeken niet
geverifieerd? Waarom zijn de gegevens die de minister heeft aangeleverd met
betrekking tot werkdruk, beheer en administratie en kwaliteit/overig niet beoordeeld en geverifieerd? Zijn de conclusies en aanbevelingen van
de commissie daarom niet aanvechtbaar?Door de Tweede Kamer is op 16 april 2003 besloten een onderzoek te
doen naar de effectiviteit van de besteding van 14 miljard euro extra investeringen.
Hiertoe heeft de Kamer een onderscheid aangebracht in een verkenningsfase
en een verdiepingsfase. In de verkenningsfase staat de beantwoording centraal
van drie van de negen onderzoeksvragen die de Kamer heeft geformuleerd (zie
inleiding).Voor de verkenningsfase is de TCOZ in het leven geroepen en is een budget
vrij gemaakt om een deel van het verkennend onderzoek uit te besteden. Het
door derden uit te besteden onderzoek zou een zogenaamde «metastudie»
moeten betreffen. Om redenen als in de inleiding beschreven, heeft de commissie
afgezien van dit onderzoek.De TCOZ is haar opdracht gestart met het stellen van een groot aantal
vragen aan de minister van VWS waarvan de antwoorden inzicht moesten geven
in de onderzoeksvragen. De commissie heeft de schriftelijke antwoorden van
de minister allerminst zo maar voor waarheid aangenomen. De informatie is
kritisch geanalyseerd en waar nodig zijn vervolgvragen aan de minister gesteld
(zie bijlagen 2b, 2c en 2d bij het rapport). Ook zijn beweringen van de minister
soms van kritisch commentaar voorzien (zie bijvoorbeeld de kanttekening die
de commissie plaatst bij bij voorbeeld het lage bedrag dat de minister toerekent
aan administratie en beheer, of de relativerende opmerkingen over «volumemiddelen»).Daarnaast heeft de commissie niet alleen de minister vragen gesteld, maar
ook vragen voorgelegd aan rechtstreeks onder de minister ressorterende ZBO's
(zie bijlagen 4 t/m 7 bij het rapport). Tot slot zijn de diverse gesprekken
die de TCOZ heeft gevoerd (onder andere met de Algemene Rekenkamer, hoogleraren,
verzekeraars en instellingen) ook gebruikt om zicht te krijgen of het door
de minister geschetste beeld klopt.De TCOZ is van mening dat zij met deze werkwijze zich een compleet genoeg
beeld heeft kunnen vormen om de aan haar opgedragen drie deelvragen te beantwoorden,
en haar conclusies en aanbevelingen te staven. Het is thans aan de Kamer om
te besluiten of vervolgonderzoek zinvol is.8Deelt de commissie de mening dat de jaarlijks toegestane
procentuele volumegroei en de financiële gevolgen van de loonontwikkeling
voor een begrotingsjaar de parameters vormen voor het budget van een sector
of instelling? Is door de zorgverzekeraars of toezichthouders wel eens direct
aan de sector of een instelling gevraagd welke oorzaken verantwoordelijk waren
voor de eventuele overschrijdingen van deze toegestane budgetruimte? Zo ja,
wat waren deze oorzaken? Is een sector of instelling bij budgetoverschrijding
ooit gekort op de budgetruimte van een daarop volgend jaar? Zo ja, op welke
gronden? Zo neen, waarom niet? (pagina 35, ad 1)De TCOZ heeft op hoofdlijnen de werking van het stelsel onderzocht, en
dit vervolgens beschreven voorzover relevant voor de haar verleende taakopdracht.
Veel van de hier gestelde vragen gaan in op wat er tussen actoren in het veld
gebeurt; een niveau dat de TCOZ niet empirisch heeft onderzocht.In het algemeen moet overigens onderscheid worden gemaakt tussen de verantwoordelijkheid
van de overheid en de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders.
De minister van VWS is verantwoordelijk voor het stellen van de wettelijke
en financiële kaders binnen de zorgsector. Het toewijzen van financiële
middelen gebeurt door het stellen van macrofinanciële kaders. Het College
tarieven gezondheidszorg (CTG) heeft tot taak beleidsregels vast te stellen
over de wijze waarop budgetten en tarieven worden berekend. Deze beleidsregels
zijn het kader voor de onderhandelingen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder
over de budgetten en tarieven. Het CTG heeft ook de taak de door partijen
voorgelegde budgetafspraken en tarieven goed te keuren of vast te stellen.Het CTG moet de door hem vastgestelde beleidsregels ter goedkeuring voorleggen
aan de minister van VWS. De minister toetst in ieder geval aan het BKZ. De
minister kan ook een aanwijzing aan het CTG geven om beleidsregels vast te
stellen. Dit is in de periode 1994–2002 veelvuldig gebeurd om de tarieven
van beroepsbeoefenaren en budgetten van instellingen lager vast te stellen.Een zorgaanbieder mag geen tarieven in rekening brengen anders dan het
in gevolge de WTG goedgekeurde of vastgestelde tarief. Een tarief mag niet
hoger zijn dan het maximumtarief. Overtreding is een economisch delict. Als
de instelling minder opbrengsten genereert dan het voor haar vastgestelde
budget, dan wordt dit verrekend door het verpleegdagtarief te verhogen. Genereert
de instelling meer opbrengsten uit de in rekening gebrachte tarieven, dan
wordt het verpleegdagtarief verlaagd. Op deze wijze wordt er voor gezorgd
dat de gegenereerde opbrengsten overeenkomen met het toegestane budget aanvaardbare
kosten. Indien de kosten van een instelling hoger of lager uitvallen dan het
budget (=de aanvaardbare kosten) dan hebben de instellingen een Reserve Aanvaardbare
Kosten (RAK) waarmee de verschillen worden opgevangen.9Heeft de TCOZ het in de diverse begrotingen geoormerkte
geld voor bij voorbeeld vermindering van werkdruk en arbeidsmarktbeleid verdisconteerd
in de conclusie dat de inzet van extra middelen niet per definitie heeft geleid
tot extra productie? Zo ja, op welke wijze? (pagina 35)Neen. De TCOZ heeft aangegeven dat in de begroting (op macroniveau) weliswaar
budgetten in hoofdlijnen zijn geoormerkt (bijvoorbeeld voor werkdrukverlichting),
maar dat afhankelijk van de wijze van bekostiging dit onderscheid niet altijd
scherp gemaakt kan worden bij de instellingen die het ontvangen (microniveau).
Verondersteld mag worden dat extra middelen per definitie tot een zekere mate
van extra productie leidt, maar de relatie tussen beide is vaak niet goed
te meten.Over de wijze waarop extra middelen gealloceerd worden kan het volgende
worden opgemerkt. De minister van VWS is verantwoordelijk voor het stellen
van de wettelijke en financiële kaders binnen de zorgsector. Het toewijzen
van financiële middelen gebeurt door het stellen van macrofinanciële
kaders. Deze zijn terug te vinden in de budgettaire nota's die de minister
aan de Kamer stuurt.De verwachtingen van de minister over de te behalen resultaten zijn in
de loop van de tijd verschoven van financiële wenselijkheid (periode
1994–1998) naar verwachte productiestijgingen en vermindering van werkdruk
(de periode vanaf 1998). Binnen de grenzen van het wettelijke instrumentarium
is steeds gerichter een koppeling gelegd tussen de middelen die macro beschikbaar
werden gesteld en de resultaten die behaald moesten worden. Momenteel worden
bij voorbeeld in de curatieve zorg en de AWBZ pas extra middelen om wachtlijsten
weg te werken aan het budget toegevoegd als de productie daadwerkelijk is
gestegen en is aangetoond dat dit niet ten koste is gegaan van de overige
productie. Dit gebeurt niet door het rechtstreeks toedelen van middelen aan
de instellingen. De minister van VWS geeft bij voorbeeld aanwijzingen
aan het CTG om beleidsregels te maken waardoor de budgetbepaling van de instellingen
wijzigt of door nieuwe subsidieregelingen goed te keuren op basis waarvan
het College voor zorgverzekeringen de subsidies verstrekt.Specifiek overleg over de toekenning van de additionele middelen tussen
het ministerie van VWS en de afzonderlijke instellingen vindt dan ook niet
plaats. Wel vindt er overleg plaats met individuele instellingen over bouwinitiatieven
en over de begrotingsgefinancierde subsidies. Bij VWS is niet bekend hoe de
door het College tarieven gezondheidszorg (CTG) op basis van de CTG-beleidsregels
toegekende additionele middelen per instelling daadwerkelijk zijn besteed.
Op macroniveau is bij VWS wel bekend hoe de additionele middelen in algemene
zin en per sector beschikbaar zijn gesteld en hoe de additionele middelen
daadwerkelijk door het CTG zijn toegekend. Bij het CTG is bekend welke additionele
middelen aan welke afzonderlijke instelling zijn toegekend. De toekenning
door het CTG gebeurt op basis van de CTG-beleidsregels en het jaarverslag
van de instelling.10Wie was in de periode 1994 – 2002 verantwoordelijk
voor het bewaken van het budget van een instelling? Welke maatregelen, en
door wie, werden getroffen bij het overschrijden van het budget? (pagina 35
en 36)Zie het antwoord op vraag 9.11Is de TCOZ daadwerkelijk van mening dat de Kamer zich
onvoldoende bewust is geweest van de complexiteit van de zorg, en ten onrechte
een te lineair begrip van bijvoorbeeld de relatie tussen geld en wachtlijstbestrijding
heeft gehanteerd? Wordt in deze conclusie de verantwoordelijkheid voor de
extra middelen, bedoeld om wachttijden terug te brengen, niet erg gemakkelijk
bij de Kamer neergelegd?Deelt de commissie de mening dat de Kamer de regering
controleert, en dat de Kamer in de debatten naar aanleiding van bij voorbeeld
de wachttijdproblematiek wel degelijk aandacht heeft besteed aan de verantwoording
van deze middelen? Waarom wordt hier niet de minister als eerst verantwoordelijke
aangemerkt c.q. de toezichthoudende organen? (pagina 36)De commissie is van mening dat – gegeven de inrichting van het zorgstelsel –
de Kamer had kunnen weten dat zorgaanbieders verschillende graden van autonomie
kennen. Teveel is gedacht dat het uittrekken van een bepaald extra bedrag
voor bij voorbeeld wachtlijstbestrijding één op één
tot een wachtlijstreductie zou leiden, terwijl er in de praktijk geen zekerheid
vooraf bestaat dat het extra geld daar aan besteed wordt en er achteraf ook
geen afzonderlijke verantwoording over extra middelen wordt afgelegd.Dit betekent uiteraard niet dat de verantwoordelijkheid voor de besteding
ervan bij de Kamer zou liggen. De verantwoordelijkheid ligt bij de instellingen.De commissie is het eens met de CDA-fractie dat de minister eerstverantwoordelijk
is voor de inrichting van het zorgstelsel en daarmee voor de informatievoorziening
over de besteding van de zorgmiddelen aan de Kamer. Vandaar dat de commissie
het de taak van de minister acht aan te geven of de Kamer achteraf inzicht
kan krijgen in de effectiviteit van de (extra) middelen, wanneer de Kamer
sommige budgetten wenst te oormerken.12In overweging wordt gegeven de Algemene Rekenkamer
(ARK) onderzoek te laten verrichten. Welke meerwaarde heeft een onderzoek
van de Algemene Rekenkamer naar de feitelijke werking van het «boter-bij-de-vis»-principe
boven de toezichthoudende colleges welke op dit moment deze taak uitoefenen?
Is de ARK beter dan deze colleges in staat om de interne bedrijfsvoering van
instellingen c.q. vrije beroepen te onderzoeken, mede gezien in het licht
van het beroep op de privacywetgeving waarop de instellingen zich kunnen beroepen?
(pagina 37)Gezien de expertise die de AlgemeneRekenkamer heeft en op basis van het
type onderzoek dat zij in de zorgsector eerder heeft gedaan, acht de commissie
de Algemene Rekenkamer de bij uitstek geschikte instantie een dergelijk onafhankelijk
onderzoek te verrichten. Daar komt nog bij dat de bestaande toezichthoudende
instanties zelf partij zijn, in de zin dat ze ook een rol spelen in de wijze
waarop «boter-bij-de-vis» in de praktijk feitelijk wordt uitgevoerd.
Het is daarom voor de Kamer niet aanbevelenswaard hen met een dergelijk onderzoek
te belasten.13a. Wat bedoelt de commissie precies met aanbeveling
2? De invloed van de Kamer op de begroting vindt toch nagenoeg altijd plaats
via amendementen en moties met daarin een vermelding welke geoormerkte budgetten
dit betreft?b. Hoe verhoudt deze aanbeveling zich tot de systematiek
die het ministerie van VWS hanteert bij het opstellen van de begroting? Zijn
de intensiveringen per sector immers niet vastgelegd volgens door de regering
vastgestelde budgetregels? Ziet de commissie mogelijkheden om binnen een sector,
bij voorbeeld de cure, bepaalde onderdelen financieel te prioriteren (bij
voorbeeld ambulancezorg)?c. Is de commissie van mening, daar waar zij bepaalde
verantwoordelijkheden aan de Kamer toeschrijft voor wat betreft «geoormerkte
budgetten», dat deze systematiek van budgetregels moet worden verlaten?d. Is de commissie van mening dat de Kamer doelgerichte
en geoormerkte budgetten zelf moet kunnen vaststellen dan wel meer invloed
moet hebben op de sectorale intensiveringen? Zo neen, op welke wijze kan de
Kamer dan specifieke doelstellingen realiseren? (pagina 37)Aanbeveling 2 verwijst niet zozeer naar de wijze waarop de Kamer haar
wensen kenbaar moet maken (amendementen waar het de begrotingsgefinancierde
middelen betreft en moties waar het de premiegelden betreft), maar meer op
de vertaling van deze wensen door de minister in concrete, juridische en administratieve
voorwaarden die aan besteding van de middelen door zorgaanbieders worden gesteld.
Moties en amendementen bevatten vaak wel een vermelding van de bestedingscategorie
of sector, maar daarmee is vaak nog geen zekerheid geschapen dat het geld
daar ook daadwerkelijk terecht komt. Dat is afhankelijk van de wijze van bekostiging
en die loopt thans in veel sectoren via algemene, niet geoormerkte budgetten.
Indien de Kamer in moties of amendementen expliciet zou kiezen voor bij voorbeeld
doelgerichte subsidies is meer zekerheid ingebouwd voor de controleerbaarheid
van de besteding vooraf en achteraf. Hier staat evenwel het nadeel van meer
bureaucratie en administratieve lasten tegenover.Het staat de Kamer overigens als begrotingswetgever te allen tijde vrij
om binnen of tussen sectoren andere financiële prioriteiten te stellen
dan het kabinet. Ook de systematiek van budgetregels is in beginsel niet bindend
voor de Kamer als begrotingswetgever. In hoeverre de Kamer meer doelgerichte
budgetten wil vaststellen is een punt van afweging tussen enerzijds meer directe
controle en inzicht van de Kamer op de zorgsector, maar anderzijds
beperking van de eigen bestedingsvrijheid van instellingen en toename van
bureaucratie en administratieve lasten in de zorgsector; een politieke afweging
waarin de TCOZ niet wil treden.14Waarom heeft de commissie in haar conclusies en aanbevelingen
geen onderscheid gemaakt tussen uitgaven(intensiveringen) die behoren tot
het begrotingsregime en intensiveringen die onder het Zorgnotaregime vallen?
Heeft zij kennisgenomen van de kritiek van de ARK voor wat betreft intensiveringen
vanuit de begroting VWS, waaruit blijkt dat slechts voor de helft van de intensiveringen
het algemene doel kan worden afgeleid waaraan de intensivering bijdraagt?
(pagina 55, ARK financiële verantwoording 2001). Welke conclusie verbindt
de commissie aan deze constatering van de ARK?De conclusies en aanbevelingen van de commissie zijn in essentie gericht
op de effectiviteit van (extra) middelen in de zorgsector. Voor effectiviteitvraagstukken
maakt het in beginsel niet uit of zorg met begrotingsgefinancierde of premiegefinancierde
euro's worden bekostigd. Geleverde prestaties in de zorg en behaalde doelen
zouden niet afhankelijk mogen zijn van de vraag hoe de bekostiging is geregeld.De TCOZ heeft kennis genomen van de constatering van de Algemene Rekenkamer.
De constatering van de Algemene Rekenkamer past in het beeld dat de commissie
schetst met betrekking tot de mogelijkheden zicht te krijgen op de effectiviteit
van de besteding van (extra) middelen. Wanneer doelen niet concreet genoeg
geformuleerd zijn en prestatiegegevens ontbreken, is het onmogelijk naderhand
vast te stellen of de daarvoor vrijgemaakte middelen effectief zijn besteed.Vragen PvdA-fractie15De TCOZ heeft in de onderzoeksopdracht de mogelijkheid
meegekregen om de resultaten van eerder uitgevoerd onderzoek in de zorg op
een rijtje te zetten. Van deze mogelijkheid is afgezien na het ontvangen van
het overzicht onderzoeksrapporten en na commentaar van onafhankelijke deskundigen.
Kan de commissie ingaan op de vraag waarom het overzicht aanleiding gaf om
af te zien van dit deel van de onderzoeksopdracht? Is de reden gelegen in
het feit dat er een grote hoeveelheid onderzoek in het verleden is verricht,
en een overzicht teveel werk zou zijn? Kan worden ingegaan op de adviezen
van onafhankelijke deskundigen op dit aspect? (pagina 7).De commissie verwijst voor een antwoord naar de inleiding.16Als één van de redenen wordt aangegeven
dat vele van de onderzoeksrapporten naar de Kamer zijn gezonden, en deel hebben
uitgemaakt van overleg met de regering. Heeft de commissie overwogen of een
selectie kon worden gemaakt uit deze onderzoeksrapportages om de vraag te
kunnen beantwoorden of in die rapportages en het daarop gevolgde overleg tussen
Kamer en regering de beleidsvragen, zoals opgeworpen in het onderzoek, voldoende
zijn gewisseld? Is met andere woorden overwogen na te gaan of in de debatten
voldoende aandacht is geweest voor de besteding van middelen en het beoordelen
van de effectiviteit? (pagina 7)In de verkenningsfase ging het erom vast te stellen of het mogelijk was
zicht te krijgen op de effectiviteit van de extra middelen. Als dat mogelijk
was, dan zou in de verdiepingsfase eventueel een selectie van rapporten gemaakt kunnen worden, aan de hand waarvan het een en ander diepgaand
in kaart kan worden gebracht. In dit geval is dat, gelet op de bevindingen,
niet aan de orde geweest (zie ook de inleiding).17In het verleden hebben Kamer en regering besloten extra
gelden uit te trekken voor specifieke doelen. In het debat zijn specifieke
onderzoeksrapportages aan de orde geweest, waarin de vraag naar effectiviteit
van bestede middelen is besproken, zoals de rapportages van wachtlijstbrigades,
de stukken over de uitbreiding van dagbesteding gehandicapten, de stukken
die betrekking hebben op meer geld voor vermindering van de werkdruk of het
onderzoek naar het gebruik van persoonsgebonden budgetten.Was de commissie
nieuwsgierig naar de vraag hoe in de Kamerdebatten de behandeling van deze
rapportages is geweest, en heeft zij een oordeel over de prestaties van de
Kamer op dit punt? (pagina 17).De commissie heeft geconstateerd dat Kamer en regering voor meerdere doelen
geld hebben vrijgemaakt. De eerste vraag die de commissie heeft getracht te
beantwoorden is hoeveel geld exact voor welk doel is ingezet. Die vraag bleek
niet of nauwelijks goed te beantwoorden:– de extra middelen op macroniveau administratief bleken te zijn
toegerekend aan doelen;– dit onderscheid op het niveau van de instellingen werd niet altijd
doorgezet;– het onderscheid tussen volumegroei en nominale volumemiddelen
was artificieel, en er waren geen «schotten» geplaatst tussen
deze middelen, waardoor niet exact na te gaan is welk deel van de extra middelen
op instellingsniveau is besteed aan volumegroei (en welk deel gebruikt is
om de stijging van lonen en prijzen op te vangen);– achteraf kon niet worden nagegaan hoe de aanwending van de extra
middelen heeft plaatsgevonden.Dit betekent dat de effectiviteitvraag niet te beantwoorden is . In dat
licht vond de commissie het weinig zinvol na te gaan hoe de Kamer in debat
met de regering is omgegaan met rapportages over de diverse vormen van output
die zorgaanbieders met de extra en reguliere middelen hebben geproduceerd.Overigens is de commissie wel bekend met de genoemde rapportages. Deze
rapportages geven geen integraal beeld. Niet alle relevante outputindicatoren
komen aan bod, en er wordt geen (expliciete) relatie gelegd tussen de diverse
outputindicatoren en de beschikbaar gestelde middelen. De rapportages, hoewel
waardevol, bieden zelfstandig dan ook onvoldoende basis voor het trekken van
conclusies over de effectiviteit.18De TCOZ concludeert dat het zicht van de minister op
de administratie van de instellingen beperkt is. De onderzoeksvragen waarmee
de commissie aan de slag is gegaan zijn zeer gericht op gelden voor instellingen
en de besteding door instellingen. Kan achteraf de conclusie luiden dat, door
de onderzoeksvragen zo sterk te richten op wat instellingen hebben gedaan,
dit naïef is geweest omdat de Kamer kon weten dat in het huidige systeem
nooit is gestreefd naar gedetailleerd zicht op wat er binnen instellingen
gebeurt? (pagina 10)Ja, dat is op zich juist. De commissie tekent daarbij nog wel aan dat,
gegeven de doelstelling van het onderzoek, er weinig ruimte was om de onderzoeksvragen
anders te formuleren. Wil effectiviteitonderzoek valide resultaten opleveren,
dan moet altijd ten minste een directe relatie gelegd kunnen
worden tussen de input en output van een systeem: in dit geval de extra middelen
die worden vrijgemaakt (input) en de verschillende soorten output die daarmee
worden geproduceerd. Een dergelijke relatie kan alleen worden gelegd indien
alle instellingen beide soorten informatie volledig, juist en eenduidig vastleggen.19Kan de commissie ingaan op de vraag of een onderzoek
naar de effectiviteit van bestede extra middelen ook kon worden gedaan door
bij wijze van steekproef enkele representatieve instellingen uit de verschillende
zorgsectoren te selecteren, en de aanwending van middelen daar te onderzoeken?
(pagina 10)Dat is in dit geval niet mogelijk. Het is niet mogelijk om op instellingsniveau
onderscheid te maken tussen extra en reguliere middelen. Bovendien worden
de verschillende soorten output van een instelling niet, of niet eenduidig,
gemeten (zie ook antwoord op vraag 18). Het is zelfs niet goed mogelijk na
te gaan hoeveel extra geld aan iedere instelling is gealloceerd; dit vanwege
het grote aantal instellingen dat binnen de VWS-sector opereert, waarvan velen
gedurende de onderzoeksperiode zijn gefuseerd, alsmede tegen de achtergrond
van de talrijke mutaties die zich in deze periode in de verschillende bekostigingssystematieken
hebben voorgedaan.Voorts zijn er nog enkele methodologische problemen waarop men zou stuiten,
indien men een dergelijk onderzoek zou willen uitvoeren. Het is praktisch
onmogelijk te komen tot een representatieve steekproef. De conclusies die
men trekt ten aanzien van een of meer instellingen in de populatie zijn niet
te generaliseren naar de populatie als geheel. Er zijn teveel (lokale) exogene
variabelen waar rekening mee moet worden gehouden. Daarnaast is het onduidelijk
in hoeverre de output die wel gemeten wordt, betrouwbaar is.De mogelijkheid tot het trekken van een verantwoorde steekproef is door
onafhankelijke deskundigen op het gebied van onderzoek, waarmee de TCOZ gesprekken
heeft gevoerd, onwaarschijnlijk geacht. De TCOZ komt, net als de minister,
de Algemene Rekenkamer en enkele hoogleraren die zij heeft gesproken, tot
de conclusies dat «de effectiviteit van de extra 15,6 miljard euro die
in de zorg is gestoken» zich niet goed laat onderzoeken.20De TCOZ concludeert dat inzicht in de besteding van
middelen bij instellingen voorbij de voordeur van instellingen niet door het
ministerie van VWS kan worden verschaft, omdat daar private uitvoerders bestedingsvrijheid
hebben die noch door de minister van VWS, noch door Algemene Rekenkamer of
toezichthouders, zoals het CTZ, worden bestreken. Is in het overzicht van
onderzoeksrapportages zoals de minister die geeft in geen enkel geval sprake
geweest van een onderzoek achter die voordeur? Zijn in het verleden pogingen
ondernomen om, ondanks die bestedingsvrijheid, dat inzicht wel te verkrijgen?
Hebben toezichthouders, zoals het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, het
CTG en andere ZBO's in geen enkel geval en geen enkele omstandigheid recht
op inzage in gegevens van instellingen? Hebben organisaties van zorginstellingen
of zorginstellingen uit eigen beweging inzage verschaft in de manier waarop
zij hun budgetten gebruikten? Zijn rapportages van hen (ZBO's en organisaties
van instellingen of instellingen zelf) naar de Kamer gestuurd, en in het overleg
met de minister betrokken? Wat is het oordeel van de commissie over deze eventuele
rapportages en debatten? (pagina 11)Nader onderzoek naar de onderzoeksrapportages heeft niet plaatsgevonden.
Onderzoek achter de voordeur vindt hooguit plaats bij instellingen in financiële
problemen en dan alleen in die gevallen waarin de minister van
VWS besluit dat een instelling moet sluiten of haar capaciteit moet verminderen.
Het College sanering ziekenhuisvoorzieningen (CSZ) voert dan een onderzoek
uit. Het heeft dan tot taak om het saneringsproces bij die instelling financieel
te begeleiden. Bij een nadelig saldo kan het CSZ een saneringssubsidie geven.Zorgaanbieders hebben over het algemeen een privaatrechtelijke status,
wat wil zeggen dat het geen door of vanwege de overheid geëxploiteerde
instellingen zijn en dat de beroepsbeoefenaren geen dienstverband hebben bij
de overheid. Het uitgangspunt in ons rechtsstelsel is dat private organisaties
en personen (en dus ook zorgaanbieders) in de eerste plaats zelf verantwoordelijk
zijn voor het eigen functioneren. Binnen de grenzen van de overeenkomst en
de CTG-beleidsregels heeft de instelling bestedingsvrijheid. Ten behoeve van
de door het CTG uitgevoerde nacalculatie ten behoeve van instellingen is door
het CTG een controleprotocol vastgesteld. Dit bevat de voorschriften en instructies
voor controle van de nacalculatie ten behoeve van externe accountants die
de jaarrekening van instellingen dienen te controleren.Instellingen leggen verantwoording af volgens de Regeling jaarverslaggeving
zorginstellingen, die gebaseerd is op de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Daarnaast
kan de informatie die instellingen aan het College tarieven gezondheidszorg
(CTG) moeten verstrekken, beschouwd worden als verantwoording over de manier
waarop zij middelen besteden, vanwege de nacalculatie en definitieve vaststelling
van hun budgetten. Over die nacalculatie moet de instelling eerst overeenstemming
bereiken met zorgverzekeraars. Vervolgens vindt goedkeuring door het CTG plaats.De minister legt aan het parlement verantwoording af over zijn aansturing
van en toezicht op de zelfstandige bestuursorganen (CVZ, CTZ, CTG, CBZ, CSZ)
op basis van hun verantwoordingsdocumenten, zijn oordeel over de toezichtrapporten
van het CTZ over de recht- en doelmatige uitvoering van de wettelijke zorgverzekeringen
en zijn goedkeuring van de rekening van het CVZ van de Algemene Kas (AK) en
het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ).Samengevat houdt de minister toezicht op het functioneren van de zelfstandige
bestuursorganen. De minister heeft hiervoor diverse instrumenten ter beschikking.
De minister legt hierover verantwoording af aan het parlement. Gezien de functionele
decentralisatie van het zorgstelsel zijn de private zorgaanbieders zelf verantwoordelijk
voor hun bedrijfsvoering en de besteding van middelen binnen hun budget. Afhankelijk
van de voorwaarden die gesteld worden in wet- en regelgeving en de door hen
gesloten contracten leggen instellingen verantwoording af over de besteding
van middelen aan de verzekeraar.21Gesprekspartners ventileerden het inzicht dat meer
geld pompen in een inefficiënt systeem tot meer inefficiëntie leidt.
Dit impliceert dat de gesprekspartners het huidige zorgsysteem als inefficiënt
beschouwen. Deelt de TCOZ deze conclusie, en kan worden toegelicht waarom
en op welke punten de gesprekspartners het zorgsysteem als inefficiënt
beschouwen? (pagina 14)Voor de goede orde: de uitspraak dat geld pompen in een inefficiënt
systeem alleen maar leidt tot meer inefficiëntie komt voor rekening van
de gesprekspartner(s) die deze uitspraak heeft/ hebben gedaan. Gelet op de
algemene strekking van de uitspraak kan de commissie de uitspraak echter wel
onderschrijven. Of de zorg ook als een inefficiënt systeem moet worden bestempeld kan de commissie niet beoordelen, om dezelfde reden
als dat ze geen antwoord kan geven op de centrale onderzoeksvraag.Ten overvloede wijst de TCOZ erop dat de uitspraken zijn opgenomen om
de praktijk van besteding van de extra middelen scherper te duiden (zie pag.
12). De TCOZ wilde niet voorbij gaan aan wat bij de verschillende betrokkenen,
waarmee de commissie heeft gesproken, leeft.22De TCOZ concludeert dat in de onderzoeksperiode geen
14 miljard, geen 15,6 maar 8,3 miljard euro te beschouwen valt als extra middelen
voor extra productie die aan de zorgsector zijn toegekend bovenop de loon-
en prijsstijging. Kan de commissie een oordeel geven over de stelling dat
ook die 8,3 miljard euro niet volledig te beschouwen zijn als «extra
middelen» voor het wegwerken van wachtlijsten of verhoging van kwaliteit.
Is het immers niet zo dat jarenlang de sector bewust te krap is gebudgetteerd
om zoveel mogelijk de groei te beperken. In het regeerakkoord van het eerste
paarse kabinet Kok is expliciet aangegeven dat een groeiraming voor de zorg
van 1,3 % te krap is. Door de veroudering van de bevolking en technologische
ontwikkeling, en verwachtte loon en prijsbijstelling is het voorts te verwachten
dat toegang tot de zorg en het kwaliteitsniveau achteruit zullen gaan. Is
de 8,3 miljard euro dan nog wel te beschouwen als extra middelen waarmee wachtlijsten
konden worden verminderd en kwaliteit verbeterd of moet worden geconcludeerd
dat het «extra» al nodig is om de toegang tot de zorg en de kwaliteit
gelijk te houden? (pagina 20)De commissie heeft allereerst inzichtelijk gemaakt welke middelen als
extra aangemerkt moeten worden. Dit bleek een bedrag te zijn van 15,6 miljard
euro. Een deel daarvan (8,3 miljard euro) is aan te merken als volumegroei.
Het andere deel is bestempeld als nominale groei.De commissie heeft geconstateerd dat het onderscheid tussen beide artificieel
is en dat het ingeboekte bedrag voor nominale groei gebaseerd is op de verwachte
gemiddelde loon- en prijsstijgingen in de zorg. De commissie concludeert dan
ook dat de feitelijke stijging van lonen en prijzen hoger of lager kan zijn
uitgevallen. Door de commissie is niet nagegaan welk aandeel nominale groei
ten onrechte is aangemerkt als volumegroei.Op verzoek van de commissie heeft de minister van VWS de volumegroei uitgesplitst
naar bestedingswijze. De 8,3 miljard euro volumegroei is daarbij toegedeeld
aan vier categorieën: «wachtlijsten en productie», «werkdruk
en arbeidsmarkt», «beheer en administratie» en «kwaliteit
en overig». Uit tabel 3 op pagina 21 valt af te lezen welk bedrag voor
welk «doel» beschikbaar was.Daarbij moeten twee kanttekeningen worden geplaatst: ten eerste moet bedacht
worden dat deze toedeling gebaseerd is op cijfers die achteraf zijn geconstrueerd.
Ten tweede constateert de commissie ook dat een deel van die middelen door
de minister is aangemerkt als autonome groei: middelen die nodig zijn om de
kostenstijgingen als gevolg van demografische groei, technologische ontwikkelingen
en dergelijke op te vangen. De minister zelf noemt een percentage van 30%.Dit impliceert dat de extra middelen, die zijn vrijgemaakt voor de verschillende
doelen, zowel ingezet zijn om de wachtlijsten terug te dringen en de kwaliteit
te verbeteren als ook om de nieuwe zorgvraag adequaat op te vangen (en daarmee
nieuwe wachtlijsten te voorkomen en voor die nieuwe vraag verhoogde kwaliteit
te leveren).23Bestedingsvrijheid is een belangrijk uitgangspunt van
het zorgstelsel, zo stelt de TCOZ terecht. Zo zijn de Van Rijn-gelden verwerkt
in de algemene budgetten van instellingen en konden afzonderlijke instellingen
in hun budgetten niet eens onderscheid maken tussen gelden in het kader van
de Van Rijn-gelden en gelden bedoeld voor overige doelstellingen. Is het in
de onderzoeksperiode technisch-juridisch mogelijk geweest om de gelden wel
te oormerken tot op het niveau van de instelling? De commissie meldt dat met
het verlenen van premiesubsidies meer gedetailleerde voorwaarden kunnen worden
gesteld. Was en is het mogelijk in de systematiek van het CTG om bij het verlenen
van budgetten aan instellingen voor delen van dat budget een specifieke bestedingsaanwijzing
te geven. (pagina 22 en 26)De commissie verwijst naar het antwoord op vraag 9 waar het de huidige
budgetteringsystematiek van het CTG betreft. De commissie heeft niet onderzocht
of het technisch-juridisch mogelijk is in de toekomst binnen die systematiek
anders te werk te gaan.24Is de TCOZ van mening dat het niet oormerken van gelden
tot op instellingsniveau in alle gevallen het zicht verhindert op de vraag
of de middelen doelmatig zijn besteed en daar een effectmeting aan te koppelen?
Zo ja, is deze conclusie ook toepasbaar op andere sectoren zoals in het onderwijs?
(pagina 22 en 26)De TCOZ heeft zich niet verdiept in andere sectoren, zoals het onderwijs.
Het is in het algemeen wel zo dat, als er geen schotten tussen verschillende
geldstromen worden geplaatst, er sprake is van bestedingsvrijheid en er niet
geadministreerd wordt waaraan de middelen worden besteed, er nooit met zekerheid
algemene uitspraken kunnen worden gedaan over de effectiviteit van specifiek
beschikbaar gestelde middelen (zie ook het antwoord op vraag 19). Bovendien
zal er in alle gevallen ook een nulmeting van de relevante output plaats moeten
hebben gevonden, wil men achteraf uitspraken kunnen doen over de effectiviteit.25De opmerking van de TCOZ dat CTG-beleidsregels alleen
de prijs en het budget voor instellingen bepalen, en dat zorginstellingen
vrij zijn hun budgetten te besteden schept een beeld alsof op geen enkele
wijze duidelijk is wat er achter de voordeur met het geld gebeurt. Is de commissie
van mening dat deze handelwijze op gelijke wijze geldt voor alle zorgsectoren?
Ook wordt gesteld dat publieke zorgverzekeraars verplicht zijn afspraken te
maken over te leveren productie en het daarvoor benodigde budget. Bestaan
er op dit concrete punt nog belangrijke verschillen tussen de AWBZ (waar zorgkantoren
een taak hebben) en de curatieve sector waar private ziektekostenverzekeraars
werken? Is de commissie van mening dat het CTZ in haar toezichthoudende rol
de mogelijkheid had om te letten op de doelmatigheid van de uitgaven en de
waarde van afspraken tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen? Op welke
wijze had beter gelet kunnen worden op de doelmatige besteding van middelen
(waar nu vooral naar rechtmatigheid is gekeken), zonder de autonomie van instellingen
aan te tasten? (pagina 27)Zorgaanbieders zijn te onderscheiden in instellingen en individuele beroepsbeoefenaren.
Zij hebben over het algemeen een privaatrechtelijke status, wat wil zeggen
dat het geen door of vanwege de overheid geëxploiteerde instellingen
zijn en dat de beroepsbeoefenaren geen dienstverband hebben bij de overheid.
Het uitgangspunt in ons rechtsstelsel is dat private organisaties en personen
(en dus ook zorgaanbieders) in de eerste plaats verantwoordelijk
zijn voor het eigen functioneren. Binnen de grenzen van de overeenkomst en
de CTG-beleidsregels heeft de instelling bestedingsvrijheid. Een zorgaanbieder
mag geen tarieven in rekening brengen anders dan het ingevolge de WTG goedgekeurde
of vastgestelde tarief. Een tarief mag niet hoger zijn dan het maximumtarief.
Overtreding is een economisch delict.Instellingen leggen verantwoording af volgens de Regeling jaarverslaggeving
zorginstellingen, die gebaseerd is op de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Daarnaast
kan de informatie die instellingen aan het College tarieven gezondheidszorg
(CTG) moeten verstrekken, beschouwd worden als verantwoording over de manier
waarop zij middelen besteden, vanwege de nacalculatie en definitieve vaststelling
van hun budgetten. Over die nacalculatie moet de instelling eerst overeenstemming
bereiken met zorgverzekeraars.Voor de curatieve sector geldt dat publieke zorgverzekeraars afspraken
met de aanbieders maken over de te leveren productie in een bepaald jaar.
In de AWBZ-sector zijn dit de uitvoeringsorganisaties AWBZ.Het CTZ houdt toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van
de ZFW en de AWBZ door zorgverzekeraars en de uitvoeringsorganisaties AWBZ.
Het CTZ houdt geen toezicht op de zorgaanbieders. De taak en bevoegdheden
van het CTZ zijn bij de oprichting in 2001 wettelijk geregeld. Onderdeel van
het toezicht is de besteding van de middelen die ingevolge de ZFW en de AWBZ
beschikbaar zijn. Het CTZ beoordeelt of de organisaties waarop het toezicht
houdt volgens de doelstellingen van de ZFW en AWBZ werken. Verder beoordeelt
het CTZ onder meer of de uitgaven zijn gedaan:• Aan een zorgaanbieder waarmee een overeenkomst is gesloten• Voor de zorgverlening aan een ingeschreven wettelijke verzekerde• Volgens de rechtsgeldige tarieven ingevolge de WTG• Of de zorg daadwerkelijk is verleend aan de verzekerdeEr wordt nadrukkelijk opgemerkt dat het CTZ geen taak heeft in het rechtstreeks
toezien op de effectieve besteding van middelen door zorgaanbieders. Wel houdt
het CTZ toezicht op de activiteiten die zorgverzekeraars en uitvoeringsorganen
AWBZ op het terrein van zorginkoop verrichten. De uitvoeringsorganen maken
met de zorgaanbieders afspraken, vastgelegd in genoemde overeenkomsten, over
onder meer de prijs, de kwaliteit en de hoeveelheid ingekochte zorg. In dit
kader worden ook over de besteding van de additionele middelen aanvullende
productieafspraken gemaakt. (Tweede Kamer 2003–2004, 28 852, nrs.
2–3, pagina 128)26Instellingen zijn niet verplicht informatie te verstrekken
aan het CTG over de doelen waarvoor middelen, regulier of extra, zijn besteed.
Bij de «boter-bij-de-vis»-afspraken is dat anders.Voor de middelen
die in dat kader zijn uitgetrokken zijn wel per instelling concrete productieafspraken
gemaakt. Heeft die systematiek geleid tot het meer gedetailleerd vastleggen
van productieafspraken voor het reguliere budget? Kan de TCOZ zich uitspreken
over de vraag of bij de productieafspraken in het kader van de «boter-bij-de-vis»-gelden
wel hebben geleid tot zicht op de vraag of gelden doelmatig zijn besteed?
Is met andere woorden bij die «boter-bij-de-vis»-gelden wel duidelijk
hoe de effectiviteit van de besteding van die middelen is geweest? (pagina
31)De TCOZ constateert dat met de introductie van «boter-bij-de-vis»
de allocatie van extra middelen gegarandeerd is gekoppeld aan meer productie.
Er bestaat op macroniveau echter geen zicht op de exacte inhoud van de productieafspraken
tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Conclusies over de effectiviteit
van de besteding van deze middelen kunnen dan ook niet worden getrokken. Daarbij
tekent de TCOZ aan dat zij geen diepgaand onderzoek heeft gedaan
naar de feitelijke werking van «boter-bij-de-vis». Zij ziet dan
ook wel aanknopingspunten voor verder onderzoek op dit punt, mits de oorspronkelijke
vraagstelling en de onderzoeksperiode beperkt worden.27Kan de TCOZ ingaan op het gegeven dat de extra middelen
voor wachtlijstreductie hebben geleid tot extra productie in de curatieve
sector en de gehandicaptensector, en dat deze hebben geleid tot een positieve
tendens bij de ontwikkeling van wachtlijsten en wachttijden? De commissie
bedoelt hier kennelijk dat hoe dan ook zichtbaar is dat wachtlijsten zijn
gereduceerd en dat wachttijden zijn teruggelopen. Waarom wil de commissie
hier niet de conclusie aan verbinden dat het beleid daarmee effectief is gebleken?
Het kan zijn dat achteraf geconcludeerd zou kunnen worden dat het beleid doelmatiger
had gekund dan werkelijk is uitgekomen (zoals het theoretisch ook allemaal
slechter had kunnen uitpakken), maar het resultaat is hoe dan ook positief.
Is overwogen om op dit punt toch zelfstandig onderzoek te doen? Waarom is
afgezien van het beoordelen van onderliggende gegevens en rapportages of verificatie
van de door het ministerie van VWS verrichte onderzoeken? (pagina 32)De TCOZ constateert dat de ontwikkeling van de wachtlijsten en wachttijden,
zoals deze door de minister van VWS is gedefinieerd, op sectorniveau over
het algemeen een positieve tendens laat zien. Om uitspraken te kunnen doen
over de effectiviteit van dit beleid is dit echter niet voldoende. Het is
immers om meer dan een reden niet na te gaan hoeveel geld het heeft gekost
om deze reductie te bewerkstelligen. Ook is onbekend hoe de ontwikkeling van
de zorgvraag is geweest.28De TCOZ merkt op dat de Kamer vooraf geen voorwaarden
stelde aan de besteding van extra geld. De Kamer had hieraan vooraf duidelijke
voorwaarden kunnen stellen, maar heeft dat niet gedaan. Wat is de basis van
deze bevinding, en kan daarbij worden ingegaan op de stelling dat in het overleg
tussen Kamer en minister/staatssecretaris van VWS op veel momenten concreet
is aangegeven waartoe extra financiële ruimte is gereserveerd, zij het
dat die doelen in macrotermen zijn aangegeven? In het kader van de meerjarenafspraken
zijn meer gedetailleerde afspraken tot stand gekomen die in overleg tussen
Kamer en minister/staatssecretaris zijn besproken en goedgekeurd. (pagina
34)In het algemeen geldt dat het overgrote deel van de extra middelen via
reguliere wijze – via het CTG – aan de zorgaanbieders worden gealloceerd.
Dit impliceert dat extra middelen die instellingen ontvangen worden toegevoegd
aan het totale instellingsbudget. Extra middelen worden derhalve niet afzonderlijk
geadministreerd en verantwoord. Weliswaar kunnen door minister en Tweede Kamer
-op macroniveau- vooraf bestedingsdoelen worden aangegeven (bijvoorbeeld wachtgeldbestrijding,
werkdrukvermindering, etc.), maar duidelijke doelstellingen worden niet geformuleerd
en zicht op de feitelijke aanwending (op microniveau) ontbreekt. Indien meer
zekerheid over de besteding wenselijk wordt geacht, zouden minister en Tweede
Kamer vooraf expliciete doestellingen moeten formuleren omtrent de inzet van
extra middelen en een bekostigingswijze kiezen (bijvoorbeeld subsidieregeling
of geoormerkt budget) die meer inzicht geeft in de concrete bestedingswijze
en de behaalde resultaten op microniveau.De commissie heeft geconstateerd dat op enig moment het verschijnsel Meerjarenafspraken
is geïntroduceerd; afspraken tussen het ministerie van VWS en de koepels
van zorgaanbieders. De allocatiesystematiek is echter niet veranderd. Juridisch
hebben deze afspraken bovendien geen formele status. Slechts
een klein deel van de extra gelden is in de onderzoeksperiode 1994–2002
via subsidies aan de zorgsectoren beschikbaar gesteld.29Indien de commissie van mening is dat de afspraken
en uitwisseling in de Kamerdebatten niet gelden als voorwaarden, op welke
wijze hadden die voorwaarden dan geformuleerd en uitgewerkt moeten zijn? (pagina
34)Met behulp van het subsidie-instrument is het in principe goed mogelijk
invloed uit te oefenen op de besteding van middelen door de instellingen.
Hoe scherper de voorwaarden, des te minder bestedingsvrijheid zorgaanbieders
hebben. Of dit wenselijk is, is aan de Kamer om te beoordelen. Twee opmerkingen
wil de TCOZ hierbij plaatsen. Ten eerste gaat deze bekostigingswijze gepaard
met veel meer uitvoeringskosten. Ten tweede: wanneer men de bestedingsvrijheid
inperkt, bestaat de kans dat zorgaanbieders niet de mogelijkheid hebben de
middelen aan te wenden voor zaken die zij als prioritair bestempelen. Dit
kan leiden tot suboptimalisatie op microniveau.30Er wordt opgemerkt dat alleen kan worden gecontroleerd
wat vooraf is bepaald en administratief bijgehouden. Er is geen nulmeting
verricht. Bedoelt de TCOZ een nulmeting per sector, per instelling of een
ander soort nulmeting? (pagina 35)Het ging de TCOZ om de vraag of er op macroniveau zicht bestaat op de
effectiviteit van de besteding van de extra middelen. In eerste instantie
bedoelt de TCOZ dus dat er op macroniveau een nulmeting moet zijn verricht
(per geïdentificeerde doelstelling). Noodzakelijkerwijze betekent dit
echter dat bij iedere zorgaanbieder die geacht wordt bij te dragen aan het
bereiken van die geïdentificeerde doelstelling, eigenlijk een nulmeting
moet zijn verricht. Gebeurt dit niet, dan kan er op macroniveau ook nooit
sprake zijn van een volledig totaalbeeld.31Op welke wijze had beter gelet kunnen worden op doelmatige
besteding van de middelen (waar nu vooral naar rechtmatigheid is gekeken),
zonder de autonomie van instellingen aan te tasten? (pagina 35)Het stellen van voorwaarden vooraf hoe bepaalde middelen exact besteed
moeten worden beperkt de autonomie van instellingen. Het stellen van voorwaarden
aan de wijze waarop de besteding van middelen inzichtelijk wordt gemaakt en
het stellen van eisen aan de transparantie waarmee door de instelling gemaakte
keuzes worden verantwoord beperkt de autonomie van instellingen daarentegen
niet.Meer inzicht in doelmatigheid zonder aantasting van de autonomie van instellingen
kan dus bereikt worden door te zorgen voor een uniforme en transparante wijze
van verantwoorden over bestedingen. Naar de mening van de TCOZ zijn alle betrokkenen
er vooral bij gebaat indien daarnaast ook de informatievoorziening over de
geleverde prestaties van zorgaanbieders (en zorgverzekeraars) wordt verbeterd.
Vandaar dat de TCOZ een belangrijke rol ziet weggelegd voor verdere toepassing
van te instrument van benchmarking. Daarvoor hoeft de autonomie van instellingen
niet te worden aangetast.Indien men echter op macroniveau met zekerheid algemene uitspraken wil
kunnen doen over de doelmatigheid van de besteding van algemene middelen dan
zullen de budgetten meer dan nu geoormerkt moeten worden, wat als een aantasting
van de autonomie van instellingen kan worden gezien (zie ook antwoord op vraag
29).32Een van de conclusies luidt dat zorginstellingen extra
gelden hebben besteed aan normale bedrijfsvoering. Kan de commissie op dit
punt nog eens nadrukkelijk een oordeel geven over de krappe ramingen voor
de zorgsector gedurende de onderzoeksperiode, waarbij bij voorbeeld het eerste
paarse Kabinet bij voorbaat wist en erkende dat de raming krap waren. Zijn
middelen die in een later stadium alsnog worden toegekend, bovenop bewust
te krap gehouden ramingen, nog wel te kenschetsen als extra middelen? (pagina
37)Zie het antwoord op vraag 22.33De commissie concludeert dat de gelden hebben bijgedragen
aan het verminderen en voorkomen van wachtlijsten en verlichting van werkdruk,
maar niet in die mate die kon worden verwacht bij de hoogte van het bestede
bedrag. Kan uitputtend worden aangeven waarom meer resultaat had mogen worden
verwacht? (pagina 37)De commissie heeft de indruk dat er vaak sprake was van een verwachtingspatroon,
ook bij de Tweede Kamer, dat gebaseerd was op het totale bedrag van ruim 15
miljard euro dat in acht jaar extra naar de Zorg is gegaan. Van dit bedrag
is evenwel een zeer groot deel (dat de minister op 7,3 miljard euro becijfert)
nodig voor het opvangen van de loon- en prijsstijgingen in deze periode. Van
het overige deel, ruim 8 miljard euro, is vervolgens ook weer een deel nodig
geweest voor het opvangen van de zogenaamde autonome groei (als gevolg van
bijvoorbeeld demografische en technologische ontwikkelingen). Het dan resterende
deel, dat zich niet exact laat becijferen, is te beschouwen als middelen die
daadwerkelijk besteed konden worden aan bij voorbeeld het terugdringen van
wachtlijsten of het verminderen van de werkdruk. Op deze punten is minder
gerealiseerd dan verwacht mocht worden wanneer het verwachtingspatroon is
gebaseerd op de hoogte van het bedrag van 15,6 miljard euro.34In het rapport wordt gesteld dat het verwezenlijken
van specifieke doelstellingen in de verschillende sectoren van de zorg moet
worden gedaan door middel van gerichte en geoormerkte gelden. Kan worden aangegeven
welke andere methoden theoretisch mogelijk zijn, en waarom in dit geval het
middel van oormerking essentieel is? Geldt de conclusie ook voor andere sectoren,
zoals onderwijs of sociale zekerheid? (pagina 37, aanbeveling 2)De TCOZ heeft zich niet bezig gehouden met het ontwikkelen en uitwerken
van bekostigingssystemen. Wel heeft de TCOZ gesignaleerd dat, indien meer
zekerheid gewenst is over de feitelijke besteding van extra middelen, deze
middelen ook als zodanig geoormerkt moeten worden. Hoe dit technisch vormgegeven
zou moeten worden en welke varianten daarbij denkbaar zijn is niet aan de
TCOZ. Een alternatief voor het oormerken van middelen binnen de totale budgetten
is het verstrekken van middelen buiten de budgetten om in de vorm van doelgerichte
subsidies. In hoeverre deze conclusie ook geldt voor andere sectoren dan de
zorgsector heeft de TCOZ niet onderzocht.35Acht de commissie het denkbaar dat het zicht krijgen
op de effectiviteit van extra middelen ook mogelijk is zonder oormerking van
budgetten, zoals door het transparant maken van prestatiegegevens van zorginstellingen
en het onderbrengen daarvan in een openbaar benchmarksysteem? (pagina 37,
aanbeveling 3 en 4)Zie het antwoord op vraag 31.36In het rapport wordt een rol weggelegd voor de minister
van VWS bij het coördineren, stimuleren en verspreiden van best practices.
Vereist de controlerende rol van de Kamer niet dat de minister gevraagd moet
worden een benchmarksysteem verplicht op te leggen, en de gegevens daaruit
over prijs, kwaliteit van geleverde diensten en arbeidsvoorwaarden openbaar
te maken, opdat volksvertegenwoordigers en het volk zelf kunnen oordelen of
beschikbaar gestelde middelen, of dat nu extra of reguliere middelen zijn,
doelmatig worden besteed en de gewenste uitkomsten opleveren? (pagina 37,
aanbeveling 5)Een antwoord op deze vraag vereist een waardeoordeel van de commissie
over de wijze waarop de Kamer haar controlerende taak zou moeten invullen.
Het geven van een dergelijk oordeel en het invulling geven aan de aanbevelingen
van de TCOZ is iets dat de commissie wenst over te laten aan individuele fracties
c.q. de Tweede Kamer.37Heeft het TCOZ een opvatting over een eventuele wijziging
in de toezichtstructuur in de zorgsector? Heeft zij een oordeel over de vraag
of de huidige opzet van de Kwaliteitswet, waarbij zorginstellingen zelf verantwoordelijk
zijn voor de kwaliteit van geleverde diensten terwijl ze ook volledige bestedingsvrijheid
hebben, nog voldoende is?De TCOZ heeft geen opvatting over een eventuele wijziging in de toezichtstructuur
of over de huidige opzet van de Kwaliteitswet. In het kader van de aan haar
verstrekte onderzoeksopdracht heeft de TCOZ in dit kader alleen geconstateerd
dat er geen (integraal) toezicht is op de doelmatigheid van de besteding van
de extra middelen door zorgaanbieders.Vragen VVD-fractie38Er is onderzocht wat het effect is geweest van de extra
middelen. Bij de uitwerking van de probleemstelling wordt een aantal stappen
gemist. Relevant lijken vragen als: Wat waren de oorspronkelijke doelen van
de extra middelen? In de bevindingen op pagina 35 wordt toegelicht dat de
beantwoording van de effectiviteitsvraag alleen goed mogelijk is indien de
doelen van de extra bestedingen vooraf helder zijn geformuleerd. Op pagina
10 stelt de commissie voorts dat gedetailleerd onderzoek naar de relatie tussen
inzet van geld en effect op de werkvloer van de gehele zorgsector ondoenlijk
is, nog afgezien van de vraag naar welke effecten men precies op zoek is en
welke effecten als gewenste effecten worden betiteld. Kan de commissie aangeven
of er tijdens debatten, in kabinetsstukken, etc. geen enkele – indirecte –
doelstelling is gekoppeld aan extra gelden? Er werden toch wel politieke doelstellingen
geformuleerd en vastgesteld? Hoe komt het dat die doelstellingen niet werden
geconcretiseerd en vertaald in concrete afspraken? Geldt dat ook voor het
onderlinge verkeer tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar? Ander relevante
vragen zijn bij voorbeeld: Zijn die doelen meetbaar? Hebben de middelen bijgedragen
aan de realisatie van de vooraf gestelde doelen? Wat is de optimale inzet
van de middelen? Wat is het verschil tussen de feitelijke inzet en de optimale
inzet? Zijn de middelen ingezet zoals ze ingezet zouden moeten worden? Is
er bewust niet voor een dergelijke aanpak gekozen? Zo ja, waarom is hier niet
voor gekozen? Hoe is het proces van het onderzoek daadwerkelijk verlopen?
Problemen tijdens het onderzoek worden niet besproken. Waarom niet?Voor beantwoording van deze vragen, die allen gericht zijn op de door
de TCOZ gekozen aanpak, zij verwezen naar de algemene inleiding.Op grond van de door de Tweede Kamer met algemene stemmen aangenomen onderzoeksopdracht
is de TCOZ belast met de uitvoering van de verkenningsfase. De TCOZ heeft
getracht het beperkte aantal onderzoeksvragen zo goed mogelijk te beantwoorden.
Uitgangspunt voor de TCOZ was de vraag of er op macroniveau zicht bestaat
op de effectiviteit van de besteding van de extra middelen.Zie ook de antwoorden op vraag 7, 15, 16 en 17.Wat de VVD-fractie exact bedoelt met problemen tijdens het onderzoek ontgaat
de TCOZ. Niet ontkend kan worden dat de uitwerking van de vraagstelling, gebaseerd
op de motie Wilders c.s., langdurige beraadslagingen heeft gevergd om tot
consensus te komen, niet op de laatste plaats vanwege de duur van de te onderzoeken
periode, de beschikbaarheid en onderzoekbaarheid van (niet-)gecertificeerde
gegevens, de complexiteit van de zorgsector en de daarin gehanteerde en vele
malen gemuteerde bekostigingssystematieken.39Heeft de commissie een beeld van het verloop van de
intensiveringen gedurende de onderzochte jaren? Is er een relatie te leggen
tussen de uitgavenstijgingen en de aanwezige countervailing powers? Kan de
commissie hierop ingaan? (pagina 10 )Voor een overzicht van de groei van het BKZ in de periode 1994–2002
wordt verwezen naar pagina 20 van het rapport. Voor een overzicht van de ontwikkeling
van volumegroei wordt verwezen naar pagina 21 van het rapport.Het is de TCOZ onvoldoende duidelijk wat de VVD-fractie in dit verband
exact bedoelt met countervailing powers. De TCOZ heeft onderzocht hoe de uitgavenstijging
is opgebouwd in termen van onderliggende posten, maar heeft niet onderzocht
welke actoren in welke mate al dan niet aan deze uitgavenstijging hebben bijgedragen,
respectievelijk deze hebben getemperd.40In het rapport wordt gesteld dat de bestedingsvrijheid
van private uitvoerders inzicht in de bestedingen van middelen voorbij de
voordeur belemmerden. In het private verkeer worden vaak afspraken gemaakt:
zoveel prestatie voor zoveel geld. Onderling is na te gaan of deze prestaties
zijn geleverd en of het geld is betaald. Dat is toch in de gezondheidszorg
niet anders. De verantwoording wordt echter niet centraal afgelegd, maar tussen
de contractpartijen. Daarom is deze conclusie in het rapport te kort door
de bocht. De TCOZ heeft gezocht op de verkeerde plek. Kan hierop een reactie
worden gegeven? (pagina 11)De TCOZ heeft bij beantwoording van de onderzoeksvragen een aanpak gekozen
waarbij op macroniveau inzicht is verkregen, door gebruik te maken van gegevens
die bij de minister en de ZBO's beschikbaar waren. Een antwoord op de vragen
op basis van een benadering op microniveau, dus door gegevens bij alle instelling
op te vragen, is door de TCOZ om tal van praktische en methodologische bezwaren
niet zinvol en doelmatig geacht. De TCOZ heeft dus niet op de verkeerde plek
gezocht, maar heeft er beargumenteerd van afgezien om bij alle zorgaanbieders
en verzekeraars de betalingen na te gaan. Zie ook de algemene toelichting
bij deze vragenlijst, alsmede het antwoord op vraag 45.41In het licht van het voorgaande is de conclusie op
pagina 14, dat de publiekrechtelijke controle op de zorgaanbieders de ontbrekende
schakel was verbazingwekkend. Kan de TCOZ hierover haar mening geven? Wat
is de oorzaak/zijn de oorzaken van de vrijblijvendheid van de controle op
het contract tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, zoals de commissie
stelt? Wie is hierin de (te) zwakke partij? (pagina 11 en 14)Op pagina 14 van het rapport worden geen conclusies getrokken over de
controle, maar worden door de TCOZ enkele uitspraken en meningen opgetekend
van gesprekspartners van de commissie. De oorzaak van het niet sluitend zijn
van de controleketen betreft het feit dat het CTZ geen toegang heeft tot de
zorgaanbieders. Volgens sommige gesprekspartners is de controle op het contract
tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars te vrijblijvend. Deze stelling is
door de TCOZ niet verder onderzocht omdat dit buiten haar taakopdracht ligt.42Waarom is er tijdens de vragenrondes gevraagd naar
meningen en niet naar feiten? (pagina 13)Dit onderzoek was een verkennend onderzoek dat in feite gericht was op
de onderzoekbaarheid van de motie-Wilders c.s. Het verkennend onderzoek is
dus primair gericht geweest op het verkrijgen van inzicht in de werking van
het stelsel. Voor die doelstelling achtte de commissie het houden van besloten
gesprekken het beste instrument, omdat sprekers dan vrijuit kunnen vertellen.
De commissie heeft om die reden er ook niet voor gekozen om woordelijke verslagen
op te stellen. De hoorzittingen van de commissie waren er op gericht om het
beeld dat de commissie uit de schriftelijke antwoorden had gekregen verder
in te kleuren met ervaringen uit de praktijk. Dat de TCOZ in de vragenronde
alleen gevraagd zou hebben naar meningen en niet naar feiten, acht de TCOZ
een suggestieve vraagstelling. De beschrijving van het stelsel in het rapport
van de TCOZ is vanzelfsprekend uitsluitend gebaseerd op feiten. Daar waar
sprake is van meningen, ontleend aan de gesprekken, is dat expliciet aangegeven
in de tekst. Bovendien zijn de gesprekspartners in de gelegenheid gesteld,en
soms zelfs expliciet gevraagd, feitenmateriaal aan te leveren (zie bijlagen
3a t/m 7 van het rapport).43Hoe zijn die gesprekken gevoerd? Er wordt opgemerkt
dat de gesprekken in beslotenheid zijn gehouden. Hiertoe is besloten gezien
de fase waarin het onderzoek op dat moment verkeerde. Waarom was de commissie
van mening dat de fase van het onderzoek vereiste dat de gesprekken in beslotenheid
moesten plaatsvinden? (pagina 13)Zie het antwoord op vraag 4244Hoe is er met de gesprekken omgegaan? Zijn deze opgenomen
en vervolgens geanalyseerd? Zo ja, op welke manier zijn de gegevens geanalyseerd?
Zo neen, waarom is er niet voor een dergelijke methode gekozen? (pagina 13)Zie het antwoord op vraag 4245Nederland heeft geen centraal aangestuurde staatsgezondheidszorg.
Waarom heeft de commissie getracht de miljarden te traceren via de zelfstandige
bestuursorganen en niet bij de feitelijke actoren, door en aan wie
verantwoording moest worden afgelegd (zorgaanbieders en zorgverzekeraars)?
Wat was de achterliggende gedachte bij deze keuze? Was door dit besluit niet
al heel snel duidelijk dat de onderzoeksvragen niet beantwoord zouden kunnen
worden? Wanneer werd geconstateerd dat de onderzoeksvragen op deze wijze niet
bevredigend konden worden beantwoord? Waarom heeft de commissie vervolgens
niet besloten om een andere onderzoeksmethode te kiezen? (pagina 13)De TCOZ heeft zich bij aanvang van haar opdracht gerealiseerd dat inzicht
in de doelmatigheid van de besteding van de 15,6 miljard euro waarmee het
BKZ in de onderzoeksperiode 1994–2002 is gegroeid, het best verkregen
kan worden door bij alle zorgaanbieders en zogverzekeraars de jaarverslagen
en eventueel onderliggende stukken op te vragen. Verondersteld werd echter
dat dit een enorm omvangrijke exercitie zou zijn. Dit werd bevestigd doordat
uit de bij het ministerie opgevraagde lijst met toegelaten instellingen (bijlage
4) en de lijst met verzekeraars (bijlage 7) bleek dat er 9 academische, 111
algemene en 37 categoriale ziekenhuizen, 56 psychiatrische ziekenhuizen, 22
instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie, 20 instellingen voor verslaafdenzorg,
58 psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen, 9 gesubsidieerde psychiatrische
woonvoorzieningen, 9 herstellingsoorden, 38 regionale instellingen voor beschermd
wonen, 98 algemene inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten, 20 instituten
voor licht verstandelijk gehandicapten, 9 instellingen voor meervoudig gehandicapten,
11 instellingen voor zintuiglijk gehandicapten, 77 somatische verpleeghuizen,
143 psychogeriatrische verpleeghuizen en 324 gecombineerde verpleeghuizen,
36 zorgverzekeraars particulier-privaat, 3 zorgverzekeraars particulier-publiek,
23 ziekenfondsen en 32 zorgkantoren zijn.Voorts heeft de TCOZ de minister verzocht een uitputtende lijst van instellingen
en verzekeraars op te stellen waaruit duidelijk wordt waar de extra gelden
terecht zijn gekomen. De minister bleek daar om verschillende redenen niet
toe in staat (zie antwoord op vraag 2.1, pag. 68–69).Al zou de TCOZ van al deze instellingen bijvoorbeeld de jaarverslagen
hebben opgevraagd, dan zou de gewenste duidelijkheid nog niet verkregen zijn
omdat de extra middelen en de reguliere middelen niet uit elkaar worden gehouden.Voor een verdere toelichting op de door de TCOZ gevolgde werkwijze zij
verwezen naar de algemene inleiding.46Het werkelijke proces in de gezondheidszorg vindt plaats
binnen drie deelmarkten; de zorginkoopmarkt (verzekeraar-zorginstelling),
de zorgverleningsmarkt (zorginstelling-zorgvrager) en de verzekeringsmarkt
(verzekerde-verzekeraar). Op deze drie deelmarkten worden resultaatverplichtingen
aangegaan en wordt verantwoording afgelegd. Waarom heeft de commissie haar
onderzoek niet op deze processen (in de drie deelmarkten) gericht? (pagina
13)De TCOZ heeft het proces van de gezondheidszorg, waaronder het regime
van verantwoording, zo helder mogelijk trachten te beschrijven. Bij deze beschrijving
is ervoor gekozen om zoveel mogelijk het totale stelsel in zijn onderlinge
samenhang te beschrijven, en niet uit te gaan van een benadering waarin onderscheid
gemaakt wordt naar deelmarkten. Een dergelijke benaderingswijze maakte ook
geen deel uit van de door de Kamer vastgestelde taakopdracht voor de TCOZ,
maar zou wellicht een bruikbaar perspectief kunnen zijn voor een eventueel
vervolgonderzoek.47Op pagina 14 wordt de mening van gesprekspartners diverse
malen aangehaald. Wat is het oordeel van de TCOZ over deze verzuchtingen en
opinies? Er wordt bijvoorbeeld in algemene termen gesproken over de gelijktijdige
inzet op diverse niveaus. Er wordt niet meegedeeld wie inzet, wie verantwoordelijk
is en wie stuurt. Dat is nu cruciaal. De mening over hoe dat in de toekomst
moet, kan verschillen. Maar wat is het oordeel van de commissie over de taak
en verantwoordelijkheidsverdeling in de onderzochte periode? Kan de commissie
daarop ingaan? (pagina 14)In de vraag wordt gerefereerd aan paragraaf 2.4 van het rapport van
de TCOZ dat niet voor niets de titel «het beeld ingekleurd» heeft
gekregen. De functie van deze paragraaf met meningen en opinies uit het veld
is namelijk om inkleuring te geven aan de feitelijke en statische beschrijvingen
van het stelsel die daarvoor is gegeven. De opzet van de TCOZ is dus om de
verschillende meningen en opinies weer te geven, maar niet om er eigen oordelen
aan te koppelen. De oordelen van de TCOZ zijn opgenomen in de paragraaf met
conclusies en aanbevelingen.48De TCOZ stelt dat 30% van de volumemiddelen is besteed
aan extra zorg t.g.v. demografische ontwikkelingen. Kan de commissie deze
stelling toelichten? Is daarin meegenomen dat bij meer productie de kostprijs
per product lager is? Is deze doelmatigheid meegenomen in deze stelling? Extra
zorg is een algemeen begrip. Wat verstaat de commissie daaronder, en kan zij
dit specificeren? Wat kan de commissie zeggen over de effectiviteit van deze
middelen, en waarop is dat gebaseerd? (pagina 20)Dat 30% van de volumemiddelen is besteed aan extra zorg ten gevolge van
demografische ontwikkelingen is niet een stelling van de TCOZ, maar een bewering
van de minister waaraan de TCOZ op pagina 20 van haar rapport refereert. Hoe
dit bedrag is berekend en wat er in meegenomen is de TCOZ niet bekend. De
TCOZ heeft dit gegeven evenwel in haar rapport opgenomen ter illustratie van
het feit dat er geen één op één relatie is tussen
extra volumemiddelen en bijvoorbeeld reductie van wachtlijsten. Extra volumegeld
is deels ook nodig voor autonome groei van de zorg als gevolg van vergrijzing.
Wat de commissie in dit onderzoek onder «extra zorg» of «extra
middelen» verstaat is uitvoerig beschreven in paragraaf 3.2.3 «de
zorgmiljarden ontleed», namelijk de BKZ-groei in de periode 1994–2002.
De effectiviteit hiervan kan niet zonder meer worden aangetoond.49In het rapport staat opgetekend dat bestedingsvrijheid
van de instelling een belangrijk uitgangspunt is in het zorgstelsel. Waarop
baseert de commissie dit? Kan dit worden toegelicht? (pagina 22)Dat instellingen bestedingsvrijheid kennen is niet zozeer een stelling
van de TCOZ als wel een feitelijke constatering. In de huidige wet- en regelgeving
is dit uitgangspunt verankerd. Dit uitgangspunt is politiek-historisch bepaald.50De TCOZ stelt dat «waar het uitgaven van deze
instellingen betreft, wordt geen onderscheid gemaakt tussen de met publieke
euro's geleverde productie en de met private euro's geleverde productie».
Nu bestaat er wel degelijk een verantwoordingsstructuur over publieke gelden.
Kan de commissie deze stelling toelichten? (pagina 23)De TCOZ heeft met deze constatering niet willen suggereren dat er geen
adequate verantwoording van publieke gelden zou plaatsvinden, maar heeft willen
duidelijk maken dat een extra complicerende factor bij doelmatigheidsonderzoek
wordt gevormd door het feit dat productie vaak met publieke en private middelen
wordt geleverd. Uitgaven die tot extra productie leiden (bij voorbeeld een
extra OK openen of meer personeel aannemen) worden uit de algehele exploitatie
bekostigd, waarbij geen onderscheid gemaakt kan worden naar de bronnen (private
middelen, publieke middelen, leningen, reserves, etc.). Kortom, het zal praktisch
erg lastig zijn om bij een instelling vast te stellen welke productie geleverd
is met uitsluitend de extra BKZ-middelen die de instelling in een jaar heeft
ontvangen.51Waarom heeft de commissie niet kunnen vaststellen hoe
het «boter-bij-de-vis»-principe in de praktijk wordt vormgegeven,
en hoe het heeft gefunctioneerd in de onderzoeksjaren? Is dit niet juist uiterst
relevante informatie om (een deel van de) onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden?
(pagina 24)De TCOZ had als opdracht zich te richten op de periode 1994–2002.
Pas aan het eind van deze periode wordt het systeem van «boter-bij-vis»
geïntroduceerd. Een oordeel over het functioneren ervan kan het best
verkregen worden door ook de jaren 2003 en 2004 te onderzoeken. Hoe het systeem
«op papier» werkt en welke voordelen het in potentie kan hebben
is de TCOZ wel duidelijk geworden. Hoe het in de praktijk wordt ingevuld door
instellingen, verzekeraars en ZBO's, zou nader onderzoek vergen. De TCOZ acht
dit een meer zinvolle, meer gerichte en politiek meer relevante richting voor
vervolgonderzoek dan te trachten verder inzicht te krijgen in de besteding
van 15 miljard euro in de hele zorgsector in een periode van acht jaar.52Om een oordeel over de effectiviteit van de extra zorgmiljarden
te vellen (de crux van de motie-Wilders c.s en van dit onderzoek) is het van
belang de relatie te kunnen leggen tussen middelen enerzijds en prestaties
en effecten anderzijds. De TCOZ merkt op dat er noch door het ministerie van
VWS noch door derden (onderzoeksbureaus, wetenschappers) veel pogingen op
dit punt zijn ondernomen. Is dit niet ook een taak geweest van de commissie
om te proberen juist deze onderlinge relatie aan het licht te brengen? Heeft
zij aan de minister en aan derden toegelicht dat juist dit van belang was
om na te gaan wat de effecten waren van de extra zorggelden? Zo ja, op welke
wijze? Zo neen, waarom niet? (pagina 25)De TCOZ heeft ook getracht deze relatie in beeld te brengen, maar kwam
al snel tot de conclusie dat de hiervoor benodigde gegevens niet voorhanden
zijn, en bovendien te omvangrijk zijn gezien de taakopdracht (zie ook antwoord
op vraag 45). Voor de effectiviteit van ruim 15 miljard euro in een periode
van 8 jaar zijn geen uitspraken te doen. De TCOZ heeft wel degelijk diverse
vragen gesteld aan de minister om te achterhalen welk zicht er bestond op
het ministerie op de besteding van extra zorgmiljarden. Door middel van dit
rapport wil de TCOZ de minister en derden aansporen meer aandacht te besteden
aan effectiviteitsmeting van (extra) zorgmiddelen.53Het is opmerkelijk dat op pagina 32 van het rapport
wordt aangegeven dat het maar de vraag is of er überhaupt wel conclusies
kunnen worden getrokken over de causale relatie tussen geld, prestaties en
effecten. Kan de commissie dit toelichten? (pagina 25 en 32)De TCOZ heeft willen aangeven dat er naast de praktische en methodologische
complicaties die het lastig maken om een direct verband tussen extra middelen
en daarvoor geleverde productie te leggen, er ook simpelweg een probleem kan
zijn met de beschikbaarheid en betrouwbaarheid van gegevens. Gebleken is dat
er tussen en binnen sectoren verschillen zijn in bij voorbeeld de inrichting
van de administratie, in de gegevens die worden bijgehouden, in de wijze waarop
dat gebeurt, etc. Als gevolg van het toetreden, verdwijnen en fuseren van
instellingen zijn bovendien in de tijd vergelijkbare cijfers niet beschikbaar.54De commissie wijst terecht op de verantwoordelijkheden
van de ziekenfondsen. Duidelijk is dat hier de verantwoordingslijn ligt. Dit
is in het licht van de onderzoeksvragen de bron om te zoeken. Des te meer
is het bevreemdend dat de commissie niet op deze voor de hand liggende lijn
is doorgegaan. Onderaan pagina 30 en bovenaan pagina 31 schets de commissie
een onderzoeksmogelijkheid. Ook deze variant is een indirecte: de minister
koopt geen zorg in, maar de zorgverzekeraars. De meest voor de hand liggende
is echter een audit/steekproef van het proces: stap voor stap het proces doorlopen
en kijken naar waarborgen voor efficiëntie, effectiviteit, fraude, etc.
Kan hierop een reactie worden gegeven? (pagina 27)De taakopdracht van de commissie was gericht op het inzichtelijk krijgen
van de effectiviteit van ruim 15 miljard euro in de periode 1994–2002.
Hiervoor kan niet volstaan worden met een steekproef bij enkele instellingen
(zie ook antwoord op vraag 19). Evenmin geeft een steekproef van de huidige
situatie zicht op wat er in 8 jaar in de zorgsector is gebeurd met het extra
geld. De in de vraag geschetste methode zou wel geschikt zijn om een beeld
te krijgen hoe het thans in een bepaalde deelsector (in plaats van de hele
zorgsector) toegaat.55Waarom zijn de onderliggende gegevens en de rapportages
niet beoordeeld, en waarom zijn de door het ministerie van VWS verrichte onderzoeken
niet geverifieerd? Tevens wordt door de commissie opgemerkt dat de gegevens
die de minister heeft aangeleverd met betrekking tot werkdruk, beheer en administratie
en kwaliteit/overig niet zijn gecontroleerd. Waarom is dit niet gedaan? (pagina
33 )Dit heeft te maken met de taakopdracht van de commissie en de door de
commissie gekozen werkwijze, zoals beschreven in het antwoord op vraag 7.56Waarom heeft de commissie het begrip effectiviteit
niet geoperationaliseerd? In het rapport wordt gesteld dat de doelen van de
extra bestedingen vooraf niet helder zijn geformuleerd. Is hier nu juist geen
sprake van het wel formuleren van doelen, maar niet het operationaliseren
ervan? (pagina 35)De TCOZ heeft het begrip effectiviteit, dat ook zonder verdere uitleg
genoemd wordt in de motie Wilders c.s., niet kunnen operationaliseren. De
TCOZ heeft dit begrip bekend verondersteld en opgevat als de relatie tussen
input (welke middelen stop je er in) en output (wat krijg je er voor terug).
Juist omdat «output» zich vaak moeilijk laat meten, per sector
kan verschillen en zich ook kan manifesteren in toegenomen kwaliteit, constateert
de TCOZ (op pag. 35) dat er niet per sector tot eensluidende conclusies gekomen
kan worden over «de effectiviteit van de zorgmiljarden». Het is
daarom van belang om vooraf duidelijke doelen te stellen en te kiezen
voor heldere en eenduidige outputindicatoren. In de praktijk is inderdaad
nog vaak sprake van het formuleren van mooie abstracte doelen («werkdrukvermindering»,
«kwaliteitsverbetering»), zonder dat deze geoperationaliseerd
zijn en voorzien van indicatoren met duidelijke streefwaarden.57In hoeverre vindt de commissie doelgerichte en geoormerkte
budgetten strijdig met het verzekeringsprincipe van de Nederlandse gezondheidszorg
en in hoeverre wordt daarmee een tweede sturingsprincipe gehanteerd? (pagina
37)Uitgangspunt voor de TCOZ is het huidige zorgstelsel, waarbij een groot
deel van de beschikbare middelen gealloceerd wordt door een systeem waarin
van bovenaf budgetten centraal worden vastgesteld. In hoeverre oormerken van
budgetten wenselijk en nodig is in andere soorten stelsels zal bezien moeten
worden in de nog te voeren discussie rond de stelselherziening. De TCOZ heeft
zich beperkt tot de door haar onderzochte periode 1994–2002 en heeft
geconstateerd dat veel van de extra middelen in de instellingsbudgetten zijn
verdisconteerd zonder oormerking. Indien de Kamer in een dergelijk systeem
meer zekerheid wenst over de exacte bestedingsrichting is het introduceren
van geoormerkte budgetten een optie.Vragen SP-fractie58Door het veld is kritiek geuit op de lumpsum financiering.
Deze systematiek zou in de hand werken dat specialisten minder zouden zijn
gaan werken. Is er vanuit het veld ook aangegeven hoe de financiering wel
geregeld zou moeten worden, en wat de mogelijke gevolgen zouden zijn van een
prestatiegerichte beloning? (pagina 13)Neen. Gegeven de onderzoeksopdracht van de TCOZ is in het onderzoek, en
dus ook in de gevoerde gesprekken, vooral «teruggekeken» naar
de periode 1994–2002, en getracht een analyse te maken van hoe zaken
zijn gelopen. In dat kader is de lumpsum financiering aan de orde gekomen.
De TCOZ heeft derhalve de gevoerde gesprekken niet gebruikt om te filosoferen
over de stelselherziening of te komen tot een alternatief bekostigingssysteem.59Om inzicht te krijgen in de besteding van de gelden
zou er een scherpe controle- en verantwoordelijkheidsstructuur nodig zijn.
Wat zijn de voorstellen van deze partijen om zo'n structuur op te zetten zonder
dat er te veel bureaucratische regels bijkomen, en vinden zij het wenselijk
dat er zo'n structuur komt? (pagina 14)Ook hier zij verwezen naar de taakopdracht van de TCOZ die niet gericht
was op het komen tot verbetering van de huidige bekostigings- of verantwoordingssystematiek,
maar op het in beeld krijgen van 15 miljard euro in de periode 1994–2002.60Er wordt aangegeven dat het niet stimuleert dat het
CTG in de huidige structuur altijd bijspringt. Wat wordt hier concreet mee
bedoeld? Tot wat stimuleert het bij voorbeeld niet? (pagina 14)In dit verband werd verwezen naar het zogenaamde «stroppenpotje»
dat het CTG hanteert en waar instellingen die in financiële problemen
zijn, onder voorwaarden, in aanmerking kunnen komen voor een
bijdrage. Het betreft hier de weergave van uitspraken die zijn gedaan in de
gesprekken die de TCOZ heeft gevoerd. Gesteld werd dat het instellingen niet
tot ultieme doelmatigheid stimuleert indien men de zekerheid heeft dat het
CTG bijspringt in geval van een dreigend faillissement.61Het is de commissie opgevallen dat noch door het ministerie
van VWS, noch door derden een relatie is gelegd tussen de middelen en de prestaties
en de effecten. Wat is de reden dat deze relaties nooit zijn gelegd, en gaat
dat nog wel gebeuren?De reden dat dit zo weinig gebeurt heeft waarschijnlijk te maken met de
problemen waarop de TCOZ ook is gestuit, zoals bij voorbeeld het gebrek aan
voldoende betrouwbare en eenduidige gegevens en de diverse methodologische
problemen om causaliteit tussen geld en prestaties en tussen prestaties en
effecten betrouwbaar aan te tonen. Niettemin is dit op het niveau van instellingen
of sectoren wel mogelijk, en zijn er ook steeds meer ontwikkelingen gaande
in de zorg, gericht op uniforme definities en registraties voor zorgprestaties.
Ook de rijksbrede VBTB-operatie begint in de zorgsector ook langzaam maar
zeker ingang te vinden.62Het is onduidelijk wie of wat en welke aspecten meespelen
in het verdelen van extra middelen. Dit zou een vervolgonderzoek vergen maar
de commissie vraagt zich af of een dergelijke reconstructie zinvol zou zijn.
Ligt deze twijfel in het feit dat het zeer arbeidsintensief zou zijn en kostbaar,
zoals gesteld op pagina 36? Zo neen, waarom deze twijfel? (pagina 30)De TCOZ heeft uitsluitend twijfel bij eventueel vervolgonderzoek, zoals
dat aanvankelijk was voorzien, namelijk gericht op de periode 1994–2002
en zonder inperking naar bepaalde deelsectoren. Deze twijfel is inderdaad
ingegeven door het feit dat dit een zeer arbeidsintensief en kostbaar proces
zou zijn, en dat – gelet op het ontbreken van gegevens bij aanbieders –
geen volledige duidelijkheid zou kunnen ontstaan. De TCOZ pleit er derhalve
voor eventueel vervolgonderzoek te richten op de periode vanaf 2002.63Er wordt geconcludeerd dat het begrip effectiviteit
zich noch eenvoudig noch volledig in geld laat uitdrukken. Wat wordt hier
concreet mee bedoeld, en geeft de commissie hiermee aan dat effectiviteit
in de zorg niet altijd gekoppeld is aan de hoeveelheid productie die wordt
gedraaid?Zie het antwoord op vraag 56.64Heeft de commissie de gevolgen van de bureaucratie
in de zorg, voor het besteden van gelden, meegenomen?De TCOZ heeft niet afzonderlijk gekeken naar de kosten van bureaucratie
in de zorg of de gevolgen van bureaucratie voor het functioneren van de zorgsector.
Nog los van het feit dat dit niet in de taakopdracht van de TCOZ was meegenomen
is het ook lastig om te komen tot een werkbare definitie van «de bureaucratie»,
en laat zich dit ook nauwelijks afzonderlijk meten. De TCOZ heeft wel vragen
gesteld aan de minister van VWS over de omvang van dat deel van de extra zorgmiljarden
dat niet rechtstreeks bij de instellingen terecht is gekomen (zie pagina 70
en 71), en heeft tevens gevraagd naar de bedragen die jaarlijks gemoeid zijn
met «beheer en administratie» (zie o.a. pagina 65).
In tabel 3 op pagina 21 is tevens inzichtelijk gemaakt welk deel van de extra
middelen is toegerekend aan beheer en administratie, namelijk 104 miljoen
euro in 8 jaar ofwel 1% van de extra middelen. De TCOZ vindt dit overigens
een ongeloofwaardig percentage en plaatst in haar rapport kritische kanttekeningen
bij de arbitraire wijze van toerekenen van de zorgmiljarden door de minister
naar bestedingscategorieën.65Is door de commissie gekeken naar het deel van het
extra geld dat is opgegaan aan bureaucratie? Zo neen, waarom is dit aspect
niet meegenomen? Zo ja, om hoeveel geld, procentueel gezien, gaat het dan?Zie het antwoord op vraag 64.XNoot1Samenstelling:Leden: Van der Vlies (SGP), Kalsbeek (PvdA), Rijpstra (VVD), Lambrechts
(D66), Buijs (CDA), Atsma (CDA), Arib (PvdA), Halsema (GL), Kant (SP), Blok
(VVD), voorzitter, Smits (PvdA), Örgü (VVD), Verbeet (PvdA), Van
Oerle-van der Horst (CDA), ondervoorzitter, Vergeer (SP), Vietsch (CDA), Tonkens
(GL), Joldersma (CDA), Van Heteren (PvdA), Smilde (CDA), Nawijn (LPF), Van
Dijken (PvdA), Timmer (PvdA), Van Miltenburg (VVD), Hermans (LPF), Schippers
(VVD) en Omtzigt (CDA).Plv. leden: Rouvoet (CU), Verdaas (PvdA), Griffith (VVD), Bakker (D66),
Ferrier (CDA), Çörüz (CDA), Blom (PvdA), Vendrik (GL), Gerkens
(SP), Veenendaal (VVD), Van Nieuwenhoven (PvdA), Weekers (VVD), Tjon-A-Ten
(PvdA), Aasted Madsen-van Stiphout (CDA), De Ruiter (SP), Ormel (CDA), Van
Gent (GL), Koomen (CDA), Waalkens (PvdA), Mosterd (CDA), Varela (LPF), Bussemaker
(PvdA), Heemskerk (PvdA), Oplaat (VVD), Kraneveldt (LPF), Hirsi Ali (VVD)
en Eski (CDA). 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-28852-4.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl