Acute zorg; Nota over de sturing en organisatie van acute zorg
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-07 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 29247, nr. 1

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

22-10-2003

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2003-2004

29247 nr. 1

10-10-2003

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningLichaamBELEIDSVISIE ACUTE ZORG1. Inleiding en samenvatting2. Acute zorg is een ketenFiguur 1. Keten van de acute zorg2.1 Huidige situatieHuisartsenzorgAmbulancezorgSpoedeisende hulp in ziekenhuizenVerloskundige zorgAcute geestelijke gezondheidszorg2.2 Mogelijkheden voor verbeteringHuisartsenzorgAmbulancezorgZiekenhuiszorgVerloskundeGeestelijke gezondheidszorg3. Concurrentie bij de acute zorgverlening?Meten van prestaties en de rol van een zorgautoriteitNormstelling bereikbaarheidFiguur 2: Opbouw 45 minutennorm4. Beleidsrichting voor de verschillende schakels van
de acute zorgketenHuisartsenAmbulancesZiekenhuizenVerloskundeGeestelijke gezondheidszorg5. Rol van de zorgverzekeraarsBijlageConcurrentie acute zorg mogelijk via electieve zorg (OCFEB/iBMG)Concurrentie mogelijk – bij misbruik benchmarken
of aanbesteden (CPB)Geen marktwerking omdat de spreiding dan gevaar loopt
(RVZ)
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 29247Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 52 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
29 247Acute zorgnr. 1BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORTAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 10 oktober 2003In het Hoofdlijnenakkoord van het Kabinet wordt geconstateerd dat de centrale
aanbodsturing van de zorgsector is vastgelopen en dat zo snel als verantwoord
is de overgang naar gereguleerde marktwerking moet plaatsvinden zodat de wensen
van de zorgvragers beter aan bod komen. Deze overgang zal deelmarktgewijs
plaatsvinden. De eigen verantwoordelijkheid en het initiatief van veldpartijen
moeten voorop komen te staan. De overheid blijft de publieke belangen kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid bewaken.Tegen de achtergrond van bovenstaande hoofdlijnen van beleid, treft u
bijgaand aan een visie op de sturing en organisatie van de deelmarkt acute
zorg.Deze visie fungeert als kader voor de recent verstuurde brief inzake het
bereikbare ziekenhuis, de bijgevoegde brief inzake de ambulancezorg alsmede
voor het onderdeel acute zorg in de brief over de eerstelijnsgezondheidszorg
die u medio november zal ontvangen.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,J. F. HoogervorstBELEIDSVISIE ACUTE ZORG1. Inleiding en samenvattingIn het Hoofdlijnenakkoord van het Kabinet wordt geconstateerd dat de centrale
aanbodsturing van de zorgsector is vastgelopen en dat zo snel als verantwoord
is de overgang naar gereguleerde marktwerking moet plaatsvinden zodat de wensen
van de zorgvragers beter aan bod komen. Deze overgang zal deelmarktgewijs
plaatsvinden. De eigen verantwoordelijkheid en initiatief van veldpartijen
moeten voorop komen te staan. De overheid blijft de hoedster van de publieke
belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.Deze nota is bedoeld om tegen de achtergrond van bovenstaande hoofdlijnen
van beleid, een visie te geven op de sturing en organisatie van de acute zorg.
De acute zorg heeft betrekking op alle vormen van curatief-medische zorg die
niet uitstelbaar zijn omdat uitstel van de zorg tot een levensbedreigende
situatie leidt of directe schade voor de gezondheid van een patiënt betekent.
Daarom moet de acute zorg altijd en snel beschikbaar zijn.Hoofdstuk 2 van deze nota beschrijft de acute zorg als een keten waarvan
de belangrijkste schakels zijn: huisartsen, verloskundige hulpverleners, ambulancediensten,
ziekenhuizen en GGZ instellingen. Er worden punten genoemd waarop het functioneren
van de keten kan worden verbeterd. Het gaat daarbij zowel om het functioneren
van de schakels zelf als om de afstemming tussen de schakels.Hoofdstuk 3 gaat in op de specifieke karakteristieken van de acute zorg
als die als een «markt» wordt gezien. De conclusie is dat vanwege
die karakteristieken, de mogelijkheden voor concurrentie tussen alternatieve
aanbieders en vrije onderhandelingen tussen aanbieders en zorgverzekeraars
op dit deel van de zorg beduidend minder groot zijn dan (vermoedelijk) voor
de electieve zorg het geval zal zijn. In ieder geval zullen in de lopende
kabinetsperiode de prestaties in deze deelsector nog in hoge mate afhankelijk
zijn van goede samenwerking in de regio's en sturing door de overheid. Voor
de langere termijn lijken er wel mogelijkheden te zijn voor het toepassen
van vormen van maatstafconcurrentie. Die mogelijkheden zullen duidelijker
worden naarmate de concurrentie bij de electieve zorg zich meer ontwikkelt.
Voor de toepassing van concurrentie op beide deelmarkten is de aanwezigheid
van een volwaardige zorgautoriteit overigens een conditio sine qua non.Hoofdstuk 4 beschrijft de rol van alle partijen die bij de acute zorg
betrokken zijn; dus naast de zorgverleners ook de zorgverzekeraars en overheden.
In dat verband geef ik aan op welke punten ik het beleid wil bijstellen. Belangrijke
invalshoeken daarbij zijn het bevorderen van de regionale samenhang en het
versterken van doelmatigheidsprikkels. Wat de samenhang betreft gaat het vooral
om het duidelijker verdelen van verantwoordelijkheden en het hanteren van
eenduidige afspraken over triage en patiëntenlogistiek. Bij de doelmatigheid
staat het zichtbaar maken van prestaties centraal. Er worden benchmark-pilots
gestart. Ook zal op de korte termijn de DBC-systematiek worden toegepast op
de verlening van spoedeisende hulp in ziekenhuizen. Hierdoor ontstaat meer
inzicht in de relatieve prestaties op dit terrein. Het is bovendien een noodzakelijke
stap voor toepassing van maatstafconcurrentie op de wat langere termijn.In hoofdstuk 5 benadruk ik dat zorgverzekeraars op het terrein van de
acute zorgverlening over belangrijke verantwoordelijkheden en instrumenten
beschikken, ondanks dat de toepassingsmogelijkheden van gereguleerde concurrentie
op deze deelmarkt beperkter zijn dan op andere deelmarkten.Deze nota fungeert als kapstok voor het acute zorg beleid in de toekomst.
Een deelnota over bereikbare ziekenhuiszorg, met daarin oplossingen voor de
problemen bij kleine ziekenhuizen1, heeft u inmiddels
ontvangen. Binnen afzienbare tijd zullen ook nog brieven volgen over de sturing
en de organisatie van de ambulancezorg en de (acute) zorg in de eerste lijn.Voor het realiseren van de ideeën in deze nota reken ik op de betrokkenheid
en medewerking van veldpartijen. In het land vinden overigens al tal van uitstekende
initiatieven plaats die aantonen dat, in lijn met deze nota, de vereiste verbeteringen
in de acute zorg mogelijk zijn.2. Acute zorg is een ketenAcute zorg wordt geleverd door huisartsen, verloskundige hulpverleners,
centrale ambulance posten (CPA)/ambulancediensten, spoedeisende eerste hulp
(SEH)afdelingen van ziekenhuizen en traumacentra met hun mobiele medische
teams.Figuur 1. Keten van de acute zorgEen kwalitatief goede acute zorgverlening vereist naast een goed functioneren
van de afzonderlijke schakels ook een goede afstemming tussen de schakels.
Een nuancering bij de figuur is op zijn plaats. Het is niet zo dat iedere
patiënt steeds alle schakels van de keten doorloopt. De huisarts komt
vaak niet in beeld als het gaat om hulp bij ongevallen. Ook de schakel ambulancezorg
wordt overgeslagen in de gevallen waarin patiënten rechtstreeks naar
de SEH van het ziekenhuis gaan.Het blokje nazorg is in de figuur opgenomen om aan te geven dat iemand
eerst een «acuut geval» kan zijn en daarna een reguliere electieve
behandeling ondergaat. Dat bepaalde voorzieningen zowel voor acute als voor
electieve zorg worden gebruikt – zoals bij de ziekenhuizen – zal
in het vervolg van deze nota een belangrijke notie blijken.Ook de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) kent vormen van acute zorg. Als
dat gepaard gaat met gedwongen opname zijn ook nog andere schakels van belang,
die niet in de figuur zijn weergegeven (burgemeester, rechter).Ondanks deze relativeringen kan de acute zorg niettemin in zeer veel gevallen
worden gezien als een keten van zorgverleners. De kwaliteit van de acute zorgverlening
is dan ook in belangrijke mate afhankelijk van een goede afstemming tussen
de schakels van die keten.2.1 Huidige situatieHuisartsenzorgDe ruim 7300 huisartsen verzorgen in Nederland de basis gezondheidszorg
op een, voor Europa, unieke manier. De huisarts neemt het leeuwendeel van
de eerstelijns gezondheidszorg voor zijn/haar rekening. Daarnaast fungeert
de huisarts als poortwachter voor de toegang tot de eerste en tweedelijns
gezondheidszorg door middel van verwijzingen. Zorgverzekeraars zijn risicodragend
voor de inkoop van huisartsenzorg. Zij contracteren huisartsenzorg inclusief
de acute medische zorg; die maakt integraal onderdeel uit van het basistakenpakket
van de huisarts. De huisartsen ontvangen voor ziekenfondspatiënten een
abonnementstarief en leveren op basis hiervan zorg in natura. Voor niet ziekenfondsverzekerden geldt een declaratiesysteem op basis van consulten. Voor de Avond-,
Nacht- en Weekenddiensten (ANW-diensten) zijn aparte regionale stichtingen
opgericht, die enerzijds de regionale huisartsen inhuren en anderzijds een
contract sluiten met de zorgverzekeraars. De ANW-dienstenstructuur is middels
een aparte AMvB geregeld. De spreiding van de huisartsenposten is niet door
sturing door de overheid maar door initiatief vanuit het veld ontstaan.AmbulancezorgIn Nederland rijden ongeveer 640 ambulances, die met elkaar ruim 800 000
ritten verzorgen.De (dominante) verzekeraar en de ZN-regiovertegenwoordiger onderhandelen
jaarlijks met ambulancediensten en CPA'en over de te leveren diensten. De
ambulancezorg is de laatste jaren uitvoerig onderzocht en onderling vergeleken.
Op basis van de huidige wetgeving kent de relatief kleine sector veel (mede)stuurders.
Provincies stellen spreidingsplannen op, CPA's stellen paraatheidsplannen
op, Zorgverzekeraars contracteren ambulancezorg (en lopen daarover ook risico)
en de rijksoverheid stelt eisen ten aanzien van kwaliteit en bereikbaarheid.Spoedeisende hulp in ziekenhuizenAlgemene ziekenhuizen en academische ziekenhuizen hebben (wanneer een
ziekenhuis meerdere locaties heeft) ten minste één locatie met
een afdeling waar gedurende 7x24 uur spoedeisende hulp wordt verleend. De
overheid kan slechts beperkt invloed uitoefenen wanneer een ziekenhuisbestuur
functies anders verdeelt over haar locaties. Hoewel in een beperkt aantal
gevallen de veldnorm van 45 minuten aanrijdtijd niet wordt gehaald is de bereikbaarheid
van de spoedeisende hulp van ziekenhuizen algemeen gesproken voldoende. Zoals
al is opgemerkt kunnen patiënten op verschillende manieren bij een afdeling
SEH terechtkomen; op verwijzing van de huisarts, met een ambulance, vanuit
een andere instelling en doordat ze er zelf naar toe gaan. De laatste groep
worden zelfverwijzers genoemd. Hun aantal neemt jaarlijks toe. In sommige
ziekenhuizen is ruim 40% van de SEH bezoekers zelfverwijzer. De zorgverzekeraars
hebben een zorgplicht voor de spoedeisende hulp in ziekenhuizen. Daarnaast
geldt nu nog een contracteerplicht die de zorgverzekeraars verplicht alle
ziekenhuizen te contracteren. Zorgverzekeraars zijn gedeeltelijk risicodragend
voor de acute zorg in ziekenhuizen.In 1999 heeft de toenmalige minister tien ziekenhuizen op basis van de
Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) aangewezen als traumacentrum. Naast de verlening van traumazorg dienen deze centra
regionaal afspraken te maken met ziekenhuizen, RAV'en en zorgverzekeraars
over de triage, behandeling, opname en doorverwijzing van traumapatiënten.
Alle tien traumacentra hebben de beschikking over een grondgebonden mobiel
medisch team (MMT) en vier centra hebben een paraat MMT dat zich met een traumahelikopter
kan verplaatsen.Verloskundige zorgDe verloskunde in Nederland is uniek in de
westerse wereld. Een gezonde zwangere vrouw kan namelijk kiezen voor de plaats
van de bevalling: thuis of (poliklinisch) in het ziekenhuis. De thuisbevalling
of poliklinische bevalling gebeurt onder leiding van een verloskundige of
huisarts. Voor alle thuisbevallingen is het belangrijk dat er gynaecologen
en kinderartsen als «achterwacht» in een nabij gelegen ziekenhuis
aanwezig zijn. Gynaecologen voor de gecompliceerd verlopende bevalling en
kinderartsen voor het geval er complicaties zijn of dreigen voor
de pasgeborene. Bij complicaties draagt de verloskundige de zorg over aan
de tweede lijn.Acute geestelijke gezondheidszorgDe acute psychiatrie is bedoeld voor cliënten voor wie acute opvang
en/of behandeling en crisisinterventie nodig is. De 7x24 uurs crisisdienst
voor psychiatrische zorg is direct toegankelijk, maar vooral via de verwijzer
(huisarts) of politie, in geval van gevaar. Vooral in de grote steden wordt
gedurende 24 uur per dag een beroep gedaan op de acute psychiatrie. Als er
sprake is van crisisopname op grond van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische
ziekenhuizen (Bopz), is de GGZ-instelling of psychiatrische afdeling van een
algemeen ziekenhuis (PAAZ) verplicht, de patiënt op te nemen.2.2 Mogelijkheden voor verbeteringEr kan in de keten als geheel kwaliteits- en doelmatigheidswinst worden
behaald als de partijen regionaal duidelijke en sluitende afspraken maken
over de planning van samenhangende voorzieningen en over de patiëntenlogistiek.
Verder zijn er in alle schakels van de acute zorg afzonderlijk ook verbetermogelijkheden
op de aspecten kwaliteit, bereikbaarheid en doelmatigheid. Naar mijn mening
bestaan nog onvoldoende prikkels voor kostenefficiënt gedrag.Huisartsenzorg– Door de introductie van de huisartsendienstenstructuur (HAD's)
zijn de reisafstanden naar de ANW-posten fors toegenomen. Vooral op het platteland
wordt dit als een verschraling ervaren. De kwaliteit van de huisartsenzorg
is door deze nieuwe structuur niettemin transparanter geworden en per saldo
is de ANW-zorg verbeterd. Tegelijkertijd is er sprake van een forse toename
van de kosten voor de ANW-diensten.– Zorgverzekeraars lijken weinig onderhandelingsmacht te hebben
voor een doelmatige inkoop van huisartsenzorg met name voor de ANW-dienstenstructuur.– Huisartsen hebben vaak moeite om snel voor hun (acute) patiënten
een opname in het ziekenhuis te regelen. In de praktijk ervaren zij soms van
«het kastje naar de muur" te worden verwezen.Ambulancezorg– De veldnorm van 15 minuten wordt in een beperkt aantal gevallen
niet gehaald.– Op basis van de huidige wetgeving kent de relatief kleine sector
veel (mede)stuurders en de verantwoordelijkheden zijn diffuus verdeeld.Ziekenhuiszorg– In de ziekenhuizen in de dunbevolkte gebieden zorgt het gebrek
aan gynaecologen en kinderartsen ervoor dat niet altijd kwalitatief verantwoorde
spoedeisende hulp kan worden verleend. Het instandhouden van een afdeling
spoedeisende hulp kost voor verzekeraars in de dunbevolkte gebieden steeds
meer. Dit heeft op verschillende plaatsen in het land geleid tot discussie
over sluitingen van afdelingen die 7x 24 uur spoedeisende hulp bieden.– Zelfverwijzers zijn een groeiend probleem. Patiënten met
en zonder eigen huisarts gaan steeds vaker rechtstreeks naar de SEH van het
ziekenhuis. Ze krijgen daar veelal relatief dure zorg terwijl ze adequaat
geholpen hadden kunnen worden door een huisarts. Een betere geleiding van
deze patiëntenstroom is wenselijk.– Bij de Traumacentra is het landelijk dekkend maken van het registratiesysteem
een probleem evenals het kostendekkend krijgen van de Mobiele
Medische Teams (MMT's). Bovendien is meer inzicht nodig in de wijze waarop
de traumacentra hun coördinerende rol vervullen met betrekking tot triage
en patiëntenlogistiek.VerloskundeDoor sluiting van verloskundige maatschappen in ziekenhuizen is het in
bepaalde gebieden niet mogelijk om 7x24 uur verloskundige zorg te garanderen.
Hierdoor komt de 45 minuten-veldnorm in het gedrang. Daardoor wordt het voor
verloskundigen steeds lastiger om patiënten naar de tweedelijn over te
dragen. Sluitende regionale afspraken over de patiëntenlogistiek kunnen
verantwoorde zorg garanderen.Geestelijke gezondheidszorgVoor de geestelijke gezondheidszorg is afstemming tussen en samenwerking
met aanpalende zorg (algemeen ziekenhuis, verslavingszorg, huisartsen) noodzakelijk.
Met betrekking tot de acute zorg kan worden opgemerkt dat er onvoldoende crisisbedden
beschikbaar zijn. Daarnaast zijn het ontbreken van eenduidige verwijsafspraken
en doorstromingsmogelijkheden van crisisbedden naar behandelafdelingen een
knelpunt. De doorstroming van crisisbedden naar reguliere bedden binnen een
instelling moet verbeterd worden. Bij gedwongen opnamen is ook de (te lange)
doorlooptijd van de keten psychiater-burgemeester-rechter een punt dat voor
verbetering vatbaar is. De nadruk ligt hier op het verkorten van de procedures.3. Concurrentie bij de acute zorgverlening?Zoals in de inleiding is beschreven wil het Kabinet zo snel als verantwoord
is de overgang naar gereguleerde marktwerking maken. Een sterkere nadruk op
concurrentie kan helpen om de doelmatigheid en vraaggerichtheid in de zorg
te verbeteren. De overgang naar gereguleerde concurrentie zal deelmarktsgewijs
moeten plaatsvinden, opdat rekening gehouden kan worden met de specifieke
kenmerken en problemen in iedere deelsector.Gezondheidszorg heeft specifieke kenmerken die maken dat regulering noodzakelijk
is om concurrentie tot maatschappelijk acceptabele uitkomsten te laten leiden.
De belangrijkste oorzaken hiervan zijn de onzekerheid over het tijdstip, de
aard en omvang van de behoefte aan zorg en in de ongelijke kennisverdeling
tussen zorgvragers en zorgaanbieders. Dit speelt in alle deelsectoren van
de gezondheidszorg een rol, maar niet overal op dezelfde manier en in dezelfde
mate. In opdracht van VWS heeft OCFEB/iBMG een analysekader ontworpen waarmee
systematisch kan worden nagegaan in hoeverre deelmarkten van de zorg dit zogenoemde
marktfalen vertonen1. De maatschappelijke acceptatie
waaraan het marktfalen wordt afgemeten is toegespitst op goede kwaliteit,
goede toegankelijkheid en betaalbaarheid.In een vervolgstudie2 komt OCFEB/iBMG voor
deelmarkt acute zorg tot de volgende analyse:– Acute zorg dient altijd – dus 7x24 uur – beschikbaar
te zijn. Om op een kwalitatief verantwoorde wijze interventies te kunnen uitvoeren
stelt de minister van VWS aan de spoedeisende ziekenhuishulp als eis dat alle
poortspecialismen beschikbaar zijn en dat het minimaal aantal specialisten
25 bedraagt. Het economische effect van deze eis is dat voor SEH-zorg een
hoge drempel bestaat voor nieuwe toetreders.– Acute zorg dient snel beschikbaar te zijn. Hierdoor is een patiënt
(of zijn verzekeraar) in de meeste gevallen eenvoudigweg niet
in staat of is er geen tijd om een afgewogen keuze te maken uit de beschikbare
zorgaanbieders. De dichtstbijzijnde aanbieder is vaak de beste keuze. Economisch
gezegd: door de eis van snelle bereikbaarheid is de relevante geografische
markt beperkt waardoor er relatief snel sprake is van een regionale monopolies.– Het niet planbare karakter van de acute zorg maakt dat structurele
overcapaciteit nodig voor het opvangen van pieken. Acute zorg is door de benodigde
permanente beschikbaarheid een kostbare voorziening. In ieder geval is dat
zo in de dunbevolkte gebieden. Zonder maatregelen van de overheid zal in dunbevolkte
gebieden de permanente beschikbaarheid van acute zorg niet gegarandeerd zijn.Op basis van deze analyse komt OCFEB/iBMG tot voorlopige aanbevelingen
ten aanzien van de regulering. Ook het CPB en de RVZ hebben zich gebogen over
de mogelijkheden van concurrentie op de deelmarkt voor acute zorg1. De conclusies van de drie instellingen zijn niet (geheel)
eensluidend. In de bijlage bij deze nota is de essentie van hun bevindingen
beknopt weergegeven.Ik ben van mening dat door het gesignaleerde marktfalen er onvoldoende
op vertrouwd kan worden dat de gewenste beschikbaarheid van acute zorg met
de gewenste kwaliteit en doelmatigheid tot stand komt door onderling concurrerende
aanbieders, die in vrijheid met (individuele) verzekeraars onderhandelen.
Er is dus overheidsregulering nodig, overheidsregulering die verder gaat dan
het opleggen van een zorgplicht aan verzekeraars en het formuleren van bepaalde
kwaliteitsnormen. Scheiding tussen SEH's en de electieve ziekenhuiszorg is
als oplossing ongewenst vanuit het oogpunt van kwaliteit, doelmatigheid en
administratieve lasten. Een directe sturing door de overheid kan een oplossing
zijn wanneer een goede spreiding van de verschillende acute zorgvoorzieningen
over het land in het gedrang komt. Daar staat tegenover dat er samenhangen
bestaan tussen het verlenen van acute zorg en electieve zorg. Een te directe
overheidssturing van de acute zorg kan daardoor ook ondoelmatigheden in de
hand werken (bij voorbeeld kostenverplaatsing en kruissubsidies). Voor de
langere termijn ligt het voor de hand om gebruik te maken van de mogelijkheid
dat verzekeraars de samenhang tussen electieve zorg en spoedeisende zorg kunnen
benutten als tegenwicht tegen de marktmacht die ziekenhuizen door SEH's verkrijgen.Bij de toepassing van gereguleerde concurrentie verdienen de volgende
onderwerpen nadere aandacht.Meten van prestaties en de rol van een zorgautoriteitIk vind het belangrijk dat de prestaties van de acute zorgverlening beter
in beeld komen. Dat is belangrijk omdat een efficiënte organisatie van
de zorgsector gebaat is bij vergelijkbaarheid en openbaarheid van prestaties.
Voor zover er keuzemogelijkheden zijn ondersteunt de beschikbaarheid van relevante
gegevens patiënten en verzekeraars bij hun keuzes. Bovendien is het goed
voor een vlottere verspreiding van best practices en onmisbaar voor de toepassing
van concurrentiemechanismen. Ik wil het belang van transparantie onderstrepen
door in de verschillende deelsectoren systemen van benchmarking te introduceren.
Op dat terrein ligt ook een belangrijke rol voor de in te stellen zorgautoriteit.
Die heeft ten algemene een taak in het monitoren van de marktontwikkelingen.
In segmenten van de acute zorg, waar de prijsvorming vooralsnog onderworpen
is aan regulering, is van belang dat deze regulering op een modernere manier
dan thans gaat plaatsvinden. Het gaat er om de aanbieders te prikkelen
tot vraaggericht en efficiënt gedrag. Daarom moet, vooralsnog aanvullend
op de bestaande budgettering, worden gewerkt aan alternatieve reguleringsmodellen
zoals een benchmark of maatstafmodel waarmee zorgaanbieders worden afgerekend
op hun prestaties. De wijze waarop dat zal gaan plaatsvinden, wordt ontwikkeld
door de zorgautoriteit in samenwerking met het ministerie van VWS. Zoals eerder
is opgemerkt opent de samenhang tussen electieve en spoedeisende zorg de mogelijkheid
van kostenverplaatsing en kruiselingse subsidiëring. Het is de taak van
de zorgautoriteit om te zoeken naar de wijze waarop dit kan worden voorkomen.
De zorgautoriteit kan bovendien de transparantie op de markt vergroten door
bijvoorbeeld over te gaan tot publicatie van de monitoringsresultaten. In
de komende tijd wordt bezien over welk aanvullend instrumentarium de zorgautoriteit
nog moet beschikken.Normstelling bereikbaarheidVoor de beoordeling van de prestaties is ook de normstelling voor de bereikbaarheid
van belang. Voor de ambulances en ziekenhuizen bestaan hiervoor veldnormen
van respectievelijk 15 en 45 minuten. Ook verloskundigen en huisartsenzorg
hanteren deze normen. Binnen de werkingsfeer van de Kwaliteitswet zorginstellingen
worden deze normen ook gezien als verantwoorde zorg. Instellingen zijn zelf
verantwoordelijk om verantwoorde zorg te verlenen en de IGZ houdt daarop toezicht.Figuur 2: Opbouw 45 minutennormIk zie deze veldnormen als «vuistregels» en wil ze niet verabsoluteren.
De overheid moet partijen in staat stellen om op basis van deze vuistregels
te komen tot regionaal maatwerk. Daarbij dienen zorgverzekeraars enige armslag
te hebben om doelmatig zorg in te kopen. Zo kan bijvoorbeeld in plaats van
een SEH-afdeling ervoor worden gekozen om een extra ambulancestandplaats in
te richten. In stedelijke gebieden kan de inzet van motorambulances of hulpambulances
doelmatig zijn. Voor het hanteren van deze normen als «vuistregels»
pleit ook dat met regelmaat zorginhoudelijke innovaties het licht zien. Ik
denk hierbij bijvoorbeeld aan de introductie van ontstollingstherapieën
bij (cardio-)vasculaire aandoeningen waarbij de behandeling in de ambulance
begint. Daarmee kan de transportduur worden verlengd om het meest geschikte
ziekenhuis te bereiken.4. Beleidsrichting voor de verschillende schakels van
de acute zorgketenOp grond van de mogelijke verbeteringen in de acute zorg zoals in hoofdstuk
2 beschreven volgt hieronder een beschrijving van de oplossingsrichtingen,
waarbij zoveel mogelijk rekening is gehouden met de noodzaak van samenhang
en afstemming, mogelijke toepassing van concurrentie en de inkooprol van de
verzekeraars.HuisartsenTer vergroting van de transparantie wil ik volgend jaar een pilot-benchmark
starten voor de huisartsenzorg overdag. Ook ben ik met de sector
in gesprek om de prestaties van de huisartsenposten voor de ANW-uren in kaart
te brengen.De kostenstijging van de huisartsenposten maakt het nodig de bekostiging
ervan te herzien. Zonder dat ik de locaties van de huisartsenposten centraal
wil sturen zie ik een belangrijke besparingsmogelijkheid in het delen van
de infrastructurele kosten met de ziekenhuizen door een combinatie van huisartsenposten
met de SEH's. Het lijkt mij goed om deze keuze vooralsnog over te laten aan
de onderhandelingen tussen huisartsen, zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Zoals
in de inleiding staat zal ik de Kamer uitgebreider informeren over mijn beleidslijn
in dezen.Het ontbreken van een coördinatiestructuur voor de patiëntenlogistiek
belemmert een soepele overgang van de acute huisartsenzorg naar de spoedeisende
ziekenhuiszorg. Dit kan belangrijk worden verbeterd via de meldkamer van de
RAV (zie hieronder bij de ambulancezorg).AmbulancesDoor het uitbreiden en verplaatsen van standplaatsen op basis van een
landelijke spreidingsplan kan de bereikbaarheid van de ambulancezorg nog verder
worden verbeterd. Dit vindt plaats op basis van een nieuw te ontwerpen wet
en een vergunningssysteem. In die wet zal ook de informatieverstrekking worden
vastgelegd die nodig is voor benchmarking. Het vergunningengebied zal een
veiligheidsregio (RAV-regio) omvatten. Per veiligheidsregio ontstaat één
aanspreekbare organisatie met meldkamer voor de ambulancezorg. Hierdoor neemt
de doelmatigheid en de kwaliteit van ambulancezorg fors toe. Het Rijksinstituut
voor volksgezondheid en milieu (RIVM) heeft een landelijk referentiekader
opgesteld voor doelmatige spreiding van ambulances. Regio- en provinciegrenzen
zijn hierdoor geen barrière meer voor snellere aanrijtijden. Voor de
langere termijn acht ik het denkbaar dat de vergunningverlening wordt omgezet
in aanbesteding, zodat er meer concurrentie kan ontstaan. In een aparte brief
informeer ik de Kamer uitgebreider over deze voornemens.ZiekenhuizenVoor het transparant maken van prestaties van ziekenhuizen wordt begin
volgend jaar gestart met een pilot benchmark. Op basis van de uitkomsten zal
ik nader beleid formuleren om te komen tot een landelijke benchmark. Om ook
de prestaties van de spoedeisende hulp zichtbaar te maken zal ook de DBC-systematiek
daarop worden toegepast.Over de kwetsbaarheid van de acute ziekenhuiszorg in een aantal, met name
dunbevolkte, regio's en het opvangen daarvan heb ik de Kamer recent een brief
gestuurd (zie voetnoot 1). In die brief geef ik aan hoe ik met additionele
middelen de beschikbaarheid van spoedeisende zorg op deze locaties wil veiligstellen.Voor de langere termijn is de aard van de overheidssturing van de beschikbaarheid
van SEH nog niet scherp aan te geven. Wel ligt het voor de hand dat de samenhang
tussen electieve zorg en spoedeisende zorg door de zorgverzekeraars kan worden
benut als tegenwicht tegen teveel regionale marktmacht van SEH's. Alhoewel
de kosten voor SEH's per regio kunnen verschillen kan de kostenstructuur van
SEH's in dichtbevolkte gebieden (waar de marktmacht gering of zelfs afwezig
is) worden gebruikt als maatstaf voor een efficiënte prijsstelling in
de dunbevolkte gebieden. Voor de toepassing van deze vorm van benchmark- of
maatstafconcurrentie is een goed toegeruste zorgautoriteit onmisbaar. Ook
is de toepassing afhankelijk van de dynamiek die ontstaat uit de marktwerking
in het electieve deel van ziekenhuiszorg.Aan het oplossen van het groeiende probleem van de zelfverwijzers kan
het eerder genoemde samengaan van huisartsenposten en SEH afdelingen van ziekenhuizen
een belangrijke bijdrage leveren. Naast het voordeel van de kostendeling
voor de huisartsenposten, zorgt de eerste opvang van de huisartsen ervoor
dat het ziekenhuis zich alleen over de gevallen hoeft te bekommeren die daadwerkelijk
spoedeisend zijn.De systematiek van de 10 traumacentra die zijn aangewezen op grond van
de WBMV wil ik handhaven. Wel is het van belang dat de traumacentra de aan
hen toebedachte rol waarmaken (coördineren van afspraken over de triage
van spoedeisende patiënten: voor welk type behandeling naar welk ziekenhuis?).
Zoals gezegd kijkt het CVZ kijkt hier momenteel naar. Zo nodig zullen de formele
bevoegdheden en coördinatiemogelijkheden van de traumacentra worden aangescherpt.VerloskundeVoor deze acute zorg is vooral van belang dat er sluitende regionale afspraken
kunnen worden gemaakt binnen de beroepsgroep. Daarvoor is een voldoende beschikbaarheid
van verloskundige maatschappen in ziekenhuizen van groot belang. In mijn brief
over bereikbare ziekenhuiszorg heb ik aangegeven hoe ik hieraan ondersteuning
geef.Geestelijke gezondheidszorgVoor verbetering van de toegang tot acute zorg wordt het aantal crisisbedden
de komende periode uitgebreid. Met het beschikbaar komen van extra AWBZ gelden,
kunnen aanbieders en zorgkantoren adequate afspraken maken over het aantal
bedden, wat ook de doorstroming naar reguliere bedden ten goede komt. Ook
zal verbetering voortkomen uit het ingezette beleid om een gecombineerd zorgaanbod
te ontwikkelen voor patiënten met psychiatrische en verslavingsproblemen.
De doorlooptijd van de keten (psychiater, burgemeester, rechter) bij gedwongen
opname ligt wettelijk vast. Het eventueel versnellen hiervan zal een onderwerp
zijn bij de tweede evaluatie van de WBopz.5. Rol van de zorgverzekeraarsIn deze brief heb ik betoogd dat gereguleerde concurrentie het uitgangspunt
is voor de sturing van de gezondheidszorg. De zorgverzekeraars hebben daarin
een centrale rol. Ik heb uiteengezet dat gegeven de specifieke kenmerken in
de acute zorg deze rol beperkter is dan bij veel andere deelmarkten. Dit laat
onverlet dat verzekeraars op het terrein van de acute zorg nog belangrijke
verantwoordelijkheden en instrumenten hebben. Verzekeraars hebben, gestimuleerd
door hun zorgplicht en risicodragendheid, een taak om met de kennis van de
locale en regionale situatie, doelmatige zorg te bevorderen. Ik zie hun rol,
zonder uitputtend te willen zijn, voor deze kabinetsperiode op de onderscheiden
terreinen als volgt:a. Algemeen– meespreken en afspraken maken over de vormgeving van de zorg en
triagesystemen;– invulling van substitutie tussen schakels (afwegen of een SEH
efficiënter is dan een ambulancepost) en aansluiting tussen de verschillende
schakels.b. Huisartsenposten– afspraken maken over locaties en afstemming met SEH;– afspraken over inhuizing bij ziekenhuis;– afspraken over de bekostiging van de infrastructuur;– invulling van zorg/zorgproducten en de bekostiging daarvan;– inzet van callcentra.c. Ambulancezorg– beoordelen van regionale ambulanceplan(nen); daarover onderhandelen
met de RAV;– op basis van het voorgaande uiteindelijk zwaarwegend advies geven
over het verlenen van een vergunning en de voorwaarden die aan de verlening
gesteld moeten worden;– maken van bekostigingsafspraken (op grond van nieuw te ontwikkelen
CTG-systeem);– afspraken maken over besteld ambulancevervoer (doelmatige inzet
van ambulances voor spoedeisend én besteld vervoer);– afspraken maken over de inzet van de extra middelen voor de verbetering
van de beschikbaarheid in bepaalde regio's.d. Spoedeisende hulp ziekenhuizen– maken van afspraken over de bereikbaarheid en de bekostiging daarvan;– daarbij het benutten van synergie in de zorginkoop van spoedeisende
en electieve zorg (in de toekomst ondersteund door DBC's voor beide soorten
zorg);– beoordeling van het door de traumacentra gehanteerde triagesyteem.BijlageIn deze bijlage staan de conclusies van de verschillende onderzoeken kort
beschreven.Concurrentie acute zorg mogelijk via electieve zorg (OCFEB/iBMG)In het rapport «Gereguleerde concurrentie in de curatieve zorg»
(OCFEB/iBMG, juni 2003) beschrijft het OCFEB/iBMG het onderzoek naar de mogelijkheden
voor marktwerking op de deelmarkt voor spoedeisende ziekenhuiszorg. De onderzoekers
concluderen dat drie scenario's onderscheiden moeten worden ten aanzien van
de meest geëigende concurrentievorm en de daarvoor benodigde regulering:1. Op de relevante markt voor spoedeisende zorg en op de markt voor electieve
zorg zijn voldoende aanbieders voor effectieve concurrentie.2. Op de relevante markt voor spoedeisende zorg zijn onvoldoende aanbieders
voor effectieve concurrentie, terwijl op de relevante markt voor electieve
zorg voldoende aanbieders voor effectieve concurrentie zijn.3. Op de relevante markt voor spoedeisende zorg en op de relevante markt
voor electieve zorg zijn onvoldoende aanbieders voor effectieve concurrentie.Voor de regio's waar het scenario één of twee relevant zijn,
kan gekozen worden voor concurrentie op de markt. Zorgverzekeraars bezitten
dan namelijk een voldoende sterke onderhandelingspositie om misbruik van marktmacht
door SEH's tegen te gaan. Dit is met name een gevolg van het feit dat zij
bij hun onderhandelingen met ziekenhuizen over spoedeisende zorg ook hun vraag
naar electieve zorg kunnen betrekken. Voorwaarde is wel dat (1) specifieke
spoedeisende diagnose behandeling combinaties (DBC's) bestaan en (2) de inkoopmarkt
voor spoedeisende zorg met betrekking tot bijvoorbeeld kwaliteit voldoende
transparant is.Wanneer zowel op de relevante markt voor spoedeisende zorg als die voor
de electieve zorg onvoldoende aanbieders voor effectieve concurrentie zijn
(scenario drie), zullen zorgverzekeraars vanwege een gebrek aan onderhandelingsmacht
er niet in slagen om de spoedeisende zorg op een doelmatige wijze te organiseren.
Concurrentie op de markt is in dergelijke regio's niet geschikt. Volgens OCFEB/iBMG
is maatstafconcurrentie onder dergelijke marktomstandigheden de meest geëigende
vorm: doelmatigheid wordt afgedwongen door de toezichthouder (zorgautoriteit)
die, mede op basis van vergelijking, efficiënte prijzen vaststelt. De
onderzoekers kunnen nog niet aangeven welke scenario's waar van toepassing
zijn in Nederland, omdat zij nog niet alle deelmarkten hebben onderzocht.
In hun tweede deelmarktonderzoek – betreffende de electieve zorg in
dagbehandeling – geven de onderzoekers wel aan dat naar verwachting
het aantal aanbieders op de markt voor electieve zorg in dagbehandeling voldoende
is voor effectieve concurrentie. Verzekeraars kunnen dus bij hun onderhandelingen
met ziekenhuizen over spoedeisende zorg ten minste de vraag naar electieve
zorg in dagbehandeling betrekken. Het is echter nog de vraag of dit voldoende
gewicht in de schaal legt om misbruik van marktmacht op de markt voor spoedeisende
zorg te voorkomen. Ondanks de toegenomen substitutie van klinische opnamen
naar dagbehandelingen van de laatste jaren, ligt het zwaartepunt van de ziekenhuisproductie
momenteel bij de klinische opnamen. Ten aanzien van de markt voor electieve
klinische opnamen is nog geen economische analyse voorhanden, zodat het in
dit stadium niet mogelijk is om uitspraken te doen over de mate van concurrentie
op deze markt. De onderzoekers zijn dus van mening dat niet zonder
meer geconcludeerd kan worden dat concurrentie op de markt voor spoedeisende
zorg onmogelijk is. Cruciaal is de mate waarin verzekeraars hun behoefte aan
electieve zorg (electieve zorg in dagbehandeling en klinische electieve zorg)
bij de onderhandelingen over spoedeisende zorg kunnen betrekken. Voor de psychiatrie
ligt het accent op (langdurige) ambulante behandeling, voorkomen van (lange)
klinische opnamen.Concurrentie mogelijk – bij misbruik benchmarken
of aanbesteden (CPB)Het rapport «Zorg voor concurrentie» (Centraal Plan Bureau,
januari 2003) beschrijft de voorwaarden waaronder de voordelen van gereguleerde
concurrentie het beste zouden kunnen worden bereikt en nadelen zoveel mogelijk
worden tegengegaan. Betreffende de spoedeisende zorg in ziekenhuizen concludeert
het Centraal Plan Bureau (CPB) dat ziekenhuizen die spoedzorg leveren mogelijk
in staat zijn om effectieve concurrentie in hun regio te voorkomen door toetreding
te ontmoedigen. Er is hier sprake van een mogelijk machtspositie. Het is onzeker
in hoeverre ziekenhuizen deze machtspositie zullen (kunnen) misbruiken. Veel
is afhankelijk van de countervailing power van zorgverzekeraars. Vooraf ingrijpen
lijkt het CPB daarom niet noodzakelijk. Wel is het nodig om de ontwikkelingen
hier goed te monitoren. Vooral de toetredingsbelemmerende werking van misbruik
van marktmacht rondom spoedzorg kan het ontstaan van effectieve concurrentie
frustreren. Als dit zich voordoet kan dit opgelost worden door regulering
van prijzen van spoed-DBC's door middel van benchmarking. Voor spoedzorg in
dunbevolkte regio's kan aanbesteding een goede terugvaloptie zijn.Geen marktwerking omdat de spreiding dan gevaar loopt
(RVZ)Het onderzoek van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) «Marktwerking
in de medisch-specialistische zorg» (RVZ, mei 2003) betreft de mogelijkheden
van marktwerking in de medisch-specialistische zorg. De RVZ geeft aan dat
bij acute zorg de beschikbaarheid van voorzieningen en diensten voorop staat.
Acute zorg moet dus goed gespreid zijn over Nederland, zodat op iedere plek
binnen een bepaalde tijd een hulpverlener aanwezig kan zijn en de patiënt
binnen een bepaalde tijd door een medisch specialist kan worden geholpen.
Die spreiding zal in een stelsel van marktwerking niet automatisch tot stand
komen. Marktwerking is daarom voor dit type zorgvraag niet geschikt. Bedrijfsmatige
afwegingen worden belangrijker en deze sporen niet altijd met het publieke
belang. De RVZ adviseert de WBMV nadrukkelijk te gebruiken voor besluitvorming
over de spreiding en bereikbaarheid van acute zorg.XNoot1Beleidsstandpunt bereikbare ziekenhuiszorg d.d. 26 september 2003.XNoot1Zie het rapport «Zorgvuldig dereguleren» (OCFEB/iBMG, december
2002).XNoot2Zie het rapport «Gereguleerde concurrentie in de curatieve zorg –
De deelmarkten spoedeisende zorg en electieve zorg in dagbehandeling»
(OCFEB/iBMG, juni 2003).XNoot1Zie de rapporten «Zorg voor concurrentie» (Centraal Plan Bureau,
januari 2003) en «Marktwerking in de medisch specialistische zorg»
(RVZ, mei 2003). In de bijlage bij deze nota is de essentie van deze rapporten
beknopt weergegeven. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-29247-1.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl