Juridische status van wilsverklaringen in de gezondheidszorg; Notitie met overzicht van te onderscheiden wilsverklaringen en hun juridische betekenis in een gezondheidsrechtelijke context
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 26885, nr. 1

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

22-11-1999

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1999-2000

26885 nr. 1

05-11-1999

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningLichaamDE JURIDISCHE STATUS VAN WILSVERKLARINGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG1. Inleiding2. Onderscheiden categorieën wilsverklaringen3. Onderscheiden naar vorm; vormvereisten4. Aanwijzing/benoeming door de rechter van een vertegenwoordiger5. Wilsverklaringen naar de inhoud5.1 Vooraf5.2 Negatieve wilsverklaringen5.3 Positieve wilsverklaringenEuthanasieverklaring5.4 Enige andere positieve wilsverklaringen van een bijzondere
strekking5.5 Levenswensverklaring6. Praktische problemen bij de beoordeling van wilsverklaringen7. Samenvatting
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 26885Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 58 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
26 885Juridische status van wilsverklaringen in de gezondheidszorgnr. 1BRIEF VAN DE MINISTER VAN JUSTITIEAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal's-Gravenhage, 5 november 1999Hierbij doe ik u, mede namens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport, een notitie toekomen inzake de juridische status van wilsverklaringen
in de gezondheidszorg. De notitie is toegezegd ter gelegenheid van de behandeling
in uw kamer van het wetsvoorstel dat heeft geleid tot de Wet medisch wetenschappelijk
onderzoek met mensen (Stb. 1998, 161). De toezegging dateert van 9 september
1997 (Handelingen II, blz. 105–7428). Er is derhalve sedertdien geruime
tijd verlopen. Daarvoor bied ik u wel mijn verontschuldiging aan.De Minister van Justitie,A. H. Korthals DE JURIDISCHE STATUS VAN WILSVERKLARINGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG1. InleidingBij de openbare behandeling van het wetsvoorstel dat heeft geleid tot
de Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen (Stb. 1998, 161) hebben
wij een notitie toegezegd inzake de juridische status en betekenis van wilsverklaringen
(Handelingen II, vergadering van 9 september 1997, blz. 105–7428). Deze
notitie is toegezegd bij de behandeling van een gezondheidsrechtelijk onderwerp.
Het ligt dan ook voor de hand dat de notitie met name betrekking heeft op
de wilsverklaringen van (toekomstige) patiënten. Wilsverklaringen kunnen
reguliere medische verrichtingen («WGBO-handelingen») betreffen,
maar ook daarbuiten van belang zijn. Een bekend voorbeeld is de wilsverklaring
waarbij iemand een of meer organen ter beschikking stelt voor uitname na dode.Wilsverklaringen zijn uiteraard niet alleen in de gezondheidszorg van
betekenis. In wezen is het gehele overeenkomstenrecht hierop gebaseerd. Een
wilsverklaring is een rechtshandeling. «Een rechtshandeling vereist
een op een rechtsgevolg gerichte wil die zich door een verklaring heeft geopenbaard»,
aldus artikel 33 van Boek 3 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Artikel 3:34
BW geeft nadere regels voor het gewicht dat al dan niet is toe te kennen aan
de wilsverklaring van degene wiens geestvermogens blijvend of tijdelijk zijn
gestoord. De rechtshandeling kan dan vernietigbaar of nietig zijn door het
ontbreken van wil.Wilsverklaringen kunnen naar burgerlijk recht ook in naam van de desbetreffende
persoon door een ander worden afgelegd. Zo bijvoorbeeld krachtens volmacht
van de betrokkene zelf (art. 3:60 e.v. BW), of bijvoorbeeld door een ouder,
curator of bewindvoerder, na machtiging van de kantonrechter indien dit is
vereist (art. 1:345 (j° 386), resp. art. 1: 441). Maar ook uit hoofde
van zaakwaarneming kunnen wilsverklaringen door een ander worden afgelegd
(art. 6:198 e.v. BW). In alle gevallen geldt evenwel de uitzondering van die
rechtshandeling die zo hoogst persoonlijk van aard is, dat vertegenwoordiging
niet is toegelaten. Dit betekent, dat de wilsverklaring alleen door de betrokkene
persoonlijk kan worden afgelegd. Voorbeelden van hoogstpersoonlijke rechtshandelingen
treft men, behalve in het gezondheidsrecht vooral in het familierecht aan:
erkenning of adoptie van een kind, en bijv. het aangaan van een huwelijk.Binnen het erfrecht is het testament de wilsverklaring bij uitstek; synoniem
aan uiterste wil, en blijkens artikel 4:922 BW « een akte, houdende
de verklaring van hetgeen iemand wil dat na zijn dood (met zijn goederen)
zal geschieden, en welke akte door hem kan worden herroepen». Om een
rechtsgeldig testament te kunnen maken of te herroepen moet men «zijne
verstandelijke vermogens bezitten», aldus artikel 4:942 BW. Vertegenwoordiging
van een wilsonbekwame is hier nu (en straks, ontw. art. 4.3.1.2 lid 3 BW)
niet toegelaten. Een andere wilsverklaring binnen het erfrecht (die eveneens
zo hoogst persoonlijk van aard is dat vertegenwoordiging niet is toegestaan)
is bijvoorbeeld het codicil, waarbij «zonder verdere formaliteiten»
een beperkt aantal beschikkingen na dode kan worden gemaakt (benoeming van
een executeur, de bestelling van de lijkbezorging alsmede legaten van kleding
en bijvoorbeeld van bepaalde lijfsieraden).Deze notitie beperkt zich als gezegd tot een overzicht van te onderscheiden
wilsverklaringen en hun juridische betekenis in een gezondheidsrechtelijke
context. Een wilsverklaring is hier een document dat een patiënt opstelt
op het moment dat hij nog in staat is tot een redelijke waardering van zijn
belangen ter zake, en ertoe strekt eventuele beslissingen over medische handelingen
en verzorging in de toekomst, wanneer hij niet meer wilsbekwaam zal zijn,
te beïnvloeden.Wilsverklaringen kunnen overigens ook mondeling
worden afgelegd. Met name het hierna te bespreken artikel 7:450 lid 3 BW gaat
voor de daar bedoelde wilsverklaring wel uit van de schriftelijke vorm.Ook op vragen als welke rol de arts en de omgeving van de patiënt
spelen bij het opstellen van een wilsverklaring door een patiënt en welke
begeleiding daarbij van de arts mag worden verwacht, gaat de notitie niet
in. Deze en andere aspecten worden hier en daar wel aangestipt, maar niet
uitgediept.Zie voor het begrip «wilsbekwaamheid» de Handreiking voor
de beoordeling van wilsbekwaamheid, Ministerie van Justitie, 1995. Iemand
kan als wilsbekwaam – in staat tot een redelijke waardering van zijn
belangen ter zake (dus van een bepaald onderwerp) – worden beschouwd
indien:– aan hem de nodige informatie is gegeven voor het nemen van een
beslissing,– terwijl die informatie is afgestemd op het bevattingsvermogen
van de patiënt,– voor zover dat met het oog op de aard en de reikwijdte van de
te nemen beslissing noodzakelijk is,– en de patiënt er dán blijk van geeft de informatie
te begrijpen.In de notitie wordt achtereenvolgens ingegaan op de onderscheiden categorieën
wilsverklaringen (§ 2), de eventuele vormvereisten (§ 3),
de aanwijzing door de patiënt van, en de benoeming door de rechter, van
een vertegenwoordiger (§ 4), wilsverklaringen naar de inhoud (met
als belangrijkste onderscheid negatieve en positieve wilsverklaringen (§ 5.2
en § 5.3), enige andere positieve wilsverklaringen van een bijzondere
strekking (in verband met een latere dementie in relatie tot wetenschappelijk
onderzoek, dwangbehandeling en de levenswensverklaring, § 5.4 resp.
§ 5.5). In § 6 worden enige praktische problemen bij de
beoordeling van wilsverklaringen nader besproken, terwijl in § 7
een samenvatting van de notitie wordt gegeven.De – zeer verscheiden – terminologie waaronder wilsverklaringen
voorkomen1, is zeker niet doorslaggevend voor
de waarde die eraan moet en mag worden gehecht. De wilsverklaring moet steeds
op haar inhoud worden beoordeeld. Voor de juridische status van wilsverklaringen
is het belangrijker een onderscheid te maken tussen verklaringen die een opdracht
bevatten tot nalaten en die welke een opdracht tot handelen inhouden. Hiervoor
wordt in de literatuur doorgaans het onderscheid negatieve en positieve wilsverklaringen
gehanteerd. Op de juridische status van deze onderscheiden verklaringen wordt
nader ingegaan in de paragrafen 5.2 en 5.3.22. Onderscheiden categorieën wilsverklaringenDe volgende categorieën wilsverklaringen kunnen worden onderscheiden:a de aanwijzing van een vertegenwoordiger van de patiënt;b aanwijzingen omtrent behandelbeslissingen tijdens leven;c het verzoek om levensbeëindiging;d beslissingen die eerst na de dood van de betrokken persoon effectueerbaar
zijn.Ad. a. Blijkens artikel 7:465 lid 3 BW dient de hulpverlener zijn verplichtingen
uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst jegens een meerderjarige wilsonbekwame
patiënt na te komen jegens de persoon die daartoe door de patiënt
schriftelijk is gemachtigd in zijn plaats op te treden. Voorwaarde is wel
dat de desbetreffende patiënt niet onder curatele staat of dat ten behoeve
van hem geen mentorschap (art. 1:450 e.v. BW) is ingesteld. Is dit laatste
wel het geval, dan geschiedt nakoming jegens de door de rechter
benoemde vertegenwoordiger. Het ligt overigens zeker op de weg van de curator
of mentor – getuigt van de vereiste«zorg van een goed curator/mentor» –
de gemachtigde in zijn besluitvormingsproces te betrekken.De «schriftelijk gemachtigde» heeft deze vertegenwoordigingsbevoegdheid
ómdat op deze wijze de patiënt – immers door een door hemzelf
gekozen persoon – geacht kan worden toch nog zo goed mogelijk zelf over
zijn leven en gezondheid te kunnen beslissen.De reikwijdte van de vertegenwoordigingsbevoegdheid van de schriftelijk
gemachtigde in medische aangelegenheden is in beginsel gelijk aan die van
de curator en de mentor. De grens ligt daar waar de medische verrichting naar
haar aard een zo hoogst persoonlijke beslissing betreft, dat deze alleen door
de betrokkene zelf kan worden genomen. Een voorbeeld is de beslissing tot
levensbeëindiging, terwijl het opstellen van welke schriftelijke wilsverklaring
dan ook evenmin door bedoelde vertegenwoordigers namens de patiënt kan
geschieden (vgl. bijv. Nota naar aanleiding van het verslag, 22 474,
nr. 9 blz. 11, mentorschap). Zij kunnen daarbij vanzelfsprekend wel behulpzaam
zijn.Ook in andere gezondheidsrechtelijke wetgeving heeft de schriftelijke
gemachtigde een plaats gevonden. Te noemen valt de Wet medisch-wetenschappelijk
onderzoek met mensen (Stb. 1998, 161). Artikel 6 lid 1 onder c van die wet
bevat het verbod wetenschappelijk onderzoek te verrichten met wilsonbekwame
meerderjarige personen, onder meer indien dit geschiedt zonder toestemming
van de persoon die daartoe door de betrokkene schriftelijk is gemachtigd.
Deze volmacht moet dus specifiek terzake van wetenschappelijk onderzoek zijn
gegeven, maar behoeft niet uitsluitend op het in concreto voorgenomen wetenschappelijk
onderzoek te zijn gericht. Voldoende is dat de volmacht voor wetenschappelijk
onderzoek de voorgenomen inhoud dekt.De Wet op de orgaandonatie (Stb. 1996, 370) kent de mogelijkheid om ter
gelegenheid van het invullen en laten registreren van een donorformulier de
beslissing over al dan niet verwijderen van organen over te laten (o.a.) «aan
een door hem te bepalen persoon» (art. 9 lid 2).Het voornemen bestaat om ook bij in voorbereiding zijnde wetgeving een
rol in te ruimen voor de schriftelijke gemachtigde. Zo zal volgens het voorstel
van wet Zeggenschap lichaamsmateriaal in plaats van de wilsonbekwame meerderjarige
ook diens schriftelijk gemachtigde toestemming kunnen geven voor het bewaren
en het gebruik van lichaamsmateriaal voor andere doeleinden dan diagnostiek
of geneeskundige behandeling ten behoeve van de persoon van wie dit lichaamsmateriaal
afkomstig is, zowel vóór diens overlijden als ook daarna.Het is mogelijk een voorkeur te uiten voor benoeming door de rechter van
een bepaalde persoon tot curator, bewindvoerder of mentor. Blijkens de desbetreffende
wetsbepalingen (art. 1: 383 lid 2, 435 lid 3 en 452 lid 3 BW) volgt de rechter
de uitdrukkelijke voorkeur van de betrokkene (die niet in de schriftelijke
vorm behoeft te zijn gegoten, maar ook mondeling aan de rechter kan worden
kenbaar gemaakt), tenzij gegronde redenen zich tegen zodanige benoeming verzetten.
De persoon moet dus wel ten enenmale ongeschikt worden geacht.Ad b. De aanwijzingen inzake behandelbeslissingen tijdens leven kunnen
in hoofdzaak worden onderscheiden in negatieve en positieve wilsverklaringen.
Voor zover het gaat om een weigering van toestemming voor een reguliere verrichting
ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst dient de wilsverklaring van
een wilsonbekwame patiënt van 16 jaar of ouder, opgesteld toen deze nog
wel wilsbekwaam was, door de hulpverlener in beginsel te worden opgevolgd.
Zie over artikel 7:450 lid 3 BW, waarin dit beginsel is vervat, en over andere
voorbeelden van negatieve wilsverklaringen, verder hierna bij 5.2. Bij negatieve wilsverklaringen gaat het primair om de vraag «wat
moet de medische hulpverlener?»: zich onthouden van die medische handelingen
waarop de wilsverklaring betrekking heeft. Dat is anders bij positieve wilsverklaringen;
deze behelzen de gerichte opdracht tot een bepaald handelen, of het instellen
of voortzetten van een bepaalde behandeling, dan wel de toestemming daarvoor.
Hier is aan de orde: «wat mág de arts, maar behoeft hij (soms)
niet» (meer in het bijzonder niet indien het om levensbeëindiging
op verzoek of om medisch zinloos handelen zou gaan). Zie verder bij 5.3. en
5.5.Ad c. Zie verder hierna bij 5.3.Ad d. Een bekend voorbeeld is de registratie van de wilsverklaring betreffende
orgaandonatie in het donorregister, en het donorcodicil, zie art. 9 Wet op
de orgaandonatie (Stb. 1996, 370). Een ander voorbeeld vormt het in voorbereiding
zijnde wetsvoorstel Zeggenschap lichaamsmateriaal. Lichaamsmateriaal dat na
overlijden van de betrokkene beschikbaar is gekomen en dat niet meer wordt
gebruikt voor het doel waarvoor het op grond van de Wet op de orgaandonatie
of de Wet op de lijkbezorging mag worden gebruikt, zal volgens genoemd wetsvoorstel
mogen worden bewaard en gebruikt voor andere doeleinden, onder de voorwaarde
dat het redelijkerwijs niet herleid kan worden tot de persoon van wie het
afkomstig is, tenzij de betrokkene op een eerder tijdstip, of – na diens
overlijden – (bijvoorbeeld) diens schriftelijk gemachtigde bezwaar heeft
gemaakt, Gaat het daarentegen om herleidbaar lichaamsmateriaal dan zal de
betrokkene of diens schriftelijk gemachtigde toestemming moeten hebben gegeven.Opgemerkt wordt nog dat schriftelijke wilsverklaringen meer dan één
van de hierboven genoemde elementen kunnen bevatten. Zo kan de benoeming van
een «schriftelijk gemachtigde» ook gepaard gaan met een negatieve
wilsverklaring, als bedoeld in artikel 7:450 lid 3 BW. Het is dan aan de schriftelijk
gemachtigde om in ieder geval de nakoming terzake van het nalaten van medische
verrichtingen te bewaken.3. Onderscheiden naar vorm; vormvereistenWilsverklaringen kunnen in mondelinge of in schriftelijke vorm worden
afgelegd. Volgens de desbetreffende wetsbepaling dient de wilsverklaring die
beoogt de toestemming voor een bepaalde (be)handeling te weigeren, schriftelijk
te zijn vastgelegd (art. 7:450 lid 3 BW). Op deze zogenoemde negatieve wilsverklaring,
die betrekking heeft op weigering van een op zich normale medische behandeling,
wordt in paragraaf 5.2 nader ingegaan. Ook voor de aanwijzing van een
persoonlijk gemachtigde in medische aangelegenheden (zie hiervoor 2,ad a)
eist de wet telkens de schriftelijke vorm. Aldus artikel 7:465 lid 3 BW, en
ook de andere hiervoor in § 2, ad a genoemde bijzondere wetten.Behoudens de eis dat de zojuist genoemde negatieve wilsverklaringen en
de benoeming van een persoonlijk gemachtigde op schrift moeten zijn gesteld,
zijn er dus naar geldend recht geen vormvereisten waaraan een wilsverklaring
moet voldoen. Opgemerkt zij wel, dat het op 6 augustus 1999 ingediende voorstel
van wet Toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding
(Tweede Kamer, vergaderjaar 1998/99, 26 691 nr. 1–4), voor de situatie
van later ingetreden wilsonbekwaamheid de schriftelijke verklaring houdende
een verzoek om levensbeëindiging introduceert en de rechtsgevolgen daarvan
regelt.Gelet op de ingrijpende gevolgen die aan het opvolgen van een wilsverklaring
verbonden kunnen zijn, is het evident dat de verklaring aan duidelijkheid
niet te wensen moet overlaten; een zekere mate van actualiteit is evenzeer
gewenst. Zo wordt met betrekking tot schriftelijke wilsverklaringen
wel aangevoerd dat deze gedagtekend moeten zijn en voorzien van een identificeerbare
handtekening. Ook wordt wel aangegeven dat het wenselijk is de verklaring
van tijd tot tijd – veelal wordt een periode van vijf jaren genoemd –
te (her-) bevestigen of te actualiseren. Het komt voor dat in medische aangelegenheden
wilsverklaringen bij notariële akte worden vastgelegd, maar voor de geldigheid
ervan is zulks niet nodig.Voorwaarden als deze zijn immers in de regel niet in wettelijke bepalingen
of andere regelgeving vastgelegd. Een uitzondering vormen (behalve de reeds
genoemde negatieve wilsverklaring en de aanwijzing van een schriftelijk gemachtigde)
voorts nog het donorcodicil en de verklaring die tot registratie in het donorregister
leidt. Beide moeten een schriftelijke verklaring zijn die eigenhandig is gedagtekend
en ondertekend. Er bestaat overigens voor wat betreft het donorformulier,
bedoeld in artikel 10 van Wet op de orgaandonatie, geen bezwaar tegen dat,
indien de betrokkene niet in staat is te ondertekenen, met de ondertekening
van een andere persoon – bij voorkeur – een (huis-)arts, wordt
volstaan (mits deze persoon daarbij tevens verklaart dat het buiten staat
zijn te ondertekenen niet zijn oorzaak vindt in wilsonbekwaamheid).Een voorwaarde is evenmin dat de verklaring geheel eigenhandig geschreven
is of dat deze met behulp van of in overleg met de huisarts of specialist
of de wettelijke vertegenwoordiger (curator/mentor) is opgesteld. Het dagtekenen
en ondertekenen, althans het benutten van een daartoe geschikte modelverklaring,
kan zelfs de voorkeur verdienen omdat zulks interpretatieproblemen kan voorkomen.
Dit laatste kan ook worden bewerkstelligd door bij de opstelling van de verklaring
de huisarts of specialist te raadplegen.Met betrekking tot de mondelinge verklaring kan nog worden opgemerkt dat
het aanbeveling verdient zorg te dragen voor een voldoende mate van bewijsbaarheid
ten behoeve van de hulpverlener die het aangaat, alsmede ten behoeve van een
eventuele beoordeling achteraf van de situatie van de patiënt en het
handelen of nalaten van de arts. De noodzaak tot toetsing achteraf van de
beslissing van de arts doet zich bijvoorbeeld voor na melding door de arts
van de toepassing van euthanasie of hulp bij zelfdoding. De ter zake geldende
jurisprudentie vereist niet dat het desbetreffende verzoek van de patiënt
schriftelijk is vastgelegd.Evenmin doet dit het zo-even genoemde wetsvoorstel Toetsing levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding, voor zover het gaat om een wilsbekwame
patiënt die zodanig verzoek doet.Het bestaan van een uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek moet naderhand
wel te verifiëren zijn. Met het oog hierop komt het in de praktijk voor
dat de patiënt, indien hij fysiek niet (meer) in staat is tot het opstellen
en ondertekenen van een schriftelijke verklaring, een mondelinge verklaring
aflegt op verschillende tijdstippen en ten overstaan van verschillende personen.
Ook kan gedacht worden aan het afleggen van een verklaring in aanwezigheid
van meer dan één getuige, of de vastlegging ervan met behulp
van audiovisuele middelen. Zodanige verklaringen hebben voor het handelen
van de hulpverlener wel degelijk betekenis.4. Aanwijzing/benoeming door de rechter van een vertegenwoordigerHet zelf aanwijzen, dan wel het opstellen van een wilsverklaring met het
oog op een door de rechter op een later tijdstip te benoemen vertegenwoordiger,
kan van belang zijn met het oog op eventuele toekomstige wilsonbekwaamheid.
Daartoe het volgende.De regelgeving met betrekking tot de geneeskundige behandeling (art. 7:446
e.v. BW) vereist voor het doen en of nalaten van medische verrichtingen
de toestemming van de patiënt (art. 7:450 lid 1). Indien de meerderjarige
patiënt zelf niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering
van zijn belangen ter zake – d.w.z. op het punt van de concrete medische
verrichting – dient de toestemming van de vertegenwoordiger van de patiënt
te zijn verkregen (art. 7:465 lid 3 BW). Het is mogelijk in een schriftelijke
wilsverklaring aan te geven wie voor het geval van beslissingen omtrent medische
verrichtingen als de gemachtigde van de patiënt zal optreden. De gemachtigde
treedt«in zijn plaats» op, hij remplaceert als het ware de patiënt.
De gemachtigde dient daarbij wel «de zorg van een goed vertegenwoordiger»
te betrachten en de patiënt zoveel mogelijk bij de vervulling van zijn
taak te betrekken. De schriftelijke wilsverklaring die de aanwijzing van een
gemachtigde behelst, betekent dus niet, dat de patiënt vervolgens geheel
buiten de besluitvorming kan en mag worden gehouden. De gemachtigde is anderzijds
wèl degene met wie de hulpverlener zich primair verstaat, en op wiens
toestemming het voor hem uiteindelijk aankomt. Dit geldt ook, indien de patiënt
daarnaast nog een echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel
heeft. De arts zal zich dan via de schriftelijk gemachtigde met dezen kunnen
verstaan.De aanwijzing van een gemachtigde die op de voet van artikel 7:465 BW
kan optreden kan alle medische verrichtingen waarop afdeling 7.4.5 BW van
toepassing is betreffen, maar ook tot bepaalde van zulke medische verrichtingen
zijn beperkt. Vanzelfsprekend mag uit de aanwijzing van een gemachtigde voor
WGBO-handelingen niet tevens de bevoegdheid worden afgeleid ook als gemachtigde
voor de toepassing van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen
of andere specifieke wetgeving die de figuur van de schriftelijk gemachtigde
kent, worden afgeleid. Optreden van de gemachtigde krachtens deze bijzondere
wetten vereist een specifiek daarop gerichte machtiging.Heeft de patiënt een curator of een mentor, dan is het deze persoon
die de patiënt vertegenwoordigt. Dit geldt, gelet op de rangorde die
artikel 7:465 lid 3 BW (en ook meergenoemde specifieke wetgeving) aangeeft,
ook indien de patiënt eerder schriftelijk een gemachtigde had aangewezen.
Voor deze rangorde is een goede reden aanwezig. Het betreft hier immers de
benoeming van een wettelijk vertegenwoordiger door de rechter. Ondanks de
primaire voorkeur van de wet voor degene van wie de betrokkene wenst dat deze
wordt benoemd, heeft de rechter – met redenen omkleed – toch een
ander tot curator of mentor benoemd. Het behoort evenwel stellig tot de «zorg
van een goed curator of mentor» zich met de schriftelijk gemachtigde
(en andere naasten van de patiënt) te verstaan alvorens beslissingen
terzake van de medische behandeling te nemen.Het is mogelijk in de wilsverklaring aan te geven wie door de rechter
als curator of als mentor zou moeten worden benoemd. Zo'n schriftelijke verklaring
kan ook nuttig zijn voor het geval de betrokkene, wanneer het tegelegenertijd
werkelijk tot een benoeming komt, niet meer in staat is zijn wens mondeling
voor de rechter te uiten.De schriftelijke wilsverklaring omtrent de tot curator of mentor te benoemen
persoon bewerkstelligt voor deze nog niet een recht om als vertegenwoordiger
op te treden. Daarvoor is benoeming door de rechter nodig. De rechter moet
echter wel die aldus geuite voorkeur volgen tenzij gegronde redenen zich tegen
benoeming verzetten.5. Wilsverklaringen naar de inhoud5.1 VoorafWilsverklaringen kunnen, zo bleek, niet alleen aangeven wie de vertegenwoordiger
van de betrokken persoon in (sommige of alle) medische aangelegenheden is,
of wie terzake daarvan als vertegenwoordiger door de rechter zou
moeten worden benoemd. Daarin kan ook zijn vastgelegd, hoe onder bepaalde
omstandigheden door de medische hulpverlener en/of de vertegenwoordiger van
de patiënt moet worden gehandeld. In het algemeen plegen zulke wilsverklaringen
te worden onderverdeeld in negatieve en positieve wilsverklaringen. Hoe concreter
de verklaring is, des te meer zal zij handvatten en duidelijkheid bieden,
en in beginsel navenant minder ruimte om van de verklaring af te wijken.5.2 Negatieve wilsverklaringenIn een negatieve wilsverklaring geeft iemand te kennen onder bepaalde
omstandigheden toestemming te weigeren tot het ondergaan van een bepaalde
geneeskundige behandeling. Hij geeft opdracht iets na te laten, bijvoorbeeld
reanimatie achterwege te laten of de toediening van een bloedtransfusie. De
negatieve wilsverklaring is een inhoudelijke verklaring die in beginsel rechtens
afdwingbaar is.Grondslag van de wettelijke bescherming van de negatieve wilsverklaring
vormt voor reguliere behandelbeslissingen artikel 7:450 lid 3 BW. Dit artikel
vindt zijn wortels mede in artikel 11 Grondwet (recht op onaantastbaarheid
van het lichaam). Hiermee is tevens gegeven, dat negatieve wilsverklaringen
ook buiten de materie van de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling
betekenis kunnen hebben. Zo zal, indien van een wilsonbekwame persoon een
wilsverklaring bekend is, inhoudende dat deze niet aan medisch-wetenschappelijk
onderzoek wenst deel te nemen, een wettelijke vertegenwoordiger of een andere
persoon die tot het geven van plaatsvervangende toestemming op de voet van
artikel 6 lid 1 onder c van de Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met
mensen gerechtigd is, deze toestemming toch niet kunnen verlenen. Een ander
voorbeeld betreft artikel 11 van de Wet op de orgaandonatie: de daarbedoelde
toestemming voor orgaanuitname na overlijden kan evenmin door de echtgenoot
of andere personen worden gegeven, indien eerder een negatieve wilsverklaring
is afgelegd. Artikel 7:450 lid 3 BW is dus eerst en vooral te zien als een
(eerste) concretisering van artikel 11 Grondwet, en wel voor de medische verrichtingen
waarop de art. 7:446 e.v. BW betrekking hebben. Artikel 11 Grondwet houdt
daarnaast vanzelfsprekend zijn betekenis mede voor situaties waarin de negatieve
wilsverklaring niet in specifieke wetgeving is geregeld.Artikel 7:450 lid 3 BW bepaalt – kort gezegd – dat de hulpverlener
van de wilsonbekwame patiënt van zestien jaar of ouder, maar ook een
ieder die zodanige patiënt mag vertegenwoordigen (zie daarvoor art. 7:465
lid 2 en 3 BW), diens kennelijke opvattingen, geuit in schriftelijke vorm
toen deze nog wilsbekwaam was en inhoudende een weigering van toestemming
tot bepaalde behandelingen of verrichtingen, dient op te volgen. De hulpverlener
kan hiervan alleen afwijken indien hij daartoe gegronde redenen aanwezig acht.De patiënt moet ten minste zestien jaar oud zijn ten tijde van de
ingetreden wilsonbekwaamheid. De negatieve wilsverklaring kan en mag dus zijn
opgesteld vóór hij deze leeftijd had bereikt. Hoe langer dit
geleden is, des te meer kan zulks echter voor de uiteindelijke beoordeling
van de verklaring van betekenis zijn.De verklaring moet wel zijn opgesteld door een toen nog wel ter zake tot
een redelijke waardering van zijn belangen in staat zijnde persoon. Zulke
wilsbekwaamheid mag en behoort evenwel te worden verondersteld. Daarnaar behoeft,
tenzij bijvoorbeeld uit de omstandigheden of uit verklaringen van anderen
het tegendeel zou moeten worden vermoed, door de hulpverlener ook niet actief
onderzoek te worden gedaan.De «kennelijke opvattingen» van de patiënt moeten worden
gevolgd. Voor zover die opvattingen derhalve niet voor tweeërlei uitleg
vatbaar zijn, is de arts (maar ook een ouder of voogd van de minderjarige
patiënt, alsmede degene die de meerderjarige patiënt op de voet
van artikel 7:465 lid 3 BW vertegenwoordigt) aan de wilsverklaring
gebonden. Interpretatie-ruimte voor arts en vertegenwoordiger is er dus alleen
voor zover er iets te interpreteren valt. De hier bedoelde bepaling is er
immers op gericht de autonomie van de patiënt zo veel mogelijk tot zijn
recht te laten komen. Anderzijds heeft de arts de bevoegdheid van de wilsverklaring
af te wijken indien hij daartoe gegronde redenen aanwezig acht. Hetzelfde
geldt voor de vertegenwoordiger die deze bevoegdheid aan zijn verplichting
een goed vertegenwoordiger te zijn, kan ontlenen.Het blijft zaak een negatieve wilsverklaring niet klakkeloos te gebruiken,
maar in te schatten wat de patiënt, gelet op de in het verleden afgelegde
verklaring, gewild zou hebben als hij tot wilsuiting in staat zou geweest
zijn op het moment waarop de verklaring gebruikt moet worden. Daarbij kunnen,
gelet op hetgeen bij de parlementaire behandeling van de bepaling te berde
is gebracht, zeker ook medische ontwikkelingen die de betrokkene niet had
kunnen voorzien, een rol spelen. Bijvoorbeeld indien deze kunnen bewerkstelligen
dat een patiënt met een non-reanimatieverklaring, door toepassing van
die ontwikkelingen nog jaren in goede conditie zou kunnen leven.Van belang is ook hoe lang geleden een (niet bijgestelde) verklaring is
afgelegd, en of de patiënt in de mogelijkheid heeft verkeerd deze bij
te stellen, en, als dit niet gebeurd is, of ook bekend is waarom daartoe niet
is overgegaan; zonder dat overigens naar een en ander door de arts eigener
beweging onderzoek behoeft te worden gedaan.Uitgangspunt blijft evenwel, dat een wilsverklaring die niets aan duidelijkheid
te wensen overlaat, dient te worden opgevolgd. De arts die hierin niet kan
meegaan, dient de behandeling van de patiënt niet aan zich te houden
maar deze te verwijzen. De persoonlijke, subjectieve opvatting van de arts
of van de vertegenwoordiger van de patiënt over de inhoud van de wilsverklaring
is, zo is destijds ook uitdrukkelijk van de zijde van de regering gesteld,
geen reden om de wilsverklaring niet op te volgen. In het geval een persoon
een zelfmoordpoging heeft ondernomen en bij deze een schriftelijke wilsverklaring
wordt aangetroffen van een strekking die verijdeling van deze poging verbiedt,
zal deze wilsverklaring moeten worden gerespecteerd. Hetzelfde is het geval
indien iemand, bijvoorbeeld bij een operatie, door weigering van bepaalde
medische verrichtingen zoals bloedtransfusie, bewust de kans op overlijden
op de koop toeneemt. Indien (en voor zover) de schriftelijke wilsverklaring
medisch ingrijpen verbiedt, ook indien dit medisch zinvol zou zijn, is zij
voor de arts, en iedere andere betrokken persoon, dwingend uitgangspunt. Daaraan
doet niet af, dat het resultaat sterk afwijkt van hetgeen met het oog op de
professionele standaard – inhoudende wèl behandelen – gebruikelijk
is.Ook na opname in een psychiatrisch ziekenhuis behoudt een negatieve wilsverklaring,
waarbij de patiënt in een bekwame toestand heeft aangegeven dat hij een
bepaalde behandeling niet wenst te ondergaan, in beginsel haar geldigheid.
Alleen indien aan de wettelijke criteria voor dwangbehandeling is voldaan,
kan de wilsverklaring worden overruled: de behandelaar kan de situatie van
ernstig gevaar tijdens een onvrijwillig verblijf aanmerken als een «gegronde
reden» om van de verklaring af te wijken.Ondertussen kan een negatieve wilsverklaring in een breed scala van situaties
een rol spelen. Het is daarom, onverminderd het zo-even gestelde, niet goed
mogelijk een concreet, algemeen geldend antwoord te geven op de vraag wat
«gegronde redenen» voor afwijking van de wilsverklaring kunnen
zijn. De praktijk, en in een voorkomend geval het oordeel van de (tucht-)rechter
zal moeten uitwijzen wat «gegronde redenen» kunnen zijn om van
een schriftelijke wilsverklaring afwijken.Tot dusver is in de rechtspraak één geval bekend waarin
een negatieve wilsverklaring door de arts werd genegeerd. Dit geval heeft
zich overigens voorgedaan voordat de artikelen 7:446 e.v. BW van kracht werden.
Het betrof een patiënte die, nadat zij een poging tot zelfdoding had
gedaan, werd gevonden voordat de dood was ingetreden. Bij de
patiënte werden een non-reanimatieverklaring en bovendien een euthanasieverklaring
aangetroffen. Desondanks ging de dienstdoende arts van een naburig ziekenhuis
over tot reanimatie. Patiënte overleefde en sprak de arts en het betrokken
ziekenhuis in rechte aan. Zowel de rechtbank als het Hof, oordelend in hoger
beroep1 accepteerden het verweer van de arts
en het ziekenhuis dat niet met voldoende zekerheid was vast te stellen of
de non-reanimatieverklaring wel van de patiënte afkomstig was, nu de
daarop voorkomende naam niet leesbaar was, en evenmin zeker was of de vrouw
ten tijde van het opstellen van de verklaring wel voldoende in staat kon worden
geacht haar wil naar behoren te bepalen. Het is, gelet op deze jurisprudentie,
in ieder geval goed denkbaar dat de arts een beroep zou kunnen doen op gegronde
redenen als bedoeld in artikel 7:450 lid 3 BW, indien er onduidelijkheden
zijn betreffende de verklaring of de wilsbekwaamheid van de ondertekenaar
ervan.Volgens het oorspronkelijke amendement (21 561, nr. 27) was artikel
7:450 lid 3 BW niet tot schriftelijke negatieve wilsverklaringen beperkt,
maar vermeldde zij ook expliciet mondelinge uitingen. Het zou evenwel, ondanks
de tekst die het Staatsblad heeft bereikt, mede gelet op artikel 11 Grondwet
onjuist zijn te menen dat alleen de schriftelijke negatieve wilsverklaring
afdwingbaar zou zijn. Waar het hier toch immers eerst en vooral op aankomt
is, dat de medische hulpverlener geen «behandelrecht» heeft. Zonder
toestemming is behandeling immers niet toegestaan. Daarom moet, in de mate
waarin zij duidelijk is, ook met een mondelinge wilsverklaring op de voet
van art. 7:450 lid 3 BW rekening worden gehouden.5.3 Positieve wilsverklaringenEen positieve wilsverklaring behelst de opdracht tot bepaald handelen,
of het instellen of voortzetten van een bepaalde behandeling, dan wel de toestemming
daarvoor. Een pregnant voorbeeld hiervan is de euthanasieverklaring, waarin
wordt verzocht om onder bepaalde omstandigheden het leven van de opsteller
van de verklaring te beëindigen. Tegelijkertijd kan een wilsverklaring
waarin is opgenomen dat nimmer tot levensbeëindiging mag worden overgegaan
een opdracht tot handelen inhouden, namelijk indien is aangeven dat niet tot
abstineren (afzien of staken van behandeling) mag worden overgegaan, of dat
bepaalde behandelingen onder omstandigheden moeten worden ingesteld of voortgezet.
Laatstgenoemde verklaring komt wel voor onder de naam levenswensverklaring.
Juridisch zijn dergelijke verklaringen gecompliceerd, juist vanwege het handelen
waartoe wordt geroepen. Op welke wijze zulke verklaringen niettemin van waarde
kunnen zijn voor de medische praktijk, wordt hieronder aangegeven.EuthanasieverklaringBlijkens de jurisprudentie volgens welke het toepassen van euthanasie
of hulp bij zelfdoding door een arts onder omstandigheden niet strafbaar wordt
geacht, geldt als één van de zorgvuldigheidseisen waaraan de
arts zich moet houden, dat vaststaat dat sprake is van een duurzaam, uitdrukkelijk
en weloverwogen verzoek van de patiënt. Op grond van de jurisprudentie
is, zoals in paragraaf 3 al is opgemerkt, niet vereist dat het verzoek
schriftelijk is vastgelegd. Het aanwezig zijn van een schriftelijke verklaring
wordt wel van belang geacht voor de beoordeling achteraf van het handelen
van de arts. De verklaring kan daarbij dienen als bevestiging dat er sprake
was van een actueel verzoek en tevens van wilsbekwaamheid van de patiënt
op het moment van de levensbeëindiging.De euthanasieverklaring van een nadien wilsonbekwaam geworden patiënt
is – thans nog – problematischer. Gelet op de jurisprudentie inzake
levensbeëindigend handelen, zal de wilsverklaring bij beoordeling van
het handelen van de arts achteraf, de toets van het duurzaam, uitdrukkelijk
en weloverwogen verzoek moeten kunnen doorstaan. Ook de beoordeling van de
vraag of de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk lijdt – één
van de andere zorgvuldigheidseisen – kan moeilijk zijn indien de patiënt
dit door omstandigheden zelf niet meer kan aangeven. Tegelijkertijd kan diens
wilsverklaring ertoe strekken dat zijn leven wordt beëindigd juist indien
zulke omstandigheden zich hebben voorgedaan en hij daardoor zijn wil niet
meer kenbaar kan maken. De vraag of levensbeëindiging in zulke gevallen
mogelijk moet zijn, kunnen wij voor het geldende recht niet in concreto beantwoorden.
Wij achten dit zeker niet uitgesloten, indien althans met voldoende zekerheid
kan worden vastgesteld dát de wilsverklaring een duurzaam en weloverwogen
verzoek bevat en dat de inmiddels wilsonbekwaam geworden patiënt ondraaglijk
en uitzichtloos lijdt. Jurisprudentie hierover ontbreekt vooralsnog.Een wilsverklaring van een (nog) wilsbekwame patiënt mag niet worden
gevolgd, indien de situatie waarin de patiënt verkeert niet voldoet aan
de zorgvuldigheidseisen die zijn af te leiden uit de jurisprudentie, bijvoorbeeld
indien de patiënt niet uitzichtloos en ondraaglijk lijdt. Maar ook indien
wèl is voldaan aan deze vereisten, kan een arts nooit worden verplicht
gevolg te geven aan een verzoek om levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding.
Juridisch gezien heeft hij geen rechtsplicht daartoe. Levensbeëindigend
handelen wordt immers niet gerekend tot normaal medisch handelen. Indien een
arts de gevraagde hulp niet in overeenstemming kan brengen met zijn geweten,
hoeft hij deze niet te bieden. Wel dient hij dan de patiënt te verwijzen
naar een andere hulpverlener.Een euthanasieverklaring is dus in deze zin rechtens niet afdwingbaar
en kan op morele en professionele grenzen stuiten. In tegenstelling tot bij
negatieve wilsverklaringen kunnen persoonlijke opvattingen of gewetensbezwaren
van de arts met betrekking tot euthanasieverklaringen op zichzelf wel reden
zijn de verklaring niet te respecteren.Indien de arts in beginsel wèl gehoor wenst te geven aan een euthanasieverklaring,
zal bij zijn besluitvorming met name ook de visie van de vertegenwoordiger
van de patiënt als bedoeld in artikel 7:465 lid 3 BW van belang zijn.
Ook hier geldt evenwel, dat de visie van de vertegenwoordiger niet de wilsverklaring
van de patiënt kan vervangen.Intussen is op 6 augustus 1999 bij de Tweede Kamer een wetsvoorstel ingediend,
dat een wettelijke grondslag beoogt te geven aan de wilsverklaring die inhoudt
een verzoek om levensbeëindiging van nadien wilsonbekwaam geworden patiënt
(voorstel van wet Toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding,
kamerstukken II, vergaderjaar 1998–1999, 26 691, nrs. 1–4).
Indien zodanige patiënt van zestien jaar of ouder niet meer in staat
is zijn wil te uiten, maar voordat hij in die staat geraakte tot een redelijke
waardering van zijn belangen ter zake in staat kon worden geacht en toen een
schriftelijke verklaring inhoudende een verzoek om levensbeëindiging
heeft afgelegd, kan de arts, met inachtneming van de overigens in het wetsvoorstel
genoemde zorgvuldigheidseisen, aan dit verzoek gevolg geven, tenzij hij gegronde
redenen heeft het verzoek niet in te willigen (art. 2 lid 2 van het wetsvoorstel).Er zijn dus ook hier verschillen met de negatieve wilsverklaring. De negatieve
wilsverklaring is in beginsel rechtens afdwingbaar. Uit het verzoek om levensbeëindiging
kan naar zijn aard nimmer een rechtsplicht tot handelen voor de arts voortvloeien:
indien een arts de gevraagde hulp niet in overeenstemming kan brengen met
zijn geweten, hoeft hij deze ook volgens het wetsvoorstel in ieder geval niet
zelf te bieden.De juridische status van de hier bedoelde schriftelijke wilsverklaring
van een nadien onbekwaam geworden patiënt is deze, dat de arts onder
de voorwaarden in de wet genoemd, deze verklaring mag volgen. De schriftelijke
wilsverklaring, bedoeld in het tweede lid van artikel 2 van het wetsvoorstel
dient derhalve als richtsnoer voor de arts, indien deze wordt geconfronteerd
met de situatie dat zijn patiënt niet langer in staat is zijn wil te
bepalen. De arts zal daarbij in het licht van de zorgvuldigheidseisen voor
levensbeëindiging op verzoek, zijn eigen afweging moeten maken.Ten aanzien van minderjarigen bevat het wetsvoorstel eveneens een regeling.
In de eerste plaats kan de arts aan een verzoek van een patiënt van zestien
of zeventien jaar om levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding gevolg
geven, mits de patiënt ter zake tot een redelijke waardering van zijn
belangen in staat kan worden geacht, terwijl als voorwaarde tevens geldt dat
de ouder(s) die het gezag over hem uitoefenen of de voogd bij de besluitvorming
worden betrokken. De toestemming van degenen die het gezag over zodanige minderjarige
uitoefenen is dus niet vereist. Hun betrokkenheid bij de besluitvorming is
hier ingegeven uit een oogpunt van zorgvuldigheid (art. 2 lid 3 van het wetsvoorstel).Gaat het om twaalf- tot zestienjarigen, dan is wel de toestemming van
degenen die het gezag over de minderjarige uitoefenen vereist, maar kan de
arts niettemin aan het verzoek van de minderjarige gevolg geven, indien hij
tot de overtuiging is gekomen dat met de levensbeëindiging ernstig nadeel
voor de patiënt kan worden voorkomen. Dit ernstig nadeel bestaat uit
het verder uitzichtloos en ondraaglijk moeten lijden.Met een schriftelijke wilsverklaring van een inmiddels wilsonbekwame minderjarige
patiënt van twaalf maar nog geen zestien jaar oud, mag volgens het wetsvoorstel
eveneens rekening worden gehouden, terwijl ook hier, indien de ouder(s) of
voogd niet met inwilliging van het verzoek kunnen instemmen, voor de arts
de bevoegdheid tot inwilliging van het verzoek bestaat, eveneens met toepassing
van het criterium van voorkoming van ernstig nadeel voor de patiënt (art.
2 lid 4 tweede volzin van het wetsvoorstel).5.4 Enige andere positieve wilsverklaringen van een bijzondere
strekkingIn de mondelinge gedachtewisseling met de Tweede Kamer over het wetsvoorstel
medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen is in het bijzonder ook aan
de orde geweest de wilsverklaring waarin de bereidheid wordt uitgesproken
om deel te nemen aan onderzoek naar de oorzaken van en mogelijke behandelwijze
voor dementie. De vraag was welke betekenis mag worden gehecht aan een zodanige
verklaring van een dement persoon die ten tijde van het opstellen van die
verklaring uiteraard wel in staat was tot een redelijke waardering van zijn
belangen ter zake. Daarover het volgende.Blijkens artikel 6 lid 1 onder a van de Wet medisch wetenschappelijk onderzoek
met mensen, is voor het verrichten van wetenschappelijk onderzoek de schriftelijke
toestemming van de meerderjarige proefpersoon vereist. Wetenschappelijk onderzoek,
dat zonder die toestemming wordt gedaan, is verboden. Uit de bepaling van
lid 1 onder c kan evenwel worden opgemaakt, dat, indien de betrokken persoon
ten tijde van de daadwerkelijke aanvang van het wetenschappelijk onderzoek
wilsonbekwaam is, zulk onderzoek alleen geoorloofd is indien daarvoor de schriftelijke
toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger of van de schriftelijke gemachtigde,
dan wel van de echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel is
verkregen. Waar het de primaire taak is van een vertegenwoordiger de wil van
de vertegenwoordigde tot uitdrukking te brengen – zeker nu het hier
niet een veronderstelde, maar een uitgesproken wil betreft – zal de
vertegenwoordiger slechts bij hoge uitzondering reden vinden om zijn toestemming
te onthouden.Verzet van de wilsonbekwame zal altijd moeten leiden tot het niet doen
plaatsvinden of het stopzetten van het onderzoek waarvoor de vertegenwoordiger
toestemming had gegeven. Daaraan doet evenmin af dat er wel een positieve
wilsverklaring aanwezig was. Een bijzondere positieve wilsverklaring is ook de wilsverklaring waarbij
iemand te kennen geeft een bepaalde behandeling zo nodig onder dwang te willen
ondergaan in toekomstige situaties waarin van wilsonbekwaamheid sprake is.
Onderzocht wordt thans voor welke situaties – met name in de psychiatrie –
zulke «zelfbindingsverklaringen» mogelijk zijn. In andere landen
komt het wel voor dat de vertegenwoordiger van een wilsonbekwame patiënt
wettelijk verplicht is de wilsverklaring van een – toen – wilsbekwame
patiënt ten aanzien van behandeling te laten prevaleren boven diens eventuele
intrekking van toestemming of verzet tegen behandeling in wilsonbekwame toestand,
zelfs wanneer de patiënt onvrijwillig is opgenomen. Zo kan blijkens de
Mental Health Act van Ontario de patiënt in een «power of attorney
for personal care» óók toestemming verlenen voor het zo
nodig onder dwang geven van de nodige zorg of behandeling. Zelfbinding kan
ieder geval voorkomen, dat mensen onnodig lang van adequate hulp verstoken
blijven omdat zij bijvoorbeeld in geval van crisis de hulp weigeren, waarvoor
zij in een heldere periode wel uitdrukkelijk hebben gekozen.5.5 LevenswensverklaringDe wilsverklaring waarin wordt aangegeven dat nimmer tot een abstinerend
beleid mag worden overgegaan komt wel voor onder de naam levenswensverklaring.
Ook kan een wilsverklaring de opdracht bevatten dat bij de beslissing om al
dan niet een behandeling in te stellen of voort te zetten een oordeel over
de (toekomstige) kwaliteit van leven voor de arts geen rol mag spelen.Vooropgesteld zij, dat patiënten vanzelfsprekend niet behoeven te
verzoeken om professionele, medisch zinvolle behandeling en verzorging. Omdat
het oordeel over (staken van) medisch zinloos handelen een medisch-professioneel
oordeel is, komt de beslissing erover toe aan de arts en niet aan de patiënt
of diens vertegenwoordiger. De arts moet de patiënt informeren, met hem
overleggen en hem bijstaan. Is de patiënt wilsonbekwaam dan kan de arts
de beslissing alleen nemen, na overleg met de vertegenwoordiger. Het oordeel
van de arts mag ook, zij het in de marge, betrekking hebben op de kwaliteit
van het leven omdat geneeskunde gericht is op die kwaliteit. Bij de medische
afweging of sprake is van medisch zinloos handelen worden diverse factoren
meegewogen. De medisch-professionele standaard is daarbij bepalend. Het gaat
om de zin van medisch handelen en niet om de zin of zinloosheid van het leven.
Over dit laatste komt niemand een oordeel toe. De afweging of sprake is van
medisch zinloos handelen wordt door de arts gemaakt op basis van een totaalbeeld
van de actuele en de te verwachten gezondheidstoestand. Daarbij kan de arts
de volgende factoren in onderlinge samenhang meewegen:– Het handelen draagt niet bij aan de oplossing van het medisch
probleem onderscheidenlijk de instandhouding of verbetering van de medische
toestand van de patiënt, dan wel zal daaruit redelijkerwijze niet kunnen
resulteren. Instandhouding van de medische toestand geschiedt in het algemeen
met het oog op toekomstige medische verbetering of om de patiënt in dezelfde
medische conditie te laten voortleven.– De daarbij te gebruiken middelen staan niet in redelijke verhouding
tot het doel. Instrumentele proportionaliteit is niet aanwezig indien een
in verhouding te zware medische procedure nodig is om een in verhouding betrekkelijk
voordeel te bereiken. Ook de te veroorzaken pijn moet bij de instrumentele
proportionaliteit in de beschouwingen worden betrokken.– Een bepaald minimumniveau kan niet meer worden bereikt. Door de
aard van de aandoening is de patiënt zeer ernstig aangedaan of geschonden
en medisch handelen kan daar weinig of niets aan verbeteren of
er is een tragische situatie door cumulatie van aandoeningen en gebreken die
met een onevenredige inspanning ieder voor zich wellicht behandelbaar zijn
maar gezamenlijk in totaliteit niet of vrijwel niet.De levenswensverklaring is in juridisch opzicht dus van beperkte waarde.
Op zichzelf vloeit uit een dergelijke verklaring geen plicht voor de arts
voort tot het instellen of voortzetten van medische behandeling. In medisch
opzicht kan deze wilsverklaring niettemin toch een waardevol richtsnoer voor
de arts en de vertegenwoordiger van de patiënt zijn, omdat de patiënt
daarmee te kennen heeft gegeven dat hij aan het leven hecht, ook indien dit
de inzet vergt van langdurige medische behandelingen. Dit kan bijvoorbeeld
richting geven aan de beslissing tot (het voortzetten van) kunstmatige toediening
van voedsel en vocht. Medisch zinloos handelen wordt door het verzoek van
de patiënt niet medisch zinvol. Denkbaar is echter wel dat medisch zinloos
handelen op verzoek van de patiënt om andere dan medische redenen nog
enige tijd wordt gecontinueerd: de patiënt wil bijvoorbeeld nog in de
gelegenheid zijn een aangelegenheid te regelen of afscheid nemen van een hem
dierbaar persoon die van verre moet komen.6. Praktische problemen bij de beoordeling van wilsverklaringenEr zijn situaties waarin de arts goede redenen heeft om een wilsverklaring
niet uit te voeren. Zulke redenen kunnen, indien zij van voldoende gewicht
(«gegrond») zijn, zelfs leiden tot het terzijde stellen van een
negatieve wilsverklaring, zoals hiervoor is uiteengezet. Zo'n beslissing wordt
in feite ook genomen indien de arts niet op de hoogte is van de wilsverklaring,
of indien deze onvindbaar is. In paragraaf 3 is reeds gewezen op het
belang van de kenbaarheid van de wensen van de patiënt, in verband waarmee
het aanbeveling verdient belanghebbenden hiervan op de hoogte te stellen en
een afschrift te verstrekken. Onder belanghebbenden zijn in elk geval te begrijpen
de behandelend arts(en), de eventuele vertegenwoordiger van de patiënt,
diens familie of andere naasten.In de tweede plaats kan een wilsverklaring interpretatieproblemen opleveren,
doordat deze onduidelijk, tegenstrijdig of voor meerdere uitleg vatbaar is.
Het gebruik van normatieve begrippen of waarderingen, zoals «menswaardige
levensstaat» of «onafwendbare ontluistering» brengt met
zich mee, dat de arts nader zal moeten bepalen wat hieronder verstaan moet
worden en of van de aangeduide situatie inmiddels sprake is. Ook is het mogelijk
dat niet duidelijk is welke medische behandelingen de patiënt nu precies
wenst of weigert. Het komt zelfs voor dat de naleving van een wilsverklaring
zo'n weinig invoelbaar en te begrijpen gevolg zou hebben, dat de arts zich
in redelijkheid kan afvragen of de patiënt dit werkelijk bedoelt, bijvoorbeeld
als de patiënt aan heeft gegeven om religieuze redenen elke vorm van
pijnstilling te weigeren. Indien de arts wordt geconfronteerd met een dergelijke
wilsverklaring van een nog wilsbekwame patiënt, doet hij er verstandig
aan hierover in een gesprek met de patiënt opheldering te verkrijgen
en de patiënt zonodig te begeleiden bij het verwoorden van diens wensen.
Is de patiënt inmiddels wilsonbekwaam geworden, dan ligt overleg gericht
op het verkrijgen van toestemming met de vertegenwoordiger in de rede.Teneinde te voorkomen dat de arts wordt geconfronteerd met interpretatieproblemen
van een wilsverklaring van een inmiddels wilsonbekwaam geworden patiënt,
is het van groot belang dat de patiënt de arts van het opstellen van
de wilsverklaring niet alleen op de hoogte stelt, maar dat de daarin verwoorde
wensen ook tussen patiënt en arts besproken worden. Daarnaast zal de
arts in voorkomend geval voor de interpretatie van de wilsverklaring te rade
moeten gaan bij de aangewezen vertegenwoordiger van de patiënt, diens
familie of andere naasten. Ook indien de wensen van de patiënt niet exact
kunnen worden achterhaald, is de arts bij een negatieve wilsverklaring
echter gehouden om, indien mogelijk, de kennelijke opvattingen van de patiënt
(zoals artikel 7:450 lid 3 BW het uitdrukt) op te volgen en dus in ieder geval
zoveel mogelijk in de geest van de wilsverklaring te beslissen.Vanzelfsprekend zullen interpretatieproblemen in vergaande mate ook kunnen
worden voorkomen doordat de betrokkene een der modellen die inmiddels door
patiënten- en belangenverenigingen zijn opgesteld benut.7. SamenvattingDeze notitie heeft tot onderwerp de juridische status van wilsverklaringen,
met name van toekomstige patiënten. Een wilsverklaring is hier in de
regel een document dat een persoon opstelt ten tijde dat hij nog wel in staat
is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, en ertoe strekt
beslissingen over zijn medische behandeling en verzorging in de toekomst,
wanneer hij niet meer wilsbekwaam zou zijn, te beïnvloeden.Wilsverklaringen kunnen betrekking hebben op:– de benoeming van een vertegenwoordiger van de patiënt;– aanwijzingen omtrent behandelbeslissingen tijdens leven;– het verzoek om levensbeëindiging;– beslissingen die eerst na de dood van de betrokken persoon effectueerbaar
zijn.De door de betrokkene zelf met het oog op toekomstige wilsonbekwaamheid
aangewezen gemachtigde heeft inmiddels in verschillende wetten en wetsvoorstellen
ingang gevonden als de vorm van vertegenwoordiging waardoor de betrokkene
geacht kan worden optimaal over zijn of haar (medische) aangelegenheden te
kunnen beslissen. Voorrang hebben alleen de curator of de mentor. De rechter
heeft tot de benoeming van zo'n wettelijke vertegenwoordiger kennelijk een
noodzaak gezien. Wilsverklaringen kunnen overigens meer dan één
van de genoemde elementen bevatten.Vormvereisten, zoals «schriftelijk» of «eigenhandig
geschreven, gedagtekend en ondertekend», blijken veelal niet te worden
gesteld. De schriftelijke vorm geldt wèl voor de aanwijzing van een
gemachtigde, de negatieve wilsverklaring en in het geval van later ingetreden
wilsonbekwaamheid de verklaring houdende een verzoek om levensbeëindiging,
bedoeld in het wetsvoorstel Toetsing levensbeëindiging op verzoek en
hulp bij zelfdoding. Behoudens wellicht voor wat betreft dit laatste, kan
echter niet worden gesteld dat een slechts mondeling afgelegde wilsverklaring
omtrent behandelbeslissingen geen betekenis zou hebben. Dit geldt niet alleen
voor de zogenoemde negatieve wilsverklaring van art. 7:450 lid 3 BW. Een probleem
is dan veeleer de bewijsbaarheid, zowel of de verklaring door een toen wel
wilsbekwame persoon is afgelegd als wat precies de inhoud en strekking van
de verklaring is. Juist vanuit dit oogpunt verdient de schriftelijke vorm
de voorkeur.De – zeer verscheiden – terminologie waaronder wilsverklaringen
voorkomen, is niet doorslaggevend voor de waarde die daaraan moet en mag worden
gehecht. Naar de inhoud is het meer zinvol wilsverklaringen onder te verdelen
in negatieve en positieve wilsverklaringen. Negatieve wilsverklaringen beogen
onder bepaalde omstandigheden toestemming te weigeren tot het ondergaan van
een geneeskundige behandeling (bijvoorbeeld: geen reanimatie of toediening
van een bloedtransfusie). Zulke wilsverklaringen zijn in beginsel jegens de
arts en andere derden rechtens afdwingbaar, óók wanneer het
niet gaat om medische verrichtingen in de zin van afdeling 7.4.5 BW, «De
overeenkomst inzake geneeskundige behandeling»: uit artikel 11 Grondwet
vloeit dit voort. Afwijking van de negatieve wilsverklaring is
alleen mogelijk indien daarvoor gegronde redenen zijn. De negatieve wilsverklaring
betekent vooral dat de medische hulpverlener geen «behandelrecht»
heeft. Ook daarom is een mondeling afgelegde negatieve wilsverklaring niet
minder van betekenis. Positieve wilsverklaringen houden de opdracht tot een
bepaald handelen, of het instellen of voortzetten van een bepaalde behandeling
in, dan wel de toestemming daarvoor. Van de medische hulpverlener kan evenwel
niet worden gevergd dat deze een medisch zinloze behandeling voortzet. Anders
gezegd, bij negatieve wilsverklaringen «mag de arts niet», bij
positieve wilsverklaringen «mag de arts, maar behoeft hij (soms) niet».
Verzet van de betrokkene moet altijd worden gehonoreerd.Een bijzonder voorbeeld van de positieve wilsverklaring is de euthanasieverklaring,
waarin wordt verzocht om onder bepaalde omstandigheden het leven van de betrokkene
te beëindigen. Deze verklaring kan de arts evenwel niet verplichten om
aan het verzoek daadwerkelijk gevolg te geven. Indien hij de gevraagde levensbeëindiging
niet met zijn geweten in overeenstemming kan brengen, is er geen rechtsplicht
om deze te bieden. Verwijzing naar een andere hulpverlener is dan wel plicht.
Het op 6 augustus 1999 ingediende wetsvoorstel Toetsing levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding beoogt een wettelijke grondslag te geven
aan de wilsverklaring die inhoudt een verzoek om levensbeëinding van
de nadien wilsonbekwaam geworden patiënt. De juridische status van de
schriftelijke verklaring is deze, dat de arts, onder de in het wetsvoorstel
genoemde voorwaarden, gerechtigd is de verklaring op te volgen.Ook andere positieve wilsverklaringen komen aan de orde zoals die waarin
de bereidheid wordt uitgesproken om deel te nemen aan onderzoek naar de oorzaken
van en een mogelijke behandelwijze voor dementie. Indien de betrokken persoon
ten tijde van de daadwerkelijke aanvang van het wetenschappelijk onderzoek
wilsonbekwaam is, is zulk onderzoek alleen geoorloofd, indien daarvoor de
schriftelijke toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger of van de schriftelijk
gemachtigde, dan wel van de echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel
is verkregen. Waar het de primaire taak is van een vertegenwoordiger de wil
van de vertegenwoordigde tot uitdrukking te brengen zeker nu het hier niet
een veronderstelde, maar een uitsproken wil betreft zal de vertegenwoordiger
slechts bij hoge uitzondering reden vinden om zijn toestemming te onthouden.Tenslotte worden praktische problemen besproken die bij de beoordeling
van wilsverklaringen kunnen rijzen. Deze kunnen in belangrijke mate worden
voorkomen, doordat de medische hulpverlener van de verklaring niet alleen
op de hoogte is gesteld, maar de verklaring ook eerder tussen arts en patiënt
is besproken, of doordat bij de opstelling een modelverklaring tot uitgangspunt
is genomen.XNoot1Levenstestament, non-reanimatieverklaring, euthanasieverklaring, laat
mij gaan-verklaring, codicil, comaverklaring, dementieverklaring, behandelverbod,
en bijvoorbeeld levenswensverklaring en credo-card.XNoot2 Een uitvoerig en in veel opzichten nog steeds actueel overzicht van te
onderscheiden schriftelijke wilsverklaringen en de (juridische) waarde die
deze in rebus medicis kunnen hebben, is opgenomen in het eindrapport van de
Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend handelen van de Koninklijke
Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG): «Medisch
handelen rond het levenseinde bij wilsonbekwame patiënten» (Houten/Giegem,
1997). Aan het elfde hoofdstuk van dit rapport, van de hand van mr. E. C.
de Jong, is het onderstaande in belangrijke mate ontleend.XNoot1Rb. Zwolle 13 december 1989, TvGr 1990/63 en Gerechtshof Arnhem 23 juli
1991, TvGr 1993/66. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-26885-1.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl