Herziening Zorgstelsel; Brief minister over de Zekur-polis
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief regering
Datum: 2014-07-03 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST135407
 2009-2010
 
 29 689
 Herziening Zorgstelsel
 
 
 
 
 Nr. 
 275
 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 
 Den Haag, 1 oktober 2009
 
 Op 1 januari 2008 heeft Univé de Zekur polis geïntroduceerd.
In 2007 heeft de NZa een analyse verricht op de Zekur polis, waarbij is aangegeven
dat de NZa de Zekur polis op een aantal onderdelen in 2008 zou monitoren.
De NZa heeft mij inmiddels via bijgaande brief geïnformeerd over de uitkomsten
van deze monitor. In deze brief licht ik dit
nader toe.
 Daarnaast heb ik uw Kamer toegezegd dat ik onderzoek zou laten uitvoeren
naar de werking van het risicovereveningssysteem voor verzekerdenportefeuilles
met relatief veel jonge gezonde verzekerden.
In deze brief informeer ik uw Kamer over de resultaten van dit onderzoek.
 Uitkomsten NZA monitor van de Zekur polis
 Bij de Zekur polis is sprake van selectief gecontracteerde zorg. De NZa
heeft gedurende 2008 de Zekur polis gemonitord om vast te stellen of de risico’s
die verbonden zijn aan een polis met selectief gecontracteerde zorg voldoende
zijn afgedekt. De NZa onderkende vooraf de volgende risico’s bij de
Zekur polis:
 – Kans op risicoselectie;
 – Onvoldoende waarborging zorgplicht;
 – Onvoldoende informatie beperkte vergoeding niet-gecontracteerde
zorg;
 – Afwenteling zorgkosten door de maandelijkse opzeggingsmogelijkheid.
 
 De NZa heeft op basis van monitoractiviteiten geconcludeerd dat er geen
aanleiding is om aan te nemen dat er sprake is van deze risico’s bij
de Zekur polis.
 
 De NZa geeft wel aan dat er sprake is van zelfselectie. Dit wordt door
de doelgroepgerichte marketingactiviteiten van de Zekur polis versterkt, waardoor
voornamelijk relatief jonge verzekerden die hun gezondheid waarschijnlijk
als goed inschatten hebben gekozen voor de polis. Ook de inhoud
en toegankelijkheid van de aanvullende verzekering bepaalt voor een deel de
kenmerken van het verzekerdenbestand. De aanvullende verzekering is alleen
toegankelijk voor verzekerden van 18 jaar en ouder en er is geen dekking voor
verloskundige- en kraamzorg. Hierdoor zullen verzekerden tot 18 jaar en vrouwen
in de vruchtbare periode zich wellicht minder snel verzekeren via Zekur.
 
 Op basis van de uitkomsten ziet de NZa geen aanleiding de Zekur polis
ook in 2009 specifiek te monitoren. De NZa zal door haar reguliere activiteiten
toezicht houden op de uitvoering van de Zekur polis.
 Onderzoek naar de werking van het risicovereveningssysteem
voor portefeuilles met relatief veel jonge/gezonde verzekerden
 Ik heb laten onderzoeken hoe de werking van het risicovereveningsmodel
is voor portefeuilles van verzekeraars die zich richten op relatief jonge
verzekerden zoals de Zekur polis. Voor het onderzoek naar het risicovereveningssysteem
kan ik beschikken over gegevens per verzekerde per zorgverzekeraar, maar niet
over over gegevens op verzekerdenniveau per polis. De kostengegevens over
2008, het jaar waarin de Zekur polis werd geïntroduceerd, zijn thans
nog niet uitgedeclareerd. Inmiddels hebben ook andere verzekeraars met Zekur
vergelijkbare polissen op de markt gebracht. Daarom richt het onderzoek zich
op het financieel resultaat dat behaald kan worden op fictieve verzekerdenportefeuilles
die zich richten op relatief jonge verzekerden. Voor de samenstelling van
deze verzekerdenportefeuilles is gebruik gemaakt van de bevindingen van NZa
monitor Zekur polis. Het gaat dus om portefeuilles met weinig verzekerden
onder de 18 jaar en boven de 45 jaar. De leeftijdsgroep van 18 tot 45 jaar
is duidelijk oververtegenwoordigd en daarbinnen komen meer mannen dan vrouwen
voor. Verzekerden die hun gezondheid als goed inschatten kiezen relatief vaak
voor een vrijwillig eigen risico.
 Doorgerekende verzekerdenportefeuilles
 Uit het databestand dat wordt gebruikt voor onderzoek naar de risicoverevening
zijn drie verzekerdenportefeuilles gesimuleerd met elk 50 000 verzekerden.
De kenmerken van deze portefeuilles zijn in onderstaande tabel weergegeven.
De doorsnee portefeuille is een weerspiegeling van de Nederlandse bevolking.
De gezonde portefeuille heeft relatief veel jonge verzekerden, die relatief
vaak voor een vrijwillig eigen risico kiezen van 500 euro en minder vaak medicijnen
gebruiken op basis waarvan zij bij een farmaceutisch kosten groep (FKG) worden
ingedeeld of een ziekenhuisopname hebben gehad op basis waarvan zij worden
ingedeeld bij een diagnose kosten groep (DKG). Verzekerden die niet bij een
FKG of DKG worden ingedeeld zijn over het algemeen gezonder en hebben lagere
zorgkosten dan verzekerden die wel in een FKG of DKG vallen. De zeer gezonde
portefeuille heeft nog meer jonge verzekerden, nog minder verzekerden in een
FKG of DKG en de helft van de verzekerden kiest voor een vrijwillig eigen
risico.
 Tabel 1: Kenmerken van drie door te rekenen portefeuilles
 
 
 
 
 
 
 
 
 Portefeuille →
 Doorsnee (aselect)
 Gezond
 Zeer gezond 
 
 
 
 
 0–17 jaar
 21%
 4%
 1%
 
 
 18–24 jaar, man
 4%
 28%
 40% 
 
 
 18–24 jaar, vrouw
 4%
 22%
 30% 
 
 
 25–44 jaar, man
 14%
 16%
 14% 
 
 
 25–44 jaar, vrouw
 14%
 10%
 6% 
 
 
 45 jaar en ouder
 43%
 20%
 9% 
 
 
 Geen DKG
 98%
 99,7%
 99,9% 
 
 
 Geen FKG
 84%
 97%
 99% 
 
 
 Vrijwillig eigen risico van € 500
 1%
 30%
 50%
 
 
 
 
 De onderzoeksmethode
 Het financieel resultaat op een verzekerdenportefeuille is opgebouwd uit
drie onderdelen, te weten het financieel resultaat op het risicovereveningsmodel,
het financieel resultaat op het verplicht eigen risico en het financieel resultaat
op het vrijwillig eigen risico.
 
 Voor de drie getrokken portefeuilles van 50 000 verzekerden met de
kenmerken zoals beschreven in tabel 1 is nagegaan wat de gemiddelde verwachte
kosten en de werkelijke kosten zijn per verzekerde. De verwachte kosten zijn
gebaseerd op het risicovereveningsmodel 2009. Dit model voorspelt de ziektekosten
op basis van leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, sociaal-economische
status, regiocriterium, FKG’s en DKG’s. Bij het bepalen van de
verwachte kosten wordt rekening gehouden met de ex post compensatiemechanismen
die het risicovereveningssysteem 2009 kent. De verwachte kosten worden vergeleken
met de werkelijke ziektekosten.
 
 In 2009 is er sprake van een verplicht eigen risico van 155 euro. Dit
betekent dat de eerste 155 euro aan ziektekosten door de verzekerde betaald
worden en niet voor rekening komen van de verzekeraar. Het risicovereveningssysteem
houdt hier rekening mee. De verwachte kosten die een verzekerde zelf betaalt
worden immers van de vereveningsbijdrage die de verzekeraar ontvangt afgetrokken.
Voor de drie doorgerekende portefeuilles zijn de verwachte en de werkelijke
kosten onder het verplicht eigen risico met elkaar vergeleken.
 
 Verzekerden kunnen ook nog kiezen voor een vrijwillig eigen risico bovenop
het verplichte eigen risico. In de doorgerekende portefeuilles varieert het
percentage verzekerden dat kiest voor een vrijwillig eigen risico van 500
euro. Mensen die hun gezondheid als goed inschatten en verwachten weinig ziektekosten
te maken kiezen vaker voor een vrijwillig eigen risico. Verzekerden die kiezen
voor een vrijwillig eigen risico van 500 euro betalen de eerste 655 euro (=155+500)
zelf. Deze kosten komen niet voor rekening van de verzekeraar. De verzekeraar
geeft in ruil daarvoor de verzekerden een premiekorting. In 2009 varieert
de premiekorting voor een vrijwillig eigen risico van 500 euro van 130 tot
300 euro per jaar. In het onderzoek wordt uitgegaan van een gemiddelde premiekorting
van 200 euro. Voor alle drie de doorgerekende portefeuilles zijn de werkelijke
kosten onder het vrijwillig eigen risico vergeleken met de premiekorting die
de verzekeraar geeft.
 
 Het uiteindelijke financieel resultaat is de som van de boven beschreven
vergelijkingen, te weten verwachte kosten minus werkelijke kosten + verwachte
minus werkelijke kosten onder het verplicht eigen risico + werkelijke kosten
onder het vrijwillig eigen risico minus premiekorting.
 Resultaten
 In tabel 2 zijn de financiële resultaten voor de drie doorgerekende
portefeuilles weergegeven. Voor de doorsnee portefeuille zijn de verwachte
en de werkelijke kosten gelijk. Dit is precies wat verwacht mag worden. Voor
de gezonde portefeuille liggen de gemiddelde werkelijke kosten een stuk lager
dan voor de doorsnee portefeuille. De gemiddelde kosten in de zeer gezonde
portefeuille zijn het laagst. Ook de verwachte kosten dalen naarmate de portefeuille
jonger en gezonder wordt. Echter, in een iets mindere mate dan de werkelijke
kosten. Hierdoor ontstaat een positief financieel resultaat op de gezonde
portefeuille van gemiddelde 44 euro per verzekerde; op de zeer gezonde
portefeuille van gemiddeld 88 euro per verzekerde.
 
 Voor de doorsnee portefeuille zijn de verwachte en werkelijke kosten onder
het verplicht eigen risico aan elkaar gelijk. Gemiddeld bedragen deze kosten
76 euro per verzekerde. Voor de gezonde en zeer gezonde portefeuille
zijn de verwachte kosten onder het verplicht eigen risico lager dan bij de
doorsnee portefeuille met 70 respectievelijk 64 euro per verzekerde.
De werkelijke kosten zijn voor deze portefeuilles echter vergelijkbaar met
die van de doorsnee portefeuille. Dit betekent dat het financieel resultaat
op het verplicht eigen risico voor de gezonde portefeuille 6 euro per
verzekerde negatief is en voor de zeer gezonde portefeuille 10 euro per
verzekerde negatief.
 
 Van de verzekerden in de doorsnee portefeuille kiest één
procent voor een vrijwillig eigen risico. De werkelijke kosten onder het vrijwillig
eigen risico voor deze portefeuille zijn nagenoeg nihil. Daar staat tegenover
dat op deze portefeuille ook nauwelijks premiekorting is gegeven in ruil voor
een vrijwillig eigen risico. In de gezonde portefeuille wordt gemiddeld 60
euro per verzekerde premiekorting gegeven. Daar staat gemiddeld 16 euro aan
werkelijke kosten onder het vrijwillig eigen risico tegenover. Voor de zeer
gezonde polis zijn de gemiddelde werkelijke kosten onder het vrijwillig eigen
risico 26 euro per verzekerde en bedraagt de gemiddelde premiekorting 100
euro per verzekerde. Dit betekent dat voor de gezonde portefeuille een negatief
resultaat van gemiddeld 44 euro per verzekerde wordt behaald op het vrijwillig
eigen risico en van gemiddeld 74 euro per verzekerde voor de zeer gezonde
portefeuille.
 
 Het totaal resultaat voor de doorsnee portefeuille is conform de verwachting
nihil. Op een verzekerde in de gezonde portefeuille wordt gemiddeld zes euro
verlies gemaakt; op een verzekerde in de zeer gezonde portefeuille gemiddeld
4 euro winst. In tabel 2 is ook de onzekerheidsmarge voor het totaal financieel
resultaat weergegeven. Voor alle drie de doorgerekende portefeuilles valt
een neutraal resultaat, winst noch verlies, per verzekerde binnen de onzekerheidsmarge.
 Tabel 2: Gemiddeld financieel resultaat in euroa per verzekerde
 
 
 
 
 
 
 
 
 Portefeuille →
 Doorsnee (aselect)
 Gezond
 Zeer gezond 
 
 
 
 
 Financieel resultaat b op risicovereveningsmodel 2009: 
 
 
 
 
 
 Verwachte kosten minus de werkelijke kosten
 1580–1579=1
 882–838=44
 666–578=88
 
 
 Financieel resultaat op verplicht eigen risico van 155 euro:
 
 
 
 
 
 Verwachte kosten minus werkelijke kosten onder het verplicht eigen
risico
 76–76= 0
 70–76= – 6
 64–74= – 10
 
 
 Financieel resultaat op vrijwillig eigen risico van 500 euro:
 
 
 
 
 
 Werkelijke kosten onder vrijwillig eigen risico minus
de gemiddelde premiekorting
 1–2= – 1
 16–60= – 44
 26–100 = 74 
 
 
 Totaal financieel resultaat
 0
 – 6
 4 
 
 
 95% betrouwbaarheidsinterval
 – 16 tot + 16
 – 16
tot + 4
 – 4 tot + 12
 
 
 
 
 
 a Prijspeil 2006.
 
 b Bij de bepaling van het financieel resultaat is rekening
gehouden met de inzet van ex post compensatiemechanismen binnen het risicovereveningssysteem
2009.
 Conclusie
 Op basis van de uitgevoerde doorrekening van drie verzekerdenportefeuilles
kan worden geconcludeerd dat een verzekeraar op alle drie de portefeuilles
geen systematische winsten of verliezen kan verwachten louter op grond van
de specifieke samenstelling wat betreft leeftijd, geslacht, FKG, DKG en het
percentage verzekerden met een vrijwillig eigen risico. Daarbij is uitgegaan
van een premiekorting van 200 euro per jaar voor een vrijwillig eigen risico
van 500 euro. Als een verzekeraar een grotere premiekorting geeft verslechtert
het financieel resultaat; bij een lagere premiekorting verbetert het resultaat.
 
 Ik vertrouw er op u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben.
 
 De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 A. Klink
 
 
 
 
 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.
 
 
 Zie Kamerstuk 2007–2008, 29 689, nr. 220, Tweede Kamer.
 
 
 Zie Kamerstuk 2007–2008, 31 200 XVI, nr. 109, Tweede Kamer.