Vaststelling begroting van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2007; Brief staatssecretaris over ongevallen met Chinook-helicopters
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-04 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 30800-X, nr. 55

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

23-01-2007

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2006-2007

30800-X nr. 55

18-01-2007

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamInleidingLuchtvaartongeval Nederlandse CH-47D Chinook (nummer D-105)
van 27 juli 2005De missieOorzakenBrieven van de vliegers van 2 maart 2005 en 15 april
2005Luchtvaartongeval Nederlandse CH-47D Chinook (nummer D-104)
van 31 oktober 2005De missieOorzaken1. Menselijke oorzaken2. Technische oorzakenBerging van de wrakstukkenAanbevelingenTot slotOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 30800-XToon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 26 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
30 800 XVaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie
(X) voor het jaar 2007nr. 55BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIEAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 18 januari 2007InleidingOp 27 juli en op 31 oktober 2005 hebben zich in Afghanistan
ongevallen voorgedaan met Chinook transporthelikopters. Op 1 augustus
jl. zijn in dit verband schriftelijke vragen van de leden Koenders en Eijsink
(PvdA) en Knops en Kortenhorst (CDA) van de Tweede Kamer ontvangen (nr. 2050617200).
Tijdens de regeling van werkzaamheden op 24 oktober jl. heeft het lid
Koenders verzocht de antwoorden per omgaande te versturen. Ik heb daarop op
26 oktober laten weten dat wegens nader onderzoek nog enkele weken nodig
zouden zijn. In deze brief informeer ik de Kamer over beide ongevallen en
beantwoord ik tevens de vragen. De twee ongevallen worden afzonderlijk behandeld,
waarna algemene conclusies worden getrokken.Beide ongevallen zijn onderzocht door commissies van onderzoek die zijn
samengesteld door de Commandant der Luchtstrijdkrachten. De onderzoeksrapporten
over de twee ongevallen zijn inmiddels gereed en de Onderzoeksraad voor Veiligheid
is over de belangrijkste bevindingen geïnformeerd. De Militaire Luchtvaartautoriteit
(MLA) heeft beide rapporten beoordeeld en zijn opvattingen en aanbevelingen
ter kennis gebracht van de Commandant der Strijdkrachten (CDS), de eerstverantwoordelijke
voor de operationele inzet. De rapporten bevatten een gedetailleerde weergave
van de feiten. Omdat veel informatie in de rapporten operationeel vertrouwelijk
is of technische specificaties betreft, kan zij omwille van de missie in Afghanistan
en de veiligheid van de militairen niet met de Kamer worden gedeeld. De informatie
in deze brief is wel zo volledig mogelijk. Luchtvaartongeval Nederlandse CH-47D Chinook (nummer D-105)
van 27 juli 2005De missieOp 27 juli 2005 werden Chinook helikopters ingezet voor een nachtelijke,
tactische transportvlucht in het kader van eenSpecial Forces
operatie. Bij de landing was er, naast de duisternis, sprake van
zogenaamde brown out condities. Hierbij blaast
de wind die de draaiende rotoren tijdens de landing veroorzaken een wolk van
fijn zand op. De wolk omgeeft de landende helikopter en belemmert het zicht
zodanig dat de vliegers weinig referenties hebben om de landing uit te voeren. Brown out treedt op bij vrijwel elke helikopterlanding
buiten organieke vliegvelden in Afghanistan.De missie werd gevlogen met twee helikopters volgens het mutual support concept, waarbij de bemanningen van de toestellen
elkaar tijdens de landing steun en dekking geven. De landing van het eerste
toestel verliep zonder problemen. De eerste landingspoging van het tweede
toestel moest worden afgebroken omdat de zichtomstandigheden slecht waren
als gevolg van de ontstane stofwolk van de landing van de eerste helikopter.
Na een doorstart deden de vliegers een tweede landingspoging, waarbij een
linker drift – een laterale zijwaartse beweging –
ontstond die onopgemerkt bleef, waardoor het toestel op het moment van landing
zijwaarts is omgerold (een dynamic roll over).
Er ontstond brand in de Chinook waardoor het toestel uiteindelijk geheel verloren
is gegaan. Door de extreme hitte van de brand is ook de flightrecorder onherstelbaar
beschadigd geraakt. De bemanning is tijdig en ongedeerd uit het toestel gekomen
en veilig teruggebracht naar de basis.OorzakenUit onderzoek is niet gebleken dat technische onvolkomenheden het ongeval
hebben veroorzaakt. In het onderzoeksrapport worden wel de volgende factoren
benoemd:1. Geografische aspectenDe lokale geografische factoren zijn de hoofdaanleiding van het ongeval
geweest. De landingspogingen werden gedaan onder brown
out condities en de gehele vlucht werd uitgevoerd in het donker,
zodat de bemanning nachtzichtapparatuur moest gebruiken. De combinatie van
moeilijke omstandigheden en de zware configuratie van de helikopter maakte
de landing zeer lastig.2. Psychologische aspectenTerreinlandingen bij nacht en onder brown out
condities zijn buitengewoon moeilijk. De vlucht werd uitgevoerd ten behoeve
van een speciale operatie die door de detachementleiding van groot belang
werd geacht. Het ging om de bevoorrading van Special Forces in het veld, waarvoor de helikopters de life
line vormden. Dit plaatste de vliegers onder extra (mentale) druk.
Mede hierdoor is de communicatie tussen de bemanningsleden over beslissingen
in verband met de landing niet effectief geweest. Na de doorstart moest de
tweede landingspoging worden uitgevoerd in het opgewaaide stof van de eerste
poging. Hierdoor nam de spanning verder toe. Onder die omstandigheden werd
de genoemde drift niet tijdig opgemerkt.3. Procedurele aspectenEr golden tijdens de vlucht geen beperkingen en de vluchtautorisatie was
op grond van de beschikbare informatie gerechtvaardigd. Tijdens de
vlucht is van de oorspronkelijke planning afgeweken, onder andere door de
landingsvolgorde van de helikopters om te draaien en niet twee aparte landingsplaatsen
te gebruiken. Op de grond waren bovendien de landingsbakens te ver uit elkaar
geplaatst, wat de oriëntatie van de vliegers verder bemoeilijkte. Door
een verkeerde veronderstelling over de plaats van de eerste helikopter hebben
de vliegers van de tweede helikopter hun eerste landingspoging niet volgens
de geldende procedure afgebroken alvorens opnieuw op de landingsplaats aan
te vliegen.4. Opleiding en trainingDe bemanning van de helikopter kan in het algemeen als ervaren worden
getypeerd. De mogelijkheden voor waarheidsgetrouwe, missiespecifieke trainingen,
zoals het landen onder brown-out omstandigheden,
waren voorafgaande aan de uitzending echter beperkt geweest. De Commissie
van Onderzoek concludeert dat hierdoor de getraindheid van de vliegers onder
druk is komen te staan en ook zijzelf hebben hiervoor aandacht gevraagd in
de maanden voorafgaande aan de uitzending.Brieven van de vliegers van 2 maart 2005 en 15 april
2005De beide vliegers van de gecrashte Chinook hebben in een brief van 2 maart
2005 aan hun directe meerdere in het squadron hun bezorgdheid kenbaar gemaakt
over de beperkte beschikbaarheid van helikopters, het lage aantal trainingsuren
en het gebrek aan specifieke kennis over het missiegebied voorafgaande aan
de uitzending. Zij hebben de brief tevens in hun persoonlijke dossier bij
een centrale van overheidspersoneel laten opnemen. De centrale heeft de inhoud
van de brief buiten hun medeweten in een periodiek overleg met de CDS aan
de orde gesteld en de CDS heeft vervolgens contact opgenomen met de nieuw
aangetreden basiscommandant die de brief nog niet kende. Op deze wijze, dat
wil zeggen top down en niet via de hiërarchische
lijn omhoog zoals de vliegers hadden bedoeld, is de brief half april onderwerp
van gesprek geworden tussen de vliegers en hun basiscommandant. De commandant
heeft op grond van de brief en het gesprek de noodzaak onderschreven om het
trainingsniveau van de Chinook-bemanningen beter af te stemmen op de eisen
van de naderende missie en het opwerkprogramma dienovereenkomstig aan te passen.
Het constructieve overleg heeft de vliegers ertoe gebracht in een brief van
15 april aan de basiscommandant hun waardering voor zijn reactie kenbaar
te maken, en nog eens te onderstrepen dat hun eerdere brief onbedoeld op hoog
niveau binnen Defensie aan de orde was gesteld.Iedere militair die gegronde redenen heeft om bezorgd te zijn over de
getraindheid van hemzelf of zijn eenheid in de aanloop naar een uitzending,
vervult een professionele plicht door zijn bezorgdheid kenbaar te maken aan
zijn directe commandant. Beide vliegers hebben met hun brief van 2 maart
volledig in overeenstemming met dit uitgangspunt gehandeld. De organisatie
kan echter alleen slagvaardig reageren als dergelijke signalen ook werkelijk «in
de lijn» worden opgepakt, zodat op de aangewezen niveaus de vereiste
initiatieven kunnen worden genomen. Hoewel de communicatie in dit geval anders
is verlopen, heeft dit het overleg tussen de direct betrokken niet gefrustreerd.
De vliegers en de basiscommandant verdienen hiervoor een compliment. Anders
dan het Algemeen Dagblad van 31 juli meldde, zijn beide vliegers na het
ongeval dan ook niet uit hun functie gezet, in rang teruggezet of berispt.
In overleg met de commandant van de Vliegbasis Soesterberg hebben beiden een
functie buiten het Chinook-squadron in de staf van de vliegbasis gekregen.
Beiden zijn overigens nog steeds gastvlieger op de Chinook. De bezorgdheid van de vliegers kwam voort uit de wens meer vlieguren aan
training te besteden. Door de grote vraag naar transporthelikopters en de
huidige activiteiten buiten onze landsgrenzen is het aantal vlieguren voor
opleiding en training echter beperkt. Wel is gewaarborgd dat vliegend personeel
voldoet aan de minimale eisen voor operationele gereedheid. De visie van de
vliegers dat ruime ervaring in combinatie met een toereikende missiegerichte
training noodzakelijk is, onderschrijf ik zonder meer. Hetzelfde geldt voor
de concrete aanbevelingen die de commissie van onderzoek naar aanleiding van
het ongeval heeft gedaan. De C-CLSK heeft de tenuitvoerlegging ervan inmiddels
ter hand genomen en de MLA is daarbij betrokken. De CDS zal mij periodiek
over de resultaten informeren.Luchtvaartongeval Nederlandse CH-47D Chinook (nummer D-104)
van 31 oktober 2005De missieOp 30 oktober werd een Medevac-missie
van bijna negen weken ten behoeve van ISAF afgesloten. De Chinook D-104 vloog
van Mazar-e-Shariff naar Kandahar Air Field. De missie bestond uit het overbrengen
van de helikopter en het transport van personen en materieel. Tijdens de voorbereiding
van deze missie is het passeren van het Hindu Kush-gebergte besproken tijdens
een Operational Risk Management sessie op 11 oktober
2005, waarbij de risico’s van de verplaatsing aanvaardbaar werden geacht.
Tijdens deze sessie is vastgesteld dat de hoogtelimieten wellicht zouden worden
overschreden. Hiervoor werd door het daartoe bevoegde gezag een zogenaamde waiver afgegeven, waarbij toestemming is gegeven boven
10 000 voet te stijgen. De waiver was niet
begrensd in hoogte en tijd.Tijdens de vlucht stelde de gezagvoerder voor de vliegroute te wijzigen,
waardoor een deel van de route zou worden afgesneden. Zo zou een tijdwinst
van 30 tot 45 minuten worden geboekt. De nieuwe route liep door een doodlopende
vallei en vervolgens over een hoge bergkam. De bemanning werd tijdens de gewijzigde
route geconfronteerd met een stijgende helling die de helikopter slechts met
moeite aankon. Boven een zekere hoogte bleek de helikopter niet meer in staat
de stijging van het terrein bij te houden, waarop de gezagvoerder besloot
een bocht van 180° te draaien. In de bocht heeft de vlieger de controle
over de helikopter verloren, waarna het toestel zwaar beschadigd op de grond
tot stilstand is gekomen. Een van de bemanningleden is licht gewond geraakt.
De bemanning en de passagiers zijn veilig teruggekeerd.OorzakenDe belangrijkste oorzaken van dit ongeval zijn menselijke en technische.1. Menselijke oorzakenDe vliegers hebben onvoldoende aandacht besteed aan de planning van de
vlucht om de gevolgen van een afwijkende route te kunnen overzien. De commissie
van onderzoek concludeert dat «onzorgvuldigheden in de besluitvorming
om van de geplande route af te wijken een rol hebben gespeeld in het ontstaan
van het voorval». Aannames van de gezagvoerder zijn niet gevalideerd
met behulp van de aanwezige boordsystemen. Tijdens de klim kreeg de bemanning
dan ook te maken met tegenvallende omstandigheden, waar zij vervolgens niet
toereikend op heeft gereageerd. Als zij een doodlopende vallei invliegen,
moeten vliegers rekening houden met een goede uitweg, wat betekent dat er
altijd voldoende ruimte moet resteren om zo nodig te kunnen keren. De vliegers hebben daar onvoldoende op gelet. Voorts heeft het vertrouwen van de
bemanning in de gezagvoerder en in de technische mogelijkheden van de helikopter
geleid tot een passievere houding dan wenselijk was.2. Technische oorzakenDe Chinook voldeed aan alle luchtwaardigheidseisen. Uit het onderzoek
is gebleken dat het motorvermogen te beperkt was om op de hoogte waarop het
ongeval gebeurde nog een veilige bocht te kunnen inzetten. Er was sprake van
een tot dan toe onbekende, temperatuurafhankelijke begrenzing. De indicatie
voor het maximaal haalbare vermogen bleek op de instrumenten in de cockpit
onjuist te worden weergegeven, waardoor de bemanning rekening hield met een
reservevermogen dat er in werkelijkheid niet was. Door het passeren van het
laatste punt waar een veilige uitweg voorhanden was, bevond de bemanning zich
in omstandigheden die de technische mogelijkheden van de helikopter te boven
gingen. Hierdoor was het verlies van de controle over het toestel onafwendbaar.Tijdens het onderzoek is het ongeval gemeld bij de Officier van Justitie
in Arnhem (militaire zaken), omdat er sprake zou kunnen zijn geweest van een
verwijtbare pilot error met ernstige gevolgen.
Het Openbaar Ministerie heeft besloten het onderzoek van Defensie af te wachten
alvorens de opportuniteit van een strafrechtelijk onderzoek te beoordelen.
Na bestudering van het rapport heeft het Openbaar Ministerie laten weten geen
aanleiding tot vervolging te zien. Defensie heeft op grond van het rapport
wel geconcludeerd dat de handelwijze van de vliegers verwijtbaar is geweest.
Dit negatieve oordeel zal leiden tot een vertraging in hun loopbaanontwikkeling.Berging van de wrakstukkenBeide Chinook helikopters zijn bij de ongevallen verloren gegaan. De Chinook
D-105 is na de brown out landing geheel uitgebrand.
De resten zijn ter plaatse gecontroleerd vernietigd overeenkomstig de afspraken
met de plaatselijke overheid. Uit de Chinook D-104 die op het bergplateau
is gecrasht zijn zoveel mogelijk onderdelen verwijderd, voor het overige moest
ook dit toestel als verloren worden beschouwd. Gezien de hoogte van het terrein
was er geen mogelijkheid om het wrak met behulp van een andere helikopter
te bergen. De niet geborgen delen zijn gecontroleerd vernietigd. De berging
heeft geen gevaar opgeleverd voor het daarbij betrokken personeel.AanbevelingenBeide onderzoeksrapporten en de bijbehorende appreciaties van de MLA bevatten
een reeks aanbevelingen om dergelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen.
De aanbevelingen zijn zowel technisch als procedureel van aard. De opleiding
en training van helikopterbemanningen zijn grondig geëvalueerd, alsmede
de afstemming van de beschikbaarheid van helikopters op het trainingsschema.
Inmiddels wordt in het trainingsprogramma meer aandacht besteed aan concrete
Afghaanse omgevingsfactoren. Daarnaast zijn vele kleinere aanpassingen aan
systemen uitgevoerd en worden andere bestudeerd. Voorafgaand aan uitzendingen
naar Afghanistan heeft het CLSK de bekwaamheden van het vliegend personeel
geëvalueerd. Gebleken is dat de belangrijkste vervolgmaatregelen naar
aanleiding van de onderzoeksrapporten tot verbeteringen hebben geleid, waardoor
het risico van herhaling aanzienlijk is afgenomen. De MLA zal begin 2007 de
stand van zaken van het verbeteringsprogramma beoordelen. Tot slotHelikopters en vliegend personeel zijn schaars, ook in internationaal
verband. De Chinooks worden intensiever ingezet dan oorspronkelijk was voorzien.
Met de huidige inzet van helikopters in het buitenland is de uitzenddruk voor
het personeel dientengevolge hoog. De ervaring leert dat een hoge uitzenddruk
op langere termijn negatieve gevolgen kan hebben voor de personele vulling
van operationele eenheden. Om de uitzenddruk onder vliegend personeel te verlagen
waren, los van beide ongevallen, eerder al diverse maatregelen genomen. Zo
is besloten het aantal bemanningen en personeelsleden in ondersteunende functies
voor de Chinook-helikopter structureel te verhogen, waardoor de uitzendingen
op termijn over een grotere groep kunnen worden verdeeld. U bent hierover
al eerder ingelicht in de Actualiseringsbrief van 2 juni jl. Voorts is
besloten de Chinooks na de uitzending naar Afghanistan, die duurde tot april
van dit jaar, gedurende een jaar niet uit te zenden.Ten slotte hebben de leden Knops en Kortenhorst gevraagd in hoeverre het
ongeval met de Apache-helikopter in 2004 te wijten is aan tekortkomingen in
opleidingen. Ik kan u melden dat bij dit ongeval de opleiding en training
niet ter discussie stonden.De Staatssecretaris van Defensie,C. van der Knaap 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-30800-X-55.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl