Rapport "Uitgavenbeheersing in de zorg"
Staten-Generaal — Kamerstuk Overig
Datum: 2014-07-01 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Vergaderjaar 2011-2012
 Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Kamerstukken
 
 
 
 
 33 060
 
 Uitgavenbeheersing in de zorg
 
 
 Nr. 2
 RAPPORT
 
 
 Inhoud
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Blz.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Deel I Conclusies, aanbevelingen
						 en bestuurlijke reactie
 
 
 
 
 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1
 
 
 
 
 Over dit onderzoek
 
 
 
 
 5
 
 
 
 
 
 1.1
 
 
 Aanleiding
 
 
 5
 
 
 
 
 1.2
 
 
 Het Budgettair Kader Zorg en de begrotingsregels
 
 
 5
 
 
 
 
 1.3
 
 
 Ministeriële verantwoordelijkheid bij zorguitgaven
 
 
 6
 
 
 
 
 1.4
 
 
 Opzet van het onderzoek
 
 
 9
 
 
 
 
 1.5
 
 
 Leeswijzer
 
 
 9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2
 
 
 
 
 Conclusies en
						aanbevelingen
 
 
 
 
 10
 
 
 
 
 
 2.1
 
 
 Hoofdconclusie
 
 
 10
 
 
 
 
 2.2
 
 
 Inkomsten en uitgaven
 
 
 10
 
 
 
 
 2.3
 
 
 Beheersingsinstrumenten zorguitgaven
 
 
 11
 
 
 
 
 2.4
 
 
 Compenserende maatregelen
 
 
 13
 
 
 
 
 2.5
 
 
 Informatievoorziening
 
 
 14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3
 
 
 
 
 Reactie minister en nawoord Algemene
						Rekenkamer
 
 
 
 
 17
 
 
 
 
 
 3.1
 
 
 Reactie minister van VWS
 
 
 17
 
 
 
 
 3.2
 
 
 Nawoord Algemene Rekenkamer
 
 
 26
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Bijlage Overzicht van
						 belangrijkste conclusies en aanbevelingen
 
 
 
 28
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Deel II
						 Onderzoeksbevindingen
 
 
 
 
 31
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1
 
 
 
 
 Over dit onderzoek
 
 
 
 
 33
 
 
 
 
 
 1.1
 
 
 Aanleiding
 
 
 33
 
 
 
 
 1.2
 
 
 Het Budgettair Kader Zorg en de begrotingsregels
 
 
 33
 
 
 
 
 1.3
 
 
 Ministeriële verantwoordelijkheid bij zorguitgaven
 
 
 35
 
 
 
 
 1.4
 
 
 Uitvoerings- en adviesorganen
 
 
 37
 
 
 
 
 1.4.1
 
 
 College voor Zorgverzekeringen
 
 
 37
 
 
 
 
 1.4.2
 
 
 De Nederlandse Zorgautoriteit
 
 
 38
 
 
 
 
 1.5
 
 
 Opzet van het onderzoek
 
 
 38
 
 
 
 
 1.5.1
 
 
 Reikwijdte van het onderzoek
 
 
 39
 
 
 
 
 1.6
 
 
 Leeswijzer
 
 
 39
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2
 
 
 
 
 Inkomsten en uitgaven
 
 
 
 
 40
 
 
 
 
 
 2.1
 
 
 Ontwikkelingen in het BKZ
 
 
 40
 
 
 
 
 2.2
 
 
 Inkomsten en uitgaven in de curatieve zorg
 
 
 41
 
 
 
 
 2.2.1
 
 
 Inkomsten en uitgaven Zorgverzekeringsfonds
 
 
 42
 
 
 
 
 2.3
 
 
 Inkomsten en uitgaven in de langdurige zorg
 
 
 44
 
 
 
 
 2.3.1
 
 
 Inkomsten en uitgaven Algemeen Fonds Bijzondere
						Ziektekosten
 
 
 46
 
 
 
 
 2.3.2
 
 
 Financiering van het AWBZ-tekort
 
 
 47
 
 
 
 
 2.4
 
 
 Overige inkomsten en uitgaven zorg
 
 
 47
 
 
 
 
 2.5
 
 
 Totaalbeeld geldstromen
 
 
 49
 
 
 
 
 2.6
 
 
 Slotbeschouwing
 
 
 51
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3
 
 
 
 
 De
						beheersingsinstrumenten
 
 
 
 
 52
 
 
 
 
 
 3.1
 
 
 Beheersingsinstrumentarium in 1986 en 2011
 
 
 52
 
 
 
 
 3.2
 
 
 De afzonderlijke beheersingsinstrumenten
 
 
 53
 
 
 
 
 3.2.1
 
 
 Ingrijpen in het basispakket
 
 
 53
 
 
 
 
 3.2.2
 
 
 Regulering van de prijs
 
 
 54
 
 
 
 
 3.2.3
 
 
 Het introduceren of verhogen van eigen betalingen
 
 
 54
 
 
 
 
 3.2.4
 
 
 Systeeminterventies
 
 
 55
 
 
 
 
 3.3
 
 
 Ramingen van de zorguitgaven
 
 
 55
 
 
 
 
 3.3.1
 
 
 CPB-ramingen
 
 
 56
 
 
 
 
 3.3.2
 
 
 Ramingen van het Ministerie van VWS
 
 
 57
 
 
 
 
 3.3.3
 
 
 Uitkomsten van ramingen en realisaties
 
 
 58
 
 
 
 
 3.4
 
 
 Slotbeschouwing
 
 
 59
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4
 
 
 
 
 Compenserende
						maatregelen
 
 
 
 
 60
 
 
 
 
 
 4.1
 
 
 Mee- en tegenvallers
 
 
 60
 
 
 
 
 4.1.1
 
 
 Curatieve zorg
 
 
 60
 
 
 
 
 4.1.2
 
 
 Langdurige zorg
 
 
 62
 
 
 
 
 4.1.3
 
 
 Besparingsverliezen
 
 
 64
 
 
 
 
 4.2
 
 
 Compenserende maatregelen
 
 
 62
 
 
 
 
 4.2.1
 
 
 Tariefmaatregelen
 
 
 62
 
 
 
 
 4.2.2
 
 
 Eigen betalingen
 
 
 65
 
 
 
 
 4.2.3
 
 
 Pakketmaatregel
 
 
 66
 
 
 
 
 4.3
 
 
 Slotbeschouwing
 
 
 67
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5
 
 
 
 
 Informatievoorziening
 
 
 
 
 68
 
 
 
 
 
 5.1
 
 
 Actualiteit van de macrogegevens
 
 
 68
 
 
 
 
 5.1.1
 
 
 Informatie over de zorguitgaven
 
 
 68
 
 
 
 
 5.1.2
 
 
 Informatie over de inkomsten van de Belastingdienst
 
 
 69
 
 
 
 
 5.1.3
 
 
 Voornemens tot verbetering
 
 
 70
 
 
 
 
 5.2
 
 
 Duidelijkheid van de informatie
 
 
 71
 
 
 
 
 5.2.1
 
 
 Veel en wijzigende informatie over de fondsen
 
 
 71
 
 
 
 
 5.2.2
 
 
 Aansluiting tussen informatiebronnen
 
 
 75
 
 
 
 
 5.2.3
 
 
 Realisatiecijfers BKZ
 
 
 75
 
 
 
 
 5.3
 
 
 Slotbeschouwing
 
 
 76
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Bijlage 1
 
 
 Pakketwijzigingen 1999–2011
 
 
 77
 
 
 
 
 Bijlage 2
 
 
 Financiering en zorguitgaven 2009
 
 
 78
 
 
 
 
 Bijlage 3 
 
 
 Methodologische verantwoording en gehanteerde normen
 
 
 80
 
 
 
 
 Bijlage 4
 
 
 Afkortingen
 
 
 82
 
 
 
 
 Bijlage 5
 
 
 Literatuurlijst
 
 
 83
 
 
 
 
 
 
 
 
 DEEL
 I
 CONCLUSIES, AANBEVELINGEN EN BESTUURLIJKE REACTIE
 
 
 
 
 1.
 OVER DIT ONDERZOEK
 
 
 
 1.1
 Aanleiding
 
 De zorguitgaven in Nederland groeien het hardst van alle
				 collectieve uitgaven. Zij groeien sneller dan het bruto nationaal product (BNP)
				 en maken daardoor ieder jaar weer een groter aandeel uit van het BNP en van de
				 collectieve uitgaven. Het regeringsbeleid is erop gericht de groei van de
				 zorguitgaven te beheersen.
 De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is
				 verantwoordelijk voor de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de
				 zorg. In die rol moet de minister ervoor zorgen dat de zorguitgaven niet
				 sneller groeien dan is afgesproken. In dit onderzoek gaan wij na welke
				 mogelijkheden de minister van VWS heeft om de zorguitgaven te beheersen.
 
 
 
 1.2
 Het Budgettair Kader Zorg en de begrotingsregels
 
 De zorguitgaven worden grotendeels gefinancierd met
				 premiegelden, dus niet met belastinggeld. Daarom vallen zij onder een speciaal
				 uitgavenkader, het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Er zijn drie uitgavenkaders,
				 het kader Rijksbegroting in enge zin, het kader Sociale Zekerheid en
				 Arbeidsmarktbeleid en het Budgettair Kader Zorg.
 

				 Bruto- en netto-BKZ 

				
 Het BKZ betreft de collectief gefinancierde zorg. Er is een
				 bruto- en netto-BKZ (zie figuur 1). Het bruto-BKZ betreft het geheel aan
				 uitgaven waarvan afgesproken is dat zij onder dit kader vallen. De
				 netto-uitgaven binnen het BKZ zijn de bruto-uitgaven, verminderd met de eigen
				 betalingen van de zorggebruiker. De zorguitgaven waarvan tijdens de
				 begrotingsuitvoering wordt nagegaan of zij binnen het afgesproken uitgavenkader
				 blijven, zijn de netto BKZ-uitgaven (zie figuur 1 op pagina 6).
 

				 Begrotingsregels 

				
 
 Aan het begin van een kabinetsperiode worden in de zogenoemde
					 Startnota de begrotingsregels vastgesteld. De ministerraad stelt deze regels
					 vast op voorstel van de minister van Financiën. Op hoofdlijnen zijn de
					 begrotingsregels al geruime tijd ongewijzigd:
 
 
 •
 Er is een scheiding tussen inkomsten en uitgaven:
						 meevallers en tegenvallers bij de inkomsten hebben geen consequenties voor de
						 toegestane uitgaven.
 
 
 •
 Het budgettaire kader wordt aan het begin van een
						 kabinetsperiode voor de hele periode vastgesteld en wordt in principe daarna
						 niet verhoogd. Overschrijdingen moeten (in principe1Dit principe houdt in dat de ministerraad kan besluiten van de begrotingsregel af te wijken. ) binnen het betreffende kader gecompenseerd
						 worden (Financiën, 2010).
 
 
 
 Het budgettair kader wordt voor de hele kabinetsperiode
				 vastgesteld. Tussentijdse verhogingen kunnen – aan het begin – worden
				 ingepland. Zo stijgt het netto Budgettair Kader Zorg in de huidige
				 kabinetsperiode van € 59,4 miljard in 2011 tot € 74,2 miljard nominaal in
				 2015 vanwege de afgesproken groei en intensiveringen.
 
 Figuur 1 Het Budgettair Kader Zorg
 
 
 
 Voor dit onderzoek zijn twee begrotingsregels van
					 belang:
 
 
 •
 Overschrijdingen moeten zoveel mogelijk worden voorkomen
						 door passende en tijdige maatregelen.
 
 
 •
 Overschrijdingen moeten binnen het eigen kader
						 gecompenseerd worden.
 
 
 
 Nadat het BKZ en de begrotingsregels zijn vastgesteld, volgt de
				 begrotingsuitvoering. In deze fase krijgt de minister van VWS (en de minister
				 van Financiën) te maken met realisatiecijfers uit het verleden. Dit zijn
				 meestal tegenvallers die niet meer in hetzelfde jaar gecompenseerd kunnen
				 worden. De begrotingsregels bepalen dat er dan dekking binnen het BKZ gevonden
				 moet worden. Dit mag eventueel een compensatie zijn die in volgende jaren wordt
				 gerealiseerd («intertemporele compensatie»).
 Verder kan de ministerraad – in afwijking van de
				 begrotingsregels – besluiten compensatie te vinden buiten het BKZ.
				 Overschrijdingen van de zorguitgaven worden op deze manier gecompenseerd via
				 meevallers bij en/of bezuinigingen in de Rijksbegroting in enge zin en/of het
				 kader Sociale Zekerheid en Arbeidsmarktbeleid. Het totaalkader, de som van alle
				 drie de uitgavenkaders, wordt niet overschreden.
 
 
 
 1.3
 Ministeriële verantwoordelijkheid bij
					 zorguitgaven
 
 Zorg wordt in Nederland verleend door private zorgaanbieders
				 aan zorgvragers en wordt verzekerd door private zorgverzekeraars. De rol van de
				 verzekeraars is het inkopen van de nodige zorg voor hun verzekerden, tegen een
				 zo gunstig mogelijke prijs-kwaliteitsverhouding.
 De minister van VWS is in de zorg verantwoordelijk voor het
				 behartigen van drie publieke belangen: de kwaliteit, toegankelijkheid en
				 betaalbaarheid. Dit is een systeemverantwoordelijkheid. Het stelsel van wetten,
				 regels, beleidsinstrumenten en maatregelen dat de minister hanteert, moet
				 bijdragen aan het bevorderen van deze belangen. De minister moet ervoor zorgen
				 dat zij beschikt over actuele informatie over het functioneren van het stelsel,
				 om tijdig te kunnen bijsturen als er ongewenste ontwikkelingen dreigen.
				 Bovendien moet de minister beschikken over adequate instrumenten om de publieke
				 belangen te kunnen behartigen en zo nodig deze instrumenten verbeteren of
				 aanvullen. De systeemverantwoordelijkheid betreft dus ook ontbrekende elementen
				 of bevoegdheden. De minister moet kunnen verantwoorden waarom deze elementen er
				 niet zijn en waarom dat beter is voor het functioneren van het systeem
				 (Algemene Rekenkamer, 2003).
 De Tweede Kamer heeft bij de meeste zorguitgaven geen
				 budgetrecht, omdat het om premiegeld gaat en niet om belastinggeld. De Tweede
				 Kamer heeft echter wel het recht om te toetsen of de minister haar
				 systeemverantwoordelijkheid voor de betaalbaarheid van de zorg juist invult. De
				 Kamer moet kunnen beschikken over adequate informatie om deze controletaak te
				 kunnen uitvoeren. Het is de verantwoordelijkheid van de minister van VWS om de
				 Kamer van deze informatie te voorzien.
 De minister van Financiën is verantwoordelijk voor het beheer
				 van ’s Rijks schatkist, het algemene financiële beleid en het doelmatig en
				 rechtmatig beheer van de rijksmiddelen. Daarbij geldt ook dat collega-ministers
				 voornemens, voorstellen en toezeggingen met financiële gevolgen voor het Rijk
				 niet aan de ministerraad of aan de Staten-Generaal kunnen doen, voordat de
				 minister van Financiën daarop heeft gereageerd.2Artikel 16, lid 1, Comptabiliteitswet 2001.
 
 Figuur 2 Overzicht met actoren in de
					 uitgavenbeheersing
 
 
 
 Bij de beheersing van de zorguitgaven spelen het College voor
					 Zorgverzekeringen (CVZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een belangrijke
					 rol. Het CVZ adviseert de minister van VWS over inhoud en samenstelling van het
					 verzekerde pakket op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet
					 Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Een andere taak van het CVZ is het beheer van
					 het Zorgverzekeringsfonds (ZvF) en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten
					 (AFBZ). Bij het beheer gaat het om het administreren van de ontvangsten,
					 uitgaven en stand van de fondsen op doeltreffende en doelmatige wijze.
 NZa behartigt het belang van de zorgconsument, onder andere
					 door te adviseren over beleid en regelgeving. NZa kan (maximale) tarieven
					 vaststellen. In de sectoren met vrije prijsvorming houdt zij toezicht op het
					 goed functioneren van de markt.
 
 
 
 
 1.4
 Opzet van het onderzoek
 
 Het doel van het onderzoek is een bijdrage te leveren aan een
				 goede beheersing van de uitgaven in de gezondheidszorg door informatie te
				 leveren over factoren die het succes van de uitgavenbeheersing beïnvloeden.
				 Dit brengt ons bij de volgende probleemstelling:
 

				 Hoe geeft de minister van VWS vorm aan het beleid gericht op het
				 beheersen van de zorguitgaven en met welk resultaat? 

				
 
 De vragen die we ons in dit onderzoek hebben gesteld,
					 zijn:
 
 
 1.
 Hoe heeft het BKZ zich ontwikkeld in het afgelopen
						 decennium?
 
 
 2.
 Hoe is de financiering van de zorg (anno 2009)
						 geregeld?
 
 
 3.
 Welke instrumenten heeft de minister om de zorguitgaven
						 te beheersen?
 
 
 4.
 Welke mee- en tegenvallers hebben zich sinds 2000
						 voorgedaan en wat zijn de oorzaken?
 
 
 5.
 Welke instrumenten en maatregelen heeft de minister sinds
						 2000 ingezet om tegenvallers te compenseren?
 
 
 
 

				 Afbakening van het onderzoek 

				
 Het onderzoek beslaat de afgelopen tien jaar. Bij de
				 beschrijving van de ontwikkeling van het instrumentarium maken we echter een
				 vergelijking met 1986. In dat jaar hebben we ook een onderzoek verricht naar
				 het instrumentarium voor beheersing van de zorguitgaven (Algemene Rekenkamer,
				 1986).
 Achtereenvolgende kabinetten hebben ingestemd met een reële
				 groei van de zorguitgaven, tot uitdrukking komend in een groeiend BKZ. De
				 uitgaven moeten dan zodanig beheerst worden, dat dit afgesproken plafond niet
				 overschreden wordt. Ons onderzoek richt zich op deze vorm van
				 uitgavenbeheersing.
 Naast de betaalbaarheid van de zorg zijn er nog twee publieke
				 belangen, namelijk kwaliteit en toegankelijkheid. De Algemene Rekenkamer
				 betrekt alle drie in haar onderzoeksprogramma. Een onderzoek naar de kwaliteit
				 is al afgerond (Algemene Rekenkamer, 2009). Een onderzoek naar de
				 toegankelijkheid staat gepland. In dit onderzoek gaat het om de betaalbaarheid.
				 We zijn ons ervan bewust dat er een relatie bestaat tussen de drie belangen en
				 dat financiële beperkingen consequenties kunnen hebben voor kwaliteit en
				 toegankelijkheid. Echter, in dit onderzoek concentreren we ons op de
				 uitgavenbeheersing.
 
 
 
 1.5
 Leeswijzer
 
 Dit rapport bestaat uit twee delen. In deel I staan onze
				 conclusies en aanbevelingen (hoofdstuk 2), de reactie van de minister van VWS
				 en ons nawoord (hoofdstuk 3). Deel II bevat de bevindingen waarop de conclusies
				 en aanbevelingen zijn gebaseerd. Deze bevindingen zijn, analoog aan de
				 conclusies, gerangschikt naar de volgende thema’s: de inkomsten en uitgaven,
				 de beheersingsinstrumenten, de compenserende maatregelen en de
				 informatievoorziening.
 
 
 
 
 2
 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN
 
 
 
 2.1
 Hoofdconclusie
 
 
 Onze belangrijkste conclusie is dat de minister van VWS over
					 weinig inzicht in de ontwikkeling van de zorguitgaven beschikt en dat zij niet
					 afdoende mogelijkheden heeft om deze tijdig te beheersen. De mogelijkheden die
					 de minister wél heeft, benut ze bovendien niet optimaal. Mede daardoor kan zij
					 haar verantwoordelijkheid voor de betaalbaarheid van de zorg niet voldoende
					 waarmaken.
 Dit blijkt uit het feit dat het BKZ telkens overschreden
					 wordt, terwijl herhaaldelijk getracht wordt om dit tegen te gaan. De
					 voornaamste onvolkomenheden bij de uitgavenbeheersing zijn de volgende:
 
 
 1.
 onvoldoende evenwicht tussen inkomsten en uitgaven (§
						 2.2);
 
 
 2.
 gebrekkige effectiviteit van de beheersingsinstrumenten
						 (§ 2.3);
 
 
 3.
 onbekende effectiviteit van de compenserende maatregelen
						 (§ 2.4);
 
 
 4.
 niet actuele en onduidelijke informatievoorziening (§
						 2.5).
 
 
 
 
 
 
 2.2
 Inkomsten en uitgaven
 
 De inkomsten voor de zorg zijn niet voldoende om de uitgaven te
				 financieren. Het BKZ wordt structureel overschreden. Deze overschrijdingen
				 worden niet volledig in de eigen sector gecompenseerd, zoals de
				 begrotingsregels (in principe) voorschrijven. En de AWBZ-financiering bevat een
				 oplopend tekort dat gedekt wordt met leningen uit de schatkist.
 

				 Structurele overschrijdingen 

				
 De afgesproken zorguitgaven zijn vastgelegd in het BKZ. Het BKZ
				 wordt jaarlijks overschreden. Daarbij gaat het om grote overschrijdingen.
				 Volgens de begrotingsregels moeten ten eerste overschrijdingen zoveel mogelijk
				 voorkomen worden door passende en tijdige maatregelen. Ontstaan er vervolgens
				 overschrijdingen, dan moeten deze (in principe) binnen het eigen kader
				 gecompenseerd worden. In de praktijk gebeurt geen van beide voldoende.
 Uitzonderingen daargelaten, worden overschrijdingen pas
				 opgemerkt nadat zij zich hebben voorgedaan, zodat niet tijdig kan worden
				 ingegrepen. Compensatie binnen het BKZ komt wel voor, maar is niet voldoende om
				 onder het vastgestelde plafond te blijven. Het kabinet besluit dan tot
				 compensatie vanuit andere begrotingskaders.
 Als we kijken op sectorniveau, dan valt op dat zich in de
				 afgelopen periode zowel in de ziekenhuissector als in de geestelijke
				 gezondheidszorg substantiële overschrijdingen hebben voorgedaan. Een
				 duidelijke patroon over meer jaren hebben we op sectorniveau echter niet kunnen
				 ontdekken (zie verder § 2.4).
 De uitgaven zijn dus telkens hoger dan begroot. Maar ook als
				 zij binnen de begroting zouden blijven, schieten de inkomsten tekort. Daarbij
				 moet onderscheid gemaakt worden tussen de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de
				 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Hoewel er natuurlijk schommelingen
				 zijn, zijn de begrote inkomsten en uitgaven van het Zorgverzekeringsfonds over
				 het algemeen met elkaar in evenwicht.
 Bij de AWBZ is er sprake van een structureel tekort. Als
				 voorbeeld geven we de begrote financiering van de AWBZ voor het jaar 2010.
 
 Tabel 1 Begrote financiering AWBZ 2010
 
 
 
 
 
 
 
 Bedrag in € mln
 
 
 
 
 
 
 
 Inkomsten
 
 
 
 
 21 073
 
 
 
 
 
 – Premie
 
 
 14 870
 
 
 
 
 – Eigen betalingen
 
 
 1 518
 
 
 
 
 – Overig 
 
 
 4 685
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Uitgaven
 
 
 
 23 326
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tekort
 
 
 – 2 253
 
 
 
 
 
 Bron: VWS, 2009c.
 
 
 Het jaar 2010 is niet uitzonderlijk. In 2008 en 2009 waren de
				 begrote tekorten in de AWBZ respectievelijk € 2,3 en € 1,9 miljard. Voor
				 2011 is een tekort van € 1,3 miljard begroot.
 

				 Lening vanuit de schatkist 

				
 De jaarlijkse exploitatietekorten worden gedekt met leningen
				 uit de schatkist. Er ontstaat zo een groot en groeiend vermogenstekort in het
				 Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ), waaruit de AWBZ wordt
				 gefinancierd. Op 1 januari 2010 was dit € 10,3 miljard. Verwacht wordt dat
				 dit tekort oploopt tot bijna € 14 miljard op 1 januari 2012. Bij
				 ongewijzigd beleid loopt het jaarlijkse exploitatietekort op tot een
				 vermogenstekort dat rond 2020 groter zal zijn dan de jaaruitgaven van de
				 AWBZ.
 We zijn bij de Ministeries van VWS en Financiën nagegaan in
				 hoeverre zij dit als een probleem beschouwen. Dit blijkt niet het geval te
				 zijn. De zorguitgaven worden betaald en de vermogenstekorten worden opgeteld
				 bij het EMU-saldo (staatsschuld). Naar ons oordeel ontbreekt zo transparantie
				 over de financiering van de AWBZ. Het gaat om een rijksbijdrage in de vorm van
				 een lening die nooit zal worden terugbetaald. Dit behoort duidelijk in de
				 rijksbegroting tot uitdrukking te komen en wel in de jaren dat deze uitgaven
				 gedaan worden en niet vele jaren later. De facto ontstaat dan een situatie die
				 vergelijkbaar is met de Algemene Ouderdomswet (AOW). Het premiepercentage van
				 de AOW kent een vastgestelde bovengrens en de resterende financieringsbehoefte
				 wordt aangevuld met een rijksbijdrage.
 

				 Aanbevelingen 

				
 Wij bevelen de minister van VWS aan de Tweede Kamer het besluit
				 voor te leggen om het jaarlijkse tekort in de AWBZ uit de algemene middelen te
				 bekostigen.
 
 
 
 2.3
 Beheersingsinstrumenten zorguitgaven
 
 De instrumenten waarmee de zorguitgaven beheerst kunnen worden,
				 zijn onvoldoende effectief. Sommige instrumenten staan op gespannen voet met de
				 sturingsfilosofie. De autonome groei moet goed geraamd worden om de
				 zorguitgaven goed te kunnen beheersen, maar er worden twee verschillende
				 ramingen tegelijk gebruikt. Daardoor is de aansluiting tussen raming en
				 realisatie niet transparant genoeg.
 

				 Ontwikkelingen in het instrumentarium (1986–2011) 

				
 We hebben de beheersinginstrumenten van de minister van VWS
				 anno 2011 vergeleken met de beheersingsinstrumenten die we in 1986
				 onderzochten. Het blijkt dat tal van beheersingsinstrumenten sinds 1986
				 verdwenen zijn. Dit zijn vooral instrumenten waarmee de minister de capaciteit
				 van de zorgvoorzieningen en het zorgaanbod kan maximeren, en tariefmaatregelen
				 wat het vrijgegeven deel van de zorg betreft. Dit is een gevolg van de
				 gereguleerde marktwerking,3De gereguleerde marktwerking betekent dat de overheid de spelregels bepaalt en randvoorwaarden schept, maar – over het algemeen – dat zij niet meer rechtstreeks kan ingrijpen in prijs, volume en capaciteit. de nu heersende sturingsfilosofie.
 De minister van VWS is verantwoordelijk voor de beheersing van
				 de uitgaven die onder het BKZ vallen. Zij heeft echter weinig middelen om dat
				 te doen. De Nederlandse zorg wordt gefinancierd door een verzekeringsstelsel
				 (Zvw en AWBZ). Iemand die verzekerd is, heeft (onder bepaalde voorwaarden)
				 recht op de verzekerde prestaties, ook als het daarvoor bestemde budget
				 uitgeput is. In wezen is een verzekeringsstelsel een openeinderegeling. Daarom
				 bestaat er een spanningsveld tussen het verzekeringskarakter van het stelsel en
				 het hanteren van een budgettair plafond. Het rechtstreeks beheersen van de
				 uitgaven kan niet binnen het huidige verzekeringsstelsel, waar verzekerden
				 recht hebben op zorg. Het is wel mogelijk om de uitgaven tot op zekere hoogte
				 te sturen. Zo kan de minister het basispakket, de prijs en de eigen betalingen
				 reguleren.
 Regulering van het basispakket kan door voorzieningen uit het
				 basispakket te halen. Dergelijke «pakketmaatregelen» bestonden al in 1986. De
				 minister van VWS neemt bijna jaarlijks pakketmaatregelen, vaak om uitgaven te
				 beheersen. Het is niet altijd duidelijk of dit doel ook bereikt wordt, of dat
				 zorggebruikers uitwijken naar andere – en soms duurdere – behandelingen.
				 Daarnaast gaat het vaak over relatief geringe bedragen. Het is voor de overheid
				 moeilijk om grotere stappen te zetten, omdat pakketmaatregelen bijna altijd
				 grote maatschappelijke weerstand oproepen.
 Het reguleren van de prijs kan alleen op de deelmarkten waar de
				 gereguleerde marktwerking nog niet volledig is doorgevoerd. Dit instrument
				 heeft wel beperkingen. De minister heeft aangegeven toch ook op de vrijgegeven
				 deelmarkten te willen beschikken over een prijsbeheersinginstrument. Begin juni
				 2011 is hier een wijzigingsvoorstel van de wet voor ingediend. Dit instrument
				 staat op gespannen voet met gereguleerde marktwerking.
 Het verhogen of introduceren van eigen betalingen (eigen
				 bijdrage of eigen risico) leidt tot een verschuiving van publieke naar private
				 uitgaven. Daarnaast kunnen eigen betalingen de vraag remmen. De sterkte van het
				 effect hangt echter af van de vormgeving. In de curatieve zorg lijkt het vooral
				 te leiden tot een verschuiving van de lasten van publiek naar privaat.
 

				 Raming van zorguitgaven 

				
 Voor een goede uitgavenbeheersing is het nodig om te weten hoe
				 de zorguitgaven zich zullen ontwikkelen bij autonoom voortgaande groei van de
				 zorg. De voornaamste ramingen worden door het Centraal Planbureau (CPB)
				 gemaakt. De uitkomsten daarvan zijn input voor het formatieoverleg over de in
				 de kabinetsperiode toelaatbare zorguitgaven binnen het BKZ. De onderhandelaars
				 kunnen maatregelen afspreken om de kosten te beheersen (of juist te
				 intensiveren) en de effecten daarvan door het CPB laten doorrekenen.
				 Uiteindelijk stelt het nieuw gevormde kabinet het BKZ vast op voorstel van de
				 minister van Financiën. Het rekent er dan op dat het BKZ realistisch is, dat
				 wil zeggen gehandhaafd kan worden. Het CPB waarschuwt daarbij dat er een
				 bandbreedte is. In de praktijk blijkt steevast dat er meer geld nodig is.
 Het ministerie van VWS raamt zelf eveneens de zorguitgaven. De
				 verschillen tussen beide ramingen zijn vrij groot en allebei wijken ze af van
				 de uiteindelijk bereikte realisatie, die overigens pas jaren later bekend is.
				 De ramingen van het Ministerie van VWS (VWS-raming) komen over het algemeen wat
				 hoger uit dan die van het CPB en zijn veel gedetailleerder toegespitst op de
				 diverse zorgsectoren.
 De minister van VWS dient de raming van het CPB als
				 uitgangspunt te nemen bij de uitgavenplanning, omdat de omvang van het BKZ
				 daarop gebaseerd is. Ook voor de verdeling tussen curatieve en langdurige zorg
				 is de CPB-raming leidend. Binnen die twee brede sectoren wordt de
				 uitgavenplanning, te weten de opsplitsing van het beschikbare budget over de
				 deelsectoren, ter hand genomen met gebruik van de eigen raming. Daarop moet dan
				 een korting worden toegepast, omdat de VWS-raming hoger is dan de CPB-raming.
				 Deze korting bedraagt 20 à 25% van de groei en wordt de macroschaarste genoemd
				 (zie figuur 3). Deze korting wordt niet openbaar gemaakt. Daardoor is de wijze
				 waarop de minister van VWS de ramingen vertaalt in uitgavenplanningen voor de
				 verschillende zorgsectoren, niet inzichtelijk.
 
 Figuur 3 Macroschaarste
 
 
 

				 Aanbeveling 

				
 We bevelen de minister van VWS aan te verantwoorden waarom de
				 zorguitgaven op twee manieren geraamd worden. Zij moet aan de Tweede Kamer
				 inzicht bieden in de verschillen tussen beide ramingen en in de wijze waarop de
				 CPB-raming wordt vertaald in de uitgavenplanning voor de verschillende
				 zorgsectoren.
 
 
 
 2.4
 Compenserende maatregelen
 
 Ingrijpen op basis van concrete tegenvallers vindt in de
				 praktijk vertraagd plaats met weinig zicht op de achterliggende oorzaken en de
				 effectiviteit van de compenserende maatregelen.
 

				 Zicht op mee- en tegenvallers 

				
 Het Ministerie van VWS vertaalt het BKZ naar allerlei
				 deelsectoren, die hun eigen taakstellende budget kennen, zoals vermeld in de
				 begroting. De overschrijdingen van het BKZ komen voort uit allerlei mee- en
				 tegenvallers op deelsectorniveau. De tegenvallers moeten in principe
				 gecompenseerd worden. Uit de inventarisatie van mee- en tegenvallers blijkt dat
				 er zowel in curatieve als in de langdurige zorg jaarlijks tegenvallers worden
				 gemeld. Het zicht op de oorzaak van veel tegenvallers blijkt beperkt te zijn.
				 In de jaarverslagen van het Ministerie van VWS worden dikwijls redenen voor een
				 tegenvaller vermeld, die eigenlijk niets anders inhouden dan een herhaling van
				 de mededeling dat er een overschrijding is, bijvoorbeeld «hogere
				 uitgaven».
 Een bijzondere tegenvaller is het besparingsverlies. Dit zijn
				 verliezen die optreden als een maatregel ter compensatie van tegenvallers
				 minder oplevert dan beoogd. Het is niet altijd duidelijk waarom de maatregel
				 minder oplevert dan is beoogd.
 

				 Effect van de maatregelen 

				
 
 De meeste tegenvallers worden pas geruime tijd nadat zij zich
					 hebben voorgedaan opgemerkt of gerapporteerd. De compensatiemaatregel – die
					 ook enige voorbereidingstijd vergt – heeft dus over het algemeen betrekking
					 op latere jaren dan het jaar waarin de tegenvaller zich voordoet (zie ook §
					 2.5). Doordat de oorzaak van de te compenseren tegenvaller niet altijd bekend
					 is, is het moeilijk om maatregelen te vinden die tot adequate en structurele
					 oplossingen leiden. De formele maatregelen die de minister kan treffen zijn:
					 tariefmaatregelen, eigen betalingen en pakketmaatregelen. Uit onze
					 inventarisatie blijkt dat de (bij)werking van genomen maatregelen lang niet
					 altijd duidelijk is en meestal niet wordt onderzocht:
 
 
 •
 Tariefmaatregelen, zoals macrokortingen en
						 efficiencykortingen, zijn onder verschillende namen en berekeningswijzen vooral
						 toegepast bij de ziekenhuizen. Evaluaties of onderzoek naar het effect van de
						 maatregel zijn niet uitgevoerd. Diverse deskundigen zijn van oordeel dat de
						 opbrengst van deze maatregelen twijfelachtig is, onder andere vanwege
						 afwenteling.4Groot & Maasen van Den Brink, 2010; Schut, e.a., 2010). Het Ministerie van VWS deelt dit oordeel
						 niet, maar kon niet onderbouwen waarom.
 
 
 •
 Eigen betalingen zijn het afgelopen decennium vooral
						 toegepast in de langdurige zorg. Het effect van de maatregel in de langdurige
						 zorg is echter niet bekend. Uit een recente evaluatie in de curatieve zorg
						 blijkt dat een eigen risico het zorggebruik van 17- en 18-jarigen afremt.
 
 
 •
 Pakketmaatregelen worden bijna jaarlijks aangekondigd
						 maar worden vaak – al dan niet onder politieke en/of maatschappelijke druk
						 – afgezwakt of teruggedraaid. Ook het (financiële) effect van de maatregel
						 is niet altijd duidelijk.
 
 
 
 

				 Aanbevelingen 

				
 We bevelen de minister van VWS aan tijdig, dat wil zeggen in
				 het lopende begrotingsjaar, bijvoorbeeld bij de Voorjaarsnota of de
				 Miljoenennota (vermoedelijke uitkomsten), te zorgen voor een zo actueel
				 mogelijk beeld van de mee- en tegenvallers en de Tweede Kamer daarover te
				 informeren. Daarbij moet uitgezocht worden wat de achterliggende oorzaak is,
				 zodat tijdig passende compenserende maatregelen genomen kunnen worden.
				 Daarnaast bevelen we de minister van VWS aan te zorgen voor een evaluatie van
				 de effectiviteit van de compenserende maatregelen die worden getroffen in het
				 kader van de uitgavenbeheersing.
 
 
 
 2.5
 Informatievoorziening
 
 De beschikbare informatie over de uitgavenontwikkeling is
				 regelmatig niet actueel en definitieve cijfers worden niet gepubliceerd. Dit
				 maakt het voor de minister van VWS moeilijk om tijdig bij te sturen en de
				 Tweede Kamer tijdig van adequate informatie te voorzien.
 

				 Actualiteit van de informatie 

				
 
 De definitieve omvang van de uitgaven is laat bekend en wordt
					 regelmatig bijgesteld. De verzekeraars melden hun zorglasten in het kader van
					 de Zvw bij het CVZ. De eerste melding is echter niet erg accuraat en moet nog
					 diverse malen gecorrigeerd worden. Dit verschil kan honderden miljoenen
					 bedragen. Ook in de AWBZ komen definitieve cijfers over de zorgaanspraken vaak
					 pas jaren later beschikbaar.
 De minister van VWS onderkent dit probleem. Zij heeft het
					 voornemen de budgettaire cyclus en de informatievoorziening beter op elkaar te
					 laten aansluiten. Een ambtelijke taskforce houdt zich onder meer bezig met de
					 verbetering en versnelling van de informatievoorziening.
 
 
 Voor een deel is het te begrijpen dat informatie over de
					 uitgaven pas aan het eind van het jaar inzichtelijk wordt. Anderzijds wijken de
					 uitgaven soms zo ver af van de begroting, dat er al in de loop van het jaar
					 signalen zouden moeten zijn op grond waarvan kan worden ingegrepen.
 Juist in 2011 zien we voor het eerst dat een minister van VWS
					 vroegtijdig ingrijpt vanwege de dreiging van grote overschrijdingen. Het is nog
					 niet bekend wat de ingreep oplevert, omdat ons onderzoek halverwege 2011 is
					 afgerond.
 
 Overigens is ook de definitieve omvang van de inkomsten pas
				 laat bekend. De ontvangsten via de Belastingdienst (AWBZ-premie en
				 inkomensafhankelijke bijdrage Zvw) worden twee tot vier jaar later vastgesteld
				 en zijn tussentijds erg onzeker.
 

				 Informatiepositie Tweede Kamer 

				
 De Tweede Kamer controleert of de minister van VWS de
				 systeemverantwoordelijkheid voor het zorgstelsel (waaronder de betaalbaarheid)
				 op een juiste wijze invult. Zij moet kunnen beschikken over adequate informatie
				 om deze controletaak te kunnen uitvoeren. Daartoe ontvangt de Tweede Kamer vier
				 maal per jaar informatie over de zorguitgaven (in de begroting, de
				 voorjaarsnota, de najaarsnota en het jaarverslag). Het is goed wanneer de Kamer
				 op verschillende momenten actuele informatie krijgt. De informatie van de
				 minister van VWS is echter stelselmatig niet actueel. Bovendien is vaak niet
				 duidelijk of het om definitieve gegevens gaat of gegevens die nog zullen worden
				 bijgesteld. Door de Kamer telkens nieuwe en andere informatie verschaffen,
				 verliest deze zijn meerwaarde, wat vooral verwarrend werkt.
 De verwarring neemt verder toe doordat er naast gegevens van
				 het Ministerie van VWS ook gegevens uit het jaarverslag van CVZ beschikbaar
				 worden gesteld. Een probleem met deze twee bronnen is dat zij niet goed op
				 elkaar aansluiten. Vooral wat het Zorgverzekeringsfonds betreft zijn er
				 verschillen van honderden miljoenen. Deze verschillen kunnen verklaard worden
				 uit verschillende boekhoudmethoden en -momenten. Op deze manier ontstaat er
				 echter geen transparant beeld voor de Tweede Kamer.
 Het BKZ kent evenmin betrouwbare actuele realisatiecijfers. De
				 presentatie van deze cijfers wordt regelmatig aangepast, waardoor de
				 vergelijkbaarheid vermindert. In opeenvolgende jaren worden telkens weer
				 gecorrigeerde cijfers over hetzelfde begrotingsjaar vermeld. Sinds 2004 gaat
				 het Ministerie van VWS in het Financieel Beeld Zorg5Bijlage bij het jaarverslag (en de begroting) over de premiegefinancierde zorguitgaven. wat de brutorealisaties betreft tot drie jaar
				 terug. De gegevens over eigen betalingen, die nodig zijn om het netto-BKZ te
				 berekenen, worden sinds 2007 alleen over het afgesloten boekjaar verschaft,
				 terwijl er daarna wel degelijk nog wijzigingen kunnen komen. Definitieve
				 cijfers over de nettorealisatie van de zorguitgaven die onder het BKZ vallen,
				 worden niet gegeven.
 De veelheid van telkens wisselende informatie leidt ertoe dat
				 de Tweede Kamer alleen een compleet beeld kan krijgen van de samenstelling van
				 de zorguitgaven door intensieve bestudering en het maken van eigen
				 berekeningen. Dit is een onwenselijke situatie die afbreuk doet aan de
				 informatiepositie van de Tweede Kamer.
 

				 Aanbevelingen 

				
 We bevelen de minister van VWS aan te zorgen voor tijdige,
				 actuele, complete en overzichtelijke informatie over de zorguitgaven, zodat
				 tijdig bijgestuurd kan worden en de informatiepositie van de Tweede Kamer wordt
				 verbeterd. Daarnaast bevelen we de minister van VWS aan verantwoording af te
				 leggen over de definitieve realisatiecijfers van de zorguitgaven die onder het
				 BKZ vallen.
 
 
 
 
 3
 REACTIE MINISTER EN NAWOORD ALGEMENE REKENKAMER
 
 
 
 3.1
 Reactie minister van VWS
 
 De minister van VWS heeft op 19 oktober 2011 een reactie
				 gegeven op ons onderzoek. Deze is hieronder weergegeven. De brief van de
				 minister staat ook op onze website, www.rekenkamer.nl. De reactie gaf ons
				 aanleiding tot een nawoord (§ 3.2).
 «Met belangstelling heb ik het Conceptrapport
				 Uitgavenbeheersing in de zorg gelezen. Beheersing van de zorguitgaven is van
				 belang om de betaalbaarheid van de zorg te kunnen waarborgen. Naast
				 betaalbaarheid van de zorg zijn ook toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg
				 belangrijke publieke belangen. Deze drie belangen hangen nauw met elkaar samen.
				 Voor een goed oordeel over de wijze waarop ik invulling geef aan de borging van
				 de drie publieke belangen is een integrale afweging aangewezen. Daarom hecht ik
				 eraan te vermelden dat in Nederland de toegankelijkheid van de zorg zeer goed
				 is. Op basis van de OECD-cijfers blijkt keer op keer dat Nederland zeer lage
				 eigen betalingen kent. Bovendien blijkt dat Nederland internationaal gezien een
				 zeer breed uniform basispakket heeft (waarvoor een acceptatieplicht geldt).
				 Nederlanders ervaren weinig belemmeringen om van zorg gebruik te maken en er
				 worden zeer weinig «unmet needs» gerapporteerd. Er zijn bovendien slechts
				 geringe verschillen tussen hogere en lagere inkomensgroepen, zowel qua
				 betalingen als qua zorggebruik. De kwaliteit van zorg is in Nederland goed en
				 op sommige onderdelen zelfs uitstekend. Zo heeft Nederland internationaal
				 gezien een zeer lage mortaliteit bij hartziekten en beroertes, weinig
				 vermijdbare ziekenhuisopnames en een hoge 5-jaarsoverleving bij verschillende
				 vormen van kanker. 
 Met inachtneming van deze kanttekening reageer ik hieronder op
				 uw rapport, dat geïsoleerd ingaat op één van de publieke belangen, in casu
				 de betaalbaarheid. 
 
 De hoofdconclusie van de Algemene Rekenkamer betreft mijn
					 inzicht in de ontwikkeling van de zorguitgaven, de mogelijkheden die ik heb om
					 deze tijdig te beheersen en hoe ik deze mogelijkheden benut. Ik onderschrijf de
					 conclusie van de Rekenkamer dat de informatievoorziening op dit moment
					 verbetering behoeft. Dit vraagstuk is al enige tijd door mij onderkend en ik
					 ben dan ook vanaf mijn aantreden bezig de informatievoorziening te versnellen
					 en te verbeteren. 
 De Rekenkamer concludeert verder dat ik niet afdoende
					 mogelijkheden heb om de zorguitgaven te beheersen en dat ik mijn mogelijkheden
					 niet optimaal benut. Ik deel deze conclusie niet. Ik ben van mening dat ik
					 afdoende mogelijkheden heb om mijn rol als systeemverantwoordelijke op te
					 pakken. Mijn beleid is erop gericht om de prikkels in het systeem op de juiste
					 plaats te leggen en waar nodig te versterken. Daarnaast benut ik mijn
					 mogelijkheden om tarief- en pakketmaatregelen te nemen en eigen bijdragen te
					 vragen. Op basis van mijn hervormingsagenda wil ik niet alleen de financiële
					 houdbaarheid van de zorg verbeteren, maar ook wil ik de kwaliteit van de
					 zorgverlening verder verbeteren en de goede toegankelijkheid tot de zorg op
					 peil houden. In tegenstelling tot de Rekenkamer ben ik van mening dat ik mijn
					 verantwoordelijkheid voor de beheersing van zorguitgaven voldoende kan
					 waarmaken.
 
 Ik heb mijn reactie op uw rapport als volgt opgebouwd. Alvorens
				 nader in te gaan op uw conclusies wil ik eerst in algemene zin stil staan bij
				 een aantal kenmerken van de zorgsector en de transitie, waarin de zorg zich
				 momenteel bevindt. Tegen deze achtergrond reageer ik vervolgens op uw
				 onderliggende conclusies en aanbevelingen. Ik verzoek u met klem mijn reactie,
				 die ik mede namens de staatssecretaris van VWS stuur, volledig in uw rapport op
				 te nemen. 
 

				 Algemeen 

				
 Een belangrijk kenmerk van de zorgsector is dat de zorg
				 weliswaar wordt gefinancierd met collectieve middelen, maar wordt uitgevoerd
				 door private verzekeraars, die daartoe contracten sluiten met grotendeels
				 private, over het land verspreide aanbieders. Het gaat daarbij om circa 100
				 ziekenhuizen, 1000 instellingen in de langdurige zorg, 100 instellingen in de
				 geestelijke gezondheidszorg en meer dan 33 000 vrijgevestigde
				 beroepsbeoefenaren. De grenzen tussen de sectoren vervagen: veel instellingen
				 zijn in verschillende deelsectoren actief. De zorg die aanbieders verlenen en
				 de daarmee samenhangende uitgaven vergen geen expliciete toestemming van de
				 minister van VWS, maar vloeien voort uit de aanspraken die zijn vastgelegd in
				 de Zvw en de AWBZ. Deze kenmerken van de sector – privaat, hybride, zeer
				 divers en zeer veel entiteiten – hebben ontegenzeggelijk consequenties voor
				 de wijze waarop de uitgavenbeheersing vorm krijgt en de informatiestromen in de
				 sector lopen.
 
 De zorgsector is volop in beweging en bevindt zich op dit
					 moment in een transitiefase. De transitie van een aanbod- naar een
					 vraaggestuurd zorgstelsel heeft gevolgen voor de rol die de verschillende
					 actoren in het zorgstelsel hebben. De zorgverzekeraars kopen Zvw-zorg
					 (curatieve zorg) in bij zorgaanbieders ten behoeve van hun verzekerden. Zij
					 onderhandelen over prijs en kwaliteit en doen de uitgaven. Verschillen tussen
					 verzekeraars komen tot uitdrukking in de hoogte van de premie en/of kwaliteit
					 van ingekochte zorg voor het basispakket Zvw, waarmee zij dingen naar de gunst
					 van de verzekerden. Hiermee hebben de zorgverzekeraars een prikkel tot
					 doelmatigheid.
 Op dit moment kopen de zorgkantoren bij aanbieders AWBZ-zorg
					 (langdurige zorg) in voor mensen in hun regio. In het Regeer- en Gedoogakkoord
					 is opgenomen dat de uitvoering van de AWBZ overgaat naar de zorgverzekeraars.
					 Verzekerden hebben recht op zorg. De verzekeraars hebben een zorgplicht. Binnen
					 het stelsel heb ik de systeemverantwoordelijkheid. Ik moet zorgen voor goede
					 spelregels en randvoorwaarden en de juiste prikkels in het systeem. De
					 transitie naar een vraaggestuurd zorgstelsel heeft ook gevolgen voor het
					 instrumentarium voor uitgavenbeheersing waarover ik kan beschikken. 
 
 De zorg is de grootste collectieve uitgavenpost en groeit fors,
				 zoals u ook constateert. De minister van Financiën, staatssecretaris van VWS
				 en ik hebben vorig jaar, kort na de start van dit kabinet, reeds besloten tot
				 de instelling van een Taskforce beheersing zorguitgaven. Wij hebben de
				 Taskforce verzocht uiterlijk 1 juli 2012 voorstellen te doen, die de
				 beheersing op middellange termijn kunnen vergroten en tevens te komen met
				 aanbevelingen die de houdbaarheid op langere termijn bevorderen cq. die leiden
				 tot een lager groeipad van de collectieve zorguitgaven. De Taskforce zal zich
				 richten op verbetering van de informatievoorziening, verbetering van de
				 jaarlijkse raming en verbetering van de beheersing van de zorguitgaven. Een
				 goede informatievoorziening en raming zijn noodzakelijke randvoorwaarden voor
				 de invulling van mijn rol als systeemverantwoordelijke. De Taskforce heeft als
				 eerste de verbetering van de informatievoorziening opgepakt, wat inmiddels al
				 heeft geresulteerd in een aantal voorstellen om te komen tot een verbetering
				 van de informatievoorziening. Die voorstellen heb ik overgenomen. Ook in het
				 bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012–2015 dat ik heb gesloten met de
				 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van
				 Universitair Medische Centra (NFu), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) en
				 Zorgverzekeraars Nederland (ZN) zijn afspraken gemaakt over de
				 informatievoorziening en hoe deze te verbeteren (vroegere contractering en
				 monitoring uitgaven gedurende het jaar). 
 Ik zal nu ingaan op de onderliggende conclusies en
				 aanbevelingen in het rapport en daarbij zo veel mogelijk de indeling uit het
				 rapport volgen.
 

				 Inkomsten en uitgaven 

				
 Twee keer per jaar worden de zorguitgaven geactualiseerd. Het
				 totaal van de geactualiseerde zorguitgaven wordt vervolgens getoetst aan de
				 hoogte van het Budgettair Kader Zorg (BKZ) dat bij Startnota is vastgesteld. De
				 hieruit voortvloeiende over- en onderschrijdingen betrekt het kabinet bij de
				 voorjaarsbesluitvorming, wanneer integrale besluitvorming plaatsvindt over alle
				 uitgaven onder de drie budgetdisciplinesectoren: Rijksbegroting in enge zin
				 (Rbg-eng), het kader Sociale Zekerheid en Arbeidsmarkt (SZA) en het Budgettair
				 Kader Zorg (BKZ). Daarbij hanteert het kabinet de uitgangspunten dat elke
				 sector eventuele overschrijdingen (in principe) binnen het desbetreffende
				 uitgavenkader compenseert en dat het totaalkader een sluitend beeld laat
				 zien.
 De constatering van de Algemene Rekenkamer dat het BKZ de
				 afgelopen tien jaar (met uitzondering van 2007) jaarlijks is overschreden, is
				 juist. Gegeven de begrotingsregels en geheel in lijn met deze regels is in die
				 jaren dekking gezocht voor deze tegenvallers, hetzij binnen het BKZ, hetzij
				 binnen andere kaders. In de praktijk zijn tegenvallers in de zorg vaak gedekt
				 met de ruimte die telkens optrad bij de andere twee budgetdisciplinesectoren
				 (met name het SZA-kader).
 
 De Algemene Rekenkamer constateert terecht dat «er een
					 spanningsveld is tussen het feit dat de minister het geleverde volume van zorg
					 niet kan controleren en het principe van een budgettair kader. Het rechtstreeks
					 beheersen van de zorguitgaven is dus niet mogelijk binnen het huidige
					 verzekeringsstelsel.» Gegeven dit spanningsveld is binnen het huidige stelsel
					 een absolute, mechanische en directe sturing op het jaarlijkse BKZ-saldo dan
					 ook onmogelijk, aangezien niet kan worden ingegrepen in verzekerde rechten in
					 het lopende jaar. In de praktijk zijn overschrijdingen op het BKZ in het
					 uitvoeringsjaar dan ook dikwijls gecompenseerd vanuit andere kaders.
					 Structureel zijn er echter wel voldoende mogelijkheden om te sturen op het
					 BKZ-saldo.
 De Algemene Rekenkamer is van mening dat overschrijdingen
					 binnen het eigen kader gecompenseerd moeten worden. Tegelijkertijd constateert
					 de Rekenkamer dat dit voor wat betreft het BKZ de afgelopen tien jaar niet
					 gebeurd is. «Compensatie binnen het BKZ komt wel voor», zo stelt de Algemene
					 Rekenkamer, «maar is niet voldoende om onder het vastgestelde plafond te
					 blijven. Het kabinet besluit dan tot compensatie vanuit andere
					 begrotingskaders.» Hiermee lijkt de Rekenkamer ervan uit te gaan dat ik over
					 onvoldoende mogelijkheden zou beschikken om de volledige omvang van de
					 overschrijding (intertemporeel) te redresseren binnen het BKZ. En dat er
					 vervolgens door andere budgetdisciplinesectoren moet worden bijgesprongen om
					 toch een sluitend beeld op te leveren. Deze voorstelling van zaken is onjuist
					 en wil ik graag bijstellen. Besluiten in de afgelopen tien jaar om
					 overschrijdingen van het BKZ te compenseren vanuit andere
					 budgetdisciplinesectoren zijn het gevolg van een politieke afweging. Deze
					 politieke afweging en besluitvorming hebben er toe geleid dat overschrijdingen
					 van het BKZ dikwijls deels zijn gecompenseerd door beschikbare financiële
					 ruimte (meevallers) in andere budgetdisciplinesectoren. Ik benadruk dat de
					 oorzaak hiervan niet ligt in het ontbreken van instrumenten om structurele
					 maatregelen te treffen binnen de zorg. Bij de kabinetsbesluitvorming wordt een
					 breed scala aan maatregelen in de zorg afgewogen in relatie tot de beschikbare
					 ruimte (meevallers) in andere budgetdisciplinesectoren. In plaats van het
					 treffen van (extra) bezuinigingen in de zorg, hebben opeenvolgende kabinetten
					 er vaak voor gekozen om juist deze ruimte in te zetten als compensatie voor de
					 overschrijding van het BKZ. 
 
 De Algemene Rekenkamer constateert verder dat de
				 AWBZ-financiering niet sluitend is en dat er sprake is van een oplopend tekort
				 in het AFBZ en beveelt aan om «de Tweede Kamer het besluit voor te leggen om
				 het jaarlijkse tekort in de AWBZ uit de algemene middelen te bekostigen». Ik
				 hecht er aan te memoreren dat in 2005 door het toenmalig kabinet bij de
				 Verzamelwet sociale verzekeringen 2006 is voorgesteld om een algemene
				 rijksbijdrage te introduceren (ter vervanging van de BIKK). Een dergelijke
				 rijksbijdrage zou het mogelijk maken de aanbeveling van de Rekenkamer op te
				 volgen en het jaarlijks tekort te dekken. De introductie van deze algemene
				 rijksbijdrage is toen evenwel door de Tweede Kamer uit het wetsvoorstel
				 geamendeerd (via een amendement van het lid Omtzigt).
 Overigens ben ik het oneens met de constatering van de Algemene
				 Rekenkamer dat de financiering van de AWBZ niet sluitend is. In het Financieel
				 Beeld Zorg wordt uitgebreid beschreven hoe de AWBZ-uitgaven worden
				 gefinancierd. Daar staat ook duidelijk vermeld dat er (jaarlijks) een negatief
				 exploitatiesaldo is en dat het tekort in het fonds dus oploopt. Ik zie dan ook
				 geen noodzaak om nadere voorstellen te doen om de wijze van financiering van de
				 AWBZ te wijzigen. Door het verstrekken van een rijksbijdrage verandert er
				 immers niets wezenlijks aan de AWBZ-uitgaven. Een rijksbijdrage verkleint
				 weliswaar het tekort van het AFBZ, maar het tekort van het Rijk wordt evenredig
				 groter en het EMU-saldo verandert per saldo niet. Hetzelfde geldt voor de
				 EMU-schuld. Uit de constatering en aanbeveling van de Algemene Rekenkamer zou
				 mogelijk de suggestie kunnen ontstaan dat een tekort in het AFBZ er toe kan
				 leiden dat hierdoor de AWBZ-uitgaven niet meer betaald kunnen worden. Dat is
				 onjuist en wil ik graag op voorhand wegnemen.
 

				 Beheersingsinstrumenten 

				
 
 De Algemene Rekenkamer concludeert dat het instrumentarium om
					 de zorguitgaven te beheersen onvoldoende effectief is en dat sommige
					 instrumenten op gespannen voet staan met de sturingsfilosofie. Zoals ik ook in
					 de inleiding van mijn reactie heb aangegeven bevindt de zorg zich in een
					 transitiefase naar een vraaggestuurd zorgstelsel. In deze transitiefase zijn de
					 prikkels nog niet optimaal. Voor beheersing van de zorguitgaven moeten alle
					 prikkels in het stelsel goed liggen en waar nodig worden versterkt. In dit
					 kader wordt de risicodragendheid van verzekeraars en zorgaanbieders vergroot
					 door afschaffing van ex-post verevening respectievelijk invoering van
					 prestatiebekostiging in combinatie met een betere productstructuur. Daarnaast
					 heb ik inhoudelijke afspraken vastgelegd in het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord
					 2012–2015 dat ik heb gesloten met zorgaanbieders en zorgverzekeraars In dat
					 akkoord zijn de rollen van de verschillende partijen uitgewerkt, gekoppeld aan
					 een beheerst groeiscenario. 
 In geval dat de zorguitgaven ondanks het ingezette beleid te
					 hard groeien en ik word geconfronteerd met overschrijdingen, kan ik sinds kort
					 beschikken over het macrobeheersingsinstrument (MBI). Het MBI verschilt van de
					 huidige budgetkorting in die zin dat overschrijdingen niet in de toekomst
					 worden geredresseerd, maar in het jaar van overschrijding worden teruggehaald.
					 Ik wijs erop dat het MBI, als last-resort-instrument, geen afbreuk doet aan de
					 maatregelen die worden genomen om de prikkels in het stelsel te verbeteren en
					 waarbij bestuurlijke afspraken faciliterend zijn. Het MBI is evident een
					 overgangsinstrument om juist de betaalbaarheid te garanderen in de
					 overgangsperiode waarin alle prikkels niet optimaal zijn. Daarmee is de
					 conclusie van de Rekenkamer dat het instrumentarium als zodanig onvoldoende
					 effectief is, niet correct. 
 
 Ten aanzien van de beheersing van de uitgaven voor de
				 langdurige zorg wil ik erop wijzen dat vanaf 2011 het risico op
				 overschrijdingen in de AWBZ is beperkt. Stapsgewijs worden meer uitgaven onder
				 de contracteerruimte gebracht. Het gaat hierbij om de exploitatielasten van
				 nieuwe capaciteit en de kapitaallasten van AWBZ-instellingen. Op termijn worden
				 ook pgb-middelen onderdeel van de contracteerruimte. 
 
 De Algemene Rekenkamer geeft terecht aan dat (de groei van)
					 zorguitgaven goed geraamd moeten worden en constateert dat zowel het CPB als
					 mijn departement werkt aan ramingen voor de zorguitgaven. De Algemene
					 Rekenkamer doet de aanbeveling om te verantwoorden waarom de zorguitgaven op
					 twee manieren worden geraamd. De reden dat ik werk met een eigen (VWS-)raming
					 van de zorguitgaven, is dat de raming van het CPB niet fijnmazig genoeg is om
					 de algemene groei van de zorguitgaven te verdelen over de verschillende
					 zorgsectoren. De CPB-raming is leidend voor de vaststelling van het (totale)
					 Budgettair Kader Zorg (BKZ) voor een kabinetsperiode. Voor de verdeling van de
					 groei over de verschillende sectoren maak ik gebruik van de meer fijnmazige
					 VWS-raming. Dit gebeurt technisch door een afslag (of opslag) op het BKZ, de
					 zogenaamde macroschaarste (of het macro-overschot). Op deze manier kent elke
					 sector een uitgavenontwikkeling die in verhouding staat met de
					 uitgavenontwikkeling uit de VWS-raming, maar tellen de uitgaven van de
					 verschillende sectoren in totaal op tot het BKZ. 
 De verschillen tussen de CPB- en VWS-raming zijn ook
					 onderwerp van de eerder genoemde Taskforce. De Taskforce pakt dit onderwerp op
					 in overleg met het CPB. In dit kader wil ik erop wijzen dat niet alleen bij de
					 zorguitgaven, maar ook op andere terreinen, meer ramingen naast elkaar bestaan.
					 Dit is bijvoorbeeld het geval bij de koopkrachtramingen. Voordeel van twee
					 ramingen is dat partijen elkaar scherp houden. Dit komt de kwaliteit van de
					 ramingen ten goede.
 
 De aanbeveling van de Rekenkamer om «de Tweede Kamer inzicht
				 te bieden in de verschillen tussen beide ramingen en in de wijze waarop de
				 CPB-raming wordt vertaald in de uitgavenplanning voor de verschillende
				 zorgsectoren» vind ik om twee redenen ongelukkig. Ten eerste omdat de
				 suggestie wordt gewekt dat nu geen inzicht wordt gegeven in de wijze waarop de
				 CPB-raming wordt vertaald in de uitgavenplanning voor de verschillende
				 zorgsectoren. Dat is onjuist omdat in de begroting van VWS uiteindelijk
				 zichtbaar is welke middelen er per sector beschikbaar zijn, dat wil zeggen de
				 uitkomsten van de vertaling van de CPB-raming naar de verschillende
				 zorgsectoren gecombineerd met de effecten van het kabinetsbeleid. Ten tweede
				 omdat het vooraf verschaffen van inzicht aan de Tweede Kamer in de wijze waarop
				 de CPB-raming wordt vertaald in de daadwerkelijke uitgavenontwikkeling van de
				 verschillende deelsectoren een groot risico met zich meebrengt. Mijn
				 mogelijkheden om met de verschillende sectoren onderhandelingen te voeren over
				 de budgettaire ontwikkeling worden hierdoor zeer beperkt. Dit draagt mijns
				 inziens niet bij aan uitgavenbeheersing. Ik zal uw aanbeveling dan ook niet
				 overnemen.
 

				 Compenserende maatregelen 

				
 De Algemene Rekenkamer besteedt in haar rapport aandacht aan
				 drie soorten maatregelen: tariefmaatregelen, eigen betalingen en
				 pakketmaatregelen. In algemene zin concludeert de Rekenkamer over deze
				 maatregelen dat ze niet in alle gevallen passend zijn of aansluiten bij de
				 achterliggende oorzaken van overschrijdingen. De Rekenkamer wijst in dit kader
				 ook op de informatievoorziening. Op informatievoorziening ga ik in volgende
				 paragraaf in.
 De Algemene Rekenkamer concludeert dat de opbrengst van
				 tariefmaatregelen (met name bij ziekenhuizen) twijfelachtig is. Ik ben van
				 mening dat dergelijke maatregelen wel degelijk effect hebben.
				 Macrobudgetkortingen worden doorgaans vertaald naar de budgetten van
				 individuele zorgaanbieders. De macrobudgetkorting wordt daarmee ceteris paribus
				 gerealiseerd. Wel kunnen instellingen ten opzichte van het gekorte budget extra
				 inkomsten realiseren (en dus extra ziekenhuisuitgaven onder het BKZ) door extra
				 productie te leveren en/of (in het B-segment) hogere prijzen af te spreken.
				 Voor zover deze effecten zich voordoen is het overigens niet vast te stellen of
				 die het gevolg zijn van een reactie op de budgetkorting, of dat andere oorzaken
				 een rol spelen. Hoewel er ondanks kortingsmaatregelen opnieuw overschrijdingen
				 kunnen optreden, is er niet per definitie sprake van een besparingsverlies op
				 de maatregel. Ook andere (autonome) verklaringen kunnen een rol spelen, zoals
				 de toename van de vraag als gevolg van demografische ontwikkelingen,
				 ontwikkelingen op het gebied van arbeidsproductiviteit en innovatie binnen de
				 ziekenhuizen, verschuiving van klinische opnames en dagbehandelingen naar
				 poliklinische behandelingen en de wijze waarop schoningen van het
				 functiegerichte bekostigingsbudget zijn uitgevoerd in verband met de
				 uitbreiding van het B-segment. Het blijkt op macroniveau niet goed mogelijk om
				 de financiële gevolgen van de verschillende verklaringen te onderscheiden. Ik
				 wijs in dit verband bijvoorbeeld op het Volumeonderzoek ziekenhuizen, dat in
				 2009 in opdracht van VWS en de NVZ is uitgevoerd en op de marktscans die de NZa
				 uitbrengt.
 De Algemene Rekenkamer concludeert voorts dat geen evaluaties
				 of onderzoek naar de effectiviteit van de maatregelen is uitgevoerd. Deze
				 conclusie is onjuist. Ik licht dat hieronder toe. 
 In de langdurige zorg zijn de afgelopen jaren verschillende
				 onderzoeken gepubliceerd naar de relatie tussen de kosten en de kwaliteit van
				 zorgverlening.6Gupta stategists: Trouw aan de belofte, januari 2010; Plexus: Kosten en kwaliteit, mei 2010. Uit deze onderzoeken komt naar voren dat er geen direct
				 verband is tussen de omvang van de kosten en de kwaliteit. Daaruit wordt door
				 de onderzoekers de conclusie getrokken dat een efficiencyslag in de langdurige
				 zorg mogelijk is. Dit vormt de basis voor tariefmaatregelen die in de
				 langdurige zorg zijn getroffen. Deze maatregelen werken rechtstreeks door in de
				 uitgaven van de AWBZ door de contractafspraken tussen de zorgkantoren en de
				 zorgaanbieders en het strakke budgetteringregime dat in de AWBZ van kracht is.
				 
 
 De Algemene Rekenkamer constateert dat vooral eigen bijdragen
					 zijn ingevoerd in de langdurige zorg, maar dat de effecten van deze invoering
					 niet goed bekend zijn. Bij de inzet van eigen bijdragen in de langdurige zorg
					 gaat het naast het remeffect op het zorggebruik vooral bij de instellingszorg
					 met verblijf om de solidariteitsvraag, waarbij het medefinancieringmotief
					 alsmede het besparingsmotief van belang zijn. Bij wijzigingen in de systematiek
					 wordt vooraf in kaart gebracht welke (inkomens)gevolgen deze wijzigingen met
					 zich meebrengen.
 Ik wijs erop dat ook in de curatieve zorg het instrument van
					 de eigen bijdragen is toegepast. Zo is in 2005 de no-claimregeling ingevoerd.
					 Deze is in 2008 vervangen door een algemeen eigen risico, dat recentelijk is
					 geëvalueerd. Daarnaast wordt het instrument eigen betalingen ingezet voor een
					 aantal specifieke aanspraken. Als voorbeeld noem ik een specifieke eigen
					 bijdrage voor bepaalde genees- en hulpmiddelen, eerstelijns GGZ, kraamzorg en
					 ziekenvervoer. 
 
 
 De Algemene Rekenkamer wijst er op dat pakketmaatregelen
					 vanwege politieke druk worden afgezwakt en/of teruggedraaid. Daarnaast is er
					 onzekerheid rond de opbrengst van de maatregelen. 
 Jaarlijks komt het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) met
					 een pakketadvies. Hierin word ik via in- en uitstroomadviezen geadviseerd over
					 geneesmiddelen en behandelingen die toegelaten zouden moeten worden tot het
					 basispakket, of die het basispakket zouden kunnen uitstromen. Op basis van deze
					 adviezen neem ik het besluit tot pakketwijzigingen. Daarnaast kan ook politiek
					 worden besloten tot een pakketaanpassing. Dit laat onverlet dat in het
					 parlement een andere keuze kan worden gemaakt en op die manier bepaalde zorg
					 alsnog weer onderdeel uitmaakt van het basispakket. 
 
 Op basis van informatie van het CVZ, NZa en andere bronnen
				 wordt zo adequaat mogelijk het financiële effect van pakketaanpassingen in
				 beeld gebracht. Dit effect wordt vervolgens verwerkt in de begroting van VWS.
				 Het is evident dat de opbrengst uiteindelijk kan afwijken dan de raming vooraf.
				 Hierbij kunnen verschillende oorzaken een rol spelen. Zo kunnen
				 gedragseffecten, bijvoorbeeld ander voorschrijfgedrag van geneesmiddelen, en
				 substitutie een rol spelen. Dergelijke effecten zijn lastig vooraf precies in
				 te schatten.
 
 In het verleden zijn pakketmaatregelen weldegelijk
					 geëvalueerd. Voorbeelden hiervan zijn zittend ziekenvervoer (2004),
					 pakketmaatregelen bovenoogleden, buikwanden, flaporen, borstimplantaten anders
					 dan in geval borstkanker, besnijdenissen, IVF, sterilisaties en
					 hersteloperaties bij sterilisaties (2004 en 2005). De Tweede Kamer is over deze
					 evaluaties geïnformeerd (Kamerstukken II, 2005/06,
					 30 300 XVI, nr. 7;
					 Kamerstukken II, 2005/06, 30 300
					 XVI, nr. 84). In 2008 is de leeftijdsgrens voor mondzorg verhoogd van
					 18 jaar naar 21 jaar. Het CVZ heeft hier onderzoek naar laten doen en in het
					 pakketadvies 2010 geadviseerd om mondzorg voor achttien- tot
					 tweeëntwintigjarigen weer uit het basispakket te halen. In 2011 maakt deze
					 zorg niet langer onderdeel uit van het basispakket. 
 Ook in de langdurige zorg zijn grote pakketaanpassingen
					 doorgevoerd, denk aan overheveling huishoudelijke zorg naar Wmo en inperking
					 begeleiding. Naast ex-ante ramingactiviteiten zijn ook monitorinstrumenten
					 ingezet om het effect van deze maatregelen zowel voor de cliënt als voor het
					 financiële beeld te volgen.
 
 

				 Informatievoorziening 

				
 De Algemene Rekenkamer concludeert dat de beschikbare
				 informatie over de uitgavenontwikkeling in de zorg regelmatig niet actueel is
				 en dat de definitieve cijfers niet worden gepubliceerd. Ten aanzien van de
				 actualiteit van de cijfers concludeert de Rekenkamer dat de definitieve omvang
				 van de uitgaven in onderdelen van de cure en care laat bekend zijn en
				 regelmatig worden bijgesteld. Enerzijds vindt de Rekenkamer het te begrijpen
				 dat de inzichten over de uitgaven pas aan het eind van het jaar inzichtelijk
				 worden. Anderzijds constateert de Rekenkamer dat de uitgaven zover afwijken van
				 de begroting dat al tijdens de loop van het uitvoeringsjaar signalen bekend
				 zouden moeten zijn op basis waarvan zou moeten worden ingegrepen in de uitgaven
				 ontwikkeling. De Rekenkamer heeft ook geconstateerd dat ik de problemen rond de
				 financiële informatievoorziening onderken en verwijst daarbij naar mijn
				 voornemen de budgettaire cyclus en de informatievoorziening beter op elkaar te
				 laten aansluiten en naar de Taskforce die zich met deze problematiek
				 bezighoudt. 
 Alvorens ik op uw afzonderlijke constateringen reageer, wil ik
				 er graag op wijzen dat ik stelselverantwoordelijke ben, waarbij private
				 partijen binnen het stelsel de verantwoordelijkheid hebben om de feitelijke
				 uitgaven te doen. De inrichting van het stelsel heeft gevolgen voor de
				 informatievoorziening. Daarbij wil ik benadrukken dat voor belangrijke delen
				 van de zorg de informatie over de uitgaven op tijd beschikbaar is. Daarmee doel
				 ik bijvoorbeeld op de uitgaven voor eerstelijnszorg. Dit geldt echter niet voor
				 de medisch specialistische zorg, de curatieve GGZ en de AWBZ. Informatie over
				 deze uitgaven komt pas voor mij beschikbaar nadat de uitgaven door
				 zorgaanbieders zijn gedeclareerd bij verzekeraars en zorgkantoren, deze
				 declaraties aldaar zijn gecontroleerd en betaald en de informatie vervolgens is
				 geaggregeerd en bij mij aangeleverd door CVZ en NZa. 
 Ik ben met de Rekenkamer van mening dat de
				 informatievoorziening over deze zorguitgaven moet worden verbeterd en versneld.
				 Ook ben ik het met de Rekenkamer eens dat er in de loop van het jaar goede en
				 bruikbare informatie moet komen om al gedurende het uitvoeringsjaar het beleid
				 zo nodig bij te buigen. Ik heb de eerste stappen daartoe al gezet.
 De afgelopen periode is er intensief overleg geweest met mijn
				 gegevensleveranciers (CVZ en NZa) over de kwaliteit en gedetailleerdheid van de
				 data en het tijdstip van aanlevering. Dit heeft in 2010 en 2011 geleid tot een
				 belangrijke stap in de versnelling van de informatie bij vooral de AWBZ. In
				 2010 is de aanlevering van de financiële informatie over de AWBZ sterk
				 verbeterd en deze sluit nu aan op de begrotingscyclus. 
 
 In aanvulling daarop heeft de eerder genoemde Taskforce mij
					 deze zomer voorstellen gedaan op het gebied van informatievoorziening, die
					 momenteel nader worden uitgewerkt. Hieronder ga ik kort in op de belangrijkste
					 voorstellen.
 Om tot een versnelling van de financiële informatie over de
					 uitgaven in het medisch specialistisch kader en de curatieve GGZ te komen heeft
					 de Taskforce voorgesteld om binnen het Budgettair Kader Zorg de kosten van een
					 DBC niet langer toe te rekenen aan het jaar van openen maar aan het jaar waarin
					 de betreffende DBC wordt gesloten. Daarnaast wordt voorgesteld om voor de
					 uitgaven aan medisch specialistische zorg een verschoven kasjaar te gaan
					 hanteren, zoals dat ook voor sommige belastingsoorten wordt toegepast. Dat
					 houdt in dat de realisatie van de uitgaven aan medisch specialistische zorg
					 niet langer wordt bepaald door de gesloten DBC’s in de periode 1 januari t/m
					 31 december jaar t, maar over de periode 1 oktober jaar t-1 t/m 30 september
					 jaar t. Beide voorstellen samen moeten ertoe leiden dat al in de Voorjaarsnota
					 van het jaar t+1 een 95% betrouwbaar beeld te geven van de realisatie in het
					 voorgaande jaar. Op dit moment laat ik een nadere verkenning uitvoeren naar de
					 mogelijkheden tot implementatie van dit voorstel per 2013.
 Een tweede voorstel van de Taskforce betreft de inrichting
					 van een early warning systeem voor zowel de curatieve als de langdurige zorg.
					 Dit systeem moet het mogelijk maken om al gedurende het jaar afwijkingen van de
					 uitgaven ten opzichte van de raming te signaleren. Zo kan al in een veel eerder
					 stadium dan nu het geval is worden onderzocht waar zich mogelijke
					 overschrijdingen voordoen, wat de risico’s zijn en welke passende maatregelen
					 kunnen worden voorbereid. In dit kader zijn ook afspraken gemaakt in het eerder
					 genoemde bestuurlijk hoofdlijnenakkoord.
 
 De Algemene Rekenkamer constateert dat er
				 aansluitingsverschillen bestaan tussen de cijfers van het ministerie en die van
				 het CVZ over de zorgfondsen. Zoals de Rekenkamer zelf al aangeeft vloeien deze
				 verschillen voort uit andere boekhoudmethodes- en momenten. Hoewel de
				 verschillen verklaarbaar zijn, ben ik met de Rekenkamer van mening dat deze
				 situatie niet transparant is. Ik zal er daarom op toezien dat de verschillen
				 tussen de CVZ-cijfers en de VWS-cijfers voortaan in de begroting worden
				 toegelicht. Daarmee wordt de inzichtelijkheid voor het parlement verbeterd.
				 
 De Algemene Rekenkamer constateert ook dat de realisatie van de
				 netto-zorguitgaven die onder het BKZ vallen nog uitsluitend over het afgesloten
				 boekjaar worden gepubliceerd. Dit is een gevolg van het wijzigen van de
				 begrotingsvoorschriften. In het verleden werd de nettorealisatie over een reeks
				 van jaren gepubliceerd. Omdat realisatiecijfers nog lang aan bijstellingen
				 onderhevig zijn, ontbreekt in de huidige situatie een goed historisch overzicht
				 van de daadwerkelijke netto-zorguitgaven. In het kader van de uitvoering van de
				 motie Van der Veen (Kamerstukken II, vergaderjaar 2010–2011,
				 32 710 XVI, nr. 7) zal ik
				 een dergelijk historisch overzicht aan de begroting toevoegen.
 De Algemene Rekenkamer beveelt aan om tijdig, dat wil zeggen in
				 het lopende begrotingsjaar, te zorgen voor een zo actueel mogelijk beeld van
				 mee- en tegenvallers en de Tweede Kamer daarover te informeren en tijdig
				 passende compenserende maatregelen te nemen. Ik wijs er in dit verband op dat
				 de Kamer gedurende het lopende jaar bij Voorjaarsnota, Miljoenennota, en
				 Najaarsnota een geactualiseerd beeld van de zorguitgaven ontvangen op basis
				 waarvan tijdig passende compenserende maatregelen kunnen worden genomen. Zoals
				 ik eerder heb aangegeven, ga ik graag in overleg met de Kamer hoe de informatie
				 in deze nota's inzichtelijker te maken. Compenserende maatregelen kunnen – en
				 dat is inherent aan het stelsel – niet van de ene op de andere dag worden
				 doorgevoerd. Compenserende maatregelen raken immers zorgaanbieders
				 (tariefmaatregelen) en burgers (eigen betalingen, pakketmaatregelen).
				 Dergelijke soms ingrijpende maatregelen vragen een zorgvuldig
				 invoeringstraject, niet alleen in het parlement (met inderdaad de mogelijkheid
				 dat het parlement tot een bijstelling komt), maar ook in het veld zelf. Zo
				 moeten bij pakketmaatregelen verzekeraars hun polissen en premiestelling
				 aanpassen (en bezien of zij zaken in de aanvullende verzekering willen
				 aanbieden), terwijl burgers de gelegenheid moeten krijgen om zich desgewenst
				 aanvullend te verzekeren.
 

				 Tot slot 

				
 Ik waardeer het dat u onderzoek heeft gedaan naar beheersing
				 van de zorguitgaven. Dat is een belangwekkend thema dat ook de komende decennia
				 hoog op de agenda zal staan. Zoals ik hierboven heb uiteengezet beschik ik,
				 gegeven mijn systeemverantwoordelijkheid, over voldoende inzicht in de
				 uitgavenontwikkeling en over voldoende instrumenten om mijn
				 verantwoordelijkheid voor de betaalbaarheid van de zorg waar te maken. Dit laat
				 onverlet dat ik blijf streven naar verdere verbetering van de
				 informatievoorziening. 
 Daarnaast blijft het noodzakelijk bij eventuele
				 overschrijdingen tijdig passende maatregelen te nemen, dit met inachtneming van
				 de specifieke kenmerken van de sector en de door mij vereiste zorgvuldigheid
				 bij de implementatie van maatregelen.»
 
 
 
 3.2
 Nawoord Algemene Rekenkamer
 
 We hebben met belangstelling kennisgenomen van de reactie van
				 de minister van VWS. We zijn verheugd dat de minister onze conclusies over de
				 informatievoorziening deelt. De hoofdconclusie en de overige deelconclusies
				 deelt de minister echter niet.
 In deze paragraaf gaan we nader in op de reactie van de
				 minister.
 

				 Inkomsten en uitgaven 

				
 De minister geeft aan dat overschrijding van het Budgettair
				 Kader Zorg en compensatie daarvan vanuit andere budgettaire kaders, niet
				 noodzakelijkerwijs betekent dat zij onvoldoende mogelijkheden heeft om deze
				 overschrijdingen binnen het BKZ te compenseren. Dit kan ook het gevolg zijn van
				 politieke besluitvorming. Op zich is dat waar. Echter, los daarvan hebben wij
				 in ons onderzoek geconstateerd dat de beheersingsinstrumenten onvoldoende
				 effectief zijn. Bovendien is er weinig zicht op de effectiviteit van
				 compenserende maatregelen.
 Onze aanbeveling om het jaarlijkse tekort in de AWBZ met een
				 rijksbijdrage uit de algemene middelen te bekostigen (althans, om
				 dat aan de Tweede Kamer voor te stellen), neemt de minister niet over. Deze
				 ingreep zou volgens de minister niets wezenlijks veranderen. We zijn het daar
				 niet mee eens. Het tekort wordt inderdaad niet kleiner door een dergelijke
				 maatregel. Maar nu dit tekort een structureel karakter heeft gekregen, vinden
				 we dat de minister het bijbehorende budget via de begroting van het Ministerie
				 van VWS aan het parlement moet vragen.
 

				 Beheersingsinstrumenten 

				
 De minister van VWS deelt de conclusie niet dat haar
				 instrumentarium onvoldoende effectief is en soms op gespannen voet staat met de
				 sturingsfilosofie. Tegelijkertijd stelt zij dat de zorgsector zich in een
				 transitiefase bevindt. In deze fase zijn de prikkels nog niet optimaal. Voor
				 een beheersing van de zorguitgaven moeten volgens de minister alle prikkels
				 goed zijn en waar nodig versterkt. Wij zien in deze constatering eerder een
				 onderbouwing van onze conclusie dan een weerlegging. De transitiefase duurt al
				 vijf jaar en is nog lang niet afgelopen. Wij blijven de activiteiten van de
				 minister om de prikkels te versterken dan ook nauwlettend volgen.
 De zorguitgaven worden zowel door het Centraal Planbureau als
				 door het Ministerie van VWS geraamd. De uitkomsten van deze ramingen
				 verschillen. Over de oorzaak van dit verschil leggen het Ministerie van VWS en
				 CPB eigen accenten. De Algemene Rekenkamer heeft zich in dit onderzoek geen
				 oordeel gevormd over deze kwestie. Wel bevelen we aan dat de minister meer
				 inzicht biedt in de verschillen tussen beide ramingen en in de wijze waarop de
				 CPB-raming wordt vertaald in de uitgavenplanning voor de verschillende
				 zorgsectoren. In haar reactie geeft de minister aan dat het resultaat van deze
				 vertaalslag voor iedereen zichtbaar is, namelijk in de begroting van het
				 Ministerie van VWS. Dit gaat eraan voorbij dat niet alleen het resultaat van de
				 vertaalslag transparant moet zijn, maar ook de wijze waarop dit resultaat tot
				 stand komt.
 

				 Compenserende maatregelen 

				
 We concluderen dat ingrijpen op basis van concrete tegenvallers
				 in de praktijk vertraagd plaatsvindt met weinig zicht op de achterliggende
				 oorzaken en de effectiviteit van de maatregelen. In haar reactie gaat de
				 minister slechts gedeeltelijk in op deze conclusie. Zij vindt dat compenserende
				 maatregelen wel degelijk effect hebben. De tariefmaatregel en ingrepen in de
				 eigen betalingen onderbouwt ze echter weinig met onderzoek. De onderzoeken die
				 worden aangehaald bij de tariefmaatregelen en (inkomens)gevolgen van eigen
				 betalingen in de langdurige zorg zijn bovendien ex-ante uitgevoerd, waardoor
				 nog geen zicht ontstaat op de daadwerkelijke (neven)effecten van een maatregel.
				 In de evaluatie van het eigen risico wordt door de onderzoekers gesteld dat het
				 nog te vroeg is om definitieve uitspraken te doen over de impact
				 (gedragseffect) van het verplicht eigen risico. Er worden wel uitspraken gedaan
				 over gedragseffecten van 17- en 18-jarigen. De minister geeft zelf ook aan dat
				 de effecten vooraf lastig precies zijn in te schatten.
 
 Voor een actueel beeld van de mee- en tegenvallers verwijst
					 de minister (bij het onderwerp informatievoorziening) naar de Voorjaarsnota, de
					 Miljoenennota en de Najaarsnota. Deze bronnen geven de meest recente cijfers
					 die beschikbaar zijn. Dit betreft echter veelal informatie over voorgaande
					 jaren en geeft dus geen actueel beeld.
 De minister reageert verder niet op onze conclusie dat er
					 weinig zicht is op de achterliggende oorzaken van tegenvallers. Als de oorzaak
					 van een tegenvaller niet bekend is, is het moeilijk om maatregelen te treffen
					 die tot een adequate en structurele oplossing leiden.
 
 

				 Informatievoorziening 

				
 De minister reageert niet op onze aanbeveling om verantwoording
				 af te leggen over de definitieve realisatiecijfers van de zorguitgaven die
				 onder het BKZ vallen. Het lijkt ons wenselijk dat de minister zich verantwoordt
				 over het resultaat van haar inspanningen om de betaalbaarheid van de zorg te
				 waarborgen.
 Verder deelt de minister onze conclusie dat de
				 informatievoorziening over de zorguitgaven verbeterd en versneld moet worden.
				 De stappen die zij hiervoor zet zullen we nauwlettend volgen. De huidige
				 gebreken in de informatievoorziening doen namelijk afbreuk aan de mogelijkheden
				 van de minister om tijdig bij te sturen en de Tweede Kamer tijdig van adequate
				 informatie te voorzien.
 
 
 
 
 
 BIJLAGE
 OVERZICHT VAN BELANGRIJKSTE CONCLUSIES EN
				AANBEVELINGEN
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Conclusie
 
 
 Aanbevelingen aan de minister van VWS
 
 
 Reactie minister van VWS
 
 
 Nawoord Algemene Rekenkamer
 
 
 
 
 
 
 
 Hoofdconclusie:
 
 De minister van VWS beschikt over weinig inzicht in de
						 ontwikkeling van de zorguitgaven en heeft niet afdoende mogelijkheden om deze
						 tijdig te beheersen. De mogelijkheden die de minister wel heeft, benut ze
						 bovendien niet optimaal. Mede daardoor kan zij haar verantwoordelijkheid voor
						 de betaalbaarheid van de zorg niet voldoende waarmaken.
 
 
 
 Minister is het hier niet mee eens.
 
 
 
 
 
 
 Inkomsten en uitgaven
 
 
 
 
 
 
 
 
 Het BKZ wordt structureel overschreden. Overschrijdingen
						 worden niet volledig in eigen sector gecompenseerd. 
 
 
 
 
 
 
 
 AWBZ-financiering bevat een oplopend tekort dat gedekt
						 wordt met leningen uit de schatkist. 
 
 
 Leg de Tweede Kamer het besluit voor om het jaarlijkse
						 tekort uit de algemene middelen te bekostigen.
 
 
 Minister ziet hier geen noodzaak toe. Het zou niets
						 wezenlijks veranderen aan de AWBZ-uitgaven.
 
 
 Het tekort heeft een structureel karakter gekregen,
						 waardoor het bijbehorende budget via de VWS-begroting aan het parlement
						 gevraagd moet worden. 
 
 
 
 
 
 Beheersingsinstrumenten
 
 
 
 
 
 
 
 
 Beheersingsinstrumenten zijn onvoldoende effectief en
						 soms niet in overeenstemming met de sturingsfilosofie. 
 
 
 
 Minister acht deze conclusie niet correct. Zorg is in
							 een transitiefase, waarin de prikkels nog niet optimaal zijn.
 
 
 Wij zien hierin een onderbouwing van onze
							 conclusie.
 
 
 
 
 De minister van VWS werkt met twee ramingen tegelijk
						 waardoor het proces van aansluiting tussen raming en realisatie niet
						 transparant is.
 
 
 Verantwoord waarom zorguitgaven op twee manieren geraamd
						 worden en biedt inzicht in de verschillen. Geef eveneens inzicht in de
						 vertaling van de CPB-raming naar de uitgavenplanning.
 
 
 Minister wil hier niet op in gaan. Inzichtelijkheid in
						 dit opzicht is tevens onderhandelingsrisico. Resultaat van de vertaling is
						 zichtbaar in de begroting.
 
 
 De wijze waarop het resultaat tot stand komt is niet
						 transparant.
 
 
 
 
 
 Compenserende
						 maatregelen
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ingrijpen op basis van concrete tegenvallers vindt in de
						 praktijk vertraagd plaats met weinig zicht op de achterliggende oorzaken. 
 
 
 Zorg voor een actueel en tijdig beeld van mee- en
						 tegenvallers. Zoek zo snel mogelijk uit wat achterliggende oorzaak is, zodat
						 tijdig passende compenserende maatregelen genomen kunnen worden.
 
 
 Voor actualiteit verwijst minister naar haar opmerkingen
						 bij informatievoorziening. Zij reageert niet op de conclusie dat er weinig
						 zicht is op achterliggende oorzaken van tegenvallers.
 
 
 Als de oorzaak niet bekend is, is het moeilijk om
						 maatregelen te vinden die tot een adequate en structurele oplossing
						 leiden.
 
 
 
 
 Er is weinig zicht op de effectiviteit van de
						 compenserende maatregelen. 
 
 
 Evalueer structureel de effectiviteit van compenserende
						 maatregelen die worden getroffen in het kader van de uitgavenbeheersing.
 
 
 De maatregelen hebben wel degelijk effect en er is ook
						 onderzoek naar uitgevoerd.
 
 
 De genoemde onderzoeken zijn bijna allemaal ex-ante
						 uitgevoerd waardoor nog geen zicht ontstaat op de daadwerkelijke
						 (neven)effecten van de maatregelen.
 
 
 
 
 
 
 Informatievoorziening
 
 
 
 
 
 
 
 
 De informatie is regelmatig niet actueel, waardoor tijdig
						 bijsturen moeilijk is. 
 
 
 Zorg voor tijdige, actuele, complete en overzichtelijke
						 informatie over zorguitgaven, zodat tijdig bijgestuurd kan worden en
						 informatiepositie van de Tweede Kamer wordt verbeterd.
 
 
 Minister is met Rekenkamer eens dat informatievoorziening
						 over zorguitgaven verbeterd en versneld moet worden. Lopende het jaar wordt wel
						 telkens een geactualiseerd beeld verschaft.
 
 
 De meest recent beschikbare gegevens die in de
						 actualisatie staan, gaan over voorgaande jaren en zijn dus niet actueel.
 
 
 
 
 Definitieve realisatiecijfers van het BKZ worden niet
						 gepubliceerd. 
 
 
 Leg verantwoording af over de definitieve
						 realisatiecijfers van de zorguitgaven die onder het BKZ vallen.
 
 
 Geen reactie.
 
 
 Verantwoording lijkt ons wenselijk.
 
 
 
 
 De informatievoorziening aan de Tweede Kamer schiet
						 tekort wat betreft actualiteit, tijdigheid, eenduidigheid en transparantie.
						 
 
 
 
 Geen reactie, specifiek gericht op
							 informatievoorziening aan Tweede Kamer.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 DEEL
 II
 ONDERZOEKSBEVINDINGEN
 
 
 
 
 1
 OVER DIT ONDERZOEK
 
 In deel I van dit rapport hebben we samengevat dat de minister
				van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over weinig inzicht in de
				ontwikkeling van de zorguitgaven beschikt en niet afdoende mogelijkheden heeft
				om deze tijdig te beheersen. De mogelijkheden die de minister wel heeft, benut
				ze bovendien niet optimaal. Mede daardoor kan zij haar verantwoordelijkheid
				voor de betaalbaarheid van de zorg niet voldoende waarmaken.
 In dit deel van het rapport gaan we dieper in op de
				achterliggende oorzaken. In dit eerste hoofdstuk beschrijven we de aanleiding
				(§ 1.1), het Budgettair Kader Zorg en de begrotingsregels (§ 1.2), de
				verantwoordelijkheid van de minister (§ 1.3), uitvoerings- en adviesorganen
				(§ 1.4) en onze onderzoeksopzet (§ 1.5).
 
 
 1.1
 Aanleiding
 
 De zorguitgaven vormen de belangrijkste groeisector binnen het
				 geheel van de collectieve uitgaven. Zij groeien sneller dan het bruto nationaal
				 product en maken daardoor ieder jaar weer een groter aandeel uit van het BNP en
				 van de collectieve uitgaven. Het regeringsbeleid is erop gericht de groei van
				 de zorguitgaven te beheersen. Dit blijkt telkens weer buitengewoon
				 moeilijk.
 De minister van VWS is verantwoordelijk voor de betaalbaarheid
				 (en toegankelijkheid en kwaliteit) van de zorg. In die rol moet de minister
				 ervoor zorgen dat de zorguitgaven niet sneller groeien dan is afgesproken. In
				 dit onderzoek gaan wij na welke mogelijkheden de minister heeft om de
				 zorguitgaven te beheersen.
 De Algemene Rekenkamer heeft in haar Strategie 2010–2015 een onderzoeksagenda opgenomen.
				 Hierin geven we aan blijvende aandacht te willen besteden aan de zorg. Daarbij
				 is het uitgangspunt dat burgers mogen verwachten dat de zorg toegankelijk,
				 betaalbaar en van voldoende kwaliteit is. Naar ieder van deze publieke belangen
				 wordt onderzoek gedaan. Een onderzoek naar de implementatie van de
				 Kwaliteitswet Zorginstellingen is al afgerond. Een onderzoek naar de
				 toegankelijkheid van de zorg staat gepland. De bevindingen van het onderzoek
				 naar de beheersing van de zorguitgaven worden in dit rapport gerapporteerd. Dit
				 is een vervolg op het onderzoek dat we een kwart eeuw geleden deden naar
				 hetzelfde onderwerp (Algemene Rekenkamer, 1986).
 
 
 
 1.2
 Het Budgettair Kader Zorg en de begrotingsregels
 
 De zorguitgaven worden grotendeels gefinancierd met
				 premiegelden, dus niet met belastinggeld. Daarom vallen zij onder een speciaal
				 uitgavenkader, het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Er zijn drie uitgavenkaders, de
				 Rijksbegroting in enge zin, het kader Sociale Zekerheid en Arbeidsmarktbeleid
				 en het BKZ.
 
 De totstandkoming van het BKZ begint met de middellange
					 termijn (MLT) ramingen van het Centraal Planbureau (CPB). Hierin raamt het CPB
					 onder meer de zorguitgaven voor de komende kabinetsperiode. Deze ramingen zijn
					 een gegeven en vormen voor de politieke partijen het vertrekpunt van de
					 onderhandelingen voor een nieuwe kabinetsperiode. Als de onderhandelingen voor
					 het nieuwe kabinet zijn afgerond, gaat het CPB de gevolgen van de gemaakte
					 afspraken verwerken door deze af te zetten tegen de MLT-ramingen. Zo ontstaat
					 een raming voor de nieuwe kabinetsperiode waarin de effecten van het beoogde
					 kabinetsbeleid zijn verwerkt. De onderhandelaars vormen zich er een oordeel
					 over. Eventueel worden de afspraken nog gewijzigd en worden deze wijzigingen
					 opnieuw doorgerekend.
 Uiteindelijk ontstaat een uitonderhandeld regeerakkoord
					 waarvan de financiële afspraken deel uitmaken en dus ook de overeengekomen
					 uitgaven aan zorg (in de diverse jaren van de regeerperiode). Na de formatie
					 worden deze overeengekomen zorguitgaven in een zogenoemde Startnota gezet en
					 vormen het vastgestelde BKZ. Het BKZ is daarmee niet per definitie gelijk aan
					 de oorspronkelijke CPB-ramingen.
 
 Het BKZ betreft de collectief gefinancierde zorg. Er is een
				 bruto- en netto-BKZ (zie figuur 1). Het bruto-BKZ betreft het geheel aan
				 uitgaven waarvan afgesproken is dat zij onder dit kader vallen. Dit zijn de
				 premiegefinancierde uitgaven via de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de
				 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de eigen betalingen en de
				 categorie overig. Tot deze laatste categorie behoren de rijksbijdrage aan het
				 gemeentefonds voor de uitvoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning
				 (Wmo), het opleidingsfonds en een financiële tegemoetkoming aan chronische
				 zieken (Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten). De
				 netto-uitgaven binnen het BKZ zijn de bruto-uitgaven, verminderd met de eigen
				 betalingen van de zorggebruiker. De normering heeft betrekking op de netto
				 BKZ-uitgaven. Deze moeten blijven binnen het plafond van het budgettair
				 kader.
 
 Figuur 1 Het Budgettair Kader Zorg
 
 
 
 Aan het begin van een kabinetsperiode worden de budgettaire
					 spelregels besproken voor de drie uitgavenkaders. In de Startnota worden deze
					 spelregels vastgelegd en begrotingsregels genoemd. De ministerraad stelt deze
					 regels vast op voorstel van de minister van Financiën. Op hoofdlijnen zijn de
					 begrotingsregels al geruime tijd ongewijzigd:
 
 
 •
 Er is een scheiding tussen inkomsten en uitgaven:
						 meevallers en tegenvallers bij de inkomsten hebben geen consequenties voor de
						 toegestane uitgaven.
 
 
 •
 De uitgavenkaders worden aan het begin van een
						 kabinetsperiode voor de hele periode vastgesteld en worden in principe daarna
						 niet verhoogd. Eventuele overschrijdingen moeten (in principe) binnen het betreffende uitgavenkader gecompenseerd
						 worden (Financiën, 2010).
 
 
 
 
 Het budgettaire kader wordt voor de hele kabinetsperiode
					 vastgesteld. Tussentijdse verhogingen kunnen – aan het begin – worden
					 ingepland. Zo stijgt het netto-BKZ in de huidige kabinetsperiode van € 59,4
					 miljard in 2011 tot € 74,2 miljard nominaal in 2015 vanwege de afgesproken
					 groei en intensiveringen.
 Voor dit onderzoek zijn twee begrotingsregels van
					 belang:
 
 
 •
 Overschrijdingen moeten zoveel mogelijk voorkomen worden
						 door passende en tijdige maatregelen.
 
 
 •
 Overschrijdingen moeten binnen het eigen kader
						 gecompenseerd worden.
 
 
 
 Nadat het BKZ en de begrotingsregels zijn vastgesteld, volgt de
				 begrotingsuitvoering. In deze fase krijgt de minister van VWS (en Financiën)
				 te maken met realisatiecijfers uit het verleden. Dit zijn meestal tegenvallers
				 die niet meer in hetzelfde jaar gecompenseerd kunnen worden. De
				 begrotingsregels bepalen dat er dan dekking binnen de zorguitgaven gevonden
				 moet worden. Dit mag eventueel een compensatie zijn die in volgende jaren wordt
				 gerealiseerd («intertemporele compensatie»).
 Verder kan de ministerraad – in afwijking van de
				 begrotingsregels en het BKZ – besluiten compensatie te vinden op een ander
				 terrein dan de zorg. Overschrijdingen van de zorguitgaven worden dan
				 gefinancierd via meevallers bij en/of bezuinigingen op de Rijksbegroting in
				 enge zin en/of het kader Sociale Zekerheid en Arbeidsmarktbeleid. Het
				 totaalkader, de som van alle drie de uitgavenkaders, wordt niet
				 overschreden.
 
 
 
 1.3
 Ministeriële verantwoordelijkheid bij
					 zorguitgaven
 
 Zorg wordt in Nederland verleend door private zorgaanbieders
				 aan zorgvragers en wordt verzekerd door private zorgverzekeraars. De rol van de
				 verzekeraars is het inkopen van de nodige zorg voor hun verzekerden tegen een
				 zo gunstig mogelijke prijs-kwaliteitsverhouding.
 De overheid heeft in de zorg een verantwoordelijkheid in het
				 behartigen van drie publieke belangen: de kwaliteit, toegankelijkheid en
				 betaalbaarheid. Dit is een systeemverantwoordelijkheid: de minister van VWS
				 moet de randvoorwaarden waarborgen voor kwaliteit, toegankelijkheid en
				 betaalbaarheid. Het stelsel van wetten, regels, beleidsinstrumenten en
				 maatregelen dat de minister hanteert, moet bijdragen aan het bevorderen van
				 deze belangen. De minister moet ervoor zorgen dat zij beschikt over actuele
				 informatie over het functioneren van het stelsel, om tijdig te kunnen bijsturen
				 als er ongewenste ontwikkelingen dreigen. De minister moet beschikken over
				 adequate instrumenten om de publieke belangen te kunnen behartigen en zo nodig
				 deze instrumenten verbeteren of aanvullen. De systeemverantwoordelijkheid
				 betreft dus ook ontbrekende elementen of bevoegdheden. De minister moet kunnen
				 verantwoorden waarom deze elementen er niet zijn en waarom dat beter is voor
				 het functioneren van het systeem (Algemene Rekenkamer, 2003).
 De Tweede Kamer heeft bij de meeste zorguitgaven geen
				 budgetrecht, omdat het om premiegeld gaat en niet om belastinggeld. De Tweede
				 Kamer heeft echter wel het recht om te toetsen of de minister haar
				 systeemverantwoordelijkheid voor de betaalbaarheid juist invult. De Kamer moet
				 kunnen beschikken over adequate informatie om deze controletaak te kunnen
				 uitvoeren. Het is de verantwoordelijkheid van de minister van VWS om de Kamer
				 van deze informatie te voorzien.
 De minister van Financiën is verantwoordelijk voor het beheer
				 van ‘s Rijks schatkist en voor het algemene financiële beleid en doelmatig
				 en rechtmatig beheer van de rijksmiddelen. Daarbij geldt ook dat
				 collega-ministers voornemens, voorstellen en toezeggingen met financiële
				 gevolgen voor het Rijk niet aan de ministerraad of aan de Staten-Generaal
				 kunnen doen, voordat de Minister van Financiën daarop reactie heeft gegeven.
 
 Figuur 2 Overzicht met actoren in de
					 uitgavenbeheersing
 
 
 
 
 
 1.4
 Uitvoerings- en adviesorganen
 
 Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en de Nederlandse
				 Zorgautoriteit (NZa) zijn de uitvoerings- en adviesorganen van het Ministerie
				 van VWS. Zij hebben een belangrijke rol bij de beheersing van de
				 zorguitgaven.
 
 
 1.4.1
 College voor Zorgverzekeringen
 
 De belangrijkste taak van het CVZ bij de uitgavenbeheersing
					 is het adviseren van de overheid over de inhoud en samenstelling van het
					 basispakket van de Zvw en de AWBZ. Dit advies baseert het CVZ op
					 zorginhoudelijke, maatschappelijke en financiële overwegingen. Daarnaast
					 beheert het CVZ het Zorgverzekeringsfonds (ZvF) en het Algemeen Fonds
					 Bijzondere Ziektekosten (AFBZ). «Onder beheer wordt hier
					 verstaan het administreren van de ontvangsten, uitgaven en stand van de fondsen
					 op doeltreffende en doelmatige wijze, met als doel het kunnen afleggen van
					 verantwoording over beheer en het tijdig signaleren en analyseren van kosten-
					 en opbrengstontwikkelingen richting derden» (CVZ, 2008a). In het
					 fondsbeheer kent het CVZ een directe en indirecte verantwoordelijkheid. Het CVZ
					 is indirect verantwoordelijk voor de inkomsten en uitgaven van de fondsen. De
					 directe verantwoordelijkheid voor de juistheid en rechtmatigheid van
					 geldstromen ligt bij de organisaties die direct met de uitvoering zijn belast,
					 zoals de Belastingdienst, het Ministerie van VWS en het Centraal Administratie
					 Kantoor (CAK). Soms voert het CVZ zelf financiële handelingen uit, zoals de
					 betaling van subsidies die onder het CVZ vallen. In dat geval is het CVZ, naast
					 indirect verantwoordelijk als fondsbeheerder, ook directe verantwoordelijk als
					 uitvoerder. Tot slot is het vaststellen van de vereveningsbijdrage (zie
					 § 2.2.1) en de beheerskosten AWBZ voor verzekeraars en verbindingskantoren
					 een onderdeel van het fondsbeer.
 
 Daarnaast heeft het CVZ de volgende taken:
 
 
 •
 advisering over de verzekerde toepassing van
							 geneesmiddelen;
 
 
 •
 peiling van de (kosten)ontwikkeling in het extramurale
							 gebruik van genees- en hulpmiddelen;
 
 
 •
 verdeling van pgb-middelen over zorgkantoren;
 
 
 •
 afhandeling van verzekering/vergoeding van zorgkosten
							 voor specifieke doelgroepen.7Wanbetalers, gemoedsbezwaarden, onverzekerden, onverzekerbare vreemdelingen en Nederlanders die in het buitenland wonen.
 
 
 
 
 
 
 1.4.2
 De Nederlandse Zorgautoriteit
 
 De NZa heeft als doel het belang van de zorgconsument te
					 waarborgen. Dit doet zij zowel in het strikt gereguleerde deel van de zorg, als
					 in de sectoren waar vrije prijsvorming bestaat. De bevoegdheden van de NZa zijn
					 vastgelegd in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De NZa kan zowel
					 algemene condities opstellen als ingrijpen in individuele gevallen (om wet- en
					 regelgeving te handhaven). Verder adviseert de NZa gevraagd en ongevraagd over
					 beleid en regelgeving. Voor het gereguleerde deel van de zorg stelt de NZa
					 bindende budgetten, (maximum)tarieven en regels vast. Dit gebeurt
					 samen met de sector. Bovendien kan de minister de NZa aanwijzingen geven over
					 de vast te stellen beleidsregels. In de sectoren met vrije prijsvorming heeft
					 de NZa een andere rol. Hier houdt zij toezicht op het goed functioneren van de
					 markt en transparante informatievoorziening door de verschillende
					 marktpartijen. Hiervoor brengt zij monitoren uit voor de verschillende
					 sectoren, bijvoorbeeld de huisartsenmonitor, farmaciemarkt en curatieve
					 geestelijke gezondheidszorg (ggz). Bij aanmerkelijke marktmacht van een
					 zorgverzekeraar of zorgaanbieder grijpt de NZa in door verplichtingen op te
					 leggen.
 
 
 
 
 1.5
 Opzet van het onderzoek
 
 
 Het doel van het onderzoek is een bijdrage te leveren aan een
					 goede beheersing van de uitgaven in de gezondheidszorg door informatie te
					 leveren over factoren die het succes van de uitgavenbeheersing beïnvloeden.
					 Dit brengt ons bij de volgende probleemstelling:
 «Hoe geeft de minister van VWS vorm aan het beleid gericht
					 op het beheersen van de zorguitgaven en met welk resultaat?»
 
 
 
 De vragen die we ons in dit onderzoek hebben gesteld,
					 zijn:
 
 
 1.
 Hoe heeft het BKZ zich ontwikkeld in het afgelopen
						 decennium?
 
 
 2.
 Hoe is de financiering van de zorg (anno 2009)
						 geregeld?
 
 
 3.
 Welke instrumenten heeft de minister om de zorguitgaven
						 te beheersen?
 
 
 4.
 Welke mee- en tegenvallers hebben zich sinds 2000
						 voorgedaan en wat zijn de oorzaken?
 
 
 5.
 Welke instrumenten en maatregelen heeft de minister sinds
						 2000 ingezet om tegenvallers te compenseren?
 
 
 
 
 
 1.5.1
 Reikwijdte van het onderzoek
 
 Het onderzoek beslaat de afgelopen tien jaar. Bij de
					 beschrijving van de ontwikkeling van het instrumentarium gaan we echter terug
					 tot 1986, omdat we in dat jaar ook een onderzoek verricht hebben naar het
					 instrumentarium voor beheersing van de zorguitgaven. De ontwikkeling van de
					 zorguitgaven wordt beschreven vanaf 1995, omdat sindsdien het BKZ geldt.
 Achtereenvolgende kabinetten hebben ingestemd met een groei
					 van de zorguitgaven, tot uitdrukking komend in een BKZ. De uitgaven moeten dan
					 zodanig beheerst worden dat dit afgesproken plafond niet overschreden wordt.
					 Dat is de vorm van uitgavenbeheersing waar dit onderzoek zich op richt.
 Naast de betaalbaarheid zijn er nog twee publieke belangen,
					 namelijk kwaliteit en toegankelijkheid. We zijn ons ervan bewust dat er een
					 relatie bestaat tussen de drie publieke belangen en dat financiële beperkingen
					 consequenties kunnen hebben voor kwaliteit en toegankelijkheid. Echter, in dit
					 onderzoek concentreren we ons op de uitgavenbeheersing.
 
 
 
 
 1.6
 Leeswijzer
 
 In hoofdstuk 2 bespreken we de inkomsten en uitgaven van de
				 zorgsector en de ontwikkeling daarin. In hoofdstuk 3 gaan we in op de
				 effectiviteit van de beheersingsinstrumenten. In hoofdstuk 4 komen op de
				 compenserende maatregelen aan de orde die naar aanleiding van de tegenvallers
				 getroffen zijn. Ten slotte behandelen we in hoofdstuk 5 de
				 informatievoorziening van de minister en aan de Tweede Kamer.
 
 
 
 
 2
 INKOMSTEN EN UITGAVEN
 
 
 Het Budgettair Kader Zorg wordt structureel overschreden. Deze
				 overschrijdingen worden niet volledig in de eigen sector gecompenseerd, zoals
				 de begrotingsregels (in principe) voorschrijven. Daarbij bevat de
				 AWBZ-financiering een oplopend tekort dat wordt gedekt met leningen uit de
				 schatkist. Hierop gaan we in dit hoofdstuk nader in.
 Allereerst beschrijven we in § 2.1 de ontwikkeling in het BKZ
				 sinds de introductie in 1995. In § 2.2 geven we een overzicht van de inkomsten
				 en uitgaven in de curatieve zorg. In § 2.3 doen we hetzelfde voor de
				 langdurige zorg. In § 2.4 beschrijven we de overige inkomsten en uitgaven in
				 de zorg. In § 2.5 geven we een totaaloverzicht van inkomsten en uitgaven, dat
				 ook in beeld gebracht wordt. In § 2.6 geven we een slotbeschouwing.
 
 
 
 2.1
 Ontwikkelingen in het BKZ
 
 Het BKZ is een beheersmiddel dat een plafond vormt voor de
				 merendeels premiegefinancierde zorguitgaven. In de onderzochte periode waren er
				 diverse wijzigingen in de samenstelling van het BKZ. Technische wijzigingen in
				 de periode van 1995–2006 veroorzaken volgens de Raad voor de Volksgezondheid
				 & Zorg (RVZ) een verlaging van € 6,89 miljard ten opzichte van het BKZ,
				 zoals dat oorspronkelijk gedefinieerd werd (RVZ, 2008).
 Naast de technische wijzigingen zijn er nog een aantal andere
				 belangrijke wijzigingen die in het BKZ hebben plaatsgevonden. De eerste grote
				 wijziging van het BKZ vond plaats in 2002. In dat jaar verdwenen de
				 begrotingsgefinancierde uitgaven uit het BKZ en veranderde de calculatiemethode
				 (VWS, 2003b). De tweede wijziging wordt veroorzaakt door politieke afspraken in
				 2004 en 2005, te weten pakketverkleining en de introductie van de no-claim
				 (RVZ, 2008). Een derde belangrijke wijziging is de invoering van
				 Zorgverzekeringswet in 2006 waardoor het mogelijk is om de totale schadelast
				 van de zorgverzekeraars beter bij het BKZ aan te laten sluiten. Bovendien zijn
				 premiegefinancierde subsidiestromen deels omgezet in subsidies vanuit de
				 begroting en vallen ook de beheerskosten van de verzekeraars niet meer onder
				 het BKZ (VWS, 2005). Uiteraard zijn de wijzigingen in het basispakket van
				 invloed op het BKZ. Zodra een verstrekking niet meer onder het basispakket
				 valt, verdwijnt deze uit het BKZ. Voor een overzicht van alle pakketwijzigingen
				 wordt verwezen naar bijlage 4.
 
 Tabel 1 Overschrijdingen van het BKZ1Cijfers zijn gebaseerdop de laatst vermelde informatie in het Financieel beeld zorg. (2002–2010)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Jaartal
 
 
 Afgesproken (netto-)BKZ
 € mln.
 
 
 Realisatie netto-BKZ
 € mln.
 
 
 Overschrijding BKZ
 (in mln euro’s en %)
 
 
 
 
 
 
 2002
 
 
 37 079
 
 
 38 188
 
 
 1 109
 
 
 3%
 
 
 
 
 2003
 
 
 40 670
 
 
 41 572
 
 
 902
 
 
 2%
 
 
 
 
 2004
 
 
 41 076
 
 
 42 607
 
 
 1 531
 
 
 4%
 
 
 
 
 2005
 
 
 41 691
 
 
 42 333
 
 
 642
 
 
 2%
 
 
 
 
 2006
 
 
 43 469
 
 
 44 347
 
 
 878
 
 
 2%
 
 
 
 
 2007
 
 
 47 933
 
 
 47 571
 
 
 – 362
 
 
 – 1%
 
 
 
 
 2008
 
 
 51 388
 
 
 51 797
 
 
 409
 
 
 1%
 
 
 
 
 2009
 
 
 54 653
 
 
 56 378
 
 
 1 725
 
 
 3%
 
 
 
 
 2010
 
 
 57 062
 
 
 58 667
 
 
 1 605
 
 
 3%
 
 
 
 
 
 Bron: Bijlage (Financieel Beeld Zorg en zijn voorlopers) uit
					 de Jaarverslagen VWS, diverse jaren.
 
 
 Het afgelopen decennium is het BKZ in bijna ieder jaar
				 overschreden (zie tabel 1). Daarbij gaat het om grote overschrijdingen. De
				 exacte omvang van deze overschrijdingen is niet bekend, omdat de
				 realisatiecijfers nog jaren later bijgesteld worden en een definitieve
				 realisatie niet gepubliceerd wordt. Wel kan bij benadering worden aangegeven
				 hoe groot de overschrijding was aan de hand van de meest recente cijfers. Dit
				 hebben we gedaan in bovenstaande tabel.
 
 
 
 2.2
 Inkomsten en uitgaven in de curatieve zorg
 
 De curatieve zorg is wettelijk geregeld in de
				 Zorgverzekeringswet. De Zvw wordt uitgevoerd door verzekeraars. Deze verkrijgen
				 middelen uit de nominale premie, eigen betalingen en het Zorgverzekeringsfonds
				 (ZvF). Het ZvF verkrijgt inkomsten van de Belastingdienst (via de
				 inkomensafhankelijke bijdrage) en van het Ministerie van VWS (via de
				 rijksbijdrage kinderen). Met deze middelen betalen de zorgverzekeraars de
				 kosten van de curatieve zorg, voor zover deze zorg onder het basispakket valt.
				 We vermelden de inkomsten en uitgaven in de curatieve zorg voor het peiljaar
				 2009. Zoals we zullen beschrijven, duurt het jaren voordat de definitieve
				 inkomsten en uitgaven over een zorgjaar bekend zijn. De keuze voor 2009 is een
				 compromis, het resultaat van een afweging tussen de noodzaak van enerzijds
				 actualiteit en anderzijds betrouwbaarheid. Dezelfde overweging geldt voor de
				 volgende paragrafen, waarin ook als peiljaar 2009 gekozen is.
 De inkomensafhankelijke bijdrage moet de helft van de kosten
				 dekken, nominale premie, rijksbijdrage en eigen betalingen de andere helft. Dit
				 is vastgelegd in de Zvw.
 Figuur 3 (zie pagina 36) illustreert dat de financiering van de
				 curatieve zorg voor een belangrijk deel via het ZvF loopt. In de volgende
				 paragraaf besteden we aandacht aan de inkomsten en uitgaven van dit fonds.
				 Daarnaast zijn er twee geldstromen buiten het zorgverzekeringsfonds: de
				 nominale premie en het eigen risico.
 

				 Nominale premie (€ 13 767 miljoen) 

				
 Iedere volwassen verzekerde is een nominale premie aan de eigen
				 zorgverzekeraar verschuldigd. De verzekeraar mag de premie niet differentiëren
				 naar leeftijd of gezondheidstoestand van de verzekerden. De zorgverzekeraar
				 bepaalt zelf de hoogte van de nominale premie.
 

				 Eigen risico basisverzekering (€ 1 448 miljoen) 

				
 Voor de zorgverzekering geldt een verplicht eigen risico voor
				 iedereen van 18 jaar en ouder. In 2011 betekent dit dat verzekerden de eerste
				 € 170 van de gemaakte zorgkosten zelf betalen. Bij sommige verzekeraars
				 kunnen verzekerden vrijwillig kiezen voor een hoger eigen risico, in ruil voor
				 een lagere maandelijkse premie voor de basisverzekering.
 
 Figuur 3 Geldstromen Zorgverzekeringswet in 2009
 
 
 
 
 
 2.2.1
 Inkomsten en uitgaven Zorgverzekeringsfonds
 
 Het CVZ beheert het Zorgverzekeringsfonds. Het fonds ontvangt
				 de inkomensafhankelijke bijdrage van de Belastingdienst en de rijksbijdrage
				 voor kinderen van het Ministerie van VWS. Uit het ZvF ontvangt elke verzekeraar
				 een bedrag ter gedeeltelijke dekking van de zorguitgaven. Daarnaast ontvangen
				 verzekeraars uit het ZvF een vergoeding voor de beheerskosten van verzekerde
				 kinderen. Uit het ZvF vinden ook rechtstreekse betalingen plaats op grond van
				 internationale verdragen, subsidies en de zogenoemde academische component van
				 academische ziekenhuizen.
 We beschrijven nu de afzonderlijke geldstromen die via het
				 zorgverzekeringsfonds lopen.
 

				 Inkomsten 

				
 

				 Inkomensafhankelijke bijdrage ingezetenen (€ 16 652 miljoen) 

				
 De Belastingdienst int de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw in
				 combinatie met de overige premies volksverzekeringen en de loon- en
				 inkomstenbelasting. Dit gebeurt op basis van aangiften en aanslagen loonheffing
				 van werkgevers en op basis van aanslagen inkomstenbelasting. De geïnde
				 bedragen worden met voorlopige verdeelsleutels verdeeld over belastingen en
				 sociale verzekeringen en vervolgens over de verschillende sociale fondsen,
				 waaronder het ZvF (CVZ, 2010). Werkgevers compenseren voor werknemers deze
				 inkomensafhankelijke bijdrage. Zelfstandigen en gepensioneerden betalen een
				 lagere inkomensafhankelijke bijdrage, die niet wordt gecompenseerd.
 

				 Rijksbijdrage jongeren tot 18 jaar (€ 2 081 miljoen) 

				
 Met deze rijksbijdrage bekostigt het Ministerie van VWS uit de
				 algemene middelen de zorglasten van jongeren tot 18 jaar. De Zvw bepaalt
				 namelijk dat deze groep geen nominale premie hoeft te betalen (CVZ, 2010). De
				 omvang van deze inkomsten staat aan het begin van het jaar vast. Er vinden geen
				 verrekeningen plaats met oudere jaren.
 

				 Overige baten ZvF (€ 171 miljoen) 

				
 De overige baten van het zorgverzekeringsfonds bestaan onder
				 meer uit rentevergoedingen van zorgverzekeraars (€ 158 miljoen), de
				 inkomensafhankelijke bijdrage van niet-ingezetenen (€ 97 miljoen) en een
				 compensatie eigen risico chronisch zieken (€ 94 miljoen).
 

				 Uitgaven 

				
 

				 Zorglasten zorgverzekeraars (€ 18 468 miljoen) 

				
 Alle zorgverzekeraars krijgen uit het Zorgverzekeringsfonds
				 jaarlijks een financiële bijdrage die de vereveningsbijdrage wordt genoemd. De
				 hoogte van deze bijdrage is afhankelijk van de samenstelling van hun
				 verzekerdenpopulatie. Als een zorgverzekeraar relatief veel verzekerden in de
				 portefeuille heeft met een ongunstig risicoprofiel, krijgt deze zorgverzekeraar
				 een hogere bijdrage dan een zorgverzekeraar met relatief veel verzekerden met
				 een gunstig risicoprofiel (VWS, 2007b). Het Ministerie van VWS is
				 verantwoordelijk voor het systeem en de verdere ontwikkeling van de
				 risicoverevening (CVZ, 2010).
 

				 Subsidie academische component (€ 633 miljoen) 

				
 De minister van VWS is sinds 1 januari 2008 verantwoordelijk
				 voor het verstrekken van subsidies aan academische ziekenhuizen voor zeer
				 specialistische zorg en innovatie en ontwikkeling. Op basis van de
				 Subsidieregeling academische functie verleent de minister van VWS de subsidies
				 en betaalt het CVZ deze uit het ZvF (VWS, 2010a). Voor ieder zorgjaar staat de
				 omvang van deze last aan het eind van het jaar vast. Er vinden geen
				 verrekeningen plaats met oudere jaren.
 

				 Beheerskosten jongeren tot 18 jaar (€ 176 miljoen) 

				
 De zorgverzekeraars ontvangen onder de Zvw een bijdrage in de
				 beheerskosten voor verzekerden, jonger dan 18 jaar. Voor deze beheerskosten
				 vinden wel verrekeningen met oudere jaren plaats.
 

				 Compensatie voor wanbetalers (€ 163 miljoen) 

				
 De belangrijkste ontwikkeling in 2009 voor het ZvF is de
				 invoering van de nieuwe regeling tegen wanbetalers. Deze houdt in dat de
				 zorgverzekeraars de premie-inning bij verzekerden met een betalingsachterstand
				 van meer dan zes maanden mogen overdragen aan het CVZ. Het CVZ voert deze
				 regeling sinds september 2009 uit voor twee zorgverzekeraars. In 2010 neemt het
				 CVZ ook de overige zorgverzekeraars op in het nieuwe regime.
 
 
 
 2.3
 Inkomsten en uitgaven in de langdurige zorg
 
 De langdurige zorg is wettelijk geregeld in de Algemene Wet
				 Bijzondere Ziektekosten. De AWBZ is een volksverzekering: iedere ingezetene is
				 van rechtswege verzekerd. Een verzekerde kan pas aanspraak maken op AWBZ-zorg
				 wanneer het Centrum Indicatiestelling Zorg heeft vastgesteld dat de
				 desbetreffende zorg nodig is en in welke omvang. De AWBZ geeft in principe
				 recht op zorg in natura. Deze AWBZ-zorg komt voor rekening van de
				 zorgverzekeraar waarbij de verzekerde is ingeschreven. De uitvoering van de
				 AWBZ is namens de verzekeraars neergelegd bij regionale zorgkantoren. De
				 verzekerde kan de zorg betrekken van een zorgaanbieder die door een regionaal
				 zorgkantoor is gecontracteerd. Het zorgkantoor dient hiertoe voldoende
				 zorgaanbieders te contracteren en de verzekerde desgewenst te helpen bij het
				 vinden van een geschikte zorgaanbieder (zorgplicht) (SER, 2008).
 Daarnaast kent de AWBZ een mogelijkheid tot geldverstrekking
				 vooraf via het persoonsgebonden budget (pgb). Met een pgb kan een verzekerde
				 zelf zorg inkopen in plaats van aangewezen te zijn op de zorg in natura. De
				 mogelijkheid van een pgb geldt niet voor de functies behandeling en (langdurig)
				 verblijf (SER, 2008).
 Net als bij de curatieve zorg vermelden we de inkomsten en
				 uitgaven voor het peiljaar 2009. Zoals gezegd is deze keuze een compromis.
 
 Figuur 4 Geldstromen AWBZ in 2009
 
 
 Bron: VWS, 2010b en CVZ, 2010
 
 
 Bovenstaande figuur illustreert dat alle geldstromen in de AWBZ
				 via het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten lopen. In de volgende paragraaf
				 besteden we aandacht aan inkomsten en uitgaven van dit fonds. In § 2.3.2. gaan
				 we in op de tekorten van het fonds.
 
 
 2.3.1
 Inkomsten en uitgaven Algemeen Fonds Bijzondere
						Ziektekosten
 
 Het AFBZ wordt beheerd door het CVZ. Het AFBZ ontvangt de
					 AWBZ-premie van de Belastingdienst, de eigen bijdragen van patiënten/cliënten
					 en de Bijdrage in Kosten van Kortingen (BIKK) van het Ministerie van VWS. Het
					 CAK ontvangt van het fonds de middelen om de AWBZ zorginstellingen te
					 bevoorschotten. Zorgkantoren ontvangen subsidies van het fonds, waaronder
					 middelen om de persoonsgebonden budgetten te financieren. We beschrijven nu de
					 afzonderlijke geldstromen die via het AFBZ lopen.
 

					 Inkomsten 

				 
 

					 Premies via de Belastingdienst (€ 13 555 miljoen) 

				 
 De Belastingdienst int de premie AWBZ in combinatie met de
					 overige premies volksverzekeringen en de loon- en inkomstenbelasting. De
					 geïnde heffingen worden verdeeld tussen het Rijk en de volksverzekeringen
					 AWBZ, AOW en ANW.
 

					 Eigen bijdrage AWBZ-zorg, SVB, UWV, CAK en zorgkantoren
					 (€ 1 582 miljoen) 

				 
 De eigen bijdrage voor AWBZ-zorg is te verdelen in de eigen
					 bijdrage voor zorg zonder verblijf en voor zorg met verblijf. De oplegging en
					 de inning van deze twee soorten eigen bijdragen worden sinds 2008 uitgevoerd
					 door het CAK. UWV en SVB blijven de broninhouding8In het kader van administratieve lastenverlichting wordt de eigen bijdrage voor zorg met verblijf ingehouden op de uitkering die cliënten van het UWV of de SVB ontvangen. verzorgen (CVZ, 2010, p.33). Het CAK
					 verantwoordt zich over de gehele geldstroom in zijn jaarverslag, wat wordt
					 overgenomen door het CVZ. Het is niet inzichtelijk in welke mate er
					 verrekeningen met oudere jaren plaatsvinden.
 

					 Rijksbijdrage In de Kosten van Kortingen (€ 4 896 miljoen) 

				 
 Met deze bijdrage worden de volksverzekeringsfondsen
					 gecompenseerd voor de premiederving na de herziening van het belastingstelsel
					 in 2001. De BIKK volgt de ontwikkeling van de heffingskortingen en het aandeel
					 van de AWBZ-premie in de eerste schijf van de inkomstenbelasting en loonheffing
					 (CVZ/KPMG, 2008). In 2009 is de BIKK aangepast aan de hand van cijfers van het
					 CPB. Naar aanleiding van het Centraal Economisch Plan werd de BIKK € 21,5
					 miljoen naar beneden bijgesteld, wat teniet werd gedaan door de bijstelling van
					 € 39,9 miljoen naar aanleiding van de Macro Economische Verkenningen. Er
					 vinden geen verrekeningen met oudere jaren plaats. Voor ieder zorgjaar staat de
					 omvang van deze inkomsten aan het eind van het jaar vast.
 

					 Uitgaven 

				 
 

					 Zorgaanspraken CAK (€ 20 815 miljoen) 

				 
 Het zorgkantoor sluit met AWBZ-zorginstellingen contracten af
					 over de te leveren zorg, zorgaanspraken genoemd. De omvang van de
					 gecontracteerde zorg moet goedgekeurd worden door de NZa. Voor de financiering
					 van de zorgaanspraken dient het zorgkantoor betalingsverzoeken in bij het CAK.
					 Vervolgens ontvangt de zorginstelling de betalingen van het CAK.
 

					 Subsidies via zorgkantoren (€ 1 962 miljoen) 

				 
 De subsidies die via de zorgkantoren worden uitgekeerd,
					 betreffen voornamelijk persoonsgebonden budgetten (pgb´s (CVZ, 2010). De
					 zorgkantoren leggen over deze geldstoom een financiële verantwoording af. De
					 NZa houdt toezicht op het (rechtmatig) functioneren van het zorgkantoor.
 

					 Subsidies via CVZ en CSZ (€ 275,5 miljoen) 

				 
 De subsidies verstrekt via het CVZ bestaan voornamelijk uit
					 subsidies aan organisaties voor ondersteuning bij leven met
					 beperkingen(MEE-organisaties) en subsidies die samenhangen met algemene
					 dagelijkse levensverrichtingen. Het College Sanering Zorginstellingen (CSZ)
					 verstrekt subsidies voor door het Ministerie van VWS goedgekeurde saneringen
					 van geneeskundige voorzieningen. In 2009 kwamen de lasten hiervoor op € 2,4
					 miljoen.
 

					 Overige lasten AFBZ (€ 306 miljoen) 

				 
 De overige lasten van het AFBZ bestaan uit de beheerskosten
					 zorgkantoren (€ 165 miljoen), compensatie gemeentes door de
					 invoering Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (€ 67
					 miljoen) en de beheerskosten van het CAK (€ 48 miljoen).
 
 
 
 2.3.2
 Financiering van het AWBZ-tekort
 
 Als we de inkomsten en de uitgaven in de AWBZ met elkaar
					 vergelijken, dan is er een tekort. Het tekort in de financiering van de AWBZ is
					 geen verrassing. In 2009 was dit namelijk al begroot op € 1 994 miljoen.
					 Mede door tegenvallers kwam het tekort uit op € 3 229 miljoen. Het
					 inplannen van tekorten is de laatste jaren gebruikelijk. Voor 2008, 2010 en
					 2011 was een tekort begroot van respectievelijk € 2,3, € 2,3 en € 1,3
					 miljard. Daarbij wordt ervan uitgegaan dat voor het tekort goedkoop kan worden
					 bijgeleend bij de schatkist. De rente die het AFBZ voor deze leningen in
					 rekening gebracht wordt, is niet hoog, bijvoorbeeld 0,79% in december 2010. Zo
					 ontstaat wel een vermogenstekort voor het AFBZ. Op 1 januari 2010 was dit
					 € 10,3 miljard. Op 1 januari 2012 wordt een tekort van bijna € 14
					 miljard verwacht. Bij ongewijzigd beleid loopt het jaarlijkse exploitatietekort
					 op tot een vermogenstekort dat rond 2020 groter zal zijn dan de jaaruitgaven
					 van de AWBZ.
 We hebben bij de Ministeries van VWS en Financiën nagevraagd
					 wat het plan is om dit probleem op te lossen. Het blijkt dat een dergelijk plan
					 niet bestaat, omdat men de ontstane situatie niet als een probleem ziet. De
					 zorguitgaven worden betaald en de vermogenstekorten worden opgeteld bij het
					 EMU-saldo (staatsschuld). Het gaat om een rijksbijdrage in de vorm van een
					 lening die nooit zal worden terugbetaald. De facto ontstaat dan een situatie
					 die vergelijkbaar is met de Algemene Ouderdomswet (AOW). Het premiepercentage
					 van de AOW kent een vastgestelde bovengrens en de resterende
					 financieringsbehoefte wordt aangevuld met een rijksbijdrage.
 
 
 
 
 2.4
 Overige inkomsten en uitgaven zorg
 
 Behalve de financiering van curatieve zorg en langdurige zorg
				 zijn er voor een totaaloverzicht nog enkele andere geldstromen van belang. Ten
				 eerste de begrotingsgefinancierde geldstromen die binnen het BKZ vallen.
				 Hiertoe behoren de financiering van de Wmo vanuit het Gemeentefonds en het
				 Opleidingsfonds Zorg. Ten tweede zijn er nog een aantal geldstromen van belang
				 die gerelateerd zijn aan het BKZ. Dit zijn de zorgtoeslag, de belasting over de
				 werkgeversvergoeding, de financiering van de roodstand van de fondsen en de
				 vrijstelling van vennootschapbelasting voor zorginstellingen.
 
 Figuur 5 Overige geldstromen in 2009
 
 
 

				 Financiering Wmo vanuit Gemeentefonds (€ 1 533 miljoen) 

				
 Vanaf 2007 is de eenvoudige huishoudelijke hulp onderdeel
				 geworden van de voorzieningen die de gemeenten aanbieden binnen de Wmo. Voor
				 2007 viel deze hulp binnen de AWBZ. Het Ministerie van VWS levert uit zijn
				 begroting hiervoor een bijdrage aan het Gemeentefonds.
 

				 Opleidingsfonds (€ 824 miljoen) 

				
 Sinds 1 januari 2007 regelt het Opleidingsfonds de bekostiging
				 van zorgopleidingen. Het Opleidingsfonds Zorg moet ervoor zorgen dat er per
				 zorgopleiding voldoende specialisten worden opgeleid. De opleidingsplaatsen
				 worden verdeeld over de opleidende zorginstellingen. De middelen voor het
				 Opleidingfonds komen direct uit de begroting van het Ministerie van VWS.
 

				 Zorgtoeslag (€ 3 845 miljoen) 

				
 De Belastingdienst betaalt de zorgtoeslag uit als een
				 tegemoetkoming in de kosten van de nominale premie Zvw aan alle burgers met een
				 laag inkomen die daar recht op hebben.
 

				 Belasting over de werkgeversvergoeding (€ 4 100 miljoen in
				 2007) 

				
 De werkgeversbijdrage voor de basisverzekering ziektekosten
				 wordt opgeteld bij het belastbaar inkomen waar werknemers belasting over
				 afdragen. Over een werkgeversbijdrage van € 2,507 per jaar betaalt een
				 werknemer met een modaal inkomen € 1,053 belasting.
 

				 Financiering roodstand fondsen (€ 83 miljoen). 

				
 Tekorten in het BKZ worden gefinancierd door een roodstand op
				 de rekening courant van het CVZ bij het Ministerie van Financiën. In 2009
				 compenseerde het Ministerie van Financiën het tekort op de rekening van het
				 CVZ met overschotten op de rekeningen van het UWV en de SVB.
 

				 Vrijstelling van vennootschapbelasting voor zorginstellingen
				 (€ 193 miljoen in 2008) 

				
 
 Zorginstellingen zijn uitgesloten van vennootschapsbelasting.
					 Dit is vastgelegd in de Wet op de vennootschapbelasting.
 Het CBS (2009) schat de gezamenlijke bedrijfsopbrengsten in
					 2008 van de ziekenhuizen, de geestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg
					 en de verpleging en verzorging en thuiszorg op € 965 miljoen. Indien deze
					 instellingen vennootschapsbelasting zouden moeten afstaan, zou het om € 193
					 miljoen gaan.
 
 
 
 
 2.5
 Totaalbeeld geldstromen
 
 Onderstaande figuur geeft een totaaloverzicht van de Zvw, AWBZ
				 en overige geldstromen (respectievelijk figuren 3, 4 en 5). De figuur laat zien
				 waar de rekening voor de AWBZ en Zvw zorg in 2009 wordt neergelegd. De
				 huishoudens betalen met € 30 607 miljoen het meest, gevolgd door werkgevers
				 (inclusief zelfstandigen) met € 16 652 miljoen, de rijksschatkist met
				 € 9 547 miljoen. Bijlage 2 bevat twee tabellen met een onderbouwing van de
				 bedragen (financiering en zorguitgaven).
 
 Figuur 6 Totaaloverzicht geldstromen in 2009
 
 
 Uit de figuur blijkt dat er een tekort is van € 4 049
				 miljoen. Voor ongeveer de helft is dit een gepland tekort (zie § 2.3.2), de
				 andere helft is een gevolg van tegenvallers die onvoldoende gecompenseerd zijn
				 en van meer technische afwijkingen (zie § 4.1). Dit leidt tot een
				 overschrijding van het BKZ. In 2009 was deze overschrijding volgens de meest
				 recente realisatiecijfers ongeveer € 1 725 miljoen.
 
 
 
 2.6
 Slotbeschouwing
 
 Overschrijdingen moeten zoveel mogelijk voorkomen worden door
				 passende en tijdige maatregelen. En als er toch overschrijdingen ontstaan,
				 moeten deze binnen het eigen kader, gecompenseerd worden. Dit lukt lang niet
				 altijd. Jaarlijks zijn de uitgaven hoger dan begroot Maar ook als zij binnen de
				 begroting zouden blijven, schieten de inkomsten tekort. Bij de AWBZ is er
				 sprake van een structureel tekort. De tekorten worden gedekt met leningen uit
				 de schatkist. Er ontstaat zo een groot en groeiend vermogenstekort in het
				 AFBZ.
 
 
 
 
 3
 DE BEHEERSINGSINSTRUMENTEN
 
 
 Naast het onvoldoende evenwicht tussen inkomsten en uitgaven,
				 is de effectiviteit van de beheersingsinstrumenten gering. In dit hoofdstuk
				 gaan we in op de instrumenten waarover de minister van VWS beschikt om de
				 zorguitgaven te beheersen.
 Zoals gezegd hebben we in 1986 ook een onderzoek naar dit
				 onderwerp uitgevoerd. We beginnen in § 3.1 met een vergelijking tussen de
				 beheersingsinstrumenten waarover de minister in 1986 beschikte en het huidige
				 instrumentarium. In § 3.2 komen de afzonderlijke instrumenten aan de orde die
				 anno 2011 gebruikt kunnen worden. In § 3.3 bespreken we de ramingen van de
				 zorguitgaven. Goede ramingen zijn namelijk een onmisbaar instrument bij de
				 beheersing van de zorguitgaven. We besluiten het hoofdstuk met een korte
				 beschouwing (§ 3.4).
 
 
 
 3.1
 Beheersingsinstrumentarium in 1986 en 2011
 
 De sturingsinstrumenten die de minister in 1986 tot zijn
				 beschikking had vonden hun juridische basis in de Ziekenfondswet, de Algemene
				 Wet Bijzondere Ziektekosten, de Wet ziekenhuisvoorzieningen (Wzv), de Wet
				 tarieven gezondheidszorg (Wtg), de Wet arbeid gepremieerde en de gesubsidieerde
				 sector (Waggs) en de Tijdelijke wet normering vrije beroepsbeoefenaars (Twn).
				 De eerste belangrijke ontwikkeling in de uitgavenbeheersing sinds 1986 was de
				 invoering van het Budgettair Kader Zorg. Begin 1995 ging het kabinet akkoord
				 met de invoering van deze nieuwe budgetdiscipline.
 Aan het eind van de vorige eeuw waren er signalen dat het
				 toenmalige systeem van aanbodregulering niet meer leidde tot de gewenste
				 uitkomsten. De RVZ concludeerde in haar rapport De rollen
				 verdeeld dat aanbodsturing niet effectief meer was (RVZ 2000). Er
				 heerste ontevredenheid onder de burgers over de oplopende wachtlijsten. In de
				 nota Vraag aan bod constateerde het Ministerie van
				 VWS dat wachtlijsten burgers het gevoel geven dat ze niet altijd kunnen rekenen
				 op verzekerde zorg wanneer zij die nodig hebben (VWS, 2001). Ook bleek uit
				 uitspraken van de nationale rechter in 1999 en het Europese Hof van Justitie in
				 2001 in de zaak Smits/Peerbooms dat mensen recht hebben op tijdige verstrekking
				 van de aanspraken onder de sociale ziektekostenverzekeringen (Schut, 2003). De
				 conclusie dat het stelsel meer vraaggericht moest worden, is ook terug te zien
				 in verschillende kabinetsvisies. Het kabinet-Kok II pleitte al voor
				 vraagsturing en ook in het hoofdlijnenakkoord van 2003 werd
				 geconstateerd dat het systeem van aanbodregulering is vastgelopen
				 en dat zo snel mogelijk moet worden overgegaan op gereguleerde
				 marktwerking.
 In 2006 is het stelsel gewijzigd van aanbodregulering naar
				 gereguleerde concurrentie. Het idee is dat de rol van de overheid verandert van
				 het actief reguleren van prijs, volume en productiecapaciteit naar het maken en
				 bewaken van de spelregels waarbinnen marktwerking moet plaatsvinden (Schäfer
				 et al., 2010). Om dit te realiseren zijn er verschillende wetten vervallen en
				 nieuwe wetten ingevoerd. Opgeheven zijn de Zfw, de Wtz, de Wzv en de Wet
				 tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten prestatiebekostiging en
				 enige andere maatregelen (WTG ExPres). Ingevoerd zijn de Wmg, de Zvw, de Wet
				 toelating zorginstellingen (Wtzi) en de Wet op de zorgtoeslag. Verder zijn in
				 2007 ook de Wmo en de Geneesmiddelenwet ingevoerd.
 De Nederlandse zorg wordt gefinancierd door middel van een
				 verzekeringsstelsel (Zvw en AWBZ). Sinds 2006 is het centrale
				 sturingsmechanisme in dit verzekeringsstelsel gereguleerde marktwerking. Iemand
				 die verzekerd is, heeft (onder bepaalde voorwaarden) recht op de verzekerde
				 prestaties, ook als het daarvoor bestemde budget uitgeput is. In wezen is een
				 verzekeringsstelsel een openeinderegeling. Daarom bestaat er een inherente
				 spanningsveld tussen het verzekeringskarakter van het stelsel en het hanteren
				 van een budgettair plafond. De gereguleerde marktwerking betekent dat de
				 overheid de spelregels bepaalt en randvoorwaarden schept, maar – over het
				 algemeen – dat zij niet meer rechtstreeks kan ingrijpen in prijs, volume en
				 capaciteit.
 Nederland had ook voor 2006 een zorgverzekeringsstelsel. De
				 spanning met het BKZ is dan ook niets nieuws. Boot en Knapen (2005) wezen op de
				 implicaties van het recht op zorg: «De waarde van het stelsel als instrument
				 voor de kostenbeheersing is echter betrekkelijk, daar immers de vraag naar de
				 verstrekkingen van deze wetten [ZFW/WTZ en AWBZ] simpelweg gehonoreerd moeten
				 worden. Een verzekeringsstelsel impliceert per definitie een onbeheersbare
				 dynamiek, omdat de premies zich in de tijd onverbiddelijk dienen aan te passen
				 aan de kosten van de feitelijk en wettelijk te verlenen zorg, ofwel aan de
				 vraag naar zorg».
 
 Tabel 2 Wettelijke sturingsinstrumenten in 1986 en
					 2011
 
 
 
 
 
 
 
 
 Instrumenten 1986 
 
 
 Instrumenten 2011
 
 
 
 
 
 
 
 Aanbod
 
 
 
 
 
 
 
 – capaciteit
 
 
 Wzv: bouwplafond en planning
							 ziekenhuisvoorzieningen
 
 
 Wtzi: vergunningensysteem, dat niet werkt als
							 planningsmechanisme of bouwplafond
 
 
 
 
 – verstrekkingen
 
 
 AWBZ, Zfw: inhoud verzekerde pakket
 
 
 Zvw, AWBZ: inhoud verzekerde pakket
 
 
 
 
 
 Wzv: licentiesysteem topklinische zorg
 
 
 Wbmv: licentiesysteem topklinische zorg
 
 
 
 
 – volume/budget
 
 
 Wtg: budgettering 
 
 
 Wmg: financieel macrokader voor «zorg in natura» door
							 AWBZ-instellingen. 
 
 
 
 
 – prijs
 
 
 Wtg: vaststellen van (maximum)prijzen van
							 geneesmiddelen
 
 
 Wgp: maximumprijs die fabrikant mag vragen voor
							 geneesmiddel, sinds 2004 kan hier over onderhandeld worden
 
 
 
 
 Geneesmiddelen Vergoedingssysteem: maximum vergoeding
							 die een verzekeraar mag uitkeren
 
 
 
 
 Wtg: tariefmaatregel op grond van macrobudgettaire
							 overweging
 
 
 Wmg: tariefmaatregel op grond van macrobudgettaire
							 overweging in gereguleerde deel van de zorg
 
 
 
 
 Waggs: lonen
 
 
 Wmg: (maximum) tarieven voor gereguleerde deel van de
							 zorg
 
 
 
 
 Wtg en Twn: honoraria vrije beroepsbeoefenaren
 
 
 Wmg: honoraria vrije beroepsbeoefenaren ten dele
							 gereguleerd
 
 
 
 
 
 Vraag
 
 
 
 AWBZ, Zfw: eigen betalingen
 
 
 Zvw, AWBZ: eigen betalingen
 
 
 
 
 
 Zorgaanbieders indexeren zorgbehoefte van cliënten
								
 
 
 Indicatiestelling door regionale
								indicatieorganen
 
 
 
 
 
 Bron: Algemene Rekenkamer, 1986
 
 
 
 
 
 3.2
 De afzonderlijke beheersingsinstrumenten
 
 Het huidige instrumentarium richt zich – in overeenstemming
				 met de sturingsfilosofie – niet meer direct op de capaciteit en het volume.
				 De minister van VWS kan het basispakket, de prijs en eigen betalingen wel
				 reguleren.
 
 
 3.2.1
 Ingrijpen in het basispakket
 
 
 Regulering van het pakket kan door voorzieningen uit het
						basispakket te halen. Dergelijke pakketmaatregelen neemt de minister van VWS
						regelmatig (op advies van CVZ), vaak ook met het oog op uitgavenbeheersing.
						Deze pakketmaatregelen hebben als beheersingsinstrument niet aan kracht
						ingeboet. Het doorvoeren van pakketmaatregelen kan wel tot grote
						maatschappelijke en politieke weerstand leiden. Wanneer een voorziening uit het
						basispakket wordt gehaald, kan deze immers voor een deel van de bevolking
						onbetaalbaar en dus onbereikbaar worden (De Kam, 2009). Verder kunnen
						pakketmaatregelen in sommige gevallen tot ongewenste effecten leiden, zoals
						substitutie naar andere (duurdere) behandelingen. Ook kunnen behandelingen
						onverantwoord lang worden uitgesteld, waardoor later een complexere en duurdere
						behandeling nodig is die wel verzekerd is.
 We hebben de in het afgelopen decennium genomen
						pakketmaatregelen geïnventariseerd (zie bijlage 1). Wat opvalt is dat het over
						het algemeen om kleinere ingrepen gaat met een relatief gering financieel
						belang. Deze ingrepen werden bovendien ook nog dikwijls later afgezwakt of
						teruggedraaid (zie § 4.2.3).
 
 
 
 
 3.2.2
 Regulering van de prijs
 
 
 Naast het reguleren van het verstrekkingenpakket kan de
						minister van VWS de prijs nog (ten dele) reguleren. Dit instrument kan worden
						ingezet voor geneesmiddelen en voor de sectoren waar nog geen gereguleerde
						concurrentie tussen aanbieders is ingevoerd. Op de vrijgegeven deelmarkten
						(zoals een deel van de ziekenhuissector) is prijsregulering niet meer
						mogelijk.
 Het instrument heeft wel beperkingen. Wanneer de prijs per
						productie-eenheid onafhankelijk is van het geleverde volume aan zorg kan budgetoverschrijding
						niet voorkomen worden zolang het volume niet gereguleerd wordt. Men kan
						proberen budgetoverschrijdingen te compenseren door tariefkortingen in een
						later jaar door te voeren. Ook hier speelt dan het probleem dat het onzeker is
						of de besparing ook daadwerkelijk slaagt, omdat men het volume niet kan
						regelen.
 
 De minister heeft aangegeven toch te willen beschikken over
					 een prijsbeheersinginstrument in het gedereguleerde deel van de ziekenhuiszorg.
					 Begin juni 2011 heeft zij hiervoor een wijzigingvoorstel van de Wmg ingediend
					 (VWS, 2011c). Het reguleren van de prijs in het gedereguleerde deel van de zorg
					 is in strijd met de sturingsfilosofie. ZonMw (2009) concludeert dat
					 prijsinterventies het op gang komen van de concurrentie kunnen remmen. Volgens
					 de NZa bemoeilijkt de onzekerheid over prijsregulering (NZa 2009) de
					 onderhandelingen tussen ziekenhuizen en verzekeraars. Tot slot is de RVZ tegen
					 het ontwikkelen van een prijsbeheersinginstrumentarium dat tot doel heeft de
					 ontwikkelingen in het vrije (B-)segment altijd in het BKZ te kunnen passen (RVZ
					 2008).
 
 
 
 3.2.3
 Het introduceren of verhogen van eigen
						betalingen
 
 
 Het introduceren of verhogen van de eigen betalingen (eigen
						risico of eigen bijdrage) kan op twee manieren tot uitgavenbeheersing leiden.
						De eerste is zeker en direct, door een verschuiving van een deel van de
						uitgaven van publiek naar privaat. Bij de tweede kunnen eigen betalingen de
						vraag remmen. Het idee is dat eigen betalingen leiden tot een
						doelmatigheidsprikkel, doordat consumenten kostenbewust worden en daarom
						doelmatiger gebruik van zorg gaan maken (VWS en ministerie van Financiën,
						2003). De sterkte van dit effect hangt echter sterk samen met de vormgeving.
						Een rem op de vraag naar zorg treed vooral op als verzekerden zelf invloed
						hebben op hun zorggebruik (Schut, 2003). Verzekerden hebben deze invloed vooral
						bij de keuze om wel of niet naar de huisarts of fysiotherapeut te gaan. Verdere
						zorgverlening vindt plaats op voorschrift of na verwijzing door een arts.
 Op het gebruik van ziekenhuiszorg blijken eigen betalingen
						nauwelijks invloed te hebben (De Kam, 2009). Door het eigen risico niet voor de
						huisarts te laten gelden kan het nauwelijks fungeren als rem op de vraag naar
						zorg. Bij een andere vormgeving kunnen eigen betalingen een sterker instrument
						vormen. Wel blijft het zo dat patiënten weinig invloed hebben op de
						doelmatigheid van zorgverlening (Schut, 2003).
 
 De minister van VWS heeft het eigen risico laten evalueren.
					 Op 11 juli 2011 meldde zij aan de Tweede Kamer dat een onderzoek onder 17- en
					 18-jarigen een gedragseffect van het eigen risico liet zien, namelijk minder
					 zorgconsumptie (VWS, 2011d). Van deze jongeren wordt aangenomen dat zij
					 relatief prijsgevoelig zijn. De minister concludeert: «De bandbreedte van het
					 gedragseffect voor de hele populatie zal daarom naar alle waarschijnlijkheid
					 lager zijn. Wat dat effect is, is niet op basis van dit onderzoek in te
					 schatten».
 Het effect van eigen betalingen in de curatieve zorg lijkt
					 dus op dit moment hoofdzakelijke beperkt te blijven tot een verschuiving van de
					 lasten. Wat het effect is van eigen betalingen voor AWBZ-zorg – waar deze
					 vaak worden toegepast – is niet onderzocht. Het gaat in de AWBZ vooral om
					 verpleging, waardoor er niet vanuit mag worden gegaan dat het effect hier
					 hetzelfde is als in de curatieve zorg.
 
 
 
 3.2.4
 Systeeminterventies
 
 De minister kan ook ingrijpen in het systeem. Bijvoorbeeld
					 door een hele sector uit het systeem te halen en anders dan met een verzekering
					 aan te sturen. Hierbij wordt de Wmo vaak als geslaagd voorbeeld genoemd. De RVZ
					 (2008) stelt dat de mogelijkheden voor doelmatigheidswinst in de zorg zo groot
					 zijn, dat het verhogen van een financieel risico bij verzekeraars of de
					 uitvoerende partij een uitgavenbeperkende werking heeft. Een aantal verzekerde
					 aanspraken verdwenen met de invoering van de Wmo uit de AWBZ en werden
					 omgevormd tot voorzieningen binnen de Wmo. Het risico werd zo bij gemeentes
					 neergelegd. Deze hebben hierop gereageerd door scherp aan te besteden en zo een
					 aanzienlijke besparing te realiseren. Bovendien geldt voor voorzieningen, in
					 tegenstelling tot voor verzekerde aanspraken, geen afdwingbaar recht op zorg.
					 De effectiviteit en de politieke haalbaarheid van systeemveranderingen als
					 uitgavenbeheersinginstrument hangen sterk af van de vormgeving en inhoud van de
					 voorgestelde verandering en het politieke en maatschappelijke klimaat.
 
 
 
 
 3.3
 Ramingen van de zorguitgaven
 
 Voor een goede uitgavenbeheersing is het nodig om te weten hoe
				 de zorguitgaven zich zullen ontwikkelen. Een adequate projectie van de autonome
				 groei bij ongewijzigd beleid is cruciaal. Er worden tal van ramingen in dit
				 opzicht gemaakt die meestal betrekking hebben op bepaalde delen van de zorg of
				 bepaalde ziekten of doelgroepen. We beperken ons hier tot de ramingen van het
				 Centraal Planbureau (CPB) en het ministerie van VWS zelf, omdat deze
				 rechtstreeks van belang zijn voor de vaststelling van het BKZ en de verdere
				 uitgavenplanning. We behandelen eerst de ramingen afzonderlijk en daarna
				 vergelijken we de uitkomsten van de ramingen en de – later gebleken –
				 werkelijke realisaties van het BKZ.
 
 
 3.3.1
 CPB-ramingen
 
 Het CPB analyseert economische ontwikkelingen en raamt de
					 ontwikkelingen in de collectieve uitgaven, waaronder de zorguitgaven. Daarbij
					 worden zes brede zorgsectoren onderscheiden. Voor de periode 2008–2011 werd
					 per sector de historische waardeontwikkeling geanalyseerd met afzonderlijke
					 berekening van het volume en de prijs van zorg. De volumegroei ten gevolge van
					 demografische veranderingen wordt berekend op basis van cijfers van het
					 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu uit het project
					 Kosten van ziekten. De overige volumegroei wordt
					 bepaald aan de hand van een internationale analyse van zorguitgaven in de
					 EU-landen. De referentieperiode wisselt per sector, maar is over het algemeen
					 vrij lang, bijvoorbeeld vanaf 1990. Voor de domeinafbakening baseert het CPB
					 zich op de definitie van het CBS, voor zover de onderdelen daarvan tot het BKZ
					 behoren, plus de particulier gefinancierde zorguitgaven. Volgens het CPB
					 verdient deze werkwijze de voorkeur, omdat de BKZ-afbakening instabiel is. Op
					 basis van deze data wordt de totale volumegroei in de curatieve zorg in de te
					 ramen periode geschat. Deze totale volumegroei wordt dan weer toebedeeld aan de
					 individuele sectoren (CPB, 2007a).
 Dit alles betreft de verwachte volumegroei in de curatieve
					 zorg. Voor de volumegroei in de langdurige zorg baseerde het CPB zich – voor
					 de periode 2008–2011 en na intensieve afstemming – op de raming daarvan
					 door het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). Bij de meest recente ramingen
					 gebruikt het CPB de eigen cijfers om de eenheid in de ramingsmethodiek te
					 verzekeren. Wel was er opnieuw afstemming met het SCP, waaruit bleek dat de
					 ramingsresultaten grotendeels overeenstemden (CPB, 2010a).
 Op de aldus verkregen volumeraming wordt een prijscomponent
					 gezet. Deze bestaat uit de algemene loonontwikkeling (CPB-raming), het
					 geschatte Baumol-effect,9De productiviteitsgroei in de zorg blijft achter bij de algemene productiviteitsgroei, omdat de mogelijkheden tot verhoging van de productiviteit beperkt zijn. Daardoor nemen de kosten per eenheid product in de zorg (extra) toe. extra prijsverhoging voor geneesmiddelen en
					 hulpmiddelen (CVZ-raming) en prijsverhoging kapitaallasten (vastgoed). In
					 combinatie met de volumegroei wordt zo een raming van de totale groei van de
					 zorguitgaven verkregen (in een percentage per jaar). In 2006 raamde het CPB
					 bijvoorbeeld voor de periode 2008–2011 een jaarlijkse nominale groei van
					 5,5%. Dit cijfer was als volgt samengesteld.
 
 Tabel 3 CPB-raming: Groei van de zorguitgaven
						2008–2011 in % per jaar
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Volume
 
 
 Prijs
 
 
 Waarde
 
 
 
 
 
 
 Care
 
 
 2,3
 
 
 2,7
 
 
 5,0
 
 
 
 
 Cure
 
 
 3,0
 
 
 2,7
 
 
 5,7
 
 
 
 
 Totaal
 
 
 2,8
 
 
 2,7
 
 
 5,5
 
 
 
 
 
 Voor dezelfde periode werd een nominale groei van het bruto
					 binnenlands product van 3,5% per jaar verwacht (CPB, 2007a).
 Het CPB vraagt aandacht voor de onzekerheden in de raming. De
					 trends zijn gebaseerd op onzekere demografische en economische factoren en
					 worden uitgevoerd op niet-actuele bestandsgegevens, omdat recente realisaties
					 nog niet bekend zijn. Daarnaast veroorzaakten de grote structuurwijzigingen in
					 de zorg in de jaren 2000–2006 ernstige ramingsproblemen. Het is vanwege deze
					 veranderingen complexer om ontwikkelingen uit het verleden door te trekken naar
					 de toekomst. Het CPB zegt dat men daarom «al snel moet denken» in termen van
					 onzekerheden rond de 1% in zowel de volume- als de prijsramingen. In dit licht
					 moet men dus naar bovenstaande tabel kijken. Ondanks deze waarschuwing worden
					 de resultaten van CPB-ramingen over het algemeen letterlijk overgenomen als
					 basis voor het beleid (CPB, 2007a).
 In 2010 maakte het CPB een middellange termijn raming voor de
					 jaren 2011–2015. Bij de raming van het effect van vergrijzing is gebruik
					 gemaakt van actuele bevolkingsprognoses van het CBS die een sterke stijging van
					 de levensverwachting te zien geven. Het is daarbij de vraag of de
					 leeftijdsspecifieke kostenstructuur (gemiddelde zorguitgaven per
					 leeftijdscohort) nog wel geldig is. Worden de extra jaren in gezondheid
					 doorgebracht (uitstel van kosten) of ziek en gebrekkig (toename van kosten)? Er
					 is gekozen voor de aanname dat ongeveer de helft van de extra levensjaren in
					 gezondheid wordt doorgebracht. De raming concludeert dat de reële brutogroei
					 van de zorguitgaven jaarlijks 4% zal zijn. Dit komt neer op € 13,25 miljard
					 meer zorguitgaven in 2015 dan in 2010. Het CPB maakte de technische
					 veronderstelling dat € 4 miljard van deze stijging gedekt zou worden door
					 eigen betalingen, zodat de netto zorguitgaven minder snel zouden stijgen (3%).
					 Om dit gematigder groeitempo te bereiken middels deze maatregel, zou het
					 wettelijk verplichte eigen risico in de Zorgverzekeringswet omhoog moeten van
					 € 165 naar € 775 per jaar (CPB, 2010a en Besseling & Shestalova,
					 2011).
 Deze exercities werden verricht voordat het
					 kabinet-Rutte/Verhagen aantrad. Op basis van het regeer- en gedoogakkoord is de
					 middellange- termijnraming geactualiseerd. Dit levert een reële groei van de
					 zorguitgaven (exclusief inflatie) van 3,25% per jaar op, in de periode
					 2011–2015 (CPB, 2010b).
 
 
 
 3.3.2
 Ramingen van het Ministerie van VWS
 
 De minister van VWS maakt eigen ramingen om niet geheel
					 afhankelijk te zijn van de inzichten van het CPB en ten behoeve van de
					 uitgavenplanning voor deelsectoren. Deze ramingen lijken qua methodiek op die
					 van het CPB. Het voornaamste verschil in de raming voor de periode 2008–2011
					 was de referentieperiode. Het ministerie van VWS hanteert daarvoor een kortere
					 referentieperiode. De belangrijkste reden hiervoor was dat bij een langere
					 referentieperiode de jaarlijkse groei meetelt uit een periode die een heel
					 andere bekostigings- en financieringssystematiek kent. Een lange
					 referentieperiode leidt ertoe dat groeispurts in de zorguitgaven een afgevlakt
					 effect hebben. De kortere referentieperiode van het ministerie leidde dus tot
					 hogere groeicijfers dan die van de CPB-raming. Inmiddels is het CPB bij de
					 meest recente ramingen ook overgegaan naar de referentieperiode 2001–2008.
					 Voor de periode 2008–2011 raamde VWS een jaarlijkse volumegroei van 3,9% (bij
					 ongewijzigd beleid).
 
 Voor de periode 2011–2015 raamt het Ministerie van VWS
						een volumegroei van 4,5%. Inclusief een prijsontwikkeling van 2,5% komt dat
						neer op een totale jaarlijkse waardestijging van 7%. Het CPB komt uit op 6%,
						inclusief inflatie. Volgens de Minister van VWS wordt het verschil voornamelijk
						veroorzaakt doordat het CPB een reële raming maakt door de nominale
						uitgavengroei te corrigeren voor inflatie (de prijsontwikkeling van het BBP).
						Het ministerie daarentegen maakt een volumeraming door de nominale
						uitgavengroei te corrigeren voor de loon- en prijsontwikkeling in de zorg.
 Volgens de raming van het ministerie ontstaat er dus een
						tekort als de raming van het CPB leidend is bij het vaststellen van het BKZ
						(wat het geval is). Dit tekort noemt men de macroschaarste. Voor de periode
						2005–2008 werd de macroschaarste becijferd op € 2,1 miljard en voor de
						periode 2008–2011 op € 2,5 miljard. De macroschaarste wordt meestal
						uitgedrukt als het percentage dat de door CPB geraamde groei uitmaakt van de
						door het ministerie geraamde groei (zie figuur 7). Voor de periode 2005–2008
						was dit 79% en voor de periode 2008–2011 78%. De omvang van de macroschaarste
						is dus vrij constant.
 
 
 Figuur 7 Macroschaarste
 
 
 
 Het Ministerie van VWS staat vervolgens voor de taak om de
						eigen raming in overeenstemming te brengen met de CPB-raming. Dit is nodig,
						omdat het ministerie een raming op deelsectoren van de zorg nodig heeft. De
						CPB-raming is niet alleen leidend voor de collectieve zorguitgaven, maar
						daarbinnen ook voor de verdeling tussen uitgaven, bekostigd uit respectievelijk
						de Zvw, de AWBZ en de begroting. Binnen die drie budgetsectoren mag het
						ministerie zelf het geraamde geld verdelen. Daarbij is dan weer de raming van
						het ministerie leidend.
 De volumegroei volgens raming van het ministerie wordt
						gesplitst in een demografisch deel en een deel «overige» volumegroei. Het
						demografische deel wordt volledig aan iedere sector toegekend. Het resterende
						deel «overige» volumegroei wordt naar rato van de eigen raming verdeeld over
						de sectoren. De macroschaarste per sector is gemiddeld 78% en varieert van 70%
						tot 88%10De macroschaarste wordt door VWS uitgedrukt als het percentage van de oorspronkelijk berekende groei dat wèl besteed kan worden. Vanwege het woord schaarste lijkt het logischer om het percentage te noemen dat niet besteed kan worden. De betreffende percentages zouden dan respectievelijk 22%, 30% en 12% zijn. (uitgezonderd de Wmo, die op grond van
						afspraken met de gemeenten 100% van de geraamde groei krijgt toegewezen). Na
						afloop van dit proces is er een raming per sector die zoveel mogelijk in
						overeenstemming is met zowel de CPB-raming als de oorspronkelijke raming van
						het ministerie. Het komt er op neer dat de minister van VWS in recente
						kabinetsperiodes telkens verantwoordelijkheid neemt voor een budgettair kader
						dat ruim € 2 miljard lager is dan het ministerie oorspronkelijk nodig
						achtte.
 
 Tijdens de formatie van 2010 heeft het Ministerie van VWS op
					 ambtelijk niveau een brief verzonden aan het Ministerie van Financiën. Hierin
					 wijst het op deze problematiek, met het verzoek deze kwestie onder de aandacht
					 te brengen van de onderhandelaars aan de formatietafel. Het is ons niet bekend
					 of aan dit verzoek voldaan is.
 
 
 
 5.3.3
 Uitkomsten van ramingen en realisaties
 
 In deze paragraaf vergelijken we de ramingen van het CPB en
					 het Ministerie van VWS met de gerealiseerde zorguitgaven en met het BKZ (zie
					 onderstaande tabel).
 
 Tabel 4 Ramingsuitkomsten en realisatie BKZ (in %
						groei)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Jaartal
 
 
 Raming VWS 
 
 
 Raming
 CPB 
 
 
 Realisatie bruto-BKZ 
 
 
 
 
 
 
 2003
 
 
 
 5,9
 
 
 7,5
 
 
 
 
 2004
 
 
 
 5,9
 
 
 2,9
 
 
 
 
 2005
 
 
 
 5,9
 
 
 3,6
 
 
 
 
 2006
 
 
 6,3
 
 
 5,9
 
 
 4,3
 
 
 
 
 2007
 
 
 6,3
 
 
 5,5
 
 
 4,9
 
 
 
 
 2008
 
 
 6,4
 
 
 5,5
 
 
 8,9
 
 
 
 
 2009
 
 
 6,4
 
 
 5,5
 
 
 6,8
 
 
 
 
 2010
 
 
 6,4
 
 
 5,5
 
 
 4,0
 
 
 
 
 
 De ramingen zijn in procenten (jaarlijkse groei) en hebben
					 betrekking op de brutorealisatie. De ramingscijfers hebben we van het
					 ministerie ontvangen. Bij de volumepercentages uit de ramingen van het
					 Ministerie van VWS van 2006 t/m 2010 hebben we steeds 2,5% opgeteld voor
					 prijsinvloeden (dus bijvoorbeeld 2006: 3,8% volumegroei + 2,5% = 6,3%). De
					 jaren 2002 t/m 2005 in deze kolom «Ramig VWS» zijn leeggelaten. Er was wel
					 een globale raming van het ministerie, maar deze is niet vergelijkbaar met de
					 andere cijfers in deze tabel (VWS en Financiën, 2003).
 De CPB-cijfers zijn afkomstig uit de MLT’s. Uitzondering is
					 het percentage van 2007, dat net tussen twee periodes valt. In de Macro
					 Economische Verkenningen 2007 (uit 2006) raamt het CPB een volumegroei van 3%.
					 Prijsontwikkelingen worden daar niet gegeven. Naar analogie van de kolom
					 «Raming VWS» hebben we 2,5% voor prijsinvloeden opgeteld bij deze 3%. Daarmee
					 is dit cijfer ook in lijn met de daarop volgende jaren 2008–2010.
 
 
 
 
 3.4
 Slotbeschouwing
 
 De minister van VWS heeft de verantwoordelijkheid om de
				 uitgaven die onder het BKZ vallen te beheersen, maar heeft weinig middelen om
				 dat te doen. Er is een spanningsveld tussen het feit dat de minister het
				 geleverde volume van zorg niet kan controleren en het principe van een
				 budgettair kader. Het rechtstreeks beheersen van de uitgaven is dus niet
				 mogelijk binnen het huidige verzekeringsstelsel. Wel kunnen de uitgaven tot op
				 zekere hoogte worden gestuurd. Daarbij is het van belang om de autonome groei
				 van de zorguitgaven goed te kunnen ramen. Dit blijkt echter bijna net zo
				 moeilijk te zijn als het beheersen van die uitgaven.
 Vraagsturing ligt in dit stelsel primair in handen van de
				 verzekeraars. De overheid kan alleen de spelregels maken en bewaken.
				 Marktwerking leidt echter niet per definitie tot uitgavenbeheersing. Een goed
				 werkende markt leidt tot een zo laag mogelijke prijs per eenheid van gegeven
				 kwaliteit. Het is echter niet gezegd dat deze kwaliteit gelijk blijft.
				 Bovendien kan een betere marktwerking leiden tot meer volume en dus tot hogere
				 uitgaven.
 
 
 
 
 4
 COMPENSERENDE MAATREGELEN
 
 In deel I van dit rapport lieten we zien dat de minister van VWS
				compenserende maatregelen moet treffen bij een overschrijding van het
				Budgettair Kader Zorg. Deze overschrijdingen zijn een gevolg van de
				tegenvallers binnen de afzonderlijke deelsectoren, die doorgaans groter zijn
				dan de meevallers. In dit hoofdstuk gaan we in op de achterliggende oorzaken en
				de effectiviteit van de compenserende maatregelen.
 In § 4.1 beschrijven we de mee- en tegenvallers die zich het
				afgelopen decennium hebben voorgedaan in de curatieve en langdurige zorg.
				Daarnaast besteden we aandacht aan een bijzonder soort tegenvaller: de
				besparingsverliezen. In § 4.2 gaan we in op de drie belangrijkste maatregelen
				die de minister heeft genomen om tegenvallers te compenseren. Daar komen de
				tariefmaatregel, eigen betalingen en pakketmaatregelen aan de orde. We
				besluiten het hoofdstuk met een korte beschouwing.
 
 
 4.1
 Mee- en tegenvallers
 
 De minister van VWS meldt jaarlijks tegenvallers. Op basis van
				 de jaarverslagen en begrotingstoelichtingen hebben wij de mee- en tegenvallers
				 binnen de deelsectoren geïnventariseerd. Naast de mee- en tegenvallers zijn er
				 ook meer technische oorzaken voor afwijkingen van het BKZ. Dit zijn loon- en
				 prijsbijstellingen, ijklijnmutaties11Het betreft het saldo van diverse mutaties tussen het BKZ en de andere uitgavenkaders: de Rijksbegroting in enge zin en de Sociale Zekerheid en het Arbeidsmarktbeleid. en financieringsschuiven.12Er is sprake van een zeker tijdsverloop tussen het moment dat de NZa de productieafspraken van partijen ontvangt en de verwerking daarvan in de budgetten en de bevoorschotting van instellingen. Hierdoor is het gebruikelijk dat de financiering binnen een jaargrens afwijkt van de uitgaven (budgetten) in dat jaar. Zo ontstaan zogeheten financieringsachterstanden of -voorsprongen. Dit hebben we niet nader onderzocht.
 
 
 4.1.1
 Curatieve zorg
 
 Zo’n 30% van het BKZ komt terecht bij de ziekenhuizen en
					 medisch specialisten (VWS, 2011a). De uitgaven aan deze sector hebben daarom
					 een grote invloed op het beeld van de totale gezondheidszorg. Als we kijken
					 naar de mee- en tegenvallers in deze sector, dan valt op dat er ieder jaar
					 tegenvallers zijn en dat de omvang van de tegenvallers toeneemt. Tot 2006 waren
					 er geen tegenvallers groter dan 3% van de begroting, terwijl dit vanaf 2007
					 omslaat in tegenvallers van meer dan 5% van de begroting. Hoewel de percentages
					 gering lijken, gaat het in absolute aantallen om grote bedragen, in 2009 gaat
					 het om € 1 150 miljoen en in 2010 om € 1 003 miljoen. Daar komt bij dat
					 de tegenvallers die in een bepaald jaar gemeld worden, regelmatig in eerdere
					 jaren veroorzaakt zijn. Zo worden er voor medisch specialisten in 2009
					 overschrijdingen gemeld die zich in de periode 2007–2008 hebben voorgedaan.
					 In figuur 8 op pagina 55 zijn dergelijke tegenvallers meegenomen in het jaar
					 dat ze gemeld zijn en niet in het jaar dat ze veroorzaakt zijn.
 De verklaringen voor de mee- en tegenvallers geven over het
					 algemeen weinig zicht op de achterliggende oorzaken. Zo treden er
					 overschrijdingen op vanwege hogere productieafspraken dan verwacht (2000),
					 gerealiseerde capaciteitsuitbreidingen van het voorgaande jaar (2001), ramingen
					 die niet aangepast zijn aan de realisaties uit het verleden (2001), hogere
					 volumeontwikkelingen (2004 en 2006), prijsontwikkelingen (2005), toename (van
					 de productie) van zelfstandige behandelcentra (2009), honoraria van medisch
					 specialisten (2007 en 2008) en besparingsverliezen (2008). Er is dan ook
					 regelmatig extra onderzoek nodig om deze oorzaken te achterhalen. Het onderzoek
					 naar de overschrijdingen bij de medisch specialisten is daar een recent
					 voorbeeld van.
 
 Figuur 8 Mee- en tegenvallers in de ziekenhuissector*
						(in miljoenen euro)
 
 
 De huisartsenzorg levert een vergelijkbaar beeld op. Ook hier
					 is de omvang van de tegenvallers in de periode 2006–2008 toegenomen en was
					 extra onderzoek nodig om de achterliggende oorzaak te achterhalen en de juiste
					 maatregelen te treffen.
 Na de ziekenhuizen en medische specialisten vormen de
					 uitgaven aan extramuraal geneesmiddelengebruik13Dit zijn via apotheken en apotheekhoudende huisartsen verstrekte middelen en niet om de kosten van toegediende medicijnen tijdens een ziekenhuisverblijf» een andere grote post binnen de curatieve zorg.
					 De farmaceutische hulp laat tot 2004 jaarlijks (flinke) tegenvallers zien. Deze
					 tegenvallers worden bijna allemaal verklaard door zogenoemde
					 besparingsverliezen (zie § 4.1.3). Na 2005 worden er jaarlijks meevallers
					 gemeld en nog maar een enkele keer een tegenvaller. Het Ministerie van VWS
					 geeft hiervoor nauwelijks inhoudelijke verklaringen in het jaarverslag of de
					 begrotingstoelichting.
 
 De andere sectoren in de curatieve zorg maken over het
						algemeen een minder groot deel uit van de begroting van het ministerie. Het
						beeld dat deze sectoren laten zien verschilt. Zo laat de paramedische hulp tot
						2003 vooral meevallers zien, waarna dit omslaat naar (forse) tegenvallers. Het
						beeld bij verloskundige en kraamzorg is juist omgekeerd.
 Ook de bijbehorende verklaringen wisselen erg. Naast
						verklaringen die weinig tot geen inzicht bieden, zoals een stijging van de
						uitgaven of de doorwerking van extra uitgaven uit het voorgaande jaar, zijn er
						ook verklaringen die dat inzicht wel geven. Bijvoorbeeld de afname van het
						aantal geboorten als verklaring voor meevallers bij verloskundige zorg en
						kraamzorg of toename van het aantal patiënten bij ergotherapie als gevolg van
						de directe toegang als verklaring voor een tegenvaller.
 
 
 
 
 4.1.2
 Langdurige zorg
 
 In de langdurige zorg worden eveneens jaarlijks tegenvallers
					 gemeld (zie figuur 9 op pagina 57). Er zijn ook meevallers, maar deze zijn veel
					 minder omvangrijk. De tegenvallers laten vanaf 2001 een flinke toename zien.
					 Dit heeft te maken met de invoering van het «boter bij de vis»-principe,
					 waarna zowel de productie als de kosten van de AWBZ-verstrekkingen sterk zijn
					 gestegen. Diverse keren per jaar moest de raming naar boven worden bijgesteld,
					 zijn extra middelen beschikbaar gesteld en waren er jaren later nog
					 tegenvallers uit voorgaande jaren. Zo worden er in 2007 bijvoorbeeld nog
					 tegenvallers gemeld als gevolg van afrekeningen van voorgaande jaren
					 (2003–2005).
 In 2004 treedt er een kentering op in de tegenvallers in de
					 langdurige zorg. In april blijkt de totaal gecontracteerde omzet in de AWBZ
					 voor 2004 reeds volledig te zijn opgesoupeerd (VWS, 2004a). De staatssecretaris
					 schrijft verontrust te zijn over berichten die ze ontvangt over de aard van de
					 gecontracteerde zorg. «Die berichten hebben betrekking op verschuivingen naar
					 duurdere functies (bijvoorbeeld huishoudelijke zorg naar persoonlijke
					 verzorging) en op de explosieve stijging met soms honderden procenten van de
					 functies met de nodige interpretatieruimte zoals ondersteunende en activerende
					 begeleiding en het leveren van advies, instructie en voorlichting» (VWS,
					 2004a). De functionele pakketomschrijving in de AWBZ lijkt een
					 verschuiving naar indicaties voor zwaardere (en duurdere) zorgfuncties
					 veroorzaakt te hebben. Aangezien de tarieven voor «persoonlijke verzorging»
					 circa 30% hoger liggen dan die voor «huishoudelijke verzorging», heeft deze
					 indicatieverschuiving forse budgettaire consequenties.
 De laatste jaren worden er tegenvallers gemeld waarvoor het
					 ministerie van VWS geen duidelijke oorzaak noemt in haar jaarverslagen of de
					 begrotingstoelichtingen. Zo worden er extra gerealiseerde productie (2005), de
					 bijstelling van budgetten (2006) en hogere uitgaven bij de zorg in natura door
					 AWBZ-instellingen (2009 en 2010) genoemd. Dergelijke verklaringen geven geen
					 zicht op de achterliggende oorzaken van de overschrijding. Bij de verklaringen
					 worden nauwelijks specifieke sectoren meer genoemd, waardoor het onduidelijk is
					 of een tegenvaller zich voordoet in de gehandicaptenzorg, ouderenzorg of
					 geestelijke gezondheidszorg.
 
 Voor de geneeskundige ggz worden vanaf 2008 tegenvallers
						gemeld. De geneeskundige ggz wordt sinds 1 januari 2008 niet langer via de
						AWBZ gefinancierd maar via de Zvw en behoort daarmee strikt genomen niet meer
						tot de langdurige zorg. Omwille van de vergelijkbaarheid in de tijd nemen we de
						geneeskundige ggz echter mee bij de langdurige zorg. Volgens het Ministerie van
						VWS doet de stijging in de uitgaven van 2009 zich vooral voor bij de
						tweedelijnsinstellingen in de geneeskundige ggz. Het betreft voornamelijk een
						structurele doorwerking van de overschrijding in 2008.
 Relatief gezien is er vooral een flinke toename in de
						uitgaven voor verslavingszorg en jeugd-ggz. Daarnaast is er sprake van een
						toename van de uitgaven voor eerstelijns psychologische zorg (VWS, 2010a). Een
						duidelijke verklaring voor de achterliggende oorzaken wordt niet gegeven. Uit
						een rapportage van het CVZ blijkt alleen dat de ggz-uitgaven in de Zvw in 2008
						met € 1 miljard zijn toegenomen tot € 3,8 miljard, een stijging van ruim
						35% ten opzichte van 2007 (CVZ, z.d.).
 
 
 Figuur 9 Mee- en tegenvallers in de AWBZ (in miljoenen
						euro)
 
 
 
 
 
 4.1.3
 Besparingsverliezen
 
 Een bijzondere tegenvaller die regelmatig optreedt, is het
					 zogenoemde besparingsverlies. Dit zijn verliezen indien een maatregel – ter
					 compensatie van tegenvallers – minder oplevert dan beoogd. Achter
					 besparingsverliezen gaan verschillende oorzaken schuil. Zo zijn er
					 pakketverkleiningen die minder opleveren, omdat er een verschuiving naar andere
					 behandelingen of een toename van het gebruik van uitzonderingsmogelijkheden
					 optreedt. Andere maatregelen leveren minder op, omdat ze niet tijdig of in
					 afgezwakte vorm worden doorgevoerd. Er zijn ook besparingsverliezen gemeld,
					 waarbij alleen is aangegeven dat de maatregel niet de beoogde besparing heeft
					 opgeleverd. Achterliggende oorzaken worden dan niet genoemd.
 
 
 
 
 4.2
 Compenserende maatregelen
 
 Tegenvallers moeten in principe gecompenseerd worden. Als er
				 geen meevallers tegenover staan, moet de minister van VWS maatregelen treffen.
				 De minister heeft hier verschillende formele mogelijkheden: tariefmaatregelen,
				 eigen betalingen en pakketmaatregelen. De maatregelen die het afgelopen
				 decennium zijn genomen om tegenvallers te compenseren zijn op sectorniveau
				 geïnventariseerd. Hieruit blijkt dat de effectiviteit van de genomen
				 maatregelen lang niet altijd duidelijk is en meestal niet wordt onderzocht.
				 Naast de formele mogelijkheden kan de minister ook afspraken maken of
				 convenanten afsluiten.
 
 
 4.2.1
 Tariefmaatregelen
 
 Een tariefmaatregel is een kortingsmaatregel die op grond van
					 macrobudgettaire overwegingen getroffen kan worden. Met de
					 introductie van nieuwe wetgeving in 2006 is het echter minder duidelijk of de
					 maatregel nog toegepast kan worden in de gedereguleerde sectoren. Het meest
					 complex is de situatie in de ziekenhuissector, die slechts ten dele
					 gedereguleerd is. Het Ministerie van VWS maakt in de begroting van het
					 ziekenhuisbudget geen verschil tussen het gereguleerde en niet gereguleerde
					 deel (het A- en B-segment). De vraag of in reactie op een overschrijding van
					 het BKZ een tariefmaatregel opgelegd kan worden aan de ziekenhuizen, ligt op
					 het moment van schrijven van dit rapport bij de Hoge Raad.
 Als we kijken naar het afgelopen decennium dan is de
					 tariefmaatregel – onder verschillende namen en berekeningswijzen – vooral
					 toegepast bij de ziekenhuizen. In 2000 is een structurele volumekorting
					 opgelegd om overschrijdingen binnen het kader 1998 te redresseren. In 2003
					 wordt een efficiencykorting toegepast om de sterke productiegroei af te romen14In 2005 blijkt na een uitspraak van het College van Beroep voor het Bedrijfsleven (CBB) dat deze korting voor de tweede helft van het jaar in strijd is geweest met de wet, dan wel met enig beginsel van behoorlijk bestuur. De incidentele korting uit 2003 wordt teruggedraaid en wordt voor de helft in 2006 ingevoerd. In 2007 wordt een macrokorting opgelegd vanwege
					 tegenvallers in de volumeontwikkeling in 2006. In 2007 volgt er een structurele
					 korting vanwege dreigende overschrijdingen in dat jaar. In 2008 kondigt de
					 minister voor de ziekenhuizen een (oplopende) taakstellende efficiencybesparing
					 aan. En in 2011 wordt wederom een structurele macrokorting aangekondigd om de
					 overschrijdingen te compenseren.
 Op geaggregeerd niveau kan het Ministerie van VWS zien dat de
					 kortingen zijn doorgevoerd. De NZa levert hierover periodiek gegevens aan.
					 Aangegeven is dat tegenover het realiseren van kortingen ontwikkelingen kunnen
					 staan die weer tot een toename van zorguitgaven leiden. «Met andere woorden
					 hoewel een korting in de budgetten is verwerkt wil dat niet per definitie
					 zeggen dat de uitgaven ook daadwerkelijk met die korting verminderd zijn. Dat
					 hangt af van andere ontwikkelingen».15Schriftelijke reactie VWS van 10 mei 2011 op vragen van de Algemene Rekenkamer. Evaluaties of onderzoek naar de effectiviteit
					 van de tariefmaatregelen zijn niet uitgevoerd. Deskundigen geven wel aan dat de
					 toepassing van deze maatregel in het huidige systeem nadelige effecten kent,
					 onder andere vanwege afwenteling (Groot & Maasen van Den Brink, 2010;
					 Schut, e.a., 2010). Wij hebben hier verder geen onderzoek naar gedaan.
 Voor de AWBZ-sector wordt in 2008 – onder de noemer
					 efficiencykorting (taakstelling best practices) – voor het eerst een
					 tariefmaatregel aangekondigd. De invoering van de maatregel wordt echter
					 uitgesteld tot 2010. In 2011 krijgt de AWBZ-sector wederom een korting op de
					 contracteerruimte opgelegd om de extra uitgaven te compenseren.
 
 Tabel 5 Tariefmaatregelen (inclusief niet
						indexeren)
 
 
 
 
 
 
 
 Jaren dat maatregel is toegepast
 
 
 
 
 
 
 
 Instellingen
 
 
 
 
 
 
 Ziekenhuizen
 
 
 2000, 2003 (2006), 2007, 2008, 2011
 
 
 
 
 AWBZ-sector
 
 
 2010, 2011
 
 
 
 
 Geneeskundige ggz
 
 
 2010
 
 
 
 
 
 Vrije
								beroepsbeoefenaren
 
 
 
 
 
 
 Huisartsen 
 
 
 2007, 2008, 2009, 2010
 
 
 
 
 Medisch specialisten
 
 
 2009, 2010, 2011
 
 
 
 
 Vrije beroepsbeoefenaren
 
 
 2009, 2010
 
 
 
 
 Apothekers
 
 
 2003, 2008
 
 
 
 
 
 pgb’s 
 
 
 
 2011
 
 
 
 
 
 Naast zorginstellingen worden tariefmaatregelen ook opgelegd
					 aan vrije beroepsbeoefenaren. Dit kan verschillend worden vormgegeven. Het kan
					 gaan om een kortingspercentage, zoals toegepast bij de apothekers, maar ook om
					 het niet indexeren van tarieven waar alle vrije beroepsbeoefenaren mee te maken
					 hebben (gekregen).
 
 
 
 4.2.2
 Eigen betalingen
 
 Om tegenvallers te compenseren kan de minister ook eigen
					 betalingen invoeren of verhogen. Dit betekent een verschuiving van collectief
					 naar privaat gefinancierde zorg en kan als zodanig bijdragen aan de handhaving
					 van het BKZ. De totale zorguitgaven veranderen niet substantieel, wel nemen de
					 collectieve zorguitgaven af.
 
 Als we kijken naar het afgelopen decennium, dan is de
						maatregel vooral genomen in de langdurige zorg. Zo zijn in 2001 ideeën
						geopperd om de grondslag voor de intramurale AWBZ-zorg aan te passen. De
						ingreep was echter zo omvangrijk, dat de maatregel uiteindelijk pas sinds 2008
						voor alle bewoners van een AWBZ-instelling geldt. In 2004 zijn de eigen
						bijdragen in de AWBZ voor de intra- en de extramurale zorg verhoogd. Deze
						verhoging heeft tot € 180 miljoen hogere ontvangsten geleid. Desondanks
						waren de totale opbrengsten aan eigen bijdragen in
						2004 lager dan geraamd (VWS, 2005b).
 Sectorspecifiek wordt in de ggz vanaf oktober 2004 de eigen
						bijdrage voor psychotherapie verhoogd ter compensatie van tegenvallers (en
						versoepeling van de pakketmaatregel). Per 1 januari 2009 is besloten de eigen
						bijdrage voor psychotherapie te laten vervallen. Het effect van «eigen
						bijdrage»-maatregelen in de AWBZ-zorg is niet geëvalueerd.
 
 In de curatieve zorg wordt per 1 januari 2005 de
					 no-claimregeling ingevoerd. Met deze regeling krijgt iedere verzekerde van 18
					 jaar en ouder geld terug van zijn zorgverzekeraar als de zorgkosten onder een
					 bepaald drempelbedrag blijven. Per 1 januari 2008 is deze maatregel vervangen
					 door een eigen risico.16Het eigen risico geldt niet voor huisarts, ketenzorg (multidisciplinaire zorgverlening chronisch zieken), verloskundige zorg, kraamzorg en nacontroles van levende donoren na een in de polisvoorwaarden opgenomen periode. Het eigen risico geldt wel voor alle andere zorgvormen uit de basisverzekering (Zvw). Hoewel beide regelingen voor eigen betalingen
					 hetzelfde beogen, zijn de inning en hoogte van de eigen betaling veranderd. Uit
					 een recente evaluatie van het verplichte eigen risico blijkt dat de maatregel
					 een remmende werking heeft op het zorggebruik van 17- en 18-jarigen (Ecorys,
					 2011).
 Sectorspecifiek is in 2004 in de geneesmiddelensector nog
					 geprobeerd de «medicijnknaak» te introduceren. Deze maatregel voorzag in een
					 eigen bijdrage van de patiënt van € 1,50 per afgeleverd geneesmiddel. Naar
					 aanleiding van de Algemene Beschouwingen 2004 is besloten deze maatregel niet
					 door te zetten.
 
 
 
 4.2.3
 Pakketmaatregel
 
 De laatste mogelijkheid die de minister van VWS heeft om
					 tegenvallers te compenseren is de pakketmaatregel. Met deze maatregel kan de
					 zorg worden ingeperkt die vergoed wordt via het basispakket. Pakketmaatregelen
					 worden bijna jaarlijks door de minister van VWS aangekondigd, maar worden vaak
					 – al dan niet onder politieke en/of maatschappelijke druk – afgezwakt of
					 teruggedraaid (en soms weer ingevoerd).
 
 Tabel 6 Pakketmaatregelen in 2004
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Afgezwakt
 
 
 Teruggedraaid
 
 
 Financiële opbrengst
 
 
 
 
 
 
 Fysio- en oefentherapie
 
 
 2004
 
 
 
 –
 
 
 
 
 Psychotherapie boven 30 behandelingen
 
 
 2004
 
 
 
 –
 
 
 
 
 Eerste IVF-behandeling en bijbehorende medicatie
 
 
 
 2007
 
 
 +
 
 
 
 
 Zelfzorggeneesmiddelen eerste jaar
 
 
 2005
 
 
 
 –
 
 
 
 
 Zittend ziekenvervoer
 
 
 2004
 
 
 
 –
 
 
 
 
 Tandarts vanaf 18 jaar (uitgezonderd bijzondere
								tandheelkunde)
 
 
 
 2008
 
 
 –
 
 
 
 
 Anticonceptie vanaf 21 jaar
 
 
 
 2008
 
 
 +
 
 
 
 
 
 + = financiële opbrengst volgens raming;
 – = financiële opbrengst minder dan geraamd.
 Bron: VWS, 2005a en 2007b.
 
 
 
 Als we bijvoorbeeld kijken naar de zeven pakketmaatregelen
						die in 2004 zijn getroffen dan is geen enkele maatregel volledig en consequent
						doorgevoerd. Daarnaast stemt ook de financiële opbrengst slechts in twee van
						de zeven gevallen overeen met de geraamde opbrengst. Zo zijn behandelingen voor
						kinderen en chronische aandoeningen vanaf de 10e zitting
						uitzonderingen op de pakketmaatregel fysio- en oefentherapie. De opbrengst valt
						tegen omdat er een toename zou zijn van het aantal behandelingen dat wel
						vergoed wordt (chronische lijst).
 Ook het maximaal aantal te vergoeden behandelingen
						psychotherapie wordt versoepeld voor een aantal doelgroepen. In de evaluatie
						van de maatregel wordt gesteld dat de theoretische besparing € 30 miljoen is
						en de observeerbare besparing € 23 miljoen, terwijl in de ontwerpbegroting
						van € 70 miljoen was uitgegaan (Boer & Croon, 2006).
 Ook de andere pakketmaatregelen zijn niet volledig en/of
						consequent doorgevoerd:
 
 
 •
 Het schrappen van de eerste IVF-behandeling. Dit levert
							 wel de geraamde opbrengst op, maar wordt in 2007 weer teruggedraaid.
 
 
 •
 Het onder voorwaarden17Geen vergoeding bij gebruik van minder dan zes maanden. weer onderbrengen in het pakket van een
							 aantal zelfzorggeneesmiddelen in 2005.
 
 
 •
 Het zittend ziekenvervoer wordt niet voor iedereen uit
							 het pakket gehaald.
 
 
 •
 Het schrappen van de tandarts en de
							 anticonceptiemiddelen uit het basispakket is na invoering in 2004 teruggedraaid
							 en in 2011 opnieuw ingevoerd.
 
 
 
 De pakketmaatregelen in de andere jaren laten op enkele
					 uitzonderingen na een vergelijkbaar beeld zien.
 
 
 
 
 4.3
 Slotbeschouwing
 
 De minister van VWS meldt jaarlijks tegenvallers. Vaak gaat het
				 om tegenvallers die zich in eerdere jaren hebben voorgedaan. De
				 compensatiemaatregelen – die ook enige voorbereidingtijd vergen – hebben
				 dus over het algemeen betrekking op latere jaren dan het jaar waarin de
				 tegenvaller zich voordoet. Doordat de oorzaak van de te compenseren
				 overschrijding lang niet altijd bekend is, is het moeilijk om maatregelen te
				 vinden die tot adequate en structurele oplossingen leiden. Dit wordt
				 onderstreept door de besparingsverliezen die we in ons onderzoek zijn
				 tegengekomen.
 De (bij)werking van de genomen maatregelen is lang niet altijd
				 duidelijk en wordt meestal niet onderzocht. Dit klemt in het bijzonder bij
				 tariefmaatregelen, zoals macrokortingen en efficiencykortingen. Diverse
				 deskundigen zijn van oordeel dat de opbrengst van deze maatregel twijfelachtig
				 is. Het Ministerie van VWS deelt dit oordeel niet, maar kon ons hiervoor geen
				 onderbouwing verschaffen.
 
 
 
 
 5
 INFORMATIEVOORZIENING
 
 Voor een goede uitgavenbeheersing in de zorg heeft de minister
				van VWS actuele en betrouwbare gegevens nodig over de lopende en afgesloten
				uitgaven. Anders verwordt uitgavenbeheersing tot het sturen van een auto met de
				ogen dicht. Daarnaast heeft de Tweede Kamer informatie – van de minister van
				VWS – nodig om haar controletaak uit te voeren.
 In deel I van dit rapport constateren we dat er veel mankeert aan
				de actualiteit en duidelijkheid van de informatievoorziening. In dit hoofdstuk
				gaan we hierop nader in. In § 5.1 bespreken we de actualiteit van de
				macrogegevens. In § 5.2 gaan we in op de informatievoorziening aan de Tweede
				Kamer en de onduidelijkheden daarbij. Daarna komen in § 5.3 de voorgenomen
				verbeteringen aan de orde. We besluiten het hoofdstuk met een beschouwing van
				het geheel.
 
 
 5.1
 Actualiteit van de macrogegevens
 
 In deze paragraaf gaan we in op een aantal belangrijke
				 informatiebronnen over de inkomsten en uitgaven in de zorg. We behandelen
				 achtereenvolgens de informatie over de zorguitgaven, de informatie over de
				 heffingen via de Belastingdienst en de verbeterplannen van de minister.
 
 
 5.1.1
 Informatie over de zorguitgaven
 
 De definitieve omvang van de uitgaven aan de curatieve zorg
					 (zorglasten) en langdurige zorg (zorgaanspraken) over een bepaald jaar zijn
					 lange tijd onzeker of onduidelijk.
 

					 Zorglasten in de curatieve zorg 

				 
 
 De zorglasten van de zorgverzekeraars vormen het
						belangrijkste bestanddeel van de uitgaven aan de curatieve zorg. De zorglasten
						worden door het CVZ vastgesteld in het kader van het proces van verevening van
						kosten tussen verzekeraars. De zorglasten zorgverzekeraars in het Financieel
						Jaarverslag Fondsen 2009 (€ 18 467,8) zijn opgebouwd uit de:
 
 
 •
 eerste voorlopige vaststelling 2009 (€ 18 821,1
							 mln.);
 
 
 •
 tweede voorlopige vaststelling 2007 van
							 (– € 370,0 mln.);
 
 
 •
 definitieve vaststelling van de zorglasten 2006
							 (– € 11,0 mln.);
 
 
 •
 opbrengstverrekening ziekenhuizen en ggz-instellingen
							 voor 2008 (€ 27,2 mln.).
 
 
 
 De aanlevering van de definitieve gegevens voor enig zorgjaar
					 vindt pas in het derde jaar na afloop van het zorgjaar plaats (CVZ, 2010). De
					 omvang van de latere correcties is niet in te schatten. Het gevolg hiervan is
					 dat mee- en tegenvallers consequenties hebben voor de gerapporteerde gegevens
					 in drie daarop volgende jaren.
 

					 Zorgaanspraken bij CAK 

				 
 
 Het Centraal Administratie Kantoor betaalt de
						zorgaanbieders voor de gecontracteerde zorg op basis van hun zorgaanspraken.
						Het CVZ neemt in zijn administratie de gegevens over van de maandelijkse
						afrekeningen en de jaarverantwoording van het CAK. De omvang van de
						gecontracteerde zorg is onderworpen aan goedkeuring door de NZa. De NZa toetst
						die financiële omvang aan de regionale contracteerruimte die het ministerie
						van VWS oplegt aan de hand van het budgettaire kader. Dit kan leiden tot
						aanpassingen in de tariefbeschikkingen.
 Het CVZ heeft geen informatie over verwachte aanpassingen
						in de tariefbeschikkingen over 2009 en eerdere jaren (bijvoorbeeld vanwege de
						nacalculatie door de NZa bij zorginstellingen). Daardoor kan het CVZ niet
						beoordelen in hoeverre gewijzigde tariefsbeschikkingen nog moeten leiden tot
						(aanvullende) betalingsopdrachten en/of verrekeningen door het CAK (CVZ, 2010).
						Het is daarom niet bekend in welke mate het totaalbedrag van de zorgaanspraken
						uit het Financieel Jaarverslag Fondsen verrekeningen met oudere jaren bevat.
						Het is evenmin bekend wat de omvang zal zijn van verrekeningen over 2009 die in
						latere jaren toegepast worden.
 
 

					 Uitgaven per (deel)sector 

				 
 Niet alleen de totaalgegevens, maar ook de uitgaven per
					 (deel)sector zijn dikwijls niet actueel, ten dele om dezelfde redenen als
					 hierboven vermeld. Daardoor worden concrete mee- en tegenvallers op het niveau
					 van (deel)sectoren dikwijls pas laat bekend. In de ziekenhuissector gaat het
					 hierbij om zeer grote bedragen (zie § 4.1.1). Regelmatig is er ook nog een
					 doorwerking van tegenvallers naar volgende jaren, wat de raming doorkruist van
					 benodigde middelen voor deze jaren.
 
 
 
 5.1.2
 Informatie over de inkomsten van de
						Belastingdienst
 
 De Belastingdienst int de AWBZ-premie voor de langdurige zorg
					 en de inkomensafhankelijke bijdrage voor de curatieve zorg. Voor beide
					 heffingen geldt dat de definitieve omvang pas twee tot vier jaar later
					 vastgesteld wordt en tussentijds erg onzeker is.
 De Belastingdienst int de premie voor de AWBZ met de overige
					 premies voor volksverzekeringen en de loon- en inkomstenbelasting. De geïnde
					 heffingen worden verdeeld tussen het Rijk en de volksverzekeringen AWBZ, AOW en
					 ANW. Het Ministerie van Financiën stelt hiervoor – aan de hand van prognoses
					 – verdeelsleutels vast, omdat de daadwerkelijk geïnde heffingen pas later
					 bekend zijn. Op basis van deze daadwerkelijk geïnde heffingen volgen
					 nabetalingen tussen het Rijk, het AFBZ en de AOW- en ANW-fondsen. Deze
					 afrekeningen vinden bij de loonheffing twee jaar na afloop van het
					 belastingjaar plaats en bij de inkomstenheffing na vier jaar.
 In 2009 heeft het Ministerie van Financiën de verdeelsleutel
					 voor de Inkomstenbelasting/Premies Volksverzekeringen (IB/PVV) over 2006
					 definitief vastgesteld. Dit leidt tot verrekening van € 1 021,6 miljoen ten
					 laste van het AFBZ. In 2010 is een herberekening gemaakt van de verdeelsleutel
					 voor de loonheffing 2007. Dit leverde € 50,2 miljoen op voor het AFBZ (zie
					 tabel 7).
 Tabel 7 geeft de opbouw van de in 2009 verantwoorde
					 premieopbrengst weer.
 
 Tabel 7 Premie AWBZ via Belastingdienst in 2009
 
 
 
 
 
 
 
 Bedrag in € mln
 
 
 
 
 
 
 Premie AWBZ 2009
 
 
 € 14 526,6 
 
 
 
 
 Afrekening IB/PVV 2006
 
 
 – € 1 021,6
 
 
 
 
 Afrekening LB/PVV 2007
 
 
 € 50,2
 
 
 
 
 
 Premie AWBZ via
								Belastingdienst
 
 
 
 
 € 13 555,2 
 
 
 
 
 
 
 Bron: CVZ, 2010.
 
 
 Het CVZ geeft aan dat het niet goed mogelijk is de omvang van
					 deze nabetalingen te ramen. Dit beeld wordt bevestigd door de bijstellingen die
					 zijn opgenomen in de voorgaande jaarverslagen. Het gevolg hiervan is dat de
					 definitieve omvang van de premie-inkomsten over een zorgjaar pas vier jaar
					 later bekend is.
 

					 Inkomensafhankelijke bijdrage curatieve zorg 

				 
 Voor de inkomensafhankelijke bijdrage voor de curatieve zorg
					 stelt het Ministerie van Financiën na twee jaar de definitieve verdeelsleutel
					 vast van de verdeling tussen de loonbelasting (LB) en de premie
					 volksverzekeringen. In 2009 heeft de Belastingdienst de verdeelseutel voor het
					 belastingjaar 2007 vastgesteld. Dit leidt tot een afrekening van € 3,4
					 miljoen ten last van het ZvF. De voorlopige vaststelling van de verdeelsleutel
					 2008 leidt tot een afrekening van € 310,1 miljoen ten laste van het ZvF
					 (CVZ, 2010).
 
 Tabel 8 Bijdragen ingezetenen via Belastingdienst in
						2009
 
 
 
 
 
 
 
 Bedrag in € mln
 
 
 
 
 
 
 Bijdragen ingezetenen 2009
 
 
 16 965,0 
 
 
 
 
 Afrekening LB/PVV 2007 
 
 
 – 3,4
 
 
 
 
 Afrekening LB/PVV 2008 
 
 
 – 310,1
 
 
 
 
 
 Bijdragen ingezetenen via
								Belastingdienst
 
 
 
 
 16 651,5
 
 
 
 
 
 
 Bron: CVZ, 2010.
 
 
 Het CVZ geeft aan dat de onzekerheid omtrent de definitieve
					 vaststelling van de verdeelsleutels niet te kwantificeren is. Dit beeld wordt
					 bevestigd in de bijstellingen in 2006, 2007 en 2008. De verdeling van de
					 geïnde heffingen tussen het Rijk en de volksverzekeringen heeft tot gevolg dat
					 de omvang van deze baat voor één bepaald zorgjaar pas twee jaar later
					 vaststaat.
 
 
 
 5.1.3
 Voornemens tot verbetering
 
 De minister van VWS laat blijken de problematiek van
					 actualiteit van gegevens serieus te nemen. Zo geeft de minister aan dat de
					 budgettaire cyclus en de informatievoorziening beter op elkaar aan zou moeten
					 sluiten (VWS, 2010b). «Specifiek ten aanzien van de informatievoorziening
					 betekent dit dat gezocht wordt naar een betere aanwending van en eventueel
					 andere dan de tot nu toe gebruikte informatiebronnen, waaruit geput kan worden
					 om de ontwikkelingen van de zorguitgaven lopende het jaar te monitoren.» In
					 aansluiting hierop heeft de minister in een brief aan de Tweede Kamer op
					 26 januari 2011 erkend dat de realisatiecijfers vaak lang op zich laten
					 wachten en dat maatregelen tot verbetering nodig zijn (VWS, 2011b). Daarbij
					 denkt zij bijvoorbeeld aan verkorting van de termijn waarbinnen zorgaanbieders
					 declaraties kunnen indienen bij de verzekeraars en verkorting van
					 onderhandelingstermijnen. Verder hebben de minister en staatssecretaris van VWS
					 en de minister van Financiën de ambtelijke Taskforce beheersing zorguitgaven
					 opgericht. Deze taskforce houdt zich allereerst bezig met de
					 informatievoorziening, de hervormingen uit het regeerakkoord en onderwerpen als
					 de beheersbaarheid van de pgb’s. Hierover wordt de Tweede Kamer in het najaar
					 van 2011 ingelicht.
 
 
 
 
 5.2
 Duidelijkheid van de informatie
 
 De late beschikbaarheid van definitieve cijfers zorgt ervoor
				 dat veel gepubliceerde informatie een voorlopige status heeft. De minister van
				 VWS verstrekt op vier vaste momenten per jaar (gewijzigde) informatie over
				 zorguitgaven en -inkomsten die onder het BKZ vallen: de begroting, tweemaal een
				 wijziging van begrotingsstaten en het jaarverslag. De informatie in het
				 jaarverslag en de begroting is opgenomen in een aparte bijlage, het
				 Financieel Beeld Zorg. In deze bijlage geeft de
				 minister een overzicht van de premiegefinancierde uitgaven binnen het BKZ over
				 een reeks van jaren. Dit zijn voor een deel (voorlopige) realisaties en voor
				 een deel begrote bedragen.
 Tussentijds wordt in de memorie van toelichting bij «Wijziging
				 van de begrotingsstaten van het ministerie van VWS» (wijzigingen samenhangende
				 met de voor- en najaarsnota) een bijgesteld beeld gegeven van de zorguitgaven
				 binnen het BKZ. Deze bevat informatie over de doorwerking van voorlopige
				 uitgaven uit het voorgaande jaar, mutaties die voortkomen uit het in gang
				 gezette beleid en knelpunten uit het lopende jaar.
 Naast het Ministerie van VWS publiceren ook het CVZ en de NZa
				 rapporten over de uitvoering van de AWBZ en de Zvw. Het CVZ brengt voor half
				 december het Financieel Jaarverslag Fondsen over het voorgaande jaar uit. In
				 dit jaarverslag staat een overzicht van de ontwikkeling van de fondsen, de
				 jaarrekeningen van de fondsen en de financiële rechtmatigheid per fonds en per
				 geldstroom. De NZa brengt gedurende het jaar publicaties uit over de
				 rechtmatige uitvoering van de Zvw en de recht- en doelmatige uitvoering van de
				 AWBZ.
 
 
 5.2.1
 Veel en wijzigende informatie over de fondsen
 
 De veelheid aan continu wijzigende informatie die de Tweede
					 Kamer ontvangt, kan goed geïllustreerd worden aan de hand van het AFBZ en het
					 ZvF. Als we kijken naar de informatie over deze fondsen in 2008 en 2009, dan
					 zijn er substantiële verschillen in de begrote en gerealiseerde waardes (zie
					 figuren 10 en 11 op pagina 67 en 68). Ook valt het op dat de onzekerheid
					 omtrent inkomsten en uitgaven met de tijd niet afneemt. Voor het ZvF zijn in
					 beide jaren de uitkeringen aan de zorgverzekeraars hoger dan aanvankelijk
					 begroot. Aan de inkomstenkant van het ZvF is de inkomensafhankelijke bijdrage
					 hoger dan begroot in 2008 en lager in 2009. Voor het AFBZ liggen de uitgaven
					 aan zorgaanspraken van het CAK en subsidies in 2009 dicht bij de
					 oorspronkelijke begroting (hoewel het jaarverslag 2010 van het Ministerie van
					 VWS nog een forse stijging vermeldde). Voor zowel 2008 als 2009 wijken de
					 gerealiseerde inkomsten fors af van de begroting. In 2008 waren deze meer dan
					 € 2 miljard hoger dan begroot, in 2009 waren deze meer dan € 1 miljard
					 lager dan begroot.
 Een verklaring voor deze schommelingen is de reeds genoemde
					 late beschikbaarheid van definitieve cijfers. Daarnaast is bij het ZvF sprake
					 van een «opbrengstverrekening», waarmee het CVZ de verrekening bedoelt tussen
					 de zorgverzekeraars en de instellingen op basis van over- of onderproductie.
					 Door de invoering van diagnose behandelcombinaties18Een DBC beschrijft een gemiddeld zorgpakket van een patiënt in vier codes. Die codes staan voor de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling (DBC Onderhoud, z.d.). in 2005 waren de inkomsten van de ziekenhuizen
					 hoger dan de door de NZa vastgestelde budgetten. De verrekening tussen de
					 zorgverzekeraars en de ziekenhuizen leidde weer tot een afrekening tussen de
					 zorgverzekeraars en het ZvF. Tot slot zijn nog een aantal andere onzekerheden
					 in de verantwoording van de fondsen over de volledigheid en juistheid van de
					 bedragen. Belangrijke oorzaak hiervan is dat de diverse gegevensaanleverende
					 partijen zich verantwoorden zich op basis van het kasstelsel in plaats van het
					 baten-lastenstelsel. Bovendien komt de controletolerantie op aangeleverde
					 gegevens door partijen niet overeen met die van de fondsen (CVZ, 2010).
 
 Figuur 10 Begroting en realisatie Zorgverzekeringsfonds,
						2008–2009
 
 
 
 Figuur 11 Begroting en realisatie Algemeen Fonds
						Bijzondere Ziektekosten, 2008–2009
 
 
 
 
 
 5.2.2
 Aansluiting tussen informatiebronnen
 
 De informatievoorziening door het Ministerie van VWS en het
					 CVZ kunnen elkaar aanvullen. Het Financieel Beeld Zorg van het ministerie geeft
					 onder meer informatie over de inkomsten en uitgaven van zorgverzekeraars en het
					 Financieel Jaarverslag Fondsen van het CVZ detailinformatie over de baten en
					 lasten van de fondsen. Op hoofdlijnen gaat de informatie over dezelfde
					 onderwerpen, maar heeft niet dezelfde uitkomsten. Dit komt doordat beide een
					 verschillende methodiek hanteren bij het verwerken van nakomende correcties uit
					 eerdere jaren. De verschillende uitkomsten zijn dus wel verklaarbaar, maar het
					 geschetste totaalbeeld is niet transparant en af en toe verwarrend. Het gaat
					 hierbij om onderlinge verschillen van honderden miljoenen. Als voorbeeld geven
					 we een overzicht van de baten en lasten van het Zorgverzekeringsfonds over
					 2009, zoals vermeld in het Jaarverslag Fondsen (CVZ) en het Financieel Beeld
					 Zorg in de begroting 2011 (VWS).
 
 Tabel 9 Baten en lasten Zorgverzekeringsfonds in
						2009
 
 
 
 
 
 
 
 
 CVZ, 2010
 
 
 VWS, 2010b
 
 
 
 
 
 
 Baten 
 
 
 18 903,5
 
 
 18 530,2 
 
 
 
 
 Lasten
 
 
 19 669,3
 
 
 20 300,1 
 
 
 
 
 Saldo
 
 
 – 765,8
 
 
 – 1 770,0
 
 
 
 
 
 Bron: CVZ (2010) en Ministerie van VWS (2010b).
 
 
 
 
 
 5.2.3
 Realisatiecijfers BKZ
 
 De realisatiecijfers voor het BKZ zijn eveneens moeilijk
					 helder te krijgen. De presentatie van deze cijfers wordt regelmatig aangepast,
					 waardoor de vergelijkbaarheid vermindert. De realisatiecijfers stonden in
					 1995–1996 in het Financieel Overzicht Zorg en later achtereenvolgens in het
					 Jaaroverzicht Zorg (JOZ), het Jaarbeeld Zorg en het Financieel Beeld Zorg. Niet
					 elk document presenteert de realisatiecijfers even ver terug in de tijd.
					 Wanneer de realisatiecijfers voor een bepaald jaar in verschillende
					 opeenvolgende documenten worden gepubliceerd, blijkt dat deze cijfers steeds
					 worden aangepast. Definitieve cijfers worden niet gepubliceerd.
 
 Tabel 10 Informatievoorziening BKZ-uitgaven in
						jaaroverzichten
 
 
 
 
 
 
 
 Periode
 
 
 Document
 
 
 Informatie
 
 
 
 
 
 
 1997–1999
 
 
 Jaaroverzicht Zorg
 
 
 Brutorealisatie en ontvangsten tot en met drie jaar
								terug. Nettorealisatie valt hieruit te berekenen.
 
 
 
 
 2000–2003
 
 
 Jaarbeeld Zorg
 
 
 Brutorealisatie tot en met drie jaar terug
								(uitgezonderd in het Jaarbeeld Zorg 2000). Eigen betalingen en nettorealisatie
								tot één jaar terug.
 
 
 
 
 2004-heden
 
 
 Financieel Beeld Zorg (bijlage bij jaarverslag
								Ministerie van VWS)
 
 
 Brutorealisatie tot en met drie jaar terug.
								2004–2006: eigen betalingen tot en met één jaar terug. 2007-heden: eigen
								betalingen worden alleen van het jaar zelf weergegeven.
 
 
 
 
 
 In tabel 10 staat een overzicht van welke informatie over de
					 BKZ-uitgaven in welk jaar gepubliceerd wordt. De uitgaven en het BKZ worden
					 gepresenteerd conform de definitie van het jaar waarin het overzicht is
					 opgesteld. Dus in het JOZ van 1999 worden andere cijfers over 1996
					 gepresenteerd dan in het JOZ van 1998. Wanneer men inzicht wil verkrijgen in de
					 uiteindelijke uitgaven van een bepaald jaar, volgens de definitie van dat jaar,
					 is dit zonder informatie over eigen betaling niet uit de jaaroverzichten te
					 halen.
 Verder worden eigen betalingen sinds 2000 nog maar voor
					 maximaal één jaar terug gepresenteerd. Hierdoor is het niet mogelijk de
					 nettorealisatie vast te stellen op grond van het meest actuele cijfer van de
					 brutorealisatie. Het cijfer van de brutorealisatie wordt namelijk wel drie jaar
					 lang aangepast voor technische wijzigingen, terwijl de eigen betalingen
					 gebaseerd zijn op de BKZ-definitie van het jaar zelf of van één jaar daarna.
					 Eigen betalingen staan sinds 2007 enkel vermeld bij het desbetreffende jaar.
					 Deze cijfers kunnen echter daarna nog gewijzigd zijn door zowel later
					 binnenkomende gegevens als door definitiewijzigingen. Hierdoor kunnen de
					 cijfers van de nettorealisatie niet worden vastgesteld.
 
 
 
 
 5.3
 Slotbeschouwing
 
 Door de geringe actualiteit van de beschikbare informatie over
				 de uitgavenontwikkeling is het moeilijk voor de minister van VWS, om tijdig bij
				 te sturen. De voortdurende veranderingen in realisatiecijfers gedurende een
				 reeks van jaren dragen niet bij aan de transparantie van deze cijfers voor
				 degenen die ze moeten toetsen, allereerst – maar niet uitsluitend – het
				 parlement.
 De norm voor het toetsen van de zorguitgaven, het BKZ, kent
				 evenmin betrouwbare actuele realisatiecijfers. Ook de presentatie van deze
				 cijfers wordt regelmatig aangepast, waardoor de vergelijkbaarheid vermindert.
				 In opeenvolgende jaren worden telkens weer gecorrigeerde cijfers over hetzelfde
				 begrotingsjaar vermeld. Sinds 2004 gaat het Ministerie van VWS in het
				 Financieel Beeld Zorg daarbij telkens tot drie jaar terug wat de
				 brutorealisaties betreft. De gegevens over eigen betalingen, die nodig zijn
				 voor het berekenen van het netto-BKZ, worden sinds 2007 alleen over het
				 afgesloten boekjaar gegeven, terwijl er daarna wel degelijk nog wijzigingen
				 kunnen komen. Definitieve cijfers van de nettorealisatie voor de zorguitgaven
				 die onder het BKZ vallen, worden niet gegeven.
 De veelheid van telkens wisselende informatie leidt ertoe dat
				 de Tweede Kamer alleen een compleet beeld kan krijgen van de samenstelling van
				 de zorguitgaven door intensieve bestudering en het maken van eigen
				 berekeningen. Dit is een onwenselijke situatie die afbreuk doet aan de
				 informatiepositie van de Tweede Kamer.
 
 
 
 
 
 BIJLAGE
 1
 PAKKETWIJZIGINGEN 1999–2011
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Jaar
 
 
 Aan het pakket toegevoegd
 
 
 Uit het pakket verwijderd
 
 
 
 
 
 
 1999
 
 
 
 Zelfzorggeneesmiddelen die op indicatie nog wel vergoed
							 werden.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2000
 
 
 
 
 
 
 2001
 
 
 Ergotherapie. 
 
 
 
 
 
 2002
 
 
 Röntgendiagnostiek en extracties. 
 
 
 Tandarts volwassenen: controle beperkt tot 1x per jaar,
						 tandsteenverwijdering. 
 
 
 
 
 2003
 
 
 
 
 
 
 2004
 
 
 
 Fysio- en oefentherapie.
 
 
 
 
 Psychotherapie boven 30 behandelingen.
 
 
 
 
 Eerste IVF-behandeling en bijbehorende medicatie.
 
 
 
 
 Tandarts vanaf 18 jaar (uitgezonderd bijzondere
						 tandheelkunde).
 
 
 
 
 Zelfzorggeneesmiddelen eerste jaar.
 
 
 
 
 Anticonceptie vanaf 21 jaar.
 
 
 
 
 Zittend ziekenvervoer.
 
 
 
 
 2005
 
 
 Bij chronisch gebruik, voorgeschreven door huisarts, weer
						 in pakket:
 – kalktabletten;
 – middelen bij allergie;
 – antidiarreemiddelen;
 – middelen tegen maagledigingsstoornissen;
 – laxeermiddelen;
 – vier uur dieetadvisering (Zfw).
 
 
 Chronisch gebruik = langer dan zes in plaats van langer
						 dan drie maanden.
 
 
 
 
 Uvuloplastiek (behandeling tegen snurken). 
 
 
 
 
 Correctie van de bovenoogleden. 
 
 
 
 
 Correctie van een afwijkende oorstand (flaporen).
 
 
 
 
 Abdominoplastiek (correctie van de buikwand).
 
 
 
 
 Correctie van de borsten (uitgezonderd na
						 amputatie).
 
 
 
 
 Hersteloperatie na een sterilisatie voor man en
						 vrouw.
 
 
 
 
 Besnijdenis 
 
 
 
 
 2006
 
 
 
 
 
 
 2007
 
 
 Eerste IVF-behandeling.
 
 
 
 
 
 Buikwandcorrectie (onder voorwaarden).
 
 
 
 
 2008
 
 
 Anticonceptiepil.
 
 
 Ondersteunende begeleiding op somatische grondslag.
 
 
 
 
 Tandarts 18–22 jaar.
 
 
 
 
 Uren in de thuiszorg.
 
 
 
 
 Acht zittingen eerstelijns psychologische zorg (eigen
						 bijdrage € 10).
 
 
 
 
 2009
 
 
 Diagnostiek en behandeling ernstige dyslexie.
 
 
 Vergoeding faxapparatuur auditief gehandicapten.
 
 
 
 
 Geen eigen bijdrage psychotherapie.
 
 
 Vergoeding allergeenvrije en stofdichte hoezen.
 
 
 
 
 Vergoeding stoelen met uitsluitend een
						 sta-opfunctie.
 
 
 
 
 Beperking van vergoeding benzodiazepinen (slaap- en
						 kalmeringsmiddelen). 
 
 
 
 
 Begeleiding op grond van lichte beperking zelfredzaamheid
						 of psychosociale grondslag.
 
 
 
 
 2010
 
 
 De maximale vergoeding voor pruiken gaat omhoog naar
						 € 383. 
 
 
 
 
 
 Losse «voorzetkamers», om vernevelde geneesmiddelen in
						 te ademen.
 
 
 
 
 
 Vergoeding mandibulair repositieapparaat bij het
						 obstructieve slaapapneusyndroom. 
 
 
 
 
 
 Behandeling ernstige dyslexie van 9-jarigen.
 
 
 
 
 
 2011
 
 
 De vergoeding van fysiotherapie wordt uitgebreid met de
						 eerste negen behandelingen bekkenfysiotherapie in verband met
						 urine-incontinentie. 
 
 
 Tandheelkundige zorg (controle en behandeling) voor
						 mensen ouder dan 18 jaar. 
 
 
 
 
 Hulp bij stoppen met roken.
 
 
 De pil, het spiraaltje en andere anticonceptiemiddelen
						 voor vrouwen ouder dan 21 jaar. 
 
 
 
 
 Nacontroles van levende donoren vallen niet langer onder
						 het verplicht eigen risico van de donor. 
 
 
 Antidepressiva worden niet meer voor alle vormen van
						 depressie vergoed. 
 
 
 
 
 
 Eenvoudige extracties (tand of kies trekken) door een
							 kaakchirurg. 
 
 
 
 
 Voor fysiotherapie bij een chronische aandoening en
						 oefentherapie komen twaalf (in plaats van negen) behandelingen voor eigen
						 rekening voor verzekerden boven 18 jaar. 
 
 
 
 
 Krukken en rollators.
 
 
 
 
 
 Bron: diverse begrotingen, zorgnota’s, jaarverslagen en
				 jaarbeelden zorg
 
 
 
 
 
 BIJLAGE
 2
 FINANCIERING EN ZORGUITGAVEN 2009
 
 Onderstaande tabel zet de financieringsstromen (blauw en paars in
			 figuur 5) op een rij, onderverdeeld naar financieringsbron en wel/niet behorend
			 tot het BKZ met daarbij de bronvermelding. De schuingedrukte bedragen in de
			 tabel staan voor betalingen en de andere bedragen voor ontvangsten.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Algemene middelen
 
 
 BKZ
 
 
 Niet BKZ
 
 
 Totaal
 
 
 Bron
 
 
 
 
 
 
 Rijksbijdrage BIKK
 
 
 
 – 4 896 
 
 
 
 
 
 – 4 896 
 
 
 
 1
 
 
 
 
 Zorgtoeslag
 
 
 
 
 – 3 845 
 
 
 
 
 – 3 845 
 
 
 
 2
 
 
 
 
 Rijksbijdrage kinderen tot 18 jaar
 
 
 
 – 2 081 
 
 
 
 
 
 – 2 081 
 
 
 
 1
 
 
 
 
 Wmo
 
 
 
 – 1 533 
 
 
 
 
 
 – 1 533 
 
 
 
 2
 
 
 
 
 Opleidingsfonds
 
 
 
 – 824 
 
 
 
 
 
 – 824 
 
 
 
 2
 
 
 
 
 Financiering opgebouwd vermogenssaldo fondsen
 
 
 
 
 – 83 
 
 
 
 
 – 83 
 
 
 
 5
 
 
 
 
 Vrijstelling Vennootschapsbelasting
 
 
 
 
 – 193 
 
 
 
 
 – 193 
 
 
 
 5
 
 
 
 
 Belasting over de Werkgeversvergoeding
 
 
 
 4 100 
 
 
 4 100 
 
 
 4
 
 
 
 
 Overige baten ZvF
 
 
 
 – 171 
 
 
 
 
 
 – 171 
 
 
 
 1
 
 
 
 
 Overige baten AFBZ
 
 
 
 – 42 
 
 
 
 
 
 – 42 
 
 
 
 1
 
 
 
 
 
 Saldo 
 
 
 
 
 – 9 547 
 
 
 
 
 – 21 
 
 
 
 
 – 9 568 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Zorgvrager/huishoudens
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Inkomensafhankelijke premie Zvw (ingezetenen)
 
 
 
 – 16 652 
 
 
 
 
 
 – 16 652 
 
 
 
 1
 
 
 
 
 Nominale premie basisverzekering
 
 
 
 – 13 767 
 
 
 
 
 
 – 13 767 
 
 
 
 3
 
 
 
 
 AWBZ-premie
 
 
 
 – 13 555 
 
 
 
 
 
 – 13 555 
 
 
 
 1
 
 
 
 
 Belasting over de werkgeversbijdrage Zvw
 
 
 
 
 – 4 100 
 
 
 
 
 – 4 100 
 
 
 
 4
 
 
 
 
 Eigen bijdrage AWBZ
 
 
 
 – 1 582 
 
 
 
 
 
 – 1 582 
 
 
 
 1
 
 
 
 
 Eigen risico
 
 
 
 – 1 448 
 
 
 
 
 
 – 1 448 
 
 
 
 3
 
 
 
 
 Zorgtoeslag
 
 
 
 3 845 
 
 
 3 845 
 
 
 2
 
 
 
 
 Werkgeversbijdrage: inkomensafhankelijke premie Zvw
						 (ingezetenen)
 
 
 16 652 
 
 
 
 16 652 
 
 
 1
 
 
 
 
 
 Saldo 
 
 
 
 
 – 30 352 
 
 
 
 
 – 255 
 
 
 
 
 – 30 607 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Werkgevers (inclusief
						 zelfstandigen), uitkeringsinstanties
 
 
 
 
 
 
 
 Werkgeversbijdrage: inkomensafhankelijke premie Zvw
						 (ingezetenen)
 
 
 – 16 652 
 
 
 
 – 16 652 
 
 
 1
 
 
 
 
 
 Saldo 
 
 
 
 
 – 16 652 
 
 
 
 
 
 – 16 652 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Saldo fondsen
 
 
 
 
 – 4 049 
 
 
 
 
 
 – 4 049 
 
 
 
 
 
 
 ZvF
 
 
 
 – 766 
 
 
 
 
 – 766 
 
 
 1
 
 
 
 
 AFBZ
 
 
 
 – 3 283 
 
 
 
 
 – 3 283 
 
 
 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Totaal financiering
 
 
 
 
 – 60 600 
 
 
 
 
 – 276 
 
 
 
 
 – 60 876 
 
 
 
 
 
 
 Beheerskosten/exploitatiesaldo zorgverzekeraars
 
 
 1 686 
 
 
 
 1 686 
 
 
 3
 
 
 
 
 
 Totaal financiering voor
						 AWBZ-/Zvw-zorg
 
 
 
 
 – 58 914
 
 
 
 
 – 276 
 
 
 
 
 – 59 190
 
 
 
 
 
 
 
 1. Financieel verslag fondsen, CVZ;
 2. Rijksjaarverslag 2009;
 3. VWS begroting 2011;
 4. Ontleend aan de SER;
 5. Eigen berekeningen.
 
 
 

			 Uitgaven in het kader van de AWBZ en Zvw, het BKZ 

		 
 De uitgaven binnen het BKZ zijn opgenomen in onderstaande tabel.
			 Deze geldstromen zijn BKZ-uitgaven die via de fondsen lopen en via de
			 zorgverzekeraars. Indien de BKZ uitgaven die direct uit de begroting worden
			 gefinancierd hierbij worden opgeteld, komen de totale BKZ-uitgaven in 2009 uit
			 op € 58 927, wat € 13 miljoen afwijkt van de financiering in de
			 voorgaande tabel.
 Zoals beschreven in hoofdstuk 5 is er geen goede aansluiting tussen
			 de gegevens uit het Financieel Beeld Zorg van het Ministerie van VWS en het
			 Financieel Jaarverslag Fondsen van het CVZ. Naast het gebrek aan goede
			 aansluiting is het de vraag of de posten «overige AFBZ» en «overige ZvF»
			 geheel tot de uitgaven mogen worden gerekend.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Uitgaven
 
 
 Bron
 
 
 
 
 
 
 Uitgaven Zvw
 
 
 32 982
 
 
 3
 
 
 
 
 Zorgaanspraken CAK
 
 
 20 815
 
 
 1
 
 
 
 
 Subsidies via zorgkantoren
 
 
 1 962
 
 
 1
 
 
 
 
 Overige subsidies
 
 
 275
 
 
 1
 
 
 
 
 Overig AFBZ
 
 
 306
 
 
 1
 
 
 
 
 Overig ZvF
 
 
 230
 
 
 1
 
 
 
 
 
 
 56 570
 
 
 
 
 
 
 Wmo (via VWS-begroting)
 
 
 1 533
 
 
 3
 
 
 
 
 Opleidingsfonds (idem)
 
 
 824
 
 
 2
 
 
 
 
 
 Totaal
 
 
 
 
 58 927
 
 
 
 
 
 
 
 Bronnen:
 1: CVZ 2009, Financieel jaarverslag fondsen;
 2. VWS jaarverslag 2009;
 3. VWS begroting 2011
 
 
 
 
 
 BIJLAGE
 3
 METHODOLOGISCHE VERANTWOORDING EN GEHANTEERDE NORMEN
 
 In het kader van dit onderzoek hebben we de voornaamste documenten
			 over de beheersing van de zorguitgaven bestudeerd. Zonder uitputtend te willen
			 zijn, noemen we de begrotingen en jaarverslagen van het Ministerie van VWS en
			 de jaarverslagen van het CVZ en de NZa, de ramingsdocumenten van
			 het CPB, de statistieken van het CBS en de OESO en wetenschappelijke
			 publicaties. In de periode voorafgaand aan 2004 hebben de relevante
			 verantwoordingsdocumenten van het Ministerie van VWS andere namen, zoals het
			 Financieel Overzicht Zorg, Jaaroverzicht Zorg en Jaarbeeld Zorg. Verder hebben
			 we een aantal personen geïnterviewd die deskundig zijn in het onderwerp
			 beheersing van de zorguitgaven (vanuit beleid, wetenschap, toezicht
			 en/of veldervaring).
 
 De aanpak die we gehanteerd hebben in het onderzoek naar de mee-
				en tegenvallers en de maatregelen vereist een nadere uitleg, omdat we hier een
				aantal keuzes hebben gemaakt.
 
 
 1.
 De basis voor de inventarisatie van de mee- en tegenvallers
					 van het afgelopen decennium wordt gevormd door de jaarverslagen en de
					 begrotingstoelichting bij de wijziging van de begrotingsstaten (wijziging
					 samenhangende met voor- en najaarsnota’s) van de minister van VWS. In
					 aanvulling hierop hebben we een quick scan uitgevoerd van enkele
					 WORAP-formulieren. Dit zijn interne formulieren van het ministerie op basis
					 waarvan wordt besloten of een mee- of tegenvaller wordt opgenomen in het
					 jaarverslag of de begrotingstoelichting. Voor aanvullende informatie zijn de
					 Jaarboeken overheidsfinanciën van de Wim Drees Stichting voor openbare
					 financiën geraadpleegd. Deze jaarboeken bevatten de resultaten van
					 onafhankelijk en wetenschappelijk onderzoek van de openbare financiën.
 
 
 2.
 Bij de berekeningen zijn de mee- en tegenvallers niet
					 teruggerekend naar het jaar waarin zij zich daadwerkelijk voordeden. Verder
					 worden niet alle tegenvallers door het Ministerie van VWS verantwoord. Dit
					 gebeurt alleen als de omvang groter is dan € 10 miljoen (uitzonderingen, die
					 van groot beleidsbelang zijn, daargelaten). Derhalve hebben wij in ons
					 onderzoek deze afwijking ook niet mee kunnen nemen.
 
 
 3.
 De inventarisatie is niet volledig, omdat over sommige mee-
					 en tegenvallers onduidelijkheden bestonden of niet toegedeeld kon worden aan
					 een deelsector. Een aantal kleinere sectoren is vanwege het geringe financiële
					 belang niet meegenomen in de inventarisatie.
 
 
 
 Tot slot is ook de inventarisatie van de maatregelen gebaseerd op
			 de jaarverslagen. Dit riep een aantal specifieke en gedetailleerde vragen op
			 die zijn voorgelegd aan het Ministerie van VWS. Het ging daarbij vooral om de
			 vraag of er evaluaties zijn uitgevoerd naar de effectiviteit van een specifieke
			 maatregel. Derhalve is bij de maatregelen ook gebruikgemaakt van andere
			 bronnen.
 

			 Gehanteerde normen 

		 
 
 De normen die we in dit onderzoek hanteren, zijn ontleend aan de
				begrotingsregels en de regels omtrent de ministeriële
				verantwoordelijkheid:
 
 
 •
 De minister van VWS moet dreigende overschrijdingen zoveel
					 mogelijk voorkomen door passende en tijdige maatregelen (Financiën,
					 2010).
 
 
 •
 De minister van VWS moet ervoor zorgen dat hij beschikt over
					 actuele informatie (Algemene Rekenkamer, 2004).
 
 
 •
 Als er toch overschrijdingen ontstaan, moet de minister van
					 VWS deze specifiek, dat wil zeggen in de eigen sector, compenseren (Financiën,
					 2010).
 
 
 •
 De minister van VWS moet beschikken over adequate
					 instrumenten om de uitgaven te kunnen beheersen (Algemene Rekenkamer,
					 2003).
 
 
 •
 De minister van VWS moet de Tweede Kamer op een adequate
					 wijze informeren, opdat deze haar controletaak naar behoren kan uitoefenen
					 (Algemene Rekenkamer, 2004).
 
 
 
 
 
 
 BIJLAGE
 4
 AFKORTINGEN
 
 
 
 
 
 
 
 
 AOW
 
 
 Algemene Ouderdomswet
 
 
 
 
 ANW
 
 
 Algemene Nabestaandenwet
 
 
 
 
 AWBZ
 
 
 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
 
 
 
 
 AFBZ
 
 
 Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten
 
 
 
 
 BIKK
 
 
 Bijdrage in Kosten van Kortingen
 
 
 
 
 BNP
 
 
 Bruto nationaal product
 
 
 
 
 BKZ
 
 
 Budgettair Kader Zorg
 
 
 
 
 CAK
 
 
 Centraal Administratiekantoor
 
 
 
 
 CPB
 
 
 Centraal Planbureau
 
 
 
 
 CBS
 
 
 Centraal Bureau voor de Statistiek
 
 
 
 
 CVZ
 
 
 College voor Zorgverzekeringen
 
 
 
 
 Ggz
 
 
 Geestelijke gezondheidszorg
 
 
 
 
 JOZ
 
 
 Jaaroverzicht Zorg
 
 
 
 
 NZa
 
 
 Nederlandse Zorgautoriteit
 
 
 
 
 Pgb
 
 
 Persoonsgebonden budget
 
 
 
 
 RVZ
 
 
 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg
 
 
 
 
 SCP
 
 
 Sociaal Cultureel Planbureau
 
 
 
 
 SVB
 
 
 Sociale Verzekeringsbank
 
 
 
 
 Twn
 
 
 Tijdelijk wet normering vrije beroepsbeoefenaren
 
 
 
 
 Waggs
 
 
 Wet arbeid gepremieerde en gesubsidieerde sector
 
 
 
 
 Wbmv
 
 
 Wet bijzondere medische verrichtingen
 
 
 
 
 Wgp
 
 
 Wet geneesmiddelenprijzen
 
 
 
 
 Wmg
 
 
 Wet marktordening gezondheidszorg
 
 
 
 
 Wmo
 
 
 Wet maatschappelijke ondersteuning
 
 
 
 
 Wtg
 
 
 Wet tarieven gezondheidszorg
 
 
 
 
 Wtgc
 
 
 Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten
 
 
 
 
 Wtz
 
 
 Wet toelating zorgverzekeringen
 
 
 
 
 Wzv
 
 
 Wet ziekenhuisvoorzieningen
 
 
 
 
 Wtzi
 
 
 Wet toelating zorginstellingen
 
 
 
 
 ZvF
 
 
 Zorgverzekeringsfonds
 
 
 
 
 Zvw
 
 
 Zorgverzekeringswet
 
 
 
 
 
 
 
 
 BIJLAGE
 5
 LITERATUURLIJST
 
 Algemene Rekenkamer (1986). Instrumenten en
			 doelbereiking kostenbeheersing gezondheidszorg: een inventarisatie.
			 Tweede Kamer, vergaderjaar 1986–1987,
			 19 794, nr.
			 2. Den Haag: Sdu.
 Algemene Rekenkamer (2003). Wonen, zorg en
			 welzijn van ouderen. Tweede Kamer, vergaderjaar 2002–2003,
			 28 951,
			 nr. 2. Den Haag: Sdu.
 Algemene Rekenkamer (2004). Handleiding
			 Ministeriele verantwoordelijkheid. Intern document. Den Haag: Algemene
			 Rekenkamer.
 Algemene Rekenkamer (2009). Kwaliteitswet
			 zorginstellingen. Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009,
			 31 961, nrs.
			 1–2. Den Haag: Sdu.
 Besseling, P. Shestalova, V. (2011). Forecasting
			 public expenditures in the Netherlands.Den Haag: CPB.
 Boer & Croon (2006). Evaluatie
			 pakketmaatregelen psychotherapie. Amsterdam: Boer & Croon.
 Boot, J.M, Knapen, M.H.J.M (2005). De
			 Nederlandse gezondheidszorg. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum.
 CBS (2009). Gezondheid en zorg in cijfers 2009.
			 Den Haag/Heerlen: CBS.
 CPB (2007a). Een scenario voor de zorguitgaven
			 2008–2011. Den Haag: CPB.
 CPB (2007b). Macro Economische Verkenningen
			 2007. Den Haag: CPB.
 CPB (2010a). Economische Verkenning
			 2011–2015. Den Haag: CPB.
 CPB (2010b). Actualisatie Economische Verkenning
			 2011–2015. Den Haag: CPB.
 CPB (2011a). Macro Economische Verkenningen
			 2011. Den Haag: CPB.
 CPB (2011b). Centraal Economisch Plan 2011. Den Haag: CPB.
 CVZ (2008a). Brief aan de minister van VWS d.d.
			 29 augustus 2008 betreffende het vergroten van zekerheid in het Financieel
			 Jaarverslag Fondsen. Diemen: CVZ.
 CVZ (2008b). Financieel Jaarverslag Fondsen
			 2007. Diemen: CVZ.
 CVZ (2009). Financieel Verslag Uitvoeringstaken
			 CVZ 2008. Diemen: CVZ.
 CVZ (2010). Financieel Jaarverslag Fondsen
			 2009. Diemen: CVZ.
 CVZ (z.d.). Lasten Zvw 2006–2009.
			 www.cvz.nl, geraadpleegd op 1 december 2010.
 CVZ/KPMG (2008). Geldstromen. Z.
			 pl.
 DBC-Onderhoud (z.d.). www.dbconderhoud.nl , geraadpleegd op
			 18 augustus 2011.
 Ecorys (2011). Evaluatie naar het verplicht
			 eigen risico. Eindrapport. Rotterdam: Ecorys.
 Financiën (2010). Startnota. Brief aan
			 de Tweede Kamer van de minister van Financiën. Kenmerk BZ/2010/797. Den Haag:
			 Directie Begrotingszaken.
 Geest, S.A., van der, Schut, F.T. en Varkevisser, M. (2004).
			 Gezondheidszorg. In Kam, C.A. de, Ros, A.P. (red), Jaarboek
			 overheidsfinanciën 2004 (p. 129–148). Den Haag: Sdu.
 Geest, S.A., van der, Schut, F.T. & Varkevisser, M. (2006).
			 Gezondheidszorg. In Kam, C.A. de, Ros, A.P. (red), Jaarboek
			 overheidsfinanciën 2006 (p. 57–86). Den Haag: Sdu.
 Groot, W. & Maassen van den Brink, H. (2010). Gezondheidszorg.
			 In Kam, C.A. de, Ros, A.P. (red), Jaarboek
			 overheidsfinanciën 2010 (p. 69–80). Den Haag: Sdu.
 Houkes, A.R.B.J. en Kok, L.M., (2007). Gezondheidszorg. In Kam,
			 C.A. de, Ros, A.P. (red), Jaarboek overheidsfinanciën 2007
			 (p. 87–109). Den Haag: Sdu.
 Houkes, A.R.B.J. en Kok, L.M., (2008). Gezondheidszorg. In Kam,
			 C.A. de, Ros, A.P. (red), Jaarboek overheidsfinanciën 2008
			 (p. 59–80). Den Haag: Sdu.
 Kam, C.A. de. (2009). Gezondheidszorg en openbare financiën. In
			 Schut, F.T., Rutte, F.F.H. (red.), Economie van de
			 gezondheidszorg (p. 51–81). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.
 Klerk, M. de., Gilsing, R. en Timmermans, J. (2010.)
			 Op weg met de Wmo. Evaluatie van de Wet maatschappelijke
			 ondersteuning 2007–2009. Den Haag: SCP.
 NZa (2007). Huisartsenmonitor.
			 Z.pl.
 NZa (2008). Monitor werking farmaciemarkt:
			 Analyse van de ontwikkelingen op de farmaciemarkt. Z.pl.
 NZa (2010). Monitor extramurale farmacie 2010:
			 Een nulmeting van deze markt. Z.pl.
 NZa (2011). Monitor curatieve GGZ. Sector in
			 ontwikkeling. Z.pl.
 RVZ (2000). De rollen verdeeld.
			 Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
 RVZ (2008). Uitgavenbeheer in de
			 gezondheidszorg. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
 Schäfer, W., Kroneman, M., Boerma, W., Berg, M. van den, Westert,
			 G., Devillé, W. & Ginneken, W. van (2010). The Netherlands: Health system
			 review. Health Systems in Transition,
			 12(1), p. 1–229.
 Schut, F.T. (2003). Gezondheidszorg. In Kam, C.A. de, Ros, A.P.
			 (red), Jaarboek overheidsfinanciën 2003 I (p.
			 105–131). Den Haag: Sdu.
 Schut, F.T., Ven, W.P.M.M. van de., & Varkevisser, M. (2010).
			 Prijsconcurrentie gaat niet samen met macrobudget ziekenhuizen.
			 Economische Statistische Berichten, jaargang 95, nr
			 4587 (p. 25–27).
 Schut, F.T. & Ven, W.P.M.M. van de (2011). Effects of purchaser
			 competition in the Dutch health system: is the glass half full or half empty?
			 Health, Economics, Policy and Law, 6 (p.
			 109–123).
 SER (2008). Langdurige zorg verzekerd; Over de
			 toekomst van de AWBZ. Den Haag: Sociaal-Economische Raad.
 TCOZ (2004). Onderzoek naar de zorguitgaven:
			 rapport van de tijdelijke commissie onderzoek zorguitgaven. Tweede
			 Kamer, vergaderjaar 2003–2004,
			 28 852,
			 nr. 3. Den Haag: Sdu.
 VWS (1995). Financieel Overzicht Zorg
			 1996. Tweede Kamer, vergaderjaar 1995–1996,
			 24 404, nr.
			 1. Den Haag: Sdu.
 VWS (2000a). Voorjaarsbrief Zorg 2000 van de
			 minister en staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
			 Tweede Kamer, vergaderjaar 2001–2002,
			 27 113,
			 nr. 1. Den Haag: Sdu.
 VWS (2001). Vraag aan bod: hoofdlijnen van
			 vernieuwing van het zorgstelsel. Den Haag: Sdu.
 VWS (2001a). Jaarbeeld Zorg 2000. Den
			 Haag: Sdu.
 VWS (2001b). Zorgnota 2002. Den Haag:
			 Sdu.
 VWS (2002a). Voorjaarsbrief Zorg 2002 van de
			 minister en staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
			 Tweede Kamer, vergaderjaar 2001–2002,
			 28 313,
			 nr. 1. Den Haag: Sdu.
 VWS (2002b). Najaarsbrief Zorg 2002 van de
			 minister en staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
			 Tweede Kamer, vergaderjaar 2002–2003,
			 28 696,
			 nr. 1. Den Haag: Sdu.
 VWS en Financiën (2003). Financiële bouwstenen
			 zorg: Rapportage voor de kabinetsformatie. Den Haag: Sdu.
 VWS (2003a). Vaststelling van de begrotingsstaat
			 van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar
			 2004. Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004,
			 29 200,
			 nr. 1. Den Haag: Sdu.
 VWS (2003b). Jaarbeeld zorg 2002. Den
			 Haag: Sdu.
 VWS (2004a). Brief van de staatssecretaris van
			 VWS over de Modernisering AWBZ. Tweede Kamer, vergaderjaar
			 2003–2004, 26 631,
			 nr. 83. Den Haag: Sdu.
 VWS (2005). Vaststelling van de begrotingsstaten
			 van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar
			 2006. Tweede Kamer, vergaderjaar 2005–2005,
			 30 300 XVI,
			 nr. 1. Den Haag: Sdu.
 VWS (2005a).Evaluatie pakketmaatregelen. Brief
			 van de minister van VWS aan de Tweede Kamer. Kenmerk DBO-CB-U-26202206.
			 Den Haag.
 VWS (2005b).Wijziging van de begrotingsstaten
			 van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar
			 2005 (wijzigingen samenhangende met de Voorjaarsnota. Tweede Kamer,
			 vergaderjaar, 30 105 XVI, nr. 2. Den Haag: Sdu.
 VWS (2007a). Wijziging van de begrotingsstaten
			 van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar
			 2007 (wijziging samenhangende met de Voorjaarsnota). Tweede Kamer,
			 vergaderjaar 2006–2007,
			 31 061 XVI,
			 nr. 2. Den Haag: Sdu.
 VWS (2007b). Beschrijving van het
			 risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet, 1 augustus 2007.
			 Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
 VWS (2008). Invoering Diagnose Behandel
			 Combinaties (DBCs). Tweede kamer, vergaderjaar 2007–2008,
			 29 248,
			 nr. 52. Den Haag: Sdu.
 VWS (2008a). Slotwet en jaarverslag Ministerie
			 van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2007. Tweede Kamer, vergaderjaar
			 2007–2008, 31 444 XVI, nrs. 1–3. Den Haag: Sdu.
 VWS (2009a). Vaststelling van de begrotingsstaat
			 van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar
			 2010. Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 hoofdstuk XVI,
			 nr. 1. Den Haag: Sdu.
 VWS (2009b). Slotwet en jaarverslag Ministerie
			 van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2008. Tweede Kamer, vergaderjaar
			 2007–2008, 31 924 XVI, nrs. 1–3. Den Haag: Sdu.
 VWS (2009c). Vaststelling van de
			 begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI)
			 voor het jaar 2010. Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010,
			 32 123 XVI,
			 nr. 1. Den Haag: Sdu.
 VWS (2010a). Slotwet en jaarverslag Ministerie
			 van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2009. Tweede Kamer, vergaderjaar
			 2009–2010, 32 360 XVI, nrs. 1–3. Den Haag: Sdu.
 VWS (2010b). Vaststelling van de
			 begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI)
			 voor het jaar 2011. Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011,
			 32 500 XVI,
			 nr. 1. Den Haag: Sdu.
 VWS (2010c). Laatste voortgangsrapportage
			 pakketmaatregelen AWBZ. Brief aan de Tweede Kamer van de minister van
			 VWS d.d. 21 juli 2010. Kenmerk DLZ/KZ-U-3009236. Den Haag: Directie Langdurige
			 Zorg.
 VWS (2011a). Slotwet en jaarverslag Ministerie
			 van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2010. Tweede Kamer, vergaderjaar
			 2010–2011, 32 710 XVI, nrs. 1–3. Den Haag: Sdu.
 VWS (2011b). Beleidsdoelstellingen op het gebied
			 van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Tweede Kamer, vergaderjaar
			 2010–2011, 32 620,
			 nr. 1. Den Haag: Sdu.
 VWS (2011c). Wijziging van de Wet marktordening
			 gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met de aanvulling met
			 instrumenten voor bekostiging (Wet aanvulling instrumenten bekostiging
			 WMG). Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010,
			 32 393,
			 nr. 2.
 VWS (2011d). Evaluatie verplicht eigen
			 risico. Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011,
			 29 689, nr.
			 325.
 ZonMw (2009). Evaluatie wet marktordening
			 gezondheidszorg. Den Haag.