Wet geneesmiddelenprijzen; Memorie van antwoord
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 19951996-24266, nr. 131c

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum ontvangst

22-01-1996

Eerste Kamer der Staten-Generaal

1995-1996

24266 nr. 131c

15-01-1996

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamAlgemeenNaar aanleiding van de vragen:
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 24266Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 69 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
24 266Regels omtrent de vaststelling van maximumprijzen voor geneesmiddelen
(Wet geneesmiddelenprijzen)nr. 131cMEMORIE VAN ANTWOORDOntvangen 15 januari 1996 AlgemeenUit het verslag van de vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport blijkt, dat de leden van de verschillende fracties onderkennen, dat
de overheid met de aanvaarding van het voorstel van de Wet geneesmiddelenprijzen
de beschikking zal krijgen over een effectief instrument om, voor zover nodig,
de in ons land in het algemeen – in vergelijking met andere lidstaten
van de EU – te dure geneesmiddelen te binden aan een maximumprijs, ten
einde aldus nu en in de toekomst een goede toegankelijkheid van de gezondheidszorg
te waarborgen. Bij het belang van een dergelijk instrument past de zorgvuldige
en soms kritische benadering van het voorstel, die uit de vragen en opmerkingen
van de leden van de verschillende fracties blijkt.Alvorens over te gaan tot de beantwoording van de vragen die de leden
van de verschillende fracties hebben ten aanzien van het wetsvoorstel, wil
ik de leden van de Eerste Kamer der Staten Generaal danken voor hun bereidheid
mee te werken aan een spoedige behandeling van het wetsvoorstel teneinde dit
tijdig te kunnen invoeren.In de memorie zal ik trachten de nog bij de verschillende fracties bestaande
vraagpunten, waaronder met name die welke betrekking hebben op de verhouding
van het wetsvoorstel tot het beleid, gericht op vergroting van marktwerking,
op voorliggende mogelijke alternatieven en op de problemen van de bonussen
en kortingen, te verduidelijken. Ik hoop dat deze verduidelijking de leden
van de fracties, welke nog aarzeling voelden, er van zal overtuigen dat het
goed is hun steun aan het wetsvoorstel te geven. Naar aanleiding van de vragen:De leden van de VVD-fractie vragen of het instrumentarium in dit wetsvoorstel
niet haaks staat op de basisprincipes van de markteconomie, zoals de ondernemingsgewijze
produktie, vrije prijsvorming via het marktmechanisme en open competitie zonder
verstorende overheidsinterventies. Zij vragen of prijsbeleid zich eigenlijk
ten principale wel laat verenigen met de hierboven genoemde basisprincipes.
Ook vragen zij of mogelijke negatieve neveneffecten van prijsbeleid en een
twijfelachtige effectiviteit zich niet voor zullen doen. De leden
van de VVD-fractie vragen zich af of door het voorgestelde prijsbeleid de
allocatieve functie van marktprijzen niet aangetast wordt, waardoor het beleid
marktverstorend uitwerkt en, zeker op termijn, averechtse effecten kan hebben.
Zij stellen dat prijsbeleid symptoombestrijding is omdat de oorzaken van een
gebrekkige marktwerking niet worden aangepakt. De leden van de CDA-fractie
vragen of de instelling van maximumprijzen ten principale niet strijdig is
met het regeringsbeleid, of daarom na eventuele aanvaarding van het wetsvoorstel
de instelling van maximumprijzen niet hooguit een noodzakelijk kwaad is, en
of daarom meer marktconforme alternatieven niet de voorkeur verdienen. Zij
vragen of uit de groei van de parallelimport en uit het feit dat de groothandel
met de producenten concurreert, kan worden opgemaakt dat er al volop concurrentie
bestaat.De geneesmiddelenmarkt mist een aantal kenmerken van de markten voor andere
verbruiksartikelen. Zo heeft de eindgebruiker in het algemeen slechts een
geringe invloed op de keuze van het geneesmiddel, omdat het op medisch voorschrift
wordt verstrekt. Daarnaast treden, wat de betaling betreft, de sociale en
particuliere ziektekostenverzekeraars in de plaats van de consumenten. Bij
de aankoop van geneesmiddelen zijn vrijwel altijd de keuze, de vergoeding
en de consumptie gescheiden. Anderzijds is de combinatie van afwezigheid van
prijsafweging aan de vraagzijde en vrije prijsvorming aan de aanbodzijde van
belang. Aan de aanbodzijde van de markt bevinden zich internationaal opererende,
private, ondernemingen die dominante posities innemen op therapeutische deelmarkten.
Veel partijen aan de aanbodzijde van de markt zijn financieel met elkaar verweven.Hoewel er in de geneesmiddelensector wel degelijk sprake is van concurrentie,
mondt deze concurrentie niet uit in lagere consumentenprijzen, maar in margeconcurrentie.
De door de leden van de CDA-fractie genoemde concurrentie tussen groothandel
en producenten is daar een voorbeeld van omdat deze zich niet uit in lagere
consumentenprijzen, maar in het wedijveren in de hoogte van de te verlenen
kortingen en bonussen aan apotheekhoudenden.In een open markt-economie worden de ontelbare beslissingen van producenten,
handelaren en consumenten gecoördineerd door het prijsmechanisme. Dit
mechanisme zorgt voor afstemming van de voorkeuren van de consumenten en de
technische en commerciële mogelijkheden van producenten en handelaren;
het coördineert dus het proces van voortbrenging, distributie en consumptie.
Slechts op goed functionerende markten geven de tot stand gekomen prijzen
de juiste signalen af omtrent de schaarste van verschillende goederen en diensten.Zoals reeds opgemerkt, mist de geneesmiddelensector een aantal essentiële
kenmerken van een goed functionerende markt. Het wettelijke ingrijpen in het
(te) hoge prijsniveau tast dus niet de allocatieve functie van het marktmechanisme
aan; slechts de misallocatie wordt direct gecorrigeerd. Wettelijk ingrijpen
in de prijs, gecombineerd met de maatregelen die de marktwerking moeten verbeteren
(zie de aanbevelingen van de IWG), herstelt de allocatieve functie van het
marktmechanisme.Er is in dit verband geen sprake van een strijdigheid van prijsbeleid
met de basisprincipes van de markteconomie. Het wetsvoorstel beoogt juist
de gevolgen van het afwezig zijn van de gewenste marktwerking tegen te gaan.
Deze zienswijze komt ook naar voren uit de door de leden van de VVD-fractie
aangehaalde SER-publikatie, waarin een deel van de raad de mening is toegedaan
dat er in bepaalde gevallen in beginsel een direct specifiek prijsbeleid kan
worden gevoerd indien er sprake is van een niet goed functionerende markt
en hierin via het voeren van een mededingingsbeleid niet (tijdig genoeg) verbetering
kan worden aangebracht. Zou een dergelijk beleid nodig zijn, dan zouden naar
de mening van de raad wettelijke maatregelen moeten kunnen worden
getroffen. Hieraan wordt uitdrukkelijk de voorwaarde verbonden dat een dergelijk
ingrijpen gepaard moet gaan met maatregelen om de gebrekkige marktwerking
te verbeteren.De stelling van de leden van de VVD-fractie dat prijsbeleid symptoombestrijding
is, kan in beginsel worden onderschreven. Echter, een verlaging van het prijsniveau
zal het proces naar een andere marktstructuur versnellen. De partijen in de
bedrijfskolom gebruiken thans de financiële ruimte die een hoog prijsniveau
hen verschaft, om hun afnemers mede aan zich te binden door middel van allerlei
vormen van op geld waardeerbare inkoopvoordelen zoals kortingen en bonussen.
Afnemers zetten op hun beurt de toeleveranciers onder druk om hen inkoopvoordelen
te verlenen. De partijen zijn als het ware via deze gouden ketenen tot elkaar
veroordeeld. Daardoor kunnen nieuwkomers, in het bijzonder nieuwe distributeurs,
deze markt eigenlijk alleen succesvol betreden indien zij het spel meespelen
en eveneens inkoopvoordelen verlenen. Deze redenering spoort met de conclusie
van de IWG, dat veel van de belemmeringen voor het ontstaan van prijsconcurrentie
samenhangen met het feitelijke gedrag van marktpartijen.Een wettelijke verlaging van het prijsniveau zal de ruimte om op geld
waardeerbare inkoopvoordelen te verlenen dan wel te eisen, doen afnemen en
het daarmee makkelijker maken voor nieuwkomers om succesvol op deze markt
te opereren. In combinatie met de uitvoering van de aanbevelingen van de IWG
zal zo het ontstaan van prijsconcurrentie worden bevorderd.De leden van de CDA-fractie stellen in dit verband vragen over de invloed
van het wetsvoorstel op de positie van parallel-geïmporteerde en generieke
geneesmiddelen.De nagestreefde verlaging van het prijspeil van geneesmiddelen kan de
Nederlandse markt minder aantrekkelijk maken voor parallel geïmporteerde
geneesmiddelen. Dit houdt verband met het feit dat parallel-import bestaat
dankzij (grote) verschillen in prijsniveau tussen landen en dat een afname
van deze verschillen de brutomarge voor parallel-importeurs doet afnemen.
Wat betreft de positie van generieke geneesmiddelen, merk ik op dat met name
in dit segment van de markt hoge kortingen en bonussen aan apotheekhoudenden
worden gegeven en dat het prijspeil van generieke geneesmiddelen in Nederland
veelal boven dat van vergelijkbare parallel-geïmporteerde merkgeneesmiddelen
ligt.In dit verband kan overigens ten algemene worden gesteld dat het regeringsbeleid
er op is gericht het financieel belang van de zorgverzekeraars bij kostenbeheersing
te vergroten. De verwachting is dat de verzekeraars zo worden gestimuleerd
om meer gebruik te maken van de hun ten dienste staande mogelijkheden om marktgerichte
prijs- en produktieafspraken te maken. Het beeld dat de regering voor ogen
heeft van de toekomst van de sector, is een markt die aanvaardbare uitkomsten
genereert zoveel mogelijk zonder ingrijpen van de overheid, waarbij de toegankelijkheid
tot en de kwaliteit van de farmaceutische hulp zijn gewaarborgd.Het hoofdspoor van het kostenbeheersingsbeleid in de geneesmiddelensector
is de bevordering van de marktwerking door de uitvoering van de IWG-aanbevelingen.
Deze inspanningen zullen echter pas op langere termijn effect sorteren. Mede
gelet op de oligopolistische structuur van de internationale markt, zal een
meer efficiënte en doelmatige distributie in Nederland op zich niet voldoende
zijn om te komen tot een prijsniveau dat meer in overeenstemming is met dat
in de ons omringende EU-lidstaten. Een relatief hoog prijsniveau met veel
ruimte voor margeconcurrentie blijft de bestaande aanbieders gelegenheid bieden
om apotheekhoudenden financieel aan zich te binden en daarmee
de toetreding van nieuwe marktpartijen effectief tegen te gaan.De leden van de VVD-fractie merken op dat de IWG in haar rapport van 24
februari 1994 marktverbeterende maatregelen heeft aanbevolen en geen prijzenwet.
Voorts stellen zij dat sinds het uitbrengen van het IWG-advies twee jaren
zijn verstreken zonder dat toegezegd onderzoek over de markt- en mededingingsproblematiek
is afgerond en gepubliceerd. Zij vragen of de uitkomsten van zo'n onderzoek
niet juist nodig zijn om te oordelen over de vraag welke beleidsinstrumenten
moeten worden ingezet. De leden van de VVD-fractie vroegen om een geactualiseerd
overzicht van de stand van zaken met betrekking tot de IWG-aanbevelingen.
Kan thans wel inzicht worden verschaft in de resultaten van het mededingingsonderzoek?De leden van de VVD-fractie merken terecht op dat de IWG marktverbeterende
maatregelen heeft aanbevolen en geen prijzenwet. De keuze van de regering
om én de IWG-aanbevelingen uit te voeren én de beschikking te
hebben over een wettelijk instrument om de prijzen neerwaarts bij te stellen,
is hiervoor al uiteengezet.Naar aanleiding van het IWG-advies en de verkregen reacties daarop heeft
de Minister van Economische Zaken eind 1994 de Economische Controledienst
(ECD) verzocht onderzoeken in te stellen op grond van de Wet economische mededinging
(WEM) naar de wijze van tot stand komen en de inhoud van overeenkomsten tussen
zorgverzekeraars en apotheekhoudenden, en die tussen zorgverzekeraars en huisartsen.
Begin 1995 is de ECD met de onderzoeken begonnen. Het onderzoek betreffende
de overeenkomsten van zorgverzekeraars met apotheekhoudenden is afgerond medio
1995. Gezien de samenhang met het onderzoek naar de overeenkomsten met huisartsen
is echter besloten de resultaten van dat onderzoek af te wachten alvorens
de bevindingen interdepartementaal te analyseren. Dit laatste onderzoek is
inmiddels in het najaar van 1995 door de ECD afgerond. Thans vindt interdepartementaal
een analyse van de bevindingen van de ECD plaats.De uitvoering van de overige IWG-aanbevelingen is in volle gang. Ik zal
beide Kamers der Staten Generaal binnenkort via een geactualiseerd plan van
aanpak over de stand van zaken informeren.De leden van de VVD-fractie, de CDA-fractie en de D66-fractie vragen naar
de feitelijke inhoud van het Nefarma-alternatief. Zij vragen of er nieuwe
ontwikkelingen zijn ten aanzien van dit alternatief.Vorige week heeft de Nefarma mij een nieuw voorstel doen toekomen, dat
op een aantal punten afwijkt van eerdere voorstellen van de Nefarma. Een belangrijk
verschil is dat de industrie nu bereid lijkt te zijn tot vrijwillige prijsverlagingen
van geneesmiddelen.Over dit voorstel merk ik op dat dit zorgvuldige bestudering verdient.
Immers, zoals ik bij meerdere gelegenheden heb opgemerkt, het instrument van
wettelijke prijsbeheersing is een relatief zwaar middel dat niet lichtvaardig
moet worden ingezet. Indien er een uitvoerbaar en handhaafbaar alternatief
vanuit de sector zelf komt, dat een vergelijkbaar effect heeft op het prijspeil
van geneesmiddelen en daarmee op de toegankelijkheid van de farmaceutische
hulp, heeft een dergelijk alternatief mijn voorkeur.De leden van de CDA-fractie bevestig ik in dit verband graag mijn eerder
gedane toezeggingen dat ik steeds bereid blijf tot het voeren van zorgvuldig
overleg over eventuele alternatieve oplossingen, zoals ik ook tot dusverre
heb gedaan. Ik blijf derhalve bereid om van toepassing van het wettelijke
instrumentarium af te zien, indien zich alternatieven aandienen waarvan in
redelijkheid mag worden aangenomen dat zij voldoen aan de door mij geformuleerde
criteria van uitvoerbaarheid en handhaafbaarheid. Mijn streven om thans toch
zo snel mogelijk dit wetsvoorstel tot wet te doen verheffen, is daarmee niet
in strijd. De totstandkoming van de wet zal er immers toe kunnen bijdragen
dat effectief druk op de sector wordt gezet om alsnog overeenstemming
te bereiken over een uitvoerbaar en handhaafbaar alternatief.De leden van de VVD-fractie vragen of de regering het oordeel deelt dat
het schrappen van de kortingen en bonussen eigenlijk het meest voor de hand
ligt. Zij vragen of indertijd de regeling dat kortingen en bonussen moesten
worden doorgegeven met name is afgeschaft om de medewerking van de apothekers
aan het geneesmiddelenvergoedingssysteem te verkrijgen. In dit verband vragen
zij in hoeverre een alternatief denkbaar is dat bestaat uit een via de WTG
ondersteunde afschaffing van bonussen en kortingen, aanscherping van de stimulansen
voor het afleveren van generica en een aanvullende vrijwillige prijsverlaging
om de budgettaire taakstelling te bereiken. Zij vragen hoe lang de sector
de tijd heeft om een dergelijk alternatief te presenteren. Ook de leden van
de D66-fractie hebben vragen over de invloed van het wetsvoorstel op de problematiek
van de kortingen en bonussen. De leden van de fracties van CDA, PvdA en SP
vragen of het Reclamebesluit geneesmiddelen niet als alternatief instrument
zou kunnen worden ingezet, ter beteugeling van het verstrekken en ontvangen
van meer dan normale handelskortingen en -bonussen.Het verbieden van kortingen en bonussen lijkt op het eerste gezicht inderdaad
het meest voor de hand te liggen. De regering acht een dergelijk verbod echter
niet de aangewezen weg om het probleem van de kortingen en bonussen op te
lossen. Ervaringen uit het verleden laten immers zien dat er tal van creatieve
wegen zijn om een dergelijk verbod te omzeilen. Een van die manieren kan bijvoorbeeld
het oprichten van rugzakgroothandels door apotheekhoudenden zijn, waarbij
de kortingen en bonussen in de rugzakgroothandel vloeien. Hoewel een dergelijk
verbod wellicht zou kunnen leiden tot een afname van de verstrekte inkoopvoordelen
aan apotheekhoudenden, behoeft dit nog niet te betekenen dat er lagere prijzen
aan de consument in rekening worden gebracht. De gerede kans bestaat dat de
tussenhandel de anders aan apotheekhoudenden uitgekeerde inkoopvoordelen toevoegt
aan zijn financiële reserves. Voor de fabrikanten en groothandelaren
is er immers geen prikkel om over te gaan tot prijsverlaging; ook voor de
apothekers zijn er geen grote prikkels om prijsverlaging te bedingen. Of de
concurrentie zich dan zal gaan richten op de apotheekverkoopprijs is nog maar
de vraag.Het Reclamebesluit geneesmiddelen biedt in § 5 de mogelijkheid
op te treden tegen buitenproportionele gunstbetoning. Zo mogen krachtens artikel
14, eerste lid, geen premies of voordelen in geld of natura worden toegekend,
aangeboden of in het vooruitzicht gesteld, tenzij deze een geringe waarde
hebben en van betekenis zijn voor de uitoefening van de geneeskunde of de
farmacie. Ingevolge artikel 16 geldt een verbod ten aanzien van de apotheker
om de in artikel 14 bedoelde premies of voordelen aan te nemen of te vragen.
In artikel 17 is evenwel bepaald dat bestaande maatregelen of handelspraktijken
inzake prijzen, marges en kortingen onverlet blijven. In de toelichting bij
het besluit is tot uitdrukking gebracht dat deze bepaling een grens beoogt
te leggen tussen gunstbetoning en prijsreducties die wel zijn toegestaan.Het is echter de vraag in hoeverre een belanghebbende in voorkomend geval
met succes beroep op deze bepaling zal kunnen doen, indien hij aantoont dat
de bonuspraktijk reeds bestond op het tijdstip waarop het Reclamebesluit geneesmiddelen
in werking trad. Effectief optreden tegen overtreding van deze bepalingen
lijkt dan ook niet goed mogelijk. Bovendien ontbreekt momenteel nog de nadere
invulling van deze open normen.In mijn door de SP-fractie genoemde brief d.d. 28 december 1995, heb ik
onder meer aangegeven dat ik doende ben met de organisatie van een adequaat
toezicht. Een belangrijk instrument bij de uitoefening van zodanig
toezicht zal zijn de opstelling van een praktische uitwerking van de onder
meer de in genoemde § 5 opgenomen algemene norm met betrekking tot
gunstbetoning.Indertijd hebben partijen in het kader van de Meerjaren Afspraak Farmaceutische
hulp onderling afgesproken om de regeling dat kortingen en bonussen moesten
worden doorgegeven, af te schaffen en te vervangen door een forfaitaire korting
op de voorschriftvergoeding. De toenmalige staatssecretaris heeft daar toen
mee ingestemd omdat de desbetreffende COTG-richtlijn op allerlei manieren
werd omzeild en leidde tot ongewenste criminalisering in de media van de gehele
beroepsgroep van apotheekhoudenden. Ook is indertijd overwogen dat invoering
van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) zou leiden tot een daling van
het prijsniveau en daarmee de ruimte voor kortingen en bonussen zou doen afnemen.
Inmiddels is gebleken dat de ruimte in het prijsgebouw aanzienlijk groter
is dan indertijd werd verondersteld.De leden van de CDA-fractie vragen in dit verband of het waar is dat het
totaal bedrag aan kortingen en bonussen eerder f 400 á 450 miljoen
bedraagt dan het bedrag, genoemd in de memorie van toelichting, van f 300
miljoen. Zij vragen hoe groot de omzet is van groothandel en van producenten
in Nederland. De leden van de PvdA-fractie vragen om, in navolging van het
Verenigd Koninkrijk, ook hier te komen tot een «claw-back» systeem.Het onderzoek naar het functioneren van de farmaceutische groothandel
in de extramurale markt, verricht door de Retail Wholesale Group in 1994,
spreekt van circa f 300 mln aan kortingen en bonussen voor apotheekhoudenden
op jaarbasis. Dit onderzoek is verricht op basis van gegevens over 1993 en
een raming voor 1994. Deze gegevens zijn voor het jaar 1995 niet geactualiseerd,
zodat het gerucht waar de leden van de CDA-fractie gewag van maken, op dit
moment noch bevestigd noch ontkend kan worden. De omzet van geneesmiddelen
in Nederland op apotheekinkoopniveau (in 1994 circa f 4,1 miljard) bestaat
uit een aandeel van circa 83% van producenten en importeurs en een resterend
deel van circa 17% van de farmaceutische groothandel.In welke mate de thans bestaande kortingen en bonussen door invoering
van het wetsvoorstel zullen verdwijnen, is afhankelijk van de hoeveelheid
ruimte die in het prijsgebouw blijft bestaan. In dit verband dient te worden
opgemerkt dat in bijvoorbeeld het Verenigd Koninkrijk, waar de prijzen van
geneesmiddelen gemiddeld aanzienlijk lager zijn dan in Nederland, apotheekhoudenden
nog steeds kortingen kunnen bedingen op door hen gekochte geneesmiddelen.
Deze worden door de Engelse overheid via het zogenaamde «claw back-systeem»
periodiek geschat en vervolgens periodiek in mindering gebracht op de aan
apotheekhoudenden te vergoeden materiaalkosten. Ik heb in dit verband reeds
toegezegd na invoering van het wetsvoorstel te zullen onderzoeken of en zo
ja, hoeveel kortingen en bonussen er nog worden verstrekt aan apotheekhoudenden.
Indien op basis van dit onderzoek deze nog steeds substantieel blijken te
zijn, zal ik deze andere wijze aanpakken. De mogelijkheden daartoe, waar ook
een «claw back-systeem» onder valt, bestudeer ik thans nog.De regering verwacht overigens dat door het financieel risico-dragend
maken van verzekeraars er druk van die zijde zal ontstaan om langs de weg
van onderhandelingen tot verdere verlagingen van de prijzen van geneesmiddelen
te komen, daartoe gefaciliteerd door uitvoering van de overige IWG-aanbevelingen,
zodat kortingen en bonussen op termijn verder zullen afnemen.Ik wijs er tenslotte nog op dat herstel van de transparantie en een vrijwillige
prijsverlaging onderdeel vormen van het laatstelijk ontvangen Nefarma-voorstel,
dat ik thans nog bestudeer. In dit verband ben ik overigens van mening dat
er voor de inbreng van goede, effectieve manieren om het kostenbeheersingsprobleem
op te lossen, geen tijdslimieten behoren te gelden: ik heb mij altijd op het
standpunt gesteld, en dat doe ik nu nog, dat het mijn voorkeur heeft als de
sector zelf met oplossingen komt.De leden van de VVD-fractie vragen een reactie op mogelijke neveneffecten
van de prijsmaatregel. Zij noemen daarbij een afname van het dienstbetoon
van de groothandel, het uit de markt halen van onrendabele service-produkten,
het verhogen van de prijzen tot de maximumprijs en terugtrekking uit Nederland,
resp. verplaatsing naar het buitenland van bedrijfsactiviteiten. Ook de leden
van de CDA-fractie, de D66-fractie en de PvdA-fractie hebben vragen over de
invloed van het wetsvoorstel op de kwaliteit van de dienstverlening. De leden
van de PvdA-fractie vragen zich af hoe ernstig het is dat geneesmiddelen niet
binnen enkele uren, maar pas bijvoorbeeld na één of meerdere
dagen beschikbaar zijn.Thans is er reeds sprake van een rationalisatie-proces in de groothandelsschakel.
Dit proces uit zich in onder meer in overnames, fusies, maar ook in het onder
de loep nemen door de farmaceutische groothandel van het wel zeer uitgebreide
dienstbetoon aan de apotheekhoudende.In dit verband concludeerde de Retail Wholesale Group in zijn rapport
dat er in de distributie van geneesmiddelen nog voldoende rationaliseringspotentieel
aanwezig lijkt, bijvoorbeeld door de introductie van nieuwe logistieke inzichten,
een efficiëntere bedrijfsmatige aanpak van het voorraadbeheer op het
niveau van de apotheekhoudenden en andere oplossingen voor kostenveroorzakers
als «slow-movers» en spoedzendingen. Ik verwacht derhalve dat
door de prijsverlagingen de groothandel doelmatiger zal gaan werken zonder
dat daardoor de kwaliteit van de dienstverlening zal verminderen. Overigens
is het zo dat, evenals nu het geval is, verzekeraars een zorgplicht hebben
voor hun verzekerden en er derhalve voor zullen moeten zorgen dat verzekerden
tijdig de geneesmiddelen zullen krijgen die zij nodig hebben.Het is niet aannemelijk dat het wetsvoorstel ertoe zal leiden dat bedrijfsactiviteiten
naar het buitenland zullen worden verplaatst. De geneesmiddelprijzen worden
teruggebracht tot het Europese gemiddelde. Daarmee blijven ruime winstmogelijkheden
over. Voorts is het investeringsklimaat voor farmaceutische bedrijven in zijn
algemeenheid afhankelijk van meerdere factoren zoals de infrastructuur, politieke
stabiliteit, opleidingsniveau van de werknemers en fiscale voordelen.De stelling dat geneesmiddelen in Nederland hoger geprijsd zijn dan in
de ons omringende landen lijkt op basis van de huidige inzichten op te gaan
voor verreweg de meeste geneesmiddelen. Er kunnen echter ook geneesmiddelen
zijn, die in Nederland lager zijn geprijsd dan het berekende gemiddelde prijsniveau.
In dat geval zal geen maximumprijs worden vastgesteld. Omdat het evenwel een
minderheid van de op de Nederlandse markt verhandelde geneesmiddelen betreft,
zullen de gevolgen voor de kosten relatief bescheiden zijn. Daarnaast zal
ook van de verlaging van de vergoedingslimieten in het GVS een dempende werking
uitgaan op eventuele prijsverhogingen.Daarenboven is het regeringsbeleid er op gericht het financieel belang
van de zorgverzekeraars bij kostenbeheersing te vergroten. De verzekeraars
zullen zo worden gestimuleerd om meer gebruik te maken van de hen ten dienste
staande mogelijkheden om marktgerichte prijs- en produktieafspraken te maken.
De uitvoering van de aanbevelingen van de IWG zullen de randvoorwaarden daarvoor
scheppen. De aldus bewerkstelligde prijsconcurrentie zal er toe bijdragen
te voorkomen dat de vastgestelde maximumprijs gaat fungeren als minimumprijs.De leden van de VVD-fractie vragen waarom is gekozen voor uitvoering van
het wetsvoorstel door het departement.De mogelijkheden tot uitvoering van de Wet geneesmiddelenprijzen op afstand
van het departement zijn in ogenschouw genomen. Van het opdragen
van de uitvoering van de wet aan een bij wet op te richten of aan te wijzen
zelfstandig bestuursorgaan is evenwel afgezien op basis van de uitgangspunten
en criteria met betrekking tot verzelfstandigingen, die het kabinet heeft
vastgesteld naar aanleiding van het rapport van de Algemene Rekenkamer over
zelfstandige bestuursorganen en die zijn neergelegd in ontwerp-Aanwijzingen
inzake zelfstandige bestuursorganen, welke ter advisering aan de Raad van
State zijn voorgelegd. Uitgangspunt moet naar het oordeel van de regering
zijn dat met het oog op het primaat van de politiek terughoudendheid dient
te worden betracht bij het opdragen van overheidstaken aan zelfstandige bestuursorganen.
De vaststelling van maximumprijzen is een daad van materiële wetgeving.
Het gaat om een bevoegdheid van zodanig ingrijpende aard dat terzake van het
al dan niet gebruiken van die bevoegdheid naar het oordeel van de regering
integrale ministeriële verantwoordelijkheid dient te blijven bestaan.
Dit geldt te meer indien wordt bedacht dat er een nauwe relatie bestaat tussen
het beleid, gericht op het totstandbrengen van meer marktwerking in de onderhavige
sector en het al dan niet toepassen van het wettelijke instrumentarium.De leden van de VVD-fractie hebben twijfels over de hanteerbaarheid van
het begrip «redelijke winst».Ik zal de laatste zijn om te stellen dat met een meetlat is vast te stellen
wanneer er nog sprake is van een redelijke winst. Anderzijds hoeft mijns inziens
niet te worden gevreesd voor een spel van loven en bieden, zoals de aan het
woord zijnde leden deden, en nog minder voor subjectieve oordelen of rechtsongelijkheid.
Te bedenken ware dat het begrip «redelijke winst» in eerste instantie
bij de toepassing van de wet geen rol speelt. De hoofdregel is dat de maximumprijs
wordt vastgesteld op het berekende gemiddelde van de prijzen in de andere
landen. Indien evenwel een belanghebbende bedenkingen heeft tegen een voorgenomen
maximumprijs en daartoe een beroep doet op het Europese recht (importbelemmering),
zal de minister daarmee rekening hebben te houden en een hogere maximumprijs
moeten vaststellen, indien de belanghebbende aantoont dat de voorgenomen maximumprijs
geen ruimte biedt voor een afzet met redelijke winst. De beslissing om de
bedenkingen van de belanghebbende al dan niet te honoreren, impliceert dat
de minister een uitspraak doet omtrent de vraag of in het gegeven geval nog
afzet tegen een redelijke winst mogelijk is. Het ligt in de rede dat de minister
zijn oordeel zoveel mogelijk zal vormen op basis van algemeen aanvaarde bedrijfseconomische
opvattingen dienaangaande. Daardoor is tevens gewaarborgd dat er van rechtsongelijkheid
in deze geen sprake zal zijn.De leden van de VVD-fractie stellen vragen over de nominale premie, een
algemeen eigen risico, de verzekeraarsbudgettering en de activering van de
vraagzijde van de markt.Voor het goed werken van de markt is van belang dat verzekeraars hun eigen
verantwoordelijkheid nemen. De risicodragende budgettering van verzekeraars
is daarbij een absolute randvoorwaarde.Ik heb ervoor gekozen het ziekenfondsbudgetteringssysteem stapsgewijs
te herzien. In 1996 is een belangrijke stap gezet naar het vergroten van het
financiële risico dat ziekenfondsen lopen bij de uitvoering van de Ziekenfondswet.
Hiermee is het volgende stadium bereikt van de geleidelijke overgang van aanbodregulering
naar verzekeraarsbudgettering. Uitgaande van het door het kabinet beoogde
traject van afbouw van verevening en nacalculatie, zal naar verwachting in
1998 sprake zijn van substantieel financieel risico. Dan kan er ook in de
praktijk sprake zijn van de beoogde ontwikkelingen.Een nominale premie is voor verzekeraars een belangrijk middel om de financiële
risico's verbonden aan de budgettering op te kunnen vangen.Eigen betalingen (eigen bijdragen/eigen risico's) zijn voor de werking
van de budgettering niet van belang. Het kan wel een rol spelen bij het leggen van eigen verantwoordelijkheid bij verzekerden. In dat kader
wordt momenteel een kabinetsstandpunt voorbereid ten aanzien van het VB-rapport
«Gepast betalen voor zorg» over de invoering van een IZA-achtig
systeem. Ik hoop dit kabinetsstandpunt in februari 1996 aan beide Kamers bekend
te kunnen maken.De leden van de VVD-fractie vragen of ingeval van de geneesmiddelenvoorziening
zeer concreet zou kunnen worden aangegeven op welke aspecten verzekeraars
de vrijheid hebben om afspraken te maken en welke voorbeelden uit de praktijk
hier concreet bekend zijn.Relevant voor de geneesmiddelenvoorziening zijn de overeenkomsten die
ziekenfondsen sluiten met afleveraars van geneesmiddelen, te weten apothekers
en drogisten, alsmede met voorschrijvers van geneesmiddelen, te weten huisartsen
en medisch-specialisten. In dit kader zijn er zowel met apothekers als met
voorschrijvers afspraken te maken over een doelmatige verstrekking van geneesmiddelen.
Bij de afleveraar gaat het daarbij om de hoogte van het in rekening te brengen
tarief, maar ook om de kosten van de inkoop en aflevering van het voor betrokkene
goedkoopste geneesmiddel. Bij de voorschrijver gaat het om het voorschrijven
op stofnaam en in ieder geval geen duurder geneesmiddel dan nodig is.Voorts is ook het farmacotherapie overleg een weg waarlangs tot een farmacotherapeutisch
en economisch verantwoord voorschrijf- en aflevergedrag kan worden gekomen.Praktijkvoorbeelden zijn:1. De overeenkomst die de zorgverzekeraar ZAO te Amsterdam heeft gesloten
met de apothekers aldaar over substitutie van preparaten door goedkopere (substitutie-garantie).2. De afspraken tussen de zorgverzekeraar RZG en de Groninger Apothekersvereniging
om het gebruik van goedkopere geneesmiddelen in Groningen te stimuleren door
middel van het voorschrijven van goedkopere geneesmiddelen of door parallelimport
van merkgeneesmiddelen. In dit verband wordt door zorgverzekeraars RZG ook
gesproken met huisartsen die op dit moment alleen maar dure merkgeneesmiddelen
voorschrijven.3. Het project generieke substitutie dat in de regio Rotterdam van start
is gegaan en dat als doel heeft de substitutie te bevorderen van duurdere
merkgeneesmiddelen door gelijkwaardige goedkopere generieke geneesmiddelen
of een goedkoper parallel geïmporteerd merkgeneesmiddel op basis van
een voorschrift op stofnaam. Aan dit project werken de Districts Huisartsen
Vereniging, de Rotterdamse Apothekers Vereniging en het Zilveren Kruis Zorgverzekeraar
Rijnmond mee. Het Patiënten/Consumenten Platvorm Rotterdam ondersteunt
het project.Daarnaast zijn op landelijk niveau afspraken gemaakt met de KNMP over
doelmatig afleveren. Overigens wijs ik nog op de met de Landelijke Huisartsen
Vereniging gemaakte afspraken over het voorschrijven op stofnaam.De leden van de VVD-fractie stellen het op prijs dat alsnog een horizonbepaling
in het wetsvoorstel is opgenomen. Zij vragen in dat verband of de aangestelde,
respectievelijk nog aan te stellen medewerkers een vast of een tijdelijk dienstverband
hebben. De leden van de CDA-fractie verzoeken mij te verduidelijken welke
de kosten van uitvoering van het wetsvoorstel zijn.In 1996 is met de uitvoering van het wetsvoorstel maximaal f 8 miljoen
gemoeid. Circa f 3,3 miljoen hiervan is gereserveerd voor 21 formatieplaatsen.
Daarnaast zijn kosten voorzien uit hoofde van automatisering, de inschakeling
van externe deskundigen, procedures, voorlichting, opleidingen, reizen en
flankerend beleid. In 1997 en latere jaren wordt een daling voorzien, welke
hoofdzakelijk het gevolg is van een kleiner aantal formatieplaatsen (maximaal
16 fte's) en de inschatting dat het aantal procedures vermindert.
Voorzover de medewerkers geen vast dienstverband bij het Rijk hebben, zullen
zij worden aangenomen op tijdelijke basis.Zowel de leden van de fractie van het CDA als de fractie van de PvdA stellen
de situatie aan de orde waarbij in de betrokken landen, Nederland en de vier
referentielanden, een verschil bestaat in de mogelijkheid om generieke geneesmiddelen,
afgeleid van een bepaald specialité, op de markt te brengen. De leden
van de D66-fractie vragen in dit verband of het einde van de octrooibescherming
in alle EU-landen daadwerkelijk gelijk is.Er bestaan twee, elkaar deels overlappende, beschermingssystemen voor
specialités. De eerste bescherming, reeds voordat een geneesmiddel
in de registratiefase wordt gebracht, is het octrooi, in voorkomende gevallen
aangevuld met het zogenaamde aanvullende beschermingscertificaat. Indien een
geneesmiddel binnen tien jaar nadat het als specialité is geregistreerd
de octrooibescherming verliest, is dat reden voor het tweede beschermingssysteem:
het principe van het gesloten dossier.Omdat de EU erkent dat de periode waarin een registratiehouder de vruchten
van het ontwikkelen van een geneesmiddel moet kunnen plukken (te) kort is,
is een bepaling in het Europese recht opgenomen die pas na verloop van een
zekere periode anderen de mogelijkheid biedt om een generiek geneesmiddel
op de markt te brengen. Deze periode bedraagt in Nederland en de vier referentielanden
10 jaar vanaf de datum van eerste registratie in een van de lidstaten van
de EU. Normaal gesproken loopt de bescherming van het specialité dus
gelijktijdig af in Nederland en de referentielanden (10 jaar na eerste registratie).
In uitzonderingsgevallen loopt de periode van octrooibescherming langer dan
de periode van het gesloten dossier. Het gaat om geneesmiddelen die binnen
tien jaar na octrooiering als specialité op de markt worden gebracht.In dit geval bestaat theoretisch vooralsnog de mogelijkheid dat de bescherming
op een verschillend tijdstip afloopt, namelijk indien niet een Europees octrooi
(op grond van het Verdrag van München) tot stand is gebracht, maar gekozen
is voor octrooien op grond van de nationale octrooiwetgevingen (deze octrooien
lopen alle af voor het jaar 2015) èn sprake is van verschillende octrooiwetgevingen
ten tijde van de verlening van het octrooi. Hoewel de thans verleende octrooien
alle tegelijkertijd aflopen, bestaat dus de mogelijkheid dat sommige geneesmiddelen
nog bescherming van octrooien genieten, die verleend zijn onder verschillende
octrooiwetgevingssystemen. De mogelijkheid bestaat dus dat er verschillen
bestaan in de bescherming van een specialité in de vijf betrokken landen.
Hierbij dient nog opgemerkt te worden dat er nog een periode van gemiddeld
twee jaar voorbij gaat tussen het tijdstip van het verlopen van bescherming
van een specialité en het op de markt komen van het eerste generieke
middel van een andere fabrikant dan de eerste registratiehouder.De leden van de CDA-fractie onderscheiden vier casus, waarvan er slechts
één besproken hoeft te worden, omdat deze situatie een uitholling
van de rechten uit octrooi zou kunnen veroorzaken. In casus II waar in Nederland
een nog beschermd specialité bestaat en in de referentielanden reeds
generieke geneesmiddelen op de markt zijn, ontstaat een door de leden van
de CDA-fractie ongewenste situatie: in dit geval zou de prijs van een in Nederland
beschermd specialité worden medegebaseerd op generieke geneesmiddelen
in de referentielanden.In de eerste plaats meen ik dat deze casus zeer uitzonderlijk zal zijn,
omdat aan een aantal elementen tegelijk voldaan moet worden: zeer snelle registratieprocedure
waardoor niet het einde van de gesloten-dossierperiode bepalend is voor het
einde van de bescherming en (relatief ver) uiteenlopende einddata van de octrooibescherming. In de tweede plaats zal het effect van het aflopen van de bescherming
van het specialité niet zo spectaculair zijn als gesuggereerd wordt,
omdat ook therapeutische substitutie een rol van betekenis speelt. In het
door de leden van de D66-fractie aangehaalde Zantac-casus bijvoorbeeld wordt
de prijs in Duitsland van het specialité sterker beïnvloed door
de concurrentie met andere specialités zoals Tagamet dan door concurrentie
met generieken van Zantac. Tenslotte maak ik de leden van de CDA-fractie en
de D66-fractie attent op het feit dat door parallel-import van een specialité
hoe dan ook het einde van de specialité-bescherming zijn effect zal
hebben op de prijs in Nederland.Ik ben echter bereid om toe te zeggen in het uitzonderlijke geval dat
casus II zich voordoet, met deze omstandigheid rekening te houden.De leden van de CDA-fractie vragen aan welke criteria voldaan moet worden
om een geneesmiddel tot vergelijkbaar geneesmiddel te maken.In het wetsvoorstel worden deze criteria expliciet genoemd: de mogelijkheid
van therapeutische substitutie is niet voldoende voor een prijsvergelijking
op grond van het voorstel. Vergelijkbare geneesmiddelen zijn slechts die geneesmiddelen
die dezelfde werkzame bestanddelen bevatten in dezelfde of nagenoeg dezelfde
sterkte en die dezelfde farmaceutische vorm hebben.De leden van de PvdA-fractie stellen voor om een onderscheid te maken
bij de vaststelling van maximumprijzen voor specialités en generica.Hiertegen bestaan zowel praktische als Europeesrechtelijke bezwaren. Het
praktische bezwaar is dat er juridisch geen enkel verschil bestaat tussen
specialités en generieke geregistreerde geneesmiddelen. Aan de in de
Wet op de Geneesmiddelenvoorziening opgenomen definities van farmaceutisch
specialité en preparaat komt geen betekenis toe, nu in alle afgeleide
wetgeving farmaceutische produkten gedefinieerd worden als specialités
en preparaten. Het Europeesrechtelijke bezwaar betreft de ongelijke behandeling
tussen fabrikanten van specialités en van generieke geneesmiddelen,
waarvoor geen transparant criterium aanwezig is.Ik merk op dat ik geen reden zie om de fabrikant of importeur van een
specialité na afloop van de periode van bescherming van dit specialité
anders te behandelen dan zijn concurrenten. Immers, de periode van (minimaal)
tien jaar waarin een monopoliepositie gewaarborgd is, is voldoende te achten
om de kosten van onderzoek en ontwikkeling terug te verdienen en daarnaast
nog een voldoende winst te realiseren.Ten aanzien van het toekennen van het recht aan de apotheker om een specialité
te substitueren door een generiek middel, merk ik op dat de apotheker dit
recht, binnen de grenzen van het merkenrecht, reeds heeft. Het is dan ook
onnodig om een dergelijk recht alsnog toe te kennen.De leden van de PvdA-fractie vragen naar de mogelijkheid om binnen de
Europese Unie afspraken te maken over de prijzen van geneesmiddelen. Hierover is reeds ten tijde van de totstandkoming van de Transparantie-richtlijn
en ook daarna in het raadgevend comité voor de uitvoering van deze
richtlijn gesproken. Toen werd vastgesteld dat een dergelijk Europees beleid
noch wenselijk, noch haalbaar was. Het zou een inmenging van de EU in de sector
van de sociale ziektekostenverzekeringen in de lidstaten zijn, die door de
meeste lidstaten als onwenselijk wordt beschouwd.De leden van de CDA-fractie vragen welk belang wordt gehecht aan een innovatieve
industrie in Nederland, en hoe de R&D veilig gesteld wordt na aanvaarding
van deze wet.Het investeringsklimaat voor farmaceutische bedrijven in Nederland is
in zijn algemeenheid afhankelijk van meerdere factoren zoals de infrastructuur,
politieke stabiliteit, opleidingsniveau van de werknemers en fiscale voordelen.
Ook de algemene houding van de Nederlandse overheid jegens de farmaceutische
industrie is volgens zeggen van belang. Met de ondersteuning
door de overheid aan de Stichting New Drug Research, waarin ook de farmaceutische
industrie participeert, is een platform gevormd om de omvang en de kwaliteit
van onderzoek en ontwikkeling in Nederland te behouden en te verbeteren. De
Stichting beoogt onder meer Nederland aantrekkelijker te maken voor innoverende
farmaceutische bedrijven om te investeren in onderzoeks- en ontwikkelingsactiviteiten.De oprichting van de Stichting New Drugs Research is naar het inzicht
van de regering een teken dat de Nederlandse overheid de farmaceutische industrie
vanuit een positieve grondhouding beziet. Deze positieve grondhouding laat
echter onverlet dat een te hoog prijspeil van geneesmiddelen in Nederland
niet acceptabel is en tot onaanvaardbaar hoge kosten voor de gezondheidszorg
leidt en daarmee tot toegankelijkheidsproblemen.Daarnaast is het vermeldenswaard dat de regering zich in Europees verband
actief heeft ingespannen voor verlenging van de effectieve octrooiduur welke
gestalte kreeg via aanvullende beschermingscertificaten en sterk verkorte
octrooiprocedures. Omdat in beginsel de kosten voor onderzoek en ontwikkeling
worden terugverdiend gedurende de periode dat het produkt octrooibescherming
geniet, is daarmee de terugverdientijd van onderzoeks- en ontwikkelingsinspanningen
sterk verlengd.De leden van de CDA-fractie vragen onder welke voorwaarden de wet weer
buiten werking gesteld kan worden.De wet vervalt indien zij gedurende vijf jaar niet is toegepast. Deze
situatie kan ontstaan indien de maatregelen ter bevordering van de marktwerking
effect sorteren en er een structurele prijsdaling is opgetreden door de invloed
van prijsconcurrentie.De leden van de CDA-fractie vragen mij nader in te gaan op de veronderstelde
ingrijpende wijziging van de marktposities van de onderscheiden aanbieders
en partijen.Het is onontkoombaar dat het proces naar meer marktwerking via de uitvoering
van de IWG-aanbevelingen en het wettelijk vaststellen van maximumprijzen de
huidige status quo doorbreekt. Omdat de marktomstandigheden daardoor zullen
veranderen, is het van belang de uitkomsten van het proces naar meer marktwerking
te meten. Dat gebeurt dan ook. Het veranderingsproces kan echter niet worden
los gezien van processen die elders gaande zijn. Wereldwijd lijkt er een rationalisatie-proces
plaats te vinden in deze sector. Dit proces uit zich in onder meer overnames,
fusies en het sluiten van produktie- en onderzoeksfaciliteiten en gaat gepaard
met verlies aan arbeidsplaatsen. Omdat de meeste farmaceutische ondernemingen
in Nederland dochters van internationale farmaceutische bedrijven zijn, is
het niet waarschijnlijk dat aan Nederland de gevolgen van dit saneringsproces
zullen voorbijgaan.Ook de farmaceutische groothandel ontkomt niet aan deze rationalisatie
getuige de fusies en overnames die thans plaatsvinden in deze schakel.De leden van de CDA-fractie vragen of de administratieplicht de betrokken
aanbieders ook verplicht de bonussen en kortingen vast te leggen. Zij vragen
of die verplichting tot administratie van de afnemer, gekoppeld aan de verplichting
om inlichtingen te geven op grond van artikel 8 en inzage te geven op grond
van artikel 9 wel in overeenstemming is met de wet op de Persoonsregistratie
en artikel 8 EVRM.De administratieplicht, neergelegd in artikel 5 van het wetsvoorstel verplicht
tot het per transactie administreren van de prijs, waartegen het geneesmiddel
aan een afnemer is verkocht. Deze formulering omvat zonder meer de transactiegebonden
bonussen en kortingen.De administratieverplichting is in het wetsvoorstel opgenomen ten einde
adequaat toezicht op de naleving van de wettelijke bepalingen te kunnen uitvoeren.
De bepaling strekt ertoe te waarborgen dat de transactiegegevens
ten behoeve van het toezicht gedurende een zekere periode voorhanden zijn.
In vele wetten, o.a. de Wet tarieven gezondheidszorg, zijn vergelijkbare verplichtingen
opgenomen. Nu deze administratieverplichting en de daarmee samenhangende inlichtingen-
en inzageverplichting niet verder gaan dan voor het uitoefenen van het toezicht
redelijkerwijs noodzakelijk is en op wetsniveau zijn geregeld, is van strijdigheid
met de Wet op de persoonsregistraties (WPR) geen sprake. De WPR kent immers
in artikel 11 uitdrukkelijk de mogelijkheid dat gegevens aan een derde worden
verstrekt, voor zover zulks is vereist ingevolge een wettelijk voorschrift.
Evenmin is sprake van strijdigheid met artikel 8 van het EVRM. Het tweede
lid van dat artikel bepaalt immers expliciet dat op het in het eerste lid
toegekende privacyrecht inmenging van het openbaar gezag is toegestaan voor
zover daarin bij wet is voorzien en deze inmenging in een democratische samenleving
noodzakelijk is met het oog op een aantal daar genoemde belangen. Daaronder
valt zeker het uitoefenen van toezicht op de naleving van door de wetgever
vastgestelde voorschriften.De leden van de CDA-fractie vragen naar de gevolgen van het wetsvoorstel
voor de intramurale instellingen, waaronder met name de ziekenhuizen en de
verpleeghuizen. Zij zijn bezorgd voor financiële tegenvallers voor deze
instellingen.Ik zie geen reden waarom dergelijke tegenvallers zouden optreden. De industrie
geeft kortingen aan instellingen teneinde de extramurale omzet te stimuleren.
Ook na invoering van het wetsvoorstel blijft het belangrijk voor de industrie
om deze omzet te verwerven. Gezien het feit dat deze kortingen vaak resulteren
in prijzen die lager zijn dan de prijzen die zullen worden vastgesteld als
gevolg van het wetsvoorstel, acht ik het waarschijnlijk dat ook na invoering
van de WGP het voor de industrie mogelijk zal zijn om deze kortingen te geven. De leden van de CDA-fractie vragen of de wet het bestaan van individuele
verticale prijsbinding sanctioneert en of het niet wenselijker is de margeconcurrentie
weg te nemen via een verbod op individuele verticale prijsbinding op basis
van de Wet economische mededinging (WEM). Zij vragen of het instellen van
maximumtarieven niet er toe leiden, dat men altijd op dat maximum gaat zitten.De advies-apotheekinkoopprijs wordt vastgesteld door de fabrikanten, wordt
vervolgens opgenomen in de KNMP-taxe en is daarmee gelijk aan de feitelijke
apotheekverkoopprijs. Op deze prijzen wordt marge-concurrentie beoefend met
de verstrekking van kortingen. Het hanteren van advies-apotheekinkoopprijzen
alleen is onvoldoende basis om te spreken van individuele verticale prijsbinding.
Kortingen en bonussen op de adviesprijzen bestaan dus niet bij de gratie van
het bestaan van individuele verticale prijsbinding.De aanvaarding van de wet en de vaststelling van maximumprijzen op apotheekinkoop-niveau
houden geen bevestiging in van de huidige status quo en sanctioneren dus ook
niet het mogelijke bestaan van individuele verticale prijsbinding. Individuele
verticale prijsbinding maakt het in beginsel onmogelijk prijzen in rekening
te brengen die liggen onder en boven het afgesproken niveau. Met het wetsvoorstel
daarentegen wordt als het ware een plafond op het prijsgebouw gelegd, waaronder
kan worden geconcurreerd. Van de vastgestelde maximumprijzen mag naar beneden
worden afgeweken.Vastgestelde prijsplafonds hebben inderdaad de neiging te fungeren als
zogenaamde focal points: de neiging bestaat op het maximum te gaan zitten.
In dit kader wordt echter veel verwacht van gebudgetteerde zorgverzekeraars
die met bepaalde distributeurs lagere prijzen dan de vastgestelde maximumprijzen
moeten kunnen afspreken. De gebudgetteerde zorgverzekeraars hoeven de voordelen
van lager uitonderhandelde prijzen voor een deel niet door te geven. Wel kunnen
zij besluiten de voordelen tot uiting te laten komen in lagere
nominale premies. Het is daarom van belang dat distributeurs niet –
als gevolg van mogelijke individuele verticale prijsbinding (ivp) –
door hun toeleveranciers worden verplicht het wettelijke maximumniveau daadwerkelijk
te berekenen.Het is om deze redenen dat een verbod op individuele verticale prijsbinding
door de minister van Economische zaken is voorbereid en binnenkort zal ingaan.De leden van de CDA-fractie hebben goed begrepen dat de reikwijdte van
de wet beperkt is tot die middelen waarop de sociale ziektekostenverzekering
aanspraak verleent. Welke middelen dat zijn, wordt krachtens de Ziekenfondswet
bij ministeriële regeling bepaald binnen bij algemene maatregel van bestuur
aangegeven grenzen. De producent die een geregistreerd geneesmiddel in de
handel brengt, kan dus een geneesmiddel niet buiten de aansprakenwetgeving,
noch buiten het GVS houden. Indien hij een geneesmiddel te laag geprijsd acht
en hij het om die reden buiten het verzekeringspakket wil houden, rest hem
niets anders dan het middel uit de handel te halen. Uit oogpunt van winstpotentieel
schiet hij daar dan wel weinig mee op.Een door de leden van de CDA-fractie gevreesd particulier bekostigd vrij
marktcircuit en een tweedeling van de zorg kunnen dus niet ontstaan als gevolg
van het onderhavige voorstel van wet.De leden van de CDA-fractie vragen een uiteenzetting van de relaties tussen
de Taxe-prijzen, het GVS en de vergoedingen welke door de verzekeraars worden
gegeven. Zij vragen of het niet mogelijk was geweest om niet zozeer in te
grijpen in de apotheekinkoopprijzen maar in de prijzen die worden vergoed.
Zij vragen of het mogelijk is om de vergoedingen voor de medicijnen vast te
stellen beneden de Taxe-prijzen.Op het tarief voor de dienstverlening van de apotheekhoudende is de Wet
tarieven gezondheidszorg (verder te noemen: WTG) van toepassing, tenzij het
de aflevering van geneesmiddelen betreft waarop het Vrijstellingsbesluit WTG
van toepassing is. Het betreft hier met name drogisterijartikelen. In de op
basis van de WTG door het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (verder
te noemen: COTG) vastgestelde richtlijnen worden regels gegeven inzake de
vergoeding voor honorarium en praktijkkosten van apotheker en apotheekhoudende
huisarts. De WTG beschouwt de externe kosten van de zorgverlener als een gegeven.
De vastgestelde COTG-richtlijnen kennen dan ook een bepaling die de vergoeding
voor het afgeleverde geneesmiddel regelt en voorkomt dat er extra marges op
de inkoopprijs worden gezet. Het uitgangspunt van deze bepaling is dat de
inkoopkosten mogen worden doorberekend en dat de apotheekhoudende, behalve
diens tarief geen extra kosten en geen extra marges in rekening mag brengen.
In de praktijk wordt een vergoedingenlijst gehanteerd. Voor een geneesmiddel
dat op deze lijst vermeld staat, kunnen de apotheekhoudenden maximaal de in
deze lijst vermelde prijs in rekening brengen. In de praktijk is deze vergoedingenlijst
de Taxe van de KNMP.De verkoopprijs van een geneesmiddel waarvan de aflevering valt onder
de WTG, wordt gevormd door de optelsom van de prijs af-fabrikant of de prijs
af-importeur en de groothandelsmarge. De prijs, waarvoor het geneesmiddel
aan de apotheekhoudende wordt verkocht, de zogenoemde apotheekinkoopprijs
is tevens de verkoopprijs van die apotheekhoudende. De apotheekverkoopprijs
van een geneesmiddel waarvan de aflevering niet valt onder de WTG, is samengesteld
uit de inkoopprijs verhoogd met een procentuele marge.Op de prijsstelling door fabrikant, importeur en de marge van de groothandelaar
is tot op heden geen wettelijke regelgeving van toepassing. De apotheekinkoopprijs
is niet of nauwelijks het resultaat van onderhandelingen in een vrije markt
tussen onafhankelijke marktpartijen. De fabrikanten en importeurs,
en de doorgaans met hen gelieerde groothandelaren, stellen de apotheekinkoopprijs
en daarmee tevens de brutomarge van de tussenhandel vast.Bij de voorbereiding van het wetsvoorstel is overwogen of op grond van
de WTG de gewenste verlaging van het prijsniveau zou kunnen worden gerealiseerd.
Op grond van de WTG komen tarieven tot stand voor diensten van organen van
gezondheidszorg, welke door deze organen in rekening gebracht mogen worden.
Het gaat bij een dergelijk orgaan van gezondheidszorg om een persoon of instelling
die zorg verleent op het terrein van de volksgezondheid. Het COTG voert de
WTG uit en stelt richtlijnen vast, die door de overheid worden goedgekeurd.
Bij deze goedkeuring speelt het in het Financieel Overzicht Zorg (FOZ) genoemde
budgettaire kader een belangrijke rol.De WTG legt het primaat bij de apotheekhoudenden en zorgverzekeraars om
via onderhandelingen te komen tot een tarief. De WTG is niet van toepassing
op buitenlandse fabrikanten, importeurs, Nederlandse fabrikanten en groothandelaren.Het maximumtarief ter dekking van praktijkkosten en het honorarium komt
tot stand na overleg tussen de zorgverzekeraars en de beroepsorganisaties
van apothekers en huisartsen. De inkoopkosten van de apotheekhoudenden zijn
voor het stelsel van de WTG een extern gegeven. Om op grond van de WTG de
apotheekinkoopprijs wettelijk vast te kunnen leggen, zouden fabrikanten, importeurs
en groothandelaren onder de werkingssfeer van deze wet moeten worden gebracht.
De structuur van de WTG, waarbij het primaat ligt bij onderhandelingen tussen
betrokken partijen, leent zich niet voor het vaststellen van een maximumprijs
voor de relatie fabrikant–groothandel/apotheekhoudende. Het commerciële
en internationale karakter van fabrikanten, importeurs en groothandelaren
maakt dat het niet voor de hand ligt hen te bestempelen als organen van gezondheidszorg.
Bovendien bieden zij geen rechtstreekse hulp aan patiënten; het betreft
geen diensten maar primair de produktie en levering van goederen.In dit verband is met name de apotheekverkoopprijs van belang, omdat deze
gelijk is aan de uiteindelijke prijs van het geneesmiddel voor de consument.
Omdat in Nederland het uitgangspunt van de tariefstructuur voor apotheekhoudenden
is dat de inkoopkosten mogen worden doorberekend en de apotheekhoudende behalve
diens tarief geen extra kosten en geen extra marges in rekening mag brengen,
is in ons land de prijs, waarvoor het geneesmiddel aan de apotheekhoudende
wordt verkocht, de zogenoemde apotheekinkoopprijs, tevens de verkoopprijs
van die apotheekhoudende.Het vaststellen van vergoedingen voor geneesmiddelen beneden de Taxe-prijzen,
zoals de leden van de CDA-fractie opperen, vindt feitelijk al plaats sinds
1991 toen het geneesmiddelenvergoedingssysteem werd ingevoerd. De bevoegdheid
tot het vaststellen van vergoedingslimieten kan evenwel niet worden benut
om een prijsverlaging tot een beter bij het gemiddelde van een viertal referentielanden
passend niveau te bewerkstelligen. Het gebruiken van deze bevoegdheid met
als enige oogmerk de aanbieders te stimuleren de prijzen te verlagen tot op
of omstreeks het vergoedingsniveau is niet in overeenstemming met het doel
waarvoor die bevoegdheid is verleend. De ZFW beoogt immers de aanspraken van
verzekerden te regelen. Voorts zou toepassing van een dergelijk, de aanbieders
niet bindend middel ertoe kunnen leiden dat de verzekerden voor geneesmiddelen
met hoge eigen bijdragen zouden worden geconfronteerd, hetgeen afbreuk zou
doen aan het uitgangspunt van goede toegankelijkheid van de zorg.De leden van de CDA-fractie vragen wanneer precies de evaluatie van het
GVS gereed was. Zij vragen of het juist is dat de evaluatie gereed was vóór
de behandeling van het onderhavige voorstel in de Tweede Kamer en welke de
voor de beoordeling van dat voorstel de meest relevante conclusies
zijn. De leden van de GroenLinks-fractie vragen wanneer de evaluatie van het
GVS de Eerste Kamer zal bereiken1.De evaluatie van het GVS was gereed op 24 november 1995, hetgeen ik heb
medegedeeld tijdens de behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer
op 29 november 1995. Overigens is het rapport eerst op 19 december 1995 naar
de leden van de Tweede Kamer gezonden, hetgeen onder meer samenhing met de
agendering voor de Ministerraad alsmede de produktietijd van het benodigde
aantal exemplaren.De toezending aan de leden van de Eerste Kamer is tot mijn spijt abusievelijk
niet gebeurd en zal zo spoedig mogelijk plaatsvinden, in ieder geval ruim
vóór de behandeling op 23 januari! Het rapport gaat in op de
ontwikkeling van het GVS vanaf juli 1991, toen het GVS werd ingevoerd, tot
eind 1994, voor onderdelen ook nog een gedeelte van 1995. Vooral in de jaren
vanaf 1993, toen bijlage 6 werd gesloten voor de opname van veel nieuwe middelen,
is het GVS een effectief instrument gebleken. In bijlage 6 treedt in 1994
geen verdere kostenstijging meer op. Ook voor bijlage 5 is er een tendens
naar minder kostenstijging, hoewel minder groot, doordat aan deze bijlage
nog steeds nieuwe middelen worden toegevoegd.Eveneens is gekeken naar de effecten van de 5%-prijsverlaging die de toenmalige
staatssecretaris in 1994 met de farmaceutische industrie is overeengekomen
als alternatief voor een verlaging van de vergoedingslimieten met 15%. Die
verlaging heeft bij benadering de ingeschatte opbrengst opgeleverd, namelijk
zo'n f 186 mln. Overigens blijken de laatste maanden steeds meer middelen
in prijs te worden verhoogd, hetgeen niet spoort met toezegging van de Nefarma
dat haar leden gedurende twee jaren af zouden zien van prijsverhogingen.De onderzoekers komen tot de conclusie dat het GVS een effectief instrument
is in de beheersing van de kosten van de geneesmiddelenvoorziening, vooral
in de jaren vanaf 1993. De kostenontwikkeling in de jaren 1994 en 1995 wijst
in de richting van een ombuiging.De leden van de CDA-fractie vragen mij nog eens uit te leggen waarom voor
halfjaarlijkse revisietermijnen is gekozen. Zij vrezen dat dit aanleiding
kan geven tot veel werk. Zij vragen aan te geven of er geen alternatieven
zijn om de uitvoerbaarheid te vergroten.Met name om redelijke maximumprijzen voor de industrie, te garanderen
is gekozen voor een halfjaarlijkse revisie. Een revisie op langere termijn
brengt het risico met zich dat vastgestelde maximumprijzen door marktomstandigheden
(bijvoorbeeld het duurder worden van grondstoffen) worden achterhaald.Het werk met betrekking tot de technische vaststelling wordt door deze
termijn overigens niet bijzonder onder druk gezet. Het bijhouden van de ontwikkeling
van de prijzen in de vier referentielanden is een continue taak die gelijkelijk
over het jaar is verdeeld (de prijslijsten verschijnen maandelijks).Het is vooral de vaststelling van de maximumprijzen die een sterke piekbelasting
geeft. Daarnaast kan het horen van ondernemingen die bedenkingen hebben ten
aanzien van de voorgenomen maximumprijzen een belasting vormen.Gelet op het feit dat het piekbelastingen betreft, en de desbetreffende
werkzaamheden niet kunnen worden uitgesmeerd over het jaar, zijn er thans
geen alternatieven denkbaar, die de uitvoerbaarheid vergroten.De leden van de CDA-fractie wijzen wat de uitvoerbaarheid betreft op de
naar hun mening overmaat aan regulering in het wetsvoorstel. Zij vragen of,
indien de regering streeft naar deregulering, in elk geval de detaillering
beperkt zou kunnen blijven. Zij vragen of bijvoorbeeld artikel 9 niet simpeler
kan worden geformuleerd.Anders dan de leden van de CDA-fractie menen, ben ik van oordeel dat het
wetsvoorstel niet gekenmerkt wordt door een overmaat aan regulering
of detaillering. Met een minimum aan bepalingen en bevoegdheden wordt mogelijk
gemaakt dat de noodzakelijke maatregelen ter waarborging van de toegankelijkheid
van de gezondheidszorg ook op langere termijn kunnen worden genomen. De formulering
van artikel 9, evenals de overige bepalingen inzake het toezicht, is ontleend
aan de bepalingen die in de zogenaamde derde tranche in de Algemene wet bestuursrecht
zullen worden opgenomen.De leden van de CDA-fractie vragen of ik nog eens kan ingaan op de prijsregulering
in de referentielanden, gegeven de tekst in de memorie van toelichting en
gegeven de kritiek van Nefarma, dat andere landen (afgezien van België)
geen direct stelsel van prijsregulering hebben. Zij stellen dat de andere
landen veeleer via de vergoedingssystemen invloed op de netto-prijs uitoefenen.In de meeste EU-lidstaten is de prijsbeheersing gekoppeld aan de opname
van geneesmiddelen in het wettelijk verzekerde pakket. Indien opname in het
pakket wenselijk wordt geacht, worden geneesmiddelen slechts opgenomen, indien
overeenstemming bestaat tussen de overheid en de betrokken aanbieder over
de prijs van het middel. Theoretisch bestaat er dus de mogelijkheid om geneesmiddelen
tegen een door de aanbieder zelf vastgestelde prijs buiten de wettelijke ziektekostenverzekering
om aan te bieden. Omdat echter vrijwel alle inwoners wettelijk zijn verzekerd,
is, anders dan in Nederland, de markt buiten de sociale ziektekostenverzekering
vrijwel afwezig en moet dus als commercieel niet-interessant worden beschouwd.
De onderhavige systemen kunnen dus de facto als wettelijke prijsbeheersingssystemen
worden beschouwd.De leden van de CDA-fractie vragen hoe de prijzen van geïmporteerde
medicijnen zich hebben ontwikkeld in de afgelopen jaren na koersfluctuaties.
Meer in het algemeen wensen deze leden een reactie van de minister op de argumenten
van de Nefarma dat de prijzen in Nederland hoger liggen door de harde gulden
en het relatief lage gebruik van geneesmiddelen. Ten aanzien van het laatste
argument van de Nefarma merken zij op dat de vaste kosten die verband houden
met het op de markt brengen van een geneesmiddel toch alleen betrekking kunnen
hebben op de distributie van het geneesmiddel. Zij vragen welk aandeel de
distributie heeft in de kosten.Zoals de leden al zelf aangeven, heeft het goedkoper worden van de valuta
in Engeland en Frankrijk in het algemeen niet geleid tot prijsdalingen van
geneesmiddelen afkomstig uit deze landen.Het hoge prijspeil kan niet worden verklaard door de sterke positie van
de Nederlandse gulden. Zeker voor invoering van het geneesmiddelenvergoedingssysteem
was het de gewoonte van de farmaceutische industrie om geneesmiddelen tegen
hoge prijzen te introduceren en de prijzen van al langer op de markt zijnde
geneesmiddelen te verhogen. Ook voor recent geïntroduceerde geneesmiddelen
geldt dat de prijzen veelal hoger zijn dan in het buitenland.Prijsmutaties van geïmporteerde geneesmiddelen zijn niet of nauwelijks
gerelateerd aan koersfluctuaties. Dit blijkt onder andere uit het feit dat
het goedkoper worden van de Franse franc, de Belgische frank en het Engelse
pond in het algemeen niet heeft geleid tot het goedkoper worden van de uit
deze landen geïmporteerde geneesmiddelen. De leden van de CDA-fractie
geven dit zelf al aan.Vanuit industriële kringen is vaak te horen dat het hoge prijspeil
in Nederland juist wordt veroorzaakt door de sterke positie van de gulden.
Dit argument staat haaks op de ervaringen in andere sectoren van de Nederlandse
economie: de harde gulden doet de prijzen van geïmporteerde produkten
dalen en brengt naar eigen zeggen de Nederlandse fabrikanten en exporteurs
in een nadelige positie ten opzichte van buitenlandse concurrenten.Ook het relatief lage gebruik in Nederland kan het hoge prijspeil niet rechtvaardigen, omdat de exporterende buitenlandse fabrikanten nauwelijks
extra inspanningen voor de export naar Nederland behoeven te verrichten. Immers,
er worden doorgaans geen geneesmiddelen uitsluitend voor de Nederlandse markt
geproduceerd en de kosten van distributie vormen slechts een relatief klein
deel van de uiteindelijke ex fabrica/af-importeursprijzen van geneesmiddelen.Zoals ik reeds opmerkte in de Memorie van toelichting bij het wetsvoorstel
ben ik van mening dat de prijsstelling in Nederland eerder plaatsvindt op
grond van concern-politieke overwegingen, dan uit concurrentiële of kostenoverwegingen.De leden van de CDA-fractie vragen of de gemiddelde prijzen op basis waarvan
de maximumprijzen kunnen worden vastgesteld, hoger zouden uitvallen, indien
Zweden en Denemarken eveneens als referentielanden gekozen waren. Zij vragen
of kan worden aangegeven hoe de cijfers, vermeld in de memorie van toelichting,
blz. 15 bovenaan, zouden veranderen indien Denemarken en Zweden waren meegenomen.
De leden van de PvdA-fractie stellen de vraag naar de invloed op de berekende
maximumprijzen indien Denemarken zou zijn meegenomen als referentieland.Dezerzijds is niet bekend hoe de berekende gemiddelde prijzen zouden uitvallen
indien Zweden of Denemarken als referentielanden zouden worden meegenomen.
Hiervoor zou ik de beschikking moeten hebben over toegankelijke geautomatiseerde
bestanden met prijsgegevens die door de overheden worden erkend. Zo deze al
bestaan, heb ik deze thans niet tot mijn beschikking.De leden van de CDA-fractie vragen of ik het eens ben met de stelling
van Ter Kuile dat «de wetgever de desbetreffende onderdanen niet (behoort)
op te zadelen met een bewijslast waaraan zij in redelijkheid niet zullen kunnen
voldoen».Uiteraard ben ik het eens met deze stelling van Ter Kuile. Daarvan is
in het wetsvoorstel dan ook geen sprake. Het bedrijf dat bedenkingen heeft
tegen een voorgenomen maximumprijs op basis van het argument dat bij die maximumprijs
afzet tegen een redelijke winst niet langer mogelijk zou zijn, zal dat uiteraard
hebben aan te tonen. Het is vervolgens aan de minister om te beoordelen of
het bedrijf zijn standpunt voldoende aannemelijk heeft weten te maken; daarbij
kan de minister uiteraard in de overwegingen betrekken dat andere bedrijven
in vergelijkbare gevallen kennelijk nog wel tegen redelijke winst kunnen afzetten.
De door de leden van de CDA-fractie gememoreerde passage uit de Memorie van
toelichting is bij nader inzien wellicht op dit punt niet voldoende helder
geweest.De leden van de CDA-fractie vragen of de notificatieprocedure reeds is
gestart.De Europese Commissie is reeds in een vroeg stadium in kennis gesteld
van de overwogen maatregel, welke binnenkort, overeenkomstig Richtlijn 89/105/EEG
van de Raad, zal worden genotificeerd.De leden van de CDA-fractie vragen een uitleg van de bepaling die het
mogelijk maakt op te treden tegen zgn. factoring-constructies, waarbij de
vordering op de afnemer wordt overgedragen aan een derde.Ervaringen leren dat een verbod om produkten tegen een hogere prijs dan
de vastgestelde maximumprijs aan te bieden, te verkopen en krachtens verkoop
te leveren door toeleveranciers omzeild kan worden, door het overdragen van
de vordering op de afnemer aan een zogenaamd clearing house. In plaats van
het aanbieden en verkopen is er dan slechts sprake van het innen van een vordering
op de afnemer waarbij extra kosten in rekening worden gebracht. Dit is uiteraard
niet de bedoeling, zodat in artikel 4 van het wetsvoorstel ook het in rekening
brengen van een hogere dan de vastgestelde maximumprijs wordt verboden.De leden van de PvdA-fractie vragen of inmiddels verdere onderhandelingen hebben plaatsgevonden met bijvoorbeeld de groothandel, die
aanleiding kunnen geven de mogelijkheden die de wet biedt nog niet te benutten.Behoudens het voorstel van de Nefarma hebben mij nog geen voorstellen
bereikt. Er vinden derhalve geen verdere onderhandelingen plaats. Overigens
merk ik op dat het wetsvoorstel de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport de mogelijkheid geeft om maximumprijzen vast te stellen, maar dat deze
daar ook van kan afzien.In antwoord op de vraag van de leden van de fractie van GroenLinks zij
erop gewezen dat ingevolge de Algemene wet bestuursrecht met ingang van 1
januari 1999 beroep en bezwaar zullen openstaan tegen algemeen verbindende
voorschriften. Artikel 17, eerste lid, maakt beroep en bezwaar vooruitlopend
daarop reeds aanstonds mogelijk. Aan deze afzonderlijke bepaling bestaat met
ingang van 1 januari 1999 geen behoefte meer en deze dient derhalve uit oogpunt
van helderheid met ingang van die datum te vervallen.De leden van de GroenLinks-fractie vragen of het geautomatiseerde informatie-
en rekensysteem GENEUR (Geneesmiddelen Europa) inderdaad in januari 1996 operationeel
zal zijn.Het geautomatiseerde informatie- en rekensysteem GENEUR (GENeesmiddelen
EURopa) maakt het mij op dit moment reeds mogelijk maximumprijzen te berekenen.
Om de procedure van de vaststelling van de maximumprijzen zo efficiënt
mogelijk te doen verlopen, ben ik voornemens een modulaire aanpak te volgen.
Deze houdt in dat vrijwel onmiddellijk na inwerkingtreding van de wet, de
berekende maximumprijzen van zogenoemde monopreparaten en moderne combinatiepreparaten
in capsule- en tabletvormen ter inzage zullen worden gelegd. Kort daarna volgt
dan de rest.De leden van de GroenLinks-fractie vragen of ik voornemens ben de voorschriftvergoeding
voor apotheekhoudenden aan te passen.Ten aanzien van de hoogte van de voorschriftvergoeding merk ik op dat
het formuleren van voorstellen daarvoor primair een zaak is voor partijen.
Overigens geldt er voor de apotheekhoudende huisartsen in de ZFW een abonnementshonorering.
Over de tariefstructuur voor de apothekers zijn partijen overigens thans in
overleg, waarbij een van de uitgangspunten is dat het tarief minder volumeafhankelijk
moet worden gemaakt. Ik ben nog in afwachting van concrete richtlijnvoorstellen
van partijen.De leden van de GroenLinks-fractie merken op dat ziekenfondsverzekerden
nooit te zien krijgen wat de aan hen verleende zorg kost. Zij stellen dat
eenzelfde trend nu ook gaande is ten aanzien van rekeningen van particulier
verzekerden.Met deze leden ben ik het eens dat het niet bekend maken van de kosten
van zorg aan verzekerden niet bijdraagt tot het inzicht daarin. Naar mijn
mening zou een dergelijk inzicht mogelijk wel tot kostenbewustzijn leiden,
maar of dat ook tot kostenbesparing leidt, is nog maar de vraag. Verder moet
bedacht worden dat het naturasysteem uit oogpunt van beheerskosten uitermate
goedkoop is. Daarom zijn ook particuliere ziektekostenverzekeraars in toenemende
mate overgegaan op een systeem waarbij de afrekening rechtstreeks plaatsvindt
tussen apotheker en verzekeraar.Het sturen van een afschrift van de rekening leidt tot hogere beheerskosten,
terwijl niet is aangetoond dat een dergelijke maatregel leidt tot lagere geneesmiddelenkosten.
De hogere beheerskosten worden onder meer veroorzaakt doordat de declaraties
die gecontracteerde medewerkers naar ziekenfondsen sturen, per verzekerde
moeten worden uitgesplitst.De leden van de GroenLinks-fractie merken op dat de afstemming tussen
huisartsen en (ziekenhuis)specialisten nog wel eens te wensen overlaat, met
als gevolg verspilling van onder andere geneesmiddelen. Zij vragen
of ik bereid ben hier iets aan te doen.Ik heb inmiddels in het kader van de facilitering van de TVK-maatregelen
een bedrag van f 3,6 mln gereserveerd voor de vormgeving van een Farmacotherapeutisch
Overleg (FTO) tweede lijn. Over de precieze invulling van deze intensivering
ben ik thans nog met betrokken partijen in overleg.Daarnaast zijn in het kader van de paritaire werkgroep huisartsenzorg
(PWH) afspraken gemaakt met de LHV en de verzekeraars over een doelmatiger
voorschrijven van geneesmiddelen door huisartsen. In het FOZ 1996 is hiervoor
in totaal f 3,5 mln gereserveerd voor de uitvoering van een actieplan
van de LHV inzake het doelmatig voorschrijven.Ik verwacht reeds in 1996 de eerste resultaten te zien van het doelmatiger
voorschrijven door huisartsen.De leden van de fractie van de SGP, sprekende mede namens die van de fracties
van de RPF en het GPV, vragen of ook aandacht wordt geschonken aan de beheersing
van marges in de distributie-sector.In het wetsvoorstel is gekozen is voor regulering van de prijs op het
apotheekinkoop-niveau. Ingevolge de WTG-systematiek wordt op deze wijze de
facto ook de verkoopprijs gemaximeerd, waardoor een plafond wordt gelegd op
het prijsgebouw. Omdat de onderhavige regeling maximumprijzen bewerkstelligt,
kunnen aanbieders op ieder niveau in onderhandelingen tot lagere prijzen dan
wel andere marges komen. Er wordt dus effectief druk gezet op de marges van
de aanbieders in de bedrijfskolom, waaronder de marges van de aanbieders in
de distributieschakel.De leden van de Groenlinks-fractie en de SGP-fractie vragen zich af of
er niet gemakkelijk ongelijkheid kan ontstaan als de producent zich voor overigens
noodzakelijke middelen, uitsluitend op de particuliere markt gaat richten.Zoals hiervoor ook in antwoord op vragen van de leden van de CDA-fractie
is aangegeven, is het niet de producent die bepaalt of een geregistreerd geneesmiddel
in het ziekenfonds- en standaardpakket wordt opgenomen. Dit wordt bij ministeriële
regeling bepaald binnen de in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering
aangegeven grenzen. De bedoelde ongelijkheid kan dus niet ontstaan. Volledigheidshalve
zij opgemerkt dat indien er voor een geneesmiddel dat in het ziekenfondspakket
is opgenomen, een maximumprijs is vastgesteld, deze maximumprijs geldt ongeacht
de vraag of de persoon waaraan het middel wordt afgeleverd ziekenfondsverzekerde
is.De leden van de fractie van de SGP, sprekende mede namens die van de fracties
van de RPF en het GPV, vragen of er inzicht is in de gezondheidswinst van
geneesmiddelen.Het meten van de gezondheidswinst door geneesmiddelengebruik is een nog
relatief jonge tak van de wetenschap, waarover de laatste jaren veel wordt
gepubliceerd. Met name op het gebied van farmaco-economie wordt veel onderzoek
gedaan en wordt gepoogd methoden ontwikkeld om de gezondheidswinst in de kosten
van de zorg uit te drukken.Er zijn specifieke deelgebieden aan te duiden, waar geneesmiddelen gezondheidswinst
genereren. Enige in het oog lopende voorbeelden zijn de behandeling van infectieziekten
met antibiotica, vaccinatieprogramma's, de behandeling van maagzweren met
antihistaminica, waardoor het aantal maagoperaties sterk verminderd is, en
de behandeling van diabetes met insuline.Mijn beleid is er ten algemene op gericht meer inzicht te verkrijgen in
de gezondheidswinst die wordt geboekt met de verschillende behandelingen.
Ik heb daarover onlangs een brief gezonden aan de Tweede Kamer (Beleidsbrief
MTA en doelmatigheid van zorg, Kamerstukken II, 1995–96, 24 126
nr. 9).De leden van de fractie van de SGP, sprekende mede namens die van de fracties van de RPF en het GPV, vragen op welke wijze de effecten
van de marktwerking zullen worden gemeten. Zij vragen of ik bereid ben indien
de marktwerking leidt tot genoemde negatieve effecten, minder ruimte aan de
markt te laten.Ter bevordering van marktwerking worden door uitvoering van de IWG-aanbevelingen
verschillende belemmeringen voor meer marktwerking weggenomen. Er is echter
geen garantie dat de aan marktpartijen geboden mogelijkheden ook daadwerkelijk
worden aangegrepen. Tegen deze achtergrond wordt in samenwerking met het Ministerie
van Economische Zaken een model ontwikkeld dat het mogelijk zal maken aan
de hand van bepaalde indicatoren en ijkpunten de mate en uitkomsten van marktwerking
te volgen.Mocht blijken dat zich ongewenste negatieve effecten voordoen die als
structureel kunnen worden aangemerkt, dan zal ik niet aarzelen deze via gericht
beleid te niet te doen.Het lid van de SP-fractie vraagt of meer inzicht kan worden gegeven in
Amerikaanse ontwikkelingen met betrekking tot de overnames van «managed
care»- organisaties door farmaceutische bedrijven. Hij vraagt of ik
in Nederland ook richting deze «managed care»-bedrijven wil. Hij
vraagt op welke manier de controle en voorlichting dan zal worden bewaakt.Ik ben op de hoogte van deze ontwikkelingen in Amerika, die door mij met
belangstelling worden gevolgd. Post-order farmacie, managed care organisaties
en dergelijke kunnen in beginsel nieuwe partijen op de markt zijn, die, mits
zij voldoen aan de Nederlandse wettelijke vereisten, de marktwerking kunnen
verbeteren. Het spreekt voor zich dat in Nederland geen behoefte is aan een
situatie waarbij een dominante partij de geneesmiddelenmarkt beheerst.Het lid van de SP-fractie vraagt of ik van plan ben op te treden tegen
misleidende reclame en de zogeheten cadeaucultuur.Ik wijs erop dat krachtens artikel 4, onder b, van meergenoemd besluit
reclame voor geneesmiddelen niet misleidend mag zijn. Het algemene rechtsbegrip
misleiding uit het civiele recht, is dus ten aanzien van reclame voor geneesmiddelen –
via het Reclamebesluit geneesmiddelen – nu ook binnen het strafrechtelijk
bereik gebracht. Ook hier geldt dat, ter versterking van de rechtszekerheid,
een nadere uitwerking van dit begrip gewenst is.Het lid van de SP-fractie stelde voorts enkele vragen over het reclame-
en promotiebudget van registratiehouders.Uit cijfers van enkele jaren geleden blijkt dat rond een kwart van de
kosten van de ex-fabricaprijs van een geneesmiddel bestaat uit marketingkosten.
De kosten van de groothandel blijken voorts voor minimaal 6% uit verleende
kortingen en bonussen te bestaan.Over het door deze fractie genoemde percentage van 6% dat Engeland zou
hanteren als maximum van de aanvaardbare uitgaven voor reclame, merk ik op
dat dat percentage slechts op de kosten voor directe reclame slaat, en dus
niet op de minder directe of indirecte marketingkosten. Dat percentage kan
dus bepaald niet zonder meer worden vergeleken met het door die fractie genoemde
percentage van 27 ten aanzien van marketingkosten. Dat in eerder genoemde
nadere uitwerking van de normen ter zake van het Reclamebesluit geneesmiddelen
enige handvatten zullen worden geformuleerd ten behoeve van het toezicht op
reclame voor geneesmiddelen, ligt mijns inziens voor de hand.Het lid van de SP-fractie vreest dat de druk van de registratiehouder
op de huisarts zal intensiveren. Daarbij noemt hij het voorbeeld van een direct-mail
naar diabetespatiënten, welke brief inmiddels weer zou zijn ingetrokken.Het door deze fractie genoemde voorbeeld is een reclame-uiting in strijd
met het Reclamebesluit geneesmiddelen; richting patiënten mag immers hoe dan ook geen reclame worden gemaakt voor geneesmiddelen die uitsluitend
op recept mogen worden afgeleverd. Het aanbieden van kortingen, cadeaus en
dergelijke aan patiënten maakt op zijn minst onderdeel uit van deze overtreding.
Dat die brief achteraf – na overleg met de voorzitter van de Nederlandse
Diabetes Federatie – als zijnde niet verzonden diende te worden beschouwd,
zoals door de afzender aan de geadresseerden is medegedeeld, zal ongetwijfeld
daarmee samenhangen. Door het toezichthoudend orgaan zal uiteraard ook aan
dit soort zaken de hand worden gehouden.Het lid van de SP-fractie geeft aan dat het voorschrijfgedrag van artsen
een belangrijke factor is bij het medicijngebruik en dus ook bij de beperking
daarvan. Hij vraagt of kan worden aangegeven of en waarom er verschillen in
voorschrijfbeleid bestaan. Ook wordt gevraagd of er voor specialisten een
therapeutisch overleg komt.Uit onderzoek komt naar voren dat er verschillen in voorschrijfbeleid
bestaan. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de voorschrijver een individueel
werkende beroepsbeoefenaar was. Ook de regioverschillen die ondermeer verklaard
worden door uitstraling van het voorschrijfgedrag vanuit ziekenhuizen, spelen
een belangrijke rol.Met name de huisartsen hebben zich dat gerealiseerd en werken aan een
standaardisering van het voorschrijven. Het Nederlands huisartsengenootschap
geeft hiertoe standaarden uit. Ook het farmacotherapie-overleg tussen huisartsen
en apothekers speelt voor de standaardisering van de farmacotherapie een belangrijke
rol.De specialisten werken met name bij het verstrekken van extramurale en
poliklinische zorg nog sterk individualistisch. Ik ben daarom van plan meer
uniform handelen tussen specialisten te bevorderen en heb hiervoor reeds gelden
gereserveerd.Het lid van de SP-fractie wijst er op dat door Nefarma al wordt gesproken
over een druk op fabrikanten om terug te gaan naar grootverpakkingen en vraagt
hoe ik dit ga voorkomen.Ik merk op dat de maximumprijs wordt uitgedrukt in een bedrag (exclusief
omzetbelasting) voor een daarbij aangegeven hoeveelheid; er kunnen immers
verschillende verpakkingsgroottes van hetzelfde geneesmiddel bestaan. Aldus
wordt voorkomen dat de vastgestelde maximumprijs bij wijziging van de verpakkingsgrootte
niet langer van toepassing zou zijn. Aangezien 85% van ons gebruik wordt geïmporteerd,
lijkt het me commercieel trouwens, gelet op de dreiging van substituten als
parallel-import en generica, niet interessant alleen voor de Nederlandse markt
grootverpakkingen te leveren.Het lid van de SP-fractie betreurt het dat ik de Tweede Kamer heb toegezegd
in 1996 voor zelfzorggeneesmiddelen geen maximumprijzen vast te stellen en
verzoekt om een evaluatie begin 1997. Hij vraagt of ik bereid ben de niet
vergoede zelfzorggeneesmiddelen mee te nemen.Ik zeg toe dat ik zowel bij de evaluatie van het proces dat moet leiden
tot meer marktwerking als bij de eerste analyse van de effecten van het wetsvoorstel
de zelfzorgmiddelen zal betrekken. Dat is dus beduidend eerder dan begin 1997.
De niet vergoede zelfzorggeneesmiddelen vallen evenwel buiten de werkingssfeer
van het wetsvoorstel en kunnen dus niet meegenomen worden bij de evaluatie
van de effecten er van.Het lid van de SP-fractie vraagt een reactie op de prijsstijging van 85%
van het geneesmiddel enalapril 10 mg (Renitec). De fabrikant Merck Sharpe
& Dohme zou deze prijsverhoging, die zij zelf absurd noemt, ingevoerd
hebben ter compensatie van de prijsverlaging door VWS van het geneesmiddel
simvastatine 10 mg (Zocor 10). Hij vraagt of dit soort compensatiemechanisme
in de toekomst nog meer is te verwachten.De prijsverhoging van het geneesmiddel enalapril 10 mg moet blijkens uitlatingen,
gedaan door de fabrikant, in De Volkskrant van 21 december 1995 worden beschouwd
als compenserend prijsgedrag voor de verlaging van de vergoedingslimiet
van het geneesmiddel simvastatine 10 mg. De achtergrond is als volgt.Het GVS volgt de actuele stand van wetenschap. Indien inzichten zich wijzigen,
wordt beoordeeld of dit gevolgen heeft voor de indeling en standaarddosis
van geneesmiddelen. Op verzoek van het Amerikaanse moederbedrijf van MSD heeft
de desbetreffende werkgroep van de WHO de Defined Daily Dose (DDD) van simvastatine
verlaagd van 20 mg naar 15 mg. Hierdoor moest op grond van de Regeling farmaceutische
hulp 1993 ook de standaarddosis en dientengevolge de vergoedingslimiet van
simvastatine worden aangepast.Door MSD is vervolgens bestreden dat deze aanpassing moest worden doorgevoerd,
maar hoewel het bedrijf ruim anderhalf jaar de gelegenheid heeft gehad om
die stelling te onderbouwen, is het bedrijf in die periode daarin niet geslaagd.
Toen ik tenslotte per 1 november 1995 de vergoedingslimiet heb aangepast aan
de nieuwe standaarddosering, heeft de fabrikant aangekondigd de prijs van
enalapril 10 mg te verhogen.Hoewel ik dergelijk prijsgedrag als ongewenst beschouw, staan mij geen
instrumenten ten dienste om deze verhoging ongedaan te maken, zolang het wetsvoorstel
nog niet is ingevoerd. Uit de eerste berekeningen in het kader van dit wetsvoorstel
blijkt dat deze wet de prijsverhoging grotendeels ongedaan zal maken. Mijn
verwachting is dat dergelijke compenserende prijsverhogingen na invoering
van het wetsvoorstel nog slechts in beperkte mate zullen kunnen optreden.Het lid van de SP-fractie vraagt of een boete van 100 000 gulden
voldoende afschrikeffect zal hebben.Anders dan het lid van de SP-fractie heb ik geen twijfel over het afschrikeffect
van de voorgestelde maximumboete. Deze kan immers zonodig per geconstateerde
overtreding, dat wil zeggen per transactie waarin een hogere dan de maximumprijs
in rekening is gebracht, worden opgelegd.Het lid Hendriks wijst er op dat bepaalde middelen, die niet in het pakket
zijn opgenomen, niet in aanmerking komen voor vergoeding voor ziekenfondsverzekerden,
in tegenstelling tot particulier verzekerden.In antwoord hierop merk ik op dat alle noodzakelijke geneesmiddelen in
het ziekenfondspakket worden opgenomen. Uiteraard is het mogelijk dat particuliere
ziektekostenverzekeraars geneesmiddelen die niet voor de verzekerden noodzakelijk
zijn, onder de dekking van een ziektekostenverzekering brengen. Echter, ook
ziekenfondsen kunnen dergelijke middelen in een aanvullende ziektekostenverzekering
opnemen. Een voorbeeld hiervan zijn de homeopathische farmaceutische produkten.
Ik ben echter van mening dat de verzekering ingevolge de Ziekenfondswet alleen
betrekking moet hebben op essentiële zorg en dus niet op niet-noodzakelijke
geneesmiddelen. XNoot1Dit evaluatierapport is als bijlage bij deze memorie van antwoord naar
de leden van de commissie gezonden. Voor belangstellenden ligt dit rapport
ter inzage bij het Centraal Informatiepunt onder griffienr. 116272.8. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-19951996-24266-131c.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl