Jaaroverzicht Zorg (JOZ); Jaaroverzicht
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 25004, nr. 2

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer

25-09-1996

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1996-1997

25004 nr. 2

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamINHOUD HOOFDSTUK 1 INLEIDING 7HOOFDSTUK 2 PREVENTIEVE ZORG 27 2.1 Terreinbeschrijving
 27 HOOFDSTUK 3 CURATIEVE SOMATISCHE ZORG 37 HOOFDSTUK 4 FARMACEUTISCHE HULP EN HULPMIDDELEN 57 HOOFDSTUK 5 GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG 68 HOOFDSTUK 6 GEHANDICAPTENZORG 79 HOOFDSTUK 7 OUDERENZORG 86 HOOFDSTUK 8 BEHEER EN DIVERSEN 93 HOOFDSTUK 9 EIGEN BETALINGEN 97 HOOFDSTUK 10 FINANCIERING 101 Nr. 3 (Bijlagen) BIJLAGE A1 ARBEIDSMARKT, WERKGELEGENHEID, ARBEIDSKOSTEN
EN BEROEPSKRACHTEN 100 BIJLAGE A2 BOUWBELEID EN BOUWKADERS 114 BIJLAGE A3 INFORMATIEVOORZIENING 125 BIJLAGE A4 INTERNATIONALE VERGELIJKING 131 BIJLAGE A5 LONEN EN PRIJZEN 141 BIJLAGE A6 RESERVES INSTELLINGEN 145 BIJLAGE A7 AANWIJZINGEN AAN HET COTG 148 BIJLAGE A8 ERKENNINGEN PER 1 JANUARI 1996 MET MUTATIE
TEN OPZICHTE VAN 1995 156 BIJLAGE A9 nGEBRUIKTE TERMEN EN HUN BETEKENIS 182 BIJLAGE A10 nSTAND OMBUIGINGEN FOZ 1996 191 BIJLAGE A11 MEEWERKENDE ORGANISATIES 194 BIJLAGE B1 FINANCIËLE TOELICHTING 195 BIJLAGE B2 nPREVENTIEVE ZORG 210 BIJLAGE B3 CURATIEVE SOMATISCHE ZORG 215 BIJLAGE B4 FARMACEUTISCHE HULP EN HULPMIDDELEN 219 BIJLAGE B5 GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG 224 BIJLAGE B6 GEHANDICAPTENZORG\ 229 BIJLAGE B7 OUDERENZORG 232 BIJLAGE B8 BEHEER EN DIVERSEN 235 BIJLAGE B9 FINANCIERING 236 BIJLAGE B10 AANSLUITING JOZ 1997 MET FOZ 1996 243HOOFDSTUK 1 INLEIDING 1.1AlgemeenFinanciële beheersing en incentivestructuur1.2Financieel beleid op hoofdlijnenNominaalVolume1.3Het beleid op deelterreinenZiekenhuiszorg en medisch specialistische zorgHuisarts als poortwachterFysio- en oefentherapieThuiszorgGeestelijke gezondheidszorgVerslavingszorg1.4Vernieuwing in zorgaanbod en planning1.5Arbeidsmarkt, arbeidskosten en opleidingenOpleidingen1.6Kerncijfers JOZ 1997HOOFDSTUK 2 PREVENTIEVE ZORG 2.1Terreinbeschrijving2.2Beleidsontwikkeling en beoogd beleid 1997VaccinatieTuberculoseAIDS- en SOA-bestrijdingOverigHOOFDSTUK 3 CURATIEVE SOMATISCHE ZORG3.1TerreinbeschrijvingExtramurale zorgIntramurale zorgTransmurale zorg3.2Beleidsontwikkeling en beoogd beleid 1997 InhoudFinanciënOrganisatie en besturingZiekenhuissector: project marktwerking, deregulering en
wetgevings- kwaliteitThuiszorgWet op de bijzondere medische verrichtingenTransmurale zorgKnip in de thuiszorgGeïntegreerde aanspraak thuiszorgLokale initiatievenTaakverdeling tussen ziekenhuizenAcademische ziekenhuizenAanspraken fysio- en oefentherapieRevalidatiezorg en ergotherapieTandarts en mondhygiënistZorg bij zwangerschap en bevallingEHBO-functie van de huisarts-ziekenhuizenZiekenhuispsychiatrieKwaliteitsbeleidRichtlijnen en bedrijfsvoeringSchaalvraagstukkenAfwikkeling provinciale ziekenhuisplannenBeddennormCommissie sanering ziekenhuisvoorzieningenTopzorgKlinisch genetisch onderzoekDialysePrivékliniekenHOOFDSTUK 4 FARMACEUTISCHE HULP EN HULPMIDDELEN 4.1Terreinbeschrijving4.2Beleidsontwikkeling en beoogd beleid 1997De marktIngrijpen in het te hoge prijsniveau en bevordering van
marktwerking in de geneesmiddelensectorWet geneesmiddelenprijzen (WGP)Stand van zaken IWG-maatregelenMeten van het beleid gericht op de verbetering van de
marktwerkingDoelmatig geneesmiddelenpakket Uitdunning van het pakketOpening bijlage 1BBevorderen bewust voorschrijf- en aflevergedrag binnen
de geneesmiddelenvoorzieningGeneesmiddelenvergoedingssysteemMeten van het doelmatigheidsbeleidTripartite overleg farmacieHOOFDSTUK 5 GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG 5.1TerreinbeschrijvingOntwikkeling uitgaven5.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1997Bovenregionale RIAGG-takenHulpverlening aan slachtoffers van sexueel geweldVolumegroeiCapaciteitPoliklinische productieKJP-voorzieningenVerbetering van de toegangBOPZ-beddenVolumegroeiVerslavingskliniekenVolumegroeiOverlastbeleidHeroïne-experimentMethadonverstrekkingHOOFDSTUK 6 GEHANDICAPTENZORG 6.1TerreinbeschrijvingDe intramurale voorzieningenDe semimurale voorzieningenDe overige categoriale voorzieningen6.2Beleidsontwikkeling en beoogd beleid 1997Persoonsgebonden budgetZorgvernieuwingGedragsproblematiekPlaatsingsproblematiek licht verstandelijk gehandicapte
jeugdigenToekomst SPD-enZorgregistratieWoon- en dagvoorzieningenChronische ademhalingsondersteuningNiet aangeboren hersenletselHOOFDSTUK 7 OUDERENZORG 7.1Terreinbeschrijving7.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1997VerzorgingshuizenVerpleeghuizenHOOFDSTUK 8 BEHEER EN DIVERSEN 8.1Terreinbeschrijving8.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1997HOOFDSTUK 9 EIGEN BETALINGEN 9.1Inleiding9.2Het systeem van eigen bijdragen in de ziekenfondsverzekering9.3Maatregelen betreffende het standaardpakket9.4Vermogenstoets bejaardenoorden9.5Eigen bijdragen AWBZHOOFDSTUK 10 FINANCIERING 10 .1Terreinbeschrijving10.2Algemeen overzicht FinancieringsbronnenDe drie zorgcompartimenten10.3De verzekeringsmarkt10.4AWBZ Raming 1996 en 199710.5Ziekenfondsverzekering Raming 1996 en 199710.6Particuliere ziektekostenverzekeringenRaming 1996 en 199710.7Overheid10.8Overige financiering
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 25004Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 279 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
25 004Jaaroverzicht Zorg (JOZ)nr. 2OVERZICHTINHOUD HOOFDSTUK 1 INLEIDING 71.1 Algemeen 71.1.1 Financieel beheer 91.1.2 Financiële informatievoorziening 111.2 Financieel beleid op hoofdlijnen 121.3 Het beleid op deelterreinen 161.3.1 Preventieve zorg 161.3.2 Curatieve somatische zorg 171.3.3 Farmaceutische hulp en hulpmiddelen 181.3.4 Geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg 181.3.5 Gehandicaptenzorg 19 1.3.6 Ouderenzorg 20 1.3.7 Beheer en diversen 21 1.3.8 Financiering 21 1.4 Vernieuwing in zorgaanbod en planning 21 1.5 Arbeidsmarkt, arbeidskosten en opleidingen 22 1.5.1 Arbeidskosten 23 1.5.2 Arbeidsmarkt 23 1.6 Kerncijfers JOZ 1997 25 HOOFDSTUK 2 PREVENTIEVE ZORG 27 2.1 Terreinbeschrijving
 27 2.2 Beleidsontwikkeling en beoogd beleid 1997 27 2.2.1 Doelgroepgerichte preventie 28 2.2.1.1 Algemeen 28 2.2.1.2 Jeugd 29 2.2.1.3 Gehandicapten 29 2.2.1.4 Ouderen 29 2.2.2 Ziektenspecifieke preventie 30 2.2.2.1 Psychische problematiek 30 2.2.2.2 Chronische ziekten 30 2.2.2.3 Kankerbestrijding 31 2.2.2.4 Infectieziekten 31 2.2.3 Patiëntenbeleid 32 2.2.4 Preventie van verslaving 33 2.2.4.1 Drugs 33 2.2.4.2 Alcohol 33 2.2.4.3 Tabak 33 2.2.5 Preventie buiten de zorgsector 34 2.2.5.1 Algemeen 34 2.2.5.2 Voeding en veterinair beleid 34 2.2.5.3 Consumentenveiligheid en omgevingsrisico 's 35 HOOFDSTUK 3 CURATIEVE SOMATISCHE ZORG 37 3.1 Terreinbeschrijving 37 3.2 Beleidsontwikkeling en beoogd beleid 1997 39 3.2.1 De toegang tot de zorg 40 3.2.1.1 Huisarts als poortwachter 40 3.2.1.2 Wachtlijsten medisch specialistische zorg 41 3.2.1.3 Harmonisatie eigen bijdragen thuiszorg 42 3.2.1.4 Wachtlijsten thuiszorg 42 3.2.1.5 Indicatiestelling thuiszorg 42 3.2.2 Kwaliteit en doelmatigheid van de organisatie 42 3.2.2.1 Macro-niveau: meer marktwerking 43 3.2.2.2 Meso-niveau: vergroting van de samenhang 44 3.2.2.3 Micro-niveau: kwaliteitsbeleid, richtlijnen en bedrijfsvoering
 49 3.2.3 Aanbod en spreiding van zorg 52 3.2.3.1 Ziekenhuizen 52 3.2.4 Thuiszorg 55 3.2.5 Orgaandonatie 56 3.2.6 Monitoring zorgstelsel 56 HOOFDSTUK 4 FARMACEUTISCHE HULP EN HULPMIDDELEN 57 4.1 Terreinbeschrijving 57 4.2 Beleidsontwikkeling en beoogd beleid 1997 57 4.2.1 Farmaceutische hulp 57 4.2.1.1 Meten is weten 58 4.2.1.2 Het geneesmiddelenbeleid 58 4.2.1.3 Doelmatigheid 60 4.2.1.4 Overheveling geneesmiddelen 64 4.2.1.5 Overschrijding en te nemen maatregelen 65 4.2.2 Medische hulpmiddelen 65 4.2.2.1 Inleiding 65 4.2.2.2 Aanpak kostenbeleid 66 4.2.3 Bloedvoorziening 67 4.2.3.1 Algemeen 67 4.2.3.2 Beleid 67 HOOFDSTUK 5 GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG 68 5.1 Terreinbeschrijving 68 5.2 Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1997 69 5.2.1 Aansturing 69 5.2.2 Zorgvernieuwing 69 5.2.2.1 Landelijk Overleg Zorgvernieuwing (LOZ) 69 5.2.2.2 Zorgvernieuwingsfonds 70 5.2.2.3 Grote steden en OGGZ 70 5.2.2.4 Sociale pensions en maatschappelijke opvang 70 5.2.2.5 Dagbesteding 71 5.2.2.6 Opname vervangende deeltijdbehandeling (OVDB) 71 5.2.2.7 Intensieve psychiatrische thuiszorg 71 5.2.2.8 Begeleid zelfstandig wonen (BZW) 71 5.2.2.9 Multifunctionele eenheden (MFE) 71 5.2.2.10 Persoonsgebonden budget (PGB) 72 5.2.3 Poortwachterspositie huisarts 72 5.2.4 Indicatiestelling 72 5.2.5 Vrijgevestigde psychiaters en vrijgevestigde psychotherapeuten 
72 5.2.6 RIAGG 72 5.2.7 Algemene psychiatrische ziekenhuizen 73 5.2.8 Ziekenhuispsychiatrie 74 5.2.9 Forensische psychiatrie 75 5.2.10 RIBW 75 5.2.11 Kinder- en jeugdpsychiatrie 76 5.2.12 Verslavingszorg 76 5.2.13 BOPZ 77 5.2.14 Prijs- en tariefbeleid 77 HOOFDSTUK 6 GEHANDICAPTENZORG 79 6.1 Terreinbeschrijving 79 6.2 Beleidsontwikkeling en beoogd beleid 1997 80 6.2.1 Beleidsontwikkeling 80 6.2.2 Beoogd beleid 1997 80 6.2.2.1 Beleidstoetsingskader/kleinschaligheid 80 6.2.2.2 Mensen met een verstandelijke handicap 81 6.2.2.3 Wachtlijsten 83 6.2.2.4 Mensen met een lichamelijke handicap 84 HOOFDSTUK 7 OUDERENZORG 86 7.1 Terreinbeschrijving 86 7.2 Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1997 87 7.2.1 Algemeen 87 7.2.1.1 Van WBO naar AWBZ 87 7.2.1.2 Indicatiestelling 88 7.2.1.3 Persoonlijke levenssfeer in verpleeghuizen 88 7.2.1.4 Verpleegunits 89 7.2.1.5 Zorgvernieuwing 89 7.2.2 Ontwikkeling uitgaven 90 7.2.2.1 Uitgaven 90 HOOFDSTUK 8 BEHEER EN DIVERSEN 93 8.1 Terreinbeschrijving 93 8.2 Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1997 94 8.2.1 Budgettering beheerskosten 94 8.2.2 Overige ontwikkelingen 94 8.2.3 Ontwikkeling uitgaven 95 8.2.3.1 Kosten beheer en aanvullende post 1992 1997 95 HOOFDSTUK 9 EIGEN BETALINGEN 97 9.1 Inleiding 97 9.2 Het systeem van eigen bijdragen in de ziekenfondsverzekering 97 9.2.1 De eigen bijdragen 97 9.2.2 Compenserende maatregelen 98 9.2.3 Uitvoeringsaspecten 98 9.3 Maatregelen betreffende het standaardpakket 98 9.3.1 Algemeen eigen risico 98 9.3.2 Bestaande eigen bijdragen 98 9.4 Vermogenstoets bejaardenoorden 98 9.5 Eigen bijdragen AWBZ 99 9.5.1 Indexering van de eigen bijdragen 99 9.5.2 Aanpassingen uitvoeringsstructuur vaststelling en inning eigen bijdrage
AWBZ 99 9.5.3 Eigen bijdragen thuiszorg 99 HOOFDSTUK 10 FINANCIERING 101 10.1 Terreinbeschrijving 101 10.2 Algemeen overzicht 101 10.3 De verzekeringsmarkt 102 10.4 AWBZ 103 10.5 Ziekenfondsverzekering 105 10.6 Particuliere ziektekostenverzekeringen 106 10.7 Overheid 107 10.8 Overige financiering 107 Nr. 3 (Bijlagen) BIJLAGE A1 ARBEIDSMARKT, WERKGELEGENHEID, ARBEIDSKOSTEN
EN BEROEPSKRACHTEN 100 A1.1 Arbeidskosten 100 A1.1.1 Inleiding 100 A1.1.2 Academische ziekenhuizen 100 A1.1.3 Overige instellingen met een ambtelijke status 100 A1.1.4 Samenwerkingsrelaties en CAO 's 100 A1.1.5 Algemeen-verbindendverklaring CAO-thuiszorg 101 A1.1.6 Arbeidstijdenwet 101 A1.2 Arbeidsmarkt/werkgelegenheid 101 A1.2.1 Arbeidsmarktontwikkelingen in de zorgsector en de Nederlandse economie
 101 A1.2.2 Werknemers in de zorgsector 102 A1.3 Arbeidsmarkt- en werkgelegenheidsbeleid 103 A1.3.1 Ontwikkelingen arbeidsmarktsituatie zorgsector 103 A1.3.2 Arbeidsmarktbeleid 104 A1.3.3 Sectorfondsen 104 A1.3.4 Allochtonen in de zorgsector 105 A1.3.5 Vrouwen in leidinggevende functies 106 A1.3.6 Kinderopvang 106 A1.3.7 Relatie nieuw opleidingsstelsel 'verpleging en verzorging' en arbeidsmarkt
 106 A1.3.8 Melkert-banen 107 A1.4 Opleidingen/beroepskrachten 1 09 A1.5 Arbeidsmarktonderzoek, monitoring en informatievoorziening 111 BIJLAGE A2 BOUWBELEID EN BOUWKADERS 114 A2.1 Planning- en bouwbeleid 114 A2.1.1 Uitgangspunten en instrumenten van het planning- en bouwbeleid
 114 A2.1.2 Ontwikkeling in het planning- en bouwbeleid 114 A2.1.3 Ontwikkelingen rondom de herziening van de WZV en op het terrein
van de huidige WZV 115 A2.2 Bouwkaders 117 A2.2.1 Inleiding 117 A2.2.2 De exploitatiegevolgen van het planning- en bouwbeleid 117 A2.2.3 De investeringskosten van het planning- en bouwbeleid 122 A2.2.4 Investeringen in academische ziekenhuizen 123 BIJLAGE A3 INFORMATIEVOORZIENING 125 A3.1 Inleiding 125 A3.2 Informatievoorziening zorg 125 A3.3 Task-force Informatievoorziening FOZ 125 A3.3.1 Resultaten tot dusver 126 A3.3.2 Vervolgactiviteiten TIFOZ 126 A3.4 Versnelling informatievoorziening 127 A3.5 Intern beheer 127 A3.6 Ramingsmodel voor de middellange termijn 128 BIJLAGE A4 INTERNATIONALE VERGELIJKING 131 A4.1 Inleiding 131 A4.2 Methodiek 131 A4.3 Bilaterale vergelijkingen en gemeenschappelijk vergelijkbaar pakket
(CCP) 132 A4.4 Consumptiegegevens intramurale zorg 133 A4.5 Schaalgrootte ziekenhuizen 134 A4.6 Werkzame personen in de zorg 135 A4.7 Topklinische zorg 136 A4.8 Financieringsmix 137 A4.9 Verdeling van lasten en baten 138 BIJLAGE A5 LONEN EN PRIJZEN 141 A5.1 Scheiding prijs-volume 141 A5.1.1 Inleiding 141 A5.1.2 Inhoud van de begrippen 'volume ' en 'nominaal ' 141 A5.1.3 Volume 141 A5.1.4 Nominaal 142 A5.1.5 Integrale macro-afweging 142 A5.1.6 Integrale micro-afweging 143 A5.2 Eindcalculatiesystematiek COTG 143 BIJLAGE A6 RESERVES INSTELLINGEN 145 BIJLAGE A7 AANWIJZINGEN AAN HET COTG 148 A7.1 Inleiding 148 A7.2 Budgetkortingen bij instellingen en vrije beroepsbeoefenaren 148 A7.3 Budgetkortingen bij instellingen in verband met ontwikkeling exploitatie
overschotten 148 A7.4 Budgetcorrecties in verband met overheveling inservice opleiding
 149 A7.5 Macrokaders AWBZ-sectoren 1997 149 A7.6 Indieningstermijnen 150 A7.7 Appendix medisch-specialistische hulp (exclusief psychiaters) 151 A7.8 Appendix fysiotherapie 154 BIJLAGE A8 ERKENNINGEN PER 1 JANUARI 1996 MET MUTATIE
TEN OPZICHTE VAN 1995 156 BIJLAGE A9 nGEBRUIKTE TERMEN EN HUN BETEKENIS 182 BIJLAGE A10 nSTAND OMBUIGINGEN FOZ 1996 191 BIJLAGE A11 MEEWERKENDE ORGANISATIES 194 BIJLAGE B1 FINANCIËLE TOELICHTING 195 B1.1 Problematiek ten opzichte van het FOZ 1996 195 B1.2 De maatregelen 200 B1.3 Volumegroei 1997 203 B1.4 Herschikking binnen AWBZ-sectoren 206 B1.5 Eigen bijdragen in de ZFW 207 BIJLAGE B2 nPREVENTIEVE ZORG 210 B2.1 Inleiding 210 B2.2 WCPV-taken 210 B2.3 Andere activiteiten 212 B2.4 Grootteklassen en aantal inwoners 212 B2.5 Personeel 213 B2.6 Overheveling budgetten gemeentefonds 213 B2.7 Ontwikkeling uitgaven GGD-en 214 BIJLAGE B3 CURATIEVE SOMATISCHE ZORG 215 BIJLAGE B4 FARMACEUTISCHE HULP EN HULPMIDDELEN 219 B4.1 Capaciteit 219 B4.2 Voorschriften per verzekerde 219 B4.3 Kosten per verzekerde 219 B4.4 Kosten per voorschrift 220 B4.5 Voorschriften en basisvergoeding WTG-artikelen per verzekerde, naar
herkomst 220 B4.6 Basisvergoeding per verzekerde naar leeftijd en geslacht 1995 221 B4.7 Ontwikkeling geneesmiddelenomzet (af–fabrieksprijzen) naar
hoofdgroepen (intra-/extramurale omzet en zelfmedicatie) 221 B4.8 Receptregel vergoeding, opbouw en ontwikkeling 1992 N1996 222 BIJLAGE B5 GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG 224 BIJLAGE B6 GEHANDICAPTENZORG\ 229 BIJLAGE B7 OUDERENZORG 232 B7.1 Capaciteit en gebruik 232 B7.2 Zorgzwaarte 232 BIJLAGE B8 BEHEER EN DIVERSEN 235 BIJLAGE B9 FINANCIERING 236 B9.1 Inleiding 236 B9.2 Het systeem van eigen bijdragen in de ziekenfondsverzekering 236 B9.2.1 Hoofdregel 236 B9.2.2 Uitzonderingen op de hoofdregel 236 B9.2.3 Compenserende maatregelen 238 B9.2.4 Inning, restitutie en financieel risico 238 B9.2.5 Informatievoorziening aan verzekerden 238 B9.2.6 Eigenbijdragesysteem: geen 'piep-systeem' als algemene regel 238 B9.2.7 Peildatum 239 B9.3 Financiering 239 BIJLAGE B10 AANSLUITING JOZ 1997 MET FOZ 1996 243HOOFDSTUK 1 INLEIDING 1.1AlgemeenHet verhogen van de werkgelegenheid en het herijken van de rol van de
overheid in het maatschappelijke leven –twee belangrijke thema's uit
het Regeerakkoord– komen samen in de zorgsector. De zorgsector biedt
werkgelegenheid aan 665 000 mensen. De zorgsector kent traditioneel een
sterk sturende rol van de overheid. In de eerste plaats is deze gericht op
het garanderen van de toegang tot de zorgvoorzieningen voor de hele bevolking
en het handhaven van de goede kwaliteit van dienstverlening. Verder strekt
de rol van de overheid zich uit tot de verdeling van de beschikbare middelen,
de planning van ziekenhuizen, voorzieningen voor ouderen en andere instellingen
en de prijsvorming van de dienstverlening. In het verleden is een begin gemaakt
met het herijken van de rol van de overheid en van de uitvoerende partijen
in de zorgsector. Het huidige kabinet heeft afstand genomen van alomvattende
blauwdrukken als basis voor het beleid en heeft een stapsgewijze aanpak gekozen
voor een geleidelijke verbetering van het bestaande systeem. Centrale uitgangspunten:
het vergroten van de verantwoordelijkheid van de aanbieders van zorg, de patiënten
en de verzekerden en de zorgverzekeraars en het in samenhang hiermee verminderen
van de rol van de overheid, daar waar dat mogelijk is.Bij het zoeken naar nieuwe evenwichten in de verdeling van verantwoordelijkheden
maakt het kabinet onderscheid naar bepaalde deelsectoren. Waar het gaat om
dure en langdurige zorg die individueel niet goed verzekerbaar is, het zogenaamde
eerste compartiment, neemt de overheid de primaire verantwoordelijkheid voor
de verdeling van de beschikbare financiële middelen. Voor de reguliere
medische hulpverlening door ondermeer huisarts, specialist en ziekenhuis,
het tweede compartiment, wil het kabinet meer sturing door verzekeraars en
aanbieders van zorg.De uitgaven voor de gezondheidszorg en daarmee verwante maatschappelijke
dienstverlening beslaan een fors deel van de collectieve uitgaven. De afgelopen
decennia is er sprake van ononderbroken groei van de uitgaven voor de gezondheidszorg.
Oorzaken hiervan zijn onder meer demografische factoren en een voortschrijdende
medisch-technologische kennis. Ook het huidige kabinet heeft weer groeiruimte
mogelijk gemaakt in deze sector. Daarnaast zijn er echter heldere afspraken
gemaakt over de beheersing van de groei. Beheersing die ook nodig is met het
oog op de kabinetsdoelstelling om werkgelegenheid te bevorderen.Op grond van de uitgangspunten van het Regeerakkoord heeft het kabinet
in 1995 strakke afspraken gemaakt over de budgetdiscipline. Die zijn ook van
toepassing op de bestedingen voor de gezondheidszorg. Uitgangspunt daarbij
is een volumegroei van 1,3% per jaar. Het vergt veel extra inspanningen van
betrokkenen om binnen die groeilijn te blijven, vooral omdat sommige onderdelen
van de gezondheidszorg traditioneel hoge groeicijfers vertonen. De inspanningen
van het ministerie van VWS richten zich onder meer op het verminderen van
de uitgaven aan geneesmiddelen door meer marktwerking en prijsverlagingen,
de substitutie van de intramurale zorgverlening door ambulante hulpverlening,
het vergroten van de doelmatigheid in de dienstverlening en het heroverwegen
van verzekeringsaanspraken.Als een uitwerking van de budgetafspraken heeft een ambtelijke werkgroep
in 1995 nieuwe wegen gezocht om de kosten in de zorgsector te beheersen met
behoud van de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg. De voorstellen
van de werkgroep waren ook gericht op het vergroten van de doelmatigheid en
de flexibiliteit in de zorgverlening. In de nota 'Zorg in het
regeerakkoord' van 20 maart 1995 is die aanpak op hoofdlijnen beschreven.In 1995 en in 1996 hebben wij verschillende uitgewerkte voorstellen voorgelegd
aan de Tweede Kamer. Op grond van het overleg met de Vaste Commissie
voor VWS zijn deze voorstellen inmiddels aangepast. Het is onze bedoeling
om het komende jaar verder te gaan met het uitwerken en het invoeren van de
voorgestelde maatregelen. De voorstellen hebben enkele gemeenschappelijke
kenmerken: zij zijn niet alleen gericht op kostenbeheersing, maar evenzo op
het verbeteren van de hulpverlening (meer 'zorg op maat') en het vergroten
van doelmatigheid van de zorg. De voorstellen leggen daarmee een grote verantwoordelijkheid
neer bij de hulpverlenende instellingen en zelfstandige beroepsbeoefenaren
en de zorgverzekeraars. De maatregelen betreffen eveneens de patiënten
en de verzekerden. Het motto 'de patiënt staat centraal' staat voor goede
hulpverlening afgestemd op de vraag en de bijzondere omstandigheden en wensen
van de individuele patiënt. Aan de 'patiënt centraal' ligt ook de
gedachte ten grondslag dat er een evenwicht moet bestaan tussen rechten en
plichten, tussen verzekeringsaanspraken en het meedragen van de verantwoordelijkheid
om zuinig en zinnig om te gaan met schaarse middelen.In veel gevallen beperkt de rol van het ministerie van VWS zich tot het
scheppen van randvoorwaarden voor andere actoren en tot een activerende en
stimulerende rol. Het afgelopen jaar gingen lokale experimenten van start
waarbij ziekenhuizen en medisch specialisten samenwerken bij het ontwikkelen
van een nieuw model van de ziekenhuiszorg als geïntegreerd medisch-specialistisch
bedrijf. Het ministerie van VWS verleende financiële steun voor die experimenten,
maar was zelf geen partij bij het overleg. Het was juist de bedoeling dat
de betrokken partijen zelf oplossingen zochten voor de nieuwe bedrijfsvoering.
Die experimenten zijn een goed voorbeeld van initiatieven binnen de zorgsector
met een beperkte rol van de overheid. De experimenten lopen door in 1997.De afgelopen jaren zijn binnen de geestelijke gezondheidszorg, de dienstverlening
voor ouderen en gehandicapten en andere deelsectoren processen van zorgvernieuwing
gestart. Er is duidelijk sprake van een ommekeer in het denken, waarbij de
zorg zich in toenemende mate aanpast aan de vragen en de wensen van de patiënten
en gebruikers. De beleidsmaatregelen hebben ook hier een accommoderend en
faciliterend karakter; het beleid moet de ruimte creëren waarbinnen de
dienstverlenende instellingen en beroepsgroepen zelf verder kunnen gaan in
de processen van zorgvernieuwing. Het persoonsgebonden budget is een goed
voorbeeld. Dat budget bestaat uit een geldbedrag, afhankelijk van de hoeveelheid
zorg die iemand nodig heeft. In principe kan de ontvanger van dat geld zelf
de hulp inkopen die hij of zij nodig heeft. Op grond van experimenten met
een dergelijk budget is in 1996 een subsidieregeling voor de sectoren thuiszorg
en verstandelijk gehandicaptenzorg binnen de AWBZ van start gegaan. Aan de
hand van de resultaten van het evaluatie-onderzoek van beide regelingen zal
nadere besluitvorming over de voortgang ervan alsmede over de start van nieuwe
PGB-regelingen plaatsvinden. Voor 1997 is in totaal een bedrag van ƒ 163 mln
beschikbaar.De zorgvernieuwing staat niet los van financiële verantwoordelijkheden.
Het gaat niet alleen om het uitbreiden van het totale dienstenpakket. Het
is evenzeer nodig dat de instellingen en andere betrokkenen tegelijk kritisch
kijken naar de doelmatigheid en de effectiviteit van de hulpverlening.In opdracht van VWS zijn de afgelopen jaren verschillende studies uitgevoerd
naar de doelmatigheid van dienstverlening in de zorgsector. Die rapporten
wijzen op vele mogelijkheden tot verbetering. De komende jaren willen wij
meer aandacht besteden aan de vraag hoe die voorstellen ook in
de praktijk tot werkelijke verbeteringen leiden in de organisatie van het
zorgproces. De verantwoordelijkheid daarvoor ligt in eerste instantie bij
de hulpverlenende instellingen zelf. Het gaat daarbij niet alleen om de vraag
hoe de individuele hulpverlening binnen een organisatie beter te werk kan
gaan, maar ook hoe het geheel van de organisatie doelmatiger wordt.Het verbeteren van de organisatie leidt ook tot andere verhoudingen tussen
de instellingen, medisch specialisten en andere beroepsgroepen. De gezondheidszorg
is teamwerk geworden; het beeld van de dokter als zelfstandig werkende medicus
is vervangen door de nieuwe ziekenhuisorganisatie als samenspel van verschillende
disciplines. En dat proces beperkt zich niet tot de muren van het ziekenhuis.
De commissie- Biesheuvel wees er in 1994 op dat betere samenwerking nodig
is tussen de verschillende soorten instellingen en de thuiszorg. Deze commissie
sprak van een 'zorgcontinuüm'. Ook de commissie-Welschen benadrukte in
haar rapport uit 1994 de noodzaak tot samenwerking tussen de verschillende
voorzieningen voor ouderenzorg. Uiteindelijk hebben de aanbevelingen van deze
commissie geleid tot het voorstel om de financiering van de verzorgingstehuizen
onder de AWBZ te brengen. In juni 1996 heeft de Tweede Kamer unaniem
ingestemd met de Overgangswet verzorgingstehuizen naar de AWBZ. De overgangswet
ligt thans ter behandeling bij de Eerste Kamer. Met betrekking tot de discussie
over het scheiden van wonen en zorg is aan de Tweede Kamer toegezegd
dat voor het eind van het jaar een stappenplan zal worden ingediend dat aangeeft
hoe de mogelijkheden van het doorvoeren van het scheiden van wonen en zorg
worden verkend. Dit moet leiden tot het uitbrengen van een verslag voor 1
januari 1999. Op basis daarvan zal dan een discussie over de invoering van
de scheiding kunnen plaatsvinden. Als deze overheveling en het invoeren van
een integrale verstrekking voor de thuiszorg worden gerealiseerd, vallen de
belangrijkste vormen van dienstverlening voor ouderen –de verpleeghuizen,
de verzorgingstehuizen en de thuiszorg– alle onder één
en hetzelfde financieringsregime. Dat maakt een betere samenwerking mogelijk
en vergemakkelijkt de substitutie van de ene zorgvorm voor de andere. De komende
jaren zullen wij vanuit het ministerie van VWS steun verlenen aan de nieuwe
vormen van samenwerking en waar mogelijk deze stimuleren. Maar alweer geldt:
de verantwoordelijkheid ligt primair bij de hulpverleners zelf.Bovenstaande betekent echter niet dat de overheid zich geheel zou kunnen
terugtrekken uit de zorgsector. Eerder is al ingegaan op de noodzaak tot kostenbeheersing,
maar er zijn ook andere redenen waarom wij een duidelijke aanwezigheid van
de overheid essentieel achten. In de eerste plaats is en blijft het de taak
van de overheid om te garanderen dat iedereen gelijke toegang heeft tot de
collectief gefinancierde gezondheidszorg. In zijn rapport 'Sociale Zekerheid
en zorg' wijst de Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening
(RVZ) op mogelijke nadelen van de privatisering in de sociale zekerheid. Deze
privatisering brengt werkgevers ertoe, zich actief te bemoeien met de gezondheid
van hun werknemers. Dat heeft positieve kanten, zoals een grotere aandacht
voor veilige en gezonde arbeidsomstandigheden. Maar er zijn ook negatieve
kanten. Er dreigt een toenemende 'selectie op gezondheid aan de poort' en
werkgevers zoeken naar arrangementen waarbij werknemers sneller worden behandeld
dan niet-werknemers. Hier dient de overheid een waakzame positie in te nemen.1.1.1Financieel beheerHet versterken van de financiële beheersing van de zorgsector is
een belangrijke doelstelling van dit kabinet. Het gaat dan om twee samenhangende
zaken: het beheersingsinstrumentarium en een goede en snelle informatievoorziening. De Tweede Kamer heeft in de motie Hoogervorst cum suis (Tweede Kamer
1995–1996, 24 727 nr 5) om een plan van aanpak op deze punten gevraagd.
Wij zien deze motie als een ondersteuning van ons beleid en wij zullen er
dan ook met voortvarendheid aan werken.De in de motie gevraagde nadere analyse van de overschrijdingen in 1995
en 1996 vindt u in dit Jaaroverzicht Zorg. Tevens zijn daarin de thans te
voorziene financiële problemen verwerkt. Deze doen zich in belangrijke
mate voor bij de loon- en prijsontwikkeling, de zogeheten nominale problematiek,
en daarnaast bij de ontwikkeling van het zorgvolume. Dit heeft het kabinet
er toe gebracht om mij op voorhand toestemming te verlenen het budgettair
kader zorg te overschrijden, in 1997 met ƒ 376 mln en in
1998 met ƒ 312 mln. De problematiek zal in de begrotingsvoorbereiding
1998 opnieuw worden beoordeeld, rekening houdend met de dan beschikbare macro-economische
inzichten.Het plan van aanpak ten aanzien van het versterken van de financiële
beheersing van de zorgsector dat rond de jaarwisseling zal verschijnen zal
een evaluatie bieden van in gang gezette activiteiten op het gebied van de
informatievoorziening. Op grond van de analyse van het probleem zullen er
nieuwe activiteiten aan worden toegevoegd. Versnelling van de informatiestromen
en verbetering van de informatie zullen prominente thema's zijn. Financiële beheersing en incentivestructuurIn het voorafgaande is met een aantal voorbeelden beschreven hoe een 'zinnig
en zuinig' beleid vorm krijgt. In de kern gaat het er steeds om dat zorg wordt
geleverd op een manier die de burger wil (op maat, flexibel, zonder nodeloos
wachten) en financieel zo doelmatig mogelijk. Dat betekent dat voortdurend
gewerkt wordt aan methoden van bekostiging die prikkelen tot optimale aanwending
van de middelen, en waar mogelijk het weghalen van niet benodigde financiële
ruimte. Dit vergt maatregelen die niet overal populair zijn. Beheersingsbeleid
is immers niet mogelijk als aan alle bestaande belangen tegemoet moet worden
gekomen.De passages in het regeerakkoord over de financiële beheersing zijn
allereerst uitgemond in de rapportage van de Taskforce Volumebeheersing en
Kostenbeperking (TVK) (bijlage bij Tweede Kamer 1994–1995, 24 124, nr
1). Bij de voorbereiding van het JOZ 1997 zijn de maatregelen geactualiseerd
en nieuwe terreinen toegevoegd. Hoewel terecht is geconstateerd dat het werken
aan de verbetering van de incentivestructuur een zaak van de lange adem is,
kan toch al een aantal resultaten worden genoteerd:– lokale initiatieven specialisten: nu vrijwel alle specialisten
deelnemen is de spiraal van overschrijdingen en tariefkortingen doorbroken;– verzekeraarsbudgettering: per 1 januari 1997 is de eerste stap
gezet in de afbouw van de nacalculatie en de verevening;– Wet Geneesmiddelenprijzen: nadat per 1 juni 1996 de grootste groep
geneesmiddelen in prijs is gedaald, geschiedt dat voor de tweede tranche per
september 1996;– AWBZ: sinds 1 januari 1996 wordt voor de AWBZ-sectoren tevoren
het per sector maximaal uit te geven budget in een aanwijzing vastgelegd.
Door het COTG wordt tussentijds over de uitvoering gerapporteerd;– instandhoudingsbouw: per 1 januari 1996 is de stap gezet waarbij
de WZV-instellingen geleidelijk verantwoordelijk worden voor alle instandhoudingsbouw;– productiviteit: sinds 1 januari 1995 is een taakstellende productiviteit
onderdeel van het overlegmodel voor de arbeidsvoorwaarden in de VWS-sectoren;– rente: per 1 januari 1996 is rentenormering en protocollering
ingevoerd; – de nadere detaillering van de erkenningen voor specialistenplaatsen
is per 1 januari 1996 afgeschaft;– er wordt een start gemaakt met de flexibilisering van de ZFW.Deze resultaten zijn geen reden voor zelfgenoegzaamheid. Er is nog veel
te bereiken zoals:– het invoeren van een eigenbijdragesysteem binnen de ZFW per 1 januari
1997;– afronding van de verzekeraarsbudgettering;– integratie van de eigen bijdragen van gezinsverzorging en kruiswerk
per 1 januari 1997;– het onder verantwoordelijkheid van de gemeenten brengen van het
zittend ziekenvervoer per 1 januari 1998;– het vormgeven van de modernisering in de AWBZ-sectoren per 1 januari
1998;– geïntegreerde indicatiestelling per sector in de AWBZ;– doelmatigheidsvergroting in de sector hulpmiddelen;– het invoeren van het sofi-nummer in de AWBZ en een stroomlijning
van de inning van de eigen bijdragen via het CAK;– het invoeren van kostenbeheersende maatregelen op het terrein
van de nieuwe geneesmiddelen;– het instellen van een waarborgfonds.Daarnaast is het voornemen om de RVZ te vragen in het programma 1997 aanvullend
aandacht te besteden aan concrete voorstellen voor de verbetering van de incentivestructuur
per sector.Er is in het licht van het voorgaande voorshands geen reden om terug te
komen op de in 'Zorg in het regeerakkoord' uitgesproken verwachting dat het
met de op de incentive-structuur gerichte maatregelen mogelijk moet zijn om
de groeicijfers in de zorgsector af te vlakken.1.1.2Financiële informatievoorzieningHet is ondoenlijk om goed financieel beheer te voeren zonder betrouwbare
en tijdige informatie. Het verkrijgen van deze betrouwbare en tijdige informatie
is in de gezondheidszorg om meerdere redenen niet zo gemakkelijk. Ten eerste
omdat bekostiging en financiering vooral op decentraal niveau plaatsvinden
(individuele dienstverlening door een groot aantal verschillende aanbieders,
budgetafspraken en betalingsverkeer tussen verzekeraars en aanbieders, relatie
individuele verzekeraar-ZFR en of Vektis, etcetera). In de tweede plaats bestaat
er een substantieel particulier verzekeringssegment binnen het budgettair
kader zorg. In dit segment is sprake van een algemeen eigen risico aan de
voet, waardoor het gecompliceerd is om eigen betalingen aan de verschillende
JOZ-sectoren toe te rekenen. Reeds enkele jaren is de Taskforce Informatievoorziening
FOZ werkzaam. De belangrijkste resultaten tot op heden zijn:– versnelling en uitbreiding van de informatie over de budgetten
van instellingen door het COTG. Hierdoor komt reeds in een vroegtijdig stadium
(mei/juni) informatie beschikbaar over de ontwikkeling van de kosten in het
lopende jaar;– de cijfers van de particuliere verzekeraars komen via VEKTIS sneller
beschikbaar;– de ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ leveren hun jaarcijfers
sneller aan bij de ZFR (eind april);– het CBS heeft een uitvoerige pilot-study uitgevoerd naar de gegevensverzameling
en verwerking ten behoeve van het FOZ. Het ligt in de bedoeling dat het CBS
op termijn de aanlevering van de realisatiecijfers gaat coördineren; – om de financiële informatievoorziening binnen het departement
te verbeteren is het project 'Versterking Financiële Infrastructuur Zorg'
van start gegaan. Diepte-investeringen in een hoogwaardige geautomatiseerde
JOZ-boekhouding en verbetering van de interne regelgeving maken hier onderdeel
van uit.Bijlage A3 van dit JOZ geeft een overzicht van de lopende projecten. Hoewel er al de nodige resultaten zijn geboekt is er nog veel te doen.
Het is zaak meer energie in de informatievoorziening te steken en tot een
opvoering van het tempo te komen. De twee hoofddoelstellingen van de externe
informatievoorziening zijn:– het begin juni beschikbaar hebben van een compleet en geïntegreerd
financieel beeld over het afgelopen boekjaar;– het vervroegen danwel modelleren van zoveel mogelijk doelinformatie
gericht op het financiële beslismoment in de kabinetsbesluitvorming (april).Hoezeer wij ons ook inzetten voor de verbetering en versnelling van de
financiële informatie, duidelijk mag zijn dat het tempo zoals de rijksbegroting
dat kent (jaarrekening beschikbaar op 1 april van het opvolgend jaar) voor
de zorgsector niet haalbaar is. 1.2Financieel beleid op hoofdlijnenMet de nieuwe budgetdiscipline hebben twee nieuwe begrippen hun intrede
gedaan: het Budgettair Kader Zorg (BKZ) en de ijklijn zorg. Het BKZ omvat de uitgaven die relevant zijn in het kader van de budgetdiscipline.
Dit zijn de uitgaven die beheerst moeten worden en waarvoor de minister van
VWS budgettair verantwoordelijk is. Uitgangspunt voor het BKZ is het verzekerde
pakket waarvan het kabinet vindt dat het voor iedereen toegankelijk moet zijn,
ongeacht de financieringswijze (collectief/privaat). Het gaat bij het BKZ
dus om het eerste en tweede compartiment. Het BKZ luidt in netto termen, dat
wil zeggen de bruto-uitgaven minus de ontvangsten. De ijklijn zorg omvat het
collectief gefinancierde deel van de uitgaven die vallen onder het BKZ.Het BKZ geeft het uitgavenkader aan gedurende de kabinetsperiode. Het
wordt alleen aangepast (geactualiseerd) voor de ontwikkeling van de prijsdeflator
Bruto Binnenlands Product (pBBP) en technisch/statistische correcties (bijvoorbeeld
overboekingen van en naar andere hoofdstukken van de Rijksbegroting).In de onderstaande tabel wordt de actualisatie van het BKZ gespecificeerd.Tabel 1.1 Actualisatie BKZ1) 1995 199619971998BKZ stand FOZ 199652 546,0 53 905,055 088,057 756,0Mutaties:     Technisch/statistisch  257,0390,0112,0Indexering pBBP  318,0183,0192,0Totaal52 546,0 54 480,055 661,058 060,01) Alle bedragen in het JOZ zijn, tenzij anders aangegeven,
in miljoenen guldens.In tabel 1.2 worden de uitgavenmutaties sedert het FOZ 1996 aangegeven.Tabel 1.2 Mutatie uitgavenraming1) ten opzichte van FOZ (cumulatief) 1995 199619971998Technisch/statistisch  257,0390,0112,0 Nominale
ontwikkeling-45,0 33,0350,0247,0 Mee- en
tegenvallers en besparingsverliezen 1995594,0 655,0376,0614,0Thuiszorg  30,075,075,0 Geneesmiddelen  90,0200,0200,0Totaal uitgavenmutaties549,0 1 065,01 391,01 248,01) Exclusief maatregelen.In tabel 1.3 worden de mee- en tegenvallers en besparingsverliezen 1995
nader gespecificeerd.Tabel 1.3 Mee- en tegenvallers en besparingsverliezen 1995 199619971998Algemene ziekenhuizen     – productie-afspraken
1995100,0 100,0100,0100,0– afronding capaciteitsbeleid-40,0 21,015,015,0Medisch specialisten     – doorwerking
hogere productie 199430,0 30,030,030,0 –
afronding capaciteitsbeleid en meerkosten vrijwaring20,0 75,075,075,0Academische ziekenhuizen13,0 13,013,013,0Privatisering gemeentelijke ziekenhuizen  -15,051,028,0Ziekenvervoer21,0 21,021,021,0 Tandartsspecialisten  -20,0-20,0-20,0Huisartsen-32,0 -23,018,018,0 Tandheelkunde63,0    Verloskundigen7,0 8,08,08,0Fysiotherapie  -41,0-41,0-41,0 Farmacie59,0 59,059,059,0Prijzenwet geneesmiddelen  200,0-40,0-40,0Hulpmiddelen78,0 78,0128,078,0 Dagverblijven
voor ouderen10,0 10,010,010,0 Bouwvertraging  -30,0-25,0 Eigen
bijdragen thuiszorg149,0 95,035,035,0 Indexatie
eigen bijdragen thuiszorg   -10,0-20,0 Invoeringskosten
eigenbijdragesysteem  40,060,060,0 Volume–effect
eigenbijdragesysteem   -60,0-60,0 Koopkrachtreparatie
eigenbijdragesysteem    135,0 Overig eigenbijdragesysteem   -55,0-55,0Nog in te vullen taakstelling FOZ 1996    153,0Overig115,0 33,03,011,0Totaal594,0 655,0376,0614,0Het kabinet heeft besloten tot het uitvoeren van een pakket van uitgavenbeperkende
maatregelen om de problematiek zoveel mogelijk te reduceren. In tabel 1.4 worden de maatregelen nader gespecificeerd.Tabel 1.4
Maatregelen ten opzichte van het FOZ 1996 19971998Budgetkorting algemene ziekenhuizen-100,0-100,0Budgetkorting academische ziekenhuizen-35,0-35,0 Beperken
vermogensgroei kruiswerk-20,0-20,0 Eigen bijdragen AWBZ
(sofi-nummer) -50,0 Organisatie griepvaccinatie-15,0-15,0Voorschrijven op stofnaam-50,0-50,0 Pakketverkleining
psychotherapie-10,0-40,0 Hulp-, geneesmiddelen en huisartsenhulp
in budget verzorgingshuizen -25,0 Inzetten intensiveringsruimte
1997-140,0-140,0 Nog op te lossen problematiek -135,0Eenmalige bijdrage vanuit de begroting-55,0 Overige
maatregelen  – herstructurering kleine ziekenhuizen-10,0-10,0– decentralisatie ziekenvervoer -5,0 –
rentenormering-10,0-10,0 – ontwikkeling
protocollering/kengetallen10,010,0 – diversen-7,0-7,0Totaal uitgavenmutaties-442,0-632,0In bijlage B1 en de sectorhoofdstukken zijn de problematiek en de maatregelen
nader toegelicht.In tabel 1.5 wordt het voorgaande samengevat.Tabel 1.5 Confrontatie
uitgavenmutaties en maatregelen 1995 199619971998Uitgavenraming FOZ 199653 081,0 53 905,055 088,057 756,0Mutatie uitgavenraming549,0 1 065,01 391,01 248,0Maatregelen   -442,0-632,0 Uitgavenraming
JOZ 199753 630,0 54 970,056 037,058 372,0BKZ stand JOZ 199752 546,0 54 480,055 661,058 060,0Overschrijding1 084,0 490,0376,0312,0Uit de bovenstaande tabellen blijkt dat de uitgavenramingen het BKZ in
de jaren 1997 en 1998 zullen overschrijden. Het kabinet heeft besloten om
deze overschrijdingen thans toe te staan en deze opnieuw te beoordelen bij
de voorbereiding van de financiële besluitvorming over 1998. Bij de overwegingen
die daartoe geleid hebben is het goed om onderscheid te maken tussen nominaal
en volume. NominaalEen gedeelte van de nominale problematiek, ƒ 276 mln
in 1997 en ƒ 282 mln in 1998, vindt zijn oorzaak in de Nationale
Rekeningen 1995. Over het jaar 1995 zijn de uitgaven reeds verricht. Gelet
op het tijdstip waarop deze problematiek naar voren is gekomen (augustus 1996),
alsmede de omvangrijke reeds in gang gezette ombuigingstaakstellingen, acht
hetkabinet het niet reëel deze bijstelling door aanvullende ombuigingen
nog te vertalen in lagere uitgaven. VolumeOp het punt van het volume spelen primair twee onderwerpen: nieuwe geneesmiddelen
en thuiszorg. In de brief aan de Tweede Kamer van 10 juli 1996 is aangegeven
dat thans twee categorieën nieuwe dure geneesmiddelen worden toegelaten
tot bijlage 1B: Betaferon (het eerste werkzame geneesmiddel tegen multiple
sclerose) en nieuwe, zeer werkzame HIV-remmers voor HIV-geïnfecteerden.
Overige nieuwe geneesmiddelen worden via de route van de ontwikkelingsgeneeskunde
eerst aan een kritisch onderzoek onderworpen voordat toelating tot 1B wordt
overwogen. Voor dit geheel is mede op basis van de recente informatie van
de Ziekenfondsraad voorzien in een bedrag van ƒ 200 mln per
jaar. Ook voor de thuiszorg is een extra inzet nodig om knelpunten op te lossen
en tegemoet te komen aan de groeiende zorgvraag. Voorzien is in een extra
intensivering van ƒ 45 mln, boven de ƒ 30 mln
die in 1996 is besteed aan acute knelpunten. In totaal derhalve ƒ 75 mln. Het vrijspelen van de in totaal benodigde middelen ad ƒ 275 mln
per jaar binnen het BKZ is niet geheel mogelijk. Als gevolg daarvan worden
in de jaren 1997 en 1998 overschrijdingen geraamd van respectievelijk ƒ 100 mln
en ƒ 30 mln. Voor 1997 wordt uitgegaan van een volumegroei van 1,3%, zijnde ƒ 735 mln.
Op welke wijze dit bedrag wordt ingezet blijkt uit tabel 1.6. Bij deze toedeling
is er rekening mee gehouden dat in de loop van het jaar beslissingen zijn
genomen die ten laste van de intensiveringsruimte 1997 worden gebracht (vroegtijdige
intensiveringen).Tabel 1.6 Aanwending beschikbare ruimte 1997 Autonome groeiVroegtijdige
intensiveringenCapaciteits- uitbreiding WZVSpecifiek volumeTotaalPreventieve zorg   1,01,0 Curatieve
somatische zorg221,0107,81,029,5359,3 Farmaceutische
hulp en hulpmiddelen105,0   105,0 Geestelijke
gezondheidszorg10,0 30,010,250,2 Gehandicaptenzorg10,010,426,40,347,1Ouderenzorg  122,027,0149,0 Beheer
en diversen 22,0 1,023,0 Totaal346,0140,2179,469,0734,6Bij de besteding van de middelen gaat het primair om het tegemoetkomen
aan de groeiende zorgvraag. In de curatieve sector komt dit tot uitdrukking
in de toegestane autonome groei en in de care-sectoren in de exploitatiegevolgen
van toegestane capaciteitsgroei via de Wet ziekenhuisvoorzieningen.Daarnaast leidt het succes van de lokale initiatieven tot een prijs in
de intensiveringsruimte omdat de deelnemers vrijwaring van tariefkortingen
is aangeboden. Het afronden van specialistenbeleid op het punt van de erkenning
leidde tot capaciteitsgroei die naar verwachting een bijdrage levert voor
het beperken van de wachtlijsten.Naast de intensiveringsruimte zijn er financiële impulsen door de
groei van het aantal Melkertbanen in 1997 (ƒ 200 mln) en
het dwang- en drangbeleid (ƒ 24,3 mln). Tot slot is gezocht naar financiële ruimte voor knelpunten binnen
de AWBZ-sectoren.Sedert de invoering van de budgettering in 1984 bestaat de mogelijkheid
van het vormen van een 'Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK)'. Hiermee werd een
schommelfonds gecreëerd voor het opvangen van mee- en tegenvallers in
de exploitatie. Tot het begin van de jaren negentig ontwikkelde de RAK-en
zich vrij geleidelijk en in beperkte mate. De RAK-en zijn sterker gegroeid
in de periode daarna mede met het oog op de beoogde invoering van het plan-Simons.
Het huidige kabinet heeft een andere weg ingeslagen, waardoor de noodzaak
tot het hebben van een fors eigen vermogen vanwege de continuïteit van
de zorginstellingen weggevallen is. Gegeven de knelpunten op diverse plaatsen in de zorg achten wij het niet
verantwoord dat de reserves bij de AWBZ-instellingen verder toenemen. Derhalve
kiezen we voor het beperken van de vermogensgroei vanaf 1997, teneinde zorginhoudelijke
knelpunten op te lossen. Voor het kruiswerk betekent dit vanaf 1997 het inzetten
van ƒ 20 mln ten behoeve van knelpunten thuiszorg (zie ook
tabel B1.3).Er is gekozen voor een gedifferentieerde temporisering van de vermogensaanwas
bij de overige instellingen. De vrijgemaakte middelen worden, na bijstelling
voor renteverlies en knelpunten, weer ingezet binnen de AWBZ-sectoren. In
totaal gaat het om ƒ 110 mln. Hiervan wordt ƒ 20 mln
gereserveerd voor renteverlies en knelpunten, voor instellingen die in financiële
problemen komen door deze maatregel. Er resteert dan ƒ 90 mln
netto-opbrengst voor herbesteding. In bijlage B1 wordt nader ingegaan op de
wijze waarop de ƒ 90 mln wordt ingezet in de desbetreffende
sectoren.In het FOZ 1996 is in verband met de introductie van een systeem van eigen
bijdragen in de ZFW een volume-effect ingeboekt van ƒ 110 mln
vanaf 1997. In afwachting van de toedeling was dit bedrag afgeboekt van de
aanvullende post. Op basis van berekeningen van het SCP en een aantal additionele
veronderstellingen van VWS is de ƒ 110 mln in het JOZ toegedeeld
aan de sectoren. Voor een verdere, cijfermatige toelichting wordt verwezen
naar bijlage B1. 1.3Het beleid op deelterreinen1.3.1.Preventieve zorgUitgangspunt van de preventieve zorg vormen de gezondheid en het welzijn
van de bevolking in Nederland. Beleidsterreinen binnen de preventieve zorg
die (ook) in 1997 volop in de aandacht staan zijn versterking van collectieve
preventie en van programmatische preventie in de extramurale zorg en infectieziektenbestrijding.
Daarnaast heeft het verder ontwikkelen van het tabaksontmoedigingsbeleid en
het alcoholmatigingsbeleid prioriteit. Het gaat ondermeer om een wijziging
van de Drank- en Horecawet, de bestuurlijke betrokkenheid bij de uitvoering
van de Wet collectieve preventie volksgezondheid, de invoering van programmatische
preventie in alle huisartsenpraktijken en het beheersen van de antimicrobiële
resistentieproblematiek. Bovendien zullen de beleidsvoornemens uit de Tabaksnota
worden geïmplementeerd, ondermeer via een wijziging van de Tabakswet.
Daarnaast is besloten om de accijns op tabaksprodukten te verhogen ten einde
bestaande rokers te ontmoedigen en te bevorderen dat jongeren niet beginnen
met roken.Ten aanzien van preventieve zorg en gehandicapten heeft de Inspectie voor
de geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg (in het licht van verdere
terugdringing) aangekondigd de toepassing van vrijheidsbeperkende middelen
en maatregelen intensiever te gaan controleren. Bij gezondheidsbeleid in het
algemeen is een aandachtspunt de preventie van ongevallen in de privésfeer –waarbij
onder meer aan ongevallen van ouderen aandacht wordt besteed– en ongevallen
tijdens sport en recreatie. Hulpmiddel hierbij zal de nieuwe letselregistratie
vormen, die in 1997 van start gaat. In 1997 wordt ook een derde voedselconsumptiepeiling
gehouden. Deze peilingen vormen de basis van het voedingsbeleid. Een belangrijke
ontwikkeling binnen het gezondheidsbeleid is ten slotte de start van het Patiëntenfonds,
dat de structurele ondersteuning van patiënten-/consumentenorganisaties
ter hand zal gaan nemen. Hiervoor is in 1997 een bedrag van ƒ 12 mln
beschikbaar. 1.3.2Curatieve somatische zorg Ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorgDankzij medisch-technische ontwikkelingen kunnen ziekenhuisopnamen vaak
korter zijn dan voorheen. Soms is het zelfs mogelijk, ziekenhuiszorg thuis
te verlenen. Het kabinet stimuleert het verlenen van de juiste zorg op de
juiste plaats, en wil belemmeringen voor een goede samenwerking tussen ziekenhuiszorg
en thuiszorg wegnemen. In 1997 wordt in dit verband de vergoeding van thuiszorg
gerelateerd aan een ziekenhuisopname ondergebracht in het tweede compartiment
(ziekenfonds en particuliere verzekering).In 1997 worden de experimenten met een andere manier van honoreren van
de medisch specialisten voortgezet. Vrijwel alle ziekenhuizen en medisch specialisten
nemen hieraan deel. De kern ervan is, dat vooraf op lokaal niveau budgetafspraken
voor het honorarium van medisch specialisten gemaakt worden.Het initiatief van een aantal ziekenhuizen, om ook voor de instellingen
tot een 'aanneemsom' te komen wordt positief beoordeeld. Verdere uitwerking
hiervan zal dit jaar plaatsvinden.Voor de regulering van bijzondere medische verrichtingen is een wetsvoorstel
in behandeling. Het is de bedoeling dat dit voorstel eind van het jaar in
werking treedt. Huisarts als poortwachterIn 1995 zijn overheid, LHV en verzekeraars het eens geworden over maatregelen
ter versterking van de huisartsenzorg, mede op basis van de resultaten van
de Paritaire Werkgroep Huisartsenzorg. De afspraken zijn gericht op verdere
verdieping van de huisartsenzorg, versterking van de poortwachtersfunctie,
verhoging van de doelmatigheid, verbetering van de beleidsinformatie en het
oplossen van een aantal concrete knelpunten, met name bij de huisarts in achterstandswijken.
In dit kader zijn per 1 juli 1996 nieuwe COTG-richtlijnen goedgekeurd. Over
het geheel van afspraken en de voortgang daarvan wordt de Kamer periodiek
geïnformeerd. Fysio- en oefentherapieVanaf 1 januari 1996 zijn de aanspraken op fysiotherapie, oefentherapie
Cesar en oefentherapie Mensendieck beperkt. De komende tijd zullen er afspraken
gemaakt worden met partijen over structurele oplossingen voor inhoudelijke
en financiële knelpunten in de fysiotherapie en oefentherapie. Het streven
is om afspraken te maken over een aantal thema's waaronder de samenstelling
van het verstrekkingenpakket, kwaliteitsbeleid, de verwijsrelatie etcetera. ThuiszorgPer 1 januari 1997 gaat in de thuiszorg het volgende veranderen. De aanspraak
kruiswerk en de subsidieregeling gezinsverzorging gaan verdwijnen. Hiervoor
in de plaats komt één aanspraak thuiszorg. In de aanspraak worden
geregeld de wijkverpleging, wijkziekenverzorging, gezinsverzorging en de hulpmiddelenuitleen.
Voor de thuiszorg is een wettelijke toegangscontributie van ƒ 50,–
per jaar verschuldigd. Daarnaast geldt een inkomensafhankelijke eigen bijdrage
voor de zorg die gegeven wordt. Om tegemoet te komen aan de vraagontwikkeling
wordt vanaf 1997 een extra bedrag van ƒ 75 mln beschikbaar
gesteld.Een deel van de aanspraak thuiszorg wordt gekoppeld aan het tweede verzekeringscompartiment.
Het gaat dan specifiek om de thuiszorg na ziekenhuisopname. Voor deze thuiszorg
geldt, naast de toegangscontributie, een eigen bijdrage van ƒ 8,–
per dag.De jeugdgezondheidszorg 0–4 jaar en de dieetadvisering, nu nog onderdeel
van de aanspraak kruiswerk, worden separaat geregeld. 1.3.3Farmaceutische hulp en hulpmiddelenDe kostenontwikkeling bij de farmaceutische hulp viel voor 1995 hoger
uit dan geraamd (ƒ 59 mln). De hoofdlijnen van het beleid
binnen deze sector richten zich met name op twee pijlers:– de bevordering van meer marktwerking, waardoor in plaats van de
margeconcurrentie prijsconcurrentie zal ontstaan;– de bevordering van een doelmatige geneesmiddelenvoorziening die
zal leiden tot een bewuster voorschrijf- en aflevergedrag uiteindelijk resulterend
in een goedkoper geneesmiddelengebruik door de consument.De eerste pijler van het beleid, de bevordering van marktwerking, wordt
gecombineerd aangepakt: enerzijds de maatregel (wettelijk ingrijpen in het
(te) hoge prijsniveau) die dient om de resultaten van de gebrekkige marktwerking
te corrigeren en de oorzaken ervan aanpakt: de Wet Geneesmiddelenprijzen (WGP),
anderzijds maatregelen die de marktwerking moeten verbeteren (IWG). De WGP
is op 1 april 1996 van kracht geworden. De bevordering van een meer doelmatige geneesmiddelenvoorziening wordt
inhoud gegeven door te werken aan een meer doelmatig geneesmiddelenpakket
(uitdunning), een doelmatig voorschrijf- en aflevergedrag (onder andere door
stimulering FTO) en doelmatig gebruik. Belangrijk onderdeel hiervan is de
opzet voor de toelating van nieuwe geneesmiddelen in het pakket. Via een ontwikkelingsgeneeskundige
benadering zal er vanaf 1997 sprake zijn van een weloverwogen en zorgvuldige
toelating van nieuwe geneesmiddelen. Voor de nieuwe geneesmiddelen die reeds
in 1996 zijn toegelaten tot het pakket zoals interferon beta-1b en enkele
HIV/AIDS-remmers, is ƒ 180 mln geraamd.Bij de sector medische hulpmiddelen heeft zich opnieuw een aanzienlijke
overschrijding van de beschikbare financiële middelen voorgedaan (ƒ 77 mln).
De omvang van deze overschrijding maar ook het structurele karakter van overschrijdingen
binnen deze sector, trekken een zware wissel op de groeiruimte van de gezondheidszorg.
Verkennende rapporten bevestigen dat de markt van geneesmiddelen en die van
hulpmiddelen overeenkomstig gecompliceerd zijn.Het ligt daarom voor de hand nu de integrale aanpak bij de geneesmiddelen
lijkt aan te slaan, ten aanzien van het hulpmiddelendossier voor een soortgelijke
strategie te kiezen als bij de geneesmiddelensector. Een brede marktverkenning
zal ook hier een basis moeten leggen voor een interdepartementale projectgroep
die aan de hand daarvan tot aanbevelingen komt die leiden tot een stringente
kostenbeheersingsbeleid op dit terrein.1.3.4Geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg Geestelijke gezondheidszorgHet veld van de geestelijke gezondheidszorg is sterk gericht op verdere
vermaatschappelijking en vernieuwing van de zorg. Doelstelling is de zorgverlening
beter te laten aansluiten op de behoeften van de zorgvragers. Dit als antwoord
op één van de grootste uitdagingen binnen de GGZ: het opvangen
van de toenemende vraag naar geestelijke gezondheidszorg in de komende jaren.Belangrijke beleidsthema's die met deze zorgvernieuwing samenhangen zijn
de vormgeving van de poortwachtersfunctie, de organisatie van een onafhankelijke
indicatiestelling, het persoonsgebonden budget en de flexibilisering van de
AWBZ-aanspraken.Bij de verdere uitwerking van deze thema's werkt het ministerie op een
constructieve wijze samen met het GGZ-veld. Daarnaast heeft het veld duidelijk laten zien medeverantwoordelijkheid te willen dragen voor
de kostenbeheersing. Zo is met ingang van 1 januari 1996 voor APZ-en een vrijwillige
budgetmaximering ingevoerd, die vanaf 1 januari 1997 ook zal gelden voor de
RIBW-en. Verder wordt gewerkt aan een fundamentele herziening van de GGZ-richtlijnsystematiek.Naast de zorgvernieuwing en kostenbeheersing blijven ook andere onderwerpen
de aandacht vragen. Te noemen zijn: de sociaal psychiatrische begeleiding
van personen die verblijven in instellingen voor maatschappelijke opvang,
de beleidsontwikkeling ten aanzien van de vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten,
de financiering van bovenregionale RIAGG-taken, de positionering van de ziekenhuispsychiatrie,
de verdere uitbreiding van de forensische psychiatrie en de verbetering van
de toegang tot de GGZ voor jeugdigen die met justitie in contact zijn gekomen. VerslavingszorgDe verandering in de verslavingsproblematiek en de toenemende variëteit
van doelgroepen nopen tot verbetering van de effectiviteit, de kwaliteit en
de organisatie van de verslavingszorg. Een onderzoekprogramma naar de effectiviteit
van de verslavingszorg, waaronder de methadonverstrekking, zal dit najaar
van start gaan. Daarnaast worden projecten ter verbetering van de kwaliteit
ontwikkeld en zullen, in nauwe samenwerking met het veld, voorstellen voor
verdere vernieuwing van de verslavingszorg worden ontwikkeld.Het overlastbeleid zal in 1997 verder worden geïntensiveerd. Voor
de verdere uitbreiding van de IMC-voorzieningen is in 1997 ƒ 10,1 mln
extra beschikbaar.1.3.5GehandicaptenzorgHet principe van 'de patiënt centraal' wordt in de gehandicaptenzorg
vorm gegeven door de realisering van het persoonsgebonden budget en het zorgvernieuwingsfonds
voor de gehandicaptenzorg. Deze ontwikkelingen moeten leiden tot een meer
flexibel zorgaanbod en levering van zorg op maat. In 1997 zal aan de hand
van de uitkomsten van de evaluatie van de twee PGB-regelingen (thuiszorg en
verstandelijk gehandicaptenzorg) nadere besluitvorming plaatsvinden.Onderdeel van de beoogde zorgvernieuwing vormt ook het streven naar kleinschalige
woonvormen. Een aanzet hiertoe wordt gegeven met de selectieve heroverweging
van bouwinitiatieven en het faciliteren van vernieuwende initiatieven, zoals
uiteengezet in het beleidstoetsingskader voor de gehandicaptensector. Naast
zorgvernieuwing blijven ook andere onderwerpen aandacht vragen. Genoemd worden
ernstig probleemgedrag, de wachtlijsten, de plaatsingsproblematiek van jeugdige
licht verstandelijk gehandicapten en niet aangeboren hersenletsel.In het kader van de bredere aanpak van de groeiende reserves in de AWBZ-sectoren
wordt ook voor de gehandicaptenzorg de vermogensaanwas getemporiseerd met
0,6% voor intramurale, respectievelijk 1% voor semimurale instellingen. De
hierdoor beschikbaar komende middelen ad ƒ 28,6 mln worden
voor de navolgende prioriteiten in de gehandicaptenzorg ingezet (zie bijlage
B1 voor een nadere toelichting). Voor de bekostiging van de budgethoudersvereniging 'Naar Keuze' ten behoeve
van de PGB-regeling voor verstandelijk gehandicaptenzorg is ƒ 0,8 mln
beschikbaar gesteld vanaf 1997.Gezien de gunstige resultaten van de consulententeams bij de aanpak van
de problematiek van ernstig probleemgedrag in de verstandelijk gehandicaptenzorg wordt ƒ 6,5 mln voor de financiering van
bijzondere zorgplannen beschikbaar gesteld.Het probleem van de wachtlijsten in de verstandelijk gehandicaptenzorg,
zoals onder andere blijkt uit de cijfers van het zorgregistratiesysteem (ZRS),
zal worden aangepakt door het stimuleren van doorstroming van bewoners van
inrichtingen naar gezinsvervangende tehuizen en van die tehuizen naar vormen
van begeleid wonen. Voor deze aanpak is een bedrag van ƒ 10 mln
voor 1997 uitgetrokken.Voor de stimulering van de realisatie van kleinschalige woonvormen wordt
een bedrag van ƒ 8 mln beschikbaar gesteld.Verder wordt een bedrag van ƒ 2,5 mln ingezet voor de
in het rapport 'Vorm en kleur' beschreven plaatsingsproblematiek bij jeugdige
licht verstandelijk gehandicapten.Voor de uitbreiding van de regionale teams in de zorg voor niet-aangeboren
hersenletsel is ten slotte een bedrag van ƒ 0,8 mln uitgetrokken.1.3.6OuderenzorgOp het terrein van de ouderenzorg is veel in beweging. Op diverse onderdelen
zijn ontwikkelingen in gang gezet.De beleidsbrief Modernisering Ouderenzorg noemt de volgende doelstellingen
voor het beleid voor de komende jaren: harmonisatie van de eigenbijdrageregelingen
voor voorzieningen voor ouderen; ontschotting van de financiering van deze
voorzieningen; optimalisering van het proces van indicatiestelling.Op basis van deze uitgangspunten is een ontwerp van de Overgangswet verzorgingshuizen
opgesteld, dat op 25 juni van dit jaar door de Tweede Kamer met algemene stemmen
is aanvaard. Dit wetsvoorstel voorziet erin de Wet op de bejaardenoorden per
1 januari 1997 in te trekken; daarvoor in de plaats komt de Overgangswet verzorgingshuizen.
De Overgangswet ligt thans ter behandeling bij de Eerste Kamer.Het concept-besluit indicatiebeoordeling verpleging en verzorging, dat
op 1 januari 1997 in werking treedt, voorziet in een nieuwe regeling van de
indicatiecommissie voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen gebaseerd op de
AWBZ. Ook de thuiszorg zal onder dat besluit en daarmee onder de reikwijdte
van de gemeentelijke indicatie-organisatie worden gebracht.Tegelijk zijn in de verschillende zorgsectoren (verpleging en verzorging,
gehandicaptenzorg een geestelijk gezondheidszorg) processen gestart om te
komen tot onafhankelijke, objectieve en integrale indicatie-advisering.Eind september zal het kabinet zijn standpunt bepalen over het advies
van de Voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en de Zorggerelateerde dienstverlening
inzake de persoonlijke levenssfeer in de verpleeghuizen.In het bouwbeleid blijven wij uitgaan van een verdere groei van het aantal
een- en tweepersoonskamers, waarvoor passende bouwmaatstaven zullen worden
ontwikkeld.Bij de realisatie van verpleeghuiscapaciteit in de vorm van verpleegunits
gaat het om leegkomende (delen van) verzorgingshuizen, welk gedeelte vervolgens
wordt bestemd en toegelaten als verpleeghuisvoorziening. De voorgestane integratie
tussen verpleeg- en verzorgingshuizen wordt onder meer gerealiseerd door de
oprichting van verpleegunits.Bij de bouw van verpleeghuisbedden wordt prioriteit gegeven aan het scheppen
van verpleegunits. Hiermee wordt een grotere flexibiliteit in de zorg geschapen. Naast de dekking van de bijdrage ten behoeve van jongeren in verpleeghuizen,
zal de gehele netto opbrengst van de temporisering vermogensgroei verpleeghuizen
worden ingezet voor het hier geschetste beleid (zie bijlage B1).1.3.7Beheer en diversenIn 1997 wordt de budgettering van de beheerskosten voortgezet. Met ingang
van dit jaar worden de individuele beheerskostenbudgetten van de ziekenfondsen,
voor zover het het ziekenfondswetgedeelte betreft, volledig op normatieve
wijze vastgesteld.Het beleid om over het verstrekkingenpakket de percentages voor de verevening
en de nacalculatie in stappen naar nul te brengen, wordt gecontinueerd. Voor
1997 is de doelstelling een vereveningspercentage van 30 en een nacalculatiepercentage
van 25.De beheerskosten voor de ziekenfondsverzekering stijgen structureel met ƒ 62,5 mln.
De kosten zijn bestemd voor de extra werkzaamheden die verbonden zijn aan
de invoering van eigen betalingen in de ZFW.1.3.8FinancieringBij de financiering springen voor het jaar 1997 twee ontwikkelingen in
het oog. Dit betreft in de eerste plaats de invoering van een systeem van
eigen bijdragen in de ZFW. In combinatie hiermee wordt de nominale ZFW-premie
in 1997 substantieel verlaagd. In de tweede plaats is ook in 1997 weer sprake
van een forse pakketoverheveling: de verzorgingshuizen worden met ingang van
1997 ten laste van de AWBZ –en niet meer van de rijksbegroting–
gefinancierd. De vermogenstoets voor de verzorgingshuizen komt hiermee te
vervallen. 1.4Vernieuwing in zorgaanbod en planningVraag en aanbod in de (intramurale) gezondheidszorg staan onder invloed
van brede maatschappelijke veranderingen. Geconstateerd kan worden dat er
sprake is van een verschuiving van institutioneel georiënteerd aanbod
naar een meer functioneel georiënteerde aanpak. Deze verschuiving komt
voort uit de behoefte van patiënten/consumenten om zoveel en zo lang
mogelijk hun eigen zelfstandigheid te behouden. Daarbij komt dat de vooruitgang
in technologische ontwikkelingen dit ook mogelijk maakt. Hiernaast is er,
met name in de curatieve zorg, sprake van een grotere beslisvrijheid bij aanbieders
en verzekeraars ten aanzien van de zorgverlening. Deze verschuiving is mede
door het kabinet gestimuleerd door de verantwoordelijkheid voor de productie-afspraken
te leggen bij instellingen en verzekeraars.Op de verschillende deelterreinen in de gezondheidszorg zijn specifieke
ontwikkelingen gaande, die voor een groot deel samenhangen met de hiervoor
genoemde tendensen. Als voorbeelden noem ik de verschuiving van klinische
naar poliklinische behandelmethoden in de ziekenhuiszorg, de behoefte aan
differentiatie in zogenaamde 'woon/zorg-arrangementen' in de ouderenzorg en
de behoefte aan een meer gedifferentieerd en flexibel aanbod in de gehandicapten-
en de geestelijke gezondheidszorg. Deze ontwikkelingen hebben als kenmerk
dat het verloop in de zorgvraag tijdens de verschillende fasen van het ziekteverloop
van de betrokkenen het uitgangspunt vormt voor het ontwikkelen van nieuwe
vormen van en verschuivingen binnen het zorgaanbod.De afgelopen jaren zijn diverse maatregelen genomen om de flexibiliteit
in het zorgaanbod te vergroten. In 1995 is voor de sectoren gehandicaptenzorg
en verpleging/verzorging het persoonsgebonden budget ingevoerd. Daarnaast
hebben zorgaanbieders door invoering van een zorgvernieuwingsfonds
voor deze sectoren en voor de geestelijke gezondheidszorg meer mogelijkheden
gekregen om met nieuwe vormen van zorgverlening te experimenteren.Ik wil laten onderzoeken wat de consequenties zijn van het niet langer
apart opnemen van zorgvernieuwing in een afzonderlijke subsidieregeling, maar
als uitgangspunt van mijn beleid per 1 januari 1998 te integreren in de AWBZ.
Op deze wijze zou de mogelijkheid tot zorg-op-maat kunnen worden ingebed in
de reguliere AWBZ-aanspraken. Het zorgvernieuwingsfonds zou dan gehandhaafd
kunnen worden als een ontwikkelingsbudget uitsluitend bedoeld voor experimentele
zorgontwikkeling. Over deze voornemens zal ik nog overleg voeren met het parlement.Hiernaast ben ik voornemens om te komen tot flexibilisering van de Ziekenfondswet.
Dit houdt in dat aan ziekenfondsen de mogelijkheid geboden wordt om via een
subsidieregeling aan de wettelijke aanspraken van verzekerden een andere invulling
te geven dan in de huidige situatie mogelijk is. Oogmerk is dat het bij flexibele
zorg gaat om zorg die bestaande verstrekkingen vervangt en die beter afgestemd
is op de vraag van de verzekerde of leidt tot een doelmatiger inzet van middelen.De genoemde maatregelen beogen een gedifferentieerd aanbod te stimuleren,
waarbij onder meer door samenwerking tussen intra- en extramurale instellingen
bijvoorbeeld meer alternatieven voor intramurale oplossingen kunnen worden
geboden. Deze ontwikkelingen beïnvloeden mutatis mutandis het infrastructurele
beleid.De Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) vormt het instrument voor de uitvoering
van het planning- en bouwbeleid op het gebied van de intramurale gezondheidszorg.
Op grond van de in deze wet genoemde criteria worden bouwinitiatieven beoordeeld.
Hiernaast wordt aan de hand van een financieel kader beoordeeld voor welke
initiatieven middelen worden gereserveerd.De hierboven geschetste ontwikkelingen in zorgvraag en -aanbod en ontwikkelingen
in (bestuurlijke) verhoudingen hebben er toe geleid dat behoefte is ontstaan
aan een herzien instrument voor de beheersing van het intramurale zorgaanbod.
Het systeem van provinciale planning beantwoordt niet langer aan het doel.
Bij de Raad van State ligt voor advies een wetsvoorstel dat de Wet ziekenhuisvoorzieningen
(WZV) zal vervangen. Gestreefd wordt naar inwerkingtreding met ingang van
 1 januari 1998. Dit wetsvoorstel Wet bouwbeheersing zorgvoorzieningen (WBZ)
introduceert een nieuw sturingssysteem, waarbij de planning van intramurale
zorgvoorzieningen een overheidstaak blijft.Met het wetsvoorstel beoogt de overheid de beschikking te krijgen over
een slagvaardiger instrumentarium en wordt een solide wettelijke basis gelegd
onder het huidige beheersinstrument van de bouwprioriteiten. Daarnaast kent
ook de WBZ een systeem waarbij op grond van mijn beleid overgegaan kan worden
tot het sluiten van (delen van) zorgvoorzieningen.In lijn met dit wetsontwerp is met ingang van 1 januari 1996 een omvangrijke
deregulering binnen de huidige WZV doorgevoerd. Via uitbreiding van de meldingsregeling
zijn instandhoudingsinvesteringen tot nieuwbouw (vervanging en uitbreiding)
niet langer vergunningplichtig, mits de instelling voldoende budgetmiddelen
heeft opgebouwd om de investering (-en) te financieren. 1.5Arbeidsmarkt, arbeidskosten en opleidingenIn de belangrijkste sectoren van de zorgsector zijn ongeveer 665 000
werknemers actief (1994). De zorgsector is een zeer arbeidsintensieve sector. De arbeidskosten vormen het leeuwendeel van de totale kosten
van de zorg. Een goed afgewogen en integraal beleid op het terrein van de
arbeidskosten, arbeidsmarkt en opleidingen is daarom van groot belang.1.5.1ArbeidskostenOp het terrein van het arbeidsvoorwaardenbeleid was 1996 het eerste jaar
waarin de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling (OVA) geheel volgens
het nieuwe overlegmodel, het zogenaamde post- WAGGS-model, tot stand is gekomen.
Alle stadia van het model zijn daarbij doorlopen, ook het stadium van het
inschakelen van de in het post-WAGGS-model genoemde adviescommissie, de Commissie-Van
Voorden.Uiteindelijk is het tot een aanbod van VWS gekomen waar de betrokken werkgeversvertegenwoordigers
mee konden instemmen. Bij dat aanbod is, zoals in de Memorie van Toelichting
bij de begroting 1996 aangekondigd, ook rekening gehouden met een bijdrage
uit hoofde van productiviteitsontwikkelingen.In de CAO's op diverse VWS-beleidsterreinen zijn –net als in diverse
markt- en overheidssectoren– afspraken vastgelegd over een verdergaande
arbeidsduurverkorting. Deze arbeidsvoorwaardenafspraak heeft gevolgen voor
de werkgelegenheid in de zorgsector. Uiteraard zal deze nieuwe arbeidsmarktontwikkeling
in het komende jaar aandacht vergen.1.5.2ArbeidsmarktOp de arbeidsmarkt voor de zorgsector zijn op dit moment grosso modo geen
knelpunten aanwezig. De verwachtingen voor de nabije toekomst zijn echter
onzeker, onder meer door teruglopende aantallen leerlingen in het inservice-onderwijs
voor verpleegkundigen en verzorgenden. Aan dit laatste punt zal de komende
tijd de nodige aandacht moeten worden geschonken.Voor wat betreft het arbeidsmarktbeleid is een duidelijke trend naar regionale
inbedding zichtbaar. De arbeidsmarktsituatie kan van regio tot regio sterk
verschillen. Landelijke initiatieven zijn lang niet altijd voor alle regio's
even relevant. In de intramurale sector en in de sector verzorgingshuizen
werkt men al jaren met een regionale structuur: tripartite sectorale overleg
(TSO) respectievelijk regionale aanpak personeelsvoorziening en verzorgingshuizen
(RAPV). Met ingang van 1996 is het sectorfonds voor de intramurale sector
er toe overgegaan om per regio beleidsgeld af te zonderen voor het voeren
van een op de regio toegespitst arbeidsmarktbeleid. Ook een adequate beroepskrachtenvoorziening
dient op regionaal niveau plaats te hebben. Inmiddels zijn in de zorgsector
de nodige stappen gedaan om een planmatige structurele aanpak vorm te geven.
Zo is het Regiomarge model ontwikkeld. Dit model wordt op dit moment aangepast
in verband met het nieuwe opleidingsstelsel voor verpleegkundigen en verzorgenden.
Het model is een nuttig instrument bij de bepaling van de personeelsbehoefte
op korte en middellange termijn in de zorgsector. Het vervult een rol in het
regionale overleg tussen zorginstellingen, onderwijsinstellingen en arbeidsvoorziening.
Wij achten het van groot belang dat de hele zorgsector in dit planningsmodel
gaat participeren.In 1995 zijn in de zorgsector 7 000 structurele extra zorgbanen (zogenaamde
'Melkert-banen') van omgerekend 32 uur per week beschikbaar gesteld, waarvan
naar schatting 1 900 in de vier grote steden. De in 1995 beschikbare ƒ 100 mln
is uitgezet bij de intramurale gezondheidszorg, verzorgingshuizen, dagverblijven
en gezinsvervangende tehuizen en thuiszorg. De in 1995 beschikbaar gestelde banen leggen een aanzienlijk beslag op
de middelen voor 1996 en verder. In de meerjarenraming is in totaal een oploop
naar ƒ 800 mln in 1999 voorzien, exclusief correctie wegens
afdrachtskorting en loonbijstelling. Daarmee kunnen in de zorgsector uiteindelijk
20 000 reguliere banen van gemiddeld 32 uur gecreëerd worden. In
1996 is een aantal nieuwe sectoren aan het banenplan toegevoegd, te weten
maatschappelijke opvang, jeugdhulpverlening en medische kinderdagverblijven.
In 1996 zijn de instellingen in de vier grote steden en randgemeenten in de
gelegenheid gesteld om als eerste voor toewijzing van extra zorgbanen in aanmerking
te komen. Ten behoeve van de coördinatie van de aanvragen en de bezetting
van deze banen zijn vier regiepunten opgericht. VWS verleent een incidentele
financiële bijdrage voor een deel van de exploitatie aan deze regiepunten.
Bovenop de banen van 1995 zijn er in 1996 bijna 6 000 toegekend. Hiermee
is vooruitgelopen op de tranche 1997. De banen zullen in de loop van 1996
en deels in 1997 worden bezet.Voor de inzet van de nog vrij besteedbare middelen in 1997 en volgende
jaren zal een stimulerend beleid worden gevoerd om de arbeidsplaatsen vooral
te scheppen in grote steden. Er zal nog worden bezien of in 1997 ook andere
zorgsectoren in aanmerking kunnen komen. In overleg met de werkgevers zal
tot een nadere invulling worden gekomen.Eerder is toegezegd dat de Tweede Kamer via een jaarlijkse beleidsbrief
in het najaar zal worden geïnformeerd over het arbeidsmarktbeleid met
betrekking tot de VWS-sectoren. Tevens is toegezegd dat de Tweede Kamer zal
worden gerapporteerd over de arbeidsmarkteffecten 1995.Er is op dit moment voor VWS geen materiaal beschikbaar dat aanleiding
is tot het opstellen van een beleidsbrief in aanvulling op de passages over
dit onderwerp in de Memorie van Toelichting en dit JOZ.Te zijner tijd zal de Tweede Kamer in ieder geval aanvullend geïnformeerd
worden over het jaarlijkse integrerend rapport van de OSA, over de Rapportage
Arbeidsmarkt Zorgsector 1996 (RAZ) en over de arbeidsmarkteffecten 1995. OpleidingenDe subsidiëring door het ministerie van VWS van initiële dagopleidingen
in de gezondheidszorg betreft met ingang van het begrotingsjaar 1997 uitsluitend
nog de opleiding verloskunde. De begrotingsgelden voor de VWS-opleidingen
mondhygiëne, oefentherapie-Cesar, oefentherapie-Mensendieck, orthoptie
en podotherapie worden namelijk op 1 januari 1997 aan het ministerie van OCenW
overgedragen. De opleidingen vallen inmiddels vanaf 1 september 1996 onder
het regime van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek.De overdracht van de opleidingen is mogelijk geworden door het krachtens
de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) regelen
van deze, en ook andere, beroepen vanaf 1 december 1997. Hiermede verschuift
de bemoeienis van het vakministerie van het beheer en het regelen van de opleiding
naar het regelen van de deskundigheid en de opleidingseisen waaraan een beginnende
beroepsbeoefenaar in de individuele gezondheidszorg moet voldoen.Het nieuwe opleidingsstelsel verpleging en verzorging, dat met ingang
van 1 augustus 1997 zal starten, vormt de definitieve beëindiging van
de bemoeienis van het ministerie van VWS inzake de regelgeving van de inservice-opleidingen
tot verpleegkundige en ziekenverzorgende. Voor verpleegkundigen is overigens
reeds op 1 december 1995 de Wet BIG in werking getreden op de onderdelen opleidingseisen,
deskundigheidsgebied en registratie. De Wet tot bescherming van het diploma
van verpleegkundige en de daarop gebaseerde wettelijke opleidingsregelingen tot A-, B- en Z-verpleegkundige zijn met ingang van 1 december
1995 ingetrokken. 1.6Kerncijfers JOZ 1997Tabel 1.7 geeft de uitgaven 1992–1997 weer met een specificatie
naar deelterreinen. De cijfers over 1992–1995 zijn realisaties, de cijfers
over 1996 en 1997 zijn ramingen inclusief intensiveringen en ombuigingen.
De ramingen zijn in lopende prijzen. In bijlage A5 is vermeld welke veronderstellingen
voor de lonen en prijzen zijn gehanteerd.Tabel 1.7 Uitgaven Zorgsector 19921993 1994 1995  1996 1997 Preventieve
Zorg765,0 796,9 817,7 882,7  884,1 871,3Curatieve Somatische Zorg28 222,9 28 532,8 29 347,528 574,5  28 986,0 29 591,3 Farmaceutische
Hulp en Hulpmiddelen5 535,8 6 017,4 6 092,16 484,8  6 322,9 6 213,0 Geestelijke
Gezondheidszorg3 934,6 4 092,6 4 208,3 4 308,2 4 490,6 4 682,3 Gehandicaptenzorg4 526,64 839,0 5 120,9 5 315,2  5 522,95 655,1 Ouderenzorg10 012,6 10 445,210 696,7 10 962,5  11 265,3 11 466,0Beheer en Diversen2 676,9 3 175,3 3 180,13 477,4  4 162,4 4 872,1 Totaal
JOZ 199755 674,4 57 899,2 59 463,3 60 005,3 61 634,2 63 351,1 Procentuele
mutatie 4,0 2,7 0,9  2,7 2,8Tabel 1.8 geeft aan hoe uit de totale uitgaven JOZ het budgettair kader
zorg is afgeleid.Tabel 1.8 Aansluiting JOZ-uitgaven zorgsector met BKZ 19961997Bruto Uitgaven JOZ 199761 63463 351 -/-
Opschoning niet relevante posten1 6811 752 -/-
Ontvangsten4 9835 563 Netto uitgaven JOZ 199754 97056 037Tabel 1.9 geeft aan hoe de uitgaven worden gefinancierd. Tabel 1.9
Financiering Zorgsector 19921993 1994 1995  1996 1997 AWBZ21 754,423 272,3 23 942,2 25 459,1  19 179,023 247,6 ZFW15 093,7 15 792,5 16 495,416 464,3  21 879,9 22 152,0 Particuliere
verzekering7 759,0 8 089,3 7 966,8 7 288,4 9 630,0 9 431,3 Overheid5 531,15 703,0 5 630,4 5 952,2  5 936,52 902,0 Overig5 907,8 5 462,95 533,5 4 720,1  4 980,6 5 558,2Totaal JOZ 199756 046,0 58 320,0 59 568,359 884,1  61 606,1 63 291,0Tabel 1.10 schetst het premieverloop 1994–1997.Tabel 1.10 Premieverloop 19941995 19961997ZFW     – procentuele premie
(%)6,358,351) 7,06,9 –
nominale premie (gld)198198 342227       AWBZ     –
procentuele premie (%)8,558,85 7,358,85– nominale premie (gld)147110 001) Marginale premie die geldt boven de franchise van ƒ 14 094
voor het werkgeversdeel van de premie.Op basis van een technische extrapolatie is een uitgavenraming opgesteld
voor de periode 1998 tot en met 2001. Ten aanzien van de volumegroei is uitgegaan
van een voortzetting van de 1,3% conform het regeerakkoord.Tabel 1.11
Uitgaven zorgsector 1998–2001 1998199920002001Uitgaven zorgsector65 86569 04372 11372 343HOOFDSTUK 2 PREVENTIEVE ZORG 2.1TerreinbeschrijvingUitgangspunt van de preventieve zorg vormen de gezondheid en het welzijn
van de bevolking. De inwoners van Nederland hebben, gemiddeld gezien, een
goede gezondheid en een, in verhouding tot vele andere landen, uitstekend
overlevingsperspektief voor de meeste ziekten. Aan de andere kant neemt het
aantal ouderen toe en daarmee het aantal mensen met langdurige aandoeningen.
Verder zijn de kansen op een lang en gezond leven niet voor alle bevolkingsgroepen
gelijk. Vele gezondheidsproblemen, waaronder langdurige aandoeningen en ernstige
beperkingen, komen bij groeperingen met een lagere opleiding ongeveer twee
keer zo vaak voor als bij groeperingen met een hogere opleiding. Er zijn ook
bevolkingsgroepen die nauwelijks zijn opgenomen in de statistieken. Het gaat
vooral om de dak- en thuislozen en de mensen die zonder verblijfsvergunning
woonachtig zijn in Nederland.Bij het volksgezondheidsbeleid staan drie doelstellingen centraal: het
verlengen van de gezonde levensverwachting; het voorkómen van vermijdbare
sterfte en het verhogen van de kwaliteit van leven.Om deze doelen te bereiken zal in de toekomst nog meer de nadruk komen
te liggen op het bevorderen van gezondheid en het voorkómen van ziekten.
Succesvolle preventie en medische behandeling leiden tot een langere levensduur
en bijna ook altijd tot een langere gezonde levensverwachting. Het gaat bij
het gezondheidsbeleid van VWS onder meer om: preventie van alle denkbare gezondheidsrisico's,
de bescherming van de gezondheid, het patiëntenbeleid en de consumentenbescherming
in ruime zin. Veel interventies op het terrein van gezondheidsbeleid vormen
een geïntegreerd onderdeel van een pluriform geheel van activiteiten.
Het overzicht van uitgaven in dit hoofdstuk beperkt zich tot de meest duidelijk
traceerbare kostenposten van preventieve activiteiten op het terrein van de
volksgezondheid. Er wordt specifiek cijfermatig stilgestaan bij de uitgaven
van de GGD-en, de uitgaven op de VWS-begroting voor preventie, de specifieke
preventie uitgaven gefinancierd uit de premiemiddelen en de uitgaven van de
Keuringsdiensten van Waren. Een deel van de aan preventie bestede middelen
valt dus onder de diverse andere hoofdstukken van het Jaaroverzicht zorg (JOZ).Tabel 2.1 Uitgaven Preventieve Zorg 19921993 1994 1995  1996 1997 19981999 2000 2001 1 Preventieve zorg (premie)128,7148,1 160,5 178,6  192,5 194,5 196,5198,5 200,5 200,5 2 Preventieve zorg (begroting)73,265,8 72,3 114,6  98,3 83,1 82,3 82,980,7 80,3 3 Inspectie gezondheidsbescherming98,193,0 94,9 94,5  105,7 101,3 98,598,8 98,8 98,8 4 Gemeentelijke (intergemeentelijke)
gezondheidsdienst (GGD)465,0 490,0 490,0 495,0  487,6492,4 497,4 502,4 507,4 507,4 Totaal
JOZ 1997765,0 796,9 817,7 882,7  884,1871,3 874,7 882,6 887,4 887,0 Procentuele
mutatie 4,2 2,6 7,9  0,2 -1,4 0,40,9 0,5 0,02.2Beleidsontwikkeling en beoogd beleid 1997In 1996 heeft de minister verdergaand gevolg gegeven aan de aangekondigde
beleidsvoornemens van de notitie 'Preventiebeleid' (Tweede Kamer 1992–1993,
22 894 nr 1) en de nota 'Gezond en wel' (Tweede Kamer 1994–1995,
24 126 nr 1). Zo is de uitvoering van het tweede vijfjaren programma
Sociaal-economische gezondheidsverschillen (SEGV) inmiddels in
volle gang. Met ƒ 1 mln per jaar wordt geïnvesteerd
in het systematisch evalueren van de effectiviteit van interventies gericht
op het terugdringen van sociaal economische gezondheidsverschillen. Verder
heeft de Raad voor Gezondheidsonderzoek zijn advies over prioriteren van preventie-onderzoek
uitgebracht. In het najaar 1996 zal ik mijn standpunt hierop innemen en vervolgens
ZorgOnderzoek Nederland (ZON) in oprichting verzoeken om invulling te geven
aan de door mij vaststelde hoofdlijnen voor het onderzoekprogramma preventie.
In april 1996 heeft de Ziekenfondsraad (ZFR) een oordeel gegeven over de financiering
van programmatische preventie-activiteiten die tot individuen herleidbaar
zijn, maar waaraan aspecten zijn verbonden die niet aan de uitvoering van
deze preventie-activiteiten bij individuen kunnen worden verbonden. De ZFR
beveelt financiering ten laste van het AFBZ aan door middel van een subsidieregeling.
Ik onderschrijf deze opvatting en zal een wijzigingsvoorstel van de WFV voorbereiden.In 1996 gaat er bijzondere aandacht uit naar de uitvoering van de Wet
collectieve preventie volksgezondheid (WCPV). Deze wet draagt gemeenten de
verantwoordelijkheid voor de collectieve preventie op. Zij dienen GGD-en in
te stellen en in stand te houden. Circa ƒ 122 mln is aan
het Gemeentefonds toegevoegd om de gemeenten in staat te stellen de opgedragen
taken uit te voeren. Eind 1995 heeft de Inspectie gezondheidszorg een rapport
uitgebracht over de bestuurlijke betrokkenheid van gemeenten bij de collectieve
preventie met als conclusie dat deze betrokkenheid te gering is. In vervolg
hierop heb ik de commissie Versterking Collectieve Preventie Volksgezondheid
ingesteld. In het najaar 1996 komt deze commissie met voorstellen om de betrokkenheid
te versterken.Er zijn diverse ontwikkelingen op het terrein van de landelijke ondersteuningsstructuur.
Het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ),
een fusie van enkele organisaties met landelijke voorlichtingstaken, is in
1996 van start gegaan. Het NIGZ is het nationaal expertisecentrum voor gedragsgerichte
gezondheidsbevordering met aandacht voor een geïntegreerde benadering.
Het instituut stelt zich vooral ten doel de gezondheidsvoorlichting (GVO)
richting algemeen publiek en intermediairen, waaronder GVO-preventiewerkers,
te ondersteunen. Voor de basisformatie was in 1996 circa ƒ 5,5 mln
beschikbaar. Begin 1998 is een evaluatie voorzien. De in 1992 opgerichte Netherlands
School of Public Health (NSPH) verzorgt onder meer opleidingen op het terrein
van public health. In 1997 zullen de in de aanloopfase aan de NSPH verstrekte
projectsubsidies worden omgezet in een structurele subsidie van circa ƒ 1,5 mln
per jaar.2.2.1Doelgroepgerichte preventie2.2.1.1AlgemeenVoor het beleid op het terrein van de preventie vormt de nota 'Gezond
en wel' het kader. Met de in 1995 ter beschikking gekomen gelden voor de versterking
van de preventie zijn maatregelen in gang gezet.Het in 1995 gestarte project betreffende invoering van programmatische
preventie in de huisartspraktijk wordt in 1997 gecontinueerd. Dit project
wordt uitgevoerd door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het Nederlands
Huisartsen Genootschap (NHG). Het gaat primair om optimalisering van de in
gang gezette implementatie van de programmatische griepvaccinatie en cervixscreening.
De kosten bedragen ƒ 3,8 mln. De NSPH krijgt een algemene coördinatiefunctie betreffende preventie.
Hiervoor is in 1996 en 1997 ƒ 0,5 mln op de begroting gereserveerd.
Deze coördinatierol geldt voor de uitvoering van nieuwe preventieprogramma's
in de gezondheidszorg, met name ten aanzien van die nieuwe interventies die
toe zijn aan landelijke invoering onder experimentele condities. In 1996 is
er vooral aandacht voor het project 'Preventie: maatwerk', dat gericht is
op het invoeren van programmatische preventie in de huisartspraktijk.Hulpmiddelen zijn voor mensen met beperkingen (ouderen, gehandicapten
en chronisch zieken) in veel gevallen van essentieel belang om een zelfstandig
leven te kunnen leiden. Ze voorkomen ook een beroep op duurdere vormen van
zorg. Het is van belang dat de kwaliteit van deze hulpmiddelen gewaarborgd
is. De Stichting Kwaliteit en Bruikbaarheid van Hulpmiddelen voor gehandicapten
wordt daartoe door het ministerie van VWS op projectbasis gesubsidieerd. Hulpmiddelen
bieden aan mensen met beperkingen mogelijkheden om langer zelfstandig te kunnen
wonen.2.2.1.2JeugdIn april 1996 is een onderzoek gestart naar de kwaliteit van de jeugdgezondheidszorg
(JGZ) (Tweede Kamer, 1993–1994, 23 608, nr 1). Doel van het onderzoek
is het realiseren van een overzicht en analyse van de stand van zaken van
de jeugdgezondheidszorg, voor 0 tot 19-jarigen, in het licht van onderlinge
afstemming, samenhang en samenwerking van de organisaties die hierbij betrokken
zijn (gemeentebesturen, GGD-en en kruiswerk/thuiszorgorganisaties).Hiermee is een bedrag van circa ƒ 0,2 mln gemoeid. Het
eindrapport wordt in december 1996 verwacht, evenals het integraal dossier
JGZ.2.2.1.3GehandicaptenDe afgelopen jaren zijn tal van initiatieven ontplooid om het leven van
verstandelijk gehandicapten met ernstig probleemgedrag te verbeteren. Hoofdstuk
6 beschrijft de aanpak van de gedragsproblematiek nader.Uiteraard is het niet alleen van belang gedragsproblematiek te behandelen,
maar evenzeer te voorkomen. Sinds 1 januari 1994 wordt een bedrag van ƒ 1 mln
ter beschikking gesteld ten behoeve van de implementatie van het advies 'Probleemgedrag
voorkómen' van de toenmalige Nationale Raad voor de Volksgezondheid.
Deze middelen worden via de SPD-en uitgezet. Het bieden van een goed woon-
en leefklimaat is een belangrijk aangrijpingspunt voor preventie van probleemgedrag.
Onlangs heeft de staatssecretaris hierover van gedachten gewisseld met het
veld. Aanleiding was het signaal dat bij een (te) fors aantal bewoners van
instellingen vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen worden toegepast.
Vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen betreffen alle vormen van dwangmaatregelen
en beschermende maatregelen alsmede het toedienen van gedragsbeïnvloedende
medicijnen. De intentie van de bijeenkomst was de mogelijkheden te verkennen
om de toepassing van deze middelen en maatregelen verder terug te dringen.
De Inspectie geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg heeft aangekondigd
intensiever te gaan controleren.2.2.1.4OuderenDe aandacht bij preventie-activiteiten voor ouderen is niet alleen gericht
op het voorkómen of uitstellen van ziekten en gezondheidsproblemen,
maar ook op het vroegtijdig signaleren van gezondheidsproblemen en het minimaliseren
van onnodige zorgafhankelijkheid; bijvoorbeeld door het bevorderen van zelfzorg
en de ondersteuning van mantelzorg. Voor de uitvoering van projecten
en onderzoek is in 1996 ƒ 1,0 mln beschikbaar. De aandacht
gaat onder meer uit naar preventie van vereenzaming, vroegtijdige signalering
en onderkenning van depressies en preventie van mishandeling. Karakteristiek
hierbij is het facetkarakter. Voor veiligheid en ouderen verwijs ik naar de
subparagraaf over consumentenveiligheid en omgevingsrisico's.In het najaar van 1996 zal de voorlopige Raad voor de Volksgezondheid
en Zorggerelateerde Dienstverlening het advies 'Programmatische preventie
ouderenzorg' uitbrengen. Op basis van dit advies zullen in 1997 de preventie-activiteiten
nader worden aangestuurd. De aandacht zal onder andere uitgaan naar het bevorderen
van een zorgvuldig medicijngebruik door ouderen. Ook zullen evaluaties verschijnen
van verschillende voorbeeldprojecten gericht op het voorkomen van inbraken
in woningen van zelfstandig wonende ouderen en op het verminderen van onveiligheidsgevoelens.2.2.2Ziektenspecifieke preventie2.2.2.1Psychische problematiekDe landelijke ondersteuning van preventieve geestelijke gezondheidszorg
(ƒ 0,4 mln per jaar) is met ingang van 1996 ondergebracht
bij het NCGV, vooruitlopend op de fusie tussen NCGV en NIAD die zal leiden
tot een landelijk sectorinstituut voor geestelijke gezondheidszorg en verslaving.
Hiermee is binnen één instituut een koppeling tot stand gebracht
tussen onderzoek, ontwikkeling, ondersteuning en implementatie op het terrein
van de geestelijke gezondheidszorg.Het tweesporentraject rond ontwikkelings- en evaluatie-onderzoek rond
preventieve GGZ is inmiddels op drie thema's uitgezet: chronici, jeugd en
ouderen. Voor alle drie geldt dat aandacht wordt besteed aan zowel ontwikkeling
als effectevaluatie. Hiermee is een bedrag van ƒ 0,35 mln
gemoeid. De inhoudelijke en financiële ontwikkelingen rond openbare geestelijke
gezondheidszorg (OGGZ) hebben ertoe geleid dat de Tweede Kamer hierover in
1996 zal worden geïnformeerd. Belangrijk punt hierbij is de beschikbaarheid
van extra financiële middelen vanuit het zorgvernieuwingsfonds en de
wijze waarop deze worden ingezet.2.2.2.2Chronische ziektenDe adequate medische zorg en verlenging van de levensverwachting heeft
ook zijn keerzijde: het aantal chronische ziekten en aandoeningen onder de
bevolking neemt toe. Het vorig kabinet heeft het chronisch-zieken beleid tot
prioriteit verklaard. Niet alleen vanwege de omvang van de problemen met maar
ook omdat de complicaties die het leven met een chronische ziekte met zich
brengt in het volksgezondheidsbeleid lang onderbelicht zijn gebleven.De doelstellingen van het chronisch-ziekenbeleid zijn de volgende:– bestrijding van chronische ziekten en de gevolgen door middel
van onder andere preventie, behandeling en palliatieve zorg;– het verbeteren van de kwaliteit van leven;– het bevorderen van een maatschappelijk klimaat waarin mensen met
een chronische ziekte beter kunnen gedijen.Een belangrijk instrument voor dit beleid is de Nationale Commissie Chronisch-Zieken
(NCCZ), die ƒ 8,1 mln gekregen heeft om een meerjarenprogramma
uit te voeren. In 1999 moet de Commissie haar taak hebben afgerond hetgeen
betekent dat het chronisch-ziekenbeleid structureel ingebed dient te zijn
in het reguliere beleid. 2.2.2.3KankerbestrijdingVoor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker heeft de Ziekenfondsraad
voorgesteld om het macro-kader voor 1997 vast te stellen op ƒ 58 mln,
uitgaande van 625 000 te onderzoeken vrouwen in de leeftijdsgroep van
50 tot en met 69 jaar, die tweejaarlijks worden opgeroepen. Dankzij een verhoogde
productiviteit van de 9 screeningsorganisaties kan de invoering van het bevolkingsonderzoek
in 1997 worden voltooid. Op basis van eind 1996 beschikbaar komende gegevens
zal in 1997 worden beslist over de wenselijkheid van verruiming van de thans
geldende maximumleeftijdsgrens.Op 1 januari 1996 heeft het landelijk bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
een andere opzet gekregen. Nu krijgen alle 3,2 miljoen vrouwen tussen
de 30 en 60 jaar eens in de vijf jaar een oproep voor het maken van een uitstrijkje
door de huisarts. Naar schatting 18% van de doelgroep is tot nog toe niet
bereikt en zal daarom in 1997 en 1998 worden meegenomen in een inhaalmanoeuvre.
Het landelijk budget voor dit programma bedraagt ƒ 35 mln
per jaar.2.2.2.4InfectieziektenPer 1 juni 1995 is de Landelijke Coördinatiestructuur voor de Infectieziektenbestrijding
(LCI) van start gegaan, ten behoeve van crisismanagement bij een (dreigende)
epidemie van infectieziekten, voor de inrichting waarvan ƒ 0,3 mln
beschikbaar wordt gesteld. Eind 1997 zal evaluatie plaatsvinden van het functioneren
en de positionering van de LCI.In 1996 is een begin gemaakt met de financiering van diverse projecten
voor de ontwikkeling van een kernsysteem voor de surveillance van infectieziekten
en de monitoring van chronische ziekten. In 1996 is hiervoor ƒ 3,2 mln
beschikbaar gesteld. Dit zal in 1997 worden voortgezet. VaccinatieIn het seizoen 1995–1996 heeft de jaarlijkse griepvaccinatie voor
de eerste maal plaatsgevonden in het kader van de programmatische preventie
in de huisartspraktijk. De vaccinatiegraad onder de risicogroepen is in dat
seizoen gestegen tot 52% (28% in 1992). Deze aanpak zal worden voortgezet.
Verbetering van de organisatie van de jaarlijkse griepvaccinatie zal moeten
leiden tot vermindering van de kosten van de griepvaccinatie. Op basis van
te verwachten rapportages over de kosteneffectiviteit zal besluitvorming plaatsvinden
over het uitbreiden van het aanbod van griepvaccinatie aan risicogroepen met
alle 65-plussers.In 1996 is een onderzoek gestart naar de sociale en culturele factoren
die bijdragen aan de vaccinatiegraad en vaccinatietrouw onder kinderen van
immigranten in Nederland. Dit onderzoek zal in 1997 worden afgerond. TuberculoseDe subsidie van ƒ 0,2 mln aan de Koninklijke Nederlandse
Centrale Vereniging tot bestrijding der tuberculose (KNCV) wordt gecontinueerd.
Het betreft hier de landelijke vraagbaakfunktie met betrekking tot beroepsinhoudelijke
en organisatorische problemen en de bewaking en signalering van knelpunten
in de tuberculosebestrijding. Daarnaast ontvangt de KNCV in 1997 een bijdrage
voor een zorgmanager voor tbc-patiënten in de asielzoekerscentra. Eveneens
wordt de bijdrage van ƒ 0,15 mln gecontinueerd ten behoeve
van de Landelijke Tuberculose Registratie, waarvan de KNCV houder is. Voorts
ontvangt de KNCV een bedrag van ƒ 0,1 mln voor het DNA/fingerprint-project
dat in samenwerking met het RIVM wordt uitgevoerd. Hierdoor wordt het mogelijk
om van alle in Nederland aanwezige stammen de bacteriële eigenschappen
nauwkeurig vast te stellen, waarmee het bron- en contactopsporingsonderzoek
in sterke mate wordt ondersteund. AIDS- en SOA-bestrijdingKern van het eindadvies van de Nationale Commissie Aids Bestrijding (NCAB)
is het huidige beleid voort te zetten met gerichte aandacht voor samenwerking
en implementatie en daarmee structurele inbedding van resultaten van activiteiten
en methodieken. Ik heb de aanbevelingen uit het eindadvies overgenomen. Het
betreft de kwaliteit van surveillance van HIV en Aids; een plan van aanpak
voor één samenwerkingsverband als het gaat om publieksvoorlichting
over 'veilig vrijen'; het onderzoeken van mogelijkheden om het aantal centrumziekenhuizen
en verpleeghuizen terug te brengen en daarbij de financieringswijze van HIV/Aids
zorg te herzien en snellere registratie en ruimere vergoeding van geneesmiddelen.Met het opheffen van de NCAB is de Stichting Aids Fonds dé aidsspecifieke
organisatie in Nederland. Deze laat projecten uitvoeren op het terrein van
HIV/Aids-voorlichting, -preventie, -zorg en -onderzoek, gefinancierd uit het
ontwikkelings- en onderzoeksbudget die de stichting beheert en besteedt (voor
1997 totaal circa ƒ 7 mln). Een tussentijdse procesevaluatie
eind 1995 liet zien dat de overheveling van de budgetten naar de stichting
over het algemeen positief werd aangemerkt. De beoogde grotere mate van effectiviteit
en efficiëntie bij het verlenen van projectsubsidies is gerealiseerd.
Eind 1997 is een beleidsmatige evaluatie gepland.Ik blijf verantwoordelijk voor de randvoorwaarden en prioriteiten met
betrekking tot de uitvoering van bestrijding van HIV/Aids en andere seksueel
overdraagbare aandoeningen.Eind 1995 is ƒ 33,5 mln beschikbaar gesteld aan het Nederlandse
Rode Kruis voor de uitvoering van een financiële regeling voor met HIV-besmette
hemofilie-patiënten. Tot 31 december 1996 kunnen betrokkenen een aanvraag
indienen voor een financiële tegemoetkoming van ƒ 0,2 mln.
In 1997 zal de regeling afgehandeld worden. OverigDe ondersteuning van de activiteiten van de Werkgroep Infectiepreventie
(WIP), die richtlijnen opstelt voor de infectiepreventie in instellingen voor
gezondheidszorg wordt voortgezet.In 1996 is op initiatief van een aantal organisaties in het veld de Stichting
Werkgroep Antibioticabeleid op gericht. Deze beoogt het bevorderen van de
kwaliteit van antibiotica-prescriptie, met het doel om de antimicrobiële
resistentieproblematiek te beheersen en zo mogelijk terug te dringen en daardoor
bij te dragen aan verantwoorde zorg. Dit initiatief wordt met een startsubsidie
ondersteund.2.2.3PatiëntenbeleidVersterking van de positie van de patiënt/consument zowel individueel
als collectief vormt de kern van het patiëntenbeleid. Het gaat daarbij
om versterking van de rechtspositie door middel van wetgeving en beleid. Voorbeelden
zijn de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) waarin onder
andere het recht op informatie en toestemming geregeld wordt, als ook zaken
als inzagerecht en dossierplicht. Voor de behandeling van klachten bevat de
Wet klachtrecht cliënten zorgsector randvoorwaarden en procedurevoorschriften.De versterking van de positie van patiënten/consumenten als collectief
krijgt onder meer vorm door het inhoudelijk en financieel ondersteunen van
activiteiten van organisaties van patiënten/consumenten. Teneinde het
mogelijk te maken dat de verschillende patiëntenorganisaties de hen toegedachte
taken kunnen vervullen wordt er gewerkt aan een structurele financiering uit
begrotings- en premiegelden middels een stichting patiëntenfonds.
Hiervoor is in 1997 voor deze organisaties een bedrag van ƒ 12 mln
beschikbaar.2.2.4Preventie van verslaving2.2.4.1DrugsBegin 1996 is gestart met de 06-Drugsinformatielijn van het Nederlands
Instituut voor Alcohol en Drugs (ƒ 0,2 mln). Ouders en andere
opvoeders, jongeren die met drugs experimenteren, scholieren en andere belangstellende
burgers kunnen hier terecht voor neutrale, betrouwbare informatie over drugs.
De 06-lijn blijkt in een grote behoefte te voorzien. In de eerste drie maanden
is de lijn ruim 12000 keer gebeld. Dat wil zeggen gemiddeld 140 keer per dag.Met name door uitvoerende instellingen wordt een gebrek gesignaleerd aan
afstemming en landelijke ondersteuning. In verband hiermee wordt thans een
ontwerp gemaakt voor een Landelijke Steunfunctie Preventie, die in het najaar
van 1996 van start zal kunnen gaan. De kosten die hieraan verbonden zijn bedragen ƒ 0,75 mln. De parlementaire behandeling van de nota 'Het Nederlandse drugsbeleid.
Continuïteit en verandering' heeft onder meer geresulteerd in een intensivering
van ƒ 5 mln met ingang van 1997 voor voorlichting, preventie
en monitoring en voor versterking van het preventie- en zorgaanbod voor allochtonen.2.2.4.2AlcoholDe 50 Europese lidstaten van de WHO hebben in 1995 unaniem een 'European
charter on alcohol' aangenomen. Dit handvest, dat is opgesteld in het kader
van het 'European alcohol action plan', geeft uitgangspunten voor alcoholpreventie
en alcoholbeleid. De Nederlandse regering ondersteunt in 1996 en in 1997 de
activiteiten van het 'European alcohol action plan' van de Wereldgezondheidorganisatie
met ƒ 0,1 mln. Medio 1996 is de uitvoering van het project Alcohol Voorlichting en Preventie
(AVP), bekend van de campagne 'DRANK maakt meer kapot dan je lief is', door
het ministerie van VWS overgedragen aan het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering
en Ziektepreventie (NIGZ), inclusief het door het Praeventiefonds beschikbaar
gestelde campagne-budget 1996 (ƒ 3 mln). Ik ben voornemens
het NIGZ daarnaast met ingang van 1997 jaarlijks een aanvullend subsidie van ƒ 0,2 mln
toe te kennen. Dit subsidie is bestemd voor de activiteiten van de regionale
AVP-Steunpunten. Daarnaast wordt subsidie toegekend aan de Stichting Alcohol
Consultancy Nederland (ALCON), die zich richt op alcoholpreventie in bedrijven
(1996 en 1997 ƒ 0,15 mln) en de 06-verslavingslijnen (1996
en 1997 ƒ 0,2 mln). 2.2.4.3TabakRoken levert ernstige schade op voor de volksgezondheid en brengt hoge
maatschappelijke kosten met zich mee. De regering voert daarom een tabaksontmoedigingsbeleid
dat vooral bestaat uit preventieve maatregelen. In 1996 en volgende jaren
wordt dit beleid met ƒ 2,75 mln van de VWS-begroting ondersteund.
Het wettelijk kader voor dit beleid is de Tabakswet. In de nota 'Tabaksontmoedigingsbeleid'
van 28 mei 1996 zijn voorstellen gedaan voor aanscherping van dit beleid door
middel van meer preventie, minder reclame, meer rookverboden, scherpere productregulering,
het stellen van een leeftijdsgrens van 18 jaar voor de verkoop van tabaksprodukten
en internationale initiatieven. Daarnaast zal de accijns op tabaksprodukten
worden verhoogd ten einde het roken te ontmoedigen, vooral onder
jongeren. Met de tabaksindustrie is afgesproken dat zij in hun reclame uiterste
terughoudendheid richting jongeren zal betrachten. Zoals gebruikelijk blijft
de Stichting Volksgezondheid en Roken namens VWS belast met voorlichting,
preventie en het voeren van (jeugd-)campagnes.2.2.5Preventie buiten de zorgsector2.2.5.1AlgemeenVolksgezondheidsbeleid staat niet op zichzelf. VWS-beleid en het beleid
van andere departementen beïnvloeden elkaar in sterke mate. De omvang
en ernst van gezondheidsproblemen (en daarmee het beroep op de gezondheidszorg)
worden immers voor een belangrijk deel bepaald door factoren buiten de zorgsector.
Gezondheid moet daarom structureel aandachtspunt zijn bij de voorbereiding
van beleid van andere departementen. Aan de andere kant werpt investeren in
preventie (zowel binnen als buiten de zorgsector) naast gezondheidswinst ook
vruchten af in de richting van het verminderen van ziekteverzuim, economische
bedrijvigheid, werkgelegenheid en sociale samenhang. Een concreet voorbeeld
van een terrein waarop goede afstemming van wederzijds beleid noodzakelijk
is, vormt de privatisering van de Ziektewet. Deze biedt onmiskenbaar prikkels –en
dus kansen– op het gebied van preventie van vermijdbaar ziekteverzuim
en arbeidsreïntegratie. Mogelijke bedreigingen zijn risico-selectie en
uitstoot en voorrangsbehandeling van werknemers. Nadere uitwerking van de
beleidsafstemming vindt plaats in het kader van de standpuntbepaling op het
RVZ-advies 'Sociale zekerheid en zorg'.In 1995 publiceerde VWS het rapport 'Gezondheidseffectscreening'. Hierin
komt nadrukkelijk aan de orde dat de gezondheidstoestand van de bevolking
wordt beïnvloed door factoren binnen en buiten het domein van de volksgezondheid.
Inmiddels is in 1996 een tweede rapport gepubliceerd waarin aangegeven wordt
hoe men te werk kan gaan om het gezondheidseffect van beleidsvoornemens van
de rijksoverheid te schatten. Bij de NSPH is een ondersteuningsfunctie facetbeleid
ondergebracht. Hiervoor is voorlopig ƒ 0,5 mln per jaar beschikbaar
gesteld. Het experimenteel toepassen van screening van gezondheidseffecten
is op mijn verzoek, mede aan de hand van het vermelde tweede rapport, één
van de taken van deze ondersteuningsfunctie. Verder ben ik voornemens om ZON
in oprichting te verzoeken in ieder geval binnen haar programma Preventie
ruimte te creëren voor facetbeleid en gezondheidseffectscreening.In 1996 wordt in het kader van de gezondheidskundige evaluatie Schiphol
gestart met een onderzoek naar luchtwegklachten bij schoolkinderen in de regio
Schiphol. Hiervoor is een bedrag van ƒ 0,3 mln beschikbaar
gesteld.2.2.5.2Voeding en veterinair beleidVerbetering van de voedingsgewoonten zal gezondheidswinst opleveren, blijkt
uit de volksgezondheids-toekomstverkenning 1993. Het beleid is erop gericht
om deze voedingsgewoonten te veranderen en te bevorderen dat het levensmiddelenaanbod
veilig is. Wetenschappelijke informatie wordt verzorgd door de Beraadsgroep
Voeding binnen de Gezondheidsraad, die de taken van de voormalige Voedingsraad
heeft overgenomen. In 1997 zal samen met het ministerie van LNV een peiling
worden uitgevoerd (financiering uit aanwijzing WFV 1997: ƒ 1 mln,
1998: ƒ 1 mln). In 1998 worden de resultaten verwacht, waarbij
met name gekeken zal worden naar de veranderingen in de voedingsgewoonten
die er in de 10 jaar na de eerste peiling zijn opgetreden. Voor het bevorderen van een gezonde voeding zijn voedingsvoorlichting
en informatie belangrijke instrumenten. Hiervoor is circa ƒ 1,5 mln
op de VWS-begroting beschikbaar. In 1996 is de Stichting Voedingscentrum opgericht
die tot taak heeft de activiteiten van onder andere het Voorlichtingsbureau
voor de Voeding in een stichting te integreren. Ten behoeve van deze integratie
is in 1996 een eenmalige financiële impuls gegeven van ƒ 1 mln. Wat de veiligheid betreft is er in 1996 veel aandacht geweest voor de
BSE besmetting van Brits rundvlees. De veiligheid van levensmiddelen zal ook
in de toekomst aandacht blijven vragen. Waar mogelijk wordt uniforme regelgeving
binnen de Europese Unie op dit terrein nagestreefd.In 1996 zijn enkele levensmiddelen tot de Nederlandse markt toegelaten
waarbij voor de productie nieuwe technologieën zijn gebruikt. De Warenwetregeling
toelating nieuwe voedingsmiddelen zal naar verwachting in 1997 worden ingetrokken
omdat vanaf dat moment een Europese verordening op dit terrein van toepassing
zal zijn.2.2.5.3Consumentenveiligheid en omgevingsrisico'sAcute lichamelijke letsels vormen nog steeds een omvangrijk volksgezondheidsprobleem.
Privé- en sportongevallen vormen kwantitatief gezien de belangrijkste
ongevalscategorieën. In vervolg op de in 1984 verschenen nota 'Veiligheid
in de privésfeer' wordt een nieuwe rapportage voorbereid. Aandachtsgebieden
zijn de veiligheid van kinderen en ouderen en de preventie van brand- en sportletsels.
De Stichting Consument en Veiligheid (SCV) ontvangt jaarlijks een structurele
subsidie (in 1996 ƒ 4,8 mln) voor het uitvoeren van taken
in het verlengde van het overheidsbeleid. Om vorm te geven aan lokale interventies
gericht op de veiligheid van ouderen is in 1996 een integraal veiligheidsaanbod
ontwikkeld door de SCV. Vooral maatregelen gericht op de woonomgeving zijn
effectief om het aantal dodelijke en medisch behandelde ongevalsletsel bij
ouderen terug te dringen. Na evaluatie van een aantal pilot-projecten zal
dit aanbod in 1997 verder worden geïmplementeerd. Met behulp van een
financiële bijdrage van het Praeventiefonds van ƒ 0,85 mln
zijn in 1996 campagnes gericht op de veiligheid van kinderen en de preventie
van sportblessures uitgevoerd.In 1996 is het Warenwetbesluit brandveiligheid nachtkleding ingetrokken.
De verwachting is dat hierover begin 1997 een convenant met het betrokken
bedrijfsleven zal worden getekend. Ten aanzien van de brandveiligheidseisen
te stellen aan gestoffeerd meubilair en matrassen, zijn Europese normen vastgesteld.
In 1996 wordt de publicatie van een wettelijke regeling met betrekking tot
de veiligheid van attractie- en speeltoestellen verwacht. Naar verwachting
komen in 1997 Europese normen beschikbaar met betrekking tot nikkel en kunnen
wettelijke maatregelen om nikkelallergie te voorkomen, in werking treden.
Met ingang van 1997 zal een wettelijke regeling worden ingevoerd, die het
bedrijfsleven verplicht om informatie over bepaalde gevaarlijke preparaten
beschikbaar te stellen aan het Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum.In 1996 is geïnvesteerd in de ontwikkeling van een uniforme letselregistratie,
een model ter berekening van de kosten van ongevalsletsels (ƒ 0,37 mln),
en in onderzoek naar het gebruik van illegaal vuurwerk (ƒ 0,05 mln). Bepaalde chemische en fysische factoren vormen risico's voor de gezondheid.
Om de handel van producten –waaronder kleding– die kleurstoffen
bevatten die aromatische aminen kunnen vormen (de zogenaamde AZO-kleurstoffen)
te verbieden, is een besluit in het kader van de Warenwet gepubliceerd.
Inzake de relatie tussen geluid en gehoorschade zal naar verwachting in 1997
onderzoek gestart worden. Naar aanleiding van de mogelijke gevaren voor de
gezondheid van mobiele telefoons zijn in samenwerking met het ministerie van
V&W voorlichtingsactiviteiten ontwikkeld. HOOFDSTUK 3 CURATIEVE SOMATISCHE ZORGDit hoofdstuk is betrokken in de pilot 'Ontwikkeling van FOZ tot JOZ'.
De opbouw van het hoofdstuk is daarom anders dan in vorige jaren gebruikelijk
was. Er is voor gekozen om vanuit algemeen geformuleerde doelstelling (toegankelijkheid,
kwaliteit en doelmatigheid) aan te geven waar en op welke wijze in de curatieve
zorg gewerkt wordt aan de realisering van die doelstellingen. In het kader
van de pilot hebben NIVEL en NZI een branchestudie Curatieve Zorg opgesteld.
Hierin zijn cijfers, inhoudelijke ontwikkelingen en opvattingen uit het veld
op het terrein van de curatieve somatische zorg weergegeven. Dit rapport verschijnt
gelijktijdig met het JOZ 1997. 3.1TerreinbeschrijvingDe curatieve zorg omvat een breed scala aan instellingen en vrije beroepsbeoefenaren.
Ze wordt traditioneel onderverdeeld in extramurale en intramurale zorg. Extramurale zorgHet extramurale aanbod van zorg bestaat uit: vrije beroepsbeoefenaren
als huisartsen, verloskundigen, tandartsen en paramedici en ziekenvervoer
bestaande uit de ambulancehulpverlening en het zittend ziekenvervoer. Intramurale zorgDe intramurale curatieve zorg omvat de ziekenhuiszorg en de medisch-specialistische
zorg. Daarbij zij opgemerkt dat medisch-specialistische zorg ook op beperkte
schaal extramuraal aangeboden wordt. Transmurale zorgDe traditionele onderverdeling van de curatieve zorg in extramurale en
intramurale zorg is steeds minder bruikbaar door de toenemende aandacht voor
transmurale zorg. In de branchestudie van NIVEL en NZI wordt in paragraaf
6.4 ingegaan op het begrip transmurale zorg. In essentie gaat het om een integraal,
samenhangend zorgaanbod, waarbij de locatie waar die zorg wordt geleverd in
hoge mate wordt bepaald door de patiënt.In de tabellen 3.1 en 3.2 wordt een overzicht gegeven van de uitgaven
voor curatieve somatische zorg en thuiszorg. Tabel 3.1 Uitgaven
Curatieve Somatische Zorg 19921993 1994 1995  1996 1997 19981999 2000 2001 1 Huisartsenzorg2 123,01 895,0 1 921,0 1 975,9  2 051,72 138,6 2 158,7 2 179,0 2 199,52 199,5 2 Gezondheidscentra40,1 32,9 37,636,9  37,3 37,7 38,1 38,5 38,9 38,93 Tandheelkundige zorg (wettelijk deel)2 322,3 2 338,52 407,0 1 030,8  966,7 987,2 997,11 007,1 1 017,2 1 017,2 4 Fysiotherapie1 186,21 235,4 1 250,9 1 261,4  986,41 020,2 1 030,9 1 041,7 1 052,61 052,6 5 Oefentherapie (Mensendieck/Cesar)73,774,9 76,0 78,6  81,4 82,3 83,1 83,984,7 84,7 6 Logopedie71,0 73,8 70,976,1  78,7 78,8 79,6 80,4 81,2 81,27 Ergotherapie     5,1 12,212,3 12,4 12,5 12,5 8 Verloskundige zorg103,3108,8 116,0 127,0  131,5 135,5 136,8138,1 139,4 139,4 9 Kraamzorg348,0371,0380,5373,0  383,9391,8 395,8 399,8 403,8403,8 10 Algemeen maatschappelijk werk217,0 214,0219,0 229,0  231,2 233,4 235,6 237,8240,1 240,1 11 Algemene en categorale ziekenhuizen11 773,012 122,0 12 364,0 12 677,0  13 012,413 196,9 13 368,6 13 650,5 13 909,713 985,9 12 Academische ziekenhuizen3 288,03 386,0 3 639,0 3 829,1  3 968,34 129,6 4 237,0 4 355,0 4 433,14 480,4 13 Overig curatieve zorg514,5 525,6509,9 522,8  552,2 553,5 538,0 512,1516,5 516,5 14 Medisch specialistische zorg2 375,82 178,4 2 221,0 2 264,2  2 355,82 375,6 2 398,4 2 421,4 2 444,62 444,6 15 Tandheelkundig specialistische zorg318,0346,0 346,0 214,3  155,0 158,9 160,8162,7 164,6 164,6 15 Ambulancevervoer280,0311,0 328,0 326,0  332,9 337,7 341,3344,9 348,6 348,6 17 Overige ziekenvervoer239,0249,0 257,0 285,0  290,3 295,8293,5 291,2 294,0 294,0 Totaal JOZ 199725 272,925 462,3 26 143,8 25 307,1  25 620,826 165,7 26 505,6 26 956,5 27 381,027 504,5 Procentuele mutatie 0,7 2,7 -3,2 1,2 2,1 1,3 1,7 1,6 0,5Tabel 3.2 bevat de uitgaven die betrekking hebben op de thuiszorg. In
1996 is aan de thuiszorg een extra bedrag beschikbaar gesteld van ƒ 30 mln
ter oplossing van knelpunten binnen de thuiszorg. Vanaf 1997 is er voor de
thuiszorg een bedrag voor volumemaatregelen beschikbaar van ƒ 75 mln,
welke op analoge wijze aan de knelpuntenpot 1996 over de thuiszorginstellingen
zal worden verdeeld.Met ingang van 1997 vindt de modernisering van de thuiszorg zijn beslag.
Naast het realiseren van één verstrekking thuiszorg, met een
geïntegreerde eigenbijdrageregeling voor de thuiszorg, vindt dit zijn
weerslag middels een 'knip' in de thuiszorg. Met de knip in de thuiszorg is
naar huidige inzichten een bedrag gemoeid van ƒ 160 mln vanaf
1997. Dit bedrag zal worden overgeheveld vanuit het eerste compartiment (AWBZ-financiering)
naar het tweede compartiment (ZFW/particulier) en beschikbaar zijn voor een
indicatie thuiszorg na ziekenhuisopname. Tezamen met het ziekenhuisgerelateerde
deel uit de subsidieregeling intensieve thuiszorg resteert hiervoor een bedrag
van ƒ 206 mln vanaf 1997.De cijfers in onderstaande tabel geven de situatie weer binnen de thuiszorg
zoals die per 1 januari 1997 volgens de huidige inzichten gaat gelden. Nadat
alle formele besluiten met betrekking tot de aanspraken thuiszorg zijn genomen
en de budgettaire onderverdeling gemaakt is, kan de indeling van de boekhouding
op deze situatie worden aangepast. In bijlage B10 vindt u de oude situatie
beschreven. Onderstaande tabel geeft de voorgenomen situatie het beste weer. Tabel 3.2 Uitgaven Thuiszorg 19921993 1994 1995  1996 1997 19981999 2000 2001 1 Thuiszorg (oud gezinsverzorging,
wijkverpleging en intensieve thuiszorg)2 950,0 3 070,53 198,6 3 239,4  3 246,4 2 698,52 720,2 2 742,0 2 763,9 2 763,92 Thuiszorg na ziekenhuisopname      206,0206,6 206,8 207,0 207,0 3 Overige thuiszorg
(JGZ, preventie, dieetadvisering)      314,5324,2 334,0 343,9 343,9 4 Persoonsgebonden
budgetten thuiszorg  5,1 28,0  88,8 120,6121,4 122,2 123,0 123,0 5 Coordinatie
vrijwillige thuiszorg      11,0 11,011,5 12,1 12,1 6 Intensiveringen thuiszorg     30,075,0 75,0 75,0 75,0 75,0 Totaal
VGR2 19962 950,0 3 070,5 3 203,7 3 267,4 3 365,2 3 425,6 3 458,4 3 491,53 524,9 3 524,9 Procentuele mutatie 4,14,3 2,0  3,0 1,8 1,0 1,0 1,00,00Noot: De uitgaven voor wijkverpleging/wijkverzorging zijn in deze cijfers
voorlopig vastgesteld op ƒ 640 mln structureel.3.2Beleidsontwikkeling en beoogd beleid 1997 InhoudHet kan altijd beter. Dat is de drijfveer voor alle betrokkenen om verder
te blijven werken aan de zorgsector die op zichzelf hoog van kwaliteit is.
Die drang tot verbetering heeft betrekking op alle geledingen van de curatieve
zorg. Vanuit tal van landen kijkt men met enige afgunst naar onze prima huisartsenzorg.
Toch zetten we stevig in op een versterking van de positie van de huisarts.
De medisch specialistische zorg is blijvend van hoge kwaliteit mede dankzij
de voortdurende ontwikkeling en toepassing van vernieuwingen in techniek,
medicatie en behandelwijze. Ook in de verpleging en verzorging zijn door ontwikkelingen
in de techniek, door scholing en veranderingen in de organisatie, zowel binnen
als buiten de muren, voortdurend verbeteringen mogelijk. De Kwaliteitswet
Zorginstellingen en de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG)
leggen een belangrijke verantwoordelijkheid voor het tot stand komen van kwaliteitsbeleid
bij het veld zelf. FinanciënAl de mooie inhoudelijke perspectieven moeten onlosmakelijk verbonden
worden gezien met de zegening én de trammelant van de beperking in
de beschikbare financiën. Een zegening omdat goede zorg niet gelijk staat
aan zoveel mogelijk zorg. Trammelant omdat zo'n begrenzing ook leidt tot moeilijke
keuzes. Want hoe krap moet de krapte zijn? Een groei van 1,3%, waarin ook
de gevolgen van de vergrijzing meegenomen moeten worden is niet ruim, zoveel
is inmiddels wel duidelijk. Het gevolg is dat in het beleid voor de curatieve
zorg voor kwaliteit en doelmatigheid voortdurend hand in hand gaan teneinde
zowel in kwalitatieve als in kwantitatieve zin een toereikend en voor een
ieder toegankelijk aanbod van zorg te realiseren tegen een acceptabele prijs.In verband met volume-overschrijdingen zullen de budgetten van de algemene
ziekenhuizen met ƒ 100 mln worden gekort. Ten aanzien van
de academische ziekenhuizen is in het licht van de ontwikkeling van de reserves
bij deze instellingen besloten tot een korting van ƒ 35 mln. De nieuwe cijfers over 1994 geven aanleiding tot een extra tariefskorting
voor de medisch specialisten van ƒ 30 mln. Gezien de hoge
deelname aan de lokale initiatieven is de opbrengst van deze maatregel te
verwaarlozen. Voorts is besloten per 1 januari 1997 een algehele toegroei
van tarieven voor medisch specialisten door te voeren. Specialisten hanteren,
in tegenstelling tot instellingen, nog steeds verschillende tarieven voor
ziekenfonds en particulier. Met de schuif, samenhangend met de toegroei, is ƒ 200 mln
gemoeid. Met het oog op beheersing van het macrokader fysiotherapie wordt de incidentele
korting 1996 betrekking hebbend op het particuliere deel van de fysiotherapie
met een jaar verlengd.Ten behoeve van de volume-ontwikkeling thuiszorg (structureel ƒ 75 mln
vanaf 1997) is voor 1997 besloten om de vermogensgroei van kruiswerkinstellingen
met ƒ 20 mln te laten afnemen.Op de kaders die dit hoofdstuk betreffen is in totaal ƒ 47 mln
in mindering gebracht vanwege volume-effecten ten gevolge van de invoering
van de eigen bijdragen per 1 januari 1997. Nauwlettend zal gevolgd worden
hoe deze volume-effecten zich het komend jaar ontwikkelen. Organisatie en besturingIn de organisatie en besturing van de zorg staat het streven naar meer
doelmatigheid centraal. Een eerste vraag daarbij heeft betrekking op de toegankelijkheid.
Hoe zorgen we ervoor dat de deur naar de zorg voor ieder die dat nodig heeft
openstaat, zonder dat op die voorzieningen een onnodig beroep wordt gedaan?
Een tweede vraag heeft betrekking op de doelmatigheid in de structuur en organisatie
van de zorg: het vergroten van de samenhang in het zorgaanbod (met name door
het doorbreken van muren tussen bestaande zorgvoorzieningen en het stimuleren
van transmurale zorg), het bevorderen van een doelmatige zorg door een gereguleerde
marktwerking en het stimuleren van een verantwoorde zorg door in te zetten
op protocollen en standaarden die tevens kosteneffectief zijn. De derde vraag
heeft betrekking op de capaciteit: hoeveel zorgaanbod moet er zijn en hoe
is de spreiding over het land?3.2.1De toegang tot de zorgIedereen in Nederland die dat nodig heeft heeft in gelijke mate recht
op curatieve zorg. Met uitzondering van een aantal specifieke velden in het
zorgproces, zoals de mondzorg, de oogzorg, de zorg rond zwangerschap en bevalling,
en de spoedeisende medische hulpverlening verloopt de toegang tot de zorg
via de huisarts. Een lage toegangsdrempel ten aanzien van de poortwachters
van ons zorgstelsel is uit oogpunt van de toegankelijkheid van curatieve zorg
van belang. Daarnaast wordt in dit verband ook ingegaan op het voorkomen van
wachtlijsten.3.2.1.1Huisarts als poortwachterDoel is de positie van de huisarts als poortwachter te versterken (zie
paragraaf 2.1.6 van de branchestudie). Aan dit streven liggen zowel zorginhoudelijke
als financiële overwegingen ten grondslag. Het rapport van de Paritaire
Werkgroep Huisartsenhulp, dat medio 1995 is verschenen, bevat aanbevelingen
die er op gericht zijn de huisarts de rol als poortwachter goed gestalte te
laten geven. Over dit rapport is bestuurlijk overeenstemming bereikt tussen
overheid, LHV en verzekeraars. Partijen zijn het over de volgende zaken eens:– op het gebied van preventie en transmurale zorg moet de huisarts
een grotere rol krijgen ('verdieping' van de rol huisartsenzorg). Te denken
valt aan de samenwerking met de specialist, het terugdringen van het oneigenlijk
beroep op de EHBO-functie van de ziekenhuizen en het versterken van behandel-
en diagnostische faciliteiten in de huisartspraktijk, onder andere door incentives
in de tarievensfeer. LHV en ZN bereiden voorstellen op deze punten voor;– doorverwijzing naar andere sectoren van de gezondheidszorg (onder
meer fysiotherapie) en het voorschrijven van geneesmiddelen op stofnaam is
voor de huisarts een belangrijke taak weggelegd. Rond dit laatste onderwerp
is inmiddels een project in gang gezet. In aanvulling hierop wordt onderzocht
welke aanknopingspunten systemen in andere landen bieden om nader invulling
te geven aan de poortwachtersrol op dit punt; – er moet een oplossing komen voor een aantal concrete knelpunten,
met name voor de huisarts in achterstandswijken. Per 1 juli 1996 is hiervoor
structureel ƒ 82 mln ter beschikking gesteld. Hiermee is
een oplossing gevonden voor de extra werklast bij oudere patiënten (65+ers). Tevens is de infrastructuur (DHV-en) versterkt en is de zogenaamde
'kostenknik' afgeschaft. De meerkosten van deze maatregelen konden voor een
groot deel worden opgevangen op grond van de resultaten van het onderzoek
naar de werkelijke kosten van de huisartsenzorg, dat in opdracht van partijen
door Deloitte & Touche is verricht.3.2.1.2Wachtlijsten medisch specialistische
zorgDe wachtlijsten voor medisch specialistische zorg staan sterk in de belangstelling.
Eén van de aanleidingen hiertoe was dat verschillende initiatieven
op gang zijn gekomen om wachtlijsten voor werknemers te omzeilen. Voor wachtlijst-omzeilende
initiatieven is naar mijn mening geen plaats. Plaats is er wel voor wachtlijst-verminderende
initiatieven, waar iedereen zijn voordeel mee kan doen. Dat betekent dat de
initiatieven een onderdeel moeten zijn van de reguliere zorg en derhalve qua
kosten een integraal onderdeel zijn van het instellingsbudget en de honorariakaders
van specialisten. Een en ander houdt in dat, daar waar werkgevers bij willen
dragen aan een vlotte behandeling van patiënten, de daarmee gemoeide
geldstroom transparant gemaakt zal moeten worden.In de stuurgroep 'Wachttijden in de zorg' van de KNMG hebben partijen
het afgelopen jaar gezamenlijk gezocht naar oplossingen voor wachtlijsten.
Deze stuurgroep heeft zichzelf inmiddels opgeheven. Hoewel men niet tot een
gezamenlijk eensluidend eindresultaat heeft kunnen komen, hebben partijen
zich bereid verklaard, elk voor zich te blijven werken aan oplossingen voor
problematische wachtlijsten. Ik verwacht dat partijen elkaar op lokaal niveau,
waar de praktische uitwerking voor oplossingen plaats zal vinden, weer zullen
ontmoeten en samen verder zullen werken. Mijn speciale aandacht gaat uit naar
de kwestie van de acceptabele wachttijden. Daarbij is de (internationale)
ervaring dat het beschikbaar stellen van extra middelen bij wachtlijsten niet
altijd goed werkt, een belangrijk gegeven. In algemene zin is informatievoorziening
bij het wachtlijstvraagstuk cruciaal. Een gestandaardiseerde registratie is
daarbij feitelijk onmisbaar. Dit najaar kan de Tweede Kamer een nader uitgewerkt
beleidsplan over wachttijden in de zorg tegemoet zien.Overigens ga ik ervan uit dat de toekenning van een aanzienlijk aantal
extra specialistenplaatsen in 1995 in algemene zin een verlichtend effect
op de wachtlijsten heeft kunnen hebben. Zie verder ook paragraaf 3.2.3.De afgelopen tijd is er veel aandacht besteed aan de wachtlijsten voor
open hart operaties. Medio 1995 was het aantal patiënten dat langer dan
drie maanden op een operatie moest wachten opgelopen tot 750. Vanuit kwalitatief
oogpunt is dit niet wenselijk. Daarom is in 1995 besloten tot een inhaalslag.
Er is toestemming gegeven om 650 extra open hart operaties uit te voeren.
Op basis van de meest recente cijfers (bijlage B3) kan geconstateerd worden,
dat deze extra operaties in 1995 voor een deel hun beslag hebben gekregen.
De feitelijke realisatie is echter achtergebleven bij de in het lokaal overleg
gemaakte productie-afspraken. Het resterende deel moet in 1996 gerealiseerd
worden. Het niveau van de productie-afspraken voor 1996 lijkt dit te bevestigen.
Vanaf augustus 1995 is het aantal patiënten dat langer dan drie maanden
op een operatie moet wachten teruggelopen van 750 tot 450. Een definitieve
evaluatie van de inhaalslag is op dit moment nog niet te geven. Voor een goed
inzicht in mogelijke wachtlijstproblemen is het noodzakelijk, de verdere ontwikkelingen
op dit gebied nauwlettend in de gaten te houden. Een goede registratie en
heldere afspraken over doorverwijzing tussen de centra waar operaties uitgevoerd
worden zijn daarbij speerpunten. 3.2.1.3Harmonisatie eigen bijdragen
thuiszorgMet de geharmoniseerde eigenbijdrageregeling voor de thuiszorg in de AWBZ
komt er een einde aan de twee gescheiden systemen. Met het contributiegedeelte
van de regeling wordt de toegangsdrempel tot het totale pakket laag gehouden.
Het inkomensafhankelijke karakter van de regeling dient de algemene toegankelijkheid
van het thuiszorgaanbod te bewaken en een onnodig beroep op de zorgverlening
tegen te gaan (zie paragraaf 4.6 van de branchestudie). Met ingang van 1997
wordt de raming van de opbrengst verlaagd met ƒ 35 mln tot ƒ 418 mln.
3.2.1.4Wachtlijsten thuiszorgOver wachtlijsten in de thuiszorg zijn alleen gegevens bekend voor de
gezinsverzorging. Voor de wijkverpleegkundige zorg ontbreken landelijk beschikbare
bronnen. Hieruit mag niet geconcludeerd worden dat in de wijkverpleegkundige
zorg er geen wachtlijsten zijn of vergelijkbare problemen zich voordoen.In de periode december 1992 tot december 1994 zijn de wachtlijsten met
ongeveer 5 000 mensen afgenomen. Van circa 12 500 in 1992 naar iets
meer dan 7 500 mensen in 1994. Het aantal instellingen met een wachtlijst
is in diezelfde periode afgenomen van 82% naar 50%. Na december 1994 stijgt
het aantal mensen op de wachtlijst weer. In juni 1996 stonden 10 600
mensen op de wachtlijst. Van de instellingen zegt 69% op dit moment een wachtlijst
te hebben. Deze laatste cijfers zijn verkregen door middel van een enquête
bij de instellingen en hebben derhalve een subjectief karakter. Objectieve
gegevens zijn niet voor handen vanwege het ontbreken van een (objectief) onafhankelijk
indicatie-orgaan. De instellingen rantsoeneren ook op andere wijze de zorg,
bijvoorbeeld door het geven van minder zorguren en het omzetten van traditionele
gezinsverzorgenden naar alpha-hulpen.3.2.1.5Indicatiestelling thuiszorgDe indicatiestelling gebeurt op dit moment door de thuiszorginstelling
zelf. Bij de gezinsverzorging vindt de indicatiestelling plaats via een landelijk
protocol, het landelijk indicatie en registratiesysteem (LIER), door leidinggevenden.
In het kruiswerk daarentegen vindt de intake (indicatiestelling) plaats door
de wijkverpleegkundige van de wijk waar de hulpvrager woont. Diezelfde wijkverpleegkundige
kan na de intake ook zelf betrokken zijn bij de hulpverlening. Voor de indicatiestelling
in het kruiswerk is geen algemeen landelijk protocol in gebruik. Voor indicatiestelling
bij geïntegreerde intake (gezinsverzorging en kruiswerk) zijn verschillende
instrumenten ontwikkeld: het Thuiszorg Indicatie en Registratiesysteem (TIRS)
door de LVT en het Geïntegreerd Informatie- en Registratiesysteem Thuiszorg
(GIRST) door het NIZW. Bij geïntegreerde instellingen is de indicatiestelling
losgekoppeld van de zorgverlening (zie paragraaf 4.1 van de branchestudie).Vanaf 1997 wordt de organisatie van indicatiestelling, evenals voor de
intramurale verpleging en verzorging, een verantwoordelijkheid van de gemeentelijke
overheid.3.2.2Kwaliteit en doelmatigheid van de organisatieDe spanning tussen de vraag naar zorg en de beschikbare middelen kan worden
verminderd door de bevordering van doelmatigheid. Dat geldt voor de doelmatigheid
op macro-niveau, waarbij het streven is gericht op gereguleerde marktwerking.
Het geldt ook voor de doelmatigheid op meso-niveau, waarbij de schotten tussen
zorgaanbieders worden doorbroken (transmurale zorg), de taakverdeling tussen
zorginstellingen helderder wordt en de bedrijfsvoering binnen instellingen
wordt verbeterd. Hetzelfde geldt voor de doelmatigheid in het primaire proces
van zorgverlening, de micro-doelmatigheid, waarbij het streven
is gericht op MTA, standaardontwikkeling en protocollering.3.2.2.1Macro-niveau:
meer marktwerkingVoor een dynamische zorgsector is een combinatie van samenwerking met
gereguleerde competitie op grond van doelmatigheidsoverwegingen wenselijk.
Het systeem moet prikkels bevatten om aanbieders 'waar voor je geld' te laten
bieden. Deze prikkels moeten vooral gevonden worden in het systeem van financiering
en besturing. Contracteervrijheid voor verzekeraars en een vrijere toetreding
van zorgaanbieders op de markt zijn hier onderdelen van. Vanwege het bijzondere
karakter van de markt voor gezondheidszorg zal de marktwerking echter altijd
enigszins gereguleerd zijn. Ziekenhuissector: project marktwerking, deregulering en
wetgevings- kwaliteitIn het kader van het project marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit
(MDW) van de ministeries van Economische Zaken en Justitie heeft een interdepartementale
werkgroep zich gebogen over de vraag op welke wijze de marktwerking in de
ziekenhuissector zou kunnen worden bevorderd. In mei heeft de commissie haar
rapport gepresenteerd. Daarin is een groot aantal aanbevelingen opgenomen
die betrekking hebben op verregaande deregulering van de wet- en regelgeving
inzake de toetreding, bekostiging en prijsvorming in de ziekenhuissector en
gedrag van partijen.De Tweede Kamer is 16 juli 1996 geïnformeerd over het kabinetsstandpunt.
De belangrijkste ontwikkelingen sluiten volgens het kabinet goed aan bij de
beleidsvoornemens in de zorgsector. Het gaat om elders in dit document geformuleerde
beleidsvoornemens ten aanzien van bouw, wetgevingsontwikkeling, verzekeraarsbudgettering,
integratie van de kosten van medisch specialistische hulp in de ziekenhuisbudgetten
en bekostiging van de academische ziekenhuizen. Een interdepartementale projectgroep
zal bezien in hoeverre – en hoe – deze en de andere aan- bevelingen
uit het rapport verder kunnen worden uitgewerkt.Het volgende MDW-project op het terrein van de volksgezondheid is toegespitst
op fysiotherapeuten en tandartsen. De taakopdracht behelst het in kaart brengen
van de factoren die de concurrentie bij tandartsen en fysiotherapeuten belemmeren
en het onderzoeken op welke wijze kan worden gekomen tot een vrijere prijsvorming
van door tandartsen en fysiotherapeuten verleende diensten. De uitkomsten
kunnen mede bruikbaar zijn ten aanzien van de overgang van gereguleerde prijzen
naar vrijere prijsvorming in het tweede en derde compartiment in het algemeen. ThuiszorgDe concurrentie tussen aanbieders van thuiszorg ter wille van de doelmatigheid
en de klantgerichtheid wordt bevorderd door:– het doorbreken van de monopoliepositie van de bestaande thuiszorginstellingen.
In de eerste plaats gaan de organisaties geleidelijk aan risico lopen. Ze
hebben niet langer min of meer automatisch recht op het budget dat ze het
voorgaande jaar ook hadden. Voor een groeiend deel van het budget zullen ze
met anderen moeten concurreren om de gunst van de klant. De concurrentie wordt breder omdat alle thuiszorginstellingen die het
gehele zorgpakket thuiszorg kunnen leveren, worden toegelaten tot de financiering
via de AWBZ. Met ingang van 1998 zal de afbouw van de budgetgarantie worden
voortgezet. In 1997 wordt wat de budgetgarantie betreft een pas op de plaats
gemaakt vanwege de ingrijpende ontwikkelingen die zich thans binnen de thuiszorg
voltrekken; – het invoeren van prijsconcurrentie. De huidige vaste prijzen worden
vervangen door maximumprijzen. Wanneer een thuiszorgorganisatie doelmatiger
werkt dan een concurrent kan dat tot uitdrukking komen in lagere prijzen.
Hierdoor is deze thuiszorgorganisatie aantrekkelijker voor een verbindingskantoor.
Immers, een verbindingskantoor is dan in staat voor hetzelfde geld meer zorg
in te kopen. Wet op de bijzondere medische verrichtingenEen verdere invoering van marktwerking in de ziekenhuissector tezamen
met een goed werkende budgettering van verzekeraars maken het mogelijk dat
instellingen, specialisten en verzekeraars onderling afspraken maken over
de inzet van middelen en productie. Voor een aantal nieuwe, schaarse of technisch
zeer hoogstaande/gespecialiseerde medische verrichtingen blijft –zeker
in de aanvangsfase– een zekere regulering van overheidswege gewenst.
Momenteel biedt artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) hiertoe
het kader voor topklinische functies. Artikel 3 van diezelfde wet bevat richtlijnen
voor andere specifieke functies zoals de brandwondencentra.Voor het kunnen uitvoeren van bijzondere verrichtingen is echter lang
niet altijd bouw vereist. Ook kunnen ze buiten 'ziekenhuisvoorzieningen' plaats
vinden, bijvoorbeeld in privépraktijken. Met de Wet op de bijzondere
medische verrichtingen is hiervoor een gemoderniseerd instrumentarium ontwikkeld.
Het wetsvoorstel gaat uit van gradaties in de regulering van bijzondere voorzieningen
zodat een regeling op maat mogelijk is. De regulering kan zich richten op
het stimuleren van bepaalde verrichtingen of daaraan verbonden aspecten die
anders niet voldoende tot hun recht komen. Zij kan zich ook richten op het
beperken en concentreren van een bepaalde verrichting waar dat uit oogpunt
van kwaliteit of doelmatigheid gewenst is. In het uiterste geval is vanwege
de daaraan verbonden bijzondere maatschappelijke, ethische of juridische aspecten
een algemeen verbod mogelijk. Het is de bedoeling dat het wetsvoorstel eind
van dit jaar in werking treedt.3.2.2.2Meso-niveau: vergroting van de samenhangDe samenhang in de zorg kan worden verbeterd. Een dergelijke ontwikkeling
laat zich niet alleen vertalen in een kwalitatief betere bejegening van patiënten.
Ook het doelmatigheidsstreven wordt hiermee gediend. Samenhang, gevormd door
samenwerking en taakverdeling, is belangrijk binnen en tussen de verschillende
groepen aanbieders in de curatieve zorg. Daarbij gaat het niet alleen om het
slechten van bestaande formele schotten tussen de zorgsoorten. Dat is noodzakelijk
maar niet voldoende. In het brancherapport Curatieve Zorg wijzen het NIVEL
en NZI bij de beschrijving van de relatie tussen huisarts en medisch specialist
op de cultuurverschillen en communicatieproblemen die er kunnen bestaan tussen
beroepsgroepen.Op diverse plaatsen in het zorgstelsel voltrekken zich momenteel veranderingen
in de samenhang tussen aanbieders van zorg. In het onderstaande passeren enkele
van die ontwikkelingen de revue. Transmurale zorgBinnen de curatieve zorg is sprake van diverse schotten. De Commissie
Biesheuvel signaleerde weinig stimulansen om ziekenhuiszorg 'buiten de muren'
te verlenen, of om bijvoorbeeld de huisarts een rol te geven 'binnen de muren',
bijvoorbeeld bij de eerste-hulpverlening. Voor het doorbreken van deze schotten
zijn prikkels nodig in de financiering. Daarnaast is ook de samenwerking tussen
diverse aanbieders van zorg, zo mogelijk aan de hand van protocollen en standaarden,
bevorderlijk voor doelmatige transmurale zorg. Dat geldt zowel voor de samenwerking
tussen huisarts en specialist (waarvoor het NHG een waardevolle aanzet heeft gegeven), maar ook voor de samenwerking binnen de mondzorg,
de oogzorg en de revalidatie. De afgelopen jaren zijn ruim 100 initiatieven
en projecten op gang gebracht.Een belangrijke financieringsinstrument om transmurale zorg te stimuleren
is 'flexizorg', flexibilisering van de ziekenfondswet. Zorgverzekeraars krijgen
hierdoor meer mogelijkheden hun verzekerden zorg op maat te bieden. Thans
worden zij daarin soms gehinderd omdat voor gewenste typen zorg geen financiering/tarief
voor handen is. Tevens kunnen zij met flexizorg de risico's die zij lopen
als gevolg van de voortschrijdende verzekeraarsbudgettering beter opvangen.
Aangezien de verzekeraarsbudgettering nog niet volledig is ingevoerd, zal
gestart moeten worden met een beperkte flexibilisering. Besloten is tot 3%
van het variabele verzekeraarsbudget. Bij de toepassing van deze regeling
door ziekenfondsen geldt als conditie dat de uitgaven voor vervangbare hulp
een aantoonbare besparing leveren in vergelijking met de kosten van de wettelijk
als verstrekking geregelde hulp die zij vervangt. De toetsing daarop vindt
vooraf plaats. Flexizorg kan onder voorwaarden gebruikt worden voor nieuwe
vormen van ziekenhuiszorg, zoals geleverd in zotels (zie ook paragraaf 2.3.4
van de branchestudie). Het inzetten van verpleegkundigen vanuit het ziekenhuis
in de thuissituatie is een ander voorbeeld. Patiënten kunnen dan eerder
uit het ziekenhuis worden ontslagen. Flexizorg biedt daarnaast ook ruimte
voor experimenten buiten de ziekenhuissector, vaak gericht op transmurale
samenwerking en doelmatigheidsverbetering.Het interessante van flexizorg is, dat zorgverzekeraars meer ruimte krijgen
om de diverse mogelijkheden tegen elkaar af te wegen, en daarover contracten
te sluiten. In een groot aantal gevallen kan de flexibilisering alleen slagen
als de invoering daarvan gepaard gaat met aanpassingen op het terrein van
de WTG. Hieraan zal op zodanige wijze invulling dienen te worden gegeven,
dat de flexibilisering niet wordt belemmerd. Tenslotte wordt transmurale zorg
ook gestimuleerd via tal van projecten, experimenten en onderzoek, deels te
financieren uit het budget voor flexizorg, deels uit het PEO-programma via
de ZON. Knip in de thuiszorgDe kortdurende thuiszorg in het tweede compartiment is van belang voor
de substitutie van ziekenhuiszorg naar thuiszorg. Daartoe wordt deze thuiszorg
in het kader van de overheveling omschreven als thuisverpleging en -verzorging
die na een ziekenhuisopname wordt geboden en daarmee verband houdt. Met deze
overheveling worden zowel de toegankelijkheid van de zorg als de doelmatigheid
in de uitvoering van de zorgverlening vergroot.De indicatiestelling voor de zorgverzekering in het tweede compartiment
wordt uitgevoerd door de bij de zorgverlening betrokken arts en verpleegkundige.Over de zorgtoewijzing en de feitelijke levering van de zorg zullen de
zorgverzekeraars met de door hen gecontracteerde aanbieders van thuiszorg
afspraken maken (zie paragraaf 4.6 van de branchestudie). Geïntegreerde aanspraak thuiszorgMet ingang van 1 januari 1997 wordt een deel van de aanspraak kruiswerk
en de subsidieregeling gezinsverzorging ondergebracht in één
aanspraak thuiszorg krachtens de AWBZ. In de aanspraak thuiszorg komen wijkverpleging/wijkziekenverzorging,
verzorgende en huishoudelijke hulp en hulpmiddelenuitleen bijeen. Lokale initiatievenIn 1995 zijn in vrijwel alle ziekenhuizen lokale initiatieven tot stand
gekomen. Dit houdt in dat overal tripartite overeenkomsten zijn gesloten –tussen
specialisten, instellingen en verzekeraars– over het honorariumbudget
voor de specialisten, en over kwaliteits- en doelmatigheidsprojecten.
Deze overeenkomsten vormen een belangrijke stap op weg naar integratie tussen
ziekenhuis en medisch specialist. Een meer uitgebreide beschrijving van de
lokale initiatieven is te vinden in paragraaf 7.2 van de branchestudie. In
de loop van 1995 en de eerste helft van 1996 zijn de honorariumbudgetten door
het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) vastgesteld. De deelname
aan lokale initiatieven is hoger uitgepakt dan in het FOZ 1996 was voorzien.
Dit heeft ƒ 47 mln extra aan vrijwaring van tariefkortingen
tot gevolg gehad.Met de garantie van de omzet op ziekenhuisniveau en het feitelijk buiten
werking stellen van de verrichtingensystematiek is beoogd dat er voor de specialisten
meer tijd en energie beschikbaar zal zijn voor aandacht aan kwaliteit en doelmatigheid.
Per lokaal initiatief zijn hiervoor aparte projecten ontwikkeld. De ervaringen
op lokaal niveau komen eerst na verloop van enige tijd beschikbaar. Naar ervaringen
van de nieuwe verhoudingen in het ziekenhuis wordt momenteel onderzoek gedaan.
Ongeveer de helft van de lokale initiatieven heeft een looptijd van twee jaar
(1995 en 1996), met verlengingsmogelijkheden. Verlenging van de initiatieven
ligt voor 1997 voor de hand. Lokale partijen worden daar dan ook toe opgeroepen.
Voor de totstandkoming van geïntegreerde specialistische ziekenhuiszorg
is verder het project producttypering van belang. Hieraan zal in de komende
periode nog hard gewerkt moeten worden. Dit project vereist een breed draagvlak
en is bovendien technisch ingewikkeld. Een zorgvuldige uitwerking is van groot
belang. Daarmee zal enige tijd gemoeid zijn.De voorbereiding van de wetswijziging van de ZFW en de WTZ, waarmee de
integratie van de verstrekking ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg
wordt vastgelegd, is in gang gezet. Het kabinet heeft het wetsvoorstel dit
voorjaar aangeboden aan de Raad van State. De voorgestelde wijziging betekent
uitdrukkelijk níet dat het vrije beroep voortaan niet langer tot de
mogelijkheden behoort. Wat de wetswijziging wel regelt is de relatie tussen
de geïntegreerde aanbieder (ziekenhuis en specialisten), en de verzekeraar.
Omdat er sprake zal zijn van een geïntegreerde verstrekking kan er ook
maar één relatie zijn tussen de geïntegreerde aanbieder
en de verzekeraar(s). Interne afspraken over arbeidsverhoudingen moeten het
ziekenhuis en de daarin werkzame specialisten zelf regelen. Daar spreekt het
wetsvoorstel zich niet over uit. Overigens laat de voortgang van voornoemde
wetswijziging onverlet dat de uiteindelijke vormgeving van de systematiek
van aanspraak en declaratie mede afhangt van de ervaringen die met de lokale
initiatieven en experimenten worden opgedaan.Analoog aan de budgetafspraken voor honorering van medisch specialisten
zal het idee bezien worden om in de komende jaren ook te komen tot 'lumpsum
afspraken' voor het ziekenhuisbudget. Het initiatief hiertoe is vanuit het
veld gekomen. Onder de huidige methodiek van budgetbepaling is het fenomeen
'productie-afspraken' een belangrijk component. Dat kan een belemmering zijn
voor de ziekenhuizen de patiëntenzorg zo optimaal mogelijk te leveren,
zowel in termen van 'hoe' (klinisch of poliklinisch) als 'hoeveel' (twee verpleegdagen
of tien). Indien een ziekenhuis op basis van een aantal criteria een lumpsum
ontvangt, onafhankelijk van de feitelijke productie, dan is zo'n belemmering
weggenomen. Bovendien vindt dan geen overschrijding van het macrokader plaats
in verband met budgetverhogingen op grond van productie-afspraken. Door dergelijke
budgetafspraken komt het geïntegreerde medisch specialistisch bedrijf
weer een stap dichterbij. Partijen kunnen zich in het overleg meer inhoudelijk
bezinnen op de vraag hoe de zorg geleverd wordt. Dit gegeven op zich heeft
weer beweging in de markt tot gevolg. Een nadere uitwerking van dit idee zal
in dit najaar plaats vinden. Aandachtspunten zijn daarbij onder
meer de leveringsplicht ex ZFW en het type afspraken dat met verzekeraars
gemaakt wordt als de bestaande parameters (opnamen, polibezoeken etcetera)
niet langer maatgevend zijn. In de raming voor 1997 is in totaal voor groei ƒ 85 mln
opgenomen, verdeeld in ƒ 30 mln voor de medische specialistische
zorg en ƒ 55 mln voor de algemene ziekenhuizen. Daarnaast
zijn voor volume-effecten vanwege eigen bijdragen deze kaders neerwaarts bijgesteld
met ƒ 6 mln respectievelijk ƒ 27 mln. Taakverdeling tussen ziekenhuizenIn zijn algemeenheid is een heldere taakverdeling tussen ziekenhuizen
van groot belang. Voor de topklinische zorg is sprake van een vastgestelde
taakverdeling. Dit geldt dus voor een beperkt, vastgelegd deel van de zorg.
Ook op andere gebieden is taakverdeling zinvol, zowel uit kwaliteits- als
doelmatigheidsoverwegingen. Over de reikwijdte van en de vormgeving aan zo'n
taakverdeling is dit voorjaar een adviesaanvraag aan de RVZ gezonden. Daarbij
is gevraagd, de advisering te plaatsen tegen de achtergrond van de, evenzeer
gewenste, toename van de marktwerking in de ziekenhuiszorg. Het advies wordt
verwacht in oktober 1996. Academische ziekenhuizenBij de academische ziekenhuizen heeft de wijze van financiering van de
verschillende functies specifieke aandacht. Het uitgangspunt bij de benadering
van de academische ziekenhuizen in vergelijking tot die van de algemene ziekenhuizen
is 'hetzelfde waar het kan, anders waar het moet'. Om te komen tot een doorzichtiger
financiële structuur worden nieuwe financieringsmodellen voor academische
ziekenhuizen ontwikkeld. Een functie van de academische ziekenhuizen die 'anders'
is, is de topreferentiezorg. Voor de opstelling van een normeringsmodel voor
deze functie is meer inzicht in de kosten nodig. Het NZI voert daarnaar een
onderzoek uit. De invoering van een bekostigingsmodel voor de topreferentiezorg
is voorzien per 1 januari 1998. Daarnaast hebben we besloten tot een interdepartementaal
beleidsonderzoek naar de academische ziekenhuizen. Dit onderzoek zal zich
richten op de financieringsstructuur en de marktpositie ten opzichte van de
algemene ziekenhuizen. Aanspraken fysio- en oefentherapieDe fysiotherapie en oefentherapie Cesar/-Mensendieck is, met de tandheelkunde,
een van de eerste zorgvoorzieningen waar een pakketbeperking is aangebracht.
Het regeerakkoord kondigt aan dat het volume voor fysiotherapie in de ziekenfondssfeer
in 1996 met ƒ 200 mln zal worden verminderd. Aanleiding hiertoe
is het streven zuinig en zinnig met zorg om te gaan. Dit heeft geleid tot
een inhoudelijke beperking van het pakket waarbij de invalshoek is gekozen
dat alleen de essentiële zorg bekostigd zou moeten worden vanuit het
tweede compartiment. Daarbij stond buiten kijf dat de vergoeding van de zorg
voor verzekerden die aangewezen zijn op langdurige fysiotherapie en oefentherapie
César/-Mensendieck mogelijk moet blijven. Deze gedachte heeft zijn
weerslag gekregen in het Besluit Regeling Paramedische Hulp Ziekenfondsverzekering
van 28 november 1995. Deze Regeling beperkt vanaf 1 januari 1996 de aanspraken
op fysiotherapie, oefentherapie César en oefentherapie Mensendieck
voor ziekenfondsverzekerden en verzekerden met een standaardpakket polis.
Een ziekenfondsverzekerde heeft recht op vergoeding van maximaal 9 zittingen
fysiotherapie of oefentherapie César/-Mensendieck. Voor kinderfysiotherapie
geldt een maximum van 18 zittingen.Deze 9 behandelingen kunnen worden uitgebreid met nog eens maximaal 9
behandelingen oefentherapie César/-Mensendieck. Hiervoor is vooraf
toestemming nodig van de zorgverzekeraar. Voor een aantal aandoeningen geldt dat –onder bepaalde voorwaarden–
vergoeding van het noodzakelijk aantal zittingen per indicatie per jaar mogelijk
is. Deze aandoeningen staan vermeld op de 'Lijst langdurige en intermitterende
fysiotherapie en oefentherapie Cesar/-Mensendieck'. De Ziekenfondsraad heeft een commissie ingesteld ter beoordeling van deze
lijst. Deze commissie zal mij in oktober adviseren over noodzakelijke bijstellingen
van de lijst.Ook zal de Ziekenfondsraad de gevolgen van de beperking van de aanspraken
evalueren. De evaluatie zal medio 1998 worden afgerond. Daarnaast heb ik de
Ziekenfondsraad gevraagd in het evaluatie-onderzoek te betrekken het experiment
van Zorgverzekeraar Amsterdam en Omstreken (ZAO). Dit experiment kent een
andere inhoudelijke insteek van de beperking van de aanspraken, gebaseerd
op het zogeheten dienstenmodel, waarbij producten/diensten worden gekoppeld
aan patiëntencategoriëen (zie paragraaf 5.8.2 van de branchestudie).De Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening heeft
op 22 augustus 1996 advies uitgebracht over de fysiotherapie en oefentherapie.
In oktober van dit jaar zal ik de Tweede Kamer een inhoudelijk standpunt doen
toekomen over dit advies. Tevens zal ik dan nader informeren over de stand
van zaken rond de bovengenoemde evaluatie-onderzoeken en het advies over de
'lijst'.In 1996 is een Werkgroep fysiotherapie en oefentherapie Cesar/-Mensendieck
opgericht om een lange-termijnvisie te ontwikkelen en structurele oplossingen
te bieden voor financiële en inhoudelijke knelpunten in deze sector.
Om na te gaan of de beperking van de aanspraken in 1996 daadwerkelijk zal
leiden tot een vermindering van ƒ 200 mln, heb ik een onderzoek
laten verrichten. De resultaten van dit onderzoek wijzen er op dat het effect
van de beperkende maatregel hoger is dan voorzien. Het onderzoek is gebaseerd
op een extrapolatie van de eerste vijf maanden van dit jaar. Het is nog onzeker
of de ingezette trend zich voort zal zetten. Op basis van dit onderzoek kan
niet met zekerheid worden gesteld of het kader fysiotherapie dient te worden
aangepast. Ik wacht de evaluatie 1996 af. Revalidatiezorg en ergotherapiePer 1 juli 1996 is van kracht geworden de 'Regeling subsidiëring
Ziekenfondsraad enkelvoudige ergotherapie 1996'. Met deze regeling wordt gestreefd
naar een gepast zorgaanbod. In de gevallen waar alleen ergotherapie nodig
is, is revalidatiezorg in de regel een te zwaar hulpaanbod. Veelal gaat het
in die situaties om relatief eenvoudige aanpassingen en behandelingen waarin
op een meer gepaste wijze rechtstreeks kan worden voorzien vanuit het kruiswerk
of door ergotherapeuten van verpleeghuizen of revalidatiecentra.Medio 1998 zal de subsidieregeling worden geëvalueerd. De Ziekenfondsraad
zal aan de hand van deze evaluatie een aanbeveling doen hoe enkelvoudige ergotherapie
moet worden opgenomen als verstrekking in het kader van de Ziekenfondswet.
In het FOZ 1996 is reeds aangegeven dat in verband met het voorgaande vanaf
1997 ƒ 7 mln extra ter beschikking is.De rol van de revalidatiesector zullen we de komende tijd onder de loep
nemen. De huidige structuur van de revalidatiezorg is niet erg helder. Een
meer expliciete taakverdeling lijkt zinvol. Om tot een versterking te komen
zullen de mogelijkheden van academisering in de sector bezien worden. Het
gaat dan om verdere en meer geëxpliciteerde specialisatie door middel
van 'centers of excellence', aandacht voor leerstoelen voor de revalidatie
en een betere verankering van opleiding en onderzoek in de faculteiten. In
het afgelopen jaar is men in de sector zelf gestart met het opstellen van
een visie. Mede aan de hand daarvan zal in overleg met betrokkenen
een en ander uitgewerkt en geconcretiseerd worden. De Raad voor gezondheidsonderzoek
is gevraagd hoe het terrein van het revalidatie-onderzoek nader tot ontwikkeling
kan komen en wat de gewenste infrastructuur daarvoor is. Het advies wordt
in het najaar van 1996 verwacht. Tandarts en mondhygiënistGezien de overlap in de deskundigheden van de verschillende soorten tandheelkundige
zorgaanbieders, leent de mondzorg zich bij uitstek voor taakdifferentiatie.Om die reden is enkele jaren geleden de beslissing genomen om in de tandheelkundige
opleidingen een ander accent aan te brengen. Een nieuwe opleiding voor tandartsen
en mondhygiënisten is van start gegaan op basis van een geïntegreerd
en flexibel curriculum. Streven is niet de vraag naar tandartsen in toekomst
volledig te vervangen, maar om aan te sturen op functiedifferentiatie en taakdelegatie.
Naar verhouding is de instroomcapaciteit van mondhygiënisten sterker
uitgebreid dan die van tandartsen. Landelijk gezien ging het om een uitbreiding
met 30 plaatsen voor mondhygiënisten (van 144 naar 174) en ook voor tandartsen
(van 180 naar 210) voor de eerstkomende tijd.Met ingang van 1996 is de leeftijdsgrens voor het in aanmerking komen
voor tandheelkundige jeugdzorg (TJZ) verlaagd van 18 naar 17 jaar. Hierdoor
komt één jaarcohort minder in aanmerking voor vergoeding van
deze uitgebreidere verzekering. Het netto effect hiervan voor de tandheelkunde
in het zogenaamde wettelijk pakket is berekend op structureel ƒ 20 mln.
 Zorg bij zwangerschap en bevallingDoelmatigheid in de zorg bij zwangerschap en bevalling is van groot belang.
De thuisbevalling door gekwalificeerde beroepsbeoefenaren verdient daarvan
de voorkeur.Met ingang van 1997 is ƒ 7 mln beschikbaar voor het dan
in de tarieven verwerkte effect van kostenherijking en ƒ 0,8 mln
voor de 'landelijke verloskundige registratie'. EHBO-functie van de huisarts-ziekenhuizenHet ligt in de bedoeling de rol van de huisarts ten aanzien van spoedeisende
medische hulp te versterken. Dit komt onder meer tot uitdrukking in experimenten
die ten doel hebben om een oneigenlijk beroep op de afdeling spoedeisende
hulp van het ziekenhuis terug te dringen. Er zijn experimenten waarbij de
huisarts in het ziekenhuis diensten draait. Daarnaast wordt gestimuleerd dat
de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis vaker terugverwijst naar
de huisarts. ZiekenhuispsychiatrieDe positie van de ziekenhuispsychiatrie zal worden versterkt.Zowel in de algemene en academische ziekenhuizen als in de voorzieningen
voor geestelijke gezondheidszorg wordt men steeds vaker geconfronteerd met
gecombineerde somatische en psychiatrische problematiek. Conform het advies
'Over de grenzen heen' van de Commissie Ziekenhuispsychiatrie kan deze meer
geïntegreerde zorgverlening het best plaats vinden door middel van MFE-vorming
(multifunctionele eenheden). In paragraaf 5.2 en verder wordt dit beleidsstandpunt
nader uitgewerkt.3.2.2.3Micro-niveau: kwaliteitsbeleid, richtlijnen en bedrijfsvoering KwaliteitsbeleidVanaf het eind van de jaren '80 is de zorgsector zich actief met kwaliteitsbeleid
gaan bezighouden. Zowel (koepels van) instellingen als beroepsgroepen zijn
daar op verschillende manieren mee bezig. De Kwaliteitswet zorginstellingen
die op 1 april van dit jaar in werking trad, sluit aan op deze ontwikkelingen
in het veld. De wet stelt als eis dat een instelling verantwoorde zorg moet
verlenen: zorg die van goed niveau, doelmatig, doeltreffend en patiëntgericht
is. De precieze invulling van deze eisen wordt aan de instellingen zelf overgelaten.
Hierdoor kan een beleid gevoerd worden dat gericht is op het leveren van zorg
op maat aan verschillende patiënten en cliënten. Wel is daarbij
vereist dat gewerkt wordt met een kwaliteitssysteem en dat over het gevoerde
kwaliteitsbeleid gerapporteerd wordt door middel van een kwaliteitsjaarverslag.
De Kwaliteitswet is van toepassing op alle instellingen. De Inspectie houdt
toezicht op de naleving van de wet. Aan de kwaliteit van zorg van artsen en
overige beroepsbeoefenaren die niet in instellingsverband in de gezondheidszorg
werken, worden eveneens eisen gesteld, onder meer via de wet Beroepen in de
Individuele Gezondheidszorg (BIG). Ook hiervoor geldt dat verantwoorde zorg
geleverd moet worden en een bewust kwaliteitsbeleid moet worden gevoerd. Alleen
de eis van een jaarverslag geldt hier niet.De positie van de patiënt is in dezen ook van belang. De drie meest
relevante wetten in dit verband zijn:– Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO);– Wet klachtrecht cliënten zorgsector;– Wet medezeggenschap cliënten zorgsector.Deze geven impulsen tot de verdere ontwikkeling van kwaliteitsbeleid vanuit
verschillende invalshoeken. Het verder ontwikkelen van dit beleid is nadrukkelijk
aan het veld; de wet schrijft alleen voor dat zij een kwaliteitsbeleid moeten
ontwikkelen.VWS is betrokken bij initiatieven vanuit het veld zoals de Stichting Harmonisatie
Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (SHKZ), die zich richt op het opstellen
van beoordelings- en certificeringsschema's. Ook bij het Landelijk Coördinatiepunt
Kwaliteitsbeleid Zorgsector (LCKZ), dat zich richt op de implementatie van
de afspraken uit de zogenaamde Leidschendamconferenties is VWS betrokken.
Daarnaast is in 1996 aan het voorlichtingsprogramma over de verschillende
kwaliteitswetten de Kwaliteitswet toegevoegd. Ook financiert VWS een aantal
initiatieven voor ontwikkeling van kwaliteitsbeleid door veldpartijen. Richtlijnen en bedrijfsvoeringBinnen het bestaande zorgaanbod kan winst gehaald worden door zaken op
doelmatigheid door te lichten. In de brief over de MTA, die eind vorig jaar
aan de Tweede Kamer is aangeboden, wordt op deze doelmatigheidsvraagstukken
uitgebreid ingegaan. In het land zijn talrijke en zeer uiteenlopende doelmatigheidsprojecten
in uitvoering (geweest). Het beleid is op dit punt deels gestroomlijnd (bijvoorbeeld
door het programma voor ontwikkelingsgeneeskunde), maar deels ook nog niet.
Een verdere stroomlijning en een meer structurele aanpak zullen de komende
periode een speerpunt zijn.Richtlijnen (of standaarden, consensus-documenten, protocollen) geven
aan hoe op basis van onderzoeksgegevens in de praktijk te handelen. Het beleid
van VWS is gericht op de ontwikkeling van richtlijnen die niet alleen voldoen
aan te stellen eisen omtrent kwaliteit (het kenmerk van veel bestaande protocollen),
maar ook omtrent doelmatigheid. Richtlijnen dienen er toe optimale in plaats
van te weinig of maximale zorg te leveren en dragen bij tot gepast gebruik. Veel projecten in de gezondheidszorg waaronder de ontwikkeling van protocollen
blijken, hoe succesvol ze lokaal ook zijn, niet in de rest van het land geïmplementeerd
te worden. Onvoldoende belang om verbeteringen te introduceren
is daarvan een belangrijke oorzaak. De inspanningen van de overheid moeten
daarom gericht zijn op:– de verspreiding van informatie omtrent veelbelovende ontwikkelingen
onder relevante beroepsgroepen en instellingen;– het ontwerpen en invoeren van zodanige incentives dat partijen
er belang bij hebben oog te hebben voor de samenhang tussen kwaliteit en doelmatigheid.Binnen de huisartsenzorg is de ontwikkeling van standaarden reeds enkele
jaren volop op gang. Momenteel zijn er standaarden voor meer dan 50 huisartsgeneeskundige
aandoeningen en zijn er nog 40 in ontwikkeling. Deze standaarden hebben ten
doel om huisartsen houvast te bieden in de dagelijkse praktijkvoering en de
interdoktervariatie terug te dringen. Ook dienen de standaarden een opleidingsdoel,
zowel voor de basisopleiding als voor na- en bijscholing. In de toekomst is
ook een rol voorzien bij de periodieke herregistratie. De standaarden worden
regelmatig op hun waarde getoetst, waarbij in toenemende mate ook de samenwerking
met andere beroepsgroepen wordt gezocht.Het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO)
is met name voor consensus over medisch-specialistische richtlijnen. De richtlijnontwikkeling
krijgt in het totale kwaliteitsbeleid van medisch specialisten steeds meer
aandacht waarbij het verschil met vroeger is dat zorgverzekeraars en patiënten-/consumentenorganisaties
steeds vaker vroeg in het ontwikkelingsproces worden betrokken. Tripartite
richtlijnen kunnen daarmee een rol spelen bij overleg over de kwaliteit in
het kader van overeenkomsten. Andere gebruiksmogelijkheden van tripartite
richtlijnen zijn het gebruik bij toetsing van klachten, het gebruik bij kwaliteitstoetsing
en het gebruik bij normstelling van vergoedingen. Verder is het ook mogelijk
dat zorgverzekeraars ter bevordering van de implementatie van richtlijnen,
landelijk ontwikkelde richtlijnen zelf gaan vertalen naar de lokale situatie.
Ik wil deze ontwikkeling ondersteunen en versterken door middel van de introductie
cq. verwijdering van directe of indirecte financiële prikkels, opdat
de acceptatie van richtlijnen toe zal nemen.De verdere invoering van richtlijnen zal leiden tot een grotere mate van
transparantie aan de aanbodzijde van de zorg. Immers, indien van zorgaanbieders
wordt verlangd dat 'zorgproducten' op basis van breed aanvaarde richtlijnen
tot stand komen dan voldoen deze producten aan minimale kwaliteitseisen. De
prijsstelling van de zorgaanbieders kan meer dan voorheen als onderscheidend
criterium worden gehanteerd. Zowel patiënten als zorgverzekeraars kunnen
daarmee hun voordeel doen. Patiënten krijgen een kwaliteitsindicatie
vooraf. Verzekeraars zullen zorgaanbieders in sterkere mate op hun prijs/prestatie
verhouding kunnen beoordelen.Ter stimulering van de in het voorgaande aangegeven ontwikkelingsrichting
is structureel ƒ 10 mln beschikbaar. Daarnaast zijn in het
FOZ 1996 voor 1997 extra middelen beschikbaar die ook betrekking hebben op
kwaliteitszorg, protocollering en visitatie. Daarbij gaat het om ƒ 1,5 mln
voor de paramedische zorg (totaal ƒ 3 mln), ƒ 0,7 mln
voor de tandartsenzorg (totaal ƒ 1,5 mln) en ƒ 1,5 mln
voor de verloskundige zorg (totaal ƒ 3 mln). Komend najaar
zal ik de Kamer nader informeren omtrent de hoofdlijnen van het doelmatigheidsinitiatief. 3.2.3Aanbod en spreiding van zorg3.2.3.1Ziekenhuizen SchaalvraagstukkenEnkele jaren geleden is, in de nota Positionering ziekenhuiszorg, de gewenste
ontwikkeling van de structurering in de ziekenhuissector beschreven. In deze
nota nam het vraagstuk van de schaalvergroting in de sector een centrale plaats
in. Daaruit vloeide een terughoudend beleid ten aanzien van grootschalige
fusie-nieuwbouwprojecten voort. Inmiddels worden grote fusie-nieuwbouwprojecten
vrijwel niet meer ontwikkeld.In het gehele spectrum van de ziekenhuiszorg kwam ook de positie van de
kleinere ziekenhuizen ter sprake. Hun omvang vraagt om een daarop toegespitste
wijze van functioneren. In vervolg op het inspectierapport over de kleine
ziekenhuizen (najaar 1994) is ambtelijk een ronde langs de kleinere ziekenhuizen
gemaakt. Hieruit kwam naar voren dat de wijze waarop men met de kleinschaligheid
van de instelling omgaat nogal uiteen loopt. Ook de situaties waarin de betreffende
ziekenhuizen verkeren is heel verschillend: van grootstedelijk gebied tot
geïsoleerd landelijk gebied, van vergrijzend gebied tot groen gebied
etc. Vast staat dat kleinere ziekenhuizen vaak een nuttige bijdrage aan de
gezondheidszorg kunnen leveren. Evenzeer is echter duidelijk dat een voortdurende
alertheid op de kwetsbaarheden die kleinschaligheid met zich meebrengt geboden
is en blijft. Autonome ontwikkelingen zoals het afnemend bedgebruik en groeiende
technologische mogelijkheden versterken de noodzaak daartoe.Bij brief van 12 juli 1996 aan de Tweede Kamer heeft het kabinet
zijn standpunt inzake de kleinere ziekenhuizen bekend gemaakt. Het kabinet
concludeert dat ziekenhuiszorg waar mogelijk in en vanuit middelgrote en iets
grotere ziekenhuisorganisaties moet worden aangeboden. Daar waar dit vanuit
overwegingen van spreiding en behoefte noodzakelijk is, is er ruimte voor
kleinere ziekenhuizen. In zo'n setting zal er echter sprake moeten zijn van
een bewuste oriëntatie op de beperkte omvang van het ziekenhuis. Met
het oog hierop worden een aantal kritische succesfactoren geformuleerd die
met name ook voor het functioneren van de kleinere ziekenhuizen van belang
zijn. De betreffende ziekenhuizen zullen zich onder meer moeten beperken tot
de relatief eenvoudige ziekenhuiszorg en ze zullen nauw moeten samenwerken
met grotere ziekenhuizen en zorgverleners van andere aard, zoals huisartsen,
thuiszorgorganisaties en verpleeghuizen. Afwikkeling provinciale ziekenhuisplannenIn 1995 zijn de laatste uitvoeringsbeslissingen genomen, voortvloeiend
uit de provinciale ziekenhuisplannen en de beddenreductiemaatregel. Daarmee
zijn de omvang en spreiding van capaciteiten over het land in overeenstemming
gekomen met de daarvoor geldende normen. De realisatie van de beddenreductie
heeft meer opgeleverd dan geraamd was. Bij een resterende taakstelling van ƒ 7 mln
(FOZ 1996) is ƒ 40 mln extra gerealiseerd. Deze opbrengst
wordt ingezet om een deel van de extra kosten van de afwikkeling van het capaciteitsbeleid
medisch specialisten te financieren. Over de uitvoering van het capaciteitsbeleid
zal een beleidsevaluatie plaatsvinden. BeddennormModerne ziekenhuizen hebben steeds minder bedden. In verhouding tot de
omvang van de bevolking ligt het huidige aantal erkende bedden ruim 20% lager
dan 10 jaar geleden. Nog vrij recent (1994) is de beddennorm verlaagd van
3,4 naar 2,8 promille. Bij de beoordeling van (ver-) bouwplannen wordt
met deze norm rekening gehouden. Daarnaast is bij grote renovaties
en nieuwbouw aandacht voor flexibiliteit van de huisvesting noodzakelijk.
Immers, de wijze waarop de zorg aangeboden wordt, ontwikkelt zich voortdurend.
Het beddental op zich zal steeds minder een rol gaan spelen.Deze ontwikkeling komt ook tot uitdrukking in de erkenningsbeschikkingen
van ziekenhuizen. In deze erkenningen worden met ingang van 1996 wijzigingen
in het aantal bedden niet meer vermeld. Wijzigingen in het aantal bedden hebben
ook geen directe invloed meer op het budget. Deze ontwikkelingen dragen ertoe
bij dat met instellingen gemakkelijker tot overeenstemming is te komen over
lagere beddentallen bij bouwprojecten. Commissie sanering ziekenhuisvoorzieningenHet proces van capaciteitsvermindering in de sector ziekenhuizen zal voorlopig
doorgaan. Het gaat hier met name om de afbouw van klinische capaciteit en
versterking van de poliklinische functie. Het is daarnaast de verwachting,
dat de geestelijke gezondheidszorg, de verpleeghuizen en de gehandicaptenzorg
steeds meer met capaciteitsreductie te maken zullen krijgen als gevolg van
deconcentratie van grote voorzieningen en zorg op maat. Bij dergelijke herstructureringsprocessen
is de rol van de commissie Sanering Ziekenhuisvoorzieningen van belang.Op 6 mei 1996 heeft de Algemene Rekenkamer een onderzoek gepubliceerd
naar het functioneren van deze commissie. Tijdens het Algemeen Overleg over
dit onderzoek zegde de minister de Tweede Kamer toe de belangrijkste
aanbevelingen van de Rekenkamer over te nemen. Dit betreft met name een aanscherping
van de regelgeving waaronder een betere afbakening van bevoegdheden en verantwoordelijkheden
tussen de commissie en de andere uitvoeringsorganen (COTG, CVZ, ZFR) alsmede
de rijksoverheid.Op 1 januari 1995 waren 34 casus bij de commissie in behandeling. Tien
casus werden afgesloten en 11 in behandeling genomen. Hiermee kwam het aantal
casus in behandeling op 1 januari 1996 op 35. Hierbij gaat het bij 12 casus
alleen om advisering inzake onroerend goed. In 1995 is vanwege de commissie ƒ 27,5 mln
aan saneringskosten uitbetaald. TopzorgEen belangrijke ontwikkeling in het beleid betreffende de academische
ziekenhuizen is het afsluiten, begin 1996, van het Hoofdlijnenakkoord tussen
deze ziekenhuizen en het ministerie. Hiermee is een flinke stap voorwaarts
gezet in de uitvoering van het topzorgbeleid en de prioritering van de financiële
mogelijkheden op dit punt. In het akkoord is vastgelegd dat elk jaar een voorjaars-
en een najaarsoverleg tussen de drie partijen plaats vindt. In het voorjaarsoverleg
ligt de nadruk op de ontwikkelingen in de zorgvraag en de te verwachten trends
en knelpunten bij ongewijzigd beleid. De vaststelling van de intensiveringsruimte
voor het volgend jaar gebeurt mede aan de hand van de resultaten van dit overleg.
In het najaarsoverleg komen, uitgaande van de vastgestelde ruimte, de prioriteitenstelling
en beleidskeuzes van VWS aan de orde.Binnen de aangegeven kaders komen de academische ziekenhuizen in overleg
met de verzekeraars zelf tot verdeling van de middelen. In 1995 zijn de academische
ziekenhuizen en hun specialisten gezamenlijk binnen de beschikbare financiële
kaders gebleven. Voor 1996 is een ruimte voor groei afgesproken van ƒ 35 mln.
De academische ziekenhuizen zijn met de verzekeraars een pakket aan extra
productie-afspraken van ƒ 55 mln overeen gekomen. Voor 1996
zullen deze ziekenhuizen voor het verschil van ƒ 20 mln eenmalig
uit de eigen financiële reserves putten. Hoe verheugend deze –eenmalige–
oplossing ook is, dit geeft wel aan dat er een spanning is tussen de zorgbehoefte
enerzijds en de financiële mogelijkheden anderzijds. Een
overzicht van de afgesproken groei is opgenomen in bijlage B3.4. In het komend
najaarsoverleg, zal de beschikbaar te stellen ruimte voor 1997, in relatie
tot de diverse intensiveringsvragen die nu nog 'op de lat' staan, een belangrijk
punt zijn. In de raming 1997 is ƒ 35 mln bestemd voor de
academische ziekenhuizen.De intentie is, ook voor de algemene ziekenhuizen tot een hoofdlijnenakkoord
voor de topzorg te komen. Dit zal, alleen al vanwege het grotere aantal actoren,
een ingewikkelder proces zijn.Artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen –binnenkort vervangen
door de nieuwe Wet op de bijzondere medische verrichtingen– is een instrument
om de introductie en spreiding van topklinische voorzieningen in goede banen
te leiden. Doel is om kosten, kwaliteit en spreiding van superspecialistische
voorzieningen te beheersen. Een flexibel beleid betreffende artikel 18 voorzieningen
past binnen het overheidsstreven regelgeving zo gepast mogelijk te hanteren.
Dat betekent dat geregeld naar instroom in, maar ook naar uitstroom uit artikel
18 gekeken moet worden. Klinisch genetisch onderzoek en dialyse zijn voorbeelden
van recente instroom, respectievelijk de wens tot uitstroom. Klinisch genetisch onderzoekIn 1995 zijn zeven instellingen tijdelijk als centrum voor klinisch genetisch
onderzoek en erfelijkheidsadvisering aangewezen onder artikel 18. Daarnaast
functioneren twee kleinere centra als subcentra. Klinisch genetisch onderzoek
en erfelijkheidsadvisering zijn de laatste jaren sterk in omvang toegenomen.
De mogelijkheden op dit gebied groeien enorm. Afwegingen tussen doelmatige
en ethische aspecten van de toepassing hiervan zullen de komende jaren de
aandacht blijven vragen.In 1996 is door de ZFR opdracht gegeven om evaluatief onderzoek te doen
naar de uitvoering van de Regeling klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.In dat onderzoek zullen tevens de mogelijkheden worden bezien om de klinisch
genetische centra te integreren in de academische ziekenhuizen. Naar verwachting
zal hierover in 1997 een beslissing genomen kunnen worden. DialyseDe functie dialyse valt thans nog onder de werkingssfeer van artikel 18
WZV. Op dit moment passen 48 centra met vergunning van het ministerie van
VWS dialyse toe. De spreiding van de dialysecentra over het land is uitgekristalliseerd
en de kwaliteitsaspecten zijn niet langer reden meer om dialyse onder artikel
18 te houden. Op grond hiervan zal naar verwachting eind 1996 een beslissing
worden genomen over de uittree van dialyse uit artikel 18 WZV. Hiermee zal
overigens het vraagstuk van de toenemende behoefte en dus kostenconsequenties
nog niet zijn opgelost. PrivékliniekenOm meerdere redenen is het wenselijk dat zorgverlening door privéklinieken
in omvang beperkt blijft. Voor de kwaliteit van de zorgverlening vinden wij
het belangrijk dat zowel continuïteit als de integrale aanpak in de zorg
gegarandeerd zijn. Privéklinieken verlenen zorg op onderdelen. Zij
kunnen niet zelf de continuïteit en integraliteit van zorg garanderen.
Wij geven daarom de voorkeur aan instellingen met een formele relatie met
een ziekenhuis.Momenteel beraad ik mij over de mogelijke gevolgen voor privéklinieken
van de ontwikkelingen in de wet- en regelgeving zoals de flexibilisering van
de Ziekenfondswet, verzekeraarsbudgettering, productprijzen, Wet bouwbeheersing,
etcetera. Naar mijn verwachting zullen privéklinieken binnen de huidige wet-
en regelgeving niet noemenswaardig in omvang toenemen (zie ook paragraaf
2.3.6 van de branchestudie). Zij vallen niet onder de Wet ziekenhuisvoorzieningen
en hebben op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg slechts een beperkte
declaratiemogelijkheid, namelijk alleen de honoraria van de extramuraal werkende
specialisten met een buiten-ziekenhuis toeslag.Een beleidsstandpunt zal dit najaar aan de Tweede Kamer aangeboden worden.3.2.4ThuiszorgDoor diverse ontwikkelingen zal de vraag naar thuiszorg toegenomen ook
in de komende jaren verder toenemen.Een belangrijke maatschappelijke ontwikkeling is de individualisering
van de samenleving. Informele hulp is niet meer vanzelfsprekend aanwezig,
personen in de directe leefomgeving van de zorgvrager zijn niet altijd bereid
de rol van zorgverlener op zich te nemen. Ouderen staan er hierdoor steeds
vaker alleen voor. De mogelijkheden van een verder beroep op het mantelzorgsysteem
zijn gering. De individualisering uit zich verder in een grotere mondigheid
van zorgvrager. Een opname in het verzorgings- of verpleeghuis wordt zo lang
mogelijk uitgesteld. Daarnaast wordt door mondigheid en emancipatie van de
zorgvrager meer verwacht van de thuiszorgEen tweede belangrijke ontwikkeling is de samenstelling en opbouw van
de Nederlandse bevolking. Er zijn meer oudere mensen en de gemiddelde leeftijd
neemt nog steeds toe. Daarbij neemt het aantal chronisch-zieken ook verder
toe. Dit heeft invloed op zowel de hoeveelheid zorg die nodig is als de intensiteit
van de zorgvraag.Deze ontwikkelingen vormden mede aanleiding om over de thuiszorg drie
brieven aan de Tweede Kamer te sturen. Over deze brieven is uitvoerig en diepgaand
overleg gevoerd met de Vaste Kamercommissie VWS. In het overleg is geconstateerd
dat de maatschappelijke en demografische ontwikkelingen een grote druk op
de thuiszorg leggen. In de periode 1994–1996 is het aantal zorgvragers
thuiszorg met 1,5% per jaar toegenomen. Daarbij neemt het aantal 75-plussers
snel toe en zal ook tot 2 005 à 2 010 verder toenemen. De
capaciteit in de thuiszorg is in de periode 1991–1994 gelijk gebleven.
Het gemiddeld aantal uren gezinsverzorging per cliënt daalt van 5 uur
per week in 1990 naar 3,8 uur per week in 1994, dit is een gemiddelde daling
van 6% per jaar. Na een daling in 1993 en 1994 is er in 1996 weer een stijging
van de wachtlijsten te zien. Daarbij is ook de capaciteit voor intramurale
verpleging en verzorging de afgelopen periode vrijwel ongewijzigd gebleven.
Het is zaak dat de beschikbare middelen in de thuiszorg op een zo doelmatig
mogelijk en kwalitatief verantwoorde wijze worden ingezet. Om dit te bereiken,
naar aanleiding van het overleg met de Tweede Kamer, worden de volgende maatregelen
op dit moment uitgewerkt:– één aanspraak thuiszorg;– knip in de thuiszorg;– vergroting marktwerking;– harmonisatie eigen bijdragen.In november zal de Algemene Maatregel van Bestuur 'Zorgaanspraken thuiszorg'
bij zowel de Eerste als de Tweede Kamer worden voorgehangen.Deze maatregelen, welke eerder in dit hoofdstuk zijn beschreven, vragen
een grote inspanning van de aanbieders in de thuiszorg. Om op dit moment rust
te creëren is besloten de afbouw van de budgetgarantie met één
jaar op te schorten. Vanaf 1998 zal deze afbouw voor de gehele aanspraak thuiszorg
worden voortgezet.Voor 1997 is voor het verder oplossen van knelpunten in de thuiszorg ƒ 45 mln
extra beschikbaar boven op ƒ 30 mln knelpuntenpot 1996. De extra middelen ad ƒ 75 mln worden op vergelijkbare
wijze verdeeld als de knelpuntenpot 1996.3.2.5OrgaandonatieMet het oog op de invoering van de Wet Orgaandonatie is in de jaren 1997
en 1998 respectievelijk ƒ 15,85 en ƒ 15,55 mln
beschikbaar. Deze middelen zullen worden aangewend voor voorlichting, het
actieprogramma ziekenhuizen en beroepsgroepen en de ontwikkeling en vulling
van het donorregister. In de jaren 1998 is ƒ 4,5 mln beschikbaar
voor onder andere voorlichting.3.2.6Monitoring zorgstelselIn het kader van de omvorming van FOZ naar JOZ is de nadruk gelegd op
het inzichtelijker maken van de verbanden, zowel in kwalitatieve als in kwantitatieve
zin, tussen:– de verschillende zorgsectoren;– het aanbod en gebruik van zorg en de daarmee gemoeide kosten.Vergroting van de transparantie is zowel een zaak van lange als van korte
termijn. Het lange termijn aspect hangt samen met het feit dat de informatievoorziening
over het zorgstelsel niet van het ene op het andere moment kan worden aangepast
in een meer wenselijke richting. Daarnaast verloopt er een aantal jaren voordat
een herinrichting van de informatievoorzieningsstructuur zijn vruchten af
gaat werpen. In dit verband kan worden gewezen op hetgeen door NIVEL en Nzi
naar voren is gebracht in paragraaf 8.4 van de branchestudie.Aan het NIVEL en het NZI is verzocht om in het verlengde van de door deze
instellingen opgestelde achtergrondstudie ten behoeve van de commissie Biesheuvel
een brancherapport Curatieve Zorg op te stellen ten behoeve van de ontwikkeling
van het JOZ. Deze branchestudie is niet meer, maar ook niet minder dan een
beschrijving van de sector op basis van bestaand relevant statistisch en ander
onderzoeksmateriaal over de curatieve zorg. Aan de hand van deze branchestudie
kan worden aangegeven welke informatie nog aanvullend moet worden verzameld
ter bewerkstelliging van de beoogde transparantie. Voorts kunnen op basis
van de huidige branchestudie en toekomstige studies kengetallen voor de curatieve
zorg worden ontwikkeld waarmee op een compactere wijze dan thans het geval
is informatie kan worden gepresenteerd.Het ligt niet in de rede om de branchestudie ter ondersteuning van het
JOZ 1998 op dezelfde wijze op te bouwen als de huidige. Natuurlijk moeten
de gepresenteerde cijferreeksen jaarlijks worden geactualiseerd, maar naar
verwachting zullen ontwikkelingen niet zo snel verlopen dat elk jaar ook alle
meer kwalitatieve onderdelen van de studie moeten worden aangepast. De volgende
branchestudie curatieve zorg zal onder andere worden gericht op:– het in kaart brengen van dwarsverbanden. Gedacht wordt aan de
relatie tussen (a) de thuiszorg, verpleeghuizen, bejaardenoorden en ziekenhuizen
en (b) aan huisartsen, medisch specialisten en apothekers waar het bijvoorbeeld
het voorschrijven van medicijnen op stofnaam betreft;– de verbetering van het inzicht in de relatie tussen het aanbod
en het gebruik van zorg en de daaraan verbonden kosten met name voor die sectoren
die betrokken zijn bij de in het voorgaande bedoelde dwarsverbanden. HOOFDSTUK 4 FARMACEUTISCHE HULP EN HULPMIDDELEN 4.1TerreinbeschrijvingDe farmaceutische sector verschilt wezenlijk van de andere sectoren in
de gezondheidszorg. In het algemeen worden er in de gezondheidszorg diensten
geleverd. Bij het verlenen van farmaceutische hulp gaat het om een combinatie
van het leveren van goederen in de vorm van geneesmiddelen en het verlenen
van diensten in de vorm van farmaceutische zorg.Geneesmiddelen (zie paragraaf 4.2.1) worden door internationaal opererende
ondernemingen ontwikkeld, geproduceerd en met tussenkomst van de groothandel
en de apotheekhoudende afgeleverd aan de consument. In 1995 waren de kosten
van de door de AWBZ vergoede geneesmiddelen ƒ 4 106 mln.
De kosten voor de dienstverlening door apotheekhoudenden bestaande uit circa
1 500 apothekers en circa 650 apotheekhoudende huisartsen bedroegen ƒ 1 018 mln. Voor de sector van de medische hulpmiddelen (zie paragraaf 4.2.2) geldt
de geneesmiddelensector dat sprake is van een combinatie van goederen en diensten.
Naast overeenkomsten met de geneesmiddelensector heeft de hulpmiddelenmarkt
zijn eigen specifieke kenmerken. Met name de diversiteit van de producten
springt hierbij in het oog: van incontinentiemateriaal tot geavanceerde producten
zoals elektronische communicatiehulpmiddelen.De bloedvoorziening in Nederland vormt een onmisbaar facet van de farmaceutische
hulp. De aard van de grondstof –namelijk om niet gegeven donorbloed–
en het gehanteerde non-commercie-beginsel geven het echter een aparte positie
binnen de farmaceutische sector. In een aparte paragraaf (4.2.3) wordt ingegaan
op de bloedvoorziening.In onderstaande tabel wordt een overzicht van de kosten van farmaceutische
hulp en hulpmiddelen gegeven.Tabel 4.1 Uitgaven Farmaceutische Hulp en
Hulpmiddelen 19921993 1994 1995  1996 1997 19981999 2000 2001 1 Farmaceutische hulp4 728,35 153,5 5 245,8 5 431,3  5 262,05 141,9 5 342,1 5 551,3 5 770,05 770,0 2 Hulpmiddelen796,0 848,5 833,31 041,1  1 022,2 1 035,9 1 046,61 107,3 1 168,0 1 168,0 3 Subsidies11,515,4 13,0 12,4  38,7 35,2 32,731,6 31,6 31,6 Totaal JOZ 19975 535,86 017,4 6 092,1 6 484,8  6 322,96 213,0 6 421,4 6 690,2 6 969,66 969,6 Procentuele mutatie 8,7 1,2 6,4 -2,5 -1,7 3,4 4,2 4,2 0,04.2Beleidsontwikkeling en beoogd beleid 19974.2.1Farmaceutische hulpDe kostenontwikkeling van de geneesmiddelen in 1995 is ƒ 59 mln
hoger uitgevallen dan in het FOZ 1996 was beoogd.De hoofdlijnen van het kostenbeheersingsbeleid richten zich binnen deze
sector op:– het bevorderen van meer marktwerking, zodat in plaats van de huidige
marge concurrentie prijsconcurrentie ontstaat, leidend tot lagere kosten voor
de consument leiden;– het bevorderen van een doelmatige geneesmiddelenvoorziening leidend
tot een bewuster voorschrijf- en aflevergedrag resulterend in een goedkoper
geneesmiddelengebruik door de consument. 4.2.1.1Meten is wetenUitgangspunt van het JOZ is dat meer van een input/output benadering moet
worden uitgegaan. Wat zijn de hoofddoelstellingen van het beleid en hoe kunnen
we meten of deze doelstellingen worden gehaald. Bij een dergelijke benadering
is het noodzakelijk dat van indicatoren wordt uitgegaan die daadwerkelijk
kunnen meten of de doelstellingen van het beleid worden bereikt. Een dergelijke
benadering stelt hoge eisen aan de informatievoorziening van een bepaalde
sector. Vandaar dat VWS een geïntegreerd informatiesysteem heeft ontwikkeld,
GENMAR genaamd, dat in staat is de ontwikkelingen van de geneesmiddelenmarkt
tijdens het lopende jaar te volgen. Daarnaast levert ook het Geneesmiddeleninformatie
Project (GIP) van de Ziekenfondsraad gedetailleerde gegevens over gebruik
van geneesmiddelen.Ook voor de uitvoering van de Wet geneesmiddelenprijzen is een systeem
(GENEUR) ontwikkeld dat de maximumprijzen op basis van gemiddelden van de
prijzen in de ons omringende landen berekent. Tot slot is voor de uitvoering
van het GVS een informatiesysteem (GENMID) aanwezig dat inzicht geeft in de
hoogte van de vergoedingen. Op basis van bovenstaande informatiesystemen is
monitoring en toetsing mogelijk.4.2.1.2Het geneesmiddelenbeleid De marktDe geneesmiddelenmarkt mist een aantal kenmerken van de markten voor andere
verbruiksartikelen. Zo heeft de eindgebruiker in het algemeen slechts een
geringe invloed op de keuze van het geneesmiddel, omdat hij het op medisch
voorschrift krijgt verstrekt. Daarnaast treden, wat de betaling betreft, de
zorgverzekeraars in de plaats van de consumenten. Bij de aankoop van geneesmiddelen
is vrijwel altijd de keuze, de vergoeding en de consumptie gescheiden.De farmaceutische groothandel is sterk geconcentreerd, terwijl een belangrijk
deel van de binnenlandse producenten van generieke geneesmiddelen in concernverband
verbonden is met de groothandel. Tussen groothandel, apotheken en apotheekhoudende
huisartsen is daarnaast sprake van een zekere (financiële) belangenverstrengeling.In een open markteconomie worden de ontelbare beslissingen van producenten,
handelaren en consumenten gereguleerd door het prijsmechanisme. Dit mechanisme
zorgt voor afstemming van de voorkeuren van de consumenten en de technische
en commerciële mogelijkheden van producenten en handelaren; het reguleert
dus het proces van voortbrenging, distributie en consumptie. Op goed functionerende
markten weerspiegelen prijzen de schaarste van verschillende goederen en diensten.Zoals hiervoor opgemerkt, mist de geneesmiddelensector een aantal essentiële
kenmerken van een goed functionerende markt. Het grote belang van de private
sector in de geneesmiddelenvoorziening en de grote verwevenheid van commerciële
en financiële belangen tussen partijen aan de aanbod- en vraagzijde heeft
verregaande consequenties voor het functioneren van de sector. Alhoewel er
wel degelijk sprake is van concurrentie, mondt deze concurrentie niet uit
in lagere consumentenprijzen, maar in hoge prijzen die nodig zijn om te kunnen
wedijveren in de hoogte van de te verlenen kortingen en bonussen aan apotheekhoudenden:
de margeconcurrentie. Daarnaast blijken marktpartijen niet zelden nieuwe toetreders
van de markt te kunnen weren. Ingrijpen in het te hoge prijsniveau en bevordering van
marktwerking in de geneesmiddelensectorHet hiervoor geschetste heeft geleid tot een beleid gericht op het corrigeren
van de ongewenste effecten van een gebrekkige marktwerking. Dit gebeurt langs
twee wegen: vaststellen van prijzen die internationaal gezien te hoog zijn
via de Wet geneesmiddelenprijzen (WGP), gecombineerd met de maatregelen die
de marktwerking moeten verbeteren (IWG). Een verlaging van het prijsniveau
zal bovendien het proces naar een gezondere marktstructuur versnellen. De
partijen in de sector gebruiken de financiële ruimte die een hoog prijsniveau
hen verschaft, om hun afnemers aan zich te binden door middel van allerlei
vormen van op geld waardeerbare inkoopvoordelen zoals kortingen en bonussen.
Afnemers zetten op hun beurt de toeleveranciers onder druk om hen inkoopvoordelen
te verlenen. Zo zijn partijen als het ware via gouden ketenen tot elkaar veroordeeld.
Nieuwkomers, in het bijzonder nieuwe distributeurs, kunnen deze markt eigenlijk
alleen succesvol betreden indien zij het spel meespelen en eveneens inkoopvoordelen
verlenen. Een wettelijke verlaging van het prijsniveau zal de ruimte om op
geld waardeerbare inkoopvoordelen te verlenen dan wel te eisen, doen afnemen
en het daarmee makkelijker maken voor nieuwkomers om succesvol op deze markt
te opereren. In combinatie met de uitvoering van de aanbevelingen van de IWG
zal zo het ontstaan van prijsconcurrentie worden bevorderd. Wet geneesmiddelenprijzen (WGP)Per 1 april 1996 is de Wet op de geneesmiddelenprijzen van kracht geworden.
Deze heeft na een voorhangprocedure geleid tot de vaststelling van maximumprijzen
van geneesmiddelen met een orale toedieningsvorm. Met de vaststelling van
de maximumprijzen zijn de gemiddelde prijzen binnen deze tranche per 1 juni
1996 gedaald met 21%. De geraamde opbrengst van de WGP voor de eerste tranche
zijn door het GIP berekent op circa ƒ 500 mln. Deze tranche
heeft betrekking op globaal 40% van de af te leveren voorschriften, die te
samen verantwoordelijk zijn voor circa 50% van de materiaalkosten. Eind juni
van dit jaar is een tweede tranche geneesmiddelen voorgehangen. Het betreft
hier de zetpillen en insulines. De maximumprijzen zijn per 1 september jongstleden
voor deze groep geneesmiddelen van kracht geworden. Een derde tranche is thans
in voorbereiding.Op basis van het eerder genoemde geïntegreerde informatiesysteem
kunnen al in het najaar van 1996 de eerste feitelijke besparingsresultaten
zichtbaar worden gemaakt. Stand van zaken IWG-maatregelenIn het FOZ 1996 is reeds een aantal maatregelen aangekondigd, te weten
het wegnemen van de defacto verplichting tot magistrale bereiding in iedere
apotheek, het aanpassen van de wettelijke eisen aan inventaris en inrichting
van de apotheek, het wegnemen van de voorschriften met betrekking tot de openingstijden,
het wegnemen van het verbod van prijsaanduiding voor geneesmiddelen door drogisten,
het van kracht worden van het verbod op individuele verticale prijsbindingen
en het opheffen van de categorie uitsluitend apotheek (UA). Met deze maatregelen
zijn toetredingsdrempels voor andere distributievormen verlaagd. Een eerste
indicatie van geslaagd beleid is het initiatief van verzekeraars om postorderfarmacie
op te starten. In het kader van de IWG-aanbevelingen zal deze ontwikkeling
en eventuele boycotacties van huidige aanbieders nauwlettend worden gevolgd
en waar nodig zal worden ingegrepen met behulp van de mededingingsregelgeving. Meten van het beleid gericht op de verbetering van de
marktwerkingOp basis van bewegingen in de markt zoals het eerder genoemde initiatief
van verzekeraars kan worden afgeleid dat de marktwerking een gewenste richting op gaat. Toch is het moeilijk op basis van dergelijke indicaties
valide uitspraken te doen over de marktwerking in de geneesmiddelensector.Vandaar dat op dit moment EZ en VWS het Economisch Instituut voor het
Midden- en kleinbedrijf (EIM) opdracht hebben verleend om aan de hand van
bepaalde indicatoren en ijkpunten een model te ontwikkelen dat de mate en
uitkomsten van marktwerking in de geneesmiddelensector kan meten. Naast dit
initiatief wordt ook een onderzoek gestart naar de aard en omvang van de bonussen
en kortingen bij apothekers na introductie van de Wet geneesmiddelenprijzen.
Het ligt in de bedoeling dat dit onderzoek om de twee jaar wordt herhaald.
Op deze wijze ontstaat een monitoringsysteem naar de bonussen en kortingen.4.2.1.3DoelmatigheidDe bevordering van de doelmatigheid in de geneesmiddelensector is een
belangrijke pijler van het beleid. Doelmatigheid kan onderscheiden worden
in een doelmatig geneesmiddelenpakket, een doelmatig voorschrijf- en aflevergedrag
en tot slot een doelmatig gebruik. Doelmatig geneesmiddelenpakket Uitdunning van het pakketDe Tweede Kamer heeft de regering met de motie Laning-Boersema verzocht
het geneesmiddelenpakket te onderwerpen aan de toetsingssystematiek van de
Commissie Keuzen in de Zorg (Dunning) om te komen tot een kwalitatief goed
en betaalbaar geneesmiddelenpakket. De Ziekenfondsraad heeft in september
1995 advies uitgebracht over een eerste opschoning van het geneesmiddelenpakket.
De raad heeft hierbij de volgende toetsingscriteria gehanteerd: noodzakelijk
te verzekeren zorg, werkzaamheid, effectiviteit, therapeutische waarde en
doelmatigheid. De criteria van de Raad zijn afgeleid van de criteria ontwikkeld
door de Commissie Keuzen in de Zorg en de Commissie Criteria Geneesmiddelenkeuze
(van Winsum). De toetsing heeft geleid tot de uitsluiting –per 1 april
1996– van een groot aantal geneesmiddelen.Bij deze eerste opschoning van het geneesmiddelenpakket is met name getoetst
op de eerste vier criteria. Voor deze geneesmiddelen kon op een relatief eenvoudige
wijze worden vastgesteld dat zij niet meer tot de essentiële zorg gerekend
dienden te worden.De te verwachten nettobesparing (macro-niveau) als gevolg van deze eerste
opschoning is door de Ziekenfondsraad geraamd op circa ƒ 40 mln.
Hierbij is zoveel mogelijk rekening gehouden met eventuele substitutie-effecten
(de gebruiker van een uitgesloten geneesmiddel stapt over op een geneesmiddel
dat nog wel vergoed wordt). Het werkelijke effect van de maatregel op de totale
vergoeding van het geneesmiddelenpakket zal nader worden onderzocht. Hiertoe
zal het substitutiepatroon van de diverse geneesmiddelen in kaart worden gebracht.
Afhankelijk van de substitutie en de in de vergoeding gebleven alternatieven
kan eveneens iets worden gezegd over het effect van de opschoning op de kwaliteit
van de farmacotherapie. Opening bijlage 1BBij brief van 10 juli 1996 is de Tweede Kamer geïnformeerd over de
opening van bijlage 1B. De brief buigt zich over de vraag hoe het automatisme
van toelating tot het verzekerde ziektekostenpakket van nieuwe geneesmiddelen –zoals
deze met name voor de sluiting van bijlage 1B gold– kan worden doorbroken.Centraal in de geschetste oplossingsrichting voor de opening van bijlage 1B
staat de ontwikkelingsgeneeskunde. Nieuwe geneesmiddelen zullen
eerst binnen een ontwikkelingsgeneeskundige setting onderzocht worden op zaken
als therapeutische meerwaarde en kosten, mede in het licht van andere behandelmethoden.
Daarbij dient te worden opgemerkt dat niet alle nieuwe geneesmiddelen in aanmerking
komen voor een ontwikkelingsgeneeskundig traject.Geneesmiddelen die op basis van de criteria zoals neergelegd in de Regeling
farmaceutische hulp 1996 als onderling vervangbaar kunnen worden aangemerkt,
komen niet in aanmerking voor een ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek maar
worden ondergebracht in bijlage 1A van het GVS. Ten aanzien van geneesmiddelen
die niet clusterbaar, maar wel goedkoper zijn dan bestaande producten, wordt
voorgesteld deze toe te laten tot het geneesmiddelenpakket.Nieuwe geneesmiddelen die niet kunnen worden geplaatst op de bijlage
1A omdat zij verschillen wat betreft het werkingsmechanisme of toedieningsweg,
worden alleen toegelaten tot de bijlage 1B indien zij een goedkoper alternatief
blijken te zijn dan de bestaande middelen. Ook deze middelen komen niet in
aanmerking voor een ontwikkelingsgeneeskundig traject.De geneesmiddelen die wél voor een ontwikkelingsgeneeskundig traject
in aanmerking komen, zijn geneesmiddelen die qua effecten klinisch-relevant
verschillen met bestaande producten alsmede geneesmiddelen voor ziekten die
thans nog niet langs medicamenteuze weg kunnen worden behandeld. Binnen het
ontwikkelingsgeneeskunde traject dient vervolgens onderzocht te worden of
het nieuwe geneesmiddel therapeutische meerwaarde heeft, en hoe doelmatig
het nieuwe middel is in verhouding tot de overige voorhanden zijnde behandelmethoden.
Indien in dit onderzoek vastgesteld wordt dat het product therapeutische meerwaarde
heeft en doelmatiger is dan andere behandelwijzen, dient vervolgens een indicatie
gegeven te worden over de besparingen elders.Daarnaast dient ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek inzicht te verschaffen
in de indicaties en patiëntencategorieën waartoe de verstrekking
van het desbetreffende middel beperkt moet worden. Vervolgens kan dit in de
ontwikkeling van protocollen, in Uitkomsten Van Overleg (UVO's) en Farmaco-therapeutische
overleggen (FTO-en) verder een gevolg krijgen.Ondanks de bovenbeschreven procedure zal het beschikbaar komen van nieuwe,
werkzame geneesmiddelen gepaard blijven gaan met aanzienlijke budgettaire
consequenties. Dit betekent dat het budget voor de nieuwe geneesmiddelen zodanig
zal dienen te groeien dat nieuwe geneesmiddelen na de ontwikkelingsgeneeskundige
toets kunnen instromen in het geneesmiddelenpakket. De geleidelijke groei
van het geneesmiddelenbudget kan op verschillende manieren mogelijk worden
gemaakt. Ten eerste door in het kader van de groeiruimte voor de volksgezondheid
van 1,3% in de komende jaren extra ruimte te reserveren voor de instroom van
nieuwe geneesmiddelen. Ten tweede door besparingen die optreden in andere
sectoren als gevolg van de introductie van nieuwe geneesmiddelen, aan te wenden
voor het geneesmiddelenbudget. Zoals al eerder opgemerkt zal binnen de ontwikkelingsgeneeskundige
projecten expliciet aandacht moeten worden besteed aan het effect van een
nieuw geneesmiddel ten opzichte van een bestaande behandelmethode. Zodoende
ontstaat inzicht in de mate waarin financiële middelen van de ene sector
naar de andere sector overgeheveld kunnen worden. Ten derde zal binnen het
bestaande geneesmiddelenbudget ruimte kunnen worden vrijgemaakt ter financiering
van de nieuwe prioriteiten. Hierbij speelt ondermeer een rol de opschoning
van het bestaande pakket. Ten vierde kan er doelmatigheidswinst geboekt worden
door het hanteren van protocollen en formularia. Voor het ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek wordt vanaf 1997 structureel ƒ 20 mln
beschikbaar gesteld. Voorts is aan de Ziekenfondsraad gevraagd hoe aan de
hiervoor beschreven aanpak het beste uitvoering kan worden gegeven.Voor de geneesmiddelen die reeds in 1996 tot het pakket zijn toegelaten,
zoals een aantal HIV-remmers en interferon beta 1b –en dus geen deel
uitmaken van het ontwikkelingsgeneeskundig traject– geldt een structureel
kostenbeslag in 1997 van circa ƒ 180 mln. Uitgaande van de nog door de CMPC uit te werken indicatievoorwaarden voor
vergoeding geldt voor interferon beta-1b een structureel kostenbeslag van ƒ 50 mln.
De Ziekenfondsraad heeft de minister hierover geadviseerd op 27 juni 1996
en heeft zich daarbij gebaseerd op de aanbevelingen van de Gezondheidsraad
in het rapport 'Toepassing van Interferon beta-1b bij patiënten met Multiple
Sclerose, 24 mei 1996'. Er is verder geen rekening gehouden met een foutenmarge
bij de indicatiediagnostiek. Voor de nieuwe AIDS/HIV-remmers is ƒ 130 mln
extra ter beschikking gesteld, aangezien de huidige mono-therapie behandelde
AIDS-patiënten en HIV-geïnfecteerden met de komst van de nieuwe
AIDS/HIV-middelen overstappen op een triple-therapie. Naar verwachting van
onder meer de Ziekenfondsraad (advies 'Besluit subsidiëring AIDS-geneesmiddelen,
27 mei 1996') zal deze triple-therapie in de toekomst bij grotere aantallen
patiënten worden aangewend.In zijn totaliteit geldt voor 1997 dus een structureel kostenbeslag van ƒ 180 mln
voor bovenstaande geneesmiddelen. In vervolg op de brief d.d. 10 juli 1996
aan de Tweede Kamer zal de Tweede Kamer op de hoogte worden gehouden van de
kostenontwikkeling van de opening bijlage 1B. Bevorderen bewust voorschrijf- en aflevergedrag binnen
de geneesmiddelenvoorzieningHuisartsen en specialisten als voorschrijvers en apothekers en apotheekhoudende
huisartsen als afleveraar van geneesmiddelen zijn de belangrijkste actoren
binnen dit beleid. Het kostenbeheersingsbeleid van de overheid is in dit kader
erop gericht dat:– artsen voor de geïndiceerde patiënt het juiste (=meest
werkzame èn kosteneffectieve) middel voorschrijven na afweging van
de medicatie ten opzichte van andere medicatie en/of andere mogelijke therapeutische
interventies;– apotheekhoudenden aan patiënten het juiste (=werkzame èn
meest goedkope) middel in de juiste (=gepaste) hoeveelheid en vorm afleveren.Aan dit beleid zijn twee dimensies te onderscheiden. Enerzijds het voorschrijven
en afleveren van geneesmiddelen uit het meest goedkope inkoopkanaal, bijvoorbeeld
in plaats van een specialité een generiek of parallel geïmporteerd
geneesmiddel. Anderzijds het voorschrijven van goedkopere doelmatige geneesmiddelen.
Op basis van de GIP-peilingen (zie tabellen in bijlage B4) wordt zichtbaar
dat de gemiddelde kosten per voorschrift door de jaren heen continue toenemen.
De stijging van de gemiddelde kosten per voorschrift kan slechts voor een
klein gedeelte worden toegeschreven aan het feit dat de afgelopen jaren de
gemiddelde hoeveelheid per voorschrift is gestegen. Een belangrijkere verklaring
is echter dat de jaarlijkse kostenstijging wordt veroorzaakt door verschuivingen
in het voorschrijven van geneesmiddelen: reeds langer op de markt zijnde goedkopere
middelen worden vervangen door nieuw, soms effectievere maar relatief duurdere
geneesmiddelen.Met betrekking tot het afleveren van geneesmiddelen uit het goedkoopste
inkoopkanaal is verleden jaar in het kader van de Paritaire Werkgroep Huisartsenzorg
begonnen met een beleid gericht op het voorschrijven door huisartsen
op stofnaam. Daarnaast wordt door de minister overleg gevoerd met de specialistenverenigingen
om ook het op stofnaam voorschrijven door de tweede lijn te bevorderen.Verwacht wordt dat deze maatregelen zullen leiden tot een opbrengst van ƒ 50 mln
door een verdere verschuiving van duurdere specialités naar goedkopere
generieke en parallel geïmporteerde producten.Het bovengenoemde beleid sluit aan op het reeds sinds 1988 gevoerde stimuleringsbeleid
bij apotheekhoudenden; de stimulansregeling. Onderstaande tabel geeft de ontwikkeling
van de basisvergoeding van WTG-artikelen uitgesplitst naar herkomst weer.Tabel 4.2 Basisvergoeding WTG-artikelen (exclusief magistrale receptuur) per
verzekerde naar herkomst (%) 199019911992199319941995Specialité85,480,177,175,572,067,7Generiek product8,09,29,89,910,210,4Parallel geïmporteerd6,510,713,114,517,821,9Overig0,10,00,00,10,00,0Totaal (guldens)191,59203,90224,16249,66263,98277,45Bron: ZFR/GIP: GIPeilingen 1989–1995, Kengetallen farmaceutische
hulpUit de bovenstaande tabel blijkt dat voor de WTG-artikelen (exclusief
magistrale receptuur) sprake is van een duidelijke groei van het marktaandeel
van generieke en parallel geïmporteerde geneesmiddelen. Met name de gestage
toename van de parallel geïmporteerde producten springt hierbij in het
oog. Hierbij wordt opgemerkt dat de grotere groei van de parallelle import
kennelijk wordt veroorzaakt doordat het toch een merkgeneesmiddel betreft,
alleen vanuit een ander land. Deze groei hangt zonder meer samen met de stimulansregeling
voor apotheekhoudenden. De stimulansinkomsten zijn in 1995 gestegen tot ƒ 80 mln.
Hierbij dient opgemerkt te worden dat door de WGP het aandeel van de parallelimport
zal afnemen ten opzichte van de specialités.Naast bovengenoemde afspraken met de voorschrijvers vormt ook het Farmaco-therapeutisch
overleg (FTO) een belangrijke bouwsteen voor het doelmatig voorschrijven en
afleveren van geneesmiddelen.Het in 1992 gestarte landelijke FTO-implementatieproject heeft ertoe geleid
dat thans circa 650 FTO-groepen actief zijn, waaraan 80–85% van de Nederlandse
huisartsen en apothekers deelnemen.Het lokale Farmaco-therapeutisch overleg tussen apotheker en huisarts
is primair gericht op het rationeel en kostenbewust voorschrijven en afleveren
van geneesmiddelen. Afspraken over het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen
kunnen worden vastgelegd in een formularium.Op dit moment vindt er door de Universiteit van Groningen een onderzoek
plaats naar het functioneren van het FTO. Ter ondersteuning van de FTO infrastructuur
hebben LHV en KNMP mede met steun van het ministerie van VWS in november 1994
gezamenlijk de stichting Doelmatige Geneesmiddelenvoorziening (SDGV) opgericht.
In de komende jaren blijft SDGV substantiële ondersteuning bieden aan
het LHV-programma, dat erop is gericht het voorschrijven op stofnaam onder
huisartsen te bevorderen.Tot nog toe is het beleid erop gericht geweest het doelmatig voorschrijven
en afleveren van geneesmiddelen in de extramurale zorg te bevorderen. Het
streven is in de toekomst ook aandacht te besteden aan een meer doelmatige
intramurale en poliklinische geneesmiddelenvoorziening en aan het bevorderen
van doelmatig voorschrijven door medische specialisten. Daarbij
verdient met name de afstemming tussen de extra- en intramurale geneesmiddelenvoorziening
aandacht om redenen van veiligheid voor de patiënt en doelmatigheid. GeneesmiddelenvergoedingssysteemBij de introductie van het GVS in 1991 was aan de Kamer toegezegd de effecten
te zullen evalueren. In opdracht van de minister van VWS heeft KPMG Management
Consulting deze evaluatie uitgevoerd. Bij brief van 11 maart 1996 is de Kamer
geïnformeerd over de evaluatie en het kabinetsstandpunt hierop.Het doel van het GVS is beheersing van de kosten van de geneesmiddelen,
waarop verzekerden krachtens de wettelijke geregelde verzekering aanspraak
hebben. Daarnaast beoogt het GVS ondermeer kostenbewuster voorschrijfgedrag
van de arts en een meer kostenbewuste vraag naar geneesmiddelen door verzekerden,
zonder de keuzevrijheid te beperken. Doorgaans zal immers een eigen bijdrage
kunnen worden vermeden doordat in een groep onderling vervangbare geneesmiddelen
een of meer goedkopere alternatieven beschikbaar zijn, waarvoor geen eigen
bijdrage is verschuldigd.Op basis van een aantal indicatoren zoals de ontwikkeling van ondermeer
de prijzen, de prijsaanpassingen door fabrikanten bij introductie van het
GVS en de omvang van de bijbetalingen is gebleken dat het GVS een effectieve
maatregel is.Per 1 april 1996 zijn ook voor het vergoeden van zelfzorgmiddelen vergoedingslimieten
van kracht. Verwacht wordt dat met de introductie van deze vergoedingslimieten ƒ 35 mln
wordt bespaard. Zoals reeds gezegd is een belangrijke indicator voor een meer
doelmatig gebruik van het arsenaal geneesmiddelen de ontwikkeling van de bijbetalingen
per verzekerde. Weinig bijbetalingen duidt immers op gebruik van goedkopere
geneesmiddelen in een cluster van therapeutisch vergelijkbare geneesmiddelen.
Op basis van recente GIP-cijfers kan worden geconstateerd dat de GVS-bijbetalingen
sinds 1993 jaarlijks afnemen. Per ziekenfondsverzekerde werd in 1993 nog gemiddeld ƒ 3,24
bij betaald. In 1995 is dit gehalveerd tot ƒ 1,57 per verzekerde.
Hierbij dient nog wel de kanttekening te worden gemaakt dat ook prijsaanpassingen
van fabrikanten als gevolg van de vergoedingslimieten hebben geleid tot minder
bijbetalingen. Meten van het doelmatigheidsbeleidIn de verschillende onderdelen van de paragraaf over de doelmatige geneesmiddelenvoorziening
is al een aantal indicatoren genoemd die inzicht kunnen verstrekken in de
mate van succes van het beleid.Uit de tabellen inzake de gebruikscijfers van het GIP (zie bijlage B4)
blijkt dat het aantal voorschriften per verzekerde slechts beperkt toeneemt.
Daarentegen nemen de kosten per voorschrift wel fors toe. Een geslaagde doelmatige
geneesmiddelenvoorziening dient er voor te zorgen dat de gemiddelde kosten
per voorschrift worden beperkt. Hierbij dient wel de kanttekening gemaakt
te worden dat de pakketuitdunning zoals boven beschreven en de verwijdering
van de (goedkopere) zelfzorgmiddelen er toe bijdragen dat de gemiddelde kosten
per voorschrift toenemen.Naast de kosten per voorschrift is in het kader van het op stofnaam voorschrijven
ook van belang om de geneesmiddelen per inkoopkanaal te volgen overeenkomstig
tabel 4.2.4.2.1.4Overheveling geneesmiddelenPer 1 januari 1996 zijn de aanspraken voor farmaceutische hulp overgeheveld
van de AWBZ naar de Ziekenfondswet en de particuliere ziektekostenverzekering.
De minister van VWS heeft met Zorgverzekeraars Nederland afspraken gemaakt
over een parallelle vertaling in de particuliere polissen van het Ziekenfondspakket.
Dit betekent dat ook het GVS voor particuliere verzekerden van toepassing
blijft.Met de overheveling is ook de (ingewikkelde) bijlagesystematiek van de
regeling farmaceutische hulp vereenvoudigd. De aanspraken zijn nu vastgelegd
in een positieve lijst. Slechts geneesmiddelen die op deze lijst staan vermeld,
komen voor vergoeding in aanmerking.In het regeerakkoord werd verondersteld dat door de overheveling van de
geneesmiddelen naar onder meer de particuliere ziektekosten de consumptie
van particulier verzekerden zou afnemen.Op basis van omzetgegevens van het geïntegreerde informatiesysteem
GENMAR blijkt zich over het eerste kwartaal een consumptiedaling bij particulier
verzekerde van 3,2% voor te doen. Op jaarbasis betekent dit een consumptiedaling
van circa ƒ 35 mln. In samenhang met het eigen risico is
deze ontwikkeling technisch in de cijfers verwerkt. Tripartite overleg farmacieIn het bestuurlijk overleg van 26 oktober 1995 heeft de KNMP de wens uitgesproken
om een tripartite werkgroep farmaceutische zorg te starten. Ook de verzekeraars
bleken in een dergelijke werkgroep geïnteresseerd. Ook van de kant van
VWS zelf is –mede in het licht van de politieke discussie over de rol
van de apotheker– ondermeer de wens naar voren gekomen om de rol en
de functie van de apotheker in de gezondheidszorg nader te beschouwen. In
het verlengde hiervan zal ook de honoreringsstructuur van de apotheker worden
bezien. Daarenboven is bij de behandeling van de Wet geneesmiddelenprijzen de
Tweede Kamer toegezegd dat in overleg met de KNMP een onderzoek zal worden
uitgevoerd naar de hoogte van de bonussen en de omvang van de kortingen. De
KNMP heeft inmiddels haar bereidheid uitgesproken medewerking aan een dergelijk
onderzoek te verlenen.Het tripartite overleg farmacie (TOF) is op 1 april met haar werkzaamheden
gestart. De werkgroep zal voor het einde van het jaar haar activiteiten afronden.4.2.1.5Overschrijding
en te nemen maatregelenNaast de elders in dit hoofdstuk aangegeven ontwikkelingen zal de organisatie
van de griepvaccinatie efficiënter worden. De opbrengst bedraagt ƒ 15 mln
structureel.4.2.2Medische hulpmiddelen4.2.2.1InleidingMet uitzondering van een incidentele onderschrijding in het jaar 1994,
wordt de sector van de medische hulpmiddelen structureel gekenmerkt door een
onevenredige kostenstijging.Voor de kostenontwikkeling zijn diverse factoren te noemen. In de eerste
plaats de demografische ontwikkeling. Veel hulpmiddelen hebben namelijk een
verzorgend karakter en worden door een grotere groep mensen op hogere leeftijd
gebruikt. Ook de extramuralisatie van de zorg –steeds meer zorg wordt
thuis verleend– bevordert de vraag naar hulpmiddelen. Verder ontstaat
extra vraag naar hulpmiddelen nu de behoefte steeds minder wordt geremd door
het verdwijnen van de taboesfeer rondom aandoeningen, waarbij hulpmiddelen
worden ingezet (bijvoorbeeld incontinentie).Uit tabel 4.1 blijkt dat de kosten ook voor 1995 hoger zijn uitgevallen
dan in het FOZ 1996 was beoogd (na een technische correctie ƒ 77 mln).
De omvang, maar ook het structurele karakter, van de overschrijdingen trekken een te zware wissel op de groeiruimte van de gezondheidszorg.
Een samenhangend en integraal kostenbeleid verdient dan ook de hoogste prioriteit.4.2.2.2Aanpak
kostenbeleidNet zoals bij de geneesmiddelensector is in de afgelopen jaren gebleken
dat de groei van de kosten voor hulpmiddelen zeer weerbarstig is ten opzichte
van incidentele maatregelen. Een aantal verkennende rapporten bevestigt dan
ook dat de markt van geneesmiddelen en die van hulpmiddelen overeenkomstig
gecompliceerd zijn. Nu de integrale aanpak bij de geneesmiddelensector zijn
vruchten begint af te werpen, ligt het voor de hand om een soortgelijke strategie
te kiezen voor het komen tot kostenbeheersing van het hulpmiddelendossier.
Een brede marktverkenning zal de basis moeten leggen, waarop een interdepartementale
projectgroep het beleid voor de kostenbeheersing hulpmiddelen voor de komende
jaren zal funderen. Als het beleid op de rails staat, zal een samenhangend
pakket maatregelen worden ontworpen. Gezien de gecompliceerdheid van het hulpmiddelendossier
zal de implementatie van kostenbeheersingsbeleid waarvan structureel positief
effect mag worden verwacht, op termijn kunnen geschieden. Gedacht wordt dat
de invoering van een samenhangend stel maatregelen zal starten medio eind
1997.Waar gedurende het project duidelijk wordt dat incidentele maatregelen
noodzakelijk en/of mogelijk zijn, zal eerder worden begonnen met het vormgeven
van dergelijke maatregelen.Tabel 4.3 Uitgaven hulpmiddelen 1992199319941995Gemiddelde
groei (%), Hulpmiddelen in eigendom (totaal)687,8733,7677,0857,58,5– verzorgingsmiddelen263,8282,0263,2299,84,7 – waarvan incontinentiemateriaal154,1159,1134,1  –
orthesen142,6151,5124,0138,80,0 –
gehoorhulpmiddelen78,589,091,9139,322,7– gezichtshulpmiddelen46,131,59,79,8-33,3– elastische kousen40,842,843,359,114,2– hulpmiddelen bij diabetes36,348,554,175,027,9– prothesen30,431,228,132,02,2– injectiespuiten22,724,221,525,24,2– overige hulpmiddelen27,033,041,278,445,8– niet gespecificeerde hulpmiddelen   0,1 Hulpmiddelen
in bruikleen95,4100,7137,2163,020,2 Reparaties
(eigendom/bruikleen)13,014,114,320,517,7 Totaal796,2848,5828,51 041,010,0Bron: ZFR (1995: voorlopige cijfers).Volgens cijfers van de Ziekenfondsraad zijn de uitgaven aan de hulpmiddelen
in 1995 ten opzichte van 1994 toegenomen met ƒ 212 mln, dat
wil zeggen een stijging van 25 procent. Hierbij moet men bedenken dat in 1994
een eigen bijdrage voor alle medische hulpmiddelen gold van 15%. Deze eigen
bijdrage is met ingang van 1 januari 1995 weer afgeschaft. Indien men de groei
van de uitgaven van 1993 tot en met 1995 berekent, komt deze uit op 11% per
jaar. Dit komt overeen met de gemiddelde groei vanaf 1991. De groei van 25
procent wordt in de orde van 12% verklaard door de terugverschuiving van de
financiering van de particuliere sector naar de collectieve sector. 4.2.3Bloedvoorziening4.2.3.1AlgemeenDe bloedvoorziening in Nederland moet –op basis van landelijke zelfvoorziening–
een volledig assortiment veilige en effectieve bloedproducten ten behoeve
van de behandeling van patiënten verschaffen.De afname van donorbloed en de bereiding van kort houdbare bloedproducten
wordt momenteel verzorgd door de regionale stichtingen 'Rode Kruis Bloedbank'.
De (industriële) bereiding van lang houdbare bloedproducten (plasmaderivaten)
geschiedt voornamelijk bij het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst
van het Nederlandse Rode Kruis (CLB). Daarnaast is het ook aan andere producenten
toegestaan om plasmaproducten op de Nederlandse markt te brengen.4.2.3.2BeleidOndanks de vooralsnog goede kwaliteit van de voorziening, maakt een aantal
ontwikkelingen een herstructurering van de bloedvoorziening noodzakelijk.
Mede op basis van verkregen adviezen is besloten om de bloedbanken en het
CLB op te laten gaan in één centraal aangestuurde organisatie
onder verantwoordelijkheid van de overheid. De nieuwe organisatie zal –onder
handhaving van de huidige ideële uitgangspunten (donatie om niet, bewerking
en aflevering zonder winstoogmerk)– werken binnen één
kwaliteitsbeleid en één transparante financieringsstructuur.Het aantal initieel aanwezige vestigingen (de huidige bloedbanken en het
CLB) zal aan de hand van kwaliteits- en doelmatigheidscriteria worden gereduceerd. HOOFDSTUK 5 GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG 5.1TerreinbeschrijvingDe geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in Nederland heeft zich de afgelopen
decennia ontwikkeld tot een dicht netwerk van extra-, semi- en intramurale
voorzieningen: RIAGG-en, psychiatrische poliklinieken, eenheden voor psychiatrische
deeltijdbehandeling, RIBW-en, PWV-en, APZ-en, PAAZ-en, instellingen voor kinder-
en jeugdpsychiatrie, verslavingsklinieken en CAD-en. Tevens behoren daartoe
de vrijgevestigde psychiaters, alsmede de vrijgevestigde psychotherapeuten.Binnen dit netwerk is een herstructurering van het aanbod in circuits
gaande. De te onderscheiden circuits zijn: volwassen (kort- en langerdurend),
ouderen, jeugd, verslavingszorg, forensische psychiatrie en dak- en thuislozen/OGGZ
(openbare geestelijke gezondheidszorg). Circuitvorming is belangrijk om meer
zorg op maat te realiseren en een grotere samenhang in de zorg tot stand te
brengen. Steeds vaker wordt daartoe op regionaal niveau gewerkt aan het ontwikkelen
en aanbieden van geïntegreerde zorgprogramma's, nieuwe behandelmethodieken
en zorgconcepten, gericht op de vraag van de patiënt. Daarbij is ook
sprake van een toenemende samenwerking met aangrenzende zorgvelden zoals de
huisarts, het maatschappelijk werk, de maatschappelijke opvang, de ouderenzorg,
de justitiële instellingen en de jeugdhulpverlening.Door middel van deze inhoudelijke vernieuwing wordt getracht een antwoord
te geven op één van de grootste uitdagingen binnen de GGZ: het
opvangen van de toenemende vraag naar geestelijke gezondheidszorg in de komende
jaren.Met de zorgvernieuwing hangt ook de noodzaak samen om de financiering,
besturing en organisatie van de GGZ te vernieuwen met het doel de toegankelijkheid
te garanderen en de (financiële) beheersbaarheid en doelmatigheid te
stimuleren. De voortgaande vernieuwing van de structuur van de GGZ zal moeten
aansluiten op het structuurbeleid voor de gehele gezondheidszorg. Dit laat
overigens onverlet dat in dat beleid recht moet worden gedaan aan de eigen
aard van de GGZ, zoals ondermeer de onlosmakelijke verwevenheid van preventie,
care en cure, de diversiteit aan methoden (biologisch, psychologisch, sociaal)
en de mogelijkheid tot toepassing van dwang en drang (Wet BOPZ).Tabel
5.1 Uitgaven Geestelijke Gezondheidszorg 19921993 1994 1995  1996 1997 19981999 2000 2001 1 Algemene psychiatrische ziekenhuizen2 413,22 517,0 2 619,2 2 636,1  2 686,92 783,0 2 863,3 2 990,6 3 098,63 182,6 2 Herstellingsoorden17,3 18,2 18,519,0  9,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,03 Instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie102,8 114,4122,6 150,1  163,8 182,6 194,3 201,7212,1 218,5 5 Zelfstandige verslavingsklinieken83,193,7 110,9 117,0  121,9 147,4 158,6178,8 191,5 201,0 6 TBS-instellingen123,0126,0 135,0 144,6  179,5 203,0 219,9240,8 243,2 243,2 7 Regionale instellingen voor
beschermd wonen (RIBW)164,6 184,4 204,4 222,5  242,6250,4 287,7 304,0 320,8 333,2 8 Psychiatrische
woonvoorzieningen21,8 22,0 23,9 23,7  23,924,1 0,0 0,0 0,0 0,0 9 RIAGG's592,8618,2 652,8 680,4  696,2 711,6 720,3729,1 736,3 736,3 10 Vrijgevestigde psychiaters152,5148,5 129,4 91,9  108,6 94,6 65,866,8 67,8 67,8 11 Overige ambulante geestelijke
gezondheidszorg21,0 25,9 23,9 23,5  20,115,3 12,2 13,0 13,5 13,9 12 Consultatiebureaus
voor alcohol en drugs (CAD)100,0 106,0 113,0 115,0 116,1 117,3 118,5 119,7 120,9 120,913 Overige verslavingszorg142,5 118,3 25,4 33,2 46,6 71,5 71,6 71,7 71,7 71,7 14
Zorgvernieuwingsfonds GGZ  29,3 51,2  74,981,6 82,3 83,0 83,7 84,4 Totaal
JOZ 19973 934,6 4 092,6 4 208,3 4 308,2 4 490,6 4 682,3 4 794,4 4 999,15 160,1 5 273,5 Procentuele mutatie 4,02,8 2,4  4,2 4,3 2,4 4,3 3,22,2Ontwikkeling uitgavenTabel 5.1. geeft de uitgaven voor de geestelijke gezondheidszorg weer.
Vanaf 1 juli 1996 zijn de herstellingsoorden en de klinische psychiatrische
gezinstherapie onder de verstrekking 'psychiatrisch ziekenhuis' gebracht.
Vandaar dat deze voorzieningen onder onderdeel 1 van de uitgaventabel zijn
gebracht. De klinische psychiatrische gezinstherapie was tot 1 juli 1996 onderdeel
van de overige ambulante geestelijke gezondheidszorg en is verdeeld over de
onderdelen 1 en 3. De subsidieregeling dagbesteding (ZFR) is per 1 januari
1996 onder het zorgvernieuwingsfonds gebracht. Om deze reden is de dagbesteding
nu meegenomen onder onderdeel 14. van de uitgaventabel. De psychiatrische
woonvoorzieningen worden per 1 januari 1998 geïntegreerd in de RIBW
aanspraak. Vanaf die datum vallen ze onder onderdeel 7 van de uitgaventabel. 5.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 19975.2.1AansturingDrie wetten staan centraal bij de aansturing van de geestelijke gezondheidszorg:
de AWBZ, de WZV en de WTG. Deze wetten sluiten nauw op elkaar aan. Om de flexibiliteit
van het aanbod te bevorderen en tegelijkertijd de kostenbeheersing te waarborgen
is het van belang dat de noodzakelijke aanpassing van deze wetten in goede
samenhang plaatsvindt.In overleg met de Tweede Kamer is de flexibilisering van de AWBZ nader
uitgewerkt. Daarbij is nauw aangesloten bij voorstellen uit het GGZ-veld.
De doelstelling van deze flexibilisering is de zorgaanbieders in staat te
stellen de vormgeving van het aanbod van zorg, meer dan thans mogelijk is,
door de vraag te laten bepalen. Dit overigens onder de strikte voorwaarde
van kostenbeheersing. Met dit oogmerk worden de mogelijkheden onderzocht om,
naast de huidige instelllingsgebonden aanspraken, een artikel in te voegen
in het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekeringen. In dit
artikel wordt geregeld dat de verzekerden aanspraak kunnen maken op onderdelen
of combinaties van onderdelen van de bestaande aanspraken. Hiermee kan op
flexibele wijze worden ingespeeld op de specifieke behoefte van de patiënt.
Een voorwaarde is dat dit vraaggestuurde zorgaanbod door de aanbieders gezamenlijk
en binnen hun instellingsbudget moet worden verleend. Daarbij zal de kostenbeheersing
gegarandeerd moeten worden. Het voornemen is om in september 1996 een uitvoeringstoets
te vragen aan de ZFR en het COTG.Verder blijft er een zorgvernieuwingsfonds van beperkte omvang voor de
ontwikkeling van 'echt' nieuwe zorgvormen, voor cliëntgestuurde initiatieven,
experimenten met persoonsgebonden budget en voor de samenwerking met andere
sectoren, alsmede voor de maatschappelijke opvang en de OGGZ.5.2.2Zorgvernieuwing5.2.2.1Landelijk Overleg Zorgvernieuwing (LOZ)Het voorstel van het LOZ om de zorgvernieuwing te bevorderen via zorgvernieuwingsregio's
is overgenomen. Het LOZ heeft criteria benoemd waaraan regio's moeten voldoen
om in aanmerking te komen voor het etiket zorgvernieuwingsregio. Kandidaat-regio's
worden door het departement uitgenodigd om een beleidsplan op te stellen.
In dit plan moeten zij aangeven op welke wijze doelen op het gebied van zorgvernieuwing
worden gerealiseerd. Deze doelen zijn eveneens door het LOZ geformuleerd.
In deze plannen dient ruim aandacht te worden besteed aan de inbreng van de
patiënt. Overwogen wordt, indien de uitvoeringstoets over de flexibilisering
van de verstrekking positief uitvalt, een aantal van deze zorgvernieuwingsregio's
de mogelijkheid te bieden met deze nieuwe verstrekking te experimenteren.5.2.2.2ZorgvernieuwingsfondsIn onderstaande tabel is de bestemming van de gelden in het zorgvernieuwingsfonds
aangegeven.Tabel 5.2 Bestemming gelden Zorgvernieuwingsfonds 19941995 19961997Niet geoormerkte gelden23,0038,70 38,7039,10Geoormerkte gelden     – sociale
pensions6,15    – sociale pensions
en maatschappelijke opvang 10,00 10,0012,10 –
grote steden1,50    – OGGZ
in (groot)stedelijke omgeving 6,50 11,5011,60– onderzoek1,00    –
dagstructurering   14,7016,80 –
experiment pgb    2,00 Totaal31,6555,20 74,9081,60Uit de registratie van de ZFR blijkt dat de niet-geoormerkte gelden voor
de zorgvernieuwing vooral worden ingezet voor psychiatrische thuiszorg, arbeidsrehabilitatie/dagbesteding
en begeleid zelfstandig wonen. Daarnaast worden er gelden ingezet voor samenwerking
met andere sectoren, zoals de ouderenzorg, en voor hulpverlening aan specifieke
groepen of bij specifieke problemen: migranten, vrouwen, seksueel misbruik,
eetstoornissen, etcetera.5.2.2.3Grote steden en OGGZIn de (groot-) stedelijke omgeving nemen de problemen van mensen
met ernstige psychische stoornissen toe. Veel van deze mensen raken geïsoleerd,
leven in vervuilde woningen of geraken in het circuit van dak- en thuislozen.
Om verergering van de psychische stoornissen bij deze mensen tegen te gaan
en verloedering en verkommering zoveel mogelijk te beperken, is een op deze
problematiek toegesneden, programmatische aanpak van zorg aangewezen. Hierbij
spelen naast de zorgaanbieders ook gemeenten en andere hulp- en dienstverleners
een belangrijke rol. De daadwerkelijke opzet van deze programma's is echter
vertraagd als gevolg van discussies over ondermeer de verantwoordelijkheid
van partijen.In 1996 was binnen het zorgvernieuwingsfonds een bedrag van ƒ 11,5 mln
geoormerkt ten behoeve van zorgverlening aan deze specifieke doelgroep. In
oktober 1995 is onderzoek uitgevoerd naar verdeelcriteria voor deze gelden.
Gebleken is dat vier risicogroepen relevant zijn voor de verdeling van de
OGGZ-gelden. Deze vier zijn: dak- en thuislozen, verslaafden, allochtonen
en ABW/RWW-gerechtigden. Vervolgens zijn deze vier in samenhang met inwonertallen
ondergebracht in een verdeelmodel en zijn de gelden op basis hiervan verdeeld.
Ook in 1997 zal dit gebeuren. Medio 1996 gaat een onderzoek van start naar
de inhoudelijke en organisatorische eisen die aan de OGGZ activiteiten moeten
worden gesteld.5.2.2.4Sociale pensions en maatschappelijke opvangIn 1996 is ƒ 10 mln binnen het zorgvernieuwingsfonds
geoormerkt voor de sociaal-psychiatrische begeleiding van personen die verblijven
in instellingen voor maatschappelijke opvang. Tot die instellingen behoren
naast de sociale pensions ook Blijf van mijn lijf huizen, crisisopvangcentra
en instellingen voor dak- en thuislozenzorg. Er zijn nu ongeveer 1 000
plaatsen beschikbaar. Het aantal aanvragen voor plaatsen sociaal-psychiatrische
begeleiding overtreft echter de financiële mogelijkheden. Derhalve is
besloten tot een intensivering met ƒ 2 mln uit de opbrengst
temporisering vermogensaanwas.5.2.2.5DagbestedingPer 1 januari 1996 is de dagbesteding onder het Besluit Regeling ZFR subsidiëring
zorg op maat GGZ gebracht. Dit in afwachting van een structurele financiering.
Met de voorziene wijziging van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekosten
per 1 januari 1998 (zie 5.2.1.) is ook voor de dagbesteding structurele financiering
mogelijk. Dit betekent dat voor 1997 de financiering niet zal wijzigen. Gezien
de groeiende behoefte aan dagbesteding is besloten vanaf 1997, uit de opbrengst
temporisering vermogensaanwas, ƒ 2 mln extra beschikbaar
te stellen. Om te waarborgen dat deze middelen inderdaad besteed worden aan
dagbesteding en gezien de ontvangen reacties uit het veld is besloten de beschikbare
middelen voor de dagbesteding te oormerken binnen het zorgvernieuwingsfonds.5.2.2.6Opname
vervangende deeltijdbehandeling (OVDB)Het aantal plaatsen OVDB vertoont nog steeds een stijgende lijn. Van 244
plaatsen eind 1993, via 522 plaatsen eind 1994 naar 689 plaatsen eind 1995.
Van deze 689 plaatsen zijn er 673 gerealiseerd in de APZ-en 16 in een verslavingszorginstelling.5.2.2.7Intensieve
psychiatrische thuiszorgIn de eerste helft van 1996 is het NCGV een onderzoek gestart naar intensieve
psychiatrische thuiszorg. Het doel is het verhelderen van de functie die psychiatrische
thuiszorg op dit moment vervult binnen de zorgverlening aan mensen met ernstige
psychische problemen. Het gaat om een inventariserend onderzoek dat is afgestemd
op het onderzoek dat door de IGZ op dit terrein wordt gedaan. In de begeleidingscommissie
hebben naast de koepels de LPR, de LVT en de Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
zitting.5.2.2.8Begeleid zelfstandig wonen (BZW)De ontwikkeling van projecten voor begeleid zelfstandig wonen heeft een
grote vlucht genomen. Gezien de verscheidenheid aan financieringsbronnen is
er geen duidelijk beeld over de omvang van het begeleid zelfstandig wonen.
Uit een enquête die het CVZ in 1994 heeft gehouden onder alle RIBW-voorzieningen
blijkt dat er vanuit deze instellingen circa 1 060 BZW-plaatsen zijn
gerealiseerd. Deze projecten worden gefinancierd uit het zorgvernieuwingsfonds
(90 BZW-plaatsen), door substitutie van reeds erkende RIBW-capaciteit (830
BZW-plaatsen) en via additionele productie-afspraken met zorgverzekeraars
(140 BZW-plaatsen). Door de gezamenlijke GGZ-koepels wordt thans onderzoek
verricht naar de verschillende vormen van ambulante woonbegeleiding.5.2.2.9Multifunctionele
eenheden (MFE)In het circuit voor de kortdurende hulpverlening is de Multifunctionele
eenheid (MFE) niet meer weg te denken. In een MFE werken zowel het algemene
ziekenhuis, het APZ als de RIAGG onder een dak samen op het gebied van de
kortdurende klinische en ambulante psychiatrische hulp. De MFE is bij voorkeur
gelegen op het terrein van, en bouwkundig verbonden met, het algemene ziekenhuis.
In de praktijk betekent dit dat bouwinitiatieven voor een afzonderlijke PAAZ-afdeling
niet meer in behandeling worden genomen, maar alleen samenwerkingsverbanden
met APZ en RIAGG. Het houdt echter eveneens in dat in principe, noch in het
verband van een MFE, noch anderszins, zal worden meegewerkt aan
het overdragen van PAAZ-erkenningen van een algemeen ziekenhuis aan een APZ.
Inmiddels is het aantal operationele MFE-en toegenomen tot 16 met een capaciteit
van 583 bedden en 278 plaatsen voor deeltijdbehandeling. Er zijn momenteel
9 MFE-en met een capaciteit van 576 bedden en 204 deeltijdplaatsen in aanbouw.
Het aantal MFE-projecten in procedure (WZV) bedraagt 30 met een totaal gevraagde
capaciteit van 1 619 bedden en 489 deeltijdplaatsen.Bijzonder punt van aandacht vormt op dit moment de plaats van de ouderenpsychiatrie
in de MFE-ontwikkeling. Hiernaar wordt onderzoek gedaan. Eind van dit jaar
zullen de resultaten daarvan bekend zijn. Aan de hand van die resultaten zal
worden bezien in hoeverre aanpassing van het beleid wenselijk is.5.2.2.10Persoonsgebonden
budget (PGB)Over het persoonsgebonden budget in de geestelijke gezondheidszorg heeft
de Nationale Commissie Chronisch Zieken in mei 1996 een advies uitgebracht.
Mede op grond van dit advies is besloten de Ziekenfondsraad te vragen nadere
voorwaarden op te stellen voor een beperkt aantal experimenten met PGB in
de geestelijke gezondheidszorg. Na afloop van de experimenteerfase zal worden
bezien of en voor wie PGB ingevoerd zal worden. Voor 1997 is hiervoor een
bedrag van ƒ 2 mln uit opbrengst temporisering vermogensaanwas
beschikbaar gesteld. Dit bedrag zal geoormerkt worden toegevoegd aan het zorgvernieuwingsfonds.5.2.3Poortwachterspositie huisartsIn navolging van de ontwikkeling van de poortwachterspositie van de huisarts
in de somatische zorg zal deze poortwachterspositie ook ontwikkeld worden
ten opzichte van de GGZ. Het ligt in de bedoeling de komende jaren via experimenten
hieraan concreet invulling te geven. De beoogde versterking van de poortwachtersfunctie
van de huisarts zal in samenhang geschieden met relevante zorgaanbieders in
de eerste lijn. Inmiddels is met alle betrokken koepels hierover overleg gevoerd.
Gestreefd wordt met alle betrokkenen nu de aard van de beoogde projecten nader
uit te werken en hierover aan de ZFR te vragen een toets te verrichten op
de invoeringsmogelijkheden.5.2.4IndicatiestellingHet beleid is gericht op het per 1 januari 1998 tot stand brengen van
onafhankelijke, integrale en objectieve indicatiestelling in de GGZ. De prioriteit
ligt bij de indicatiestelling voor langdurig verblijf. De overheid zal hiertoe
in en op basis van de AWBZ het wettelijke kader scheppen. Van het veld wordt
een inhoudelijk procedureel kader verwacht voor de indicatiestelling. Het
Indicatie Overleg Geestelijke gezondheidszorg (IOG), dat is samengesteld uit
vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties, verzekeraars en aanbieders,
komt hierover per 1 januari 1997 met voorstellen. Daarbij zal aandacht worden
besteed aan de afstemming met de indicatiestelling in de sector ouderenzorg
voor wat betreft ouderen met psychische stoornissen.Voor de facilitering van de indicatiestelling zijn middelen beschikbaar
(zie hoofdstuk 7).5.2.5Vrijgevestigde psychiaters en vrijgevestigde psychotherapeutenRondom de vrijgevestigde psychiaters vragen diverse vraagstukken om aandacht.
Deze hebben vooral betrekking op de gebrekkige kostenbeheersing en op de onduidelijke
positie van de vrijgevestigden. De gebrekkige kostenbeheersing leidde jarenlang
tot een opeenvolging van overschrijdingen, daaraan gekoppelde tariefkortingen
en opnieuw overschrijdingen. Om aan deze inproductieve reeks
een eind te maken, is gekozen voor de ontwikkeling van een systeem van lokale
initiatieven.Daarnaast is uit oogpunt van kostenbeheersing gekozen voor pakketoverheveling
en pakketuitdunning. Voorgesteld wordt de hulpverlening van de vrijgevestigde
psychiaters per 1 juli 1997 vanuit de AWBZ over te hevelen naar het tweede
compartiment van het verzekeringssysteem onder gelijktijdige beperking van
de aanspraak op ambulante psychotherapie tot 15 zittingen.Aan deze overheveling is (in combinatie met de overheveling van de hulpverlening
door vrijgevestigde psychotherapeuten) een financiële taakstelling verbonden
van ƒ 40 mln op jaarbasis. Voor 1997 wordt uitgegaan van ƒ 10 mln. De hulpverlening door RIAGG en psychiatrische polikliniek blijft bij deze
opzet in de AWBZ; deze instellingen zullen zich nog meer dan nu toeleggen
op de hulpverlening bij ernstige psychische en psychiatrische problematiek.
De ambulante hulpverlening bij lichtere problematiek vormt bij deze keuze
het specifieke werkterrein van de vrijgevestigde psychiaters en de vrijgevestigde
psychotherapeuten; deze hulpverlening is gepositioneerd in het tweede compartiment.
Langer durende psychotherapie (langer dan 15 zittingen) bij lichtere problematiek
kan op vrijwillige basis verzekerd worden in de aanvullende verzekering.Bovenstaande besluitvorming heeft dus ook gevolgen voor de vrijgevestigde
psychotherapeuten/niet-psychiaters. Vanaf maart 1994 bestaat voor deze groep
de mogelijkheid om in het kader van de 'vanwege de RIAGG-constructie' psychotherapie
te verstrekken ten laste van de AWBZ. Voor deze vorm van hulpverlening is
een kader van ƒ 40 mln beschikbaar.Het voornemen is om deze vorm van hulpverlening per 1 juli 1997 naar het
tweede compartiment over te hevelen onder gelijktijdige beperking van de aanspraak
tot 15 zittingen.Zelfstandig gevestigde psychiaters zijn scheef gespreid over Nederland.
In het kader van het kwaliteitsbeleid –zoals dit ondermeer vorm krijgt
via lokale initiatieven– is een betere spreiding over Nederland voorzien.
Ter facilitering van dit proces, alsmede voor andere knelpunten bij de invoering
van de lokale initiatieven, is, uit de opbrengst temporisering vermogensgroei,
een bedrag van ƒ 2,3 mln ter beschikking gesteld.5.2.6RIAGG Bovenregionale RIAGG-takenIn de vorm van een protocol hebben de NVAGG en ZN afspraken gemaakt over
de vormgeving van de bovenregionale taken. Daarbij wordt onderscheid gemaakt
tussen taken waarbij een landelijke oormerking van gelden noodzakelijk is
en taken waarbij dat niet het geval is. Tot de eerste categorie behoort de
hulpverlening aan doven en slechthorenden met ernstige psychische problemen
en aan asielzoekers en vluchtelingen en de hulpverlening bij sexualiteitsvraagstukken.
Gezien de problematiek rond de financiering van de bovenregionale RIAGG-taken
is besloten hiervoor vanaf 1997, uit de opbrengst temporisering vermogensaanwas,
een extra bedrag van ƒ 1 mln beschikbaar te stellen. In overleg
met partijen zal de besteding van dit bedrag worden vastgesteld.Beoogd wordt met ingang van 1 januari 1997 het zorgaanbod van de Rutgerstichting
en van de Stichting De Driehoek onder het RIAGG-kader te brengen via een 'vanwege
de RIAGG-constructie'. Daarmee is een bedrag van ƒ 2,54 mln
gemoeid. Er vindt nog overleg plaats tussen betrokken partijen over een verdere
overheveling van hulpverleningstaken van de Stichting Pharos naar het RIAGG-kader
per 1 januari 1998. Hulpverlening aan slachtoffers van sexueel geweldDe evaluatie van het VWS-beleid gericht op de bestrijding van seksueel
geweld geeft aan dat er ernstige tekorten zijn in het hulpaanbod aan slachtoffers
van sexueel geweld. Dit betreft o.a. intensieve behandeling, crisisopvang
en deskundige hulp voor slachtoffers uit specifieke groepen. Besloten is voor
de versterking van dit hulpaanbod binnen de RIAGG-en, uit de opbrengst temporisering
vermogensaanwas, een bedrag van ƒ 2 mln beschikbaar te stellen
vanaf 1997. Over de wijze waarop deze middelen ingezet worden zal overleg
plaatsvinden met partijen. VolumegroeiNaast bovengenoemde intensiveringen is voor de RIAGG-en, uit de beschikbare
middelen voor autonome groei, een bedrag van ƒ 5 mln beschikbaar
gesteld.5.2.7Algemene psychiatrische ziekenhuizen CapaciteitHet aantal klinische plaatsen in de algemene en categorale APZ-en (54)
is in 1995 met 19 plaatsen afgenomen tot 22 276. Het aantal plaatsen
deeltijdbehandeling is toegenomen met 84 plaatsen tot 2 592. De afname
van de klinische plaatsen is het resultaat van een afbouw van 135 plaatsen
bij APZ-en met overcapaciteit en een toename met 116 plaatsen bij APZ-en in
regio's met ondercapaciteit.Bij deze cijfers past nog de kanttekening dat een deel van de klinische
capaciteit via substitutie wordt ingezet voor allerlei zorginnovatieve hulpverlening;
bijvoorbeeld in MFE-en, maar ook in de vorm van opname vervangende deeltijdbehandeling,
bij projecten case-management, bij arbeidsrehabilitatie, intensieve psychiatrische
thuiszorg en dergelijke. Exacte gegevens over de omvang van die substitutie
zijn niet bekend. Voor zover deze wel bekend zijn, zijn ze elders in dit hoofdstuk
verwerkt. De voorgenomen flexibilisering van het verstrekkingenpakket AWBZ
en de modernisering van de richtlijnensystematiek zullen in ieder geval deze
feitelijke zorgvernieuwing zichtbaar en meer transparant maken. Poliklinische productieOp basis van de nota 'De prijs die zorg verdient' (aanwijzing macrobudgetten)
is door partijen binnen het COTG besloten om voor de psychiatrische ziekenhuizen
(inclusief zelfstandige verslavings- en KJP-klinieken) te komen tot een budgetmaximering.
Dit is als zodanig ook in de vastgestelde COTG-richtlijnen voor 1996 verwerkt.
Kort gezegd komt het er op neer dat instelling en verzekeraar geen hogere
productie-afspraken mogen maken dan het voorgaande jaar. Mutatie kan alleen
op grond van volumegroei en aanvaardbare loon- en prijsstijgingen. Hierdoor
zijn met name de instellingen die nog geen of relatief lage productie-afspraken
hadden gemaakt in een ongunstige positie terecht gekomen. Om scheefgroei te
voorkomen is het dan ook noodzakelijk de in het JOZ-kader vastgestelde middelen
voor de groei van de polikliniekproductie gericht in te zetten. Met partijen
(koepels, ZN en COTG) zullen daarover nadere afspraken worden gemaakt.Besloten is vanuit de beschikbare middelen voor autonome groei een bedrag
van ƒ 5 mln in te zetten voor de groei van de polikliniekproductie
en uit de opbrengst temporisering vermogensaanwas een bedrag van ƒ 9 mln.
De beschikbare ƒ 14 mln is voorlopig als volgt over de verschillende
kaders verdeeld:– ƒ 1 mln forensische psychiatrie;– ƒ 3 mln kinder- en jeugdpsychiatrie;– ƒ 2 mln verslavingszorg;– ƒ 8 mln apz-en. 5.2.8ZiekenhuispsychiatrieDe ziekenhuispsychiatrie omvat de onderdelen consultatieve en liaisonpsychiatrie,
alsmede de PAAZ-afdeling. In de komende jaren speelt bij het beleid voor de
ziekenhuispsychiatrie het advies 'Over de grenzen heen' van de Commissie ziekenhuispsychiatrie
uit 1995 een belangrijke rol. In dit advies wordt gepleit voor een betere
integratie van de ziekenhuispsychiatrie in de ziekenhuisorganisatie enerzijds
en in het veld van de geestelijke gezondheidszorg anderzijds. Zowel in de
algemene ziekenhuizen als in de voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg
wordt men steeds vaker geconfronteerd met gecombineerde somatische en psychiatrische
problematiek. Dit vraagt om een meer geïntegreerde zorgverlening teneinde
op een adequate wijze aan de zorgvraag van deze patiënten tegemoet te
komen. Deze geïntegreerde zorg kan optimaal vorm worden gegeven binnen
het verband van een MFE.Het COTG werkt aan een uitvoeringstoets over de loskoppeling van het PAAZ-budget
uit het budget van het algemene ziekenhuis. Gekozen is voor een benadering
waarbij gekeken wordt naar de werkelijke kosten van de PAAZ. Wanneer besluitvorming
over het PAAZ-budget heeft plaatsgevonden kan modernisering en harmonisatie
van de WTG-richtlijnen –zoals dit voor APZ, RIAGG en RIBW reeds in uitvoering
is– worden uitgewerkt. In het JOZ 1998 kunnen dan de kosten voor de
PAAZ naar het hoofdstuk GGZ worden overgeheveld.In het kader van het Hoofdlijnenakkoord (zie hoofdstuk 3) dat in september
1995 tussen de Minister van VWS en de academische ziekenhuizen is gesloten,
is vastgelegd dat gezamenlijk de topreferentiefunctie wordt onderbouwd. In
dit verband is het tevens van belang dat beleidsafstemming plaatsvindt over
de positie van de topreferentiefunctie psychiatrie, waaronder de kinder- en
jeugdpsychiatrie en andere specifieke doelgroepen. Dit proces is thans gaande.5.2.9Forensische psychiatrieHet beleid in de forensische psychiatrie blijft er op gericht om de doorstroming
van forensisch psychiatrische patiënten naar het regulier GGZ circuit
te bevorderen. Daarnaast vindt er ook een substantiële capaciteitsuitbreiding
op dit terrein plaats.Inmiddels is de zevende TBS-inrichting in gebruik genomen. Daarnaast worden
de vanaf 1996 beschikbare gelden voor de uitbreiding van de TBS-capaciteit
besteed aan uitbreiding bij de bestaande TBS-voorzieningen en voor de bouw
van een achtste TBS-inrichting. Verder is besloten de TBS-capaciteit met 72
plaatsen te vergroten. Deze uitbreiding zal gefaseerd worden gerealiseerd
middels uitbreiding met 42 TBS-plaatsen bij bestaande gezondheidszorgvoorzieningen
en 30 plaatsen middels uitbreiding bij bestaande TBS-klinieken. Hiervoor is
vanaf 1997 ƒ 6,3 mln beschikbaar oplopend tot ƒ 18,6 mln
in 2000. In het FOZ 1996 is voor het realiseren van semi- en extramurale forensische
voorzieningen een bedrag van ƒ 6,3 mln in 1996 oplopend tot ƒ 8,1 mln
in 1997 beschikbaar gesteld. Verder is besloten uit de opbrengst temporisering
vermogensaanwas een bedrag van ƒ 1,5 mln extra beschikbaar
te stellen. Daarnaast is nog een bedrag van ƒ 1 mln beschikbaar
voor de groei van de polikliniekproductie (zie 5.2.7). Besloten is de beschikbare
middelen semi- en extramurale forensische voorzieningen voor 1996 en 1997
als volgt te verdelen:Tabel 5.3 Verdeling beschikbare middelen 19961997Uitbreidingsbouw forensische RIBW- en deeltijd4,35,8 Uitbreiding
poliklinische productie2,04,8Voorts is met betrekking tot de uitbreiding van 72 FPA-plaatsen een brief
aan de APZ-en gestuurd met daarin de nadere voorwaarden om in aanmerking te
komen voor deze FPA-plaatsen. Eén van de voorwaarden is dat deze uitbreiding
budgettair neutraal dient te worden gerealiseerd. Op basis van de reacties
uit het veld zal een besluit worden genomen over de toewijzing van deze plaatsen.5.2.10RIBWHet aantal RIBW-plaatsen is in 1995 met 282 plaatsen toegenomen tot 4 929
plaatsen. Het voornemen om de PWV-en (433 plaatsen) met ingang van 1 januari
1996 onder de verstrekking 'Hulp door of vanwege een Regionale Instelling
voor Beschermd Wonen' te brengen is uitgesteld tot 1 januari 1998.5.2.11Kinder- en jeugdpsychiatrie KJP-voorzieningenDe capaciteit van de zelfstandige kinder- en jeugdpsychiatrievoorzieningen
(KJP) (14) en de als zodanig toegelaten afdelingen van APZ-en (7) is in 1995
toegenomen met 72 klinische plaatsen en 61 deeltijdplaatsen tot 1 009
klinische plaatsen en 276 deeltijdplaatsen. Verbetering van de toegangOm de GGZ voor jeugdigen beter toegankelijk te maken voor personen die
met justitie in contact zijn gekomen wordt voortgegaan met het ontwikkelen
en evalueren van vormen van forensische jeugdpsychiatrie. Tevens wordt samen
met Justitie onderzocht hoe de GGZ voor jeugdigen kan worden ingezet bij het
uitplaatsingstraject van penitentiair gestraften. BOPZ-beddenVoor de verdere uitbreiding van de zogeheten BOPZ-bedden (zie FOZ 1996)
in 1997 is uit de opbrengst temporisering vermogensaanwas een bedrag van ƒ 1,8 mln
beschikbaar gesteld. Met dit bedrag kunnen 27 BOPZ-bedden worden gerealiseerd. VolumegroeiBesloten is, onder voorwaarden, extra middelen in te zetten voor de groei
van de polikliniekproductie. Zie voor een nadere toelichting paragraaf 5.2.7.5.2.12Verslavingszorg VerslavingskliniekenDe capaciteit bij de zelfstandige verslavingsklinieken (12) en de als
zodanig toegelaten afdelingen van APZ-en (8) is in 1995 toegenomen met 73
klinische plaatsen en 30 deeltijdplaatsen tot 1 255 klinische plaatsen
(waarvan 16 plaatsen zijn omgezet in opname vervangende deeltijdbehandeling)
en 146 deeltijdplaatsen. Het beleid is in toenemende mate gericht op het realiseren
van zelfstandige verslavingsklinieken met een zodanige capaciteit (en derhalve
verzorgingsgebied) dat een gedifferentieerd zorgaanbod kan worden aangeboden. VolumegroeiBesloten is, onder voorwaarden, extra middelen in te zetten voor de groei
van de polikliniekproductie. Zie voor een nadere toelichting paragraaf 5.2.7. OverlastbeleidIn het kader van het overlastbeleid worden in 1996 circa 104 IMC-plaatsen
gerealiseerd. Hiermee wordt voor het grootste deel tegemoet gekomen aan de
door instellingen ingediende aanvragen dienaangaande. De hiervoor beschikbare
middelen zijn toegevoegd aan het bouwkader. In 1997 zal het resterende deel
van de IMC-plaatsen worden gerealiseerd. Hierdoor ontstaat een evenwichtige
spreiding van de IMC-voorzieningen over Nederland. Voor het realiseren van
deze IMC-plaatsen en de Forensische Verslavingskliniek is ƒ 10,1 mln
aan overlastgelden beschikbaar. Hiermee komt het totaal van de voor VWS beschikbare
overlastgelden uit op ƒ 45,3 mln. Van dit bedrag wordt ƒ 20,2 mln
besteed aan de financiering van de gemeentelijke plannen, is vanaf 1995 ƒ 2,0 mln
toegevoegd aan het zorgvernieuwingsfonds en is in het bouwkader ƒ 23,1 mln
beschikbaar voor het realiseren van de IMC-voorzieningen en de FVK. Heroïne-experimentHet drugdebat in de Tweede Kamer heeft de bestuurlijke randvoorwaarden
opgeleverd voor het experiment met de gecontroleerde verstrekking van heroïne.
Dit vereist een uiterst zorgvuldige procedure en een hoog wetenschappelijk
niveau. Inmiddels is de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden
aan de slag met het meerjarenproject waarbij op verschillende plaatsen onderzoek
zal worden verricht. MethadonverstrekkingDe financiering van de verstrekking van methadon in het kader van de ambulante
verslavingszorg geeft de nodige problemen. In afwachting van een definitieve
oplossing van deze problematiek heb ik de ZFR gevraagd een tijdelijke subsidieregeling
hiervoor te treffen. De ZFR heeft hierover in mei 1996 een voorstel gedaan.
Het voornemen is deze regeling per 1 januari 1997 in werking te laten treden.
Voor deze subsidieregeling is een bedrag van ƒ 5 mln uit
de intensiveringsmiddelen beschikbaar gesteld.5.2.13BOPZIn januari 1994 is de Wet BOPZ van kracht geworden waaronder naast APZ-en
ook kinder- en jeugdklinieken, verslavingsklinieken, PAAZ-en, PUK-en, psychogeriatrische
(afdelingen van) verpleeghuizen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten
vallen. Er zal een periodieke evaluatie van de Wet plaatsvinden. Om de evaluatie
te kunnen uitvoeren is bij beschikking door de ministers van VWS en Justitie
een onafhankelijke evaluatiecommissie ingesteld. Deze commissie zal in november
1996 rapporteren. Dit rapport alsmede het regeringsstandpunt daarop zal begin
1997 aan de Tweede Kamer worden aangeboden. Aan de orde zullen ondermeer worden
gesteld de externe en interne rechtspositie onder de Wet BOPZ, de werklast
die de wet veroorzaakt bij Justitie en de rechterlijke macht en de belasting
die de Wet voor de betrokken zorginstellingen met zich meebrengt.5.2.14Prijs- en tariefbeleidAangezien de huidige WTG-richtlijnsystematiek voor de GGZ de inhoudelijke
vernieuwing onvoldoende faciliteert, is het noodzakelijk deze systematiek
te moderniseren. Bij die modernisering wordt gestreefd naar een meer kostenconforme
benadering. Met dit proces is inmiddels een begin gemaakt. Zo is per 1 januari
1996 een onderling afgestemde richtlijnensystematiek voor de RIAGG en poliklinieken
van psychiatrische ziekenhuizen ingevoerd. Het voornemen van het COTG en partijen
is per 1 januari 1997 een volledig gemoderniseerde en onderling afgestemde
richtlijnsystematiek voor de psychiatrische ziekenhuizen en RIBW-en in te voeren. Een in opdracht van de NVGGz en NVBW verricht onderzoek hiertoe
is in mei afgerond. De reeds per 1 januari 1996 in de COTG-richtlijnen voor
de psychiatrische ziekenhuizen opgenomen budgetmaximeringsystematiek zal hiervan
een integraal onderdeel van vormen en derhalve worden uitgebreid tot de RIBW-en. HOOFDSTUK 6 GEHANDICAPTENZORG 6.1TerreinbeschrijvingIn dit hoofdstuk zijn de categoriale voorzieningen voor mensen met een
handicap opgenomen waarvoor de beleidsverantwoordelijkheid berust bij VWS.
Deze categoriale voorzieningen zijn globaal op te delen in intramurale en
semimurale voorzieningen. De intramurale voorzieningenTot de intramurale voorzieningen behoren de inrichtingen voor mensen met
een verstandelijke handicap, de inrichtingen voor mensen met een zintuiglijke
handicap (auditief en/of visueel) en de 4 grote woonvormen voor mensen met
een lichamelijke handicap.Ze zijn bedoeld voor mensen die intensieve verzorging, begeleiding of
verpleging nodig hebben. Naast het woonaspect is er dus ook sprake van dagopvang
en behandeling. Hoewel intramurale voorzieningen primair 24-uurs zorg verlenen
zijn ze de afgelopen jaren ook andere vormen van zorg gaan verlenen zoals
tijdelijke opvang, weekendopvang, logeeropvang etcetera. De financiële
mogelijkheden werden gegeven door de zogenaamde vrije marge-regeling die in
de jaren 1991 tot en met 1995 van toepassing was op deze sector. De semimurale voorzieningenDe semimurale voorzieningen zijn bedoeld voor mensen met een verstandelijke,
lichamelijke en/of zintuiglijke handicap die geen intensieve verzorging of
verpleging behoeven. Hierbij moet een onderscheid gemaakt tussen wonen en
dagopvang. Voor wonen in combinatie met verzorging en agogische begeleiding
zijn er de gezinsvervangende tehuizen. Voor dagopvang zijn er de dagverblijven
(kinderdagverblijven, dagverblijven voor ouderen) en activiteitencentra voor
lichamelijk gehandicapten. Voor gezinsvervangende tehuizen bestond er een
2% vrije marge-regeling in de jaren 1993 tot en met 1995. De overige categoriale voorzieningenHet betreft hier voorzieningen die niet tot het reguliere verstrekkingenpakket
van de AWBZ behoren. Voorbeelden zijn de kortverblijftehuizen, de gezinsvervangende
tehuizen voor kinderen, die gefinancierd worden door middel van subsidieregelingen
van de Ziekenfondsraad en de hulp verleend door Sociaal Pedagogische Diensten,
die werkzaam zijn op het terrein van informatie en advies en begeleiding en
ondersteuning van mensen met een verstandelijke handicap en hun ouders/verzorgers. Tabel 6.1 Uitgaven Gehandicaptenzorg 19921993 1994 1995  1996 1997 19981999 2000 2001 1 Instellingen voor verstandelijk
gehandicapten2 840,0 3 009,7 3 152,5 3 252,5 3 243,4 3 329,4 3 495,9 3 612,83 728,1 3 823,4 2 Instellingen voor zintuiglijk
gehandicapten116,0 122,7 130,8 134,1  135,5137,4 138,5 142,1 144,0 145,0 3 Grote
woonvormen83,5 87,5 92,5 94,5  92,1 91,891,7 92,0 92,4 91,8 4 Kortverblijftehuizen16,117,8 17,9 17,9  18,3 18,5 18,7 18,919,1 19,1 5 Dagverblijven gehandicapten (DV)588,2629,5 650,1 677,9  713,1 725,8 739,0753,1 766,4 775,9 6 Gezinsvervangende tehuizen
(GVT)748,9 814,7 851,6 888,3  911,2 919,5934,3 949,9 965,1 974,5 7 Gezinsvervangend
tehuizen voor kinderen58,5 63,2 62,2 69,2  70,173,7 74,4 75,1 75,8 75,8 8 Overige
subsidies art. 39 WFV gehandicapten8,2 20,0 77,8 94,4 78,0 95,6 96,7 97,8 98,9 98,9 9
Sociaal pedagogische diensten (SPD)67,2 73,9 80,081,4  84,9 85,8 86,7 87,6 88,5 88,511 Persoonsgebonden budgetten gehandicapten  5,55,0  42,5 42,9 43,3 43,7 44,1 44,112 Zorgvernieuwingsfonds gehandicapten     133,8134,7 135,6 136,5 137,4 137,4 Totaal
JOZ 19974 526,6 4 839,0 5 120,9 5 315,2 5 522,9 5 655,1 5 854,8 6 009,56 159,8 6 274,4 Procentuele mutatie 6,95,8 3,8  3,9 2,4 3,5 2,6 2,51,96.2Beleidsontwikkeling en beoogd beleid 19976.2.1BeleidsontwikkelingUitgangspunt van het beleid voor mensen met een handicap is dat de gehandicapte
gezien moet worden als burger, die met gelijke rechten een volwaardige plaats
in de samenleving inneemt. Dit uitgangspunt heeft er onder meer toe geleid
dat met ingang van 1 januari 1996 een verdere uitbreiding van de capaciteit
van bestaande categoriale voorzieningen een halt is toegeroepen.In 1996 is voortgeborduurd op thema's uit de nota's 'Zuinig met zorg'
en 'De perken te buiten' die in 1995 verschenen. Deze thema's zijn: de geïntegreerde
en onafhankelijke indicatiestelling, de oprichting van een zorgvernieuwingsfonds,
de verdere doorvoering van een persoonsgebonden budget, de bevordering van
kleinschaligheid en de harmonisatie van de eigenbijdragesystematiek.In het kader van de temporisering vermogensaanwas AWBZ-reserves geldt
een aanpassing van 0,6% voor de gehandicaptensector. De middelen die hiermee
vrijkomen worden ingezet voor beleidsprioriteiten binnen de eigen sector.
Zie voor een verdere toelichting bijlage B1. Voor gehandicaptenbeleid betekent
dit een ruimte ad ƒ 28,6 mln. Hieronder wordt aangegeven
waaraan dit wordt besteed. Verder is voor 1997 een bedrag van ƒ 10 mln
geraamd voor autonome groei, onderverdeeld in ƒ 4 mln voor
instellingen voor verstandelijk gehandicapten, ƒ 1 mln voor
gezinsvervangende tehuizen en ƒ 5 mln voor gehandicapten
dagverblijven.6.2.2Beoogd beleid 19976.2.2.1Beleidstoetsingskader/kleinschaligheidIn hoofdstuk V van het Meerjarenprogramma intersectoraal gehandicaptenbeleid
1995–1998 'De perken te buiten' (Tweede Kamer 1994–1995, 24 170,
nrs 1 en 2) is een selectieve heroverweging aangekondigd voor met name bouwplannen
voor intramurale voorzieningen die niet expliciet zijn afgestemd op de persoonlijke
behoeften en de situatie van de betrokken mensen met een handicap, alsmede
voor woon- en dagvoorzieningen te bouwen op terreinen van intramurale instellingen.
Voor de uitvoering van deze selectieve heroverweging is een beleidstoetsingskader
gehandicaptenzorg ontwikkeld. Kern van dit beleidstoetsingskader is het binnen
de financiële mogelijkheden deconcentreren van capaciteit van hoofdlokaties
naar woonvormen buiten het instellingsterrein, zoveel mogelijk op basis van
de individuele zorgvraag van de persoon met een handicap.Inmiddels is deze selectieve heroverweging afgerond. Van de 111 bouwinitiatieven
kwamen er 40 op basis van de zojuist omschreven criteria voor selectieve heroverweging
in aanmerking. Het resultaat hiervan is, dat van de 2 176 geplande plaatsen
vervangende nieuwbouw op het instellingsterrein er vermoedelijk alsnog 765
buiten het inrichtingsterrein in gewone woningen zullen worden gerealiseerd.
Voor zover nieuwbouw op het eigen terrein van de instelling noodzakelijk blijft,
zal ook dat zo veel mogelijk gebeuren in genormaliseerde woningbouw.Zolang de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) nog van kracht is, zal dit
beleidstoetsingskader van toepassing blijven op alle bouwinitiatieven die
op basis van deze wet worden ingediend. Daartoe zal artikel 3 van de WZV worden
aangepast in overeenstemming met dit beleidstoetsingskader.Het zijn voornamelijk de beschikbare middelen die het tempo bepalen, waarmee
terreingebonden plaatsen kunnen worden omgezet in kleinschalige woonvormen.
Daarbij speelt een rol, dat algemeen wordt aangenomen dat kleinschalige woonvormen
meer kosten dan terreingebonden inrichtingsplaatsen. Transformatie van grootschalige
voorzieningen maar genormaliseerde leefomstandigheden in de samenleving zal
worden bevorderd. Hiertoe zal de intramurale capaciteit op hoofdlocaties deels,
in lijn met wat de sector zelf daarover aangeeft, voor circa 30% van de capaciteit
(ongeveer 10 000 plaatsen) worden gewijzigd. Bij de behandeling van de
begroting 1996 van VWS op 12 december 1995 werd door de PvdA en D66 bij amendement
gevraagd ƒ 10 mln ter beschikking te stellen voor kleinschaligheid
in de gehandicaptenzorg. Om dit proces een stimulans te geven wordt voor 1997
van de gelden uit de temporisering van de vermogensaanwas ƒ 8 mln
aan het budget van de inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten toegevoegd.
6.2.2.2Mensen met een verstandelijke handicapIn het beleid voor mensen met een verstandelijke handicap is er, waar
het gaat om zorgvernieuwing, sprake van twee relevante ontwikkelingen. Op
de eerste plaats de persoonsgebonden budgetfinanciering en op de tweede plaats
het zorgvernieuwingsfonds. Persoonsgebonden budgetMet ingang van 1 januari 1996 is een regeling persoonsgebonden budget
voor mensen met een verstandelijke handicap, ontworpen door de Ziekenfondsraad,
in werking getreden. Voor 1996 is voor de uitvoering van de regeling een bedrag
van ƒ 42,5 mln gereserveerd. De uitvoering van deze regeling
gaat vergezeld van een evaluatie-onderzoek, dat wordt uitgevoerd door het
Instituut voor Toegepaste Sociale Wetenschappen (ITS). Op basis van de resultaten
van dit evaluatie-onderzoek zal besluitvorming plaatsvinden over verder te
zetten stappen met betrekking tot de invoering van persoonsgebonden budgetfinanciering
in de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Een eerste tussenrapportage van
dit onderzoek wordt in november 1996 verwacht. Wel is besloten om van de gelden
uit de temporisering van de vermogensaanwas ƒ 0,8 mln te
bestemmen voor de budgethoudersvereniging 'Naar keuze'.Wat betreft de macro-kosten van invoering van het persoonsgebonden budget
moet rekening gehouden worden met een aantal onzekerheden. Er kunnen zich
een aantal effecten voordoen waarvan de financiële consequenties
op voorhand moeilijk zijn in te schatten. Te denken valt aan een aanzuigende
werking van de regeling op personen die tot nu toe geen gebruik maakten van
voorzieningen terwijl zij daar wel recht op hadden. Zolang over de financiële
en andere effecten onduidelijkheid bestaat, wordt er de voorkeur aan gegeven
het persoonsgebonden budget op subsidiebasis te financieren en niet als verzekerd
recht op grond van de AWBZ. ZorgvernieuwingPer 1 januari 1996 is een regeling voor de zorgvernieuwing –uitgevoerd
door de Ziekenfondsraad– van kracht geworden. Dit omvat de middelen
uit de vrije marge-regelingen, de regeling begeleid zelfstandig wonen, de
regeling logeerhuizen, de regeling dagopvang/dagbesteding en de regeling dagverpleging
in het zorgvernieuwingsfonds opgenomen in totaal voor een bedrag van ƒ 133,8 mln.
In 1996 zijn de middelen uit het zorgvernieuwingsfonds verdeeld over 43 regio's.Het voornemen is om per 1 januari 1998 een structurele verandering aan
te brengen in de opzet van de zorgvernieuwing. De Tweede Kamer zal hierover
dit najaar een brief ontvangen, waarin de diverse modaliteiten uitgewerkt
worden. GedragsproblematiekDe zorg voor verstandelijk gehandicapten met ernstige gedragsstoornissen
krijgt bijzondere aandacht. Uit het onderzoek 'Systematisch werken aan een
beleid voor bewoners met ernstig probleemgedrag' van de Nationale Ziekenhuisraad
uit 1991 komt naar voren dat in intramurale instellingen naar schatting 1 600
bewoners verblijven met zeer ernstig tot extreem ernstig probleemgedrag. Voor
deze bewoners dienen, zo nodig met behulp van consulententeams, bijzondere
zorgplannen te worden opgesteld. In de loop van 1990 zijn in Nederland vijf
regionale consulententeams gerealiseerd om de verzorgende omgeving behulpzaam
te zijn bij de behandeling, verpleging en verzorging van verstandelijk gehandicapte
instellingbewoners met zeer ernstig probleemgedrag. Het functioneren van de
teams heeft een merkbaar positief effect gehad. In vele, voorheen als uitzichtloos
bestempelde situaties, is perspectief gebracht. Met ingang van 1 januari 1993
is de doelgroep van de consulententeams uitgebreid tot alle verstandelijk
gehandicapten met ernstig probleemgedrag; dus ook diegenen die niet in instellingen
verblijven.In 1996 wordt in totaal bijna ƒ 57 mln uitgegeven ten
behoeve van ernstige gedragsproblematiek bij verstandelijk gehandicapten,
waarvan ƒ 31,6 mln voor bijzondere zorgplannen, ƒ 12,7 mln
voor 5 behandelinstellingen, ƒ 8,5 mln voor crisisinterventie
en ƒ 1,0 mln voor preventie. Voor 1997 zal van de gelden
uit de temporisering van de vermogensaanwas ƒ 6,5 mln ter
beschikking worden gesteld voor bijzondere zorgplannen.In 1995 is bij twee instellingen een experiment van start gegaan met in
totaal 19 verblijfplaatsen voor sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk
gehandicapten (SGLVG). Onder een verblijfplaats wordt verstaan een woonomgeving
met gestructureerde begeleiding. Gedurende de experimentele periode wordt
onder meer onderzocht onder welke voorwaarden in personele, begeleidingstechnische
en materiële zin vorm kan worden gegeven aan het begrip verblijfplaats. Plaatsingsproblematiek licht verstandelijk gehandicapte
jeugdigenIn het FOZ 1996 is melding gemaakt van de acute plaatsingsproblemen die
zich in 1995 in de zorg voor licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen met
(ernstige) gedragsproblemen hebben voorgedaan. Voor de oplossing van de grootste
noden is met ingang van 1995 extra geld beschikbaar gekomen, te weten ƒ 5,5 mln
op jaarbasis. Dit bedrag is voor twee jaar ingezet voor capaciteitsuitbreiding
bij de voorzieningen met een achtervangfunctie voor deze doelgroep (Groot
Emaus en De Beele).In september 1995 heeft de (toenmalige) Nederlandse Vereniging voor Gehandicaptenzorg
(NVGZ) –thans de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN)–
de nota 'Vorm en kleur' aan VWS aangeboden. Deze nota bevat de visie van de
sector zelf op de functie en positie van de instellingen voor licht verstandelijk
gehandicapte jeugdigen (orthopedagogische centra).In de Actualisatie 1996 van het meerjarenprogramma intersectoraal gehandicaptenbeleid
1995–1998 'De perken te buiten' is het standpunt op deze nota opgenomen.Ten behoeve van deze problematiek wordt aan het budget van de LVG-instellingen ƒ 2,5 mln
toegevoegd. Dit bedrag wordt gefinancierd uit de gelden van de temporisering
van de vermogensaanwas. Toekomst SPD-enOver de toekomst van de sociaal pedagogische zorg wordt al enige tijd
intensief gediscussieerd. Velen pleiten daarbij nadrukkelijk voor een vorm
van erkenning als AWBZ-verstrekking, zonder daarbij overigens een situatie
te willen creëren dat de ambulante zorg het monopolie van de huidige
sociaal pedagogische diensten (SPD-en) zou moeten worden.Gegeven de complexiteit van de problematiek en de vele onzekerheden is
het formuleren van een definitief standpunt over de toekomstige regelgeving
voor de sociaal pedagogische diensten met vertraging gepaard gegaan. Daarbij
speelden de opzet en financiering van de onafhankelijke indicatiestelling
in de AWBZ-bekostigde zorg als zodanig een rol, alsmede de relatie met de
persoonsgebonden budgetfinanciering, de discrepantie tussen WZV- en de SPD-regio's
en de relatie tussen de op dit moment door de SPD-en uitgevoerde ambulante
zorg enerzijds en de semi- en intramurale zorg anderzijds. Afgesproken is
de uiteindelijke besluitvorming te plaatsen in het kader van de uitkomsten
van een brainstorm met veldexperten en betrokkenen onder leiding van de staatssecretaris
van VWS die in augustus 1996 heeft plaatsgevonden. Verwezen wordt terzake
naar de Actualisatie 1996 van het meerjarenprogramma intersectoraal gehandicaptenbeleid
1995–1998 'De perken te buiten'.6.2.2.3Wachtlijsten ZorgregistratieOp 18 juni jongstleden verscheen de eerste uitdraai van de landelijke
cijfers van het Zorg Registratie Systeem voor verstandelijk gehandicapten
(ZRS). Dit ZRS is er gekomen op uitdrukkelijk verzoek en dankzij beduidende
subsidiëring van het ministerie van VWS. Het sinds 1993 niet meer functionerende
systeem van de Centrale Wachtlijst Zwakzinnigen (CWZ) was zwaar verouderd,
te subjectief, niet representatief en niet volledig. Het nieuwe systeem is
in de loop van 1994–1995 ingevoerd en wordt beheerd door een Stichting
Landelijk Houderschap ZRS, waarin VWS een waarnemer-rol vervult.Het ZRS is afhankelijk van de medewerking van de veldpartijen op regionaal
niveau. De inpassing van de diverse regionaal operationeel zijnde systemen
van indicatie en zorgtoewijzing in het ZRS bleek geen eenvoudig traject te
zijn. Het bestuur van de Stichting Landelijk Houderschap ZRS heeft gemeend
over de validiteit en de betrouwbaarheid van de eerste uitdraai een 'second
opinion' te moeten vragen. Hiermee werd het bureau Deloitte & Touche belast.
De conclusie was dat het systeem nog verre van volmaakt is, en dat er nog
tal van verbeteringen nodig zijn, voordat het ZRS echt de toets der kritiek
kan doorstaan. Van de 6 850 vragers voor de 'zorgfunctie wonen' zijn er naar het
oordeel van Deloitte & Touche 5 000 'hard'. Dat verschil is aanzienlijk.
Desalniettemin blijft ook 5 000 een hoog aantal. Daarom wordt van de
gelden uit de temporisering van de vermogensaanwas ƒ 10 mln
besteed aan de bestrijding van de wachtlijstproblematiek.Zoals uiteengezet in de Actualisatie 1996 van 'De perken te buiten' wordt
gestreefd naar een aanpak waarbij doorstroming van bewoners wordt gestimuleerd
van inrichtingen naar gezinsvervangende tehuizen, en van die tehuizen naar
vormen van begeleid wonen, opdat het genoemde bedrag leidt tot een optimaal
aantal vrijkomende inrichtingsplaatsen.6.2.2.4Mensen met een lichamelijke
handicap Woon- en dagvoorzieningenDe populatie van de woonvormen en activiteitencentra voor mensen met een
lichamelijke of zintuiglijke handicap is in de afgelopen decennia ingrijpend
veranderd. De oorspronkelijke populatie van deze voorzieningen, mensen met
een enkelvoudige handicap en een redelijke mate van zelfredzaamheid, is inmiddels
in belangrijke mate doorgestroomd naar vormen van zelfstandig en kleinschalig
wonen. Thans verblijven in deze voorzieningen vooral meervoudig gehandicapte
mensen met complexe zorgvragen, die gezien de ernst van hun beperkingen niet
in staat zijn om (met hulp) redelijk zelfstandig in de maatschappij te functioneren.Er is nog steeds sprake van een omvangrijk tekort aan plaatsen in woonvormen
en activiteitencentra. Daarbij komt dat de behoefte (onder andere van mensen
met niet-aangeboren hersenletsel) aan beschermde woon- en leefsituaties nog
steeds toeneemt. In deze beschermde woon- en leefsituaties kan specifieke
zorg en ondersteuning in combinatie met mogelijkheden voor dagbesteding worden
geboden. In 1996 is in het tekort deels voorzien doordat ƒ 10 mln
beschikbaar is gesteld voor de planning van nieuwe voorzieningen. Omdat uitbreiding
van plaatsen vrijwel zonder bouw gepaard gaat zal deze ƒ 10 mln
in 1996 grotendeels tot besteding komen. De toekenning van plaatsen is geschied
in nauw overleg met de koepelorganisatie.In het rapport 'Samenhangende zorg communicatief gehandicapten' dat de
Ziekenfondsraad op verzoek (van 8 maart 1996) van de staatssecretaris van
VWS heeft opgesteld , geeft de Raad aan dat de beoogde regeling op het onderhavige
terrein op regio-niveau gestalte moet krijgen. De Raad bepleit een fasegewijze
totstandkoming van een regionale organisatie met één loket en
één budget in verband met de specifieke zorg voor mensen met
een communicatieve handicap (te weten doven, slechthorenden, mensen met een
spraak en/of taalstoornis). De Raad stelt voor dit proces van herstructurering
te faciliteren door het organiseren en begeleiden van een nader onderzoek
naar de zorgbehoeften van en de regionale organisatie van de zorg voor communicatief
gehandicapten. Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek kan de Raad vervolgens
een integraal rapport uitbrengen over de inhoud en vormgeving van de nieuwe
regeling samenhangende zorg communicatief gehandicapten. Over de voorgestelde
aanpak zal in het najaar een standpunt worden bepaald.Ten behoeve van de opbouw van het budget voor de landelijke functies voor
blinden en slechtzienden, uitgevoerd door de instelling het Loo Erf te Apeldoorn,
wordt voor 1997 wederom een bedrag van ƒ 0,3 mln ter beschikking
gesteld. Chronische ademhalingsondersteuningIn 1996 is een bedrag van ƒ 1 mln ter beschikking gesteld
voor verlichting van de financiële problematiek bij de chronische ademhalingsondersteuning.
Verdeling van deze middelen heeft inmiddels plaatsgevonden. Ook de
extra middelen voor gezinsbegeleiding van ernstig auditief gehandicapte kinderen
zijn, middels de subsidieregeling van de Ziekenfondsraad, verdeeld over de
betrokken instellingen. Niet aangeboren hersenletselVan niet-aangeboren hersenletsel (nah) is sprake indien hersenbeschadiging
het gevolg is van ziekte of een ongeval. In het laatste geval betreft het
veelal verkeersongevallen. De hulpvraag van deze personen is zeer gedifferentieerd.
Sedert 1991 wordt subsidie toegekend aan het Landelijk Coördinatiepunt
(LC) niet-aangeboren hersenletsel. Dit coördinatiepunt, dat organisatorisch
is ondergebracht bij de Nederlandse Zorgfederatie, heeft tot doel een efficiënt
georganiseerd, overzichtelijk en goed gestroomlijnd zorgaanbod tot stand te
brengen dat tegemoet komt aan de specifieke zorgvraag. Op grond van de ervaringen
die met het LC zijn opgedaan is besloten het subsidie met een tweede periode
van vier jaar te verlengen. Het LC zal zich in de komende periode ook gaan
richten op de problematiek van mensen met een niet-aangeboren hersenletsel
in de thuissituatie. Het LC heeft een 'tussenbalans' doen uitkomen van de
ontwikkelingen tot nu toe op dit terrein van zorg. Deze tussenbalans bevat
naast een opsomming van gesignaleerde knelpunten tevens een overzicht van
activiteiten die op landelijk, regionaal en individueel niveau worden ondernomen
ter verbetering van de bestaande situatie.In een aantal provincies/regio's functioneren multidisciplinair samengestelde
hersenletselteams (hl-teams) om de zorg voor individuele niet- aangeboren
hersenletsel getroffenen zo goed mogelijk af te stemmen op de specifieke behoeften.
Deze hl-teams proberen de communicatie en samenwerking te bevorderen tussen
alle zorgverlenende instanties en hulpverleners die hiertoe een bijdrage kunnen
leveren.Tijdens het Bestuurlijk Gestructureerd Overleg Gehandicaptenbeleid is
de staatssecretaris gevraagd de hl-teams financieel te ondersteunen. De idee
hierbij is om in navolging van het voorstel van het LC terzake, in circa 20
regionale werkgebieden teams te faciliteren. De activiteiten van de teams
dienen zich niet te beperken tot de positie van patiënten in de verblijfszorg,
maar dienen zich tevens uit te strekken tot de problematiek van getroffenen
in de thuissituatie. De teams krijgen tot taak te bevorderen, dat de individuele
zorg voor door niet-aangeboren hersenletsel (nah) getroffenen inhoudelijk
zo goed mogelijk is en wordt afgestemd op de specifieke individuele kenmerken
van de betrokkene. Over de precieze taak en invulling van de taken en bevoegdheden
van de teams, alsmede de vormgeving van de teams is nader overleg nodig. Naast
afstemming ten aanzien van coördinatie zijn afspraken nodig ten aanzien
van uitvoeringsverantwoordelijkheden van instellingen. Vooralsnog wordt geen
uniformering van opzet en werkwijze van de hl-teams voorgestaan. Ten behoeve
van de hl-teams wordt ƒ 0,8 mln beschikbaar gesteld uit de
gelden van de temporisering van de vermogensaanwas.Tijdens genoemd overleg was tevens een voorstel aan de orde met betrekking
tot jongeren in verpleeghuizen. Zie hiervoor het gestelde onder paragraaf
7.2.2.1 in hoofdstuk 7 Ouderenbeleid. HOOFDSTUK 7 OUDERENZORG 7.1TerreinbeschrijvingOp het terrein van de ouderenzorg is veel in beweging. Dit hoofdstuk beperkt
zich voornamelijk tot de beschrijving van het zorgaanbod, zoals dat geleverd
wordt in, vanuit en onder verantwoordelijkheid van verpleeghuizen en verzorgingshuizen.
Daarbij zij aangetekend dat in verpleeghuizen niet alleen ouderen (65+) verblijven.Ouderen maken naast deze voorzieningen relatief veel gebruik van algemene
voorzieningen als ziekenhuizen, geneesmiddelen en thuiszorg. Andere hoofdstukken
van het JOZ zijn dus ook relevant voor de zorg aan ouderen.De Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) geeft VWS bevoegdheden op het terrein
van de planning en bouw van verpleeghuizen. De minister en de staatssecretaris
worden daarin geadviseerd door het College voor Ziekenhuisvoorzieningen, de
provincies en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De verpleeghuiszorg waaronder
ook de dagbehandeling maakt deel uit van het verstrekkingenpakket van de Algemene
Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De bekostiging van de verpleeghuizen is
geregeld via de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). Daarvoor worden richtlijnen
gehanteerd. Bij de vaststelling van het tarief wordt rekening gehouden met
capaciteit en productie. De bewoners van verpleeghuizen betalen een gemaximeerde,
inkomensafhankelijke AWBZ-eigenbijdrageregeling.De beleidsverantwoordelijkheid voor de bejaardenoorden is geregeld in
de Wet op de bejaardenoorden (WBO), die naar verwachting per 1 januari 1997
wordt ingetrokken. De verzorgingshuizen worden vanaf die datum gesubsidieerd
op basis van een regeling van de Ziekenfondsraad (ZFR). De subsidieregeling
is gebaseerd op Overgangswet verzorgingshuizen. De planning, zoals vastgesteld
in de WBO-plannen 1997–2000 van de provincies en de vier grote steden
is uitgangspunt bij de subsidiëring door de ZFR.Tot en met 1996 kennen verzorgingshuizen het principe van zelfbekostiging
door de bewoners. De eigen bijdrage is gebaseerd op inkomen en vermogen (de
zogenaamde vermogenstoets). Aanvullend op de eigen bijdrage van bewoners ontvingen
de verzorgingshuizen subsidie van de provincies, respectievelijk de vier grote
steden. Deze kregen daartoe een genormeerde specifieke uitkering van de rijksoverheid.
Met ingang van 1 januari 1997 wordt dit principieel anders: bewoners
betalen, net als bewoners van verpleeghuizen, één inkomensafhankelijke
bijdrage op grond van de eigenbijdrageregeling van de AWBZ. De maximale eigen
bijdrage voor bewoners van verzorgingshuizen bedraagt maximaal ƒ 3 450,–.
De vermogenstoets is dan afgeschaft.Flexibilisering van de zorg is bij de verpleeghuizen mogelijk door de
substitutieregeling van de ZFR en flexibilisering is in eniger mate mogelijk
binnen het op productieafspraken gebaseerde budget. Bij de bejaardenoorden
is thans de flexibilisering van zorg mogelijk door reikwijdteverbreding en
flankerend beleid op basis van de WBO. Ook in de komende planperiode blijven
deze beide mogelijkheden open in het kader van de subsidieregeling van de
ZFR, mits opgenomen in het provinciale plan. Tabel 7.1 Uitgaven
Ouderenzorg 19921993 1994 1995  1996 1997 19981999 2000 2001 1 Verpleeghuizen4 765,55 068,1 5 292,3 5 477,1  5 592,85 770,1 6 011,8 6 286,6 6 542,06 716,4 2 Verzorgingshuizen5 168,5 5 254,65 291,8 5 309,6  5 365,8 5 403,55 402,3 5 399,8 5 420,7 5 398,83 1-Oktober-regeling22,0 19,4 16,9 7,5 5,6 4,2 2,4    4 Zorgvernieuwingsfonds
ouderen56,6 103,1 95,7 168,3  301,1288,2 276,8 275,9 276,0 276,0 Totaal
JOZ 199710 012,6 10 445,2 10 696,7 10 962,5 11 265,3 11 466,0 11 693,311 962,3 12 238,7 12 391,2 Procentuele
mutatie 4,3 2,4 2,5  2,8 1,8 2,02,3 2,3 1,27.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 19977.2.1AlgemeenDe modernisering van de ouderenzorg is goed op weg. Op diverse onderdelen
zijn ontwikkelingen in gang gezet. In het verlengde van de afschaffing van
de WBO wordt gewerkt aan een nieuwe regeling voor de indicatie voor verzorgingshuizen
en verpleeghuizen. Voor de verpleeghuizen gelden ontwikkelingen ten aanzien
van de privacy en ten aanzien van de vorming van verpleegunits.7.2.1.1Van
WBO naar AWBZOp 1 september 1995 heeft het kabinet in de beleidsbrief 'Modernisering
ouderenzorg' (Kamerstukken II, 1994–1995, 24 333, nr 1) zijn voornemens
aan de Tweede Kamer aangeboden. In deze brief werd in hoofdlijnen de volgende
doelstellingen voor het beleid voor de komende jaren aangegeven:– harmonisatie van de eigenbijdrageregelingen voor voorzieningen
voor ouderen;– ontschotting van de financiering van deze voorzieningen;– optimalisering van het proces van indicatiestelling.Op basis van deze uitgangspunten is een ontwerp van de Overgangswet verzorgingshuizen
opgesteld, dat op 25 juni van dit jaar door de Tweede Kamer met algemene stemmen
is aanvaard en thans behandeling bij de Eerste Kamer ligt. Dit wetsvoorstel
voorziet erin de Wet op de bejaardenoorden per 1 januari 1997 in te trekken.
Daarvoor in de plaats komt de Overgangswet verzorgingshuizen. Deze wet voorziet
vanaf 1 januari 1997 onder meer in de volgende zaken:– gedurende een overgangsperiode van maximaal vier jaar worden de
verzorgingshuizen gefinancierd op basis van een door de ZFR op te stellen
subsidieregeling. Deze subsidieregeling is erop gericht de financiering van
verzorgingshuizen die voorkomen in het provinciale plan voor de periode 1997
tot en met 2000, te continueren. Daarbij zal een geleidelijke overgang van
de huidige provinciale bekostigingsregels naar de richtlijnensystematiek van
het COTG worden nagestreefd. De subsidieregeling wordt uitgevoerd door de
ZFR. De middelen voor de uitvoering van deze regeling staan niet meer op de
rijksbegroting maar zijn afkomstig uit het AFBZ;– uitgangspunt voor de financiering van verzorgingshuizen is het
door de desbetreffende provincie op te stellen plan. Bij de opstelling van
dit plan geldt een door het rijk aangegeven systematiek met betrekking tot
de financiële kaders. De uitvoering door de ZFR van deze plannen berust
op adviezen van de provincie met betrekking tot de begroting en de jaarrekening.
Daarnaast stellen de provincies regelmatig een zogenaamde regiovisie op waarin
voor alle betrokken organisaties een visie wordt gegeven ten aanzien van voorzieningen
voor ouderen in de regio. In die regiovisie kan de provincie
de minister verzoeken de ZFR een aanwijzing te geven om in afwijking van het
plan subsidie te verlenen. Relevant in dit geheel is de mogelijkheid om middelen
voor verpleeghuizen te bestemmen voor verzorgingshuiscapaciteit en omgekeerd;– de vermogenstoets komt op 1 januari 1997 te vervallen. In plaats
van de eigenbijdrageregeling WBO (waarin inbegrepen de vermogenstoets) komt
een eigenbijdrageregeling welke is gebaseerd op de eigenbijdrageregeling voor
intramurale voorzieningen in de AWBZ. Bewoners van verzorgingshuizen betalen
een eigen bijdrage die –afhankelijk van hun inkomen– maximaal ƒ 3 150,–
bedraagt, vermeerderd met een privacytoeslag van maximaal ƒ 300,–
per maand. Totaal is de bewoner van een verzorgingshuis dus maximaal ƒ 3 450,–
eigen bijdrage per maand verschuldigd. De verhoging tot ƒ 3 150,–
geldt ook voor (nieuwe) bewoners van verpleeghuizen. De eigenbijdrageregeling
voor kortdurende verblijf in beide voorzieningen wordt gebaseerd op die van
de gezinsverzorging met dien verstande dat een eigen bijdrage van tenminste ƒ 210,–
per maand verschuldigd zal zijn, en maximaal ƒ 1 085,–.
Voor de uitvoering van de eigenbijdrageregeling zal worden aangesloten bij
de bestaande uitvoeringsorganisatie binnen de AWBZ;– uiterlijk in 2001 zullen de verzorgingshuizen als aanspraak worden
opgenomen in de AWBZ. Hieraan vooraf gaat een onderzoek naar de eventuele
mogelijkheden van het aanbrengen van een scheiding van wonen en zorg. Met
betrekking tot de discussie over het scheiden van wonen en zorg is aan de
Tweede Kamer toegezegd dat voor het eind van het jaar een stappenplan zal
worden ingediend dat aangeeft hoe de mogelijkheden van het doorvoeren van
het scheiden van wonen en zorg worden verkend. Dit moet leiden tot het uitbrengen
van een verslag voor 1 januari 1999. Op basis daarvan zal een discussie
over de invoering van de scheiding kunnen plaatsvinden. In 1998 moet er een
compleet overzicht zijn van alternatieve mogelijkheden op dit vlak opdat politieke
besluitvorming over een en ander plaats kan vinden.7.2.1.2IndicatiestellingDoor het wegvallen van de WBO, in het bijzonder artikel 6, sub j, dient
een nieuwe regeling van de indicatiecommissie voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen
tot stand te komen, gebaseerd op de AWBZ. Het concept-besluit indicatiebeoordeling
verpleging en verzorging, dat op 1 januari 1997 in werking treedt, voorziet
daarin. Ook de thuiszorg zal onder dat besluit en daarmee onder de reikwijdte
van de gemeentelijke indicatie-organisatie vallen. Tegelijk zijn in de verschillende
zorgsectoren (verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg een geestelijk gezondheidszorg)
processen gestart om te komen tot onafhankelijke, objectieve en integrale
indicatie-advisering. De uitgangspunten en het daarbij te hanteren tijdpad
zijn uiteengezet in een tweetal kabinetsbrieven (kamerstukken II, 1995–1996,
nr 24 608 nr 1 en 2. In 1997 zal verder worden gewerkt aan de daar gemelde
beleidsvoornemens.Ter facilitering is een totaal bedrag van ƒ 13 mln beschikbaar
in 1997.7.2.1.3Persoonlijke levenssfeer in verpleeghuizenDe vergroting van het aantal een- en tweepersoonskamers in de verpleeghuizen
is een doelstelling bij het bouw- en renovatiebeleid. Ik heb de voorlopige
Raad voor de Volksgezondheid en de Zorggerelateerde Dienstverlening (RVZ)
om advies gevraagd, waarbij ik heb gesteld, dat het verbeteren van de persoonlijke
levenssfeer meer inhoudt dan het bieden van een eenpersoons kamer. De verpleeghuizen
kunnen op punten als de bejegening van bewoners en hun familie, het respecteren
van het eigene van de bewoners en het hebben van eigen meubilair door bewoners
nog naar verbetering streven. Dit leidt niet tot kostenverhoging. De RVZ heeft in zijn advies de volgende speerpunten genoemd:– klantgericht werken;– een persoonlijk woon- en leefklimaat;– een eigen kamer.Eind september zal het kabinet zijn standpunt op dit advies bepalen, waarbij
ook het bouwbeleid betrokken zal worden.In het bouwbeleid blijf ik uitgaan van een verdere groei van het aantal
een- en tweepersoonskamers. Hiervoor zal ik nieuwe bouwmaatstaven ontwikkelen.7.2.1.4VerpleegunitsDe realisatie van verpleeghuiscapaciteit in de vorm van verpleegunits
zal de komende periode worden gestimuleerd. Het gaat daarbij om leegkomende
(delen van een) verzorgingshuizen die de bestemming van verpleeghuisvoorziening
krijgen. De voorgestane integratie tussen verpleeg- en verzorgingshuizen wordt
onder meer gerealiseerd door de oprichting van verpleegunits. De verpleegunit
is in eerste instantie voortgekomen uit de vraag om de geconstateerde en verwachte
leegstand in verzorgingshuizen op te lossen door lege verzorgingshuiscapaciteit
om te bouwen tot verpleeghuisvoorziening. In tweede instantie past de verpleegunit
ook zeer goed in de beleidsvisie van de staatssecretaris en mij om meer differentiatie/flexibiliteit
in de verpleeg- en verzorgingshuisvoorzieningen en -zorg aan te brengen en
in het voornemen de zorg in verzorgingshuizen 'op te plussen'. Tevens biedt
de verpleegunit, door het behoud van de karakteristieke appartementstructuur,
een grote mate van privacy aan de bewoners.De oprichting van verpleegunits is nauw verweven met de ontwikkelingen
in, en het beschikbaar komen van, verzorgingshuiscapaciteit en daarmee met
de WBO-planning voor de komende periode. De provincies en grote steden ontwikkelen
thans een WBO-plan voor de komende vier jaar. Bij de bouwprioritering voor
de komende periode wordt prioriteit gegeven aan de realisatie van verpleegunits.Ook de provincies en grote steden worden verzocht financieel, bijvoorbeeld
vanuit hun WBO-reserves, bij te dragen aan de realisatie van verpleegunits.
De realisatie van deze voorzieningen bespaart hen ten slotte sluitingskosten.
Een dergelijke bijdrage kan geschieden door bij te dragen in de ombouwkosten
(door via versnelde afschrijving de boekwaarde te reduceren) of door bij te
dragen in de exploitatielasten door overheveling van WBO-middelen naar de
AWBZ.In de Overgangswet verzorgingshuizen is expliciet opgenomen dat de financiële
schotten tussen verzorgingshuizen en verpleeghuizen kunnen worden geslecht.
De staatssecretaris en ik zullen dit stimuleren door die initiatieven waarbij
de provincie of de grote stad mede financiert voorrang te geven bij de plaatsing
op de bouwprioriteitenlijst.Bij de bouw van verpleeghuisbedden wordt dus prioriteit gegeven aan het
scheppen van verpleegunits. Het streven is om waar mogelijk hiervoor vrijkomende
capaciteit in verzorgingshuizen te gebruiken. Hiermee wordt een grotere flexibiliteit
in de zorg geschapen.7.2.1.5zorgvernieuwingSinds de jaren tachtig is er binnen de ouderenzorg sprake van zorgvernieuwing.
Er zijn diverse vormen van zorg ontstaan die beter aansluiten bij de mogelijkheden
en behoeften van de ouderen zelf. Het vernieuwingsbeleid is er vooral op gericht
aan te sluiten bij de wens van ouderen om zo lang mogelijk in de thuissituatie
te worden verzorgd. De zorgvernieuwing binnen de ouderenzorg is ook in 1997 financieel op
diverse manieren mogelijk:– via de subsidieregeling van de ZFR 'Zorg op maat verpleging en
verzorging'. Deze regeling is overigens niet leeftijdgebonden, en onderverdeeld
in drie vormen van zorg- en hulpverlening: – VV-hulpverlening Verpleeghuisvervangende hulp voor mensen met
een indicatie voor opname of dagbehandeling in een verpleeghuis; – CVT-hulpverlening Financiering van de coördinatie van de
vrijwillige thuiszorg; – persoonsgebonden budget (PGB) Zorg, die door verzekerden zelf
in de thuissituatie kan worden betaald met behulp van een persoonsgebonden
budget.– via de budgetten van de verpleeghuizen is het financieel mogelijk
om een deel van de toegelaten capaciteit niet te benutten en de exploitatie
in te zetten voor andere zorgvormen voor mensen met een indicatie voor het
verpleeghuis;– via de in de Overgangswet verzorgingshuizen toegestane regelingen
(middelen flankerend beleid en reikwijdteverbreding) is het mogelijk op basis
van de subsidieregeling van ZFR een deel van de middelen in te zetten voor
zorgvormen voor mensen met een indicatie voor een verzorgingshuis in de thuissituatie.Het kabinet heeft in overleg met de Tweede Kamer besloten de vormgeving
en de financieringsmogelijkheden van de zorgvernieuwing in de toekomst te
wijzigen. Het uitgangspunt van het beleid is de zorgvernieuwing, die inmiddels
in veel gevallen heeft geleid tot structurele zorgvormen, geïntegreerd
op te nemen als reguliere aanspraak in de AWBZ. In de loop van 1997 zal bekeken
worden of een herzien model van zorgvernieuwing in de geestelijke gezondheidszorg
(zie hoofdstuk 5) ook toepasbaar is binnen de ouderenzorg. Hierover zal een
notitie aan de Tweede Kamer worden gezonden.7.2.2Ontwikkeling uitgaven7.2.2.1De uitgaven voor de verzorgingshuizen, de verpleeghuizen, de regeling
van de 1-oktoberbedden en de subsidieregeling in het kader van zorgvernieuwing
zijn weergegeven in tabel 7.1. Voor gedetailleerd inzicht in de uitgaven wordt
verwezen naar bijlage B10. Met betrekking tot de verzorgingshuizen en verpleeghuizen
kunnen echter nog enige aspecten belicht worden. VerzorgingshuizenHet voorlopige cijfer 1995 van de uitgaven is ƒ 60 mln
hoger dan de raming van de uitgaven 1995. Naast de statische correctie van ƒ 43 mln
speelt hier het aanwenden van de reserves van de provincies en vier grote
steden een rol. De uitgaven van de verzorgingshuizen zijn met ƒ 17 mln
gestegen ten opzichte van 1994. De financiering van de verzorgingshuizen wordt
weergegeven in tabel 7.2 Tabel 7.2 Financiering verzorgingshuizen 19921993199419951)Eigen bijdragen1 915,01985,01990,01 951,0Subsidies ex WBO2 866,02 923,02 957,02 971,0Subsidies flankerend beleid en reikwijdte ex WBO37,031,037,053,0Eigen bijdragen flankerend beleid en reikwijdte ex WBO12,013,016,018,0Subsidies Welzijnswet8,04,07,021,0 Eigen
bijdrage in het kader van de Welzijnswet13,012,016,027,0AWBZ2)23,04,01,00,4 Overig295,0282,0270,0269,0Totaal5 169,05 254,05 294,05 310,41) 1995 is voorlopig cijfer.2) Betreft 1-oktoberregeling die in de ziekenboeg van bejaardenoorden
wordt toegepast.Bron: CBS (exclusief AWBZ), ZFR (AWBZ).Bij de financiering blijkt, dat de eigen bijdragen van de bewoners na
een jarenlange stijging in de definitieve cijfers 1994 bijna stabiel zijn
gebleven en in de voorlopige cijfers van 1995 zelfs zijn gedaald. Hoofdoorzaak
is de daling van de capaciteit en van het aantal bewoners. Dit verlies aan
zorg is gedeeltelijk gecompenseerd door de toename van het flankerend beleid
en de reikwijdte verbreding.De specifieke uitkering in het kader van de Wet op de bejaardenoorden
(WBO) aan provincies en vier grote steden en het budget van de rijksoverheid
voor bejaardenoorden met een bijzondere functie worden weergegeven in tabel
7.3. Tevens is de ontwikkeling van de reserve WBO bij provincies en vier grote
steden weergegeven.Tabel 7.3 Specifieke uitkering WBO aan de provincies,
vier grote steden en bejaardenoorden met een bijzondere functie en provinciale
reserves 1992199319941995Specifieke uitkering en bbf1)3 096,03 182,03 249,03 247,0Provinciale reserves250,0280,0320,0234,01) Waarvan 25 mln incidenteel in 1994.Bron: VWS.De reserves zijn substantieel gedaald. Dit komt vooral door de daling
van de reserves in Amsterdam, waar de reductie van capaciteit met fors boekwaardeverlies
gepaard is gegaan. Dit soort uitgaven is niet terug te vinden in de uitgavencijfers
die het CBS verzameld bij de verzorgingshuizen.Het door de rijksoverheid in 1995 verstrekte WBO-subsidie bedraagt ƒ 3 247 mln,
terwijl het CBS in haar voorlopige cijfers 1995 bij de verzorgingshuizen aan
ontvangen subsidie slechts ƒ 3 024 mln meet. Het verschil
wordt verklaard doordat het CBS alleen de structurele exploitatie subsidies
meet. Er zit dus een statistische ruis in de financiële cijfers van de
verzorgingshuizen. VerpleeghuizenVoor de evaluatie wordt kortheidshalve naar bijlage B10 verwezen. In het
kader van de inzet van de temporisering aanwas AWBZ-reserves zijn de volgende
intensiveringen in de ramingen opgenomen.Ten eerste zijn er middelen beschikbaar (1997: ƒ 10 mln,
aflopend naar nul in vier jaar) om de huidige verpleeghuisbewoners te ontzien
voor de nieuwe, hogere AWBZ-eigenbijdrageregeling. (De zogenaamde
ingroeiregeling.)Ten tweede is er structureel ƒ 2,2 mln beschikbaar voor
de jongeren in verpleeghuizen (zie ook paragraaf 6.2.2.4). In nader overleg
met het veld zal de doelgroep en de precieze inzet van de middelen bepaald
worden. De toedeling zal via de WTG-richtlijnen worden vormgegeven.Tot slot is er voor VH-units, extramuralisering, privacy en dagbehandeling
een forse intensivering beschikbaar. In 1997 bedraagt deze circa ƒ 24 mln
oplopend naar circa ƒ 34 mln in het jaar 2000.Zie tevens bijlage B1 voor een nadere toelichting. HOOFDSTUK 8 BEHEER EN DIVERSEN 8.1TerreinbeschrijvingDit hoofdstuk bestaat uit de onderdelen beheer, diversen en de aanvullende
post. Het onderdeel beheer omvat de kosten van beleid, beheer en administratie,
die de verschillende organisaties ten behoeve van de zorgsector maken. In
het onderdeel diversen worden naast enkele generieke subsidieposten, de uitgaven
op de begroting van VWS opgenomen die onder het Budgettair Kader Zorg (BKZ)
vallen, voor zover die niet onder een ander hoofdstuk staan verantwoord. In
de aanvullende post staan de bedragen opgenomen die (nog) niet aan de afzonderlijke
JOZ-hoofdstukken kunnen worden toebedeeld. Voorbeelden daarvan zijn de Melkert-gelden
en de onverdeelde ruimte voor de nominale bijstellingen. In principe wordt
de aanvullende post zoveel als mogelijk in het uitvoeringsjaar 'leeggeboekt'.
Op die wijze worden de uitgaven zoveel als mogelijk verantwoord in het hoofdstuk
waar die uitgaven neerslaan.Het onderdeel beheer en administratie bestaat uit de desbetreffende beheerskosten
zoals die gemaakt worden bij ziekenfondsen, particuliere verzekeraars, regelingen
voor provincie-, gemeente- en politie-ambtenaren, adviesorganen en de aan
de zorg toe te rekenen beheerskosten van het ministerie van VWS, voor zover
relevant voor het BKZ.Bij de 28 in het kader van de Ziekenfondswet toegelaten ziekenfondsen
werken circa 9 000 personen, terwijl bij de 53 in het kader van de AWBZ
toegelaten particuliere ziektekostenverzekeraars en de 3 in het kader van
de AWBZ aangemelde publiekrechtelijke regelingen zich tussen de 8 000
en 10 000 personen zich bezig houden met het beheer. Bij de particuliere
ziektekostenverzekeringen verzorgen deze personeelsleden ook de premie-inning.
De procentuele premie in de ziekenfondsverzekering wordt in het overgrote
deel van de gevallen geïnd door de bedrijfsverenigingen, de Sociale Verzekeringsbank
en de pensioenfondsen. De nominale premies worden door de ziekenfondsen geïnd.
De Belastingdienst verricht de inning van de AWBZ-premie.De procentuele premies voor Ziekenfondswet en AWBZ worden afgedragen aan
de Algemene Kas van de ziekenfondsverzekering, respectievelijk het Algemeen
Fonds Bijzondere Ziektekosten. Deze worden beide beheerd door de Ziekenfondsraad.
Naast het beheer van de gelden houdt de Ziekenfondsraad toezicht op de uitvoering
van de ziekenfondsverzekering en de AWBZ en brengt zij uitvoeringstoetsen
uit aan de minister over aangelegenheden deze verzekeringen betreffende. Voor
de uitvoering van deze taken zijn 314 formatieplaatsen beschikbaar. De overige
adviesorganen, te weten het College voor Ziekenhuisvoorzieningen en het Centraal
Orgaan Tarieven Gezondheidszorg tellen 83 respectievelijk 78 formatieplaatsen.
Het aantal VWS-ambtenaren dat zich bezig houdt met beleidsontwikkeling ten
behoeve van de gezondheidszorg wordt geschat op 400.In totaal zijn globaal 20 000 personen betrokken bij het beheer,
de administratie en het beleid van de zorg. Uitgedrukt in procenten van het
totale aantal personen dat werkzaam is in de zorg gaat het om circa 4%.Het onderdeel diversen bestaat uit een toedeling van posten die niet elders
zijn verantwoord. Het betreft subsidies van de Ziekenfondsraad voor de beroepsopleiding
huisartsen en voor diverse onderzoeksprojecten, alsmede de kosten van de Commissie
Sanering Ziekenhuisvoorzieningen en het deel van de VWS-begroting dat onder
het BKZ valt en nog niet elders in een van de hoofdstukken is meegenomen. Tabel 8.1 Uitgaven Beheer en Diversen 19921993 1994 1995  1996 1997 19981999 2000 2001 1 Budgetten beheerskosten1 039,01 056,6 1 077,5 1 061,9  985,3990,6 1 000,8 1 011,0 1 021,4 1 021,42 Overige beheerskosten1 097,7 1 144,6 1 182,31 241,8  1 273,5 1 285,8 1 299,51 305,3 1 318,2 1 318,2 3 Diversen
(premie)155,2 184,6 187,2 187,9  212,6215,1 216,9 218,8 220,7 220,7 4 Diversen
(begroting)300,9 320,4 300,0 307,6  294,7310,8 307,5 304,7 304,4 303,9 5
Aanvullende post84,1 469,1 433,1 678,2  1 396,32 069,8 3 438,0 5 211,0 6 926,56 653,3 Totaal JOZ 19972 676,9 3 175,33 180,1 3 477,4  4 162,4 4 872,16 262,7 8 050,8 9 791,2 9 517,5Procentuele mutatie 18,6 0,2 9,3  19,717,1 28,5 28,6 21,6 -2,88.2Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 19978.2.1Budgettering beheerskostenOok in 1997 wordt de budgettering van de beheerskosten voortgezet. Met
ingang van dit jaar worden de individuele beheerskostenbudgetten van de ziekenfondsen,
voor zover het Ziekenfondswet gedeelte betreft, volledig op normatieve wijze
vastgesteld. Naast de weging voor de leeftijd van de verzekerden, zal ook
rekening worden gehouden met de regiofactor en de arbeidsongeschiktheidsfactor,
zoals die worden toegepast in het kader van de verstrekkingenbudgettering.Voorts kan worden vermeld dat op termijn het macro-beheerskostenbudget
zal worden geïntegreerd met het macro-verstrekkingenbudget.Het beleid om over het verstrekkingenbudget de percentages voor de verevening
en de nacalculatie in stappen naar nul te brengen, wordt gecontinueerd. Voor
1997 is de doelstelling een vereveningspercentage van 30 en een nacalculatiepercentage
van 25. Hierdoor lopen ziekenfondsen steeds meer risico. Daar staat tegenover
dat de fondsen over steeds meer instrumenten beschikken om daadwerkelijk aan
kostenbeheersing gestalte te geven. Te denken valt aan de introductie van
flexibilisering van zorgaanspraken in de ZFW, die ziekenfondsen in staat stelt –binnen
bepaalde grenzen– de ZFW-aanspraken alternatief in te vullen.8.2.2Overige ontwikkelingenDoor de invoering van een systeem van eigen bijdragen in de ZFW stijgen
de beheerskosten voor de ziekenfondsverzekering structureel met ƒ 62,5 mln. Gelet op de met de particuliere verzekeraars gemaakte afspraken over vrijwillige
convergentie, wordt er vanuit gegaan dat de particuliere verzekeraars gelijktijdig
er toe over zullen gaan, een eigen risico van tenminste ƒ 200,–
in alle polissen op te nemen.Per 1 januari 1997 zullen de kosten van de zorg in verzorgingshuizen worden
overgeheveld naar de AWBZ. De bejaardenoorden zullen per die datum tijdelijk
gesubsidieerd worden door de Ziekenfondsraad. De hiermee samenhangende beheerskosten
zullen worden meegenomen in de subsidieregeling verzorgingshuizen (hoofdstuk
7)Het beleid om uitgaven die onder de rubriek 'diversen' zijn opgenomen,
voor zover mogelijk, onder te brengen in de sector waar de uitgaven plaats
hebben, wordt gecontinueerd. De dan nog resterende posten hebben overwegend
een incidenteel karakter.Het kabinet heeft toegezegd te onderzoeken of, en zo ja op welke wijze,
reparaties van de Wet Van Otterloo mogelijk zijn. In het verlengde hiervan zal tevens de structuur van de ziekenfondsverzekering, met betrekking
tot de kring van verzekerden, worden onderzocht. Eventuele wijziging van de
Ziekenfondswet in dat kader zal repercussies hebben voor de omvang van de
beheerskosten. Pas na de discussies met het parlement kan de invloed op de
beheerskosten worden bepaald.8.2.3Ontwikkeling uitgaven8.2.3.1Kosten beheer en aanvullende post 1992–1997In tabel 8.2 worden de uitgaven voor zowel beleid, beheer en administratie
gegeven voor de jaren 1992 tot en met 1997. De tabel is een uitgebreidere
vorm van de tabellen 8.01 en 8.02 uit bijlage B10.Als gevolg van de opschoning van de beheerskosten overheid (in verband
met de definitie van het BKZ) omvat de reeks louter nog de kosten gemoeid
met de Inspectie voor de Gezondheidszorg.Tabel 8.2 Kosten beheer 1992199319941995 199619971 Beheerskosten uitvoeringsorganen (totaal)1 039,01 056,61 077,51 061,9 985,3990,6 – Beheerskosten ziekenfondsen ZFW716,0739,1806,2787,4 893,7901,7 – Beheerskosten uitvoeringsorganen AWBZ323,0317,5271,3274,5 91,688,9        2 Overige beheerskosten
(totaal)1 097,71 144,61 182,21 241,8 1 273,51 285,8 – Kosten procentuele premie-inning AWBZ en ZFW154,7173,1190,5201,0 198,8200,6 – Kosten Ziekenfondsraad en secretariaat35,840,244,446,6 44,344,5 – College voor Ziekenhuisvoorzieningen (CvZ)10,010,510,411,0 10,310,4 – Centraal Organen Tarieven Gezondheidszorg (COTG)11,111,411,611,8 11,211,4 – Beheerskosten overheid1)48,331,931,839,6 44,545,2 – Beheerskosten particulier837,8877,5893,5931,8 964,4973,7Totaal2 136,72 201,22 259,72 303,7 2 258,82 276,41) Deze post bevat de beheerskosten van het ministerie van
VWS, voorzover BKZ-relevant. Om uitvoeringstechnische redenen bevat dit alleen
de uitgaven van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.Bron: ZFR, CBS, VWS.Tabel 8.3 bevat de kosten van de post diversen en de zogenaamde aanvullende
post voor de jaren 1992 tot en met 1997. Deze tabel is een uitgebreidere vorm
van de tabellen 8.03, 8.04 en 8.05 uit bijlage B10.In verband met het verdelen van de BKZ-gevoelige begrotingsposten over
de beleidshoofdstukken is de post 'begroting VWS' aanzienlijk opgeschoond.
Deze post omvat nu, naast de integrale uitgaven van het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM), met name begrotingsposten op
het terrein van het ouderen- en gehandicaptenbeleid. Een verdere opschoning
zal volgend jaar ter hand worden genomen.In de aanvullende post zijn bedragen opgenomen die (nog) niet aan de afzonderlijke
hoofdstukken kunnen worden toegedeeld. Een belangrijk deel daarvan is de nog
niet verdeelde nominale bijstelling, waaronder de overheidsbijdrage in de
arbeidskostenontwikkeling, voortvloeiend uit het post–WAGGS–model.
Deze bijdrage is enigszins versluierd in de cijfers opgenomen, in combinatie
met enkele nog niet toegedeelde posten. Tabel 8.3 Kosten
diversen + aanvullende post 1992199319941995 199619973 Premie/particulier (totaal)155,2184,6187,2187,9 212,6215,1 – Artikel 73 ZFW2,41,94,74,0 4,04,0 – Artikel 39 WFV        –SBOH's44,647,549,649,9 51,551,5 –Deskundigheidsbevordering huisartsen 12,612,613,8 14,014,2 –Academisch werkveld huisartsgeneeskunde   2,4 2,42,4 –Medisch/tandheelkundig specialistisch
onderzoek   13,9 13,913,9 
 –lid 3g, ontwikkeling geneeskunde, onderzoeksbeleid24,515,142,937,0 37,037,0 –lid 3h, subsidies13,413,018,912,0 28,626,4 –lid 5, door de minister aangewezen onderzoek23,524,922,023,4 23,523,5 – Sanering ziekenhuisvoorzieningen19,858,627,527,5 28,529,0 – Particulier27,011,09,04,0 9,213,2        4Begroting (totaal)300,9320,4300,0307,5 294,7310,8 – RIVM1)221,9247,4242,7255,1 235,3244,3 – Overig79,073,057,352,4 59,466,55 Aanvullende post84,1469,1433,1678,2 1 396,32 069,8Totaal540,2974,15 305,11 173,6 1 903,62 595,71) Het betreft hier de integrale uitgaven van het RIVM, inclusief
de uitgaven die toegerekend kunnen worden aan preventie (circa ƒ 35 mln).
Voor de BKZ-relevante uitgaven van het RIVM volksgezondheid dient dit totaal
gecorrigeerd te worden voor de niet-belastingontvangsten. Hiermee wordt tevens
automatisch gecorrigeerd voor het milieudeel.Bron: VWS, ZFR.HOOFDSTUK 9 EIGEN BETALINGEN 9.1InleidingDit hoofdstuk gaat over de eigen betalingen in de zorg. De belangrijkste
wijzigingen daarin betreft het systeem van eigen bijdragen in de Ziekenfondswet.
Paragraaf 9.2 gaat in op de hoofdlijnen hiervan. Meer in detail wordt hierop
ingegaan in bijlage B9. De paragrafen vanaf 9.3 gaan in op andere beleidsmatige
aspecten rond de eigen betalingen.Ook bevat dit hoofdstuk informatie over de omvang van de eigen betalingen. 9.2Het systeem van eigen bijdragen in de ziekenfondsverzekering9.2.1De eigen bijdragenHet kabinet heeft besloten tot invoering van een systeem van eigen bijdragen
in de Ziekenfondswet en een algemeen eigen risico in de standaardpakketpolis.
Gelet op de met de particuliere verzekeraars gemaakte afspraken over vrijwillige
convergentie, wordt er vanuit gegaan dat de particuliere verzekeraars gelijktijdig
er toe over zullen gaan, een eigen risico van tenminste ƒ 200,–
in alle polissen op te nemen. De kabinetsvoorstellen zijn beschreven in de
brief van 4 april 1996 aan de Tweede Kamer der Staten Generaal (Kamerstukken
II, 1995–1996, 24 678, nr 1). Deze voorstellen zijn een alternatief
voor de in het regeerakkoord opgenomen invoering in de particuliere ziektekostenverzekering
en de ziekenfondsverzekering van een verplicht eigen risico aan de voet van ƒ 200,–
per polis of hoofdverzekerde. Voorts zal worden onderzocht wat de mogelijkheden
zijn om in 1998 over te gaan naar een zogenoemd IZA-achtig systeem, een systeem
met een inkomensafhankelijke maximering.Het eigenbijdragesysteem betekent in hoofdlijnen de invoering van een
eigen bijdrage van 20% van de kosten van verstrekkingen –uitsluitend
voorzover het wettelijke aanspraken ingevolge de ZFW betreft– met een
maximum van ƒ 200,– per hoofdverzekerde per kalenderjaar.
Vanaf 1 januari 1998 wordt het maximum jaarlijks geïndexeerd. Aanpassing
van het maximum vindt plaats met stappen van ƒ 5,–. Op deze
hoofdregel gelden de volgende uitzonderingen.Voor enkele verstrekkingen geldt geen eigen bijdrage. Dit betreft huisartshulp,
tandheelkundige hulp en ziekenhuisverpleging op medische indicatie in verband
met zwangerschap en bevalling. Voor ziekenhuisverpleging en dagverpleging
alsmede voor de ziekenhuisgerelateerde thuiszorg geldt geen procentuele eigen
bijdrage maar een nominaal bedrag van ƒ 8,– per ligdag.Voor enkele bestaande eigen bijdragen in de ZFW wordt het huidige regime
gecontinueerd. Voor deze verstrekkingen geldt geen procentuele eigen bijdrage
en de betaalde eigen bijdragen tellen niet mee voor het maximum. Dit betreft
zittend ziekenvervoer, kraamzorg en hulpmiddelen.De verzekerde, wiens inkomen geheel of gedeeltelijk bestaat uit een bij
ministeriële regeling nader te benoemen pensioen, uitkering of vergoeding
is, in afwijking van de hoofdregel een maximum eigen bijdrage van ƒ 100,–
verschuldigd voor zichzelf en zijn medeverzekerden tezamen. Voor bepaalde
categorieën verzekerden is de eigenbijdrageregeling niet van toepassing.
Vanaf 1 januari 1998 wordt het maximum jaarlijks geïndexeerd. Aanpassing
van het maximum vindt plaats met stappen van ƒ 5,–. 9.2.2Compenserende maatregelenHet kabinet heeft, naast invoering van het eigenbijdragesysteem, tevens
besloten tot compensatie van koopkrachteffecten. Naast de groepen, voor wie
een lagere maximum van toepassing is of voor wie de per 1 januari 1997 in
te voeren eigenbijdrageregeling in het geheel niet van toepassing is, gaat
het daarbij concreet om de volgende maatregelen:– de voorgenomen verlaging van de nominale rekenpremie van ƒ 110,–zullen
ziekenfondsen in zijn geheel aan de ziekenfondsverzekerden doorgeven;– compensatie met ƒ 90,– voor die verzekerden
die gedurende drie jaar achtereen de maximale eigen bijdrage hebben betaald
en die niet reeds op grond van een ander criterium werden gecompenseerd (bijvoorbeeld
ouderen, meeverzekerde partner). Voor de jaren 1997 en 1998 is een overgangsmaatregel
getroffen.9.2.3UitvoeringsaspectenInning van de eigen bijdragen en restitutie aan daarvoor in aanmerking
komende verzekerden dient door de ziekenfondsen te worden uitgevoerd.De ziekenfondsen dienen de verzekerden in verband hiermee maandelijks
een overzicht van de stand van betaalde eigen bijdrage te verstrekken. In
de bijlage wordt meer in detail ingegaan op de uitvoeringsaspecten voor het
eigenbijdragesysteem. 9.3Maatregelen betreffende het standaardpakketVoor het standaardpakket geldt met ingang van 1 januari 1997 een algemeen
eigen risico aan de voet van ƒ 200,– per polis indien het
gaat om twee of meer verzekerden op één polis, dan wel ƒ 100,–
indien het gaat om een polis voor een alleenstaande. Met de invoering van
dit algemene eigen risico komt het specifieke eigen risico voor specialistische
hulp van ƒ 300,– per polis, of ƒ 150,–
voor een alleenstaande, te vervallen.Met uitzondering van het specifieke eigen risico voor specialistische
hulp blijven bestaande eigen bijdragen in het standaardpakket gehandhaafd.
Deze eigen bijdragen tellen niet mee voor het algemene eigen risico. 9.4Vermogenstoets bejaardenoordenPer 1 januari 1997 wordt de zogenaamde vermogenstoets afgeschaft. De eigenbijdrageregeling
voor bewoners van bejaardenoorden (thans: verzorgingshuizen) van de WBO voorzag
er in dat bij de vaststelling van de eigen bijdrage ook het eigen vermogen
werd betrokken. Met de overheveling van de verzorgingshuizen naar de AWBZ
en (dus) naar de AWBZ-eigenbijdrageregeling is de vermogenstoets vervallen.
Dit is de harmonisering van de eigen bijdragen. Deze harmonisering leidt tot
een aanzienlijke derving van eigen betalingen in de sector verzorgingshuizen
(circa ƒ 320 mln). Tegenover deze derving staat een verhoging
van de AWBZ-eigenbijdrageregeling. De verhoging slaat deels neer bij de verzorgingshuizen,
maar ook bij de verpleeghuizen. Deze 'meeropbrengsten' uit de sector verpleeghuizen
zijn aangewend om de derving vermogenstoets te dekken.Zoals uit de stukken aan de Tweede Kamer met betrekking tot Modernisering
Ouderenzorg (MOZ) blijkt, is naast de dekking uit de ouderensector zelf ook
gebruik gemaakt van financiering uit de rijksbijdrage KPZ, substitutiewinst
en (incidenteel) de prijzenwet geneesmiddelen. 9.5Eigen bijdragen AWBZTabel 9.1 Eigen betaling AWBZ 19921993 1994 1995  1996 1997 3.09
Gezinsverzorging295,1 248,5 209,6 144,3  177,4254,2 3.10 Kruiswerk88,8 123,0 175,2 157,5 157,6 164,0 3.16 Algemene en categorale ziekenhuizen7,27,7 6,7 6,9  6,8 6,9 5.01 Algemene
psychiatrische ziekenhuizen139,8 140,3 139,3 136,2 146,4 151,2 5.02 Herstellingsoorden0,90,9 0,9 0,9  0,5 0,0 5.07 Regionale
instellingen voor beschermd wonen (RIBW)29,9 32,6 36,2 38,8 42,8 44,7 5.08 Psychiatrische woonvoorzieningen4,04,2 4,2 4,2  4,1 4,1 5.09 RIAGG's2,52,9 6,5 9,3  10,5 10,6 6.01 Instellingen
voor verstandelijk gehandicapten278,7 293,1 306,3 313,2 318,5 329,8 6.02 Instellingen voor zintuiglijk
gehandicapten1,2 1,3 1,3 1,2  10,3 10,56.03 Grote woonvormen6,8 6,8 6,9 7,2  7,27,3 6.06 Gezinsvervangende tehuizen (GVT)158,4 168,2177,9 185,8  192,2 197,9 7.01 Verpleeghuizen507,9535,0 553,9 573,1  590,3 642,5 7.02
Verzorgingshuizen      1 723,27.03
1-Oktober-regeling7,8 4,6 3,7 1,4  0,10,1 Totaal JOZ 19971 529,0 1 569,1 1 628,61 580,0  1 664,7 3 547,19.5.1Indexering van de eigen bijdragenDe eigenbijdrageregelingen in de AWBZ worden met ingang van 1 januari
1997 gewijzigd in verband met de overheveling van de bejaardenoorden. Vanaf
1 januari 1997 zullen de eigen bijdragen verhoogd worden. Indexering van de
eigen bijdragen zal plaatsvinden vanaf 1 januari 1998.9.5.2Aanpassingen uitvoeringsstructuur vaststelling en inning eigen bijdrage
AWBZMet ingang van 1 januari 1997 wordt het sofi-nummer geïntroduceerd
in de AWBZ. Dit maakt het mogelijk om de eigen bijdrage vast te stellen via
het belastbaar inkomen. Met ingang van 1 januari 1997 zal het CAK de vaststelling
en inning van de eigen bijdragen voor de thuiszorg op deze manier gaan uitvoeren.
Een jaar later volgen dan de intramurale AWBZ-instellingen waardoor een besparing
op de uitvoeringskosten van de AWBZ zal ontstaan van circa ƒ 50 mln. 9.5.3Eigen bijdragen thuiszorgMet ingang van 1997 zullen de gescheiden eigenbijdrageregelingen binnen
de thuiszorg (gezinsverzorging + kruiswerk) zijn geharmoniseerd. De geharmoniseerde
eigenbijdrageregeling voor de gehele thuiszorg bestaat dan uit een nominale
contributie à ƒ 50,– per jaar, waarmee de toegang
tot de verstrekking thuiszorg is gewaarborgd, en een inkomensafhankelijke
eigenbijdrageregeling zoals die tot en met 1996 voor de gezinsverzorging gold.
Met deze eigenbijdrageregeling voor de thuiszorg is een taakstellende bedrag
aan ontvangsten gemoeid van ongeveer ƒ 418 mln. Dit bedrag
wordt nog gecorrigeerd op grond van de 'knip' in de thuiszorg, waardoor een
deel van het budget van de thuiszorg in het eerste compartiment (inclusief
bijbehorend bedrag aan taakstellende ontvangsten) wordt overgeheveld naar
het tweede compartiment. Tabel 9.2 Eigen betaling particulier 19921993 1994 1995  1996 1997 3.01
Huisartsenzorg462,0 187,9 164,0 164,2  168,4175,4 3.03 Tandheelkundige zorg (wettelijk deel)1 055,91 032,0 1 110,7 362,4  362,0 369,93.08 Verloskundige zorg5,7 3,8 5,8 8,2 5,7 5,9 3.11 Kraamzorg29,0 15,917,1 26,0  20,4 20,7 3.19 Medisch
specialistische zorg96,3 89,9 169,8 -32,0  145,4112,6 3.22 Overige ziekenvervoer31,0 25,4 -0,9-1,5  22,1 22,5 4.01 Farmaceutische hulp0,00,0 0,0 0,0  94,3 108,0 8.03
Diversen (premie)27,0 11,0 9,0 4,0  9,29,3 Totaal JOZ 19971 706,9 1 365,9 1 475,5531,3  827,5 824,2Tabel 9.3 Eigen betalingen ongesplitst 19921993 1994 1995  1996 1997 3.16
Algemene en categorale ziekenhuizen325,0 244,2 151,1234,4  240,8 246,0 3.17 Academische ziekenhuizen54,556,9 58,9 130,4  37,0 38,7 3.20 Tandheelkundig
specialistische zorg26,4 23,3 7,4 11,9  12,611,9 7.02 Verzorgingshuizen2 050,0 2 069,02 042,0 2 063,4  2 042,7 71,8Totaal JOZ 19972 455,9 2 393,4 2 259,42 440,0  2 333,3 368,9HOOFDSTUK 10 FINANCIERING 10 .1TerreinbeschrijvingDit hoofdstuk gaat nader in op de financiering van de zorgsector in de
jaren tot en met 1997 en de wijziging in de financiering die onder meer samenhangt
met de voorgenomen overheveling van de verzorgingshuizen naar de AWBZ.Paragraaf 10.2 geeft een totaaloverzicht van de verschillende financieringsbronnen.
Paragraaf 10.3 behandelt de ontwikkelingen op het terrein van de verzekeraarsbudgettering
in de ZFW. Vervolgens komen de afzonderlijke financieringsbronnen aan de orde
in de paragrafen 10.4 tot en met 10.8. 10.2Algemeen overzicht FinancieringsbronnenIn de zorgsector zijn verschillende financieringsbronnen te onderscheiden:
de Ziekenfondswet (ZFW), de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), subsidies
van de overheid, de particuliere ziektekostenverzekeringen en de overige financiering
(eigen betalingen en overige betalingen). Onder de particuliere verzekeringen
zijn tevens de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor provincie-,
gemeente- en politie-ambtenaren begrepen.Tabel 10.1 geeft aan welk aandeel de verschillende financieringsbronnen
innemen bij de totale bekostiging van de zorgsector. Voor de subsidies van
de overheid is gerekend in lopende prijzen. Daarmee kunnen de opgenomen totalen
voor 1997 afwijken van overeenkomstige posten in de rijksbegroting die immers
luiden in prijzen van 1996. De post eigen betalingen ongesplitst betreft voornamelijk
eigen betalingen in het kader van de WBO. In bijlage B10 wordt een uitgebreid
beeld geschetst van de financiering per voorziening.Tabel 10.1 Financiering
Zorgsector Totaal 19921993 1994 1995  1996 1997 AWBZ21 754,423 272,3 23 942,2 25 459,1  19 179,023 247,6 ZFW15 093,7 15 792,5 16 495,416 464,3  21 879,9 22 152,0 Particuliere
verzekering7 759,0 8 089,3 7 966,8 7 288,4 9 630,0 9 431,3 Overheid5 531,15 703,0 5 630,4 5 952,2  5 936,52 902,0 Eigen betaling AWBZ1 529,0 1 569,11 628,6 1 580,0  1 664,7 3 547,1Eigen betaling ZFW0,0 0,0 0,0 0,0  0,0650,0 Eigen betaling particulier1 706,9 1 365,91 475,5 531,3  827,5 824,2 Eigen betalingen
ongesplitst2 455,9 2 393,4 2 259,4 2 440,0 2 333,3 368,9 Overige betalingen216,0134,5 170,0 168,7  155,1 168,0Totaal JOZ 199756 046,0 58 320,0 59 568,359 884,1  61 606,1 63 291,0De schommelingen in de aandelen van de diverse financieringsbronnen in
de periode 1992–1997 hangen in belangrijke mate samen met enerzijds
de pakketoverhevelingen en anderzijds de verzekerdenstroom uit hoofde van
de Wet van Otterloo. In 1992 zijn de farmaceutische hulp, de audiologische
hulp, de revalidatiezorg en het erfelijkheidsonderzoek overgeheveld van de
ZFW en de particuliere sector naar de AWBZ. In 1996 is dit pakket –inclusief
de hulpmiddelen– weer teruggeheveld naar de ZFW en de particuliere sector.
De totale omvang van de pakketoverheveling in 1996 bedroeg ruim ƒ 7 mld. In 1997 zullen de verzorgingshuizen naar de AWBZ worden overgeheveld.
Als gevolg hiervan zullen de AWBZ-uitgaven met circa ƒ 5,3 mld
toenemen. Van deze uitgaven wordt een bedrag van circa ƒ 3,6 mld
via de procentuele premie gefinancierd. Het resterende bedrag van ongeveer ƒ 1,7 mld
wordt via de eigen bijdragen gefinancierd. De drie zorgcompartimentenNaast bovengenoemde traditionele indeling is het mogelijk de kosten in
te delen naar de drie door het kabinet onderscheiden zorgcompartimenten. Tabel
10.2 geeft een overzicht van het verloop sinds 1992. Anders dan bij de financieringsbronnen
wordt het beeld hier niet beïnvloed door pakketoverhevelingen of de Wet
Van Otterloo.Tabel 10.2 Indeling naar zorgcompartimenten (%) 199219931994199519961997Eerste compartiment363536363637waarvan: Eigen betalingen666666Tweede
compartiment515251505049 waarvan:
Eigen betalingen554333Derde compartiment
(sec)223555Derde compartiment1)131313141414Totale zorg1001001001001001001) Inclusief de eigen betalingen voor het eerste en tweede
compartiment.Het eerste compartiment omvat de langdurige zorg (care). Dit deel omvat
ongeveer een derde van de totale zorg. Het tweede compartiment omvat de noodzakelijke
kortdurende zorg (cure). Vanaf 1992 bedraagt het aandeel ongeveer de helft
van de totale zorg, maar de laatste jaren is sprake van een daling vanwege
de pakketopschoning.Het derde compartiment alsmede de eigen betalingen in het eerste en tweede
compartiment omvatten samen ongeveer 14 procent van de zorguitgaven. De eigen
betalingen voor het eerste compartiment bedragen circa 6 procent en voor het
tweede circa 3 procent van de uitgaven. Dit laatste percentage loopt in 1997
op onder invloed van de invoering van een systeem van eigen bijdragen. Verstrekkingen
die niet verzekerd zijn via het eerste of het tweede compartiment omvatten
circa 5 procent van de uitgaven. Dit laatste percentage loopt de laatste jaren
op door de pakketopschoning in 1995 en 1996. De pakketaanpassing 1995 betrof
de aanspraken voor volwassen-tandheelkunde met uitzondering van de preventieve
tandheelkunde. Hiermee was een bedrag gemoeid van ƒ 1 265 mln.
De pakketaanpassing 1996 betrof de tandheelkunde voor jongeren van 18 jaar
en het aantal behandelingen voor fysiotherapie met een budgettaire omvang
van ƒ 20 mln respectievelijk ƒ 243 mln.
 10.3De verzekeringsmarktSedert het jaar 1991 lopen ziekenfondsen een (gering) financieel risico
bij de uitvoering van de ZFW: naast de reeds bestaande budgettering van beheerskosten
zijn tevens de uitgaven voor verstrekkingen sinds dat jaar gebudgetteerd.Door de hoge mate van verevening en nacalculatie is het daadwerkelijke
financiële risico dat de ziekenfondsen lopen tot en met 1995 gering gebleven.
Daadwerkelijk liepen ziekenfondsen tot 1996 slechts over circa 2,5% van hun
budget financieel risico. Door middel van deze correcties achteraf werd tot
dan toe enerzijds een voorziening geboden tegen onredelijke financiële
risico's, anderzijds echter werd hierdoor de prikkel om doelmatig en kostenbewust
te handelen negatief beïnvloed. Mede op initiatief van de ziekenfondsen
zelf is in deze situatie vanaf 1 januari 1996 verandering gebracht
door in de budgettering een onderscheid aan te brengen tussen wel- en niet-beïnvloedbare
kosten, en daarbij de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen
voor de wel-beïnvloedbare onderdelen te vergroten.Doordat de verevening over de variabele budgetdelen in 1996 is teruggebracht
tot 60% en de nacalculatie tot 50%, is het daadwerkelijke risico dat de ziekenfondsen
lopen over hun budget inmiddels opgelopen tot 14%.Voor het jaar 1997 staan de volgende maatregelen op het programma.– Het verstrekkingenbudget met betrekking tot het variabele deel
ziekenhuisverpleging en overige verstrekkingen zal voor 1997 op grond van
de normatieve criteria leeftijd, geslacht, regio en arbeidsongeschiktheid
worden bepaald. De regiofactor en de arbeidsongeschiktheidsfactor zullen ten
opzichte van 1996 verder worden verfijnd in die zin dat beide factoren zullen
worden gebaseerd op actueler basismateriaal. Tevens zullen beide factoren
worden getoetst op stabiliteit.– Het beleid is erop gericht om voor de variabele budgetonderdelen
van ziekenhuizen en de overige verstrekkingen de nacalculatie en verevening
in drie jaarlijkse stappen af te bouwen volgens onderstaand schema.Tabel
10.3 Verevening en nacalculatie ZFW-budgettering (%) 1995199619971998Verevening9060300 Nacalculatie7550250– Er wordt gestreefd naar de invoering van een zogenoemd sluitstuk
in het verdeelmodel, waarmee wordt beoogd recht te doen aan de ongelijke verdeling
van extreem hoge schadegevallen over de ziekenfondsen. Uit een begin 1996
door het Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven (IOO) uitgevoerd onderzoek
is gebleken dat er sprake is van een onevenwichtige verdeling van de kosten
van dit soort schadegevallen. Het door het IOO uitgevoerde onderzoek is gebaseerd
op schadegegevens van ongeveer ƒ 3,5 mln ziekenfondsverzekerden
(vijf ziekenfondsen) over de jaren 1992 en 1993. Het huidige verdeelmodel
houdt onvoldoende rekening met deze schadegevallen. De resultaten van dit
onderzoek zijn aanleiding geweest om in 1996 een onderzoek te starten naar
de mogelijkheid om per 1 januari 1997 een oplossing voor dit probleem in het
verdeelmodel in te bouwen in de vorm van een sluitstuk. Met deze term wordt
bedoeld dat binnen de verdeelformule of aanvullend aan de verdeelformule een
element wordt ingebouwd, waarmee onevenwichtigheden, veroorzaakt door extreme
schadegevallen, in de verdeling van de te verzekeren risico's over de ziekenfondsen
(deels) worden gecompenseerd. 10.4AWBZ Raming 1996 en 1997In onderstaande tabel wordt een raming van de uitgaven AWBZ gegeven voor
de jaren 1996 en 1997. Tabel 10.4 Uitgaven AWBZ 1995 19961997Mutatie
1996–1997 (%) Preventieve zorg178,6 192,5194,51,0Curatieve somatische zorg4 018,6 3 630,53 615,0-0,4– ziekenhuizen1 047,2 604,9619,12,2– specialisten     –
vervoer     – extramuraal2 971,4 3 025,62 995,9-6,8Farmaceutische hulp en hulpmiddelen6 472,4 18,419,66,6Geestelijke gezondheidszorg3 982,0 4 092,54 217,23,0Gehandicaptenzorg4 870,1 4 994,75 121,32,5Ouderenzorg5 110,7 5 329,68 985,268,6Beheer en diversen826,7 920,81 094,818,9Totaal25 459,1 19 179,023 247,621,2In bovenstaande tabel zijn de effecten van de pakketoverheveling 1996
en de overheveling van de verzorgingshuizen in 1997 verwerkt. Als gevolg van
de eerste overheveling zijn de uitgaven van 1995 op 1996 met ƒ 7 mld
gedaald. Van 1996 op 1997 zullen de uitgaven als gevolg van de overheveling
van de verzorgingshuizen, na aftrek van de eigen betalingen, met circa ƒ 3,6 mld
toenemen.Bij de kostenraming past het volgende beeld voor de premie in 1996 en
1997. Een meer gedetailleerd overzicht van de premiestelling is opgenomen
in bijlage B9.Tabel 10.5 Premiestelling AWBZ 1995 19961997ALGEMEEN FONDS    Uitgaven1)25 925,0 20 717,026 476,0Inkomsten2)24 716,0 20 677,027 533,0Exploitatie-1 208 -40,01 057,0      Vermogen-514,0 -554,0504,0Vermogensnorm2 100,0 2 100,0900,0 Tekort-2 614,0 -2 654,0396,0INDIVIDUELE UITVOERINGSORGANEN    Uitgaven7 323,0   Inkomsten7 508,0 -400,0 Technisch
resultaat186,0 -400,0 Procentuele premie
(%)8,85 7,358,85 Nominale premie (gld)110,0 0,00,0– waarvan rekenpremie96,0 0,00,01) Inclusief uitgaven gefinancierd via eigen betalingen AWBZ.2) Inclusief eigen betalingen AWBZ.Het premiebeeld voor 1997 wordt in belangrijke mate bepaald door de effecten
van overheveling van de verzorgingshuizen naar de AWBZ. Het opwaarts effect
op de AWBZ-premie bedraagt in 1997 circa 1,3%-punt. Tegenover deze premiestijging
staat een met de overheveling samenhangende daling van het belastingtarief
in de eerste belastingschijf met circa 1,1%-punt. Voorts wordt in het kader
van de overheveling de rijksbijdrage ZFW tijdelijk met ƒ 0,4 miljard
gulden verhoogd in 1997. Per saldo pakt de overheveling van de verzorgingshuizen
lastenneutraal uit voor de burgers.Naar verwachting zal het vermogenstekort in de AWBZ ultimo 1997 in belangrijke
mate zijn ingelopen. Dit vloeit enerzijds voort uit de extra vermogensinhaal
en anderzijds uit de neerwaartse aanpassing van het normvermogen in verband
met de voorgenomen integratie van het middelenbeheer bij het Rijk en de sociale
fondsen.De feitelijke stijging van de AWBZ-premie in 1997 bedraagt 1,5% punt.
Naast de overheveling van de verzorgingshuizen draagt de extra vermogensinhaal
voor 1997 bij aan de stijging van de AWBZ-premie. Overige factoren (uitgavenontwikkeling
en premiegrondslagontwikkeling) beïnvloeden het beeld in neerwaartse
zin.Tabel 10.6 Ontwikkeling AWBZ-premie 1997 (%) Opbouw (%) AWBZ-premie
19967,35 Mutaties (totaal) – overheveling
verzorgingstehuizen1,30 – vermogensinhaal0,45– overig-0,25 AWBZ-premie 19978,8510.5Ziekenfondsverzekering Raming 1996 en 1997In de volgende tabel wordt een raming van de uitgaven voor de Ziekenfondsverzekering
gegeven voor de jaren 1996 en 1997.Tabel 10.7 Uitgaven Ziekenfondswet 1995 19961997Mutatie
1996–1997 (%) Preventieve zorg     Curatieve
somatische zorg15 445,1 15 918,816 755,85,3– ziekenhuizen10 390,3 11 377,111 715,63,0– specialisten1 382,7 1 088,01 452,733,5– vervoer458,4 459,4466,11,5– extramuraal3 213,7 2 994,33 121,54,2Farmaceutische hulp en hulpmiddelen  4 586,94 468,6-2,6Geestelijke gezondheidszorg     Gehandicaptenzorg     Ouderenzorg     Beheer
en diversen1 019,2 1 374,1927,5-32,5Totaal16 464,3 21 879,922 152,01,2De belangrijkste ontwikkelingen bij de uitgaven voor de Ziekenfondswet
betreffen de pakketoverheveling 1996 en de invoering van een systeem van eigen
bijdragen in 1997. De voor 1997 voorgenomen decentralisatie van het ziekenvervoer
is met één jaar uitgesteld, zodat deze sector ook in 1997 nog
ten laste van de ZFW wordt gefinancierd. In verband hiermee wordt de rijksbijdrage
ZFW tijdelijk met ƒ 0,4 miljard gulden verhoogd.De geschetste ontwikkeling leidt tot het volgende premiebeeld voor 1996
en 1997. Ter vergelijking zijn de cijfers 1995 opgenomen. Een meer gedetailleerd
overzicht van de premiestelling is opgenomen in bijlage B9. Tabel 10.8 Premiestelling Ziekenfondswet 1995 19961997ALGEMENE KAS    Uitgaven1)15 200,0 19 546,021 339,0Inkomsten2)15 499,0 20 077,021 854,0Exploitatie299,0 530,0515,0      Vermogen
Algemene Kas-2 278,0 -1 748,0-1 233,0Vermogensnorm-500,0 -500,0-600,0 Tekort-1 778,0 -1 248,0633,0INDIVIDUELE FONDSEN    Uitgaven16 210,0 21 488,022 285,0Inkomsten16 461,0 21 921,022 827,0Technisch resultaat252,0 433,0542,0Procentuele premie wg (%)7,25 5,355,55 Procentuele
premie wn (%)1,10 1,651,35 Nominale premie (gld)3)198 342227– waarvan rekenpremie171 2671571) Inclusief uitgaven gefinancierd via eigen betalingen ZFW.2) Inclusief eigen betalingen ZFW.3) Gemiddeld.Met betrekking tot de nominale ZFW-premie zij opgemerkt dat de rekenpremie
met ƒ 110,– kan dalen in verband met de invoering van het
systeem van eigen bijdragen. Voorts is voor het jaar 1997 conform de raming
van het CPB verondersteld dat de 'opslagpremie' (het verschil tussen de rekenpremie
en de feitelijk door de individuele ziekenfondsen vast te stellen premie)
ten opzichte van 1996 iets daalt. 10.6Particuliere ziektekostenverzekeringenDe realisatie-cijfers in deze paragraaf zijn grotendeels ontleend aan
gegevens van Vektis, het in 1993 opgerichte gemeenschappelijk informatiecentrum
van alle zorgverzekeraars. In de cijfers zijn de publiekrechtelijke ziektekostenverzekeringen
voor ambtenaren en de private aanvullende verzekeringen meegenomen. Raming 1996 en 1997In de volgende tabel wordt per voorziening een raming van de schade-ontwikkeling
van de particuliere ziektekostenverzekeringen gegeven.Tabel10.9 Uitgaven particuliere ziektekostenverzekeringen 1995 19961997Mutatie
1996–1997 (%) Preventieve zorg     Curatieve
somatische zorg6 298,5 6 892,36 604,2-4,2– ziekenhuizen3 868,3 4 482,94 571,42,0– specialisten1 082,4 1 088,2685,237,0– vervoer164,2 146,3149,22,0– extramuraal1 183,5 1 174,91 198,42,0Farmaceutische hulp en hulpmiddelen-0,1 1 603,01 601,2-0,1Geestelijke gezondheidszorg     Gehandicaptenzorg     Ouderenzorg     Beheer
en diversen990,0 1 134,61 225,98,0Totaal7 288,4 9 630,09 431,3-2,1Bij de raming van de premie-ontvangsten voor de maatschappijpolissen in
tabel 10.10 is aangesloten bij de veronderstelling van het CPB, dat voor 1996
en 1997 uitgaat van een stijging met 20% respectievelijk 3%. De forse stijging in 1996 hangt samen met de pakketoverheveling (onder andere
de genees- en hulpmiddelen). Een uitgebreider overzicht van de inkomsten en
uitgaven bij de particuliere ziektekostenverzekeringen is opgenomen in bijlage
B9.Tabel 10.10 Uitgaven en inkomsten particuliere ziektekostenverzekeringen1) 1995 19961997Uitgaven7 288,0 9 630,09 431,0Inkomsten7 638,0 9 487,09 628,0Resultaat na rente350,0 -143,01971) Exclusief AWBZ-aanspraken en aanspraken derde compartiment,
inclusief WTZ en KPZ. 10.7OverheidDe uitgaven van de overheid aan de zorgsector betreffen betalingen van
rijk, provincies en gemeenten. Niet meegenomen in deze paragraaf zijn indirecte
betalingen zoals de rijksbijdrage Ziekenfondswet. In de volgende tabel wordt
de ontwikkeling tot en met 1997 aangegeven.Tabel 10.11 Uitgaven overheid 1995 19961997Mutatie
1996–1997 (%) Preventieve zorg702,7 691,1676,1-2,2Curatieve somatische zorg1 332,2 1 139,31 165,92,3– ziekenhuizen1)1 087,4 886,8910,82,7– vervoer15,9 21,421,81,7 –
extramuraal229,0 231,2233,41,0 Farmaceutische
hulp12,4 20,315,6–23,2 Geestelijke
gezondheidszorg188,9 214,2238,411,3 Ouderenzorg3 245,8 3 302,68,7–99,7Beheer en Diversen470,2 569,0797,340,1Totaal5 952,2 5 936,52 902,0-51,11) Dit betreft de rijksbijdrage van het ministerie van OCenW
aan de academische ziekenhuizen.De meest opvallende ontwikkeling in de tabel betreft het vrijwel verdwijnen
van de uitgaven aan ouderenzorg. Dit is het resultaat van de reeds besproken
overheveling van de verzorgingshuizen naar de AWBZ. 10.8Overige financieringDe overige financiering betreft voornamelijk de eigen betalingen en het
verschil tussen de waarneming van de productiecijfers per sector van de gezondheidszorg
enerzijds en het gefinancierde deel dat via de verzekeraars wordt waargenomen
anderzijds.De eigen betalingen betreft diverse categorieën. Een deel van de
privaatrechtelijk particulier verzekerden heeft een algemeen eigen risico
aan de voet. De publiekrechtelijke verzekeringen voor ambtenaren kennen eigenbijdrageregelingen
voor de extramurale verstrekkingen. Voor het gebruik van verzorgingshuizen
en thuiszorg wordt een inkomensafhankelijke (en voor verzorgingshuizen tot
1996 tevens vermogensafhankelijke) eigen bijdrage gevraagd. Tabel 10.12 Overige financiering 1995 19961997Mutatie
1996–1997 (%) AWBZ1 580,0 1 664,73 547,1113,1– curatieve somatische zorg308,7 341,8425,124,4– geestelijke gezondheidszorg189,4 204,3210,73,2– gehandicaptenzorg507,4 528,3545,53,3– ouderenzorg574,5 590,42 365,8300,7ZFW   650,0 PARTICULIER531,3 827,5824,2-0,4– curatieve somatische zorg527,3 724,0707,0-2,4– farmaceutische hulp  94,3108,014,6– overig4,0 9,29,21,1 OVERIG2 608,7 2 488,4536,9-78,4– curatieve somatische zorg376,7 290,3296,72,2– ouderenzorg2 063,4 2 042,771,8-96,5–beheer en diversen168,7 155,1168,08,3Totaal4 702,0 4 908,65 558,213,2De meest in het oog springende ontwikkeling is de introductie van het1 664,7
systeem van eigen bijdragen in de Ziekenfondswet met ingang van 1997. Hierdoor
nemen de eigen bijdragen toe met ƒ 650 mln. Een tweede opvallende
wijziging betreft de overheveling van de eigen betalingen voor verzorgingshuizen
van de post overig naar de AWBZ. Deze overheveling hangt samen met de overheveling
van de verzorgingshuizen van de overheid naar de AWBZ. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-25004-2.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl