Interdepartementaal beleidsonderzoek: Marktconcentraties in de zorgsector; Verslag schriftelijk overleg over kabinetsstandpunt van 5-6-2000 inzake interdepartementaal beleidsonderzoek marktconcentratie
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-09 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 27226, nr. 2

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum vergadering

19-12-2000

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2000-2001

27226 nr. 2

12-12-2000

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningLichaamVragen PvdA-fractie12345678Vragen VVD-fractie91011121314151617181920212223Vragen CDA-fractie24252627282930Vragen D66-fractie313233343536373839404142Vragen GroenLinks-fractie43444546474849Vragen SP-fractie5051525354555657585960
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 27226Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 71 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
27 226Interdepartementaal beleidsonderzoek: Marktconcentraties in de zorgsectornr. 2VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEGVastgesteld 12 december 2000In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 bestond er bij enkele fracties behoefte een aantal vragen ter beantwoording
voor te leggen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over
haar brief van 5 juli 2000 houdende het kabinetsstandpunt inzake het interdepartementaal
beleidsonderzoek «Marktconcentraties in de Zorgsector» (27 226,
nr. 1).De vragen, die op 29 september 2000 aan de minister zijn toegezonden,
zijn bij brief van 12 december 2000 beantwoord. Vragen en antwoorden zijn
hieronder afgedrukt.De voorzitter van de commissie,EssersDe griffier van de commissie,Teunissen Vragen PvdA-fractie1De werkgroep heeft niet primair aandacht besteed aan
de zorginhoudelijke gevolgen van concentratietendensen. Acht het kabinet het
wenselijk hier nader onderzoek naar te doen? Zo ja, op welke wijze? Zo nee,
waarom niet? (blz. 2)De werkgroep heeft het vraagstuk van marktconcentraties bezien vanuit
de economische invalshoek en heeft niet primair aandacht geschonken aan de
zorginhoudelijke gevolgen van concentratietendensen. Samenwerking en mogelijke
concentratie van zorgaanbieders om zorginhoudelijke overwegingen, bijvoorbeeld
om de schotten in financiering te kunnen overbruggen, om de ketenvorming gestalte
te geven of om op elkaar aansluitende zorgvormen vanuit een bestuurlijke visie
te kunnen benaderen sluiten ten algemene aan bij de hoofdlijnen van het kabinetsbeleid
terzake. Het kabinet ziet dan ook geen noodzaak tot het doen van nader onderzoek.2Kan de NMa ook fusies beoordelen op een mis- of gebruik
van marktmacht op regionale schaal, of uitsluitend op landelijke schaal? Met
andere woorden, een regionaal dominante zorgaanbieder, door bijvoorbeeld ontschotte
ketenzorg te leveren, kan op landelijke schaal slechts van marginale grootte
zijn. Kan er in de ogen van het kabinet in dit voorbeeld sprake zijn van mis-
of gebruik van een machtspositie? (blz. 2)De NMa beoordeelt machtsposities en eventueel misbruik van machtsposities
altijd aan de hand van de voor betreffende marktpartijen relevante markt.
Zij laat zich daarbij leiden door de EG-mededeling «afbakening relevante
markt». Dat betekent dat niet per definitie de landelijke markt uitgangspunt
hoeft te zijn voor beoordeling van marktmacht. Meer toegespitst op de zorgsector
kan het zo zijn dat een zorgaanbieder of zorgvrager die misbruik maakt van
een eventuele machtspositie in een bepaalde regio door de NMa kan worden terechtgewezen,
ook al is ten opzichte van het landelijke aanbod geen sprake van een machtspositie.3De werkgroep stelt dat een goede uitwerking van het
concessiestelsel een voorwaarde is voor de geloofwaardigheid. Kan uiteengezet
worden hoe in de sturingsvisie van het kabinet dit concessievoorstel wordt
gezien, en hoe dit bijdraagt aan het inkopen van doelmatige en effectieve
zorg? (blz. 3)Voor een doelmatige uitvoering van de AWBZ acht de werkgroep het van belang
dat zorgkantoren voldoende prikkels krijgen voor adequate zorginkoop. De werkgroep
onderschrijft de opvattingen van de MDW-werkgroep AWBZ dat een systeem van
concessieverlening hieraan kan bijdragen. In de opvattingen van het kabinet
is thans al sprake van een vorm van concessie. De 31 toegelaten zorgkantoren
hebben de toelating gekregen voor de periode van vier jaar. Deze periode loopt
tot en met 31 december 2001. De bestuurlijke afspraken met Zorgverzekeraars
Nederland voorzien onder meer in een monitoring van de activiteiten van de
zorgkantoren door het College voor zorgverzekeringen. Deze monitoring is er
onder meer op gericht om zich te krijgen op de doelmatige zorginkoop door
zorgkantoren. De resultaten van deze monitoring spelen een rol bij de verlenging
van de concessie van de nu toegelaten zorgkantoren. Zo wordt in de concessieverlening
rekening gehouden met de wijze waarop de concessiehouder zich van zijn taken
op het gebied van een adequate zorginkoop heeft gekweten en kunnen aanwijzingen
worden gegeven, in de concessieverlenging, die het zorgkantoor
in acht moet nemen bij de uitoefening van zijn taak.4Het kabinet bekijkt de blokkades in wet- en regelgeving
ten aanzien van het scheiden van wonen en zorg. Op welke termijn verwacht
het kabinet de Kamer hierover te informeren? (blz. 3)Dat is nog niet precies te zeggen. De uitvoeringstoetsen van het College
voor zorgverzekeringen (Cvz) en de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie
(CTU) moeten nog plaatsvinden. Pas daarna is het mogelijk een overzicht van
alle blokkades op te stellen.5Kan een overzicht gegeven worden van de voorstellen
van de MDW-werkgroep AWBZ ten aanzien van de prikkels voor zorgkantoren en
wat is het standpunt van het kabinet over deze voorstellen? (blz. 3)In zijn rapport «De ontvoogding van de AWBZ»1 ziet de werkgroep de prikkels voor het zorgkantoor eensdeels ontstaan
vanuit de toename van de persoonsgebonden financiering waardoor de cliënten
zelf, naast het zorgkantoor als concurrerende vragers optreden en anderdeels
door het recht op het exploiteren van het zorgkantoor aan een tijdelijke concessie
te verbinden. De MDW-werkgroep stelt dat het instrument van de tijdelijke
concessie, mits goed vormgegeven, een belangrijk instrument is om het gedrag
van zorgkantoren in lijn te houden met het algemeen belang. In zijn brief
van 27 juni 2000 onderschrijft het kabinet deze opvatting van de MDW-werkgroep.
Evenals de MDW-werkgroep gaat het kabinet er van uit dat op langere termijn
ook andere modaliteiten voor de uitvoering van de AWBZ niet zijn uitgesloten.
Deze kunnen voortvloeien uit het bredere debat over de inrichting van het
toekomstig stelsel van zorgverzekeringen.6Kan het kabinet aangeven wanneer dominantie van een
zorgverzekeraar of aanbieder «bezwaarlijk» is? Zo ja, kan hiervan
een bestaand voorbeeld gegeven worden? Kan aangegeven worden in hoeverre de
«bezwaarlijke dominantie» de kwaliteit en toegankelijkheid van
de zorg beïnvloedt? Zo nee, betekent dit dat, volgens het kabinet, er
nog niet sprake is van een te grote invloed van een verzekeraar of aanbieder
in één van de sectoren van de zorg in een regio of op landelijke
schaal? Wordt hier onderzoek naar gedaan of is het kabinet voornemens hier
onderzoek naar te doen? (blz. 4)De dominantie van een aanbieder of zorgverzekeraar is bezwaarlijk indien
die situatie ertoe leidt dat de keuzevrijheid van de cliënt respectievelijk
verzekerde daardoor in het geding komt, of wanneer de dominantie van een van
beiden een situatie doet ontstaan waarin sprake kan zijn van wat in de Mededingingswet
onder misbruik van macht wordt verstaan. Van dergelijke situatie ken ik geen
bestaand voorbeeld omdat deze veelal door de marktomstandigheden zelf dan
wel door uitspraken van de Nma gecorrigeerd worden. Het IBO-onderzoek marktconcentraties
is onder meer met dit doel opgezet en biedt inzicht in de mate van dominantie
van partijen. Zoals blijkt uit de rapportage van de werkgroep acht zij een
verdere concentratie aan de aanbieders-zijde van het eerste compartiment belemmerend
voor de keuzevrijheid van de consument en voor het tweede compartiment stelt
de werkgroep dat de concentratie van intramurale zorgaanbieders reeds zodanig
is, dat een verdere concentratie niet wenselijk is. Het Kabinet heeft daarop
aangegeven partijen van dit standpunt, dat zij deelt, op de hoogte te zullen
stellen. In de meerjarenafspraken met de onderscheiden sectoren hebben de
Staatssecretaris en ik dit onderwerp aan de orde gesteld. 7Kan aangegeven worden waarom het initiatief voor het
uitzetten van een nader onderzoek naar de verschillende verzekeringspakketten
op de particuliere markt ligt bij het ministerie van Financiën, gezien
de zorginhoudelijke kanten? Op welke wijze is het ministerie van VWS hierbij
betrokken? Wanneer wordt dit onderzoek afgerond?Het ministerie van Financiën heeft het Instituut voor Onderzoek naar
Overheidsuitgaven (IOO) gevraagd een onderzoek uit te voeren naar het marktgedrag
van particuliere ziektekostenverzekeraars. Dit onderzoek richt zich primair
op de structuuraspecten van een segment van de verzekeringsmarkt. Aangezien
het ministerie van Financiën verantwoordelijk is voor het toezicht op
onder meer het bank- en verzekeringswezen, is een dergelijk initiatief van
het ministerie van Financiën niet zo vreemd.Vanzelfsprekend zijn er raakvlakken tussen dit onderzoek en lopende trajecten
binnen de zorgsector. Vandaar dat bij het formuleren van de onderzoeksopdracht
en de begeleiding van het onderzoek nauw contact is geweest tussen het ministerie
van Financiën en dat van VWS. Dit heeft zich onder meer heeft geuit in
deelname van VWS in de begeleidingscommissie van het onderzoek. Het IOO heeft
zijn onderzoek inmiddels afgerond en gepubliceerd.8Hoe wordt in de sturingsvisie van het kabinet de positie
van patiënten en cliënten op instellingsniveau (per locatie) gewaarborgd?
Biedt de huidige wet- en regelgeving mogelijkheden voor de vertegenwoordiging
van patiënten en cliënten op instellingsniveau (per locatie)?Op grond van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen is
iedere instelling verplicht om zich in te spannen om tot een cliëntenraad
te komen per vestiging; als dat ondanks uitnodigingen aan patiëntenorganisaties,
of het Regionale Patiënten Consumenten Platform en advertenties in de
plaatselijke krant niet lukt, dan moet de zorgaanbieder het na 2 jaar opnieuw
proberen (art. 2). De wet definieert het begrip instelling als «elk
in de maatschappij als zelfstandige eenheid optredend organisatorisch verband
waarin maatschappelijke zorg of gezondheidszorg wordt verleend ..(art. 1)».
De cliëntenraad heeft een adviesbevoegdheid en heeft ook het recht een
bindende voordracht te doen voor de benoeming van een bestuurder.Vragen VVD-fractie9De introductie van welke «marktprikkels»
leiden ertoe dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders kiezen voor schaalvergroting
en samenwerking en minder voor kwaliteitsverbetering? Kiezen zorgverzekeraars
en zorgaanbieders op dit moment niet ook al voor schaalvergroting en samenwerking
en minder voor kwaliteitsverbetering? (blz. 2)De (voorgenomen) verlaging van de nacalculatie en de verevening in de
verzekeraarsbudgettering en de uitbreiding van het variabele en semi-variabele
deel van het ziekenhuisbudget betekenen een toename van het risico dat verzekeraars
respectievelijk instellingen lopen bij de uitoefening van hun bedrijf; als
zodanig zijn dit marktprikkels die partijen moeten aanzetten tot doelmatig
handelen. Schaalvergroting en samenwerking zijn, los van inhoudelijke overwegingen,
reacties van partijen die voortkomen uit een wens het risico te beperken.
Schaalvergroting en samenwerking kunnen, op basis van zorginhoudelijke overwegingen
ook leiden tot kwaliteits-verbetering. Als voorbeeld kan dienen de vergroting
van maatschappen, voortvloeiend uit fusie of samenwerking, die tot gevolg kan hebben dat leden van die maatschap zich verder kunnen specialiseren,
waardoor het aanbod vanuit de maatschap verruimd en verbeterd kan worden.
Ook kan door die vergroting de 7 x 24-uurs bereikbaarheid beter worden gewaarborgd.Tegelijkertijd kent schaalvergroting, zowel in geval van de verzekeraar
als van de zorgaanbieder, zoals ook de werkgroep stelt, zijn grenzen. De huidige
discussie over centrale en decentrale ziekenhuizen illustreert dat. Die discussie
bevat nadrukkelijk ook andere elementen dan doelmatigheid en efficiency.10Kan de stand van zaken gegeven worden omtrent het wijzigen
van de schaalfactor in de ziekenhuisbudgettering (ook bekend als de «fusiebonus»)?
(blz. 2)Met mijn brief van 16 maart 2000 heb ik het CTG verzocht de huidige bekostigingssystematiek
van ziekenhuizen, bekend als het stelsel van functiegerichte budgettering
(FB-systematiek), per 1 januari 2001 te moderniseren vooruitlopend op de invoering
van meer op prestaties gerichte prijsvorming en financiering (diagnose behandel
combinaties d.b.c.'s). Ik heb daarbij als mijn opvatting gegeven dat allereerst
een onderzoek naar de kostenstructuur nodig is. Op basis van de resultaten
van dat onderzoek kan worden bezien wat passende parameters zijn voor de nieuwe
bekostigingssystematiek van ziekenhuizen. Tot de budgetparameters behoren
thans de productie-afspraken over opnames, verpleegdagen, dagverplegingsdagen
en eerste polikliniekbezoeken. De hoogte van de waarden van die parameters
is afhankelijk van het aantal in een ziekenhuis werkzame medische specialisten.
In die zin bevat de huidige systematiek een fusie-incentive.Met mijn brief van 9 oktober 2000 heb ik het CTG nog eens expliciet verzocht
het aspect van een ongewenste fusie-incentive bij de aanpassing van de FB-systematiek
te betrekken. Onlangs heeft Prismant, dat op verzoek van het CTG het kostenonderzoek
heeft verricht, het rapport «Kostenstructuur Algemene Ziekenhuizen»
uitgebracht. De partijen binnen het CTG kunnen nu verder gaan met het bijstellen
van de budgetsystematiek. Ik heb het CTG verzocht de besluitvorming per 1
januari 2001 af te ronden.11Zou het in het kader van het bevorderen van de concurrentie
in de AWBZ en de toegenomen wachtlijsten, niet beter zijn de stappen om te
komen tot de functionele scheiding van wonen en zorg versneld te zetten? (blz. 2/3)?De scheiding van wonen en zorg krijgt in de praktijk al vorm bij nieuwe
initiatieven van instellingen waarbij sprake is van wonen en zorgverlening.
Daarenboven zal de functionele scheiding van wonen en zorg zo snel als mogelijk
gemaakt worden. In het antwoord op vraag 4 staat al aangegeven dat de uitvoeringstoetsen
nog moeten plaatsvinden. Mede op basis hiervan kan een reële uitspraak
over de realistische invoeringstermijn gedaan worden.12De bedoelde rapporten/uitvoeringstoetsen in het kader
van scheiden wonen en zorg zijn inmiddels afgerond. Wanneer zal het kabinet
bekend maken wat de budgettaire gevolgen zijn van het scheiden van wonen en
zorg voor het bestaande intramurale aanbod en op terreinen als de huursubsidie?
(blz. 3) De bedoelde uitvoeringstoetsen zijn nog niet afgerond. Het is daarom niet
mogelijk een antwoord op deze vraag te geven.13Is ooit onderzocht wat het effect zal zijn wanneer
niet via de zorgkantoren maar de verzekeraars rechtstreeks prikkels krijgen
om zorgaanbieders aan te zetten tot doelmatiger werken en vraaggericht zorg
in te kopen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat was daarvan de uitkomst? (blz. 3)Een onderzoek waarin het doelmatig zorginkoopgedrag van zorgkantoren wordt
vergeleken met zorginkoop door verzekeraars heeft niet plaatsgevonden. Een
dergelijk onderzoek zou, als het echt om de vergelijking gaat, een hoog theoretisch
gehalte hebben. Wel kan voor de praktijk lering worden getrokken uit de wijze
waarop in de ziekenfondsverzekering de zorginkoop geschiedt door verzekeraars.
Het huidige systeem van verzekeraarsbudgettering in de ziekenfondsverzekering
is een systeem waarin verzekeraars rechtstreeks prikkels krijgen om zorgaanbieders
aan te zetten tot doelmatig werken en tot op de vraag gerichte zorginkoop.
De effecten daarvan zijn tot nu toe het best merkbaar in die sectoren van
de zorg waar de contracteervrijheid van toepassing is, dus bij de vrije beroepsbeoefenaren.14Kan worden uitgelegd welke «mogelijkheden voor
privaat aanbod van zorg» worden bedoeld? Op welke wijze zal dat vorm
krijgen? (blz. 3)De verruiming van mogelijkheden voor privaat aanbod van zorg, als genoemd
in het rapport van de MDW-werkgroep AWBZ, duidt op de veronderstelling dat
naast de collectief gefinancierde zorg een privaat traject ontstaat dat in
aanvulling op de collectieve zorg, bijvoorbeeld in de sfeer van wonen, rekening
houdt met specifieke wensen van de gebruiker. De werkgroep denkt daarbij aan
een systeem waarin de wettelijk geregelde aanspraken voor een ieder gelijk
zijn, maar de verzekerde met eigen geld de specifieke zorgwensen, voor zover
deze uitgaan boven wat wettelijk is verzekerd, als het ware aanvullend kan
realiseren. De werkgroep veronderstelt daarbij dat verruiming van het aanbod
ook binnen de wettelijke aanspraken plaatsvindt om de verzekerde in staat
te stellen een keuze te maken uit dat verruimde aanbod en het zorgkantoor
in staat te stellen een goede onderhandelingspositie te verwerven op de zorginkoopmarkt.15Naar welk «op termijn wellicht te gebruiken verdeelmodel
voor zorgkantoren» doen de ministeries van VWS en Financiën momenteel
onderzoek? (blz. 3) Kan meer concreet worden toegelicht welk verdeelmodel
wordt bedoeld, aan welke termijn men denkt en wat de redenen zouden zijn om
het verdeelmodel niet of juist wel te gebruiken? (blz. 3)Het onderzoek naar een verdeelmodel voor zorgkantoren, dat de Ministeries
van VWS en Financiën hebben uitgezet, beziet of het mogelijk is een verdeelsystematiek
van de AWBZ-middelen over de WZV-regio's te ontwikkelen die uitgaat van een
objectieve zorgbehoefte in die regio. Het budgetteren van zorgkantoren kan
een instrument zijn om de doelmatige uitvoering van de AWBZ te bevorderen.
Het onderzoek zal naar verwachting eind dit jaar zijn afgerond. Het onderzoek
omvat niet een volledig uitgewerkt model maar biedt bouwstenen ten behoeve
van de ontwikkeling van een verdeelsysteem. Ervaringen met verdeelsystemen
in bijvoorbeeld de ziekenfondsverzekering en bij het Gemeentefonds leren dat
het om tijdrovende trajecten gaat die een zorgvuldige begeleiding behoeven.
Of de bouwstenen van het verdeelmodel voor de AWBZ gebruikt zullen worden
staat nog niet vast. 16Welke concrete stappen heeft het kabinet inmiddels
gezet (na aankondiging daarvan d.d. 14-04-00) in het kader van het geneesmiddelenbeleid
die de beïnvloedingsmogelijkheden van verzekeraars in het tweede compartiment
op dat onderdeel zal doen toenemen? (blz. 3) Hoe wordt het succes van
deze concrete stappen gemeten?Bij brief van 31 oktober 2000 (Kamerstukken II, 2000–2001, 24 124
nr. 111) heb ik de Tweede Kamer een nadere uitwerking aangeboden van het eerder
opgestelde programma van deregulering en instrumentering (van verzekeraars)
op het terrein van de geneesmiddelen. In de bijlage bij die brief wordt van
in totaal 18 concrete maatregelen aangegeven wat het doel ervan is, hoe de
stand van zaken is en welke mijlpalen er zijn op de weg naar realisatie. Waar
mogelijk, is bij de mijlpalen aangegeven wanneer zij moeten zijn gerealiseerd.
Door middel van controle op het realiseren van de mijlpalen kan worden gevolgd
of beleidsmatig wordt gerealiseerd wat was voorgenomen. Of eenmaal gerealiseerde
maatregelen in de praktijk de effecten te zien geven waarvoor ze waren ontworpen,
zal aan de hand van periodieke evaluaties moeten worden vastgesteld.17Hoelang zullen verzekeraars de tijd krijgen om in hun
«nieuwe rol en verantwoordelijkheden te groeien»? (blz. 3)In de voorstellen van het Kabinet voor het veranderingsproces dat zich
richt op een meer decentrale, op de vraag gerichte uitvoering, is het jaar
2003 een belangrijk ijkpunt. Dan moeten verzekeraars bewezen hebben voor de
vrije beroepen en de geneesmiddelen een actief zorginkoopbeleid te hebben
ontwikkeld dat beter beantwoordt aan de wensen van de gebruikers. Overigens
speelt daarbij ook de al dan niet gerealiseerde verruiming van het aanbod,
waardoor een meer marktconforme situatie ontstaat, een belangrijke rol.18Hoe verhoudt zich het streven van het kabinet –
naar een situatie waarin in iedere regio meer dan één zorgverzekeraar
actief is op de markt in het tweede compartiment – tot het plan van
de minister om de regio een dominante rol te geven in de nieuwe wetgeving?
(blz. 3)Zoals in het standpunt al staat aangegeven gaat het kabinet niet uit van
een streven naar één dominante zorgverzekeraar in elke regio.
In elke regio is meer dan één zorgverzekeraar actief in het
werven van verzekerden en het voor die verzekerden adequaat inkopen van zorg.
Zoals al blijkt uit het antwoord op vraag 6 is in een aantal regio's wel sprake
van een dominante zorgverzekeraar vanwege de historie. Echter door de concurrentie
aan de grenzen van die regio verschuift ook de grens van die regio. Dat past
bij de ontwikkelingen die ik voorsta wanneer het er om gaat de regio een dominante
rol te geven. De regio is niet een van bovenaf opgelegde en steeds constante
begrenzing maar een zorggebied dat zich, afhankelijk van omstandigheden, kan
wijzigen en waar zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijke een verantwoordelijkheid
hebben om tot doelmatige zorgverlening te komen.19Op welke wijze kan misbruik van een machtspositie door
één dominante zorgverzekeraar in een regio worden voorkomen?
(blz. 4)Het kabinet streeft er naar dat in iedere regio meer dan één
zorgverzekeraar actief is op de markt. In het eerste compartiment wordt de verplichting afgeschaft om met iedere instelling in de regio te contracteren.
Daardoor is er in iedere geval bij voorbaat geen sprake meer van een gesloten
systeem in de regio maar kan de verzekeraar in het belang van de verzekerde
afwegen met welke instellingen hij een overeenkomst wil sluiten.Is één van de verzekeraars in een regio als dominant te
beschouwen dan kan hij een goede regisseursrol in de regio vervullen. Dominantie
is op zich niet bezwaarlijk. Het gaat er om op welke wijze van de machtspositie
gebruik wordt gemaakt. Misbruik van een economische machtspositie is krachtens
artikel 24 van de Mededingingswet verboden. De Nederlandse Mededingingsautoriteit
ziet daarop toe.20«In geen van beide compartimenten is al sprake
van een situatie waarin de nagestreefde besturingsmodellen volledig in werking
zijn.» Op welke wijze is er al wel een aanzet gegeven in de beide compartimenten
om de nagestreefde besturingsmodellen te laten functioneren? (blz. 4)
Kan dat aan de hand van een praktisch voorbeeld worden toegelicht?In het tweede compartiment is een belangrijke aanzet gegeven voor het
laten functioneren van het aldaar nagestreefde besturingsmodel door onder
meer de aanscherping van de verzekeraarsbudgettering, waardoor verzekeraars
meer financieel risico lopen; door de introductie van maximumtarieven in plaats
van vaste tarieven voor de vrije beroepsbeoefenaren en het vergroten van de
keuzevrijheid van de ziekenfondsverzekerden. De huidige krapte in de zorg
beperkt nog in zekere mate de effectiviteit van het nieuwe besturingsmodel.
Dat is ook het geval in het eerste compartiment. Daar vindt de aanzet voor
de meer vraaggerichte sturing plaats door geleidelijke uitbreiding van de
mogelijkheden voor persoonsgebonden financiering tot andere zorgsectoren en
binnen de zorgsectoren waar het PGB al is geïntroduceerd, door verruiming
van de middelen daarvoor.21Wanneer kunnen de integrale kostprijzen van de functionele
aanspraken in de praktijk worden gehanteerd? Moet dat in het kader van de
huidige ontwikkelingen ten aanzien van marktconcentraties aan de aanbieders
kant niet op de kortst mogelijke termijn (liever vandaag dan morgen) geregeld
worden? (blz. 4)Op het eerste deel van de vraag kunnen de Staatsecretaris en ik geen antwoord
geven. Immers in het kader van de motie Van Vliet (Kamerstuk 1999–2000,
26 631, nr. 5, Tweede Kamer) over de modernisering van de AWBZ is een
pas op de plaats gemaakt met het functionaliseren van de aansprakenWel wordt gewerkt aan het verder flexibiliseren van de aanspraken en aan
het beschikbaar krijgen van een set producten of zorgmodules waarbij voor
de berekening van de bijbehorende (maximum)productprijzen rekening wordt gehouden
met zorgzwaarte (Kamerstuk 1999–2000, 24 036, nr. 166, Tweede
Kamer). De totstandkoming van dergelijke prijzen ligt per sector verschillend
(zie ook vraag 6 van kamervragen over de modernisering AWBZ). In de thuiszorg
wordt gewerkt met een systeem van integrale kostprijzen. Momenteel zijn voor
de ggz reeds zorgzwaarte gerelateerde bekostigingscategorieën ingevoerd,
deze zijn nog niet geheel integraal. De gehandicaptensector koerst op invoering
per 2003 van een systeem van zorgzwaarte gerelateerde bekostiging met zorgmodulen.
Ten aanzien van de integraliteit van kostprijzen zal nog nader aandacht moet
worden besteed aan hoe met kapitaallasten moet worden omgegaan.Door de flexibilisering ontstaat overigens al een situatie waarin het
zorgkantoor voor bepaalde zorgfuncties kan kiezen tussen verschillende soorten aanbieders. Dit is echter minder vergaand dan bij functionalisering
van de aanspraken.22Kan concreet (schematisch) worden aangeven welke voorwaarden
voor effectieve werking van het besturingsmodel voor de zogenaamde overige
verstrekkingen al zijn gerealiseerd? Welke gewenste positieve effecten heeft
dit al tot gevolg gehad? (blz. 5)De belangrijkste, gerealiseerde voorwaarden voor een effectieve werking
van het besturingsmodel voor de overige verstrekkingen zijn:– de nacalculatie- en vereveningspercentages bij de zorgverzekeraarsbudgettering
zijn vanaf 1 januari 2000 – behoudens de hoge kostenverevening –
tot nul teruggebracht; de zorgverzekeraars zijn voor deze verstrekking dus
volledig financieel risicodragend;– al eerder is de afschaffing van de contracteerplicht voor de ziekenfondsen
opgeheven onder gelijktijdige invoering van een systeem van maximumtarieven.Hiermee zijn belangrijke wettelijke beperkingen weggenomen. Dat wil echter
nog niet zeggen dat sprake is van een effectieve werking van het besturingsmodel,
omdat aan andere voorwaarden nog niet is voldaan. Zo is op deelmarkten van
de overige verstrekkingen veelal nog sprake van schaarste; dat geeft aanbieders
van zorg een sterke positie in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars.23Is het niet beter gezien het feit dat de werking van
de sturingsinstrumenten alleen succesvol zullen zijn als er één
of meer ziekenfondsen in de regio opereren – om het begrip «regio»
te verwijderen uit nieuwe beleidsvoornemens en/of wetgeving? (blz. 5)Zoals uit antwoorden op voorgaande vragen al blijkt heeft de regio niet
een van boven opgelegde constant karakter maar gaat het om zorggebieden die,
afhankelijk van zich voordoende ontwikkelingen, flexibel aanpassen. In elk
van die regio's zijn meerdere zorgverzekeraars actief. Het begrip regio, in
de betekenis van een zorggebied dat zich aanpast aan zich wijzigende omstandigheden
in het zorgaanbod, behoeft derhalve niet uit de wetgeving te verdwijnen.Vragen CDA-fractie24In hoeverre worden door een «regionaal ordeningskader»
verschillende vormen van horizontale concentraties bevorderd? (blz. 1)De regionale ordening vindt zijn grondslag in de wijze waarop de zorg
zich organiseert in een bepaald gebied. Samenwerking tussen zorgaanbieders,
bijvoorbeeld gericht op verbetering van de procesgang bij cliëntenstromen,
op horizontaal en verticaal niveau, kunnen leiden tot samenwerkingsafspraken
of fusies. Voor het ontwikkelen van samenhangende, transmurale zorgprocessen
is fusie geen vereiste. Er ligt dus geen direct oorzakelijk verband tussen
het regionale ordeningskader en de verschillende vormen van horizontale concentratie. 25Legt niet de sturingsvisie van het kabinet een onevenwichtige
machtsconcentratie bij het zorgkantoor waardoor onvoldoende keuzevrijheid
ontstaat, met name in het eerste compartiment? Met andere woorden, moet de
meetlat zelf niet onderzocht worden bij het beoordelen van machtsconcentraties
in de zorgsector? (blz. 2) De keuzevrijheid van de verzekerde is bij de huidige uitvoeringsorganisatie
van de AWBZ, waarin de zorgkantoren het feitelijk werk doen voor de uitvoeringsorganen
AWBZ (de verzekeraars) niet in het geding. De AWBZ bepaalt immers dat de verzekerde
zich voor het verkrijgen van zijn geïndiceerde aanspraken ingevolge de
AWBZ kan wenden tot elke zorgaanbieder/-instellingen van zijn keuze die AWBZ-zorg
biedt. De verzekerde heeft veelal niets met het zorgkantoor van doen. Pas
als de verzekerde eenmaal de zorg verkrijgt en bijvoorbeeld een eigen bijdrage
verschuldigd is wordt het zorgkantoor voor de verzekerde zichtbaar. Voor de
keuzevrijheid van de verzekerde heeft het bestaan van zorgkantoren dus geen
enkele consequentie. Er is dus geen reden om de positie van het zorgkantoor
te toetsen aan criteria van machtsconcentratie wanneer het gaat om de keuzevrijheid
van de verzekerde. Overigens kan hier niet onvermeld blijven dat ook door
de verruiming van de persoonsgebonden financiering door middel van PGB er
op deze markt een concurrerende vrager bij komt waarmee het zorgkantoor meer
en meer rekening zal hebben te houden.26Wat bedoelt u met c.q. waarop baseert u het gestelde
dat «de voorgenomen overgang van aanbodsturing naar een meer vraaggestuurd
systeem een verdere concentratie aan de aanbodzijde naar verwachting niet
[zal] bevorderen»? (blz. 2)Mijn verwachting dat de voorgenomen overgang van een systeem van centrale
aanbodsturing naar een systeem van decentrale vraagsturing een verdere concentratie
aan de aanbodzijde niet zal bevorderen is gebaseerd op de veronderstelling
dat in een meer competitieve omgeving de marktpartijen zich eerder van elkaar
zullen willen onderscheiden in de (kwaliteit van) de zorgverlening dan dat
zij zich aan elkaar willen binden. Het gaat in de nieuwe sturingsvisie immers
om het tot stand brengen van een gedifferentieerd aanbod waaruit de cliënt
kan kiezen. Daarbij hoort, gegeven de huidige schaarste in enkele zorgsectoren,
ook een verruiming van het aanbod.27Op welke manier en op welke termijn bent u voornemens
om «handen en voeten» te geven aan het gestelde dat «het
de moeite waard [is] om te bezien of deze schaalfactor ongewijzigd onderdeel
van het budgetteringssysteem moet blijven uitmaken»? (blz. 2)Zie mijn antwoord op vraag 10.28Sluit de door u beoogde positie van het zorgkantoor
aan bij de door u gewenste marktprincipes? (blz. 3)Zoals het kabinet in zijn brief van 27 juni over de modernisering van
de AWBZ schrijft is de concurrentievrije uitvoering van de AWBZ door zorgkantoren
een tussenfase. Indien de bestuurlijke vormgeving van de AWBZ doorzet en de
uitgangspunten van marktwerking ook in de AWBZ opgeld doen, dan past daarbij
niet een concurrentievrije uitvoeringsstructuur. De discussie over de vormgeving
van het stelsel van ziektekostenverzekeringen zal daar te gelegener tijd duidelijkheid
over bieden.29Welke mogelijkheden voor flexibiliteit en differentiatie
zijn er voor cliënten en zorgaanbieders met betrekking tot zorgkantoren?
(blz. 3)De zorgkantoren voeren namens de ziekenfondsen, de particuliere ziektekostenverzekeraars
en de uitvoerende organen van publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor
ambtenaren de AWBZ uit. De zorgkantoren in de zin van verbindingskantoren
hebben hierbij de in het Administratiebesluit geregelde taak de administratieve
werkzaamheden te verrichten voor de verlening van AWBZ-zorg. Aansluitend op
deze administratieve taken sluiten de zorgkantoren op basis van mandaat van
de genoemde uitvoeringsorganen AWBZ ook de overeenkomsten met de zorgaanbieders.
Deze overeenkomsten moeten de beschikbaarheid van AWBZ-zorg voor de gehele
bevolking waarborgen. In dit systeem hebben de verzekerden en aanbieders geen
flexibiliteit wat betreft het voor hen aangewezen zorgkantoor, maar werken
de geregelde verantwoordelijkheden juist in het voordeel van de cliënt
en de zorgaanbieder. De verzekerde is volledig vrij te kiezen voor een zorgverzekeraar
en is volledig vrij zich te wenden tot een zorgaanbieder die hij of zij wenst.
De aanbieder onderhandelt weliswaar met één zorgkantoor die
die taak uitoefent namens de zorgverzekeraars, maar behoeft daartoe slechts
te investeren in contacten met één onderhandelende partij ten
behoeve van alle verzekerden. Een probleem is eerder dat de aanbieder, gegeven
de veelal gegarandeerde budgetfinanciering en de grote vraag vooralsnog niet
onaanzienlijke machtspositie heeft.30Hoe beschouwt u de machtsconcentratie bij het zorgkantoor
en hoe wordt deze getoetst? (blz. 3)De uitvoering van de AWBZ, namens de uitvoeringsorganen van de AWBZ, door
zorgkantoren is op zich een vorm van machtsconcentratie. Zoals in de brief
van de Staatssecretaris van 27 juni 2000 en de daarbij gevoegde nota Aanspraken
en uitvoeringsorganisatie AWBZ is aangegeven, leidt deze niet tot een ongewenste
beperking van de mededinging. Immers, in zijn beslissing van 10 maart 2000
die de Kamer als bijlage bij deze brief heeft ontvangen, heeft de Nederlandse
Mededingingsautoriteit geconcludeerd dat in de huidige situatie van de uitvoering
van de AWBZ geen sprake is van daadwerkelijke mededinging die door het stelsel
van mandatering en machtiging nog merkbaar kan worden beperkt. Of een dergelijke
constructie leidt tot een ongewenste beperking van de mededinging toetst de
Nederlandse Mededingingsautoriteit in het kader van de Mededingingswet.Vragen D66-fractie31Vindt u het terecht dat de IBO-werkgroep nauwelijks
aandacht heeft besteed aan de zorginhoudelijke gevolgen van concentratietendensen?
(blz. 2)Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 al heb aangegeven heeft de werkgroep
het vraagstuk van marktconcentraties vooral bezien vanuit de economische invalshoek
en heeft ze geen aandacht geschonken aan de zorginhoudelijke aspecten. Samenwerking
en concentraties van zorgaanbieders met het doel ketenvorming gestalte te
geven of op elkaar aansluitende zorgvormen in een voor de patiënt wenselijk
proces te organiseren zijn inhoudelijke ontwikkelingen die veelal aansluiten
bij het beleid van dit kabinet. In dat verband vindt ik het terecht dat de
werkgroep zich heeft geconcentreerd op de economische aspecten van marktconcentraties,
die immers ook breder zijn dan alleen de zorgaanbieders. 32Bent u van mening dat er een aanvullend onderzoek nodig
is over de zorginhoudelijke gevolgen van marktconcentratie alvorens met de
aanbevelingen aan de slag te gaan?Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 al heb aangegeven ziet het kabinet
geen noodzaak tot het doen van nader onderzoek naar de zorginhoudelijke gevolgen
van marktconcentraties.33Hoe verhoudt zich het afwijzen van verdere concentratie
aan aanbiederszijde (horizontale concentratie) met het stimuleren van geïntegreerde
zorg (verticale concentratie/ketenzorg)?Horizontale en verticale concentratie zijn organisatorische begrippen.
Horizontale concentratie duidt op het samengaan van gelijksoortige aanbieders
(bijvoorbeeld ziekenhuizen) in een nieuw en (veelal) groter organisatorisch
verband. Verticale integratie duidt op het samengaan van verschillende soorten
aanbieders (bijvoorbeeld een ziekenhuis en een verpleeghuis).Ketenzorg biedt mogelijkheden om het zorgaanbod beter te laten aansluiten
op de zorgvraag; per patiënt of categorie patiënten moeten afspraken
gemaakt worden die de continuïteit in de behandeling van de patiënt
in verschillende zorgdisciplines waarborgen. Indien dat binnen één
organisatorisch verband gerealiseerd kan worden is dat vooral praktisch. Het
is evenwel onmogelijk om alle varianten in ketenzorg op voorhand in één
organisatorisch verband onder te brengen. Aldus bezien zijn ketenzorg en horizontale/verticale
concentratie als tamelijk los van elkaar staande ontwikkelingen te zien.34Op blz. 2 staat vermeld dat het de moeite waard
is om te bezien of de schaalfactor ongewijzigd onderdeel van het budgetteringssysteem
moet blijven uitmaken. Hoe en wanneer wordt dit bekeken?Zie het antwoord op vraag 10.35Op blz. 4 staat vermeld dat de particuliere markt
zich kenmerkt door een grote verscheidenheid aan keuzemogelijkheden en bijbehorende
differentiatie wat betreft premiestelling. Ziet u de particuliere markt als
een voorbeeld voor de overige ziektekostenverzekeraars?Een grote verscheidenheid aan keuzemogelijkheden is alleen dan zinvol
wanneer die keuzemogelijkheden aansluiten bij de wensen van verzekerden. In
die zin zie ik de grote verscheidenheid aan keuzemogelijkheden in de particuliere
ziektekostenverzekering niet als een voorbeeld voor de overige ziektekostenverzekeringen.
De ruime keuzemogelijkheden in de particuliere ziektekostenverzekering, zijn
vanwege het acceptatiebeleid van verzekeraars immers lang niet voor alle particulier
verzekerden beschikbaar. Bovendien draagt de grote verscheidenheid aan mogelijkheden
niet bij aan duidelijkheid voor de verzekerden. Keuzemogelijkheden moeten
reëel zijn, transparant en voor de verzekerde op de consequenties beoordeelbaar
en, zoals gezegd, aansluiten bij de wensen van de verzekerden.36Als u een bevestigend antwoord heeft gegeven op vraag
35, hoe wilt u dan invulling geven aan de consumentenvoorlichting, die op
blz. 4 staat genoemd als belangrijk om inzicht te krijgen in de verscheidenheid? Zoals blijkt uit mijn antwoord op vraag 35 oordeel ik niet zonder meer
positief over een grote mate van differentiatie en keuzevrijheid, als niet
tegelijkertijd duidelijk is dat die keuze er voor iedereen is, welke consequenties
die keuze voor de verzekerde met zicht brengt en de informatie de verzekerde
in staat stelt een goede keuze te maken. In dat verband steun ik het initiatief
van de Consumentenbond, als vastgelegd in het plan van aanpak «Maatschappelijk
verantwoord verzekeren» om zicht te krijgen op de reële keuzemogelijkheden
van verzekerden bij de verschillende verzekeringsvormen, de knelpunten hierin
te inventariseren en deze aan de orde te stellen bij de verantwoordelijke
partijen. Bij de start van dit onderzoek heeft de Consumentenbond een telefoonlijn
opengesteld voor verzekerden. Daaruit bleek onder meer dat de informatie aan
verzekerden vaak te wensen overlaat, en de keuzevrijheid door aanvullende
voorwaarden van verzekeraars soms beperkt wordt. Deze bevindingen zal de Consumentenbond
mede betrekken in haar rapportage aan de verantwoordelijke partijen, waaronder
de Minister van VWS.37Op blz. 2 wordt aangegeven dat ook woonvormen
buiten de AWBZ aangeboden dienen te worden. Is dit geen reden om alsnog ervoor
te zorgen dat wonen uit de AWBZ wordt gehaald?In de modernisering van de AWBZ is het uitgangspunt het zoveel mogelijk
scheiden van wonen en zorg. Bij het flexibiliseren van de aanspraken zal dit
leidend zijn. Waar mogelijk zal het wonen uit de AWBZ worden gehaald.38Op blz. 3 wordt aangegeven dat zorgkantoren geprikkeld
dienen te worden om te streven naar een doelmatige en effectieve zorg. Aan
welke prikkels denkt u hierbij?Prikkels die zorgkantoren moeten stimuleren om te streven naar doelmatige
zorginkoop liggen in de voorwaarden van de concessieverlening. Deze voorwaarden
moeten zodanig vorm krijgen dat het zorgkantoor beloond wordt voor een adequate
en doelmatige zorginkoop en gestraft wanneer het daarin onvoldoende resultaat
boekt. Dat betekent een systeem van bonussen en eventueel de intrekking dan
wel de onthouding van de verlenging van de concessie. Daarenboven zal een
toenemend gebruik van PGB en PVB het zorgkantoor scherp houden.39Op blz. 3 bij punt 3 geeft u aan dat er op termijn
een gezamenlijk onderzoek zal plaatsvinden van VWS en Financiën. Wanneer
is op termijn?In juni 2000 heeft het Ministerie van Financiën het Instituut voor
Onderzoek naar Overheidsuitgaven (IOO) gevraagd een onderzoek uit te voeren
naar het marktgedrag van particuliere ziektekostenverzekeraars. Het IOO heeft
dit onderzoek inmiddels afgerond en de resultaten daarvan in een rapport gepubliceerd.40Op blz. 4 geeft u aan richting een meer vraaggerichte
sturing te willen. Hoe kan dit principe van de grond komen gezien de wachtlijsten
en het feit dat er veelal maar één aanbieder per regio is (bijvoorbeeld
in de GGZ)?Het bestaan van wachtlijsten en het aanwezig zijn van één
aanbieder in een regio vormt inderdaad een hinderpaal voor het tot stand komen
van meer vraaggerichte sturing. Mijn beleid en dat van de Staatssecretaris
is er dan ook op gericht om deze hinderpalen weg te nemen. Ik
wijs daarbij op de inspanningen die worden geleverd om de wachtlijsten weg
te werken en de voornemens die er bestaan in het kader van het meer vraaggestuurd
maken van de AWBZ. Zo moet het opheffen van de contracteerplicht en het toelaten
van nieuwe zorgaanbieders er toe leiden dat er een markt gaat ontstaan, waarbij
het markaandeel van een individuele zorgaanbieder mede bepaald zal worden
door de mate waarin hij zijn aanbod door de vraag laat sturen. Voorts wijs
ik in dit verband op de mogelijkheden van PGB, dat per 1-1-2001 ook voor de
GGZ zal worden ingevoerd.41De minister spreekt op blz. 5 van meer tevreden
verzekerden, maar wat kan een verzekerde doen als hij niet tevreden is, gezien
het feit dat overstappen naar een andere verzekeraar vaak niet mogelijk is?Wanneer een verzekerde niet tevreden is over zijn verzekeraar is het laatste
wat hij kan doen de overstap naar een andere verzekeraar. In eerste instantie
zal de verzekerde proberen het gedrag van de verzekeraar te veranderen. Door
de toegenomen concurrentie tussen ziekenfondsen is het belang van tevreden
verzekerden voor de ziekenfondsen toegenomen. Wanneer op enigszins gestructureerde
wijze aandacht bij de verzekeraar wordt gevraagd (via verzekerdenraden of
-vertegenwoordigingen) voor gewenste veranderingen dan zal de verzekeraar
dat toch moeilijk kunnen negeren. De mobiliteit van ziekenfondsverzekerden
is nauwelijks beperkt. De verzekerde kan jaarlijks van ziekenfonds veranderen
en vanwege de acceptatieplicht ondervindt de verzekerde hierbij geen belemmering.
In de particuliere ziektekostenverzekering ontbreekt een dergelijke acceptatieplicht
(behalve voor de eerste toegang voor bepaalde categorieën van personen
via de standaardverzekering van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen
1998) en is de overstap derhalve voor personen met een hoger risico kostbaar
of zelfs onmogelijk.42Op blz. 3 spreekt u de hoop uit dat er meerdere
verzekeraars per regio zullen acteren. Waarom zouden verzekeraars dit doen;
zij hebben toch immers een plezierige situatie gecreëerd voor zichzelf
door Nederland te verdelen en niet teveel onderling te concurreren? Op welke
wijze wilt u het streven om meer dan één zorgverzekeraar per
regio actief te laten zijn op de markt vorm geven?Allereerst is van belang vast te stellen dat het begrip regio in het tweede
compartiment geen formeel begrensd gebied is. De regio wijzigt al naar gelang
de ontwikkeling in het zorgaanbod. Er is dus ook niet één verzekeraar
aangewezen voor één regio. Het is overigens nog niet zo lang
geleden dat deze situatie is ontstaan. Immers tot 1992 verplichtte de Ziekenfondswet
elk toegelaten ziekenfonds een eigen werkgebied vast te stellen en was het
de ziekenfonds-verzekerden niet toegestaan zich bij een ander ziekenfonds
in te schrijven dan het ziekenfonds in de woonplaats. Het is dus niet verwonderlijk
dat ook bij de ziekenfondsen sprake is van een zekere regionale ordening.
Overigens zijn sinds 1992 9 nieuwe ziekenfondsen toegetreden. Alle ziekenfondsen
werken landelijk en concurreren met elkaar om de gunst van de verzekerden.
Daarbij is duidelijk sprake van over de regiogrenzen heen werven van verzekerden.
Uit onderzoek van de IBO-werkgroep marktconcentraties blijkt dat in veruit
de meeste regio's de mate van dominantie van het oorspronkelijke regionale
ziekenfonds afneemt. Dit vormt een belangrijke indicatie van verzekerdenmobiliteit.
Een factor die aan die ontwikkeling in toenemende mate bijdraagt is het feit
dat de ziekenfondsen zich steeds meer van elkaar onderscheiden door een steeds
groter verschil in de hoogte van de nominale premies. Hiervan
gaat in toenemende mate een aanzuigende werking uit naar die ziekenfondsen
die met de lage nominale premies in de markt zijn.Vragen GroenLinks-fractie43Het kabinet geeft een aantal overwegingen naar aanleiding
van de aanbevelingen van de werkgroep. Is het kabinet voornemens concrete
maatregelen te nemen? Zo ja, op welke termijn en in welk opzicht en wat voor
maatregelen?Uitgangspunt van de bestuurlijke vormgeving in het eerste en het tweede
compartiment is een inrichting van de zorg die recht doet aan de wensen van
de gebruiker. Dat geleidelijke veranderingsproces van centrale aanbodsturing
naar decentrale vraagsturing vergt een lange weg. Daarvan maken deel uit een
actief contracteerbeleid van de zorgverzekeraars, verbetering van de huidige
systematiek van zorgverzekeraarsbudgettering, het wegnemen van knelpunten
in de markt van zorgaanbieders onder meer door verlaging van toetredingsdrempels.Op een aantal van de genoemde terreinen is op dit moment reeds actie in
gang gezet of loopt één en ander mee in bestaande trajecten.
Zo is in het kabinetsstandpunt rondom het geneesmiddelenbeleid (Kamerstukken
II, 1999–2000, 24 124 en 24 036, nr. 101) een aantal concrete
acties beschreven die de beïnvloedingsmogelijkheden van verzekeraars
in het tweede compartiment moeten doen toenemen. Met mijn brief van 31 oktober
jl.(Kamerstukken II 2000–2001, 24 124 nr. 11) heb ik u bovendien
op de hoogte gebracht over de nadere uitwerking van het programma van deregulering
en instrumentering.Daarnaast wordt gewerkt aan aanpassingen van het overeenkomstenstelsel,
waardoor meer dan voorheen de verantwoordelijkheid voor de organisatie en
de prijs van zorg op het niveau van individuele verzekeraar en aanbieder van
zorg komt te liggen.Een meer output-gericht bekostigingssysteem voor de ziekenhuissector (diagnose
behandelcombinaties, DBC's) is op de langere termijn voorzien; daarmee komt
een eind aan de budgettering van ziekenhuizen. Verzekeraars kunnen aan de
hand van output-prijzen de relatieve prijs/kwaliteitverhouding van een ziekenhuis
beter beoordelen. DBC's zullen in 2003 operationeel moeten zijn.Tenslotte vermeldt de notitie «Speelruimte en verantwoordelijkheid»
(Tweede Kamer, 1999–2000, 27 156, nr. 2) een aantal maatregelen
in de sfeer van de WTG die de ruimte voor onderhandelingen op lokaal niveau
moeten vergroten. Voor een overzicht van die maatregelen verwijs ik u naar
bijlage 3 van genoemde notitie.44Welke randvoorwaarden zijn in de visie van het kabinet
nodig om in een sector die nauwelijks een echte markt is, wel bepaalde marktprincipes
in te voeren op een zodanige wijze dat de basisprincipes van zorg, waaronder
de kwaliteit van zorg, gewaarborgd blijven?Zoals de vragenstellers al terecht constateren, geldt voor grote delen
van de gezondheidszorg dat de overheid de toegang tot noodzakelijke, betaalbare
zorg van voldoende kwaliteit dient te garanderen voor iedereen die dat nodig
heeft. De zorg is daarmee voor het overgrote deel een publiek belang. De taak
van de overheid is dit publieke belang te borgen.Borging van een publieke taak is op verschillende manieren mogelijk. De
overheid kan de uitvoering zelf ter hand nemen, maar dat is zeker niet in
alle gevallen noodzakelijk. In veel sectoren worden publieke belangen behartigd
door marktpartijen, waarbij de overheid toeziet op de uitvoering.
Denk bijvoorbeeld aan het ophalen van het huisvuil of het aanbieden van onderwijs.
Behartiging van een publiek belang kan dus op verschillende manieren vorm
krijgenMarktwerking biedt in veel van die gevallen qua effectiviteit voordelen
ten opzichte van regulering. Immers, marktpartijen hebben direct contact met
elkaar. Daardoor weten aanbieders, beter dan de overheid, wat de wensen en
de behoeften van hun klanten zijn en kunnen zij daar ook flexibeler op inspelen.
Vragers hebben bovendien een «exit»-optie:
als het geleverde hen uiteindelijk niet bevalt kan men voor een andere aanbieder
kiezen. Toegespitst op de zorgsector past één en ander uitstekend
in het concept van vraaggerichte zorgVolledige mededinging, het marktbeeld van de klassieke economen, biedt
echter niet het juiste kader om te komen tot toegankelijkheid, maatwerk en
doelmatigheid in de zorg. Immers, zorgmarkten kennen elementen waardoor aan
een aantal voorwaarden voor effectieve marktwerking niet of onvoldoende is
voldaan. Maar dat betekent niet dat geen enkele vorm van marktwerking mogelijk
is in de zorg. Allereerst is het van belang te onderkennen dat er niet zoiets
is als de zorg en de
marktwerking. Er zijn veel deelmarkten in de zorg te onderkennen met alle
een eigen marktstructuur. Daarnaast is marktwerking geen zwart/wit begrip.
Er is geen sprake van een keuze tussen wel of geen marktwerking. In feite
is er veel meer sprake van een continuüm, waarbinnen marktwerking meerdere
vormen kent die uiteenlopen qua «heftigheid».De meest volledige vorm van concurrentie is concurrentie op de markt: vele aanbieders concurreren tegelijk om de gunsten van
vele vragers. Binnen door de overheid gestelde randvoorwaarden (bijvoorbeeld
op het terrein van kwaliteit) werken in principe alle prikkels maximaal. Bakkers
en slagers kennen bijvoorbeeld concurrentie op de markt.Marktfalen kan een reden zijn een minder vergaande vorm van concurrentie
toe te passen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als een rendabele dienstverlening
slechts door één aanbieder verricht zou kunnen worden (denk
aan een ziekenhuis in een dunbevolkt gebied). Een concurrentiemodaliteit die
in dit geval tot efficiënte uitkomsten leidt is «concurrentie om de markt»: meerdere aanbieders concurreren op
een bepaald moment om het recht de markt voor een bepaalde tijd te mogen bedienen.
Dit kan in de vorm van, veilen of het toekennen van bepaalde rechten.Bij ernstige vormen van marktfalen (en op sommige plaatsen van de zorg
kan dit het geval zijn) is (bijna) altijd nog toepassing van de meest milde
variant van marktprikkels mogelijk: maatstafconcurrentie. Maatstafconcurrentie
houdt in het aanleggen van maatstaven voor de prestaties van bedrijven of
overheidsdiensten én de introductie van een mechanisme om de prestaties
op basis van deze maatstaf af te rekenen. Benchmarken is een lichte vorm van
maatstafconcurrentie omdat hier uitsluitend vergelijking van de prestaties
plaatsvindt (in beginsel zonder verdere consequenties).Of en zo ja welke vorm van marktwerking mogelijk is in een bepaalde markt,
hangt af van de omstandigheden in die markt. Strikt genomen zijn er een aantal
voorwaarden waaraan een markt moet voldoen voordat sprake kan zijn van een
betekenisvolle mate van marktwerking:a) Er zijn geen formele belemmeringen om te concurrerenDenk aan belemmerende wet- en regelgeving.b) Er zijn geen materiële belemmeringen om te
concurrerenHierbij gaat het om vormen van marktfalen: externe effecten, informatieasymmetrie
en onevenwichtige verhoudingen op de markt.c) Partijen moeten voldoende instrumenten hebben om
de concurrentie aan te kunnen gaan.Instrumenten om zich te kunnen onderscheiden liggen op het terrein van
prijs, kwaliteit (inclusief service en andere vormen van klantvriendelijkheid)d) Partijen moeten belang hebben bij concurrentie.Dit belang zal vaak een financieel belang zijn, maar ook andere prikkels
kunnen aanzetten tot effectief en efficiënt gedrag.e) Andere belangen die tegen het concurrentiebelang
ingaan, mogen niet groter zijn dan het concurrentiebelang.Soms zijn de belangen om niet te concurreren groter dan de prikkels om
dat wel te doen. In die gevallen zal er geen concurrentie optreden.Naarmate meer aan deze voorwaarden voor marktwerking is voldaan, kan de
mate waarin de markt werkt groter zijn.Bovenstaande geeft aan dat niet zonder meer kan en moet worden gestreefd
naar volledige marktwerking in de gehele zorg. Daarvoor wijken de omstandigheden
in de verschillende deelsectoren van de zorg te veel van elkaar af. Beter
is het om in de zorgsector te werken aan het aanbrengen van incentives op
deelterreinen waar dat mogelijk is zonder dat het ten koste gaat van de toegankelijkheid
en aan het creëren van de juiste omstandigheden om marktconforme prikkels
toe te kunnen passen. Dit is, wat wordt aangeduid als gereguleerde competitie. 45Differentiatie in aanbod en concurrentie veronderstellen
een bepaalde mate van bewegingsvrijheid voor instellingen. In hoeverre is
het huidige systeem van vooraf maken van productieafspraken een belemmering
voor deze bewegingsvrijheid?Het huidige systeem van productieafspraken sluit aan bij de bestaande
functiegerichte budgettering van ziekenhuizen. De productieafspraken die zorgverzekeraars
en instellingen maken zijn niet zeer gedetailleerd. Hierbij is sprake van
een bepaalde clustering, al was het maar ter beheersing van het onderhandelingsproces.
Binnen deze afspraken kunnen verzekeraars en instellingen arrangementen overeenkomen.
Zo is het denkbaar dat een instelling zich op een bepaalde ingreep specialiseert
en hier extra zorgarrangementen bij ontwikkelt. Deze verschillen komen in
de onderhandelingen aan de orde waarbij prijsafspraken gemaakt kunnen worden.
Deze bewegingsvrijheid biedt het huidige systeem. Het in ontwikkeling zijnde
bekostigingsinstrument van de diagnose behandel combinaties (DBC's), dat in
2003 operationeel dient te zijn, zorgt voor meer transparantie en biedt een
betere basis voor prijs- en productonderhandelingen tussen zorgverzekeraars
en instellingen.46Hoe rijmt het kabinet het afwijzen van een verdere
concentratie aan aanbiederszijde met het in de modernisering AWBZ bepleite
uitgangspunt van regionalisering van de zorg en ketenzorg? Vereist geïntegreerde
zorg op maat van de cliënt niet ook een geïntegreerde organisatie
van het zorgaanbod juist om de schotten in de zorg op te heffen? Wat zijn
de gevolgen voor de doelmatigheid en kwaliteit van zorg en de continuïteit
van bedrijfsvoering van zorgorganisaties, als zij niet (meer) kunnen kiezen
voor concentratie en integratie van het zorgaanbod? Waarom komen de voordelen
van schaalvergroting niet aan de orde in het kabinetsstandpunt?Ontegenzeglijk zijn aan schaalvergroting ook voordelen verbonden. Het
is vanuit het referentiekader van de werkgroep wel begrijpelijk dat daaraan
geen aandacht is besteed, en in vervolg daarop evenmin door het kabinet. Op
andere plaatsen heb ik, bijvoorbeeld in de beantwoording van de vragen
gesteld vanuit de Kamer over de ziekenhuissituatie in Venlo/Venray en Enschede/Oldenzaal,
mijn opvattingen over de voordelen verbonden aan schaalvergroting onder de
aandacht gebracht. Schaalvergroting kent natuurlijk ook zijn grenzen. Mijn
standpunt over centrale/decentrale ziekenhuizen, als vastgelegd in de aanbiedingsbrief
bij de nota «Positionering algemene ziekenhuizen» is daarvan een
illustratie. Werken in een zorgketen kan ook zonder schaalvergroting. Het
gaat bij ketenzorg om de naadloze, onderlinge afstemming van het zorgproces
voor een cliënt of een groep cliënten.47Toelating van nieuwe aanbieders van buiten het traditionele
zorgveld (aanbeveling 2) verdraagt zich niet met het huidige erkenningenrégime.
Is het kabinet voornemens hier wijzigingen in aan te brengen?De scheiding van wonen en zorg, waar in aanbeveling 2 over wordt gesproken,
brengt met zich dat, naast de huidige aanbieders die veelal zorg en verblijf
gecombineerd aanbieden, ook mogelijkheden ontstaan om de zorg door andere
aanbieders te doen leveren dan degene die wonen aanbiedt. De huidige geflexibiliseerde
aanspraken maken dat op in feite reeds mogelijk. Echter, met verdere scheiding
van wonen en zorg kan dit nog verder worden uitgebouwd.48Sluit de door het kabinet beoogde positie van het zorgkantoor
aan bij de door het kabinet gewenste marktprincipes? Welke mogelijkheden voor
flexibiliteit en differentiatie zijn er voor cliënten en zorgaanbieders
met betrekking tot zorgkantoren? Op welke wijze kan de machtsconcentratie
bij het zorgkantoor worden getoetst? Hoe wordt het toezicht op het zorgkantoor
geregeld?De huidige positie van het zorgkantoor is er een waarbij geen sprake is
van concurrentie tussen de zorgkantoren onderling. Het zorgkantoor verkrijgt
voor de regio een concessie voor een bepaalde periode. Naarmate in de AWBZ
meer competitie mogelijk wordt zal de rol van het zorgkantoor opnieuw moeten
worden bezien. Er zullen dan meer effectieve prikkels moeten worden ingevoerd
om de zorgkantoren aan te zetten tot competitief gedrag. Vooruitlopend daarop
vindt in de AWBZ de vergroting van de vraagsturing plaats door een geleidelijke
uitbreiding van persoonsgebonden financiering. Daarbij krijgt de verzekerde
die voor AWBZ-zorg is geïndiceerd de keuze die zorg zelf in te kopen
(met gebruik maken van zijn persoonsgebonden budget) dan wel de zorg in natura
te laten leveren. In dat laatste geval dient het zorgkantoor ervoor te zorgen
dat voldoende zorg van voldoende kwaliteit beschikbaar is.Er is thans, mede vanwege het krappe aanbod, maar ook vanwege het ontbreken
van een level playing field geen sprake van een «markt» binnen
de AWBZ. Van een machtspositie van het zorgkantoor is dan ook geen sprake.Het toezicht op de uitvoering van de AWBZ is opgedragen aan de Commissie
toezicht uitvoeringsorganisatie. Zoals in antwoord op vorige vragen al is
aangegeven zijn de verzekeraars verantwoordelijk voor een goede uitvoering
van de AWBZ. Zij hebben de taken overgedragen aan de zorgkantoren, overigens
zonder de overdracht van de verantwoordelijkheid. De verzekeraars zijn derhalve
aan te spreken op een goede uitvoering van de AWBZ. In zijn controles betrekt
de CTU zowel de taken van het zorgkantoor als de taken en verantwoordelijkheden
van de uitvoeringsorganen. 49Het kabinet signaleert de spanning tussen concurrentie
en de regierol van de verzekeraar die marktleider is (aanbeveling 5) en meent
daardoor het opheffen van de contractverplichting aan tegemoet te komen (laatste
paragraaf). Hoe verhoudt dit standpunt zich met het recht op zorg van de verzekerde?Het recht op zorg voor de verzekerde wordt gewaarborgd door het overeenkomstenstelsel
zoals dat besloten ligt in de Ziekenfondswet en de AWBZ. Verzekeraars dienen
een voldoende aantal overeenkomsten te sluiten om de zorg jegens hun verzekerden
na te komen. Zouden zij dat niet doen dan verzaken zij hun zorgplicht. Wanneer
zij hun zorgplicht niet nakomen dan hebben verzekerden de keus om de verzekeraar
daarop aan te spreken of om een andere verzekeraar te kiezen. In dit kader
is van belang dat de ziekenfondsen een acceptatieplicht hebben.Wanneer de contracteerplicht voor verzekeraars jegens instellingen in
het tweede compartiment wordt opgeheven blijft de noodzaak (en de plicht)
voor de verzekeraar om overeenkomsten te sluiten, bestaan. Hij behoudt zijn
zorgplicht maar hij kan daaraan op een andere wijze vorm geven. Wellicht koopt
hij bij de ene instelling meer zorg in dan nu het geval is en bij een andere
in het geheel niet meer, of minder. Het ligt voor de hand dat de verzekeraar
daarbij rekening houdt met de gerechtvaardigde verlangens van zijn verzekerden.
Daarbij gaat het immers ook nog grotendeels om aanspraken op zorg in natura,
die niet anders dan door overeenkomsten kunnen worden geregeld.Vragen SP-fractie50KNMG concludeert dat de gezondheidszorg aan de basiscondities
voor de markt niet voldoet. De grote vraag naar zorg en het beperkte aanbod
leidt tot een schaars zorgaanbod. Consumenten en zorgverzekeraars hebben bij
een schaars zorgaanbod weinig keuzemogelijkheid. Door de schaarste van het
aanbod en de regulering van de prijzen hebben de ziekenfondsen nauwelijks
instrumenten om de kosten daadwerkelijk te beheersen. Om welke reden wordt
dan toch gekozen om zoveel mogelijk marktwerking in de zorg te brengen? (blz. 1)De situatie die de KNMG beschrijft voldoet inderdaad niet aan de basiscondities
voor marktwerking. De belangrijkste tekortkoming, stelt de KNMG terecht, is
het huidige schaarse aanbod. Het is dan ook van groot belang dat een verruiming
van het aanbod optreedt alvorens geleidelijk aan meer elementen van marktwerking
kunnen worden toegepast. Dat geldt evenzeer voor de prijsregulering. Het huidige
schaarse aanbod brengt met zich dat de overheid zich actief moet bemoeien
met de prijsvorming. Wanneer er meer aanbod is en de vragers duidelijk hun
(markt-)vraag kunnen formuleren onstaat een nieuwe evenwichtsprijs en is directe
overheidsregulering niet meer opportuun. Zie voor het overige ook mijn antwoord
op vraag 44.51Kan de regering toelichten hoe volgens haar op den
duur de markt moet gaan werken zowel binnen het eerste als het tweede compartiment?
(blz. 1)Marktwerking is geen doel op zich binnen de gezondheidszorg. Zoals in
het antwoord op vraag 44 reeds is aangegeven kan marktwerking een middel zijn
om het publieke belang in de zorg te borgen. De mate waarin marktwerking hiervoor geschikt is varieert per markt, waarbij
het fundamentele onderscheid tussen een drietal markten in de zorg van belang
is. Zo kan onderscheid worden gemaakt tussen:• de zorgverleningsmarkt: het primaire zorgproces tussen zorgverlener
en patiënt;• de zorginkoopmarkt: het zorginkoopproces tussen verzekeraar en
zorgaanbieder. De zorginkoopmarkt bestaat vervolgens weer uit een groot aantal
deelmarkten;• de zorgverzekeringsmarkt: markt voor zorgverzekeringen tussen verzekeraar
en verzekerde/patiënt.Duidelijk moet zijn dat in de zorg niet wordt gestreefd naar concurrentie
op de zorgverleningsmarkt. Het mag niet zo zijn dat patiënten in de wachtkamer
met de arts onderhandelen over de prijs van de behandeling. Wel is het gewenst
marktconforme prikkels in te voeren op (delen van) de zorginkoopmarkt en op
de zorgverzekeringsmarkt. Het basisidee achter deze werkwijze is dat aanbieders
via deze weg worden gestimuleerd tot vraaggerichter en doelmatiger werken.
Dit geldt zowel voor het eerste als voor het tweede compartiment.Marktwerking in deze zin kan alleen ontstaan als er ook aan de vraagkant
een sterke partij staat die de motivatie heeft om (voor zijn cliënten)
vraaggerichte zorg in te kopen tegen een zo laag mogelijke prijs. De afgelopen
jaren is daarbij de benadering van het eerste en het tweede compartiment verschillend
geweest.In het tweede compartiment heeft het kabinet de afgelopen jaren stapsgewijs
een grotere rol weggelegd voor verzekeraars. Dat juist in het tweede compartiment
is gestart met deze rolverandering van verzekeraars hangt samen met de aard
van de verzekerde zorg in dit compartiment. De zorg in het tweede compartiment
is veelal van korte duur en daarmee voor patiënten, aanbieders en verzekeraars
in het algemeen beter te overzien. Ziekenfondsen hebben stapsgewijs steeds
meer eigen verantwoordelijkheden gekregen voor een doelmatige uitvoering van
de tweede compartimentzorg. Daarbij behoren meer vrijheden, meer middelen,
maar ook meer risico's. Verzekeraars in het tweede compartiment worden in
principe op de zorgverzekeringsmarkt geprikkeld tot doelmatig handelen op
de zorginkoopmarkt. Op de zorgverzekeringsmarkt kunnen verzekerden immers
laten merken welke verzekeraar het best aan hun verwachtingen voldoet als
het gaat om het inkopen van vraaggerichte zorg tegen een gunstige prijs.In principe gaat het eerste compartiment over langdurige en onverzekerbare
zorg en daarmee over (dure) zorgvoorzieningen waar mensen lange tijd, soms
jarenlang, afhankelijk van zijn. De verantwoordelijkheid van de overheid,
en daarmee ook de sturende rol van de overheid, is groter dan in het tweede
compartiment. De introductie van marktconforme prikkels gericht op vraaggerichte
zorg loopt in het eerste compartiment thans vooral via de weg van bredere
invoering van persoonsgebonden en/of persoonvolgende budgetten. Hierover is
de Kamer uitgebreid geïnformeerd met het kabinetsstandpunt inzake het
MDW-rapport «De ontvoogding van de AWBZ».152De werkgroep heeft geen aandacht besteed aan de zorginhoudelijke
gevolgen van concentratietendenzen. Wat betekent dat voor de waarde van de
aanbevelingen van de werkgroep en het kabinetsstandpunt? Wat zijn de vooren
nadelen van schaalvergroting? (blz. 2)In mijn antwoord op de vragen 1 en 9 ben ik ingegaan op het niet betrekken
van de zorginhoudelijke aspecten van de concentratietendenzen en de beoordeling
van de concentratie voor de inhoud van de zorg. De voor- en nadelen van schaalvergroting
zijn niet in alle gevallen dezelfde en hangen natuurlijk ook
samen met de mate van schaalvergroting. In een recentie studie komt het Sociaal-Cultureel
Planbureau1 tot een soort onder- en bovengrens
voor ziekenhuizen. Ook geeft het rapport een optimale omvang van een ziekenhuis
aan. De marges daarbij blijven echter aanzienlijk.Veel genoemde voordelen van schaalvergroting zijn:– meer mogelijkheden voor sub-specialisatie en vakinhoudelijke verdieping;– vergroting van de aantrekkelijkheid op de arbeidsmarkt;– ontwikkeling van marktmacht bijvoorbeeld ten behoeve van inkoop;– versteviging van het financiële draagvlak.Veel genoemde nadelen van schaalvergroting zijn:– verminderde bereikbaarheid (keuzevrijheid) voor patiënt en
werknemer;– verandering van sfeer, cultuur, gebrek aan eigen identiteit.53Wat is de reactie op de vraag van Arcares hoe het in
de modernisering AWBZ bepleite uitgangspunt van regionalisering van de zorg
en ketenzorg te rijmen valt met het afwijzen van verdere concentratie? (blz. 2)Het beperken van concentratie aan de aanbiederszijde is van groot belang
voor het behoud van voldoende keuzevrijheid van verzekerden en de onderhandelingsvrijheid
van zorgverzekeraars en zorgkantoren. Dit hoeft niet op gespannen voet te
staan met het uitgangspunt van regionalisering van de zorg en het bevorderen
van ketenzorg. Het is belangrijk dat er op regionaal niveau een voldoende
en voldoende gedifferentieerd aanbod van zorg beschikbaar is. Ketenzorg kan
invulling krijgen door samenwerking tussen aanbieders of door (onafhankelijke)
bemiddeling namens de cliënt. De samenwerking tussen aanbieders is gericht
op de verbetering van het proces dat de cliënt doorloopt en behoeft geenszins
samen te gaan met concentratie van aanbieders of instellingen.54Wordt de fusiebonus – gezien de discussie in
het algemeen overleg over ziekenhuizen – nu wel of niet afgeschaft en
zo nee, waarom niet? (blz. 2)Zie mijn antwoord op vraag 10.55Hoe kan gegarandeerd worden dat bij scheiden van wonen
en zorg bepaalde vormen van combinaties van wonen en zorg ook toegankelijk
blijven voor mensen met minder inkomen? (blz. 2)Het is zeer belangrijk en daarom ook een doelstelling van de huidige overheidsbeleid,
dat combinaties van wonen en zorg toegankelijk blijven voor mensen met minder
inkomen. Dit kan gegarandeerd worden door de realisatie van voldoende sociale
woningbouw en handhaving van het systeem van inkomensafhankelijke eigen bijdragen.56Is het kabinet van plan met het oog op marktprikkels
privaat aanbod van zorg te stimuleren? Hoe gaat het kabinet voorkomen dat
dit leidt tot het omzeilen van wachtlijsten en het wegtrekken van toch al
schaars personeel uit de reguliere zorg? (blz. 3)Het kabinet voert thans geen gericht beleid op het bevorderen van privaat
aanbod, maar richt zijn aandacht op de aanpak van de wachtlijsten en het ontwikkelen
van specifieke deskundigheid op het terrein van de arbeidsrelevante aandoeningen
elk binnen de reguliere zorg. Daar waar de wet- en regelgeving ruimte biedt voor privaat aanbod van
zorg, zijn er mogelijkheden om een dergelijk aanbod te ontwikkelen. Door een
gerichte aanpak van de wachtlijstproblematiek en de ontwikkeling van deskundigheid
bij de reguliere zorg op het terrein van arbeidsrelevante aandoeningen kunnen
in de curatieve zorg ook de reguliere aanbieders nieuwe activiteiten ontwikkelen,
waardoor de aantrekkelijkheid van het private aanbod relatief vermindert.
Dit zal kunnen helpen om het private aanbod de wind uit de zeilen te nemen
en daarmee het wegtrekken van personeel uit de reguliere zorg te voorkomen.57Klopt het dat aanvullende verzekeringen in de meeste
gevallen gekoppeld zijn aan een ziekenfonds- of particuliere polis, met andere
woorden dat zorgverzekeraars dit niet apart aanbieden? Zo ja, mag dit en in
hoeverre beperkt dit de mogelijkheden met name voor ouderen die al eerder
bleken moeilijk van aanvullende verzekering te kunnen wisselen? (blz. 3)Hoewel de voorwaarden van de aanvullende verzekeringen daar veelal niet
op wijzen is het een algemeen ingevoerd principe dat het sluiten van een aanvullende
verzekering veelal gekoppeld is aan het ook bij dat ziekenfonds of die verzekeraar
sluiten van de hoofdverzekering. Enkele ziekenfondsen bieden hun aanvullende
verzekering ook aan verzekerden die niet een hoofdverzekering hebben bij dat
ziekenfonds. Op zich verbiedt de wet een dergelijk handelen van verzekeraars
niet. Daar komt nog bij dat de aanvullende verzekering van het ziekenfonds,
vanwege de scheiding tussen publieke en private financiering, is ondergebracht
in een afzonderlijke rechtspersoon. De aanvullende verzekering is immers een
particuliere verzekering. De (Europese) regelgeving staat niet toe dat de
overheid zich bemoeit met de acceptatie, premie en voorwaarden van de particuliere
verzekering.Ten algemene doen zich weinig problemen voor bij de acceptatie voor de
aanvullende verzekering vanwege het bestaan van basispakketten voor aanvullende
verzekering, waarvoor de verzekeraar veelal zonder risicoselectie accepteert.
Voor de uitgebreide aanvullende pakketten hanteren verzekeraars een acceptatiebeleid.58De rol van ziekenfondsen kenmerkt zich door een zekere
spanning. Enerzijds moeten zij concurreren anderzijds wordt van hen verwacht
dat zij als regisseur optreden. Gaat dat wel samen en is het niet veel beter
nu eens een duidelijke keuze te maken? (blz. 3)De rol van het ziekenfonds als concurrerende onderneming en die van regisseur
voor de zorg zijn naar de mening van het Kabinet niet strijdig. Op de verzekeringsmarkt
concurreren de ziekenfondsen met elkaar om de gunst van de verzekerden; onderscheidende
aspecten daarbij zijn de nominale premie, de effectiviteit van de zorginkoop,
de kwaliteit van de dienstverlening op aspecten als bemiddeling bij wachttijden,
bereikbaarheid, advies en bemiddeling en dergelijke. Ten behoeve van de verzekerden
sluit het ziekenfonds overeenkomsten met aanbieders en instellingen van zorg,
om de zorgaanspraken van de verzekerden, op het gewenste kwaliteitsniveau
te kunnen waarborgen. Daarvoor opereert het ziekenfonds, samen met andere
zorgvragers, op de zorginkoopmarkt. Zij sluiten daar overeenkomsten met aanbieders
en instellingen van zorg. In de visie van het Kabinet vervult het ziekenfonds
daarbij de rol van regisseur. Deze taak gaat niet verder dan het zoveel mogelijk
op elkaar afstemmen van het zorgaanbod in een bepaalde regio, die voor dat
ziekenfonds, gegeven zijn verzekerdenbestand, van belang is. 59Hoe zit het met de gevormde sterke machtsconcentraties
tussen zorgverzekeraars, particuliere verzekeraars en schadeverzekeraars?
Welke negatieve invloeden kan deze concentratie hebben op de gewenste ontwikkeling?
(blz. 4)De laatste jaren doen zich in de ziekenfondsverzekering tegelijkertijd
twee ontwikkelingen voor. De eerste is een concentratie van bestaande ziekenfondsen
in grotere samenwerkingsverbanden, veelal door fusie, maar vaak met behoud
van de eigen identiteit van de afzonderlijke ziekenfondsen. De tweede ontwikkeling
is die van de opkomst van nieuwe ziekenfondsen. Deze zijn weliswaar relatief
groot in aantal (9 nieuwe ziekenfondsen op een bestand van 20 bestaande) maar
nog gering van omvang, dus met weinig marktmacht. Daarenboven maakt een steeds
groter aantal ziekenfondsen deel uit van een concern waarin, naast het ziekenfonds,
particuliere ziektekostenverzekeraar(s), andere schadeverzekeraars, levens-
en pensioenverzekeraars en soms banken en Arbo-diensten verenigd zijn. Het
IBO-rapport schetst deze ontwikkeling van schaalvergroting en verklaart deze
vanuit de wens om een integraal (financieel) pakket aan diensten aan de cliënt
te kunnen verkopen dan wel uit de noodzaak om op de (internationale) markt
een voldoende partij te kunnen meeblazen. Binnen dergelijke concerns zijn
de ziekenfondsen zelfstandige ondernemingen met een geheel eigen taak en verantwoordelijkheid;
dat geldt minder voor de particuliere ziektekostenverzekeraars. Een te grote
concentratie van ziekenfondsen kan leiden tot een situatie waarin dat grote
ziekenfonds misbruik maakt van zijn machtspositie. Daartegen zal de NMa dan
optreden. Ten algemene geldt dat in situaties waarin door (te) grote concentraties
van marktmacht een verstoring van de marktverhoudingen plaatsvindt de NMa
daartegen kan optreden.60Verzekeraars in het tweede compartiment moeten mogelijkheden
krijgen zich van elkaar te onderscheiden. Hoe stelt het kabinet zich dat precies
voor? Hoe heeft de contracteervrijheid jegens extramurale aanbieders tot nu
toe gewerkt, heeft het loslaten van de maximumprijzen tot lagere prijzen geleid?
Zo nee, waarom niet? (blz. 5)De mogelijkheden voor verzekeraars om zich van elkaar te onderscheiden
liggen onder meer op het terrein van de nominale premie, de kwaliteit van
de zorginkoop, de dienstverlening (bereikbaarheid, eigen identiteit, aanvullende
verzekering) en de bedrijfsfilosofie. Het Kabinet heeft daarin geen eigen
taak. Dit is een autonome ontwikkeling die nu al gaande is. Zo zijn er verzekeraars
die zich erop voorstaan zich als totaalverzekeraar te presenteren, terwijl
anderen zich juist richten vanuit hun «onderlinge» achtergrond
op het specifiek aanbieden van alleen zorgverzekeringen. De verschillen in
nominale premies leiden ook tot een onderscheid evenals de kwaliteit van de
dienstverlening en de meer of minder actieve rol die de verzekeraar vervult
bij wachtlijstbeheer en -bemiddeling. Ook de wijze waarop verzekeraars werk
maken van verzekerdenparticipatie in beleid en bestuur van de onderneming
vormt een onderscheidend criterium. De invoering van de contracteervrijheid
gekoppeld aan invoering van een systeem van maximumtarieven (in plaats van
vaste tarieven) ondervindt in zijn uitwerking hinder vanwege het ontbreken
van voldoende aanbod. De huidige krapte in het zorgaanbod belemmert in zekere
mate de effectiviteit van de opheffing van de contracteerplicht en het invoeren
een systeem van maximumprijzen. In de sector fysiotherapie zijn goede resultaten
geboekt met aanbesteding in enkele regio's. Deze regio's kenmerken zich door
een relatief ruim aanbod. Hieruit blijkt dat wanneer er enige ruimte in het
aanbod ontstaat de beide instrumenten hun effectiviteit bewijzen. XNoot1Samenstelling: Leden: Van der Vlies (SGP), Swildens-Rozendaal (PvdA),
ondervoorzitter, Bijleveld-Schouten (CDA), Middel (PvdA), Rouvoet (RPF), Oedayraj
Singh Varma (GroenLinks), Oudkerk (PvdA), Rijpstra (VVD), Lambrechts (D66),
Essers (VVD), voorzitter, Dankers (CDA), Van Vliet (D66), Van Blerck-Woerdman
(VVD), Passtoors (VVD), Eisses-Timmerman (CDA), Spoelman (PvdA), Hermann (GL),
Kant (SP), Gortzak (PvdA), Buijs (CDA), E. Meijer (VVD), Van der Hoek (PvdA),
Blok (VVD), Arib (PvdA), Atsma (CDA). Plv. leden: Van 't Riet (D66), Rehwinkel (PvdA), Eurlings (CDA), Apostolou
(PvdA), Schutte (GPV), Van Gent (GroenLinks), Noorman-den Uyl (PvdA), Weekers
(VVD), Ravestein (D66), Örgü (VVD), Van de Camp (CDA), Schimmel
(D66), Terpstra (VVD), Udo (VVD), Visser-van Doorn (CDA), Smits (PvdA), Harrewijn
(GroenLinks), Marijnissen (SP), Belinfante (PvdA), Ross-van Dorp (CDA), O. P. G.
Vos (VVD), Hamer (PvdA), Cherribi (VVD), Duijkers (PvdA), Th. A. M.
Meijer (CDA).XNoot1Kamerstukken II, vergaderjaar 1999–2000, 24 036 en 26 631,
nr. 166.XNoot1Kamerstukken II, vergaderjaar 1999–2000, 24 036 en 26 631,
nr. 166.XNoot1«Tussen bed en budget», Sociaal Cultureel Planbureau, Den
Haag. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27226-2.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl