Positionering academische ziekenhuizen; Notitie
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 26275, nr. 1

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum brief

12-11-1998

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1998-1999

26275 nr. 1

02-11-1998

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaamOndertekeningLichaamPOSITIONERING ACADEMISCHE ZIEKENHUIZENBijlagePOSITIONERING ACADEMISCHE ZIEKENHUIZEN 1. Inleiding1.1. Beleidscontext1.2. Functies academische ziekenhuizen2. Karakteristiek van de gezondheidszorg 2.1. Algemeen2.2. Samenhang in de zorg2.3. Marktordening in de zorg3. Kenniscentrum 3.1. Algemeen3.2. Werkplaatsfunctie3.2.1. De werkplaatsfunctie in relatie tot het medisch
onderwijs.3.2.2. De werkplaatsfunctie in relatie tot het medisch
wetenschappelijk onderzoek3.2.3. Planning en verantwoording van de werkplaatsfunctie3.3. Opleiding3.4. Onderzoek4. Topzorg4.1. Hoofdlijnenakkoord VWS – VAZ4.2. Topreferentiefunctie5. Bekosting academische ziekenhuizena. verschuiving middelenb. rijksbijdragemodelc. functiegerichte budgettering (fb-model)d. normeringsmodel topreferentiefunctieNZi-onderzoek «Bekostiging Bepaald»6. IBO-AZ 6.1. Structuur topreferentiefunctie6.2. Bekostiging en financiering topreferentiefunctie7. Overige 7.1. Bouw7.2. Honorering in de medisch specialistische zorg
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 26275Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 71 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
26 275Positionering academische ziekenhuizennr. 1BRIEF VAN DE MINISTERS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT EN VAN
ONDERWIJS, CULTUUR EN WETENSCHAPPENAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 2 november 1998Een sterke en dynamische academische sector is een belangrijk en onlosmakelijk
onderdeel van een goede gezondheidszorg. Dat betekent dat er voldoende middelen
voor deze sector beschikbaar moeten blijven, binnen het totaal dat beschikbaar
is voor de gehele gezondheidszorg. Dat geeft mogelijkheden én begrenzingen.Om, binnen deze begrenzingen, over een sterke academische sector te kunnen
blijven beschikken is op een aantal punten specifiek beleid nodig.Wij hebben de behoefte het beleid op hoofdlijnen weer te geven in bijgevoegde
notitie positionering academische ziekenhuizen. In de eerste plaats vinden
wij het gewenst dat er weer een actueel overzicht van de ontwikkelingen binnen
de academische sector voor iedereen beschikbaar is. Ook op het terrein van
de bekostigingssystematiek en taakverdeling academische ziekenhuizen zijn
de nodige inspanningen verricht die ertoe moeten leiden dat in 1999, in samenspraak
met de betrokken partijen, beslissingen worden genomen over de invoering van
een bekostigingsmodel voor de academische ziekenhuizen en de invulling van
het zwaartepuntenbeleid. Een andere reden is het eindrapport van de Interdepartementale
beleidsonderzoekswerkgroep Academische ziekenhuizen waarover wij u willen
informeren. Dit rapport is, inclusief het NZi-onderzoek naar doorverwijsgedrag
van algemene ziekenhuizen, bij deze notitie gevoegd.1In gesprekken die wij met de Vereniging Academische Ziekenhuizen en Zorgverzekeraars
Nederland hebben gevoerd is het behoud, de kwaliteit en de ontwikkeling van
de topreferentiefunctie in de academische ziekenhuizen een belangrijk aandachtspunt
gebleken. Daarbij zijn in ogenschouw genomen de karakteristieken die de academische
ziekenhuizen onderscheiden van andere ziekenhuizen:– de concentratie van een breed spectrum aan topklinische functies
en geconcentreerd aanbod van topreferentiezorg, ontwikkelingsgeneeskunde en
opleidingen binnen het academisch ziekenhuis. – de werkplaatsfunctie ten behoeve van de medische faculteiten. Wij streven ernaar dat in de academische sector evenals in de rest van
de zorgsector, de verantwoordelijkheid zoveel mogelijk bij uitvoerende partijen
ligt.Voor de positionering van instellingen in het geheel van de curatieve
zorg geldt dat het algemene beleid net zozeer voor academische ziekenhuizen
als voor de andere ziekenhuizen aan de orde is. Eenvoudig gezegd draaien de
academische ziekenhuizen zoveel mogelijk «gewoon mee» in de ontwikkelingen.
Bemoeiing van de rijksoverheid met de academische ziekenhuizen blijft echter
naar onze opvatting noodzakelijk waar het gaat om hoofdpunten van beleid met
betrekking tot de bijzondere zorgfunctie – hun betekenis voor de topklinische
en topreferente zorg, de opleidingen en de werkplaatsfunctie en als uitvloeisel
daarvan de infrastructuur.In onze notitie passeert een aantal activiteiten, projecten en onderzoeken
de revue. Zo komt onder meer het volgende aan de orde.– De behoefte aan verbetering van de gezondheidszorg en aan voortgaande
aanpassing aan de behoeften van de maatschappij, zowel voor de ziekenhuiszorg
als de overige zorg. Het gaat om inhoud en organisatie van de zorg. Hiervoor
zijn goed ontwikkelde centra voor research en development vereist.– De wenselijkheid van een meer samenhangende aansturing door medische
faculteit en het academisch ziekenhuis, die in diverse plaatsen al geleid
heeft tot de vorming van centra voor academische geneeskunde en gezondheidszorg.
De afstemming tussen universiteit en academisch ziekenhuis ten behoeve van
de werkplaatsfunctie is neergelegd in een plandocument dat een fundament legt
onder het geïntegreerd medisch cluster. In het licht van de recente gewijzigde
universitaire bestuursorganisatie zal de wettelijk voorgeschreven structuur
voor samenwerking, waarin sprake is van een verplicht gemeenschappelijk beleidsorgaan
en een facultatief gemeenschappelijk uitvoeringsorgaan, worden geëvalueerd.– De verticale en horizontale netwerken in de gezondheidszorg ontwikkelen
zich snel. De academische centra hebben als kenniscentrum hierin van nature
een innoverende rol. De regiefunctie die de academische centra in de opbouw
van de netwerken kunnen en moeten vervullen, hebben een natuurlijk karakter,
niet opgelegd en sterk afhankelijk van de acceptatie door de partners.– Verdere uitwerking van het beleid van zwaartepunten en taakverdeling
door de academische clusters en het maken van concrete afspraken over concentratie
van topzorg en onderzoek.– De wettelijke inkadering van de topklinische zorg is recentelijk
gemoderniseerd en de beleidsuitvoering (in de vorm van halfjaarlijks overleg,
planningsbesluiten en vergunningen, financiering) heeft een geaccepteerde
vorm gekregen.– Voortzetting van het Hoofdlijnenakkoord voor de komende jaren,
gebaseerd op nieuwe inzichten. Overigens vinden de meerjaren afspraken tussen
de VAZ en de minister van VWS in deze kabinetsperiode plaats in het bredere
kader van de «nieuwe bestuurlijke aanpak» zoals beschreven in
het Regeerakkoord.– Het NZi doet onderzoek naar de topreferentiefunctie en maakt deze
inzichtelijk. Ook levert het NZi bouwstenen ten behoeve van de ontwikkeling
van een bekostigingsmodel. Na afronding van het NZi-onderzoek wordt een besluit
genomen over de vormgeving van de bekostiging van de topreferentiefunctie.– Zowel door de veranderende opvattingen over ziekenhuisbouw in
het algemeen als door de veranderende relatie tussen het academisch ziekenhuis
en de faculteit is er behoefte aan herbezinning ten aanzien van
de regelingen betreffende bouw van academische ziekenhuizen. De achterstand
die de academische ziekenhuizen hebben met betrekking tot de verantwoordelijkheid
over de instandhouding wordt ingelopen.Er wordt volop gewerkt om ook in de toekomst over een krachtige academische
sector te kunnen beschikken. Als rode draad loopt door alle activiteiten het
uitgangspunt, een en ander zoveel mogelijk in samenspraak met de betrokkenen
zelf aan te pakken. Dat zal, mede gelet op de begrenzing in de middelen, niet
steeds makkelijk zijn. Wij vertrouwen er echter op dat we door gezamenlijke
inspanningen tot goede resultaten kunnen komen.Tot slot merken wij op dat op grond van discussie over de positionering
academische ziekenhuizen de vraag aan de orde is of verandering is gewenst
in de bestuurlijke en wettelijke aansturing. Een dergelijke conclusie zal
naar onze opvatting de resultante moeten zijn van een zorgvuldige afweging
met als richtsnoer, dat verandering van regelgeving dient te leiden tot verheldering
van de positie van de academische ziekenhuizen en versterking van hun functioneren
op de terreinen van zorg, onderwijs en onderzoek. Hierover zijn wij nog met
elkaar in gesprek.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-EilersDe Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen,L. M. L. H. A. Hermans POSITIONERING ACADEMISCHE ZIEKENHUIZENINHOUDSOPGAVE 1.Inleiding51.1.Beleidscontext5 1.2.Functies academische
ziekenhuizen6    2.Karakteristiek van de gezondheidszorg72.1.Algemeen7 2.2.Samenhang in de zorg72.3Marktordening
in de zorg9    3.Kenniscentrum10 3.1.Algemeen103.2.Werkplaatsfunctie11 3.2.1.De werkplaatsfunctie
in relatie tot het medisch onderwijs11 3.2.2.De werkplaatsfunctie
in relatie tot het medisch wetenschappelijk onderzoek12 3.2.3.Planning
en verantwoording van de werkplaatsfunctie13 3.3.Opleiding133.4.Onderzoek13    4.Topzorg15 4.1.Hoofdlijnenakkoord
VWS-VAZ15 4.2.Topreferentiefunctie16    5.Bekostiging
academische ziekenhuizen16    6.IBO-AZ18 6.1.Structuur
topreferentiefunctie18 6.2.Bekostiging en financiering topreferentiefunctie19   7.Overige21 7.1.Bouw21 7.2.Honorering
in de medisch specialistische zorg23BijlageEindrapport van de Interdepartementale beleidsonderzoekswerkgroep Academische
ziekenhuizen1POSITIONERING ACADEMISCHE ZIEKENHUIZEN 1. InleidingDe combinatie van patiëntenzorg en de verbondenheid met een medische
faculteit heeft niet alleen gevolgen voor de aard van de zorgverlening door
de academische ziekenhuizen, maar stelt ook specifieke eisen aan de besturing,
organisatie, financiering en inrichting.Het academisch ziekenhuis is er voor de patiënt, velen moeten er
beroep op doen. Maar ook voor de arts: de arts is voor zijn opleiding en specialisatie,
voor de ontwikkeling van zijn vakgebied en voor advies betreffende zijn patiënten
op het academisch ziekenhuis aangewezen. Samen met de medische faculteit van
de universiteit vormt het academisch ziekenhuis het centrum voor academische
geneeskunde en gezondheidszorg ten behoeve van patiëntenzorg, onderwijs
en onderzoek. Hier vindt de basisopleiding tot arts en een zeer groot deel
van de medische vervolgopleidingen, de ontwikkelfunctie en het onderzoek plaats.
Nederland heeft een groot economisch belang bij de voortgang van de ontwikkeling
van het medisch vakgebied, zowel voor eigen gebruik als voor export van medische
technologie. Deskundigheid die bovendien wordt ingezet voor advisering van
de overheid, voor onderzoeksprogramma's en voorlichting aan het publiek. Het
academisch centrum onderscheidt zich door de veelheid, diversiteit en complexiteit
van activiteiten met een navenant complexe organisatie.In bestuurlijke zin komt dit ook tot uiting in de gezamenlijke verantwoordelijkheid
voor en aansturing van de sector door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport en de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen.De academische centra hebben een positie in de top van de piramide van
de ziekenhuisvoorzieningen. Dit stelt bijzondere eisen aan het besturingssysteem,
de aard en omvang van de verleende zorg en daarmee ook aan de infrastructurele
voorzieningen. Dit betekent ook dat de academische centra in deze context
een belangrijke rol spelen en een taak hebben om initiatieven te nemen die
de maatschappij en gezondheidszorg ten goede komen.Een academisch centrum heeft in dit opzicht een belangrijke publieke en
maatschappelijke dienstverlenende functie. Van zo'n centrum mag verwacht worden
dat het zijn deskundigheid en informatie voor anderen ter beschikking stelt
en vernieuwingen binnen de patiëntenzorg breed verspreidt. 1.1. BeleidscontextIn 1991 traden in werking de wijzigingen van de Wet op het hoger onderwijs
en wetenschappelijk onderzoek (WHW) en de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV),
met betrekking tot de academische ziekenhuizen. Hiermee zijn de academische
ziekenhuizen voor wat betreft de patiëntenzorgtaken ingepast in de reguliere
planningssystematiek van de ziekenhuissector.Op grond van art. 5a van de WZV
wordt met de opstelling van een overzicht van beleidsvoornemens – met
betrekking tot de academische ziekenhuizen – beoogd randvoorwaarden
te stellen bij de provinciale ziekenhuisplanning. Inmiddels is het beleid
op het gebied van de planning veranderd. Er worden geen provinciale ziekenhuisplannen
meer gemaakt. Het overzicht van beleidsvoornemens voor de academische ziekenhuizen
krijgt daardoor een andere betekenis dan indertijd was beoogd.Deze notitie zal een algemeen beeld over de positionering van de academische
ziekenhuizen verschaffen, toegespitst op enkele specifieke actuele thema's. Ten aanzien van bijzondere vormen van zorg is vanuit het oogpunt van kwaliteit,
doelmatigheid, kostbaarheid en vanuit eventuele medisch ethische aspecten
een grote mate van directe bemoeienis vanuit de centrale overheid vereist.
De wet op Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) biedt de overheid een instrumentarium
op maat om bijzondere ontwikkelingen op het terrein van de medische technologie
en ontwikkelingsgeneeskunde te stimuleren, te faciliteren, te verbieden of
te concentreren in enkele centra (op 14-11-1997 in werking getreden; Staatsblad
1997, 515).Naast de regelgeving in de gezondheidszorg hebben de academische ziekenhuizen
te maken met de WHW. De WHW legt de positie vast die de academische ziekenhuizen
hebben ten opzichte van de universiteit en bepaalt de politieke en bestuurlijke
eindverantwoordelijkheid van de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen.
De Raad van Toezicht van academische ziekenhuizen verbonden met een openbare
universiteit wordt door de Minister van OCenW benoemd en is aan hem verantwoording
verschuldigd.De taken van academische ziekenhuizen op grond van de WHW vormen het uitgangspunt
voor de uitoefening van de zogenaamde topreferentiefunctie (TRF) door academische
ziekenhuizen.In de WHW is de taak van de academische ziekenhuizen als volgt omschreven:
«Academische ziekenhuizen zijn werkzaam op het gebied van de patiëntenzorg
en staan mede ten dienste van het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs
en onderzoek aan de universiteiten waaraan zij zijn verbonden. Zij vervullen
mede topklinische en topreferentiefuncties in de gezondheidszorg. Voorts verlenen
zij medewerking aan de opleiding tot medisch specialist.» (art. 1.4.
WHW) 1.2. Functies academische ziekenhuizenAcademische ziekenhuizen vervullen verschillende functies. In de eerste
plaats leveren zij patiëntenzorg. In uiteenlopende mate fungeren deze
ziekenhuizen daarbij ook als regionaal ziekenhuis, voor de opvang van «doorsnee»
patiënten uit de omgeving. De patiëntenzorg omvat naast deze reguliere functies, ook de topklinische functies en topreferentiefuncties. Het geheel van de zorg staat mede ten dienste van het wetenschappelijk
geneeskundig onderwijs en onderzoek van de universiteit waaraan het academisch
ziekenhuis verbonden is.De topreferentiefunctie is in zeer hoge mate gekoppeld aan
de academische centra. Patiënten met gezondheidsklachten die niet of
onvoldoende opgelost kunnen worden in algemene ziekenhuizen, worden doorverwezen
naar deze centra. Door hun gebundelde, specifieke kennis fungeren vooral de
academische ziekenhuizen voor deze patiënten als «last resort».
De topreferentiefunctie kan uitgeoefend worden dankzij de uitgebreide infrastructuur,
de interdisciplinaire aanpak en de bijzondere kennis en ervaring op het gebied
van diagnostiek en behandeling die mede ontstaat door de voortdurende wisselwerking
met het wetenschappelijk onderzoek.Karakteristiek voor het academisch ziekenhuis is de werkplaatsfunctie, die het vervult voor de faculteit der geneeskunde. Op de werkplaats
komen de aankomende medici met de dagelijkse praktijk van de geneeskunde in
aanraking, terwijl vanuit de patiëntenzorg en het onderzoek een voortdurende
en directe terugkoppeling naar het onderwijs plaats vindt. Voor een goede
werkplaats is een breed aanbod aan specialismen, een diversiteit in functies
en een representatief patiëntenaanbod van belang.Tevens vervullen de AZ-en een opleidingsfunctie. Met de medische
faculteiten zijn ze verantwoordelijk voor het grootste deel van de medische
vervolgopleidingen.Verder mag de onderzoeks- en ontwikkelingsfunctie niet ongenoemd blijven. Deze functie is in de academische centra in den brede aanwezig,
variërend van fundamenteel onderzoek tot praktisch onderzoek in de zorgverlening.
De noodzaak en het vermogen tot verdere ontwikkeling van de zorgverlening
draagt ertoe bij dat de grenzen van mogelijkheden en wenselijkheden voortdurend
worden verlegd. Het innovatieve vermogen manifesteert zich in de ontwikkeling
van nieuwe functies, verbetering van de bestaande en het uitdragen van uitontwikkelde
functies naar andere ziekenhuizen1 . De resultaten
van onderzochte verbeteringen en vernieuwingen worden actief verspreid binnen
de gezondheidszorg en zorgt ervoor dat de academische ziekenhuizen weer ruimte
krijgen in hun ontwikkelcapaciteit.De academische ziekenhuizen vervullen tenslotte een voortrekkersfunctie
in internationaal verband. Met andere (academische) topinstellingen
zijn er structurele contacten en/of samenwerkingsverbanden die leiden tot
uitwisseling van kennis en afstemming van onderzoek(sresultaten). 2. Karakteristiek van de gezondheidszorg 2.1. AlgemeenUit de «Volksgezondheid Toekomst Verkenning» (1997, Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en «De Staat van de Gezondheidszorg»
(1997, Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) blijkt dat er in ons land overwegend
sprake is van kwalitatief goede, betaalbare, efficiënt georganiseerde,
toegankelijke gezondheidszorg.In de toekomst zal naar verwachting de Nederlandse burger niet met minder
genoegen nemen. De kwalitatieve eisen van de «cliënt» zullen
eerder toenemen dan afnemen. Bovendien versterkt de overheid door wettelijke
regelingen de positie van de patiënt.Daarnaast is evident dat kwantitatief de zorgvraag zal toenemen, onder
meer door de bevolkingstoename, de vergrijzing, de geleidelijk toenemende
medische mogelijkheden (en het vertrouwen van de burger hierin) en de belasting
van de informele zorg (RIVM).Omdat de zorgvraag – kwalitatief en kwantitatief – sneller
zal groeien dan het BNP blijft kostenbeheersing een belangrijk punt van aandacht.De vraag naar gezondheidszorg heeft echter eveneens aanzienlijke economische
betekenis. Gezondheidszorg moet niet alleen als kostenpost worden gezien maar
levert nadrukkelijk ook economische baten op als verminderd ziekteverzuim,
hoogwaardige technologische ontwikkeling en werkgelegenheid.In toenemende mate achten wij de internationale context van betekenis.
Het gaat daarbij om grensoverschrijdende gezondheidszorg in Europa, informatie-communicatie
technologie in de zorg en in de toekomst wellicht europese taakverdeling.
Dit is mede van belang in relatie tot de toelating van buitenlandse artsen
en internationale kennisoverdracht.De snelle maatschappelijke ontwikkelingen vragen om voortdurende aanpassing
en verbetering van de gezondheidszorg. Dit betreft zowel de ziekenhuiszorg
als de overige zorg. Het gaat om de inhoud én de organisatie van die
zorg. Hiervoor zijn goed ontwikkelde, actieve centra voor research & development
vereist. 2.2. Samenhang in de zorgEen centraal uitgangspunt voor het beleid voor de curatieve zorg is dat
er, om de patiënt beter van dienst te kunnen zijn, meer samenhang in
de zorgverlening moet ontstaan. Vergroting van de samenhang speelt binnen
instellingen, tussen instellingen en tussen verschillende typen zorgaanbieders. Continuïteit van zorg en zorg op maat voor de patiënt
maar evenzeer doelmatigheid en kennisoverdracht zijn hier leidende principes.Om binnen instellingen tot een samenhangend zorgaanbod te komen is het
gewenst, dat ziekenhuizen zich ontwikkelen tot geïntegreerde organisaties
voor medisch specialistische zorg. Wij constateren dat de academische ziekenhuizen
daarmee relatief ver gevorderd zijn. Door te werken aan een geïntegreerde
organisatie kan ook gekomen worden tot meer samenhang op medisch specialistisch
gebied. Een interdisciplinaire aanpak en het werken met richtlijnen, standaarden
en protocollen worden daarbij meer en meer gemeengoed. De academische ziekenhuizen
en de beroepsgroepen/wetenschappelijke verenigingen spelen hierbij, mede gezien
hun ervaring op het gebied van onderzoek en ontwikkeling, een voorname rol.
Van niet te onderschatten belang is verder de veranderende samenwerking binnen
het ziekenhuis- waarbij vooral valt te denken aan de geleidelijke ombouw van
een organisatie opgebouwd uit medische afdelingen en parallel hieraan diverse
diensten (o.m. de verplegingsdienst) naar een organisatie opgebouwd uit functioneel
samenhangende clusters («kanteling»). Hierdoor wordt (onder meer)
de interdisciplinaire samenwerking gestimuleerd en de kwaliteit en doelmatigheid
bevorderd.Ook horizontale netwerken – samenwerking met ziekenhuizen in een
regio – groeien, zowel in het kader van de opleidingen als ter wille
van een meer efficiënte verdeling van de patiëntenzorg. Er zijn
diverse bijzondere functies zoals traumazorg en oncologie waarvoor een bovenregionaal
samenwerkingsverband van belang is.Voor patiënten die binnen ziekenhuismuren behandeld moeten worden
is het zaak, dat ze op de meest passende plek behandeld worden. Voor tal van
aandoeningen kan dat het algemeen ziekenhuis in de regio zijn. Voor zeer gespecialiseerde
zaken, topklinische zorg en topreferentiezorg, zal het academisch ziekenhuis
veelal in beeld komen. Het is belangrijk dat er daadwerkelijk sprake is van
een zinvolle en tijdige doorverwijzing van patiënten over en weer tussen
de academische en de algemene ziekenhuizen. Door tussen ziekenhuizen –
op alle niveau's – afspraken te maken over de taakverdeling, kan hieraan
op een systematische wijze vorm gegeven worden. Bij uitontwikkelde topklinische
zorg kunnen grote algemene ziekenhuizen een belangrijke rol spelen. Functies
ex WBMV (voorheen ex-artikel 18 WZV) kunnen ten dele meer routinematig van
aard worden en dan gespreid gestalte krijgen in enkele grote algemene ziekenhuizen.
In dit verband is te noemen de volume-ontwikkeling van de bijzondere interventies
aan het hart. Bij de verdeling van dit volume zijn in toenemende mate algemene
ziekenhuizen betrokken. Dat is nodig om op een doelmatige wijze zorg te bieden,
waarbij het academisch ziekenhuis ruimte houdt voor zijn kerntaken, in dit
voorbeeld voor de ontwikkeling van nieuwe technieken bij interventies aan
het hart. Wij vinden het dan ook belangrijk dat onder meer tussen de VAZ en
de Samenwerkende Topklinische Opleidingsziekenhuizen afspraken worden gemaakt
over taakverdelingen. Een goede taakverdeling tussen de academische ziekenhuizen
onderling is ook van belang (zie ook paragraaf 3.4). Samenwerkingsverbanden zijn voorts belangrijk voor de opleidingen. De
kwaliteit van de opleidingen zal veelal gebaat zijn bij een meer gestructureerde,
gezamenlijke aanpak. Voor de medisch specialisten-opleidingen wordt gestreefd
naar de ontwikkeling van opleidingsclusters van algemene en academische ziekenhuizen.
Bovendien leidt het hebben van een opleiding in een ziekenhuis ertoe dat de
opleiders (vanwege de opleidingseisen) genoodzaakt zijn continu de laatste
ontwikkelingen bij te houden. Dit draagt er toe bij dat ontwikkelingen snel
doordringen in de praktijk met positieve gevolgen voor de kwaliteit van zorg
(zie ook paragraaf 3.2.1 en 3.3). Een samenwerkingsverband tussen verschillende zorgaanbieders heeft een
toegevoegde waarde voor de gehele regio. Het streven is immers om een in den
brede innoverende sector te hebben. Het gaat hierbij om uiteenlopende zorgaanbieders
zoals huisartsen, verpleeghuizen en revalidatie-instellingen.De noodzaak van
continuïteit en samenhang in de zorg geldt dus tussen vele hulpverleners.De altijd al bestaande samenwerking tussen beroepsbeoefenaren in diverse
deelsystemen van de gezondheidszorg wordt in snel tempo intensiever en vereist
organisatorische inbedding. Er ontstaan ook hier netwerken voor geïntegreerde
zorgarrangementen, voor onderwijs en opleiding, voor research en voor doelmatigheidsverbetering
en de ontwikkelingsfunctie. De academische centra nemen op diverse plaatsen
het voortouw in de verticale netwerken. De schaalgrootte en territoriale situering
van de netwerken is uiteraard per functie verschillend. De sterk afwijkende
vormen van regelgeving voor genoemde sectoren – historisch bepaald en
verklaarbaar – kunnen een belemmerende factor gaan vormen. «Ontschotting»
is derhalve van groot belang.Geconcludeerd kan worden dat de verticale en horizontale netwerken in
de gezondheidszorg zich snel ontwikkelen. Van de academische centra wordt
hierbij een innoverende rol verwacht. De regie-functie die de academische
centra in de opbouw van de netwerken kunnen vervullen, is sterk afhankelijk
van acceptatie door de partners. Er kan geen sprake zijn van een opgelegde
zaak. De uitstraling van kwaliteit moet het doen. De overheid heeft hierbij
een faciliterende verantwoordelijkheid door het wegnemen van schotten waar
dat vanuit het beleid gewenst is. 2.3. Marktordening in de zorgIn het voorgaande is vooral de wens verwoord om te komen tot (verdere)
samenhang in de zorg. Dit betekent echter niet dat een volledig afgedichte
markt zonder enige vorm van marktprikkels nagestreefd wordt. In dit verband
wijzen wij op de notitie «marktprikkels in de zorg» (Meva 9887,
29-1-1998).Marktwerking is tot nu toe voor de ziekenhuissector van beperkte betekenis
gebleken. Deels heeft dit te maken met het beperkte aantal ziekenhuizen, met
name in de meer landelijke gebieden, deels ook met een vrij strakke aanboden
tariefwetgeving op basis van de WZV en Wet tarieven gezondheidszorg.Vanuit overwegingen van kostenbeheersing is het voorkómen van een
overschot van capaciteit in de ziekenhuiszorg steeds het uitgangspunt van
het kabinet geweest en daarmee continuering van de bemoeienis bij met name
grootschalige bouw van ziekenhuizen. Tegelijkertijd werd ook gestreefd naar
vergroting van de mogelijkheden van de ziekenhuizen door middel van overheveling
van verantwoordelijkheden naar ziekenhuizen. Daarnaast is het beleid erop
gericht om meer competitieve prikkels voor de ziekenhuizen in het stelsel
in te bouwen. In dit kader zijn in de loop van 1996 twee belangrijke rapporten
verschenen met aanbevelingen voor meer vrijheid van handelen voor ziekenhuizen
en de introductie van marktelementen in deze sector: «Het ziekenhuis
ontketend» (rapport van de MDW-werkgroep ziekenhuiszorg) en «
Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming» (Raad voor de Volksgezondheid
en Zorg). Deze rapporten zijn door de MDW-projectgroep ziekenhuiszorg verder
uitgewerkt. De kern van een meer competitieve ziekenhuiszorg zou volgens de
projectgroep moeten bestaan uit onderlinge vergelijkingen van prijs/kwaliteit-verhoudingen
tussen ziekenhuizen op basis van zorgproducten (benchmarking). Hiervoor is
het nodig producttyperingen te ontwikkelen en te gebruiken. Risicodragende
verzekeraars zijn een belangrijke randvoorwaarde voor het realiseren van deze
aanpak. Tegelijkertijd zou de ziekenhuisbudgettering meer ruimte
moeten geven om verzekeraars deze rol te laten spelen.Deze ontwikkeling is ook van toepassing op de academische ziekenhuizen,
zij het dat vanwege hun topreferentiefunctie een aparte plaats innemen. Bij
het introduceren van competitieve prikkels zal hiermee rekening moeten worden
gehouden. In het rapport «Het ziekenhuis, a human enterprise?»
(1998, MDW-projectgroep ziekenhuiszorg), ter nadere uitwerking van «Het
ziekenhuis ontketend», wordt dit ook gedaan, en wordt ook aandacht gegeven
aan de wijze waarop met de topreferentiefunctie in dit verband kan worden
omgegaan. Het kabinet heeft inmiddels de in de rapportage «Het ziekenhuis:
a human enterprise?», aangegeven lijn, waarin nadruk wordt gelegd op
marktordening en het vinden van een juiste balans tussen marktwerking en overheidssturing,
overgenomen.In paragraaf 6.2. komen we hierop nader terug. 3. Kenniscentrum 3.1. AlgemeenWetenschappelijke kennis speelt bij de verbetering van de gezondheidszorg
een belangrijke rol. In de eerste helft van deze eeuw waren vooral de indrukwekkende
resultaten van de natuurwetenschappen een belangrijke inspiratiebron voor
de ontwikkeling van de geneeskunde. Op empirie gebaseerde methoden werden
de basis voor het onderzoek en ook het onderwijs aan toekomstige artsen werd
in die geest opgezet. Onder meer dankzij de klinische epidemiologie ontstonden
daarna ook betere methoden voor klinisch wetenschappelijk onderzoek, zij het
dat de wortels ervan eveneens al oud zijn. Heden ten dage is «evidence
based medicine» het «vlaggenschip van de geneeskundige vloot»,
niet alleen in Nederland maar in de meeste westerse landen.Van oudsher zijn de faculteiten der geneeskunde samen met de academische
ziekenhuizen aangewezen als de kenniscentra voor de gezondheidszorg. Medisch
handelen is kennis-intensief. Het hoogste niveau van kennis is schaars en
moet vanwege de doelmatigheid geconcentreerd zijn.De internationale status van het Nederlandse klinisch-wetenschappelijk
onderzoek is uitstekend en de laatste decennia goed vooruitgegaan. In het
algemeen geldt bij de beoordeling van de onderzoekskwaliteit dat Nederland
in veel opzichten «een rijk land» is («Wetenschapsbudget»,
OCenW). Export van kennis en technologie zijn sterke punten. Eind 1998 zal
opnieuw een Disciplineadvies Geneeskunde van de Koninklijke Nederlandse Academie
van Wetenschappen (KNAW) verschijnen, waarin een kwalitatieve beschrijving
van het gezondheidsonderzoek wordt gepresenteerd.De taken van de academische ziekenhuizen zijn zeer divers. Op het niveau
van de individuele medewerker – in dit geval met name de medisch specialist
die tevens wetenschappelijk onderzoeker en docent is – moet de samenhang
en synergie worden verwezenlijkt. Omdat patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs
elk hun eigen werkingsmechanisme, productie- en kwaliteitscriteria, cultuur,
deskundigheid en ambitie kennen, zijn voor elk van deze taken eigen aansturingsmethoden
noodzakelijk, waarbij geen van de taken door het primaat van één
ervan mag worden benadeeld. Dit is in de loop van deze eeuw een alom aanvaard
beginsel geworden. Tegenwoordig is eveneens duidelijk dat de realisatie van
de academische geneeskunde afhankelijk is van een goed gekozen samenhang van
taken op instellingsniveau. De consequentie hiervan, namelijk dat er sprake
moet zijn van een vorm van samenhangende aansturing door faculteit en ziekenhuis,
is in de afgelopen jaren ook steeds duidelijker geworden. Tevens is helder
dat ten aanzien van de bestuurlijke vormgeving voor die samenhang niet overal
dezelfde keuzen worden gemaakt. Dat is ook niet noodzakelijk.
In brede zin is de bestuurlijke relatie tussen academisch ziekenhuis en medische
faculteit binnen de vigerende wetgeving (opnieuw) in transitie. Het concept
van «het centrum voor academische geneeskunde en gezondheidszorg»
is geïntroduceerd als het eigentijds antwoord op het bestuurlijk vraagstuk
dat hierboven werd geschetst. Binnen dergelijke centra voor academische
geneeskunde en gezondheidszorg is/ontstaat een samenhangende besturing,
die uiteraard gebaat is bij een samenhangende regelgeving. Wij vinden dit
een belangrijke ontwikkeling en zullen in dit verband waar nodig graag aandacht
geven aan de samenhang in de regelgeving. 3.2. WerkplaatsfunctieDe academische ziekenhuizen zijn werkzaam op het gebied van de patiëntenzorg
en staan mede ten dienste van het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs
en onderzoek aan de universiteiten waaraan zij zijn verbonden. Bij het bestuur
en de inrichting van het academisch ziekenhuis wordt voor zover de belangen
van de patiënten dat toelaten, rekening gehouden met de belangen van
het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs en onderzoek bij de universiteit.
Het resultaat van de onderlinge afstemming van werkzaamheden van de universiteit
en het daaraan verbonden academisch ziekenhuis ten behoeve van medisch onderwijs
en onderzoek wordt neergelegd in een plandocument.Ten behoeve van het vervullen van opgedragen werkzaamheden ten dienste
van het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs en onderzoek hebben de academische
ziekenhuizen aanspraak op een vastgesteld deel van de rijksbijdrage voor de
universiteit waaraan het academisch ziekenhuis is verbonden.Deze dienstbaarheid van het academisch ziekenhuis aan de medische faculteit,
welke zich uit in fysieke en personele infrastructuur en in een specifiek
activiteitenpatroon, is de kern van de werkplaatsfunctie. Het beleid ten aanzien
van medisch onderwijs en wetenschappelijk onderzoek vereist vertaling naar
de concrete invulling van de werkplaatsfunctie, bijvoorbeeld in de vorm van
aangepaste zorgprocessen, specifieke ruimtes voor het onderwijsproces en afstemming
over en weer van facultaire onderzoekszwaartepunten en patiëntenstromen. 3.2.1. De werkplaatsfunctie in relatie tot het medisch
onderwijs.Om kwantitatieve en gaandeweg ook kwalitatieve redenen is het academisch
ziekenhuis niet meer de exclusieve werkplaats voor de medische opleiding.
Een belangrijk deel van de co-assistentschappen vindt plaats in geaffilieerde
ziekenhuizen. De visitatiecommissie Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen,
ingesteld door de Vereniging van Samenwerkende Nederlandse Universiteiten
(VSNU), beschrijft hiervan twee verschijningsvormen. In het ene (meestvoorkomende)
geval doorloopt een student een deel van zijn klinische stage in het academisch
ziekenhuis en een deel in het geaffilieerde ziekenhuis. In het andere geval
doorloopt een student zijn gehele co-assistentschappen hetzij in het academisch
hetzij in het geafffilieerde ziekenhuis. De visitatie-commissie acht de eerste
variant, waarbij de student zowel in het academisch ziekenhuis als ook in
de periferie ervaring opdoet, het meest geschikt.Wij vinden met de visitatie-commissie dat kwaliteitsaspecten voorop dienen
te staan bij de keuze voor een bepaalde inrichting van de co-schappen. Het
is tevens vanzelfsprekend dat de kostbare infrastructuur van de academische
ziekenhuizen onder andere ten behoeve van het medisch wetenschappelijk onderwijs,
zo doelmatig mogelijk wordt benut.Bij het maken van afspraken over de co-schappen door de universiteit/medische
faculteit en het academisch ziekenhuis zijn derhalve kwaliteits- en
doelmatigheidsaspecten aan de orde. De afspraken omtrent de omvang van de
betrokkenheid van het academisch ziekenhuis bij de co-assistenschappen worden
beschreven in het plandocument. 3.2.2. De werkplaatsfunctie in relatie tot het medisch
wetenschappelijk onderzoekVanwege de relatie met de medische faculteit enerzijds, en hun positie
in de zorgnetwerken anderzijds, spelen de academische ziekenhuizen een grote
rol in de ontwikkeling en implementatie van kennis. Het is van het grootste
belang dat er goede en kenbare afspraken worden gemaakt op landelijk en lokaal
niveau over het wetenschappelijk onderzoek en de inzet van de participanten.
De landelijke en lokale afspraken staan in nauwe relatie tot elkaar.Mede op basis van het rapport «Academische ziekenhuizen als werkplaats
voor onderzoek» van de Commissie Profilering Klinische Research (1992)
o.l.v. prof. D. de Wied, is het besef ontstaan dat de academische ziekenhuizen
zich meer moeten profileren op speerpunten en aandachtsgebieden die onderling
en met de overheid zijn afgestemd.In het in paragraaf 4.1 te bespreken hoofdlijnenakkoord tussen VWS
en de Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ) over de (topklinische) zorg,
is de intentie neergelegd dat de academische ziekenhuizen in overleg met de
medische faculteiten vorm geven aan een zwaartepuntenbeleid. Het resultaat
hiervan is in december 1996 door de VAZ en de VSNU/Discipline-overleg Medische
Wetenschappen vastgelegd in het rapport «Ontwikkeling in samenwerking».
De instellingsbesturen (en naar mag worden verwacht eveneens de onderzoekscholen)
spelen hierin een nuttige rol. Enerzijds is er weinig «dubbel werk»
(goede afstemming tussen de lokaties), anderzijds is er een redelijke dekking
van het gehele veld (geen «witte vlekken»). Wij achten het noodzakelijk
dat dit proces zich voortzet en leidt tot heldere afspraken. In dit verband
is voorts van belang het advies Brede Analyse Gezondheidsonderzoek (BAGO)
fase 3 dat eerder (1995) is uitgebracht door de Raad voor het gezondheidsonderzoek.
Beide rapporten gaan in breed verband in op de (gewenste) samenhang en zwaartepunten
in onderzoek(beleid).Uitwerking hiervan zal effect hebben op de te verlenen topreferentiezorg
en de verdeling van de topklinische functies wanneer concentratie daarvan
in enkele centra noodzakelijk wordt geacht.De bovengenoemde rapporten zijn te beschouwen als stappen in de richting
van meer afstemming, profilering, keuze van zwaartepunten en daarmee samenwerking.
Keuzes van concentratie en taakverdeling zijn voor een doelmatige besteding
van de gezondheidszorgmiddelen en onderzoeksmiddelen noodzakelijk. Dit betekent
dat taakverdeling en concentratie op het vlak van topzorg en onderzoek onderwerp
zal moeten zijn van overleg binnen het academische cluster en andere gezondheidszorginstellingen.
Wij vinden het belangrijk dat onder meer op het gebied van de kindergeneeskunde
en oncologie op korte termijn gekomen wordt tot nadere afspraken. Daarover
vindt overleg met de betrokken organisaties plaats.De VAZ en DMW werken inmiddels voort aan het zwaartepuntenbeleid. Een
zeer belangrijk ijkpunt daarbij vormt het disciplineadvies geneeskunde van
de KNAW dat tegen het eind van dit jaar wordt verwacht. De wetenschappelijke
kwaliteit en de toekomstperspectieven van de kristallisatiepunten in het onderzoek
worden dan gewogen. Buitenlandse experts zullen hierbij een rol spelen. 3.2.3. Planning en verantwoording van de werkplaatsfunctieHet deel van de rijksbijdrage aan de universiteit ten behoeve van het
academisch ziekenhuis is mede ten bate van de uitvoering van de verscheidenheid
van met elkaar samenhangende taken.Eén van die taken is de ondersteuning van het medisch wetenschappelijk
onderwijs en onderzoek. Het spreekt voor zich dat die taak wordt uitgevoerd
in een context van planning en verantwoording.Het beleid van de universiteit/medische faculteit en het academisch ziekenhuis
betreffende het medisch onderwijs en wetenschappelijk onderzoek leidt tot
concrete afspraken omtrent inzet van personeel, ruimte en middelen. Deze afspraken
worden neergelegd in het plandocument van het medisch cluster. Hiermee wordt
de afstemming tussen partijen bevorderd over de inhoud van de werkplaatsfunctie
en in het verlengde daarvan kan een goede verantwoording tot stand komen in
het jaarverslag. Daarvoor zijn plandocumenten met een goede kwalitatieve en
kwantitatieve onderbouwing van onderlinge afspraken over samenwerking onontbeerlijk.
Samen met het jaarverslag zijn de plandocumenten voor ons de toetssteen voor
de beoordeling van de inzet van overheidsgelden. Het plandocument legt een
fundament onder het geïntegreerd medisch cluster en bevordert tevens
de profilering van de verschillende clusters. Op de verschillende locaties
is sprake van vergaande gezamenlijke aansturing van het cluster, mede mogelijk
gemaakt door de wijziging van de WHW in verband met de bestuursorganisatie
van de universiteiten. In dat licht zal de wettelijk voorgeschreven structuur
voor samenwerking, waarin sprake is van een verplicht gemeenschappelijk beleidsorgaan
(GBO) en een facultatief gemeenschappelijk uitvoeringsorgaan (GUO) geëvalueerd
worden. 3.3. OpleidingTot de taak van de academische ziekenhuizen behoort voorts de opleiding
tot medisch specialist. Van oudsher vervullen de academische ziekenhuizen
een sleutelfunctie bij de vervolgopleiding van artsen tot medisch specialist.
Het is immers van groot belang dat de aankomende specialisten kennis maken
met de jongste vernieuwingen in zorg en wetenschap en zelf ook bijdragen aan
de ontwikkelfunctie. In bijna alle academische ziekenhuizen bestaan A-opleidingen
voor 28 medische specialisaties. Voor sommige specialismen wordt deze opleiding
uitsluitend in de academische ziekenhuizen gegeven. Voor grote specialismen
bestaan ook A-opleidingen in een aantal grotere algemene ziekenhuizen. In
veel gevallen worden zulke opleidingen, zoals ook genoemd in 3.2.1, in zogenoemde
opleidings-clusters georganiseerd. Er is een duidelijke tendens waarneembaar
in de richting van dergelijke gecombineerde opleidingen. Wij juichen dit toe
om dat dit er ons inziens aan bijdraagt dat ontwikkelingen snel doordringen
in de algemene ziekenhuizen met positieve gevolgen voor de kwaliteit van zorg.Met betrekking tot de toekomstige aansturing en financiering van alle
medische en tandheelkundige specialisaties wordt thans overleg gevoerd met
een door de veldpartijen geformeerde Stuurgroep Opleidingsfonds. Het betreft
hier een uitwerking van de desbetreffende aanbevelingen uit het Kabinetsstandpunt
over de modernisering van de curatieve zorg (juni 1995). In aansluiting op
brieven aan betrokkenen (CSZ/BenO 9712780 van 18-12-1997; CSZ/BenO 9712 780
van 29-5-1998) is op 8-7-1998 afgesproken dat partijen een capaciteitsorgaan
oprichten. 3.4. OnderzoekIn de context van de toelichting op ons beleid is op deze plaats een globale aanduiding van de soorten «gezondheidsonderzoek»
dienstig. Te onderscheiden zijn:– Fundamenteel onderzoek, dierexperimenteel of patiëntgebonden,
hypothesevormend.– Vroeg-klinisch onderzoek («fase I of II»), gericht
op een indruk van de effectiviteit en van de risico's; betreft meestal een
gering aantal patiënten.– Vergelijkend klinisch onderzoek («fase III»), gericht
op het bepalen van effectiviteit c.q. doeltreffendheid; betreft meestal een
aanzienlijk aantal patiënten en wordt vaak multi-centre uitgevoerd.– Meta-analyse (Cochrane collaboration).– Ontwikkelingsgeneeskunde, gericht op doelmatigheid c.q. kosten-effectiviteit:
vergelijkend onderzoek, multi-disciplinair, meestal multi-centre.– Doelmatigheidsprojecten, gericht op de toepassing van de resultaten
(«implementatie») bijvoorbeeld door richtlijnen/formularia/protocollen.In de centra voor academische geneeskunde worden over de volle breedte
van het gezondheidsonderzoek activiteiten ontplooid.Het is, ook voor de overheid, zinvol vroegtijdig op de hoogte zijn van
(aankomende) vernieuwingen. Van oudsher speelt de Gezondheidsraad hier een
belangrijke rol met zijn periodieke rapportages. Voor de kwaliteit van de
zorg in ons land achten wij deze adviezen van groot belang. De inbreng in
de commissies door experts uit de centra voor academische geneeskunde is daarbij
essentieel. Deskundigheid op een breed terrein wordt hier up to date gehouden,
zodat ook buiten het directe terrein van het ziekenhuis een nuttige publieke
functie bestaat. Vergelijkbare vormen van maatschappelijke «dienstverlening»
door deskundigen uit de centra voor academische geneeskunde zijn te vinden
in tal van adviesorganen en commissies die mede voor de vormgeving van het
overheidsbeleid van groot belang zijn. Ook van de inbreng van zulke deskundigen
in diverse beroepsorganisaties en ten dienste van publieksvoorlichting en
maatschappelijk-ethisch debat maken wij in dit verband gewag.De totstandkoming van het programma «Ontwikkelingsgeneeskunde»
(OG) heeft een belangrijke en nuttige invloed gehad op een beheerste en weloverwogen
introductie van nieuwe vormen van zorg, en tevens op de evaluatie van reeds
lang bestaande en soms niet meer adequate vormen van zorg. Het programma als
zodanig staat niet ter discussie, zij het dat bepaalde aspecten in de uitvoering
voor verbetering in aanmerking komen. De wettelijke verankering in de WBMV
garandeert de continuïteit en biedt ons aanvullende beleidsinstrumenten
voor aansturing van dat programma.De academische ziekenhuizen hebben in dit programma in de afgelopen (bijna
10) jaren een actieve en positieve rol gespeeld.Onze maatregelen voor de aansturing van het doelmatigheidsonderzoek hebben
wij de voorzitter van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport toegezonden (overzicht doelmatigheidsonderzoek 16-9-1997 CSZ/ZT-9715052
en doelmatigheidsonderzoek 16-4-1998, GZB/PCZ/981661).Qua doelmatigheid scoort de gezondheidszorg in Nederland niet slecht (internationaal
gezien, eveneens afgaand op patiënten-oordelen). Niettemin is er nog
veel winst te boeken. De academische ziekenhuizen spelen bij doelmatigheidsverbetering
(bij behandelmethoden) een belangrijke rol voor de gehele gezondheidszorg,
in afstemming met andere organisaties. De verantwoordelijkheid voor de diffusie
naar de beroepsbeoefenaars kan in toenemende mate bij de centra voor academische geneeskunde worden gelegd. Er kan verantwoording achteraf over
worden afgelegd.Recent zijn aanvullende initiatieven genomen om de doelmatigheid verder
te verbeteren, onder meer door meer aandacht voor de implementatie van resultaten
van onderzoek, alsmede het evidence-based ontwikkelen van richtlijnen, formularia,
e.d. Het voorgenomen VAZ-programma «doelmatigheidsprojecten» vervult
hierbij een centrale rol.De overheid heeft bij het gezondheidsonderzoek om velerlei redenen een
belang, bijvoorbeeld omdat de kennis die ten grondslag ligt aan vernieuwing
bij uitstek gemeenschapsgoed is. De gedachten die door de Minister van Economische
Zaken ten aanzien van «innovatieve clusters» bij het Parlement
zijn neergelegd kunnen naar ons oordeel eveneens vrucht dragen in de gezondheidszorg.
Wij vinden het dermate belangrijk dat wij de VAZ zullen verzoeken hier invulling
aan te geven. Er zijn goede voorbeelden dat de relatie tussen industrie en
gezondheidszorg(instellingen) goede producten oplevert. Wij denken onder meer
aan de digitalisering van beeldmateriaal (scan's, röntgen, waarbij röntgen-materiaal
van patiënten op afstand bestudeerd kan worden).Op het gebied van kostenbesparende technologische ontwikkelingen en verbetering
van doelmatigheid is het voor ons vanzelfsprekend dat de academische ziekenhuizen
een voortrekkersrol hebben. 4. TopzorgOnder topzorg wordt verstaan de topklinische zorg en de topreferentiefunctie.Ten aanzien van deze bijzondere vormen van zorg is vanuit het oogpunt
van kwaliteit, doelmatigheid, kostbaarheid en vanuit eventuele medisch ethische
aspecten een grote mate van directe bemoeienis vanuit de centrale overheid
vereist. De wettelijke inkadering van de topklinische zorg is recentelijk
gemoderniseerd (WBMV) en de beleidsuitvoering (in de vorm van halfjaarlijks
overleg, planningsbesluiten en vergunningen, bekostiging) heeft een geaccepteerde
vorm gekregen. 4.1. Hoofdlijnenakkoord VWS – VAZOp 15 september 1995 hebben de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport en de Vereniging Academische Ziekenhuizen een belangrijk akkoord (het
Hoofdlijnenakkoord) gesloten over de (topklinische) zorg in academische ziekenhuizen.
Twee maal per jaar vindt op basis hiervan gestructureerd overleg plaats, waar
afspraken worden gemaakt tussen academische ziekenhuizen, zorgverzekeraars
en overheid over de uitvoering van het (top)zorgbeleid.Een belangrijke leidraad hierbij is het besef dat er niet alleen sprake
is van een toestroom van topklinische zorg en topreferentiezorg, maar ook
van afstoot van bepaalde zorgfuncties waar al meer ervaring is opgedaan of
van reguliere zorg.Het resultaat van het overleg is dat concrete afspraken zijn gemaakt over
de invulling van de financiële ruimte en dat geen overschrijdingen van
het gegeven financiële kader hebben plaatsgevonden. De cyclus uit het
verleden van budgetoverschrijdingen, gevolgd door kortingen is hiermee gebroken.Deze ervaringen hebben ertoe geleid dat inmiddels ook een akkoord voor
de algemene en categorale ziekenhuizen is gesloten.Met de VAZ en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is afgesproken de opgedane
ervaringen van de afgelopen jaren nog eens kritisch te bezien zodat verbeteringen
kunnen worden ingebracht in een nieuw Hoofdlijnenakkoord voor
deze kabinetsperiode. Dit omvat wat ons betreft zowel de algemene, de categoriale
als de academische ziekenhuizen. Hierbij zal de positie van het lokaal overleg
tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars een aandachtspunt zijn. De betekenis
van het lokaal overleg wordt sterk beïnvloed door ons beleid met betrekking
tot de topzorg. Met betrekking tot de voortzetting van het Hoofdlijnenakkoord
zal onder meer worden nagedacht over de inpassing hiervan in de te maken Meerjarenafspraken
en over een verbeterde synchronisatie van genoemd overleg met de Begrotingscyclus.Tevens zal dan aan de orde zijn op welke wijze het beste kan worden aangesloten
bij de WBMV. Betreffende de topklinische zorg streven overheid en veld ernaar,
de overheidstaak te beperken tot het kernbeleid (welke zorg wordt gereguleerd,
welke centra). Het veld realiseert een nadere taakverdeling op onderdelen. 4.2. TopreferentiefunctieBij de topreferentiefunctie (TRF) is sprake van diagnostiek en behandeling
met zeer gespecialiseerde kennis en kunde. De voorwaarde voor het vervullen
van de topreferentiefunctie is gelegen in de aanwezigheid en beschikbaarheid
van een optimale infrastructuur en gespecialiseerd personeel van hoog niveau.In de loop van de jaren is voor TRF de volgende omschrijving ontstaan:
«De Topreferentiefunctie betreft zeer specialistische patiëntenzorg
die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling waarvoor geen doorverwijzing
meer mogelijk is» (VAZ, april 1995).De topreferentiefunctie omvat derhalve het leveren van ultieme deskundigheid
op het gebied van diagnostiek en behandeling. Het is typisch een kerntaak
van de academische ziekenhuizen, die voor patiënten met moeilijk te behandelen
aandoeningen het «last resort» vormen. De topreferentiefunctie
ontstaat door een sterke interactie tussen patiëntenzorg en klinisch
wetenschappelijk onderzoek en de infrastructuur die de medische faculteit
en het academisch ziekenhuis daartoe onderhouden. Door diverse omstandigheden
kan specifieke topreferentie-deskundigheid tijdelijk en/of beperkt buiten
een academisch ziekenhuis voorkomen (bijvoorbeeld omdat specialisten na hun
opleiding uitzwermen naar algemene ziekenhuizen). Voorts zijn er enkele uitzonderingen
zoals bijvoorbeeld het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek
ziekenhuis en een enkel gespecialiseerd categoriaal ziekenhuis. Het verschil
hierbij is echter dat bij de academische ziekenhuizen sprake is van een bewust
beleid met bijpassende facilitering. Dit gelet op de structurele taak van
de academische ziekenhuizen op het gebied van de bijzondere patiëntenzorg
en de werkplaatsfunctie.Het opbouwen of bewust in stand houden van TRF buiten
de academische ziekenhuizen is evenwel geen beleidsoptie. 5. Bekosting academische ziekenhuizenDe verwevenheid van taken en functies, deels hetzelfde als bij andere
ziekenhuizen en deels afwijkend, komt ook tot uiting in de wijze van bekostiging
en de gemengde verantwoordelijkheid in deze van VWS en OCenW. De bekostiging
van de academische ziekenhuizen loopt via twee hoofdstromen, te weten: het
patiëntenzorgbudget en de rijksbijdrage OCenW. Een inzichtelijke relatie
tussen aansturing van de verschillende taken en bekostiging ontbrak tot voor
kort.Op verzoek van de Minister van OCenW is door de VAZ in 1993 onderzoek
verricht naar de gewenste wijze van bekostiging van academische ziekenhuizen.
De opzet van het VAZ rapport «Bepaald Betaalbaar» is in hoofdlijnen
door ons overgenomen voor verdere uitwerking. Voor een drietal kernfuncties, te weten de werkplaatsfunctie, de reguliere
patiëntenzorg en andere taken waaronder topreferentiefunctie, is afgesproken
bekostigingsmodellen te ontwikkelen.De gedeelde verantwoordelijkheid is daarbij als uitgangspunt gehandhaafd
en moet ook tot uiting komen door een inzichtelijke relatie tussen aansturing
en bekostiging. a. verschuiving middelenEen eerste stap in de financiële heroriëntatie is geëffectueerd
door een voor de AZ-en budgettair neutrale verschuiving van middelen van de
begroting van OCenW naar het premiecircuit (VWS). Het rapport van de VAZ gaf
aanleiding de rijksbijdrage van OCenW en het patiëntenzorgbudget op macroniveau
in overeenstemming te brengen met de omvang van de verschillende taken. Een
overheveling van f 255 mln. van de onderwijsbegroting naar het patiëntenzorgbudget
is per 1 januari 1996 gerealiseerd. De verlaging van de rijksbijdrage van
OCenW is verdeeld over de individuele academische ziekenhuizen en budgettair
geneutraliseerd door een compenserende verhoging van het patiëntenzorgbudget
per academisch ziekenhuis. b. rijksbijdragemodelEen volgende stap was de evaluatie en aanpassing van het verdeelmodel
AZ-rijksbijdrage-delen van OCenW waaruit een deel van de lasten van het academisch
ziekenhuis wordt bekostigd. Deze dient er mede toe, de kostbare infrastructuur
in stand te houden die het academisch ziekenhuis nodig heeft om als werkplaats
voor de medische faculteit te kunnen fungeren. Bij deze evaluatie en herijking
van het model zijn de criteria voor onderwijs en onderzoek verder aangescherpt.
Hiermee wordt in de bekostiging vanuit OCenW recht gedaan aan het honoreren
van de beschikbaarheid en inspanning van het academisch ziekenhuis ten behoeve
van de medische faculteit. Het nieuwe model is per 1-1-1997 in werking getreden
(Staatsblad 1996 nr. 598)In het bekostigingsmodel voor de universiteiten en
dat voor de academische ziekenhuizen wordt deels gebruik gemaakt van dezelfde
parameters met betrekking tot onderwijs en onderzoek. Het ligt voor de hand
om relevante veranderingen in het type parameters in het bekostigingsmodel
voor de universiteiten te vertalen naar het model voor de academische ziekenhuizen.
Daardoor kan worden volstaan met één informatiesysteem. c. functiegerichte budgettering (fb-model)Een andere stap betrof de ontwikkeling van het verdeelmodel patiëntenzorgbudget.Wij achten het wenselijk dat voor de academische ziekenhuizen zo veel
mogelijk wordt overgegaan op een met de algemene ziekenhuizen vergelijkbare
budgetsystematiek. Dat wil zeggen, een systematiek die niet op historische
(vanaf 1983), maar op functiegerichte basis werkt. Bij de ontwikkeling
van dit model vormden transparantie en de mogelijkheid van enige competitie
tussen academische en algemene ziekenhuizen de uitgangspunten.Het COTG heeft, na een overbruggingsfase sinds 1-1-1996, inmiddels een
bekostigingsmodel voor de patiëntenzorg in academische ziekenhuizen uitgewerkt
dat per 1-1-97 is ingevoerd. Op dit punt zijn de academische ziekenhuizen
en algemene ziekenhuizen in vergaande mate vergelijkbaar geworden.Dit laat onverlet dat modernisering van de bekostigingssystematiek zoals
thans aan de orde voor de algemene ziekenhuizen, ook voor de academische
ziekenhuizen aandachtspunt is. Hierbij is evenwel duidelijkheid omtrent een
bekostigingsmodel voor de topreferentiefunctie van belang. d. normeringsmodel topreferentiefunctieTegelijk met de invoering van het rijksbijdragemodel en het fb-model zijn
er afspraken gemaakt om voor het restant (de zogenaamde «kijkdoos»)
een bekostigingsmodel te ontwikkelen. Hiervoor is inzicht in de huidige kostenstructuur
van de academische ziekenhuizen noodzakelijk. Het onderzoek «Bekostiging
Bepaald» dat het NZI thans verricht, zal dit inzicht in de geldstromen
in een academisch ziekenhuis geven. Overigens is het van belang te realiseren
dat de topreferentiefunctie een gedeelte is van deze «kijkdoos».
Deze zogenaamde kijkdoos bevat ook activiteiten op het gebied van opleiding
en ontwikkelfunctie. NZi-onderzoek «Bekostiging Bepaald»De uitkomst van het onderzoek geeft informatie om te komen tot de verdere
uitwerking van het bekostigingsmodel voor de academische ziekenhuizen. Deelonderzoek
1 is afgerond. Dit deel geeft inzicht in onderscheid en kwantificering van
de functies van het academisch ziekenhuis, transparantie in de kostenstructuur,
de (meer)kosten van de topreferentiezorg en bevat een diepteonderzoek naar
een aantal functies t.w. kindergeneeskunde, KNO, thoraxchirurgie. Inmiddels
wordt door de onderzoekers gewerkt aan deelonderzoek 2, gericht op een bekostigingsmodel
voor de topreferentiefunctie. Parameterisering daarvan dient plaats te vinden
aan de hand van voor de topreferentiefunctie kenmerkende factoren. Op dit
moment kan op de uitkomst hiervan niet worden vooruitgelopen, maar binnenkort
is de eindrapportage beschikbaar. Vervolgens is discussie met de veldpartijen
(in ieder geval VAZ en ZN) nodig, gevolgd door besluitvorming. Invoering van
een model zal mogelijk een dynamisch karakter hebben, dat wil zeggen dat het
eerder om een proces gaat dan om een moment. In het model wordt aangestuurd
op incentives voor gewenst gedrag. Verder vormen bij de invoering de onderlinge
differentiatie in taak en uitvoering en historische verschillen die in de
budgetten zijn ontstaan een punt van aandacht. 6. IBO-AZ 6.1. Structuur topreferentiefunctieDe Interdepartementale beleidsonderzoekswerkgroep Academische ziekenhuizen
(IBO-AZ) had als taak om, mede in het licht van de nieuwe financieringsstructuur
van de zorgsector, een visie te geven op de wijze van financieren van de topreferentiefunctie
van de academische ziekenhuizen. De IBO-werkgroep is er in geslaagd een interessante
analyse op tafel te leggen vanuit een verrassend perspectief: het doorverwijsgedrag
(van tweede naar derde echelon) door algemene ziekenhuizen.Voor de conclusies van de IBO-werkgroep wordt verwezen naar bijlage 1
(met name de pagina's 8–12). In onderstaande wordt op deze conclusies
ingegaan.De werkgroep concludeert dat de academische ziekenhuizen bij uitstek geschikt
zijn voor het vervullen van de «last resort»-patiëntenzorg
in de gezondheidszorg. De werkgroep wijst, terecht, op drie onderscheidende
kenmerken, te weten,– de werkplaatsfunctie,– het werkplaatsbudget,– en brede bundeling van specialisaties en (hoeveelheid) topklinische functies, die de academische ziekenhuizen geschikt maken voor het
vervullen van de topreferentiefunctie.De werkgroep wijst verder op een mogelijke disbalans tussen algemene en
academische ziekenhuizen vanwege de hoge mate van specialisatie van het academisch
ziekenhuis. Een zichzelf versterkend effect van aanzuigende werking op de
zorgverlening kan hiervan het gevolg zijn. Wij delen deze zorg. Wij zijn er
voorstander van dat de academische ziekenhuizen zich beperken tot die punten
waar zij sterk in zijn. Het afstoten van bepaalde patiëntenzorgtaken
naar algemene ziekenhuizen kan daarmee gepaard gaan. Zo ontstaat ruimte voor
specialisatie maar ook de gelegenheid (mede vanuit onderzoek en onderwijs)
kritisch de bestaande medische methodieken te evalueren op hun doeltreffendheid
en doelmatigheid. Ook bij uit-ontwikkelde topklinische zorg kunnen grote algemene
ziekenhuizen, zoals eerder opgemerkt, een belangrijke rol spelen. Zo kan op
een doelmatige wijze zorg geboden worden, waarbij het academisch ziekenhuis
ruimte houdt voor zijn kerntaken.Dit laat onverlet dat gezien de werkplaatsfunctie het academisch ziekenhuis
ook voldoende «gewone» zorg moet geven. Het gaat daarbij tevens
om het vinden van een ideale patiëntenmix. De netwerken die er voor de
diverse vormen van samenwerking (moeten) zijn spelen hierbij een rol. Eén
en ander zal uitdrukkelijk gestalte moeten krijgen in goed overleg met de
omliggende algemene ziekenhuizen.De werkgroep constateert met betrekking tot het begrip topreferentiefunctie
dat een definitie niet concreet is te geven. Dit is ook een lastig begrip
waarop velen gestudeerd hebben (en nog studeren). De IBO-werkgroep heeft dit
ook uitvoerig geanalyseerd zonder tot een sluitende conclusie te komen. Voorlopig
zullen we het dus moeten doen met de omschrijving zoals opgenomen in paragraaf 4.2. De IBO-werkgroep concludeert dat de topreferentiefunctie niet per definitie
eenzijdig voorbehouden is aan een selecte groep ziekenhuizen maar dat er binnen
de piramidale stratificatie van de ziekenhuissector sprake is van een continuüm
van toenemende mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling. Het eenzijdig
benadrukken van de topreferentiefunctie in het bovenste gedeelte van de piramide
doet daar volgens de werkgroep geen recht aan. De werkgroep is dan ook van
mening dat de topreferentiefunctie geen nadere markering dient te krijgen
in de gezondheidszorgwetgeving.Wij onderkennen de nuancering maar zien de topreferentiefunctie, maar
dan inderdaad in strikte zin te definiëren, als een specifieke taak voor
de academische ziekenhuizen en van vitaal belang. De middelen die daarvoor
in de afgelopen decennia gezamenlijk zijn geïnvesteerd in de academische
ziekenhuizen zijn te omvangrijk om daaraan voorbij te gaan. In de Eerste Kamer
heeft het vorige kabinet dan ook het voornemen uitgesproken de TRF in wetgeving
vast te leggen.Een wettelijke positionering achten wij gewenst om te voorkomen dat de
topreferentiefunctie (onbedoeld) in het gedrang zou kunnen komen. Onze voorkeur
gaat daarbij uit naar de voorgenomen Wet bouwbeheersing zorgvoorzieningen.
Deze wet voorziet in landelijke sectorale zorgvisies en regiovisies. In onze
optiek is de te ontwikkelen landelijke sectorale zorgvisie de logische plaats
waar de topreferentiefunctie nadrukkelijk aandacht moet krijgen. Het accent
ligt hierbij op een kwalitatieve benadering en secundair op een financiële
waarborging. 6.2. Bekostiging en financiering topreferentiefunctieDe IBO-werkgroep geeft aan dat met de topreferentiefunctie een omvangrijk
bedrag is gemoeid (500 mln.) maar constateert dat er geen bevredigend
antwoord gegeven kon worden op de vraag of hiermee voldoende «value
for money» geboden wordt. Wij onthouden ons nu op dit punt van een oordeel
omdat wij de bevindingen van het NZi daarbij willen betrekken.Wij zijn het wel met de werkgroep eens dat, mocht het NZi-onderzoek onvoldoende
het topreferentiebudget en de doelmatigheid ontrafelen, verdergaand onderzoek
niet effectief meer lijkt. Er zal dan over de omvang van het topreferentiebudget
een beleidsmatige beslissing genomen moet worden.De IBO-werkgroep geeft een interessante analyse van mogelijk «onjuist»
doorverwijsgedrag van algemene naar academische ziekenhuizen. Bij het IBO-rapport
is ook een zeer lezenswaardige studie van het NZi opgenomen van ervaringen
op dit punt in het buitenland. Het NZi constateert dat er in de bestaande
situatie van de ziekenhuissector geen eenduidige positieve financiële
doorverwijsprikkel bestaat. Wel acht het NZi de kans reëel dat de financiële
doorverwijsprikkel sterker wordt als deze sector competitiever wordt.De IBO-werkgroep heeft ook gekeken naar de wijze waarop de «kijkdoos»
in de bekostiging kan worden vormgegeven. Een drietal varianten wordt onderscheiden:a. als apart budget laten bestaan (komt neer op oormerken kijkdoos)b. parameteriseren op basis van NZi-onderzoek enc. verdelen van de budgetten van alle ziekenhuizen (en budget overdragen
bij doorverwijzing naar een academisch ziekenhuis).Elke variant heeft eigen positieve kanten in zich. Variant a. heeft vooral
de charme van de eenvoud. Variant b. bevordert de transparantie. Variant c.
kan bijdragen aan concurrerend gedrag.Gelet op de aard van de TRF hebben wij de volgende overwegingen. Deze
functie vereist in hoge mate beschikbaarheid van een gespecialiseerde outillage.
Een concentratie van kennis en onderzoekpotentieel is daarvoor onmisbaar.
In algemene budgetteringstermen wordt dit ook wel een beschikbaarheidsfunctie
van ziekenhuizen genoemd. Voor deze functie is vergroting van de transparantie
zonder meer zinvol. Dat geldt overigens over de volle breedte van de zorg.
De besteding van de middelen in de sector moet inzichtelijk zijn. Tegelijkertijd
menen wij dat de TRF niet het type functie is dat bij uitstek voorop kan lopen
in een concurrentie bevorderend bekostigingssysteem.Dit brengt ons op het standpunt dat variant c. minder geschikt is. Het
systeem van een patiënt-volgend budget doet onvoldoende recht aan de
beschikbaarheidsfunctie van het «last-resort». Ook sluit het minder
aan bij de algemene bekostigingssystematiek die momenteel in ontwikkeling
is. Voorstel c. betreft een patiënt-volgende budgetsystematiek voor een
segment van de ziekenhuiszorg. Voor het geheel van de ziekenhuiszorg wordt
voor de komende periode uitgegaan van meerjarenafspraken voor instellingsbudgetten,
met een maximale aanwendingsvrijheid, vooral ook voor zorgvernieuwing. Een
opgelegd doorschuifsysteem tussen ziekenhuizen voor TRF sluit daar niet direct
op aan. Een nadeel van deze variant kan daarnaast nog zijn dat algemene ziekenhuizen
een suboptimale allocatie van de benodigde infrastructuur realiseren. Doorverwijzing
die met budgetoverdracht gepaard gaat wordt voor deze ziekenhuizen immers
minder aanlokkelijk.Eén en ander overziende komen wij tot het volgende model voor de
bekostiging en de financiering van de TRF.Voor wat betreft de bekostiging wordt gestart met optie a., oftewel een
oormerking van de kijkdoos. Ondertussen wordt gewerkt aan de – mogelijk
geleidelijke – invoering van optie b. Daarmee kan een grotere
transparantie bereikt worden, terwijl inpasbaarheid in de algemeen voorgestane
systematiek goed mogelijk lijkt. De verdere vormgeving hangt samen met de
bevindingen van het NZi-onderzoek. Omdat de aanwezigheid van TRF nauw samenhangt
met de werkplaatsfunctie zal bij de keuze van een verdeelsleutel voor dit
deelbudget aan dit aspect aandacht gegeven moeten worden.Voor wat betreft de financiering zij vooropgesteld dat deze thuis hoort –
en blijft horen – in het tweede compartiment. In dat compartiment is
de voortzetting van het beleid om ziekenfondsverzekeraars risicodragend te
maken een bepalende factor. De MDW-projectgroep ziekenhuiszorg ziet ruimte
voor enige competitie tussen ziekenhuizen in een regiomodel (1998,«Het
ziekenhuis, a human enterprise?»). Vanuit die risicodragendheid krijgen
deze verzekeraars prikkels om zich kritischer dan tot nu toe te kunnen gaan
opstellen tegenover de geboden zorg. Ook met betrekking tot de TRF ligt de
wens tot sturing op prestaties en bijvoorbeeld doorverwijzing dan in de rede.Op dit moment zijn de beïnvloedingsmogelijkheden van verzekeraars
op dit vlak nog beperkt. Wij staan een vergroting van die mogelijkheden voor.
Parallel aan de stap voor stap uitwerking van de bekostigingsmethode voor
de TRF streven we in de financiering het volgende traject na.In eerste instantie worden de kosten van de TRF toegerekend aan het vaste
deel van de budgetten van de ziekenfondsverzekeraars, vergelijkbaar met de
huisvestingskosten. De MDW-projectgroep ziekenhuiszorg stelt dit ook voor.
Dit sluit tevens aan op het standpunt van verzekeraars dat een relatie legt
tussen het inzicht in en de mate van sturing van de TRF en het risico dat
gedragen kan worden.Met het toenemen van het risico én de de beïnvloedingsmogelijkheden
van de verzekeraars ligt het vervolgens voor de hand na te gaan of een verschuiving
van de TRF financiering van het vaste naar het variabele deel mogelijk is.
De mogelijkheden hiervan hangen af van de mate waarin optie b kan worden ingevoerd.
Op deze wijze wordt een situatie bereikt waarin de kosten herkenbaar en normeerbaar
zijn, terwijl verzekeraars een prikkel hebben om prestaties van hoog niveau
te honoreren.In vervolg op de modellen die in de afgelopen periode zijn ingevoerd met
betrekking tot de Rijksbijdrage – voor de werkplaatsfunctie –
en de functiegerichte budgettering – voor de patiëntenzorg –
zien wij dit als een belangrijk derde traject (zie ook paragraaf 5, afspraken
naar aanleiding van «Bepaald Betaalbaar»).Bij de uitwerking van het bovenstaande zullen de VAZ en ZN nadrukkelijk
betrokken worden. 7. Overige 7.1. BouwNaast de kennisinfrastructuur wordt in de gezondheidszorg de gebouwde
omgeving gezien als een infrastructurele voorziening die (op grote lijnen)
overheidssturing behoeft. Dat geldt dus ook voor de bouw van academische ziekenhuizen.
De aandacht van de overheid richt zich daarbij, naar analogie met die in de
kennisinfrastructuur, op de functionele aspecten. De overheid heeft als taak
de voorwaarden te scheppen, die een goede aansluiting tussen de zorgvraag
en het zorgaanbod garanderen. Het gaat daarbij om de voorwaarden ten aanzien
van de noodzakelijke faciliteiten in termen van capaciteit en functionaliteit.De beleidsmatige inkadering van de ziekenhuisbouw zal in de komende jaren
zowel kwantitatief en kwalitatief veranderen. Het ziekenhuis van de toekomst
ziet er totaal anders uit dan dat van vandaag. De functionaliteit van toekomstige
bouw zal veelzijdig moeten zijn. Zowel het proces van bouwvoorbereiding
als de beoordeling door de overheid zullen wijzigen, onder meer vanwege de
implementatie van «Raad op maat».Voor de academische ziekenhuizen is thans sprake van een praktijk van
bouwbegeleiding door daarvoor aan te wijzen «Gemachtigden bouw».De samenhang met de faculteit is voor de academische ziekenhuizen van
groot belang.Academische ziekenhuizen vormen ook in de bouw en het gebouwgebruik en
-beheer in toenemende mate een geïntegreerde eenheid samen met de medisch
faculteit. Veelal bevinden zij zich ook letterlijk onder één
dak.Terwijl de bevoegdheid en verantwoordelijkheden voor de bouw van een medisch
faculteit geheel bij de universiteiten is gelegd, vindt in de gezondheidszorg
aansturing plaats via de overheid en haar uitvoeringsorganen.Wij vinden een grotere afstand van de overheid bij bouw wenselijk. Daarom
zal er voor de academische ziekenhuizen een sturingsmethode geïntroduceerd
worden die voorziet in een grotere autonomie van de instellingen. Daarmee
kunnen afstemmingsproblemen tussen academisch ziekenhuis en faculteit vanwege
procedures vermeden worden.Voor een systeem met verregaande autonomie is het noodzakelijk dat de
instelling beschikt over een lange-termijn huisvestingsplan. Dit huisvestingsplan
moet frequent aan de actuele inzichten, bijvoorbeeld met betrekking tot het
functiepakket en functionaliteit van de instellingen, worden aangepast.De achterstand die de academische ziekenhuizen hebben met betrekking tot
de verantwoordelijkheid over de instandhouding wordt ingelopen. Hierdoor sluiten
de academische ziekenhuizen aan bij het principe zoals dat thans voor de algemene
ziekenhuizen geldt. Er zal worden gewerkt aan de introductie van de eigen
verantwoordelijkheid bij de instandhouding van de gebouwen, eveneens naar
analogie van het model dat met ingang van 1-1-1996 bij de algemene ziekenhuizen
is geïntroduceerd. Dat geeft toenemende verantwoordelijkheid aan en mogelijkheid
voor de instelling jaarlijkse en incidentele (groot onderhoud en renovaties)
instandhoudingsinvesteringen te doen. De mogelijkheden die het Planning en
Bouwvolume Academische ziekenhuizen (PBA) biedt om deze decentralisatie van
verantwoordelijkheden voor de huisvesting planmatig en budgettair te realiseren,
worden daartoe verkend. Een werkgroep zal dit onderzoeken. Een overlegstructuur
zal tot stand worden gebracht waarin de bestuurlijke en technische vraagstukken,
verbonden aan de mogelijkheid jaarlijkse en incidentele instandhoudingsinvesteringen
te doen, in de eerste helft van 1999 worden uitgewerkt. Vervolgens zullen
de resultaten ter besluitvorming aan ons worden voorgelegd. Het streven is
erop gericht deze verantwoordelijkheid voor de huisvesting per 1 januari 2000
gerealiseerd te hebben. De ervaringen die zijn opgedaan met de meldingsregeling
voor de algemene ziekenhuizen worden daarbij betrokken. Zo mogelijk leidt
dit tot een generieke regeling.Over de bouw die niet onder de nieuwe meldingsregeling zal gaan vallen
wordt, zullen wij met betrokkenen de te hanteren uitgangspunten bespreken
die recht doen aan de rol van de overheid en de relatie tussen academisch
ziekenhuis en faculteit (centrum voor academische geneeskunde). Dit vraagt
om een geïntegreerde benadering vanuit beide functies en dus ook vanuit
beide Ministeries.Het bovenstaande komt er op neer dat zowel door de veranderende opvattingen
over ziekenhuisbouw in het algemeen als door de veranderende relatie tussen
het academisch ziekenhuis en de faculteit, er behoefte is aan herbezinning
ten aanzien van de wettelijke regelingen betreffende bouw van academische
ziekenhuizen. De taak van de overheid is (de randvoorwaarden
betreffende) de structurering over het totaal van de ziekenhuizen en de noodzakelijke
functionaliteit vast te stellen. De taak van de instelling is deze te realiseren
en in stand te houden. 7.2. Honorering in de medisch specialistische zorgVan de academische ziekenhuizen wordt medisch specialistische zorg en
ondersteuning van medische wetenschap van het hoogste niveau verwacht. Hiervoor
is het nodig dat voldoende, goed gemotiveerde menskracht aangetrokken kan
worden. Een passende honorering is daarbij van belang. Van oudsher zijn de medisch specialisten in de academische ziekenhuizen
in dienstverband bij universiteit of ziekenhuis. Daarnaast heeft het hoofd
van de afdeling namens de afdeling het declaratierecht van de honoraria voor
een deel van de patiënten. Daarmee kan het inkomen «arbeidsmarktconform»
gemaakt worden.De honorering van de poliklinische hulpverlening geschiedt voor een belangrijk
deel op basis van de korte kaart en de jaarkaart. Voor klinische hulpverlening
aan particuliere patiënten kunnen – naast tarieven voor velerlei
soorten onderzoeken en behandelingen – tarieven per ligdag in rekening
worden gebracht. Bij de vaststelling van de bedragen voor de korte kaarten,
de jaarkaarten en de ligdagtarieven is wèl rekening gehouden met de
verscheidenheid in specialismen, maar binnen eenzelfde specialisme niet met
de verscheidenheid in intensiteit en duur van de behandeling. De reeds langer
bestaande trend dat academische ziekenhuizen zich meer richten op specialistische
en meer intensieve zorg – en derhalve minder op zorg waar niet zoveel
tijdsinzet van de medisch specialist mee gemoeid is – leidt ertoe dat
dat de inkomsten van de medisch specialisten in de academische ziekenhuizen
voor dit deel verhoudingsgewijze lager zijn.De lokale initiatieven hebben de inkomensverschillen inzichtelijker gemaakt.
Dat heeft effect gehad op de arbeidsmarktpositie van de academische ziekenhuizen.
Uiteraard spelen bij die positie naast de honorering ook andere factoren zoals
de (secundaire) arbeidsvoorwaarden, verbondenheid met het (type) ziekenhuis
en werkomgeving een belangrijke rol.In het toekomstig beleid zal de gelijkwaardigheid van de honorering van
medisch specialisten in de academische ziekenhuizen en de algemene ziekenhuizen
een punt van aandacht zijn.XNoot1Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie.XNoot1Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie.XNoot1Voor voorbeelden zie VAZ-brochure «De ontwikkelfunctie van het academisch
ziekenhuis» 1996. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-26275-1.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl