Besluit van 30 juni 1997, houdende vaststelling van het Hersendoodprotocol
Staten-Generaal — Staatsblad 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Staatsblad 1997, 306

 
 
 

Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden

Datum publicatie
Organisatie
Jaargang en nummer
Rubriek
Datum ondertekening

17-07-1997

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Staatsblad 1997, 306

AMvB

30-06-1997

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaam Artikel 1 Artikel 2 Ondertekening BIJLAGE bij besluit van 30 juni 1997, houdende vaststelling
van het Hersendoodprotocol HERSENDOODPROTOCOL I. INLEIDING I.1. Procedurele voorwaardenVerantwoordelijkheid, verslagleggingI.2. Prealabele voorwaardenII. DIAGNOSTIEK HERSENDOODII.1. Fase 1: (hetero-)anamnese en algemeen onderzoekHypothermieIntoxicatie, iatrogeen barbituraatcomaHypotensieBlokkade van de neuromusculaire overgangErnstige biochemische of metabole stoornisII.2. Fase 2: klinisch-neurologisch onderzoekTechnische eisenTabel 1 De Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen. Tabel 2 De Children's Coma Scale (CCS). OpmerkingenII.3. Fase 3: aanvullend onderzoekElektro-encefalogram (EEG)Technische criteriaApneutestTechnische criteriaCerebrale (arteriële) angiografieTechnische criteriaII.4. Diagnostiek bij personen jonger dan 4 jaar: herhaling
van onderzoek vereistOpmerkingenCerebrale angiografie bij kinderenIII. VERSLAGLEGGING NOTA VAN TOELICHTING
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 111 Kb

Informatie

Printen

Delen

 
 
 
Besluit van 30 juni 1997, houdende vaststelling van
het HersendoodprotocolWij Beatrix, bij de gratie Gods, Koningin der Nederlanden, Prinses van
Oranje-Nassau, enz. enz. enz.Op de voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
van 12 februari 1997, DWJZ-U-97197, gedaan mede namens Onze Minister van Justitie;Gelet op artikel 15, eerste lid, van de Wet op de orgaandonatie;Gezien het rapport van de Gezondheidsraad inzake Hersendoodcriteria van
28 november 1996, nr. 1996/19;De Raad van State gehoord (advies van 4 juni 1997, No.W13.97.0090);Gezien het nader rapport van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport, mede namens Onze Minister van Justitie, van 12 juni 1997, DWJZ-U-971015;Hebben goedgevonden en verstaan:Artikel 1 Het Hersendoodprotocol, bedoeld in artikel 15, eerste lid, van de Wet
op de orgaandonatie, wordt vastgesteld overeenkomstig de bijlage bij dit besluit.Artikel 2 Dit besluit treedt in werking op een bij koninklijk besluit te bepalen
tijdstip. Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota
van toelichting in het Staatsblad zal worden geplaatst.histnoot's-Gravenhage, 30 juni 1997Beatrix De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-Eilers De Minister van Justitie,W. SorgdragerUitgegeven de zeventiende juli 1997De Minister van Justitie,W. Sorgdrager BIJLAGE bij besluit van 30 juni 1997, houdende vaststelling
van het Hersendoodprotocol HERSENDOODPROTOCOL I. INLEIDING I.1. Procedurele voorwaardenBij het voornemen tot verwijdering van een orgaan uit een beademd stoffelijk
overschot dient de hersendood te zijn aangetoond door een ter zake kundige
arts volgens de hierna beschreven methoden en criteria.Het aantonen van hersendood berust op een combinatie van verschillende
typen onderzoek. Hieronder wordt aangegeven welke onderzoeken, al naargelang
de omstandigheden, noodzakelijk zijn en aan welke artsen de uitvoering ervan
is voorbehouden. Deze artsen mogen niet bij de verwijdering of implantatie
van het orgaan betrokken zijn. Verantwoordelijkheid, verslagleggingDe verantwoordelijkheid bij het vaststellen van de hersendood ligt bij
de arts die het klinisch-neurologisch onderzoek uitvoert. Deze draagt er zorg
voor dat:– de in dit protocol beschreven procedures worden gevolgd– met betrekking tot de uitgevoerde onderzoeken vastlegging geschiedt
van de relevante gegevens in de daarvoor bestemde verklaring (zie III). I.2. Prealabele voorwaardenDe diagnose «hersendood» kan slechts worden gesteld in geval
van een dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat niet behandelbaar
is. Deze diagnose is pas mogelijk nadat aannemelijk is geworden dat er geen
andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid zijn. II. DIAGNOSTIEK HERSENDOODHet definitief aantonen van hersendood berust op drie pijlers, te weten:1. de prealabele voorwaarden2. het klinisch-neurologisch onderzoek3. het aanvullend onderzoek.De drie hierna genoemde, in de gegeven volgorde te doorlopen, diagnostische
fasen hebben daarop betrekking. II.1. Fase 1: (hetero-)anamnese en algemeen onderzoekIn deze eerste diagnostische fase moet worden nagegaan of voldaan is aan
de prealabele voorwaarden.In de eerste plaats gaat het om kennisneming van de voorgeschiedenis (anamnese) –
ook via derden (hetero-anamnese) – en om het verkrijgen van een aantal
elementaire diagnostische gegevens ter uitsluiting van andere oorzaken van
bewusteloosheid en reactieloosheid. Wanneer de onderzoekende arts (doorgaans
de behandelend arts) twijfelt, of wanneer onduidelijkheden bestaan over de
anamnestische en diagnostische bevindingen, dient het algemene onderzoek,
of een gedeelte ervan, na enige tijd te worden herhaald en/of een andere (wederom
niet bij de transplantatie betrokken) ter zake kundige arts geconsulteerd
te worden. Mede aan de hand van het algemene onderzoek dient voorts zekerheid te
worden verkregen over de dodelijke aard van het hersenletsel, de oorzaak ervan,
alsmede over het ontbreken van behandelingsmogelijkheden. Deze beoordeling
dient steeds in handen te zijn van een (kinder)neuroloog of een neurochirurg.
Deze dient tenslotte, op grond van de beschikbare anamnestische en algemeen
diagnostische gegevens (lichamelijk onderzoek, biochemisch onderzoek), zich
ervan te vergewissen dat geen andere oorzaken van bewusteloosheid of reactieloosheid
in het geding zijn. Dit betreft met name de volgende oorzaken:– hypothermie (centrale lichaamstemperatuur gelijk aan of lager
dan 32°C)– intoxicatie, iatrogeen barbituraatcoma– hypotensie (systolische bloeddruk gelijk aan of lager dan 80 mm
Hg, ofwel 10,7 kPa)– blokkade van de neuromusculaire overgang– ernstige biochemische of metabole stoornis, voorzover deze geen
onderdeel is van het falen van de hersenstam.Hieronder volgt een korte toelichting. HypothermieOnderkoeling (hypothermie) is meestal het gevolg van ongevallen bij lage
temperatuur (winter, verdrinking, koelcellen), maar kan ook onderdeel zijn
van falen van het verlengde merg. Meting van de centrale lichaamstemperatuur
en de reactie op behandeling geven uitsluitsel. Ten behoeve van de hersendooddiagnose
moet de centrale lichaamstemperatuur tot boven de 32°C zijn gebracht. Intoxicatie, iatrogeen barbituraatcomaKennisneming van de voorgeschiedenis (anamnese), ook via derden (hetero-anamnese),
en van de omstandigheden waarin de betrokkene is aangetroffen, kunnen gegevens
opleveren over het al dan niet bestaan van een relevante intoxicatie (bijvoorbeeld
door alcohol, drugs, of bepaalde geneesmiddelen). Ook bij ongevalspatiënten
kunnen geneesmiddelen de diagnose «hersendood» belemmeren, hetzij
omdat de betrokkenen deze zelf innamen, hetzij omdat ze werden toegediend.
Bij aanwijzingen voor een intoxicatie moet men de betrokken (gif)stoffen opsporen
in bloed of urine. Wanneer de intoxicatie niet kan worden opgeheven, is geen
hersendooddiagnose mogelijk.Een bijzondere vorm van intoxicatie betreft het (iatrogene) barbituraatcoma. Deze toestand doet zich voor bij patiënten die behandeld zijn
met barbituraten ter bestrijding van hersenoedeem; vaak betreft het ongevalspatiënten.
Ook bij hen kan de, in dit protocol bedoelde, hersendoodbepaling niet worden
uitgevoerd, aangezien de diagnostiek in fase 2 en 3 (zie verder) niet kan
plaatsvinden. HypotensieBlijkt bij meting de systolische bloeddruk gelijk aan of lager dan 80
mm Hg (10,7 kPa) te zijn, dan is er sprake van te lage bloeddruk (hypotensie).
Of de hypotensie onderdeel is van de betrokken aandoening (hypovolemische
shock), danwel van het falen van het verlengde merg, is te beoordelen aan
de hand van de reactie op behandeling. Blijkt de bloeddruk ondanks bloeddrukverhogende
therapie te dalen, dan wijst dit op uitval van de desbetreffende hersenfunctie
(verlengde merg). Adequate behandeling, namelijk het voorkomen van een te
grote bloeddrukdaling, is dan nodig. Bij te lage bloeddruk is de in dit protocol
bedoelde verdere hersendooddiagnostiek (zoals apneutest of
angiografie) niet betrouwbaar uit te voeren. Blokkade van de neuromusculaire overgangDeze situatie maakt de in dit protocol bedoelde hersendooddiagnostiek
onmogelijk. Vaak betreft het blokkering door toediening van specifieke geneesmiddelen
bij anesthesie of kunstmatige beademing. Ernstige biochemische of metabole stoornisHet gaat hier om uitsluiting van stoornissen die geen onderdeel zijn van
het falen van de hersenstam, zoals coma veroorzaakt door metabole of endocriene
stoornissen (uremisch coma, hypoglycemisch coma, coma hepaticum, en dergelijke). II.2. Fase 2: klinisch-neurologisch onderzoekIn deze fase dient door middel van klinisch-neurologisch onderzoek een
aantal voor de hersenen en hersenstam kenmerkende functies te worden beoordeeld.
Blijkt bij een van de hierna volgende testen dat de onderzochte functie geheel
of gedeeltelijk intact is, dan is er geen sprake van hersendood.Het klinisch-neurologisch onderzoek dient steeds door een (kinder)neuroloog
of een neurochirurg te geschieden. Bij twijfel over de bevindingen dient het
onderzoek na enige tijd te worden herhaald en/of een andere, wederom niet
bij de eventuele transplantatie betrokken, (kinder)neuroloog danwel neurochirurg
geconsulteerd te worden.Blijkens het klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van:1. afwezigheid van bewustzijn, blijkend uit het ontbreken van reacties
op (pijn)prikkels, zoals vastgelegd in de Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen
en in de Children's Coma Scale (CCS) voor kinderen jonger dan 4 jaar.2. afwezigheid van hersenstamreflexen, namelijk:– geen reacties van de pupillen op licht– geen cornea-reflexen– geen reacties op vestibulaire prikkels (negatieve oculocefale
en oculo-vestibulaire reacties)– afwezige hoestreflex3. aanwijzing(en) voor de afwezigheid van spontane ademhaling. Technische eisena. De GCS-score: E (ogen openen) = 1, M (motorische reactie) = 1, V (verbale
reactie) = 1, of «t» (tube), danwel bij kinderen jonger dan 4
jaar de CCS-score: O = 1, M = 1, V = 1, wordt gegeven indien op geen enkele
prikkel die via de hersenen of hersenstam verloopt, de ogen worden geopend
of een motorische of verbale reactie optreedt (zie tabel 1 en 2). Als standaard
worden pijnprikkels op de bovenste orbitarand en pijnprikkels op het nagelbed
van de vingers gebruikt. Bij jonge kinderen kan als alternatief een pijnprikkel
op het sternum worden gegeven.Via het ruggemerg verlopende reflexen mogen aanwezig zijn.b. De pupilreactie moet met een sterke lamp worden onderzocht. Men vergewisse
zich ervan dat er geen farmacologische verklaring voor een afwezige pupilreflex
is (bijvoorbeeld: atropine in het oog; hoge dosis dopamine intraveneus).c. De prikkel voor de oculocefale reflex wordt gegeven door snelle rotatie
van het hoofd over 45 graden. Bij de test mogen geen oogbewegingen optreden.d. De prikkel voor de oculovestibulaire reflex wordt gegeven door inspuiten
van ten minste 20 ml (milliliter) ijswater in de uitwendige gehoorgang waarbij
het hoofd 30 graden is geflecteerd. Na twee minuten mogen geen
oogbewegingen zijn opgetreden. Na een minuut rust test men het andere oor.
Bij beschadigde trommelvliezen dient het ijswater in een vingercondoom in
de gehoorgang te worden gespoten. Bij kinderen tot de leeftijd van 12 jaar
kan met 10 ml ijswater worden volstaan.e. De hoestreflex is afwezig, indien bij uitzuigen en bij bewegen van
de trachea-tube geen reacties optreden.f. Toepassing van kunstmatige beademing hoeft niet te betekenen dat spontane
ademhaling volledig ontbreekt. Het is daarom noodzakelijk de beademingsafhankelijkheid
na te gaan. Men dient zich ervan te vergewissen of de oorzaak waardoor de
spontane ademhaling verloren ging, nog steeds aanwezig is, danwel of de spontane
ademhaling inmiddels afwezig is indien de beademing is begonnen wegens insufficiënte
respiratie. Dit oriënterend onderzoek dient te worden onderscheiden van
de apneutest (zie II.3) die uiteindelijk zekerheid verschaft omtrent het ontbreken
van spontane ademhaling. Tabel 1 De Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen. actief openen van de ogen (E-score) (E =
Eye)niet1 op pijnprikkels2  op aanspreken3  spontaan4   motorische reactie van de armen op prikkels (M-score) (M = Motor)geen
reactie1  strekken2  abnormaal buigen3 normaal buigen4  lokaliseren5  opdrachten
uitvoeren6    Verbale reactie (V-score) (V = Verbal)tube
(beademing)t  geen reactie1  klanken2    inadequaat (woorden)3  zinnen, verward4 georiënteerd, helder5Tabel 2 De Children's Coma Scale (CCS). reactie van de ogen (O-score)extra-oculaire
spieren paralytisch, pupilreacties afwezig1 extra-oculaire spieren gestoord, pupilreacties afwezig2 extra-oculaire spieren intact, pupilreacties aanwezig3  volgen4   motorische reactie van de armen op prikkels (M-score)slap,
bewegingsloos11  hypertonie en extensiespasmen2 terugtrekreactie op pijn3  actieve buig- en strekbewegingen4   verbale reactie (V-score)afwezigheid van spontane ademhaling1 aanwezigheid van spontane ademhaling2  huilen31 kortdurende, geïsoleerde spinale reflexbewegingen mogelijk. OpmerkingenDe comaschaal voor kinderen (tabel 2) bevat andere testcriteria dan die
voor volwassenen (tabel 1). Zo wordt onder de oogscore van de GCS alléén
het openen van de ogen getest, terwijl bij de CCS ook gekeken wordt naar lichtstijve
pupillen. Voorts is bij het testen van de verbale reactie bij de CCS de afwezigheid
van ademhaling onder de score V=1 inbegrepen.De comaschalen houden geen rekening met grimasseren. Dit kan echter de
enige motorische reactie op pijn zijn, bijvoorbeeld bij een hoge dwarslesie.
Treedt grimasseren als reactie op een pijnprikkel op, dan sluit dat hersendood altijd uit.Bij hersendood kunnen via het ruggemerg verlopende reflexen aanwezig zijn.
Dit kunnen spierrekkingsreflexen of een «triple response» aan
de benen zijn, maar ook ongebruikelijke motorische reacties, zoals beweging
van schouder (unilaterale benedenwaarts en naar binnen gerichte rotatie) en
arm (strekken en pronatie) bij ipsilaterale stimulatie, of schijnbare spontane
bewegingen. Onder deze laatste vallen diafragma-myoclonieën en het zogeheten
Lazarus-teken. Daarbij abduceren de schouders, buigen de onderarmen en worden
de handen voor het sternum of zelfs tot de kin gebracht; ook flexie van de
romp kan optreden. Genoemde bewegingen berusten op ontremming van spinale
motorneuronen.Een gestoorde temperatuurregulatie, een gestoorde bloeddrukregulatie of
het bestaan van diabetes insipidus zijn voor de in dit protocol bedoelde diagnose
«hersendood» niet vereist. II.3. Fase 3: aanvullend onderzoekDe definitieve diagnose «hersendood» komt tot stand met behulp
van de zogenoemde aanvullende diagnostiek bestaande uit het aantonen van:1. de afwezigheid van elektrische hersenactiviteit, blijkend uit een iso-elektrisch
elektro-encefalogram (EEG) en2. het ontbreken van spontane ademhaling, aangetoond door middel van de
apneutest.Als het maken van een EEG niet mogelijk is (verbrijzelde schedel en dergelijke)
of als blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is (optreden van ernstige
hartritmestoornissen; sterke bloeddrukdaling; spontane ademhaling onmogelijk
door hoge cervicale ruggemerglesie, c.q. een dubbelzijdige lesie van de nervus
phrenicus) kan cerebrale angiografie, uitgevoerd bij de vereiste minimale
systolische bloeddruk, voor deze testen in de plaats komen. Cerebrale angiografie
kan ook het tweede EEG vervangen bij kinderen jonger dan vier jaar (zie II.4). Elektro-encefalogram (EEG)Het vervaardigen van een EEG dient te geschieden door, of onder toezicht
van, een (kinder)neuroloog met de bevoegdheid «klinische neurofysiologie».
Deze arts dient zelf de beoordeling aan het ziekbed uit te voeren. Technische criteriaa. Te gebruiken: alle oppervlakte-elektroden van het 10–20 systeem.
Deze behoren een overgangsweerstand ≤5 kOhm te hebben. Naaldelektroden
mogen slechts worden toegepast, indien tevoren is vastgesteld dat deze de
frequentie-bandbreedte van het registratiesysteem niet nadelig beïnvloeden.b. Vereiste gevoeligheid: 20 microvolt/cm. c. Vereiste bandbreedte: 0,27 – 30 Hz (–3dB).d. Afleidingscombinaties: van belang is toepassing van een combinatie
met grote interelektrode-afstand. Zo mogelijk dienen alle elektroden van het
10–20 systeem in de gebruikte afleidingscombinatie continu voor te komen.
Dit impliceert registratie met een EEG-toestel met ten minste 16 kanalen.e. De (effectieve) registratieduur dient ten minste 30 minuten te bedragen.f. Reacties op prikkels dienen te worden nagegaan:– geluidsprikkels: aanbieden ter hoogte van beide oren.– lichtflitsprikkels: zowel hoge (bijvoorbeeld 18 Hz) als lage (1–3
Hz) frequenties toepassen.Het verdient aanbeveling elektrocardiogram (ECG), ademhaling en bewegingsartefacten
mee te registreren. Een eventueel aanwezig retinogram is niet in strijd met
de diagnose iso-elektrisch EEG.g. Tijdens de registratie mogen kortwerkende, spierverslappende middelen
gebruikt worden om de eventueel aanwezige, elektrisch waarneembare spieractiviteit
(«motorunit» activiteit) te onderdrukken.h. Brom- en ruisniveaus dienen kleiner dan 5 microvolt te zijn. Eventueel
nog aanwezige artefacten dienen tijdens de registratie als zodanig geduid
te worden.i. Het EEG heet «iso-elektrisch» wanneer geen elektrische
activiteit van cerebrale oorsprong aanwezig is.j. Beoordeling van het EEG via telefoontransmissie is niettoegestaan. ApneutestDit onderzoek dient verricht te worden door een anesthesioloog, een arts-intensivist,
of een longarts, danwel een internist of neuroloog met expertise op het gebied
van ademhalingsstoornissen.Alvorens de test uit te voeren gelden de volgende voorwaarden:1. aanwijzingen voor beademingsafhankelijkheid (zie II.2)2. uitsluiting van niet in de hersenen gelegen oorzaken van het ontbreken
van spontane ademhaling; naast de bij de prealabele voorwaarden genoemde oorzaken
(II.1) dienen uitgesloten te zijn: een hoge cervicale ruggemerglesie en een
dubbelzijdige lesie van de nervus phrenicus3. een vooraf vervaardigd iso-elektrisch EEG (andere werkwijze volgen
bij onuitvoerbaarheid elektro-encefalografie, zie II.3). Technische criteriaa. Voorbereiding: na 10 minuten kunstmatige beademing met 100 procent
zuurstof wordt door aanpassing van de kunstmatige beademing een Paco2 van 40 mm Hg (5,3 kPa) bereikt (uitgangswaarde), gemeten via bloedgasanalyse,
danwel een Paco2 van ten minste 45 mm Hg (6 kPa) bij
personen met een chronische luchtwegaandoening.b. Tijdens de test dient:– via een pulse-oximeter continue registratie te geschieden van
de perifere zuurstofsaturatie, die steeds 90 procent of hoger moet zijn– via een capnograaf, aangesloten op de endotracheale tube, continue
registratie plaats te vinden van het CO2-gehalte in de ademlucht– een elektrocardiogram te worden vervaardigd ter registratie van
hartfrequentie en eventuele hartritmestoornissen– de bloeddruk – indien geen continue bewaking via een intra-arteriële
«lijn» plaatsvindt – met intervallen van maximaal 3 minuten
te worden gemeten; de systolische bloeddruk moet steeds ten minste 80 mmHg
(10,7 kPa) bedragen.c. De apneutest begint – bij de vereiste Paco2-uitgangswaarde –
met het stopzetten van de beademingsmachine, waarna direct voorzien moet worden in zuurstoftoediening van 6 liter per minuut via een catheter,
ingebracht (bij volwassenen: 20 centimeter) in de endotracheale tube. Bij
personen die wegens een verminderde gaswisseling in de longen vooraf beademing
met PEEP («positive end expiratory pressure») ondergingen, behoort
de 100 procent zuurstof niet met een catheter maar via CPAP («continuous
positive airway pressure») te worden toegediend.d. De apneutest kan worden beëindigd wanneer bij het bereiken van
een, via een tweede bloedgasanalyse gemeten, Paco2 van
50 mm Hg (6,65 kPa) of hoger (danwel 60 mm Hg, ofwel 8 kPa, bij personen met
chronische longaandoeningen) geen ademhalingsbewegingen zijn opgetreden.Aan de hand van de in het begin gemeten uitgangswaarde kan worden geschat –
uitgaande van een gemiddelde stijging van de Paco2 van
2 mm Hg (0,27 kPa) per minuut – na hoeveel tijd de vereiste minimale
eindwaarde waarschijnlijk zal zijn bereikt (globaal 5 tot 10 minuten).Ademhalingsbewegingen zijn soms moeilijk te onderscheiden van spierschokken
van de borstkas. Wanneer de capnograaf een tijdelijke stijging van het CO2-gehalte in de ademlucht laat zien, is er sprake van een echte adembeweging.e. Bij het optreden van complicaties moet de apneutest worden afgebroken
en dient de beademing meteen te worden hervat; tevens dient de Paco2 te worden bepaald (bloedgasanalyse). De test is dan niet (verder)
uitvoerbaar. Dit geldt onder meer bij:– daling van de systolische bloeddruk onder 80 mm Hg (10,7 kPa)– daling van de via de pulse-oximeter gemeten zuurstofsaturatie
onder 90 procent (bij personen met chronische longaandoeningen is een daling
tot 85 procent aanvaardbaar)– het optreden van ernstige hartritmestoornissen.f. Het afbreken van de apneutest houdt in dat de hersendood (vooralsnog)
niet met deze vorm van aanvullend onderzoek kan worden aangetoond. De kans
dat later, bij herhaling, de test wel uitvoerbaar zal blijken, is klein. Er
zijn daarom twee mogelijkheden, namelijk:– besluiten dat de hersendood niet kan worden gediagnosticeerd– via cerebrale angiografie de hersendood definitief vaststellen. Cerebrale (arteriële) angiografieDit onderzoek dient te worden verricht door een (neuro)radioloog met expertise
op het gebied van vaatdiagnostiek. Technische criteriaa. De toe te passen methode is aortaboog-angiografie, bij voorkeur uitgevoerd
in de vorm van digitale subtractie-angiografie (DSA).b. De vereiste minimale systolische bloeddruk is 80 mm Hg (10,7 kPa);
bij duidelijke hartritmestoornissen is cerebrale angiografie niet betrouwbaar.c. Als contraststof dient een niet-ionisch middel (bevattend 300 mg jodium
per ml) te worden gebruikt:– bij DSA toe te dienen via mechanische injectie (25–30 ml)
met een «flow»-snelheid van 2–3 ml per seconde, waarbij
de opnameduur ten minste 30 seconden moet bedragen met ten minste één
beeld per seconde– bij conventionele aortaboogangiografie toe te dienen in de gebruikelijke
hoeveelheden en tijdseenheden, afhankelijk van toegepaste apparatuur en omstandigheden.d. De aortaboogcatheter (grootte: 5–7 F bij volwassenen) moet voorzien
zijn van zij- en eindopeningen.e. De contrastvulling dient tot en met de carotis-bifurcatie en de intrede
van de arteriae vertebrales in het wervelkanaal aanwezig te zijn. De circulatie in de arteria carotis externa «loopt voor»
op die in de arteria carotis interna.f. De bloedcirculatie in de hersenen ontbreekt als verder geen vulling
zichtbaar wordt. De «stop» in de arteria carotis interna kan daarbij
t/m de syphon liggen en de «stop» in het vertebrobasilaire systeem
t/m de basilaristop. Er mag geen capillaire of capillair-veneuze fase zichtbaar
zijn. II.4. Diagnostiek bij personen jonger dan 4 jaar: herhaling
van onderzoek vereistBij personen jonger dan vier jaar moeten voor het stellen van de definitieve
diagnose «hersendood» langere observatieperioden in acht worden
genomen dan bij volwassenen. Dit is nodig voor een zorgvuldige interpretatie
van de klinische verschijnselen en de vaststelling van irreversibiliteit van
het volledige functieverlies. Zo kunnen bij aanzienlijk te vroeg geboren zuigelingen
de hersenstamreflexen nog niet volledig ontwikkeld zijn. Voorts is bij jonge
zuigelingen de calorische stimulatie zeer moeilijk beoordeelbaar. Daarnaast
kunnen bij zuigelingen en jonge kinderen spinale ontremmingsreflexen de bepaling
van de motorische respons van de comascore moeilijk interpreteerbaar maken.De definitieve diagnose «hersendood» kan dan ook pas tot stand
komen na herhaling van klinisch-neurologisch onderzoek en aanvullend onderzoek
(dit laatste met uitzondering van de apneutest). De vereiste observatieperiode
is afhankelijk van de leeftijd. Gedurende deze periode mogen zich geen tekenen
van zich herstellende hersenfunctie voordoen. Na vaststelling van de prealabele
voorwaarden en na het eerste klinisch-neurologisch onderzoek wordt de diagnose
«hersendood» zeker wanneer:1. bij kinderen in de leeftijd van nul tot twee maanden:– een tweede klinisch-neurologisch onderzoek, uitgevoerd na een
observatieperiode van 48 uur, de conclusies van het eerste onderzoek bevestigt– tevens twee iso-elektrische EEG's geregistreerd zijn met 24 uur
tussentijd– en, met behulp van de apneutest, uit te voeren na het eerste iso-elektrische
EEG, het ontbreken van spontane ademhaling is aangetoond2. bij kinderen in de leeftijd van twee tot twaalf maanden:– een tweede klinisch-neurologisch onderzoek, uitgevoerd na een
observatieperiode van 24 uur, de conclusies van het eerste onderzoek bevestigt– tevens twee iso-elektrische EEG's geregistreerd zijn met 12 uur
tussentijd– en, met behulp van de apneutest, uit te voeren na het eerste iso-elektrische
EEG, het ontbreken van spontane ademhaling is aangetoond3. bij kinderen ouder dan twaalf maanden maar jonger dan vier jaar:– een tweede klinisch-neurologisch onderzoek, uitgevoerd na een
observatieperiode van 12 uur, de conclusies van het eerste onderzoek bevestigt– tevens twee iso-elektrische EEG's geregistreerd zijn met 6 uur
tussentijd– en, met behulp van de apneutest, uit te voeren na het eerste iso-elektrische
EEG, het ontbreken van spontane ademhaling is aangetoond. OpmerkingenZoals hierboven aangegeven, is bij kinderen in allegevallen,
na een bepaalde observatieperiode, herhaling van klinisch-neurologisch alsmede
van aanvullend onderzoek, behalve de apneutest, vereist. Het interval tussen
de twee EEG's kan binnen dat van de twee neurologische onderzoeken vallen.
Het maakt ten opzichte van het moment van het tweede neurologisch onderzoek
derhalve niet uit, wanneer het tweede EEG gemaakt wordt: als maar het aangegeven
tijdsinterval sedert het eerste verstreken is. Zo moet bij kinderen jonger
dan twee maanden het klinisch-neurologisch onderzoek na 48 uur worden herhaald
en kan in die tussenperiode een tweede EEG vervaardigd worden met een 24 uurs-interval
na het eerste EEG. Cerebrale angiografie bij kinderenZo nodig kan via (arteriële) angiografie de afwezigheid van cerebrale
bloedcirculatie worden aangetoond. Dit indien het maken van een EEG niet mogelijk
is (verbrijzelde schedel en dergelijke) of indien blijkt dat de apneutest
niet goed uitvoerbaar is (optreden van ernstige hartritmestoornissen of sterke
bloeddrukdaling als gevolg van de test). Eén angiografisch onderzoek,
uitgevoerd bij de vereiste minimale systolische bloeddruk, kan dan voor deze
testen in de plaats komen.Tenslotte kan angiografie het tweede EEG vervangen bij kinderen jonger
dan 4 jaar. III. VERSLAGLEGGINGDe wijze waarop de hersendood is vastgesteld, dient te worden gedocumenteerd
in een verklaring (zie: «formulier vaststelling hersendood»),
waarin gegevens worden vastgelegd met betrekking tot de onderscheiden diagnostische
fasen (prealabele voorwaarden, klinisch-neurologisch c.q. aanvullend onderzoek)
en het tijdstip van overlijden, te weten het moment waarop de definitieve
diagnose «hersendood» is gesteld. Deze verklaring dient ondertekend
te worden door de (kinder)neuroloog of neurochirurg die het klinisch-neurologisch
onderzoek heeft uitgevoerd. NOTA VAN TOELICHTINGIn de artikelen 14 en 15 van de Wet op de orgaandonatie zijn bepalingen
opgenomen teneinde in gevallen van orgaandonatie de zorgvuldigheid bij het
vaststellen van de hersendood te bevorderen.In artikel 14 van de wet wordt aangegeven wat onder hersendood dient te
worden verstaan en aan welke prealabele medische voorwaarden dient te zijn
voldaan voordat tot vaststellen van de hersendood mag worden overgegaan.Op basis van artikel 15 heeft de Gezondheidsraad de taak om aan te geven
welke de volgens de laatste stand der wetenschap geldende methoden en criteria
zijn voor het met zekerheid vaststellen van de hersendood en op basis daarvan
een protocol op te stellen met betrekking tot de bij het vaststellen van de
hersendood in ziekenhuizen te volgen procedures en uit te voeren onderzoeken.
In artikel 15 van de wet zijn deze taken vastgelegd. Bovendien is bepaald
dat het protocol wordt vastgesteld bij algemene maatregel van bestuur. Onderhavige
maatregel strekt daartoe. Het protocol leent zich gezien de aard van de materie
niet voor onderbrenging in het besluit zelf en wordt daarom vastgesteld overeenkomstig
de bij het besluit gevoegde bijlage. Daarin is ook opgenomen het model van
de verklaring waarin op grond van artikel 14, eerste lid, moet worden aangegeven
op welke wijze de hersendood is vastgesteld. Een en ander is geheel gebaseerd
op het rapport van de Gezondheidsraad inzake Hersendoodcriteria dat op 28
november 1996 aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is uitgebracht
(advies nr.1996/19).Zoals de eerste volzin van het eerste lid van artikel 15 opdraagt, heeft
de Gezondheidsraad eerst vastgesteld welke de volgens de laatste stand van
de wetenschap geldende methoden en criteria voor het met zekerheid vaststellen
van de hersendood zijn. In het verleden heeft de Gezondheidsraad dat ook al
gedaan. Zo is in 1983 op verzoek van de staatssecretaris van Volksgezondheid
en Milieuhygiëne, gerapporteerd over de toenmalige stand van de wetenschap
(advies van 22 februari 1983, no. 1983/3), zijn de uitspraken van dat rapport
in 1987 herbevestigd in het Advies inzake Algemene Transplantatieproblematiek
(advies van 30 januari 1987, no.1987/3) en in 1991 nogmaals in een briefadvies
(van 15 maart 1991, no.1991/25). Toen de commissie, die door de Raad in het
leven is geroepen ter voorbereiding van een nieuw advies over de stand van
de wetenschap, haar werkzaamheden begon, bestond reeds de indruk dat nieuwe
wetenschappelijke ontwikkelingen inmiddels wel tot aanpassing van de procedure
voor het vaststellen van de hersendood zouden moeten leiden.De commissie heeft zich verdiept in de nationale en vooral internationale
wetenschappelijke literatuur. Daarnaast heeft zij kennis genomen van de inzichten
en ervaringen binnen de betrokken beroepsgroepen. Het protocol dat de Gezondheidsraad
vervolgens heeft opgesteld is dan ook het resultaat van wetenschappelijke
analyse en consensusvorming.Vaststelling van hersendood gebeurt in drie fasen. In de eerste fase wordt
nagegaan of aan de zogenoemde prealabele voorwaarden is voldaan. Dit zijn
de voorwaarden die de wet in artikel 14, tweede lid, aanduidt. Er moet sprake
zijn van een dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat niet
behandelbaar is. Bovendien moet aannemelijk zijn dat er geen andere oorzaken
van bewusteloosheid of reactieloosheid zijn. In onderdeel II.1 van het protocol
wordt een uitgebreide opsomming gegeven van de mogelijke oorzaken van bewusteloosheid
of reactieloosheid die moeten worden uitgesloten. In toelichtende zin wordt
daarbij vervolgens aangegeven welke omstandigheden aanleiding kunnen zijn
voor deze oorzaken. Als niet aan de prealabele voorwaarden is voldaan, mogen
geen onderzoeken ter vaststelling van hersendood worden gedaan. In de tweede fase vindt het zogenoemde klinisch-neurologisch onderzoek
plaats. Onderdeel II.2 van het protocol bevat de regels daarvoor. Bij dit
onderzoek wordt nagegaan of het bewustzijn geheel afwezig is, of hersenstamreflexen
ontbreken en of er aanwijzingen zijn voor de afwezigheid van spontane ademhaling.Ter ondersteuning van een deel van deze onderzoeken is een schaal in het
protocol opgenomen, de Glasgow Coma Scale, met behulp waarvan een score kan
worden opgetekend voor eventuele reacties op een aantal prikkels. Voor jonge
kinderen is een specifieke schaal opgenomen, de Children's Coma Scale. De
score moet worden aangegeven op het formulier voor de verklaring op welke
wijze de hersendood is vastgesteld (artikel 14, eerste lid, laatste volzin).
De score mag nooit hoger dan 1 zijn om de conclusie te kunnen trekken dat
de functies van de hersenstam verloren zijn gegaan en dat verder aanvullend
onderzoek ter vaststelling van de hersendood gedaan kan worden.Over de derde fase, de fase van het aanvullend onderzoek, is altijd veel
discussie geweest. Tijdens de parlementaire behandeling van het voorstel van
Wet op de orgaandonatie is diverse malen de vraag aan de orde geweest of specifieke
onderzoeken van deze fase verplicht in de wet zouden moeten worden voorgeschreven
(zie o.a. Kamerstukken II 1992/93, 22 358, nr.5, blz.41 e.v. en 1993/94,
22 358, nr.13, blz.33 e.v.).Het protocol schrijft in onderdeel II.3 in principe twee soorten aanvullend
onderzoek voor: elektro-encefalografie (EEG) en een apneutest. De apneutest
is een nieuw onderzoek dat niet eerder door de Gezondheidsraad is beschreven.
Er is in de beschrijving van de stand van de wetenschap dan ook veel aandacht
besteed aan de wetenschappelijke achtergronden van deze test.Als het maken van een EEG niet mogelijk is of als de apneutest niet uitvoerbaar
is kan cerebrale angiografie voor deze onderzoeken in de plaats komen. In
de wetenschappelijke onderbouwing van het protocol geeft de Gezondheidsraadcommissie
aan, in tegenstelling tot het standpunt in het advies van 1983, geen reden
meer te zien om bij de hersendoodbepaling bij volwassenen na een iso-elektrisch
EEG (een EEG waaruit blijkt dat de grote hersenen geen elektrische activiteit
meer vertonen) nog een observatieperiode in acht te nemen. Bij jonge kinderen
is een observatieperiode wel aangewezen.De wijze waarop het EEG en de apneutest moeten worden uitgevoerd, wordt
in het protocol heel precies beschreven. Ook voor de gevallen waarin een cerebraal
angiogram wordt gemaakt, is in het protocol aangegeven hoe dit moet worden
uitgevoerd.De diagnostiek bij kinderen jonger dan vier jaar vereist een zodanig specifieke
aanpak dat daaraan apart aandacht is besteed in het protocol.Wij zijn van mening dat het voorliggende protocol een grote aanwinst is
en dat daardoor is verzekerd dat bij orgaandonatie geen zorgen hoeven te bestaan
over de zorgvuldigheid waarmee ook ten aanzien van de potentiële donor
te werk wordt gegaan. Niet alleen is duidelijk en helder beschreven welke
de te volgen procedures en uit te voeren onderzoeken zijn ter vaststelling
van de hersendood, maar ook is een mate van detail gebruikt waardoor betrokkenen
in de praktijk weten waar ze aan toe zijn. Door de keuze de Gezondheidsraad
tevens een landelijk geldend protocol op te laten stellen, dat ook onderdeel
zal zijn van het in artikel 23 van de wet geregelde ziekenhuisprotocol, zijn
onzes inziens de instructies vergeleken met die van het advies van 1983 duidelijker.Het ligt in de bedoeling de inwerkingtreding van het Hersendoodprotocol
tegelijk met de desbetreffende onderdelen van de wet op 1 november 1997 plaats
te doen vinden. Het consequent invullen van het formulier voor de verklaring op welke
wijze de hersendood is vastgesteld, hetgeen de wet in artikel 14, eerste lid,
voorschrijft, zal tot verdere bewustwording bijdragen en toetsing en evaluatie
van dit onderdeel vereenvoudigen.Bij de aanbieding van het rapport Hersendoodcriteria heeft de voorzitter
van de Gezondheidsraad de verwachting uitgesproken dat, na vier á vijf
jaar herziening van de in het advies gegeven richtlijnen nodig zal zijn.Naar de mening van de Raad zal ook op het terrein van de hersendooddiagnostiek
de komende jaren sprake zijn van voortschrijdend wetenschappelijk inzicht.
Met de Gezondheidsraad zal regelmatig contact zijn over het vermoedelijke
tijdstip waarop actualisatie nodig is. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,E. Borst-Eilers De Minister van Justitie,W. SorgdragerXHistnootHet advies van de Raad van State is openbaar gemaakt door terinzagelegging
bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.Tevens zal het advies met de daarbij ter inzage gelegde stukken worden
opgenomen in het bijvoegsel bij de Staatscourant van 12 augustus 1997, nr.
152. 
 
 Naar boven

 

Permanente linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb-1997-306.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl