Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg; Nota n.a.v. het verslag
Staten-Generaal — Kamerstuk 
Datum: 2014-07-07 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Kamerstuk 28994, nr. 5

 
 
 

Kamerstuk

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Dossier- en ondernummer
Datum indiening

23-12-2003

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2003-2004

28994 nr. 5

17-12-2003

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 AanhefLichaam1. InleidingActaltoets2. Aanleiding tot het wetsvoorstel2.2. Gebrek aan dynamiek in het stelsel2.3 Spanning tussen het overeenkomstenstelsel en het mededingingsrecht3. De maatregelena. Het afschaffen van de uitkomsten van overleg en de
modelovereenkomstRechtspositieInformatieInkoopmacht en advies en begeleidingNatura/restitutieHet opheffen van de contracteerplichtPositie verzekerdePositie aanbiederKapitaallastenOvereenkomsten/administratieve lastenContracteerplicht AWBZc. Het wegnemen van belemmeringen voor hulp in het buitenland5. Het waarborgen van kwaliteit en doelmatigheid van de
zorg6. ToezichtFlankerende maatregelenArtikelsgewijsArtikel I, onderdeel J en artikel II, onderdeel FVoorgestelde artikelen 11a Zfw, 12a AWBZVoorgestelde artikelen 11c Zfw en 14 AWBZArtikel I, onderdeel O, artikel II, onderdeel MArtikel I, onderdeel Q, artikel II, onderdeel PArtikel XOndertekening
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in kamerdossier

Kamerdossier 28994Toon alle publicaties in het hoofddossier

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 106 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
28 994Wijziging van de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
en enkele andere wetten, in verband met herziening van het overeenkomstenstelsel
in de sociale ziektenkostenverzekering alsmede enkele andere wijzigingen (Wet
herziening overeenkomstenstelsel zorg)nr. 5NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAGOntvangen 17 december 2003Hierbij treft u mijn reactie aan op de vragen die naar aanleiding van
bovengenoemd wetsvoorstel zijn gerezen bij de leden van de vaste commissie
voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport.Bij de beantwoording heb ik zoveel mogelijk de volgorde van het verslag
aangehouden. Daarbij heb ik de vragen die door de leden van de verschillende
fracties zijn gesteld zoveel mogelijk per onderwerp samengevoegd.1. InleidingDe leden van de CDA-fractie hebben met gemengde gevoelens kennis genomen
van het onderhavige wetsvoorstel en dan voornamelijk van de memorie van toelichting.
De leden van de CDA-fractie vragen of de regering de noodzaak van deze wetswijziging,
en de daarvoor gehanteerde invoeringstermijn in het licht van de invoering
van de dbc's nogmaals kan toelichten. Is deze wetswijziging een absolute voorwaarde
voor het welslagen van de dbc-operatie of ziet de regering nog andere mogelijkheden
om de financiering van ziekenhuizen via dbc's te regelen?De onderhavige wetswijziging is een voorwaarde om het door het kabinet
gekozen invoeringsmodel voor dbc's goed te laten werken. Binnen dit model
zal namelijk voor een aantal dbc's (ca. 10% van de ziekenhuisproductie) per
1 juli 2004 vrije prijsvorming wettelijk worden voorgeschreven. Voor
dit vrije segment dienen ziekenfondsen de mogelijkheid te krijgen om eventueel
geen contract af te sluiten met een bepaalde zorgaanbieder. Dit versterkt
hun onderhandelingspositie. Voorts moeten ziekenfondsen, net als de particuliere
zorgverzekeraars, meer onderling gaan concurreren. Om toe te groeien naar
een stelsel van concurrerende zorgverzekeraars en vrije marktwerking is het
opheffen van de verplichting voor zorgverzekeraars om collectief en uniform
te onderhandelen met een zorgaanbieder noodzakelijk, evenals het opheffen
van de verplichting om met alle zorginstellingen een contract aan te moeten
gaan. Een (omgekeerde) contracteerplicht voor de onderhandelingspartijen (zorgverzekeraar
en ziekenhuis) verhoudt zich niet met de beoogde vrije/individuele prijsonderhandelingen.
Daarom maakt dit wetsvoorstel het mogelijk om voor de desbetreffende
dbc's de (omgekeerde) contracteerplicht op te heffen. In verband daarmee moet
het wetsvoorstel uiterlijk op 1 juli 2004 in werking treden.De juridische verankering voor de bekostiging en financiering op basis
van «vrije» dbc's vindt overigens plaats via een wijziging van
de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg). De Raad van State heeft inmiddels geadviseerd
over de wijziging van de Wtg. Het wetsvoorstel zal rond de jaarwisseling aan
de voorzitter van uw Kamer worden aangeboden. Ik beoog derhalve een financiering
van ziekenhuizen mede op basis van vrije onderhandelingen over (een deel van
de) dbc's. Ik zie dan geen andere mogelijkheid dan door middel van dit wetsvoorstel
de Ziekenfondswet (Zfw) te wijzigen, aangezien de huidige Zwf geen vrije onderhandelingen
mogelijk maakt.De leden van de PvdA-fractie vragen wanneer de Kamer de notitie over de
introductie van dbc's in ziekenhuizen kan verwachten. Verder vragen deze leden
of de regering de mening deelt dat de financiële gevolgen van de introductie
van dbc's voor de Kamer nog niet duidelijk zijn. De regering stelt dat het
gedeeltelijk afschaffen van de (omgekeerde) contracteerplicht slechts faciliterend
is aan het dbc-beleid en vragen waarom de regering de Kamer dan toch nu dit
wetsvoorstel heeft voorgelegd.Bij brief d.d. 10 oktober 2003 (Kamerstukken II 2003/04, 29 248,
nr. 1) heb ik u geïnformeerd over de stappen die de komende jaren zullen
worden gezet om te komen van een systeem van budgetbekostiging tot een systeem
van gereguleerde marktwerking op basis van dbc's. In die brief wordt ingegaan
op de financiële gevolgen van de introductie van dbc's. Ook is in genoemde
brief uiteengezet hoe het gedeeltelijk afschaffen van de (omgekeerde) contracteerplicht
het invoeringsmodel voor de dbc-systematiek faciliteert. Voor die facilitering
is dit wetsvoorstel noodzakelijk.De leden van de PvdA-fractie vragen om een overzicht van die onderdelen
van de voorliggende wetswijziging, die bij of krachtens algemene maatregel
van bestuur (amvb) geregeld zullen worden.Het wetsvoorstel kent een aantal bepalingen waarin staat dat bij amvb
regels gesteld (kunnen) worden. Het grootste deel van deze delegatiebepalingen
staat ook nu al in de Zfw en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ),
en veelal zijn er op grond van die bepalingen reeds amvb's getroffen. Dat
deze delegatiebepalingen in het onderhavige wetsvoorstel worden herhaald,
hangt in deze gevallen samen met het feit dat artikelen geheel worden vervangen
(zie bijvoorbeeld art. 6 AWBZ) of dat de delegatiebepaling naar een ander
artikel wordt verschoven (zie bijvoorbeeld het voorgestelde artikel 11b Zfw,
waarvan de inhoud op dit moment in art. 8 Zfw is opgenomen). De delegatiebepalingen
waarvoor het voorgaande geldt, zijn die van de voorgestelde artikelen 8a,
vierde lid, Zfw en 8, vierde lid AWBZ, 6, tweede en vierde lid, AWBZ, 11b
Zfw, 13, eerste en tweede lid, AWBZ, en 47 en 48 Zfw en 45 en 46 AWBZ voor
zover de (omgekeerde) contracteerplicht voor categorieën instellingen
kan worden opgeheven. Daarnaast kunnen er nadere regels worden gesteld over
de inhoud van de zorgovereenkomsten (de voorgestelde artikelen 45, tweede
lid, Zfw en 43, tweede lid, AWBZ). Voorliggende wetswijziging bevat een aanzienlijke
vereenvoudiging van (de regelgeving rond) het overeenkomstenstelsel. De genoemde
delegatiebepalingen vormen een beperkt vangnet, mochten zich er toch nog onvoorziene
ontwikkelingen voordoen.Wezenlijker is de in de voorgestelde artikelen 11 Zfw en 12 AWBZ opgenomen
mogelijkheid om vormen van zorg aan te wijzen waarvoor het ziekenfonds op
restitutie van kosten over kan gaan. Dit kan met handhaving van de verplichting
om contracten met zorgaanbieders te sluiten en, voor de verzekerde, om de
zorg bij de gecontracteerde zorgaanbieders te betrekken, maar
ook zonder. De voorwaarden waaraan voldaan moet zijn – wil de regering
overwegen van deze mogelijkheid gebruik te maken – staan op pagina 12
van de memorie van toelichting (paragraaf 3a).Ook nieuw is de mogelijkheid vormen van zorg aan te wijzen waarvoor de
(omgekeerde) contracteerplicht niet zal gelden (de voorgestelde artikelen
47 en 48 Zfw en 45 en 46 AWBZ). Zoals in de memorie van toelichting gesteld,
zal hiervoor voor een aantal (groepen van) dbc's gebruik worden gemaakt. Voorts
bestaat het voornemen met ingang van 1 januari 2005 om middels een amvb
de contracteerplicht voor extramurale AWBZ-zorg af te schaffen.Ik heb kennis genomen van de opmerking van de leden van de VVD-fractie
dat zij het wetsvoorstel behoedzaam vinden. Zorgvuldigheid, zo merken zij
op, voorkomt dat de vraagsturing jaren achterop raakt door onvoorziene complicaties.
Daar ben ik het mee eens. In overwegende mate behoud ik de instrumenten om
te kunnen ingrijpen wanneer dat nodig mocht zijn.Deze leden vragen om het tijdpad zo concreet mogelijk in te vullen, gedifferentieerd
naar deelgebieden in de gezondheidszorg. De omslag naar vraagsturing stel
ik mij in de tijd als volgt voor:– door dit wetsvoorstel kan voor de ziekenhuiszorg een begin worden
gemaakt met de omslag naar vraagsturing; ook de Raad voor de Volksgezondheid
en zorg (RVZ) vindt het afschaffen van de contracteerplicht een absolute voorwaarde
voor marktwerking in de medisch specialistische zorg (RVZ-advies, Zoetermeer
2003);– ziekenfondsen en ziekenhuizen zullen over bepaalde dbc's per 1 juli
2004 moeten onderhandelen wat betreft volume en prijs;– de invoering van een eigen risico in de ziekenfondsverzekering –
waartoe u op zo kort mogelijke termijn een wetsvoorstel zult ontvangen –
vindt plaats per 1 januari 2005;– de oprichting van een zorgautoriteit wordt op dit moment voorbereid;– de invoering van een verplichte standaardverzekering voor curatieve
zorg staat gepland voor 1 januari 2006.Ten behoeve van de invoering van vrije prijsonderhandelingen over dbc's,
zo kan ik de leden van de VVD-fractie antwoorden, moet naast deze wet, de
wet Herziening overeenkomstenstelsel zorg (Hoz), ook de Wtg worden gewijzigd.Over de samenhang van die twee wetten, en ook over de samenhang met de
Wet ziekenhuisvoorzieningen (Wzv), wil ik graag het volgende opmerken.Binnen de bestaande wet- en regelgeving bestaat een grote verwevenheid.
Het perspectief van een stelsel dat beter en doelmatiger tegemoet komt aan
de vraag van burgers, betekent dat concurrerende zorgverzekeraars meer in
vrijheid en meer in concurrentie met elkaar zaken moeten kunnen doen met zorgaanbieders
die ook meer elkaars concurrenten zijn. De centrale belemmering daarvoor in
de bestaande regelgeving is de, in de verzekeringswetgeving verankerde, (omgekeerde)
contracteerplicht voor zorgverlenende instellingen1.De contracteerplicht houdt in dat de ziekenfondsen en uitvoeringsorganen
AWBZ (uitvoeringsorganen van de verzekeringswetgeving) verplicht zijn met
iedere instelling binnen hun werkgebied die zorg kan verlenen die tot het
wettelijk pakket behoort, overeenkomsten te sluiten, als die instelling dat
wenst. De omgekeerde contracteerplicht impliceert dat een instelling die met
een uitvoeringsorgaan een overeenkomst heeft, een gelijke overeenkomst met
een ander uitvoeringsorgaan moet sluiten als dat andere uitvoeringsorgaan
dat wenst. Voor een goed begrip van de uitwerking van de (omgekeerde) contracteerplicht
zijn nog twee wettelijk geregelde zaken van belang. Ten eerste komen voor
contracten met uitvoeringsorganen alleen instellingen in aanmerking die voldoen
aan de wettelijke voorschriften ten aanzien van spreiding en behoefte op grond
van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (Wzv). Ten tweede is op die instellingen
de Wtg van toepassing. Krachtens Wtg-beleidsregels worden jaarlijks de «aanvaardbare
kosten» voor die instellingen vastgesteld en de daarop gebaseerde tarieven
die ze bij verzekeraars in rekening mogen brengen. Tot de aanvaardbare kosten
behoren ondermeer de kosten die met de gedane investeringen verband houden,
zoals rente, afschrijving en onderhoud.Rond de (omgekeerde) contracteerplicht is aldus een gesloten systeem gecreëerd
op basis van de vier genoemde wetten; AWBZ, Zfw, Wzv en Wtg. Dit gesloten
systeem kennen we als de centrale aanbodsturing. De contracteerplicht leidt
ertoe dat de dekking van lasten die voortvloeien uit uitbreidingsinvesteringen
min of meer gegarandeerd is. Weliswaar schrijft de verzekeringswetgeving geen
te contracteren hoeveelheden voor, maar het aanbod is door toepassing van
de behoefte- en spreidingscriteria van de Wzv zodanig beperkt dat de afzet
van instellingen met veel zekerheden is omgeven1.
De omgekeerde contracteerplicht maakt selectief contracteren onmogelijk, waardoor
een meer marktconforme prijsvorming wordt verhinderd. Daarbij komt nog dat
de «aanvaardbare kosten systematiek» (c.q de instellingsbudgettering)
die begin jaren '80 tot stand kwam op aanwijzing van de overheid, ervoor heeft
gezorgd dat de prijzen die er zijn, geen reële afspiegeling zijn van
de onderliggende kosten.In het model van gereguleerde concurrentie zal a) de (omgekeerde) contracteerplicht
plaats moeten maken voor selectieve onderhandelingen, zullen b) zorgaanbieders
zelf verantwoordelijkheid moeten dragen voor hun investeringsbeslissingen
en dient c) sprake te zijn van prestatiebekostiging en wel zodanig dat aanbieders
tevens verantwoordelijk zijn voor (de gevolgen van) hun investeringen.Het gesloten systeem zal op een aantal plaatsen moeten worden geopend.
Dit vereist wat betreft a) een aanpassing van de Zfw en AWBZ en voor b) en
c) aanpassingen van Wzv en Wtg.Vanuit het oogpunt van continuïteit van het aanbod is een geleidelijke
en begeleide overgang gewenst. Instellingen zijn gedurende lange periode ingesteld
op het «risico-arme» ondernemen. Het management zal aanpassingstijd
moeten worden gegund om zich marktconform te gaan gedragen. Ook de balanspositie
van instellingen behoeft aanpassing. Financiers hebben door het gesloten systeem –
en de rol van de overheid op de achtergrond – altijd genoegen genomen
met een geringe solvabiliteitseis. In een meer open systeem nemen de bedrijfsrisico's
toe en zullen navenant ook hogere eisen aan de financiële
weerbaarheid van instellingen worden gesteld.Het onderhavige wetsvoorstel staat derhalve niet op zichzelf. Het is een
onderdeel van een bredere aanpassing van de gezondheidszorgwetgeving om gereguleerde
marktwerking mogelijk te maken. Om dat duidelijk te maken heb ik de verwevenheid
tussen de bestaande verzekeringswetgeving en de aanbodwetgeving weergegeven.
Een thema dat zeer relevant is voor een goed begrip van de noodzaak tot opening
van het systeem is de introductie van een bekostigingssystematiek die is gerelateerd
aan prestaties. In het samenhang hiermee zullen ondernemingen in de zorg zelf
ook meer verantwoordelijk moeten worden voor hun investeringsbeslissingen.
De zorgsector heeft niet over de hele linie dezelfde mogelijkheden om vormen
van vraagsturing en concurrentie te introduceren. Dat stelt nog een aanvullende
eis aan de aanpassing van de wetgeving, namelijk dat de deregulering en vitalisering
van de aanbodzijde gefaseerd en gedifferentieerd moet kunnen verlopen. Hiermee
hoop ik de bredere context te hebben duidelijk gemaakt waarin het wetsvoorstel
moet worden gezien en waarom dit wetsvoorstel noodzakelijk is voor de door
mij nagestreefde vitalisering en deregulering van de aanbodzijde van de zorgmarkt(en).Het voorstel van wet tot wijziging van de Wtg zal u, zoals hiervoor aangegeven,
rond de jaarwisseling worden aangeboden. Voor de inwerkingtreding van het
onderhavige wetsvoorstel is een wijziging van de Wtg overigens geen absolute
voorwaarde. Hetzelfde geldt voor de Wez (Kamerstukken II 2000/01, 27 659,
nrs. 1 t/m 3 e.v)De leden van de ChristenUnie-fractie vragen om een toelichting op de haast
waarmee de regering met dit wetsvoorstel vooruitloopt op de algehele wijziging
van het zorgstelsel. De regering verwijst naar de introductie van dbc's in
ziekenhuizen, maar waarom kon hiermee niet worden gewacht tot 2006?In de voorziene wijziging van het verzekeringsstelsel zal het huidige
centrale sturingsmodel in de zorg worden omgevormd tot een decentraal vraaggericht
sturingsmodel met, waar mogelijk en wenselijk, gereguleerde marktwerking.
In een dergelijk decentraal sturingsmodel is een sleutelrol weggelegd voor
risicodragende en concurrerende zorgverzekeraars, waaraan uiteindelijk een
belangrijk deel van de zorgregie wordt toevertrouwd.De herziening van de bekostigingssystematiek van ziekenhuis én
medisch specialisten door middel van dbc's is een stap die gezet moet worden
om een decentraal vraaggericht sturingsmodel te kunnen introduceren. De dbc's
vormen het fundament voor een contractenstelsel tussen zorgverzekeraars en
het ziekenhuis als geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf. Diagnose
behandeling combinaties (dbc's) – oftewel landelijk éénduidig
gedefinieerde zorgproducten – vormen het vehikel voor de onderhandelingen
en vormen de voertaal voor transacties tussen zorgverzekeraars (als representant
van de verzekerde/patiënt/consument) en de zorgaanbieder van medisch
specialistische zorg. Individuele ziekenhuizen en zorgverzekeraars onderhandelen
op basis van de dbc-systematiek over het volume, de prijs en kwaliteit van
de zorgverlening. De dbc-systematiek is een moderne wijze van prestatiebekostiging
en vormt als zodanig een belangrijk en noodzakelijk hulpmiddel om tot een
andere sturing in de gezondheidszorg te komen, met meer vrijheden voor partijen,
maar ook met overheidsregulering, waar deze noodzakelijk is voor het waarborgen
van het publiek belang. Ik vind dat we geen tijd verloren moeten laten gaan
als een verantwoord begin van die veranderingen ook kan plaatsvinden vooruitlopend
op een wijziging van het verzekeringsstelsel in 2006. De vraag veronderstelt
dat de wijziging in de sturing van de zorg in de vorm van een «revolutie»
in 2006 zal plaatsvinden. Dat is niet het geval. De wijzigingen
in de sturing zijn jaren geleden gestart en voltrekken zich geleidelijk (zie
hiervóór). Ik wijs in dit verband ook op het elimineren van
de contracteerplicht voor verzekeraars jegens de vrije beroepsbeoefenaren
begin jaren '90. De stappen van geleidelijkheid kunnen al goed worden gezet
voordat in 2006 het verzekeringssysteem wordt aangepakt.De leden van de SGP-fractie vragen welke fundamentele problemen rond de
dbc's indiening van dit wetsvoorstel op dit moment noodzakelijk maken. Is
het ook mogelijk om voorlopig met een geringe wijziging van de wet te volstaan?
Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar het antwoord op een dienovereenkomstige
vraag van de leden van de CDA-fractie (zie pagina 1 van dit verslag).De leden van de SGP-fractie vinden dat de regering in het nader rapport
de toename van de werkdruk voor huisartsen bagatelliseert. Zoals ik in het
nader rapport heb opgemerkt, zal het werk van de huisartsen wat betreft het
verwijzen van patiënten naar andere zorgaanbieders door middel van een
huisartseninformatiesysteem kunnen worden gefaciliteerd. Verzekeraars zullen
dan de informatie over wie zij gecontracteerd hebben wel actueel moeten houden
en moeten communiceren met artsen (geautomatiseerd) en verzekerden.ActaltoetsDe leden van de CDA-fractie maken zich grote zorgen over de administratieve
lasten in de gezondheidszorg. Kan de regering inschatten of het «updaten»
van de maximale tarieven met veel administratieve lasten gepaard zal gaan?
De Actaltoets geeft aan dat de lasten voor het bedrijfsleven miniem zullen
zijn. Heeft de regering echter ook oog voor de administratieve lasten in de
gezondheidszorg bij de zorgverzekeraars, de ZBO's en de cliënten?Met de leden van de CDA-fractie heeft de regering aandacht voor de administratieve
en bestuurlijke lasten in de gezondheidszorg. Derhalve is ook de opdracht
aan de Commissie terugdringing administratieve lasten zorgsector (Commissie
De Beer) indertijd niet strikt beperkt gebleven tot de definitie van bedrijfsleven,
maar ruim geïnterpreteerd, zodat ook de lasten van sociale ziektekostenverzekeraars
en zelfstandige bestuursorganen zijn onderzocht. De Commissie heeft op 29 januari
2002 gerapporteerd en voorstellen gedaan gericht op het verminderen van administratieve
lasten. Op 28 november 2002 is aan de Kamer een implementatieplan aangeboden
(Kamerstukken II, 2003/03, 24 036, nr. 276). Het terugdringen van dergelijke
lasten is een belangrijk punt in het Hoofdlijnenakkoord. Ook voor de Wtg is
de vermindering van de administratieve lasten een thema. Ik verwijs daarvoor
naar mijn brief d.d. 21 oktober 2003, Wtg belemmerend voor het aanbod?
(Kamerstukken II 2003–2004, 29 200, XVI, nr. 13).De leden van de VVD-fractie bevreemdt het dat het wetsvoorstel niet is
geselecteerd voor een Actal-toets. Zij vragen waarom dit niet is gebeurd.Zoals in de memorie van toelichting op het wetsvoorstel is opgemerkt is
het Adviescollege toetsing administratieve lasten (Actal) van mening dat het
wetsvoorstel louter inhoudelijke verplichtingen inhoudt, die niet gekoppeld
zijn aan een informatiebericht. Volgens Actal is het voorstel daarom niet
relevant voor de vermindering van de administratieve lasten voor het bedrijfsleven.2. Aanleiding tot het wetsvoorstel2.2. Gebrek aan dynamiek in het stelselDe leden van de PvdA-fractie vragen op welke wijze, indien dat wenselijk
wordt geacht, wordt voorkomen dat na afschaffing van de contracteerplicht
evengoed nog op landelijk niveau en met inzet van landelijke adviseurs gelijksoortige
contracten worden gesloten. Immers ook na het afschaffen van de contracteerplicht
kunnen partijen nog beslissen tot het sluiten van standaardovereenkomsten
met iedereen die zich daarvoor aanmeldt.Zowel na het (gedeeltelijk) afschaffen van de contracteerplicht als na
het afschaffen van de uitkomsten van overleg kunnen partijen nog steeds over
bepaalde zaken collectieve afspraken maken of modellen opstellen. Vanuit het
oogpunt van doelmatigheid is daar veel voor te zeggen. Dergelijke modellen
zijn ook geoorloofd; zij mogen evenwel geen bepalingen bevatten die eerlijke
concurrentie kunnen belemmeren. Het verschil met de huidige situatie is dat
in de toekomst partijen zelf bepalen of zij dergelijke overeenkomsten nodig
dan wel nuttig vinden en de wet daartoe niet langer verplicht.Verder wijzen de leden van de PvdA-fractie op het feit dat de in de memorie
van toelichting genoemde evaluatie van het overeenkomstenstelsel van de toenmalige
Ziekenfondsraad acht jaar oud is en waarschijnlijk gebaseerd is op gegevens
van vóór de publicatiedatum. Zij vragen of bekend is of de navolgende
acht jaar de praktijk is veranderd.Er is na 1995 mede door toedoen van de Nederlandse mededingingsautoriteit
(NMa) het een en ander in de praktijk veranderd. De NMa verbood onder meer
onderhandelingen tussen een verzekeraar en collectiviteiten van fysiotherapeuten
en collectiviteiten van huisartsen. Overeenkomsten moeten daardoor individueel
worden uitonderhandeld. Sommige verzekeraars gingen over tot het (Europees)
aanbesteden van bepaalde diensten zoals voor fysiotherapie, farmacie en hulpmiddelen.Dat er echter vooral met standaardcontracten wordt gewerkt vloeit voort
uit het wettelijk systeem: te beginnen bij de door landelijke brancheorganisaties
van ziekenfondsen en zorgaanbieders gesloten uitkomsten van overleg (uvo's)
en individuele overeenkomsten die daarop gebaseerd moeten zijn.Inderdaad is het zo dat wanneer standaardovereenkomsten goed en ruim genoeg
geformuleerd zijn dit de vraagsturing niet in de weg hoeft te staan. Er is
dan immers voldoende onderhandelingsruimte voor de individuele overeenkomst.
Variatie zal vooral op het gebied van aanbod, service en prijs tot stand kunnen
komen en daaraan wil dit wetsvoorstel bijdragen, tezamen met de genoemde wijziging
van de Wtg.De contracteerplicht voor ziekenfondsen ten aanzien van individuele beroepsbeoefenaren
bestaat al sinds 1992 niet meer. Toch wordt geconstateerd dat over de prijs
op individueel niveau nauwelijks wordt onderhandeld. De regering stelt vast
dat dit mede wordt veroorzaakt door de collectieve opstelling van de brancheorganisaties
op regionaal niveau. De beroepsbeoefenaren «smeedden zich hecht aaneen
tot voor de zorginkoper niet te passeren machtsblokken» (bladzijde 9
memorie van toelichting). Dit brengt de leden van de VVD-fractie tot de vraag
waarom hierop geen toezicht is gekomen door een marktmeester (zorgautoriteit).
Het door de wetgever beoogde doel wordt hier dus niet bereikt. Is de regering
niet bezorgd dat ook in de met dit wetsvoorstel beoogde gebieden, zonder zorgautoriteit,
individuele onderhandelingen niet van de grond komen? Zo neen, waarom niet,
en zo ja, wat is de regering van plan hieraan te doen?Bij de introductie van de contracteervrijheid voor individuele beroepsbeoefenaren
in de zorg en van maximumtarieven in de Wtg zijn de op 31 december 1991
bestaande punttarieven op 1 januari 1992 omgezet in maximumtarieven.
Decennialang stond de tariefstelling in de zorg in het teken van de beheersing
en sanering van de collectieve uitgaven. Op het terrein van zorg heeft de
Wtg hieraan een belangrijke bijdrage geleverd, zeker in macro-opzicht, door
generieke kortingen van tarieven en maximumtarieven. Naar het oordeel van
beroepsgroepen, verzekeraars en het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg
waren de tarieven vòòr 1 januari 1992 zodanig
vastgesteld dat er geen ruimte was om na 1 januari 1992 middels onderhandelingen
te komen tot tarieven gelegen onder het maximumtariefniveau. Zie de notitie
Speelruimte en Verantwoordelijkheid over de Wtg, paragraaf 3.3. de huidige
top-down sturing van de zorg en de voorafgaande evaluatie van de Wtg (Kamerstukken
II, 1999–2000, 27 156 nr. 2). Een bijkomend aandachtspunt vormt
het particuliere segment waar in feite niet wordt gecontacteerd, reden waarom
in het particuliere segment de maximumtarieven onverkort als punttarieven
worden gehanteerd.Het toezicht op bedoeld kartelgedrag vond tot 1998 plaats op basis van
de Wet op de economische mededinging. Omdat die wet in zijn uitvoering en
handhaving onvoldoende effectief was, is die in 1998 vervangen door de Mededingingswet
en is ook de NMa tot stand gekomen. Die NMa heeft het gedrag van de vrije
beroepsbeoefenaren onderzocht. Met betrekking tot fysiotherapeuten, apotheekhoudenden
en huisartsen is de NMa corrigerend opgetreden.Zoals gezegd is er de laatste jaren mede door toedoen van de NMa het een
en ander veranderd. Dit geldt met name voor die zorgsectoren, waar sprake
is van maximumtarieven en contracteervrijheid. Dat is het geval bij de individuele
beroepsbeoefenaren. Hoe meer vrijheidsgraden in het tarieven- en contracteringsysteem
worden ingebouwd, des te meer zal de noodzaak van een Zorgautoriteit zich
doen voelen. Daarom wordt op dit moment de oprichting van een Zorgautoriteit
voorbereid die – in aanvulling op het mededingingstoezicht door de NMa –
sectorspecifiek het prijstoezicht en de prijsregulering zal behartigen. Ik
heb de voorzitter van uw Kamer hierover recentelijk geïnformeerd bij
brief d.d. 21 november 2003 (Kamerstukken II 2003–04, 29 324,
nr. 1).De leden van de ChristenUnie-fractie vragen welke bezwaren landelijk vrijwel
uniforme overeenkomsten in de praktijk precies opleverden. Verder vragen de
leden van de ChristenUnie-fractie wat de beoogde reikwijdte is van de zorginhoudelijke
sturing die verzekeraars moeten gaan uitoefenen, zoals de regering kennelijk
nastreeft.Op zich is er – althans als we abstraheren van de wens te komen
tot vraagsturing – geen bezwaar tegen landelijk vrijwel identieke overeenkomsten
voorzover regionale of plaatselijke situaties niet of nauwelijks van elkaar
zouden verschillen. Maar de situatie in de grote steden is bijvoorbeeld niet
vergelijkbaar met de gemiddelde plattelandsituatie. Op het platteland zal
een huisarts wellicht minder verwijzen dan in een grote stad. Over verwijzingen
bijvoorbeeld kan een verzekeraar per aanbieder uit dezelfde categorie verschillende
afspraken maken, afhankelijk van de locale situatie. In de kern zijn er tegen
landelijk vrijwel uniforme overeenkomsten de volgende bezwaren in te brengen
vanuit het oogpunt van vraagsturing. Ten eerste werkt de wettelijke verplichting –
voor brancheorganisaties – om landelijk tot een raamovereenkomst (uvo)
te komen door in de lokale onderhandelingen; een overeenkomst die «ver
weg» gesloten is, en waarvan de wet verplicht dat deze doorwerkt in
de lokale overeenkomsten, schept geen optimaal lokaal onderhandelingsklimaat.
Met andere woorden: veronderstelde wilsovereenstemming is geen echte wilsovereenstemming.
In de tweede plaats zijn landelijke afspraken vaak de uitkomst van de grote
gemene deler; dat is wat anders dan maatwerk.Verder vragen deze leden of de verzekeraar zich moet gaan bemoeien met
de organisatie en de gang van zaken op de werkvloer, met het oog op de zorginhoudelijke
sturing door de verzekeraar, die de regering kennelijk nastreeft. Het is de
bedoeling dat de verzekeraar die zaken in een overeenkomst vastlegt, waarvan
hij vindt dat ze voor zijn verzekerden van belang zijn. De reikwijdte van
die afspraken kan zich inderdaad tot op de werkvloer uitstrekken, wat betreft
bijvoorbeeld de organisatie van de praktijksituatie (afspraken over bijvoorbeeld
praktijkassistenten, mondhygiënisten etcetera) en samenwerkingsverbanden.
Het gevolg van het vervallen van de verplichte collectieve afspraken is dat
verzekeraars (ziekenfondsen) en aanbieders zonder druk van bovenaf kunnen
bezien of zij nog tot gezamenlijke modellen willen komen – modellen
die overigens niet in strijd mogen zijn met de Mw – dan wel dat een
verzekeraar of een aanbieder een eigen beleid ontwikkelt. Het vervallen van
de uitkomsten van overleg doet de noodzaak tot regelmatig collectief overleg
tussen de landelijke brancheorganisaties vervallen. In dergelijke overlegsituaties
zetten organisaties zich ook vaak schrap tegenover elkaar. Verwacht mag worden
dat op plaatselijk niveau de zorg voor de verzekerde de doorslag zal geven
bij de onderhandelingen over het contract en daarvoor goede afspraken gemaakt
worden, mogelijk ook voor langere tijd dan nu vaak het geval is en zonder
dwingende invloed van de nu nog wettelijk verplichte landelijke overeenkomsten.2.3 Spanning tussen het overeenkomstenstelsel en het mededingingsrechtDe leden van de VVD-fractie willen weten waarom een overeenkomst die slechts
gedeeltelijk in strijd is met de wet, krachtens voorliggend wetsvoorstel in
zijn geheel nietig zal zijn.In de huidige Zfw- en AWBZ-bepalingen staat dat aan (bepalingen van) zorgovereenkomsten
die zijn gesloten in strijd met hetgeen daarover bij en krachtens de wet is
bepaald, geen rechten kunnen worden ontleend (art. 44, zesde lid, Zfw en art.
42, zevende lid, AWBZ). Dat schept onduidelijkheid of bij strijdigheid van
één of enkele bepalingen met het ingevolge deze wetten bepaalde,
alleen aan die bepalingen geen rechten kunnen worden ontleend, dan wel aan
de overeenkomst in zijn geheel geen rechten kunnen worden ontleend. In het
voorliggende wetsvoorstel is gekozen voor een redactie die aansluit bij het
Burgerlijk Wetboek en die de nodige duidelijkheid biedt in die zin, dat strijdigheid
van (een bepaling van) een zorgovereenkomst met de regels waaraan deze op
grond van de Zfw of de AWBZ moet voldoen, nietigheid oplevert. Ik acht het
niet wenselijk om te regelen dat een overeenkomst die gedeeltelijk strijdt
met de wetsbepalingen, slechts gedeeltelijk nietig is. De prikkel om over
alle onderwerpen waarover de artikelen 45 Zfw en 43 AWBZ afspraken vergen
(beperkt in aantal, maar sommige vooral opgelegd met het oog op de belangen
van de verzekerden of het algemeen belang) ook werkelijk goede afspraken te
maken, verdwijnt dan. Daarbij komt dat het aantal vereisten waaraan de overeenkomsten
moeten voldoen na inwerkingtreding van voorliggend wetsvoorstel dermate is
ingeperkt, dat volledige nietigheid van een overeenkomst die zelfs aan die
beperkte eisen niet voldoet, redelijk is. Bij nietigheid zal er een nieuwe
overeenkomst moeten worden gesloten. Bepalingen uit de nietige overeenkomst
die niet in strijd waren met de wet, kunnen daarin ongewijzigd terugkeren
en aan die bepalingen kan door partijen ook terugwerkende kracht worden gegeven.De leden van de SGP-fractie vragen toe te lichten welke vormen van samenwerking
tussen zorgverzekeraars op grond van de Mw zijn toegestaan, en welke vormen
zijn verboden. Tevens willen zij weten hoe de regels rond fusies van zorgverzekeraars
luiden.De eerste vraag van de leden van de SGP-fractie is niet eenvoudig te beantwoorden,
omdat het antwoord op de vraag of een afspraak gemaakt mag worden, varieert
met het onderwerp waarover die afspraak zou gaan. De Nederlandse Mededingingsautoriteit
heeft in zijn «Richtsnoeren voor de zorgsector» (te vinden op
www.nmanet.nl) aangegeven welke afspraken tussen zorgverzekeraars (waar ook
de ziekenfondsen onder vallen) wel, en welke niet zijn toegestaan. De richtsnoeren
gaan niet in op fusies tussen zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars met fusievoornemens
dienen echter, net als alle ondernemingen met fusievoornemens, te voldoen
aan hetgeen daarover in hoofdstuk 5 (Concentraties) van de Mw is geregeld.
In dit verband wijs ik op de samenwerkingsmogelijkheden tussen zorgaanbieders,
zoals vermeld in mijn brief over de toekomstbestendige eerstelijnszorg (mijn
brief aan de voorzitter van uw Kamer, d.d. 21 november 2003 (Kamerstukken
II 2003–04, 29 247, nr. 4).Tevens vragen de leden van de SGP-fractie of het klopt dat de Mw niet
dwingt tot afschaffing van het werken met uvo's en modelovereenkomsten en
of er geen tussenvorm denkbaar is tussen individuele contracten en standaardovereenkomsten.
Is er vanuit de Mw bezien wel een wezenlijk verschil tussen formele standaardovereenkomsten
en de door de regering genoemde modelovereenkomsten? Klopt het dat deze modelovereenkomsten
materieel dezelfde uitwerking hebben?Of de Mw zoals deze sinds 1 januari 2003 luidt (dus nadat artikel 16 van
die wet is komen te vervallen), dwingt tot het afschaffen van de uvo's en
modelovereenkomsten hangt af van de vraag of die uvo's en modelovereenkomsten
bepalingen bevatten die in strijd zijn met die wet. Voor zover mij bekend
is dit niet het geval en mij hebben daarover ook geen signalen van de NMa
bereikt. De spanning die ik tussen het werken met uvo's en modelovereenkomsten
enerzijds en de Mw anderzijds zie, is dus niet in de eerste plaats een juridische
spanning, maar vooral een beleidsmatige. Een voorschrift, inhoudende dat ziekenfondsen
respectievelijk uitvoeringsorganen AWBZ zich bij het sluiten van contracten
met zorgaanbieders aan een door de brancheorganisaties van partijen of door
het Cvz vormgegeven standaard moeten houden, verhoudt zich naar de strekking
minder goed met de gedachten achter de Mw. Ik merk overigens op dat deze spanning
slechts een bijkomende reden is voor de afschaffing van de uvo's en de modelovereenkomsten.
De belangrijkste redenen staan in de paragrafen 2.1 en 2.2 van de memorie
van toelichting: de uvo's en standaardovereenkomsten belemmeren de totstandkoming
van een vraaggericht zorgstelsel en beperken de dynamiek.Let wel: er zijn tussenvormen denkbaar tussen individuele overeenkomsten
en de huidige uvo's en modelovereenkomsten. Zoals in paragraaf 3a van
de memorie van toelichting wordt aangegeven, kunnen branche-organisaties van
zorgaanbieder en zorgverzekeraars, al dan niet gezamenlijk, niet-bindende
modellen ontwikkelen die als voorbeeld kunnen dienen voor de individueel te
sluiten overeenkomsten. De pagina's 13 en 14 van de memorie van toelichting
geven een overzicht van de onderwerpen die zoal in dergelijke modellen opgenomen
zouden kunnen worden. Wellicht ten overvloede merk ik op dat in de modellen
geen richtprijzen oftarieven mogen worden opgenomen. Ook al zouden deze niet
bindend zijn, ze zouden de facto een sterk stempel drukken op de onderhandelingen
tussen de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders en daarmee de vrije prijsonderhandelingen
te veel belemmeren. Het wezenlijke verschil tussen de huidige uvo's en standaardovereenkomsten
enerzijds en dergelijke modellen anderzijds, is dat de uvo's en modelovereenkomsten
wettelijk verplicht zijn en, eenmaal tot stand gekomen, nagevolgd moeten worden. Een wettelijke verplichting tot het sluiten
van raamovereenkomsten door brancheorganisaties is niet meer van deze tijd.
Partijen kunnen zelf bepalen of ze modellen willen opstellen, terwijl ze,
als ze zijn opgesteld, niet hoeven te worden overgenomen. Dit is nu juist
de reden waarom de regering vindt dat de afschaffing van (het verplicht werken
met) de uvo's en de standaardovereenkomsten de dynamiek in het stelsel zal
bevorderen. Het schrappen van bedoelde wettelijke verplichting betekent op
zich al een vermindering van de regeldruk in de zorgsector.3. De maatregelena. Het afschaffen van de uitkomsten van overleg en de
modelovereenkomstMet de opmerking, in de memorie van toelichting, dat bij ontbreken van
voldoende countervailing power van één van de partijen voor
het bereiken van een optimum in de verhouding kwaliteit, doelmatigheid, prijs
en kwaliteit, in aanvullende wetgeving is voorzien, is niet bedoeld dat als
gevolg van het afschaffen van de uitkomsten van overleg diverse andere wetten
ook nog aangepast zullen worden. Dit naar aanleiding van een vraag van de
leden van de PvdA-fractie. Mocht een dominante partij eenzijdig haar wil opleggen,
dan rijst allereerst de vraag of er in de zin van de Mw wellicht sprake is
van misbruik van machtspositie. Voorzover er afspraken tot stand komen die
uit kwalitatief oogpunt als onvoldoende zouden moeten worden bestempeld, zorgt
de Kwaliteitswet zorginstellingen er in ieder geval voor dat er altijd aan
de wettelijke eisen (voor zorginstellingen) zal moeten worden voldaan. Voor
individuele beroepsbeoefenaren en zorginstellingen geldt dat de Inspectie
voor de Volksgezondheid let op de kwaliteit van het zorgaanbod. De verzekeraars
kunnen aanvullende kwaliteitseisen eisen stellen in hun contracten met de
aanbieders.De leden van de PvdA-fractie vragen verder of de regering kan ingaan op
de vraag hoe de kwaliteit van zorg geformuleerd en vastgelegd moet zijn om
te garanderen dat patiënten c.q. verzekerden garanties hebben op een
goede kwaliteit van zorg, indien verzekeraars en zorgaanbieders in hun contracten
daar weinig nadruk op leggen en zich concentreren op prijs, volume en doelmatigheid.De kanttekeningen die bij gereguleerde marktwerking worden gemaakt gaan
vaak over kwaliteit. Door velen wordt gewaarschuwd dat marktwerking ten koste
kan gaan van de kwaliteit. Naast de continuering van het bestaande kwaliteitsbeleid
(Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, Kwaliteitswet zorginstellingen,
Inspectie gezondheidszorg) wil ik aan de ondernemingen die worden toegelaten
tot de zorgmarkt de voorwaarde stellen dat men zich binnen een bepaalde termijn
(bijv. 2 jaar) laat (her)certificeren.Vele economische onderzoekers stellen dat concurrentie alleen maar goed
kan werken als de vraagzijde van de markt een goed inzicht heeft in de kwaliteit
van de aangeboden zorg. Een tweede voorwaarde die ik aan de toelating van
zorgondernemingen wil stellen is dat kwaliteit een integraal onderdeel wordt
van het jaarverslag van de onderneming en dat erover wordt gerapporteerd aan
de hand van door de overheid vastgestelde kwaliteitsindicatoren.In de Kwaliteitswet zorginstellingen wordt het begrip verantwoorde zorg
in artikel 2 omschreven als: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend,
doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de
reële behoefte van de patiënt. Artikel 3 vraagt van de instelling
dat zij, om dit te bereiken, voorziet in kwalitatief en kwantitatief voldoende
personeel en materieel en de resultaten van overleg tussen zorgpartijen bij
de organisatie van zijn zorg betrekt. In artikel 4 wordt geëist dat hij
dit systematisch bewaakt, beheerst en verbetert, met andere woorden de zorgorganisatie
baseert op een kwaliteitssysteem. Artikel 5 vereist over dit alles een extern
te publiceren kwaliteitsjaarverslag. De Inspectie voor de Gezondheidszorg
houdt toezicht. Zij richt zich hierbij, ondermeer op basis van indicatoren,
meer en meer op die onderdelen van de zorg, waarbij zich de grootste risico's
voor de volksgezondheid voordoen.Kwaliteit van zorg wordt aldus beoordeeld op voornamelijk structuur- en
procesgegevens. Partijen zijn druk doende met de ontwikkeling van uitkomstindicatoren
en presentatie hiervan in een zogenaamde balance score card.
Dit biedt de mogelijkheid om een meer objectieve en gewogen oordeel over de
geboden kwaliteit te kunnen ontwikkelen. In de Kwaliteitswet is de mogelijkheid
opgenomen om nadere regels te stellen aan de wijze waarop zorginstellingen
extern verantwoording afleggen. Verzekeraars moeten ex artikel 45 Zfw (en
43 AWBZ) bij de zorginkoop kwaliteitsafspraken maken. Zij hebben ook mogelijkheden
om op dit punt een stimuleringsbeleid te voeren. Het College toezicht zorgverzekeringen
(Ctz) vraagt in het verantwoordingsverslag ook gegevens op te nemen over deze
inspanningen. Als uitwerking van de nota«Met zorg kiezen» worden
momenteel acties uitgewerkt om patiënten/cliëntenorganisaties in
staat te stellen onafhankelijk een oordeel over de kwaliteit van het aanbod
en over de geboden zorg te kunnen vellen.Als uitwerking van het standpunt op de evaluatie van de Kwaliteitswet
zorginstellingen en de vervolgbrief «Kwaliteit van zorg» van 4 december
2002 (Kamerstukken II 2002/03, 28 439, nr. 2) worden zowel richting aanbieders,
richting verzekeraars als richting patiënten- en consumentenorganisaties
activiteiten ondernomen, die een kwalitatief verantwoorde, moderne en veilige
zorg moeten garanderen. Ik noem hier onder andere activiteiten om instellingen
aan te zetten over te gaan tot certificering en het beleid om tot versnelde
invoering van best-practices in de zorg te komen op de prioritaire thema's
patiëntveiligheid, patiëntlogistiek en zeggenschap. Juist op deze
gebieden doen zich knelpunten in de zorg voor. Overigens heb ik geen signalen
ontvangen dat de huidige activiteiten van zorgpartijen er toe leiden dat te
eenzijdig naar productie en doelmatigheid wordt gekeken, met verwaarlozing
van de door de patiënt te ervaren behandelkwaliteit en de veiligheid.De leden van de PvdA-fractie vragen of de regering de verwachting deelt
dat het toelaten van meer marktwerking niet snel tot verbetering van kwaliteit
zal leiden in 10% procent van de instellingen die slecht presteert. In één
op de tien AWBZ-instellingen is sprake van minder kwaliteit, waarvoor het
management verantwoordelijk is, antwoordde de staatssecretaris van VWS op
schriftelijke vragen van mevrouw Vietsch, lid van de CDA-fractie (KVR18824).Het door de leden van de PvdA-fractie bedoelde antwoord is niet alleen
illustratief voor de beperkte beïnvloedingsmogelijkheden door de patiënt,
maar ook voor dat van het zorgkantoor/de verzekeraar. Het toelaten van meer
marktwerking zal naar de verwachting van de regering er toe leiden dat instellingen
gevoeliger worden voor de wensen en klachten van cliënten en de druk
van verzekeraars om beter te presteren. De regering ziet niet in waarom deze
prikkel niet zou gelden voor de 10% van de instellingen die slecht presteert.
Juist deze hebben er belang bij de prestatie te verbeteren.Verder vragen de leden van de PvdA-fractie om uitgebreid in te gaan op
hoe de countervailing power kan worden verbeterd voor die groep verzekerden
of patiënten, die afhankelijk is van langdurige min of meer intensieve
zorg in een systeem voor zorg waarin steeds meer concurrentieprikkels worden
ingevoerd.De omslag van aanbodgestuurde zorg naar vraaggestuurde zorg betekent dat
de individuele behoeften en vragen van de zorggebruiker zoveel mogelijk richtinggevend
moeten zijn voor het aanbod van zorg. Met name voor chronische patiënten
die afhankelijk zijn van langdurige of meer intensieve zorg wordt gezocht
naar instrumenten om rechtstreeks invloed uit te oefenen op het aanbod. In
de nota «Met zorg kiezen» welke ik in het voorjaar van 2001 aan
uw Kamer heb gestuurd, geef ik aan dat het streven om de zorggebruiker meer
invloed op het aanbod van zorg te geven langs verschillende lijnen moet worden
gerealiseerd. In de Voortgangsbrief op deze nota die dit voorjaar aan de Tweede
Kamer is gestuurd heb ik de stand van zaken over de uitvoering van deze nota
weergegeven. Per niveau zal ik hierna kort ingaan op de empowerment
voor die groep zorggebruikers, die langdurig gebruik van zorg maakt.RechtspositieIn de rechtspositionele sfeer zijn er mogelijkheden om via de medezeggenschap
vorm te geven aan de collectieve countervailing power van de zorggebruikers.
Zo kan de cliëntenraad, die in elke instelling verplicht is, adviezen
uitbrengen aan het management van de instelling opdat beter met de behoeften
van de zorggebruiker wordt rekening gehouden. Onlangs is het implementatieplan
op de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ) naar uw kamer
gestuurd, dat beoogt de werking van de wet in de praktijk te verbeteren.De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) geeft de individuele
zorggebruiker de mogelijkheid invloed uit te oefenen op de te leveren zorg.InformatieMet informatie over de geleverde zorg kunnen zorggebruikers b.v. via de
cliëntenraden van instellingen, het beleid van een zorginstelling beïnvloeden
en verbeteren. De mening van zorggebruikers, gemeten door middel van kwaliteitstoetsen
vanuit cliëntenperspectief, levert een belangrijke input aan het kwaliteitsbeleid
in de zorgsector. Met steun van VWS zijn in verschillende sectoren instrumenten
ontwikkeld om de kwaliteit van zorg vanuit cliëntenperspectief te meten.
Daarnaast nemen verschillende zorgsectoren in hun benchmarking ook de mening
van zorggebruikers op. Ondanks de goede initiatieven verloopt de kwaliteitsbevordering
in het algemeen nog onvoldoende vlot. Dit blijkt ook uit de evaluatie van
de Kwaliteitswet zorginstellingen (27 november 2001, kenmerk IBE/I/2233309).
Het standpunt op de evaluatie Kwaliteitswet zorginstellingen (Kamerstukken
II 2002/03, 28 439, nr. 1) en de vervolgbrief van de staatssecretaris
(Kamerstukken II 2002/03, 28 439 nr. 2) geven aan hoe de regering het
kwaliteitsbeleid wil vormgeven en welke rol zij ziet voor de (organisaties
van) zorggebruikers. Met inachtneming van ieders verantwoordelijkheden moet
het oordeel van zorggebruikers een structurele plaats hebben in het opstellen
en bewaken van kwaliteitssystemen in instellingen, bij het ontwikkelen van
protocollen en bij het inkoopbeleid van verzekeraars. Momenteel bereid ik
een nieuwe visie op kwaliteitstoetsing vanuit patiëntenperspectief voor.Inkoopmacht en advies en begeleidingVoor mensen die langdurig zorg nodig hebben, biedt een individueel financieringsarrangement
grote mogelijkheden om zelf te kiezen en hiermee de regie over hun eigen leven
te voeren. Het persoonsgebonden budget (PGB) is een goed voorbeeld hiervan.
De nota «Met zorg kiezen» bepleitte al één geharmoniseerde
regeling, die uitgaat van de nieuwe functiegerichte aanspraken. Per 1 april
2003 is de PGB-regeling nieuwe stijl ingegaan. Vier regelingen zijn vervangen
door één AWBZ brede PGB-regeling die het zorgkantoor uitvoertNaast hetgeen wordt uitgevoerd naar aanleiding van de Nota Met zorg kiezen,
heb ik de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) advies gevraagd over het
thema «Cliëntenperspectief bij zorginstellingen en professionals».
Met zijn advies «Van Patiënt tot Klant» en de achtergrondstudies
«Zorgaanbod en cliëntenperspectief» en «Internet en
kiezen van zorg» heeft de Raad hieraan gevolg gegeven. Het advies is
d.d. 30 september 2003 aan uw Kamer aangeboden. Het advies doet aanbevelingen
over de mogelijkheden om de zorggebruikers invloed uit te laten oefenen op het beleid van de zorgaanbieder. Bijvoorbeeld door opschorting van
de eigen bijdrage indien men niet tevreden is over de genoten zorg of door
middel van het stimuleren van het gebruik van ervaringskennis door zorgaanbieders.
Ook wordt ingegaan op de impact van informatie op het handelen van zorgaanbieders.
In mijn standpunt hierop, dat u in december 2003 kunt verwachten, zal ik ook
ingaan op de versterking van de positie van zorggebruikers die langdurig in
zorginstellingen verblijven.Natura/restitutieDe leden van de PvdA-fractie verzoeken om in het onderzoek naar de combinatie
van zorgplicht en de keuzemogelijkheden tussen een natura- en een restitutiestelsel
de vragen mee te nemen, hoe een restitutiesysteem vorm kan krijgen zonder
dat mensen met een laag inkomen de hoge zorgkosten voor hoeven te schieten,
en tevens hoe ervoor gezorgd kan worden dat zij geen rentenadeel ondervinden.
Er is reeds een vergelijkend onderzoek naar restitutie en natura verricht.
Daarin is echter niet expliciet aan het aspect, waarop deze leden doelen,
aandacht besteed. Het resultaat is openbaar gemaakt als rapport 109 van het
Cvz (Prestaties in geld en in natura; restitutie en natura vergeleken; 13 juni
2002). Hetzelfde geldt voor de vraag van deze leden om de consequenties van
een (gedeeltelijk) restitutiestelsel voor de administratieve lastendruk mee
te nemen. Indien de mogelijkheden tot restitutie in de toekomstige standaardverzekering
voor curatieve zorg worden uitgebreid, zal bij de vormgeving daarvan aandacht
worden besteed aan de door de leden van de PvdA-fractie genoemde kwesties.Deze leden vragen vervolgens, of het maken van afspraken, door zorgverzekeraars
met aanbieders, over budgetbeperkingen, wachttijden en rantsoenering van de
verzekerde zorg zich wel verhoudt tot het recht op zorg. Maakt het daarbij
uit of in ruil daarvoor lagere premies kunnen worden aangeboden? Welke mogelijkheden
zijn er om de vrijheid van verzekeraars hierin te beperken?Zowel de Zfw als de AWBZ geven een verzekerde die behoefte heeft aan op
grond van die wetten verzekerde zorg, recht op die zorg. De zorg dient echter
wel op de meest doelmatige wijze te worden verstrekt. Afspraken tussen zorgverzekeraars
en aanbieders die erop gericht zijn de meest doelmatige zorg op de meest doelmatige
wijze te verlenen, zijn derhalve toegestaan (en zelfs gewenst). De financiële
voordelen die daar voor het ziekenfonds uit voortvloeien kunnen door dat fonds
worden vertaald in een lagere nominale premie. Bij het maken van de afspraken
blijft echter steeds de randvoorwaarde gelden, dat de verzekerde zorg binnen
redelijke termijn wordt geleverd aan de verzekerde die op die zorg is aangewezen.De leden van de fractie van de VVD vragen waarom de regering niet kiest
voor een gedifferentieerde benadering, en de mogelijkheid van restitutie niet
nu al opneemt, opdat de verzekeraar in zijn reglement beide varianten, natura
en restitutie, kan aanbieden.Uit deze opmerking maak ik op dat deze leden graag zouden zien dat verzekerden
een grotere keuzemogelijkheid wordt geboden. Verzekerden kunnen evenwel ook
nu al – indien dat voor hun geneeskundige verzorging noodzakelijk is
en mét voorafgaande toestemming van hun ziekenfonds – zorg vergoed
krijgen die zij ontvangen van een zorgverlener die niet door hun ziekenfonds
gecontracteerd is. Ik begrijp dat deze leden die keuzemogelijkheid en zonder
voorwaarden vooraf, over de hele linie zouden willen invoeren. Dit wetsvoorstel
maakt dat in beginsel ook mogelijk. Het bepaalt dat er bij amvb per zorgvorm
op een restitutiesysteem kan worden overgegaan. Ik meen echter dat in het
huidige stelsel er per deelmarkt wel aan een aantal voorwaarden moet zijn
voldaan, alvorens daartoe wordt overgegaan. Mede in antwoord op een desbetreffende vraag van de SGP-fractie deel ik mee dat deze voorwaarden in de memorie
van toelichting (pagina 12) staan vermeld.Volgens het Hoofdlijnenakkoord van dit kabinet wordt per 1 januari
2006 de standaardverzekering voor curatieve zorg ingevoerd. In het kader van
de voorbereiding van die verzekering zal worden bezien of de mogelijkheden
voor restitutie kunnen worden uitgebreid.Het opheffen van de contracteerplichtOp een groot aantal vragen die de verschillende fracties hebben gesteld
over de invoering van dbc's, heb ik reeds een antwoord gegeven in de hierboven
vermelde brief van 10 oktober jl. (Kamerstukken II 2003/04, 29 248,
nr. 1). In algemene zin wil ik dan ook hier nog eens naar die brief verwijzen.
Meer specifiek zal ik dat hieronder ook nog doen.Met genoegen heb ik kennis genomen van de opmerking van de leden van de
CDA-fractie, dat zij het opheffen van de contracteerplicht niet principieel
afwijzen. Althans, zo heb ik de eerste opmerking van de CDA-fractie onder
dit hoofdstuk begrepen. Dat neemt niet weg dat zij een aantal kritische vragen
hebben. De bezwaren van deze leden richten zich vooral tegen de mogelijk ongewenste
gevolgen van dit wetsvoorstel en het ontbreken van samenhang met andere voorstellen.
Ik vertrouw erop met de beantwoording van deze vragen die bezwaren te kunnen
wegnemen.Ik wil hier eerst graag opmerken dat dit wetsvoorstel als zodanig de (omgekeerde)
contracteerplicht niet opheft. Daarvoor is/zijn nog (een) afzonderlijke amvb('s)
nodig. Wat betreft de organisatie en inkoop van de zorg in het tweede compartiment
hebben de ziekenfondsen/zorgverzekeraars de regie. Dat wil zeggen dat zij
vanuit hun zorgplicht ten opzichte van de verzekerden voldoende doelmatige
zorg moeten inkopen. De inkooprol is voor de verzekeraars van eminent belang.
Dit impliceert het sluiten van overeenkomsten en dat geldt ook voor die sectoren
(zorgvormen), waarvoor zou worden besloten daar geen (omgekeerde) contracteerplicht
meer voor te laten gelden. Afschaffing van de (omgekeerde) contracteerplicht
betekent immers slechts opheffing van de plicht om een overeenkomst te sluiten
met iedere instelling respectievelijk ieder ziekenfonds dat dat wil, maar
betekent niet het afschaffen van de plicht de verzekerde zorg te contracteren
(naturastelsel) als zodanig. Als eerder aangegeven, bestaat het voornemen
om de (omgekeerde) contracteerplicht af te schaffen voor een beperkt aantal dbc's. Het ziekenfonds zal er in eerste instantie
voor moeten zorgen dat het ook daarvan voldoende bereikbare zorg van goede
kwaliteit inkoopt. Ziekenfondsen zijn voor de gedereguleerde sectoren risicodragend
en worden daardoor gestimuleerd om scherp te contracteren. Het afschaffen
van zowel de (omgekeerde) contracteerplicht als de vaste Wtg-tarieven voor
bepaalde vormen van zorg, stellen hen daartoe in staat.Koopt het ziekenfonds te dure zorg in dan heeft dat repercussies voor
de nominale premiestelling en derhalve voor zijn concurrerend vermogen. De
kwaliteit wordt geborgd door wetten als de Kwaliteitswet zorginstellingen
en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet Big). Dit
in antwoord op een desbetreffende vraag van de leden van de CDA-fractie.Positie verzekerdeEvenals de leden van de CDA-fractie hecht ik aan de vrije keuze van patiënten
voor artsen en instellingen. Dit wetsvoorstel faciliteert het per zorgvorm
opheffen van de (omgekeerde) contracteerplicht voor verzekeraars en instellingen.
De zorgplicht waar de leden van de CDA-fractie aan hechten, blijft voor de
vormen van zorg waarvoor de (omgekeerde) contracteerplicht wordt afgeschaft
op zich bestaan. Ziekenfondsen zullen immers blijven contracteren,
alleen geschiedt dat voor aan te wijzen vormen van zorg niet meer collectief.
De ziekenfondsen zullen, ook voor wat betreft gedereguleerde zorgvormen, aan
hun verzekerden de zorg in natura moeten garanderen. Zij zullen dus ook van
die zorg voldoende moeten blijven inkopen. Verzekerden zullen er steeds meer
aan gewend moeten raken dat zij hun ziekenfonds daarop ook moeten beoordelen.
Consumentenorganisaties kunnen daarbij behulpzaam zijn. Vraagsturing is het
uitgangspunt bij deze beleidsontwikkeling. Verzekeraars houden rekening met
de vraag van hun verzekerden bij hun zorginkoop. Het opheffen van de contracteerplicht
jegens instellingen leidt tot een afweging bij de verzekeraar waarbij de patiënt
gebaat zal zijn. Het ziekenfonds kan in de toekomst besluiten om alleen die
zorgaanbieders te contracteren, die de hoogste kwaliteit leveren. Het bedingen
van een scherpe prijs kan tot een daling van de nominale premie kunnen leiden
en ook dat is in het voordeel van de verzekerde. Zoals gezegd blijft de zorgplicht
voor de ziekenfondsen bestaan. Daartoe moeten zij een genoegzaam aantal overeenkomsten
sluiten, waarmee de zorg voor de verzekerden in natura wordt gegarandeerd.
Een ziekenfonds kan daarnaast nog altijd aan een verzekerde toestemming verlenen,
eventueel achteraf, om zorg in te roepen bij een niet gecontracteerde aanbieder/instelling
wanneer dat voor zijn geneeskundige verzorging noodzakelijk is. Ik voeg daaraan
toe dat het daartoe ook verplicht is wanneer er onverhoopt geen gecontracteerde
aanbieder voorhanden zou zijn en de zorg medisch noodzakelijk is en niet door
een andere wél gecontracteerde aanbieder kan worden verleend.De leden van de PvdA fractie vragen hoe de regering denkt om te gaan met
de gezondheidsrisico's die kunnen optreden wanneer er voor bepaalde zorgvormen
niet overal meer overeenkomsten worden gesloten, omdat daarvoor de contracteerplicht
niet langer geldt.Zoals hierboven vermeld, blijft de zorgplicht voor de ziekenfondsen bestaan.
Ik meen dan ook dat er in dit verband niet gesproken kan worden van een gezondheidsrisico.
Hiermee heb ik tevens antwoord gegeven op de vraag van de leden van de fractie
van de ChristenUnie of het afschaffen van de omgekeerde contracteerplicht
ertoe kan leiden dat iemand in een gebied woont waarin hij geen zorgaanbieder
aantreft die een contract heeft met zijn zorgverzekeraar. Dat kan dus inderdaad
het geval zijn. Zijn verzekeraar zal er echter alles aan moeten doen om aan
zijn zorgplicht gestalte te geven. Wanneer een verzekerde daarover niet tevreden
is, kan hij eventueel overstappen naar een andere verzekeraar/ziekenfonds,
die wel contracten heeft gesloten met aanbieders in zijn regio.De verzekerde weet niet van te voren welke zorg hij nodig heeft en weet
dus ook niet bij het aangaan van de verzekering welke zorg hij precies nodig
heeft, merken de leden van de SGP-fractie op. Vergroot dit wetsvoorstel niet
juist het risico dat de zorgvrager niet precies die zorg kan krijgen die hij
wenst, vragen deze leden.Mocht een verzekerde zorg nodig hebben van een zorgaanbieder die zijn
verzekeraar niet gecontracteerd heeft, dan blijft er de mogelijkheid bestaan
dat zijn verzekeraar hem individueel toestemming verleent om naar die zorgaanbieder
te gaan. De verzekeraar neemt dan de kosten voor zijn rekening. Ook kan de
verzekeraar alsnog besluiten een contract met die aanbieder aan te gaan. In
het algemeen geldt dat op de verzekeraar de zorgplicht rust om te allen tijde
te voorzien in de zorg die de verzekerde op grond van de Zfw respectievelijke
de AWBZ toekomt.De leden van de CDA-fractie vragen wat de gevolgen zijn van het loslaten
van de contracteerplicht op de korte en langere termijn. Slechte instellingen
en zorgverzekeraars zullen failliet gaan. Wat betekent dit voor leningen van
instellingen? Wat zijn de gevolgen voor cliënten en premiebetalers? Het loslaten van de contracteerplicht heeft tot gevolg dat bij het contracteren
van zorg beter kan worden gekeken naar de prijs/kwaliteit verhouding. Verzekeraars
kunnen zo de zorg meer op de zorgvraag van de verzekerden afstemmen, omdat
zij niet langer elke aanbieder hoeven te contracteren (einde contracteerplicht)
en niet langer elke aanbieder desgevraagd onder gelijke voorwaarden met een
ander ziekenfonds hoeft te contracteren (einde omgekeerde contracteerplicht).
Dit stimuleert bestaande en nieuwe zorgaanbieders beter in te spelen op de
zorgvraag. Afhankelijk van de situatie kan op korte of op langere termijn
effect worden verwacht. Van belang zijn onder meer of er schaarste is aan
een bepaald product of dienst, of er substitutiemogelijkheden zijn met andere
producten of diensten, en of er drempels zijn voor nieuwe toetreders. Voor
cliënten en premiebetalers heeft het loslaten van de contracteerplicht
naar verwachting op lange termijn een betere prijs/kwaliteitsverhouding van
de zorg en een grotere klantvriendelijkheid bij de zorgverlening tot gevolg.Instellingen met langlopende verplichtingen zoals leningen kunnen –
net als nu het geval is – inderdaad failliet gaan. In de praktijk komt
dat tot nu toe zelden voor. Het Ctz houdt toezicht op de ziekenfondsen. Voor
de instellingen vindt onder andere monitoring door het Waarborgfonds plaats
voor instellingen die hierbij zijn aangesloten.Wat er met de leningen gebeurt als een instelling of verzekeraar wel failliet
gaat, verschilt per situatie. Voor een deel van de leningen van instellingen
staat het Waarborgfonds garant, bij oudere leningen soms het Rijk of de gemeente.
Voor instellingen die financieel in de gevarenzone komen (solvabiliteit van
nul procent of lager) is er een saneringstraject. Zij kunnen zich melden bij
het Ctg. Voor cliënten en premiebetalers zijn de gevolgen van faillissementen
zeer gering. Als een instelling failliet gaat, heeft en houdt het ziekenfonds
zorgplicht. Het is dan aan het ziekenfonds om eventueel op andere wijze in
de zorg te voorzien. Als een verzekeraar failliet gaat worden de gecontracteerde
zorgaanbieders voor de verleende diensten door het Cvz betaald op grond van
artikel 1t Zfw, zodat de verzekerden niet aangesproken zullen worden.De leden van de CDA-fractie vragen verder of de regering het met hun eens
is dat de regionale spreiding van bepaalde functies, zoals spoedeisende hulp,
verlos- en kinderafdelingen, IC's en bijzondere medische functies zoals dialysebehandelingen
en dergelijke, alsmede het voortbestaan van kleine ziekenhuizen van groot
maatschappelijk belang zijn. Zo ja, kan de regering mededelen hoe de beschikbaarheid
en continuïteit van dergelijke functies zich verhouden tot het afschaffen
van de contracteerplicht? De Raad van State heeft in dit verband een aantal
specifieke bewaren genoemd tegen het loslaten van de contracteerplicht. Die
bezwaren betreffen het in gevaar kunnen komen van de garantie van voldoende
regionaal gespreid aanbod, de financiering (met name voor bouw en exploitatie
van zorginstellingen), de continuïteit, de opleidingstaak en het niet-stijgen
van de prijzen. De leden van de PvdA-fractie vragen de regering daarop nogmaals
specifiek in te gaan. Verder vragen deze leden de regering expliciet aan te
geven hoe de opleidings- en onderzoeksfuncties van ziekenhuizen buiten de
dbc's om worden gefinancierd. Is daar voor wat betreft de dbc-instellingen,
voor welke de (omgekeerde) contracteerplicht afgeschaft zou kunnen worden,
in de begroting geld vrij gemaakt?Juist vanwege het grote maatschappelijke belang heeft de regering gekozen
voor een voorzichtig en gefaseerd invoeringsmodel voor de dbc-systematiek
gepaard gaande met een daarvoor noodzakelijke en even gefaseerde opheffing
van de (omgekeerde) contracteerplicht. Bij aanvang per 1 juli 2004 gaat
slechts vrije prijsvorming/marktwerking gelden voor ca. 10% van de ziekenhuisproductie
(het vrije segment). Van de ziekenhuisproductie, waaronder in ieder geval
begrepen de acute zorg en de beschikbaarheidfunctie van het ziekenhuis, blijft
90% (€ 9,0 à € 9,5 mld.) bekostigd
op basis van het huidige ziekenhuisbudget. De financiering vindt plaats via
declaratie van door het Ctg vastgestelde landelijk uniforme tarieven voor
dbc's. Hierdoor is voor ziekenhuizen en voor medisch specialisten feitelijk
sprake van een administratieve invoering van dbc's in dit segment. Dit maakt
een voorzichtige overstap van oud naar nieuw mogelijk: de invoering van een
nieuwe systematiek binnen de voorlopige zekerheid van de oude systematiek.
Slechts voor de dbc's in het vrije segment wordt de (omgekeerde) contracteerplicht
afgeschaft. De dbc's zullen uiteraard zodanig worden geselecteerd dat de maatschappelijke
belangen geborgd blijven. De vormgeving en de fasering van het invoeringsmodel
dbc-systematiek, zoals weergegeven in eerdergenoemde brief van 10 oktober
komt tegemoet aan de specifieke bezwaren van de Raad van State.Ik wil nogmaals benadrukken dat er op afzienbare termijn ten aanzien van
geen enkel ziekenhuis de (omgekeerde) contracteerplicht voor ziekenfondsen
volledig wordt afgeschaft. De (omgekeerde) contracteerplicht wordt slechts
afgeschaft voor die dbc's waarvoor vrije prijsvorming gaat gelden en niet
voor de dbc's, waarvoor vaste Ctg-tarieven ter dekking van het ziekenhuisbudget
gelden. Dat betekent dat volgend jaar voor slechts 10% van de ziekenhuisproductie
contracteervrijheid zal gelden.In voornoemde brief van 10 oktober 2003 heb ik toegelicht hoe de opleidingen
in de voorgenomen veranderingen verwerkt zijn. Er is sprake van verschillende
typen opleidingen in de ziekenhuiszorg, variërend van kortdurende reguliere
na- en bijscholing tot de langdurige en kostbare opleiding tot medisch specialist.
Na- en bijscholingskosten – die onderdeel uitmaken van de CAO-afspraken –
maken normaal onderdeel uit van de dbc-kosten. De initiële opleidingen
blijft het ministerie van OCW bekostigen. De kosten voor opleidingen die bij-
en nascholing betreffen, niet marktverstorend zijn en niet ziekenhuisspecifiek
zijn, zullen in de dbc-prijzen worden meegenomen. De overige opleidingen zullen
door een centrale instantie bekostigd gaan worden. Welke opleidingen deze
instantie financiert, wordt later dit jaar in samenwerking met veldpartijen
geconcretiseerd. In eerste instantie wordt hierbij bijvoorbeeld gedacht aan
medisch specialisten, branchespecifieke verpleegkundigen, «physician
assistants» en ziekenhuisapothekers. De Tweede Kamer zal hierover eind
2003 nader worden geïnformeerd.Voor een verdere toelichting op de kostencategorieën «opleidingen»,
«academische component en topreferente zorg» en «poliklinische
geneesmiddelenonderzoek» verwijs ik naar paragraaf 10 van eerdergenoemde
brief.De regering stelt dat «op termijn» het probleem dat een verzekerde
er pas achter komt dat zijn ziekenfonds minder goed presteert (zorgplicht
niet adequaat nakomt) op het moment dat hij op zorg is aangewezen tot het
verleden zal gaan behoren. De leden van de PvdA-fractie hebben zich over deze
opmerking verbaasd. Op welke termijn denkt de regering dat dit probleem verleden
tijd is? Hoe denkt de regering om te gaan met gedupeerden? Is het voor de
gedupeerden mogelijk binnen de aan de behoefte van de patiënt gerelateerde
termijn de verzekeraar te dwingen zorg aangeboden door een niet-gecontracteerde
zorgaanbieder te vergoeden?Door middel van bevordering van meer transparantie wordt beoogd de verzekerde
meer inzicht te geven in de prestaties van hun ziekenfonds ten opzichte van
andere ziekenfondsen, opdat hij bewuster kan gaan kiezen. Ook kan verwacht
worden dat ziekenfondsen, die steeds meer om de gunsten van hun klanten moeten
concurreren, hier in hun marketingbeleid aandacht aan besteden.Daarnaast bevorder ik met subsidies de ontwikkeling van methodes om transparantie
te bevorderen en het beleid van zorgverzekeraars te beïnvloeden. Er wordt
naar gestreefd om reeds per 1 januari a.s. nuttige informatie uit de
uitvoeringsverslagen van de ziekenfondsen voor een bredere groep
toegankelijk te maken. Het inzicht voor de burger moet derhalve steeds groter
worden. Echter, per 1 juli 2004 zal de transparantie voor de verzekerde
nog niet optimaal zijn.Natuurlijk kan een verzekerde die zeker wil weten dat een bepaalde zorginstelling
door zijn ziekenfonds is of zal worden gecontracteerd, hierover bij het ziekenfonds
inlichtingen inwinnen. Hetzelfde geldt voor een verzekerde die meer in het
algemeen wil weten of hij de keuze zal hebben uit voldoende instellingen.
Indien zijn ziekenfonds instellingen waarvan de verzekerde zorg wil betrekken
niet heeft gecontracteerd of de verzekerde vindt dat zijn ziekenfonds in het
algemeen te weinig keuze tussen zorgaanbieders laat, kan hij naar een ander
ziekenfonds overstappen.Indien het toch gebeurt dat een verzekerde er pas op het moment dat hij
op zorg aangewezen is, achter komt dat de aanbieder van zijn keuze niet gecontracteerd
is, en de zorg ook niet bij een andere, wel door zijn ziekenfonds gecontracteerde
aanbieder te halen is, dan kan het ziekenfonds de verzekerde altijd nog op
grond van artikel 9 Zfw toestemming geven om de zorg toch bij die aanbieder
in te roepen. Dat geldt nu ook al. Hierbij speelt mee dat lange wachttijden
in strijd zijn met het verzekeringskarakter van de Zfw. Het verzekeringskarakter
geeft een verzekerde een direct opeisbaar recht op de verzekerde zorg waarop
hij volgens zijn artsen is aangewezen.Volgens de leden van de PvdA-fractie is transparantie over het handelen
en de structuur van de verschillende ziekenfondsen de basis voor het stimuleren
van marktwerking en bovendien het fundament onder het recht van verzekerden.
Kan de regering onderbouwen dat verzekerden zich bewust zijn van de mogelijkheid
over te stappen en daar ook uiting aan geven? Hoe worden zorgverzekeraars
die hun zorgplicht niet vervullen aangesproken op deze verantwoordelijkheid,
vragen deze leden.Verzekerden hebben het recht om eenmaal per jaar van ziekenfonds wisselen,
en ieder ziekenfonds dient hun inschrijving te accepteren (acceptatieplicht).
De regering bevordert een verbetering van de transparantie, onder meer door
subsidie aan de Consumentenbond om de verschillen tussen verzekeraars in kaart
te brengen. Hierover zal de nodige publiciteit ontstaan. Daarnaast is de verwachting
dat de verschillende ziekenfondsen, die immers meer klanten willen aantrekken,
hier in hun marketing op zullen wijzen. In het begin van 2003 is er voor het
eerst een relatief grote mobiliteit van ziekenfondsverzekerden ontstaan, die
een ziekenfonds zochten met een lagere nominale premie. Indien zorgverzekeraars
hun zorgplicht niet vervullen, zullen zij hier primair op worden aangesproken
door hun verzekerden. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat verzekerden een
klacht indienen bij de hiervoor bestaande instanties dan wel tegen een afwijzende
beschikking van hun ziekenfonds in bezwaar en beroep gaan. Verder vragen deze
leden hoe ver de wettelijke zorgplicht van verzekeraars in het nieuwe stelsel
reikt: is hun zorgaanbod ook gebonden aan wettelijk bepaalde afstanden tot
bijvoorbeeld spoedeisende behandelingen?De verzekeraar moet zorg inkopen die op tijd geleverd kan worden. De verzekeraar
is daarop aanspreekbaar. Wat betreft de bereikbaarheidseisen voor acute zorg
verwijs ik nog eens naar de eerder vermelde brief van 10 oktober jl.
(Kamerstukken II, 2003/04, 29 247 nr. 1).De regering ziet wel de mogelijkheid van een kostenverhoging vanwege het
inhaaleffect. Kan de regering aantonen dat de financiële gevolgen daarvan
niet verhaald zullen worden op de verzekerden, zo vragen de leden van de PvdA-fractie.De regering kan niet aantonen dat premies voor verzekerden zullen stijgen
of dalen. Het invoeringsmodel voor de dbc-systematiek is wel zodanig vormgegeven
dat de budgettaire risico's beheersbaar zijn. De leden van de fractie van de ChristenUnie vragen hoe een verzekeringnemer
vooraf kan overzien welke verschillen er bestaan tussen behandelingen in verschillende
zorginstellingen.In verschillende sectoren binnen de zorg worden activiteiten ondernomen
om de kwaliteit van de zorg te meten. Hierbij is ook aandacht voor de prestaties
van zorgaanbieders die vanuit patiënten/consumentenperspectief van belang
zijn. Hoewel er nog zeker geen sprake is van optimale transparantie, is er
wel een trend tot meer openbaarheid zichtbaar. De overheid draagt hieraan
bij door meer projectsubsidies te verlenen aan patiënten/consumentenorganisaties.
De Consumentenbond heeft bijvoorbeeld met subsidie van de overheid een ziekenhuisvergelijkingssysteem
ontwikkeld. ZonMw ontwikkelt een programma «Kiezen in zorg».Positie aanbiederDe prijzen zijn volgens de budgettering (fb-systematiek) theoretisch in
plaats van realistisch, zo lezen de leden van het CDA in de memorie van toelichting.
Kan de regering toelichten waardoor dit verschil wordt veroorzaakt, en wat
hier eventueel tegen kan worden gedaan? Waarom, zo vragen deze leden, verwacht
de regering dat een dergelijk verschil tussen normbedragen en feitelijke kosten
niet aanwezig zal zijn bij de dbc's.De fb-systematiek is begin jaren '80 ingevoerd. De hoogte van de bedragen
is voor een groot deel historisch bepaald. Daarna hebben wel herijkingen plaats
gevonden op basis van praktijkgegevens en zijn er regelmatig actualisaties
en verfijningen geweest. Maar het blijft een systeem dat voortkomt uit de
centrale aanbodsturing, waarbij het vaak zo is dat de door de overheid beschikbaar
gestelde extra middelen topdown en generiek in de prijzen werden verwerkt.
Wat hier tegen gedaan kan worden is het loslaten van topdown sturing en de
allocatie overlaten aan het niveau waar vraag en aanbod elkaar daadwerkelijk
ontmoeten. Een stap in de richting van meer vraagsturing is de gefaseerde
invoering van de dbc-systematiek. Hierover bent u bij genoemde brief van 10 oktober
2003 geïnformeerd. Invoering van de dbc-systematiek leidt tot een verbeterde
relatie tussen kosten en opbrengsten. Producten (bijvoorbeeld een oogoperatie,
of een heupoperatie) als basis voor bekostiging, zorgen voor een andere wijze
van contractering. De aangrijpingspunten voor sturing van het zorgproces komen
niet meer te liggen bij «globale» fb-parameters als ligdagen of
eerste polikliniekbezoeken, maar bij concrete medische prestaties die ervoor
zorgdragen dat de te maken kosten kunnen worden vertaald in een realistische
prijs.Hoeveel procent zal volgens schatting van de regering vastgesteld worden
via de maximalisering van prijzen en hoeveel procent op lagere kosten door
middel van onderhandelingen? Waar zijn deze schattingen op gebaseerd, vragen
de leden van de CDA-fractie.Voor het antwoord op deze vraag kan ik eveneens verwijzen naar de eerder
genoemde brief van 10 oktober 2003. Van de ziekenhuisproductie blijft
90% gebudgetteerd en met vaste dbc-tarieven gefinancierd. Voor 10% van de
ziekenhuisproductie zal het marktprincipe van kracht worden.De leden van de PvdA-fractie voorzien de mogelijkheid dat het vergroten
van het aanbod door invoering van de dbc's enige tijd zal duren, doordat zorginstellingen
de mogelijkheden van extra productie niet direct zullen kunnen doorvoeren
of uitbuiten. Dit zou desalniettemin kunnen leiden tot hogere prijzen. Graag
ontvangen zij een reactie van de regering.Ook de regering heeft de mogelijkheid van prijsstijgingen ten gevolge
van aanbodschaarste voorzien. Daarom is ook een zeer behoedzaam invoeringsmodel
ontworpen. Van de ziekenhuisproductie blijft 90% (€ 9,0 à € 9,5
mld.) voorlopig bekostigd op basis van het huidige ziekenhuisbudget. De financiering
vindt plaats via declaratie van door het Ctg vastgestelde landelijk uniforme
tarieven voor dbc's. Voor medisch specialisten wordt, ter dekking
van de lumpsum, een uniforme honorariumcomponent vastgesteld. Daarmee wordt
de budgettaire neutraliteit van de dbc-introductie in dit segment verzekerd.
Voor 10% (€ 500 mln. à€ 1 mld.) van de ziekenhuisproductie
gaat prijsvrijheid gelden. Voor werkzaamheden van de medisch specialisten
in dit segment wordt een landelijk uniform uurtarief (d.w.z. niet gedifferentieerd
per specialisme) vastgesteld. De vaststelling van het landelijk uniform uurtarief
geschiedt budgettair neutraal. De mate waarin prijsstijgingen of prijsdalingen
zullen optreden, hangt af van de onderhandelingsresultaten die zorgverzekeraars
danwel ziekenhuizen behalen. Zoals eerder betoogd, is het vooral van belang
of een prijsstijging gerechtvaardigd is, vanwege hogere kwaliteit, service
of zwaarte van de diagnose of voortvloeit uit een minder doelmatige organisatie.De leden van de fractie van de PvdA vragen of het voorstelbaar is dat
open onderhandelingen niet persé leiden tot een lagere tariefstelling,
maar tot een hogere. Zo ja, hoe ziet de regering mogelijkheden om maximumprijzen
vast te leggen in een situatie van echte vrije onderhandelingen?De regering geeft aan dat meer speelruimte in de Wtg-tarieven gewenst
is. De leden van de PvdA-fractie vragen of dat op termijn leidt tot grotere
inkomensverschillen bij zorgaanbieders en zorgprofessionals.Mocht worden besloten de tarieven voor bepaalde zorgaanbieders of bepaalde
prestaties niet meer van overheidswege vast te stellen, dan is het aan de
onderhandelende partijen om op basis van het gebodene al of niet een tarief
overeen te komen. Daarbij zullen partijen naar verwachting letten op de substitueerbaarheid
van de prestatie (andere aanbieders, prestaties met zelfde resultaat) en de
kwaliteit van prestatie en service. Uit die onderhandelingen kan een hogere
prijs voortvloeien, maar daarmee is niet gezegd dat er sprake is van duurkoop.
Soms kan een individuele prestatie meer kosten maar een besparing opleveren
op andere prestaties waarop de verzekerde, gelet op zijn indicatie, recht
zou hebben. De vraag of een en ander tot grotere inkomensverschillen kan leiden
kan niet zonder meer eenduidig worden beantwoord, daarvoor moet ook naar de
verschillen in kosten worden gekeken en naar de relatie tussen inkomen en
zorgvraag.Verder vragen de leden van de PvdA-fractie of het afschaffen van de contracteerplicht
kan leiden tot aanbestedingen. Ziekenfondsen zijn aanbestedingsplichtig. Aanbesteding
is echter nog geen gemeengoed onder de zorgverzekeraars. Er is wel een ontwikkeling
in die richting gaande. Het afschaffen van de contracteerplicht betekent dat
er meer ruimte voor aanbesteding komt.De leden van de PvdA-fractie vragen of de regering kan toelichten in welke
verhouding welke dbc's nu wenselijk door ziekenhuizen respectievelijk door
zbc's verricht zouden moeten worden?Zoals aangegeven in eerdergenoemde brief verdeelt het invoeringsmodel
dbc-systematiek de zorgmarkt in twee segmenten, te weten een segment waarin
het ziekenhuisbudget gefinancierd wordt met dbc's met vaste tarieven1 (segment A, 90% van de ziekenhuisproductie) en een segment
waarin de prijs via vrije onderhandelingen tussen ziekenhuis en verzekeraars
tot stand komt (segment B, circa 10% van de ziekenhuisproductie). Dit laatste
segment zal vooral dbc's bevatten die ook door zelfstandige behandelcentra
verricht kunnen worden (niet complexe, electieve zorg, uitvoerbaar in dagbehandeling).
In welke mate zorgverzekeraars daadwerkelijk met zelfstandige behandelcentra
zullen contracteren, kan niet op voorhand worden gezegd. De zorgverzekeraars
voeren immers de onderhandelingen met ziekenhuizen en behandelcentra. Zij
zullen in dat kader offertes van ziekenhuizen en behandelcentra voor dezelfde
dbc's vergelijken wat betreft prijs en kwaliteit. Via het sluiten van de contracten bewerkstelligen ziekenfondsen dat de verzekerde zijn/haar aanspraken
gerealiseerd krijgt.De regering stelt dat met het afschaffen van de contracteerplicht de onzekerheden
respectievelijk het bedrijfsrisico voor de instellingen in aanleg toenemen.
Tevens wordt gesteld dat het de prestatiebekostiging is, die dit genereert.
De leden van de PvdA-fractie vragen hoe de zorginstellingen of dbc-instellingen,
deze bedrijfsrisico's zullen indekken, en of de regering kan aantonen dat
dit niet ten koste zal gaan van investeringen in de zorg.Wat betreft de variabele kosten – dus niet: de kapitaallasten –
in het segment met vrije prijsvorming en contracteervrijheid (10%) is het
inderdaad zo dat het bedrijfsrisico voor de zorginstellingen toeneemt. Dit
is een essentieel element van marktwerking. Omwille van hetzelfde argument
is het aan de zorginstellingen zelf om te bepalen hoe zij zich tegen deze
risico's wensen in te dekken. Ik ben niet bang dat investeringen in de zorg
onder een toename van het bedrijfsrisico zullen leiden. Investeringen in kwaliteit
en omvang van de zorg kunnen onder meer in overleg met de afnemer (verzekeraar)
tot stand komen. Afspraken daarover kunnen voor aanbieders interessant zijn
en maken deel uit van hun bedrijfsvoering (en -risico). Ook zullen instellingen
juist omdat hun afzet niet langer gegarandeerd is, er goed aan doen om meer
te investeren in doelmatigheid en klantvriendelijkheid.De leden van de PvdA fractie vragen of het denkbaar is dat aanbieders
die kwalitatief goede zorg leveren niet worden gecontracteerd omdat zij niet
passen in het voorkeurspakket van de ziektekostenverzekeraar. Dat is heel
goed denkbaar. Het ziekenfonds moet er immers alleen voor zorgen dat het voldoende
(kwalitatieve) zorg inkoopt voor zijn verzekerden. Overigens kan het ziekenfonds
al sinds 1992 uit de vrije beroepsbeoefenaren een dergelijke keuze maken.
De contracteerplicht voor verzekeraars is immers al met ingang van dat jaar
ten aanzien van vrije beroepsbeoefenaren geschrapt. Daarvan wordt vooral gebruik
gemaakt ten aanzien van de paramedische beroepsgroep. Voor het overige gebeurt
dat nauwelijks omdat er sprake is van een krap aanbod van zorgaanbieders.Het wetsvoorstel sluit niet uit dat een zorgverzekeraar een exclusief
contract met één zorgaanbieder sluit, dit in antwoord op een
vraag van de leden van de fractie van de ChristenUnie. Wanneer die aanbieder
vervolgens ook alleen met die verzekeraar contracteert, dan kunnen, zoals
deze leden stellen, patiënten uit een bepaalde regio alleen door zich
te verzekeren bij die verzekeraar in hun eigen regio – door die aanbieder –
behandeld worden. Vindt er daardoor wel concurrentie plaats, zo vragen deze
leden. Dat vragen zij zich ook af bij de omgekeerde situatie waarin de verschillende
zorgverzekeraars met alle aanbieders in een regio overeenkomsten hebben gesloten.
In de eerste situatie kan het contract wel degelijk een gevolg zijn van concurrentie
tussen zorgaanbieders en/of verzekeraars. Ook in de tweede bedoelde situatie
kunnen de overeenkomsten in een concurrentieverhouding tussen aanbieders en
verzekeraars tot stand zijn gekomen. De prijs en de productieafspraken kunnen
immers per verzekeraar een verschillende uitkomst laten zien; dat is niet
zichtbaar. Echter ook de nominale premie kan – mede als gevolg van die
onderhandelingen – per verzekeraar verschillen. Concurrentie kan in
beide situaties het resultaat hebben beïnvloed.De leden van de PvdA-fractie vragen verder of het machtsblok van aanbieders
kan worden doorbroken, ook bij het afschaffen van de contracteerplicht, indien
er schaarste bestaat? Zo ja, op welke wijze? Zo nee, hoe wil de regering dan
de aanbodschaarste doorbreken?In een situatie van schaarste heeft het loslaten van de contracteerplicht
op korte termijn veel minder effect dan in een situatie waarbij meer dan voldoende
capaciteit is. Het loslaten van de contracteerplicht is echter onderdeel
van een breder geheel aan (voorgenomen) maatregelen. Naast het loslaten van
de contracteerplicht zijn voor het doorbreken van de aanbodschaarste meer
dingen van belang, onder andere: het vergemakkelijken van toetreding van nieuwe
aanbieders tot een markt (de Wet Ziekenhuisvoorzieningen en zijn opvolger),
een meer gedifferentieerde en op onderdelen geliberaliseerde prijsvorming
(Wtg), het opleidingenbeleid (bijvoorbeeld het verruimen van de numerus fixus),
de taakherschikking, «boter bij de vis» en andere vormen van financiering
(dbc's in de ziekenhuiszorg en functiegerichte bekostiging in de AWBZ). Door
de andere vormen van financiering worden aanbieders geprikkeld tot een betere
prijs/kwaliteitsverhouding en tot een zo goed mogelijke benutting van de bestaande
capaciteit. Ook kunnen aanbieders zich makkelijker op aanpalende markten begeven.De leden van de ChristenUnie-fractie vragen op welke wijze is gewaarborgd
dat kleine zorgaanbieders in dunbevolkte regio's zich ter vermijding van financiële
risico's niet zullen beperken tot behandelingen waarmee een goed rendement
kan worden behaald, zoals ook de Raad van State vreest. Ik versta deze vraag
als de vraag naar hoe in de toekomst gegarandeerd is dat noodzakelijke vormen
van zorg, zoals bijvoorbeeld de acute zorg, ook in dunbevolkte gebieden gewaarborgd
zijn. Dat is het kwetsbare deel dat bescherming behoeft. Het staat ziekenhuizen
vrij om te specialiseren, maar als ze een rol hebben in de verlening van acute
zorg moeten ze aan bepaalde normen voldoen op het gebied van capaciteit en
behandelingsbreedte. Wanneer ziekenhuizen worden toegelaten als instellingen
die acute zorg leveren, kunnen ze dus niet naar eigen goeddunken specialiseren
en onder de genoemde normen duiken. In dit verband verwijs ik nog naar mijn
brief van 10 oktober jl. (Kamerstukken II 2003/04, 29 247 nr. 1)
voor de bereikbaarheidseisen die ik stel aan acute zorg.Ten tweede is de dbc-systematiek geënt op de gedachte dat voor duurdere
behandelingen een hogere vergoeding wordt afgesproken en voor een goedkopere
behandeling een lagere vergoeding. De grofmazige fb-systematiek dwingt de
ziekenhuizen nu nog tot zogenoemde kruissubsidiëring. Straks zullen prestaties
op zich zelf gefinancierd worden en kan bij de prijsvorming rekening worden
gehouden met de verhouding kosten/opbrengst. Daardoor kunnen minder renderende
zaken toch renderend worden. Dat is marktwerking. Ten derde wordt de zorgverzekeraar
door zijn zorgplicht gestimuleerd tot onderhandelen en loopt het ziekenhuis
omzet mis, wanneer er geen contract wordt gesloten. De kans op contracten
waarin alleen behandelingen met een goed rendement voor het ziekenhuis zijn
opgenomen, acht ik om de bovengenoemde drie redenen daarom zeer klein.KapitaallastenDe leden van de CDA-fractie vragen wat de argumenten zijn om de kapitaallasten
te verwerken in de dbc's en welke argumenten er zijn om de kapitaallasten
apart te financieren zoals in de ons omringende landen gebruikelijk is.Belangrijke redenen voor een integrale prijs voor een integraal product
(lees: een dbc), oftewel een dbc inclusief de kapitaallasten, zijn het creëren
van een gelijke uitgangspositie tussen zorgaanbieders («level playing
field») met name wat betreft ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra
(zbc's), de mogelijkheid om het zorgproduct integraal te kunnen beoordelen
en te kunnen vergelijken met andere alternatieven, het verlagen van de financiële
drempels voor nieuwe toetreders, het verhogen van de dynamiek in het zorgaanbod
en de bijdrage die het levert aan de extramuralisering van de zorg. Voor een
verdere toelichting verwijs ik naar eerdergenoemde brief van 10 oktober
2003, waarmee ik tevens antwoord geef op de vraag van de leden van de PvdA-fractie
naar het moment waarop duidelijkheid wordt gegeven over de financiering
van de kapitaallasten. Ook in de huidige situatie is in het budget van ziekenhuizen
een vergoeding opgenomen voor rente en afschrijving en is er niet voor gekozen
de kapitaallasten apart, bijvoorbeeld via begrotingsmiddelen, te financieren.
Ziekenhuizen zullen vooralsnog slechts voor 10% van hun variabele productie
geheel afhankelijk worden van de vraag. De kapitaallasten van het ziekenhuis
blijven voor 100% gegarandeerd via het ziekenhuisbudget. In het 10%-deel waarin
risico wordt gelopen, worden ziekenhuizen verplicht een opslag voor kapitaallasten
op de vrij onderhandelbare dbc-prijs te leggen. Hiermee wordt een gelijk speelveld
gecreëerd met zelfstandige behandelcentra die in de vrije markt ook hun
kapitaallasten moeten doorberekenen, vanwege het ontbreken van een budget.
Haalt het ziekenhuis echter via het 10%-deel niet 10% van zijn kapitaallasten
binnen, dan wordt de rest via het ziekenhuisbudget gefinancierd. Op die manier
worden de kapitaallasten volledig vergoed.Naar aanleiding van de toelichting van de regering dat in september 2003
wordt besloten welke modaliteit ten aanzien van de kapitaallasten en de doorberekening
daarvan wordt gekozen, terwijl het nu oktober 2003 is, vragen de leden van
de VVD-fractie welke modaliteit is gekozen, waarom voor deze modaliteit is
gekozen, en wat precies de alternatieven waren. Is met de keuze voor een modaliteit
het probleem van de kapitaallasten opgelost, en als dit niet het geval is,
hoe en wanneer zullen deze problemen dan worden opgelost. Acht de regering
het verantwoord om onderhavig wetsvoorstel per 1 januari aanstaande in
te laten gaan als er geen oplossing voor de kapitaallasten is gevonden?Er zijn drie modaliteiten voor de opname van kapitaallasten in dbc-prijzen
in overweging genomen:• In variant 1 wordt in 2004 geen specifiek beleid in gang gezet
voor opname van kapitaallasten in de dbc-systematiek. Vergoeding blijft via
de Wtg en de Wzv geregeld.• In variant 2 worden kapitaallasten in 2004 via een normatieve opslag
toegedeeld aan dbc's in zowel segment A (90% met budget) als segment B (10%
met vrije prijzen). Hierdoor ontstaat in segment B een min of meer gelijk
speelveld tussen ziekenhuizen en zbc's/nieuwe toetreders. Nader wordt bezien
hoe en per wanneer de normatieve opslag in segment B kan worden vervangen
door marktconforme1 kapitaallasten als onderdeel
van vrije dbc-onderhandelingen.• In variant 3 zijn de marktconforme kapitaallasten in 2004 direct
onderdeel van de vrij onderhandelbare dbc's in segment B. In segment A geldt
in 2004 de huidige systematiek.Gezien de grote verwevenheid met andere beleidsonderdelen is geconstateerd
dat de opname van de marktconforme kapitaallasten in de dbc-prijzen bij voorkeur
gepaard dient te gaan met flankerend beleid ten aanzien van de financiële
weerbaarheid van zorginstellingen (lees: solvabiliteitsposities), de bouwregulering
en de risicodragendheid van zorgverzekeraars. Om deze reden is gekozen voor
variant 2. Hiermee zijn de problemen op het gebied van afschrijvingstermijnen
en solvabiliteit in 2004 per definitie nog niet aan de orde, omdat de budgetgarantie
blijft bestaan.Voor de structurele oplossing zal zeker gebruik worden gemaakt van de
informatie die ons vanuit de Bondsrepubliek Duitland (BRD) bereikt. In de
BRD zijn de Bundesländer verantwoordelijk voor de infastructuur van ziekenhuizen
en wordt die ook door hen bekostigd. De kapitaallasten (12 à 15 procent)
kunnen in de BRD à fonds perdu worden gefinancierd door lagere overheden,
dit in tegenstelling tot Nederland waar premies de financieringsbron zijn.
De ziekenhuizen krijgen hun overige kosten vergoed via reguliere tarieven
die men de Krankenkassen in rekening brengt.In Duitsland kan er echter ook voor worden gekozen om bij de investeringen
af te zien van de overheidsmiddelen, en deze te financieren via de kapitaalmarkt.
In dat geval heeft de instelling een grote vrijheid bij het plegen van investeringen.
De beursgenoteerde Duitse ziekenhuisketen Rhön-Klinikum AG blijkt in
staat ook de kapitaallasten te dekken uit de reguliere tarieven. Dit is mogelijk
gebleken door de bedrijfsprocessen aan te pakken, het personeel beter op te
leiden, prestatieprikkels voor het gehele personeel in te voeren en forse
investeringen te doen in een doelmatige infrastructuur.De leden van de SGP-fractie merken op dat de regering erkent dat de kapitaallasten
van bestaande zorginstellingen sterk kunnen rusten op zorgaanbieders. Hebben
ziekenhuizen die per 1 januari 2004 reeds zullen worden geconfronteerd
met de dbc's niet te maken met deze problematiek? Dat dit inderdaad het geval
is moge blijken uit mijn eerdergenoemde brief van 10 oktober 2003. Ook
voor het antwoord op de vraag welke concrete plannen de regering heeft op
het terrein van de verdere invoering van de dbc's, verwijs ik deze leden naar
die brief, alsmede naar voorgaande antwoorden op vragen van de leden van de
PvdA- en VVD-fractie. In genoemde brief heb ik de Kamer geïnformeerd
over de stappen die de komende jaren zullen worden gezet om te komen van een
systeem van budgetbekostiging tot een systeem van gereguleerde marktwerking
op basis van dbc's.Overeenkomsten/administratieve lastenDe leden van de VVD-fractie vragen over welke zaken in de toekomst nog
collectief onderhandeld kan worden. Zoals in de memorie van toelichting is
vermeld, zijn dat vooral zaken die de administratie en de kwaliteit van zorg
betreffen. Daarnaast is het natuurlijk zo dat volgens de zogenoemde bagatelbepaling
in de Mw zorgaanbieders onder voorwaarden gezamenlijk met een verzekeraar
kunnen (blijven) onderhandelen. Dat zal dan met name kunnen gelden voor een
aantal individuele zorgaanbieders/vrije beroepsbeoefenaren.Op de vraag van deze leden of en zo ja, hoeveel extra administratieve
lastendruk wordt veroorzaakt door volledige invoering van dit wetsvoorstel,
dat wil zeggen door die onderdelen waarover juist wel individueel wordt onderhandeld,
kan ik zeggen dat er sprake is van een partiële verplaatsing van de lastendruk
van landelijk naar lokaal/individueel niveau. Ook de leden van de fractie
van de ChristenUnie hebben hiernaar gevraagd. Er is geen sprake vanextra lastendruk als gevolg van het afschaffen van de
uitkomsten van overleg (uvo's). De nadruk komt op de lokale individuele afspraken
te liggen, wat inherent is aan meer vrijheid voor marktpartijen. Op zich is
dat niet nieuw. Er moest altijd al een individuele overeenkomst tussen lokale
partijen gesloten worden.Het afschaffen van de (omgekeerde) contracteerplicht van verzekeraars
jegens instellingen brengt voor de afzonderlijke verzekeraars in het land
met zich mee dat zij zich niet meer door een andere verzekeraar kunnen laten
vertegenwoordigen in de onderhandelingen met instellingen in regio's waarin
zij niet dominant zijn. Zij zullen derhalve in beginsel afzonderlijke onderhandelingen
moeten voeren met instellingen over vrij onderhandelbare productie. Brancheorganisaties
kunnen daarbij ondersteuning bieden in de vorm van adviezen over onderhandelen
en het aanbieden van modellen voor de praktijk. Ook kan de zorgsector gebruik
maken van de ervaringen van de informatie- en communicatie-technologie (ICT)
in het bedrijfsleven.De leden van de VVD-fractie vragen of het tijdelijk werken met twee systemen
tot extra lastendruk kan leiden. De invoering van de dbc's leidt tijdelijk
tot extra lastendruk omdat er vooralsnog twee systemen worden gehanteerd.
Op termijn zullen de administratieve lasten minder worden omdat dan alleen
het dbc-syteem geldt. Dit staat los van het al dan niet opheffen van de contracteerplicht.
Het opheffen van de contracteerplicht leidt mogelijk tot extra administratieve
lasten voorzover er in het vrije deel verschillende tarieven
voor dezelfde dbc's met verschillende verzekeraars worden afgesproken. Die
extra lasten kunnen door een efficiënt inkoopbeleid gecompenseerd worden
Verder wil ik in dit verband nog wijzen op de opmerkingen hierboven, onder «Actaltoets».Als antwoord op de vraag van de leden van de VVD-fractie of meerjarenafspraken
en convenanten gevolgen hebben voor de invoering van het nieuwe overeenkomstenstelsel,
merk ik het volgende op.De systematiek van meerjarenafspraken was operationeel tijdens de regeerperiode
van het «tweede paarse» kabinet. Aan de meerjarenafspraken is
door het vorige en het huidige kabinet geen vervolg geven. Dergelijke afspraken
passen niet bij de gereguleerde marktwerking, staan daar eerder haaks op.
Waar en voor zover de destijds gemaakte afspraken een doorwerking hebben in
de huidige regeerperiode, is er naar huidig inzicht geen spanning met de onderhavige
herziening van het overeenkomstenstelsel.De leden van de VVD-fractie vragen of de regering kan toelichten wat de
fraudegevoeligheid is van een overeenkomstenstelsel dat gebruik maakt van
dbc's en/of een functiegericht betalingssysteem. Op welke wijze wil de regering
eventuele fraude voorkomen/beperken?Fraudegevoeligheid is een onderdeel waaraan bij het opzetten van een systeem
voor betrouwbare vastlegging van dbc's uitdrukkelijk aandacht wordt besteed.
Het gaat niet alleen om beperking van het risico dat er misbruik in de dbc-vastlegging
optreedt. Het gaat ook om onvolledige, onjuiste en niet tijdige vastlegging
en facturering als gevolg van onnauwkeurigheden of administratieve gebreken.
Hieraan zijn financiële risico's voor zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars
verbonden. In het dbc-project zijn deze risico's onderkend en zijn maatregelen
genomen om een betrouwbare vastlegging te garanderen. Het gaat hierbij om
de ontwikkeling van duidelijke dbc-typeringslijsten (oplevering 1 december),
een juiste primaire en uniforme dbc-registratie aan de bron (maatregel: het
registratie- en declaratiemodel), interne en externe controle op de dbc-registratie
(maatregelen: de dbc-validatiemodule (is de juiste dbc geregisteerd?) en de
kaderregeling administratieve organisatie en interne controle (AO/IC), met
bestuurs- en accountantsverklaring), een juiste facturering naar de verzekeraar
(maatregel: vastlegging externe integratie standaard, inclusief de standaard
declaratie) en controle door zorgverzekeraar en patiënt (maatregel: toezicht
op verzekeraars, uitvoering materiële controle). Deze maatregelen zullen
wettelijk worden verankerd in de Wtg.De leden van de fractie van de ChristenUnie vragen of de regering een
overzicht kan geven waaruit blijkt hoeveel zorginstellingen gebruik zullen
gaan maken van de onderscheiden dbc's waarvoor per 1 januari 2004 vrije
prijsvorming wordt ingevoerd.In de eerste helft van 2004 blijft het voor alle ziekenhuizen mogelijk
om op basis van vrijwilligheid met een beperkt aantal dbc's te experimenteren.
Per 1 juli 2004 zijn alle ziekenhuizen verplicht voor de gehele productie
dbc's te registreren en te declareren. Voor een aantal dbc's (overeenkomend
met ca. 10% van de ziekenhuisproductie) wordt vrije prijsvorming mogelijk.Voorts constateren deze leden met instemming dat de volledige invoering
van dbc-bekostiging niet eerder wordt ingevoerd dan wanneer duidelijkheid
bestaat over de financiering van de kapitaallasten. Zij vragen om een toelichting
op het voorstel van de Stuurgroep om een vangnet te hanteren. Uit welke middelen
wordt dit gefinancierd?De Stuurgroep DBC 2003 heeft een Gemeenschappelijk Plan van Aanpak (GPVA)
gemaakt. Het daarin voorziene overgangsmodel voorzag in een vangnet, c.q.
bandbreedtes (rondom het budget dat een ziekenhuis thans via
de fb-systematiek ontvangt). Dit voorstel van de Stuurgroep is in het definitieve
invoeringsmodel, dat u bij eerdergenoemde brief van 10 oktober 2003 is
toegezonden, niet overgenomen.Verder vragen de leden van de ChristenUnie-fractie hoe groot de besparingen
zijn die tot nu toe zijn geboekt met de mogelijkheden van doelmatige zorginkoop
door ziekenfondsen in de afgelopen jaren, zoals het dbc-beleid. De dbc-systematiek
gaat pas met ingang van 1 juli 2004 verplicht gelden als onderhandelingstaal
tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. In de jaren daarna zal geleidelijk
duidelijk worden welke effecten dit geeft op de doelmatigheid van de zorginkoop.De leden van de fractie van de ChristenUnie willen graag een toelichting
op de in het nader rapport gemaakte opmerking dat in een vraaggericht stelsel
de ziekenfondsen – en dus niet de centrale overheid – dienen te
zorgen voor beschikbaarheid van voldoende en kwalitatief goede zorg en daar
aanspreekbaar op zijn. Wat zijn de consequenties hiervan? Hoe verhoudt deze
ontwikkeling zich tot de uit artikel, eerste lid, van de Grondwet voortvloeiende
overheidsverantwoordelijkheid?Artikel 22, eerste lid, van de Grondwet bepaalt dat de overheid maatregelen
treft ter bevordering van de volksgezondheid. Dit artikel brengt niet met
zich, dat de overheid er zelf voor moet zorgen
dat er voldoende zorg van goed niveau tegen aanvaardbare prijzen is. De overheid
kan ook een stelsel inrichten dat, via door haar gestelde randvoorwaarden,
anderen ertoe beweegt hier voor te zorgen. Als bekend streeft de regering
naar een stelsel waarin de ziekenfondsen – of, na invoering van de toekomstige
standaardverzekering voor curatieve zorg, de zorgverzekeraars – deze
rol op zich nemen. Zij dienen dan echter wel voldoende ruimte te krijgen om
die rol goed te kunnen vervullen. Voorliggend wetsvoorstel is één
van de maatregelen om die ruimte te vergroten.Contracteerplicht AWBZIk wil hier graag herhalen wat ik hierboven heb opgemerkt over het opheffen
van de contracteerplicht. Er zijn afzonderlijke amvb's nodig, zowel op grond
van de Zfw als op grond van de AWBZ, om daadwerkelijk tot het opheffen van
de contracteerplicht over te gaan.De leden van de CDA-fractie merken op dat het vervallen van de contracteerplicht
zich niet alleen beperkt tot de ziekenhuizen maar zich ook uitstrekt naar
de AWBZ-instellingen. Is het juist dat de AWBZ-uitvoeringsorganen in iedere
regio, de zogenaamde zorgkantoren, monopolieposities innemen? In sommige regio's
werken zorginstellingen in hechte netwerken samen waardoor er aan de aanbodkant
eveneens sprake kan zijn van een monopoliepositie. Is de regering met deze
leden van mening dat het vervallen van de contracteerplicht niet zonder gevolgen
voor de zorgkantoren kan blijven? Voorziet de regering een einde aan de monopoliepositie
van instellingen of aan regionale zorgnetwerken? Kan de regering toelichten
op welke wijze de monopolies beëindigd kunnen worden, en wat de consequenties
van een eventuele aantasting van bestaande monopolieposities zijn?De uitvoering van de AWBZ is via een mandaatconstructie opgedragen aan
regionaal werkende zorgkantoren. Deze zorgkantoren contracteren in de regio
waarin zij werkzaam zijn, namens de verzekeraars, de zorg ten behoeve van
de klanten van die verzekeraars. In de memorie van toelichting is ingegaan
op de relatie tussen het afschaffen van de contracteerplicht en de uitvoeringsorganisatie.
De mandaatconstructie zou bij het opheffen van de contracteerplicht in de
AWBZ, uit oogpunt van mededingingsregelgeving onhoudbaar kunnen zijn. In de
memorie van toelichting is in dit verband gewezen op een destijds nog uit
te brengen consultatiedocument van de NMa over de AWBZ. De NMa heeft dit document
inmiddels gepubliceerd en daaruit blijkt dat zorgkantoren niet kunnen
worden aangemerkt als ondernemingen in de zin van de Mededingingswet, onder
verwijzing naar de zaak FENIN1. De activiteiten
van zorgkantoren, zoals de zorginkoop ten behoeve van AWBZ-verzekerden, zijn
niet aan te merken als economische activiteiten zoals bedoeld in de mededingingswetgeving.
Dat betekent dat ook na het (gedeeltelijk) opheffen van de (omgekeerde) contracteerplicht
in de AWBZ, zorgkantoren namens alle zorgverzekeraars zullen mogen blijven
onderhandelen. Het is dus mogelijk om, uitgaande van de huidige AWBZ-uitvoeringsstructuur,
al op korte termijn de contracteerplicht voor een deel van AWBZ-zorg te laten
vervallen. In dit verband bestaat het voornemen om dit met ingang van 1 januari
2005 voor extramurale AWBZ-zorg ook werkelijk te doen.Evenals de leden van de CDA-fractie merken de leden van de VVD-fractie
op dat een herziening van het overeenkomstenstelsel ook is voorzien in de
AWBZ. In de memorie van toelichting stelt de regering dat overname van de
functie van het zorgkantoor door verzekeraars niet eerder wordt gerealiseerd
dan dat de invoering van een algemene verzekering voor de curatieve zorg heeft
geleid tot een uniform verzekeringslandschap waarin alle zorgverzekeraars
aan dezelfde wettelijke bepalingen en economische prikkels onderhevig zijn.
De invoering van deze basisverzekering staat gepland voor 2006. Daarna is
het nog «wachten» op een «uniform verzekeringslandschap».
Met het oog op het voorgaande, hoe ziet de regering de individuele afsluiting
van contracten voor zich als een der partijen feitelijk een monopolist is?
In de AWBZ is daarbij aan aanbiederzijde op verschillende deelmarkten eveneens
sprake van monopolies. Denkbaar is dus dat de monopolistische zorgaanbieder
«individueel» zal onderhandelen met het monopolistische zorgkantoor.
Genoemde leden vragen de regering hierop in te gaan, en vragen daarbij wat
hiervan de consequenties zullen zijn voor de uitvoering van het onderhavige
wetsvoorstel.Het zorgkantoor heeft de taak overeenkomsten aan te gaan met het in de
betreffende regio gevestigde zorgaanbod. Terecht merken de leden van de VVD-fractie
op dat op verschillende deelmarkten sprake kan zijn van slechts enkele of
maar één aanbieder. In dergelijke situaties zijn partijen min
of meer op elkaar aangewezen. Dit behoeft geen belemmering te zijn voor goede
afspraken. Bij het maken van productieafspraken zijn zorginstellingen en verzekeraars
als sinds jaar en dag vertrouwd geraakt aan een dergelijke situatie van wederzijdse
afhankelijkheid. Wanneer wordt besloten de contracteerplicht af te schaffen
leidt dat er toe dat zorgkantoren niet langer de wettelijke verplichting zullen
hebben met de aanbieder te contracteren. De aanbieder dient zich ervan bewust
zijn dat bij het uitblijven van voor het zorgkantoor acceptabele onderhandelingsresultaten
aanbieders in andere regio's of potentiële toetreders in de eigen regio
de productie kunnen overnemen. Daar komt bij dat misbruik van machtspositie
van de aanbieder kan worden aangevochten bij de NMa.Zoals ik al in antwoord op vragen van leden van de CDA-fractie heb aangegeven,
maakt het recente standpunt van de NMa duidelijk dat ook binnen de huidige
uitvoeringsstructuur al stappen kunnen worden gezet om meer vrijheden in de
overeenkomstensfeer in de AWBZ door te voeren. Zoals gezegd is het voornemen
om de contracteerplicht voor extramurale AWBZ-zorg op korte termijn (vanaf 2005)
te laten vervallen. Tot die tijd geldt nog steeds de contracteerplicht.In aansluiting hierop ga ik in op de opmerking en vragen van de leden
van de SGP-fractie over het zorgkantoor. Zij merken op dat de regering in
de toelichting een vrijwel automatisch verband lijkt te suggereren tussen
de keuzevrijheid van de verzekerden en het ter harte nemen van de wensen van
de verzekerden door de verzekeraar. Deze leden hebben de indruk dat in
dit verband de positie van het zorgkantoor teveel uit het oog wordt verloren.
Verzekeraars onderhandelen niet zelfstandig met zorgaanbieders, maar via het
zorgkantoor. Zijn zorgkantoren in staat om voldoende rekening te houden met
de wensen van de verzekerden? Hebben zij niet feitelijk een monopoliepositie
in een bepaalde regio?In de AWBZ is sprake van concurrentievrije, regionale uitvoering door
zorgkantoren. Zij hebben de taak, namens de verzekeraars ten behoeve van de
klanten van die verzekeraars, zorg in te kopen. In deze zin hebben zorgkantoren
voor de AWBZ-uitvoering een «monopoliepositie» in de regio waarin
zij werkzaam zijn. Zorgkantoren hebben tot taak via de zorginkoop het zorgaanbod
op de vraag en behoefte van verzekerden af te stemmen. Zorgkantoren zullen
dit uiteraard alleen goed kunnen doen indien zij daarvoor de mogelijkheden
en instrumenten hebben. Door flexibilisering van de aanspraken en een meer
op productie gerichte bekostiging van zorginstellingen (boter bij de vis)
heeft het zorgkantoor al meer invloed op het zorgaanbod gekregen. De modernisering
van de AWBZ is erop gericht die mogelijkheden van het zorgkantoor verder te
vergroten via de invoering van functiegerichte aanspraken en een daarop geënte
bekostiging. Dit maakt het mogelijk dat zorgkantoren aan de hand van behoeften
van verzekerden bepalen welke zorgproducten zij van welke zorgaanbieder afnemen.
Daarbij is belangrijk dat er op het individuele niveau voldoende onderhandelingsruimte
bestaat. Met het onderhavige wetsvoorstel wordt daartoe het systeem van landelijke
raamovereenkomsten in de AWBZ afgeschaft. Verder moet het zorgkantoor druk
kunnen uitoefenen op zorgaanbieders teneinde een goed onderhandelingsresultaat
te bereiken. Zoals in de brief over functiegerichte bekostiging in de AWBZ
is toegelicht (brief van 29 augustus 2003, Kamerstukken II, 2002/03,
26 631, nr 55), is het voornemen de contracteerplicht in de AWBZ voor
extramurale zorg vanaf 2005 op te heffen. Hierdoor kan een zorgkantoor
ervoor kiezen bepaalde vormen van extramurale zorg niet bij een bepaalde aanbieder
af te nemen, omdat het meent dat de verzekerden daar niet mee gediend zijn.Kortom, het zorgkantoor wordt – met functiegerichte aanspraken en
daarop toegesneden tarieven en maatregelen in de overeenkomstensfeer –
in staat gesteld het zorgaanbod te laten aansluiten op de vraag en behoefte
van verzekerden. Zorgkantoren zullen hierop door verzekeraars die het mandaat
voor de AWBZ-uitvoering hebben verstrekt, en door het Ctz worden aangesproken.
De hiervoor aangehaalde brief gaat hier nader op in.De leden van de CDA-fractie concluderen dat er nog onvoldoende duidelijkheid
is over de gevolgen van het op korte termijn opheffen van de contracteerplicht
voor de gebouwlasten van AWBZ-instellingen. Wat is het voorstel van de regering
op dit punt? Ziet de regering wellicht nog andere mogelijkheden dan wel manieren
om deze lasten te verwerken?Ik ben het met deze leden eens dat die gevolgen nog onvoldoende duidelijk
zijn. Daarom ben ik ook niet van plan op korte termijn de contracteerplicht
voor intramurale AWBZ-zorg op te heffen. Hierbij spelen aspecten als het scheiden
van «wonen en zorg» en een eventuele overheveling van (aanvullende)
AWBZ-voorzieningen naar de gemeente een rol.c. Het wegnemen van belemmeringen voor hulp in het buitenlandDe leden van de CDA-fractie vragen wat het arrest Müller/Fauré
betekent voor de huidige contracteerplicht binnen Nederland. Op welke wijze
kan het arrest op korte en lange termijn naar de mening van de regering het
beste worden geïncorporeerd in de Nederlandse wetgeving? Waarom kan het
vrij verkeer van diensten volgens het Hof van Justitie (HvJ) niet van toepassing
worden verklaard op de intramurale zorg, en deelt de regering de mening van
het Hof? Wat betekent de uitspraak van het Hof op dit punt voor
het nieuwe overeenkomstenstelsel? Ten slotte vragen zij naar de voor- en nadelen
van het vervallen het afschaffen van de contracteerplicht voor de intramurale
zorg.In het arrest Müller-Fauré/van Riet (13 mei 2003, C-385/99)
sprak het HvJ uit dat het voor rekening van het ziekenfonds halen van extramurale
zorg bij een niet door dat ziekenfonds gecontracteerde zorgaanbieder in een
andere lid-staat, niet afhankelijk mag worden gesteld van voorafgaande toestemming
van dat ziekenfonds. Het inroepen van extramurale zorg is daarmee echter niet
volledig vrij. Het Europees Hof van Justitie geeft in zijn arrest de mogelijkheden
aan om het inroepen van extramurale zorg in een andere lidstaat aan beperkingen
te binden.Regels die in het eigen land worden gehanteerd, zoals bijvoorbeeld de
verwijzing door een huisarts naar een specialist, zullen ook van toepassing
zijn op het inroepen van extramurale hulp in het buitenland. Het arrest is
al door middel van circulaire C 03/35 van het Cvz in de uitvoering van de
Zfw geïncorporeerd. Na inwerkingtreding van voorliggend wetsvoorstel
zal het onderwerp worden geregeld in de ministeriële regeling, bedoeld
in artikel 9, vierde lid, Zfw. Voor het nieuwe overeenkomstenstelsel heeft
het arrest Müller-Fauré/Van Riet geen direct gevolg (wel is het
mogelijk dat, naarmate meer verzekerden zorg bij niet gecontracteerde, buitenlandse
zorgaanbieders zouden gaan halen, de omvang van de af te sluiten contracten
kleiner wordt). Overigens, en daarmee geef ik tegelijk een reactie op de opmerking
van de leden van de PvdA-fractie, kunnen ziekenfondsen ook besluiten contracten
te sluiten met buitenlandse zorgverleners. Het wetsvoorstel maakt dit expliciet
mogelijk en ik acht, anders dan de leden van de PvdA-fractie veronderstellen,
het sluiten van contracten met buitenlandse instellingen in het geheel niet
onwaarschijnlijk of ongewenst.Noch het arrrest Müller-Fauré/Van Riet, noch het arrest Smits/Peerbooms
verbieden de contracteerplicht voor intramurale zorg. Dat ik voornemens ben
de in de Zfw opgenomen (omgekeerde) contracteerplicht af te schaffen voor
(groepen van) dbc's hangt dan ook niet samen met enig HvJ-arrest, maar is
gevolg van nationaal beleid.Wat de intramurale zorg betreft – waarop overigens net als op extramurale
zorg het beginsel van vrij verkeer van diensten van toepassing is –
heeft Nederland zich in de zaak Smits/Peerbooms op het standpunt gesteld dat
de voorwaarde dat zorg moet worden ingeroepen bij een gecontracteerde zorgverlener
een redelijke en noodzakelijke maatregel is in verband met de instandhouding
van een verzorgingscapaciteit of medische deskundigheid op nationaal grondgebied.
Daarnaast strekt de voorwaarde ertoe om de kosten te beheersen en iedere verspilling
van financiële en technische middelen en personeel zoveel mogelijk te
vermijden. Het Europees Hof van Justitie heeft de opvatting van Nederland
onderschreven in het arrest Smits/Peerbooms.Wat betreft de vraag naar de voor- en nadelen van het opheffen van de
contracteerplicht voor intramurale zorg wil ik opmerken dat de voordelen vooral
zullen liggen op het terrein van de doelmatigheid; van een nadeel zou gesproken
kunnen worden voor instellingen want die zien hun garanties (budgetgarantie)
wegvallen. Er mag daarom een prestatieverbetering van instellingen worden
verwacht omdat zij daardoor hun positie kunnen handhaven of zelfs verstevigen.5. Het waarborgen van kwaliteit en doelmatigheid van de
zorgDe leden van de PvdA-fractie vinden dat het vergroten van de doelmatigheid
prioriteit heeft boven bezuinigingen die individuele burgers direct treffen.
De zorg kan efficiënter worden gebruikt en georganiseerd, vinden zij.
Zij vragen of de regering meer expliciet kan toelichten welke concrete beleidsmaatregelen
genomen zullen worden om de doelmatigheid te waarborgen. Bij alle maatregelen die ik neem is doelmatigheid een belangrijk criterium.
Een uitputtende opsomming is dan ook onmogelijk. Eén van de maatregelen
is dit voorstel tot wetswijziging. Hiermee wordt de regierol van de verzekeraars
versterkt. Door deze regierol te versterken zullen verzekeraars enerzijds
meer vraaggericht kunnen gaan werken. Maar ook kunnen ze bij de inkoop meer
letten op de doelmatigheid. Dit vertaalt zich immers ook in lagere premies,
waardoor ze aantrekkelijker worden voor verzekerden. Ook andere maatregelen
worden genomen om de regierol van de verzekeraar te versterken, passend binnen –
het vervolg op- de notitie Vraag aan bod (Kamerstukken II, 2001/02, 27 855,
nr. 17) Vervolgens worden er ook maatregelen genomen die direct op de zorgaanbieders
zelf zijn gericht. Er wordt in de diverse sectoren hard gewerkt aan de invoering
van meer prestatiegerichte bekostigingssystemen, zoals de dbc's voor de medisch
specialistische zorg en de functiegerichte bekostiging in de gehele AWBZ (Kamerstukken
II 2002/03, 26 631, nr. 55). Er worden ook initiatieven genomen om te
komen tot een meer doelmatig ingerichte zorg, zoals in de eerste lijn en de
spreiding van de ambulancestandplaatsen. Dan wordt er ook gewerkt aan de vermindering
van de administratieve lasten, hetgeen ook tot meer efficiency zal leiden
(Kamerstukken II 2002/03, 24 036, nr. 283). Een ander voorbeeld op het
terrein van de zorgaanbieders is de benchmarking. Dit is vooral voor de aanbieders
zelf een middel om te komen een optimale bedrijfsvoering. Ik stimuleer en
initieer het gebruik van een dergelijk instrument. Een andere maatregel die
bewust is genomen om de burgers niet te treffen is de recentelijk opgelegde
ombuigingsbijdrage, die – naast een bijdrage aan het oplossen van de
algemene economische malaise – tevens bedoeld is om aanbieders te prikkelen
efficiënter te werken.Ten derde zijn er maatregelen gericht op de verzekerden. De nominale premie
en de invoering van het eigen risico zal er ook toe leiden dat verzekerden
de prijs en de doelmatigheid zullen laten meewegen in hun keuze voor een verzekeraar.Wat betreft de vraag van deze leden omtrent de kwaliteitsbewaking verwijs
ik naar mijn antwoord op een soortgelijke vraag van deze leden over kwaliteitsbewaking
onder 3a (hierboven).De leden van de PvdA-fractie vragen de regering nog om een reactie op
de brief van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) van 15 september 2004.ZN zou graag zien dat de zorgverzekeraar de mogelijkheid krijgt om in
zijn reglement beide varianten, de natura- en restitutievariant, aan de verzekerden
aan te bieden. Marktwerking is er met name op gericht de consument beter te
bedienen. Daarom zou juist de verzekerde de keuze tussen beide systemen moeten
hebben. Zoals ik reeds geantwoord heb op een soortgelijke vraag van de leden
van de VVD-fractie, meen ik dat de invoering van een algehele restitutievariant
in de sociale ziektekostenverzekering een zodanige stelselwijziging impliceert,
dat ik dit aspect graag wil betrekken bij de voorbereiding van de nieuwe standaardverzekering
curatieve zorg. Verder zou ZN graag zien dat juist in een krappe situatie
(situatie van aanbodschaarste) en niet in alleen in een perfecte markt kan
worden overgegaan op een verzekering op basis van een restitutie (volgens
de memorie van toelichting is een restitutiesysteem per zorgvorm pas mogelijk
wanneer er sprake is van een goed functionerende (deel)markt). Ik meen dat
in een krappe markt restitutie niet de voorkeur verdient omdat de verzekeraar
er dan voor zou kunnen kiezen zich te beperken tot vergoeding van kosten.
Juist in een krappe markt kan en dient de verzekeraar afspraken met zorgaanbieders
maken over wachttijden en het terugdringen daarvan.Wat betreft het punt van ZN dat men graag zou zien dat niet de gehele overeenkomst nietig zou zijn wanneer er sprake is van een kleine strijdig-heid
met de wettelijke voorschriften ex 45 Zfw en 43 AWBZ, wil ik verwijzen naar
het antwoord op een vraag van de leden van de VVD-fractie in dezen onder 2.3.6. ToezichtFlankerende maatregelenDe leden van de PvdA-fractie vragen of de subsidie aan de NPCF en de Consumentenbond
is verstrekt om de transparantie te bevorderen en het beleid van zorgverzekeraars
te beïnvloeden structureel van aard is?Deze subsidies zijn niet structureel; het gaat om projectsubsidies.ArtikelsgewijsArtikel I, onderdeel J en artikel II, onderdeel FDe leden van de SGP vragen in hoeverre deze artikelen de vrijheid aan
de verzekerde laten om een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te benaderen
en hoe wordt voorkomen dat een behandeling achteraf niet wordt vergoed. Voor
het antwoord op deze vragen, verwijs ik naar mijn antwoorden op soortgelijke
vragen hierboven, onder 3b, van de leden van de CDA- en de PvdA-fractie («positie
verzekerde»).Voorgestelde artikelen 11a Zfw, 12a AWBZDe leden van de SGP-fractie vragen welke termijn wordt bedoeld met het
woord «tijdelijk» in artikel 11a Zfw en artikel 12a AWBZ. Het
wordt «tijdelijk» is hier bedoeld ter onderscheiding van de restitutie-mogelijkheid
op basis van amvb's op grond van artikel 11 Zfw en 12 AWBZ, die een duurzaam
karakter heeft. Zoals in de memorie van toelichting opgemerkt, gaat het bij
een restitutie amvb ex artikel 11a Zfw of 12a AWBZ om een noodvoorziening
waarmee kan worden voorkomen dat verzekerden het slachtoffer worden van problemen
in de totstandkoming van contracten tussen aanbieders en verzekeraars. Aangezien
het oogmerk van de Zfw en de AWBZ is de totstandkoming van die overeenkomsten,
zal een dergelijke maatregel slechts tijdelijk tot een aanspraak op vergoeding
strekken. Wanneer er voldoende overeenkomsten tot stand zijn gekomen om de
zorg in natura aan verzekerden te garanderen, is er geen reden meer om het
besluit te handhaven.Voorgestelde artikelen 11c Zfw en 14 AWBZDe Zfw kent op dit moment voor de ziekenfondsen niet de verplichting om
een reglement te hebben. Dit als antwoord op een desbetreffende vraag van
de leden van de SGP-fractie. Wel is in een aantal bij of krachtens de Zfw
gestelde regels bepaald, dat als de ziekenfondsen omtrent een bepaald onderwerp
iets nader willen regelen, zij dit in een reglement dienen te doen. Gezien
de inhoud van het huidige artikel 6 AWBZ zullen de uitvoeringsorganen AWBZ
op dit moment wel een reglement moeten hebben. Na inwerkingtreding van voorliggend
wetsvoorstel zullen er noch in de Zfw, noch in de AWBZ artikelen staan die
ziekenfondsen respectievelijk uitvoeringsorganen AWBZ verplichten tot het
hebben van een reglement. Echter, het aantal onderwerpen waarover de ziekenfondsen
bij reglement regels mogen stellen wordt groter, en daarmee wordt ook het
belang van het hebben van een reglement groter. Het tweede en derde lid van
de voorgestelde artikelen 11c Zfw en 14 AWBZ regelen dat de reglementen aan
de (aspirant) verzekerden ter beschikking moeten worden gesteld. Reglementen
zijn besluiten in de zin van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
en dienen derhalve aan de in de Awb opgenomen voorwaarden over besluiten te
voldoen.Artikel I, onderdeel O, artikel II, onderdeel MDe leden van de SGP-fractie merken op dat artikel 47 Zfw, dat spreekt
van het «werkgebied» van een ziekenfonds, sterk uit lijkt te gaan
van een regionale verzekeraar. Maar past dat wel binnen het nieuwe stelsel?
Dat gaat er toch van uit dat verzekeraars een minder sterke regionale binding
krijgen? Moet deze bepaling niet worden aangepast?Sinds 1992 zijn steeds meer oorspronkelijk regionaal werkende ziekenfondsen
overgegaan op landelijk werken. De Zfw verplicht hiertoe echter niet. Artikel
34 verplicht een rechtspersoon die als ziekenfonds wil worden toegelaten slechts
om zijn werkgebied aan te geven. Dat werkgebied kan heel Nederland zijn, of
slechts een deel van Nederland. Gegeven dit uitgangspunt, is het binnen het
stelsel van de Zfw logisch dat artikel 47 Zfw de contracteerplicht van het
ziekenfonds beperkt tot instellingen die in zijn werkgebied liggen dan wel
instellingen waarvan de bevolking uit zijn werkgebied naar verwachting regelmatig
gebruik zal maken. Op de vraag of het de zorgverzekeraars in de standaardverzekering
voor curatieve zorg zal worden toegestaan regionaal te werken, vindt op dit
moment nog discussie plaats.Artikel I, onderdeel Q, artikel II, onderdeel PAnders dan de leden van de SGP-fractie menen, stelt de regering niet voor
om in de artikelen 77 Zfw en 62 AWBZ op te nemen dat artikel 8:2 van de Awb
van toepassing is, maar om op te nemen dat de in de artikelen 77 Zfw en 62
AWBZ geregelde beroepsmogelijkheden niet gelden voor besluiten, inhoudende
algemeen verbindende voorschriften zoals bedoeld in artikel 8:2 Awb. Dit is
wenselijk omdat anders de – onjuiste – indruk zou kunnen ontstaan
dat voor algemeen verbindende voorschriften in de Zfw- en AWBZ-sfeer beroep
op de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State mogelijk is. Artikel
8:2 van de Awb zorgt er vervolgens voor, dat ook geen beroep bij de rechtsbank
mogelijk is. Aldus zal ook binnen de Zfw en de AWBZ helder geregeld zijn wat
in het bestuursrecht op dit moment over de gehele linie geldt: geen beroep
is mogelijk tegen algemeen verbindende voorschriften en beleidsregels.Artikel XHet voorstel van de leden van de SGP-fractie om de tweede evaluatie van
dit wetsvoorstel niet zes, maar zeven jaar na de inwerkingtreding te laten
plaatsvinden, neem ik gaarne over. In bijgaande nota van wijziging is dit
verwerkt.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,J. F. HoogervorstXNoot1Sinds 1992 geldt voor de vrije beroepsbeoefenaren de (omgekeerde) contracteerplicht
niet meer.XNoot1De dekking van de kapitaallasten die samenhangen met «Wzv-goedgekeurde»
investeringen, is binnen de «aanvaardbare kosten systematiek»
zelfs een automatisme.XNoot1Het tarief van een dbc-productgroep is gebaseerd op de tarieven van de
medisch- en kostenhomogene dbc's waaruit de productgroep is samengesteld.XNoot1Onder «marktconforme kapitaallasten» wordt hier verstaan:
de kosten van rente en afschrijving die een instelling bij vrije prijsvorming
toerekent aan individuele dbc's. Deze toerekening kan lager zijn dan de normatieve
opslag, (a) omdat de kosten lager zijn dan de normatieve opslag of (b) vanwege
strategisch marktgedrag. Een hogere toerekening kan ook.XNoot1Arrest van het gerecht van Eerste Aanleg EG in de zaak T-319/99, Federacion
Nacional de Empresas de Instrumentacion Cientifica, Medica, Tecnica y Dental –
Commissie (FENIN) van 4 maart 2003. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-28994-5.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl