Toekomst AWBZ; Brief regering; NZa-rapport Uitvoering AWBZ 2008
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief regering
Datum: 2014-06-30 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST139389
 2009-2010
 
 30 597
 Toekomst AWBZ
 
 
 
 
 Nr. 
 127
 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 
 Den Haag, 16 december 2009
 
 Hierbij doe ik u het «Algemeen rapport uitvoering AWBZ 2008»
van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) toekomen.
Op grond van artikel 16 van de Wmg houdt de NZa toezicht op de rechtmatigheid
en de doelmatigheid van de uitvoering van de AWBZ door de AWBZ-verzekeraars,
de concessiehouders en het CAK. In dit rapport brengt de NZa verslag uit over
de uitvoering van de AWBZ in 2008 door deze partijen. In deze brief schets
ik eerst in het kort welke rollen de verschillende spelers hebben bij de uitvoering
van de AWBZ, op welke wijze de NZa toezicht houdt op de uitvoering van de
AWBZ en welke handhavingsmogelijkheden de NZa heeft. Vervolgens informeer
ik u over het totaaloordeel van de NZa en licht ik de belangrijkste aandachtspunten
toe. Tot slot geef ik hierop mijn reactie.
 Uitvoering AWBZ
 Voor de uitvoering van de taken zoals bedoeld in artikel 3 van het Administratiebesluit
Bijzondere Ziektekosten (ABZ) zijn in 2008 twaalf AWBZ-verzekeraars aangewezen
als verbindingskantoor, dit zijn de concessiehouders. De feitelijke uitvoering
van taken vindt plaats door één zorgkantoor per zorgregio. Er
zijn 32 zorgregio’s aangewezen, elke concessiehouder kan één
of meer zorgkantoren beheren. De AWBZ-verzekeraars hebben aan de concessiehouders
(zorgkantoren) voor een belangrijk deel van de uitvoering van de AWBZ mandaat
en volmacht verleend. In opdracht van de zorgkantoren verzorgt het CAK de
betaling van alle AWBZ-verstrekkingen aan de AWBZ-aanbieders. Daarnaast is
het CAK belast met het vaststellen, opleggen en innen van de eigen bijdrage
voor zorg zonder verblijf en per 2007 ook voor zorg met verblijf. Het CAK
voert vanaf 1 januari 2007 tevens de eigen bijdrage regeling uit
voor de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo).
 Normenkader voor de beoordeling van de uitvoering van
de AWBZ
 In de brochure «Toelichting prestatiemeting AWBZ 2008» van
de NZa wordt het normenkader voor de beoordeling van de uitvoering van de
AWBZ in 2008 door de concessiehouders beschreven. Drie resultaatsgebieden
stonden centraal:
 • zorg;
 • kostenbeheersing;
 • bedrijfsvoering en administratie.
 Voor 2008 heeft de NZa het normenkader 2007 verder verfijnd. Meer nog
dan in 2007 beoordeelt de NZa de concessiehouders in 2008 op de uitvoering
van processen en minder op de opzet van de processen. Hierdoor zijn de uitkomsten
van de prestatiemeting 2008 dus niet zonder meer vergelijkbaar met de uitkomsten
van die over 2007.
 Handhavingsmogelijkheden NZa
 Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) beschikt de NZa
over verschillende handhavingsinstrumenten. Voor de uitvoering van de AWBZ
door de concessiehouders en het CAK betekent dit dat wanneer zij op onderdelen
twee jaar achter elkaar een onvoldoende scoren, de NZa in elk geval overgaat
tot het opleggen van een aanwijzing. Overige handhavingsinstrumenten zijn
openbaarmaking van bepaalde handhavingsmaatregelen, het opleggen van een last
onder dwangsom, het opleggen van een boete en toepassing van bestuursdwang.
Naast het gebruik maken van deze handhavinginstrumenten kan de NZa besluiten
tot interventies zoals bijsturende gesprekken en brieven.
 Oordeel NZa over de concessiehouders (zorgkantoren)
 De concessiehouders hebben in 2008 in totaliteit iets minder gescoord
dan in 2007. Twee concessiehouders scoorden een «goed», zeven
concessiehouders scoorden een «ruim voldoende» en drie concessiehouders
scoorden een «voldoende». Zoals hiervoor al is opgemerkt is de
score over 2008 niet goed vergelijkbaar met die over 2007 omdat de NZa in
haar prestatiemeting steeds meer de daadwerkelijke uitvoering beoordeelt en
minder de opzet van processen.
 
 De NZa had over de uitvoering in 2007 aan drie concessiehouders aanwijzingen
opgelegd. De NZa heeft inmiddels vastgesteld dat de concessiehouders de verbeterpunten
uit de aanwijzingen hebben opgevolgd.
 De NZa heeft over de uitvoering in 2008 geen aanwijzing opgelegd. Wel
voerden enkele concessiehouders processen in 2008 onvoldoende uit. Hiervoor
is geen aanwijzing opgelegd omdat deze concessiehouders voor de eerste keer
een onvoldoende scoorden op het betreffende proces. Wel heeft de NZa opgedragen
om een aantal verbeterpunten te realiseren.
 
 De concessiehouders hebben op een aantal prestatie-indicatoren minder
goed gescoord dan in 2007, waaronder: «toegankelijkheid van de zorg», «kwaliteit
van de zorgverlening», «betaalbaarheid van de zorg» en «misbruik
en oneigenlijk gebruik». Op andere onderdelen zoals «het contracteerproces», «persoonsgebonden
budget» en «klachtenbehandeling» is verbetering zichtbaar.
Hieronder worden deze indicatoren nader toegelicht.
 Toegankelijkheid
 Om ervoor te zorgen dat verzekerden de zorg wordt geboden waar deze recht
op hebben volgens de AWBZ, moeten concessiehouders zich maximaal inspannen.
 Nog niet alle concessiehouders volgen dagelijks of verzekerden tijdig
in zorg zijn genomen. Zo nemen drie concessiehouders een afwachtende houding
aan en ondernemen pas actie als de verzekerde contact opneemt. Een belangrijk
verbeterpunt voor de zorgkantoren is het in alle gevallen actief benaderen
van (dat wil zeggen contact opnemen met) verzekerden indien de wachttijd onaanvaardbaar
lang is. Daarnaast zouden concessiehouders bij hun raming van de zorgvraag
meer aandacht moeten besteden aan de ontwikkeling van het geïndiceerde
volume dat via het PGB loopt.
 Kwaliteit zorgverlening
 In de prestatiebeoordeling is enerzijds uitgebreid gelet op het punt van
informatieverstrekking aan cliënten. Anderzijds is er op gelet of zorgkantoren
inzicht geven in de geleverde kwaliteit van zorg. Dit is van belang opdat
cliënten goed geïnformeerde keuzes kunnen maken. Gebleken is dat
alle concessiehouders op hun website actuele informatie beschikbaar stellen
over het gecontracteerde zorgaanbod, hun locaties en hun doelgroepen. Nog
niet alle zorgaanbieders verstrekken informatie over wachttijden en kwaliteit
van het gecontracteerde zorgaanbod, wel is er sprake van een forse verbetering
ten opzichte van 2007. Van zorgkantoren zou een actievere rol verwacht mogen
worden in het nagaan of de beschikbare informatie over de kwaliteit van het
gecontracteerde aanbod correct en volledig is.
 
 Voor wat betreft de periode 2009–2011 is met de zorgverzekeraars
afgesproken dat de concessiehouders op het gebied van verantwoording en informatie
over kwaliteit aan zorgaanbieders eenduidige eisen stellen. Concessiehouders
moeten zoveel mogelijk aansluiten bij de normen voor verantwoorde zorg. Aangezien
halverwege 2009 een deel van de instellingen nog niet over kwaliteitsindicatoren
of CQ-uitkomsten beschikte, is afgesproken dat zorgkantoren bij de inkoop
2010 nog sturen op het proces en zodra de uitkomsten van de indicatoren beschikbaar
zijn op het resultaat. De NZa constateert dat alle concessiehouders in de
contracteercriteria 2009 de eis hebben gesteld dat de zorgaanbieder werkt
met het landelijk Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg dat voor de sector geldt.
Ook hebben alle concessiehouders in hun inkoopbeleid opgenomen dat de zorgaanbieder
tot verbetertrajecten komt op basis van een cliëntenraadpleging of zelfrapportage.
Deze verbetertrajecten moeten in samenspraak met de cliëntenraad tot
stand komen. Met uitzondering van één concessiehouder hebben
alle concessiehouders afspraken gemaakt over de manier waarop de verbetertrajecten
tot stand moeten komen. De concessiehouders toetsen deze afspraken ook.
 Betaalbaarheid
 Zorgkantoren hebben bij het inkopen van zorg een inspanningsplicht om
binnen de financiële contracteerruimte te blijven en hebben een belangrijke
rol in het sturen op doelmatigheid en in het inkopen van zorg voor een goede
prijs/kwaliteitsverhouding. De NZa heeft geconstateerd dat alle concessiehouders
op 1 maart 2009 binnen de regionale financiële contracteerruimte
zijn gebleven met hun productieafspraken voor 2009. Nog niet alle concessiehouders
stimuleren de zorgaanbieders om extramurale prestaties binnen de geïndiceerde
klasse doelmatig te leveren, dit zou verbeterd moeten worden. Ook zouden zorgkantoren
meer kortingen moeten bedingen op de beleidsregelwaarden van extramurale zorg.
 Misbruik en oneigenlijk gebruik
 De concessiehouders geven een voldoende tot een goede uitvoering aan de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik. Ondanks deze positieve
score is de NZa van mening dat er verbeteringen nodig zijn in de eenduidige
registratie van signalen en de verantwoording hierover. De NZa scherpt het
normenkader op dit punt aan. De NZa geeft verder aan dat er geen goed inzicht
is in de omvang van de fraude in de AWBZ. Dit komt onder andere doordat de
verplichting tot het melden bij het Fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars
niet goed wordt nageleefd door concessiehouders.
 Contracteerproces
 Voor een meer cliëntgerichte uitvoering van de AWBZ is het van belang
dat concessiehouders cliënten en/of hun vertegenwoordigers betrekken
bij het zorginkoopbeleid. Voor wat betreft het contracteren van zorgaanbieders
voor 2009 hebben alle concessiehouders de uitkomsten van raadpleging van regionale
zorgbelang-organisaties, cliëntenraden of individuele cliënten betrokken.
 Alle concessiehouders hebben de procedure voor het contracteerproces en
het contracteerbeleid 2009 tijdig en op een toegankelijke manier bekend gemaakt.
 Uit het inkoopbeleid blijkt ook dat alle concessiehouders innovatie in
het zorgaanbod stimuleren. Het gaat hierbij om innovatie gericht op de verbetering
van de logistiek in de zorgketen en om een goede samenhang tussen AWBZ en
WMO-zorg. Verbeterpunten zijn er ook. Zo zouden zorgkantoren zorgaanbieders
tijdig moeten informeren over het totale budget in de zorgkantoorregio en
ook zouden zij de indicaties van pgb-houders bij het in te kopen volume aan
natura zorg moeten betrekken.
 Persoonsgebonden budget
 De uitvoering van het pgb door de concessiehouders is aanzienlijk verbeterd.
Zo verstrekken alle concessiehouders actuele informatie via hun website over
de inhoud van het pgb en de rechten en plichten van de budgethouder daarbij.
Ook worden door de meeste concessiehouders voorlichtingsbijeenkomsten gehouden
voor nieuwe pgb-houders. De snelheid waarmee concessiehouders een pgb-budget
toekenden is verbeterd. Verbeterpunten voor concessiehouders zijn onder andere
een verdere verbetering van de consumentgerichtheid, het waarborgen van de
juistheid van de vaststelling van de eigen bijdragen en het tijdig indienen
van de subsidieverantwoording bij het CVZ.
 Klachtenbehandeling
 Een goede klachtenbehandeling is voor cliënten essentieel. De klachtenbehandeling
is in 2008 ten opzichte van 2007 verbeterd. Met name de snelheid van de afhandeling
van de klachten is aanzienlijk verbeterd. Het proces voldoet echter nog niet
geheel aan de eisen van de Awb, zo stellen niet alle concessiehouders de klager
in de gelegenheid om te worden gehoord. Ook kan er nog winst behaald worden
op het gebied van cliëntvriendelijke klachtenbehandeling. Concessiehouders
lijken het belang van een goede klachtenafhandeling steeds meer in te zien,
zij stellen zich steeds meer op als probleemeigenaar.
 Materiële controle
 De uitvoering van materiële controles vindt plaats op basis van het
Protocol Materiële Controle van ZN. Dit protocol vormt onderdeel van
de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële instellingen en
het bijbehorende Addendum. Sinds februari 2008 is de goedkeuring van de gedragscode
door het CBP verlopen, waardoor het voor een zorgverzekeraar (concessiehouder)
niet langer mogelijk is op dossierniveau controles uit te voeren bij een zorgaanbieder.
De NZa acht het van groot belang dat dergelijke controles weer hervat kunnen
worden.
 Rechtmatigheid en ontvangsten en uitgaven concessiehouders
 De NZa heeft de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven over 2008
beoordeeld. Bij de concessiehouders bleef het bedrag aan onrechtmatige ontvangsten
en uitgaven beperkt tot € 6 805 000, dit is 0,03%
van het totaal aan schaden binnen de AWBZ. Deze onrechtmatigheden hebben vooral
betrekking op het ontbreken van overeenkomsten met zorgaanbieders bij één
concessiehouder voor een bedrag van ruim € 6,7 miljoen. Inmiddels
zijn de overeenkomsten ondertekend. Voor een bedrag van € 18 150 000
bestaat onzekerheid over de rechtmatigheid van uitgaven (0,08% van
de AWBZ-schaden). De onzekerheden zijn voornamelijk geconstateerd bij één
concessiehouder. De NZa zal bij de uitvoering van het onderzoek AWBZ 2009
nagaan of de concessiehouder voldoende maatregelen heeft getroffen om de rechtmatigheid
van de uitgaven vast te kunnen stellen.
 Oordeel NZa over het CAK
 Wat betreft het CAK oordeelt de NZa, net als in 2007, dat de werkzaamheden
rondom de AWBZ in zijn totaliteit voldoende zijn uitgevoerd. De processen «betalingen
zorgaanspraken AWBZ» en «bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik»
scoorden goed, het proces «administratieve organisatie en interne controle»
voldoende. De processen «eigen bijdrage Zorg met Verblijf» en «eigen
bijdrage Zorg zonder Verblijf» zijn zowel in 2007 als in 2008 op onvoldoende
wijze uitgevoerd.
 Volgens de NZa is een belangrijke reden dat de verbetering van de uitvoering
van het proces eigen bijdragen Zorg met Verblijf vertraging opgelopen heeft,
gelegen in het feit dat de gewenningsbijdrage binnen een kort tijdsbestek
is ingevoerd. De implementatie van de nieuwe automatiseringssystemen voor
betalingsverkeer en debiteurenbeheer heeft er voor gezorgd dat de uitvoering
van het proces «eigen bijdrage Zorg zonder verblijf» in 2008 onder
druk heeft gestaan.
 
 Het CAK heeft naar aanleiding van een opgelegde aanwijzing voor het uitvoeren
van de klachtenbehandeling in 2007, dit proces verbeterd en naar een voldoende
niveau gebracht in de loop van 2009.
 
 De NZa merkt overigens op dat het CAK zijn werkzaamheden in 2008 in een
turbulente omgeving heeft moeten uitvoeren. Het CAK heeft in korte tijd met
een forse uitbreiding van taken te maken gekregen.
 
 De NZa heeft over 2008 geen onrechtmatige ontvangsten en uitgaven vastgesteld.
Ook zijn er geen onzekerheden over de rechtmatigheid geconstateerd.
 Oordeel NZa over AWBZ-verzekeraars
 De NZa heeft over 2008 geen onrechtmatige ontvangsten en uitgaven geconstateerd.
De NZa heeft bij één van de 32 AWBZ-verzekeraars een onzekerheid
vastgesteld over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven over 2008.
Deze verzekeraar heeft voor het jaar 2008 nog geen kosten van de AWBZ-zorg
die in Nederland genoten is en die voor rekening van het buitenland komt,
bij buitenlandse verzekeringsorganen gedeclareerd. De NZa heeft de AWBZ-verzekeraar
opgedragen uiterlijk op 1 december 2009 een inventarisatie te maken en
met CVZ en de NZa de mogelijkheden te bespreken om deze kosten
alsnog door te belasten. De NZa zal de voortgang en afloop monitoren.
 Reactie
 De prestaties van de zorgkantoren in 2008 zijn licht gedaald ten opzichte
van 2007. Er is tweemaal een score «goed», zevenmaal een «ruim
voldoende» en driemaal een «voldoende» door de concessiehouders
gescoord. De score over 2008 is echter niet goed vergelijkbaar met die van
2007 omdat de NZa meer de uitvoering dan de opzet van de processen is gaan
beoordelen. Een andere belangrijke conclusie is dat de concessiehouders erin
geslaagd zijn hun cliëntgerichtheid te verbeteren. Dat de zorgkantoren
meer rekening houden met de cliënt in de AWBZ, blijkt onder andere uit
de verbetering van de klachtenafhandeling, het betrekken van cliënten
bij het zorginkoopbeleid en het beschikbaar stellen van meer informatie over
het zorgaanbod. Ik vind dit een goede vooruitgang.
 
 De NZa noemt echter ook verbeterpunten. Zo moeten zorgkantoren verzekerden
actiever benaderen als wachttijden onaanvaardbaar lang zijn. Ook moeten zorgkantoren
nagaan of beschikbare informatie over de kwaliteit van het gecontracteerde
aanbod correct is. Ook rondom de betaalbaarheid noemt de NZa belangrijke verbeterpunten.
Ik verwacht dat de concessiehouders deze punten het komende jaar actief ter
hand nemen. De NZa zal nauwgezet toezien op de afwikkeling en het nakomen
hiervan. Voor de periode 2009–2011 heb ik met zorgkantoren afspraken
gemaakt om de cliënt in de AWBZ meer centraal te stellen. De NZa zal
hier vanaf 2009 op toetsen.
 
 Tijdens de behandeling van de VWS-begroting 2010 heb ik de toezegging
gedaan u te informeren over de eenduidigheid in kwaliteitseisen bij de zorginkoop
en tevens de toezegging gedaan u te informeren over de precieze kwaliteitseisen
die daarbij gesteld worden. Uit de rapportage van de NZa blijkt dat de concessiehouders
voldoen aan de afspraak om zoveel mogelijk aan te sluiten bij de normen voor
verantwoorde zorg en blijkt ook hoe de concessiehouders deze kwaliteitseisen
hebben meegenomen in het inkoopbeleid. Daarmee ga ik ervan uit dat aan beide
toezeggingen is voldaan. Ik verwacht van de NZa dat de NZa de eenduidigheid
in kwaliteitseisen zal blijven volgen. Overigens kan de regionale situatie
altijd verschillende accenten vragen in het inkoopbeleid. Regionale cliënten-
en consumentenorganisaties worden daarvoor door de concessiehouders betrokken
bij de vormgeving van het inkoopbeleid van de concessiehouders.
 
 Voor wat betreft het verbeteren van de fraudebestrijding in de AWBZ (en
in de Zvw) heeft VWS inmiddels het initiatief genomen, zoals aangekondigd
in een brief van minister Klink, tot een structureel
overleg met de organisaties die betrokken zijn bij de opsporing en bestrijding
van fraude in de zorg.
 
 Met betrekking tot het protocol materiële controle, onderschrijf
ik het belang van het uitvoeren van controles op dossierniveau bij zorgaanbieders
wanneer dat noodzakelijk is. Mijn departement bereidt op dit moment een ministeriële
regeling voor die eisen (normen) bevat waaraan zorgverzekeraars (concessiehouders)
gebonden zijn bij de uitvoering van de materiële controle. De zorgverzekeraars
stellen in aansluiting daarop een nieuw protocol materiële controle op
dat een meer volgend (in plaats van normerend) karakter krijgt. In het protocol
worden geen normen meer opgenomen, aangezien deze in de ministeriële
regeling worden opgenomen. Het protocol zal handvatten voor de praktijk bevatten
en er worden stappen in beschreven die zorgverzekeraars doorlopen
bij materiële controle. Over de ministeriële regeling en het protocol
wordt overlegd met het CBP. Naar verwachting zal de ministeriële regeling
in de eerste maanden van 2010 in werking treden.
 
 Wat betreft het CAK heb ik inmiddels samen met het CAK een verbetertraject
ingezet. Over de stand van zaken met betrekking tot dit verbetertraject heeft
u inmiddels een separate brief ontvangen.
 
 De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
 M. Bussemaker
 
 
 
 
 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.
 
 
 Tweede Kamer, 2008–2009, 29 689, nr. 264.