Veiligheidsbeleid Burgerluchtvaart; Brief minister bij aanbieding van het rapport 'Van registreren naar regisseren' van de evaluatiecommissie Meldingsplicht Voorvallen Burgerluchtvaart
Staten-Generaal — Kamerstuk Brief regering
Datum: 2014-07-03 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


Tweede Kamer der Staten-Generaal
 2
 Vergaderjaar 2009-2010
 
 
 
 KST137019
 2009-2010
 
 24 804
 Veiligheidsbeleid Burgerluchtvaart
 
 
 
 
 Nr. 
 69
 BRIEF VAN DE MINISTERS VAN VERKEER EN WATERSTAAT, EN VAN JUSTITIE
 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
 
 Den Haag, 11 november 2009
 
 Graag bieden wij u hierbij het rapport «Van Registreren
naar Regisseren» aan, een onderzoek
dat is uitgevoerd door de evaluatiecommissie «Meldingsplicht Voorvallen
Burgerluchtvaart» onder voorzitterschap van de heer Van Delden. Deze
evaluatie is uitgevoerd in opdracht van de ministers van Verkeer en Waterstaat
en van Justitie. In deze brief gaan we eerst in op de aanleiding en vervolgens
op de aanbevelingen van de Commissie. Daarbij zal ook ingegaan worden op het
advies van de Dutch Expert Group Aviation Safety (DEGAS) over de rol van het
strafrecht bij luchtvaartvoorvallen1. Het DEGAS rapport «Liever verantwoordelijk dan vogelvrij» is
eveneens bijgevoegd. DEGAS heeft nadrukkelijk breder onderzoek gedaan dan
uitsluitend naar de meldingsplicht voorvallen in de burgerluchtvaart.
 
 Het Kabinet neemt de aanbevelingen van de Commissie Van Delden als uitgangspunt
voor deze kabinetsreactie. De aanbevelingen van DEGAS zullen bij de praktische
uitwerking zoveel mogelijk worden benut.
 
 De veiligheid in de burgerluchtvaart staat op een zeer hoog niveau. Het
kwaliteitsbewustzijn en het veiligheidsbewustzijn in de sector is uitzonderlijk
groot. Dit heeft ondermeer te maken met de grote commerciële gevolgen
die de luchtvaartsector ondervindt als er ongelukken gebeuren. Als gevolg
hiervan is het veiligheidsbewustzijn in de luchtvaartsector sterk ontwikkeld.
Dit heeft er toe geleid dat bij een belangrijk deel van de luchtvaartmaatschappijen
een Veiligheids Management-Systeem (VMS) integraal onderdeel uitmaakt van
de bedrijfsvoering. Deze luchtvaartmaatschappijen analyseren binnen dit systeem
permanent voorvallen en distilleren hieruit verbeterpunten voor de veiligheid.
In een aantal gevallen wordt de opgedane kennis uitgewisseld met buitenlandse
luchtvaartmaatschappijen, waarmee wordt bereikt dat ook uit die ervaringen
lering kan worden getrokken.
 Om een dergelijk VMS blijvend te kunnen ontwikkelen is het van belang
dat er zoveel mogelijk meldingen worden gedaan.
 
 Met het oogmerk om die veiligheid nog verder te verhogen heeft het Europees
Parlement in 2003 de Richtlijn 2003/42/EG inzake de melding van voorvallen
in de burgerluchtvaart uitgevaardigd. Deze Richtlijn is op 2 januari
2007 door middel van een wijziging van de Wet luchtvaart in de Nederlandse
wetgeving geïmplementeerd. Aan de Eerste Kamer is tijdens het debat op
17 oktober 2006 toegezegd «om met een commissie/werkgroep met een
onafhankelijke voorzitter het gehele meldingssysteem breed te evalueren (...).
Deze evaluatie moet niet alleen kijken naar het meldingssysteem, maar ook
naar het optreden van de partijen daaromheen (politie en OM) en de werking
van de aanwijzing in relatie tot art. 5.3 Wet luchtvaart».
 Wet Melding Voorvallen
 In de Wet luchtvaart is de verplichting tot het melden van voorvallen
opgenomen. De Wet melding voorvallen burgerluchtvaart heeft als doel het voorkomen
van ongevallen en incidenten door het verplicht stellen van het melden van
voorvallen om van deze informatie te leren. Deze evaluatie betreft een analyse
van de effecten van de wet en tevens een analyse van de wijze waarop de wet
wordt uitgevoerd door betrokken partijen en de interactie tussen de partijen.
 Bevindingen van de Commissie van Delden
 In haar bevindingen geeft de Commissie Van Delden aan dat de meldingsbereidheid
binnen de luchtvaartsector groot is omdat het potentiële belang voor
de verhoging van de veiligheid door de direct betrokkenen breed onderschreven
wordt. Daarnaast is geconstateerd dat het Analyse Bureau Luchtvaart (ABL)
niet bevredigend werkt en dat het optreden van Justitie wat betreft de burgerluchtvaart
over het algemeen niet aantoonbaar heeft bijgedragen aan de verhoging van
de veiligheid.
 
 Op basis van deze bevindingen concludeert de Commissie Van Delden: «De
bereidheid om mee te werken aan het melden van voorvallen laat weinig te wensen
over, maar staat om twee redenen wel onder druk. De eerste en belangrijkste
reden is dat de systematiek niet goed werkt waardoor geen zinvolle terugkoppeling
plaatsvindt en resultaten uitblijven. Dit werkt demotiverend. De tweede reden
is dat in het bijzonder binnen de verkeersluchtvaart onzekerheid wordt gevoeld
waar het optreden van Justitie betreft. Dit gevoel kan leiden tot minder openheid
en zelfs tot wantrouwen».
 
 Op grond van deze conclusies komt de Commissie Van Delden tot de volgende
aanbevelingen:
 • Het verdient aanbeveling om het ABL opnieuw in te richten, waarbij
het zinvol omzetten van informatie die kan bijdragen aan de verhoging van
de veiligheid centraal dient te staan.
 • Een verdere integratie tussen IVW en ABL wordt als aantrekkelijke
mogelijkheid gezien om de relatie met de VMS van erkende bedrijven verder
te ontwikkelen om de effectiviteit en de efficiency van het meldingssysteem
te vergroten.
 • Het gestructureerd casusoverleg op basis van concrete voorvallen
en ongevallen kan de relatie tussen de sector en het OM versterken en verbeteren.
 • In voorkomende gevallen zal altijd een rol voor Justitie zijn weggelegd.
Artikel 5.3. van de Wet luchtvaart kan als sluitstuk bij een strafrechterlijke
vervolging niet worden gemist.
 Aanbevelingen DEGAS
 DEGAS heeft op 20 mei jl. een advies gepubliceerd met als titel «Liever
verantwoordelijk dan vogelvrij, de rol van het strafrecht bij luchtvaartvoorvallen».
Bij die analyse heeft DEGAS zich gericht op voorvallen én incidenten.
DEGAS benadrukt in zijn aanbevelingen het grote belang van een goed werkend
VMS en ziet voor Justitie een rol op afstand, behalve in geval van opzet en
grove nalatigheid. Een VMS is een groter en fijnmaziger vangnet dan het strafrecht
ooit kan zijn, aldus DEGAS.
 DEGAS signaleert dat de druk op de overheid toeneemt om strafrechterlijke
vervolging in te zetten. DEGAS benadrukt dat de eigen rol van het strafrecht
door de luchtvaartsector volledig is geaccepteerd in die gevallen waarin voorvallen
het gevolg zijn van opzet of grove nalatigheid. DEGAS stelt nadrukkelijk dat
het strafrecht niet is gericht op het verhogen van de veiligheid.
 DEGAS stelt voor artikel 5.3 van de Wet luchtvaart zo aan te passen dat
het aansluit op de werking van het VMS. DEGAS geeft aan dat het aan de luchtvaartsector
is om aan het OM aan te geven dat de interne veiligheid goed is geregeld.
DEGAS beveelt aan dat IVW het VMS bewaakt, en dat IVW bij het vermoeden van
opzet voorvallen en incidenten meldt aan Justitie. DEGAS adviseert dat wanneer
sprake is van een vermoeden van grove nalatigheid, de IVW dit meldt aan een
klein comité van deskundigen, waarin zowel luchtvaartexpertise als
juridische kennis is vertegenwoordigd. Dit comité van deskundigen besluit
of er wat hen betreft sprake is van grove nalatigheid en of de zaak bij Justitie
gemeld moet worden.
 DEGAS stelt een aantal maatregelen voor om zowel kennis te delen als vertrouwen
tussen alle betrokken partijen op te bouwen en in stand te houden.
 Analyse Bureau Luchtvaart
 Uit de evaluatie blijkt dat de verplichting tot het doen van een melding
heeft geleid tot een toename van het aantal meldingen. Vergeleken met de door
Commissie onderzochte landen, Denemarken (4 000) en het Verenigd Koninkrijk
(14 000) blijkt uit de evaluatie een grote meldingsbereidheid van voorvallen
in Nederland (10 000) te zijn. Daarbij kan worden opgemerkt dat aantallen
niets zeggen over de kwaliteit van de melding. Onbekend blijft (ook in de
buitenlandse cijfers) welke hoeveelheid meldingen achterwege is gebleven.
De kwaliteit van de meldingen is wisselend. Gebrek aan menskracht, kennis
en ervaring bij het ABL leidt ertoe dat de codering van gegevens onvoldoende
is met als gevolg dat er geen analyses plaatsvinden, aldus de Commissie.
 
 De commissies Van Delden en DEGAS stellen beide voorop dat het meldingensysteem én
de verdere verwerking van de meldingen verder moeten worden verbeterd. Dit
betekent het volgende:
 • Het ABL monitort door middel van een trendanalyse van vastgestelde
prestatie-indicatoren de veiligheid van de Nederlandse luchtvaart.
 • Het ABL identificeert door middel van periodieke evaluatieve analyses
bedreigingen van de luchtvaartveiligheid die zich buiten de invloedssfeer
van de VMS van de erkende bedrijven bevinden (bijv. interfaceproblemen).
 • Het ABL vervult een intermediarsrol wat betreft het doorzetten
van meldingen naar de Europese Commissie en de terugkoppeling richting de
Nederlandse luchtvaartsector.
 
 Het Kabinet verbindt hieraan de conclusie dat in navolging van de succesvolle
praktijk in het Verenigd Koninkrijk en Denemarken een verdere integratie van
het ABL in IVW voor de hand ligt. Het kabinet deelt de overtuiging van de
commissie dat dit geen afbreuk zal doen aan de grote meldingsbereidheid
in de sector. Wel moet een verbeterslag plaatsvinden in de registratie en
analyse van meldingen om deze meldingsbereid in stand te houden en waar nodig
nog te verbeteren. De aanbevelingen hieromtrent van de commissie worden dan
ook onverkort door het kabinet overgenomen. IVW is al gestart met het implementeren
van een deel van de aanbevelingen over het ABL uit het evaluatieonderzoek.
 Zoals de commissie Van Delden aangeeft is voor het goed functioneren van
het ABL een adequate bemensing een voorwaarde. IVW zal met maatregelen komen
om deze voorwaarde in te vullen.
 Daarnaast roept het Kabinet de sector op zorg te dragen voor volledige
en eenduidige meldingen om de kwaliteit van de input van het ABL te verhogen.
 
 Uitgangspunt is de relatie met de veiligheidsmanagementsystemen
van de erkende bedrijven verder te ontwikkelen om de effectiviteit en de efficiëntie
van het meldingssysteem te vergroten.
 
 
 
 Het Kabinet onderschrijft daarnaast de stellingname
van DEGAS dat het de taak blijft van de betrokken organisaties om de lessen
in het Veiligheidsmanagement Systeem te verankeren. IVW heeft, ook in de visie
van het Kabinet, als taak de betrokken organisatie te waarschuwen als het
Veiligheidsmanagement Systeem (als onderdeel van de regelgeving) niet goed
werkt of wanneer terugkerende problemen niet worden aangepakt. Bij herhaaldelijk
niet naleven hiervan kunnen bestuurlijke sancties worden opgelegd.
 
 
 Het Kabinet wil hiermee voorkomen dat het ABL de verantwoordelijkheid
van betrokken organisaties overneemt. De hiervoor beschreven intermediairsrol
dient slechts ter ondersteuning en niet ter vervanging van die eigen verantwoordelijkheid.
 
 
 De database van het ABL is inmiddels aangesloten op de centrale database
van de Europese Commissie. Deze databank zal in de toekomst de basis vormen
voor het maken van analyses en initiëren van verbeteracties op Europees
niveau.
 De rol en taak van het Openbaar Ministerie in relatie
tot de luchtvaartsector
 Reeds ten tijde van het opstellen van de Wet melding voorvallen in de
burgerluchtvaart was duidelijk dat er spanning bestond tussen het melden van
voorvallen ten behoeve van het nemen van veiligheidsverhogende maatregelen
door de luchtvaartsector en de toepassing van het strafrecht, hetgeen overigens óók
de veiligheid kan dienen. Deze spanning vereist constante aandacht van alle
partijen. Een goede balans is slechts mogelijk in een sfeer van open communicatie
en adequate informatie-uitwisseling. Deze beide elementen zijn nodig voor
het opbouwen van vertrouwen in en begrip voor elkaars handelen.
 
 De Commissie Van Delden schrijft in haar advies dat: «In voorkomende
gevallen altijd een rol voor Justitie zal zijn weggelegd». De Commissie
voegt daar aan toe dat het daarbij de vraag is of Justitie zich bij ernstige
incidenten niet het beste enigszins terughoudend zou kunnen opstellen.
 
 Het verder inperken van de huidige terughoudende rol van het OM, zoals
de Commissie voorstelt, gaat naar de mening van het Kabinet voorbij aan het
belang van een rechtvaardige samenleving. Overigens lijkt die aanbeveling
van de Commissie ingegeven door het strafrechtelijk onderzoek bij ernstige
incidenten en niet op onderzoek bij voorvallen.
 
 Uit het rapport blijkt dat het aantal meldingen sterk is toegenomen. Geen
enkele melding is doorgeleid naar het Openbaar Ministerie. Er heeft geen enkel strafrechtelijk onderzoek op basis van een melding plaatsgevonden.
Toch wordt het handelen van het OM soms als onjuist/onrechtvaardig en bedreigend
ervaren, naar wij begrijpen voornamelijk door medewerkers binnen de luchtvaartsector.
We moeten vaststellen dat de in het rapport geconstateerde sentimenten veelal
gebaseerd zijn op incidenten, en dus niet op voorvallen. Het is van groot
belang om gezamenlijk ervoor te zorgen dat de meldingsbereidheid ten aanzien
van de voorvallen hoog blijft. De ervaring leert dat, voordat een ongeval
plaatsvindt, dikwijls al incidenten of tal van andere tekortkomingen op het
bestaan van veiligheidsrisico’s wijzen. Voor verhoging van de veiligheid
van de burgerluchtvaart wordt derhalve meer kennis over deze voorvallen nodig
geacht om zo tijdig corrigerende maatregelen te kunnen nemen. Het eerste doel
daarbij is niet het straffen op zich maar is het leren en straffen. De Commissie
stelt ook niet voor om hier verandering in aan te brengen.
 Het Kabinet onderschrijft de conclusie van de commissie
Van Delden dat in voorkomende gevallen altijd een rol voor Justitie zal zijn
weggelegd.
 
 Het kabinet stelt vast dat in de evaluatieperiode er
op basis van een melding geen enkele interventie vanuit het Openbaar Ministerie
is geweest. Het Kabinet ziet dan ook met de Commissie Van Delden en anders
dan DEGAS, dat artikel 5.3 van de Wet luchtvaart als sluitstuk bij een strafrechtelijke
vervolging niet kan worden gemist, wat betekent dat de terughoudende opstelling
van het Openbaar Ministerie bij het melden van voorvallen in de burgerluchtvaart
zoals neergelegd in de «Aanwijzing opsporing en vervolging van voorvallen
in de burgerluchtvaart» ongewijzigd blijft.
 
 
 Gelet op de hiervoor reeds gesignaleerde spanning tussen het melden van
voorvallen en de toepassing van het strafrecht zal het Kabinet ook de aanbeveling
van de commissie Van Delden om het periodiek casusoverleg op basis van concrete
voorvallen tussen de sector en het OM te versterken en verbeteren overnemen.
Het kabinet ondersteunt deze aanbeveling aangezien door bespreking van concrete
casusposities begrip kan worden verkregen voor elkaars positie en handelwijze.
Vertrouwen tussen de partijen is belangrijk en is vooral een kwestie van gedrag
en met elkaar in gesprek blijven en minder een kwestie van bevoegdheden. Daarbij
is overigens wel van belang dat een onafhankelijke, eventueel vanuit de IVW
aangeleverde, voorzitter wordt aangewezen die verantwoordelijkheid kan nemen
voor de organisatie van en deelname van de betrokken partijen aan het overleg.
 
 Bij de versterking van het casusoverleg zal het Kabinet verder ook de
volgende aanbevelingen van DEGAS betrekken:
 • Invulling van de rol van IVW om voorvallen en incidenten aan Justitie
te melden bij het vermoeden van opzet en grove nalatigheid;
 • De mogelijke rol van een klein comité van objectieve en
door betrokkenen ook als zodanig aanvaarde deskundigen ten behoeve van de
advisering van het ABL bij het melden aan het OM waarin zowel luchtvaartexpertise
als juridische kennis is vertegenwoordigd bij een vermoeden van grove nalatigheid.
 • In het periodieke casusoverleg ook aandacht besteden aan de werking
van het VMS én de relatie tot strafvervolging. Inzet is dat de luchtvaartofficier
en de luchtvaartsector over de eigen verantwoordelijkheden met elkaar in gesprek
blijven zodat maximaal wordt bijgedragen aan een veilige luchtvaart.
 • Tevens zullen Europese initiatieven die streven naar harmonisatie
van jurisprudentie op de betekenis en de reikwijdte van het begrip «grove
nalatigheid» in het overleg aan de orde komen.
 
 Het Kabinet geeft daarmee suggesties van DEGAS een plaats in de wijze
waarop Justitie en IVW hun rol invullen. Het Kabinet is van mening dat een
dergelijk overleg vruchtbaar kan plaatsvinden door wél richting aan
te geven maar zónder wijzingen aan te brengen in formele verantwoordelijkheden
en bevoegdheden. Dat betekent dat er nu geen aanleiding is voor een aanpassing
van de wet noch voor een aanpassing van de aanwijzing van het OM die invulling
geeft aan het huidige, aan voorwaarden gebonden, vervolgingsbeleid.
 Tijdens de behandeling van de wetswijziging in 2006 heeft het Kabinet
aangegeven eraan te hechten dat de werknemers in de luchtvaart niet op voorhand
van strafvervolging worden uitgesloten. De mogelijkheid van strafrechtelijk
optreden blijft derhalve ongewijzigd van toepassing.
 Tot slot
 De veiligheid in de burgerluchtvaart staat op een zeer hoog niveau. Teneinde
de luchtvaartveiligheid verder te vergroten is het melden van voorvallen in
de burgerluchtvaart in de wet vastgelegd. Zowel de evaluatiecommissie «Meldingsplicht
Voorvallen Burgerluchtvaart» onder voorzitterschap van de heer Van Delden
als de Dutch Expert Group Aviation Safety (DEGAS) hebben aanbevelingen gedaan
om te komen tot een verdere verbetering van het huidige meldingensysteem.
Het voorgaande beziend, zal het gezamenlijke doel om de veiligheid in de burgerluchtvaart
verder te verhogen worden gediend.
 
 De minister van Verkeer en Waterstaat,
 C. M. P. S. Eurlings
 De minister van Justitie,
 E. M. H. Hirsch Ballin
 
 
 
 
 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.