Arrest van het Hof (Vierde kamer) van 4 september 2025.#AF tegen Guvernul României e.a.#Verzoek van de Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie om een prejudiciële beslissing.#Prejudiciële verwijzing – Sociale zekerheid – Ziektekostenverzekering – Artikel 56 VWEU – Vrij verrichten van diensten – Verordening (EG) nr. 883/2004 – Artikel 20, leden 1 en 2 – Medische zorg die de verzekerde ontvangt in een andere lidstaat dan die waar hij woont – Richtlijn 2011/24/EU – Artikel 7, lid 7 – Vergoeding van de kosten van de verzekerde persoon – Terugbetaling – Nationale regeling die de vergoeding afhankelijk stelt van het verrichten van een medisch onderzoek dat uitsluitend mag worden verricht door een arts die valt onder het openbare stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat van de woonplaats van de verzekerde en dat heeft geleid tot de afgifte door die arts van een document waarmee toestemming wordt verleend voor de ziekenhuisopname van die persoon – Aanzienlijke beperking van de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg.#Zaak C-489/23.
Court of Justice — Uitspraak 
Datum: 2025-09-04 00:00:00.000000
Rechtsgebied: EU-recht


ARREST VAN HET HOF (Vierde kamer)
 4 september 2025 (
 *1
 )
 „Prejudiciële verwijzing – Sociale zekerheid – Ziektekostenverzekering – Artikel 56 VWEU – Vrij verrichten van diensten – Verordening (EG) nr. 883/2004 – Artikel 20, leden 1 en 2 – Medische zorg die de verzekerde ontvangt in een andere lidstaat dan die waar hij woont – Richtlijn 2011/24/EU – Artikel 7, lid 7 – Vergoeding van de kosten van de verzekerde persoon – Terugbetaling – Nationale regeling die de vergoeding afhankelijk stelt van het verrichten van een medisch onderzoek dat uitsluitend mag worden verricht door een arts die valt onder het openbare stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat van de woonplaats van de verzekerde en dat heeft geleid tot de afgifte door die arts van een document waarmee toestemming wordt verleend voor de ziekenhuisopname van die persoon – Aanzienlijke beperking van de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg”
 In zaak C‑489/23,
 betreffende een verzoek om een prejudiciële beslissing krachtens artikel 267 VWEU, ingediend door de Înaltă Curte de Casație și Justiție (hoogste rechterlijke instantie, Roemenië) bij beslissing van 27 maart 2023, ingekomen bij het Hof op 1 augustus 2023, in de procedure
 
 AF
 
 tegen
 
 Guvernul României,
 
 
 Ministerul Sănătății,
 
 
 Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș
 
 wijst
 HET HOF (Vierde kamer),
 samengesteld als volgt: I. Jarukaitis, kamerpresident, N. Jääskinen, A. Arabadjiev (rapporteur), M. Condinanzi en R. Frendo, rechters,
 advocaat-generaal: D. Spielmann,
 griffier: A. Calot Escobar,
 gezien de stukken,
 gelet op de opmerkingen van:
 
 
 
 
 
 –
 
 
 de Poolse regering, vertegenwoordigd door B. Majczyna als gemachtigde,
 
 
 
 
 
 
 
 
 –
 
 
 de Europese Commissie, vertegenwoordigd door C. Gheorghiu, B.‑R. Killmann en E. Schmidt als gemachtigden,
 
 
 
 gehoord de conclusie van de advocaat-generaal ter terechtzitting van 15 mei 2025,
 het navolgende
 
 Arrest
 
 
 
 
 
 
 1
 
 
 Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van de artikelen 49 en 56 VWEU, artikel 22, lid 1, onder c), van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen (PB 1971, L 149, blz. 2), zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996 (PB 1997, L 28, blz. 1), zoals gewijzigd bij verordening (EG) nr. 592/2008 van het Europees Parlement en de Raad van 17 juni 2008 (PB 2008, L 177, blz. 1) (hierna: „verordening nr. 1408/71”), artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (PB 2011, L 88, blz. 45), alsmede de beginselen van vrij verkeer van patiënten en diensten en de beginselen van doeltreffendheid en evenredigheid.
 
 
 
 
 
 
 
 
 2
 
 
 Dit verzoek is ingediend in het kader van een geding tussen enerzijds AF, een in Roemenië wonende natuurlijke persoon, en anderzijds de Guvernul României (Roemeense regering), de Ministerul Sănătăţii (ministerie van Volksgezondheid, Roemenië) en de Casă Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș (provinciaal ziekenfonds Mureș, Roemenië; hierna: „ziekenfonds”) betreffende de weigering van deze autoriteiten om de kosten te vergoeden van de gezondheidszorg die hem in Duitsland is verleend.
 
 
 
 
 Toepasselijke bepalingen
 
 
 
 Unierecht
 
 
 
 VWEU
 
 
 
 
 
 
 3
 
 
 Artikel 49 VWEU luidt als volgt:
 „In het kader van de volgende bepalingen zijn beperkingen van de vrijheid van vestiging voor onderdanen van een lidstaat op het grondgebied van een andere lidstaat verboden. Dit verbod heeft eveneens betrekking op beperkingen betreffende de oprichting van agentschappen, filialen of dochterondernemingen door de onderdanen van een lidstaat die op het grondgebied van een lidstaat zijn gevestigd.
 De vrijheid van vestiging omvat, behoudens de bepalingen van het hoofdstuk betreffende het kapitaal, de toegang tot werkzaamheden anders dan in loondienst en de uitoefening daarvan alsmede de oprichting en het beheer van ondernemingen, en met name van vennootschappen in de zin van de tweede alinea van artikel 54, overeenkomstig de bepalingen welke door de wetgeving van het land van vestiging voor de eigen onderdanen zijn vastgesteld.”
 
 
 
 
 
 
 
 
 4
 
 
 Artikel 56, eerste alinea, VWEU bepaalt:
 „In het kader van de volgende bepalingen zijn de beperkingen op het vrij verrichten van diensten binnen de [Europese] Unie verboden ten aanzien van de onderdanen der lidstaten die in een andere lidstaat zijn gevestigd dan die, waarin degene is gevestigd te wiens behoeve de dienst wordt verricht.”
 
 
 
 
 Verordening nr. 883/2004
 
 
 
 
 
 
 5
 
 
 Bij verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels (PB 2004, L 166, blz. 1, met rectificatie in PB 2004, L 200, blz. 1) werd verordening nr. 1408/71 met ingang van 1 mei 2010 ingetrokken en gewijzigd.
 
 
 
 
 
 
 
 
 6
 
 
 Artikel 20 van verordening nr. 883/2004, met als opschrift „Reizen met het oogmerk verstrekkingen te ontvangen buiten de woonstaat (of lidstaat van de woonplaats)”, bepaalt in de leden 1 en 2:
 „1.   Tenzij in deze verordening anders bepaald, moet een verzekerde die naar een andere lidstaat reist met het oogmerk gedurende zijn verblijf verstrekkingen te ontvangen, daarvoor toestemming van het bevoegde orgaan vragen.
 2.   Een verzekerde die van het bevoegde orgaan toestemming heeft gekregen om zich naar een andere lidstaat te begeven met het oogmerk om daar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan, heeft recht op verstrekkingen die voor rekening van het bevoegde orgaan worden verleend door het orgaan van de verblijfplaats, volgens de door dit orgaan toegepaste wetgeving, alsof hij krachtens die wetgeving verzekerd was. De toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wetgeving van de lidstaat waar de betrokkene woont, voorziet, en die behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, in laatstbedoelde lidstaat niet kan worden gegeven binnen een termijn die medisch verantwoord is.”
 
 
 
 
 Richtlijn 2011/24
 
 
 
 
 
 
 7
 
 
 De overwegingen 5 en 29 tot en met 31 van richtlijn 2011/24 luiden als volgt:
 
 
 
 
 
 „(5)
 
 
 Zoals door de Raad in zijn conclusies van 1 en 2 juni 2006 betreffende de gemeenschappelijke waarden en beginselen van de gezondheidsstelsels van de Europese Unie [...] wordt erkend [(PB 2006, C 146, blz. 1)], is er een reeks operationele beginselen die door de gezondheidsstelsels in de hele Unie wordt gedeeld. Deze operationele beginselen zijn noodzakelijk om ervoor te zorgen dat patiënten vertrouwen hebben in grensoverschrijdende gezondheidszorg, hetgeen onontbeerlijk is om zowel patiëntenmobiliteit als een hoog niveau van gezondheidsbescherming tot stand te brengen. In dezelfde verklaring erkende de Raad dat er grote verschillen zijn in de manieren waarop aan deze waarden en beginselen in de lidstaten gestalte wordt gegeven. Met name besluiten omtrent het pakket van de gezondheidszorg waarop de burgers recht hebben en de mechanismen die worden aangewend om die gezondheidszorg te financieren en te verstrekken, zoals de mate waarin men marktmechanismen en concurrentiedruk in het beheer van de gezondheidssystemen kan laten meespelen, dienen op nationaal niveau te worden genomen.
 
 
 
 [...]
 
 
 
 
 
 (29)
 
 
 Het is passend te bepalen dat ook patiënten die zich in andere omstandigheden dan die waarop [verordening nr. 883/2004] van toepassing is, voor gezondheidszorg naar een andere lidstaat begeven, van de beginselen van het vrije verkeer van patiënten, diensten en goederen overeenkomstig het VWEU en deze richtlijn moeten kunnen genieten. Patiënten moeten de garantie krijgen dat de kosten van die gezondheidszorg ten minste tot hetzelfde niveau worden ten laste genomen als wanneer dezelfde gezondheidszorg in de lidstaat van aansluiting zou zijn verleend. Hiermee wordt niets afgedaan aan de verantwoordelijkheid van de lidstaten om de hoogte van de ziektekostendekking van hun burgers vast te stellen en dienen aanzienlijke gevolgen voor de financiering van de nationale gezondheidszorgstelsels te worden voorkomen.
 
 
 
 
 
 
 
 
 (30)
 
 
 Voor de patiënten dienen beide stelsels dan ook coherent te zijn; ofwel is deze richtlijn van toepassing ofwel zijn de uniale verordeningen betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels van toepassing.
 
 
 
 
 
 
 
 
 (31)
 
 
 Wanneer aan de voorwaarden wordt voldaan, mogen de gunstiger rechten die door de uniale verordeningen betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels worden gewaarborgd, de patiënt niet worden onthouden. Wanneer derhalve aan een patiënt een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet binnen een medisch verantwoorde termijn kan worden gegeven en deze patiënt toestemming vraagt om die behandeling in een andere lidstaat te ondergaan, moet deze toestemming, onder de in de uniale verordeningen gestelde voorwaarden, altijd worden verleend wanneer een dergelijke behandeling deel uitmaakt van de voordelen waarin de wetgeving van de lidstaat waar de patiënt zijn woonplaats heeft, voorziet. Indien een patiënt echter uitdrukkelijk een behandeling vraagt op grond van deze richtlijn, moeten de terugbetalingsvoordelen worden beperkt tot die welke van toepassing zijn volgens deze richtlijn. Wanneer de patiënt op grond van zowel deze richtlijn als [verordening nr. 883/2004] recht heeft op grensoverschrijdende gezondheidszorg en de toepassing van deze laatste verordening gunstiger is voor de patiënt, moet zijn aandacht hierop worden gevestigd door de lidstaat van aansluiting.”
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8
 
 
 Artikel 1 van deze richtlijn bepaalt:
 „1.   Deze richtlijn bevat voorschriften ter vergemakkelijking van de toegang tot veilige en hoogwaardige grensoverschrijdende gezondheidszorg en bevordert samenwerking op het gebied van de gezondheidszorg tussen de lidstaten, met volledige eerbiediging van de nationale bevoegdheden voor het organiseren en verstrekken van gezondheidszorg [...] [en] heeft tevens tot doel de relatie met het bestaande kader inzake de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, [verordening nr. 883/2004], te verduidelijken met het oog op de toepassing van de rechten van patiënten.
 [...]
 4.   De wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten betreffende de organisatie en de financiering van de gezondheidszorg in situaties die geen verband houden met grensoverschrijdende gezondheidszorg worden door deze richtlijn onverlet gelaten. In het bijzonder verplicht niets in deze richtlijn een lidstaat ertoe de kosten van door op zijn grondgebied gevestigde zorgaanbieders terug te betalen indien die aanbieders niet aangesloten zijn bij het socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van die lidstaat.”
 
 
 
 
 
 
 
 
 9
 
 
 Artikel 7 van die richtlijn, met als opschrift „Algemene beginselen voor de terugbetaling van kosten”, bepaalt:
 „1.   Onverminderd [verordening nr. 883/2004] en behoudens de artikelen 8 en 9 waarborgt de lidstaat van aansluiting dat de kosten van de verzekerde die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen, worden terugbetaald, indien de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft.
 [...]
 4.   De kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg worden door de lidstaat van aansluiting terugbetaald of rechtstreeks betaald tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting zou zijn ten laste genomen indien de gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn verleend; het ten laste genomen bedrag is echter niet hoger dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg.
 [...]
 7.   De lidstaat van aansluiting kan ten aanzien van de verzekerde die om terugbetaling verzoekt van grensoverschrijdende gezondheidszorg, inclusief door middel van telegeneeskunde ontvangen gezondheidszorg, de voorwaarden, de criteria om in aanmerking te komen en reglementaire en administratieve formaliteiten [...] toepassen die hij zou toepassen indien de zorg op zijn grondgebied zou zijn verleend. Daaronder kan begrepen zijn de beoordeling door een gezondheidswerker of een gezondheidszorgbeheerder die diensten verleent voor het wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting, bijvoorbeeld de huisarts of de eerstelijnsarts bij wie de patiënt geregistreerd is, indien dit noodzakelijk is om vast te stellen of een bepaalde patiënt recht heeft op gezondheidszorg. De uit hoofde van dit lid opgelegde voorwaarden, behandelingscriteria en reglementaire en administratieve formaliteiten mogen echter niet discriminerend zijn of een belemmering vormen voor het vrije verkeer van patiënten, diensten of goederen, tenzij dit objectief gerechtvaardigd is door eisen inzake planning waarmee wordt beoogd om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of de wens de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zo veel mogelijk te voorkomen.
 8.   Onverminderd de in artikel 8 bedoelde gevallen stelt de lidstaat van aansluiting de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg niet afhankelijk van voorafgaande toestemming.
 [...]”
 
 
 
 
 
 Roemeens recht
 
 
 
 
 
 
 
 10
 
 
 De „uitvoeringsbepalingen inzake grensoverschrijdende medische hulp” (hierna: „uitvoeringsbepalingen”) zijn als bijlage gevoegd bij Hotărâreă Guvernului nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (besluit nr. 304/2014 van de regering houdende goedkeuring van de uitvoeringsbepalingen inzake grensoverschrijdende medische hulp) van 16 april 2014 (Monitorul Oficial al României, deel I, nr. 318 van 30 april 2014).
 
 
 
 
 
 
 
 
 11
 
 
 Artikel 3, lid 1, van de uitvoeringsbepalingen bepaalt:
 „Op schriftelijk verzoek, vergezeld van bewijsstukken, van de verzekerde, een lid van zijn gezin [ouder, echtgeno(o)t(e), zoon/dochter] of een door hem gemachtigde persoon, vergoedt het ziekenfonds de kosten van grensoverschrijdende medische hulp die op het grondgebied van een lidstaat van de [Unie] is verleend en door hem is betaald, tegen de in artikel 4 bepaalde tarieven, indien:
 [...]
 
 
 
 
 
 b)
 
 
 aan de volgende behandelingscriteria is voldaan:
 
 
 
 
 
 (i)
 
 
 in een andere lidstaat van de [Unie] zijn medische diensten in een ziekenhuis verstrekt na een medisch onderzoek door een arts die medische diensten verleent binnen het zorgverzekeringsstelsel in Roemenië en een daaropvolgende verwijzing voor een ziekenhuisopname, [...]”.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 12
 
 
 Artikel 4 van de uitvoeringsbepalingen bepaalt:
 „(1)   Het bedrag van de in artikel 3, lid 1, bedoelde vergoeding voor de kosten van grensoverschrijdende medische hulp wordt als volgt vastgesteld:
 
 
 
 
 
 a)
 
 
 voor medische diensten van een ambulant vakgebied, geneesmiddelen voor ambulante behandeling en hulpmiddelen voor ambulante behandeling worden vergoed: tarieven uitgedrukt in hun definitieve puntenwaarde in het kwartaal voorafgaand aan de datum van betaling van de dienst, tarieven, percentages van de tarieven, referentieprijzen, overnachtingskosten, bedragen die overeenkomen met de toepassing van compensatiepercentages met betrekking tot referentieprijzen van de kostenovername – het maximumbedrag van de kostenovername, vermeerderd met de [belasting over de toegevoegde waarde (btw)] wordt bepaald in de regeling van het sociale zorgverzekeringsstelsel die van kracht was op de datum van betaling van de prestatie door de verzekerde, een lid van zijn gezin [ouder, echtgeno(o)t(e), zoon/dochter] of een door hem gemachtigde persoon.
 Voor geneesmiddelen die verzekerden in het kader van grensoverschrijdende gezondheidszorg ontvangen hebben en die niet onder een handelsnaam voorkomen op de lijst van referentieprijzen per behandelingseenheid van geneesmiddelen, maar waarvoor overeenkomstig hun internationale generieke naam is bepaald dat zij uit het nationaal Gemeenschappelijk Fonds voor de ziektekostenverzekering worden vergoed, geschiedt de vergoeding als volgt:
 [...]
 
 
 
 
 
 (iii)
 
 
 ten belope van het bedrag van de kostenovername – het maximumbedrag van de kostenovername vermeerderd met de btw – dat overeenkomt met het geneesmiddel met een handelsnaam met dezelfde dosering en een vergelijkbare farmaceutische vorm;
 
 
 
 [...]
 
 
 
 (2)   Wanneer de betaling voor medische diensten, geneesmiddelen of medische hulpmiddelen in meerdere termijnen is verricht, wordt de vergoeding vastgesteld op basis van de datum van de laatste betaling als betaaldatum.
 (3)   Andere kosten, zoals reis‑ en verblijfkosten van verzekerden evenals extra kosten die personen met een handicap bij grensoverschrijdende gezondheidszorg moeten betalen als gevolg van een of meer handicaps, worden niet vergoed.”
 
 
 
 
 Hoofdgeding en prejudiciële vragen
 
 
 
 
 
 
 13
 
 
 Op 8 maart 2018 is bij AF, een Roemeense staatsburger die aangesloten is bij het nationale openbare zorgverzekeringsstelsel, adenocarcinoom van de prostaat vastgesteld in een particuliere medische instelling van die lidstaat.
 
 
 
 
 
 
 
 
 14
 
 
 Vanwege de voordelen voor de gezondheid van de patiënt en diens latere herstel, werd AF als behandeling een radicale prostatectomie aanbevolen, die met name met behulp van een chirurgische robot kon worden uitgevoerd. AF werd meegedeeld dat er in het staatsziekenhuis van Cluj (Roemenië) een dergelijke robot was, die op dat moment echter nog niet in bedrijf was, en hij kreeg ook te horen dat hij dezelfde operatie in de privékliniek in Brașov (Roemenië) kon laten uitvoeren voor een bedrag van ongeveer 13000 EUR.
 
 
 
 
 
 
 
 
 15
 
 
 In deze omstandigheden heeft AF besloten de operatie tegen dezelfde kosten te ondergaan met behulp van een chirurgische robot in een in deze aandoening gespecialiseerde kliniek in Duitsland.
 
 
 
 
 
 
 
 
 16
 
 
 Begin april 2018 heeft AF bij het ziekenfonds verzocht om afgifte van een E 112‑formulier – een specifiek formulier dat overeenkomstig verordening nr. 1408/71 vereist was – teneinde toestemming te verkrijgen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven om daar gezondheidszorg te ontvangen. Het ziekenfonds heeft geweigerd om dit verzoek in behandeling te nemen.
 
 
 
 
 
 
 
 
 17
 
 
 Parallel aan deze procedure is AF de mogelijkheid geboden om de operatie op 9 mei 2018 in Duitsland te ondergaan na de annulering van een andere patiënt. Aangezien AF, indien hij geen gebruik zou maken van deze annulering, na ontvangst van de goedkeuring van het ziekenfonds nog eens acht weken had moeten wachten alvorens om een andere operatiedatum te kunnen verzoeken, heeft AF op 24 april 2018 een betaling gedaan om de datum van 9 mei 2018 te reserveren.
 
 
 
 
 
 
 
 
 18
 
 
 Na deze betaling heeft AF het ziekenfonds opnieuw verzocht om afgifte van een E 112‑formulier. Dit verzoek werd afgewezen op de grond dat het niet was ingediend met het standaardaanvraagformulier en de door de nationale wetgeving voorgeschreven documenten niet waren bijgevoegd.
 
 
 
 
 
 
 
 
 19
 
 
 Na de operatie, die daadwerkelijk op 9 mei 2018 heeft plaatsgevonden, heeft AF het ziekenfonds verzocht om terugbetaling van een bedrag van 13069 EUR, overeenkomend met de kosten van de gezondheidszorg die hem in Duitsland was verleend. Dit orgaan heeft hem deze terugbetaling geweigerd op de grond dat, ten eerste, het E 112‑formulier moest zijn afgegeven voordat de begunstigde zich naar een andere lidstaat begaf om daar gezondheidszorg te ontvangen, en ten tweede, AF de in de methodologische normen voorgeschreven procedure had moeten volgen om terugbetaling te verkrijgen.
 
 
 
 
 
 
 
 
 20
 
 
 In het bijzonder kon AF volgens het ziekenfonds geen aanspraak maken op die vergoeding, aangezien hij bij zijn verzoek geen kopie had gevoegd van het „verzoek om toelating tot het ziekenhuis” van een arts die medische diensten verleent binnen het zorgverzekeringsstelsel in Roemenië, zoals uitdrukkelijk is bepaald in artikel 3, lid 1, onder b), i), van de methodologische normen.
 
 
 
 
 
 
 
 
 21
 
 
 AF heeft bij de Curte de Apel Târgu Mureș (rechter in eerste aanleg Târgu Mureș, Roemenië) beroep ingesteld tot gedeeltelijke nietigverklaring van besluit nr. 304/2014 van de regering houdende goedkeuring van de uitvoeringsbepalingen inzake grensoverschrijdende medische hulp, tot nietigverklaring door het ziekenfonds uitgevaardigde weigeringsbrieven en tot vergoeding van alle kosten van de medische zorg die hij in Duitsland heeft ontvangen. Hij heeft met name aangevoerd dat de bepalingen van Roemeens recht inzake de voorwaarden voor vergoeding van medische prestaties en de methode voor de berekening van de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg een onjuiste omzetting van richtlijn 2011/24 vormen. AF heeft daaraan toegevoegd dat hij recht had op vergoeding van de volledige kosten van de in Duitsland uitgevoerde behandeling, althans tot het bedrag van de honoraria die hem in Roemenië op grond van het nationale stelsel van ziektekostenverzekering zouden zijn vergoed indien hem vooraf toestemming was verleend om de betrokken chirurgische ingreep te ondergaan.
 
 
 
 
 
 
 
 
 22
 
 
 Bij vonnis van 30 december 2019 heeft de Curte de Apel Târgu Mureș het beroep van AF ongegrond verklaard.
 
 
 
 
 
 
 
 
 23
 
 
 Vervolgens heeft AF tegen dit vonnis hoger beroep ingesteld bij de verwijzende rechter, de Înaltă Curte de Casație și Justiție (hoogste rechterlijke instantie, Roemenië).
 
 
 
 
 
 
 
 
 24
 
 
 Ten eerste heeft die rechter twijfels over de verenigbaarheid met het Unierecht van de bepalingen van Roemeens recht die de vergoeding van grensoverschrijdende medische verstrekkingen afhankelijk stellen van een medisch onderzoek door een arts die onder het openbare gezondheidsstelsel van de lidstaat van aansluiting valt, met uitsluiting van een arts die behoort tot het particuliere gezondheidsstelsel van die staat, en van de daaropvolgende afgifte door die arts van een document waarmee toestemming wordt verleend voor de ziekenhuisopname van de verzekerde.
 
 
 
 
 
 
 
 
 25
 
 
 Ten tweede twijfelt die rechter of de nationale regel die de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende medische diensten aanzienlijk beperkt ten opzichte van de kosten die de verzekerde daadwerkelijk heeft gedragen in de lidstaat waar deze medische diensten zijn verstrekt, in overeenstemming is met het Unierecht. Volgens deze nationale regel kan AF, die volgens de gegevens van het aan het Hof overgelegde dossier kosten van 13069 EUR heeft gemaakt, slechts een bedrag terugbetaald krijgen tussen 1367 en 4618 Roemeense leu (ongeveer 280 tot 925 EUR).
 
 
 
 
 
 
 
 
 26
 
 
 In deze omstandigheden heeft de Înaltă Curte de Casație și Justiție de behandeling van de zaak geschorst en het Hof verzocht om een prejudiciële beslissing over de volgende vragen:
 
 
 
 
 
 „1)
 
 
 Moeten de artikelen 49 en 56 VWEU, en artikel 7, lid 7, van [richtlijn 2011/24] aldus worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een regeling die de vergoeding van de kosten van een in de woonstaat verplicht verzekerde persoon automatisch afhankelijk stelt van een medische beoordeling door een gezondheidswerker die medische diensten verleent binnen het zorgverzekeringsstelsel van die staat en van de daaropvolgende afgifte van een verwijzing voor opname door die gezondheidswerker, zonder dat gelijkwaardige medische geschriften van particuliere zorginstellingen mogen worden overgelegd, ook wanneer de verzekerde is opgenomen en de medische dienst is verricht in een andere lidstaat dan die waar de verzekerde woont?
 
 
 
 
 
 
 
 
 2)
 
 
 Moeten de artikelen 49 en 56 VWEU, artikel 22, lid 1, onder c), van verordening nr. 1408/71, de beginselen van vrij verkeer van patiënten en diensten en de beginselen van doeltreffendheid en evenredigheid aldus worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale regeling die, ingeval geen voorafgaande toestemming is verkregen, het bedrag van de te vergoeden prestaties vaststelt op het niveau van de kosten die de woonstaat zou hebben gemaakt indien de zorg op zijn grondgebied zou zijn verleend, door middel van een berekeningsformule die het bedrag van die vergoeding aanzienlijk beperkt ten opzichte van de kosten die de verzekerde daadwerkelijk heeft gemaakt in de lidstaat die de zorg heeft verleend?”
 
 
 
 
 
 
 
 Procedure bij het Hof
 
 
 
 
 
 
 27
 
 
 In antwoord op een verzoek om inlichtingen van het Hof heeft de verwijzende rechter om te beginnen in wezen uiteengezet dat de medische ingreep bij verzoeker in het hoofdgeding, zoals artikel 7, lid 1, van richtlijn 2011/24 vereist, behoort tot de prestaties die door de Roemeense bevoegde autoriteit worden vergoed, aangezien de medische behandelingsmethode of -techniek weliswaar als zodanig in de nationale wettelijke regeling niet is gespecificeerd, maar wel deel uitmaakt van een bij besluit vastgestelde lijst van diagnostische groepen. Vervolgens heeft deze rechter verduidelijkt dat de medische ingreep die in het hoofdgeding aan de orde is, valt onder de diensten waarvoor „de [voorafgaande] afgifte van een E 112‑formulier” vereist is. Ten slotte heeft de verwijzende rechter uiteengezet dat de voorwaarde inzake de voorafgaande beoordeling door een beroepsbeoefenaar die uitsluitend onder het openbare gezondheidsstelsel valt, zowel geldt voor de verstrekking van nationale gezondheidszorg als voor de verstrekking van grensoverschrijdende gezondheidszorg.
 
 
 
 
 Beantwoording van de prejudiciële vragen
 
 
 
 Eerste vraag
 
 
 
 
 
 
 
 28
 
 
 Ten eerste moet worden opgemerkt dat volgens de aanwijzingen van de verwijzende rechter de „verwijzing voor een ziekenhuisopname”, waarop de eerste vraag betrekking heeft, een document is waarmee wordt bevestigd dat een arts die onder het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel valt, een medisch onderzoek heeft verricht op grond waarvan de onderzochte persoon in een ziekenhuis mag worden opgenomen. De door het Hof gegeven uitlegging zal dus gebaseerd zijn op dit feitelijke uitgangspunt, waarvan de juistheid evenwel door de verwijzende rechter moet worden nagegaan.
 
 
 
 
 
 
 
 
 29
 
 
 Ten tweede moet worden opgemerkt dat uit geen enkel element van het aan het Hof overgelegde dossier blijkt dat er een verband bestaat tussen de in het hoofdgeding aan de orde zijnde situatie en de uitoefening van de in artikel 49 VWEU neergelegde vrijheid van vestiging. Bijgevolg hoeft deze bepaling in de onderhavige zaak niet te worden uitgelegd.
 
 
 
 
 
 
 
 
 30
 
 
 In die omstandigheden moet worden aangenomen dat de verwijzende rechter met zijn eerste vraag in wezen wenst te vernemen of artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24, gelezen in het licht van artikel 56 VWEU, aldus moet worden uitgelegd dat het zich verzet tegen een nationale regeling die de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg die de verzekerde in de lidstaat van aansluiting heeft gemaakt, afhankelijk stelt van een medisch onderzoek dat wordt verricht door een arts die valt onder het openbare zorgverzekeringsstelsel van die staat en dat leidt tot de afgifte door die arts van een document waarmee toestemming wordt gegeven voor ziekenhuisopname van die persoon.
 
 
 
 
 
 
 
 
 31
 
 
 In dit verband zij eraan herinnerd dat volgens vaste rechtspraak bij de uitlegging van een Unierechtelijke bepaling niet alleen rekening moet worden gehouden met haar bewoordingen maar ook met haar context en met de doelstellingen die worden nagestreefd met de regeling waarvan zij deel uitmaakt [arresten van 17 november 1983, Merck, 292/82, EU:C:1983:335, punt 12, en 30 april 2025, Generalstaatsanwaltschaft Frankfurt am Main (Uitvoer van liquide middelen naar Rusland), C‑246/24, EU:C:2025:295, punt 18 en aldaar aangehaalde rechtspraak].
 
 
 
 
 
 
 
 
 32
 
 
 Wat in de eerste plaats de bewoordingen van artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 betreft, blijkt uit deze bepaling dat een lidstaat van aansluiting, onder voorbehoud van de in deze bepaling gestelde beperkingen, ten aanzien van de verzekerde die om terugbetaling verzoekt van grensoverschrijdende gezondheidszorg, de voorwaarden, de criteria om in aanmerking te komen en reglementaire en administratieve formaliteiten kan toepassen die hij zou toepassen indien de zorg op zijn grondgebied zou zijn verleend. Deze bepaling verduidelijkt dat daaronder de beoordeling door een gezondheidswerker of een gezondheidszorgbeheerder begrepen kan zijn die diensten verleent voor het wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting, bijvoorbeeld de huisarts of de eerstelijnsarts bij wie de patiënt geregistreerd is, indien dit noodzakelijk is om vast te stellen of een bepaalde patiënt recht heeft op gezondheidszorg.
 
 
 
 
 
 
 
 
 33
 
 
 Uit de bewoordingen van deze bepaling volgt dus dat een lidstaat in beginsel kan voorschrijven dat de verzekerde in de lidstaat van aansluiting wordt onderworpen aan een medisch onderzoek door een arts die onder het „wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van [die] staat” valt.
 
 
 
 
 
 
 
 
 34
 
 
 Vastgesteld moet echter worden of deze bewoordingen erop wijzen dat de Uniewetgever op het gebied van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg die de verzekerde in zijn lidstaat van aansluiting heeft gemaakt, aan de lidstaten de mogelijkheid heeft willen bieden om de terugbetaling van deze kosten aan de verzekerde afhankelijk te stellen van een medisch onderzoek dat uitsluitend mag worden verricht door een arts die diensten verleent binnen het wettelijke socialezekerheids‑ of nationale gezondheidszorgstelsel van die lidstaat en dat leidt tot de afgifte door die arts van een document waarmee toestemming wordt verleend voor het ziekenhuis van die persoon.
 
 
 
 
 
 
 
 
 35
 
 
 In dit verband moet in de tweede plaats met betrekking tot de context van artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 worden opgemerkt dat artikel 1, lid 4, van deze richtlijn met name bepaalt dat niets in deze richtlijn een lidstaat ertoe verplicht de kosten van zorgaanbieders die op zijn grondgebied zijn gevestigd, terug te betalen indien die aanbieders niet aangesloten zijn bij het socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van die lidstaat.
 
 
 
 
 
 
 
 
 36
 
 
 Aangezien artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 bepaalt dat de lidstaat van aansluiting ten aanzien van een persoon die om terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg verzoekt, de voorwaarden, de criteria om in aanmerking te komen en reglementaire en administratieve formaliteiten kan toepassen die hij zou toepassen indien die zorg op zijn grondgebied zou zijn verleend, volgt hieruit dat, wanneer een lidstaat ervoor heeft gekozen de kosten van gezondheidszorg die op zijn eigen grondgebied door zorgaanbieders wordt verstrekt slechts te vergoeden indien deze zorgaanbieders deel uitmaken van het wettelijke socialezekerheidsstelsel of het openbare gezondheidszorgstelsel van die lidstaat, in beginsel eenzelfde voorwaarde kan worden opgelegd in het kader van artikel 7, lid 7.
 
 
 
 
 
 
 
 
 37
 
 
 Zoals de advocaat-generaal in de punten 56 en 57 van zijn conclusie in essentie heeft opgemerkt, harmoniseert richtlijn 2011/24 niet de gezondheidszorgstelsels of het zorgverzekeringsstelsel van de lidstaten en schrijft zij geen bepaalde inrichting van het nationale gezondheidsstelsel voor.
 
 
 
 
 
 
 
 
 38
 
 
 Derhalve volgt uit de letterlijke en contextuele uitlegging van artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 dat deze bepaling zich er, behoudens de daarin uitdrukkelijk genoemde beperkingen die later zullen worden onderzocht, niet tegen verzet dat de lidstaat van aansluiting, voor de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg, verlangt dat deze afhankelijk wordt gesteld van een medisch onderzoek van de verzekerde dat wordt verricht door een arts die valt onder het wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van die lidstaat en dat heeft geleid tot de afgifte door deze arts van een document waarmee toestemming wordt verleend voor de ziekenhuisopname van die persoon.
 
 
 
 
 
 
 
 
 39
 
 
 Deze uitlegging vindt in de derde plaats steun in de doelstelling van richtlijn 2011/24.
 
 
 
 
 
 
 
 
 40
 
 
 Er zij immers aan herinnerd dat richtlijn 2011/24, zoals blijkt uit artikel 1, lid 1, ervan, tot doel heeft de toegang tot veilige en hoogwaardige grensoverschrijdende gezondheidszorg te vergemakkelijken en samenwerking op het gebied van gezondheidszorg tussen de lidstaten aan te moedigen, met volledige inachtneming van de nationale bevoegdheden voor de organisatie en verstrekking van gezondheidszorg.
 
 
 
 
 
 
 
 
 41
 
 
 In dit verband wordt in overweging 5 van die richtlijn verduidelijkt dat besluiten omtrent met name de mechanismen die worden aangewend om grensoverschrijdende gezondheidszorg te financieren en te verstrekken, op nationaal niveau dienen te worden genomen.
 
 
 
 
 
 
 
 
 42
 
 
 Hieruit volgt dat de lidstaten over een ruime beoordelingsmarge beschikken om de modaliteiten en de voorwaarden voor vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg vast te stellen, zodat zij kunnen bepalen dat aan die zorg bepaalde voorwaarden worden verbonden, zoals de voorwaarde van een medisch onderzoek van de verzekerde in de lidstaat van aansluiting dat wordt verricht door een arts die uitsluitend onder het gezondheidsstelsel of het openbare zorgverzekeringsstelsel van die lidstaat valt en dat heeft geleid tot de afgifte door deze arts van een document waarmee toestemming wordt verleend voor de ziekenhuisopname van die persoon.
 
 
 
 
 
 
 
 
 43
 
 
 Zoals in punt 38 van het onderhavige arrest is vermeld, moet echter nog worden nagegaan of deze nationale voorwaarde de in artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 gestelde grenzen in acht neemt. In dit verband zij eraan herinnerd dat deze bepaling in de laatste volzin ervan verduidelijkt dat de uit hoofde van dit lid opgelegde voorwaarden, behandelingscriteria of reglementaire en administratieve formaliteiten niet discriminerend kunnen zijn of een belemmering kunnen vormen voor met name het vrij verrichten van diensten, dat door artikel 56 VWEU wordt gewaarborgd, tenzij deze belemmering objectief gerechtvaardigd is door eisen inzake planning waarmee wordt beoogd om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of de wens de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zo veel mogelijk te voorkomen.
 
 
 
 
 
 
 
 
 44
 
 
 Wat in casu in de eerste plaats het bestaan van een eventuele met artikel 56 VWEU strijdige discriminatie of belemmering betreft, blijkt uit het antwoord van de verwijzende rechter op het verzoek om inlichtingen van het Hof dat de in artikel 3, lid 1, onder b), i), van de methodologische normen gestelde voorwaarde dat de vergoeding van grensoverschrijdende gezondheidszorg afhankelijk wordt gesteld van een medisch onderzoek dat wordt verricht door een arts die onder het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel valt en dat heeft geleid tot de afgifte door die arts van een document waarmee toestemming wordt verleend voor de ziekenhuisopname van die persoon, overigens op soortgelijke wijze geldt voor de op het Roemeense grondgebied verleende gezondheidszorg. Aangezien deze voorwaarde dus op dezelfde wijze van toepassing is op grensoverschrijdende en nationale gezondheidszorg, is zij niet discriminerend.
 
 
 
 
 
 
 
 
 45
 
 
 Het Hof heeft evenwel herhaaldelijk verklaard dat artikel 56 VWEU zich verzet tegen de toepassing van een nationale regeling die ertoe leidt dat het verrichten van diensten tussen lidstaten moeilijker wordt dan het verrichten van diensten binnen één enkele lidstaat en dat nationale maatregelen die het gebruik van de vrijheid van dienstverrichting verbieden, belemmeren of minder aantrekkelijk maken, als beperkingen op die vrijheid moeten worden beschouwd (zie in die zin arrest van 26 september 2024, Nord Vest Pro Sani Pro, C‑387/22, EU:C:2024:786, punten 39 en 40 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
 
 
 
 
 
 
 
 
 46
 
 
 In het bijzonder wordt het vrije verkeer van diensten belemmerd door een nationale regeling wanneer die regeling, ook al belet zij personen die aangesloten zijn bij het openbare zorgverzekeringsstelsel op zich niet om zich tot een in een andere lidstaat gevestigde medische dienstverrichter te wenden, een afschrikkende werking heeft voor grensoverschrijdend gebruik van prestaties op het gebied van de gezondheidszorg (zie in die zin arrest van 6 oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate en Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punt 48 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
 
 
 
 
 
 
 
 
 47
 
 
 Door van de bij het Roemeense socialezekerheidsstelsel aangesloten persoon met het oog op de vergoeding van de kosten van in een andere lidstaat verleende gezondheidszorg te verlangen dat hij aan een medisch onderzoek wordt onderworpen door een arts die onder het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel valt, na afloop van welk onderzoek hij van die arts een document moet verkrijgen waarmee toestemming wordt verleend voor ziekenhuisopname, terwijl in het kader van grensoverschrijdende ziekenhuiszorg een dergelijk onderzoek meestal wordt verricht en een dergelijk document doorgaans wordt opgesteld door een gezondheidswerker die werkzaam is in de lidstaat op het grondgebied waarvan de gezondheidszorg zal worden verstrekt, legt de Roemeense regeling een voorwaarde op die het gebruik van grensoverschrijdende gezondheidszorg kan ontmoedigen.
 
 
 
 
 
 
 
 
 48
 
 
 Hieruit volgt dat de in het hoofdgeding aan de orde zijnde nationale regeling een belemmering vormt van de door artikel 56 VWEU gewaarborgde vrijheid van dienstverrichting.
 
 
 
 
 
 
 
 
 49
 
 
 Bijgevolg moet in de tweede plaats, zoals blijkt uit punt 43 van het onderhavige arrest, worden nagegaan of deze belemmering objectief kan worden gerechtvaardigd door de in artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 genoemde eisen inzake planning, waarmee wordt beoogd om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of de wens de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zo veel mogelijk te voorkomen.
 
 
 
 
 
 
 
 
 50
 
 
 In dit verband moet ook worden opgemerkt dat uit vaste rechtspraak volgt dat, gesteld al dat die belemmering gerechtvaardigd is uit het oogpunt van dergelijke eisen, zij slechts toelaatbaar is mits zij geschikt is om de verwezenlijking van de ingeroepen eis te waarborgen en niet verder gaat dan wat noodzakelijk is om die te bereiken (zie in die zin, arrest van 21 juni 2016, New Valmar, C‑15/15, EU:C:2016:464, punt 48 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
 
 
 
 
 
 
 
 
 51
 
 
 In casu blijkt uit de verwijzingsbeslissing dat de Roemeense regeling tot doel heeft het financiële evenwicht van het nationale socialezekerheidsstelsel te waarborgen, waarbij het ziekenfonds zich voor de verwijzende rechter ook heeft beroepen op de noodzaak om de kosten te beheersen en verspilling van financiële middelen te voorkomen.
 
 
 
 
 
 
 
 
 52
 
 
 In dit verband zij eraan herinnerd dat krachtens artikel 7, lid 4, van richtlijn 2011/24 het in dit artikel neergelegde stelsel van vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg aan een dubbele beperking kan worden onderworpen. Ten eerste wordt het bedrag van deze vergoeding berekend op basis van de tarieven die gelden voor de gezondheidszorg in de lidstaat van aansluiting. Ten tweede kan het bedrag van deze terugbetaling niet hoger zijn dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg ingeval de kosten van de in de ontvangende lidstaat verleende gezondheidszorg lager zijn dan de kosten van de gezondheidszorg die in de lidstaat van aansluiting wordt verleend. Aangezien voor de terugbetaling van die gezondheidszorg krachtens richtlijn 2011/24 deze dubbele beperking geldt, is er voor het gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting geen sprake van een risico van extra kosten die verband houden met de tenlasteneming van grensoverschrijdende zorg in het kader van die richtlijn, zoals wordt bevestigd door overweging 29 ervan, waarin er uitdrukkelijk op wordt gewezen dat die tenlasteneming van kosten geen aanzienlijke gevolgen mag hebben voor de financiering van de nationale gezondheidszorgstelsels (zie in die zin arrest van 29 oktober 2020, Veselības ministrija, C‑243/19, EU:C:2020:872, punten 73‑76).
 
 
 
 
 
 
 
 
 53
 
 
 Bijgevolg kan de algemene doelstelling om het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel te bewaren in geen geval een rechtvaardiging vormen, op grond van artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24, voor de voorwaarde dat de verzekerde een medisch onderzoek moet ondergaan door een arts die valt onder het gezondheidsstelsel of het openbare zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat van aansluiting en dat heeft geleid tot de afgifte door die arts van een document waarmee toestemming wordt verleend voor de ziekenhuisopname van die persoon.
 
 
 
 
 
 
 
 
 54
 
 
 Zelfs indien niet kan worden uitgesloten dat dankzij deze voorwaarde de kosten beheersbaar blijven en zo veel mogelijk voorkomen wordt dat financiële middelen worden verspild als gevolg van met name onnodige ziekenhuisverpleging die wordt voorgeschreven door artsen die niet onder het stelsel van gezondheidszorg of openbare ziektekostenverzekering van de lidstaat van aansluiting vallen, maar niet zijn gebonden door de noodzaak om de overheidsuitgaven in de hand te houden, moet hoe dan ook worden vastgesteld dat een dergelijke voorwaarde niet in overeenstemming lijkt te zijn met het in punt 50 van het onderhavige arrest in herinnering gebrachte evenredigheidsbeginsel. Zoals de Europese Commissie in haar schriftelijke opmerkingen heeft opgemerkt, had de Roemeense wetgever minder beperkende maatregelen kunnen overwegen, zoals de invoering van een procedure voor de aanvaarding van gelijkwaardige medische attesten of verslagen, in combinatie met een controle van de juistheid van de diagnose en de geschiktheid van de voorgestelde behandeling.
 
 
 
 
 
 
 
 
 55
 
 
 Derhalve vormt de in het hoofdgeding aan de orde zijnde nationale regeling, voor zover zij de verzekerde met het oog op de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende zorg verplicht tot een medisch onderzoek dat wordt verricht door een arts die onder het openbare zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat van aansluiting valt en dat heeft geleid tot de afgifte door die arts van een document op grond waarmee toestemming wordt verleend voor de ziekenhuisopname van de verzekerde, een belemmering van het vrij verrichten van diensten die niet kan worden gerechtvaardigd op grond van artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24, gelezen in het licht van artikel 56 VWEU.
 
 
 
 
 
 
 
 
 56
 
 
 Gelet op een en ander moet op de eerste vraag worden geantwoord dat artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24, gelezen in het licht van artikel 56 VWEU, aldus moet worden uitgelegd dat het zich verzet tegen een nationale regeling die de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg die de verzekerde in de lidstaat van aansluiting heeft gemaakt, afhankelijk stelt van een medisch onderzoek dat wordt verricht door een arts die valt onder het openbare zorgverzekeringsstelsel van die staat en dat leidt tot de afgifte door die arts van een document waarmee toestemming wordt gegeven voor ziekenhuisopname van die persoon.
 
 
 
 
 
 Tweede vraag
 
 
 
 
 
 
 
 57
 
 
 In de eerste plaats dient in herinnering te worden gebracht dat het volgens vaste rechtspraak, in het kader van de in artikel 267 VWEU geregelde samenwerking tussen het Hof en de nationale rechterlijke instanties, uitsluitend een zaak is van de nationale rechter aan wie het geschil is voorgelegd en die de verantwoordelijkheid draagt voor de te geven rechterlijke beslissing om, gelet op de bijzonderheden van het geval, zowel de noodzaak van een prejudiciële beslissing voor het wijzen van zijn vonnis als de relevantie van de vragen die hij aan het Hof voorlegt, te beoordelen. Wanneer bijgevolg de gestelde vragen betrekking hebben op de uitlegging van het Unierecht, is het Hof in beginsel verplicht om daarop te antwoorden (arresten van 29 november 1978, Redmond, 83/78, EU:C:1978:214, punt 25, en 20 maart 2025, Arce, C‑365/23, EU:C:2025:192, punt 38 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
 
 
 
 
 
 
 
 
 58
 
 
 Hieruit volgt dat voor vragen die het Unierecht betreffen een vermoeden van relevantie geldt. Het Hof kan slechts weigeren uitspraak te doen over een prejudiciële vraag die door een nationale rechter is voorgelegd wanneer duidelijk blijkt dat de gevraagde uitlegging van het Unierecht geen enkel verband houdt met een reëel geschil of met het voorwerp van het hoofdgeding, wanneer het vraagstuk van hypothetische aard is, of wanneer het Hof niet beschikt over de gegevens, feitelijk en rechtens, die het nodig heeft om een nuttig antwoord te geven op de gestelde vragen (arrest van 20 maart 2025, Arce, C‑365/23, EU:C:2025:192, punt 38 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
 
 
 
 
 
 
 
 
 59
 
 
 In casu heeft de tweede vraag met name betrekking op de uitlegging van verordening nr. 1408/71, die is ingetrokken en vervangen door verordening nr. 883/2004, terwijl de eerste vraag betrekking had op de uitlegging van richtlijn 2011/24.
 
 
 
 
 
 
 
 
 60
 
 
 Wat juist de verhouding tussen ten eerste richtlijn 2011/24 en ten tweede verordening nr. 883/2004 betreft, moet worden benadrukt dat in overweging 30 van die richtlijn staat te lezen dat, met het oog op de samenhang, hetzij deze richtlijn van toepassing is, hetzij de verordeningen van de Unie betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels van toepassing zijn, waaronder verordening nr. 883/2004. Bovendien wordt in overweging 31 van richtlijn 2011/24 in dit verband verduidelijkt dat wanneer de patiënt op grond van zowel die richtlijn als verordening nr. 883/2004 recht heeft op grensoverschrijdende gezondheidszorg en de toepassing van die verordening gunstiger is voor de patiënt, zijn aandacht hierop moet worden gevestigd door de lidstaat van aansluiting.
 
 
 
 
 
 
 
 
 61
 
 
 De vraag of verordening nr. 883/2004 of richtlijn 2011/24 van toepassing is op een feitelijke situatie hangt dus af van de keuze van de verzekerde en van de verplichting van de lidstaat van aansluiting om de patiënt over deze keuze te adviseren. Aangezien het om een beoordeling van de feiten gaat, staat het niet aan het Hof om zich uit te spreken over de toepasselijkheid van een van deze handelingen van de Unie op het hoofdgeding.
 
 
 
 
 
 
 
 
 62
 
 
 Gelet op het vermoeden van relevantie dat geldt voor de tweede vraag, zoals dat voortvloeit uit de in punt 58 van het onderhavige arrest in herinnering gebrachte rechtspraak, staat het bijgevolg aan het Hof om deze vraag te onderzoeken in het licht van verordening nr. 883/2004 teneinde de verwijzende rechter een nuttig antwoord te geven, met dien verstande evenwel dat het aan deze rechter staat om, gelet op de verduidelijkingen in de punten 60 en 61 van het onderhavige arrest, na te gaan of deze verordening van toepassing is op de situatie van verzoeker in het hoofdgeding, aangezien de toepassing van deze verordening voor eenzelfde soort gezondheidszorg niet kan worden gecumuleerd met die van richtlijn 2011/24.
 
 
 
 
 
 
 
 
 63
 
 
 In de tweede plaats zij eraan herinnerd dat het, volgens vaste rechtspraak, in het kader van de bij artikel 267 VWEU ingestelde procedure van samenwerking tussen de nationale rechterlijke instanties en het Hof, de taak is van het Hof om de nationale rechter een nuttig antwoord te geven aan de hand waarvan deze het bij hem aanhangige geding kan beslechten. Daartoe dient het Hof de voorgelegde vraag indien nodig te herformuleren. Voorts kan het Hof bepalingen van het Unierecht in aanmerking nemen waarvan de nationale rechter in de formulering van zijn vraag geen melding heeft gemaakt (arresten van 17 juli 1997, Krüger, C‑334/95, EU:C:1997:378, punten 22 en 23, en 15 juli 2021, Ministrstvo za obrambo, C‑742/19, EU:C:2021:597, punt 31 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
 
 
 
 
 
 
 
 
 64
 
 
 In casu moet ten eerste worden vastgesteld dat niet verordening nr. 1408/71, maar verordening nr. 883/2004 ratione temporis van toepassing is op het hoofdgeding. Ten tweede bevat het verzoek om een prejudiciële beslissing, zoals in punt 29 van het onderhavige arrest is opgemerkt, geen enkel element op grond waarvan kan worden geoordeeld dat de in het hoofdgeding aan de orde zijnde situatie binnen de werkingssfeer van artikel 49 VWEU valt.
 
 
 
 
 
 
 
 
 65
 
 
 In die omstandigheden moet de tweede vraag worden geherformuleerd en moet worden geoordeeld dat deze rechter daarmee in wezen wenst te vernemen of artikel 20, leden 1 en 2, van verordening nr. 883/2004, gelezen in het licht van artikel 56 VWEU, aldus moet worden uitgelegd dat het zich verzet tegen een nationale regeling op grond waarvan, wanneer een verzekerde niet de vereiste voorafgaande toestemming heeft verkregen om bepaalde grensoverschrijdende gezondheidszorg te ondergaan, het bedrag van de vergoeding ervan door de lidstaat van aansluiting wordt beperkt tot het bedrag waarin het zorgverzekeringsstelsel van die lidstaat voorziet, waarbij daartoe een berekeningswijze wordt toegepast die het bedrag van die vergoeding aanzienlijk beperkt in verhouding tot de kosten die de verzekerde daadwerkelijk heeft gedragen in de lidstaat waar de gezondheidszorg aan hem is verstrekt.
 
 
 
 
 
 
 
 
 66
 
 
 In dit verband zij eraan herinnerd dat artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004 bepaalt dat een verzekerde die naar een andere lidstaat dan die van zijn woonplaats reist met het oogmerk gedurende zijn verblijf verstrekkingen te ontvangen, daarvoor toestemming van het bevoegde orgaan moet vragen, tenzij in deze verordening anders is bepaald.
 
 
 
 
 
 
 
 
 67
 
 
 Overeenkomstig artikel 20, lid 2, tweede volzin, van die verordening is het bevoegde orgaan verplicht deze toestemming af te geven wanneer aan de twee daarin genoemde voorwaarden is voldaan (arrest van 6 oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate en Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punt 30 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
 
 
 
 
 
 
 
 
 68
 
 
 Krachtens de eerste volzin van deze bepaling heeft een verzekerde die deze toestemming heeft gekregen, recht op verstrekkingen die voor rekening van het bevoegde orgaan worden verleend door het orgaan van de verblijfplaats, volgens de door dit orgaan toegepaste wetgeving, alsof hij krachtens die wetgeving verzekerd was.
 
 
 
 
 
 
 
 
 69
 
 
 Aangezien de toepasselijkheid van artikel 20 van verordening nr. 883/2004 op een bepaalde situatie niet uitsluit dat ook de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten, in casu artikel 56 VWEU, daaronder vallen, moet artikel 20 van deze verordening worden uitgelegd in het licht van deze bepaling van het VWEU en de desbetreffende rechtspraak van het Hof (arrest van 6 oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate en Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punt 32 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
 
 
 
 
 
 
 
 
 70
 
 
 Het Hof heeft twee gevallen aangeduid waarin de verzekerde, hoewel er geen toestemming is verleend voorafgaand aan de geplande behandeling in de lidstaat van verblijf, rechtstreeks van het bevoegde orgaan vergoeding kan ontvangen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normaal gesproken voor zijn rekening zou hebben genomen indien de verzekerde over een dergelijke toestemming had beschikt.
 
 
 
 
 
 
 
 
 71
 
 
 In het eerste geval heeft de verzekerde recht op een dergelijke vergoeding wanneer hij van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing op een verzoek om toestemming heeft ontvangen waarvan achteraf door het bevoegde orgaan zelf of bij rechterlijke beslissing de ongegrondheid is vastgesteld (arrest van 6 oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate en Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punt 38 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
 
 
 
 
 
 
 
 
 72
 
 
 In het tweede geval heeft de verzekerde recht op een dergelijke vergoeding wanneer de verzekerde wegens zijn gezondheidstoestand of omdat hij dringend in een ziekenhuis moest worden opgenomen, geen toestemming heeft kunnen vragen of het besluit van het bevoegde orgaan op het ingediende verzoek om toestemming niet heeft kunnen afwachten. Het Hof heeft in dit verband geoordeeld dat een nationale regeling die in alle gevallen de vergoeding van zonder voorafgaande toestemming in een andere lidstaat verstrekte ziekenhuiszorg uitsluit, de verzekerde berooft van zijn recht op vergoeding van die zorg, ook al zijn de voorwaarden voor vergoeding voor het overige vervuld. Een dergelijke regeling, die niet kan worden gerechtvaardigd door dwingende redenen van algemeen belang en in ieder geval niet voldoet aan het vereiste van evenredigheid, vormt bijgevolg een ongerechtvaardigde beperking van de vrijheid van dienstverrichting (arrest van 6 oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate en Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punt 39 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
 
 
 
 
 
 
 
 
 73
 
 
 Verzekerden die zich daarentegen naar een andere lidstaat dan die van aansluiting begeven om daar ziekenhuiszorg te ondergaan zonder de vereiste voorafgaande toestemming te hebben gevraagd en verkregen of wanneer de weigering van voorafgaande toestemming gegrond is, kunnen op grond van artikel 56 VWEU slechts aanspraak maken op vergoeding van die behandeling binnen de grenzen van de dekking die wordt gewaarborgd door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat van aansluiting [zie in die zin arresten van 5 oktober 2010, Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, punt 80 en aldaar aangehaalde rechtspraak, en 23 september 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grensoverschrijdende gezondheidszorg),C‑777/18, EU:C:2020:745, punt 63].
 
 
 
 
 
 
 
 
 74
 
 
 Het Hof heeft in dit verband tevens gepreciseerd dat niets eraan in de weg staat dat een lidstaat de hoogte van de vergoeding bepaalt waarop patiënten die een behandeling in een andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen berusten op objectieve, niet-discriminerende en transparante criteria [arrest van 23 september 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grensoverschrijdende gezondheidszorg),C‑777/18, EU:C:2020:745, punt 64 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
 
 
 
 
 
 
 
 
 75
 
 
 Uit het voorgaande volgt dat wanneer een verzekerde grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen zonder de daartoe vereiste voorafgaande toestemming te hebben gevraagd en te hebben verkregen, of terwijl de weigering om die toestemming te verlenen gegrond was, hij slechts recht heeft op vergoeding van die zorg binnen de grenzen van de dekking die wordt gewaarborgd door het stelsel van ziektekostenverzekering waarbij hij is aangesloten, en dat deze lidstaat het bedrag van de vergoeding van die kosten kan vaststellen op een lager niveau dan dat van de daadwerkelijk door die persoon gedragen kosten, voor zover het mechanisme voor de berekening van dat bedrag berust op objectieve, niet-discriminerende en transparante criteria. In casu staat het aan de verwijzende rechter om na te gaan of de in de methodologische normen vastgestelde berekeningswijze aan deze vereisten voldoet. Indien die persoon echter om redenen die verband houden met zijn gezondheidstoestand of met de noodzaak om spoedhulp in een ziekenhuis te ontvangen, geen dergelijke voorafgaande toestemming heeft kunnen vragen of het besluit van het bevoegde orgaan op het ingediende verzoek om toestemming niet heeft kunnen afwachten, heeft hij recht op vergoeding door het bevoegde orgaan van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normaliter voor zijn rekening zou hebben genomen indien de betrokkene die toestemming had gekregen.
 
 
 
 
 
 
 
 
 76
 
 
 Gelet op een en ander moet op de tweede vraag worden geantwoord dat artikel 20, leden 1 en 2, van verordening nr. 883/2004, gelezen in het licht van artikel 56 VWEU, aldus moet worden uitgelegd dat het zich niet verzet tegen een nationale regeling op grond waarvan, wanneer een verzekerde de vereiste voorafgaande toestemming op goede gronden is geweigerd om bepaalde grensoverschrijdende gezondheidszorg te ondergaan, het bedrag van de vergoeding ervan door de lidstaat van aansluiting beperkt is tot het bedrag waarin het stelsel van ziektekostenverzekering van die staat voorziet, waarbij daartoe een berekeningswijze wordt toegepast die het bedrag van die vergoeding aanzienlijk beperkt ten opzichte van de kosten die deze persoon daadwerkelijk heeft gedragen in de lidstaat waar die gezondheidszorg hem is verstrekt, voor zover deze berekeningswijze berust op objectieve, niet-discriminerende en transparante criteria. Indien die persoon echter om redenen die verband houden met zijn gezondheidstoestand of met de noodzaak om spoedhulp in een ziekenhuis te ontvangen, geen dergelijke voorafgaande toestemming heeft kunnen vragen of niet heeft kunnen wachten op het besluit van het bevoegde orgaan op het ingediende verzoek om toestemming, heeft hij recht op vergoeding door het bevoegde orgaan van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normaliter voor zijn rekening zou hebben genomen indien dezelfde persoon die toestemming had gekregen.
 
 
 
 
 Kosten
 
 
 
 
 
 
 77
 
 
 Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de verwijzende rechter over de kosten heeft te beslissen. De door anderen wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof gemaakte kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking.
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 Het Hof (Vierde kamer) verklaart voor recht:
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 1)
 
 
 
 
 Artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, gelezen in het licht van artikel 56 VWEU,
 
 
 moet aldus worden uitgelegd dat
 
 
 het zich verzet tegen een nationale regeling die de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg die de verzekerde in de lidstaat van aansluiting heeft gemaakt, afhankelijk stelt van een medisch onderzoek dat wordt verricht door een arts die valt onder het openbare zorgverzekeringsstelsel van die staat en dat leidt tot de afgifte door die arts van een document waarmee toestemming wordt gegeven voor ziekenhuisopname van die persoon.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 2)
 
 
 
 
 Artikel 20, leden 1 en 2, van verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, gelezen in het licht van artikel 56 VWEU,
 
 
 moet aldus worden uitgelegd dat
 
 
 het zich niet verzet tegen een nationale regeling op grond waarvan, wanneer een verzekerde de vereiste voorafgaande toestemming op goede gronden is geweigerd om bepaalde grensoverschrijdende gezondheidszorg te ondergaan, het bedrag van de vergoeding ervan door de lidstaat van aansluiting beperkt is tot het bedrag waarin het stelsel van ziektekostenverzekering van die staat voorziet, waarbij daartoe een berekeningswijze wordt toegepast die het bedrag van die vergoeding aanzienlijk beperkt ten opzichte van de kosten die deze persoon daadwerkelijk heeft gedragen in de lidstaat waar die gezondheidszorg hem is verstrekt, voor zover deze berekeningswijze berust op objectieve, niet-discriminerende en transparante criteria. Indien die persoon echter om redenen die verband houden met zijn gezondheidstoestand of met de noodzaak om spoedhulp in een ziekenhuis te ontvangen, geen dergelijke voorafgaande toestemming heeft kunnen vragen of niet heeft kunnen wachten op het besluit van het bevoegde orgaan op het ingediende verzoek om toestemming, heeft hij recht op vergoeding door het bevoegde orgaan van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normaliter voor zijn rekening zou hebben genomen indien dezelfde persoon die toestemming had gekregen.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 ondertekeningen
 
 
 
 
 
 
 (
 *1
 )	Procestaal: Roemeens.