โลหิตจาง

โลหิตจาง หรือ ภาวะเลือดจาง () เป็นการลดลงของจำนวนเม็ดเลือดแดงน้อยกว่าปกติ หรือปริมาณฮีโมโกลบินในเลือดน้อยกว่าปกติ นอกจากนี้ยังรวมถึงภาวะที่ความสามารถในการจับออกซิเจนของโมเลกุลฮีโมโกลบินลดลง ทั้งจากความผิดปกติของโครงสร้างหรือจำนวนฮีโมโกลบินที่สร้างขึ้นเช่นในภาวะขาดฮีโมโกลบิน (hemoglobin deficiency) บางชนิด

เนื่องจากฮีโมโกลบิน (โปรตีนที่พบภายในเม็ดเลือดแดง) ปกติทำหน้าที่ขนส่งออกซิเจนจากปอดไปยังเนื้อเยื่อ โลหิตจางจึงทำให้เกิดภาวะเลือดมีออกซิเจนน้อย (hypoxia) ที่อวัยวะ และเนื่องจากเซลล์ทุกเซลล์ในมนุษย์ต้องการออกซิเจนเพื่อดำรงชีวิต โลหิตจางในระดับต่างๆ จึงทำให้เกิดอาการทางคลินิกตามมาได้หลายรูปแบบ

โลหิตจางเป็นความผิดปกติของเลือดที่พบได้บ่อยที่สุด แบ่งออกได้เป็นหลายชนิดและมีหลายสาเหตุ การแบ่งประเภทของโลหิตจางแบ่งได้หลายแบบ ทั้งจากรูปลักษณ์ของเม็ดเลือดแดง กลไกสาเหตุที่นำให้เกิด และอาการทางคลินิกที่แสดงออก เป็นต้น โลหิตจางสามชนิดหลักๆ ได้แก่การเสียเลือดจำนวนมาก (เกิดเฉียบพลันเช่นการตกเลือด หรือเกิดเรื้อรังจากการเสียเลือดปริมาณน้อยๆ เป็นเวลานาน) การทำลายเม็ดเลือดจำนวนมาก (การทำลายเม็ดเลือดแดง (hemolysis)) หรือการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง (การสร้างเม็ดเลือดไม่มีประสิทธิภาพ (ineffective hematopoiesis))

การวิเคราะห์สาเหตุโลหิตจางแบ่งออกเป็น 2 ทางใหญ่ๆ คือ วิเคราะห์จากกลไก ("kinetic" approach) ได้แก่ การประเมินการสร้าง การทำลาย และการสูญเสียเม็ดเลือด และวิเคราะห์จากรูปร่างเม็ดเลือด ("morphologic" approach) ซึ่งแบ่งโลหิตจางออกตามขนาดของเม็ดเลือดแดง การวิเคราะห์จากรูปร่างเม็ดเลือดนั้นระยะแรกอาศัยการทดสอบที่เร็วและราคาถูก (ปริมาตรเม็ดเลือดเฉลี่ย (Mean corpuscular volume; MCV)) ในทางกลับกันการมองที่คำถามถึงการสร้างเม็ดเลือดก่อนจะทำให้เข้าถึงสาเหตุในผู้ป่วยที่มีหลายสาเหตุของโลหิตจางร่วมด้วยอย่างรวดเร็ว

ภาวะโลหิตจางในหลายคนอาจไม่มีอาการหรือมีอาการน้อยจนไม่ทราบว่าเป็น อาการและอาการแสดงอาจเกี่ยวกับตัวภาวะโลหิตจางเองหรือเกี่ยวกับสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง

ส่วนใหญ่ผู้ที่มีภาวะโลหิตจางจะให้ประวัติอาการที่ไม่จำเพาะ เช่น รู้สึกเหนื่อย หรืออ่อนล้า รู้สึกไม่สบายทั่วตัว และบางครั้งระดับสมาธิลดลง นอกจากนี้ผู้ป่วยยังให้ประวัติหายใจลำบากขณะออกแรง ในผู้ป่วยโลหิตจางรุนแรงร่างกายอาจชดเชยความบกพร่องของการขนส่งออกซิเจนของเลือดด้วยการเพิ่มปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาที (cardiac output) ทำให้ผู้ป่วยมีอาการที่เกี่ยวข้องเช่นใจสั่น ปวดเค้นหน้าอก (หากมีโรคหัวใจอยู่เดิม) ปวดขาเป็นพักๆ และอาการของภาวะหัวใจวาย

การตรวจร่างกายพบอาการแสดง เช่น ภาวะซีด (ผิวหนัง เยื่อเมือก และเนื้อใต้เล็บซีด) แต่ก็ไม่ใช่อาการแสดงที่เชื่อถือได้ อาจพบอาการแสดงของสาเหตุจำเพาะของโลหิตจาง เช่น สภาพเล็บรูปช้อน (koilonychia) ในผู้ป่วยโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก, ดีซ่านในโลหิตจางที่เป็นผลจากเม็ดเลือดแดงถูกทำลายผิดปกติ ในโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก, สภาพวิรูปของกระดูก พบในทาลัสซีเมีย เมเจอร์ หรือแผลเปื่อยที่ขาพบในโรคเม็ดเลือดแดงเป็นรูปเคียว (sickle-cell disease)

ในโลหิตจางชนิดรุนแรง อาจมีอาการแสดงของระบบไหลเวียนผิดปกติ เช่น หัวใจเต้นเร็ว มีเสียงฟู่ของหัวใจ (murmur) และหัวใจโต ซึ่งอาจเป็นอาการแสดงของภาวะหัวใจวาย

ผู้ป่วยโรครับประทานสิ่งที่ไม่ใช่อาหาร (Pica) เช่นกินดิน กระดาษ ขี้ผึ่ง หญ้า น้ำแข็ง หรือผม ฯลฯ อาจมีอาการของการขาดธาตุเหล็ก แม้ว่าอาจเกิดได้ในผู้ที่มีระดับฮีโมโกลบินปกติ

ภาวะโลหิตจางเรื้อรังอาจทำให้มีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงในเด็ก และเป็นผลโดยตรงต่อความบกพร่องของพัฒนาการทางระบบประสาทในทารก และทำให้ประสิทธิภาพในการเรียนรู้ในวัยเข้าโรงเรียนลดลงได้

กลุ่มอาการขาไม่อยู่นิ่ง (Restless legs syndrome) พบได้บ่อยในผู้ป่วยโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

อาการที่พบได้ไม่บ่อยได้แก่แขนขาบวม แสบร้อนหน้าอกเรื้อรัง มีฟกช้ำไม่ชัดเจน อาเจียน เหงื่อออกมาก และมีเลือดในอุจจาระ

โดยทั่วไป ในการตรวจเลือดครั้งแรกแพทย์จะสั่งการตรวจนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ (CBC) เพื่อวินิจฉัยภาวะโลหิตจาง นอกเหนือจากรายงานจำนวนเม็ดเลือดแดงและระดับฮีโมโกลบินที่ได้แล้ว เครื่องตรวจนับเม็ดเลือดอัตโนมัติยังสามารถวัดขนาดของเม็ดเลือดแดงได้ด้วยวิธีการ flow cytometry ซึ่งเป็นเครื่องมือสำคัญที่ช่วยแยกแยะสาเหตุของโลหิตจาง การตรวจสเมียร์เลือดด้วยกล้องจุลทรรศน์ก็มีประโยชน์และในบางครั้งจำเป็นต้องทำในบางแห่งที่ไม่มีเครื่องตรวจนับเม็ดเลือดอัตโนมัติ

เครื่องตรวจนับเม็ดเลือดอัตโนมัติรุ่นใหม่สามารถวัดค่าพารามิเตอร์ได้ 4 อย่าง คือ นับจำนวนเม็ดเลือดแดง, ความเข้มขันของฮีโมโกลบิน, ปริมาตรเม็ดเลือดเฉลี่ย (Mean corpuscular hemoglobin; MCH) และความกว้างการกระจายของเม็ดเลือดแดง (Red blood cell distribution width; RDW) ซึ่งทำให้สามารถคำนวณค่าอื่นๆ ได้แก่ ฮีมาโทคริต (Hematocrit), ฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดเฉลี่ย (Mean corpuscular hemoglobin; MCH) และความเข้มข้นของฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดเฉลี่ย (Mean corpuscular hemoglobin concentration; MCHC) จากนั้นนำค่ามาเปรียบเทียบกับค่าปกติของอายุและเพศต่างๆ การตรวจนับบางครั้งอาจประมาณค่าฮีมาโทคริตจากการวัดโดยตรง

การนับจำนวนเรติคิวโลไซต์ (Reticulocyte counts) และการวิเคราะห์โรคจากกลไก ("kinetic" approach) เป็นที่นิยมมากขึ้นกว่าในอดีตในศูนย์การแพทย์ขนาดใหญ่ในสหรัฐอเมริกาและหลายประเทศเพราะเครื่องนับอัตโนมัติปัจจุบันสามารถนับจำนวนเรติคิวโลไซต์ได้ การนับจำนวนเรติคิวโลไซต์เป็นการวัดปริมาณของการสร้างเม็ดเลือดแดงใหม่โดยไขกระดูก ดัชนีการสร้างเรติคิวโลไซต์ (reticulocyte production index; RPI) เป็นการคำนวณอัตราส่วนระหว่างระดับของโลหิตจางกับจำนวนเรติคิวโลไซต์ที่เพิ่มขึ้นเพื่อตอบสนองต่อภาวะโลหิตจาง เพราะเมื่อเกิดภาวะโลหิตจางไขกระดูกจะต้องทำหน้าที่สร้างเม็ดเลือดแดงใหม่ๆ ออกมาเพิ่มขึ้นเพื่อให้ระบบไหลเวียนโลหิตทำงานใกล้เคียงสภาวะปกติ ดังนั้นหากระดับของโลหิตจางนั้นสูงมากแม้จะมีจำนวนเรติคิวโลไซต์ในเกณฑ์ "ปกติ" ก็อาจแปลผลได้ว่าไขกระดูกตอบสนองต่อภาวะโลหิตจางไม่เพียงพอ

หากไม่มีเครื่องนับเม็ดเลือดอัตโนมัติ การนับจำนวนเรติคิวโลไซต์ก็สามารถทำได้ด้วยการย้อมฟิล์มเลือดพิเศษ ในการตรวจด้วยมือนั้น การวัดความสามารถในการสร้างเม็ดเลือดของไขกระดูกสามารถวัดเชิงปริมาณได้โดยการสังเกตเปลี่ยนแปลงจำนวนและรูปร่างของเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนภายใต้กล้องจุลทรรศน์ เม็ดเลือดแดงที่สร้างใหม่จากไขกระดูกมักมีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงอายุมากและมักย้อมติดสีต่างกัน (polychromasia) และแม้ว่าจะพบจุดที่เสียเลือดได้อย่างชัดเจนก็ตาม การประเมินการสร้างเม็ดเลือดแดง (erythropoiesis) สามารถช่วยประเมินว่าไขกระดูกจะสามารถชดเชยการเสียเลือดได้หรือไม่ และที่อัตราเท่าไร

หากไม่สามารถหาสาเหตุของโลหิตจางได้ แพทย์อาจใช้การทดสอบอื่นๆ เพิ่มเติม เช่น อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR), เฟอร์ริติน (ferritin), เหล็กในซีรัม (serum iron), ทรานสเฟอร์ริน (transferrin), ระดับโฟเลตในเม็ดเลือดแดง (RBC folate level), วิตามินบี12 ในซีรัม (serum vitamin B), ฮีโมโกลบิน อิเล็กโตรโฟรีซิส (hemoglobin electrophoresis), การทดสอบการทำงานของไต (renal function tests) เช่น ครีเอตินินในซีรัม

หากยังไม่สามารถวินิจฉัยได้หรือทำได้ยาก การตรวจไขกระดูกช่วยในการตรวจเซลล์ต้นกำเนิดของเม็ดเลือดแดงได้โดยตรง

การวิเคราะห์โรคโลหิตจางจากกลไก ("kinetic" approach) ให้ผลซึ่งเป็นที่ยอมรับว่าเป็นการจัดประเภทที่สัมพันธ์ทางคลินิกมากที่สุด การจัดประเภทแบบนี้ขึ้นกับการประเมินค่าพารามิเตอร์ทางโลหิตวิทยาหลายตัว โดยเฉพาะจำนวนเรติคิวโลไซต์ (reticulocyte; ต้นกำเนิดของเม็ดเลือดแดงตัวเต็มวัย) ในเลือด การวิเคราะห์แบบนี้จะแบ่งประเภทของโลหิตจางโดยอาศัยการลดการสร้างเม็ดเลือดแดงเทียบกับการเพิ่มการทำลายหรือการสูญเสียเม็ดเลือดแดง อาการแสดงทางคลินิกของการสูญเสียหรือทำลายเม็ดเลือดแดง เช่น ฟิล์มเลือดผิดปกติร่วมกับอาการแสดงของการสลายของเม็ดเลือดแดง (hemolysis), ระดับแลกเตตดีไฮโดรจีเนสสูงขึ้นแสดงถึงการทำลายเซลล์, หรืออาการแสดงของเลือดออก เช่น มีเลือดปนในอุจจาระ พบการตกเลือดจากภาพรังสี หรือการเห็นว่ามีเลือดออกชัดเจน

ด้านล่างเป็นแผนภาพอย่างง่ายๆ ของการวิเคราะห์โรคโลหิตจางจากกลไกในการวิเคราะห์โรคโลหิตจางจากรูปร่างเม็ดเลือด (morphological approach) จะจัดแบ่งโลหิตจางออกตามขนาดของเม็ดเลือดแดงซึ่งสามารถตรวจโดยใช้เครื่องนับอัตโนมัติหรือการดูสเมียร์เลือดจากกล้องจุลทรรศน์ก็ได้ ขนาดของเม็ดเลือดแดงแสดงออกมาเป็นค่าที่เรียกว่า "ปริมาตรเม็ดเลือดเฉลี่ย" (mean corpuscular volume; MCV) หากเซลล์มีขนาดเล็กกว่าปกติ คือน้อยกว่า 80 เฟมโตลิตร จะเรียกว่าโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดขนาดเล็ก (Microcytic anemia) หากเซลล์มีขนาดปกติ คือระหว่าง 80–100 เฟมโตลิตร จะเรียกว่าโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดขนาดปกติ (Normocytic anemia) และทำนองเดียวกันหากเซลล์ขนาดใหญ่กว่าปกติ คือมากกว่า 100 เฟมโตลิตร จะเรียกว่าโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดขนาดใหญ่ (Macrocytic anemia) การแบ่งแบบนี้ช่วยทำให้ถึงสาเหตุของโลหิตจางที่พบได้บ่อยได้อย่างรวดเร็ว ตัวอย่างเช่น โลหิตจางชนิดเม็ดเลือดขนาดเล็กมักเป็นผลของการขาดธาตุเหล็ก ในการสืบค้นทางคลินิกนั้นปริมาตรเม็ดเลือดเฉลี่ยนับเป็นข้อมูลลำดับแรกๆ ที่ได้มา ดังนั้นแม้แพทย์จะเชื่อถือปรัชญาการวิเคราะห์โรคโลหิตจางจากกลไกว่ามีประโยชน์มากกว่าเพียงใดแต่ลักษณะของเม็ดเลือดแดงก็ยังเป็นข้อมูลสำคัญในการจัดประเภทและการวินิจฉัย

ด้านล่างเป็นแผนภาพแสดงการวิเคราะห์โรคโลหิตจางโดยเริ่มต้นที่ปริมาตรเม็ดเลือดเฉลี่ย

ลักษณะอื่นๆ ที่เห็นได้ในสเมียร์เลือดอาจช่วยบ่งถึงการวินิจฉัยเฉพาะโรค ตัวอย่างเช่น เม็ดเลือดขาวผิดปกติอาจบอกถึงสาเหตุจากไขกระดูก