การสูญเสียปีสุขภาวะ

การสูญเสียปีสุขภาวะ (, อักษรย่อ: DALY) เป็นค่าแสดงภาระโรค (disease burden) โดยทั่วไป เป็นจำนวนปีที่เสียไปเพราะสุขภาพไม่ดี พิการ หรือเสียชีวิตก่อนวัย
เป็นค่าที่พัฒนาขึ้นในคริสต์ทศวรรษ 1990 เพื่อเปรียบเทียบสุขภาพทั่วไปและการคาดหมายคงชีพของประเทศต่าง ๆ
เป็นค่าที่ใช้อย่างสามัญขึ้นเรื่อย ๆ ในสาขาสาธารสุข และการประเมินผลต่อสุขภาพ ()
เพราะมัน "ขยายแนวคิดของจำนวนปีในชีวิตที่อาจเสียไปเพราะการตายก่อนวัย...
คือรวมปีที่เสียไปเพราะสุขภาพไม่ดีหรือพิการ"
ดังนั้น จึงรวมความตายและความเจ็บป่วยลงในค่าเดียวกัน

จำนวนปีที่เสียไปเพราะสุขภาพไม่ดี พิการ หรือเสียชีวิตก่อนวัย (DALY) เป็นค่าวัดภาระโรคและความพิการในกลุ่มประชากร
คำนวณโดยรวมค่าที่ลดลงของทั้งการคาดหมายคงชีพและคุณภาพชีวิตเพราะโรคหรือความพิการของกลุ่มประชากร
เป็นค่าที่สัมพันธ์กับค่า quality-adjusted life year (QALY)
แต่ค่า QALY วัดแต่ประโยชน์เมื่อมีหรือไม่มีการรักษาพยาบาล ดังนั้น จึงไม่ได้วัดภาระทั้งหมด
อนึ่ง QALY มักจะเป็นค่าวัดส่วนตัว ไม่ใช่ค่าวัดภาระต่องสังคม

ปกติแล้ว ความรับผิดชอบทางสุขภาพ (เช่น โดยองค์กรสุขภาพ) สามารถวัดใช้ค่า years of life lost (YLL) คือปีที่เสียไปเพราะเสียชีวิตก่อนวัย
แต่โรคที่ไม่ทำให้เสียชีวิตก่อนวัยก็ไม่ได้นับ
จึงมีค่าอีกค่าหนึ่งคือ years lost due to disability (YLD) ซึ่งวัดปีที่เสียไปเพราะโรคหรือความพิการ

DALY รวมค่าสองอย่างเข้าด้วยกัน คือ
DALY ขึ้นอยู่กับการยอมรับว่า ค่าวัดผลของโรคเรื้อรังที่เหมาะที่สุดก็คือเวลา ทั้งที่เสียไปเพราะตายก่อนวัยและเพราะใช้ชีวิตกับความพิการ
ค่า DALY 1 หน่วย จึงเท่ากับหนึ่งปีที่เสียไปของชีวิตที่มีสุขภาพดี

โรค/ความพิการมีผลลบต่อบุคคลเท่าไรเรียกว่า น้ำหนักความพิการ (disability weight, DW)
โดยไม่ต่างกันตามอายุ
มีตารางที่ระบุโรคและความพิการเป็นจำนวนพัน ๆ เริ่มตั้งแต่โรคอัลไซเมอร์ไปจนถึงการเสียนิ้ว แต่ละรายการระบุน้ำหนักความพิการเนื่องกับเหตุนั้น ๆ

ตัวอย่างน้ำหนักความพิการอยู่ทางด้านขวา
บางค่าเป็นค่าระยะสั้น โดยมีค่าระยะยาวที่ต่างกัน

น้ำหนักความพิการระหว่างปี 2004 กับ 2010 บางค่าลดลงมาอย่างมาก เช่น ตาบอด หูหนวก เป็นต้น 
เพราะพิจารณาว่า เป็นค่าวัดสุขภาพ (health) ไม่ได้วัดความเป็นอยู่ที่ดี (well-being, welfare) และคนตาบอดหรือคนหูหนวก ไม่นับว่าป่วย
คือ
"ตามศัพท์ในเรื่องภาระโรคแห่งโลก () คำว่า ความพิการ ใช้ตามความหมายกว้าง ๆ หมายถึง สุขภาพที่ไม่ได้ดีสุด ไม่ว่าจะในด้านสำคัญใด ๆ"
ในระดับประชากร ภาระโรคดังที่วัดด้วย DALY คำนวณโดยบวกค่า YLL เข้ากับค่า YLD 
ส่วนค่า YLL เป็นค่าการคาดหมายคงชีพที่คิดตามอายุเมื่อเสียชีวิต
จำนวนปีที่เสียไปเพราะพิการ (YLD) กำหนดด้วยจำนวนปีที่พิการคูณด้วยน้ำหนักเนื่องกับความพิการหรือเป็นโรคด้วยสูตร 
ในสูตรนี้ I = จำนวนกรณีในกลุ่มประชากร, DW = น้ำหนักความพิการของภาวะนั้น ๆ และ L = จำนวนปีเฉลี่ยก่อนโรคจะหายหรือเสียชีวิต
ยังมีการคำนวณ YLD ด้วยค่าความชุกโรค แทนจำนวนกรณี ส่วนจำนวนปีที่เสียไปเพราะเสียชีวิตก่อนวัย (YLL) ใช้สูตร 
โดย N = จำนวนผู้เสียชีวิตเนื่องกับเหตุนั้น ๆ และ L = การคาดหมายคงชีพมาตรฐานคิดตามอายุเมื่อเสียชีวิต
ให้สังเกตว่า ค่าการคาดหมายคงชีพที่อายุต่าง ๆ ไม่เท่ากัน
ยกตัวอย่างเช่น ในยุคหิน ค่าการคาดหมายคงชีพเมื่อเกิดอยู่ที่ 33 ปี 
แต่เมื่อถึงอายุ 15 ปี จะมีชีวิตอยู่ได้อีก 39 ปี (รวมทั้งหมด 54 ปี)

การคาดหมายคงชีพมาตรฐานใช้สถิติของประเทศญี่ปุ่นเพื่อวัดการเสียชีวิตก่อนวัย เพราะคนญี่ปุ่นมีชีวิตยืนที่สุดโดยเฉลี่ย

ความแตกต่างที่สำคัญอย่างหนึ่งในงานศึกษาที่ใช้ DALY ก็คือการใช้น้ำหนักโดยอายุ (age-weighting) ที่ให้ค่าแต่ละปีของชีวิตโดยขึ้นอยู่กับอายุ
แต่องค์การอนามัยโลกก็ได้เลิกใช้น้ำหนักโดยอายุและการลดเวลา (time discounting) ในการคำนวณ DALY ตั้งแต่ปี 2010

มีวิธีการสองอย่างที่คำนวณให้เวลาแตกต่างกัน คือ น้ำหนักโดยอายุ และการลดเวลา
แนวคิดของน้ำหนักโดยอายุมาจากทฤษฎีทุนด้านมนุษย์ (human capital)
โดยสามัญก็คือ ปีในวัยฉกรรจ์ (young adult, อายุระหว่าง 18-32 ปี) ให้ค่ามากกว่าปีที่เป็นเด็กเล็กมากหรือผู้ชรามาก เพราะวัยฉกรรจ์ให้ผลงาน/ผลิตภาพในระดับสูงสุด
แต่วิธีนี้ก็ถูกติเตียนมากเพราะให้ค่าคนวัยฉกรรจ์เหนือกว่าเด็กเล็ก ๆ และผู้ชรา
คือเป็นทั้งการติเตียนและการให้เหตุผลว่า นี่สะท้อนประโยชน์ต่อสังคมเนื่องกับผลงานที่ได้และทุนที่ได้คืนจากการเลี้ยงเด็กจนโต 
การใช้น้ำหนักโดยอายุจึงหมายความว่า ผู้ที่พิการเมื่ออายุ 30 ปีเป็นเวลา 10 ปี จะวัดว่าเสีย DALY (คือเกิดภาระโรค) มากกว่าผู้ที่พิการเพราะโรคหรือการบาดเจ็บเช่นเดียวกันเมื่ออายุ 70 ปี

ฟังก์ชันน้ำหนักโดยอายุเช่นนี้ใช้เพื่อคำนวณ DALY ที่เสียไปเนื่องกับความพิการเท่านั้น
เพราะปีที่เสียไปเพราะเสียชีวิตก่อนวัยจะกำหนดโดยอายุที่เสียชีวิตและความคาดหมายคงชีพที่อายุนั้น ๆ

งานศึกษา Global Burden of Disease Study (GBD) ปี 2001-2002 นับ DALY เท่ากันสำหรับทุก ๆ วัย แต่งาน GBD 1990 และ GBD 2004 ได้ใช้สูตร
formula_1
โดยที่ formula_2 เป็นอายุในปีนั้น ๆ และ formula_3 เป็นค่าที่ให้กับให้กับมันเทียบกับค่าเฉลี่ยที่ 1
ในงานศึกษาเหล่านี้ ปีในอนาคตยังลดค่า (discounted) ที่อัตราปีละ 3% เพราะสุขภาพที่เสียไป
การลดค่าตามเวลา (time discounting) เช่นนี้ ต่างหากกับฟังก์ชันน้ำหนักอายุ เพราะระบุความสำคัญที่ให้กับเวลาดังที่ใช้ในแบบจำลองทางเศรษฐกิจ

ผลของปฏิกิริยาระหว่างการคาดหมายคงชีพ ปีที่เสียไป การลดค่า กับน้ำหนักทางสังคม ค่อนข้างจะซับซ้อน โดยขึ้นอยู่กับความรุนแรงและระยะการมีโรค
ยกตัวอย่างเช่น พารามิเตอร์ที่ใช้ในงาน GBD 1990 ทั่วไปให้น้ำหนักแก่การเสียชีวิตในปีทุกปีก่อนอายุ 39 มากกว่าปีหลังจากนั้น โดยการตายของทารกเกิดใหม่มีน้ำหนักที่ 33 DALY และการตายของคนมีอายุระหว่าง 5-20 ปีเท่ากับประมาณ 36 DALY

หลังจากได้ปรึกษากันหลายครั้ง ในปี 2010 องค์การอนามัยโลกในที่สุดก็ยกเลิกการใช้น้ำหนักอายุและการลดค่าตามเวลา
และยังแทนการใช้ค่าความชุกโรคด้วยค่าการเกิดโรค (incidence) เพราะเป็นค่าที่งานต่าง ๆ สำรวจ

วิธีการนี้ไม่ได้วัดค่าทางเศรษฐกิจ
เพราะวัดค่าอายุเมื่อเสียสุขภาพที่ดี
ไม่ได้ให้ค่าทางการเงินแก่บุคคลหรือสภาวะโรคใด ๆ ไม่ได้วัดการงานหรือเงินที่เสียไปเนื่องจากความตายหรือโรค
แต่มีประโยชน์แนะแนวการแบ่งทรัพยากรในระบบสาธารณสุขเพราะให้ค่าตัวเศษเช่นเดียวกัน ช่วยให้แสดงประโยชน์เป็น DALY/งบประมาณ

ยกตัวอย่างเช่น ในประเทศแกมเบีย โปรแกรมการฉีดวัคซีนป้องกันปอดบวมคือ pneumococcal conjugate vaccine มีค่าใช้จ่าย 670 ดอลลาร์สหรัฐ (ประมาณ 21,250 บาท) ต่อทุก ๆ DALY ที่ช่วยไม่ให้เสียไป
ซึ่งสามารถใช้เทียบกับการรักษาโรคอื่น ๆ เพื่อกำหนดว่า การให้งบประมาณเพื่อป้องกันหรือรักษาโรคอื่นจะมีประสิทธิภาพมากกว่าต่อสุขภาพทั่วไปของชุมชนหรือไม่

โรคจิตเภทมีน้ำหนัก 0.53 และกระดูกต้นขาหัก 0.37 ตามรายการล่าสุดขององค์การอนามัยโลก

ในประเทศออสเตรเลีย มะเร็ง (25.1/1,000) โรคหัวใจร่วมหลอดเลือด (23.8/1,000) ปัญหาทางจิตใจ (mental 17.6/1,000) ปัญหาทางประสาท (neurological 15.7/1,000) ปัญหาทางเดินหายใจเรื้อรัง (9.4/1,000) และโรคเบาหวาน (7.2/1,000) เป็นเหตุหลักของปีที่เสียไปเนื่องจากโรคหรือการเสียชีวิตก่อนวัย

ในประเทศซิมบับเวปี 2013 โรคระบาดที่มีผลสูงสุดต่อปีที่เสียไปเนื่องจากโรคหรือการเสียชีวิตก่อนวัยก็คือ ไข้รากสาดน้อย แอนแทรกซ์ มาลาเรีย ท้องเสียธรรมดา และโรคบิด

ในบรรดาประเทศที่มีประชากรหนาแน่นที่สุด 25 ประเทศ DALY เพราะความผิดปกติที่เกิดหลังความเครียดที่สะเทือนใจ () มีค่าสูงสุดในเอเชียแปซิฟิกและสหรัฐ

DALY เนื่องจากความพิการเพราะเสียงดังในพนักงานอเมริกันทั่วทุกอุตสาหกรรมคำนวณว่าเป็น 2.53 ปีต่อผู้ได้รับเสียงดัง 1,000 คนทุก ๆ ปี
พนักงานขุดเหมืองและก่อสร้างเสีย 3.45 ปีและ 3.09 ปีต่อ 1,000 คนตามลำดับ
โดยทั่วไป แม้ตัวอย่างสถิติเพียง 66% จะอยู่ในอุตสาหกรรมการผลิต แต่ก็เสีย DALY 70% ของพนักงานในอุตสาหกรรมทั้งหมด

ในปี 1990 มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ดได้พัฒนา DALY ขึ้นเพื่อธนาคารโลก ต่อมาในปี 1996 องค์การอนามัยโลกจึงได้เริ่มใช้วิธีนี้ในรายงานการลงทุนในการวิจัยและพัฒนาทางสุขภาพ (Investing in Health Research & Development)
ปัจจุบันได้กลายเป็นวิธีการที่สำคัญซึ่งใช้ในสิ่งตีพิมพ์ขององค์การอนามัยโลก เช่น ภาระโรคของโลก (Global Burden of Disease)
และก็ใช้ในรายงานปี 1993 ของธนาคารโลกด้วย

นักวิชาการบางท่านได้วิจารณ์ DALY ว่าเท่ากับเป็นค่าวัดผลิตภาพทางเศรษฐกิจของบุคคลที่เกี่ยวข้อง
แม้ DALY จะมีฟังก์ชันที่ให้น้ำหนักขึ้นกับอายุตามผลิตภาพทางเศรษฐกิจของบุคคล แต่ก็ใช้ค่าคุณภาพชีวิตเนื่องกับสุขภาพเพื่อกำหนดน้ำหนักของความพิการ ซึ่งเริ่มตั้งแต่ 0 (ไม่พิการ) จนถึง 1 (พิการ 100%) สำหรับโรคทุกโรค
เป็นน้ำหนักที่ไม่ได้เป็นไปตามสมรรถภาพการทำงาน แต่เป็นผลของความพิการที่มีต่อชีวิตของบุคคลนั้นโดยทั่วไป
นี่เป็นเหตุที่ปัญหาทางจิตใจเป็นโรคระดับต้น ๆ อย่างหนึ่งที่งานศึกษาภาระโรคของโลกวัด โดยโรคซึมเศร้ามีค่าถึง 51.84 ล้านปี (DALY)
ปัญหาของเด็กใกล้คลอด (perinatal) ซึ่งมีผลต่อทารกที่มีน้ำหนักอายุต่ำมาก ก็มีค่า DALY เป็นอันดับต้น ๆ เท่ากับ 90.48 ล้านปี
และโรคหัดก็อยู่ที่อันดับ 15 และมีค่า 23.11 ล้านปี

นักวิชาการบางท่านก็ตั้งข้อสงสัยว่า งานสำรวจภาระโรค (เช่น EQ-5D) จะสามารถเก็บผลทางปัญหาจิตใจได้อย่างสมบูรณ์หรือไม่ เพราะเหตุปรากฏการณ์ต่าง ๆ รวมทั้ง ceiling effect (ซึ่งตัวแปรอิสระไม่มีผลต่อตัวแปรตามอีกต่อไป)

นักวิชาการอีกท่านหนึ่งได้อ้างว่า แบบจำลองดังที่ใช้กับ DALY มีข้อสมมุติโดยทฤษฎีหลายอย่าง (คือ utility independent, risk neutral, and constant proportional tradeoff behaviour)
ที่ทำให้ความหมายและประโยชน์ของค่าวัดน่าสงสัย

สุขภาพที่สมบูรณ์พร้อม ยากหรือไม่สามารถกำหนดได้
และก็มีนักวิชาการบางท่านที่อ้างว่า สุขภาพไม่ดีบางอย่างแย่ยิ่งกว่าตาย ดังนั้น ควรมีค่าลบ (และจริง ๆ ก็มีนักเศรษฐศาสตร์บางท่านที่ใช้ค่าลบเพื่อคำนวณ)
การกำหนดระดับสุขภาพขึ้นอยู่กับค่าวัดที่บางท่านอ้างว่า ให้ความสำคัญแก่ความเจ็บปวดทางกายและความพิการยิ่งกว่าสุขภาพทางใจ

การจัดลำดับการให้การรักษาอาศัยค่าใช้จ่ายต่อ DALY (หรือค่าคล้ายกันเช่นอื่น ๆ) สร้างความขัดแย้งเพราะเป็นวิธีการคำนวณอาศัยผลประโยชน์ (ทางสังคม/เศรษฐกิจ) เพื่อกำหนดว่าใครจะได้การรักษาและใครจะไม่ได้
แต่ผู้สนับสนุนก็อ้างว่า เพราะทรัพยากรในระบบสาธารณสุขมีจำกัด วิธีนี้ทำให้สามารถแบ่งทรัพยากรให้เกือบดีที่สุดสำหรับสังคม รวมทั้งสำหรับคนไข้โดยมากด้วย

เหตุผลคัดค้านอีกอย่างก็คือเป็นวิธีที่ไม่เท่าเทียมกัน เพราะผู้มีอายุน้อยกว่า มีสุขภาพดีกว่า อาจได้ความสำคัญมากกว่าผู้มีอายุมากกว่า ป่วยกว่า
คือ คุณค่าการรักษาผู้มีอายุและคนอื่น ๆ ผู้มีค่าคาดหมายคงชีพน้อยกว่า อาจประเมินต่ำเกินในการวิเคราะห์เยี่ยงนี้
อนึ่ง หลายคนอ้างว่า ถ้าตัวแปรอื่น ๆ เท่ากันทุกอย่าง คนไข้ที่ป่วยหนักกว่าควรสำคัญกว่าผู้ที่ป่วยน้อยกว่า ถ้าประโยชน์สัมบูรณ์ที่ได้สำหรับทั้งสองเท่ากัน

นักวิชาการได้แนะนำให้ทำงานวิจัยเรื่องความสมเหตุสมผลของการวิเคราะห์เช่น DALY (คือ QALY) เริ่มตั้งแต่ปี 1989
ในปี 2010 ด้วยงบประมาณจากคณะกรรมาธิการยุโรป ECHOUTCOME (European Consortium in Healthcare Outcomes and Cost-Benefit Research) ได้เริ่มงานศึกษาขนาดใหญ่เกี่ยวกับ QALY ที่ใช้เพื่อประเมินเทคโนโลยีทางสุขภาพ (health technology assessment)
นักวิชาการผู้นำของงานศึกษาได้กล่าวว่า นี่ "เป็นงานศึกษาขนาดใหญ่ที่สุดอุทิศโดยเฉพาะเพื่อตรวจข้อสมมุติของ QALY"
ในงานประชุมสุดท้ายของนักวิจัยปี 2013 ECHOUTCOME ได้ตีพิมพ์ผลงานเบื้องต้นซึ่งสำรวจนักวิชาการ 1,361 คนในประเทศเบลเยียม ฝรั่งเศส อิตาลี และสหราชอาณาจักร
งานสำรวจได้ถามคำถาม 14 ข้อเกี่ยวกับความชอบใจในสุขภาพระดับต่าง ๆ และระยะที่เกิดเหตุการณ์ทางสุขภาพเช่นนั้น ๆ (เช่น การเดินกระย่องกระแย่งเป็นเวลา 15 ปี เทียบกับการต้องใช้เก้าอี้ล้อหมุนเป็นเวลา 5 ปี)
แล้วสรุปว่า "ความชอบใจของผู้ที่ตอบไม่เข้ากับข้อสมมุติทางทฤษฎีของ QALY" ข้อสมมุติรวมทั้ง 
ECHOUTCOME ยังตีพิมพ์รายงาน "แนวทางยุโรปเพื่อประเมินประสิทธิภาพค่าใช้จ่ายของเทคโนโลยีทางสุขภาพ (European Guidelines for Cost-Effectiveness Assessments of Health Technologies)" ซึ่งแนะนำไม่ให้ใช้ QALY เพื่อตัดสินใจในเรื่องการรักษาและดำรงสุขภาพ
โดยแนะนำให้วิเคราะห์ประสิทธิภาพค่าใช้จ่ายโดยเล็งที่ "ค่าใช้จ่ายต่อผลการรักษาที่เป็นประเด็นแต่ละอย่าง"

ต่อมาผู้แทนขององค์กรต่าง ๆ คือ National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Healthcare Improvement Scotland (HIS) และ Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) ได้ยกประเด็นต่าง ๆ เหล่านี้ขึ้นเพื่อคัดค้าน