Buod ng mga Benepisyo at Saklaw: Ano ang Saklaw ng Planong Ito at Ano ang Iyong Babayaran Para Sa Mga Saklaw na Serbisyo Kompanya ng Insurance 1: Opsiyon 1 ng Plano Panahon ng Saklaw: 01/01/2022 - 12/31/2022 Saklaw para sa: Indibidwal | Uri ng Plano: PPO Makakatulong sa iyo ang dokumento ng Buod ng mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage, SBC) na pumili ng iyong planong pangkalusugan. Ipinapakita sa iyo ng SBC kung paano hinahati sa pagitan mo at ng plano ang gastos para sa mga saklaw na serbisyo ng pangangalagang kalusugan. TANDAAN: Ibibigay nang hiwalay ang impormasyon tungkol sa gastos ng planong ito (tinatawag na premium (o bayad sa insurance)). Ito ay buod lamang. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa iyong saklaw, o para kumuha ng kopya ng mga kumpletong tuntunin ng saklaw, [ilagay ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan]. Para sa mga pangkalahatang kahulugan ng mga karaniwang terminolohiya, tulad ng pinapahintulutang halaga, pagsingil ng balanse, coinsurance, copayment, nababawas (deductible), provider (tagapagbigay ng serbisyo), o iba pang mga nakasalungguhit na mga termino, tingnan ang Glossary. Maaari mong makita ang Glossary sa o tumawag sa 1-800-[insert] upang humingi ng kopya. Mahahalagang Tanong Mga Sagot Bakit Ito Mahalaga?: Sa pangkalahatan, kailangan mong bayaran ang lahat ng mga gastos mula sa mga provider hanggang sa halaga ng nababawas bago magsimulang magbayad ang planong ito. [Para sa saklaw ng pamilya, tingnan ang mga tagubilin para sa karagdagang naaangkop na wika.] Sinasaklaw ng planong ito ang ilang mga bagay at serbisyo kahit na hindi mo pa naaabot ang halaga ng nababawas. Ngunit maaaring nalalapat ang isang copayment o coinsurance. [Para sa mga non-grandfathered na plano, ilagay ang: "Halimbawa, sinasaklaw ng planong ito ang partikular na mga pang-iwas na serbisyo nang walang paghahati ng gastos at bago mo maabot ang iyong nababawas. Tingnan ang isang listahan ng mga saklaw na mga pang-iwas na serbisyo sa Ano ang pangkalahatang nababawas? $ Mayroon bang mga serbisyong saklaw bago mo maabot ang iyong nababawas? Oo. [Ilagay: malalaking kategorya] Mayroon bang ibang mga nababawas para sa mga partikular na serbisyo? Oo. $ Kailangang bayaran mo lahat ng mga gastos para sa mga serbisyong ito hanggang sa partikular na halaga ng nababawas bago magsimulang magbayad ang planong ito para sa mga serbisyo. Ang limitasyon sa sariling gastos ang pinakamarami mong maaaring bayaran sa isang taon para sa mga sinasaklaw na serbisyo. [Para sa saklaw ng pamilya, tingnan ang mga instruksiyon para sa karagdagang naaangkop na wika.] Kahit na nagbabayad ka sa mga gastusing ito, hindi maibibilang ang mga ito sa limitasyon sa sariling gastos. Gumagamit ang planong ito ng network ng provider. Mas kaunti ang iyong babayaran kung gagamit ka ng provider na nasa network ng plano. Pinakamarami ang iyong gagastusin kung gagamit ka ng provider na hindi kasali sa network (out-of-network provider), at maaari kang makatanggap ng singil mula sa provider para sa diperensiya sa kung ano ang sinisingil ng iyong tagapabigay at kung ano ang ibinabayad ng iyong plano (pagsingil ng balanse). Maging maingat at unawain na maaaring gumamit ang iyong provider na nasa network ng isang provider na hindi kasali sa network para sa mga ilang serbisyo (tulad ng pagsusuri sa laboratoryo). Kumpirmahin sa iyong provider bago kumuha ng mga serbisyo. Babayaran ng planong ito ang ilan o lahat ng mga gastos upang magpatingin sa isang Kailangan mo ba ng referral espesyalista para sa mga sinasaklaw na serbisyo ngunit kung mayroon ka lamang referral bago upang magpatingin sa ka pumunta sa espesyalista. espesyalista? Pahayag ng Pagsisiwalat sa PRA: Ayon sa Batas sa Pagbabawas ng Papeles ng 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), walang indibidwal ang kinakailangang tumugon sa pagkolekta ng impormasyon maliban na lamang kung nagpapakita ito ng may bisang numero ng kontrol ng OMB. Ang may bisang numero ng kontrol ng OMB para sa pagkolekta ng impormasyong ito ay 0938-1146. Tinatayang 0.02 oras kada tugon ang karaniwang oras na kinakailangan upang kumpletuhin ang pagkolekta ng impormasyong ito, kabilang ang oras sa pagsuri ng mga tagubilin, paghanap ng mga kasulukuyang mapagkukunan ng datos, pagkuha ng mga kailangang datos, at pagkumpleto at pagsuri ng pagkolekta ng impormasyon. Kung mayroon kang mga komento ukol sa katumpakan ng (mga) estimasyon ng oras o mga mungkahi para sa pagpapabuti ng form na ito, mangyaring sumulat sa: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850. Pahina 1 ng 1 numero ng kontrol ng HHS - OMB: 0938-1146/Petsa ng Pagkakawalang-bisa: 05/31/2026 Ano ang limitasyon sa sariling gastos para sa planong ito? $ Ano ang hindi kasama sa limitasyon sa sariling gastos? [Ilagay: mga mahalagang pagbubukod] Oo. Bisitahin ang o tumawag sa 1-800-[insert] para sa listahan ng mga provider na nasa network. Mas kaunti ba ang iyong babayaran kapag gumagamit ka ng provider na nasa network (network provider)? Oo.