Maryland Maryland Model Learner Intake and Update Form DLLR Porma para sa pagtanggap at pagbago ng modelong pag-aaral DLLR Complete this information in pencil only Kumpletuhin lamang ang impormasyong ito gamit ang lapis This learner does not have F-1 or J-1 Visa Ang mag-aaral na ito ay walang Visa na F-1 o J-1 Provider Tagapaglaan Teacher Guro Class Klase Month Buwan Intake Date Petsa ng Pagkuha Day Araw Social Security Panlipunang Seguridad
Last Name: _______________________ First Name: _______________________Middle: ____________ Apelyido Tirahan State: MD Zip Code: _______ Estado Home Phone:______________________________________ Telepono sa Bahay Country of Birth:__________________ Native Language:______________________________________ Bansa ng Kapanganakan: Pangalan Gitnang Pangalan Lungsod Email:_______________________________________________ De koreyenting koreo Telepono sa Trabaho Katutubong Wika: Birthday: Kaarawan: Month Buwan Day Araw Year Taon Male Female Lalake Babae Are you Hispanic or Latino? Yes No: Hispaniko ka ba o Latno? Oo Hindi Primary Race? (Choose one or more) Pangunahing Lahi? (Pumili ng isa o higit pa) American Indian/Alaskan Native Black or African American Itim o Aprikanong Amerikano AmerikanongIndiyano/Katutubong Taga-Alsaka White Puti Asian Asyano Native Hawaiian/Other Pacific Islander Katutubong Taga-Hawaii/Iba pang Tagaislang Pasipiko Employment Status: Katayuan ng Trabaho: Employed-Full Time May trabaho-Full Time Employed-Part Time May trabaho-Part Time Unemployed Walang trabaho Employed with Separation Notice May trabaho na may Abiso ng Paghihiwalay Not in Labor Force Hindi kasama sa Manggagawa Primary Program: (choose only one) Year Taon
Pangunahing Programa : (pumili lang nang isa) Adult Basic Education Pangunahing Edukasyon ng May Sapat na Gulang Corrections Mga pagtatama Maryland i-Pathways Maryland i-Pathways Adult Secondary Education Sekondaryong Edukasyon ng May Sapat na Gulang English as a Second Language Ingles bilang Pangalawang Wika EL/Civics EL/Mga sibiko Family Literacy Karunungang Bumasa't Sumulat ng Pamilya Transition Pagbabago NEDP NEDP MIBEST MIBEST Workplace Pinagtatrabahuhan Other:_______________ Iba pa: Secondary Program: (choose only one if applicable) Programang Pangsekondaryo:(pumili nang isa kung naaangkop) 1. Distance Learning 2. Malayuang Pag-aarala Homeless Literacy Karunungang Bumasa't Sumulat sa Walang Bahay IELCE (Integrated English Literacy & Civics Education) Pinagsama-samang Edukasyon sa Ingles at Sibiko Education: Edukasyon: What is the highest grade you completed? Anong pinakamataas na baitang ang natapos mo? Were you in special education? Ikaw ba'y nasa espesyal na edukasyon? Did you go to school in the USA? Nakapag-aral kaba sa USA? Did you receive a HS diploma or alternate credential? Nakatanggap ka kaba ng diploma sa HS o panghaliling kredensyal? Did you receive a GED®? Nakatanggap ka ba ng GED®? Did you attend college, but not receive a degree? Pumasok ka ba sa kolehiyo, ngunit hindi tumanggap ng degree? Did you complete college or a professional degree? Natapos mo ba ang kolehiyo o isang propesyonal na degree? Yes: Oo: Yes: Oo: Yes: Oo: Yes: Oo: Yes: Oo: Yes: Oo:
No: Hindi: No: Hindi: No: Hindi: No: Hindi: No: Hindi: No: Hindi:
Are you in the Corrections System? Ikaw ba ay nasa Corrections System? No Hindi Yes-Federal Yes-State DOC #:_____ Oo-Pederal Oo-Estado DOC #:_____ Yes-Community Oo-Komunidad Yes-County Oo-County Yes: Barriers to employment? Mga hadlang sa trabaho? Oo: No: (choose one or more if "yes") Hindi: (pumili nang isa kung "oo") Cultural Barriers Mga pang-kulturang Hadlang Ex-Offender Dating-Nagkasala
Low Literacy Levels Mababang mga Antas ng Disabled May kapansanan Displaced Homemaker Nahalinhang May Bahay Inuubos ang TANF sa loob nang 2 taon Exhausting TANF within 2 yrs Foster Care Youth Bahay-Ampunan ng Kabataan Karunungang Bumasa't Sumulat Migrant Farmworker Migranteng Mangagawa sa Bukid Seasonal Farmworker Pana-panahong Manggagawa sa Bukid
Economic Disadvantage Kawalan ng Ekonomiya Walang bahay Homeless Single Parent or Nag-iisang magulang o Guardian Tagapag-alaga English Language Learner Mag-aaral ng Wikang Ingles
Long Term Unemployed Pangmatagalang Kawalang Trabaho Please mark all that apply: Mangyaring markahan ang lahat nang nalalapat: Immigrant Imigrante Public Assistance Tulong Pampubliko Dislocated Worker Manggagawang Naalis sa Lugar One Stop Referral One Stop na Referral Military Service Experience Karanasang Serbisyo sa Militar Apparent or Disclosed Disability Maliwanag o Hayagang Kapansanan ITA Institutional Institusyonal WIA/Title 1 Children - How many are...(use a number) Mga bata - Ilan ang...(gumamit ng numero) 0-5 years old? 0-5 taong gulang? 6-13 years old? 6-13 taong gulang? 14-21 years old? 14-21 taong gulang? None Wala I, a student at a postsecondary educational institution or a student age 18 years or older, consent to the release of personally identifiable information from my education records. Ako, isang estudyante sa isang postsecondary educational institution o isang estudyante edad 18 o mas matanda, ay nagpapahintulot sa pagpapalabas ng impormasyon na personal na nakapagpapakilala sa aking mga record hinggil sa edukasyon. I understand that the records to be disclosed include my social security number and other personally identifiable information from my education records. I acknowledge that the purpose of the disclosure is to assist the Maryland Department of Labor, Licensing and Regulation in obtaining and reporting information concerning the placement and retention of students in employment as required by Section 212 of the Adult Education and Family Literacy Act. This information may not be redisclosed to others and will be destroyed as soon as all statistical analysis has been performed, or when the information is no longer needed, whichever date comes first. Nauunawaan ko na ang mga record na ibubunyag ay kasama ang aking social security number at iba pang impormasyong personal na nakapagpapakilala mula sa aking mga rekord hinggil sa edukasyon. Tinatanggap ko na ang layunin ng pagbubunyag na ito ay para tulungan ang Maryland Department of Labor, Licensing and Regulation sa pagkuha at pag- uulat ng impormasyon hinggil sa pagpapalagay at pagpapanatili ng mga estudyante sa trabaho gaya nang inuutos sa Seksyon 212 ng Adult Education and Family Literacy Act. Ang impormasyong ito ay hindi maaaring muling ibunyag at sisirain sa sandaling maisagawa ang lahat ng pagsusuring istatistika, o kapag hindi na kinakailangan ang impormasyon, alinman ang unang dumating na petsa. In BLUE Ink Sa ASUL na Tinta Signature Lagda First Name Pangalan Middle Name Gitnang Pangalan Last Name Apelyido Today's Date: Petsa Ngayong Araw: Month Buwan Day Araw Year Taon