OMB Kontrol Blg. 1920-1303 Pagpapaso ng Form: 02/28/2022 Pagpahayag ng Pananggalang sa Pagpapalayas Nagpalabas ang Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ng kautusan na maaari kayong magkaroon ng pananggalang laban sa pagpapalayas o pagpapaalis kung saan kayo naninirahan. Nangangahulugan ito na maaari kang manatili sa lugar kung saan ka nakatira hanggang Oktubre 3, 2021, kung kwalipikado ka. Papaano gamitin ang form na ito 1. Tingnan kung kwalipikado ka para sa proteksyon sa pagpapaalis sa ilalim ng atas ng CDC. Kung nais mo ng tulong mula sa isang eksperto, makipag-ugnayan sa Departamento ng Pabahay at Pagpapaunlad ng Urban na Lugar ng US (US Department of Housing and Urban Development, HUD) sa (800) 569-4287 o pumunta sa upang makakuha ng impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa isang tagapayo ng lokal na pabahay. 2. Pirmahan ang deklarasyon na ikaw ay karapat-dapat, sa susunod na pahina. 3. Ibigay ang napirmihan na pahina sa indibidwal o kompanya kung saan kayo umuupa (hal. namamahala ng building, nagpapaupa, atbp.). Magtago ng kopya o larawan para sa mga talaan ninyo at tawagan ang inyong tagapagpayo kung mayroon problema. Kung ang iyong landlord ay lumabag sa atas ng CDC, maaari silang mapailalim sa mga parusang kriminal, kabilang ang mga multa o takda ng pagkabilanggo. 1. Karapat-dapat ba ako? Kung na-check ninyo ang kahit man lamang isang kahon sa bawat kolum, karapat-dapat kayo. Kolum A AT Kolum B Nakatanggap ako ng stimulus check (Economic Impact Payment) sa 2020 o 2021 Hindi kinakailangan na iulat ko ang anumang kita sa IRS sa 2020 Tinatanggap ko ang alinman sa sumusunod na mga benepisyo: • Programang Tulong na Suplementong Nutrisyon (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP) Hindi ko kayang bayaran ang buong upa ko o magbayad nang ganap para sa bahay dahil: Talagang bumaba ang kita ko Natanggal ako sa trabaho Binawasan ang aking oras sa trabaho o sahod May pambihirang sariling gastos na pampaggamot1 Pansamantalang Tulong para sa mga Nangangailangang Pamilya (Temporary Assistance for Needy Families, TANF) Wala sa mga nauuna - Hindi ka karapat-dapat Suplementong Seguridad ng Kita (Supplemental Security Income, SSI) • Seguro sa Kapansanan sa Social Security (Social Security Disability Insurance, SSDI) Noong 2020 o 2021, kumita ako (o inaasahan na kikitain) ng kulang sa $99,000 bilang indibidwal o kulang sa $198,000 bilang pinagsamang filer. Wala sa mga nauuna - Hindi ka karapat-dapat Na-check ninyo ang kahit man lamang isang bagay sa bawat kolum? Karapat-dapat ang inyong antas ng kita [I-check ang unang kahon sa susunod na pahina] 1Ipinaliliwanag bilang 7.5% o mas mataas ng aking iniakma na buong kita nitong taon CS323605-K 08/06/2021
2. Pahayag ko na karapat-dapat ako Sa pag-check ko ng mga kahon sa sumusunod, pinapahayag ko na totoo ang bawat pahayag. Karapat-dapat ang aking antas ng kita dahil sa mga paliwanag sa itaas. Nakatira ako sa isang county ng U.S. na nakakaranas ng sapat o mataas 2 na mga rate ng antas ng panghahawa ng SARS-CoV-2 sa komunidad. Ginawa ko ang pinakakaya ko na magbayad nang bahagya na pinakamalapit sa buong bayad na nasa panahon at kumuha ng pagtulong ng pamahalaan upang sapatin ang aking upa o mga bayad sa bahay. 3 Kung mapalayas ako, wala akong ibang magagamit na opsyon sa pamamahay, kaya ako ay: • Malamang magiging homeless, o • Tutuloy sa isang pasilungan ng homeless, o • Makikitira nang kasama ang iba na nakatira sa masikip na tirahan. Naiintidihan ko na pagkatapos kong lumagda: • Maliban sa magkasundo kami ng aking kasera, babayaran ko pa rin ang upa, hindi nabayarang upa, at anumang bayarin, multa o pagtubo sa ilalim ng aking lease. Mga malalapitan sa pag-areglo para sa mga umuupa Maghanap ng tulong pang-pinansyal para sa pangungupahan Tawagan ang (800) 569-4287 upang makahanap ng listahan ng lokal na mga binigyan ng pahintulot ng HUD na tagapagpayo sa pabahay Iulat ang mga problema sa naniningil ng utang Magharap ng reklamo sa CFPB cfpb.gov/complaint Dapat sundan ko pa rin ang mga hinihiling ng aking lease. • Maliban sa magkasundo kami ng aking kasera, kung hindi ako magbayad ng kinakailagan, maaari akong mapalayas kapag matapos itong pangsamantala pagpigil ng pagpapalayas. Iulat ang diskriminasyon Magharap ng reklamo. Tawagan ang HUD at (800) 669-9777 Maaari pa rin akong mapalayas para sa mga dahilan, maliban sa hindi pagbayad ng upa o bayad sa bahay. Pinipirmahan ko ang pahayag4 na ito sa ilalalim ng parusa ng perjury. Ibig sabihin ng iyon na nangangako ako na totoo ang mga pahayag sa itaas at naiintindihan ko na maaari akong parusaan na krimen dahil sa pagsisinungaling. Lumagda rito: Petsa: 3. Ibigay ang napirmahang pahina sa indibidwal o kompanya kung saan kayo umuupa. ATTN MGA NAGPAPAUPA: Salamat sa inyong pagsunod. Kung lalabagin mo ang atas ng CDC na pananggqalang sa pagpapalayas, ikaw at/o ang iyong negosyo ay maaaring mapailalim sa mga kriminal na parusa kabilang ang mga multa at isang termino ng pagkabilanggo. 2Tingnan ang Pinagsamang Pananaw ng County sa Covid-19: 3Pinakamahusay na paraan ang pagtawag sa isang eksperto upang tuklasin ang lahat ng pagtulong na maaabot ninyo. Maghanap ng listahan ng lokal na mga binigyan ng pahintulot ng HUD na tagapagpayo sa pabahay sa pamamagitan ng pagtawag sa (800) 569-4287. 4Kung lumagda na kayo na isang pahayag ng pagtigil ng pagpapalayas, hindi na kayo kailangan magharap isa pa.