John Arntz, Director Form para sa Pagbalik ng Balota Pebrero 15, 2022 Pinagsamang Espesyal na Pangmunisipal na Eleksyon Kailangan ninyong gamitin ang form na ito kung ibabalik ninyo ang inyong balota gamit ang inyong sariling sobre. Kung gagamitin ninyo ang opisyal na pambalik na sobre ng inyong balota, hindi ninyo kailangan gamitin ang form na ito. Kung wala sa inyo ang opisyal na pambalik na sobre, makipag-ugnayan lamang sa Departamento hanggang sa Pebrero 9 para humiling ng kapalit. Matapos ang petsa na iyon, kapag huli na ang magpadala ng pamalit na sobre, maaari kayong humiling ng pamalit na sobre sa Sentro ng Botohan sa City Hall o gumamit ng dalawang karaniwang sobre at ang form na ito para ibalik ang inyong balota, sundan lamang ang mga instruksiyon sa ibaba. Mga instruksiyon sa pagbalik ng balota gamit ang dalawang karaniwang sobre: 1. Ilagay ang printout ng inyong balota sa loob ng karaniwang sobre, at isara ito nang mabuti. 2. Isulat ang "Opisyal na Balota - Bubuksan Lamang ng Departamento ng mga Eleksyon ng San Francisco" sa harap ng sobre. 3. Kompletuhin at pirmahan ang form na ito at ilakip, kasama ng inyong selyadong sobreng pang balota, sa loob ng pangalawang sobre. a. Para ibalik ang inyong balota sa pamamagitan ng koreo, ilagay ang selyo sa panlabas na sobre, at ipadala ito sa: San Francisco Department of Elections 1 Dr. Carlton B. Goodlett Place City Hall, Ste. 48 San Francisco, CA 94102 Para mabilang ang inyong balota, ang panlabas na sobre ay dapat ma-postmark nang hindi lalampas sa Araw ng Eleksyon, Pebrero 15, 2021. b. Para ibalik ang inyong balota nang personal, bisitahin ang anumang opisyal na kahon na hulugan ng balota, ang Sentro ng Botohan sa City Hall, o lugar ng botohan. (sakop ng regular na mga deadline). 1. Pangalan at Address ng Botante Pangalan ng Botante (Inyong kasalukuyang una, panggitnang pangalan at apelyido) Rehistradong Address ng Tirahan ng Botante (Kung saan kayo, ang botante, nakatira sa San Francisco. Kailangang magbigay ng address kung saan huling tumira sa San Francisco ang mga botanteng Militar at nasa ibang bansa.) 2. Pahayag ng Botante Pinatutunayan ko sa ilalim ng parusa ng perjury na ako'y nakatira sa nasasakupan ng presinto kung saan ako bumoboto o kuwalipikado akong bumoto rito ayon sa Elections Code ng California §321(b); na ako ang botanteng nakapangalan sa form na ito, at hindi ako nag-apply, ni hindi ko binabalak na mag-apply, ng balota para sa pagboto sa pamamagitan ng koreo mula sa anumang ibang hurisdiksyon para sa eleksyong ito. Naiintindihan kong krimen ang pagboto ng dalawang beses. _______________ Pirma ng Botante Petsa Para mabilang ang inyong balota, dapat ninyong pirmahan ang form na ito gamit ang inyong sariling sulat-kamay. Ang inyong pirma ay dapat maikumpara sa pirma ninyo sa record ng inyong rehistrasyon bilang botante. Hindi tinatanggap ang Power of Attorney. Kung wala kayong kakayahang pumirma, gumawa ng marka, at papirmahin ang isang saksi sa tabi nito. 3. Awtorisasyon sa Pagbalik ng Balota (kompletuhin lamang ang seksyong ito kung ibang tao ang magbabalik ng inyong balota) Pangalan ng Taong Awtorisadong Magbalik ng Balota Kaugnayan ng Awtorisadong Tao sa Botante _______________ Pirma ng Taong Awtorisadong Magbalik ng Balota Petsa English (415) 554- 4375 Fax (415) 554- 7344 TTY (415) 554- 4386 sfelections.org 1 Dr. Carlton B. Goodlett Place City Hall, Room 48, San Francisco, CA 94102 中文 (415) 554- 4367 Español (415) 554- 4366 Filipino (415) 554- 4310
John Arntz, Director Ballot Return Form February 15, 2022, Consolidated Special Municipal Election You must use this form if you are returning your voted ballot in your own envelopes. If you are using the official ballot return envelope, you do not need to use this form. If you do not have the official return envelope, contact the Department by February 9 to request a replacement envelope. After that date, when it is too late to mail a replacement envelope, you can request the envelope at the City Hall Voting Center or use two plain envelopes and this form to return your ballot, following the instructions below. Instructions for returning the ballot using two plain envelopes: 1. Place your ballot printout into a plain envelope, then seal the envelope. 2. Write "Official Ballot -To Be Opened Only by the San Francisco Department of Elections" on the front of the envelope. 3. Complete and sign this form and enclose it, along with your sealed ballot envelope, into a 2nd envelope. a. To return your ballot by mail, add postage to the outer envelope, and mail it to: San Francisco Department of Elections 1 Dr. Carlton B. Goodlett Place City Hall, Ste. 48 San Francisco, CA 94102 For your ballot to be counted, the outer envelope must be postmarked by Election Day, February 15, 2022. b. To return your ballot in person, visit any official ballot drop box, the City Hall Voting Center, or polling place (regular return deadlines apply). 1. Voter's Name and Address Voter's Name (Your current first, middle and last names) Voter's Registered Residential Address (Where you, the voter, live in San Francisco. Military and Overseas voters must provide address where they lived last in San Francisco.) 2. Declaration of Voter I declare under penalty of perjury that I either reside within the precinct in which I am voting or am qualified to vote therein per California Elections Code §321(b); that I am the voter whose name appears on this form; and that I have neither applied, nor intend to apply, for a vote-by-mail ballot from any other jurisdiction for this election. I understand that voting twice is a crime _______________ Signature of Voter For your ballot to be counted, you must sign this form in your own handwriting. Your signature must compare to the one in your registration record. Power of Attorney is not acceptable. If you cannot sign, make your mark, and have a witness sign next to the mark. Date 3. Ballot Return Authorization (complete this section only if someone else will be returning your ballot) Name of Person Authorized to Return Ballot Relationship of Authorized Person to Voter _______________ Signature of Person Authorized to Return Ballot Date English (415) 554- 4375 Fax (415) 554- 7344 TTY (415) 554- 4386 sfelections.org 1 Dr. Carlton B. Goodlett Place City Hall, Room 48, San Francisco, CA 94102 中文 (415) 554- 4367 Español (415) 554- 4366 Filipino (415) 554- 4310