Paunang Direktiba WASHINGTON LIFE CARE planning aking mga prinsipyo, aking mga pagpapasya, aking pangangalaga kp.org/lifecareplan Ang lahat ng plano ay iniaalok at pinangangasiwaan ng Kaiser Foundation Health Plan of Washington o Kaiser Foundation Health Plan of Washington Options, Inc.
Mga Nilalaman Sasabihin sa iyo sa booklet na ito kung paano magplano para sa mga pagpapasya tungkol sa pangangalagang pangkalusugan kung sakaling lubha kang magkasakit at hindi ka makapagsalita para sa sarili mo. Mga paunang direktiba para sa pangangalagang pangkalusugan ... 2 BAHAGI 1: Paggawa ng mga sarili mong pagpapasya tungkol sa pangangalagang pangkalusugan ... 3 Pagpapasya tungkol sa pag-donate ng organ ... 4 BAHAGI 2: Pagpili ng iyong ahente sa pangangalagang pangkalusugan (durable power of attorney para sa pangangalagang pangkalusugan) ... 5 BAHAGI 3: Paggawa ng direktiba sa pangangalagang pangkalusugan (living will) ... 6 BAHAGI 4: Pagkumpleto ng form ng Portable Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) ... 6 BAHAGI 5: Pagbabahagi ng iyong mga form ng paunang direktiba ... 7 BAHAGI 6: Mga Resource ... 8 Worksheet ng Mga Prinsipyo ... 9 Form ng Durable Power of Attorney para sa Pangangalagang Pangkalusugan ... 11 Form ng Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan (Living Will) ... 13 1
Mga paunang direktiba para sa pangangalagang pangkalusugan Maaaring magkaroon ng malubhang sakit o maaksidente Ibig sabihin nito, awtorisado ang taong itatalaga mo bilang ang sinuman, anuman ang edad. Makakatulong sa iyo ang iyong ahente sa pangangalagang pangkalusugan na maagang pagpaplano ng pangangalaga na idokumento gumawa ng mga medikal na pagpapasya para sa iyo kung ang mga pagpapasya tungkol sa iyong pangangalagang hindi mo magagawa ang mga ito. Kapag pumirma ka ng pangkalusugan kung sakaling magkasakit o magkapinsala power of attorney para sa pangangalagang pangkalusugan, ka at hindi ka makapagsalita para sa sarili mo. hindi mawawala ang iyong kakayahang gumawa ng Ang paghahanda ng mga paunang direktiba para sa pangangalagang pangkalusugan ay isa sa pinakamainam mga sarili mong pagpapasya maliban kung hindi ka makakapagsalita para sa sarili mo. na paraan upang matiyak na malalaman ng iyong pamilya, Bahagi 3: Paggawa ng direktiba sa pangangalagang mga kaibigan, at mga provider ng pangangalagang pangkalusugan (living will) pangkalusugan ang iyong mga pagpapasya sa pangangalagang pangkalusugan. Kabilang sa mga paunang Kapag gumawa ka ng direktiba sa pangangalagang direktiba para sa pangangalagang pangkalusugan ang mga pangkalusugan, na tinatawag ding living will, pinipili mo sumusunod na form: ang paggamot na gugustuhin mo kung magkakaroon ka ng sakit na walang lunas, o permanente kang mawawalan Durable Power of Attorney para sa Pangangalagang ng malay. Ipinapaalam ng iyong living will sa iba na gusto Pangkalusugan mong mamatay sa natural na paraan, at hindi tumanggap ng Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan (Living Will) paggamot na magpapatagal ng proseso ng pagkamatay sa artipisyal na paraan. Ipinapaalam din ng form na ito sa iba
Portable Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) kung gusto mo ng artipisyal na nutrisyon at hydration. Card ng Donor ng Organ Bahagi 4: Pagkumpleto ng form ng Portable Orders Makakatulong sa iyo ang impormasyon at mga form sa for Life‑Sustaining Treatment (POLST) booklet na ito na pag-isipan ang mga seleskyong mayroon ka, at ihanda ang iyong mga paunang direktiba. Maaari mong punan ang lahat ng form o ang mga bahagi lang na gusto mo. Kung mayroon kang anumang tanong, makipag- usap sa iyong provider ng pangangalagang pangkalusugan, mga social worker, pamilya, o mga kaibigan. Kung mayroon kang malubhang sakit na walang lunas, maaaring punan ng isang kwalipikadong provider ng pangangalagang pangkalusugan ang isang form na tinatawag na Portable Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST). Ipinapakita sa form na ito ang iyong mga kahilingan bilang mga malinaw at partikular na medikal na Makikita ang sumusunod na impormasyon sa booklet na ito: utos para sa mga taong gumagamot sa iyo. Bahagi 1: Paggawa ng mga sarili mong pagpapasya Bahagi 5: Pagbabahagi ng iyong mga form ng paunang tungkol sa pangangalagang pangkalusugan direktiba Magsimulang magplano sa pamamagitan ng pag-alam Kapag napunan mo na ang mga form na gusto mo, ibahagi sa mga pagpapasya sa pangangalagang pangkalusugan ang impormasyon sa iyong provider ng pangangalagang na maaari mong harapin, at sa pamamagitan ng pag- pangkalusugan, pamilya, at mga kaibigan. Magbigay alam sa sarili mong mga saloobin at nararamdaman. ng kopya sa iyong provider ng pangangalagang Ang pagpaplano nang maaga ay makakatulong sa iyong pangkalusugan at sa mga taong kailangang makaalam ng provider ng pangangalagang pangkalusugan, pamilya, o impormasyong ito kung sakaling may mangyari sa iyo. Itabi sa iba na maunawaan ang paggamot na gugustuhin mo, o ang (mga) orihinal na form at magpadala ng mga kopya sa ang paggamot na pinakamabuti para sa iyo kung hindi ka Registry ng Mga Paunang Direktiba sa Kaiser Permanente. makakapagsalita para sa sarili mo. Bahagi 6: Mga Resource: Bahagi 2: Pagpili ng ahente sa pangangalagang pangkalusugan Makakakita ka ng mga karagdagang resource na Kapag pumili ka ng ahente sa pangangalagang pangkalusugan, binibigyan mo ang ibang tao ng durable makakatulong sa iyong maghanda ng mga form ng paunang direktiba. power of attorney para sa pangangalagang pangkalusugan. 2
BAHAGI 1: Paggawa ng mga sarili mong pagpapasya tungkol sa pangangalagang pangkalusugan Makakatulong sa iyo ang sumusunod sa checklist na pag-isipan ang paggamot na gusto mo kung sakaling magkaroon ka ng malubhang sakit o maaksidente ka. Mayroon ding Worksheet ng Mga Prinsipyo sa pahina 9 upang tulungan kang linawin ang iyong mga prinsipyo, paniniwala, at layunin. Kapag nabasa mo na ang checklist at ang Worksheet ng Mga Prinsipyo, punan at pirmahan ang 2 form sa booklet na ito: Durable Power of Attorney para sa Pangangalagang Pangkalusugan at Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan (Living Will). Pag-isipan kung ano ang nagbibigay-buhay sa iyo. Maglagay ng "X" sa tabi ng mga pahayag kung saan ka pinakasumasang-ayon: Gusto ko lang mabuhay kung magagawa kong: Makipag-usap sa pamilya o mga kaibigan Gumising mula sa coma Pakainin, paliguan, at alagaan ang sarili ko Mabuhay nang walang pananakit Mabuhay nang hindi nakakabit sa mga makina Gusto kong mabuhay kahit na gaano kalubha ang sakit ko. Oo Hindi Kung mamamatay ako, mahalaga para sa akin na ako ay: Nasa tahanan Nasa ospital Mahalaga sa akin ang relihiyon o espirituwalidad. Oo Hindi Gusto kong malaman ng aking provider ng pangangalagang pangkalusugan ang sumusunod na impormasyon tungkol sa aking mga paniniwala sa relihiyon o espirituwalidad: Ang paggamot sa tulong ng life support ay medikal na pangangalaga na maaaring makatulong sa iyong mabuhay nang mas matagal. Maaaring kabilang dito ang operasyon, gamot, o ang alinman sa mga sumusunod: Mga pagsasalin ng dugo CPR (cardiopulmonary Dialysis - Ginagamit ang pagsasalin ng dugo upang palitan ang dugo na maaaring nawala sa operasyon, pinsala, o sakit. resuscitation) Maaaring kasama sa CPR ang: - Pagdiin nang husto sa iyong dibidib upang panatilihing nagpa-pump ang iyong dugo. - Gumagamit ng makina ang dialysis upang linisin ang iyong dugo kung hindi na gumagana ang iyong mga bato. Breathing machine o ventilator - Nagpa-pump ang makinang ito ng hangin sa iyong mga baga at tinutulungan ka nitong huminga kapag hindi mo kayang huminga nang mag-isa. - Mga electric shock upang patibukin ulit ang iyong puso. - Paglalagay ng gamot sa iyong mga ugat. Feeding tube - Naglalagay ng feeding tube sa iyong lalamunan at tiyan upang pakainin ka kung hindi mo kayang lumunok. 3
Maglagay ng "X" sa tabi ng mga pahayag kung saan ka pinakasumasang-ayon: Kung napakalubha na ng aking sakit at hindi magtatagal ay maaari na akong mamatay: Subukan ang lahat ng paggamot sa tulong ng life support na sa tingin ng aking provider ng pangangalagang pangkalusugan ay maaaring makatulong. Kung hindi gagana ang mga paggamot at maliit ang tsansang gumaling, gusto kong manatiling nakakabit sa mga life support machine. Subukan ang lahat ng paggamot sa tulong ng life support na sa tingin ng aking provider ng pangangalagang pangkalusugan ay maaaring makatulong. Kung hindi gagana ang mga paggamot at maliit ang tsansang gumaling, ayaw kong manatiling nakakabit sa mga life support machine. Subukan ang alinman sa o ang lahat ng sumusunod na paggamot sa tulong ng life support na sa tingin ng aking mga provider ng pangangalagang pangkalusugan ay maaaring makatulong: CPR Breathing machine o ventilator Dialysis Feeding tube Mga pagsasalin ng dugo Gamot Iba pang paggamot Ayaw ko ng anumang paggamot sa tulong ng life support Gusto kong ang aking ahente sa pangangalagang pangkalusugan ang magpasya para sa akin Pagpapasya tungkol sa pag‑donate ng organ Makakatulong na sumagip ng mga buhay ang pag-donate ng iyong mga organ. Ang mga organ at tissue - kabilang ang mga mata, bato, puso, mga heart valve, atay, mga buto, mga baga, at balat - ay magagamit ng ibang tao na maaaring nangangailangan ng mga bagay na ito upang manatiling buhay. Magagamit din ang mga organ at tissue para sa pagsasalik. Kung gusto mong i-donate ang iyong mga organ, dapat kang pumirma ng card ng donor ng organ. Maglagay ng "X" sa tabi ng mga pahayag kung saan ka pinakasumasang-ayon: Gusto kong i-donate ang mga organ ko. May dalawang paraan upang gawin ito: Anong mga organ ang gusto mong i‑donate? Anumang organ Tumawag sa LifeCenter Northwest nang toll-free sa 1-877-275-5269 at humiling ng card ng donor ng organ. Ang mga organ lang na ito: Ayaw kong i-donate ang mga organ ko. Gusto kong ang aking ahente sa pangangalagang pangkalusugan ang magpasya Ipaalam sa Departamento ng Paglilisensya (Department of Licensing o DOL) na gusto mong maging donor ng organ kapag nag-apply ka para sa lisensya ng pagmamaneho, permit sa pagtuturo, o identification card ng estado. Mayroon bang anupamang bagay na gusto mong malaman ng iyong provider ng pangangalagang pangkalusugan, pamilya, o ng iba tungkol sa pangangalagang pangkalusugan na gusto mong matanggap kung magkakasakit o mapipinsala ka, at hindi ka makakapagsalita para sa sarili mo? 4
BAHAGI 2: Pagpili ng iyong ahente sa pangangalagang pangkalusugan (durable power of attorney para sa pangangalagang pangkalusugan) Ang iyong ahente sa pangangalagang pangkalusugan ay isang taong pipiliin mo upang gumawa ng mga medikal na pagpapasya para sa iyo kung hindi mo magagawa ang mga ito. Pahihintulutan mo ang taong ito na magpasya kasama ng iyong mga provider ng pangangalagang pangkalusugan tungkol sa pangangalaga mo. Mga nasa hustong gulang na kapatid ng pasyente (dapat sumasang-ayon ang lahat) Mga nasa hustong gulang na apo ng pasyente (dapat sumasang-ayon ang lahat) Mga nasa hustong gulang na pamangkin ng pasyente (dapat sumasang-ayon ang lahat) Sino ang maaari kong piliin para maging ahente ko sa pangangalagang pangkalusugan? Mga nasa hustong gulang na tiya at tiyo ng pasyente (dapat sumasang-ayon ang lahat) Maaari kang pumili ng sinumang kapamilya o kaibigan na: Sinumang nasa hustong gulang na nakakatugon sa mga pamantayan gaya ng nakabalangkas sa RCW 7.70.065 Hindi bababa sa 18 taong gulang Makakapaglaan ng oras kapag kailangan mo siya Anong uri ng mga pagpapasya ang magagawa ng aking ahente sa pangangalagang pangkalusugan?
Isang taong pinagkakatiwalaan mong gawin ang pinakamabuti para sa iyo Makakapagpasya ang iyong ahente sa pangangalagang pangkalusugan tungkol sa: Maipapaalam sa iyong mga doktor ang tungkol sa mga pagpapasyang ginawa mo tungkol sa iyong pangangalagang pangkalusugan Hindi mo maaaring piliin ang iyong provider ng pangangalagang pangkalusugan o ang sinumang nagtatrabaho sa iyong ospital, nursing home, assisted living facility, o klinika upang maging ahente mo sa pangangalagang pangkalusugan, maliban kung kapamilya ang taong iyon. Mga gamot o pagsusuring maaaring matanggap mo Kung ano ang mangyayari sa iyong mga organ pagkamatay mo Pagsunod sa payo mula sa iyong mga provider ng pangangalagang pangkalusugan at social worker Mga ospital o klinika kung saan ka mananatili Ano ang mangyayari kung hindi ako pipili ng ahente sa pangangalagang pangkalusugan? Mga paggamot sa tulong ng life support na maaari o hindi mo maaaring tanggapin, kabilang ang: - Mga pagsasalin ng - CPR - Breathing machine dugo Mga paggamot sa tulong ng life support na maaari o hindi mo maaaring tanggapin, kabilang ang: - Mga pagsasalin ng - CPR - Breathing machine dugo Kung hindi ka makakagawa ng mga medikal na pagpapasya at hindi ka pumili ng ahente sa pangangalagang pangkalusugan, isinasaad sa batas ng estado ng Washington na dapat humingi ng pahintulot ang iyong mga doktor mula sa mga tao sa mga sumusunod na kategorya, sa pagkakasunud- sunod na nakalista sa ibaba: Legal na tagapag-alaga na itinalaga ng hukuman, kung mayroon ka nito Ang indibidwal na nabanggit sa form ng Durable Power of Attorney para sa Pangangalagang Pangkalusugan, kung mayroon ka nito o ventilator - Gamot - Dialysis - Iba pang paggamot Paano ko gagawing opisyal ang pagpapasya ko? Kapag napili mo na ang iyong ahente sa pangangalagang pangkalusugan, punan at pirmahan ang form ng Durable Power of Attorney para sa Pangangalagang Pangkalusugan na matatagpuan sa pahina 11-12 ng booklet na ito. Makikita sa Pahina 5 ang mga tagubilin sa pagsusumite ng nakumpletong form. Kailangan ko bang ipanotaryo ang form? Asawa o domestic partner na nakarehistro sa estado ng Washington Mga nasa hustong gulang na anak ng pasyente (dapat sumasang-ayon ang lahat) Dapat pumirma ang mga residente ng Washington sa form ng Durable Power of Attorney (DPOA) para sa Pangangalagang Pangkalusugan nang nasasaksihan ng 2 tao O kinikilala ng notaryo. Mga magulang ng pasyente (dapat sumasang-ayon ang lahat) Pakitingnan ang mga kinakailangan sa pagsaksi na kasama sa form ng DPOA sa pahina 12. 5
BAHAGI 3: Paggawa ng direktiba sa pangangalagang pangkalusugan (living will) Bukod pa sa pakikipag-usap sa iyong mga provider ng pangangalagang pangkalusugan, pamilya, at mga kaibigan, dapat mong isulat ang iyong mga kahilingan. Isa sa mga dokumentong maaari mong gamitin ay ang living will, na kilala rin bilang direktiba sa pangangalagang pangkalusugan o direktiba sa mga doktor. Kailangan ko bang ipanotaryo ang form? Dapat pumirma ang mga residente ng Washington sa form ng Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan (Living Will) nang nasasaksihan ng 2 tao O kinikilala ng notaryo. Ang living will ay isang direktiba sa mga doktor at pamilya na nagsasaad ng pasya ng isang taong tumanggi sa medikal na paggamot na nagpapanatili ng buhay kung ang isang tao ay sakit na walang lunas o sakit/pinsala kung saan permanente siyang mawawalan ng malay. Binibigyang-daan ng direktiba ang iyong doktor na pigilan o ihinto ang paggamot na nagpapanatili ng buhay. Makakatanggap ka pa rin ng pangangalagang pangkaginhawahan. Pakitingnan ang mga kinakailangan sa pagsaksi na kasama sa form ng Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan (Living Will) sa pahina 14. Itinakda sa Batas sa Natural na Pagkamatay (Natural Death Act) ng estado ng Washington ang karapatang gumawa ng living will. Upang magkumpleto ng direktiba sa pangangalagang pangkalusugan (living will), punan ang form sa pahina 13 at 14 ng booklet na ito. Makikita sa Pahina 5 ang mga tagubilin sa pagsusumite ng nakumpletong form. BAHAGI 4: Pagkumpleto ng form ng Portable Orders for Life- Sustaining Treatment (POLST) Ang Portable Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) ay isang form na pupunan mo kasama ng isang kwalipikadong provider ng pangangalagang pangkalusugan na nagsasabi sa ilang partikular na tao (gaya ng mga doktor sa ospital at mga paramedic sa ambulansya) tungkol sa kung anong uri ng medikal na pangangalaga ang gusto mo kung magkakaroon ka ng malubhang sakit o pinsala. Ang POLST ay isang hanay ng mga medikal na utos na pinapahintulutan ng isang kwalipikadong provider ng pangangalagang pangkalusugan na naglilista ng mga uri ng paggamot na nagpapanatili ng buhay na gusto o ayaw mo sa katapusan ng iyong buhay. Boluntaryo ang form ng POLST at layunin nitong: Tulungan ka at ang isang kwalipikadong provider ng pangangalagang pangkalusugan na pag-usapan ang at bumuo ng mga planong sumusuporta sa iyong mga kahilingan Tumulong sa mga doktor, nars, mga pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan, at mga tauhang pang-emergency na sumunod sa mga kahilingan mo para sa paggamot na nagpapanatili ng buhay Magdirekta ng naaangkop na paggamot ng mga tauhan ng mga medikal na serbisyong pang- emergency Ang mga dokumento ng form ng POLST: Mga madalas itanong tungkol sa form ng POLST: Ang iyong medikal na kondisyon Ang iyong mga kagustuhan para sa: - Pagtanggap ng CPR kung hindi tumitibok ang iyong puso at hindi ka humihinga - Paggamit ng mga likido at nutrisyon na ibinibigay sa artipisyal na paraan
Kailangan bang pirmahan ang form ng POLST? Oo. Dapat pirmahan ng isang doktor (MD o DO), nurse practitioner, o sertipikadong physician assistant (PA-C) ang matingkad na berdeng form na ito upang maging utos ito na mauunawaan at susundin ng iba pang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan. 6
Kung mayroon akong pinirmahang form ng POLST, kailangan ko rin ba ng paunang direktiba? Oo, inirerekomenda namin na mayroon ka ring paunang direktiba, bagama't hindi ito kinakailangan. Makipag-usap sa iyong provider ng pangangalagang pangkalusugan kung gusto mo pa ng impormasyon tungkol sa mga paunang direktiba. Paano kung hindi na masabi ng mahal ko sa buhay ang kanyang mga kahilingin para sa pangangalaga? Kung ikaw ang nakatalagang ahente sa pangangalagang pangkulusugan para sa iyong mahal sa buhay, maaari kang magsalita sa ngalan ng taong ito. Maaaring kumpletuhin ng isang kwalipikadong provider ng pangangalagang pangkalusugan ang form ng POLST batay sa pagkakaunawa mo sa mga kahilingan ng iyong mahal sa buhay. Sa mga anong lugar ginagamit ang form ng POLST? Ang nakumpletong form ng POLST ay isang form ng medikal na utos na mananatili sa iyo kung ililipat ka sa iba't ibang lugar ng pangangalaga, kung ikaw ay nasa bahay, nasa ospital o nasa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga. Saan itinatabi ang form ng POLST? Kung nakatira ka sa bahay, dapat mong itabi ang orihinal na matingkad na berdeng form ng POLST sa isang lokasyon kung saan madali itong makikita ng mga taong pupunta sa iyong bahay (halimbawa, sa harap ng refrigerator, sa pinto ng silid-tulugan, sa mesa sa tabi ng higaan, o sa iyong cabinet ng gamot). Kung nakatira ka sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, maaaring itabi ang iyong form ng POLST sa iyong medikal na chart kasama ng iba pang medikal na utos. Paano ako makakakuha ng kopya ng form ng POLST? Humingi ng form ng POLST sa iyong doktor o iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan. BAHAGI 5: Pagbabahagi ng iyong mga form ng paunang direktiba Ang mga form ng Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan (Living Will) at Durable Power of Attorney para sa Pangangalagang Pangkalusugan ay magiging mga legal na dokumento kapag ganap nang napunan ang mga ito at may mga naaangkop na pirma o naipanotaryo na ang mga ito. Kapag nasa medikal na rekord mo na ang mga form, may 24 na oras na access ang mga dokor ng Kaiser Permanente sa mga ito. Kung gusto mong tiyakin na nasa medikal na rekord mo ang iyong mga form, maaari mong tawagan ang Registry ng Mga Paunang Direktiba ng Kaiser Permanente sa 1-877-850-9445. Itabi ang mga orihinal na kopya para sa iyong mga rekord. Gumawa ng mga kopya para sa mga kapamilya o iba na maaaring ipatawag upang magpasya sa ngalan mo, kabilang ang iyong ahente sa pangangalagang pangkalusugan at iyong personal na abogado. Paggawa ng mga pagpapasyang hindi kasama sa mga form Kung gusto mong gumawa ng mga pagpapasya tungkol sa iyong pangangalagang pangkalusugan na hindi kasama sa mga form: Dagdag pa rito, kailangan mong tiyakin na ilalagay ang mga form sa iyong medikal na rekord sa Kaiser Permanente. Upang gawin ito, magagawa mong:
Isulat ang iyong mga pagpapasya sa isang papel Itabi ang mga papel na iyon kasama ng iba mo pang form ng paunang direktiba Magpadala ng (1) kopya ng bawat form sa: Kaiser Permanente Advance Directives Registry Mailstop ACN-AC3 P.O. Box 204 Spokane, WA 99210-0204 O Mag-email sa: kpadvancedirectives@kp.org o mag- fax sa: 509-434-3185 O Magbigay ng mga kopya sa iyong team ng pangangalagang pangkalusugan.
Ibahagi ang iyong mga pagpapasya sa mga taong nag-aalaga sa iyo Pag‑edit o pag‑update ng iyong mga form Kung gusto mong gumawa ng mga pagbabago sa iyong mga paunang direktiba, sabihan muna ang mga taong nag-aalaga sa iyo. Kapag nagawa mo na ang mga pagbabago sa mga form, magbigay ng mga kopya ng mga ito sa iyong ahente sa pangangalagang pangkalusugan, mga kapamilya, at mga mahal sa buhay, at sa Kaiser Permanente, gaya ng ginawa mo noong una. Hilingin na sirain ang mga nakaraang bersyon. Tandaan: Dapat may pirma ng kwalipikadong provider ng pangangalagang pangkalusugan ang anumang pagbabago sa POLST. 7
BAHAGI 6: Mga resource na maaaring maging kapaki-pakinabang kapag inihahanda mo ang iyong mga form ng paunang direktiba Ang Programang "Life Care Planning" ng Kaiser Permanente Washington Washington State Medical Association 206-441-9762 (Seattle area) 1-866-458-5276 1-800-552-0612 Email: kpwa.lifecareplanning@kp.org Nagbibigay ng libreng 2 oras na workshop tungkol sa mga paunang direktiba sa iba't ibang pasilidad ng Kaiser Permanente. Nagbibigay ng mga form ng Durable Power of Attorney para sa Pangangalagang Pangkalusugan at Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan (Living Will). Resource Line ng Kaiser Permanente Washington LifeCenter Northwest 1-800-992-2279 1-877-275-5269 Email: KPWA.resource-L@kp.org Nagbibigay ng mga form ng Durable Power of Attorney para sa Pangangalagang Pangkalusugan at Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan (Living Will). KING COUNTY LANG: Nagbibigay ng impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa mga volunteer ng Tulong sa Mga Karapatan ng Mga Senior na maaaring makipag-usap sa iyo tungkol sa pagsagot ng mga form ng paunang direktiba. Nagbibigay ng impormasyon tungkol sa pag-donate ng mga organ at tissue. Referral ng Abogado ng Washington State Bar Association 1-800-945-9722 Makakapagbigay ng numero ng pinakamalapit na serbisyo ng referral ng abogado sa iyong lugar. Registry ng Mga Paunang Direktiba ng Kaiser Permanente Washington 1-877-850-9445 Makakatulong na i-scan at isumite ang iyong mga paunang direkta sa medikal na rekord mo. Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan at Pangkalusugan ng Estado ng Washington services/legal-planning Nagbibigay ng impormasyon at mga resource tungkol sa mga paunang direktiba. Mga Serbisyo sa Kalusugan sa Tahanan, Pangangalaga para sa Pagpapaginhawa ng Sakit, at Serbisyo sa Hospice ng Kaiser Permanente Washington 1-800-332-5735 Nagbibigay ng pangangalaga sa bahay kapag kailangan mo ng mga serbisyo sa pangangalagang pang-rehabilitasyon o pangangalagang pangkaginhawahan para sa napakalulubhang sakit. 8
WORKSHEET NG MGA PRINSIPYO Ang mga sumusunod ay mga tanong na pag-iisipan habang nagpapasya ka at inihahanda mo ang mga dokumento para sa mga kahilingan mo sa pangangalagang pangkalusugan. Maaari mong isulat ang iyong mga sagot at magbigay ng mga kopya sa iyong pamilya at mga provider ng pangangalagang pangkalusugan, o maaari mong gamitin lang ang mga tanong upang pag-isipan at talakayin. Gaano kahalaga sa iyo ang mga sumusunod na bagay? NAPAKAHALAGA HINDI MAHALAGA: Pagpayag na mangyari ang dapat mangyari 4 3 2 1 0 Pagpapanatili ng kalidad ng buhay ko 4 3 2 1 0 Pananatiling tapat sa aking mga espirituwal na paniniwala at tradisyon 4 3 2 1 0 Pagiging buhay nang matagal hangga't posible, anuman ang kalidad ng buhay 4 3 2 1 0 Pagiging independiyente 4 3 2 1 0 Pagiging komportable at hindi pagkakaroon ng pananakit hangga't posible 4 3 2 1 0 Pag-iwan ng magagandang alaala para sa mga kapamilya at kaibigan 4 3 2 1 0 Pag-aambag sa medikal na pananaliksik o pagtuturo 4 3 2 1 0 Pagkakaroon ng kakayahang makisalamuha sa pamilya at mga kaibigan 4 3 2 1 0 Hindi pagkakaroon ng mga limitasyon sa katawan 4 3 2 1 0 Pagiging alerto at angkop ng pag-iisip 4 3 2 1 0 Pagkakaroon ng kakayahang mag-iwan ng pera sa pamilya, mga kaibigan, at kawanggawa 4 3 2 1 0 Pagkamatay kaagad sa halip na maghingalo 4 3 2 1 0 Pag-iwas sa magastos na pangangalaga 4 3 2 1 0 Ano ang magiging mahalaga sa iyo kapag mamamatay ka na (halimbawa, kaginhawahan ng katawan, walang pananakit, kasama ang mga kapamilya, atbp.)? Ano ang palagay mo sa paggamit ng mga hakbang na nagpapanatili ng buhay kapag nahaharap sa karamdamang walang lunas? Permanenteng coma? Permanente at hindi gumagaling na sakit o kapansanan (halimbawa, sakit na Alzheimer)? Palagi mo bang gustong malaman ang mga katotohanan tungkol sa iyong kondisyon, kahit na hindi ka maging komportable sa mga katotohanang ito? 9
Mayroon ka bang matitinding saloobin tungkol sa ilang partikular na medikal na paggamot? Kabilang sa ilang paggamot na maaaring gusto mong pagpasyahan ang: mechanical breathing (respirator), CPR (cardiopulmonary resuscitation), artipisyal na nutrisyon at hydration (nutrisyon at likidong ibinibigay sa pamamagitan ng tube sa mga ugat, ilong, o tiyan), mga antibiyotiko, dialysis sa bato, masusing pangangalaga ng ospital, gamot na pang-ibsan ng pananakit, chemo o radiation therapy, at operasyon. Magbabago ba ang mga saloobin mo tungkol sa mga paggamot na ito depende sa kondisyon ng iyong kalusugan at pagtaya sa kalalabasan ng sakit? Gugustuhin mo bang umiwas sa ilang partikular na paggamot kapag pagkamatay lang ang tiyak, o pati na rin kapag malamang na magkakaroon ka ng kapansanan? Gugustuhin mo bang umiwas sa ilang partikular na paggamot kung gagamitin lang ang mga ito upang patagalin ang proseso ng pagkamatay, ngunit tatanggapin mo ang mga ito kung maiibsan nito ang pananakit? Anong mga limitasyon sa kalusugan ng iyong katawan at isip ang makakaapekto sa mga pagpapasya sa pangangalagang pangkalusugan na gagawin mo? Gusto mo bang isaalang-alang ang pinansya kapag nagpapasya tungkol sa paggamot? Gusto mo bang mailagay sa nursing home? Gusto mo ba ng pangangalaga sa hospice, na may layuning panatilihin kang komportable sa iyong tahanan sa katapusan ng buhay, sa halip ng pagpapaospital? Gusto mo bang lumahok sa mga pagpapasya tungkol sa iyong pangangalagang pangkalusugan at paggamot? Gusto mo bang maging donor ng organ sa oras ng iyong pagkamatay? 10
DURABLE POWER OF ATTORNEY PARA SA PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN Ang paunang direktibang ito, ang Durable Power of Attorney para sa Pangangalagang Pangkalusugan, ay nagbibigay- daan sa iyong pangalanan ang taong gagawa ng mga pagpapasya sa pangangalagang pangkalusugan para sa iyo kapag hindi ka makakapagpasya para sa sarili mo. Ang taong ito ay ang Ahente sa Pangangalagang Pangkalusugan. Nakakatugon ang form na ito sa mga kinakailangan ng batas ng estado ng Washington. Ang aking impormasyon: Buong Pangalan: Numero ng Medikal na Rekord: Petsa ng Kapanganakan: / / (mm/dd/yyyy) ANG AKING MGA AHENTE SA PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN Ang taong itinatalaga ko bilang aking Ahente sa Pangangalagang Pangkalusugan ay si: Buong Pangalan: Petsa ng Kapanganakan: / Address, Lungsod, Estado, ZIP: Telepono: Kung sakaling ang taong nakalista sa itaas ay hindi magagawa o hindi gustong maglingkod, o hindi makaugnayan nang may makatuwirang pagsisikap, ibinibigay ko ang mga kapangyarihang ito sa susunod na kwalipikadong Ahente sa Pangangalagang Pangkalusugan na nakasaad sa ibaba: Unang Alternatibo Buong Pangalan: Petsa ng Kapanganakan: / Address, Lungsod, Estado, ZIP: Telepono: Pangalawang Alternatibo Buong Pangalan: Petsa ng Kapanganakan: / Address, Lungsod, Estado, ZIP: Telepono: PAGPAPAHINTULOT SA ISANG AHENTE SA PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN Pahayag ng Pangkalahatang Awtoridad at Mga Kapangyarihan ng Aking Ahente sa Pangangalagang Pangkalusugan: Ang aking Ahente sa Pangangalagang Pangkalusugan ay partikular na awtorisadong magbigay ng pahintulot para sa paggamot sa pangangalagang pangkalusugan kapag hindi ako makakagawa ng mga sarili kong pagpapasya. Ang aking Ahente sa Pangangalagang Pangkalusugan ay awtorisadong ipatupad ang aking mga kahilingan tungkol sa mga paggamot na nagpapanatili ng buhay gaya ng CPR, breathing machine, at dialysis sa bato. Kabilang dito ang pahintulot upang simulan, ipagpatuloy, o ihinto ang medikal na paggamot. Binibigyan ng dokumentong ito ng kapangyarihan ang taong itinatalaga mo bilang iyong Ahente sa Pangangalagang Pangkalusugan na gumawa ng mga pagpapasya sa pangangalagang pangkalusugan para sa iyo, at may bisa lang ito kapag nawalan ka ng kakayahang gumawa ng mga may-kabatirang pagpapasya sa pangangalagang pangkalusugan para sa sarili mo. Hangga't may kakayahan kang gumawa ng mga may-kabatirang pagpapasya sa pangangalagang pangkalusugan para sa sarili mo, nasa iyo ang kakayahang gawin ang lahat ng pagpapapasyang medikal at iba pang pagpapasya sa pangangalagang pangkalusugan. Maaaring ilakip sa form na ito ang iyong mga kahilingan sa medikal na paggamot. Maaari kang magsama sa dokumentong ito ng mga partikular na limitasyon hinggil sa awtoridad ng Ahente sa Pangangalagang Pangkalusugan upang gumawa ng mga pagpapasya sa pangangalagang pangkalusugan kung pipiliin mo. Pinapatunayan ko ang mga sumusunod: Nauunawaan ko ang kahalagahan at kahulugan ng Durable Power of Attorney para sa Pangangalagang Pangkalusugan (Durable Power of Attorney for Health Care o DPOA-HC) na ito. Ipinapakita ng form na ito ang aking mga seleksyon para sa Ahente sa Pangangalagang Pangkalusugan. Kusang-loob kong Kaiser Foundation Health Plan of Washington / / / 11
Buong Pangalan: Numero ng Medikal na Rekord: Petsa ng Kapanganakan: / / pinunan ang form na ito. Malinaw ang pag-iisip ko. Nauunawaan kong maaari kong baguhin ang aking pagpapasya anumang oras. Nauunawaan kong maaari kong palitan ang form na ito anumang oras, na siyang magpapawalang- bisa sa anumang naunang DPOA-HC. Gusto kong magkaroon ng bisa ang DPOA-HC na ito kung magpapasya ang isang doktor o ang sinumang itatalaga ko na wala akong kakayahang gumawa ng mga sarili kong pagpapasya sa pangangalagang pangkalusugan. Magpapatuloy ang direktibang ito hangga't wala akong kakayahan. Dapat makita ng dalawang saksi O ng isang notaryo na pinipirmahan ko ang form na ito upang magkaroon ito ng legal na bisa. Aking Pirma: Petsa: KINAKAILANGAN SA MGA SAKSI O NOTARYO Kapag wala itong pirma ng saksi o notaryo, walang legal na bisa ang form na ito. Opsyon 1: Dalawang Saksi Kinakailangan sa Saksi: Dapat hindi bababa sa 18 taong gulang at may angkop na kakayahan. • Hindi maaaring nauugnay sa iyo o sa iyong ahente sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng pagiging kamag-anak, pag-aasawa, o nakarehistrong domestic partnership sa estado. Hindi maaaring maging iyong provider ng pangangalaga sa bahay, o provider ng pangangalaga sa adult family home o pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga kung saan ka nakatira. Pagpapatunay ng Saksi: Ipinapahayag kong natutugunan ko ang mga panuntunan sa pagiging saksi. Saksi #1 Pirma: Petsa: Naka-print na Pangalan: Saksi #2 Pirma: Petsa: Naka-print na Pangalan: Opsyon 2: Notaryo Estado ng Washington ) ) County ng ) Kinilala ang rekord na ito sa presensya ko nitong ika- araw ng ni (pangalan ng indibidwal): Pirma: Titulo: Exp: Kaiser Foundation Health Plan of Washington Ang legal na form na ito ay isa sa maraming bersyong available sa publiko. Hindi ito ginawa upang maging legal na payo. Para sa mga tanong o tulong, mangyaring kumonsulta sa iyong legal na tagapayo. (08-2021) 12
DIREKTIBA SA PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN (LIVING WILL) Buong Pangalan: Numero ng Medikal na Rekord: Petsa ng Kapanganakan: / / Ginawa ang direktibang ito ngayong ika- _____ ___________________ araw ng __________________ , ___________ . (Taon) Ako si na nasa maayos na pag-iisip, at kusang-loob at boluntaryo kong ipinapaalam ang aking kagustuhan na ang pagkamatay ko ay hindi patatagalin sa artipisyal na paraan sa ilalim ng mga sitwasyong itinakda sa ibaba, at ipinapahayag ko na: (A) Kung sa anumang oras na magkaroon ako ng kondisyon na hindi magagamot at hindi gagaling na mapapatunayan bilang isang kondisyong walang lunas ng doktor na nag-aalaga sa akin, at kung saan ang pagsasagawa ng paggamot na nagpapanatili ng buhay ay patatagalin lang sa artipisyal na paraan ang proseso ng aking pagkamatay, iniuutos ko na pigilin o ihinto ang naturang paggamot, at payagan akong mamatay sa natural na paaran. Nauunawaan ko na ang ibig sabihin ng "kondisyong walang lunas" ay isang kondisyong hindi magagamot o hindi gagaling na dulot ng pinsala, sakit, o karamadaman na, sa makatuwirang medikal na pagpapasya, magdudulot ng pagkamatay sa loob ng makatuwirang yugto ng panahon alinsunod sa mga tinatanggap ng medikal na pamantayan. (B) Kung malalagay ako sa permanenteng coma o tuloy-tuloy na vegetative na katayuan, o iba pang permanenteng kondisyon na walang kamalayan, kung mapapatunayan ng dalawang doktor, at kung saan naniniwala ang dalawang doktor na iyon na wala akong makatuwirang posibilidad na gumaling, iniuutos ko na pigilin o ihinto ang paggamot na nagpapanatili ng buhay. (C) Kung mada-diagnose akong nasa kondisyong walang lunas o permanenteng walang kamalayan [pumili ng isa] ___ GUSTO KONG mabigyan ng nutrisyon at hydration sa artipisyal na paraan. ___ AYAW KONG mabigyan ng nutrisyon at hydration sa artipisyal na paraan. Nauunawaan kong ang nutrisyon at hydration na ibinibigay sa artipisyal na paraan ay isang uri ng paggamot na nagpapanatili ng buhay sa ilang partikular na sitwasyon. Hinihiling ko sa lahat ng provider ng pangangalagang pangkalusugan na nag-aalaga sa akin na sundin ang direktibang ito. (D) Kung mawawalan ako ng kakayahang magbigay ng mga kautusan tungkol sa paggamit ng mga naturang operasyong nagpapanatili ng buhay, hinahangad kong sundin ng aking pamilya, mga doktor, at iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan ang direktibang ito bilang huling paghahayag ng aking pangunahing karapatang tumanggi sa medikal o pang-operasyong paggamot, at hinahangad kong sundin din ito ng sinumang taong itatalagang gawin ang mga pagpapasyang ito para sa akin, sa pamamagitan man ng durable power of attorney o ng iba pa. Tinatanggap ko ang mga kahihinatnan ng naturang pagtanggi. (E) Kung na-diagnose akong buntis at alam ng doktor ko ang diyagnosis na iyon, hindi magkakaroon ng bisa o epekto ang direktibang ito sa panahon ng pagbubuntis ko. (F) Nauunawaan ko ang ganap na kahalagahan ng direktibang ito, at angkop ang aking emosyonal at pangkaisipang kakayahan upang gawin ang direktibang ito. Nauunawaan ko rin na maaari kong baguhin o bawiin ang direktibang ito anumang oras. (G) Ginagawa ko ang mga sumusunod na karagdagang utos tungkol sa pangangalaga ko: Ang Aking Pirma at Notaryo o Pirma ng Dalawang Saksi ay kinakailangan sa susunod na pahina 13
Buong Pangalan: Numero ng Medikal na Rekord: Petsa ng Kapanganakan: / / Dapat makita ng dalawang saksi O ng isang notaryo na pinipirmahan ko ang form na ito upang magkaroon ito ng legal na bisa. Aking Pirma: KINAKAILANGAN SA MGA SAKSI O NOTARYO Kapag wala itong pirma ng saksi o notaryo, walang legal na bisa ang form na ito. Opsyon 1: Dalawang Saksi Kinakailangan sa Saksi: Dapat hindi bababa sa 18 taong gulang at may angkop na kakayahan. • Hindi maaaring nauugnay sa iyo o sa iyong ahente sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng pagiging kamag-anak, pag-aasawa, o nakarehistrong domestic partnership sa estado. Hindi maaaring maging iyong provider ng pangangalaga sa bahay, o provider ng pangangalaga sa adult family home o pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga kung saan ka nakatira. Hindi maaaring maging sinumang taong may claim laban sa anumang bahagi ng ari-arian ng nagdeklara sa pagkamatay ng nagdeklara sa panahon ng pagpapatupad ng direktibang ito. Pagpapatunay ng Saksi: Ipinapahayag kong natutugunan ko ang mga panuntunan sa pagiging saksi. Saksi #1 Pirma: Petsa: Naka-print na Pangalan: Saksi #2 Pirma: Petsa: Naka-print na Pangalan: Opsyon 2: Notaryo Estado ng Washington ) ) County ng ) Kinilala ang rekord na ito sa presensya ko nitong ika- araw ng ni (pangalan ng indibidwal): Pirma: Titulo: Exp: Kaiser Foundation Health Plan of Washington Ang legal na form na ito ay isa sa maraming bersyong available sa publiko. Hindi ito ginawa upang maging legal na payo. Para sa mga tanong o tulong, mangyaring kumonsulta sa iyong legal na tagapayo. (08-2021) 14
Mga Tala 15
Mga Tala 16
17
XB0001179‑53‑21 Tagalog © 2021 Kaiser Foundation Health Plan of Washington