Ibalik Sa: Privacy Officer 1055 West 7 th Street, 10th Floor Los Angeles, CA 90017 (888) 452-2273 privacyofficer@lacare.org FORM NG KAHILINGAN UPANG SIYASATIN, KOPYAHIN, AT ILABAS ANG PINOPROTEKTAHANG IMPORMASYON NG KALUSUGAN Inilalarawan ng abisong ito kung paano mo maaaring suriin, siyasatin, kopyahin, at ilabas ang impormasyon sa kalusugan na mayroon kami tungkol sa iyo. Pakisuri ito nang mabuti at kumpletuhin ang lahat ng pahina. Ibalik sa address sa itaas ng form na ito. BAHAGI A: IMPORMASYON NG MIYEMBRO Pangalan ng Miyembro: Address ng Miyembro: Lungsod: Petsa ng Kapanganakan: Estado: ID# ng Miyembro: Zip Code: Telepono: BAHAGI B: URI NG IMPORMASYON Mga Talaan ng Pamamahala sa Pangangalaga Mga Talaan ng Mga Habol Form ng Pag-enroll Mga Kahilingan sa Medikal na Pahintulot Abiso ng Pagkilos Mga Talaan ng Mga Habol ng Parmasya Mga Kahilingan sa Paunang Pahintulot ng Parmasya Mga Pahayag sa Pagdinig ng Estado Iba pa (pakitukoy): Buod ng impormasyon sa itaas (Mga) Petsa (Mga) Petsa (Mga) Petsa (Mga) Petsa (Mga) Petsa (Mga) Petsa (Mga) Petsa (Mga) Petsa (Mga) Petsa (Mga) Petsa Binago: 9/2013
Ibalik Sa: Privacy Officer 1055 West 7 th Street, 10th Floor Los Angeles, CA 90017 (888) 452-2273 privacyofficer@lacare.org BAHAGI C: FORM/FORMAT Papel Electronic na file Iba pa (pakitukoy): Kung hindi agad magagawa ng L.A. Care ang impormasyon sa form o format na iyong hiniling, ibibigay sa iyo ang impormasyon sa form na nababasang hard copy o iba pang form/format na iyong sinang-ayunan. BAHAGI D: PARAAN NG PAGHATID Siyasatin sa mga tanggapan ng L.A. Care Kunin sa mga tanggapan ng L.A. Care Ipadala sa address ng miyembro na nakalagay sa file Ipadala sa iba't ibang address at/o tao (pakitukoy): Pangalan: Address: Lungsod/Estado/Zip: BAHAGI E: LAYUNIN Nauunawaan ko na maaari akong singilin ng L.A. Care para sa mga kopya ng Pinoprotektahang Impormasyon ng Kalusugan. Nauunawaan ko na tatawagan mo ako para ipaalam sa akin ang singil para sa mga kopya. Kung humingi ako ng isang buod, nauunawaan ko na maaari mo akong singilin para sa paghahanda ng buod. Maaaring kasama sa singil ang tinantiyang oras at gastos para sa paghahanda ng buod. Maaari ka ring maningil para sa halaga ng selyo kung hilingin kong ipadala ang buod. Nauunawaan kong tatawagan mo ako upang ipaalam sa akin ang singil para sa buod. Binago: 9/2013
Ibalik Sa: Privacy Officer 1055 West 7 th Street, 10th Floor Los Angeles, CA 90017 (888) 452-2273 privacyofficer@lacare.org BAHAGI F: LAGDA Petsa Ngayong Araw Lagda ng miyembro o personal na kinatawan: Kung kinatawan, ilagay ang kaugnayan: L.A. CARE USE ONLY Date Received/Filled Out: If Completed by L.A. Care Staff (staff may not complete form if records will be sent to another person): Staff Member Name: Staff Member Extension: Date Information Released: Staff Name: Binago: 9/2013