P a g e | 1 KASAYSAYAN NG KALUSUGAN NG PASYENTE Pangalan: Araw ng Kapanganakan: ________ Petsa Ngayon: _________ PANGKALAHATANG MEDIKAL NA KASAYSAYAN - pakisuyong i-mark ang mga kondisyon na mayroon ka NGAYON o NAGKAROON na sa nakaraan Trauma sa ulo Mga seizure Sakit ng ulo (migraine, atbp.) Delay sa development Mga problema sa pagtututo Problema sa paningin Problema sa pandinig Gastrostomy Tube Problema sa sinus Paghihilik Sleep apnea Mga problema sa ngipin Nawalan ng malay Mga problema sa puso Murmur ng puso Altapresyon Mataas na kolesterol Mga problem sa baga Hika Tracheostomy GERD o heartburn Mga problema sa tiyan Gastrostomy Tube Mga problema sa bituka/colon Dysphagia/Problema sa paglunok Mga problem sa atay Mga problema sa gallbladder Mga problema sa pancreas Mga problema sa bato Mga problema sa ihi Mga allergy Mga karamdaman sa dugo Mga problema sa lymph node Kanser Diabetes Mga problema sa thyroid Sprain, pilay o nabaling mga buto ADHD/ADD Problema sa musculoskeletal Mga problema sa immune system Sakit sa Pag-iisip: (depresyon, pagkabalisa, Bipolar Disorder, atbp.) Ipaliwanag: __________ ____________________ Problema sa pagkain Mga pagtatangkang magpakamatay Pisikal na pang-aabuso Pang-aabuso sa Mental/Verbal Sekswal na pang- aabuso Nakaranas ng pananakot Mga problema sa ihi Sakit na nakukuha sa pakikipagtalik Eksema Iba pang mga problema sa Balat Ipaliwanag:__________ Autism Spectrum Disorder Mga Nakakahawang Sakit Problema sa timbang Alkoholismo Paggamit ng tabako Abuso sa droga Iba pang mga problema (i-lista): KASAYSAYAN NG PAMILYA/I-Lista ang Kaugnayan ng Miyembro ng Pamilya sa Pasyente na may Kasaysayan ng Kondisyon
P a g e | 2 Hika _________________________ Eksema __________________________ Mga allergy (ipaliwanag)__________________ Mga Migraine_________________________ Stroke____________________________ Problema sa Puso/Murmur/sakit sa dugo Autism Spectrum Disorder_____________________ Altapresyon _________________ Mataas na kolesterol ____________________ Gout/arthritis/mga problema sa kasukasuan _________ AIDS/HIV__________________________ Sleep apnea________________________ Kanser (ipaliwanag):_____________________ Diabetes______________ Problema sa Paningin/Pandinig ______________________ Mga problema sa atay_________ ADHD/ADD____________ _________________ Mga problema sa Pancreas/Gallbladder _______________________ Mga problema sa Bato/Ihi _______________________ Mga Problema sa Bituka/Colon____________ GERD/sakit sa puso/Mga problema sa tiyan________ MGA Buwan/Taon Operasyon/Sakit Buwan/Taon Operasyon/Sakit Umiinom ka ba ng anumang mga gamot, bitamina, halamang gamot, o pandagdag sa pandiyeta? oo hindi Kung oo, ano ito?__________________________________________________________________________ Mayroon ka bang anumang allergy sa (mga) gamot? oo hindi Kung oo, ano ito? _________________ Anumang allergy sa (mga) pagkain? oo hindi Kung oo, ano ito? Mayroon ka bang anumang mga allergy sa kapaligiran? oo hindi Kung oo, ano ito? _______________ (MGA KABABAIHAN LAMANG na may edad 11 at mas matanda) Ang edad ng regla ay nagsimula: _______________ Bilang ng mga araw sa pagitan ng iyong mga regla: _________ Huling regla? _____________________ Ilang araw ang daloy: ____________________ Masakit ba ang regla mo? oo hindi Gumagamit ka ba ng Birth Control? oo hindi Uri ng Birth Control: Mga pill IUD Implant Depo iniksiyon KASAYSAYAN NG PANLIPUNAN (edad 11 yrs at mas matanda) Alak? oo hindi Kung oo, ilang inumin kada linggo: ____________________ Kasaysayan ng Pag-abuso sa Ipinagbabawal na Droga? oo hindi Kung oo, anog uri (mga) gamot: ________________ Dalas: ________________________ Paninigarilyo/Tabako? oo hindi Kung oo, ilang pack kada araw: ____________ Kada taon: _____ Araw-araw na paginom ng caffeine (kape, tsaa, soda)? oo hindi
P a g e | 3 Walang Usok na Tabako? oo hindi Dalas? __________________ E-Cigarette/Vape? oo hindi Dalas? __________________ Pagkalantad sa Second-hand Smoke? oo hindi Nag-iisa ka lang sa bahay o may kasama kang iba? ____________ Pakiramdam mo ba ay ligtas ka sa bahay? oo hindi Kung hindi, pakisuyong ipaliwanag: ________________________ Pag-ehersisyo? oo hindi Dalas: _________________________
P a g e | 4 KASAYSAYAN NG KALUSUGAN NG PASYENTE Pangalan: Araw ng Kapanganakan: ________ Petsa Ngayon: _________ KASAYSAYAN NG PREVENTATIVE CARE PETSA Kailan ang huli mong iniksiyon sa Flu? Huling Dental Exam? Kailan ang iyong Huling Physical Exam? Mayroon ka bang ibang kasalukuyang espesyalista na tumitingin sa iyo? Kung oo, ano ang pangalan ng espesyalidad? KASAYSAYAN NG KALUSUGAN NG PASYENTE Pangalan: Araw ng Kapanganakan: ________ Petsa Ngayon: _________