Pahayag ng Pagkawala at Pinsala Maliit na Negosyo Protektado A (kapag nakumpleto) Alberta Emergency Ahensya ng Pamamahala Ang impormasyon, kasama ang lahat ng personal na impormasyon, ay kinokolekta upang pangasiwaan ang iyong kahilingan para sa tulong sa ilalim ng Disaster Recovery Program (DRP). Ang koleksyon ay pinahihintulutan sa ilalim ng seksyon 33 (c) ng Freedom of Information and Protection of Privacy Act (FOIP) at ang impormasyon tungkol sa iyo ay pamamahalaan alinsunod sa mga probisyon sa pagkapribado ng FOIP Act. Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa koleksyon ng iyong impormasyon, mangyaring makipag-ugnay sa Alberta Municipal Affairs, Alberta Emergency Management Agency (AEMA), 9515 107 Street NW, 5th floor, Edmonton, Alberta T5K 2C1, telepono 1-888-671-1111 o email sa drp.info@gov.ab.ca. Numero ng Aplikasyon Petsa ng Unang Epekto yyyy-mm-dd Programa Nalalapat ang aplikasyon kung ito ay isang: Pangupahan at ikaw ang may-lupa; Aplikasyon ng negosyo; Aplikasyon sa Pagpapatakbo ng Agrikultura; Aplikasyon ng Institusyon na hindi pinagkakitaan (kabilang ang mga paaralan, sentro ng pamayanan, simbahan, kooperatiba); Aplikasyon ng Condominium (o samahan ng mga may-ari ng bahay).. Mangyaring suriin ang isa lamang: Maliit na Negosyo Samahan ng Condominium Pampublikong Organisasyon na hindi Pinagkakakitaan May-ari ng Lupa Operasyong Pang-agrikultura Institusyon, o Kooperatiba na hindi Pinagkakakitaan Ang aplikante at kapwa aplikante ay dapat nakalista sa paglilisensya sa negosyo, pagsasaka, hindi pinagkakakitaan, simbahan, at charity o dokumento ng service clubs at tulad ng naitala sa Corporate Registries, mga bank account, mga dokumento sa buwis, mga kasunduan sa pakikipagsosyo.. Impormasyon ng Aplikante Ligal na Pangalan sa Negosyo o Organisasyon Pagpapatakbo ng Negosyo o Organisasyon/Pangalan ng Kalakal (kung naiiba sa Ligal na Pangalan) Contact Impormasyon ng Aplikante Pangalan Apelyido Posisyon / Titulo Mailing Address sa Negosyo o Organisasyon (address ng kalye o P.O. Box) Lungsod / Bayan Probinsya / Teritoryo Postal Code AB Email Address Telepono Impormasyon ng Kapwa-Aplikante Pangalan Apelyido Posisyon / Titulo Relalasyon sa Aplikante Mailing Address sa Negosyo o Organisasyon (address ng kalye o P.O. Box) Lungsod / Bayan Probinsya / Teritoryo Postal Code AB Email Address Telepono Larawan, ID Number at uri na binigay ng Gobyerno AEMA11554 Rev. 2020-05 Page 1 of 6
Kahaliling Contact - Maaari mong idirekta ang aming tanggapan na makitungo sa isang 'kahalili' na contact person na magkakaroon ng access sa lahat ng impormasyong nauugnay sa file na ito. Ang kahaliling contact ay dapat pamilyar sa iyong aplikasyon. Kahaliling Contact Impormasyon Pangalan Apelyido Mailing Address sa Negosyo o Organisasyon (address ng kalye o P.O. Box) Lungsod / Bayan Probinsya / Teritoryo Postal Code AB Email Address Telepono Isama ang Kahaliling contact sa lahat ng pagsusulat sa file na ito Address ng Napinsalang Ari-arian - Ipahiwatig sa naaangkop na kahon kung saan bibisita ang isang tagasuri ng AEMA upang masuri ang pinsala. Adress ng Napinsalang Ari-arian Kapareho ng Address ng Negosyo sa Itaas Mahigit sa isa ang napinsalang pag-aari Address Sa ibaba Address (numero ng kalye at yunit) Lungsod / Bayan Probinsya/Teritoryo Postal Code AB Munisipalidad na Address ng Napinsalang Ari-arian (isama ang Qtr / Sec / TWP / RGE / o KANLURAN, kung kinakailangan) Ligal na Paglalarawan sa Pag-aaring Lupa Identification Number ng Lupa Plano Block Lote Subdivision Impormasyon tungkol sa Napinsalang Pag-aari Pinauupahan/ Rinentahan Pagmamay-ari Na sa Paglilipat May-ari ng Propyedad na pinarerentahan (kung naaangkop) Pangalan Apelyido Telepono Email Address Uri ng Pagkawala o Pagkasira (Suriin ang lahat ng nalalapat) Pagbaha sa Lupain Kayat Seepage Umapaw na Imburnal Iba pa (mangyaring tukuyin) Para sa mga kaganapang nauugnay sa tubig, sa pinakamataas na antas, gaano kataas ang tubig sa (mga) apektadong gusali? Mas mababa sa 2 pulgada 2 pulgada hanggang 6 pulgada 6 pulgada hanggang 2 talampakan 2 talampakan hanggang 4 talampakan Mas mataas sa 4 na talampakan Impormasyon sa Insurance - Dapat kang makakuha ng nakasulat, pirmadong kumpirmasyon mula sa iyong insurance broker/ahente na ang iyong patakaran sa insurance ay hindi saklaw ang iyong mga pagkalugi. Mangyaring ipagamit ang dokumentong ito para sa isang AEMA Case Manager na makakatulong sa iyo. Dapat isama sa liham ang pangalan ng insured na partido, letterhead ng kumpanya ng insurance, nasirang lokasyon ng pag-aari, mga petsa ng pagkawala, naiulat na uri ng pagkawala, at ang kinahinatnan ng iyong paghahabol sa insurance. Naka-insure ba ang nasirang pag-aari? Oo Hindi Hindi saklaw ng insurer ang mga pagkalugi Impormasyon ng Insurance Broker Ahente Policy Number AEMA11554 Rev. 2020-05 Page 2 of 6
Pangalan ng Insurer Telepono Uri ng Saklaw (suriin ang lahat ng nalalapat) Pagbaha sa Lupain Kayat Seepage Umapaw na Imburnal Hangin at Ulan Mga Pagpapabuti sa Leasehold Pagkawala sa Imbentaryo Pagkawala ng Mga Fixtures at Kagamitan Iba pa (mangyaring tukuyin) Petsa ng Broker / Agent ay Naabisuhan yyyy-mm-dd Ginawang Pagkilos ng Insurance Company Paglalarawan ng Pagkawala at Pinsala Mahalagang kumuha ng mga larawan, itago ang mga resibo at handang tumulong sa pangkat ng manunuri sa iyong sitwasyon. Ilista ang lahat ng makabuluhang pag-aari at mga napinsalang nilalaman. Maaaring may mga bagay na idagdag ng aming tagasuri kapag nakikipagkita sila sa iyo on-site. Maaari kang maglakip ng mga pahina ng dokumento kung walang sapat na pahinang ibinigay. Ibinibigay lamang ang tulong para sa mga pangunahing at mahahalagang item at pag-aayos, kung saan ang insurance ay hindi madaling at makatwirang magagamit, tulad ng nakasaad sa Disaster Assistance Guidelines (DAG). Hindi magagamit ang tulong na ito para sa pagkawala ng kita. Ibuod kung ano ang nangyari at kung ano ang iyong ginawa upang makabawi at harapin ang pinsala. (hal. Paano nakaapekto ang kaganapan sa iyong negosyo, anong mga hakbang ang iyong ginawa upang linisin at mabawi pagkatapos ng kaganapan, atbp?). Ilista ang lahat ng nasira o nawalang mga bagay kabilang ang pinsala sa pag-aari (kabilang ang mga bagay tulad ng mga nakapirming mga yaman, pagpapabuti sa pinauupahang propryedad, imbentaryo, kagamitan, at mga fixtures o kasangkapang nakakabit). AEMA11554 Rev. 2020-05 Page 3 of 6
AEMA11554 Rev. 2020-05 Page 4 of 6
Negosyo Mapapatakbo na ba ang negosyo? Kung hindi, ilarawan (buong, bahagyang,hindi pagpapatakbo) Maglinis Mayroon bang mga espesyal na pangyayari na pumipigil sa pag-aaring malinis ang pag- aari? (hal. walang pinahihintulutang pag-pasok sa pag-aari) Kung oo, ilarawan Pundasyon Mayroon bang pinsala na nauugnay sa kaganapan sa pundasyon ng gusali (gumuho ang shoring, mga pader ng pundasyong yumuyuko o pag-basag)? Kung oo, ilarawan Imprastraktura Mayroon bang pinsala na nauugnay sa kaganapan sa mga kritikal na imprastraktura (pag-pasok sa mga kalsada, tulay, culverts, dam, dugout)? Kung oo, ilarawan Backup Nagambala ba ang koryente sa iyong gusali? Umapaw ba ang iyong imburnal, pag-agusan sa sahig o sump pump? Kung oo, ilarawan AEMA11554 Rev. 2020-05 Oo Oo Oo Oo Oo Oo Hindi Hindi Hindi Hindi Hindi Hindi Page 5 of 6
Ako / Kami, ang May-ari / Nangungupahan / Awtorisadong Ahente, ay nagdeklara na ang lahat ng impormasyong ibinigay sa aplikasyon na ito ay totoo at na ang anumang hindi totoo o hindi kumpletong impormasyon ay maaaring magresulta sa pagwawakas o pagsuspinde ng tulong, at / o muling pagbabayad ng tulong na natanggap. Pangalan ng Aplikante (Print) Petsa yyyy-mm-dd Lagda ng Aplikante Pangalan ng Kapwa-Aplikante (Print) Petsa yyyy-mm-dd Lagda ng Kapwa Aplikante Awtorisadong Ahente (Print) Petsa yyyy-mm-dd Lagda ng Awtorisadong Ahente Paggamit sa Opisina Lamang Sinuring Programang Handout para sa Pagsusuri sa Aplikante Ipadala para sa Pagsusuri Inisyal Date yyyy-mm-dd Negosyong Maihahalal Dobleng Pagpondo at mga Overpaymaent naTinalakay Kasama ang Aplikante Aplikasyon ng Espesyal na Mga Kaganapan (tukuyin) Petsang Natanggap yyyy-mm-dd Mga Puna AEMA11554 Rev. 2020-05 Page 6 of 6
Pahintulot ng Programa sa Pagbawi ng kalamidad para sa Paglabas ng Impormasyon Ako/Kami, Management Agency (AEMA) at / o anumang kinontratang tagapagbigay ng serbisyo na namamahala sa isang Disaster Recovery Program sa ngalan ng AEMA upang mangolekta, magamit at isiwalat ang sumusunod na personal na impormasyon na kinakailangan para sa hangarin ng pamamahala ng aking aplikasyon para sa tulong: , pinahintulutan ang Alberta Emergency Impormasyon sa personal na pakikipag-ugnay Impormasyong saklaw ng insurance Impormasyon sa Pagtatasa ng Buwis (personal, negosyo, at pag-aari) Mga tala ng Negosyo Iba pang personal na pagkilala ng impormasyon, kabilang ang mga sipi, invoice, resibo, permit, dokumentasyon sa katayuan ng trabaho, o iba pang impormasyon na nauugnay sa aplikasyon na ito. Ako / Kami ay naiintindihan na ang personal na impormasyon na ito ay maaaring isiwalat ng AEMA o ng kanilang service provider para sa hangarin ng pangangasiwa ng aking aplikasyon para sa tulong sa ilalim ng Alberta Disaster Recovery Program; gayunpaman, ang anumang pagsisiwalat ng aking personal na impormasyon ay magagawa alinsunod sa mga probisyon sa privacy sa Batas ng Freedom of Information and Protection of Privacy (FOIP). Ako / Kami ay naiintindihan na kung ang aking gawad na aplikasyon ay naaprubahan, ang aking pangalan, ang programang gawad at halaga ng gawad ay maaaring ilathala sa Pamahalaan ng Alberta Grant Disclosure Portal bilang pinahintulutan sa seksyon 40 (1) (b) at (f) ng FOIP Act. Ako / kami ay sumasang-ayon na isiwalat sa AEMA ang anumang karagdagang (Kopya) na pondo na maaari kong matanggap mula sa iba pang mga mapagkukunan (hal. Red Cross o insurance) na direktang nauugnay o hindi direkta sa aplikasyon na ito. Naiintindihan ko na sa pamamagitan ng hindi pagsisiwalat ng karagdagang pondong natanggap ko, maaari itong humantong sa labis na pagbabayad ng AEMA, na ako ay responsable na magbayad. Pangalan ng Aplikante (Print) Petsa yyyy-mm-dd Lagda ng Aplikante Pangalan ng Kapwa Aplikante (Print) Petsa yyyy-mm-dd Lagda ng Kapwa-Aplikante Pangalan ng Awtorisidong Ahente (Print) Petsa yyyy-mm-dd Lagda ng Awtorisidong Ahente AEMA11554 Rev. 2020-05 Page 7 of 6