PARENTAL DESIGNATION AND CONSENT TO THE BEGINNING OF STANDBY GUARDIANSHIP PAGTATALAGA AT PAGPAPAHINTULOT NG MAGULANG SA PAGSISIMULA NG STANDBY NA PANGANGALAGA (Estates and Trusts § 13-904) (Mga Estate at Trust § 13-904) NOTE: Use this form to designate an adult to be standby guardian of your minor child(ren) if you become mentally incapacitated, physically debilitated, or subject to an adverse immigration action. TANDAAN: Gamitin ang form na ito para magtalaga ng isang nasa hustong gulang upang maging standby na tagapag-alaga para sa iyong (mga) anak na menor de edad kung ikaw ay nawalan ng kakayahang mag-isip, nawalan ng pisikal na kakayahan, o napasailalim sa isang hindi magandang pagkilos ukol sa imigrasyon. Mentally incapacitated: Your attending physician determines you have a mental impairment that causes a chronic and substantial inability to understand the nature and consequences of decisions about the care of your child(ren). Because of the incapacity, you cannot care for your child(ren). Nawalan ng kakayahang mag-isip: Natukoy ng doktor na tumitingin sa iyo na mayroon kang kapansanan sa pag-iisip na nagdudulot ng pangmatagalan at matinding kawalan ng kakayahang maunawaan ang katangian at mga resulta ng mga pasya tungkol sa pangangalaga ng iyong (mga) anak. Dahil sa iyong kawalan ng kakayahan, hindi mo maaaring alagaan ang iyong (mga) anak.
Physically debilitated: Your attending physician determines you have a physically incapacitating illness, disease, or injury that causes a chronic and substantial inability to care for your child(ren). Nawalan ng pisikal na kakayahan: Natukoy ng doktor na tumitingin sa iyo na mayroon kang sakit o karamdaman na nakakawala ng pisikal na kakayahan, o pinsalang nagdudulot ng pangmatagalan at matinding kawalan ng kakayahang pangalagaan ang iyong (mga) anak.
Subject to an adverse immigration action: You are arrested or apprehended by law enforcement for an alleged violation of federal immigration law; detained by or in the custody of the Department of Homeland Security (DHS) or a federal, state, or local agency authorized by or acting on behalf of DHS; must leave the United States under an order of removal, deportation, exclusion, voluntary departure, expedited removal, or a stipulation of voluntary departure; subject to the denial, revocation, or delay of the issuance of a visa or transportation letter by the Department of State; subject to the denial, revocation, or delay of the issuance of a parole document or reentry permit by DHS; or denied admission or entry into the United States by DHS. Napasailalim sa isang hindi magandang pagkilos ukol sa imigrasyon: Inaresto o hinuli ka ng nagpapatupad ng batas dahil sa isang ipinaparatang na paglabag sa pederal na batas sa imigrasyon; ikinulong o nasa kustodiya ng Department of Homeland Security (DHS) o isang pederal, pang-estado, o lokal na ahensyang pinahintulutan ng o kumikilos sa ngalan ng DHS; dapat umalis sa Estados Unidos sa ilalim ng utos ng pagtatanggal, pagpapatalsik, pagbubukod, boluntaryong pag-alis, pinabilis na pagtatanggal, o isang kundisyon ng boluntaryong pag-alis; napapailalim sa pagtanggi, pagbawi, o pagkaantala ng paglalabas ng visa o liham ng transportasyon ng Department of State; na napapailalim sa pagtanggi, pagbawi, o pagkaantala ng paglalabas ng dokumento ng pagpapalaya o pahintulot sa muling pagpasok ng DHS; o tinanggihan ng DHS na makapasok sa Estados Unidos. CC-GN-041BLTL (11/2018) (TR 10/2019) Page 1 of 10 Pahina 1 sa 10
Designation of Standby Guardian Pagtatalaga ng Standby na Tagapag-alaga I/We, Your Name(s) designate (Name of Standby Guardian) whose address is whose telephone number is _________________________ and whose email address (if available) is as standby guardian of the person property person and property of my/our minor child(ren): Itinatalaga ko/namin, si , (Mga) Pangalan Mo si , Pangalan ng Standby na Tagapag-alaga na may address na , na may numero ng teleponong ___________________ at may email address (kung available) na , bilang standby na tagapag-alaga ng tao ari-arian tao at ari-arian ng aking/aming (mga) anak na menor de edad: Name of Child(ren) Pangalan ng (Mga) Anak Date of Birth Petsa ng Kapanganakan Alternate Standby Guardian Alternatibong Standby na Tagapag-alaga Complete this section if you want to name another person to serve as standby guardian if the person named above is unable or unwilling to act as standby guardian of your minor child(ren). Kumpletuhin ang seksyong ito kung gusto mong magpangalan ng isa pang taong magsisilbing standby na tagapag-alaga kung ang taong pinangalanan sa itaas ay walang kakayahan o kagustuhang magsilbing standby na tagapag-alaga ng iyong (mga) anak na menor de edad. If the person I/we designate above is unable or unwilling to act as standby guardian for the child(ren), I/we designate , whose address is Name of Alternate Standby Guardian , whose telephone number is _____________________ and whose email address (if available) is , as standby guardian of the person property person and property of my/our minor child(ren): Kung ang taong itinalaga ko/namin sa itaas ay walang kakayahan o kagustuhang magsilbing standby na tagapag- alaga para sa (mga) anak, itinatalaga ko/namin si , Pangalan ng Alternatibong Standby na Tagapag-alaga na may address na _____________________________ , na may numero ng teleponong ____________________ at may email address (kung available) na ___________________________ , bilang standby na tagapag-alaga ng tao ari-arian tao at ari-arian ng aking/aming (mga) anak na menor de edad: CC-GN-041BLTL (11/2018) (TR 10/2019) Page 2 of 10 Pahina 2 sa 10
Other Parties with Parental Rights Iba pang Partidong may Mga Karapatan ng Magulang Complete this section if another person (or persons) has parental rights to the minor child(ren) (e.g., a biological parent or legal guardian). Kumpletuhin ang seksyong ito kung ang ibang tao (o mga tao) ay may mga karapatan ng magulang sa (mga) anak na menor de edad (hal., isang biological na magulang o legal na tagapag-alaga). The following other person(s) has parental rights to the minor child(ren): Ang (mga) sumusunod na ibang tao ay may mga karapatan ng magulang sa (mga) anak na menor de edad: Name of person with parental rights: Pangalan ng taong may mga karapatan ng magulang: Relationship to minor child(ren): (select one): Ugnayan sa (mga) anak na menor de edad: (pumili ng isa): He/She consents to this designation of standby guardian below. (See Consent to Designation of Standby Guardian on page 5 of this form). Sumasang-ayon siya sa pagtatalagang ito ng standby na tagapag-alaga sa ibaba. (Tingnan ang Pahintulot sa Pagtatalaga ng Standby na Tagapag-alaga sa pahina 5 ng form na ito). He/She has not consented to the designation of standby guardian because he/she (check all that apply): Hindi siya sumang-ayon sa pagtatalaga ng standby na tagapag-alaga dahil (lagyan ng check ang lahat ng naaangkop): is mentally or physically unable to give consent wala siyang kakayahang magbigay ng pahintulot batay sa pag-iisip o pangangatawan abandoned the child inabanduna niya ang bata no longer has legal custody of the child wala na siyang legal na kustodiya sa bata lives in another country nakatira siya sa ibang bansa parentage unknown hindi nalalaman ang pagkakakilanlan ng kaniyang magulang cannot be located and the following efforts have been made to locate him/her: hindi siya mahanap at nagawa na ang mga sumusunod na pagsisikap upang hanapin siya: Name of person with parental rights: Pangalan ng taong may mga karapatan ng magulang: Relationship to minor child(ren): (select one): Ugnayan sa (mga) anak na menor de edad: (pumili ng isa): CC-GN-041BLTL (11/2018) (TR 10/2019) Page 3 of 10 Pahina 3 sa 10
He/She consents to this designation of standby guardian below. (See Consent to Designation of Standby Guardian on page 5 of this form). Sumasang-ayon siya sa pagtatalagang ito ng standby na tagapag-alaga sa ibaba. (Tingnan ang Pahintulot sa Pagtatalaga ng Standby na Tagapag-alaga sa pahina 5 ng form na ito). He/She has not consented to the designation of standby guardian because he/she (check all that apply): Hindi siya sumang-ayon sa pagtatalaga ng standby na tagapag-alaga dahil (lagyan ng check ang lahat ng naaangkop): is mentally or physically unable to give consent wala siyang kakayahang magbigay ng pahintulot batay sa pag-iisip o pangangatawan abandoned the child inabanduna niya ang bata no longer has legal custody of the child wala na siyang legal na kustodiya sa bata lives in another country nakatira siya sa ibang bansa parentage unknown hindi nalalaman ang pagkakakilanlan ng kaniyang magulang cannot be located and the following efforts have been made to locate him/her: hindi siya mahanap at nagawa na ang mga sumusunod na pagsisikap upang hanapin siya: Consent to the Beginning of the Standby Guardianship Pahintulot sa Pagsisimula ng Standby na Pangangalaga I/We consent to the beginning of the standby guardianship when (select all that apply): Pinapahintulutan ko/namin ang pagsisimula ng standby na pangangalaga kapag (piliin ang lahat ng naaangkop): the standby guardian receives a determination that I am/we are mentally incapacitated (definition on page 1) from my/our attending physician. nakatanggap ang standby na tagapag-alaga ng pasyang ako/kami ay nawalan ng kakayahang mag-isip (nasa pahina 1 ang kahulugan) mula sa doktor na tumitingin sa akin/amin. the standby guardian receives a determination that I am/we are physically debilitated (definition on page 1) from my/our attending physician and a copy of the birth certificate for each minor child. nakatanggap ang standby na tagapag-alaga ng pasyang ako/kami ay nawalan ng pisikal na kakayahan (nasa pahina 1 ang kahulugan) mula sa doktor na tumitingin sa akin/amin at isang kopya ng sertipiko ng kapanganakan para sa bawat anak na menor de edad. the standby guardian receives evidence that I am/we are subject to an adverse immigration action (definition on page 1). nakatanggap ang standby na tagapag-alaga ng ebidensyang ako/kami ay napasailalim sa isang hindi magandang pagkilos ukol sa imigrasyon (nasa pahina 1 ang kahulugan). Powers and Duties of Standby Guardian of Person Mga Kapangyarihan at Tungkulin ng Standby na Tagapag-alaga ng Tao Complete this section if you want the standby guardian to act as the minor child(ren)'s guardian of the person. A guardian of the person makes non-financial decisions (e.g., housing, medical care, education, clothing, food, and everyday needs). CC-GN-041BLTL (11/2018) (TR 10/2019) Page 4 of 10 Pahina 4 sa 10
Kumpletuhin ang seksyong ito kung gusto mong kumilos ang standby na tagapag-alaga bilang tagapag-alaga ng tao ng (mga) batang menor de edad. Ang isang tagapag-alaga ng tao ay nagsasagawa ng mga pasyang hindi pinansyal (hal., pabahay, medikal na pangangalaga, edukasyon, damit, pagkain, at mga pangangailangan sa pang-araw-araw). I/We grant the standby guardian of the person the authority to (check all that apply): Binibigyan ko/namin ang standby na tagapag-alaga ng tao ng awtoridad na (lagyan ng check ang lahat ng naaangkop): provide for the child(ren)'s physical and mental well-being, including, providing food and shelter. tustusan ang pisikal na kapakanan at kapakanan ng pag-iisip ng (mga) bata, kasama na ang pagbibigay ng pagkain at matutuluyan. make educational decisions and take educational actions on behalf of the child(ren), including enrolling the child(ren) in school, picking them up from school, making special education decisions, and obtaining educational records. magpasya kaugnay ng edukasyon at magsagawa ng mga pagkilos kaugnay ng edukasyon sa ngalan ng (mga) bata, kasama na ang pag-enroll ng (mga) bata sa paaralan, pagsundo sa kanila sa paaralan, pagpapasya kaugnay ng espesyal na edukasyon, at pagkuha ng mga talaan ng edukasyon. make medical treatment decisions for the child(ren), including determining and consenting to medical, psychological, and dental treatment, obtaining information and medical and hospital records, authorizing hospital admissions and discharges, and consulting with health care providers. magpasya kaugnay ng medikal na panggagamot para sa (mga) bata, kasama na ang pagtukoy at pagpapahintulot sa medikal, psychological, at dental na panggagamot, kumuha ng impormasyon at mga talaang medikal at talaan sa ospital, pahintulutan ang mga pagpasok at paglabas sa ospital, at kumonsulta sa mga provider ng pangangalagang pangkalusugan. make domestic and international travel arrangements for the child(ren), accompany the child(ren) on trips, and make related arrangements including hotel and other accommodations. magsagawa ng mga pagsasaayos sa paglalakbay sa loob at labas ng bansa para sa (mga) bata, samahan ang (mga) bata sa mga biyahe, at magsagawa ng mga nauugnay na pagsasaayos kasama na ang hotel at iba pang accommodation. receive and use public benefits and child support payable on behalf of the minor child(ren). tanggapin at gamitin ang mga pampublikong benepisyo at suporta sa bata na babayaran sa ngalan ng (mga) batang menor de edad. take any other action required for the child(ren) as I/we might or could take in the best interest of the child(ren). magsagawa ng anupamang pagkilos na kinakailangan para sa (mga) bata na posible o puwede kong/naming gawin para sa ikakabuti ng (mga) bata. Special instructions or limitations (if any): Mga espesyal na tagubilin o limitasyon (kung mayroon man): CC-GN-041BLTL (11/2018) (TR 10/2019) Page 5 of 10 Pahina 5 sa 10
Powers and Duties of Standby Guardian of the Property Mga Kapangyarihan at Tungkulin ng Standby na Tagapag-alaga ng Ari-arian Complete this section if you want the standby guardian to act as the minor child(ren)'s guardian of the property. A guardian of the property makes financial decisions (e.g., paying bills or costs to cover the child(ren)'s personal needs, applying for benefits, paying taxes). Kumpletuhin ang seksyong ito kung gusto mong kumilos ang standby na tagapag-alaga bilang tagapag- alaga ng ari-arian ng (mga) batang menor de edad. Ang isang tagapag-alaga ng ari-arian ay nagsasagawa ng mga pinansyal na pasya (hal., pagbabayad ng mga bill o gastusin upang masaklaw ang mga personal na pangangailangan ng (mga) bata, pag-a-apply para sa mga benepisyo, pagbabayad ng mga buwis). I/We grant the standby guardian of the property the authority to (check all that apply): Binibigyan ko/namin ang standby na tagapag-alaga ng ari-arian ng awtoridad na (lagyan ng check ang lahat ng naaangkop): apply funds from the guardianship estate needed for the minor child(ren)'s clothing, support, care, protection, welfare, and education. mag-apply ng mga pondo mula sa mga ari-arian sa pangangalaga na kinakailangan para sa damit, suporta, pangangalaga, proteksyon, kapakanan, at edukasyon ng (mga) batang menor de edad. apply for public benefits and child support payable on behalf of the minor child(ren). mag-apply para sa mga pampublikong benepisyo at suporta sa bata na babayaran sa ngalan ng (mga) batang menor de edad. Special instructions or limitations (if any): Mga espesyal na tagubilin o limitasyon (kung mayroon man): The following is all property in which the minor child(ren) has interest including an absolute interest, a joint interest, or an interest less than absolute (attach additional sheets if needed). Ang sumusunod ay lahat ng ari-arian kung saan ang (mga) batang menor de edad ay may interes kasama na ang ganap na interes, interes na may kahati, o interes na hindi ganap (maglakip ng mga karagdagang papel kung kinakailangan). Property Ari-arian Location Lokasyon Value Halaga Sole owner, joint owner (specific type), life tenant, trustee, custodian agent, etc. Nag-iisang may-ari, dalawang may-ari (partikular na uri), life tenant, trustee, ahente ng tagapangalaga, atbp. Termination and Revocation of Standby Guardianship Pagwawakas at Pagbawi ng Standby na Pangangalaga I/We understand that the standby guardian's authority will end after 180 days unless by that date the standby guardian petitions the court for appointment as guardian. Nauunawaan ko/namin na matatapos ang awtoridad ng standby na tagapag-alaga pagkalipas ng 180 araw maliban na lang kung bago sumapit ang petsang iyon ay nagpetisyon sa korte ang standby na tagapag-alaga para sa pagtatalaga bilang tagapag-alaga. CC-GN-041BLTL (11/2018) (TR 10/2019) Page 6 of 10 Pahina 6 sa 10
I/We also understand that I/we retain full parental rights the standby guardian's authority, and may revoke the standby guardianship at any time. Gayundin, nauunawaan ko/namin na mananatili sa akin/amin ang mga ganap na karapatan ng magulang pagdating sa awtoridad ng standby na tagapag-alaga, at maaaring bawiin ang standby na pangangalaga anumang oras. Designating Parent's Signature Lagda ng Nagtatalagang Magulang Date Petsa Parent 1 Signature Lagda ng Magulang 1 Address Address City, State, Zip Lungsod, Estado, Zip Date Petsa Parent 2 Signature (if applicable) Lagda ng Magulang 2 (kung naaangkop) Address Address City, State, Zip Lungsod, Estado, Zip OR O I, , sign on behalf of and at the direction of Name , who is/are physically unable to sign this designation. Name of Parent(s) Ako, si , ay lumagda sa ngalan ni at sa direksyon ni Pangalan , na walang kakayahang pisikal na lagdaan ang pagtatalagang ito. Pangalan ng (Mga) Magulang Date Petsa Signature Lagda CC-GN-041BLTL (11/2018) (TR 10/2019) Page 7 of 10 Pahina 7 sa 10
Witnesses to Designation of Standby Guardian Signatures Mga Lagda ng Mga Saksi sa Pagtatalaga ng Standby na Tagapag-alaga We declare that the person(s) whose name appears above signed this document in our presence, or was physically unable to sign and asked another to sign this document, who did so in our presence. We further declare that we are at least 18 years of age and not the person designated as standby guardian or alternate standby guardian. Ipinapahayag namin na ang (mga) taong lumalabas ang pangalan sa itaas ay lumagda sa dokumentong ito sa aming harapan, o walang kakayahang pisikal na lumagda at humiling sa ibang tao na lagdaan ang dokumentong ito, na ginawa naman sa aming harapan. Ipinapahayag din namin na hindi bababa sa 18 taong gulang ang aming edad at hindi kami ang taong itinatalaga bilang standby na tagapag-alaga o alternatibong standby na tagapag-alaga. Date Petsa Witness 1 Signature Lagda ng Saksi 1 Address Address City, State, Zip Lungsod, Estado, Zip Date Petsa Witness 2 Signature Lagda ng Saksi 2 Address Address City, State, Zip Lungsod, Estado, Zip Standby Guardian Signature(s) (Mga) Lagda ng Standby na Tagapag-alaga Date Petsa Signature of Standby Guardian Lagda ng Standby na Tagapag-alaga Date Petsa Signature of Alternate Standby Guardian (if applicable) Lagda ng Alternatibong Standby na Tagapag-alaga (kung naaangkop) CC-GN-041BLTL (11/2018) (TR 10/2019) Page 8 of 10 Pahina 8 sa 10
CONSENT TO DESIGNATION OF STANDBY GUARDIAN PAHINTULOT SA PAGTATALAGA NG STANDBY NA TAGAPAG-ALAGA NOTE: Use this form if your child is the subject of a designation of a standby guardian and you agree (consent) to the designation. TANDAAN: Gamitin ang form na ito kung ang iyong anak ay nasasaklawan ng pagtatalaga ng isang standby na tagapag-alaga at sinasang-ayunan (pinapahintulutan) mo ang pagtatalaga. I, , agree with the designation by Your Name of Name of Parent Making the Designation Name of Standby Guardian as standby guardian of my minor child(ren), and if necessary Name of Alternate Standby Guardian (if any) as alternate standby guardian of my minor child(ren): Ako, si , ay sumasang-ayon sa pagtatalaga ni Iyong Pangalan kay Pangalan ng Magulang na Nagtalaga Pangalan ng Standby na Tagapag-alaga bilang standby na tagapag-alaga ng aking (mga) anak na menor de edad, at kung kinakailangan, kay Pangalan ng Alternatibong Standby na Tagapag-alaga (kung mayroon man) bilang alternatibong standby na tagapag-alaga ng aking (mga) anak na menor de edad: Name of Child(ren) Pangalan ng (Mga) Anak Date of Birth Petsa ng Kapanganakan I agree also to the terms stated above and understand that I retain full parental rights even after the beginning of the standby guardian's authority, and may revoke at any time my consent to the standby guardianship. Sumasang-ayon din ako sa mga tuntuning ipinahayag sa itaas at nauunawaan kong nananatili sa akin ang mga ganap na karapatan ng magulang kahit kapag nagsimula na ang awtoridad ng standby na tagapag-alaga, at maaari kong bawiin ang aking pahintulot sa standby na pangangalaga anumang oras. Date Petsa Signature Lagda OR O CC-GN-041BLTL (11/2018) (TR 10/2019) Page 9 of 10 Pahina 9 sa 10
I, , sign on behalf of and at the direction of Name , who is physically unable to sign this designation. Name of Parent Ako, si , ay lumagda sa ngalan ni at sa direksyon ni Pangalan , na walang kakayahang pisikal na lagdaan ang pagtatalagang ito. Pangalan ng Magulang Date Petsa Signature Lagda Witnesses to Consent to Designation of Standby Guardian Mga Saksi sa Pahintulot sa Pagtatalaga ng Standby na Tagapag-alaga We declare that the person whose name appears above signed this document in our presence, or was physically unable to sign and asked another to sign this document, who did so in our presence. We further declare that we are at least 18 years of age and not the person designated as standby guardian or alternate standby guardian. Ipinapahayag namin na ang taong lumalabas ang pangalan sa itaas ay lumagda sa dokumentong ito sa aming harapan, o walang kakayahang pisikal na lumagda at humiling sa ibang tao na lagdaan ang dokumentong ito, na ginawa naman sa aming harapan. Ipinapahayag din namin na hindi bababa sa 18 taong gulang ang aming edad at hindi kami ang taong itinatalaga bilang standby na tagapag-alaga o alternatibong standby na tagapag-alaga. Date Petsa Witness 1 Signature Lagda ng Saksi 1 Address Address City, State, Zip Lungsod, Estado, Zip Date Petsa Witness 2 Signature Lagda ng Saksi 2 Address Address City, State, Zip Lungsod, Estado, Zip CC-GN-041BLTL (11/2018) (TR 10/2019) Page 10 of 10 Pahina 10 sa 10