HIPAA Maikling Form - Tagalog Children's Hospital Los Angeles Paggamit at Paghayag ng Protektadong Impormasyong Pangkalusugan Name: MRN #: Petsa ng Kapanganakan: tuntunin sa Nagpatupad ang pamahalaan ng Estados Unidos ng pagkapribado upang protektahan ang mga karapatan sa pagkapribado ng mga indibidwal na nakatala sa pananaliksik. Idinisenyo ang Tuntunin sa Pagkapribado upang protektahan ang pagkakumpidensiyal ng impormasyong pangkalusugan ng isang indibidwal. Inilalarawan ng dokumentong ito ang iyong mga karapatan at ipinapaliwanag kung paano gagamitin sa pangkalahatan ang iyong impormasyong pangkalusugan at ihahayag para sa pag-aaral na ito. Ang layunin ng pagngongolekta ng Protektadong Impormasyong Pangkalusugan (PHI, Protected Health Information) sa pag-aaral na ito ay upang tulungan ang mga mananaliksik na sagutin ang mga tanong sa pananaliksik na pag-aaral na ito. Sasabihin sa iyo ng Pangunahing Tagasiyasat (Principal Investigator) o ang tauhan ng pag-aaral ang mga uri ng PHI na gagamitin at ihahayag para sa pananaliksik na pag-aaral na ito. Maaaring gamitin ang Protektadong Impormasyong Pangkalusugan mula sa iyong medikal na rekord o kinolekta tungkol sa iyo at maaaring kabilangan ng mga resulta sa laboratoryo, mga report ng x-ray, diyagnosis, at impormasyon ng pagbisita sa klinika. Gagamitin ang Impormasyong Pangkalusugan para sa mga layunin ng pag-aaral. Nililimitahan ang pagkuha ng iyong impormasyon at ayon lamang sa kinakailangan upang makamit ang mga layunin sa pag-aaral. iyong Protektadong Maaaring ibigay ng Pangunahing Tagasiyasat o ng tauhan ng pag-aaral ang impormasyon tungkol sa iyo sa mga kinatawan ng mga nangangasiwang ahensiya upang tiyakin ang kalidad ng datos at gawi ng pag-aaral pati na rin ng ibang mga entidad na tatalakayin sa iyo ng Pangunahing Tagasiyasat at ng tauhan ng pag- aaral. Sa oras na ihayag ang impormasyon tungkol sa iyo alinsunod sa awtorisasyon na ito, ang indibidwal o organisasyon na tatanggap nito ay maaari ito muling ihayag at maaaring maging hindi na protektado ang iyong impormasyon sa Mga Pederal na Regulasyon sa Pagkapribado.
HIPAA Maikling Form - Tagalog Ang mga resulta ng pananaliksik na ilathala sa mga pangsiyentipikong peryodiko o ipresinta sa mga propesyonal na pagpupulong, ngunit hindi ihahayag ang iyong pagkakakilanlan. ito ay maaaring Iuugnay ang iyong PHI sa iyong kinikilalang impormasyon sa loob ng partikular na panahon. Pagkatapos ng panahong ito, ang lahat ng mga pag-uugnay ay sisirain at ang iyong pagkakakilanlan ay hindi na maaaring matukoy. Maaaring mawalan ng bisa ang awtorisasyon na ito sa petsa ng pagtatapos ng pananaliksik na pag-aaral, sa aktuwal na petsa ng pagkawala ng bisa, sa pagkakaroon ng isang partikular na pangyayari, o maaaring wala itong petsa ng pagkawala ng bisa. May karapatan ka na i-access ang iyong PHI na maaaring ginawa sa panahon ng pag-aaral na ito na may kaugnayan sa iyong paggamot o pagbayad. Magiging impormasyon sa pananaliksik available pagkatapos makumpleto ang mga pagsusuri ng pag-aaral. Maaaring ilabas ang impormasyon sa pagbayad bago makumpleto ang pag-aaral para sa mga kaso kung saan kailangang singilin ang iyong seguro. lamang ang iyong pag-access sa Kung iyong babawiin ang iyong awtorisasyon, ang anumang impormasyon na dating inihayag ay hindi maaaring bawiin at maaaring ipagpatuloy na gamitin. Maaari mong bawiin ang awtorisasyon na ito anumang oras sa pamamagitan ng pag-abiso sa Pangunahing Tagasiyasat sa pamamagitan ng sulat. Maaari kang tumanggi na pirmahan ang form ng awtorisasyon na ito. Kung pinili mong hindi lagdaan ang form na ito, hindi ka makalalahok sa pananaliksik na pag- aaral. Hindi makakaapekto ang pagtangging pumirma sa iyong medikal na pangangalaga sa kasalukuyan o sa hinaharap at hindi magdudulot ng anumang pagkawala ng mga benepisyo na may karapatan ka. Maaari kang makakuha ng karagdagang impormasyon mula sa Pangunahing Tagasiyasat. Maaari kang makipag-ugnayan kay ________________________ sa ______________________ anumang oras na mayroon kang mga tanong tungkol sa iyong Protektadong Impormasyong Pangkalusugan. Maaari kang makipag-ugnayan sa CHLA Human Subjects Protection Program (Programa para sa Proteksiyon ng mga Subject na Tao ng CHLA) sa 323-361-2265 kung mayroon kang anumang katanungan tungkol sa iyong mga karapatan bilang subject ng pananaliksik.
HIPAA Maikling Form - Tagalog Pirma ng Subject Petsa Pirma ng Magulang/Legal na Tagapangalaga (kung Petsa naaangkop) Pirma ng Magulang/Legal na Tagapangalaga (kung Petsa naaangkop) Naka-print na Pangalan ng Saksi Signature of Witness* *Nagpapatunay ang pirma ng saksi na siya ay nagbigay ng mga serbisyo sa pagsasalin at tumulong sa pagbibigay ng paliwanag at mga tanong at mga sagot sa wikang sinasalita ng subject o ng magulang/legal na tagapangalaga ng subject. Petsa