Kagawaran ng Edukasyon sa Estado ng Maryland/Opisina sa Pangangalaga ng Bata Programa ng Iskolarsip sa Pag-aalaga ng Bata FORM SA PAGPAPALIT NG TAGAPAGLAAN Ibalik Sa: CCS Central 2 PO Box 346031 Bethesda, MD 20827 Seksyon 1 Pangkalahatang Impormasyon Unang Pangalan: Apelyido: Party ID: Petsa ng Kapanganakan (DOB): MM/DD/YYYY Social Security Number (SSN) (opsyonal): Numero ng Telepono: Seksyon 2 Impormasyon ng Aalisang Tagapaglaan Kailangan mong kumumpleto ng hiwalay na Form sa Pagpalit ng Tagapaglaan para sa bawat tagapaglaang aalisan mo. Epektibong Petsa ng Pagbabago: MM/DD/YYYY Pangalan ng Tagapaglaan na Aalisan Mo: Numero ng Telepono ng Tagapaglaan: Address ng Tagapaglaan: Kalye # ng Apartment Lungsod Estado Zip Code Pangalan ng Bata Petsa ng Pag-alis sa Pag-aalaga MM/DD/YYYY MM/DD/YYYY MM/DD/YYYY MM/DD/YYYY MM/DD/YYYY Tandaan: Dapat kang magbigay ng 5 araw man lang na paunang abiso sa tagapaglaan ng pag-aalaga sa batang aalisan mo • Dapat ay wala kang tinalaga na CCS na balanse sa copayment kasama sa tagapaglaan ng pangangalaga sa bata na inaalisan mo Sa paglagda ng dokumentong ito, sumasang-ayon ang dalawang partido na walang utang na copayment sa tagapaglaan. Kung hindi payag ang tagapaglaan na lagdaan ang dokumentong ito, dapat maglakip ang magulang ng pinakahuling resibo sa copayment na tumutukoy na ang tagapaglaan ng pangangalaga ng bata ay buong nabayaran. Lagda ng Magulang Petsa Lagda ng Aalisang Tagapaglaan Petsa Seksyon 3 Impormasyon ng Bagong Tagapaglaan Kailangan mong kumumpleto ng hiwalay na Form sa Pagpalit ng Tagapaglaan para sa bawat bagong tagapaglaan ng pangangalaga sa bata. Tandaan: Ang bagong iskolarsip ay magkakabisa, alinman ang mas nahuli, sa unang araw ng pangangalaga o kapag ang form na ito ay natanggap ng CCS Central Ang Bagong Tagapaglaan ay: Pormal (Lisensiyado) Hindi Pormal (Pakitawagan ang CCS Central sa 1-877-227-0125 para makuha ang mga form na kailangan para sa hindi pormal na pag-aalaga.) Pangalan ng Bata Unang Araw ng Pag-aalaga MM/DD/YYYY MM/DD/YYYY MM/DD/YYYY MM/DD/YYYY MM/DD/YYYY MSDE-CCSCENTRAL2 DOC.231.21P Binago 05/01/2021 Pahina 1 of 2
Seksyon 4 Kahilingan sa Scholarship para sa Pansamantalang Pag-aalaga Ang kahilingan ay gagamitin kapag boluntaryong nagsara ang tagapaglaan mo ng 1 araw hanggang 2 linggo. Pansamantalang Iskolarsip Petsa ng Pagsisimula: MM/DD/YYYY Petsa ng Pagtatapos: MM/DD/YYYY Ang tagapaglaa n ay: Pormal (Lisensiyado) Hindi Pormal (Pakitawagan ang CCS Central sa 1-877-227-0125 para makuha ang mga form na kailangan para sa hindi pormal na pag-aalaga.) Seksyon 5 Lagda Sa ilalim ng parusa ng pagsira sa banal na pangako, idinedeklara ko sa abot ng aking pagkakaalam at paniniwala na ang impormasyong ibinigay ay totoo at wasto. Lagda Petsa Hindi ipoproseso ang kahilingang ito kung ang form ay hindi nalagdaan. Kung sadya kang hindi nagbigay ng impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa sambahayan mo, maaaring magka-utang ka sa ahensya ng halaga ng anumang nagawang pagbabayad sa pag-aalaga sa bata. Dapat mong isumbong ang sumusunod sa loob ng 10 araw: • Mga pagbabago sa kita na kasama ang SSI, TCA o Head Start • Mga pagbabago sa kabuuang bilang ng mga tao sa iyong sambahayan (pagdaragdag ng mga bata. Iulat ang pagdaragdag ng asawa sa muling pagtukoy) Bagong address, kung lumipat ka Pag-taasng iyong kabuuang kita sa sambahayan katumbas ng o sa higit sa 85% ng Gitnang Kita ng Estado • Mga pagbabago sa tagatustos ng pangangalaga ng bata • • • Hindi na kailangan ang pangangalaga ng bata Ang pamilya ay hindi na naninirahan sa Maryland Pagtaas ng mga pag-aari na higit sa isang milyong dolyar MSDE-CCSCENTRAL2 DOC.231.21P Binago 05/01/2021 Pahina 2 of 2