Anchorage School District APELYIDO PAARALAN PANGALAN M.I. PETSA NG KAPANGANAKAN (MM/DD/YYYY) GRADO KASAYSAYANG MEDIKAL c OO c WALA cOO cWALA cOO cWALA cOO cHINDI cOO cWALA cOO cWALA cOO cHINDI cOO cWALA cOO cWALA cOO cWALA cOO cWALA cOO cWALA cOO cWALA cOO cWALA cOO cWALA cOO cWALA cOO cHINDI May mga problema ba sa kalusugan ang inyong anak? Kung oo, pakilarawan: May mga limitasyon ba ang inyong anak na makilahok sa anumang mga aktibidad? Kung oo, pakilarawan: May mga allergy ba ang inyong anak? Kung oo, pakitala ang mga allergy: Ano ang hitsura ng reaction ng allergy? Inireseta ba ang isang Epipen sa inyong anak? Para sa anong allergy?_________________________ May hika (asthma) ba ang inyong anak? Kung oo, pakilarawan ang uri o mga nagpapasimula nito. May dyabetis ba ang inyong anak? Uri:_________________Kaya Ng Sarili_____Nangangailangan ng supervision__________ Gumagamit ng Insulin Pump________________Gumagamit ng CGM________________ Niresetahan ba ang inyong anak ng gamot sa pagkontrol ng diabetes? May kondisyon ba sa puso ang inyong anak? Kung oo, pakilarawan: May karamdaman ba na pagdurugo ang inyong anak? Kung oo, pakilarawan: Ang inyong anak ba ay may kondisyon na orthopedic o kaugnay ng buto? Kung oo, pakilarawan: May kasaysayan ng pangingisay o ibang uri ng neurolohikal na karamdaman ba ang inyong anak? Kung oo, pakilarawan: May problema bang gastro intestinal (kaugnay ng tiyan at bituka) o isyu sa pagkain (eating) ang inyong anak? Kung oo, pakilarawan: May anumang mga problema ba sa bituka (bowel) o pantog ang inyong anak? Kung oo, pakilarawan: May mga problema ba na pang-asal, emosyonal, o sa kalusugan ng isip ang inyong anak? Kung oo, pakilarawan: May problema ba sa paningin ang inyong anak? c SALAMIN c Iba pa: May problem ba sa pandinig ang inyong anak? c HEARING AID c Iba pa: Kasalukuyan bang gumagamit ng mga gamot ang inyong anak? Kung oo, pakitala: Kung oo, itala ang gamot, dosis at oras sa ibaba SA MGA ALINMANG NIRESETANG GAMOT O PLANO NG PAGGAMOT BA AY KAILANGANG ILAPAT O PWEDENG MAGAMIT SA PAARALAN? c M g a G a m o t s a D y a b e t i s / P l a n o N g P a g - a a l a g a n g D i a b e t i k o c EpiPen/Allergy/Anaphylaxis Care Plan c Inhaler/Asthma Care Plan c Mga Niresetang Gamot c Mga Gamot sa Seizures/Plano Ng Panggagamot :_______Iba Pang Mga Paggamot (Ilarawan)_________________________________________ Ang Nars ng ASD ay kailangang abisuhan kung ang anumang mga gamot ay kailangang ibigay sa panahon ng araw na may pasok. Nag-aatas ang batas ng Estado ng nakasulat na awtorisasyon mula sa isang provider sa pangangalagang pangkalusugan at magulang bago maaaring ibigay ang anumang iniresetang gamot sa paaralan, kabilang ang gamot na nadadala mismo ng estudyante. Ang lahat ng uri ng gamot ay nangangailangan ng form ng awtorisasyon/pahintulot AT ang (mga) gamot ay kailangang ihatid sa paaralan ng magulang/guardian sa isang sisidlan na may pangalan ng botika. Hindi pwedeng ibigay sa paaralan ang homeopathic at mga herbal na gamot. Mangyaring magpatuloy sa susunod na pahina para kumpletuhin ang form na ito.
Anchorage School District MEDIKAL NA PROVIDER / PEDIATRIC NA PANGKAT: _____________________ TELEPONO ________________ IBA PANG PROVIDER: _______________________________TELEPONO PAGPAYAG AT AWTORISASYON NG MAGULANG / GUARDIAN PAHINTULOT PARA MA ACCESS ANG MGA RECORD SA PAGBABAKUNA c PUMAPAYAG AKO c HINDI AKO PUMAPAYAG ...para suriin ng nars ang mga impormasyon tungkol sa mga bakuna ng aking anak sa State of Alaska Immunization Registry (VacTrak). Ang magulang/tagapag-alaga ay maaaring mag-alis ng pahintulot sa anumang oras sa pamamagitan ng pagsusumite ng inyong kahiliingan nang nakasulat. PAHINTULOT NA ILABAS AT/O MAKIPAGPALITAN NG MEDIKAL NA IMPORMASYON SA KAWANI NG PAARALAN c PUMAPAYAG AKO c HINDI AKO PUMAPAYAG ...para makipag-ugnay ang nars sa mga tagapagbigay ng pangngalagang pangkalusugan sa mga nakalista sa itaas upang linawin ang impormasyong medical na ibinigay sa form na ito. Responsibilidad ng magulang/tagapag-alaga na ipaalam sa nars ng paaralan ang anumang mga pagbabago o mga update sa kasaysayan sa kalusugan ng inyong anak. PAG-AMIN NG MAGULANG Ang aking lagda sa ibaba ay pag-amin na ang impormasyong ibinigay ay bago at tama. Na review ko ang form ng kasaysayan sa kalusugan at nauunawaan na responsilbilidad ko na abisuhan ang paaralan kapag nagbago ang impormasyon sa kalusugan ng aking anak. Sumasang-ayon ako na magbigay ng anumang gamut o supply na kinakailangan para sa pangngalaga ng aking anak sa paaralan kung kinakailangan. Aabisuhan ko ang paaralan kung ang aking pagpayag sa mga item sa itaas ay kailangang i-update o baguhin, batay sa aking kagustuhan. PANGALAN NG MAGULANG/ GUARDIAN (NAKA-PRINT) KAUGNAYAN SA BATA NUMERO NG TELEPONO MAGULANG / GUARDIAN (PIRMA) PETSA