ESTADO NG HAWAII, DEPARTAMENTO NG KALUSUGAN TANGGAPAN SA PAGSUBAYBAY SA KALAGAYAN NG KALUSUGAN HUMILING NG SERTIPIKADONG KOPYA NG RECORD NG KAMATAYAN 1 UNANG SERTIPIKADONG KOPYA = $ 10.00 0 MGA KARAGDAGANG KOPYA SA HALAGANG $4.00 BAWAT ISA = $ 0.00 0 IBA PA: $2.50 para sa hanggang 5 kopya, magdagdag ng $2.50 para sa bawat karagdagang 5; halimbawa, para sa 6-10 kopya, ang bayarin ay $5; para sa 11-15, ang bayarin ay $7.50 = $ 2.50 KABUUANG KOPYA KABUUANG HALAGANG DAPAT BAYARAN $ PANGALAN GITNANG PANGALAN APELYIDO LALAKI/BABAE PANGALAN NG PUMANAW: LALAKI BABAE BUWAN ARAW TAON PETSA NG KAMATAYAN: LUNGSOD O BAYAN ISLA LUGAR NG KAMATAYAN: NUMERO NG SOCIAL SECURITY: KAUGNAYAN NG HUMIHILING SA TAONG NAKAPANGALAN SA SERTIPIKASYON DAHILAN NG PAGHILING NA ITO MAUI WF MGA NUMERO NG TELEPONO LAGDA NG HUMIHILING: TIRAHAN: NAKA-PRINT NA PANGALAN NG HUMIHILING: NEGOSYO: ADDRESS NG HUMIHILING: NUMERO AT KALYE O P.O. BOX LUNGSOD ESTADO ZIP KUNG IPAPADALA SA LOKASYONG IBA SA NASA ITAAS, PAKIPUNAN ANG SEKSYONG ITO PANGALAN NG TAONG TATANGGAP NG SERTIPIKASYON AHENSYA O ORGANISASYON KUNG MALI ANG IBINIGAY NA IMPORMASYON, HINDI MAKAKARATING ANG SERTIPIKASYON SA DESTINASYON. NUMERO AT KALYE O P.O. BOX LUNGSOD ESTADO ZIP FOR OFFICE USE ONLY NR FILE PENDING: INDEX SEARCHED VOLUMES SEARCHED DATE COPY PREPARED FROM TO FROM TO YEAR VOLUME CERTIFICATE RECEIPT NUMBER OHSM 136 (Rev. 9/13/05) * Tiyaking lalagda sa Kahong "Lagda ng Humihiling" at magsusumite ng kopya ng iyong pagkakakilanlang bigay ng pamahalaan at lahat ng dokumentong nagpapahayag ng "karapatan" sa hinihiling na dokumento (hal. mga sertipikasyon ng kapanganakan, kung hindi ipinanganak sa Hawaii, at iba pang nauugnay na impormasyon (dokumentasyon ng benepisyaryo), dokumentasyong nagpapahintulot - kailangan ng liham mula sa nagparehistro kasama ng pagkakakilanlang bigay ng pamahalaan ng Nagparehistro at Humihiling). Para sa higit pang impormasyon, mangyaring sumangguni sa website sa o tumawag sa (808)586-4539 o (808)586-4542. Mahalo! Request for Certified Copy of Death Record - Tagalog
KAPAG NAISUMITE NA ANG ISANG KAHILINGAN: 1. Hindi na mare-refund ang lahat ng bayad. 2. Kung hindi makikita ang isang mahalagang record, papanatilihin ang lahat ng bayad para sa nagastos sa paghahanap. 3. Isang pangalan lang ang pinapayagan sa form ng kahilingan. 4. Kapag naisumite na ang isang kahilingan, kakailanganin ng bagong kahilingan para sa mga karagdagang kopya. ISUMITE ANG NAKUMPLETONG FORM NG KAHILINGAN: 1. Sa pamamagitan ng postal mail sa: State Department of Health Office of Health Status Monitoring Vital Records Issuance Section PO Box 3378 Honolulu, Hawaii 96801 Dapat mabayaran muna ang lahat ng bayarin. Maglakip ng money order o cashier's check para sa eksaktong halaga ng mga bayaring ibabayad sa: Hawaii State Department of Health. Huwag magpadala ng cash na bayad. HINDI TINATANGGAP ANG MGA PERSONAL NA TSEKE. Dagdag pa rito, magsumite ng kopya ng iyong pagkakakilanlang bigay ng pamahalaan at lahat ng dokumentong nagpapahayag ng "karapatan" sa hinihiling na dokumento (hal. mga hinihiling na sertipikasyon ng kapanganakan, pagpapakasal, o kamatayan, kung hindi ipinanganak sa Hawaii, at iba pang nauugnay na impormasyon (dokumentasyon ng benepisyaryo), dokumentasyong nagpapahintulot kung kukunin ang dokumento sa ngalan ng taong may karapatan - kailangan ng liham mula sa nagparehistro kasama ng pagkakakilanlang bigay ng pamahalaan ng Nagparehistro at Humihiling. 2. Sa personal sa: Room 103, 1250 Punchbowl Street, Honolulu 7:45 AM hanggang 2:30 PM, Lunes Miyerkules Biyernes (Maliban sa Mga Holiday) Dapat gawin ang mga pagbabayad ng mga bayarin sa pamamagitan ng cash, money order, o cashier's check. Hindi tatanggapin ang mga personal na tseke Request for Certified Copy of Death Record - Tagalog