SISTEMA NG KALUSUGAN NG SAN MATEO COUNTY MGA SERBISYO SA KALUSUGAN UKOL SA PAG-UUGALI AT PAGGALING Attachment A: Form ng Pagkilala sa Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan Background Alinsunod sa Batas ng Estado at Pederal na Pamahalaan (California Probate Code 4600 & Federal Title 42), ang mga kliyenteng 18 taong gulang pataas ay dapat makatanggap ng impormasyon tungkol sa Mga Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan at dapat maabisuhan tungkol sa kanilang karapatang magpasya tungkol sa kanilang medikal na panggagamot. Dapat Sagutan ng Kawani Ang kliyente ay nabigyan ng kopya ng Fact Sheet ng Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan sa unang personal na pakikipag-ugnayan o pagbisita. Oo Kung "Hindi," pakipaliwanag kung bakit hindi nabigyan ng Fact Sheet ang kliyente: Ang pasyente ba ay mayroong kasalukutang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan? Oo Kung gusto ng kliyenteng magpatupad ng Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan, paki-refer sila sa mga resource na tinukoy sa Fact Sheet. Kung mayroon nang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan ang isang pasyente, maglagay ng kopya nito sa Klinikal na Talaan ng pasyente sa Seksyon 2 (Mga Pahintulot at Paunawa). Dapat Sagutan ng Kliyente/May Pananagutan Nasa Hustong Gulang* Natanong ako tungkol sa pagkakaroon ng Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan, at nabigyan o inalok ako ng Fact Sheet sa Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan. Lagda ng Pasyente Petsa Lagda ng May Pananagutang Nasa Hustong Gulang* Kaugnayan sa Kliyente Petsa Lagda ng Saksi/Interpreter ** Petsa Ang Form na ito ay isinalin sa wikang para sa kliyente at/o may pananagutang nasa hustong gulang. Kung ang isang isinaling bersyon ng Form na ito ay nilagdaan ng kliyente at/o may pananagutang nasa hustong gulang, ang isinaling bersyon ay dapat naka-attach sa bersyong nasa wikang English. Ang lumagda Form na ito noong ay binigyan ng kopya hindi tinanggap ng lalagda ang ni . Petsa Mga Inisyal May Pananagutang Nasa Hustong Gulang = Tagapag-alaga, Conservator, o Magulang ng menor de edad, kapag kinakailangan. ** Saksi/Interpreter = Isang taong nakasaksi sa paglagda ng form (puwedeng kawani o iba pang tao) o ang taong nagsalin sa form na ito sa ibang wika para sa kliyente (dapat kasama ang wika kung saan galing ito). Ang kumpidensyal na impormasyong ito ay ibinigay sa iyo alinsunod sa mga batas at regulasyon ng Estado at Pederal kasama ang, ngunit hindi Pangalan: limitado sa naaangkop na kodigo ng Welfare at Mga Institusyon, Kodigong Sibil, at Pamantayan sa Privacy ng Batas sa Portability at Pagkakaroon ng Pananagutan sa Insurance sa Kalusugan (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA). Ang paggawa ng kopya ng impormasyong ito para sa higit na pagbubunyag ay ipinagbabawal nang walang paunang nakasulat na pahintulot ng kliyente/awtorisadong kinatawan kung para kanino ito, maliban na lang kung pinapahintulutan ng batas. Kinakailangan ang pagsira ng impormasyong ito pagkatapos maisakatuparan ang nakasaad na layunin ng orihinal na kahilingan. Pangalan: Programa: Medical Record #: Policy 04-07 Form ng Pagkilala sa Paunang Direktiba sa Kalusugan, Attach A, Amend 4-21-17 Mula sa form ng Los Angeles County MH 635 Pahina 1 sa 2 Hindi Hindi
SISTEMA NG KALUSUGAN NG SAN MATEO COUNTY MGA SERBISYO SA KALUSUGAN UKOL SA PAG-UUGALI AT PAGGALING FACT SHEET Ano ang isang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan? Ang isang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan ay isang legal na dokumentong nagbibigay-daan sa mga indibidwal na isaad nang maaga ang kanilang mga kahilingan para sa pangangalagang pangkalusugan, kung hindi na sila makakapagpasya sa hinaharap. Sa California, binubuo ng dalawang bahagi ang Paunang Direktiba: (1) Seleksyon ng isang ahente para sa pangangalagang pangkalusugan; at (2) mga tagubilin sa pangangalagang pangkalusugan ng isang indibidwal. Ano ang magagawa ng isang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan para sa isang taong may psychiatric na kapansanan? • Nagbibigay-daan ito sa iyong gumawa ng mga opsyon sa panggagamot ngayon kung sakaling kailangan mong ng panggagamot sa kalusugan ng pag-iisip sa hinaharap. Puwede mong sabihin sa iyong doktor, institusyon, provider, pasilidad sa panggagamot, at hukom ang mga uri ng panggagamot na gust mo at hindi mo gusto. Puwede kang pumili ng kaibigan o miyembro ng pamilya para gumawa ng mga pasya sa pangangalaga ng kalusugan ng pag-iisip, kung hindi mo magagawa ang mga ito para sa iyong sarili. Puwede nitong pahusayin ang mga pakikipag-ugnayan sa pagitan mo at ng iyong doktor. • Posible nitong mapababa ang pangangailangan para sa mga mahabang pananatili sa ospital. • Magiging bahagi ito ng iyong talaang medikal. Sino ang puwedeng sumagot sa isang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan? Sinumang tao na 18 taong gulang pataas na may "kapasidad" na gumawa ng mga pagpapasya sa pangangalagang pangkalusugan. Ang "kapasidad" ay tumutukoy sa pag-unawa ng isang tao sa uri at resulta ng iminumungkahing pangangalagang pangkalusugan, kasama ang mga panganib at benepisyo nito. Kailan magkakaroon ng epekto ang isang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan? Magkakaroon ng bisa ang isang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan kapag natukoy ng pangunahing doktor ng taong iyon ang tao ay walang "kapasidad" na gumawa ng pasya sa pangangalagang pangkalusugan para sa kanyang sarili. Ibig sabihin nito, hindi nagagawa ng indibidwal na maunawaan ang uri at mga resulta ng iminumungkahing pangangalagang pangkalusugan o nagkaroon siya ng pinsala at hindi makakapagpasya. Ang pagkakapasok ng isang tao sa isang psychiatric na pasilidad ay hindi nangangahulugang walang "kapasidad" ang taong iyon. Gaano katagal ang bisa ng isang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan? Sa California, ang isang Paunang Direktiba sa Paunang Pangangalagang Pangkalusugan ay mananatiling may bisa hanggang sa baguhin mo ito. Puwede kang magbago ng isip anumang oras, hangga't mayroon kang "kapasidad" na magpasya. Magandang ideya na suriin ang iyong Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan taon-taon para matiyak na ang iyong mga kahilingan ay napapanahon at nakasaad dito. Mayroon ba akong Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan? Mahalaga ang iyong mga opsyon, pero ipinag-aatas ang pagkakaroon nito. Isa lang itong paraan para ipaalam nang maaga ang iyong mga kahilingan. Saan ako makakakuha ng legal na payo tungkol sa isang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangakalusugan? Linya ng Legal na Payo, 800-551-5554 o isang pribadong abogado Saan ako puwedeng makakuha ng Mga Form sa Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan? • • Bisitahin ang o Iyong Provider sa Pangangalagang Pangkalusugan Sino ang dapat magkaroon ng kopya ng Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan? • • Ang bawat isa sa iyong provider sa pangangalagang pangkalusugan; • Ang bawat isa sa iyong provider sa kalusugan ng pag-iisip; Ikaw (itabi ang iyong Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan sa isang ligtas na lugar, pero sa hindi madaling makukuha.) Iyong ahente (ang taong nakatalaga na magpasya sa iyong pangangalagang pangkalusugan kung hindi mo na ito magagawa.) Mahalagang subaybayan kung sino ang may kopya ng iyong Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan kung sakaling may babaguhin ka sa dokumento. Puwedeng ihain ang mga reklamo hinggil sa hindi pagsunod sa mga ipinag-aatas sa paunang direktiba sa pangangalagang pangkalusugan sa Pagbibigay ng Lisensya at Sertipikasyon ng Departamento ng Mga Serbisyo ng Kalusugan (Department of Health Services, DHS) ng California sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-236-9747 o sa pamamagitan ng pagpapadala ng liham sa P.O. Box 997413, Sacramento, California 95899-7413. Policy 04-07 Form ng Pagkilala sa Paunang Direktiba sa Kalusugan, Attach A, Amend 4-21-17 Mula sa form ng Los Angeles County MH 635 Pahina 2 sa 2