Ulat sa Kapansanan Disability Report Desisyon sa Medikal na Kapansanan Medical Disability Decision DSHS 14-144A Ang form ng Ulat sa Kapansanan, DSHS 14-144A, ay nangangalap ng impormasyon tungkol sa kapansanan ng kliyente, medikal na ebidensya, at kasaysayan ng trabaho para magamit ng Division of Disability Determination (Dibisyon ng Pagpapasiya ng Kapansanan) (DDDS) sa pagtukoy ng medikal na kapansanan. Pinasimulan ng Social Service Specialist (Espesyalista sa Serbisyong Panlipunan) (SSS) o Financial Service Specialist (Espesyalista sa Serbisyong Pinansyal) (FSS) ang DSHS 14-144A. Dapat tiyakin ng SSS o FSS na ang Community Service Office (Tanggapan ng Serbisyo sa Komunidad) (CSO), at numero ng telepono ay nakatala sa form. Lagyan ng tsek ang naaangkop na kahon upang isaad na ang hinihiling na desisyon sa kapansanan ay para sa Non-Grant Medical Assistance (Non-Grant na Tulong Medikal) (NGMA) o Healthcare for Workers with Disabilities (Pangangalagang Pangkalusugan para sa mga Manggagawang may Kapansanan) (HWD). Idagdag ang nakumpletong form sa pakete ng desisyon sa kapansanan. 1. Kinukumpleto ng SSS o FSS ang heading para isaad ang pangalan, Social Security Number (Numero sa Social Security) (SSN), at kondisyon ng kapansanan ng kliyente. 2. Maaaring tulungan ng SSS o FSS ang kliyente na kumpletuhin ang Bahagi 1 - Impormasyon Tungkol sa Iyong Kondisyon. Ang mga petsa ay hindi kailangang eksakto, ngunit dapat sumasalamin sa buwan at taon. 3. Maaaring tulungan ng SSS o FSS ang kliyente na kumpletuhin ang Bahagi 2 - Impormasyon Tungkol sa Iyong Mga Medikal na Rekord. Mahalagang kilalanin ang mga manggagamot at mga pinagmumulan ng paggamot nang ganap hangga't maaari. 4. Maaaring tulungan ng SSS o FSS ang kliyente na kumpletuhin ang Bahagi 3 - Impormasyon Tungkol sa Iyong Mga Aktibidad. Dapat suriin ng SSS o FSS ang impormasyon upang matiyak na malinaw na natukoy ang mga limitasyon ng kliyente. 5. Maaaring tulungan ng SSS o FSS ang kliyente na kumpletuhin ang Bahagi 4- Impormasyon Tungkol sa Iyong Edukasyon. Dapat maitala kung ang mga klase sa paaralan ay mga klase sa Espesyal na Edukasyon. 6. Maaaring tulungan ng SSS o FSS ang kliyente na kumpletuhin ang Bahagi 5 - Impormasyon Tungkol sa Trabaho na Iyong Ginawa. Ang mga indibidwal na employer ay hindi dapat nakalista, tanging ang uri ng negosyo. 7. Maaaring tulungan ng SSS o FSS ang kliyente na kumpletuhin ang Item 1 sa Bahagi 6 - Mga Remark. Ang mga item 2 hanggang 6 ay dapat kumpletuhin ng SSS o FSS. DISABILITY REPORT DSHS 14-144A TA (REV. 03/2019) Tagalog INSTRUCTIONS
KAHILINGAN AY PARA SA: REQUEST IS FOR: Ulat sa Kapansanan Disability Report Desisyon sa Medikal na Kapansanan Non-Grant Medical Assistance (Non- Grant na Tulong Medikal) (NGMA) Healthcare for Workers with Disabilities (Pangangalagang Pangkalusugan para sa mga Manggagawang may Kapansanan) (HWD) Ang form na ito ay kinukumpleto ng isang serbisyong panlipunan ng DSHS o manggagawang pinansyal sa panahon ng isang pakikipanayam sa claimant o kinatawan ng claimant. Mangyaring i-print, i-type, o isulat nang malinaw at sagutin ang lahat ng mga item sa abot ng iyong makakaya. Sagutin lahat ng mga katanungan. Nakakatulong ang mga kumpletong sagot na iproseso ang pag-claim. Kung kailangan mo ng karagdagang espasyo para sagutin ang alinman sa mga tanong sa form, pumunta sa part 6 o maglakip ng I sheets. 1. PANGALAN NG CLAIMANT / ALIAS 2. NUMERO NG SOCIAL SECURITY 3. NUMERO NG TELEPONO (AT AREA CODE) 4. THIRD PARTY NA KONTAK PANGALAN NUMERO NG TELEPONO (AT AREA CODE) ADDRESS 5. ANO ANG IYONG KONDISYON SA KAPANSANAN? MAIKLING IPALIWANAG ANG PINSALA O SAKIT NA PUMIPIGIL SA IYO NA MAGTRABAHO. Bahagi 1. Impormasyon Tungkol sa Iyong Kondisyon 1. Anong petsa ka unang nahirapan sa iyong kondisyon? BUWAN, ARAW, TAON OO HINDI 2A. Nagtrabaho ka ba pagkatapos ng petsang ipinakita sa item 1 sa itaas? Kung sumagot ka ng HINDI, pumunta sa 3A at 3B. sa ibaba... 2B. Kung oo ang sagot mo sa 2A, naging dahilan ba ng pagbabago ang iyong kondisyon: Ang iyong trabaho o mga tungkulin sa trabaho? ... Ang iyong mga oras ng trabaho? ... Ang iyong pagdalo? ... May iba pa ba tungkol sa iyong trabaho? ... 2C. Kung oo ang sagot mo sa anumang item sa 2B, ipaliwanag kung ano ang mga pagbabago sa iyong mga kalagayan sa trabaho, ang mga petsa ng kaganapan, at kung paano ginawa ng iyong kondisyon ang mga pagbabagong ito na kinakailangan: 3A. Kailan ka tuluyang napahinto ng iyong kondisyon sa pagtatrabaho? BUWAN, ARAW, TAON 3B. Ipaliwanag kung paano pinipigilan ka ngayon ng iyong kondisyon sa pagtatrabaho: Bahagi 2. Impormasyon Tungkol sa Iyong Mga Medikal na Rekord 1. Ilagay ang sumusunod na impormasyon tungkol sa doktor na may pinakabagong mga medikal na rekord tungkol sa iyong kondisyon sa kapansanan: Lagyan ng tsek dito kung hindi ka pa nagpatingin sa doktor para sa iyong kondisyon sa kapansanan. PANGALAN NG DOKTOR / KLINIKA NUMERO NG TELEPONO (AT AREA CODE) ADDRESS PETSA NG UNANG PAGPAPATINGIN SA DOKTOR NA ITO SAKIT O PINSALA KUNG SAAN KA NAGKAROON NG EKSAMINASYON O PAGGAMOT PETSA NG HULING PAGPAPATINGIN SA DOKTOR NA ITO URI NG PAGGAMOT O MGA GAMOT NA NATANGGAP (I.E., OPERASYON, CHEMOTHERAPY, RADIATION, AT ANG MGA GAMOT NA IINIINOM MO PARA SA IYONG SAKIT O PINSALA, KUNG ALAM. KUNG WALANG GAMOT O PAGGAMOT, ISULAT ANG WALA. DISABILITY REPORT DSHS 14-144A TA (REV. 03/2019) Tagalog Pahina 1
2. Nagpatingin ka na ba sa ibang mga doktor mula nang magsimula ang iyong kondisyon sa kapansanan? Oo Hindi Kung oo, sagutin ang sumusunod: PANGALAN NG DOKTOR / KLINIKA NUMERO NG TELEPONO (AT AREA CODE) ADDRESS PETSA NG UNANG PAGPAPATINGIN SA DOKTOR NA ITO SAKIT O PINSALA KUNG SAAN KA NAGKAROON NG EKSAMINASYON O PAGGAMOT PETSA NG HULING PAGPAPATINGIN SA DOKTOR NA ITO URI NG PAGGAMOT O MGA GAMOT NA NATANGGAP (I.E., OPERASYON, CHEMOTHERAPY, RADIATION, AT ANG MGA GAMOT NA IINIINOM MO PARA SA IYONG SAKIT O PINSALA, KUNG ALAM. KUNG WALANG GAMOT O PAGGAMOT, ISULAT ANG WALA. Kung nakakita ka ng karagdagang mga doktor mula noong sakit o pinsalang ito, ilakip ang mga karagdagang pahina na may impormasyon sa itaas. 3. Nagamot ka na ba sa isang ospital para sa iyong kapansanan? Oo Hindi Kung oo, sagutin ang sumusunod: PANGALAN NG OSPITAL NUMERO NG TELEPONO (AT AREA CODE) ADDRESS ANO ANG MGA PETSA NG IYONG MGA PAGBISITA? SAKIT O PINSALA KUNG SAAN KA NAGKAROON NG EKSAMINASYON O PAGGAMOT URI NG PAGGAMOT O MGA GAMOT NA NATANGGAP (I.E., OPERASYON, CHEMOTHERAPY, RADIATION, AT ANG MGA GAMOT NA IINIINOM MO PARA SA IYONG SAKIT O PINSALA, KUNG ALAM. KUNG WALANG GAMOT O PAGGAMOT, ISULAT ANG WALA. 4. Kung ikaw ay nasa ibang mga ospital para sa iyong sakit o pinsala, sagutin ang sumusunod: PANGALAN NG OSPITAL NUMERO NG TELEPONO (AT AREA CODE) ADDRESS ANO ANG MGA PETSA NG IYONG MGA PAGBISITA? SAKIT O PINSALA KUNG SAAN KA NAGKAROON NG EKSAMINASYON O PAGGAMOT URI NG PAGGAMOT O MGA GAMOT NA NATANGGAP (I.E., OPERASYON, CHEMOTHERAPY, RADIATION, AT ANG MGA GAMOT NA IINIINOM MO PARA SA IYONG SAKIT O PINSALA, KUNG ALAM. KUNG WALANG GAMOT O PAGGAMOT, ISULAT ANG WALA. Kung ikaw ay nasa ibang mga ospital o klinika para sa iyong sakit o pinsala, ilista ang mga pangalan, mga petsa at dahilan sa Bahagi 6 o maglakip ng mga karagdagang pahina. 5. Nagkaroon ka na ba ng alinman sa mga sumusunod na pagsubok sa nakaraang taon? Lagyan ng tsek ang naaangkop na kahon sa ibaba at, kung sumagot ka ng "oo," ibigay kung saan at kailan ginawa ang pagsubok. PAGSUBOK OO HIN D I SAAN GINAWA KAILAN GINAWA Electrocardiogram X-ray sa Dibdib Iba pang x-ray (tukuyin ang uri): Mga Pagsubok sa Paghinga DISABILITY REPORT DSHS 14-144A TA (REV. 03/2019) Tagalog Pahina 2
Mga Pagsubok sa Dugo Iba pa (tukuyin): PANGALAN NG GAMOT Bahagi 3. Listahan ng Gamot INIRESETA NI (PANGALAN NG DOCTOR) DAHILAN PARA SA PAGGAMOT Kung gagamit ka ng higit pang mga gamot, maglakip ng mga karagdagang pahina na may impormasyon sa itaas. Bahagi 4. Impormasyon Tungkol sa Iyong Edukasyon 1. Ano ang pinakamataas na grado ng paaralan na iyong natapos? Anong taon? 2. Nakarating ka na ba sa kalakalan o bokasyonal na paaralan o nagkaroon ng anumang uri ng espesyal na Oo pagsasanay? Kung oo, sagutin ang sumusunod: Hindi URI NG KALAKALAN O BOKASYONAL NA PAARALAN O PAGSASANAY TINATAYANG MGA PETSA NG PAGDALO MO PAANO GINAMIT ANG PAG-AARAL O PAGSASANAY NA ITO SA ANUMANG GAWAIN MO Kung ang kliyente ay pumapasok sa paaralan, mangyaring ibigay ang sumusunod. PANGALAN NG PAARALAN, ADDRESS, AT NUMERO NG TELEPONO PANGALAN NG GURO Bahagi 5. Impormasyon Tungkol sa Trabahong Ginawa Mo Ilista ang lahat ng mga trabahong mayroon ka sa nakalipas na 15 taon bago ka tumigil sa pagtatrabaho, simula sa iyong karaniwang trabaho. Ang ibig sabihin nito ay ang uri ng trabaho na pinakamatagal mong ginawa. Kung ikaw ay may edukasyon sa ika-6 na baitang o mas mababa, AT gumawa lamang ng mabigat na hindi sanay na trabaho sa loob ng 35 taon o higit pa, ilista ang lahat ng mga trabahong mayroon ka mula noong nagsimula kang magtrabaho. Kung kailangan mo ng karagdagang espasyo, maglakip ng karagdagang mga pahina o gamitin ang Bahagi 6. POSISYON SA TRABAHO URI NG NEGOSYO MULA SA PARA SA MGA ARAW BAWAT LINGGO RATE NG BAYAD (BAWAT ORAS, ARAW, LINGGO, BUWAN, O TAON) DISABILITY REPORT DSHS 14-144A TA (REV. 03/2019) Tagalog Pahina 3
2A. Sa iyong karaniwang trabahong nakalista sa itaas, ikaw ba ay: OO HINDI Gumamit ng mga makina, kasangkapan, o kagamitan ng anumang uri? ... Gumamit ng teknikal na kaalaman o kasanayan? ... Mayroon bang anumang pagsulat, pagkumpleto ng mga ulat, o gumaganap ng mga katulad na tungkulin? May mga responsibilidad sa pangangasiwa: ... 2B. Ipaliwanag ang lahat ng oo na sagot sa pamamagitan ng pagbibigay ng buong paglalarawan ng: mga uri ng makina, kasangkapan, o kagamitan na iyong ginamit at ang eksaktong operasyon na iyong ginawa; ang teknikal na kaalaman o kasanayang kasama; ang uri ng pagsulat na ginawa mo, at ang uri ng anumang ulat; at ang bilang ng mga taong iyong pinangangasiwaan at ang lawak ng iyong pangangasiwa. 2C. Ilarawan ang uri at dami ng pisikal na aktibidad na kasama ng iyong karaniwang trabaho sa isang karaniwang araw sa pamamagitan ng pag-tsek sa pinakamagandang sagot sa ibaba. Ilang oras sa isang araw ka: Naglalakad? Nakatayo? 0 2 2 3 1 1 2 0 0 1 8 8 7 6 5 7 6 5 6 8 7 Paminsan-minsan 4 4 5 3 3 4 Naka-upo? Gaano kadalas ka sa isang araw:Nakayuko? Madalas Hindi Kailanman Tuloy-tuloy Pag-abot? Tuloy-tuloy Hindi Kailanman Paminsan-minsan Madalas Pagbubuhat at pagdadala: ilarawan kung ano ang binuhat at kung gaano kalayo ito dinala: Ano ang pinakamabigat na pandagan na nabuhat mo? pa sa 100 lbs. Ano ang bigat na madalas mong binubuhat o dinadala? 10 lbs. 20 lbs. 50 lbs. 100 lbs. Higit Hanggang 10 lbs. Hanggang 25 lbs. Hanggang 50 lbs. Hanggang 100 lbs. Bahagi 6. Mga Remark 1. Gamitin ang seksyong ito para sa karagdagang espasyo upang sagutin ang anumang naunang mga tanong. Gayundin, gamitin ang espasyong ito upang magbigay ng anumang karagdagang impormasyon na sa tingin mo ay makakatulong sa paggawa ng desisyon sa iyong pag-claim sa kapansanan (tulad ng impormasyon tungkol sa iba pang mga sakit o pinsalang hindi nakalista dati). Kukumpletuhin ng Tagapakinayam 2. Nagsasalita ba ng Ingles ang claimant? Oo Hindi Kung hindi, anong wika ang kanyang sinasalita: 3. Kailangan ba ng claimant ng tulong sa pagpoproseso ng kanyang pag-claim? Kung oo, kumpletuhin ang third party na kontak sa Pahina 1. Oo Hindi 4. kinakapanayam ang claimant. Lagyan ng tsek kung aling mga paghihirap sa ibaba, kung mayroon man, ang naobserbahan habang Pagbasa Pag-upo Pagtingin WALANG NAOBSERBAHAN Pagsulat Pag-unawa Paglalakad Pagsagot sa mga tanong Paggamit ng mga kamay Iba pa (tukuyin): Pandinig Paghinga Kung ang alinman sa mga item sa itaas ay nalagyan ng tsek, ilarawan ang eksaktong kahirapan na kasama: DISABILITY REPORT DSHS 14-144A TA (REV. 03/2019) Tagalog Pahina 4
5. Anumang nakabinbin / kasalukuyang ABD na mga pagsusuri? Oo Hindi Pisikal; petsa: Kalusugang Pangkaisipan; petsa: 6. Ilarawan nang buo ang claimant (hal., pangkalahatang pangangatawan, taas, timbang, pag-uugali, anumang mga paghihirap na nagdaragdag o nakakadagdag sa mga nabanggit sa itaas): LAGDA NG TAGAPAKINAYAM PETSA PANGALAN NG TAGAPAKINAYAM (I-TYPE O I-PRINT) NUMERO NG TELEPONO NG TAGAPAKINAYAM (AT AREA CODE) TANGGAPAN NG SERBISYO SA KOMUNIDAD DISABILITY REPORT DSHS 14-144A TA (REV. 03/2019) Tagalog Pahina 5