FORM NG REKLAMO SA LANGUAGE ACCESS 100 North First Street Springfield, Illinois 62777-0001 DEPARTAMENTO NG KOMUNIKASYON (COMMUNICATIONS DEPARTMENT) Kung sa palagay ninyo ay kayo ay tinanggihan at/o pinaghigpitan sa pag-access ng mga serbisyo, benepisyo, o programa ng Estado batay sa inyong wika, mangyaring kumpletuhin ang form na ito at isumite sa Lupon ng Edukasyon ng Estado ng Illinois sa pamamagitan ng pag-email sa languageaccess@isbe.net. Kung kayo ay mayroong anumang mga katanungan tungkol sa form na ito, mangyaring tawagan si Ana C. Arredondo sa (312) 814-5818. IMPORMASYON TUNGKOL SA IYO PANGALAN TELEPONO NG BAHAY (Isama ang Area Code) TIRAHAN (Kalye, Lungsod, Estado, ZIP Code) (OPSYONAL) ALTERNATIBONG TELEPONO (Isama ang Area Code) Ano ang pinakamainam na oras para makipag-ugnayan sa inyo? AM PM EMAIL IMPORMASYON TUNGKOL SA INYONG REKLAMO SA LANGUAGE ACCESS: Mangyaring tukuyin ang departamento/lokasyon ng Lupon ng Edukasyon ng Estado ng Illinois (Springfield/Chicago) kung saan nangyari ang (mga) insidente na inyong inirereklamo: Pakitukoy sa abot ng inyong makakaya ang (mga) empleyado ng Lupon ng Edukasyon ng Estado ng Illinois at/o iba pang (mga) tao na sangkot sa (mga) insidente: ISBE 20-50 Tagalog (6/22)
Mangyaring tukuyin ang tinatayang (mga) oras at (mga) petsa kung kailan naganap ang (mga) insidente: Pakilarawan ang inyong problema o alalahanin. Tiyaking isama ang mga impormasyon tulad ng: sino ang sangkot at kung ano ang kanilang ginawa at/o sinabi; kung sinubukan ninyo at hindi ninyo na-access ang impormasyon o mga serbisyo ng Lupon ng Edukasyon ng Estado ng Illinois; at anumang iba pang impormasyon na sa tingin ninyo ay mahalaga. Kung kailangan ninyo ng karagdagang espasyo o may karagdagang nakasulat na materyal na nauukol sa inyong reklamo, mangyaring ilakip sa form na ito. Mayroon bang mga saksi na may impormasyon tungkol sa inyong reklamo? Kung gayon, pakisulat ang kanilang mga pangalan, tirahan, at numero ng telepono. PANGALAN TIRAHAN (Opsyonal) NUMERO NG TELEPONO (Isama ang Area Code) IMPORMASYON SA LANGUAGE ACCESS: 1. Anong (mga) wika ang inyong sinasalita? 2. Kayo ba ay nakakapagbasa at nakakapagsulat sa inyong wika? 3. May tumulong ba sa inyo sa pagkumpleto ng form na ito? Kung kayo ay sumagot ng "Oo" sa #3, pakisulat ang pangalan at impormasyon sa pakikipag-ugnayan ng taong tumulong sa inyo: Pinapatunayan ko na nabasa ko ang reklamong ito, at ang impormasyong ibinigay ko ay totoo at wasto sa abot ng aking kaalaman. Digital o Orihinal na Lagda Petsa ISBE 20-50 Tagalog (6/22)