APPLICATION FOR CERTIFIED COPY OF A NON-CONFIDENTIAL (PUBLIC) MARRIAGE CERTIFICATE/ APLIKASYON PARA SA SERTIPIKADONG KOPYA NG HINDI KOMPIDENSIYAL (PAMPUBLIKO) NA SERTIPIKO NG KASAL This form must be completed in English (Kinakailangang kumpletuhin sa "English" ang form na ito) Effective January 1, 2010, California State Law, Health and Safety Code Section 103526, permits only authorized persons as defined below to receive certified copies of marriage records. / Epektibo ng Enero 1, 2010, ang Batas ng Estado ng California, Seksiyon 103526 ng Kodigo ng Kalusugan at Kaligtasan (Health and Safety Code), ay nagpapahintulot lamang sa mga awtorisadong tao, gaya ng pakahulugan sa ibaba, na tumanggap ng mga sertipikadong kopya ng mga tala ng kasal. Note: If the marriage license was not issued in San Francisco County, then the San Francisco Assessor-Recorder will not have the marriage certificate. Please order the marriage certificate from the Recorder or County Clerk of the county where the license was issued. / Paalala: Kung ang lisensiya ng kasal ay hindi ipinagkaloob sa County ng San Francisco, sa gayon ang Tagatasa- Tagapagtala (Assessor-Recorder) ng San Francisco ay walang maibibigay na sertipiko ng kasal. Mangyari lamang na kunin ang sertipiko ng kasal mula sa Tagapagtala (Recorder) o County Clerk ng county kung saan ipinagkaloob ang lisensiya. Fees: $17.00 per copy (payable to San Francisco Assessor-Recorder). If no record of the marriage is found, the $17.00 fee will be retained for searching the record (Health & Safety Code Section 103650) and a Certificate of No Record will be issued to the applicant. Copies may be obtained in person at or by mail to / Mga Bayad: $17.00 bawat kopya (babayaran sa San Francisco Assessor-Recorder). Kung walang makitang tala ng kasal, ang $17.00 ay mananatiling bayad para sa paghahanap ng talaan (Seksiyon 103650 ng Kodigo ng Kalusugan at Kaligtasan [Health & Safety Code]) at ang Sertipiko ng Walang Tala (Certificate of No Record) ay ipagkakaloob sa aplikante. Maaaring makakuha ng mga kopya nang personal o sa pamamagitan ng koreo sa: San Francisco Assessor-Recorder's Office, 1 Dr. Carlton B. Goodlett Place, Room 190, San Francisco, CA 94102 Non-Confidential (public) marriage certificate / Hindi Kompidensiyal (pampubliko) na sertipiko ng kasal: To receive a Certified Copy I am / Para tumanggap ng Sertipikadong Kopya, Ako ay: The registrant (one of the parties to the marriage) / Ang nakarehistro (isa (This Space for Office Use Only / Ang Espasyo na ito ay para sa Gamit ng Tanggapan Lamang) sa mga partido sa kasal) A parent, legal guardian, child, grandparent, grandchild, sibling, spouse, or domestic partner of the registrant / Magulang, legal na tagapag-alaga, anak, lolo/lola, apo, kapatid, asawa, o domestic partner ng nakarehistro A party entitled to receive the record as a result of a court order (include a certified copy of the court order with this request) / Ang partido na binigyang-karapatang tumanggap ng talaan bilang resulta ng utos ng korte (kabilang ang sertipikadong kopya ng utos ng korte kasama ng kahilingang ito) A member of a law enforcement agency or a representative of another governmental agency, as provided by law, who is conducting official business / Ang miyembro ng ahensiya sa pagpapatupad ng batas o kinatawan ng isa pang ahensiya ng gobyerno, ayon sa isinasaad ng batas, na nagsasagawa ng opisyal na gawain An attorney representing the registrant or the registrant's estate, or any person or agency empowered by statute or appointed by a court to act on behalf of the registrant or the registrant's estate (if by power of attorney, include a copy of the power of attorney with this request) / Ang abogado na kumakatawan sa nakarehistro o pag-aari ng nakarehistro, o sinumang tao o ahensiya na binigyang-kapangyarihan ng batas o hinirang ng korte na kumilos sa ngalan ng nakarehistro o pag-aari ng nakarehistro (kung sa pamamagitan ng gawad ng kapangyarihan [power of attorney], kabilang ang kopya ng gawad ng kapangyarihan kasama ng kahilingang ito) Those who are not authorized by law to receive a certified copy of a non- confidential (public) marriage record will receive a certified copy marked "INFORMATIONAL, NOT A VALID DOCUMENT TO ESTABLISH IDENTITY" / Iyong mga hindi awtorisado ng batas na tumanggap ng sertipikadong kopya ng hindi kompidensiyal (pampubliko) na tala ng kasal ay tatanggap ng sertipikadong kopya na may nakamarkang "PANG-IMPORMASYON, HINDI BALIDONG DOKUMENTO UPANG MAPAGTIBAY ANG PAGKAKAKILANLAN" ("INFORMATIONAL, NOT A VALID DOCUMENT TO ESTABLISH IDENTITY") VS 113 (01/01/2022) Page 1 of 6
DO NOT complete the rest of this form before reading the detailed instructions on Page 5. / HUWAG kumpletuhin ang nalalabi sa pormularyong ito nang hindi muna binabasa ang detalyadong tagubilin sa Pahina 5. APPLICANT INFORMATION / IMPORMASYON NG APLIKANTE (PLEASE PRINT OR TYPE / MANGYARING I-PRINT O I-TYPE) Printed Name and Signature of Person Completing Application / Naka-print na Pangalan at Lagda ng Tao na Kumukumpleto ng Aplikasyon Today's Date/ Petsa Ngayon Telephone Number - Area Code First/ Numero ng Telepono - Unahin ang Area Code ( ) Address - Number, Street / Tirahan - Numero, Kalye City / Lungsod State / Estado ZIP Code / ZIP Code Name of Person Receiving Copies, if Different From Above/ Pangalan ng Tao na Tumatanggap ng mga Kopya, kung Iba sa Itaas No. of Copies / Blg. ng Kopya Amount Enclosed / Nakalakip na Halaga Purpose of Request / Layunin ng Kahilingan Mailing Address for Copies, If Different From Above / Pahatirang-sulat para sa mga Kopya, Kung Iba sa Itaas City / Lungsod State / Estado ZIP Code / ZIP Code NAMES OF BOTH PARTIES TO THE MARRIAGE / MGA PANGALAN NG PAREHONG MGA PARTIDO SA KASAL (PLEASE PRINT OR TYPE / MANGYARING I-PRINT O I-TYPE) First Name / Pangalan Middle Name / Gitnang Pangalan Last Name as listed on marriage certificate / Apelyido gaya ng nakalista sa sertipiko ng kasal First Name / Pangalan Middle Name / Gitnang Pangalan Last Name as listed on marriage certificate / Apelyido gaya ng nakalista sa sertipiko ng kasal Date of Marriage - Month, Day, Year/ Petsa ng Kasal - Buwan, Araw, Taon County Where License was Issued/ County kung Saan Ipinagkaloob ang Lisensiya County of Marriage/Bansa kung saan ginanap ang Kasal VS 113 (01/01/2022) Page 2 of 6
SWORN STATEMENT / SINUMPAANG SALAYSAY (SWORN STATEMENT) Required for certified copy of record. This Sworn Statement is not required when requesting an Informational certified copy which is not valid to establish identity. Any member of a law enforcement agency or a representative of a state or local government agency, as provided by law, who orders a copy of a record to which subdivision (a) applies in conducting official business must complete the Sworn Statement, however, they may not be required to have their signature on the Sworn Statement acknowledged by a Notary Public. / Kinakailangan para sa sertipikadong kopya ng talaan. Ang Sinumpaang Salaysay na ito ay hindi kailangan kapag humihiling ng Pang- impormasyon na sertipikadong kopya na hindi balido upang mapagtibay ang pagkakakilanlan. Sinumang miyembro ng ahensiya sa pagpapatupad ng batas o kinatawan ng estado o ahensiya ng lokal na pamahalaan, ayon sa isinasaad ng batas, na umorder ng kopya ng talaan kung saan umiiral ang subdibisyon (a) sa pagsasagawa ng opisyal na gawain ay dapat kumpletuhin ang Sinumpaang Salaysay, gayunman, maaari silang hindi atasang ilagay ang kanilang lagda sa Sinumpaang Salaysay na pinatunayan ng isang Notaryo Publiko. I/Ako, declare under penalty of perjury under the laws of the State of California, (Printed Name/ Naka-print na Pangalan) that I am an authorized person, as defined in California Health and Safety Code Section 103526 (c), and am eligible to receive a certified copy of the marriage certificate of the following individual(s) / ay nagpapahayag sa ilalim ng parusa ng pagsisinungaling sa panunumpa sa ilalim ng mga batas ng Estado ng California, na ako ang awtorisadong tao, ayon sa kahulugan sa Seksiyon 103526 (c) ng Kodigo ng Kalusugan at Kaligtasan (Health and Safety Code) ng California, at karapat-dapat akong tumanggap ng sertipikadong kopya ng sertipiko ng kasal ng sumusunod na (mga) indibiduwal: Name of Both Parties Listed on the Marriage Certificate / Pangalan ng Parehong Partido na Nakalista sa Sertipiko ng Kasal Your Relationship to the Parties Listed on the Marriage Certificate / Ang Inyong Kaugnayan sa mga Partido na Nakalista sa Sertipiko ng Kasal (The remaining information must be completed in the presence of a Notary Public or Assessor-Recorder staff. / Ang nalalabing impormasyon ay dapat kumpletuhin sa harap ng isang Notaryo Publiko o kawani ng Tagatasa-Tagapagtala [Assessor-Recorder].) Subscribed to this/Nilagdaan ngayong ika- _______ day of/araw ng ______________, 20___, (Day/ Araw) (Month/Buwan) at/sa _________________________, ________________. (City/Lungsod) (State/Estado) (Signature of person requesting certified copy/ Lagda ng tao na humihiling ng sertipikadong kopya) Note: If submitting your order by mail, you must have your signature on the Sworn Statement acknowledged by a Notary Public using the Certificate of Acknowledgment below. If submitting your order in person, you must sign this in the presence of Assessor-Recorder staff. / Paalala: Kung ipinapasa ang inyong order sa pamamagitan ng koreo, dapat ang inyong lagda sa Sinumpaang Salaysay ay pinatunayan ng isang Notaryo Publiko gamit ang Katibayan ng Pagpapatunay sa ibaba. Kung ipinapasa nang personal ang inyong order, dapat ninyong lagdaan ito sa harap ng kawani ng Tagatasa-Tagapagtala (Assessor-Recorder). VS 113 (01/01/2022) Page 3 of 6
A notary public or other office completing this certificate verifies only the identity of the individual who signed the document to which this certificate is attached, and not the truthfulness, accuracy, or validity of that document. / Ang notaryo publiko o iba pang tanggapan na kumukumpleto sa katibayang ito ay pinatotohanan lamang ang pagkakakilanlan sa indibiduwal na lumagda sa dokumento kung saan nakalakip ang katibayang ito, at hindi ang pagkatotoo, katumpakan, o pagpapatibay ng dokumentong iyon. CERTIFICATE OF ACKNOWLEDGMENT State of ____________________) ) ss County of ___________________) On ________________, before me, (Insert your name and title) personally appeared who proved to me on the basis of satisfactory evidence to be the person(s) whose name is/are subscribed to the within instrument and acknowledged to me that he/she/they executed the same in his/her/their authorized capacity(ies), and that by his/her/their signature(s) on the instrument the person(s), or the entity upon behalf of which the person(s) acted, executed the instrument. I certify under PENALTY OF PERJURY under the laws of the State of California that the foregoing paragraph is true and correct. WITNESS my hand and official seal. (NOTARY SEAL) NOTARY SIGNATURE VS 113 (01/01/2022) Page 4 of 6
INSTRUCTIONS/MGA TAGUBILIN: 1. As of January 1, 2010, ONLY individuals who are authorized by Health and Safety Code Section 103526 can obtain a Certified Copy of a Non-Confidential (public) Marriage Record. (Page 1 of the application identifies the individuals who are authorized to make the request.) All others may receive a Certified Informational Copy which will be marked, "Informational, Not a Valid Document to Establish Identity." Certified copies of confidential marriage certificates are only available to the parties of that confidential marriage. Informational copies are not available for confidential marriage certificates. / Simula ng Enero 1, 2010, ang mga indibiduwal LAMANG na awtorisado ng Seksiyon 103526 ng Kodigo ng Kalusugan at Kaligtasan (Health and Safety Code) ang maaaring kumuha ng Sertipikadong Kopya ng Hindi Kompidensiyal (pampubliko) na Tala ng Kasal. (Sa pahina 1 ng aplikasyon ay tinutukoy ang mga indibiduwal na awtorisadong gumawa ng kahilingan.) Ang lahat ng iba pa ay maaaring tumanggap ng Pang-impormasyon na Sertipikadong Kopya na mamarkahan ng, "Pang-impormasyon, Hindi Balidong Dokumento upang Mapagtibay ang Pagkakakilanlan" ("Informational, Not a Valid Document to Establish Identity.") Ang mga sertipikadong kopya ng mga sertipiko ng kompidensiyal na kasal ay ipagkakaloob lamang sa mga partido niyong kompidensiyal na kasal. Ang pang-impormasyong mga kopya ay hindi ibinibigay para sa mga sertipiko ng kompidensiyal na kasal. 2. Complete a separate application form for each record of marriage requested. / Kumpletuhin ang hiwalay na pormularyo ng aplikasyon para sa bawat hinihiling na tala ng kasal. 3. Complete the Applicant Information section on the first page of this form and provide your signature where indicated. Provide all the information you have available to identify the record of the registrant under Marriage Certificate Information. If the information you furnish is incomplete or inaccurate, it may be impossible to locate the record. / Kumpletuhin ang seksiyon ng Impormasyon ng Aplikante sa unang pahina ng pormularyong ito at pirmahan kung saan dapat ilagay ang inyong lagda. Ibigay ang lahat ng impormasyong mayroon kayo upang matukoy ang tala ng nakarehistro sa ilalim ng Impormasyon ng Sertipiko ng Kasal. Kung ang impormasyong inyong ibinigay ay hindi kumpleto o hindi tama, maaaring maging imposible ang paghahanap ng talaan. SWORN STATEMENT / SINUMPAANG SALAYSAY: 3. Complete the Applicant Information section on the first page of this form and provide your signature where indicated. Provide all the information you have available to identify the record of the registrant under Marriage Certificate Information. If the information you furnish is incomplete or inaccurate, it may be impossible to locate the record. / Kumpletuhin ang seksiyon ng Impormasyon ng Aplikante sa unang pahina ng pormularyong ito at pirmahan kung saan dapat ilagay ang inyong lagda. Ibigay ang lahat ng impormasyong mayroon kayo upang matukoy ang tala ng nakarehistro sa ilalim ng Impormasyon ng Sertipiko ng Kasal. Kung ang impormasyong inyong ibinigay ay hindi kumpleto o hindi tama, maaaring maging imposible ang paghahanap ng talaan. SWORN STATEMENT / SINUMPAANG SALAYSAY:
The authorized individual requesting the certified copy must sign the attached Sworn Statement, declaring, under penalty of perjury, that they are eligible to receive the certified copy of the marriage record and identify their relationship to the registrant. / Ang awtorisadong indibiduwal na humihiling ng sertipikadong kopya ay dapat lumagda sa nakalakip na Sinumpaang Salaysay, na nagpapahayag, sa ilalim ng parusa ng pagsisinungaling sa panunumpa, na sila ay karapat- dapat na tumanggap ng sertipikadong kopya ng tala ng kasal at tinutukoy ang kanilang kaugnayan sa nakarehistro.
If the application is being submitted by mail or fax, your signature on the Sworn Statement must be acknowledged by a Notary Public. (To locate a Notary Public, see your local yellow pages or call your banking institution.). / Kung ang aplikasyon ay ipapasa sa pamamagitan ng koreo o fax, ang inyong lagda sa Sinumpaang Salaysay ay dapat na patunayan ng isang Notaryo Publiko. (Para makahanap ng isang Notaryo Publiko, tingnan ang inyong lokal na direktoryo ng telepono [yellow pages] o tumawag sa inyong bangko.).
Any member of a law enforcement agency or a representative of a state or local government agency, as provided by law, who orders a copy of a record to which subdivision (a) applies in conducting official business is required to complete the Sworn Statement, however, they may not be required to have their signature on the Sworn Statement acknowledged by a Notary Public. / Sinumang miyembro ng ahensiya sa pagpapatupad ng batas o kinatawan ng estado o ahensiya ng lokal na pamahalaan, ayon sa isinasaad ng batas, na umorder ng kopya ng talaan kung saan umiiral ang subdibisyon (a) sa pagsasagawa ng opisyal na gawain ay inaatasan na kumpletuhin ang Sinumpaang Salaysay, gayunman, maaari silang hindi atasan na ilagay ang kanilang lagda sa Sinumpaang Salaysay na pinatunayan ng Notaryo Publiko.
If the application is being submitted in person at the San Francisco Assessor-Recorder's Office, the Sworn Statement must be signed by you in the presence of Assessor-Recorder staff, and your signature does not have to be acknowledged by a Notary Public. You must also provide valid photo identification to the Assessor-Recorder staff at the time you apply for the copy. / Kung ang aplikasyon ay ipinapasa nang personal sa Tanggapan ng Tagatasa-Tagapagtala (Assessor-Recorder's Office) ng San Francisco, ang Sinumpaang VS 113 (01/01/2022) Page 5 of 6
Salaysay ay dapat ninyong pirmahan sa harap ng kawani ng Tagatasa-Tagapagpatala, at hindi na kailangang patunayan ng isang Notaryo Publiko ang inyong lagda. Dapat din kayong magbigay ng balidong pagkakakilanlan na may larawan sa kawani ng Tagatasa- Tagapagpatala sa panahong mag-aplay kayo para sa kopya.
A Sworn Statement does not need to be provided if you are requesting a Certified Informational Copy of a non-confidential (public) marriage record. / Ang Sinumpaang Salaysay ay hindi kailangang ibigay kung kayo ay humihiling ng Pang-impormasyon na Sertipikadong Kopya ng hindi kompidensiyal (pampubliko) na tala ng kasal. 5. Submit $17.00 for each certified copy requested. If no record of the marriage is found, the $17.00 fee will be retained for searching the record (as required by Health & Safety Code Section 103650) and a Certificate of No Public Record. Indicate the number of certified copies you wish and include the correct fee(s) in the form of either a California preprinted check with your name and address (note: Out-of-State checks and any check listing the account holder's address as a P.O. Box will not be accepted) or a U.S. Money Order/U.S. Cashier's Check made payable to the San Francisco Assessor-Recorder. Mail this application with the fee(s) and a self-addressed stamped envelope to / Magbigay ng $17.00 para sa bawat hiniling na sertipikadong kopya. Kung walang makitang tala ng kasal, ang $17.00 ay mananatili bilang bayad para sa paghahanap ng talaan (ayon sa inaatas ng Seksiyon 103650 ng Kodigo ng Kalusugan at Kaligtasan [Health & Safety Code]) at para sa Sertipiko ng Walang Pampublikong Tala (Certificate of No Public Record). Ilagay ang bilang ng mga sertipikadong kopyang nais ninyo at isama ang tamang (mga) bayad sa anyo ng California preprinted check na may pangalan at tirahan ninyo (paalala: Hindi tatanggapin ang mga tsekeng mula sa labas ng estado [Out-of-State checks] at anumang tseke na P.O. Box ang nakalistang tirahan ng may-hawak ng account) o U.S. Money Order/U.S. Cashier's Check na babayaran sa San Francisco Assessor-Recorder. Ipadala sa koreo ang aplikasyon na ito kasama ang (mga) bayad at isang sobre selyado na may pangalan at direksiyon ng padadalhan ng sulat sa: San Francisco Assessor-Recorder's Office 1 Dr. Carlton B. Goodlett Place City Hall, Room 190 San Francisco, CA 94102 For general question, please call (415) 554-5596. / Para sa pangkalahatang tanong, mangyaring tumawag lamang sa (415) 554-5596. 6. Credit card orders may be processed on-line at Additional costs apply for processing orders using a credit card. Please follow the directions on Vitalchek's website if ordering using a credit card. / Ang mga order na gamit ang credit card ay maaaring maproseso on-line sa Ang karagdagang halaga ay umiiral para sa pagproseso ng mga order gamit ang credit card. Mangyaring sundan ang mga direksiyon sa website ng Vitalchek kung umoorder gamit ang credit card. MARRIAGE RECORD / TALAAN NG KASAL NOTE: In the event of any inconsistency between English version and the translated version, the English version shall prevail, to the extent of such inconsistency or conflict. / Sa kaganapan ng anumang pagkakasalungatan sa pagitan ng Ingles na bersyon at ang mga isinalin na bersyon, ang Ingles na bersyon ay ang masusunod. VS 113 (01/01/2022) Page 6 of 6 Rev. 01/01/2015 English/ Filipino