Landmark Healthplan of California, Inc. 1750 Howe Avenue, Suite 300 Sacramento, CA 95825 Phone: (800) 638-4557 Fax: (916) 646-1263 Enrollment Form Bagong Miyembro Grupo ng Pinagtatrabahuhan Paglipat sa Kasalukuyang Miyembro Petsa ng Pagkatanggap sa Trabaho PAKI-PRINT ANG LAHAT NG MGA IMPORMASYON Petsa ng Pagkakaroon ng Bisa DATA TUNGKOL SA EMPLEYADO
Numero ng Social Security
( ) Telepono sa Bahay ( Telepono sa Trabaho ) Lalake Babae Apelyido Pangalan G.I. Kaarawan (bb / aa / tttt) Gulang Kasarian Address na may kalye, kasama na ang # ng apartment Lungsod, Estado Zip IMPORMASYON TUNGKOL SA SUSTENTADO (Isama sa listahan ang asawa o nairehistrong kapareha, pagkatapos ay mga anak mula sa panganay hanggang sa bunso.) Apelyido Pangalan M.I. Kaarawan (bb / aa / tttt) Gulang Kasarian ________ / ________ / ____________ Lalake Babae ________ / ________ / ____________ Lalake Babae ________ / ________ / ____________ Lalake Babae ________ / ________ / ____________ Lalake Babae ________ / ________ / ____________ Lalake Babae ________ / ________ / ____________ Lalake Babae Ang mga itinakda at kondisyon ng pagpapalista ay nailarawan sa inyong Combined Evidence of Coverage o Pinagsamang Katibayan ng Pagkakasakop ng Landmark Healthplan of California, Inc. (ang "Plano") at ang Disclosure Form o Form ng Pagpapahayag, at ang Group Agreement o Kasunduan ng Grupo sa pagitan ng Plano at ng inyong Grupo ng Pinagtatrabahuhan. Sa pagkakataon na ang aplikasyong ito ng pagkakasakop ay natanggap, aking pinapahintulutan ang sinumang nagsasagawa ng pangangalaga ng kalusugan, na tulad ng pinapahintulutan ng batas, na magbigay sa Plano ng impormasyon tungkol sa kalagayan ng kalusugan o paggamot ng sinuman sa mga enrollee o ipinapalista na pinangalanan sa itaas, na tulad ng kinakailangan para sa Plano upang pahintulutan o bayaran ang mga sinasakupang serbisyo na idinulot ng naturang nagsasagawa o practioner. Akin pang pinapahintulutan ang Plano at ang anumang ibang plano sa pangangalaga ng kalusugan na sumasakop sa akin at/ o ng aking mga sinusustentuhan upang magbigay ng mga impormasyon sa bawat isa kung kinakailangan upang isaayos ang mga benepisyo sa pagitan o nasa mga plano. Kaugnay sa pagpapahintulot sa itaas, ako ay sumasang-ayon na ang isang kopya ng form na ito ay magiging tunay na tulad ng orihinal. SINASANG-AYUNAN AT NAUUNAWAAN KONG ANG ANUMAN AT LAHAT NG MGA HINDI PAGKAKAINTIDIHAN, KASAMA NA ANG MGA PAGHAHABOL NA KAUGNAY SA PAGSASAGAWA NG MGA SERBISYO SA ILALIM NG PLANO AT MGA PAGHAHABOL NG HINDI MAAYOS NA MEDIKAL NA PAGGAMOT (NA KUNG ANG ANUMANG MEDIKAL NA SERBISYONG ISINAGAWA SA ILALIM NG PLANO NG KALUSUGAN AY MGA HINDI KINAKAILANGAN O HINDI PINAPAHINTULUTAN O NAGING HINDI MAAYOS, NAGING PABAYA, O WALA SA KAKAYAHAN NA ISINAGAWA), MALIBAN PARA SA MGA PAGHAHABOL SA ILALIM NG ERISA, SA PAGITAN KO AT NG MGA SINUSUSTENTUHAN KONG NAIPALISTA SA PLANO (KASAMA NA ANG SINUMANG MGA TAGAPAGMANA O PINANGALANAN) AT ANG LANDMARK HEALTHPLAN OF CALIFORNIA, INC., O ALINMAN SA KANYANG MGA PAMUMUNO, SANGAY, O KASOSYO AY AALAMIN SA PAMAMAGITAN NG PAGSASAILALIM SA UMIIRAL NA PAGPAPAHATOL SA ISANG TAGAPAMAGITAN. ANG ANUMAN SA NATURANG HINDI PAGKAKAINTINDIHAN AY HINDI LULUTASIN SA PAMAMAGITAN NG PAGHAHABLA O PAGDULOG SA PROSESO NG HUKUMAN, MALIBAN SA BATAS NG PEDERAL TUNGKOL SA PAMAMAGITAN NA NAG-UUTOS PARA SA PAG-ARAL NG HUKUMAN SA MGA PROSESO NG PAMAMAGITAN. ISINUSUKO NG LAHAT NG MGA PARTIDO SA KASUNDUANG ITO ANG KANILANG KARAPATAN SA SALIGANG BATAS NA PAGHATOL SA MGA NATURANG HINDI PAGKAKAINTINDIHAN SA ISANG HUKUMAN NG BATAS SA HARAP NG ISANG JURY, IMBES AY TINATANGGAP ANG PAGDULOG SA ISANG IIRAL NA ARBITRASYON O PAMAMAGITAN. Lagda Petsa Ngayon
Maaari kayong bigyan ng Landmark Healthplan of California, Inc. ng libreng tulong tungkol sa lengguahe upang matulungan kayong magamit ang benepisyong chiropractic o acupuncture. Sabihan lamang ang inyong chiropractor o acupuncturist na nais ninyo ng ganitong tulong kung kayo ay nagtatakda ng inyong appointment, o tumawag sa Landmark sa 1-800-638-4557 sa pagitan ng 5:340 ng umaga hanggang 5 ng hapon, Lunes hanggang Biyernes. Nais naming makapagbigay ng napakahusay na serbisyo kaya kami humihingi na tulong mula sa inyo. Sa pamamagitan ng pagsagot sa mga sumusunod na mga katanungan natutulungan ninyo kaming maintindihan kung anong lengguahe ang mas gugustuhin ninyo kung kami ay nakikipag-usap o sumusulat sa inyo tungkol sa inyong chiropractic o acupuncture na mga benepisyo. Ipinag-uutos sa amin ng isang bagong batas ng California na tanungin namin kayo ng mga katanungang ito. Mangyaring sumagot nang kumpleto sa abot ng inyong makakaya. Maaari kayong gumamit ng karagdagang papel kung kinakailangan. 1) Kayo ba at ng inyong pamilya ay lahing Latino o Espanyol? Ilista ang bawat pangalan ng miyembro ng pamilya at markahan ng "HINDI" o "OO". TUMATANGGING IPAHAYAG. BUONG PANGALAN NG MIYEMBRO NG PAMILYA HINDI OO (pakisabi sa amin kung taga-saan?) Ang inyong pangalan: 2) Mula sa anong lahi kayo at ng inyong pamilya? Maaari ninyong markahan ang higit sa isang kahon kung kayo o ang mga miyembro ng inyong pamilya ay mula sa nagkahalong lahi. Kayo mismo: American Indian/Katutubong Taga-Alaska Itim/African American Puti/Caucasian Katutubong Hawayano/Taga-Isla ng Pasipiko Taga-AsyaIba Tumatangging Ipahayag Pangalan ng Ibang Miyembro ng Pamilya: ______________ American Indian/Katutubong Taga-Alaska Itim/African American Puti/Caucasian Katutubong Hawayano/Taga-Isla ng Pasipiko Taga-AsyaIba Tumatangging Ipahayag ______________ American Indian/Katutubong Taga-Alaska Itim/African American Puti/Caucasian Katutubong Hawayano/Taga-Isla ng Pasipiko Taga-AsyaIba Tumatangging Ipahayag ______________ American Indian/Katutubong Taga-Alaska Itim/African American Puti/Caucasian Katutubong Hawayano/Taga-Isla ng Pasipiko Taga-AsyaIba Tumatangging Ipahayag ______________ American Indian/Katutubong Taga-Alaska Itim/African American Puti/Caucasian Katutubong Hawayano/Taga-Isla ng Pasipiko Taga-AsyaIba Tumatangging Ipahayag 3) Anong lengguahe ang mas gustong gagamitin namin sa pakikipag-ugnayan sa inyo At sa ibang mga miyembro ng inyong pamilya? Ilista ang pangalan ng bawat miyembro ng pamilya, at ilagay kung ang mas gustong lengguahe. BUONG PANGALAN NG MIYEMBRO NG PAMILYA LENGGUAHE SA PANANALITA LENGGUAHE SA PAGSUSULAT Ang inyong pangalan: