Kagawaran ng Mga Serbisyo sa Nasa Hustong Gulang at Matanda Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (In-Home Supportive Services) Address ng Opisina: 6955 Foothill Blvd., Suite 143 Oakland, CA 94605 Address para sa Sulat: 6955 Foothill Blvd., Suite 300 Oakland, CA 94605 Mga Tagubilin sa Pag-eenroll ng Provider (Tagabigay ng Serbisyo) Upang maging isang provider ng Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (In-Home Supportive Services, IHSS), kailangan mong: ✓ Kumpletuhin ang IHSS Provider Enrollment Packet; ✓ Dumalo sa mandatoryong orientation ng bagong provider; at ✓ Magpakuha ng fingerprint at kumpletuhin ang isang kriminal na background check. Kailangang makumpleto ang lahat ng kinakailangang ito sa loob ng 90 araw mula sa petsa nang sinimulan mo ang proseso ng pag-eenroll ng provider. Upang mabayaran bilang isang provider ng Programang IHSS, kailangang naka-enroll ka at aprubado bilang isang provider. Kung hindi mo kukumpletuhin ang mga kinakailangang ito sa loob ng takdang panahon, hindi ka magiging karapat-dapat na magtrabaho at hindi babayaran ng Programang IHSS. Kung magsisimula kang magbigay ng mga serbisyo bago kumpletuhin ang mga kinakailangan sa pag-eenroll at talagang matutukoy na isang karapat-dapat na provider, maaari kang maging karapat-dapat na makatanggap ng mga retroactive na bayad para sa mga serbisyong ibinigay nang hanggang pinakamataas na 90 araw sa kalendaryo mula sa petsa nang kinumpleto mo ang mga kinakailangan sa pag-eenroll ng provider. Kung magsisimula kang magbigay ng mga serbisyo bago kumpletuhin ang mga kinakailangan sa pag-eenroll at talagang matutukoy na HINDI karapat-dapat na provider, responsable ang tumatanggap ng IHSS sa pagbabayad sa iyo para sa mga serbisyo. Mga Dati nang Provider Kung ikaw ay dati na o bumabalik na provider na nakumpleto ang orientation para sa provider AT wala pang isang (1) taon simula nang ma-clear mo ang background check, mangyaring ipadala o isumite sa e-mail, fax, sulat o nang personal ang mga sumusunod sa opisina ng IHSS sa address na nakalista sa itaas: Nakumpletong Provider Enrollment Packet. Tingnan ang mga tagubilin sa pahina 2. Kopyahin ang iyong napirmahang social security card at ang iyong orihinal na Resident Alien o Employment Authorization Card kung ang sinasabi ng iyong Social Security Card ay "Authorization Needed". Kung lumipat ka rito mula sa ibang bansa at kasalukuyang provider, magbigay ng kopya ng iyong may bisang ID at social security card. Mga Bagong Provider Kung ikaw ay isang bagong provider (hindi naka-enroll dati O 12 buwan o mahigit na ang lumipas simula nang huli kang magtrabaho), mangyaring isumite/kumpletuhin ang: ~IPINAGPATULOY (BALIKTARIN)~ 70-6 , Cover Letter ng Provider Enrollment Packet, Binago, 9/14/21 Tagalog 1
Nakumpletong Provider Enrollment Packet. Tingnan ang mga tagubilin sa pahina 2. Orihinal na pinirmahang Social Security Card. Isama ang iyong orihinal na Resident Alien o Employment Authorization Card kung ang sinasabi ng iyong Social Security Card ay "Authorization Needed". Isumite ito nang personal sa orientation para sa provider Orihinal na may bisa/hindi expired na ID na ibinigay ng pamahalaan (Lisensya sa Pagmamaneho sa CA o ID Card, Pasaporte sa U.S. o ID ng Militar). Isumite ito nang personal sa orientation para sa provider Orientation ng Bagong Provider ng IHSS. o Para dumalo at kumpletuhin ang isang remote na orientation (online), pumunta sa IHSS Provider Enrollment (ihsspe.acgov.org) o Makukuha ang impormasyon ng Kalendaryo para sa Orientation ng Bagong Provider: ▪ Sa Website ng IHSS: ▪ Sa opisina ng IHSS na matatagpuan sa 6955 Foothill Blvd., 1st Floor Suite 143, Oakland, Ca 94605; o ▪ Ang IHSS Payroll Call Center sa 510.577.1877 ▪ Para lamang sa mga provider ang mga orientation - Walang pahihintulutang mga bisita kasama ng mga tumatanggap ng serbisyo at mga anak. Ibibigay sa iyo ang mga impormasyon tungkol sa mga lugar para sa Live Scan fingerprinting upang makumpleto mo ang kriminal na background check. Ikaw ang responsable para sa pagbabayad ng mga singil. Mga Tagubilin para sa Pagkumpleto ng Provider Enrollment Packet Mga Bago at Dati nang Provider 1. Kung ikaw ay bago o dati nang provider, kumpletuhin ang mga sumusunod na form: • SOC 426A, Pagtatalaga ng Provider ng Tumatanggap ng IHSS (kailangan ang bahagi na para sa provider) W-4, Withholding Allowance Certificate ng Empleyado (opsyonal) • DE-4 State ng Withholding Allowance Certificate ng Empleyado (opsyonal) 2. Isumite ang lahat ng kinakailangang form para sa pag-eenroll (packet) sa pamamagitan ng isa sa mga sumusunod na paraan: • •
Ipadala sa email sa: I-fax sa: (510) 577-1803 Ipadala sa sulat sa: In-Home Supportive Services 6955 Foothill Blvd., Suite 300 Oakland, CA 94605 Ihulog sa: Office Lobby sa Suite 143 3. Itabi ang mga sumusunod na form para sa iyong mga talaan: PUB 104, Impormasyon ng Mga Benepisyo at Serbisyo ng Indibiduwal na Provider ng IHSS (IHSS Individual Provider Benefits and Services Information) SOC 426C, Mga Seksyon ng Alituntunin ng California para sa IHSS (IHSS California Code Sections) SOC 847, Mahalagang Impormasyon para sa Mga Inaasahang Provider Tungkol sa Proseso ng Pag-eenroll ng Provider ng IHSS (Important Information for Prospective Providers About the IHSS Provider Enrollment Process) 2
Mga Katotohanan tungkol sa Bayad sa Mga Manggagawa • 72-16, Abiso para sa Pangkalahatang Mga Pag-iingat (Universal Precautions Notification) Mga Tumatanggap ng IHSS 1. Kung ikaw ang tumatanggap, kumpletuhin ang mga sumusunod na form: SOC 426A, Pagtatalaga ng Provider ng Tumatanggap ng IHSS (kinakailangan) Kung tatapusin mo ang dati nang provider: o 70-19, Pagliban o Pagtigil ng Provider (opsyonal) Para sa tulong, pakitawagan ang (510) 577-1877. Salamat. 70-6, Cover Letter ng Provider Enrollment Packet, Binago, 9/14/21 Tagalog 3
ESTADO NG CALIFORNIA - AHENSIYA NG MGA SERBISYO SA KALUSUGAN AT TAO KAGAWARAN NG MGA SERBISYONG PANLIPUNAN NG CALIFORNIA MAHALAGANG IMPORMASYON PARA SA MGA INAASAHANG PROVIDER TUNGKOL SA PROGRAMA NG MGA PANSUPORTANG SERBISYO SA TAHANAN (IN-HOME SUPPORTIVE SERVICES, IHSS) FORM PARA SA PAG-EENROLL NG PROVIDER Ang isang provider ng IHSS ay isang tao na binabayaran upang magbigay ng mga serbisyo sa isang taong tumatanggap ng mga pansuportang serbisyo sa tahanan sa ilalim ng programang IHSS. Kung gusto mong maging isang provider ng IHSS, kailangan mong kumpletuhin ang lahat ng hakbang na nakabalangkas sa ibaba sa loob ng 90 araw mula sa petsa nang sinimulan mo ang proseso bago ka maaaring mag-enroll bilang isang provider at makatanggap ng bayad mula sa Programang IHSS para sa pagbibigay ng mga serbisyo. Hindi kailangang gawin nang may partikular na pagkakasunud-sunod ang mga hakbang na ito. Kung naniniwala kang inaresto ka para isang krimen at/o nagkasala sa loob ng nakaraang sampung taon, gaano man ito kaliit, kailangan mong simulan ang proseso sa Hakbang 2 dahil mayroon ka lang 90 araw para makumpleto ang lahat ng hakbang at maaaring matagalan ang Kagawaran ng Hustisya ng California (Department of Justice, DOJ) para masuri ang iyong kasaysayan ng ginawang krimen at bigyan ang county ng iyong Impormasyon ng Talaan para sa Nagkasala ng Krimen. HAKBANG 1. Kumpletuhin at pirmahan ang Form para sa Pag-eenroll ng Provider ng Programang IHSS (IHSS Program Provider Enrollment Form, SOC 426) at ibalik ito nang personal sa Opisina ng IHSS sa County o sa Pampublikong Awtoridad ng IHSS. Kumuha ng blangkong kopya ng SOC 426 mula sa Opisina ng IHSS sa County o Pampublikong Awtoridad. Maingat na basahin ang impormasyon bago mo kumpletuhin ang form. Kumpletuhin ang SOC 426 form at sagutan ang lahat ng tanong nang kumpleto at tapat. Dapat iulat mo kung nagkasala ka ng anumang krimen na hindi magpapahintulot sa iyong magbigay ng mga serbisyo. Magdala ng isang may bisang ID na may litrato na ibinigay ng isang pederal o pang- estadong ahensiya ng pamahalaan ng Estados Unidos o ng isang panliping organisasyon ng Katutubong Amerikano o Katutubong taga-Alaska na pederal na kinikilala ng pederal AT ng isang orihinal na card ng Social Security at kapalit na card na ibinigay ng Social Security Administration. Ang impormasyong ibibigay mo sa SOC 426 ay beberipikahin ng isang pagsusuri sa kriminal na background ng DOJ. HAKBANG 2. Magpa-fingerprint at dumaan sa pagsusuri ng kriminal na background ng Kagawaran ng Hustisya ng California. Bibigyan ka ng mga tagubilin ng Opisina ng IHSS sa County o Pampublikong Awtoridad kung paano magpapa-fingerprint. Huwag subukang magpa-fingerpint hanggang sa makatanggap ka ng Bibigyan ka ng mga tagubilin ng Opisina ng IHSS sa County o Pampublikong Awtoridad kung paano magpapa-fingerprint. Huwag subukang magpa-fingerpint hanggang sa makatanggap ka ng Pahina 1 ng 5 mga
ESTADO NG CALIFORNIA - AHENSIYA NG MGA SERBISYO SA tagubilin mula sa county. KALUSUGAN AT TAO KAGAWARAN NG MGA SERBISYONG PANLIPUNAN NG CALIFORNIA Maaari kang magpa-fingerpint sa ilang lokal na ahensiya ng pulis (Departamento ng Pulis o Sheriff) o sa isang negosyo na naghahandog ng mga serbisyo para sa digial na pag-scan ng fingerprint (Live Scan). Maaari kang bigyan ng Opisina ng ng IHSS sa County o ng Pampublikong Awtoridad ng isang listahan ng mga malapit na lokasyon. Hinihiling sa iyo ng batas ng estado na bayaran ang mga halaga para sa pagpapa-fingerprint at ang pagsusuri ng kriminal na background. Iba-iba ang mga singil depende sa kung saan mo pipiliing magpa-fingerpint; ang mga halaga ay mula $40 hanggang $90. Kung mabeberipika ng pagsusuri ng background na ika ay nagkasala ng alinman sa Tier 1 o Tier 2 na mga krimen, pakibasa ang mga seksyong nasa ibaba at nasa susunod na pahina Kung ikaw ay nagkasala ng, o nakulong kasunod ng isang pagkakasala para sa alinman sa Tier 1 o Tier 2 na krimen sa loob ng 10 taon, ikaw ay HINDI karapat-dapat na ma-enroll bilang isang provider ng IHSS o makatanggap ng bayad mula sa programang IHSS para sa pagbibigay ng mga pansuportang serbisyo.
ESTADO NG CALIFORNIA - AHENSIYA NG MGA SERBISYO SA KALUSUGAN AT TAO KAGAWARAN NG MGA SERBISYONG PANLIPUNAN NG CALIFORNIA Kabilang sa mga krimen na nasa Tier 1 ang: Tinukoy na pang-aabuso ng isang bata (Kodigo Penal (PC) seksyon 273a(a); Kung ikaw ay nagkasala ng alinman sa Tier 1 na mga krimen sa nakaraang 10 taon, ikaw ay HINDI karapat-dapat maging isang provider. Pang-aabuso ng matanda o umaasang (dependent) nasa hustong gulang (PC seksyon 368); o Ikaw ay HINDI karapat-dapat kahit na nagkaroon ka ng Tier 1 na krimen na inalis mula sa iyong rekord. Pandaraya laban sa isang programa ng pamahalaan sa kalusugan o mga pansuportang serbisyo. Kabilang sa mga krimen na nasa Tier 2 a n g : Isang marahas o matinding mabigat na kasalanan, gaya ng tinukoy sa PC seksyon 667.5(c), at PC seksyon 1192.7(c), Isang mabigat na kasalanan kung saan ang isang tao ay kinakailangang magparehistro bilang isang sex offender alinsunod sa PC seksyon 290(c); at Isang mabigat na kasalanan para sa pandaraya laban sa isang programa ng mga pampublikong serbisyong panlipunan, gaya ng tinukoy sa seksyon 10980(c)(2) at 10980(g)(2) ng Alituntunin ng Kapakanan at Mga Institusyon. Kung nagkasala ka ng alinman sa Tier 2 na mga krimen sa nakaraang 10 taon, maaari kang maging karapat-dapat na maging isang provider: Kung inalis o maaaring alisin ang iyong Tier 2 na krimen mula sa iyong rekord. Kung magsusumite ang tumatanggap ng serbisyo ng isang indibiduwal na waiver upang kunin ka. • Kung naaprubahan ang iyong pangkalahatang eksepsyon. Maaari mong tanungin ang Opisina ng IHSS sa County o ang Pampublikong Awtoridad ng IHSS para sa isang listahan ng Tier 2 na mga krimen. Basahin ang mga bahagi sa ibaba para sa karagdagang impormasyon. Pag-alis ng Krimen sa Rekord para sa Tier 2 na Krimen: Kung mayroon kang Katibayan ng Rehabilitasyon o pag-alis ng krimen sa rekord para sa Tier 2 na krimen, maaari kang maging karapat-dapat na isang provider ng IHSS. Magbigay ng mga kopya ng iyong Katibayan ng Rehabilitasyon o dokumentasyong hinggil sa pag-alis ng krimen sa rekord kasama ng iyong nakumpletong SOC 426. Kung ikaw ay nasa proseso ng pag-alis ng isang krimen mula sa rekord, dapat mong kumpletuhin ang proseso ng pag-alis ng krimen sa rekord bago magpatuloy sa pagsusuri ng kriminal na background. SOC 847 (5/16) Pahina 3 ng 5
ESTADO NG CALIFORNIA - AHENSIYA NG MGA SERBISYO SA KALUSUGAN AT TAO KAGAWARAN NG MGA SERBISYONG PANLIPUNAN NG CALIFORNIA Indibiduwal na Waiver ng Hindi Pagsasama para sa Tier 2 na Krimen: Ang isang indibiduwal na waiver ay pinahihintulutan kang magbigay ng mga serbisyo para lamang sa isang partikular na tumatanggap ng serbisyo na pipiliing kunin ka sa kabila ng iyong (mga) kriminal na pagkakasala. Dapat humiling at magsumite ang tumatanggap ng serbisyo ng Kahilingan ng Tumatanggap ng Serbisyo para sa Waiver ng Provider (Recipient Request for Provider Waiver, SOC 862) sa Opisina ng IHSS sa county o sa Pampublikong Awtoridad upang magbigay ng mga serbisyo. Dapat sabihan ang tumatanggap ng IHSS na gustong kumuha sa iyo ng tungkol sa napatunayang kasalanan mo; gayunpaman, aatasan siyang panatilihing kumpidensyal ang impormasyon ng napatunayang kasalanan. Kung ikaw, bilang provider, ay ang awtorisadong kinatawan din ng tumatanggap ng serbisyo, hindi ka papayagang pirmahan ang waiver sa ngalan ng tumatanggap ng serbisyo upang talikdan ang mga krimen na nagkasala ka. Sa ganitong pangyayari, ang waiver ay dapat direktang pirmahan ng alinman sa tumatanggap ng serbisyo o, kung hindi ito maaari, dapat magdeklara ng isa pang indibiduwal bilang isang awtorisadong kinatawan para sa mga layunin ng pagpirma ng waiver na ito. Kung pipirma ang tumatanggap ng iyong serbisyo ng isang indibiduwal na waiver form na nagpapahintulot sa iyong magtrabaho lamang para sa kanya at alinman sa lilipat siya sa ibang county o kung magpapasiya kang magtrabaho sa ibang tumatanggap ng serbisyo na nakatira sa ibang county, kakailanganin mong gumawa ng isa pang pagsusuri ng kriminal na background sa bagong county at ang pinagtatrabahuhan mong tumatanggap ng serbisyo ay kakailanganing magkumpleto at magsumite ng isa pang kahilingan para sa isang indibiduwal na waiver sa bagong county. Pangkalahatang Eksepsyon para sa Tier 2 na krimen: Ang isang indibiduwal na napatunayang hindi karapat-dapat na ma-enroll bilang isang provider batay sa isang napatunayang pagkakasala para sa isang Tier 2 na krimen, ngunit gustong mailista sa talaan ng isang provider, ay maaaring mag-apply para sa pangkalahatang eksepsyon ng hindi pagsasama. Mag-apply para sa isang Pangkalahatang Eksepsyon sa pamamagitan ng pagkumpleto sa Kahilingan ng Aplikante ng IHSS para sa Pangkalahatang Eksepsyon ng Provider (IHSS Applicant Provider Request for General Exception, SOC 863). Hihilingin sa iyong magbigay ng pansuportang dokumentasyon, (hal., kasaysayan ng trabaho, mga personal na reperensiya, atbp.), upang suportahan ang iyong kahilingan para sa isang pangkalahatang eksepsyon. Kung hindi ka naging kwalipikado batay sa Tier 1 o Tier 2 na napatunayang kasalanan, maaari kang humiling ng isang kopya ng iyong Impormasyon ng Rekord ng Kriminal na Nagkasala (Criminal Offender Record Information, CORI) mula sa county. Mangyaring malaman na ang CORI ay maaari lamang gamitin para sa proseso ng pag-eenroll na ito. SOC 847 (5/16) Pahina 4 ng 5
ESTADO NG CALIFORNIA - AHENSIYA NG MGA SERBISYO SA KALUSUGAN AT TAO KAGAWARAN NG MGA SERBISYONG PANLIPUNAN NG CALIFORNIA Kung naniniwala kang mali ang impormasyon sa iyong kriminal na background, maaari mong kuwestiyunin ang impormasyon sa pamamagitan ng proseso ng pagsusuri ng DOJ sa rekord. Kabilang sa proseso ng pagsusuri ng DOJ sa rekord ang pagsusumite ng mga fingerprint, pagbabayad ng singil para sa pagproseso, at pagsunod sa mga tagubiling makikita sa website ng DOJ sa Kung mayroong impormasyon ng krimen sa iyong rekord, magsasama ng Pag-claim ng Di-Umano'y Pagiging Hindi Wasto o Hindi Kumpleto (Claim of Alleged Inaccuracy or Incompleteness, Form BCll 8706) sa tugon. HAKBANG 3: Dumalo sa isang Orientation ng Provider ng Programang IHSS na ibinibigay ng county. Sasabihin sa iyo ng Opisina ng IHSS sa County o ng Pampublikong Awtoridad kung kailan at kung saan ka maaaring dumalo ng isang session para sa orientation. Bibigyan ka ng orientation ng mahalagang impormasyon tungkol sa Programang IHSS at ang mga patakaran at kinakailangan na dapat mong sundin bilang isang provider. HAKBANG 4: Sa pagtatapos ng session ng Provider Orientation, pirmahan ang isang Kasunduan sa Pag-eenroll ng Provider sa Programang IHSS (IHSS Program Provider Enrollment Agreement, SOC 846). Sa pamamagitan ng pagpirma sa SOC 846, sinasabi mong nauunawaan mo at sumasang-ayon ka sa mga patakaran at kinakailangan para maging isang provider sa Programang IHSS. Dapat kang magpanatili ng mga kopya ng lahat ng dokumentong isinumite mo at anumang natanggap mo mula sa county para sa iyong mga rekord. Kapag matagumpay mong nakumpleto ang apat (4) na hakbang na ito at inaprubahan ka ng county o ng Pampublikong Awtoridad na maging isang provider ng IHSS, hangga't ikaw ay isang aktibong provider at nananatiling malinis ang pagsusuri ng iyong kriminal na background, magpapatuloy kang maging karapat-dapat na magbigay ng mga serbisyo para sa sinumang tumatanggap ng IHSS. Kung hindi mo kukumpletuhin ang apat (4) na hakbang na ito sa loob ng 90 araw pagkatapos mong simulan ang proseso ng pag-enroll ng provider, ikaw ay magiging hindi karapat-dpat na magtrabaho at bayaran bilang isang provider ng IHSS at kakailanganing simulan muli ang proseso upang ma-enroll bilang isang provider ng IHSS. Kung mayroon kang anumang mga tanong tungkol sa mga kinakailangan na ito para sa pag- enroll ng provider, makipag-ugnayan sa iyong Opisina ng IHSS sa County o Pampublikong Awtoridad ng IHS. SOC 847 (5/16) Pahina 5 ng 5
STATE OF CALIFORNIA -­ HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES PROGRAMA NG MGA SERBISYO NG SUPORTA SA BAHAY (IN-­HOME SUPPORTIVE SERVICES PROGRAM, IHSS) PAGPILI NG PROVIDER NG TUMATANGGAP MGA INSTRUKSIYON:
Gumamit ng itim o asul na bolpen. I-­print ang impormasyon nang malinaw.
Kailangan mo (o ng iyong awtorisadong kumakatawan) na kumpletuhin ang PART A ng form na ito upang ipaalam sa county kung sino ang iyong pinili upang magbigay ng iyong mga awtorisadong serbisyo.
Kung mayroon kang maraming mga provider, kailangan mong punan ang isang hiwalay na form para sa bawat tao na magbibigay ng mga awtorisadong serbisyo sa iyo.
Kailangan mong pirmahan ang pahintulot sa PART C ng form na ito. Mangyaring ibalik ang nakumpleto at pinirmahang form na ito sa county. Itatabi ng county ang orihinal at bibigyan ka ng isang kopya. PART A. PAGPILI NG PROVIDER NG TUMATANGGAP 1. Pangalan ng Tumatanggap: 2. County IHSS Case #: 3. Pangalan ng Provider: 4. Address ng Provider: Lungsod, Estado, Zip Code: 5. Telepono ng Provider: 6. Petsa ng Kapanganakan Provider 7. Social Security #* ng Provider: 8. 9. Kasarian ng Provider (i-­check ang kahon): Relasyon ng Provider sa Tumatanggap (kung mayroon man): □ Lalaki □ Magulang □ Anak □ Asawa/Domestic Partner □ Konserbador □ Guardian □ Iba Pa □ Babae 10. Petsa ng Pagsisimula ng Provider: TANDAAN: ** Ang pagkuha ng Social Security Number ay iniaatas alinsunod sa Immigration Reform and Control Act of 1986, Public Law 99-­603 (8 USC 1324a), para sa mga layunin ng pagpapatunay ng identidad ng indibidwal at pahintulot na magtrabaho sa Estados Unidos. Pinili ko ang taong nakalista sa itaas upang maging aking provider ng IHSS. Ang taong ito ay magbibigay ng ilan o lahat ng mga serbisyong pinahintulutan ng county. SOC 426A (1/16) PAHINA 1 NG 3
STATE OF CALIFORNIA -­ HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES PART B. PAGSANGY AYON NG TUMATANGGAP NAUUNAWAAN AT SUMASANG-­AYON AKO NA:
Ang taong pinili ko upang maging aking provider ay hindi maaaring bayaran ng perang pederal at/o ng estado para sa pagbibigay ng mga serbisyo sa akin hanggang makumpleto niya ang ang lahat ng mga kinakailangan sa pagpapatala. Kasama sa mga inaatas na ito ang pagkumpleto, pag-­sign, at pagbabalik (nang harapan) ng Provider Enrollment Form (SOC 426), pagsusumite ng mga bakas ng daliri o fingerprint at ang pagbalik ng mga malinis na resulta ng isang kriminal na background check, pagkumpleto ng isang oryentasyon ng provider, at ang pagbabalik ng isang pinirmahang Provider Enrollment Agreement (SOC 846).
Aabisuhan ako ng county kung ang taong pinili ko bilang aking provider ay hindi nakumpleto ang mga kinakailangan sa enrollment at kung hindi siya karapat-­dapat na maging isang provider ng IHSS.
Kung pinili kong bigyan ako ng mga serbisyo ng taong ito bago siya maitala bilang isang provider ng IHSS, at pinadalhan ako ng county ng isang abiso na nagsasabi sa aking hindi siya karapat-­dapat na maging isang provider ng IHSS, ako mismo ang magbabayad sa kanya mula sa aking sariling pera para sa mga serbisyong ibinigay niya bago napag-­alamang hindi siya karapat-­dapat na maging isang provider at para sa anumang mga serbisyo na ibinigay niya sa akin pagkatapos akong abisuhan ng county na hindi siya karapat-­dapat.
Hindi pananagutan ng county o ng Estado ang anumang mga paghahabol at/o mga kawalang sanhi ng taong naka-­pangalan sa itaas na pinili kong maging aking provider ng IHSS. Sumasang-­ayon akong hindi panagutin ang Estado at ang county, ang kanilang mga opisyal, mga ahente, at mga empleyado, at na ako ang may responsibilidad para sa anuman at sa lahat ng mga paghahabol at/o kawalan sa sinumang tao na sanhi ng taong naka-­pangalan sa itaas na pinili kong maging aking provider ng IHSS. Maaaring magbigay ng impormasyon ang county tungkol sa aking mga awtorisadong serbisyo at mga oras ng serbisyo sa taong aking pinili bilang maging aking provider. Padadalhan ng county ang aking provider ng Abiso ng Provider ng Mga Awtorisadong Oras at Serbisyon ng Tumatanggap (IHSS Provider Notice of Recipient Authorized Hours and Services) (SOC 2271).
Ang kabuuang buwanang awtorisadong oras ay hinati sa 4 upang matukoy ang aking pinakamaraming lingguhang oras. Ang pinakamaraming lingguhang oras ay isang guideline na nagsasabi sa akin ng pinakamataas na bilang ng mga oras na ang aking provider ay maaaring magtrabaho para sa akin sa panahon ng isang linggo ng trabaho. Gayunpaman, dahil ang karamihan ng buwan ay bahagyang mas mahaba kaysa sa 4 na linggo, aayusin ko kasama ng aking provider na maikalat ang kanyang oras sa buong buwan upang matiyak na makuha ko ang lahat ng oras ng serbisyo na kailangan ko sa isang buwan. Minsan maaaring kailanganin kong magtrabaho ang aking provider ng higit sa aking pinakamaraming lingguhang oras. Dapat akong humingi ng pag-­apruba sa county upang ayusin ang aking pinakamaraming lingguhang oras kung sakali lang na kakailanganin ng aking provider na magtrabaho ng: 1. Mas maraming overtime na oras sa buwan kaysa sa normal niyang trabaho. 2. Higit sa 40 oras para sa akin sa isang linggo ng trabaho kung ang aking pinakamaraming lingguhang oras ay 40 oras o mas mababa sa isang linggo ng trabaho. SOC 426A (1/16) PAHINA 2 NG 3
STATE OF CALIFORNIA -­ HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES
Kung hindi ako makuha sa isang aprubadong eksepsiyon, ang aking provider ay makakakuha ng paglabag para sa pagtatrabaho ng higit sa aking pinakamaraming lingguhang oras.
Hindi ko mapapahintulutan ang aking provider na magtrabaho ng higit sa aking kabuuang pinahihintulutang buwanang oras ng mga serbisyo. Samakatuwid, kapag pinapahintulutan ko ang aking provider na magtrabaho ng mga dagdag na oras sa isang linggo, dapat na bawasan ko ang kanyang oras ng trabaho sa iba pang mga linggo ng buwan.
Kung ang aking provider ay nagtatrabaho para sa iba pang tumatanggap, ang pinakamaraming bilang ng mga oras na maaaring niyang ilagay sa isang linggo ng trabaho para sa lahat ng mga oras na nagtatrabaho siya para sa lahat ng kanyang mga inaalagaan ay 66 na oras. Dapat akong gumawa ng isang iskedyul ng trabaho para sa aking provider upang matukoy kung gaano karaming oras siya magtatrabaho para sa akin sa bawat linggo upang matiyak na hindi siya nagtatrabaho ng higit sa 66 oras sa bawat linggo ng trabaho. Makakakuha ako ng isang Abiso ng Pinakamaraming Lingguhang Oras ng Tumatanggap (Recipient Notification of Maximum Weekly Hours) (SOC 2271A) na kasama ang impormasyon ng aking pinakamaraming lingguhang oras kaya maaari kong gamitin ito upang gawin ang iskedyul ng trabaho para sa aking mga provider. Upang gawin ang iskedyul, dapat sabihin sa akin ng aking provider kung gaano karaming oras siya makakapagtrabaho para sa akin bawat linggo ng trabaho. Kung hindi makakapagtrabaho ang aking provider para sa lahat sa aking mga pinahintulutang oras, kailangan kong kumuha ng mga karagdagang provider. Kung kailangan ko ng tulong sa paghahanap at pagkuha ng iba pang provider, maaari akong tumawag sa IHSS Public Authority ng aking county upang makakuha ng isang provider sa registry o sa aking county IHSS office.
Padadalhan ako ng county ng isang abiso bawat beses na gumawa ng paglabag ang aking provider. Kung ang makakuha ang aking provider ng tatlong mga paglabag, susupendihin siya mula sa pagbibigay ng IHSS nang tatlong buwan. Kung makakuha siya ng isa pang paglabag matapos ng tatlong buwang suspensyon, tatanggalin siya bilang provider nang isang taon. PART C. PAGSANG-­AYON NG TUMATANGGAP Nauunawaan ko at sumasang-­ayon akong sundin ang lahat ng mga kinakailangang nakalista sa form na ito. PIRMA NG TUMATANGGAP: PETSA: ILAGAY ANG PANGALAN: PIRMA NG AWTORISADONG SIGNATURE KUMAKATAWAN: PETSA: ILAGAY ANG PANGALAN: PARA SA PAGGAMIT LANG NG COUNTY PANGALAN NG WORKER: PETSA: SOC 426A (1/16) PAHINA 3 NG 3
Departamento para sa Mga Serbisyo sa Nasa Hustong Gulang, Matatanda at Medi-Cal Mga Pantulong na Serbisyo sa Tahanan (In-Home Supportive Services) 6955 Foothill Blvd., Suite 300 Oakland, CA 94605 PAGLIBAN O PAGTIGIL NG NAGBIBIGAY NG MGA SERBISYO Pangalan ng Nagbibigay ng mga Serbisyo (Apelyido, Pangalan) Tirahan Lungsod, Estado at Zip code Numero ng Telepono Numero ng Social Security Ang form na ito ay magsisilbing nakasulat na kahilingan upang: Itigil ang pagtatrabaho ng nagbibigay ng mga serbisyo sa sumusunod na tumatanggap nito: Ilagay ang nagbibigay ng mga serbisyo sa katayuan ng Pagliban (suspindihin ang aking trabaho) para sa sumusunod na tumatanggap ng mga serbisyo: Impormasyon ng Tumatanggap ng mga Serbisyo Pangalan (Apelyido, Pangalan) Numero ng Kaso o Numero ng Social Security Numero ng Telepono Huling araw ng pagtatrabaho ng nagbibigay ng mga serbisyo Kabuuang oras na pinahintulutan mula sa unang araw ng buwan hanggang sa huling araw na tinarabaho. (Mga) dahilan para sa paghiling ng pagtigil o Pagliban: Nagbitiw o Pinalis sa trabaho Nasa ospital ang tumatanggap ng mga serbisyo. Kapansanan o Pinsala para sa Kabayaran ng Namatay ang tumatanggap ng mga serbisyo. mga Manggagawa Hindi na karapat-dapat sa mga serbisyo ang tumatanggap nito. Nagbabakasyon/wala sa County/Estado/Bansa ang tumatanggap ng mga serbisyo. Inaasahang Petsa ng Pagbalik . Iba pang mga dahilan Taong Kukumpleto ng Form: Tumatanggap ng mga Serbisyo Awtorisadong Kinatawan ng Tumatanggap ng mga Serbisyo Nagbibigay ng mga Serbisyo Isulat ang Pangalan Petsa Pirma Form 70-19, Pagliban/Pagtigil ng Nagbibigay ng mga Serbisyo, Binago noong 10/7/14
Bahaging Gagamitin ng County Form 70-19, Pagliban/Pagtigil ng Nagbibigay ng mga Serbisyo, Binago noong 10/7/14
SOCIAL SECURITY Ang mga benepisyo ng Social Security ay makukuha ng mga indibiduwal na tagabigay ng serbisyo na 18 taong gulang o mas matanda pa at hindi ng magulang ng employer/tumatanggap ng serbisyo. Makukuha ang mga benepisyo kung ikaw ay magiging ganap na baldado o magreretiro at natutugunan ang ilang kinakailangan sa pagiging karapat-dapat. Mayroong pagbabawas mula sa iyong paycheck para sa Social Security (FICA). Kabilang sa mga benepisyo ang buwan- buwan na mga pagbabayad sa iyo o sa mga umaasa sa iyo para sa pagreretiro o pagiging baldado. Kailangan mong makipag-ugnayan sa iyong lokal na Opisina ng Social Security Administration para sa impormasyon at/o para mag-apply para sa Social Security. Ang numero ng telepono at address ng opisinang ito ay nakalista sa mga white page ng iyong telephone book sa ilalim ng "United States Government, Social Security Administration." BUWIS NG MEDICARE Ang Medicare ay ang mga benepisyo sa kalusugan at medikal na natatanggap bilang bahagi ng kabuuang package ng mga benepisyo mula sa Social Security. Dati, ang pagbawas sa buwis ng Medicare ay bahagi ng pagbawas sa buwis ng Social Security (FICA). Hinihiling na ngayon ng pederal na batas na magkahiwalay na ibawas ang buwis at halaga. Ang mga tanong tungkol sa buwis ng Medicare ay dapat ipaabot sa Social Security Administration. INSURANCE NG ESTADO PARA SA PAGIGING BALDADO (STATE DISABILITY INSURANCE, SDI) Makukuha mo ang mga benepisyo ng State Disability Insurance kung ikaw ay magiging baldado at pipigilan mula sa paggawa ng iyong regular na gawain at natutugunan mo ang ilang kinakailangan para karapat-dapat. Mayroong pagbawas mula sa iyong paycheck para sa SDI. Makukuha ang mga benepisyo ng State Disability Insurance para sa hanggang 52 linggo. Kailangan mong makipag-ugnayan sa lokal na opisina ng Kagawaran ng California para sa Pagbuo ng Trabaho (California Employment Development Department, EDD) para sa impormasyon at/o para mag-apply para sa State Disability Insurance. Ang numero ng telepono at address ng opisinang ito ay nakalista sa mga white page ng iyong telephone book sa ilalim ng "California State of, Employment Development Department." sa pagiging Kung ikaw ay magulang, asawa o anak ng taong binibigyan mo ng mga serbisyo, maaari mong piliing lumahok sa programa ng SDI sa pamamagitan ng pag-apply para sa Opsyonal na Insurance ng Estado (Elective State Disability para form para sa Insurance). Makukuha ang mga pagsakop sa Elective SDI mula sa manggagawa ng county para sa mga serbisyong panlipunan (social services worker). Kung gusto mo ang opsyonal na pagsakop na ito, ibabawas ang halaga mula sa iyong paycheck. Awtomatikong sinasakop ang lahat ng ibang Indibiduwal na Tagabigay ng Serbisyo para sa SDI kung mayroon silang sahod sa IHSS tuwing tatlong buwan na labis sa $750. sa Nabalda INSURANCE PARA SA WALANG TRABAHO (UNEMPLOYMENT INSURANCE, UI) Maaari kang makakuha ng mga benepisyo ng (UI) kung hindi ka Unemployment magulang o asawa ng iyong employer/tumatanggap ng serbisyo at nawalan ka ng trabaho, hindi baldado at makakapagtrabaho at natutugunan mo ang ilan sa kinakailangan para sa pagiging karapat- dapat. Walang ibabawas mula sa iyong paycheck para sa UI. Makukuha ang mga benepisyo ng Unemployment Insurance para sa hanggang 26 na linggo. Kailangan mong makipag-ugnayan sa iyong lokal na opisina ng California Employment Development Department para sa impormasyon at/o para mag-apply para sa Unemployment Insurance. Ang numero ng telepono at address ng opisinang ito ay nakalista sa mga white page ng iyong telephone book sa ilalim ng "California State of, Employment Development Department." Insurance KABAYARAN SA MGA MANGGAGAWA Makakakuha ka ng mga benepisyo ng Kabayaran sa Mga Manggagawa kung masasaktan ka sa trabaho o magkakasakit dahil sa iyong trabaho, at natutugunan mo ang ilan sa kinakailangan para sa pagiging karapat-dapat. Walang ibabawas mula sa iyong paycheck para sa Kabayaran sa Mga Manggagawa. Kung nasaktan ka sa trabaho, dapat magpatingin ka kaagad sa doktor at abisuhan ang iyong employer/social services worker ng county para sa tumatanggap ng serbisyo. Makakakuha ng mga form sa paghahabol para sa Kabayaran sa Mga Manggagawa mula sa social services worker ng county at dapat ibalik sa County Welfare Department kapag nakumpleto na.
Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa Kabayaran sa Mga Manggagawa, maaari mong tawagan ang isang Opisyal para sa Impormasyon at Tulong sa 1-800-736-7401. PAGBAWAS NG BUWIS SA KITA Maaari mong ibawas ang pang-estado at pederal na buwis sa kita mula sa iyong paycheck kung mag-a-apply ka at natutugunan ang ilan sa kinakailangan para sa pagiging karapat-dapat. Ganap na boluntaryo ang pagbawas ng buwis sa kita para sa mga indibiduwal na tagabigay ng serbisyo. Kung gusto mong ibawas mula sa iyong paycheck ang pang-estado at pederal na buwis sa kita, mangyaring kumpletuhin ang Income Tax Withholding Form (W-4) at ipadala ito sa iyong county welfare department. Kung ayaw mong ibawas mula sa iyong paycheck ang pang-estado at/o pederal na buwis sa kita, kailangan mo pa ring mag-file ng tax return sa pagtatapos ng taon at malamang na magbayad ng mga buwis sa iyong mga kinita. Kailangan mong iyong employer/social service worker ng county para sa tumatanggap ng serbisyo kung kakailanganin mo ang karagdagang W-4, kailangang baguhin ang iyong ibabawas, o kailangang malaman ang katayuan ng iyong pagbawas. makipag-ugnayan sa Kailangan mong makipag-ugnayan sa iyong lokal na opisina ng California Franchise Tax Board (FTB) para sa tungkol sa pagbawas ng estado sa buwis mula sa kita. Ang numero ng telepono at address ng opisinang ito ay nakalista sa mga white page ng iyong telephone book sa ilalim ng "California, State of, Board." Kailangan mong Franchise Tax makipag-ugnayan sa iyong lokal na opisina ng Internal Revenue Service (IRS) para sa impormasyon tungkol sa pederal na pagbawas ng buwis sa kita. Ang numero ng telepono at address ng opisinang ito ay nakalista sa mga white page ng iyong telephone book sa ilalim ng "United States Government, Internal Revenue impormasyon Service." NAKUHANG KREDITO PARA SA KITA (EARNED INCOME CREDIT, EIC) Maaari kang maging karapat-dapat para sa Earned Income Credit (EIC). Para malaman ang tungkol sa EIC at kung karapat-dapat ka, maingat na basahin ang mga tagubilin para sa pagkumpleto ng form W- 5 Income Credit Advance Payment Certificate). Kung karapat-dapat ka para sa EIC, maaari mong piliing maagang makuha ang kredito sa iyong bayad sa halip na maghintay hanggang sa mag-file ka ng iyong tax return. Kailangan mong makipag-ugnayan sa iyong lokal na opisina ng Internal Revenue Service o sa iyong consultant sa buwis para sa impormasyon tungkol sa EIC. (Earned
MALUGOD NA PAGTANGGAP SA IYONG TRABAHO BILANG ISANG INDIBIDUWAL NA TAGABIGAY NG MGA PANSUPORTANG SERBISYO SA TAHANAN (IHSS) Inilalarawan nang maikli ng abisong ito ang mga benepisyong maaari mong makuha at ang iyong mga responsibilidad sa iyong buwis ng kita. Mangyaring maingat na basahin ang pamplet na ito. At saka, tandaan na ang iyong employer ay ang tumatanggap ng IHSS na kumuha sa iyo, hindi ang Estado ng California o ang County Welfare Department (CWD). Ibinibigay ng Estado ng California ang pamplet na ito at ang iyong mga paycheck sa ngalan ng iyong employer at ang CWD ang namamahala sa lahat ng dokumento. Mangyaring makipag-ugnayan sa CWD kung mayroon kang anumang iyong tanong mga tungkol paycheck o timesheet. Palaging pirmahan at lagyan ng petsa ang timesheet pagkatapos ng iyong panahon ng pagbabayad (hindi bago nito), papirmahan din ito sa iyong employer at palagyan ng petsa, iyong pagkatapos timesheet sa address ng CWD na makikita sa kanang sulok sa ibaba ng sa ay ipadala timesheet ang anumang antala sa pagtanggap ng iyong paycheck. Tandaan: Palaging abisuhan ang CWD tungkol sa anumang pagbabago sa iyong address at/o numero ng telepono. para maiwasan Ang aking Service Worker ng County ay si: Pangalan ______________________ ______________________________ Address _______________________ ______________________________ Telepono ______________________ ______________________________ County ng: Para sa impormasyon tungkol sa IHSS, tumawag sa lokal na county welfare department ESTADO NG CALIFORNIA AHENSIYA NG MGA SERBISYO SA KALUSUGAN AT TAO KAGAWARAN NG MGA SERBISYONG PANLIPUNAN PUB 104 (12/06)
MGA PANSUPORTA NG SERBISYO SA TAHANAN (IN-HOME SUPPORTIVE SERVICES) IMPORMASYON TUNGKOL SA MGA BENEPISYO AT SERBISYO NG INDIBIDUWAL NA TAGABIGAY NG SERBISYO.
Form W-4 Department of the Treasury Internal Revenue Service Employee's Withholding Certificate ▶ Complete Form W-4 so that your employer can withhold the correct federal income tax from your pay. ▶ Give Form W-4 to your employer. ▶ Your withholding is subject to review by the IRS. OMB No. 1545-0074 2022 Step 1: Enter Personal Information (a) First name and middle initial Address City or town, state, and ZIP code Last name (b) Social security number ▶ Does your name match the name on your social security card? If not, to ensure you get credit for your earnings, contact SSA at 800-772-1213 or go to (c) Single or Married filing separately Married filing jointly or Qualifying widow(er) Head of household (Check only if you're unmarried and pay more than half the costs of keeping up a home for yourself and a qualifying individual.) Complete Steps 2-4 ONLY if they apply to you; otherwise, skip to Step 5. See page 2 for more information on each step, who can claim exemption from withholding, when to use the estimator at and privacy. Step 2: Multiple Jobs or Spouse Works Complete this step if you (1) hold more than one job at a time, or (2) are married filing jointly and your spouse also works. The correct amount of withholding depends on income earned from all of these jobs. Do only one of the following. (a) Use the estimator at for most accurate withholding for this step (and Steps 3-4); or (b) Use the Multiple Jobs Worksheet on page 3 and enter the result in Step 4(c) below for roughly accurate withholding; or (c) If there are only two jobs total, you may check this box. Do the same on Form W-4 for the other job. This option is accurate for jobs with similar pay; otherwise, more tax than necessary may be withheld . . ▶ TIP: To be accurate, submit a 2022 Form W-4 for all other jobs. If you (or your spouse) have self-employment income, including as an independent contractor, use the estimator. Complete Steps 3-4(b) on Form W-4 for only ONE of these jobs. Leave those steps blank for the other jobs. (Your withholding will be most accurate if you complete Steps 3-4(b) on the Form W-4 for the highest paying job.) Step 3: If your total income will be $200,000 or less ($400,000 or less if married filing jointly): Claim Dependents Multiply the number of qualifying children under age 17 by $2,000 ▶ $ Multiply the number of other dependents by $500 ... ▶ $ Add the amounts above and enter the total here ... 3 $ Step 4 (optional): (a) Other income (not from jobs). If you want tax withheld for other income you expect this year that won't have withholding, enter the amount of other income here. This may include interest, dividends, and retirement income ... Other Adjustments (b) Deductions. If you expect to claim deductions other than the standard deduction and want to reduce your withholding, use the Deductions Worksheet on page 3 and enter the result here ... 4(a) 4(b) $ $ (c) Extra withholding. Enter any additional tax you want withheld each pay period . . 4(c) $ Step 5: Sign Here Under penalties of perjury, I declare that this certificate, to the best of my knowledge and belief, is true, correct, and complete. ▲ Employee's signature (This form is not valid unless you sign it.) ▲ Date Employers Only Employer's name and address First date of employment Employer identification number (EIN) 94-2629822 For Privacy Act and Paperwork Reduction Act Notice, see page 3. Cat. No. 10220Q Form W-4 (2022)
Form W-4 (2022) General Instructions Section references are to the Internal Revenue Code. Future Developments For the latest information about developments related to Form W-4, such as legislation enacted after it was published, go to Purpose of Form Complete Form W-4 so that your employer can withhold the correct federal income tax from your pay. If too little is withheld, you will generally owe tax when you file your tax return and may owe a penalty. If too much is withheld, you will generally be due a refund. Complete a new Form W-4 when changes to your personal or financial situation would change the entries on the form. For more information on withholding and when you must furnish a new Form W-4, see Pub. 505, Tax Withholding and Estimated Tax. Exemption from withholding. You may claim exemption from withholding for 2022 if you meet both of the following conditions: you had no federal income tax liability in 2021 and you expect to have no federal income tax liability in 2022. You had no federal income tax liability in 2021 if (1) your total tax on line 24 on your 2021 Form 1040 or 1040-SR is zero (or less than the sum of lines 27a, 28, 29, and 30), or (2) you were not required to file a return because your income was below the filing threshold for your correct filing status. If you claim exemption, you will have no income tax withheld from your paycheck and may owe taxes and penalties when you file your 2022 tax return. To claim exemption from withholding, certify that you meet both of the conditions above by writing "Exempt" on Form W-4 in the space below Step 4(c). Then, complete Steps 1(a), 1(b), and 5. Do not complete any other steps. You will need to submit a new Form W-4 by February 15, 2023. Your privacy. If you prefer to limit information provided in Steps 2 through 4, use the online estimator, which will also increase accuracy. As an alternative to the estimator: if you have concerns with Step 2(c), you may choose Step 2(b); if you have concerns with Step 4(a), you may enter an additional amount you want withheld per pay period in Step 4(c). If this is the only job in your household, you may instead check the box in Step 2(c), which will increase your withholding and significantly reduce your paycheck (often by thousands of dollars over the year). When to use the estimator. Consider using the estimator at if you: 1. Expect to work only part of the year; 2. Have dividend or capital gain income, or are subject to additional taxes, such as Additional Medicare Tax; 3. Have self-employment income (see below); or 4. Prefer the most accurate withholding for multiple job situations. Self-employment. Generally, you will owe both income and self-employment taxes on any self-employment income you receive separate from the wages you receive as an employee. If you want to pay these taxes through withholding from your wages, use the estimator at to figure the amount to have withheld. Nonresident alien. If you're a nonresident alien, see Notice 1392, Supplemental Form W-4 Instructions for Nonresident Aliens, before completing this form. Page 2 Specific Instructions Step 1(c). Check your anticipated filing status. This will determine the standard deduction and tax rates used to compute your withholding. Step 2. Use this step if you (1) have more than one job at the same time, or (2) are married filing jointly and you and your spouse both work. Option (a) most accurately calculates the additional tax you need to have withheld, while option (b) does so with a little less accuracy. If you (and your spouse) have a total of only two jobs, you may instead check the box in option (c). The box must also be checked on the Form W-4 for the other job. If the box is checked, the standard deduction and tax brackets will be cut in half for each job to calculate withholding. This option is roughly accurate for jobs with similar pay; otherwise, more tax than necessary may be withheld, and this extra amount will be larger the greater the difference in pay is between the two jobs. ▲! CAUTION Multiple jobs. Complete Steps 3 through 4(b) on only one Form W-4. Withholding will be most accurate if you do this on the Form W-4 for the highest paying job. Step 3. This step provides instructions for determining the amount of the child tax credit and the credit for other dependents that you may be able to claim when you file your tax return. To qualify for the child tax credit, the child must be under age 17 as of December 31, must be your dependent who generally lives with you for more than half the year, and must have the required social security number. You may be able to claim a credit for other dependents for whom a child tax credit can't be claimed, such as an older child or a qualifying relative. For additional eligibility requirements for these credits, see Pub. 501, Dependents, Standard Deduction, and Filing Information. You can also include other tax credits for which you are eligible in this step, such as the foreign tax credit and the education tax credits. To do so, add an estimate of the amount for the year to your credits for dependents and enter the total amount in Step 3. Including these credits will increase your paycheck and reduce the amount of any refund you may receive when you file your tax return. Step 4 (optional). Step 4(a). Enter in this step the total of your other estimated income for the year, if any. You shouldn't include income from any jobs or self-employment. If you complete Step 4(a), you likely won't have to make estimated tax payments for that income. If you prefer to pay estimated tax rather than having tax on other income withheld from your paycheck, see Form 1040-ES, Estimated Tax for Individuals. Step 4(b). Enter in this step the amount from the Deductions Worksheet, line 5, if you expect to claim deductions other than the basic standard deduction on your 2022 tax return and want to reduce your withholding to account for these deductions. This includes both itemized deductions and other deductions such as for student loan interest and IRAs. Step 4(c). Enter in this step any additional tax you want withheld from your pay each pay period, including any amounts from the Multiple Jobs Worksheet, line 4. Entering an amount here will reduce your paycheck and will either increase your refund or reduce any amount of tax that you owe.
Form W-4 (2022) Step 2(b) - Multiple Jobs Worksheet (Keep for your records.) If you choose the option in Step 2(b) on Form W-4, complete this worksheet (which calculates the total extra tax for all jobs) on only ONE Form W-4. Withholding will be most accurate if you complete the worksheet and enter the result on the Form W-4 for the highest paying job. Note: If more than one job has annual wages of more than $120,000 or there are more than three jobs, see Pub. 505 for additional tables; or, you can use the online withholding estimator at 1 Two jobs. If you have two jobs or you're married filing jointly and you and your spouse each have one job, find the amount from the appropriate table on page 4. Using the "Higher Paying Job" row and the "Lower Paying Job" column, find the value at the intersection of the two household salaries and enter that value on line 1. Then, skip to line 3 ... 1 $ 2 Three jobs. If you and/or your spouse have three jobs at the same time, complete lines 2a, 2b, and 2c below. Otherwise, skip to line 3. a Find the amount from the appropriate table on page 4 using the annual wages from the highest paying job in the "Higher Paying Job" row and the annual wages for your next highest paying job in the "Lower Paying Job" column. Find the value at the intersection of the two household salaries and enter that value on line 2a ... 2a $ b Add the annual wages of the two highest paying jobs from line 2a together and use the total as the wages in the "Higher Paying Job" row and use the annual wages for your third job in the "Lower Paying Job" column to find the amount from the appropriate table on page 4 and enter this amount on line 2b ... 2b $ c Add the amounts from lines 2a and 2b and enter the result on line 2c ... 2c $ 3 Enter the number of pay periods per year for the highest paying job. For example, if that job pays weekly, enter 52; if it pays every other week, enter 26; if it pays monthly, enter 12, etc... 3 4 Divide the annual amount on line 1 or line 2c by the number of pay periods on line 3. Enter this amount here and in Step 4(c) of Form W-4 for the highest paying job (along with any other additional amount you want withheld) ... 4 $ Step 4(b) - Deductions Worksheet (Keep for your records.) 1 Enter an estimate of your 2022 itemized deductions (from Schedule A (Form 1040)). Such deductions may include qualifying home mortgage interest, charitable contributions, state and local taxes (up to $10,000), and medical expenses in excess of 7.5% of your income ... 1 $ 2 Enter: { • $25,900 if you're married filing jointly or qualifying widow(er) } $19,400 if you're head of household • $12,950 if you're single or married filing separately ... 2 $ 3 If line 1 is greater than line 2, subtract line 2 from line 1 and enter the result here. If line 2 is greater than line 1, enter "-0-" ... 3 $ 4 Enter an estimate of your student loan interest, deductible IRA contributions, and certain other adjustments (from Part II of Schedule 1 (Form 1040)). See Pub. 505 for more information . . . . 4 $ 5 Add lines 3 and 4. Enter the result here and in Step 4(b) of Form W-4 ... 5 $ Privacy Act and Paperwork Reduction Act Notice. We ask for the information on this form to carry out the Internal Revenue laws of the United States. Internal Revenue Code sections 3402(f)(2) and 6109 and their regulations require you to provide this information; your employer uses it to determine your federal income tax withholding. Failure to provide a properly completed form will result in your being treated as a single person with no other entries on the form; providing fraudulent information may subject you to penalties. Routine uses of this information include giving it to the Department of Justice for civil and criminal litigation; to cities, states, the District of Columbia, and U.S. commonwealths and possessions for use in administering their tax laws; and to the Department of Health and Human Services for use in the National Directory of New Hires. We may also disclose this information to other countries under a tax treaty, to federal and state agencies to enforce federal nontax criminal laws, or to federal law enforcement and intelligence agencies to combat terrorism. You are not required to provide the information requested on a form that is subject to the Paperwork Reduction Act unless the form displays a valid OMB control number. Books or records relating to a form or its instructions must be retained as long as their contents may become material in the administration of any Internal Revenue law. Generally, tax returns and return information are confidential, as required by Code section 6103. The average time and expenses required to complete and file this form will vary depending on individual circumstances. For estimated averages, see the instructions for your income tax return. If you have suggestions for making this form simpler, we would be happy to hear from you. See the instructions for your income tax return. Page 3
Form W-4 (2022) Higher Paying Job Annual Taxable Wage & Salary $0 - 9,999 $10,000 - 19,999 $20,000 - 29,999 $30,000 - 39,999 $40,000 - 49,999 $50,000 - 59,999 $60,000 - 69,999 $70,000 - 79,999 $80,000 - 99,999 $100,000 - 149,999 $150,000 - 239,999 $240,000 - 259,999 $260,000 - 279,999 $280,000 - 299,999 $300,000 - 319,999 $320,000 - 364,999 $365,000 - 524,999 $525,000 and over Higher Paying Job Annual Taxable Wage & Salary $0 - 9,999 $10,000 - 19,999 $20,000 - 29,999 $30,000 - 39,999 $40,000 - 59,999 $60,000 - 79,999 $80,000 - 99,999 $100,000 - 124,999 $125,000 - 149,999 $150,000 - 174,999 $175,000 - 199,999 $200,000 - 249,999 $250,000 - 399,999 $400,000 - 449,999 $450,000 and over Higher Paying Job Annual Taxable Wage & Salary $0 - 9,999 $10,000 - 19,999 $20,000 - 29,999 $30,000 - 39,999 $40,000 - 59,999 $60,000 - 79,999 $80,000 - 99,999 $100,000 - 124,999 $125,000 - 149,999 $150,000 - 174,999 $175,000 - 199,999 $200,000 - 449,999 $450,000 and over $0 - 9,999 $0 110 850 860 1,020 1,020 1,020 1,020 1,020 1,870 2,040 2,040 2,040 2,040 2,040 2,100 2,970 3,140 $0 - 9,999 $400 930 1,020 1,020 1,870 1,870 1,940 2,040 2,040 2,040 2,720 2,970 2,970 2,970 3,140 $0 - 9,999 $0 760 910 1,020 1,020 1,870 1,870 2,040 2,040 2,040 2,720 2,970 3,140 $10,000 - 19,999 $110 1,110 1,860 2,060 2,220 2,220 2,220 2,220 2,820 4,070 4,440 4,440 4,440 4,440 4,440 5,300 6,470 6,840 $10,000 - 19,999 $930 1,570 1,660 1,890 3,510 3,510 3,780 3,880 3,880 4,420 5,360 5,920 5,920 5,920 6,290 $10,000 - 19,999 $760 1,820 2,110 2,220 2,240 4,070 4,210 4,440 4,440 4,460 5,920 6,470 6,840 Married Filing Jointly or Qualifying Widow(er) Lower Paying Job Annual Taxable Wage & Salary $20,000 - 29,999 $30,000 - 39,999 $40,000 - 49,999 $50,000 - 59,999 $60,000 - 69,999 $70,000 - 79,999 $80,000 - 89,999 $850 1,860 2,800 $860 2,060 3,000 $1,020 2,220 3,160 $1,020 2,220 3,160 $1,020 2,220 3,160 $1,020 2,220 3,160 $1,020 2,220 3,910 3,000 3,160 3,160 3,200 3,360 3,360 3,360 3,520 3,520 3,360 3,520 4,270 3,360 4,270 5,270 4,110 5,270 6,270 5,110 6,270 7,270 3,160 3,160 4,760 3,360 4,110 5,960 4,270 5,270 7,120 5,270 6,270 8,120 6,270 7,270 9,120 7,270 8,270 10,120 8,270 9,270 11,120 6,010 6,580 6,580 7,210 7,980 7,980 8,370 9,340 9,340 9,370 10,540 10,540 10,510 11,740 11,740 11,710 12,940 12,940 12,910 14,140 14,140 6,580 6,580 6,580 7,980 7,980 7,980 9,340 9,340 9,340 10,540 10,540 11,300 11,740 11,740 13,300 12,940 13,700 15,300 14,140 15,700 17,300 8,240 9,710 10,280 10,440 12,210 12,980 12,600 14,670 15,640 14,600 16,970 18,140 16,600 19,270 20,640 18,600 21,570 23,140 20,600 23,870 25,640 Single or Married Filing Separately Lower Paying Job Annual Taxable Wage & Salary $20,000 - 29,999 $30,000 - 39,999 $40,000 - 49,999 $50,000 - 59,999 $60,000 - 69,999 $70,000 - 79,999 $80,000 - 89,999 $1,020 1,660 1,990 $1,020 1,890 2,990 $1,250 2,890 3,990 $1,870 3,510 4,610 $1,870 3,510 4,610 $1,870 3,510 4,710 $1,870 3,610 4,910 2,990 4,610 4,680 3,990 5,610 5,880 4,990 6,680 7,080 5,610 7,500 7,900 5,710 7,700 8,100 5,910 7,900 8,300 6,110 8,100 8,500 5,080 5,180 5,180 6,280 6,380 6,520 7,480 7,580 8,520 8,300 8,400 10,140 8,500 9,140 11,140 8,700 10,140 12,140 9,100 11,140 13,320 6,520 7,460 8,310 8,520 9,630 10,610 10,520 11,930 12,910 12,170 13,860 14,840 13,470 15,160 16,140 14,770 16,460 17,440 16,070 17,760 18,740 8,310 8,310 8,880 10,610 10,610 11,380 12,910 12,910 13,880 14,840 14,840 16,010 16,140 16,140 17,510 17,440 17,440 19,010 18,740 18,740 20,510 Head of Household Lower Paying Job Annual Taxable Wage & Salary $20,000 - 29,999 $30,000 - 39,999 $40,000 - 49,999 $50,000 - 59,999 $60,000 - 69,999 $70,000 - 79,999 $80,000 - 89,999 $910 2,110 2,400 $1,020 2,220 2,510 $1,020 2,220 2,680 $1,020 2,390 3,680 $1,190 3,390 4,680 $1,870 4,070 5,360 $1,870 4,070 5,530 2,510 3,530 5,360 2,790 4,640 6,610 3,790 5,640 7,810 4,790 6,780 9,010 5,790 7,980 10,210 6,640 8,860 11,090 6,840 9,060 11,290 5,700 5,930 5,930 7,010 7,240 7,240 8,210 8,440 8,860 9,410 9,640 10,860 10,610 10,860 12,860 11,490 12,540 14,540 11,690 13,540 15,540 6,750 8,210 9,060 9,630 8,860 10,320 11,480 12,250 10,860 12,600 13,780 14,750 12,860 14,900 16,080 17,250 15,000 17,200 18,380 19,750 16,980 19,180 20,360 21,930 18,280 20,480 21,660 23,430 $90,000 - 99,999 $1,020 2,970 4,910 6,110 7,270 8,270 9,270 10,270 12,120 14,110 15,340 15,340 16,100 17,700 19,300 22,600 26,170 28,140 $90,000 - 99,999 $1,970 3,810 5,110 6,310 8,300 8,700 10,100 12,140 14,620 17,370 19,060 20,040 20,040 20,040 22,010 $90,000 - 99,999 $1,870 4,240 5,730 7,040 9,260 11,490 12,380 14,540 16,830 19,580 21,780 22,960 24,930 $100,000 - 109,999 $1,770 3,970 5,910 7,110 8,270 9,270 10,270 11,270 13,150 15,310 16,540 16,540 18,100 19,700 21,300 24,870 28,470 30,640 $100,000 - 109,999 $2,040 3,880 5,180 6,380 8,370 8,970 10,970 13,040 15,790 18,540 20,230 21,210 21,210 21,210 23,380 $100,000 - 109,999 $2,040 4,440 5,930 7,240 9,460 11,690 13,370 15,540 18,130 20,880 23,080 24,250 26,420 Page 4 $110,000 - 120,000 $1,870 4,070 6,010 7,210 8,370 9,370 10,370 11,370 13,450 15,600 16,830 17,590 19,190 20,790 22,390 26,260 29,870 32,240 $110,000 - 120,000 $2,040 3,880 5,180 6,380 8,370 9,770 11,770 14,140 16,890 19,640 21,330 22,310 22,310 22,470 24,680 $110,000 - 120,000 $2,040 4,440 5,930 7,240 9,460 12,170 14,170 16,480 19,230 21,980 24,180 25,360 27,730
EMPLOYEE'S WITHHOLDING ALLOWANCE CERTIFICATE Complete this form so that your employer can withhold the correct California state income tax from your paycheck. Enter Personal Information First, Middle, Last Name Social Security Number Address Filing Status City, State, and ZIP Code SINGLE or MARRIED (with two or more incomes) MARRIED (one income) HEAD OF HOUSEHOLD 1. Total Number of Allowances you're claiming (Use Worksheet A for regular withholding allowances. Use other worksheets on the following pages as applicable, Worksheet A+B). 2. Additional amount, if any, you want withheld each pay period (if employer agrees), (Worksheet B and C) OR Exemption from Withholding 3. I claim exemption from withholding for 2020, and I certify I meet both of the conditions for exemption. OR Write "Exempt" here 4. I certify under penalty of perjury that I am not subject to California withholding. I meet the conditions set forth under the Service Member Civil Relief Act, as amended by the Military Spouses Residency Relief Act and the Veterans Benefits and Transition Act of 2018. (Check box here) Under the penalties of perjury, I certify that the number of withholding allowances claimed on this certificate does not exceed the number to which I am entitled or, if claiming exemption from withholding, that I am entitled to claim the exempt status. Employee's Signature Date Employer's Section: Employer's Name and Address California Employer Payroll Tax Account Number PURPOSE: This certificate, DE 4, is for California Personal Income Tax (PIT) withholding purposes only. The DE 4 is used to compute the amount of taxes to be withheld from your wages, by your employer, to accurately reflect your state tax withholding obligation. Beginning January 1, 2020, Employee's Withholding Allowance Certificate (Form W-4) from the Internal Revenue Service (IRS) will be used for federal income tax withholding only. You must file the state form Employee's Withholding Allowance Certificate (DE 4) to determine the appropriate California Personal Income Tax (PIT) withholding. If you do not provide your employer with a withholding certificate, the employer must use Single with Zero withholding allowance. 1. You did not owe any federal/state income tax last year, and 2. You do not expect to owe any federal/state income tax this year. The exemption is good for one year. If you continue to qualify for the exempt filing status, a new DE 4 designating EXEMPT must be submitted by February 15 each year to continue your exemption. If you are not having federal/state income tax withheld this year but expect to have a tax liability next year, you are required to give your employer a new DE 4 by December 1. Member Service Civil Relief Act: Under this act, as provided by the Military Spouses Residency Relief Act and the Veterans Benefits and Transition Act of 2018, you may be exempt from California income tax on your wages if CHECK YOUR WITHHOLDING: After your DE 4 takes effect, compare the state income tax withheld with your estimated total annual tax. For state withholding, use the worksheets on this form. (i) your spouse is a member of the armed forces present in California in compliance with military orders; (ii) you are present in California solely to be with your spouse; EXEMPTION FROM WITHHOLDING: If you wish to claim exempt, complete the federal Form W-4 and the state DE 4. You may claim exempt from withholding California income tax if you meet both of the following conditions for exemption: and (iii) you maintain your domicile in another state. If you claim exemption under this act, check the box on Line 4. You may be required to provide proof of exemption upon request. DE 4 Rev. 49 (2-20) (INTERNET) Page 1 of 4
The California Employer's Guide (DE 44) (PDF, 2.4 MB) provides the income tax withholding tables. This publication may be found by visiting Forms and Publications Publications.htm). To assist you in calculating your tax liability, please visit the Franchise Tax Board (FTB) (ftb.ca.gov). If you need information on your last California Resident Income Tax Return (FTB Form 540), visit the Franchise Tax Board (FTB) (ftb.ca.gov). NOTIFICATION: The burden of proof rests with the employee to show the correct California income tax withholding. Pursuant to section 4340-1(e) of Title 22, California Code of Regulations (CCR), the FTB or the EDD may, by special direction in writing, require an employer to submit a Form W-4 or DE 4 when such forms are necessary for the administration of the withholding tax programs. PENALTY: You may be fined $500 if you file, with no reasonable basis, a DE 4 that results in less tax being withheld than is properly allowable. In addition, criminal penalties apply for willfully supplying false or fraudulent information or failing to supply information requiring an increase in withholding. This is provided by section 13101 of the California Unemployment Insurance Code and section 19176 of the Revenue and Taxation Code. DE 4 Rev. 49 (2-20) (INTERNET) Page 2 of 4
WORKSHEETS INSTRUCTIONS - 1 - ALLOWANCES* When determining your withholding allowances, you must consider your personal situation: - Do you claim allowances for dependents or blindness? - Will you itemize your deductions? - Do you have more than one income coming into the household? TWO-EARNERS/MULTIPLE INCOMES: When earnings are derived from more than one source, under-withholding may occur. If you have a working spouse or more than one job, it is best to check the box "SINGLE or MARRIED (with two or more incomes)." Figure the total number of allowances you are entitled to claim on all jobs using only one DE 4 form. Claim allowances with one employer. Do not claim the same allowances with more than one employer. Your withholding will usually be most accurate when all allowances are claimed on the DE 4 filed for the highest paying job and zero allowances are claimed for the others. MARRIED BUT NOT LIVING WITH YOUR SPOUSE: You may check the "Head of Household" marital status box if you meet all of the following tests: (1) Your spouse will not live with you at any time during the year; (2) You will furnish over half of the cost of maintaining a home for the entire year for yourself and your child or stepchild who qualifies as your dependent; and (3) You will file a separate return for the year. HEAD OF HOUSEHOLD: To qualify, you must be unmarried or legally separated from your spouse and pay more than 50% of the costs of maintaining a home for the entire year for yourself and your dependent(s) or other qualifying individuals. Cost of maintaining the home includes such items as rent, property insurance, property taxes, mortgage interest, repairs, utilities, and cost of food. It does not include the individual's personal expenses or any amount which represents value of services performed by a member of the household of the taxpayer. WORKSHEET A REGULAR WITHHOLDING ALLOWANCES (A) Allowance for yourself - enter 1 (A) (B) Allowance for your spouse (if not separately claimed by your spouse) - enter 1 (B) (C) Allowance for blindness - yourself - enter 1 (C) (D) Allowance for blindness - your spouse (if not separately claimed by your spouse) - enter 1 (D) (E) Allowance(s) for dependent(s) - do not include yourself or your spouse (E) (F) Total - add lines (A) through (E) above and enter on line 1 of the DE 4 (F) INSTRUCTIONS - 2 - (OPTIONAL) ADDITIONAL WITHHOLDING ALLOWANCES If you expect to itemize deductions on your California income tax return, you can claim additional withholding allowances. Use Worksheet B to determine whether your expected estimated deductions may entitle you to claim one or more additional withholding allowances. Use last year's FTB Form 540 as a model to calculate this year's withholding amounts. Do not include deferred compensation, qualified pension payments, or flexible benefits, etc., that are deducted from your gross pay but are not taxed on this worksheet. You may reduce the amount of tax withheld from your wages by claiming one additional withholding allowance for each $1,000, or fraction of $1,000, by which you expect your estimated deductions for the year to exceed your allowable standard deduction. WORKSHEET B ESTIMATED DEDUCTIONS Use this worksheet only if you plan to itemize deductions, claim certain adjustments to income, or have a large amount of nonwage income not subject to withholding. 1. Enter an estimate of your itemized deductions for California taxes for this tax year as listed in the schedules in the FTB Form 540 1. 2. Enter $9,074 if married filing joint with two or more allowances, unmarried head of household, or qualifying widow(er) with dependent(s) or $4,537 if single or married filing separately, dual income married, or married with multiple employers - 2. 3. Subtract line 2 from line 1, enter difference = 3. 4. Enter an estimate of your adjustments to income (alimony payments, IRA deposits) + 4. 5. Add line 4 to line 3, enter sum = 5. 6. Enter an estimate of your nonwage income (dividends, interest income, alimony receipts) - 6. 7. If line 5 is greater than line 6 (if less, see below [go to line 9]); Subtract line 6 from line 5, enter difference = 7. 8. Divide the amount on line 7 by $1,000, round any fraction to the nearest whole number 8. Add this number to Line F of Worksheet A and enter it on line 1 of the DE 4. Complete Worksheet C, if needed, otherwise stop here. 9. If line 6 is greater than line 5; Enter amount from line 6 (nonwage income) 9. 10. Enter amount from line 5 (deductions) 10. 11. Subtract line 10 from line 9, enter difference 11. Complete Worksheet C Wages paid to registered domestic partners will be treated the same for state income tax purposes as wages paid to spouses for California PIT withholding and PIT wages. This law does not impact federal income tax law. A registered domestic partner means an individual partner in a domestic partner relationship within the meaning of section 297 of the Family Code. For more information, please call our Taxpayer Assistance Center at 1-888-745-3886. DE 4 Rev. 49 (2-20) (INTERNET) Page 3 of 4
WORKSHEET C ADDITIONAL TAX WITHHOLDING AND ESTIMATED TAX 1. Enter estimate of total wages for tax year 2020. 1. 2. Enter estimate of nonwage income (line 6 of Worksheet B). 2. 3. Add line 1 and line 2. Enter sum. 3. 4. Enter itemized deductions or standard deduction (line 1 or 2 of Worksheet B, whichever is largest). 4. 5. Enter adjustments to income (line 4 of Worksheet B). 5. 6. Add line 4 and line 5. Enter sum. 6. 7. Subtract line 6 from line 3. Enter difference. 7. 8. Figure your tax liability for the amount on line 7 by using the 2020 tax rate schedules below. 8. 9. Enter personal exemptions (line F of Worksheet A x $134.20). 9. 10. Subtract line 9 from line 8. Enter difference. 10. 11. Enter any tax credits. (See FTB Form 540). 11. 12. Subtract line 11 from line 10. Enter difference. This is your total tax liability. 12. 13. Calculate the tax withheld and estimated to be withheld during 2020. Contact your employer to request the amount that will be withheld on your wages based on the marital status and number of withholding allowances you will claim for 2020. Multiply the estimated amount to be withheld by the number of pay periods left in the year. Add the total to the amount already withheld for 2020. 13. 14. Subtract line 13 from line 12. Enter difference. If this is less than zero, you do not need to have additional taxes withheld. 14. 15. Divide line 14 by the number of pay periods remaining in the year. Enter this figure on line 2 of the DE 4. 15. NOTE: Your employer is not required to withhold the additional amount requested on line 2 of your DE 4. If your employer does not agree to withhold the additional amount, you may increase your withholdings as much as possible by using the "single" status with "zero" allowances. If the amount withheld still results in an underpayment of state income taxes, you may need to file quarterly estimates on Form 540-ES with the FTB to avoid a penalty. THESE TABLES ARE FOR CALCULATING WORKSHEET C AND FOR 2020 ONLY SINGLE PERSONS, DUAL INCOME MARRIED WITH MULTIPLE EMPLOYERS MARRIED PERSONS IF THE TAXABLE INCOME IS COMPUTED TAX IS IF THE TAXABLE INCOME IS COMPUTED TAX IS OVER $0 $8,809 $20,883 $32,960 $45,753 $57,824 $295,373 $354,445 $590,742 $1,000,000 BUT NOT OVER $8,809 $20,883 $32,960 $45,753 $57,824 $295,373 $354,445 $590,742 $1,000,000 and over OF AMOUNT OVER... 1.100% 2.200% 4.400% 6.600% 8.800% 10.230% 11.330% 12.430% 13.530% 14.630% $0 $8,809 $20,883 $32,960 $45,753 $57,824 $295,373 $354,445 $590,742 $1,000,000 PLUS $0.00 $96.90 $362.53 $893.92 $1,738.26 $2,800.51 $27,101.77 $33,794.63 $63,166.35 $118,538.96 OVER $0 $17,618 $41,766 $65,920 $91,506 $115,648 $590,746 $708,890 $1,000,000 $1,181,484 BUT NOT OVER $17,618 $41,766 $65,920 $91,506 $115,648 $590,746 $708,890 $1,000,000 $1,181,484 and over OF AMOUNT OVER... 1.100% 2.200% 4.400% 6.600% 8.800% 10.230% 11.330% 12.430% 13.530% 14.630% $0 $17,618 $41,766 $65,920 $91,506 $115,648 $590,746 $708,890 $1,000,000 $1,181,484 PLUS $0.00 $193.80 $725.06 $1,787.84 $3,476.52 $5,601.02 $54,203.55 $67,589.27 $103,774.24 $128,329.03 UNMARRIED HEAD OF HOUSEHOLD IF THE TAXABLE INCOME IS COMPUTED TAX IS OVER $0 $17,629 $41,768 $53,843 $66,636 $78,710 $401,705 $482,047 $803,410 $1,000,000 BUT NOT OVER $17,629 $41,768 $53,843 $66,636 $78,710 $401,705 $482,047 $803,410 $1,000,000 and over OF AMOUNT OVER... 1.100% 2.200% 4.400% 6.600% 8.800% 10.230% 11.330% 12.430% 13.530% 14.630% $0 $17,629 $41,768 $53,843 $66,636 $78,710 $401,705 $482,047 $803,410 $1,000,000 PLUS $0.00 $193.92 $724.98 $1,256.28 $2,100.62 $3,163.13 $36,205.52 $45,308.27 $85,253.69 $111,852.32 If you need information on your last California Resident Income Tax Return, FTB Form 540, visit Franchise Tax Board (FTB) (ftb.ca.gov). The DE 4 information is collected for purposes of administering the PIT law and under the authority of Title 22, CCR, section 4340-1, and the California Revenue and Taxation Code, including section 18624. The Information Practices Act of 1977 requires that individuals be notified of how information they provide may be used. Further information is contained in the instructions that came with your last California resident income tax return. DE 4 Rev. 49 (2-20) (INTERNET) Page 4 of 4