Abiso ng Medicare Summary para sa Part A (Insurance sa Ospital) Page 1 of 4 Ang Official Summary ng Iyong Medicare Claims mula sa Centers for Medicare & Medicaid Services JOHN DOE TEMPORARY ADDRESS NAME STREET ADDRESS CITY, ST 12345-6789 ITO AY HINDI BILL Abiso para kay John Doe Mga Claim at Gastos sa Period na Ito Medicare Number Petsa ng Abiso Claims na Na- process Mula XXXXX1234 September 15, 2019 June 15 September 15, 2019 Inaprubahan ba ng Medicare ang Lahat ng mga Serbisyo? Pumunta sa page 2 upang malaman kung paano i-double check ang abisong ito. OO Kabuuang Halaga na Maaaring Ipa-Bill sa Iyo o Babayaran Mo $2,062.50 Ang Deductible Status Mo Ang iyong deductible ay ang dapat mong bayaran sa bawat benefit period para sa karamihan sa mga health services bago ito simulang bayaran ng Medicare. Mga Pasilidad na may mga Claim sa Period na Ito Deductible ng Part A: Naabot mo na ang iyong $1,184.00 na deductible para sa mga inpatient hospital services para sa benefit period na nagsimula noong May 27, 2019. June 18 Otero Hospital June 21, 2019 Maging informed! Welcome sa iyong bagong Medicare Summary Notice! Malinaw ang wika nito, may mas malaking letra at naglalaman ng summary ng iyong claims at deductibles. Ang mas pinabuting abiso na ito ay nagpapaliwanag kung paano ka makakahingi ng tulong ukol sa iyong mga tanong, upang magreport ng pandaraya o magsumite ng appeal. Naglalaman din ito ng mga mahahalagang impormasyon mula sa Medicare! 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
John Doe ITO AY HINDI BILL | Page 2 of 4 Gamitin nang Lubos ang Iyong Medicare Paano I-Check ang Abisong Ito Ang Iyong Benefit Periods Nakikilala mo ba ang bawat pasilidad? I-check ang mga petsa. Natanggap mo ba ang mga nakalistang claim? Tumutugma ba ang mga nakalista sa iyong resibo at sa iyong bill? Kung nabayaran mo na ang bill, tama ba ang halaga na binayaran mo? I-check ang pinakamataas na halaga na maaaring i-bill o ipabayad sa iyo. Tingnan kung ang claim ay ipinadala sa iyong Medicare supplement insurance (Medigap) plan o ibang insurer. Ang plan na iyon ay maaaring magbayad ng iyong share. Ang pagtigil mo sa ospital at sa skilled nursing facility (SNF) ay sinusukat ayon sa benefit days at benefit periods. Ang bawat araw na ilalagi mo sa ospital o sa SNF ay isasama sa benefit days para sa benefit period na iyon. Ang benefit period ay nagsisimula sa araw na una mong natanggap ang inpatient hospital services o, sa ilang kalagayan, SNF services, at matatapos kapag sa loob ng 60 sunud-sunod na araw na wala ka nang inpatient care sa ospital o inpatient skilled care sa SNF na natatanggap. Inpatient Hospital: Meron kang 56 sa 90 na covered benefit days na natitira para sa benefit period na nagsimula noong May 27, 2019. Paano Magreport ng Pandaraya o Fraud Skilled Nursing Facility: Meron kang 63 sa 100 na covered benefit days na natitira para sa benefit period na nagsimula noong May 27, 2019. Kung sa tingin mo ay nasasangkot sa pandaraya ang isang pasilidad o business, tawagan kami sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). sa karagdagang impormasyon ukol sa benefit periods. Mga Message mo Mula sa Medicare Ang ilang halimbawa ng pandaraya ay ang pagbibigay ng libreng medical service o paghingi ng bayad sa mga Medicare services na hindi mo natanggap. Kung ang tip na ibinigay mo ay nakatulong sa amin upang mabunyag ang pandaraya, maaari kang makatanggap ng reward. Maaari kang maging daan sa pagbabago! Noong nakaraang taon, sa pamamagitan ng Medicare, naiwasan ng mga tax-payers na magbayad ng $4.2 billion ang pinakamalaking halaga na nabawi sa loob ng isang taon lang dahil sa mga taong nagreport ng mga kahina- hinalang gawain sa Medicare. Paano Humingi ng Tulong para sa Iyong mga Tanong Magpabakuna laban sa pneumococco. Maaaring kakailanganin mo ito nang isang beses lang buong buhay mo. Kontakin ang iyong health care provider tungkol sa pagpapabakuna laban dito. Wala kang babayaran kung ang iyong health care provider ay tumatanggap ng Medicare. Kung papalitan mo ang iyong address, i-update ito sa Administrasyon ng Panlipunang Seguridad (Social Security Administration) sa SSA.gov/MyContact. Ang maagang pagtuklas sa sakit ang painakamabisang proteksyon. Ipa-schedule ang iyong mammogram ngayon, at tandaan na tumutulong ang Medicare na bayaran ang mga screening para sa mammogram. 1-800-Medicare (1-800-633-42270) service code ay 05535. TTY 1-877-486-2048 (para sa mga may problema sa pandinig)
Gusto mong makita agad ang iyong mga claim? I-access ang iyong Original Medicare claims sa kadalasan sa loob ng 24 oras pagkatapos na ma-process ng Medicare ang claim. Maaari -track ang iyong personal na health records. Kontakin ang iyong State Health Insurance Program (SHIP) para sa libreng payo ukol sa local health insurance. Tumawag sa 1-555-555-5555.
John Doe ITO AY HINDI BILL | Page 3 of 4 Ang Mga Inpatient Claim Mo para sa Part A (Hospital Insurance) Ang Part A na Inpatient Hospital Insurance ay tumutulong upang bayaran ang inpatient na serbisyo sa ospital, inpatient na serbisyo sa skilled nursing facility pagkatapos na pagkaka-ospital, health care sa bahay at sa hospice. Mga Gastos na Hindi Covered: Ito ang halaga na hindi babayaran ng Medicare. Halaga na Binayaran ng Medicare: Ito ang halaga ng binayaran ng Medicare sa iyong inpatient facility. Depinisyon ng mga Column Mga Benefit Days na Nagamit: Ang bilang ng mga covered na benefit days na nagamit mo sa bawat pagtigil mo sa ospital at/o skilled nursing facility. (Tingnan ang page 2 para sa karagdagang impormasyon at sa summary ng iyong benefit periods.) Pinakamataas na Halaga na Maaaring I-Bill o Ipabayad sa Iyo: Ang halaga na maaaring i-bill sa iyo para sa mga serbisyo sa Part A ay maaaring may kasamang deductible, coinsurance batay sa mga benefit days na nagamit mo na, at iba pang gastos. Para sa karagdagang impormasyon ukol sa coverage ng Naaprubahan ang Claim?: Sa column na ito, malalaman mo kung covered o babayaran ng Medicare ang iyong inpatient stay. handbook. June 21, 2019 June 18 Otero Hospital, (555) 555-1234 PO Box 1142, Manati, PR 00674 Ini-refer ni Jesus Sarmiento Forasti Mga Benefit Days na Nagamit Na Naaprubaha n ang Claim? Mga Gastos na Hindi Covered Halaga na Binayaran ng Medicare Pinakamataas na Halaga na Maaaring I-Bill o Ipabayad sa Iyo Tingnan ang mga Notes sa Ibaba Benefit Period na nagsimula noong May 27, 2019 4 araw Oo $0.00 $4,886.98 $0.00 Kabuuang Halaga para sa Claim #20905400034102 $0.00 $4,886.98 $0.00 A,B Mga Notes para sa mga Claims sa Itaas A Mga araw na ibinabawas sa kabuuan ng iyong inpatient hospital benefits para sa benefit period na ito. Ang gang detalye. B Ang $2,062.50 ay in-apply sa iyong skilled nursing facility coinsurance.
John Doe Ano ang Dapat Gawin Kapag Tinanggihan ang Claim o para Magsumite ng Appeal ITO AY HINDI BILL | Page 4 of 4 Humingi ng Karagdagang Impormasyon Kapag tinanggihan ang claim, tawagan o sulatan ang ospital o pasilidad at humingi ng statement na naka- itemized o nakalista para sa bawat claim. Siguraduhin na tamang impormasyon ang ipinadala nila. Kung mali ang ipinadala nila, sabihin sa pasilidad na kontakin ang aming claims office upang itama ang pagkakamali. Maaari kang humingi sa pasilidad ng statement na naka- itemized o nakalista para sa anumang serbisyo o claim. Tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para sa karagdagang impormasyon ukol sa coverage desisyon sa pagbabayad sa abisong ito, pati na rin ang mga batas o patakaran na ginamit sa pagdedesisyon. Magsumite ng Appeal sa Sulat Sundin ang mga hakbang na ito : 1 Bilugan ang serbisyo o mga serbisyo o claim o mga claim na hindi mo sinasang-ayunan sa abisong ito. 2 Ipaliwanag sa sulat kung bakit hindi mo sinasang- ayunan ang desisyon. Isama ang iyong paliwanag sa abisong ito o, kung kailangan mo ng iba pang space, isulat ito sa ibang papel at isama sa abisong ito. 3 Sagutan ang lahat ng mga sumusunod: Kung Hindi ka Sang-Ayon sa Desisyon sa Coverage, Desisyon sa Pagbabayad, o sa Halagang Babayaran sa Abisong ito, Maaari kang Magsumite ng Appeal Ang mga appeal ay dapat isumite nang pasulat. Gamitin ang form na nasa kanan. Kailangang matanggap ng aming claims office ang iyong appeal sa loob ng 120 na araw mula sa araw na natanggap mo ang abisong ito. Buong pangalan mo o ng iyong kinatawan (print o limbag) Telephone number mo Ang kumpletong Medicare number mo Dapat matanggap namin ang appeal mo sa o bago dumating ang: January 21, 2020 4 Isama ang anumang impormasyon na meron ka ukol sa iyong appeal. Maaari mong tanungin ang iyong pasilidad para sa anumang impormasyon na maaaring makatulong sa iyo. Kung Kailangan mo ng Tulong sa Pagsusumite ng Appeal Makipag-ugnayan sa amin: Tumawag sa 1-800- MEDICARE o sa iyong State Health Insurance Program (tingnan ang page 2) upang humingi ng tulong bago ka magsumite ng iyong written appeal, pati na rin ang tulong para sa pagkuha ng kinatawan o representative. 5 Isulat ang iyong Medicare number sa lahat ng dokumento na ipapadala mo. 6 Gumawa ng kopya ng abisong ito at lahat ng mga supporting documents para sa iyong records. 7 Ipadala ang abisong ito at ang lahat ng mga supporting documents sa sumusunod na address: Tawagan ang iyong facility: Tanungin ang iyong pasilidad para sa anumang impormasyon na maaaring makatulong sa iyo. Humingi ng tulong mula sa isang kaibigan: Maaari kang pumili ng tao, katulad ng kapamilya mo o kaibigan mo, bilang kinatawan o representative mo para sa paglakad ng appeal. Medicare Claims Office c/o Contractor Name Street Address City, ST 12345-6789 Alamin ang Higit pa Ukol sa mga Appeal Para sa karagdagang impormasyon ukol sa iyong mga o bumisita online sa