KODIAK AREA NATIVE ASSOCIATION MGA SERBISYONG PANGKALUSUGAN Kasunduan sa Alternatibong Mapagkukunan (Alternate Resource Agreement, ARA) para sa Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan at May Bayad at Ini-refer Pagiging Kwalipikado: Kung benepisyaryo ka ng Mga Serbisyong Pangkalusugan ng Mga Indian (Indian Health Services, IHS), kwalipikado kang tumanggap ng mga DIREKTANG serbisyo (ibinibigay sa loob ng KANA). Dapat kang magbigay ng katibayan ng pagiging kwalipikado sa anyo ng Sertipikasyon ng Dugong Indian (Certificate of Indian Blood, CIB) o Card ng Pagpapatala sa Tribo na Kinikilala ng Pederal na Pamahalaan na may blood quantum na inilista sa loob ng 30 araw mula sa iyong taunang aplikasyon sa isinaayos na bayarin. Itatago ang mga kopya sa file kasama ang iyong medikal na talaan. Mga Alternatibong Mapagkukunan: Kung mayroon ka o kwalipikado ka para sa iba pang mapagkukunan para mabayaran ang mga gastusing kaugnay ng iyong pangangalagang pangkalusugan (Insurance, Medicaid, Medicare, Mga Benepisyo ng VA, Pondo ng Mangingisda, Kabayaran sa Manggagawa, atbp.), mangyaring ibigay ang impormasyon sa KANA sa iyong pagbisita o sa sandaling malaman mo ang alternatibong coverage. Ang pagbibigay ng card ng insurance ang ginustong paraan pero kukuha kami ng pasalitang impormasyon sa telepono para sa insurance. Ang pagsingil sa angkop na insurance ay magpapalawig ng mga kasalukuyang pondo para maglingkod sa iyo at sa iba pang pasyente ng KANA. Mga Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan o May Bayad at Ini-refer: Kapag may pangangailangan, maaaring available ang mga pondo ng Mga Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan o May Bayad at Ini-refer (Contract Health or Paid and Referred Services, CHS o PRS) para tumulong sa pagbabayad ng mga HINDI DIREKTANG serbisyo (mga serbisyong ibinigay ng iba pang ahensya sa labas, halimbawa: Ospital, Laboratoryo, X-ray, Operasyon, Pisikal na Therapy, atbp.). Ang mga pederal na regulasyon na namamahala sa Mga Pondo ng Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan ay dapat sundin at nakalista sa ibaba: 1. Na-update na pagpaparehistro ng pasyente/Kasunduan ng Alternatibong Mapagkukunan na nilagdaan taun-taon. 2. DAPAT kang maging Residente ng Kodiak para maging kwalipikado para sa pagpopondo ng Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan/May Bayad at Ini-refer ng KANA. Dapat kang magpakita ng katibayan ng Paninirahan sa Kodiak na hindi bababa sa 90 magkakasunod na araw para maging kwalipikado para sa Pagpopondo ng Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan/May Bayad at Ini-refer. Kwalipikado ka lang para sa serbisyo ng DIREKTANG PANGANGALAGA hanggang sa maabot mo ang 90 araw na kinakailangan sa paninirahan. Kung ikaw ay nagbabakasyon, pana-panahong nagtatrabaho o pansamantalang naninirahan sa Kodiak, hindi ka kwalipikadong tumanggap ng mga HINDI DIREKTANG serbisyo na pinondohan ng KANA. Sisingilin ka nang hiwalay ng provider ng panlabas na serbisyo at magiging tanging pananagutan mo ang pagbabayad ng mga naturang bayarin. 3. Kung ang mga karagdagang pagsusuri o eksaminasyon (laboratoryo, X-ray, pisikal na theraphy, operasyon, atbp.) ng panlabas na provider ay hiniling ng doktor ng KANA, dapat na nakalakip sa utos ng doktor ang Form ng Nakakontratang Referral sa Pangkalusugan at dapat maganap ang screening ng alternatibong mapagkukunan para magarantiya ang pagbabayad.
Kasunduan sa Alternatibong Mapagkukunan (, ARA) para sa Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan at May Bayad at Ini-refer 4. Kung wala kang insurance at pinapahiwatig ng paunang screening na maaari kang maging kwalipikado para sa Programa ng Medicaid ng Alaska, tutulungan ka namin para mag-apply at ilalapat ang palugit na 30 araw para ibalik ang sulat ng pag-apruba o pagtanggi mula sa Medicaid bago gumawa ng mga pangwakas na desisyon sa coverage ng bayarin. Mangyaring alalahanin: Kung maantala ka sa pag-apply, hindi ka nagbigay ng kompletong impormasyong hiniling ng Medicaid o hindi ka makapagbigay ng sulat ng pagtanggi, tatanggihan ng Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan, May Bayad at Ini-refer ng KANA ang pagbabayad sa iyong hindi direktang bayarin. 5. Kung gagamit ka o miyembro ng pamilya mo ng Emergency Room (ER) ng Providence Kodiak Island Medical Center (PKIMC) para sa emergency na NAGBABANTA SA BUHAY, dapat ipaalam sa tanggapan ng CHS/PRS (486-9861) sa loob ng 72 oras (3 araw) o maaaring tanggihan ang pagbabayad. Responsibilidad mo ang mag-ulat sa CHS/PRS ng KANA. 6. Hindi magbabayad ang CHS/PRS ng KANA para sa mapang-abuso/paulit-ulit na hindi pang-emergency na paggamit ng Emergency Room. 7. Ibinubukod ng CHS/PRS ng KANA ang mga pagbabayad para sa alak o detox at kalusugan ng pag-iisip kabilang ang mga pagka-admit na may kaugnayan sa pagkabalisa. Kung mayroon kang mga karagdagang tanong, mangyaring makipag-ugnayan sa Tanggapan ng Nakakontratang Pangkalusugan ng KANA sa 486-9861. Sa pamamagitan ng paglagda sa form ng Kasunduan sa Alternatibong Mapagkukunan (ARA), kinukumpirma mo na binasa, naunawaan at sinang-ayunan mo ang nasa itaas. I-scan ang iyong nilagdaang ARA sa iyong Elektronikong Talaan sa Kalusugan. Petsa: Isulat ang Pangalan ng Pasyente Lagda ng Pasyente Isulat ang Pangalan ng Tagapangalaga / Kaugnayan sa Pasyente Lagda ng Magulang/Tagapangalaga 3449 REZANOF DRIVE EAST KODIAK AK 99615 | (907) 486-9800 | WWW.KODIAKHEALTHCARE.ORG KAGANDAHANG-LOOB
PAG
AALAGA
PAGGALANG
PAGBABAHAGI
DANGAL