Glosaryo ng mga Katawagan sa Segurong Pangkalusugan at Katawagang Medikal Ang glosaryong ito ay maraming katawagang pangkaraniwang ginagamit, pero ito ay hindi isang buong listahan. Itong glosaryo ng mga katawagan ay nilalayong magturo at maaaring iba sa mga katawagan at kahulugan sa iyong plano. Ang ilan sa mga katawagang ito ay maaari ring hindi nagtataglay ng eksaktong kaparehong kahulugan kapag ginagamit sa iyong polisa o plano, at sa anumang naturang kaso, ang polisa o plano ay mamananaig. (Tingnan ang iyong Buod ng Mga Benepisyo at Pagsakop para sa impormasyon kung paano makakuha ng kopya ng iyong dokumento ng polisa o plano.) Ang tekstong bold na asul na teksto ay nagpapabatid na ang isang katawagan ay nilinaw sa Glosaryong ito. Tingnan ang pahina 4 para sa isang halimbawang nagpapakita kung paano ang mga maibabawas, kabahagi-sa-seguro at mula-sa-bulsang mga limitasyon ay nagtatrabahong magkakasama sa isang totoong buhay na kalagayan. Ipinahihintulot na Halaga Pinakamataas na halaga kung saan ibinabatay ang pagbabayad para sa mga sakop na serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Ito ay maaaring tawaging "karapat-dapat na halaga," "nakalaang pagbabayad" o "napag-usapang presyo." Kung ang iyong tagapagkaloob ng pangangalaga ay sumisingil ng higit sa ipinahihintulot na halaga, maaaring kailanganin mong bayaran ang diperensiya. (Tingnan ang Pagsingil ng Balanse.) Babayaran mo ang kabahagi-sa-seguro at anumang mga maibabawas na hindi mo pa nababayaran. Halimbawa, Kung ang ipinahihintulot na halaga ng segurong pangkalusugan o plano para sa pagbisita sa tanggapan ay $100 at natugunan mo ang iyong maibabawas, ang iyong pagbabayad ng kabahagi-sa-seguro na 20% ay $20. Ang seguro o planong pangkalusugan ay magbabayad ng natitira sa ipinahihintulot na halaga. Apela Isang kahilingan sa iyong tagasegurong pangkalusugan o plano na muling pag-aaralan ang isang desisyon o isang karaingan. Pagsingil ng Balanse Kapag ang isang tagapagkaloob ng pangangalaga ay siningil ka para sa diperensiya sa pagitan ng singil ng tagapagkaloob ng pangangalaga at ng ipinahihintulot na halaga. Halimbawa, kung ang singil ng tagapagkaloob ng pangangalaga ay $100 at ang ipinahihintulot na halaga ay $70, maaaring singilin ka ng tagapagkaloob ng pangangalaga ng natitirang $30. Ang isang itinatanging tagapagkaloob ng pangangalaga ay maaaring hindi sumingil ng balanse para sa iyong mga sakop na serbisyo. Kabahagi-sa-seguro Ang iyong kabahagi sa mga gastos ng isang sakop na serbisyong pangangalagang pangkalusugan, kinalkula bilang isang porsiyento (halimbawa, 20%) ng ipinahihintulot na halaga para sa serbisyo. Magbabayad si Jane ng 20% Magbabayad ang kanyang plano ng 80% (Tignan ang pahina 4 para sa detalyadong halimbawa.) Mga Kumplikasyon ng Pagbubuntis Mga kondisyon dahil sa pagbubuntis, paghilab ng tiyan at panganganak na nangangailangan ng pangangalagang medikal upang hadlangan ang seryosong pinsala sa kalusugan ng ina o ng sanggol. Ang karamdamang pang- umaga at di-emerhensiyang caesarean section ay hindi mga kumplikasyon ng pagbubuntis. Kabahagi-sa-binabayaran Isang pirmihang halaga (halimbawa, $15) na binabayaran mo para sa isang sakop na serbisyong pangangalagang pangkalusugan, karaniwan kapag natatanggap mo ang serbisyo. Ang halaga ay maaaring mag-iba batay sa uri ng sakop na serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Maibabawas Ang halagang dapat mong bayaran para sa mga sebisyong pangangalagang pangkalusugan na sakop ng iyong segurong pangkalusugan o plano bago magsimulang magbayad ang iyong segurong pangkalusugan o plano. Halimbawa, kung ang iyong maibabawas ay Magbabayad si Jane ng 100% Magbabayad si Jane ng 0% (Tingnan ang pahina 4 para sa detalyadong halimbawa.) Glossary of Health Insurance and Medical Terms-Tagalog Page 1 of 5
$1000, ang iyong plano ay hindi magbabayad hanggang hindi mo natutugunan ang iyong $1000 na maibabawas para sa mga sakop na serbisyong pangangalagang pangkalusugan na napapailalim sa maibabawas. Ang maibabawas ay maaaring hindi gamitin sa lahat ng serbisyo. Matibay na Kagamitang Medikal (Durable Medical Equipment, DME) Kagamitan at mga suplay na inorder ng isang tagapagkaloob ng pangangalaga para sa pang-araw-araw o matagal na paggamit. Ang pagsakop para sa DME ay maaaring kabilang ang: kagamitan sa oksiheno, mga silyang may-gulong, saklay, o mga strip sa pagsusuri ng dugo ng mga diyabetiko. Emerhensiyang Kondisyong Medikal Isang sakit, pinsala, sintomas o kondisyon na lubhang seryoso na ang isang makatwirang tao ay hihingi agad ng pangangalaga upang iwasan ang matinding pinsala. Emerhensiyang Transportasyong Medikal Mga serbisyong ambulansiya para sa isang emerhensiyang kondisyong medikal. Pangangalaga sa Silid ng Emerhensiya Mga emerhensiyang serbisyo na natatanggap sa isang silid ng emerhensiya. Mga Emerehensiyang Serbisyo Pagtaya ng isang emerhensiyang kondisyong medikal at paggamot upang hadlangan ang paglala ng kondisyon. Mga Di-kasamang Serbisyo Mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan na hindi binabayaran o hindi sakop ng iyong segurong pangkalusugan o plano. Karaingan Isang reklamo na ipinababatid mo sa iyong tagasegurong pangkalusugan o plano. Mga Serbisyong Habilitasyon Mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan na tumutulong sa isang tao na magpanatili, matuto o magpabuti ng mga kasanayan at pagganap para sa pang- araw-araw na pamumuhay. Sa mga halimbawa ay kabilang ang therapy para sa isang batang hindi naglalakad o nagsasalita sa inaasahang edad. Sa mga serbisyong ito ay maaaring kasama ang physical therapy at occupational therapy, speech-language pathology at ibang mga serbisyo para sa mga taong may kapansanan sa iba't ibang kapaligiran para sa panloob at/o panlabas na pasyente. Glossary of Health Insurance and Medical Terms-Tagalog Segurong Pangkalusugan Isang kontrata na nag-aatas na ang iyong tagasegurong pangkalusugan ay magbayad ng ilan o lahat ng iyong mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan bilang kapalit ng hulog. Pangangalagang Pangkalusugan sa Bahay Mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan na natatanggap ng isang tao sa bahay. Mga Serbisyong Hospisyo Mga serbisyo upang magkaloob ng ginhawa at suporta sa mga taong nasa mga huling yugto ng isang nagtataning- sa-buhay na sakit at sa kanilang mga pamilya. Pagpapaospital Pangangalaga sa isang ospital na nangangailangan ng pagpasok bilang panloob na pasyente at karaniwang nangangailangan ng magdamag na pamamalagi. Ang isang magdamag na pamamalagi para sa obserbasyon ay maaaring isang pangangalaga sa panlabas na pasyente. Pangangalaga sa Ospital ng Panlabas na Pasyente Pangangalaga sa isang ospital na karaniwang hindi nangangailangan ng magdamag na pamamalagi. Loob-ng-network na Kabahagi-sa-seguro Ang porsiyento (halimbawa, 20%) na binabayaran mo sa ipinahihintulot na halaga para sa mga sakop na serbisyong pangangalagang pangkalusugan sa mga tagapagkaloob ng pangangalaga na nakakontrata sa iyong planong pangkalusugan o plano. Ang loob-ng-network na kabahagi-sa-seguro ay karaniwang mas mura kaysa labas- ng-network na kabahagi-sa-seguro. Loob-ng-network na Kabahagi-sa-Binabayaran Isang pirmihang halaga (halimbawa, $15) na binabayaran mo para sa mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan sa mga tagapagkaloob ng pangangalaga na nakakontrata sa iyong segurong pangkalusugan o plano. Ang mga loob-ng-network na kabahagi-sa-binabayaran ay karaniwang mas mababa kaysa mga labas-ng-network na kabahagi-sa-binabayaran. Medikal na Kailangan Mga serbisyo o suplay sa pangangalagang pangkalusugan na kailangan upang hadlangan, suriin o gamutin ang isang sakit, pinsala, karamdaman o mga sintomas nito at nakatutugon sa mga tinatanggap na pamantayan sa medisina. Page 2 of 5
Network Ang mga pasilidad, tagapagkaloob ng pangangalaga at tagasuplay na kinontrata ng iyong tagasegurong pangkalusugan o plano upang magkaloob ng mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Di-Itinatanging Tagapagkaloob ng Pangangalaga Isang tagapagkaloob ng pangangalaga na walang kontrata sa iyong tagasegurong pangkalusugan o plano upang magkaloob ng mga serbisyo sa iyo. Magbabayad ka ng mas malaki upang magpatingin sa isang di-itinatanging tagapagkaloob ng pangangalaga. Tingnan ang iyong polisa upang malaman kung makapupunta ka sa lahat ng mga tagapagkaloob ng pangangalaga na nakakontrata sa iyong segurong pangkalusugan o plano, o kung ang iyong segurong pangkalusugan o plano ay may isang "bai- baitang" na network at dapat kang magbayad ng ekstra upang makapagpatingin sa ilang tagapagkaloob ng pangangalaga. Labas-ng-network na Kabahagi-sa-seguro Ang porsiyento (halimbawa, 40%) na binabayaran mo sa ipinahihintulot na halaga para sa mga sakop na serbisyong pangangalagang pangkalusugan sa mga tagapagkaloob ng pangangalaga na hindi nakakontrata sa iyong segurong pangkalusugan o plano. Ang labas-ng-network na kabahagi-sa-seguro ay karaniwang ginagastusan mo ng mas malaki kaysa loob-ng-network na kabahagi-sa- seguro. Labas-ng-network na Kabahagi-sa-Binabayaran Isang pirmihang halaga (halimbawa, $30) na binabayaran mo para sa mga sakop na serbisyong pangangalagang pangkalusugan mula sa mga tagapagkaloob ng pangangalaga na hindi nakakontrata sa iyong segurong pangkalusugan o plano. Ang mga labas-ng-network na kabahagi-sa-binabayaran ay karaniwang mas mataas kaysa mga loob-ng-network na kabahagi-sa- binabayaran. mga labas-ng-network na kabahagi-sa-binabayaran. Mula-sa-Bulsang Limitasyon Ang pinakamalaking babayaran mo sa isang panahon ng polisa (karaniwang isang taon) bago magsimula ang iyong segurong pangkalusugan o plano na magbayad ng 100% ng ipinahihintulot na halaga. Sa limitasyong ito ay hindi kasama ang iyong Magbabayad si Jane ng pays 0% Magbabayad ang kanyang plano ng 100% (Tingnan ang pahina 4 para sa detalyadong halimbawa.) Glossary of Health Insurance and Medical Terms-Tagalog hulog, mga singil sa balanse ng pagsingil o pangangalagang pangkalusugan na hindi sakop ng iyong segurong pangkalusugan o plano. Hindi ibinibilang ng ilang segurong pangkalusugan o plano ang lahat ng iyong mga kabahagi-sa-binabayaran, maibabawas, kabahagi-sa- seguro na pagbabayad, labas-ng-network na mga pagbabayad o ibang mga gastos patungo sa limitasyong ito. Mga Serbisyo ng Doktor Mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan na ipinagkakaloob o pinag-uugnay ng isang lisensiyadong medikal na doktor (M.D. - Medical Doctor o D.O. - Doctor of Osteopathic Medicine). Plano Isang benepisyo na ipinagkakaloob sa iyo ng iyong tagapag-empleyo, unyon o ibang mga panggrupong isponsor upang bayaran ang iyong mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Maagang Awtorisasyon Isang desisyon ng iyong tagasegurong pangkalusugan o plano na ang isang serbisyong pangangalagang pangkalusugan, plano sa paggamot, iniresetang gamot o matibay na kagamitang medikal ay medikal na kailangan. Kung minsan ay tinatawag na naunang pahintulot, naunang pag-aproba o maaagang sertipikasyon. Ang iyong segurong pangkalusugan o plano ay maaaring mag- atas ng maagang awtorisasyon para sa mga partikular na serbisyo bago mo matanggap ang mga ito, maliban sa isang emerhensiya. Ang maagang awtorisasyon ay hindi isang pangako na sasakupin ng iyong segurong pangkalusugan o plano ang gastos. Itinatanging Tagapagkaloob ng Pangangalaga Isang tagapagkaloob ng pangangalaga na may kontrata sa iyong tagasegurong pangkalusugan o plano upang magkaloob ng mga serbisyo sa iyo sa halagang may diskuwento. Tingnan ang iyong polisa upang malaman kung maaari kang magpatingin sa lahat ng itinatanging tagapagkaloob ng pangangalaga o kung ang iyong segurong pangkalusugan o plano ay may "bai-baitang" na network at dapat kang magbayad ng ekstra upang makapagpatingin sa ilang tagapagkaloob ng pangangalaga. Ang iyong segurong pangkalusugan o plano ay maaaring may mga itinatanging tagapagkaloob ng pangangalaga na mga "kalahok" din na tagapagkaloob ng pangangalaga. Ang mga kalahok na tagapagkaloob ng pangangalaga ay nakakontrata rin sa iyong tagasegurong pangkalusugan o plano, pero ang diskuwento ay maaaring hindi kasinlaki, at kailangan kang magbayad ng mas malaki. Page 3 of 5
Hulog Ang halagang dapat bayaran para sa iyong segurong pangkalusugan o plano. Ito ay karaniwang binabayaran mo/o ng iyong tagapag-empleyo nang buwanan, tuwing ikatlong buwan o taunan. Pagsakop sa Iniresetang Gamot Segurong pangkalusugan o plano na tumutulong na bayaran ang mga iniresetang gamot at medikasyon. Mga Iniresetang Gamot Mga gamot at medikasyon na nangangailangan ng reseta. Doktor ng Pangunahing Pangangalaga Isang doktor (M.D. - Medical Doctor o D.O. - Doctor of Osteopathic Medicine) na tuwirang nagkakaloob o nag-uugnay ng maraming serbisyong pangangalagang pangkalusugan para sa isang pasyente. Tagapagkaloob ng Pangunahing Pangangalaga Isang doktor (M.D. - Medical Doctor o D.O. - Doctor of Osteopathic Medicine), manggagamot na nars, espesyalistang pangklinikang nars o katulong ng doktor, gaya ng ipinahihintulot sa ilalim ng batas ng estado, na nagkakaloob, nag-uugnay o tumutulong sa isang pasyente na makakuha ng maraming serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Tagapagkaloob ng Pangangalaga Isang doktor (M.D. - Medical Doctor o D.O. - Doctor of Osteopathic Medicine), propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan o pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan na lisensiyado, may akreditasyon gaya ng iniaatas ng batas ng estado. Pag-operang Pag-aayos ng Bahagi ng Katawan Pag-opera at kasunod na paggamot na kailangan upang iwasto o pabutihin ang isang bahagi ng katawan dahilan sa mga depekto sa pagsilang, aksidente, pinsala o medikal na kondisyon. Mga Serbisyong Rehabilitasyon Mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan na tumutulong sa isang tao na mapanatili, mabawi o mapabuti ang mga kasanayan at pagganap para sa pang- araw-araw na pamumuhay na nawala o humina dahil ang isang tao ay nagkasakit, nasaktan o nagkaroon ng kapansanan. Sa mga serbisyong ito ay maaaring kasama ang physical therapy at occupational therapy, speech- language pathology at mga serbisyong rehabilitasyon sa sakit sa isip sa iba't ibang kapaligiran para sa panloob at/o panlabas na pasyente. Glossary of Health Insurance and Medical Terms-Tagalog Pangangalaga ng Sanay na Tagapag-alaga Mga serbisyo mula sa mga lisensidadong nars sa inyong sariling bahay o sa isang bahay ng pag-aalaga. Ang mga serbisyong sanay na pag-aalaga ay mula sa mga tekniko at therapist sa iyong sariling bahay o sa isang bahay ng pag- aalaga. Espesyalista Isang doktor na espesyalista na nagtutuon ng pansin sa isang partikular na lugar ng medisina o isang grupo ng mga pasyente upang suriin, pamahalaan, o hadlangan o gamutin ang mga partikular na uri ng mga sintomas at kondisyon. Ang di-doktor na espesyalista ay isang tagapagkaloob ng pangangalaga na maraming pagsasanay sa isang partikular na lugar ng pangangalagang pangkalusugan. UCR (Usual, Customary and Reasonable o Karaniwan, Nakaugalian at Makatwiran) Ang halagang ibinabayad para sa serbisyong medikal sa isang heograpikong lugar batay sa karaniwang sinisingil ng mga tagapagkaloob ng pangangalaga sa lugar para sa kapareho o katulad na serbisyong medikal. Ang halaga ng UCR kung minsan ay ginagamit upang pagpasiyahan ang ipinahihintulot na halaga. Apurahang Pangangalaga Pangangalaga sa sakit, pinsala o kondisyon na sapat ang kalubhaan na ang isang makatwirang tao ay agad na maghahangad ng pangangalaga, pero hindi napakatindi upang mangailangan ng pangangalaga sa silid ng emerhensiya. Page 4 of 5
Paano Kayo Naghahati ng Iyong Tagaseguro sa mga Gastos - Halimbawa Maibabawas sa Plano ni Jane: $1,500 Mula-sa-Bulsang Limitasyon: $5,000 Kabahagi-sa-seguro: 20% Ika-1 ng Enero Simula ng Panahon ng Pagsakop Ika-31 ng Disyembre Katapusan ng Panahon ng Pagsakop Iba pang gastos Iba pang gastos Magbabayad si Jane ng 100% Magbabayad ang kanyang plano ng 0% Magbabayad si Jane ng 20% Magbabayad ang kanyang plano ng 80% Magbabayad si Jane ng 0% Magbabayad ang kanyang plano ng 100% Hindi pa naabot ni Jane ang kanyang $1,500 na maibabawas Ang kanyang plano ay hindi nagbabayad sa alinman sa mga gastos. Mga gastos sa pagbisita sa tanggapan: $125 Magbabayad si Jane ng: $125 Magbabayad ang kanyang plano ng: $0 Naabot na ni Jane ang kanyang $1,500 na maibabawas, magsisimula ang kabahagi-sa-seguro Si Jane ay nagpatingin sa isang doktor nang ilang ulit at nagbayad ng $1,500 sa kabuuan. Ang kanyang plano ay magbabayad ng ilan sa mga gastos sa kanyang susunod na pagbisita. Mga gastos sa pagbisita sa tanggapan: $75 Magbabayad si Jane ng: 20% ng $75 = $15 Magbabayad ang kanyang plano ng: 80% ng $75 = $60 Naabot na ni Jane ang kanyang $5,000 na mula-sa-bulsang limitasyon Si Jane ay madalas na nagpatingin sa doktor at nagbayad ng $5,000 sa kabuuan. Ang kanyang plano ay magbabayad ng buong halaga ng mga sakop na serbisyong pangangalagang pangkalusugan para sa natitira ng taon. Mga gastos sa pagbisita sa tanggapan: $200 Magbabayad si Jane ng: : $0 Magbabayad ang kanyang plano ng: $200 Glossary of Health Insurance and Medical Terms-Tagalog Page 5 of 5