CHI St. Luke's Health - Patients Medical Center Tulong sa Pananalapi Mga Tagubilin sa Form ng Aplikasyon Ito ay isang aplikasyon para sa tulong sa pananalapi sa isang pasilidad ng CommonSpirit Health Ang CommonSpirit Health ay nagbibigay ng tulong sa pananalapi sa mga tao at pamilya na nakasasapat sa ilang rekisito sa kinikita. Maaaring ikaw ay karapat-dapat para sa libreng pangangalaga o diskwento sa pangangalaga batay sa laki at kinikita ng iyong pamilya, kahit na mayroon kang segurong pangkalusugan. Ang tulong ay ibinibigay para sa mga pasyente na ang kinikita ng pamilya ay mas mababa sa 400% ng Mga Pamatnubay sa Federal Poverty Level. Ang impormasyon sa Mga Pamatnubay sa Federal Poverty Level ay matatagpuan sa Ano ang sinasagot ng tulong sa pananalapi? Sinasagot ng tulong sa pananalapi ng ospital ang naaangkop na mga serbisyo na nakabatay sa ospital na ibinigay ng CommonSpirit Health depende sa iyong pagkakarapat-dapat. Maaaring hindi sagutin ng tulong sa pananalapi ang lahat ng gastos sa pangangalaga ng kalusugan, kabilang ang mga serbisyong ipinagkakaloob ng ibang mga organisasyon. Kung mayroon kang mga katanungan o kailangan ng tulong sa pagsagot sa aplikasyon na ito: Maaari kang makakuha ng tulong para sa anumang dahilan, kabilang ang kapansanan at tulong sa wika sa:713- 378-7961 Para maproseso ang iyong aplikasyon, kailangan mong: □ □ □ □ □ □ Bigyan kami ng impormasyon tungkol sa iyong pamilya Bigyan kami ng impormasyon tungkol sa kabuuang buwanang kinikita ng iyong pamilya (kita bago ang buwis at mga inaawas) Magbigay ng dokumentasyon sa kinikita ng pamilya Magbigay ng dokumentasyon sa mga ari-arian ng pamilya Maglakip ng karagdagang impormasyon kung kinakailangan Lagdaan at petsahan ang form Tandaan: Hindi mo kailangang magbigay ng Social Security number para mag-apply para sa tulong sa pananalapi. Kung bibigyan mo kami ng iyong Social Security number, makatutulong ito na mapabilis ang pagproseso sa iyong aplikasyon. Ang mga Social Security number ay ginagamit para patunayan ang impormasyong ibinigay sa amin. Kung wala kang Social Security number, mangyaring markahan ng "not applicable" o "NA." Ipadala sa koreo o i-fax ang napunang aplikasyon kasama ang lahat ng dokumento sa: CHI St. Luke's Health - Patients Medical Center Attn: Business Office 4600 E. Sam Houston Parkway South Pasadena, Tx 77505, Fax: 713-948-7051. Siguruhin na magtago ng kopya para sa sarili mo. Para personal na isumite ang iyong napunang aplikasyon: CHI St. Luke's Health - Patients Medical Center, 4600 E. Sam Houston Parkway S, Pasadena, TX 77505 Aabisuhan ka namin ng pinal na pagtukoy sa pagkakarapat-dapat at mga karapatan sa pag-apela, kung naaangkop, sa loob ng 30 araw ng kalendaryo mula sa pagtanggap ng isang kumpletong aplikasyon ng tulong sa pananalapi, kasama ang dokumentasyon ng kinikita. Sa pagsusumite ng isang aplikasyon ng tulong sa pananalapi, ibinibigay mo ang iyong pahintulot para gumawa kami ng mga kinakailangang pagtatanong upang kumpirmahin ang mga obligasyon at impormasyong pinansyal. Nais naming tumulong. Pakisumite nang maaga ang iyong aplikasyon! Maaari kang makatanggap ng mga bayarin hanggang sa matanggap namin ang iyong impormasyon.
CHI St. Luke's Health - Patients Medical Center Form ng Aplikasyon Para sa Tulong sa Pananalapi - Lihim Pakipunan ang lahat ng impormasyon. Kung hindi ito nalalapat, isulat ang "NA." Maglakip ng mga karagdagang pahina kung kinakailangan. IMPORMASYON SA PAG-SCREEN Kailangan mo ba ng tagapagsalin? □ Oo □ Hindi Kung Oo, Ilista ang gustong wika: Nag-apply na ba ang pasyente para sa Medicaid? □ Oo □ Hindi Maaaring kailanganing mag-apply bago maisaalang-alang para sa tulong sa pananalapi Tumatanggap ba ang pasyente ng mga serbisyong pampubliko ng estado tulad ng food stamps o WIC (Babae, Mga Sanggol, at Mga Bata)? □ Oo □ Hindi Ang pasyente ba ay kasalukuyang walang tahanan? □ Oo □ Hindi Ang medikal na pangangalaga ba ng pasyente ay dulot ng isang aksidente sa sasakyan o pinsala sa trabaho? □ Oo □ Hindi Lista ng (mga) ospital ng CommonSpirit Health kung saan ka ginamot: PAKITANDAAN Hindi namin magagarantiya na magiging kwalipikado ka para sa tulong sa pananalapi, kahit na mag-apply ka. Kapag naipadala mo na ang iyong aplikasyon, maaari naming suriin ang lahat ng impormasyon at maaaring humiling ng karagdagang impormasyon o patunay ng kinikita. IMPORMASYON NG PASYENTE AT APLIKANTE Pangalan ng pasyente Gitnang pangalan ng pasyente Apelyido ng pasyente Petsa ng Kapanganakan Mga Account Number ng Pasyente: Social Security number ng Pasyente (opsiyonal*) Taong Responsable para sa Pagbabayad ng Bayarin Relasyon sa Pasyente Petsa ng Kapanganakan Social Security number (opsiyonal*) (Mga) pangunahing numero sa pakikipag-ugnayan Address sa Koreo ( ) __________________ ( ) __________________
Email Address: ____________________________ Lungsod Estado Zip Code Status sa trabaho ng taong responsable para sa pagbabayad ng bayarin □ May trabaho (petsa ng pagsisimula: ____________________) □ Walang trabaho (tagal na walang trabaho:_______________) □ Sariling trabaho □ Estudyante □ May kapansanan □ Retirado □ Iba pa (______________) IMPORMASYON NG PAMILYA Ilista ang mga miyembro ng pamilya sa iyong sambahayan, kasama ka. Kasama sa "Pamilya" ang dalawa o higit pang mga tao na nauugnay sa pagsilang, kasal, o pag-aampon na nakatira nang magkasama. Kung ang isang tao ay sinasabi ng pasyente na isang umaasa (dependent) sa kanyang income tax return, ang taong iyon ay magiging isang miyembro ng pamilya ng Pasyente para sa mga layunin ng Aplikasyon na ito. LAKI NG PAMILYA ___________Maglakip ng karagdagang pahina kung kinakailangan Pangalan Petsa ng Kapanganakan Relasyon sa Pasyente Kung 18 taong gulang o higit pa: Pangalan ng (mga) employer o pinanggagalingan ng kinikita Kung 18 taong gulang o higit pa: Kabuuang buwanang kinikita (bago ang buwis) Nag-aapply din para sa tulong sa pananalapi? Oo / Hindi Oo / Hindi Oo / Hindi Oo / Hindi Oo / Hindi Oo / Hindi Ang lahat na kinikita ng mga miyembro ng pamilya na nasa sapat na gulang ay dapat isiwalat. Kasama sa mga halimbawa ng pinaggagalingan ng kinikita ay: Mga sahod - Kawalan ng trabaho - Sariling trabaho - Kompensayon ng manggagawa - Kapansanan - SSI Suporta sa anak/asawa - Mga programang trabaho sa pag-aaral (mga estudyante) - Pensiyon - Mga pamamahagi ng account sa pagreretiro Iba pa (mangyaring tukuyin: ____________________)
CHI St. Luke's Health - Patients Medical Center Form ng Aplikasyon Para sa Tulong sa Pananalapi - Lihim IMPORMASYON SA KINIKITA TANDAAN: Kailangan mong isama ang patunay ng kinikita sa iyong aplikasyon. Kailangan mong magbigay ng impormasyon sa kinikita ng iyong pamilya. Ang pagpapatunay ng kinikita ay kailangan upang matukoy ang tulong sa pananalapi. Ang lahat na miyembro ng pamilya na 18 taong gulang o higit pa ay dapat isiwalat ang kanilang kinikita. Mangyaring magbigay ng katibayan para sa bawat natukoy na pinagmumulan ng kinikita. Kasama sa mga halimbawa ng katibayan ng kinikita ang:
Income tax return sa nakaraang taon, kasama ang mga schedule kung nalalapat; o
Isang "W-2" withholding statement; o Mga kasalukuyang pay stub (3 buwan); o Mga nasusulat, nilagdaan na pahayag mula sa mga employer o iba pa; AT Ang pag-apruba/pagtanggi sa pagkakarapat-dapat para sa Medicaid at/o tulong medikal na pinopondohan ng estado; o Ang pag-apruba/pagtanggi sa pagkakarapat-dapat para sa kompensasyon sa kawalan ng trabaho. Kung wala kang katibayan ng kinikita o walang kinikita, mangyaring maglakip ng karagdagang pahina na may nalagdaan na pahayag na nagpapaliwanag kung paano mo sinusuportahan ang mga pangunahing gastusin sa pamumuhay (tulad ng pabahay, pagkain, at mga utility). IMPORMASYON SA ARI-ARIAN TANDAAN: Kailangan mong isama ang patunay ng ari-arian sa iyong aplikasyon. Kailangan mong magbigay ng impormasyon sa lahat ng ari-arian na pagmamay-ari ng sinumang miyembro ng pamilya. Ang pagpapatunay ng ari-arian ay kailangan para matukoy ang tulong sa pananalapi. Ang lahat na miyembro ng pamilya na 18 taong gulang o higit pa ay dapat isiwalat ang kanilang nagagamit na pinagkukunan ng pananalapi. Mangyaring magbigay ng katibayan para sa bawat natukoy na mapagkukunan ng ari-arian Kasama sa mga halimbawa ng patunay ng kinikita ay: Mga kasalukuyang bank statement (ipinapakita ang pinakahuling 3 buwan)
(Mga) Checking Account
(Mga) Savings Account Mga pamumuhunan, kabilang ang mga stock at bonds Mga Trust fund
(Mga) Money Market Account
Mga mutual fund
Iba pang mga pondo ng pamumuhunan na hindi magkakaroon ng multa kung ang mga pondo ay iwi-withdraw. KARAGDAGANG IMPORMASYON Mangyaring maglakip ng karagdagang pahina kung mayroong pang ibang impormasyon tungkol sa iyong kasalukuyang sitwasyon sa pananalapi na nais mong malaman namin, tulad ng kahirapan sa pananalapi, labis na gastos pang-medikal, pana-panahon o pansamantalang kinikita, o personal na kawalan. KASUNDUAN SA PASYENTE Nauunawaan ko na ang CommonSpirit Health ay maaaring patunayan ang impormasyon sa pamamagitan ng pagsuri sa impormasyon ng kredito at pagkuha ng impormasyon mula sa iba pang mga mapagkukunan para makatulong sa pagtukoy ng pagkakarapat-dapat para sa tulong sa pananalapi o mga plano sa pagbabayad. Pinapatunayan ko na ang impormasyong ibinigay ko ay totoo at tumpak sa abot ng aking kaalaman. Mag-isa ako o sa tulong ng mga tauhan ng ospital na mag-aapply para sa ANUMAN at LAHAT ng Tulong na maaaring magamit sa pamamagitan ng pederal, estado, lokal na pamahalaan at mga pribadong mapagkukunan upang makatulong na mabayaran ang bayarin sa pangangalagang pangkalusugan na ito. Nauunawaan ko na kung hindi ako nakikipagtulungan sa CommonSpirit Health sa pagbibigay ng hiniling na impormasyon, maaaring tanggihan ang aking aplikasyon. Nauunawaan ko na ang impormasyong isinumite ko ay napapailalim sa pagpapatunay ng CommonSpirit Health, kabilang ang mga ahensya sa pag-uulat ng kredito at napapailalim sa pagsusuri ng Pederal at/o mga ahensya ng Estado at ng iba pa kung kinakailangan. Nauunawaan ko na maaaring hingin ang karagdagang impormasyon para maging kwalipikado para sa tulong. Kung makatatanggap ka ng bayad mula sa isang kompanya ng seguro, plano sa kompensasyon ng mga manggagawa, o sa anumang iba pang ikatlong partido, sumasang-ayon kang ipaalam sa ospital ang anumang naturang pagbabayad. Pinanghahawakan ng ospital ang karapatan nitong kolektahin ang orihinal, buong bayarin na sinisingil kapag ang isang ikatlong partido ay nagbigay sa iyo ng bayad para sa mga serbisyo ng ospital. ___________________________ Lagda ng Taong Nag-aapply Petsa