Programa ng Pangmedikal na Tulong Pinansyal (Medical Financial Assistance, MFA) Kung kailangan mo ng tulong sa pagbabayad para sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan o mga iniresetang gamot na nagkaroon ka na, o naka-iskedyul na matanggap, mula sa Kaiser Permanente, maaari kang matulungan ng programa ng Pangmedikal na Tulong Pinansyal (MFA). Maaari kang mag-apply sa pamamagitan ng pagkumpleto at pagsusumite ng application, kasama ang impormasyon ng kita ng iyong sambahayan. Paano ba ang programa • Nagbibigay ang programa ng pansamantalang "mga gawad" para tulungan ang mga kwalipikadong aplikanteng magbayad para sa pangangalaga batay sa kanilang mga pinansyal na pangangailangan. Available ito sa lahat ng pasyente ng Kaiser Permanente, miyembro ka man o hindi. • Kung magagawaran, sasakupin ng programa ang lilitaw/apurahan o medikal na kinakailangang pangangalaga mula sa mga provider ng Kaiser Permanente o sa mga pasilidad ng Kaiser Permanente para sa tinukoy na panahon. Hindi naaangkop ang gawad sa ibinigay na mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan at siningil sa labas ng mga pasilidad ng Kaiser Permanente. Paano magiging kwalipikado Para maging kwalipikado, dapat matugunan mo ang ISA sa mga sumusunod na pangkat ng mga pamantayan: 1. Ang gross na kita ng iyong sambahayan (kita bago bawasan ng mga buwis at pagbabawas) ay 300% o mas mababa sa pederal na antas ng kahirapan. O 2. Ang iyong mga gastos na mula sa sariling bulsa sa pangangalagang pangkalusugan para sa pang-emergency o medikal na kinakailangang pangangalaga, pangangalaga sa ngipin, at gamot sa mahigit 12 buwan ay katumbas ng o mahigit sa 10% ng iyong gross na kita ng sambahayan. ○ Kasama sa mga gastos na mula sa sariling bulsa ang mga copay, coinsurance, at mga pagbabayad ng deductible. ○ Hindi kasama sa mga gastos na mula sa sariling bulsa ang anumang mga pagbabayad para sa planong pangkalusugan mo mismo, tulad ng iyong buwanang premium. Mga Pederal na Alituntunin sa Kahirapan para sa 2024 (Federal Poverty Guidelines, FPG) Kung ang laki ng iyong sambahayan/ pamilya ay: 1 2 3 4 5 100% gawad para sa gross ng buwan-buwang kita ng sambahayan na nasa o mababa sa 200% ng FPG Hanggang $2,510 Hanggang $3,407 Hanggang $4,303 Hanggang $5,200 Hanggang $6,097 50% gawad para sa gross ng buwan-buwang kita ng sambahayan na nasa pagitan ng 201% at 300% ng FPG $2,511 hanggang $3,765 $3,408 hanggang $5,110 $4,304 hanggang $6,455 $5,201 hanggang $7,800 $6,098 hanggang $9,145 $6,994 hanggang $10,490 6 Hanggang $6,993 Bisitahin ang aspe.hhs.gov/poverty para hanapin ang mga alituntunin para sa mas malalaking sambahayan. May mga tanong? Para sa higit pang impormasyon tungkol sa pagiging kwalipikado para sa programang MFA, o para malaman kung aling mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ang binabayaran nito, bisitahin ang kp.org/mfa/ga (sa Ingles), tumawag sa 404-949-5112, (TTY 711), o i-scan ang code na ito. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga opsyon sa coverage sa pangangalagang pangkalusugan, tawagan kami sa 1-800-479-5764 (TTY 711).
Paano mag-apply Kung natutugunan mo ang mga kinakailangan para maging kwalipikado, maaari kang mag-apply sa alinman sa mga paraang ito. Online
Kumpletuhin ang application para sa MFA online sa kp.org/mfa/ga (sa Ingles) Maghandang ibigay ang lahat ng impormasyong nakalista sa MFA application sa susunod na pahina. I-fax ito Kumpletuhin ang MFA application sa kasunod na pahina.
I-fax ang nakumpleto mong application sa 1-877-899-5635. Kumpletuhin ang MFA application sa kasunod na pahina. Ipadala ito sa koreo
Ipadala ang nakumpleto mong application sa: Kaiser Permanente MFA Program Nine Piedmont Center 3495 Piedmont Rd., NE Atlanta, GA 30305 Kumpletuhin ang MFA application sa kasunod na pahina. Dalhin ito Dalhin ang iyong nakumpletong application sa Patient Business Office sa kahit saang gusali ng opisinang pangmedikal ng Kaiser Permanente. Makipagkita sa tagapayo sa pananalapi Makipagkita sa tagapayo sa pananalapi sa isa sa aming mga itinalagang pasilidad, Lunes, Miyerkules, at Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 4 p.m. EST. Maghandang ibigay ang lahat ng impormasyong nakalista sa MFA application sa susunod na pahina. Mahalaga: Kapag nag-aapply online, sa pamamagitan ng koreo o fax, o personal na pagdadala ng iyong application, pakitiyak na punan nang kumpleto ang application hangga't magagawa mo. Posibleng maantala ng kulang na impormasyon ang pagpoproseso ng iyong application at maaari itong magresulta sa pagtangging magbigay ng tulong. Kailangan ng tulong? Kung mayroon kang anumang tanong o kailangan ng tulong sa application mo o kailangang tingnan ang katayuan ng application mo, pakitawagan ang 404-949-5112 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 4 p.m., EST. Maaari ka ring makipag-usap sa isang tagapayo sa pananalapi sa kahit saang itinalagang lokasyon ng Kaiser Permanente.
Dokumentasyon ng patunay ng kita Ang pagbeberipika ng kita ay bahagi ng pagtukoy ng pagiging kwalipikado para sa pangmedikal na tulong pinansyal. Ang pagsama ng dokumentasyon ng patunay ng kita sa iyong nakumpletong application ay makakatulong sa pagkumpirma sa kawastuhan ng iyong kita sa panahon ng proseso ng pagsusuri. Nakalista sa talaan na nasa ibaba ang mga opsyonal na dokumentong maaaring isumite ayon sa (mga) pinagkukunan ng kita ng iyong sambahayan. (Mga) Pinagkukunan ng Kita ng Sambahayan Magbigay ng Isa Lang ng Sumusunod bawat Pinagkukunan ng Kita Kita mula sa negosyo/paupahan Mga kamakailang W-2, (mga) 1099 statement o tax return Kita/mga sahod mula sa trabaho Mga kamakailang pay stub Mga kamakailang W-2, (mga) 1099 statement o tax return Natanggap na pensyon/kita para sa pagreretiro/mga annuity Mga kamakailang pay stub Statement ng pagbabayad ng pensyon/pagreretiro Mga kamakailang W-2, (mga) 1099 statement o tax return Kita sa pagiging self-employed Mga kamakailang pay stub Mga kamakailang W-2, (mga) 1099 statement o tax return Social Security/supplemental security income Sulat sa pagbeberipika ng benepisyo mula sa Social Security Administration Statement mula sa Social Security Mga benepisyo para sa pagiging walang trabaho/kita para sa pagkabalda o kapansanan Sulat ng pagbeberipika ng mga benepisyo para sa pagiging walang trabaho/pagkabalda o kapansanan Mga kamakailang W-2, (mga) 1099 statement o tax return Kita para sa mga benepisyo ng beterano Sulat ng pagbeberipika ng mga benepisyo mula sa VA Mga kamakailang W-2, (mga) 1099 statement o tax return Tulong mula sa gobyerno (halimbawa: Medicaid, Pansamantalang Tulong para sa Mga Pamilyang Nangangailangan (Temporary Assistance for Needy Families, TANF), Tulong na Programa para sa Karagdagang Nutrisyon (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP), Kababaihan, Mga Sanggol at Mga Bata (Women, Infants, and Children, WIC), o pabahay para sa mababa ang kita) Sulat ng pag-apruba sa pagiging kwalipikado Kita mula sa interes o dibidendo Kamakailang tax return Natanggap na mga pagbabayad para sa suporta sa asawa/anak Sulat na nagpapakita ng natanggap na buwanang gross na kita para sa suporta sa anak o alimony Walang kita ng sambahayan Nakasulat na pagpapatunay/paliwanag
Ano ang dapat asahan pagkatapos mong mag-apply Pagkatapos naming masuri ang iyong nakumpletong application, ipapaalam namin sa iyo ang isa sa mga sumusunod na resulta sa loob ng tatlumpung (30) araw mula sa pagtanggap nito: • Kung naaprubahan ang iyong application, makakatanggap ka ng sulat na nag-aabiso sa iyo tungkol sa gawad na pinansyal sa iyo. Kung hindi kumpleto ang iyong application, makakatanggap ka ng sulat na nagpapaliwanag sa impormasyong kinakailangan para maproseso ang iyong application. Maaari mong ipadala sa koreo o ihulog nang personal ang hininging impormasyon; maaaring kasama rito ang patunay ng kita o mga kopya ng iyong mga gastos na mula sa sariling bulsa. Kung hindi aaprubahan ang iyong application, makakatanggap ka ng sulat na nag-aabiso sa iyo kung bakit ito hindi inaprubahan, kung saan maaari mong iapela ang aming desisyon.
Application ito para sa pangmedikal na tulong pinansyal sa pasilidad ng Kaiser Permanente. Application para sa Pangmedikal na Tulong Pinansyal (MFA) Seksyon 1: Impormasyon ng Pasyente PANGALAN NUMERO NG MEDIKAL NA REKORD (OPSYONAL) PETSA NG KAPANGANAKAN NUMERO NG SOCIAL SECURITY (OPSYONAL) o Wala akong Numero ng Social Security ADDRESS PARA SA KOREO (KALYE) LUNGSOD ESTADO ZIP CODE o Bahay o Mobile o Trabaho o Iba Pa PANGUNAHING NUMERO NG TELEPONO Wala bang tirahan sa ngayon ang pasyente? o Oo o Hindi Naka-enroll ba ang pasyente sa programa ng tulong ng estado tulad ng Tulong na Programa para sa Karagdagang Nutrisyon (SNAP), Pansamantalang Tulong para sa Mga Pamilyang Nangangailangan (TANF), Kababaihan, Mga Sanggol at Mga Bata (WIC), o pabahay para sa mababa ang kita o Medicaid? o Oo o Hindi Seksyon 2: Impormasyon ng Sambahayan Laki ng sambahayan: Bilang ng mga miyembro ng sambahayan (kasama ka) na nakatira sa bahay mo. Maaaring kasama rito ang asawa o kwalipikadong kinakasama, mga anak, tagapag-alaga na hindi magulang, kamag-anak, atbp. Kita ng sambahayan (buwan-buwan): Kabuuan ng gross na kita (kita bago bawasan ng mga buwis at pagbabawas) para sa lahat ng miyembro ng sambahayan na mahigit sa 18 taong gulang ang edad. Lagyan ng tsek ang LAHAT ng naaangkop na uri ng kita: o Kita mula sa negosyo/ o Social Security/supplemental security paupahan income o Kita/mga sahod mula o Mga benepisyo para sa pagiging walang sa trabaho trabaho/pagkabalda o kapansanan o Kita para sa mga o Natanggap na mga pagbabayad para sa benepisyo ng beterano suporta sa asawa/anak o Kita mula sa interes o Natanggap na pensyon/kita para sa o dibidendo o Kita sa pagiging self-employed pagreretiro/mga annuity o Walang kumikita sa aking sambahayan o nakatanggap ng kita sa nakalipas na 2 buwan Kung zero ang taunang gross na kita para sa lahat ng miyembro ng sambahayan, lagyan ng tsek ang kahon para sa pagpapatunay na nasa itaas at ibaba, magbigay ng nakasulat na paliwanag kung paano ka sinusuportahan ng matatandang miyembro ng pamilya nang walang kita, iyon ay, sa pagkain, tinitirhan, mga utilidad, at iba pang mga pangangailangan. $ Mga gastos para sa pangangalagang pangkalusugan: Kabuuan ng mga gastos na mula sa sariling bulsa na nagkaroon ka sa mahigit 12 buwang panahon para sa mga pang-emergency o medikal na kinakailangang serbisyo na ibinigay ng Kaiser Permanente o ng sinumang iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan. Maaaring kasama rito ang mga copay, deposito, coinsurance, o mga pagbabayad ng deductible para sa mga kwalipikadong serbisyong pang-medikal, serbisyo ng parmasya o para sa ngipin. $
Pakilista ang lahat ng miyembro ng iyong sambahayan na nag-aapply ng Pangmedikal na Tulong Pinansyal. Pangalan Petsa ng kapanganakan Kaugnayan Numero ng medikal na rekord Walang insurance? Makakatulong ang Kaiser Permanente. Kung wala kang coverage sa pangangalagang pangkalusugan, matutulungan ka naming maunawaan ang iyong mga opsyon. Lagyan ng tsek ang kahong ito kung gusto mong kontakin ka ng Kaiser Permanente para pag-usapan ang iyong mga opsyon o maaari mo kaming tawagan sa 1-800-479-5764 (TTY 711) para makakuha ng quote. o Oo, kontakin ako Sa pamamagitan nito, idinedeklara kong totoo, tama at kumpleto ang lahat ng isinaad na impormasyon sa itaas sa application na ito sa lahat ng aspeto. Tinatanggap ko rin at sumasang-ayon ako na mananagot ako sa Kaiser Foundation Health Plan and Hospitals (KFH/HP) para sa lahat ng halagang dapat bayaran sa Kaiser Foundation Health Plan and Hospitals para sa mga pangmedikal na produkto at serbisyo na hindi kwalipikado sa programa (ang "Mga Natitirang Halaga"). Tandaan: Kapag hindi nagbigay ng patunay ng kita, gagamitin ng Kaiser Foundation Health Plan and Hospitals ang impormasyon mula sa mga ahensyang nag-uulat ng utang ng consumer at iba pang third-party na pinagkunan ng impormasyon para malaman ang pagiging kwalipikado para sa mga pederal, pang-estado at pribadong mga programang pangmedikal, kasama ang Programang MFA. Sa pagsusumite ng application na ito, binibigyan ko ng pahintulot ang KFH/HP na humingi ng impormasyon mula sa mga ahensyang nag-uulat ng utang ng consumer at iba pang third-party na pinagkunan ng impormasyon para maberipika ang anumang impormasyong ibinigay sa application na ito na itinuturing na kinakailangan. PIRMA PETSA Gagawin ang bawat makatwirang pagsisikap para maproseso agad ang iyong application at kapag nasuri na ang application mo, makakatanggap ka ng sulat na kumukumpirma sa resulta.
NOTICE OF LANGUAGE ASSISTANCE SERVICES English: If you need help in your language, language assistance is available at no cost to you, 24 hours a day, 7 days a week (closed holidays). Call our Member Service Contact Center at 1-800-464-4000 (TTY 711) for help or visit any registration desk for more information at any Kaiser Permanente hospital, Monday through Friday, 8 a.m. to 5 p.m. Aids and services for people with disabilities, like documents in braille, large print, audio, and other accessible electronical formats are also available. Chinese:: 如果您需要使用您的语言获得帮助,我们每周 7 天,每天 24 小时免费提供语言 帮助(节假日休息).请致电 1-800-464-4000 (TTY 711) 联络我们的会员服务联络中心以寻求 帮助,或前往任何 Kaiser Permanente 医院的登记台了解更多信息,我们的服务时间为周一至 周五上午 8 点至下午 5 其他无障碍电子格式的文档. Spanish: Si necesita ayuda en su idioma, contamos con asistencia de idiomas sin costo alguno para usted las 24 horas del día, los 7 días de la semana (excepto los días festivos). Comuníquese con nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-464-4000 (TTY 711) para obtener ayuda. O visite el mostrador de recepción en cualquier hospital de Kaiser Permanente para obtener más información, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. También ofrecemos ayudas y servicios para personas con discapacidades, como documentos en braille, letra grande, audio y otros formatos electrónicos accesibles.