Salamat sa iyong interes sa aming Programa sa Tulong na Pampinansyal. Kung ikaw at/o ang iyong kamag- anak ay nag-apply na para sa tulong na pampinansyal sa loob ng nakaraang anim (6) na buwan, mangyaring makipag-ugnayan sa aming tanggapan sa (559) 450-3145 o (855) 224-5998 bago kumpletuhin ang aplikasyong ito. Mangyaring ibalik ang nakumpletong aplikasyon at lahat ng naaangkop na dokumento na nakalista sa ibaba sa loob ng tatlumpung (30) araw: Kumpleto at detalyadong bank statement para sa lahat ng checking, savings, at/o investment account na nagpapakita ng mga deposito at pagwi-withdraw sa loob ng nakaraang tatlong (3) buwan. Mangyaring ipaliwanag ang lahat ng deposito. (Kinakailangan) Katibayan ng anumang kita sa paghahanap-buhay at/o kita dulot ng anumang benepisyo ayon sa nakatala sa ibaba. (Kinakailangan) 1. Tatlong (3) pinakabagong pay stub para sa sarili mo, asawa mo at lahat ng makikinabang na nagpapakita ng sahod bawat oras at mga oras na natrabaho O 2. Kasalukuyan, o ang pinakabagong nai-file na pederal na form ng buwis para sa sarili mo at asawa mo O 3. Pahayag ng kontribusyon galing sa pamilya/mga kaibigan na nagsasaad kung paano natutugunan ang mga gastos sa pamumuhay AT 4. Alinman sa mga sumusunod na dokumento, na naaangkop para sa sarili mo, asawa mo at lahat ng mga dependyente: o Pinakabagong form ng buwis kabilang ang Profit/Loss statement kung nagtatrabaho ka para sa sarili mo o Pinakabagong form ng buwis para sa beripikasyon ng mga dependyente o Pahayag ng mga benepisyo ng kawalan ng trabaho o Sulat ng pagkakaloob ng pang-estudyanteng tulong na pampinansyal o Sulat ng pagpapasiya para sa pampublikong tulong (hal., CalFresh, Medi-Cal, atbp.) o Sulat ng paggawad o tseke ng Social Security at/o Social Security Disability o Dibidendo, interes at kita mula sa alinmang ibang pinagkukunan (hal., kita sa upa, kita mula sa sustento, mga benepisyo sa pagreretiro, atbp.). Kung hindi mo maaaring maibigay ang alinman sa mga dokumentong ito, mangyaring magbigay ng isang sulat na nagpapaliwanag kung bakit hindi naibalik ang mga dokumento. Mangyaring ibalik ang aplikasyon para sa tulong na pampinansyal at mga pansuportang dokumento sa: Saint Agnes Medical Center Patient Business Services - Financial Services 34375 W 12 Mile Rd Farmington Hills, MI 48331 Ibalik bago ang: ______________ Mangyaring maglaan ng humigit-kulang na 30 araw para sa pagproseso mula nang matanggap namin ang nakumpletong aplikasyon. Kung ikaw ay may anumang mga tanong o nangangailangan ka ng impormasyon sa ibang wika, mangyaring makipag-ugnayan sa aming tanggapan sa numerong nakalista sa ibaba. Sumasainyo, Saint Agnes Medical Center Customer Service (559) 450-3145 o (855) 224-5998
PAUNAWA NA NAGBIBIGAY-ALAM SA MGA INDIBIDUWAL TUNGKOL SA PAGKAWALA NG DISKRIMINASYON MGA PANGANGAILANGAN NG ACCESSIBILITY Ang Saint Agnes Medical Center ay iginagalang ang kabanalan at dignidad ng bawat tao, sumusunod sa mga naaangkop na pederal na batas sa karapatang sibil, at hindi nagdidiskrimina batay sa mga protektadong klase, na kabilang nguni't hindi limitado sa, lahi, kulay, lipi, edad, kapansanan o kasarian. Ang Saint Agnes Medical Center: Ay nagbibigay ng libreng tulong at mga serbisyo sa mga taong may kapansanan upang mabisang makipag-ugnayan sa amin, tulad ng: Mga kwalipikadong serbisyo ng sign language at mga interpreter sa pamamagitan ng video at audio interpreter system network. Nakasulat na impormasyon sa ibang mga pormat tulad ng malaking print, audio, accessible electronic at iba pang mga pormat. Ay nagbibigay ng mga libreng serbisyong pang-wika para sa mga tao na hindi pangunahing wika ang Ingles, tulad ng: Mga serbisyo ng kwalipikadong interpreter • Impormasyong nakasulat sa ibang mga wika Kung kailangan mo ang mga serbisyong ito, mangyaring makipag-ugnayan sa amin sa (559) 450-3000 TTY (559) 450-3233 para sa tulong Kung naniniwala ka na ang Saint Agnes Medical Center ay hindi ka binigyan ng mga serbisyong ito o nadiskrimina ka sa ibang paraan batay sa lahi, kulay, lipi, edad, kapansanan o kasarian, maaari kang magsampa ng isang karaingan nang personal, sa pamamagitan ng isang sulat, fax o email sa: Saint Agnes Medical Center, Attn: Risk Management 1303 E. Herndon Ave., Fresno, CA 93720 559-450-7475, Email: Maaari ka ring magsampa ng isang reklamo ng mga karapatang sibil sa US Department of Health & Human Services, Office of Civil Rights sa pamamagitan ng web, koreo o telepono sa: Department of Health & Human Services 200 Independence Avenue, SW, Room a509F, HHH Building, Washington, DC 20201 Web Telepono 1-800-368-1019 TTY 1-800-537-7697 Isang Miyembro ng Trinity Health - 11/2016
Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務.請致電 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1 559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Korean 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. )번으로 전화해 주십시오. 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Armenian ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните . 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Hindi ध्या न द�: य�द आप �हद� बा लते ह �त आपकाे िा◌लए मुफ्त म� भा ष सहा यत सेवा एं उपलब ्ध ह। पर कॉल कर�।1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Japanese 絡ください.1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le . 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Panjabi ਿ ਧਆਨ ਿ ਦਓ: ਜੇ ਤੁਸ􀂀 ਪੰ ਜਾਬੀ ਬੋਲਦੇ ਹੋ, ਤ􀂀 ਭਾਸ਼ਾ ਿ ਵੱ ਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਵਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹੈ। ) 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Isang Miyembro ng Trinity Health - 11/2016
Portugese ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para . 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: . 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Farsi امش دیریگب یارب : رگا یم ھب نابز ینابز ناگیار تروصب یم ،دینک تلایھست یسراف ھجوت 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233) وگتفگ مھارف . اب سامت دشاب Cambodian ្របយ័ត៖ េរេបើសិនអកនិយ ែរខរ, េរសជំនួែយផក េរយមិនគិតឈល គឺចនសំប់បំេររអក។ ចូ រ ទូរស័ព ។ 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Thai เรียน: โทร 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Lao ໂປດຊາບ: ຖ້ າວ່ າ ທ່ ານເວ ແມ່ ນມີ ພ້ ອມໃຫ້ ທ່ ານ. ໂທຣ 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ ວຍເຫ ຼື ອດ້ ານພາສາ, ໂດຍບໍ ່ ເສັ ຽຄ່ າ, Arabic : 11- مكبلاو مصلا فتاھ 1.- مقرب لصتا . ناجملاب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا 559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). ةظوحلم اذإ تنك ثدحتت ركذا ،ةغللا نإف : تامدخ Hmong LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Samoan MO LOU SILAFIA: Afai e te tautala Gagana fa'a Sāmoa, o loo iai auaunaga fesoasoan, e fai fua e leai se totogi, mo oe, Telefoni mai: 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Hawaiian E NĀNĀ MAI: Inā hoʻopuka ʻoe i ka ʻōlelo [hoʻokomo ʻōlelo], loaʻa ke kōkua manuahi iā ʻoe. E kelepona iā 1- 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233). Isang Miyembro ng Trinity Health - 11/2016
KOMPIDENSIYAL NA APLIKASYON PARA SA TULONG PINANSYAL Ang mga propesyonal na serbisyo na ibinibigay ng mga kaakibat na doktor o iba pang tagabigay-serbisyo ay maaaring singilin nang hiwalay. Ang Aplikasyon para sa Tulong Pinansyal ay sumasailalim sa pagpapasya ng mga tagabigay ng serbisyo ayon sa kanilang mga patakaran, pamamaraan, at naaangkop na regulasyon. Ang impormasyong ibinigay sa aplikasyong ito ay maaaring ibigay sa mga kaakibat na tagabigay ng serbisyo upang tulungan ang pasyente. Ang Saint Agnes Medical Center ay iginagalang ang kabanalan at dignidad ng bawat tao, sumusunod sa mga naaangkop na pederal at pang-estadong batas, at hindi nagdidiskrimina batay sa mga protektadong klase, na kabilang nguni't hindi limitado sa, lahi, kulay, lipi, edad, kapansanan o kasarian. Pangalan ng Pasyente Adres Telepono Petsa ng Kapanganakan Telepono para sa Mensahe Lungsod/Estado/Zi p Code Address kung saan ipapadala (kung naiiba) o email kung mas ginugusto Social Security Number Mangyaring ibigay ang sumusunod na impormasyon tungkol sa sarili mo (kung hindi ikaw ang pasyente), asawa mo at mga dependyente: Pangalan SSN Petsa ng Kapanganakan Kaugnayan sa Pasyente Mangyaring ilista ang lahat ng account number at/o petsa ng serbisyo na isasaalang-alang para sa tulong na pampinansyal: Pangalan ng Pasyente Account # Petsa ng Serbisyo Balanseng Medikal Isang Miyembro ng Trinity Health - 11/2016
Katayuan sa Healthcare Marketplace Nag-apply ka na ba para sa Seguro? □ Hindi □ Oo Kung Oo, Pangalan/ID Kung Oo, nag-apply ka ba sa pamamagitan ng: □ Medicaid - Estado □ Health Exchange/ Healthcare.gov □ Iba pa Naaprubahan ka ba para sa isang plano ng seguro? Nagpatala ka na ba at nabayaran mo na ang premium para sa isang plano ng seguro? □ Hindi □ Hindi □ Oo □ Oo Mga Salaping Ari-arian Balanse ng Checking Account Balanse ng Savings Account Bangko: Bangko: $ $ Trabaho Taong Nagtatrabaho Employer Pangkalahatang Panahon ng Bayad $ $ $ $ # ng Mga Panahon ng Bayad Taunang Pangkalahatan $ $ $ $ Ibang pinagkukunan ng kita Sustento Programa ng Pampublikong Tulong Uri Bayad galing sa Plano para sa Pagreretiro Social Security / Social Security Disability Kawalan ng Trabaho o Worker's Comp Numero ng Linggo: ___________ (Petsa ng Pagsisimula: ___________ Petsa ng Pagtatapos: __________ Bawat Linggo $: _________ (hal., Pera, Mga Food Stamp, atbp.) Buwanan $ $ $ $ $ Taunan $ $ $ $ $ _ Iba Pang Kita (Mga Iba Pang Kita (galing sa pamilya, mga kaibigan, simbahan, atbp.) $ $ $ $ Isang Miyembro ng Trinity Health - 11/2016
BERIPIKASYON NG KITA AT IDENTIPIKASYON Kung kailangan namin ng karagdagang impormasyon, ipagbibigay-alam namin ito sa iyo sa pamamagitan ng telepono, US Mail o e-mail. Pinapatunayan ko na ang lahat ng impormasyon ay tunay at kumpleto sa abot ng aking kaalaman. Nauunawaan ko na ang ibinigay na impormasyon ay patutunayan at ituturing na personal at kompidensiyal. Pinahihintulutan ko ang paglalabas ng anuman at lahat ng impormasyon na galing sa California Department of Health Care Services. Nauunawaan ko na dapat akong magbigay ng beripikasyon ng kita, mga gastos, mga dependyente, bank statement, pay voucher at form ng buwis, kung naaangkop. Nauunawaan ko rin na mananagot ako sa pagbabayad ng anumang serbisyong ibinigay sa Saint Agnes Medical Center kung ang impormasyong nasa itaas ay ibinigay nang maling pagpapanggap. Alam ko na humihiling ako ng tulong na pampinansyal galing sa Saint Agnes Medical Center lamang at hindi galing sa iba pang mga tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan o doktor. LAGDA: PETSA: _ LAGDA NG ASAWA (kung naaangkop) PETSA: _ Isang Miyembro ng Trinity Health - 11/2016