Short Form - Tagalog (version 2/20/14) (This form should be accompanied by the IRB approved consent document) Children's Hospital Los Angeles Pagsang-ayon na Lumahok sa Pag-aaral na Nagsasaliksik Pangalan ng Taong Pag-aaralan: Medical Record #: ___________________________ Petsa ng kapanganakan: ________________________ Kayo o ang inyong anak ay hinihiling na lumahok sa isang pag-aaral na nagsasaliksik. Ang isang pag-aaral na nagsasaliksik ay paraan kung saan nagsisikap ang mga siyentipiko (mga doktor, nars, at iba pang propesyonal) na maintindihan kung paano gumagana ang mga bagay at makakuha ng bagong kaalaman. Ang isang pag-aaral na nagsasaliksik ay maaring tungkol sa kung paano gumagana ang katawan, ano ang sanhi ng sakit, paano gamutin ang mga sakit, o kung ano ang iniisip o nararamdaman ng tao tungkol sa mga partikular na bagay. Bago kayo magpasiya kung kayo o ang inyong anak ay sasali sa pag-aaral na nagsasaliksik na ito, kailangang sabihin ng imbestigador sa inyo ang tungkol sa (i) mga layunin ng pag-aaral na nagsasaliksik, ang mga aktibidad na mangyayari - tinatawag ang mga ito na mga pamamaraan, at kung gaano katagal hahantong ang pananaliksik; (ii) anumang mga pamamaraan na eksperimental (sinusubukan); (iii) anumang malamang na mga panganib, pagkadi-komportable, at mga benepisyo ng pananaliksik; (iv) anumang iba pang mga posibleng makatutulong na pamamaraan o paggamot; at (v) kung paano mapapanatili ang inyong pagkapribado. Kung saan naangkop, kailangang sabihin sa inyo ng imbestigador ang tungkol sa (i) anumang makukuhang kabayaran o medikal na paggamot kung may mangyaring kapinsalaan o kapahamakan; (ii) ang posibilidad ng mga lingid sa kaalamang panganib; (iii) mga sitwasyon kung saan maaaring ihinto ng imbestigador ang inyong paglahok; (iv) anumang mga dagdag na gastos sa inyo; (v) ano ang mangyayari kung mapagpasiyahan niyong huminto sa paglahok; (vi) kung kailan kayo pagbibigyang-alam tungkol sa mga bagong natutuklasan na maaaring maka-apekto sa inyong pagpayag na lumahok; at (vii) gaano karami ang tao na kasali sa pag-aaral. Kung kayo ay sumasang-ayon na lumahok, bibigyan kayo ng isang nilagdaang kopya nitong dokumentong ito at isang kopya ng inaprobahang pormularyong pagsang-ayon para sa pag-aaral na ito na nakasulat sa Ingles. Maaari kayong makipag-ugnayan kay ____________________ sa _____________________ sa anumang oras kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa pananaliksik o tungkol sa king ano ang gagawin kung kayo ay makaranas ng kapinsalaan. Maaari kayong makipag-ugnayan sa CHLA Insitutional Review Board, sa 323-361-2265 kung mayroon kayong anumang mga tanong tungkol sa inyong mga karapatan bilang taong pag-aaralan sa pananaliksik. Ang inyong paglahok sa pananaliksik na ito ay boluntaryo (sarili niyong kagustuhan), at hindi kayo paparusahan o mawawalan ng benepisyo kung kayo ay tumangging lumahok o magpasiyang huminto. Ang paglagda ng dokumentong ito ay nangangahulugang ang pag-aaral na nagsasaliksik, kasama ng impormasyon sa taas, ay isinalarawan sa inyo nang pasalita, at na kayo ay boluntaryong sumang-ayon na lumahok. Routing of signed copies of the consent form: 1) Give to Parent; 2) Medical Records; 3) Investigator's file. CCI#: Pahina 2
Lagda ng Kalahok _________________________ Petsa Lagda ng Legal na Awtorisadong Kinatawan _________________________ Petsa Pangalan ng Nakasulat nang Palimbag/Lagda ng Saksi _________________________ Petsa The witness's signature serves to attest that he/she provided the interpreting services and assisted with conveying explanation and questions and answers in the language spoken by the subject or the subject's parent/legal guardian. Routing of signed copies of the consent form: 1) Give to Parent; 2) Medical Records; 3) Investigator's file. CCI#: Pahina 2