Lungsod ng Daly City Programa para sa Tulong sa Bayarin sa Utilidad 153 Lake Merced Blvd, CA 94015 (650) 991-8200 Taon ng Programa FY-25 1 Ikaw at Ang Iyong Sambahayan kinakailangang field Pangalan ng Aplikante* (Gamitin ang pangalan na nakalagay sa iyong Bayarin sa Utilidad ng Daly City) Numero ng Account Address ng Serbisyo* (Ang address kung saan ibinibigay ang serbisyo ng utilidad.) Lungsod* Estado* Zip Code* ( Pangunahing Telepono )
Email Address
( Alternatibong Telepono
Bilang ng mga taong naninirahan sa address na ito:
May-ari ng Property*: Oo Hindi Mga Matanda + Mga Bata = (mas bata sa 18) 2 Mga Kwalipikasyon sa Sambahayan Mga Tao sa Sambahayan Mga Antas ng Kita Kabuuang Taunang Kita ng Sambahayan:* (Pagsama-samahin ang lahat ng kita mula sa bawat miyembro ng sambahayan. Ang kabuuang kita ay ang kita bago ang mga pagkakaltas at buwis.) 1 $65,300 2 $74,650 Puwede ka bang i-claim ng sinuman sa kanyang tax return?: Oo Hindi 3 $83,975 4 $93,300 3 Paghahayag at Pagpapatunay sa Sarili 5 $100,775 6 $108,225 Sa pamamagitan ng paglagda sa paghahayag na ito, pinapatunayan ko na batay sa laki at kita ng aking sambahayan, kwalipikado ako sa Programa para sa Tulong sa Bayarin sa Utilidad ng Daly City. Kinukumpirma kong nabasa at nauuwaan ko ang mga nilalaman ng aplikasyong ito, at sumasang-ayon ako sa mga tuntunin at kundisyon ng programa para manatiling kwalipikado sa programa. 7 8 Para sa Bawat Karagdagang Tao, Magdagdag ng $115,700 $123,150 $7,950 1. Nakatira ako sa address ng serbisyo at nakapangalan sa akin ang bayarin sa utilidad. 2. Ipapaalam ko sa Daly City kung hindi na kwalipikado ang aking sambahayan. 3. Nauunawaan ko na kinakailangan kong magbigay ng patunay ng kita ng sambahayan. 4. Ibabalik ko ang diskwento kung hindi totoo ang alinman sa ibinigay na impormasyon. 5. Sa abot ng aking kaalaman, ang impormasyong ibinigay ko rito ay totoo at tama. Status: 1. Nakatira ako sa address ng serbisyo at nakapangalan sa akin ang bayarin sa utilidad. 2. Ipapaalam ko sa Daly City kung hindi na kwalipikado ang aking sambahayan. 3. Nauunawaan ko na kinakailangan kong magbigay ng patunay ng kita ng sambahayan. 4. Ibabalik ko ang diskwento kung hindi totoo ang alinman sa ibinigay na impormasyon. 5. Sa abot ng aking kaalaman, ang impormasyong ibinigay ko rito ay totoo at tama. Status: PARA LANG SA INTERNAL NA PAGGAMIT A D Lagda ng Aplikante Petsa Petsa ng Status: _________ ______________________ Pahina 1
4 Pagsusumite ng Iyong Aplikasyon 1 Kumpletuhin ang form ng aplikasyon sa hakbang 1, 2, at 3. 2 Gumawa ng mga kopya ng lahat ng dokumento na nagpapakita ng patunay ng kita (Huwag isumite ang mga orihinal na kopya, hindi na ibabalik ang mga dokumento)a 3 Para sa iyong proteksyon, I-BLACK OUT o ITAGO ang iyong mga number ng Social Security o bank account sa lahat ng kopya ng mga dokumento. 4 Ilagay ang aplikasyong ito at ang lahat ng sumusuportang dokumento sa isang sobre at ipadala sa koreo o ihatid sa: City of Daly City - DWWR Lungsod ng Daly City - DWWR Attn: Utility Rate Assistance Program 153 Lake Merced Blvd Daly City, CA 94015 o i-email sa: dwwr@dalycity.org Mga Tuntunin at Kundisyon 1 Hindi dapat lumampas ang kabuuang kita sa 50% na limitasyon sa panggitnang kita sa lugar ng San Mateo County. 2 Dapat ay nakapangalan sa aplikante o mga karagdagang pangalan ng contact sa account ang Bayarin sa Utilidad ng Daly City. 3 Dapat ay nakatira ang aplikante sa address kung saan hinihiling ang tulong sa bayarin. 4 Hindi ka dapat nakikihati sa metro ng tubig sa ibang bahay o yunit ng tirahan. 5 Dapat mong itala ang lahat ng pinagmumulan ng kwalipikadong kita ng sambahayan at matugunan ang mga alituntunin sa kita ng programa. 6 Dapat mong ipaalam sa Daly City sa loob ng 30 araw kung hindi na kwalipikado ang iyong sambahayan para sa programang ito. 7 Hindi ka dapat kine-claim bilang dependent sa tax return ng ibang tao. 8 Kumpleto dapat ang mga aplikasyon at may kasamang mga kopya ng lahat ng dokumento para maging kwalipikado. 9 Ang tulong ay hindi naililipat sa iba pang property o aplikante. 10 Dapat kang mag-apply ulit taon-taon at sa tuwing lilipat ka. 11 Ang Programa para sa Tulong sa Bayarin sa Utilidad ay hindi retroactive sa mga nakalipas na taon ng pananalapi. 12 Susuriin ang mga aplikasyon ayon sa pagkakasunod-sunod ng pagtanggap at ipoproseso sa loob ng 60 araw mula noong matanggap. 13 Kung naaprubahan, ang tulong sa bayarin ay magkakabisa sa susunod na billing statement at hindi matatanggap ng aplikante ang pagtaas ng bayarin para sa mga serbisyo sa tubig, alkantarilya, at solid waste, sa kasalukuyang taon ng pananalapi. 14 Puwedeng mag-apply ang mga aplikante anumang oras sa buong taon, gayunpaman, tatanggapin at ipoproseso ang mga aplikasyon ayon sa pagkakasunod-sunod ng pagtanggap at aaprubahan ang mga ito depende sa availability ng mga pondo. 15 Ang mga kalahok ay sasailalim sa mga random na pag-audit sa buong taon at posibleng hilingin sa kanila na magsumite ng karagdagang dokumentasyon na sumusuporta sa kanilang pagiging kwalipikado. Gabay sa Mga Dokumento ng Kita Ipinapakita sa listahan sa ibaba ang mga tinatanggap na form ng patunay ng kita. Dapat kang magpadala ng mga kopya ng mga dokumento para sa bawat miyembro ng sambahayan na tumatanggap ng kita o tulong. Mga Uri ng Kita: Magpadala ng kopya ng: 1 Mga Suweldo, Sahod, Tip, Komisyon 2 Mga Pensyon, Social Security, SSP, SSDI, Mga Bayad sa May Kapansanan, Kompensasyon sa Mga Empleyado, Mga Benepisyo sa Kawalan ng Trabaho, Mga Benepisyo sa VA, Mga Pagbabayad sa Pangangalaga Dalawang pinakakamakailang stub ng tseke o W2 o IRS Form 1040 (Mga) award letter o dalawang pinakakamakailang stub ng tseke o ang pinakakamakailang bank statement (para ipakita ang direktang pagdeposito) 3 Mga Gawad ng Paaralan, Scholarship, Iba Pang Tulong 4 Suporta ng Anak at/o Asawa 5 Kita sa Rental at/o Royalty (Mga) award letter o dalawang pinakakamakailang stub ng tseke Mga Dokumento ng Korte o dalawang pinakakamakailang stub ng tseke IRS Form 1040 at Schedule E para sa kita sa rental 6 Tubo mula sa Self Employment IRS Form 1040 at Schedule C 7 Interes at/o Mga Dividend IRS Form 1040 o IRS Form 1099 O tatlong bank statement Pahina 2