County of Los Angeles Department of Public Social Services FORM NG PAGREKLAMO NG HINDI PATAS NA PAGTRATO Ang form na ito ay gagamitin upang maghain ng reklamo sa DPSS ng hindi patas na pagtrato para sa mga paglabag laban sa alinman sa mga protektadong klase na sakop sa ilalim ng California Department of Social Services Division 21. Ayon sa Los Angeles County DPSS Civil Rights Handbook, ang form na ito ay hindi kinakailangan para pormal na magsumite ng reklamo ng diskriminasyon. Maaari kang magsampa ng reklamo kung sa palagay mo ay nadiskrimina ka dahil sa iyong: Bayang Pinagmulan (kabilang ang wika) • Lahi • Pagkakakilanlang grupong etniko • Kasarian • Pagkakakilanlan ng Kasarian • Katayuang Matrimonyal • Medikal na Kondisyon • Relihiyon • Kapansanan (pisikal o pag-iisip) • Katayuan sa Imigrasyon Kulay • Ninuno • Gulang • Pagpapahayag ng kasarian • Oryentasyong sekswal • Kinakasamang kapareha • • Panig sa pulitika • Pagkamamamayan • Anumang iba pang naaangkop na batayan Impormasyon ng Pagkagenetiko Mga Tagubilin: 1. Kumpletuhin ang kalakip na form ng PA 607, Reklamo sa Hindi Patas na Pagtrato. Tiyaking isama ang iyong pangalan, numero ng telepono, mailing address, numero ng kaso, at isang paglalarawan ng pinaghihinalaang diskriminasyon (maglakip ng mga karagdagang pahina, kung kinakailangan). Upang isumite ang iyong reklamo ng hindi nagpapakilala, maaari mong iwanang blangko ang seksyon ng pangalan at isulat ang "Anonymous" sa seksyon ng lagda. Ibigay ang pagwawasto ng pagkilos na hinihiling upang malutas ang sinasabing diskriminasyon. Isumite ang form ng reklamo nang personal sa alinmang tanggapan ng DPSS, sa pamamagitan ng telepono, fax, email, o ng U.S. mail sa: 2. 3. Lagdaan ang form. 4. Department of Public Social Services Civil Rights Section 12860 Crossroads Parkway South City of Industry, CA 91746 Telephone: (562) 908-8501 Fax: (562) 692-2240 Email: Mangyaring Tandaan Na: • Ang Civil Rights Section ng DPSS ay magtatalaga ng isang imbestigador na ipagbibigay-alam ang pagtanggap ng iyong reklamo nang nakasulat. Ang pagsusumite ng PA 607 ay hindi kinakailangan para magsumite ng ulat ng diskriminasyon; maaari kang maghain ng nakasulat na reklamo sa pamamagitan ng email, isang pasalitang reklamo sa pamamagitan ng telepono, o sa pamamagitan ng pagpapaalam sa sinumang empleyado ng DPSS na magpapasimula ng reklamo ng diskriminasyon. Ang paghihiganti ay kasama bilang sa isang protektadong gawain sa ilalim ng CDSS Division 21 at ipinagbabawal. Ang reklamo sa paghihiganti ay inilalarawan bilang anumang anyo ng pananakot, pagbabanta, pamimilit, o diskriminasyon laban sa sinumang indibidwal na nakikibahagi sa isang protektadong gawain, tulad ng paghahain ng reklamo, pagtestigo, o pakikilahok sa anumang paraan sa anumang pagsisiyasat, paghahabla, o pagdinig. Ito ay hindi katulad ng isang reklamo ng diskriminasyon, gayunpaman, ito ay ipinagbabawal sa ilalim ng CDSS Division 21. COMPLAINT OF DISCRIMINATORY TREATMENT FORM - TAGALOG
County of Los Angeles Department of Public Social Services REKLAMO NG HINDI PATAS NA PAGTRATO Mangyaring ibalik ang kumpletong form sa: Department of Public Social Services Civil Rights Section 12860 Crossroads Parkway South City of Industry, CA 91746 E-mail: Phone: (562) 908-8501 Fax: (562) 692-2240 PANGALAN NG KASO: NUMERO NG KASO: Ako si, , ay naghahain ng reklamo ng hindi patas na pagtrato at humihiling na (Mangyaring ilimbag ang iyong pangalan) magsagawa ng pagsisiyasat. Naniniwala ako na nadiskrimina ako dahil sa aking (lagyan ng tsek ang hindi bababa sa 1 kahon): BAYANG PINAGMULAN (kabilang ang wika) KULAY LAHI NINUNO PAGKAKAKILANLANG GRUPONG ETNIKO KAPANSANAN SA PISIKAL O PAG-IISIP GULANG KASARIAN PAGPAPAHAYAG NG KASARIAN PAGKAKAKILANLAN NG KASARIAN ORYENTASYONG SEKSWAL KATAYUANG MATRIMONYAL KINAKASAMANG KAPAREHA MEDIKAL NA KONDISYON GENETIKONG IMPORMASYON RELIHIYON PANIG SA PULITIKA PAGKAMAMAMAYAN KATAYUAN SA IMIGRASYON ANUMANG IBA PANG NAAANGKOP NA BATAYAN: ______________________ Naniniwala akong ginantihan ako dahil: PETSA NG PANGYAYARI: ______________________________ (MGA) PANGALAN AT (MGA) TITULO NG (MGA) TAO NA SA PANINIWALA KO AY NAGTRATO NG HINDI PATAS LABAN SA AKIN: ANG HAKBANG, PASYA O KALAGAYAN NA NAGING DAHILAN NG PAGHAHAIN KO NG REKLAMO NA ITO AY ANG MGA SUMUSUNOD: NAIS KO NA MAISAGAWA ANG MGA SUMUSUNOD NA HAKBANG NG PAGWAWASTO: PAHINTULOT AY IPINAGKALOOB - Sa pamamagitan ng pag-inisyal sa opsiyong ito, aking Inisyalan ang linya pinapahintulutan ang Kagawaran ng Pampublikong Serbisyong Panlipunan, Seksyon ng mga Karapatang sa itaas kung Pangmamamayan [Civil Rights Section (CRS)] na ihayag ang aking pagkakakilanlan at iba pang impormasyon binibigyan mo ng sa mga taong nasa samahan at institusyon na nasa ilalim ng pagsisiyasat at sa iba pang ahensiya ng Pederal pahintulot. at Estado alinsunod sa mga naaangkop na batas at regulasyong pampederal at pang-estado. Sa pamamagitan nito aking pinapahintulutan ang CRS na tumanggap ng materyales at impormasyon kabilang ang, ngunit hindi limitado sa mga aplikasyon, mga salansan ng kaso, mga pansariling talaan, at mga talaang medikal. Ang mga materyal at impormasyon ay gagamitin para sa mga awtorisadong pagsunod sa mga karapatang pang-mamamayan at mga gawaing pagpapatupad nito. Nauunawaan ko na ako ay hindi hinihingan na pahintulutan ang pagbibitaw na ito at ginagawa ko ito nang kusang-loob. PAHINTULOT AY IPINAGKAIT - Hindi ko ibinibigay ang aking pahintulot para sa pagbibitaw ng aking Inisyalan ang linya pangalan o iba pang mga personal na impormasyon. Nauunawaan ko na ang karaingang ito ay maaaring hindi sa itaas kung hindi mo binibigyan ng pahintulot. maimbestigahan bilang resulta ng aking pagtangging magbigay ng aking kapahintulutan para sa pagbibitaw ng impormasyon. ADDRESS: (LAGDA) (PETSA) TELEPONO: PA - 607 (REVISED 5/2023) TAGALOG