Aplikasyon para sa Pinansyal na Tulong Pakilagay ang hinihiling na impormasyon ng pasyente. Makakatulong ito sa amin na mahanap ang iyong account sa aming system. Ilagay ang iyong pangalan sa linyang "Hiniling ang Tulong ni" kung hindi ikaw ang pasyente. Kakailanganin mo ring idagdag ang iyong kaugnayan sa pasyente. Ang "Halaga ng Write Off" ay ang balanse sa account pagkatapos magbayad ng lahat ng iba pang mapagkukunan. Kailangan naming kunin ang mga detalye ng kita mo at ng iyong mga kapamilya. Ilagay ang pangalan, edad, kaugnayan, gross na buwanang kita at pinagmumulan ng kita ng bawat miyembro ng pamilya. Ang gross na buwanang kita ay ang halaga bago ang anumang mga buwis at pagkakaltas. Ang pinagmumulan ng kita ay kadalasan ang trabaho ng miyembro. Sa sitwasyong ito, isulat ang pangalan ng kanilang employer. Maaari ding manggaling ang kita sa mga hindi tradisyonal o passive na pinagmumulan. Pakisaad ang partikular na pinagmumulan ng kita para sa bawat nakalistang miyembro. Dapat ilista ang lahat ng miyembro ng pamilya na kasama sa pederal na income tax return ng pasyente. Gumamit ng mga karagdagang sheet kung kailangan ng higit pang espasyo. Hinihiling sa iyo na magbigay ng impormasyon tungkol sa iyong mga asset, mga pananagutan, kita at mga gastusin sa pamumuhay. Kakailanganin mong ilagay ang mga hinihiling na detalye tungkol sa iyong mga gastos sa pabahay at sa anumang mga sasakyang pagmamay-ari mo. Ang iyong buwanang gastusin sa pamumuhay ay ang kabuuan ng lahat ng iyong bill kabilang na ang pagkain, medikal, mga utility, pabahay, damit at transportasyon. Pakilagyan ng tsek ang kahon sa tabi ng kategorya ng halaga ng gastusin na sumasalamin sa iyong buwanang gastusin sa pamumuhay. Huwag magpadala ng dokumentasyon ng iyong mga bill maliban na lang kung hihilingin sa iyo na gawin ito. Ang kabuuang kita ng pamilya sa loob ng nakalipas na tatlong buwan ay ang kabuuan ng lahat ng gross na buwanang kita mula sa mga miyembro ng pamilya na inilista mo sa itaas, na imu-multiply sa tatlo. Pakisaad ang kasalukuyang balanse ng anumang mga checking, savings, investment o retirement account sa mga nakalaang espasyo. Kung walang ganoon, isulat ang "wala". Anong iba pang mga mapagkukunan ang mayroon ka? Pakilagyan ng tsek ang lahat ng kahon sa tabi ng mga nakalistang mapagkukunan na available sa iyo. Maaari mo ring lagyan ng tsek ang kahong iba pa at isulat ang anumang mapagkukunang hindi nakalista. Dahil ba sa isang aksidente ang serbisyong ito? Kung oo, at mayroon kang abugado na kumakatawan sa iyo, pakisaad ito sa aplikasyon. Kakailanganin mong ibigay sa amin ang impormasyon sa pakikipag- ugnayan ng abugado. Maaaring manghingi ang Sentara ng patunay ng kita upang maisaalang-alang ang aplikasyong ito. Kapag ipinadala mo ang patunay ng kita na ito kasama ng iyong aplikasyon, makakatulong iyon sa amin na maproseso ito para sa iyo. Maaaring isama sa patunay ng kita ang mga sumusunod: a) Tatlong pinakabagong paycheck stub b) Ang pinakabagong inihain na pederal na income tax return na may mga sumusuportang iskedyul c) Dalawang pinakabagong bank at investment statement d) Sulat ng suporta kung walang trabaho Maaaring manghingi ng karagdagang patunay batay sa iyong partikular na pinansyal na sitwasyon at mga kalagayan. Sa pamamagitan ng paglagda sa aplikasyong ito, pinapatunayan mo na totoo at tama ang impormasyong ibinigay mo sa amin. Hindi mapoproseso ang mga hindi nilagdaan at hindi kumpletong aplikasyon. Maaaring ibalik ang nakumpleto mo nang aplikasyon sa anumang lugar sa pagpaparehistro ng ospital. Maaari mo ring ipadala ang aplikasyon sa tanggapan ng pinansyal na tulong sa ospital. Ang mga address ng tanggapan ng pinansyal na tulong ay makikita online sa Ang impormasyong ito ay nasa Patakaran sa Pinansyal na Tulong at nasa Buod sa Simpleng Salita. Kung kailangan mo ng tulong sa pagsagot sa aplikasyong ito, maaari kang makipag-ugnayan sa tanggapan ng pinansyal na tulong sa numero ng telepono na nakalista sa harap ng iyong billing statement. Ang iyong pangkomunidad at not-for-profit na kasosyo sa kalusugan 1/2016