Paano ko makukuha ang mga kopya ng aking mga medikal na tala? Mayroon kang tatlong opsiyon: 1. Gumamit ng My PeaceHeath Makikita ang ilang tala, nang walang bayad, sa kabilang ang mga gamot, resulta ng pagsusuri, procedure, atbp. Kung wala ka pang account sa My PeaceHealth, kakailanganin mo ng isang activation code. Upang makatanggap ng activation code, makipag-ugnayan sa tanggapan ng iyong provider o bumisita sa at i-click ang "Sign Up Now" (Mag-sign Up Ngayon). 2. Magsumite ng form ng Kahilingan para sa Kopya ng Protektadong Impormasyong Pangkalusugan (Request for Copy of Protected Health Information) Kung hindi makukuha ang mga tala na kailangan mo sa My PeaceHealth, maaari mo itong hilingin upang makuha o para ipadala ang kopya ng iyong mga medikal na tala sa isang provider o pasilidad nang may bayad. Pinapahintulutan ng pederal na batas ang PeaceHealth na magpataw ng singil na makatuwiran at batay sa halaga ng mga kopya ng kanilang mga tala (tingnan ang 45 CFR § 164.524(c)(4)). Kung ang iyong tala ay kasalukuyang nasa... Elektronikong anyo at natanggap mo ito sa... ang bayad ay... Elektronikong anyo $6.50 na bayad at buwis Papel at Elektronikong anyo Elektronikong anyo $6.50 na bayad at buwis Papel at Elektronikong anyo Papel Papel Elektronikong anyo $0.10 kada pahina + selyo + buwis $0.08 kada pahina + selyo + buwis sa bilihin Tingnan ang mga sumusunod na pahina para sa karagdagang detalye at form ng kahilingan. 3. Kahilingan mula sa provider Kung ang isang provider na hindi kabilang sa PeaceHealth ay nangangailangan ng mga kopya ng iyong mga tala para sa iyong pangangalaga, maaaring hilingin ng tanggapan ng iyong provider ang mga tala nang walang bayad, sa pamamagitan ng pagpapadala sa pamamagitan ng fax ng kahilingan sa 360-527-9383. Mayroong mga tanong? Narito kami para tumulong. Tumawag sa 1-844-962-2090. Available ang aming team sa Serbisyo sa Kostumer araw-araw mula 7 a.m. - 5:30 p.m. (PT). Email Releaseoflnfo@peacehealth.org. Bumisita sa Ang MRO ay ang kompanya na nangangasiwa ng paglabas ng mga medikal na tala para sa PeaceHealth. Bilang kanilang partner para sa Paglalabas ng Impormasyon (Release of Information, ROI), nagagalak kaming pagsilbihan ka! Salamat sa pagpili sa PeaceHealth. Lubos naming ikinalulugod na maging iyong pinagkakatiwalaang provider ng pangangalagang pangkalusugan. (This page goes to patient-Do not scan into record) Patient Identification: SYS1001-PKT-Tag (08/26/20) PeaceHealth Packet for Request for Copy of Protected Health Information - Tagalog 1 of 4
Kahilingan para sa Kopya ng Protektadong Impormasyong Pangkalusugan Mayroon kang karapatan sa ilalim ng pederal na batas upang humiling ng kopya ng iyong impormasyong pangkalusugan. Paano humiling ng kopya ng iyong impormasyong pangkalusugan: 1. Kumpletuhin ang form ng Kahilingan para sa Kopya ng Protektadong Impormasyong Pangkalusugan. Upang maiwasan ang posibleng pagkaantala sa pagproseso ng iyong kahilingan, mangyaring maingat na kumpletuhin ang form at isama ang: o Iyong kumpletong address at numero ng telepono kung kailangan ka naming tawagan tungkol sa iyong kahilingan. o Petsa kung kailan mo kailangan ang mga tala sa seksyon ng "Petsa kung kailan kailangan ang mga tala". Para sa mga agarang kahilingan, mangyaring tumawag sa 1-844-962-2090 o 360-729-1300. o Kung ikaw ay isang magulang, tagapangalaga o personal na kinatawan, mangyaring isama ang iyong relasyon sa pasyente sa seksiyong "Relasyon sa Pasyente" at magbigay ng kinakailangang dokumentasyon. o Mangyaring malinaw na ilagay kung saan at paano mo nais na ipadala ang mga tala. 2. Ibalik ang form ng kahilingan gamit ang isa sa mga paraang ito: o Email: ReleaseofInfo@peacehealth.org o Fax: 360-527-9383 (Kung kinukumpleto mo ang kahilingan na ito sa isang pasilidad ng PeaceHealth, maaari mong sabihin sa isang tagapangalaga na i-fax ang form sa iyong ngalan.) o Mail: PeaceHealth, HIM Department, ROI Services 1115 SE 164th Avenue, Dept.336 Vancouver, WA 98683 Ano ang aasahan matapos isumite ang form ng kahilingan: Mapoproseso ang iyong kahilingan sa loob ng 15 araw ng negosyo kapag natanggap na ito ng Health Information Management, departamento ng Release of Information sa Vancouver, WA. Pagkapos nito ay magpapadala ng invoice sa iyo (kung may kailangang bayaran). Pagkatapos matanggap ang bayad, ipapadala ang mga tala sa loob ng 5-7 araw ng negosyo, depende sa uri ng tala at mga petsa ng serbisyo na hiniling. Kung hindi namin maproseso ang iyong kahilingan sa loob ng 15 araw ng negosyo, makikipag-ugnayan kami sa iyo upang ipagbigay-alam ang dahilan sa pagkaantala at ang inaasahang petsa ng pagpoproseso. Pagtanggap ng iyong mga tala: Maaari mong piliing tanggapin ang iyong impormasyong pangkalusugan sa papel, sa elektronikong anyo sa CD o sa pamamagitan ng naka-encrypt na e-mail. Gumagamit ang PeaceHealth ng isang sistema para sa pag-encrypt ng e-mail upang protektahan ang mga kumpidensiyal na mensahe sa e-mail. Kung nais mong matanggap ang iyong impormasyong pangkalusugan sa pamamagitan ng naka-encrypt na e-mail, makakatangap ka ng isang notipikasyon sa e-mail na naglalaman ng isang link upang ma-access ang buong mensahe sa aming Ligtas na Server ng E-mail. Magbibigay ng mga direksyon sa email para sa iyong paggawa ng isang user account upang matanggap ang iyong impormasyon. Tandaan na ang hindi naka-encrypt na e-mail na ipinadala sa internet ay may panganib na mabasa ng mga hindi awtorisadong indibidwal. Pagkatapos ng 15 araw ng negosyo, kung hindi mo pa natatanggap ang iyong mga tala o wala pang nakikipag-ugnayan sa iyo, mangyaring tingnan ang spam/junk folder ng iyong email. (This page goes to patient-Do not scan into record) S SYS1001-PKT-Tag (8/26/20) Packet for Request of Copy of Protected Health Information P 2 of 4
Kahilingan para sa Kopya ng Protektadong Impormasyong Pangkalusugan Tandaan: Karamihan sa mga kahilingan ay naipapadala sa loob ng 15 araw ng negosyo. Upang maiwasan ang pagkaantala, mangyaring magsulat nang maayos at pirmahan ang form. (* = MGA KAILANGANG SAGUTAN) Pangalan ng Pasyente: Apelyido _______________________ *Pangalan ___________________________MI ______ *Address ng Kalye Teleponong Matatawagan sa Araw __________________ *Lungsod, Estado, Zip ________________________________Teleponong Matatawagan sa Gabi _______________ *Petsa ng Kapanganakan ________________ *Petsa Kung Kailan Kailangan Ang Mga Tala: ____________________ ANONG MGA TALA SA PASILIDAD ANG KAILANGAN? (lagyan ng tsek ang lahat ng nalalapat) PHMG Lokasyon Springfield Eugene Cottage Grove Florence Vancouver PHMG Ospital Lokasyon Clinic St John Hospital Longview Clinic St Joseph Bellingham Friday Harbor Peace Island Hosp Clinic Clinic Sedro-Woolley United General Clinic Ketchikan Hosp Ketchikan Iba pang Lokasyon: Ospital Riverbend Hospital Clinic University District Clinic Cottage Grove Hosp Clinic Peace Harbor Hosp Clinic Southwest Hospital Clinic IPADALA ANG MGA TALA SA (TATANGGAP): *PAANO IPAPADALA ANG MGA TALA: Ipadala sa Address ng Tatanggap IPADALA ANG MGA TALA SA (TATANGGAP): *PAANO IPAPADALA ANG MGA TALA: Ipadala sa Address ng Tatanggap Ipadala sa address ng pasyente sa itaas O I-fax sa numero: ______________________ I-email sa: ____________________________ Ibang paraan ng pagpapadala (ilarawan): Lungsod/Estado/Zip: _______________________ KAILANGAN ANG HANAY NG PETSA NG PAGBISITA (PUMILI NG ISA): Espesipiko: (mula) ____________________________ (hanggang) ___________________________ Isang taon na kasaysayan Iba pa: KAILANGANG IMPORMASYON: Dokumentasyon ng provider, listahan ng gamot at diyagnostikong impormasyon: Lab, X-ray, EKG (ito ang mga pinakakaraniwang hinihiling) Mga Imaging Film Mga Tala ng Singil Iba pa (ilarawan): _______________________ Mga Pagkilala: 1. Naiintindihan ko na maaari akong mapatawan ng bayad na makatuwiran at batay sa saklaw ng gastos sa pagkokopya, kabilang ang mga gamit, paggawa at pagbabayad ng selyo. 2. Naiintindihan ko na ang impormasyon sa aking medikal na tala ay maaaring may kasamang impormasyon kaugnay sa isang paggamot ng pang-aabuso sa gamot o alak, kalusugan ng kaisipan, impormasyong henetiko, sakit na naipapasa sa pakikipagtalik, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), AIDS related complex (ARC) at/o human immunodeficiency virus (HIV). 3. Naiintindihan ko na dapat akong magbigay ng legal na dokumentasyon kung ako ang tagapangalaga o Medikal na Power of Attorney (may karapatan na gumawa ng medikal na desisyon). SYS1001-PKT-Tag (8/26/20) Packet for Request of Copy of Protected Health Information P 3 of 4
Humihiling: (i-print Relasyon sa Pasyente: Pasyente (sarili) Magulang/*legal na tagapangalaga *DPOA Iba: ____________ * Mangyaring ilakip ang katibayan ng pagiging tagapangalaga/DPOA (medical power of attorney) sa kahilingan na ito. Lagda: ____________________________ *Petsa:____________ MGA OPSYON SA PAGBABALIK NG NAKUMPLETONG FORM NA ITO: Fax: 360-527-9383 Email: releaseofinfo@peacehealth.org Ipadala sa: PeaceHealth, ATTN: HIM ROI; 1115 164th Ave, Dept 336, Vancouver, WA 98683 Mga tanong? Tumawag sa 1-844-962-2090 SYS1001-PKT-Tag (8/26/20) Packet for Request of Copy of Protected Health Information P 4 of 4 Release of Information Authorization