San Mateo County Mga Serbisyo sa Kalusugang Pang-asal at Paggaling "KOMPIDENSIYAL NA IMPORMASYON SA PASYENTE: Tingnan ang Seksiyon 5329 ng California Welfare and Institutions Code" PAHINTULOT NA UMINOM NG GAMOT Pangalan ng Kliyente Ipinagbibigay-alam ko na tinalakay ko sa tagareseta ko (o ng aking anak) ang aking (o kanyang) resetang (mga) gamot sa sakit sa isip na tinukoy sa pormang ito ng pahintulot, ang (mga) dahilan sa pag-inom ng naturang (mga) gamot, at makatwirang alernatibong (mga) gamot na makukuha. Ang (MGA) DAHILAN ((mga) sakit, mga sintomas at/o mga ugali) para sa pag-inom ng sumusunod na (mga) gamot ay: *Lahat ng di-hangad na mga epekto na ibinabatid sa ibaba ay maaaring mangyari pagkatapos ng alinman sa maikling panahon o matagal na panahon (> 3 buwan) ng paggamit ng gamot. Ang pinakamahusay na pagsisikap ay ginagawa rito upang tugunan ang kapansin-pansin o malamang na di-hangad na mga epekto, pero hindi lahat ng posibleng di-hangad na mga epekto ay magagawang ilista o hulaan. Mahalagang laging sabihin sa iyong tagareseta sa pinakamaagang panahon na magagawa ang anumang di-hangad na mga epekto na nangyayari. Numero ng MRN Posibleng di-hangad na mga epekto na karaniwang ikinababahala sa lahat ng gamot: mga reaksiyong alerhiya, pagduduwal, pagsusuka, sakit ng ulo, pagkahilo, pagod, tuyong bibig, pagtitibi, pagtatae, pagbabago ng timbang, pagbabago ng pagtulog at pagkaalerto, karamdaman sa paggalaw, paghina ng sekswal na pagganap, depekto sa pagsilang, at kapag ang paggamit ng gamot ay >3 buwan: osteoporosis, tardive dyskinesia, paghina ng atay/bato, mga karamdaman sa dugo; at mga nasa ibaba na kaugnay ng isang partikular na kategorya ng gamot: Antipsychotic (pangalan, pinakamarami/pinakakaunting dosis sa bawat araw, dalas, ruta, tagal) Karagdagang posibleng di-hangad na mga epekto: tumaas na asukal/lipid ng dugo, lumabong paningin, pagkabalisa, panginginig, matitigas na kalamnan, neuroleptic malignant syndrome (mataas na lagnat, rigidity, delirium, pagbagsak na kaugnay ng sirkulasyon at paghinga), mga seizure, hindi regular na ritmo ng puso, tumaas na panganib ng istrok at pagkamatay sa matandang may dementia; paggamot>3 buwan: diabetes, metabolic syndrome, bumabang mga selula ng dugo, tardive dyskinesia (di-boluntaryong paggalaw ng ulo, leeg, kamay/paa na maaaring hindi magamot at maaaring lumitaw pagkatapos ihinto ang pag-inom ng mga gamot). (tukuyin kung pagkaraan ng >3 buwan na paggamot): Ibang di-hangad na mga epekto Antidepressant (pangalan, pinakakaunti/pinakamaraming dosis, dalas, ruta, tagal) Karagdagang posibleng di-hangad na mga epekto: lumabong paningin, pamamalaging kaugnay na pag-ihi, seizures, pagtaas/pagbaba ng presyon ng dugo, di-regular na tibok ng puso, mga pagbabago sa lagay ng loob, pagiging magagalitin, karahasan, pag-iisip at ugali na nagpapakita ng pagpapakamatay (suicide) (lalo na sa kabataan); paggamot >3 buwan: paghina ng sekswal na pagganap, metabolic syndrome, tardive dyskinesia. Ibang di-hangad na mga epekto (tukuyin kung pagkaraan ng >3 buwan na paggamot): Antianxiety/Hypnotic (pangalan, pinakakaunti/pinakamaraming dosis sa bawat araw, dalas, ruta, tagal) ________ Karagdagang posibleng di-hangad na mga epekto: paghihirap sa konsentrasyon, pagkalito, pagiging padaskul-daskol (clumsiness), pagkawala ng inhibition, adverse synergistic effect sa alkohol at ibang mga droga, kabilang ang opioid analgesics; paggamot >3 buwan: tolerance/pagkadepende, pagkasugapa. Ibang di-hangad na mga epekto (tukuyin kung pagkaraan ng >3 buwan na paggamot): Mood Stabilizer (pangalan, pinakamarami/pinakakaunting dosis sa bawat araw, dalas, ruta, tagal) Karagdagang posibleng di-hangad na mga epekto: seryosong rash/mucosal blister, maaaring makamatay, pagkalito, mahinang paggana ng atay/lapay, bumabang selula ng dugo, mga depekto sa pagsilang; paggamot >3 buwan: hyponatremia, mga problema sa obaryo (valproic acid). Ibang di-hangad na mga epekto (tukuyin kung pagkaraan ng >3 buwan na paggamot): ___________________ 16-12 Pahintulot sa Gamot sa Sakit sa Isip para sa mga May Sapat na Gulang at Kabataan, 11-16-16 Pahina 1 ng 3
Lithium (pinakamarami/pinakakaunting dosis sa bawat araw, dalas, ruta, tagal) Karagdagang posibleng di-hangad na mga epekto: pagkauhaw, pagdalas ng pag-ihi, panginginig, mga depekto sa pagsilang; paggamot >3 buwan: acne, thyroid disorder, paghina ng bato. Ibang di-hangad na mga epekto (tukuyin kung pagkaraan ng >3 buwan na paggamot): Gamot sa Attention Deficit Hyperactivity Disorder (pangalan, pinakakaunti/pinakamaraming dosis, dalas, ruta, tagal) Karagdagang posibleng di-hangad na mga epekto: nabawasang gana sa pagkain/paglaki, pagkabalisa, pagtaas/pagbaba ng presyon ng dugo/ritmo ng puso. Atomoxetine: bihirang pinsala ng atay na may pisibleng jaundice, abdominal pain, maitim na ihi, mala- trangkasong mga sintomas. Stimulants: psychosis, suicidal ideation, pagkaagresibo, biglang hindi maipaliwanag na pagkamatay, pangunahin ay may (hindi natutuklasan) napapaloob na mga abnormalidad sa istruktura ng puso; paggamot >3 buwan: tolerance/pagkadepende, pagkasugapa. Ibang di-hangad na mga epekto (tukuyin kung pagkaraan ng >3 buwan na paggamot): Anti-Parkinson na Gamot (pangalan, pinakakaunti/pinakamaraming dosis sa bawat araw, dalas, ruta, tagal) Karagdagang posibleng di-hangad na mga epekto: lumabong paningin, pagkapurol ng isip, paghihirap umihi; paggamot >3 buwan: mahinang sekswal na pagganap, glaucoma, bowel dilation. Ibang di-hangad na mga epekto (tukuyin kung pagkaraan ng >3 buwan na paggamot): Ibang Gamot sa Sakit sa Isip (pangalan, pinakakaunti/pinakamaraming dosis, dalas, ruta, tagal) Ibang di-hangad na mga epekto (tukuyin kung pagkaraan ng >3 buwan na paggamot): Ako ay sinabihan ng makatwirang ALTERNATIBONG (MGA) PAGGAMOT na nakalista sa ibaba at ang kalamangan ng pagbuti o hindi pagbuti kung wala ang (mga) gamot na nasa itaas (ito ay dapat kumpletuhin): Ibang mga paksang tinalakay: 1. Posibleng mga interaksyon sa gamot na maaaring mangyari sa ibang mga gamot at droga. Ako ay sumasang-ayon na bigyan ng paunawa ang tagareseta ko/ng aking anak tungkol sa anumang (mga) gamot, o mga pagbabago sa (mga) gamot, inireseta ng ibang (mga) tagareseta, at tungkol sa paggamit, o mga pagbabago sa paggamot, o mga gamot na hindi kailangan ng reseta o natural/halamang mga suplemento. 2. Posibleng panganib ng gamot sa isang hindi pa naisisilang na sanggol o isang bagong silang na pinasususo, at sinabi ko sa tagareseta ko/ng aking anak kung ako/ang aking anak ay kasalukuyang buntis o nagpapasuso. Ako ay sumasang-ayon na sabihin sa aking tagareseta kung may posibilidad o intensiyon ng pagbubuntis o pagpapasuso ko/ng aking anak. 3. Dahil ang mga ito ay nagbabago ng isip, ang alkohol at/o mga panlibangan/pangkalye/bawal na droga ay dapat iwasan. Ang mga ito ay maaari ring magdulot ng mga mapanganib na interaksyon at maaaring makaapekto nang masama sa hinahangad na mga aksiyon ng mga iniresetang gamot. 4. Alam ko/ng aking anak na ang mga gamot ay maaaring magpahina sa kakayahang magmaneho o magpatakbo ng kagamitan. Ako/ang aking anak ay dapat umiwas sa pagmamaneho o paggamit ng mabigat na makina hanggang malaman ko/ng aking anak kung paano nakakaapekto ang iniresetang (mga) gamot sa akin/aking anak. Responsibilidad ko ang pagpapanatili ng kaligtasan ko/ng aking anak, at ng kaligtasan ng iba. 5. Sumasang-ayon ako/ang aking anak na inumin/ibigay ang (mga) gamot gaya ng inireseta at, lalo na kapag nagsisimula ng mga gamot o sa panahon ng pagbabago ng mga dosis, upang magbantay at kontakin ang tagareseta ko/ng aking anak tungkol sa anumang hindi pangkaraniwan o masasamang epekto. Ang emerhensiya/911 ay kokontakin kung ang masasamang epekto ay seryoso. 6. Ang pagtigil ng mga gamot, lalo na kung biglaan, ay maaaring magdulot ng masasamang epekto. Ako ay sumasang-ayon na talakayin ang pagtigil ng mga gamot sa tagareseta ko/ng aking anak bago gawin ito, at sundin ang payong medikal tungkol sa ligtas na unti-unting pagtigil ng mga gamot kung naghahangad na itigil ang mga gamot. 16-12 Pahintulot sa Gamot sa Sakit sa Isip para sa mga May Sapat na Gulang at Kabataan, 11-16-16 Pahina 2 ng 3
7. Ang (mga) gamot ay pinipili batay sa pinakamahusay na ebidensiyang sinusuportahan ng pangklinikang mga babasahin, mga patnubay, at mga opinyon ng eksperto, kahit na kung minsan ang isang partikular na gamot ay maaaring hindi nagtataglay ng pag- aproba ng U. S. Food and Drug Administration para sa (mga) paggamit at dosis na tinalakay. Pagbibigay-alam at Pagsang-ayon Ipinagbibigay-alam ko na ang mga paksang nasa itaas ay sinaklaw sa aking kasiyahan, at ako ay sumang-ayon sa, at tinanggap ang mga panganib ng paggamot sa pamamagitan ng (mga) gamot na ipinabatid sa pormang ito. Naiintindihan ko rin na ako ay may karapatang tanggihan ang (mga) gamot na ito at ito/ang mga ito ay hindi maaaring ibigay sa akin/aking anak nang walang pahintulot ko. Ako ay maaaring humingi ng iba pang impormasyon kahit kailan na nais ko, at ako ay maaaring bumawi ng aking pahintulot sa paggamot gamit ang (mga) gamot na nasa itaas kahit kailan sa pamamagitan ng pagpapahayag ng aking hangarin sa tagareseta ko/ng aking anak. Pinatutunayan ko sa pamamagitan ng aking pirma na ako ay may legal na awtoridad na pirmahan ang pahintulot na ito at ang nakalistang relasyon ko ay may-bisa at legal. Pirma ng Kliyente (o Magulang o Tagapangalaga/Conservator) Ilimbag ang Pangalan kung hindi kliyente/ Legal na Relasyon Petsa Pirma ng Tagareseta Tagareseta Ilimbag ang Pangalan/Mga Kredensiyal Petsa 16-12 Pahintulot sa Gamot sa Sakit sa Isip para sa mga May Sapat na Gulang at Kabataan, 11-16-16 Pahina 3 ng 3