FORM NG REKLAMO SA MINIMUM NA SAHOD FOR OFFICIAL USE ONLY COM. NO. #____________________ RP SERVED: __________________ KOMISYON SA MGA KARAPATANG PANTAO NG COOK COUNTY PANGALAN NG EMPLEYADO/NAGREREKLAMO TELEPONO EMAIL NG NAGREREKLAMO ADDRESS NG KALYE LUNGSOD ESTADO ZIP CODE PANGALAN NG EMPLOYER/KATUGON TELEPONO EMAIL NG KATUGON ADDRESS NG KALYE LUNGSOD ESTADO ZIP CODE 1. URI NG REKLAMO (Mag-tsek nang marami gaya ng naaangkop) BINAYARAN NANG MAS MABABA SA MINIMUM NA SAHOD PAGHIHIGANTI NABIGONG IPAALAM ANG KARAPATAN SA MINIMUM NA SAHOD IBA PA: 2. NATANGGAP NA SAHOD: $ . mula hanggang 2. NATANGGAP NA SAHOD: $ . mula hanggang . mm/dd/yyyy mm/dd/yyyy 3. LOKASYON KUNG SAAN ISINAGAWA ANG TRABAHO (hal., address ng pasilidad ng negosyo o lugar ng trabaho): (Maglakip ng mga karagdagang sheet kung kailangan ng karagdagang espasyo para ipakita ang iba't ibang sahod, hanay ng petsa o lokasyon ng trabaho) Kung isa kang kinatawan (abogado o ahente) na nagsasagot sa form na ito sa ngalan ng Nagrereklamo, mangyaring isama ang iyong pangalan at impormasyon sa pakikipag-ugnayan sa patlang sa ibaba: PAHINA 1 NG 2
FOR OFFICIAL USE ONLY COM. NO. #____________________ RP SERVED: __________________ FORM NG REKLAMO SA MINIMUM NA SAHOD (Suriin ang Panuntunan 5.03 na nangangasiwa sa mga kaso ng Minimum na Sahod sa Komisyon. Tiyaking isama ang mga katotohanan na nagpapaliwanag kung bakit ikaw at ang iyong employer ay saklaw ng Ordinansa. Ipaliwanag nang detalyado kung paano nilabag ng iyong employer ang Ordinansa. Ihiwalay ang bawat paratang sa sarili nitong talata na may numero. Ilakip ang mga dokumento na inilarawan sa ibaba.) 4. MGA KATOTOHANANG SUMUSUPORTA SA IYONG REKLAMO: (Maglakip ng mga karagdagang sheet kung kailangan ng karagdagang espasyo.) Ilakip sa reklamong ito ang anumang dokumentong sumusuporta sa iyong claim (hal., mga tseke ng suweldo, paystub, resibo ng direktang pagdeposito, W-2, 1099, iskedyul ng trabaho, atbp.). Ibigay sa Komisyon ang mga pangalan at impormasyon sa pakikipag-ugnayan ng sinumang saksi na maaaring magpatunay sa iyong claim sa lalong madaling panahon. Sa ilalim ng mga parusa ng batas, pinatutunayan ko na ang lahat ng impormasyong kasama sa reklamong ito ay totoo at tumpak sa abot ng aking kaalaman at paniniwala. Lagda ng Nagrereklamo Petsa Lagda ng Kinatawan (kung naaangkop) Petsa PAHINA 2 NG 2