Form sa Proteksyon sa Hindi Inaasahang Bayarin Ang layunin ng dokumentong ito ay para ipaalam sa iyo ang tungkol sa iyong mga proteksyon mula sa mga hindi inaasahang pangmedikal na bayarin. Tinatanong din nito kung gusto mong isuko ang mga naturang proteksyon at magbayad nang mas mahal para sa out-of-network na pangangalaga. MAHALAGA: Hindi mo kailangang lagdaan ang form na ito at hindi mo ito dapat lagdaan kung wala kang pagpipiliang provider ng pangangalagang pangkalusugan nang tumanggap ka ng pangangalaga. Pwede mong piliing kumuha ng pangangalaga mula sa isang provider o pasilidad sa network ng iyong health plan, kung saan maaaring mas mababa ang gastos mo. Kung gusto mo ng tulong sa dokumentong ito, tanungin ang iyong provider o isang tagapagtaguyod ng pasyente. Kunan ng larawan at/o magtago ng kopya ng form na ito para sa mga rekord mo. Nakukuha mo ang paunawang ito dahil ang provider o pasilidad na ito ay wala sa network ng iyong health plan. Nangangahulugan ito na ang provider o pasilidad ay walang kasunduan sa iyong health plan. Pwedeng mas mahal ang gasto kung tatanggap ka ng pangangalaga mula sa provider o pasilidad na ito. Kung saklaw ng iyong plan ang item o serbisyong natatanggap mo, pinoprotektahan ka ng batas ng pederal mula sa mas matataas na bayarin: Kapag nakakuha ka ng pangangalagang pang-emergency mula sa mga provider at pasilidad na out- of-network, o Kapag ginamot ka ng isang provider na out-of-network sa isang in-network na ospital o ambulatory surgical center nang hindi mo alam o wala kang pahintulot. Tanungin ang iyong provider ng pangangalagang pangkalusugan o tagapagtaguyod ng pasyente kung kailangan mo ng tulong para malaman kung naaangkop sa iyo ang mga proteksyong ito. Kung lalagdaan mo ang form na ito, posibleng magbabayad ka nang mas mahal dahil: • Posibleng ikaw ang magbabayad para sa buong halaga ng bill para sa mga item at serbisyong natanggap mo. Isinusuko mo ang iyong mga proteksyon sa ilalim ng batas. Pwedeng hindi ibilang ng iyong health plan ang alinman sa halagang babayaran mo sa iyong deductible at out-of-pocket na limitasyon. Kontakin mo ang iyong health plan para sa higit pang impormasyon. Hindi mo dapat lagdaan ang form na ito kung wala kang pagpipiliang provider nang tumatanggap ng pangangalaga. Halimbawa, kung itinalaga sa iyo ang isang doktor nang walang pagkakataong gumawa ng pagbabago. Bago magpasya kung lalagdaan ang form na ito, maaari kang makipag-ugnayan muna sa iyong health plan para humanap ng in-network na provider o pasilidad. Kung wala, pwedeng gumawa ang iyong health plan ng isang kasunduan sa provider o pasilidad na ito, o sa iba pa. Tingnan ang susunod na pahina para sa tantya ng iyong gastos. 1
Pagtatantya ng maaari mong bayaran Pangalan ng pasyente: Pangalan ng out-of-network na (mga) provider o pasilidad: Kabuuang tantyang gastos na posibleng singilin sa iyo: - Suriin ang iyong detalyadong tantya. Tingnan ang Pahina 4 para sa tantya ng gastos para sa bawat item o serbisyong matatatanggap mo. - Tawagan ang iyong health plan. Baka may mas mahusay na impormasyon ang iyong plan tungkol sa kung magkano ang sisingilin sa iyo. Pwede ka ring magtanong tungkol sa kung ano ang saklaw sa ilalim ng iyong plan at iyong mga opsyon sa provider. - May mga tanong ka ba tungkol sa abiso at tantyang ito? Tumawag sa - May mga tanong ka ba tungkol sa iyong mga karapatan? Makipag-ugnayan sa 1-800-985-3059 o sa Paunang awtorisasyon o iba pang limitasyon sa pamamahala ng pangangalaga [Enter either (1) specific information about prior authorization or other care management limitations that are or may be required by the individual's health plan or coverage, and the implications of those limitations for the individual's ability to receive coverage for those items or services, or (2) include the following general statement: Maliban sa isang emergency, ang iyong health plan ay maaaring mangailangan ng paunang awtorisasyon (o iba pang limitasyon) para sa ilang partikular na item at serbisyo. Nangangahulugan ito na maaaring kailanganin mo ang pag-apruba ng iyong plan na sasaklawin nito ang isang item o serbisyo bago mo makuha ang mga ito. Kung kailangan ng paunang awtorisasyon, tanungin ang iyong health plan tungkol sa kung anong impormasyon ang kailangan para makakuha ng saklaw na pakinabang (coverage). [In the case where this notice is being provided for post-stabilization services by a nonparticipating provider within a participating emergency facility, include the language immediately below and enter a list of any participating providers at the facility that are able to furnish the items or services described in this notice] Unawain ang iyong mga opsyon Makukuha mo rin ang mga item o serbisyong inilarawan sa abisong ito mula sa mga provider na ito na in-network sa iyong health plan: Higit pang impormasyon tungkol sa iyong mga karapatan at proteksyon Bumisita sa para sa higit pang impormasyon tungkol sa iyong mga karapatan at proteksyon sa ilalim ng batas ng pederal. 2
Sa pamamagitan ng paglagda, isinusuko ko ang aking mga proteksyon bilang consumer sa ilalim ng batas ng pederal at sumasang-ayon na magbayad nang mas mahal para sa out-of-network na pangangalaga. Sa pamamagitan ng aking lagda, sinasabi kong sumasang-ayon akong kunin ang mga item o serbisyo mula sa (piliin ang lahat ng naaangkop): ☐ [doctor's or provider's name] [If consent is for multiple doctors or providers, provide a separate check box for each doctor or provider] ☐ [facility name] Sa pamamagitan ng aking lagda, kinikilala ko na ako ay sumasang-ayon sa sarili kong kagustuhan at hindi ako pinilit o pinuwersa. Nauunawaan ko rin na: • Maaaring makakuha ako ng bill para sa buong halaga ng bayarin para sa mga item at serbisyong ito o kailangan kong bayaran ang out-of-network na paghahatian sa gastos sa ilalim ng aking health plan. Isinusuko ko ang ilang proteksyon sa bayarin ng consumer sa ilalim ng batas ng pederal. Binigyan ako ng nakasulat na abiso noong [ ] na nagpapaliwanag na ang aking provider o pasilidad ay wala sa network ng aking health plan, gayundin ang tinantyang halaga ng mga serbisyo, at kung ano ang dapat kong bayaran kung sumang-ayon ako na gamutin ng provider o pasilidad na ito. Nakuha ko ang abiso alinman sa papel o elektroniko, nang ayon sa pinili ko. • Lubos at ganap kong nauunawaan na ang ilan o lahat ng halagang babayaran ko ay maaaring hindi maibilang sa deductible o out-of-pocket na limitasyon ng aking health plan. Maaari kong wakasan ang kasunduang ito sa pamamagitan ng pagbibigay ng nakasulat na abiso sa provider o pasilidad bago kumuha ng mga serbisyo. MAHALAGA: Hindi mo kailangang lagdaan ang form na ito. Pero kung hindi mo ito lalagdaan, maaaring hindi ka gamutin ng provider o pasilidad na ito. Pwede mong piliing kumuha ng pangangalaga mula sa isang provider o pasilidad sa network ng iyong health plan. o Lagda ng tagapangalaga/awtorisadong kinatawan Lagda ng pasyente Naka-print na pangalan ng pasyente Naka-print na pangalan ng tagapangalaga /awtorisadong kinatawan Petsa at oras ng paglagda Petsa at oras ng paglagda Kunan ng litrato at/o magtago ng kopya ng form na ito. Naglalaman ito ng mahahalagang impormasyon tungkol sa iyong mga karapatan at proteksyon. 3
Higit pang detalye tungkol sa tinantyang bayarin mo Pangalan ng pasyente: Pangalan ng out-of-network na (mga) provider o pasilidad: Ang halaga sa ibaba ay isang pagtatantya lamang; hindi ito alok o kontrata para sa mga serbisyo. Ipinapakita ng tantyang ito ang buong tinantyang mga gastos ng mga item o serbisyong nakalista. Hindi kasama rito ang anumang impormasyon tungkol sa kung ano ang posibleng saklawin ng iyong health plan. Nangangahulugan ito na ang panghuling halaga ng mga serbisyo ay maaaring iba kaysa sa pagtatantyang ito. Makipag-ugnayan sa iyong health plan para malaman kung magkano, kung mayroon man, ang babayaran ng iyong plan at kung magkano ang maaaring kailanganin mong bayaran. [Enter the good faith estimated cost for the items and services that would be furnished by the listed provider or facility plus the cost of any items or services reasonably expected to be provided in conjunction with such items or services. Assume no coverage would be provided for any of the items and services.]. [Populate the table below with each item and service, date of service, and estimated cost. Add additional rows if necessary. The total amount on page 2 must be equal to the total of each of the cost estimates included in the table.] Petsa ng serbisyo Kodigo ng serbisyo Paglalarawan Tinantyang halaga na sisingilin Kabuuang pagtatantya ng maaaring kailangan mong bayaran: 4