Mga Klinikal na Form ng Pahintulot sa Gabay ng Avatar para sa Mga Clinician: Mga Script 2021 SCRIPT PARA SA BAGONG KLIYENTE Makikita ang lahat ng papel na bersyon ng mga form ng pahintulot sa Inaatasan ang mga Klinikal na Nakatalagang tauhan na sagutan ang lahat ng form ng pahintulot. PANIMULA Dahil isa kang bagong kliyente sa (Behavioral Health and Recovery Services, BHRS), gusto kong ilahad at ipaliwanag sa iyo ang ilan sa mga karapatan mo. Tatalakayin natin ang ilang form ng pahintulot kung saan kailangan ko ang pahintulot at kumpirmasyon mo. Ayos lang ba iyon? May karagdagang impormasyon tungkol sa mga serbisyo ng BHRS na posibleng makatulong sa iyo sa Gusto kong mag-email sa iyo ng kopya ng mga pahintulot na ito kapag nasuri na natin ang mga ito. Ano ang iyong email address? (Paalala sa clinician: idagdag ang email address sa form na "I-update ang Data ng Kliyente" sa Avatar. Kapag na-email mo ang PDF na bersyon sa kliyente, ilagay ang #sec# sa linya ng paksa ng email para i-encrypt ito. Tingnan ang mga template ng email sa ibaba ng dokumentong ito.) PAHINTULOT SA PAGGAMOT AT MGA KASANAYAN SA PRIVACY (kinakailangan para sa lahat ng bagong kliyente) Hinihiling ng Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-uugali at Paggaling (Behavioral Health and Recovery Services, BHRS) na pahintulutan mo ang pagtanggap ng mga serbisyo sa kalusugang nauugnay sa pag-uugali, na posibleng kabilangan ng pamamahala ng kaso, at mga serbisyo sa suporta sa gamot (kung sumasang-ayon ka lang sa mga serbisyo sa suporta sa gamot). Sumasang-ayon ka bang makatanggap ng mga serbisyo mula sa BHRS? Bibigyan kita ng detalyadong abiso ng aming mga kasanayan sa privacy. Ipaalam sa akin kung mayroon kang anumang tanong pagkatapos mo itong basahin. Inaatasan kami ng batas na tiyaking mananatiling pribado ang impormasyon sa kalusugang nauugnay sa pag-uugali na nagbibigay ng iyong pagkakakilanlan. Inaatasan kaming ibigay sa iyo ang abisong ito tungkol sa aming mga legal na tungkulin at kasanayan sa privacy kaugnay ng impormasyon sa kalusugang nauugnay sa pag- uugali tungkol sa iyo. Susundin ng BHRS ang mga tuntunin ng abiso. Ibabahagi ng BHRS ang iyong impormasyon ayon sa iminamandato ng batas, at para sa paggamot ng kalusugan ng pag-iisip (Mga Serbisyo sa Problema sa Paggamit ng Substance (Substance Use Disorder Services, SUDS) nang may pahintulot), pagbabayad, o kalusugan ng pag-iisip (SUDS nang may pahintulot mo lang), at aming pang-araw-araw na pagpapatakbo sa pangangalagang pangkalusugan (gaya ng pagsusuri sa kalidad). Ibabahagi ang iyong impormasyon sa database ng Exchange sa Impormasyong Pangkalusugan (Health Information Exchange, HIE) ng Nakakonektang Pangangalaga ng County ng San Mateo (San Mateo County, SMC). Binibigyang-daan ng HIE ang iyong kasalukuyang provider ng San Mateo County na i-access ang mahalagang impormasyon para mapahusay ang iyong pangangalaga, gaya ng iyong mga kasalukuyang gamot at diagnosis. Magiging available lang ang impormasyon sa SUDS sa ibang provider mula sa HIE, kung sakaling magkakaroon ng emergency, na itinuturing na "break the glass" na sitwasyong magbibigay-daan sa kanilang malaman ang iyong impormasyon dahil sa iyong emergency sa kalusugan. Puwede kang mag-opt out sa HIE. Pakitandaang kapag nag-opt out ka, mangangahulugan lang ito na hindi isasama ang iyong impormasyon sa database ng SMC Connected Care HIE. Posibleng magkaroon pa rin ng access ang mga provider sa iyong mga medikal na tala sa San Mateo County, kung naaangkop. Ito ang Form sa Pag-opt Out: Puwede mo ring basahin ang mga karapatang ito sa: IMPORMASYON SA PAGGAMIT NG SUBSTANCE Ang Team ng Paggamot sa Paggamit ng Substance ng BHRS ng San Mateo ay binubuo ng maraming Programa sa aming Electronic Medical Record, gayunpaman, itinuturing itong isang mas malaking plano ng paggamot sa SUDS na posibleng magbahagi ng iyong impormasyon, ayon sa kinakailangan sa panahon ng pangangalaga sa iyo. Hindi nila ibabahagi ang iyong Pahina 1 ng 5 3/15/22
Mga Klinikal na Form ng Pahintulot sa Gabay ng Avatar para sa Mga Clinician: Mga Script 2021 impormasyon sa mga nakakontratang ahensya o iba pang provider nang wala ang iyong awtorisasyon, maliban na lang kung may nalalapat na pagbubukod na pinapahintulutan ng batas. Bagama't hindi ipinapakita ng pederal na Panuntunan sa Privacy ang pagkakaiba sa pagitan ng impormasyon sa medikal na paggamit at paggamit ng substance, nagbibigay ang ibang pederal na batas at pang-estadong batas ng California ng mga pambatas na paghihigpit para sa pagbubunyag ng impormasyong nabuo o nakuha sa panahon ng pagbibigay ng paggamot sa paggamit ng substance sa mga programa sa paggamit ng substance na pinopondohan ng pederal na pamahalaan. Ang nakuhang impormasyon sa paggamit ng substance sa panahon ng paggamot sa pangkalahatang medikal/ o kalusugan ng pag-iisip ay hindi napapailalim sa mga probisyong ito. Samakatuwid, puwedeng ibahagi ang impormasyon sa paggamit ng substance sa mga provider ng Kalusugan ng Pag-uugali at sa mga nakakontratang provider nito nang wala ang awtorisasyong ng pasyente para sa mga layunn ng pangangalaga sa pasyente. Halimbawa, puwedeng ibahagi ang impormasyon sa paggamit ng substance mula sa Klinika sa Pangkalahatang Medikal na Pangangalaga sa Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-uugali at Kalusugan ng Pag-iisip o sa isang programa sa paggamot sa paggamit ng substance. Gayunpaman, dapat makuha ng programa sa paggamot ng paggamit ng substance ang awtorisasyon ng pasyente para maibahagi ang impormasyon sa Klinika sa Pangkalahatang Medikal na Pangangalaga o sa Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag- uugali at Kalusugan ng Pag-iisip. PAHINTULOT SA EMAIL Kung ibibigay mo sa BHRS ang iyong email address, puwede kaming magpadala sa iyo ng impormasyon, mga resourse, o paalala tungkol sa iyong mga serbisyo. May nauugnay na antas ng panganib sa pag-email ng kumpidensyal na impormasyon. Bago tayo magpatuloy, gusto naming maunawaan mo na ang pagpapadala sa pamamagitan ng email address (gaya ng gmail, yahoo, atbp.) ay isang hindi secure na paraan ng pakikipag-ugnayan ng pinoprotektahang impormasyon sa kalusugan at kailangan namin ng kumpirmasyon mula sa iyo para sa aming mga talaan na nauunawaan mo ang panganib. Gusto mo bang ibahagi ang iyong email address sa amin para makapagbahagi kami ng impormasyon sa iyo paminsan-minsan? FORM NG MAY KABATIRANG PAHINTULOT SA TELEHEALTH (kinakailangan para sa lahat ng kliyenteng gumagamit ng telehealth) Posibleng bigyan ka ng BHRS ng mga serbisyo, sa ilang pagkakataon, gamit ang mga kagamitan sa pakikipagkumperensya gamit ang video. Kapag ginawa namin ito, makikita at maririnig mo ako (o ang iba pang provider na kasama mo sa meeting) at makikita at maririnig kita, na parang nasa iisang kuwarto lang tayo. Ayos lang ba sa iyong makibahagi sa mga serbisyong gumagamit ng video at/o telepono kapag naaangkop? Mapapahusay ng telehealth ang access mo sa pangangalaga sa pamamagitan ng pagbibigay-daan sa iyong manatili sa lokasyong iba sa kinaroroonan ko (o ng iba pang provider na kasama mo sa meeting). Hindi mo kinakailangang makibahagi sa video kung hindi ka kumportable at puwedeng mag-iskedyul ka na lang ng session sa telepono. May mga ginagawang pag-iingat sa kaligtasan para matiyak na secure ang pakikipagkumperensya gamit ang video, at walang ire-record na bahagi ng pag-uusap nang walang pahintulot mo. Posibleng matukoy na hindi sapat ang naibibigay na impormasyon ng telehealth para gumawa ng mga naaangkop na klinikal na pasya, at kailanganin ng mga karagdagang personal na pagpapatingin. Mayroon kang karapatang bawiin ang pahintulot sa paggamit ng telehealth habang ikaw ay nasa aking pangangalaga anumang oras, nang hindi naaapektuhan ang karapatan mo sa pangangalaga o paggamot sa hinaharap. Ang mga batas na pumoprotekta sa privacy at pagiging kumpidensyal ng iyong medikal na impormasyon ay nailalapat din sa telehealth. Puwede mong basahin ang abisong ito sa: PAGTATALAGA NG MGA BENEPISYO (ASSIGNMENT OF BENEFITS, AOB) SA INSURANCE (kinakailangan para sa lahat ng bagong kliyente) Maglalabas ang BHRS ng impormasyon sa iyong mga kumpanya ng insurance nang may layuning makatanggap ng reimbursement para sa mga serbisyong ibinigay ng BHRS. Limitado ang ilalabas na impormasyon at kadalasan ay kinabibilangan lang ito ng mga petsa at tagal ng mga pagpapatingin, iyong diagnosis, at pangalan ng clinician. Sa paglagda sa form na ito, pinapayagan mo kaming i-bill ang iyong kumpanya ng insurance (kasama ang Medicare kung mayroon kang Medicare). Wala kang kinakailangang gawin. Kung sasabihin ng isang kliyenteng "Hindi ko ito kailangang lagdaan dahil Medi-Cal lang ang mayroon ako - wala akong insurance," pakisabi sa kanyang kinakailangan ito para sa lahat ng bagong kliyente, anuman ang saklaw. Mga carrier lang ng insurance na mayroon sila ang ibi-bill namin. Pahina 2 ng 5 3/15/22
Mga Klinikal na Form ng Pahintulot sa Gabay ng Avatar para sa Mga Clinician: Mga Script 2021 Puwede mo ring basahin ang abisong ito sa: ABISO NG IMPORMASYON TUNGKOL SA PAUNANG DIREKTIBA SA PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN (kinakailangan para sa lahat ng bagong kliyente) Bibigyan kita ng Fact Sheet ng Impormasyon Tungkol sa Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan. Bagama't hindi kita matutulungang sumagot ng Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan, gusto kong mayroon ka ng impormasyong kinakailangan para makakuha ng Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan kung gusto mo nito. Mayroon ka bang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan? Gusto mo bang ipaliwanag ko sa iyo kung ano ang isang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan? Ang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan ay isang legal na dokumentong nagbibigay-daan sa mga indibidwal na maagang masabi ang kanilang mga kahilingan sa pangangalagang pangkalusugan sakaling mawalan sila ng kakayahang magpasya para sa kanilang sarili. Sa pamamagitan nito, makakapili ka ng mga opsyon sa paggamot sa ngayon sakaling kailanganin mo ng paggamot sa kalusugan sa hinaharap. Puwede mong sabihin sa iyong doktor, institusyon, provider, pasilidad sa paggamot, at hukom ang mga uri ng paggamot na gusto at hindi mo gusto. Puwede kang pumili ng kaibigan o kapamilyang gagawa ng mga pasya sa pangangalagang pangkalusugan, sakaling hindi ka makapagpasya para sa iyong sarili. Magkakaroon ng bisa ang isang Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan kapag natukoy ng pangunahing doktor ng taong iyon na walang "kapasidad" ang naturang indibidwal na gumawa ng mga pasya sa pangangalagang pangkalusugan para sa kanyang sarili. Ibig sabihin, hindi na nauunawaan ng indibidwal ang uri at mga kahihinatnan ng iminumungkahing pangangalagang pangkalusugan o nagtamo siya ng pinsala at wala siyang kakayahang magpasya. Makakakuha ng higit pang impormasyon tungkol sa kung saan makakakita ng mga form ng Paunang Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan at kung paano humingi ng tulong sa: KASUNDUAN SA PAGGAMIT NG CELL PHONE Ibinabahagi ko sa iyo ang numero ng aking cell phone sa trabaho para makaugnayan kita kapag nasa field ako. Available lang ang aking cell phone sa trabaho sa aking mga oras ng trabaho at naka-off ito kapag wala ako sa trabaho. Kung mag-iiwan ka ng voicemail o text, sasagot ako pagkabalik ko sa trabaho. Puwede kang tumawag sa aking cell phone para hingin ang address ng isang nakaplanong appointment, o kumpirmahin o kanselahin ang iyong appointment. Bilang paggalang sa bawat kliyente, hindi ko sasagutin ang aking telepono kapag may kasama akong ibang kliyente. Mangyaring mag-iwan ng mensahe. Papanatilihin kong updated ang aking iskedyul sa trabaho at ang mga oras na wala ako sa aking mga pagbati sa voicemail sa opisina at cell phone. Kasama sa mga pagbating ito ang impormasyon tungkol sa kung paano ka makakatanggap ng agarang tulong kung wala ako. Ang mga text message ay para lang sa logistics, gaya ng pagkumpirma ng appointment. Napakahalaga ng iyong privacy sa akin at dahil hindi nakakatugon ang mga text message sa mga pamantayan sa privacy, hindi maglalaman ang mga ito ng pribadong impormasyong pangkalusugan. Puwede mo akong i-text kung mayroon kang agarang pangangailangan, pero pakireserba ang mga klinikal na detalye para sa isang voicemail o pag-uusap gamit ang boses. Mahahalagang numero: o Ang numero ng aking cell phone ay_______________ o Ang numero ng aking opisina ay_____________ o Ang numero ng klinika ay___________ o Available ang Mga Psychiatric na Emergency na Serbisyo sa San Mateo Medical Center (650) 573-2662 o Mills-Peninsula Medical Center (650) 696-5915 o 24/7 na Hotline para sa Krisis Kaugnay ng Pagpapakamatay 1 (800) 273-TALK (8255) o (650) 579-0350; Para sa Spanish: 1 (888) 628-9454 o Nagseserbisyo ang Linya ng Text para sa Krisis sa kahit na sino, anuman ang uri ng krisis, at nagbibigay ito ng access sa libreng 24/7 na suporta. I-text ang BAY sa 741741 para may makausap na tagapayo para sa krisis. Pahina 3 ng 5 3/15/22
Mga Klinikal na Form ng Pahintulot sa Gabay ng Avatar para sa Mga Clinician: Mga Script 2021 Puwede mong basahin ang abisong ito sa: KINAKAILANGAN PARA SA LAHAT NG LISENSYADO AT NAKAREHISTRONG TAUHAN (kinakailangan para sa lahat ng bagong kliyenteng may mga klinikal na tauhan) Bilang lisensyado/nakarehistrong propesyonal sa estado ng California, dapat kitang bigyan ng impormasyon tungkol sa aking lisensya at sa kung paano suriin ang aking lisensya at mag-ulat ng reklamo sa aking Lupon. Ang numero at uri ng aking lisensya/pagpaparehistro ay_____ Ako ay (lisensyado o nakarehistro) bilang (LMFT/LCSW/RN) at makikita ang impormasyon ng aking lupon sa: Hindi ako lisensyado o nakarehistro sa isang lupon sa California pero isa akong mag-aaral na nasa isang programa para sa therapy (o mga residente). Ang pangalan at impormasyon sa pakikipag-ugnayan ng aking supervisor ay____ PAHINTULOT PARA SA PAGGAMIT O PAGHAHAYAG NG PINOPROTEKTAHANG IMPORMASYONG PANGKALUSUGAN (PAGLALABAS NG IMPORMASYON (RELEASE OF INFORMATION, ROI)) Para maibigay sa iyo ang pinakamahusay na pangangalaga na posible, magbabahagi ng impormasyon ang BHRS at makikipag-ugnayan ito sa iba mo pang provider ng pangangalagang pangkalusugan. Gusto rin naming hingin ang iyong pahintulot na makipag-usap sa mahahalagang sumusuportang tao sa buhay mo, gaya ng mga kapamilya, social worker, probation officer, serbisyong panlipunan, at iba pang ahensyang naugnay sa iyong paggamot. Sino ang mga dapat naming pagbahagian ng impormasyon para mapahusay ang iyong pangangalaga? Ayos lang ba sa iyong makipag-usap at magbahagi ng impormasyon ang BHRS kay ____________? Ang minimal na impormasyon lang na kinakailangan ang ibabahagi ng BHRS kaugnay ng iyong pangangalaga. Mayroon ka bang anumang limitasyon na gusto mong ipaalam sa akin? Maliban na lang kung babawiin ang pahintulot, may bisa ang pahintulot na ito hanggang sa petsang pipiliin namin para wakasan ang pahintulot (na posibleng 1 hanggang 10 taon) o kapag na-discharge ka na sa Mga Serbisyo sa Kalusugang Nauugnay sa Pag-uugali at Pagpapagaling ng San Mateo County, alinman doon ang mauna. Puwede mong basahin ang abisong ito sa: MGA TEMPLATE NG EMAIL PARA SA PACKET SA PAG-ADMIT NG KLIYENTE NA MAY MGA FORM NG PAHINTULOT Tagalog Welcome sa Mga Serbisyo sa Kalusugang Nauugnay sa Pag-uugali at Pagpapagaling (Behavioral Health and Recovery Services) ng San Mateo County! Ang Mga Serbisyo sa Kalusugang Nauugnay sa Pag-uugali at Pagpapagaling (Behavioral Health and Recovery Services, BHRS) ay maraming iniaalok na serbisyo para sa mga bata, pamilya, nasa hustong gulang, at nakatatanda sa San Mateo County para sa pag-iwas, maagang pamamagitan, at paggamot sa sakit sa pag-iisip at/o labis na pag-inom ng alak o paggamit ng droga. Sinusuportahan namin ang mga layunin ng bawat indibidwal na maging malusog at malayo sa sakit, at magkaroon ng kumportableng buhay. Nagbibigay kami ng mga serbisyo sa wikang Ingles, Spanish, Mandarin Chinese, at Tagalog. Maaari Pahina 4 ng 5 3/15/22
Mga Klinikal na Form ng Pahintulot sa Gabay ng Avatar para sa Mga Clinician: Mga Script 2021 din kaming magbigay ng serbisyo para sa iba pang wika kung kinakailangan. Kinakatawan ng aming mga tauhan ang iba't ibang kultural na pangkat/pangkat etniko sa San Mateo County. Iniimbitahan ka naming pumunta sa link sa ibaba upang maunawaan mo ang iyong mga karapatan at ang mga partikular na serbisyong ibinibigay ng BHRS, kasama ang: Gabay sa Mga Serbisyo ng Medi-Cal • Brochure ng Mga Karapatan ng Consumer at Paglutas ng Problema • Listahan ng Mga Provider ng BHRS Mangyaring huwag tumugon sa email na ito. Kung kailangan mo ng tulong o kung gusto mong makatanggap ng mga aktwal na kopya ng alinman sa mga dokumentong ito, mangyaring tumawag sa iyong bagong provider. Kung hindi mo alam kung paano makipag-ugnayan sa iyong bagong provider, maaari kang makipag-ugnayan sa ACCESS Call Center (800) 686-0101, TDD: (800) 943-2833. May karagdagang impormasyon tungkol sa mga serbisyo at resource ng BHRS sa Kung ikaw o ang isang kapamilya ay nakakaranas ng Emergency sa Kalusugan ng Pag-iisip Tumawag sa 9-1-1 o o pumunta sa pinakamalapit na emergency room ng ospital sa iyo kung ligtas kang makakapunta roon. Tingnan ang Mga Alituntunin para sa Pagtawag sa 9-1-1 Kapag May Emergency sa Kalusugan ng Pag-iisip Available ang Mga Serbisyo para sa Psychiatric na Emergency sa: San Mateo Medical Center 222 West 39th Ave, San Mateo CA, 94403 Telepono: (650) 573-2662 Mills-Peninsula Medical Center 1501 Trousdale Drive, Burlingame CA 94010 Telepono: (650) 696-5915 Pahina 5 ng 5 3/15/22