Form ng Impormasyon sa Reklamo DL 1-2014a (Binago 07/2015) Kagawaran ng Paggawa ng Estados Unidos (U.S. Department of Labor) Tanggapan ng Katulong ng Kalihim para sa Administrasyon at Pangasiwaan Sentro para sa Karapatang Sibil (Civil Rights Center, CRC) OMB Control Number 1225-0077 Exp. Petsa 10/31/2017 Mangyari lamang basahin nang mainam ang form. I-type o i-print ang inyong mga sagot. Sagutan ang bawat tanong nang kumpleto hangga't maaari. Kung hindi magkasya ang inyong buong sagot sa espasyo sa form na ito, maaari kayong magdagdag ng mga pahina. Kung ang isang tanong o field ay may katabing bituwin, kailangan ninyong sagutin ang tanong na iyon. Hindi ninyo kailangan sagutan ang iba pang mga katanungan, pero kung gawin ninyo ito, makakatulong ito sa amin na maproseso ang inyong reklamo. Kung hindi ninyo alam ang sagot sa isang katanungan, isulat ang "hindi alam" sa espasyo na para sa kasagutan. Kung ang tanong ay hindi angkop sa inyong kaso, isulat ang "n/a (hindi naaangkop)". 1. Kayo ba ang nagrereklamo o isang kinatawan? Mangyari lamang na lagyan ng tsek ang tamang kahon. □Nagrereklamo □Kinatawan 2. Mangyari lamang isaad ang inyong pangalan at iba pang impormasyon na hihilingin namin mula sa inyo para sa mga tanong sa ibaba. Kung kayo ay isang kinatawan, mangyari lamang na ibigay ang pangalan at impormasyon sa pakikipag-ugnayan ng nagrereklamo sa seksyon na ito, at ang inyong pangalan at impormasyon sa pakikipag-ugnayan sa seksyon 2A. *Pangalan ng Nagrereklamo *Address *Lungsod (Mga) numero ng telepono kung saan namin kayo matatawagan (Huwag ibigay ang numero ng telepono sa inyong trabaho kung hindi ninyo nais na tawagan kayo doon ng CRC.) E-mail Address Pangalan at impormasyon sa pakikipag-ugnayan sa ng tao na maaari naming kausapin kung hindi namin kayo makausap Estado Zip Code Pinakamainam na oras para makipag-ugnayan sa inyo 2A. Kung kayo ay kinatawan ng nagrereklamo, isulat ninyo ang inyong pangalan at impormasyon sa pagkontak sa seksyong ito, at magdikit ng sulat o ng iba pang dokumento na pinirmahan ng nagrereklamo. Pangalan ng Kinatawan Address Lungsod (Mga) numero ng telepono kung saan namin kayo matatawagan (Huwag ibigay ang numero ng telepono sa inyong trabaho kung hindi ninyo nais na tawagan kayo doon ng CRC.) E-mail Address Organisasyon ng Kinatawaran (kung mayroon) Estado Zip Code Pinakamainam na oras para makipag-ugnayan sa inyo Para sa mga natitirang katanungan sa form na ito, kung sinusulatan ninyo ang reklamong ito sa ngalan ng iba, ang "kayo" ay nangangahulugan na ang tao (ang nagrereklamo), at hindi kayo mismo. Mangyari lamang isulat ang mga sagot na maaaring ibigay ng nagrereklamo na tila siya ang nagsusulat sa form. 3. Ang reklamo na ito ay para sa isang bagay na nangyari sa (Mangyari lamang lagyan ng tsek ang naaangkop na kahon): 1 DL 1-2014A Revised July 2015
□Ako lang □Ako at ibang tao □Ibang tao, pero hindi ako 4. Mangyari lamang ibigay ang pangalan ng ahensya, organisasyon, o negosyo na dahilan na kayo ay nagrereklamo. Kung mayroon kayong impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa ahensya, organisasyon o negosyo at/o kung alam ninyo ang pangalan ng (mga) tao na sa palagay ninyo ay nakitungo ng may diskriminasyon sa inyo, mangyari lamang na ibigay rin ang impormasyon na iyon. Kung kailangan ninyo ng mas maraming espasyo para ibigay ang lahat ng impormasyon, mangyari lamang maglakip ng mas maraming pahina sa form na ito. *Pangalan ng Ahensya, Organisasyon, o Negosyo (Mga) numero ng telepono Address o Address na Para sa Koreo E-mail address Pangalan ng Tao sa Palagay Ninyo Ay Nagdiskrimina sa Inyo Posisyon sa Trabaho E-mail address 5. Anong program kabilang ang diskriminasyon na dahilan ng inyong pagrereklamo? Kung hindi ninyo alam ang pangalan ng programa, at ang inyong reklamo ay hindi kinasasangkutan ng American Job Center o ng isang ahensya ng estado o lokal na pamahaaan, mangyari lamang lagyan ng tsek ang "Hindi Alam". □Programa ng Batas ng Pamumuhunan sa Manggagawa at/o Batas ng Inobasyon at Oportunidad para sa Manggagawa □Programa ng Job Corps □Insurance ng Hindi Pagtrabaho □Serbisyo ng Pagtrabaho o Serbisiyo sa Trabaho □Programa ng Batas ng Pagtulong sa Pangangalakal □Iba pa (anong programa? □American Job Center• □Programa para sa Mas Matatandang Manggagawa (Programa ng Pagtatrabaho para sa Paglilingkod sa Komunidad ng Senior) □Programa para sa Indian/Katutubong American □Programa para sa Migrante at Seasonal na Magsasaka □Bokasyonal na Rehabilitasyon □Estado o Lokal na Pamahalaan □Hindi Alam 6. Ano sa palagay ninyo ang batayan (dahilan) ng pinaparatang na diskriminasyon? Mangyari lamang lagyan ng tsek ang mga kahon na katabi ng lahat ng mga batayan (dahilan) na sa inyong palagay ay kasangkot sa diskriminasyon, at sagutan ang anumang mga iba pang tanong na kasama ng kahon na iyon. Sa susund na tanong, hihilingin sa inyong ipaliwanag kung bakit ninyo nilagyan ng tsek ang bawat kahon. □ Sanhi ng aking Pinagmulang Bansa (mangyari lamang sagutan ang mga tanong sa ibaba) Kayo ba ay Hispanic o Latino? □Oo □Hindi Ano ang inyong pinagmulang bansa (ang bansa kung saan kayo, ang inyong mga magulang, ang inyong mga lolo't lola, o ninuno ay nagmula)?_______________________________________________________________________________________________ □ Dahil sa Aking Limitadong Kahusayan sa Ingles (Ano ang wika kung saan pinakakomportable kayong makipag-usap? (Halimbawa Espanyol, Croatian, Cambodian) □ Sanhi ng aking Lahi (mangyari lamang sagutan ang mga tanong sa ibaba) Ano ang iyong lahi? Mangyari lamang lagyan ng tsek ang lahat ng naaangkop. □White o Caucasian □American Indian o Katutubo ng Alaska □Katutubo ng Hawaii o Iba pang Pacific Islander □Black o African American □Asian □ Dahil sa aking kasarian (Ano ang inyong kasarian?: _______________________) □ Dahil sa aking Pagbubuntis □ Dahil sa aking Sekswal na Oryentasyon (Ano ang inyong Sekswal na Oryentasyon?: ________________ ) □ Dahil sa aking Kinikilalang Kasarian (Ano ang inyong kinikilalang kasarian? _________________________) □ Dahil sa aking Kulay (Ano ang inyong kulay?: _______________________) 2 DL 1-2014A Revised July 2015
□ Dahil sa aking Relihiyon (Ano ang inyong relihiyon?: _______________________) □ Dahil sa aking Edad (Ano ang inyong petsa ng kapanganakan?: _______________________) □ Dahil sa aking Kaanib sa Politika o Pinaniniwalaan sa Politika (Ano ang inyong kaanib sa politika o pinaniniwalaan sa politika?: _______________________) □ Dahil sa Aking Kapansanan (Mangyari lamang lagyan ng tsek ang isa sa mga sumusunod na tatlong kahon:) □Mayroon akong kapansanan (na maaaring aktibo o hindi aktibo ngayon). (Ano ang iyong kapansanan?: _______________________) □May rekord ako ng kapansanan. (Ano ang iyong kapansanan noong nakaraan?: _______________________) □Wala akong kapansanan, pero ang organisasyon o programa ay pinakikitunguhan ako na tila may kapansanan ako. □ Dahil sa aking Pagkamamamayan (Ano ang inyong pagkamamamayan?:________________________________) □ Dahil sa aking paglahok sa programa na tumatanggap ng Pederal na tulong ara sa pananalapi (Pangalan ng programa___________________________) □ Ako ay Pinaghigantihan (Paghihiganti) dahil nagreklamo ako tungkol sa diskriminasyon, o dahil ako ay nagbigay ng pahayag o dahil kasangkot ako sa ibang paraan sa reklamo ng diskriminasyon ng ibang tao 7. Para sa bawat isa sa mga batayan (mga dahilan ng diskriminasyon) na inyong nilagyan ng tsek sa itaas, mangyari lamang ipaliwanag kung anong nangyari, kung paano kayo (o ibang tao) nasaktan sanhi ng naganap, at kung paano o bakit sa palagay ninyo nangyari ito dahil sa batayan na inyong minarkahan ng tsek. Halimbawa, kung nilagyan ninyo ng tsek ang "Dahil sa aking Lahi", ilista ang mga katotohanan na sa inyong palagay ay nagpapaliwanag kung paano o bakit sa palagay ninyo nangyari ito sanhi ng lahi ng mga tao na nasaktan. Kung hindi ninyo ipaliliwanag kung bakit ninyo nilagyan ng tsek ang isang partikular na batayan, maaari naming tanggihan ang bahaging iyon ng inyong reklamo. Kung may ibang tao o mga grupo ang pinakitunguhan sa ibang paraan mula sa inyo (o ang ibang tao na sa inyong palagay ay pinakitunguhan nang may diskriminasyon), mangyari lamang ipaliwanag kung sino ang pinakitunguhan sa ibang paraan, paano naging kakaiba ang pakikitungo sa kanila, at kung paano kayo (o ibang tao na sa inyong palagay ay nadiskrimina) nasaktan sanhi ng pakikitungo. Mangyari lamang na maging tiyak at maiksi ang pagsusulat. Ibigay ang (mga) pangalan at impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa sinumang kasangkot, kung maaari. Kung ang inyong sagot ay hindi kasya sa espasyo sa ibaba, mangyari lamang gumamit ng mas maraming mga pahina ng papel para tapusin ang inyong sagot, at ilakip ang mga pahinang iyon sa form na ito. 8. Sa aling (mga) petsa naganap ang mga kilos na sa palagay ninyo ay may diskriminasyon? 8A. Petsa ng unang pagkilos:________________________________________________________________ 8B. Petsa ng pinakahuling kilos: 8C. Kung ang petsa ng pinakahuling pagkilos ay higit na sa 180 araw na nakaraan, ipaliwanag kung bakit ngayon lang kayo nagsampa ng reklamo. 9. Mangyari lamang ilista sa ibaba ang iba pang mga tao (mga saksi, kasamahan sa trabaho, mga supervisor, o iba pa) na hindi pa ninyo napapangalanan na dapat kaming makipag-ugnayan para makakuha ng imppormasyon tungkol sa inyong reklamo. Ilakip ang mga dagdag na pahina kung kailangan ninyo ng mas maraming espasyo para sa impormasyon na ito. Pangalan ng tao Ugnayan sa kaso (saksi, kasamahan sa trabaho, atbp.) Pinakamainam na oras para makipag-ugnayan sa taong ito. (Mga) Numero ng telepono at/o e-mail address na maaari naming makipag-ugnayan sa taong ito. 10. Kayo ba ay nakapagsampa na ng nakasulat na reklamo sa kahit na sino, tulad ng Komisyon sa Patas na Oportunidad sa Trabaho 3 DL 1-2014A Revised July 2015
(Equal Employment Opportunity Commission, EEOC) o sa Opisyal ng Patas na Oportunidad ng Estado (State Equal Opportunity Officer), tungkol sa mga parehong kaganapan o kilos na inyong inilarawan dito sa Form ng Impormasyon ng Reklamo? Kung oo, mangyari lamang sagutan ang mga tanong na ito, sa lubos ng inyong kaalaman, tungkol sa bawat ahensya, departamento, organisasyon, o negosyo kung saan kayo nagsampa ng nakasulat na reklamo (gamit ang mga karagdagang pahina kung kinakailangan): 10A. Saan at kailan ninyo isinampa ang inyong unang nakasulat na reklamo? Petsa nang Isinampa______________________________ Pangalan ng Tiyak na Opisina ng Ahensya, Departamento, Organisasyon, o Negosyo Numero ng Telepono E-mail Address Address pang-koreo o Address Lungsod Estado Zip Code Pangalan at Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan para sa tao na gumagawa ng inyong reklamo, kung alam. 10B. Ang lugar ba kung saan ninyo isinampa ang inyong unang nakasulat na reklamo ay nagbigay ng huling pasya tungkol sa reklamo? Oo□ Hindi □ 10C. Kung oo, ano ang petsa ng huling pasya? ________________________ Nakasaad ba sa kasulatan ang pasya? Oo□ Hindi □ Isama ang mga kopya ng nakasulat na desisyon, mga pagtitiwalag o pag-aalis, Mga Liham ng Karapatan na Magdemanda, o iba pang nakasulat na kasagutan sa inyong reklamo na natanggap ninyo. 11. Ano ang mga solusyon na inyong hinihiling? Halimbawa, ang pagkuha ng mga benepisyo o pagsasanay na hindi ninyo natanggap, mga pagbabago sa patakaran, atbp. MANGYARING TANDAAN Ang mga batas na ipinapatupad ng CRC ay hindi nagpapahintulot ng pamparusang pinsala. Maaari lamang mapagkalooban ng pera para mabayaran ang mga biktima sanhi ng diskriminasyon sa mga aktuwal na kawalan. 12. Mangyari lamang lagdaan at sulatan ng petsa ang form na ito sa espasyo sa ibaba na naaangkop para sa inyo. Kailangan rin ninyong basahin ang abiso sa susunod na pahinang pinamagatang "Paano Namin Ginagamit ang Personal na Impormasyon," at lagdaan at lagyan ng petsa ang form ng pahintulot. Hindi matatanggap ng CRC ang reklamo para sa imbestigasyon maliban kung ang parehong Form ng Impormasyon ng Reklamo at Form ng Pahintulot ay nalagdaan. 12. Mangyari lamang lagdaan at sulatan ng petsa ang form na ito sa espasyo sa ibaba na naaangkop para sa inyo. Kailangan rin ninyong basahin ang abiso sa susunod na pahinang pinamagatang "Paano Namin Ginagamit ang Personal na Impormasyon," at lagdaan at lagyan ng petsa ang form ng pahintulot. Hindi matatanggap ng CRC ang reklamo para sa imbestigasyon maliban kung ang parehong Form ng Impormasyon ng Reklamo at Form ng Pahintulot ay nalagdaan. _______________________ Petsa Lagda ng Nagrereklamo Lagda ng Kinatawan ng Nagrereklamo Mangyari lamang magpadala ng sulat, e-mail, o i-fax ang reklamo sa: Koreo: Director Civil Rights Center U.S. Department of Labor 200 Constitution Avenue, NW Room N-4123 Washington, DC 20210 Fax: Email: CRCExternalComplaints@dol.gov (202) 693-6505 Hindi hinihiling mula sa mga tao na sumagot sa isang pagkokolekta ng impormasyon maliban kung ito ay nagpapakita ng isang kasalukuyang may bisang control number ng OMB. Boluntaryo ang pagkukumpleto sa form na ito; gayunman, dapat ibigay ang mga sagot sa may bituwin na mga katanungan at mga field para matanggap ng Sentro para sa Karapatang Sibil (Civil Rights Center, CRC) ng Kagawaran ng Paggawa ang inyong reklamo ng diskriminasyon. Gagamitin ng CRC ang impormasyon para maproeso, at kung kailan angkop na mag-imbestiga, ang inyong reklamo. 4 DL 1-2014A Revised July 2015
Ang tinatantiyang karaniwang oras para makumpleto ang form ay 15 minuto kada sagot. Ipadala ang mga komento hinggil sa pagtantiyang ito o iba pang mga aspekto ng pakokolekta ng ito ng impormasyon sa the U.S. Department of Labor, Office of the Assistant Secretary for Administration and Management, Civil Rights Center, Room N-4123, Washington, D.C. 20210. Mangyari lamang ibigay bilang sanggunan ang control numbero ng OMB 1225-0077. 5 DL 1-2014A Revised July 2015
Kagarawan ng Paggawa ng Estados Unidos (U.S. Department of Labor, DOL) Tanggapan ng Katulong ng Kalihim para sa Administrasyon at Pangasiwaan Sentro para sa Karapatang Sibil (Civil Rights Center, CRC) PAANO NAMIN GINAGAMIT ANG INYONG PERSONAL NA IMPORMASYON May dalawang Pederal na batas na namamahala sa personal na impormasyong binibigay sa mga Pederal na ahensya tulad ng Sentro para sa Karapatang Sibil (Civil Rights Center, CRC). Ang dalawang batas na ito ay ang Privacy Act of 1974 (5 U.S.C. 552a) at ang Freedom of Information Act (5 U.S.C. 552), na kilala bilang "FOIA." Ang Abisong ito ay naglalarawan kung paano ginagamit ang mga batas na ito sa impormasyon na may kaugnayan sa inyong reklamo. Mangyari lamang basahin ang Abiso, lagdaan ang Form ng Pahintulot sa susunod na pahina, at ibigay ang Form ng Pahintulot sa CRC kasama ng inyong Form ng Impormasyon ng Reklamo. Ang PRIVACY ACT ay nagpoprotekta sa inyo mula sa hindi tamang paggamit ng personal na impomrasyon na hawak ng Pederal na pamahalaan tungkol sa inyo. Ang batas na ito ay ginagamit sa mga rekord na itinatabi ng Pederal na pamahalaan na maaring makuha sa pamamagitan ng pangalan ng tao, numero ng social security, o iba pang personal na pagkakakilanlan sa sistema. Sinumang nagsumite ng personal na impormasyon sa CRC na may kaugnayan sa reklamo ng diskriminasyon ay dapat na alam ang mga sumusunod: 1. Ipinapatupad ng CRC ang mga batas sa karapatang sibil na sumasaklaw sa mga ahensya ng Estado at lokal na pamahalaan, mga programang isinasagawa ng Kagarawan ng Paggawa ng Estados Unidos (U.S. Department of Labor, DOL), ang mga tumatanggap ng tulong sa pananalapi mula sa DOL at ilang mga tumatanggap ng tulong na pinansyal mula sa iba pang Pederal na departamento at ahensya ("mga sakop na entity"). Ang CRC ay may awtoridad imbestigahan at magpasya sa mga reklamo na nagpaparatang na ang sakop na entity ay pinakitunguhan ng may diskriminasyon batay sa lahi, kulay, pinagmulang bansa, edad, kapansanan, kasarian, relihiyon, kaanib o paniniwala sa politika, pagkamamamayan, at pagsali sa programa o aktibidad na tumatanggap ng tulong sa pananalapi sa ilalim ng Title I ng Workforce Investment Act of 1998 (WIA) at/o Title I ng Workforce Innovation and Opportunity Act of 2014. May kapangyarihan rin ang CRC na magsagawa ng mga review ng mga sakop na entity para matasa kung sila ay sumusunod sa mga batas ng karapatang sibil na ipinapatupad ng CRC. 2. Ang impormasyon na nakolekta ng CRC o ng mga ahente nito ay susuriin ng awtorisadong tauhan sa loob ng ahensya. Ang impormasyon na ito ay maaaring kabilang ang mga personal na rekord o iba pang personal na impormasyon. Ang CRC o mga ahente nito ay maaaring kailangan magbunyag ng ilang impormayon sa mga taong nasa labas ng ahensya sa panahon ng pagpapatunay sa mga katotohanan o paglilikom ng mga bagong katotohanan para makabuo ng batayan sa pagpapasya sa pagsunod sa karapatang sibil. Ang nasabing mga detalye ay dapat kabilang ang pisikal na kondisyon o edad ng nagrereklamo. Maaari rin hilingin sa CRC na magbunyag ng ilang impormasyon sa sinumang indibiduwal na humiling nito sa ilalim ng mga kondisyon ng Freedom of Information Act. (tingnan sa ibaba.) 3. Ang personal na impormasyon ay gagamitin lang sa mga tiyak na layunin kung saan ito hiniling, at iyon ay, para sa awtorisadong pagsunod sa karapatang sibil at aktibidad ng pagpapatupad. Maliban sa mga pangyayari na tinukoy sa mga regulasyon ng DOL sa 29 C.F.R. Part 71, hindi magpapalaba ang CRC ng personal na impormasyon sa iba pang ahensya o indibiduwal maliban kung ang tao na nagbgiay ng impormasyon ay nagsumite ng isang nakasulat na pahintulot. Ang isa (tingnan sa ibaba.) 4. Walang batas ang humihiling sa nagrereklamo na ibigay ang personal na impormasyon sa CRC o sa mga ahente nito, at walang mga pagpapatibay ang ipapataw sa mga nagrereklamo o iba pang mga indibiduwal na tumangging sumunod sa isang kahilingan ng nasabing impormasyon. Gayunman, kung hinadlangan ng pagtangging ito ang CRC sa pagkuha ng impormasyon na kailangan nito para maproseso at maimbestigahan ang mga alegasyon sa reklamo, maaaring kailanganing isara ng CRC ang kaso. 5. Ang Privacy Act ay nagpapahintulot sa ilang uri ng mga sistema ng rekord na hindi isali mula sa ilang mga kahilingan nito, kasama na ang mga kondisyon sa paggamit. Patakaran ng CRC na ipatupad ang kapangyarihan nito sa sistema ng hindi pagsali ng mga rekord sa mga makabagbag damdaming kaso lang. Maaaring tanggihan ng CRC ang paggamit ng nagrereklamo sa mga file na naipon sa tinagal ng pag-imbestiga ng ahensya sa kaniiyang reklamo sa karapatan sibil laban sa isang sakop na entity. Ang mga file ng reklamo ay hindi kasama para makatulong sa pakikipag-areglo sa pagitan ng mga sakop na entity at CRC sa paglulutas ng mga isyu sa karapatang sibil at para hikayatin ang mga sakop na entity na magkaloob ng mga impormasyong mahalaga sa imbestigasyon. 6. Hindi ibubunyag ng CRC ang mga pangalan o iba pang nagkikilalang impormasyon tungkol sa isang indibiduwal maliban kung kinakailangan ito sa pagkukumpleto ng imbestigasyon o mga aktibidad ng pagpapatupad laban sa isang sakop na entity na lumalabag sa mga batas, o maliban kung ang nasabing impormasyon ay kailangan para ipahayag sa ilalim ng FOIA o Privacy Act. Itatago ng CRC ang pagkakakilanan ng mga nagrereklamo na kompidensyal maliban sa saklaw na kinakailangan para isagawa ang mga layunin ng mga karapatang sibil, o maliban kung ang pagpapahayag ay kinakailangan sa ilalim ng FOIA, ng Privacy Act, o iba pang kinakailangan sa ilalim ng batas. Ang FREEDOM OF INFORMATION ACT ay nagbibigay ng pampublikong paraang magamit ang ilang mga file at rekord ng Pederal na Pamahalaan. Ang mga indibiduwal ay maaaring makakuha ng mga item mula sa maraming mga kategorya ng rekord ng Pamahalaan - hindi lamang ang mga materyal na gagamitin sa mga ito sa personal na paraan. Kailangang galangin ng CRC ang mga kahilingan ng impormasyon sa ilalim ng Freedom of Information Act, na may ilang mga eksepsyon: Karaniwan ay hindi hinihiling mula sa CRC na magpalabas ng impormasyon habang may isinasagawang imbestigasyon o mga paglilitis sa pagpapatupad kung ang pagbubunyag ay makakasama sa kakayahan ng CRC na gawin nang tama ang trabaho nito. At, anumang Pederal na ahensya ay maaaring tumanggi sa isang kahilingan ng mga rekord na nakolekta para sa mga layunin ng pagpapatupad ng batas kung ang pagbubunyag nito ay magreresulta sa isang "sapilitang pagsalakay" sa privacy ng indibiduwal. Maaari rin tanggihan ng CRC ang pagpapahayag ng impormasyon sa ibang uri ng mga rekord, tulad ng mga file ng tauhan o medikal, kung saan ang pagpapahayag ay magiging isang "malinaw na sapilitang pagsalakay sa privacy." MANGYARI LAMANG BASAHIN ANG FORM N PAHINTULOT SA SUSUNOD NA PAHINA, LAGDAAN ANG KAHIT NA ALIN SA SEKSYON A O B, AT IBIGAY ANG NILAGDAANG FORM SA SENTRO PARA SA KARAPATANG SIBIL (CIVIL RIGHTS CENTER, CRC) KASAMA NG INYONG NILAGDAAN AT NAKUMPLETONG FORM NG IMPORMASYON DL 1-2014A 6 Revised July 2015
NG REKLAMO.
7 DL 1
2014A Revised July 2015
FORM NG PAHINTULOT Aking nabasa ang abiso ng Sentro para sa Karapatang Sibil (Civil Rights Center, CRC) na pinamagatang "Paano Namin Ginagamit ang Inyong Personal na Impormasyon." Aking nauunawaan na ang mga sumusunod na kondisyon ay gagamitin sa personal na impormasyon na aking ipapahayag sa CRC bilang kaugnayan sa aking reklamo. Maaaring kailanganing ibunyag ng CRC ang aking pagkakakilanlan sa staff ng ahenya, organisasyon, o negosyo na aking pinangalanan sa aking reklamo, para makalikom ng katibayan o mapatunayan ang mga katotohanan na may kaugnayan sa reklamo, o para makumpleto ang mga paglilitis sa pagpapatupad laban sa ahensya, organisasyon, o negosyo; Hindi ko kinakailangang ibunyag ang anumang personal na impormasyon sa CRC, pero maaaring isara ng CRC ang aking kaso kung hindi ko makuha ang impormasyong kailangan nito para maproseso o ganap na maimbestigaha ang aking reklamo; Maaari akog humiling ng kopya ng alinman sa aking personal na impormasyon na natabi ng CRC sa aking file ng reklamo; at Sa ilalim ng ilang kondisyon, maaaring hilingin mua sa CRC ng Freedom of Information Act o iba pang mga batas para ipahayag ang aking personal na impormasyon sa iba. SEKSYON A □ OO, MAAARING IPAHAYAG NG CRC ANG AKING PAGKAKAKILANLAN KUNG KINAKAILANGAN PARA GANAP NA MAIMBESTIGAHAN ANG AKING REKLAMO. Aking nabasa at naunawaan ang abiso "Paano Namin Ginagamit ang Personal na Impormasyon," at aking ibinibigay ang aking pahintulot sa CRC na ipahayag ang aking pagkakakilanllan sa sumasagot, kung kinakailangan para ganap na maimbestigahan ang aking reklamo. (Lagda) (Petsa) SEKSYON B □ HINDI, HINDI MAAARING IPAHAYAG NG CRC ANG AKING PAGKAKAKILANLAN KUNG KINAKAILANGAN PARA GANAP NA MAIMBESTIGAHAN ANG AKING REKLAMO. Aking nabasa at naunawaan ang abiso "Paano Namin Ginagamit ang Personal na Impormasyon," at aking nauunawaan na maaaring isara ng CRC ang aking kaso kung hindi nito makuha ang impormasyon na kailangan nito para ganap na maimbestigahan ang aking reklamo nang hindi ipinapahayag ang aking pagkakakilanlan sa sumasagot. Gayunpaman, hindi ko binibigay ang aking pahintulot sa CRC na ipahayag ang aking pagkakakilanlan sa sumasagot habang iniimbestigahan ang aking reklamo. (Lagda) (Petsa) For DOL use only CIF received by CRC _____________ Accepted __________ Not Accepted Case Number. ___________________ By____________________________________________ Date _____________________ 8 DL 1-2014A Revised July 2015