Estado ng California - Ahensiya ng Mga Serbisyo sa Ta Kagawaran ng Mga Serbisyong at Kalusugan Panlipunan ng California APPLICATION PARA SA MGA PANSUPORTANG SERBISYO SA TAHANAN Para sa Aplikante: Ang lahat ng bahagi ng form na ito ay dapat kumpletuhin. Sasailalim sa pagpapatunay ang ibinigay na impormasyon. PAUNAWA: Itabi ang kopya mo ng nakumpletong application. Tungkol sa iyong Numero ng Social Security, kailangan mong ibigay ang iyong (mga) Numero ng Social Security gaya ng hinihiling sa 42 USC 405, o mag-apply ka para sa (mga) Numero ng Social Security sa Social Security Administration. Gagamitin ang impormasyong ito sa pagtukoy ng pagiging nararapat at pag-uugnay ng mga impormasyon sa iba pang pampublikong ahensiya. Petsa ng Application: Numero ng Kaso (kung alam): Bahagi 1 - Personal na Impormasyon Pangalan ng Aplikante: Numero ng Social Security: Kumpletong Address: Lungsod: Estado: Zip Code: Telepono: Email: Petsa ng Kapanganakan: Kasarian: Lalaki Babae Bahagi 2 - Sekswal na Oryentasyon at Kinikilalang Kasarian (Opsyonal) Ang pagbibigay ng mga sagot sa mga bahaging nasa ibaba ay opsyonal at kumpidensyal. Anumang impormasyon na ibibigay sa seksyong ito ay hindi gagamitin sa pagtukoy ng iyong pagiging nararapat. Paano mo tutukuyin ang iyong kinikilalang pagkakakilanlan? (lagyan ng check ang kahon na pinakamahusay na naglalarawan sa iyong kasalukuyang kinikilalang kasarian) Babae Lalaki Transgender: lalaki na babae Non-Binary (hindi lalaki o babae) Ibang kinikilalang kasarian ang kinikilalang kasarian Transgender: babae na lalaki Tumangging sabihin ang kinikilalang kasarian SOC 295 (9/18) Pahina 1
Estado ng California - Ahensiya ng Mga Serbisyo sa Tao Kagawaran ng Mga Serbisyong at Kalusugan Panlipunan ng California Anong kasarian ang nakalista sa orihinal Babae Lalaki mong birth certificate? Paano mo mailalarawan ang iyong sekswal na oryentasyon? Pumili ng isang sagot. Straight/heterosekswal Gay or lesbian Bakla o tomboy Bisekswal Homosekswal Iba pang sekswal na oryentasyon Hindi alam Tumangging sabihin Bahagi 3 - Impormasyon ng Beterano Beterano ka ba? Asawa ka ba o Anak ng isang Beterano? Oo Hindi Oo Hindi Kung OO, ibigay ang pangalan at Numero sa Pag-claim ng Beterano: Bahagi 4 - Impormasyon ng SSI/SSP Nakakatanggap ka ba ng mga benepisyo mula sa SSI/SSP? Oo Hindi Kung oo, lagyan ng check ang uri ng iyong pamumuhay: Namumuhay Mag-isa May Tinutuluyan at May Nag-aalaga Bahay ng Iba Mga serbisyong hinihiling: Bahagi 5 - Impormasyon ng Nakaraang IHSS Tumanggap ka ba ng Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS) dati? Oo Hindi Kung Oo, kumpletuhin ang sumusunod. Petsa at bansa kung saan huling natanggap ang serbisyo: Kabuuang Oras Buwan-buwan: Ginamit na Pangalan (kung iba sa nasa itaas): SOC 295 (9/18) Pahina 2
Estado ng California - Ahensiya ng Mga Serbisyo sa Tao Kagawaran ng Mga Serbisyong at Kalusugan Panlipunan ng California Bahagi 6 - Impormasyon ng Sambahayan Ilista ang Mga Miyembro ng Sambahayan: Name of Spouse: Pangalan ng Asawa: Petsa ng Kapanganakan: Numero ng Social Security: Pangalan ng: Magulang Anak Ibang Kamag-anak Hindi Kamag-anak Petsa ng Kapanganakan: Numero ng Social Security: Pangalan ng: Magulang Anak Ibang Kamag-anak Hindi Kamag-anak Petsa ng Kapanganakan: Numero ng Social Security: Pangalan ng: Magulang Anak Ibang Kamag-anak Hindi Kamag-anak Petsa ng Kapanganakan: Numero ng Social Security: Pangalan ng: Magulang Anak Ibang Kamag-anak Hindi Kamag-anak Petsa ng Kapanganakan: Numero ng Social Security: Pangalan ng: Magulang Anak Ibang Kamag-anak Hindi Kamag-anak Petsa ng Kapanganakan: Numero ng Social Security: Bahagi 7 - Impormasyon tungkol sa Etniko at Wika Hinihiling ng batas na kunin ang impormasyon tungkol sa pinagmulang etniko at pangunahing wika. Kung hindi mo kukumpletuhin ang bahaging ito, gagawa ng pagpapasya ang kawani ng serbisyong panlipunan. Hindi makakaapekto ang impormasyon sa iyong pagiging nararapat para sa serbisyo. A. Ang Aking Pinagmulang Etniko ay: B1. Sa anong wika mo gustong magbasa? Pumili ng isa Mangyaring pumili ng isa (Tingnan ang Pahina 8 para sa listahan ng mga B2. Sa anong wika mo gustong magsalita? Etniko at Code) Mangyaring pumili ng isa (Mangyaring pumili ng isa mula sa listahan ng Mga Wika at Code sa Pahina 8) SOC 295 (9/18) Pahina 3
Estado ng California - Ahensiya ng Mga Serbisyo sa Tao Kagawaran ng Mga Serbisyong at Kalusugan Panlipunan ng California Bahagi 8 - Mga Tulong para sa Pakikipag-ugnayan Para tulungan ang mga aplikanteng bulag o may kapansanan sa paningin, makukuha ang mga impormasyon ng IHSS sa mga sumusunod na alternatibong format. Pakisaad kung aling format ang mas gusto mo, kung naaangkop. Ang pagbibigay ng impormasyon sa bahaging ito ay hindi makakaapekto sa iyong pagiging nararapat para sa mga serbisyo. Bulag ako: Oo Hindi Kung oo, mangyaring pumili ng isa sa mga sumusunod para sa bawat isa sa tatlong uri ng mga dokumento ng Kagawaran ng mga Serbisyong Panlipunan (Department of Social Services, DSS) na nakalista. Para sa Mga Abiso na Kailangan ng Aksyon: Walang kailangang tulong Braille na Mga Dokumento CD ng Audio CD ng Data Suporta ng County (Kung Suporta ng County, ilarawan ang hiniling na suporta) Para sa mga Kinakailangang form ng IHSS: Walang kailangang tulong Braille na Mga Dokumento CD ng Audio CD ng Data Suporta ng County (Kung Suporta ng County, ilarawan ang hiniing na suporta) Para sa mga Timesheet: Walang kailangang tulong Sistema gamit ang Telepono (4 Digit na RAN: ) Suporta ng County Elektronikong Sistema ng Timesheet (Electronic Timesheet System, ETS) (Dapat munang magparehistro ang mga aplikante at provider sa (Kung Suporta ng County, ilarawan ang hiniling na suporta) May Kapansanan ako sa Paningin: Oo Wala Kung oo, mangyaring pumili ng isa sa mga sumusunod para sa bawat isa sa tatlong uri ng nakalistang dokumento ng Kagawaran ng Mga Serbisyong Panlipunan (DSS). SOC 295 (9/18) Pahina 4
Estado ng California - Ahensiya ng Mga Serbisyo sa Tao Kagawaran ng Mga Serbisyong at Kalusugan Panlipunan ng California Para sa mga Abiso na Kailangan ng Aksyon: Walang kailangang tulong 18 point font na mga dokumento CD ng Audio CD ng Data Suporta ng County (Kung Suporta ng County, ilarawan ang hiniling na suporta) Para sa mga Kinakailangang form ng IHSS: Walang kailangang tulong 18 point font na mga dokumento CD ng Audio CD ng Data Suporta ng County (Kung Suporta ng County, ilarawan ang hiniling na suporta) Para sa mga Timesheet: Walang kailangang tulong Sistema gamit ang Telepono (4 Digit na RAN: ) 18 point font na mga dokumento Suporta ng County Elektronikong Sistema ng Timesheet (Electronic Timesheet System, ETS) (Dapat munang magparehistro ang mga aplikante at provider sa (Kung Suporta ng County, ilarawan ang hiniling na suporta, kabilang ang mga serbisyo na para sa bulag lang) Bahagi 9 - Pagpapatunay Pinatutunayan ko na totoo ang mga impormasyon na nasa itaas sa abot ng aking makakaya at paniniwala. Sumasang-ayon akong ganap na makikipagtulungan kung kinakailangan sa hinaharap ang pagpapatunay ng mga pahayag na nasa itaas. Naiintindihan ko rin na bilang employer ng aking (mga) provider ng IHSS, responsible ako para sa: 1. Pagkuha, pagsasanay, pangangasiwa, pag-iiskedyul at, kapag kailangan, pagpapaalis ng aking (mga) provider. 2. Pagtiyak na ang kabuuang oras na inulat ng lahat ng provider na magtatrabaho para sa akin ay hindi lumalampas sa aking awtorisadong oras ng IHSS bawat buwan. 3. Pagrerekomenda sa opisina ng IHSS ng County ng sinumang indibiduwal na gusto kong kunin para makumpleto ang proseso ng pagiging nararapat ng provider. 4. Pagbibigay ng abiso sa opisina ng IHSS ng County sa loob ng 10 araw kapag kumuha o nagpaalis ng provider. SOC 295 (9/18) Pahina 5
Estado ng California - Ahensiya ng Mga Serbisyo sa Tao Kagawaran ng Mga Serbisyong at Kalusugan Panlipunan ng California Bilang karagdagan, naiintindihan ko at sumasang-ayon ako sa mga sumusunod na tuntunin at limitasyon tungkol sa pagbabayad para sa mga serbisyo ng IHSS na programa: 1. Para mabayaran ng programa ng IHSS ang sinumang indibiduwal, sila dapat ay aprubado bilang provider na nararapat para sa IHSS. 2. Kung pipiliin kong magkaroon ng isang indibiduwal na magtatrabaho para sa akin na hindi pa inaprubahan bilang isang nararapat na provider ng IHSS, ako ang magiging responsable para sa pagbabayad sa kanya kung hindi siya aprubahan. 3. Hindi magbabayad ang programa ng IHSS para sa anumang serbisyong ibinigay sa akin hanggang sa maaprubahan ang aking application para sa mga serbisyo at magbabayad lang para sa mga serbisyong iyon na awtorisado ng Programa ng IHSS para matanggap ko. 4. Ako ang magiging responsable para sa pagbabayad ng anumang serbisyo na natatanggap ko na hindi kasama sa aking awtorisasyon para sa IHSS. 5. Ako ang magiging responsible para sa pagbabayad ng aking Bahagi sa Gastos (Share-of-Cost, SOC) at pagbibigay-alam sa aking (mga) indibiduwal na provider tungkol sa SOC na iyon. Naiintindihan ko rin at sumasang-ayon akong makipagtulungan sa mga sumusunod bilang bahagi ng aking pagiging nararapat para sa IHSS: Para itaguyod ang integridad at pagtiyak ng kalidad ng programa, maaari akong sumailalim sa (mga) walang abisong pagbisita sa aking tahanan at na ako o ang aking (mga) provider ay maaaring makatanggap ng mga sulat na tumutukoy sa mga alalahanin tungkol sa hinihiling ng programa mula sa Kagawaran ng Mga Serbisyo sa Pangangalaga ng Kalusugan ng Estado (Department of Health Care Services, DHCS), Kagawaran ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California (California Department of Social Services, CDSS) at/o ang County kung saan ko natatanggap ang mga serbisyo. Ang layunin ng mga pagbisita at sulat ay para matiyak na sinusunod ang mga hinihling ng program at na kinakailangan ang mga awtorisadong serbisyo para manatili kang ligtas sa iyong tahanan. Beberipikahin din ng pagbisita na ang mga awtorisadong serbisyo ay ibinibigay, na katanggap-tanggap ang kalidad ng mga serbisyong iyon at na pinoprotektahan ang iyong kapakanan. Kung malalaman na hindi kailangan ang mga serbisyo ng IHSS o hindi ito ibinibigay nang tama, ikaw at/o ang iyong provider ay maaaring sumailalim sa isang pag-iimbestiga ng panloloko sa Medi-Cal. Kung mapaptunayan ang panloloko, uusigin ikaw at/o ang iyong provider para sa panloloko sa Medi-Cal. SOC 295 (9/18) Pahina 6
Estado ng California - Ahensiya ng Mga Serbisyo sa Tao Kagawaran ng Mga Serbisyong at Kalusugan Panlipunan ng California Bahagi 10 - (Mga) Pirma Pirma ng Aplikante: Petsa: Pirma ng Kinatawan ng Aplikante (kung naaangkop lang): Petsa: Relasyon ng Kinatawan sa Aplikante (kung naaangkop lang): Numero ng Telepono ng Kinatawan (kung naaangkop lang): Address ng Kinatawan (kung naaangkop lang): Para isumbong ang pinaghihinalaang pandaraya o pang-aabuso sa probisyon o pagtanggap ng mga serbisyo ng IHSS, pakitawagan ang hotline sa panloloko sa 1-800-822-6222, mag-email sa stopmedicalfraud@dhcs.ca.gov , o pumunta sa GAGAMITIN LANG NG AHENSIYA Nararapat ang Kita: Nararapat ang Status: Code para sa Tulong ng Medi-Cal: Oo Hindi Oo Hindi Nararapat Tumanggap ng MAGI: Pagpapatunay: May kapansanang 12 buwan o mas mahaba Nasa panganib kung walang IHSS Mga Tala: Pirma ng Social Worker o Kinatawan ng Ahensiya: Numero ng Telepono: SOC 295 (9/18) Pahina 7
Estado ng California - Ahensiya ng Mga Serbisyo sa Tao at Kalusugan Mga Code ng Etniko: A. Puti. B. Hispaniko. C. Itim. D. Ibang Asian o taga-isla Pasipiko. E. American Indian o Katutubo ng Alaska. F. Filipino. G. Chinese. H. Cambodian. I. Japanese. J. Korean. K. Samoan. L. Asian Indian. M. Hawaiian. N. Guamanian. O. Laotian. P. Vietnamese. Q. Iba pa. R. Magkahalong Lahi. SOC 295 (9/18) Kagawaran ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California Mga Code ng Wika: 1. American Sign Language (AMISLAN o ASL). 2. Espanyol - Ibibigay nang nasa Espanyol ang NOA. 3. Cantonese. 4. Japanese. 5. Korean. 6. Tagalog. 7. 8. 9. Espanyol - Ibibigay nang nasa Ingles Iba pang hindi Ingles. Ingles. ang NOA. 10. Ibang Sign Language. 11. Mandarin. 12. Iba pang Wikang Chinese. 13. Cambodian. 14. Armenian. 15. Ilocano. 16. Mien. 17. Hmong. 18. Lao. 19. Turkish. 20. Hebrew. 21. French. 22. Polish. 23. Russian. 24. Portuges. 25. Italian. 26. Arabic. 27. Samoan. 28. Thai. 29. Farsi. 30. Vietnamese. Pahina 8