Illinois Department of Healthcare and Family Services Aplikasyon para sa Hardship Waiver Dapat kumpletuhin ng aplikante ng hardship waiver ang naaangkop na (mga) seksyon ng aplikasyong ito, at ibalik ito kalakip ng mga pansuportang dokumento nang hindi hihigit sa 60 araw sa kalendaryo mula sa petsa na nasa Abiso ng Karapatang Humiling ng Waiver sa Pagbawi ng Ari-Arian na kasama ng aplikasyong ito. Ang aplikasyong ito ay hindi ikokonsidera kung (1) ang aplikasyon o (2) anumang pansuportang dokumentasyon ay isinumite nang higit sa 60 araw sa kalendaryo mula sa petsa na nasa Abiso. Kung kailangan ng karagdagang impormasyon pagkatapos maisumite ang aplikasyon nang nasa oras, dapat ibalik ang dokumentasyon sa loob ng 45 araw sa kalendaryo mula sa petsa kung kailan hiniling ang impormasyon. Kung ang aplikante ay nakakaranas ng pagkaantala at kailangang humingi ng palugit, mangyaring makipag-ugnayan sa aming tanggapan sa 217-785-8711. Kung hindi kami nakontak para sa palugit at hindi natanggap ang dokumentasyon sa loob ng 45 araw sa kalendaryo, ito ay hindi ikokonsidera. I-type o Isulat Impormasyon ng Yumaong Miyembro ng Medicaid Apelyido ng Yumao: Pangalan: Gitnang pangalan: Case No: Medicaid ID Number ng Yumao: Social Security Number ng Yumao: Petsa ng Kapanganakan ng Yumao: (mm/dd/yyyy) Impormasyon ng Ari-arian [Estate Asset] I-tsek ang lahat ng naaangkop na assets at kumpletuhin ang lahat ng nauugnay na impormasyon. Ilista ang lahat ng assets ng ari-arian kabilang ang propyedad na inilipat sa pamamagitan ng joint tenancy, tenancy in common, life estate, living trust, annuities, life insurance policies, o retirement accounts. Mangyaring maglakip ng mga kopya ng anumang mga deed, pagpaparehistro, bank statement, kasunduan/kontrata sa listing, life insurance policy statement, stock, bond, at dokumentasyon ng annuity, atbp. Maglakip ng karagdagang papel kung kinakailangan. Market Value: $ □ Real Property Tax Assessment Value: $ Mortgage Owed: $ Nakalista ba ang propyedad para ibenta? □ Oo □ Hindi Kung hindi, pakipaliwanag: Adres ng Ari-arian: Lungsod: Estado: Zip: May nakatira ba sa property? □ Oo □ Wala Kung oo, gaano na sila katagal na nakatira sa propyedad? Pangalan ng taong nakatira doon: Kaugnayan sa yumao: □ (Mga) Account sa □ Checking Bangko □ Savings □ Stocks/Bonds/Notes/Iba pa Annuities Balance: $ Balance: $ Uri: Uri: Account No: Account No: Halaga: $ Halaga: Pangalan ng Bangko: Pangalan ng Bangko: Petsa ng Pagbili Petsa ng Pagbili Life Estate Uri: Halaga: Petsa ng Pagtatatag Life Insurance Uri: Halaga: (Mga) Benepisyaryo Retirement Accounts Uri: Halaga: (Mga) Benepisyaryo □ Iba pa Deskripsyon: 1
Impormasyon ng Aplikante Apelyido ng Aplikante: Pangalan: Gitnang pangalan: Petsa ng Kapanganakan: Edad: Tirahan: Social Security No: Numero ng Telepono sa Bahay: P.O. Box: Lungsod: Estado: Zip Code: Trabaho: Employer: Numero ng Telepono ng Employer: Inaasahang Bahagi ng Aplikante sa Ari-arian(%) Kaugnayan sa Yumao: Katayuang Marital: Apelyido ng Asawa: Pangalan: Petsa ng Kapanganakan ng Asawa: Edad ng Asawa: Social Security No. ng Asawa: Numero ng Telepono ng Asawa: Trabaho ng Asawa: Employer ng Asawa: Numero ng Telepono ng Employer ng Asawa: Mga Assets ng Aplikante Mangyaring ibigay ang impormasyon ng mga assets na pag-aari ng aplikante. Maglakip ng karagdagang papel kung kinakailangan. Real Estate: (isama ang personal na tirahan, propyedad na bakasyuna, paupahang propyedad, atbp.) Ari-arian #1 Adres: Lungsod: Estado: Zip: Ari-arian #2 Adres: Lungsod: Estado: Zip: Halaga: (Ari-arian #1) $ Mortgage Balance: (Ari-arian #1) $ Halaga: (Ari-arian #2) $ Mortgage Balance: (Ari-arian #2) $ Mga Account sa Bangko: (isama ang savings, checking, certificates of deposit, retirement accounts, atbp.) Pangalan ng Institusyon Pangalan ng Institusyon Account No: Account No: Uri ng Account: Uri ng Account: Balance: $ Balance: $ Mga Sasakyang De-motor: (isama ang lahat ng kotse, trak, motorsiklo, bangka, sasakyang pang-libangan, atbp.) Taon, Gumawa, Modelo: Taon, Gumawa, Modelo: Account No: Account No: Uri ng Account: Uri ng Account: Balance: $ Balance: $ Iba pang Assets: (miscellaneous item na pagmamay-ari mo o kasalukuyang binibili, hal. stock, bonds, atbp.) Deskripsyon: Deskripsyon: Petsa ng Pagbili: Petsa ng Pagbili: Halaga: $ Halaga: $ Loan Balance: $ Loan Balance: $ 2
Buwanang Kita ng Aplikante Mangyaring maglakip ng kopya ng pinakahuling federal at state income tax returns. Net Pay ng Aplikante: (maglakip ng dalawang buwang pinakahuling pay stub) $ Net Pay ng Asawa: (maglakip ng dalawang buwang pinakahuling pay stub) $ Mga upa na binayaran sa Aplikante: (mangyaring magbigay ng kasunduan sa pag-upa) $ Social Security: $ Alimony $ Retirement/Pensions/Annuities Ang halaga ay binabayaran nang: □ Buwanan □ Lingguhan □ Kada dalawang linggo Ang halaga ay binabayaran nang: □ Buwanan □ Lingguhan □ Kada dalawang linggo Kita sa Negosyo: (ilakip ang profit and loss statement) Disability: (ilakip ang pinakahuling liham ng paggawad) Royalties, Trust, iba pang kita $ Worker's Compensation $ Public Housing Assistance $ Buwanang Benepisyo ng Pampublikong Tulong TANF $ Iba pang Tulong Publiko $ SNAP (Food Stamps) $ V-D Child Support $ Public Housing Assistance $ Kabuuang Buwanang Kita: $ Buwanang Gastos: Bayad sa Mortgage/Rent Halaga $ Buwanang Gastos ng Aplikante Halaga $ Buwanang Gastos: Insurance sa Homeowner's/Renter's Buwanang Gastos: Credit Cards #1 Halaga $ Mga Buwis sa Ari-arian Insurance sa Sasakyan Credit Cards #2 Tubig Insurance na Pangkalusugan Credit Cards #3 Imburnal [Sewer] Disability Insurance Pagpapainit [Heating] Life Insurance Kuryente Koleksyon ng Basura Pangmatagalang Insurance Bayad sa Installment Cable/Internet Satellite Mga Personal na Utang Telepono/Cell Data Plan Pautang sa Mag-aaral Groceries/Pagkain Pautang Pangsasakyan Gasolina Inireresetang Gamot Pampublikong Transportasyon (bus, subway, taxi, train, rideshare) 3
Sagutin ang lahat ng tanong at magbigay ng dokumentasyon para sa bawat seksyon na naaangkop sa iyo. 1. Magiging eligible ka ba para sa pampublikong tulong kung ang claim ay kokolektahin? □ Oo □ Hindi 2. Ipaliwanag kung paanong ang pagbawi ng claim ay magiging dahilan upang maging eligible ka para sa pampublikong tulong. 3. Magagawa mo bang ihinto ang pampublikong tulong kung hindi kokolektahin ang claim? □ Oo □ Hindi Ipaliwanag kung sino ang maaaring huminto sa tulong publiko at/o medikal kung hindi nabawi ng estado ang claim. 4. Anong uri ng tulong publiko at/o medikal ang kasalukuyan mong natatanggap? □ Medicaid □ Supplemental Security Income (SSI) □Temporary Assistance for Needy Families (TANF) □ Subsidized Housing □ Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) Iba pa: Mga Miyembro ng Pamilya na Naninirahan sa Sambahayan Ang mga tagapagmana na humihiling ng waiver na ito ay dapat magbigay ng sumusunod na impormasyon tungkol sa lahat ng miyembro ng pamilya na buong-panahong naninirahan sa sambahayan. Pangalan ng Miyembro ng Pamilya Social Security Number Petsa ng Kapanganakan (mm/dd/yyyy) Kaugnayan sa Aplikante Mga tagapagmana na nakalista sa Will Pangalan ng Tagapagmana Adres Lungsod Estado Zip Code 4
Dokumentasyon at Sertipikasyon Ang lahat ng impormasyong hinihiling sa aplikasyon ay boluntaryo; gayunpaman, ang kabiguang ganap at tumpak na ibigay ang impormasyon ay maaaring magresulta sa pagtanggi sa aplikasyon ng waiver. Anumang mga pagkakamali o pagkukulang sa impormasyong ibinigay ng aplikante na makakaapekto sa desisyon ng HFS ay maaaring maging batayan para sa pagtanggi sa aplikasyon ng waiver. Kung naaangkop, mangyaring magsama ng kopya ng: 1. Will ng yumao na nagpapakita ng mga pangalan ng mga tagapagmana at ang porsyento ng ari-arian na matatanggap ng bawat tagapagmana; 2. Mga deed sa anumang real property na pag-aari ng yumao o ng aplikante; 3. Mga bank statement ng yumao; at 4. Pagtatasa na nagpapakita ng halaga ng real property ng yumao. 5. Kopya ng pinakahuling sulat/bill ng Property Tax Assessment. 6. Photo copy ng Life Insurance ng yumao. 7. Pinakahuling federal at state income tax return ng aplikante; kabilang ang mga pansuportang iskedyul (W-2, 1099s, atbp.). 8. Pinakahuling mga pay stub ng aplikante; at anumang iba pang kita na natatanggap o inaasahan mong matanggap. 9. Mga bank statement ng aplikante para sa nakaraang tatlong buwan. 10. Katibayan ng elehibilidad sa mga benepisyo ng pampublikong tulong. 11. Listahan ng mga natitirang credit card at loan at ang halagang dapat bayaran sa bawat isa, kabilang ang mga provider (kuryente, gas, tubig, koleksyon ng basura, atbp.). 12. Kopya ng sertipiko ng kapanganakan ng aplikante. 13. Kopya ng lisensya sa pagmamaneho ng aplikante. Sertipikasyon Naiintindihan ko na ang mga pahayag na ginawa ko sa aplikasyon na ito ay napapailalim sa pagsisiyasat at pagpapatunay. Ipinapahayag ko sa ilalim ng parusa ng pagsisinungaling, na ang mga pahayag na ibinigay ko sa form na ito, sa abot ng aking kaalaman, ay totoo at tama. Lagda ng Aplikante Petsa I-sulat o I-type ang Buong Pangalan Numero ng Telepono Kinatawan Kung tinulungan ng isang Kinatawan, mangyaring kumpletuhin ang seksyong ito: Pangalan: Apelyido Pangalan: Kaugnayan: Adres: Lungsod: Estado: Zip Code: (Mga) Numero ng Telepono Ipadala ang lahat ng dokumentasyon sa: Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Collections Technical Recovery Section P.O. Box 19174 Springfield, IL 62794-9174 5