NSW Health Programa ng Palipat-lipat na Dentista sa mga Mababang Paaralan ng NSW Health Natutuwa ang NSW Health na magbigay sa iyong anak ng isang libreng pagsusuri ng mga ngipin sa paaralan. Kasama ng paketeng ito ang impormasyon tungkol sa Programa ng Palipat- lipat na Dentista sa mga Mababang Paaralan ng NSW Health (NSW Primary School Mobile Dental Program) at ang Ano ang dapat mong gawin: 1. Basahin ang lahat na impormasyon sa paketeng ito
porma ng pahintulot sa paggamot 2. Kumpletuhin ang pormang pahintulot sa (treatment consent form) sa Ingles
porma ng pahintulot na pangpinansiyal 3. Lagdaan ang porm ang pahintulot sa paggamot Mayroon bang babayaran? Wala, ito ay isang libreng serbisyo na ibinibigay ng Pamahalaan ng NSW. Maaari ring karapat-dapat ang iyong anak sa Iskedyul ng Dentista Para sa Bata (Child Dental Benefits Schedule (CDBS)) ng Pamahalaan ng Australya, na parang Medicare. Pinahihintulutan kami ng Pamahalaan ng Australya na maghabol sa ngalan mo para sa pangangalaga ng ngipin na ito kung lalagdaan mo ang porma ng pagpapahintulot ng CDBS. Kung hindi karapat-dapat ang iyong anak, ang NSW Health ang magbibigay ng libreng pangangalaga. Hinihimok ka namin na lagdaan ang pormang pahintulot na pangpinansiyal ng CDBS dahil makakatulong ito sa amin na magkapagbigay nglibreng pangangalaga sa ngipin sa NSW, ngunit ito ay hindi sapilitan. Impormasyon sa paggamot Ano ang kabilang? Kapag magbibigay ka ng pahintulot, ang iyong anak ay maaaring makatanggap ng: 4. Kumpletuhin ang talatanungan sa panganib - makakatulong ito na mabigyan ang iyong anak ng personal na pangangalaga 5. Basahin ang papel impormasyon ng Iskedyul ng Benepisyo sa Dentista para sa Bata (Child Dental Benefits Schedule information sheet) 6. Lagdaan ang pormang pahintulot ng pasyente sa bulk-billing - Iskedyul sa Dentista para sa Bata (Child Dental Benefits Schedule bulk-billing patient consent form) (hindi sa pilitan) 7. Ibalik ang mga porma ng pagsang- ayon sa paaralan ng iyong anak sa lalong madaling panahon Paggamot Paglalarawan Pagsusuri ng ngipin Komprehensibong pagsusuri kabilanga ng: pagtatasa ng kadahilanan ng panganib, edukasyon sa kalusugan ng bibig, isang pagtatasa sa paglago (pagsusukat ng taas at timbang at kalkulasyon ng body mass index (BMI)). Karaniwang isinasagawa ng mga pampublikong klinika ng ngipin ng NSW Health sa lahat ng mga bata sa mababang paaralan na magkaroon ng pagtatasa sa paglago sa panahon ng kanilang pagsusuri ng ngipin bilang bahagi ng mabuting pangangalagang klinikal. Mga X-ray ng ngipin (kung kinakailangan) 2 maliliit na x-ray ng ngipin (kung kinakailangan) upang matingnan ang loob ng ngipin at ilalim ng galagid upang masuri na lumalaki ang mga ngipin ng pagtanda. Mga larawan sa klinika (kung kailangan) Mga litrato sa loob ng bunganga (kung kailangan) ng mga ngipin, galagid, dila, pisngi, at bibig. Paglilinis ng ngipin (kung kinakailangan) Isang paglilinis ng ngipin upang maalis ang plaque at/o calculus. Pagtakip sa mga bitak (pagpasta) ng ngipin (kung kinakailangan) Pagtakip ng mga uka ng permanenteng pangnguyang ngipin (molar) upang makatulong na maiwasan ang pagkabulok ng ngipin. Paglalagay ng fluoride varnish (kung kinakailangan) Paglalagay ng isang malagkit na pasta ng fluoride sa mga ngipin upang makatulong na maiwasan ang pagkabulok ng ngipin. Inirerekomenda na bisitahin mo ang website upang magbasa ng karagdagang detalye tungkol sa mga paggamot na maaaring matanggap ng iyong anak. O makipag-ugnay sa iyong Lokal na Distrito ng Kalusugan (Local Health District) tungkol sa mga detalye sa ibaba. 1
Paano kung ang aking anak ay mayroon nang regular na pangangalaga ng ngipin? Kung ang iyong anak ay mayroon nang regular na pribadong pangangalaga ng ngipin, inirerekomenda na ipagpatuloy ang pangangalaga sa pamamagitan nila. Sa NSW, lahat ng mga bata ay maaaring makakuha ng libreng pangangalaga ng ngipin sa mga pampublikong klinika ng ngipin. Ang mga pampublikong klinika ng ngipin ay nagbibigay ng parehong pangkalahatan at pang-emerhensyang serbisyo sa ngipin. Ang mga katanungan tungkol sa Programang Palipat-lipat na Dentista sa mga Mababang Paaralan ng NSW Health Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa NSW Health Primary School Mobile Dental Program, kabilanga ng:
ang mga Madalas na Itinatanong Paano kung ang aking anak ay mayroon nang isang agarang problema sa ngipin? Mga palatandaan na ang iyong anak ay maaaring nangangailangan ng agarang pangangalaga sa ngipin ay kinabibilangan ng:
Impormasyon sa Paggamot Ang aming Pahayag sa Pagkapribado Paano ginagamit ang iyong impormasyon
pamamaga ng mukha isitahin ang primaryschooldental o i-scan ang QR code sa ibaba:
pamamaga ng bibig
patuloy na pagdurugo ng bibig
isang aksidente na kinasasangkutan ng pinsala sa bibig o ngipin
pananakit ng ngipin (hal. Sa loob ng ngipin, bibig, gilagid o panga) Tawagan ang iyong lokal na pampublikong dentista. Sa labas ng oras ng opisina, dalhin ang iyong anak sa pang- emerhensyang klinika ng pampublikong ospital. Upang malaman kung aling Local Health District (LHD) ka naninirahan, i-scan ang QR code sa ibaba: Kailangan mo ba ng isang tagapagsaling- wika (interpreter)? Kung nangangailangan ka ng isang tagapagsaling-wika upang makumpleto ang mga pormang ito, mangyaring tumawag sa isa sa mga numero sa ibaba. Lokal na Distrito ng Kalusugan Telepono Central Coast LHD, Far West LHD, Hunter New England LHD, Mid North Coast LHD, Northern LHD and Western LHD (02) 4924 6285 Illawarra Shoalhaven LHD, Murrumbidgee LHD and Southern NSW LHD 1800 247 272 South Western Sydney LHD (02) 8738 6088 South Eastern Sydney LHD, Sydney LHD 1800 477 233 Nepean Blue Mountains LHD, Northern (02) 9912 3800 Sydney LHD, Western Sydney LHD 2
Programa ng Palipat-lipat na Dentista sa mga Mababang Paaralan ng NSW Health Porma ng pahintulot sa paggamot Mangyaring kompletuhin ang lahat ng mga pahina. Ingles gamit ang isang itim o asul na panulat. Mangyaring ibalik ang nakumpletong porma sa paaralan ng iyong anak. Kung mayroon kang anumang mga katanungan tungkol sa pagkumpleto ng pormang ito, mangyaring makipag-ugnay sa iyong lokal na pampublikong serbisyo ng dentista. Mga detalye ng mag-aaral Numero ng Medicare Card (10 numero): Apelyido: (katulad ng nasa kanilang Medicare Card) Numero ng anak sa card: Petsa ng pag-expire ng Medicare: Mga/Ibinigay na Pangalan: Mangyaring lagyan ng tsek ang mga kahon na nagtutukoy sa iyong anak: Kasarian: Ang bata ay walang Medicare Number: Wikang ginagamit sa bahay: Petsa ng kapanganakan: Ingles Iba pa (ISULAT) / / Bansang ipinanganakan: Ginustong wika (ISULAT): Pangalan ng Paaralan: Nangangailangan ng isang tagasaling-wika? Oo Hindi Taon (Baitang) sa Paaralan: Katayuang katutubo: Hindi Aborihinal o Torres Strait Islander Address ng tirahan: (hal. 5 Smith Lane) Aborihinal Torres Strait Islander Kapwa Aborihinal at Torres Strait Islander Suburb (Munisipyo): Nangangailangan ng isang kinatawan na Aborihinal: Oo Hindi Postcode: **Mangyaring kumpletuhin at ibalik sa paaralan ng iyong anak - Primary School Mobile Dental Program - Consent Form - page 1 of 4** Filipino
Ang iyong mga detalye - Magulang o Legal na Tagapag-alaga Apelyido: Impormasyon sa ngipin Nagkaroon na ba ang iyong anak ng anumang mga problema sa ngipin (hal. pagkabulok ng ngipin) sa nakaraan? Oo Hindi Mga/Ibinigay na Pangalan: Kung ang iyong sagot sa itaas ay OO, mangyaring ilarawan/ipaliwanag. Relasyon sa bata: Numero ng mobile: Kailan ang huling pagbisita ng iyong anak sa isang dentista? Email address: Wala pang 12 buwan ang nakalipas Mahigit 12 buwan na ang nakalipas Hindi pa Hindi alam/hindi sigurado Impormasyong pang-medikal Ang huling pagbisita ng iyong anak ay ginawa ba sa isang: Mangyaring lagyan ng tsek ang mga kahon na nagtutukoy sa iyong anak: Pribadong dentista kabilang ang may health fund na dentista Ang aking anak ay may alerdyi (hal. latex, natural resin). Pampublikong klinika ng dentista/dental hospital Oo Hindi Hindi alam/hindi sigurado Ibang lugar Ang aking anak ay may kondisyong medikal (sakit). Hindi alam/hindi sigurado Oo Hindi Hindi alam/hindi sigurado Programa ng Palipat-lipat na Dentista sa mga Ang aking anak ay nangangailangan ng regular na gamot. Oo Hindi Hindi alam/hindi sigurado Mababang Paaralan ng NSW Health Mangyaring ibigay ang pangalan at detalye ng matatawagan ang huling dentista ng iyong anak Ang aking anak ay may kapansanan. Oo Hindi Hindi alam/hindi sigurado Kung ang iyong sagot ay OO sa anuman sa itaas, mangyaring ilarawan. Nagkaroon ba ng isang fluoride application ang iyong anak sa nakaraang 6 na buwan? Oo Hindi Hindi alam/hindi sigurado Nagkaroon ba ng x-ray sa mga ngipin ang iyong anak sa nakaraang 6 na buwan? Oo Hindi Hindi alam/hindi sigurado **Mangyaring kumpletuhin at ibalik sa paaralan ng iyong anak - Primary School Mobile Dental Program - Consent Form - page 2 of 4** Filipino
Pahintulot sa paggamot Nabasa at naintindihan ko ang ibinigay na impormasyon tungkol sa Programa ng Palipat-lipat na Dentista sa mga Mababang Paaralan ng NSW Health (NSW Health Primary School Mobile Dental Program) Naiintindihan ko na maaari kong bawiin ang pahintulot sa anumang oras. Para gawin ito, tingnan ang FAQs sa website: Nagkaroon ako ng pagkakataon na magtanong ng at humingi ng paglilinaw sa impormasyon na ibinigay sa akin sa pamamagitan ng pagtawag sa mga numero ng pakikipag-ugnay ng pampublikong serbisyo ng ngipin na nakalakip sa pakete ng impormasyon na ito o sa pamamagitan ng pagbisita sa website: Naiintindihan ko na ang isang kinatawan ng Lokal na Distrito ng Kalusugan (Local Health District) ay maaaring makipag-ugnay sa akin upang linawin ang anuman sa mga impormasyon na ibinigay sa pormang ito at/o upang talakayin ang kalusugan ng mga ngipin at bibig ng aking anak. Nagkaroon akong pagkakataon na natingnan ang Pahayag ng Pagkapribado (Privacy Statement) sa website ng NSW Health sa: Naiintindihan ko na ang personal na impormasyon ko (kabilang ang impormasyon sa kalusugan) at/o ng aking anak ay maaaring ibunyag sa ilang mga sitwasyon kagaya ng itinakda sa Pahayag na iyon.
Ipinapahayag ko sa abot ng aking kaalaman na nagbigay ako ng tumpak na impormasyon tungkol sa aking anak kabilang ang anumang kondisyong pang-medikal na maaaring makaapekto sa paggamot ng ngipin. Mangyaring kumpletuhin ang mga sumusunod at lagdaan ang loob ng kahon sa tabi ng bawat isa sa mga paggamot na matanggap ng iyong anak. Kung hindi mo mapipirmahan ang pagsusuri ng ngipin, walang appointment na magaganap. Ako (buong pangalan) ngayong (petsa ngayon), / / 2 0 ay nakapirma sa ibaba upang magbigay ng pahintulot para sa aking anak (buong pangalan) (petsa ng kapanganakan), / / upang makatanggap ng mga sumusunod, bilang kinakailangan sa paggamot: Paggagamot Paglalarawan Lagda ng Magulang/Legal na Tagapag-alaga Pagsusuri ng ngipin Komprehensibong pagsusuri kabilang ang pagtatasa ng panganib, pagtatasa ng paglago, at edukasyon sa kalusugan ng bibig. Kung walang pahintulot sa isang pagsusuri ng ngipin, walang ibang paggamot na maaaring maibigay. x Mga x-ray ng ngipin (kung kinakailangan) Sa karaniwan, dalawang maliliit na mga x-ray sa ngipin. x Mga imahe sa klinika (kung kailangan) Mga litratong kuha sa klinika ng mga ngipin sa bunganga, gilagid, dila, pisngi, at/o bibig. x Paglilinis ng ngipin (kung kailangan) Isang paglilinis ng ngipin upang alisin ang mga duming plaque at/o calculus. x Pagtakip sa mga bitak ng ngipin (kung kailangan) Pagtakip ng mga uka sa permanenteng pangnguyang ngipin upang makatulong na maiwasan ang pagkabulok ng ngipin. x Paglalagay ng fluoride varnish (kung kailangan) Paglalagay ng isang malagkit na pastang flouride sa mga ngipin upang mabawasan ang panganib ng pagkabulok ng ngipin. x Nais mo bang dumalo sa appointment ng iyong anak? Oo Hindi **Mangyaring kumpletuhin at ibalik sa paaralan ng iyong anak - Primary School Mobile Dental Program - Consent Form - page 3 of 4** Filipino
Talatanungan tungkol sa kadahilanan ng panganib (Risk factor information questionnaire) Upang matulungan kaming masuri ang ngipin ng iyong anak, mangyaring lagyan ng tsek ang pinaka-nararapat na kahon at ilagay ang dami kung kinakailangan: 1. Gaano kadalas umiinom ang iyong anak ng mga inumin na pinatamis ng asukal, katulad ng mga soft drink, cordial, sports drink, energy drink o iced tea? (1 tasa = 250ml., 1 lata ng soft drink = 1.5 tasa at ang isang 500ml na bote ng sports drink = 2 tasa) 4. Gaano kadalas nagsisipilyo ang iyong anak na may toothpaste? Bihira o hindi kailanman Araw-araw Kulang sa minsanan/araw Tinatayang bilang ng mga tasa bawat araw: Isang beses sa isang araw Ilang beses sa isang linggo Dalawang beses sa isang araw Tinatayang bilang ng mga tasa sa isang linggo: Mahigit dalawang beses sa isang araw Bihira o hindi kailanman Hindi alam/hindi sigurado Hindi alam/hindi sigurado 5. Anong uri ng toothpaste ang ginagamit ng iyong anak? 2. Gaano kadalas umiinom ng tubig ang iyong anak? (1 tasa = 250ml o isang tasang pang-tsaa sa bahay. At ang isang 600ml na bote ng tubig = 2.4 tasa) Karaniwang fluoride toothpaste Fluoride toothpaste para sa mga bata Araw-araw Toothpaste na walang fluoride Tinatayang bilang ng mga tasa bawat araw: Hindi alam/hindi sigurado Ilang beses sa isang linggo Tinatayang bilang ng mga tasa sa isang linggo: 6. Ano ang puntos (rate) na maibibigay mo sa kalusugan ng mga ngipin at bibig ng iyong anak? Bihira o hindi kailanman Masama Katamtaman Hindi alam/hindi sigurado Maganda 3. Gaano kadalas kumakain ang iyong anak ng matatamis na biskwit, cake, pastelerya, o snack bar? (Kabilang sa mga snack bar ang mga muesli bar, breakfast bar at protein/energy bar at balls) Napakaganda Subrang maganda Araw-araw Tinatayang bilang ng mga tasa bawat araw: Ilang beses sa isang linggo Tinatayang bilang ng mga tasa sa isang linggo: Bihira o hindi kailanmanr Hindi alam/hindi sigurado **Mangyaring kumpletuhin at ibalik sa paaralan ng iyong anak - Primary School Mobile Dental Program - Consent Form - page 4 of 4** Filipino
Pahina ng impormasyon tungkol sa Iskedyul ng Dentista ng Bata Pangangalaga sa ngipin para sa mga bata sa NSW Lahat ng mga bata ay makakatanggap ng libreng pampublikong serbisyo sa ngipin sa NSW Unang appointment Ang inaasahang pinakamataas na halaga ng paggamot na maaaring mahabol sa ilalim ng CDBS para sa unang appointment ng iyong anak ay nakabalangkas sa talaan sa ibaba: May mga bata na maaari ring karapat-dapat para sa Iskedyul ng Dentista ng Bata (Child Dental Benefits Schedule (CDBS)) ng Pamahalaan ng Australya, alin mang paraan, makakatanggap sila ng magkaparehong mataas na pamantayan ng pangangalaga nang walang bayarin sa iyo. Uri ng paggamot Item code ng paggamot Halaga ng CDBS Ano ang CDBS? Ang CDBS ay pinangangasiwaan ng Pamahalaan ng Australya at nagbibigay sa mga karapat-dapat na bata ng access sa hanggang $1,095 na halaga ng serbisyo sa ngipin sa 2 taon ng kalendaryo. Pagsusuri ng ngipin Dalawang maliliit na x-ray ng ngipin Isang paglilinis sa labas ng ngipin (plaque) 88011 88022 x 2 88111* $57.65 $33.35 x 2 $58.90 Karapat-dapat ang mga bata kung sila ay: Nasa 0 hanggang 17 taong gulang sa anumang isang araw ng taon at Isang paglilinis nasa loob ng ngipin (calculus) 88114* $98.20 Karapat-dapat para sa Medicare at Paglagay ng fluoride varnish 88121 $37.85
tumatanggap ng Family Tax Benefit Part A, o ang bata ay tumatanggap ng pagbabayad ng Pamahalaan ng Australya mula sa listahan ng Department of Human Services sa dental-benefits-schedule Pagtakip ng mga bitak (pagpasta) ng hanggang sa 8 permanenteng pangnguyang ngipin 88161 x 4 88162 x 4 $50.45 x 4 $25.25 x 4 Kabuuang Gastos $622.10 Hindi mo kailangang irehistro ang iyong anak para sa CDBS. Paano magagamit ng aking anak ang CDBS? Magagamit ng iyong anak ang kanilang CDBS sa:
nitong programang nasa paaralan
isang pampublikong klinika ng ngipin sa NSW o;
isang pribadong dentista. Paalala na isa lamang sa dalawang mga bagay na ito ay maaaring mahabol sa isang appointment. Review appointment (kung kinakailangan) Ang inaasahang pinakamataas na halaga ng paggamot na maaaring mahabol sa ilalim ng CDBS para sa review appointment ng iyong anak na nakabalangkas sa talaan sa ibaba: Uri ng paggamot Item code ng paggamot Halaga ng CDBS Pagpapayag sa pinansiyal Wala kang babayaran. Kahit na hindi mo lagdaan ang porma ng pagpapayag sa pinansiyal, makakatanggap pa rin ang iyong anak ng libreng paggamot sa ngipin mula sa NSW Health. Ang porma ng pagpapayag sa pinansiyal ay isang hiwalay na porma sa kulay asul na porma ng pagpapayag sa pagpagamot (treatment consent form). Pagsusuri ng ngipin Paglagay ng fluoride varnish Kabuuang Gastos 88013 88121 $30.10 $37.85 $67.95 Kung ang limitasyong $1,095 ay maabot, o kung nangangailangan ang iyong anak ng karagdagang paggamot na hindi sakop, hindi ka sisingilin ng anumang bayad. Kung kinakailangan ng karagdagang paggamot, makikipag- ugnayan sa iyo ang pampublikong serbisyo sa ngipin upang talakayin ito at ang halaga ng CDBS sa anumang mga paggamot na kinakailangan. Ano ang dapat mong malaman tungkol sa halaga ng pangangalaga sa ngipin ng iyong anak. Kung magbibigay ka ng pahintulot sa pangpinansiyal, maaari kaming maghabol sa Pamahalaang Komonwelt. Ang halagang ito ay hindi hihigit sa $622.10 para sa anumang mga paggamot na nabanggit na. Hindi ka magbabayad sa anumang paggamot. Lahat ng mga batang nakatira sa NSW ay maaaring makatanggap ng libreng pampublikong serbisyo sa ngipin. Para sa karagdagang impormasyon: Bisitahin ang o bisitahin ang website ng Department of Human Services ng Pamahalaan ng Australya sa benefits-schedule Maaari mong siyasatin ang pagiging karapat-dapat ng iyong anak at balanse ng CDBS sa pamamagitan ng iyong Medicare online account sa my.gov.au o sa pagtawag sa 132 011. 7
HALIMBAWAMangyaring gamitin ang salinwikang ito upang makumpleto ang porma ng pagpapayag sa Ingles. FAMILY NAME MRN GIVEN NAME MALE FEMALE D.O.B. _______ / _______ / _______ M.O. Facility: ADDRESS CHILD DENTAL BENEFITS SCHEDULE BULK BILLING PATIENT CONSENT LOCATION / WARD COMPLETE ALL DETAILS OR AFFIX PATIENT LABEL HERE 5 1 0 0 2 0 R M S I, the patient / legal guardian, certify that I have been informed: y of the treatment that has been or will be provided from this date under the Child Dental Benefits Schedule; y of the likely cost of this treatment; and y that I will be bulk billed for services under the Child Dental Benefits Schedule subject to sufficient funds being available under the benefit cap, and I will not pay out-of-pocket costs for these services. I understand that I / the patient will only have access to dental benefits of up to the benefit cap. G N 9 1 0 2 I understand that benefits for some services may have restrictions and that Child Dental Benefits Schedule covers a limited range of services. I T I : 1 . 8 2 8 2 S A R W O N I understand that the cost of services will reduce the available benefit cap.
r e p N I G R A M G N s a B U L K B L L N G P A T E N T C O N S E N T C H L D D E N T A L B E N E F T S S C H E D U L E d e h c n u P I I D N s e I l I o H B I I I Patient / legal guardian signature Patient's Medicare number Full name of person signing (if not the patient) Patient's full name ____________ / ____________ / ___________________ Date S M R 0 2 0 This form is valid for the first full calendar year (Jan-Dec) in which your child gets their first eligible dental service, unless you withdraw your consent. . 0 1 5 1 2 8 0 0 1 NO WRITING Page 1 of 1