Pagsisiyasat PAGSISIYASAT SA GRENFELL TOWER: PANGKALAHATANG-IDEYA NG ULAT SA IKA-2 YUGTO ULAT ng PAMPUBLIKONG PAGSISIYASAT sa SUNOG sa GRENFELL TOWER noong ika-14 ng HUNYO 2017 Ang Panel: Tagapangulo: The Rt Hon Sir Martin Moore-Bick Ali Akbor OBE Thouria Istephan Setyembre 2024
PAGSISIYASAT SA GRENFELL TOWER: PANGKALAHATANG-IDEYA NG ULAT SA IKA-2 YUGTO ULAT ng PAMPUBLIKONG PAGSISIYASAT sa SUNOG sa GRENFELL TOWER noong ika-14 ng HUNYO 2017 Ang Panel: Tagapangulo: The Rt Hon Sir Martin Moore-Bick Ali Akbor OBE Thouria Istephan Setyembre 2024
Ang ulat na ito ay may nilalaman na maaaring nakababahala sa ilang tao. © Crown copyright 2024 Ang publikasyong ito ay lisensiyado sa ilalim ng mga tuntunin ng Open Government Licence v3.0 maliban kung may ibang nakasaad. Para tingnan ang lisensiyang ito, pumunta sa Kapag may tinukoy kaming anumang impormasyon sa copyright ng ikatlong partido, kakailanganin mong kumuha ng pahintulot mula sa mga may-ari ng copyright na nauugnay dito. Makukuha ang publikasyong ito sa Ang anumang mga tanong tungkol sa publikasyong ito ay dapat ipadala sa amin sa ISBN 978-1-5286-5080-9 E03165832 09/2024 Inimprenta sa papel na naglalaman ng hindi bababa sa 40% ni-recycle na fiber. Nilimbag sa UK ng HH Associates Ltd. sa ngalan ng Controller ng Stationery Office ng His Majesty.
Mga Nilalaman Makikita sa Pangkalahatang-ideya na ito ang mga sumusunod na kabanata mula sa buong ulat sa Ika-2 Yugto: Kabanata 2: Komprehensibong buod ... 7 Kabanata 113: Mga rekomendasyon ... 31
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto 6
Kabanata 2 Komprehensibong buod 2.1 Ang kabanatang ito ay naglalaman ng pangkalahatang-ideya ng mga nilalaman ng aming ulat. Malawak ang aming mga tuntunin ng sanggunian at marami kaming sinubaybayang tanong, na kung minsan ay may mga hindi inaasahang resulta. Samakatuwid, hindi maiiwasang mahaba at detalyado ang ulat. Hindi posibleng ibuod ang kabuuan ng mga nilalaman nito sa iilang pahina at hindi namin ito sinubukang gawin. Ang layunin ng kabanatang ito ay ilarawan sa mga pangkalahatang termino ang mga nilalaman ng ulat at mga pangunahing kongklusyon na natukoy namin tungkol sa mga pangyayaring humantong sa trahedya sa Grenfell Tower. Umaasa kaming matutulungan nito ang mga mambabasa na maunawaan ang saklaw ng ulat at ituon ang kanilang atensyon sa mga bahaging pinakainteresante sa kanila. Subalit, walang katumbas ang pagbabasa sa mismong ulat. 2.2 Para mas madaling balikan, tinukoy namin ang mga nilalaman ng ulat sa ilalim ng mga heading na katumbas ng iba't ibang Bahagi nito. Bahagi 2 2.3 Ang landas patungo sa sakuna (Kabanata 3 - 14) Sa Bahaging ito ng ulat, inilalarawan namin ang pagkakasunud-sunod ng mga pangyayari na humantong sa sunog, simula sa regulasyon ng pamahalaan at ang pag-unlad nito kaugnay ng mga panlabas na dingding ng matataas na gusali. Inilalarawan namin ang papel na ginampanan ng pamahalaan sa anyo ng dating Department for Communities and Local Government sa pagbuo ng isinabatas na patnubay at sa imbestigasyon sa sunog sa Lakanal House, Southwark noong 2009. Inilalarawan din namin ang mga papel na ginampanan ng iba pang maimpluwensiyang grupo sa paglikha ng mga sitwasyon na naging daan sa pag-refurbish ng Grenfell Tower. 2.4 Natukoy naming ang sunog sa Grenfell Tower ay ang kulminasyon ng deka-dekadang kabiguan ng sentral na pamahalaan at ng iba pang grupong nasa responsableng posisyon sa industriya ng konstruksyon na maingat na suriin ang panganib ng pagsasama ng mga nasusunog na materyales sa mga panlabas na dingding ng matataas na residensyal na gusali at aksyunan ang impormasyong hawak nila. Ang pamahalaan 2.5 Sa mga taon sa pagitan ng sunog sa Knowsley Heights noong 1991 at sunog sa Grenfell Tower noong 2017, maraming pagkakataon para tukuyin ng pamahalaan ang mga peligrong dulot ng paggamit ng mga nasusunog na cladding panel at insulation, partikular na sa matataas na gusali, at umaksyon kaugnay nito. Sa katunayan, alam na alam ng departamento ang mga panganib na iyon pagsapit ng 2016, ngunit hindi nito inaksyunan ang nalalaman nito. Partikular dito, hindi nito pinakinggan ang babala ng Environment and Transport Select Committee noong Disyembre 1999 na hindi dapat magkaroon ng malalang sunog na ikamamatay ng mga tao bago gumawa ng mga hakbang para mapaliit ang mga panganib na dulot ng ilang mga panlabas na cladding system. Hindi rin nito ipinatupad o patuloy na sinuri ang rekomendasyon ng komite na ang malawakang test na kamakailan lang binuo ay dapat palitan sa Inaprubahang Dokumento B para sa mga nakaraang kahingian na nauugnay sa kaligtasan sa sunog ng mga panlabas na cladding system (nang dahil dito ay ipinagsawalang-bahala ang Class 0). 7
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto 2.6 Hindi rin binigyan ng nararapat na pansin ng departamento ang mga kapuna-punang resulta ng isang malawakang test noong 2001 kaugnay ng mga aluminum composite panel na may mga core na gawa sa unmodified polyethylene, na lubhang nasunog, o hindi rin ito gumawa ng anumang mga hakbang upang tiyakin kung gaano karaming panel na ganoon ang yari ang ginamit o upang balaan ang industriya ng konstruksyon tungkol sa mga panganib na dulot ng mga ito. Hindi rin nito nailathala ang mga resulta ng test. 2.7 Sa maraming kasunod na pagkakataon, ipinaalam sa departamento na ang pambansang Class 0 ay hindi angkop na pamantayan para tukuyin ang kaangkupan ng mga panlabas na wall panel pero pinahintulutan nitong manatili itong bahagi ng isinabatas na patnubay hanggang sa nangyari ang sunog sa Grenfell Tower. Inalis na sana ito at inalis na dapat ito ilang taon bago pa man ito mangyari. 2.8 Ang pagsusuri sa Inaprubahang Dokumento B na isinagawa ng departamento mula 2005 hanggang 2006 ay nagbigay ng pagkakataong linawin ang patnubay sa pagsunod sa functional requirement B4(1), ngunit malabo ang pagsasakatagang ginamit at nagdagdag ng mga salitang hindi pinag-isipan nang mabuti sa huling yugto ng proseso nang walang naaangkop na konsultasyon. 2.9 Mula 2012 hanggang 2017, nakatanggap ang departamento ng maraming babala tungkol sa mga panganib na nauugnay sa paggamit ng polymeric insulation at aluminum composite panel na may mga core na gawa sa unmodified polyethylene. Nalaman din nito ang ilang malubhang pagkasunog ng cladding sa ibang bansa na may kinalaman sa mga ganoong klaseng produkto. Noong 2013 pa lang, alam na nitong ang Inaprubahang Dokumento B ay hindi malinaw at hindi nauunawaan nang maayos ng malaking bahagi ng mga nagtatrabaho sa industriya ng konstruksyon at noong Pebrero 2016, nalaman nitong may ilan sa industriyang nag-aalalang karaniwan nang ginagamit ang mga panel ng nasusunog na insulation at mga aluminum composite material (ACM) panel na may mga core na gawa sa unmodified polyethylene sa matataas na gusali nang labag sa functional requirement B4. Gayunpaman, sa kabila ng nalalaman nito, at ng mga babalang natanggap nito mula sa ilang quarter, hindi inamyendahan o nilinaw ng departamento ang patnubay sa Inaprubahang Dokumento B sa pagtatayo ng mga panlabas na dingding. 2.10 Hindi rin maayos ang pagpapatakbo sa departamento mismo, kung saan kahit ang opisyal na may pang-araw-araw na responsibilidad para sa Mga Regulasyon sa Gusali at Inaprubahang Dokumento B ay masyadong pinabayaang gawin ang gusto niya nang walang sapat na pangangasiwa. Hindi niya naipaalam sa mas matataas na opisyal ang matitinding panganib na nalaman niya, at hindi naman nila siya napangasiwaan nang maayos o hindi nila tiniyak na angkop ang kanyang pagtugon sa mga usaping nakakaapekto sa kaligtasan ng buhay ng mga tao. Malaking kapalpakang ipinaubaya ang napakahalagang bahagi ng aktibidad sa mga kamay ng isang bahagyang mas mababang opisyal. 2.11 Itinatag ang Building Research Establishment (orihinal na kilala bilang Fire Research Station) noong 1921 bilang isang grupo sa pamahalaan upang magsagawa ng pananaliksik at pag-test sa mga pamamaraan at produkto sa konstruksyon. Pagkatapos itong isapribado noong 1997, nilimitahan ng departamento ang saklaw ng payong hinihiling na ibigay nito sa mga usapin sa kaligtasan sa sunog. Bilang resulta, pinagkaitan ng departamento ang sarili nito ng lubos na benepisyo ng payo at karanasan ng BRE. Nagkaroon ng mga pagkakataon kung saan sadya nitong pinigilan ang mga imbestigasyon bago makatukoy ng anumang angkop na kongklusyon. 2.12 Nagpakampante at kung minsan ay depensibo ang departamento sa mga usaping nakakaapekto sa kaligtasan sa sunog. Kasunod ng sunog sa Lakanal House, inirekomenda ng coroner na repasuhin ang Inaprubahang Dokumento B, pero hindi itinuring na dapat agad na pagtuunan ng pansin ang mga rekomendasyon niya at hindi malinaw na ipinaliwanag ng mga opisyal sa Kalihim ng Estado kung anong mga hakbang ang kinakailangan upang sundin ang mga ito. Gayundin, ang mga lehitimong alalahanin tungkol sa mga panganib na masunog ng cladding na ipinaalam ng All-Party Parliamentary Group on Fire Safety ay paulit-ulit na pinangatwiranan at ipinagwalang- bahala ng mga opisyal at ilang mga ministro. 8
2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 Kabanata 2: Komprehensibong buod Sa mga taong kasunod ng sunog sa Lakanal House, ang layunin ng pamahalaan sa deregulasyon, na masigasig na sinuportahan ng ilang mga mas mababang ministro at ng Kalihim ng Estado, ay nangibabaw sa pag-iisip ng departamento hanggang sa sukdulang kahit ang mga bagay na nakakaapekto sa kaligtasan ng buhay ay hindi pinansin, ipinagpaliban o binalewala. Sa panahong iyon, pursigido ang pamahalaang tanggihan ang mga panawagan mula sa buong sektor ng kaligtasan sa sunog na kontrolin ang mga tagasuri ng panganib na masunog at amyendahan ang Kautusan sa Kaligtasan sa Sunog para linawin na nalalapat ito sa mga panlabas na dingding ng mga gusaling may mahigit sa isang hanay ng mga domestikong lugar. Bagama't nagpagawa ito ng pagrerepaso ng payo sa Kaligtasan sa sunog sa mga block ng mga flat na ginawa para sa partikular na layunin sa Patnubay ng Asosasyon ng Lokal na Pamahalaan kaugnay ng pagpapalikas ng mga nanganganib na tao, hindi nito kinonsulta ang mga kumatawan sa mga interes ng mga ito. Ang Building Research Establishment Pinagkakatiwalaan ang BRE sa industriya ng konstruksyon at kinilala ito sa buong bansa at sa buong mundo bilang isang lider sa kaligtasan sa sunog. Gayunpaman, mula noong 1991, ang karamihan sa mga gawaing isinagawa nito kaugnay ng pag-test sa kaligtasan sa sunog ng mga panlabas na dingding ay nabahiran ng hindi propesyonal na asal, mga hindi sapat na kasanayan, kakulangan ng epektibong pangangasiwa, hindi magandang pag-uulat at kakulangan ng kahigpitan sa agham. Bagama't natukoy na ng BRE mula pa noong 1991, kasunod ng sunog sa Knowsley Heights, na ang ganoong uri ng hindi malawakang pag-test na pinagbatayan ng pambansang Class 0 ay hindi magbibigay-daan sa pagsasagawa ng naaangkop na pagtatasa para malaman kung ano ang mangyayari sa isang panlabas na wall system sa isang sunog, hindi nito idinulog iyon sa pamahalaan, pormal man o hindi pormal. Gayundin, kasunod ng malawakang test nito ng isang sistemang gumagamit ng mga aluminum composite panel na may mga core na gawa sa unmodified polyethylene core noong 2001, hindi malinaw na naipahayag ng BRE sa departamento ang nangyari sa materyal at ang mga panganib na ipinakita nito. Ang mga ulat ng BRE sa malalaking sunog sa Knowsley Heights (1991), Garnock Court (1999) at The Edge (2005) ay hindi komprehensibo at hindi nito natukoy o nasuri ang mahahalagang salik na nagdulot nito sa bawat kaso. Ang mga ulat tungkol sa mga sunog na ibinigay nito sa departamento ay mababaw at walang pagsusuri, at dahil sa resultang ibinigay nila, nagkaroon ng maling impresyon ang departamento na mabisa ang mga regulasyon at patnubay. May mga kahinaan sa paraan ng pagsasagawa ng BRE ng mga test alinsunod sa BS 8414 at sa pangangalaga nito ng talaan, na siyang naglantad dito sa panganib ng pagmamanipula ng mga walang konsiyensiyang manufacturer, tulad ng nangyari sa kaso ng pangalawang test na isinagawa para sa Celotex, ang manufacturer ng insulation na tinukoy na gamitin sa Grenfell Tower. Pinayuhan ng mataas na tauhan ng BRE ang mga customer gaya ng Kingspan at Celotex tungkol sa pinakamainam na paraan upang matugunan ang pamantayan para maituring na ligtas ang isang sistema, na nagkompromiso sa integridad at pagiging independiyente nito. Sa ilang mga kaso, nakakita kami ng ebidensya ng pagnanais na pagbigyan ang mga kasalukuyang customer at panatilihin ang katayuan nito sa industriya kapalit ng pagpapanatili ng kahigpitan ng mga proseso nito at pagsasaalang-alang sa kaligtasan ng publiko. Ang hindi pagbibigay ng sapat na pagsasanay sa kanilang mga responsibilidad ay bahagi ng dahilan kung bakit hindi propesyonal ang asal ng ilan sa mga tauhan ng BRE. 9
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto Bahagi 3 2.19 Ang pag-test at paglalako ng mga produkto (Kabanata 15 - 29) Ang isang talagang kapuna-punang dahilan kung bakit nabalot ng mga nasusunog na materyales ang Grenfell Tower ay ang sistematikong panlilinlang ng mga gumawa at nagbenta ng mga rainscreen cladding panel at mga produkto para sa insulation. Nagsagawa sila ng mga sinadya at tuloy-tuloy na estratehiya para manipulahin ang mga proseso ng pag-test, magsinungaling tungkol sa data ng test at linlangin ang merkado. Sa kaso ng pangunahing produkto para sa insulation na ginamit sa Grenfell Tower na Celotex RS5000, kasabwat ang Building Research Establishment (BRE) sa estratehiyang iyon. 2.20 Bahagyang nagtagumpay ang mga estratehiyang iyon dahil hindi natiyak ng mga pangkat ng sertipikasyon na nagbibigay ng kasiguruhan sa merkado kaugnay ng kalidad at mga katangian ng mga produkto, ang British Board of Agrément (BBA) at Local Authority Building Control (LABC), na tumpak at ibinatay sa ebidensya ng test ang mga pahayag sa kanilang mga sertipiko ng produkto. Hindi nailapat ng UKAS, ang pangkat na inatasang pangasiwaan ang mga grupong nagbibigay ng sertipikasyon, ang mga angkop na pamantayan ng pagsubaybay at pangangasiwa. Arconic Architectural Products 2.21 Ang Arconic Architectural Products ang gumawa at nagbenta ng mga Reynobond 55 PE rainscreen panel na ginamit sa panlabas na dingding ng Grenfell Tower. Ang mga ito ay produktong ACM na gawa sa dalawang manipis na sheet ng aluminum na may core na gawa sa polyethylene upang patigasin ito. Ang materyal ay ginawa at ibinenta bilang mga flat sheet na idinisenyong gupitin ayon sa gustong sukat at ikabit sa isang metal na sub-frame, bilang mga flat panel sa pamamagitan ng mga rivet o bilang mga three-dimensional na istruktura, na kilala bilang mga cassette, sa pamamagitan ng mga slot, na gumagamit ng puwersa ng gravity. Lubhang nasusunog ang polyethylene at kapag ginamit sa cassette form, lubhang mapanganib ang Reynobond 55 PE.1 Mula 2005 hanggang sa nangyari ang sunog sa Grenfell Tower, sadyang itinago ng Arconic sa merkado ang tunay na lawak ng panganib ng paggamit ng Reynobond 55 PE sa cassette form, partikular na sa matataas na gusali.2 2.22 Ang produkto sa riveted form nito ay inuri sa ilalim ng sistema ng klasipikasyon ng Europe bilang B-s2, d0, ngunit mula sa unang bahagi ng 2005, mayroon nang hawak ang Arconic na data ng test na nagpapakita na lubhang mapanganib ang epekto ng apoy sa produkto sa cassette form nito at hindi ito maiuuri alinsunod sa mga pamantayang sa Europe. Gayunpaman, nagpatuloy ang Arconic sa pagsasabi sa merkado na inuri bilang B-s2, d0 ang mga panel nang hindi pinag-iiba ang cassette form at riveted form. 2.23 Sa huling bahagi ng 2007, nalaman ng Arconic na mayroong seryosong alalahanin sa industriya ng konstruksyon tungkol sa kaligtasan ng mga panel ng ACM at tinukoy nito mismo ang panganib na dulot ng mga ito. Pagsapit ng tag-araw ng 2011, alam na alam na nitong mas malala ang epekto ng sunog sa cassette form ng Reynobond 55 PE at maituturing na mas mapanganib ito kaysa sa riveted form nito. Gayunpaman, determinado itong samantalahin ang nakita nitong mahihinang regulasyon ng pamahalaan sa ilang partikular na bansa (kabilang ang UK) para maibenta ang Reynobond 55 PE sa cassette form, pati para magamit ito sa mga gusaling tirahan. 2.24 Sa kabila ng kaalamang nakuha sa mga pagkasunog ng cladding sa Dubai noong 2012 at 2013, hindi isinaalang-alang ng Arconic na tanggalin ang Reynobond 55 PE at ipalit ang bersyong hindi nasusunog kaagad na magagamit na noon. Sa halip, hinayaan nito ang mga customer sa UK na patuloy na bilhin ang unmodified na produkto, kung saan ipinaubaya sa kanilang maunawaang sasabihin nito sa kanila kung hindi ito angkop na gamitin sa paraang gusto nila, bagama't wala itong anumang intensyong gawin ito. 1 Partikular na tingnan ang kabanata 109 sa Bahagi 11. 2 Tingnan ang Kabanata 16 hanggang 21 sa Bahagi 3. 10
Kabanata 2: Komprehensibong buod 2.25 Kasunod ng karagdagang pag-test noong 2013, nagpasya ang Arconic na sesertipikahan lang bilang Class E ang Reynobond 55 PE, gagamitin man ito sa riveted form o cassette form. Subalit, hindi nito ipinaalam ang impormasyong iyon sa mga customer nito sa UK o sa BBA. Hindi iyon hindi sinasadyang nakalimutang gawin. Nagpakita ito ng sinasadyang estratehiya upang ipagpatuloy ang pagbebenta ng Reynobond 55 PE sa UK batay sa isang pahayag tungkol sa epekto rito ng sunog na alam nitong hindi totoo. 2.26 Noong Disyembre 2014, inuri ng French testing house na Center Scientifique et Technique du Bâtiment (CSTB) ang mga panel sa riveted form bilang Class C at ang mga panel sa cassette form bilang Class E. Gayunpaman, hindi ipinaalam ng Arconic sa BBA ang mga binagong klasipikasyong iyon. 2.27 Bagama't kailangang bahagyang ayusin ang Reynobond 55 PE at hindi ito magagamit sa anyo nito pagkalabas sa pabrika, hinikayat ng Arconic ang BBA na magbigay ng sertipikong hindi pinag-iiba ang iba't ibang anyo ng pag-aayos. Itinago nito ang mahalagang impormasyon mula sa BBA, partikular na ang data ng test na nauugnay sa produkto sa cassette form, na nagpakitang mas malala ang epekto ng sunog dito kaysa sa riveted form. Naging dahilan ito upang gumawa ng mga pahayag ang BBA sa sertipiko na alam ng Arconic na hindi totoo at mapanlinlang. Celotex 2.28 Ginawa ng Celotex ang RS5000 na isang nasusunog na polyisocyanurate foam insulation. Sa pagtatangkang pasukin ang merkado para sa insulation na angkop na gamitin sa matataas na gusali, na ginawa at noon ay pinangungunahan ng Kingspan K15, nagsimula ang Celotex ng hindi tapat na pamamaraan upang linlangin ang mga customer nito at ang mas malawak na merkado.3 2.29 Sa pakikipagsabwatan sa BRE, noong Mayo 2014, isinailalim ng Celotex sa isang test alinsunod sa BS 8414 ang isang sistemang gumagamit ng RS5000 na may dalawang set ng mga magnesium oxide board na hindi nasusunog kaagad na inilagay sa mga kritikal na posisyon upang tiyaking pumasa ito. Pagkatapos ay nakatanggap ito ng ulat sa test mula sa BRE kung saan hindi binanggit ang mga magnesium oxide board, at dahil doon, maituturing iyong ganap na hindi kumpleto at mapanlinlang. 2.30 Kasunod nito ay inilako ng Celotex ang RS5000 bilang "ang unang PIR board na matagumpay na na-test alinsunod sa BS 8414", at bilang "katanggap-tanggap na gamitin sa mga gusaling mahigit sa 18 metro ang taas". Gayunpaman, ang test na pinagbatayan ng Celotex na sumusuporta sa pahayag na iyon ay minanipula gaya ng inilarawan namin sa itaas, at isa itong impormasyong hindi isiniwalat ng Celotex sa mga babasahin nito kaugnay ng marketing. Bukod dito, ang BS 8414 ay isang test sa sistema at hindi kasama rito ang pag-test o pag-uuri ng mga indibidwal na produkto. Sinadya ng Celotex na itago ang impormasyong iyon sa tekstong nakasulat sa maliit na titik sa mga babasahin nito kaugnay ng marketing. 2.31 Ang RS5000 ay dating inilako bilang FR5000. Mula 2011, ito ay ibinenta bilang may Class 0 fire performance "sa kabuuan", na isang pahayag na mali at mapanlinlang. Ipinakita ng Celotex ang RS5000 sa Harley bilang angkop at ligtas na gamitin sa Grenfell Tower, bagama't alam nitong hindi talaga ganoon. Kingspan 2.32 Mula 2005 hanggang noong nagsimula na ang Pagsisiyasat na ito, sadyang lumikha ang Kingspan ng hindi tunay na merkado sa insulation na gagamitin sa mga gusaling mahigit 18 metro ang taas sa pamamagitan ng pagsasabi na bahagi ang K15 ng isang sistema na matagumpay na na-test sa ilalim ng BS 8414 at samakatuwid ay magagamit sa panlabas na pader ng anumang gusaling mahigit 18 metro ang taas anuman ang disenyo nito o iba pang bahagi. Alam nitong maling pahayag iyon dahil ang BS 8414 ay isang paraan para mag-test ng mga kumpletong wall system at nalalapat lang ang mga resulta nito sa partikular na sistemang na-test. Gaya ng nalalaman ng Kingspan, hindi maaaring ibenta ang K15 bilang angkop na gamitin sa mga panlabas na dingding ng mga gusaling mahigit 18 metro ang taas sa pangkalahatan, ngunit iyon ang matagumpay nitong ginagawa sa loob ng maraming taon.4 3 4 Tingnan ang Kabanata 24 at 25 sa Bahagi 3. Tingnan ang Kapabata 22 at 23 sa Bahagi 3. 11
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto 2.33 Sa paglalako ng K15, pinagbatayan ng Kingspan ang mga resulta ng isang BS 8414-1 test na isinagawa noong 2005 sa isang sistema kung saan hindi kumakatawan ang mga bahagi sa isang karaniwang panlabas na dingding at patuloy nitong pinagbatayan ang test na iyon nang hindi isinisiwalat na binagot nito ang komposisyon ng produkto noong 2006. Hindi naging maganda ang mga test na isinagawa noong 2007 at 2008 sa mga sistemang gumagamit ng kasalukuyang form ng K15 noon, ngunit hindi inalis ng Kingspan ang produkto sa merkado, sa kabila ng sarili nitong mga alalahanin tungkol sa epekto ng sunog sa produkto. 2.34 Itinago ng Kingspan sa BBA ang katotohanang ang produktong ibinebenta nito, na tinutukoy ng sertipiko na ibinigay noong 2008, ay naiiba sa produktong ginamit sa sistemang na-test noong 2005. Bukod dito, ang sertipiko ng BBA ay naglalaman ng tatlong mahahalagang pahayag tungkol sa epekto ng sunog sa K15 na hindi totoo. Gumamit ito ng pananalitang iminungkahi ng Kingspan at kinuha sa sarili nitong mga babasahin kaugnay ng marketing. 2.35 Noong 2009, nagtagumpay ang Kingspan sa pagkuha ng isang sertipiko mula sa LABC na naglalaman ng mga maling pahayag tungkol sa K15 at sinuportahan ang paggamit nito sa mga gusaling mahigit 18 metro ang taas. Pinagbatayan ng Kingspan ang sertipikong iyon sa loob ng maraming taon upang ibenta ang produkto. Gumawa ito ng kalkuladong desisyong gamitin ang sertipiko ng LABC upang itago o ikubli ang kawalan ng pansuportang ebidensya sa test. 2.36 Nang muling ibigay ang sertipiko ng BBA noong 2013, hinikayat ng Kingspan ang BBA na magsama ng pahayag na sumusunod ang K15 sa talata 12.7 ng Inaprubahang Dokumento B, na nagbigay ng maling pahiwatig na isa itong produktong may limitadong combustibility. 2.37 Nang bumalik ito sa pagsasagawa ng mga test sa mga sistemang gumagamit ng K15, hindi ginamit ng Kingspan ang produktong kasalukuyang nasa merkado, kundi, gumamit ito ng mga binagong bersyon o bersyon para sa pagsubok. Mapanlinlang nitong pinagbatayan ang mga resulta ng mga test na iyon upang suportahan ang pagbebenta ng K15 para magamit sa mga gusaling mahigit 18 metro ang taas at patuloy nito itong ginawa hanggang sa Oktubre 2020. 2.38 Ang pahayag ng Kingspan na natugunan ng K15 ang mga kahingian para sa Class 0 ay batay sa isang test ng foil facer lang at walang katotohanan. 2.39 Sinamantala ang Kingspan ang kakulangan ng industriya ng detalyadong kaalaman tungkol sa BS 8414 at BR 135 para sa sarili nitong kapakanan at pinanghawakan nitong malaki ang posibilidad na pagbatayan ng hindi mapaghinalang merkado ang sarili nitong mga pahayag tungkol sa produkto, lalo na't isinaad sa sertipiko mula sa BBA na dapat kumonsulta ang bibili sa Kingspan kaugnay ng paggamit nito sa mga gusaling mahigit 18 metro ang taas. Siderise 2.40 Ginawa ng Siderise ang mga Lamatherm cavity barrier na ginamit sa pag-refurbish. Bagama't wala itong katibayan ng anumang pagsisinungaling, ang ilang aspeto ng mga materyales nito sa marketing ay nagbigay ng dahilan upang mag-alala. Nagbigay din ito ng mga cavity barrier na gagamitin sa mga puwang na mas malaki kaysa sa mga puwang kung saan na-test ang mga ito. Ang British Board of Agrément 2.41 Ang British Board of Agrément (BBA) ay isang komersyal na organisasyon na nagpapatunay sa pagsunod ng mga produkto sa mga kahingian ng batas. Nagbigay ito ng mga sertipiko ng pagsunod kaugnay ng isa sa mga produkto para sa insulation na ginamit sa Grenfell Tower na Kingspan K15, at ng Reynobond 55 PE panel na ginamit bilang rainscreen. Ang mga sertipiko nito ay malawakang tinanggap sa industriya nang walang pag-aalinlangan pero ang mga pamamaraan nito ay hindi ganap na independiyente o mahigpit at hindi palaging mahigpit na inilalapat. 12
2.42 2.43 2.44 2.45 2.46 2.47 2.48 Kabanata 2: Komprehensibong buod Ang mga hindi tapat na estratehiya ng Arconic at Kingspan ay lubos na nagtagumpay dahil sa kawalan ng kakayahan ng BBA, kabiguan nitong mahigpit na sumunod sa sistema ng mga pagsusuri na itinakda nito, at talamak na kagustuhang pagbigyan ang mga customer sa halip na igiit ang mataas na pamantayan at pagsunod sa kontratang may layuning panatilihin ang mga ito. Bilang resulta ng mga sistematikong pagkukulang at hindi sapat na antas ng kakayahan at teknikal na kadalubhasaan sa mga tauhan nito, ang pagsisiyasat nito sa epekto ng sunog sa K15 at Reynobond 55 PE ay lubos na hindi sapat at mapanlinlang ang mga sertipikong ginawa nito para sa mga produktong iyon. Ang pinag-ugatang problema ay hindi nakontrol ng BBA ang salungatan sa pagitan ng pangangailangang kumilos bilang isang komersyal na organisasyon upang makahikayat at makapagpanatili ng mga customer at ng pangangailangang gumamit ng mataas na antas ng kahigpitan at kalayaan sa mga pagsisiyasat nito upang maibigay ang inaasahan ng mga nag-iisip na pagbatayan ang mga sertipiko nito. Tinanggap nito para maisama sa mga sertipiko ang pananalitang iminungkahi ng mga manufacturer na mali at mapanlinlang. Dahil sa kakulangan nito ng matatag na proseso at pag-aatubili na ipatupad ang mga tuntunin ng mga kontrata nito, naging biktima ito ng hindi tapat na gawi ng mga walang prinsipyong manufacturer. Pagdating sa Reynobond 55 PE, ang sertipikong ibinigay ng BBA noong 2008 ay naglalaman ng mga maling pahayag, na kinabibilangan ng pahayag na ang produkto ay "maaaring ituring na may Class 0 surface". Tinanggap ng BBA ang mga resulta ng mga test na isinagawa sa ibang produkto. Hindi nito tinanggap ang payo ng BRE sa pagbalangkas ng sertipiko. Kinumpleto at inaprubahan nito ang mga pana-panahong pagsusuri at muling ibinigay ang sertipiko nang hindi nakatanggap ng anumang bagong impormasyon, sa kabila ng paulit-ulit na paghiling sa Arconic na ibigay ito. Hindi nito sinuspinde o binawi ang sertipiko bilang tugon sa hindi pakikipagtulungan ng Arconic. Hanggang sa Disyembre 2013, hinayaan ng BBA na ang Kingspan mismo ang magdikta ng mga nilalaman ng mga sertipikong nauugnay sa Kingspan K15, kabilang ang pangangailangang humingi ng payo mula sa Kingspan kaugnay sa paggamit ng produkto sa mga gusaling mahigit 18 metro ang taas. Hindi sinuri ng BBA ang anumang aspeto ng paggawa, pag-test o epekto ng sunog sa produkto bago nito ibinigay ang sertipiko. Hindi ito kumuha ng anumang data ng test na may kaugnayan sa K15 bago ito nagbigay ng sertipikong naglalaman ng pahayag na inuri bilang pambansang Class 0 ang produkto, dahil wala talagang ganito. Dapat nalaman nitong mali ang pahayag sa binagong sertipikong ibinigay noong Hulyo 2013 na nagpapahiwatig na ang K15 ay isang materyal na may limitadong combustibility dahil ang K15 ay isang produktong gawa sa phenolic foam. Local Authority Building Control Ang Local Authority Building Control (LABC) ay isang grupong binubuo ng mga departamento ng lokal na awtoridad sa pagkontrol sa gusali noong 2005 para magbigay ng suporta sa pagsasanay at teknikal na usapin at para magbigay ng mga sentralisadong serbisyo sa marketing at pagpapaunlad ng negosyo para sa mga miyembro. Kasunod ng paunang pagtatasa ng surveyor ng lokal na awtoridad sa pagkontrol sa gusali at pangalawang pagsusuri ng isang grupo ng mga eksperto, nagbigay ito ng mga sertipikong nagpapatunay sa pagsunod ng mga produkto at sistema ng konstruksyon sa Mga Regulasyon sa Gusali at Mga Inaprubahang Dokumento. Dapat akuin ng LABC ang responsibilidad nito sa pagtanggap ng merkado sa Celotex RS5000 at Kingspan K15 para gamitin sa mga gusaling mahigit 18 metro ang taas. Sa loob ng ilang taon, ganap na hindi nagsagawa ang LABC ng mga pangunahing habkang upang tiyaking ang mga sertipikong ibinigay nito tungkol sa mga ito ay teknikal na tumpak. Madaling mamanipula ang LABC dahil hindi mahigpit na ipinapatupad ang mga proseso nito. Ang paggawa ng paunang pagtatasa ay hindi dapat ibinigay sa mga opisyal ng pagkontrol sa gusali, na walang antas ng kaalaman at karanasan na kinakailangan upang makagawa ng may pinagbatayang pagtatasa ng produktong pinag-uusapan, at ang mga nagsagawa ng pangalawang pagsusuri ay hindi palaging nagtataglay ng kakayahang gawin ito at sa ilang sitwasyon ay hindi naglaan ang mga ito ng nararapat na pag-iingat. 13
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto 2.49 Sa loob ng ilang taon, ang mga sertipiko ng LABC na may kaugnayan sa Kingspan K15 at Celotex RS5000 ay naglalaman ng mga mapanlinlang na pahayag tungkol sa epekto ng sunog sa mga ito at tungkol sa kaangkupan ng parehong mga produkto para sa paggamit sa mga panlabas na dingding ng mga gusali na mahigit 18 metro ang taas. Sa kabila ng mga babala mula sa iba't ibang panig, hindi nasuri nang maayos ng LABC ang mga pahayag na ginawa ng mga manufacturer para sa mga produkto at sa halip ay ginamit nito ang pagsasakatagang iminungkahi nila nang hindi pinag-iisipan. Sa madaling salita, handa itong pagbigyan ang customer kahit na mapapabayaan nito ang mga gumagamit ng mga sertipiko bilang batayan. Bilang resulta, ang LABC ay naging biktima rin ng hindi tapat na gawi ng mga walang prinsipyong manufacturer. Ang National House Building Council 2.50 Ang National House Building Council (NHBC) ay kumuha ng maraming Inaprubahang Inspektor, at sa pamamagitan ng mga ito, nagbigay ito ng mga serbisyo sa pagkontrol sa gusali sa malaking bahagi ng industriya ng konstruksyon ng pabahay. Nagkaroon din ito ng malaking impluwensya sa industriya sa pamamagitan ng pagiging miyembro nito ng Building Control Alliance, isang grupong itinatag noong 2008 upang itaguyod ang tungkulin ng mga grupo sa pagkontrol sa gusali, at ang paglalathala nito ng mga tala ng patnubay. Gayunpaman, hindi nito tiniyak na mananatiling panregulatoryo lang at walang komersyal na panggigipit ang pagsasagawa nito ng pagkontrol sa gusali. Ayaw nitong madismaya ang sarili nitong mga customer at ang mas malawak na industriya ng konstruksyon sa pamamagitan ng pagsisiwalat ng lawak ng paggamit ng nasusunog na insulation sa mga panlabas na dingding ng matataas na gusali, na hindi naaayon sa isinabatas na patnubay. Natukoy naming ang salungatan ng tungkuling pagkontrol sa gusali at ng mga panggigipit ng mga entidad na nagnenegosyo ang pumipigil sa ganoong sistema na epektibong maglingkod para sa interes ng publiko. Ang Building Research Establishment 2.51 May mahalagang papel na ginampanan ang BRE sa pagpapahintulot sa Celotex at Kingspan na ilako ang kanilang mga produkto para magamit sa mga panlabas na dingding ng mga gusali na mahigit 18 metro ang taas. Ang mga sistema ng BRE ay hindi ganoon katatag upang matiyak ang ganap na kalayaan at ang kinakailangang antas ng teknikal na kahigpitan sa lahat ng pagkakataon. Bilang resulta, isinakripisyo nito ang mahigpit na paggamit ng prinsipyo para sa mga komersyal na interes nito. Mula 2004, nakipag-usap ito sa Kingspan tungkol sa mga hakbang na maaari nitong gawin upang tiyaking nakakatugon sa mga kahingian sa pagganap ang isang sistemang gumagamit ng K15, at sa pag-test ng isang sistemang gumagamit ng K15 noong Marso 2014, nagbigay ito ng payo sa pagganap nito, at sa kung paano maaaring bigyang-kahulugan ang mga resulta ng test. Tinanggap nito ang paglalagay ng mga magnesium oxide board sa sistemang gumagamit ng RS5000 na sinuri para sa Celotex noong Mayo 2014. United Kingdom Accreditation Service 2.52 Hindi palaging sinusunod ng UKAS ang sarili nitong mga patakaran at hindi mahigpit at komprehensibo ang mga proseso ng pagtatasa nito. Kahit na natukoy ang mga kapalpakan, hindi ito tiningnan nang maayos at hindi palaging kinukuha ang mga pagkakataon para umunlad. Masyadong umasa ang proseso sa katapatan at pakikipagtulungan ng mga organisasyong sinusuri at masyado itong nagtiwala. Dapat naging mas mapanuri, o maging mas mapaghinala ang UKAS sa mga organisasyong binibigyan nito ng akreditasyon. Nakakagulat na limitado ang mga kapangyarihan nitong kumilos, na walang kapangyarihang magpatupad. Ang pinakamagagawa lang nito para tugunan ang hindi kasiya-siyang gawi ay ang pagsususpinde o pagbawi ng akreditasyon. 14
2.53 2.54 2.55 2.56 2.57 Kabanata 2: Komprehensibong buod Bahagi 4 Ang Tenant Management Organization (Kabanata 30 - 33) Ang ugnayan sa pagitan ng TMO at ng mga residente nito ay matagal nang may gusot bago ang pag-refurbish ng Grenfell Tower. May dalawang independiyenteng ulat noong 2009 na pinagtuunan ng pansin ang maraming seryosong lamat sa ugnayang iyon. Tinukoy sa ikalawa sa mga ulat na iyon ang pamamahala, serbisyo sa customer, ugali ng mga tauhan at hindi magandang serbisyo sa pagkukumpuni bilang mga pare-parehong tema ng imbestigasyon. Napag-alaman din nitong ang kawalan ng tiwala ng mga residente sa TMO ang nasa sentro ng mga problema. Ang mga ulat ay gumawa ng mga 34 na rekomendasyon para sa pagbabago. Sa kabila ng matatalim na ulat na iyon at mga rekomendasyong nakapaloob sa mga ito, pagkalipas ng walong taon ay halos walang pinagbago ang TMO at tila wala itong natutunan sa kung paano tratuhin ang, o makipag-ugnayan sa, mga residente nito. Natukoy naming mula sa lahat ng ebidensya mula 2011 hanggang 2017, ang ugnayan sa pagitan ng TMO at marami sa mga residente ng Grenfell Tower ay lalong nabahiran ng kawalan ng tiwala, hindi pagkagusto, personal na kalupitan at galit. Itinuturing ng ilan sa mga naninirahan sa tower, o marahil ay marami sa kanila, ang TMO bilang isang walang malasakit at mapang-aping amo na minamaliit at isinasantabi sila, itinuturing silang isang istorbo, o mas masahol pa rito, at hindi sineseryoso ang kanilang mga alalahanin. Para sa TMO, ang ilan sa mga residente ay mga militanteng nanggugulo na pinamumunuan ng iilang aktibistang bokal, lalo na si Edward Daffarn, na may istilong itinuturing nilang mapanakit. Ang resulta ay isang mapaminsalang kapaligirang pinapatindi ng kawalan ng tiwala sa magkabilang panig. Gayunpaman, sa huli, ang responsibilidad para sa pagpapanatili ng ugnayan sa pagitan ng TMO at ng komunidad ng Grenfell ay hindi nakasalalay sa mga miyembro ng komunidad na iyon, na may karapatang tratuhin nang may paggalang, ngunit sa TMO bilang isang pampublikong grupong kumokontrol sa gusali kung nasaan ang kanilang mga tahanan. Nawala sa isip ng TMO ang katotohanang ang mga residente ay mga taong umaasa dito para sa ligtas at disenteng tahanan at ang pagkapribado at dignidad na dapat ibigay ng isang tahanan. Ang pag-asang iyon ay lumikha ng isang hindi pantay na ugnayan at kaukulang pangangailangan para tiyakin ng TMO na tatratuhin ang mga residente nang may pag-unawa o paggalang, anuman ang problema. Natukoy naming hindi natukoy ng TMO ang pangangailangang iyon at samakatuwid ay hindi nito nagawa ang mga hakbang na kinakailangan upang tiyaking natugunan ito. Ang pagtuturing ng TMO na nakakairita at nakakaabala ang mga reklamo at hiling ng ilan sa mga residente ng Grenfell Tower, na siyang nagbigay-daan para magkaroon ng ganoon kalaking laman ang ugnayan nila, ay nagpapakita ng matinding kapalpakan nitong sundin ang mga pangunahing responsibilidad nito. 15
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto Bahagi 5 2.58 Ang pamamahala ng kaligtasan sa sunog sa Grenfell Tower (Kabanata 34 - 46) Ang RBKC at ang TMO ay parehong responsable para sa pamamahala ng kaligtasan sa sunog sa Grenfell Tower. Sa mga taon sa pagitan ng 2009 at 2017, mayroong kapuna-punang pagsasawalang- bahala sa kaligtasan sa sunog, partikular na sa kaligtasan ng mga nanganganib na tao. Detalyado naming sinuri ang iba't ibang usapin na naging dahilan ng pagsapit namin sa kongklusyong iyon, kung saan ang pinakakapansin-pansin ay isinaad namin dito. 2.59 Responsable ang RBKC sa pangangasiwa sa mga aktibidad ng TMO, hindi sa pagsubaybay sa mga operasyon nito araw-araw, pero hindi mainam ang pangangasiwa nito sa pagganap ng TMO at hindi napapailalim ang kaligtasan sa sunog sa anumang pangunahing tagapagpahiwatig ng pagganap. Ang kawalan ng anumang independiyente o mahigpit na pagsusuri ng RBKC sa pagganap ng TMO sa mga obligasyon nito sa kalusugan at kaligtasan, at partikular na sa pamamahala nito sa kaligtasan sa sunog, ay isang partikular na kahinaan. Kakaunti o walang tala ang RBKC ng isang independiyente at lubos na kritikal na pagsusuri ng kaligtasan sa sunog na isinagawa para sa TMO noong 2009. Ni hindi nito alam ang tungkol sa isang karagdagang independiyente at lubhang kritikal na ulat na ginawa noong 2013 dahil hindi ito naipaalam ng TMO sa RBKC.5 2.60 Ang pagganap ng TMO sa sarili nitong mga tungkulin at ang pagiging epektibo ng pangangasiwa ng RBKC ay nakasalalay sa ganap at tapat na pag-uulat ng nakatataas na tagapamahala ng TMO sa lupon nito. Bagama't mayroong kasiya-siyang sistema para sa nakatataas na tagapamahala na mag-ulat sa lupon at sa RBKC, hindi ito naging epektibo dahil sa talamak na pag-aatubili ng punong ehekutibo ng TMO na si Robert Black, na ipaalam sa lupon at sa mga komite ng pagsusuri ng RBKC ng mga usaping nakakaapekto sa kaligtasan sa sunog. Ang kabiguang iyon ay higit na malubha dahil may mga talamak at sistematikong kapalpakan sa pamamahala ng TMO sa kaligtasan sa sunog na dapat ipinaalam sa lupon. Patuloy na hindi sinabi ni Robert Black sa lupon o RBKC ang mga alalahanin ng LFB tungkol sa pagsunod ng TMO sa Kautusan sa Kaligtasan sa Sunog o sa mga hakbang na ginawa para ipatupad ito. 2.61 Una, bagama't inirekomenda noong 2009 ng isang independiyenteng consultant sa kaligtasan sa sunog na maghanda ng isang estratehiya sa kaligtasan sa sunog, walang ginawa hanggang Nobyembre 2013 at wala pa ring estratehiyang ganap na inaprubahan noong nangyari ang sunog sa Grenfell Tower. 2.62 Pangalawa, ang nag-iisang tagasuri ng sunog ng TMO para sa buong ari-arian nito na si Carl Stokes ay pinahintulutang lumipat sa tungkuling iyon nang walang anumang pormal na proseso sa pagpili o pagkuha. Nagsinungaling siya sa kanyang karanasan at mga kwalipikasyon (ang ilan ay inimbento niya) at hindi siya kuwalipikadong magsagawa ng mga pagtatasa ng panganib sa sunog sa mga gusali na kasing laki at kumplikado ng Grenfell Tower, lalo na ang hawakan ang buong portfolio ng TMO. Bilang resulta, may panganib na hindi makakatugon sa kinakailangang pamantayan ang mga pagtatasa ng panganib sa sunog. 2.63 Pangatlo, bagama't ang mga pamamaraan ni G. Stokes para sa pagsasagawa ng mga pagtatasa ng panganib sa sunog sa pangkalahatan ay sumasalamin sa limang hakbang ng Ehekutibo sa Kalusugan at Kaligtasan para sa pamamahala ng mga panganib, Patnubay ng LGA at PAS 79, maraming matitinding pagkukulang ang mga ito. Madalas ay hindi niya nasuri kung umaksyon ang TMO bilang tugon sa mga panganib na natukoy niya sa mga nakaraang pagtatasa. Sa kabila ng mga alalahaning ipinahayag ng LFB tungkol sa kanyang kakayahan, patuloy na umasa ang TMO sa kanya nang hindi ito pinag-iisipan, na isang sitwasyong mas nagpatindi sa panganib sa kawalan ng anumang mga pagsasaayos para sa pagtatasa ng kalidad ng kanyang trabaho. 5 Tingnan ang Kabanata 37 sa Bahagi 5. 16
2.64 2.65 2.66 2.67 2.68 Kabanata 2: Komprehensibong buod Pang-apat, walang sapat na sistema para tiyaking naayos nang epektibo at maagap ang mga depektong natukoy sa mga pagtatasa ng panganib sa sunog. Nagkaroon ang TMO ng malaking backlog ng mga pagsasaayos na hindi nito nagawang tapusin, na isang sitwasyong pinalala ng kabiguan ng nakatataas na tagapamahala nitong paglaanan ang mga depekto ng sapat na atensyong nararapat sa mga ito. Sa katunayan, sa isang pagkakataon ay namagitan ang nakatataas na tagapamahala para bawasan ang kahalagahang kaakibat ng pagpapatupad ng mga hakbang sa pagsasaayos. Ang mga kahingian sa pamamahala ng kaligtasan sa sunog ay itinuturing ng TMO bilang abala sa halip na isang mahalagang aspeto ng tungkulin nitong pangasiwaan nang mabuti ang ari-arian nito. Ang ilang mahahalagang katangian ng mga hakbang sa pag-iwas sa sunog sa Grenfell Tower ay wala sa naaangkop na pamantayan. Halimbawa, ang mga bagong pinto sa harap na ikinabit ng TMO noong 2011 at 2012 ay hindi nakakatugon sa mga pamantayan ng paglaban sa sunog na iminungkahi ng Inaprubahang Dokumento B dahil hindi tinukoy ng TMO ang tamang pamantayan sa kaligtasan sa sunog noong in-order ang mga ito. Ang mga paraan ng inspeksyon at pagpapanatili na nakakaapekto sa mga sistema ng pag-iwas sa sunog ay hindi nagpapakita ng pinakamahusay na kasanayan at hindi palaging sinusunod. Maraming device para sa kusang pagsasara sa mga pinto sa harap ng mga flat sa Grenfell Tower ang hindi gumagana nang maayos at talagang walang ganito ang ilan. Hindi nagtatag ang TMO ng isang epektibong programa para sa inspeksyon at pagpapanatili para sa mga device para sa kusang pagsasara sa mga pintong pasukan sa kabila ng isang Paunawa sa Pagpapatupad na ibinigay ng LFB noong huling bahagi ng 2015 na may kaugnayan sa mga hindi epektibong pansara ng pinto sa isa pang mataas na gusaling tirahan na pinamamahalaan nito, ang Adair Tower, at isang Paunawa sa Kakulangan na ibinigay noong 2016 na may kaugnayan sa mismong Grenfell Tower sa parehong dahilan. Bagama't walang obligasyon ang TMO na gumawa ng pangkalahatang plano sa paglikas, ang Planong Pang-emerhensiya nito para sa Grenfell Tower ay luma at hindi kumpleto at hindi sumasalamin sa mga pagbabagong dulot ng pag-refurbish. Alam na alam ng TMO ang katotohanang iyon kasunod ng sunog sa Adair Tower noong Oktubre 2015, ngunit hindi nito ito tinugunan. Ang kawalan ng mga abiso sa pagkilos sa sunog sa tower ay isang kapansin-pansing paksa ng mga reklamo ng mga residente at humantong sa isyu ng Paunawa sa Kakulangan noong Nobyembre 2016. Ibinunyag ng sunog sa Grenfell Tower ang kahalagahan ng pagtiyak na nangangalap ang responsableng tao sa ilalim ng Kautusan sa Kaligtasan sa Sunog ng sapat na impormasyon tungkol sa sinumang nanganganib na naninirahan upang maihanda ang mga PEEP, kapag naaangkop, at, kung sakaling magkaroon ng sunog, ang mga naaangkop na hakbang na dapat gawin para matulungan silang lumikas. Gumawa ang TMO ng ilang hakbang upang mangalap ng ganoong uri ng impormasyon, bago at sa panahon ng pag-refurbish, ngunit ang mga data system nito ay hindi nakaayos nang mabuti. Ang naturang impormasyong nakalap ay hindi palaging ginagamit upang baguhin ang mga rekord nito, at dahil dito, ang spreadsheet na magagamit sa gabi ng sunog ay hindi kumpleto. Ang hindi pangangalap ng TMO ng naturang impormasyon ay katumbas ng pangunahing pagpapabaya sa mga obligasyon nito kaugnay ng kaligtasan sa sunog. 17
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto Bahagi 6 2.69 Ang pag-refurbish ng Grenfell Tower (Kabanata 47-67) Sa Bahaging ito, babalikan namin ang pinagmulan ng proyekto sa pag-refurbish at ang kaugnayan nito sa mga proyekto ng Kensington Aldridge Academy and Leisure Center (KALC). Ilalarawan namin ang mga tao at organisasyong pangunahing may kinalaman sa proyekto at ang legal na batayan ng pagsasagawa ng pag-refurbish. Tutukuyin din namin ang dalawang makabuluhang problemang nauugnay sa Inaprubahang Dokumento B na sa aming pananaw ay nangangailangan ng agarang atensyon. Ang una ay ang pagpapalagay na ang pagsunod sa functional requirement B3 at B4 ay magbibigay ng mataas na antas ng compartmentation, kung kaya, hindi na kailangang lumikas sa gusali. Ang pangalawa ay ang tensiyon sa pagitan ng mga functional requirement ng Mga Regulasyon sa Gusali at ang mahigpit na pagsasakataga ng patnubay at ang gawi ng marami sa industriya na ituring ang patnubay bilang kongklusibo. 2.70 Ipapaliwanag namin kung paano naimpluwensyahan ng proyekto ng KALC ang pagtatalaga sa Studio E bilang arkitekto at ilalarawan namin ang paraan kung paano minanipula ng TMO ang proseso ng procurement upang maiwasang ilagay ang kontrata para sa mga serbisyo sa arkitektura sa pampublikong pangangalap ng alok. Ang Artelia ay hinirang ng TMO bilang consultant, na kumilos bilang ahente ng employer at quantity surveyor para sa proyekto ng KALC. 2.71 Nagkaproblema sa mga paunang plano para sa pag-refurbish dahil ang tinantyang halaga ng proyektong ginawa ng pangunahing kontratista sa proyekto ng KALC ay labis na lumampas sa badyet. Gayunpaman, noong bandang Mayo 2013, ang pagtitipid sa gastos na ang pinagtuunan ng pansin ng TMO sa halip na pagpapanatili ng momentum ng proyekto. Ito ay humantong sa isang rekomendasyong nag-aatubiling sinuportahan ng Artelia, na nagsasaad na dapat magtalaga ng isang pangunahing kontratista sa pamamagitan ng isang pormal na proseso ng procurement. Ang naturang proseso ay ipinatupad kalaunan. 2.72 Bagama't ang alok ng Rydon ay itinuring na pinakakumpetitibo, lumampas pa rin ito sa badyet ng TMO. Bilang resulta, bagama't nakatanggap ang TMO ng payo mula sa mga abogado nitong hindi ito nararapat gawin, nakipag-usap ito sa Rydon bago natapos ang proseso ng procurement na humantong sa isang kasunduan na, kung igagawad sa Rydon ang kontrata, ibababa nito ang presyo nito sa katanggap-tanggap na antas. 2.73 Bagama't gusto ng Studio E na gumamit ng mga zinc rainscreen panel, ang halaga ay naging napakahalagang konsiderasyon para sa TMO at kalaunan ay pumili ng aluminum composite material (ACM), ang Reynobond 55 PE, dahil sa gastos. Nakapag-alok ang Rydon ng makabuluhang katipiran sa pamamagitan ng paggamit ng mga ACM panel bilang resulta ng ugnayan nito sa nilalayon nitong cladding sub-contractor, ang Harley. 2.74 Ang pagpili ng mga nasusunog na materyales para sa cladding ng Grenfell Tower ay resulta ng isang serye ng mga pagkakamali na dulot ng kapalpakan ng mga organisasyon at indibidwal na may kinalaman sa pag-refurbish. Ang Studio E, Rydon at Harley ay naging maluwag pagdating sa mga ugnayan sa kontrata. Hindi naunawaan nang maayos ng mga ito ang katangian at saklaw ng mga obligasyong tinanggap nila, o, kung naunawaan nila ang mga ito, hindi nila gaanong binigyang- pansin ang mga ito. Nabigo silang tukuyin ang kanilang mga sariling responsibilidad para sa mahahalagang aspeto ng disenyo at sa bawat kaso ay ipinagpalagay nilang may ibang taong may pananagutan sa mga usaping nakakaapekto sa kaligtasan sa sunog. Inisip ng lahat ng may kinalaman sa pagpili ng mga materyales na gagamitin sa panlabas na dingding na may ibang taong may pananagutan sa kaangkupan at kaligtasan ng mga ito. 18
Kabanata 2: Komprehensibong buod 2.75 Walang sinumang may kinalaman sa disenyo ng panlabas na dingding o pagpili ng mga materyales ang umaksyon alinsunod sa mga pamantayan ng isang makatwirang karampatang tao sa kanilang posisyon. Hindi sila pamilyar o hindi nila naunawaan ang mga nauugnay na makabuluhang probisyon ng Mga Regulasyon sa Gusali, Inaprubahang Dokumento B o patnubay sa industriya. Minaliit ng Studio E ang mga regulasyong nakakaapekto sa kaligtasan sa sunog at pinagbatayan ng Rydon at Harley ang kanilang nakaraang karanasan sa halip na anumang teknikal na pagsusuri o kadalubhasaan. Ang mga panganib ng paggamit ng mga nasusunog na materyales sa mga panlabas na dingding ng matataas na gusali ay talagang tukoy at dapat ay alam nila ang mga ito. 2.76 Hindi sinuri nang maayos ng pagkontrol sa gusali ng RBKC ang disenyo o pagpili ng mga materyales at hindi nito tiniyak na susunod ang gusali sa mga kahingian ng Mga Regulasyon sa Gusali sa pagtatapos ng trabaho. 2.77 Inutusan ng Studio E ang Exova sa ngalan ng TMO na maghanda ng estratehiya sa kaligtasan sa sunog para sa gusali sa na-refurbish na anyo nito. Naghanda ng isang balangkas ngunit hindi ito natapos. Partikular dito, wala itong pagsusuri ng panlabas na dingding o ng pagsunod nito sa functional requirement B4(1) ng Mga Regulasyon sa Gusali. 2.78 Bagama't ang aming mga kritisismo ay pangunahing nakadirekta sa pagkontrol sa gusali ng Studio E, Exova, Rydon, Harley at RBKC, ang TMO ay dapat ding sisihin sa trahedya dahil hindi nito tiniyak na ang posisyon ng Exova ay nilinaw pagkatapos maitalaga ang Rydon at natapos na ang estratehiya sa kaligtasan sa sunog. 2.79 Bilang arkitekto, ang Studio E ay responsable para sa disenyo ng panlabas na dingding at para sa pagpili ng mga materyales na ginamit sa pagtatayo nito.6 Bagama't gusto ng TMO bilang kliyente na bawasan ang gastos sa pamamagitan ng paggamit ng mga ACM rainscreen panel, responsibilidad ng Studio E na tukuyin kung makakasunod ang paggamit ng naturang materyal sa functional requirement B4(1) ng Mga Regulasyon sa Gusali at payuhan ang TMO alinsunod dito. Ang kabiguan nitong tukuying mapanganib ang ACM at balaan ang TMO laban sa paggamit nito ay kumakatawan sa hindi nito pagkilos alinsunod sa pamantayan ng isang makatwirang karampatang arkitekto. Hindi rin nito natukoy na nasusunog ang insulation ng Celotex at hindi angkop na gamitin sa isang gusali na mahigit 18 metro ang taas alinsunod sa isinabatas na patnubay. Samakatuwid, napakalaki ng pananagutan ng Studio E sa trahedya. 2.80 Marami pa kaming natukoy na iba pang aspeto kung saan hindi natugunan ng Studio E ang mga pamantayan ng isang makatwirang karampatang arkitekto, at ang mga sumusunod ang pinakamahalaga sa mga ito. Hindi nito tiniyak na nakumpleto ng Exova ang estratehiya sa kaligtasan sa sunog para sa na-refurbish na gusali o pinayuhan ang Rydon at ang TMO na kailangan itong gawin. Hindi nito naunawaang responsable ito para sa gawain sa pagdidisenyo na isinagawa ng mga sub-contractor, kung kaya, hindi nito sinuri ang mga disenyo ng Harley upang tiyaking makakasunod ang gusali sa Mga Regulasyon sa Gusali kapag natapos na ito. Hindi ito gumawa ng wastong estratehiya para sa cavity barrier o hindi nito tiningnan ang mga disenyo ng Harley para sa mga cavity barrier at hindi ito gumawa ng mga detalyadong guhit ng window reveal o hindi nito napansin na hindi angkop ang mga materyales na tinukoy para sa mga window infill panel. 2.81 Malaki rin ang pananagutan ng Exova sa katotohanang nasa mapanganib na kondisyon ang Grenfell Tower sa pagtatapos ng pag-refurbish.7 Ang aming pinakaseryosong kritisismo ay hindi ito gumawa ng pinal na bersyon ng estratehiya sa kaligtasan sa sunog para sa na-refurbish na gusali at hindi nito ipinagbigay-alam iyon sa design team o hindi nito ito binalaan tungkol sa mga posibleng kahihinatnan. Walang sinuman sa mga responsable sa pagbalangkas ng estratehiya sa kaligtasan sa sunog ang pumunta sa Grenfell Tower; ang tanging pagpunta sa site ng isang miyembro ng tauhan ng Exova ay naganap sa paunang yugto. Talagang hindi naaayon ang ikinilos ng Exova sa maingat na estratehiya sa mga usaping nakakaapekto sa kaligtasan ng buhay na inaasahan ng isang makatuwirang karampatang fire engineer. 6 7 Tingnan sa pangkalahatan ang Kabanata 63 sa Bahagi 6. Tingnan sa pangkalahatan ang Kabanata 54 sa Bahagi 6. 19
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto 2.82 Itinuturing naming may malaking responsibilidad rin para sa sunog ang pangunahing kontratistang Rydon.8 Hindi nito pinag-isipan nang husto ang kaligtasan sa sunog, kung saan naging maluwag ito sa buong proyekto at hindi tiniyak ng mga sistema nito para sa pamamahala sa gawain sa pagdidisenyo na maayos na naunawaan ng mga sub-contractor at mga consultant ang kanilang iba't ibang responsibilidad. Hindi naintindihan mismo ng Rydon kung sino ang responsable para sa mga indibidwal na desisyon at dahil dito, hindi nito maayos na napangasiwaan ang gawain sa pagdidisenyo. 2.83 Nagtalaga ang Rydon ng team na walang karanasan sa pag-refurbish na walang sapat na kaalaman sa Mga Regulasyon sa Gusali o sa Inaprubahang Dokumento B. Ganap itong umasa na ipagbibigay- alam ng cladding sub-contractor na Harley ang anumang mga pagkakamali sa disenyo, ngunit hindi nito partikular na hiniling sa Harley na suriin ang trabaho ng Studio E. Hindi ito nagsagawa ng mga wastong hakbang upang imbestigahan ang kakayahan ng Harley at tiyaking may kakayahan itong gawin ang trabaho at ibigay ang mga serbisyong hinihingi dito. Nagpakampante ito sa pangangailangan ng payo sa fire engineering at nagdesisyong alisin ang Exova nang hindi kumokonsulta sa TMO, Studio E o Artelia. Mababaw ang pagkakaunawa nito sa gawaing isinagawa na ng Exova; bilang resulta, hindi nito napagtantong hindi pa natapos gawin ang estratehiya sa kaligtasan sa sunog. 2.84 Sa maraming aspeto, hindi rin nakatugon ang Harley mismo sa mga pamantayang inaasahan sa isang makatwirang karampatang cladding contractor, at malaki rin ang pananagutan nito sa sunog.9 Hindi nito inalala nang husto ang kaligtasan sa sunog sa anumang yugto ng pag-refurbish at mistulang ipinagpalagay nitong hindi iyon kailangang gawin dahil titiyakin ng ibang bahagi ng proyekto, at higit sa lahat ng pagkontrol sa gusali, na ligtas ang disenyo. Hindi nito itinanong ang mga uri ng mga tanong tungkol sa mga materyales na isinasaalang-alang na maaaring itanong ng isang makatwirang karampatang cladding contractor. Bahagya itong naudyukang bumili ng mga Reynobond 55 PE panel dahil sa kasalukuyan nitong ugnayan sa Arconic at sa cladding fabricator na CEP Architectural Facades, kung saan nagawa nitong makipagnegosasyon para sa paborableng presyo. Hindi alam ng mga tauhan nito ang mga kahingian sa Mga Regulasyon sa Gusali na nauugnay sa kaligtasan sa sunog, ang patnubay sa Inaprubahang Dokumento B o patnubay sa industriya at hindi naunawaan ng mga ito ang batayang paraan ng pag-test. 2.85 Bagama't hindi tinukoy ang Celotex RS5000 (kumpara sa Celotex FR5000), tinanggap ito ng Harley na gamitin sa tower nang hindi mabusising itinatanong kung ligtas itong magagamit at hindi nito itinanong iyon sa sinuman sa iba pang miyembro ng design team bago ito gawin. Ang disenyo nito para sa mga cavity barrier ay hindi kumpleto at hindi sumunod sa patnubay sa Inaprubahang Dokumento B. 2.86 Hindi nagampanan ng departamento ng pagkontrol sa gusali ng RBKC ang legal nitong tungkuling tiyaking sumusunod ang disenyo ng pag-refurbish sa Mga Regulasyon sa Gusali.10 Samakatuwid, may malaking responsibilidad ito sa mapanganib na kalagayan ng gusali pagkatapos mismo itong gawin. Ang surveyor na responsable para sa pag-refurbish ay labis-labis na nagtrabaho, walang sapat na pagsasanay at may napakalimitadong pag-unawa sa mga panganib na nauugnay sa paggamit ng mga ACM panel. Hindi niya nakuha ang kumpletong impormasyon tungkol sa pagtatayo ng panlabas na dingding sa yugto ng paglalapat ng kumpletong plano at hindi siya nagtanong kung nagbigay ang Exova ng kumpletong estratehiya sa kaligtasan sa sunog. Alam niyang gagamitin ang ACM bilang rainscreen ngunit hindi niya masyadong pinansin o hindi niya talaga pinansin ang sertipiko ng BBA para sa Reynobond 55 PE. Hindi niya natukoy na ang Celotex RS5000 insulation ay hindi isang materyal na may limitadong combustibility at, kung tiningnan niya ang anumang impormasyon tungkol dito, tinanggap lang niya ang sinasabing angkop itong gamitin sa matataas na gusali. Hindi niya isinaalang-alang kung magkapareho ang panlabas na wall system na iminungkahi para sa Grenfell Tower at ang sinuri ng Celotex at sinasabing sinusuportahan ang paggamit ng RS5000. 8 Tingnan sa pangkalahatan ang Kabanata 64 sa Bahagi 6. 9 Tingnan sa pangkalahatan ang Kabanata 65 sa Bahagi 6. 10 Tingnan sa pangkalahatan ang Kabanata 62 sa Bahagi 6. 20
Kabanata 2: Komprehensibong buod 2.87 Dapat ding sisihin ang TMO sa trahedya.11 Bilang kliyente, hindi ito nag-ingat nang husto sa pagpili ng arkitekto at hindi sapat ang itinuon nitong pansin sa mga usaping nakakaapekto sa kaligtasan sa sunog, na kinabibilangan ng trabaho ng fire engineer. 11 Tingnan sa pangkalahatan ang Kabanata 66 sa Bahagi 6. 21
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto Bahagi 7 2.88 Pagpapalit ng gas riser (Kabanata 68) Ilalarawan ng maikling kabanatang ito ang gawaing isinagawa noong 2016 at 2017 upang palitan ang isa sa anim na gas riser sa Grenfell Tower na nangangalawang. May mga depekto sa disenyo at paggawa ng trabaho, na pagtutuunan namin ng pansin. Hindi pa natapos ang trabaho noong nangyari ang sunog, ngunit ang mga depekto na aming natukoy o ang hindi pagtatapos ng trabaho ay hindi nag-ambag sa sunog. 2.89 Sa gabi ng sunog, hindi posibleng hanapin ang dalawang pipeline isolation valve na idinisenyo upang mabilis na maisara ang supply ng gas sa tower, dahil siguro natakpan ang mga ito noong ginagawa ang landscaping. Gayunpaman, hindi iyon nakaapekto sa mga pangyayaring nauugnay sa sunog dahil hindi mapupuntahan ang mga ito dahil sa mga nasusunog na debris na nahuhulog sa silangang bahagi ng tower. 22
2.90 2.91 2.92 2.93 2.94 2.95 Kabanata 2: Komprehensibong buod Bahagi 8 Ang London Fire Brigade (Kabanata 69 - 83) Dapat naalertuhan na ng sunog sa Lakanal House noong Hulyo 2009 ang LFB sa mga pagkukulang sa kakayahan nitong apulahin ang mga sunog sa matataas na gusali na muling nakita sa Grenfell Tower noong gabi ng Hunyo 14, 2017. Nasapatan na sana ang mga pagkukulang na iyon kung mas mahusay na pinamamahalaan at pinamumunuan ang LFB. Sa partikular, dapat itong tumugon nang mas epektibo sa karanasan nito sa Lakanal House at mas mahusay na gumamit ng kaalaman na nakuha nito sa mga panganib na dulot ng mga modernong materyales at pamamaraan ng konstruksiyon. Ang mahalaga rito, sa mga taon bago mismo ang sunog sa Grenfell Tower, hindi nito tiniyak na nagbigay ng naaangkop na regular na pagsasanay sa mga operator ng control room nito sa pagtanggap ng maraming tawag para sa gabay sa pagligtas sa sunog nang sabay-sabay at sa kanilang mga tungkulin sa pangkalahatan. Hindi gumawa ng mga hakbang ang mga nakatataas na tagapamahala sa LFB upang tiyaking ang mga plano nito para sa pagtanggap ng mga tawag para sa pagligtas sa sunog ay naaayon sa pambansang patnubay. Naiugnay ang mga hindi nagawang iyon sa talamak na kakulangan ng epektibong pamamahala at pamumuno, na sinamahan ng isang labis-labis na pagbibigay-diin sa proseso. Ang matataas na opisyal ay nagpakampante sa kahusayan sa pagpapatakbo ng brigada at walang mga kasanayan sa pamamahala upang matukoy ang mga problema o ang pagkukusang itama ang mga ito. Ang mga kahinaang iyon sa pangangasiwa ay bahagyang resulta ng isang matagal nang kabiguang pagsamahin ang mga departamento ng pagpapatakbo at ang mga departamentong responsable para sa mga gawaing pansuporta, partikular na ang control room. May posibilidad na ituring ang mga problemang nalaman ng mga tagapamahala bilang hindi nararapat na baguhin o napakahirap lutasin, kahit na may kinalaman ang mga ito sa kaligtasan ng pagpapatakbo o ng publiko. Ang mga kapalpakang iyon ay pinalubha ng isang talamak ngunit walang batayang pagpapalagay na sapat ang Mga Regulasyon sa Gusali upang matiyak na ang mga ganitong uri ng sunog sa mga panlabas na dingding na natukoy na nangyari sa ibang mga bansa ay hindi mangyayari sa bansang ito. Pagkatapos ng sunog sa Lakanal House, nalaman ng matataas na opisyal na ang pagsunod sa mga regulasyon ay hindi maigagarantiya, ngunit tila walang sinumang nakaisip na kailangang sanayin ang mga bumbero upang matukoy at harapin ang mga kahihinatnan. Kasama sa mga pangunahing kabiguan ng LFB na humantong sa mga pagkukulang na natukoy sa ulat sa Yugto 1 ang kabiguang tukuyin ang mga pangangailangan sa pagsasanay at isang kumplikado at mabagal na sistema para sa pagkokomisyon ng mga bagong pakete ng pagsasanay. Ang pagsasanay sa incident command ay hindi maayos at hindi epektibong naipapatupad; hindi nakapagbigay ng sapat na refresher na pagsasanay at regular na pagtatasa. Hindi tiniyak ng LFB na ang kaalaman sa mga panganib na dulot ng paggamit ng mga nasusunog na materyales, partikular na ang panganib ng pagkalat ng sunog sa labas ng gusali at ang nagresultang pagkawala ng compartmentation, na hawak ng ilang mga espesyalistang opisyal ay ibinahagi sa mas malawak na organisasyon at makikita sa pagsasanay, mga patakaran at pamamaraan sa pagpapatakbo. Ang mga bumbero ay hindi nabigyan ng wastong pagsasanay o patnubay sa kung paano magsagawa ng mga inspeksyon sa mga kumplikadong gusali at walang epektibong plano para sa pagbabahagi ng impormasyon tungkol sa mga panganib na dulot ng mga partikular na gusali. Ang mga rekomendasyon mula sa mga kasamahan para sa pagpapabuti ng inspeksyon ng matataas na gusaling tirahan ay hindi ipinatupad. Ang patakaran sa pagpuksa ng sunog sa mataas na gusali ay hindi sumasalamin sa pambansang patnubay at hindi natukoy ng nakatataas na tagapamahala na ang paggawa ng mga nakahandang plano para sa ganap na paglikas at ang pagsasanay sa mga bumberong ipatupad ang mga ito ay isang mahalagang aspeto ng pagpuksa ng sunog sa matataas na gusali. 23
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto 2.96 Ang isang kapansin-pansing pagkukulang ay ang hindi pagsasaisip na maaaring maraming tumawag para humingi ng tulong, mula sa loob at labas ng gusali, kung sakaling magkaroon ng sunog sa isang mataas na gusaling tirahan. Hindi gumawa ang LFB ng anumang hakbang upang mabisa nitong matugunan ang ganoong uri ng pangangailangan. Bilang resulta, kapag nahaharap sa maraming tawag tungkol sa mga taong kailangang iligtas mula sa Grenfell Tower, kapwa ang mga nasa control room at ang mga responsable sa paghawak ng impormasyong iyon sa fireground ay napilitang gumamit ng iba't ibang pansamantalang pamamaraang maaasahan sa iba't ibang paraan upang pangasiwaan ang maraming impormasyong natanggap nila. 2.97 Naunawaan ng mga nakatataas na opisyal na responsable para sa control room ang pangangailangang bigyang-priyoridad ang pagsasanay ng mga tauhan sa pagsagot ng mga tawag para sa gabay sa pagligtas sa sunog, ngunit sa mga taon sa pagitan ng 2010 at 2017, walang nakabalangkas o regular na refresher na pagsasanay sa pagsagot ng mga tawag para sa gabay sa pagligtas sa sunog na idinisenyo o ibinigay sa mga tauhan ng control room. Ang nasabing pagsasanay na ibinigay ay hindi sumasalamin sa pambansang patnubay sa ilang aspeto; hindi rin ito tumugon sa karanasan ng mga opisyal ng control room na naka-duty noong nangyari ang sunog sa Lakanal House. Ang kakulangan sa epektibong pagganap ng control room ay dahil sa hindi maayos na pamamahala sa mga nakaraang taon na sinamahan ng kalat-kalat at hindi epektibong pangangasiwa ng mga nakatataas na opisyal. 2.98 Ang kagamitang pangkomunikasyong ginamit noong nangyari ang sunog sa Grenfell Tower ay napatunayang hindi gumagana nang maayos sa mataas na gusaling halos binubuo ng reinforced concrete. Iyon ay isang natukoy na problema ngunit walang ginawa upang maibsan ito at hindi sinanay ang mga bumbero upang tukuyin at tugunan ito. Ang pamamaraan ng LFB ay gawin ang lahat ng makakaya sa kung ano ang mayroon ito. Bilang resulta, hindi ito gumawa ng sapat na pagsisikap upang isamoderno ang kagamitan nito, na lubos na nakakapinsala sa mabisa nitong operasyon. Hindi isinaalang-alang ng mga patakaran ng LFB ang malawakang pagkawala ng komunikasyon o hindi nagbigay ang mga ito ng patnubay sa kung paano ito epektibong maibabalik. 24
Kabanata 2: Komprehensibong buod Bahagi 9 2.99 Ang namatay (Kabanata 84 - 97) Ang detalyadong paglalarawan ng mga kaganapan noong Hunyo 14, 2017 na nakapaloob sa ulat sa Yugto 1 ay naglalagay sa amin sa magandang posisyon upang gumawa ng mga komprehensibong kongklusyon tungkol sa mga pangyayari kung saan binawian ng buhay ang pumanaw. Bagama't ang coroner ang magpapasya kung dapat niyang tanggapin ang aming mga kongklusyon bilang sapat upang magawa niya ang kanyang mga responsibilidad, umaasa kaming magagawa niya ito, nang sa gayon ay hindi na mababalisa ang mga naulila dahil sa karagdagang pagsisiyasat. 2.100 Sisimulan namin ang Bahaging ito sa isang pangkalahatang introduksyong susundan ng isang paglalarawan ng mga maingat na pamamaraang ginamit upang makuha at makilala ang mga labi ng indibidwal na namatay. Sa kontekstong iyon, sumangguni kami sa gawain ng mga grupo ng mga forensic archeologist, forensic anthropologist at forensic pathologist, pati na rin ng iba pang mga eksperto at pulis na mga opisyal ng pagkilala sa biktima ng kalamidad at mga lisensyadong opisyal ng paghahanap. Ilalarawan din namin gamit ang mga pangkalahatang termino ang ebidensyang ibinigay ni Propesor David Purser CBE BSc PhD DipRCPath, na isang eksperto sa toxicology. 2.101 Maglalaan kami ng hiwalay na kabanata ng Bahaging ito sa bawat palapag kung saan namatay ang mga tao. Pagkatapos ng pangkalahatang paglalarawan ng mga pangyayari na nakakaapekto sa palapag na iyon, pagtutuunan ng aming mga kongklusyon ang bawat isa sa mga namatay o nahulog sa palapag na iyon. Para sa mga namatay sa hagdan, inilarawan namin ang mga pangyayaring may kaugnayan sa palapag kung saan matatagpuan ang kanilang flat. Sa bawat sitwasyon, magbibigay kami ng maikling paglalarawan ng namatay bago ilarawan ang mga direktang pangyayaring nauugnay sa kanyang pagkamatay. 2.102 Bagama't kung minsan ay medyo malabo ang ebidensya, nakagawa kami ng mga kongklusyon tungkol sa mga pang-emerhensiyang tawag na ginawa ng mga hindi nakalabas, paghahatid ng impormasyon mula sa control room ng LFB patungo sa lugar ng insidente at mula roon ay patungo sa bridgehead at pagpapadala ng mga bumbero para rumesponde. Hangga't maaari ay ginawa namin ang itinuturing naming mga maaasahang kongklusyon tungkol sa oras ng pagkamatay sa bawat kaso, bagama't sa maraming kaso ay hindi maiiwasang may kawalan ng katiyakan. Kaugnay ng ebidensya mula sa eksperto, nakagawa kami ng mga kongklusyon tungkol sa sanhi ng kamatayan, maging ang mga kongklusyong ang lahat ng mga katawang nasunog ay wala nang buhay o walang malay nang umabot sa kanila ang apoy. 25
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto Bahagi 10 2.103 Pagtugon at pagsalba (Kabanata 98 - 107) Sa unang linggo pagkatapos ng sunog sa Grenfell Tower, ang pagtugon ng pamahalaan at RBKC ay magulo, mabagal, walang katiyakan at paunti-unti. Talagang hindi nagagawa nang maayos ng mga sistema at pamunuan ng RBKC ang pangangasiwa ng insidenteng ganoong kalawak at katindi, na may kinalaman sa malawakang kawalan ng tirahan at napakaraming nasawi. Ang organisadong grupo para sa pag-agapay sa London at sa sentral na pamahalaan ay hindi masyadong nakakasabay sa nangyayari at masyadong mabagal kumilos. 2.104 Ang ilang mga aspeto ng pagtugon ay nagpakita ng kapansin-pansing kawalan ng paggalang sa pagkadisente at dignidad ng tao at dahil dito, naramdaman ng marami sa mga direktang naapektuhan na inabandona sila ng awtoridad at wala silang magagawa. Hindi lang dapat iyon ang ginawa ng RBKC upang matugunan ang mga indibidwal na may iba't ibang pinagmulan, partikular na iyong maraming residenteng Muslim na nagdiriwang ng Ramadan noong panahong iyon. Para sa kanila, walang pakialam ang konseho sa kanilang mga pangangailangang nauugnay sa kultura at relihiyon. Para sa marami, ang tanging pinagkukunan nila ng suporta ay ang mga lokal na boluntaryong organisasyon, na nagsikap na tumulong at ibigay ang mga pangunahing pangangailangang hindi naibigay ng mga awtoridad. Marami sa mga may mga partikular na pangangailangang nauugnay sa relihiyon, kultura o pamumuhay ang dumanas ng matinding diskriminasyon sa mga paraang maaaring napigilan o mapipigilan sana kung nasunod nang maayos ang patnubay. 2.105 Ang pagtugon sa sakuna ay hindi sapat dahil walang epektibong plano ang RBKC upang harapin ang paglikas ng malaking bilang ng mga tao mula sa kanilang mga tahanan at hindi epektibong ginagamit ang TMO sa gayong planong tulad ng ginawa nito. Wala itong nakahandang pagsasaayos para sa pagkuha ng maraming pang-emerhensiyang matutuluyan sa maikling panahon at walang itong plano para sa pagtukoy sa mga napilitang umalis sa kanilang mga tahanan o para sa pakikipag-usap sa kanila. Kulang din ang mga plano para sa pagkuha at pagpapakalat ng maaasahang impormasyon. 2.106 Ang isang dahilan kung bakit walang epektibong plano ay hindi nasanay nang husto ng RBKC ang mga tauhan nito. Hindi nila naunawaan nang husto ang kahalagahan ng pag-agapay o hindi sapat ang kanilang dedikasyon dito. Ang mga pagsasanay ay hindi regular na ginanap at ang mga tauhan ay hindi inatasang dumalo sa mga sesyon ng pagsasanay na pinapamahalaan ng London Resilience Group. Ang mga pagkukulang na alam ng nakatataas na tagapamahala ay hindi itinama. 2.107 Sa loob ng ilang taon, pinahintulutan ng RBKC na bumaba ang kapasidad ng mga tauhan nitong tumugon sa mga pangunahing emerhensiya. Nagkaroon ng mga malinaw na babala sa nakatataas na tagapamahala na kulang ang mga sinanay nitong tauhan upang magawa nito ang mga responsibilidad nito bilang isang tagarespondeng nasa Kategorya 1 at ang mga nakahandang plano ay hindi naisasagawa nang husto. Dahil dito, kulang ang RBKC ng mga taong kailangan nito upang mabisang tumugon sa sunog, para sa paglalagay ng mga tauhan sa sentro ng komunikasyon para sa emerhensiya sa borough at upang asikasuhin ang mga nangangailangan ng tulong. Kung kaya, hindi sapat ang kapasidad nito upang harapin ang isang seryosong emerhensiya. Hindi dulot ang alinman sa mga iyon ng anumang kakulangan ng mga mapagkukunang pinansyal. 2.108 Walang kakayahan ang punong ehekutibo ng RBKC na si Nicholas Holgate na epektibong kontrolin ang sitwasyon at pakilusin ang angkop na uri ng suporta nang walang pagkaantala. Wala siyang malinaw na plano at hindi niya natanggap ang lahat ng impormasyong kailangan niya. Hindi siya handang harapin ang krisis na nangyayari sa kanyang harapan at wala siyang matatag na grupo ng mga opisyal kung saan maaari niyang italaga ang responsibilidad para sa ilang aspeto ng pagtugon. Nag-aatubili siyang tumanggap ng payo mula sa mga may higit na karanasan at labis siyang nag- aalala para sa reputasyon ng RBKC. 26
2.109 2.110 2.111 2.112 2.113 2.114 Kabanata 2: Komprehensibong buod Hindi isinama ng RBKC ang TMO sa pagpaplano nito para sa emerhensiya. Dapat ay napagtanto nitong ang kaalaman ng TMO sa mga gusali nito at sa mga nakatira sa mga ito ay maaaring magkaroon ng mahalagang gampanin sa pagtugon sa anumang trahedyang makakaapekto sa alinmang bahagi ng pabahay nito. Ang mga planong idinisenyo upang itaguyod ang katatagan ng London sa kabuuan ay hindi nagbigay- daan sa pagluluklok ng isang batikang pinuno na siyang magpapabago sa takbo ng pagtugon sa isang trahedyang naganap sa loob ng iisang borough maliban sa pamamagitan ng pakikipagkasundo sa punong ehekutibo ng borough na iyon. Bilang resulta, napilitan si Nicholas Holgate, sa ilalim ng panggigipit ng isang mataas na opisyal ng pamahalaan, na ibigay ang kontrol kay John Barradell, ngunit hindi hanggang sa dalawang araw ang lumipas pagkatapos ng sunog. Ang pagsasanay ng mga tauhan para sa katatagan sa London ay paunti-unti at hindi sistematiko; ito rin ay boluntaryo at hindi napapailalim sa anumang panlabas na pagtatasa o pagpapatunay. Nag-ambag iyon sa isang sitwasyon kung saan iba-iba ang kapasidad ng mga indibidwal na lokal na awtoridad na tumugon sa mga emerhensiya sa mga borough. Sinimulan ng pamahalaan na subaybayan ang pagtugon sa sunog sa unang yugto nito, ngunit ang kakayahan nitong gumawa ng mga epektibong hakbang upang magbigay ng praktikal na tulong ay pinahina ng kakulangan ng mapagkakatiwalaang impormasyon at ng limitadong kapangyarihan nitong mamagitan. Hindi ito binigyan ng Civil Contingencies Act 2004 ng kapangyarihang kontrolin ang pagtugon nang hindi ginagamit ang mga kapangyarihan sa ilalim ng seksyon 5 o 7. Ang mga kapangyarihang iyon ay napakalawak ngunit kumplikadong ipatupad at hindi angkop sa pagkontrol sa pagtugon kapag hindi ito nagagawa nang maayos ng isang lokal na awtoridad. Ang TMO ay umani ng batikos mula sa maraming bahagi, ngunit hindi patas ang mga batikos kaugnay ng pagtugon nito sa sunog. Kahit na ang mga tauhan nito ay dapat nakatanggap ng higit pang pagsasanay sa kung paano tumugon sa isang emerhensiya, masigasig nilang sinuong ang pagtugon at tumulong na magbigay ng suporta, sa abot nilang makakaya. Ang ilan sa mga nasa pamahalaan na bumabatikos sa TMO ay hindi naunawaan nang maayos ang posisyon nito o ang saklaw ng mga kapangyarihan nito, at nabahiran ang reputasyon nito dahil sa ugnayan nito sa RBKC. Marami sa mga problemang naranasan sa pagbabalik sa mga residente sa mga flat sa Walkways ay hindi nito ginawa. Ang mga grupo ng TMO na pumunta sa ilan sa mga sentro ng pahingahan noong Hunyo 14, 2017 upang ibigay ang maitutulong nila ay dapat purihin para sa kanilang pagpayag na direktang makibahagi at para sa mga pagsisikap na ginawa nila sa napakahirap na panahon. Ang mga miyembro ng lokal na komunidad ang dapat pinakapasalamatan pagkatapos ng mga nangyari, at ipinamalas lang ng kontribusyon nila ang mga kakulangan ng opisyal na pagtugon. Sa suporta ng mga lokal na boluntaryong organisasyon, nagbigay sila ng suporta pagkatapos na pagkatapos ng sunog noong ang mga awtoridad ay kapansin-pansing wala roon. Sa katunayan, ang isa sa mga pagkukulang ng RBKC ay ang hindi masyadong paggamit ng mga lokal na boluntaryong organisasyon at ang pagkabigong magkaroon ng sapat na mga nakahandang plano upang ipatawag sila kung sakaling magkaroon ng malaking emerhensiya. 27
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto Bahagi 11 Mga usaping hindi natugunan sa Yugto 1 (Kabanata 108 - 110) 2.115 May dalawang usaping hindi natugunan sa Yugto 1. Ang una ay may kinalaman sa kaukulang kontribusyon sa sunog ng mga ACM rainscreen panel at mga polyisocyanurate at phenolic insulation board. Ang pangalawa ay tungkol sa mekanismo kung paano nakalabas ang apoy sa kusina ng Flat 16 patungo sa panlabas na dingding ng gusali. 2.116 Sa isang serye ng mga eksperimento na idinisenyo nina Propesor Bisby at Propesor Torero at isinagawa sa Edinburgh University ni Propesor Bisby at ng kanyang mga kasamahan, ang mga ACM panel ay ipinakitang may pinakamalaking potensyal sa kasalukuyan na nagdulot ng paglabas ng enerhiya sa panlabas na wall system sa Grenfell Tower. Ang Celotex RS5000 (isang polyisocyanurate foam) at Kingspan K15 (isang phenolic foam) ay parehong may mas mababang heat release rate sa bawat unit area. 2.117 Ipinakita ng mga eksperimentong ang pagkakaroon ng isang cavity ay hindi sapat upang maging sanhi ng sunog sa mga rainscreen panel na ganap na kakalat. Kailangan ding may insulation, upang mapanatili ang enerhiya sa sistema o upang masunog at mag-ambag ng karagdagang enerhiya. Kahit ang hindi nasusunog na insulation sa anyo ng mineral wool ay nagresulta sa paglaki ng sunog hanggang sa buong ACM panel. Ang paraan ng pag-aayos ng mga panel ay may malaking epekto sa epekto ng sunog sa mga ito. Mas malala ang epekto ng sunog sa mga panel sa cassette form kaysa sa mga panel sa riveted form. 2.118 Kinukumpirma ng eksperimentong ang pangunahing salik na nagdulot sa mabilis na paglaki ng apoy ay ang pagkakaroon ng unmodified polyethylene sa mga core ng mga ACM panel at hindi ang insulation, bagama't ang pagkakaroon ng insulation at ang kakayahan nitong mapanatili ang init ay isang matibay na salik sa pagtataguyod ng paglaki ng apoy. 2.119 Ang pangalawang usaping hindi natugunan ay tungkol sa mekanismo kung paano nakalabas ang apoy sa kusina sa Flat 16 patungo sa panlabas na dingding ng gusali. Sa tulong ng rekonstruksyon na isinagawa ng BRE noong Mayo 2019, humantong ito sa konklusyong ang mekanismo ay iba sa tinukoy nina Propesor Bisby at Propesor Torero. Kung kaya, ipinahiwatig ng tagapangulong ang mga kongklusyong ipinahayag sa ulat sa Yugto 1 ay mananatiling pansamantala hanggang sa magkaroon sila ng mas magandang pagkakataon upang pag-aralan ang ulat ng rekonstruksyon. Nang magawa ito, parehong napagpasyahan nina Propesor Bisby at Propesor Torero na hindi talaga naipakita ng rekonstruksyon ang sunog na naganap noong Hunyo 14, 2017 at sumunod sa kanilang mga orihinal na opinyon. Samakatuwid, kinukumpirma namin ang mga kongklusyong ginawa sa ulat sa Yugto 1. 28
2.120 2.121 2.122 2.123 Kabanata 2: Komprehensibong buod Bahagi 12 Ang paraan ng pagsusuri para sa sunog (Kabanata 111) Sa mga taon bago ang sunog sa Grenfell Tower, ang mga magagamit na paraan sa pagsusuri para sa sunog para matukoy ang epekto ng apoy sa mga materyales, produkto at maging sa mga panlabas na wall system ay hindi nagbigay sa mga taga-disenyo ng impormasyong kailangan upang masuri ang panganib ng pagkalat ng apoy sa panlabas na dingding ng isang gusali. Dagdag pa rito, ang isinabatas na patnubay sa pagsunod sa functional requirement B4(1) ng Mga Regulasyon sa Gusali ay talagang depektibo. Ang paggamit ng Class 0 bilang pamantayan ng epekto ng sunog para sa mga produktong gagamitin sa panlabas na dingding ng matataas na gusali ay ganap na hindi naaangkop. Walang alinman sa mga pangunahing test sa British Standard na nauugnay sa pag-uuring iyon ang nagpakita ng pagkakaroon ng sunog sa labas ng isang gusali o nagbigay ng impormasyong kailangan upang masuri kung ano ang magiging epekto ng sunog sa isang panlabas na pader na gumagamit ng produkto. Ang mga klasipikasyon sa Europa batay sa single burning item test ay may katulad na limitadong tulong sa pagtatasa ng epekto ng sunog sa mga panlabas na wall system. Hindi sapat ang pamantayan sa pagganap para sa mga malawakang test sa sistema sa BR 135, lalo na dahil hindi malinaw na maiugnay ang mga ito sa mga functional requirement sa Mga Regulasyon sa Gusali o sa patnubay sa Inaprubahang Dokumento B. Masyado rin nakatuon ang mga ito sa pagkalat ng apoy sa pamamagitan ng mga cavity at walang pamantayan ang mga ito para sa mekanikal na pagganap. Ang BS 8414 test mismo ay nagbigay ng limitadong impormasyong may kaugnayan sa pagtatasa ng bilis ng malamang na pagkalat ng apoy sa panlabas na dingding. Mahalagang bigyang-diin na ang isang panlabas na wall system na nakakatugon sa mga pamantayan sa BR 135 ay maaari pa ring magbigay-daan sa pagkalat ng apoy dito at sa labas ng compartment ng pinanggalingan sa bilis na hindi tugma sa estratehiya para sa pananatili. Alinsunod dito, bagama't ang kabiguang matugunan ang mga pamantayan sa pagganap sa BR 135 ay magpapakitang malamang na hindi sumunod ang sistema sa functional requirement B4(1) ng Mga Regulasyon sa Gusali, ang kabaligtaran ay hindi masasabing totoo. Maaaring matugunan ng isang sistema ang mga pamantayan sa pagganap ng BR 135 ngunit mabigong sumunod sa functional requirement. Nagkaroon ng talamak ngunit maling pagpapalagay na, kung ang isang panlabas na wall system na na-test alinsunod sa BS 8414 ay nakatugon sa mga pamantayan sa pagganap sa BR 135, ang gusali ay makakasunod sa functional requirement B4(1) nang hindi kinakailangang suriin ang impormasyong nakuha mula sa test o ang mga kundisyong malamang na makaharap kapag ginamit. Nakatulong ang Inaprubahang Dokumento B na panatilihin ang pagpapalagay na iyon, partikular na sa hindi paglilinaw na ang mga resulta ng test ay palaging kailangang suriin kasabay ng lahat ng iba pang magagamit na impormasyon upang maunawaan ang malamang na magiging epekto sa dingding kapag nalantad sa apoy at init ng isang ganap na nabuong apoy sa compartment. Ang paraan na pinagtibay sa BR 135 para sa pagtatasa ng pagsunod ay masyadong simple. Nagbigay ito ng simpleng resulta kung pasado o bagsak, kahit na nangangailangan ang mga resulta ng test ng antas ng interpretasyon na lampas sa kakayahan ng karamihan sa industriya. 29
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto Bahagi 13 2.124 Ang pagtugon ng ibang mga bansa (Kabanata 112) Binanggit namin sa aming ulat ang mga sunog na naganap sa iba pang matataas na gusali sa buong mundo, na pangunahing dulot ng paggamit ng mga produktong ACM rainscreen. Sa tulong ni Propesor Torero, na may malawak na kaalaman sa mga regulasyon ng pamahalaan sa marami pang ibang hurisdiksyon, sinuri namin ang pagtugon ng ibang mga bansa sa panganib na dulot ng nasusunog na cladding upang makita kung ano ang matututuhan natin mula sa kanilang karanasan. 2.125 Sa kabanatang ito, ilalarawan namin ang mga pamamaraang ginamit ng mga bansa mula sa Estados Unidos hanggang sa Europa at Gitnang Silangan hanggang Australia para harapin ang problema. Ang ilang mga bansa ay gumamit ng mahigpit na pamamaraan sa pagkontrol sa konstruksiyon, na ganap na naiiba sa paraang batay sa mga functional requirement na naaangkop sa bansang ito at samakatuwid ay hindi gaanong kapaki-pakinabang bilang isang modelo. Gayunpaman, ang ibang bansa, partikular na ang Australia, ay gumamit ng mga functional requirement na katulad ng sa atin at nagbibigay ng halimbawang kapupulutan natin ng kaalaman. Bahagi 14 2.126 Mga Rekomendasyon (Kabanata 113) Inaanyayahan kami ng aming Mga Tuntunin ng Sanggunian na gumawa ng mga rekomendasyong mayroon kaming dahilan upang ipagpalagay na makakatulong upang maiwasan ang isa pang trahedyang katulad ng sinapit ng Grenfell Tower at pagbutihin ang kakayahan ng mga awtoridad na tumugon sa mga emerhensiya kapag nangyari ang mga ito, na malamang na kakaharapin nga nila. 2.127 Sa palagay namin ay hindi angkop o makatutulong na subukang ibuod ang mga rekomendasyong iyon dito dahil kung gagawin iyon ay hindi maipapahayag nang maayos ang mga ito. Gayunpaman, dapat nating linawing ang lahat ng ito ay matibay na nakabatay sa ebidensiyang natanggap namin at sa mga kongklusyong ginawa namin. 30
Kabanata 113 Mga Rekomendasyon 113.1 Inaanyayahan kami ng aming Mga Tuntunin ng Sanggunian na magrekomenda ng mga hakbang na dapat isagawa bilang tugon sa anumang mga pagkukulang na nakita naming umiiral sa mga usaping iniimbestigahan. Pinagsama-sama namin ang aming mga rekomendasyon sa pamamagitan ng pagtukoy sa paksa kung saan nauugnay ang mga ito. 113.2 Ang industriya ng konstruksyon Gaya ng ipinapakita sa mga kongklusyon sa aming ulat, kumbinsido kaming ang sistema ng pagkontrol sa pagtatayo at pag-refurbish ng matataas na gusaling tirahan na umiral noong nangyari ang sunog sa Grenfell Tower ay lubhang depektibo sa ilang aspeto. Hindi maayos ang pagsasakataga ng isinabatas na patnubay sa Inaprubahang Dokumento B at ito ang dahilan kung bakit maipagpapalagay ng mga taga-disenyo na ang pagsunod sa mga tuntunin nito ay talagang masisigurong ang gusali ay makakasunod sa mga legal na kahingian ng Mga Regulasyon sa Gusali. Hindi aktibong nasubaybayan ng departamento ng pamahalaang responsable para sa Mga Regulasyon sa Gusali ang pagganap ng sistema at hindi nito tiniyak na naipaalam sa industriya ang mga panganib na nalaman nito. Hindi ito naging sensitibo sa pangangailangang gumawa ng mga agarang pagbabago sa isinabatas na patnubay kung kinakailangan ito ayon sa mga kundisyon. 113.3 Ang mga sumusunod na komento ay nakadirekta sa sistema para sa pagtiyak ng kaligtasan mula sa sunog, ngunit wala kaming dahilan upang isiping ang ibang mga aspeto ng kaligtasan ng gusali ay hindi napapailalim sa mga katulad na konsiderasyon. Ang kaligtasan ng mga tao sa tinayong kapaligiran ay pangunahing umaasa sa kumbinasyon ng tatlong pangunahing elemento, magandang disenyo, ang pagpili ng mga angkop na materyales at maayos na paraan ng konstruksyon, at ang bawat isa ay lubos na umaasa sa pang-apat na elemento, ang kasanayan, kaalaman at karanasan ng mga nakikibahagi sa industriya ng konstruksyon. Sa kasamaang-palad, gaya ng napag-alaman sa aming mga imbestigasyon, noong nangyari ang sunog sa Grenfell Tower, may malulubhang kakulangan sa lahat ng apat na larangang iyon. Ang mga estratehiya para sa pagkontrol 113.4 Sa tingin namin, sa paglipas ng panahon, ang mga estratehiya kung paano kontrolin ang industriya ng konstruksyon ay masyadong naging kumplikado at magulo. Noong nangyari ang sunog, ang Department for Communities and Local Government (ngayon ay Ministry of Housing, Communities and Local Government) ang responsable para sa Mga Regulasyon sa Gusali at sa isinabatas na patnubay, ang Department for Business, Energy and Industrial Strategy (ngayon ay Department for Business and Trade) ang responsable para sa pagkontrol sa mga produkto at ang Home Office ang responsable para sa mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip. May bahagi ng pagkontrol sa gusaling nasa kamay ng mga lokal na awtoridad at may bahagi itong nasa kamay ng mga inaprubahang inspektor na nagsisilbing mga komersyal na organisasyon. Ang pagpapatupad ng batas na may kaugnayan sa pagbebenta ng mga produkto ng konstruksyon ay isinagawa ng Mga Pamantayan sa Pangangalakal at ang mga komersyal na organisasyon ang nagbibigay ng mga serbisyo sa pag-test at sertipikasyon sa mga manufacturer ng mga produkto. Nagsisilbing mga grupo sa pagtatasa ng pagsunod ang mga organisasyong akreditado ng UKAS. Sa aming pananaw, ang antas ng paghahati-hating ito ay malamang na nagdudulot ng kapalpakan at balakid sa epektibong regulasyon. 31
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto Regulasyon 113.5 Sa aming pananaw, ang lahat ng mga tungkuling aming tinukoy, pati na ang ilang iba pang tutukuyin namin sa ibaba, ay dapat isagawa ng isang independiyenteng grupong pinamumunuan ng isang tao na, sa madaling salita ay tatawagin naming taga-kontrol ng konstruksyon, nasa ilalim ng iisang Kalihim ng Estado. Ang pagtatakda ng naturang taga-kontrol ay magdudulot ng maraming benepisyo, partikular na dito ang focal point sa paghimok ng lubos na kinakailangang pagbabago sa kultura ng industriya ng konstruksyon. Magbibigay-daan ito sa epektibong pagbabahagi ng impormasyon sa mga responsable para sa iba't ibang aspeto ng industriya at pagsusulong ng pagpapalitan ng mga ideya. Ang impormasyon sa mga pag-unlad sa industriya, sa bansang ito at sa ibang bansa, ay mas madaling maibabahagi sa lahat ng interesado rito. Inaasahan naming ang naturang taga-kontrol ng konstruksyon ay magkakaroon ng sapat na mapagkukunan upang gampanan ang mga sumusunod na tungkulin, at ang karamihan sa mga ito ay kasalukuyang ginagawa ng isa o higit pang iba't ibang grupo: a. ang regulasyon ng mga produkto ng konstruksyon; b. ang pagbuo ng mga angkop na pamamaraan para sa pag-test ng epekto ng apoy sa mga materyales at mga produktong nilalayong gamitin sa konstruksyon; c. ang pag-test at pagbibigay ng sertipikasyon sa mga naturang produkto; d. ang pagbibigay ng mga sertipiko ng pagsunod ng mga produkto ng konstruksyon sa mga kahingiang legal, isinabtas na patnubay at mga pamantayan sa industriya; e. ang regulasyon at pangangasiwa ng pagkontrol sa gusali; f. ang paglilisensya ng mga kontratista upang magtrabaho sa mga gusaling may mas malaking panganib; g. pagsubaybay sa operasyon ng Mga Regulasyon sa Gusali at ng isinabatas na patnubay at pagpapayo sa Kalihim ng Estado sa pangangailangan para sa pagbabago; h. pagsasagawa ng pananaliksik sa mga usaping nakakaapekto sa kaligtasan sa sunog sa binuong kapaligiran; i. pangangalap ng impormasyon, sa bansang ito at sa ibang bansa, tungkol sa mga usaping nakakaapekto sa kaligtasan sa sunog; j. pakikipagpalitan ng impormasyon sa mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip tungkol sa mga usaping nakakaapekto sa kaligtasan sa sunog; k. akreditasyon ng mga tagasuri ng panganib sa sunog; l. pangangalaga ng pampublikong aklatan ng data ng test at mga publikasyon 113.6 Alam naming mula noong nangyari ang sunog sa Grenfell Tower, ipinasa ng Parlamento ang Building Safety Act 2022 para kontrolin ang gawain sa mga gusaling may mas malaking panganib, upang magpataw ng mga partikular na tungkulin sa mga nauugnay sa pagtatayo at pag-refurbish ng mga naturang gusali at upang magtakda ng Taga-kontrol ng Kaligtasan sa Gusali na responsable para sa pagkontrol sa gusali at para sa pangangasiwa sa mga pamantayan ng kahusayan. Gayunpaman, ang responsibilidad para sa hanay ng mga tungkuling tinukoy sa itaas ay mananatiling hiwa-hiwalay. Samakatuwid, inirerekomenda naming pagsamahin ng pamahalaan sa iisang taga-kontrol ang lahat ng mga tungkuling nauugnay sa industriya ng konstruksyon na aming tinukoy. 113.7 Para sa layunin nito at sa aming iba pang mga rekomendasyon, ginamit namin ang pariralang "gusaling may mas malaking panganib" sa kung paano ito ginagamit sa Building Safety Act, at iyon ay isang gusaling hindi bababa sa 18 metro ang taas (o may hindi bababa sa pitong palapag) at may hindi bababa sa dalawang residensyal na yunit.12 Gayunpaman, sa palagay namin ay hindi 12 Seksyon 31 at 65, Building Safety Act 2022. 32
Kabanata 113: Mga Rekomendasyon sapat kung tutukuyin ang isang gusali bilang "may mas malaking panganib" batay lang sa taas nito, na talagang hindi makatwiran. Ang dapat na mas pagtuunan ay ang paraan ng paggamit dito, at partikular na ang malamang na pamamalagi rito ng mga nanganganib na tao, na maaaring maging mahirap ilikas kung sakaling magkaroon ng sunog o iba pang emerhensiya. Samakatuwid, inirerekomenda naming agarang repasuhin ang pagpapakahulugan ng gusaling may mas malaking panganib para sa Building Safety Act. Pamahalaan 113.8 Ang paghahati-hati ng responsibilidad para sa pagkontrol sa industriya ng konstruksyon ay kasalukuyang sinasalamin sa hanay ng mga departamento ng pamahalaang responsable para sa mga usaping nakakaapekto sa kaligtasan sa sunog. Kung may iisang grupong responsable para sa lahat ng aspeto ng pagkontrol sa mga usaping nakakaapekto sa kaligtasan sa sunog sa industriya ng konstruksyon, ang grupong iyon ay mapasailalim ng iisang Kalihim ng Estadong mananagot sa Parlamento para sa lahat ng aspeto ng kaligtasan sa sunog. Mapapaganda noon ang kalidad ng pamahalaan sa pamamagitan ng pagbibigay ng administratibong kapaligiran kung saan ang impormasyon ay maibabahagi nang mas mabilis at mas epektibo sa mga grupong responsable para sa iba't ibang aspeto ng trabaho at mapadali ang komunikasyon sa pagitan ng taga-kontrol at ng departamento. Dapat din nitong tiyaking higit na bibigyang-diin ang pagtiyak sa kaligtasan ng binuong kapaligiran at ang patakarang iyon ay binuo sa isang pangkalahatan at malinaw na paraan. Samakatuwid, inirerekomenda naming ilagay ng pamahalaan ang responsibilidad para sa mga tungkuling nauugnay sa kaligtasan sa sunog na kasalukuyang ginagawa ng MHCLG, Home Office at Department for Business and Trade sa isang departamento sa ilalim ng iisang Kalihim ng Estado. Punong Tagapagpayo sa Konstruksyon 113.9 Kakailanganin ng ministrong humingi ng payo sa isang taong may mahusay na kaalaman sa pagtatrabaho at praktikal na karanasan sa industriya ng konstruksyon. Samakatuwid, inirerekomenda naming maghirang ang Kalihim ng Estado ng isang Punong Tagapayo sa Konstruksyong may sapat na badyet at tauhan upang magbigay ng payo sa lahat ng usaping nakakaapekto sa industriya ng konstruksyon, na kinabibilangan ng: a. pagsubaybay sa lahat ng aspeto ng gawain ng departamento na may kaugnayan sa Mga Regulasyon sa Gusali at isinabatas na patnubay; b. pagbibigay ng payo sa Kalihim ng Estado kapag hiniling; at c. pagpapaalam sa Kalihim ng Estado ng anumang mga usaping nakakaapekto sa Mga Regulasyon sa Gusali at isinabatas na patnubay o mga usaping nakakaapekto sa industriya ng konstruksyon sa mas pangkalahatan na dapat malaman ng pamahalaan. Lehislasyon at patnubay 113.10 Wala kaming natuklasan sa aming mga pagsisiyasat na naging dahilan para isipin naming ang pagpapahayag ng mga legal na kahingian ng Mga Regulasyon sa Gusali pagdating sa mga functional requirement ay hindi sapat, pero sa palagay namin ay hindi sapat sa ilang aspeto ang paraan kung paano ipinahayag ang isinabatas na patnubay sa Inaprubahang Dokumento B. Itinuon namin ang pansin sa Kabanata 6 sa pagpapanatili ng Class 0 bilang isang pamantayang nangingibabaw sa epekto ng sunog sa mga panlabas na wall panel at sa Kabanata 48 sa mga kahihinatnan ng pagpapahayag sa isang tila mahigpit na tono ang maituturing lang talagang patnubay. Pinakamahalaga dito, sa palagay namin ay hindi nakapaloob sa Inaprubahang Dokumento B ang impormasyong kinakailangan para magdisenyo ng mga gusaling ligtas sa sunog. 113.11 Ang Inaprubahang Dokumento B ay kailangang repasuhin bilang isang usaping kailangang agad na aksyunan, na isinasaalang-alang ang ebidensya mula sa mga ekspertong sina Propesor Bisby, Propesor Torero at Dr Lane, na mababasa at makukuha ng publiko at wala sa mga ito ang makabuluhang hinamon sa kurso ng aming mga paglilitis. Dapat itong panatilihin sa ilalim ng 33
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto patuloy na pagsusuri, kasama ang iba pang Mga Inaprubahang Dokumento, at amyendahan kada taon o kaagad sa tuwing magkakaroon ng mga pagbabago sa mga materyales o pamamaraan ng pagtatayong mag-uudyok na gawin ito. Dapat itong konserbatibong ibalangkas upang matiyak, hangga't maaari, na ang pagsunod dito ay magbibigay ng mataas na antas ng kumpiyansang sa pagtatapos ng trabaho, ang gusali ay makakasunod sa Mga Regulasyon sa Gusali. Samakatuwid, inirerekomenda naming suriin nang naaayon ang isinabatas na patnubay sa pangkalahatan, at partikular na ang Inaprubahang Dokumento B, at maglathala ng binagong bersyon sa lalong madaling panahon. 113.12 Ipinakita ng aming mga pagsisiyasat na ang mga antas ng kahusayan sa industriya ng konstruksyon sa pangkalahatan ay mababa at noong nangyari ang sunog sa Grenfell Tower, maraming mga kontratista, taga-disenyo at mga opisyal para sa pagkontrol ng gusali ang itinuring ang isinabatas na patnubay na naglalaman ng tiyak na pahayag ng mga legal na kahingian. Naiintindihang ang mga bumaling sa patnubay para sa payo tungkol sa kung paano sumunod sa Mga Regulasyon sa Gusali ay mabubuyong ituring itong kongklusibo, ngunit iyon ay isang panganib na kailangang kilalanin at bantayan ng Kalihim ng Estado. Samakatuwid, inirerekomenda naming maglagay ng malinaw na babala sa binagong bersyon ng patnubay sa bawat seksyong makikita ang mga legal na kahingian sa Mga Regulasyon sa Gusali at ang pagsunod sa patnubay ay hindi agad na magreresulta sa pagsunod sa mga ito. 113.13 Sa palagay namin ay hindi angkop para sa aming magrekomenda ng mga partikular na pagbabago sa Inaprubahang Dokumento B, maliban sa isang aspeto. Gaya ng binanggit namin sa Kabanata 48, ang patnubay ay nagpapatuloy sa pagpapalagay na ginagawang naaangkop na tugon sa isang sunog sa isang flat sa isang mataas na gusaling tirahan ng epektibong compartmentation ang estratehiya para sa pananatili. Ginagawang kaduda-dudang pagpapalagay ng mga bagong materyales at pamamaraan ng pagtatayo at ang pagsasagawa ng overcladding sa mga kasalukuyang gusali ang pagkakaroon ng epektibong compartmentation at inirerekomenda naming muli itong isaalang- alang kapag binago ang Inaprubahang Dokumento B. Ang isang bagay na malinaw na lumitaw sa aming mga pagsisiyasat ay, upang matiyak ang kaligtasan ng mga naninirahan, kabilang ang sinumang may kapansanang pisikal o pangkaisipan, kailangang malaman ng mga nagdidisenyo ng matataas na gusali ang ugnayan sa pagitan ng posibleng bilis ng pagkalat ng sunog sa mga panlabas na dingding at ng oras na kinakailangan upang lumikas sa gusali o sa mga nauugnay na bahagi nito. Magiging katanggap-tanggap lang ang isang estratehiya para sa pananatili sa isang sunog sa compartment kung mayroon lang maliit na panganib na makalabas at kumalat ang apoy sa panlabas na dingding. Ang pagkalkula ng malamang na bilis ng pagkalat ng apoy at ang oras na kinakailangan para sa paglikas, kabilang ang paglikas ng mga may kapansanang pisikal o pangkaisipan, ay mga usaping para sa isang kwalipikadong fire engineer. Sa palagay namin ay hindi makatutulong na subukang isama sa Inaprubahang Dokumento B ang isang indikasyon ng kung ano ang magiging katanggap-tanggap dahil ang bawat gusali ay magkakaiba, ngunit inirerekomenda naming pagtuunan ng patnubay ang pangangailangang gumawa ng ganoong uri ng kalkulasyon. Isa itong kalkulasyong magiging mahalagang bahagi ng anumang estratehiya sa kaligtasan sa sunog. 113.14 Sa palagay namin ay kailangang gumawa ng bagong pamamaraan sa pagrepaso at pagrebisa ng Mga Regulasyon sa Gusali at isinabatas na patnubay na pangunahing hinihimok ng mga pagsasaalang-alang sa kaligtasan. Kailangan ng mga bagong ideya. Kung kaya, inirerekomenda naming, hangga't maaari, kasama dapat sa mga miyembro ng mga grupong nagpapayo sa mga pagbabago sa isinabatas na patnubay ang mga kinatawan ng akademikong komunidad gayundin ang mga may praktikal na karanasan sa industriya (kabilang ang mga fire engineer) na pinili para sa kanilang karanasan at kasanayan at hindi lang dapat kunin sa mga dati nang nagsilbi na sa mga katulad na grupo. Estratehiya sa kaligtasan sa sunog 113.15 Sa estratehiya sa kaligtasan sa sunog para sa isang gusali, dapat ilarawan ang istraktura nito at ang iba't ibang mga sistema ng proteksyon sa sunog na mayroon ito at itakda kung paanong sama-samang gumagana ang mga ito upang matiyak ang kaligtasan ng mga naninirahan dito kung sakaling magkaroon 34
Kabanata 113: Mga Rekomendasyon ng sunog. Hindi naunawaan nang maayos ng mga may kinalaman sa disenyo at pagpapatupad ng pag-refurbish ng Grenfell Tower ang pangangailangan ng isang estratehiya sa kaligtasan sa sunog at samakatuwid ay hindi nito natiyak na may nakumpletong pinal na bersyon ng Balangkas ng Estratehiya sa Kaligtasan sa Sunog na sinimulan ng Exova. Inilagay noon ang gusali sa mapanganib na kundisyon noong natapos ito. Upang maiwasang maulit ang pagkakamaling iyon, isinasaalang-alang naming mayroong isang nakakahimok na kaso para sa pag-aatas ng paggawa ng estratehiya sa kaligtasan sa sunog bilang kundisyon sa pagkuha ng pag-apruba sa pagkontrol sa gusali para sa pagtatayo o pag- refurbish ng anumang gusaling may mas malaking panganib at pag-aatas na suriin at aprubahan ito kapag natapos na. Kung kaya, inirerekomenda naming gawing iniaatas na kahingian ang pagsusumite ng isang estratehiya sa kaligtasan sa sunog na ginawa ng isang rehistradong fire engineer (tingnan sa ibaba) kasabay ng mga aplikasyon sa pagkontrol sa gusali (sa Gateway 2) para sa pagtatayo o pag- refurbish ng anumang gusaling may mas malaking panganib at pag-aatas na suriin at muling isumite ito sa yugto ng pagkumpleto (Gateway 3). Dapat isaalang-alang ng naturang estratehiya ang mga pangangailangan ng mga nanganganib na tao, kabilang ang karagdagang oras na maaaring kailanganin nila upang umalis sa gusali o makarating sa ligtas na lugar sa loob nito at anumang karagdagang mga pasilidad na kinakailangan upang matiyak ang kanilang kaligtasan. Mga Pagsusuri sa Epekto ng Sunog 113.16 Ang pagsusuri sa epekto ng sunog sa isang panlabas na dingding ay nangangailangan ng maaasahang impormasyon tungkol sa mga produkto at materyales na iminungkahing gamitin sa pagtatayo nito, na nangangailangan naman ng pagkakaroon ng angkop na mga pamamaraan para sa pag-test sa epekto ng sunog. Gaya ng ipinaliwanag namin sa Kabanata 111, ang hindi malawakang pamamaraan ng pag-test na tradisyonal na pinagkakatiwalaan ay hindi nagbibigay ng impormasyong kailangan para sa layuning iyon at ang malawakang paraan ng pag-test (BS 8414) at klasipikasyon alinsunod sa BR 135 ay walang nauugnay na pamantayan sa pagganap at nagbibigay ng limitadong kapaki-pakinabang na impormasyon. 113.17 Tulad ng natuklasan sa mga eksperimentong isinagawa nina Propesor Bisby at Propesor Torero para sa Yugto 2 ng aming mga pagsisiyasat, ang mga salik na nakakaapekto sa paraan ng pagkalat ng apoy sa mga panlabas na wall system ng ventilated rainscreen ay kumplikado at ang pag-unawa sa mga ito ay isang nagbabagong agham. Ang mga basta-bastang paghuhusga ay kadalasang mali dahil ang isang maliit na pagbabago sa sistema ay maaaring magkaroon ng malaking epekto sa kalalabasan. Sinusundan nito ng pagtatasang kung maaaring suportahan ng isang panlabas na wall system ang isang partikular na estratehiya sa paglikas ay mahirap dahil ang kinakailangang impormasyon ay hindi palaging naroon. Samakatuwid, inirerekomenda naming gumawa ng mga hakbang kasabay ng propesyonal at akademikong komunidad upang bumuo ng mga bagong pamamaraan ng pag-test na magbibigay ng impormasyong kailangan para maisagawa sa mapagkakatiwalaang paraan ang mga naturang pagtatasa. 113.18 Kaugnay ng ebidensya ni Propesor Torero, sa tingin namin, hihikayatin ng BS 9414 ang mga taong hindi sinanay na fire engineer na isiping maaari nilang ligtas na masuri ang pagganap ng isang iminumungkahing panlabas na wall system sa pamamagitan ng extrapolation mula sa impormasyong nakuha mula sa mga test sa isa o higit pang iba't ibang sistema. Para sa mga kadahilanang ibinigay ni Propesor Torero, sa tingin namin, dapat ay pangasiwaan ang BS 9414 nang may pag-iingat at inirerekomenda naming linawin ng pamahalaang hindi ito dapat gamitin bilang pamalit sa pagtatasa ng isang angkop na kwalipikadong fire engineer. Sertipikasyon ng mga produkto at paglalathala ng data ng test 113.19 Mahalagang ang mga responsable sa pagdidisenyo ng mga gusali ay may access sa mapagkakatiwalaang impormasyon tungkol sa mga materyales at produktong nais nilang gamitin. Sa kanilang mga babasahin tungkol sa produkto, maraming ipinapahayag ang mga manufacturer tungkol sa kanilang mga produkto, ang ilan sa mga ito ay hindi hayagang teknikal ngunit intensyonal upang magbigay ng impresyong ang isang partikular na produkto ay nakapasa sa isang partikular na 35
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto test o ipinakitang angkop para sa isang partikular na paggamit. Iyon ang isa sa mga marketing device na ginamit ng mga gumawa at nagbenta ng rainscreen cladding panel at ng insulation na ginamit sa pag-refurbish ng Grenfell Tower. 113.20 Gumamit ang mga manufacturer ng mapanlinlang na materyal sa marketing dahil ang mga grupong nagbibigay ng sertipikasyon na sinisigurado sa merkado ang kalidad at mga katangian ng mga produkto ay hindi tiniyak na ang mga pahayag sa mga sertipikong kanilang ibinigay ay tumpak at batay sa naaangkop at nauugnay na ebidensya ng test. Ang United Kingdom Assessment Service (UKAS), ang organisasyong nangangasiwa sa pagbibigay ng akreditasyon sa mga ito, ay nabigong maglapat ng wastong pamantayan ng pagsubaybay at pangangasiwa. Ang katotohanang may tatlong magkakahiwalay na manufacturer na nakakuha ng mga mapanlinlang na sertipiko na may kaugnayan sa kanilang mga produkto ay katibayan ng isang matinding kapalpakan ng sistema at nagpapahiwatig ng pangangailangan ng ibang pamamaraan ng sertipikasyon ng mga produkto ng konstruksyon. 113.21 Sa tingin namin ay hindi malulutas ng paghirang ng isang Pambansang Taga-kontrol ng Mga Produkto ng Konstruksyon ang problema dahil ang sistema ay aasa pa rin sa pagkamabisa ng mga grupo ng pagtatasa sa pagsunod at sa limitadong pangangasiwa ng UKAS. Ang mga grupo ng pagtatasa sa pagsunod ay nagbibigay ng komersyal na serbisyo na sinamahan ng elemento ng regulasyon, ngunit ang dalawang tungkulin ay hindi madaling pagsamahin. Ang pamimilit na kumuha at magpanatili ng mga customer ay maaaring madaling humantong sa pagiging hindi gaanong mahigpit ng mga naturang grupo sa kanilang eksaminasyon ng mga produkto at materyales at sa pagpapatupad ng kanilang mga tuntunin ng mga kontrata kaysa sa makatwirang inaasahan sa mga grupong kumikilos para sa pampublikong interes. 113.22 Kung kaya, inirerekomenda naming ang taga-kontrol ng konstruksyon ang dapat na maging responsable para sa pagtatasa ng pagsunod ng mga produkto ng konstruksyon sa mga legal na kahingian, isinabatas na patnubay at mga pamantayan ng industriya at pagbibigay ng mga sertipiko kung naaangkop. Dapat nating asahang magiging pinakamahusay sa merkado ang mga naturang sertipiko. 113.23 Sa aming pananaw ay kinakailangan ang kalinawan para maiwasan ang mga taong umaasa sa mga sertipiko ng pagsunod na malinlang. Samakatuwid, inirerekomenda naming a. ang mga kopya ng lahat ng resulta ng test na sumusuporta sa anumang sertipikong ibinigay ng taga-kontrol ng konstruksyon ay isama sa sertipiko; b. ang mga manufacturer ay atasang magbigay sa taga-kontrol ng konstruksyon ng buong kasaysayan ng pag-test sa produkto o materyal kung saan nauugnay ang sertipiko at ipaalam sa taga-kontrol ang anumang mga materyal na pangyayari na maaaring makaapekto sa pagganap nito; at c. ang mga manufacturer ay inaatasan ng batas na magbigay, kapag hiniling, ng mga kopya ng lahat ng mga resulta ng test na sumusuporta sa mga pahayag tungkol sa epekto ng sunog na ginawa kaugnay ng kanilang mga produkto. Mga fire engineer 113.24 Ang pagdidisenyo ng mga gusali na ligtas kung sakaling magkaroon ng sunog ay nangangailangan ng partikular na kasanayan. Ito ay isang kasanayang maaari lang makuha sa pamamagitan ng espesyalisadong edukasyon at karanasang nararapat sa pormal na pagkilala. Sa kasamaang- palad, ang terminong "fire engineer" ay hindi tumutukoy sa kasalukuyan sa anumang pormal na kwalipikasyon at dahil dito ay posible para sa isang taong maging isang fire engineer nang walang anumang pormal na kwalipikasyon. Ang ebidensyang nalaman namin ay nagmumungkahing hindi lahat ng nagsasabing sila ay mga fire engineer ay may kakayahang gampanan ang tungkuling iyon nang may kahusayan at ang pagiging kumplikado ng paksa ay hindi naiintindihan nang mabuti. 113.25 Sa mga sitwasyong iyon, at partikular na dahil sa kahalagahan ng mga fire engineer sa pagtiyak ng kaligtasan ng buhay, sa palagay namin ay dapat na pormal na kilalanin ang propesyon ng fire engineer at ang titulo at ang tungkulin ay dapat protektahan ng batas. Sa paglipas ng panahon, 36
Kabanata 113: Mga Rekomendasyon ito ay lilikha ng isang grupo ng mga rehistradong fire engineer na may kakayahang mag- ambag sa disenyo at paghahatid ng mga ligtas na gusali at ng pagtuturo sa mga propesyonal sa konstruksyong kanilang makakatrabaho ng mga epektibong estratehiya sa kaligtasan sa sunog. Kung kaya, inirerekomenda naming ang propesyon ng fire engineer ay kilalanin at protektahan ng batas at magtatag ng independiyenteng grupo upang kontrolin ang propesyon, tukuyin ang mga pamantayang kinakailangan para maging miyembro, magpanatili ng isang rehistro ng mga miyembro at pangasiwaan ang kanilang pag-uugali. Upang mapabilis ang paglikha ng isang grupo ng mga propesyonal na fire engineer, inirerekomenda din naming gumawa ang pamahalaan ng mga agarang hakbang upang madagdagan ang bilang ng mga puwang sa mga de-kalidad na kursong nasa antas ng masters sa fire engineering na kinikilala ng propesyonal na taga-kontrol. 113.26 Ang ibang mga propesyonal sa konstruksyon at mas nakatataas na miyembro ng mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip ay kailangang magkaroon ng pangunahing pag-unawa sa mga prinsipyo ng fire engineering habang nalalapat ang mga ito sa binuong kapaligiran. Ang mga pangyayaring nauugnay sa sunog sa Grenfell Tower ay nagpapakitang maaari sanang napigilan ng epektibong kontribusyon mula sa isang fire engineer ang trahedya sa pamamagitan ng pag- alerto sa kliyente at sa pangunahing kontratista sa mga panganib ng paggamit ng mga aluminum composite panel na may mga core na gawa sa unmodified polyethylene at nasusunog na insulation sa panlabas na dingding ng gusali. Ipinakita rin ng mga itong ang pagkabigo ng Rydon at ng TMO na maunawaan ang katangian at kahalagahan ng pagsusuri at payong naibigay sana ng Exova ay nagbigay-daan sa kanilang pagkabigong makuha ito. Ang isang makapangyarihang pahayag ng mga kasanayang maaaring asahang taglayin ng isang fire engineer ay maaaring makatulong sa grupong taga-kontrol at magpapahusay sa kakayahan ng iba pang mga propesyonal sa konstruksyon at mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip sa pamamagitan ng pagpapahintulot sa kanilang mas maunawaan ang kontribusyong maaaring ibigay ng mga fire engineer sa pagtatayo ng isang ligtas na gusali. Ito rin ay magsusulong ng epektibong komunikasyon sa pagitan nila. Ang nasabing pahayag ay kailangang humugot at sumalamin sa karanasan ng mga nagtatrabaho bilang mga fire engineer at ng mga nasa akademya upang matiyak na ito ay obhetibo at maayos na sumasalamin sa mga siyentipiko at intelektwal na kahingian ng tungkulin. 113.27 Ang pagbuo at pagpapanatili ng isang pahayag ng mga propesyonal na kasanayan ay dapat maging responsibilidad ng grupong nagkokontrol sa propesyon, ngunit habang nakabinbin ang pagtatatag ng naturang grupo ay inirerekomenda naming magtipon ang pamahalaan ng isang grupo ng mga practitioner at mga akademikong fire engineer at iba pang naturang propesyonal na sa palagay nito ay angkop na gumawa ng makapangyarihang pahayag ng kaalaman at kasanayang inaasahan sa isang karampatang fire engineer. Ang ganitong pahayag ay magpapahintulot din sa iba sa industriya ng konstruksyong mas maunawaan ang kalikasan at kahalagahan ng trabaho ng isang fire engineer. Sa palagay namin ay magiging kapaki-pakinabang sa mga nagsasagawa ng trabahong itong isaalang- alang ang mga ulat ng Warren Center, na aming binabanggit sa Kabanata 112. 113.28 Inirerekomenda din naming hikayatin ng pamahalaan, na nakikipagtulungan sa industriya at mga propesyonal na grupo, ang pagbuo ng mga kurso sa mga prinsipyo ng fire engineering para sa mga propesyonal sa konstruksyon at mga miyembro ng mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip bilang bahagi ng kanilang patuloy na propesyonal na pag-unlad. Mga Arkitekto 113.29 Simula pa noong una, ang papel na ginagampanan ng arkitekto ay pangunahing sa anumang malaking proyekto sa pagtatayo. Nakalulungkot isiping ang ginawa ng Studio E sa pag-refurbish ng Grenfell Tower ay lubos na bumagsak sa pamantayang makatwirang inaasahan dito sa ilang makabuluhang paraan, partikular na sa hindi pagtupad ng wastong pag-iingat kaugnay ng pagpili ng mga insulation at rainscreen panel. Ang katibayan, partikular na ang katotohanang ang mga katulad na materyales ay natagpuan sa daan-daan pang matataas na gusali, ay nagmumungkahing maaaring mayroong malawakang pagkabigo sa propesyong mag-imbestiga nang maayos o maunawaan ang likas na katangian ng mga materyales na pinili para sa layuning iyon. 37
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto 113.30 Kinikilala naming ang Architects Registration Board at ang Royal Institute of British Architects ay gumawa ng mga hakbang mula noong nangyari ang sunog sa Grenfell Tower upang mapabuti ang edukasyon at pagsasanay ng mga arkitekto. Inirerekomenda naming dapat nilang suriin ang mga pagbabagong nagawa na upang matiyak na sapat ang mga ito kaugnay ng aming mga kongklusyon. 113.31 Inirerekomenda din naming gawing legal na kahingiang susuportahan ang aplikasyon para sa pag- apruba sa pagkontrol sa gusali kaugnay ng pagtatayo o pag-refurbish ng isang gusaling may mas mataas na panganib (Gateway 2) ng isang pahayag mula sa isang nakatataas na tagapamahala ng punong taga-disenyo sa ilalim ng Building Safety Act 2022 na ang lahat ng makatwirang hakbang ay isinagawa upang matiyak na sa pagtatapos sa gusali gaya ng pagkakadisenyo ay magiging ligtas gaya ng iniaatas ng Mga Regulasyon sa Gusali. Mga Kontratista 113.32 Ang anyo ng kontratang para sa disenyo at pagtatayo, na ngayon ay malawakan nang ginagamit, ay ginagawang responsable ang pangunahing kontratista para sa buong hanay ng mga aktibidad na may kaugnayan sa trabaho, kahit na palagi nitong ipinapaubaya sa mga sub-contractor na isagawa ang iba't ibang aspeto nito. Binatikos namin ang Rydon dahil sa iba't ibang kabiguan sa pagsasaayos nito ng pag-refurbish ng Grenfell Tower. Kasama sa mga ito ang kabiguang linawin kung sinong kontratista ang responsable para sa mga partikular na aspeto ng disenyo at kabiguang magkaroon ng aktibong interes sa kaligtasan sa sunog. Hindi kami ang unang naghinuhang ang industriya ng konstruksyon sa kabuuan ay kailangang mas magkaroon ng teknikal na kakayahan at hindi gaanong handang isakripisyo ang kalidad sa bilis at gastos. 113.33 Sa palagay namin, ang isang paraan upang maalis ang mga pagkukulang na natukoy namin at upang mapabuti ang kahusayan ng mga kontratista ay ang paglulunsad ng isang sistema ng paglilisensya para sa mga nagnanais na magsagawa ng trabaho sa mga gusaling may mas malaking panganib. Titiyakin nitong ang mga nagtatrabaho sa mga pinakasensitibong gusali ay kwalipikado ayon sa karanasan at organisasyong gawin ito at ang ganitong sistema ay dapat humantong sa pangkalahatang pagtaas ng kakayahan sa mga kontratista. Iniisip din namin na, upang matiyak na ang kaligtasan sa sunog ay binibigyan ng kahalagahan na nararapat dito, ang isang nakatataas na miyembro ng organisasyon ng kontratista ay dapat personal na responsable sa paggawa ng lahat ng makatwirang hakbang upang matiyak na sa pagtatapos ng trabaho, ang gusali ay ligtas gaya ng nararapat. Samakatuwid, inirerekomenda naming maglunsad ng isang pamamaraam ng paglilisensya na pinamamahalaan ng taga-kontrol ng konstruksyon para sa mga pangunahing kontratistang nagnanais na magsagawa ng pagtatayo o pag-refurbish ng mga gusaling may mas mataas na panganib at gawing legal na kahingiang susuportahan ang anumang aplikasyon para sa pag-apruba sa pagkontrol sa gusali para sa pagtatayo o pag-refurbish ng isang gusaling may mas mataas na panganib (Gateway 2) ng isang personal na pangako mula sa isang direktor o nakatataas na tagapamahala ng pangunahing kontratistang gawin ang lahat ng makatwirang pangangalaga upang matiyak na sa pagkumpleto at pag-hand over ng gusali, ang gusali ay ligtas gaya ng iniaatas ng Mga Regulasyon sa Gusali. Mga Kliyente 113.34 Iminumungkahi ng mga kaganapang nauugnay sa pag-refurbish ng Grenfell Tower na sa panahong iyon, maaaring hindi ganap na nalalaman ng mga nag-atas ng gawain sa gusali ang kanilang pananagutan sa pagsunod sa mga probisyon ng Mga Regulasyon sa Gusali, partikular na kung ang isang aplikasyon para sa pag-apruba sa pagkontrol sa gusali ay ginawa ng isang consultant sa kanilang ngalan. Samakatuwid, malugod naming tinatanggap ang pagpapatupad ng mga regulasyong ginawa sa ilalim ng Building Safety Act 2022 ng isang kahingian para sa pahayag sa pagsunod sa Mga Regulasyon sa Gusali, na ginawa o inaprubahan ng kliyente, na ibibigay kapag naghain ng aplikasyon para sa pag-apruba sa pagkontrol sa gusali (Gateway 2). Kaugnay ng kahingiang iyon, sa tingin namin ay wala nang kailangan pang gawin ang mga kliyente sa kasalukuyan. 38
Kabanata 113: Mga Rekomendasyon Pagkontrol sa gusali 113.35 Ipinapakita ng ebidensyang sa panahon bago ang sunog ng Grenfell Tower, marami sa mga may kinalaman sa mga pangunahing proyekto ng konstruksyon, kabilang ang mga kliyente, kontratista at kahit na mga arkitekto, ay itinuturing ang pagkontrol sa gusali bilang mapagkukunan ng payo at tulong. Inilarawan pa nga ito bilang extension ng design team. Sa maraming sitwasyon, sa ganitong paraan nakita ng pagkontrol sa gusali ang papel nito. Iyon ay isang malubhang hindi pagkakaunawaan, ngunit ito ay pinalakas ng mismong pagbuo ng mga grupo sa pagkontrol sa gusali, na mas gustong makipagtulungan sa mga aplikante upang maaprubahan ang mga panukala sa halip na maipatupad nang mahigpit ang Mga Regulasyon sa Gusali. Sa aming pananaw, kailangang magbago iyon. 113.36 Ang pamahalaan ay gumawa ng mga hakbang upang mapabuti ang regulasyon ng pagkontrol sa gusali at ang kakayahan ng mga taong nagsasaalang-alang ng mga aplikasyon para sa pag- apruba. Inaasahan naming ipagpapatuloy ng taga-kontrol ng konstruksyon ang mga bagong paraang ito, na nilalayong magpasimula ng isang ganap na bagong sitwasyon kung saan parehong nauunawaan ng mga aplikante para sa pag-apruba at mga opisyal ng pagkontrol sa gusaling likas na panregulatoryo ang tungkulin ng pagkontrol sa gusali. 113.37 Isa sa mga dahilan ng hindi naaangkop na ugnayang aming tinukoy ay ang paglalagay sa sistema ng mga komersyal na interes. Ang mga inaprubahang inspektor ay may komersyal na interes sa pagkuha at pagpapanatili ng mga customer na sumasalungat sa pagganap ng kanilang tungkulin bilang mga tagapag-ingat ng pampublikong interes. Ang kumpetisyon para sa trabaho sa pagitan ng mga inaprubahang inspektor at mga departamento ng lokal na awtoridad sa pagkontrol sa gusali ay nagbunsod ng katulad na salungatan ng interes na nakakaapekto sa kanila. Habang ganito ang mga bagay, ang kasalukuyang salungatan ng interes ay patuloy na iiral at patuloy na magiging banta sa integridad ng sistema. Kung kaya, inirerekomenda naming maghirang ang pamahalaan ng isang independiyenteng panel upang isaalang-alang kung para sa pampublikong interes para sa pagkontrol sa gusali ang mga tungkuling isasagawa ng mga may komersyal na interes sa proseso. 113.38 Ang mga pagkukulang na natukoy namin sa lokal na awtoridad sa pagkontrol sa gusali ay nagmumungkahing sa interes ng propesyonalismo at pagkakapare-pareho ng serbisyo, ang lahat ng mga gawain sa pagkontrol sa gusali, kabilang ang mga kasalukuyang ginagawa ng mga lokal na awtoridad, ay dapat gawin sa buong bansa. Alinsunod dito, inirerekomenda naming isaalang-alang ng parehong panel kung ang lahat ng mga gawain sa pagkontrol sa gusali ay dapat gawin ng isang pambansang awtoridad. Isang aklatan ng konstruksyon 113.39 Ang mga nagdidisenyo ng mga gusali, partikular na ang mga gusaling may mas malaking panganib at mga kumplikadong gusali, ay makikinabang sa pagkakaroon ng access sa isang grupo ng impormasyon, tulad ng data mula sa mga test sa mga produkto at materyales, mga ulat sa malubhang sunog at mga akademikong papel. Sa Kabanata 112 ay tinukoy namin ang Cladding Materials Library na binuo ng University of Queensland, na maaaring maging batayan ng mahalagang mapagkukunan ng impormasyon para sa mga taga-disenyo ng mga gusali sa pangkalahatan. Inirerekomenda naming itaguyod ng taga-kontrol ng konstruksyon ang pagbuo ng isang katulad na aklatan, marahil bilang bahagi ng isang proyekto sa pakikipagtulungan sa University of Queensland, upang magbigay ng patuloy na mapagkukunan para sa mga tagadisenyo. 39
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto Tugon sa mga rekomendasyon 113.40 Isiniwalat ng aming mga pagsisiyasat na ang ilang mahahalagang rekomendasyong nakakaapekto sa kaligtasan sa sunog ay hindi pinansin ng pamahalaan sa mga taon bago ang sunog sa Grenfell Tower. Ang mga rekomendasyong ginawa ng Select Committee noong 1999 ay hindi naipatupad at ang tugon ng departamento sa mga rekomendasyong ginawa ng Lakanal House coroner ay hindi sapat. Walang sistema ang departamento para sa pagtatala ng mga rekomendasyong ginawa ng mga pampublikong grupo o pagsubaybay sa tugon nito sa kanila. Iyon ay talagang hindi kasiya-siya. Inirerekomenda naming gawing legal na kahingian para sa gobyernong mangalaga ng isang pampublikong tala ng mga rekomendasyong ginawa ng mga piling komite, coroner at pagtatanong sa publiko kasama ang paglalarawan ng mga hakbang na ginawa bilang tugon. Kung magpapasya ang pamahalaang hindi tanggapin ang isang rekomendasyon, dapat nitong itala ang mga dahilan nito sa paggawa nito. Ang pagsisiyasat sa mga aksyon nito ay dapat isang usapin para sa Parlamento, na dapat nitong iulat taun-taon. Mga tagasuri ng panganib sa sunog 113.41 Gaya ng isinaad namin sa Kabanata 12, maraming taon nang nagpahayag ng alalahanin tungkol sa kakayahan ng ilan sa mga nag-aalok ng kanilang mga serbisyo bilang mga komersyal na tagatasa ng panganib sa sunog at ang kawalan ng anumang pamamaraan ng regulasyon upang matiyak na ang mga responsableng tao sa ilalim ng Kautusan sa Kaligtasan sa Sunog ay maaaring magkaroon ng kumpiyansa sa kakayahan at karanasan ng mga taong inatasan nilang magsagawa ng mga pagtatasa ng panganib sa sunog sa kanilang ngalan. Samakatuwid, inirerekomenda naming magtatag ang pamahalaan ng isang sistema ng mandatoryong akreditasyon upang patunayan ang kakayahan ng mga tagasuri sa panganib ng sunog sa pamamagitan ng pagtatakda ng mga pamantayan para sa kwalipikasyon at patuloy na propesyonal na pag-unlad at iba pang mga hakbang na maaaring ituring na kinakailangan o kanais-nais. Sa palagay namin ay kinakailangan para sa isang sistema ng akreditasyong maging mandatoryo upang matiyak ang kakayahan ng lahat ng mga nag-aalok ng kanilang mga serbisyo bilang mga tagasuri ng panganib sa sunog. Fire control switch sa mga elevator 113.42 Ang lahat ng modernong elevator ay nilagyan ng mga fire control switch na idinisenyong patakbuhin ng mga drop key upang pahintulutan ang mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip na kontrolin ang mga ito kung sakaling magkaroon ng sunog. Nagulat kami nang malamang noong nangyari ang sunog sa Grenfell Tower, malaki ang pagkakaiba-iba ng mga sukat ng mga drop key na makukuha sa mga komersyal na supplier, at hindi lahat ng mga ito ay tugma sa lahat ng fire control switch. Nagulat din kami nang malamang, bagama't ang mga drop key na magagamit ng mga bumbero ay ibinibigay ng mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip, karaniwang nakukuha ng mga bumbero ang sarili nilang drop key sa iba't ibang mapagkukunan. Bilang resulta, mukhang hindi lubusang matitiyak kung mapapatakbo ng susing dala ng unang bumberong sumubok na kontrolin ang elevator ang switch. Iyon ay malinaw na hindi katanggap-tanggap at maaaring magresulta sa labis na bilang ng mamatay, tulad ng nangyari sa Grenfell Tower. 113.43 Nauunawaan naming mula nang mahayag ang problema, gumawa ang LFB ng mga hakbang upang matiyak na ang mga drop key lamang ng isang aprubadong pattern ang dala ng mga bumbero nito. Ang ebidensya ay hindi nagpahintulot sa aming masuri nang may anumang kumpiyansa kung may mga katulad na problemang naranasan ang ibang mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip at, kung gayon, kung anong mga hakbang ang kanilang ginawa bilang tugon. Alinsunod dito, wala tayo sa posisyon upang matukoy kung kinakailangan ang higit na standardisasyon ng mga fire control switch at key. Samakatuwid, inirerekomenda naming humingi ng agarang payo ang pamahalaan mula sa Building Safety Regulator at National Fire Chiefs Council sa uri at sukat ng problema at ang naaangkop na pagtugon dito. 40
Kabanata 113: Mga Rekomendasyon Mga pipeline isolation valve 113.44 Ang mga pipeline isolation valve ay isang kritikal na bahagi ng network ng pamamahagi ng gas dahil ang mga ito ay ginawa upang maisara kaagad ang supply ng gas sa isang emerhensiya. Noong nangyari ang sunog sa Grenfell Tower, hindi napihit ang mga valve dahil natakpan ang mga ito sa pagsasagawa ng hard landscaping. Mayroong katibayang ito ay isang karaniwang problema sa industriya para sa mga pipeline isolation valve na mawawala sa ganoong paraan. Sa aming pananaw, iyon ay nagdudulot ng hindi katanggap-tanggap na panganib sa kalusugan at kaligtasan at maaaring magkaroon ng matinding kahihinatnan. Kung kaya, inirerekomenda naming ang bawat gas transporter ay atasan ng batas na suriin ang accessibility ng bawat naturang valve sa sistema nito nang hindi bababa sa isang beses kada tatlong taon at upang iulat ang mga resulta ng inspeksyong iyon sa Health and Safety Executive bilang bahagi ng pagsusuri sa kaso ng kaligtasan nito sa gas. Lumang pipework 113.45 Ibinaling ng isa sa aming mga dalubhasang saksing si G Rodney Hancox ang aming pansin sa panganib na dulot ng katotohanang ang panloob na gas pipework sa ilang mga mas lumang gusali ay walang sleeve kung saan ito dumadaan sa mga dingding at sahig, gaya ng iniaatas na ngayon ng Gas Safety Regulations 1972. Itinuturing niyang ang mas aktibong pamamaraan sa pagpapalit ay dapat isagawa para maiwasan ang mas malalang tagas na maaaring may mas katastropikong kahihinatnan.13 Bagama't wala kami sa posisyong gumawa ng pormal na rekomendasyon para sa gayon, iniisip naming ang Health and Safety Executive at iba pang nauugnay na mga grupo ay dapat magbigay ng maingat na pagsasaalang-alang sa kanyang ebidensya. Mga tagapagbigay ng panlipunang pabahay 113.46 Sa Bahagi 4 at 5 ng ulat ay tinalakay namin ang TMO, ang ugnayan nito sa mga residente nito at ang pamamahala nito sa kaligtasan sa sunog sa Grenfell Tower. Gumagawa kami ng ilang mga kritisismo sa paraan kung paano nito isinagawa ang mga responsibilidad nito, kabilang ang kaugnay sa pangangasiwa ng mga reklamo, pag-aayos ng mga depektong natukoy sa mga pagtatasa ng panganib sa sunog, pagkakabit at pagpapanatili ng mga sistema ng proteksyon sa sunog at regular na inspeksyon at pagpapanatili ng mga fire door. Ang ibang responsable para sa pamamahala ng panlipunang pabahay ay dapat maingat na isaalang-alang ang mga ito at gumawa ng naaangkop na aksyon. 113.47 Sa ibang mga pagkakataon, ang mga pagkukulang ng mga ganitong uri ay malamang na humantong sa aming gumawa ng ilang mga rekomendasyong nakadirekta sa pagtiyak na ang mga ito ay naitama at hindi na mauulit. Gayunpaman, mula noong ipinatupad ng Parlamento sa sunog ang Social Housing (Regulation) Act 2023, na nagpapahintulot sa Taga-kontrol ng Panlipunang Pabahay na gumanap ng mas aktibong papel sa pagtatakda ng mga naaangkop na pamantayan at pagtiyak na natutugunan ang mga ito. Ang taga-kontrol ay may kapangyarihan ding magtakda ng mga pamantayan sa kakayahan at pag-uugali ng mga kaugnay sa pagbibigay ng mga serbisyo na may kaugnayan sa pamamahala ng panlipunang pabahay at upang hilingin sa mga tagapagbigay ng panlipunang pabahay na gawing makukuha ang impormasyon kapwa ng mga nangungupahan at taga-kontrol. Ginagawa rin ng Batas na priyoridad ang kaligtasan at nagpapataw ito ng tungkulin sa mga landlord na mag-imbestiga at remedyuhan sa loob ng tinukoy na oras ng pag-uulat ang mga depektong maaaring magdulot ng negatibong epekto sa kalusugan. 113.48 Sa mga sitwasyong iyon, hindi namin itinuturing na kinakailangang gumawa ng anumang mga karagdagang rekomendasyon kaugnay ng mga usaping aming natuklasan. 13 Tingnan ang mga ulat niya sa {RHX00000012/220} talata 468-469, {RHX00000020/2-17} talata 1-45 at ang oral niyang katibayan sa Hancox {Day161/181-204}. 41
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto Ang London Fire Brigade 113.49 Ang aming mga kritisismo sa London Fire Brigade ay pangunahing nakatuon sa kabiguan nitong epektibong maisama ang control room sa organisasyon, ang kabiguan nitong matiyak na ang sapat na pagsasanay ay ibinigay upang kontrolin ang mga tauhan ng control room sa pagsagot sa mga tawag para sa patnubay sa pagligtas sa sunog at ang pagkabigo nitong ipatupad ang mga leksiyong natutunan mula sa mga nakaraang insidente. Sa anumang paraan, ang mga iyon ay pawang mga kritisismo sa organisasyon at pamamahala ng brigada, na sa aming pananaw ay kailangang maging mas streamlined at mas hindi burukratiko. 113.50 Bagama't ang LFB ang pinakamalaking serbisyo pagpuksa sa sunog at pagsagip sa bansa at napapailalim ito sa isang hanay ng mga kahilingang hindi ipinapataw sa mga katulad na serbisyo, ito ay may kaugaliang gumamit ng isang makitid na pamamaraan at nag-aatubili itong matuto mula sa ibang tao. Walang pag-aalinlangang ang ilan sa mga pagpunang ginawa namin sa LFB ay maaari ding sabihin sa iba pang serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip, ngunit sa anumang pagkakataon ay iniisip namin na may saklaw para sa lahat ng serbisyo ng sunog at pagsagip na matuto mula sa karanasan ng bawat isa at sa gayon ay maisulong ang mga pinakamahusay na kasanayan sa buong lupon, kung may kaugnayan sa pag-recruit, pagsasanay, organisasyon o pamamahala. Isang Kolehiyo ng Pagpuksa sa Sunog at Pagsagip 113.51 Bagama't ang National Fire Chiefs Council ay nagbibigay ng isang forum para sa mga talakayan at ang pormulasyon ng patakaran, sa kasalukuyan ay walang sentral na grupong may kakayahang magbigay ng edukasyon at pagsasanay sa buong lupon sa mga pamantayang inaprubahan sa buong bansa. Malugod naming tinatanggap ang ambisyon ng pamahalaang lumikha ng isang independiyenteng Kolehiyo ng Pagpuksa ng Sunog at Pagsagip na ipinahayag sa dokumentong Pagreporma sa ating Serbisyo sa Pagpuksa sa Sunog at Pagsagip14 at samakatuwid ay inirerekomenda naming agad na magtatag ang pamahalaan ng naturang kolehiyo na may sapat na mapagkukunan upang maibigay ang mga sumusunod na serbisyo sa buong bansa: a. praktikal na pagsasanay sa lahat ng antas na pandagdag sa ibinibigay ng indibidwal na serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip; b. edukasyon sa anyo ng mga lecture at seminar sa iba't ibang aspeto ng gawain ng mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip upang makapagbahagi ng karanasan at maisulong ang mabuting kasanayan; c. pagsasaliksik sa mga bagay na maaaring makaapekto sa gawain ng mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip, kabilang ang mga malalaking sunog; d. ang pagbuo ng mga kagamitan, mga patakaran at pamamaraan na angkop para sa pagtiyak ng pagiging epektibo ng mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip sa buong bansa at ang kaligtasan ng mga bumbero at ng publiko; e. pagtatakda at pagpapanatili ng mga pambansang pamantayan ng kakayahan sa pamamahala para sa mga nakatataas na tagapamahala, kabilang ang mga tagapamahala ng control room, at pagbibigay ng pagsasanay sa pamamahala para, at regular na pagtatasa ng, mga nakatataas na ranggo sa pamamagitan ng pagtukoy sa mga naturang pamantayan. 113.52 Ang pagtatatag ng Kolehiyo ng Pagpuksa sa Sunog at Pagsagip ay isang usapin para sa pamahalaan sa pakikipagkonsultasyon sa National Fire Chiefs Council at iba pang mga interesadong grupo, ngunit maaari itong itatag bilang isang non-profit na kumpanya, na independiyente sa pamahalaan, na may isang lupon ng mga direktor na mula sa iba't ibang background, kung saan ang isang 14 CP 670 42
Kabanata 113: Mga Rekomendasyon malaking bahagi ng mga ito ay kasalukuyang naglilingkod na Chief Fire Officer o nakatataas na opisyal na may makabuluhang karanasan sa paglaban sa sunog. Ang lupon ay magiging responsable para sa pangkalahatang pamamahala at pagpapatakbo ng kolehiyo. 113.53 Bagama't ang pamahalaan ang magdedesisyon kung paano dapat bubuuin ang kolehiyo, inirerekomenda namin na dapat itong magkaroon ng permanenteng kawani na may sapat na laki upang pamahalaan ang mga operasyon nito at paunlarin ang mga tungkulin nito bilang tugon sa mga kahilingan ng mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip sa buong bansa at ang mga kinakailangan ng lupon. Ang kolehiyo ay mangangailangan ng access sa mga permanenteng pasilidad, kabilang ang mga pasilidad para sa praktikal na pagsasanay at edukasyon. Inaasahan naming ang karamihan sa pagsasanay at edukasyon ay ihahatid at pangungunahan ng mga bumbero na may angkop na karanasan na nakuha ayon sa pangangailangan ng okasyon mula sa mga serbisyo sa sunog at pagsagip sa buong bansa. Ang control room 113.54 Ang control room ay dapat na nasa gitna ng anumang serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip at dapat, samakatuwid, ay kilalanin bilang isang mahalagang bahagi ng organisasyon at ganap na isinama dito. Ang mga tauhan nito ay dapat na sanayin upang pangasiwaan ang anumang mga kahilingan na makatwirang makikinita. 113.55 Ang mga kahilingan na ipinataw sa control room ng LFB sa pamamagitan ng sunog sa Grenfell Tower ay napakahusay, ngunit gayunpaman, ang pagganap nito ay hindi nakakatugon sa mga makatwirang inaasahan. Iyon ay pangunahing resulta ng hindi sapat na pagsasanay at pagkabigong magsagawa ng mga regular na pagsasanay, na resulta mismo ng hindi magandang pamamahala. Ang pagtatatag ng isang Kolehiyo ng Pagpuksa sa Sunog at Pagsagip ay maaaring asahang lumikha ng mga pagpapabuti sa lahat ng mga aspetong iyon sa pamamagitan ng pagtatakda ng mga pamantayan para sa pagsasanay, sa pamamagitan ng pagsasanay sa higit pang mga nakatataas na ranggo upang gumanap nang epektibo ang mga tungkulin sa pamamahala at sa pamamagitan ng pagbabahagi ng pinakamahusay na kasanayan. Samantala, inirerekomenda naming ang Inspectorate ng Constabulary at Fire and Rescue Services ng Kanyang Kamahalan ("ang Inspectorate") ay siyasatin ang LFB sa lalong madaling panahon upang masuri at mag-ulat sa: a. lawak kung saan ang control room ay isinasama na ngayon sa organisasyon; b. ang pagiging epektibo ng mga paraan para sa pagtukoy ng mga pangangailangan sa pagsasanay ng mga tauhan ng control room, paghahatid ng epektibong pagsasanay at pagtatala ng mga resulta nito; c. ang pagiging epektibo ng control room sa pangkalahatan; d. ang kakayahan ng control room na pangasiwaan ang maraming sabay-sabay na kahilingan para sa payo at tulong mula sa mga taong direktang apektado ng sunog o iba pang mga emerhensiya; at e. ang kalidad at pagiging epektibo ng mga paraan para sa komunikasyon sa pagitan ng control room at ng incident commander. Mga incident commander 113.56 Sa Kabanata 72, pinuna namin ang mga paraan ng LFB bago ang sunog sa Grenfell Tower para sa pagtatasa ng kakayahan ng mga inaasahang kumilos bilang mga incident commander, partikular sa mga unang yugto ng pagtugon sa sunog sa mataas na gusaling tirahan. Gumawa na ng mga hakbang upang tumugon sa mga kritisismong ginawa ng chairman sa kanyang ulat sa Yugto 1, ngunit para sa kapanatagan ng loob ng mga nakatira sa London, inirerekomenda naming sa lalong madaling panahon ay inspeksyunin ng Inspectorate ang LFB upang suriin at iulat ang mga paraang itinakda nito para sa pagtatasa ng pagsasanay ng mga insident commander sa lahat ng antas at ang kanilang patuloy na kakayahan, sa pamamagitan man ng proseso ng muling pagpapatunay o kung hindi man. 43
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto Pagpaplano ng pagpapatakbo 113.57 Sa mga taon bago ang sunog ng Grenfell Tower, ang LFB ay patuloy na nabigong magpatupad ng isang epektibong sistema para sa pangangalap, pag-iimbak at pamamahagi ng impormasyon sa panganib sa pagpapatakbo, partikular na may kaugnayan sa matatas na gusaling tirahang may malaking panganib. Kung kaya, inirerekomenda naming sa lalong madaling makatwirang magagawa ng Inspectorate ay siyasatin nito ang LFB upang suriin at iulat ang mga paraan nito para sa pangangalap, pag-iimbak at pamamahagi ng impormasyon alinsunod sa seksyon 7(2)(d) ng Fire and Rescue Services Act 2004, at partikular na dito ang mga paraan nito para sa pagtukoy ng mga gusaling tirahang may malaking panganib at pangangalap, pag-iimbak at pamamahagi ng impormasyong may kaugnayan sa mga ito. Pagpapatupad ng pagbabago 113.58 Ang LFB ay gumawa ng mga hakbang upang suriin ang mga insidente, mangalap ng may- katuturang impormasyon, magtatag ng mga lupon at komite upang maintindihan ito at gumawa ng mga naaangkop na pagbabago sa mga gawi sa paggawa. Gayunpaman, kadalasan ay labis na burukratiko ang proseso at pinahina nito ang layuning dahilan kung bakit ito itinatag. Bilang resulta, napakaliit ng magagamit na impormasyon ang naisalin sa mga praktikal na resulta. Samakatuwid, inirerekomenda naming ang LFB ay magtatag ng epektibong nakatatag na paraan para sa pangangalap, pagsasaalang-alang at epektibong pagpapatupad ng mga aral na natutunan mula sa mga nakaraang insidente, pagsisiyasat at mga imbestigasyon. Ang mga pagsasaayos na iyon ay dapat na kasing simple hangga't maaari, naaayon at uri na magtitiyak na ang anumang naaangkop na mga pagbabago sa pagsasanay o pamamaraan ay maipapatupad nang mabilis. Mga Komunikasyon 113.59 Ipinaliwanag namin sa Kabanata 80 kung bakit ang komunikasyon sa pamamagitan ng radyo ay likas na malamang na hindi maging maayos sa ilang partikular na kapaligiran, kabilang ang mga matataas na gusali na pangunahing ginawa mula sa mga siksik o reflective na materyales tulad ng bato, kongkreto, ladrilyo at bakal. Gayunpaman, maliwanag na ang paggamit ng mahina sa kuryente at ligtas na kagamitang radyo ay nagpapalala sa problema dahil sa mas limitadong saklaw ng transmission nito. Sa maraming sitwasyon sa paglaban sa apoy, napakababa ng panganib ng spark mula sa radyong magpapasindi ng mga nasusunog na gas. Ang sunog sa Grenfell Tower ay isang halimbawa nito. Nauunawaan naming ang mga radyo na talagang ligtas na may kakayahang gumana sa mas mataas na power ay magagamit na ngayon. Samakatuwid, inirerekomenda naming ang mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip na patuloy na gumagamit ng mahina sa kuryente at ligtas na mga radyo bilang bahagi ng aparato sa paghinga ay isaalang-alang ang pagreserba ng mga ito para lamang sa mga sitwasyon kung saan may tunay na panganib na mag-apoy ang mga nasusunog na gas at sa pangkalahatan ay gumagamit ng mga radyo na may mas mataas na power, lalo na sa mga nagtataasang gusali. 113.60 May matibay na katibayang sa pangkalahatan ang mga digital na radyo ay mas epektibo kaysa sa mga analog na radyo. Kung kaya, inirerekomenda naming ang lahat ng serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip ay magbigay ng kunsiderasyon sa pagbibigay sa lahat ng mga bumbero ng mga digital na radyo. 113.61 Dahil ang mga komunikasyon sa radyo ay likas na hindi mapagkakatiwalaan sa ilang partikular na kapaligiran, inirerekomenda naming ang mga bumbero ay sanaying tumugon nang naaangkop sa pagkawala ng mga komunikasyon at upang maunawaan kung paano ibalik ang mga ito. Tubig 113.62 Sa gabi ng sunog sa Grenfell Tower, hindi natukoy ng mga bumbero ang pagkakaiba sa pagitan ng iba't ibang uri ng hydrant. Iyan ay isang malinaw na indikasyon ng pangangailangan ng mas mahusay na pagsasanay at samakatuwid ay inirerekomenda naming ang pangunahing pagsasanay sa istruktura at 44
Kabanata 113: Mga Rekomendasyon operasyon ng sistema ng supply ng tubig, kabilang ang iba't ibang uri ng mga hydrant na ginagamit at ang kanilang mga gawain, ay ibigay sa lahat ng mga bumbero. Ang pagsasanay ay dapat ding ibigay sa mga epektibong hakbang upang mapataas ang daloy ng tubig at pressure kung kinakailangan. 113.63 Ang sunog sa Grenfell Tower ay gumawa ng hindi pangkaraniwang mga pangangailangan sa supply ng tubig, ngunit ang iba pang malalaking sunog ay maaaring gumawa ng katulad na mga pangangailangan sa hinaharap. Kung kinakailangan na humingi ng tulong sa naaayon sa batas na tagapangasiwa ng tubig upang mapataas ang volume o pressure ng supply, ang serbisyo ng sunog at pagsagip ay dapat mabilis at malinaw na makipag-ugnayan dito. Samakatuwid, inirerekomenda naming ang lahat ng mga serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip ay magtatag at pana-panahong suriin ang isang napagkasunduang protokol kasama ang mga naaayon sa batas na tagapangasiwa ng tubig sa kanilang mga lugar upang paganahin ang epektibong komunikasyon sa pagitan nila kaugnay ng supply ng tubig para sa mga layunin ng paglaban sa sunog. 113.64 Sa talata 81.23 ng Kabanata 81, isinasaalang-alang namin ang British Standard 750:2002 na may kaugnayan sa flow coefficient ng mga fire hydrant at naitala na ang pamantayan ay hindi nagsasaad kung ang numero na nakasaad sa talata 10.2 ay nauugnay sa isang simpleng hydrant na nasubok sa ilalim ng mga kondisyon ng pabrika o sa isang hydrant na nakakabit sa pipework na kinakailangan upang ikonekta ito sa network ng tubig. Ang anumang kalituhan ay madaling maalis sa pamamagitan ng isang maliit na pagbabago sa pamantayan. Samakatuwid, inirerekomenda naming amyendahan ng British Standards Institution ang BS 750 upang magsama ng paglalarawan ng mga pangyayari kung saan susukatin ang flow coefficient kung saan ito tumutukoy sa talata 10.2. Pagpapalabas ng mga bumbero 113.65 Kung paano palabasin ang mga magagamit na bumbero ay dapat manatiling responsibilidad ng incident commander, na siya lamang ang makakapaghusga sa kung paano pinakamahusay na gamitin ang mga magagamit na mapagkukunan. Kinikilala din naming ang mga bumbero ay dapat pahintulutang magpasya sa kung paano pinakamahusay na isakatuparan ang kanilang mga tagubilin. Subalit, ang sinumang magbabasa ng Bahagi 9 ng ulat ay magugulat sa dami ng beses na ipinadala ang mga crew sa pinakamataas na palapag ng tore bilang tugon sa mga tawag para sa tulong na nabigong makarating sa kanilang mga destinasyon dahil nagpasya silang tulungan ang mga taong nakasalubong nila sa hagdanan habang paakyat sila. Hindi namin masasabi kung sa alinman sa mga kasong iyon ay nailigtas nila ang mga tao sa mas mataas sa gusali kung hindi nila ito ginawa, ngunit inirerekomenda namin na isaalang-alang ng National Fire Chiefs Council kung, at kung gayon sa anong mga sitwasyon, dapat pigilan ang mga bumbero na lumihis sa kanilang mga tagubilin sa sarili nilang inisyatiba at magbigay ng naaangkop na pagsasanay sa kung paano tumugon sa isang sitwasyon ng ganoong uri. Pagtugon at pagsalba 113.66 Ang sunog sa Grenfell Tower ay lumikha ng isang emerhensiya na may kakaibang laki bilang resulta ng pagkawala ng buhay, pagkasira ng napakaraming tahanan at ang paglikas ng mahigit 800 katao na nawalan ng tirahan at, sa maraming kaso, para sa lahat ng praktikal na layunin ay kalunos- lunos. Ang mga paraan para sa pagtugon sa mga emerhensiyang sibil ay matinding nasubok at sa maraming aspeto ay hindi gumanap nang kasing husay gaya ng inaasahan. Noong Disyembre 2022, naglathala ang pamahalaan ng bagong Balangkas sa Katatagan at inilagay ang inilalarawan bilang bagong istratehiyang pamamaraan sa katatagan. Tinatanggap namin ang mga hakbang na iyon. Gayunpaman, may mga aspeto pa rin kung saan sa tingin namin ay kailangang gumawa ng mga karagdagang pagpapabuti. Ang Civil Contingencies Act 2004 113.67 Ang mga kapangyarihan ng pamahalaan sa mga seksyon 5 at 7 ng Batas na mamagitan bilang tugon sa isang emerhensiya ay napakalawak ngunit hindi nila ito pinahintulutan na mamagitan kaagad o tiyak kapag ang isang tumutugon sa Kategorya 1 ay nabigong humarap sa paghamon. Samakatuwid, inirerekomenda naming repasuhin ang Batas at bigyan ng pagsasaalang- 45
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto alang ang pagbibigay sa isang itinalagang Kalihim ng Estado ng kapangyarihan upang isagawa ang mga tungkulin ng isang tumutugon sa Kategorya 1 sa lugar nito para sa isang limitadong yugto ng panahon. 113.68 Ang pagtugon ng mga lokal na boluntaryong organisasyon sa sakuna ay nagpakita ng kanilang kapasidad na kumilos bilang mahalagang katuwang sa pagtugon sa isang emerhensiya. Ang Regulasyon 23 ng Civil Contingencies Act 2004 (Contingency Planning) Regulations 2005 ay nangangailangan ng isang Kategorya 1 na tumutugon na isaalang-alang kapag gumagawa ng mga plano nito sa mga aktibidad ng mga nauugnay na boluntaryong organisasyon. Samakatuwid, inirerekomenda naming susugan ang regulasyon upang hilingin sa mga tumutugon sa Kategorya 1 na magtatag at magpanatili ng mga pakikipagtulungan sa mga boluntaryong organisasyon, komunidad at pananampalataya sa mga lugar kung saan sila ay responsable para sa paghahanda at pagtugon sa mga emerhensiya. Patnubay 113.69 Ang kasalukuyang patnubay sa paghahanda para sa mga emerhensiya ay nakapaloob sa ilang mga dokumento, na lahat ay masyadong mahaba at sa ilang aspeto ay luma na. Inirerekomenda naming ang patnubay ay rebisahin, bawasan ang haba at pagsama-samahin sa isang dokumento na higit na nagbibigay ng diin sa pangangailangan ng mga nangunguna sa pagtugon na isaalang-alang ang mga kinakailangan para sa pagbawi, ang pangangailangang tukuyin ang mga taong mahina, ang kahalagahan ng pagtukoy at pagtiyak sa kooperasyon kasama ng mga boluntaryo, komunidad at mga grupo ng pananampalataya at naaayon sa Equality Act 2010. Inirerekomenda din naming ang pagsasaalang-alang para sa makataong mga pagsasaalang-alang ay hayagang kilalanin sa pamamagitan ng paggawa nitong ika-siyam na prinsipyo ng epektibong pagtugon at pagsagip. Mga pagsasaayos sa London Local Authority Gold 113.70 Bagama't ang bawat borough ng London ay isang hiwalay na tumutugon sa Kategorya 1, may mga kaayusan para sa pagsulong ng katatagan sa kabuuan ng kabisera, sa partikular sa pamamagitan ng mga pagsasaayos ng London Local Authority Gold. Naipakita ng mga kaganapan, gayunpaman, na mayroong pangangailangan para sa isang mas malinaw na pag-unawa sa likas na katangian ng mga pagsasaayos sa London Gold, lalo na sa mga sitwasyon kung saan ang isang borough ay apektado. Samakatuwid, inirerekomenda naming ang patnubay sa pagpapatakbo ng mga kaayusang iyon ay rebisahin at ang mga kasalukuyan at bagong hinirang na punong ehekutibo ay bigyan ng regular na pagsasanay upang matiyak na pamilyar sila sa mga prinsipyo nito. Mga lokal na forum ng katatagan 113.71 Inihayag ng aming mga imbestigasyon ang kawalan ng kakayahan ng London Resilience Forum na subaybayan ang kalidad ng pagpaplano, pagsasanay at paghahanda ng mga miyembro nito para sa pagtugon sa mga emerhensiya. Wala alinman sa Mga Pinakamababang Pamantayan para sa London, na inilapat noong panahong iyon, o ang kapalit nitong Resilience Standards for London, ang nagbigay sa lokal na forum ng katatagan ng anumang paraan ng pagtiyak ng pagsunod sa mga pamantayang inireseta nila. Napansin naming sa Balangkas sa Katatagan, kinilala ng pamahalaan ang pangangailangan na palakasin ang mga lokal na forum ng katatagan. Samakatuwid, inirerekomenda naming ang mga lokal na forum ng katatagan ay magpatibay ng mga pambansang pamantayan upang matiyak ang epektibong pagsasanay, paghahanda at pagpaplano para sa mga emerhensiya at magpatibay ng mga independiyenteng pamamaraan ng pag-audit upang matukoy ang mga kakulangan at tiyak na pagsunod. Inirerekomenda din naming maglunsad ng mekanismo para sa independiyenteng pagpapatotoo sa dalas at kalidad ng pagsasanay na ibinibigay ng mga lokal na awtoridad at iba pang mga tumutugon sa Kategorya 1. 46
Kabanata 113: Mga Rekomendasyon Mga lokal na awtoridad 113.72 Ang kabiguan ng The Royal Borough ng Kensington and Chelsea (RBKC) na matugunan ang mga pangunahing pangangailangan ng mga lumikas sa mga araw pagkatapos ng sunog ay nagpakita ng pangangailangan para sa mga lokal na awtoridad na magkaroon ng mga epektibong plano para sa pagbibigay ng makataong tulong. Binigyang-diin din nito ang pangangailangan para sa mga planong iyong suportahan ng isang kwalipikadong humanitarian assistance liaison officer (HALO) at magkaroon ng regular na pagsasanay sa pagpapatupad ng mga ito. Mayroong saklaw para sa lahat ng kinakailangang tumugon sa mga emerhensiya upang matuto mula sa karanasan ng isa't isa at magsulong ng pinakamahusay na kasanayan. 113.73 Ang RBKC ay hindi nakapagbigay ng mabisang pagtugon sa emerhensiya dahil hindi ito gumawa ng sapat na pagsasaayos para sa pagtatrabaho sa sentro ng komunikasyong pang-emerhensiya, hindi nakagawa ng sapat na probisyon para sa makataong tulong, kabilang ang pagbibigay ng tirahan at suportang pinansyal, ay walang kakayahan na panatilihin ang mga tumpak na rekord ng mga nangangailangan ng tulong at walang mabisang sistema para sa pakikipag-usap sa publiko. Ang lahat ng mga pagkukulang na iyon ay maaari at dapat na iwasan sa hinaharap sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng mga hakbang, ngunit ang pagpapatibay sa lahat ng ito ay isang pangangailangan para sa mga kawani ng mga lokal na awtoridad na ituring ang katatagan at kahandaan para sa mga emerhensiya bilang isang mahalagang bahagi ng kanilang mga responsibilidad. Samakatuwid, inirerekomenda naming sanayin ng mga lokal na awtoridad ang lahat ng kanilang mga empleyado, kabilang ang mga punong ehekutibo, na ituring ang katatagan bilang mahalagang bahagi ng kanilang mga responsibilidad. 113.74 Ang RBKC ay walang mabisang paraan ng pangangalap at pagtatala ng impormasyon tungkol sa mga lumikas mula sa tower at nakapalibot na mga gusali, kabilang ang mga nawawala. Ang pagsasama- sama ng maaasahang impormasyon ng ganoong uri ay mahirap at ang mga hamon na malamang na kakaharapin ng lokal na awtoridad na mga tumutugon sa Kategorya 1 ay mag-iiba ayon sa uri ng emerhensiya. Inirerekomenda naming ang lahat ng lokal na awtoridad ay gumawa ng mga paraan ng pagkuha at pagtatala ng impormasyon ng ganoong uri, kung maaari sa elektronikong anyo, at magsanay sa paggamit ng mga ito sa ilalim ng iba't ibang mga sitwasyon. 113.75 Ang anumang lokal na awtoridad ay malamang na mahihirapan sa paghahanap ng pansamantalang tirahan para sa napakaraming bilang ng mga lumikas na tao ngunit ang pangangailangang gawin ito ay dapat kilalanin at gumawa ng mga plano sa kung ano man ang mangyari. Inirerekomenda naming ang lahat ng mga lokal na awtoridad ay gumawa ng mga kaayusan na makatwirang magagawa para makapaglagay ng mga tao sa pansamantalang tirahan sa maikling abiso at sa mga paraan na nakakatugon sa kanilang mga personal, pangrelihiyon at pangkultura na mga kinakailangan. Ang ganitong mga pagsasaayos ay dapat, hangga't maaari, ay may kinalaman sa mga lokal na tagapagkaloob ng panlipunang pabahay. 113.76 Ang epektibong makataong tulong ay mahalaga sa pagtiyak na ang mga pinakaapektado ng isang emerhensiya ay tratuhin nang may dignidad at paggalang at hindi dumaranas ng karagdagang trauma bilang resulta ng kawalan ng kakayahang kontrolin ang kanilang sitwasyon. Sa kaso ng pagtugon sa sunog sa Grenfell Tower, tatlong bagay ang nagdulot ng partikular na sama ng loob: ang mga pangyayaring nauugnay sa ilan sa pansamantalang tirahan, ang kahirapan sa pagkuha ng pinansiyal na suporta sa mga araw pagkatapos ng sunog at pagkasira ng suportang ibinigay ng mga pangunahing manggagawa. Ang mga problemang nagmumula sa pagkakaloob ng angkop na pansamantalang tirahan ay maaaring mahirap lutasin ngunit ang ibang mga reklamo ay dapat mas madaling iwasan sa pamamagitan ng maingat na pagpaplano. Inirerekomenda naming isama ng lahat ng lokal na awtoridad sa kanilang mga nakahandang plano ang mga kaayusan para sa pagbibigay ng agarang tulong pinansyal sa mga taong apektado ng isang emerhensiya. Inirerekomenda din naming bilang bahagi ng kanilang pagpaplano para sa mga emerhensiya, ang mga lokal na awtoridad ay magbigay ng detalyadong pagsasaalang-alang sa pagkakaroon ng mga pangunahing manggagawa at ang tungkuling inaasahan nilang gampanan upang magawa ang angkop na mga pagsasaayos ng anumang mangyayari upang matiyak, hangga't maaari, ang pagpapatuloy ng suporta. 47
Ang Pagsisiyasat sa Grenfell Tower: Pangkalahatang-ideya ng Ulat sa Ika-2 Yugto 113.77 Isang mahalagang aspeto ng makataong tulong na wala pagkatapos ng sunog sa Grenfell Tower ay ang regular na komunikasyon sa pagitan ng mga nagbibigay ng tulong at ng mga nangangailangan nito. Halimbawa, napakaraming tao na nakahanap ng pansamantalang matutuluyan ang nadama na sila ay naiwan nang mag-isa, hindi alam kung gaano katagal sila inaasahang mananatili o sa kung anong mga termino at walang sinumang lalapitan upang magbigay ng impormasyong iyon. Nagdulot iyon ng pakiramdam ng pag-iisa at kawalan ng kapangyarihan. Inirerekomenda naming bilang bahagi ng kanilang pagpaplanong pang-emerhensiya, ang mga lokal na awtoridad ay gumawa ng mga epektibong pagsasaayos para sa patuloy na pakikipag-ugnayan sa mga nangangailangan ng tulong gamit ang pinakaangkop na teknolohiya at isang hanay ng mga wikang naaangkop sa lugar. 113.78 Mahalaga ring huwag kalimutan ang mga tao na, bagama't hindi pisikal na apektado ng isang emerhensiya, ay maaaring nag-aalala tungkol sa kaligtasan ng mga kaibigan o mga relasyong napasama dito. Muli, ang epektibong komunikasyon ay mahalaga. Inirerekomenda naming ang lahat ng lokal na awtoridad ay isama sa kanilang mga plano para sa pagtugon sa mga pang-emerhensiya na kaayusan para sa pagbibigay ng impormasyon sa publiko sa pamamagitan ng anumang kumbinasyon ng mga modernong paraan ng komunikasyon na malamang pinakamabisa para sa mga larangan kung saan sila responsable. Sa hinaharap, upang maiwasan ang kalituhan, nasayang na pagsisikap at pagkabigo, inirerekumenda din namin na ang tinawag ng pulisya sa nakaraan bilang "casualty bureau" ay ilarawan sa paraang malinaw na hindi ito nagbibigay ng impormasyon sa publiko tungkol sa mga tao na apektado ng emerhensiya. Mga nanganganib na tao 113.79 Tinatapos namin ang aming mga rekomendasyon sa pamamagitan ng pagbabalik-tanaw sa Yugto 1. Sa ulat sa Yugto 1, inirerekomenda ng hepeng ang may-ari at tagapamahala ng bawat matataas na gusali ng tirahan ay inaatasan ng batas na maghanda ng mga personal na plano sa paglikas sa emerhensiya (PEEP) para sa lahat ng residente na ang kakayahang sa paglikas sa gusali nang walang tulong ay maaaring makompromiso (tulad ng mga taong may bawas na kumilos o may kapansanan sa pag-unawa)15 at isama ang kasalukuyang impormasyon tungkol sa kanila at sa kanilang nauugnay na mga PEEP sa isang kahon ng impormasyon sa lugar.16 113.80 Ang mga konsiderasyon na nagdulot sa kanya upang gawin ang mga rekomendasyong iyon ay nagbunsod sa amin na mag-imbestiga sa Yugto 2 kung bakit pinayuhan ng LGA Guide ang mga kasera at mga responsableng tao na kadalasan ay hindi makatotohanang magplano para sa paglikas at tumulong sakaling magkaroon ng sunog sa mga may kapansanan at nanganganib na residenteng nakatira sa pangkalahatan ay nangangailangan ng mga bloke ng mga apartment, tulad ng Grenfell Tower.17 Humantong iyon sa paggawa namin ng ilang mga kritisismo sa pamahalaan at sa pagrerekomendang muling isaalang-alang ang payo sa LGA Guide.18 113.81 Bukod pa rito, ang karagdagang ebidensya na aming natanggap sa kurso ng Yugto 2 ay nagkumpirma sa amin sa pananaw na ang responsableng tao para sa pangkalahatang pangangailangan ng gusali ng tirahan ay dapat mangolekta ng sapat na impormasyon tungkol sa mga mahihinang naninirahan upang paganahin ang mga naaangkop na hakbang na isasagawa upang matulungan ang kanilang pagtakas sa ang kaganapan ng isang sunog.19 Ang karamihan sa mga ebidensyang may kaugnayan sa mga indibidwal na pagkamatay na itinakda sa Bahagi 9 ay nagbibigay-diin sa kahalagahan ng kakayahang makapagbigay sa serbisyo sa pagpuksa sa sunog at pagsagip ng maaasahang impormasyon tungkol sa kahinaan ng mga kailangang iligtas. 113.82 Kung kaya, inirerekomenda naming ang karagdagang pagsasaalang-alang ay ibigay sa mga rekomendasyong ginawa sa ulat sa Yugto 1 kaugnay ng aming mga kongklusyon sa ulat na ito. 113.83 Inirerekomenda din naming muling isaalang-alang ang payong nasa talata 79.11 ng LGA Guide. 15 Talata 33.22(e) ng ulat sa Yugto 1, Tomo IV. 16 Talata 33.22(f) ng ulat sa Yugto 1, Tomo IV. 17 Tingnan ang Bahagi 2, Kabanata 14, talata 14.2. 18 Tingnan ang Bahagi 2, Kabanata 14, at lalo na ang talata 14.17. 19 Bahagi 5, Kabanata 46, talata 46.90. 48
ISBN 978
5286
5080