Talahulunganan ng Pangkalusugang Pagsakop at mga Terminong Medikal Ang talahulunganang ito ay nagpapaliwanag ng mga terminong kalimitang ginagamit, ngunit hindi ito ang kabuuang listahan. Ang mga terminong talahulunganan at pagpapaliwanag ay naglalayong maging tulong-aral at maaring iba sa mga termino at pagpapaliwanag sa iyong plano o polisa ng segurong pangkalusugan. Ang iba sa mga termino ay maaari ring hindi nagtataglay ng eksaktong kahulugan kung ginamit sa iyong polisa o plano, at sa anumang kaso, ang polisa o plano ang siyang makapangyayari. (Tingnan ang iyong Buod ng Benepisyo at Pagsakop ukol sa mga impormasyon tungkol sa pagkuha ng kopya ng iyong polisa o dokumento ng plano.) Ang sinalungguhitang teksto ay nagpapahiwatig na ang termino ay ipinaliwanag dito sa Talahulunganan. Tingnan sa pahina 10 ang isang halimbawa na nagpapakita kung paano ang mga maibabawas, kabahagi sa seguro at mga mula-sa-bulsang limitasyon ay sama-samang mapapagana sa isang tunay sa buhay na sitwasyon. Ipinahihintulot na Halaga Ito ang pinakamataas na kabayaran na babayaran ng plano para sa sakop na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Maaari ring tawaging "karapat-dapat na gastos", "palugid na kabayaran", o "napagkasunduang presyo". Apela Isang hiling na ang iyong tagasegurong pangkalusugan o plano ay magsuri sa isang desisyon na nagkaila ng benepisyo o kabayaran (alinman sa kabuuan o sa kabahagian). Balanseng Paniningil Kung ang isang tagapagkaloob ng pangangalaga ay sisingilin ka ng natitirang balanse sa pagsingil ng hindi sakop ng iyong plano. Ang halagang ito ay ang pagkakaiba ng tunay na halagang siningil sa ipinahintulot na halaga. Halimbawa, kung ang singil ng tagapagkaloob ng pangangalaga ay $200 at ang ipinahihintulot na halaga ay $110, maaari kang singilin ng tapagkaloob ng pangangalaga sa natitirang $90. Ito ay kadalasang nangyayari kung ikaw ay magpapatingin sa isang labas- ng-network na tagapagkaloob ng pangangalaga (di- ginustong tagapagkaloob ng pangangalaga). Ang isang network na tagapagkaloob ng pangangalaga (ginustong tagapagkaloob ng pangangalaga) ay hindi ka maaring singilin para sa mga sakop na serbisyo. Kabahagi sa seguro Ang iyong bahagi sa mga gastos sa isang sakop na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, kinalkula bilang porsiyento (halimbawa, 20%) ng ipinahihintulot na halaga para sa serbisyo. Karaniwan mong babayaran ang kabahagi sa seguro at anumang mga maibabawas na iyong utang. (Halimbawa, kung ang segurong pangkalusugan o ang ipinahihintulot na halaga ng plano para sa isang pagbisita sa opisina ay $100 at naabot mo na ang iyong maibabawas, ang iyong bayad sa kabahagi sa seguro na 20% ay magiging $20. Ang segurong pangkalusugan o plano ay magbabayad sa kalabisan sa ipinahihintulot na halaga.) Bayad ni Jane 20% Bayad ng plano 80% (Tignan sa pahina 6 para sa detalyang halimbawa.) Kumplikasyon sa Pagbubuntis Ang mga kundisyon dahilan sa pagbubuntis, hirap sa panganganak, at panganganak na nangangailangan ng pangangalagang medikal upang maiwasan ang malubhang pinsala sa kalusugan ng ina o ng sanggol. Ang paglilihi sa umaga o ang isang di-emerhensyang caesarean section ay karaniwang hindi kumplikasyon sa pagbubuntis. Kahilingan Ang isang hiling para sa isang benepisyo (kasama ang pagsasauli ng isang gastos sa pangangalagang pangkalusugan) na ginawa mo o ng iyong tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan sa iyong tagasegurong pangkalusugan o plano para sa mga bagay o serbisyo na iniisip mo na sakop. Kabahagi sa binabayaran Ang isang tiyak na halaga (halimbawa, $15) na iyong babayaran para sa isang sakop na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, karaniwan kung ikaw ay nakatanggap ng serbisyo. Ang halaga ay maaring mag-iba sa uri ng sakop na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Talahulunganan ng Pangkalusugang Pagsasakop at mga Medikal naTermino OMB Kontrol Numero 1545- 2229, 1210-0147, at 0938-1146 Pahina 1 ng 7
Pagbahagi sa Gastos Ang iyong bahagi sa gastos para sa mga serbisyo na sakop ng isang plano na kailangan mong bayaran mula sa sarili mong bulsa (minsan ay tinatawag na "mula-sa-bulsang gastos"). Ang mga halimbawa ng pagbahagi sa gastos ay kabahagi sa binabayaran, maibabawas, at kabahagi sa seguro. Ang pagbahagi sa gastos ng pamilya ay ang bahagi ng gastos para sa maibabawas at mula-sa-bulsang gastos na kailangan mo at ng iyong asawa at/o (mga) anak na bayaran mula sa sarili mong bulsa. Ang ibang gastos, kasama na ang iyong mga hulog, mga multa na maaring kailangan mong bayaran, o ang gastos sa pangangalaga na hindi karaniwang sakop ng plano ay hindi itinuturing na pagbahagi sa gastos. Iksaming Pagsusuri Mga iksamin upang malaman kung ano ang iyong mga problemang pangkalusugan. Halimbawa, ang x-ray ay maaring isang iksaming pagsusuri upang makita kung mayroon kang isang baling buto. Matibay na Kagamitang Medikal (DME) Mga kasangkapan at mga kagamitan na inutos ng isang tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan para sa pang-araw-araw o pangmatagalang paggamit. Ang DME ay maaring kasama ang: kasangkapang pang-oksiheno, mga upuang de gulong, at mga panaklay. Mga Kabawasan sa Pagbahagi-sa- gastos Mga diskuwento na nagbabawas sa halaga ng babayaran mo para sa ilang mga serbisyo na sakop ng isang pang- isahang plano na bibilhin mo sa pamamagitan ng Pamilihan. Maaari kang makakuha ng diskuwento kung ang iyong kita ay mababa kaysa sa isang tiyak na antas, at iyong pinili na antas ng planong pangkalusugan ay ang Silver o kung ikaw ay miyembro ng isang kinikilalang- pederal na tribu, na kabilang na ang pagiging kasosyo sa korporasyon ng Alaska Native Claims Settlement Act. Emerhensiyang Medikal na Kundisyon Ang karamdaman, pinsala, sintomas (kasama ang matinding sakit), o kundisyon na sapat ang tindi upang maisapalaran ang seryosong panganib sa iyong kalusugan kung hindi ka magtamo ng medikal na atensyon sa madaliang panahon. Kung hindi ka magtamo ng agarang medikal na atensyon maari kang makatuwirang umasa ng isa sa mga sumusunod: 1) Ang kalusugan mo ay magtatamo ng malubhang panganib; o 2) Maaari kang magkaroon ng malubhang mga problema sa iyong mga pagpapatakbo ng iyong katawan; o 3) Magkakaroon ka ng malubhang pinsala sa alinmang bahagi o organo ng iyong katawan. Maibabawas Ang halaga na maari mong maging utang sa panahon ng pagsakop (karaniwang isang taon) para sa sakop na serbisyong pangangalagang pangkalusugan bago mag-umpisang magbayad ang iyong plano . Ang kahalatang maibabawas ay nalalapat sa lahat o halos lahat ng sakop na mga bagay at mga serbisyo. Ang isang plano na may kahalatang maibabawas ay maaaring may hiwalay na mga maibabawas na nalalapat sa mga tukoy na serbisyo o grupo ng mga serbisyo. Ang isang plano ay maari ring may hiwalay na maibabawas lamang. (Halimbawa, kung ang iyong maibabawas ay $1000, ang iyong plano ay hindi magbabayad ng kahit ano hanggang hindi mo matamo ang iyong $1000 na maibabawas para sa sakop na serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan na sakop ng maibabawas.) Bayad ni Jane pays 100% Bayad ng plano 0% (Tingnan sa pahina 6 para sa detalyang halimbawa.) Emerhensiyang Medikal na Transportasyon Ang mga serbisyo ng ambulansya para sa emerhensiyang medikal na kundisyon. Ang mga uri ng emerhensiyang medikal na transportasyon ay maaaring kasama ang transportasyon sa pamamagitan ng himpapawid, lupa, o karagatan. Ang iyong plano ay maaring hindi sumakop ng lahat ng uri ng emerhensiyang medikal na transportasyon, o maaring magbayad ng kaunti para sa ibang uri. Pangangalaga sa Silid ng Emerhensiya / Mga Serbisyong Pang-Emerhensiya Mga serbisyo upang malaman kung may emerhensiyang medikal na kundisyon at gamutin ka upang mapanatili ang emerhensiyang medikal na kundisyon sa pagiging malubha. Ang mga serbisyong ito ay ibibigay ng isang lisensyadong silid ng emerhensiya o ibang lugar na nagbibigay ng pangangalaga para sa mga emerhensiyang medikal na kundisyon. Mga Serbisyong Hindi Kasama Mga serbisyo para sa pangangalagang pangkalusugan na hindi babayaran o sasakupin ng iyong plano. Talahulunganan ng Pangkalusugang Pagsakop at mga Medikal na Termino Pahina 2 ng 7
Pormularyo Isang listahan ng mga gamot na sakop ng iyong plano. Ang pormularyo ay maaring kasama kung magkano ang iyong bahagi sa gastos para sa bawat gamot. Ang iyong plano ay maaring maglagay ng mga gamot sa iba-ibang antas o baitang ng pagbahagi sa gastos. Halimbawa, ang pormularyo ay maaring magsama ng mga baitang ng panlahat na gamot at may tatak na pangalang gamot at magkakaibang halaga ng pagbahagi sa gastos ang lalabas sa bawat baitang. Pagpapa-ospital Pangangalaga sa isang ospital na nangangailangan ng pagpasok bilang isang panloob na pasyente at karaniwang nangangailangan ng magdamag na pagtigil. Ang ibang mga plano ay maaaring isaalang-alang ang magdamag na pagtigil para sa pagmamasid bilang panglabas na pangangalaga kaysa panloob na pangangalaga. Pangangalaga sa Panlabas na Pasyente ng Ospital Ang pangangalaga sa isang ospital na karaniwang hindi nangangailangan ng magdamag na pagtigil. Karaingan Ang reklamo na ipaaalam mo sa iyong tagasegurong pangkalusugan o plano. Mga Serbisyo ng Rehabilitasyon Mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan na makatutulong sa isang tao na mapanatili, matuto o mapabuti ang mga kasanayan at pagpapatakbo para sa araw-araw na pamumuhay. Ang mga halimbawa ay kasama na ang terepewtika para sa isang bata na hindi makalakad o makapagsalita sa inaasahang edad. Ang mga serbisyong ito ay kasama na ang terepewtika na pampisikal at sa pagtatrabho, patolohiya ng pagsasalita- wika, at iba pang serbisyo para sa mga taong may pagkabalda sa sari-saring klase ng kapaligiran para sa panloob na pasyente at/o panlabas na pasyente. Segurong Pangkalusugan Isang kontrata na nag-aatas sa isang tagaseguro ng kalusugan na magbayad ng iba o lahat ng iyong gastos sa pangangalagang pangkalusugan kapalit ang isang hulog. Ang kontrata ng segurong pangkalusugan ay maaring tawagin na isang "polisa" o "plano". Pangangalagang Pangkalusugan sa Bahay Mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan at mga gamit na makukuha mo para sa iyong bahay sa ilalim ng mga pag-uutos ng doktor. Ang mga serbisyo ay maaaring ibigay ng mga narses, mga terapewta, mga manggagawang panglipunan, o mga ibang lisensyadong tagapagkaloob ng pangagalagang pangkalusugan. Ang pangangalagang pangkalusugan sa bahay ay karaniwang hindi kasama ang tulong sa mga hindi-medikal na gawain, gaya ng pagluluto, paglilinis, o pagmamaneho. Mga Serbisyo sa Hospisyo Mga serbisyo para magbigay ng ginhawa at tulong para sa mga taong nasa huling yugto ng isang sakit na may pangwakas at sa kanilang mga pamilya. Pangangailangan sa Pansariling Responsibilidad Tinatawag kung minsan na "pansariling kautusan", ang tungkulin na maari mong taglayin upang makapagpatala sa pangkalusugang pagsakop na nagbibigay ng pinakamaliit na mahalagang pagsakop. Kung wala kang pinakamaliit na mahalagang pagsakop, maaari kang pagbayarin ng multa sa paghain ng iyong pederal na buwis sa kita maliban na lamang kung ikaw ay kuwalipikado para sa pagkalibre sa pagngkalusugang pagsakop. Kabahagi sa Seguro sa Loob-ng-network Ang iyong bahagi (halibawa, 20%) sa ipinahihintulot na halaga para sa sakop na mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Ang iyong bahagi ay karaniwang mas mababa para sa loob-ng-network na sakop na mga serbisyo. Kabahagi sa Binabayaran sa Loob-ng-network Isang tukoy na halaga (halimbawa, $15) na babayaran mo para sa mga sakop ng mga serbsyong pangangalaga sa kalusugan sa mga tagapagkaloob ng pangangalaga na kumontrata sa iyong segurong pangkalusugan o plano. Ang mga kabahagi sa binabayaran sa loob-ng-network ay karaniwang mas mababa kaysa sa kabahagi sa binabayaran sa labas-ng-network. Pamilihan Ang pamilihan para sa segurong pangkalusugan kung saan ang mga indibiduwal, pamilya at mga maliliit na negosyo ay matututo tungkol sa kanilang mga pagpipilian sa plano; paghambingin ang mga plano batay sa mga gastos, mga benepisyo at iba pang mahalagang katampukan; magpalista at tumanggap ng tulong na pinansyal para sa mga hulog at pagbahagi sa gastos batay sa kita; at pumili ng isang plano at magpatala sa pagsakop. Kilala rin bilang "Palitan". Ang Pamilihan ay pinamamahalaan ng estado sa ibang mga estado at ng pamahalaan pederal sa iba pa. Sa ibang estado, ang Pamilihan ay tumutulong rin para makapagpatala ang mga karapatdapat na mamimili na makapagpatala sa ibang mga programa, kasama na ang Pahina 3 ng 7 Talahulunganan ng Pangkalusugang Pagsakop at mga Medikal na Termino
Medicaid at ang Programa ng Segurong Pangkalusugan sa mga Bata (CHIP). Ibinabahagi sa online, sa telepono, at sa personal. Pinakamalaking Mula-sa-Bulsang Limitasyon Ang taunang halaga na itinatakda ng pamahalaang pederal na siyang pinakamakamataas ng kailangang bayaran ng isang indibiduwal o pamilya sa kabahagi ng gastos sa loob ng taon ng plano para sa sakop, sa-loob-ng-network na mga serbisyo. Nalalapat sa karamihang uri ng pangkalusugang mga plano at seguro. Ang halagang ito ay maaring mas mataas kaysa sa mga mula-sa-bulsang limitasyon na nasasaad para sa iyong plano. plano. Magbabayad ka ng mas kaunti kung ikaw ay pupunta sa isang tagapagkaloob ng pangangalaga sa loob ng network. Tinatawag din na "ginustong tagapagkaloob ng pangangalaga" o "kalahok na tagapagkaloob ng pangangalaga." Ortotiks at Prostetiks Mga suhay sa binti, braso, likod at leeg, artipisyal na binti, braso, at mata, at panlabas na portitiks sa dibdib pagkatapos ng mastectomy. Ang mga serbisyo ay kasama ang: pag-aayos, mga pagkumpuni, at mga pagpalit na kinakailangan dahil sa pagkabasag, pagkagamit, pagkawala, o ang pagbabago sa kundisyong pisikal ng pasyente. Medikal na Kinakailangan Mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan o mga bagay na kailangan upang maiwasan, masuri, o magamot ang isang karamdaman, pinsala, kundisyon, sakit, o ang mga sintomas nito, kasama na ang pagpapabuti, at siyang tutugon sa mga tinanggap na pamantayan ng medisina. Pinakamaliit na Mahalagang Pagsakop Ang pangkalusugang pagsakop na matutugunan ang pansariling responsibilidad na pangangailangan. Ang pinakamaliit na mahalagang pagsakop ay karaniwang kasama ang mga plano, segurong pangkalusugan na makukuha sa pamamagitan ng Pamilihan o ibang mga pansariling polisa sa pamilihan, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE, at ibang tiyak na pagsakop. Pinakamaliit na Pamantayang Halaga Ang batayang pamantayan para sukatin ang porsiyento ng pinahihintulutang gastos na sinasakop ng plano. Kung ikaw ay inalokg bigyan ng plano sa trabaho na nagbabayad ng kahit na 60% ng kabuuang pinahihintulutang gastos para sa mga benepisyo, ang plano ay magbibigay ng pinakamaliit na halaga at maaring hindi ka maging kwalipikado para sa mga hulog sa mga kredito ng buwis at sa mga pagbawas sa kabahagi ng gastos para makabili ng plano mula sa Pamilihan. Network Mga pasilidad, mga tagapagkaloob ng pangangalaga at mga tagapagtustos na kinontrata ng iyong segurong pangkalusugan o plano upang magbigay ng mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Labas-sa-network na Kabahagi sa Seguro Ang iyong bahagi (halimbawa, 40%) sa pinahihintulot na halaga para sa sakop na mga serbisyong pangkalusugang pangangalaga sa mga tagapagkaloob ng pangangalaga na hindi kumontrata sa iyong segurong pangkalusugan o plano. Ang labas-sa-network na kabahagi sa seguro ay karaniwang nagkakahalaga ng mas mataas kaysa sa loob- ng-network na kabahagi ng seguro. Labas-ng-network na Kabahagi ng Pagbabayad Isang tukoy na halaga (halimbawa, $30) na babayaran mo para sa sakop na mga serbisyong pangkalusugang pangangalaga mula sa mga tagapagkaloob ng pangangalaga na hindi kumontrata sa iyong segurong pangkalusugan o plano. Ang mga labas-ng-network na kabahagi ng pagbabayad ay karaniwang mas mataas kaysa sa loob-ng-network na mga kabahagi ng pagbabayad. Labas-ng-network na Tagapagkaloob ng Pangangalaga (Di-ginustong Tagapagkaloob ng Pangangalaga) Isang tagapagkaloob ng pangangalaga na walang kontrata sa iyong plano para magbigay ng mga serbisyo. Kung ang plano mo ay sumasakop sa mga labas-ng-network na mga serbisyo, ikaw ay karaniwang magbabayad ng mas mataas para magpatingin sa isang labas-ng-network na tagapagkaloob ng pangangalaga kaysa sa isang ginustong tagapagkaloob ng pangangalaga. Ang iyong polisa ay magpapaliwang kung ano ang mga maaring gastos na ito. Maaari ding tawagin na "di-ginusto" o "di-kalahok" sa halip na "labas-ng-network na tagapagkaloob ng pangangalaga". Tagapagkaloob ng Pangangalaga sa Network (Ginustong Tagapagkaloob ng Pangangalaga) Ang tagapagkaloob ng pangangalaga na may kontrata sa iyong segurong pangkalusugan o plano na sumang-ayon na magbigay ng mga serbisyo sa mga miyembro ng isang Talahulunganan ng Pangkalusugang Pagsakop at mga Medikal na Termino Pahina 4 ng 7
Mula-sa-bulsa na Limitasyon Ang pinakamalaki mong maaring bayaran sa loob ng panahon ng pagsakop (karaniwang isang taon) Para sa iyong bahagi ng gastos sa mga serbisyong sakop. Matapos mong matugunan ang limitasyon na ito, ang plano ay karaniwang magbabayad ng100% ng ipinahihintulot na halaga. Ang limitasyon ay makatutulong sa iyong magplano para sa mga gastos sa pangkulusugang pangangalaga. Ang limitasyon na ito ay hindi kasama ang iyong hulog,mga singil sa balanseng- pagsingil o pangkalusugang pangangalaga na hindi sakop ng iyong plano . Ang ibang plano ay hindi binibilang ang lahat ng iyong mga bayad sa kabahagi sa pagbabayad, maibabawas, kabahagi sa seguro, mga mula-sa-network na bayad, o iba pang gastos na patungo sa limitasyon. Bayad ni Jane Bayad ng plano 0% 100% (Tingnan sa pahina 6 para sa detalyang halimbawa.) Mga Serbisyo ng Manggagamot Mga serbisyong pangkalusugang pangangalaga na ibinibigay o inuugnay ng isang lisensyadong medikal na manggagamot, kasama na ang isang M.D. (Medikal na Doktor) o D.O. (Doktor ng Medisinang Ostyopatiko). Hulog Ang halaga na kailangang mabayaran para sa iyong segurong pangkalusugan o plano. Ikaw at ang iyong taga- empleyop ay karaniwang nagbabayad nito buwanan, tuwing ikatlong buwan, o taunan. Mga Kredito sa Hulog na Buwis Tulong pinansyal na nagpapababa sa iyong mga buwis upang matulungan ka at ang iyong pamilya na makabayad sa pribadong segurong pangkalusugan. Makakukuha ka ng tulong na ito kung kukuha ka ng segurong pangkalusugan sa pamamagitan ng Pamilihan at ang iyong kita ay mababa sa tiyak na antas. Anga mga pangunang bayad ng kredito ng buwis ay maaring magamit agad upang mapababa ang iyong buwanang gastos sa hulog. Pagsakop sa Inireresetang Gamot Ang pagsakop sa ilalim ng isang plano na makakatulong sa pagbayad ng mga inireresetang gamot. Kung ang pormularyo ng plano ay gumagamit ng mga "baitang" (antas), ang mga inireresetang gamot ay pinagsasama- sama sa uri o halaga. Ang halagang babayaran mo sa kabahagi sa gastos ay mag-iiba para sa bawat "baitang" ng sakop na mga inireresetang gamot. Mga Inireresetang Gamot Mga droga at gamot na sa batas ay nangangailan ng pagrereseta. Plano Pangkalusugang pagsakop na ibinigay sa iyo ng deretso (pang-indibiduwal na plano) o sa pamamagitan ng isang taga-empleyo, unyon, o ibang grupo ng tagatangkilik (grupong plano sa trabaho) na nagbibigay ng pagsakop para sa mga tukoy na gastos sa pangkalusugang pangangalaga. Tinatawag din na "plano sa segurong pangkalusugan", "polisa", "polisa sa segurong pangkalusugan" o "segurong pangkalusugan". Paunang pahintulot Ang desisyon ng iyong segurong pangkalusugan o plano na ang isang serbisyong pangangalagang pangkalusugan, plano ng paggagamot, inireresetang gamot o matibay na kagamitang medikal (DME) ay medikal na kinakailangan. Kung minsan ay tinatawag na paunang awtorisasyon, paunang pagsang-ayon, o paunang pagpapatibay. Ang iyong segurong pangkalusugan o plano ay maaring mangailangan ng paunang awtorisasyon para sa ilang mga serbisyo bago mo ito makuha, maliban sa isang emerhensiya. Ang paunang awtorisasyon ay hindi kasiguruhan na ang iyong segurong pangkalusugan o plano ay sasakop sa gastos. Panghadlang ng Pangangalaga (Panghadlang na Serbisyo) Pangkaraniwang pangangalagang pangkalusugan, kasama na ang mga pagsusuri, mga pagrerepaso, at pagpapayo sa pasyente, upang mapigilan o malaman ang karamdaman, sakit, o iba pang problema sa kalusugan. Manggagamot ng Pangunahing Pangangalaga Isang manggagamot, kasama na ang isang M.D. (Medikal na Doktor) o D.O. (Doktor ng Ostyopatikong Medisina), na nagbibigay o nagtutugma ng isang saklaw na mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan para sa iyo. Talahulunganan ng Pangkalusugang Pagsakop at mga Medikal na Termino Pahina 5 ng 7
Pangunahing Tagapagkaloob ng Pangangalaga Isang manggagamot, kasama na ang isang M.D. (Medikal na Doktor) o D.O. (Doktor ng Osyopatikong Medisina), propesyonal na narses, espesyalistang narses sa kliniko, o katulong ng manggagamot, na pinapayagan sa ilalim ng batas ng estado at sa mga termino ng plano, na siyang nagbibigay, nag-uugnay, o tumutulong sa iyo sa pagkuha ng saklaw na mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Tagapagkaloob ng Pangangalaga Isang indibiduwal o pasilidad na nagbibigay ng mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Ang ilang mga halimbawa ng isang tagapagkaloob ng pangangalaga ay kasama na ang isang doktor, narses, kiropraktor, katulong ng manggagamot, ospital, sentro ng pagtitistis, pasilidad ng sanay nap pag-aalaga, at sentro ng rehabilitasyon. Ang plano ay maaring mangailangan na ang tagapagkaloob ng pangangalaga ay maging lisensyado, sertipikado, o akreditado na siyang ipinapataw ng batas ng estado. Pagsusuri Isang uri ng serbisyong panghadlang na kabilang na ang mga pagsusulit o iksamen upang tuklasin ang pagkakaroon ng isang bagay, kariniwang isinasagawa kung ikaw ay walang mga sintomas, mga tanda, o laganap na kasaysayang medikal ng isang sakit o kundisyon. Pangangalaga ng Sanay na Tagapag-alaga Mga serbisyo na ginagawa o pinamamahalaan ng isang lisensiyadong narses sa iyong bahay o sa isang bahay ng pag-aalaga. Ang pangangalaga ng isang sanay na tagapag- alaga ay hindi katulad ng "mga serbisyo ng sanay na pangangalaga" na mga serbisyo na ginagawa ng mga terepewtiko o mga tekniko (imbes na mga lisensyadong narses) sa iyong bahay o sa isang bahay ng pag-aalaga. Espesyalista Isang tagapagkaloob ng pangangalaga na tumutukoy sa isang tiyak na sangay ng medisina o isang grupo ng mga pasyente upang matuklasan, mapamahalaan, mapigilan, o magamot ang ilang uri ng sintomas o kundisyon. Pinagmumuling-tatag na Pagtitistis Ang pagtitistis at at pag-aasikaso na paggamot na kinakailangan upang maitama o mapabuti ang isang bahagi ng katawan dahil sa depekto mula sa pagsilang, mga aksidente, mga pinsala, o mga kundisyong medikal. Espesyalidad na Gamot Isang uri ng inireresetang gamot na,sa kadalasan, ay nangangailangan ng espesyal nap pag-aaskisao o patuloy na pagmamasid at pagsusuri ng isang propesyonal ng pangangalagang pangkalusugan, o isang medyo mahirap na ipamigay. Kalimitan, ang mga espesyalidad na gamot ay ang mga pinakamahal na gamot sa isang pormularyo. Pagrekomenda Isang nakasulat na utos mula sa iyong tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga upang ikaw ay makapagpatingin sa isang espesyalista o makakuha ng ilang mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Sa karamihan ng mga organisasyon ng pinamamahalaang kalusugan (HMOs), kailangan mong kumuha ng pagrekomenda bago ka makakuha ng mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan mula sa kaninuman maliban sa iyong tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga. Kung hindi ka muna kukuha ng pagrekomenda, maaring hindi bayaran ng plano ang mga serbisyo. UCR (Karaniwan, Kinaugalian, at Makatwiran) Ang halagang ibinabayad para sa medikal na serbisyo sa isang heograpikong lugar batay sa kung ano ang mga karaniwang sinisingil ng mga tagapagkaloob ng pangangalaga sa lugar para sa kapareho o katulad na medikal na serbisyo. Ang halaga ng UCR kung minsan ay ginagamit upang malaman ang pinahihintulutang halaga. Madaliang Pangangalaga Ang pangangalaga para sa isang karamdaman, pinsala, o kundisyon na sapat na maging malubha na hahanapin ng isang makatwirang tao na maghahanap ng agad-agad na pangangalaga, ngunit hindi gaanong malubha na mangangailangan ng pangangalaga sa silid ng emerhensiya. Mga Serbisyong Rehabilitasyon Mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan na tutulong sa isang tao na mapanatili, maisauli, mapabuti ang mga kasanayan at pagpapalakad ng mga araw-araw na pamumuhay na nawala o napahina dahil ang tao ay nagkasakit, nasakatan, o nabalda. Ang mga serbisyong ito ay kabilang na ang pisikal at propesyonal na terepewtika, patolohiya ng pagsasalita-wika, at mga serbisyong rehabilitasyon ng saykaytriko sa sari-saring klase kapaligiran sa panloob na pasyente at/o panlabas na pasyente. Talahulunganan ng Pangkalusugang Pagsakop at mga Medikal na Termino Pahina 6 ng 7
Paano Kayo Magbabahagi ng Gastos ng Iyong Tagaseguro - Halimbawa Maibabawas sa Plano ni Jane: $1,500 Mula-sa-Labas na Limitasyon: $5,000 Kabahagi sa Seguro: 20% Enero 1 Umpisa ng Panahon ng Pagsakop Disyembre 3t Katapusan ng Panahon ng Pagsakop higit na gastosss higit na gagastos Bayad ni Jane 100% Bayad ng plano 0% Bayad ni Jane 20% Bayad ng plano 80% Bayad ni Jane 0% Bayad ng plano 100% Hind pa naabot ni Jane ang kanyang $1,500 na maibabawas. Ang kanyang plano ay hindi magbabayad ng anumang gastos. Mga gastos sa bisitang pang-opisina: $125 Bayad ni Jane: $125 Bayad ng plano: $0 Naabot ni Jane ang kanyang $1,500 na maibabawas, mag- uumpisa ang kabahagi ng seguro Nagpatingin si Jane sa doktor ng maraming beses at nagbayad ng $1,500 sa kabuuan, naabot ang kayang maibabawas. Kaya ang kanyang plano ay magbabayad ng ibang gastos para sa susunod niyang pagbisita. Mga gastos sa Bisitang Pang-opisina: $125 Bayad ni Jane: 20% of $125 = $25 Bayad ng kanyang plano: 80% ng $125 = $100 Naabot ni Jane ang $5,000 mula-sa-bulsang limitasyon Nagpatingin si Jane sa doktor ng madalas at nagbayad ng $5,000 sa kabuuan. Ang kanyang plano ay magbabayad ng buong gastos ng kanyang sakop na serbisyong pangangalagang pangkalusugan para sa natitirang taon. Mga gastos sa Bisitang Pang-opisina: $125 Bayad ni Jane: $0 Bayad ng kanyang plano: $125 Talahulunganan ng Pangkalusugang Pagsasakop at mga Medikal naTermino Pahina 7 ng 7