Fred Hutchinson Cancer Research Center Unibersidad ng Washington Maikling Form ng Pahintulot para Lumahok sa Isang Pananaliksik na Pag-aaral Numero ng Protokol: ____________________ Pangalan ng Pangunahing Tagapagsiyasat: _______________________ Kung ikaw ay tumatayong isang legal na awtorisadong kinatawan, isang tagapag-alaga, o nagbibigay ng permiso bilang magulang para sa isang bata sa pag-aaral na ito, ang mga salitang "ikaw" at "iyong" ay tumutukoy sa tao na binibigyan mo ng pahintulot o permiso bilang magulang. Ikaw ay hinihiling na lumahok sa isang pananaliksik na pag-aaral Hindi ka dapat magmadali sa pagpapasya kung ikaw ay lalahok sa pag-aaral. Dapat mong talakayin ang pagpapasyang ito kasama ang iyong pamilya at mga kaibigan. Bago ka pumayag lumahok, ipapaliwanag namin: 1. Kung bakit ginagawa ang pag-aaral na ito; 2. Kung ano ang mangyayari sa pag-aaral at sa anumang mga sinusubukang pamamaraan; 3. Ang mga nakikinitang panganib at benepisyo sa pagsali sa pag-aaral; 4. Mga iba pang alternatibo sa pagsali sa pag-aaral at ang mga peligro ng mga ito at mga benepisyo; 5. Kung paano pangangalagaan ang iyong pagkapribado at pagiging kompidensiyal; 6. Sino ang kokontakin sa mga katanungan. Kapag naaangkop ipapaliwanag din namin: 1. Kung sino ang magbabayad sa pagpapagamot kung ikaw ay mapipinsala sa pag-aaral; 2. Ang mga pagkakataon ng mga panganib na hindi pa namin nalalaman; 3. Kung bakit maaari kang alisin sa pag-aaral; 4. Ang anumang mga gastos sa paglahok sa pag-aaral; 5. Kung ano ang mangyayari kung magpasya kang umalis sa pag-aaral; 6. Kung kailan mo malalaman ang tungkol sa mga bagong natuklasan na kaugnay sa pag-aaral; 7. Kung ilang mga tao ang nakaplano para sa pag-aaral; 8. Ang anumang opsyonal na mga pag-aaral na maaari mong lahukan. Ang isang paglalarawan ng klinikang pagsubok na ito ay makukuha sa ayon sa hinihiling ng batas ng Estados Unidos. Ang Web site na ito ay hindi magsasama ng mga impormasyon na magpapakilala sa iyo. Sa karamihan, isasama ng Web site ang isang buod ng mga resulta. Maaari mong hanapin ang Web site anumang oras. / Bersyon 2.0 / 07-01-13 / Pahina 1 ng 2
Fred Hutchinson Cancer Research Center Unibersidad ng Washington Maikling Form ng Pahintulot para Lumahok sa Isang Pananaliksik na Pag-aaral Ang iyong mga karapatan Hindi mo kailangang lumahok sa pag-aaral na ito. Ikaw ay malayang magsabi ng oo o hindi. Kung ikaw ay lalahok sa pag-aaral na ito, hindi mo kailangang manatili dito. Maaari kang huminto sa anumang oras (kahit bago ka pa magsimula). Walang kaparusahan sa pagsasabi ng hindi o paghinto. Ang iyong regular na pangangalagang medikal ay hindi magbabago. Kung ikaw ay magkakasakit o masasaktan sa pag-aaral na ito, hindi mawawala sa iyo ang anuman sa iyong mga legal na karapatan na humingi ng kabayaran sa pamamagitan ng paglagda sa form na ito. Kung ikaw ay papayag na lumahok, ikaw ay makakakuha ng kopya ng form na ito at isang kopya ng form ng pahintulot para sa pag-aaral sa wikang Ingles . Para sa karagdagang impormasyon Maaari kang makipag-ugnayan sa pangunahing tagapagsiyasat na si ________________ sa ________________ anumang oras na ikaw ay may mga katanungan tungkol sa pag-aaral o isang pinsala na may kaugnayan sa pag-aaral. Maaari ka rin makipag-ugnayan kay Karen Hansen, Direktor ng Opisina ng Institutional Review, Fred Hutchinson Cancer Research Center sa 206-667-4867 kung may mga katanungan ka tungkol sa mga karapatan mo bilang isang paksa ng pananaliksik o kung ano ang ang dapat mong gawin kung ikaw ay napinsala. Lagda Kung ikaw ay lalagda sa form na ito, nangangahulugan ito na nailarawan namin ang pag-aaral sa iyo, at ikaw ay kusang-loob na pumapayag na lumahok. _________________ Naka-print na Pangalan at Lagda ng Kalahok O Legal na Awtorisadong Kinatawan, kung naaangkop Petsa Relasyon ng Legal na Awtorisadong Kinatawan sa Kalahok, kung naaangkop _________________ Naka-print na Pangalan at Lagda ng Tagapagsalin/Saksi Petsa / Bersyon 2.0 / 07-01-13 / Pahina 2 ng 2