MGA PAUNANG TAGUBILIN SA PANGANGALAGA SA KALUSUGAN Buong Pangalan ng Pasyente: Apelyido Pangalan M.I. Petsa ng Kapanganakan: __________________ Numero ng Social Security: ______/_____/________ Buwan - Araw - Taon Unang Bahagi: Mga Tagubilin para sa Pangangalaga sa Kalusugan Ako, si ______________________________ ay nag-uutos na ang mga nangangalaga sa aking kalusugan at iba pang sangkot sa pangangalaga sa akin ay magbigay, huwag magbigay, o iurong ang paggamot alinsunod sa minarkahan kung pagpili sa ibaba: I-tsek ang ISA LAMANG - A o B A. Pagpili na Pahabain ang Buhay: Gusto kong pahabain ang buhay ko hangga't maaari sa abot ng limitasyon ng tanggap ng lahat na pamantanyan ng pangangalaga sa kalusugan na puwedeng gamitin sa aking kondisyon. B. Pagpili na HUWAG Pahabain ang Buhay: Ako ay may kondisyon na hindi na gagaling at hindi na mababaliktad na magbubunga sa aking kamatayan sa loob lamang ng maikling panahon; O ako ay maging walang malay at, sa makatwirang katiyakang medikal, ako ay hindi na magkakamalay pa; O ang (mga) maaaring panganib at pasanin ng paggamot ay mas matimbang kaysa sa inaasahang mga benepisyo. Artipisyal na Nutrisyon at Hydration o pagbibigay ng tubig (pagkain at mga likido): Gusto ko ng artipisyal na nutrisyon at hydration (anuman ang aking napili sa itaas bilang A o B). Hindi ko gusto ang artipisyal na nutrisyon at hydration (anuman ang aking napili sa itaas bilang A o B). Kaginhawaan mula sa Sakit: Gusto ko ng paggamot upang maibsan ang aking sakit o kawalang-ginhawa (kahit pa mamadaliin nito ang aking kamatayan). Hindi ko gusto ang paggamot upang maibsan ang aking sakit o kawalang-ginhawa (kahit pa mamadaliin nito ang aking kamatayan). Iba pang mga Kahilingan: Kung hindi kayo sumasang-ayon sa kahit na ano mang opsiyonal na pagpipilian sa itaas at gusto ninyong sumulat ng inyong sariling kahilingan, o kung gusto ninyong dagdagan ang mga tagubilin na inyong ibinigay sa taas, kasama ang mga tagubilin na pang-etikal, panrelihiyon, o pang-espirituwal, mangyaring gawin ito dito: Ako, si ay nagbibilin na: _____________________ (Isulat ang Buong Pangalan sa Hiwa-hiwalay na Letra) TAGALOG
MGA PAUNANG TAGUBILIN SA PANGANGALAGA SA KALUSUGAN Ikalawang Bahagi: Kasulatang Nagbibigay-Kapangyarihan sa Kumakatawan (Power of Attorney) para sa Pangangalaga sa Kalusugan Pinipili kong HUWAG Humirang ng Ahente Pinipili kong Humirang ng Ahente Paghirang sa aking Ahente: Hinihirang ko ang sumusunod na indibidwal bilang aking Ahente upang gumawa ng mga desisyon sa pangangalaga sa kalusugan para sa akin: (Pangalan ng indibidwal na pinipili ko bilang aking Ahente - Isulat ang Buong Pangalan sa Hiwa-hiwalay na Letra) (Relasyon) (Zip Code) (Address) (Lungsod) (Estado) (Numero ng Telepono sa Bahay) (Numero ng Telepono sa Trabaho) (Numero ng Pager, Numero ng Cellular, o E-Mail Address) Pinipili kong HUWAG Humirang ng Kahaliling Ahente Pinipili kong Humirang ng Kahaliling Ahente Paghirang sa aking Kahaliling Ahente: Hinihirang ko ang sumusunod na indibidwal bilang aking Kahaliling Ahente upang gumawa ng mga desisyon sa pangangalaga sa kalusugan para sa akin: (Pangalan ng indibidwal na pinipili ko bilang aking Ahente - Isulat ang Buong Pangalan sa Hiwa-hiwalay na Letra) (Relasyon) (Zip Code) (Address) (Lungsod) (Estado) (Numero ng Telepono sa Bahay) (Numero ng Telepono sa Trabaho) (Numero ng Pager, Numero ng Cellular, o E-Mail Address) Kailan Magkakaroon ng Bisa ang Kapangyarihan ng Aking Ahente
Ang kapangyarihan ng aking Ahenteng gumawa ng mga desisyon sa pangangalaga sa kalusugan para sa akin ay magkakaroon ng bisa kaagad.
Ang kapangyarihan ng aking Ahente ay magkakabisa kapag ipinasiya ng aking doktor (primary physician) na hindi ko kayang gumawa ng mga desisyon sa pangangalaga sa kalusugan. Tungkulin ng Ahente Ang aking ahente ay magsasagawa ng mga desisyon sa pangangalaga sa kalusugan para sa akin alinsunod sa kasulatang nagbibigay kapangyarihan sa kumakatawan (power of attorney) para sa pangangalaga sa kalusugan, anumang tagubilin na ibibigay ko sa Unang Bahagi ng form na ito, at ang aking ibang mga kahilingan sa abot ng nalalaman ng aking ahente. Hangga't ang aking mga kahilingan ay hind nababatid, magsasagawa ang aking ahente ng mga desisyon sa pangangalaga sa kalusugan para sa akin alinsunod sa kung ano ang ipapasiya ng aking ahente na pinakamabuti para sa akin. Sa pagpapasiya kung ano ang pinakamabuti para sa akin, isasaalang-alang ng aking ahente ang aking mga personal na pagpapahalaga sa abot ng nalalaman ng aking ahente. Kapangyarihan ng Ahente Ang aking ahente ay may kapangyarihang magsagawa ng lahat ng mga desisyon sa pangangalaga sa kalusugan para sa akin maliban sa:
MGA PAUNANG TAGUBILIN SA PANGANGALAGA SA KALUSUGAN Ikatlong Bahagi: Pamimigay ng mga Bahagi ng Katawan (organs) sa Pagkamatay (Di-sapilitan) Sa Aking Pagkamatay: (markahan ang maaaring mga kahon): Ibibigay ko ang mga kinakailangang bahagi (organ), kalamnan (tissues), o parte, O Ibibigay ko ang (mga) sumusunod lamang na bahagi (organ), kalamnan (tissue), o parte: Ang aking alay ay para sa mga sumusunod na layunin: (guhitan ang alinman sa mga sumusunod na hindi ninyo gusto) (i) Paglilipat ng bahagi ng katawan (Transplant) (iii) Pananaliksik (ii) Terapiya (iv) Edukasyon Pirma: (pirmahan at lagyan ng petsa ang form dito) Sa pagsasakatuparan nitong Paunang Tagubilin sa Pangangalaga sa Kalusugan, nauunawaan ko na ang ibang naunang (mga) Paunang Tagubilin sa Pangangalaga sa Kalusugan ay pinapawalang-bisa. Pirma ____________________________ Petsa Isulat ang Inyong Pangalan sa Hiwa-hiwalay na Letra _____________________ ______ __________ Address Lungsod Estado Zip Code Bisa ng Kopya Ang kopya ng form ay mayroong parehong bisa sa orihinal. Itong Paunang Tagubilin sa Pangangalaga sa Kalusugan ay hindi maaari para sa pagsasagawa ng mga desisyon sa pangangalaga sa kalusugan maliban kung ito ay: Opsiyon A: Pinirmahan ng dalawang kwalipikadong mga testigong nasa tamang gulang na kilala ninyo at naroroon nang pirmahan o kinilala ninyo ang inyong pirma. O Opsiyon B: Kinilala sa harapan ng Notario Publiko sa estado.
MGA PAUNANG TAGUBILIN SA PANGANGALAGA SA KALUSUGAN OPSIYON A O OPSIYON B OPSIYON A: Testigo 1: Ipinahahayag ko sa ilalim ng parusa sa di-totoong panunumpa ayon sa pagpapatupad sa seksiyon 710-1062, Hawaii Revised Statutes, na ang prinsipal ay kilala ko, na ang prinsipal ay pinirmahan o kinilala itong Paunang Tagubilin sa Pangangalaga sa Kalusugan sa aking harapan, na ang prinsipal ay mukhang nasa tamang pag-iisip at hindi napailalim sa pamimilit, panloloko, o di-makatwirang impluwensiya, na hindi ako ang taong itinalagang ahente sa dokumentong ito, at hindi ako isang nangangalaga ng kalusugan, o hindi empleyado ng nagbibigay ng pangangalaga sa kalusugan o pasilidad. Hindi ko kaano-ano ang prinsipal sa pamamagitan ng dugo, pag-aasawa, o adapsiyon, at sa abot ng aking nalalaman, hindi ako karapat-dapat sa anumang parte ng estado ng prinsipal kapag namatay ang prinsipal sa ilalim ng huling testamento na umiiral ngayon o sa pamamagitan ng pagpapatupad ng batas. Pirma ng Testigo 1 Isulat ang Buong Pangalan sa Hiwa-hiwalay na Letra Address ______________________________ Petsa ______________________________ Numero ng Telepono/Numero ng Cellular/E-Mail Address Lungsod Estado Zip Code Testigo 2: Ipinahahayag ko sa ilalim ng parusa sa di-totoong panunumpa ayon sa pagpapatupad sa seksiyon 710-1062, Hawaii Revised Statutes, na ang prinsipal ay kilala ko, na ang prinsipal ay pinirmahan o kinilala itong Paunang Tagubilin sa Pangangalaga sa Kalusugan sa aking harapan, na ang prinsipal ay mukhang nasa tamang pag-iisip at hindi napailalim sa pamimilit, panloloko, o di-makatwirang impluwensiya, na hindi ako ang taong itinalagang ahente sa dokumentong ito, at hindi ako isang nangangalaga ng kalusugan, o hindi empleyado ng nagbibigay ng pangangalaga sa kalusugan o pasilidad. Pirma ng Testigo 2 Isulat ang Buong Pangalan sa Hiwa-hiwalay na Letra Numero ng Telepono/Numero ng Cellular/E-Mail Address Address Petsa Lungsod Estado Zip Code OPSIYON B: Estado ng ________________ Lungsod at County ng _________________ Ngayong _______________ araw ng ________________, sa taong __________, sa harapan ko ______________________________ (isulat ang pangalan ng notario publiko) pumunta si personal kong kakilala (o napatunayan sa akin batay sa sapat na ebidensya) na siyang taong nakapirma sa instrumentong ito, at pinatunayan niya na siya ang nagsakatuparan nito. Selyo ng Notario ___________________________ (Pirma ng Notario Publiko) Ang Aking Pahintulot ay Magpapaso: ___________________ (Isulat ang Buong Pangalan sa Hiwa-hiwalay na Letra)