COUNTY OF LOS ANGELES DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES DEPARTMENT OF PUBLIC HEALTH CONDITIONS OF ADMISSION CLINIC VISIT / INPATIENT MGA KONDISYON NG PAG-ADMIT PARA SA PAGPAPATINGIN SA KLINIKA/INPATIENT (Tagalog) MEDIKAL NA PAHINTULOT: Sumasang-ayon ako sa mga procedure at paggamot na maaaring isagawa sa akin/pasyente bilang pasyente sa Ospital/Klinika. Maaaring kabilang sa mga procedure at paggamot na ito ang mga pisikal na eksaminasyon, panglaboratoryo at iba pang pagsusuri, x-ray, pagpapawi ng pananakit, karaniwan/simpleng pangangalaga, operasyon at iba pang medikal na serbisyo, procedure at paggamot, at serbisyo sa telehealth. Nauunawaan kong sumasang-ayon akong tumanggap ng pangangalaga sa isang Ospital/Klinika na pag-aari at pinapatakbo ng County ng Los Angeles. Nauunawaan kong maaaring mga pasilidad ng pagtuturo ang mga Ospital/Klinika na pinapatakbo ng County ng Los Angeles. Nauunawaan at sinasang-ayunan ko na maaaring pangalagaan ako/ang pasyente ng mga intern, resident, at fellow na sinusubaybayan ng nakatalagang doktor. Nauunawaan at sinasang-ayunan ko na maaari akong makatanggap ng pangangalaga mula sa doktor na walang sertipiko ng doktor at surgeon pero kwalipikado at sertipikado ng Lupon ng Medisina ng California na magbigay ng pangangalaga sa espesyal na programa bilang bumibisitang propesor o miyembro ng faculty. Sumasang-ayon din ako na maaaring tumulong, o mag-obserba, sa pangangalaga sa akin/pasyente ang mga mag-aaral ng medisina, mag-aaral ng dental, mag-aaral na nurse, at sinupamang mag- aaral na inaprubahan ng Ospital/Klinika. Sumasang-ayon ako na maaaring gamitin at itapon ng Ospital/Klinika ang anumang tisyu, organ, matter, o iba pang bagay na inalis sa katawan ko/ng pasyente. MGA LARAWAN/VIDEO/AUDIO: Sumasang-ayon ako na maaaring kumuha ng mga litrato, video, o iba pang larawan ko/ng pasyente para sa layunin ng paggamot at para sa mga pagpapatakbo sa pangangalagang pangkalusugan ng Departamento ng Mga Serbisyong Pangkalusugan at/o Departamento ng Pampublikong Kalusugan, kabilang ang pagsusuri ng mga kasamahan, pagpapahusay ng kalidad, pagsasanay, at edukasyon. Nauunawaan ko na ayon sa batas ng California, hindi ako maaaring kumuha ng video o mag-record ng empleyado ng Ospital/Klinika nang walang pahintulot niya. Hindi rin ako maaaring magbahagi ng video, larawan, o recording ng empleyado ng Ospital/Klinika nang walang pahintulot niya. MGA PANUNTUNAN NG OSPITAL/KLINIKA: Sumasang-ayon ako na susundin ko/ng pasyente ang mga panuntunan at tinatanggap ko na ang Administrator/Director ng Ospital/Klinika lang ang tanging taong magpapasya kung nasusunod ang mga panuntunan ng Ospital/Klinika. Sumasang-ayon ako na kung ako/ang pasyente ay hindi susunod sa mga panuntunan, ako/ang pasyente ay maaaring pauwiin o palabasin sa Ospital/Klinika. PANGANGALAGA PARA SA PAGKALINGA: Nauunawaan at sinasang-ayunan ko na nagbibigay lang ang Ospital/Klinika ng pangkalahatang karaniwang pangangalaga para sa pagkalinga, maliban na lang kung ayon sa utos ng doktor ko/ng pasyente ay bibigyan ako/ang pasyente ng mas masinsinang pangangalaga at pag-aasikaso. MGA PASYENTENG BUNTIS: Kung manganganak ako habang isa akong pasyente sa Ospital/Klinika, sumasang-ayon ako na nalalapat sa (mga) sanggol ang parehong Mga Kondisyon ng Pag-admit na ito. PAGLALABAS NG IMPORMASYON: Nauunawaan kong pinoprotektahan ng pang-estado at pederal na batas ang impormasyong pangkalusugan ko/ng pasyente. Maliban na lang kung pinapayagan ayon sa batas, may hiwalay na form na kailangang lagdaan para magamit ng Ospital/Klinika ang impormasyong pangkalusugan ko/ng pasyente. PAGGAMIT NG IMPORMASYON NG PASYENTE PARA MAKAKUHA NG KABAYARAN PARA SA MGA SERBISYO NG OSPITAL/KLINIKA: Sumasang-ayon ako na maaaring ibahagi ng Ospital/Klinika ang anumang bahagi ng mga rekord ko/ng pasyente, kabilang ang medikal na rekord, sa taong responsableng magbayad ng bill sa Ospital/Klinika. Maaaring isa itong kompanya ng insurance, plano ng pangangalagang pangkalusugan, o kompanya ng kabayaran sa manggagawa. Kung ginagamot ang pasyente para sa pag-aabuso sa alak o droga, HIV/AIDS, o mga problema sa kalusugan ng pag-iisip, maaaring mangailangan ng espesyal na pahintulot para maibahagi ang impormasyong ito. KASUNDUAN SA PANANALAPI: Nauunawaan at sinasang-ayunan ko na ako ang taong responsableng magbayad sa Ospital/Klinika kung walang insurance ang pasyente, sa mga karaniwang presyo at tuntunin ng Ospital/Klinika. Kung hindi ako magbabayad at mapupunta sa pangongolekta ang bill, sumasang-ayon akong bayaran ang anumang bayarin sa abogado at gastusin sa pangongolekta. Kung mahuli ako sa pagbabayad, sumasang-ayon akong maaari akong singilin ng legal na halaga ng interes. MEDI-CAL/MEDICARE: Kung sinagutan ko ang mga form ng Medi-Cal o Medicare Program, sumasang-ayon ako na tumpak ang mga isinagot ko sa form. Sumasang-ayon akong ilabas ang impormasyong kailangan para makompleto ang kahilingang ito. Sumasang-ayon ako na payagang direktang gawin ang pagbabayad sa Departamento ng Mga Serbisyong Pangkalusugan at/o Departamento ng Pampublikong Kalusugan ng County ng Los Angeles. Sumasang-ayon ako na bayaran ang anumang natitirang singil na legal na responsibilidad ko. Ibinibigay ko ang mga karapatang mayroon ako sa pagbabayad sa ilalim ng Medicare Part A o B para sa pangangalaga sa Ospital/Klinika, kabilang ang anumang serbisyo ng doktor sa Ospital/Klinika. PAGTATALAGA NG MGA BENEPISYO NG INSURANCE: Sumasang-ayon ako na payagan ang kompanya ng insurance na bayaran nang direkta ang County ng Los Angeles. Kabilang dito ang Mga Medikal na Grupo na nauugnay sa County. Sumasang-ayon ako na bayaran ang anumang natitirang singil na hindi babayaran ng kompanya ng insurance. PATIENT HIM LABEL NAME DOB FIN# MR# APPROVED FOR USE AT ALL DHS / DPH FACILITIES SCAN INTO ELECTRONIC HEALTH RECORD SEX on ID T-HS62A CONDITIONS OF ADMISSION CLINIC VISIT / INPATIENT (Tagalog) Page 1 of 2 T-HS62A (07-31-23)
MGA KARAPATAN NG PASYENTE May karapatan kang: 1. Mabigyan ng may konsiderasyon at magalang na pangangalaga, at maging komportable. Karapatan mong igalang ng iba ang iyong mga pangkultura, psychosocial, espirituwal, at personal na pinahahalagahan, paniniwala, at kagustuhan. 2. Maabisuhan kaagad ang isang miyembro ng pamilya (o iba pang pipiliin mong kinatawan) at ang iyong sariling doktor tungkol sa pagka-admit mo sa ospital. 3. Malaman ang pangalan ng lisensyadong practitioner ng pangangalagang pangkalusugan na kumikilos sa loob ng saklaw ng kanyang propesyonal na lisensya at may pangunahing responsibilidad na pangasiwaan ang pangangalaga sa iyo, at ang mga pangalan at propesyonal na ugnayan ng mga doktor at hindi doktor na maglilingkod sa iyo. 4. Makatanggap ng impormasyon tungkol sa iyong kalagayan sa kalusugan, diagnosis, prognosis, kurso ng paggamot, mga pagkakataong gumaling, at mga resulta ng pangangalaga (kabilang ang mga hindi inaasahang resulta) sa mga salitang nauunawaan mo. May karapatan kang ma-access ang iyong mga medikal na rekord. Makakatanggap ka ng hiwalay na "Abiso sa Mga Kasanayan sa Pagkapribado" na nagpapaliwanag ng iyong mga karapatang i-access ang mga rekord mo. May karapatan ka sa epektibong pakikipag-ugnayan at na makilahok sa pagbuo at pagpapatupad ng plano ng pangangalaga sa iyo. May karapatan kang makilahok sa mga etikal na tanong na aangat sa kurso ng iyong pangangalaga, kabilang ang mga isyu kaugnay ng paglutas ng di-pagkakasundo, pagpigil sa mga serbisyo sa pagpapanumbalik ng malay, at pagtanggi o pagbawi sa paggamot na nagpapanatili ng buhay. 5. Gumawa ng mga desisyon kaugnay ng medikal na pangangalaga, at makatanggap ng lahat ng maaaring impormasyon tungkol sa anumang ipinapanukalang paggamot o procedure kung kailangan mo para makapagbigay ng may kaalamang pahintulot o makatanggi sa isang kurso ng paggamot. Maliban na lang kapag may emergency, kabilang dapat sa impormasyong ito ang paglalarawan ng procedure o paggamot, ang mga nauugnay na medikal na makabuluhang panganib, mga alternatibong kurso ng paggamot o hindi paggamot at ang mga panganib na nauugnay sa bawat isa, at ang pangalan ng taong magsasagawa ng procedure o paggamot. 6. Humiling o tumanggi ng paggamot, hanggang sa sukdulang pinapahintulutan ng batas. Gayunpaman, wala kang karapatang humingi ng hindi naaangkop o hindi medikal na kinakailangang paggamot o mga serbisyo. May karapatan kang umalis sa pangkalusugang pasilidad kahit na taliwas ito sa ipinapayo ng mga miyembro ng medikal na tauhan, hanggang sa sukdulang pinapahintulutan ng batas. 7. Maabisuhan kung ipapanukala ng pangkalusugang pasilidad/lisensyadong practitioner ng pangangalagang pangkalusugan na kumikilos sa loob ng saklaw ng kanyang propesyonal na lisensya na makilahok sa o magsagawa ng pag-eeksperimento sa tao na nakakaapekto sa iyong pangangalaga o paggamot. May karapatan kang tumangging makilahok sa mga naturang proyekto sa pananaliksik. 8. Makatanggap ng mga makatuwirang tugon sa anumang makatuwirang kahilingang gagawin para sa serbisyo. 9. Makatanggap ng naaangkop na pagtatasa at pamamahala sa iyong pananakit, impormasyon tungkol sa pananakit, mga hakbang sa pagpapawi ng pananakit, at makilahok sa mga pagpapasya tungkol sa pamamahala sa pananakit. Maaari mong hilingin o tanggihang gumamit ng anuman o lahat ng paraan para magpapawi ng pananakit, kabilang ang paggamit ng opiate na gamot, kung nakakaranas ka ng matindi, tuloy-tuloy, at hindi natitiis na pananakit. Maaaring tumanggi ang doktor na ireseta ang opiate na gamot, pero kung gayon man, dapat niyang ipaalam sa iyo na may mga doktor na may espesyalidad sa paggamot sa pananakit gamit ang mga pamamaraang kinabibilangan ng paggamit ng mga opiate. 10. Bumuo ng mga paunang direktiba. Kabilang dito ang pagtatalaga ng tagagawa ng desisyon kung mawalan ka ng kakayahang maunawaan ang isang ipinapanukalang paggamot o maiparating ang mga kagustuhan mo kaugnay ng pangangalaga. Dapat sumunod sa mga direktibang ito ang mga tauhan at practitioner ng pangkalusugang pasilidad na nagbibigay ng pangangalaga sa pasilidad. Nalalapat ang lahat ng karapatan ng pasyente sa taong may legal na responsibilidad na gumawa ng mga desisyon kaugnay ng medikal na pangangalaga sa ngalan mo. Maaaring maghain ng mga reklamo tungkol sa mga kinakailangan sa paunang direktiba sa Departamento ng Pampublikong Kalusugan ng California (tingnan ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan sa ibaba). 11. Igalang ang iyong personal na pagkapribado. Kumpidensyal ang pagtatalakay ng kaso, konsultasyon, pagsusuri, at paggamot, at dapat isagawa sa maingat na paraan ang mga ito. May karapatan kang masabihan ng dahilan kung bakit naroon ang sinumang indibidwal. May karapatan kang paalisin ang mga bisita bago ang isang pagsusuri at habang nagtatalakay ng mga problema sa paggamot. Gagamit ng mga kurtina para sa pagkapribado sa mga bahagyang pribadong kuwarto. 12. Mapangasiwaan sa kumpidensyal na paraan ang lahat ng pakikipag-ugnayan at rekord na nauugnay sa pangangalaga sa iyo at sa pananatili mo sa pangkalusugang pasilidad. Makakatanggap ka ng hiwalay na "Abiso ng Mga Kasanayan sa Pagkapribado" na detalyadong nagpapaliwanag ng iyong mga karapatan sa pagkapribado at kung paano namin maaaring gamitin at ipahayag ang iyong pinoprotektahang impormasyong pangkalusugan.
COUNTY OF LOS ANGELES DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES DEPARTMENT OF PUBLIC HEALTH MGA PERSONAL NA GAMIT SA OSPITAL: Nauunawaan ko na may kaha de-yero ang Ospital para sa pera at mahahalagang gamit. Hindi responsibilidad ng Ospital ang pera o mahahalagang gamit na hindi inilagay sa kaha de-yero. Kung maglalagay ako ng pera o mahahalagang gamit sa kaha de-yero, maaaring manakaw o mawala ang mga ito. Nauunawaan ko na dapat kong iwan ang pera at mahahalagang gamit sa bahay. Nauunawaan ko na responsable lang ang Ospital sa hanggang $500 na halaga ng mga nawala/nanakaw na gamit sa kaha de-yero, maliban na lang kung may resibo ako mula sa Ospital na sumasagot ng mas malaking halaga. ABISO SA MGA MAMIMILI: Kung may mga alalahanin ka tungkol sa pangangalaga at kaligtasan ng pasyente na hindi pa natugunan ng Ospital/Klinika, hinihikayat kang makipag-ugnayan sa administrasyon ng Ospital/Klinika. Kung hindi malulutas ang mga alalahanin sa pamamagitan ng administrasyon ng Ospital/Klinika, maaari kang makipag-ugnayan sa Joint Commission sa (800) 994-6610 o complaint@jointcommission.org para mag-ulat ng mga alalahanin kaugnay ng mga pasilidad ng Departamento ng Kalusugan. Nililisensyahan at kinokontrol ng Lupon ng Medisina ng California ang mga medikal na doktor, lisensyadong komadrona, psychoanalyst ng pananaliksik, polysomnographic technologist, technician, at trainee. Para magsuri ng lisensya o maghain ng reklamo, pumunta sa magpadala ng email sa licensecheck@mbc.ca.gov, o tumawag sa (800) 633-2322, o 2005 Evergreen St., #1200, Sacramento, CA 95815, o Nililisensyahan at kinokontrol ng Komite ng Assistant ng Doktor ang mga assistant ng doktor sa Ospital/Klinika na ito. Para sa karagdagang impormasyon, o para maghain ng reklamo tungkol sa assistant ng doktor (PA), makipag-ugnayan sa Komite ng Assistant ng Doktor sa (916) 561-8780 o NILALAGDAAN KO ITO PARA SABIHING NAUUNAWAAN AT SINASANG-AYUNAN KO ANG LAHAT NG PAHAYAG SA ITAAS. BINIGYAN AKO NG PAGKAKATAONG MAGTANONG AT MASAGOT ANG AKING MGA TANONG. AWTORISADO AKO BILANG PASYENTE O KINATAWAN NG PASYENTE NA SUMANG-AYON SA MGA PAHAYAG NA ITO. NAUUNAWAAN KONG VALID LANG ANG PAHINTULOT NA ITO PARA SA PAGPAPAOSPITAL NA ITO, O 3 TAON MULA SA PETSA NG PAGLAGDA KO KUNG NAGPAPATINGIN AKO SA KLINIKA. KUNG HINILING, NAKATANGGAP NA AKO NG KOPYA NG KASUNDUANG ITO. LAGDA NG SAKSI LAGDA NG PASYENTE O RESPONSABLENG TAO KAUGNAYAN SA PASYENTE PETSA ORAS ADDRESS KALYE LUNGSOD ZIP PATIENT HIM LABEL NAME DOB FIN# MR# APPROVED FOR USE AT ALL DHS / DPH FACILITIES SCAN INTO ELECTRONIC HEALTH RECORD SEX on ID T-HS62A CONDITIONS OF ADMISSION CLINIC VISIT / INPATIENT (Tagalog) Page 2 of 2 T-HS62A (07-31-23)
13. Makatanggap ng pangangalaga sa ligtas na lugar na walang mental, pisikal, sekswal, o pasalitang pang-aabuso at pagpapabaya, pananamantala, o panliligalig. May karapatang kang maka-access ng mga pamprotekta at pang-adbokasiyang serbisyo kabilang ang pag-aabiso sa mga ahensya ng pamahalaan tungkol sa pagpapabaya o pang-aabuso. 14. Hindi makaranas ng anumang anyo ng pagpipigil at paghihiwalay na ginagamit bilang paraan ng pamimilit, pagdidisiplina, pagpapadali ng gawain, o paghihiganti ng tauhan. 15. Mabigyan ng makatuwirang pagpapatuloy ng pangangalaga at malaman nang maaga ang oras at lokasyon ng mga appointment at ang pagkakakilanlan ng mga taong magbibigay ng pangangalaga. 16. Mabigyan ng impormasyon ng doktor, o ng itinalaga ng doktor, tungkol sa mga kinakailangan sa pagpapatuloy ng pangangalagang pangkalusugan at mga opsyon pagkatapos mapalabas sa pangkalusugang pasilidad. May karapatan kang makibahagi sa pagbuo at pagpapatupad ng iyong plano ng pagpapalabas. Kapag hiniling mo, maaaring bigyan din ng impormasyong ito ang isang kaibigan o kapamilya mo. 17. Malaman kung aling mga panuntunan at patakaran ng pangkalusugang pasilidad ang nalalapat sa iyong pag-uugali bilang pasyente. 18. Magtalaga ng taong susuporta sa iyo, at ng mga pipiliin mong bisita, kung may kakayahan kang gumawa ng desisyon, nauugnay man ang bisita bilang kamag-anak, asawa, o nakarehistrong domestic partner, maliban na lang kung: walang pinapayagang bisita; makatuwirang natukoy ng pangkalusugang pasilidad na maisasapanganib ng pagkakaroon ng partikular na bisita ang kalusugan o kaligtasan ng isang pasyente, miyembro ng tauhan ng pangkalusugang pasilidad, o iba pang bisita sa pangkalusugang pasilidad, o magdudulot ito ng makabuluhang abala sa pagpapatakbo ng pangkalusugang pasilidad; sinabi mo sa tauhan ng pangkalusugang pasilidad na ayaw mo nang bumisita ang isang partikular na tao. Gayunpaman, maaaring magtatag ang pangkalusugang pasilidad ng mga makatuwirang paghihigpit kapag may bumibisita, kabilang ang mga paghihigpit sa mga oras ng pagbisita at bilang ng bisita. Kailangang ipaalam sa iyo (o sa taong sumusuporta sa iyo, kapag naaangkop) ng pangkalusugang pasilidad ang iyong mga karapatan sa pagbisita, kabilang ang anumang klinikal na paghihigpit o limitasyon. Hindi pinapayagan ang pangkalusugang pasilidad na paghigpitan, limitahan, o sa ibang paraan ay tanggihan ang mga pribilehiyo ng pagbisita batay sa lahi, kulay ng balat, pinagmulang bansa, relihiyon, kasarian, pagkakakilanlan ng gender, sekswal na oryentasyon, o kapansanan. 19. Ipasaalang-alang ang iyong mga kagustuhan kung wala kang kakayahang magpasya, para sa layunin ng pagtukoy kung sino ang maaaring bumisita. Susunod ang paraan ng pagsasaalang-alang na iyon sa pederal na batas at isasaad iyon sa patakaran sa pagbisita ng pangkalusugang pasilidad. Bilang minimum, dapat isama ng pangkalusugang pasilidad ang sinumang taong nakatira sa iyong sambahayan at sinumang taong sumusuporta sa iyo alinsunod sa pederal na batas. 20. Suriin at makatanggap ng paliwanag ng iyong bill anuman ang pinagmumulan ng pagbabayad. Ang database ng Open Payments ay pederal na tool na ginagamit para maghanap ng mga pagbabayad na ginagawa ng mga kompanya ng gamot at device sa mga doktor at nagtuturong ospital. Makikita ito sa openpaymentsdata.cms.gov." 21. Matamasa ang mga karapatang ito nang walang pasasaalang-alang sa, at hindi makaranas ng diskriminasyon batay sa, kasarian, pang-ekonomiyang katayuan, pinag-aralan, lahi, kulay ng balat, relihiyon, ninuno, bansang pinagmulan, sekswal na oryentasyon, pagkakakilanlan/ipinapakitang gender, kapansanan, medikal na kondisyon, katayuan sa kasal, edad, katayuan bilang nakarehistrong domestic partner, henetikong impormasyon, pagkamamamayan, pangunahing wika, katayuan sa imigrasyon (maliban kung kinakailangan ng pederal na batas), o pagmumulan ng pagbabayad para sa pangangalaga. 22. Maghain ng karaingan. Kung gusto mong maghain ng karaingan sa pangkalusugang pasilidad na ito, maaari mo itong gawin sa pamamagitan ng pagsulat o pagtawag sa Departamento ng Mga Ugnayan sa Pasyente/Tagapagtaguyod ng Pasyente. Susuriin ang iyong karaingan at bibigyan ka ng nakasulat na tugon. Isasaad ng nakasulat na tugon ang pangalan ng taong maaaring makaugnayan sa pangkalusugang pasilidad, mga hakbang na ginawa para siyasatin ang karaingan, mga resulta ng proseso ng karaingan, at petsa ng pagtatapos ng proseso ng karaingan. Isasangguni rin ang mga alalahanin kaugnay ng kalidad ng pangangalaga o maagang pagpapalabas sa naaangkop na Peer Review Organization (PRO) para sa Paggamit at Pagkontrol ng Kalidad kung naaangkop. 23. Maghain ng reklamo sa Departamento ng Pampublikong Kalusugan ng California kahit na gagamitin mo o hindi ang proseso ng karaingan ng pangkalusugang pasilidad. Ang numero ng telepono at address ng Departamento ng Pampublikong Kalusugan ng California ay 800-228-5234, 681 S Parker St., Suite 200 Orange, CA 92868. 24. Maghain ng reklamo sa Departamento ng Patas na Pagtatrabaho at Pabahay sa 800-884-1684 or 800-700-2320 (TTY) o 2218 Kausen Dr., #100, Elk Grove, CA 95758.