SINUMPAANG PAHAYAG NG PAHINTULOT Mga Tagubilin: Ang pagkumpleto ng mga item 1-4 at ang paglagda ng sinumpaang pahayag ay sapat na upang pahintulutan ang pagpapatala ng isang menor de edad sa paaralan at pahintulutan ang pangangalagang medikal na may kaugnayan sa paaralan. Ang pagkumpleto ng mga item 5-8 ay dagdag na kinakailangan din upang pahintulutan ang anumang iba pang pangangalagang medikal. Iprinta nang malinaw. [ ] Humihiling ako ng pagpapatala ng menor de edad sa paaralan at upang pahintulutan ang pangangalagang medikal na may kaugnayan sa paaralan (kinakailangan lamang ang pagkumpleto ng mga item 1-4). [ ] Humihiling ako na pahintulutan ang pangangalagang medikal na hindi nauugnay sa paaralan (kinakailangan ang pagkumpleto ng item 1-8 ). Ang menor de edad na pinangalanan sa ibaba ay nakatira sa aking bahay at ako ay 18 taong gulang o mas matanda. 1. Pangalan ng menor de edad: 2. Petsa ng kapanganakan ng menor de edad: 3. Ang aking pangalan (nasa hustong gulang na nagbibigay ng pahintulot): 4. Aking address sa bahay: 5. [ ] Ako ay isang lolo/lola, tiyahin, tiyuhin, o iba pang kuwalipikadong kamag-anak ng menor de edad (tingnan sa ibaba para sa isang kahulugan ng "kuwalipikadong kamag-anak"). 6. I-tsek ang isa o pareho (halimbawa, kung ang isang magulang ay napayuhan at ang isa ay hindi matagpuan): [ ] Pinayuhan ko ang (mga) magulang o iba pang (mga) tao na may ligal na kustodiya ng menor de edad sa aking intensyon na pahintulutan ang pangangalagang medikal, at hindi nakatanggap ng pagtutol. [ ] Hindi ko makontak ang (mga) magulang o iba pang (mga) tao na may ligal na kustodiya ng menor de edad sa oras na ito, upang ipaalam sa kanila ang aking inilaan na pahintulot. 7. Aking petsa ng kapanganakan: 8. Aking lisensya sa pagmamaneho o numero ng kard sa pagkakakilanlan sa California: BABALA: Huwag lagdaan ang form na ito kung mali ang alinman sa mga pahayag sa itaas, o gagawa ka ng isang krimen na maaaring maparusahan ng multa, pagkabilanggo, o pareho.
SINUMPAANG PAHAYAG NG PAHINTULOT Pinatutunayan ko sa ilalim ng parusa ng pagsisinungaling sa ilalim ng mga batas ng Estado ng California na ang nabanggit ay totoo at tama. Petsa: Nilagdaan:
SINUMPAANG PAHAYAG NG PAHINTULOT Mga Abiso: 1. Ang deklarasyong ito ay hindi nakakaapekto sa mga karapatan ng mga magulang o ligal na tagapag-alaga ng menor de edad tungkol sa pangangalaga, kustodiya, at kontrol ng menor de edad, at hindi nangangahulugan na ang tagapag-alaga ay may ligal na kustodiya ng menor de edad. 2. Ang isang tao na umaasa sa sinumpaang pahayag na ito ay walang obligasyon na gumawa ng anumang karagdagang pagtatanong o pagsisiyasat. 3. Ang sinumpaang pahayag na ito ay wala ng bisa nang higit sa isang taon pagkatapos ng petsa kung saan ito isinasagawa.
SINUMPAANG PAHAYAG NG PAHINTULOT Karagdagang Impormasyon: PARA SA MGA TAGAPAG-ALAGA: 1. Ang "kuwalipikadong kamag-anak," para sa mga layunin ng item 5, ay nangangahulugang asawa, magulang, magulang sa pangalawang asawa, kapatid na lalaki, kapatid na babae, kapatid na lalaki sa pangalawang asawa, kapatid na lalaki sa pangalawang asawa, kapatid na lalaki sa magulang, kapatid na babae sa magulang, tiyuhin, tiyahin, pamangkin, unang pinsan, o sinumang tao na tinukoy ng paunang salita na "grand" o "great," o asawa ng sinuman sa mga tao na tinukoy sa kahulugan na ito, kahit na matapos ang kasal sa pamamagitan ng kamatayan o pagkabuwag. 2. Maaaring atasan ka ng batas, kung hindi ka kamag-anak o kasalukuyang lisensyadong kahaliling mga magulang (foster parent), na kumuha ng lisensya sa foster home para alagaan ang menor de edad. Kung mayroon kang anumang mga katanungan, mangyaring makipag-ugnayan sa iyong lokal na kagawaran ng mga serbisyong panlipunan. 3. Kung hindi na nakatira sa iyo ang menor de edad, kinakailangan ninyong abisuhan ang anumang paaralan, tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, o planong serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan kung saan ninyo ibinigay ang sinumpaang pahayag na ito. 4. Kung wala ka ng impormasyong hiniling sa item 8 (lisensya sa pagmamaneho ng California o ID), magbigay ng isa pang anyo ng pagkakakilanlan tulad ng iyong numero ng social security o numero ng Medi-Cal. PARA SA MGA OPISYAL NG PAARALAN: 1. Ang Seksyon 48204 ng Kodigo ng Edukasyon ay nagsasabi na ang sinumpaang pahayag na ito ay isang sapat na batayan para sa pagpapasiya ng paninirahan ng menor de edad, nang hindi nangangailangan ng isang utos ng pagiging tagapag-alaga o iba pang utos ng kustodiya, maliban kung ang distrito ng paaralan ay nagpasiya mula sa aktwal na mga katotohanan na ang menor de edad ay hindi nakatira sa tagapag-alaga. 2. Ang distrito ng paaralan ay maaaring mangailangan ng karagdagang makatuwirang katibayan na ang tagapag-alaga ay nakatira sa address na ibinigay sa item 4. PARA SA MGA TAGAPAGBIGAY NG PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN AT MGA PLANO SA SERBISYONG PANGKALUSUGAN: 1. Walang sinumang tao na kumikilos nang matapat na umaasa sa sinumpaang pahayag ng pahintulot ng tagapag-alaga na magbigay ng pangangalagang medikal o sa dental, nang walang aktwal na kaalaman sa mga katotohanan na salungat sa mga nakasaad sa sinumpaang pahayag, ay napapailalim sa kriminal na pananagutan o sa sibil na pananagutan sa sinumang tao, o napapailalim sa propesyonal na aksyong pandisiplina, para sa gayong pag-asa kung ang mga
SINUMPAANG PAHAYAG NG PAHINTULOT naaangkop na bahagi ng form ay nakumpleto. 2. Ang sinumpaang pahayag na ito ay hindi nagbibigay ng pagka-umaasa para sa mga layunin ng saklaw ng pangangalagang pangkalusugan.