PARA LAMANG SA GAMIT NG OPISINA SA PAGPAPATUPAD Lungsod ng San Diego Nakamit na Pagliban sa Pagkakasakit at Pinakamababang Sahod Form ng Pagpapahayag ng Reklamo BUS. CERT #: PETSA NA TINANGGAP: # NG KASO: Bahagi 1: Impormasyon ng Empleyado Pangalan: Telepono: Petsa: Email: Address sa Koreo: Ano ang iyong posisyon o paglalarawan ng iyong mga tungkulin (bilang halimbawa, drayber, kusinero, atbp.)? Bahagi 2: Impormasyon ng Employer Pangalan ng Negosyo: Pangalan ng Tagapangasiwa/May-ari: Email ng Tagapangasiwa/May-ari: Address ng Negosyo: Address ng Trabaho: Petsa na nagsimula kang nagtrabaho sa employer na ito? Ikaw ba ay nakaempleyo pa sa employer na ito? Kung hindi, ano ang huling araw mo sa trabaho? Bakit hindi ka na nagtatrabaho sa employer na ito? Bahagi 3: Reklamo Nagtrabaho ka ba nang kahit na 2 oras sa loob ng mga hangganan ng Lungsod ng San Diego sa anumang linggo? Yugto ng paghahabol: Bakit mo isinusumite ang reklamong ito? (Piliin ang lahat ng mailalapat) Hindi ako kasalukuyang binabayaran, o hindi pa binabayaran, ang kinakailangang pinakamababang sahod (kumpletuhin ang Mga Bahagi 4 at 6) Hindi ako tumatanggap ng nakamit na pagliban sa pagkakasakit tulad ng kinakailangan ng Ordinansa (kumpletuhin ang Mga Bahagi 5 at 6) Hindi ako pinapayagan na gamitin ang nakamit na pagliban sa pagkakasakit (kumpletuhin ang Mga Bahagi 5 at 6) Ako ay sumailalim sa pagganti sa pag-ehersisyo ng aking mga karapatan sa ilalim ng Ordinansa (kumpletuhin ang Bahagi 6) Ang kinakailangang Pagliban sa Pagkakasakit at/o Mga Abiso sa Pinakamababang Sahod ay hindi ipinaskil ng employer Abiso ng Employer tungo Empleyado ay hindi ibinigay sa akin Bahagi 4: Impormasyon sa Sahod Paano ka binabayaran? (pera, tsele. atbp.) Gaano ka kadalas binabayaran? (lingguhan, buwanan, atbp.) May mga kopya ka ba ng lahat ng mga pay stub para sa yugto ng paghahabol? May mga tala ka ba ng mga oras na pinagtrabahuhan? Programa sa Pinakamababang Sahod: email - SDMinWage@sandiego.gov, phone-(619) 615-1565, fax-(619) 533-3320, koreo - PO Box 122289 San Diego, CA 92112 Pahina 1 ng 2
PARA LAMANG SA GAMIT NG OPISINA SA PAGPAPATUPAD Lungsod ng San Diego Nakamit na Pagliban sa Pagkakasakit at Pinakamababang Sahod Form ng Pagpapahayag ng Reklamo BUS. CERT #: PETSA NA TINANGGAP: # NG KASO: Bahagi 5: Impormasyon ukol sa Nakamit na Pagliban sa Pagkakasakit Paano mo matatanggap ang nakamit na pagliban sa pagkakasakit (ESL)? Paraang Accrual (1 oras ng ESL sa bawat 30 oras na pinagtrabahuhan) Paraan ng Harapang Bigat (Hindi kakaunti sa 40 oras ng ESL ay iginagawad sa simula ng taon ng benepisyo) Plano ng Binayarang Walang Pasok - makatatanggap ka na binayarang walang pasok (bakasyon, pagliban atbp.) na maaari mong gamitin para sa parehong mga layunin tulad ng nakamit na pagliban sa pagkakasakit Iba, mangyaring tukuyin ang paraan: Hindi alam Kung mayroon kang Plano ng Binayarang Walang Pasok, mangyaring ibigay ang mga detalye ng plano kasama ang kabuuang bilang ng mga binayarang oras na walang pasok na tinanggap sa bawat taon, pinakasukdulang paggamit kada taon, atbp, at isama ang isang kopya ng iyong plan kasama ng iyong pagsusumite. Gaano karami ang kabuuang mga oras ng pagkakasakit ang binayaran sa iyo para sa taon ng benepisyo? Kung mayroon kang Plano ng Binayarang Walang Pasok) Bahagi 6: Karagdagang Impormasyon Sahod kada oras na tinanggap para sa yugto ng paghahabol: May nalalaman ka ba tungkol sa ibang mga empleyado sa lokasyon ng pinagtatrabahuhan mo na may mga katulad na reklamo? Kung oo, ilista ang kanilang mga pangalan at impormasyon sa pakikipag-ugnayan: Naghain ka na ba ng isang paghahabol na may kaugnayan sa usaping ito sa anumang ibang Pampublikong Ahensiya o isang karapatan sa pagkilos sa korte? Regular na iskedyul ng trabaho na may mga oras na tipikal na pinagtrabahuhan kada araw/linggo: Lunes: Martes: Miyerkules: Huwebes: Kabuuang bilang ng mga oras na tipikal na pinagtrabahuhan kada linggo, gaano karaming mga oras kada linggo ang pinagtatrabahuhan mo sa karaniwan? Kung wala kang regular na iskedyul ng trabaho sa bawat linggo, gaano karaming mga oras kada linggo ang pinagtatrabahuhan mo sa karaniwan? Biyernes: Sabado: Linggo: Mayroon bang kontrata sa unyon na sumasaklaw sa iyong empleyo? Gumanti na ba laban sa iyo ang iyong employer o isa pang empleyado dahil sa pagsasabi ng mga usapin tungkol sa sahod o nakamit na pagliban sa pagkakasakit? Kung oo, mangyaring ibigay ang isang paglalarawan kung ano ang nangyari. Mangyaring ilakip ang lahat ng dokumentasyon/ebidensiya na sumusuporta sa iyong paghahabol at/o makakatulong sa pagrepaso. Gumamit ng mga karagdagang pahina kung kinakailangan. Pinapatunayan ko na ang impormasyon na ibinigay ko sa itaas ay totoo at tama sa abot ng aking nalalaman. Lagda: Petsa:_______________________ Programa sa Pinakamababang Sahod: email - SDMinWage@sandiego.gov, phone-(619) 615-1565, fax-(619) 533-3320, koreo - PO Box 122289 San Diego, CA 92112 Pahina 2 ng 2