Hanbuk ng Miyembro Ang kailangan mong malaman tungkol sa iyong mga benepisyo LIBERTY Dental Plan of California, Inc. Pinagsamang Ebidensiya ng Pagsakop at Porma ng Pagsisiwalat 2019 Binabayaran Muna na Planong Pangkalusugan (Prepaid Health Plan, PHP) ng Los Angeles County
Ibang mga wika at anyo Ibang mga wika at anyo Ibang mga wika Makukuha mo itong Hanbuk ng Miyembro at ibang mga materyal ng plano nang libre sa ibang mga wika. Tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Ang tawag ay libre. Ibang mga anyo Makukuha mo ang impormasyong ito nang libre sa ibang mga anyo, tulad ng Braille, malalaking letra at audio. Tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Ang tawag ay libre. Mga serbisyo ng interpreter Para sa libreng interpreter, mga serbisyong pangwika at pangkultura at tulong na makukuha 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, o upang makuha ang hanbuk na ito sa ibang wika, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Ang tawag ay libre. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929 ). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 2
Paunawa ng walang-diskriminasyon Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929 ). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 3
Paunawa ng walang-diskriminasyon Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929 ). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 4
Paunawa ng walang-diskriminasyon Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929 ). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 5
Paunawa ng walang-diskriminasyon Paunawa ng Walang Diskriminasyon Ang diskriminasyon ay labag sa batas. Ang LIBERTY Dental Plan ay sumusunod sa pang-estado at pederal na mga batas sa mga karapatang sibil at hindi labag sa batas na nagdidiskrimina, nagbubukod sa mga tao, o nagtatrato sa kanila nang naiiba dahil sa seks, lahi, kulay, relihiyon, angkan, bansang pinagmulan, kinikilalang etnikong grupo, edad, kapansanan ng isipan, kapansanan ng katawan, kondisyong medikal, impormasyong henetiko, katayuang marital, kasarian kinikilalang kasarian, o oryentasyong sekswal. Ang LIBERTY Dental Plan ay nagkakaloob ng: ▪ Mga libreng tulong at serbisyo sa mga taong may kapansanan upang tulungan silang makipag-ugnayan nang mahusay, tulad ng: Mga kuwalipikadong interpreter ng senyas na wika Mga nakasulat na impormasyon sa ibang mga anyo (braille, malalaking letra, audio, madaling makuhang mga elektronikong anyo, at ibang mga anyo) ▪ Mga mga libreng serbisyong pangwika sa mga taong ang pangunahing wika ay hindi Ingles, tulad ng: • Mga kuwalipikadong interpreter • Impormasyong nakasulat sa ibang mga wika Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929 ). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 6
Paunawa ng walang-diskriminasyon Kung kailangan mo ang mga serbisyong ito, kontakin ang LIBERTY Dental Plan sa pagitan ng 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m. Lunes hanggang Biyernes sa pamamagitan ng pagtawag sa 888-703-6999. O, kung hindi ka mahusay na nakakarinig o nakakapagsalita, mangyaring tumawag sa 800-735-2929. PAANO DAPAT MAGHARAP NG KARAINGAN Kung naniniwala ka na ang LIBERTY Dental Plan ay nabigong magkaloob ng mga serbisyong ito o laba sa batas na nagdiskrimina sa ibang paraan batay sa seks, lahi, kulay, relihiyon, angkan, bansang pinagmulan, kinikilalang etnikong grupo, edad, kapansanan ng isipan, kapansanan ng katawan, kondisyong medikal, impormasyong henetiko, katayuang marital, kinikilalang kasarian, o oryentasyong sekswal, maaari kang magharap ng karaingan sa LIBERTY Dental Plan. Maaari kang magharap ng karaingan sa pamamagitan ng telepono, sa pamamagitan ng sulat, nang personal o sa paraang elektronikal: Sa pamamagitan ng telepono: Makipag-uganayan sa LIBERTY sa pagitan ng araw na Lunes hanggang Biyernes sa pamamagitan ng pagtawag sa 888- 703-6999. O, kung hindi ka mahusay na nakakarinig o nakakapagsalita, mangyaring tumawag sa 800-735-2929. Sa pamamagitan ng sulat: Kumpletuhin ang isang porma ng reklamo o gumawa ng isang liham at ipadala ito sa: LIBERTY's Civil Rights Coordinator PO Box 26110 Santa Ana, CA 92799-6110 Phone 888-704-9833 Nang personal: Bisitahin ang tanggapan ng iyong doktor o ng LIBERTY at sabihin na gusto mong magharap ng karaingan. Sa paraang elektronikal: Bisitahin ang website ng LIBERTY Dental Plan sa OPISINA NG MGA KARAPATANG SIBIL - KAGAWARAN NG MGA SERBISYONG PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN NG CALIFORNIA Maaari ka ring magharap ng isang reklamong kaugnay ng mga karapatang sibil sa Kagawaran ng mga Serbisyong Pangangalagang Pangkalusugan ng California (California Department of Health and Human Services), Opisina ng mga Karapatang Sibil (Office for Civil Rights), sa pamamagitan ng telepono, sa sulat, o sa paraang elektronikal: Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929 ). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 7
Paunawa ng walang-diskriminasyon Sa pamamagitan ng telepono: Tumawag sa 916-440-7370. Kung hindi ka mahusay na nakakapagsalita o nakakarinig, mangyaring tumawag sa 711 (Telecommunications Relay Service). Sa pamamagitan ng sulat: Kumpletuhin ang isang porma ng reklamo o magpadala ng isang liham sa: Office of Civil Rights Department of Health Care Services Office of Civil Rights P.O. Box 997413, MS 0009 Sacramento, CA 95899-7413 Ang mga porma ng reklamo ay makukuha sa Sa paraang elektronikal: Magpadala ng email sa CivilRights@dhcs.ca.gov. OPISINA NG MGA KARAPATANG SIBIL - KAGAWARAN NG MGA SERBISYONG PANGKALUSUGAN AT PANTAO NG U.S. Kung naniniwala ka na ikaw ay nadiskrimina batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan o seks, maaari ka ring magharap ng reklamong kaugnay ng mga karapatang sibil sa Kagawaran ng mga Serbisyong Pangkalusugan at Pantao ng U.S. (U.S. Department of Health and Human Services), Opisina para sa mga Karapatang Sibil (Office for Civil Rights) sa pamamagitan ng telepono, sulat, o sa paraang elektronikal: Sa pamamagitan ng telepono: Tumawag sa 1-800-368-1019. Kung hindi ka mahusay na nakakapagsalita o nakakarinig, mangyaring tumawag sa TTY/TDD 1-800-537-7697. Sa pamamagitan ng sulat: Kumpletuhin ang isang porma ng reklamo o magpadala ng isang liham sa: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Ang mga porma ng reklamo ay makukuha sa Sa paraang elektronikal: Bisitahin ang Office for Civil Rights Complaint Portal sa Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929 ). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 8
Tuloy kayo sa LIBERTY Dental Plan! Salamat sa pagsapi sa LIBERTY Dental Plan ("LIBERTY" o sa "Plan"). Ang LIBERTY ay isang planong dental para sa mga taong may Medi-Cal. Kami ay nagtatrabahong kasama ng Estado ng California upang tulungan kang kumuha ng pangangalagang dental na kailangan mo. Hanbuk ng Miyembro Itong Hanbuk ng Miyembro ay nagsasabi sa iyo ng tungkol sa iyong pagsakop sa ilalim ng LIBERTY. Mangyaring basahin itong mabuti. Ito ay tutulong sa iyo na maintindihan at gamitin ang iyong mga benepisyo at serbisyo. Ito ay nagpapaliwanag din ng iyong mga karapatan at responsibilidad bilang isang miyembro ng LIBERTY. Itong Hanbuk ng Miyembro ay tinatawag ding Ebidensiya ng Pagsakop (Evidence of Coverage, EOC). Ito ay isa lamang buod ng mga tuntunin at patakaran ng LIBERTY. Kung gusto mong malaman ang mga eksaktong tadhana at kondisyon ng pagsakop, maaari kang humiling ng isang kopya ng kontrata mula sa Mga Serbisyong Pangmiyembro. Tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)) upang humingi ng isang kopya ng kontrata. Maaari ka ring humingi ng isa pang kopya ng Hanbuk ng Miyembro nang wala kang babayaran o bisitahin ang aming website sa upang tingnan ang Hanbuk ng Miyembro. Kontakin kami Narito kami upang tumulong. Kung mayroon kang mga tanong, tumawag sa 888-703- 6999 (TTY 800-735-2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m. Ang tawag ay libre. Mabibisita mo rin kami online kahit kailan sa Maraming Salamat, LIBERTY Dental Plan of California PO Box 26110 Santa Ana, CA 92799-6110 Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929 ). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 9
Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929 ). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 10
Talaan ng mga Nilalaman Ibang mga wika at anyo ... 2 Ibang mga wika ... 2 Ibang mga anyo ... 2 Mga serbisyo ng interpreter ... 2 Paunawa ng Walang Diskriminasyon ... 6 Tuloy kayo sa LIBERTY Dental Plan! ... 9 Hanbuk ng Miyembro ... 9 Kontakin kami ... 9 Talaan ng mga Nilalaman ... 11 1. Pagsisimula bilang isang miyembro ... 14 Paano kumuha ng tulong ... 14 Sino ang maaaring maging miyembro ... 14 Mga kard ng identipikasyon (ID) ... 15 Mga paraan upang lumahok bilang isang miyembro ... 15 2. Tungkol sa iyong planong dental ... 17 Pangkalahatang-tanaw sa planong dental ... 17 Paano gumagana ang iyong planong dental ... 18 Pagpapalit ng mga planong dental ... 18 Pagpapatuloy ng pangangalaga ... 19 Mga gastos ... 20 Mga gastos ng miyembro ... 20 Paano binabayaran ang isang dentista ... 20 Paghingi sa amin na bayaran ang isang singil ... 21 3. Paano kumuha ng pangangalagang dental ... 22 Pagkuha ng mga serbisyong dental ... 22 Pangkaraniwang pangangalagang dental ... 23 Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. O tawagan ang California Relay Line sa 800-735-2929. Bisitahin kami online sa 11
Apurahang pangangalaga ... 24 Pang-emerhensiyang pangangalagang dental ... 24 Saan dapat kumuha ng pangangalagang dental ... 25 Direktoryo ng Tagapagkaloob na Dental ... 25 Network ng Tagapagkaloob na Dental ... 25 Loob ng network ... 26 Labas ng network ... 26 Mga dentista ... 26 Dentista ng pangunahing pangangalaga (PCD) ... 27 Pagpili ng mga Dentista ... 27 Mga appointment at pagbisita ... 28 Pagbabayad ... 28 Mga Pagrekomenda ... 29 Nauunang pag-aproba ... 29 Mga ikalawang opinyon ... 30 Nasa Panahong Daan sa Pangangalaga ... 30 4. Mga benepisyo at serbisyo ... 31 Ang sinasakop ng iyong planong dental... 31 Buod ng mga benepisyo ... 32 Dalas ng mga serbisyo ... 33 Mga karagdagang serbisyong pangangalagang dental sa bata ... 33 Di-Emerhensiyang Medikal na Transportasyon ... 34 Di-Medikal na Transportasyon ... 35 Ang hindi sinasakop ng iyong planong dental ... 35 Sinasakop ng Medi-Cal ang mga serbisyong dental na ito, higit sa edad na 21: ... 36 Pag-uugnay ng mga benepisyo ... 38 5. Mga karapatan at responsibilidad ... 39 Iyong mga karapatan ... 39 Iyong mga responsibilidad ... 40 Paunawa ng mga Gawain sa Pagkapribado ... 40 Paunawa tungkol sa mga batas ... 41 Paunawa tungkol sa Medi-Cal bilang isang pinakahuling magsisilbing tagabayad ... 41 Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. O tawagan ang California Relay Line sa 800-735-2929. Bisitahin kami online sa 12
Paunawa ng Hindi Pabor ng Pagpapasiya sa Benepisyo ... 41 6. Pag-uulat at paglutas sa mga problema ... 42 Mga reklamo ... 43 Mga apela ... 44 Mga Pagdinig ng Estado ... 45 Pandaraya, pag-aaksaya at pag-abuso ... 46 7. Mahahalagang numero at salitang dapat malaman ... 48 Mahahalagang numero ng telepono ... 48 Mga salitang dapat malaman ... 48 Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. O tawagan ang California Relay Line sa 800-735-2929. Bisitahin kami online sa 13
1. Pagsisimula bilang isang miyembro Paano kumuha ng tulong Gusto naming maging masaya ka sa iyong pangangalagang dental. Kung mayroon kang mga tanong o inaalala tungkol sa pangangalaga sa iyo, gusto naming makarinig mula sa iyo! Mga Serbisyong Pangmiyembro Ang Mga Serbisyong Pangmiyembro ng LIBERTY ay narito upang tulungan ka. Magagawa naming: Sumagot ng mga tanong tungkol sa iyong planong dental at mga sakop na serbisyo Tulungan kang pumili ng isang dentista ng pangunahing pangangalaga (primary care dentist, PCD) Sabihin sa iyo kung saan dapat kumuha ng pangangalagang kailangan mo Mag-alay ng mga serbisyo ng interpreter kung hindi ka nagsasalita ng Ingles Mag-alay ng impormasyon sa ibang mga wika at anyo Kung kailangan mo ng tulong tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Mabibisita mo rin kami online kahit kailan sa Sino ang maaaring maging miyembro Ikaw ay kuwalipikado para sa LIBERTY dahil kuwalipikado ka para sa Medi-Cal at naninirahan sa Los Angeles County. Para sa mga tanong tungkol sa pagpapatala, tawagan ang Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). O bisitahin ang Maaari kang magtanong tungkol sa pagiging kuwalipikado para sa Medi-Cal sa iyong lokal na opisina sa mga serbisyong pantao ng county. Hanapin ang iyong lokal na opisina sa o tumawag sa 1-800- 300-1506 (TTY) 888 889-4500 upang makontak ang Covered California. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 14
1 | Pagsisimula bilang isang miyembro Mga kard ng identipikasyon (ID) Bilang isang miyembro ng , tatanggap ka ng isang kard ng ID sa planong dental. Dapat mong ipakita ang iyong kard ng ID sa planong dental at ang iyong Kard ng Identipikasyon para sa mga Benepisyo (Benefits Identification Card, BIC) ng Medi- Cal kapag kukuha ka ng anumang serbisyong dental. Dapat mong dalhin ang parehong kard sa lahat ng mga pagkakataon. Narito ang isang sampol na kard ng ID sa planong dental upang ipakita ang magiging anyo ng sa iyo: Kung hindi mo matanggap ang iyong kard ng ID sa planong dental sa loob ng ilang linggo pagkatapos ng pagpapatala, o kung ang iyong kard ay napinsala, nawala o ninakaw, tawagan agad ang Mga Serbisyong Pangmiyembro. Padadalhan ka namin ng isang bagong kard. Tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Mga paraan upang lumahok bilang isang miyembro Gusto ng LIBERTY na makarinig mula sa iyo. Bawat taon, mayroon kaming mga pulong upang pag-usapan ang tungkol sa kung ano ang mahusay na gumagana at paano kami makakapagpahusay. Ang mga miyembro ay iniimbitahang dumalo. Samahan kami at sabihin sa amin ang iniisip mo! Komite sa Pampublikong Patakaran ng LIBERTY Kami ay may isang grupong tinatawag na Komite sa Pampublikong Patakaran. Ang grupong ito ay binubuo ng mga miyembro, tagapagkaloob na dental, mga sumusuportang tauhan aming Direktor na Dental. Ang grupo ay nagsasalita tungkol sa kung paano dapat pahusayin ang mga patakaran ng LIBERTY at responsable para sa: ➢ Pag-aalay ng mga ideya upang pahusayin ang pagkakaloob ng serbisyo sa aming mga miyembro ➢ Pagrepaso ng mga ulat ng kalidad, kabilang ang mga reklamo ➢ Pagmungkahi ng mga paraan upang pahusayin ang mga programa ng Plano Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 15
1 | Pagsisimula bilang isang miyembro ➢ Pagrepaso ng mga ulat ng pananalapi Kung gusto mong maging bahagi ng grupong ito, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 16
2. Tungkol sa iyong planong dental Pangkalahatang-tanaw sa planong dental Ang LIBERTY ay isang planong dental para sa mga taong may Medi-Cal sa Los Angeles County. Kami ay nagtatrabahong kasama ng estado ng California upang tulungan kang kumuha ng pangangalagang dental na kailangan mo. Maaari kang makipag-usap sa isa sa aming mga Kinatawan ng Mga Serbisyong Pangmiyembro upang makakuha ng karagdagang kaalaman tungkol sa planong dental at paano paganahin ito para sa iyo. Tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Kailan magsisimula at matatapos ang pagsakop sa iyo Kapag nagpatala ka sa LIBERTY, tatanggap ka ng isang kard ng ID ng Miyembro ng LIBERTY sa loob ng pitong araw ng kalendaryo pagkatapos magpatala. Mangyaring ipakita ang kard na ito tuwing bibisita ka sa dentista para sa anumang serbisyong nasa ilalim ng LIBERTY. Ang kard na ito ay katunayan na ikaw ay nakatala sa LIBERTY. Dapat kang magpatingin sa dentistang nakalista sa iyong kard ng ID. Ang pangalan at numero ng telepono ng iyong Dentista ng Pangunahing Pangngalaga (Primary Care Dentist, PCD) ay nasa iyong kard ng ID. Kung hindi ka pumili ng isang Dentista noong magpatala, ang isang dentista ay itatalaga sa iyo. Makakatawag ka sa 888-703-6999 (TTY 877-550-2929) kung gusto mong pumili ng ibang dentista. Maaari mong hingin ang pagtatapos ng iyong pagsakop ng LIBERTY at piliin ang ibang planong dental kahit kailan. Maaari mo ring hingin na tapusin ang iyong Medi-Cal. Dapat mong sundin ang mga pamamaraan ng DHCS kung hihingi kang tapusin ang pagsakop sa iyo. Paminsan-minsan ang LIBERTY ay hindi na makakapaglingkod sa iyo. Dapat tapusin ng LIBERTY ang pagsakop sa iyo kung: Umalis ka sa bansa o nasa bilangguan. Wala ka nang Medi-Cal Humiling ka na alisin sa pagkakatala sa Plano Ikaw ay naging isang pangkomersiyong miyembro ng isang planong dental Pabigkas na minaltrato mo ang isang dentista o tauhan ng tanggapan [4Pisikal na inatake mo ang isang dentista o tauhan ng tanggapan Ipinagamit mo sa iba ang iyong mga benepisyong dental Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 17
2 | Tungkol sa iyong planong dental Kung ikaw ay isang Katutubong Amerikano, hindi mo kailangang magpatala sa isang pinamamahalaan ng Medi-Cal na pangangalaga na planong dental. Kung nakatala ka na sa LIBERTY, maaari kang umalis kahit kailan. Makakakuha ka rin ng pangangalagang dental sa isang Dibisyon ng Serbisyong Pangkalusugan sa Indiyan (Indian Health Service, IHS) ng lugar ng Dibisyon ng Kalusugan ng Bibig (Division of Oral Health, DOH). Paano gumagana ang iyong planong dental Ang LIBERTY ay isang planong dental na nakakontrata sa DHCS. Ang LIBERTY ay isang pinamamahalaang pangangalaga na planong dental Ang mga plano sa pinamamahalaang pangangalaga ay isang mabisang-paggasta na paggamit ng mga tagatulong sa pangangalagang dental na nagpapahusay ng pagkuha ng pangangalagang dental at tumitiyak ng kalidad ng pangangalaga. Ang LIBERTY ay nagtatrabahong kasama ng mga dentista at ibang mga tagapagkaloob sa aming lugar ng serbisyo upang magkaloob ng pangangalagang dental sa iyo, ang aming miyembro. Ang Mga Serbisyong Pangmiyembro ay magsasabi sa iyo kung paano gumagana ang LIBERTY at kung paano kumuha ng pangangalagang dental na kailangan mo. Ang Mga Serbisyong Pangmiyembro ay makakatulong sa iyo na: Humanap ng isang dentista ng pangunahing pangangalaga (PCD) Magtakda ng isang appointment sa iyong PCD Kumuha ng bagong kard ng ID ng Miyembro ng LIBERTY Kumuha ng impormasyon tungkol sa sakop at di-sakop na mga serbisyo Kumuha ng mga serbisyong transportasyon Maintindihan kung paano iulat at lutasin ang mga karaingan at apela Kumuha ng listahan ng mga dentista Humiling ng mga materyal ng miyembro Sagutin ang ibang mga tanong mo Upang makakuha ng karagdagang kaalaman, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). O humanap ng impormasyon tungkol sa serbisyo sa miyembro online sa Pagpapalit ng mga planong dental Maaari kang umalis sa LIBERTY at sumama sa ibang planong dental kahit kailan. Tawagan ang Call Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) upang pumili ng isang bagong plano. Makakatawag ka sa pagitan ng 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m. Lunes hanggang Biyernes, o bisitahin ang Kailangan ng hanggang 45 araw ng kalendaryo upang maproseso ang iyong kahilingan na umalis sa LIBERTY. Upang malaman kung inaprobahan ng Health Care Options ang iyong kahilingan, tumawag sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 18
2 | Tungkol sa iyong planong dental Kung gusto mong umalis sa LIBERTY nang mas maaga, maaari kang humiling sa Health Care Options ng isang pinadali (mabilis) na pag-alis sa pagkakatala. Kung ang dahilan ng iyong kahilingan ay nakatutugon sa mga tuntunin para sa pinabilis na pag-alis sa pagkakatala, tatanggap ka ng isang liham upang sabihin sa iyo na ikaw ay inalis na sa pagkakatala. Maaari mong hilingin na umalis sa LIBERTY nang personal sa iyong lokal na opisina sa mga serbisyong pantao ng county. Hanapin ang iyong lokal na opisina sa o tumawag sa 1-800-300-1506 upang makontak ang Covered California. Dapat mong ipagpatuloy ang pagpapatingin sa dentistang nakalista sa iyong kard ng ID hanggang tumanggap ka ng liham mula sa Health Care Options. Pagpapatuloy ng pangangalaga Kung nagpapatingin ka ngayon sa mga dentistang wals sa network ng LIBERTY , maaaring magawa mong patuloy na magpatingin sa mga ito para sa hanggang 12 buwan. Kung ang iyong (mga) dentista ay hindi sumapi sa aming network bago matapos ang 12 buwan, kakailanganin mong lumipat sa isang dentistang nasa network ng LIBERTY. May karapatan ka sa mga serbisyong dental sa pamamagitan ng (mga) dentistang wala sa network ng LIBERTY para sa mga partikular na benepisyong dental. Tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) upang makita kung kuwalipikado ka para sa serbisyong ito, o upang kumuha ng isang kopya ng patakaran sa Pagpapatuloy ng Pangangalaga ng LIBERTY. Mga estudyante ng kolehiyo na lumipat sa isang bagong county Kung lumipat ka sa isang bagong county upang mag-aral sa kolehiyo, maaari ka pa ring kumuha ng mga serbisyo ng LIBERTY , kahit hindi naglilingkod sa iyong bagong county ang LIBERTY. O maaari kang kumuha ng mga serbisyo sa pamamagitan ng regular na Medi-Cal, kilala rin bilang Bayad-para-sa-Serbisyo (Fee-for-Service, FFS) na Medi-Cal. Ito ay tinatawag na pagpapatuloy ng pangangalaga. Ang LIBERTY ay nagkakaloob ng pagpapatuloy sa mga serbisyong pangangalaga para sa mga estudyante ng kolehiyo kung: Ito ay isang emerhensiya Upang makakuha ng karagdagang kaalaman tungkol sa pagpapatuloy ng mga serbisyong pangangalaga, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Mga dentistang umalis sa LIBERTY Kung ang iyong dentista ay tumigil sa pagtatrabaho sa LIBERTY, maaari kang patuloy na makagawa ng mga serbisyo mula sa dentistang iyon. Ito ay isang anyo ng pagpapatuloy ng pangangalaga. Ang LIBERTY ay nagkakaloob ng pagpapatuloy ng mga serbisyong pangangalaga para sa: ▪ Mga serbisyong hindi pa natatapos ng dentista bago umalis sa LIBERTY Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 19
2 | Tungkol sa iyong planong dental ▪ Mga serbisyong hindi pa natatapos ng isang labas ng network na dentista noong maging aktibo ka sa Health Net Ang LIBERTY ay nagkakaloob ng pagpapatuloy ng mga serbisyong pangangalaga kung ang mga sumusunod na tadhana ay natugunan: ▪ Ang mga serbisyo ay sakop sa ilalim ng iyong planong dental ▪ Ang mga serbisyo ay dental na kailangan ▪ Ang mga serbisyo ay nakatutugon sa aming mga patnubay na pangklinika ▪ Wala kang daan sa isang tagapagkaloob na dental ng LIBERTY Ang LIBERTY ay hindi nagkakaloob ng pagpapatuloy ng pangangalaga na mga serbisyo kung ang mga sumusunod ana tadhana ay natugunan: ▪ Ang mga serbisyo ay hindi sakop sa ilalim ng iyong planong dental ▪ Ang mga serbisyo ay hindi dental na kailangan ▪ Ang mga serbisyo ay hindi nakatutugon sa mga patuntunang pangklinika ▪ Wala kang daan sa isang tagapagkaloob na dental ng LIBERTY Upang makakuha ng karagdagang kaalaman tungkol sa pagpapatuloy ng mga serbisyong pangangalaga, 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Mga gastos Mga gastos ng miyembro Ang LIBERTY ay naglilingkod sa mga taong kuwalipikado para sa Medi-Cal. Ang mga miyembro ng LIBERTY ay hindi kailangang magbayad para sa mga sakop na serbisyo. Hindi ka magkakaroon ng mga premium, co-pay o deductible. Maaaring kailanganin mong magbayad ng isang bahagi ng iyong mga gastos sa pangangalagang dental bawat buwan bago magkabisa ang mga benepisyo. Ito ay tinatawag na kabahagi sa gastos. Ang halaga ng iyong kabahagi sa gastos ay depende sa iyong kita at mga kakayahan. Para sa mga tanong tungkol sa kabahagi sa gastos, kontakin ang iyong lokal na opisina sa mga serbisyong pantao ng county. Hanapin ang iyong lokal na opisina sa Paano binabayaran ang isang dentista Ang LIBERTY ay nagbabayad sa mga dentista sa mga sumusunod na paraan: ▪ Mga pagbabayad na capitation Ang LIBERTY ay nagbabayad sa ilang dentista ng isang nakatakdang halaga ng pera bawat buwan para sa bawat miyembro ng LIBERTY. Ito ay tinatawag ng isang pagbabayad na capitation. Ang LIBERTY at mga dentista ay nagtatrabahong magkakasama upang ipasiya ang halaga ng bayad. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 20
2 | Tungkol sa iyong planong dental ▪ Bayad-para-sa-serbisyo na mga pagbabayad Ang ilang dentista ay nagbibigay ng pangangalagang dental sa mga miyembro ng LIBERTY at saka ipinadadala sa LIBERTY ang isang singil para sa mga serbisyong ipinagkakaloob ng mga ito Ito ay tinatawag ng isang bayad-para-sa-serbisyo na pagbabayad. Ang LIBERTY at mga dentista ay nagtatrabahong magkakasama upang ipasiya kung magkano ang mga halaga ng bawat serbisyo. Upang makakuha ng karagdagang kaalaman tungkol sa kung paano nagbabayad ang LIBERTY sa mga dentista, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Paghingi sa amin na bayaran ang isang singil Kung tumanggap ka ng isang singil para sa isang sakop na serbisyo, tawagan agad ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Kung nagbabayad ka para sa isang serbisyo na sa palagay mo ay dapat sakupin ng LIBERTY , magharap ng claim sa amin. Tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) upang humingi ng isang porma para sa claim, o para sa tulong sa pagharap ng isang claim. Gumamit ng isang porma ng claim at sabihin sa amin sa pamamagitan ng sulat kung bakit kinailangan mong magbayad. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 21
3. Paano kumuha ng pangangalagang dental Pagkuha ng mga serbisyong dental MANGYARING BASAHIN ANG SUMUSUNOD NA IMPORMASYON UPANG MALAMAN MO KUNG SAAN O SA ANONG GRUPO NG MGA TAGAPAGKALOOB MAAARING MAKUHA ANG PANGANGALAGANG DENTAL. Magagawa mong simulan ang pagkuha ng mga serbisyong pangangalagang dental sa petsa ng pagkakabisa ng pagsakop sa iyo. Laging Dalhin ang iyong kard ng ID sa planong dental at kard ng BIC ng Medi-Cal. Huwag hayaang gamitin ng iba ang iyong kard ng ID o kard ng BIC. Ang mga dentista ay tinatawag ding mga tagapagkaloob na dental. Ang mga bagong miyembro ay dapat pumili ng isang dentista ng pangunahing pangangalaga (PCD) sa aming network. Ang network ng LIBERTY ay isang grupo ng mga dentista na nagtatrabahong sa amin. Dapat kang pumili ng isang PCD sa loob ng 30 araw mula sa panahon na naging miyembro ka ng LIBERTY. Kung hindi ka pumili ng isang PCD, pipili kami para sa iyo. Maaari mong piliin ang iisang PCD o magkakaibang PCD para sa lahat ng mga miyembro ng pamilya. Kung ikaw ay may isang dentistang gusto mong panatilihin, o gusto mong humanap ng isang bagong PCD, maaari kang tumingin sa Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental. Ito ay may listahan ng lahat ng mga PCD sa aming network ng plano. Ang Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental ay may ibang impormasyon upang tulungan ka na pumili. Kung kailangan mo ng isang Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental, tumawag sa 888-703- 6999 (TTY 800-735-2929). Matatagpuan mo rin ang Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental sa aming website sa Kung hindi mo makuha ang pangangalagang kailangan mo mula sa isang kalahok na tagapagkaloob na dental sa aming network, ang iyong PCD ay dapat humingi ng pag- aproba sa LIBERTY upang ipadala sa iyo ang isang labas-ng-network na tagapagkaloob. Basahin ang iba pang bahagi ng kabanatang ito upang makakuha ng karagdagang kaalaman tungkol sa mga PCD, sa aming Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental at aming network ng tagapagkaloob na dental. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 22
3 | Paano kumuha ng pangangalagang dental Kapag tatawag ka para sa isang appointment sa iyong PCD, sabihin sa taong sasagot sa telepono na ikaw ay isang miyembro ng LIBERTY. Ibigay ang iyong numero ng ID sa planong dental. Upang makuha ang pinakamarami mula sa iyong pagbisitang dental: ▪ Dalhin ang iyong kard ng identipikasyon para sa Medi-Cal (BIC) ▪ Dalhin ang iyong ID para sa planong dental. ▪ Dalhin ang iyong balidong kard ng ID sa California o lisensiya sa pagmamaneho ▪ Alamin ang iyong Numero ng Social Security ▪ Dalhin ang iyong listahan ng mga gamot ▪ Maging handang makipag-usap sa iyong PCD tungkol sa anumang mga problemang dental na napansin mo para sa sarili o sa iyong mga anak. Tiyakin na tawagan ang tanggapan ng iyong PCD kung mahuhuli ka o hindi makapupunta sa iyong appointment. Pangkaraniwang pangangalagang dental Ang kalusugan ng bibig ay isang mahalagang bahagi ng kabuuang kalusugan at kapakanan. Ang programang Medi-Cal Dental ay nagrerekomenda na magsimula ang mga bata na magpatingin sa isang dentista kapag nagkaroon ng unang ngipin o bago ang kanilang unang kaarawan. Ang pangkaraniwang pangangalaga ay isang palagiang pangangalagang dental. Ang LIBERTY ay sumasakop sa pangkaraniwang pangangalaga mula sa iyong PCD. Ang ilang serbisyo ay maaaring irekomenda sa mga dentista na mga espesyalista, at ang ilang serbisyo ay maaaring mangailangan ng nauunang pag-aproba (nauunang awtorisasyon). Ang lahat ng serbisyong dental ay dapat makatugon sa mga iniaatas ng programang Medi-Cal Dental upang masakop. Ang mga serbisyong dental na maaaring sakupin para sa mga bata ay: ▪ Mga pagsusuri at x-ray ▪ Mga paglilinis ▪ Mga paggamot ng fluoride ▪ Mga sealant ▪ Mga pasta ▪ Mga crown ▪ Mga pagbunot ng ngipin ▪ Mga root canal ▪ Mga brace ▪ Mga kasangkapan upang palitan ang mga nawalang ngipin Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 23
3 | Paano kumuha ng pangangalagang dental Ang mga serbisyong dental na maaaring sakupin para sa mga nasa hustong gulang ay: ▪ Mga pagsusuri at x-ray ▪ Mga paglilinis ▪ Mga malalim na paglilinis (scaling at root planing) ▪ Mga paggamot ng fluoride ▪ Mga pasta ▪ Naproseso sa laboratoryo na mga crown ▪ Mga anterior root canal (mga pangharap na ngipin) ▪ Mga pagbunot ng ngipin ▪ Mga prefabricated crown ▪ Mga buo at di-buong pustiso ▪ Ibang medikal na kailangan na mga serbisyong dental Para sa isang buong listahan ng mga serbisyong dental sa bata at nasa hustong gulang, basahin ang Kabanata 4 sa hanbuk na ito. Apurahang pangangalaga Ang LIBERTY ay sumasakop sa pang-emerhensiyang pangangalagang dental. Kung kailangan mo kaagad ng isang dentista pero ito ay hindi isang emerhensiya, ang mga appointment para sa apurahang pangangalaga ay makukuha sa loob n 72 oras. Sa mga pangkaraniwang oras ng tanggapang dental, maaari mong tawagan ang iyong dentista para sa tulong. Kung lampas na ng mga oras ng tanggapan, subukang tawagan muna ang iyong dentista. Kung hindi mo makontak ang iyong dentista, tawagan ang LIBERTY anumang oras sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para sa tulong. Pang-emerhensiyang pangangalagang dental Ang LIBERTY ay sumasakop sa pang-emerhensiyang pangangalagang dental. Ang emerhensiyang dental ay maaaring isang pananakit, pagdurugo, o pamamaga na maaaring magdulot ng pinsala kung hindi mareremedyuhan agad. Makakakuha ka ng pang-emerhensiyang pangangalagang dental 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Hindi mo kailangan ng pag-aproba mula sa LIBERTY upang kumuha ng pang- emerhensiyang pangangalaga. Sa mga pangkaraniwang oras ng tanggapan, maaari mong tawagan ang iyong dentista para sa tulong. Kung lampas na ang mga oras ng tanggapan, subukang tawagan muna ang iyong dentista. Kung hindi mo makontak ang iyong dentista, tawagan ang LIBERTY anumang oras sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para sa tulong. Tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na ospital. Kung ikaw ay wala sa bahay, Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 24
3 | Paano kumuha ng pangangalagang dental makakahanap ka ng dentista na malapit sa iyo upang kumuha ng pang-emerhensiyang pangangalaga. Ang mga dentistang hindi kinontrata ng LIBERTY ay maaaring sumingil sa iyo para sa pang-emerhensiyang pangangalaga. Kung nagbayad ka para sa pang- emerhensiyang pangangalaga, babayaran ka namin Para sa mga medikal na emerhensiya, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na silid ng emerhensiya. Kung kailangan mo ng tulong tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 p.m. Ang tawag ay libre. Saan dapat kumuha ng pangangalagang dental Makukuma mo ang karamihan ng iyong pangangalaga mua sa iyong PCD. Ang iyong PCD ay magbibigay sa iyo ng karamihan ng iyong pangkaraniwang pangangalagang dental. Ang iyong PCD ay magrerekomenda (magpapadala) sa iyo sa mga espesyalista kung kailangan mo ang mga ito. Direktoryo ng Tagapagkaloob na Dental Ang Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental ng LIBERTY ay naglilista ng mga tagapagkaloob na kalahok sa network ng LIBERTY. Ang network ay ang grupo ng mga tagapagkaloob na nagtatrabaho sa LIBERTY. Ang Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental ng LIBERTY ay naglilista ng mga dentista, mga espesyalistang dentista, Pederal na Kuwalipikadong mga Sentrong Pangkalusugan (Federally Qualified Health Centers, FQHCs), Mga Sentrong Pangkalusugan ng Indiyan (Indian Health Centers, IHC) at mga Klinikang Pangkalusugan ng Katutubong Amerikano. Ang Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental ay may mga pangalan, adddress, numero ng telepono, mga oras ng trabaho at mga wikang sinasalita. Ito ay nagsasabi sa iyo kung ang tagapagkaloob ay tumatanggap ng mga bagong pasyente. Ito ay nagbibigay sa iyo ng antas ng kadaliang puntahan ang gusali. Mahahanap mo ang online na Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental sa Kung kailangan mo ng isang nakalimbag na Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Network ng Tagapagkaloob na Dental Ang network ng tagapagkaloob na dental ay ang grupo ng mga dentista at mga espesyalistang dentista na nagtatrabaho sa LIBERTY. Tatanggapin mo ang iyong mga sakop na serbisyo sa pamamagitan ng aming network. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 25
3 | Paano kumuha ng pangangalagang dental Loob ng network iyong mga Gagamitin mo ang mga dentista sa network ng LIBERTY para sa pangangailangan ng pangangalagang dental. Tatanggap ka ng panghadlang at pangkaraniwang pangangalaga mula sa iyong PCD. Gagamit ka rin ng mga espesyalista at ibang mga tagapagkaloob sa aming network. Upang kumuha ng isang Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental, tumawag sa 888-703- 6999 (TTY 800-735-2929). O mahahanap mo ang aming Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental online sa Para sa apurahan o pang-emerhensiyang pangangalagang dental, tawagan ang iyong PCD. Kung gusto mo ng tulong upang magtakda ng isang appointment, o wala sa iyong lugar ng tahanan, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Para sa medikal na pang-emerhensiyang pangangalaga, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na silid ng emerhensiya. Labas ng network Ang labas-ng-network na mga tagapagkaloob ay ang walang pakikipagkasundong magtrabaho sa LIBERTY. Maliban sa apurahan o pang-emerhensiyang pangangalaga, maaaring kailangan mong bayaran ang pangangalaga mula sa mga tagapagkaloob na nasa labas ng network. Kung kailangan mo ng sakop na mga serbisyong pangangalagang dental, maaari kang makakuha ng mga ito sa labas ng network nang wala kang babayaran sa kondisyon na ang mga ito ay medikal na kailangan at hindi makukuha sa network. Kung kailangan mo ng tulong sa labas-ng-network na mga serbisyo, tumawag sa 888-703- 6999 (TTY 800-735-2929). Kung ikaw ay nasa labas ng aming lugar ng serbisyo at kailangan ng pangangalaga na hindi isang emerhensiya, tawagan agad ang iyong PCD. O tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800- 735-2929). Kung may mga tanong ka tungkol sa labas-ng-network o labas-ng-lugar na pangangalaga, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Mga dentista Pipili ka ng isang Dentista ng Pangunahing Pangangalaga (PCD) mula sa Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental ng the LIBERTY. Ang iyong PCD ay dapat na isang kalahok na dentista. Ito ay nangangahulugang ang dentista ay nasa aming network. Upang kumuha ng kopya ng aming Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Dapat ka ring tumawag kung gusto mong makasiguro na ang PCD na gusto mo ay tumatanggap ng mga bagong pasyente. Kung nagpapatingin ka sa isang dentista para sa mga partikular na kondisyon bago ka naging miyembro ng LIBERTY, maaaring magawa mong patuloy na magpatingin sa Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 26
3 | Paano kumuha ng pangangalagang dental dentistang iyon. Ito ay tinatawag na pagpapatuloy ng pangangalaga. Mababasa mo ang iba pa tungkol sa pagpapatuloy ng pangangalaga sa pahina 17 ng hanbuk na ito. Upang makakuha ng karagdagang kaalaman, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Dentista ng pangunahing pangangalaga (PCD) Ang mga bagong miyembro ay dapat pumili ng isang PCD sa loob ng 30 araw ng pagpapatala sa LIBERTY. Maaari kang pumili ng isang pangkalahatang dentista bilang iyong PCD. Maaari mong piliin ang isang Pederal na Kuwalipikadong Sentrong Pangkalusugan (Federally Qualified Health Center, FQHC), klinikang pangkomjunidad, Klinikang Pangkalusugan ng Katutubong Amerikano o ibang pasilidad ng pangunahing pangangalaga na may mga serbisyong dental bilang iyong PCD kung ang mga ito ay nasa network ng LIBERTY at kung ikaw ay kuwalipikado para sa mga serbisyo ng mga ito. Ang mga sentrong ito ay nasa mga lugar na hindi marami ang makukuhang mga serbisyong pangangalagang dental. Maaari kang pumili ng kapareho o ibang PCD para sa lahat sa iyong pamiya na miyembro ng LIBERTY. Kung hindi ka pumili ng isang PCD sa loob ng 30 araw, ang isang dentistang nagtatrabaho sa LIBERTY ay pipiliin para sa iyo. Ang iyong PCD ay: ▪ Aalam ng iyong mga pangangalagang dental ▪ Magpapanatili ng iyong mga rekord na dental ▪ Magbibigay sa iyo ng panghadlang at pangkaraniwang pangangalagang dental na kailangan mo ▪ Magrererekomenda (magpapadala) sa iyo sa isang espesyalista kung kailangan mo nito Maaari mong tingnan ang Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental upang mahanap ang isang PCD sa network ng LIBERTY. Ang Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental ay may listahan ng mga FQHC na nagtatrabaho sa LIBERTY. Mahahanap mo ang Direktoryo ng Tagapagkaloob na dental online sa O tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Makatatawag ka rin upang malaman kung ang PCD na gusto m ay tumatanggap ng mga bagong pasyente. Pagpili ng mga Dentista Ikaw ang pinakamahusay na nakakaalam ng iyong mga pangangailangan ng pangangalagang dental, kaya pinakamabuting ikaw ang pumili ng iyong PCD. Pinakamabuting manatili sa isang PCD upang malaman niya ang iyong mga pangangailangan ng pangangalagang dental. Gayunman, kung gusto mong palitan ang Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 27
3 | Paano kumuha ng pangangalagang dental iyong PCD, maaari kang magpalit nang isang beses sa bawat buwan. Dapat kang pumili ng isang PCD na nasa network ng tagapagkaloob na dental ng LIBERTY at tumatanggap ng mga bagong pasyente. Ang iyong bagong pinili ay magiging iyong PCD sa unang araw ng susunod na buwan pagkatapos mong gawin ang pagpapalit. Upang palitan ang iyong PCD, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Maaaring papalitan sa iyo ang iyong PCD kung ang PCD ay hindi tumatanggap ng mga bagong pasyente, umalis na sa aming network, o hindi nagbibigay ng pangangalaga sa mga pasyenteng may edad na katulad ng sa iyo. Ang LIBERTY o ang iyong PCD ay maaari ring magsabi sa iyo na palitan ang isang PCD kung hindi hindi mo makasundo ang iyong PCD, o kung hindi ka nakakarating o nahuhuli sa mga appointment. Kung kailangan naming palitan ang iyong PCD, sasabihin namin sa iyo sa sulat. Kung magpapalit ka ng PCD, tatanggap ka sa koreo ng isang bagong kard ng ID ng miyembro sa planong dental. Ito ay magtataglay ng pangalan ng iyong bagong PCD. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro kung may mga tanong ka tungkol sa pagkuha ng isang bagong kard ng ID. Mga appointment at pagbisita Kapag kailangan mo ng pangangalagang dental: ▪ Tawagan ang iyong PCD ▪ Ihanda ang iyong numero ng ID ng Miyembro ng LIBERTY sa pagtawag ▪ Mag-iwan ng mensahe na kasama ang iyong pangalan at numero ng telepono kung sarado ang tanggapan ▪ Dalhin sa iyong appointment ang iyong kard ng BIC at ID sa planong dental ▪ Magdala ng kard ng identipikasyon o lisensiya sa pagmamaneho ▪ Dumating sa oras ng iyong appointment ▪ Tumawag agad kung hindi ka aabot o mahuhuli sa iyong appointment ▪ Ihanda ang iyong mga tanong kung sakaling kailanganin mo ang mga ito Pagbabayad Hindi mo kailangang magbayad ng mga deductible o mga co-pay para sa mga sakop na serbisyo. Hindi ka tatanggap ng singil mula sa isang dentista. Maaari kang tumanggap ng isang Paliwanag ng mga Benepisyo (Explanation of Benefits, EOB) o isang pahayag mula sa isang dentista. Ang mga EOB at mga pahayag ay hindi mga singil. Kung tumanggap ka ng singil, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Sabihin sa amin ang halagang siningil, ang petsa ng serbisyo at dahilan para sa singil. Kung tumanggap ka ng singil o pinagbabayad ng isang co-pay, maaari ka ring magharap ng isang porma ng claim. Kakailanganin mong sabihin sa amin sa sulat kung bakit kinailangan mong magbayad para sa aytem o serbisyo. Susuriin namin ang iyong claim at pagpapasiyahan kung mababawi mo ang pera. Para sa mga tanong o upang humingi ng Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 28
3 | Paano kumuha ng pangangalagang dental isang porma ng claim, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Mga Pagrekomenda Ang iyong PCD ay magbibigay sa iyo ng pagrekomenda upang ipadala ka sa isang espesyalista kung kailangan mo nito. Ang isang espesyalista ay isang dentistang may karagdagang edukasyon sa isang lugar ng dentistriya. Ang iyong PCD ay magtatrabahong kasama mo upang pumili ng isang espesyalista. Ang tanggapan iyong PCD ay makatutulong sa iyo na magtakda ng panahon upang magpatingin sa isang espesyalista. Ang iyong PCD ay maaaring magbigay sa iyo ng isang pormang dadalhin sa espesyalistang dentista. Kukumpletuhin ng espesyalista ang porma at ipadadala pabalik sa iyong PCD. Upang gusto mo ng kopya ng aming patakaran sa pagrekomenda, tumawag sa 888-703- 6999 (TTY 800-735-2929). Hindi mo kailangan ng pagrekomenda para sa: ▪ Mga pagbisita ng PCD ▪ Apurahan o pang-emerhensiyang pangangalaga Nauunang pag-aproba Para sa ilang uri ng pangangalaga, kakailanganin ng iyong PCD o espesyalista na magtanong sa amin bago mo makuha ang pangangalaga. Ito ay tinatawag na nauunang awtorisasyon o nauuang pag-aproba. Ito ay nangangahulugang ang LIBERTY ay sumasang-ayon na ang pangangalaga ay medikal na kailangan. Ang pangangalaga ay medikal na kailangan kung ito ay upang patigilin at tanggalin ang sakit na orofacial, impeksyon, at pananakit, upang ibalik ang anyo at pagganap ng dentition, o upang itama ang pagkasira ng pigura ng mukha o maling pagganap. Ang mga serbisyong dental ay dapat makatugon sa mga tuntunin ng programang Medi-Cal para sa pagiging medikal na kailangan. Ang mga serbisyong dental na ito ay nangangailangan ng nauunang pag-aproba, kahit na ginagawa ang mga ito ng isang dentistang nasa network ng LIBERTY : ▪ Mga root canal ▪ Mga crown ▪ Mga buong pustiso ▪ Mga reline ng pustiso ▪ Mga malalim na paglilinis (scaling at root planing) ▪ Pangkalahatang Pampamanhid at IV sedation Ang ibang mga serbisyong dental na inirerekomenda ng iyong dentista ay maaaring mangailangan din ng nauunang pag-aproba. Para sa ilang serbisyo, tulad ng pangangalaga mula sa isang espesyalista, kailangan mo Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 29
3 | Paano kumuha ng pangangalagang dental ng nauunang pag-aproba kung kinukuha mo ang pangangalaga mula sa labas ng network. Magpapasiya kami sa loob ng 5 araw ng trabaho, para sa pangkaraniwang serbisyo, o 72 oras para sa apurahang pangangalaga. Sinusuri namin ang kahilingan upang pagpasiyahan kung ang pangangalaga ay medikal na kailangan at sakop. Kami ay hindi nagbabayad sa aming mga tagasuri upang ipagkait ang pagsakop o mga serbisyong dental. Kung hindi namin aprobahan ang pangangalaga, sasabihin namin sa iyo kung bakit. Kokontakin ka ng LIBERTY kung kailangan mo ng impormasyon o karagdagang panahon upang suriin ang iyong kahilingan. Mga ikalawang opinyon Maaaring gustuhin mo ng ikalawang opinyon tungkol sa pangangalaga na sinasabing kailangan ng iyong PCD, o tungkol sa pagsusuri sa iyo o plano sa paggamot. Halimbawa, maaaring gustuhin mo ng ikalawang opinyon kung hindi ka sigurado na kailangan mo ng isang paggamot o pag-opera. Upang kumuha ng ikalawang opinyon, tawagan ang iyong PCD. Maaari kang irekomenda ng iyong PCD sa isang tagapagkaloob na kasama sa network para sa isang ikalawang opinyon. O tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Magbabayad kami para sa isang ikalawang opinyon kung ito ay hihingin mo o ng iyong dentistang kasama sa network at kukuha ka ng ikalawang opinyon mula sa isang dentistang kasama sa network. Hindi mo kailangan ng permiso mula sa ain upang kumuha ng ikalawang opinyon kung ang dentistang pinili mo para sa ikalawang opinyon ay inaprobahan. Kung kailangan mo ng apurahang kahilingan, pagpapasiyahan namin ito sa loob ng 72 oras. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929 ). Kung tanggihan namin ang iyong kahilingan para sa isang ikalawang opinyon, maaari kang umapela. Upang makakuha ng karagdagang kaalaman tungkol sa mga apela, pumunta sa pahina 53 sa hanbuk na ito. Nasa Panahong Daan sa Pangangalaga Ang LIBERTY ay dapat magkaloob ng mga appointment sa loob ng mga sumusunod na takdang panahon: ▪ Ang mga pangkaraniwang appoinment (kabilang ang mga panghadlang na pangangalaga) - 4 na linggo ▪ Mga appointment sa espesyalista - 30 araw ng trabaho (nasa edad na 21+); 30 araw ng kalendaryo (mas mababa sa edad na 21) ▪ Mga appointment sa apurahang pangangalaga - 72 oras ▪ Pang-emerhensiyang pangangalaga - Dapat makuha 24 na oras, 7 araw kada linggo Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 30
4. Mga benepisyo at serbisyo Ang sinasakop ng iyong planong dental Sa seksyong ito, ipinaliliwanag namin ang lahat ng iyong mga sakop na serbisyo bilang isang miyembro ng LIBERTY. Ang iyong mga sakop na serbisyo ay libre kung ang mga ito ay medikal na kailangan. Ang pangangalaga ay medikal na kailangan kung ito ay upang patigilin at tanggalin ang orofacial na sakit, impeksyon, at pananakit, upang ibalik ang anyo at pagganap ng dentition, at upang itama ang pagkasira ng pigura ng mukha o maling pagganap. Kami ay nag-aalay ng mga ganitong uri ng mga serbisyong dental: Uri ng Serbisyo Mga halimbawa Diyagnostiko Mga pagsusuri, x-ray Panghadlang Mga paglilinis, paggamot ng fluoride, sealant Pagpapanumbalik Mga pasta, crown Endodontic Mga pulpotomy, root canal Periodontal Pag-opera ng gilagid Kaagad at kumpletong mga pustiso, mga reline Natatanggal na Prosthodontics Pambibig at Maxillofacial na pag-opera Mga Pagbunot Mga Orthontice Mga Adjunctive Mga brace Sedation, pangkalahatang pampamanhid Basahin ang buod ng mga benepisyo at bawat isa ng mga seksyon sa ibaba upang makakuha ng karagdagang kaalaman tungkol sa mga eksaktong serbisyo na makukuha mo. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 31
4 | Mga benepisyo at serbisyo Buod ng mga benepisyo Nasa ibaba ang isang buod ng mga benepisyong dental para sa mga nasa hustong gulang at bata: Benepisyo Hindi benepisyot Pamamaraan Buong Saklaw Limitadong Saklaw Kaugnay ng Pagbubuntis Naninirahan sa isang Pasilidad (SNF/ICF) Pagtaya ng Bibig (Mas mababa sa edad na 3) Unang Pagsusuri (Edad 3+) Pana-panahong Pagsusuri (Edad 3+) Mga Regular na Paglilinis Fluoride Mga Nagpapanumbalik na Serbisyo - Mga Pasta/Crown Mga crown* Scaling at Root Planing (malalim na paglilinis)**) Periodontal na Pagpapanatili (mga gilagid) Mga root canal sa mga pangharap na ngipin (sa harap) Mga Panghulihang Root Canal (sa likod) Mga Di-buong Pustiso Mga Buong Pustiso Mga Pagbunot/Pambibig at Maxillofacial na Pag- opera Mga Pang-emerhensiyang Serbisyo Mga Eksepsiyon: *1. Hindi isang benepisyo sa mas mababa sa edad na 13 2. Higit sa edad na 21, ipinahihintulot sa ilalim ng mga natatanging kalagayan para sa panlikod na ngipin. * Hindi isang benepisyo sa wala pa sa edad na 13 Ipinahihintulot sa ilalim ng mga natatanging kalagayan. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 32
4 | Mga benepisyo at serbisyo Dalas ng mga serbisyo Ang mga serbisyong dental ay sakop kung medikal na kailangan. Gayunman, para sa ilang serbisyo, may mga limitasyon sa kung ilang beses ka maaaring tumanggap ng serbisyo sa loob ng isang tinukoy na panahon. Nasa ibaba ang mga karaniwang serbisyo na may mga limitasyon: ▪ Mga Pagsusuri - Bawat 5 na buwan (mas mababa sa edad na 21); Bawat 12 buwan (nasa edad na 21+) ▪ Bite-wing na mga x-ray - Bawat 6 na buwan ▪ Buong bibig na mga x-ray - Bawat 36 na buwan ▪ Panoramic na mga x-ray - Bawat 36 na buwan ▪ Paglilinis ng ngipin - Bawat 6 na buwan (mas mababa sa edad na 21); Bawat 12 buwan (nasa edad na 21+) ▪ Topical fluoride - Bawat 6 na buwan (mas mababa sa edad na 21); Bawat 12 buwan (nasa edad na 21+) ▪ Mga dental sealant - Bawat 36 na buwan (mas mababa sa edad na 21 lamang) ▪ Mga pasta - Bawat 12 buwan (kada ngipin ng beybi); Bawat 36 na buwan (kada permanenteng ngipin) ▪ Mga crown - Bawat 5 taon (edad 13+) ▪ Malalim na paglilinis (scaling/root planing) - Bawat 24 na buwan kada quadrant (edad 13+) ▪ Mga buo at di-buong pustiso - Bawat 5 taon ▪ Pagkumpuni ng pustiso at mga reline - Dalawang beses kada taon Mga karagdagang serbisyong pangangalagang dental sa bata Mga serbisyong Maaga at Pana-panahong Pagsusuri, Diyagnostiko at Paggamot (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT) Sinasakop namin ang mga serbisyong EPSDT. Kabilang sa mga serbisyong EPSDT ang lahat ng serbisyong sakop ng Denti-Cal. Kung ikaw ay wala pang 21, maaari kang tumanggap ng mga karagdagang serbisyo na hindi sakop ng Denti-Cal kung ang mga ito ay medikal na kailangan. Ang mga serbisyong ito ay bilang karagdagan sa mga regular na benepisyo ng Denti-Cal. Kung kailangan mo ng isa sa mga karagdagang serbisyong ito, ang iyong dentista ay magtatanong sa amin. Lahat ng mga kahilingan ay ipinadadala sa LIBERTY para sa pag- aproba. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga benepisyo ng EPSDT, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 33
4 | Mga benepisyo at serbisyo Di-Emerhensiyang Medikal na Transportasyon Ikaw ay karapat-dapat gumamit ng Di-Emerhensiyang Medikal na Transportasyon (Non- Emergency Medical Transportation, NEMT) kapag ikaw ay pisikal o medikal na walang kakayahang makarating sa iyong medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, tren, o taksi, at ang plano ay nagbabayad para sa iyong kondisyong dental. Ang NEMT ay isang amblansiya, litter van, wheelchair van o paghahatid na panghimpapawid. Ang NEMT ay hindi isang kotse, bus o taksi. Ang LIBERTY ay nagpapahintulot ng pinakamababang gastos na NEMT para sa iyong mga medikal na pangangailangan kapag kailangan mo ng masasakyan patungo sa iyong appointment. Iyon ay nangangahulugan, halimbawa, na kung ikaw ay pisikal o medikal na may kakayahang ihatid sa pamamagitan ng isang wheelchair van, ang LIBERTY ay hindi magbabayad para sa isang ambulansiya. Ikaw ay karapat-dapat lamang para sa transportasyong panghimpapawid kung ang iyong medikal na kondisyon ay ginagawang imposible ang anumang anyo ng transportasyon sa lupa. Ang NEMT ay dapat gamitin kapag: ▪ Pisikal o medikal na kailangan gaya ng ipinasiya ng isang nakasulat na tagubilin ng isang doktor; o ▪ Hindi mo kayang pisikal o medikal na gumamit ng isang bus, taksi, kotse o van upang makarating sa iyong appointment; ▪ Naunang inaprobahan ng LIBERTY na may isang nakasulat na tagubilin ng isang doktor. Upang humingi ng NEMT, mangyaring tawagan ang LIBERTY sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) hindi kukulangin sa 10 araw ng trabaho (Lunes-Biyernes) bago ang iyong appointment. Para sa apurahang appointment, mangyaring tumawag sa pinakamaagang panahon na magagawa. Mangyaring ihanda ang iyong kard ng ID ng miyembro kapag tatawag ka. Mga Limitasyon ng NEMT Walang mga limitasyon para sa pagtanggap ng NEMT sa o mula sa mga appointment na dental na sakop sa ilalim ng LIBERTY kapag ang isang tagapagkaloob ay nagtagubilin nito para sa iyo. Ano ang Hindi Angkop? Ang iyong pisikal at medikal na kondisyon ay nagpapahintulot sa iyo na makarating sa iyong appointment na medikal sa pamamagitan ng kotse, bus, taksi, o ibang madaling makuhang mga paraan ng transportasyon. Ang transportasyon ay hindi ipagkakaloob kung ang serbisyo ay hindi sakop ng LIBERTY. Ang isang listahan ng mga sakop na serbisyo ay nasa loob nitong hanbuk ng miyembro. Gastos ng Miyembro Walang gastsos kapag ang transportasyon ay ipinahintulot ng LIBERTY. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 34
4 | Mga benepisyo at serbisyo Di-Medikal na Transportasyon Magagamit mo ang Di-Medikal na Transportasyon (Non-Medical Transportation, NMT) kapag ikaw ay: ▪ Patungo o galing sa isang appointment para sa sakop ng LIBERTY. na serbisyo na itinakda ng iyong tagapagkaloob. Ang LIBERTY ay nagpapahintulot sa iyo na gumamit ng kotse, taksi, bus, o ibang pampubliko/pribadong paraan ng pagpunta sa iyong appointment na medikal para sa sakop ng plano na mga serbisyong medikal kabilang ang pagsasauli batay sa milyahe kapag ang transportasyon ay sa isang pribadong sasakyan na inihanda ng benepisyaryo at hindi sa pamamagitan ng isang broker ng transportasyon, mga pases ng bus, mga butser ng taksi o mga tiket ng bus. Ang LIBERTY ay nagpapahintulot ng pinakamababang gastos na uring NMT para sa iyong mga pangangailangang medikal na makukuha sa oras ng iyong appointment. Upang humingi ng mga serbisyo ng NMT, mangyaring tawagan ang LIBERTY sa 888- 703-6999 nang hindi kukulangin sa 10 araw ng trabaho (Lunes-Biyernes) bago ang iyong appointmenit o tumawag sa pinakamaagang panahon na magagawa mo kapag mayroon kang isang apurahan o pang-emerhensiyang appointment. Mangyaring ihanda ang iyong kard ng ID ng miyembro kapag tatawag ka. Mga Limitasyon ng NMT Walang mga limitasyon para sa pagtanggap ng NMT sa o mula sa mga appointment na dental na sakop sa ilalim ng LIBERTY kapag ang isang tagapagkaloob ay nagtagubilin nito para sa iyo. Ano ang Hindi Angkop? Ang NMT ay hindi angkop kung: ▪ Ang isang ambulansiya, litter van, wheelchair van, o ibang anyo ng NEMT ay medikal na kailangan upang makuha ang sakop na serbisyo. ▪ Ang serbisyo ay hindi sakop ng LIBERTY. Ang isang listahan ng mga sakop na serbisyo ay nasa loob nitong hanbuk ng miyembro. Gastos ng Miyembro Walang gastos kapag ang transportasyon ay ipinahintulot ng LIBERTY. Ang hindi sinasakop ng iyong planong dental Ang mga serbisyong dental sa labas ng Los Angeles County ay hindi sakop, maliban kung ginawa bilang isang emerhensiya. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 35
4 | Mga benepisyo at serbisyo Sinasakop ng Medi-Cal ang mga serbisyong dental na ito, higit sa edad na 21: ▪ Mga crown na may mataas na noble metal (gold) ▪ Gingival irrigation ▪ Mga di-buong pustiso ▪ Mga pagkonsulta sa espesyalistang dentista ▪ Orthodontic na paggamot (mga brace) ▪ Mga laboratory crown sa panlikod na ngipin na hindi sumusuporta at naroon na o paggamot na nakaplanong pustiso ▪ Mga di-buong pustiso maliban kung may naroon na o paggamot na nakaplanong buong pustiso sa ibang arch ▪ Mga implant at mga serbisyong kaugnay ng implant maliban kung ang natatanging mga kondisyong medikal ay naroon ▪ Pirmihang di-buong pustiso (bridge) maliban kung ang natatanging mga kondisyong medikal ay naroon Kung mayroon kang mga tanong o gustong makakuha ng karagdagang kaalaman tungkol sa mga serbisyong dental, tawagan ang Denti-Cal sa 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735- 2922). Maaari mo ring bisitahin ang website ng Denti-Cal sa denti-cal.ca.gov. Mga serbisyong hindi mo makukuha sa pamamagitan ng LIBERTY o Medi-Cal May ilang serbisyo na hindi sasakupin ng LIBERTY o Medi-Cal, kabilang ang: ▪ Mga Serbisyo sa mga Bata ng California (California Children's Services, CCS) ▪ Mga serbisyong hindi dental ▪ Anumang serbisyong dental na hindi saklaw ng programang Medi-Cal Dental2] ▪ Paggamot na sinimulan bago ang pagsakop o pagkaraan ng pagtatapos ng pagsakop ng Plano ▪ Mga serbsyo, pamamaraan, kasangkapan o pagpapanumbalik na dental upang gamutin ang Temporomandibular Joint Dysfunction (TMJ) ▪ Mga serbisyong dental na ipinasiyang kosmetiko batay sa propesyonal na pagsusuri ▪ Mga serbisyong dental na ipinasiyang hindi dental na kailangan batay sa propesyonal na pagsusuri ▪ Mga pamamaraang isinagawa upang ibalik ang istruktura ng ngipin na nawala mula sa pagkagasgas, pagkaagnas, paggiling o pag-clinch ng ngipin Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 36
4 | Mga benepisyo at serbisyo ▪ Mga pamamaraan o kasangkapan na ipinagkakaloob ng isang dentista na espesyalista sa mga serbisyong Prosthodontic ▪ Mga serbisyong dental para sa pagtanggal ng ikatlong molar na ngipin (wisdom teeth) na walang makabuluhang mga tanda ng pagkabulok, hindi maalis na pananakit at impeksyon at/o mga ngipin na hindi nakakahadlang sa pagkasira ng ibang mga ngipin. ▪ Mga serbisyong dental na magbabago sa paraan na ang mga ngipin ay nagsasama upang kumagat at ngumuya ▪ Anumang mga serbisyong dental na isinagawa sa labas ng iyong itinalagang tanggapang dental, maliban kung malinaw na ipinahintulot ng Health Net ▪ Anumang pangkaraniwang serbisyong dental na isinagawa ng isang dentista o espesyalistang dentista sa isang kapaligiran ng ospital ng panloob/panlabas na pasyente Basahin ang bawat isa ng mga seksyon sa ibaba upang makakuha ng karagdagang kaalaman. O tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Mga Serbisyo sa mga Bata ng California (CCS) Ang CCS ay isang programa ng Estado na gumagamot sa mga batang wala pang 21 taong gulang na may mga partikular na kondisyon ng kalusugan, sakit o hindi gumagaling na mga problemang pangkalusugan at nakatutugon sa mga tuntunin ng programang CCS. Kung ang If LIBERTY o ang iyong PCP ay naniniwala na ang iyong anak ay may isang kondisyong CCS, siya ay irerekomenda sa programang CCS. Ang mga tauhan ng programang CCS ay magpapasiya kung ang iyong anak ay kuwalipikado para sa mga serbisyong CCS. Kung ang iyong anak ay makakukuha ng mga ganitong uri ng pangangalaga, siya ay gagamutin para sa mga kondisyong CCS ng mga tagapagkaloob ng CCS. Ang LIBERTY ay patuloy na sasakop sa mga serbisyong walang kinalaman sa kondisyong CCS tulad ng mga pisikal, bakuna at pagtingin sa malusog na bata. Ang LIBERTY ay hindi sumasakop sa pangangalagang ibinibigay ng programang CCS. Para sakupin ng CCS ang mga problemang ito, dapat aprobahan ng CCS ang tagapagkaloob, mga serbisyo at kagamitan. Ang CCS ay hindi sumasakop sa lahat ng mga problema. Ang CCS ay sumasakop sa karamihan ng mga problema na pisikal na humahadlang o kailangang gamutin sa pamamagitan ng mga gamot, pag-opera o therapy. Ang CCS ay sumasakop sa mga batang may mga problemang tulad ng: ▪ Mula sa pagkabata na sakit sa puso ▪ Mga kanser ▪ Mga tumor ▪ Hemophilia ▪ Sickle cell anemia Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 37
4 | Mga benepisyo at serbisyo ▪ Mga problema sa thyroid ▪ Diyabetis ▪ Seryosong di-gumagaling na mga problema sa bato ▪ Sakit sa atay ▪ Sakit sa bituka ▪ May-bingot na labi/ngalangala ▪ May-bitak na gulugod ▪ Pagkawala ng pandinig ▪ Mga katarata ▪ Grupo ng mga karamdaman sa paggalaw ▪ Mga atakeng hindi makontrol ▪ Sakit sa kasukasuan ▪ Pagkasira ng kalamnan ▪ AIDS ▪ Matitinding pinasala sa ulo, utak o gulugod ▪ Matitinding pagkasunog ▪ Lubhang likong mga ngipin Ang estado ay nagbabayad para sa mga serbisyong CCS. Kung ang iyong anak ay hindi karapat-dapat para sa mga serbisyo ng programang CCS, siya ay patuloy na tatanggap ng medikal na kailangan na pangangalaga mula sa LIBERTY. Upang makakuha ng karagdagang kaalaman tungkol sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Pag-uugnay ng mga benepisyo Ang LIBERTY ay nag-aalay ng mga serbisyo upang tulungan kang iugnay ang iyong mga pangangailangan ng pangangalagang dental nang wala kang babayaran. Kung may mga tanong o inaalala ka tungkol sa iyong pangangalagang dental o sa pangangalagang dental ng iyong anak, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 38
5. Mga karapatan at responsibilidad Bilang isang miyembro ng LIBERTY, ikaw ay may mga partikular na karapatan at responsibilidad. Ang kabanatang ito ay magpapaliwanag ng mga karapatan at responsibilidad na ito. Ang kabanatang ito ay magkakaloob din ng mga paunawang pambatas na ikaw ay may karapatan bilang isang miyembro ng LIBERTY. Iyong mga karapatan Ang mga miyembro ng LIBERTY ay may mga sumusunod na karapatan: ▪ Tratuhin nang may paggalang, isinasaalang-alang ang karapatan sa pagkapribado ng Miyembro at ng pangangailangang panatilihin ang pagkakompidensiyal ng impormasyong medikal at dental ng Miyembro. ▪ Bigyan ng impormasyon tungkol sa plano at sa mga serbisyo nito, kabilang ang Mga Sakop na Serbisyo. ▪ Makapili ng isang Dentista ng Pangunahing Pangangalaga na nasa loob ng network ng Plano. ▪ Upang lumahok sa paggawa ng desisyon tungkol sa kanilang sariling pangangalagang dental, kabilang ang karapatang tanggihan ang paggamot. ▪ Magsabi ng reklamo tungkol sa Plano o ng pangangalagang natanggap, nang pabigkas o nakasulat. ▪ Tumanggap ng mga serbisyong pabigkas na pagsasalin para sa kanilang wika. ▪ Makagamit ng Pederal na Kuwalipikadong mga Sentrong Pangkalusugan, Mga Pasilidad ng Serbisyong Pangkalusugan ng Indiyan, at mga Pang-emerhensiyang Serbisyo sa labas ng network ng Kontratista alinsunod sa pederal na batas. ▪ Humiling ng isang Pagdinig ng Estado, kabilang ang impormasyon tungkol sa mga kondisyon na sa ilalim nito ang isang pinabilis na pagdinig ay posible ▪ Magkaroon ng akses sa, at kung legal na angkop, tumanggap ng mga kopya ng, susugan o itama ang kaniang Rekord na Dental. ▪ Tanggalin sa pagkakatala kapag hiniling. ▪ Tumanggap ng nakasaulat ng mga materyal na nagbibigay sa Miyembro ng impormasyon sa mga alternatibong anyo (kabilang ang Braille, malalaking letra, at audio na anyo) kapag hiniling at kaagad na angkop sa anyong hiniling at alinsunod sa Seksyon 14182 (b)(12) ng W & I Code. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. O tawagan ang California Relay Line sa 800-735-2929. Bisitahin kami online sa 39
▪ Maging malaya mula sa anumang anyo ng pagpigil o paghihiwalay na ginagamit bilang paraan ng pamimilit, disiplina, kaginhawahan, o pagganti. ▪ Tumanggap ng impormasyon tungkol sa mga nakahandang opsyon at alternatibo sa paggamot, iniharap sa paraang angkop sa kondisyon at kakayahang makaintindi ng Miyembro. ▪ Upang tumanggap ng isang kopya ng kanyang mga rekord na dental, at humiling na ang mga ito ay susugan o itama, gaya ng tinukoy sa mga pederal na regulasyon. ▪ Kalayaang gamitin ang mga karapatan nang hindi negatibong nakakaapekto kung paano sila tinatrato ng Kontratista, mga tagapagkaloob, o ng Estado Iyong mga responsibilidad Ang mga miyembro ng LIBERTY ay may mga sumusunod na responsibilidad: ▪ Pagbibigay sa iyong dentista, sa abot ng iyong kaalaman, ng tamang impormasyon tungkol sa iyong kalusugang pisikal at dental ▪ Pagsasabi sa iyong dentista kung may anumang biglang mga pagbabago sa iyong pisikal at dental na kalusugan ▪ Pagsasabi sa iyong dentista na naiintindihan mo ang direksiyon ng paggamot at kung ano ang inaasahan sa iyo ▪ Pananatili sa plano sa paggamot na naiintindihan mo at pinagkasunduan mo at ng iyong dentista ▪ Pagpapanatili ng iyong mga nakaplanong appointment sa iyong dentista ▪ Pagsasabi sa iyong dentista kung hindi ka makakarating sa iyong mga nakaplanong appointment ▪ Iyong mga sariling aksiyon kung tumanggi ka sa paggamot o hindi sumusunod sa plano sa paggamot, mga tagubilin at payo ng iyong dentista ▪ Pagbabayad ng anumang mga bayad o pera sa iyong tanggapang dental sa pinakamaagang panahon na magagawa ▪ Pagsunod sa lahat ng mga tuntunin ng tanggapang dental tungkol sa pangangalaga at pagkilos Paunawa ng mga Gawain sa Pagkapribado Ang isang pahayag na naglalarawan sa mga patakaran at pamamaraan para sa pangangalaga ng pagkakompidensiyal ng mga rekord na dental ay makukuha at ibibigay sa iyo kapag hiniling. Gaya ng iniaatas ng batas, ang paunawang ito ay tungkol sa iyong mga karapatan, aming mga tungkuling pambatas at mga gawain sa pagkapribado tungkol sa pagkapribado ng Personal na Impormasyong Pangkalusugan (Personal Health Information, PHI). Ang paunawang ito ay nagsasalita rin tungkol sa paraan na maaari naming tipunin, gamitin at Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 40
isiwalat ang iyong PHI. Dapat nating sundin ang mga utos ng paunawa na kasalukuyang may-bisa. Pinananatili namin ang karapatang gumawa ng mga pagbabago sa paunawang ito sa pana-panahon at gumawa ng binagong paunawa na may bisa para sa lahat ng PHI na pinananatili namin. Matatagpuan mo rin ang aming pinakabagong paunawa ng pagkapribado sa aming website sa /About-LIBERTY- Tawagan ang aming Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929) Lunes hanggang Biyernes para sa isang nakasulat na kopya ng paunawang ito. Paunawa tungkol sa mga batas Maraming batas na umaaplay sa Hanbuk ng Miyembro na ito. Ang mga batas na ito ay maaaring makaapekto sa iyong mga karapatan at responsibilidad kahit na ang mga batas ay hindi kasama o ipinaliwanag sa hanbuk na ito. Ang mga pangunahing batas na umaaplay sa hanbuk na ito ay pang-estado at pederal na mga batas tungkol sa programang Medi- Cal. Ang ibang pederal at pang-estadong mga batas ay maaaring umaplay din. Paunawa tungkol sa Medi-Cal bilang isang pinakahuling magsisilbing tagabayad Kung minsan may ibang taong dapat magbayad muna para sa mga serbisyong ipinagkakaloob namin sa iyo. Halimbawa, kung ikaw ay mayroon nang abot-kayang segurong pangkalusugan mula sa iyong pinagtatrabahuhan.. Bilang isang miyembro ng LIBERTY, ikaw ay laging tatanggap ng iyong mga benepisyo ng Medi-Cal. Gayunman, kung ikaw ay sakop sa ilalim ng isang plano o polisa mula sa anumang ibang Planong pangkalusugan, ang pagsakop sa iyo sa ilalim ng planong ito ay isang sekundaryong benepisyong dental. Ang Kagawaran ng mga Serbisyong Pangangalagang Pangkalusugan ng California (California Department of Health Care Services) ay may karapatan at responsibilidad upang sumingil para sa sakop na mga serbisyong Medi-Cal kung saan ang Medi-Cal ay hindi ang unang tagabayad. Ang programang Medi-Cal ay sumusunod sa pang-estado at pederal na mga batas at regulasyon na may kaugnayan sa pananagutang pambatas ng mga ikatlong partido para sa mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan sa mga benepisyaryo. Gagawin namin ang lahat ng mga makatwirang hakbang upang tiyakin na ang programang Medi- Cal ay ang pinakahuling magsisilbing tagabayad. Paunawa ng Hindi Pabor ng Pagpapasiya sa Benepisyo Dapat naming gamitin ang porma ng Paunawa ng Hindi Pabor ng Pagpapasiya sa Benepisyo (Notice of Adverse Benefit Determination NABD) upang bigyan ka ng paunawa ng isang pagtanggi, pagtatapos, at pag-antala o pagbabago sa mga benepisyo. Kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kang magharap ng isang apela sa aming plano. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 41
6. Pag-uulat at paglutas sa mga problema May dalawang uri ng mga problema na maaaring maranasan mo sa iyong planong dental: ▪ Ang isang reklamo (o karaingan) ay kapag may problema ka sa LIBERTY, o isang tagapagkaloob, o sa pangangalaga o paggamot na dental na natanggap mo mula sa isang tagapagkaloob ▪ Ang isang apela ay kapag hindi ka sumasang-ayon sa desisyon LIBERTY na hindi sakupin ang mga serbisyo Dapat mo munang gamitin ang proseso ng karaingan at apela ng LIBERTY upang ipagbigay-alam sa amin ang tungkol sa iyong problema. Ito ay hindi nag-aalis ng alinman sa iyong mga karapatan at remedyong pambatas. Hindi rin kami magdidiskrimina o kikilos laban sa iyo dahil sa pagrereklamo sa amin. Ang pagsasabi sa amin ng tungkol sa iyong problema ay tutulong sa amin na pahusayin ang pangangalaga para sa lahat ng mga miyembro. Kung ang iyong karaingan ay hindi nalutas, ikaw ay maaaring magharap ng isang reklamo sa Kagawaran ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan (Department of Managed Health Care, DMHC). Kung hindi ka sumasang-ayon sa resulta ng iyong apela, maaari kang magharap para sa isang Makatarungang Pagdinig ng Estado. Dapat mong kumpletuhin ang lahat ng mga proseso ng apela ng LIBERTY bago ka makapagharap para sa isang Makatarungang Pagdinig ng Estado. Maaari ka ring humingi ng isang Independiyenteng Pagrepasong Medikal (Independent Medical Review, IMR) mula sa DMHC. Ang IMR ay isang walang-pinapanigang pagrepaso ng desisyon ng isang planong dental. Ang IMR ay nagpapasiya ng mga pagtatalong kaugnay ng pangangailangang medikal, pagsakop, at pagbabayad para sa mga apurahan at pang-eerhensiyang pangangalaga. Dapat kang mag-aplay para sa isang IMR sa loob ng 6 na buwan pagkatapos magpadala sa iyo ang LIBERTY ng nakasulat na desisyon tungkol sa iyong apela. Kung humingi ka muna ng isang Pagdinig ng Estado, hindi ka makahihingi ng isang IMR. Pero kung humingi ka muna ng isang IMR at hindi nasisiyahan sa resulta, makahihingi ka ng isang Pagdinig ng Estado. Makahihingi ka ng tulong mula sa Kagawaran ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan ng California. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 42
6 | Pag-uulat at paglutas sa mga problema Ang Kagawaran ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan ay responsable para sa pangangasiwa ng mga planong serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Kung ikaw ay may karaingan laban sa iyong planong pangkalusugan, dapat munang tawagan mo ang iyong planong pangkalusugan sa 888-703-6999 (TTY:711) at gamitin ang proseso sa karaingan ng iyong planong pangkalusugan bago tawagan ang kagawaran. Ang paggamit nitong pamamaraan sa karaingan ay hindi nagbabawal sa anumang posibleng mga karapatan o remedyo ayon sa batas na maaaring magamit mo. Kung kailangan mo ng tulong sa karaingan na may kaugnayan sa isang emerhensiya, isang karaingan na hindi pa kasiya-siyang nalutas ng iyong planong pangkalusugan, o isang karaingan na higit sa 30 araw nang hindi pa nalulutas, maaari mong tawagan ang kagawaran para sa tulong. Ikaw ay maaari ring karapat-dapat para sa isang Independiyenteng Pagrepasong Medikal, (Independent Medical Review, IMR). Kung ikaw ay karapat-dapat para sa IMR, ang proseso ng IMR ay magkakaloob ng walang- pinapanigang pagrepaso ng mga desisyong medikal na ginawa ng isang planong pangkalusugan na may kaugnayan sa medikal na pangangailangan ng isang iminungkahing serbisyo o paggamot, mga desisyon sa pagsaklaw na pagsubok o nagsisiyasat at mga pagtatalo sa pagbabayad para sa mga pang-emerhensiya o apurahang serbisyong medikal. Ang kagawaran ay mayroon ding isang walang-bayad na numero ng telepono (1-888-HMO-2219) at isang linya ng TDD (1-877-688-9891) para sa may kapansanan sa pandinig at pagsasalita. Ang Internet Web site ng Kagawaran ay may mga porma para sa reklamo, mga porma ng aplikasyon para sa IMR at mga tagubilin online. Ang Ombudsman ng Pinamamahalaan ng Medi-Cal na Pangangalaga ng Kagawaran ng mga Serbisyong Pangangalagang Pangkalusugan (Department of Health Care Services, DHCS) ng California ay makatutulong din. Ang Ombudsman ay makatutulong sa mga problemang hindi pa nalulutas ng plano; ang mga problema sa pagsapi, pagbabago o pag-alis sa isang plano; at ibang mga problema sa isang pinamamahalaan ng Medi-Cal na planong pangangalaga. Matatawagan mo ang Ombudsman sa 1-888-452-8609, Lunes hanggang Biyernes mula 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m. Maaari ka ring magharap ng isang karaingan sa opisina sa pagiging karapat-dapat ng iyong county tungkol sa pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal. Kung hindi ka sigurado kung saan ka maaaring magharap ng karaingan, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Mga reklamo Ang isang reklamo (o karaingan) ay maaaring tungkol sa pangangalagang natatanggap mo mula sa isang tagapagkaloob na kasama sa network. Ang isang reklamo ay maaaring tungkol din sa LIBERTY. Tumingin sa ibaba para sa iba pa tungkol sa mga apela at mga Pagdinig ng Estado. Maaari mong iharap ang iyong reklamo sa iyong PCD o sa LIBERTY. Maaari kang magharap sa amin ng reklamo sa pamamagitan ng telepono o koreo. Walang limitasyon sa panahon para magharap ng reklamo. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 43
6 | Pag-uulat at paglutas sa mga problema Upang magharap ng reklamo sa pamamagitan ng telepono, tawagan ang tanggapan ng PCD o tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Ibigay ang numero ng ID sa iyong planong dental, iyong pangalan, at ang dahilan para sa iyong reklamo. Upang magharap ng reklamo sa pamamagitan ng koreo, tumawag 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Hilingin na padalhan ka ng isang porma. Kapag natanggap mo ang porma, kumpletuhin ito. Tiyakin na isama ang iyong pangalan, numero ng ID sa iyong planong dental, at ang dahilan ng iyong reklamo. Sabihin sa amin ang nangyari at paano kami makatutulong sa iyo. Ipakoreo ang porma sa: LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce, Suite 100 Irvine, CA 92602 Fax: (949) 270-0109 Kung kailangan mo ng tulong sa pagsasampa ng iyong reklamo, makatutulong kami sa iyo. Maaari kaming magbigay sa iyo ng mga libreng serbisyong pangwika. Tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Sa loob ng 5 araw pagkatapos matangga ang iyong reklamo, magpapadala kami sa iyo ng isang liham na nagsasabi sa iyo na natanggap namin ito. Sa loob ng 30 araw, sasabihin namin sa iyo kung paano namin nilutas ang iyong problema. Kung gusto mong gumawa kami ng isang mabilis na desisyon dahil ang panahong kailangan upang lutasin ang iyong reklamo ay maglalagay sa panganib sa iyong buhay, kalusugan, o kakayahang lubos na gumanap, maaari kang humingi ng isang pinadali (mabilis) na pagsusuri. Upang humingi ng isang pinadaling pagsusuri, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Gagawa kami ng desisyon sa loob ng 72 oras pagkaraang matanggap ang iyong reklamo. Mga apela Ang apela ay iba sa isang reklamo. Ang isang apela ay isang kahilingan para repasuhin at baguhin ng LIBERTY ang isang desisyong ginawa namin tungkol sa pagsakop ng isang hiniling na serbisyo. Kung magpadala kami sa iyo ng isang Paunawa ng Hindi Pabor ng Pagpapasiya sa Benepisyo (NABD) at hindi ka sumasang-ayon sa kinahitnan, maaari kang magharap ng isang apela, o ang iyong PCD ay maaaring magharap ng isang apela para sa iyo. Maaari kang magharap ng isang apela sa pamamagitan ng telepono o sa pamamagitan ng koreo. Dapat kang magharap ng isang apela sa loob ng 60 araw ng kalendaryo mula sa petsa na natanggap mo ang paunawa. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 44
6 | Pag-uulat at paglutas sa mga problema ▪ Upang magharap ng isang apela sa pamamagitan ng telepono, tumawag sa 888-703- 6999 (TTY 800-735-2929). Ibigay ang iyong pangalan, numero ng ID sa plano, at ang serbisyong inaapela mo. ▪ Upang magharap ng isang apela sa pamamagitan ng telepono, tumawag sa 888-703- 6999 (TTY 800-735-2929). Hilingin na padalhan ka ng isang porma. Kapag natanggap mo ang porma, kumpletuhin ito. Tiyakin na isama ang iyong pangalan, numero ng ID sa plano, at ang serbisyong inaapela mo. Ipakoreo ang porma sa: LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce, Suite 100 Irvine, CA 92602 Fax: (949) 270-0109 Kung ang paunawang ipinadala namin sa iyo ay nagsasabi sa iyo na ang mga serbisyo ay ititigil, magagawa mong patuloy na tumanggap ng mga serbisyo sa panahon ng iyong apela. Upang magawa iyon, ikaw o ang iyong PCD ay dapat humiling ng isang apela sa loob ng 10 araw ng petsa na ipinakoreo sa iyo ang paunawa. Dapat mong sabihin sa amin na gusto mong patuloy na tumanggap ng mga serbisyo. Kung kailangan mo ng tulong sa paghaharap ng iyong apela, makatutulong kami sa iyo. Maaari kaming magbigay sa iyo ng mga libreng serbisyong pangwika. Tumawag sa 888- 703-6999 (TTY 800-735-2929). Magpapadala kami sa iyo ng isang liham na nagsasabi sa iyo na natanggap namin ang iyong reklamo sa loob ng 5 araw. Sa loob ng 30 araw, sasabihin namin sa iyo ang aming desisyon sa apela. Kung kailangan mo o ng iyong doktor ng isang mabilis na desisyon dahil ang panahong kailangan upang malutas ang iyong apela ay maglalagay sa panganib sa iyong buhay, kalusugan, o kakayahang gumanap, makahihingi ka ng isang pinadali (mabilis) na pagrepaso. Upang humingi ng isang pinadaling pagrepaso, tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Gagawa kami ng desisyon sa loob ng 72 oras pagkaraang matanggap ang iyong reklamo. Mga Pagdinig ng Estado Ang isang Pagdinig ng Estado ay isang pakikipagtagpo sa mga tao mula sa Kagawaran ng mga Serbisyong Panlipunan (Deparment of Social Services, DSS) ng California. Ang isang hukom ay tutulong na lutasin ang iyong problema. Makahihingi ka lamang ng isang Pagdinig ng Estado pagkatapos mong makumpleto ang isang proseso ng apela sa loob ng LIBERTY at ikaw ay hindi pa rin nasisiyahan sa desisyon o kung hindi mo natatanggap ang isang desisyon sa iyong apela pagkaraan ng 30 araw. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 45
6 | Pag-uulat at paglutas sa mga problema Makahihingi ka ng isang Pagdinig ng Estado sa pamamagitan ng telepono o koreo. Dapat kang humingi ng isang Pagdinig ng Estado sa loob ng 120 araw ng kalendaryo mula sa petsang nasa paunawa na nagsasabi sa iyo ng desisyon sa apela. Ang iyong PCD ay makahihingi ng isang Pagdinig ng Estado para sa iyo kung makakuha siya ng pag-aproba mula sa DSS. Tawagan ang DSS upang humingi sa estado na magbigay ng pag-aproba para sa iyong PCD upang humingi ng isang Pagdinig ng Estado. Kung ang paunawang ipinadala namin sa iyo ay nagsasabi sa iyo na ang mga serbisyo ay ititigil, magagawa mong patuloy na tumanggap ng mga serbisyo sa panahon ng iyong Pagdinig ng Estado. Upang magawa iyon, ikaw o ang iyong PCD ay dapat humiling ng isang Pagdinig ng Estado sa loob ng 10 araw ng petsa na ipinakoreo sa iyo ang paunawa. Dapat mong sabihin sa amin na gusto mong patuloy na tumanggap ng mga serbisyo. Upang humingi ng isang Pagdinig ng Estado sa pamamagitan ng telepono, tawagan ang Yunit ng Pampublikong Pagtugon ng Kagawaran ng mga Serbisyong Panlipunan (DSS) ng California sa 1-800-952-5253. (TTD 1-800-952-8349). Upang humingi ng isang Pagdinig ng Estado sa pamamagitan ng koreo, kumpletuhin ang pormang ibinigay sa iyo kasama ng paunawa ng paglutas ng iyong mga apela. Ipadala ito: California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243, MS 09-17-37 Sacramento, CA 94244-2430 Kung kailangan mo ng tulong sa paghingi ng Pagdinig ng Estado, makatutulong kami sa iyo. Maaari kaming magbigay sa iyo ng mga libreng serbisyong pangwika. Tumawag sa 888-703-6999 (TTY 800-735-2929). Sa pagdinig, ibibigay mo ang iyong panig. Ibibigay namin ang aming panig. Maaaring umabot ng 90 araw para makapagpasiya ang hukom sa iyong kaso. Kung gusto mong gumawa kami ng isang mabilis na desisyon dahil ang panahong kailangan upang magkaroon ng Pagdinig ng Estado ay maglalagay sa panganib sa iyong buhay, kalusugan, o kakayahang lubos na gumanap, ikaw o ang iyong PCD ay maaaring sumulat sa DSS. Maaari kang humingi ng isang pinadali (mablis) na Pagdinig ng Estado. Ang DSS ay dapat gumawa ng desisyon nang hindi mas huli kaysa 3 araw ng trabaho pagkatapos nitong matanggap ang iyong kahilingan. Kung sumailalim ka na sa isang Pagdinig ng Estado, ikaw ay hindi makahihingi ng IMR. Pero, kung humingi ka muna ng isang IMR at hindi nasisiyahan sa resulta, makahihingi ka pa rin ng isang Pagdinig ng Estado. Pandaraya, pag-aaksaya at pag-abuso Kung naghihinala ka na ang isang tagapagkaloob o isang taong tumatanggap ng Medi-Cal ay nakagawa ng pandaraya, pag-aaksaya o pag-abuso, karapatan at responsibilidad mo na iulat ito. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 46
6 | Pag-uulat at paglutas sa mga problema Sa pandaraya, pag-aaksaya at pag-abuso ng tagapagkaloob ay kabilang ang: ▪ Pagpapalit ng mga rekord na dental ▪ Pagreseta ng gamot na higit sa medikal na kailangan ▪ Pagbibigay ng serbisyong pangangalagang dental na higit sa medikal na kailangan ▪ Pagsingil para sa mga serbisyong hindi ibinigay ▪ Pagsingil para sa mga propesyonal na serbisyo gayong ang propesyonal ay hindi gumawa ng serbisyo. Sa pandaraya, pag-aaksaya at pag-abuso ng isang taong tumatanggap ng mga benepisyo ay kabilang ang: ▪ Pagpapahiram, pagbebenta o pagbibigay ng isang kard ng ID sa planong dental o Kard ng Identipikasyon para sa mga Benepisyo (Benefits Identification Card, BIC) ng Medi-Cal sa ibang tao ▪ Pagkuha ng magkatulad o magkaparehong paggamot o gamot mula sa higit sa isang tagapagkaloob ▪ Pagpunta sa isang silid ng emerhensiya kapag hindi ito isang emerhensiya ▪ Paggamit ng numero ng Social Security o numero ng ID sa planong dental ng ibang tao Upang mag-ulat ng pandaraya, pag-aaksaya at pag-abuso, isulat ang pangalan, tirahan at numero ng ID ng taong gumawa ng pandaraya, pag-aaksaya o pag-abuso. Magbigay ng pinakaraming impormasyon na makakayang mo tungkol sa tao, tulad ng numero ng telepono o ang espesyalidad kung ito ay isang tagapagkaloob. Ibigay ang mga petsa ng mga pangyayari at isang buod ng eksaktong nangyari. Ipadala ang iyong ulat sa: LIBERTY Quality Management Department LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce, Suite 100 Irvine, CA 92602 O tumawag sa aming 24-na-Oras na Nakahandang Linya sa Pandaraya, Pag-aaksaya at Pag-abuso sa 1-800-977-3565. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 47
7 | Mahahalagang numero at salitang dapat malaman 7. Mahahalagang numero at salitang dapat malaman Mahahalagang numero ng telepono ▪ Mga Serbisyong Pangmiyembro ng LIBERTY 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929) ▪ Mga Benepisyaryo ng Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922) ▪ Sentro ng Tulong ng DMHC 888-466-2219 ▪ Mga Mapipiling Pangangalagang Pangkalusugan - Pinamamahalaan ng Medi- Cal na Pangangalaga 800-430-4263 ▪ Health Consumer Alliance 888-804-3536 ▪ Pagiging Karapat-dapat sa Medi-Cal 916-552-9200 ▪ Makatarungang Pagdinig sa Medi-Cal 800-952-5253 (TTY 800-952-8349) ▪ Pinamamahalaan ng Medi-Cal na Pangangalaga 916-449-2000 ▪ Medi-Cal Ombudsman 888-452-8609 Mga salitang dapat malaman Apela: Isang pormal na kahilingan na pinarerepaso sa LIBERTY ang mga ipinagkait na serbisyo para sa paggamot na ipinagkakaloob. Ang isang apela ay maaaring iharap ng iyong dentista. Angkop: Angkop sa, o tumutukoy sa pagkakaroon ng epekto sa isang tao o bagay. Awtorisasyon: Tingnan ang Nauunang Awtorisasyon. Pagsingil ng Balanse: Pagsingil sa isang pasyente para sa diperensiya sa pagitan ng aktuwal na singil ng dentista at sa halagang ibinayad ng LIBERTY. Maliban sa mga copayment at Kabahagi sa Gastos, ang pagsingil ng balanse ay hindi ipinahihintulot para sa mga sakop na serbisyo. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 48
7 | Mahahalagang numero at salitang dapat malaman Benepisyaryo: Isang taong karapat-dapat sa mga benepisyong Medi-Cal. Kard ng Identipikasyon ng Benepisyaryo (Beneficiary Identification Card, BIC): Ang kard ng identipikasyon na ipinagkakaloob sa mga benepisyaryo ng Kagawaran ng mga Serbisyong Pangangalagang Pangkalusugan. Kabilang sa BIC ang numero ng benepisyaryo at ibang mahalagang impormasyon. Mga benepisyo: Ang medikal na kailangan na mga serbisyong dental na ipinagkakaloob ng isang dentista ng LIBERTY na makukuha sa pamamagitan ng programang Medi-Cal Dental. Programang mga Serbisyo sa mga Bata ng California (CCS): Isang programang pampublikong kalusugan na nagkakaloob ng natatanging mga serbisyong pagsusuri, paggamot, at therapy sa mga karapat-dapat na bata na wala pa sa edad na 21 taon na may karapat-dapat sa CCS na mga kondisyon gaya ng nilinaw ng mga regulasyon ng estado. Mga Cary: Isa pang katawagan para sa pagkabulok ng ngipin o mga cavity. Mga Serbisyo ng Programang Pangkalusugan at Panghadlang sa Kapansanan ng Bata (Child Health and Disability Prevention, CHDP): Ang mga panghadlang na serbisyong pangangalagang pangkalusugan para sa mga benepisyaryong wala pang 21 taong gulang na ipinagkakaloob sa ilalim ng batas at mga regulasyon ng estado. Pangklinikang Pagsusuri: Isang pagsusuri ng isang dentista upang magkaloob ng opinyon tungkol sa kaangkupan ng paggamot na iminungkahi o ipinagkakaloob ng ibang dentista ng LIBERTY. Ang LIBERTY ay maaaring mag-atas ng isang pangklinikang pagsusuri sa ilalim ng mga partkular na kalagayan. Reklamo: Isang pabigkas o nakasulat na pahayag ng kawalan ng kasiyahan kabilang ang anumang hindi pinagkakasunduan, paghiling ng muling pagsasaalang-alang, o apela na ginawa mo, ng iyong dentista sa ngalan mo. Ang isang reklamo ay maaaring gawin din ng iyong kinatawan. Copayment: Ang isang maliit na bahagi ng bayad sa dentista na binabayaran ng benepisyaryo. Mga Sakop na Serbisyo: Ang set ng mga pamamaraang dental na mga benepisyo ng Health Plan. Ang LIBERTY ay magbabayad lamang para sa medikal na kailangan na mga serbisyo na ipinagkakaloob ng isang dentista ng LIBERTY na mga benepisyo ng programang dental ng Medi-Cal. Espesyalistang Dental: Isang dentistang nagkakaloob ng pangangalaga ng espesyalista na tulad ng endodontics, pag-opera ng bibig, dentistriya ng bata, periodontics, at orthodontics (mga brace). Dentista ng Denti-Cal: Isang dentista na inaprobahang magkaloob ng mga sakop na serbisyo sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal. Programang Maaga at Pana-panahong Pagsusuri, Diyagnostiko at Paggamot (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT): Isang pederal na programa na nagkakaloob ng pangangalagang pangkalusugan para sa mga bata sa pamamagitan ng pana-panahong mga serbisyong pagsusuri, diyagnostiko at paggamot. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 49
7 | Mahahalagang numero at salitang dapat malaman Ang pangangalagang dental ay kasama sa programang EPSDT. Pagiging Karapat-dapat: Tumutukoy sa pagtugon sa mga iniaatas upang makatanggap ng mga benepisyong Medi-Cal. Pang-emerhensiyang Pangangalaga: Ang isang pagsusuring dental at/o pagtaya ng isang dentista ng LIBERTY o espesyalistang dental upang malaman kung ang may isang pang-emerhensiyang kondisyong dental, at upang magkaloob ng pangangalaga upang gamutin ang anumang mga sintomas ng emerhensiya sa loob ng kakayahan ng pasilidad at sa loob ng propesyonal na kinikilalang mga pamantayan ng pangangalaga. Emerhensiyang Kondisyong Dental: Isang kondisyong dental na kung walang agad na atensiyon ay makatwirang maaasahan na magresulta sa paglalagay sa panganib sa kalusugan ng indibidwal, magdudulot na matinding pananakit o paghina ng pagganap. Endodontist: Isang espesyalistang dental na inililimita ang kanyang gawain sa paggamot sa sakit at mga pinsala ng pulp at root ng ngipin. Hindi Kasama: Tumutukoy sa anumang pamamaraan o serbisyong dental na hindi makukuha sa ilalim ng programang dental ng Medi-Cal. Karaingan: Tingnan ang Reklamo. Identipikasyon: Tumutukoy sa isang bagay na nagpapatunay kung sino ang tao, tulad ng isang lisensiya sa pagmamaneho. Mga limitasyon: Tumutukoy sa bilang ng mga serbisyong ipinahihintulot, uri ng serbisyong ipinahihintulot, at/o ang pinakaabot-kayang angkop na serbisyong dental. Medikal na Kailangan: Mga sakop na serbisyo na kailangan at angkop para sa paggamot ng mga ngipin, gilagid, at mga sumusuportang istruktura at (a) ipinagkakaloob alinsunod sa propesyonal na kinikilalang mga pamantayan ng gawain; (b) ipinapasiya ng gumagamot na dentista na kaayon ng kondisyong dental; at (c) ang pinakaangkop na uri at antas ng serbisyo batay sa mga posibleng panganib, mga benepisyo, at mga sakop na serbisyo na mga alternatibo. Di-Sakop na Serbisyo: Isang pamamaraan o serbisyong dental na hindi isang sakop na benepisyo. Di-Kalahok na Dentista: Isang dentistang hindi awtorisadong magkaloob ng mga serbisyo sa mga benepisyaryong karapat-dapat sa Medi-Cal. Paunawa ng Awtorisasyon (Notice of Authorization, NOA): Isang likha-ng-computer na anyong ipinadadala sa mga dentista bilang tugon sa kanilang kahilingan para sa awtorisasyon ng mga serbisyo. (Tingnan ang Paghiling ng Awtorisasyon sa Paggamot.) Ibang Pagsakop na Pangkalusugan / Ibang Segurong Pangkalusugan: Pagsakop para sa mga serbisyong may dental na kaugnayan na maaari mong makuha sa ilalim ng anumang pribadong planong dental, anumang programang seguro, anumang ibang pang-estado o pederal na programang pangangalagang dental, o sa ilalim ng ibang karapatang pangkontrata o pambatas. Siruhano ng Bibig: Isang espesyalistang dental na inililimita ang kanyang gawain sa pagsusuri at pag-operang paggamot ng mga sakit, pinsala, depormidad, depekto at anyo Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 50
7 | Mahahalagang numero at salitang dapat malaman ng bibig, panga at mukha. Orthodontist: Isang espesyalistang dental na inililimita ang kanyang gawain sa paghadlang at paggamot ng mga problema sa paraan na ang itaas at ibabang ngipin ay nagtutugma sa pagkagat o pagnguya. Labas-ng-network na tagapagkaloob: Isang tagapagkaloob na hindi bahagi ng network ng Health Net. Pampatighaw na Pangangalaga: Paggamot na nagpapatighaw ng pananakit pero hindi inaayos ang problemang nagdudulot ng pananakit, o nagkakaloob lamang ng pansamantalang pag-aayos. Kalahok na Tagapagkaloob na Dental: Isang tagapagkaloob na nakatala sa programang Medi-Cal Dental na nagkakaloob na mga serbisyong dental sa miyembro ng Plano. Dentista ng mga Bata: Isang espesyalistang dental na inililimita ang kanyang gawain sa paggamot ng mga bata mula sa pagsilang hanggang sa pagiging adolesente, nagkakaloob ng pangunahin at buong paggamot na panghadlang na pangangalaga. Periodontist: Isang espesyalistang dental na inililimita ang kanyang gawain sa paggamot ng mga sakit ng gilagid at tisyu sa paligid ng mga ngipin. Premium: Ang halaga ng pera na dapat bayaran ng isang tao bawat buwan para sa pagsakop na dental. Ang mga miyembro ng plano ay hindi kailangang magbayad ng premium o hulog. Nauunang Awtorisasyon: Isang kahilingan ng isang dentista ng LIBERTY upang aprobahan ang mga serbisyo bago gawin ang mga ito. Ang mga dentista ay tumatanggap ng isang Paunawa ng Awtorisasyon (Notice of Authorization, NOA) mula sa LIBERTY para sa mga inaprobahang serbisyo. Kodigo sa Pamamaraan: Isang kodigong numero na tumutukoy sa isang ispesipikong serbisyong medikal o dental. Prosthodontist: Isang espesyalistang dental na inilillmita ang kanyang gawain sa pagpapalit ng nawalang mga ngipin sa pamamagitan ng mga pustiso, bridge o ibang mga pamalit. Tagapagkaloob: Isang indibidwal na dentista, Nakarehistrong Tagalinis na Dental sa isang Alternatibong Gawain (Registered Dental Hygienist in an Alternative Practice, RDHAP), grupong dental, paaralang dental o klinikang dental na nakatala sa programang dental ng Medi-Cal upag magkaloob ng pangangalagang pangkalusugan at/o mga serbisyong dental sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal. Direktoryo ng Tagapagkaloob: Isang listahan ng lahat ng mga tagapagkaloob sa network ng LIBERTY. Pagrekomenda: Kapag sinabi ng iyong PCD na makatatanggap ka ng pangangalaga mula sa ibang tagapagkaloob. Ang ilang sakop na pangangalaga at mga serbisyo ay nangangailangan ng isang pagrekomenda at nauuang pag-aproba. Mga iniaatas: Tumutukoy sa isang bagay na dapat mong gawin, o mga tuntunin na Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 51
7 | Mahahalagang numero at salitang dapat malaman dapat mong malaman. Responsibilidad: Tumutukoy sa isang bagay na dapat mong gawin, o inaasahang gawin. Lugar ng serbisyo: Ang heograpikong lugar ng pinaglilingkuran ng LIBERTY. Kabilang dito ang mga county ng Los Angeles. Kabahagi sa Gastos: Ang bahagi ng mga gastos na dental na dapat bayaran o ipangakong bayaran ng isang benepisyaryo bago magawa ang anumang mga pagbabayad ng Medi-Cal para sa buwang iyon. Pirma: Tumutukoy sa iyong pangalan na isinulat sa iyong sulat-kamay. Pagdinig ng Estado: Ang Pagdinig ng Estado ay isang prosesong pambatas na nagpapahintulot sa mga benepisyaryo na humiling ng muling pagtaya ng anumang ipinagkait o binagong Paghiling ng Awtorisasyon sa Paggamot (Treatment Authorization Request, TAR). Ito ay nagpapahintulot din sa isang benepisyaryo o dentista na humiling ng isang muling pagtaya ng isang kaso sa pagbabalik ng ibinayad. Paghiling ng Awtorisasyon sa Paggamot (Treatment Authorization Request, TAR): Isang kahilingan na isinumite ng isang dentista ng LIBERTY para sa pag-aproba ng partikular na mga sakop na serbisyo bago makapagsimula ang paggamot. Ang isang TAR ay iniaatas para sa mga partikular na serbisyo at sa ilalim ng mga natatanging kalagayan. Porma ng TAR/Claim: Ang pormang ginagamit ng isang dentista kapag humihiling ng awtorisasyon upang gawin ang isang serbisyo o tumanggap ng bayad para sa isang nakumpletong serbisyo. Tawagan ang Mga Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 (TTY 800-735- 2929). Narito kami Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang tawag ay libre. Bisitahin kami online sa 52