Form ng Pagpapatala sa SF MRA Para makuha ang mga benepisyo ng iyong SF Medical Reimbursement Account (SF MRA), kailangan mo munang mag-enroll. Para mag-enroll, punan at ibalik ang form na ito. Lahat ng impormasyon ay mananatiling kumpidensyal. Sa loob ng 1-3 linggo, ipapaalam sa iyo ng SF City Option (SFCO) ang katayuan ng iyong pag-enroll. Kung mayroon kang mga tanong, tawagan ang Customer Service sa 1(877) 772-0415. Lunes hanggang Biyernes, 8:30am-5:30pm Oras sa Pasipiko o mag-email sa info@sfcityoption.org. Mayroon ang form na ito sa Ingles, Espanyol, Tsino at Tagalog. This form is available in English: sfcityoption.org/enroll Este formulario está disponible en Español: sfcityoption.org/es/enroll 此表格可在以下網頁獲得中文版: sfcityoption.org/zh/enroll Kunin ang inyong mga resulta nang mas mabilis! *Mga Puwang na Kailangang Punan. Upang mas mabilis na makuha ang iyong mga benepisyo, maaari kang mag-enroll online. I-scan lamang ang QR Code o bisitahin ang: sfcityoption.org/tl/enroll Pangalan: Apelyido: Petsa ng Kapanganakan (MM/DD/YYYY): / / Social Security Number: __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ Address sa Koreo: Hindi ibabahagi ng SF City Option ang iyong personal na impormasyon sa imigrasyon o tagapagpatupad ng batas. Hindi makakaapekto ang iyong katayuan sa imigrasyon sa iyong pagiging kwalipikado para sa programang SF City Option. Apartment/Yunit/Gusali/Palapag: Ihahayag namin ang impormasyong nagbibigay ng iyong personal na pagkakakilanlan, kasama ang iyong SSN, petsa ng kapanganakan, at pangalan, sa Covered California para tukuyin kung kwalipikado kang ilapat ang iyong pondo sa SF City Option sa pagbabayad ng mga premium para sa insurance plan na binili sa pamamagitan ng Covered California at, kung kwalipikado ka, para tulungan ka sa paglalapat ng iyong pondo sa SF City Option sa ganitong paraan. Kung hindi mo pinapahintulutan ang SF City Option na ihayag ang impormasyong nagbibigay ng iyong personal na pagkakakilanlan sa Covered California, pakilagyan ng check ang kahon sa ibaba. Huwag ihayag ang impormasyong nagbibigay ng aking personal na pagkakakilanlan sa Covered California. Lungsod: Estado: Zip Code: Pangunahing numero ng telepono: PUMILI NG ISA LANG Bahay Trabaho Mobile ( ) - Ano ang mas gusto ninyong paraan ng pakikipag-ugnayan? PUMILI NG ISA LANG Email Address: Koreo Telepono Email Text Sa pamamagitan ng pagbibigay ng numero ng iyong telepono at/o email address, pumapayag kang makatanggap ng mga email, tawag o text mula sa programang SFCO. Kung ayaw mo nang makatanggap ng mga email, tawag o text mula sa SFCO, tumawag sa Customer Service sa 1(877) 772-0415 o mag-email sa info@sfcityoption.org. Pangalan ng (mga) Employer: Ano ang mas gusto ninyong sinasalitang wika? PUMILI NG ISA LANG Ingles Espanyol Cantonese Mandarin Vietnamese Russian Tagalog Iba pa: ____________________________ Sertipikasyon Pinatutunayan ko na ang impormasyong ibinigay ko sa form na ito ay totoo at tumpak sa abot ng aking nalalaman. Nauunawaan ko na kung maaprubahan ang aking aplikasyon para sa SF MRA, mga kuwalipikadong pagbabayad lamang na gagawin ng aking (mga) employer ang ililipat sa aking SF MRA. Kung maaprubahan para sa SF MRA, Sumasang-ayon ako para sa anumang mga pagbabayad sa hinaharap mula sa aking (mga) employer na idedeposito sa SF MRA. Lagda: Petsa: _____________________________ Ipadala sa Koreo ang Inyong Form sa: San Francisco City Option • P.O. Box 194367, San Francisco, CA 94119 Kung mayroon kayong anumang tanong, mangyaring tawagan ang Customer Service sa 1(877)772-0415 Lunes hanggang Biyernes, 8:30am-5:30pm Oras sa Pasipiko o mag-email sa info@sfcityoption.org. For SF City Option Internal Use Only RECEIVED DATE: PROCESSED DATE: __________________________