Card #__________________________Program Year 2024 (For official use only) Aplikasyon at Affidavit para sa Kwalipikasyon ng WA sa Programang Nutrisyonal ng Nakakatanda sa Farmers Market ***ANG APPLICATION NA ITO AY PARA SA MGA RESIDENTE NG SNOHOMISH COUNTY LAMANG*** Ang aplikante ay dapat na ang kinakailangang edad ng programa sa Hunyo 30, 2024. Ang mga karapat-dapat na aplikasyon ay ipoproseso upang matanggap hanggang sa magagamit na pagpopondo sa first come, first served basis. Ang mga aplikasyon ay maaari ding isumite online: ANG MGA APLIKASYON AY DAPAT MATANGGAP NG MGA SERBISYONG PANTAO NG SNOHOMISH COUNTY BAGO ANG MAYO 6, 2024. Para sa tulong sa aplikasyon, tawagan ang Snohomish County Aging & Disability Resource Network (ADRN) sa 425-513- 1900 o makipag-usap sa iyong case manager. Kung nag-apply ka bago ang deadline ng aplikasyon at hindi makatanggap ng benefit card bago ang Hunyo 10, tumawag sa Snohomish County Human Services sa 425-388-7393 o mag-email sa LTCA.Referrals@snoco.org. Ibalik ang mga nakumpletong aplikasyon sa: Human Services LTCA ▪ 3000 Rockefeller Ave, M/S 305 ▪ Everett, WA 98201 Pangolin: Apelyido: Petsa ng Kapanganakan (buwan/araw/taon): ______________ Address: Apt #: ______________ Lungsod: _________________ *Zip code: _________ Probinsya: ____________ Telepono: ____________________ Ang Programang Nutrisyonal ng Nakakatanda sa Farmers Market (Senior Farmers Market Nutrition Program o SFMNP) ay nagbibigay ng sariwang prutas at gulay sa mga nakatatanda na may mababang kita na may layuning mapabuti ang kanilang kalusugan at estado ng nutrisyon. Sinusuportahan din nito ang lokal na pagsasaka sa pamamagitan ng pagtaas ng paggamit ng mga merkado ng magsasaka at mga nakatayong tindahan sa gilid ng kalsada. Upang maging karapat-dapat para sa SFMNP, dapat mong matugunan ang lahat ng sumusunod: 1. Dapat ay 60 taong gulang ka o mas matanda (55+ kung ikaw ay Katutubong Amerikano/Katutubong Alaska) 2. Ang iyong kita ay dapat na mas mababa sa 185% ng Pederal na Antas ng Kahirapan. Ibig sabihin: $27,861 Taunang o $2,322 Buwanang Kita para sa 1 tao • $37,814 Taunang o $3,151 Buwanang Kita para sa 2 tao • Para sa malalaking sambahayan, magdagdag ng $829 para sa bawat karagdagang tao 3. Dapat kang residente ng Estado ng Washington Sa pamamagitan ng paglagda sa form na ito, pinatutunayan mo na natutugunan mo ang lahat ng mga kinakailangan sa pagiging karapat-dapat sa itaas at kinikilala na nabigyan ka ng impormasyon ng Mga Karapatan at Pananagutan ng SFMNP. 2024 TA
*__________________ Lagda ng Kalahok Petsa Pakisagutan ang mga tanong sa ibaba - boluntaryo ang iyong mga tugon: 1. Itinuturing mo ba ang iyong sarili na Hispanic/Latino? Oo Hindi 2. *Pakilagyan ng tsek ang lahat na na-apply: American Indian o Katutubong Alaska Asyano Katutubong Hawaiian o Iba Pang Pacific Islander African American Caucasian 3. Gumagamit ka ba ng smart device, gaya ng cell phone o tablet? Oo Hindi 4. Mayroon ka bang pag-access sa maaasahang internet? Oo Hindi 5. Ang SFMNP Mobile App ay nagbibigay-daan sa iyo na ma-access ang iyong impormasyon sa benepisyo ng SFMNP, kasaysayan ng pagbili, at maghanap ng mga lokal na nagtitinda. Interesado ka bang i-download ang app na ito? Oo Hindi Kung mayroon kang SFMNP benefit card mula noong nakaraang taon (2023), maaari mo itong magamit muli para sa panahon na ito. Paki-print ang huling 6 na numero mula sa iyong 2023 WA-SFMNP benefit card sa espasyo sa ibaba: ____ - ____ - ____ - ____ - ____ - ____ Alinsunod sa Pederal na batas at patakaran ng Kagawaran ng Agrikultura ng Estados Unidos (U.S. Department of Agriculture), ang institusyong ito ay ipinagbabawal na magdiskrimina batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, kasarian, edad, kapansanan o paghihiganti o retalyasyon para sa naunang aktibidad ng karapatang sibil sa anumang programa o aktibidad na isinagawa o pinondohan ng USDA. Pakitingnan ang kabilang panig ng affidavit para sa karagdagang impormasyon. Walang diskriminasyon Kalayaan mula sa diskriminasyon Ang institusyong ito ay ipinagbabawal na magdiskrimina batay sa kasarian, lahi, paniniwala, relihiyon, kulay, bansang pinagmulan, edad, katayuang beterano o militar, oryentasyong seksuwal, kapansanan, o paggamit ng gabay ng aso o sinanay na hayop sa serbisyo (ang isang hayop na tagapaglingkod ay isang hayop na indibidwal na sinanay upang gumawa ng trabaho o magsagawa ng mga gawain para sa kapakinabangan ng isang indibidwal na may kapansanan). (RCW 49.60.030) Pahayag ng Walang Diskriminasyon sa USDA Alinsunod sa Pederal na batas sa karapatang sibil at mga regulasyon at patakaran sa karapatang sibil ng Kagawaran ng Agrikultura ng Estados Unidos (U.S. Department of Agriculture o USDA), ang USDA, ang mga Ahensya, opisina, at employee nito, at mga institusyong nakikilahok o nangangasiwa sa mga programa ng USDA ay ipinagbabawal na magdiskrimina batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, kasarian, kapansanan, edad, o paghihiganti o pagganti para sa naunang aktibidad ng mga karapatang sibil sa anumang programa o aktibidad na isinagawa o pinondohan ng USDA. Ang mga taong may kapansanan na nangangailangan ng alternatibong paraan ng komunikasyon para sa impormasyon ng programa (hal. Braille, malaking print, audiotape, American Sign Language, atbp.), ay dapat makipag-ugnayan sa Ahensya (Estado o lokal) kung saan sila nag-apply para sa mga benepisyo. Ang mga indibidwal na may problema sa pandinig, mahina ang pandinig o may kapansanan sa pagsasalita ay maaaring makipag-ugnayan sa USDA sa pamamagitan ng Serbisyo ng Federal Relay sa (800) 877-8339. Dagdag pa rito, ang impormasyon ng programa ay maaaring magamit sa mga wika maliban sa Ingles. Upang maghain ng reklamo ng diskriminasyon sa programa, kumpletuhin ang Form ng Reklamo sa Diskriminasyon sa Programa ng USDA, (AD-3027) na makikita online sa: at sa alinmang opisina ng USDA, o sumulat ng liham na naka-address sa USDA at ibigay sa liham ang lahat ng impormasyong hinihiling sa form. Upang humiling ng kopya ng form ng reklamo, tumawag sa (866) 632-9992. Isumite ang iyong nakumpletong form o sulat sa USDA sa pamamagitan ng: (1) ipadala: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410; TANDAAN: HUWAG I-MAIL ANG SFMNP na Aplikasyon sa address na ito (2) fax: (202) 690-7442; o (3) email: program.intake@usda.gov. Ang institusyong ito ay isang tagapagbigay ng pantay na pagkakataon. 2024 TA