Tanggapan ng Coroner ng San Mateo County Robert J. Foucrault, Coroner 50 Tower Road San Mateo, CA 94402 (650) 312-5562 Fax: (650) 571-6258 MGA TAGUBILIN SA PACKET NG DISPOSISYON SA Ang mga sumusunod na tagubilin ay para sa pagsagot ng kahilingan sa Tanggapan ng Coroner ng San Mateo County para sa disposisyon ng hindi kinuhang labi ng tao. Ang packet na ito ay dapat sagutan sa mga sumusunod na sitwasyon: Kapag humihiling sa Tanggapan ng Coroner ng San Mateo County na kunin ang kustodiya sa labi (kasama ang labi na fetus na 20 linggong nasa uterogestation o mas matagal pa) na hindi nakuha, alinsunod sa Health and Safety Code §7104. HINDI dapat sagutan ang packet na ito: Kapag ang pumanaw ay inire-refer sa Tanggapan ng Coroner ng San Mateo County para sa alinman sa mga dahilang nakasaad sa Government Code §27491. Ang mga ito ay mga sitwasyon kung saan, ayon sa batas, kinukuha ng Coroner ang kustodiya sa labi at nagsasagawa ito ng imbestigasyon sa pagkamatay. Ang packet na ito ay may: Isang kopya ng "Mga Tagubilin sa Packet ng Disposisyon sa Pamamagitan ng Cremation ng County" Isang kopya ng form na "Cover Letter ng Packet ng Disposisyon sa Pamamagitan ng Cremation ng County" Isang kopya ng form na "Pumanaw at Pinakamalapit na Kamag-anak" Isang kopya ng form na "Financial Statement ng Pinakamalapit na Kamag-anak" MGA TAGUBILIN: Pangkalahatang Impormasyon: Bago mo mahiling sa Coroner na kunin ang kustodiya sa labi ng pumanaw, dahil ang pumanaw ay mahirap o hindi kinuha, dapat mong matugunan ang ilang partikular na legal na kinakailangan. Ang mga tagubilin at form sa packet na ito ay idinisenyo na tulungan kang matugunan ang mga kinakailangan na iyon at na matiyak na ang iyong kahilingan ay pinapangasiwaan nang maayos at walang kinakailangang pagkaantala. Ang iyong pakikipagtulungan sa pagsagot nang buo sa mga form na ito at ang pagsunod sa mga tagubiling nakalakip sa packet na ito ay makakatulong na mas matiyak na maipoproseso kaagad ang iyong kahilingan. Pagsusuko: Sa pamamagitan ng paglagda sa dokumentong ito at paghiling sa Coroner na kunin ang kustodiya sa labi ng pumanaw, isinasaad mong isinusuko mo ang lahat ng karapatan sa pag-aari sa na-cremate na labi at personal na ari-arian ng pumanaw. Hindi ka makakabisita sa lokasyon ng na-cremate na labi. Ang anuman at lahat ng personal na ari-arian, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa real estate, mga account sa pananalapi, at mga pagbabayad ng insurance ay magiging pag-aari ng San Mateo County. Pahina 1 ng Cremation sa County
Cover Letter ng Packet ng Disposisyon sa Pamamagitan ng Cremation ng County: Nagsisilbing cover letter ang form na ito kapag hinihiling sa Coroner na tanggapin ang labi ng mahirap o hindi kinuhang labi. Nakumpleto at nakalakip dapat ito sa lahat ng iba pang form at dokumento sa bawat kahilingang isinusumite sa Coroner. Form ng Impormasyon Tungkol sa Pumanaw at Pinakamalapit na Kamag-anak: Hinihiling sa iyo sa form na ito na ibigay ang impormasyon tungkol sa pumanaw, ilista ang lahat ng kilalang pinakamalapit na kamag-anak at idokumento ang lahat ng pagsisikap mo na hanapin ang pinakamalapit na kamag-anak na aako ng responsibilidad para sa disposisyon ng labi. Upang matugunan ang iniaatas sa iyo na sumunod sa California Health and Safety Code §7104, kailangan mong mabusising hanapin ang pinakamalapit na kamag-anak at kung mahahanap mo siya, ipaalam sa kanya na alinsunod sa California Health and Safety Code §7100, bukod sa pagkakaroon niya ng karapatang kontrolin ang disposisyon ng pumanaw, may tungkulin at pananagutan din siyang bayaran ang mga gastusin ng disposisyon. Siyempre, ang layunin ng mabusising paghahanap na ito ay ang mahanap sana ang pinakamalapit na kamag-anak na aako sa kanyang mga personal na legal na pananagutan. Kung magagawa ito, hindi na kailangang makisangkot Coroner. Gayunpaman, kailangan mong idokumento ang iyong mga pagsisikap na hanapin ang pinakamalapit na kamag-anak sa pamamagitan ng paggawa ng malinaw at detalyadong mga tala sa form na ito. Halimbawa: 05/23/2014, 9:23 am- Tinawagan ko si John Smith, ang landlord ng pumanaw (650-555-1234). Ayon kay Smith, mag-isang naninirahan ang pumanaw sa loob ng 9 na taon at hindi niya kailanman narinig ang pumanaw na nagsalita tungkol sa sinumang kapamilya o kaibigan. 05/23/2014, 9:23 am- Nakipag-ugnayan ako kay John Smith, ang landlord ng pumanaw (650-555-1234). Ayon kay Smith, ang pumanaw ay may lalaking kapatid na nagngangalang Michael na nakatira sa San Mateo at maaari siyang makaugnayan sa (650-123-555). 05/23/2014, 9:38 am-Nakipag-ugnayan ako kay Michael Jones, ang lalaking kapatid ng pumanaw, at kinumpirma niyang siya ang natatanging nabubuhay na kamag-anak ng pumanaw. Ayon din kay Michael, masyado siyang mahirap para magbayad para sa burol ng kanyang kapatid, kaya ipinaliwanag ko na kakailanganin niyang pumunta sa ospital para sagutan ang isang simpleng form ng financial statement. 05/25/2014, 2:51 pm-Sinagutan ni Michael Jones ang form na "Financial Statement ng Pinakamalapit na Kamag-anak" sa tanggapan ko. Bahagyang nakasaad sa California Health and Safety Code §7103 na maaaring sampahan ng kasong krimen ang sinumang taong mabibigong gampanan ang naipasa sa kanyang tungkulin na maglibing. Nakasaad din dito na ang sinumang mabibigong gampanan ang tungkuling maglibing ay may pananagutan na magbayad sa taong gumanap sa tungkulin ng halagang mas malaki nang tatlong beses sa mga gastusing natamo sa pagpapalibing. Kung hindi mo maitatabi ang labi ng pumanaw habang mabusisi mong hinahanap ang pinakamalapit na kamag-anak, posibleng kailangan mong makipagkasundo sa morge upang ipatabi muna ang labi hanggang sa matapos mo ang iyong mabusising paghahanap. Kung pipiliin mong ipatabi sa morge ang labi, ang gastusin sa pagpapatabi ay dapat bayaran ng iyong pasilidad at hindi ito babayaran mula sa trust account o iba pang asset ng pumanaw. Pahina 2 ng Cremation sa County
Form ng Financial Statement ng Pinakamalapit na Kamag-anak: Kinakailangan lang ang form na ito kapag nahanap ang pinakamalapit na kamag-anak at ipinapahayag niyang wala siyang pinansyal na kakayahang bayaran ang gastusin sa disposisyon. Kung mangyayari iyon, dapat mo siyang abisuhan na pumunta sa iyong tanggapan at sagutan ang form na "Financial Statement ng Pinakamalapit na Kamag- anak". Bagama't maaari mong ipadala sa kanya ang form sa pamamagitan ng email, pinakamainam na tulungan siyang sagutan ang form. Kung masyadong mahirap ang kamag-anak upang bayaran ang gastusin sa disposisyon, ang batas ay maaari siyang pawalan ng pananagutan na akuin ang legal na responsibilidad na iyon kung makakapagbigay siya ng katibayan na hindi niya ito kayang bayaran. Kapag Natapos Mo na ang Iyong Mabusising Paghahanap sa Pinakamalapit na Kamag-anak: Kung pagkatapos ng mabusising paghahanap ay hindi mo nahanap ang sinumang pinakamalapit na kamag-anak o pagkatapos mahanap ang pinakamalapit na kamag-anak at hindi niya gusto o wala siyang pinansyal na kakayahang gumawa ng pagkilos, maaari mong hilingin sa Coroner ng county, kung saan nakatira ang pumanaw sa panahon ng kanyang pagkamatay, na akuin ang responsibilidad sa pagmamay-ari sa labi alinsunod sa Health and Safety Code §7104. Mahalagang banggitin na ang batas ay hindi nagpapahintulot sa iyong humiling sa Tanggapan ng Coroner ng San Mateo County na akuin ang responsibilidad sa pagmamay-ari sa hindi kinuhang labi kung ang pumanaw ay residente ng ibang county. Sa mga ganitong sitwasyon, kailangan mong makipag-ugnayan sa Coroner sa county kung saan nakatira ang pumanaw. MGA TAGUBILIN SA DISPOSISYON: Kung hihilingin mo sa Coroner ng San Mateo County na akuin ang responsibilidad sa pagmamay-ari sa hindi kinuhang labi, dapat isagawa ang mga sumusunod na hakbang bago alisin sa iyong pasilidad ang pumanaw o bago ito alisin sa morge na maaaring pinili mong pansamantalang magtabi ng labi para sa iyo. 1) Ang orihinal na "Cover Letter ng Disposisyon sa Pamamagitan ng Cremation ng County" ay dapat kumpletuhin at ilakip sa lahat ng iba pang dokumentong isusumite sa Coroner. 2) Ang orihinal na form na "Impormasyon Tungkol sa Pumanaw at Pinakamalapit na Kamag-anak" ay dapat kumpletuhin nang buo at lagdaan ng taong tumatanggap sa responsibilidad sa mabusising paghahanap. 3) Ang lahat ng orihinal na form na "Financial Statement ng Pinakamalapit na Kamag-anak" ay dapat angkop na kumpletuhin at lagdaan ng bawat pinakamalapit na kamag-anak. 4) Kung aalisin ng Coroner ang pumanaw, kailangan mong ibigay ang pangalan ng nagsesertipikang doktor at ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan kung saan nagtatrabaho ang doktor. 5) Pagkatapos hilingin sa Coroner na isagawa ang pag-aalis, ang buong packet ay kailangang i-fax o ipadala sa Coroner para sa pagsusuri. Kung aaprubahan ng Coroner ang packet, aabisuhan ka tungkol sa petsa ng pag-aalis. Sa ilang sitwasyon, maaari itong maisgawa sa loob ng isa o dalawang araw. Kung hindi maaaprubahan ang packet, aabisuhan ka tungkol sa mga karagdagang hakbang na kailangang isagawa para tanggapin ang kaso para sa pag-aalis. Kung mayroon kang anumang tanong tungkol sa pagkumpleto ng mga katibayan ng pagkamatay o pahintulot sa paglilibing, makipag-ugnayan sa Tanggapan ng Vital Statistics ng San Mateo County sa (650) 573-2371. Pahina 3 ng Cremation sa County
COVER LETTER NG PACKET NG DISPOSISYON SA Para sa: Tanggapan ng Coroner ng San Mateo County Dibisyon ng Mga Cremation ng County 50 Tower Road San Mateo, CA 94402 (650) 312-5562 - (650) 571-6258 fax Mula sa: Telepono: Ang kahilingan ay ginawa sa Coroner ng San Mateo County, alinsunod sa California Health and Safety Code §7104, upang alisin ang katawan ni: Pangalan ng Pumanaw: Lokasyon ng Labi: Petsa ng Pagkamatay: Oras ng Pagkamatay: Kasama sa packet na ito ang mga sumusunod na form o dokumento: Lagyan ng check ang naaangkop Ang orihinal na form na "Impormasyon Tungkol sa Pumanaw at Pinakamalapit na Kamag-anak" □ anak" na angkop na nakumpleto at nilagdaan ng bawat kilalang pinakamalapit na kamag- □ anak Ang lahat ng orihinal na form na "Financial Statement ng Pinakamalapit na Kamag- Isang nakumpletong Katibayan ng Pagkamatay na sinertipikahan ng doktor na inihain sa Health Department at ang kopya 1, 2, at 3 ng orihinal na inihain na Permit para sa □ Disposisyon ng Labi ng Tao Pinapatunayan ko na mabusisi kong sinikap na hanapin ang pinakamalapit na kamag-anak ng pumanaw, at kung nahanap siya, ipinaalam ko sa kanya ang kanyang responsibilidad para sa wastong disposisyon ng kanyang kamag-anak. Ipinahayag ko, sa ilalim ng parusa ng perjury, alinsunod sa mga batas ng Estado ng California, na totoo at wasto ang mga nabanggit. Ipinatupad sa (lokasyon), noong (petsa) Naka-print na Pangalan at Titulo Lagda Para sa Nasuri ng Deputy Coroner Pets Inaprubahan ng Pets Pahina 4 ng Cremation sa County
IMPORMASYON TUNGKOL SA PUMANAW AT Ang form na ito ay dapat kumpletuhin ng tao na umaako sa responsibilidad para sa pagsunod sa Health and Safety §7104. Background ng Pumanaw Pangalan (apelyido, pangalan, gitnang pangalan): Mga alam na alyas: Lahi ng Pumanaw: Petsa ng Kapanganakan: Oras ng Kapanganakan (kung wala pang 24 na oras ang nakalipas): Estado/Ibang Bansa Kung Saan Ipinanganak: Petsa ng Pagkamatay: Oras ng Pagkamatay: Petsa Kung Kailan Na-admit sa Pasilidad: Lugar ng Pagkamatay: Nagsesertipikang Doktor: Numero ng Telepono: Sanhi ng Pagkamatay: Tirahan Noong Oras na Namatay: Bilang ng Taon sa County: Sa labas ba ng San Mateo County nakatira dati ang pumanaw? Oo Hindi Kung oo, sa aling county? impormasyon? Oo Hindi Tinawagan mo na ba ang county na ito para humingi ng Mga Resulta ng Pagtatanong: Marital Status: Hindi alam Iba pa: Ang Pumanaw ba ay isang Beterano? Oo Hindi Ang pumanaw ba ay namatay sa isang pasilidad ng beterano (ospital o pasilidad ng pangangalaga)? Oo Hindi Regular na Trabaho: Bilang ng Taon sa Trabaho: Uri ng Negosyo/Industriya: Edukasyon (Pinakamataas na antas/degree): Pangalan ng Ama (apelyido, pangalan, gitnang pangalan): Pangalan sa Pagkadalaga ng Ina (apelyido, pangalan, gitnang pangalan): Estado/Ibang Bansa Kung Saan Ipinanganak ang Ama: Estado/Ibang Bansa Kung Saan Ipinanganak ang Ina: Pangalan ng Conservator: Numero ng telepono: Pahina 5 ng Cremation sa County
Pangalan ng Pumanaw: Katayuan sa Pananalapi ng Pumanaw Pangalan, address, at numero ng telepono ng binabayaran o kinatawang binabayaran na tumatanggap ng buwanang kita: Buwanang Kita: $ Pinagkukunan: ____Balanse ng Trust: Habilin: Mayroon Wala Medicare #: Medi-Cal#: SSN: Pangalan ng Bangko: Branch: Account #: Listahan ng Personal na Ari-arian sa Pasilidad: Listahan ng Natukoy na Pinakamalapit na Kamag-anak / Mga Kaibigan Alinsunod sa H&S Code §7100, ang karapatang kontrolin ang disposisyon ng labi ng namatay na tao, maliban na lang kung may ibang iniutos ang pumanaw, ang tungkulin ng paglilibing at ang pananagutan sa gastusin ng pagpapalibing ay maipapasa sa sumusunod na pinakamalapit na kamag-anak ayon sa pagkakasunud-sunod na inilista: sinumang asawa, anak, magulang, kapatid, pamangkin, lolo/lola at pinsang-buo. Pangalan: Kaugnayan: Address: Numero ng telepono: Pangalan: Kaugnayan: Address: Numero ng telepono: Pangalan: Kaugnayan: Address: Numero ng telepono: Pangalan: Kaugnayan: Address: Numero ng telepono: Kinakailangan ng bawat pinakamalapit na kamag-anak na kumpletuhin ang form na "Financial Statement ng Pinakamalapit na Kamag-anak" kung ipapahayag nilang wala silang pinansyal na kakayahang bayaran ang gastusin ng disposisyon. Pahina 6 ng Cremation sa County
Pangalan ng Pumanaw: Mga Ginawang Pagsisikap Upang Matukoy at Makaugnayan ang Pinakamalapit na Kamag-anak Lagyan ng check ang mga Nakapanayam ang taong lumalagda bilang responsableng partido para sa pumanaw habang nasa pasilidad □ Nakipag-ugnayan sa mga ospital sa county para sa impormasyon mula sa mga dating medikal na chart □ Nasuri ang mga talaan/ medikal na chart ng pumanaw □ Nakapanayam ang mga kaibigan/ bisita ⎕ Natingnan ang Registrar of Voters □ □ Nagtanong sa Social Services Nagtanong sa Pampublikong Tagapag-alaga/ Conservator ⎕ May nakapanayam na Social Worker Naabisuhan ang Public Administrator ⎕ Natingnan ang mga phone book/ disc □ Nagtanong sa mga lokal na ospital sa tirahan ng pumanaw- Impormasyon: ⎕ Kung ang pumanaw ay tumira sa isang nursing home sa loob ng hindi bababa sa apat na □ buwan - saan siya tumira bago rito? □ Iba pa (Tingnan ang pahina 3 para sa dokumentasyon ng mga karagdagang pagsisikap upang matukoy at makaugnayan ang pinakamalapit na kamag-anak □ Mga Karagdagang Pagsisikap Upang Matukoy at Makaugnayan ang Pi k k / M K ibi Dapat gamitin ang seksyong ito upang idokumento ang iyong mga pagsisikap na tukuyin at makaugnayan ang pinakamalapit na kamag-anak. Sa tuwing nakikipag-ugnayan ka sa isang tao o sinusubukan mong makipag-ugnayan sa isang tao, dapat mong: 1) Itala ang petsa at oras. 2) Ang pangalan ng miyembro ng staff na nakikipag-ugnayan. 3) Ang nakausap mo at ang mga resulta ng iyong pakikipag-ugnayan o pagtatangkang makipag-ugnayan. 4) Tiyaking tanungin ang bawat isa sa mga nakakaugnayan mo kung mayroon silang kilalang sinumang kamag-anak at kung oo, kunin ang kanilang pangalan, kaugnayan, address at numero ng telepono. 5) Palaging humingi sa bawat isa sa mga nakakaugnayan mo ng impormasyon na maaaring makatulong sa iyong kumpletuhin ang katibayan ng pagkamatay. 6) Kung nangangailangan pa ng mas maraming espasyo, maaari kang maglakip ng mga karagdagang pahina. l i K Pinapatunayan ko na mabusisi kong sinikap na hanapin ang pinakamalapit na kamag-anak ng pumanaw, at kung nahanap siya, ipinaalam ko sa kanya ang kanyang responsibilidad para sa wastong disposisyon ng kanyang kamag-anak. Ipinapahayag ko sa ilalim ng parusa ng perjury, alinsunod sa mga batas ng Estado ng California, na totoo at wasto ang mga nabanggit. Ipinatupad sa (lokasyon), noong (petsa) Naka-print na Pangalan at Titulo Lagda Pahina 7 ng Cremation sa County
FINANCIAL STATEMENT NG Pumanaw: Case # ng Coroner: Pangalan (pinakamalapit na kamag-anak): Kaugnayan: Petsa ng Kapanganakan: Mga Numero ng Telepono: Address: FINANCIAL STATEMENT NG PINAKAMALAPIT NA KAMAG-ANAK Ako si wastong pagpapahayag ng aking katayuan sa pananalapi sa ngayon at sa nalalapit na hinaharap. 1) Nakakatanggap ako ng tulong sa ilalim ng isa o higit pang programa: Maglakip ng kopya ng aking pinakakamakailang check o iba pang uri ng katibayan ng tulong (pangalan) at pinapatunayan ko na ang mga sumusunod ay SSI at SSP (Ang Supplemental Security Income at State Supplemental Payments Program) AFDC (Ang Aid to Families with Dependent Children Program) Mga Food Stamp (Ang Food Stamp Program) Tulong mula sa County, General Relief (GF) o General Assistance (GA) TANF/CalWorks (Temporary Aid for Needy Families/ CAL Works) 2) Ikaw ba ang benepisyaryo ng anumang patakaran sa life insurance ng pumanaw? Oo Hindi Kung nilagyan mo ng check ang 1 kahon sa itaas at sumagot ka ng "hindi" sa tanong 2 sa itaas, lagdaan lang ang ibaba ng page na ito at huwag nang sagutan ang iba pang bahagi ng form. • Kung nilagyan mo ng check ang 1 kahon sa itaas at sumagot ka ng "oo" sa tanong 2 sa itaas, dapat mong sagutan ang dalawang pahina ng form na Financial Statement ng Pinakamalapit na Kamag-anak. 3) Ang aking buwanang kabuuang kita ay mas mababa sa halagang ipinapakita sa chart na nasa ibaba. Bilugan ang numerong nauugnay sa pamilya at buwanang kita. Dapat mong isama ang mga kamakailang paycheck, pay stub, o iba pang patunay ng kita. Kung nilagyan mo ng check ang kahong ito, dapat mong sagutan ang pahina 1 at 2 ng form na Financial Statement ng Pinakamalapit na Kamag-anak. 1 2 3 4 5 6 7 8 Bawat Karagdagan 3) Ang aking buwanang kabuuang kita ay mas mababa sa halagang ipinapakita sa chart na nasa ibaba. Bilugan ang numerong nauugnay sa pamilya at buwanang kita. Dapat mong isama ang mga kamakailang paycheck, pay stub, o iba pang patunay ng kita. Kung nilagyan mo ng check ang kahong ito, dapat mong sagutan ang pahina 1 at 2 ng form na Financial Statement ng Pinakamalapit na Kamag-anak. 1 2 3 4 5 6 7 8 Bawat Karagdagan Dami sa Pamilya (bilugan) $1128 $1518 $1907 $2297 $2686 $3076 $3466 $3855 $390 4) Hindi sapat ang aking kita para magbayad para sa mga karaniwang pangangailangan sa buhay para sa akin at mga tao sa pamilyang sinusuportahan ko, at ako rin ang magbabayad para sa pagpapalibing. Kung nilagyan mo ng check ang kahong ito, dapat mong sagutan ang pahina 1 at 2 ng form na Financial Statement ng Pinakamalapit na Kamag-anak. Ipinapahayag ko, sa ilalim ng parusa ng perjury at sa ilalim ng mga batas ng Estado ng California, na totoo at wasto ang mga nabanggit. Bilang pinakamalapit na kamag-anak ng pumanaw, nauunawaan ko na ayon sa mga batas ng Estado ng California, responsibilidad ko ang pagpapalibing at mga gastusin ng pagpapalibing sa pumanaw, kung kaya kong tugunan ito sa pinansyal na paraan. Nauunawaan ko rin na ibeberipika ng Tanggapan ng Coroner ng San Mateo County ang katayuan ng aking pananalapi at kung matutukoy ng Coroner na kaya ko ang gastusin ng pagpapalibing, ngunit hindi ko nagawa ang tungkuling ito sa loob ng makatuwirang yugto ng panahon, maaari akong sampahan ng mga misdemeanor charge sa District Attorney ng San Mateo County at maaari rin akong papanagutin na bayaran ang Tanggapan ng Coroner ng San Mateo County nang tatlong beses (3) sa gastusin ng County para sa pagpapalibing. Ipinatupad sa (lokasyon), noong (petsa) Naka-print na Pangalan at Titulo Lagda Pahina 8 ng Cremation sa County
FINANCIAL STATEMENT NG PINAKAMALAPIT NA KAMAG-ANAK Pumanaw: Case # ng Coroner: Pinakamalapit na Kamag-anak: Kaugnayan: 5) Ang aking buwanang kita (average kung iba't iba) a) Ang aking kabuuang buwanang suweldo ay: b) Ang mga kaltas sa suweldo ko ay: $ 5) Ang aking buwanang kita (average kung iba't iba) a) Ang aking kabuuang buwanang suweldo ay: b) Ang mga kaltas sa suweldo ko ay: $ (1) (2) c) Ang aking buwanang natitira sa suweldo ko pagkatapos ng mga kaltas ay (a-b) d) buwan: (1) $ $ $ $ 8) a) Hindi ko kayang bayaran ang anumang gastusin sa pagpapalibing b) Ganito lang ang kaya kong bayaran: 9) Mayroong akong direkta, hindi direkta, o benepisyal na pagmamay-aring interes sa mga sumusunod na ari-arian: a) Cash b) Checking, Savings, Credit Union, Mga Bangko (1) (2) c) Mga kotse, iba pang sasakyan, bangka (modelo at taon) $ $ $ $ e) Ang aking kabuuang buwanang kita ay: 6) Ang aking buwanang gastusin ay: a) Renta, bayad sa bahay, pagmementina $ b) Pagkain at mga produktong pambahay $ $ (1) (2) (3) d) Iba pang personal na ari-arian (alahas, muwebles, atbp.) $ $ $ e) Damit f) Paglalaba at paglilinis g) Bayad sa medikal at dental na serbisyo h) i) j) Mga utility at telepono k) Gastos sa transportasyon at sasakyan l) Mga installment na pagbabayad Insurance (life at health) Paaralan at child care (1) (2) (3) m) Mga wage assignment at earning $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ (1) (2) (3) Kabuuang Iba pang Personal na Ari-arian: $ $ $ $ 10) Ang iba pang detalyeng sumusuporta sa aplikasyong ito ay ang mga sumusunod: (ilarawan ang mga hindi karaniwang medikal na pangangailangan, gastusin mula sa mga kamakailang emergency sa pamilya, o iba pang hindi karaniwang gastusin para tulungan ang Coroner at hukom na maunawaan ang iyong badyet. Kung kailangan ng mas marami pang espasyo, maaari kang magsulat sa likod ng pahina. n) withholding order Iba pang gastusin (tukuyin) (1) (2) o) Kabuuang Buwanang Gastusin (6a hanggang 6l) 7) Buwanang Kita Nang Ibinawas ang Mga Gastusin (5e minus 6m) $ 7) Buwanang Kita Nang Ibinawas ang Mga Gastusin (5e minus 6m) $ Ipinapahayag ko, sa ilalim ng parusa ng perjury at sa ilalim ng mga batas ng Estado ng California, na totoo at wasto ang mga nabanggit. Bilang pinakamalapit na kamag-anak ng pumanaw, nauunawaan ko na ayon sa mga batas ng Estado ng California, responsibilidad ko ang pagpapalibing at mga gastusin ng pagpapalibing sa pumanaw, kung kaya kong tugunan ito sa pinansyal na paraan. Nauunawaan ko rin na ibeberipika ng Tanggapan ng Coroner ng San Mateo County ang katayuan ng aking pananalapi at kung matutukoy ng Coroner na kaya ko ang gastusin ng pagpapalibing, ngunit hindi ko nagawa ang tungkuling ito sa loob ng makatuwirang yugto ng panahon, maaari akong sampahan ng mga misdemeanor charge sa District Attorney ng San Mateo County at maaari rin akong papanagutin na bayaran ang Tanggapan ng Coroner ng San Mateo County nang tatlong beses (3) sa gastusin ng County para sa pagpapalibing. Ipinatupad sa (lokasyon), noong (petsa) Naka-print na Pangalan at Titulo Lagda Pahina 9 ng Cremation sa County