Pangunahing Imbestigador: Aplikasyon Blg.: Pamagat ng Pag-aaral: Pahintulot upang Lumahok sa Pananaliksik Hinihiling kang lumahok sa isang pananaliksik na pag-aaral. Bago ka sumang-ayon, dapat sabihin sa iyo ng imbestigador ang tungkol sa: (i) (ii) (iii) (iv) (v) mga layunin, pamamaraan, at tagal ng pananaliksik; anumang mga pamamaraan na eksperimental; anumang makatuwirang mga panganib na nakikinita, di-komportableng pakiramdam, at pakinabang ng pananaliksik; anumang posibleng mga alternatibong pamamaraan o paggamot na kapaki-pakinabang; at kung paano pinapanatili ang pagkakompidensyal. Kapag naaangkop, dapat ding sabihin ng imbestigador sa iyo ang tungkol sa: (i) anumang makukuhang kompensasyon o medikal na paggamot kung sakaling masugatan o masaktan; ang posibilidad ng nakikinitang mga panganib; (ii) (iii) mga sitwasyon kung saan maaaring ipatigil ng imbestigador ang pakikilahok mo; (iv) (v) (vi) anumang dagdag na gastos sa iyo; kung anong mangyayari kung magpapasya kang tumigil sa paglahok; kapag ipapaalam sa iyo ang tungkol sa bagong mga napag-alaman na maaaring makaapekto sa kagustuhan mong lumahok; at kung gaano karaming tao ang sasali sa pag-aaral. (vii) (viii) Para sa mga klinikal na pagsubok: Isang deskripsyon ng klinikal na pagsubok na ito ang makikita sa ayon sa inaatas ng Batas ng U.S. Walang impormasyon sa Web site na ito ang magpapakilala sa iyo. Sa karamihan, mailalakip sa Web site ang buod ng mga resulta. Maaari kang maghanap sa Web site na ito sa anumang oras. Kung sumasang-ayon kang lumahok, dapat bigyan ka ng nilagdaang kopya ng dokumentong ito at ng nakasulat na buod ng pananaliksik. Maaari mong kontakin si (pangalan) tanong ka tungkol sa pananaliksik. sa (numero ng telepono) sa anumang oras na may mga Maaari mong kontakin si (pangalan) sa (numero ng telepono) sa iyong mga karapatan bilang kalahok ng pananaliksik o kung ano ang gagawin kung ma-injure ka. kung may mga tanong ka tungkol Kusang-loob ang pakikilahok mo sa pananaliksik na ito, at hindi ka pagmumultahin o tatanggalan ng mga benepisyo kung tumanggi kang lumahok o magpasyang tumigil. Ang paglagda sa dokumentong ito ay nangangahulugan na ang pananaliksik na pag-aaral, kabilang ang impormasyon sa itaas, ay nailarawan sa iyo nang berbal, at na kusang-loob kang sumasang-ayon na lumahok. Lagda ng aplikante ____________ Petsa/Oras Lagda ng saksi ________ Petsa/Oras Pahina 1 ng 2 Ingles / Maikling Form ng Pahintulot / Marso 2012 Bersiyon 3