PAUNAWA SA PAGTATANGGI O KATAYUAN NG PAGKAKABINBIN (ADDRESSEE) PAGTATANGGI: ■■ Ang aplikasyon ng iyong sambahayan para sa Mga Selyong Pangpagkain ay tinanggihan sapagkat: ■■ Kung gagawin mo ang sumusunod sa ___________________, ang iyong apliksayon ay muling bubuksan. Kung hindi mo gagawin ito sa petsang ito kakailanganin mong mag- aplay muli kung nais mong makakuha ng mga selyong pangpagkain. ■■ Tinanong ka namin para sa impormasyon sa itaas noong ikaw ay nag-aplay para sa mga selyong pangpagkain. Hindi mo ibini- gay sa amin ang impormasyon sa loob ng sampung (10) araw sa araw nang hiniling ito. Dapat mong ibigay sa amin ang impor- masyon sa_________________(30 araw matapos ang petsa ng aplikasyon) o ang iyong aplikasyon ay tatanggihan at ikaw ay hindi na makakakuha ng isa pang paunawa. ■■ Ang iyong sambahayan ay hindi makakakuha ng mga selyong pangpagkain hanggang _________________ dahil ang iyong aplikasyon ay tinanggihan. Maaari ka nang muling mag-aplay. ■■ Kung ikaw ay makakuha ng tulong pinansiyal, ikaw ay maaaring makakuha ng mga selyong pangpagkain. Kung ikaw ay hindi makakuha ng paunawa sa Selyong Pangpagkain sa loob ng 15 araw matapos maaprobahan ang iyong tulong pinansiyal, tawa- gan ang iyong manggagawa ng tulong pinansiyal tungkol sa mga selyong pangpagkain. Mga Alituntunin: Ang mga alituntuning ito ay gagamitin: Maaari mong irepaso ang mga ito sa iyong opisina ng pangka- pakanan. DFA 377.1A (Tagalog) (3/02) REQUIRED FORM - SUBSTITUTE PERMITTED LALAWIGAN NG STATE OF CALIFORNIA HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES Petsa ng Paunawa : Kaso Pangalan Numero Manggagawa Pangalan Numero Telepono Direksiyon : Mga Tanong? Tanungin ang iyong Manggagawa. Pagdinig ng Estado: Kung sa palagay mo ay mali ang aksiyong ito, maaari kang humiling ng isang pagdinig. Ang likod ng pahinang ito ay nagsasabi kung papaano. Ang iyong mga benepisyo ay maaaring hindi magbago kung ikaw ay hihiling ng isang pagdinig bago maganap ang aksiyong ito. MGA BALIK BENEPISYO: ■■ Ang iyong aplikasyon/hiling para sa selyong pangpagkain na mga balik benepisyo na may petsang______________ ay tinanggihan sapagkat: ■■ Ang iyong aplikasyon/hiling para sa selyong pangpagkain na mga balik benepisyo na may petsang ___________ ay tinanggi- han sapagkat ito ay naihain sa maling lalawigan. Dapat mong hilingin para sa yaong mga benepisyo mula sa lalawigan kung saan ka tinanggihan o nakatanggap ng mga benepisyo. KATAYUAN NG PAGKAKABINBIN: ■■ Ang iyong aplikasyon ay nakabinbin. ■■ Nagawa mo na ang kailangan mong gawin. Tinatrabaho pa namin ang iyong kaso at ikaw ay makaririnig sa amin sa lalong madaling panahon. ■■ Tinanong ka namin para sa impormasyon sa itaas noong ikaw ay nag-aplay para sa mga selyong pangpagkain. Hindi mo ibinigay sa amin ang impormasyon sa loob ng sampung (10) araw sa araw nang hiniling ito. Dapat mong ibigay sa amin ang impormasyon sa________________________ o ang iyong aplikasyon ay tatanggihan at ikaw ay hindi na makakakuha ng isa pang paunawa. Kung nais mo pa rin ng mga selyong pangpagkain, kailangan mong mag-aplay muli. Kung ibibigay mo sa amin ang mga bagay na nakalista dito sa petsa sa itaas, ang iyong aplikasyon ay muling bubuksan.
ANG IYONG MGA KARAPATAN SA PAGDINIG Mayroon kang karapatan na humingi ng isang pagdinig kung hindi ka sumasang-ayon sa anumang aksiyon ng lalawigan. Mayroon ka lamang 90 araw upang humingi ng isang pagdinig. Ang 90 araw ay nagsimula sa araw matapos ibigay o i-koreo sa iyo ng lalawigan ang paunawang ito. Kung hihiling ka para sa isang pagdinig bago ang aksiyon sa Tulong Pinansiyal, Medi-Cal, Mga Selyong Pangpagkain, o maganap ang Pangangalaga sa Bata: • Ang iyong Tulong Pinansiyal o Medi-Cal ay mananatiling pareho habang ikaw ay naghihintay para sa isang pagdinig. Ang iyong Mga Serbisyo sa Pangangalaga sa Bata ay mananatiling pareho habang ikaw ay naghihintay para sa isang pagdinig. Ang iyong Mga Selyong Pangpagkain ay mananatiling pareho hanggat sa pagdinig o sa katapusan ng panahon ng iyong sertipikasyon, alinman ang mas maaga.
Kung sinabi ng desisyon sa pagdinig na kami ay tama, magkakautang ka sa amin para sa anumang ekstrang Tulong Pinansiyal, Mga Selyong Pangpagkain o Mga Serbisyo sa Pangangalaga sa Bata na nakuha mo. Upang hayaan kaming babaan o ihinto ang iyong mga benepisyo bago ang pagdinig, i-tsek sa ibaba: Oo, babaan o ihinto ang: ■■ Tulong Pinansiyal ■■ Mga Selyong Pangpagkain ■■ Pangangalaga sa Bata Habang Ikaw ay Naghihintay para sa Desisyon sa Pagdinig para sa: Tulong ng Pamahalaan sa Trabaho: Hindi mo kailangang makilahok sa mga gawain. Maaari kang makatanggap ng mga bayad sa pangangalaga sa bata para sa pag-eempleyo at para sa mga gawain na inaprobahan ng lalawigan bago ang pauwanwang ito. Kung sinabi namin sa iyo na ang iyong ibang mga bayad sa mga masuportang serbisyo ay ihihinto, ikaw ay hindi na kailanman makakakuha ng mga bayad, kahit na pumunta ka sa iyong gawain. Kung sinabi namin sa iyo na babayaran namin ang iyong ibang mga masuportang serbisyo, babayaran ang mga sa halaga at sa paraan na sinabi namin sa iyo sa paunawang ito. • Upang makuha ang mga masuportang serbiyong yaon, dapat kang pumunta sa gawain na sinabi sa iyo ng lalawigan na daluhan.
Kung ang halaga ng mga masuportang serbisyo ay hindi sapat upang pahintulutan kang makilahok habang ikaw ay naghihintay para sa desisyon sa pagdinig, maaari kang huminto sa pagpunta sa gawain. Cal-Learn: • Ikaw ay hindi makakalahok sa Programang Cal-Learn kung sinabi namin sa iyo na hindi ka namin mapagsisilbihan. Magbabayad lamang kami para sa mga masuportang serbisyo ng Cal- Learn para sa aprobadong gawain.
IBANG IMPORMASYON Mga Miyembro ng Pinangasiwaang Plano ng Pangangalaga ng Medi-Cal: Ang aksiyon sa paunawang ito ay maaaring pumigil sa iyo sa pagkuha ng mga serbisyo mula sa iyong pinangasiwaang plano ng pangangalaga sa kalusugan. Maaari mong hilinging tawagan ang iyong mga serbisyo ng pagka-miyembro ng plano ng kalusugan kung ikaw ay mayroong mga tanong. Suporta sa Bata at/o Medikal: Ang lokal na ahensiya ng suporta sa bata ay tutulong kumulekta ng suporta nang walang gastos kahit na ikaw ay wala sa tulong pinansiyal. Kung sila ngayon ay kumukulekta ng suporta para sa iyo, patuloy nilang gagawin ito maliban kung nakasulat na sabihin sa kanilang huminto. Ipadadala nila sa iyo ang kasalukuyang nakolektang pera ng suporta ngunit itatago ang dapat nang bayaran na nakulektang pera na inutang sa lalawigan. Pagpaplano ng Pamilya: Ibibigay sa iyo ng iyong opisina ng pangkapakanan ang impormasyon kapag hiniling mo ito. Tipon ng Pagdinig: Kung ikaw ay hihiling para sa isang pagdinig, ang Dibisyon ng Pagdinig ng Estado ay maghahanda ng isang tipon. Ikaw ay may karapatang makita ang tipong ito bago ang iyong pagdinig at upang makakuha ng kopya ng nakasulat na posisyon ng lalawigan sa iyong kaso kahit dalawang araw bago ang pagdinig. Maaaring ibigay ng esatado ang iyong tipon ng pagdinig sa Kagawaran ng Tulong ng Pamahalaan at ng Mga Kagawaran ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao at Agrikultura ng U.S. (Mga Seksiyong 10850 at 10950 ng Kodigong W&I.) NA BACK 9 (Tagalog) (REPLACES NA BACK 8 AND EP 5) REQUIRED FORM - NO SUBSTITUTE PERMITTED UPANG HUMILING NG ISANG PAGDINIG: •
Punan ang pahinang ito. Gumawa ng kopya ng harap at likod ng pahinang ito para sa iyong mga tala. Kung hihiling ka, ikukuha ka ng iyong manggagawa ng isang kopya ng pahinang ito. Ipadala o kunin ang pahinang ito sa:
O Tumawag sa libreng tol: 1-800-952-5253 o para sa may kapansanan sa pandinig o pananalita na gumagamit ng TDD, 1-800-952-8349. Upang Makakuha ng Tulong: Ikaw ay maaaring magtanong tungkol sa iyong mga karapatan sa pagdinig o para sa sangguning legal na tulong sa libreng-tol na mga numero ng telepono ng estado na nakalista sa itaas. Ikaw ay maaaring makakuha ng libreng tulong na legal sa iyong lokal na legal na tulong o opisina ng mga karapatan sa tulong ng pamahalaan. Kung hindi mo nais pumunta sa pagdinig nang magisa, maaari kang magsama ng isang kaibigan o isang tao na kasama mo. HILING SA PAGDINIG Nais ko ng isang pagdinig dahil sa isang aksiyon ng Kagawaran ng Tulong ng Pamahalaan ng Lalawigan ng tungkol sa aking: ■■ Tulong Pinansiyal ■■ Mga Selyong Pangpagkain ■■ Medi-Cal ■■ Iba (ilista)__________________________________________________ Narito kung bakit: ■■ Kung kailangan mo ng higit na espasyo, i-tsek dito at magdagdag ng isang pahina. ■■ Kailangan ko ang estado na bigyan ako ng isang tagapagpaliwanag nang walang gastos sa akin. (Hindi makakapagpaliwanag para sa iyo ang isang kamag-anak o kaibigan sa pagdinig.) Ang aking wika o diyalekto ay: ANG PANGALAN NG TAO NA TINANGGIHAN, BINAGO O INIHINTO ANG MGA BENEPISYO PETSA NG KAPANGANAKAN NUMERO NG TELEPONO DIREKSIYON NG KALYE SIYUDAD ESTADO KODIGO NG ZIP LAGDA PETSA PANGALAN NG TAONG KUMUKUMPLETO NG PORMULARYONG ITO NUMERO NG TELEPONO ■■ Nais kong kumatawan sa akin ang taong pinangalanan sa ibaba sa pagdinig na ito. Ibinibigay ko ang aking pahintulot para sa taong ito na makita ang aking mga tala o pumunta sa pagdinig para sa akin. (Ang taong ito ay maaaring isang kaibigan o kamag-anak ngunit hindi makakapagpaliwanag para sa iyo.) PANGALAN NUMERO NG TELEPONO DIREKSIYON NG KALYE SIYUDAD ESTADO KODIGO NG ZIP Page 2 of 2