PSYCHIATRIC ADMINISTRATIVE MANUAL Blg.: 2005 Pahina 1 Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado PATAKARAN 1. Maghahanda at maglalabas ang programa/ahensiya ng isang pinakabagong Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado (sumangguni sa Paunawa Tungkol sa Pagkapribado) na nagpapabatid sa mga indibidwal ng tungkol sa kanilang mga karapatan na may kinalaman sa paggamit at pagbubunyag ng pinangangalagaang impormasyong pangkalusugan. Patakaran ng pasilidad na ito na sundin ang mga kondisyon ng Paunawa na kasalukuyang ipinapairal. 2. Papanatilihin ng programa/ahensiya ang pagkapribado ng indibidwal tungkol sa impormasyon sa kalusugan at poprotektahan ang paggamit at pagbubunyag ng pinangangalagaang impormasyong pangkalusugan nang naaayon sa mga ipinag-uutos ng Panuntunan sa Pagkapribado at mga iba pang alituntunin ng estado at pederal. MGA PATNUBAY 1. Ang Paunawa: a. Kasama ang paggamit at pagbubunyag ng impormasyon sa pangangalaga ng kalusugan ng isang indibidwal sa pagpapagamot, pagbayad at mga operasyon na may kinalaman sa pangangalaga ng kalusugan nang mayroon o walang awtorisasyon, pati na rin ang mga karapatan ng isang indibidwal na may kaugnayan sa pag-access ng impormasyon ng kanilang kalusugan; b. Isinasama ang karapatan ng mga konsumer sa pag-access, manu-mano at elektronikong PHI, paghiling na amendahan ang paglilimita ng impormasyon sa kalusugan at ang awtorisadong pagbubunyag ng impormasyon sa kalusugan; c. Ay ibinigay at ginawang available ang update sa lahat ng indibidwal na kasalukuyang tumatanggap ng paggamot, sa kanilang legal na kinatawan/tagapagtanggol, , kinatawang gumagawa ng desisyon, kapamilya (ayon sa pagkakaangkop, batay sa kakayahan ng indibidwal na magpasya). 2. Ang Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado ay: a. Makukuha kapag hiniling ng mga inaasahang indibidwal at ng kanilang mga kinatawan pati na rin sa pangkalahatang publiko kapag hiniling; b. Ipapaskil sa isang halatang lokasyon na naaangkop na maaasahang makikita ng mga indibidwal at kanilang pamilya o kinatawan sa mga lugar na pinagkalooban ng mga serbisyo; c. Iingatan nang nakasulat* o elektroniko sa loob ng anim na taon mula sa petsa ng pagkakagawa o sa petsa kung kailan ito huling isinakatuparan; d. Papanatilihin sa medical record o business file ng indibidwal. Paalala: Kung ang pasilidad ay tumatanggap ng mga indibidwal sa Medicare o Medi-Cal, magiging sakop ito ng Title VI ng Civil Rights Act at dapat na ibigay ang Paunawa Tungkol sa Pagkapribado sa mga pinakakaraniwang wika ng mga indibidwal sa pasilidad gayon na rin sa Ingles. Kung ang Paunawa Tungkol sa Pagkapribado ng Telecare Psych Admin\2005 Huling Pagbabago 05/06/13 Nirebisa 09/22/13
PSYCHIATRIC ADMINISTRATIVE MANUAL Blg.: 2005 Pahina 2 Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado county, estado o ng hurisdiksyon ang ginagamit; susunod ang Telecare sa mga isinasaad na gawi. 3. Gagawa ang pasilidad ng may magandang layunin na pagsisikap upang makakuha ng nasusulat na Pagtanggap mula sa indibidwal, o kung naaangkop, tagapagtanggol /legal na kinatawan/magulang ng indibidwal na binigyan ng pasilidad ng Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado. Maaaring kumuha ang update. Ang mga indibidwal at/o ang kanilang mga kinatawan ay magkakaroon ng pagkakataon na repasuhin ang Paunawa, magtanong at tumanggap ng mga paliwanag bago ang paglagda sa Pagtanggap. Itatago sa file ang Pagtanggap kasama ng health record o business file. Paalala: Ang lagda sa Pagtanggap ay hindi maaaring gawing kondisyon ng admission. 4. Bilang pagsunod sa Mga Pamantayan ng HIPAA, isusulat ang Paunawa Tungkol sa Pagkapribado sa wikang madaling basahin at maunawaan at naglalaman ng mga sumusunod na elemento: a. Paglalarawan ng mga paggamit at pagbubunyag para sa pagpapagamot, pagbayad, mga operasyong kaugnay sa pangangalaga ng kalusugan; b. Paglalarawan ng lahat ng mga iba pang layuning pinahihintulutan o hinihiling para sa paggamit at pagbubunyag nang walang awtorisasyon; c. Ang karapatang humiling ng mga paghihigpit sa paggamit at pagbubunyag ng pinangangalagaang impormasyong pangkalusugan kapag binabayaran nang buo ng indibidwal ang mga serbisyo at supply; ang indibidwal ay maaaring humiling ng paghihigpit na ipaalam sa health plan; d. Ang karapatang humiling ng makatwirang pag-asikaso upang makatanggap ng mga kumpidensyal na pakikipag-ugnayan sa pamamagitan ng mga alternatibong paraan o sa mga alternatibong lokasyon; e. Ang karapatang i-access at kopyahin ang manu-manong isinulat at elektronikong pinangangalagaang impormasyong pangkalusugan; f. Ang karapatang amendahin ang pinangangalagaang impormasyong pangkalusugan, gayunman, ang pag-amenda ay hindi kailangang sang-ayunan; g. Ang karapatang makatanggap ng ulat ng mga pagbubunyag; h. Ang pahayag ng mga tungkulibn ng pasilidad gaya ng nakabalangkas sa mga pamantayan; i. Ang pahayag na maaaring magreklamo ang isang indibidwal sa pasilidad at sa Kalihim ng Health and Human Services, Office of Civil Rights, kung naniniwala siyang nalabag ang kanyang mga karapatan sa pagiging pribado; j. Ang mga paggamit at pagbubunyag ng mga psychotherapy note ay (kung naaangkop) ilalabas lang nang may awtorisasyon; k. Kung maaaring naaangkop ang paglilikom ng pondo, may karapatan kang hindi sumali; l. Ang pangalan at/o titulo at numero ng telepono ng isang tao o opisina para makontak para sa mga karagdagang impormasyon. 5. Paunawa ng Rebisyon: Sa anumang sandaling may gagawing rebisyon sa Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado, makakakuha ng kopya ng nirebisang Paunawa ang lahat ng mga kasalukuyang indibidwal at ang kanilang mga kinatawan nang nakadokumento ang notipikasyon. Telecare Psych Admin\2005 Huling Pagbabago 05/06/13 Nirebisa 09/22/13
PSYCHIATRIC ADMINISTRATIVE MANUAL Blg.: 2005 Pahina 3 Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado 6. Makakakuha ng patakaran at mga pamamaraan ng Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado kung hihilingin, ito ay kabilang sa Paunawa. 7. Pananatilihin ang mga paunawa at ang mga rebisyon ng mga ito nang hindi bababa sa anim (6) na taon. PAMAMARAAN 1. Magbigay ng Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado at pagsikapan ng may magandang layunin para makakuha ng Pagtanggap ng pagkakatanggap ng Paunawa mula sa indibidwal, (mga) legal na kinatawan, para sa lahat ng indibidwal na ina-admit sa pasilidad. a. Aabisuhan ang mga kasalukuyang indibidwal tungkol sa kasalukuyan/nirebisang paunawa; [X] Pagpapaskil ng paunawa sa mga lugar ng paggamot upang madali itong makita ng mga indibidwal, pamilya, may pananagutang partido; [ ] Kasama ang pagpapadala ng Paunawa sa indibidwal; o [ ] Pagbibigay ng Paunawa sa susunod na kumperensiya para sa pagpaplano; [ ] Iba pa . 2. Gumawa ng makatuwirang pagsisikap para makakuha ng napirmahang Pagtanggap sa pagkakatanggap ng Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado mula sa tagapagtanggol /kinatawan/magulang ng bawat indibidwal na nagpapagamot sa pasibilidad. Ang makatuwirang pagsisikap na makakuha ng Pagtanggap ay kinabibilangan ng tatlong pagtatangka gamit ang ilang modelo (ibig sabihin, mga sulat, tawag sa telepono). a. Idokumento sa health record ang mga pagtatangka na makakuha ng Pagtanggap; b. Ipagpatuloy ang mga pagtatangka na makakuha ng pirma. 3. Magpatulong sa Privacy Officer, Health Information Management Consultant o iba pang kilalang kawani, kung kinakailangan. 4. Idokumento sa health record o sa business file ang lahat ng pagtatangka na magbigay ng paunawa. 5. Magtago ng mga kopya ng lahat ng mga bersyon ng Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado, nakasulat o elektroniko, sa loob ng anim na taon mula sa petsa ng pagkakalikha o sa petsa na ang Paunawa ay huling may bisa. Tukuyin ang mga paraan at lokasyon ng pagkontrol ng bersyon ng Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado: Nasa Pag-iingat ng Privacy Officer ng Telecare 6. Sumangguni sa nakalakip na Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado Telecare Psych Admin\2005 Huling Pagbabago 05/06/13 Nirebisa 09/22/13
PAUNAWA SA MGA GAWI TUNGKOL SA PAGKAPRIBADO Petsa ng Pagsisimula: 4/1/03 Petsa ng Pag-update: 9/22/03 ANG PAUNAWANG ITO AY NAGLALARAWAN SA PAGGAMIT NG MGA MEDIKAL NA IMPORMASYON TUNGKOL SA IYO AT PAGBUBUNYAG AT KUNG PAANO MAGKAKAROON NG ACCESS SA IMPORMASYONG ITO. PAKIBASA NANG MABUTI ITO. Kung may anumang tanong ka tungkol sa paunawang ito, mangyaring pumunta sa iyong Privacy Contact Person (Administrator) ng programa o tawagan ang Privacy Officer sa Telecare sa (510) 337-7950. SINO ANG SUSUNOD SA PAUNAWA NA ITO Nauunawaan namin na ang impormasyon sa iyong kalusugan ay isang bagay na personal, at tapat kami sa pagpoprotekta ng impormasyong ito. Gumagawa kami ng isang rekord sa pangangalaga at mga serbisyong natatanggap mo habang nasa Telecare. Kailangan namin ang rekord na ito upang mabigyan ka ng de-kalidad na pangangalaga at upang sumunod sa mga ilang legal na kailangan. Ang paunawang ito ay naglalarawan ng mga gawi sa pagkapribado ng Telecare at sumasakop sa lahat ng rekord ng pangangalaga sa iyo na isinagawa sa Telecare, ginawa man ang mga ito ng kawani ng Telecare, o ng mga doktor at/o mga dalubhasa. Ang paunawang ito ay susundin ng sinumang indibidwal na awtorisadong maglagay ng impormasyon sa iyong clinical record at sinumang maaaring gumamit o magsiwalat ng otected Health Information (o Pinangangalagaang Impormasyong Pangkalusugan). Ipinapaliwanag ng paunawang ito ang mga paraang maaaring gamitin at isiwalat ng Telecare ang impormasyon sa kalusugan. Inilalarawan din nito ang iyong mga karapatan at ang mga tungkulin ng Telecare kaugnay ng paggamit at pagbubunyag ng impormasyon sa kalusugan. Kabilang sa aming mga tungkulin ang mga sumusunod: Titiyakin namin na ang impormasyon sa kalusugan na magpapakilala sa iyo ay pananatilihing pribado (nang may ilang partikular na ipinagpapahintulot na eksepsiyon); Magbibigay kami sa iyo ng paunawang ito ng aming mga gawi sa pagkapribado; Susundin namin ang mga kondisyon ng paunawa na kasalukuyang ipinapairal. PAANO NAMIN MAAARING GAMITIN AT ISIWALAT ANG IMPORMASYON TUNGKOL SA IYONG KALUSUGAN Sinusunod ng Telecare ang lahat ng mga naaangkop na batas tungkol sa pagiging kumpidensyal. Walang impormasyong pangkalusugan na tungkol sa iyo ang isisiwalat nang walang nakasulat na awtorisasyon, maliban kung ito ay pinahihintulutan ng batas sa mga sumusunod na paraan: Para sa Paggamot Maaari naming gamitin ang impormasyong pangkalusugan upang mabigyan ka ng paggamot o mga serbisyo. Maaaring isiwalat namin ang impormasyon sa mga ibang tagapagdulot ng Telecare Psych Admin\2005 Huling Pagbabago 05/06/ Nirebisa 09/22/13
serbisyong pangangalaga ng kalusugan at kawani na may kinalaman sa pangangalaga at paggamot sa iyo. Ang impormasyong ito ay gagamitin para magplano para sa mga serbisyong paggamot sa iyo. Gagamitin din ito para idokumento ang pagsulong, mga pangyayari, mga plano ng pangangalaga, mga obserbasyon at pagsusuri ng pangangalaga at paggamot. Maaaring ibigay ang impormasyon sa kalusugan sa mga consultant, diagnostic service, o sa iba pang tagapagdulot ng serbisyo kung lilipat ka sa iba programa. Para sa Pagbayad: Maaari naming gamitin at isiwalat ang impormasyon sa kalusugan tungkol sa iyo nang sa ganoon ay masingil ang paggamot at mga serbisyong natanggap mo sa ikatlong partido, gaya ng Medicare, Medicaid (MediCal), Health Maintenance Organizations (HMOs), Mga County/Authority/Public Agency, Mga Insurance Company o sa iyo o sa mga ibang maaaring may pananagutan sa pagbabayad ng pangangalaga sa iyo. Ang ilang impormasyon sa kalusugan na tutukoy sa iyong demograpikong impormasyon, diagnosis at mga anumang karagdagang impormasyon sa kalusugan na kailangan upang patunayan ang pagsingil ay maaaring ibigay sa magbabayad. Para sa Mga Operasyon sa Pangangalagang Pangkalusugan: Maaari naming gamitin at isiwalat ang impormasyon para sa mga operasyon sa pangangalaga sa kalusugan. Ang mga paggamit at pagbubunyag na ito ay kinakailangan upang masiguro na ang lahat ng kliyente ay nakakatanggap ng de-kalidad na pangangalaga. Halimbawa, maaari naming gamitin ang impormasyon sa kalusugan para sa mga partikular na proseso sa pagtiyak ng kalidad, meeting ng komite, on-site na pagsusuri, pag-uulat ng insidente at impormasyon sa trending para sa paggamit ng programa at kumpanya. Maaaring kasama ang iyong impormasyon sa impormasyong ginagamit para sa mga layuning ito, o maaaring ring "i-de-identified" ito upang maibilang ang pangunahing impormasyong istatistika, ngunit hindi ito maiiugnay sa iyo. Pananaliksik Sa mga ilang pagkakataon, maaari naming gamitin at isiwalat ang impormasyon sa kalusugan tungkol sa iyo para sa mga layuning pananaliksik. Ang pananaliksik ay impormasyon tungkol sa isang grupo ng mga taong tinipon para sa layuning pagpapabuti ng paggamot ng mga kondisyon. Halimbawa, ang isang pananaliksik na proyekto ay maaaring may kinalaman sa paghahambing ng kalusugan at paggaling ng lahat ng mga kliyenteng tumanggap ng isang gamot doon kumpara sa mga tumanggap ng ibang gamot, para sa parehong kondisyon. Gayunman, lahat pananaliksik na proyekto ay sumasailalim sa natatanging proseso ng pag-apruba. Sinusuri ng prosesong ito ang isang iminungkahing pananaliksik na proyekto at ang paggamit nito ng impormasyon sa kalusugan, sa pagsisikap na balansehin ang mga pangangailangan ng pananaliksik sa pangangailangan ng kliyente na maging pribado ang impormasyon tungkol sa kanilang kalusugan. Bago namin gamitin o isiwalat ang impormasyon tungkol sa kalusugan para sa pananaliksik, dapat na maaprubahan na ang proyekto sa pamamagitan ng prosesong ito ng pag-apruba ng pananaliksik. Gayunpaman, maaaring isiwalat namin ang impormasyon sa kalusugan tungkol sa iyo sa mga taong naghahandang magsagawa ng pananaliksik na proyekto, halimbawa, upang tulungan silang humanap ng mga kliyenteng may partikular na medikal na pangangailangan, hangga't ang medikal na impormasyon na kanilang pag- aaralan ay hindi lalabas sa programa. Halos palagi naming hihilingin ang iyong partikular na pahintulot kung bibigyan ba ng access ang mananaliksik sa iyong pangalan, address o iba pang impormasyon na magbubunyag kung sino ka, o kung may kinalaman sa pangangalagas a iyo sa programa. Telecare Psych Admin\2005 Huling Pagbabago 05/06/ Nirebisa 09/22/13
Kabayaran sa Pagkakapinsala ng Manggagawa sa Trabaho Maaari naming ibunyag ang impormasyon sa iyong kalasugan para sa pagbabayad para sa pagkakapinsala ng manggagawa o mga kaparehong programa. Ang mga programang ito ay nagbibigay ng mga benepisyo para sa mga pinsala o karamdaman na may kinalaman sa trabaho. Mga Panganib sa Kalusugan at Kaligtasan ng Publiko Maaaring isiwalat namin ang impormasyon sa kalusugan para sa kalusugan at kaligtasan ng publiko, gaya ng: upang maiwasan o makontrol ang sakit, pinsala o kapansanan; iulat ang mga ipinanganak at namatay; iulat ang pag-abuso o pagpapabaya sa mga bata, matatanda at mga dependent adult; iulat ang mga reaksiyon sa mga gamot o mga problema sa mga produkto; ipagbigay-alam sa mga tao ang pagpapabalik sa mga produkto; ipagbigay-alam sa isang tao na maaaring nalantad sa isang sakit o kondisyon o maaaring nanganganib na mahawa o manghahawa ng isang karamdaman o kondisyon; ipagbigay-alam sa naaangkop na awtoridad ng gobyerno kung sa palagay namin ay biktima ang isang kliyente ng pang-aabuso, kapabayaan o karahasan sa sariling tahanan. Isasagawa lang namin ang pagbubunyag na ito kung sasang-ayon ka o kung hiniling o pinapahintulutan ng batas. Ayon sa Ipinag-uutos ng Batas, Emergency/Sakuna at sa Pagpapatupad ng Batas Maaari kaming maglabas ng impormasyon sa kalusugan sa mga sumusunod na sitwasyon:
sa mga ahensiya na sumusubaybay ng kalusugan para sa aktibidad na pinapahintulutan ng batas, kasama na ang mga survey na isinasagawa ng estado, pederal at iba pang mga sumusuring ahensiya, pati na rin ang mga mga pag-awdit, pagsisiyasat, pag-inspeksyon at paggawad ng lisensiya;
sa pagtugon sa utos ng korte, subpoena, warrant, mga summon o katulad na proseso; upang makilala o mahanap ang isang pinaghihinalaang tao, takas, mahalagang saksi, o nawawalang tao;
sa mga emergency na sitwasyon na may kinalaman sa mga krimen; upang tumulong sa isang emergency o sakuna;
sa isang entity na tumutulong sa isang sakuna nang sa gayon ay maabisuhan ang iyong pamilya tungkol sa iyong kondisyon, katayuan at kinaroroonan;
sa mga awtorisadong pederal na opisyal para sa intelligence, counterintelligence, at mga iba pang gawain para sa pambansang seguridad na pinapahintulutan ng batas;
sa mga awtorisadong opisyal ng pederal upang kanilang maibigay ang proteksyon sa Presidente, mga iba pang awtorisadong tao o mga pinuno ng ibang bansa o sa pagsasagawa ng mga natatanging pagsisiyasat; kapag hinihiling ng pederal, estado o lokal na batas na isagawa ito; Mga Direktor ng Punerarya at Opisina ng Embalsamador Kung sa sandaling kakailanganin ito, maaaring isiwalat namin ang impormasyon sa kalusugan sa mga direktor ng punerarya at opisina ng embalsamador nang naaayon sa mga naaangkop na batas katulad ng kinakailangan upang maisakatuparan nila ang kanilang mga tungkulin. Correctional Jurisdiction Telecare Psych Admin\2005 Huling Pagbabago 05/06/ Nirebisa 09/22/13
Kung nasa ilalim ka ng correctional jurisdiction, maaaring isiwalat namin ang impormasyon sa kalusugan hanggang sa hangganang pinapahintulutan ng batas. Kakailanganin ang impormasyong ito (1) para sa pagbibigay sa iyo ng institusyon ng pangangalaga sa kalusugan; (2) upang maprotektahan ang iyong kalusugan at kaligtasan o ang kalusugan at kaligtasan ng iba; o (3) para sa kaligtasan at seguridad ng correctional institution. ANG IYONG MGA KARAPATAN NA MAY KINALAMAN SA IMPORMASYON SA KALUSUGAN Mayroon ka ng mga sumusunod na karapatan na may kinalaman sa impormasyon sa kalusugan tungkol sa iyo na aming iniingatan: Karapatan Para Makuha, Siyasatin at Kopyahin May karapatan kang makuha, siyasatin at hilingin ang isinulat nang manu-mano/elektroniko na kopya ng impormasyon sa kalusugan na ginamit upang gumawa ng mga pagpapasya tungkol sa paggamot sa iyo. Upang masiyasat at makopya (manu-mano/elektroniko) ang impormasyon sa iyong kalusugan, dapat kang magsumite ng iyong kahilingan sa pamamagitan ng pagsulat sa Privacy Contact Person sa iyong programa (Administrator) o sa Privacy Officer ng Telecare Corporation. Inilalaan at pinanghahawakan ng pasilidad ang karapatan sa panghuling pagpapasya sa pagkopya nang manu-mano/elektroniko na tulad ng ibinibigay ng batas. Sa partikular na sitwasyon, maaari naming tanggihan ang kahilingan mong magsiyasat at kumopya. Kung ipagkakait sa iyo ng pag-access ng impormasyon sa kalusugan, maaari mong hilinging muling pag-aralan ang pagkakait. Ang magiging kahihinatnan ng pag-aaral na iyon ay ibibigay sa iyo. Karapatang Amendahan May karapatan kang humiling ng pag-amenda kung sa palagay mo ay mali o kulang ang impormasyon sa iyong kalusugan. Ang iyong kahilingan sa pag-amenda ay dapat na sa pamamagitan ng pagsulat at isinumite sa Privacy Contact Person sa iyong programa (Administrator) o sa Privacy Officer ng Telecare Corporation. Dagdag pa rito, dapat kang magbigay ng dahilan na sumusuporta sa iyong kahilingan. Maaaring tanggihan ang iyong kahilingan kung hindi ito kumpleto o hindi nakasulat. Maaari rin itong matanggihan kung ang impormasyong gusto mong amendahan ay a) hindi ginawa ng Telecare (maliban kung wala na ang tao o organisasyon na gumawa ng impormasyon upang siyang gumawa ng pag-amenda), b) hindi bahagi ng impormasyon sa kalusugan na nasa pag- iingat ng Telecare, c) hindi bahagi ng impormasyon na ipinagpapahintulot sa iyong siyasatin o kopyahin; o d) ang impormasyon sa rekord ay tumpak o kumpleto na. Kahit na tanggihan namin ang kahilingan mo sa pag-amenda, may karapatan kang magsumite ng nakasulat na karagdagang impormasyon (addendum), na hindi lalampas sa 250 na salita, na may kinalaman sa alinmang item o pahayag sa iyong rekord na sa palagay mo ay kulang o mali. Kung malinaw mong isinaad sa pamamagitan ng pagsulat na gusto mong maging bahagi ng iyong health record ang adenda o karagdagang impormasyon, ilalakip namin ito sa iyong mga rekord at isasama ito sa tuwing gagawa kami ng pagbubunyag ng item o pahayag na sa palagay mo ay kulang o mali. Telecare Psych Admin\2005 Huling Pagbabago 05/06/ Nirebisa 09/22/13
Karapatang sa Ulat ng mga Pagbubunyag May karapatan kang humiling ng isang "ulat ng mga pagbubunyag (accounting of disclosure)." Ang listahang ito ng mga pagbubunyag na ginawa ng Telecare sa impormasyon sa iyong kalusugan maliban sa paggamot, pagbabayad at mga operasyon sa pangangalaga sa kalusugan. Upang humiling ng ulat ng mga pagbubunyag, dapat kang magsumite ng iyong kahilingan sa pamamagitan ng pagsulat sa Privacy Contact Person ng iyong programa (Administrator) o sa Privacy Officer ng Telecare Corporation. Dapat na nakasaad sa iyong kahilingan ang panahon, na hindi maaaring mas hahaba pa sa anim na taon at hindi maaaring magsaad ng mga petsang bago ang Abril 14, 2003. Dapat na nakasaad sa iyong kahilingan kung sa anong anyo mo gustong makuha ang listahan (halimbawa, sa papel o nang elektroniko). Ang unang listahang hihilingin mo sa loob ng panahon na 12 buwan ay libre. Maaaring may singil para sa mga karagdagang listahan. Karapatang Humiling ng Paghihigpit May karapatan kang humiling ng paghihigpit o limitasyon sa impormasyon sa kalusugan na aming ginagamit o isinisiwalat tungkol sa iyo para sa paggamot, pagbabayad o mga operasyon sa pangangalaga sa kalusugan. May karapatan ka ring humiling ng limitasyon sa impormasyon sa kalusugan na aming isinisiwalat sa isang tao na may kinalaman sa pangangalaga sa iyo o sa pagbabayad para sa pangangalaga sa iyo, gaya ng isang kapamilya o kaibigan. Hindi namin kinakailangan na sumang-ayon sa iyong kahilingang. Kung sasang-ayon kami, susunod kami maliban na lang kung dapat na gamitin ang iyong impormasyon upang mabigyan ka ng paggamot na emergency. Upang humiling ng paghihigpit, dapat kang magsumite ng iyong kahilingan sa pamamagitan ng pagsulat sa Privacy Contact Person ng iyong programa (Administrator) o sa Privacy Officer ng Telecare Corporation. Sa iyong kahilingan, dapat mong sabihin sa amin kung (1) anong impormasyon ang gusto mong limitahan; (2) gusto mo bang limitahan ang aming paggamit, pagbubunyag o pareho; at (3) kanino mo gustong pairalin ang mga limitasyon, halimbawa, ang mga pagbubunyag sa iyong asawa. Kung binabayaran mo ang serbisyo nang buo at ng sarili mong pera, maaari kang humiling ng paghihigpit sa pinangangalagaang impormasyong pangkalusugan na ibinibigay sa iyong health plan. Karapatang Humiling ng mga Kumpidensyal na Pakikipag-ugnayan May karapatan kang hilingin na kami ay makipag-ugnayan sa iyo tungkol sa mga bagay na may kinalaman sa kalusugan sa isang partikular na paraan o lokasyon. Halimbawa, maaari mong hilingin na sa trabaho ka lang namin tawagan o sa pamamagitan ng liham. Hindi namin tatanungin kung ano ang dahilan ng iyong kahilingan. Tatanggapin namin ang lahat ng makatuwirang kahilingan. Dapat kang magsumite ng iyong kahilingan sa pamamagitan ng pagsulat sa Privacy Contact Person ng iyong programa (Administrator) o sa Privacy Officer ng Telecare Corporation. Sa iyong kahilingan, dapat mong tukuyin kung paano o saan ka namin tatawagan/susulatan. Karapatang Maabisuhan sa Paglabas ng Hindi Ligtas na Pinangangalagaang Impormasyong Pangkalusugan May karapatan kang maabisuhan ng iyong programa ng pinangangalagaang impormasyong pangkalusugan na hindi ibinigay, hindi mapapakinabangan, hindi mababasa o hindi maunawaan para sa hindi awtorisadong tao sa pamamagitan ng paggamit ng teknolohiya o sa mga kaso na Telecare Psych Admin\2005 Huling Pagbabago 05/06/ Nirebisa 09/22/13
ang iyong pinangangalagaang impormasyong pangkalusugan ay napangasiwaan nang mali at may posibilidad na ikaw ay matukoy at na magamit ang impormasyon. Karapatan sa Kopya ng Paunawa na Ito May karapatan kang magkaroon ng kopya sa papel ng paunawang ito at maaaring humiling nito sa anumang sandali. Kahit na humiling kang makatanggap ng paunawang ito sa elektronikong paraan, may karapatan ka pa ring magkaroon ng kopyang papel ng paunawang ito. Maaari kang makakuha ng kopya ng paunawa na ito sa aming website: Upang makatanggap ng isang kopyang nasa papel ng paunawang ito: makipag-ugnayan sa privacy person sa iyong programa (Administrator) o sa Privacy Officer ng Telecare Corporation. MGA PAGBABAGO SA PAUNAWANG ITO Inilalaan namin ang karapatan na baguhin ang paunawang ito. Aming inilalaan at pinanghahawakan ang karapatang simulan na pagpapairal ng nirebisa o binagong paunawa para sa kasalukuyan at sa hinaharap na impormasyon sa kalusugan. Magpapaskil kami ng kopya ng kasalukuyang paunawa at isasama ang petsa ng pagsisimula sa may itaas sa bandang kanan. Aalukan ka namin ng isang kopya ng kasalukuyang paunawa sa tuwing magpaparehistro ka o maa-admit sa isang Telecare Program. MGA REKLAMO Kung sa palagay mo ay nalabag ang iyong mga karapatan sa pagkapribado, maaari kang maghain ng reklamo sa Telecare o sa Kalihim ng Department of Health and Human Services (tingnan ang contact sa ibaba). Upang maghain ng reklamo sa Telecare, tumawag sa Privacy Contact Person ng iyong programa (Administrator) o sa Privacy Officer ng Telecare Corporation sa 510-337-7950. Ang lahat ng reklamo ay dapat na isumite sa pamamagitan ng pagsulat. Hindi ka mapaparusahan dahil sa paghahain ng reklamo. Office of Civil Rights - Region IX Address: 90 7th Street, Suite 4-100, San Francisco, CA 94103 Phone Number: (800) 368-1019 Fax Number: (415) 437-8329 MGA IBA PANG PAGGAMIT NG IMPORMASYON SA KALASUGAN Kung kailangang gamitin o isiwalat ng Telecare na ang impormasyon sa kalusugan sa paraang hindi ssinasakupan ng Paunawang ito, hihilingin namin at susundin ang iyong nakasulat na pahintulot. Maaari mong ipawalang-bisa ang pahintulot na iyon, sa pamamagitan ng pagsulat, sa anumang oras. Kung ipapawalang-bisa mo ang iyong pahintulot, patitigilin nito ang anumang karagdagang paggamit o pagbubunyag ng impormasyon tungkol sa iyong kalusugan na sinasaklawan ng nasabing nakasulat na pahintulot. Nauunawaan mong hindi na namin mababawi pa ang anumang mga pagbubunyag na ginawa sa pamamagitan ng iyong pahintulot, at na hinihilingan kaming panatilihin sa aming pag-iingat ang aming mga rekord ng pangangalaga na ibinibigay namin sa iyo. Telecare Psych Admin\2005 Huling Pagbabago 05/06/ Nirebisa 09/22/13
Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado (Notice of Privacy Practices) Pagtanggap sa Pagkakatanggap Sa pagpirma sa form na ito, tinatanggap mong natanggap mo ang kopya ng Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado ng Telecare. Ipinapaliwanag ng dokumentong ito kung paano maaaring gamitin o isiwalat ng Telecare ang iyong pinangangalagaang impormasyong pangkalusugan. Hinihikayat ka naming basahin ito nang buo. Ang aming Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado ay maaaring magbago. Kung babaguhin namin ang aming paunawa, maaari kang makakuha ng kopya ng nirebisang paunawa sa website ng Telecare na o sa pamamagitan ng pagtawag sa Privacy Officer ng Telecare Corporation, (510) 337- 7950. Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado, maaari mong tawagan ang Privacy Officer sa Telecare o ang Privacy Contact Person ng iyong programa (Administrator). Ako, si ay nakatanggap ng kopya ng Paunawa sa Mga Gawi Tungkol sa Pagkapribado ng Telecare. Pirma ng Kliyente: Petsa: ____________________ Lagda ng Saksi: (Tagapagtanggol, tagapag-alaga o magulang kung ang kliyente ay wala pang 18) Petsa: ____________________ Hindi Makakuha ng Pagtanggap (Pupunan lamang kung hindi makapagpirma.) Kung hindi posibleng makakuha ng pagtanggap ng indibidwal, ilarawan ang ginawang mga may magandang layunin na pagsisikap upang makakuha ng Pagtanggap ng indibidwal, at ang mga dahilan kung bakit hindi makuha ang Pagtanggap. Pirma ng kinatawan ng tagapagbigay ng serbisyo: Petsa: _______________________ Telecare Psych Admin\2005 Huling Pagbabago 05/06/ Nirebisa 09/22/13