Proseso ng Aplikasyon sa Pangkawanggawa na Pangangalaga/Tulong Pinansyal (Charity Care/Financial Assistance Application Process) Makakapag-aplay ka ng Tulong Pinansyal sa loob ng 1 taon pagkatapos ma-discharge mula sa ospital o matanggap ang outpatient na pangangalaga. Available ang Pangkawanggawa na Pangangalaga sa mga residente ng New Jersey na mga hindi naka-insure, naka-underinsure, o hindi karapatdapat para sa mga programa ng Estado at Pederal. Para makwalipika kailangan mong matugunan ang parehong pamantayan sa kita at mga ari-arian. Sasaklawin lamang ng Pangkawanggawa na Pangangalaga ang pangangalaga sa ospital. Hindi nalalapat ang programa sa mga manggagamot o ibang mga provider na malayang nagbi-bill para sa kanilang serbisyo. Pakipunan at lagdaan ang aplikasyon. (Kung tumanggap ka ng pangangalaga mula sa maraming ospital ng Hackensack Meridian Health, kailangan mong lumagda ng isang aplikasyon para sa bawat ospital kung saan ka tumanggap ng mga serbisyo.)
Ilakip ang lahat ng mga kopya ng lahat ng kinakailangang dokumento. Nakabase ang lahat ng dokumentasyon sa inisyal na petsa ng serbisyo. Kung 21 taong gulang ka o mas bata at full time na estudyante sa kolehiyo, dapat punan ng iyong magulang o tagapag-alaga ang aplikasyon at ibigay ang mahahalagang suporta na dokumento. Pakibigay ang patunay ng katayuan mo bilang estudyante at mga sulat ng gawad sa pananalapi para sa kasalukuyan at naunang semestre. Kung may anumang mga tanong ka ukol sa aplikasyon o dokumentasyon na kailangang ilapat, mangyaring tumawag sa isang tagapayo sa pinansya sa ospital kung saan mo natanggap ang mga serbisyo. Hackensack Univ Medical Center,100 First Street, Ste 300, Hackensack, NJ 07601 (551) 996-4343 ● Palisades Medical Center, 7600 River Road, North Bergen, NJ, 07047 (201) 854-5092 ● JFK Medical Center, 65 James Street, Edison, NJ 08820 (732) 321-7534 Para sa mga ospital sa ibaba, pakitawagan ang 732-902-7080 Jersey Shore University Medical Center, 1945 Route 33, Neptune, NJ, 07753 ● Ocean Medical Center, 425 Jack Martin Boulevard, Brick, NJ 08724 ● Riverview Medical Center, 1 Riverview Plaza, Red Bank, NJ 07701 ● Southern Ocean Medical Center, 1140 Route 72 W, Manahawkin, NJ 08050 ● Bayshore Medical Center, 727 N Beers St, Holmdel, NJ 07733 ● Jane H Booker Family Health Center, 1828 W Lake Ave # 202, Neptune, NJ, 07753 ● Raritan Bay Medical Center, 530 New Brunswick Ave, Perth Amboy, NJ ● Old Bridge Medical Center, ℅ RBMC, 530 New Brunswick Ave, Perth Amboy, NJ
Para higit kaming matulungan sa pagproseso ng aplikasyon mo para sa pangkawanggawa na pangangalaga, pakibigay lamang ang kopya ng mga dokumento na nakalista sa ibaba na nalalapat sa sitwasyon mo. Kung hindi ibinigay ang nakalistang naaangkop na dokumentasyon sa ibaba o hindi kumpleto ang aplikasyon mo, hindi namin maproseso ang aplikasyon mo. Nakabase ang lahat na kinakailangang dokumento sa Petsa ng Serbisyo mo. Ibig sabihin ng Petsa ng Serbisyo ang unang araw na aktwal kang nasa ospital. Personal ID para sa pasyente, asawa, anak na wala pang 18, at full time na estudyante sa kolehiyo na 21 at mas mababa Pumili ng isa para sa bawat kasapi ng pamilya mo: lisensya sa pagmamaneho, sertipiko ng kapanganakan, kard ng Social Security, passport Mga Kard ng Seguro Kopyahin ang harap at likod ng kard ng seguro Mga pahayag ng Bangko/Ari-arian na nagsasaad ng balanse sa iyong petsa ng serbisyo Mga pahayag ng account sa checking, savings at debit card ● Maaring mangangailangan ng paliwanag ang mga deposito sa iniulat mong kita ● Kasalukuyang dokumentasyon para sa anumang mga CD, IRA, 401K, stock o bono Patunay ng Kita para sa isang buwan bago sa petsa ng serbisyo Patunay ng naipong kita, kabilang ang mga stub ng bayad o nakasulat na permadong pahayag ng kabuuang kinita mula sa employer mo na may letterhead ng negosyo Kung self-employed ka, kailangan ang pahayag ng profit and loss na permado ng accountant kasama ng kopya ng tax return ng nakaraang taon. Kung partnership o korporasyon ang negosyo mo, magbigay ng sulat mula sa isang accountant na nagsasaad ng iyong lingguhang sweldo. Patunay ng hindi nakuhang kita, kabilang ngunit hindi limitado sa pensyon, suporta sa bata, sustento, VA na mga benepisyo, award letter ng Social Security, mga Award letter ng SSI para sa lahat ng miyembro ng pamilya, kawalan ng trabaho o rekord ng May Kapansanan ng Estado o iba pang mga pinansyal na kontribusyon. Patunay ng Paninirahan bago ang petsa ng serbisyo Dapat na ipakita ang address ng kalye - HINDI ang PO Box ● Pakipili ang isa sa sumusunod: lisensya sa pagmamaneho, kopya ng pag-upa, bill ng yutilidad, may petsang sulat na nagsasaad ng pangalan at address mo na ibinigay bago ang petsa ng serbisyo Pagpapatunay ng pasyente: (lagdaan at lagyan ng petsa ang lahat na nalalapat). Pagpapatunay ng asawa kung may asawa (lagdaan at lagyan ng petsa ang lahat na nalalapat). Kung wala kang kita, magkaroon ng Suporta na Sulat na nilagdaan ng tao kung saan ka nakatira (maliban sa asawa) na pinansyal na sumusuporta sa iyo. Pakipadala sa koreo ang iyong aplikasyon at mga dokumento sa address sa itaas kung saan ka nag-a- aplay para sa pangkawanggawa na pangangalaga. (Tandaan: ang pangkawanggawa na pangangalaga ay espesipiko sa ospital kaya kung ibinibigay ang mga serbisyo sa maraming lokasyon, kailangang isumite ang aplikasyon para sa bawat lokasyon.) 052622
Programang Tulong na Pangangalaga sa Ospital ng New Jersey Aplikasyon sa Kawanggawa na Pangangalaga Lagyan ng tsek LAHAT ng ospital kung saan mo natanggap ang mga serbisyo: ( ) HUMC ( ) PMC ( ) JFK ( ) JSUMC ( ) OMC ( ) RMC ( ) BCH ( ) SOMC ( ) RBMC ( ) OBMC SEKSYON I - PERSONAL NA IMPORMASYON PANGALAN NG PASYENTE (APILYEDO, PANGALAN GITNANG INISYAL) PETSA NG KAPANGANAKAN PETSA NG APLIKASYON PETSA NG SERISYO BUNTIS? OO HINDI ADDRESS NG KALYE NG PASYENTE TELEPONO/NUMERO NG SELPON ( ) LUNGSOD, ESTADO, ZIP CODE LAKI NG PAMILYA ISTADO SA PAG-AASAWA US CITIZEN KA BA? NAKATIRA KA BA SA NEW JERSEY? OO HINDI LIGAL NA RESIDENTE MULA: _______ OO HINDI PANGALAN NG GARANTOR (Kung hindi ang pasyente) SAKLAW NG SEGURO: OO HINDI SEGURO CO __________________________ PATAKARAN #: IBANG MGA MIYEMBRO NG PAMILYA RELASYON PETSA NG KAPANGANAKAN BUNTIS? OO/HINDI SAKLAW NG SEGURO? OO/HINDI 1. 2. 3. 4. 5. 6. SEKSYON II- PAMANTAYAN NG ARI-ARIAN KABILANG SA MGA ARI-ARIAN ANG: A. Mga Savings Account B. Mga Checking Account C. Mga Sertipiko ng Deposito / IRA D. Equity sa Real Estate (maliban sa permanenteng paninirahan) E. Iba pang mga ari-arian, 401K, Mga Stock at Bono F. F. KABUUAN ANG LAKI NG PAMILYA AY KASAMA ANG SARILI, ASAWA AT ANUMANG MENOR DE EDAD NA MGA BATA. BINIBILANG NA DALAWANG MIYEMBRO NG PAMILYA ANG BUNTIS NA BABAE.
SEKSYON III- PAMANTAYAN NG KITA Sa pagtukoy ng pagiging karapatdapat para sa pangangalagang tulong sa ospital, ang pasyente at kung nalalapat, gagamitin ang kita ng asawa. Dapat gamitin ang kita ng magulang para sa menor de edad na bata. Dapat na kalakip ng aplikasyong ito ang patunay ng kita. Binabatay ang kita sa kalkulasyon ng alinman sa labindalawang buwan, tatlong buwan, isang buwan o isang linggo ng kita bago ang petsa ng serbisyo. PANGALAN NG EMPLOYER: KABUUANG KITA $ PINAGKUKUNAN NG KITA: Linggo Buwan Taon A. Sweldo / Sahod bago ng mga Kaltas B. Pampublikong Tulong _____________________________ C. Mga Benepiso sa Social Security/Kapansanan _____________________ D. Kompensasyon sa Kawalan ng Trabaho at Trabahador ____________________ E. Mga Benepisyo ng Beterano _____________________________ F. Sustento / Suporta sa Bata _____________________________ G. Iba pang Suporta sa Salapi _____________________________ H. Mga Bayad ng Pensyon _____________________________ I. Mga Bayad ng Seguro o Sustento _____________________________ J. Mga Dibidendo / Interes _____________________________ K. Kita sa Renta _____________________________ L. Netong Kita sa Negosyo _____________________________ M. Iba pa (Strike benefits, mga stipend sa pagsasanay, Mga alote, estate o trust ng pamilyang sundalo) _________________________ Iba pang pinagkukunan ng kita: SEKSYON IV - PINATUNAYAN NG APLIKANTE Naiintindihan ko na napapailalim sa pagpapatunay ng naaangkop na pasilidad ng pangangalaga sa kalusugan at ng Pederal o Estado ang isusumite kong impormasyon Mga Pamamahala Gagawin akong mananagot ng sadyang maling representasyon ng mga katotohanang ito para sa lahat ng mga singil sa ospital na napapailalim sa mga parusang sibil. Kung hiniling ng pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan, mag-aaplay ako para sa tulong medikal ng gobyerno o pribadong pambayad ng bayarin sa ospital. Pinatutunayan ko na ang impormasyon sa itaas ukol sa aking istado ng pamilya, totoo at tama ang kita at mga ari-arian. Naiintindihan ko na responsibilidad kong payuhan ang ospital ng anumang pagbabago sa katayuan patungkol sa aking kita o mga ari-arian. LAGDA NG PASYENTE O TAGAPAG-ALAGA PETSA PARA SA PAGGAMIT NG TANGGAPAN LAMANG: Pananagutan Walang saklaw na seguro _______________ % Pagkatapos ng saklaw na seguro_____________ % PETSA NG PAG-APRUBA: ______________________ Epektibo: ____________________ Pagtatapos: ___________________ Lagda ng Tagasuri:________________________________________________________________________________________
PAGPAPATUNAY NG PASYENTE LAGDAAN SA IBABA ANUMAN ANG NALALAPAT SA IYONG SITWASYON: 1. Pinatutunayan ko na hanggang sa __________________________________HINDI ako tumanggap ng anumang kita. PETSA (Pasyente / Mananagot na Partido) Relasyon PETSA 2. Pinatutuayan ko na ako ay WALANG MGA ARI-ARIAN (Mga Bank account, CD, atbp.) mismo o anumang ibang partido. _______________________ (Pasyente / Mananagot na Partido) Relasyon PETSA 3. IPinatutunayan ko na ako ay WALANG TAHANAN at dati nang WALANG TAHANAN simula ________________________ _______________________ (Pasyente / Mananagot na Partido) Relasyon PETSA 4. Pinatutunayan ko na ako ay WALANG MEDIKAL NA SAKLAW mismo o anumang ibang partido para saklawin ang kabuuang halaga ng aking mga bill. _______________________ (Pasyente / Mananagot na Partido) Relasyon PETSA DAPAT NA LAGDAAN NG PASYENTE/MANANAGOT NA PARTIDO ANG PAGPAPATUNAY NG PANINIRAHAN 5. PINATUTUNAYAN KO NA AKO AY/DATING NANINIRAHAN SA NEW JERSEY SA PANAHONG NATANGGAP ANG MGA SERBISYO AT NINANAIS KO ANG MANATILING MANIRAHAN SA NEW JERSEY. _______________________ (Pasyente / Mananagot na Partido) Relasyon PETSA 6. KINUKUMPIRMA KO NA LAHAT NG IBINIGAY NA IMPORMASYON SA PAGPAPATUNAY NA ITO AY TOTOO, KUMPLETO AT TAMA SA PINAKAMAHUSAY KONG KAALAMAN. ______________________ (Pasyente / Mananagot na Partido) Relasyon PETSA Tagapagsuri
PAGPAPATUNAY NG ASAWA LAGDAAN LAMANG SA IBABA ANUMAN ANG NALALAPAT SA IYONG SITWASYON: 1. Pinatutunayan ko na hanggang sa __________________________________HINDI ako tumanggap ng anumang kita. PETSA (Asawa / Mananagot na Partido) Relasyon PETSA 2. Pinatutuayan ko na ako ay WALANG MGA ARI-ARIAN (Mga Bank account, CD, atbp.) mismo o anumang ibang partido. _______________________ (Asawa / Mananagot na Partido) Relasyon PETSA 3. IPinatutunayan ko na ako ay WALANG TAHANAN at dati nang WALANG TAHANAN simula ________________________ _______________________ (Asawa / Mananagot na Partido) Relasyon PETSA 4. Pinatutunayan ko na ako ay WALANG MEDIKAL NA SAKLAW mismo o anumang ibang partido para saklawin ang kabuuang halaga ng aking mga bill. _______________________ (Asawa / Mananagot na Partido) Relasyon PETSA DAPAT NA LAGDAAN NG PASYENTE/MANANAGOT NA PARTIDO ANG PAGPAPATUNAY NG PANINIRAHAN 5. PINATUTUNAYAN KO NA AKO AY/DATING NANINIRAHAN SA NEW JERSEY SA PANAHONG NATANGGAP ANG MGA SERBISYO AT na NINANAIS KO ANG MANATILING MANIRAHAN SA NEW JERSEY. _______________________ (Asawa / Mananagot na Partido) Relasyon PETSA 6. KINUKUMPIRMA KO NA LAHAT NG IBINIGAY NA IMPORMASYON SA PAGPAPATUNAY NA ITO AY TOTOO, KUMPLETO AT TAMA SA PINAKAMAHUSAY KONG KAALAMAN. ______________________ (Asawa / Mananagot na Partido) Relasyon PETSA Tagapagsuri
SUPORTA NA SULAT PASYENTE: PETSA: PETSA NG KAPANGANAKAN: INISYAL NA PETSA NG SERBISYO: KUKUMPLETUHIN NG TAO NA NAGBIBIGAY NG SUPORTA SA PASYENTE. HINDI KABILANG ANG ASAWA NA NANINIRAHANG KASAMA MO. Pinatutunayan ko na totoo at tama ang impormasyon na nakalista sa ibaba. Ganap kong naiintindihan na ang pagbibigay ng maling impormasyon o ang pagkabigo na magbigay ng kumpletong impormasyon na hiniling ay maaring bumuo ng mga saligan para sa panloloko at maaring magsagawa ng anumang naaangkop na ligal na aksyon ang Hackensack Meridian Health. Naiintindihan ko rin na mananagot ako mismo kapag ang impormasyon ay palsipikado, hindi kumpleto, o nakakalito sa anumang paraan. Lagyan ng tsek ang anumang nalalapat sa ibaba: Kasama kong naninirahan ang pinangalanang tao sa itaas, at nagsimula noong (Petsa): ______________________ Ang pinangalanang tao sa itaas ay resedente ng New Jersey sa oras ng serbisyo, hindi naninirahan sa anumang ibang Estado o Bansa at nagnanais na manatili sa Estado ng New Jersey. Hindi nasasaklaw ang pinangalanang tao sa itaas ng anumang uri ng medikal na seguro kabilang ang Medicaid o Medicare. Walang trabaho ang pinangalanang tao sa itaas sa ngayon at hindi bababa sa isang buwan na bago sa petsa ng serbisyo na ipinahiwatig sa itaas. Hindi tumatanggap ang anumang mga benepisyo sa kawalan ng trabaho o anumang iba pang uri ng mga benepisyo ang pinangalanang tao sa itaas. (Kapansanan, SSI, Kapakanan, atbp.) Nagbibigay ako ng Pagkain at Masisilungan para sa tao na pinangalanan sa itaas. Nagbibigay ako ng Pera sa halagang $___________________bawat buwan, sa pinangalanang tao sa itaas. Hindi nakatira na kasama ko ang pinangalanang tao sa itaas ngunit nagbibigay ako ng suporta sa anyo ng: ______________________________________Lagda Ang relasyon mo sa pinangalanan sa itaas Address: (Lungsod) (Estado) (Zip Code) Numero ng Telepono: