Pangalan ng Aplikante (Una, Gitna, Apelyido) Lokasyon ng Serbisyo Panuto: Kumpletuhin ang aplikasyon at ilakip ang mga kopya ng: Income tax return at mga pansuportang iskedyul (nakalipas na 2 taon) • Mga pay stub* (mula sa huling tatlong buwan) • Mga benepisyo ng Social Security* (kung naangkop) • Mga bank statement* (mula sa huling tatlong buwan para sa lahat ng account) • Sa hiwalay na pahina, ilarawan ang iyong pangangailangan para sa tulong pinansyal* • W-2 o Pahayag ng Kawalan ng Trabaho* Nag-aplay ako o mag-aaplay ako para sa tulong medikal ng pederal o estado o naberipika ang aking pagiging kuwalipikado para sa health care exchange plan.* Oo Hindi Dahilan Mayroon akong nakabinbing demanda, settlement, personal na pinsala, o liability claim (paghahabol sa pananagutan). Oo Hindi Dahilan Mayroon akong insurance sa pamamagitan ng aking employer o employer ng aking asawa. Oo Hindi Dahilan Taunang Kita ng Sambahayan (tulad ng iniulat sa pag-file ng income tax) Laki ng Sambahayan (pasyente, asawa, at mga dependent tulad ng iniulat sa pag-file ng income tax) Pasyente o Responsableng Partido Pangalan (Una, Gitna, Apelyido) Petsa ng Kapanganakan (mm-dd-yyyy) Address Lungsod Estado ZIP Code Telepono Katayuan sa Pag-aasawa* Katayuan sa Pagtatrabaho Pangalan ng Employer Full time Part time Self employed Walang trabaho Estudyante Tagal sa Trabaho Petsa/Tagal ng Kawalan ng Trabaho (mm-dd-yyyy) Nag-claim ka ba ng isa pang tax return? Oo Hindi (Kung "Oo," ipakita ang iyong tax returns.) Asawa o Partner (Ginagamit para tukuyin ang lahat ng account ng pasyente na kwalipikado para sa tulong pinansyal) Pangalan (Una, Gitna, Apelyido) Petsa ng Kapanganakan (mm-dd-yyyy) Katayuan sa Pagtatrabaho Pangalan ng Employer Full time Part time Self employed Walang trabaho Estudyante Tagal sa Trabaho Petsa/Tagal ng Kawalan ng Trabaho (mm-dd-yyyy) Hindi naaangkop para sa mga lokasyon ng NHSC kasama ang Barron, Cameron, Rice Lake, Mondovi, Osseo, Menomonie, WI, o Albert Lea, MN Behavioral Health (kasama ang Fountain Centers). Page 1 of 2
Mga Dependent (Gumamit ng hiwalay na pahina kung higit sa 4 na dependent) Buong Pangalan Kaugnayan Petsa ng Kapanganakan (mm-dd-yyyy) 1. 2. 3. 4. Iba pang Kita Paglalarawan Halaga ng Buwanang Kita Medikal na Utang Uri Kanino Hindi Pa Bayad na Balanse Bayad Buwan-Buwan Medikal na Doktor Medikal na Ospital Iba pa Mga Pirma ng Pagpapatunay Pinapatunayan ko na wasto at totoo sa aking pinakanalalaman ang lahat ng nakalistang impormasyon. Nauunawaan ko na gagamitin ang impormasyon para alamin ang aking kakayahang magbayad sa mga serbisyong ibinibigay ng Mayo Clinic o kaanib na entidad at binibigyan ko ng pahintulot ang Mayo Clinic at lahat ng kaanib na klinika, ospital at entidad na ibahagi ang impormasyon kung kinakailangan upang maisaalang- alang ang aking hiling na tulong pinansyal. Sa pamamagitan nito, binibigyan ko ng pahintulot ang Mayo Clinic, lahat ng kaanib, kinatawan o ahente ng Mayo Clinic na suriin ang impormasyong nakapaloob rito. Pirma ng Pasyente o Responsableng Partido Petsa Ngayong Araw (mm-dd-yyyy) Nakalimbag na Pangalan ng Responsableng Partido (Una, Gitna, Apelyido) Pirma ng Asawa o Partner Petsa Ngayong Araw (mm-dd-yyyy) Nakalimbag naPangalan ng Asawa o Partner (Una, Gitna, Apelyido) Page 2 of 2