Sinumpaang Pahayag ng Awtorisasyon ng Tagapag-alaga Ang paggamit ng sinumpaang pahayag na ito ay pinahihintulutan ng Parte 1.5 (nagsisimula sa Seksyon 6550) ng Dibisyon 11 ng Pangpamilyang Koda ng California (California Family Code). Tagubilin: Ang pagkumpleto ng bilang 1 hanggang 4 at ang pagpirma ng sinumpaang pahayag na ito ay sapat upang pahintulutan ang pagpapatala ng isang menor de edad sa paaralan at pahintulutan ang pagbibigay ng pangangalagang-medikal na nauugnay sa paaralan. Ang pagkumpleto ng bilang 5 hanggang 8 ay kinakailangan din upang pahintulutan ang iba pang kakailanganing pangangalagang-medikal. I-print ng malinaw. Ang menor de edad na pinangalanan sa ibaba ay nakatira sa aking tahanan at ako ay may edad na 18 taon o pataas. 1. Pangalan ng Menor de Edad: . 2. Kaarawan ng Menor de Edad: . 3. Ang Aking Pangalan (nagbibigay ng pahintulot): . 4. Ang Aking Tirahan (kalye, numero ng apartamento, siyudad, estado, zip code): 5. [ ]Ako ay lolo/lola, tiya, tiyo, o iba pang kwalipikadong kamag-anak ng menor de edad (tingnan ang ikalawang pahina ng porma na ito para sa kahulugan ng "kwalipikadong kamag-anak"). 6. Piliin ang isa o pareho (halimbawa, kung ang isang magulang ay pinayuhan at ang isa ay hindi matatagpuan): [ ] Pinayuhan ko ang (mga) magulang o ibang (mga) tao na mayroong ligal na pangangalaga sa menor de edad na aking pinagbibigyan ng pahintulot na tumanggap ng pangangalang-medikal, at hindi ako nakatanggap ng pagtutol. [ ] Hindi ko makontak ang (mga) magulang o ibang (mga) tao na mayroong ligal na pangangalaga sa menor de edad sa ngayon, upang ipaalam sa kanila ang aking inilalaan na pahintulot. 7. Ang Aking Kaarawan: . 8. Ang numero ng aking lisensya sa pagmamaneho sa California o numero ng aking kard ng pagkakakilanlan: . Babala: Huwag pirmahan ang dokumentong ito kung alinman sa mga pahayag sa itaas ay hindi tama dahil maaari kang magkasala ng isang krimen na may parusang multa, pagkabilanggo o pareho. Aking idinideklara sa ilalim ng parusa ng pagsisinungaling sa ilalim ng batas ng Estado ng California na ang lahat ng nabanggit sa itaas ay totoo at wasto. Petsa: Pirma: Pangsariling-Tulong ng mga Korte ng California Page 1 of 3 American LegalNet, Inc.
Mga Abiso: 1. Ang deklarasyong ito ay hindi nakakaapekto sa mga karapatan ng magulang ng menor de edad o ligal na tagapag-alaga tungkol sa pangangalaga, kustodiya, at pagkontrol ng menor de edad, at hindi nangangahulugang ang tagapag-alaga ay may ligal na pangangalaga sa menor de edad. 2. Ang isang tao na umaasa sa sinumpaang pahayag na ito ay walang obligasyong gumawa ng anumang karagdagang pagtatanong o pagsisiyasat. 3. Ang sinumpaang pahayag na ito ay epektibo sa loob lamang ng isang taon pagkatapos ng petsa kung kalian ito pinirmahan. Karagdagang Impormasyon: SA MGA TAGAPAG-ALAGA: 1. "Kwalipikadong kamag-anak," para sa layunin ng bilang 5 sa itaas, nangangahulugang isang asawa, magulang, ama-ama, kapatid na lalaki, kapatid na babae, kinakapatid na lalaki, kinakapatid na babae, kapatid sa labas na lalaki, kapatid sa labas na babae, tiyo, tiya, pamangkin na babae, pamangkin na lalaki, pinsang-buo, o anumang tao na tinutukoy ng unlapi na lolo/lola o lolo/lola sa tuhod, o kaya ay asawa ng alinman sa mga taong tinukoy sa kahulugan na ito, kahit na ang kasal ng magkarelasyong mag-asawa ay natapos na ng diborsyo o naghiwalay na. 2. Maaaring hilingin sa iyo ng batas, kung hindi ka kamag-anak o kaya ay kasalukuyang isang lisensyadong pansamantalang magulang, upang kumuha ng lisensya ng pagiging isang pansamantalang magulang upang maging tagapag-alaga ng isang menor de edad. Kung mayroon kang anumang mga katanungan, mangyaring makipag-ugnay sa iyong lokal na kagawaran ng mga serbisyong panlipunan. 3. Kung ang menor de edad ay hindi na nakatira sa iyo, kinakailangan mong abisuhan ang anumang paaralan, tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, o plano ng serbisyong pangkalusugan, kung saan mo ibinigay ang sinumpaang pahayag na ito. 4. Kung wala ka ng dokumento na hinihingi sa bilang 8 (lisensya sa pagmamaneho ng California o kard ng pagkakakilanlan), magbigay ng isa pang uri ng pagkakakilanlan tulad ng iyong paglipunang numero ng seguridad (social security number) o kaya ay numero ng Medi-Cal. PARA SA MGA OPISYAL NG PAARALAN: 1. Ang Seksyon 48204 ng Kodigo sa Edukasyon ay nagsasaad na ang sinumpaang pahayag na ito ay bumubuo ng sapat na batayan para sa pagpapasiya ng paninirahan ng menor de edad, nang walang pangangailangan ng isang pangangalaga o iba pang kautusan sa pag-iingat, maliban kung ang distrito ng paaralan ay maitalaga na ang tunay na katotohanan na ang menor de edad ay hindi nakatira sa tahanan ng tagapag- alaga. 2. Ang distrito ng paaralan ay maaaring mangailangan ng karagdagang katibayan na ang tagapag-alaga ay nakatira sa tirahan na ibinigay sa bilang 4. Pangsariling-Tulong ng mga Korte ng California Page 2 of 3
SA MGA TAGAPAG-BIGAY NG PANGKALUSUGANG PANGANGALAGA AT MGA PLANONG SERBISYO SA PANGKALUSUGANG PANGANGALAGA: 1. Walang sinumang kumikilos nang may mabuting pananalig na umaasa sa sinumpaang pahayag ng isang awtorisadong tagapag-alaga upang magbigay ng medikal o dental na serbisyo, nang walang tunay na kaalaman sa mga katotohanan na taliwas sa mga nakasaad sa sinumpaang pahayag na ito, ay mapapailalim sa sa pananagutang kriminal o sibil sa sinumang tao, o mapapailalim sa propesyonal na aksyong pagdisiplina, dala ng naturang pagtitiwala kung ang naaangkop na mga bahagi ng pormang ito ay nakumpleto. 2. Ang sinumpaang pahayag na ito ay hindi nagbibigay ng pagtitiwala para sa mga hangaring saklaw ng pangangalagang pangkalusuga Pangsariling-Tulong ng mga Korte ng California Page 3 of 3