Departamento ng Hustisiya ng Estados Unidos Dibsiyon ng Karapatan bilang Mamamayan Seksyong Pangkarapatan ng Imigrante at Manggagawa Numero ng OMB 1190-0018 Binagong petsa: 12/3/20 FORM SA PAGHAHABLA NG IER Ipinagbabawal ng batas ng imigrasyon ng U.S. ang mga partikular na uri ng diskriminasyon at paghihiganti sa trabaho, kabilang ang: (1) diskriminasyon sa katayuan ng pagkamamamayan sa pagtanggap, pagpapatalsik, o sa pagrekluta o pagreto nang may bayad sa mga protektadong indibidwal; (2) diskriminasyon sa pambansang lahi (kabilang ang mga empleyado na may apat hanggang labing-apat na empleyado) sa pagtanggap, pagpapatalsik, o sa pagrekluta o pagreto nang may bayad sa lahat ng mga indibidwal na ligal na binigyang pahintulot na magtrabaho sa Estados Unidos. Ipinagbabawal din ng batas ang (3) ang mga hindi pantay na pagsasagawa ng pagdodokumentaryo: na nangyayari kapag ang isang indibidwal, negosyo, o organisasyon ay tumangging tumanggap ng wastong dokumento, humihiling ng partikular na dokumentasyon o humingi ng higit pa o ibang mga dokumento kaysa sa kinakailangan para makumpleto ang Form I-9 dahil sa pagkamamamayan o pambansang lahi ng indibidwal. Ipinagbabawal din ng batas ang (4) paghihiganti laban sa mga indibidwal na nagpapahayag ng kanilang karapatan na protektado sa ilalim ng kontra- diskriminasyong probisyon sa batas ng imigrasyon, o dahil sa paglahok o pagtulong sa isang imbestigasyong isinasagawa ng opisinang ito. MGA TAGUBILIN SA FORM NG PAGHAHABLA Sino ang maaaring magsampa ng pag-aasunto: Sinumang nagsasabing biktima siya ng diskriminasyon o paghihiganti o kinatawang tao sa ngalan ng biktima. Ang pormas ng pag-aasunto ay kinakailangang ipadala sa koreyo sa tirahan na nasa ibaba o i-fax sa (202) 616-5509 o i e-mail sa IER@usdoj.gov sa loob ng 180 na araw ng nasasabing petsa ng pagdidiskrimina. Paki kumpleto ang form na ito sa pamamagitan ng pag-type o malinaw na pagsulat ng hinihiling na impormasyon, sa anumang wika. U.S. Department of Justice Civil Rights Division Immigrant and Employee Rights Section - 4CON 950 Pennsylvania Avenue, NW Washington, D.C. 20530 12/3/20 - Dahil sa paglaganap ng COVID-19, malayuang magtatrabaho at ipoproseso ng IER ang mga singil na kanyang natatanggap sa koreo sa araw-araw. Kung maaari, mangyaring i-file ang inyong mga singil nang elektroniko o sa paggamit ng fax sa oras na ito. Ang mga katanungan tungkol sa pormas ng pag-aasunto ay maaaring idiretso sa IER sa pamamagitan ng telepono (202) 616-5594 o 1-800-255-7688 (libreng tawag), TTY (202) 616-5525 o TTY 1-800-237-2515 (libreng tawag). SEKSYON 1: IMPORMASYON NG EMPLOYER Sino ang gumawa ng diumanong panghahamak? Kumpanya (Nagpapa-empliyo) pangalan: Kalye o tirahan pang koreyo: Kuwarto: ____________ Lungsod: _________________________ Estado: ________________________ Sip Kod: ______ Telepono: Kung alam ninyo, ang Kumpanya ba ang gumagawa sa ilalim ng ibang mga pangalan? Oo Hindi Kung oo, sa ilalim ng kaninong pangalan (mga)?___________________________________________________________ Pormas ng Pag-aasunto IER 12/3/2020 Pahina 1 ng 7
Biland ng mga Empleyado ng Kumpnayo o Manggagawa na Nagpapa-empliyo? Mababa kaysa 4 4-14 15 o higit pa Hindi alam/Hindi makapagtantiya SEKSYON 2: URI NG SINASABING DISKRIMINASYON Anong uri ng diskriminasyon ang pinaninindigan? I-tsek ang lahat ng anumang naaangkop: Panghahamak sa Bansang Pinagmulan (Nadiskrimina ang Napinsalang Partido kaugnay ng pagtanggap, pagpapatalsik, o pagrekluta o pagreto nang may bayad dahil sa ang Napinsalang Partido ay mula sa isang partikular na bansa o bahagi ng mundo, dahil sa etnisidad o punto ng pagsasalita ng Napinsalang Partido, dahil sa limitado kakayahan sa Ingles, o dahil sa iba pang tagapagpahiwatig ng pambansang lahi.) Estado ng Panghahamak sa pagka Mamamayan (Ang Nasaktang Partido ay hinamak na salungat bilang pagglang sa sa pagkuha, pagtatanggal, o pag-recruit bilang konsulta na may kabayaran dahil ang Nasaktang Partido ay, o hindi, isang mamamayan ng U.S., o nakabase sa estado ng imigrasyon ng Nasaktang Partido.) Paghihiganti para sa Ipinaglalaban ang mga Karapatang Protektado Sa Ilalim 8 U.S.C. § 1324b (Ang Nasaktang partido ay nagsampa na ng pag-aasunto ng panghahamak, nagrireklamo tungkol sa diskriminsayon, nakilahok sa pag- iimbestiga o kaso ng iba pang indibiduwal na nagsasabing hinamak, o kung hindi man ay pinaglalaban ang isang karapatan sa ilalim ng panuntunan ng anti-probisyon sa diskriminasyon, at bilang resulta, ang Nasaktang Partido ay ginantihan, tinatakot, pinagbabantaan, o pinupuwersa.) Hindi Patas ng Kaugalian sa Pagdodokumentaryo (Tumanggi ang indibidwal, negosyo o organisasyong tumanggap ng wastong dokumento, humiling ng partikular na dokumentasyon mula sa Napinsalang Partido, o humingi ng mga ibang dokumento bukod sa kinakailangan para makumpleto ang Beripikasyon sa Kwalipikasyon sa Trabaho (Form I-9 o E- Verify) dahil sa katayuan ng imigrasyon o pambansang lahi ng Napinsalang Partido.) SEKSYON 3: PETSA AT LUGAR KUNG SAAN NANGYARI ANG DISKRIMINASYON AT ANG MGA DETALYE NG SINASABING DISKRIMINASYON Kailan naganap ang panghahamak? (Buwan) _________________ (Araw) ________________ (Taon) ________________ Saan nangyari ang panghahamak? Lugar: Lungsod: Estado: Ipaliwanag ang detalye kung anong nangyari noon gang Nasaktang Partido ay salungat na hinamak. Isama kung ang Napinsalang Partido ay pinatalsik, tinanggal, hindi tinanggap, inantala ang pagsisimula ng trabaho, hiningan ng mga karagdagang dokumento, pinaghigantihan, o iba pa, at ilarawan ang detalye ng pangyayari. (Maglakip ng karagdagang mga pahina kung kinakailangan. Kung ang Nasaktang Partido ay may mga dokumentong upang suportahan ang diumano'y pahayag, maaaring ilakip ninyo ito. Maaring maglakip lamang ng mga kinopyang dokumento, hindi ang mga orihinal.) Pormas ng Pag-aasunto IER 12/3/2020 Pahina 2 ng 7
SEKSYON 4: IMPORMASYON SA KONTAK NG NAPINSALANG PARTIDO Paano mo gustong tawagin: G. Bb. Iba pa _________________________ Buong Pangalan: Kalye o tirahan pang koreyo: Kuwarto: _____________ Lungsod: _________________________ Estado: ________________________ Sip Kod: _____ Telepono: (Bahay) (Cell) FAX: E-mail: Gusto nyo bang tawagan naming kasama ng Nasugatang Partido gamit ang ibang wika? Oo Hindi Tukuyin ang Wika: Ano ang mga pinakamahusay ng oras upang tawagan ang Partidong Mag-aasunto sa telepono (kung hindi ikinakatawan)? SEKSYON 5: PAMBANSANG LAHI AT IBA PANG PERSONAL NA IMPORMASYON NG NAPINSALANG PARTIDO Aling bansa ang sinilangan ng Nasaktang Partido? Alin ang bansang pinagmulan ng Nasaktang Partido? (lipi)? Kailan ang kapanganak ng Nasaktang Partido? (Buwan) _______________ (Araw) _______________ (Taon) __________ SEKSYON 6: IMPORMASYON SA PAGKAMAMAMAYAN O KATAYUAN NG IMIGRASYON NG NAPINSALANG PARTIDO Pagka Mamamayan Nasyonal ng Estados Unidos Permanenteng residente sang-ayon sa batas: Petsa ng pagkakaloob bilang residente: (Buwan) _____________ (Araw) ____________ (Taon) ____________ Ang Nasaktang Partido ba ang humihiling ng naturalisasyon? Oo Hindi Petsa ng Paghiling: (Buwan) _____________ (Araw) ____________ (Taon) ____________ Asilo Pormas ng Pag-aasunto IER 12/3/2020 Pahina 3 ng 7
Tumakas Pansamantalang residente na pinahihintututan sa ilalim ng § 1160(a) o § 1255(a) (mga indibiduwal na pinapayagang magkaroon ng estadong naiaayon base sa mga susog sa INA ng 1980s) Wala sa nasa itaas, ngunit pinapayagang magtrabaho: Petsa na mapapaso: (Buwan) _____________ (Araw) ____________ (Taon) ____________ Maaring tukuyin: H-1 H-2 F-1/OPT J-1 B-1 Aplikanteng Asilo Freely Associated States (FAS) Temporary Protected Status (Pansamantalang Protektadong Katayuan, TPS): Iba pa (tukuyin): Alien # #/USCIS (para sa lahat ng mga hindi mamamayan): Pagpasok # (kung hindi alien #): SEKSYON 7: IMPORMASYON SA KONTAK NG NAGHAHABLANG PARTIDO (Ang Naghahablang Partido ay ang taong sumasagot ng form na ito. Kadalasan, ang Naghahablang Partido at ang Napinsalang Partido ay iisa, ngunit may mga pagkakataong magkaiba sila, tulad ng kapag may taong nagpapasa ng form na ito sa ngalan ng Napinsalang Partido) Ang Partido Mag-aasunto ba ay siya din ang Nasaktang Patrido? Oo, magkatulad. Kung oo, laktawan hanggang #8. Hindi Kung hindi, Papaano mo gustong tawagin ka? G. Bb. Iba pa Buong Pangalan: Titulo: __________________________ Pangalan ng Grupo: Kalye o tirahan sa koreyo: APT: _____________ Lungsod: _________________________ Estado: ________________________ Sip Kod:__________ Telepono: (Bahay) (Cell) FAX: E-mail: Kailan ang pinakamahuhusay na oras para kontakin ang Naghahablang Partido? SEKSYON 8: ISINAMPANG KASO SA IBANG AHENSYANG PEDERAL O ESTADO BATAY SA PAREHONG MGA KATOTOHANAN Naisakdal na ba itong kaso base sa itong pangkat na katotohanan sa anumang sangay na pederal, estado o lokal? Oo Hindi Kung oo: Buong Pangalan ng Sangay: Kalye o tirahan sa koreyo: ng Sangay Kuwarto: ____________ Lungsod: _________________________ Estado: ______________________ Sip Kod: ________ Pormas ng Pag-aasunto IER 12/3/2020 Pahina 4 ng 7
Telepono: Petsa ng Pagsampa: (Buwan) _________________________ (Araw) ______________________ (Taon) _______________ File # (kung alam): _______________________ Pangalan ng Imbestigador (kung kilala): ___________________________ Kung matutukoy ng IER na ibang ahensya ng gobyerno ang mas angkop ng opisinang mag-iimbestiga ng pahayag mo, gusto mo bang ipasa ng IER ang paghahabla mo sa opisinang iyon? Oo Hindi, kontakin niyo muna ako bago ninyo ipasa ang paghahabla ko. SEKSYON 9: MGA KOMUNIKASYON SA IER Kayo ba noong nakaraan ay nakapag-usap o nakikipag-ugnayan sa IER bago pa ang pagsasampa ng pag-aasunto? Oo Hindi Kung oo: Kailan? (Buwan) (Araw) (Taon) ______________________ Kung gayon, paano? Hotline na telepono E-mail Kaganapang outreash Kung alam ninyo, ano ang pangalan ng kinatawang nakausa ninyo o nakaugnayan sa IER? _________________________ SEKSYON 10: PAGKUMPIRMA AT LAGDA NG NAGHAHABLANG PARTIDO Kung ang asunto ay isinampa ng Nasaktang Partido: Bilang isang taong nagpaparatang na ako ay nasaktan sa pamamagitan ng isang hindi patas na imigrasyon na may kaugnayan sa trabaho kasanayan, Nauunawaan ko na ang IER ay maaaring mahanap ng kinakailangan upang magbunyag ng aking pagkakakilanlan at iba pang impormasyon sa panahon ng pag-uugali ng mga pagsisiyasat ng aking bayad, sa panahon ng anumang pagdinig o iba pang mga pamamaraan ng resulta ng aking bayad, o sa mga limitadong pangyayari bilang tugon sa mga katanungan sa ilalim ng Kalayaan para sa Pagkolekta ng Impormasyon. Ibinibigay ko ang pahintulot ko sa katulad na pagsisiwalat. Ipininagtitibay ko, sa abot ng aking kaalaman, ang impormasyong ibinigay sa pormas na ito ay totoo. Petsa: (Lagda ng Nasaktang Partido) Kung ang pag-aasunto ay isinampa ng isang OTORISADONG KINATAWAN ng Nasaktang Partido: Ipinagtitibay ko sa abot ng aking kaalaman, ang impormasyong ibinigay sa pormas na ito ay totoo at ako ay otorisadong magsampa ng asundo na ito sa ngalan ng Nasaktang Partido. Nauunawaan kong maaaring kailanganin ng IER na ibunyag ang pagkakakilanlan ko o ang pagkakakilanlan ng Napinsalang Partido sa panahon ng pangangasiwa sa imbestigasyon ng paghahablang ito, sa panahon ng pagdinig o iba pang paglilitis bilang resulta ng paghahablang ito, o sa mga limitadong pangyayari bilang tugon sa mga katanungan sa ilalim ng Batas sa Kalayaan sa Impormasyon. Ibinibigay ko ang pahintulot ko sa katulad na pagsisiwalat. Iimprinta ang Pangalan ng Kinatawan: Petsa: (Lagda ng Otorisadong Kinatawan) Pormas ng Pag-aasunto IER 12/3/2020 Pahina 5 ng 7
SEKSYON 11: OPSYONAL NA IMPORMASYON Paano mo nalaman ang IER? (itsek lahat ng maaari) Internet Tulong ng IER E-Verify Pormas I-9 o Manwal ng Maypagawa Karatula/Pulyeto Mga balita/ulat ng media Departamento ng Manggagawa (DOL) Komisiyon para sa Pantay-pantay na Oportunidad sa Pagtatrabaho (EEOC) Sangay na Estado o Lokal Mga Serbisiyo para sa Pagkamamamayan at Imigrasyon ng Estados Unidos (USCIS) Pangkat ng Unyon/Komunidad para sa Pagtatanggol Kaibigan/Kamag-anak Mga Iba (tukuyin): ____________ Ang Napinsalang Partido ay (lagyan ng tsek ang lahat ng naaangkop): Hispanik o Latino Asiano Itim o Negro o Afrikanong Amerikano Puti Amerkanong Indian o Katutubong Alaska Katutubong Hawaiiano o Taga-ibang Isla Pacipiko Lahing dalawa o higit pa Pormas ng Pag-aasunto IER 12/3/2020 Pahina 6 ng 7
PAHAYAG SA BATAS SA PAGKAPRIBADO Ang kapangyarihan para sa paghiling na ito ang impormasyon mula sa nasaktan o Nag-aasuntong Partido ay nakapaloob sa 8 U.S.C. § 1324b. Ang impormasyon na ang nasaktan o Nag-aasuntong Partido nagbibigay gagamitin lalung-lalo na para sa sinisiyasat at ang pagproseso ng bayad ng mga ipinagbabawal na panghahamak, gayunpaman, maaari ring gamitin sa iba pang lehitimong layunin ang impormasyon, tulad ng idinetalye sa Abiso ng Pederal na Rehistro ng Kagawaran sa Hustisya na nakalathala sa Pederal na Rehistro sa 68 Fed. Reg. 47611 (Agosto 11, 2003) na naglalarawan ng kalakaran sa paggamit ng impormasyong nakuha ng Sangay sa Karapatang Sibil. Ang Nasaktan o Nag-aasuntong Partido upang ibigay ang hiniling na impormasyon sa pormas na ito ay maaaring humantong sa mga pagsingil sa pag-tanggap o hindi pagtanggap. Sadyang sa paggawa ng huwad na mga pahayag sa pormas na ito ay maaaring parusahan sa ilalim ng 18 U.S.C. § 1001. Abiso ng Batas para sa Pagbabawas ng Gawaing Isinusulat Ang kahilingang ito ay alinsunod sa 1995 Abiso ng Batas para sa Pagbabawas ng Gawaing Isinusulat. Ang pagkolekta ng impormasyon ay kinakailangan upang paganahin ang Kagawaran nang mai-proseso at siyasatin ang mga indibidwal na mga singil ng diskriminasyon sa paglabag ng 8 U.S.C. § 1324b bilang kinakailangan sa pamamagitan ng utos ayon sa batas. Ang paggamit ng mga instrumentong koleksyon ay upang padaliin ang prosesong ito sa pamamagitan ng pagtulong sa paniningil sa mga partido upang matukoy at magbigay ng impormasyon na kinakailangan upang simulan ang isang pagsisiyasat. Ang mga tinatayang pasaning may kinalaman nitong 30 minutong pag-aarunto o pagsasamsam ng rekord, depende sa indibiduwal na mga pangyayari. Ang mga komento tungkol sa katumpakan nitong pagtatantya ng pasanin at mga mungkahi na bababaan an gang pasanin ay kaailangang idiretso Espesyal ng Polisiya ng, USDOJ- CRT-IER, 950 Pennsylvania Avenue, NW-4CON, Washington, DC 20530. Ang isang sangay ay hindi maaaring magsagawa o isponsor, at ang isang tao ay hindi kinakailangan upang tumugon sa, isang koleksyon ng mga impormasyon maliban kung ito ay nagpapakita ng isang kasalukuyang wastong numero ng control sa OMB. Pormas ng Pag-aasunto IER 12/3/2020 Pahina 7 ng 7