English / Tagalog Values and Preferences Form Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan Planning for my future care Pagpaplano para sa aking pangangalaga sa hinaharap What is a Values and Preferences Form? Ano ang Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan? A Values and Preferences Form can be used to make a record of your values, preferences and wishes about your future health and personal care. Maaaring gamitin ang Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan upang gumawa ng talaan ng iyong mga pinahahalagahan, kagustuhan at kahilingan tungkol sa iyong kalusugan at personal na pangangalaga sa hinaharap. What is advance care planning? Ano ang abanseng pagpaplano ng pangangalaga? Advance care planning is a voluntary process of planning for future health and personal care that can help you to: Ang abanseng pagpaplano ng pangangalaga ay isang boluntaryong proseso ng pagpaplano para sa pangangalaga sa kalusugan at sarili sa hinaharap na makakatulong sa iyo na: think through and plan what is important to you and share this plan with others • pag-isipang mabuti at planuhin kung ano ang mahalaga sa iyo at ibahagi ang planong ito sa iba describe your beliefs, values and preferences so that your future health and personal
care can be given with this in mind ilarawan ang iyong mga paniniwala, pinahahalagahan at kagustuhan upang isinaalang- alang ang mga ito sa pagbibigay ng pangangalaga sa iyong kalusugan at sarili sa hinaharap. take comfort in knowing that someone else knows your wishes in case a time comes when you are no longer able to tell people what is important to you. maging kampante dahil alam mong batid ng ibang tao ang iyong mga kagustuhan sakaling dumating ang panahon na hindi mo na magawang sabihin sa iba kung ano ang mahalaga sa iyo. This form is one way to record your advance care planning discussions in Western Australia. Ang form na ito ay isang paraan upang maitala ang mga talakayan sa abanseng pagpaplano ng iyong pangangalaga sa Western Australia. healthywa.wa.gov.au m r o F s e c n e r e f e r P d n a s e u a V l 1 . H 0 0 R M
Why is the Values and Preferences Form useful? Bakit kapaki-pakinabang ang Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan? Thinking through the questions in the form may help you to consider what matters most to you in relation to your health and personal care and what you would like to let others know. Your wishes may not necessarily be health related but will guide treating health professionals, enduring guardian(s), and/or family and carer(s) when you are unwell including any special preferences, requests or messages. This is particularly useful at times when you are unable to communicate your wishes. Ang pag-isipan ang mga tanong sa form ay maaaring makatulong sa iyo na isaalang- alang kung ano ang pinakamahalaga sa iyo kaugnay ng pangangalaga sa iyong kalusugan at sarili at kung ano ang gusto mong ipaalam sa iba. Ang iyong mga kahilingan ay hindi kinakailangang may kaugnayan sa kalusugan ngunit gagabayan ng mga ito ang mga gumagamot na propesyonal sa kalusugan, (mga) pangmatagalang tagapag-alaga, at/o pamilya at (mga) tagapag-alaga kung ikaw ay magkasakit kasama ang anumang mga natatanging kagustuhan, kahilingan o mensahe. Ito ay partikular na kapaki-pakinabang sa mga oras na hindi mo na maipahayag ang iyong mga kahilingan. Are health professionals required to follow my Values and Preferences Form? Kinakailangan bang sundin ng mga propesyonal sa kalusugan ang aking Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan? The Values and Preferences Form is a non-statutory document as it is not recognised under specific legislation. In some cases, a Values and Preferences Form may be recognised as a Common Law Directive. Ang Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan ay isang dokumento na hindi pambatas dahil hindi ito kinikilala sa ilalim ng partikular na batas. Sa ilang mga kaso, ang Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan ay maaaring kilalanin bilang mga Kautusan ng Karaniwang Batas (Common Law Directive) . Common Law Directives are written or verbal communications describing a person's wishes about treatment to be provided or withheld in specific situations in future. There are no formal requirements for making Common Law Directives. It can be difficult to legally establish whether a Common Law Directive is valid and whether it should or should not be followed. For this reason, Common Law Directives are not recommended for making treatment decisions. If you intend to use this form as a Common Law Directive, you should seek legal advice. Ang mga Common Law Directive ay mga nakasulat o pasalitang komunikasyon na naglalarawan sa mga kagustuhan ng isang tao tungkol sa paggamot na ibibigay o ipagbabawal sa partikular na mga sitwasyon sa hinaharap. Walang mga pormal na kahingian sa paggawa ng mga Common Law Directive. Maaaring mahirap patunayan sa batas kung ang isang Common Law Directive ay wasto at kung ito ay dapat o hindi dapat sundin. Dahil dito, ang mga Common Law Directive ay hindi inirerekomenda sa paggawa ng mga desisyon sa paggamot. Kung balak mong gamitin ang form na ito bilang Common Law Directive, dapat kang humingi ng payo sa batas. 2 | Values and Preferences Form
What is the difference between a Values and Preferences Form and an Advance Health Directive? Ano ang pagkakaiba ng Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan sa Advance Health Directive? An Advance Health Directive is a legal document in WA that enables you to make decisions now about the treatment you would want - or not want - to receive if you ever became sick or injured and were incapable of communicating your wishes. Ang Advance Health Directive ay isang legal na dokumento sa WA na nagbibigay-daan upang makagawa ka ng mga desisyon ngayon tungkol sa paggamot na gusto mo - o hindi mo gusto - na matanggap kung sakaling magkasakit ka o masugatan at hindi mo na kayang sabihin ang iyong mga kahilingan. The questions in this Values and Preferences Form are the same as in Part 3 of the Advance Health Directive. The Advance Health Directive has additional sections with questions relating to treatment decisions, including life-sustaining treatments. Ang mga tanong sa Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan na ito ay pareho sa Part 3 ng Advance Health Directive. Ang Advance Health Directive ay may mga karagdagang seksyon na may mga tanong kaugnay ng mga desisyon sa paggamot, kabilang ang mga paggamot na nagpapanatili ng buhay (life-sustaining treatments). Please note: If you wish to document decisions about life-sustaining treatments that you consent or do not consent to receiving, you should complete an Advance Health Directive instead. Pakitandaan: Kung gusto mong idokumento ang mga desisyon tungkol sa mga paggamot na life-sustaining na sinang-ayunan o hindi mo sinang-ayunang tanggapin, dapat mong kumpletuhin ang isang Advance Health Directive. How should my Values and Preferences Form be stored and shared? Paano dapat itabi at ibahagi ang aking Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan? It is important that people close to you know that you have made a Values and Preferences Form and where to find it. Mahalagang malaman ng mga taong malapit sa iyo na gumawa ka ng Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan at kung saan ito hahanapin. Keep the original in a safe place. You can also store a copy online using My Health record (register and upload your advance care planning document). Itago ang orihinal sa isang ligtas na lugar. Maaari ka ring magtabi ng kopya sa online gamit ang My Health record (irehistro at i-upload ang iyong abanseng pagpaplano ng pangangalaga). You may choose to give a copy to your: Maaari mong piliing magbigay ng kopya sa iyong: family, friends and carers • pamilya, kaibigan at tagapag-alaga enduring guardian(s) (EPG) • (mga) pangmatagalang guardian (EPG - enduring guardian) Values and Preferences Form | 3
enduring attorney(s) (EPA) • (mga) pangmatagalang abogado (EPA - enduring attorney) GP or local doctor • GP o lokal na doktor other specialist(s) or health professionals • ibang (mga) espesyalista o propesyonal sa kalusugan residential aged care home • pasilidad ng pangangalaga sa matatanda • local hospital lokal na ospital legal professional. • propesyonal sa batas. Make a list of the people who have a copy of your form as this will be a good reminder of who to contact if you decide to change or cancel your document(s) in future. Gumawa ng listahan ng mga taong may kopya ng iyong form dahil ito ay magandang paalala kung sino ang dapat kontakin kung magpasya kang baguhin o kanselahin ang iyong (mga) dokumento sa hinaharap. Where can I get help or find more information? Saan ako makakakuha ng tulong o makakahanap ng higit pang impormasyon? Visit or contact the Department of Health WA Advance Care Planning Line for general queries and to order free advance care planning resources: Bisitahin ang o makipag-ugnayan sa Department of Health WA Advance Care Planning Line para sa pangkalahatang mga tanong at para mag-order ng mga libreng mapagkukunan sa abanseng pagpaplano ng pangangalaga: Phone: 9222 2300 Telepono: 9222 2300 Email: acp@health.wa.gov.au Email: acp@health.wa.gov.au If English is not your first language, you may need help to understand and complete this form. Contact the National Accreditation Authority for Translators and Interpreters (NAATI). You can search for a translator or interpreter via the Online Directory at au/online-directory. The contact details for NAATI is 1300 557 470 or Kung hindi Ingles ang iyong unang wika, maaaring mangailangan ka ng tulong upang maunawaan at makumpleto ang form na ito. Makipag-ugnayan sa National Accreditation Authority for Translators and Interpreters (NAATI). Maaari kang maghanap ng tagasalinwika o interpreter sa pamamagitan ng Online Directory sa directory. Ang mga detalye sa pakikipag-ugnayan para sa NAATI ay 1300 557 470 o 4 | Values and Preferences Form
My personal details Mga personal kong detalye Full name Buong pangalan Date of birth Araw ng kapanganakan Address Address Suburb Suburb State Estado Postcode Postcode Phone number Numero ng telepono Email Email You do not need to complete every question in this form. Cross out any questions you do not want to complete. Hindi mo kailangang kumpletuhin ang bawat tanong sa form na ito. Lagyan ng ekis ang anumang tanong na ayaw mong sagutin. Values and Preferences Form | 5
My major health conditions Ang aking mga pangunahing kondisyon sa kalusugan Use this section to list details about your major health conditions (physical and/or mental). Please list any major health conditions below: Mangyaring ilista ang anumang pangunahing kondisyon sa kalusugan sa ibaba: Gamitin ang seksyong ito upang ilista ang mga detalye tungkol sa iyong mga pangunahing kondisyon sa kalusugan (pisikal at/o mental). Cross out this question if you do not want to complete it. Lagyan ng ekis ang tanong na ito kung ayaw mo itong sagutin. 6 | Values and Preferences Form
My values and preferences Aking mga pinahahalagahan at kagustuhan When talking with me about my health, these things are important to me Kapag nakikipag-usap sa akin tungkol sa aking kalusugan, ang mga bagay na ito ay mahalaga sa akin Use this section to provide information about what is important to you when talking about your treatment. Gamitin ang seksyong ito upang magbigay ng impormasyon kung ano ang mahalaga sa iyo kapag pinag-uusapan ang iyong paggamot. This might include: Maaaring kabilang dito ang: • How much do you like to know about your health conditions? • Gaano mo gustong malaman ang tungkol sa iyong mga kondisyon sa kalusugan? • What do you need to help you make decisions about treatment? Please describe what is important to you when talking to health professionals about your health: Pakilarawan kung ano ang mahalaga sa iyo kapag nakikipag-usap sa mga propesyonal sa kalusugan tungkol sa iyong kalusugan: Ano ang kailangan mo upang matulungan kang gumawa ng mga desisyon tungkol sa paggamot? Would you like to have certain family members with you when receiving information from your health professionals? Gusto mo bang kasama ang ilang miyembro ng pamilya kapag tumatanggap ng impormasyon mula sa iyong mga propesyonal sa kalusugan? Cross out this question if you do not want to complete it. Lagyan ng ekis ang tanong na ito kung ayaw mong sagutin. Values and Preferences Form | 7
These things are important to me Ang mga bagay na ito ay mahalaga sa akin Use this section to provide information about what 'living well' means to you now and into the future. Gamitin ang seksyong ito upang magbigay ng impormasyon kung ano ang ibig sabihin ng 'mabuhay nang maayos' para sa iyo ngayon at sa hinaharap. Please describe what 'living well' means to you now and into the future. Use the space below and/or tick which boxes are important for you. Pakilarawan kung ano ang ibig sabihin ng 'mabuhay nang maayos' para sa iyo ngayon at sa hinaharap. Gamitin ang patlang sa ibaba at/o lagyan ng tsek kung aling mga kahon ang mahalaga sa iyo. Please describe: Pakilarawan: This might include: Maaaring kabilang dito ang: What are the most important things in your life? • Ano ang pinakamahalagang bagay sa iyong buhay? What does 'living well' mean to you? Ano ang ibig sabihin ng 'mabuhay nang maayos' para sa iyo? Cross out this question if you do not want to complete it. Lagyan ng ekis ang tanong na ito kung ayaw mong sagutin. 8 | Values and Preferences Form
Spending time with family and friends Gumugugol ng oras sa pamilya at mga kaibigan Living independently Nabubuhay nang nagsasarili Being able to visit my home town, country of origin, or spending time on country Nagagawang bisitahin ang aking bayan, bansang pinagmulan, o nananatili ng ilang araw sa bansa Being able to care for myself (e.g. showering, going to the toilet, feeding myself) Nagagawang pangalagaan ang aking sarili (hal. pagligo, pagpunta sa banyo, pagkain nang mag-isa) Keeping active (e.g. playing sport, walking, swimming, gardening) Nananatiling aktibo (hal. paglalaro ng sport, paglalakad, paglangoy, paghahardin) Enjoying recreational activities, hobbies and interests (e.g. music, travel, volunteering, pets, animals) Nasisiyahan sa mga aktibidad na panlibangan, mga pinagkakaabalahan (hobbies) at interes (hal. musika, paglalakbay, pagboboluntaryo, mga alagang-hayop, hayop) Practising religious, cultural, spiritual and/or community activities (e.g. prayer, attending religious services) Nagsasagawa ng mga aktibidad na panrelihiyon, pangkultura, espirituwal at/o pangkomunidad (hal. pananalangin, pagdalo sa mga serbisyong panrelihiyon) Living according to my cultural and religious values (e.g. eating halal, kosher foods only) Nabubuhay ayon sa aking kultura at relihiyon (hal. pagkain lamang ng mga halal at kosher na pagkain) Working in a paid or unpaid job Nagtatrabaho sa isang bayad o hindi bayad na trabaho Values and Preferences Form | 9
These are things that worry me when I think about my future health Ito ang mga bagay na nakababahala sa akin kapag iniisip ko ang aking kalusugan sa hinaharap Use this section to provide information about things that worry you about your future health. Gamitin ang seksyong ito upang magbigay ng impormasyon tungkol sa mga bagay na nakababahala sa iyo tungkol sa iyong kalusugan sa hinaharap. Please describe any worries you have about the outcomes of future illness or injury: Pakilarawan ang anumang mga alalahanin mo tungkol sa mga kahihinatnan ng karamdaman o pinsala sa hinaharap: If you become ill or injured in the future, what worries you most about what might happen? Kung ikaw ay magkasakit o masugatan sa hinaharap, ano ang pinaka- ikinababahala mo na maaaring mangyari? You may worry about being in constant pain, not being able to make your own decisions, or not being able to care for yourself. Maaari kang mag-alala tungkol sa patuloy na pananakit, hindi ka makagawa ng sarili mong mga desisyon, o hindi mo mapangalagaan ang iyong sarili. Cross out this question if you do not want to complete it. Lagyan ng ekis ang tanong na ito kung ayaw mong sagutin. 10 | Values and Preferences Form
When I am nearing death, this is where I would like to be Kapag malapit na akong mamatay, ito ang gusto kong puntahan Use this section to indicate where you would like to be when you are nearing death. Gamitin ang seksyong ito upang tukuyin kung saan mo gustong pumunta kapag malapit ka nang mamatay. Please indicate where you would like to be when you are nearing death. Tick the option that applies you. You can provide more detail about the option you choose in the space below. Mangyaring tukuyin kung saan mo gustong pumunta kapag malapit ka nang mamatay. Lagyan ng tsek ang opsyon na naaangkop sa iyo. Maaari kang magbigay ng higit pang detalye tungkol sa opsyong pipiliin mo sa pagsulat sa patlang sa ibaba. When you are nearing death, do you have a preference of where you would like to spend your last days or weeks? Kapag malapit ka nang mamatay, mayroon ka bang kagustuhan kung saan mo gustong gugulin ang iyong nalalabing mga araw o linggo? Cross out this question if you do not want to complete it. Lagyan ng ekis ang tanong na ito kung ayaw mong sagutin. I want to be at home - where I am living at the time Gusto kong manatili sa bahay - kung saan ako nakatira sa panahong iyan I do not want to be at home - provide more details below Ayaw kong manatili sa bahay - magbigay ng higit pang mga detalye sa ibaba I do not have a preference - I would like to be wherever I can receive the best care for my needs at the time Wala akong kagustuhan - Gusto kong magpunta kung saan ako makakatanggap ng pinakamahusay na pangangalaga para sa aking mga pangangailangan sa panahong iyan Other - please specify: Iba pa - mangyaring tukuyin: Please provide more detail about your choice: Mangyaring magbigay ng higit pang detalye tungkol sa iyong pinili: Values and Preferences Form | 11
When I am nearing death, these things are important to me Kapag malapit na akong mamatay, ang mga bagay na ito ay mahalaga sa akin Use this section to provide information about what is important to you when you are nearing death. Gamitin ang seksyong ito upang magbigay ng impormasyon kung ano ang mahalaga sa iyo kapag malapit ka nang mamatay. Please describe what is important to you and what would comfort you when you are nearing death. Use the space below and/or tick which boxes are important for you. Pakilarawan kung ano ang mahalaga sa iyo at kung ano ang magpapaginhawa sa iyo kapag malapit ka nang mamatay. Gamitin ang patlang sa ibaba at/o lagyan ng tsek kung aling mga kahon ang mahalaga sa iyo. What would comfort you when you are dying? Please describe: Pakilarawan: Ano ang magpapaginhawa sa iyo kapag ikaw ay mamamatay na? Who would you like around you? Sino ang gusto mong nasa paligid mo? I do not want to be in pain, I want my symptoms managed, and I want to be as comfortable as possible. (Please provide details of what being comfortable means to you) Cross out this question if you do not want to complete it. Lagyan ng ekis ang tanong na ito kung ayaw mong sagutin. Ayokong masaktan, gusto kong mabigyang-lunas ang aking mga sintomas, at gusto kong maging komportable hangga't maaari. (Mangyaring magbigay ng mga detalye kung ano ang ibig sabihin ng pagiging komportable para sa iyo) 12 | Values and Preferences Form
I want to have my loved ones and/or pets and/or other items around me (Please provide details of who you would like with you) Gusto kong makasama ang aking mga mahal sa buhay at/o mga alagang hayop at/o iba pang bagay (Mangyaring magbigay ng mga detalye kung sino ang gusto mong makasama) It is important to me that cultural or religious traditions are followed (Please provide details of any specific traditions that are important for you) Mahalaga sa akin na sinusunod ang mga kultural o relihiyosong tradisyon (Mangyaring magbigay ng mga detalye ng anumang partikular na tradisyon na mahalaga sa iyo) I want to have access to pastoral/spiritual care (Please provide details of what is important for you) Gusto kong makakuha ng pastoral/espirituwal na pangangalaga (Mangyaring magbigay ng mga detalye kung ano ang mahalaga sa iyo) My surroundings are important to me (e.g. quiet environment, music, photographs, being on Country, being close to home) (Please provide details of what is important for you.) Mahalaga sa akin ang aking kapaligiran (hal. tahimik na kapaligiran, musika, mga litrato, nasa Probinsya, nasa malapit sa bahay) (Mangyaring magbigay ng mga detalye kung ano ang mahalaga sa iyo.) Values and Preferences Form | 13
Advance care planning related documents Mga dokumentong nauugnay sa abanseng pagpaplano ng pangangalaga Use this section to list where and with whom you have stored/shared copies of your Values and Preferences Form and other advance care planning related documents. Cross out this question if you do not want to complete it. Gamitin ang seksyong ito upang ilista kung saan at kung kanino ka naglagak/nagbahagi ng mga kopya ng iyong Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan at iba pang mga dokumentong nauugnay sa abanseng pagpaplano ng pangangalaga. Lagyan ng ekis ang tanong na ito kung ayaw mong sagutin. They have a copy of my: Mayroon silang kopya ng aking: Details Mga Detalye Values and Pref- erences Form Form ng mga Pinahahalagah- an at Kagustu- han Advance Health Directive Abanseng Direktiba sa Kalusugan Enduring Pow- er of Guard- ianship (EPG) Pangmata- galang Kapangyari- han ng Guard- ian Enduring Power of Attorney (EPA) Pangmata- galang Kapang- yarihan ng Abogado Will Huling Habilin Who else has a copy? Sino pa ang may kopya? My family, friends and carers Ang aking pamilya, mga kaibigan at tagapag-alaga Name Pangalan Person 1 Tao 1 Contact details Mga detalye ng contact Name Pangalan Person 2 Tao 2 Contact details Mga detalye ng contact 14 | Values and Preferences Form
My enduring guardian(s) Aking (mga) pangmatagalang tagapag-alaga Enduring guardian 1 Pangmatagalang tagapag-alaga 1 Name Pangalan Contact details Mga detalye ng contact Enduring guardian 2 Pangmatagalang tagapag-alaga 2 Name Pangalan Contact details Mga detalye ng contact My health professionals Aking mga propesyonal sa kalusugan Name Pangalan GP GP Contact details Mga detalye ng contact Specialist/health professional 1 Espesyalista/ Propesyonal sa kalusugan 1 Name Pangalan Contact details Mga detalye ng contact Specialist/health professional 2 Espesyalista/ Propesyonal sa kalusugan 2 Name Pangalan Contact details Mga detalye ng contact Residential aged care facility Pasilidad ng pangangalaga sa matatanda Facility name Pangalan ng pasilidad Contact details Mga detalye ng contact Hospital name Pangalan ng ospital Local hospital Lokal na ospital Contact details Mga detalye ng contact Values and Preferences Form | 15
continued nagpapatuloy They have a copy of my: Mayroon silang kopya ng aking: Details Mga Detalye Values and Pref- erences Form Form ng mga Pinahahalagah- an at Kagustu- han Advance Health Directive Abanseng Direktiba sa Kalusugan Enduring Power of Guardianship (EPG) Pangmata- galang Kapang- yarihan ng Guardian Enduring Power of Attorney (EPA) Pangmata- galang Kapang- yarihan ng Abogado Will Huling Habilin Online versions Mga online na bersyon My Health Record My Health Record Other people who have a copy Iba pang mga tao na may kopya It is important to make sure you know where your original advance care planning document(s) are so that you (and your family) can access them easily if needed. It may be useful to keep them all in the same place. Mahalagang siguraduhing alam mo kung nasaan ang iyong orihinal na (mga) dokumento sa abanseng pagpaplano ng pangangalaga upang madali mo (at ng iyong pamilya) na ma-access ang mga ito kung kinakailangan. Maaaring maging kapaki-pakinabang na itabi ang lahat ng mga ito sa iisang lugar. Document Dokumento Where do I keep the original of my current advance care planning document(s)? Saan ko itatago ang orihinal ng aking kasalukuyang (mga) dokumento sa abanseng pagpaplano ng pangangalaga? Values and Preferences Form Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan Advance Health Directive Abanseng Direktiba sa Kalusugan Enduring Power of Guardianship (EPG) Pangmatagagalang Kapangyarihan ng Guardian Enduring Power of Attorney (EPA) Pangmatagagalang Kapangyarihan ng Abogad Will Huling Habilin 16 | Values and Preferences Form
Signing of Values and Preferences Form Paglagda sa Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan You are encouraged to sign this Values and Preferences Form. If you are physically incapable of signing this Values and Preferences Form, you can ask another person to sign for you. You must be present when the person signs for you. Hinihikayat kang lagdaan ang Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan na ito. Kung ikaw ay walang pisikal na kakayahang pirmahan ang Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan na ito, maaari mong hilingin sa ibang tao na lumagda para sa iyo. Dapat naroroon ka habang lumalagda ang tao para sa iyo. This is my true record on this date and I request that my values, beliefs and preferences are respected. Ito ang aking tunay na rekord sa petsang ito at hinihiling ko na ang aking mga pinahahalagahan, paniniwala at kagustuhan ay igagalang. Signed by: (signature of person making this Values and Preferences Form) Nilagdaan ni: (lagda ng taong gumawa ng Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan na ito) Date: (dd/mm/year) Petsa: (dd/mm/taon) Or O kaya Signed by: (name of person who the maker of the Values and Preferences Form has directed to sign) Nilagdaan ni: (pangalan ng taong inutusang lumagda ng gumawa ng Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan) Date: (dd/mm/year) Petsa: (dd/mm/taon) In the presence of, and at the direction of: (insert name of maker of Values and Preferences Form) Sa presensya at sa direksyon ng: (ilagay ang pangalan ng gumawa ng Form ng mga Pinahahalagahan at Kagustuhan) Date: (dd/mm/year) Petsa: (dd/mm/taon) Values and Preferences Form | 17
This document can be made available in alternative formats on request for a person with disability. Ang dokumentong ito ay maaaring makuha sa mga alternatibong format kung hihilingin para sa isang taong may kapansanan. © Department of Health 2022 © Kagawaran ng Kalusugan 2022 Copyright to this material is vested in the State of Western Australia unless otherwise indicated. Apart from any fair dealing for the purposes of private study, research, criticism or review, as permitted under the provisions of the Copyright Act 1968, no part may be reproduced or re-used for any purposes whatsoever without written permission of the State of Western Australia. Ang karapatang-sipi sa materyal na ito ay ipinagkaloob sa Estado ng Western Australia maliban kung iba ang ipinahiwatig. Bukod sa anumang patas na pakikitungo para sa mga layunin ng pribadong pag-aaral, pananaliksik, pagpuna o pag-rebyu, gaya ng pinahihintulutan sa ilalim ng mga probisyon ng Copyright Act 1968, walang bahagi ang maaaring kopyahin o muling gamitin para sa anumang layunin kahit na walang nakasulat na pahintulot ng Estado ng Western Australia. healthywa.wa.gov.au 2 2 G U A 0 1 2 4 1 0 M C O '