KODIAK AREA NATIVE ASSOCIATION MGA SERBISYONG PANGKALUSUGAN Pakete sa Pagpaparehistro ng Pasyente Welcome sa Kodiak Area Native Association Salamat sa pagpili sa KANA para sa iyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan at panlipunang serbisyo. Naghahatid kami ng pangangalagang nakasentro sa pasyente sa mga komunidad ng Kodiak Island bilang bahagi ng aming paniniwala na ang malulusog na indibidwal ay naninirahan sa malulusog na komunidad. Nagbibigay ang aming mga klinika ng pangangalagang pangkalusugan sa setting na pang-outpatient para mapadali ang pag-access sa pangangalaga at gawin itong abot-kaya para sa aming mga komunidad. Inihahatid ang mga serbisyong pangkalusugan sa pamamagitan ng mga team para sa medikal na pangangalaga; kabilang dito ang iyong provider, mga nars, tagapamahala ng kaso, navigator at Espesyalista sa Pag-iskedyul at Pagpaparehistro. Masusing makikipagtulungan ang iyong team para sa medikal na pangangalaga sa mga provider sa ngipin, provider sa kalusugan ng pag-uugali, tauhan ng sentro para sa kagalingan, at provider ng mga serbisyo sa komunidad para tiyaking natutugunan ang lahat ng iyong pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan at kagalingan. MGA KINAKAILANGAN SA PAGPAPAREHISTRO Para mapaglingkuran ka nang husto, hinihiling naming magparehistro ka nang maaga sa iyong unang appoinment. Available ang mga pakete ng pagpaparehistro para kunin saanmang lokasyon ng KANA at available din ito online. Ang mga nakompletong pakete ng pagpaparehistro ay maaaring ibalik nang personal, sa pamamagitan ng mail, o mag-email sa Kung hindi makompleto ang iyong pakete ng pagpaparehistro bago ang iyong unang appointment, mangyaring dumating nang mas maaga nang 15 minuto sa iyong nakatakdang oras ng appointment. Mangyaring maging handa para magbigay ng kopya ng mga sumusunod na dokumento. ☐ ID sa Estado o Lisensya sa Pagmamaneho ☐ (Mga) Card ng Insurance ☐ Sertipikasyon ng Dugong Indian (kung naaangkop) ☐ Card sa Pantribong Pagpapatala na Kinikilala ng Pederal na Pamahalaan (kung naaangkop) ☐ DD214 para magpatala sa Administrasyon ng Mga Beterano (kung naaangkop) ☐ Mga Medikal na Rekord (opsyonal) Para sa higit pang tulong o tanong, mangyaring makipag-ugnayan sa aming tauhan sa pagpaparehistro sa 907-486-9870. Ang aming misyon ay "Para Iangat ang Kalidad ng Buhay ng Mga Taong Aming Pinaglilingkuran."
KODIAK AREA NATIVE ASSOCIATION MGA SERBISYONG PANGKALUSUGAN Bagong Pasyente I-update ang MRN: Seksyon 1: Mga Demograpiko ng Pasyente Apelyido Pangalan Gitnang Inisyal Hulapi Kasarian sa Kapanganakan Lalaki Babae Etnisidad Hispanic o Latino Hindi Hispanic o Latino Social Security Number Petsa ng Kapanganakan Lahi (Mangyaring lagyan ng tsek ang lahat ng naaangkop) American Indian o Alaska Native Iba pang Pacific Islander Black o African American Native Hawaiian Asian White Mailing Address Lungsod Estado Zip Code Telepono sa Bahay Cell Phone Katayuan sa Pag-aasawa Walang Asawa Kasal Diborsiyado Balo Hiwalay Pangunahing Wika Ingles Tagalog Espanyol Iba pa: Mas Gustong Telepono sa Pakikipag-ugnayan Sa Bahay Cell Iba pa: Pagiging Beterano Oo Hindi Walang Tahanan Oo Hindi Kailangan ng Interpreter? Oo Hindi Pampublikong Pabahay Oo Hindi Email Address: Seksyon 2: Trabaho Katayuan sa Trabaho Aktibong may Tungkulin sa Militar; May Kapansanan; Full Time; Part-Time; Menor de edad na Bata; Nakareserbang Pambansang Guwardiya; Nagtatrabaho sa Sarili; Mag-aaral; Walang trabaho; Hindi alam; Tumanggi; Retirado - Petsa: Seksyon 3: Pang-emergency na Contact Pangalan ng Pang-emergency na Contact Numero ng Pang-emergency na Contact Kaugnayan sa Pang-emergency na Contact Seksyon 4: Kita ng Sambahayan Ang pagbibigay ng impormasyon ng Kita ng Sambahayan ay nakakatulong sa amin para matugunan ang mga kinakailangan ng pederal na gawad at nagbibigay-daan sa amin na makita kung ikaw at ang iyong pamilya ay maaaring kwalipikado para sa mga karagdagang programa para makatulong na mabayaran ang iyong mga gastusin sa pangangalagang pangkalusugan. Mangyaring bilugan ang bilang ng taong naninirahan sa iyong sambahayan at ang iyong tinatayang taunang kita ng sambahayan, bago ibawas ang buwis, sa parehong linya kung saan binilugan ang laki ng sambahayan. Laki ng Sambahayan Mas Mababa Sa Mas Mababa Sa $27,315 $36,960 $46,605 $56,250 $65,895 $75,540 $85,185 $94,830 Mas Mababa Sa $36,420 $49,280 $62,140 $75,000 $87,860 $100,720 $113,580 $126,440 Mas Mababa Sa $31,867 $43,120 $54,372 $65,625 $76,877 $88,130 $99,382 $110,635 Higit Sa $36,421 $49,281 $62,141 $75,001 $87,861 $100,721 $113,581 $126,441 1 2 3 4 5 6 7 8 $18,210 $24,640 $31,070 $37,500 $43,930 $50,360 $56,790 $63,220 Seksyon 5: Programa ng Diskwento sa Isinaayos na Bayarin (Mga Pasyenteng May Insurance at Walang Insurance) Nag-aalok ang KANA ng mga nakadiskwentong serbisyong Medikal, Pangngipin, at para sa Kalusugan ng Pag-uugali sa lahat ng kwalipikadong pasyente anuman ang katayuan sa insurance. Maaaring ilapat ang mga may diskwentong singil sa sariling pagbabayad, pati sa mga co-pay at deductible ng insurance. Ang mga nakadiskwentong bayad para sa serbisyo ay batay sa kakayahang magbayad ng isang indibidwal ayon sa pagpapasya sa kita ng sambahayan at laki ng sambahayan, kung nasa hanay na mas mababa sa itaas ang hanay ng iyong kita, maaaring kwalipikado ka. Mangyaring maglagay ng tsek dito kung ikaw ay interesado na matuto nang higit pa at/o magkompleto ng aplikasyon
KODIAK AREA NATIVE ASSOCIATION MGA SERBISYONG PANGKALUSUGAN Seksyon 6: Partidong May Pinansyal na Pananagutan Sino ang may pinansyal na pananagutan para sa mga serbisyo: Sarili (laktawan); Magulang (kung ang pasyente ay wala pang 18 taong gulang); Iba pa, mangyaring tukuyin: Apelyido Pangalan Kasarian Lalaki Babae Zip Code Petsa ng Kapanganakan Lungsod Mailing Address Estado Social Security Number Telepono Seksyon 7: Medikal na Insurance Pangunahing Medikal na Insurance Numero ng Grupo Numero ng ID ng Miyembro Buong Pangalan ng Subscriber (kung hindi ang sarili) Pangalawang Medikal na Insurance Petsa ng Kapanganakan ng Subscriber SSN ng Subscriber Numero ng Grupo Numero ng ID ng Subscriber Co-Payment Buong Pangalan ng Subscriber Petsa ng Kapanganakan ng Subscriber SSN ng Subscriber Co-Payment Pangunahing Insurance sa Ngipin Seksyon 8: Insurance sa Ngipin Numero ng Grupo Numero ng ID ng Miyembro Buong Pangalan ng Subscriber (kung hindi ang sarili) Pangalawang Insurance sa Ngipin Petsa ng Kapanganakan ng Subscriber SSN ng Subscriber Co-Payment Numero ng Grupo Numero ng ID ng Subscriber Buong Pangalan ng Subscriber Petsa ng Kapanganakan ng Subscriber SSN ng Subscriber Co-Payment 3449 REZANOF DRIVE EAST KODIAK AK 99615 | (907) 486-9800 | WWW.KODIAKHEALTHCARE.ORG KAGANDAHANG-LOOB
PAG
AALAGA
PAGGALANG
PAGBABAHAGI DANGAL
KODIAK AREA NATIVE ASSOCIATION MGA SERBISYONG PANGKALUSUGAN Seksyon 9: Mga Pagkilala Sa Ngalan ng aking sarili o iba pang pasyenteng pinangalanan sa ibaba, kinikilala ko at sumasang-ayon ako sa mga pahayag na isinaad sa form na ito: PAHINTULOT SA PANGANGALAGA Sumasang-ayon ako sa plano ng pangangalaga na iminungkahi ng mga provider sa Kodiak Area Native Association (KANA). Nauunawaan ko na ako, o ang aking awtorisadong kinatawan, ay may karapatan na magpasiya kung tatanggapin o tatanggihan ang planong ito ng pangangalaga. Magtatanong ako ng anumang impormasyon na nais kong magkaroon tungkol sa aking pangangalagang pangkalusugan at ipapaalam ang aking mga kagustuhan. Nauunawaan ko na lumalahok ang KANA sa pagsasanay ng mga doktor at iba pang mga provider ng pangangalagang pangkalusugan at sasabihan ako kapag nakikilahok ang mga nagsasanay sa aking pangangalaga. ABISO NG PAGPAPARAYA PARA SA PAGBABAYAD Nauunawaan ko na isisiwalat ng KANA ang anumang pag-diagnose at may kinalamang impormasyon sa lawak na kinakailangan para matiyak ang pagbayad mula sa mga kompanya ng insurance at alinmang may pananagutang third party na magbabayad. Nauunawaan ko na ang pagsisiwalat na ito, maliban kung hayagang nilimitahan ko nang pasulat, ay palalawigin sa lahat ng aspeto ng paggamot kabilang ang medikal, pangngipin at kalusugan ng pag-uugali. KASUNDUANG PINANSYAL Nauunawaan ko na ang anumang angkop na mga co-payment, diskwento ng isinaayos na bayarin, at/o iba pang nauugnay na singil ay dapat bayaran sa oras ng pagbibigay ng serbisyo, kasama ang mga bayarin para sa mga serbisyong hindi saklaw ng IHS (kung isang kwalipikadong Benepisyaryo ng IHS). Pinahihintulutan ko nang direkta ang kabayaran mula sa aking insurance patungo sa KANA at ia- update ko ang KANA tungkol sa mga pagbabago sa impormasyon ng aking insurance. Nauunawaan ko na ako ay may pinansyal na pananagutan sa KANA para sa mga singil na hindi binayaran ng insurance at ang kabayaran para sa mga singiling iyon ay dapat kong bayaran sa loob ng 30 araw mula sa matanggap ang aking bill. Nauunawaan ko na bilang karagdagan sa bayarin mula sa aking provider, maaari akong makatanggap ng hiwalay na bayarin mula sa laboratoryo, radiology at iba pang espesyal na serbisyo. PROGRAMA NG DISKWENTO NG ISINAAYOS NA BAYARIN Nauunawaan ko na nag-aalok ang KANA ng programa ng diskwento sa isinaayos na bayarin para sa mga kwalipikadong indibidwal. Ipinaliwanag sa akin ang mga kategorya ng diskwento at binigyan ako ng pagkakataong mag-apply para sa programang ito. PAGGAMIT AT PAGSISIWALAT NG IMPORMASYONG PANGKALUSUGAN Kinikilala ko na ako ay inalok at sinuri ko ang Abiso ng Mga Kasanayan sa Pagkapribado (Notice of Privacy Practices, NPP) ng KANA, na naglalarawan sa mga paraan kung saan maaaring gamitin at isiwalat ng KANA ang aking impormasyong pangkalusugan para sa paggamot, pagbabayad, mga pagpapatakbo nito, at iba pang inilarawan at pinahihintulutang paggamit at pagsisiwalat. Nauunawaan kong maaari akong makipag-ugnayan sa Opisyal sa Pagkapribado na itinalaga sa NPP kung mayroon akong tanong o reklamo. Sa lawak na pinahihintulutan ng batas, sumasang-ayon ako sa paggamit at pagsisiwalat ng aking impormasyong pangkalusugan para sa mga layuning inilarawan sa Abiso ng Mga Kasanayan sa Pagkapribado. Nauunawaan ko na maaari akong humingi ng kopya ng abisong ito anumang oras. PALITAN NG IMPORMASYONG PANGKALUSUGAN Kinikilala kong lumalahok ang KANA sa Palitan ng Impormasyong Pangkalusugan, kung saan maaari akong umalis anumang oras. TELEHEALTH Nauunawaan kong nagbibigay ang KANA ng ilang partikular na serbisyo sa pamamagitan ng teknolohiya ng malayuang telehealth. Kadalasang kasama sa telehealth ang pag-transmit ng video, audio, mga larawan, at iba pang uri ng data. Tutukuyin ng nasa malayong Provider kung naaangkop para sa telehealth ang kondisyong dina-diagnose o ginagamot, at nauunawaan kong walang garantiya ng diagnosis, paggamot o reseta. Nauunawaan kong maaaring kailangan kong bumiyahe para magpatingin sa Provider nang personal para sa ilang partikular na usapin sa diagnosis at paggamot. Nauunawaan kong nalalapat din sa telehealth ang mga batas na pumoprotekta sa pagkapribado at pagkakumpidensyal ng protektadong impormasyong pangkalusugan. MGA KARAPATAN AT RESPONSIBILIDAD NG PASYENTE Kinikilala ko na nasuri at nauunawaan ko ang aking mga karapatan at responsibilidad bilang pasyente ng KANA.
MGA KOMUNIKASYON TUNGKOL SA AKING PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN Sa pagbibigay ng aking numero ng telepono, sumasang-ayon ako na maaaring makipag-ugnayan sa akin ang mga empleyado, kontratista, o iba pang kinatawan ng KANA, at/o anumang partidong nakakontrata sa ngalan nito, gamit ang mga teknolohiya ng awtomatikong pag-dial, naka-pre-record na script, interactive voice response, at/o pagpapadala ng text message para sa mga komunikasyong nauugnay sa pangangalagang pangkalusugan o pangangasiwa ng account, kasama ang, pero hindi limitado sa, mga paalala sa appointment, abiso sa pag-refill ng reseta, aktibidad sa pagsasaayos ng pangangalaga o benepisyo, pagsingil ng mga pinansyal na pananagutang dapat bayaran, at mga pagpapatakbo ng serbisyo sa customer o pagpapahusay ng kalidad. Nauunawaan kong maaari akong umalis sa mga ganitong uri ng paraan ng komunikasyon nang hindi naaapektuhan ang kakayahan kong makatanggap ng pangangalaga at maaaring mailapat ang mga singil sa paggamit ng data at iba pang singil. PATAKARAN SA EMERGENCY ROOM NG KANA (Mga Benepisyaryo ng IHS) Kinikilala ko na natanggap ko o inalok ako ng kopya ng Patakaran sa Paggamit ng Emergency Room ng KANA. Sa pamamagitan ng paglagda sa ibaba, pinatutunayan ko na nasuri ko at kinikilala at pinahihintulutan ko ang mga tuntunin na inilarawan sa itaas. Binigyan ako ng pagkakataong masagot ang aking mga tanong, kung kinakailangan, at kung mayroon pa akong mga karagdagang tanong ay makikipag-ugnayan ako sa KANA para sa paglilinaw. Petsa: Isulat ang Pangalan ng Pasyente Lagda ng Pasyente Isulat ang Pangalan ng Tagapangalaga / Kaugnayan sa Pasyente Lagda ng Magulang/Tagapangalaga PARA LANG SA PAGGAMIT NG TANGGAPAN Mga Inisyal ng Tauhan MRN ng Pasyente Petsang Ipinasok sa EHR ☐ Tumangging lumagda ang pasyente ☐ Ipinagbawal ng mga hadlang sa komunikasyon ang pagkuha ng pagkilala ☐ Pinigilan ng sitwasyong pang-emergency ang pagkuha ng pagkilala ☐ Iba pa: 3449 REZANOF DRIVE EAST KODIAK AK 99615 | (907) 486-9800 | WWW.KODIAKHEALTHCARE.ORG KAGANDAHANG-LOOB
PAG
AALAGA
PAGGALANG
PAGBABAHAGI
DANGAL
KODIAK AREA NATIVE ASSOCIATION MGA SERBISYONG PANGKALUSUGAN Kasunduan sa Alternatibong Mapagkukunan (Alternate Resource Agreement, ARA) para sa Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan at May Bayad at Ini-refer Pagiging Kwalipikado: Kung benepisyaryo ka ng Mga Serbisyong Pangkalusugan ng Mga Indian (Indian Health Services, IHS), kwalipikado kang tumanggap ng mga DIREKTANG serbisyo (ibinibigay sa loob ng KANA). Dapat kang magbigay ng katibayan ng pagiging kwalipikado sa anyo ng Sertipikasyon ng Dugong Indian (Certificate of Indian Blood, CIB) o Card ng Pagpapatala sa Tribo na Kinikilala ng Pederal na Pamahalaan na may blood quantum na inilista sa loob ng 30 araw mula sa iyong taunang aplikasyon sa isinaayos na bayarin. Itatago ang mga kopya sa file kasama ang iyong medikal na talaan. Mga Alternatibong Mapagkukunan: Kung mayroon ka o kwalipikado ka para sa iba pang mapagkukunan para mabayaran ang mga gastusing kaugnay ng iyong pangangalagang pangkalusugan (Insurance, Medicaid, Medicare, Mga Benepisyo ng VA, Pondo ng Mangingisda, Kabayaran sa Manggagawa, atbp.), mangyaring ibigay ang impormasyon sa KANA sa iyong pagbisita o sa sandaling malaman mo ang alternatibong coverage. Ang pagbibigay ng card ng insurance ang ginustong paraan pero kukuha kami ng pasalitang impormasyon sa telepono para sa insurance. Ang pagsingil sa angkop na insurance ay magpapalawig ng mga kasalukuyang pondo para maglingkod sa iyo at sa iba pang pasyente ng KANA. Mga Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan o May Bayad at Ini-refer: Kapag may pangangailangan, maaaring available ang mga pondo ng Mga Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan o May Bayad at Ini-refer (Contract Health or Paid and Referred Services, CHS o PRS) para tumulong sa pagbabayad ng mga HINDI DIREKTANG serbisyo (mga serbisyong ibinigay ng iba pang ahensya sa labas, halimbawa: Ospital, Laboratoryo, X-ray, Operasyon, Pisikal na Therapy, atbp.). Ang mga pederal na regulasyon na namamahala sa Mga Pondo ng Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan ay dapat sundin at nakalista sa ibaba: 1. Na-update na pagpaparehistro ng pasyente/Kasunduan ng Alternatibong Mapagkukunan na nilagdaan taun-taon. 2. DAPAT kang maging Residente ng Kodiak para maging kwalipikado para sa pagpopondo ng Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan/May Bayad at Ini-refer ng KANA. Dapat kang magpakita ng katibayan ng Paninirahan sa Kodiak na hindi bababa sa 90 magkakasunod na araw para maging kwalipikado para sa Pagpopondo ng Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan/May Bayad at Ini-refer. Kwalipikado ka lang para sa serbisyo ng DIREKTANG PANGANGALAGA hanggang sa maabot mo ang 90 araw na kinakailangan sa paninirahan. Kung ikaw ay nagbabakasyon, pana-panahong nagtatrabaho o pansamantalang naninirahan sa Kodiak, hindi ka kwalipikadong tumanggap ng mga HINDI DIREKTANG serbisyo na pinondohan ng KANA. Sisingilin ka nang hiwalay ng provider ng panlabas na serbisyo at magiging tanging pananagutan mo ang pagbabayad ng mga naturang bayarin. 3. Kung ang mga karagdagang pagsusuri o eksaminasyon (laboratoryo, X-ray, pisikal na theraphy, operasyon, atbp.) ng panlabas na provider ay hiniling ng doktor ng KANA, dapat na nakalakip sa utos ng doktor ang Form ng Nakakontratang Referral sa Pangkalusugan at dapat maganap ang screening ng alternatibong mapagkukunan para magarantiya ang pagbabayad. Na-update noong 05/2023
Kasunduan sa Alternatibong Mapagkukunan (, ARA) para sa Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan at May Bayad at Ini-refer 4. Kung wala kang insurance at pinapahiwatig ng paunang screening na maaari kang maging kwalipikado para sa Programa ng Medicaid ng Alaska, tutulungan ka namin para mag-apply at ilalapat ang palugit na 30 araw para ibalik ang sulat ng pag-apruba o pagtanggi mula sa Medicaid bago gumawa ng mga pangwakas na desisyon sa coverage ng bayarin. Mangyaring alalahanin: Kung maantala ka sa pag-apply, hindi ka nagbigay ng kompletong impormasyong hiniling ng Medicaid o hindi ka makapagbigay ng sulat ng pagtanggi, tatanggihan ng Nakakontratang Serbisyong Pangkalusugan, May Bayad at Ini-refer ng KANA ang pagbabayad sa iyong hindi direktang bayarin. 5. Kung gagamit ka o miyembro ng pamilya mo ng Emergency Room (ER) ng Providence Kodiak Island Medical Center (PKIMC) para sa emergency na NAGBABANTA SA BUHAY, dapat ipaalam sa tanggapan ng CHS/PRS (486-9861) sa loob ng 72 oras (3 araw) o maaaring tanggihan ang pagbabayad. Responsibilidad mo ang mag-ulat sa CHS/PRS ng KANA. 6. Hindi magbabayad ang CHS/PRS ng KANA para sa mapang-abuso/paulit-ulit na hindi pang-emergency na paggamit ng Emergency Room. 7. Ibinubukod ng CHS/PRS ng KANA ang mga pagbabayad para sa alak o detox at kalusugan ng pag-iisip kabilang ang mga pagka-admit na may kaugnayan sa pagkabalisa. Kung mayroon kang mga karagdagang tanong, mangyaring makipag-ugnayan sa Tanggapan ng Nakakontratang Pangkalusugan ng KANA sa 486-9861. Sa pamamagitan ng paglagda sa form ng Kasunduan sa Alternatibong Mapagkukunan (ARA), kinukumpirma mo na binasa, naunawaan at sinang-ayunan mo ang nasa itaas. I-scan ang iyong nilagdaang ARA sa iyong Elektronikong Talaan sa Kalusugan. Petsa: Isulat ang Pangalan ng Pasyente Lagda ng Pasyente Isulat ang Pangalan ng Tagapangalaga / Kaugnayan sa Pasyente Lagda ng Magulang/Tagapangalaga 3449 REZANOF DRIVE EAST KODIAK AK 99615 | (907) 486-9800 | WWW.KODIAKHEALTHCARE.ORG KAGANDAHANG-LOOB
PAG
AALAGA
PAGGALANG
PAGBABAHAGI
DANGAL