Form para Umalis sa Pagkaka-enroll Ang bawat miyembrong hinihiling na maalis sa pagkaka-enroll ay dapat kumpletuhin ang sarili nilang form. Kung hihilingin mong alisin sa pagkaka-enroll, dapat patuloy mong makuha ang lahat ng pangangalagang pangmedikal mula sa Wellcare hanggang sa petsa ng pagsisimula ng pag-alis sa pagkaka-enroll. Makipag-ugnayan sa amin para maberipika ang iyong pag-alis sa pagkaka-enroll bago ka humingi ng mga serbisyong pangmedikal sa labas ng network ng Wellcare. Aabisuhan ka namin tungkol sa iyong petsa ng pagsisimula ng pag-alis sa pagkaka-enroll pagkatapos naming matanggap ang form na ito mula sa iyo. Kung mayroon kang anumang tanong, tumawag sa Wellcare sa naaangkop na numero sa ibaba. Available kami mula Oktubre 1 hanggang Marso 31, maaari mo kaming tawagan 7 araw sa isang linggo mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Mula Abril 1 hanggang Setyembre 30, maaari mo kaming tawagan mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Gumagamit ng sistema ng pagmemensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, tuwing Sabado at Linggo, at sa mga pederal na holiday. Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa 711. MAAARI KANG MAG-TYPE PARA MAKUMPLETO ANG FORM NA ITO. MAAARI MO RIN ITONG I-PRINT AT PUNAN, KUNG GANITO ANG IYONG GAGAWIN, PAKISULAT ANG IYONG MGA SAGOT GAMIT ANG ITIM O ASUL NA TINTA. MARKAHAN ANG MGA CHECK BOX NG "X". Apelyido______________________________________________________ Pangalan ______________________ Gitnang Inisyal ___ G. Gng. Bb. Bb. Numero ng ID ng Subscriber sa Wellcare Numero sa Medicare Petsa ng Kapanganakan (MM/DD/YYYY) Kasarian Lalaki Babae Numero ng Telepono sa Bahay Numero ng Mobile Phone Street Address ng Permanenteng Tirahan (Hindi pinapayagan ang P.O. Box) Lungsod Estado Zip Code _________________________ Address para sa Koreo kung iba sa permanenteng tirahan (Pinapayagan ang P.O. Box) Lungsod Estado Zip Code _________________________ Email Address Pakibasa nang mabuti at kumpletuhin ang mga sumusunod na impormasyon bago pirmahan at lagyan ng petsa ang form na ito para umalis sa pagkaka-enroll: Kung nag-enroll ako sa ibang Plano sa Inireresetang Gamot ng Medicare Advantage o Medicare, nauunawaan kong kakanselahin ng Medicare ang aking kasalukuyang pagiging miyembro sa Wellcare sa petsa ng pagsisimula ng bagong pag-eenroll. Nauunawaan ko na hindi ako maaaring mag-enroll sa ibang plano sa ngayon. Nauunawaan ko rin na kung aalis ako sa pagkaka-enroll sa coverage ng Medicare sa inireresetang gamot at gugustuhin ang coverage sa inireresetang gamot ng Medicare sa hinaharap, maaari akong magbayad ng mas mataas na premium, dahil sa multa para sa nahuling pag-eenroll, para sa coverage na ito. ipinagpatuloy sa susunod na pahina Y0020_WCM_100845T_C Internal Approved 07252022 ©Wellcare 2023 CA2WCMFRM24643T_0000
Nauunawaan ko na ang aking pirma (o ang pirma ng taong pinahintulutan kong gumawa ng mga desisyon para sa akin) sa form na ito ay nangangahulugang nabasa ko at nauunawaan ang mga nilalaman ng form na ito. Kung pipirmahan ng pinahintulutang kinatawan, pinatutunayan ng pirma na ito na: ang taong ito ay pinahintulutan sa ilalim ng batas ng Estado na kumpletuhin ang pag-alis sa pagkaka-enroll na ito, at makakakuha ng dokumentasyon ng pagbibigay ng pahintulot na ito kapag hiniling. Pirma*: Petsa Ngayong Araw: O ang pirma ng taong awtorisadong kumilos sa ngalan mo sa ilalim ng mga batas ng Estado kung saan ka nakatira. Kung pipirmahan ng awtorisadong indibiduwal (gaya ng inilarawan sa itaas), pinatutunayan ng pirmang ito na: 1) awtorisado ang taong ito sa ilalim ng batas ng Estado na kumpletuhin ang pag-alis sa pagkaka-enroll na ito at 2) makakakuha ng dokumentasyon ng pagbibigay ng pahintulot na ito kapag hiniling ng Wellcare o ng Medicare. Kung ikaw ang awtorisadong kinatawan, dapat kang pumirma sa itaas at ibigay ang mga sumusunod: Pangalan: Numero ng Telepono: Address: Kaugnayan sa Naka-enroll: Karaniwan, maaari kang umalis sa pagkaka-enroll sa Medicare Advantage Plan sa taunang panahon lang ng pag-eenroll na nagaganap mula Oktubre 15 hanggang Disyembre 7 ng bawat taon, o sa Panahon ng Bukas na Pag-eenroll sa Medicare Advantage mula Enero 1 hanggang Marso 31 ng bawat taon. May mga eksepsyon na maaaring magpahintulot sa iyong umalis sa pagkaka-enroll sa labas ng panahong ito. Kung mayroon kang mga tanong tungkol sa mga panahon na maaari kang umalis sa pagkaka-enroll, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro para sa tulong. MANGYARING PILIIN ANG DAHILAN NG PAG-ALIS SA PAGKAKA-ENROLL NA NAAANGKOP SA IYO Pakibasa nang maingat ang mga sumusunod na pahayag at lagyan ng check ang kahon kung naaangkop sa iyo ang pahayag. Sa pamamagitan ng pag-check sa alinman sa mga sumusunod na kahon pinatutunayan mo na, sa abot ng iyong kaalaman, kwalipikado ka para sa Panahon ng Pagpili. Nagkaroon ako kamakailan ng pagbabago sa aking Medicaid (bagong naging kwalipikado para sa, nagkaroon ng pagbabago sa antas ng tulong, o nawala ang pagiging kwalipikado sa Medicaid) noong ____________________. Nagkaroon ako kamakailan ng pagbabago sa aking Karagdagang Tulong (Extra Help) na nagbabayad ng coverage sa inireresetang gamot mula sa Medicare (bagong naging kwalipikado para sa, nagkaroon ng pagbabago sa antas ng tulong, o nawala ang pagiging kwalipikado sa Karagdagang Tulong) noong ____________________. Ako ay parehong may Medicare at Medicaid (o ang aking estado ay tumutulong na bayaran ang aking mga premium sa Medicare) o nakakakuha ako ng Karagdagang Tulong (Extra Help) sa pagbabayad ng coverage sa inireresetang gamot mula sa Medicare, pero hindi pa ako nagkaroon ng pagbabago. Lilipat ako, nakatira ako, o umalis ako kamakailan sa isang Pasilidad para sa Pangmatagalang Pangangalaga (halimbawa, sa isang nursing home). Lumipat ako/lilipat ako sa/aalis ako sa pasilidad noong/sa ____________________. Sasali ako sa programa ng PACE sa ____________________. Sasali ako sa coverage na panggrupo o ng unyon ng employer sa sa pagkaka-enroll na ____________________. Humihiling ako ng petsa ng pag-alis ____________________ nang nauunawaan na kakailanganin itong aprubahan ng CMS. Naka-enroll ako sa isang plano ng Medicare (o ng aking estado) at gusto kong pumili ng ibang plano. Ang aking pagkaka-enroll sa planong iyon ay nagsimula noong o magsisimula sa ____________________. Y0020_WCM_100845T_C Internal Approved 07252022 ©Wellcare 2023 CA2WCMFRM24643T_0000
Kung wala sa mga pahayag na ito ang naaangkop sa iyo o hindi ka sigurado, pakitawagan ang Wellcare sa numero ng telepono na nasa ibaba ng form na ito para malaman kung kwalipikado kang umalis sa pagkaka-enroll. Bukas kami mula Oktubre 1 hanggang Marso 31, maaari mo kaming tawagan 7 araw sa isang linggo mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Mula Abril 1 hanggang Setyembre 30, maaari mo kaming tawagan mula Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Gumagamit ng sistema ng pagmemensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, tuwing Sabado at Linggo, at sa mga pederal na holiday. Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa 711. MANGYARING PILIIN ANG DAHILAN KUNG BAKIT KA AALIS. Wala sa network ang PCP Wala sa network ang espesyalista Masyadong mataas ang mga copay Hindi makakuha ng access sa serbisyo Masyadong mataas ang mga premium Hindi ko alam na nag-eenroll ako sa planong ito Iba pa_______________________________________________ Maaari mong ibalik ang nakumpleto mong form sa: Wellcare ATTN: Enrollment Department P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631-3370 Fax: 1-866-388-1521 Y0020_WCM_100845T_C Internal Approved 07252022 ©Wellcare 2023 CA2WCMFRM24643T_0000
Abiso sa Walang Diskrisminasyon Labag sa batas ang diskriminasyon. Sinusunod ng Wellcare ang mga batas sa karapatang sibil ng Estado at Pederal. Ang Wellcare ay hindi lumalabag sa batas na nagdidiskrimina, nagbubukod ng mga tao, o nagpapakita ng ibang pakikitungo sa kanila dahil sa kasarian, lahi, kulay, relihiyon, ninuno, bansang pinagmulan, pagkakakilanlan ng pangkat etniko, edad, kapansanan sa pag-iisip, pisikal na kapansanan, kondisyong medikal, genetic na impormasyon, katayuan sa pag-aasawa, kasarian, pagkakakilanlan ng kasarian, o oryentasyong sekswal. Nagbibigay ang Wellcare ng: • pakikipag-ugnayan nila sa amin, gaya ng: Libreng tulong at mga serbisyo sa mga taong may mga kapansanan upang maging madali ang o Kwalipikadong mga interpreter ng sign language o Nakasulat na impormasyon na nasa iba pang mga format (malaking print, audio, mga accessible na elektronikong format, iba pang mga format)
Libreng serbisyo sa wika sa mga taong hindi Ingles ang pangunahing wika, gaya ng: o Mga kwalipikadong interpreter o Impormasyong nakasulat sa ibang mga wika Kung kailangan mo ang mga serbisyong ito, makipag-ugnayan sa Wellcare sa pagtawag sa 1-866-999-3945. Sa pagitan ng Oktubre 1 at Marso 31, available ang mga kinatawan Lunes-Linggo, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Sa pagitan ng Abril 1 at Setyembre 30, available ang mga kinatawan Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Kung ikaw ay hindi makarinig o makapagsalita ng maayos, mangyaring tumawag sa TTY 711. Kapag hiniling, ang dokumentong ito ay maaaring maging available sa iyo sa braille, malaking print, audiocasette, o elektronikong anyo. Para makakuha ng kopya ng isa sa alternatibong mga format na ito, mangyaring tumawag o sumulat sa: Wellcare 6261 Katella Ave., # 100 Cypress, CA 90630 1-866-999-3945 TTY: 711 Paano Maghain ng Karaingan Kung ikaw ay naniniwala na ang Wellcare ay nabigo sa pagbigay ng mga serbisyong ito o lumabag sa batas na nagtatanggi sa ibang paraan batay sa kasarian, lahi, kulay, relihiyon, ninuno, bansang pinagmulan, pagkakakilanlan ng pangkat etniko, edad, kapansanan sa pag-iisip, pisikal na kapansanan, kondisyong medikal, genetic na impormasyon, katayuan sa pag-aasawa, kasarian, pagkakakilanlan ng kasarian, o oryentasyong sekswal, maaari kang maghain ng karaingan sa Member Services. Maaari kang maghain ng karaingan sa pamamagitan ng telepono, sa pagsulat, personal, o sa elektronikong paraan.
Sa telepono: Makipag-ugnayan sa Member Services sa pamamagitanpamamagitan pagtawag sa 1-866-999-3945. Sa pagitan ng Oktubre 1 at Marso 31, available ang mga kinatawan Lunes- Linggo, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Sa pagitan ng Abril 1 at Setyembre 30, available ang mga kinatawan Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. O, kung hindi ka makarinig o makapagsalita ng maayos, mangyaring tumawag sa TTY 711. Sa Pagsulat: Punan ang isang form ng reklamo o sumulat ng liham at ipadala sa: Wellcare Health Plans, Inc. Grievance Department P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384 Y0020_WCM_107986M_TAG_C Internal Approved 08042022 NA3WCMINS18133T_WCNM Updated: 02/01/2023
Personal: Bumisita sa opisina ng iyong doktor o ng Wellcare at sabihin na gusto mong maghain ng karaingan. Elektronikong Pamamaraan: Bumisita sa website ng Wellcare sa Office of Civil Rights - California Department of Health Care Services Maaari kang maghain ng reklamo tungkol sa karapatang sibil sa California Department of Health Care Services, Office of Civil Rights sa pamamagitan ng telepono, sa pagsulat, o elektronikong pamamaraan:
Sa Telepono: Tumawag sa 1-916-440-7370. Kung hindi ka makapagsalita o makarinig ng maayos, tumawag sa TTY 711 (Telecommunications Relay Service). Sa Pagsulat: Punan ang form ng reklamo o ipadala ang sulat sa: Deputy Director, Office of Civil Rights Department of Health Care Services Office of Civil Rights P.O. PO Box 997413, MS 0009 Sacramento, CA 95899-7413 Available ang mga form sa pagrereklamo sa Elektronikong Pamamaraan: Magpadala ng email sa CivilRights@dhcs.ca.gov. Office of Civil Rights - U.S. Department of Health and Human Services Kung ikaw ay naniniwala na nadiskrimina ka lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan o kasarian, maaari ka ring maghain ng reklamo tungkol sa karapatang sibil sa U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights sa pamamagitan ng telepono, sa pagsulat, o elektronikong pamamaraan:
Sa Telepono: Tumawag sa 1-800-368-1019. Kung ikaw ay hindi makapagsalita o makarinig ng maayos, mangyaring tumawag sa TTY/TDD 1-800-537-7697. Sa Pagsulat: Punan ang form ng reklamo o ipadala ang sulat sa: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Mayroong mga form ng reklamo na available sa Elektronikong Pamamaraan: Bumisita sa Office for Civil Rights Complaint Portal sa
English: ATTENTION: If you need help in your language call 1-866-999-3945 (TTY: 711). Aids and services for people with disabilities, like documents in braille and large print, are also available. Call 1-866-999-3945 (TTY: 711). These services are free of charge. اًضيأ رفوتت (711:TTY) 1-866-999-3945. مقرلا ىلع لصتاف ،كتغلب ةدعاسم ىلإ ةجاحب تنك اذإ :هابتنا :)Arabic( ةيبرعلا .مقرلا ىلع لصتا .ةريبك ةعابطبو ليارب ةقيرطب تادنتسملا لثم تاقاعلإا يوذ صاخشلأل تامدخو تادعاسم .ةيناجم تامدخلا هذهو (711:TTY) 1-866-999-3945 Հայերեն Հայերեն )Armenian(. ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ. Եթե Ձեր լեզվով օգնության կարիք ունեք, զանգահարեք 1-866-999-3945 (TTY՝ 711): Հասանելի են նաև օգնություն և ծառայություններ հաշմանդամություն ունեցող անձանց համար, ինչպիսիք են՝ բրայլյան և խոշոր տառերով փաստաթղթերը: Զանգահարեք 1-866-999-3945 (TTY՝ 711): Այս ծառայություններն անվճար են: ភាសាខ្មែ�ែរ )Cambodian(៖ ៖ ចំំណាំំ៖ សិូ មទូូរសិព្ទទបើ�បើ�� ភាសាខ្មែ�ែរ 1-866-999-3945 (TTY: 711)។ ជំនព្ទិការខ្មែ�នក និងព្ទុមពអ្នកសរធំំ ក៏�នផុងខ្មែដូរ។ សិូ មទូូរសិព្ទទបើ�បើ�� 1-866-999-3945 (TTY: 711)។ បើសិវាកមែទាំ ំងបើនះមិនគិិ�ថ្លៃ�ៃបើ�ះបើទូ។ 中文中文 1-866-999-3945 (TTY:711). 1-866-999-3945 (TTY:711).這些服務為免費服務. .ديريگب سامت 1-866-999-3945 (TTY: 711) هرامش اب ديراد ناتدوخ نابز هب کمک هب زاين رگا :هجوت :)Farsi( یسراف هرامش اب .تشرد پاچ و ليرب طخ اب دانسا دننام ،تسا سرتسد رد زين تيلولعم یاراد دارفا یارب تامدخ و اه کمک .تسا ناگيار تامدخ نيا .ديريگب سامت 1-866-999-3945 ( TTY 711) हिंदी )Hindi(: ध्यान दें: अगर आपको अपनी भयाषया में मदद चयाहिए, तो 1-866-999-3945 (TTY: 711) पर कॉल करें . हिंदी हिकलयांग लोगों के हलए ब्ेल और बडे ह्रंट में दस्यािेज़ जैसी सियायतया और सेियाएं उपलब्ध िैं. 1-866-999-3945 (TTY: 711) पर कॉल करें . ये सेियाएं हन:शुल्क िैं. Lus Hmoob )Hmong(: TSEEM CEEB: : Yog koj xav tau kev pab ua koj hom lus hu rau 1-866-999-3945 (TTY: 711). Tsis tas li ntawd, kuj tseem muaj cov kev pab thiab cov kev pab cuam rau cov neeg xiam oob qhab, xws li cov ntaub ntawv Ua Ntawv Su thiab cov ntawv loj. Hu rau 1-866-999-3945 (TTY: 711). Cov kev pab cuam no yog pab dawb xwb. 1-866-999-3945(TTY:711)までお です. 한국어한국어)Korean(:: 주의: 귀하의 구사 언어로 도움을 받으셔야 한다면 1-866-999-3945 (TTY: 711) 번으로 연락해 주십시오. 점자 및 큰 활자 인쇄 형식으로 된 문서 등 장애인을 위한 도움 및 서비스도 제공됩니다. 1-866-999-3945(TTY: 711)번으로 연락해 주십시오. 해당 서비스는 무료로 제공됩니다. ພາສາລາວ (Laotian): ສ ຳາຄັ ັນ: ພາສາລາວ (TTY: 711). ນອກຈາກນ້ ້ ຍ ັງມີ້ການຊ່່ວຍເຫຼືື ນູນ ແລະ ຕ້ ົວພິມີຂະໜາດໃຫຼືຍ່ ໂທ່ 1-866-999-3945 (TTY: 711). ການບໍຳລິການເຫຼືື Mienh )Mien(: Liouh Eix: Oix se meih oix nongc zuqc gorngv mienh wac daih taengx meih, cingv meih mboqv dienx wac 1-866-999-3945 (TTY: 711). Yie mbuo hac haih nongc mienh wac daih taengx waic fangx nyei mienh, hnangv zing mangc mv buatc lamh nyei mienh nongc nyei nzangc caux domh nzangc wenh jienx. Cingv meih mboqv dienx wac 1-866-999-3945 (TTY: 711). Naiv deix bong zouc gong se maiv siou zinh nyanh nyei. �ອໃນພາສາຂອງທ່່ານ ໂທ່ 1-866-999-3945 ່ ນ: ເອກະສານທ່້ �ອ ແລະ ບໍຳລິການສ ຳາລ ັບໍຄັ ົນພິການ ເຊ່ັ ່ ເປັັນຕ້ ົວອ ັກສອນ ່ ານ້ ້ແມີ ່ນຟຣີ້ ົ
ਪੰਜਾਬੀ )Punjabi(: ਧਿਆਨ ਧਿਓ: ਜੇ ਤੁਹਾਨੂ 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ। ਅਪੰਗਤਾਿਾਂ ਿਾਲੇ ਲੋਕਾਂ ਿਾਸਤੇ ਸਹਾਇਤਾਿਾਂ ਅਤੇ ਸੇਿਾਿਾਂ, ਧਜਿੇਂ ਧਕ ਬਰੇਲ ਧਲਪੀ ਅਤੇ ਿੱਡੇ ਛਾਪੇ ਿਾਲੇ ਿਸਤਾਿੇਜ਼, ਿੀ ਉਪਲਬਿ ਹਨ। 1-866-999-3945 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ (TTY: 711)। ਇਹ ਸੇਿਾਿਾਂ ਮੁਫ਼ਤ ਹਨ। Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: если вам требуется помощь на родном языке, позвоните по номеру 1-866-999-3945 (телетайп: 711). Также доступны сопутствующая помощь и услуги для людей с ограниченными возможностями, такие как материалы, напечатанные крупным шрифтом и шрифтом Брайля. Позвоните по номеру 1-866-999-3945 (телетайп: 711). Эти услуги предоставляются бесплатно. ੰ ਆਪਣੀ ਭਾਸਾ ਧਿੱਚ ਮਿਿ ਿੀ ਲੋੜ ਹੈ ਤਾਂ 1-866-999-3945 (TTY: 711) Español )Spanish(: ATENCIÓN: Si necesita ayuda en su idioma llame al 1-866-999-3945 (TTY: 711). También están disponibles ayudas y servicios para personas con discapacidades, como documentos en Braille y letra grande. Llame al 1-866-999-3945 (TTY: 711). Estos servicios son gratuitos. Tagalog )Tagalog(: PAALALA: Kung kailangan ninyo ng tulong sa inyong wika, tumawag sa 1-866-999-3945 (TTY: 711). Available din ang mga tulong at serbisyo para sa mga taong may kapansanan, gaya ng mga dokumento sa braille at malaking print. Tumawag sa 1-866-999-3945 (TTY: 711). Walang bayad ang mga serbisyong ito. ภาษาไทย )Thai(: หมายเหตุุ: หากตุ โปรดโทรไปท 1-866-999-3945 ภาษาไทย (TTY: 711) �ใช่ ้ตุัว อักษรขนาดใหญ่ ด ้วยเช่่นกัน โปรดโทรไปที Українська (Ukrainian). УВАГА! Якщо ви потребуєте підтримки своєю мовою, телефонуйте за номером 1-866-999-3945 (TTY: 711). Також доступні засоби та послуги для людей з обмеженими можливостями, як-от документи шрифтом Брайля та великим шрифтом. Телефонуйте за номером 1-866-999-3945 (TTY: 711). Ці послуги є безкоштовними. Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu quý vị cần trợ giúp bằng ngôn ngữ của quý vị, hãy gọi số 1-866-999-3945 (TTY: 711). Các hỗ trợ và dịch vụ dành cho người khuyết tật, chẳng hạn như tài liệu bằng chữ nổi và cỡ chữ lớn cũng được cung cấp. Hãy gọi số 1-866-999-3945 (TTY: 711). Các dịch vụ này được miễn phí. ้พิิการ เช่่น เอกสำารที �เป็ นอักษรเบรลืลื์แลืะเอกสำารที � 1-866-999-3945 (TTY: 711) บริการเหลื่านี �ไม่มีค่าใช่ ้จ่่าย