Reduced Fare Disability Photo Identification Card Program (Programang Card na Pagkakakilanlan na Litrato ng Kapansanan para sa Bawas na Pasahe) Tungkol sa Card ng Pagkakakilanlan Nalulugod ang Omnitrans na ialok ang mga card ng pagkakakilanlan (ID) na litrato ng kapansanan para sa mga taong may mga kapansanan. Nakapagbibigay ang card sa mga taong may mga kapansanan ng kombinyenteng patunay ng pagiging kuwalipikado para sa nakadiskuwentong pases sa bus at cash na pamasahe. Para makatanggap ng ID card na litrato ng kapansanan, dapat isumite mo ang LAHAT ng sumusunod sa Omnitrans: 2" Isang nasagutang aplikasyon (nakalakip) Isang kopya ng ISA ng mga sumusunod na patunay ng kapansanan: * - Resibo ng placard ng kapansanan ng Department of Motor Vehicles - Social Security Medicare Card o award letter ng insurance - V.A letter na kumukumpirma sa pagkakaroon ng kapansanang 50% 2" o mas mataas pa Isang may kulay na litrato ng aplikante (hindi na isasauli ang mga litrato): - Wallet size na litrato - Ulo at mga balikat, paharap na tanaw na nakaharap sa camera (tingnan ang sampol) - Simpleng puti (o maliwanag) na background - Walang mga sombrero, bandana, sunglass, o headband na nakakaharang sa mukha (PANSININ: Kung magsusuot ang aplikante ng panlambong sa ulo para sa mga dahilang panrelihiyon, o madilim na salamin dahil sa problema sa paningin, mangyaring magsumite ng tala kasama ng iyong litrato at ito ay tatanggapin) $2.00 na hindi nare-refund na processing fee (tseke o money order na ibabayad sa Omnitrans lamang - walang cash) Mangyaring Pansinin: May bisa ang mga ID card na litrato ng kapansanan nang hanggang limang taon, at mapapaso sa araw ng kapanganakan ng cardholder. Lahat ng impormasyong ibinigay mo sa iyong aplikasyon ay kompidensyal. * Kung Wala Kang Patunay ng Pagkakaroon ng Kapansanan Kung wala ka ng isa sa mga anyo ng patunay ng pagkakaroon ng kapansanan na nakalista sa itaas (resibo ng DMV, Social Security Card o V.A. letter), pakikompleto ang kalakip na aplikasyon, at ipakompleto sa iyong doktor o sa isang kuwalipikadong propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan ang Seksyon Dalawa (2) ng aplikasyon (nakalakip). Saan Isusumite ang Iyong Aplikasyon Kapag nasagutan mo na ang iyong aplikasyon, mangyaring ipadala ang lahat ng pahina, kasama ng iyong wallet-size na litrato at $2.00 na hindi nare-refund na processing fee, sa mga sumusunod na address. Tandaan na huwag ipadala ang orihinal na mga dokumento ng patunay ng kapansanan o cash. Omnitrans Attn: Special Transportation Services 1700 W. 5th St. San Bernardino, CA 92411 Mangyaring Pansinin: Kapag natanggap na ang iyong nakumpletong aplikasyon, tatagal ng tinatayang 10 araw na may pasok para maproseso. Kapag naaprubahan na ang iyong aplikasyon ipapadala na sa iyo sa koreo ang iyong identification card. Para sa higit pang impormasyon o mga tanong, mangyaring tumawag sa Customer Service ng Omnitrans sa (909) 379-7100. " 3/8 1 to 1" Ulo:
ANG FORM NA ITO AY DAPAT KUMPLETUHIN NG LAHAT NG APLIKANTE Reduced Fare Disability Identification Card Application (Aplikasyon ng Identification Card ng Kapansanan para sa Bawas na Pasahe) Paki-print ang Lahat ng Impormasyon PANGALAN: (Pangalan, Gitnang Inisyal, Apilyedo) ADDRESS: LUNSOD: ZIP: (Bilang, Kalye, Numero ng Apartment) PETSA NG KAPANGANAKAN: TELEPONO: (Buwan, Petsa, Taon) Tingnan ang kategorya sa ilalim kung saan ka nag-a-apply para sa Identification Card ng Bawas na Pasahe: PANSININ: Kung titingnan mo ang mga kategorya 1 - 3, dapat magsumite ka ng isang kopya ng iyong patunay ng pagiging kuwalipikado sa aplikasyong ito. Kung titingnan moang Kategorya 4, dapat magsumite ka ng nakumpletong form ng Seksyon 2 (nakalakip) kasama ng aplikasyong ito. 1. Social Security Medicare Card o award letter ng insurance sa kapansanan 2. Identification Card/Resibo ng Placard ng Taong may Kapansanan ng Department of Motor Vehicles. 3. V.A letter na kumukumpirma sa pagkakaroon ng kapansanang 50% o mas mataas pa 4. Kapansanang Medikal. Kumpletuhin ang form ng Seksyon 2 (nakalakip) medical release at ibigay ang pakete ng aplikasyong ito sa iyong propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na kukumpletuhin batay sa pamanatayan ng pagiging kuwalipikado. Ipinapahayag ko, sa ilalim ng parusa sa hindi pagsasabi ng katotohan (perjury) sa ilalim ng mga batas ng Estado ng California, na totoo ang mga ibinigay kong sagot. Pirma ng Aplikante (o guardian kung ang aplikante ay wala pang 18 taong gulang) Petsa: Mangyaring huwag kalimutan na isama ang iyong wallet-size na litrato, isang kopya ng iyong patunay ng pagiging kuwalipikado, at ng $2.oo na hindi nare-refund na processing fee kasama ng iyong aplikasyon. Ipadala sa koreo sa: Omnitrans Attn.: Special Transportation Services 1700 W. 5th St. San Bernardino, CA 92411 Inirereserba ng Omnitrans ang karapatan sa paggawa ng panghuling pagpapasya sa pagiging kuwalipikado para sa mga identification card ng bawas na pasahe. Ang aplikasyong ito ay para lamang sa awtorisadong paggamit, at hindi sasailalim sa pampublikong pagsusuri. Nauunawaan na ang pag-iisyu ng identification card ng bawas na pasahe ay para lamang sa layuning pagkilala sa mga serbisyong transit, hindi ito naililipat. Kapag tinanggihan ang aplikasyon ng identification card ng bawas sa pasahe, maaaring magsumite ng nakasulat na apela sa loob ng 14 na araw mula sa petsa ng liham ng pagtanggi, na humihiling ng pagsusuri at muling pagsasaalang-alang ng aplikasyon.
Seksyon 2 Dapat Pansinin para sa mga Medical Certifier (Nagbibigay ng sertipikasyong medikal) Ang Omnitrans Reduced Fare Disability Photo Identification Card Program (Programang Identification Card na Litrato ng Kapansanan ng Bawas na Pasahe ng may Kapansanan ng Omnitrans) ay nagpapangyaring makatanggap ang mga indibidwal ng mga diskuwento sa pasahe, na kinakailangan ng batas ng estado at pederal. Ang pasyenteng nakiusap sa iyo na kumpletuhin ang nakalakip na form ay humihiling ng gayong diskuwento. Pakitulungan kaming tiyakin na mga kuwalipikadong indibidwal lamang ang magiging sertipikado. Pakirepaso ang mga kinakailangan sa pagiging kuwalipikado sa likod ng form na ito at sa ibaba bago kumpletuhin ang serti- pikasyon. Kung ikaw ay may anumang katanungan, mangyaring makipag- ugnayan sa Omnitrans sa (909) 379-7100. PANSININ: Para mapatunayan ang isang kapansanan o baldadong tao para sa Omnitrans Reduced Fare Identification Card, dapat sumang-ayon ka sa: Patunayan bilang kuwalipikado lamang ang mga gayong indibidwal na makakaabot sa pamantayang nakapaloob sa aplikasyong ito; Magbigay ng beripikasyon ng impormasyong nakapaloob sa aplikasyong ito kapag hiniling; Nagtataglay ng wastong propesyonal na degree at lisensyado sa Estado ng California, gaya ng mga sumusunod: - Maaaring magpatunay ang mga lisensyadong doktor na may M.D. o D.O. degree, mga lisensyadong katulong ng doktor at mga nurse practitioner sa lahat ng kategorya kung saan lisensyado silang magdayagnos. - Maaaring magpatunay ang mga lisensyadong chiropractor sa mga Kategorya 1 - 4 (pakitingnan sa likod). - Maaaring magpatunay ang mga lisensyadong podiatrist ng mga kapansanan na nagsasangkot ng mga paa sa mga Kategorya 1 - 4 (pakitingnan sa likod). - Maaaring magpatunay ang mga lisensyadong optometrist sa Kategorya 9 (pakitingnan sa likod). - Maaaring magpatunay ang mga lisensyadong audiologist sa Kategorya 9 (pakitingnan sa likod). - Maaaring magpatunay ang mga lisensyadong clinical psychologist at mga lisensyadong psychologist na pang-edukasyon sa Kategorya 12, 15 16, at 17 (pakitingnan sa likod). - Maaaring magpatunay ang mga lisensyadong social worker o CSCs na nasa Kategorya 17 (pakitingnan sa likod). Beberipikahin ang iyong address at impormasyon ng lisensyang medikal (kailangan sa bawat form ng aplikasyon) ng Medical License Board ng estado, at ng State of California Department of Consumer Affairs. Salamat sa iyong pagsisikap na makatulong sa Omnitrans sa pagbibigay ng dekalidad na serbisyo sa lahat ng customer nito, at sa pagtulong na mapanatili ang integridad ng Omnitrans Reduced Fare Disability Photo Identification Card Program.
OMNITRANS REDUCED FARE/DISABILITY PHOTO IDENTIFICATION CARD PROGRAM ELIGIBILITY CRITERIA (PAMANTAYAN SA PAGIGING KUWALIPIKADO SA PROGRAMANG BAWAS NA PASAHE/LARAWAN NA IDENFICATION CARD NG KAPANSANAN) Kuwalipikado ang mga aplikante para sa programa sa ilalim ng mga sumusunod na kategorya kung sila ay may mga kondisyong tulad ng: KATEGORYA 1 - Mga Kapansanang Walang Kinalaman sa Paglalakad: Ginagawa nitong kinakailangan ang paggamit ng wheelchair para makakilos. KATEGORYA 2 - Mga Tulong sa Pagkilos: Ginagawa nitong mahirap na makalakad nang walang tulong kaya kailangan nilang gumamit ng tulong sa para makakilos. KATEGORYA 3 - Kapansanang Musculo- Skeletal (kabilang na ang Arthritis) Resulta ng kapansanang musculo-skeletal, hal., muscular dystrophy, osteogenesis imperfecta o anumang uri ng arthritis (tulad ng functional Class III o anatomical Stage III). KATERGORYA 4 - Pagkaputol ng Paa at Kamay: Resulta ng alinman sa pagkaputol ng paa at kamay o malaking pagkasira ng bahagi ng katawan/pagkawala ng paggana ng: a)dalawang kamay; o b) isang kamay at isang paa; o c) isa o dalawang hita sa taas ng tarsal region. KATEGORYA 5 - Aksidente sa Cerebrovascular (Istrok): Resulta ng o resulta dahil sa: a) pseudobulbar palsy; o b) functional motor deficit sa alinman sa dalawang extremity; o c) ataxia na nakakaapekto sa dalawang extremity na katunayan ng angkop na mga palatandaan ng cerebellar o pagkawala ng pandama na nagtatagal ng mahigit apat na buwan. KATEGORYA 6 - Pullmonary Ills: Gaya ng inilarawan bilang mga kapansanan sa palahingahan ng Class III at IV. (Class III - FVC sa pagitan ng 51 porsyento at 59 porsyento ng inasahan, o FEV sa pagitan ng 41 at 59 porsyento ng inasahan. Class IV - FVC na mas mababa o katumbas ng 50 porsyento ng inasahan; o FEV na mas mababa kaysa o katumbas ng 40 porsyento ng inasahan.) KATEGORYA 7 - Cardiac IIIs: Bilang resulta ng sakit na cardiovascular at nagiging sanhi para ang mga tao ay kakitaan ng limitasyon sa pisikal na gawain sa functional Class III o IV. KATEGORYA 8 - Dialysis: Kailangan ang paggamit ng aparato para sa pag-dialysis ng bato. KATEGORYA 9 - Mga Kapansanan sa Paningin: Resulta ng paningin sa mas maayos na mata, pagkatapos ng mahusay na pagwasto, na 20/200 o mas mababa, o mga indibidwal na ang nasasaklaw ng paningin ay lumiit (karaniwang tinatawag na tunnel vision): a) hanggang 10 degree o mas mababa pa mula sa punto ng pagsasaayos; o b) kaya ang pinakamalapad na dayametro ay nagsalubong sa angulo na hindi lalampas sa 20 degree; at c) isa na hindi makabasa ng impormasyon o mga simbolo para sa iba maliban sa mga kadahilanang may kaugnayan sa wika. KATEGORYA 10 - Mga Kapansanan sa Pandinig: Dahil sa pagiging bingi o kawalan ng kakayahang makadinig na nagpapangyaring imposible na makipag- usap o nakakarinig ng mga babalang signal kung saan ang pagkawala ng pandinig ay 70 dba o mas mataas pa sa 500, 1000, 2000 Hz. na mga saklaw. KATEGORYA 11 - Mga Kapansanan sa Kawalan ng Koordinasyon: Nagdudulot ng hindi maayos na koordinasyon o palsy mula sa utak, gulugod o pinsala sa peripheral nerve, kabilang na ang pinsala sa paggana ng nerve at/o kakulangan sa paggana ng motor (functional motor deficit) sa alinman sa dalawang paa o kung saan lubhang nagpabawas sa kakayahang makakilos, koordinasyon o nauunawaan na hindi ibinilang sa mga nakaraang kategorya. KATEGORYA 12 - Pagkaantala sa Mental na Pagsulong (Mental Retardation): Resulta dahil sa mababa sa katamtamang pangkalahatang paggana ng isip na ang pinagsimulan nito ay mula sa panahon ng pagbuo ng isip o dahil sa pagkakasakit o pagkaaksidente sa bandang huli ng buhay, nauugnay sa pagkakaroon ng problema sa paggawing pakikibahagay. KATEGORYA 13 - Cerebral Palsy: Petsa mula nang ipanganak o sa pasimula ng pagiging sanggol o resulta ng pagkakasakit sa kalaunan o aksidente at hindi na bumalik sa ayos. Nagpapakita sila ng kapansin-pansing pagbalik sa dati o pagkawala sa normal ng mga paggana ng motor (pagkaparalisa, panghihina, kawalan ng koordinasyon) at/o pagkasira ng utak tulad ng mga problema sa pandama, pag-atake, pagkasira ng isip, hirap sa pag-aaral at mga problema sa paggawi. KATEGORYA 14 - Epilepsya (Sakit na Nagdudulot ng Kombulsyon): Isang klinikal na karamdaman na nagsasangkot ng kapansanan sa kamalayan, inuuri na pag-atake. KATEGORYA 15 - Infantile Autism: Kapag meron nito ang isang bata, binubuo ng pag-urong, kulang na kulang sa pakikipagkapwa, problema sa wika at iisa at paulit-ulit na pagkilos (monotonously repetitive motor behavior). Problema sa pangkalahatang paggana ng isip, malalang pag-urong at at hindi angkop na pagtugon sa external stimuli na malamang mayroon nito. KATEGORYA 16 - Neorological Impairment: Inuuri ito bilang mga problema sa kakayahang matuto, pag-unawa at/o paggawi sa isang idibidwal na ang IQ ay hindi mas bababa sa dalawang standard deviation na mababa sa normal, at resulta ng mga abnormalidad sa utak (ano mang kapansanan sa kakayahang matuto gamit ang mga pandama), neurologic disorder o anumang pinsala sa central nervous system, anuman ang sanhi nito. Kabilang sa kategoryang ito ang mga aplikante na may malalang mga problema sa paraan ng paglalakad na nahahadlangan sa kakayahang kumilos. KATEGORYA 17 - Mga Karamdaman sa Pag-iisip: Mga indibidwal na may problema sa pag-iisip na lubhang nakakahadlang sa isa o higit pang mga aktibidad sa malaking bahagi ng kanilang buhay. Kabilang dito ang kawalang kakayahang matuto, magtrabaho o pangalagaan ang sarili. Isang pangunahing dayagnosis mula sa DSM IV classification sa isa sa mga sumusunod na bahagi ay kailangan para maging kuwalipikado: Mga Organic Mental Disorder, Schizophrenic Disorders, Paranoid Disorder, Psychotic Disorder na hindi nauri sa iba, mga Effective Disorder, Somata Form Disorder, Dissociative Disorder, Adjustment Disorder, Psychological Factor na nakakaapekto sa pisikal na kondisyon, at Post-Traumatic Stress Syndrome. Ang mga dayagnosis na ito ay dapat nasa Class III hanggang V na antas, gaya ng mga sumusunod: Class 3 - Moderate Impairment (Katamtamang Pagkapinsala). Mga antas na nababagay sa ilan, pero hindi sa lahat, mga kapaki-pakinabang na paggana. Class 4 - Kapansin-pansing Pagkapinsala. Mga antas na lubhang nakakahadlang sa kapaki-pakinabang na paggana. Class 5 - Matinding Pagkapinsala. Mga antas na nakakahadlang sa kapaki-pakinabang na paggana. (PANSININ: Kung ang kapansanan ng aplikante ay nasa remission (mapapaumanhinan), o kung ang pangunahing kawalang kakayahan ay malala o nagtatagal na alkohilismo o pagkalulong sa droga, sila ay espesipikong hindi isasama sa pagiging kuwalipikado sa diskuwentong pasahe). KATEGORYA 18 - (Mga Karamdaman na Pangmatagalang Tuloy-tuloy na Paghina): Resulta ng mga karamadaman na pangmatagalan at tuloy-tuloy na paghina na inuuri ayon sa constitutional symptoms (mga grupo ng sintomas) tulad ng sobrang panghihina, panghihina, pagbaba ng timbang, kirot at mga pagbabago sa katayuan ng pag-iisip na kapag pinagsama-sama ay nakakahadlang sa mga gawain sa pang-araw-araw na buhay at lubhang nakakahadlang sa kakahayahang kumilos. KATEGORYA 19 - Multiple Impairments: Kabilang sa kategoryang ito ang, pero hindi limitado sa, mga taong may kapansanan dahil sa mga pinagsama- samang epekto ng higit sa isang pagkapinsala, kabilang na ang mga nauugnay sa edad o pagtanda. Ang indibidwal na pagkapinsala sa ganang sarili nito ay maaaring hindi sapat ang tindi para maging kuwalipikado ang aplikante para sa bawas na pasahe sa transit; gayunman, ang mga pinagsama-samang epekto ng mga kapansanang ito ay maaaring magpangyari para maging kuwalipikado para sa programa ang indibidwal na ito.
Seksyon 2 Medical Release at Sertipikasyon Medical Information Release - Kukumpletuhin ng Aplikante May kaugnayan sa aking aplikasyon para sa Omnitrans Reduced Fare Disability Photo Identification Card Program, Binibigyan ko ng awtorisasyon si Dr. ng impormasyong medical o iba pang personal na impormasyon patungkol sa aking kapansanan. Ang impormasyong inilabas ay kukunin para sa beripikasyon ng aking katayuan bilang pasyente at igagawa ng kategorya ng aking kapansanan. Gagamitin ang impormasyong inilabas tangi lamang para matiyak ang aking pagiging kuwalipikado para sa Reduced Fare Disability Photo Identification Card. na maglabas sa Omnitrans Napag-isip-isip ko na may karapatan akong makatanggap ng isang kopya ng awtorisasyong ito, at maaari kong ipawalang-bisa ang awtorisasyon anumang oras. Maliban kung mas maagang napawalang-bisa, pahihintulutan ng form na ito ang nagpapatunay na propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na maglabas ng impormasyong nasa itaas sa Omnitrans ng hanggang 60 araw simula sa petsa kung kailan ko ito pinirmahan. Pangalan ng Aplikante (paki-print): Pirma ng Aplikante: (o guardian ng aplikante na wala pang 18 taong gulang) Petsa: PAALALA: HINDI ipoproseso ang aplikasyon hanggang sa matanggap ng Omnitrans ang iyong nakumpletong aplikasyon (nakalakip) at ang aplikasyong ito (nakumpletong lahat ng isang kuwalipikadong propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan), isang wallet-size na litrato , at $2.00 na hindi nare-refund na processing fee. Sertipikasyong Medikal - Kukumpletuhin ng Propesyonal sa Pangangalagang Pangkalusugan LAMANG Numero ng Kategorya ng Pagiging Kuwalipikado (Tingnan ang mga deskripsyon sa kabilang bahagi ng pahina ng "A Note for Medical Certifier") Kung Kategorya 17, mangyaring magbigay ng DSM code (kailangan): At Class: 1 2 3 4 PANSININ: Espesipikong aalisin ang mga tao mula sa pagiging kuwalipikado na ang tanging kawalang kakayahan ay malala at pangmatagalang alkohilismo o pag-abuso sa droga, labis na katabaan o pagbubuntis Permanente ba ang kapansanang ito? Oo Hindi Kung Hindi, tagal ng kapansanan (sa mga buwan) Pangalan ng Tagapagpatunay: Larangan ng Gawain: Address: CA State License Number: Lunsod: Estado: Zip: Telepono: ( ) Fax: ( ) Pinatutunayan ko na nabasa ko ang mga kinakailangan sa pagiging kuwalipikado para sa Omnitrans Reduced Fare Disability Photo Identification Card Program at, sa aking propesyonal na paghusga, ang pinangalanang aplikante ay kuwalipikadong makatanggap ng diskuwentong pasahe sa transit dahilan sa isang kapansanan (gaya ng binabanggit sa itaas) na humahadlang sa kanya sa paggamit ng transit na may nakapirming ruta. Nalalaman ko na ang pagpalsipika ng kondisyon o anumang bahagi ng isang kondisyo ay isusumbong sa Federal Transportation Administration para pag-usigin ayon sa sukdulan ng batas. Pirma ng Medikal na Tagapagpatunay: Petsa: 5