タガログ語版 Ika-2 Pormularyo Mga Palatanungan ukol sa Pagbabakuna sa [ ] (sanggol / estudyante ng elementary school) Temperatura sa katawan bago diyagnosin Grado Tirahan Pangalan ng bata Pangalan ng magulang o tagapag-alaga Lalaki o Babae Petsa ng kapanganakan Kapanganakan taon buwan araw Kasalukuyang edad ( taon buwan) Mga katanungan bago magpabakuna Sagot Komentaryo ng doktor Binasa ba ninyo ang manwal na ibinigay ng munisipyo tungkol sa pagpapabakuna ngayon? Oo Hindi Mga katanungan tungkol sa bata. Timbang noong ipinanganak ( ) g Mayroon ba siyang kapansanan noong ipinanganak? Mayroon ba siyang kapansanan matapos maipanganak? Mayroon Wala Mayroon Wala Sinabi ba na may kapansanan siya noong nagpatingin sa doktor? Mayroon Wala May sakit ba ang bata ngayon? Anong uri ng sakit? ( ) Oo Hindi Nagkaroon ba siya ng sakit sa loob ng isang buwan? Pangalan ng sakit ( ) Oo Hindi Sa loob ng isang buwan, may nagkaroon ba sa pamilya o kakilala niya ng sakit tulad ng Tigdas, Rubella, Chicken Pox, Mumps, at iba pa? Oo Hindi Pangalan ng sakit ( ) Nailantad ba ang bata sa mga taong mayroong sakit na Tuberkulosis sa pamilya o paligid niya mula noong ipinanganak hanggang ngayon? Sa loob ng isang buwan, nabakunahan ba ang bata? Uri ng bakuna ( ) Oo Oo Hindi Hindi Nagkaroon ba ang bata ng congenital anomaly, sakit sa puso, bato, atay, central nerve disease, immune deficiency, at iba pang sakit, para tumanggap ng pagsusuri ng doctor? Oo Hindi Pangalan ng sakit ( ) Pumapayag ba ang doktor na sumuri na mabakunahan ang bata ngayon? Oo Hindi Nagkaroon naba ang bata ng pangingisay (kombulsiyon)? Anong edad sya sinumpong? ( ) Oo Hindi May lagnat ba ang bata noong sinumpong? Oo Hindi Nagkaroon ba siya ng singaw o alergy, at naging masama ang pakiramdam dahil sa gamot o pagkain? Oo Hindi May congenital immune deficiency ba sa pamilya o kamag-anak ng bata? Oo Hindi Nagkaroon ba siya ng masamang kondisyon hanggang ngayon dahil sa bakuna? Uri ng bakuna ( ) Mayroon Wala Mayroon ba sa pamilya o kamag-anak na naging masama ang kondisyon dahil sa bakuna? Oo Hindi Ang bata ba, sa loob ng anim na buwan, ay Nasalinan ba ng dugo o na-iniksiyunan ng Gamma Globulin? Oo Hindi May tanong ba kayo sa pagpabakuna ngayon? Oo Hindi Komentaryo ng doktor Base sa mga sagot sa katanungan at resulta ng pagsusuri, nagdedesisyon ako na dapat (isagawa / ikansela) ang pagbabakuna. Naipaliwanag ko sa magulang o tagapag-alaga ang epekto at side effect ng pagbabakuna, at ang relief system para sa pagkapinsala ng kalusugan dahil sa pagbabakuna. Pirma o pangalan at selyo ng doktor: Sumailalim ako sa pagsusuri at pagpapaliwanag ng doktor, at naintindihan ko ang bisa, layunin at posibleng malubhang side effect ng pagbabakuna, at ang relief system para sa pagkapinsala ng kalusugan dahil sa pagbabakuna. Ako ay (sumasang-ayon / hindi sumasang-ayon) sa pagpapabakuna. *Bilugan ang isa sa loob ng panaklong. Ang palatanungan na ito ay naglalayon na patibayin ang kaligtasan ng pagbabakuna. Naiintindihan ko ito at sumasang-ayon ako sa pagpapasa ng dokumentong ito sa munisipyo. Pirma ng magulang o tagapag-alaga: Uri ng bakuna Dosage Lugar ng pagsasagawa / Pangalan ng doktor / Petsa ng pagbabakuna Uri ng bakuna Lot No. (Paunawa) Alamin kung hindi pa paso ang (Subcutaneous injection) Lugar na isinagawa: Pangalan ng doktor: bakuna. ml Petsa ng pagbabakuna: taon buwan araw (Paunawa) Ang Gamma Globulin ay isang uri ng blood preparation na iniiniksyon para pigilin ang impeksiyong Hepatitis A at gamutin ang mga malulubhang impeksiyon. Kung tumanggap nito sa loob ng nakalipas na 3 hanggang 6 buwan, maaaring hindi magkaroon ng sapat na epekto ang pagbabakuna para sa Tigdas atbp. Ukol sa pagbabakuna ng BCG, isulat na "isinagawa ang percutaneous vaccination ng takdang dami gamit ang karayom na pang-BCG" at mga bagay tulad nito.
タガログ語版 Pangatlong porma Kuwestiyonaryo sa Pagsusuri ng Bakuna para sa Human Papilloma Virus na Impeksiyon Temperatura sa katawan bago diyagnosin Grado Tirahan Pangalan ng taong bakunahan Pangalan ng magulang o tagapag-alaga* * Kung 16 taong gulang o higit pa ang taong magpapabakuna, hindi kailangang sulatan ang kinauukulang bahagi. Lalaki o Babae Petsa ng kapanganakan Kapanganakan taon buwan araw Kasalukuyang edad ( taon buwan) Mga katanungan bago magpabakuna Sagot Komentaryo ng doktor Binasa ba ninyo ang manwal na ibinigay ng munisipyo tungkol sa pagpabakuna ngayon? Oo Hindi Pang-ilang beses ang pagbabakuna ngayon? Unang beses Pangalawang beses Pangatlong beses (Kung pangalawang beses o higit pa) Isulat ang uri ng bakunang ginamit sa pagbabakuna hanggang sa kasalukuyan, ang petsa ng pagbabakuna, at ang edad sa oras ng pagbabakuna. [Paunawa 1] Para sa uri ng bakuna, bilugan ang isa mula sa (1) Cervarix (bivalent), (2) Gardasil Unang beses taon buwan araw taong gulang (quadrivalent), (3) Silgard 9 (9-valent) at (4) Iba pa. (1) / (2) / ( 3) / (4) [Paunawa 2] Kung (3) Silgard 9 (9-valent), maaari ring kumpletuhin sa total na 2 beses na paraan ng pagbabakuna kung saan magpapabakuna ng unang beses bago mag-14 taong gulang, at magpapabakuna ng pangalawang beses nang may 5 buwan o higit pang pagitan. [Paunawa 3] Mangyaring magsikap ang magulang o tagapag-alaga o taong magpapabakuna at doktor sa pagkumpirma ng bakunang ginamit sa pagbabakuna. Kung walang matamong rekord, at hindi alam, mangyaring isulat ng doktor ang "Hindi nalalaman." Pangalawang beses taon buwan araw taong gulang (1) / (2) / ( 3) / (4) Anong uri ng bakuna ang nais gamitin sa pagbabakuna ngayong araw? [Paunawa] Para sa uri ng bakuna, bilugan ang isa mula sa (1) Cervarix (bivalent), (2) Gardasil (quadrivalent) (1) / (2) / ( 3) at (3) Silgard 9 (9-valent). May sakit ba ang pasyente ngayon? Anong uri ng sakit? ( Nagkaroon ba sya ng sakit sa loob ng isang buwan? ) Oo Hindi Pangalan ng sakit ( ) Oo Hindi Sa loob ng isang buwan, nabakunahan ba ang pasyente? Uri ng bakuna ( ) Oo Hindi Nagkaroon ba ang pasyente ng congenital-anomaly, puso, bato, atay, central nerve disease, immune deficiency, at iba pang sakit, para tumanggap ng pagsusuri ng doktor? Oo Hindi Pangalan ng sakit ( ) Pumapayag ba ang doktor na sumuri na mabakunahan ang pasyente ngayon? Oo Hindi Nagkaroon na ba ang pasyente ng pangigisay (kombulsiyon)? Anong edad siya sinumpong? ( ) Oo Hindi May lagnat ba ang pasyente noong sinumpong? Oo Hindi Nagkaroon ba ang pasyente ng singaw o alergy, at naging masama ang pakiramdam dahil sa gamot o pagkain? Oo Hindi May congenital immune deficiency ba sa pamilya ng pasyente? Oo Hindi Nagkaroon ba ang pasyente ng masamang kundisyon hanggang ngayon dahil sa bakuna? Mayroon Wala Uri ng bakuna ( ) Mayroon ba sa pamilya o kamag-anak na naging masama ang kundisyon dahil sa bakuna? Oo Hindi May pagkakataon ba na kayo ay nagdadalang tao ngayon? (halimbawa, nahuhuli ang regla at iba pa) [Paunawa] Kinakailangang maging maingat ang mga buntis kung magpapabakuna. Oo Hindi May tanong ba kayo sa pagpabakuna ngayon? Oo Hindi Komentaryo ng doktor Base sa resulta sa pagtatanong at pagsisiyasat, nagdidisisyon ako na (maisagawa o ikansela) ang pagbabakuna ngayon. Naipaliwanag ko sa taong magpapabakuna (sa magulang o tagapag-alaga kung wala pang 16 taong gulang ang taong magpapabakuna), ang bisa, side effects at relief system para sa pinsala sa kalusugan sanhi ng pagbabakuna. Pirma o pangalan at selyo ng doktor: Ang layunin ng mga palatanungan na ito ay para sa pagpapatibay ng kaligtasan ng pagbabakuna. Tinatanggap ko ang pagsisiyasat at pagpaliwanag ng doctor, at naintindihan ko ang epekto, layunin, kakayahan ng bise-reaksyon ng pagpabakuna. Ako ay (pumapayag / hindi pumapayag) na babakunahan angpasyente. Bilugan ninyo sa loob ng ( ). Naunawaan at sumasang-ayon ako na maaring i-sumite ang kard na ito sa munisipyo. Pirma ng magulang o tagapag-alaga o ng taong magpapabakuna: (* Pirma ng magulang o tagapag-alaga kung wala pang 16 taong gulang ang taong magpapabakuna) Uri ng bakuna Dosage Lugar ng pagsasagawa / Pangalan ng doktor / Petsa ng pagbabakuna Uri ng bakuna Lot No. [Paunawa] Alamin kung hindi pa paso ang bakuna. Intramuscular na iniksyon 0.5 ml Lugar na isinagawa: Pangalan ng doctor: Petsa ng pagbabakuna: taon buwan araw
タガログ語版 Pang-apat na porma Kuwestiyonaryo sa Pagsusuri ng Bakuna para sa Human Papilloma Virus na Impeksiyon (Para sa bata na hindi sinasamahan ng magulang / tagapag-alaga) Pagpapaliwanag bago ang pagbabakuna laban sa human papilloma virus na impeksiyon Para sa mga magulang / tagapag-alaga: Kailangan ninyong basahin ito. [Para sa mga magulang/tagapag-alaga ng batang nasa edad na katumbas ng ika-anim na baitang sa elementary hanggang unang taon sa senior high school (Hindi kasama ang taong 16 taong gulang o higit pa.) na target ng pagbabakuna] Kailangan dati ang pagsama ng magulang/tagapag-alaga sa pagsasagawa ng pagbabakuna ng mga bata, ngunit tungkol sa pagbabakuna laban sa impeksiyon ng Human Papilloma Virus sa mga taong 13 taong gulang o higit pa (unang taon sa junior high hanggang unang taon sa senior high school (Hindi kasama ang taong 16 taong gulang o higit pa.) ), kung binasa at naunawaan ng magulang/tagapag-alaga ang kuwestiyonaryong ito, pumapayag rito at ninanais na pabakunahan ang kanilang anak, sa pamamagitan ng pagpirma mismo ng magulang/tagapag-alaga, maaari nang mapabakunahan kahit hindi nila samahan ang nasabing bata. (Siguraduhin lamang ang mga Palatanungan na ito ay daladala ng bata sa araw ng pagbabakuna.) Bago pirmahan ang mga Palatanungan, kung kayo ay may katanungan tungkol sa pagbabakuna, makipag-sangguni sa inyong doktor, health care center, o sa munisipyo kung saan kayo nakatira upang maunawaan ninyo ang benepisyo at epekto ng pagbabakuna. 1 Mga sintomas ng Human Papilloma Virus (HPV) na impeksiyon Ang Human Papilloma Virus, isang virus na nakaaa-apekto sa balat at mucosa, ay nauuri sa higit na 100 klase. Ang mga virus na humahawa sa mucosa ay karaniwang nag-iimpeksiyon sa genital mucosa sa pamamagitan ng maliit na sugat sa mucous membrane na sanhi ng pakikipagtalik. Higit sa 50% ng mga kababaihan sa ibang bansa na may karanasan sa pakikipagtalik ay tinatantiyang nahawahan ng mga virus na ito ng kahit isang beses man lamang sa kanilang buhay. Sa HPV na nakahawa sa mucosa, nasa halos15 klase ang natuklasan sa cervical na kanser at tinatawag na "high-risk HPV". Dalawang partikular na high-risk HPV, ang Type 16 at 18 ay madalas na natutuklasan at ayon sa mga pag-aaral ang dalawang virus na ito ay kabilang sa halos 70% na kaso ng cervical na kanser sa ibang bansa. Bilang karagdagan sa cervical na kanser, kahit man lamang 90% ng anal cancer at 40% ng vaginal, vulvar at penile cancer ay pinaghihinalaan na may kaugnayan sa dalawang virus sa ibang bansa. Ang mga virus na hindi maaaring maiuri sa mga high-risk na kategorya ay nakumpirmang siyang nagbibigay sanhi sa condyloma acuminatum, isang benign na genital wart. 2 Ang epekto at masamang-reaksyon ng pagbabakuna Kasama sa pagbabakuna ang viral na mga sangkap at ilang uri ng Human Papilloma Virus (HPVs) at nakakukuha ng immunity ang mga nabakunahang bata sa mga virus na ito.Ang isanng batang immune ay protektado sa HPVs. Datapuwa't kung minsan ang pagbabakuna ang nagiging sanhi ng medyo masamang reaksyon, ito ay bihira namang magkaroon ng malubhang reaksyong sumasalungat sa pagbabakuna. Ang mga reaksyong paminsan-minsan na nakikita matapos ang pagbabakuna ay ang sumusunod. Mga pangunahing reaksyong sumasalungat sa bakuna ng HPV. Ang mga pangunahing reaksyon ay kinabibilangan ng lagnat at lokal na mga reaksyon (pananakit, erythema at pamamaga). Ang syncope na sanhi ng pananakit at psychogenic na reaksyon na sanhi ng iniksyon minsan ay nangyayari matapos mabakunahan. Para maiwasan ang pagbagsak sanhi ng syncope, ang mga nabakunahang bata ay dapat na nakaupo sa sofa at inoobserbahan ng halos 30 minuto. May mga pambihirang pangyayari na ang malulubhang salungat na reaksyon ay naiulat, kasama na ang anaphylactic na reaksyon (kahit na pagkagulat, hives, at kahirapan na huminga),Guillain-Barre syndrome, thrombocytopenic purpura (pagdurugo sa balat, mula sa ilong at oral mucosa) at acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). Para sa mga detalye, mangyaring tiyakin din sa website ng munisipalidad, leaflet na nagbibigay ng impormasyon na indibidwal na ipinapadala at iba pa. 3 Mga sistema upang matulungan ang mga taong nagkaroon ng masamang epekto dala ng pagbabakuna ○ Ang taong nagkaroon ng masamang epekto o nagkaroon ng pinsala dala ng pagbabakuna na kinakailangang magpagamot ay maaring tumanggap ng pabuya mula sa gobyerno ayon sa Preventive Vaccination Law. Depende sa grabe ng pinsala sa kalusugan at klasipikasyong ng kapansanan ayon sa batas, ang kabilang ng pabuya ay maaring sa pamamagitan ng pag-sasauli ng ginastos sa pagpapagamot, benepisyo-medikal, taunang pensyon ng batang may kapansanan, taunang pensyon sa may kapansanan, lump-sum -death -benefit at gastos sa pagpapalibing Maliban sa lump-sum -death -benefit at gastos sa pagpapalibing, lahat ng gastos ay babayaran hanggang matapos ang paggagamot o paggaling ng pasyente. Ang pasyente na nagkaroon ng kapansanan dahil sa pagbabakuna ay babayaran lamang matapos mapatunayan ng isang komite ng gobyerno. Ang komite na ito ay binubuo ng mga doktor ng pagbabakuna at inspeksyon, batas at iba pa. Pag-aaralan nila ang sanhi ng kapansanan dulot ng pagbabakuna, at kung talagang ang kapansanan ay dahil sa pagbabakuna o sa ibang sanhi. Kung sa inaakala mo ay kailangang magsumite ng aplikasyon para sa kompensasyon, dapat kunsultahin ang doctor na tumingin sa bata, public health care center o ang munisipyo na namamahala sa pagbabakuna.
タガログ語版 4 Mga babala sa pagbabakuna Ang kalusugan ng bata ay dapat nasa mabuting kundisyon sa araw ng pagbabakuna. Kung masama ang kalagayan ng bata, dapat kumunsulta ng doktor at magdesisyon kung itutuloy ang pagbabakuna o hindi. Mga kundisyon na hindi puwedeng magpabakuna ang bata. 1) Kung may lagnat na 37.5°C o mahigit 2) Kung may malubhang sakit 3) Kung may karanasan ng anaphylaxis dulot ng elemento ng pagbabakuna 4) Iba pang mga kaso na hindi sumasangayon ang doctor na magpabakuna ang tao Kapag ang iyong anak ay buntis, siya ay hindi dapat pabakunahan. Para sa mga magulang / tagapag-alaga: Basahin ninyong mabuti ang mga sumusunod. Makatapos ang masinsinang pagbabasa at pag iintindi ng nasa itaas, mangyari lamang na magdesisyon kung ang inyong anak ay papabakunahan. Kung nagpasya kayong ituloy ang pagbabakuna sa bata, pakipirmahan ang sa ibaba. (Kung walang pirma, hindi maaaring magpabakuna ang taong wala pang 16 taong gulang) Kung hindi ninyo gustong bakunahan ang bata, hindi ninyo kailangang pirmahan ito. Aking nabasa ang pagpapaliwanag para sa bakuna laban sa Human Papilloma Virus na impeksiyon at aking nauunawaan na ang benepisyo at mga panganib para sa malulubhang mga salungat na reaksyon ng mga bakuna at ang mga sumusuporta sa taong relief system na may pinsala sa kalusugan sanhi ng bakuna. Isinasaalang-alang ang mga isyu na ito, ako ay sumasang-ayon na pabakunahan ang aking anak. At naunawaan ko na ginawa ang guide book na ito para sa mga magulang / tagapag-alaga upang maintindihan ng mabuti ang tungkol sa pagbabakuna. Pirma ng magulang / tagapag-alaga: Tirahan: Emergency contact number: Ang form na ito ay kailangan sa pagbabakuna laban sa Human Papilloma Virus na impeksiyon kapag ang isang bata ay hindi sinamahan ng magulang/tagapag-alaga. Kung magpapabakuna nang mag-isa ang inyong anak na wala pang 16 taong gulang, mangyaring siguraduhing ipasumite sa kanya ang kuwestionaryong ito. Kung walang pirma ng magulang/tagapag-alaga sa kuwestionaryo, hindi maaaring magpabakuna ang taong wala pang 16 taong gulang.
タガログ語版 Mga Palatanungan Temperatura ng katawan bago diyagnosin Grado Tirahan Pangalan ng taong bakunahan Lalaki o Babae Petsa ng kapanganakan Kapanganakan taon buwan araw (Kasalukuyang edad taon buwan) Mga Katanungan bago magpabakuna Sagot Komentaryo ng doktor Binasa ba ninyo ang mga tagubilin na ipinamahagi mula sa munisipyo tungkol sa pagpapabakuna ngayong araw? Oo Hindi Pang-ilang beses ang pagbabakuna ngayon? Unang beses Pangalawang beses Pangatlong beses (Kung pangalawang beses o higit pa) Isulat ang uri ng bakunang ginamit sa pagbabakuna hanggang sa kasalukuyan, ang petsa ng pagbabakuna, at ang edad sa oras ng pagbabakuna. [Paunawa 1] Para sa uri ng bakuna, bilugan ang isa mula sa (1) Cervarix (bivalent), (2) Gardasil (quadrivalent), (3) Silgard 9 (9-valent) at (4) Iba pa. Unang beses taon buwan araw taong gulang (1) / (2) / (3) / (4) [Paunawa 2] Kung (3) Silgard 9 (9-valent), maaari ring kumpletuhin sa total na 2 beses na paraan ng pagbabakuna kung saan magpapabakuna ng unang beses bago mag-14 taong gulang, at magpapabakuna ng pangalawang beses nang may 5 buwan o higit pang pagitan. Pangalawang taon buwan araw taong gulang [Paunawa 3] Mangyaring magsikap ang magulang o tagapag-alaga o taong magpapabakuna at doktor sa pagkumpirma ng bakunang ginamit sa pagbabakuna. Kung walang matamong rekord, at hindi alam, mangyaring isulat ng doktor ang "Hindi nalalaman." beses (1) / (2) / (3) / (4) Anong uri ng bakuna ang nais gamitin sa pagbabakuna ngayong araw? [Paunawa] Para sa uri ng bakuna, bilugan ang isa mula sa (1) Cervarix (bivalent), (2) Gardasil (quadrivalent) at (3) (1) / (2) / (3) Silgard 9 (9-valent). May sakit ba ang pasyente ngayon? Anong uri ng sakit? ( Nagkaroon ba sya ng sakit sa loob ng isang buwan? ) Oo Hindi Pangalan ng sakit ( ) Oo Hindi Sa loob ng isang buwan, nabakunahan ba ang pasyente? Uri ng bakuna ( ) Oo Hindi Nagkaroon ba ang pasyente ng congenital anomaly, puso, bato, atay, central nerve disease, immune deficiency, at iba pang sakit para tumanggap ng pagsusuri ng doctor? Oo Hindi Pangalan ng sakit ( ) Pumapayag ba ang doktor na sumuri na mabakunahan ang pasyente ngayon? Oo Hindi Nagkaroon na ba ang pasyente ng pangingisay (kombulsiyon)? Anong edad siya sinumpong? ( ) Oo Hindi May lagnat ba ang pasyente noong sinumpong? Oo Hindi Nagkaroon ba ang pasyente ng singaw o alergy, at naging masama ang pakiramdam dahil sa gamot o pagkain? Oo Hindi May congenital immune deficiency ba sa pamilya ng pasyente? Oo Hindi Nagkaroon ba ang pasyente ng masamang kundisyon hanggang ngayon dahil sa bakuna? Uri ng bakuna ( ) Mayroon Wala Mayroon ba sa pamilya o kamag-anak na naging masama ang kundisyon dahil sa bakuna? Oo Hindi May pagkakataon ban a kayo ay nagdadalang tao ngayon? (halimbawa, nahuhuli ang regla at iba pa)? [Paunawa] Kinakailangang maging maingat ang mga buntis kung magpapabakuna. Oo Hindi Ang layunin ng mga katanungan na ito ay para sa pagpatibay ng kaligtasan ng pagbabakuna. Maari lamang malaman ninyo muna ang kasaysayan ng sakit ng pasyente, at ang kundisyon ng katawan niya sa araw ng pagbabakuna. Pagkatapos, papayag ba kayo na babakunahan ang pasyente? (Papayag hindi papayag)* ako. * Bilugan ninyo sa loob ng ( ). Naintindihan ko ang layunin nito at pumapayag ako na isumite ito sa munisipyo. Pirma ng magulang / tagapag-alaga: Komentaryo ng doktor Base sa resulta sa pagtatanong at pagsisiyasat, nagdidisisyon ako na (maisagawa o ikansela) ang pagbabakuna ngayon. Naipaliwanag ko ang epekto, bise-reaksyon at health hazard relief system ng pagbabakuna sa magulang o tagapag-alaga. Pirma o pangalan at selyo ng doktor: Uri ng bakuna Dosage Lugar ng pagsasagawa / Pangalan ng doctor / Petsa ng pagbabakuna Uri ng bakuna Lot No. [Paunawa] Alamin kung hindi pa paso ang bakuna. Intramuscular na iniksyon 0.5 ml Lugar na isinagawa: Pangalan ng doctor: Petsa ng pagbabakuna: taon buwan araw
タガログ語版 Ika-8 Pormularyo Paunang Palatanungan para sa Pagpapabakuna ng Hepatitis B Temperatura sa katawan bago diyagnosin Grado Tirahan Pangalan ng bata Pangalan ng magulang o tagapag-alaga Lalaki o Babae Petsa ng kapanganakan Kapanganakan taon buwan araw Kasalukuyang edad ( taon buwan) Mga katanungan bago magpabakuna Sagot Komentaryo ng doktor Binasa ba ninyo ang manwal na ibinigay ng munisipyo tungkol sa pagpabakuna ngayon? Oo Hindi Mga katanungan tungkol sa bata. Timbang noong ipinanganak ( ) g Mayroon ba siyang kapansanan noong ipinanganak? Mayroon ba siyang kapansanan matapos maipanganak? Mayroon Wala Mayroon Wala Sinabi ba na may kapansanan siya noong nagpatingin sa doktor? Mayroon Wala May sakit ba ang bata ngayon? Anong uri ng sakit? ( ) Oo Hindi Nagkaroon ba siya ng sakit sa loob ng isang buwan? Pangalan ng sakit ( ) Oo Hindi Sa loob ng isang buwan, may nagkaroon ba sa pamilya o kakilala niya ng sakit tulad ng Tigdas, Rubella, Chicken Pox, Mumps, at iba pa? Oo Hindi Pangalan ng sakit ( ) Sa loob ng isang buwan, nabakunahan ba ang bata? Uri ng bakuna ( ) Oo Hindi Nagkaroon ba ang bata ng congenital anomaly, sakit sa puso, bato, atay, central nerve disease, immune deficiency, at iba pang sakit, para tumanggap ng pagsusuri ng doctor? Oo Hindi Pangalan ng sakit ( ) Pumapayag ba ang doktor na sumuri na mabakunahan ang bata ngayon? Oo Hindi Nagkaroon naba ang bata ng pangingisay (kombulsiyon)? Anong edad sya sinumpong? ( ) Oo Hindi May lagnat ba ang bata noong sinumpong? Oo Hindi Nagkaroon ba siya ng singaw o alergy, at naging masama ang pakiramdam dahil sa gamot o pagkain? Oo Hindi May Latex Hypersensitivity ba ang bata? Oo Hindi May congenital immune deficiency ba sa pamilya o kamag-anak ng bata? Oo Hindi Nagkaroon ba siya ng masamang kondisyon hanggang ngayon dahil sa bakuna? Uri ng bakuna ( ) Mayroon Wala Mayroon ba sa pamilya o kamag-anak na naging masama ang kondisyon dahil sa bakuna? Oo Hindi Ang bata ba, sa loob ng anim na buwan, ay Nasalinan ba ng dugo o na-iniksiyunan ng Gamma Globulin? Tumanggap ba ang bata ng bakuna sa Hepatitis B bilang bakuna para sa pagpigil sa paglipat ng sakit sa pagitan ng ina at sanggol? Oo Oo Hindi Hindi May tanong ba kayo tungkol sa pagbabakuna ngayon? Oo Hindi Komentaryo ng doktor Base sa mga sagot sa katanungan at resulta ng pagsusuri, nagdedesisyon ako na dapat (isagawa / ikansela) ang pagbabakuna. Naipaliwanag ko sa magulang o tagapag-alaga ang epekto at side effect ng pagbabakuna, at ang relief system para sa pagkapinsala ng kalusugan dahil sa pagbabakuna. Pirma o pangalan at selyo ng doktor: Sumailalim ako sa pagsusuri at pagpapaliwanag ng doktor, at naintindihan ko ang bisa, layunin at posibleng malubhang side effect ng pagbabakuna, at ang relief system para sa pagkapinsala ng kalusugan dahil sa pagbabakuna. Ako ay (sumasang-ayon / hindi sumasang-ayon) sa pagpapabakuna. *Bilugan ang isa sa loob ng panaklong. Ang palatanungan na ito ay naglalayon na patibayin ang kaligtasan ng pagbabakuna. Naiintindihan ko ito at sumasang-ayon ako sa pagpapasa ng dokumentong ito sa munisipyo. Pirma ng magulang o tagapag-alaga: Uri ng bakuna Dosage Lugar ng pagsasagawa / Pangalan ng doktor / Petsa ng pagbabakuna Uri ng bakuna Lot No. (Paunawa) Alamin kung hindi pa paso ang (Subcutaneous injection) Lugar na isinagawa: Pangalan ng doktor: bakuna. ml Petsa ng pagbabakuna: taon buwan araw (Paunawa) Ang Latex Hypersensitivity ay pagiging labis na sensitibo at pagkakaroon ng kagyat na reaksyon sa mga bagay na gawa sa goma. Maaaring mayroon nito kapag nakaranas ng allergic reaction mula sa pagsuot ng guwantes na gawa sa latex. Kung may allergy sa prutas atbp. na may cross-reaction sa latex (saging, kastanyas/chestnut, kiwi fruit, abokado, melon, atbp.), kumunsulta tungkol dito.
Ika-sampung Edisyon Palatanungan para sa Bakuna Para sa mga magulang o guardian, mangyaring sulatan ang bahaging may bold na mga titik. Petsa ng bakuna Reiwa taon buwan araw Address ng tinitirahan Postal code Temperatura ng katawan bago ang check-up °C Telepono ( )
Pangalan ng babakunahan Pangalan ng magulang o guardian (Furigana ng pangalan) Lalaki / Babae Petsa ng Kaarawan Reiwa taon buwan araw (Pagkapanganak: linggo araw) Ito ay ang bilang ng araw ng bata mula ng sumunod na araw ng kanyang pagkapanganak. Para sa pang-unang bakuna, sigurado ba kayo na hindi pa lumampas ng 14 na linggo at 6 na araw mula pagkapanganak? Espasyo para sa input ng institusyon (check) Mga katanungan Sagot Espasyo para sa input ng doktor Pang-ilang beses na ang bakunang ito? Pakisulat ang petsa kung kailan huling nagpabakuna. (Para sa pangalawa o mahigit na bakuna lamang) Pakikumpirma na may mahigit 27 araw na pagitan mula sa nakaraang bakuna sa rotavirus. Pang-una Pangalawa Pangatlo Pang-una Taon Buwan Araw Pangalawa Taon Buwan Araw Ukol sa bakuna ngayong araw, nabasa mo na ba ang binigay na manual mula sa inyong municipality? Oo Hindi Naiintindihan mo ba ang mga epekto at reaksyon ng pagbabakuna ngayon? Oo Hindi Naiintindihan mo ba ang explanasyon ukol sa intussusception (pagkabuhol-buhol ng bituka)? Oo Hindi Mga tanong ukol sa kasaysayan sa pag-alaga ng bata. timbang ng sanggol pagkapanganak gramo May abnormalidad ba noong kayo ay nagdadalang tao? Mayroon Wala May abnormalidad ba matapos pinanganak ang sanggol? Mayroon Wala May nagsabi ba noong kayo ay nagpacheck-up ng sanggol na may kakaiba sa kanya? Mayroon Wala May sakit ba ang sanggol ngayon? Mangyaring isulat at pakidetalye ng mga nararamdaman. ( ) Oo Hindi Nagkasakit ba ang bata sa loob ng nakaraang isang buwan? Pangalan ng sakit ( ) Oo Hindi Mayroon bang mga miyembro ng pamilya o kalaro na may mga karamdaman tulad ng tigdas, rubella, bulutong, beke at iba pa sa loob ng isang buwan? Oo Hindi Pangalan ng sakit ( ) Nagpabakuna ba ang sanggol sa loob ng nakaraang isang buwan? Uri ng bakuna ( ) Petsa ng pagpapabakuna ( ) Oo Hindi Nagkaroon na ba ng intussusception (pagkabuhol-buhol ng bituka) ang sanggol? O di kaya mayroong isang congenital gastrointestinal disorder (uri ng sakit sa bituka mula pagkapanganak) na hindi pa nagagamot? Sa kasong ito, hindi maaaring maisagawa ang pagbabakuna ng rotavirus vaccine. Oo Hindi Na diagnose na ba ang sanggol na may sakit sa immunodeficiency? O mayroon paulit-ulit na mga impeksyon tulad ng pulmonya o otitis media (pamamaga ng loob ng tainga), pagtatae, o abnormal na pagtaas ng timbang? Ang pagbabakuna sa rotavirus vaccine ay may posibilidad na hindi pwede. Oo Hindi Maliban sa mga nabanggit na mga sakit, ang sanggol ba ay nagkaroon ng congenital na abnormalidad, sakit sa bituka, puso / bato / atay / dugo / ugat sa utak, at para sa iba pang sakit, kumonsulta sa doktor. Pangalan ng sakit ( ) Oo Hindi Sinabi ba sa iyo ng doktor na nagsagawa ng check-up sa sakit na maaari mong makuha ang pagbabakuna ngayon? Oo Hindi Nagkaroon na ba ng kumbulsyon ang bata? (Noong ika buwan) Oo Hindi Mayroon bang lagnat ang bata sa panahong iyon? Oo Hindi Nagkaroon ka ba ng isang pantal o pamumula ng balat o sumakit ang katawan dahil sa mga gamot o pagkain? Pangalan ng gamot / pagkain ( ) Oo Hindi Nagkasakit na ba pagkatapos mabakunahan? Uri ng bakuna ( ) Oo Hindi Ang nanay ba ay nakatanggap ng gamot upang mapigilan ang immunity habang buntis? Pangalan ng gamot ( ) Oo Hindi May malapit ba na kamag-anak na nagkaroon ng congenital immunodeficiency? Oo Hindi May malapit ba na kamag-anak na sumama ang pakiramdam matapos mabakunahan? Oo Hindi May pagkakataon na bang nasalinan ng dugo o di kaya ay na turukan ng gamma globulin? Oo Hindi Kayo ba ay may katanungan ukol sa bakuna? Oo Hindi Espasyo para sa input ng doktor Base sa resulta ng mga katanungan at medikal na eksaminasyon, ang bakuna ngayong araw ay (Pwede / Mabuting ipagpaliban) bilang tugon. Ipinaliwanag namin sa mga magulang ang tungkol sa mga epekto ng pagbabakuna, masamang reaksyon (lalo na intussusception o pagkabuhol buhol ng bituka), at sistema ng pagbabawas ng pinsala sa kalusugan ng pagbabakuna. Pangalan ng doktor at kanyang pirma (hanko) Espasyo para sa input ng magulang o guardian Matapos ang eksaminasyon / paliwanag ng doktor ukol sa mga magiging epekto, layunin, malubhangposibilidad ng side effects (lalo na ang intussusception o pagkabuhol buhol ng bituka), at pag-unawa sa mga sistema ng pagbabawas ng pinsala sa kalusugan ng pagbabakuna, ako ay (Sumasang-ayon / Hindi sumasang-ayon) Bilugan ang isa sa mga nasa parenthesis. Ang palatanungan na ito ay inilaan upang matiyak ang kaligtasan ng pagbabakuna. Sa pag-unawa nito, sumasang-ayon ako na ang form na ito ng medikal na pagsusuri ay isinumite sa mga munisipyo. Pirma ng magulang o guardian Uri ng bakuna Dosage ng bakuna Lugar kung saan isinagawa ang bakuna / Pangalan ng doktor / Petsa ng pagsagawa ng bakuna Pangalan ng bakuna Oral Vaccination Lugar kung saan isinagawa ang bakuna Lot. No. (Babala) Dapat suriin muna ang petsa ng expiry ng bakuna. Rotateq® 2mL Rotarix® 1.5mL Pangalan ng doktor Petsa ng bakuna Reiwa taon buwan araw