PETSA: ______________ Mangyaring mag-ukol ng ilang sandali upang sabihin sa amin ang nadarama mo tungkol sa iyong karanasan sa aming mga serbisyo sa pamamagitan ng pagkumpleto sa parehong panig ng form na ito. Ang iyong sagot ay lubos na kompidensiyal at labis na pinasasalamatan. Kapag nakumpleto na, maaari mong gamitin ang sobreng bayad na ang selyo upang ibalik sa amin ang survey. Maraming salamat. Ano ang pangalan ng iyong kompanya/organisasyon? ____________________________ Tsekan ang isa: Empleyado Miyembro ng pamilya Anong marka ang ibibigay mo sa kaalaman at kakayahan ng iyong tagapayo? Napakahusay Napakabuti Mabuti Katamtaman Mahina Anong marka ang ibibigay mo sa pagiging kapaki-pakinabang ng patnubay at mga rekomendasyon ng iyong tagapayo? Napakahusay Napakabuti Mabuti Katamtaman Mahina Anong marka ang ibibigay mo sa kakayahan ng iyong tagapayo na magkaloob ng pagpapayo sa wikang mas gusto mo? ( tsekan dito kung ang mga serbisyo ng interpreter ang ginamit sa halip) Napakahusay Napakabuti Mabuti Katamtaman Mahina Kung ang mga serbisyo ng interpreter ay ginamit, anong marka ang ibibigay mo sa kakayahan ng interpreter na tulungan ka at ang iyong tagapayo sa iyong mga pagbisita para sa pagpapayo? ( tsekan dito kung ang mga serbisyo ng interpreter ay hindi ginamit) Napakahusay Napakabuti Mabuti Katamtaman Mahina Anong marka ang ibibigay mo sa kalidad ng mga nakasulat na materyal na ipinagkakaloob sa wikang mas gusto mo? Napakahusay Napakabuti Mabuti Katamtaman Mahina Paano mo ilalarawan ang kalamangan na muli mong gagamitin ng aming serbisyo kung kailangan mo ang mga ito? Napakahusay Napakabuti Mabuti Katamtaman Mahina Paano mo ilalarawan ang kalamangan na irerekomenda mo ang aming mga serbisyo sa iyong mga kapwa manggagawa o mga miyembro ng pamilya? Napakahusay Napakabuti Mabuti Katamtaman Mahina Ano ang iyong pangkalahatang marka sa aming mga serbisyo? Napakahusay Napakabuti Mabuti Katamtaman Mahina Mangyaring magpatuloy sa likod - Pahina 1 ng 2
Bilugan ang numero na pinakamahusay na naglalarawan kung hanggang saan mo nadaramang bumuti ang iyong pagganap sa trabaho mula nang gamitin ang EAP. ( Tsekan dito kung hindi ka nagkakaroon ng mga problema sa iyong pagganap sa trabaho bago ginamit ang EAP.) 5 Malaking pagbuti 4 3 2 1 Walang pagbabago Bilugan ang numero na pinakamahusay na naglalarawan kung hanggang saan nagawa mong iwasan ang hindi pagpasok sa trabaho o pagdating nang huli sa trabaho mula nang gamitin mo ang EAP. ( Tsekan dito kung walang araw na hindi ka pumasok o dumating nang huli bago ginamit ang EAP.) 5 Malaking pagbuti 4 3 2 1 Walang pagbabago Bilugan ang numero na pinakamahusay na naglalarawan kung hanggang saan nadarama mo na bumuti ang iyong pangkalahatang kalusugan at pakiramdam ng magandang kalagayan mula nang gamitin ang EAP. ( Tsekan dito kung wala kang mga inaalala tungkol sa iyong kalusugan o magandang kalagayan bago ginamit ang EAP) 5 Malaking pagbuti 4 3 2 1 Walang pagbabago Bilugan ang numero na pinakamahusay na naglalarawan kung gaano kahalaga sa iyo na magkaroon ng EAP bilang isang bahagi ng iyong pakete ng benepisyo. 5 4 3 2 1 Sobrang mahalaga Hindi mahalaga Ano ang pinakagusto mo tungkol sa aming mga serbisyo? Ibang mga komento? Pangalan ng iyong tagapayo (hindi sapilitan): _____________________________ Kung may gusto kang talakayin tungkol sa aming mga serbisyo, mangyaring makipag-ugnayan sa isang Clinical Manager sa 800-344-4222 o 650-940-7100. MANGYARING GAMITIN ANG SOBRENG BAYAD NA ANG SELYO UPANG IBALIK ANG SURVEY. SALAMAT SA IYONG PAGSAGOT. Pahina 2 ng 2 1-09