1 2 0 2 ) h t l a e H d n a s n e e u Q l d n a s n e e u Q l f o e t a t S e h T © e b y a m k r o w s h t i f o t r a p o n , 8 6 9 1 t c A t h g i r y p o C e h t r e d n u d e t t i m r e p s a t p e c x E h t l a e H d n a s n e e u Q m o r f l n o s s m r e p i i t u o h t i w d e t p a d a r o d e t a c n u m m o c i d e c u d o r p e r u a . v o g . d q . h t l a e h @ r e c ffi o _ p l : l i a m e n o s s m r e p i i t s e u q e r o T Facility: ... A. May kakayahan ba ang pasyente? Oo Bagama't ang pasyente ay isang bata/kabataan, siya ay may kakayahang magbigay ng may kaalamang pahintulot (informed consent) at mayroong hustong pag-iisip, pag- unawa at katalinuhan upang lubos na maintindihan ang klase, kakahinatnan at peligro ng iminungkahing 'procedure'/ at ang mga kahihinatnan ng hindi paggamot - 'Gillick competence' (Gillick v West Norfolk and Wisbech Area Health Authority [1986] AC 112) è PUMUNTA SA seksyon B (Affix identification label here) URN: Family name: Given name(s): Address: Date of birth: Sex: M F C. Pasyente/Magulang/Ligal na Tagapag-alaga/ibang tao* hinihiling ang mga sumusunod na 'procedure' Titulo ng 'Procedure': Lugar/bahagi ng 'procedure': Hindi Ang magulang/ligal na tagapag-alaga/ibang tao* na may karapatang pang-magulang at responsibilidad na magbigay ng pahintulot at kumpletuhin ang kasulatang ito è PUMUNTA SA seksyon A Mga pormal na pag-aayos, katulad ng mga kautusan sa pagiging magulang/ pangangalaga, pag-aampon, o ibang pormal at kinikilalang kaayusan sa pangangalaga. Sumangguni sa Queensland Health 'Guide to Informed Decision-making in Health Care' at mga lokal na patakaran at pamamaraan. Kumpletuhin ang naaangkop na pinagmulan ng awtoridad sa pagpapasya sa ibaba: Kung naaangkop, pinagmulan ng awtoridad sa pagpapasya (i-tsek ang isa): Ito ba ay isang maselang procedure (intimate procedure)? Oo (kumpletuhin ang seksyon H tanong 2) Hindi Sumangguni sa Medical Board of Australia guidelines 'Sekswal na Hangganan sa relasyon ng doktor at pasyente'. Utos ng Korte è Ligal na tagapag-alaga è Pinatunayan ng Korte Pinatunayang Dokumentasyon D. Mga panganib na partikular sa pasyente na magkakaroon ng 'procedure' (Idodokumento ng doktor/clinician ang mga karagdagang peligro na hindi naisama sa information sheet ng pasyente ): Ibang tao* è Pinatunayang Dokumentasyon Pangalan ng magulang/ligal na tagapag-alaga/ibang tao*: Relasyon sa bata/kabataan: B. Kailangan ba ng interpreter? Kung oo, ang interpreter ay: ] 2 2 0 2 : d e a s n a r T t l [ 0 0 5 v . 8 1 0 2 : w e v e r i t n e t n o c a c n i i l C 1 2 0 2 / 1 0 : k c e h c a c n i i l C 1 2 0 2 / 1 0 : d e h s i l b u P nakapagbigay ng tiningnang salin ng kasulatang may kaalamang pahintulot (informed consent) sa personal naisalin ang kaalamang pahintulot sa telepono Pangalan ng interpreter : Code ng interpreter : Wika: E. Mga panganib na partikular sa pasyente na hindi magkakaroon ng 'procedure' (Idodokumento ng doktor/clinician ang mga natukoy na panganib sa hindi pagkakaroon ng 'procedure'): 1 0 4 9 W S Page 1 of 5 I C O N S E N T
(Affix identification label here) URN: Family name: Given name(s): Address: Date of birth: Sex: M F I F. Mapagpipiliang mga alternatibong gamutan (Idodokumento ng doktor/clinician ang alternatibong gamutan na hindi naisama sa information sheet ng pasyente): gamutan (halimbawa, para sa pagsasanay o layuning pananaliksik), ako ay hihingan na pumirma ng hiwalay na kasulatan para sa pahintulot. Kung sakaling hindi ako pumayag, hindi ito makakaapekto nang masama sa aking paggamit, kahihinatnan o karapatan sa gamutang medikal sa anumang paraan. Ako ay nakapagtanong at nakapagsabi ng aking mga pag- aalala sa doktor/clinician. Nauunawaan ko na mayroon akong karapatang magbago ng isip hinggil sa pahintulot sa anumang oras, kasama ang pagpirma ng kasulatan (ito ay dapat may konsultasyon sa doktor/clinician). G. Impormasyon para sa doctor/clinician Ang impormasyon na nasa kasulatang pahintulot ay hindi inilaan upang maging pamalit para sa diretsong pag-uusap sa pagitan ng dotor/clinician at ng pasyente/magulang/ligal na tagapag-alaga/ibang tao*. Ako/magulang/ligal na tagapag-alaga/ibang tao* ay tumanggap ng sumusunod na pahintulot at mga information sheet ng pasyente: Titulo ng 'Procedure': Ipinaliwanag ko sa pasyente/magulang/ligal na tagapag- alaga/ibang tao* ang mga nilalaman ng kasulatang ito at sa aking palagay ay naintindihan ang impormasyon. "Tungkol sa anestisya ng iyong anak" "Sariwang dugo at pagsalin ng mga produkto ng dugo" Pangalan ng doktor/clinician: Base sa mga pahayag sa itaas, Titulo: Lagda: Petsa: 1) Ako/magulang/ligal na tagapag-alaga/ibang tao* ay nagbibigay ng pahintulot na magkaroon ng 'procedure'. Pangalan ng pasyente/magulang/ligal na tagapag-alaga/ ibang tao*: H. Pahintulot ng pasyente/ magulang/ligal na tagapag-alaga/ibang tao* Aking kinikilala na naipaliwanag ng doktor/clinician: • ang 'procedure' information sheet ng pasyente • aking/ang medikal na kondisyon ng bata at iminungkahing gamutan, kasama ang posibilidad ng karagdagang gamutan mga tiyak na peligro at benepisyo ng 'procedure' • ang pagbabala, at mga peligro ng hindi pagkakaroon ng Lagda: Petsa: Wala akong kaalaman sa anumang ligal o ibang dahilan na pipigil sa aking magbigay ng malayang pahintulot para sa bata/kabataang ito para sa gamutang ito (hindi naaangkop kung ang bata ay may kakayahang Gillick at kayang pirmahan ang kasulatang ito). 'procedure' 2) Eksaminasyon ng mag-aaral/'procedure' para sa mapagpipiliang mga alternatibong gamutan • na walang garantiya na mapapabuti ng 'procedure' ang medikal na kondisyon na ang 'procedure' ay kapapalooban ng pagsasalin ng dugo • na maaaring may mga tisyu/dugo na tatanggalin at gagamitin sa pagsusuri pamamahala ng kondisyon na kung may mangyaring kagyat na banta sa buhay habang isinasagawa ang eksaminasyon, ibibigay ang pangangalagang ayon sa mabuting praktis pang-klinika at para sa pinakamabuting interes ng bata layuning propesyonal na pagsasanay: Para sa layuning pumailalim sa pagsasanay, ang klinikal na mga mag-aaral ay maaaring magmasid sa medikal na eksaminasyon o 'procedure' at maaari rin, ayon sa pahintulot ng pasyente/magulang/ligal na tagapag-alaga/ ibang tao* na tumulong sa pagsasagawa ng eksaminasyon o 'procedure' sa pasyente habang sya ay nasa ilalim ng anestisya. Ako/magulang/ligal na tagapag-alaga/ibang tao* ay nagbibigay pahintulot sa mga mag-aaral na nagsasanay na: na ang doktor/clinician liban sa consultant/espeyalista ay maaaring tumulong/magsagawa ng tamang klinikal na ito ay maaari ring samahan ng doktor/clinician na sumasailalim ng karagdagang pagsasanay sa ilalim ng pangangasiwa magmasid ng mga eksaminasyon/ mga 'procedure' tumulong sa mga eksaminasyon/ mga 'procedure' Oo Oo Hindi Hindi na kung gugustuhin ng doktor/clinician na mag-rekord ng video, tunog, o imahen habang isinasagawa ang 'procedure' kung saan hindi kasama ang pagrekord bilang parte ng magsagawa ng mga eksaminasyon/ 'procedure' Oo Hindi Page 2 of 5 1 2 0 2 ) h t l a e H d n a s n e e u Q l d n a s n e e u Q l f o e t a t S e h T © e b y a m k r o w s h t i f o t r a p o n , 8 6 9 1 t c A t h g i r y p o C e h t r e d n u d e t t i m r e p s a t p e c x E h t l a e H d n a s n e e u Q m o r f l n o s s m r e p i i t u o h t i w d e t p a d a r o d e t a c n u m m o c i d e c u d o r p e r u a . v o g . d q . h t l a e h @ r e c ffi o _ p l : l i a m e n o s s m r e p i i t s e u q e r o T
· u 1 h b a 2 t l a . 0 v y e 2 o a H g m ) h . d d t k l n l a q r a o
· . Consent (Filipino)
- Panlahatang Pahintulot Bata/Kabataan (18 taong gulang pababa) | May kaalamang pahintulot: impormasyon sa pasyente h l w H s t n l a s d
· e i n h e h a t u @ l f Q s o n r m t e
· r c a
· o ffi p u r f Q o o n _ ( n o p d i , i s 8 n : s 6 a l i i a 9 l m s m 1 n r e
· e t c p e Isang kopya ng kasulatang ito ay dapat ibigay sa pasyente/magulang/ligal na tagapag
-alaga/ibang tao
* upang maingat na mabasa at mabigyan ng panahon na makapagtanong tungkol sa procedure. Ang kasulatang pahintulot at information sheet ng pasyente ay dapat na kasama sa medikal na rekord ng pasyente. n A u t o u Q t i h o s g h s f o i i t r m i w y e p r t e a d o p t e C S t t p s
· e a e h h d u t T a q r e
· © r d o r n o d u T e d t 1. Ano ang 'procedure' at paano ito makakatulong sa akin/sa pasyente? a e c t i t n i m u m r
· m p o s c a d t p
· e c c u x d E o r p e r DONOTWRITEINTHISBINDINGMARGIN 2. Ano ang mga peligro? Mayroong mga peligro at kumplikasyon ang procedure na ito. Maaaring mayroon ding mga peligro partikular sa bawat kundisyon at mga pangyayari sa bawat tao. Pakitalakay ang mga ito sa doktor/clinician upang makasigurado na nakasulat ang mga ito sa kasulatang pahintulot bago mo ito pirmahan. Ang mga kasamang mga peligro ngunit hindi limitado sa mga sumusunod: Ang karaniwang mga peligro at kumplikasyon (nauugnay na mga peligro sa procedure) ang mga impeksyon ay maaaring maganap, na mangangailangan ng antibiotics at karagdagang gamutan ang pagdurugo ay maaaring maganap at maaaring mangailangan na ibalik sa operating room. Ang pagdurugo ay maaari ding humantong sa pangangailang magsalin ng dugo may ilang karamdaman at mga gamot, kasama ang mga pantulong na gamot, ang may kakayahang maapektuhan ang pamumuo ng dugo. Ang listahan ng mga karaniwang Consent patient information [Translated: 2022] SW9401 v5.00 Clinical content review: 2018 Clinical check: 01/2021 Published: 01/2021 Page 3 of 5
apektadong gamot ay matatagpuan dito bloodthinner ang maliliit na bahagi sa baga ay maaaring bumigay, na maaaring makapagpataas ng peligro sa impeksyon sa dibdib. Ito ay maaaring mangailangan ng antibiotics at physiotherapy mangyaring sumangguni sa information sheet hinggil sa anestisya na binigay sa iyo. Talakayin ang anumang pag-aalala sa doktor/clinician. Kung hindi ka pa nabigyan ng impormasyon hinggil sa anestisya, mangyaring humingi ng isa. karagdagang peligro ng impeksyon ng sugat, impeksyon sa dibdib, kumplikasyon sa puso at baga, at pamumuo ng dugo sa binti o baga para sa mga taong sobrang taba at/o naninigarilyo. (nauugnay na mga peligro sa procedure) Ano ang mga peligro kung hindi mo gagawin ang 'procedure'? Maaaring may kahihinatnan kung piliin mong hindi gawin ang iminungkahing procedure/ Pakitalakay ang mga ito sa doktor/clinician. Kung sakaling pinili mo na hindi gawin ang procedure, hindi mo kailangang pumirma sa kasulatang pahintulot. Di karaniwang mga peligro at mga kumplikasyon (nauugnay na mga peligro sa procedure) Kung napirmahan mo na ang kasulatang pahintulot, mayroon kang karapatan na magbago ng isipan anumang oras bago gawin ang procedure/gamutan/ imbestigasyon/eksaminasyon. Mangyaring kontakin ang doktor/clinician upang matalakay. 3. Mayroon bang mga alternatibo? ang atake sa puso o stroke ay maaaring mangyari dahil sa puwersa sa puso Sa paggawa ng desisyon na gawin ang 'procedure', kailangang maintindihan ng pasyente/magulang/ligal na tagapag-alaga/ ibang tao* ang mga pwedeng pagpilian. Pakitalakay ang anumang alternatibong gamutan sa iyong doktor/clinician bago pirmahan ang kasulatang pahintulot. pamumuo ng dugo sa binti na magiging sanhi ng pananakit at pamamaga. Sa madalang na mga kaso, ang bahagi ng pamumuo ay maaaring humiwalay at pumunta sa baga 4. Ano ang aking dapat asahan pagkatapos ng 'procedure'? ang pagkamatay bilang resulta ng 'procedure' na ito ay madalang. Anestisya Ang 'procedure': Ang iyong pangkat sa pangangalaga ng kalusugan (health care team) ang kakausap sa iyo sa kung ano ang aasahan mo pagkatapos ng 'procedure' at pagkalabas mo sa ospital. ay mangangailangan ng anestisya ay maaaring mangailangan ng anestisya ay hindi mangangailangan ng anestisya 5. Sino ang magsasagawa ng 'procedure'? Para sa karagdagang impormasyon hinggil sa anestisya at mga peligrong kasama, Ang doktor/clinician maliban sa consultant/ specialist ay maaaring tumulong sa Consent patient information [Translated: 2022] SW9401 v5.00 Clinical content review: 2018 Clinical check: 01/2021 Published: 01/2021 Page 4 of 5
pagsagawa ng angkop na klinikal na eksaminasyon. Ito ay maaaring doktor/clinician na tumatanggap ng karagdagang pagsasanay, subalit lahat ng mga nagsasanay ay pinapangasiwaan batay sa angkop na mga propesyunal na patnubay. doktor/clinician. Kinikilala ng Queensland Health na ang mga Aboriginal at Torres Strait Islander na mga pasyente ay makakaranas ng pinakamahusay na pangangalagang klinikal kung ang kanilang kultura ay kasama at bahagi sa paggawa ng desisyon. Kung mayroon kang anumang mga alalahanin tungkol sa kung sinong doktor/ clinician ang magsasagawa ng procedure, pakitalakay ito sa doktor/clinician. Para sa layuning sumailalim sa propesyunal na pagsasanay dito sa ospital ng pagtuturo, ang mga klinikal na mag-aaral ay maaaring magmasid sa mga medikal na eksaminasyon o procedure at maaari rin, ayon sa iyong pahintulot, na tumulong sa pagsasagawa ng eksaminasyon o 'procedure' habang ang pasyente ay nasa ilalim ng anestisya. 7. Mga tanong Pakitanong ang doktor/clinician kung mayroon kang hindi maintindihan sa anumang aspeto ng information sheet ng pasyente o kung mayroon kang ibang katanungan tungkol sa iyo/medikal na kundisyon ng pasyente, pagpipiliang paraan ng gamutan at ang iminungkahing eksaminasyon. Kung iyong pipiliin na huwag magbigay ng pahintulot, ito ay hindi makakaapekto nang masama sa iyong paggamit, kahihinatnan o karapatan sa gamutang medikal sa anumang paraan. Ikaw ay hindi obligado na magpahintulot sa eksaminasyon o procedure na isinasagawa ng mga klinikal na estudyante para sa layuning pagsasanay. 8. Kontakin kami Kung emergency, tumawag sa Triple Zero (000). Kung hindi naman emergency, ngunit mayroon kang pag-aalala, tumawag sa 13 HEALTH (13 43 25 84). 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. 6. Saan ako maaaring makakuha ng suporta at karagdagang impormasyon? Pangangalagang ospital: bago, kasalukuyan at pagkatapos ay makukuha sa website ng Queensland Health na kung saan ay mababasa mo ang iyong mga karapatang pangkulusugan, Makikita mo rin ang listahan ng mga gamot na pampalabnaw ng dugo sa Ang mga kawani ay naroroon para suportahan ang mga pangangailangang pangkultura at pang-ispiritwal ng mga pasyente. Kung nais mo ng pangkultura o pang-ispiritwal na tulong, pakitalakay ito sa © The State of Queensland (Queensland Health) 2021. Except as permitted under the Copyright Act 1968, no part of this work may be reproduced communicated or adapted without permission from Queensland Health. To request permission email: ip_officer@health.qld.gov.au Consent patient information [Translated: 2022] SW9401 v5.00 Clinical content review: 2018 Clinical check: 01/2021 Published: 01/2021 Page 5 of 5