Programa ng Kaiser Permanente para sa Medikal na Tulong Pinansyal (MFA) Please recycle. January 2023 | KPHI
Programa ng Kaiser Permanente para sa Medikal na Tulong Pinansyal (MFA) Kung kailangan mo ng tulong sa pagbabayad para sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan o mga inireresetang gamot na natanggap mo, o nakatakdang matanggap mo, mula sa Kaiser Permanente, ang aming programang Medikal na Tulong Pinansyal (Medical Financial Assistance, MFA) ay maaaring makatulong sa iyo. Paano ang proseso ng programa Ang programa ay nagbibigay ng pansamantalang "mga gawad" upang tulungan ang mga kwalipikadong aplikante na magbayad para sa pangangalaga batay sa kanilang mga pinansyal na pangangailangan. Makukuha ito ng lahat ng pasyente ng Kaiser Permanente, miyembro ka man o hindi. • Kung igagawad, sasaklawin ng programa ang para sa emerhensiya o medikal na kailangan na pangangalaga mula sa mga provider ng Kaiser Permanente o sa mga pasilidad ng Kaiser Permanente para sa partikular na panahon. The award does not apply to health care services provided and billed outside of Kaiser Permanente. Paano maging kuwalipikado Dapat mong matugunan ang ISA sa mga sumusunod na kinakailangan sa pagiging karapat-dapat: 1. Ang kabuuang kita ng iyong sambahayan ay dapat na hindi hihigit sa 300% ng pederal na antas ng kahirapan. Pederal na Mga Alituntunin ng Kahirapan (Federal Poverty Guidelines, FPG) para sa 2023 2. Ang iyong sariling mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan para sa emerhensiya o medikal na kailangan na pangangalaga, pangangalaga ng ngipin, at gamot sa 12 buwan ay katumbas ng o mahigit sa 10% ng kabuuang kita ng iyong sambahayan. O Kasama sa sariling gastos ang mga copay, coinsurance, at maibabawas na bayad. O Hindi kasama sa sariling gastos ang anumang mga pagbabayad para sa iyong planong pangkalusugan mismo, tulad ng iyong buwanang premium. Kung ang laki ng iyong sambahayan o pamilya ay: Ang kita ng iyong sambahayan ay hindi dapat mahigit sa: 100% gawad para sa gross ng taunang kita na nasa o mababa sa 200% FPG 50% gawad para sa gross ng taunang kita na nasa pagitan ng 201% at 300% FPG 1 Hanggang $2,795 $2,796 hanggang $4,193 2 Hanggang $3,780 $3,781 hanggang $5,670 3 Hanggang $4,765 $4,766 hanggang $7,148 4 Hanggang $5,750 $5,751 hanggang $8,625 5 Hanggang $6,735 $6,736 hanggang $10,103 6 Hanggang $7,720 $7,721 hanggang $11,580 Bisitahin ang aspe.hhs.gov/poverty para makita ang mga alituntunin para sa mas malaking mga sambahayan. O Kung wala kang insurance sa kalusugan, maaaring hilingin sa iyo na mag-apply para rito. Dahil ang programang MFA ay nagbibigay lamang ng pansamantalang mga gawad na pinansiyal, maaaring hilingin namin sa iyo na mag-apply para sa coverage na sasaklaw sa iyo nang pangmatagalan. Maaaring kabilang dito ang anumang ibang pampubliko o pribadong mga programang pangkalusugan na karapat-dapat ka - tulad ng QUEST o tinutustusang mga plano na makukuha sa mga marketplace ng insurance sa kalusugan. Maaaring hingin namin sa iyo na magpakita ng katunayan na ikaw ay nag-apply sa mga programang ito, o na ikaw ay inaprubahan o tinanggihan ng mga ito. Pero maaari ka pa ring makakuha ng tulong pinansiyal mula sa programang MFA habang naghihintay para sa isang desisyon mula sa ibang mga programang ito. May mga katanungan? Para sa higit pang impormasyon tungkol sa pagiging kwalipikado para sa programang MFA, o upang makita kung aling mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ang binabayaran nito, bisitahin ang o tumawag sa 1-808-432-7940 (TTY 711) o 1-800-598-5928 (TTY 711). Para sa higit pang impormasyon tungkol sa coverage sa pangangalagang pangkalusugan, tawagan kami sa 1-800-479-5764 (TTY 711). Please recycle. January 2023 | KPHI
Paano mag-apply Kung matutugunan mo ang mga kinakailangan sa pagiging karapat-dapat, maaari kang mag-apply sa alinman sa mga paraang ito. Online Kumpletuhin ang application para sa MFA sa online sa • Maging handa sa pagbibigay ng lahat ng impormasyong nakalista sa application para sa MFA sa susunod na pahina. I-fax ito Kumpletuhin ang application para sa MFA sa sumusunod na pahina. • I-fax ang iyong nakumpletong application sa 1-808-432-7950. Ipadala ito sa pamamagitan ng koreo Kumpletuhin ang application para sa MFA sa sumusunod na pahina. • Ipadala sa koreo ang iyong nakumpletong application sa: Kaiser Permanente, Attn: MFA Program - Business Services 3288 Moanalua Road Honolulu, HI 96819 Dalhin ito Kumpletuhin ang application para sa MFA sa sumusunod na pahina. • Dalhin ang nakumpletong application sa Opisina para sa alinmang pasilidad ng Kaiser Permanente. Makipagkita sa isang tagapagpayo sa pananalapi Makipagkita sa isang tagapagpayo sa pananalapi sa isa sa aming mga itinalagang pasilidad, Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m. Karaniwang Oras sa Hawaii (Hawaii Standard Time, HST). • Maging handa sa pagbibigay ng lahat ng impormasyong nakalista sa application para sa MFA sa susunod na pahina. Mahalaga: Kapag nag-a-apply sa online, sa pamamagitan ng koreo o fax, o dadalhin nang personal ang iyong application, mangyaring tiyakin na punan ang application hangga't magagawa mo. Anumang kulang na impormasyon ay maaaring mag-antala sa proseso ng application. Ang dapat asahan pagkatapos mong mag-apply Pagkatapos naming suriin ang iyong kinumpletong application, ipagbibigay-alam namin sa iyo ang isa sa mga susunod na kinahinatnan sa loob ng tatlumpung (30) araw ng pagtanggap: Kung inaprubahan ang iyong application, makakatanggap ka isang sulat na inaabisuhan ka ng iyong gawad na pinansyal. Kung hindi kumpleto ang iyong application, makakatanggap ka ng isang sulat na ipinapaliwanag ang kinakailangang impormasyon para maproseso ang iyong application. Pwede mong ipadala sa pamamagitan ng koreo o dalhin nang personal ang hiniling na impormasyon; kasama rito ang patunay ng kita o mga kopya ng iyong mga sariling gastos. Kung tinanggihan ang iyong application, makakatanggap ka ng isang sulat na inaabisuhan ka kung bakit tinanggihan ito, kung saan maaari mong iapela ang aming desisyon. Kailangan ng tulong? Kung mayroong kang anumang tanong o kailangan ng tulong sa iyong application o kailangang tingnan ang status ng iyong application, mangyaring tumawag sa 1-808-432-7940 (TTY 711) o tumawag sa 1-800-598-5928 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m., HST. Maaari ka ring makipag-usap sa isang tagapayong pampinansyal sa isa sa aming mga itinalagang pasilidad. Please recycle. January 2023 | KPHI
Application para sa Programang Medikal na Tulong Pinansyal (MFA) Pangalan: Numero ng medikal na rekord: Petsa ng kapanganakan: / / Numero sa Pakikipag-ugnayan: ( ) SSN:
Address: Lungsod: State: ZIP code: Laki ng sambahayan: Dami ng mga miyembro ng pamilya (kabilang ka) na nakatira sa iyong bahay. Maaaring kabilang ang asawa o kwalipikadong domestic partner, mga anak, isang di-magulang na tagapangalagang kamag-anak, atbp. _________________ Kita ng sambahayan (buwanan): Kabuuang kita para sa lahat ng miyembro ng pamilya sa sambahayan. Lagyan ng check ang LAHAT ng uri ng kita na naaangkop: Mga Sahod/Kita sa Trabaho Kita ng Negosyo/Paupahang Ari-arian Mga Benepisyo ng Walang Trabaho/ Kita ng May Kapansanan Alimony/Suporta para sa Anak Pensyon o Pagreretiro/Mga Annuity Social Security/Supplemental Security Income/Mga Benepisyo ng mga Beterano $________________ Mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan: Kabuuang sariling mga gastos mo sa 12 buwan para sa emerhensiya o medikal na kailangan na mga serbisyo ng Kaiser Permanente o alinmang iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan. Maaaring kabilang ang mga pagbabayad sa copay, deposito, coinsurance, o deductible para sa karapag-dapat na mga serbisyong medikal, parmasya o para sa ngipin. $________________ Mangyaring ilista ang lahat ng miyembro ng iyong sambahayan na nag-a-apply para sa programa. Pangalan Petsa ng kapanganakan Relasyon Numero ng medikal na rekord / / / / / / / / / / Walang insurance? Makakatulong ang Kaiser Permanente. Kung wala kang coverage sa pangangalagang pangkalusugan, matutulungan ka naming maunawaan ang iyong mga opsyon. Lagyan ng check ang kahon na ito kung gusto mong kontakin ka ng Kaiser Permanente para pag-usapan ang iyong mga opsyon, o maaari mo kaming tawagan sa 1-800-479-5764 (TTY 711) para makakuha ng isang quote. Oo, kontakin ako Sa pamamagitan nito ipinapahayag ko na ang lahat ng isinaad sa itaas na impormasyon sa application na ito ay totoo at kumpleto sa lahat ng aspeto. Kinikilala at sumasang-ayon din akong managot sa Kaiser Foundation Health Plan and Hospitals para sa lahat halagang dapat bayaran sa Kaiser Foundation Health Plan and Hospitals para sa mga produkto at serbisyong pang-medikal na hindi karapat-dapat sa ilalim ng Programa (ang "Mga Natitirang Halaga"). Pirma: Petsa: Tandaan: Ang Kaiser Foundation Health Plan and Hospitals ay may karapatang gamitin ang impormasyon mula sa mga ahensiyang nag-uulat ng utang ng consumer at ibang ikatlong-partidong mga pinagkukunan ng impormasyon upang alamin ang pagiging karapat-dapat para sa pederal, pang-estado, at pribadong mga programang medikal, kabilang ang Programang MFA. Please recycle. January 2023 | KPHI