City and County of San Francisco Fix Lead SF Fix Lead SF Program Application Aplikasyon para sa Programang Fix Lead SF (Pagsasaayos ng Tingga sa San Francisco) How did you hear about the Program? An Organization My Tenant Media Notice of Violation (Health) Other Paano ninyo nalaman ang tungkol sa Programa? Isang Organisasyon Ang Nangungupahan sa Akin Media Abiso sa Paglabag (Kalusugan) Iba pa Building Type: Uri ng Gusali: Single-Family Owner Occupied Single-Family with Rental Space(s) Multi-Unit (2-9 units only) Para sa Iisang Pamilya na Okupado ng May-ari Para sa Iisang Pamilya na May (Mga) Pinapaupahang Espasyo Maramihang Yunit (2-9 na yunit lamang) Owner(s)' Information: (*Required information) Impormasyon ng May-ari: (*Kinakailangang impormasyon): 1. Name *Pangalan Mailing Address *Address sa Pagtanggap ng Sulat Phone *Telepono Email 2. Name *Pangalan Mailing Address *Address sa Pagtanggap ng Sulat Phone *Telepono Email 3. Name *Pangalan Mailing Address *Address sa Pagtanggap ng Sulat Phone *Telepono Email 4. Name *Pangalan Mailing Address *Address sa Pagtanggap ng Sulat Phone *Telepono Email Property Information: (*Required information) Impormasyon sa Ari-arian: (*Kinakailangang impormasyon) 1. Year Built Taon kung kailan Binuo Block/Lot Bloke/Lote 2, Address Zip 3. # units bilang ng mga yunit # units with Section 8 voucher *bilang ng mga yunit na may voucher ng Seksiyon 8 # units used for childcare *bilang ng mga yunit na ginagamit para sa pangangalaga sa bata 4. # units currently with young children [~infant to age 6] *Bilang ng mga yunit na kasalukuyang may mga bata [~sanggol hanggang 6 na taon] Fix Lead SF c/o Children's Environmental Health Promotion Program San Francisco Department of Public Health 49 South Van Ness Avenue, 6th Floor San Francisco, CA 94103 (415) 252-3882 fixleadsf@sfdph.org
5. 6. 7. Approximate # of painted double-hung windows in the building (See Figure 1) (Please include windows in common areas such as hallways and stairs) *Tinatayang bilang ng mga pininturahang bintanang may dalawang bukasan sa gusali (Tingnan ang Larawan 1) (Mangyaring isama ang mga bintana sa mga pangkalahatang lugar tulad ng mga pasilyo at hagdan) *Approximate # of painted built-in cabinets (See Figure 2) *Tinatayang bilang ng pininturahang nakapaloob na aparador (Tingnan ang Larawan 2) *Approximate # of units with varnished wood (See Figure 3) *Tinatayang bilang ng barnisadong kahoy (Tingnan ang Larawan 3) Is the wood paneling In part of the unit Throughout the unit *Ang entrepanyo o panel na kahoy ba ay Nasa bahagi ng yunit Nasa buong yunit 8. Approximate # of units with painted floor In part of the unit Throughout the unit *Tinatayang bilang ng yunit na may pininturahang sahig Sa bahagi ng yunit Sa buong yunit 9. Approximate # of painted pocket doors in the building *Tinatayang bilang ng pininturahang pocket/sliding door sa gusali 10. Is there uncovered soil? (See Figure 4) Yes No *Mayroon bang lupang walang takip? (Tingnan ang Larawan 4) Oo Wala By checking each box below, I/We agree and declare to the following: Sa paglagay ng tsek sa bawat kahon sa ibaba, sumasang-ayon ako/kami at ipinapahayag ko/namin ang mga sumusunod: I am/We are the owner(s) of the Property, and I/we have legal authority to consent to lead risk-reduction activities at this Property, and to agree and declare to the statements below. Ako/Kami ang (mga) may-ari ng Ari-arian,at mayroon akong/kaming legal na awtoridad na pumayag sa mga aktibidad sa pagbawas ng panganib ng tingga sa Ari-ariang ito, at sumang-ayon at magpahayag sa mga pahayag sa ibaba.
I/We do not have any outstanding debts owed to the City and County of San Francisco. Wala akong/kaming anumang hindi pa nababayarang utang sa Lungsod at County ng San Francisco.
I/We do not have a lien against the property listed in this application. Wala akong/kaming lien o garantiya sa utang para sa ari-ariang nakalista sa aplikasyong ito.
I/We understand that the purpose of Fix Lead SF is to remove, control, or stabilize lead. The purpose of the Program is not property improvement, rehabilitation, or renovation. Fix Lead SF will not correct conditions that are not related to lead hazards. Nauunawaan ko/namin na ang layunin ng Fix Lead SF ay ang tanggalin, makontrol, o maiwasan ang pagkalat ng tingga. Hindi layunin ng Programa ang pagpapabuti, rehabilitasyon, o pagpapaayos ng gusali. Hindi iwawasto ng Fix Lead SF ang mga kondisyong walang kaugnayan sa mga panganib ng tingga. Before the start of any Fix Lead SF work, I/we will fix those building conditions that might interfere with the success of the lead work (for example, a roof leak that causes peeling paint). Bago magsimula ng anumang gawain sa Fix Lead SF, aayusin ko/namin ang mga kondisyon ng gusali na maaaring makasagabal sa tagumpay ng trabaho sa tingga (halimbawa, pagtagas sa bubong na nagdudulot ng pagtutuklap ng pintura).
I am/We are aware of and agree to share the cost (40%) when the participating unit does not have a child less than 6 years old, or a pregnant woman, or have paperwork showing that an adoption is in process for a child under 6. Alam ko/namin at sumasang-ayon ako/kaming makibahagi sa gastos (40%) kapag ang kalahok na yunit ay walang batang mas nakababata sa 6 na taong gulang, o babaeng nagbubuntis, o papeles na nagpapakitang pinoproseso ang pag-ampon para sa isang batang wala pang 6 na taong gulang. I/We will not pass on any costs I/we incur in connection with the inspection or lead risk reduction work to any tenant of the Property. Hindi ko/namin ipapasa ang anumang gastos ko/namin na may kaugnayan sa inspeksyon o gawain sa pagbawas ng panganib ng tingga sa sinumang nangungupahan sa Ari-arian.. I/We hereby waive any rights I may have under Section 37.3(a)(9) of the San Francisco Administrative Code to impose a rent increase on my tenants or otherwise seek to recover from any of my/our tenants costs associated with the lead risk reduction work performed through the Program. Sa pamamagitan ng dokumentong ito, tinatalikdan ko/namin ang anumang karapatang maaaring mayroon ako sa ilalim ng Seksiyon 37.3(a)(9) ng Administrative Code ng San Francisco na magpataw ng pagtaas ng singil sa upa sa mga nangungupahan mula sa akin o kaya naman hangaring bawiin mula sa sinuman sa mga nangungupahan sa akin/amin ang mga gastos na nauugnay sa gawain sa pagbawas ng panganib sa tingga na isinagawa sa pamamagitan ng Programa. I/We have read the Tenant Notification & Agreement (Appendix A). Nabasa ko/namin ang Tenant Notification & Agreement (Abiso at Kasunduan sa Nangungupahan) (Appendix A).
I/We have notified all tenants on the property identified below (Appendix B) that I am applying for the Fix Lead SF Program (the "Program"). Ipinaalam ko/namin sa lahat ng nangungupahan sa ari-ariang tinutukoy sa ibaba (Appendix B) na ako ay nag-aaplay para sa Programang Fix Lead SF (ang "Programa").
I/We have provided all tenants in Appendix B a copy of the Tenant Notification & Agreement (Appendix A) and discussed its contents.
Binigyan ko/namin ang lahat ng nangungupahan ng mga kopya ng Abiso at Kasunduan sa Nangungupahan (Appendix A) at tinalakay namin ang lahat ng nilalaman nito.
I/We have provided the tenants with the EPA booklet Protect Your Family from Lead in Your Home. Ibinigay ko/namin sa mga nangungupahan ang booklet ng EPA na Protect Your Family from Lead in Your Home. Tenants at the Property may choose not to participate in the lead risk-reduction activities. If a tenant does choose to participate and temporarily relocates from the unit, the relocation shall have no effect on the tenant's right to return to the unit after the work is complete on the same terms and conditions as before. The tenant remains the lawful occupant of the unit during the period of the relocation. Maaaring piliin ng mga nangungupahan sa Ari-arian na hindi lumahok sa mga aktibidad sa pagbawas ng panganib ng tingga. Kung pinili nga ng nangungupahan na makilahok at pansamantalang lumiban sa yunit, walang epekto ang relokasyon sa karapatan ng nangungupahan na bumalik sa yunit pagkatapos makumpleto ang trabaho batay sa mga tuntunin at kondisyong katulad ng dati. Ang nangungupahan ang nananatiling okupante ng yunit sa kabuuan ng relokasyon ayon sa tuntunin. Tenants who are agreeing to participate in the Program have signed the last column in Appendix B indicating that they have received the Tenant Notification & Agreement (Appendix A) and agree to the terms of the Agreement. Ang mga nangungupahang sumasang-ayong makilahok sa Programa au lumagda sa huling hanay sa Appendix B na nagpapahiwatig na natanggap nila ang Abiso at Kasunduan sa Nangungupahan (Appendix A) at sumasang-ayon sila sa mga tuntunin ng Kasunduan.
I/We have obtained agreement from the tenants listed in Appendix B that they will allow the Program to contact them, to enter their unit to identify the lead risks, determine the scope of work, to perform the risk reduction work, and to conduct a Clearance Inspection. I/we have alerted all tenants listed in Appendix B to the possibility of a temporary relocation from their unit during the risk reduction work. Nakakuha ako/kami ng kasunduan mula sa mga nangungupahang nakalista sa Appendix B na pinapayagan nila ang Programa na makipag-ugnayan sa kanila, pumasok ito sa kanilang yunit para matukoy ang mga panganib ng tingga, matukoy nito ang saklaw ng trabaho, maisagawa nito ang mga gawain sa pagbawas ng panganib, at magsagawa ito ng isang Clearance Inspection o pagsusuri ng gawain.. Inabisuhan ko/namin ang lahat ng nangungupahang nakalista sa Appendix B tungkol sa posibilidad ng pansamantalang relokasyon mula sa kanilang yunit habang isinasagawa ang trabaho sa pagbawas ng panganib ng tingga..
I am/We are attaching Appendix B, a list of tenants who have agreed to participate in the Program, together with their relevant information: name, unit #, phone, email, presence of young children. Inilalakip ko/namin ang Appendix B, isang listahan ng lahat ng nangungupahang sumang-ayong makilahok sa Programa, kasama ang kanilang kaugnay na impormasyon: pangalan, # ng yunit, telepono, email, pagkakaroon ng mga bata.
If there is an unoccupied comparable unit available in the Property at the time a tenant needs to relocate for risk reduction work, I/we will make best efforts to accommodate relocation of the tenant to the available unit in the Property. Kung mayroong magagamit na bakanteng maihahambing na yunit sa Ari-arian sa oras na kailangang lumipat ng nangungupahan para sa mga gawain sa pagbabawas ng panganib, lubos akong/kaming magsisikap para mapaunlakan ang relokasyon ng nangungupahan sa bakanteng yunit sa Ari-arian.. Fix Lead SF of the City and County of San Francisco and its employees, contractors, subcontractors, and agents have my/our permission to perform lead risk-reduction activities on the Property as provided in this application and agreement. Ang Fix Lead SF ng Lungsod at County ng San Francisco at ang mga empleyado, kontratista, subkontraktor, at ahente nito ay mayroong pahintulot ko/namin na magsagawa ng mga aktibidad sa pagbabawas ng panganib ng tingga sa Ari-arian tulad ng ibinigay sa aplikasyon at kasunduang ito. Fix Lead SF of the City and County of San Francisco and its employees, contractors, subcontractors, and agents have my permission to access the Property (Monday through Friday between the hours of 7 AM and 6 PM, unless other arrangements have been made) for activities related to lead risk-reduction work, including but not limited to initial inspection, bid walks, construction work, and Clearance Inspections. I/we will also provide access and use of: Electrical needs • Toilet facilities • Water for job related use and shut off • Heaters, furnaces, boilers, air conditioning units, gas appliances, meters, shut off valves and related system components as needed and requested by the project staff. Ang Fix Lead SF ng Lungsod at County ng San Francisco at ang mga empleyado, kontratista, subkontraktor, at ahente nito ay mayroong pahintulot ko na puntahan ang Ari-arian (mula Lunes hanggang Biyernes, sa pagitan ng mga oras ng 7 AM at 6 PM, maliban na lamang kung may iba pang mga ginawang pakikipag-ayos) para sa mga aktibidad na nauugnay sa mga gawain sa pagbabawas ng panganib ng tingga, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, paunang inspeksiyon, mga bid walk o pagkakataong matingnan ng mga kontratista ang proyekto sa ari-arian, gawain sa konstruksyon, at mga Clearance Inspection o pagsusuri ng gawain. Magbibigay din ako/kami ng pahintulot sa paggamit ng: Kuryente • Mga palikuran • Tubig para sa paggamit na nauugnay sa trabaho at ang pagpatay nito • Mga pampainit, pugon, pakuluan, air conditioner, appliance na gumagamit ng gas, metro, pampatay na balbula at mga nauugnay na bahagi ng sistema kung kinakailangan at hiniling ng mga tauhan ng proyekto. Failure to provide access as outlined above may result in mobilization fees being levied by the contractor and I/we will be responsible for direct payment to the contractor for any mobilization fees.
Maaaring magresulta ang kabiguang magbigay ng pahintulot na gamitin ang mga nakabalangkas sa itaas sa pagsingil ng kontratista ng mga bayarin para sa mobilisasyon o paghahanda para sa trabaho at responsibilidad ko/namin ang direktang pagbabayad sa kontratista para sa anumang bayarin para sa mobilisasyon ng proyekto. Ongoing cooperation and timely response are vital to the efficient progress. Failure to cooperate and response in a timely manner
on three occasions to any of the project may result in the cancellation of the application. Mahalaga sa maayos na pagsulong ng proyekto ang patuloy na pakikipagtulungan at nasa tamang oras na pagtugon.. Maaaring magresulta sa pagkansela ng aplikasyong ito ang kabiguang makipagtulungan at tumugon sa tamang oras nang tatlong beses sa anuman sa mga proyekto. I/We will obtain all permits necessary for the lead risk-reduction activities being performed prior to the agreed start date of such activities. (Note: The Program will pay for the permits.) Kukuha ako/kami ng lahat ng kinakailangang permiso para sa mga isinasagawang aktibidad sa pagbabawas ng panganib ng tingga bago ang napagkasunduang petsa ng pagsisimula ng mga nasabing aktibidad. (Paalala: Ang Programa ang magbabayad para sa mga permiso.) Fix Lead SF may provide me with information about its findings regarding the lead risk-reduction activities conducted at the Property, but Fix Lead SF shall have all ownership rights, including exclusive copyright ownership in all data, reports, research results, summaries, information, or other written, recorded, photographic or visual materials produced and collected during the term of this agreement. Maaari akong bigyan ng Fix Lead SF ng impormasyon tungkol sa mga natuklasan nito tungkol sa mga isinagawang aktibidad sa pagbabawas ng panganib ng tingga sa Ari-arian, ngunit ang Fix Lead SF ang magkakaroon ng lahat ng karapatan sa pagmamay-ari, kabilang na ang eksklusibong pagmamay-ari ng copyright ng lahat ng datos, ulat, resulta ng pananaliksik, buod, impormasyon, o iba pang nakasulat, nakatala, nakalarawan o biswal na materyales na binuo at kinolekta sa panahong may bisa ang kasunduang ito. Fix Lead SF will require that copies of inspection reports produced regarding the Property be provided to the Property Owner, tenants in the unit to which the report applies, and, in its discretion, to other third parties. Such inspection reports, the application form, and other customer records may be public records and subject to disclosure under the California Public Records Act and San Francisco Sunshine Ordinance. Kakailanganin ng Fix Lead SF na bigyan ng mga kopya ng mga ginawang ulat sa inspeksyon tungkol sa Ari-arian ang May-ari ng Ari-arian, mga nangungupahan sa yunit na tinutukoy sa ulat, at, sa pagpapasiya ng programa, iba pang ikatlong partido. Ang mga nasabing ulat sa inspeksyong, ang form ng aplikasyon, at iba pang mga rekord ng mga kalahok ay maaaring mga pampublikong rekord at napapailalim sa pagsisiwalat sa ilalim ng Batas sa Mga Pampublikong Rekord ng California at Ordinansang Sunshine ng San Francisco. I/We release and hold harmless the City and County of San Francisco and its contractors, subcontractors, and agents for any losses or damages, including incidental or consequential damages arising from the lead risk-reduction work. Pinalalaya ko/namin ang Lungsod at County ng San Francisco at ang mga kontratista, subkontractor, at ahente nito sa mga pananagutan para sa mga kawalan o pinsala, kabilang na ang mga pinsalang nagkataon o resulta ng trabahong isinagawa upang mabawasan ang panganib ng tingga.
Signing this application does not guarantee that Fix Lead SF work will be extended to my/our property. Ang paglagda sa aplikasyong ito ay hindi gumagarantiyang ang trabaho ng Fix Lead SF ay pahahabain sa akin/aming gari- arian. The Fix Lead SF program may not be able to correct all the lead hazards or remove all of the lead from the Property. I/We will
not hold the City and County of San Francisco responsible for removing lead from the Property. Maaaring hindi maiwasto ng programang Fix Lead SF ang lahat ng mga panganib ng tingga o matanggal ang lahat ng tingga mula sa Ari-arian. Hindi ko/namin papanagutin ang Lungsod at County ng San Francisco para sa pagtanggal ng tingga mula sa Ari-arian I am/We are responsible for ongoing maintenance and upkeep of any remaining lead-based paint and soil. Responsibilidad ko/namin ang patuloy na pagpapanatili at pangangalaga ng anumang natitirang pinturang mayroong tingga at lupa. Opting Out From Communications: Hindi Pagsali sa Mga Komunikasyon: By submitting this form, you are agreeing to receive future emails from the City and County of San Francisco regarding new incentives and other information regarding healthy homes. Your information will never be sold to any third party. If you do NOT wish to receive future communications, please check this box to opt out. Sa pagsusumite ng form na ito, sumasang-ayon kayong tumanggap ng mga email sa hinaharap mula sa Lungsod at County ng San Francisco tungkol sa mga bagong insentibo at iba pang impormasyon tungkol sa mabubuting tirahan. Hindi kailanman ipagbibili ang iyong impormasyon sa anumang ikatlong partido. Kung HINDI ninyo nais makatanggap ng mga komunikasyon sa hinaharap, mangyaring lagyan ng tsek ang kahong ito para hindi sumali sa komunikasyon.. Attestations: Mga Pagpapatunay: I/We certify under penalty of perjury that all the information contained in this application is true and accurate and completed to the best of my knowledge. (All owners who must give permission for expenditures and building work will need to sign.) Pinatutunayan ko/namin sa ilalim ng parusa ng pagsisinungaling na ang lahat ng impormasyong nilalaman ng aplikasyong ito ay totoo, tumpak, at kinumpleto sa abot ng aking kaalaman. (Ang lahat ng mga may-ari na dapat magbigay ng pahintulot para sa mga paggasta at pagpapagawa o pagpapaayos ng gusali ay kailangang pumirma.)
Print Name(s) Naka-print na Pangalan Signature(s) Lagda Date Petsa Attachments: Mga Kalakip: Attach the completed Appendix B and return it with the application. *Ilakip and nakumpletong Appendix B at ibalik kasama ng aplikasyon. Fix Lead SF Use Only FLSF ID # Date of Application Received (07/18/22)
Figures - Description of Building Components Figure 1: Double-Hung Windows Figure 2: Built-in Cabinets Figure 3: Varnished Wood Figure 4: Pocket Doors Figure 5: Uncovered soil