Panahon ng Pagsakop [See Instructions] _______________________: _________________ Buod ng mga Benepisyo at Pagsakop: Ang Sakop ng Plano at Magkano Ito Pagsakop para sa: _____________|Uri ng Plano: _____ Ito ay Buod Lamang. Kung gusto mo ng karagdagang detalye tungkol sa iyong pagsakop at gastos, makukuha mo ang kumpletong mga tadhana sa dokumento ng polisa o plano sa [insert] o sa pamamagitan ng pagtawag sa1-800-[insert]. Mahahalagang Tanong Mga Sagot Bakit Mahalaga Ito: Ano ang pangkalahatangmaibabawas ? $ Mayroon bang ibang mga maibabawas para sa mga partikular na serbisyo? $ Mayroon bangmula-sa- bulsang limitasyon sa aking mga gastos? $ Ano anghindi kasama sa mula-sa-bulsang limitasyon? Mayroon bang pangkalahatang taunang limitasyon sa babayaran ng tagaseguro? Ang plano bang ito ay gumagamit ng isang network ng mga tagapagkaloob ng pangangalaga? Kailangan ko ba ng rekomendasyon upang makapagpatingin sa isang espesyalista? May mga serbisyo ba na hindi sakop ng planong ito? OMB Control Numbers 1545-2229, 1210-0147, and 0938-1146 Released on April 23, 2013 (corrected) Mga Tanong:Tumawag sa1-800-[insert] o bisitahin kami Kung hindi malinaw sa iyo ang alinman sa mga naka-bold na katawagang ginamit sa pormularyong ito, tingnan ang Glosaryo. Maaari mong tingnan ang Glosaryo sa o tumawag sa 1-800-[insert] iupang humingi ng kopya.
Panahon ng Pagsakop [See Instructions] _______________________: _________________ Buod ng mga Benepisyo at Pagsakop: Ang Sakop ng Plano at Magkano Ito Pagsakop para sa: _____________|Uri ng Plano: _____ Mga kabahagi-sa-binabayaran ay mga pirmihang dolyar na halaga (halimbawa, $15) na binabayaran mo para sa sakop na pangangalagang pangkalusugan, karaniwang kapag natanggap mo ang serbisyo. Kabahagi-sa-seguro ay angiyongkabahagi sa mga gastos ng isang sakop na serbisyo, kinalkula bilang porsiyento ngipinahihintulot na halagapara sa serbisyo. Halimbawa, kung ang ipinahihintulot na halaga ng planong pangkalusugan para sa magdamag na pamamalagi sa ospital ay $1,000, ang iyong kabahagi-sa-seguro na bayad na 20% ay $200. Ito ay maaaring magbago kung hindi mo natugunan ang iyong maibabawas. Ang bayad ng plano para sa mga sakop na serbisyo ay batay saipinahihintulot na halaga. Kung ang isanglabas-ng-network na tagapagkaloob ng pangangalagaay sumingil ng higit sa ipinahihintulot na halaga, maaaring kailangan mong bayaran ang diperensiya. Halimbawa, kung ang isang labas-ng-network na ospital ay sumingil ng $1,500 para sa magdamag na pamamalagi at ang ipinahihintulot na halaga ay $1,000, maaaring kailangan mong bayaran ang $500 na diperensiya. (Ito ay tinatawag napagsingil ng balanse.) Ang planong ito ay maaaring humimok sa iyo na gamitin ang______________ na tagapagkaloob ng pangangalagasa pamamagitan ng pagsingil sa iyo ng mas mababang mga halaga ng mga maibabawas, kabahagi-sa-binabayaran at kabahagi-sa-seguro. Karaniwang Nagaganap na Medikal Mga Serbisyong Maaaring Kailanganin Mo Iyong gastos kung gagamit ka ng Loob-ng network na Tagapagkaloob ng Pangangalaga Iyong gastos kung gagamit ka ng Labas-ng-network Tagapagkaloob ng Pangangalaga Mga Limitasyon at Eksepsiyon Kung bumisita ka sa isang tanggapan o klinika ng tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan Kung may pagsusuri ka Pangunahing pangangalaga na pagbisita upang gamutin ang isang pinsala o sakit Pagbisita sa espesyalista Pagbisita sa tanggapan ng ibang manggagamot Panghadlang na ng panlaban sa sakit Diyagnostikong pagsusuri (x-ray, gawain sa dugo) Pag-imahe (CT/PET scans, MRIs) Mga Tanong:Tumawag sa1-800-[insert] o bisitahin kami Kung hindi malinaw sa iyo ang alinman sa mga naka-bold na katawagang ginamit sa pormularyong ito, tingnan ang Glosaryo. Maaari mong tingnan ang Glosaryo sa o tumawag sa 1-800-[insert] iupang humingi ng kopya.
Panahon ng Pagsakop [See Instructions] _______________________: _________________ Buod ng mga Benepisyo at Pagsakop: Ang Sakop ng Plano at Magkano Ito Pagsakop para sa: _____________|Uri ng Plano: _____ Karaniwang Nagaganap na Medikal Mga Serbisyong Maaaring Kailanganin Mo Iyong gastos kung gagamit ka ng Loob-ng network na Tagapagkaloob ng Pangangalaga Iyong gastos kung gagamit ka ng Labas-ng-network Tagapagkaloob ng Pangangalaga Mga Limitasyon at Eksepsiyon Kung kailangan mo ng mga gamot upang gamutin ang iyong sakit o kondisyon Mga generic na gamot Mga itinatanging brand na gamot Mga di-itinatanging brand na gamot Ang karagdagang impormasyon tungkol sa pagsakop sa inieresetang gamot ay Kung ikaw ay may pag-opera sa panlabas na pasyente Mga espesyalidad na gamot Bayad sa pasilidad (halimbawa, sentro ng ambulatoryong pag-opera) Mga bayad sa doktor/siruhano Kung kailangan mo ng agarang atensiyong medikal Kung ikaw ay may pamamalagi sa ospital Mga serbisyo ng silid ng emerhensiya Emerhensiyang transportasyong medikal Agarang pangangalaga Bayad sa pasilidad (halimbawa, silid ng ospital) Bayad sa doktor/siruhano Mga Tanong:Tumawag sa1-800-[insert] o bisitahin kami Kung hindi malinaw sa iyo ang alinman sa mga naka-bold na katawagang ginamit sa pormularyong ito, tingnan ang Glosaryo. Maaari mong tingnan ang Glosaryo sa o tumawag sa 1-800-[insert] iupang humingi ng kopya.
Panahon ng Pagsakop [See Instructions] _______________________: _________________ Buod ng mga Benepisyo at Pagsakop: Ang Sakop ng Plano at Magkano Ito Pagsakop para sa: _____________|Uri ng Plano: _____ Karaniwang Nagaganap na Medikal Mga Serbisyong Maaaring Kailanganin Mo Iyong gastos kung gagamit ka ng Loob-ng network na Tagapagkaloob ng Pangangalaga Iyong gastos kung gagamit ka ng Labas-ng-network Tagapagkaloob ng Pangangalaga Mga Limitasyon at Eksepsiyon Kung ikaw ay may mga pangangailangan sa kalusugan ng isip, kalusugang pang- asal, o pag-abuso ng substansiya Kung ikaw ay mabuntis Kung kailangan mo ng tulong sa paggaling o ibang natatanging pangangailangang pangkalusugan Mga serbisyo sa kalusugan ng isip/Pang-asal ng panlabas na pasyente Mga serbisyo sa kalusugan ng isip/Pang-asal ng panloob na pasyente Mga serbisyo sa sakit na paggamit ng substansiya ng panlabas na pasyente Mga serbisyo sa sakit na paggamit ng substansiya ng panloob na pasyente Pangangalaga bago manganak at pagkatapos manganak Pagpapaanak at lahat ng mga serbisyo sa panloob na pasyente Pangangalagang pangkalusugan sa bahay Mga serbisyong rehabilitasyon Mga serbisyong habilitasyon Pangangalaga ng sanay na tagapag-alaga Matibay na kagamitang medikal Serbisyo ng hospisyo Pagsusuri ng mata Mga salamin Kung ang iyong anak ay nangangailangan ng pangangalaga ng ngipin o mata Pagsusuri ng ngipin Mga Tanong:Tumawag sa1-800-[insert] o bisitahin kami Kung hindi malinaw sa iyo ang alinman sa mga naka-bold na katawagang ginamit sa pormularyong ito, tingnan ang Glosaryo. Maaari mong tingnan ang Glosaryo sa o tumawag sa 1-800-[insert] iupang humingi ng kopya.
Panahon ng Pagsakop [See Instructions] _______________________: _________________ Buod ng mga Benepisyo at Pagsakop: Ang Sakop ng Plano at Magkano Ito Pagsakop para sa: _____________|Uri ng Plano: _____ Mga Hindi Kasamang Serbisyo at Ibang mga Sakop na Serbisyo: Mga Serbisyong HINDI Sakop ng Iyong Plano(Ito ay hindi isang kumpletong listahan. Tingnan ang iyong dokumento ng polisa o plano para sa ibang mga hindi kasamang serbisyo.)
Ibang mga Sakop na Serbisyo(Ito ay hindi isang kumpletong listahan. Tingnan ang iyong dokumento ng polisa o plano para sa ibang mga sakop na serbisyo at ang iyong mga gastos para sa mga sakop na serbisyo.)
Ang Iyong mga Karapatan na Ipagpatuloy ang Pagsakop: [insert applicable information from instructions] Ang Iyong mga Karapatan sa Karaingan at mga Apela: Kung ikaw ay may reklamo o hindi nasisiyahan sa isang pagkakait ng pagsakop para sa mga kahilingan sa ilalim ng iyong plano, maaari kang magharap ngapela okaraingan.Para sa mga tanong tungkol sa iyong mga karapatan, sa paunawang ito, o tulong, maaari kang makipag-ugnayan sa: [insert applicable contact information from instructions]. Ang Pagsakop ba na ito ay Magkakaloob ng Pinakamababang Halagang Pagsakop? Ang Abot-Kayang Batas ngPangangalaga ay nangangailangan ng sa karamihan ng mga tao na magkaroon ng pagsakop sa pangangalaga ng pangkalusugan na kwalipikado bilang "pinakamababang halagang pagsakop."Itong plano o patakaran [ay/ay hindi] nagbibigay ng pinakamababang halagang pagsakop. Ang Pagsakop ba na ito ay Matutugunan ang Pinakamababang Halagang Pamantayan? Ang Abot-Kayang Batas ngPangangalaga ay nagtatatag ng pinakamababang halagang pamantayan ng mga benepisyo ng plano sa pangkalusugan. Ang pinakamababang halagang pamantayan ay 60% (pangkatunayang halaga). Itong pagsakop ng pangkalusugan [ay/ay hindi] natutugunan ang pinakamababang halagang pamantayan ng mga benepisyo na ibinibigay nito. ----------------------Upang makita ang mga halimbawa ng kung paano maaaring sakupin ng planong ito ang mga gastos para sa isang halimbawang kalagayang medikal, tingnan ang susunod na pahina.---------------------- Mga Tanong:Tumawag sa1-800-[insert] o bisitahin kami Kung hindi malinaw sa iyo ang alinman sa mga naka-bold na katawagang ginamit sa pormularyong ito, tingnan ang Glosaryo. Maaari mong tingnan ang Glosaryo sa o tumawag sa 1-800-[insert] iupang humingi ng kopya.
_______________________: _________________ Mga Halimbawa ng Pagsakop Panahon ng Pagsakop: [See instructions] Pagsakop para sa: _____________|Uri ng Plano: _____ Tungkol sa mga Halimbawang Ito ng Pagsakop: Pagkakaron ng sanggol (normal na panganganak) Halagang dapat bayaran sa mga Pamamahala ng ika-2 uri ng diyabetis (karaniwang pagpapanatili ng maayos na kinokontrol na kondisyon) Ang mga halimbawang ito ay nagpapakita kung paano maaaring sakupin ng planong ito ang pangangalagang medikal sa mga kalagayan. Gamitin ang mga halimbawang ito upang makita, sa pangkalahatan, kung gaano kalaking pinansiyal na proteksiyon ang maaaring makuha ng isang halimbawang pasyente kung sila ay sakop sa ilalim ng ibang mga plano. Ito ay hindi tagatantiya ng gastos. Huwag gamitin ang mga halimbawang ito upang tantiyahin ang iyong mga tunay na gastos sa ilalim ng planong ito.Ang tunay na pangangalagang natatanggap mo ay iba sa mga halimbawang ito, at ang gastos sa pangangalagang iyon ay iba rin. Tingnan ang susunod na pahina para sa mahalagang impormasyontungkol sa mga halimbawang ito. tagapagkaloob ng pangangalaga: $7,540 Magbabayad ang plano ng $ Magbabayad ang pasyente ng $ Mga halimbawa ng gastos sa pangangalaga: Mga singil ng ospital (ina) Pangkaraniwang pangangalaga ukol sa panganganak Mga singil ng ospital (sanggol) Anesthesia Mga pagsusuri sa laboratoryo Mga Inireseta Radyolohiya) Mga bakuna, ibang panghadlang Kabuuan $2,700 $2,100 $900 $900 $500 $200 $200 $40 $7,540 Magbabayad ang pasyente ng: $ Mga maibabawas Kabahagi-sa- binabayaran Kabahagi-sa-seguro Limitasyon o hindi kasama Kabuuan $ $ $ $ Halagang dapat bayaran sa mga tagapagkaloob ng pangangalaga: $5,400 Magbabayad ang plano ng $ Magbabayad ang pasyente ng $ Mga halimbawa ng gastos sa pangangalaga: Mga Inireseta Kagamitang Medikal at mga Suplay Mga Pagbisita sa Tanggapan at mga Pamamaraan Edukasyon Mga pagsusuri sa laboratoryo Mga bakuna, ibang panghadlang Kabuuan $2,900 $1,300 $700 $300 $100 $100 $5,400 Magbabayad ang pasyente ng: Mga maibabawas $ Kabahagi-sa- binabayaran Kabahagi-sa-seguro Limitasyon o hindi kasama Kabuuan $ $ $ $ Mga Tanong:Tumawag sa1-800-[insert] o bisitahin kami Kung hindi malinaw sa iyo ang alinman sa mga naka-bold na katawagang ginamit sa pormularyong ito, tingnan ang Glosaryo. Maaari mong tingnan ang Glosaryo sa o tumawag sa 1-800-[insert] iupang humingi ng kopya.
_______________________: _________________ Mga Halimbawa ng Pagsakop Panahon ng Pagsakop: [See instructions] Pagsakop para sa: _____________|Uri ng Plano: _____ Mga tanong at sagot tungkol sa Mga Halimbawa ng Pagsakop: Ano ang ilan sa mga palagay sa likod ng Mga Halimbawa ng Pagsakop? Hindi kasama sa mga gastos ang mga hulog. Ang mga halimbawang gastos sa pangangalaga ay batay sa mga pangkaraniwan sa bansa na ibinibigay sa U.S. Department of Health and Human Services (HHS), at hindi para sa isang partikular na heograpikong lugar o planong pangkalusugan. Ang kondisyon ng pasyente ay hindi isang di- kasama o naroon nang kondisyon. Lahat ng serbisyo at paggamot ay sinimulan at natapos sa iisang panahon ng pagsakop. Walang ibang mga gastos na medikal para sa sinumang miyembrong sakop sa ilalim ng planong ito. makita kung paano ang mga maibabawas, kabahagi-sa-binabayaran, at kabahagi-sa- seguro ay natitipon. Ito ay tumutulong sa iyo na makita ang mga gastos na maaaring iwan upang bayaran mo dahil ang serbisyo o paggamot ay hindi sakop o ang pagbabayad ay limitado. Nahuhulaan ba ng Halimbawa ng Pagsakop ang aking mga pangangailangan ng pangangalaga? Hindi.Ang mga paggamot na ipinakikita ay mga halimbawa lamang. Ang pangangalagang matatanggap mo para sa mga kondisyong ito ay maaaring iba, batay sa payo ng iyong doktor, iyong edad, gaano kaseryoso ang iyong kondisyon, at marami pang ibang mga bagay. Magagamit ko ba ang Mga Halimbawa ng Pagsakop upang paghambingin ang mga plano? Oo.Kapag tiningnan mo ang Buod ng mga Benepisyo Pagsakop para sa ibang mga plano, makikiha mo ang kaparehong Mga Halimbawa ng Pagsakop. Kapag naghambing ka ng mga plano, tingnan ang kahon na "Magbabayad ang Pasyente ng" para sa bawat halimbawa. Mas maliit ang numero, mas maraming pagsakop ang ipinagkakaloob ng plano. Mayroon bang ibang mga gastos na dapat kong isaalang-alang kapag naghahambing ng mga plano? Ang mga mula-sa-bulsang gastos ay batay lamang sa paggamot ng kondisyon sa halimbawa. Ang pasyente ay tumanggap ng lahat ng pangangalaga mula sa mga loob-ng-network na mga tagapagkaloob ng pangangalaga. Kung ang pasyente ay tumanggap ng pangangalaga mula sa labas-ng-network na mga tagapagkaloob ng pangangalaga, ang mga gastos ay mas malaki. Ano ang ipinakikita ng Halimbawa ng Pagsakop? Para sa bawat kalagayan sa paggamot, ang Halimbawa ng Pagsakop ay tumutulong sa iyo na Nahuhulaan ba ng Halimbawa ng Pagsakop ang aking mga gastos sa hinaharap? Hindi.Ang mga Halimbawa ng Pagsakop ayhindimga tagatantiya ng gastos. Hindi mo magagamit ang mga halimbawa upang tantiyahin ang mga gastos para sa isang tunay na kondisyon. Ang mga ito ay para sa mga paghahambing lamang. Ang iyong mga sariling gastos ay iba depende sa pangangalagang natatanggap mo, sa mga presyong sinisingil ng iyong mga tagapagkaloob ng pangangalaga, at sa pagbabayad na ipinahihintulot ng iyong planong pangkalusugan. Oo. Ang isang mahalagang gastos ay ang hulog na binabayaran mo. Pangkaraniwan, mas mababa ang iyong hulog, mas marami ang babayaran mo sa mula-sa-bulsang mga gastos, tulad ng mga kabahagi-sa- binabayaran, maibabawas, at kabahagi- sa-seguro. Dapat mo ring isaalang-alang ang mga kontribusyon sa mga kuwenta tulad ng health savings accounts (HSAs), flexible spending arrangements (FSAs) o health reimbursement accounts (HRAs) na tumutulong sa iyo na bayaran ang mula-sa- bulsang mga gastos. Mga Tanong:Tumawag sa1-800-[insert] o bisitahin kami Kung hindi malinaw sa iyo ang alinman sa mga naka-bold na katawagang ginamit sa pormularyong ito, tingnan ang Glosaryo. Maaari mong tingnan ang Glosaryo sa o tumawag sa 1-800-[insert] iupang humingi ng kopya.