Kard ng pagrehistro ng taong lumikas Pangalan ng sumulat タガログ語 1 Rehistro ng takas 避難者の登録 Pangalan 氏名 Kasarian Araw ng kapanganakan Telepono 性別 生年月日 電話番号 E-mail address メールアドレス Lugar para sa paglikas 避難場所 1 Kinatawan ng sambahayan 世帯代表者 . . Gusali ng evacation 避難所 Bahay 自宅 Hindi alam 不明 Iba pa その他 2 . . Gusali ng evacation 避難所 Bahay 自宅 Hindi alam 不明 Iba pa その他 3 . . Gusali ng evacation 避難所 Bahay 自宅 Hindi alam 不明 Iba pa その他 4 . . Gusali ng evacation 避難所 Bahay 自宅 Hindi alam 不明 Iba pa その他 5 . . Gusali ng evacation 避難所 Bahay 自宅 Hindi alam 不明 Iba pa その他 Address 住所 〒 Dayuhan 外国籍の方 Nasyonalidad 国籍 Numero ng pasporte o numero ng kard ng recident パスポート番号 または 在留カード番号 Nakakaintindi ba kayo ng wikang Hapon? 日本語がわかりますか? 1 Oo はい Hindi Wikang nagagamit sa pakikipag-usap 話せる言葉 いいえ 2 Oo はい Hindi Wikang nagagamit sa pakikipag-usap 話せる言葉 いいえ 3 Oo はい Hindi Wikang nagagamit sa pakikipag-usap 話せる言葉 いいえ 4 Oo はい Hindi Wikang nagagamit sa pakikipag-usap 話せる言葉 いいえ 5 Oo はい Hindi Wikang nagagamit sa pakikipag-usap 話せる言葉 いいえ Kaso ng paglalakbay 旅行者の場合 Lugar ng tumitira 滞在先 Sariling adress 自宅住所 2 Dahilan ng paglikas 避難する理由 Bahay(Gusali) 自宅(建物) Walang pinsala 被害なし May pinsala 被害あり Nasira ang buong bahay 全壊 Bahagi ng bahay 半壊 Hindi alam わからない Life line ライフライン Walang pinsala 被害なし May pinsala 被害あり Tustos ng tubig 水道 Kuryente 電気 Gaas ガス Hindi alam わからない Iba pa その他 3 Paggamit ng personal na impormasyon 個人情報の使用 Ang mga personal na impormasyon tulad ng pangalan, wika, kalagayan ng kalusugan at mga pinagbabawal na pagkain ay gagamitin para sa pagbigay ng suporta sa shelter at pagkumpirma ng kaligtasan. Kapag sumasang-ayon sa paggamit ng personal na impormasyon, lagyan lamang ng tsek ang box sa ibaba. Suporta sa shelter 避難所での支援 Sumasang-ayon 同意する Hindi sumasang-ayon 同意しない Pakikipag-ugnayan sa munisipyo ng tirahan 在住する自治体への連絡 Sumasang-ayon 同意する Hindi sumasang-ayon 同意しない Pagtugon sa pagtiyak ng kaligtasan mula sa pampublikong institusyon ng inyong bansa (embahada/konsulado) 出身国の公的機関(大使館・領事館)からの安否確認への回答 Sumasang-ayon 同意する Hindi sumasang-ayon 同意しない 避難者登録カード | 発行:(一財)自治体国際化協会
Kard ng pagrehistro ng taong lumikas Pangalan ng sumulat タガログ語 4 May sugat o masamang kondisyon ケガや体調不良はありますか? Oo はい Hindi いいえ Q1 Ano ang nangyayari sa iyo? どうしましたか? Nagkapinsala ケガをした May sakit 痛みがある May lagnat 熱がある Nahihilo めまいがする Nasusuka 吐き気がする Iba pa その他 Q2 Saang lugar? 場所はどこですか? Harap 正面 Likod 背面 5 May buntis o sariling sakit? 妊娠や持病はありますか? Oo はい Hindi いいえ Nagdadalantao 妊娠している May sakit sa puso 心臓病がある May diyabetes 糖尿病がある May sakit sa atay 肝臓病がある Kailangang artificial dialysis 人工透析が必要 Iba pa その他 6 Mangyari lamang na lagyan ng check ang hindi nakakaing bagay 食べられないものにチェックしてください Baka 牛 Baboy 豚 Manok 鶏 Tupa 羊 Isda 魚 Kabibi 貝 Trigo 小麦 Itlog 卵 Gatas 乳 Soba そば Mani 落花生 Hipon エビ Alimango カニ Alak 酒 Iba pa その他 7 Mangyari lamang na isulat kung may kailangang bukod-tanging pagsasaalang-alang 特別な配慮が必要なことがあれば記入してください 避難者登録カード | 発行:(一財)自治体国際化協会|FOODPICT © INTERNASHOKUNAL & NDC Graphics