Aplikasyon sa Pagpapatala ng Empleyado ng California Para sa Maliliit na Grupo Medikal, Ngipin, Paningin, Buhay at Kapansanan Mga plan sa pangangalagang pangkalusugan na iniaalok ng Anthem Blue Cross (Anthem). Mga plan sa insurance na iniaalok ng Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Ikaw, ang empleyado, ay dapat kumpletuhin ang aplikasyong ito. Ikaw ang tanging responsable para sa katumpakan at pagiging kumpleto nito. Upang maiwasan ang posibilidad ng pagkaantala, sagutin ang lahat ng tanong at tiyakin na lumagda at lagyan ng petsa ang iyong aplikasyon. Tandaan: Inaatasan ng mga regulasyon ng Internal Revenue Service at ng Centers for Medicare & Medicaid (CMS) ang Anthem na kuhanin ang mga numero ng Social Security. Isumite ang aplikasyon sa iyong employer. Grupo/Numero ng Kaso (kung alam) Mangyaring kumpletuhin gamit ang itim na ink lamang. Seksyon A: Uri ng Aplikasyon - pumili ng isa Bagong pagpapatala Kwalipikadong kaganapan (hindi angkop para sa Buhay at Kapansanan) Rehire Date (Petsa ng Muling Pagpasok sa Trabaho) (MM/DD/YYYY): ____/____ /_______ Kung pinili mo ang Kwalipikadong kaganapan o COBRA/Cal-COBRA, mangyaring pumili ng isang dahilan ng kaganapan. Diborsiyo o ligal na paghihiwalay Kasal Dapat na isumite ng mga aplikante ng COBRA Cal-COBRA - Cal-COBRA ang premium ng unang buwan. Hindi sinasadyang pagkawala ng coverage - mangyaring ipaliwanag (kinakailangan):_________________________________________________ Iba pa - mangyaring ipaliwanag (kinakailangan):______________________________________________________________________________ Kwalipikadong kaganapan o petsa ng COBRA/Cal-COBRA - Kinakailangan (MM/DD/YYYY): ____/____ /_______ Seksyon B: Impormasyon ng Empleyado Bukas na pagpapatala (hindi angkop para sa Buhay at Kapansanan) COBRA/Cal-COBRA Pagsilang ng bata Pag-ampon ng bata Kamatayan Apelyido Pangalan M.I. (Panggitnang Apelyido) Numero ng Social Security1 (kinakailangan) / / Address sa bahay - (Hindi tinatanggap ang P.O. Box maliban kung rural address (address ng kanayunan) ito) Lungsod Estado ZIP code County Katayuan sa pag-aasawa Walang asawa May asawa Domestic Partner (DP, Kinakasama) Katayuan ng trabaho Full-time (o regular) Part-time (o pansamantala) Pangunahing numero ng telepono Pangalan ng employer Trabaho Pisikal na address sa trabaho ng empleyado (kinakailangan) Lungsod Estado ZIP code Date of hire (Petsa ng pagkatanggap sa trabaho)2 (MM/DD/YYYY) / / Petsa nang maging regular sa trabaho (MM/DD/YYYY) / / Petsa ng pagsisimula ng panahon ng paghihintay2 (MM/DD/YYYY) / / Bilang ng oras na tinatrabaho kada linggo Piniling wika (opsyonal): Ingles (ENG) Espanyol (SPA) Intsik (ZHO) Korean (KOR) Vietnamese (VIE) Tagalog (TGL) Iba pa (W09) - mangyaring tukuyin: Nagbabasa at nagsusulat ka ba ng Ingles? Oo Hindi Kung hindi, dapat lumagda ang tagasalin ng wika at magsumite ng Pahayag ng Pananagutan/Pahayag ng Tagasalin. Email address ng empleyado: Para sa Mga medikal na plan at lahat ng plan ng Dental Net DHMO na iniaalok ng Anthem Blue Cross at kinokontrol ng Department of Managed Health care. Sumasang-ayon ako (ang pangunahing aplikante) na tanggapin ang aking mga komunikasyon na may kaugnayan sa plan para sa aking sarili at sinumang dependent, sa pamamagitan man ng email o elektronikong paraan. Maaaring kabilang dito ang aking sertipiko, katibayan ng coverage, paliwanag ng mga pahayag ukol sa benepisyo, kinakailangang mga paunawa o kapaki-pakinabang na impormasyon upang masulit ang aking plan. Sumasang-ayon ako na magbigay at mag-update sa Anthem ng aking kasalukuyang email address. Alam ko na sa anumang oras ay maaaring magbago ang aking isip at pwede akong humiling ng kopya ng mga materyal na ito (o anumang partikular na materyal) sa pamamagitan ng koreo, sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa Anthem. Ia-update ko (o ng aking nakatalang mga dependent) ang aming mga piniling komunikasyon sa pamamagitan ng pagpunta sa o pagtawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro sa 1-855-383-7248. 1 Inaatasan ng mga regulasyon ng Internal Revenue Service at Centers for Medicare & Medicaid (CMS) ang Anthem na kuhanin ang impormasyong ito. 2 Kung magpapataw ang iyong employer ng panahon para sa oryentasyon para sa mga bagong tauhan, ang "petsa ng pagkatanggap" ay ang unang araw pagkatapos makumpleto ang panahon ng oryentasyon. Ang Anthem Blue Cross ay ang trade name ng Blue Cross of California. Ang Anthem Blue Cross at Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company ay mga malayang nabigyan ng lisensya ng Blue Cross Association. Ang Anthem ay rehistradong trademark ng Anthem Insurance Companies, Inc. SG_OHIX_CA_EE 0122_TA CA_SG_EEAPP-A 01-22 Pahina 1 ng 7
Numero ng Social Security1: ______/_____/________ Seksyon C: Uri ng Coverage - Papayuhan ka ng employer mo ukol sa mga opsyon sa plan at code ng kontrata. 1. Medikal na Coverage Pakitandaan: Kabilang sa lahat ng plan sa kalusugan2 ang kinakailangang coverage para sa mahahalagang benepisyong pangkalusugan para sa ngipin at paningin ng bata. Pangalan ng medikal na plan3: Code ng kontrata, kung alam:______________________________ Medikal na coverage ng miyembro - pumili ng isa: Empleyado lang Empleyado + Asawa/Kinakasama Empleyado + (Mga) anak Pamilya 2. Coverage sa Ngipin Hindi kasama sa Anthem Dental HMO2 at Dental PPO4 na mga plan ang mga sertipikadong mahahalagang benepisyong pangkalusugan para sa ngipin ng bata. Coverage sa ngipin ng miyembro - pumili ng isa: Empleyado lang Empleyado + Asawa/Kinakasama Empleyado + (Mga) anak Pamilya Pangalan ng plan sa ngipin: Code ng kontrata, kung alam:______________________________ 3. Coverage sa Paningin Hindi kasama sa mga opsiyonal na plan sa paningin4 na ito ang coverage para sa mahahalagang benepisyong pangkalusugan ng paningin ng bata. Coverage sa paningin ng miyembro - pumili ng isa: Empleyado lang Empleyado + Asawa/Kinakasama Empleyado+ (Mga) anak Pamilya Pangalan ng plan sa paningin: Code ng kontrata, kung alam:______________________________ 4. Coverage sa Buhay3, Aksidenteng Pagkamatay at Pagkawala ng Bahagi ng Katawan3 (AD&D), at Kapansanan3 Pangunahing Buhay at AD&D Pangunahing Buhay ng Dependent Suplemento/Boluntaryong Buhay at AD&D $ _________ (Halaga ng empleyado) Suplemento/Boluntaryong Dependent na Buhay ng Asawa/DP $ _________ (Halaga ng asawa/DP) Suplemento/Boluntaryong Dependent na Buhay ng Bata Kasalukuyang taunang kita: $ Panandaliang Kapansanan Pangmatagalang Kapansanan Boluntaryong Panandaliang Kapansanan Boluntaryong Pangmatagalang $ _________ (Halaga ng bata) Kapansanan Pangalan ng benepisyaryo Class no. ng Buhay at Kapansanan: Porsiyento Numero ng Social Security Kaugnayan sa aplikante Edad □ Pangunahin □ Hindi natitiyak □ Pangunahin □ Hindi natitiyak □ Pangunahin □ Hindi natitiyak □ Pangunahin □ Hindi natitiyak □ Pangunahin □ Hindi natitiyak □ Pangunahin □ Hindi natitiyak Dapat umabot sa 100% ang kabuuang porsiyento. Kung mas mababa sa 100% ang kabuuang porsiyento, babayaran ang natitirang porsiyento sa pantay na pagbabahagi sa mga pinangalanang benepisyaryo para mabuo ang 100%. Kung mas mataas sa 100% ang kabuuang porsiyento, pantay na babawasan ang bahagi ng bawat pinangalanang benepisyaryo para mabuo ang 100%. Kung walang isinaad na mga porsiyento, pantay na hahatiin ang mga nalikom. Kung walang buhay na pangunahing benepisyaryo, ibabayad ang mga nalikom sa hindi natitiyak na (mga) benepisyaryo na nakalista sa itaas. Maaaring baguhin ang mga benepisyaryo sa pamamagitan ng nakasulat na paunawa ng nakaseguro sa kanyang employer. 1 Inaatasan ng mga regulasyon ng Internal Revenue Service at Centers for Medicare & Medicaid (CMS) ang Anthem na kuhanin ang impormasyong ito. 2 Iniaalok ang mga plan na ito ng Anthem Blue Cross Health at pinangangasiwaan ng Departamento sa Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan. 3 Nakabatay ang pagpapatala sa napiling plan sa pagtira o pagtatrabaho ng empleyado sa loob ng pangheograpiyang lugar ng serbisyo ng isang plan, at sa pagiging available ng network, provider, at doktor sa loob ng pangheograpiyang lugar ng serbisyo. Kung hindi available sa oras ng pagpapatala ang network, o doktor/medikal na grupo o kung hindi naninirahan o nagtatrabaho ang empleyado sa pangheograpiyang lugar ng serbisyo ng plan, maaari kang italaga sa o kailanganin kang pumili ng ibang provider, network, at/o plan. 4 Iniaalok ang mga plan sa PPO sa Ngipin, Paningin, Buhay at Kapansanan ng Anthem Blue Cross and Life Health Insurance Company at pinangangasiwaan ang mga ito ng Departamento ng Insurance ng California. SG_OHIX_CA_EE 0122_TA CA_SG_EEAPP-A 01-22 Pahina 2 ng 7
Numero ng Social Security1: ______/_____/________ Pagsang-ayon ng Asawa para sa Community Property States (Mga Estadong Gumagamit ng Sistema ngPinagsamang Pag-aari ng Mag-asawa) Lamang (Tandaan: Hindi responsable ang kumpanya ng insurance para sa pagiging balido ng pahintulot ng asawa para sa pagtatalaga.) Kung nakatira ka sa isang community property state (estadong gumagamit ng sistema ng pinagsamang pag-aari ng mag-asawa) (AZ, CA, ID, LA, NM, NV, TX, WA at WI), maaaring iatas sa ng iyong estado na kuhanin mo ang lagda ng iyong asawa kung hindi papangalanan ang iyong asawa bilang isang pangunahing benepisyaryo para sa 50% o higit pa ng iyong halaga ng benepisyo. Mangyaring ipabasa at ipalagda sa iyong asawa ang sumusunod. Awtorisasyon Alam ko na ang aking asawa, ang Empleyado/Retirado na nakapangalan sa itaas, ay nagtalaga ng isang tao bukod sa akin na maging benepisyaryo ng panggrupong insurance sa buhay na sakop ng policy sa itaas. Pinahihintulutan ko ang naturang pagtatalaga at iniuurong ko ang anumang karapatang maaaring mayroon ako sa mga nalikom ng naturang insurance sa ilalim ng mga nalalapat na batas sa pag-aari ng komunidad. Nauunawaan ko na hindi pinapalitan ng pahintulot na ito at ng waiver ang anumang naunang pahintulot o waiver ng asawa sa ilalim ng plan na ito. Sa CA, NV, at WA, kabilang din sa Asawa ang iyong nakarehistrong Domestic Partner (Kinakasama). Lagda ng asawa X Kung ang edad ng aplikante sa panahon ng aplikasyon ay 15, dapat magsumite ang aplikante ng nakasulat na pahayag, na nilagdaan ng magulang, na pumapayag sa aplikasyon ng menor-de-edad para sa coverage. Ibabalik sa iyo sa pamamagitan ng koreo ang mga hindi kumpletong aplikasyon upang iyong kumpletuhin. Maaari nitong maantala ang petsa ng bisa ng iyong coverage. Pangalan ng asawa Petsa (MM/DD/YYYY) / / Seksyon D: Impormasyon ng Pamilya - Kumpletuhin ang seksyong ito para sa iyong sarili at lahat ng dependent. Kinakailangan ang lahat ng patlang. Ilakip ang hiwalay na pahina kung kinakailangan. Paki-access ang Find a Doctor (Humanap ng Doktor) sa upang malaman kung ang iyong doktor ay isang kalahok na provider. Para sa mga plan na HMO at EPO: ibigay ang 3 o 6 na digit na numero ng Primary Care Physician (Doktor sa Pangunahing Pangangalaga) Dapat kumpletuhin ang impormasyon ng dependent para sa lahat ng karagdagang dependent (kung mayroon) na sasaklawin sa ilalim ng coverage na ito. Ang isang kwalipikadong dependent ay maaaring ang iyong asawa o kinakasama, ang iyong mga anak, mga anak na ginampanan mo ang relasyon na magulang-anak2 (hindi kasama ang mga ampon) o mga anak ng iyong asawa o kinakasama (hanggang sa huling araw ng buwan sa kalendaryo kung kailan sila magiging 26 taong gulang). Sa kaso ng iyong anak, hindi nalalapat ang limitasyon sa edad na 26 kapag ang bata ay at patuloy na (1) walang kakayahang magtrabaho upang suportahan ang sarili dahil sa pinsala, sakit, o kondisyong pisikal na nakakabalda o nakakabalda ng pag-iisip, at (2) karaniwang umaasa sa may-ari ng policy o subscriber para sa suporta at pagpapanatili. Kakailanganin ang empleyado na magsumite ng sertipikasyon mula sa isang doktor tungkol sa kondisyon ng bata. Ilista lahat ng dependent simula sa pinakamatanda. M.I. (Panggitnang Apelyido) Apelyido ng empleyado Pangalan Kasarian Lalaki Babae Pangalan ng Primary Care Physician (PCP, Doktor sa Pangunahing Pangangalaga) (kung pumipili ng plan sa HMO3 o EPO) Petsa ng kapanganakan (MM/DD/YYYY) / / Numero ng PCP ID (Sa HMO o EPO lamang) Dati nang pasyente Oo Hindi Pangalan ng Primary Care Dentist (PCD, Dentista sa Pangunahing Pangangalaga) (kung pumipili ng plan sa HMO o EPO) Numero ng ID ng PCD Dati nang pasyente Oo Hindi Apelyido ng Asawa/Kinakasama Pangalan M.I. (Panggitnang Apelyido) Numero ng Social Security1 (kinakailangan) Kasarian Lalaki Babae Pangalan ng PCP (kung pumipili ng plan sa HMO3 o EPO) / Kaugnayan sa aplikante Asawa Kinakasama / Petsa ng kapanganakan (MM/DD/YYYY) / / Numero ng PCP ID (Sa HMO o EPO lamang) Dati nang pasyente Oo Hindi Pangalan ng PCD (Kung pinipili ang plan ng Dental net DHMO) Numero ng ID ng PCD Dati nang pasyente Oo Hindi May ibang address ba ang dependent na ito? Oo Hindi Kung oo, buong address at ZIP code: 1 Inaatasan ng mga regulasyon ng Internal Revenue Service at Centers for Medicare & Medicaid (CMS) ang Anthem na kuhanin ang impormasyong ito. 2 Iniaalok ang mga plan na ito ng Anthem Blue Cross Health at pinangangasiwaan ng Departament of Managed Health Care. 3 Nakabatay ang pagpapatala sa napiling plan sa pagtira o pagtatrabaho ng empleyado sa loob ng pangheograpiyang lugar ng serbisyo ng isang plan, at sa pagiging available ng network, provider, at doktor sa loob ng pangheograpiyang lugar ng serbisyo. Kung hindi available sa oras ng pagpapatala ang network, o doktor/medikal na grupo o kung hindi naninirahan o nagtatrabaho ang empleyado sa pangheograpiyang lugar ng serbisyo ng plan, maaari kang italaga sa o kailanganin kang pumili ng ibang provider, network, at/o plan. 4 Iniaalok ang mga plan sa PPO sa Ngipin, Paningin, Buhay at Kapansanan ng Anthem Blue Cross and Life Health Insurance Company at pinangangasiwaan ang mga ito ng California Department of Insurance. SG_OHIX_CA_EE 0122_TA CA_SG_EEAPP-A 01-22 Pahina 3 ng 7
Numero ng Social Security1: ______/_____/________ Apelyido ng Dependent na Bata Pangalan M.I. (Panggitnang Apelyido) Numero ng Social Security1 (kinakailangan) Kasarian Lalaki Babae Pangalan ng PCP (kung pumipili ng plan sa HMO3 o EPO) Petsa ng kapanganakan (MM/DD/YYYY) / / / / / / Kaugnayan sa aplikante Anak Iba pa4 Kung iba pa, ano ang kaugnayan?________________ Numero ng PCP ID (Sa HMO o EPO lamang) Dati nang pasyente Oo Hindi Pangalan ng PCD (Kung pinipili ang plan ng Dental net DHMO) Numero ng ID ng PCD Dati nang pasyente Oo Hindi May ibang address ba ang dependent na ito? Oo Hindi Kung oo, buong address at ZIP code: M.I. (Panggitnang Apelyido) Numero ng Social Security1 (kinakailangan) Apelyido ng Dependent na Bata Pangalan / / Kasarian Lalaki Babae Pangalan ng PCP (kung pumipili ng plan sa HMO3 o EPO) Petsa ng kapanganakan (MM/DD/YYYY) / / Kaugnayan sa aplikante Anak Iba pa4 Kung iba pa, ano ang kaugnayan?________________ Numero ng PCP ID (Sa HMO o EPO lamang) Dati nang pasyente Oo Hindi Pangalan ng PCD (Kung pinipili ang plan ng Dental net DHMO) Numero ng ID ng PCD Dati nang pasyente Oo Hindi May ibang address ba ang dependent na ito? Oo Hindi Kung oo, buong address at ZIP code: Seksyon E: Dati at Ibang Coverage 1. Kasalukuyang kwalipikado ba para sa Medicare ang sinumang nag-a-apply para sa coverage? Oo Hindi Kung oo, ibigay ang pangalan: Petsa ng bisa ng bahagi A (MM/DD/YYYY) Numero ng Medicare ID Petsa ng bisa ng bahagi B (MM/DD/YYYY) Numero ng ID ng Medicare Bahagi D / Carrier ng Medicare Bahagi D / / / Petsa ng bisa ng bahagi D (MM/DD/YYYY) / / Oo Hindi 2. Nilalayon ba ng sinumang nasa aplikasyon na ito na ipagpatuloy ang ibang coverage kung tatanggapin ang aplikasyong ito? Oo Hindi 3. Mayroon bang sinumang nag-a-apply para sa coverage na saklaw ng iba pang coverage sa kalusugan, ngipin, o orthodontia? 4. Sa araw na magsimula ang coverage mo, ikaw ba o ang isang miyembro ng pamilya ay masasakop ng ibang coverage sa ngipin? Oo Hindi Kung oo ang sagot sa alinman sa mga tanong na ito, pakibigay ang sumusunod: Pangalan ng tao na saklaw (Apelyido, pangalan, M.I.) Uri (pumili ng isa) Coverage (piliin lahat ng naaangkop) Pangalan ng carrier Numero ng ID ng Policy Mga petsa (kung naaangkop) (MM/DD/YYYY) Indibidwal Grupo Medicare Indibidwal Grupo Medicare Kalusugan Ngipin Orthodontia Kalusugan Ngipin Orthodontia Simula: ___ /___ /___ Katapusan: ___ /___ /___ Simula: ___ /___ /___ Katapusan: ___ /___ /___ Indibidwal Grupo Medicare Kalusugan Ngipin Orthodontia Simula: ___ /___ /___ Katapusan: ___ /___ /___ Indibidwal Grupo Medicare Kalusugan Ngipin Orthodontia Simula: ___ /___ /___ Katapusan: ___ /___ /___ 1 Inaatasan ng mga regulasyon ng Internal Revenue Service at Centers for Medicare & Medicaid (CMS) ang Anthem na kuhanin ang impormasyong ito. 2 Ayon sa tinukoy sa 2 CCR § 599.500(o). 3 Nakabatay ang pagpapatala sa napiling plan sa pagtira o pagtatrabaho ng empleyado sa loob ng pangheograpiyang lugar ng serbisyo ng isang plan, at sa pagiging available ng network, provider, at doktor sa loob ng pangheograpiyang lugar ng serbisyo. Kung hindi available sa oras ng pagpapatala ang network, o doktor/medikal na grupo o kung hindi naninirahan o nagtatrabaho ang empleyado sa pangheograpiyang lugar ng serbisyo ng plan, maaari kang italaga sa o kailanganin kang pumili ng ibang provider, network, at/o plan. 4 Napapailalim sa Katibayan sa Coverage (Katibayan sa Coverage) ang pagiging kwalipikado. SG_OHIX_CA_EE 0122_TA CA_SG_EEAPP-A 01-22 Pahina 4 ng 7
Numero ng Social Security1: ______/_____/________ Seksyon F: Waiver/Pagtanggi sa Coverage - Maaaring kailanganin ang katibayan ng coverage. (Hindi angkop ang katibayan ng covergae para sa Buhay at Kapansanan.) Uri ng saklaw/Tinanggihan para sa: Piliin lahat ng naaangkop. Empleyado Medikal Ngipin Paningin Dahilan sa pagtanggi/pag-ayaw sa coverage: Piliin lahat ng naaangkop. Walang coverage Saklaw ng panggrupong coverage ng Asawa/Kinakasama Saklaw ang Asawa/Kinakasama ng panggupong coverage ng Buhay/AD&D Panandaliang Kapansanan Pangmatagalang Kapansanan Medikal Ngipin Paningin Buhay ng Dependent kanyang employer. Nakatala sa Indibidwal na coverage Medicare/Medi-Cal/VA Nakatala sa ibang Insurance - Pakibigay ang pangalan ng kumpanya at plan:__________________________________________________ Iba pa - mangyaring ipaliwanag _____________________________ Asawa/ Kinakasama Medikal Ngipin Paningin Buhay ng Dependent Ilista ang pangalan ng mga dependent na tatalikdan: (Mga) Dependent Kinikilala ko na ipinaliwanag sa akin ng aking employer ang mga magagamit na coverage at alam kong taglay ko ang lahat ng karapatang mag-apply para sa coverage. Binigyan ako ng pagkakataong mag-apply para sa coverage na ito at nagpasya akong hindi itala ang aking sarili at/o ang aking (mga) dependent, kung mayroon. Boluntaryo kong ginawa ang desisyong ito, at walang sinuman, kabilang ngunit hindi limitado sa aking employer, ahente o life carrier, ang sumubok na hikayatin ako o puwersahin ako upang talikuran ang coverage. SA PAGTALIKOD SA PANGGRUPONG COVERAGE NA ITO SA MEDIKAL, NGIPIN, PANINGIN, KAPANSANAN O BUHAY (MALIBAN KUNG ANG EMPLEYADO AT/O MGA DEPENDENT AY MAY PANGGRUPONG COVERAGE SA MEDIKAL, NGIPIN, PANINGIN, KAPANSANAN O BUHAY SA IBANG LUGAR), TINATANGGAP KO NA ANG AKING MGA DEPENDENT AT AKO AY MAAARING MAGHINTAY HANGGANG SA SUSUNOD NA BUKAS NA PAGPAPATALA UPANG MAITALA SA PANGGRUPONG PLAN NA ITO SA MEDIKAL, NGIPIN, PANINGIN, MALIBAN KUNG KWALIPIKADO AKO PARA SA ISANG ESPESYAL NA BUKAS NA PAGPAPATALA. Nauunawaan ko rin na kung naisin kong mag-apply para sa coverage sa Buhay sa hinaharap, maaaring kailanganing magbigay ako ng katibayan ng insurability (kakayahang saklawin ng insurance) gamit ang aking sariling gastos. Pakitandaan na ang coverage ng Asawa/ Kinakasama at Dependent ay hindi makukuha kung nag-waive/tumanggi ang Empleyado. Espesyal na Bukas na Pagpapatala (Hindi angkop sa Buhay o Kapansanan.) Kung tinanggihan mo ang pagpapatala para sa iyong sarili o sa iyong (mga) dependent (kabilang ang asawa/kinakasama), maaari mong itala ang iyong sarili o ang iyong (mga) dependent sa plan sa benepisyo sa kalusugang ito o palitan ang mga plan sa benepisyo sa kalusugan bilang resulta ng ilang partikular na nagpapanimulang kaganapan, kabilang ang: (1) ikaw o ang iyong dependent ay nawalan ng minimum essential coverage (pinakamababang mahalagang coverage); (2) nagkaroon ka o ikaw ay naging dependent; (3) inatasan ka na maging sakop bilang isang dependent alinsunod sa isang balidong utos ng korte ng estado o pederal; (4) pinalaya ka mula sa pagkakakulong; (5) pangkalahatang nilabag ng iyong provider ng coverage sa kalusugan ang isang mahalagang probisyon ng kontrata sa coverage ng kalusugan; (6) nagkaroon ka ng access sa mga bagong plan sa benepisyo sa kalusugan bilang resulta ng isang permanenteng paglipat; (7) tumatanggap ka ng mga serbisyo mula sa isang nakakontratang provider ng serbisyo sa ilalim ng iba pang plan sa benepisyo sa kalusugan, para sa isa sa mga kondisyong inilalarawan sa Seksiyon 1373.96(c) ng Health and Safety Code at ang tagapagbigay ng serbisyo na iyon ay hindi na nakikilahok sa plan sa benepisyo sa kalusugan; (8) miyembro ka ng reserbadong puwersa ng militar ng Estados Unidos o isang miyembro ng California National Guard, at bumabalik mula sa aktibong tungkuling serbisyo; o (9) ipinapakita mo sa departamento na hindi ka nagpatala sa isang plan sa benepisyo sa kalusugan sa panahon ng pinakamalapit na naunang panahon ng pagpapatala dahil mali ang natanggap mong impormasyon na sakop ka sa ilalim ng minimum essential coverage. Dapat kang humiling ng espesyal na pagpapatala sa loob ng 60 araw mula sa petsa ng nagpapanimulang kaganapan upang maitala ang iyong sarili o ang iyong (mga) dependent sa plan sa benepisyo sa kalusugang ito o palitan ang mga plan sa benepisyo sa kalusugan bilang resulta ng isang kwalipikadong nagpapanimulang kaganapan. Lumagda lamang dito kung tinatanggihan mo ang coverage para sa iyong sarili o sa iyong mga dependent. Lagda ng aplikante X Nakasulat na pangalan Petsa (MM/DD/YYYY) / / 1 Inaatasan ng Internal Revenue Service at Centers for Medicare & Medicaid (CMS) ang Anthem na kuhanin ang impormasyong ito. SG_OHIX_CA_EE 0122_TA CA_SG_EEAPP-A 01-22 Pahina 5 ng 7
Numero ng Social Security1: ______/_____/________ Seksyon G: Mga Tuntunin, Kondisyon at Awtorisasyon - Pakibasang mabuti ang seksyong ito bago lagdaan ang aplikasyon. Bilang isang kwalipikadong empleyado, humihiling ako ng coverage para sa aking sarili at sa lahat ng kwalipikadong dependent na nakalista at pinahihintulutan ang aking employer na ibawas ang anumang kinakailangang kontribusyon para sa insurance na ito mula sa aking mga kita. Sa abot ng aking kaalaman o paniniwala, lahat ng pahayag at sagot na ibinigay ko ay totoo at kumpleto. Nauunawaan ko na isang krimen ang paggawa o ipagawa ang isang alam na mali o mapanlinlang na mahalagang pahayag o mahalagang representasyon sa isang kompanya ng insurance para sa layunin ng pandaraya sa kumpanya. Maaaring kabilang sa mga parusa ang pagkakabilanggo, mga multa o pagkaitan ng mga benepisyo ng insurance. Nauunawaan ko na ang lahat ng benepisyo ay sumasailalim sa mga kondisyong nakasaad sa Kontrata ng Grupo at dokumento ng coverage. Sa paglagda sa aplikasyong ito, pinangangatawanan ko na: Aking nabasa o ipinabasa para sa akin ang nakumpletong aplikasyon, at nauunawaan ko na ang anumang gawain ng pandaraya o sinasadyang kasinungalingan ng mahalagang katotohanan sa aplikasyon ay maaaring magresulta sa pagkawala ng coverage sa loob ng 24 na buwan pagkatapos ng pagpapalabas ng coverage. Pinatutunayan ko na tama ang bawat numero ng Social Security na nakalista sa aplikasyon na ito. Nauunawaan ko na maaaring hindi ako magtalaga ng anumang pagbabayad sa ilalim ng aking Anthem Blue Cross (Anthem) na programa. Sumasang- ayon ako na kumaltas ng pera mula sa aking suweldo, kung kinakailangan, upang sakupin ang halaga ng premium para sa coverage na ina-apply. Hinihiling ko ang coverage na pinili ko sa form na ito. Kung gumawa ako ng mga pagpili na hindi ko magagamit, sumasang-ayon ako na maaaring palitan ang aking mga pinili ng mga nasa aplikasyon ng employer o nabenta nang kaso na mga dokumento ng coverage. Nauunawaan ko na, hanggang sa lawak na pinahihintulutan ng batas, inilalaan ng Anthem ang karapatan na tanggapin o tanggihan ang aplikasyong ito para sa saklaw (at na maaaring tanggapin lamang ng Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company ang ilang partikular na mga tao o tuntunin para sa saklaw), at na walang nalikhang karapatan ng aking aplikasyon para sa saklaw. Nauunawaan ko rin na maaaring hindi ako masaklaw para sa mga dati nang umiiral na kondisyon para sa Pangmatagalang Kapansanan at Panandaliang Kapansanan, kung nalalapat. (Tingnan ang policy/sertipiko para sa mahahalagang impormasyon). Sumasang-ayon ako na agad kong ipapaalam sa aking employer ang anumang pagbabago na maaaring gawing hindi ako kwalipikado o ang sinumang (mga) dependent para sa coverage na ito. Nauunawaan ko na magiging epektibo ang mga coverage sa petsa na itinatag ng mga probisyon ng panggrupong policy, kontrata at mga sertipiko na inilabas sa ibaba. Sa paglagda sa aplikasyong ito, sumasang-ayon ako sa pag-tape o pagsubaybay ng anumang tawag sa telepono sa pagitan ng Anthem at ng aking sarili. Sa pagbibigay ng numero ng telepono, sumasang-ayon at pumapayag ako na maaari akong tawagan at i-text ng Anthem at ng mga kaakibat nito sa numero ng teleponong kasama sa aplikasyong ito gamit ang isang automated telephone dialing system (awtomatikong sistema ng telepono sa pag-dial) at/o prerecorded (o dati nang naka-record) na mensahe para matulungan akong laging may alam tungkol sa aking mga benepisyo. Para sa mga nagpatala sa Account sa Mga Ipon para sa Kalusugan: Inaawtorisahan ko ang tagapangalaga ng pananalapi ng Health Savings Account (HSA) (kung magpapatala ako sa isang HSA) na ibigay sa Anthem ang impormasyon tungkol sa aking HSA, kabilang ang numero ng account, balanse ng account at impormasyon tungkol sa aktibidad ng aking account. Nauunawaan ko na kinakailangan ang aking awtorisasyon bago maaaring ibigay ng tagapangalaga ng pananalapi sa Anthem ang impormasyon tungkol sa aking HSA, at maaari akong magbigay sa Anthem ng nakasulat na kahilingan para bawiin ang aking awtorisasyon sa anumang oras. Kung nag-a-apply para sa insurance sa Buhay at/o Kapansanan, pinangangatawanan ko na aking nabasa at sumasang-ayon ako sa mga tuntunin na nasa Coverage sa Buhay at Kapansanan sa Seksyon 4, sa itaas. IPINAGBABAWAL ANG PAGSUSURI PARA SA HIV: Ipinagbabawal ng batas ng California na kailanganin o gamitin ang isang pagsusuri para sa HIV ng mga kumpanya ng insurance sa kalusugan bilang kondisyon ng pagkuha ng insurance sa kalusugan. 1 Inaatasan ng Internal Revenue Service at Centers for Medicare & Medicaid (CMS) ang Anthem na kuhanin ang impormasyong ito. SG_OHIX_CA_EE 0122_TA CA_SG_EEAPP-A 01-22 Pahina 6 ng 7
Numero ng Social Security1: ______/_____/________ Basahing mabuti - Kailangan ng lagda KINAKAILANGAN PARA SA UMIIRAL NA ARBITRASYON (Hindi angkop sa coverage sa Buhay at Kapansanan.) ANG LAHAT NG PAGTATALO SA PAGITAN MO AT NG ANTHEM BLUE CROSS AT/O ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY, KABILANG ANG NGUNIT HINDI LIMITADO SA MGA PAGTATALONG MAY KAUGNAYAN SA PAGHAHATID NG SERBISYO SA ILALIM NG PLANO/POLICY O ANUMANG IBA PANG USAPIN KAUGNAY NG PLAN/POLICY AT MGA CLAIM NG MALING GAWAING MEDIKAL, AY DAPAT NA MALUTAS SA PAMAMAGITAN NG UMIIRAL NA ARBITRASYON, KUNG ANG HALAGA NA PINAGTATALUNAN AY LUMAMPAS SA LIMIT NG NASASAKUPAN NG KORTE NG MALILIIT NA CLAIM AT MAAARING ISUMITE ANG PAGTATALO SA UMIIRAL NA ARBITRASYON SA ILALIM NG ANGKOP NA BATAS NG PEDERAL AT ESTADO, KABILANG ANG NGUNIT HINDI LIMITADO SA, BATAS NG PANGANGALAGA SA PASYENTE AT ABOT-KAYANG PANGANGALAGA. Para sa mga claim na lumampas sa hurisdiksyon ng maliliit na claim sa korte na napapasailalim sa umiiral na arbitrasyon sa ilalim ng Kasunduang ito, kinakailangan ng Batas ng California sa Kalusugan at Kaligtasan, Seksyon 1363.1 at Batas sa Insurance, Seksyon 10123.19 10123.19 ang mga partikular na pagsisiwalat tungkol dito: Nauunawaan na ang anumang pagtatalo ukol sa maling gawaing medikal, iyon ay kung ang anumang serbisyong medikal na ipinagkaloob sa ilalim ng kontratang ito ay hindi kinakailangan o walang pahintulot o hindi wasto, walang ingat o hindi kumpletong ipinagkaloob, ay pagpapasyahan sa pamamagitan ng pagpapasakop sa arbitrasyon ayon sa ipinahihintulot at ibinibigay ng batas na pederal at ng California, kabilang ang ngunit hindi limitado sa, Batas sa Pangangalaga sa Pasyente at Abot-kayang Pangangalaga, at hindi ng isang demanda o pagdulog sa proseso ng korte maliban sa ibinibigay ng batas ng California para sa pagsusuri ng hukuman ng mga paglilitis ng arbitrasyon. Isinusuko ng parehong partido sa kontratang ito, sa pamamagitan ng pagpasok dito, ang kanilang karapatan sa konstitusyon na desisyunan ang anumang ganoong pagtatalo sa isang hukuman ng batas sa harap ng lupong tagahatol, at sa halip ay tinatanggap ang paggamit ng arbitrasyon. IKAW AT ANG ANTHEM BLUE CROSS AT/O ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY AY SUMASANG-AYON NA MASAKOP NG PROBISYONG ITO NG ARBITRASYON. KINIKILALA NINYO NA PARA SA MGA PAGTATALO NA SUMASAILALIM SA ARBITRASYON SA ILALIM NG BATAS NG ESTADO O PEDERAL, LAHAT AY TINATALIKDAN NINYO ANG KARAPATAN SA ISANG PAGLILITIS NG LUPONG TAGAHATOL, ANG KARAPATAN SA ISANG PAGLILITIS NG ISANG HUKOM SA ILALIM NG CALIFORNIA BUSINESS AND PROFESSIONS CODE SECTION 17200, AT/O ANG KARAPATAN NA IGIIT AT/O SUMALI SA ISANG CLASS ACTION. Kung napapasailalim ang iyong plan/policy sa 45 CFR 147.136, hindi nililimitahan ng kasunduang ito ang iyong mga karapatan sa panloob at panlabas na pagsusuri ng mga salungat na pagpapasiya sa benepisyo tulad ng kinakailangan ng batas na iyon. Ang pagpapatupad ng sugnay ng arbitrasyon na ito, kabilang ang waiver ng mga class action, ay pagpapasiyahan sa ilalim ng Federal Arbitration Act ("FAA", Pederal na Batas sa Arbitrasyon), kabilang ang paunang epekto ng FAA sa batas ng estado. Sa paglagda, pagsulat o pag-type ng iyong pangalan sa ibaba, sumasang-ayon ka sa mga tuntunin ng kasunduang ito, at kinikilala mo na ang iyong inilagda, nakasulat, o naka-type na pangalan ay isang balido at umiiral na lagda. Lumagda rito Lagda ng Aplikante X Petsa (MM/DD/YYYY) / / 1 Inaatasan ng Internal Revenue Service at Centers for Medicare & Medicaid (CMS) ang Anthem na kuhanin ang impormasyong ito. SG_OHIX_CA_EE 0122_TA CA_SG_EEAPP-A 01-22 Pahina 7 ng 7