ABBJ Building International Oil Pollution Compensation Funds Barangay Sto. Nino, Calapan City 5200 Oriental Mindoro, Philippines Email: CSO_PE@iopcfundsclaims.org INSIDENTE SA PRINCESS EMPRESS NUMERO NG PAGHAHABOL Kukumpletuhin ng CSO Fishing Sector Code Kukumpletuhin ng CSO Mga Pagkalugi sa Ekonomiya - Mga Pangisdaan, Marine Farming at Sektor ng Pagpoproseso [ ] Mga Pangisdaan [ ] Marine Farming (mariculture) [ ] Sektor ng Pagpoproseso at Pagnenegosyo (* Mag-tick lang ng 1) Mga Personal na Detalye/Mga Detalye ng Kumpanya Pangalan, gitnang pangalan, at apelyido Petsa ng kapanganakan Address ng tahanan Sitio Barangay Munisipyo Numero ng telepono (kung naaangkop) Email address (kung naaangkop) Kapitan ng Barangay (buong pangalan) Kapitan ng Barangay (mga detalye sa pakikipag-ugnayan) Indibidwal na numero ng pagkakakilanlan - Valid ID na bigay ng gobyerno (Pakitukoy) Pangalan ng kumpanya (kung naaangkop) Address ng kumpanya Tax Identification Number/Mga Trade Register Number (kung naaangkop kung kumpanya) Numero ng Pagpaparehistro ng Fishing Boat (hal. pagpaparehistro ng LGU o BFAR) Numero ng Pagpaparehistro ng Negosyo hal. permit ng alkalde para sa mga sektor ng pagpoproseso at pangangalakal Numero ng pagpaparehistro ("lot number") para sa marine farm hal. permit ng alkalde
Maikling paglalarawan ng uri ng negosyo, hal. pangingisda, pag-ani, pagpoproseso, pagbebenta (pakitukoy). Full time/Part time (pakitukoy) Mga Detalye (Pangalan, uri, at laki, atbp.) ng sasakyang pangisda at/o kagamitan sa pangingisda (kung naaangkop) tukuyin kung de-motor o hindi de-motor tukuyin ang Haba x Lapad x Lalim o ang kabuuang tonelada at bilang ng pax) - uri ng gamit pangisda - klase ng isda na hinuhuli Para lang sa mga Pangisdaan Mga Detalye (Uri at laki, atbp.) ng mga marine farm at kagamitan Para lang sa mga Marine farm Mga detalye sa pagproseso o pagnenegosyo (halimbawa paglalako ng isda, patitinda ng isda sa palengke, fish broker, o manggagawa Ilagay ilang araw ang pagbebenta sa bawat buwan Lugar kung saan nagbebenta Para lamang sa mag nagpoproseso at pagnenegosyo Ilarawan ang sistema ng pagmamay-ari ng iyong kumpanya (hal. single ownership, partnership, atbp). Kung hindi ikaw ang may-ari, ilarawan ang iyong ugnayan sa Negosyo (Hal. Crew o pawang manggagawa) Napapailalim ba ang negosyo sa quota/mga paghihigpit? (magbigay ng mga detalye, kung naaangkop) Lokasyon ng base ng mga operasyon Mga detalye ng produksyon (hal. Isda, seaweed, shellfish, atbp) na kadalasang hinuhuli/ginagawa/ inaani/ibinebenta (magbigay ng katibayan ng bawat produkto) Sumangguni sa/Gamitin ang tables attached Tagal ng panahon kung kailan itinuturing mong nagsimula at nagwakas ang iyong pagkalugi sa ekonomiya Halaga ng paghahabol at paraan ng pagkalkula ng mga pagkalugi, na may mga detalye ng komersyal at pinansyal na epekto sa iyong negosyo/mga aktibidad (kabilang ang mga pagtitipid sa gastusin) Sumangguni sa/Gamitin ang tables attached Nakatanggap ka ba ng anupamang kabayaran/tulong (hal. foodpack) kaugnay ng insidente? Kung oo, magbigay ng mga buong detalye Anupamang impormasyon na itinuturing mong makakatulong bilang suporta sa iyong paghahabol Mga Detalye ng Paghahabol (Magbigay ng katibayan bilang suporta sa paghahabol ayon sa inilalarawan sa ibaba) GUMAMIT NG MGA KARAGDAGANG SHEET KUNG KINAKAILANGAN
Paghahayag Ang paghahabol ko ay, sa abot ng aking kaalaman at paniniwala, ay isang totoo at tumpak na paglalarawan ng aking aktwal na pagkalugi/kawalan. Kabilang dito ang impormasyon tungkol sa lahat ng pinansyal at/o materyal na bentaheng natanggap ko, kabilang ang mula sa mga aktibidad sa paglilinis at organisasyon ng tulong o pondo ng gobyerno, sa panahon na hinahabol. Pinapatunayan ko na ang mga nilalaman ng form na ito ng paghahabol ay isinalin sa akin sa aking pambansang wika/lokal na diyalekto, na Filipino, at ganap kong nauunawaan ang mga tuntunin at kundisyon nito. Mga Tuntunin at Kundisyon Sa pamamagitan ng pagpirma ng deklarasyon na ito, sumasang-ayon ang mga naghahabol sa pagsisiwalat ng impormasyong nilalaman sa form ng paghahabol at anumang sumusuportang katibayang ginawa bilang suporta, sa mga nauugnay na panig na may kinalaman sa pagsusuri at pagtatasa ng iyong paghahabol at pagbabayad ng kabayaran (kabilang ang Shipowners' Mutual Protection and Indemnity Association (Luxembourg), ang 1992 Fund, ang mga kinatawan, abogado, at eksperto nito/ng mga ito, at ang mga hukuman sa Pilipinas). Ang pagsusumite ng iyong aplikasyon para sa kabayaran at anumang sumusuportang impormasyong ibinigay kaugnay ng iyong paghahabol ay bumubuo ng iyong pagpayag sa pag-iimbak at pagpoproseso ng personal na impormasyong nilalaman sa form na ito, ng Shipowners' Mutual Protection and Indemnity Association (Luxembourg), 1992 Fund, at ang mga itinalagang kinatawan ng mga ito. Ang pag-iimbak at pagpoproseso ng naturang data ay kinakailangan para sa layunin ng pagsusuri at pagtatasa ng iyong paghahabol para sa kabayarang nauugnay sa pagtagas ng langis ng MT Princess Empress noong Pebrero 2023. Maaari mong gamitin ang iyong karapatan na i-access o tutulan ang pag-iimbak at pagpoproseso ng personal na data sa pamamagitan ng pagsusumite ng aplikasyon sa Tanggapan ng Pagsusumite ng Mga Paghahabol ng Princess Empress. Ang data na makukuha ay papanatilihin lang hangga't kinakailangan at sisirain kapag winakasan na ang mga proseso ng paghahabol. Nakalaan sa Shipowners' Mutual Protection and Indemnity Association (Luxembourg) at sa 1992 Fund ang Karapatang nitong habulin pabalik ang anumang halaga ng kabayaran na kung mapatunayang nabayaran ang halagang ito batay sa mga mali at/o mapanlinlang na dokumento at katibayan, at magsampa ng mga kriminal na kaso laban sa anumang panig na sangkot. ☐ I-tick ang kahon para kumpirmahing nabasa mo, naunawaan mo, at pumapayag ka sa mga tuntunin at kundisyong ito. Nilagdaan ng naghahabol: Thumbmark ng naghahabol: Petsa: PAKISUMITE ANG LAHAT NG SUMUSUPORTANG DOKUMENTO AT KATIBAYAN PARA SA LAHAT NG NAGING GASTUSIN AYON SA NAKADETALYE SA ITAAS SA: PRINCESS EMPRESS CLAIMS SUBMISSION OFFICE ABBJ Building Barangay Sto. Nino, Calapan City Email: CSO_PE@iopcfundsclaims.org 5200 Oriental Mindoro, Philippines
ANNEX - PARA SA SANGGUNIAN LAMANG 1. Sektor ng Mga Pangisdaan Partikular na impormasyong kinakailangan na nauugnay sa mga paghahabol para sa mga pagkalugi sa ekonomiya sa sektor ng mga pangisdaan 1 Uri ng sasakyang pandagat 2 Laki ng sasakyang pandagat 3 Numero ng pagpaparehistro 4 Landing base/Homeport 5 Lugar ng pangingisda 6 Katangian ng pagkalugi, kabilang ang katibayan ng nabanggit na pagkaluging nagresulta mula sa kontaminasyon 7 Buwanang breakdown ng kita sa loob ng panahon ng pagkalugi at sa loob ng mga nakaraang taon 8 Mga rekord ng benta sa komisyon sa loob ng mga nakaraang taon 9 Uri ng species na nahuli 10 Buwanang breakdown ng dami (kilogram) ng bawat produktong pandagat na nahuli sa loob ng panahon ng pagkalugi at sa loob ng mga nakaraang taon 11 Mga natipid na overhead o iba pang nagbabagong gastusin (komisyon sa benta, halaga ng fuel, gasolina at kuryente, pain, yelo, pakete, pagmementena) 12 Mga natipid na gastusin sa paggawa (kung tinanggal ang mga manggagawa) 13 Paraan ng pagkalkula ng pagkalugi 14 Mga detalye ng anumang mga hakbang na isinagawa para maiwasan o mabawasan ang pagkalugi sa ekonomiya sa pamamagitan ng pagsugpo sa negatibong epekto ng polusyon sa aktibidad, kabilang ang paglalarawan at gastusin 15 Anumang dagdag na kita bilang resulta ng insidente (kabilang dito ang ngunit hindi limitado sa: pagiging empleyado ng mga lokal na contractor o ng pamahalaan para isagawa ang mga operasyon sa paglilinis)
ANNEX - PARA SA SANGGUNIAN LAMANG 2. Marine Farming at Mga Sektor ng Pagpoproseso at Pagnenegosyo Partikular na impormasyong kinakailangan na nauugnay sa mga paghahabol para sa pagkalugi sa ekonomiya sa mga sektor ng marine farming at sektor ng pagpoproseso at pagnenegosyo 1 Lokasyon ng operasyon 2 Patunay ng pagmamay-ari 3 Numero ng pagpaparehistro 4 Bilang ng mga unit ng produksyon 5 Katangian ng pagkalugi, kabilang ang katibayan ng nabanggit na pagkaluging nagresulta mula sa kontaminasyon 6 Buwanang breakdown ng kita sa loob ng panahon ng pagkalugi at sa loob ng mga nakaraang taon 7 Mga rekord ng bentasa loob ng mga nakaraang taon 8 Uri ng species na ginawa, inani, ipinroseso, o ibinenta 9 Buwanang breakdown ng dami (kilogram) ng bawat produktong pandagat na inani, ipinroseso, o ibinenta sa loob ng panahon ng pagkalugi at sa loob ng mga nakaraang taon 10 Mga natipid na overhead o iba pang nagbabagong gastusin (mga rekord ng benta, halaga ng fuel, gasolina at kuryente, pain, yelo, pakete, pagmementena) 11 Mga natipid na gastusin sa paggawa (kung tinanggal ang mga manggagawa) 12 Paraan ng pagkalkula ng pagkalugi 13 Mga detalye ng anumang mga hakbang na isinagawa para maiwasan o mabawasan ang pagkalugi sa ekonomiya sa pamamagitan ng pagsugpo sa negatibong epekto ng polusyon sa aktibidad, kabilang ang paglalarawan at gastusin 14 Pakihayag kung nakatanggap ka ng dagdag na kita bilang resulta ng insidente.
ANNEX - PARA SA SANGGUNIAN LAMANG Table A.1 Detalye ng produksyon (Pangingisda, May ari ng Bangka/sakayang pangingisda/ Taga-panginhas o Pamumulot) Petsa Gamit pangisda Pangunahing uri ng isda na nahuhuli Ilang trip bawat buwan Dami/kilo ng isda kada trip Presyo bawat kilo Kabuuang kita Pakilagay kung ang kita ay pinapatawan ng buwis Buwan na may Malakas na kita Buwan na Mahina ang kita Table A.2 Mga ginagastusan sa pangingisda/ pagmamay ari nga sakayan/ pamumulot Gastusin Dami na kailangan sa isang operasyon/ byahe Presyo bawat unit Bilang ng byahe/trip sa isang buwan Gastos bawat buwan Gasolina Tauhan Buwan na Malakas ang kita Pain Maintenance sa gamit pangisda Maintenance sa sakayan Ice Iba paki-specify Buwan na Mahina ang kita Total Gasolina Tauhan Pain Maintenance sa gamit pangisda Maintenance sa sakayan Ice Iba pa, paki-specify Total Table A.3 Talaan sa pagkalkula ng pagkalugi sa pangingisda March (31 days) April (30 days) May (31 days) Etc. 1. Kadalasan na kabuuang kita bawat buwan(See Table A.1) 2. Kadalasan na gastos bawat buwan (See Table A.2) 3. Kadalasan na neto na kita bawat buwan (line 1 - line 2) (Bawasan ang kadalasan na kita bawat buwan ng kadalasan na gastos bawat buwan
ANNEX - PARA SA SANGGUNIAN LAMANG 4. Bilang ng araw na hindi pumalaot o nangingisda dahil sa total fishing ban (% = no. days impact / total no. operational days per month) 5. Neto ng pagkalugi dahil sa total fishing ban (= Neto ng kita bawat buwan (na makikita sa Number 3) at imultiply sa %Mth (net income per month multiplied by % mth) 6. Iba pang gastusin para malimitahan ang gastos sa panahon ng pagbabawal pangingisda (halimbawa; pumunta sa iba pang lugar para mangingisda) (eg fishing in alternative grounds) 7. Kita sa bawat buwan galing sa iba pang pangkabuhayan sa panahon ng oil spill 8. Total Loss claimed = (5 + 6) Kabuuang pagkalugi na hinahabol =(5+6) = idagdag ang Number 5 at Number 6 Neto na kita sa pagkalugi dagdagan ng iba pang gastos para malimitahan ang pagkalugi DAYS % Mth DAYS % Mth Net income plus other cost to minimize loss Table B. 1 Produksyon sa Marikultura Petsa nag pagkultiba Bilang ng pag-ani sa bawat pagkultiba Petsa ng pag-ani at kadalasan ng pagkultiba Uri/klase ng kinukultiba Dami ng inaani sa bawat pagkultiba (kg) Table B. 2 Gastos sa produksyon (Mariculture) base sa isang pagkultiba Gastusin Bilang ng unit/stock Presyo kada unit Seedlings/ stock Mga sinusuhulan Gasolina Pagkain Pesticides etc Total DAYS % Mth Presyo kada unit Kabuuang kita sa isang panahon ng pagkultiba Kabuuan na gastos sa isang siklo ng pagkultiba
ANNEX - PARA SA SANGGUNIAN LAMANG Table B.3 Pagkalugi sa produksyon Mariculture Halaga ng pagkalugi sa panahon ng paghahabol Mga natipid na overhead o iba pang normal na nagbabagong gastusin (minus) Mga natipid na gastusin sa paggawa + (plus) Mga 8agging gastusin para mabawasan ang pagkalugi KABUUAN = Table C.1 Dami ng binebenta na isda at kita Buwan Bilang ng araw na nagbebenta sa isang buwan Klase ng isda na binebenta Dami ng isda na naibenta sa bawat araw (kilo) Presyo kada kilo Patong sa kada kilo Kabuuan na kita Dami ng isda na naibenta times patong kada kilo Kabuuan Table C. 2 Gastos sa pagbebenta ng isda Gastusin Bilang ng unit/stock kada araw Presyo kada unit Kabuuan na gastos kada araw Kabuuang bilang ng araw na nagbebenta sa isang buwan Kabuuan na gastos sa isang buwan Ice Gasolina Sinusuhulan Permits and licences Upa/Rent Kabuuan Table C.3 Pagkalkula ng pagkalugi sa negosyo March (31 days) April (30 days) May (31 days) Etc. 1. Kadalasan na kita sa bawat buwan(See Table C.1) 2. Kadalasan na gastos sa bawat buwan (See Table C.2) 3. Kadalasan na neto na kita bawat buwan (line 1 - line 2) (Bawasan ang kadalasan na kita bawat buwan ng kadalasan na
ANNEX - PARA SA SANGGUNIAN LAMANG gastos bawat buwan 4. Bilang ng araw na hindi pumalaot o nangingisda dahil sa total fishing ban (% = no. days impact / total no. trading days per month) 5. Neto ng pagkalugi dahil sa total fishing ban (= Neto ng kita bawat buwan (na makikita sa Number 3) at imultiply sa %Mth (net income per month multiplied by % mth) 6. Iba pang gastusin para malimitahan ang gastos sa panahon ng pagbabawal pangingisda (halimbawa; pumunta sa iba pang lugar para mangingisda) 7. Kita sa bawat buwan galing sa iba pang pangkabuhayan sa panahon ng oil spill 8. Total Loss claimed = (5 + 6) = idagdag ang Number 5 at Number 6 Neto na kita sa pagkalugi dagdagan ng iba pang gastos para malimitahan ang pagkalugi Buwan 4. Bilang ng araw na hindi pumalaot o nangingisda dahil sa total fishing ban (% = no. days impact / total no. trading days per month) 5. Neto ng pagkalugi dahil sa total fishing ban (= Neto ng kita bawat buwan (na makikita sa Number 3) at imultiply sa %Mth (net income per month multiplied by % mth) 6. Iba pang gastusin para malimitahan ang gastos sa panahon ng pagbabawal pangingisda (halimbawa; pumunta sa iba pang lugar para mangingisda) 7. Kita sa bawat buwan galing sa iba pang pangkabuhayan sa panahon ng oil spill 8. Total Loss claimed = (5 + 6) = idagdag ang Number 5 at Number 6 Neto na kita sa pagkalugi dagdagan ng iba pang gastos para malimitahan ang pagkalugi Buwan DAYS % Mth DAYS % Mth DAYS % Mth Bilang araw na naantala ang pagtrabaho dahil sa oil spill Kita bawat araw/ kita sa pangingisda/pagtrabaho bilang tauhan bawat araw Kabuuan na kita bawat buwan Kabuuan Table D. 2 Mga ginagastusan sa pagbigay ng serbisyo Gastusin Ginagastos sa isang araw No. of days rendered for service per month Total expenses per month Pamasahe Gasolina Other (please specify) Kabuuan Table D.3 Pagkalkula ng pagkalugi dahil sa nawalan ng trabaho March (31 days) April (30 days) May (31 days) Etc. 1. Kadalasan na kita sa bawat buwan(See Table D.1) 2. Kadalasan na gastos sa bawat buwan (See Table D.2)
ANNEX - PARA SA SANGGUNIAN LAMANG 3. Kadalasan na neto na kita bawat buwan (line 1 - line 2) (Bawasan ang kadalasan na kita bawat buwan ng kadalasan na gastos bawat buwan 4.Bilang ng araw na hindi nakapagtrabaho o nangingisda dahil sa total fishing ban (% = no. days impact / total no. working days per month) 5. Neto ng pagkalugi dahil sa total fishing ban (= Neto ng kita bawat buwan (na makikita sa Number 3) at imultiply sa %Mth (net income per month multiplied by % mth) 6. Iba pang gastusin para malimitahan ang gastos sa panahon ng pagbabawal pangingisda/ pagtatrabaho (halimbawa; pumunta sa iba pang lugar para mangingisda) 7. Kita sa bawat buwan galing sa iba pang pangkabuhayan sa panahon ng oil spill 8. Total Loss claimed = (5 + 6 ) = idagdag ang Number 5 at Number 6 Neto na kita sa pagkalugi dagdagan ng iba pang gastos para malimitahan ang pagkalugi Buwan Bilang ng pagpoproseso bawat buwan Klase ng isda na pinoproseso 3. Kadalasan na neto na kita bawat buwan (line 1 - line 2) (Bawasan ang kadalasan na kita bawat buwan ng kadalasan na gastos bawat buwan 4.Bilang ng araw na hindi nakapagtrabaho o nangingisda dahil sa total fishing ban (% = no. days impact / total no. working days per month) 5. Neto ng pagkalugi dahil sa total fishing ban (= Neto ng kita bawat buwan (na makikita sa Number 3) at imultiply sa %Mth (net income per month multiplied by % mth) 6. Iba pang gastusin para malimitahan ang gastos sa panahon ng pagbabawal pangingisda/ pagtatrabaho (halimbawa; pumunta sa iba pang lugar para mangingisda) 7. Kita sa bawat buwan galing sa iba pang pangkabuhayan sa panahon ng oil spill 8. Total Loss claimed = (5 + 6 ) = idagdag ang Number 5 at Number 6 Neto na kita sa pagkalugi dagdagan ng iba pang gastos para malimitahan ang pagkalugi Buwan Bilang ng pagpoproseso bawat buwan Klase ng isda na pinoproseso DAYS % Mth DAYS % Mth DAYS % Mth Dami ng sariwa na isda na pinoproseso (kg) Presyo ng preska na isda na pinoproseso Dami ng preska ng isda para makagawa ng isang kilo na naproseso na isda Dami ng naproseso na isda sa isang buwan (kg) Presyo kada kilo ng na proseso na isda Buwan na Malakas ang kita sa pagproseso ng isda Buwan na Mahina ang kita sa pangingisda Kabuuan na kita sa bawat buwan (price of processed fish per kg * volume of processed fish per month) Paki-specify kung pinapatawan ng buwis.
ANNEX - PARA SA SANGGUNIAN LAMANG Table E.2 Gastos sa pagproseso ng isda (Base isang kilong naprosesong isda) Gastusin Unit o kailangan para sa isang kilong naprosesong isda (b) Presyo kada unit (c) Kabuuang gastos sa bawat isang kilo na naproseso (b x c) Dami ng naproseso na isda sa isang buwan (kg) Kabuuan na gastos sa isang buwan Preska na isda (Raw material) Ice Asin Mga sinusuhulan Other (specify) Kabuuan *b-Kunbersyon ng preskang isda sa naproseso na; Ilang kilo ng preskand isda ang kailangan para makagawa ng isang kilong prosesong isda *Mga sinusuhulan- Maaring ang bayad ay bawat araw at hindi kada kilo Table E.3 Pagkalkula ng pagkalugi sa pagproseso ng isda March (31 days) April (30 days) May (31 days) Etc. 1. Kadalasan na kita sa bawat buwan (See Table F.1) 2. Kadalasan na gastos sa bawat buwan (See Table F.2) 3. Kadalasan na neto na kita bawat buwan (line 1 - line 2) (Bawasan ang kadalasan na kita bawat buwan ng kadalasan na gastos bawat buwan 4. Bilang ng araw na hindi nakapagproseso dahil sa total fishing ban (% = no. days impact / total no. processing days per month) 5. Neto ng pagkalugi dahil sa total fishing ban (= Neto ng kita bawat buwan (na makikita sa Number 3) at imultiply sa %Mth (net income per month multiplied by % mth) 6. Iba pang gastusin para malimitahan ang gastos sa panahon na apektado ang pagpoproseso ng isda (halimbawa; pumunta sa iba pang lugar para mangingisda) 7. Kita sa bawat buwan galing sa iba pang pangkabuhayan sa panahon ng oil spill 8. Total Loss claimed = (5 + 6 ) = idagdag ang Number 5 at Number 6 Neto na kita sa pagkalugi dagdagan ng iba pang gastos para malimitahan ang pagkalugi DAYS % Mth DAYS % Mth DAYS % Mth