Departamento ng Hustisiya ng Estados Unidos Dibsiyon ng Karapatan bilang Mamamayan Opisina ng Mananaggol Espesyal para sa mga Hindi Patas na Kaugalian sa Trabaho na may Kaugnayan sa Imigrasyon Numero ng OMB 1190-0018 Petsa ng Pagrebisa: 01/02/15 Pormas ng Pag-aasunto ng OSC Ang batas ng imigrasyon ng Estados Unidos ay ipinagbabawal ang diskriminasyon sa mga nasa estado ng pagka mamamayan bilang paggalang sa pagkuha, pagtatanggal, o pag-alap bilang konsulta na may kabayaran para sa isang protektadong inidibiduwal: mga mamamayan, mga nasyonal ng Estados Unidos, permanenteng naninirahan, pansamantalang naninirahan, mga tumakas, at mga nag asilo. (maliban ang mga alinsunod sa batas na permaninteng naninirahan nga hindi humihiling nga naturalisasyon karapatang mahirang sa loob ng anim na buwan). Ito din ang nagbabawal sa pagdidiskrimina sa pamamagitan ng bansang pinagmulan (laban sa mga nagpapa-empliyo na may apat hanggang labing-apat na mga empliyado) bilang paggalang sa sa pagkuha, pagtatanggal, o pag-alap bilang konsulta na may kabayaran para sa isang protektadong inidibiduwal: mga mamamayan, mga nasyonal ng Estados Unidos. Ang batas ay nagbabawal din sa abusong pangdokumento: kung ang indibiduwal, negosyo, o organisasyon ay itinatangging tanggapin ang isang balidong dokumento, nagsasaad ng patunay na ang isang indibiduwal ay makakapagbigay ng humiling ng higit pa o iba pang mga dokumento kaysa hinihiling upang kumpletohin ang Pormas 1-9 gawa ng isang estado ng pagkamamamayan o bansang pinagmulan. Ang batas ay nagbabawal ding maghiganti laban sa mga indibiduwal para sa pagpupumilit ng kanilang karapatang pinuprotektahan sa ilalim ng probisyon ng batas imigrasyon ng anti-diskriminasyon, o pagsali or umalalay sa isang imbestigasyong isinagawa ng tanggapang ito. Mga Tagubilin sa Pormas ng Pag-aasunto: Sino ang maaaring magsampa ng pag-aasunto: Kahit sino na maaaring sya ay isang biktima ng diskriminasyon o isang otorisadong tauhan sa ngalan ng biktima. Ang pormas ng pag-aasunto ay kinakailangang ipadala sa koreyo sa tirahan na nasa ibaba o i-fax sa (202) 616-5509 o i e-mail sa osccrt@usdoj.gov sa loob ng 180 na araw ng nasasabing petsa ng pagdidiskrimina. Ang pormas na ito ang kinakailangang kumpletohin na minakinilya o ng maliwanag na pagsulat ng impormasyong hinihiling, sa anumang wika. Kung ang tanong ay hindi naaayon, maaring iwanan na puwang. U.S. Department of Justice Civil Rights Division Office of Special Counsel for Immigration-Related Unfair Employment Practices - NYA 950 Pennsylvania Avenue, NW Washington, DC 20530 Ang mga katanungan tungkol sa pormas ng pag-aasunto ay maaaring idiretso sa OSC sa pamamagitan ng telepono (202) 616-5594 o 1-800-255-7688 (libreng tawag), TTY (202) 616-5525 o TTY 1-800-237-2515 (libreng tawag). Seksyon 1: Impormasyong Matatawagan ng Nasaktang Partido Pangalan at Address ng Nasaktang Partido (ang taong inaangkin na naging biktima ng diskriminasyon or paghihiganti): Lalaki Babae Buong Pangalan: Kalye o tirahan pang koreyo: Kuwarto: Lungsod: Estado: Sip Kod: Telepono: (Bahay) (Cell) FAX: E-mail: Gusto nyo bang tawagan naming kasama ng Nasugatang Partido gamit ang ibang wika? Oo Hindi Tukuyin ang Wika: Ano ang mga pinakamahusay ng oras upang tawagan ang Partidong Mag-aasunto sa telepono (kung hindi ikinakatawan)? 7 OSC Pormas ng Pag-aasunto 01/02/15 Pahina 1 ng 6
Seksyon 2: Pagkamamamayan ng Nasaktang Partido o Impormasyon ng Estado ng Imigrasyon Maaring ibigay ang pagka mamamayan o estado ng imigrasyon o uri ng kapahintulutan sa pagtatrabaho ng Nasaktang Partido: Pagka Mamamayan Nasyonal ng Estados Unidos Permanenteng residente sang-ayon sa batas: Petsa ng pagkakaloob bilang residente : (Araw) (Buwan) (Taon) Ang Nasaktang Partido ba ang humihiling ng naturalisasyon? Hindi Oo (Petsa ng Paghiling): (Araw) (Buwan) (Taon) Asilo Tumakas Pansamantalang residente na pinahihintututan sa ilalim ng § 1160(a) o § 1255(a) (mga indibiduwal na pinapayagang magkaroon ng estadong naiaayon base sa mga susog sa INA ng 1980's) Wala sa nasa itaas, ngunit pinapayagang magtrabaho: Petsa na mapapaso: (Araw) (Buwan) (Taon) Maaring tukuyin: H-1 H-2 F-1/OPT J-1 B-1 Aplikanteng Asilo Freely Associated States (FAS) Temporary Protected Status (TPS) (Bansa): Iba pa (tukuyin): Alien # #/USCIS (para sa lahat ng mga hindi mamamayan): Pagpasok # (kung hindi alien #): Seksyon 3: Bansang Pinagmulan ng Nasaktang Partido at Ibang Pansariling Impormasyon Aling bansa ang sinilangan ng Nasaktang Partido? Alin ang bansang pinagmulan ng Nasaktang Partido? (lipi)? Kailan ang kapanganak ng Nasaktang Partido? (Araw) (Buwan) (Taon) Seksyon 4: Uri ng Pinanindigang Panghahamak Anong uri ng diskriminasyon ang pinaninindigan? I-tsek ang lahat ng anumang naaangkop: Panghahamak sa Bansang Pinagmulan (Ang Nasaktang Partido ay diniskrimina ng salungat bilang paggalang sa sa pagkuha, pagtatanggal, o pag-recruit bilang konsulta na may kabayaran dahil ang Nasaktang Partido ay mula sa isang natatanging bansa sa daigdig, dahil pagiging katutubo o punto, o sanhi ng limitadong kakayahan sa Ingles ng Nasaktang Partido .) Estado ng Panghahamak sa pagka Mamamayan (Ang Nasaktang Partido ay hinamak na salungat bilang pagglang sa sa pagkuha, pagtatanggal, o pag-recruit bilang konsulta na may kabayaran dahil ang Nasaktang Partido ay, o hindi, isang mamamayan ng U.S., o nakabase sa estado ng imigrasyon ng Nasaktang Partido.) Paghihigantai para sa Ipinaglalaban ang mga Karapatang Protektado Sa Ilalim 8 U.S.C. ' 1324b (Ang Nasaktang partido ay nagsampa na ng pag-aasunto ng panghahamak, nagrireklamo tungkol sa diskriminsayon, nakilahok sa pag-iimbestiga o kaso ng iba pang indibiduwal na nagsasabing hinamak, o kung hindi man ay pinaglalaban ang isang karapatan sa ilalim ng panuntunan ng anti-probisyon sa diskriminasyon, at bilang resulta, ang Nasaktang Partido ay ginantihan, tinatakot, pinagbabantaan, o pinupuwersa. Abusong Dokumento (Ang indibidwal, negosyo o organisasyong tumatanggi na tumanggap ng isang balidong dokumento, tinukoy na ang pagdudokumento sa Nasaktang Partido ay magpapakita, or humingi ng higit o ibang pang mga dokumento kaysa mga kinakailangan upang makumpleto ang Pagtitiyak sa Pagiging Karapat-Dapt sa Pagtatrabaho (Pormas I-9 o E-Verify) dahil sa estado pagkamamamayan ng Nasaktang o pambansang lipi.) OSC Pormas ng Pag-aasunto 01/02/15 Pahina 2 ng 6
Seksyon 5: Impormasyon ng Nagpapa-empliyo Sino ang gumawa ng diumanong panghahamak? Kumpanya (Nagpapa-empliyo) pangalan: Kalye o tirahan pang koreyo: Kuwarto: Lungsod: Estado: Sip Kod: Telepono: Kung alam ninyo, ang Kumpanya ba ang gumagawa sa ilalim ng ibang mga pangalan? Oo Hindi Kung oo, sa ilalim ng kaninong pangalan (mga)? Bilang ng mga Empleyado ng Kumpnayo o Manggagawa na Nagpapa-empliyo: Mababa kaysa 4 4-14 15 o higit pa Hindi alam/Hindi makapagtantiya Seksyon 6: Petsa at Lugar na Pinangyarihan ng Panghahamak at mga Natukoy na Diumano'y Hinamak Kailan naganap ang panghahamak? (Araw) (Buwan) (Taon) Saan nangyari ang panghahamak? Lugar: Lungsod: Estado: Ipaliwanag ang detalye kung anong nangyari noon gang Nasaktang Partido ay salungat na hinamak. Ilakip kung ang Nasaktang Partido ay tinanggal, pansamantalang pinatigil, hindi kinuha, naantala ang petsang mag-umpisa, hinanapan ng karagdagang mga dokumento, salungat naghiganti, o iba, at ilarawan sa pagdidetalye ang nangyari. (Maglakip ng karagdagang mga pahina kung kinakailangan. Kung ang Nasaktang Partido ay may mga dokumentong upang suportahan ang diumano'y pahayag, maaaring ilakip ninyo ito. Maaring maglakip lamang ng mga kinopyang dokumento, hindi ang mga orihinal.) OSC Pormas ng Pag-aasunto 01/02/15 Pahina 3 ng 6
Seksyon 7: Mga Asunto na Isinampa sa mga Ibang Sangay na Pederal o Estado Base sa Kaparehong Katotohanan Naisakdal na ba itong kaso base sa itong pangkat na katotohanan sa anumang sangay na pederal, estado o lokal? Hindi Oo Kung oo: Buong Pangalan ng Sangay: Kalye o tirahan sa koreyo: ng Sangay Kuwarto: Lungsod: Estado: Sip Kod: Telepono: Petsa ng Pagsampa: (Araw) (Buwan) (Taon) Numero ng Kaso. (kung alam ninyo): Pangalan ng Imbestigador (kung kilala): Seksyon 8: Impormasyong Matatawagan ng Taong Iasunto (Nasaktang Partido o taong magsasampa ng asunto sa ngalan ng Nasaktang Partido) Ang Partido Mag-aasunto ba ay siya din ang Nasaktang Patrido? Oo, magkatulad. Kung oo, laktawan hanggang #9. Street or Mailing Address: Hindi Kung hindi, ikaw ba ay (i-tsek ang isa): Lalaki Babae Buong Pangalan: Titulo: Pangalan ng Grupo: Kalye o tirahan sa koreyo: Kuwarto: Lungsod: Estado: Sip Code: Telepono: FAX: E-mail: Ano ang mga pinakamahusay ng oras upang tawagan ang Partidong Mag-aasunto? Seksyon 9: Komunikasyon sa OSC Kayo ba noong nakaraan ay nakapag-usap o nakikipag-ugnayan sa OSC bago pa ang pagsasampa ng pag-aasunto? Oo Hindi Kung gayon, kailan? (Araw) (Buwan) (Taon) Kung gayon, paano? Hotline na telepono E-mail Kaganapang outreash Kung alam ninyo, ano ang pangalan ng kinatawang nakausa ninyo o nakaugnayan sa OSC? OSC Pormas ng Pag-aasunto 01/02/15 Pahina 4 ng 6
Seksyon 10: Paninindigan at Lagda ng Nag-aasuntong Partido Kung ang pag-aasunto ay isinampa ng NASAKTANG PARTIDO: Kung ang asunto ay isinampa ng Nasaktang Partido: Bilang isang taong nagpaparatang na ako ay nasaktan sa pamamagitan ng isang hindi patas na imigrasyon na may kaugnayan sa trabaho kasanayan, Nauunawaan ko na ang OSC ay maaaring mahanap ng kinakailangan upang magbunyag ng aking pagkakakilanlan at iba pang impormasyon sa panahon ng pag-uugali ng mga pagsisiyasat ng aking bayad, sa panahon ng anumang pagdinig o iba pang mga pamamaraan ng resulta ng aking bayad, o sa mga limitadong pangyayari bilang tugon sa mga katanungan sa ilalim ng Kalayaan para sa Pagkolekta ng Impormasyon. Binibigay ko ang aking pahintulot. Ipininagtitibay ko, sa abot ng aking kaalaman, ang impormasyong ibinigay sa pormas na ito ay totoo. (Lagda ng Nasaktang Partido) Petsa: ______________________ Kung ang pag-aasunto ay isinampa ng isang OTORISADONG KINATAWAN ng Nasaktang Partido: Ipinagtitibay ko sa abot ng aking kaalaman, ang impormasyong ibinigay sa pormas na ito ay totoo at ako ay otorisadong magsampa ng asundo na ito sa ngalan ng Nasaktang Partido. Batid ko na ang OSC ay makikita itong mahalaga na ilantad ang aking pagkakakilanlan sa loob ng pagsasagawa ng pag-iimbestiga ng asuntong ito, habang nasa hearing o sa ibang mga pagsasagawa bilang resulta nitong kaso, o sa limitadong mga pangyayari na tugon sa pagsusuri sa ilalim ng Batas para sa Kalayaan para sa Pagkolekta ng Impormasyon. Ako ay nagbibigay ng pahintulot. Iimprinta ang Pangalan ng Kinatawan: (Lagda ng Otorisadong Kinatawan) Petsa: ___________________ Seksyon 11: Opsyunal na Impormasyon Paano mo nalaman ang OSC? (itsek lahat ng maaari) Internet Tulong ng OSC E-Verify SSA No Match Pormas I-9 o Manwal ng Maypagawa Karatula/Pulyeto Telebisyon Radyo Departamento ng Manggagawa (DOL) Komisiyon para sa Pantay-pantay na Oportunidad sa Pagtatrabaho (EEOC) Sangay na Estado o Lokal Mga Serbisiyo para sa Pagkamamamayan at Imigrasyon ng Estados Unidos (USCIS) Pangkat ng Unyon/Komunidad para sa Pagtatanggol Kaibigan/Kamag-anak Mga Iba (tukuyin): Ang Nasaktang Partido ay: (itsek lahat ng maaari): Hispanik o Latino Asiano Itim o Negro o Afrikanong Amerikano Puti Amerikanong Indian o Katutubong Alaska Katutubong Hawaiiano o Taga-ibang Isla Pacipiko Lahing dalawa o higit pa PAHAYAG TUNGKOL SA BATAS NANG SARILINAN Ang kapangyarihan para sa paghiling na ito ang impormasyon mula sa nasaktan o Nag-aasuntong Partido ay nakapaloob sa 8 USC '1324b. Ang impormasyon na ang nasaktan o Nag-aasuntong Partido nagbibigay gagamitin lalung-lalo na para sa sinisiyasat at ang pagproseso ng bayad ng mga ipinagbabawal na panghahamak, gayunman, ang impormasyon ay maaari ring gamitin para sa iba pang mga lehitimong mga layunin, sampu ng nakadetalye sa Abiso ng Rehistro ng Pederal ng Departamento ng Hustisiya na inilathala sa Rehistro ng Pederal sa 68 Fed. Reg. 47,611 (Agosto 11, 2003) na naglalarawan sa nakagawian ay gumagamit ng impormasyon na nakuha sa pamamagitan ng Dibsiyon ng Karapatan bilang Mamamayan. Ang Nasaktan o Nag-aasuntong Partido upang ibigay ang hiniling na impormasyon sa pormas na ito ay maaaring humantong sa mga pagsingil sa pag-tanggap o hindi pagtanggap. Sadyang sa paggawa ng huwad na mga pahayag sa pormas na ito ay maaaring parusahan sa ilalim ng 18 USC '1001. OSC Pormas ng Pag-aasunto 01/02/15 Pahina 5 ng 6
Abiso ng Batas para sa Pagbabawas ng Gawaing Isinusulat Ang kahilingang ito ay alinsunod sa 1995 Abiso ng Batas para sa Pagbabawas ng Gawaing Isinusulat. Ang pagkolekta ng impormasyon ay kinakailangan upang paganahin ang Kagawaran nang mai-proseso at siyasatin ang mga indibidwal na mga singil ng diskriminasyon sa paglabag ng 8 USC § 1324b bilang kinakailangan sa pamamagitan ng utos ayon sa batas. Ang paggamit ng mga instrumentong koleksyon ay upang padaliin ang prosesong ito sa pamamagitan ng pagtulong sa paniningil sa mga partido upang matukoy at magbigay ng impormasyon na kinakailangan upang simulan ang isang pagsisiyasat. Ang mga tinatayang pasaning may kinalaman nitong 30 minutong pag-aarunto o pagsasamsam ng rekord, depende sa indibiduwal na mga pangyayari. Ang mga komento tungkol sa katumpakan nitong pagtatantya ng pasanin at mga mungkahi na bababaan an gang pasanin ay kaailangang idiretso Jennifer Sultan, Manananggol para sa Patakaran Espesyal, USDOJ-CRT-OSC, 950 Pennsylvania Avenue, NW-NYA, Washington, DC 20530. Ang isang sangay ay hindi maaaring magsagawa o isponsor, at ang isang tao ay hindi kinakailangan upang tumugon sa, isang koleksyon ng mga impormasyon maliban kung ito ay nagpapakita ng isang kasalukuyang wastong numero ng control sa OMB. OSC Pormas ng Pag-aasunto 01/02/15 Pahina 6 ng 6