Medical Baseline Program Application - Bahagi A (Kukumpletuhin ng customer.) Para sa Pagpapatala sa Medical Baseline Program at Muling Pagpapasertipika HAKBANG 1 Account at Impormasyon ng Customer (Paki-print.) Nauunawaan ko at pumapayag na: ACCOUNT NUMBER NG P&GE CUSTOMER 1. Kung pinapatunayan ng kwalipikadong medikal na practitioner na permanente ang kondisyong medikal ng residente, inaatas ng PG&E ang pagkumpleto ng isang form bawat apat na taon na pinapatunayan ang sarili sa patuloy na pagka-kwalipikado ng residente para sa Medical Baseline program. PANGALAN AT APELYIDO NG CUSTOMER (tulad ng makikita sa PG&E bill) PANGALAN AT APELYIDO NG RESIDENTENG MAY KONDISYONG MEDIKAL (ang customer o isang full-time na residente sa service address) 2. Kung pinapatunayan ng kwalipikadong medikal na practitioner na hindi permanente ang medikal na kondisyon ng residente, inaatas ng PG&E ang pagkumpleto ng isang bagong aplikasyon kabilang ng isang sertipikasyon ng medikal na practitioner bawat dalawang taon. SERVICE ADDRESS APT NUMBER 3. Ang mga customer na Bulag o mayroong mababang paningin ay maaaring makipag-ugnayan sa PG&E sa 1-800-743-5000 upang humiling ng mga abiso sa alternatibong mga pormat kapag ipinadala ang mga abiso para sa sertipikasyon. LUNGSOD ESTADO ZIP CODE 4. Hindi ginagarantiya ng PG&E ang walang paghinto na serbisyo ng gas at kuryente. Ako ay responsable na gawin ang alternatibong paghahanda sa kaganapan ng pagkawala ng serbisyo ng gas o kuryente. MAILING ADDRESS NG CUSTOMER (kung naiiba sa service address) LUNGSOD ESTADO APT NUMBER ZIP CODE 5. Parehong dapat kumpletuhin ang Part A at Part B ng form na ito at isumite sa PG&E, online o sa pamam- agitan ng koreo, bago i-proseso ng PG&E ang aplikasyon. NUMERO NG TELEPONO SA BAHAY NG CUSTOMER EMAIL NG CUSTOMER NUMERO NG CELLPHONE NG CUSTOMER 6. Maaari ring makinabang ang mga customer mula sa energy savings programs gaya ng Energy Upgrade California® Home Upgrade. Ang Energy Savings Assistance Program para sa income-qualified nga mga customer, ay nagbibigay ng mga improvement nang walang bayad. Para sa karagdagang impor- masyon, bisitahin ang HAKBANG 2 Para sa mga customer na sinisingil ng isang tao maliban sa PG&E PANGALAN NG MOBILE HOME O APARTMENT COMPLEX COMPLEX ADDRESS PANGALAN NG TAGAPAMAHALA NG COMPLEX NUMERO NG TELEPONO NG COMPLEX PANGALAN NG TENANT NUMERO NG TELEPONO NG TENANT 7. Maaaring ibahagi ng PG&E ang aking impormasyon sa pagkontak sa mga organisasyon tulad ng mga first response agency ng estado at lokal, upang makapag- bigay sila ng tulong sa PG&E at sa akin mismo sa panahon ng pinahabang pagkawala ng kuryente upang suportahan ang aking kaligtasan at kabutihan. 8. Kung ikaw ay nasa isang kwalipikadong rate na may baseline, maaari kang tumanggap ng karagdagang araw-araw na 0.82192 therms ng gas at/o 16.438 kWh ng kuryente sa baseline price ng iyong kasalukuyang rate upang suportahan ang iyong kwalipikadong mga medikal na device. Kung ikaw ay nasa rate ng kuryente na walang baseline, maaaring kwalipikado kang makatanggap ng 12% D-MEDIKAL na diskwento. Kung ang mga Medikal na Baseline allowance na ito ay hindi nakakatugon sa iyong medikal na mga pangangailangan sa enerhiya, pakikontak ang PG&E sa 1-800-743-5000.Makikita ang karagdagang impormasyon tungkol sa Medical Baseline program HAKBANG 3 Mga kagustuhan sa pagkontak para sa mga pagkawala o ibang Medical Baseline na mga komunikasyon (I-tsek ang lahat naaangkop.) Pakitiyak na ang PG&E ay may tamang mga kagustuhan mo sa pagkontak upang makaugnayan ka namin nang pauna sa isang nakaplanong public safety power shutoff (PSPS) o iba pang mga sitwasyon na maaaring magbunga sa pagkawala ng kuryente. Sa ilang sitwasyon, maaari rin kaming magpadala ng isang sulat. Ang lahat ng paraan sa pagkontak ay gagamitin sa panahon ng isang kaganapan ng PSPS. MGA KAGUSTUHAN SA PAGKONTAK HAKBANG 4 Pirma Pinapatunayan ko na ang nasa itaas na impormasyon ay tama. Pinapatunayan ko rin na ang Medical Baseline na residente ay nakatira nang full-time sa adres na ito at nangangailangan ng Medical Baseline program. Pumapayag ako na payagan ang PG&E na i-verify ang impormasyon na ito. Pumapayag din ako na abisuhan kaagad ang PG&E kung lumipat ang kwalipikadong residente o kung hindi na nangangailangan ang residente ng Medical Baseline program. Numero ng telepono: Numero ng text mobile: PIRMAHAN Email: PIRMA NG CUSTOMER Kontak para sa mga Bingi/nahihirapang makarinig na mga customer gamit ang TTY sa numero ng telepono: Ang TTY ay isang pinasadyang telecommunication device para sa bingi at hirap makarinig. PETSA Automated na Dokumento, Paunang Pahayag, Part A Makakapag-apply ka online sa . Ang impormasyon na nakolekta sa application na ito ay ginagamit ayon sa Patakaran sa Pagkapribado ng PG&E. Ang Patakaran sa Pagkapribado ay available sa 62-3481-A Enero 2024 CCC-0224-7257 PARA SA PANLOOB NA PAGGAMIT LAMANG:
Medical Baseline Program Application - Part B (Kukumpletuhin ng Medikal na Practitioner*.) Sertipikasyon ng Medikal na Practitioner para sa Pagpapatala at Muling Sertipikasyon sa Medical Baseline Program HAKBANG 5 Kukumpletuhin ng isang kwalipikadong medikal na practitioner Pinapatunayan ko ang medikal na kondisyon at mga panga ngailangan ng aking pasyente: (Paki-print.) APELYIDO NG PASYENTE PANGALAN NG PASYENTE 1a. Nasa pangangalaga ng in-home hospice ang pasyente (Mag-tsek ng isa) Oo Hindi 1b. Nangangailangang gumamit ng suporta sa buhay na (mga) device (Mag-tsek ng isa) Oo Hindi Ang sumusunod na (mga) life-support device ay ginagamit sa tirahan ng pasyenteng pinangalanan sa itaas: Device: Kuryente Gas Device: Kuryente Gas Device: Kuryente Gas †Ang isang kwalipikadong life support device ay anumang medikal na device na ginagamit upang maipagpatuloy ang buhay o inaasahan para sa paggalaw-galaw. Ang device na ito ay kailangang paandarin sa gas o kuryente na inihahatid ng PG&E. Kabilang dito, ngunit hindi limitado sa, mga respirator (oxygen concentrator), mga iron lung, mga hemodialysis machine, mga suction machine, mga electric nerve stimulator, mga pressure pad at mga bomba, mga aerosol tent, electrostatic at ultrasonic na mga nebulizer, mga compressor, mga IPPB machine, mga kidney dialysis machine at motorized na mga wheelchair. Hindi kwalipikado ang mga device na ginagamit para sa therapy imbis na life support. 2. Nangangailangan ng pampainit at/o pampalamig: Ang mga Standard Medical Baseline allowance ay available para sa pamainit at/o pampalamig kung ang pasyente ay isang paraplegic, quadriplegic, hemiplegic, may multiple sclerosis o scleroderma. Available rin ang mga Standard Medical Baseline allowance kung ang pasyente ay may nakumpromisong immune system, banta sa buhay na sakit, o anumang iba pang kondisyon kung saan medikal na kinakailangan ang karagdagang pampainit o pampalamig upang maipagpatuloy ang buhay nga pasyente o mapigilan ang paglala ng medikal na kondisyon ng pasyente. . Ang Karagdagang pampainit ay medikal na kinakailangan: (Mag-tsek ng isa) Oo Hindi Ang Karagdagang pampalamig ay medikal na kinakailangan: (Mag-tsek ng isa) Oo Hindi 3. Pinapatunayan ko na ang (mga) life support device at/o karagdagang pampainit o pampalamig ay kakailanganin sa tinatayang: (Pumili ng isa.) Bilang ng mga Taon: Nang permanente o PANGALAN NG MEDIKAL NA PRACTITIONER NUMERO NG TELEPONO ADDRESS NG TANGGAPAN LUNGSOD ESTADO ZIP CODE NUMERO NG MEDICAL STATE LICENSE O MILITARY LICENSE PIRMAHAN PETSA Ang lisensyadong doktor, taong binigyan ng lisensya ayon sa Osteopathic Initiative Act, nars na practitioner o assistant ng doktor ay maaaring magpatunay sa pagka-kwalipikado ng isang pasyente sa pagkakaroon ng banta sa buhay na kondisyon o sakit. ACCOUNT NUMBER NG PG&E CUSTOMER (gaya sa pahina 1) Ipadala sa pamamagitan ng koreyo ang aplikasyon sa: PG&E Billing Center Medical Baseline P.O. Box 8329, Stockton, CA 95208 O mag-aplay online: Automated na Dokumento, Paunang Pahayag, Part A Ang "PG&E" ay tumutukoy sa Pacific Gas and Electric Company, isang sangay ng PG&E Corporation. ©2024 Pacific Gas and Electric Company. Nakalaan ang lahat ng karapatan. Ang mga handog na ito ay 62-3481-B Enero 2024 CCC-0224-7257 pinupundohan ng mga customer ng utility sa California at pinangangasiwaan ng PG&E sa ilalim ng pagtataguyod ng California Public Utilities Commission.