た が ろ ぐ ご タガログ語 [Tagalog] ほ ご し ゃ か く い 保護者 [Sa mga magulang/tagapag-alaga] 各位 し り ょ く ちょうりょく ち ょ う さ ね が 視力 と聴力 の調査 のお願 い [Pakiusap Para sa Pagsusuri ng Paningin at Pandinig] しょうに 小児 りょういく 療 育 そうだん 相談 せ ん た ー センター か わ さ き し では川崎市 い た く からの委託 う を受 さい けて,3歳 じ 児 けん 健 しん 診 じゅしん を受診 こ するお子 さん たいしょう を対 象 め に,目 みみ と耳 いじょう の異常 そ う き をできるだけ早期 はっけん に発見 てきせつ し適切 ちりょう な治療 ちょうさ につなげるため,調査 け ん さ と検査 じ っ し を実施 しております. [Ang Shoni Ryoiku Sodan Center (Day Treatment & Guidance Center for Children) ay kinomisyon ng Kawasaki City upang suriin ang paningin at pandinig ng mga nagsasagawa ng pagsusuri ng kalusugan (mula rito checkup) ng mga 3-taong gulang na bata. Layunin nito ang matuklasan nang maaga kung may abnormalidad sa mga mata o tainga ng mga bata upang maagapan ito. ] か て い ご家庭 け ん さ で検査 おこな を 行 さ い ご い,最後 ぺ ー じ のページ しりょく にある"視力 ちょうりょく と 聴 力 ちょうさひょう の調査 票 きにゅう "に記入 けん し健 しん 診 とうじつ 当日 じ さ ん に持参 うけつけ し,受付 じ 時 てい に提 しゅつ 出 してください. [Pakisagutan ang Palatanungan para sa Paningin at Pandinig na matatagpuan sa huling bahagi pagkatapos isagawa ang pagsusuri ng mata at tainga sa bahay. Pakidala ito sa araw ng checkup at isumite ito sa resepsiyon. ] ていしゅつ 提 出 ちょうさひょう された調査 票 し ん さ を審査 くわ し,より詳 けん しい検 さ じ 査 (2次 けん 検 さ 査 ひつよう )が必要 おも と思 こ われるお子 さんに ご じ つ は,後日 ふうしょ 封書 れん にてご連 らく 絡 いたします. [Titingnan namin ang mga sagot sa palatanungan at kung kailangan ng inyong anak ng karagdagang pagsusuri (sekundaryong pagsusuri), makikipag-ugnay kami sa inyo gamit ng liham sa ibang araw. ] じ なお,2次 け ん さ 検査 たいしょう の対 象 お こ にならなかったお子 れん さんについてはご連 らく 絡 いたしません. [Kung hindi kailangan ng inyong anak ang sekundaryong pagsusuri, hindi kami magpapadala ng liham. ] ちょうさひょう この調査票 しちょうかく は,視聴覚 けんしん 検診 もくてき の目的 い が い 以外 し よ う に使用 することはありません. [Ang palatanungang ito ay hindi gagamitin para sa ibang layunin maliban sa pagsusuri ng paningin at pandinig.] じ ◆2次 け ん さ 検査 じ き の時期 ちょうさひょう 調査 票 ていしゅつ の提 出 げつ から3か月 ぜん 前 ご 後 です Iskedyul ng sekundaryong pagsusuri: Humigit-kumulang 3 buwan pagkatapos ninyong isumite ang palatanungan. じ ◆2次 け ん さ 検査 ないよう の内容 め 目 し :視 りょく 力 けん 検 さ 査 しゃ 斜 し 視 けん の検 さ 査 がん 眼 きゅう 球 うん 運 どう 動 けん の検 さ 査 りっ 立 たい 体 し 視 けん の検 さ 査 みみ 耳 ご :語 おん 音 ちょう 聴 りょく 力 けん 検 さ 査 Detalye ng sekundaryong pagsusuri: Mata: Vision test, strabismus test, eye movement test, stereoscopic vision test Tainga: Speech audiometry じ ◆2次 け ん さ 検査 ひ よ う の費用 むりょう 無料
Halaga ng sekundaryong pagsusuri: Libre じ ◆2次 け ん さ 検査 かいじょう 会 場 じ か ん ,時間 とう 等 については,2次 じ けん 検 さ 査 し のお知 あんない らせでご案内 します. Ang lugar at oras ng sekundaryong pagsusuri ay nakasulat sa liham na ipadadala sa inyo. か わ さ き し よ う ち え ん ほ い く えん つう さい じ ねんちゅうじ たいしょう じ っ し しちょうかく けんしん 川崎市 では,幼稚園 ,保育 園 を通 じて4歳 児 (年中児 )を対 象 に実施 していた視聴覚 検診 へい せい ねん がつ さい じ けん しん じっ し を平 成 28年 10月 から,3歳 児 健 診 で実 施 することになりました. Simula noong Oktubre 2016, binago ng Lungsod ng Kawasaki ang panahon kung kailan isinasagawa ang pagsusuri ng paningin at pandinig mula sa dating panahon (dating isinasagawa sa edad na 4 na taon sa nursery/day care) patungo sa oras ng pagsagawa ng checkup ng 3 taong gulang na bata. と ◆お問 あ い合 わせは しょう 小 に 児 りょう 療 いく 育 そう 相 だん 談 せ セ ん ン た タ ー ー し 視 ちょう 聴 かく 覚 けん 検 しん 診 はん 班 TEL 045(321)1773 [Para sa karagdagang impormasyon Shoni Ryoiku Sodan Center (Day Treatment & Guidance Center for Children), Seeing and Hearing Senses Examination Section Telepono 045-321-1773]
け ん さ しりょく かた 1.視力 検査 [1. Paraan ng pagsuri ng paningin] のやり方 よ う い 用意 [Mga bagay na kailangan] するもの しひょう ちい け ん さ よ う わ てんせん き わ おお も こ が検査用 さい輪 きい輪 です.大 1.視標 [1. Target: Ang maliit na bilog ay hahawakan mo sa panahon ng pagsusuri. Gupitin ang malaking bilog at ibigay ito sa iyong anak. ] :小 で切 は点線 ってお子 さんに持 たせてください. がんたい 2.眼帯 が ー ぜ :ガーゼ て ぃ っ し ゅ ぺ ー ぱ ー またはティッシュペーパー くらい を5cm 位 おお の大 きさにたたんで,ばんそうこ うなどで,のぞかれないようにしっかり貼 は くだ って下 さい. [2. Pantakip sa mata: Tiklupin ang gasa (gauze) o tisyu patungo sa 5cm parisukat (square) at gamitin ito upang takpan ang mata ng iyong anak para hindi siya makakita gamit ng isang mata. Gumamit ng Band-aid o iba pang pandikit na plaster. ] そくてい 3.メジャーなど測定 [3. Panukat ng distansya gaya ng panukalang tape (measuring tape) ] できるもの けん さ かた のやり方 検 [Pamamaraan] 査 け ん さ あか や へ き ょ り おこな なか は,明 屋 るい部 1.検査 [1. Isagawa ang pagsusuri sa maliwanag na silid na nagbibigay-daan upang maseguro ang 2.5m の中 で 2.5mの距離 で 行 います. distansya. ] い 2.まず1m以 ない 内 きょ の距 り 離 れん で練 しゅう 習 れん してみます.練 しゅう 習 りょう は 両 がん 眼 おこな で 行 います. おお 大 わ きい輪 こ をお子 も さんに持 き たせ,切 め れ目 む の向 あ きを合 ほう わせる方 ほう 法 なんかい で 何回 れんしゅう か練 習 け ん さ して,検査 かた のやり方 り か い を理解 してもらいます. き 切 め れ目 ほう の方 こう 向 みぎ は,右 ひだり ・ 左 うえ ・上 した ・下 ほう の4方 こう 向 とします. しひょう む か ひょう ど し いち かなら くだ か えるときは, 必 きを変 視 [2. Una, magsanay kasama ng iyong anak sa loob ng 1m distansya. Gawin ito habang nakabukas ず一 視標 の向 標 度 をかくしてから変 えて下 さい. ang dalawang mata ng bata. Ibigay ang malaking bilog sa iyong anak. Ipakita sa kaniya ang hawak mong bilog at ipagaya sa kaniya ang direksiyon ng hiwa sa bilog. Ilang ulit itong gawin. Ituro ang hiwa sa kanan, kaliwa, itaas, o ibaba. Sa oras na baguhin mo ang direksiyon ng hiwa sa target na tinitingnan ng bata, gawin ito sa paraang hindi makikita ng bata ang target habang binabago mo ang direksiyon. ] つぎ き ょ り か た め しりょく け ん さ おこな 3.次 に 2.5mの距離 で片目 ずつかくして,視力 検査 を 行 います. み とき はんたいがわ め け ん さ 見 えにくそうだったり,いやがったりする時 は,反対側 の目 から検査 してください. [3. Pagkatapos, paisa-isang takpan ang kaniyang mga mata at isagawa ang pagsusuri sa distansyang 2.5m. Kung mukhang nahihirapan ang iyong anak makita ang target o kung mukhang ayaw niya itong gawin, magsimula gamit ng kabilang mata. ] け ん さ 4.検査 け っ か の結果 せいとう は正答 ば あ い の場合 しるし は 印 ご と う ,誤答 ば あ い の場合 しるし は 印 しりょく を『視力 け ん さ 検査 らん 』の欄 きにゅう に記入 くだ して下 さ い. こ ただし,お子 ぜん さんが"全 ぜん 然 み 見 い えない"と言 け ん さ ったら検査 ちゅうし を中止 かいとうらん し,回答欄 むね にその旨 か をお書 くだ き下 さい. [4. Sa puwang na ibinigay sa palatanungan, kung tama ang sagot ng iyong anak, gumuhit ng bilog, at kung ang kaniyang sagot ay mali, maglagay ng X. Kung sabihin ng iyong anak na hindi niya makita ang direksiyon ng hiwa, tigilin ang pagsusuri at
isulat ito sa palatanungan. ]
け ん さ 検査 がうまくできないとき [Kung sakaling hindi maisagawa nang maayos ang pagsusuri] い ち ど 一度 け ん さ 検査 なんかい をしてうまくできなくても,何回 く か繰 かえ り返 じょうず すと上手 にできるようになりますの ひ か けん さ くだ で,日 [Kahit na hindi ito magawa nang maayos ng iyong anak sa unang pagkakataon, matututunan niya rin ito pagkatapos ng ilang ulit. Mag-ensayo at muli itong gawin sa ibang araw.] を変 えて検 査 して下 さい.
し ひょう と き こ も わ くだ くだ り取 さい. 視 [Gupitin ang target. Ipahawak sa iyong anak ang bilog na ito.] を切 さい. この輪 って下 をお子 標 さんに持 たせて下 かた 片 め 目 かた のかくし方 [Paraan ng pagtakip ng isang mata] み ぎ め 右目 け ん さ 検査 ひだりめ のとき 左目 け ん さ 検査 のとき [Kung susuriin ang kanang mata Kung susuriin ang kaliwang mata] みぎ しひょう き と 右 の視標 (0.5)を切 り取 り けん さ つか くだ さい. [Gupitin ang target na titingnan (0.5) ng bata sa 検 査 に使 って下 kanan at gamitin ito para sa pagsusuri.]
ちょうりょく 2. 聴 力 け ん さ 検査 かた のやり方 [2. Paraan ng pagsuri ng pandinig] か ご家 てい 庭 き で聞 け ん さ こえの検査 をしてみましょう. した け ん さ よ ほうほう はじ くだ よ の検査 く読 [Suriin ang pandinig ng iyong anak sa bahay. Pakibasa nang maigi ang mga sumusunod na tagubilin bago simulan ang pagsusuri. ] を良 の方法 下 んでから始 めて下 さい. け ん さ とき ちゅうい ★検査 の時 に注意 すること [★Mahalaga] そと なるべく外 くるま を 車 とお などが通 とき っていない時 て れ び をみはからい,テレビ ら じ お やラジオ け を消 へ して部 や 屋 しず を静 けん かにしてから検 さ 査 くだ して下 さい. [Mangyaring isagawa ang pagsusuri sa tahimik na silid. Hanggat maaari, pumili ng oras kung kailan kakaunti ang dumadaang sasakyan sa labas. Patayin din ang TV at radyo bago simulan ang pagsusuri.] こえ き けん さ え ささやき声 (Larawan 1)] による聞 こえの検 査 (絵 1) [Pagsusuri ng pandinig gamit ng pagbulong え 1.絵 こ を子 ほう どもの方 む に向 お けて置 はな き,1mくらい離 む れて向 あ かい合 すわ い座 ります. [1. Umupo sa harap ng bata na may 1m distansya sa pagitan ninyo. Iharap ang Pahina ng mga Larawan patungo sa iyong anak. ] え 2."この絵 な ま え の名前 い を言 かあ うから,お母 とう (父 い )さんが言 え った絵 ゆび を指 こ さしてね."と子 い どもに言 って, ふ つ う 普通 こえ か い わ の声 (会話 とき する時 こえ の声 え )で,絵 し ー と シート よ のとおりの呼 かた び方 こ で,子 こ どもが6個 え の絵 をす ただ べて正 ゆび しく指 れん させるように練 しゅう 習 します. [2. Sabihin sa kaniya, Kapag sinabi ko ang pangalan ng isang larawan, ituro ang larawang ito gamit ng iyong daliri. Sabihin ang mga pangalan ng mga larawan na nakasulat sa palatanungan gamit ng iyong normal na boses (gaya ng panahon kung nag-uusap kayo). Ulit-ulitin ang pagsabi ng pangalan at pagturo sa larawan hanggang maturo niya nang tama ang bawat larawan. ] こん 3."今 ど 度 ちい は小 こえ さな声 え で絵 な の名 まえ 前 い を言 き うから,よく聞 ゆび いて,指 こ さしてね."と子 い どもに言 って, くちもと 口元 て を手 かく で隠 こ し,6個 え の絵 な ま え の名前 こえ をささやき声 かい で 1回 い ずつ言 ただ い,正 ゆび しく指 させれば, ただ ゆび ちょうさひょう こえ さ けっ けん か き にゅう の1−①(ささやき声 しく指 査 させなければを調査 票 正 します. [3. Sabihin sa kaniya, Ngayon naman, tahimik kong sasabihin ang pangalan ng bawat larawan, kaya makinig nang maigi at ituro ang sinabi ko. Takpan ang iyong bibig at isa-isang bulungin ang pangalan ng bawat larawan. Kung tamang naituro ng iyong anak ang larawan, gumuhit ng bilog, at kung mali, maglagay ng X sa bahagi 1-① (Resulta ng pagsusuri ng pandinig gamit ng pagbulong) ng palatanungan.] 果 結 の検 )に記 入 け ん さ ちゅうい じ こ う の注意 事項 検査 [Mahalaga] え な ま え い かい き かえ く かえ い くだ 絵 の名前 を言 うのは1回 だけです.聞 き返 されても,繰 り返 し言 わないで下 さい.また,さ こえ おお ちゅう い くだ さやき声 が大 きくならないように 注 意 して下 さい. [Isang beses lamang sabihin ang pangalan ng larawan. Huwag ulitin kahit na hilingin ito ng iyong anak. Mag-ingat din na hindi mapalakas ang pagbulong.]
こえ ※ささやき声 だ の出 かた し方 [*Paraan ng pagbulong] こえ ささやき声 こえ は,声 だ を出 かん すだけの感 はなし じでないしょ 話 ふ つ う のようにささやきます.普通 こえ の声 は, て のどに手 あ を当 ゆび てたときに指 しんどう に振動 かん を感 はなし じますが,ないしょ 話 しんどう のようにささやくと振動 かん は感 じょうたい じません.この状 態 こえ が"ささやき声 "です. [Ang pagbulong ang boses na ginagamit mo kung may nais kang sabihin nang patago sa iba sa mahinang boses. Kapag normal ang iyong pagsalita, mararamdaman mo ang panginginig (vibration) ng iyong lalamunan. Walang panginginig kapag ikaw ay bumubulong. Ito ang pakiramdam ng pagbulong.] ゆび 指 き こすりによる聞 けん こえの検 さ 査 え (絵 2)[Pagsusuri ng pandinig gamit ng pagkuskos ng daliri (Larawan 2)] おや 1.親 こ は子 う どもの後 た ろに立 こ ち,子 みみ どもの耳 ま よ こ の真横 おやゆび 5cmぐらいのところで,親指 ひと と人 ゆび さし指 かい を5〜6回 こすります. [1. Tumayo sa likod ng iyong anak at kuskusin ang iyong hinlalaki at hintuturo nang 5 o 6 na beses sa layo na 5cm mula sa tainga ng bata. ] こ き あ て どもが聞 2.子 [2. Ipataas ang kaniyang kamay kung narinig niya ito. ] こえたら,手 を上 げさせるようにします. さいしょ みぎ ひだり つぎ おこな こ う ご は右 3.最初 [3. Magsimula sa kanang tainga at isunod ang kaliwa. Paisa-isa itong gawin. ] は 左 ,次 というように,交互 に 行 います. き 4.聞 き こえたら○,聞 ちょうさひょう こえなかったら×を調査 票 ゆび の1−②(指 け ん さ こすりの検査 け っ か 結果 きにゅう )に記入 します. [4. Kung narinig ito ng bata, gumuhit ng bilog, at kung hindi, maglagay ng X sa bahagi 1−② (Resulta ng pagsusuri ng pandinig gamit ng pagkuskos ng daliri) ng palatanungan.]
え 絵 し ー と シート [Pahina ng mga Larawan]
しりょく ちょうりょく ちょうさひょう 視力 と 聴 力 の調 査 票 [Palatanungan para sa Paningin at Pandinig] がいとう か し ょ しるし か っ こ な い か い ひつよう くだ をつけ,カッコ内 に○ 印 さい) [Bilugan ang ankop na sagot at punan ang impormasyon kung kailangan.] 箇所 なことを書 に必要 き入 (該当 れて下 し り ょ く 視力 について[Tungkol sa paningin ng iyong anak] いま つぎ め いじょう き がつきましたか? [Napansin mo ba ang alinman sa mga sumusunod na abnormalidad sa mga mata ng iyong anak?] までに次 1.今 の異常 のような目 に気 うち がわ よ ① 内 [May inklinasyon ba ang mga mata ng iyong anak na gumalaw patungo sa 側 に寄 ることがありますか? ア.はい イ.いいえ [Mayroon/Wala] gitna?] そと ② 外 がわ 側 うえ または上 にずれることがありますか? ア.はい イ.いいえ [May inklinasyon ba ang mga mata ng iyong anak na gumalaw patungo sa [Mayroon/Wala] labas o kaya gumalaw pataas/pababa para maging hindi pantay?] しろ ③ 白 み っぽく見 えることがありますか? ア.はい イ.いいえ [Mukha bang namumuti ang mga mata ng iyong anak?] [Oo/Hindi] み ④ じっと見 とき ている時 くろ 黒 め 目 ゆ が揺 れていますか? ア.はい イ.いいえ [Kapag may tinititigan ang iyong anak, nanginginig ba ang kaniyang mga [Oo/Hindi] mata?] もの 2.テレビや物 み を見 い るときに以 か 下 こう の項 もく 目 き で気 がつくことがありますか? [Kapag nanonood ng TV o may tinitingnan ang iyong anak, napapansin mo ba ang mga sumusunod?] くび ① 首 ま を曲 み げて見 ることがありますか? ア.はい イ.いいえ [Ikinikiling ba ng iyong anak ang ulo niya kapag may tinitingnan siya?] [Oo/Hindi] よこ ② 横 め 目 み で見 ることがありますか? ア.はい イ.いいえ [Patagilid bang tinitingnan ng iyong anak ang mga bagay?] [Oo/Hindi] め ③ 目 ほそ を細 めることがありますか? ア.はい イ.いいえ [Lumiliit ba ang mga mata iyong anak kung may tinitingnan siya (squint)?] [Oo/Hindi] ④ いつもまぶしがりますか? ア.はい イ.いいえ [Napakasensitibo ba ng iyong anak sa maliwanag na ilaw?] [Oo/Hindi] あか ⑤ 明 ところ るい 所 で に出 かた たときに片 め 目 をつぶることがありますか? ア.はい イ.いいえ [ Pinipikit ba ng iyong anak ang isang mata kung pumupunta siya sa [Oo/Hindi] maliwanag na lugar?] うわ ⑥ 上 め 目 づか 使 み いに見 ることがありますか? ア.はい イ.いいえ [Tumitingin ba nang pataas ang iyong anak sa mga bagay (binababa niya ang [Oo/Hindi] kaniyang baba tapos tumitingin pataas)?] あ ⑦ あごを上 み げて見 ることがありますか? ア.はい イ.いいえ [Tumitingin ba nang pababa ang iyong anak sa mga bagay (tinataas niya ang [Oo/Hindi]
kaniyang baba tapos tumitingin pababa)?] はな ⑧ テレビは離 み れると見 にくそうですか? ア.はい イ.いいえ [ Mukha bang nahihirapan ang iyong anak na manood ng TV mula sa [Oo/Hindi] malayong lugar?] げん 3.現 ざい 在 がん ,眼 か 科 かよ に通 っていますか? ア.はい イ.いいえ [Kasalukuyan bang pumupunta sa ophthalmologist ang iyong anak?] [Oo/Hindi] しんだんめい "はい"の方→(診断名 : ) [Kung Oo, ano ang diagnosis ng doktor? ( ) ] そ ふ ぼ 4.祖父母 おや ,親 きょうだい ,兄 弟 し ま い 姉妹 じゃくし に弱視 し ゃ し ・斜視 かた の方 がいますか? ア.はい イ.いいえ [Ang sinuman sa lolo, lola, magulang, o kapatid ng bata ay mahina ang paningin [Oo/Wala] o may strabismus?] (メガネ・コンタクトレンズ等 とう しりょく で視力 じゃくし がでるものは,弱視 ではありません) [(Hindi kasama sa mahinang paningin ang mga naitatama ng salamin o contact lens.)] かた "はい"の方 ぐ は具 たい 体 てき 的 き にご記 にゅう 入 くだ 下 れい さい.例 あに (兄 しゃ ,斜 し 視 はは )(母 こ ,子 ども 供 じゃく のころ 弱 し 視 だった) [Kung Oo, pakisulat ang mga detalye. Halimbawa: (kuya, strabismus) (ina, mahina ang paningin noong bata siya)] しりょく 5.視力 け ん さ 検査 について[Tungkol sa pagsusuri ng paningin] け ん さ ①検査 ほうほう の方法 り か い を理解 か た め して,片目 け ん さ ずつ検査 ができましたか? ア.はい イ.いいえ [Naintindihan mo kung paano gawin ang pagsusuri at naisagawa mo ang pagsusuri sa bawat mata nang maayos.] [Oo/Hindi] しりょく ②視力 け ん さ 検査 け っ か 結果 せいとう (正答 ご と う は○,誤答 は×) [2. Resulta ng pagsusuri ng paningin (〇 kung tama, X kung mali)] み ぎ め 右目 うえ 上 した 下 ひだり 左 みぎ 右 ひだりめ 左 目 うえ 上 した 下 ひだり 左 みぎ 右 [Kanang [Taas] [Baba] [Kaliwa] [Kanan] [Kaliwang [Taas] [Baba] [Kaliwa] [Kanan] mata] mata] た 6.その他 め ,目 き について気 になっていることを書 か いてください. [Kung mayroon kang inaalala tungkol sa mata o paningin ng iyong anak, pakisulat ang mga ito.]
ちょうりょく 聴 力 について [ Tungkol sa pandinig ng iyong anak] き 1.聞 けん こえの検 さ 査 いぬ [Aso] くつ [Sapatos] かさ [Payong] ぞう [Elepante] ねこ [Pusa] いす [Upuan] [1. Pagsusuri ng pandinig ] こえ ①ささやき声 け ん さ の検査 け っ か 結果 せいとう (正答 ご と う は○,誤答 は×) ① Resulta ng pagsusuri ng pandinig gamit ng pagbulong (〇 kung tama, X kung mali)] ゆび ②指 け ん さ こすりの検査 け っ か 結果 き (聞 しるし こえたら○ 印 き ,聞 しるし こえなかったら× 印 ) みぎ 右 みみ 耳 ひだり 左 みみ 耳 [② Resulta ng pagsusuri ng pandinig gamit ng pagkuskos ng [Kanang tainga] [Kaliwang tainga] daliri (〇 kung narinig niya, X kung hindi)] こ ③お子 けん さんは検 さ 査 ほう の方 ほう 法 り を理 かい 解 してできましたか. ア.できた イ.できなかった [③ Naintindihan ba ng iyong anak kung paano gawin ang pagsusuri?] [Oo/Hindi] ちゅうじえん 2.中耳炎 なんかい に何回 か,かかったことがありますか. ア.はい( 回 かい ) イ.いいえ [Nagkaroon na ba ng impeksiyon sa tainga ang iyong anak?] [Oo ( beses)/Hindi] げん 現 ざい 在 じ ,耳 び 鼻 か 科 かよ に通 っていますか. ア.はい イ.いいえ [ Kasalukuyan bang pumupunta sa otorhinologist (doktor para sa [Oo/Hindi] tainga/ilong) ang iyong anak?] か 3.家 ぞく 族 ちか ,近 しん い親 るい 類 かた の方 ちい に,小 とき さい時 みみ から耳 き の聞 わる こえの悪 かた い方 がいますか. ア.はい イ.いいえ [Ang sinuman sa pamilya o malapit na kamag-anak ng bata ay masama ang [Oo/Wala] pandinig mula bata pa sila?] ちゅう ( 中 じ 耳 えん 炎 こう ,高 ねつ 熱 げん が原 いん 因 ば の場 あい 合 こう ,高 れい 齢 ちょう による 聴 りょく 力 てい 低 か 下 のぞ は除 く) かた "はい"の方 ぐ は具 たい 体 てき 的 き にご記 にゅう 入 くだ 下 さい. [(Hindi kasama rito ang paghina ng pandinig na dulot ng impeksiyon, mataas na lagnat, o pagtanda.) Kung Oo, pakisulat ang mga detalye.] だれ 誰 びょうめい が 病 名 [Sino] [Pangalan ng sakit] はな 4.ふだん鼻 はな づまり,鼻 じる 汁 くち をだす,口 いき で息 こえ をしている,声 がかれる,いび ア.はい イ.いいえ きをかくことがありますか. [Oo/Hindi] [ 4. Madalas bang barado ang ilong, sinisipon, huminga gamit ng bibig, magsalita sa paos na boses, o humilik ang iyong anak?]
よ 5.呼 へ ん じ んでも返事 をしなかったり,聞 き かえ き返 て れ び したり,テレビ おと の音 おお を大 きくす ア.はい イ.いいえ き るなど,聞 わる こえが悪 おも いと思 とき う時 がありますか. [Mayroon/Wala] [5. May mga ginagawa ba ang iyong anak upang mapaisip ka na mahina ang kaniyang pandinig (halimbawa: hindi pagsagot kung tinawag, pinapaulit ang sinabi sa kaniya, nilalakasan ang tunog ng TV, atbp.)?] こ 6.お子 せっ さんに接 ひと する人 き から聞 わる こえが悪 い いと言 われたことがありますか. ア.はい イ.いいえ [6. Sa mga taong nakikipag-ugnayan sa iyong anak, mayroon na bang nagsabi [Mayroon/Wala] na mahina ang kaniyang pandinig?] はな 7.話 おく しことばについて,遅 はつ れている,発 おん 音 しん の心 ぱい 配 はありますか. ア.はい イ.いいえ [7. May mga inaalala ka ba tungkol sa pagkaantala sa pagsasalita o pagbigkas?] [Mayroon/Wala] さん 8.三 ご 語 ぶん 文 はな を話 せますか. ア.はい イ.いいえ れい (例 ○○が△△を□□する ○○といっしょにあそぶなど) [Oo/Hindi] [8. Nakakagamit ba ng 3 o higit pang pangunahing salita ang iyong anak sa isang pangungusap? (Hal., □□ ni ○○ ang △△, Kasama ko maglaro si ○○. ] い 9.あなたの言 い うことばの意 み 味 くち を口 もと 元 ひょう や 表 じょう 情 み を見 はん て判 だん 断 どう したり,動 さ 作 な ア.はい イ.いいえ くわ どを加 つた えないと伝 わらないことがありますか. [Oo/Hindi] [9. Tinitingnan ba ng iyong anak ang iyong mukha/ekspresyon ng iyong mukha upang intindihin ang iyong mga sinasabi? Mahirap bang makipag-usap nang hindi gumagamit ng mga kilos (gesture)?] た 10.その他 みみ ,耳 き について気 になっていることを書 か いてください. [10. Kung mayroon kang inaalala tungkol sa tainga o pandinig ng iyong anak, pakisulat ang mga ito.]