Machine Translated by Google QUOTA Aplikasyon sa Pagiging Karapat-dapat Mga Serbisyo ng Paratransit ng ADA Pangalan ng Rider: Numero ng telepono: Caller Box 10007 Paggamit lang ng COTA Saipan, MP 96950 Natanggap ni: Petsa kung Kailan natanggap: Telepono: 670-664-2682 Inaprubahan Hindi naaprubahan Fax: 670-664-2692 Petsa Inisyal Email: Commonwealth Office of Transit Authority Aplikasyon para sa Kwalipikado ng ADA Paratransit Services Enero 2021 Kung ikaw ay 55 taong gulang o mas matanda, naniniwala kang may kapansanan, o isang US Beterano ng Militar ... na pumipigil sa iyo mula sa paggamit ng regular na transportasyon, mangyaring kumpletuhin ang application na ito at bumalik sa address sa itaas upang matukoy ang iyong pagiging karapat-dapat na tumanggap Mga Serbisyo ng Paratransit ng ADA 1 | P edad
Machine Translated by Google QUOTA Aplikasyon sa Pagiging Karapat-dapat Mga Serbisyo ng Paratransit ng ADA Ang Americans with Disabilities Act (ADA) ay nangangailangan ng maihahambing na mga serbisyo sa pampublikong transportasyon para sa taong may mga kapansanan na hindi kaya, dahil sa kanilang kapansanan na gumamit ng isang regular na transportasyon. Kung naniniwala kang mayroon kang kapansanan na pumipigil sa iyo sa paggamit ng regular na pampublikong transportasyon, mangyaring kumpletuhin ang application na ito at ibalik ito sa address sa ibaba upang matukoy ang iyong pagiging karapat-dapat. Mahalaga na ang lahat ng bahagi ng application na ito ay nakumpleto. Ikaw, ang aplikante, ang may pananagutan sa pagkumpleto ng buong application form. Susuriin ng COTA ang iyong aplikasyon at pag-follow-up kung kinakailangan upang tukuyin ang iyong pagiging karapat-dapat para sa mga serbisyo ng paratransit. Aabisuhan ka ng COTA sa loob ng 15 araw pagkatapos matanggap ang iyong nakumpletong aplikasyon tungkol sa iyong pagiging karapat-dapat para sa mga serbisyo ng paratransit. Kung hindi ka nakatanggap ng pagpapasiya pagkatapos ng 15 araw ng pagsusumite ng iyong aplikasyon, mangyaring tumawag sa (670) 664-2682. Kung tinanggihan ka sa pagiging karapat-dapat, may karapatan kang iapela ang desisyon sa pagiging karapat-dapat. Mangyaring makipag-ugnayan sa COTA sa proseso ng mga apela. Mangyaring Ibalik ang Nakumpletong Application Form sa: COTA Administrative Office Pansin: G. John DLG. Demapan, Jr. Suite 216, Marianas Business Plaza Susupe, Saipan, MP 96950 Kung mayroon kang anumang mga katanungan tungkol sa proseso ng aplikasyon sa pagiging kwalipikado, Serbisyo ng Paratransit ng ADA, o iba pang bagay sa pagbibiyahe, mangyaring tumawag sa (670) 664 - 2682, fax 670- 664-2692, magpadala ng email sa o bisitahin ang aming website sa 2 | P edad
Machine Translated by Google QUOTA Aplikasyon sa Pagiging Karapat-dapat Mga Serbisyo ng Paratransit ng ADA Commonwealth Office of Transit Authority Application ng ADA Paratransit Service Eligibility First Time Mag-apply Pag-renew Muling nag-aaplay SEKSYON 1 : Personal na Impormasyon Suriin 1: Ginoo. Gng. Miss Iba pa__________ (Dr./Rev., atbp.) Pangalan:________________ _____________ ___________ Huling Una Gitnang Inisyal Mailing Address _____________ ________ _________ ___________ Address lungsod Estado Zip Code Address ng tirahan: ________________ nayon kalye Bahay/Apt.# Araw ng kapanganakan: (mm/dd/yy) Telepono: (H): _________________ (SA): ________________ (Sell): ___________________ Email Address: Emergency contact: Pangalan:____________________ Relasyon:_____________ Contact Number:__________ 1. Pakilarawan ang iyong kapansanan at ipaliwanag nang detalyado kung paano ka nito pinipigilan mula sa paggamit ng regular na transportasyon:________________________________ 2. Ang aking kondisyon ay: Permanenteng Pangmatagalang tagal) 3. Mayroon bang iba pang kundisyon na naglilimita sa iyong kakayahang gamitin ang COTA Van? Oo Hindi Kung oo, pakipaliwanag 3 | P edad
Machine Translated by Google QUOTA Aplikasyon sa Pagiging Karapat-dapat Mga Serbisyo ng Paratransit ng ADA SEKSYON 2: Impormasyon sa Mobility Mobility: (Pakilagyan ng tsek ang lahat ng naaangkop) Gumagamit ng Cane Gumagamit ng Walker Gumagamit ng mga saklay Gumagamit ng Serbisyong Hayop Kailangang gumamit ng elevator sa halip na mga hakbang Nangangailangan ng Iba pang Portable Oxygen________ Wheelchair: ÿ Manwal ÿ Motorized ÿ Multi-Wheel Scooter Haba at lapad:____________________ 1. Gamit ang mobility aid o sa iyong sarili, ilang bloke ang maaari mong lakaran sa patag na lupa (tantyahin ang 1 bloke = 500 talampakan)? Bilang ng mga Block:_______________ 2. Kailangan mo ba ng Personal Care Attendant (PCA) o escort para samahan ikaw kapag naglalakbay ka? Oo ÿ Hindi ÿ 3. Kung nilagyan mo ng check ang OO, pakilista ang (mga) pangalan ng iyong PCA (ahensiya o escort): Pangalan: __Address: __Telepono: ____________ Pangalan: ___Address: __Telepono: ____________ Pangalan: ___Address: __Telepono: ____________ 4. Pinipigilan ka ba ng iyong kapansanan na makarating sa o mula sa iyong bahay patungo sa iyong driveway? Ooÿ Hindiÿ Kung OO, pakipaliwanag: (DAPAT KUMPLETO) 5. Maaari ka bang umakyat ng tatlong (3) hakbang nang walang tulong?ÿOo ÿHindi Kung HINDI, pakipaliwanag: 6. Ang iyong kakayahang maglakbay o maghintay sa labas ay apektado ng matinding init o lamig lagay ng panahon? ÿOo ÿHindi Kung OO, mangyaring ilarawan ang mga kondisyon na hindi mo kayang tiisin. 4 | P edad
Machine Translated by Google QUOTA Aplikasyon sa Pagiging Karapat-dapat Mga Serbisyo sa Paratransit ng ADA 7. Maaari ka bang sumakay o bumaba mula sa isang sasakyan ng COTA na may wheelchair Hindi ÿ buhatin? Ooÿ Kung HINDI, mangyaring ipaliwanag: 8. Nagagawa mo bang mag-isa nang walang tulong? Ooÿ Hindi ÿ Kung HINDI, pakipaliwanag: 9. Nagagawa mo bang humingi, maunawaan at sundin ang mga direksyon? Ooÿ Hindi ÿ Kung HINDI, pakipaliwanag: Upang masuri ng COTA ang iyong aplikasyon, kinakailangang makipag-ugnayan sa isang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan upang i-verify ang impormasyong iyong ibinigay. Ang iyong lagda sa susunod na pahina ay magbibigay ng pahintulot. Pakilista ang mga pangalan ng isang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan (lisensyadong manggagamot, therapist, social worker, o nars, o sertipikado o rehistradong espesyalista) na itinalaga ng aplikante, na maaaring makontak ng COTA. Pangalan ng Health Care Professional: Opisina/ Tirahan sa Pagkoreo:________________________________________________ lungsod ____________ Estado _________ Zip Code ___________Telepono__________ Sa pamamagitan nito, pinatutunayan ko na ang impormasyong ibinigay sa application na ito ay tama. Pinapahintulutan ko ang pagpapalabas ng impormasyon at mga larawan sa Commonwealth Office of Transit Authority (COTA). Pinapahintulutan ko rin ang COTA na makipag-ugnayan sa propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na nakakumpleto ng Seksyon 3 ng seksyong ito upang maglabas ng impormasyon tungkol sa aking kapansanan sa COTA. Ang impormasyon tungkol sa aking kapansanan ay gagamitin lamang upang matukoy ang aking pagiging karapat-dapat para sa mga serbisyo ng paratransit. I-print at Lagdaan: Petsa:________________ 5 | P edad
Machine Translated by Google QUOTA Aplikasyon sa Pagiging Karapat-dapat Mga Serbisyo ng Paratransit ng ADA Kung hindi ikaw ang aplikante ngunit nakumpleto mo na ang aplikasyong ito sa ngalan ng aplikante, dapat mong ibigay ang sumusunod na impormasyon: Buong pangalan (Print):______________________________ Telepono: ________________ Mailing Address: _________________Lungsod: _________ Estado:______ Zip Code: _________ Relasyon sa aplikante: Sa pamamagitan nito, pinatutunayan ko na sa abot ng aking kaalaman ang impormasyong ibinigay sa itaas ay tama at maaaring mapatunayan ng propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan ng aplikante. Lagda: _______________________ Petsa:________________ (mm/dd/yy) Mangyaring magbigay ng mga direksyon at gumuhit ng mapa sa iyong tirahan sa kahon na ibinigay sa ibaba. 6 | P edad
Machine Translated by Google QUOTA Aplikasyon sa Pagiging Karapat-dapat Mga Serbisyo ng Paratransit ng ADA Kung ikaw ay 55 taong gulang o mas matanda mangyaring huminto dito at isumite ang nakumpletong aplikasyon sa COTA PARA SA MGA BETERANONG MILITAR NG Estados Unidos Mangyaring magbigay ng kopya ng wastong DD FORM 214 para sa patunay ng katayuang beterano at isa pang balidong ID. Nakumpleto mo na ngayon ang seksyon ng aplikante ng ADA Paratransit Eligibility Form. Pakibigay ang buong Aplikasyon na ito sa Health Care Professional na pinakapamilyar sa iyong mga kakayahan at kapansanan Seksyon 3: Pangangalaga sa kalusugan - Propesyonal na Pag-verify VERIFICATION OF PARATRANSIT ELIGIBILITY Propesyonal sa Pangangalagang Pangkalusugan Pagpapatunay ng Kapansanan ng Aplikante at Mga Kakayahang Gumagamit Ang bahaging ito ng application form ay dapat kumpletuhin ng isang Health Care Professional, na pamilyar sa mga kakayahan at kapansanan ng aplikante, dahil nauugnay ang mga ito sa kanilang mga kakayahan sa paglalakbay sa paligid ng komunidad. Ang naka-attach na aplikante ay nag-apply para sa ADA Paratransit Service sa Commonwealth Office of Transportation Authority (COTA). Hinihiling sa iyo na magbigay ng impormasyon tungkol sa kapansanan ng aplikanteng ito dahil nakakaapekto ito sa kanilang kakayahang gumamit ng regular na transportasyon upang lumipat sa komunidad. Pakitandaan na ang lahat ng aming mga van ay may gamit sa elevator para sa mga indibidwal na gumagamit ng mga wheelchair, scooter o hindi makagamit ng mga hakbang. Ibinigay ng COTA ang serbisyong paratransit (Curb-to-Curb) sa mga taong hindi makagamit ng regular na transportasyon. Hindi lahat ng taong may kapansanan ay kwalipikado para sa mga serbisyo ng paratransit. Mangyaring tulungan ang aming tanggapan sa pagtukoy sa estado ng pagiging karapat- _________________ dapat ng Sa pamamagitan ng pagrepaso sa kalakip na aplikasyon at pagkumpleto sa kalakip na verification ng paratransit eligibility form. Kung meron kang kahit ano 7 | P edad
Machine Translated by Google QUOTA Aplikasyon sa Pagiging Karapat-dapat Mga Serbisyo ng Paratransit ng ADA mga tanong tungkol sa pagiging kwalipikado ng ADA Paratransit, mangyaring makipag-ugnayan sa COTA sa (670- 664-2276). Nasuri ko ang kalakip na aplikasyon, at Sumasang-ayon/Hindi Sumasang-ayon ako sa ibinigay na impormasyon. Kung ikaw ay nasa bilog na hindi sumasang-ayon, pakipaliwanag kung bakit: Hindi magagamit ng aplikante ang regular na transportasyon dahil: Pansamantala: Inaasahang tagal hanggang Long ____________________ (mm/dd/yy) Term: Mga kundisyon na may potensyal para sa pagpapabuti o mahabang panahon ng pagpapatawad Permanente: Kundisyon na walang inaasahang pagpapabuti. Sa pamamagitan nito, pinatutunayan ko na ang impormasyon sa itaas ay totoo. Ang maling pag-verify ay maaaring magresulta sa pagkadiskwalipikasyon ng aplikante. Buong pangalan (Print at Sign):______________________________ Petsa:___________ 8 | P edad