ANG INYONG MGA KARAPATAN SA ILALIM NG PINAMAMAHALAANG PANGANGALAGA NG MEDI-CAL KUNG HINDI KAYO SUMASANG-AYON SA DESISYONG GINAWA NG INYONG PLANONG PANGKALUSUGAN PARA SA INYONG PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN, MAAARI KAYONG HUMILING NG APELA SA INYONG PLANONG PANGKALUSUGAN. PAANO AKO HIHILING NG APELA? Mayroon kang 60 araw mula sa petsa ng liham na Notice of Action (Paunawa ng Pagkilos) na ito para humiling ng karaniwan o pinabilis na apela. Kung napagpasiyahan ng inyong planong pangkalusugan na bawasan, suspendihin o wakasan ang (mga) serbisyong natatanggap ninyo ngayon, maaari ninyo pa ring matanggap ang (mga) serbisyo hanggang sa mapagpasiyahan ang inyong apela. Tinatawag itong Aid Paid Pending. Para maging kwalipikado para sa Aid Paid Pending, dapat kayong humiling ng apela sa inyong planong pangkalusugan sa loob ng 10 araw mula sa petsa ng sulat na Paunawa ng Pagkilos na ito, o bago ang petsa kung kailan mangyayari ang pagbabago sa inyong (mga) serbisyo ayon sa inyong planong pangkalusugan. Kahit na dapat kayong bigyan ng inyong planong pangkalusugan ng Aid Paid Pending kapag humihiling kayo ng apela sa loob ng mga timeline sa itaas, dapat ninyong ipaalam sa inyong planong pangkalusugan kapag humihiling kayo ng apela na nais ninyong kumuha ng Aid Paid Pending hanggang sa mapagpasiyahan ang inyong apela. Kung nakaligtaan ninyo ang 10 araw na panahon para humiling ng apela O hindi kayo humiling ng apela bago ang petsa kung kailan mangyayari ang pagbabago sa inyong (mga) serbisyo, mayroon pa rin kayong 60 araw mula sa petsa ng sulat na Paunawa ng Pagkilos na ito upang maghain ng apela. Gayunpaman, hindi kayo makakatanggap ng Aid Paid Pending habang pinagpapasiyahan pa ang inyong apela. Maaaring kayo mismo ang maghain ng apela. O kaya, maaaring kamag-anak, kaibigan, kinatawan, doktor, o abogado ang maghain ng apela para sa inyo. Awtorisadong Kinatawan ang tawag sa taong ito. Makakapagbigay ang inyong planong pangkalusugan ng form para matukoy ninyo ang inyong Awtorisadong Kinatawan. Maaaring magpadala kayo, o ang inyong Awtorisadong Kinatawan, ng anumang bagay na gusto ninyong suriin ng inyong planong pangkalusugan para makapagpasiya tungkol sa inyong apela. Susuriin ang inyong apela ng isang doktor na iba pa sa doktor na unang nagpasiya. Maaari kayong maghain ng apela sa pamamagitan ng pagtawag, pagsulat, o paraang elektroniko: Sa telepono: Makipag-ugnayan sa Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) mula 8:30 a.m. hanggang 5:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-260-2055. O kaya, kung hindi kayo nakakarinig o nakakapagsalita nang mabuti, mangyaring tumawag sa 711. 50650T NOA Your Rights
Sa pamamagitan ng pagsulat: Punan ang isang form ng apela o sumulat ng liham at ipadala ito sa: Attn: Grievance and Appeals Department Santa Clara Family Health Plan PO Box 18880 San Jose, CA 95158 May mga form ng apela sa tanggapan ng inyong doktor. Maaari ding magpadala sa inyo ng form ang inyong planong pangkalusugan. Sa elektronikong paraan: Bisitahin ang website ng inyong planong pangkalusugan. Pumunta sa KAILAN MAPAGPAPASIYAHAN ANG AKING APELA? Para sa Mga Karaniwang Apela, dapat magbigay ng nakasulat na tugon sa inyong apela ang inyong planong pangkalusugan sa loob ng 30 araw. Kung sa tingin ninyo ay ikapapahamak ng inyong kalusugan ang paghihintay ng 30 araw, maaari kayong makakuha ng desisyon sa loob ng 72 oras. Kapag humihiling kayo ng apela sa inyong planong pangkalusugan, sabihin kung bakit ikapapahamak ng inyong kalusugan ang paghihintay. Tiyaking humihiling kayo ng Pinabilis na Apela. Para sa Mga Pinabilis na Apela, dapat subukan ng inyong planong pangkalusugan na bigyan kayo ng pasalitang abiso ng desisyon nito sa inyong apela. Para sa parehong Mga Karaniwan at Pinabilis na Apela, magpapadala ang inyong planong pangkalusugan ng sulat na Paunawa sa Resolusyon ng Apela sa pamamagitan ng mail. Isasaad ng sulat na ito kung ano ang naging desisyon ng inyong planong pangkalusugan sa inyong apela. MAAARI BA AKONG HUMILING NG HIWALAY NA MEDIKAL NA PAGSUSURI AT PAGDINIG NG ESTADO? Sa Hiwalay na Medikal na Pagsusuri, susuriin ng (mga) doktor na walang kaugnayan sa planong pangkalusugan ang inyong kaso. Sa Pagdinig ng Estado, susuriin ng hukom ang inyong kaso. Kung hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon ng inyong planong pangkalusugan tungkol sa inyong (mga) serbisyo, maaari kayong humiling ng apela sa inyong planong pangkalusugan. Kung hindi pa rin kayo sumasang-ayon sa desisyon ng inyong planong pangkalusugan tungkol sa inyong apela, o hindi bababa sa 30 araw na ang nakalipas mula noong naghain kayo ng apela sa inyong planong pangkalusugan, maaari kayong humiling ng Hiwalay na Medikal na Pagsusuri sa Departamento ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan (Department of Managed Health Care, DMHC). Tutukuyin ng tauhan ng DMHC kung kwalipikado ang inyong isyu para sa isang Hiwalay na Medikal na Pagsusuri. 50650T NOA Your Rights
Sa karamihan ng mga pagkakataon, hindi kayo kwalipikadong humiling ng Pagdinig ng Estado hanggang sa makumpleto muna ninyo ang internal na proseso ng pag-aapela ng inyong planong pangkalusugan. Gayunpaman, may mga pagkakataon na maaari kayong direktang humiling ng Pagdinig ng Estado. Maaari itong mangyari kung hindi kayo naabisuhan ng inyong planong pangkalusugan tungkol sa inyong (mga) serbisyo nang wasto o sa tamang oras. Tinatawag itong Ipinagpalagay na Pagkaubos ng Solusyon (Deemed Exhaustion). Narito ang ilang halimbawa ng Ipinagpalagay na Pagkaubos ng Solusyon: Hindi ginawang available ng planong pangkalusugan ang sulat na Paunawa ng Pagkilos na ito sa inyo sa inyong pinipiling wika. Nagkamali ang planong pangkalusugan, na nakakaapekto sa anuman sa inyong mga karapatan. Hindi kayo binigyan ng planong pangkalusugan ng nakasulat na liham na Paunawa ng Pagkilos na nagpapaalam sa inyo ng nilalayong pagkilos nito tungkol sa inyong (mga) serbisyo. Nagkamali ang planong pangkalusugan sa nakasulat na liham na Paunawa sa Resolusyon ng Apela nito. Hindi napagpasiyahan ng planong pangkalusugan ang inyong apela sa loob ng 30 araw at hindi ito nagpadala ng sulat na Paunawa sa Resolusyon ng Apela. Nagpasiya ang planong pangkalusugan na agaran ang inyong apela, pero hindi ito tumugon sa inyong apela sa loob ng 72 oras at hindi ito nagpadala sa inyo ng sulat na Paunawa sa Resolusyon ng Apela. Sa ilang pagkakataon, maaari kayong sabay na humiling ng parehong Hiwalay na Medikal na Pagsusuri at Pagdinig ng Estado. Maaari din ninyong unahing hilingin ang isa bago ang isa pa upang makita kung mauunang malutas ng isa ang inyong problema. Halimbawa, kung humiling muna kayo ng Hiwalay na Medikal na Pagsusuri, at hindi kayo sumasang-ayon sa kung ano ang napagpasiyahan, maaari kayong humiling ng Pagdinig ng Estado. Subalit, kung humiling muna kayo ng Pagdinig ng Estado, at naganap na ang pagdinig, hindi ninyo magagawang humiling ng Hiwalay na Medikal na Pagsusuri. Sa pagkakataong ito, ang Pagdinig ng Estado ang may huling desisyon. Hindi ninyo kailangang magbayad para sa Hiwalay na Medikal na Pagsusuri o Pagdinig ng Estado. PAANO AKO HIHILING NG HIWALAY NA MEDIKAL NA PAGSUSURI? Binibigyan kayo ng talata sa ibaba ng impormasyon tungkol sa kung paano humiling ng Hiwalay na Medikal na Pagsusuri sa DMHC. 1 Tandaan na ang terminong karaingan ay tumutukoy sa parehong mga reklamo at apela: 1 Seksyon 1368.02(b) ng Kodigo sa Kalusugan at Kaligtasan (Health and Safety Code, HSC). Maaaring i-search ang HSC sa: 50650T NOA Your Rights
"Responsibilidad ng Departamento ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan ng California ang pangangasiwa sa mga plano sa serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kayong karaingan laban sa inyong planong pangkalusugan, dapat muna kayong tumawag sa inyong planong pangkalusugan sa 1-800-260-2055 (TTY: 711) at gamitin ninyo ang proseso ng karaingan ng inyong planong pangkalusugan bago makipag-ugnayan sa departamento. Kahit na gamitin ninyo ang proseso ng paghahain ng karaingan na ito, malaya pa rin ninyong magagamit ang anumang posibleng legal na karapatan o remedyong available sa inyo. Kung kailangan ninyo ng tulong sa isang karaingang may kinalaman sa isang emergency, isang karaingang hindi nalutas ng inyong planong pangkalusugan sa kasiya-siyang paraan, o isang karaingang hindi pa nalulutas pagkatapos ng 30 araw, maaari ninyong tawagan ang departamento para sa tulong. Maaaring kwalipikado rin kayo para sa isang Hiwalay na Medikal na Pagsusuri (Independent Medical Review, IMR). Kung kwalipikado kayo para sa IMR, magbibigay ang proseso ng IMR ng walang pinapanigang pagsusuri ng mga desisyong medikal na ginawa ng isang planong pangkalusugan kaugnay ng medikal na pangangailangan ng isang ipinapanukalang serbisyo o paggamot, mga desisyon sa pagsaklaw ng mga paggamot na sinusubukan o sinisiyasat pa lang at mga hindi pagkakasundo sa pagbabayad para sa mga pang-emergency o agarang medikal na serbisyo. Mayroon ding walang bayad (toll free) na numero ng telepono ang departamento (1-888-466-2219) at linya ng TDD sa (1-877-688-9891) para sa mga may kapansanan sa pandinig at pananalita. Ang website sa internet ng departamento na ay may mga online na form ng reklamo, form ng aplikasyon para sa IMR, at tagubilin." PAANO AKO HIHILING NG PAGDINIG NG ESTADO? Tulad ng inihayag sa itaas, maaaring kwalipikado kayong humiling ng Pagdinig ng Estado. Maaari kayong humiling ng Pagdinig ng Estado sa pamamagitan ng mga sumusunod na paraan: Online sa Sa telepono: Tumawag sa 1-800-743-8525. Maaaring napakaabala ng numerong ito. Maaari kayong sabihan na tumawag muli sa ibang pagkakataon. Kung hindi kayo nakakarinig o nakakapagsalita nang mabuti, mangyaring tumawag sa TTY/TDD 1-800-952-8349. Sa pamamagitan ng pagsulat: Punan ang isang form ng Pagdinig ng Estado o sumulat ng liham. Ipadala ito sa pamamagitan ng mail o fax sa: Mail: California Department of Social Service State Hearings Division P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, CA 94244-2430 Fax: (916) 309-3487 o nang walang bayad sa 1-833-281-0903 50650T NOA Your Rights
May nakalakip na Form ng Pagdinig ng Estado sa sulat na ito. Tiyaking ilagay ang inyong pangalan, address, numero ng telepono, Social Security Number, at/o numero ng CIN, at ang dahilan kung bakit ninyo gusto ng Pagdinig ng Estado. Kung may taong tumutulong sa inyo sa paghiling ng Pagdinig ng Estado, idagdag ang kanyang pangalan, address, at numero ng telepono sa form o sa sulat. Kung kailangan ninyo ng interpreter, sabihin sa Dibisyon ng Mga Pagdinig ng Estado kung ano ang ginagamit ninyong wika. Hindi ninyo kakailanganing magbayad para sa interpreter. Ang Dibisyon ng Mga Pagdinig ng Estado na ang kukuha para sa inyo. Kung mayroon kayong kapansanan, mabibigyan kayo ng Dibisyon ng Mga Pagdinig ng Estado ng mga espesyal na akomodasyon nang walang bayad para matulungan kayong lumahok sa pagdinig. Mangyaring isama ang impormasyon tungkol sa inyong kapansanan at ang akomodasyong kailangan ninyo. Pagkatapos ninyong humiling ng Pagdinig ng Estado, maaaring umabot nang hanggang 90 araw bago mapagpasiyahan ang inyong kaso at magpadala sa inyo ng sagot. Kung sa tingin ninyo ay ikapapahamak ng inyong kalusugan ang paghihintay ng 90 araw, maaari kayong humiling ng Pinabilis na Pagdinig. Kung inaprubahan ng Dibisyon ng Mga Pagdinig ng Estado ang inyong kahilingan para sa isang Pinabilis na Pagdinig, maaari kayong makakuha ng desisyon sa pagdinig sa loob ng 3 araw mula sa petsa na natanggap nito ang inyong file ng kaso mula sa inyong planong pangkalusugan. Maaari kayong humiling ng Pinabilis na Pagdinig sa pamamagitan ng pagtawag sa Dibisyon ng Mga Pagdinig ng Estado sa numero sa itaas. O kaya, maaari kayong magpadala ng form para sa Pagdinig ng Estado o sulat sa Dibisyon ng Mga Pagdinig ng Estado. Dapat ninyong ipaliwanag kung bakit ang paghihintay ng hanggang 90 araw para sa isang desisyon ay lubhang ikapapahamak ng inyong buhay, kalusugan, o kakayahang makamit o mapanatili ang maximum na kakayahan. Maaari din kayong makakuha ng sulat mula sa inyong doktor para makatulong na ipakita kung bakit kailangan ninyo ng Pinabilis na Pagdinig. Maaari kayong magsalita para sa inyong sarili sa Pagdinig ng Estado. O kaya, maaaring kamag-anak, kaibigan, kinatawan, doktor, o abogado ang magsalita para sa inyo. Kung gusto ninyo na ibang tao ang magsalita para sa inyo, dapat kayong lumagda sa isang form na nagsasabi sa Dibisyon ng Mga Pagdinig ng Estado na maaaring magsalita ang taong iyon para sa inyo. Awtorisadong Kinatawan ang tawag sa taong ito. LEGAL NA TULONG Maaari kayong makakuha ng libreng legal na tulong. Tawagan ang Department of Consumer Affairs ng California sa 1-800-952-5210. Maaari din ninyong tawagan ang lokal na Legal Aid Office sa inyong county sa 1-888-804-3536. 50650T NOA Your Rights