Alinsunod sa 501(r) ng Internal Revenue Code Patakaran Ang misyon ng Mayo Clinic ay para magbigay ng pag-asa at magsulong ng kalusugan sa pamamagitan ng integrated na klinikal na pagsasanay, edukasyon, at pananaliksik. Kasama sa mga pinapahalagahan ng Mayo Clinic ang pagbibigay ng pinakamahusay na pangangalaga, kung saan itinuturing ang mga pasyente at miyembro ng pamilya nang sensitibo at may pakikiramay, at itinuturing ang lahat sa malawak na komunidad ng Mayo Clinic, kabilang ang mga pasyente, kanilang mga pamilya at katrabaho, nang may dignidad, habang sumusunod sa mga pinakamataas na pamantayaan ng propesyunalismo, etika, at personal na responsibilidad. Nakatuon ang Mayo Clinic sa pagbibigay ng access sa de-kalidad na pangangalagang pangkalusugan para sa komunidad na pinagsisilbihan nito, kabilang ang mga pasyenteng nasa mga mahirap na pinansyal na sitwasyon, at nag-aalok ng tulong pinansyal sa mga may dati nang pangangailangan para makatanggap ng pang-emergency na medikal na pangangalaga at medikal na kinakailangang mga serbisyo ng ospital. Bukod pa sa tulong pinansyal na inaalok alinsunod sa mga tuntunin ng patakarang ito (ang "Patakaran sa Tulong Pinansyal"), nag-aalok ang Mayo Clinic ng iba pang tulong sa mga pasyente kabilang ang tulong pinansyal para sa mga serbisyo na hindi ibinibigay sa isang ospital. Hindi available ang tulong pinansyal para sa pangangalagang hindi medikal na kinakailangan, mga serbisyong hiniling ng pasyente na hindi itinuturing na kinakailangan ng gumagamot na provider, at ilang partikular na serbisyong nakalista sa seksyong Mga Ibinukod na Serbisyo ng patakarang ito. Mga Pangunahing Punto • Nag-aalok ang Mayo Clinic ng tulong pinansyal na nagreresulta sa waiver o pagbawas ng mga singil para sa mga kwalipikadong pasyente na tumatanggap ng pang-emergency o medikal na kinakailangang pangangalaga. Hindi lahat ng pasyente ay kwalipikado para sa tulong pinansyal na puwede ring tukuyin bilang "charity na pangangalaga." Nakatala sa ibaba ang mga panuntunan sa pagiging kwalipikado. Halimbawa, hindi kwalipikado ang mga pasyente para sa tulong pinansyal kung ginagamot sila sa Mayo Clinic nang labas sa network maliban kung naaangkop ang isang partikular na pagbubukod gaya ng inilarawan sa ibaba. Kung ang isang pasyente ay hindi kwalipikado para sa posibleng tulong pinansyal, dapat mag-apply ang pasyente sa pamamagitan ng pagkumpleto ng aplikasyon at pagbubunyag ng kita at mga ari-arian. Tinutukoy ang tulong pinansyal batay sa kita ng sambahayan at mga ari-arian gaya ng nakalarawan sa ibaba. Hindi lahat ng medikal na serbisyo ay kwalipikado para sa tulong pinansyal gaya ng nakalarawan sa ibaba, anuman ang kita at mga asset. Ang mga pagkilos na puwedeng gawin ng Mayo Clinic kung magkaroon ng hindi pagbabayad ay nakalarawan sa Patakaran sa Pagsingil at Mga Koleksyon ng Mayo Clinic. Makukuha ang libreng kopya ng patakarang ito para sa Arizona, Florida, at Rochester sa org/financialassistance o para sa mga lokasyon ng Mayo Clinic Health System sa o pagtawag sa 1-844-217-9591, Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m. Central Time. Hindi magsasagawa ang Mayo Clinic ng mga pambihirang pagkilos sa pagkolekta bago ito magsagawa ng makatuwirang pagsisikap para matukoy kung ang isang pasyente ay kwalipikado para sa pinansyal na tulong sa ilalim ng patakarang ito. Layunin Nagsisilbi ang patakarang ito para maitatag at matiyak ang isang patas at hindi nagbabagong paraan para sa mga pasyenteng walang insurance at kulang ang insurance para mag-apply at maisaalang-alang para sa tulong pinansyal na nauugnay sa pang-emergency at iba pang medikal na kinakailangang pangangalaga sa ospital. Tandaan na hindi lahat ng medikal na serbisyo sa Mayo Clinic ay kwalipikado para sa tulong sa ilalim ng patakarang ito at hindi kwalipikado ang lahat ng pasyente. Kasama sa tulong pinansyal ang libre o may diskwentong pangangalaga batay sa kita ng sambahayan at mga ari-arian na kinakailangan ibunyag sa proseso ng aplikasyon o sa pamamagitan ng mga pagpapasya ayon sa posibileng pagiging kwalipikado. Nakabatay ang tulong pinansya sa isang diskwento ng kabuuang singil para sa ospital. Ibinibigay ang mga serbisyo na may minimum na diskwento na 50% para sa mga natukoy na kwalipikado para sa tulong pinansyal sa Mayo Clinic. Page 1 of 7
Mga Kahulugan Aplikante: Pasyente o iba pang indibidwal na responsable para sa pagbabayad ng pangangalaga ng pasyente na humihingi ng tulong pinansyal. Panahon ng Aplikasyon: Nagsisimula sa petsa kung kailan ibinigay ang medikal na pangangalaga at natatapos 240 araw pagkatapos ng unang billing statement pagkatapos ng discharge o 30 araw pagkatapos magbigay ng ospital o awtorisadong third party ng nakasulat na abiso ng mga pambihirang pagkilos na pagkolekta na pinaplanong simulan ng ospital, anuman ang mas huli. Bad Debt: Ang gastos ng pagbibigay ng pangangalaga sa mga tao na kaya ngunit hindi gustong bayaran ang lahat o ang ilang bahagi ng medikal na bill na responsibilidad nila. Pang-emergency na Medikal na Pangangalaga: Medikal na kinakailangang pangangalaga na ibinibigay pagkatapos ng pagsisimula ng medikal na kundisyon, pisikal man o sa pag-iisip, na nagpapakita sa pamamagitan ng mga sintomas na sapat ang kalubhaan, kabilang ang matinding pananakit, kung saan ang kawalan ng agarang medikal na atensyon ay posibleng makatwirang asahan ng isang maingat na normal na tao na mayroong katamtamang kaalaman sa kalusugan at gamot na nagreresulta sa paglalagay sa kalusugan ng tao o iba pang tao sa matinding panganib. Ang isang pagsusuri ng medikal na screening at paggamot para sa pang-emergency na medikal na kundisyon o anupamang naturang serbisyo na ibinibigay hanggang sa kinakailangan alinsunod sa Emergency Medical Treatment and Labor Act ("EMTALA") (42 U.S.C. § 1395dd) ay maituturing na Pang-emergency na Medikal na Pangangalaga. Kasama rin sa Pang-emergency na Medikal na Pangangalaga ang: • Pangangalagang tinutukoy bilang pang-emergency ng isang lisensyadong medikal na propesyunal; • Inpatient na medikal na pangangalaga na nauugnay sa outpatient na medikal na pangangalaga; at • Mga inpatient na paglilipat mula sa isa pang ospital para sa pangangalaga ng malubhang kundisyon patungo sa Mayo Clinic para sa pagbibigay ng inpatient na pangangalaga na hindi available. Pamilya: Para sa layunin ng patakarang ito, ang isang pamilya ay: • Isang kinasal na mag-asawa at sinumang umaasa, gaya ng depinisyon ng mga alituntunin ng IRS; • Isang indibidwal na may mga umaasa gaya ng depinisyon ng mga alituntunin ng IRS; o • Isang walang asawa na walang umaasa. Pederal na Mga Alituntunin sa Kahirapan: Isang sukatan ng kita na ibinibigay bawat taon ng Department of Health at Human Services. Ginagamit ang mga altintuning ito para matukoy ang pagiging kwalipikado ng ilang partikular na programa at benepisyo (gaya ng Medicaid) at para sa tulong pinansyal mula sa Mayo Clinic. Tulong Pinansyal: Ang gastos ng pagbibigay ng libre o may diskwentong pangangalaga sa mga indibidwal na hindi kayang bayaran ang lahat o bahagi ng kanilang mga medikal na bill sa ospital batay sa mga panuntunan sa pagiging kwalipikado na tinukoy sa patakarang ito. Puwedeng matukoy ng Mayo Clinic ang kawalan ng kakayahang magbayad bago o pagkatapos ibigay ang mga serbisyong medikal na kinakailangan. Kabuuang Pagsingil: Ang buong itinalagang presyo para sa medikal na pangangalaga na ibinibigay sa mga pasyente. Medikal na Kinakailangang Pangangalaga: Ang mga item at serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan na ituturing na makatuwiran at kinakailangan ng isang maingat na provider para sa diagnosis o paggamot ng sakit o pinsala o para mapahusay ang paggana ng hindi maayos na organ o parte ng katawan sa parang: • Alinsunod sa mga pamantayang tinatanggap sa pangkalahatan ng medikal na gawi; • Klinikal na naaangkop hinggil sa uri, dalas, lawak, site at tagal; at • Hindi para sa para sa kikitain ng mga plan na pangkalusugan at mga bumibili o para sa kaginhawaan ng pasyente, o iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan. Hindi kasama sa medikal na kinakailangang pangangalaga ang mga sumusunod na serbisyo (hindi ito isang kumpletong listahan): • Cosmetic na pagsusuri at/o operasyon; • Mga serbisyo ng ospital na puwedeng ibinigay nang mas mura ngunit hindi ibinigay nang mura batay sa kahilingan ng pasyente o nagpapasya sa pasyente gaya ng miyembro ng pamilya; Lampas ang mga serbisyo ng pagsusuri at pamamahala sa mga itinuturing na medikal na makatuwiran at kinakailangan batay sa kahilingan ng pasyente; Labis na therapy o mga diagnostic na procedure batay sa kahilingan ng pasyente; Page 2 of 7
Mga screening test, exam, at therapy kung saan walang mga sintomas o diagnosis ang pasyente; • Mga hindi kinakailangang serbisyo batay sa diagnosis ng pasyente ayon sa kahilingan ng pasyente; at • Mga serbisyong itinala bilang hindi kasama sa iba pang seksyon ng patakarang ito. Balanse ng Self-Pay: Ang halagang babayaran sa isang provider o ospital pagkatapos maibigay ang mga serbisyo at nagamit na ang lahat ng iba pang opsyon ng pagbabayad o paraan ng reimbursement. Ilalapat ang tulong pinansyal pagkatapos kalkulahin ang balanse ng self-pay. Mga Provider na Saklaw ng Patakarang Ito Saklaw ng patakarang ito ang lahat ng medikal na provider na nagtatrabaho sa Mayo Clinic na nagbibigay ng pangangalaga sa Mayo Clinic. Ang isang listahan ng mga provider na may kontrata o nagkaroon ng pahintulot na magbigay ng pangangalaga sa mga pasyente sa Mayo Clinic, maliban sa mismong pasilidad ng ospital, na naghahatid ng pang-emergency o iba pang medikal na kinakailangang pangangalaga sa pasilidad ng ospital, na tumutukoy kung aling provider ang sinasaklaw ng patakaran sa tulong pinansyal na ito, ay pinapanatili nang hiwalay mula sa pakataran sa tulong pinansyal na ito. Nalalapat lang Listahan ng Provider mula sa petsa kung kailan ito ginawa o huling na-update, gaya ng tinukoy sa Listahan ng Provider. Puwedeng makuha ang Listahan ng Provider, nang libre, sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-844-217-9591, online para sa Arizona, Florida, at Rochester sa at para sa mga lokasyon ng Mayo Clinic Health System sa o sa pamamagitan ng pagbisita sa isang lokal na lokasyon ng Mga Serbisyo ng Pagrerehistro at Negosyo. Mga Hindi Kasamang Serbisyo Hindi isinama ang mga partikular na serbisyo at item mula sa tulong pinansyal, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, sumusunod: • Cosmetic surgery; • In-Vitro Fertilization (IVF); • Advanced Reproductive Therapy (ART); • Mga serbisyo ng gastric bypass kung saan walang pagtukoy ng medikal na pangangailangan na nagreresulta sa saklaw at pababayad; • Mga account at serbisyong naka-link sa isang pag-aaral na pananaliksik; • Mga item para sa kaginhawaan ng pasyente kabilang ang mga premium na accommodation at overnight na accommodation na nakabatay sa kahilingan ng pasyente na hindi saklaw ng insurance para sa kalusugan; Iba pang hindi medikal na kinakailangang serbisyo na naka-bill batay sa isang paunang natukoy na iskedyul ng self-pay; • Ilang partikular na gamot pagkatapos ng transplant; at • Mga bayarin a programa gaya ng Execute, Medallon, at iba pang programa. Posibleng Tulong Pinansyal Puwedeng maging kwalipikado ang mga aplikante para sa posibleng tulong pinansyal kung hindi ibinukod. Kasama sa halimbawa ng mga ibinukod na pasyente ang paghingi ng paggamot sa Mayo Clinic nang out-of-network o hindi pagpirma sa form ng Mga Pahintulot ng Mayo Clinic at Mga Tuntunin ng Serbisyo: Kung may pruweba ang pasyente tungkol sa kasalukuyang enrollment sa isang programa ng Medicaid/Tulong Medikal o itinuturing na kwalipikado para sa naturang saklaw, hindi kailangang kumumpleto ng pasyente ng aplikasyon para sa tulong pinansyal at awtomatikong ituturing na kwalipikado para sa 100% pag-adjust ng balanse ng self-pay, kung mayroon man; o Kung matukoy ng Mayo Clinic na hindi kwalipikado ang pasyente para sa tulong pinansyal batay sa impormasyong socio-economic na partikular sa pasyente na nakuha mula sa mga source ng market. Pamantayan sa Pagiging Kwalipikado para sa Tulong Pinansyal Kinakailangan sa pagiging kwalipikado para sa tulong pinansyal na matugunan ng pasyeten ang ilang partikular na pamantayan at, kung naaangkop, ang buong pagtulong ng aplikante habang isinasagawa ang proseso ng aplikasyon, kabilang: Ang pasyente ay isang mamamayan o permanenteng residente ng United States o mamamayan ng ibang bansa na nag-aaral nang full- time sa United States gamit ang isang student visa; Kung sinasaklaw ng insurance para sa kalusugan ang pasyente, dapat ay in-network ang Mayo Clinic gaya ng tinukoy ng Mayo Clinic. Hindi kwalipikado ang mga pasyente para sa tulong pinansyal kung nakalista sa Mayo Clinic ang naaangkop na insurance para sa kalusugan bilang labas sa network o kung sinasaklaw ng insurance para sa kalusugan ng pasyente ang mga serbisyo nang walang kontrata maliban kung ang mga serbisyo ay pang-emergency na medikal na pangangalagang ibinibigay nang pang-emergency na departamento o paunang natukoy na natatangi sa Mayo Clinic at ang naturang paggamot ay hindi available sa ibang provider ng pangangalagang pangkalusugan; Page 3 of 7
Pagkumpleto ng proseso ng aplikasyon para sa lahat ng available na programa ng tulong sa pagbabayad sa pangangalagang pangkalusugan kung saan naka-enroll ang Mayo Clinic bilang kalahok na provider, kabilang ang Medicaid (Medikal na Tulong), at kung naaangkop, saklaw sa ilalim ng nalalapat na exchange ng insurance para sa kalusugan ng estado. Dapat ding pirmahan ng pasyente ang mga form ng Mga Pahintulot ng Mayo Clinic at Mga Tuntunin ng Serbisyo na nagbibigay-daan sa Mayo Clinic na magsumite ng mga paghahabol; Pagkumpleto ng aplikasyon sa tulong pinansyal kabilang ang lahat ng kinakailangang dokumento, kung hindi kwalipikado para sa medicaid o naaangkop na mga exchange ng insurance para sa kalusugan ng estado at hindi ibinukod mula sa tulong pinansyal; Tugunan ang taunang kita ng sambahayan at pamantayan sa laki ng pamilya gaya ng nakasaad sa mga pederal na alituntunin sa kahirapan para sa nakaraang taon ng buwis; 50% na pag-adjust ng balanse ng self-pay para sa mga aplikante na may kita ng sambahayan at mga ari-arian na hanggang 400% ng mga pederal na alituntunin sa kahirapan; 100% pag-adjust ng balanse ng self-pay para sa mga aplikante na may kita ng sambahayan at mga ari-arian na kathumbas ng o mas mababa sa 200% ng mga pederal na alituntunin sa kahirapan; at Ipinapakitang kawalan ng kakayahan para magbayad ng mga serbisyo batay sa lahat ng available na kita at mga ari-arian. ° Ang mga aplikante na hindi kwalipikado para sa tulong pinansyal ngunit hindi makabayad para sa gastos ng pang-emergency na medikal na pangangalaga o pangangalagang medikal na kinakailangan ay puwedeng humingi ng tulong sa mga sumusunod na sitwasyon, na aaprubahan sa sariling pagpapasya ng Mayo Clinic. ° Humanitarian Crisis: Ang mga aplikante na nangangailangan ng pangangalaga para sa mga medikal na kundisyong nagreresulta mula sa isang humanitarian crisis, gaya ng sakuna o mga nakatira sa ibang bansa at nangangailangan ng espesyal na medikal na pangangalaga na hindi naa-access sa kanilang bansa, at sumasang-ayon nang advance ang Mayo Clinic sa pinansyal na tulong; ° Mga Delubyo: Pinapanatili ng Mayo Clinic ang karapatang mag-alok ng tulong pinansyal depende sa sitwasyon kapag nakaranas ang pasyente ng matinding kahirapang pinansyal at nagkaroon ng mga medikal na gastos na nangangailangan ng tulong pinansyal. (Hindi kasama rito ang mga pasyente na may insurance kung saan labas sa network o walang kontrata ang Mayo Clinic); ° Mga Espesyal na Medikal na Sitwasyon: Mga aplikanteng naghahanap ng medikal na paggamot na puwede lang ibigay ng medikal na staff ng Mayo Clinic. Nakalaan sa Mayo Clinic ang karapatang tanggihan ang tulong pinansyal sa mga indibidwal na tumatanggi sa saklaw ng insurance kahit na kwalipikado, kabilang ang mga plano ng tuong ng pamahalaan, o dahil sa relihiyon o moralidad. Nakalaan sa Mayo Clinic ang karapatang tukuyin kung ano ang kwalipikado bilang saklaw ng insurance para sa kalusugan. Puwedeng isaalang-alang ng Mayo Clinic ang pagbabayad ng mga COBRA premium sa loob ng limitadong panahon kung aaprubahan ang pasyente na makatanggap ng tulong pinansyal. Nakalaan sa Mayo Clinic ang karapatang tanggihan ang tulong pinansyal kung hindi makipagtulungan ang aplikante sa Mayo Clinic hinggil sa lahat ng proseso at dokumentasyong kinakailangan para sa pagbabayad ng mga COBRA premium. Nagsasagawa ang Mayo Clinic ng bawat makatuwirang pagtatangka para mangolekta sa mga kumpanya ng insurance at anupamang third- party na nagbabayad, gaya ng mga insurer ng pananagutan. Ipinagbabawal ang mga third party na nagbabayad na bawasan ang kanilang reimbursement ng paghahabol sa Mayo Clinic kahit na inurong na ng Mayo Clinic ang lahat o bahagi ng bill ng aplikante alinsunod sa patakarang ito. Nakalaan sa Mayo Clinic ang karapatang baligtarin ang tulong pinansyal at isagawa ang naaangkop na reimbursement o mga pagkolekta dahil sa kakatuklas lang na impormasyon, kabilang ang saklaw ng insurance o pagbabayad sa aplikante, pagtaguyod sa isang paghahabol hinggil sa personal na pinsala na nauugnay sa mga serbisyong pinag-uusapan, mga pagbabago sa kita ng aplikante, o ang pagtukoy na ang anumang bahagi ng aplikasyon ng tulong pinansyal ay mali, hindi totoo, o walang kasamang kita o mga ari-arian na dapat naibunyag. Ang mga pasyenteng tumatanggap ng pangangalaga sa pang-emergency na departamento na walang pinansyal na mapagkukunan ay maaaring kwalipikado para sa tulong pinansyal kung wala silang trabaho o walang permanenteng address o saklaw ng insurance. Ang kawalan ng data ng pasyente na available sa Mayo Clinic ay hindi humahadlang sa pagiging kwalipikado para sa tulong pinansyal, at puwede pa ring maging kwalipikado para sa tulong pinansyal ang mahihirap na pasyente na walang access sa kinakailangang dokumentasyon ng aplikasyon. Sa pagsusuri ng lahat ng salik na nauugnay sa klinikal, personal, at demograpikong sitwasyon ng pasyente, at alternatibong dokumentasyon (kabilang ang impormasyong puwedeng ibigay ng iba pang charitable na organisasyon), puwedeng tukuyin ng Mayo Clinic kung kwalipikado ang isang pasyente para sa tulong pinansyal sa pamamagitan ng paggawa ng mga makatuwirang pagpapalagay hinggil sa kita ng pasyente para sa mga bill na nakuha sa isang nangyayaring sitwasyon. Page 4 of 7
Ang mga pasyenteng kwalipikado para sa tulong pinansyal bago ang serbisyo ay dapat magpakita ng kakayahang magbigay o magpanatili ng anumang pangmatagalang pangangalaga na kinakailangan para sa kanilang kalusugan at kalagayan alinsunod sa kanilang paunang kundisyon o sa sinasabi ng kanilang team ng pangangalaga. Kung naaprubahan ang isang aplikante para sa tulong pinansyal sa ilalim ng patakarang ito, hindi dapat lumampas ang naturang pagiging kwalipikado sa isang taon kasunod ng unang araw ng buwan kung kailan unang naihatid ang mga serbisyo o hanggang sa huling araw ng buwan ng susunod na "panahon ng enrollment" gaya ng nakasaad sa Affordable Care Act, anuman ang mauna. Hindi obligado ang Mayo Clinic na magbigay ng tuluy-tuloy na pangangalaga dahil nagbigay ito ng tulong pinansyal; gayunpaman, sa sariling pagpapasya ng Mayo Clinic, puwedeng ibigay nang tuluy-tuloy ang mga serbisyo at suporta na medikal na kinakailangan at hindi available kung saan man. Puwedeng hilingin sa mga pasyente na muling mag-apply para sa tulong pinansyal nang hindi bababa sa tuwing 180 araw. Puwedeng magbahagi ang Mayo Clinic at mga kaanib nito ng impormasyon ng tulong pinansyal ng pasyente sa mga kaanib na site ng Mayo Clinic para sa pakinabang at dali ng pamamahala ng pinansyal na tulong sa mga pasyenteng nakikita sa maraming lokasyon. Walang ibabahaging impormasyon sa labas ng Mayo Clinic maliban kung pinapahintulutan o hinihiling ng batas. Hindi gumagamit ang Mayo Clinic ng mga mapamilit na gawi kabilang ang pagpapatagal o hindi pamimigay ng pang-emergency na medikal na pangangalaga sa isang pasyente hangga't mapatunayan ng pasyente ang impormasyong hiniling para matukoy kung kwalipikado ang pasyente para sa tulong pinansyal. Hindi dapat magsagawa ang Mayo Clinic ng mga pagpapasya na hindi kwalipikado ang isang aplikante para sa tulong pinansyal batay sa impormasyong may katwiran itong paniwalaan na hindi maaasahan o mali o batay sa impormasyong nakuha mula sa aplikante sa pamamagitan ng pamumwersa o paggamit ng mga mapamilit na gawi. May responsibilidad ang mga aplikante para sa agarang pag-uulat ng mga pagbabago sa anuman sa impormasyong isinumite sa aplikasyon para sa tulong pinansyal, kabilang ang saklaw ng insurance para sa kalusugan, katayuang pinansyal, at impormasyon sa pakikipag-ugnayan. Paraan ng Pag-apply para sa Tulong Pinansyal Inaalok ang tulong pinansyal sa pamamagitan ng proseso ng aplikasyon o batay sa kasalukuyang pagiging kwalipikado para sa medikal na tulong, posibleng pagiging kwalipikado o iba pang tulong batay sa pangangailangan ng pamahalaan. Proseso ng Aplikasyon Puwedeng mag-apply ang mga aplikanteng gustong mag-apply para sa tulong pinansyal sa pamamagitan ng paghingi ng application form o pag-download at pag-print sa application form sa tulong pinansyal nang libre. Idinisenyo ang proseso ng aplikasyon para magbigay ng pagkakataon sa bawat aplikante na makatanggap ng maximum na benepisyo ng tulong pinansyal kung saan puwede silang maging kwalipikado. Aabisuhan ng Mayo Clinic ang mga aplikante hinggil sa mga hindi kumpletong aplikasyon at tutukuyin ang mga dokumento o impormasyong kinakailangan para makumpleto ang proseso ng aplikasyon, na dapat ibigay sa loob ng 30 araw. Nakalaan sa Mayo Clinic ang karapatang tanggihan ang tulong pinansyal kung hindi natanggap ang aplikasyon sa loob ng panahon ng aplikasyon. Susuriin ng Mayo Clinic Revenue Cycle staff ang aplikasyon at magsasagawa ng pagtukoy hinggil sa tulong pinansyal na puwedeng ialok. Ang proseso ng pagsusuri ng aplikasyon ay tumatagal nang humigit-kumulang 30 araw. Kapag may nagawa nang pasya para sa tulong pinansyal, may ipapadalang sulat sa aplikante na nagpapaalam tungkol sa pasya. Nakabatay ang pinansyal na tulong sa aplikanteng tumutukoy sa lahat ng pinagmumulan ng kita at ari-arian, kabilang ang ngunit hindi limitado sa kita mula sa mga sahod at self-employment, sustento, suporta sa bata, mga allotment ng pamilya sa militar, pampublikong tulong, pensyon at mga account o pagbabayad para sa retirement, bayad sa hindi pagtatrabaho, bayad sa mga nagtatrabaho, aktwal o potensyal na paghahabol sa utang, mga benepisyo sa social security, mga benepisyo ng survivor, mga benepisyo sa kapansanan, mga benepisyo ng mga beterano, at anupamang pinagmumulan ng kita kabilang ang kita sa upa, mga royalty, at interes. Available ang mga aplikasyon para sa tulong pinansyal nang libre sa mga sumusunod na website: Available ang Arizona, Florida, at Rochester sa at para sa mga lokasyon ng Mayo Clinic Health System sa Available ang mga aplikasyon sa pamamagitan ng pasulat na kahilingan sa: Mga Serbisyo sa Account ng Pasyente ng Mayo Clinic 200 First Street SW Rochester, MN 55905 Page 5 of 7
Available din ang mga aplikasyon sa anumang lokal na mga lokasyon ng desk ng Admissions, Pagrerehistro, at Mga Serbisyo ng Negosyo at Departamento ng Emergency. Available ang Patakaran ng Tulong Pinansyal at tulong sa aplikasyon: Secure na portal ng pasyente sa pamamagitan ng pagbisita sa para sa Arizona, Florida, at Rochester sa o para sa mga lokasyon ng Mayo Clinic Health System sa at pagpili sa Mag-log in sa Account ng Pasyente mula sa home page. Puwede ka ring tumawag sa 1-844-217-9591 o bumisita sa isang lokal na lokasyon ng Pagrerehistro at Mga Serbisyo ng Negosyo. Batayan ng Pagkalkula ng Mga Halagang Sinisingil sa Mga Pasyente Sinisingil ang lahat ng pasyente batay sa mga halaga ng gross na singil; gayunpaman, ang balanse ng self-pay para sa mga pasyenteng kwalipikado para sa tulong pinansyal ay limitado sa Amount Generally Billed (AGB) sa mga may insurance na sumasaklaw sa naturang pangangalaga. Gumagamit ang Mayo Clinic ng look-back method para kalkulahin ang AGB sa pamamagitan ng pag-divide sa mga halagang pinapayagan ng bayarin sa Medicare para sa serbisyo at mga insurer ng kalusugan na pangkomersyal at pribado sa pamamagitan ng mga gross na singil na isinumite. Limitado ang halaga na inaasahang bayaran ng pasyente gamit ang sariling bulsa sa porsyento ng AGB ng gross na singil kung ang naturang Aplikante ay itinuturing na kwalipikado para sa tulong pinansyal. Ang kumbinasyon ng mga pagbabayad sa insurance at mga pagbabayad ng pasyente o aplikante ay puwedeng lumampas sa AGB. Puwedeng makakuha ng higit pang impormasyon ang mga indibidwal, nang pasulat at walang singil, tungkol sa AGB ng Mayo Clinic sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Account ng Pasyente sa 1-844-217-9591 o sa aming website para sa Arizona, Florida, at Rochester sa at para sa mga lokasyon ng Mayo Clinic Health System sa: Patakaran sa Refund Kung magsumite ang isang aplikante ng kumpletong aplikasyon para sa tulong pinansyal at matukoy na kwalipikado para sa tulong pinansyal, ire-reimburse ng Mayo Clinic ang aplikante para sa mga halagang dating binayaran nang sobra sa halagang babayaran alinsunod sa patakarang ito, kabilang ang anumang interes na binayaran; gayunpaman, kung ang halagang babayaran ng pasyente ay mas mababa sa $5.00 (o iba pang halagang itinakdang Internal Revenue Service), hindi hihilingin sa Mayo Clinic na i-reimburse ang pasyente o magbayad ng interes. Mga Pang-emergency na Serbisyo Nagbibigay ang Mayo Clinic ng mga pagsusuri ng medikal na screening at pang-emergency na pangangalaga para gawing stable ang mga pasyente, anuman ang kanilang kakayahang magbayad at alinsunod sa Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA). Ipinagbabawal ng Mayo Clinic ang anumang pagkilos na pipigil sa mga indibidwal na humingi ng pang-emergency na medikal na pangangalaga at hindi nagsasagawa ng aktibidad ng pagkolekta ng utang sa Pang-emergency na Departamento. Patas na Oportunidad Nakatuon ang Mayo Clinic sa pagsunod sa maraming pederal na batas at batas ng estado na pumipigil sa diskrimininasyon dahil sa lahi, kasarian, edad, relihiyon, pinagmulang bansa, marital status, sekswal na oryentasyon, mga kapansanan, serbisyong militar, o anupamang pag-uuring pinoprotektahan ng mga pederal na batas, batas ng estado, o lokal na batas. Pagsasanay Tinitiyak ng Mayo Clinic na ang lahat ng staff na may responsibilidad na kilusan ang o tumulong sa aplikasyon para sa tulong pinansyal na sinasaklaw ng patakarang ito ay sanay sa patakarang ito. Pagiging Kumpidensyal Poprotektahan ng staff ng Mayo Clinic ang pagiging kumpidensyal at indibidwal na dignidad ng bawat pasyente. Susunod ang Mayo Clinic at lahat ng kaanib sa mga kinakailangan ng HIPAA para sa pamamahala ng personal na impormasyong medikal, pangkalusugan, at pinansyal. Page 6 of 7
Pagiging available ng Patakarang ito Malawakang isasapubliko ng Mayo Clinic ang patakarang ito sa pamamagitan ng: • Malawakang pagsasapubliko ng patakarang ito, ang aplikasyon para sa tulong pinansyal, at isang madaling maintindihang buod ng patakarang ito para sa Arizona, Florida, at Rochester sa at para sa mga lokasyon ng Mayo Clinic Health System sa: Nag-aalok ng papel na kopya ng madaling maintindihang buod ng patakarang ito sa mga pasyente bilang bahagi ng intake o proseso ng discharge; Paglalagay ng mga nakikitang display (o iba pang sukatang makatuwirang idinisenyo para makuha ang atensyon ng mga pasyente) na nagbibigay abiso at nagpapaalam sa mga pasyente tungkol sa patakarang ito sa mga pampublikong lokasyon sa Mayo Clinic, bilang minimum sa mga pang-emergency na departamento at mga lugar ng admissions, at pagsasagawa para maging available ang mga papel na kopya ng patakarang ito, ang aplikasyon para sa tulong pinansyal, at madaling maintindihang buod ng patakarang ito, kapag hiniling at nang libre, sa mga pampublikong lokasyon sa Mayo Clinic Hospital - Rochester, kabilang sa pang-emergency na departamento at lugar ng admissions; Pagsasagawa para maging avaible ang mga papel na kopya ng patakarang ito, aplikasyon para sa tulong pinansyal, at madaling maintindihang buod ng patakarang ito, kapag hiniling at nang libre, sa pamamagitan ng mail; Pagbibigay ng abiso sa mga miyembro ng komunidad na siniserbisyuhan ng Mayo Clinic sa paraang makatwirang kinalkula para maabot ang mga miyembrong pinakamalamang na nangangailangan ng tulong pinansyal mula sa Mayo Clinic na nag-aalok ang Mayo Clinic ng tulong pinansyal sa ilalim ng patakarang ito, at pagpapaalam sa kanila tungkol sa kung paano o kung saan natin kinukuha ang higit pang impormasyon tungkol sa patakarang ito, ang proseso ng aplikasyon sa tulong pinansyal, at kung paano kumuha ng mga kopya ng patakarang ito, aplikasyon para sa tulong pinansyal, at madaling maintindihang buod ng patakarang ito; at Kabilang ang isang nakikitang nakasulat na abiso tungkol sa mga billing statement na nagbibigay-abiso at nagpapaalam sa mga tatanggap tungkol sa pagiging available ng tulong pinansyal sa ilalim ng patakarang ito at kasama ang numero ng telepono o opisina na puwedeng magbigay ng impormasyon tungkol sa patakarang ito at direktang address ng website kung saan makukuha ang mga kopya ng patakarang ito, aplikasyon para sa tulong pinansyal at madaling maintindihan na buod ng patakarang ito. Mga Pagsasalin para sa Mga Populasyong Limitado ang Husay sa English Nakatuon ang Mayo Clinic na tanggapin ang mga miyembro ng komunidad na siniserbisyuhan ng Mayo Clinic na may limitadong husay sa English sa pamamagitan ng pagbibigay ng nakasaling bersyon ng patakarang ito, aplikasyon para sa tulong pinansyal, at madaling maintindihang buod ng patakarang ito. Available ang mga nakasaling bersyon ng patakarang ito para sa Arizona, Florida, at Rochester sa at para sa mga lokasyon ng Mayo Clinic Health System sa: financial-assistance bukod pa sa lahat ng paraan ng pag-access na nakalista sa itaas. Page 7 of 7