Pahayag Ukol sa Epekto sa Biktima Pagkakakilanlan ng Kaso (ID ng Kaso) Rex v. FILE# sa Hukuman: ______________________________ (pangalan ng akusado) Biktima (pangalan ng biktima) Lokasyon ng Crown Office: _______________________ Ang pormularyong ito ay maaaring gamitin sa paglalarawan ng mga pinsalang pangkatawan o pandamdamin, pagkasira ng ari-arian o pagkawala ng kabuhayan na naranasan mo bilang resulta ng nangyaring paglabag, gayundin ang paglalarawan ng mga naging epekto ng paglabag sa iyo. Maaari kang maglakip ng karagdagang mga pahina kung kailangan mo ng higit pang espasyo. Hindi dapat isama sa iyong pahayag ang:
anumang pahayag tungkol sa paglabag o may-sala na walang kinalaman sa mga pinsala o pagkawala na naranasan mo anumang 'di napatunayan na mga paratang; anumang mga komentaryo ukol sa anumang paglabag kung saan ang may-sala ay hindi nahatulan; anumang reklamo sa sinumang indibidwal, maliban sa may-sala, na kasangkot sa imbestigasyon o pag-uusig ng paglabag; o anumang opinyon o rekomendasyon na nauukol sa sintensiya, maliban kung naaprubahan ng hukuman. Maaari mong ipahayag ang isang detalyadong paglalarawan ng epekto ng paglabag sa buhay mo. Ang mga sumusunod na seksyon ay mga halimbawa ng impormasyon na maaaring nais mong isama sa iyong pahayag. Hindi mo kinakailangang isama ang lahat ng impormasyong ito. Epektong Pandamdamin Ilarawan kung paano nakaapekto ang paglabag sa damdamin mo. Halimbawa, isipin ang iyong pamumuhay at mga aktibidad ugnayan mo sa iba tulad ng iyong asawa, pamilya at mga kaibigan; kakayahan mong magtrabaho, pumasok sa paaralan o mag-aral; at
• mga nadarama mo, damdamin at mga reaksyon na resulta ng nangyaring paglabag. Form 34.2 Subsection 722(4) Criminal Code of Canada [Filipino]
Pahayag Ukol sa Epekto sa Biktima Pisikal na Epekto Ilarawan kung paano nakaapekto sa iyo ang paglabag sa pisikal na paraan. Halimbawa, isipin ang
patuloy na pananakit ng katawan, kakulangan sa ginhawa, pagkakasakit, mga pilat, pumangit na itsura o pisikal na limitasyon; naospital o inoperahan ka dahil sa paglabag; pagpapagamot, physiotherapy o mga iniresetang gamot sa iyo; pangangailangan para sa anumang mga karagdagang paggamot o pagpapalagay na makakatanggap ka ng karagdagang paggamot; at anumang permanente o pangmatagalang kapansanan.
Epektong Pangkabuhayan Ilarawan kung paano nakaapekto sa iyo ang paglabag sa pinansiyal na paraan. Halimbawa, isipin ang
halaga ng anumang ari-arian na nawala o nasira at ang nagastos sa pag-aayos o kapalit; anumang pagkawala ng pera dahil sa pagliban sa trabaho; halaga ng anumang mga nagastos sa pagpapagamot, therapy o pagpapayo; at anumang gastos o mga pagkalugi na hindi sakop ng insurance. Mangyaring tandaan na hindi ito isang aplikasyon para sa kompensasyon o bayad-pinsala. Mga Pangamba ukol sa Kaligtasan Ilarawan ang anumang mga pangamba na mayroon ka para sa iyong kaligtasan o sa kaligtasan ng iyong pamilya at mga kaibigan. Halimbawa, isipin ang mga pag-aalala kapag nakita mo ang may-sala; at • pag-aalala kapag nagkita ang may-sala at mga miyembro ng iyong pamilya o mga malapit na kaibigan. Form 34.2 Subsection 722(4) Criminal Code of Canada [Filipino]
Pahayag Ukol sa Epekto sa Biktima Guhit, Tulâ o Sulat Maaari mong gamitin ang espasyong ito upang gumuhit ng larawan o magsulat ng isang tulâ o liham kung makatutulong ito sa iyo na ipahayag ang naging epekto ng paglabag sa iyo.
Nais kong sabihin ang aking pahayag sa hukuman. Naiskong makatanggap ng impormasyon hinggil sa sentensiyang ipinataw sa may-sala at sa pangangasiwa dito. Sa abot ng aking kaalaman, ang mga impormasyong nilalaman ng pahayag na ito ay totoo. Pinetsahan ngayong ________________ araw ng __________________ 20___, sa ________________________ Pirma ng nagpahayag Kung ikaw ang nagkumpleto ng pahayag na ito sa ngalan ng biktima, mangyaring ilagay ang mga dahilan kung bakit mo ginawa ito at ang katangian ng iyong relasyon sa biktima: Pinetsahan ngayong _______________ araw ng ________________20___, sa ___________________________ Pirma ng nagpahayag Form 34.2 Subsection 722(4) Criminal Code of Canada [Filipino]