State of Hawaii Department of Labor and Industrial Relations Unemployment Insurance Division For Office Use Check one: (see reverse) Disaster No. PAHAYAG NG CLAIMANT NG KABUOANG SAHOD / NETONG KITA Self-employed Employment Excluded Employment FEMA- Pangalan ng Claimant SSA# Employer Telepono ng Negosyo _______________________ Pangalan ng Komersiyo o DBA Address ng Negosyo Petsa ng pagsisimula ng pagtatrabaho/self-employment: _____________________ Uri ng negosyo (kung self-employed): Nag-iisang may-ari Kasosyo Buong Pangalan na May Titulo / Tanggapan na Hinahawakan ng mga Opisyal % Pagmamay-ari Uri ng Trabaho: Full-time Part-time. Kung PART-TIME, average na oras na nagtatrabaho bawat linggo: _________ Talaan ng netong kita / kabuoang sahod sa Base Period: Uri ng ebidensiya na ipinakita: Pagtatapos ng Quarter __________ $ ___________ Pagtatapos ng Quarter _________ $ ___________ Pagtatapos ng Quarter __________ $ ___________ W-2 Mga Stub ng Sahod Pahayag ng Kita at Pagkalugi Income Tax Return Mga Iskedyul ____________________ Iba pa (tukuyin) Pagtatapos ng Quarter __________ $ ___________ Walang Ibinigay na Ebidensiya (Tingnan ang Sertipikasyon sa ibaba) SERTIPIKASYON NG APLIKANTE Ibinigay ko ang impormasyon sa itaas upang magamit sa pagtukoy sa aking lingguhang karapatan sa Tulong sa Kawalan ng Trabaho dahil sa Sakuna (Disaster Unemployment Assistance - DUA). PINATUTUNAYAN ko na ang impormasyon ay totoo at tama sa abot ng aking kaalaman. NAUUNAWAAN KO NA NAGBIBIGAY ANG BATAS NG MGA PARUSA PARA SA MGA MALING PAHAYAG O PARA SA PAGPIPIGIL NG IMPORMASYONG MATERYAL NA KAUGNAY SA PAGHAHABOL NA ITO. Pinayuhan pa ako na dahil kinukuha ang aking pahayag na walang anumang ebidensiya, dapat kong ibigay sa opisina ang katibayan ng aking trabaho at sahod o sariling hanapbuhay at netong kita sa loob ng 21 araw pagkatapos ng paghahain ng aking paghahabol sa DUA. Kung hindi ko gawin ito, tatanggihan ang aking paghahabol sa DUA at labis akong mababayaran para sa anumang mga benepisyong ibinayad sa paghahabol na ito. Huling araw (ng negosyo) upang magbigay ng katibayan: ______________ Lagda ng Aplikante: Petsa: Dept Rep: Kung menor de edad ang aplikante, lagda ng miyembrong nasa hustong gulang: Petsa: Claimant's Statement of Gross Wages/Net Earnings UC-BP-155 (rev.08/23) TAGALOG
MGA SERBISYO NA HINDI NASAKOP (NAKABUKOD) Trabahong pang-agrikultura kung ang employer ay nagbayad ng mas mababa sa $20,000 kabuoang cash na sahod sa bawat quarter sa kasalukuyan at naunang mga taon ng kalendaryo At kung mayroon siya sa bawat kasalukuyan at naunang mga taon: 1) 9 na empleyado o mas kaunting gumaganap ng trabahong pang-agrikultura sa anumang isang linggo, kahit na ang parehong mga indibidwal ay gumanap ng ganoong trabaho sa bawat linggo, o 2) 19 na linggo o mas kaunti, magkasunod man o hindi, kung saan ang trabahong pang-agrikultura ay ginawa ng mga empleyado. Ang mga linggo ng pagtatrabaho sa kasalukuyan at mga naunang taon ay hindi maaaring pagsamahin kapag tinutukoy ang pagkakasakop. ay binayaran Serbisyong pangdomestiko kung ang indibidwal cash remunerations na mas mababa sa $225 sa isang quarter at ang kabuoang cash payroll ng employer para sa mga naturang serbisyo ay mas mababa sa $1,000 sa bawat quarter sa kasalukuyan at naunang mga taon. ng Kaswal na paggawa na wala sa kurso ng negosyo o komersiyo ng employer, kumikita ng mas mababa sa $50 bawat quarter at nagtatrabaho nang wala pang 24 na araw bawat quarter sa kasalukuyan o naunang mga quarter. Serbisyo sa mag-aaral, kung regular na naka-enroll, para sa paaralan, kolehiyo, o unibersidad. Serbisyo ng isang mag-aaral na naka- enroll sa isang nonprofit/pampublikong institusyong pang-edukasyon sa isang full- time na programa para sa kredito, na pinagsasama ang akademikong pagtuturo sa karanasan sa trabaho (maliban sa isang programang itinatag para sa o sa ngalan ng isang employer o grupo ng mga employer). Serbisyo sa dayuhang pamahalaan. Mag-aaral o intern na nurse. Ahente ng seguro na binabayaran batay sa komisyon. Paghahatid ng pahayagan ng isang taong wala pang 18 taong gulang Mga Corps, Neighborhood Youth Corps, at VISTA sa ilalim ng Economic Opportunity Act of 1964 ng pederal. serbisyo ng Job Rehistradong kinatawan ng travel sales na binabayaran batay sa komisyon. Serbisyo sa komersiyal na pangingisda ng isa o higit pang empleyado nang wala pang 20 linggo sa kasalukuyan o naunang taon sa isang bangkang pangisda na tumitimbang ng 10 netong tonelada o mas mababa. Ang mga linggo ng pagtatrabaho sa kasalukuyan at mga naunang taon ay hindi maaaring pagsamahin upang matugunan ang 20 linggo ng pagtatrabaho. Salesperson ng vacuum cleaner na binabayaran batay sa komisyon. Ahente ng real estate na binabayaran batay sa komisyon. Mga miyembro ng pamilya na bawat isa ay nagmamay-ari ng 50% ng shares para sa pribadong korporasyong pag-aari ng pamilya na kusang-loob na naghahalal ng pagbubukod. Pagtatrabaho sa pamilya (mga magulang, asawa, o mga batang wala pang 21 taong gulang). Direktang nagbebenta na tinukoy sa section 3508 ng Internal Revenue Code. Serbisyo sa pederal o pamahalaan ng estado iba pang Opisyal ng halalan o manggagawa sa section halalan tinukoy 3309(b)(3)(F) ng Internal Revenue Code. na sa Serbisyo sa nonprofit na organisasyon kung kumikita ng mas mababa sa $50 bawat quarter. Serbisyo sa relihiyon ng isang itinalagang miyembro ng simbahan. Claimant's Statement of Gross Wages/Net Earnings UC-BP-155 (rev.08/23) TAGALOG