Print PDF as needed. Do not photocopy! Karanasan sa Pagpapagamot na Sarbey (May Gulang) CalOMS Provider ID (required) Program Reporting Unit (if required by your county): Kawnti/tagapagkaloob na gamit lamang Treatment Setting (required): OP/IOP Residential OTP/NTP Detox/WM (standalone) Partial hospitalization
Pakisagutan po ang mga sumusunod na tanong tungkol sa karanasan nyo sa programang ito. Kung ang tanong ay tungkol sa bagay na hindi ninyo naranasan, ang bilog na markahan nyo ay "Hindi Nauukol". HUWAG ILAGAY ANG INYONG PANGALAN SA PAPEL NA ITO. Ang inyong mga sagot ay dapat na mabasa ng kompyuter. Kaya't, pakigamit ang isang bolpen, tintahan ng buo ang bilog, at pumili ng isang sagot lamang sa bawat tanong. n o y A g n a S a n s a k a a M l n o y A g n a S n a g n i l i k n k i i g n a a w y a l o k A n o y A g n a S i d n H i n o y A g n a S i d n H a n g n a S i d n H a n s a k a a M l 1. Ang lokasyon ay naging maginhawa (publikong transportasyon, distansya, paradahan, atbp.). 2. Ang mga serbisyo ay nakuha ko ng kinailangan ko ang mga ito. 3. Pinili ko ang mga layunin sa pagpapagamot kasama ang tulong ng aking tagapagkaloob. 4. Ang mga tauhan ay nagibigay ng sapat na panahon sa aking mga sesyon ng gamutan. 5. Ang mga tauhan ay pinakitunguhan ako ng may respeto. 6. Ang mga tauhan ay nakipag-usap sa akin sa paraang aking naintindihan. 7. Ang mga tauhan ay sensitibo sa aking kulturang kinagisnan (lahi, relihiyon, wika, atbp.). 8. Ang mga tauhan dito ay nagtatrabaho kasama ng mga tagapagkaloob ng pag-aalaga sa aking kalusugang pisikal upang masuportahan ang aking pagpapagaling. 9. Ang mga tauhan dito ay nagtatrabaho kasama ng mga tagapagkaloob ng pag-aalaga sa aking kalusugang pang-isip upang masuportahan ang aking pagpapagaling. 10. Bilang tumbas na resulta ng mga serbisyo na aking natatanggap, mas nakakaya kong gawin ang mga bagay na gusto kong gawin. 12545 Revised 08/06/18 Treatment Perception Survey (Adult) - Tagalog l o k u u a N i d n H i
n o y A g n a S a n s a k a a M l n o y A g n a S n a g n i l i k n k i i g n a a w y a l o k A n o y A g n a S i d n H i n o y A g n a S i d n H a n g n a S i d n H a n s a k a a M l 11. Naramdaman ko ang mabuting pagtanggap dito. 12. Higit sa lahat, nasiyahan ako sa sebisyong natanggap ko. 13. Nakuha ko ang lahat ng tulong/mga serbisyo na kailangan ko. 14. Aking irekomenda ang ahensya na ito sa aking kaibigan o miyembro ng pamilya. Mga Puna Huwag pong sulatan ng anumang impormasyon na magpapakilala sa inyo, kasama at hindi limitado sa inyong pangalan at/o numero ng telepono. Paki-sagutan ang mga sumusunod na tanong. 1. Gaano katagal ka nang tumatanggap ng mga serbisyo dito? Unang Bisita/Araw 2 linggo o mas konti pa Sobra sa 2 linggo 2. Kasarian Pagkilala (Paki-markahan ang lahat ng nauukol.) Ibang Kasarian Ayaw Sagutin Babae Iba pang pagkakakilanlan ng kasarian Lalaki 3. Lahi/Etniko (Paki-markahan ang lahat ng nauukol.) Latino Tubong Hawaii/Islang Pasipika Puti/Kawkaseyo Amerikanong Indian/Tubong Alaska Asiano Itim/Aprikanong Amerikano Iba Hindi Alam 4. Edad na Pagitan 18-25 26-35 36-45 46-55 56+ Salamat sa inyong panahong ginamit upang sagutin itong mga tanong! 12545 l o k u u a N i d n H i