Buod ng Pananalapi Impormasyon at Instruction Sheet Paano ako mag-a-apply para sa Tulong? Maaari kang mag-apply para sa tulong sa pamamagitan ng pagsagot sa Buod ng Pananalapi. Ano ang gagawin ko sa Buod ng Pananalapi pagkatapos punan ang lahat ng impormasyon? Puwede mong: 1) Ipadala sa mail sa Driscoll Children's Hospital, Attn: Admitting Office 1st Floor P.O. Box 6530 Corpus Christi, Texas 78466 o 2) O maaari mo itong ihulog sa Admitting Office na matatagpuan sa unang palapag ng ospital sa likod ng bilihan ng regalo anumang araw mula 7:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.. Kailangan ko bang magbigay ng anumang impormasyon sa aking aplikasyon? Oo. Magbigay ng kopya ng valid ID o Lisensiya ng Drayber sa Texas, pagpapatunay ng kita sa pamamagitan ng anumang dokumentong nakalista sa ibaba. 1 2 Paycheck Remittance 3 Buwis 4 Social Security 5 Workers' Comp 6 Liham na Naghahayag ng Kawalan ng Trabaho 7 Programa ng Gobyerno sa Pederal na Kita IRS Form W-2 8 Pagpapatunay ng Employer 9 Statement ng Bangko 10 Nakasulat na Pagpapatunay 13 Iba pa Kailan ko malalaman kung makatatanggap ako ng tulong sa aking bayarin sa ospital? Maaari kang makipag-ugnayan sa amin sa (361) 694-4758. Magbabayad ba ang Tulong Pinansyal sa Doktor at anumang iba pang mga bayarin para sa pagbisitang ito? Hindi. Hindi babayaran ng Tulong Pinansyal ng Driscoll Children's Hospital ang para sa Bayarin sa Doktor, pagbasa ng X-ray, at Ancillary Service. Anumang reseta o serbisyong hindi natanggap sa Driscoll Children's Hospital ay hindi sasaklawin. Kung hindi ako nakatanggap ng abiso at kailangan kong dalhin ang anak ko sa Driscoll, maaasikaso ba ang anak ko? Oo. Maasikaso ang anak mo. Habang nasa ospital, maaari kang makipag-usap sa isang pinansyal na tagapayo sa Admitting Office o sa ED discharge desk para magtanong tungkol sa status ng aplikasyon mo. 1
Buod ng Pananalapi IMPORMASYON NG APLIKANTE: Pangalan Kasarian □Lalaki □Babae Apelyido Pangalan Gitnang Pangalan Kaugnayan sa Pasyente?: □ Pasyente □Tatay □Nanay □Tagapagbantay Numero ng Telepono: ( )
Sino ang legal na responsable para sa pangangalagang medikal ng pasyente? Tatay Nanay Pareh Tagapagbantay: MGA MIYEMBRO NG SAMBAHAYAN: Pangalan Petsa ng Kapanganakan Kaugnayan sa Social Security IMPORMASYON NG PASYENTE: Pangalan lalaki babae Apelyido Social Security #: __________ - ________- ________ Pangalan Gitnang Pangalan Petsa ng Kapanganakan: buwan araw taon Lugar ng Kapanganakan: Lungsod/Estado Legal na residente ka ba ng Texas?: □Hindi □Oo Kung hindi?: □ Visa ng dumadalaw □Visa ng Estudyante □ May pahintulot na magtrabaho May Insurance ba ang Pasyente? □ Wala □Mayroon - Magbigay ng kopya ng insurance card Kung mayroon, sa pamamagitan nino: □Parehong Magulang □Nanay □Tatay □Pasyente □Iba pa Kung iba pa, ibigay ang pangalan at kaugnayan sa pasyente: Bansa: IMPORMASYON NG MAGULANG/TAGAPAGBANTAY NG PASYENTE: BUONG PANGALAN NG TATAY Apelyido Pangalan _ Numero ng Social Security: Gitnang Pangalan □Buhay pa □Patay na □Kasal □Walang asawa □Hiwalay □Diborsiyado □Biyudo Legal na residente ka ba ng Texas? □Oo □Hindi Address kung iba sa pasyente: Kalye: Lungsod:----------------------------------------------------------- Estado: Zip Code: Petsa ng Kapanganakan: Buwan-------------- Araw --------------- Taon ------------ Numero ng Telepono: ( )
Numero ng Telepono ng Negosyo: ( ) ----------- Trabaho: Pangalan ng Employer: Tagal ng Pagtatrabaho: Emp. Address: Lungsod: Zip: Numero ng telepono: Kabuoang Kita: $ kada araw. $ kita bawat oras Bilang ng oras na nagtatrabaho bawat linggo: □ Suweldo - exempt □ Walang Suweldo - nonexempt □ Iba pa Bayad? □Lingguhan □Kinsenas-katapusan □Buwanan □ Taunan 2
Buod ng Pananalapi BUONG PANGALAN NG NANAY Apelyido Pangalan _ Numero ng Social Security: Gitnang Pangalan □Buhay pa □Patay na □Kasal □Walang asawa □Hiwalay □Diborsiyado □Biyudo Legal na residente ka ba ng Texas? □Oo □Hindi Address kung iba sa pasyente: Kalye: Lungsod:----------------------------------------------------------- Estado: Zip Code: Petsa ng Kapanganakan: Buwan-------------- Araw --------------- Taon ------------ Numero ng Telepono: ( )
Numero ng Telepono ng Negosyo: ( ) ----------- Trabaho: Pangalan ng Employer: Tagal ng Pagtatrabaho: Emp. Address: Lungsod: Zip: Numero ng telepono: Kabuoang Kita: $ kada araw. $ kita bawat oras Bilang ng oras na nagtatrabaho bawat 3ingo: □ Suweldo - exempt □ Walang Suweldo - nonexempt □ Iba pa Bayad? □Lingguhan □Kinsenas-katapusan □Buwanan □ Taunan BUONG PANGALAN NG TAGAPAGBANTAY Apelyido Pangalan _ Numero ng Social Security: Gitnang Pangalan □Buhay pa □Patay na □Kasal □Walang asawa □Hiwalay □Diborsiyado □Biyudo Legal na residente ka ba ng Texas? □Oo □Hindi Address kung iba sa pasyente: Kalye: Lungsod:----------------------------------------------------------- Estado: Zip Code: Petsa ng Kapanganakan: Buwan-------------- Araw --------------- Taon ------------ Numero ng Telepono: ( )
Numero ng Telepono ng Negosyo: ( ) ----------- Trabaho: Pangalan ng Employer: Tagal ng Pagtatrabaho: Emp. Address: Lungsod: Zip: Numero ng telepono: Kabuoang Kita: $ kada araw. $ kita bawat oras Bilang ng oras na nagtatrabaho bawat linggo: □ Suweldo - exempt □ Walang Suweldo - nonexempt □ Iba pa Bayad? □Lingguhan □Kinsenas-katapusan □Buwanan □ Taunan MEDICAID AT IBA PANG BENEPISYO: Saklaw ba ng Medicaid ang pasyente? □Hindi □Oo Kung oo, ano ang numero ng Medicaid ng pasyente?: Numero ng Medicaid ng nanay?: Saklaw ba ng Medicare ang pasyente? □Hindi □Oo Kung oo, ano ang numero ng Medicare?: Tingnan ang iba pang mga benepisyong natatanggap: □Halaga ng mga Food Stamp$: □WIC □Iba pa: Ang pasyente ba o ibang miyembro ng sambahayan ay tumatanggap ng mga benepisyo mula sa ibang programa, mga aktibidad sa pangangalap ng pondo, mga espesyal na charity, mga regalo, at/o mga donasyon?: □Hindi □Oo Kung oo, pakilista: 1. 2. Amt$: Amt$: 3
Buod ng Pananalapi IBA PANG PINAGMUMULAN NG KITA: Lagyan ng tsek ang Oo o Hindi sa bawat item at ilagay ang halaga kung ang sagot ay oo Uri Hindi Oo Kung Oo, $ Natanggap / bawat buwan Uri Hindi Oo Kung Oo, $ Natanggap / bawat buwan Suporta sa anak Social Security Social Security Disability/SSI Benepisyo ng mga Survivor sa Social Security Workman's Compensation Unemployment Comp Pinaparentang Pag-aari Kita sa Kapansanan TANF Iba pa KALAGAYAN NG PAMUMUHAY: (magtsek ng isa) □ Sariling bahay □ Nangungupahan □ Nakatira sa Kaibigan / Kamag-anak □ Walang permanenteng Address BUWANANG GASTUSIN: Bayad Gastusin Pabahay Tubig/gas/kuryente Pagkain Bayad utang Halaga ng Pag-aari Gastusin Tagapag-alaga Sasakyan Insurance ng sasakyan Kabuuan Bayad Halagang Babayaran HALAGA NG MGA ASSET: 1 Mayroon ka bang ibang real estate (hindi kasama ang bahay mo)? 2 May bukirin ka ba? 3 4 5 6 Checking Account? Savings Account? Cash value ng insurance sa buhay? Sasakyan? □Wala □Mayroon □Hindi □Hindi □Hindi □Hindi □Hindi Klase Kung oo, magkano ang kasalukuyang halaga? Kung oo, ano ang kasalukuyang halaga sa merkado? Kung oo, ano ang pangalan ng bangko? Kung oo, ano ang pangalan ng bangko? Kung oo, pangalan ng Insurance □Oo □Oo □Oo □Oo □Oo Modelo Taon $ $ Halagang Babayaran 7 8 Kung mayroon, ilista ang Klase/Modelo/Taon/Halagang Babayaran>>> Kung mayroon, ilista ang Klase/Modelo/Taon/Halagang Babayaran>>> Tantiyahin ang halaga ng medikal na bayarin sa NAKARAANG TATLONG BUWAN: $ KANINO KAMI MAKIKIPAG-UGNAYAN KUNG KAILANGAN KA NAMIN? Pangalan: Numero ng telepono: SERTIPIKASYON AT PAGLALABAS NG IMPORMASYON Sa pamamagitan nito, pinatutunayan ko na ang impormasyon sa itaas ay tama. Ibinibigay ko rin sa Driscoll Children's Hospital ang pahintulot ko na maglabas ng anumang medikal o pinansyal na impormasyon, na maaaring tumulong sa ospital na makahanap ng tulong sa pagbabayad ng mga bayarin sa pagka-ospital ng aking anak. Lagda ng Magulang/Tagapagbantay: X Petsa: X Petsa: Para Lang sa Opisina: Pangalan ng Tagasuri: Kuwalipikado? □Hindi □Oo % 4