PAGPAPAUBAYA NG PANANAGUTAN, PANGAKONG HINDI MAGDEDEMANDA, PAGTANGGAP NG PANGANIB AT PAGSANG-AYON NA MAGBAYAD NG MGA PAGHAHABOL Aktibidad: (Mga) Petsa at (Mga) Oras ng Aktibidad: (Mga) Lugar ng Aktibidad: Bilang pagsasaalang-alang ng pagpapahintulot na lumahok sa Aktibidad na binanggit sa itaas, sa ngalan ko at ng aking pinakamalapit na kamag-anak, tagapagmana, kinatawan, at itinalaga, pinapalaya, pinapaubaya, at pinapakawala ko mula sa lahat ng pananagutan at pangakong hindi idemanda ang Estado ng California, ang mga Katiwala ng The California State University, California State University, [campus name] at kanilang mga empleyado, opisyal, direktor, boluntaryo at ahente (magkakasama, tinatawag na "Unibersidad") mula sa anuman at lahat ng pananagutan o paghahabol, kabilang ang mga paghahabol sa kapabayaan ng Unibersidad, na nagresulta sa anumang pisikal o sikolohikal na pinsala (kabilang ang pagkaparalisa at kamatayan), pagkakasakit, pinsala, pagkawala ng ari-arian, o pinansyal o emosyonal na kawalan na maaari kong maranasan dahil sa aking pakikilahok sa Aktibidad, kabilang ang pagbiyahe papunta sa, mula sa at sa oras ng Aktibidad. Boluntaryo akong lumalahok sa Aktibidad na ito. Alam ko ang mga panganib na nauugnay sa pagbiyahe papunta sa/mula sa at pakikilahok sa Aktibidad na ito, na kinabibilangan ng, ngunit hindi limitado sa pisikal o sikolohikal na pinsala, pananakit, pagdurusa, pagkakasakit, pagkakadispigura, pansamantala o permanenteng kapansanan (kasama ang pagkaparalisa), pinansyal o emosyonal na kawalan, at/o pagkamatay. Nauunawaan ko na ang mga pinsalang ito o kinalabasan ay maaaring mangyari mula sa aking sariling pagkilos, kawalan ng aksyon o kapabayaan, o sa pagkilos, kawalan ng aksyon o kapabayaan ng ibang tao; mga kondisyong nauugnay sa biyahe; o ang kondisyon ng (mga) lugar ng Aktibidad. Gayunpaman, tinatanggap ko ang lahat ng nauugnay na panganib, na alam ko o hindi ko alam, tungkol sa aking pakikilahok sa Aktibidad, kabilang ang anumang nauugnay na paggamit ng mga pasilidad o lugar at anumang pagbiyahe papunta sa, mula sa, at/o sa oras ng Aktibidad.
Sumasang-ayon akong magbayad-pinsala at hindi papanagutin ang Unibersidad para sa anuman at lahat ng paghahabol, pagkilos, paghahabla, gastos, bayarin, at pananagutan para sa anumang pinsala sa akin at para sa anumang pinsala sa aking ari-arian o gamit na nagmula sa o sanhi ng aking pakikilahok sa Aktibidad, kabilang ang anumang pinsala na magaganap sa panahon ng paggamit ng mga pasilidad o lugar ng Unibersidad at anumang pagbiyahe papunta sa, mula sa at/o sa oras ng Aktibidad. Kung magtamo ang Unibersidad ng anuman sa mga uring ito ng gastusin, sumasang-ayon akong i-reimburse ang Unibersidad. Kung kailangan ko ng medikal na paggamot, sumasang-ayon akong maging pinansyal na responsable para sa anumang gastusing natamo bilang resulta ng naturang paggamot. Alam ko at nauunawaan ko na dapat akong magkaroon ng sarili kong segurong pangkalusugan. Ako ay 18 taong gulang pataas. Nauunawaan ko ang mga legal na kahihinatnan ng pagpirma ng dokumentong ito, kabilang ang (a) pagpapalaya sa Unibersidad mula sa lahat ng pananagutan, (b) pagpangakong hindi idemanda ang Unibersidad, (c) at pagtanggap ng lahat ng maaaring panganib mula sa pakikilahok sa Aktibidad, kabilang ang pagbiyahe papunta sa, mula sa at sa oras ng Aktibidad. Nauunawaan ko na ang dokumentong ito ay isinulat upang maging kasing-lawak at inklusibo ng legal na pinahihintulutan ng Estado ng California. Sumasang-ayon ako na kung hindi ituring na balido o mapapatupad ang anumang bahagi, patuloy akong matatali sa mga natitirang tuntunin. [Kung sakaling may anumang pagsasalin sa banyagang wika ang inilakip dito ng Unibersidad, ang wikang Ingles na bersyon ng dokumentong ito ang magiging bersyon na may awtoridad. Ang wikang Ingles na bersyon ang may kontrol sa lahat ng aspeto at mananaig kung sakaling may anumang hindi pagkakaayon sa isinaling bersyon].
Nabasa ko ang dokumentong ito sa kabuuan nito, ganap na nauunawaan ang mga tuntunin nito, at kinukumpirma na malaya at boluntaryo ko itong pinipirmahan. Walang ibang representasyon patungkol sa legal na epekto ng dokumentong ito ang isinagawa sa akin. Lagda ng Kalahok: Pangalan ng Kalahok (i-print): Petsa: Kung wala pang 18 taong gulang ang Kalahok: Ako na magulang/legal na tagapag-alaga ng Kalahok na tinukoy sa itaas ay sumasang-ayon sa lahat ng nakasaad sa itaas sa ngalan ng Kalahok Pangalan ng Magulang/Tagapag-alaga (i-print): Lagda ng Magulang/Tagapag-alaga: Petsa: