PAUNAWA NG MGA PRIVACY PRACTICE Petsa ng Pagkabisa: Oktubre 17, 2022 INILALARAWAN NG NOTICE NA ITO KUNG PAANO MAAARING GAMITIN AT IBUNYAG ANG MEDIKAL NA IMPORMASYON TUNGKOL SA IYO AT PAANO KA MAKAKUHA NG ACCESS SA IMPORMASYON NA ITO. PAKISUYONG REPASUHIN ITONG MABUTI. Inaatasan kami ng batas na protektahan ang pagkapribado ng impormasyong pangkalusugan na maaaring magbunyag ng iyong pagkakakilanlan, at bigyan ka ng kopya ng pabatid na ito, na naglalarawan sa mga privacy practice ng impormasyong pangkalusugan ng aming medikal na kasanayan, mga medikal na tauhan nito at mga kaakibat na tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na sama-samang nagsasagawa ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan kasama ng aming medikal na kasanayan, kabilang ang mga manggagamot na nagbibigay ng mga serbisyo sa aming mga opisina. Ang isang kopya ng aming kasalukuyang paunawa ay palaging ipo-post sa lahat ng mga lugar ng pagpaparehistro. Makakakuha ka rin ng sarili mong mga kopya sa pamamagitan ng pagtawag sa health center. Kung mayroon kang anumang mga katanungan tungkol sa abisong ito o nais ng karagdagang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa health center. ANONG IMPORMASYON SA KALUSUGAN ANG PROTEKTAHAN 1
Kami ay nakatuon sa pagprotekta sa pagkapribado ng impormasyong nakakalap namin tungkol sa iyo habang nagbibigay ng mga serbisyong nauugnay sa kalusugan. Ang ilang mga halimbawa ng protektadong impormasyong pangkalusugan ay kinabibilangan ng impormasyon na nagsasaad na ikaw ay isang pasyente ng aming medikal na kasanayan o tumatanggap ng mga serbisyong nauugnay sa kalusugan mula sa aming pagsasanay, impormasyon tungkol sa iyong kalagayan sa kalusugan, impormasyon sa ngipin, genetic na impormasyon, o impormasyon tungkol sa iyong mga benepisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa ilalim ng isang insurance plano, bawat isa kapag isinama sa pagtukoy ng impormasyon, tulad ng iyong pangalan, address, social security number o numero ng telepono. KINAKAILANGAN PARA SA NAKASULAT NA PAHINTULOT Sa pangkalahatan, kukunin namin ang iyong nakasulat na awtorisasyon bago gamitin ang iyong impormasyon sa kalusugan o ibahagi ito sa iba sa labas ng aming medikal na kasanayan. May ilang partikular na sitwasyon kung saan kailangan naming makuha ang iyong nakasulat na awtorisasyon bago gamitin ang iyong impormasyon sa kalusugan o ibahagi ito, kasama sa mga sitwasyong ito ang: Marketing. Hindi namin maaaring ibunyag ang alinman sa iyong impormasyong pangkalusugan para sa mga layunin ng marketing kung ang aming medikal na kasanayan ay makakatanggap ng direkta o hindi direktang pinansiyal na kabayarang hindi makatuwirang nauugnay sa gastos ng aming medikal na kasanayan sa paggawa ng komunikasyon. Pagbebenta ng Protektadong Impormasyon sa Kalusugan. Hindi namin ibebenta ang iyong protektadong impormasyon sa kalusugan sa mga ikatlong partido. Ang pagbebenta ng protektadong impormasyon sa kalusugan, gayunpaman, ay hindi kasama ang isang pagsisiwalat para sa mga layunin ng pampublikong kalusugan, para sa mga layunin ng pananaliksik kung saan ang aming medikal na kasanayan ay makakatanggap lamang ng bayad para sa aming 2
mga gastos sa paghahanda at paghahatid ng impormasyong pangkalusugan, para sa paggamot at mga layunin ng pagbabayad, para sa pagbebenta , paglipat, pagsasanib o pagsasama-sama ng lahat o bahagi ng aming medikal na kasanayan, para sa isang business associate o subcontractor nito na magsagawa ng mga tungkulin sa pangangalagang pangkalusugan sa ngalan ng aming medikal na kasanayan, o para sa iba pang mga layunin ayon sa kinakailangan at pinahihintulutan ng batas. Kung bibigyan mo kami ng nakasulat na awtorisasyon, maaari mong bawiin ang nakasulat na awtorisasyon na iyon anumang oras, maliban sa lawak na umasa na kami dito. Upang bawiin ang isang nakasulat na awtorisasyon, mangyaring sumulat sa Compliance Officer sa aming klinika. Maaari mo ring simulan ang paglipat ng iyong mga tala sa ibang tao sa pamamagitan ng pagkumpleto ng nakasulat na form ng awtorisasyon. PAANO NAMIN MAAARING GAMITIN AT IBUNYAG ANG IYONG IMPORMASYON SA KALUSUGAN NA WALANG IYONG NAKASULAT NA PAHINTULOT May ilang sitwasyon kung kailan hindi namin kailangan ang iyong nakasulat na pahintulot bago gamitin ang iyong impormasyon sa kalusugan o ibahagi ito sa iba, kabilang ang: 1. Paggamot, Pagbabayad at Mga Operasyon sa Pangangalagang Pangkalusugan. Paggamot. Maaari naming ibahagi ang iyong impormasyon sa kalusugan sa mga doktor o nars sa medikal na kasanayan na kasangkot sa pag-aalaga sa iyo, at maaari naman nilang gamitin ang impormasyong iyon upang masuri o magamot ka. Maaaring ibahagi ng isang doktor sa aming medikal na kasanayan ang iyong impormasyon sa kalusugan sa isa pang doktor upang matukoy kung paano ka i- diagnose o gagamutin. Maaari ding ibahagi ng iyong doktor ang iyong impormasyong pangkalusugan sa isa pang doktor kung saan ka ni-refer para sa karagdagang pangangalagang pangkalusugan. 3
Pagbabayad. Maaari naming gamitin ang iyong impormasyon sa kalusugan o ibahagi ito sa iba upang makakuha kami ng bayad para sa iyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Halimbawa, maaari kaming magbahagi ng impormasyon tungkol sa iyo sa iyong kumpanya ng segurong pangkalusugan upang makakuha ng reimbursement pagkatapos naming gamutin ka. Sa ilang mga kaso, maaari kaming magbahagi ng impormasyon tungkol sa iyo sa iyong kompanya ng segurong pangkalusugan upang matukoy kung sasakupin nito ang iyong paggamot. Mga Operasyon sa Pangangalagang Pangkalusugan. Maaari naming gamitin ang iyong impormasyon sa kalusugan o ibahagi ito sa iba upang maisagawa ang aming mga operasyon sa negosyo. Halimbawa, maaari naming gamitin ang iyong impormasyong pangkalusugan upang suriin ang pagganap ng aming mga tauhan sa pangangalaga sa iyo, o upang turuan ang aming mga tauhan kung paano pagbutihin ang pangangalaga na ibinibigay nila para sa iyo. 2. Mga Paalala sa Paghirang, Mga Alternatibo sa Paggamot, Mga Benepisyo at Serbisyo. Sa kurso ng pagbibigay ng paggamot sa iyo, maaari naming gamitin ang iyong impormasyon sa kalusugan upang makipag-ugnayan sa iyo na may paalala na mayroon kang appointment para sa paggamot, mga serbisyo o pag- refill ng gamot o upang magrekomenda ng mga posibleng alternatibo sa paggamot o mga benepisyo at serbisyong nauugnay sa kalusugan na maaaring maging interesado sa iyo. 3. Mga Kasosyo sa Negosyo. Maaari naming ibunyag ang iyong impormasyong pangkalusugan sa mga kontratista, ahente at iba pang "kasosyo sa negosyo" na nangangailangan ng impormasyon upang matulungan kami sa pagkuha ng bayad o pagsasagawa ng aming mga operasyon sa negosyo. Halimbawa, maaari naming ibahagi ang iyong impormasyon sa kalusugan sa isang kumpanya sa pagsingil na tumutulong sa amin na makakuha ng bayad mula sa iyong kompanya ng seguro, o maaari naming ibahagi ang iyong impormasyon sa kalusugan sa isang accounting firm o law firm na nagbibigay ng propesyonal na payo sa amin. Kung isisiwalat namin ang iyong impormasyong pangkalusugan sa isang kasosyo 4
sa negosyo, magkakaroon kami ng nakasulat na kontrata upang matiyak na pinoprotektahan din ng aming kasosyo sa negosyo ang privacy ng iyong impormasyong pangkalusugan. Kung ibinunyag ng aming kasosyo sa negosyo ang iyong impormasyong pangkalusugan sa isang subcontractor o vendor, ang kasosyo sa negosyo ay magkakaroon ng nakasulat na kontrata upang matiyak na pinoprotektahan din ng subcontractor o vendor ang privacy ng impormasyon. 4. Mga Kaibigan at Pamilya na Itinalagang Kasangkot sa Iyong Pangangalaga. Kung hindi ka tututol, maaari naming ibahagi ang iyong impormasyon sa kalusugan sa isang miyembro ng pamilya, kamag-anak, o malapit na personal na kaibigan na kasangkot sa iyong pangangalaga o pagbabayad para sa iyong pangangalaga, kabilang ang pagkamatay mo. 5. Katibayan ng Pagbabakuna. Maaari naming ibunyag ang patunay ng pagbabakuna ng isang bata sa isang paaralan, tungkol sa isang bata na isang mag-aaral o inaasahang mag-aaral ng paaralan, ayon sa hinihiling ng Estado o iba pang batas, kung ang isang magulang, tagapag-alaga, ibang tao na kumikilos sa loco parentis, o isang pinalaya menor de edad, ay nagpapahintulot sa amin na gawin ito, ngunit hindi namin kailangan ng nakasulat na pahintulot. 6. Emergency o Pampublikong Pangangailangan. Mga Kagipitan o Ayon sa Iniaatas ng Batas. Maaari naming gamitin o isiwalat ang iyong impormasyong pangkalusugan kung kailangan mo ng pang- emerhensiyang paggamot o kung inaatasan kami ng batas na gamutin ka. Maaari naming gamitin o ibunyag ang iyong impormasyong pangkalusugan kung hinihiling sa amin ng batas na gawin ito, at aabisuhan ka namin tungkol sa mga paggamit at pagsisiwalat na ito kung kinakailangan ng batas. Mga Aktibidad sa Pampublikong Kalusugan. Maaari naming ibunyag ang iyong impormasyong pangkalusugan sa mga awtorisadong opisyal ng pampublikong kalusugan (o isang dayuhang ahensya ng gobyerno na nakikipagtulungan sa mga 5
naturang opisyal) upang maisagawa nila ang kanilang mga aktibidad sa pampublikong kalusugan sa ilalim ng batas, tulad ng pagkontrol sa sakit o mga panganib sa kalusugan ng publiko. Maaari rin naming ibunyag ang iyong impormasyong pangkalusugan sa isang tao na maaaring nalantad sa isang nakakahawang sakit o nasa panganib na mahawa o magkalat ng sakit kung pinahihintulutan ng batas. Maaari naming ibunyag ang katibayan ng pagbabakuna ng isang bata sa isang paaralan, kung kinakailangan ng Estado o iba pang batas, kung kukunin at idodokumento namin ang kasunduan para sa pagsisiwalat mula sa magulang, tagapag-alaga, taong kumikilos sa loco parentis, isang pinalaya na menor de edad, o isang nasa hustong gulang. At sa wakas, maaari kaming maglabas ng ilang impormasyong pangkalusugan tungkol sa iyo sa iyong tagapag-empleyo kung kinukuha kami ng iyong tagapag-empleyo upang bigyan ka ng pisikal na pagsusulit at natuklasan namin na mayroon kang pinsala o sakit na nauugnay sa trabaho na dapat malaman ng iyong employer upang makasunod sa mga batas sa trabaho. Mga Biktima ng Pang-aabuso, Pagpapabaya o Karahasan sa Tahanan. Maaari naming ilabas ang iyong impormasyon sa kalusugan sa isang awtoridad sa pampublikong kalusugan na awtorisadong tumanggap ng mga ulat ng pang- aabuso, pagpapabaya, o karahasan sa tahanan. Mga Aktibidad sa Pangangasiwa sa Kalusugan. Maaari naming ilabas ang iyong impormasyong pangkalusugan sa mga ahensya ng gobyerno na awtorisadong magsagawa ng mga pag-audit, pagsisiyasat, at pag-inspeksyon sa aming mga pasilidad. Sinusubaybayan ng mga ahensya ng gobyerno na ito ang pagpapatakbo ng sistema ng pangangalagang pangkalusugan, mga programa sa benepisyo ng gobyerno tulad ng Medicare at Medicaid, at pagsunod sa mga programang pangregulasyon ng pamahalaan at mga batas sa karapatang sibil. 6
Mga Paghahabla at Pagtatalo. Maaari naming ibunyag ang iyong impormasyong pangkalusugan kung inutusan kami na gawin ito ng isang hukuman o administratibong tribunal na humahawak sa isang demanda o iba pang hindi pagkakaunawaan. Maaari rin naming ibunyag ang iyong impormasyon bilang tugon sa isang subpoena, kahilingan sa pagtuklas, o iba pang legal na kahilingan ng ibang taong sangkot sa hindi pagkakaunawaan, ngunit kung kinakailangan lamang ng hudisyal o iba pang pag-apruba o kinakailangang awtorisasyon. Pagpapatupad ng Batas. Maaari naming ibunyag ang iyong impormasyong pangkalusugan sa mga opisyal ng pagpapatupad ng batas para sa ilang partikular na dahilan, tulad ng pagsunod sa mga utos ng hukuman, pagtulong sa pagkilala sa mga takas o lokasyon ng mga nawawalang tao, kung pinaghihinalaan namin na ang iyong pagkamatay ay nagresulta mula sa isang krimen, o kung kinakailangan, upang mag-ulat ng krimen na naganap sa aming ari-arian o sa labas ng lugar sa isang medikal na emergency. Para Maiwasan ang Isang Malubha At Napipintong Banta sa Kalusugan O Kaligtasan. Maaari naming gamitin ang iyong impormasyon sa kalusugan o ibahagi ito sa iba kung kinakailangan upang maiwasan ang isang seryoso at napipintong banta sa iyong kalusugan o kaligtasan, o sa kalusugan o kaligtasan ng ibang tao o ng publiko. Sa ganitong mga kaso, ibabahagi lang namin ang iyong impormasyon sa isang taong makakatulong na maiwasan ang pagbabanta. Maaari rin naming ibunyag ang iyong impormasyong pangkalusugan sa mga opisyal ng pagpapatupad ng batas kung sasabihin mo sa amin na lumahok ka sa isang marahas na krimen na maaaring nagdulot ng malubhang pisikal na pinsala sa ibang tao (maliban kung inamin mo ang katotohanang iyon habang nasa pagpapayo), o kung matukoy namin na nakatakas ka mula sa legal na pag-iingat (tulad ng isang bilangguan o institusyong pangkalusugan ng isip). Mga Aktibidad sa Pambansang Seguridad at Intelligence O Mga Serbisyong Proteksiyon. Maaari naming ibunyag ang iyong impormasyong pangkalusugan sa 7
mga awtorisadong opisyal ng pederal na nagsasagawa ng mga aktibidad sa pambansang seguridad at paniktik o nagbibigay ng mga serbisyong proteksiyon sa Pangulo o iba pang mahahalagang opisyal. Militar at Beterano. Kung ikaw ay nasa Armed Forces, maaari naming ibunyag ang impormasyong pangkalusugan tungkol sa iyo sa naaangkop na mga awtoridad ng command ng militar para sa mga aktibidad na sa tingin nila ay kinakailangan upang maisagawa ang kanilang misyon sa militar. Maaari rin kaming maglabas ng impormasyong pangkalusugan tungkol sa mga dayuhang tauhan ng militar sa naaangkop na awtoridad ng dayuhang militar. Mga Inmates at Correctional Institutions. Kung ikaw ay isang bilanggo o ikaw ay nakakulong ng isang opisyal ng pagpapatupad ng batas, maaari naming ibunyag ang iyong impormasyon sa kalusugan sa mga opisyal ng bilangguan o mga opisyal ng pagpapatupad ng batas kung kinakailangan upang mabigyan ka ng pangangalagang pangkalusugan, o upang mapanatili ang kaligtasan, seguridad, at maayos na kaayusan sa lugar kung saan ka nakakulong. Kabilang dito ang pagbabahagi ng impormasyon na kinakailangan upang maprotektahan ang kalusugan at kaligtasan ng iba pang mga bilanggo o mga taong sangkot sa pangangasiwa o pagdadala ng mga bilanggo. Workers' Compensation. Maaari naming ibunyag ang iyong impormasyon sa kalusugan para sa kompensasyon ng mga manggagawa o mga katulad na programa na nagbibigay ng mga benepisyo para sa mga pinsalang nauugnay sa trabaho. Mga Coroner, Medical Examiner at Funeral Director. Kung sakaling mamatay ka, maaari naming ibunyag ang iyong impormasyon sa kalusugan sa isang coroner o medikal na tagasuri. Maaari rin naming ilabas ang impormasyong ito sa 8
mga direktor ng punerarya kung kinakailangan upang maisagawa ang kanilang mga tungkulin. Donasyon ng Organ at Tissue. Sa kaganapan ng iyong kamatayan o nalalapit na kamatayan, maaari naming ibunyag ang iyong impormasyong pangkalusugan sa mga organisasyong kumukuha o nag-iimbak ng mga organo, mata, o iba pang tisyu upang maimbestigahan ng mga organisasyong ito kung posible ang donasyon o paglipat sa ilalim ng mga naaangkop na batas. 7. Ganap na Hindi Nakilala o Bahagyang Hindi Natukoy na Impormasyon. Maaari naming gamitin at ibunyag ang iyong impormasyong pangkalusugan kung inalis namin ang anumang impormasyon na may potensyal na makilala ka upang ang impormasyong pangkalusugan ay "ganap na hindi natukoy." Maaari rin naming gamitin at isiwalat ang impormasyong pangkalusugan na "bahagyang hindi nakilala" tungkol sa iyo kung ang taong tatanggap ng impormasyon ay pumirma ng isang kasunduan upang protektahan ang privacy ng impormasyon ayon sa kinakailangan ng batas ng pederal at estado. Ang bahagyang hindi natukoy na impormasyong pangkalusugan ay hindi maglalaman ng anumang impormasyon na direktang makikilala sa iyo (tulad ng iyong pangalan, address ng kalye, numero ng social security, numero ng telepono, numero ng fax, address ng elektronikong mail, address ng website, o numero ng lisensya). 8. Mga Sinasadyang Pagbubunyag. Bagama't gagawa kami ng mga makatwirang hakbang upang mapangalagaan ang privacy ng iyong impormasyong pangkalusugan, ang ilang partikular na pagbubunyag ng iyong impormasyong pangkalusugan ay maaaring mangyari sa panahon o bilang isang hindi maiiwasang resulta ng aming pinahihintulutang paggamit o pagsisiwalat ng iyong impormasyong pangkalusugan. Halimbawa, sa panahon ng sesyon ng paggamot, maaaring makita ng ibang mga pasyente sa lugar ng paggamot o waiting room, o marinig ang talakayan ng iyong impormasyon sa kalusugan. O, sa panahon ng telehealth session, bagama't ang iyong provider sa mabuting loob ay pangalagaan ang iyong impormasyon at humiling ng pribadong setting para sa 9
appointment, maaari mong piliin na magkaroon ng telehealth session sa isang hindi pribadong lokasyon o sa isang silid kung saan hindi ka nag-iisa. 9. Pagkalap ng Pondo. Maaari naming gamitin o ibunyag ang iyong demograpikong impormasyon, kabilang ang, pangalan, address, iba pang impormasyon sa pakikipag-ugnayan, edad, kasarian, at petsa ng kapanganakan, mga petsa ng impormasyon ng serbisyong pangkalusugan, impormasyon ng departamento ng serbisyo, manggagamot na gumagamot, impormasyon sa kinalabasan, at katayuan ng segurong pangkalusugan para sa mga layunin ng pangangalap ng pondo. Sa bawat pakikipag-ugnayan sa pangangalap ng pondo na ginawa sa iyo, magkakaroon ka ng pagkakataong mag-opt out sa pagtanggap ng anumang karagdagang komunikasyon sa pangangalap ng pondo. Bibigyan ka rin namin ng pagkakataong mag-opt in muli upang makatanggap ng mga ganoong komunikasyon kung dapat mong piliin na gawin ito. 10. Mga Pagbabago sa Abisong Ito. Inilalaan namin ang karapatang baguhin ang pabatid na ito anumang oras at gawing epektibo ang binago o binagong paunawa sa hinaharap. Aabisuhan ka namin ng anumang mga pagbabago. IYONG MGA KARAPATAN NA ACCESS AT KONTROL ANG IYONG IMPORMASYON SA KALUSUGAN Mayroon kang mga sumusunod na karapatan upang ma-access at kontrolin ang iyong impormasyon sa kalusugan: 1. Karapatan na Siyasatin at Kopyahin ang mga Tala. May karapatan kang siyasatin at kumuha ng kopya ng alinman sa iyong impormasyong pangkalusugan na maaaring gamitin upang gumawa ng mga desisyon tungkol sa iyo at sa iyong paggamot hangga't pinananatili namin ang impormasyong ito sa aming mga talaan, kabilang ang mga talaan ng medikal, dental, at pagsingil. Upang siyasatin o makakuha ng kopya ng iyong impormasyong pangkalusugan, mangyaring isumite ang iyong kahilingan nang nakasulat sa health center. Kung humiling ka ng kopya ng impormasyon, maaari kaming maningil ng bayad para sa mga gastos 10
sa pagkopya, pagpapadala sa koreo o iba pang mga supply na ginagamit namin upang matupad ang iyong kahilingan. Kung gusto mo ng elektronikong kopya ng iyong impormasyong pangkalusugan, bibigyan ka namin ng kopya sa elektronikong anyo at pormat gaya ng hinihiling hangga't madali naming maipalabas ang naturang impormasyon sa hiniling na porma. Kung hindi, makikipagtulungan kami sa iyo upang magbigay ng nababasang electronic form at format gaya ng napagkasunduan. 2. Karapatan na Baguhin ang mga Tala. Kung naniniwala ka na ang impormasyong pangkalusugan na mayroon kami tungkol sa iyo ay hindi tama o hindi kumpleto, maaari mong hilingin sa amin na amyendahan ang impormasyon hangga't ang impormasyon ay nakatago sa aming mga talaan sa pamamagitan ng pagsulat sa amin. Dapat kasama sa iyong kahilingan ang mga dahilan kung bakit sa tingin mo ay dapat naming gawin ang pag-amyenda. Kung tatanggihan namin ang bahagi o lahat ng iyong kahilingan, magbibigay kami ng nakasulat na paunawa na nagpapaliwanag sa aming mga dahilan sa paggawa nito. Magkakaroon ka ng karapatang magkaroon ng ilang partikular na impormasyon na may kaugnayan sa iyong hiniling na pagbabago na kasama sa iyong mga talaan. 3. Karapatan sa Accounting of Disclosures. May karapatan kang humiling ng "accounting of disclosures," na isang listahan na may impormasyon tungkol sa kung paano namin ibinahagi ang iyong impormasyon sa kalusugan sa iba. Upang makakuha ng form ng kahilingan para sa accounting ng mga pagsisiwalat, mangyaring sumulat sa Compliance Officer. May karapatan kang makatanggap ng isang listahan bawat 12 buwang panahon nang libre. Gayunpaman, maaari ka naming singilin para sa halaga ng pagbibigay ng anumang karagdagang mga listahan sa parehong 12-buwang yugto. 4. Karapatan na Makatanggap ng Abiso ng isang Paglabag. May karapatan kang maabisuhan kung may posibleng kompromiso ng iyong hindi secure na protektadong impormasyong pangkalusugan sa loob ng animnapung (60) araw mula nang matuklasan ang paglabag. Kasama sa paunawa ang isang 11
paglalarawan ng nangyari, kabilang ang petsa, ang uri ng impormasyong kasangkot sa paglabag, mga hakbang na dapat mong gawin upang protektahan ang iyong sarili mula sa potensyal na pinsala, isang maikling paglalarawan ng pagsisiyasat sa paglabag, pagpapagaan ng pinsala sa iyo at proteksyon laban sa karagdagang mga paglabag at mga pamamaraan sa pakikipag-ugnayan upang masagot ang iyong mga katanungan. 5. Karapatang Humiling ng Mga Paghihigpit. May karapatan kang humiling na higpitan pa namin ang paraan ng paggamit at pagsisiwalat ng iyong impormasyong pangkalusugan upang gamutin ang iyong kondisyon, mangolekta ng bayad para sa paggamot na iyon, patakbuhin ang aming mga normal na operasyon ng negosyo o ibunyag ang impormasyon tungkol sa iyo sa pamilya o mga kaibigan na kasangkot sa iyong pangangalaga. May karapatan ka ring humiling na ang iyong impormasyong pangkalusugan ay hindi ibunyag sa isang planong pangkalusugan kung binayaran mo nang buo ang mga serbisyo, at ang pagsisiwalat ay hindi kinakailangan ng batas. Ang kahilingan para sa paghihigpit ay mailalapat lamang sa partikular na serbisyong iyon. Kakailanganin mong humiling ng paghihigpit para sa bawat serbisyo pagkatapos noon. Upang humiling ng mga paghihigpit, mangyaring sumulat sa Compliance Officer. Hindi kami kinakailangang sumang-ayon sa iyong kahilingan para sa isang paghihigpit, at sa ilang mga kaso ang paghihigpit na iyong hinihiling ay maaaring hindi payagan sa ilalim ng batas. Gayunpaman, kung sumasang-ayon kami, mapapatali kami sa aming kasunduan maliban kung kailangan ang impormasyon upang mabigyan ka ng pang-emerhensiyang paggamot o sumunod sa batas. Sa sandaling sumang- ayon kami sa isang paghihigpit, mayroon kang karapatan na bawiin ang paghihigpit anumang oras. Sa ilalim ng ilang pagkakataon, magkakaroon din kami ng karapatang bawiin ang paghihigpit hangga't aabisuhan ka namin bago gawin ito. 6. Karapatang Humiling ng Kumpidensyal na Komunikasyon. May karapatan kang humiling na makipag-ugnayan kami sa iyo tungkol sa iyong mga usaping medikal at/o dental sa mas kumpidensyal na paraan, tulad ng pagtawag sa iyo sa trabaho sa halip na sa bahay, sa pamamagitan ng pag-abiso sa kasamahan sa 12
pagpaparehistro na tumutulong sa iyo. Hindi namin itatanong sa iyo ang dahilan ng iyong kahilingan, at susubukan naming tanggapin ang lahat ng makatwirang kahilingan. 7. Karapatan na Kumilos ang Isang Tao Para sa Iyo. May karapatan kang pangalanan ang isang personal na kinatawan na maaaring kumilos sa ngalan mo upang kontrolin ang pagkapribado ng iyong impormasyong pangkalusugan. Ang mga magulang at tagapag-alaga ay karaniwang may karapatang kontrolin ang privacy ng impormasyong pangkalusugan tungkol sa mga menor de edad maliban kung ang mga menor de edad sa ilang partikular na sitwasyon ay pinahihintulutan ng batas na kumilos para sa kanilang sarili. 8. Karapatan na Makakuha ng Kopya ng Mga Paunawa. Kung natatanggap mo ang notice na ito sa elektronikong paraan, mayroon kang karapatan sa isang papel na kopya ng notice na ito. Maaari naming baguhin ang aming mga kasanayan sa privacy paminsan-minsan. Kung gagawin namin, babaguhin namin ang paunawang ito at magpo-post ng anumang binagong paunawa sa aming lugar ng pagpaparehistro at sa aming website. 9. Karapatang Magsampa ng Reklamo. Kung naniniwala kang nilabag ang iyong mga karapatan sa privacy, maaari kang magsampa ng reklamo sa amin sa pamamagitan ng pagtawag sa Compliance Officer, Denise Pronesti sa 808-622- 1618, o sa Kalihim ng Department of Health and Human Services sa hhs.gov. Ang medikal na kasanayan ay hindi magtatagal ng paggamot o gagawa ng aksyon laban sa iyo para sa paghahain ng reklamo. 10. Paggamit at Pagbubunyag Kung Saan Maaaring Mag-apply ang Mga Espesyal na Proteksyon. Ang ilang uri ng impormasyon, gaya ng impormasyong nauugnay sa HIV, impormasyon sa paggamot sa pag-abuso sa alkohol at substance, impormasyon sa kalusugan ng isip, at genetic na impormasyon, ay itinuturing na napakasensitibo kung kaya't ang mga batas ng estado o pederal ay nagbibigay ng mga espesyal na proteksyon para sa kanila. Samakatuwid, ang 13
ilang bahagi ng pangkalahatang Abiso ng Mga Kasanayan sa Privacy ay maaaring hindi nalalapat sa mga ganitong uri ng impormasyon. Kung mayroon kang mga tanong o alalahanin tungkol sa mga paraan na maaaring gamitin o isiwalat ang mga uri ng impormasyong ito, mangyaring makipag-usap sa iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan. Kalusugan ng Wahiawa PAGBIBIGAY-ALAM SA PAGTANGGAP AT PAHINTULOT Sa pamamagitan ng pagpirma sa ibaba, kinikilala ko na nabigyan ako ng kopya nitong Notice of Privacy Practices at samakatuwid ay pinayuhan kung paano magagamit at ibunyag ang impormasyong pangkalusugan tungkol sa akin ng medikal na kasanayan na nakalista sa simula ng notice na ito, at kung paano ko maaaring makakuha ng access at kontrol sa impormasyong ito. Kinikilala at nauunawaan ko rin na maaari akong humiling ng mga kopya ng hiwalay na mga abiso na nagpapaliwanag ng mga espesyal na proteksyon sa privacy na naaangkop sa impormasyong nauugnay sa HIV, impormasyon sa paggamot sa pag-abuso sa alkohol at sangkap, impormasyon sa kalusugan ng isip, at genetic na impormasyon mula sa aking Health Care Provider. Sa wakas, sa pamamagitan ng pagpirma sa ibaba, pumapayag ako sa paggamit at pagsisiwalat ng aking impormasyong pangkalusugan upang gamutin ako at ayusin ang aking pangangalagang medikal at ngipin, upang humingi at tumanggap ng bayad para sa mga serbisyong ibinigay sa akin, at para sa mga operasyon ng negosyo ng medikal na kasanayan, mga tauhan nito, at mga kasama sa negosyo nito. Signature ng Pasyente o Personal na Kinatawan 14