CCS - DHS Kagawaran ng Edukasyon sa Estado ng Maryland/Tanggapan ng Pangangalaga sa Bata Iskolarsip ng Pangangalaga sa Bata/TCA & MORA NAAPRUBAHANG TCA/ DHS-MORA NA FORM NG REFERRAL Email sA: CCSCentral2DHSReferral @maryland.gov Seksyon 1 NAAPRUBAHAN ANG TCA) Impormasyon ng Ulo ng Sambahayan (ANG REFERRAL NA ITO AY PARA LANG SA MGA APLIKANTENG Naaprubahan ba ang pamilya para sa TCA _________ PETSA NG PAG-APRUBA:MM/DD/YYYY Oo Hindi (Kung hindi, huminto. Gamitin ang Nakabinbing Referral ng TCA) PILIIN ANG PRAYORIDAD 1 NA URI: _______ Naaprubahang TCA ______MORA/TCA Napiling Uri ng Pangangalaga: __________ Pormal hanggang 60 araw o mas matagal pa ang prosesong itosa __________Impormal (Abisuhan ang magulang na maaaring abutin ng Pangalan (Apelyido, Una, Gitna): Petsa ng Kapanganakan (DOB) : Kasarian: Babae Lalaki Social Security Number (SSN) (opsyonal): Email address ng kustomer: Address na Pagpapadalhan para sa Kustomer: Kalye Lungsod Estado Zip Code 1. Naaprubahan ba para sa SSI ang taong ito? 2. Nakakaranas ba ng Kawalan ng Tirahan ang pamilya? 3. Beterano ba ang Ulo sa Sambahayan? 4. Nasa isang naaprubahang TCA na aktibidad ba ang taong ito? 5. Ang naaprubahang aktibidad ba ay nasa sentro ng pangangalaga sa bata kung saan naka-enroll ang bata? Oo 6. 7. Anong mga araw kada linggo dumadalo ang magulang sa naaprubahang aktibidad, Bilugan ang araw kada linggo: Li Lu Ma Mi H B S 8. Anong oras kadaaraw dumadalo ang magulang sa naaprubahang aktibidad: 9. Ang naaprubahan bang aktibidad ba ng magulang ay nasa pagitan ng 7pm at 6am, Lunes - Biyernes? Oo 10. Ang naaprubahan bang aktibidad ng magulang ay sa Sabado o Linggo? Oo 11. Ilang minuto aabutin KADA ARAW ang pagpunta ng magulang sa naaprubahang aktibidad mula sa Sentro ng Pangangalaga sa Bata, Ilang oras kada linggo ang naaprubahang aktibidad: _________ Hindi Hindi Hindi Hindi Hindi Hindi Oo Oo nang isang daanan:______ Impormasyon ng Ulo ng Sambahayan (ibang magulang o tagapag-alaga) 1. Naaprubahan ba para sa SSI ang taong ito? 2. Nakakaranas ba ng Kawalan ng Tirahan ang pamilya? 3. Beterano ba ang Ulo sa Sambahayan? 4. Nasa isang naaprubahang TCA na aktibidad ba ang taong ito? 5. Ang naaprubahang aktibidad ba ay nasa sentro ng pangangalaga sa bata kung saan naka-enroll ang bata? Oo 6. 7. Anong mga araw kada linggo dumadalo ang magulang sa naaprubahang aktibidad, Bilugan ang araw kada linggo: Li Lu Ma Mi H B S 8. Anong oras kadaaraw dumadalo ang magulang sa naaprubahang aktibidad: 9. Ang naaprubahan bang aktibidad ba ng magulang ay nasa pagitan ng 7pm at 6am, Lunes - Biyernes? Oo 10. Ang naaprubahan bang aktibidad ng magulang ay sa Sabado o Linggo? Oo 11. Ilang minuto aabutin KADA ARAW ang pagpunta ng magulang sa naaprubahang aktibidad mula sa Sentro ng Pangangalaga sa Bata, Ilang oras kada linggo ang naaprubahang aktibidad: _________ Hindi Hindi Hindi Hindi Hindi Hindi Oo Oo nang isang daanan:______ Impormasyon ng Ulo ng Sambahayan (ibang magulang o tagapag-alaga) Oo PILIIN ANG PRAYORIDAD 1 NA URI: _______ Naaprubahang TCA ______MORA/TCA Pangalan (Apelyido, Una, Gitna): Petsa ng Kapanganakan (DOB) : Kasarian: Babae Lalaki Social Security Number (SSN) (opsyonal): Email Address ng Kustomer: Address na Pagpapadalhan: Kalye Lungsod Estado Zip Code 1. Naaprubahan ba para sa SSI ang taong ito? 2. Nakakaranas ba ng Kawalan ng Tirahan ang pamilya? 3. Beterano ba ang taong ito? 4. Nasa isang naaprubahang TCA na aktibidad ba ang taong ito? 5. Ang naaprubahang aktibidad ba ay nasa sentro ng pangangalaga sa bata kung saan naka-enroll ang bata? Oo 6. 7. Anong mga araw kada linggo dumadalo ang magulang sa naaprubahang aktibidad, Bilugan ang araw kada linggo: Li Lu Ma Mi H B S 8. Anong oras kadaaraw dumadalo ang magulang sa naaprubahang aktibidad: 9. Ang naaprubahan bang aktibidad ba ng magulang ay nasa pagitan ng 7pm at 6am, Lunes - Biyernes? Oo 10. Ang naaprubahan bang aktibidad ng magulang ay sa Sabado o Linggo? Oo 11. Ilang minuto aabutin KADA ARAW ang pagpunta ng magulang sa naaprubahang aktibidad mula sa Sentro ng Pangangalaga sa Bata, Ilang oras kada linggo ang naaprubahang aktibidad: _________ Hindi Hindi Hindi Oo Oo Oo Hindi Hindi Hindi nang one way:______ 1
Seksyon 3 Impormasyon ng Bata A n a k Pangalan (Apelyido, Una, Gitna): Kasarian: Babae Lalaki Petsa ng Kapanganakan (DOB): SSN (opsyonal): 1 Lahi: Ikaw ba ay Hispanic/Latino?: Oo Hindi Mga pagpipilian para sa Lahi: •Amerikanong Indiyano o Katutubo ng Alaska •Asyano Itim o Aprikanong Amerikano •Katutubo ng Hawaii o Taga-isla ng Pasipiko •Puti 1. Ano ang relasyon ng bata sa magulang? 2. KAILANGAN BA NG ANAK NG ISKOLARSIP NG PANGANGALAGA SA BATA? Oo Hindi 3. Mayroon bang kapansanan ang batang ito? Oo Hindi 4. Kasalukuyan bang nakakatanggap ng SSI ang bata? 4. Kasalukuyan bang nakakatanggap ng SSI ang bata? $_______________ 5. Nasa Head Start ba ang batang ito? Oo Hindi Kung oo, ano ang petsa ng pagsisimula? MM/DD/YYYY 6. Nasa State Funded Pre-K ba ang batang ito Oo Hindi Kung oo, ano ang petsa ng pagsisimula? MM/DD/YYYY 7. Pumapasok ba ang bata sa pampublikong paaralan Oo Hindi Kung oo, anong baitang ang nakumpleto nila:_________ 8. Anong oras dadalo ang bata sa pangangalaga sa bata sa taon ng pasukan:____________ 9. Dadalo lang ba ang bata bago pumasok o pagkatapos lumabas ng paaralan sa taon pasukan? Oo Hindi 10. Bilugan ang mga araw na dadalo ang bata sa pangangalaga sa bata: Li Lu Ma Mi H B Sab 11. Dadalo ba ang bata sa pangangalaga sa bata nang kahit isang oras man lang sa Lunes - Biyernes mula 7pm - 6am Oo Hindi Seksyon 3 Impormasyon ng Bata A n a k Pangalan (Apelyido, Una, Gitna): Kasarian: Babae Lalaki Petsa ng Kapanganakan (DOB): SSN (opsyonal): 2 Lahi: Ikaw ba ay Hispanic/Latino?: Oo Hindi Mga pagpipilian para sa Lahi: •Amerikanong Indiyano o Katutubo ng Alaska •Asyano Itim o Aprikanong Amerikano •Katutubo ng Hawaii o Taga-isla ng Pasipiko •Puti 1. Ano ang relasyon ng bata sa magulang? 2. KAILANGAN BA NG ANAK NG ISKOLARSIP NG PANGANGALAGA SA BATA? Oo Hindi 3. Mayroon bang kapansanan ang batang ito? Oo Hindi 4. Kasalukuyan bang nakakatanggap ng SSI ang bata? SSI na Liham $_______________ 4. Kasalukuyan bang nakakatanggap ng SSI ang bata? SSI na Liham $_______________ Oo 5. Nasa Head Start ba ang batang ito? Oo Hindi Kung oo, ano ang petsa ng pagsisimula? MM/DD/YYYY 6. Nasa State Funded Pre-K ba ang batang ito Oo Hindi Kung oo, ano ang petsa ng pagsisimula? MM/DD/YYYY 7. Pumapasok ba ang bata sa pampublikong paaralan Oo Hindi Kung oo, anong baitang ang nakumpleto nila:_________ 8. Anong oras dadalo ang bata sa pangangalaga sa bata sa taon ng pasukan:____________ 9. Dadalo lang ba ang bata bago pumasok o pagkatapos lumabas ng paaralan sa taon pasukan? Oo Hindi 10. Bilugan ang mga araw na dadalo ang bata sa pangangalaga sa bata: Li Lu Ma Mi H B Sab 11. Dadalo ba ang bata sa pangangalaga sa bata nang kahit isang oras man lang sa Lunes - Biyernes mula 7pm - 6am Oo Hindi 2
Seksyon 4 Inisyal na Seksyon 5, pinapatunayang naaprubahan ang TCA ng aplikante at: 1. Nasa o naaprubahan ang Kustomer para sa isang Naaprubahang TCA na Aktibidad na magsisimula sa loob ng 10 araw ng negosyo pagkatapos ng pagsusumite ng TCA na Referral 2. Ang DHS TCA/MORA na Tagapamahala ng Kaso ay may isinamang oras, araw kada linggo at lokasyon para sa bawat naaprubahang aktibidad ng ulo ng sambahayan Inisyal 3. Tanging ang mga batang nakalista sa referral na ito ang makakatanggap ng iskolarsip ng pangangalaga sa bata 4. Kung aktibo ang TCA at gusto ng kustomer na magdagdag ng isa pang bata sa sambahayan na nangangailangan ng Iskolarsip, dapat makipag-ugnayan ang kustomer sa TCA/MORA na Tagapamahala ng Kaso at hilingin sa kanila na kumpletuhin ang Form ng Pagbabago sa Kalagayan Ang pagkumpleto sa DHS na Referral para sa Iskolarsip ng Pangangalaga sa Bata ay nagpapahintulot sa Tanggapan ng Pangangalaga sa Bata sa Maryland na magbigay ng Iskolarsip ng Pangangalaga sa Bata para sa magulang na naaprubahan angTCA at kalahok sa naaprubahang TCA/MORA na aktibidad. Ang mga benepisyo ng Iskolarsip ng Pangangalaga sa Bata ay ibinibigay sa pamamagitan ng pampublikong gastos at ang impormasyong nakapaloob sa Referral at ang pangsuportang impormasyon ng TCA o MORA ay totoo. Ibeberipika ng CCS Central 2 ang katayuang naaprubahang TCA sa oras ng referral at tatanggihan ang anumang kaso na wala sa aktibong katayuan sa TCA. Magbibigay lamang ng mga iskolarsip ang CCS Central 2 sa mga batang nakalista sa Seksyon 4 ng referral at ibabatay ang yunit ng pangangalaga sa mga oras na hinihiling ng DHS Case. Dapat na nakabatay ang mga oras sa mga Naaprubahang TCA na Aktibidad at oras ng pagbibiyahe mula sa Programang Pangangalaga sa Bata papunta sa naaprubahang aktibidad. Kung ang naaprubahang TCA na aktibidad ng kustomer ay nasa isang prgramang pangangalaga sa bata, hindi pinahihintulutanang oras ng pagbibiyahe. Pagpapatala at beripikasyon na ang bata/pamilya na nagbigay ng Iskolarsip ng Pangangalaga sa Bata ay natugunan ang mga kinakailangan sa pagiging karapat-dapat para sa TCA at ang isang naaprubahang aktibidad na maaaring maberipika para sa mga layuning pag-audit ng pederal at estado. Sa muling pagpapasya, kung ang magulang ay hindi na karapat-dapat para sa TCA, dapat matugunan ng pamilya ang lahat ng kinakailangan sa pagiging karapat-dapat para sa Programang Iskolarsip ng Pangangalaga sa Bata (Child Care Scholarship (CCS) Program), kumpletuhin ang isang Aplikasyon para sa CCS at magbigay ng pangsuportang dokumentasyon upang maaprubahan o tanggihan ang Aplikasyon ng CCS. Ang Seksyon 8-504 sa Artikulo ng Batas Kriminal ng Anotadong Alituntunin ng Maryland ay nagsasaad na: (a) Ang sinumang taong mapanlilinlang na kumukuha, nagtatangkang kumuha, o tumutulong sa ibang tao sa panlilinlang na pagkuha o pagtatangkang kumuha ng pera, pag-aari, mga food stamp, pangangalagang medikal, o iba pang tulong na hindi siya kwalipikado, sa ilalim ng isang panlipunan, kalusugan, o nutrisyonal na programa batay sa pangangailangan, pinondohan ng Estado ng Maryland nang buo o bahagya, at pinamahalaan ng estado o ng mga pampulitikang pangkat-pangkat ay nagkasala ng misdemeanor. Para sa layunin ng seksyong ito, kasama sa panlilinlang ang: (1) sadyang paggawa ng maling pahayag o representasyon; o (2) sadyang pagkabigong ibunyag ang isang materyal na pagbabago sa sambahayan o kalagayang pinansiyal; o (3) paggaya sa ibang tao. (b) Kapag nahatulan, pagkatapos ng abiso at ang pagkakataong marinig tungkol sa halaga ng pagbabayad at kung paano gagawin ang pagbabayad, dapat isauli ng tao ang buong halagang pera, pag-aari, mga food stamp, pangangalagang medikal o iba pang natanggap na tulong na labag sa batas, o ang halaga nito, at dapat pagmultahin ng hindi hihigit sa $1,000 o pagkakulong ng hindi hihigit sa tatlong taon, o parehong pagmulta at pagkakakulong. Pahintulot na Ilabas ang Impormasyon: Sa pamamagitan ng pagpirma sa ibaba, pinahihintulutan ko ang Kagawaran ng Edukasyon ng Estado ng Maryland, Tanggapan ng Pangangalaga sa Bata Sangay ng Iskolarsip(MSDE/CCS), ang Maryland State Department of Human Resources Office of Inspector General (DHR/OIG) o anumang mga entity na pinahintulutan ng MDSE parakontakin, suriin at kumuha ng mga tala na iniingatan ng sinuman, partnership, korporasyon, asosasyon, o ahensya ng pamahalaan para sa layuning pagpapatunay sa katibayan ng aking pagiging karapat-dapat para sa mga benepisyo ng CCS. Kabilang dito ngunit hindi limitado sa: katibayan ng TCA na Aktibidad, trabaho, pananalapi (kabilang ang mga tala sa bangko), paaralan/pang-edukasyon, pag-upa/pabahay at mga talaan ng Buwis sa Kita ng Estado ng Maryland. Sa pamamagitan ng paglagda sa ibaba, pinatutunayan ko na ako ang nakapirma sa ibaba, at na ako ay may kakayahang pumayag sa pagpapalabas nitong impormasyon sa pagitan ng Tanggapan ng Pangangalaga sa Bata ng Maryland at ng Programang Head Start na humihiling ng mga serbisyo sa ngalan ng Ulo ng Sambahayan na nakatala sa isang Programang Head Start ng Maryland. Ang photocopy ng form na ito ay kasing-bisa ng orihinal. ADDRESS PARA SA NAAPRUBAHANG TCA NA AKTIBIDAD: Uri ng Naaprubahang Aktibidad: Trabaho Pagsasanay Pang-edukasyon Iba Pa.:_ _ ________________________ Pangalan at Titulo ng Taong Kokontakin para sa Naaprubahang Aktibidad: Numero ng Telepono sa Pagkontak para sa Naaprubahang Aktibidad: Ang lagda at petsa ng kawani ng DHS/MORA sa ibaba ay nagpapahintulot sa CCS Central 2 na magbigay ng iskolarsip ngpangangalaga sa bata o mga batang nabilang sa sambahayan ng isang pamilya na inaprubahan para sa TCA. Lagda ng Kawani ng DHS/MORA NAKA-PRINT NA PANGALAN NG KAWANI NG DHS/MORA Petsa: MM/DD/YYYY IMPORMASYON SA PAGKONTAK SA DHS/MORA EMAIL ADDRESS:__________________________________________________________ Numero ng telepono sa Pagkontak sa DHS/MORA ANG MGA REFERRAL NA WALANG LAGDA AT PETSA AY HINDI ISASAULI AT HINDI MAAARING I-PROSESO. Ang mga elektronikong lagda mula sa DHS na Tagapamahala ng Kaso ay hindi tinatanggap. Ang petsa ay dapat nasa loob ng 45 araw ng pagsusumite. Ang petsa ng pagsisimula ng Iskolarsip ay hindi maaaring bago ang petsang natanggap ng CCS Central 2 at hindi magsisimula nang mahigit sa 10 araw ng negosyo ng petsa ng pagsisimula ng TCA na Aktibidad. Binago 11.1.2021 3