Pahintulot sa Bakuna ng Pfizer-BioNTech at Moderna Laban sa COVID-19Para sa Mga Indibidwal na Wala Pang 18 Taong Gulang Seksyon 1: Impormasyon tungkol sa batang tatanggap ng Bakuna ng Pfizer-BioNTech o Moderna laban sa Covid-19 (pakisulat nang malinaw): Pangalan ng Bata (Apelyido, Pangalan, Gitnang Pangalan) Petsa ng Kapanganakan (mm/dd/yyyy) Address ng Kalye Lungsod Estado Zip Numero ng Telepono Seksyon 2: Impormasyon tungkol sa mga panganib at benepisyo ng bakuna ng Pfizer-BioNTech (Pfizer) at Moderna. Sa kasalukuyan, pinahihintulutan ng U.S. Food and Drug Administration (FDA) ang pang-emergency na paggamit ng bakuna ng Pfizer at Moderna upang mapigilan ang COVID-19 sa mga indibidwal na 6 na buwang gulang at mas matanda. Upang matuto pa tungkol sa mga panganib, benepisyo, at side effect ng bakuna ng Pfizer at Moderna laban sa COVID-19, basahin ang Sheet ng Impormasyon ng U.S. Food and Drug Administration para sa Mga Tatanggap at Tagapangalaga (Pfizer | Moderna). Seksyon 3: Pahintulot. Nasuri ko ang impormasyon tungkol sa mga panganib at benepisyo ng bakuna ng Pfizer at Moderna sa Seksyon 2 sa itaas at nauunawaan ko ang mga panganib at benepisyo. Sumasang-ayon akong: 1. Nasuri ko ang form ng pahintulot na ito at naunawaan ko ang "Sheet ng Impormasyon para sa Mga Tatanggap at Tagapangalaga" tungkol sa mga posibleng panganib at benepisyo ng bakuna laban sa Pfizer at Moderna. 2. Mayroon akong legal na awtoridad na pahintulutang mabakunahan ng bakuna ng Pfizer o Moderna ang batang pinangalanan sa itaas. 3. Nauunawaan kong hindi ko kailangang samahan ang batang pinangalanan sa itaas sa appointment sa pagpapabakuna, at sa pamamagitan ng pagbibigay ng pahintulot ko sa ibaba, tatanggap ang bata ng bakuna ng Pfizer o Moderna naroon man ako o wala sa appointment ng pagpapabakuna. 4. Nauunawaan ko na alinsunod sa iniaatas ng batas ng estado (Health and Safety Code, § 120440), iuulat ang lahat ng pagbabakuna sa California Immunization Registry (CAIR2). Nauunawaan ko na ang impormasyon sa record ng bata sa CAIR2 ay ibabahagi sa lokal na departamento ng kalusugan at Departamento ng Pampublikong Kalusugan ng Estado, ituturing bilang kumpidensyal na medikal na impormasyon, at gagamitin lamang upang ibahagi sa isa't isa o kapag pinahihintulutan ng batas. Maaari akong hindi pumayag na ibahagi pa ang impormasyon, at maaari kong hilinging i-lock ang record sa CAIR2 sa pamamagitan ng pagbisita sa web form na Hilinging I-lock ang Aking Record sa CAIR. PINAHIHINTULUTAN KONG mabakunahan ng bakuna ng Pfizer-BioNTech o Moderna laban sa COVID-19 ang batang pinangalanan sa itaas ng form na ito, at nasuri ko ang, at sumasang-ayon ako sa, impormasyong kasama sa form na ito. Pangalan (Apelyido, Pangalan, Gitnang Pangalan) Lagda Petsa Address kung naiiba ito sa address sa itaas Numero ng Telepono kung naiiba ito sa numero ng telepono sa itaas Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga bakuna laban sa COVID-19, pakibisita ang: Edad 07/18/2022