1 2 0 2 ) h t l a e H d n a s n e e u Q l d n a s n e e u Q l f o e t a t S e h T © e b y a m k r o w s h t i f o t r a p o n , 8 6 9 1 t c A t h g i r y p o C e h t r e d n u d e t t i m r e p s a t p e c x E h t l a e H d n a s n e e u Q m o r f l n o s s m r e p i i t u o h t i w d e t p a d a r o d e t a c n u m m o c i d e c u d o r p e r u a . v o g . d q . h t l a e h @ r e c ffi o _ p l : l i a m e n o s s m r e p i i t s e u q e r o T Facility: ... A. May kakayahan ba ang pasyente? Oo è PUMUNTA SA seksyon B Hindi è KUMPLETUHIN ang seksyon A Kailangang sundin ang Maagang Pangkalusugang Direktiba (Advance Health Directive AHD), o kung walang AHD, ang pahintulot mula sa pamalit na tagapagpasya sa sumusunod na kaayusan: Kategorya 1. Tagapag- alaga na hinirang ng husgado; 2. Matatag na Kapangyarihan ng Abogado; o 3. Itinakdang Abogadong Pangkalusugan. (Affix identification label here) URN: Family name: Given name(s): Address: Date of birth: Sex: M F D. Impormasyon para sa doctor/clinician Naipaliwanag ko sa pasyente/pamalit na tagapagpasya ang karagdagang impormasyon na ito at sa aking palagay ay naintindihan ito. Pangalan ng doktor/clinician: Titulo: Pangalan ng pamalit na tagapagpasya: Lagda: Petsa: Kategorya ng pamalit na tagapagpasya: B. Naunang pahintulot Nakapirma ka na sa kasulatang pahintulot para sa iyong 'procedure'. Hinihingan ka nitong karagdagang kasulatan ng pahintulot na magbigay ng pahintulot sa isa o mga mag- aaral na magmasid, tumulong at/o magsagawa ng maselang eksaminasyon o 'procedure' para sa hangaring pang- edukasyon. Ang 'intimate procedure' ay may kinalaman sa 'procedure' sa maselang parte, karaniwan ang suso, ari ng babae o lalake o panloob na pagsusuri (pangpuki o pantumbong). Ang mga pang-kultural na pagpapahalaga at paniniwala ng pasyente ang magpapasya kung ano ang maituturing na maselan. C. Mga eksaminasyon/'procedure' na pang-mag- aaral para sa layuning pang-propesyonal na pagsasanay Para sa layuning magsagawa ng pagsasanay, ang klinikal na mga mag-aaral ay maaaring magmasid sa mga eksaminasyong medikal o mga 'procedure' at maaari din, ayon sa iyong pahintulot, na tumulong/magsagawa ng isang eksaminasyon o 'procedure' sa pasyente habang ang pasyente ay nasa ilalim ng anestisya. ] 2 2 0 2 : d e a s n a r T t l [ 0 0 2 v . 9 1 0 2 : w e v e r i t n e t n o c a c n i i l C 0 2 0 2 / 0 1 : k c e h c a c n i i l C 1 2 0 2 / 1 0 : d e h s i l b u P Ako/pamalit na tagapagpasya ay nagpapahintulot sa klinikal na mag-aaral o mga mag-aaral na nasa ilalim ng pagsasanay na: magmasid ng mga eksaminasyon/'procedure' Oo tumulong sa mga eksaminasyon/'procedure' Oo magsagawa ng mga eksaminasyon/'procedure' Oo Hindi Hindi Hindi Pahintulot ng pasyente/pamalit na tagapagpasya: Pangalan ng pasyente/pamalit na tagapagpasya: Lagda: Petsa: 9 8 4 9 W S Page 1 of 1 I A D D T O N A L S T U D E N T C O N S E N T F O R I I I N T M A T E P R O C E D U R E S I