CBMS FORM 1 : FILIPINO VERSION VN: 06-2009-01 NSCB Approval No. DILG-0903-01 Expires December 31, 2012 Community-Based Monitoring System Household Profile Questionnaire C O N F I D E N T I A L I T Y This survey is authorized by the Local Government of ______________ per Resolution No. ________ All information collected will be held strictly confidential. A. PAGKAKAKILANLAN I. Pagkakakilanlan ng Lokasyon a. Lalawigan : b. Lungsod/Bayan : c. Barangay : d. Purok/Sitio : II. Numerong Pagkakakilanlan ng Sambahayan : III. Tirahan ng Sambahayan : IV. Pangalan ng Nakapanayam : V. Petsa ng Panayam : VI. Oras Nagsimula : VII. Oras Natapos : VIII. Pangalan ng Tagapanayam : IX. Puna/pansin sa kalidad at tiwala sa nakuhang impormasyon.
ID Number:_______ PANUTO: PUNAN ANG MGA SUMUSUNOD NA KINAKAILANGANG IMPORMASYON TUNGKOL SA SAMBAHAYAN BATAY SA MGA SAGOT NG KINAKAPANAYAM B. DEMOGRAPIYA (1A) (1A) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) C. PANDARAYUHAN (11) (12) B I L A Ilang miyembro mayroon dito sa inyong sambahayan? Sino ang puno ng sambahayan? Sinu-sino ang mga ibang miyembro ng sambahayan? Ano ang relasyon ni __ sa puno ng samba- hayan? Si ___ ay lalaki o babae? Ano ang petsa ng kapanga- nakan ni ___? Ang kapanga- nakan ba ni __ ay nakarehistro sa lokal na registrar? Ano ang kata- yuang sibil ni __? Ano ang relihiyon ni __? Si __ ba ay may katutu- bong lahi? KUNG OO SA (9) Saang katutubong lahi napapa- bilang si ___? Gaano katagal na naninira- han si __ dito sa barangay? Saan nanirahan si __ bago lumipat dito sa barangay? N G PANGALAN (APELYIDO, UNANG PANGALAN) (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) 1. Lalaki 2. Babae MM/ DD/ YYYY E D A D 1. Oo 2. Hindi (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) 1. Oo 2. Hindi (PUMUNTA SA 11) (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) (BILANG NG TAON NG PANINIRAHAN SA BARANGAY) BARANGAY, LUNGSOD/ BAYAN, LALAWIGAN & BANSA 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HIGIT BA SA SAMPU (10) ANG MIYEMBRO NG SAMBAHAYAN? 1 OO, GUMAMIT NG PANIBAGONG TALAAN (3) Relasyon sa puno ng sambahayan 1 - Puno 2 - Asawa 3 - Anak 4 - Manugang 5 - Apo 6 - Magulang 7 - Iba pang kamag- anak, itala 8 - Katulong 9 - Iba pang hindi kamag-anak, itala (7) Katayuang sibil 1 - Walang asawa 2 - Legally married 3 - Biyudo/biyuda 4 - Hiwalay sa asawa 5 - Common Law/ "Live in" 6 - Hindi alam (8) Relihiyon 1 - Katoliko 2 - Protestante 3 - Iglesia ni Kristo 4 - Aglipay 5 - Islam 6 - Iba pa, itala 7 - Wala (10) Katutubong lahi 1 - Bago 2 - Ibanag 3 - Kankanaey 4 - Mangyan 5 - Ibaloi 6 - Aeta 7 - Tagbanuas 8 - Cuyonen 9 - Subanen 10 - B'laan 11 - Mandaya 12 - Manobo 13 - Teduray 14 - Bukidnon 15 - Ati 16 - Cimaron 17 - Itom 18 - Pullon 19 - Badjao 20 - Batak 21 - Palawano 22 - Tau't Bato 23 - Dumagat 24 - T'boli 2 HINDI CBMS Form 1 PAGE 2
TIYAKIN ANG MGA KAUGNAYAN, KAHUSTUHAN AT KAWASTUHAN NG MGA SAGOT NG KINAKAPANAYAM. D. EDUKASYON AT KARUNUNGAN E. SAMAHANG KINAAANIBAN (1B) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) B I L A PARA SA 3 TAONG GULANG PATAAS Nag- aaral ba si __ sa paaralan? KUNG OO SA (13) Anong taon at baitang ang pinag- aaralan ni __? Si __ ba ay nag-aaral sa pribado o publikong paaralan? Ano ang pinaka- mataas na antas sa pag-aaral ang natapos ni __? PARA SA 10 TAONG GULANG PATAAS Si __ ba ay nakakabasa at nakakasulat ng simpleng mensahe sa alinmang wika o dialekto ? Si __ ba ay mayroong kinaaanibang samahan o asosasyong pang- komunidad? KUNG MAYROON SA (18) Ano ang buong pangalan ng organisasyon na kinaaniban ni __? N G 1. Oo 2. Hindi (PUMUNTA SA 6) (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) 1 - PRIBADO 2 - PUBLIKO (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) 1. Oo 2. Hindi 1. Mayroon 2. Wala (PUMUNTA SA 19) PANGALAN NG SAMAHAN (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ( 14 ) Antas ng pag-aaral at (16) Highest Educational Attainment 00 Walang natapos 01 Day Care 02 Kindergarten / Preparatory ELEMENTARY 11 Grade I 12 Grade II 13 Grade III 14 Grade IV 15 Grade V 16 Grade VI/ VII 17 Elementary graduate SECONDARY 21 1st Year HS 22 2nd Year HS 23 3rd Year HS 24 4th Year HS or higher 25 HS Graduate POST SECONDARY 26 1st Yr Post Secondary 27 2nd Yr Post Secondary 28 3rd Yr Post Secondary 29 Post Secondary Graduate (specify course) COLLEGE 31 1st Year College 32 2nd Year College 33 3rd Year College 34 4th Year College or higher 35 College Graduate (specify course) POST GRADUATE 36 Post Grad w/ units 37 Graduate, (specify PhD / Master's course) CBMS Form 1 ID Number:_______ F. NUTRISYON (20) (21) (22) PARA SA 17 TAONG GULANG PATAAS PARA SA 0-5 NA TAONG GULANG Si __ ba ay rehis- tradong botante sa munisipyo/ lungsod? KUNG OO SA (21) Si __ ba ay bumoto noong huling eleksyon? KUNIN ANG ANTAS NG KALUSUGAN NG MGA BATA 0-5 TAONG GULANG MULA SA BARANGAY NUTRITION SCHOLAR 1. Oo 2. Hindi (PUMUNTA SA 22) 1. Oo 2. Hindi (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) (19) Samahang pangkomunidad 1 - Religious 2 - Youth 3 - Cultural 4 - Political 5 - Women's 6 - Agricultural 7 - Labor 8 - Civic 9 - Cooperatives 10 - Senior citizens 11 - Iba pa, itala (22) Nutrisyon 1 - Above normal 2 - Normal 3 - Below normal (moderate) 4 - Below normal (severe) PAGE 3
G. KATANGIANG PANGKABUHAYAN (1C) B I L A N G ISULAT ANG MGA PANGA- LAN BAGO MAG- SIMULA (23) PARA SA 5 TAONG GULANG PATAAS (24) Si ___ ba ay may hanap- buhay noong naka- raang tatlong buwan? KUNG OO SA (23) Noong nakaraang tatlong buwan, ano ang pangunahing hanapbuhay ni___? ILARAWANG MABUTI ANG URI NG HANAPBUHAY, HAL., MAGSASAKA NG PALAY, GURO SA MABABANG PARALAN, AT IBA PA. (25) Saang negosyo o industriya naghahanapbuhay si ___? ILARAWANG MABUTI ANG URI NG NEGOSYO O INDUSTRIYA, HAL., SAKAHAN NG PALAY, MABABANG PAARALAN, AT IBA PA. UNANG PANGALAN 1. Mayroon (PUMUNTA SA 24) 2. Wala (PUMUNTA SA 28) PANGUNAHING HANAPBUHAY (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) NEGOSYO / INDUSTRIYA (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - (24) Pangunahing hanapbuhay Officials of government and special interest organization, corporate executives, managers, managing proprietors and supervisors Professionals Technicians and associate professionals Clerks Service workers and shop and market sales workers Farmers, forestry workers and fisherfolk Trades and related workers Plant and machine operators and assemblers Laborers and unskilled workers Special occupations 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 - 11 - ( 25) Negosyo / industriya Agriculture, Hunting and Forestry Fishing Mining and Quarrying Manufacturing Electricity, Gas and Water Supply Construction Wholesale & Retail Trade; Repair of Motor Vehicles, Motorcycles and Personal and Household Goods Hotel and Restaurants Transport, Storage and Communication Financial Intermediation Real Estate, Renting and Business Activities 12 - 13 - 14 - 15 - 16 - 17 - Public Administration and Defense; Compulsory Social Security Education Health & Social Work Other Community, Social and Personal Service Activities Private Households with Employed Persons Extra- territorial Organizations & Bodies 9 - 10 - CBMS Form 1 (26) (27) Ano ang katayuan o kalagayan ni ___ sa kanyang hanap- buhay o trabaho? Ano ang uri/klase ng mang- gagawa si ___? (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) (26) Katayuan sa hanapbuhay 1- Permanenteng trabaho o negosyo 2 - Panandalian o "seasonal" 3 - Paiba-iba o palipat-lipat ng trabaho o negosyo araw- araw o linggo- linggo (28) (29) (30) (31) KUNG HINDI SA (23) Si ___ ba ay naghanap ng trabaho o hanap-buhay noong nakaraang tatlong buwan? KUNG OO SA (28) Ano ang mga isinagawang hakbang ni ___ sa paghahanap ng hanap- buhay? KUNG HINDI SA (28) Bakit hindi nag- hanap si ___ ng hanap- buhay? Kailan huling naghanap ng hanap- buhay si ___ ? 1. OO 2. HINDI (GO TO 30) (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) 1- Nakaraang 4-6 buwan 2- Higit sa 6 buwan nakalipas 3- Hindi kailanman (27) Uri ng Manggagawa 1- Nagtatrabaho sa isang sambahayan 2- Nagtatrabaho sa isang pribadong kumpanya 3- Nagtatrabaho sa gobyerno 4- Nagtatrabaho sa sariling negosyo at walang empleyado 5- Nagtatrabaho sa negosyong pag-aari ng pamilya at mayroong empleyado 6- Nagtatrabaho ng may bayad sa negosyong pag-aari ng pamilya 7- Nagtatrabaho ng walang bayad sa negosyong pag-ari ng pamilya (28) Hakbang sa paghanap ng hanapbuhay 1- Nagparehistro sa pampublikong employment agency 2- Nagparehistro sa pribadong employment agency 3- Lumapit sa may-ari ng negosyo o kumpanya 4- Lumapit sa mga kamag-anak/ kaibigan 5- Sumagot sa pribadong anunsyo 6- Iba pa, itala ID Number:_______ (32) (33) Kung nagkaroon ng pagkakataon na magtrabaho, handa o available ba si ___ sa pagtanggap ng trabaho noong nakaraang tatlong buwan? Willing ba si ___ na maghanap- buhay noong nakaraang tatlong buwan o sa susunod na isang buwan? 1. OO 1. OO 2. HINDI 2. HINDI (30) Dahilan kung bakit hindi naghahanap ng hanapbuhay 1- Naniniwalang walang makukuhang trabaho 2- Naghihintay ng resulta mula sa inaplayang trabaho 3- Panandaliang nagkasakit/ kapansanan 4- Masamang panahon 5- Naghihintay ng muling pagbubukas ng pinapasukang trabaho 6- Bata pa, matanda na, retiro o may permanenteng kapansanan 7- Taong-bahay 8- Nag-aaral 9- Iba pang dahilan, (itala) PAGE 4
ID Number: _____ H. IBANG MIYEMBRO NG PAMILYA (34) Mayroon bang miyembro ng pamilya na di kasama sa sambahayan ngunit inaasahan na babalik sa sambahayan sa loob ng 12 buwan? (35) Ano ang pangalan ng kapamilya? (36) Ano ang edad ni__ noong huli niyang kaarawan? (37) Si ___ ba ay lalaki o babae? 1 - Lalaki 2 - Babae (38) Ano ang relasyon ni __ sa puno ng sambahayan? (TINGNAN ANG KODIGO) (39) Ano ang dahilan bakit si ___ ay wala sa sambahayan? (TINGNAN ANG KODIGO) 1 1 Mayroon (PUMUNTA SA 35) 2 2 Wala (PUMUNTA SA 40) (38) at (42) Relasyon sa Puno 2 - Asawa 3 - Anak 4 - Manugang 5 - Apo 6 - Magulang 7 - Iba pa, itala (39) Dahilan 1. Nag-aaral 2. Naghahanapbuhay 3. Iba pa, itala I. OVERSEAS FILIPINO WORKER Mayroon ba kayong dating (40) kasambahay na OFW? 1 Mayroon (PUMUNTA SA 41) (41) Ano ang kanyang pangalan? (42) Ano ang relasyon ni __ sa puno ng sambahayan? (TINGNAN ANG KODIGO SA 38) (43) Saang bansa naghahanap- buhay si ___? (44) Ano ang hanapbuhay ni ___? 2 Wala (PUMUNTA SA 45) 1 2 J. MGA KASAMBAHAY NA NAG-IISANG MAGULANG (45) May miyembro ba ang sambahayan na nag-iisang magulang na may na nag iisang magulang na may kinakalingang anak? 1 Mayroon (PUMUNTA SA 46) (46) (47) Ano ang dahilan bakit nag iisang Ano ang pangalan ng kasambahay na Ano ang dahilan bakit nag-iisang Ano ang pangalan ng kasambahay na magulang si ____? nag-iisang magulang? PANGALAN (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) 2 Wala (PUMUNTA SA 48) 1 2 (47) Dahilan kung bakit nag-iisang magulang 1. Pagkamatay ng asawa. 2. Nakakulong ang asawa. 3. Walang kakayahang pisikal at/o mental ng asawa. 4. Hiwalay sa asawa, legal man o hindi nang hindi bababa sa isang taon at nasa kanyang pangangalaga ang kanyang mga anak. 5. Pagkawalang-bisa ng kasal ayon sa batas ng korte o simbahan 7. Ina/ama na hindi ikinasal at piniling kalingain ang mga anak. 8. Mag-isang nagbibigay ng pangangalaga sa bata, sa kondisyong siya ay lisensyadong "foster parent" ng DSWD o itinalaga bilang "legal guardian" ng korte. 9. Mag-isang umaako ng responsibilidad sa bata dahil sa pagkamatay, pag-abandona, pagkawala o kawalang komunikasyon ng magulang nito nang hindi bababa sa isang taon. at nasa kanyang pangangalaga ang mga anak. 6. Higit sa isang taon nang iniwan o inabandona ng asawa. 10. Iba pa, Itala. J. MGA KASAMBAHAY NA MAY KAPANSANAN (49) Ano ang pangalan ng kasambahay na may kapansanan? (48) May miyembro ba ang sambahayan na may kapansanan? 1 Mayroon (PUMUNTA SA 49) PANGALAN (50) Ano ang uri ng kapansanan ni ____? (TINGNAN ANG KODIGO) (51) Ano ang sanhi ng kapansanan ni ___? (TINGNAN ANG KODIGO) (52) Anong tulong ang natangap ni ___ dahil sa kanyang kapansanan? ITALA (53) Saan nanggaling ang tulong kay ___? (TINGNAN ANG KODIGO) 2 Wala (PUMUNTA SA 54) 1 2 (50) Uri ng Kapansanan 1 Total blindness 2 Partial blindness 3 Low vision 4 Totally deaf 5 Partially deaf 6 Hard of hearing 7 Oral defect 8 One hand 9 No hands 10 One leg 11 No legs g 12 Mild cerebral palsy 13 Severe cerebral palsy 14 Regularly intellectually impaired 15 Severely intellectually impaired 16 Regularly impaired by mental illness 17 Severely impaired by mental illness 18 Regularly multiple impaired 19 Severely multiple impaired 20 Iba pa, itala (51) Sanhi ng kapansanan 1. In born 2. Pagkakasakit 3. Aksidente 4. Katandaan 5. Iba pa, itala 5 Iba pa itala (53) Tulong mula sa 1. Gobyerno 2. NGO 3. Iba pa, itala CBMS Form 1 CBMS Form 1 PAGE 5 PAGE 5
ID Number: _____ J. MGA KASAMBAHAY NA SENIOR CITIZENS (54) ISULAT ANG PANGALAN NG KASAMBAHAY NA MAY 60 TAONG GULANG PATAAS (55) Si ___ ba ay may "senior citizen's" ID? 1. Mayroon 2. Wala (56) KUNG OO SA (55) Saan nagagamit ni ___ ang kanyang ID? 1 2 J. MGA KASAMBAHAY NA NAKAPASA SA BOARD O BAR EXAM (57) (58) Ano ang pangalan ng kasambahay na nakapasa sa board/bar exam? PANGALAN Mayroon ba kayong kasambahay na nakapasa sa board o bar exam? (59) Ano ang naipasang propesyon ni ___ sa bar / board exam? PROPESYON 1 Mayroon (PUMUNTA SA 58) 1 2 Wala (PUMUNTA SA 60) 2 K. KALUSUGAN (60) Noong nakaraang labing-dalawang buwan, kayo ba o sinuman inyong kasambahay ay nagpapagamot upang malunasan ang sakit? 1 Oo (PUMUNTA SA 61) 2 Hindi (PUMUNTA SA 62) 3 Hindi nagkasakit (PUMUNTA SA 62) Sa huling pagkakasakit ng sinumang miyembro ng sambahayan, saan kayo nagpagamot upang malunasan ang sakit? 1 Public hospital (Provincial hospital) 1 Public hospital (Provincial hospital) 2 Public hospital (Municipal/City hospital) 3 Public hospital (District hospital) 4 Public hospital (National) 5 Private Hospital/Clinic 6 Rural Health Units 7 Brgy. Health Station/Center 8 Non-medical/non-trained Hilot/Personnel 9 Iba pa, itala (61) L. MGA DATING KASAMBAHAY (66) Mayroon ba kayong dating kasambahay na namatay noong nakaraang 12 buwan? 1 Mayroon 2 Wala (PUMUNTA SA 67) (PUMUNTA SA 71) KUNG OO sa (66) (67) Ano ang pangalan ng kasambahay na namatay? namatay? (68) Si ___ ba ay lalaki o babae? (69) Ano ang edad ni__ noong namatay? PANGALAN 1 - Lalaki 2 - Babae EDAD 1 2 (70) Ano ang sanhi ng pagkamatay ni ___? ? ni TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA (62) Ilan ang mag- asawa sa inyong samba- hayan? 1 (63) Ano ang pangalan ng mga mag- asawa? NAMES (64) Gumagamit ba sina ___ ng pamamaraan ng magplano ng pamilya? 1. Yes 2. No 3. Hindi alam (65) IF YES IN (64) Ano ang ginagamit na pamamaraan ng pagpaplano ng pamilya nina___ ? TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA (70) SANHI NG KAMATAYAN 1. Sakit sa puso 2. Sakit sa "vascular system" 3. Pneumonia 4. Tuberculosis 5. Cancer 6. Diarrhea 7. Measles 8. Komplikasyon sa pagbubuntis o panganganak 9. Iba pa, itala M. BIKTIMA NG KRIMEN Noong nakaraang labing-dalawang buwan, kayo ba o sinuman sa inyong kasambahay ay naging biktima ng alin man sa mga sumusunod na krimen? Type of Crime (71) 1 - Oo 2 - Hindi Kabuuan Lalaki (72) (74) How many members? (73) Babae 1. Pagpatay 2 2. Pagnanakaw (65) Family Planning Method 1. Basal body temperature (BBT) 2. Billings ovulation method 3. Standard days method 4. Symptothermal method 5. Lactational Amenorrhea Method (LAM) 6. Barrier method (condom, diaphragm) 7. IUD 8. Pills 9. Injectible 10. Vasectomy 11. Tubal ligation 12. Hindi alam 13. Iba pa, itala ___ 3. Panggagahasa 4. Pananakit 5. Iba pa, itala CBMS Form 1 PAGE 6
N. TUBIG AT KALINISAN (75) 1 2 Ano ang pinagkukunan ng tubig na inumin ng sambahayan? Pamayanang sistema sa tubig - sariling gamit Pamayanang sistema sa tubig - kasalo ang ibang sambahayan 3 Artesian deep well - sariling gamit 4 Artesian deep well - kasalo ang ibang sambahayan 5 Artesian shallow well - sariling gamit 6 Artesian shallow well - kasalo ang ibang sambahayan 7 Dug/shallow well - sariling gamit 8 Dug/shallow well - kasalo ang ibang sambahayan 9 Ilog, sapa, lawa, bukal at iba pang anyong tubig 10 Bottled/ Purified/ Distilled Water 11 Tanker truck/Peddler 12 Iba pang pinagkukunan. Itala _____ KUNG ANG SAGOT SA (75) AY ALINMAN SA 1 - 9, PUMUNTA SA (76). KUNG ANG SAGOT AY 10 - 12, PUMUNTA SA (77). Gaano kalayo ang pinagkukunan ng inuming tubig mula sa inyong bahay? 1 Sa loob lang ng pamamahay/bakuran 2 Sa labas ng bahay/bakuran ngunit hindi higit sa 250 metro ang layo (76) 3 Higit sa 250 metro ang layo 4 Hindi alam (77) Anong uri ng palikuran ang ginagamit ng sambahayan? 1 Water sealed flush to sewerage system/ septic tank - sariling gamit 2 Water sealed flush to sewerage system/ septic tank - kasalo ang ibang sambahayan 3 Hukay na may takip 4 Hukay na walang takip 5 Walang palikuran 6 Iba pa, itala ______________ O. TIRAHAN (78) Ano ang katayuan ng inyong sambahayan sa pamamalagi sa bahay at lupang inyong tinitirahan? 1 Pag-aari ang bahay at lupa 2 Inuupahan ang bahay/kwarto at lupa 3 Pag-aari ang bahay ngunit inuupahan ang lupa 4 5 6 7 Pag-aari ang bahay, libreng upa sa lupa na may pahintulot ng may-ari Pag-aari ang bahay, libreng upa sa lupa ngunit walang pahintulot ng may-ari Libreng paninirahan sa bahay at lupa na may pahintulot ng may-ari Libreng paninirahan sa bahay at lupa na walang pahintulot ng may-ari 8 Iba pa, (itala) _____________ CBMS Form 1 I.D. Number: _________ KUNG ANG SAGOT SA PAMAMALAGI SA BAHAY AT/O LUPA SA (78) AY KODIGO "2", PUMUNTA SA (80). KUNG ANG SAGOT SA (78) AY ALINMAN SA "1", "3", "4", "5", "6", "7" O "8", PUMUNTA SA (79). KUNG ANG SAGOT AY "3", ITANONG LANG ANG PARA SA BAHAY. (79) Sa inyong palagay, magkano ang tantiyang upa sa isang buwan sa inyong tinitirahan kung ito ay inyong inuupahan? (80) May kuryente ba sa inyong bahay? 1 Mayroon (PUMUNTA SA 81) 2 Wala (PUMUNTA SA 83) (81) Ano ang pinanggagalingan ng kuryente sa bahay? 1. Oo 2. Hindi 1 Electric company 2 Generator 3 Solar 4 Battery 5 Iba pa, itala (82) Magkano ang karaniwang binabayaran ninyo para sa konsumo sa kuryente kada buwan? (83) Mayroon ba ang inyong sambahayan ng mga sumusunod na nagagamit na kasangkapan? 1 - Mayroon 2 - Wala 1. Radio / Radio Casette 2. Television 3. CD/VCD/DVD player 4. Stereo/Component 5. Karaoke 6. Refrigerator / Freezer 7. Electric Fan 8. Electric Iron 9. LPG Gas Stove/ Range 10. Washing Machine 11. Microwave Oven 12. Personal Computer 13. Mobile Phone/ Cellular Phone 14. Landline Telephone 15. Air Conditioner 16. Sewing Machine 17. 18. Car, Jeep, Motorcycle/other motorized vehicles Iba pa, itala ___________________________ SAGUTIN BATAY SA URI NG MATERYALES NA GINAGAMIT AT SA PAGKAKAGAWA SA NASABING BAHAGI NG BAHAY: (84) Materyales na ginamit sa DINGDING (85) Materyales na ginamit sa BUBONG 1 Strong materials (concrete, brick, stone, wood, galvanized iron, asbestos) 2 3 Salvaged/makeshift materials 4 Mixed but predominantly strong materials 5 Mixed but predominantly light materials 6 Mixed but predominantly salvaged materials Light materials (bamboo, sawali, cogon, nipa) PAGE 7
P. PINAGMUMULAN NG KITA NG SAMBAHAYAN P.1. GAWAING PANGKABUHAYAN Noong nakaraang labing-dalawang buwan, kayo ba o sinuman sa mga kasambahay ay nagsagawa ng mga sumusunod na gawaing pangkabuhayan para magkaroon ng kita para sa sambahayan? URI NG GAWAING PANGKABUHAYAN (86) Pagsasaka at paghahalaman tulad ng pagtatanim ng palay, mais, kamote, gulay, prutas, at iba pang pananim. (87) Pag-aalaga ng mga hayop katulad ng kalabaw, baka, baboy, kambing, manok, bibe at iba pa. Kasama sa gawaing ito ang pagkuha ng gatas mula sa kalabaw, baka at kambing at pagkuha ng itlog mula sa kalabaw, baka at kambing at pagkuna ng itlog mula sa manok, bibe at pugo. (88) Pangingisda o panghuhuli ng isda at iba pang yamang tubig tulad ng tahong, suso, talaba, seaweeds, etc. Kasama din dito ang pag-aalaga ng isda katulad ng bangus, tilapia, talaba, tahong, at iba pa. (89) Pangangahoy at pangangaso, tulad ng pagtatanim ng puno, pagkuha ng panggatong, pagkuha ng mga produktong mula sa gubat gaya ng kahoy, cogon, nipa, rattan, kawayan at iba pa o panghuhuli ng mga hayop tulad ng usa, baboy-ramo, mga ibon at iba pa. (90) Pagtitinda o pangangalakal ng anumang produkto (wholesale o retail). Kasama dito ang pagtitinda sa palengke, lansangan, malls, bahay-bahay at iba pa. (91) Paggawa ng produkto tulad ng basahan, patahian ng damit, tsinelas, bagoong, tuyo at iba pa. (92) Mga serbisyong pantao o pangbayan tulad ng serbisyong pangkalusugan, "dental", pamamalakad ng paaralan, "restaurants", "hotel" at iba pa. (93) Serbisyo sa transportasyon at komunikasyon. Halimbawa nito ay pagpapasada ng dyipni, trisikel, taxi, "messenger" at "postal service". Kasama din dito ang mga negosyong nagbibigay ng serbisyong pagtatago at pag-iimbak ng produkto. (94) Pagmimina ng graba, buhangin, bakal, ginto at iba pang mahahalagang bato. Kasama din dito ang paggawa ng asin (salt extraction), pagtitibag, atbp. (95) Konstruksyon tulad ng paggawa at pagkumpuni ng bahay, gusali, tulay at iba pa. (96) Mga gawaing pangkabuhayan na hindi kahalintulad sa mga nabanggit, tulad ng serbisyo sa kuryente, gaas at tubig, mga negosyo ukol sa pinansyal tulad ng real estate, insurance at iba pa. (97) KABUUANG NETONG KITA MULA SA GAWAING PANGKABUHAYAN CBMS Form 1 1 - OO 2 - HINDI I.D. Number: _______ NETONG KITA ( A ) ( B ) Magkano ang kabuuang netong kita mula sa mga gawaing pangkabuhayan na ito noong nakaraang labing-dalawang buwan? (Sa Piso) (A) SA SALAPI (B) SA BAGAY 86A 86B 87A 87B 88A 88B 89A 89B 90A 90B 91A 91B 92A 92B 93A 93B 94A 94B 95A 95B 96A 96B (97A): Pagsamahin ang netong kita mula (86A) hanggang (96A) (97B): Pagsamahin ang netong kita mula (86B) hanggang (96B) 97A 97B PAGE 8
P. PINAGMUMULAN NG KITA NG SAMBAHAYAN P.2 SAHOD/SWELDO MULA SA PINAPASUKANG TRABAHO (98) Noong nakaraang labing-dalawang buwan, ano ang kabuuang halaga ng sweldo/sahod na natanggap ninyo o sinumang namamasukan na kasambahay? PANGALAN NG KASAMBAHAY 1 2 3 4 KABUUANG SAHOD/SWELDO P.3. IBA PANG PINAGKUKUNAN NG KITA Noong nakaraang labing-dalawang buwan, magkano ang natanggap ninyo o sinuman sa inyong kasambahay mula sa mga sumusunod? (99) Bahaging produksyon katulad ng ani na pananim (hal. palay, gulay at prutas) at mga hayop (hal. baka, manok, etc) na pinaalagaan sa ibang sambahayan. (100) Suporta galing sa mga kamag-anak na nasa ibang bansa o Overseas Filipino Workers (OFW). (101) Iba pang suporta galing sa ibang bansa, katulad ng pensyon, benepisyo, kita mula sa puhunan sa negosyo, tulong pinansyal o regalong natanggap mula sa mga institusyon na nasa ibang bansa. (102) Suporta o tulong pinansyal galing sa mga kamag-anak, pamahalaan o pribadong institusyon dito sa bansa. (103) Bayad galing sa pinauupahang lupa, gusali at iba pang ari- arian. Hindi kasama dito ang mga lupain na ginagamit sa agrikultura (agricultural land). (104) Mga interes o tubo galing sa perang nakaimpok sa banko at mga pautang sa ibang tao o sambahayan. (105) Pensyon, benepisyo mula sa pagreretiro, at "social security benefits". (106) Dibidendo o mga kita sa mga pinamuhunan sa ibang negosyo . (107) Iba pang kita na hindi kasama sa mga nabanggit. (108) KABUUANG KITA MULA SA IBA PANG PINAGKUKUNAN NG KITA (109) KABUUANG TANTIYA NG UPA NG TINITIRAHANG BAHAY AT LUPA (110) KABUUANG KITA SA SALAPI AT SA BAGAY (111) KABUUANG KITA NG SAMBAHAYAN CBMS Form 1 ID Number:_______ KABUUANG KITA ( A ) SA SALAPI ( B ) SA BAGAY 98A 98B KITA ( A ) SA SALAPI ( B ) SA BAGAY 99A 99B 100A 100B 101A 101B 102A 102B 103A 103B 104A 104B 105A 105B 106A 106B 107A 107B 108A: Pagsamahin ang kita mula (99A) hanggang (107A) 108B: Pagsamahin ang kita mula (99B) hanggang (107B) 108A 108B 109: Kunin ang buwanang tantiya ng upa mula sa (79) at paramihin ng 12 buwan 109B 110A = (97A) + (98A) + (108A) 110B = (97B) + (98B) + (108B) + (109B) 110A 110B 111 = (110A) + (110B) 111 PAGE 9
Q. AGRIKULTURA ITANONG ANG (112)-(117) KUNG KODIGO "1" ANG SAGOT SA (86). KUNG "2" ANG SAGOT SA (86), PUMUNTA SA(118) (112) Ano ang katayuan ng ninyo o ng kasambahay sa pamamalagi sa lupang inyong sinasaka? 1 Pag-aari ang lupang sinasaka 2 Nangungupahan 3 Hindi pag-aari ngunit mayroong pahintulot ng may-ari 4 Hindi pag-aari ngunit walang pahintulot ng may-ari 5 Iba pa, itala ______ (113) Gaano kalawak ang lupang sinasaka? 1 Mababa sa 1 hektarya 2 1 - 3 hektarya 3 3.1 - 5 hektarya 4 Higit sa 5 hektarya (114) Anu-ano ang mga naaning pananim o bungang-kahoy noong nakaraang labing- dalawang buwan? (115) Gaano kadami ang inaani noong huling anihan? 1 Palay 2 Corn 3 Coconut 3 Coconut 4 Iba pa, itala____ 5 (116) Kayo ba o sinumang miyembro ng sambahayan ay gumagamit ng mga sumusunod na kagamitang pang- agrikultura? 1-Oo 2-Hindi (117) Ito ba ay pag- aari ng sambahayan? 1-Oo 2-Hindi 1 Beast of burden 2 Plow 3 Harrow 4 Mower 5 6 7 Farm tractor 8 Hand tractor 9 Turtle/Mudboat 10 Planter/Transplan-ter/Dryer 11 Mechanical dryer 12 Multipurpose drying pavement 13 Rice/corn/ feed mill 14 Harvester, any crop 15 Warehouse granary 16 Farmshed 17 Irrigation pump 18 Iba pa, itala Thresher/Corn sheller Insecticide/Pesti-cide sprayer CBMS Form 1 R. PAGHAHAYUPAN ITANONG ANG (118) at (119) KUNG KODIGO "1" ANG SAGOT SA (87). KUNG "2" ANG SAGOT SA (87), PUMUNTA SA(120) (118) Noong nakaraang labing- dalawang buwan, ano ang mga inalagaang hayop para pagkakitaan? 1 Patabaing baboy 2 Inahing baboy 3 Kambing 4 Kalabaw 5 Baka 6 Manok 7 Paitluging manok 8 Itik/bibe 9 Iba pang hayop, itala 1 - Oo 2 - Hindi Ilan? (119) Gaano ang karaniwang dami ng produksyon mula sa pag- aalaga ng hayop? Uri Dami 1 Buhay na hayop (bilang) 2 Karne (timbang-kilograms) 3 Gatas (litro) 4 Itlog (bilang) 5 Iba pa, itala 5 Iba pa itala S. PANGINGISDA ITANONG ANG (120)-(128) KUNG KODIGO "1" ANG SAGOT SA (88). KUNG "2" ANG SAGOT SA (88), PUMUNTA SA (129) (120) Saan nangingisda ang sambahayan? 1-Oo 2-Hindi 1 Fishpond 2 Fishcage 3 Sea 4 Marsh 5 Lake 6 River 7 Stream/Creek 8 Iba pa, itala KUNG OO, PUMUNTA SA 121) KUNG OO, PUMUNTA SA 122) KUNG OO, PUMUNTA SA 124. (121) Gaano kalawak ang inyong fishpond? (122) 1 Mababa sa 1 hektarya 2 1 - 3 hektarya 3 3.1 - 5 hektarya 4 Higit sa 5 hektarya Ilan fishcage mayroon kayo? (123) Ano ang sukat ng inyong fishcage? (SQ. M.) 1 Fishcage 1 2 Fishcage 2 3 Fishcage 3 4 Fishcage 4 PAGE 10
S. PANGINGISDA (124) Noong nakaraang labing-dalawang buwan, anu-ano ang mga nahuling isda o iba pang yamang-tubig? (125) Gaano kadami ang karaniwang ani/huli na isda o iba pang yamang tubig? (kilograms) 1 Tilapia 2 Bangus 3 Hito 4 Mudfish 5 Carp 6 Iba pa, itala ____ 7 8 9 10 (126) Mayroon ba kayong bangka? 1 Oo, bangkang de-motor 2 Oo, bangkang hindi de-motor 3 Hindi (127) (128) Kayo ba o sinuman miyembro ng sambahayan ay gumagamit ng mga sumusunod na kagamitan? 1-Oo 2-Hindi Ito ba ay pag-aari ng sambahayan? 1-Oo 2-Hindi 1 2 Electricity 3 Bagnets 4 Gillnets 5 6 Hooks and line 7 Sift net 8 Fish net Traps Iba pa, itala T. PAMAMAHALA SA BASURA (129) Ano ang pamamaraan/sistema sa pamamahala sa basura ang ginagawa ng sambahayan? 1 Kinokolekta ang basura 2 Sinusunog 3 Composting 4 Recycling 5 Waste segregation 6 Hukay na may takip 7 Hukay na walang takip 8 Iba pa, itala 1. Oo 2. Hindi CBMS Form 1 CBMS Form 1 ID number: ________ ITANONG ANG (130) AT (131) KUNG ANG SAGOT SA (129.1) AY OO (KODIGO 1). KUNG ANG SAGOT SA (129.1) AY HINDI (KODIGO 2), PUMUNTA SA 132. (130) Sino ang kumokolekta ng basura? 1 Municipal/city garbage collector 2 Barangay garbage collector 3 Private garbage collector 4 Iba pa, itala (131) Gaano kadalas ang pagkokolekta ng basura? 1 Araw-araw 2 Tatlong beses sa isang linggo 3 Dalawang beses sa isang linggo 4 Isang beses sa isang linggo 5 Iba pa, itala U. MGA KALAMIDAD (132) Noong nakaraang 12 buwan, ang inyong sambahayan ba ay nasalanta o lubhang naapektuhan ng mga kalamidad tulad ng bagyo, baha o sunog? 1 Oo 2 Hindi (PUMUNTA SA 133) (PUMUNTA SA 134) (133) Ano ang mga kalamidad na sumalanta sa inyong sambahayan? sumalanta sa inyong sambahayan? 1. Oo 1. Oo 2. Hindi 1 Bagyo 2 Baha 3 Tagtuyot 4 Lindol 5 Pagsabog ng bulkan 6 Armed conflict 7 Sunog 8 Iba pa, itala V. DALAS NG PAGKAIN (134) Noong nakaraang tatlong buwan, nangyari ba kahit isang beses na nakaranas ang sambahayan ng gutom at walang makain? 1 Oo 2 Hindi (PUMUNTA SA 135) (PUMUNTA SA 137) KUNG OO SA (134) Noong nakaraang 3 buwan, ilang araw nakaranas ang sambahayan ng gutom at walang makain? (135) PANGALAN NG BUWAN (136) BILANG NG ARAW a. Unang Buwan b. Ikalawang Buwan c. Ikatlong Buwan PAGE 11 PAGE 11
U. MGA PROGRAMA (137) Kayo ba o sinumang miyembro ng sambahayan ay nakatanggap ng lupang sakahan mula sa Comprehensive Land Reform Program? 1 Oo (PUMUNTA SA 138) 2 Hindi (PUMUNTA SA 139) (139) Noong nakaraang labing-dalawang buwan, mayroon bang miyembro ng sambahayan na nakibahagi o nakatanggap ng mga sumusunod na programa? (140) IF YES IN (139) Ano ang pangalan ng programang ito? URI NG PROGRAMA 1 - Mayroon 2 - Wala BUONG PANGALAN NG PROGRAMA 1. Philhealth para sa mahihirap 2. Programa na nagbibigay tulong medikal at pangkalusugan (Health assistance) 1. 2. 3. Programa na nagbibigay karagdagang pagpapakain para sa mga bata 0-5 taong gulang (Supplemental feeding) 1. 2. 4. Programa na nagbibigay ng tulong sa pagpapaaral (Education / scholarship program) 1. 2. 5. Programa na nagbibigay ng pagsasanay sa anumang gawaing pangkabuhayan (Skills or livelihood training program) 1. 2. 6. Programa na nagbibigay ng murang pabahay (Housing program) 1. 2. 7. Programa na nagpapautang o nagpapahiram ng salapi (Credit program) 1. 2. 8. Iba pang programa, itala 1. 2. (141) 1 - National 2 - Province 3 - City/Municipality 4 - Barangay CBMS Form 1 (141) Ito ba ay programa ng gobyerno o pribadong organisasyon? (TINGNAN ANG KODIGO) ID Number:_______ IF YES IN (137) (138) Kailan ninyo natanggap ang titulo ng lupa mula sa CARP? Buwan Araw Taon (142) (143) Paano nakaapekto ang ganitong programa sa inyong sambahayan? Paano mo iuuri ang epekto sa inyong sambahayan? EPEKTO NG PROGRAMA 1 - Positibong epekto 2 - Walang epekto 3 - Negatibong epekto 5 - Private Organizations/NGOs 6 - Hindi alam PAGE 12
TRABAHO PARA SA MGA MIYEMBRO NG SAMBAHAYAN NA MAY TRABAHO I. PROTEKSIYON, II. KITA MULA SA NAGTATRABAHO SA SARILING NEGOSYO, III. IBA'T-IBANG MGA GAWAIN, IV. PANGANIB NA MAY KINALAMAN SA TRABAHO B I L A N G ng M I Y E M B R O ISULAT MUNA ANG PANGALAN NG BAWAT MIYEMBRO BUONG PANGALAN APELYIDO, PANGALAN 1 Sa traba- hong ito, tatang-gap ka ba ng pensyon sa pagrere- tiro? 1. Oo 2. Hindi 88. Walang sagot 99. Hindi alam 2 Mayroon ka bang sick leave? 1. Mayroon 2. Wala 88. Walang sagot 99. Hindi alam 3 Mayroon bang bayad ang pagta- trabaho mo tuwing Pista Opisyal? 1. Mayroon 2. Wala 88. Walang sagot 99. Hindi alam 4 Babae 15- 49 taon lamang Mayroon bang bayad ang Maternity Leave? 1. Mayroon 2. Wala 88. Walang sagot 99. Hindi alam 5 Sakop ka ba o maka- tatang- gap din ng mga beni- pisyo sa social security? 1. Oo 2. Hindi 88. Walang sagot 99. Hindi alam 6 Sakop ka ba o maka- tatang- gap din ng health insu- rance o libreng pagpa- pagamot? 1. Oo 2. Hindi 88. Walang sagot 99. Hindi alam 9 Nakaranas ka ba ng anumang aksidenteng nagdulot ng pinsala, pagkakasakit, pagkakaroon ng kapansanan o iba pang pisikal o mental na problema sa kalusugan dulot ng trabaho sa huling 12 buwan? 1. Oo (Pumunta sa 10) 2. Hindi (Pumunta sa 17) 88. Walang sagot (Pumunta sa 17) 99. Hindi alam (Pumunta sa 17) 10 Kung OO (Kodigo 1) sa 9 Kailan ang pinaka- seryo- so? Ilagay ang buwan BUWAN (1-12) 11 Nangyari bang kahit alinman sa mga insidenteng ito ang nauwi sa pagliban sa trabaho sa loob ng isa o higit pang araw? 1. Oo (Pumunta sa 12) 2. Hindi (Pumunta sa E13) 88. Walang sagot (Pumunta sa 13) 99. Hindi alam (Pumunta sa 13) 12 Kung OO (Kodigo 1) sa 11 Ilagay ang bilang ng araw BILANG NG ARAW 1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 10 OPHI QUESTIONNAIRE 13 Ang pinakamalalang insidente ay: 1. Walang permanenteng epekto 2. Mayroong permanenteng epekto, pero patuloy pa rin ang paggawa sa parehong trabaho 3. Mayroong permanenteng epekto, pero patuloy pa ring nagtatrabaho bagama't iba nang trabaho 4. Mayroong permanenteng epekto na humahadlang para makapagtrabaho kang muli. 88. Walang sagot 99. Hindi alam/Walang sagot 15 Papaano mo isasalarawan ang pinakaseryoso sa mga pinsala o problemang pangkalusugan? 14 16 1. Problema sa buto, kalamnan o kasukasuan na maaaring makaapekto (na konektado ) sa mga braso, kamay, leeg, o balikat. 2. Problema sa buto, kalamnan o kasukasuan na maaaring makaapekto (na konektado ) sa mga balakang, hita o paa. 3. Problema sa buto, kalamnan o kasukasuan na maaaring makaapekto (na konektado ) sa likod. 4. Paghinga o problema sa baga 5. Problema sa balat 6. Problema sa pandinig 7. Stress, depresiyon at pagkabalisa 8. Sakit ng ulo o pagkapagod ng mata 9. Sakit sa puso/atake, iba pang kaugnay ng circulatory system 10. Nakahahawang sakit 11. Iba pa, itala ____________ 88. Walang sagot 99. Hindi alam ID NUMBER: __________ 17 Mayroon ka pa bang ibang trabaho bukod sa iyong pangunahing trabaho? (pangala- wang gawain o hanapbuhay)? 1. Mayroon (Pumunta sa 18) 2. Wala (Pumunta sa 19) PAGE 14 18 Kung OO (Kodigo 1) sa 17) Ilagay kung ilan BILANG
V. MGA TUGON SA SHOCK 19. Ang kinikita ng inyong sambahayan sa nakaraang 12 buwan ay: ITANONG ANG 20 KUNG ANG SAGOT SA 19 AY KODIGO 3, KUNG HINDI PUMUNTA SA 23 1. Tumaas (Pumunta sa 23) 2. Walang ipinagbago (Pumunta sa 23) 3. Bumaba (Pumunta sa 20) 20. Ang dahilan sa pagbaba ng inyong kita ay: 1. Kaunti lamang ang benta o mas kaunti ang trabaho, subalit nagtatrabaho pa rin 2. Hindi sinasadyang mawalan ng trabaho ang miyembro ng sambahayan 3. Pagsasara o pagkalugi ng negosyo ng sambahayan 4. Pagkakasakit, malalang aksidente o pagkamatay ng isang miyembro ng sambahayan na may trabaho 5. Pag-alis ng miyembro ng sambahayn na kumikita 6. Natural na kalamidad (tagtuyot, pagbaha, lindol, atbp.) 7. Pagkabawas ng kita na natanggap mula sa isang dating miyembro ng sambahayan (hal., mas kaunting suporta o remittances galing sa mga kamag-anak na nasa ibang bansa o Overseas Filipino Workers 8. Iba pa. 21. Ano ang inyong ginawa bilang tugon sa pagbaba ng inyong kita? 1. Ginamit ang ipon/nagbenta ng mga ari-arian/kasangkapan sa bahay/mga alagang hayop atbp. 2. Nangutang o nanghiram ng pera 3. Nag-overtime sa trabaho o nagdagdag ng trabaho ang mga may hanapbuhay 4. Nagsimulang pagtrabahuhin ang iba pang miyembro ng pamilya 5. Tumanggap ng tulong mula sa gobyerno KUNG OO SA 5, ALIN? ITALA 6. Tumanggap ng tulong mula NGO/Simbahan 7. Binawasan ang pagkain/konsumo 8. Tumanggap ng tulong mula sa pamilya o ibang taong hindi kabilang sa sambahayan 9. Sinimulang magbenta ng mga bagay na gamit o kailangan sa sambahayan 10. Sinimulang gumawa ng ibang impormal na gawain KUNG OO SA 10, ALIN? ITALA 22. Kung ang isang miyembro ng sambahayan ay nawalan ng trabaho, ang sambahayan ba ay may sapat na ipon upang tustusan ang 3 buwang gastusin na di kailangan ninuman na magkaroon ng karagdagang trabaho? 1. Oo 2. Hindi 88. Walang sagot 99. Hindi alam SAGUTIN ANG 23-31 KUNG ANG KINAKAPANAYAM AY MAY TRABAHO O KODIGO 1 SA CORE (17). VI. LABIS SA TRABAHO AT KULANG SA TRABAHO 23. Kung iisipin ang kabuuang bilang ng oras ng pagtatrabaho noong nakaraang linggo, nais mo bang magbawas ng oras ng trabaho kapalit ng pagbaba ng kita? 1. Oo 2. Hindi 24. Kung iisipin ang kabuuang bilang ng oras ng pagtatrabaho noong isang linggo, gusto mo bang magdagdag ng oras ng trabaho upang lumaki ang kita? 1. Oo 2. Hindi IV. PANGANIB SA PINAGTATRABAHUHAN 25. Sa lugar na pinagtatrabahuhan: 1. Mayroon ba kayong malinis na tubig? 2. May sapat bang toilet o palikuran? 3. Nakakaranas ba kayo ng di komportableng kalagayan sa trabaho o matagal nakatayo habang nagtatrabaho? 4. Nagtatrabaho ba kayo na may gamit na makina tulad ng kasangkapang nagpuputol/ naggigiling? Kung oo, May sapat ba kayong proteksiyon? 5. Nakaranas ba kayo ng napakalakas na ingay kung saan mahirap ang mag-usap at magkarinigan? Kung oo, may sapat ba kayonh proteksiyon? 6. Nakaranas ba kayo ng di pangkaraniwang temperatura (mataas o mababa)? Kung oo, may sapat ba kayonh proteksiyon? g y g g g g y OPHI QUESTIONNAIRE 1. Oo 2. Hindi 88. Walang sagot 99. Hindi alam 1. Oo 2. Hindi 88. Walang sagot 99. Hindi alam 1. Oo 2. Hindi 88. Walang sagot 99. Hindi alam ID NUMBER: __________ ITANONG ANG 25-31 KUNG ANG NAKAPANAYAM AY MAY TRABAHO VI. PANGANIB SA PINAGTATRABAHUHAN 25. Tungkol sa lugar na pinagtatrabahuhan: 1. Oo 2. Hindi 88. Walang sagot 99. Hindi alam 7. Nakalantad ba kayo sa mapaminsalang kemikal, alikabok, aso, usok, gas o singaw? Kung oo, may sapat ba kayonh proteksiyon? 8. Nagbubuhat ba kayo ng mabibigat na bagay? Kung oo, may sapat ba kayong proteksiyon? 9. Iba pa, itala ___________________ 26. Gaano kayo nababahala na ang trabahong ito ay maaaring magdulot ng pinsalang pisikal o mental? 1. Sobrang nababahala 2. Nababahala nang kaunti 3. Hindi gaanong nababahala 4. Hindi nababahala 88. Walang sagot 99. Hindi alam VII. PERSEPSYON 27. IPAKITA ANG CARD #1. Hanggang saan mo nararamdamang. 1. Palagi 2. Madalas 3. Paminsan-minsan 4. Hindi kailanman 88. Walang sagot 99. Hindi alam KUNG NAGTATRABAHO SA SARILING NEGOSYO, PUMUNTA SA 3, KUNG HINDI MAGUMPISA SA 1 1. Iginagalang ka ba ng iyong amo at/o ng kasamahan mo sa trabaho? 2. Tinatrato ka ng iyong boss at/o ng kasamahan mo ng hindi pantay sa trabaho? 3. Ginagamit mo ng mabuti ang iyong kaalaman/abilidad sa trabaho? 4. Mayroong posibilidad na umunlad at mapabuti ka sa trabaho? 28. IPAKITA ANG CARD #2. Gaano katotoo ang mga sumusunod na pahayag para ? sa iyo? 1. Walang katotohan 2 Hindi gaanong totoo 2. Hindi gaanong totoo 3. Medyo totoo 4. Lubos na totoo 88. Walang sagot 99. Hindi alam 1. May natagpuan akong kabuluhan sa aking trabaho. 2. Ako ay nahihikayat na ibigay ang lahat ng aking makakaya sa trabaho 3.Sa trabaho, ako ay may kalayaan at nakakapag-ayos ng mga gawain ayon sa aking kagustuhan PAGKAKAROON NG KAPANGYARIHAN 29. Kapag ang mga desisyon ay tungkol sa uri ng trabaho, sino ang karaniwang gumagawa ng desisyon? 1. Ikaw 2. Ikaw at ang iyong asawa o partner 3. Ikaw at iba pa 4. Ang iyong asawa/partner 5. Ibang tao 6. Ang komunidad/organisasyong sosyal/lupon ng magkakapitbahay SAGUTAN ANG 30 KUNG ANG SAGOT SA 29 AY KODIGO 4, 5 O 6 30. Kung gugustuhin mo, kaya mo bang lumahok sa mga desisyong ito? 1. Oo 2. Hindi 1 . 31. IPAKITA ANG CARD #3.Tatanungin ko kayo upang ipahayag ang antas ng inyong di-pagsang-ayon o pagsang-ayon sa mga sumusunod na pahayag kung saan ang 1 ay lubos na hindi sang-ayon at ang 4 ay lubos na sang-ayon, kaugnay ng kung bakit mo ginagawa ang trabahong ginagampanan mo. Bilugan Lubos na di sang- ayon Hindi sang- ayon Sang-ayon Lubos na sang-ayon Walang sagot Hindi alam a. Ginagawa ko ang trabahong ito dahil lamang sa kailangan ko ng pera b. Ginagawa ko ang trabahong ito dahil sinasabi ng aking asawa, ibang tao, lipunan, organisasyong sosyal o ng aking komunidad na gawin ko ito. c. Ginagawa ko ang trabahong ito dahil inaasahan ito ng iba sa akin upang kuhanin ang kanilang pagsang-ayon. Kung hindi ko gagawin, baka sisihin nila ako. 1 1 2 2 3 3 4 4 88 88 99 99 1 2 3 4 88 99 d. Ginagawa ko ang trabahong ito dahil personal ko itong itinuturing na mahalaga. 1 2 3 4 88 99 PAGE 15
PAGKAKAROON NG KAPANGYARIHAN SAGUTAN ANG 32-34 KUNG ANG KINAKAPANAYAM AY WALANG TRABAHO O KODIGO 2 SA CORE 32. Kapag ang mga desisyon ay tungkol sa uri ng gawaing bahay, sino ang karaniwang gumagawa ng desisyon? 1. Ikaw 2. Ikaw at ang iyong asawa o partner 3. Ikaw at iba pa 4. Ang iyong asawa/partner 5. Ibang tao 6. Ang komunidad/organisasyong sosyal/lupon ng magkakapitbahay SAGUTAN ANG 33 KUNG ANG SAGOT SA 32 AY KODIGO 4, 5 O 6 33. Kung gugustuhin mo, kaya mo bang gumawa lumahok sa mga desisyong ito? 1. Oo 2. Hindi 34 IPAKITA ANG CARD #3. Tatanungin ko kayo upang ipahayag ang antas ng inyong di-pagsang-ayon o pagsang-ayon sa mga sumusunod na pahayag kung saan ang 1 ay lubos na hindi sang-ayon at ang 4 ay lubos na sang-ayon, kaugnay ng kung papaano isinasagawa ang mga maliliit na pagbili ng sambahayan tulad ng pagkain o iba pang pang-araw-araw na pangangailangan. Bilugan Lubos na di sang-ayon Hindi sang- ayon Sang-ayon Lubos na sang-ayon Walang sagot Hindi alam a. Ginagawa ko ang mga gawaing bahay dahil kailangan ang mga ito. b.Ginagawa ko ang mga gawaing bahay dahil sinasabi ng aking asawa, ibang tao, lipunan, organisasyong sosyal o ng aking komunidad na gawin ko ito. 1 2 3 4 88 99 1 1 2 2 3 3 4 4 88 88 99 99 c. Ginagawa ko ang mga gawaing bahay dahil inaasahan ito ng iba sa akin upang kuhanin ang kanilang pagsang-ayon. Kung hindi ko gagawin, baka sisihin nila ako. 1 2 3 4 88 99 d. Ginagawa ko ang mga gawaing bahay dahil personal ko itong itinuturing na mahalaga. 1 88 KAPANGYARIHAN SA/KONTROL: KONTROL UKOL SA MGA PERSONAL NA DESISYON 35. Sa kabuuan, gaano kalaking kontrol mayroon kayo kaugnay ng mga personal na desisyon na nakakaapekto sa iyong pang-araw araw na mga gawain (tulad ng paghahatid ng mga bata sa paaralan, pagbili ng tinapay, pagluluto, paglalaba, at iba pa)? 2 3 4 1. May kontrol sa lahat ng mga desisyon 2. May kontrol sa karamihan ng mga desisyon 3. May kontrol sa ilan lamang na desisyon 4. Walang kontrol sa alinmang desisyon 99. Hindi alam/ Walang sagot 99 KAPANGYARIHAN NA/PAGPILI: PAGDEDESISYON SA SAMBAHAYAN AT KALAYAAN SA MGA PARTIKULAR NA LARANGAN 36. Magkano ang ginagastos ng inyong sambahayan sa pagkain sa loob ng isang pangkaraniwang linggo? 37. Kung ang desisyon ay kaugnay sa mga maliliit na gastusin sa sambahayan tulad ng pagkain o iba pang pang-araw araw na mga bagay,sino ang karaniwang gumagawa ng desisyon? 1. Ikaw 1 Ikaw 2. Ikaw at ang iyong asawa o partner 3. Ikaw at iba pa 4. Ang iyong asawa/partner 4 Ang iyong asawa/partner 5. Ibang tao 6. Ang komunidad/organisasyong sosyal/lupon ng magkakapitbahay OPHI QUESTIONNAIRE ID NUMBER: __________ SAGUTAN ANG 38 KUNG ANG SAGOT SA 37 AY KODIGO 4, 5 O 6. KUNG HINDI PUMUNTA SA 39 38. Kung gugustuhin mo, kaya mo bang lumahok sa mga pagdedesisyong ito? 1. Oo 2. Hindi SAGUTAN ANG 39 KUNG ANG SAGOT SA 37 AY KODIGO 1, 2 O 3. KUNG HINDI PUMUNTA SA 40 39. IPAKITA ANG CARD #3. Tatanungin ko kayo upang ipahayag ang antas ng inyong di-pagsang-ayon o pagsang-ayon sa mga sumusunod na pahayag kung saan ang 1 ay lubos na hindi sang-ayon at ang 4 ay lubos na sang-ayon, kaugnay ng kung papaano isinasagawa ang mga maliliit na pagbili ng sambahayan tulad ng pagkain o iba pang pang-araw-araw na pangangailangan. Bilugan Lubos na di sang-ayon Hindi sang- ayon Sang-ayon Lubos na sang-ayon Walang sagot Hindi alam/ a. Hindi ko kayang baguhin ang mga karaniwang binibili ko para sa sambahayan b. Ginagawa ko ang pamimili para sa sambahayan dahil sinasabi ng aking asawa, ibang tao, lipunan, organisasyong sosyal o ng aking komunidad na gawin ko itong gawin. 1 2 3 4 88 99 1 2 3 4 88 99 c. Ginagawa ko ang pamimili para sa sambahayan ayon sa inaasahan ng iba sa akin upang kuhanin ang kanilang pagsang-ayon. Kung hindi ko gagawin, baka sisihin nila ako. 1 2 3 4 88 99 d. Ginagawa ko ang pamimili para sa sambahayan ayon sa kung ano ang personal kong itinuturing na mahalaga kong itinuturing na mahalaga 1 1 40. IPAKITA ANG CARD #3. Tatanungin ko kayo upang ipahayag ang antas ng inyong di-pagsang-ayon o pagsang-ayon sa mga sumusunod na pahayag kung saan ang 1 ay lubos na hindi sang-ayon at ang 4 ay lubos na sang-ayon, kaugnay ng gawaing isinasagawa niyo sa inyong bahay. Bilugan 2 2 3 3 4 4 88 88 99 99 Lubos na di sang-ayon Hindi sang- ayon Sang-ayon Lubos na sang-ayon Walang sagot Hindi alam a. Hindi ko kayang gawin ang pamimili para sa sambahayan. 1 2 3 4 88 99 b. Hindi ko ginagawa ang pamimili para sa sambahayan dahil sinasabi ng aking asawa, ibang tao, lipunan, organisasyong sosyal o ng aking komunidad na huwag ko itong gawin. 1 2 3 4 88 99 c. Hindi ko ginagawa ang pamimili para sa sambahayan ayon sa inaasahan ng iba sa akin upang kuhanin ang kanilang pagsang-ayon. Kung gagawin ko, baka sisihin nila ako. d. Hindi ko ginagawa ang pamimili para sa sambahayan dahil hindi ko itinuturing na mahalaga ito. 41. Saan kayo pupunta kung sakaling magkaroon kayo ng seryosong problemang pangkalusugan? 1 2 4 3 1 3 2 4 88 88 99 99 1. Provincial hospital 2. Municipal/City hospital 3. District hospital 4. National hospital 5. Private Hospital/Clinic p 6. Rural Health Units 7. Brgy. Health Station/Center 8. Non-medical/non-trained Hilot/Personnel __________________ 9. Iba pa, itala __________________ p , 10. Wala 99. Hindi alam/Walang sagot PAGE 16
PAGKAKAROON NG KAPANGYARIHAN 42. Kung mayroon kayong isang seryosong problemang pangkalusugan, sino ang karaniwang nagdedesisyon kung anong gagawin tungkol dito? 1. Ikaw 2. Ikaw at ang iyong asawa o partner 3. Ikaw at iba pa 4. Ang iyong asawa/partner 5. Ibang tao 6. Ang komunidad/organisasyong sosyal/lupon ng magkakapitbahay SAGUTAN ANG 43 KUNG ANG SAGOT SA 42 AY KODIGO 4, 5 O 6. KUNG HINDI, PUMUNTA SA 44 43. Kung gugustuhin mo, kaya mo bang lumahok sa mga desisyon na ito? 1. Oo 44. IPAKITA ANG CARD #3. Tatanungin ko kayo upang ipahayag ang antas ng inyong di-pagsang-ayon o pagsang-ayon sa mga sumusunod na pahayag kung saan ang 1 ay lubos na hindi sang-ayon at ang 4 ay lubos na sang-ayon, kaugnay ng usaping papaano niyo binibigyan ng solusyon ang isang seryosong problemang pangkalusugan. Bilugan Lubos na di- sang-ayon Hindi sang- ayon Sang-ayon Lubos na sang-ayon Walang sagot a. Kung mayroon akong isang seryosong problemang pangkalusugan pupunta ako sa ____ (Sagot sa 41). 1 2 3 4 88 b. Kung mayroon akong isang seryosong problemang pangkalusugan pupunta ako sa t ____ (Sagot sa 41) dahil yung ang gugustuhin ng aking asawa, ibang tao, lipunan, organisasyong sosyal o ng aking komunidad na gawin ko tungkol dito. bl k l k 1 2 3 4 88 c. Kung mayroon akong isang seryosong problemang pangkalusugan pupunta ako sa ____ (Sagot sa 41), dahil iyon ang inaasahan ng iba sa akin upang kuhanin ang kanilang pagsang-ayon. Kung hindi ko gagawin, baka sisihin nila ako. d. Kung mayroon akong isang seryosong problemang pangkalusugan pupunta ako sa ____ (Sagot sa 41), dahil ito ang sa tingin ko ang pinakamakakabuti. 1 2 3 4 88 1 2 3 4 88 SAGUTIN ANG EMP45 KUNG ANG SAGOT SA CORE (8) AY KODIGO 1 O MAYROONG RELIHIYON. KUNG HINDI, PUMUNTA SA 46 45. Kung mayroon kang relihiyon, gaano kahalaga ito sa inyong buhay? 1 O It l 1. Napakahalaga 2. Mahalaga 3. Hindi gaanong mahalaga 4. Walang halaga 99. Hindi alam/Walang sagot 46. Sino kalimitan ang nagdedesisyon tungkol sa pananampalataya o relihiyon 1. Ikaw 2. Ikaw at ang iyong asawa o partner 3. Ikaw at iba pa 3 Ikaw at iba pa 4. Ang iyong asawa/partner 5. Ibang tao 6. Ang komunidad/organisasyong sosyal/lupon ng magkakapitbahay OPHI QUESTIONNAIRE Hindi alamt 99 99 99 99 ID NUMBER: __________ PAGKAKAROON NG KAPANGYARIHAN SAGUTAN ANG 47 KUNG ANG SAGOT SA 46 AY KODIGO 4, 5 O 6. 47 Kung gugustuhin mo, kaya mo bang lumahok sa mga desisyon na ito? 1. Oo 2. Hindi SAGUTIN ANG 48 KUNG ANG SAGOT SA CORE (8) AY KODIGO 1 O MAYROONG RELIHIYON AT ANG SAGOT SA 46 AY KODIGO 1, 2 O 3. KUNG HINDI PUMUNTA SA 49. RELIHIYON 48. IPAKITA ANG CARD #3. Tatanungin ko kayo upang ipahayag ang antas ng inyong di-pagsang- ayon o pagsang-ayon sa mga sumusunod na pahayag kung saan ang 1 ay lubos na hindi sang-ayon at ang 4 ay lubos na sang-ayon, kaugnay ng usaping ng relihiyon o pananampalataya. Bilugan Lubos na di sang- ayon Hindi sang- ayon Sang-ayon Lubos na sang-ayon Walang sagot Hindi alam a. Kailangan kong sundin ang alituntunin ng aking relihiyon. 1 2 3 4 88 99 b. Kailangan kong sundin ang alituntunin ng aking relihiyon dahil sinasabi ng aking asawa, ibang tao, lipunan, organisasyong sosyal o ng aking komunidad na gawin ko ito. c. Kailangan kong sundin ang alituntunin ng aking relihiyon ayon sa ki inaasahan ng iba sa akin upang kuhanin ang kanilang pagsang-ayon. Kung hindi ko gagawin, baka sisihin nila lit t i lihi 1 2 3 4 88 99 k d. Kailangan kong sundin ang alituntunin ng aking relihiyon dahil personal kong itinuturing ito na mahalaga. 1 1 2 2 3 3 4 4 88 88 99 99 49. IPAKITA ANG CARD #3. Tatanungin ko kayo upang ipahayag ang antas ng inyong di pagsang- ayon o pagsang-ayon sa mga sumusunod na pahayag kung saan ang 1 ay lubos na hindi sang-ayon at ang 4 ay lubos na sang-ayon, kaugnay ng usaping bakit wala kayong pinaniniwalaang anumang relihiyon o pananampalataya. Bilugan Lubos na di sang- ayon Hindi sang- ayon Sang-ayon Lubos na sang-ayon Walang sagot Hindi alam a. Hindi ko magawang manampalataya o magkaroon ng relihiyon. b. Hindi ako nanampalataya sa isang relihiyon dahil sinasabi ng aking asawa, ibang tao, lipunan, organisasyong sosyal o ng aking komunidad na huwag akong maniwala. c. Hindi ako nanampalataya sa isang relihiyon ayon sa inaasahan ng iba sa akin upang kuhanin ang kanilang pagsang-ayon. Kung gagawin ko ito, baka sisihin nila ako. baka sisihin nila ako d. Hindi ako nanampalataya sa isang relihiyon dahil personal kong itinuturing na hindi ito mahalaga. 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 88 88 88 88 99 99 99 99 1 2 3 4 88 99 PAGE 17
PAGKAKAROON NG KAPANGYARIHAN 50. Mayroon ka bang gustong baguhin na anumang bagay sa buhay mo sa kasalukuyan? 1. Oo SAGUTAN ANG 51 KUNG ANG SAGOT SA 50 AY KODIGO 1 51. Sa kasalukuyan, anong tatlong bagay ang pinakagusto mong baguhin sa buhay mo? 1. 2. 3. 52. Sino sa palagay mo ang higit na makakapagdulot ng pagbabago sa iyong buhay? 1. Ikaw 2. Ang iyong pamilya 3. Ang iyong komunidad 4. Ang lokal na pamahalaan 5. Ang pambansang pamahalaan 6. Iba pa, itala __________________________ 99. Hindi Alam/ Walang sagot KAPANGYARIHAN KASAMA NG KOMUNIDAD: MGA PAGBABAGO SA BUHAY (ANTAS NG KOMUNIDAD) 53. Nararamdaman mo bang ang taong 1. Oo, kayang-kaya 2. Oo, Kaya katulad mo ay kayang magpabago ng ilang 3. Oo, medyo may kahirapan ng kaunti bagay-bagay sa inyong komunidad kung 4. Oo, pero mahihirapan talagang gusto nila? 5. Hindi, sadyang hindi makakaya 6 Iba pa itala 6. Iba pa, itala ___________________ 99. Hindi alam 54. IPAKITA ANG CARD NA NAGLALARAWAN NG HAGDAN (#4). Ang ibig sabihin ng unang baitang ay walang kalayaang pumili at kumontrol sa kahihinatnan ng kanilang buhay. Ang ibig sabihin naman ng ikasampung baitang ay may lubos na kalayaang pumili at kumontrol sa kanilang mga buhay. a. Nasa anong baitang kayo sa kasalukuyan? b. Nasa anong baitang ang karamihan ng inyong kapitbahay sa kasalukuyan? c. Nasa anong baitang kayo noong nakaraang limang t SIKOLOHIKAL AT SUBHEKTIBONG KABUTIHAN 55. (KAHULUGAN NG BUHAY) IPAKITA ANG CARD #2. Sumandaling pag-isipan ang mga bagay na nagbibigay kahulugan sa inyong buhay. Gaano katotoo ang mga sumusunod na pahayag sa inyo? Bilugan ? a. Ang aking buhay ay may malinaw na kahulugan at layon b. Natagpuan ko na ang lubos na kahulugan ng buhay c. Mayroon akong malinaw na ideya nang kung ano ang nagbibigay kahulugan sa aking buhay. Walang Katotohanan 1 1 1 Hindi gaanong totoo 2 2 2 Medyo Totoo 3 3 3 Lubos na totoo 4 4 4 Walang sagot 88 88 88 56. (KALAYAAN) IPAKITA ANG CARD #2. Gaano katotoo ang mga sumusunod na pahayag sa inyo? Bilugan Walang Katotohanan Hindi gaanong totoo Medyo Totoo Lubos na totoo Walang sagot a. Pakiramdam ko ay malaya akong nakakapagdesisyon para sa aking sarili kung sa paanong paraan ako mabubuhay aking sarili kung sa paanong paraan ako mabubuhay b. May kalayaan akong magpahayag ng aking ideya at opinyon sa maraming bagay. c. Pakiramdam ko ay kaya kong maging tapat sa aking sarili sa pang araw-araw na sitwasyon 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 88 88 88 88 OPHI QUESTIONNAIRE Hindi alam 99 99 99 Hindi alam 99 99 99 99 ID NUMBER: __________ SIKOLOHIKAL AT SUBHEKTIBONG KABUTIHAN 57. (KAKAYAHAN) IPAKITA ANG CARD #2. Gaano katotoo ang mga sumusunod na pahayag sa inyo? Bilugan Walang Katotohanan Hindi gaanong totoo Medyo Totoo Lubos na totoo Walang sagot Hindi alam a. Sinasabi sa akin ng mga taong kilala ko na ako ay mahusay at may kakayahan sa aking ginagawa. 1 2 3 4 88 99 b. Madalas ako ay nakakaramdam ng kasiyahan o sense of accomplishment sa aking ginagawa. 1 2 3 4 88 99 c. Pakiramdam ko kayang kaya kong gawin ang kahit na ano. 1 2 3 4 88 99 58. (PAKIKIPAGKAPWA) IPAKITA ANG CARD #2. Gaano katotoo ang mga sumusunod na pahayag sa inyo? Bilugan Walang Katotohanan Hindi gaanong totoo Medyo Totoo Lubos na totoo Walang sagot Hindi alam a. Nakakasundo ko nang maayos ang mga taong aking nakakasalamuha b. Itinuturing kong malapit ako sa mga taong palagi kong nakakasama 1 2 3 4 88 99 1 2 3 4 88 99 c. Mahal ako ng mga tao sa buhay ko 99 59. (KALIGAYAHAN) IPAKITA ANG CARD #5. Sa pagsasaalang-alang ng lahat ng mga bagay, masasabi ba ninyo na kayo ay : 1 2 3 4 88 1. Lubos na masaya 2. Masaya 3. Hindi masyadong masaya 4. Hindi talaga masaya. 60. (KUNTENTO SA BUHAY). IPAKITA ANG CARD #6. Sa kabuuan, gaano kayo kakuntento o hindi kakuntento sa inyong: Bilugan a. Sa kabuuan ng buhay b. Pagkain c. Tirahan d. Kita e. Kalusugan f. Trabaho g. Kapayapaan at kaayusan sa barangay h. Kaibigan i. Pamilya j. Edukasyon k. Malayang pagpili at kontrol sa buhay l. Dignidad m. Kapitbahayan/ bayan/ m Kapitbahayan/ bayan/ komunidad n. Kakayahang makatulong sa iba o. Mga paniniwalang pang-espiritwal, pang-relihiyon o pilosopikal Hindi talaga kuntento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Hindi gaanong kuntento 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Kuntento 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Lubos na kuntento 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Walang sagot 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 Hindi alam 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 1 2 3 4 88 99 PAGE 18
PAGKAPAHIYA AT PANGHIHIYA 61. Sumasang-ayon ka ba o hindi sa mga sumusunod na pahayag? a. Mahihiya ako kung ako ay mahirap b. Mahihiya ako kung isa sa kasapi ng aming pamilya ay mahirap c. Ang mga taong mahihirap ay dapat mahiya sa kanilang sarili d. Pinapasama ang loob ng mga mahihirap ng mga hindi mahihirap Oo 1 1 1 Hindi 2 2 2 Walang sagot 88 88 88 1 2 88 62. Ano sa palagay nyo ang isasagot ng mga tao sa inyong komunidad/kapitbahayan/lungsod sa mga sumusunod na katanungan? a. Mahihiya ako kung ako ay mahirap b. Mahihiya ako kung isa sa kasapi ng aming pamilya ay mahirap c. Ang mga taong mahihirap ay dapat mahiya sa kanilang sarili d. Pinapasama ang loob ng mga mahihirap ng mga hindi mahihirap Oo 1 1 1 Hindi 2 2 2 Walang sagot 88 88 88 1 2 88 63. IPAKITA ANG CARD #7. Para sa mga sumusunod na nakalistang nararamdaman, lagyan ng bilang 1 hanggang 4 kung gaano nyo ito kadalas nararamdaman. Bilugan g g gg gy g g g g y a. Napahiya b. Pakiramdam ay kinukutya c. Naiilang/Nako-conscious d. Pakiramdam ay pinahiya Palagi o halos palagi 1 1 1 Madalas subalit hindi palagi 2 2 2 Paminsan- minsan 3 3 3 e. Pakiramdam ay tanga f. Pakiramdam ay pagiging bata g. Pakiramdam ay walang magawa, paralisado 1 1 1 2 2 2 3 3 3 1 2 3 h. Pakiramdam ng pamumula dahil sa pagkapahiya i. Pakiramdam ay pinagtatawanan j. Pakiramdam ay pinandidirihan ng iba 1 1 2 2 3 3 1 2 3 64. IPAKITA ANG CARD. Hanggang saan nyo nararamdamang iginagalang kayo ng mga tao? Bilugan 65. IPAKITA ANG CARD. Hanggang saan nyo nararamdaman na hindi pantay ang pagtingin sa inyo ng mga tao? Bilugan 66. IPAKITA ANG CARD #8. Noong nakaraang tatlong buwan, kayo ba ay nakaramdam ng hindi patas na pagtrato? 2 4 3 4 3 2 1 1 1. Oo, palagi 2. Oo, madalas 2 Oo madalas 3. Oo, paminsan-minsan 4. Bihira o hindi (Pumunta sa 69) 99. Hindi alam/walang sagot (Pumunta sa 69) OPHI QUESTIONNAIRE Hindi alam 99 99 99 99 Hindi alam 99 99 99 99 Bihira o hindi 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 ID NUMBER: __________ PAGKAPAHIYA AT PANGHIHIYA 67. Kanino o saan niyo naramdaman ang hindi patas na pagtrato? Pwedeng pumili ng higit pa sa isang sagot. 1. Mga serbisyo sa Pangangalaga ng Kalusugan (Health Care Services) 2. Eskwelahan 3. Trabaho 4. Pulis/Korte 5. Mga Serbisyong Panlipunan 6. Tindahan/Restawran/Mga Kainan 7. Banko/Insurance Company 8. Ahensya ng Pabahay ng Gobyerno 9. Malapit na Kamag-anak 10. Hindi kilalang tao sa pampublikong lugar 11. Iba pa, itala __________________________ 68. Bakit ka tinrato sa paraang naramdaman mong hindi ito pantay? (Ibigay ang pangunahing dahilan) 1. Pangkat etniko, lahi o kulturang kinabibilangan 2. Kasarian 3. Oryentasyong sekwal 4. Edad 5. Pagkakaroon ng kapansanan 6. Relihiyon 7. Sosyo-ekonomikong grupo 8. Edukasyon 9. Iba pa 88. Walang Sagot 99. Hindi alam 1. Oo 2. Hindi 88. Walang sagot 99. Hindi alam a. Pakikibahagi o pagtanggap ng serbisyong pampubliko/impra- straktura (hal., kalusugan, sewerage system, mga tulay, sementadong daan) t kt (h l b. Mga trabaho trabaho sa gobyer- no c. Mga kontra- kontra- ta sa gob- yerno d. Mga trabaho trabaho sa priba- dong sector e. Mga opurtuni- dad na makapag- aral sa eskwela- han k f. Mga opurtunidad na makapag-aral sa paaralang teknikal, paaralang t k ik l nagsasanay ng guro, lebel ng militar o pulis l g. Mga opurtunidad na makapag- aral sa l unibersidad/ pamantasan/ kolehiyo 69. Sa Iyo bang palagay ang katutubong lahi ng sinuman ay nakaha- hadlang sa pagkakataong makuha nila ang: 70. Sa iyo bang palagay ang pagiging babae ay nakahahadlang sa pagkakataon ng sinumang makuha ang: 71. Sa iyong bang palagay ang pagiging mahirap ay nakahahadlang sa pagkakataon ng sinumang makuha ang: 72. IPAKITA ANG CARD #9. Mangyaring basahin nang mabuti ang mga sumusunod na item at sabihin ang antas na pinakamahusay na naglalarawan sa inyong nararamdaman. Sa buong buhay mo, gaano kaseryoso mong naramdaman na nasaktan ka ng ikaw ay na...(pagsalitan ang pang-uri). Bilugan Sobra Medyo Kaunti Wala Walang sagot Hindi alam A. Isinantabi B. Minaliit C. Kinutya D. Binalewala D Binalewala E. Pinulaan F. Kinantyawan o ininsulto 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 88 88 88 88 88 88 88 99 99 99 99 99 99 99 PAGE 19
SEGURIDAD SEGURIDAD 1. Mayroon 2. Wala 3. Hindi naangkop 88. Walang sagot 99. Hindi alam 74. Mayroon bang pumasok sa inyong bahay ng walang permiso at nagnakaw o nagtangkang magnakaw? magnakaw? 75. Mayroon bang kumuha ng isang bagay sa inyo o sa sinumang miyembro ng sambahayan gamit ang puwersa o nagbanta sa inyo? O mayroon bang nagtangkang gawin ito? 76. Mayroon bang nagnakaw sa inyo o sa sinumang miyembro ng sambahayan ng alinmang pag- aari (hindi matatagpuan sa bahay) tulad ng sasakyan, bahagi o laman ng sasakyan, motorsiklo, pedicab, iskuter, makinarya, pambomba, bisikleta, pag-aari sa tindahan at iba pa? 77. Mayroon bang nagnakaw ng mga hayop o pananim mula sa inyo o sa isang kasapi ng inyong sambahayan? 78. Mayroon bang sinadyang sirain o wasakin ang inyong bahay, tindahan o anumang pag- aari nyo o ng inyong sambahayan? OPHI QUESTIONNAIRE 1 V h SAGUTIN ANG 79 HANGGANG 86 KUNG KODIGO 1 SA KAHIT ANUMAN SA 74 HANGGANG 78, KUNG HINDI PUMUNTA SA 87 79. Ilang beses sa nakalipas na taon naganap sa inyo o sa ibang miyembro ng sambahayan ang mga pangyayaring ito? 1. Minsan 2. Dalawang beses 3. Tatlong beses 4. Higit sa tatlong beses 81. Noong huling beses itong nangyari, sino ang may kagagawan? 1. Kamag-anak 2. Kapitbahay na kakilala 3. Malapit na kaibigan ng pamilya 4. Taong kilala lamang sa mukha 5. Grupo ng tao na kilala lamang sa mukha 6. Taong estranghero 7. Grupo ng estranghero 8. Hindi nakita ang salarin/hindi alam 88. Tumangging sumagot 82. Kanino nyo inireport ito? (Kung higit sa isang tao/institusyon, piliin ang pinakamahalaga para sa inyo) 1. Pulis 2. Militar 3. Pinunong panrelihiyon/ tradisyunal na pinuno/ nakatatanda / hepe / pinuno ng barangay 4. Opisyal ng gobyerno 5. NGO/CSO 6. Media 7. Partido politikal 8. Doktor o health official 9. Iba pang miyembro ng sambahayan 10. Iba pa, itala _______ 11. Hindi inireport (Pumunta sa 84) 88. Tumangging sumagot (Pumunta sa 84) 99. Hindi alam (Pumunta sa 84) 83. Gaano kayo nasisiyahan sa paraan kung paano nila binigyang solusyon ang problema? 1. Lubos na nasisiyahan 2. Nasisiyahan 3. Hindi nasisiyahan 4. Lubos na di nasisiyahan 88. Walang sagot 99. Hindi alam 84. Ang insidente bang ito ay konektado sa mga nabanggit na insidente dito? 1. Oo 2. Hindi (Pumunta sa 86) 88. Walang sagot (Pumunta sa 86) 99. Hindi alam/ (Pumunta sa 86) 85. Sa aling nakaraang insidente ito konektado? 1. Insidente 74 2. Insidente 75 3. Insidente 76 4. Insidente 77 ID NUMBER: __________ 86. Ang insidenteng ito ba ay nangyari sa inyo, o sa iba pang miyembro ng sambahayan o sa lahat ng miyembro ng sambahayan? 1. Sa akin 2. Sa iba pang miyembro ng sambahayan, sabihin kung sino_______ 3. Sa lahat PAGE 20
SEGURIDAD 87. Sa nakaraang limang taon, kayo ba o sinumang miyembro ng inyong sambahayan ay naging biktima ng mga sumusunod na sitwasyon? 1 V h 1. Oo 2. Hindi 88. Walang sagot 99. Hindi alam 88. Kayo ba o sinumang miyembro ng inyong sambahayan ay nakaranas na masaktan (mapalo, masampal, matulak, masuntok, masipa) ng walang kahit anumang armas sa labas anumang armas sa labas o sa loob ng inyong tahanan? 89. Kayo ba o sinumang miyembro ng inyong sambahayan ay nakaranas na masaktan (mabugbog, masaksak, masunog, masakal o masaktan ng armas (tulad ng bote, salamin, kutsilyo, tubo, maiinit na likido, lubid) hindi kasama ang mabaril? 90. Kayo ba o sinumang miyembro ng inyong sambahayan ay nakaranas na mabaril? 91. Kayo ba ay nakidnap na o sinumang miyembro ng inyong sambahayan ( kinuha at ikinulong na labag sa inyong kagustuhan? 92. Kayo ba o sinumang miyembro ng inyong sambahayan ay nakaranas na masaktan ng bomba, molotov cocktail, landmine o pampasabog na nakabaon sa lupa, iba pang pampasabog? l d i k il OPHI QUESTIONNAIRE SAGUTIN ANG 93 HANGGANG 102 KUNG KODIGO SA KAHIT ANUMAN SA 88 HANGGANG 92. KUNG HINDI PUMUNTA SA 103 93. Ilang beses sa nakalipas na limang taon nangyari ito sa inyo o sa sinumang miyembro ng inyong sambahayan? 94. May namatay ba sa alinman sa mga insidenteng ito? 95. Sa pinakahuling insidenteng nangyari, bukod sa mga namatay, mayroon bang nasaktan (hindi nakapagpatuloy sa kanilang normal na gawain nang mahigit sa isang araw)? 96. Sa pinakahuling pangyayari, saan ito nangyari ( kung mahigit sa isang insidente, piliin ang pinakahuling pangyayari na may namatay, o kung walang namatay ang pinakahuling insidente kung saan may nasaktan)? 97. Noong huling nangyari ito, sino ang may kagagawan? 1. Kamag-anak 2. Kapitbahay na kakilala 3. Malapit na kaibigan ng pamilya 4. Taong kilala lamang sa mukha 5. Grupo ng tao na kilala lamang sa mukha 6. Taong estranghero 7. Grupo ng estranghero 8. Hindi nakita ang salarin/hindi alam 88. Tumangging sumagot 1. Sa isang tindahan o supermarket o sa labas nito 2. Sa bangko o sa labas nito 3. Sa isang komersyal na lugar o mall,o sa labas nito 4. Sa isang lugar para sa isports at libangan, o sa labas nito 5. Sa disco o lugar libangan sa gabi, o sa labas nito 6. Sa bahay 7. Sa kapit-bahayan o komunidad kung saan kayo nakatira 8. Sa isang pampublikong sasakyan 9. Sa plaza o parke 10. Sa isang restawran o bar o sa labas nito 11. Sa trabaho o sa labas nito 12. Sa sakayan o terminal ng bus o tren 1. Mayroon, Ilan? 2. Wala 88. Walang sagot 99. Hindi alam 1. Oo, Ilan? 2. Wala 88. Walang sagot 99. Hindi alam 1. Minsan 2. Dalawang beses 3. Tatlong beses 4. Higit sa tatlong beses Kodigo Itala ang bilang ng namatay Kodigo Itala ang bilang ng nasaktan 98. Kanino ninyo ito inireport? (Kung mahigit sa isang tao/institusyon, piliin ang pinakamahalaga para sa inyo) 1. Pulis 2. Militar 3. Pinunong panrelihiyon/ tradisyunal na pinuno/ nakatatanda / hepe / pinuno ng barangay 4. Opisyal ng gobyerno 5. NGO/CSO 6. Media 7. Partido politikal 8. Doktor o health official 9. Iba pang miyembro ng sambahayan 10. Iba pa (itala) 11. Hindi inireport (Pumunta sa 100) 88. Tumangging sumagot (Pumunta sa 100) 99. Hindi alam (Pumunta sa 100) 99. Gaano kayo nasiyahan sa paraan kung paano nila binigyang 1. Lubos na nasisiyahan 2. Nasisiya- han ng konti 3. Di lubusang nasisiyahan 4. Lubos na di nasisiyahan 88. Walang sagot 99. Hindi alam SAGUTIN ANG 100 KUNG ANG SAGOT SA 98 AY KODIGO 11, 88 O 99 100. Ang insidente bang ito ay konektado sa mga nabanggit na insidente? 1. Oo 2. Hindi (Pumunta sa 102) 88. Walang sagot (Pumunta sa 102) 99. Hindi alam (Pumunta sa 102) ID NUMBER: __________ 101. Sa aling nakaraang insidente ito konek- tado? 1. Insidente 74 2. Insidente 75 3. Insidente 76 4. Insidente 77 5. Insidente 78 6. Insidente 88 7. Insidente 89 8. Insidente 90 9. Insidente 91 102. Ang insidenteng ito ba ay nangyari sa inyo, o sa iba pang miyembro ng sambahayan o sa lahat ng miyembro ng sambahayan? 1. Sa akin 2. Sa iba pang miyembro ng pamilya, sabihin kung sino_______ 3. Sa lahat PAGE 21
SEGURIDAD 103. IPAKITA ANG CARD #10. Sa susunod na labindalawang buwan, gaano kalaki ang tsansa na kayo ay maging biktima ng kahit anumang klase ng krimen na laban sa tao? 1. Napakalaki 2. Malaki 3. Maliit 4. Napakaliit 88. Walang sagot 99. Hindi alam 104. IPAKITA ANG CARD #10. Sa susunod na labindalawang buwan, ano ang tsansa na kayo ay maging biktima ng kahit anumang klase ng krimen na laban sa ari-arian? 1. Napakalaki 2. Malaki 3. Maliit 4. Napakaliit 88. Walang sagot 99. Hindi alam 105. Tungkol sa krimen, masasabi ba ninyo na ang krimen sa nakalipas na 12 buwan sa : 1. Tumaas 2. Walang ipinagbago 3. Bumaba 88. Walang sagot 99. Hindi alam a. Bansa b. Iyong Lungsod/Munisipalidad c. Iyong Kapitbahayan 106. IPAKITA ANG CARD #11. Sa inyong palagay, gaano kayo kaligtas sa mga sumusunod na sitwasyon kung madilim na? Kung saan ang 1 ay talagang di-ligtas at ang 5 ang talagang ligtas. Antas 1 hanggang 5. Bilugan Talagang di-ligtas Hindi ligtas Maaring di- ligtas/ ligtas Medyo Ligtas Talagang ligtas a. Paglalakad nang mag-isa sa kapitbahayan 1 2 3 4 5 b. Pagiging mag-isa sa bahay 1 2 3 4 5 c.Paghihintay ng pampublikong transportasyon 107. Maraming mga potensyal na banta at panganib sa seguridad ng mga tao sa kasalukuyang panahon. Kung susuriin ang lahat ng mga potensyal na panganib na maaari ninyong harapin sa inyong buhay, alin sa inyong palagay ang pinakamalaking problema sa ngayon? 1 2 3 4 5 1. Karahasang kriminal 2. Karahasan sa loob ng komunidad 3. Armadong digmaan 4. Terorismo 5. Kamatayan o pinsala mula sa natural na kalamidad, problema sa kalusugan at kabuhayan 6. Iba Pa 6 Iba Pa 7. Wala 88. Walang sagot 99. Hindi alam OPHI QUESTIONNAIRE ID NUMBER: __________ SEGURIDAD 108. Sino kalimitan ang gumagawa ng desisyon tungkol sa kung papaano mapipigilan ang krimen sa bahay (halimbawa, pagnanakaw)? 1. Ikaw 2. Ikaw at ang iyong asawa o partner 3. Ikaw at iba pa 4. Ang iyong asawa/partner 5. Ibang tao 6. Ang komunidad/organisasyong sosyal/lupon ng magkakapitbahay SAGUTIN ANG 109 KUNG ANG SAGOT SA 108 AY KODIGO 4, 5 O 6 109. Kung gugustuhin mo, kaya mo bang lumahok sa pagdedesisyon dito? 1. Oo 110. IPAKITA ANG CARD #3. Tatanungin ko kayo upang ipahayag ang antas ng inyong di-pagsang- ayon o pagsang-ayon sa mga sumusunod na pahayag kung saan ang 1 ay lubos na hindi sang-ayon at ang 4 ay lubos na sang-ayon, kaugnay ng usaping anong aksyon ang inyong gagawin upang protektahan ang seguridad ng pamilya. Bilugan Lubos na di sang di sang- ayon Hindi sang Hindi sang- ayon Sang-ayon Lubos na Lubos na sang-ayon Walang Walang sagot Hindi alam a. Wala akong magagawa upang mapigilan o mabawasan ang panganib dulot ng krimen na kakaiba sa dati ko nang ginagawa. 1 2 3 4 88 99 b. Upang mapigilan o mabawasan ang panganib dulot ng krimen, gagawin ko ang sinasabi ng aking asawa, ibang tao, lipunan, organisasyong sosyal o ng aking komunidad na dapat kong gawin. 1 2 3 4 88 99 c. Upang mapigilan o mabawasan ang panganib dulot ng krimen, gagawin ko ang inaasahan ng iba sa akin upang kuhanin ang kanilang pagsang-ayon. Kung hindi ko ito gagawin, baka sisihin nila ako. 1 2 3 4 88 99 d. Upang mapigilan o mabawasan ang panganib dulot ng krimen, ib d l t gagawin ko ang personal kong itinuturing na mahalaga. k i 1 2 3 4 88 99 PAGE 22