Menimbang Mengingat WALI KOTA SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 10 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALI KOTA SEMARANG, : a. bahwa pajak daerah dan retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan daerah dan perwujudan partisipasi masyarakat guna membiayai penyelenggaraan pemerintahan daerah dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, kemandirian daerah dan untuk kesejahteraan rakyat; b. bahwa optimalisasi pajak daerah dan retribusi daerah dilaksanakan sesuai potensi daerah guna mendukung terciptanya iklim investasi dan kemudahan berusaha serta peningkatan kesejahteraan Masyarakat; c. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 94 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan seluruh Pemerintahan Daerah, maka untuk peraturan daerah Kota Semarang yang mengatur tentang pajak daerah dan retribusi daerah harus ditinjau kembali dan diatur dalam 1 (satu) peraturan daerah; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, maka perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota Besar Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur, Djawa Tengah, Djawa Barat dan dalam Daerah Istimewa Jogjakarta (Berita Daerah Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 45);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 23841 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6858); 4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757); 5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2023 tentang Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6867); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi (Lembaran Negara Republik Indonesia Daerah Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757); 5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2023 tentang Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6867); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi (Lembaran Negara Republik Indonesia Daerah Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6628); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2021 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6646); Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pajak Barang dan Jasa Tertentu atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6848); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881); 2
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA SEMARANG dan WALI KOTA SEMARANG MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kota Semarang. 2. Pemerintah Pusat adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden dan menteri sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 3. Pemerintah Daerah adalah Wali Kota sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah DPRD Kota Semarang. 5. Wali Kota adalah Wali Kota Semarang. 6. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Wali Kota dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dalam penyelenggaraan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah. 7. Pajak Daerah yang selanjutnya disebut Pajak adalah kontribusi wajib kepada Daerah yang terutang oleh orang pribadi atau badan yang bersifat memaksa berdasarkan Undang-Undang, dengan tidak mendapatkan imbalan secara langsung dan digunakan untuk keperluan Daerah bagi sebesar-besarnya kemakmuran rakyat. 8. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. 9. Subjek Pajak adalah orang pribadi atau badan yang dapat dikenai Pajak. 10. Wajib Pajak adalah orang pribadi atau badan, meliputi pembayar pajak, pemotong pajak, dan pemungut pajak, yang mempunyai hak dan kewajiban perpajakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 3
11. Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan barang, jasa, dan/ atau perizinan. 12. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut retribusi tertentu. 13. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah, atau badan usaha milik desa, dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya, termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. 14. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disebut BLUD, adalah sistem yang diterapkan oleh satuan kerja perangkat daerah atau unit pelaksana teknis dinas/badan daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan ketentuan pengecualian keuangan pengelolaan daerah pada umumnya. sebagai dari 15. Pajak Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disingkat PKB adalah Pajak atas kepemilikan dan/atau penguasaan kendaraan bermotor. 16. Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disingkat BBNKB adalah Pajak atas penyerahan hak milik kendaraan bermotor sebagai akibat perjanjian dua pihak atau perbuatan sepihak atau keadaan yang terjadi karena jual beli, tukar-menukar, hibah, warisan, atau pemasukan ke dalam badan usaha. 17. Kendaraan Bermotor adalah semua kendaraan beroda beserta gandengannya yang digunakan di semua jenis jalan darat atau kendaraan yang dioperasikan di air yang digerakkan oleh peralatan teknik berupa motor atau peralatan lainnya yang berfungsi untuk mengubah suatu sumber daya energi tertentu menjadi tenaga gerak kendaraan bermotor yang bersangkutan. 18. Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan yang selanjutnya disingkat PBB-P2 adalah Pajak atas bumi dan/atau bangunan yang dimiliki, dikuasai, dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan. 19. Bumi adalah permukaan bumi yang meliputi tanah dan perairan pedalaman. 20. Bangunan adalah konstruksi teknik yang ditanam atau dilekatkan secara tetap di atas permukaan Bumi dan di bawah permukaan Bumi. 4
21. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang selanjutnya disingkat BPHTB adalah Pajak atas perolehan hak atas tanah dan/atau Bangunan. 22. Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan adalah perbuatan atau peristiwa hukum yang mengakibatkan diperolehnya hak atas tanah dan/atau Bangunan oleh orang pribadi atau Badan. 23. Hak atas Tanah dan/atau Bangunan adalah hak atas tanah, termasuk hak pengelolaan, beserta Bangunan di atasnya, sebagaimana dimaksud dalam undang undang di bidang pertanahan dan Bangunan. 24. Pajak Barang dan Jasa Tertentu yang selanjutnya disingkat PBJT adalah Pajak yang dibayarkan oleh konsumen akhir atas konsumsi barang dan/ atau jasa tertentu. 25. Barang dan Jasa Tertentu adalah barang dan jasa tertentu yang dijual dan/atau diserahkan kepada konsumen akhir. 26. Makanan dan/atau Minuman adalah makanan dan/atau minuman yang disediakan, dijual dan/atau diserahkan, baik secara langsung maupun tidak langsung, atau melalui pesanan oleh restoran. 27. Restoran adalah fasilitas penyediaan layanan Makanan dan/atau Minuman dengan dipungut bayaran. 28. Tenaga Listrik adalah tenaga atau energi yang dihasilkan oleh suatu pembangkit tenaga listrik yang didistribusikan untuk bermacam peralatan listrik. 29. Jasa Perhotelan adalah jasa penyediaan akomodasi yang dapat dilengkapi dengan jasa pelayanan makan dan minum, kegiatan hiburan, dan/atau fasilitas lainnya. 30. Jasa Parkir adalah jasa penyediaan atau penyelenggaraan tempat parkir di luar badan jalan dan/atau pelayanan memarkirkan kendaraan untuk ditempatkan di area parkir, baik yang disediakan berkaitan dengan pokok usaha maupun yang disediakan sebagai suatu usaha, termasuk penyediaan tempat penitipan Kendaraan Bermotor. 31. Jasa Kesenian dan Hiburan adalah jasa penyediaan atau penyelenggaraan semua jenis tontonan, pertunjukan, permainan, ketangkasan, rekreasi, dan/ atau keramaian untuk dinikmati. 32. Pajak Reklame adalah Pajak atas penyelenggaraan reklame. 33. Reklame adalah benda, alat, perbuatan, atau media yang bentuk dan corak ragamnya dirancang untuk tujuan menganjurkan, komersial mempromosikan, atau menarik perhatian umum terhadap sesuatu. memperkenalkan, 34. Pajak Air Tanah yang selanjutnya disingkat PAT adalah Pajak atas pengambilan dan/atau pemanfaatan air tanah. 5
35. Air Tanah adalah air yang terdapat di dalam lapisan tanah atau batuan di bawah permukaan tanah. 36. Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan adalah Pajak atas kegiatan pengambilan mineral bukan logam dan batuan dari sumber alam di dalam dan/atau di permukaan bumi untuk dimanfaatkan. 37. Mineral Bukan Logam dan Batuan yang selanjutnya disingkat MBLB adalah mineral bukan logam dan batuan sebagaimana dimaksud di dalam peraturan perundang- undangan di bidang mineral dan batu bara. 38. Pajak Sarang Burung Walet adalah Pajak atas kegiatan pengambilan dan/atau pengusahaan sarang burung walet. 39. Burung Walet adalah satwa yang termasuk marga collocalia, yaitu collocalia fuchliap haga, collocalia maxina, collocalia esculanta, dan collocalia linchi. 40. Opsen adalah pungutan tambahan Pajak menurut persentase tertentu. 41. Opsen Pajak Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disebut Opsen PKB adalah Opsen yang dikenakan oleh kabupaten/kota atas pokok PKB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 42. Opsen Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disebut Opsen BBNKB adalah Opsen yang dikenakan oleh kabupaten/kota atas pokok BBNKB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 43. Nilai Jual Objek Pajak yang selanjutnya disingkat NJOP adalah harga rata-rata yang diperoleh dari transaksi jual beli yang terjadi secara wajar, dan bilamana tidak terdapat transaksi jual beli, NJOP ditentukan melalui perbandingan harga dengan objek lain yang sejenis, atau nilai perolehan baru, atau NJOP pengganti. 44. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek Pajak atau Retribusi, penentuan besarnya Pajak atau Retribusi yang terutang sampai kegiatan Penagihan Pajak atau Retribusi kepada Wajib Pajak atau Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya. 45. Tahun Pajak adalah jangka waktu yang lamanya I (satu) tahun kalender, kecuali apabila Wajib Pajak menggunakan tahun buku yang tidak sama dengan tahun kalender. 46. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 47. Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah yang dapat bersifat mencari keuntungan karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta. 6
48. Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam rangka pemberian izin kepada orang pribadi atau Badan yang dimaksudkan untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian dan pengawasan atas kegiatan, pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber daya alam, barang, prasarana, sarana, atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan. 49. Surat Pemberitahuan Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat SPTPD adalah surat yang oleh Wajib Pajak digunakan untuk melaporkan penghitungan dan/atau pembayaran Pajak, objek Pajak dan/atau bukan objek Pajak, dan/ atau harta dan kewajiban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan Daerah. 50. Surat Tagihan Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat STPD adalah surat untuk melakukan tagihan Pajak dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 51. Persetujuan Bangunan Gedung yang 51. Persetujuan Bangunan Gedung yang 52. Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung yang selanjutnya disebut SLF adalah sertifikat yang diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk menyatakan kelaikan fungsi Bangunan Gedung sebelum dapat dimanfaatkan. 53. Harga Satuan Bangunan Gedung Negara yang selanjutnya disebut HSBGN adalah standar harga satuan tertinggi untuk biaya pelaksanaan konstruksi fisik pembangunan bangunan gedung negara yang diberlakukan sesuai dengan klasifikasi, lokasi dan tahun pembangunannya. 54. Standar Harga Satuan Tertinggi yang selanjutnya disebut SHST adalah biaya paling banyak per meter persegi pelaksanaan konstruksi fisik pekerjaan standar untuk Pembangunan Bangunan Gedung Negara. 55. Harga Satuan Retribusi Prasarana Bangunan Gedung yang selanjutnya disingkat HSPBG adalah satuan harga retribusi yang ditetapkan daerah berdasarkan jenis prasarana bangunan Gedung. BAB II PAJAK Bagian Kesatu Jenis Pajak Pasal 2 Jenis Pajak yang dipungut oleh Pemerintah Daerah terdiri atas: a. PBB-P2; 7
b. BPHTB; c. PBJT atas: 1. makanan dan/atau minuman; 2. tenaga listrik; 3. jasa perhotelan; 4. jasa parkir; dan 5. jasa kesenian dan hiburan; d. Pajak Reklame; e. PAT; f. Pajak MBLB; g. Pajak Sarang Burung Walet; h. Opsen PKB; dan i. Opsen BBNKB. Pasal 3 (1) Jenis Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 yang dipungut berdasarkan penetapan Wali Kota terdiri atas: a. PBB-P2; b. Pajak Reklame; c. PAT; d. Opsen PKB; dan e. Opsen BBNKB. (2) Jenis Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 yang dipungut berdasarkan penghitungan sendiri oleh Wajib Pajak terdiri atas: a. BPHTB; b. PBJT atas; 1. makanan dan/atau minuman; 2. tenaga listrik; 3. jasa perhotelan; 4. jasa parkir; dan 5. jasa kesenian dan hiburan; c. Pajak MBLB; dan d. Pajak Sarang Burung Walet. 8
Bagian Kedua Rincian Pajak Paragraf 1 PBB-P2 Pasal 4 (1) Objek PBB-P2 adalah Bumi dan/atau Bangunan yang dimiliki, dikuasai, dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan, kecuali kawasan yang digunakan untuk kegiatan usaha perkebunan, perhutanan, dan pertambangan. (2) Bumi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk reklamasi atau permukaan Bumi hasil kegiatan pengurukan. (3) Yang dikecualikan dari obyek PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah kepemilikan, penguasaan, dan/atau pemanfaatan atas: a. Bumi dan/atau Bangunan kantor Pemerintah, kantor Pemerintah Daerah, dan kantor penyelenggara negara lainnya yang dicatat sebagai barang milik negara atau barang milik Daerah; b. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan semata- mata untuk melayani kepentingan umum di bidang keagamaan, panti sosial, kesehatan, pendidikan, dan kebudayaan nasional, yang tidak dimaksudkan untuk memperoleh keuntungan; c. Bumi dan/atau Bangunan yang semata-mata digunakan untuk (kuburan), peninggalan purbakala, atau yang sejenis, yang tidak dimaksudkan untuk memperoleh keuntungan; tempat makam d. Bumi yang merupakan hutan lindung, hutan suaka alam, hutan wisata, taman nasional, dan tanah negara yang belum dibebani suatu hak; e. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan oleh perwakilan diplomatik dan konsulat berdasarkan asas perlakuan timbal balik; f. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan oleh badan atau yang lembaga yang ditetapkan menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan negara; perwakilan internasional peraturan menteri dengan g. Bumi dan/atau Bangunan untuk jalur kereta api, moda raya terpadu (Mass Rapid Transit), lintas raya terpadu (Light Rail Transit), atau yang sejenis; h. Bumi dan/atau Bangunan tempat tinggal lainnya berdasarkan NJOP tertentu yang ditetapkan oleh Wali Kota; dan i. Bumi dan/atau Bangunan yang dipungut pajak bumi dan bangunan oleh pemerintah pusat. 9
Pasal 5 (1) Subjek PBB-P2 adalah orang pribadi atau Badan yang secara nyata mempunyai suatu hak atas Bumi dan/atau memperoleh manfaat atas Bumi, dan/atau memiliki, menguasai, dan/atau memperoleh manfaat atas Bangunan. (2) Wajib PBB-P2 adalah orang pribadi atau Badan yang secara nyata mempunyai suatu hak atas Bumi dan/atau memperoleh manfaat atas Bumi, dan/atau memiliki, menguasai, dan/atau memperoleh manfaat atas Bangunan. Pasal 6 (1) Dasar pengenaan PBB-P2 merupakan NJOP. (2) NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan proses penilaian PBB-P2. (3) NJOP sebesar pajak Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) untuk setiap Wajib Pajak. tidak kena ditetapkan (4) Dalam hal Wajib Pajak memiliki atau menguasai lebih dari satu objek PBB-P2 di satu wilayah kota, NJOP tidak kena pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (3) hanya diberikan atas salah satu objek PBB-P2 untuk setiap Tahun Pajak. (5) NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan setiap 3 (tiga) tahun, kecuali untuk objek pajak tertentu dapat dengan perkembangan wilayah Daerah. ditetapkan setiap tahun sesuai (6) Besaran NJOP ditetapkan oleh Wali Kota. (7) Ketentuan lebih lanjut mengenai NJOP yang digunakan untuk perhitungan PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (5) ditetapkan dalam Peraturan Wali Kota. Pasal 7 (1) Dasar pengenaan PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) ditetapkan paling rendah 20% (dua puluh persen) dan paling tinggi 100% (seratus persen) dari NJOP setelah dikurangi NJOP tidak kena pajak. (2) Besaran persentase NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) atas kelompok objek PBB-P2 ditentukan dengan mempertimbangkan, meliputi: a. kenaikan NJOP hasil penilaian; b. bentuk pemanfaatan objek Pajak; dan/atau c. klasterisasi NJOP dalam satu wilayah Kota. (3) Ketentuan mengenai besaran persentase sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dalam Peraturan Wali Kota. 10
Pasal 8 (1) Tarif PBB-P2 ditetapkan sebesar 0,3% (nol koma tiga persen). (2) Tarif PBB-P2 atas objek berupa lahan produksi pangan dan ternak ditetapkan sebesar 0,15% (nol koma lima-belas persen). Pasal 9 (1) Besaran pokok PBB-P2 yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) dengan tarif PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) atau ayat (2). (2) Saat terutang, PBB-P2 ditetapkan pada saat terjadinya kepemilikan, penguasaan, dan/atau pemanfaatan Bumi dan/atau Bangunan. (3) Saat yang menentukan untuk menghitung PBB-P2 terutang (2) berdasarkan keadaan objek PBB-P2 pada tanggal 1 Januari. sebagaimana dimaksud pada ayat (4) PBB-P2 terutang dipungut di wilayah Daerah yang meliputi letak objek PBB- P2. (5) Termasuk PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (4) merupakan wilayah Daerah tempat Bumi dan/atau Bangunan berikut berada: dalam wilayah pemungutan a. laut pedalaman dan perairan darat serta Bangunan di atasnya, dan b. Bangunan yang berada di luar laut pedalaman dan perairan darat yang konstruksi tekniknya terhubung dengan Bangunan yang berada di daratan, kecuali pipa dan kabel bawah laut. Paragraf 2 Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan Pasal 10 (1) Objek BPHTB adalah Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan. (2) Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. pemindahan hak karena: 1. jual beli; 2. tukar-menukar; 3. hibah; 4. hibah wasiat; 5. waris; 11
6. pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lain; 7. pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan; 8. penunjukan pembeli dalam lelang; 9. pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai kekuatan hukum tetap; 10. penggabungan usaha; 11. peleburan usaha; 12. pemekaran usaha; atau 13. hadiah; dan b. pemberian hak baru karena: 1. kelanjutan pelepasan hak; atau 2. di luar pelepasan hak. (3) Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. hak milik; b. hak guna usaha; c. hak guna bangunan; d. hak pakai; e. hak milik atas satuan rumah susun; dan f. hak pengelolaan. (4) Yang dikecualikan dari objek BPHTB adalah Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan: a. untuk kantor pemerintah pusat, Pemerintah Daerah, penyelenggara negara dan lembaga negara lainnya yang dicatat sebagai barang milik negara atau barang milik Daerah; b. oleh negara untuk penyelenggaraan pemerintahan dan/atau untuk pelaksanaan pembangunan guna kepentingan umum; c. untuk badan atau perwakilan lembaga internasional dengan syarat tidak menjalankan usaha atau melakukan kegiatan lain di luar fungsi dan tugas Badan atau perwakilan lembaga tersebut yang diatur sesuai yang peraturan menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan negara; dengan menteri d. untuk dan berdasarkan asas perlakuan timbal balik; perwakilan diplomatik konsulat e. oleh orang pribadi atau Badan karena konversi hak atau karena perbuatan hukum lain dengan tidak adanya perubahan nama; f. oleh orang pribadi atau Badan karena wakaf; g. oleh orang pribadi atau Badan yang digunakan untuk kepentingan ibadah; dan 12
h. untuk masyarakat berpenghasilan rendah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (5) Kriteria pengecualian objek BPHTB bagi masyarakat berpenghasilan rendah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf h yaitu untuk kepemilikan rumah pertama dengan kriteria tertentu yang ditetapkan oleh Wali Kota. (6) Kriteria tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diselaraskan dengan kebijakan pemberian kemudahan pembangunan dan perolehan rumah bagi masyarakat berpenghasilan rendah yang diatur oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pekerjaan umum dan perumahan rakyat. Pasal 11 (1) Subjek Pajak BPHTB yaitu orang pribadi atau Badan yang memperoleh Hak atas Tanah dan/atau Bangunan. (2) Wajib Pajak BPHTB yaitu orang pribadi atau Badan yang memperoleh Hak atas Tanah dan/atau Bangunan. Pasal 12 (1) Dasar pengenaan BPHTB yaitu nilai perolehan objek pajak. (2) Nilai perolehan objek pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut: a. harga transaksi untuk jual beli; b. nilai pasar untuk tukar menukar, hibah, hibah wasiat, waris, pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lainnya, pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan, peralihan hak karena pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai kekuatan hukum tetap, pemberian hak baru atas tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak, pemberian hak baru atas tanah di luar pelepasan hak, penggabungan usaha, peleburan usaha, pemekaran usaha, dan hadiah; dan c. harga transaksi yang tercantum dalam risalah lelang untuk penunjukan pembeli dalam lelang. (3) Dalam hal nilai perolehan objek pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak diketahui atau lebih rendah daripada NJOP yang digunakan dalam pengenaan pajak bumi dan bangunan pada tahun terjadinya perolehan, dasar pengenaan BPHTB yang digunakan yakni NJOP yang digunakan dalam pengenaan pajak bumi dan bangunan pada tahun terjadinya perolehan. (4) Besarnya nilai perolehan objek pajak tidak kena pajak ditetapkan sebesar Rp80.000.000,00 (delapan puluh juta rupiah) untuk perolehan hak pertama Wajib Pajak di wilayah Daerah tempat terutangnya BPHTB. (5) Dalam hal perolehan hak karena hibah wasiat atau waris sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) huruf a 13
angka 4 dan angka 5 yang diterima orang pribadi yang masih dalam hubungan keluarga sedarah dalam garis keturunan lurus satu derajat ke atas atau satu derajat ke bawah dengan pemberi hibah wasiat atau waris, termasuk suami/istri, nilai perolehan objek pajak tidak kena pajak ditetapkan sebesar Rp300.000.000,00 (tiga ratus juta rupiah). Pasal 13 Tarif BPHTB ditetapkan sebesar 5% (lima persen). Pasal 14 (1) Besaran pokok BPHTB yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan BPHTB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) setelah dikurangi nilai perolehan objek pajak tidak kena pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (4) atau ayat (5), dengan tarif BPHTB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13. (2) Saat terutangnya BPHTB ditetapkan pada saat terjadinya perolehan tanah dan/atau Bangunan dengan ketentuan: a. pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya perjanjian pengikatan jual beli untuk jual beli; b. pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta untuk tukar-menukar, hibah, hibah wasiat, pemasukan dalam perseroan atau badan hukum yang mengakibatkan lainnya, pemisahan hak peralihan, penggabungan usaha, peleburan usaha, pemekaran usaha, dan/atau hadiah; c. pada tanggal penerima waris atau yang diberi kuasa oleh penerima waris mendaftarkan peralihan haknya ke kantor bidang pertanahan untuk waris; d. pada tanggal putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum yang tetap untuk putusan hakim; e. pada surat keputusan pemberian hak untuk pemberian hak baru atas tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak; tanggal diterbitkannya f. pada surat keputusan pemberian hak untuk pemberian hak baru di luar pelepasan hak; atau tanggal diterbitkannya g. pada tanggal penunjukan pemenang lelang untuk lelang. (3) Dalam hal jual beli tanah dan/atau Bangunan tidak menggunakan beli sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, maka saat terutang BPHTB untuk jual beli adalah pada saat ditandatanganinya akta jual beli. perjanjian pengikatan jual (4) Wilayah pemungutan BPHTB yang terutang merupakan wilayah Daerah tempat tanah dan/atau Bangunan berada. 14
Pasal 15 (1) Pejabat Pembuat Akta Tanah atau Notaris sesuai kewenangannya wajib: a. meminta bukti pembayaran BPHTB kepada Wajib Pajak, sebelum menandatangani akta pemindahan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan; dan b. melaporkan pembuatan akta atas tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Wali Kota paling lambat pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya. (2) Dalam hal Pejabat Pembuat Akta Tanah atau Notaris melanggar kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan sanksi administratif berupa: a. denda sebesar Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) untuk setiap pelanggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a; dan/atau b. denda sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) untuk setiap laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b. (3) Kepala kantor yang membidangi pelayanan lelang negara wajib: a. meminta bukti pembayaran BPHTB kepada Wajib Pajak, sebelum menandatangani risalah lelang; dan b. melaporkan risalah lelang kepada Wali Kota paling lambat pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya. (4) Kepala kantor yang membidangi pelayanan lelang negara yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaporan bagi pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dan ayat (3) huruf b diatur dengan Peraturan Wali Kota. Pasal 16 (1) Kepala kantor bidang pertanahan hanya dapat melakukan pendaftaran hak atas tanah atau pendaftaran peralihan hak atas tanah setelah Wajib Pajak menyerahkan bukti pembayaran BPHTB. (2) Kepala kantor bidang pertanahan yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 17 Dalam hal perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan yang ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bukan merupakan objek BPHTB, Wali Kota dapat menerbitkan surat keterangan bukan objek BPHTB. 15
Paragraf 3 PBJT Pasal 18 Objek PBJT merupakan penjualan, penyerahan, dan/atau konsumsi barang dan jasa tertentu yang meliputi: a. Makanan dan/atau Minuman; b. Tenaga Listrik; c. Jasa Perhotelan; d. Jasa Parkir; dan e. Jasa Kesenian dan Hiburan. Pasal 19 (1) Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf a meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh: a. Restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian Makanan dan/atau Minuman berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum; dan b. penyedia jasa boga atau katering yang melakukan: 1. proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan; 2. penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan lokasi dimana proses dan berbeda dengan pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan 3. penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya. (2) Yang dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu penyerahan Makanan dan/atau Minuman: a. dengan peredaran usaha tidak melebihi Rp12.000.000,00 (dua belas juta rupiah) per bulan; b. dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual Makanan dan/atau Minuman; c. dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman; atau d. disediakan oleh penyedia fasilitas yang kegiatan usaha utamanya menyediakan pelayanan jasa menunggu pesawat (lounge) pada bandar udara. 16
Pasal 20 (1) Konsumsi Tenaga Listrik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf b adalah penggunaan Tenaga Listrik oleh pengguna akhir. (2) Yang dikecualikan dari konsumsi Tenaga Listrik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. konsumsi Tenaga Listrik oleh instansi Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, dan penyelenggara negara lainnya; b. konsumsi Tenaga Listrik pada tempat yang digunakan oleh kedutaan, konsulat, dan perwakilan negara asing berdasarkan asas timbal balik; c. konsumsi Tenaga Listrik pada rumah ibadah, panti jompo, panti asuhan, dan panti sosial lainnya yang sejenis; dan d. konsumsi Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri dengan kapasitas tertentu yang tidak memerlukan izin dari instansi teknis terkait. Pasal 21 (1) Jasa Perhotelan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf c meliputi jasa penyediaan akomodasi dan fasilitas penunjangnya, serta penyewaan ruang rapat/pertemuan pada penyedia jasa perhotelan seperti: a. hotel; b. hostel; c. vila; d. pondok wisata; e. motel; f. losmen; g. wisma pariwisata; h. pesanggrahan; i. rumah penginapan/guesthouse/ bungalo/ resort/ cottage; j. tempat tinggal pribadi yang difungsikan sebagai hotel; dan k. glamping. (2) Yang dikecualikan dari Jasa Perhotelan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. jasa tempat tinggal asrama yang diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah; b. jasa tempat tinggal di rumah sakit, asrama perawat, panti jompo, panti asuhan, dan panti sosial lainnya yang sejenis; c. jasa tempat tinggal di pusat pendidikan atau kegiatan keagamaan; 17
d. jasa biro perjalanan atau perjalanan wisata; dan e. jasa persewaan ruangan untuk diusahakan di hotel. Pasal 22 (1) Jasa Parkir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf d meliputi: a. penyediaan atau penyelenggaraan tempat parkir; dan/atau b. pelayanan memarkirkan kendaraan (parkir valet). (2) Yang dikecualikan dari jasa penyediaan tempat parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. jasa tempat parkir yang diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, dan Pemerintah Daerah; b. jasa tempat parkir yang diselenggarakan oleh untuk perkantoran karyawannya sendiri; dan yang hanya digunakan c. tempat parkir yang diselenggarakan oleh jasa kedutaan, konsulat, dan perwakilan Negara asing dengan asas timbal balik. Pasal 23 (1) Jasa Kesenian dan Hiburan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf e meliputi: a. tontonan film atau bentuk tontonan audio visual lainnya yang dipertontonkan secara langsung di suatu lokasi tertentu; b. pergelaran kesenian, musik, tari, dan/atau busana; c. kontes kecantikan; d. kontes binaraga; e. pameran; f. pertunjukan sirkus, akrobat, dan sulap; g. pacuan kuda dan perlombaan kendaraan bermotor; h. permainan ketangkasan; i. olahraga menggunakan tempat/ruang dan/atau peralatan dan perlengkapan untuk olahraga dan kebugaran; permainan dengan j. rekreasi wahana air, wahana ekologi, wahana pendidikan, wahana budaya, wahana salju, wahana permainan, pemancingan, agrowisata, dan kebun binatang; k. panti pijat dan pijat refleksi; dan l. diskotek, karaoke, kelab malam, bar, dan mandi uap/spa. 18
(2) Yang dikecualikan dari Jasa Kesenian dan Hiburan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yakni Jasa Kesenian dan Hiburan yang semata-mata untuk: a. promosi budaya tradisional dengan tidak dipungut bayaran; b. kegiatan layanan masyarakat dengan tidak dipungut bayaran; dan/atau c. panti pijat dan pijat refleksi yang pengelola/pemilik terapisnya merupakan Penyandang dan seluruh Disabilitas. Pasal 24 (1) Subjek Pajak PBJT yaitu konsumen barang dan jasa tertentu. (2) Wajib Pajak PBJT yaitu orang pribadi atau Badan yang melakukan penjualan, penyerahan, dan/atau konsumsi barang dan jasa tertentu. Pasal 25 (1) Dasar pengenaan PBJT merupakan jumlah yang dibayarkan oleh konsumen barang atau jasa tertentu, meliputi: a. jumlah pembayaran yang diterima oleh penyedia Makanan dan/atau Minuman untuk PBJT atas Makanan dan/atau Minuman; b. nilai jual Tenaga Listrik untuk PBJT atas Tenaga Listrik; c. jumlah pembayaran kepada penyedia Jasa Perhotelan untuk PBJT atas Jasa Perhotelan; d. jumlah atau penyelenggara tempat parkir dan/atau penyedia layanan memarkirkan kendaraan untuk PBJT atas Jasa Parkir; dan pembayaran kepada penyedia e. jumlah pembayaran yang diterima oleh penyelenggara Jasa Kesenian dan Hiburan untuk PBJT atas kesenian dan hiburan. (2) Dalam hal tidak terdapat pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dasar pengenaan PBJT dihitung berdasarkan harga jual barang dan jasa sejenis yang berlaku di wilayah Daerah. (3) Dalam hal Pemerintah Daerah menetapkan kebijakan pengendalian penggunaan kendaraan pribadi dan tingkat kemacetan, khusus untuk PBJT atas Jasa Parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, Pemerintah Daerah dapat menetapkan dasar pengenaan sebesar tarif parkir sebelum dikenakan potongan. 19
Pasal 26 (1) Nilai jual tenaga listrik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (1) huruf b ditetapkan untuk: a. Tenaga Listrik yang berasal dari sumber lain dengan pembayaran; dan b. Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri. (2) Nilai jual tenaga listrik yang ditetapkan untuk tenaga listrik yang berasal dari sumber lain dengan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, dihitung berdasarkan: a. jumlah tagihan biaya/beban tetap ditambah dengan biaya pemakaian kWh/variabel yang ditagihkan dalam rekening listrik, untuk pascabayar; dan b. jumlah pembelian tenaga listrik untuk prabayar. (3) Nilai jual tenaga listrik yang ditetapkan untuk tenaga listrik yang dihasilkan sendiri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dihitung berdasarkan: a. kapasitas tersedia; b. tingkat penggunaan listrik; c. jangka waktu pemakaian listrik; dan d. harga satuan listrik yang berlaku di wilayah Daerah. (4) Berdasarkan nilai jual tenaga listrik yang ditetapkan untuk tenaga listrik yang berasal dari sumber lain dengan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, penyedia tenaga listrik sebagai Wajib Pajak melakukan penghitungan dan Pemungutan PBJT atas tenaga listrik listrik yang dijual atau untuk penggunaan tenaga diserahkan. Pasal 27 (1) Tarif PBJT ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen). (2) Khusus tarif PBJT atas jasa hiburan pada diskotek, karaoke, kelab malam, bar, dan mandi uap/spa ditetapkan sebesar 40% (empat puluh persen). (3) Khusus tarif PBJT atas Tenaga Listrik untuk: a. konsumsi Tenaga Listrik dari sumber lain oleh industri, pertambangan minyak bumi dan gas alam, ditetapkan sebesar 3% (tiga persen); dan b. konsumsi Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri, ditetapkan sebesar 1,5% (satu koma lima persen). Pasal 28 (1) Besaran pokok PBJT yang terutang dihitung dengan cara sebagaimana mengalikan dasar pengenaan PBJT dimaksud dalam Pasal 25 dengan tarif PBJT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27. 20
(2) Saat terutang PBJT ditetapkan pada saat: a. pembayaran/penyerahan atas Makanan dan/atau Minuman untuk PBJT atas Makanan dan/atau Minuman; b. konsumsi/pembayaran atas Tenaga Listrik untuk PBJT atas Tenaga Listrik; c. pembayaran/penyerahan atas jasa perhotelan untuk PBJT atas Jasa Perhotelan; d. pembayaran/penyerahan atas jasa penyediaan tempat parkir untuk PBJT atas Jasa Parkir; dan e. pembayaran/penyerahan atas jasa kesenian dan hiburan untuk PBJT atas Jasa Kesenian dan Hiburan. (3) PBJT yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat penjualan, penyerahan, dan/atau konsumsi barang dan jasa tertentu dilakukan. Paragraf 4 Pajak Reklame Pasal 29 (1) Objek Pajak Reklame yaitu semua penyelenggaraan Reklame. (2) Objek Pajak Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. reklame b. reklame kain; c. reklame melekat/stiker; d. reklame selebaran; e. reklame berjalan, termasuk pada kendaraan; f. reklame udara; g. reklame apung; h. reklame film/slide; dan i. reklame peragaan. (3) Yang dikecualikan dari objek Pajak Reklame adalah: a. penyelenggaraan Reklame melalui internet, televisi, radio, warta harian, warta mingguan, warta bulanan, dan sejenisnya; b. label/merek produk yang melekat pada barang yang diperdagangkan, yang berfungsi untuk membedakan dari produk sejenis lainnya; c. nama pengenal usaha atau profesi yang dipasang melekat pada bangunan dan/atau di dalam area tempat usaha atau profesi yang jenis, ukuran, bentuk, dan bahan Reklamenya diatur dengan Peraturan Wali Kota dengan berpedoman pada ketentuan yang 21
mengatur tentang nama pengenal usaha atau profesi tersebut; d. Reklame yang diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah; dan e. Reklame yang diselenggarakan dalam rangka kegiatan politik, sosial, dan keagamaan yang tidak disertai dengan iklan komersial. Pasal 30 (1) Subjek Pajak Reklame yaitu orang pribadi atau Badan yang menggunakan Reklame. (2) Wajib Pajak Reklame yaitu orang pribadi atau Badan yang menyelenggarakan Reklame. Pasal 31 (1) Dasar Pengenaan Pajak Reklame yaitu nilai sewa Reklame. (2) Dalam hal Reklame diselenggarakan oleh pihak ketiga, nilai sewa Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan nilai kontrak Reklame. (3) Dalam hal Reklame diselenggarakan sendiri, nilai sewa Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung dengan memperhatikan factor: a. jenis; b. bahan yang digunakan; c. lokasi penempatan; d. waktu penayangan; e. jangka waktu penyelenggaraan; f. jumlah; dan g. ukuran media Reklame. (4) Dalam hal nilai sewa Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak diketahui dan/atau dianggap tidak dengan wajar, nilai menggunakan faktor-faktor sebagaimana dimaksud pada ayat (3). sewa Reklame ditetapkan (5) Perhitungan nilai sewa Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota. Pasal 32 Tarif Pajak Reklame ditetapkan sebesar 25% (dua puluh lima persen). Pasal 33 (1) Besaran pokok Pajak Reklame yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan Pajak Reklame sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1) dengan 22
tarif Pajak Reklame sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32. (2) Saat terutang Pajak Reklame ditetapkan pada saat terjadinya penyelenggaraan Reklame. (3) Pajak Reklame yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat Reklame tersebut diselenggarakan. (4) Khusus untuk Reklame berjalan, wilayah pemungutan Pajak Reklame yang terutang adalah wilayah Daerah tempat usaha penyelenggara reklame terdaftar. Paragraf 5 Pajak PAT Pasal 34 (1) Objek PAT yaitu pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah. (2) Yang dikecualikan dari objek PAT adalah pengambilan untuk: a. keperluan dasar rumah tangga; b. pengairan pertanian rakyat; c. perikanan rakyat; d. peternakan rakyat; dan e. keperluan keagamaan. Pasal 35 (1) Subjek PAT adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah. (2) Wajib PAT adalah merupakan orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah. Pasal 36 (1) Dasar pengenaan PAT merupakan nilai perolehan Air Tanah. (2) Nilai perolehan Air Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan hasil perkalian antara harga air baku dengan bobot Air Tanah. (3) Harga air baku ditetapkan berdasarkan biaya pemeliharaan dan pengendalian sumber daya Air Tanah. (4) Bobot Air Tanah dinyatakan dalam koefisien yang didasarkan atas faktor-faktor berikut: a. jenis sumber air; b. lokasi sumber air; 23
c. tujuan pengambilan dan/atau pemanfaatan air; d. volume air yang diambil dan/atau dimanfaatkan; e. kualitas air; dan f. tingkat kerusakan lingkungan yang diakibatkan oleh pengambilan dan/atau pemanfaatan air. (5) Besarnya nilai perolehan air tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam Daerah ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota dengan berpedoman pada nilai perolehan air tanah yang ditetapkan oleh Gubernur sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Pasal 37 Tarif PAT ditetapkan sebesar 20% (dua puluh persen). Pasal 38 (1) Besaran pokok PAT yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan PAT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) dengan tarif PAT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37. (2) Saat terutang PAT ditetapkan pada saat terjadinya pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah. (3) PAT yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah. Paragraf 6 Pajak MBLB Pasal 39 (1) Objek Pajak MBLB adalah kegiatan pengambilan MBLB yang meliputi: a. asbes; b. batu tulis; c. batu setengah permata; d. batu kapur; e. batu apung; f. batu permata; g. bentonit; h. dolomit; i. feldspar; j. garam batu (halite); k. grafit; l. granit/andesit; m. gips; 24
n. kalsit; o. kaolin; p. leusit; q. magnesit; r. mika; s. marmer; t. nitrat; u. obsidian; v. oker; w. pasir dan kerikil; x. pasir kuarsa; y. perlit; z. fosfat; aa. talk; bb. tanah serap (fullers earth); cc. tanah diatom; dd. tanah liat; ee. tawas (alum); ff. tras; gg. yarosit; hh. zeolit; ii. basal; jj. trakhit; kk. belerang; ll. MBLB ikutan dalam suatu pertambangan mineral; dan mm. MBLB lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Yang dikecualikan dari objek Pajak MBLB, meliputi pengambilan MBLB: a. untuk keperluan rumah tangga dan tidak b. untuk keperluan pemancangan tiang listrik/telepon, penanaman kabel, penanaman pipa, dan sejenisnya yang tidak mengubah fungsi permukaan tanah; dan c. untuk keperluan pembangunan rumah ibadah yang dibiayai oleh masyarakat. Pasal 40 (1) Subjek Pajak MBLB merupakan orang pribadi atau Badan yang mengambil MBLB. 25
(2) Wajib Pajak MBLB merupakan orang pribadi atau Badan yang mengambil MBLB. Pasal 41 (1) Dasar pengenaan Pajak MBLB yaitu nilai jual hasil pengambilan MBLB. (2) Nilai jual sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung berdasarkan perkalian volume/tonase pengambilan MBLB dengan harga patokan tiap jenis MBLB. (3) Harga patokan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dihitung berdasarkan harga jual rata-rata tiap-tiap jenis MBLB pada mulut tambang yang berlaku di wilayah Daerah. (4) Harga patokan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan oleh Gubernur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pertambangan mineral dan batubara. Pasal 42 Tarif Pajak MBLB ditetapkan sebesar 20% (dua puluh persen) Pasal 43 (1) Besaran pokok Pajak MBLB yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan Pajak MBLB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1) dengan tarif Pajak MBLB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42. (2) Saat terutang Pajak MBLB ditetapkan pada saat terjadinya pengambilan MBLB di mulut tambang. (3) Pajak MBLB yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat pengambilan MBLB. Paragraf 7 Pajak Sarang Burung Walet Pasal 44 (1) Objek Pajak Sarang Burung Walet yaitu pengambilan dan/atau pengusahaan sarang Burung Walet. (2) Yang dikecualikan dari objek Pajak Sarang Burung Walet sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu pengambilan Sarang Burung Walet yang telah dikenakan penerimaan negara bukan pajak. Pasal 45 (1) Subjek Pajak Sarang Burung Walet merupakan orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan dan/atau mengusahakan Sarang Burung Walet. 26
(2) Wajib Pajak Sarang Burung Walet merupakan orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan dan/atau mengusahakan Sarang Burung Walet. Pasal 46 (1) Dasar pengenaan Pajak Sarang Burung Walet merupakan nilai jual Sarang Burung Walet. (2) Nilai jual Sarang Burung Walet sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung berdasarkan perkalian antara harga pasaran umum Sarang Burung Walet yang berlaku di Daerah dengan volume Sarang Burung Walet. Pasal 47 Tarif Pajak Sarang Burung Walet ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen) Pasal 48 (1) Besaran pokok Pajak Sarang Burung Walet yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan Pajak Sarang Burung Walet sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1) dengan tarif Pajak Sarang Burung Walet sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47. (2) Saat terutang Pajak Sarang Burung Walet ditetapkan pada saat terjadinya pengambilan dan/atau pengusahaan Sarang Burung Walet. (3) Pajak Sarang Burung Walet yang terutang dipungut di dan/atau wilayah Daerah pengusahaan sarang Burung Walet. tempat pengambilan Paragraf 8 Opsen PKB Pasal 49 Objek opsen PKB adalah PKB terutang. Pasal 50 (1) Opsen PKB dikenakan atas Pajak terutang dari PKB. (2) Wajib Pajak Opsen PKB merupakan Wajib PKB. (3) Pemungutan Opsen PKB dilakukan bersamaan dengan pemungutan Pajak terutang dari PKB. Pasal 51 Dasar pengenaan Opsen PKB merupakan PKB terutang. 27
Pasal 52 Tarif Opsen PKB ditetapkan sebesar 66% (enam puluh enam persen). Pasal 53 (1) Besaran pokok Opsen PKB yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 dengan tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52. (2) Saat terutang Opsen PKB ditetapkan pada saat terutangnya PKB. (3) Opsen PKB yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat kendaraan bermotor terdaftar. Paragraf 9 Opsen BBNKB Pasal 54 Objek Opsen BBNKB adalah BBNKB terutang. Pasal 55 (1) Opsen BBKNB dikenakan atas Pajak terutang dari BBNKB. (2) Wajib Pajak Opsen BBNKB merupakan Wajib Pajak BBNKB. (3) Pemungutan Opsen BBNKB dilakukan bersamaan dengan pemungutan Pajak terutang dari BBNKB. Pasal 56 Dasar pengenaan untuk Opsen BBNKB merupakan BBNKB terutang. Pasal 57 Tarif Opsen BBNKB ditetapkan sebesar 66% (enam puluh enam persen). Pasal 58 (1) Besaran pokok Opsen BBNKB yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan pajak sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 dengan tarif sebagaimana dimaksud pada Pasal 57. (2) Saat terutang Opsen BBNKB ditetapkan pada saat terutangnya BBNKB. (3) Opsen BBNKB yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat kendaraan bermotor terdaftar. 28
Bagian Ketiga Masa Pajak dan Tahun Pajak Pasal 59 (1) Saat terutang Pajak ditetapkan pada saat orang pribadi atau Badan telah memenuhi syarat subjektif dan objektif atas suatu jenis Pajak dalam 1 (satu) kurun waktu tertentu dalam masa Pajak, dalam Tahun Pajak, atau bagian Tahun Pajak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan mengenai perpajakan Daerah. (2) Masa Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jangka waktu yang menjadi dasar bagi Wajib Pajak untuk menghitung, menyetor, dan melaporkan Pajak yang terutang untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penghitungan sendiri Wajib Pajak atau menjadi dasar bagi Kepala Daerah untuk menetapkan Pajak jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Kepala Daerah. terutang untuk (3) Masa Pajak yang menjadi dasar bagi Wajib Pajak untuk menghitung, menyetor, dan melaporkan Pajak yang terutang untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penghitungan sendiri Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan untuk jangka waktu 1 (satu) bulan kalender. (4) Tahun Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jangka waktu yang lamanya 1 (satu) tahun kalender. (5) Ketentuan lebih lanjut mengenai masa Pajak, Tahun Pajak, dan bagian Tahun Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dalam Peraturan Wali Kota. Bagian Keempat Penggunaan Hasil Penerimaan Pajak Untuk Kegiatan Yang Telah Ditentukan Pasal 60 (1) Hasil penerimaan Opsen PKB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf d dialokasikan paling sedikit 10% (sepuluh persen) untuk pembangunan dan/atau pemeliharaan jalan serta peningkatan moda dan sarana transportasi umum. (2) Hasil penerimaan PBJT atas Tenaga Listrik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b angka 2, dialokasikan paling sedikit 10% (sepuluh persen) untuk penyediaan penerangan jalan umum. (3) Kegiatan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi penyediaan dan pemeliharaan infrastruktur penerangan jalan umum serta pembayaran biaya atas konsumsi Tenaga Listrik untuk penerangan jalan umum. penyediaan penerangan jalan 29
(4) Hasil penerimaan PAT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf c, dialokasikan paling sedikit 10% (sepuluh persen) untuk pencegahan, penanggulangan, dan pemulihan pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan hidup dalam Daerah yang berdampak terhadap kualitas dan kuantitas Air Tanah, meliputi: a. penanaman pohon; b. pembuatan lubang atau sumur resapan; c. pelestarian hutan atau pepohonan; dan d. pengelolaan limbah. BAB III RETRIBUSI Bagian Kesatu Jenis Retribusi Pasal 61 (1) Jenis Retribusi terdiri atas: a. Retribusi Jasa Umum; b. Retribusi Jasa Usaha; dan c. Retribusi Perizinan Tertentu. (2) Dikecualikan dari objek dari setiap Retribusi yaitu pelayanan jasa dan/atau perizinan yang dilakukan oleh Pemerintah, badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah, dan pihak swasta. Bagian Kedua Retribusi Jasa Umum Pasal 62 (1) Jenis pelayanan yang merupakan objek Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 ayat (1) huruf a meliputi: a. pelayanan kesehatan; b. pelayanan kebersihan; c. pelayanan parkir di tepi jalan umum; dan d. pelayanan pasar. (2) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan berdasarkan kewenangan Daerah ketentuan peraturan perundang-undangan. 30
(3) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) termasuk pelayanan yang diberikan oleh BLUD. (4) Dalam hal terdapat penyesuaian detail rincian objek atas pelayanan yang diberikan oleh BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (3), penyesuaian detail rincian objek diatur dalam Peraturan Wali Kota sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (5) Detail rincian objek Retribusi yang diatur dalam Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan dengan ketentuan: a. tidak bertentangan dengan peraturan perundang- undangan yang lebih tinggi; b. tidak menghambat iklim investasi di Daerah; dan c. tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi. (6) Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (4) yang disampaikan menyelenggarakan Urusan Pemerintahan dalam negeri, dan DPRD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Peraturan Wali Kota ditetapkan. kepada Menteri, menteri (7) Subjek Retribusi Jasa Umum merupakan orang pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan Jasa Umum. (8) Wajib Retribusi Jasa Umum merupakan orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang- undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi atas pelayanan Jasa Umum. Pasal 63 (1) Retribusi Jasa Umum atas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1) huruf a meliputi pelayanan kesehatan pada: a. rumah sakit umum daerah; b. puskesmas; c. puskesmas keliling; d. puskesmas pembantu; e. laboratorium kesehatan; dan f. tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. (2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikecualikan untuk pelayanan administrasi. Pasal 64 (1) Retribusi Jasa Umum atas pelayanan kebersihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1) huruf b merupakan pelayanan kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi: 31
a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara; b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan akhir sampah/pengolahan atau pemusnahan akhir sampah; c. penyediaan lokasi pembuangan/pengolahan atau pemusnahan akhir sampah; d. penyediaan dan/atau penyedotan kakus; dan e. pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan industri. (2) Pelayanan kebersihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikecualikan untuk pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya. Pasal 65 (1) Retribusi Jasa Umum atas pelayanan parkir di tepi jalan umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1) huruf c dikenakan atas penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditetapkan Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. (2) Retribusi Jasa Umum atas pelayanan parkir di tepi jalan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibagi menjadi: a. Zona A; dan b. Zona B. (3) Zonasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Wali Kota. Pasal 66 Retribusi Jasa Umum atas pelayanan pasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1) huruf d dikenakan atas penyediaan fasilitas pasar tradisional atau sederhana, berupa dasaran/pelataran, los, dan kios yang dikelola oleh Pemerintah Daerah. Pasal 67 (1) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Daerah untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan. (2) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan ketentuan: a. pelayanan kesehatan diukur berdasarkan jenis layanan, frekuensi layanan, dan/atau jangka waktu layanan; 32
b. pelayanan kebersihan diukur berdasarkan jenis layanan, frekuensi layanan, volume dan/atau jenis sampah/limbah kakus/limbah cair; c. pelayanan parkir di jalan umum diukur berdasarkan layanan dan/atau jangka waktu pemakaian tempat parkir; dan tepi jenis kendaraan, frekuensi d. pelayanan pasar diukur berdasarkan frekuensi layanan, jangka waktu pemakaian fasilitas pasar dan/atau jenis pemakaian fasilitas pasar. (3) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan kesehatan bagi penjamin jaminan jaminan kesehatan nasional dan ketenagakerjaan nasional dihitung berdasarkan nilai kapitasi dan/atau klaim paket pelayanan sesuai ketentuan perundang-undangan. Pasal 68 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Umum ditetapkan dengan memperhatikan: a. biaya penyediaan jasa yang bersangkutan; b. kemampuan masyarakat; c. aspek keadilan; dan d. efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. biaya operasi dan pemeliharaan; b. biaya bunga; dan c. biaya modal. (3) Dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menggunakan ketentuan: a. sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa; atau b. hanya untuk menutup sebagian biaya. (4) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Umum yang diberikan oleh BLUD ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai BLUD. Pasal 69 (1) Besaran Retribusi Jasa Umum yang terutang dihitung dengan cara mengalikan jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 67 dengan tarif Retribusi. tingkat penggunaan (2) Struktur dan besaran tarif Retribusi Jasa Umum tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (3) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. 33
(4) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian, tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Jasa Umum. (5) Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota. Bagian Ketiga Retribusi Jasa Usaha Pasal 70 (1) Jenis penyediaan atau pelayanan barang dan/atau jasa yang merupakan objek Retribusi Jasa Usaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 ayat (1) huruf b meliputi: a. penyediaan tempat kegiatan usaha berupa pasar grosir, pertokoan, dan tempat kegiatan usaha lainnya; b. penyediaan tempat pelelangan ikan, ternak, hasil bumi, dan hasil hutan termasuk fasilitas lainnya dalam lingkungan tempat pelelangan; c. penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan; d. penyediaan tempat penginapan/pesanggrahan/vila; e. pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olahraga; f. penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Daerah; dan; g. pemanfaatan aset Daerah yang tidak mengganggu penyelenggaraan organisasi tugas dan perangkat Daerah dan/atau optimalisasi aset Daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. fungsi (2) Penyediaan dan/atau pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan kewenangan Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) termasuk pelayanan yang diberikan oleh BLUD. (4) Dalam hal terdapat penyesuaian detail rincian objek atas pelayanan yang diberikan oleh BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (3), penyesuaian detail rincian objek diatur dalam Peraturan Wali Kota sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (5) Detail rincian objek Retribusi yang diatur dalam Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan dengan ketentuan: a. tidak bertentangan dengan peraturan perundang- undangan yang lebih tinggi; b. tidak menghambat iklim investasi di Daerah; dan c. tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi. 34
(6) Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disampaikan yang menyelenggarakan Urusan Pemerintahan dalam negeri, dan DPRD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Peraturan Wali Kota ditetapkan. kepada Menteri, menteri (7) Subjek Retribusi Jasa Usaha merupakan orang pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan Jasa Usaha. (8) Wajib Retribusi Jasa Usaha merupakan orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi atas pelayanan Jasa Usaha. Pasal 71 Penyediaan tempat kegiatan usaha berupa pasar grosir, pertokoan, dan tempat kegiatan usaha lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 ayat (1) huruf a merupakan penyediaan berupa fasilitas pasar grosir, dan fasilitas pasar/pertokoan yang dikontrakkan, serta tempat kegiatan usaha lainnya yang disediakan/diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah. tempat kegiatan usaha Pasal 72 (1) Penyediaan tempat pelelangan ikan, ternak, hasil bumi, dan hasil hutan termasuk lainnya dalam lingkungan tempat pelelangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 ayat (1) huruf b merupakan penyediaan tempat pelelangan yang secara khusus disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan pelelangan ikan, ternak, hasil bumi, dan hasil hutan termasuk jasa pelelangan serta fasilitas lainnya yang disediakan di tempat pelelangan. fasilitas (2) Termasuk penyediaan tempat pelelangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah tempat yang dikontrak oleh Pemerintah Daerah dari pihak lain untuk dijadikan sebagai tempat pelelangan. Pasal 73 Penyediaan tempat khusus parkir di jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 ayat (1) huruf c merupakan penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. luar badan Pasal 74 Penyediaan penginapan/pesanggrahan/vila sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 ayat (1) huruf d merupakan penyediaan tempat penginapan/pesanggrahan /villa yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. tempat 35
Pasal 75 Pelayanan rekreasi, pariwisata, dan olahraga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 ayat (1) huruf e merupakan pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olahraga yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. tempat Pasal 76 Penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 ayat (1) huruf f merupakan penjualan hasil produksi usaha daerah oleh Pemerintah Daerah. Pasal 77 Pemanfaatan tidak mengganggu penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi perangkat Daerah dan/atau optimalisasi aset Daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 ayat (1) huruf g termasuk pemanfaatan barang milik daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pengelolaan barang milik daerah. aset Daerah yang Pasal 78 (1) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Usaha merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Daerah untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan. (2) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Usaha sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan dengan ketentuan: a. penyediaan diukur berdasarkan luas tempat usaha, frekuensi layanan, dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas Pasar Grosir, Pertokoan, dan/atau tempat usaha lainnya; tempat kegiatan usaha b. penyediaan tempat pelelangan diukur berdasarkan luas tempat pelelangan, frekuensi layanan, dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas tempat pelelangan; c. penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan diukur berdasarkan frekuensi layanan, dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas tempat khusus parkir di luar badan jalan; jenis kendaraan, d. penyediaan tempat penginapan/pesanggrahan/villa diukur berdasarkan jenis fasilitas, frekuensi layanan, dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas tempat penginapan/pesanggrahan/villa; 36
e. pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olah raga diukur berdasarkan jenis fasilitas, frekuensi layanan, dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas tempat rekreasi, pariwisata, dan olah raga; f. penjualan produksi usaha Daerah diukur berdasarkan jenis dan/atau volume produksi usaha Daerah; dan g. pemanfaatan aset Daerah diukur berdasarkan jenis layanan, frekuensi layanan, dan/atau jangka waktu pemanfaatan aset Daerah. Pasal 79 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif Retribusi Jasa Usaha untuk memperoleh keuntungan yang layak. (2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dilakukan secara efisien dan berorientasi pada harga pasar. (3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Usaha yang diberikan oleh BLUD ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai BLUD. Pasal 80 (1) Besaran Retribusi Jasa Usaha yang terutang dihitung dengan cara mengalikan jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 78 dengan tarif Retribusi. tingkat penggunaan (2) Struktur dan besaran tarif Retribusi Jasa Usaha tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (3) Khusus untuk pemanfaatan aset Daerah berupa pemanfaatan barang milik daerah, bentuk pemanfaatan barang milik daerah dan tata cara penghitungan besaran tarif dapat ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota untuk pemanfaatan barang milik daerah berupa: a. sewa yang masa sewanya lebih dari 1 (satu) tahun; b. kerja sama pemanfaatan; c. bangun guna serah atau bangun serah guna; atau d. kerja sama penyediaan infrastruktur. (4) Penetapan Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat dilakukan untuk setiap pelaksanaan pemanfaatan barang milik daerah. (5) Bentuk pemanfaatan barang milik daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan dengan ketentuan: a. tidak bertentangan dengan peraturan perundang- undangan yang lebih tinggi; 37
b. tidak menghambat iklim investasi di Daerah; dan c. tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi. (6) Tarif Retribusi Jasa Usaha ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (7) Peninjauan tarif Retribusi Jasa Usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian, tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Jasa Usaha. (8) Tarif Retribusi Jasa Usaha hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota. Bagian Ketiga Retribusi Perizinan Tertentu Pasal 81 (1) Jenis pelayanan pemberian izin yang merupakan objek Retribusi Perizinan Tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf c meliputi: a. PBG; dan b. penggunaan tenaga kerja asing. (2) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan kewenangan Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Subjek Retribusi Perizinan Tertentu merupakan Orang Pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pemberian Perizinan Tertentu. (4) Wajib Retribusi Perizinan Tertentu merupakan Orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang- undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi atas pemberian Perizinan Tertentu. Pasal 82 (1) Pelayanan PBG sebagaimana dimaksud dalam Pasal 81 ayat (1) huruf a meliputi penerbitan PBG dan SLF oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Penerbitan PBG dan SLF sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi kegiatan layanan konsultasi pemenuhan standar teknis, penerbitan PBG, inspeksi bangunan gedung, penerbitan SLF dan SBKBG, serta pencetakan plakat SLF. (3) Penerbitan PBG dan SLF tersebut diberikan untuk permohonan persetujuan: a. Pembangunan baru; 38
b. Bangunan Gedung yang sudah terbangun dan belum memiliki PBG dan/atau SLF; c. PBG perubahan untuk: 1. perubahan fungsi Bangunan Gedung; 2. perubahan lapis Bangunan Gedung; 3. perubahan luas Bangunan Gedung; 4. perubahan tampak Bangunan Gedung; 5. perubahan spesifikasi dan dimensi komponen pada Bangunan Gedung yang mempengaruhi aspek keselamatan dan/atau kesehatan; 6. perkuatan Bangunan Gedung terhadap tingkat kerusakan sedang atau berat; 7. perlindungan dan/atau pengembangan Bangunan Gedung cagar budaya; atau 8. perbaikan Bangunan Gedung yang terletak di kawasan cagar budaya. d. PBG perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak diperlukan untuk pekerjaan huruf pemeliharaan dan pekerjaan perawatan. (c) (4) Dikecualikan dari pengenaan Retribusi atas pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah bangunan milik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, bangunan yang memiliki fungsi keagamaan/peribadatan, dan Bangunan Cagar Budaya. Pasal 83 (1) Pelayanan penggunaan tenaga kerja asing sebagaimana dimaksud dalam Pasal 81 ayat (1) huruf b merupakan pelayanan pengesahan rencana penggunaan tenaga kerja asing perpanjangan di Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai penggunaan tenaga kerja asing. (2) Dikecualikan dari pengenaan Retribusi atas pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yakni penggunaan tenaga kerja asing oleh instansi pemerintah pusat, perwakilan negara asing, badan internasional, lembaga sosial, lembaga keagamaan, dan jabatan tertentu di lembaga pendidikan. Pasal 84 (1) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Perizinan Tertentu merupakan jasa yang jumlah penggunaan dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Daerah untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan. (2) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Perizinan Tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan ketentuan: 39
a. pelayanan PBG diukur berdasarkan formula yang mencerminkan biaya penyelenggaraan penyediaan layanan; b. pelayanan penggunaan tenaga kerja asing diukur berdasarkan frekuensi penyediaan layanan dan/atau jangka waktu layanan; dan (3) Formula sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a terdiri atas: a. formula untuk Bangunan Gedung, meliputi: 1. Luas Total Lantai; 2. Indeks Terintegrasi; dan 3. Indeks Bangunan Gedung Terbangun, dan b. formula untuk Prasarana Bangunan Gedung, meliputi: 1. Volume; 2. Indeks Prasarana Bangunan Gedung; dan 3. Indeks Bangunan Gedung Terbangun. Pasal 85 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif Retribusi Perizinan Tertentu didasarkan pada tujuan penyelenggaraan untuk menutup pemberian izin yang bersangkutan. seluruh biaya (2) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana (1) meliputi biaya penerbitan dimaksud pada ayat dokumen penegakan hukum, penatausahaan, dan/atau biaya dampak negatif dari pemberian izin tersebut. izin, pengawasan, (3) Pelayanan persetujuan bangunan gedung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 82 ayat (1), biaya penyelenggaraan layanan pelayanan memperhatikan pada sebagaimana diatur dalam peraturan perundang- undangan mengenai bangunan gedung. rincian (4) Pelayanan pengesahan rencana penggunaan tenaga kerja asing perpanjangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 83 ayat izin memperhatikan pada rincian layanan sebagaimana diatur perundang-undangan mengenai dalam penggunaan tenaga kerja asing. (1), biaya penyelenggaraan pemberian peraturan Pasal 86 (1) Besaran Retribusi Perizinan Tertentu yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 dengan tarif Retribusi. (2) Khusus untuk Retribusi Perizinan Tertentu atas pelayanan PBG, besaran Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa 40
atas penyediaan pelayanan PBG dengan harga satuan Retribusi PBG. (3) Harga satuan Retribusi PBG sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas: a. SHST untuk Bangunan Gedung; atau b. HSPBG untuk Prasarana Bangunan Gedung. (4) Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) rupiah yang ditetapkan untuk merupakan nilai menghitung besaran Retribusi yang terutang. (5) Dalam hal tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dinyatakan dalam satuan mata uang selain rupiah, pembayaran Retribusi dimaksud tetap harus dilakukan dalam satuan mata uang rupiah dengan menggunakan kurs yang ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan untuk kepentingan perpajakan. (6) Struktur dan besaran tarif Retribusi Perizinan Tertentu tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (7) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (8) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian, tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Perizinan Tertentu. (9) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) khusus layanan PBG hanya terhadap besaran harga/indeks dalam tabel HSBGN/SHST dan Indeks Lokalitas. (10) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) khusus layanan penggunaan tenaga kerja asing berdasarkan tarif yang ditetapkan dalam peraturan pemerintah mengenai jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang ketenagakerjaan. (11) Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (6), ayat (7), dan ayat (8) ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota. (12) SHST dan HSpbg dalam Formula sebagaimana termuat dalam Lampiran III, berpedoman pada ketentuan yang telah ditetapkan dalam Peraturan Wali Kota. 41
Bagian Kelima Pemanfaatan Penerimaan Retribusi Pasal 87 (1) Pemanfaatan dari penerimaan masing-masing jenis Retribusi diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan. (2) Pemanfaatan dari penerimaan Retribusi yang dipungut dan dikelola oleh BLUD dapat langsung digunakan untuk mendanai penyelenggaraan pelayanan BLUD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai BLUD. (3) Ketentuan pemanfaatan penerimaan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Wali Kota. lebih lanjut mengenai BAB IV TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK DAN RETRIBUSI Pasal 88 (1) Pemungutan Pajak dan Retribusi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan umum dan tata cara pemungutan Pajak dan Retribusi. (2) Ketentuan umum dan tata cara pemungutan Pajak dan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pengaturan mengenai: a. pendaftaran dan pendataan; b. penetapan besaran Pajak dan Retribusi terutang; c. pembayaran dan penyetoran; d. pelaporan; e. pengurangan, ketetapan; pemeriksaan Pajak; pembetulan, dan pembatalan f. g. penagihan Pajak dan Retribusi; h. keberatan; i. j. gugatan; penghapusan piutang Pajak dan Retribusi oleh Kepala Daerah; dan k. pengaturan lain yang berkaitan dengan tata cara pemungutan Pajak dan Retribusi. (3) Ketentuan umum dan tata cara pemungutan Pajak dan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Wali Kota. 42
BAB V PENGURANGAN, KERINGANAN, PEMBEBASAN, PENGHAPUSAN ATAU PENUNDAAN ATAS POKOK PAJAK/RETRIBUSI Pasal 89 (1) Dalam mendukung kebijakan kemudahan berinvestasi, Wali Kota dapat memberikan insentif fiskal kepada pelaku usaha di Daerah. (2) Insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pengurangan, keringanan, dan pembebasan atau penghapusan atas pokok Pajak, pokok Retribusi, dan/atau sanksinya. (3) Insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan atas permohonan Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi atau diberikan secara jabatan oleh Wali Kota berdasarkan pertimbangan, meliputi: a. kemampuan membayar Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi; b. kondisi tertentu objek Pajak, seperti objek Pajak terkena bencana alam, kebakaran, dan/atau penyebab lainnya yang terjadi bukan karena adanya unsur kesengajaan yang dilakukan oleh Wajib Pajak dan/atau pihak yang bertujuan untuk menghindari pembayaran Pajak; lain c. untuk mendukung dan melindungi pelaku usaha mikro dan ultra mikro; d. untuk mendukung kebijakan Daerah dalam mencapai program prioritas Daerah; dan/atau e. untuk mendukung kebijakan pemerintah pusat dalam mencapai program prioritas nasional. (4) Pemberian insentif fiskal sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota dan diberitahukan kepada DPRD. (5) Pemberitahuan kepada DPRD sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disertai dengan pertimbangan Wali Kota dalam memberikan insentif fiskal. (6) Ketentuan lebih lanjut mengenai administrasi dan tata cara pemberian insentif fiskal diatur dengan Peraturan Wali Kota. Pasal 90 (1) Wali Kota atau Pejabat yang ditunjuk dapat memberikan keringanan, pengurangan, pembebasan, dan penundaan pembayaran atas pokok dan/atau sanksi Pajak dan/atau Retribusi dengan memperhatikan kondisi Wajib Pajak atau Wajib Retribusi dan/atau objek Pajak atau objek Retribusi (2) Kondisi Wajib Pajak atau Wajib Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit berupa kemampuan 43
membayar Wajib Pajak atau Wajib Retribusi atau tingkat likuiditas Wajib Pajak atau Wajib Retribusi. (3) Kondisi objek Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi lahan pertanian yang sangat terbatas, tanah dan bangunan yang ditempati Wajib Pajak dari golongan tertentu, nilai objek Pajak sampai dengan batas tertentu, terdampak bencana alam, dan objek Pajak yang kebakaran, huru-hara, dan/atau kerusuhan. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai administrasi dan tata cara keringanan, pengurangan, pembebasan, dan penundaan pembayaran atas pokok Pajak, pokok Retribusi, dan/atau sanksinya diatur dalam Peraturan Wali Kota. BAB VI KERAHASIAAN DATA WAJIB PAJAK Pasal 91 (1) Setiap pejabat dilarang memberitahukan kepada pihak lain segala sesuatu yang diketahui atau diberitahukan kepadanya oleh Wajib Pajak dalam rangka jabatan atau pekerjaannya untuk menjalankan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan Daerah. (2) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku juga terhadap tenaga ahli yang ditunjuk oleh Wali Kota untuk membantu dalam pelaksanaan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan Daerah. (3) Yang dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) adalah: a. Pejabat dan/atau tenaga ahli yang bertindak sebagai saksi atau ahli dalam sidang pengadilan; dan b. Pejabat dan/atau tenaga ahli yang ditetapkan oleh Wali Kota untuk memberikan keterangan kepada pejabat lembaga negara atau instansi Pemerintah yang berwenang melakukan pemeriksaan dalam bidang Keuangan Daerah. (4) Untuk kepentingan Daerah, Wali Kota berwenang memberikan izin tertulis kepada pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan tenaga ahli sebagaimana dimaksud pada ayat (2), agar memberikan keterangan, memperlihatkan bukti tertulis dari atau tentang Wajib Pajak kepada pihak yang ditunjuk. (5) Untuk kepentingan pemeriksaan di pengadilan dalam perkara pidana atau perdata, atas permintaan hakim sesuai dengan hukum acara pidana dan hukum acara perdata, Wali Kota dapat memberikan izin tertulis kepada pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan tenaga (2), untuk ahli sebagaimana dimaksud pada ayat 44
memberikan dan memperlihatkan bukti tertulis dan keterangan Wajib Pajak yang ada padanya. (6) Permintaan hakim sebagaimana dimaksud pada ayat (5) harus menyebutkan nama tersangka atau nama tergugat, keterangan yang diminta, serta kaitan antara perkara pidana atau perdata yang bersangkutan dengan keterangan yang diminta. BAB VII INSENTIF PEMUNGUTAN PAJAK DAN RETRIBUSI Pasal 92 (1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Pajak dan Retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu. (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui APBD. (3) Tata insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Wali Kota berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. cara pemberian dan pemanfaatan BAB VIII SINERGITAS PENGELOLAAN PAJAK DAN RETRIBUSI Pasal 93 (1) Dalam rangka optimalisasi pengelolaan Pajak dan Retribusi, dan mengembangkan sinergitas pengelolaan Pajak dan Retribusi. Pemerintah Daerah membangun (2) Sinergitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa koordinasi, jejaring kerja, kemitraan dan kerjasama Daerah antara Pemerintah Daerah dengan Pemerintah, Pemerintah Provinsi, masyarakat, dunia usaha, dunia pendidikan dan pihak lainnya. (3) Sinergitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk: a. pelaksanaan pemungutan Pajak dan Retribusi; b. penanganan piutang pajak dan retribusi; c. melakukan kajian dan penelitian dalam rangka pendataan potensi pajak dan retribusi; d. optimalisasi pelaksanaan opsen pajak; e. pengembangan data potensi Pajak dan Retribusi; f. penentuan target pendapatan berbasis data potensi; g. mengembangkan kapasitas sumber daya manusia dan teknologi; h. pemberian sanksi administrasi dalam menjamin efektifitas pemungutan pajak dan retribusi; 45
i. pelaksanaan kerja sama teknis; j. pertukaran data dan informasi; dan k. hal lainnya dalam rangka optimalisasi pemungutan Pajak dan Retribusi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Pelaksanaan jejaring kerja, kemitraan dan kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. sinergitas koordinasi, Pasal 94 Daerah (1) Pemerintah Pemerintah rangka dan sinergi dalam melaksanakan penerimaan Pajak dan Opsen Pajak atas: a. PKB dan Opsen PKB; b. BBNKB dan Opsen BBNKB; dan c. Pajak MBLB dan Opsen Pajak MBLB. Provinsi optimalisasi (2) Ketentuan lebih lanjut mengenai sinergi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dalam Peraturan Wali Kota. BAB IX SISTEM INFORMASI PAJAK DAN RETRIBUSI Pasal 95 (1) Penganggaran Pajak dan Retribusi dalam APBD mempertimbangkan paling sedikit: a. kebijakan makro ekonomi Daerah; dan b. potensi Pajak dan Retribusi. (2) Kebijakan makro ekonomi Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi struktur ekonomi Daerah, proyeksi pertumbuhan ekonomi Daerah, ketimpangan pendapatan, indeks pembangunan manusia, kemandirian fiskal, tingkat pengangguran, tingkat kemiskinan, dan daya saing Daerah. (3) Potensi Pajak dan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan data awal objek pajak dan retribusi yang diperoleh melalui proses pendataan dan penilaian. Pasal 96 (1) Potensi Pajak dan Retribusi hasil pendataan dan penilaian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 95 ayat (3) menjadi basis data Pajak dan Retribusi. (2) Basis data Pajak dan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai data utama yang dipergunakan untuk menentukan target penerimaan Pajak dan Retribusi dalam APBD dan kebijakan dibidang keuangan Daerah lainnya. (3) Pengelolaan basis data Pajak dan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui Sistem Informasi Pajak Dan Retribusi Terintegrasi. 46
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai Sistem Informasi Pajak Dan Retribusi Terintegrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dalam Peraturan Wali Kota. BAB X PEMERIKSAAN PAJAK DAN RETRIBUSI Pasal 97 (1) Wali Kota atau Pejabat yang ditunjuk berwenang melakukan Pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban Pajak dan Retribusi dan tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai Pajak dan Retribusi. (2) Pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam hal: a. Wajib Pajak mengajukan pengembalian kompensasi kelebihan pembayaran Pajak; atau b. terdapat keterangan lain berupa data konkret yang menunjukkan bahwa Pajak yang terutang tidak atau kurang dibayar; atau yang c. Wajib Pajak terpilih untuk dilakukan Pemeriksaan berdasarkan analisis risiko. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara Pemeriksaan Pajak dan Retribusi diatur dalam Peraturan Wali Kota. BAB XI SANKSI ADMINISTRATIF Pasal 98 (1) Dalam hal Wajib Pajak atau Wajib Retribusi tidak memenuhi kewajibannya, dikenakan sanksi administratif berupa bunga, denda, dan/atau kenaikan Pajak atau Retribusi, penandaan, penghentian, atau penutupan, penurunan, dan pembongkaran terhadap obyek pajak dan retribusi. (2) Besaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar tarif bunga per bulan yang ditetapkan sesuai ketentuan perundang- undangan. sanksi administratif Pajak (3) Besaran sanksi administratif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar tarif bunga per bulan yang ditetapkan sesuai ketentuan perundang- undangan. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan sanksi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dalam Peraturan Wali Kota berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. 47
Pasal 99 (1) Wajib Pajak untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penghitungan sendiri oleh Wajib Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) wajib mengisi SPTPD. (2) Pelaporan SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setiap masa Pajak. (3) Wajib Pajak yang tidak melaksanakan kewajiban pelaporan SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikenakan sanksi administratif berupa denda. administratif berupa denda (4) Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan STPD dalam satuan rupiah untuk setiap SPTPD. (5) Besaran sanksi administrasi berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) untuk wajib pajak perorangan dan Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk wajib pajak berbentuk badan. (6) Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak dikenakan jika Wajib Pajak mengalami keadaan kahar (force majeure). administratif berupa denda (7) Kriteria keadaan kahar (force majeure) sebagaimana dimaksud pada ayat (6) meliputi: a. bencana alam; b. kebakaran; c. kerusuhan massal atau huru-hara; d. wabah penyakit; dan/ atau e. keadaan lain berdasarkan pertimbangan Wali Kota. BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 100 (1) Pembinaan dan Pengawasan terhadap pengelolaan Pajak dan Retribusi dilakukan oleh Wali Kota. (2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan terhadap Perangkat Daerah meliputi: a. koordinasi dan sinergitas pengelolaan Pajak dan Retribusi; b. penyusunan kebijakan Pajak dan Retribusi; dan c. perencanaan, pemantauan dan evaluasi. (3) Pengawasan (1) dilaksanakan oleh Aparat Pengawasan Internal Pemerintah dan Perangkat Daerah yang membidangi urusan pendapatan daerah. sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembinaan dan pengawasan diatur dalam Peraturan Wali Kota sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 48
BAB XIII KETENTUAN PENYIDIKAN Pasal 101 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang pajak daerah dan retribusi daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang peraturan perundang-undangan. sesuai dengan ketentuan (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang pajak daerah dan retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana pajak daerah dan retribusi daerah; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang perpajakan daerah dan retribusi daerah; d. memeriksa dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang pajak daerah dan retribusi daerah; buku-buku, catatan-catatan e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen- dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang pajak daerah dan retribusi daerah; tenaga ahli dalam g. menyuruh berhenti, dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana pajak daerah dan retribusi daerah; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; 49
j. menghentikan penyidikan; dan k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang pajak daerah dan retribusi daerah menurut hukum yang bertanggung jawab. (4) Penyidik (1) dan memberitahukan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Hukum Acara Pidana. sebagaimana dimaksud ayat penyidikannya dimulainya BAB XIV SANKSI PIDANA Pasal 102 (1) Wajib Pajak yang karena kealpaannya tidak memenuhi kewajiban perpajakan, tidak memenuhi dokumen surat pemberitahuan pajak daerah secara benar dan lengkap serta tidak disampaikan kepada Pemerintah Daerah sehingga merugikan Keuangan Daerah, diancam dengan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. (2) Wajib Pajak yang dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban perpajakan, tidak memenuhi dokumen surat pemberitahuan pajak daerah secara benar dan lengkap serta tidak disampaikan kepada Pemerintah Daerah sehingga merugikan Keuangan Daerah, diancam dengan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. Pasal 103 Tindak pidana di bidang perpajakan Daerah tidak dapat dituntut apabila telah melampaui jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat Pajak terutang atau masa Pajak berakhir atau bagian Tahun Pajak berakhir atau Tahun Pajak yang bersangkutan berakhir. Pasal 104 Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajiban membayar atas layanan yang digunakan/dinikmati, sehingga merugikan Keuangan Daerah, diancam dengan pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali dari jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar. 50
Pasal 105 Pejabat atau tenaga ahli yang melanggar larangan kerahasiaan data Wajib Pajak, diancam dengan pidana berdasarkan peraturan perundang-undangan. Pasal 106 Sanksi pidana berupa denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 93, Pasal 94, dan Pasal 95 merupakan pendapatan negara. BAB XV KETENTUAN PERALIHAN Pasal 107 (1) Ketentuan mengenai pelaksanaan pemanfaatan barang milik daerah yang telah dilaksanakan berdasarkan perjanjian masih tetap berlaku sampai berakhirnya masa perjanjian. (2) Terhadap hak dan kewajiban Wajib Pajak dan Wajib Retribusi yang belum diselesaikan sebelum Peraturan Daerah ini diundangkan penyelesaiannya dilakukan berdasarkan peraturan perundang-undangan di bidang Pajak dan Retribusi yang ditetapkan sebelum berlakunya Peraturan Daerah ini. Pasal 108 Ketentuan mengenai insentif pemungutan Pajak dan Retribusi sebagaimana diatur dalam Pasal 92, hanya dapat dilaksanakan sampai dengan diberlakukannya pengaturan mengenai penghasilan telah sipil mempertimbangkan kelas jabatan untuk tugas dan fungsi pemungutan Pajak dan Retribusi. aparatur negara yang BAB XVI KETENTUAN PENUTUP Pasal 109 (1) Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku: a. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 2 Tahun 2011 tentang Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB), (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 49); b. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 3 Tahun 2011 tentang Pajak Hotel (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 50) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 4 Tahun 2018 tentang Perubahan atas 51
Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 3 Tahun 2011 tentang Pajak Hotel (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2018 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 126); c. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 4 Tahun 2011 tentang Pajak Restoran (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 51) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 4 Tahun 2011 tentang Pajak Restoran (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2018 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 127); d. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 5 Tahun 2011 tentang Pajak Hiburan (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 52) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 5 Tahun 2011 tentang Pajak Hiburan (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2018 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 128); e. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pajak Reklame (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 53); f. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pajak Penerangan Jalan (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 54) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pajak Penerangan Jalan (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2014 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 89); g. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 8 Tahun 2011 tentang Pajak Air Tanah (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 55); h. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 9 Tahun 2011 tentang Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 56); i. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 10 Tahun 2011 tentang Pajak Parkir (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 57); j. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pajak Sarang Burung Walet (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 11, 52
Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 58); k. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 13 Tahun 2011 tentang Pajak Bumi dan Bangunan Perkotaan (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 60); l. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum di Kota Semarang (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2012 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 69) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 1 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum di Kota Semarang (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2017 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 115); m. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Usaha di Kota Semarang (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2012 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 70) sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 7 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Usaha di Kota Semarang (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2018 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 126); n. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 4 Tahun 2022 tentang Retribusi Perizinan Tertentu (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 150); dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. (2) Semua peraturan pelaksanaan atas Peraturan Daerah yang mengatur tentang Pajak dan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Daerah ini. Pasal 110 Peraturan pelaksanaan dari Peraturan Daerah ini harus ditetapkan paling lama 2 (dua) tahun terhitung sejak Peraturan Daerah ini diundangkan. Pasal 111 Ketentuan mengenai Pajak MBLB, Opsen PKB, dan Opsen BBNKB, mulai berlaku pada tanggal 5 Januari 2025. 53
Pasal 112 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2024 Agar orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Semarang. setiap Ditetapkan di Semarang pada tanggal 21 Desember 2023 WALI KOTA SEMARANG, ttd HEVEARITA GUNARYANTI RAHAYU Diundangkan di Semarang pada tanggal 29 Desember 2023 SEKRETARIS DAERAH KOTA SEMARANG, ttd ISWAR AMINUDDIN LEMBARAN DAERAH KOTA SEMARANG TAHUN 2023 NOMOR 10 NOREG PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG, PROVINSI JAWA TENGAH : 10-350/2023 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA SEMARANG Diah Supartiningtias, SH, M.Kn Pembina Tingkat I NIP. 196710231994012001 54
I. PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 10 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH UMUM Berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan disebutkan bahwa Pendapatan Asli Daerah yang selanjutnya disingkat PAD adalah pendapatan Daerah yang diperoleh dari pajak daerah, retribusi daerah, hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan, dan lain-lain pendapatan asli daerah yang sah sesuai dengan peraturan perundang- undangan. Kewajiban masyarakat untuk membayar Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diatur dalam peraturan perundang-undangan sebagai bentuk partisipasi masyarakat dalam pembangunan Daerah. Selain sebagai bentuk partisipasi masyarakat, Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dapat pula difungsikan sebagai pendorong atau penggerak perekonomian Daerah untuk kesejahteraan masyarakat, termasuk di Kota Semarang. Pemungutan dan pengelolaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diatur dalam Peraturan Daerah. Peraturan Daerah di Kota Semarang yang saat ini berlaku terdiri dari: a. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 2 Tahun 2011 tentang Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB), (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 49); b. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 3 Tahun 2011 tentang Pajak Hotel (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 50) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 4 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 3 Tahun 2011 tentang Pajak Hotel (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2018 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 126); c. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 4 Tahun 2011 tentang Pajak Restoran (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 51) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 4 Tahun 2011 tentang Pajak Restoran (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2018 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 127); d. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 5 Tahun 2011 tentang Pajak Hiburan (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 52) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 5 Tahun 2011 tentang Pajak Hiburan (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2018 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 128); 55
e. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pajak Reklame (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 53); f. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pajak Penerangan Jalan (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 54) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pajak Penerangan Jalan (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2014 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 89); g. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 8 Tahun 2011 tentang Pajak Air Tanah (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 55); h. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 9 Tahun 2011 tentang Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 56); i. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 10 Tahun 2011 tentang Pajak Parkir (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 57); j. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pajak Sarang Burung Walet (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 58); k. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 13 Tahun 2011 tentang Pajak Bumi dan Bangunan Perkotaan (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 60); l. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retrbusi Jasa Umum di Kota Semarang (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2012 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 69) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan diubah dengan Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 1 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 2 Tahun 2012 tentang tentang Retribusi Jasa Umum di Kota Semarang (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2017 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 115); m. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Usaha di Kota Semarang (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2012 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 70) sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 7 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Usaha di Kota Semarang (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2018 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 126); dan n. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 4 Tahun 2022 tentang Retribusi Perizinan Tertentu (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 150). 56
II. Semua Peraturan Daerah tersebut dibentuk berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu dicabut dan diatur kembali dengan mendasarkan pada Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah. Di dalam ketentuan Pasal 94 Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah diatur bahwa jenis Pajak dan Retribusi, Subjek Pajak dan Wajib Pajak, Subjek Retribusi dan Wajib Retribusi, objek Pajak dan Retribusi, dasar pengenaan Pajak, tingkat penggunaan jasa Retribusi, saat terutang Pajak, wilayah pemungutan Pajak, serta tarif Pajak dan Retribusi, untuk seluruh jenis Pajak dan Retribusi ditetapkan dalam 1 (satu) Perda dan menjadi dasar pemungutan Pajak dan Retribusi di Daerah. Selanjutnya di dalam Ketentuan Peralihan pada Pasal 187 huruf b Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah diatur bahwa Perda mengenai Pajak dan Retribusi yang disusun berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah masih tetap berlaku paling lama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal diundangkannya Undang-Undang ini, yaitu tanggal 5 Januari 2022. Dengan demikian, pada tanggal 5 Januari 2024, pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah di Kota Semarang harus sudah mendasarkan pada Peraturan Daerah yang baru sesuai amanat ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah. Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah, maka Peraturan daerah ini mengatur hal-hal pokok mengenai pajak daerah dan retribusi daerah, sedangkan hal-hal yang berkaitan dengan teknis pelaksanaan pemungutan diatur dalam Peraturan Walikota sehingga diharapkan lebih responsif dan adaptif. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Huruf a Cukup jelas. Huruf b Cukup jelas. 57
Huruf c Cukup jelas. Huruf d Cukup jelas. Huruf e Cukup jelas. Huruf f Cukup jelas. Huruf g Yang dimaksud dengan "Bumi dan/atau Bangunan untuk jalur kereta api, moda raya terpadu (Mass Rapid Transit), lintas raya terpadu (Light Rail Transit), atau yang sejenis" adalah jalur rel yang digunakan sebagai infrastruktur perhubungan untuk moda berbasis rel dimaksud, tidak termasuk area lain pada stasiun seperti kantor, gedung parkir, fasilitas makan/minum, dan fasilitas hiburan di stasiun. lounge, Huruf h Cukup jelas. Huruf i Cukup jelas. Pasal 5 Cukup jelas. Pasal 6 Cukup jelas. Pasal 7 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Huruf a Yang dimaksud dengan "kenaikan NJOP hasil penilaian" misal dalam hal pemerintah daerah melakukan pemuktakhiran NJOP yang sangat signifikan, maka dapat diberikan persentase dasar pengenaan PBB-P2 yang dapat disesuaikan secara bertahap. Huruf b Yang dimaksud dengan "bentuk pemanfaatan objek Pajak" misal objek pajak yang digunakan semata-mata untuk tempat tinggal, persentase dasar pengenaan PBB- P2-nya akan lebih rendah dibandingkan dengan objek pajak yang digunakan untuk keperluan komersial. Huruf c Yang dimaksud dengan "klasterisasi NJOP dalam satu wilayah Kota" misal Kota Semarang dapat menyusun klasterisasi sebagai berikut: (1) NJOP < Rp X juta maka persentase dasar pengenaan PBB-P2 sebesar 60%; 58
(2) NJOP Rp X juta - Rp Y miliar maka persentase dasar pengenaan PBB-P2 sebesar 80%; (3) NJOP > Rp Y miliar maka persentase dasar pengenaan PBB-P2 sebesar 100%. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas. Pasal 9 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Ayat (4) Cukup jelas. Ayat (5) Huruf a Cukup jelas. Huruf b Contoh Pemungutan PBB-P2 atas Tol A yang membentang dari daratan yang berada di Kota X hingga daratan yang berada di Kabupaten Y dan melintasi wilayah perairan laut diantara dua kota/kabupaten tersebut, atas bumi dan/atau bangunan Tol A dapat dipungut PBB-P2 oleh Kota X dan Kabupaten Y. Wilayah pemungutan PBB-P2 atas Tol A dibagi dua sesuai batas administratif Kota X dan Kabupaten Y dimaksud sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan. Pasal 10 Cukup jelas. Pasal 11 Cukup jelas. Pasal 12 Ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) Huruf a Yang dimaksud dengan "harga transaksi" adalah harga kesepakatan yang terjadi antara penjual dan pembeli. Huruf b Yang dimaksud dengan "nilai pasar" adalah estimasi sejumlah uang yang dapat diperoleh atau dibayar untuk penukaran suatu aset atau liabilitas pada tanggal 59
penilaian, antara pembeli yang berminat membeli dengan penjual yang berniat menjual dalam suatu transaksi bebas ikatan, yang pemasarannya dilakukan secara layak, dimana kedua pihak masing-masing bertindak atas dasar pemahaman yang dimilikinya, kehati-hatian, dan tanpa paksaan. Huruf c Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Ayat (4) Cukup jelas. Ayat (5) Cukup jelas. Pasal 13 Cukup jelas. Pasal 14 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Huruf a Cukup jelas. Huruf b Cukup jelas. Huruf c Cukup jelas. Huruf d Cukup jelas. Huruf e Cukup jelas. Huruf f Yang dimaksud dengan "surat keputusan pemberian hak untuk pemberian hak baru di luar pelepasan hak" adalah surat keputusan pemberian hak baru yang menyebabkan terjadinya perubahan nama. Huruf g Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Ayat (4) Cukup jelas. Pasal 15 Cukup jelas. Pasal 16 Cukup jelas. 60
Pasal 17 Ketentuan mengenai penerbitan surat keterangan bukan objek BPHTB bertujuan untuk memberikan kepastian bagi pejabat pembuat akta tanah/notaris, kepala kantor lelang negara, dan kepala kantor bidang pertanahan, bahwa suatu perolehan hak atas tanah dan/atau Bangunan bukan merupakan objek BPHTB. Contoh Kepala Daerah atau pejabat dapat menerbitkan surat keterangan bukan objek BPHTB atas perolehan hak atas tanah dan/atau Bangunan oleh orang pribadi atau Badan karena wakaf. Pasal 18 Cukup jelas. Pasal 19 Ayat (1) Huruf a Contoh Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau Minuman: 1. Toko Roti A melakukan penjualan roti dan minuman kepada konsumen. Roti diproduksi dari tempat lain (pabrik roti), kemudian didistribusikan melalui Toko Roti A untuk dijual kepada konsumen. Toko Roti A tidak menyediakan meja, kursi, dan/atau peralatan makan di lokasi penjualan. Oleh karena itu, Toko Roti A tidak memenuhi kriteria Restoran, sehingga atas penjualan roti dan minuman yang dilakukan tidak terutang PBJT, melainkan merupakan objek pajak pertambahan nilai. 2. Toko Roti dengan merek dagang B pada Mal X di Kota Semarang melakukan penjualan roti dan minuman kepada konsumen. Roti diproduksi dari tempat lain (pabrik roti), kemudian didistribusikan melalui Toko Roti B untuk dijual kepada konsumen. Untuk meningkatkan pelayanannya kepada konsumen, Toko Roti B menyediakan meja dan kursi kepada konsumen untuk menyantap di tempat. Oleh karena itu, toko roti dimaksud merupakan Restoran sehingga atas penjualan roti dan minuman yang dilakukan terutang PBJT bukan objek pajak pertambahan nilai. 3. Toko Roti dengan merek dagang B pada Pusat Pertokoan Y di Kota Semarang melakukan produksi (proses pembuatan dan pengolahan bahan menjadi roti) sekaligus penjualan roti kepada konsumen. Toko dimaksud hanya melakukan pembuatan dan penjualan tanpa menyediakan meja, kursi, dan/atau peralatan makan di lokasi penjualan. Oleh karena itu, Toko Roti dimaksud tidak memenuhi kriteria Restoran sehingga atas penjualan roti dan minuman yang dilakukan terutang PBJT, melainkan merupakan objek pajak pertambahan nilai. Dengan langsung kepada konsumen tidak 61
demikian, meskipun atas toko roti yang memiliki merek dagang yang sama, dapat terjadi perbedaan perlakuan perpajakan, bergantung pada pelayanan riel toko roti apakah hanya menjual (distribusi) atau memberikan pelayanan selayaknya Restoran. Penjualan oleh Restoran termasuk pesanan termasuk di dalamnya menggunakan sistem informasi berbasis online (e-commerce). Huruf b Penjualan dan/atau penyerahan makanan dan/atau minuman yang disediakan oleh jasa boga atau katering, termasuk pesanan yang menggunakan sistem informasi berbasis online (e-commerce) Ayat (2) Huruf a Cukup jelas. Huruf b Yang dimaksud dengan "Toko Swalayan" menurut Pasal 1 angka 26 Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perdagangan adalah toko dengan sistem pelayanan mandiri, menjual berbagai jenis Barang secara eceran yang berbentuk store, minimarket, hypermarket, yang berbentuk perkulakan supermarket, ataupun department grosir Huruf c Cukup jelas. Huruf d Cukup jelas. Pasal 20 Cukup jelas. Pasal 21 Ayat (1) Huruf a Cukup jelas. Huruf b Cukup jelas. Huruf c Cukup jelas. Huruf d Cukup jelas. Huruf e Cukup jelas. Huruf f Cukup jelas. Huruf g Cukup jelas. 62
Huruf h Cukup jelas. Huruf i Cukup jelas. Huruf j Yang dimaksud dengan "tempat tinggal pribadi yang difungsikan sebagai hotel" adalah rumah, apartemen, dan kondominium yang disediakan sebagai jasa akomodasi selayaknya akomodasi hotel, tetapi tidak termasuk bentuk persewaan (kontrak) jangka panjang (lebih dari satu bulan). Huruf k Cukup jelas. Ayat (2) Huruf a Yang dimaksud dengan "jasa tempat tinggal asrama yang diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah" misalnya asrama untuk pendidikan dan latihan (diklat) bagi Aparatur Sipil Negara yang diselenggarakan Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah dan asrama tidak diperuntukan untuk masyarakat umum dengan layaknya sewa memungut hotel/penginapan berbayar. tersebut biaya seperti Huruf b Yang dimaksud dengan "jasa tempat tinggal di rumah sakit, asrama perawat, panti jompo, panti asuhan, dan panti sosial lainnya yang sejenis" misalnya asrama perawat rumah sakit yang diselenggarakan rumah sakit dan hanya untuk melayani perawat rumah sakit tersebut dan bukan diperuntukan masyarakat umum sebagai hotel/penginapan/kos berbayar. Huruf c Cukup jelas. Huruf d Cukup jelas. Huruf e Yang dimaksud dengan "persewaan ruangan untuk diusahakan di hotel" adalah ruangan yang disewa oleh pelaku usaha untuk penyelenggaraan kegiatan usaha seperti kantor, toko, atau mesin anjungan tunai mandiri (ATM) di dalam hotel. Pasal 22 Cukup jelas. Pasal 23 Ayat (1) Huruf a Cukup jelas. Huruf b 63
Cukup jelas. Huruf c Cukup jelas. Huruf d Cukup jelas. Huruf e Cukup jelas. Huruf f Cukup jelas. Huruf g Cukup jelas. Huruf h Yang dimaksud dengan "permainan ketangkasan" adalah bentuk permainan yang berada di dalam taman bermain yang kawasan arena dan/atau dipungut bayaran, baik yang berada di dalam ruangan maupun di luar ruangan seperti permainan ding-dong, lempar bola ke dalam keranjang, paintball, game online, lomba/kontes aneka hewan seperti kontes kucing, kontes burung, lomba pancing, kontes atau tumbuh- tumbuhan misalnya kontes atau lomba tanaman bonsai dan sebagainya. Huruf i Yang dimaksud dengan "olahraga permainan" adalah bentuk persewaan ruang dan alat olahraga seperti tempat kebugaran (fitness center), lapangan futsal, lapangan tenis, kolam renang, dan sebagainya yang dikenakan bayaran atas penggunaannya. Huruf j Cukup jelas. Huruf k Cukup jelas. Huruf l Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Pasal 24 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Penjualan atau penyerahan barang dan jasa tertentu oleh Wajib Pajak termasuk penyediaan akomodasi yang dipasarkan oleh pihak ketiga berupa tempat tinggal yang difungsikan sebagai hotel. Dalam kondisi dimaksud, yang menjadi Wajib Pajak PBJT adalah pemilik atau pihak yang menguasai tempat tinggal, yang menyerahkan jasa akomodasi kepada konsumen akhir, bukan penyedia jasa pemasaran atau pengelolaan melalui platform digital. 64
Pasal 25 Cukup jelas. Pasal 26 Cukup jelas. Pasal 27 Cukup jelas. Pasal 28 Cukup jelas. Pasal 29 Cukup jelas. Pasal 30 Cukup jelas. Pasal 31 Cukup jelas. Pasal 32 Cukup jelas. Pasal 33 Cukup jelas. Pasal 34 Ayat (1) Yang dimaksud dengan "pemanfaatan" adalah kegiatan penggunaan Air Tanah di sumbernya tanpa dilakukan pengambilan. Ayat (2) Cukup jelas. Pasal 35 Cukup jelas. Pasal 36 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Ayat (4) Cukup jelas. Ayat (5) Nilai Air Tanah yang ditetapkan oleh Gubernur berpedoman pada yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang energi dan sumber daya mineral. ketentuan yang diatur oleh Menteri Pasal 37 Cukup jelas. Pasal 38 Cukup jelas. 65
Pasal 39 Cukup jelas. Pasal 40 Cukup jelas. Pasal 41 Cukup jelas. Pasal 42 Cukup jelas. Pasal 43 Cukup jelas. Pasal 44 Cukup jelas. Pasal 45 Cukup jelas. Pasal 46 Cukup jelas. Pasal 47 Cukup jelas. Pasal 48 Cukup jelas. Pasal 49 Cukup jelas. Pasal 50 Cukup jelas. Pasal 51 Cukup jelas. Pasal 52 Cukup jelas. Pasal 53 Ayat (1) Contoh 1. Pada tanggal 13 Desember 2025, Wajib Pajak A di Kota Semarang di wilayah Provinsi Jawa Tengah melakukan pembelian kendaraan bermotor baru melalui dealer (setelah dengan Nilai Jual Kendaraan Bermotor memperhitungkan bobot) sebesar Rp 300 juta sebagaimana diatur dalam lampiran Peraturan Menteri Dalam Negeri yang mengatur mengenai Dasar Pengenaan PKB dan BBNKB Tahun 2025. Tarif BBNKB dalam Perda PDRD Provinsi Jawa Tengah sebesar 8%, sedangkan tarif Opsen BBNKB dalam Perda PDRD Kota Semarang sebesar 66%. Maka dalam SKPD BBNKB yang diterbitkan pemerintah daerah Provinsi Jawa Tengah, ditagihkan jumlah pajak terutang sebagai berikut: a. BBNKB terutang = 8% x Rp 300 juta = Rp 24 juta b. Opsen BBNKB terutang = 66% x Rp 24 juta = 16 juta 66
Total BBNKB dan Opsen BBNKB terutang = Rp 40 juta, ditagihkan bersamaan dengan pemungutan BBNKB saat perolehan kepemilikan. BBNKB menjadi penerimaan pemerintah daerah Provinsi Jawa Tengah, sedangkan opsen BBNKB menjadi penerimaan pemerintah daerah Kota Semarang. 2. Pada saat yang bersamaan dengan perolehan kepemilikan sebagaimana contoh 1, kendaraan dimaksud juga diregistrasi atas nama pemilik (Wajib Pajak A), sehingga terutang PKB. Kendaraan bermotor tersebut merupakan kendaraan pertama bagi Wajib Pajak A. Tarif PKB kepemilikan pertama dalam Perda PDRD Provinsi Jawa Tengah adalah sebesar 1%, dan tarif opsen PKB dalam Perda PDRD Kota Semarang adalah sebesar 66%. Maka dalam SKPD PKB yang diterbitkan pemerintah daerah Provinsi Jawa Tengah, ditagihkan jumlah pajak terutang sebagai berikut: a. PKB terutang = 1% x Rp 300 juta = Rp 3 juta b. Opsen PKB terutang = 66% x Rp 3 juta = Rp 2 juta Total PKB dan Opsen PKB terutang = Rp 5 juta, ditagihkan bersamaan dengan pemungutan PKB saat pendaftaran bermotor. Selanjutnya setiap tahun Wajib Pajak A melakukan pembayaran PKB dan Opsen PKB sesuai contoh nomor 2 sesuai dengan tarif dalam Perda dan Nilai Jual Kendaraan Bermotor yang ditetapkan setiap tahun. (regident) kendaraan Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 54 Cukup jelas. Pasal 55 Cukup jelas. Pasal 56 Cukup jelas. Pasal 57 Cukup jelas. Pasal 58 Cukup jelas. Pasal 59 Ayat (1) 1. Saat terutangnya Pajak terjadi pada saat timbulnya objek pajak yang dapat dikenai Pajak. Namun, untuk kepentingan administrasi perpajakan saat terutangnya pajak dapat terjadi pada: a. suatu saat tertentu, misalnya untuk BPHTB; b. akhir masa Pajak, misalnya untuk PBJT; atau 67
c. suatu Tahun Pajak, misalnya untuk PBB-P2. 2. Yang dimaksud dengan "syarat subjektif" adalah persyaratan yang sesuai dengan ketentuan mengenai subjek Pajak dalam Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah. 3. Yang dimaksud dengan "syarat objektif" adalah persyaratan yang sesuai dengan ketentuan mengenai objek Pajak dalam Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Ayat (4) Cukup jelas. Ayat (5) Cukup jelas. Pasal 60 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Penyediaan dan pemeliharaan infrastruktur penerangan jalan umum termasuk pembayaran ketersediaan layanan atas penyediaan dan pemeliharaan infrastruktur penerangan jalan umum yang disediakan melalui skema pembiayaan kerjasama antara pemerintah dan badan usaha. Ayat (4) Cukup jelas. Pasal 61 Cukup jelas. Pasal 62 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Ayat (4) Penyesuaian detail rincian objek dalam Peraturan Wali Kota dapat dilakukan sepanjang detail rincian objek yang baru merupakan bagian dari rincian objek yang telah diatur dalam Perda. Contoh: 68
Pada tahun 2025, RSUD X pada Kota Semarang menyediakan pelayanan kesehatan berupa pelayanan penyakit mulut dan pelayanan konservasi gigi. Pelayanan tersebut ditetapkan dalam Perda mengenai Pajak dan Retribusi sebagai berikut: Perda PDRD: 1. objek Retribusi: Retribusi pelayanan Kesehatan 1.1. rincian objek Retribusi: Pelayanan penyakit mulut 1.2. rincian objek Retribusi: Pelayanan konservasi gigi Pada tahun 2027, RSUD X pada Kota Semarang memiliki inovasi dan membuka 2 (dua) pelayanan baru berupa pelayanan farmasi dan pelayanan bedah yang merupakan bagian dari pelayanan konservasi gigi. Maka, untuk memungut Retribusi atas kedua pelayanan baru tersebut, Pemerintah Kota Semarang menyempurnakan ketentuan Pemungutan yang telah ditetapkan dalam Perda mengenai Pajak dan Retribusi dengan menetapkan Peraturan Wali Kota sebagai berikut: Peraturan Wali Kota: 1. objek Retribusi: Retribusi pelayanan kesehatan 1.1. rincian objek Retribusi: Pelayanan penyakit mulut 1.2. rincian objek Retribusi: Pelayanan konservasi gigi 1.2.1. detail rincian objek Retribusi: Pelayanan farmasi 1.2.2. detail rincian objek Retribusi: Pelayanan bedah Ayat (5) Cukup jelas. Ayat (6) Cukup jelas. Ayat (7) Cukup jelas. Ayat (8) Cukup jelas. Pasal 63 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Yang dimaksud dengan "pelayanan administrasi" antara lain, pelayanan pendaftaran, medical record, penerbitan surat- menyurat, dan pelayanan lainnya yang secara umum bersifat penatausahaan pelayanan kesehatan. Pelayanan administrasi tidak dikenakan Retribusi. Pasal 64 Cukup jelas. Pasal 65 Cukup jelas. Pasal 66 Cukup jelas. 69
Pasal 67 Cukup jelas. Pasal 68 Cukup jelas. Pasal 69 Cukup jelas. Pasal 70 Cukup jelas. Pasal 71 Cukup jelas. Pasal 72 Cukup jelas. Pasal 73 Yang dimaksud dengan "tempat khusus parkir di luar badan jalan" adalah tempat khusus parkir di luar ruang milik jalan. Contoh tempat khusus parkir di luar badan jalan yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah adalah tempat parkir yang disediakan di gedung atau bangunan yang dimiliki atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, seperti pada rumah sakit, pasar, sarana rekreasi dan/atau sarana umum lainnya milik Pemerintah Daerah. Pasal 74 Contoh tempat penginapan/pesanggrahan/villa yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, seperti asrama, hotel, atau aula/ruangan yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Organisasi Perangkat Daerah (OPD), yang difungsikan sebagai tempat penginapan/pesanggrahan/villa. Pasal 75 Cukup jelas. Pasal 76 Cukup jelas. Pasal 77 Yang dimaksud dengan "pemanfaatan barang milik daerah" adalah pendayagunaan barang milik daerah yang tidak digunakan untuk penyelenggaraan tugas dan fungsi OPD dan/atau optimalisasi barang milik daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan. Pasal 78 Cukup jelas. Pasal 79 Cukup jelas. Pasal 80 Cukup jelas. Pasal 81 Cukup jelas. Pasal 82 Cukup jelas. 70
Pasal 83 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Yang dimaksud dengan "jabatan tertentu" adalah jabatan tertentu di lembaga pendidikan berpedoman pada peraturan menteri yang menyelenggarakan Urusan Pemerintahan di bidang ketenagakerjaan. Pasal 84 Cukup jelas. Pasal 85 Cukup jelas. Pasal 86 Cukup jelas. Pasal 87 Cukup jelas. Pasal 88 Cukup jelas. Pasal 89 Cukup jelas. Pasal 90 Cukup jelas. Pasal 91 Cukup jelas. Pasal 92 Cukup jelas. Pasal 93 Cukup jelas. Pasal 94 Cukup jelas. Pasal 95 Cukup jelas. Pasal 96 Cukup jelas. Pasal 97 Cukup jelas. Pasal 98 Cukup jelas. Pasal 99 Cukup jelas. Pasal 100 Cukup jelas. Pasal 101 Cukup jelas. Pasal 102 71
Cukup jelas. Pasal 103 Cukup jelas. Pasal 104 Cukup jelas. Pasal 105 Cukup jelas. Pasal 106 Cukup jelas. Pasal 107 Cukup jelas. Pasal 108 Cukup jelas. Pasal 109 Cukup jelas. Pasal 110 Cukup jelas. Pasal 111 Cukup jelas. Pasal 112 Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 159 72
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 10 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN a. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH i. JENIS PELAYANAN DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIPE B 1. PELAYANAN RAWAT JALAN (PER KUNJUNGAN) NO Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1 Klinik spesialis Reguler Klinik spesialis Pagi Klinik spesialis Sore Rp 62.000,00 Per pasien Rp 162.000,00 Per pasien 2 Klinik subspesialis Reguler Klinik subspesialis Pagi Klinik subspesialis Sore 3 Konsul antar klinik (Reguler) 4 Konsul antar klinik (Eksekutif) 5 Klinik Gigi Umum Rp 72.000,00 Per pasien Rp 192.000,00 Per pasien 42.000,00 Per pasien Rp 55.000,00 Per pasien Rp Klinik Gigi Umum Pagi Klinik Gigi Umum Sore Rp 47.000,00 Per pasien Rp 112.000,00 Per pasien 6 Klinik Eksekutif 7 Spesialis Sub spesialis Telemedicene Rp 220.000,00 Per pasien Rp 245.000,00 Per pasien Spesialis Sub spesialis Rp 220.000,00 Per pasien Rp 245.000,00 Per pasien Catatan Pelayanan Rawat Jalan: Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 1
2. PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1 Klinik Pelayanan Kesehatan Tradisional Klinik Pelayanan Kesehatan Tradisional Pagi Klinik Pelayanan Kesehatan Tradisional Sore Rp Rp 47.000,00 Per pasien 112.000,00 Per pasien 2 Pelayanan Kesehatan Tradisional Akupuntur Akupresure Pijat Baduta Pijat Refleksi/Relaksasi Konsultasi Obat Herbal Rp Rp Rp Rp Rp 100.000,00 Per pasien 50.000,00 Per pasien 60.000,00 Per pasien 50.000,00 Per pasien 25.000,00 Per pasien Catatan: Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 3. PELAYANAN RAWAT INAP No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1 2 3 Akomodasi Rawat Inap President Suite VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III ICU/CVCU PICU NICU PERISTI Isolasi Akomodasi Bayi Rawat Gabung Presiden Suite VVIP VIP NON VIP (KELAS I/II/III) Visite/Konsultasi Dokter Sub Spesialis Visite Visite dan Konsultasi ICU/CVCU/PICU/NICU HCU/PERISTI Isolasi Visite/Konsultasi Dokter Spesialis Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 2.020.000,00 Per pasien 1.520.000,00 Per pasien 1.020.000,00 Per pasien 320.000,00 Per pasien 220.000,00 Per pasien 120.000,00 Per pasien 750.000,00 Per pasien 750.000,00 Per pasien 750.000,00 Per pasien 300.000,00 Per pasien 300.000,00 Per pasien 250.000,00 Per pasien 200.000,00 Per pasien 150.000,00 Per pasien 50.000,00 Per pasien 100.000,00 300.000,00 250.000,00 175.000,00 175.000,00 Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 4 2
No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 5 6 7 Visite Visite dan Konsultasi ICU/CVCU/PICU/NICU HCU/PERISTI Isolasi Visite/Konsultasi Dokter Tamu Visite Visite dan Konsultasi ICU/ICCU/PICU/NICU HCU/PERISTI Isolasi Visite/Konsultasi Dokter Umum Visite Visite dan Konsultasi ICU/ICCU/PICU/NICU HCU/PERISTI Isolasi Asuhan Keperawatan/Kebidanan Total Care/Asuhan Keperawatan Total Intermediate Care/Asuhan Keperawatan Agak Berat Partial Care/Asuhan Keperawatan Sedang Self Care/Asuhan Keperawatan Minimal Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 50.000,00 Per pasien 200.000,00 Per pasien 175.000,00 Per pasien 100.000,00 Per pasien 100.000,00 Per pasien 75.000,00 Per pasien 225.000,00 Per pasien 262.500,00 Per pasien 150.000,00 Per pasien 150.000,00 Per pasien 25.000,00 Per pasien 75.000,00 Per pasien 87.500,00 Per pasien 50.000,00 Per pasien 50.000,00 Per pasien 75.000,00 Per pasien 50.000,00 Per pasien 35.000,00 Per pasien Rp 25.000,00 Per pasien Catatan Pelayanan Rawat Inap: (a) Tarif tersebut untuk 1 hari perawatan. (b) Pelayanan Rawat Intensif dapat berupa: Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardiac Care Unit (ICCU), Pediatric Intensive Care Unit (PICU), Neonatal Intensive Care Unit (NICU), High Care Unit (HCU), Perinatologi Risiko Tinggi (PERISTI), Isolasi atau yang setara tingkat pelayanannya. (c) Tarif tersebut belum termasuk penggunaan alat kesehatan, obat-obat, dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 4. PELAYANAN GAWAT DARURAT (PER KUNJUNGAN) No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1 Pemeriksaan Dokter Umum 2 Pemeriksaan Triase 3 Pemeriksaan Dokter Spesialis 4 Pemeriksaan Dokter Sub spesialis Rp 5 Observasi / One Day Care (6-12 jam) Rp Rp Rp Rp 75.000,00 Per pasien 45.000,00 Per pasien 135.000,00 Per pasien 165.000,00 Per pasien 215.000,00 Per pasien 3
No 1 6 Konsultasi Dokter Spesialis/Sub Spesialis (per telpon) Rp 50.000,00 Per pasien Catatan : (a) Tarif tersebut untuk 1 kali kunjungan. (b) Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 5. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK (a) PELAYANAN MEDIK OPERATIF SEDERHANA Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan Tindakan Medik Kecil A. 1) Bedah Orthopedi Rp 175.000,00 Per Tindakan a) Reposisi tertutup dengan gips (LA) b) Angkat K. Wire Eksternal (LA) c) Pasang skintraksi/ransel verband 2) Bedah Kepala Leher a) Incisi dan debridemen abses b) Trakheostomi B. 1) Bedah Orthopedi Rp 300.000,00 Per Tindakan a) Syme's reduction b) Pungi/Aspirasi/Injeksi dengan LA c) Nekrotomi LA 2) Bedah Kepala Leher a) Skleroterapi b) Eksisi fistel pre aurikula c) Potong flap d) Eksisi epulis e) Eksisi ulkus lidah f) Aff Plate 3) Bedah Umum a) Eksisi Clavus b) Repair Luka Kecil (1cm) 4) Bedah Digestif a) Eksplorasi 5) Bedah Urologi a) Pasang Kateter b) Dorsumsisi 6) Kebidanan dan Penyakit 4
No Jenis Pelayanan Kandungan a) Jahit Episotomy / Laserasi Perinium gr I-III b) Aff IUD 7) Mata a) Debridement b) Vulnus Laceratum kecil 8) Kulit dan Kelamin a) Dermabrasi b) Biopsi kulit c) Eksisi Granuloma Sederhana d) Microdermabrasi + Masker C. 1) Bedah Kepala Leher a) Eksisi higroma koli b) Eksisi limangioma koli c) Eksisi hemangioma d) Modifikasi sistrung e) Sistrung prosedur f) Eksisi kista brankialis g) Rekonstruksi paltum h) Ismolobektomi i) Subtotal lobektomi j) Debulking k) Ektraksi korpus alenium l) Osteotomi costa m) Osteotomi Krista ilaka n) Parsial eksisi dan marsupilasi o) Adenektomi 2) Bedah Umum a) Eksterpasi Papiloma / Granuloma b) Eksterpasi Neurofibrom Tunggal c) Meatotomi d) Pemasangan Cateter Dengan Mandrin e) Sircumcisi f) Eksterpasi Lipoma Kecil tanpa Narkose (<5cm) g) Eksterpasi Kista Ateroma tanpa Narkose (<5cm) (S,B) h) Insisional Biopsi Kelenjar dengan Narkose i) Amputasi Jari Tunggal 3) Bedah Digestif Tarif Retribusi Rp 400.000,00 Satuan Per Tindakan 5
No Jenis Pelayanan a) Anuscopy Biopsy 4) Bedah Onkologi a) Ekstirpasi tumor jinak kulis Ø < 3cm (lipoma, atheroma, dll) 5) Bedah Urologi a) Pasang Kateter dengan Mandrain b) Businasi 6) Kebidanan dan Penyakit Kandungan a) curetase diagnostik b) Cryoterapi cervix c) Rekonstruksi perineum d) Manual plasenta e) Laparatomi percobaan f) Kauterisasi Serviks g) Insisi/Marsupialisasi Kista Bartholini / Abses Bartholini / Abses di Perineum h) Aff IUD dg Anestesi i) Rekonstruksi perineum dengan penyulit j) Ekstirpasi (polip, myoma geburt) 7) Penyakit Dalam a) WSD b) Aspirasi Sendi c) Sclerosis Varices ekstremitas d) Perkutaneus Transhepatik cholangiografi e) Aspirasi Abses Hepar f) Sub Klavikula - jugularis kateter 8) Mata a) Pterigium b) Granuloma besar c) Lipoma kecil d) Tatuoage 9) Kulit dan Kelamin a) Eksisi Granuloma dengan Penyulit 10) THT a) Biopsi telinga b) Biopsi tumor hidung/lidah/nasofaring Tarif Retribusi Satuan 6
No 2 No 1 Jenis Pelayanan Tarif Retribusi c) Pasang tampon belog Tindakan Medik Sedang A. Tindakan Medik Sedang Rp 650.000,00 B. Rp 850.000,00 1) Kebidanan dan Penyakit Kandungan a) MOW / MOP 2) Mata a) Hecting Palpebra tanpa Penyulit C. Rp 1.100.000,00 1) Mata a) Hecting Palpebra dengan Penyulit 2) Kulit dan Kelamin b) Laser NdYag + Anestesi Topikal + Masker (b) PELAYANAN MEDIS OPERATIF KOMPLEKS Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Tindakan Medik Sedang A. Rp 2.400.000,00 1) Bedah Umum a) Sectio Alta b) Debridement Ulcus DM c) Debridement Combustio <50% d) Venasectie melleolus e) Fibrom Adenoma Mammae Tunggal f) Venasectie melleolus g) Hemoroidektomi h) Debridement Combustio >50% i) Soft Tisue Tumor j) Amputasi Jari Multiple k) Fisurektomi l) Dawir m) Businasi Satuan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Satuan Per Tindakan 7
No Jenis Pelayanan n) Sircumcisi Dengan Phymosis o) Debridement Sedang p) Dilatasi Uretra q) Enukleasi Kista r) Cistotomy s) Eksterpasi Neurofibrom Multiple t) Potong Flep 2) Bedah Digestif a) Hemorrhoidectomi Konvensional b) Fistulectomi para anal sederhana c) Biopsi d) Colonoscopy dan Gastroscopy diagnostik e) Hernioplasty f) Omentektomi g) T-Tube h) Adhesiolysis 3) Bedah Anak a) Biopsi insisi tumor < 5 cm b) Biopsi rectum full thickness (Hirschsprung) c) Insisi drainase/debridemen abses < 5 cm d) Detorsi Testis dengan Orchidopexi e) Eksisi Granuloma Umbilikal f) Eksisi hemangioma kecil g) Insisi drainase/debridemen abses > 5 cm h) Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose i) Irigasi rectum & bowel management j) Eksisi / marsupiailisasi ranula k) Repair defek Hernia Umbilikal l) Liver Biopsy m) Upper GI endoscopy Tarif Retribusi Satuan 8
No Jenis Pelayanan (diagnostic) n) Upper GI endoscopy (ekstraksi corpus alienum) o) Lower GI endoscopy (diagnostic) p) Lower GI endoscopy (polypectomy) 4) Bedah Onkologi a) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion >2cm b) Pemasangan Kemoport c) Biopsi Eksisional dalam narkose d) Biopsi Incisional dalam narkose e) Eksisi FAM < 5 cm 5) Bedah Orthopedi a) Pasang skin traksi b) Angkat k-wire Lokal anestesi c) Buka gips dengan narkose d) Angkat K.Wire internal e) Angkat external fiksasi f) Reposisi dislokasi dengan GA g) Necrotomi dengan GA h) Reposisi dislokasi hip simpel i) Pasang skeletal traksi j) Angkat Pen/Screw, K. Wire Long Bone Sederhana k) Revisi jari/Digit.Stump.Osteotom y l) Eksisi Jari. Jaringan lunak tumor/wart/com/naevus m) Angkat K-Wire dengan Hekting n) Debridement Nekrotik Tissue o) Reposisi Tertutup + Gips GA (hapus) p) Angkat K. Wire Internal Dengan Penyulit Tarif Retribusi Satuan 9
No Jenis Pelayanan q) Ganglion r) Debridement Fraktur Terbuka s) Drainage OMC Sederhana t) Osteotomi Calus Simpel u) Orif K. Wire 1 Jari Simple v) Capsulotomi 6) Bedah Plastik a) Angkat Arch Bar b) Eksisi Fibroma c) Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) d) Eksisi Tragus Accesories 7) Bedah Urologi a) Cabut DJ Stent b) Drainage Periureter c) Sistoskopi d) Biopsi Ginjal Perkutan e) Biopsi Prostat f) Bniopsi Testis g) Ekstraksi batu h) Sistokopi ODS i) Uretroskopi/uretrosistosk opi j) Vasografi k) RPG l) Incisi Abses Perinenum m) Incisi Abses Perinenum n) Sircumsisi GA 8) Bedah Thoraks Kardiovaskular a) Pasang double lumen b) Ektirpasi Fibroma c) Fasciotomi d) Fleboktomi e) Rekonstruksi Vaskuler Sederhana f) Repair Komplikasi AV Shunt g) Trombektomi/lysis dengan catheter for vein h) AV Shunt cubiti i) CVC 9) Bedah Mulut a) Fraktur Rahang Sederhana b) Apek reseksi (gigi) c) Ekskoliasi Tarif Retribusi Satuan 10
No Jenis Pelayanan d) Marsupialisasi ranula e) Operkulektomi f) Enukleasi kista g) Sequesterektomi dengan narkose h) Penutupan oroantral fistula 10) Kebidanan dan Penyakit Kandungan a) Test Patensi Tuba b) Embriotomi c) Manual plasenta dengan penyulit d) Myoma Gebur dengan penyulit e) Kuretase (abortus/placenta restan/uterus myomatosus/myoma/mola) 11) Penyakit Dalam a) Torakosentesis b) Biopsi hepar / ginjal / usus c) ERCP d) Pericardio centesis e) Endoskopi Polipektomi f) Sclerosing varices eosofagus g) Bronkoskopi/Gastroduodeno skopi 12) Mata a) Tumor palpebra 1-2 Cm tanpa rekonstruksi b) Tumor Conjungtiva c) Nevus palpebra tanpa penyulit d) Xanthelasma tanpa penyulit e) Koreksi Enteropion/Ektropion f) Simbleforectomy (Pterigium) g) Dermoid tumor h) Katarak non IOL i) Kista Konjungtiva j) Aspirasi kortek lensa k) Anti glaukoma (trabecculektomi) l) Nevus palpebra dengan penyulit m) Ekstraksi Corpus Alineum dg Penyulit Tarif Retribusi Satuan 11
No Jenis Pelayanan n) Secondary Implant (IOL) o) Perifer Iridektomi 13) THT a) Ekstirpasi telinga b) Esofagoskopi indirek (Tanpa Alat Endoskopy) c) Laringoskopi indirek (Tanpa Alat Endoskopy) d) Bronkoskopi rigid (Tanpa Alat Endoscopy) e) Rekontruksi faktur Os nasal simpel f) Korpus alienum Hidung atau Telinga g) Naso Antral Window (NAW) Antrektomi h) Irigasi sinus i) Polipektomi (PE) j) Tonsilektomi (TE) k) Adenoidektomi l) Pungsi sinus maksilaris m) Tonsiloadenoidektomi 14) Kulit dan Kelamin a) Rekontruksi Kulit b) Nevus Pigmentosis c) Tumor jinak kulit d) Basalioma B. 1) Bedah Umum a) Labiosisis Komplek b) Potong Stam c) Pasang Pigtail d) Karunkula Urethra e) Mammae Asesoris f) Tumor Jinak Besar g) Simple Mastektomi 2) Bedah Digestif a) Hernia Tanpa Komplikasi b) Scleroterapi varises esofagus c) Pemasangan flocare d) Colostomi e) Appendiktomi akut 3) Bedah Anak a) Eksisi Baker Tarif Retribusi Rp 2.700.000,00 Satuan Per Tindakan 12
No Jenis Pelayanan Cyst/ganglion b) Eksisi Gynaecomasti c) Eksisi Hygroma/Lymhagioma simple d) Eksisi Kista Brachialis e) Dilatasi/Businasi anus under GA f) Akses Vena sentral g) Release Tongue Tie h) Fistulektomy perianal i) Impaksi Fecal evacuation j) Appendictomy simple k) Colostomy 4) Bedah Onkologi a) Eksisi FAM > 5 cm b) Pemasangan traksi servikal c) Pasang Pigtail 5) Bedah Orthopedi a) Open Biopsy : Soft Tissue b) Nekrotomy c) ORIF pasang K wire d) Agkat plate,Nail, Screw, K.Wire Long Bone Sederhana e) Ganglion f) Debredement Fraktur Terbuka g) Drainage OMC Sederhana h) Orif K.Wire 1 Jari Simpel 6) Bedah Plastik a) Debridement dengan skingrafting kecil < 5 cm b) Ekstirpasi tumor jinak lain > 5cm c) Terapi Sklerosing d) Trauma jaringan lunak wajah sederhana 7) Bedah Urologi a) Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD b) Sistomi perkutan c) Spermatokelektomi d) Vasektomi dengan Narkose 8) Bedah Thoraks Kardiovaskular Tarif Retribusi Satuan 13
No Jenis Pelayanan a) Eksplorasi Abses Multiple b) Debridement Ulang Vaskuler/Debridement dengan amputasi mayor/minor 9) Bedah Mulut a) Alveolectomi b) Excochliasi c) Fistulectomi dengan general anestesi d) Frenectomi e) Gingivectomy f) Insisi Mucocele g) Pencabutan Gigi dengan komplikasi h) Penutupan Oroantral Fistula i) Osteotomi j) Fraktur rahang dengan komplikasi k) Reseksi mandibula l) Odontektomi > 2 elemen dengan narkose 10) Kebidanan dan Penyakit Kandungan a) Sectio caesaria b) Salpingo Oophorectomi dan sejenisnya c) Kehamilan extopic yang terganggu (KET) d) Kolporafi dan koreksi perineum e) Repair Wound Dehiscence f) Evakuasi Hematoma g) Laparatomi Biopsi h) Kolporafi Anterior / Pasterior i) Kolpokleisis j) Histerorafi k) Laparatomi ambil anak l) Laparatomi ambil IUD m) Operasi Tumor Jinak Ovarium 11) Mata a) Ruptur Bulbi b) Vitrektomi Posterior c) Skleral buckel dan cryo cauter Tarif Retribusi Satuan 14
No Jenis Pelayanan d) Koreksi Strabismus e) Trauma penetran multi fraktur f) Enukleasi bulbi non graft g) Ablasio retina h) Extirpasi Pterigium dengan Autograf i) Extirpasi Pterigium dengan Autograf dan Non graft 12) THT a) Eksplorasi abses parafaringeal C 1) Bedah Umum a) Herniorapi Dengan Mess b) Herniotomi (Hernia Anak) c) Subcutan Mastektomi d) Fistelektomi e) Laparotomi Eksplorasi 2) Bedah Digestif a) Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah b) Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah c) Herniotomi Bilateral d) Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah e) Kolesistektomi f) Apendektomi Perforata g) Savary Bougie h) Drainage Kista Pankreas 3) Bedah Saraf a) Punksi cairan otak/spinal b) Punksi cairan otak dengan narkose 4) Bedah Anak a) Polypectomy rectum dengan colonoscopi b) Repair defek Hernia Umbilikal c) Prosedur Thiersch (Prolaps anus) d) Release Synechia vulva e) Eksisi Kista Ductus Tarif Retribusi Rp 2.900.000,00 Satuan Per Tindakan 15
No Jenis Pelayanan Thyroglosus f) Potong Stump (Rectum) g) Septectomy (Potong Septum) h) Eksisi Kista Urachus i) Kolostomi/ileostomy j) Splenectomy pada trauma k) Ligasi Tinggi Unilateral l) Orchidectomy/orchidopexy unilateral m) Biopsi/Proof Laparotomy n) Sphyngterotomy o) Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata) p) Eksisi hemangioma/Lymphangio ma besar/multiple q) Repair hernia inguinal r) Sphincterotomi anal s) Skleroterapi intralesi limfangioma / hemangioma t) Repair tortikolis u) Eksisi remnant thyroglosus v) Cystoscopy w) Cystostomy x) Eksisi polidaktili y) Laparatomy dan Appendictomy (Perforasi) z) Eksisi / Biopsi Sacrococcygeal teratoma 5) Bedah Onkologi a) Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang b) Eksisi kista duktus tiroglosus c) Eksisi Mamae aberrant d) Eksisi multiple FAM e) Mastektomi Subkutaneus f) Salphingo oophorektomi unilateral g) Segemntektomi h) Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma, atheroma, dll) Tarif Retribusi Satuan 16
No Jenis Pelayanan i) Amputasi Eksisi Kista j) Enucleatie Kista D 42 6) Bedah Orthopedi a) Open Biopsy Bone Tumor b) Amputasi + rekonstruksi jari polydactil c) Amputasi jari extra digit (single) d) Amputasi Transmedular e) Arthrodesis sendi (tunggal/ panggul, Wrist, Ankle) f) Biosy Nerve. Various lesions g) Capsulectomy/capsulotom y Sendi (jari). Contracture h) Angkat K.Wire Internal dengan Penyulit i) Reposisi Dislokasi Hip Kompleks j) Angkat Eksternal Fiksasi Kompleks k) Osteotomi Calus Simpel l) Capsulotomi m) Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak n) Closed Reduksi dengan anastesi umum o) Debridement Mayor desloughing p) Osteotomy Jari, deformities q) Removal of implants (Plate, Nail, Screw) r) Removal of implants (Plate, Nail, Screw) s) Reposisi Fraktur/Dislokasi Dalam Narkose t) Reposisi Fraktu/ Dislokasi Dalam narkose u) Operasi pada Osteomyelitis v) Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi Tarif Retribusi Satuan 17
No Jenis Pelayanan w) Skeletal trakfsi dengan narkose x) Angkat Plate/ Screw/K. Wire Kompleks 7) Bedah Plastik a) Debridement pada luka bakar < 15% b) Eksisi Fistel Preauricular c) Eksisi Xantelasma d) Rekonstruksi kelainan jari (polidaktil simpel) e) Repair fistel urethra pascauretroplasti f) Repair Muscle/Tendon g) Reposisi fraktur sederhana os nassal h) Labioplasti Unilateral i) Amputasi Jari (Multiple) j) Debridement dgn flap k) Debridement pada luka bakar > 15% l) Eksisi/Reduksi Neurofibroma kompleks m) Eksisi Chordae Hyspospadia n) Eksisi hemangioma kompleks o) Rekons defek/kelainan tubuh yang simple p) Repair luka robek sederhana pada wajah q) Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) 8) Bedah Urologi a) Operasi priapismus (prosedur Winter) b) Orchidektomi/Orchidekto mi Subkapsuler c) Vesicoiithotomi/Sectio Alta d) Eksisi webbed penis e) Insersi DJ stent f) Sistostomi Terbuka g) Amputasi Penis h) Biopsi ginjal terbuka i) Deroofing/unroofing kista j) Hidrokel per Tarif Retribusi Satuan 18
No Jenis Pelayanan Inguinal/Ligasi Tinggi k) Hidrokel per scrotal l) Johanson I m) Laparotomi eksplorasi n) MMK/sling uretra o) TVP/TMP p) Ureterolisis q) Ureterolithotomi r) Ureterolithotomi proksimal s) Ureterostomi 9) Bedah Thoraks Kardiovaskular a) debridement AVM b) Eksisi luas malformasi vaskuler c) Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut d) Endovenous Laser Treatment e) Operasi Shunting Poplitea/Tibialis f) Simpatektomi g) Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain h) Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi i) Stripping varises 1 tungkai. Debridement ligasi vena perforantes/penyulit j) Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi k) Operasi Shunting Poplitea/Tibialis l) Simpatektomi m) Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi n) Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi o) Skin Laser Treatment 10) Bedah Mulut a) Enucleatie Kista Tarif Retribusi Satuan 19
No Jenis Pelayanan b) Extirpasi Tumor c) Odontectomy >2 elemen dengan narkose d) Suquesterectomy dengan narkose e) Ekstirpasi pluging ranula f) Reposisi fiksasi (compucate) g) Tindakan blok reseksi h) Extirpasi Plunging Ranula i) Reposisi Fixatie (Compucate) j) Tindakan Blok Resectie k) Condilotomi l) Reseksi rahang m) Ekstirpasi pluging ranula n) Reposisi fiksasi (compucate) o) tindakan blok reseksi p) Condilotomi mandibula q) Reseksi rahang r) Rekonstruksi maksila s) Rekonstruksi mandibula 11) Kebidanan dan Penyakit Kandungan a) Operasi Manchester Fortegil b) Sectio caesaria dengan penyulit c) Operasi Tumor Ganas Ovarium 12) Mata a) Blepharoplasti/ Rekonstruksi Palpebra b) Cylocryo Therapy c) Blepharoplasti/ Rekonstruksi Palpebra+Hecting Palpebra tanpa Penyulit d) Dacryocystorhinostomi e) Enukleasi bulbi + graft f) Plastik rekonstruksi 13) THT a) Fistelektomi telinga b) Trakeostomi c) Septum koreksi Tarif Retribusi Satuan 20
No Jenis Pelayanan d) Etmoidektomi/Frontoekto mi e) Mastoidektomi simple f) Cald Well Luck (CWL) operasi g) Korpus alienum Esofagus h) Korpus alienum Bronkus i) Neck Disection (Diseksi leher) 2 Tindakan Medik Besar A. 1) Bedah Umum a) Eksisi Hemangioma besar/multipel b) Tiroidektomi c) Eksisi Duktustiroglosus 2) Bedah Digestif a) EGD + Ligasi VE (varises esofagus) b) Eksplorasi Duktus Koledokus c) Laparotomi VC d) Eksplorasi CBD e) Hemikolektomi dextra f) Hemikolektomi sinistra g) Koledoko Jejunostomi h) Operasi Mega Kolon (Hirschprung) i) Miles Operation j) ERCP+pengambilan batu empedu k) Reseksi Anastomosis l) Repair Perforasi Lambung/Gaster m) Apendektomi laparoskopi n) Reseksi usus halus o) Spincterotomi lateralis 3) Bedah Saraf a) Biopsi saraf kutaneus/otot b) Ekstirpasi Tumor Scalp/Cranium c) EMG/Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM) d) External Ventrikular Tarif Retribusi Rp 4.000.000,00 Satuan Per Tindakan 21
No Jenis Pelayanan Drainage e) Evakuasi hematom (scalp/cranium) f) Blok Saraf tepi g) Extirpasi/Removal tumor (scalp/cranium) h) Dekompesi kranium/saraf tepi i) Ventrikulostomi j) Evakuasi Hematom intra/extra cerebral k) Cranioplasti l) Dekompresi Saraf Perifer m) Neurektomi/Neurolise n) Ventriculo-Peritoneal Shunt o) Ventrikular externaldrainage 4) Bedah Anak a) Khordektomy pada hyspopadia b) Eksisi Teratoma Retroperitoneal c) Eksisi Teratoma Saccrococcygeal d) Endoskopi terapeutik e) Esofageal Replacement Procedure f) Esofagomytomy (Operasi Heller) g) Laparoscopy simple h) Repair defek Omphalocele/ Gastroschizis i) Repair dinding perut gastroschisis /omfalokel j) Pyloromyotomy k) Laparatomy dan Appendictomy (Perforasi) l) Genitoplasty (Clitoroplasty, vaginoplasty) m) Laparotomy pada trauma abdomen n) Scrotoplasty+khordectomy pada hyspopadia o) Cystojejunostomy Tarif Retribusi Satuan 22
No Jenis Pelayanan p) Duodenostomy/Jejunosto my q) Laparatomi Gastrostomi/Jejunostomi feeding r) Laparoscopy kompleks s) Laparotomy + reseksi usus pada neonatus t) Laparotomy peritonitis pada neonatus u) Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) v) Laparotomy pada perforasi usus pada anak w) Laparotomy+milking/resek si (invaginasi) x) Herniotomy+laparotomy+R eseksi usus y) Laparotomy+reseksi usus pada anak z) Eksisi hemangioma besar/multiple aa) Nefrektomi parsial bb) Nefroureterectomy Tumor Wilms cc) Repair fistula Recto vaginal dd) Reseksi Gaster ee) Scrotoplasty pada hyspopadia'Cystoyeyunost omy ff) Splenektomy (Thalassemia, Hypersplenisme) gg) Eksisi Teratoma ovarium hh) Reduksi manual intusussepsi ii) Eksisi remnant duktus omphalomesenterikus jj) Transanal pull-through kk) Reseksi anastomosis jejunoileal (Jejuno ileal atresia) ll) Closure of gastric perforation mm) Repair Burried Tarif Retribusi Satuan 23
No Jenis Pelayanan nn) penis/cencealed penis Ileostomi (Bishop Koop/Santulli, Mickulicz) oo) Cystojejunostomy roux en Y (pseudocyst pankreas) pp) Cystojejunostomy roux en Y (kista 3 duktus kholedokus) 5) Bedah Onkologi a) Breast Conserving Surgery b) Eksisi Higroma c) Eksisi Mamma Aberran d) Hemimandibulektomi e) Isthmolobektomi f) Isthobektomi g) Lobektomi tiroid h) Mandibulektomi Marginalis i) Tirodektomi j) Tiroidektomi subtotal k) Eksisi Kelenjar Liur Submandibula l) Hemiglosektomi m) Near total tiroidektomi 6) Bedah Orthopedi a) Biopsy Vertebra ( 1 level) b) Limb salvage Surgery c) Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari, Carpus. d) Fracture/dislocation e) Arthrotomy/Synovectomi f) Closed Fraktur intercondylar femur g) Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular h) Closed Faktur supracondylar femur dengan i) Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) j) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) k) Hemiarthroplasty bahu l) Hemiarthroplasty Fraktur Tarif Retribusi Satuan 24
No Jenis Pelayanan collum femur pada orang tua (>60) m) Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel n) Koreksi Disartikulasi o) Koreksi Fraktur Rahang Multiple/Komplek p) Koreksi Jari/ring q) construction (single/multiple)/deformit as r) Liberation Joint Stiffness s) Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF dan Removal implant > 1 t) Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus u) ORIF : MBD v) ORIF Fracture Pelvic Simple w) ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/ humerus grade 3 x) Ray Amputation jari y) Rekonstruksi Jari z) Rekontruksi Neglected Case - Bone aa) Rekonstruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas). Bowstringing/ entrapment bb) Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral cc) Repair Nerve-digital. Injury. (microsurgical) dd) Repair Tendon-extensor (extremitas atas)/nail bed/nerve digital ee) Reposisi terbuka dan Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter ff) Reposisi terbuka dan Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III-IV gg) Reposisi terbuka dan Tarif Retribusi Satuan 25
No Jenis Pelayanan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular pada anak hh) Tenotomy Tendon (ekstremitas atas), contracture ii) ORIF pasang K wire dengan penyulit jj) Orif Plating,Nailing, K.Wire, Screw, Long Bone kk) Open Reduction Fraktur/Dislokasi Lama ll) Repair Vasculer/Syaraf/Tendon mm) Orif K.Wire 2 jari/1 Jari Kompleks nn) Debridement + Syinovectomi oo) Angkat Plate Screw, Wire Kompleks pp) Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak (Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) qq) Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital, malunion fraktur) rr) Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty dan femoral osteomy ss) Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral tt) Arthoplasty Sendi (jari). Various lesions uu) Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition vv) Arthrodesis ww) Osteotomi Calus Kompleks xx) Debridment Osteomyelitis (OMC) yy) Amputasi Femur, Cruris, Tarif Retribusi Satuan 26
No Jenis Pelayanan Anthebracii, Syme's zz) Angkat AMP (Prosthesis) aaa) Repair Vasculer / Syaraf / Tendon 7) Bedah Plastik a) Eksisi giant nevus + skin graft b) Eksisi Limfedema + skin graft (Charles Prosedur) c) Fore head flap d) Alveolar Bone Graft e) Cross Leg flap f) Debridement dengan skin grafting luas g) Fraktur tulang wajah multiple/segmentel h) Mandibulektomi i) Repair tendon jari 8) Bedah Urologi a) Punksi dan sklerosing kista ginjal b) Anastomosis end to end ureter c) Divertikulum uretra d) Fistulektomi/Repair Fistel Uretra e) Nefrostomi terbuka/Permanen f) Operasi repair buli truma g) Orkhidektomi extended h) Orkhidektomi Ligasi Tinggi i) Orkhidektomi (Torsio testis) j) Pielolitotomi k) Prostatektomi Retropubik l) Prostatektomi terbuka m) Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta n) Repair fistel vesikokutan o) Skrotoplasti p) Urethrektomi q) Tailoring ureter r) Nefrostomi /renopeksi s) Evakuasi bekuan darah (clot) t) Kolporafi Anterior Tarif Retribusi Satuan 27
No Jenis Pelayanan 9) Bedah Thoraks Kardiovaskular a) AV Shunt dengan graft vena/sintetis b) Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik c) Trombektomi dengan atau tanpa debridement d) AV Shunt radial (Brescia- Cimino) e) RFA (ABLASI VARISES) f) EVLA 10) Bedah Mulut a) Arthroplasty b) Condylotomy Mandibula c) Reposisi Fraktur Rahang Simple d) Resectie Rahang 11) Kebidanan dan Penyakit Kandungan a) Vulvektomi b) Histerektomi total/parsial c) Caesarian histrektomi d) Salpingoooforektomi Bilateral dan sejenisnya e) Laparaskopi Operatif/ Diagnostic f) Inseminasi Intra Uterin g) Histerektomi Vaginal h) Eksisi kista urakus 12) Penyakit Dalam a) Kanulasi arteri 13) Mata a) Ptosis rekonstruksi b) eksenterasi orbita c) Keratoplasti d) Blepharoplasti/ Rekonstruksi Palpebra+Hecting Palpebra dengan Penyulit 14) THT a) Ekstraksi agiofibroma b) Rhinoplasty c) Degloving d) Esofaguskopi direk (dengan Alat Endoskopy) Tarif Retribusi Satuan 28
No Jenis Pelayanan e) Laringoskopi direk (dengan Alat Endoskopy) f) Bronkoskopi rigid (dengan Alat Endoscopy) B. 1) Bedah Digestif a) Transeksi Esofagus b) Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) c) Laparaskopik Kolesistektomi d) Pankreatektomi e) Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon f) Reseksi Hepar g) Piloroplasty h) Splenektomi i) Vagotomi j) Reseksi Blok Colon 2) Bedah Saraf a) Kraniotomi/trepanasi konvensional b) Laminektomi simple/kompleks c) Open Disektomi simple (multi level) d) Facet joint steroid injection e) Lumbal Epidural Steroid Injection f) Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi g) Kraniotomi h) Release Carpal Tunnel Syndrome unilateral/bilateral i) Operasi pemasangan traksi cervical/halovest j) Removal tumor intracranial 3) Bedah Anak a) Anoplasti sederhana (Cut Back) b) Fundoplikasi gaster c) Laparoscopic diagnostic Tarif Retribusi Rp 5.000.000,00 Satuan Per Tindakan 29
No Jenis Pelayanan d) Laparoscopic Repair of inguinal hernia e) Laparoscopic Appendectomy f) Laparoscopic Cholecystectomy g) Portoenterostomy (Kasai procedure) h) PSARP+Abdomino perineal (Laparotomy) i) Laparoskopi orchiopexy (primary, Stephen-Fowler) j) Pyeloplasty k) Postero Sagital Anorekto Vagino Uretra Plasty (PSARVUP) l) Urethroplasty m) Thoracotomy+anastomosis Esofagus pada (Atresia esofagus) n) Laparatomi Pull Through (Soave, Duhamel, Swenson) o) Eksisi Kista Ductus Kholedokhus p) Eksisi Neuroblastoma q) Esofageal Replacement Procedure r) Esofagomytomy (Operasi Heller) s) Fundoplikasi gaster t) Reduksi volvulus gaster/ gastropexy u) Hygroma colli /Lymphangioma besar v) Ladd's Procedure pada malrotasi w) Repair Bladder/Kloaka Extrophy x) Reimplantasi ureter pada Vessico Uretheral Reflux (VUR) y) Repair Hernia Diaphragma/Plikasi z) Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus Tarif Retribusi Satuan 30
No Jenis Pelayanan aa) Eksisi kista mesenterial bb) cc) Repair transposisi Repair bifid skrotum penoscrotal dd) Repair hypospadias mid-shaft dan Proximal ee) Genitoskopi pada DSD, cloaca 4) Bedah Onkologi a) Pembedahan Kompartemental b) Rekonstruksi sedang (STSG, FTSG, Flap lokal) c) Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional d) Total tiroidektomi e) Tumor Ganas/Adneksa luas dengan rekonstruksi f) Glosektomi Totalis g) Hemiglosektomi+RND h) Hemipelvektomi i) Maksilektomi Totalis j) Mandibulektomi Partialis dengan Rekonstruksi k) Mandibulektomi Totalis l) Mastektomi Radikal m) Operasi Commando n) Parotidektomi o) Pembedahan Forequater p) Rekonstruksi Mayor q) Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi r) Salphingo oophorektomi bilateral s) Maksilektomi Partialis t) Diseksi Kelenjar Inguinal u) Mastektomi Simpleks 5) Bedah Orthopedi a) Koreksi CTEV (congenital talipes equinovarus) b) Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis c) Angkat AMP (Prothesis) d) Amputasi Femur, Cruris, Anthebrachi, Syme's e) Angkat Tarif Retribusi Satuan 31
No Jenis Pelayanan Plate/Screw/K.Wire Kompleks f) Discograph (1 level/multilevel) g) Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder h) Facet Block (1 level/Multilevel) i) Fiksasi Interna yang kompleks j) Foraminal Block (1 level/Multilevel) k) Fracture Acetabulum 1 Collum -) ORIF (TR.14) l) Fracture Artikuler - > MIPO/ORIF Artikuler m) Fraktur Acetabulum & Pelvic - ORIF Acetabulum & Pelvic n) Fraktur Acetabulum & Pelvic - ORIF Acetabulum & Pelvic o) Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan femoral osteomy p) Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/Posterior/Lateral /Medial) q) Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI r) Revisi Total Knee/Shoulder replacement s) Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus neuromuskular anak t) Total Joint Arthoplasty u) Total Knee/Shoulder Replacement v) Total patellectomy dan rekonstruksi Tarif Retribusi Satuan 32
No Jenis Pelayanan w) Transfer jari deformity. Intrinsic muscle x) Arthoroscopy y) Hind Quarter z) Fore Quarter aa) Osteotomy Rekonstruksi 6) Bedah Plastik a) Koreksi + rekonstruksi Ptosis b) Free Flap c) Labioplasti Bilateral d) Latisimus Dorsi Flap e) Lefort Advancement/Set back maksilektomy f) Operasi Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis g) Palatoplasti h) Pharingoplasty i) Rekonstruksi avulsi kulit j) Rekonstruksi Club hand k) Rekonstruksi Craniosinostosis l) Rekonstruksi defek dengan flap jauh m) Rekonstruksi defek dengan flap lokal n) Rekonstruksi Degloving Injury o) Rekonstruksi Duktus lacrimalis/stenosis sederhana p) Rekonstruksi Gigantomastia q) Rekonstruksi kelainan Craniofacial Congenila r) Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili, constriction band) s) Rekonstruksi kelopak mata/kontraktor palpebra t) Rekonstruksi Kontraktur Difus u) Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/Clinodactyl v) Rekonstruksi Koreksi Tarif Retribusi Satuan 33
No Jenis Pelayanan Makrodactyl w) Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus x) Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) y) Rekonstruksi Repair tendon Complikata z) Rekonstruksi Ring Avulsion aa) Rekonstruksi telinga bb) Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap cc) Rekonstruksi Vagina dd) Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh yang kompleks ee) Release kontraktor +flap ff) Release kontraktor + skin graft luas gg) Release Syndactil kompleks hh) Repair penis post trauma ii) Repair luka pada wajah melibatkan sarafductus lakrimal/Kelenjar liur jj) Reposisi & fiksasi fraktur tunggal wajah kk) Reposisi/fiksasi Fr. Orbita ll) Reposisi Fraktur maksila/Zygoma mm) Reposisi Fraktur Mandibula Multiple/Kompleks nn) Reposisi Fraktur mandibula sederhana oo) Reposisi/fiksasi Fr. Maksilla & mandibula pp) Reposisi/fiksasi Fr, Naso Orbita Edmoe (NOE) qq) Salvaging operasi mikro rr) Tram Flap ss) Trauma kompleks jaringan lunak wajah tt) Uretroplasti Tarif Retribusi Satuan 34
No Jenis Pelayanan 7) Bedah Urologi a) Adrenalektomi (Abdominotorakal) b) Augmentasi buli c) Bladder Neck Rekonstruksi d) Diseksi kelenjar getah bening linguinal e) Diseksi kelenjar getah bening pelvis per Laparoskopi f) Diverkulektomi Buli g) Eksisi Chordae/Chordektomi h) Eksisi fibroma/rekonstruksi penis i) Eksisi plaque (Peyronie disease) j) Epispadia k) Extended Pyelolithotomy l) Hipospadia subkoronal m) Insisi posterior urethral valve n) Johanson II o) Koreksi Priapismus p) Limfadenektomi Ileonginal q) Litholapksi r) Lithotripsi s) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika t) Nefrektomi Donor Transplant u) Nefrektomi Partial v) Nefro Ureterektomi w) Nefrostomi Per Kutan/Temporer x) Fnefrostomi Percutan y) Operasi sistokel z) Operasi trauma ginjal aa) Operasi urakhus/reseksi urakhus bb) Orkhidopeksi (UDT) cc) Penektomi total/amputasi penis dd) PER (primary endoscopic Tarif Retribusi Satuan 35
No Jenis Pelayanan realigment) ee) Pielokalikotomi ff) Pieloplasti Per Laparoskopi gg) Psoas Hitch/Boari flap hh) Pyeloplasty ii) Railroading ruptur uretra jj) Reimplantasi ureter kk) Reimplantasi ureter bilateral ll) Rekonstruksi Renovaskuler mm) Repair fistel enterovesika nn) Repair fistel veskorektal oo) Repair fistel vesikovagina pp) Reseksi-anastomosis uretra qq) Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (RPLND) rr) Sistektomi parsial/sistoplasti reduksi ss) Trans Urethral Resection (TUR) Prostat tt) Trans Urethral Resection (TUR) Tumor Buli-buli uu) Transuretero-ureterostomi vv) Unilateral/Ureteroneosisto smi ww) Ureterokutaneostomi xx) Ureterolithotomi distal yy) Ureterorenoscopy (URS) zz) Ureterouretostomi aaa) Uretroplasti hipospadia bbb) Uretrotomi interna (Sachse) ccc) ESWL ddd) Pengambilan Spermatozoa eee) Radical Prostatectomy fff) Buried Penis 8) Bedah Thoraks Kardiovaskular a) Critical Limb Ischemic b) Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa c) Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler Tarif Retribusi Satuan 36
No Jenis Pelayanan d) Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana e) Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi f) Graf Vena membuat A fistula g) Grafting pada Arterial Insufisiensi h) Karotis endarterektomi i) Lumbal simpatektomi bilateral j) Lumbal simpatektomi unilateral k) Operasi Aneurisma Aorta l) Operasi Arteri Carotis m) Operasi Arteri Renalis Stenosis n) Operasi Shunting Splenorenal o) Operasi Tumor Pembuluh Darah p) Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus q) pasang akses port celsite r) Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik atau CVI s) Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma) t) Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/pseudoaneurisma) u) Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer v) Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic w) Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai x) Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per Tarif Retribusi Satuan 37
No Jenis Pelayanan laparotomi y) Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis z) Simpatekrtomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral aa) Skleraterapi dengan anestesi 9) Bedah Mulut a) Reposisi Mandibula (open B, C, Close B, A) 10) Kebidanan dan Penyakit Kandungan a) Panhisterektomi b) Histerektomi Radikal c) IVF/Ovum pick up 11) Mata a) Phacoemulsifikasi non IOL b) Phacoemulsifikasi + IOL 12) THT a) Rekontruksi hidung b) Timpanoplasti mastoidektomi c) Dekompresi fasialis d) FESS (Fungtional Endoskopi Sinus Surgery) e) Operasi Tumor Hidung besar scr rinotomi lateral f) Rekonstruksi hidung multiple g) Laringektomi h) Turbinectomy/Concareduk si C. 1) Bedah Saraf a) Koreksi Impresi Fraktur b) Operasi Kranioplasti/ koreksi fraktur c) Pemasangan pintasan ventrikulo peritoneal/halovest d) Medial Branch Block (Steroid/Radiofrequency) e) Complicated Functional Neuro Sterotaxy Tarif Retribusi Rp 6.000.000,00 Satuan Per Tindakan 38
No Jenis Pelayanan sederhana/kompleks 2) Bedah Anak a) Appendicovesicostomy, ileovesikostomi b) Pullthrough for total colonic aganglionosis (Kimura, Martin) c) Laparoscopic assisted transanal endorectal pull- through (LATEP) 3) Bedah Orthopedi a) Amputasi Forequarter b) Amputasi Hind Quarter c) Arthrodesis sendi (triple arthrodesis) d) Open Reduction dislokasi panggul Neglected (old) e) Arthoplasty (AMP, THR,TKR,SA) f) Rekonstruksi g) Orif Kompleks dengan C.Arm 4) Bedah Kepala Leher a) Rekonstruksi flap b) Eksisi torus palatines c) Rekonstruksi skin graf d) Kompletion total tiroidektomi e) Eksisi luas basalioma f) Eksisi luas karsinoma epidermoid g) Forehead flap h) Deltopektoral flap i) Latismus dorsi flap j) Platisma flap k) Pektoralis mayor miokutan flap/PMMC l) Transposisi flap m) Remboid flap n) Advance flap o) Roset flap p) Rekonstruksi orbital floor q) Total parotidektomi r) Supra Omohiod Neck Diseksion/SOHD s) Fungsional Neck Diseksi / Tarif Retribusi Satuan 39
No Jenis Pelayanan FND t) Diseksi Leher anterior u) Diseksi Leher posterior v) Diseksi sub mandibula w) Mandibulektomi segmental x) Marginal mandibulektomi y) Total maksilektomi z) Rekonstruksi trakhea aa) Plating 2 tulang wajah bb) Labioplasti 3 Tindakan Medik Khusus A. 1) Bedah Saraf a) Kraniotomi+bedah mikro b) Kraniotomi+endoskopi c) Bedah mikro N. Cranial/ Spinalis perifer d) Bedah mikro Plexus Brakhialis/ Lumbosacral e) Neuroplasti/ anastomosis dan eksplorasi f) Neurektomie / neurolise g) Rekonstruksi kranio facial h) Rekonstruksi defek kranium/bocoron likworhoe i) Rekonstruksi Meningoensefalokel Kranial (Anterior/Posterior) j) Rekonstruksi Meningoensefalokel Spinal (Spina Bifida) k) Microscopic disectomy l) Micro endoscopic disectomy m) Open Disectomy n) Open Disectomy Multilevel o) Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture p) Anterior Cervical Disektomi + Fusion (ACDF) q) Anterior Cervical Corpectomy+ Fusion Tarif Retribusi Rp 7.000.000,00 Satuan Per Tindakan 40
No Jenis Pelayanan (ACCF) r) Posterior Cervical Fusion s) Operasi Tulang Punggung Fusi Korpus Vertebra Posterior Approach t) Operasi Tulang Punggung Fusi Korpus Vertebra Kompleks u) Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF)+Posterior stabilisasi v) Open reduction dan stabilisasi of spinal fracture w) Debridement dan fusion in TB spine x) Operasi pemasangan fiksasi interna y) Complicated Functional Neuro Sterotaxy sederhana/kompleks z) Complicated Functional Neuro Percutaneus Kordotomi aa) Complicated Functional Neuro Percutaneus Paravertebral/Visceral blok bb) Percutaneus Rhizotomy/PRGR cc) Percutaneus Facet Denervation dd) Operasi Tumor Spinal daerah Kranioservikal ee) Operasi Tumor Spinal daerah Cervical ff) Operasi Tumor Spinal daerah Torakolumbal gg) Caudal Epidural Steroid Injection hh) Transforaminal lumbar epidural steroid injection ii) Epidurolisis Cervical 2) Bedah Orthopedi Tarif Retribusi Satuan 41
No Jenis Pelayanan a) Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) b) Alat tansverse fusion c) Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilizaton/Instrumentati on d) Arthroscopy Therapeutik e) Debridement and anterior fusion in TB Spine f) Decompression Laminectomy + Stabilization (ekstremitas atas) g) Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization Open Reduksi Fraktur/ Dislokasi Lama h) Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization i) Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy j) Ganti Sendi (Arthoplasty) tidak termasuk alat k) Koreksi Scoliosis l) Koreksi Spondilitis m) Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus n) Microsurgery o) Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang, Pelvis) p) ORIF Segemental q) ORIF Severe kominutif r) Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation s) Posterolateral Fusion t) Rekontruksi Limb Leg Inequality - Bone Tarif Retribusi Satuan 42
No Jenis Pelayanan Lenghtening Transport u) Replantasi v) Spinal Osteotomy w) Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 mm x) Synovectomy y) Total Disc Replacement (Multilevel) z) Arthoplasty (AMP, THR, TKR, SA) aa) Arthoroscopy bb) Rekonstruksi cc) Hind Quarter dd) Fore Quarter ee) Orif Spine ff) Debridement / Graf Spine gg) Orif Kompleks Dengan C. Arm hh) Osteotomy Rekonstruksi 3) Bedah Urologi a) Laparascopi Adrenelectomy b) Derooting kista ginjal perlaparaskopic c) Ekstrafi buli rekonstruksi d) Explorasi testis micro surgery e) Bivulve nefrolithatomy f) Horse Shoe Hidney koreksi g) Nefrectomy radical h) Nefrectomy per laparascopic i) Neo bladder j) Operasi Ileal conduit (bricher) k) PCNL l) RIRS 4) Bedah Kepala Leher a) Rekonstruksi lidah b) Combine mandibulektomi dan neck diseksi (commando) c) Rekonstruksi wajah kompleks Tarif Retribusi Satuan 43
No No 1 2 3 4 5 6 Jenis Pelayanan Tarif Retribusi d) Gap atroplasti e) Radikal parotidektomi f) Radikal Neck Disecsion/ RND g) Modifikasi Neck Disection/ MND h) Radikal parotidektomi, RND i) Total tiroidektomi, FND j) Plating 3 tulang wajah / lebih k) Wide eksisi, skin graf l) Wide eksisi, flap m) Mandibulektomi, rekonstruksi mandibula n) Maksilektomi, flap o) Radikal parotidektomi, RND,Skin graf p) Plating 3 tulang wajah / lebih,rekonstruksi orbital floor q) Radikal parotidektomi, RND, flap r) Plating tulang wajah, rekonstruksi orbital floor, s) rekonstruksi telekantus, rekonstruksi sulkus naso lakrimalis t) Rekonstruksi mandibula dengan free flap (c) PELAYANAN MEDIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Temporary Pace Maker (TPM) Rp 2.900.000,00 Digital Subtraction Angiography (DSA) Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) Coronary Angiography (CAG) Rp 4.000.000,00 Rp 4.000.000,00 Rp 4.000.000,00 Penyadapan Jantung (PA) Rp 5.000.000,00 Percutaneous Coronary Intervention (PCI) SL I Rp 6.000.000,00 Satuan Satuan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan 44
No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 7 8 9 Percutaneous Coronary Intervention (PCI) SL II Percutaneous Coronary Intervention (PCI) SL III Primary PCI Rp 10.000.000,00 Rp 12.000.000,00 Rp 14.700.000,00 Per tindakan Per tindakan Per tindakan Catatan : 1. Apabila 1 operasi dilaksanakan oleh 2 operator dokter spesialis yang berbeda, maka tarif sesuai tarif tindakan. 2. Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 3. Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 6. PELAYANAN MEDIS NON OPERATIF No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1 Tindakan Kecil A. 1) Kebidanan dan Kandungan Rp 50.000,00 Per Tindakan a) Pengambilan jahit perineum b) Fetal Phone (monitor DJJ) c) Tampon vagina d) Lepas pessarium e) Inspekulo f) Neo puff 2) THT a) Aff Tampon b) Debridement post trakheostomi c) Otoscopy d) Mikroskop Telinga e) Insisi Abses Lokal f) Skrining Audiometri 3) Anak a) Skin tes b) Mantoux tes c) Injeksi Intra Muskular (IM) d) Imunisasi e) Pasang Oro Gastric tube 4) Mata a) Aff jahit konjungtiva b) Aff jahit palpebra c) Irigasi mata d) Epilasi bulu mata e) Refraksi 45
No Jenis Pelayanan f) Koreksi visual 5) Kulit dan Kelamin a) Ekspresi akne b) Injeksi Keloid < 5 cm c) Insisi Furunkel d) Kenacort Intralesi e) Masker f) Creambath (Khusus VIP) g) Menicure h) Pedicure i) Masker Rambut 6) Penyakit Dalam/Paru a) Perawatan WSD b) Nebulizer c) Pasang Naso Gastric Tube (NGT) d) Bilas lambung/kumbah lambung) 7) Bedah Umum a) Aff hecting 1-5 b) Perawatan luka/ganti balut sederhana c) Klisma/lavement d) Pemasangan kondom katheter e) Perawatan tracheostomi f) Pengambilan darah arteri g) Aff hecting >5 h) Perawatan luka/ganti balut sedang i) Pasang DC j) Pasang Infus k) Pijat bayi l) Bilas lambung/kumbah lambung) m) Tampon hidung n) Tampon perdarahan o) punksi supra pubik p) Perawatan luka superficial (excoriasis) 8) Bedah Orthopedi B. 1) Kebidanan dan Kandungan a) Cauterisasi kimiawi b) Unstapen c) Pengambilan jahit post op Tarif Retribusi Rp 100.000,00 Satuan Per Tindakan 46
No Jenis Pelayanan d) tindik dewasa e) Lepas IUD 2) THT a) Biopsi kecil b) Extraksi serumen c) Irigasi telinga d) Corpus alienum telinga e) Corpus alienum tenggorok f) Corpus alienum hidung g) Irigasi Hidung h) Pasang tampon telinga/hidung i) Pasang Tampon Belloque j) Nasoscopy 3) Anak a) Bilas lambung/kumbah lambung) b) Fototerapi c) Infus bayi d) transfusi darah e) catheter 4) Kulit dan Kelamin a) Cauteterisasi Kimiawi/TCA b) Elektro Cauter Syringoma c) Eksisi/Elektro Cauter Veruka Vulgaris Simple d) Enukleasi milia < 5 e) Enukleasi mol < 5 f) Facial g) Injeksi Vit C (Khusus VIP) 5) Penyakit Dalam/Paru a) Infiltrasi trigger point b) Uji Bronkodilator 6) Saraf a) Injeksi lokal b) Biopsi saraf otot 7) Bedah Umum a) Cross incisi b) Jahitan < 10 cm 2 Tindakan Sedang A. 1) Kebidanan dan Kandungan a) Pasang pessarium b) Biopsi cervix kecil Tarif Retribusi Rp 200.000,00 Satuan Per Tindakan 47
No Jenis Pelayanan c) Pasang IUD d) Biopsi kecil e) Lepas Implant f) Eksisi/kauterisasi Kondiloma Akuminata kecil g) Jahit Porsio h) Kompres Bimanual i) Lepas IUD dengan penyulit j) Resusitasi syok obsgin k) Pasang laminaria l) Episiotomi dan jahit kulit m) Injeksi intraartikular n) Eksisi kondiloma akuminata sedang 2) THT a) Injeksi intralesi b) Audiometri test gliserol c) Cuci sinus d) Reposisi hidung/trauma hidung sederhana e) Corpus Alienum Hidung, Telinga dan Tenggorokan tanpa penyulit f) Sinekiatomi g) Kuret Granulasi Cae/Dinding Faring tanpa penyulit h) Aff Tampon beloque/ganti tampon beloque i) Aff kanul trakea j) Biopsi tumor THT lokal k) Insisi abses dengan lokal anestesi l) Peritonsil m) Biopsi nasofaring n) Corpus Alienum Hidung, Telinga dan Tenggorokan dengan penyulit o) Debredement Telinga, Hidung dan Tenggorokan p) Aspirasi + Pasang Gips Telinga q) Kuret Granulasi Cae/Dinding Faring dengan penyulit 3) Anak Tarif Retribusi Satuan 48
No Jenis Pelayanan a) Infus Ostea b) Resusitasi Kardiopelmoner c) Skrining perkembangan (Denver/KPSP/Test daya lihat/test daya dengar/test autism/deteksi dini masalah mental emosi/deteksi dini masalah gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktifitas 4) Kulit dan Kelamin a) Elektro Cauter Wajah b) Eksisi/Elektro Cauter Veruka Vulgaris Multiple c) Peeling d) Enukleasi milia > 5 e) Enukleasi mol > 5 f) Skleroterapi g) Pengangkatan skin tag h) Alergi test/Patch test i) Ekstirpasi kista epidermoid 5) Saraf a) pemeriksaan neurobehaviour/tes fit and proper b) Injeksi intraartikular c) Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point) 6) Penyakit Dalam/Paru a) Businasi Hurtz (akhalasia) b) Visum et Repertum (visum luar) c) Pungsi ascites d) Biopsi FNAB e) Guided / semiguided asites f) Biopsi Pleura /Pungsi pleura g) Tindakan BMB 7) Anestesi a) Bantuan Hidup Dasar (BHD)/ Resusitasi Jantung Paru (RJP) dasar 8) Bedah Umum Tarif Retribusi Satuan 49
No Jenis Pelayanan a) Biopsi kecil b) Infus Intra osseus 9) Bedah Urologi a) Punksi Supra Public 10) Bedah Orthopedi a) Buka Gips Panjang / Kompleks b) Aff K. Wire Eksternal c) Necrotomi d) Pasang gips backslap e) Buka gips sirkular f) Pasang skeletal traksi ekstremitas atas 11) Gizi Klinik a) Interpretasi BIA b) Interpretasi Kalorimetri Indirek c) Interpretasi Penilaian alergi terhadap makanan d) Interpretasi status antioksidan e) Terapi edukasi gizi B. 1) Kebidanan dan Kandungan a) Eksisi kondiloma akuminata besar b) Pasang tampon hidrotubasi c) ekstirpasi polip servik tanpa narkose d) Repair Hecting Vagina 2) THT a) Ekstraksi/Ekstirpasi granulasi telinga b) Insisi abses daerah telinga simplek c) Incici Abces Mandibula d) Paracintesis/Miringotomi Dewasa 3) Kulit dan Kelamin a) Mesoterapi b) Microdermabrasi 4) Penyakit Dalam/Paru a) Swan ganz kateter b) Body pletysmograf c) Cardiopulmonary exercise Tarif Retribusi Rp 300.000,00 Satuan Per Tindakan 50
No Jenis Pelayanan test d) CAPD 5) Anestesi a) Epidural Cateter Penanggulangan Nyeri b) Bantuan Hidup Lanjut (BHL)/ Resusitasi Jantung Paru (RJP) lanjut c) ILA 6) Bedah Umum a) Jahit luka > 10cm b) Ekstraksi Kuku c) Vena Seksi 3 Tindakan Besar A. 1) Kebidanan dan Kandungan a) pungsi kista 2) THT a) Pasang tampon anterior b) Paracintesis/Miringotomy Anak 3) Anak a) Pasang Umbilical Catheter b) Resusitasi perinatal patologis (asfiksia) c) Transfusi Tukar d) Pasang endo tracheal tube (ET)/ e) Punctvie Lumbal f) Punctie thorax 4) Kulit dan Kelamin a) Eksisi keloid > 5 cm b) Eksisi skin grafting c) Mesoterapi 5) Saraf a) Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) Robotic 6) Penyakit Dalam/Paru a) Pemberian sitostatika b) Pasang endo tracheal tube (ET) c) Anuscopi d) Injeksi kelenjar paratiroid e) Skleroterapi varises esofagus Tarif Retribusi Rp 400.000,00 Satuan Per Tindakan 51
No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi f) Trans Toracal Needle Aspiration (TTNA) 7) Bedah Urologi a) Extractive Batu Urethra 8) Bedah Orthopedi a) Aff K-wire multiple b) Pasang skeletal traksi ekstremitas bawah c) Pasang gips sirkular d) Reposisi dengan anestesi lokal B. Rp 500.000,00 4 Tindakan Khusus A. Rp 600.000,00 1) THT a) Kalorimetri b) CRT/BPPV Manuver 2) Anak a) Ventilator Mekanik 3) Saraf a) Transcranial Magnetic Stimulasi (TMS) b) Lumbal Pungsi 4) Penyakit Dalam/Paru a) Pungsi arteri b) Peritoneal dialisa /hemodialisa 5) Anestesi a) Pemasangan Swan Ganz Cateter B. Rp 750.000,00 1) THT a) Endoscopy b) Laringoscopy c) Nasofaringoscopy d) Laringoscopy Fleksibel e) Rhino Faringo Laringoscopy Catatan : 1. Tarif tersebut untuk 1 kali tindakan. 2. Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai Satuan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan 52
(BMHP). 3. Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 7. PELAYANAN KEBIDANAN (a) PELAYANAN KEBIDANAN No 1 2 3 Jenis Pelayanan Persalinan Normal dengan Dokter Spesialis Persalinan Normal dengan Dokter Umum Rp Persalinan Patologis Tarif Retribusi Satuan Rp 1.200.000,00 Per Tindakan 600.000,00 Per Tindakan Rp 2.000.000,00 Per Tindakan 4 Persalinan dengan Tindakan Rp 2.500.000,00 Per Tindakan Catatan : 1. Tarif tersebut untuk 1 kali pelayanan. 2. Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 3. Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 8. PELAYANAN KESEHATAN JIWA No 1 2 3 4 5 6 Jenis Pelayanan Psikiatris tes (WW-Mensons-Eysink Test) Rp Psikoterapi Individu Rp Psikoterapi Keluarga Rp Psikoterapi Kognitif Rp Psikoterapi Supportif Rp Psikoterapi (Cognitif-Reality- SupportiveTherapy) Tarif Retribusi Satuan 110.000,00 Per Tindakan 75.000,00 Per Tindakan 75.000,00 Per Tindakan 75.000,00 Per Tindakan 75.000,00 Per Tindakan Rp 110.000,00 Per Tindakan 7 Konsultasi Dokter Spesialis Jiwa 8 MMPI-2 Rp Rp 75.000,00 Per Tindakan 225.000,00 Per Tindakan Catatan Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 9. PELAYANAN RADIOTERAPI No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1 Prosedur Radioterapi Rawat Jalan 2 Radioterapi Ringan 3 Radioterapi Sedang 4 Radioterapi Berat 5 CT Simulator Rp Rp Rp Rp Rp 950.000,00 Per tindakan 6.500.000,00 Per tindakan 12.000.000,00 Per tindakan 20.000.000,00 Per tindakan 1.400.000,00 Per tindakan Catatan : 1. Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 53
2. Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 10. PELAYANAN GIGI DAN MULUT (a) PELAYANAN TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT No 1 Medik Gigi Kecil Jenis Pelayanan Tarif Retribusi A. Rp 40.000,00 1) Spooling/Irigasi 2) Scalling per regio ringan 3) Brushing per regio 4) Aplikasi Gel in Orabase (Perawatan Cheilitis) 5) Elastik B. Rp 50.000,00 1) Luka jahitan 1 - 3 2) Tambah 1 jahitan 3) Tambal sementara 4) Cetak Gigi 5) Pasang Crampable (1 biji) C. Rp 75.000,00 1) Karies debridement/Preparasi/Gri nding 2) Scalling per regio sedang 3) Openbur 2 Medik Gigi Sedang A. Rp 100.000,00 1) Ekstraksi Gigi Susu/Tetap dengan Anestesi Topikal 2) Scalling Gigi (per regio 6) berat 3) Scalling per regio Besar/berat 4) Devitalisasi/dressing/sterili sasi 5) Scaling Per Regio Berat 6) Membuka Jahitan 7) Cetak gigi palsu 8) Double seal 9) Cetak/pembuatan Protese gigi lepas / sebagian 10) Set up per elemen gigi Valplast/Lucitone/Logam/A Satuan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan 54
crylic 11) Paket Insersi Ortodonsi Refainer B. 1) Ekstraksi Gigi Susu dengan Anestesi Infiltrasi 2) Trepanasi 3) Tumpatan Tetap Dengan GIC 4) Dry Socket 5) Calculectomi berat 1 regio 6) Fissure Sealant 7) Trefinasi 8) Debridement, Jahit Luka 9) Perawatan Pulp Capping 10) Plaque Kontrol 11) Insisi Abses Kecil 12) Aplikasi Fluor 13) Pasang PO/Rahang 14) Pasang PC/Rahang 15) Pasang BT/Rahang 16) Pasang Button 17) Pasang Ligature 18) Pasang Bracket Lepas 1 19) Pasang Bracket baru 1 20) Cetak Alginate 21) Pasang BT baru 1 22) Eksisi Abses Kecil) C. 1) Tambal Kavitas Simpel 2) Splinting Per Gigi 3) Aff wire 3 Medik Gigi Besar A. 1) Incisi Abses 2) Ekstraksi Gigi Susu Dengan Penyulit 3) Tambal GIC sedang/besar 4) Tambal Sinar/Komposit Resin Simple/ringan 5) Aplikasi Fluor Per Rahang 6) Perbaikan TMJ dengan penyesuaian oklusi 7) Pemasangan/insersi crown 8) Preparasi Protesa gigi Rp Rp Rp 125.000,00 175.000,00 300.000,00 Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan 55
removable 9) Pemasangan/insersi mahkota jembatan per gigi 10) Relining/Rebasing 11) Tambal Kavitas Sedang 12) Pasang Wire 1 Rahang 13) Sterilisasi saluran akar 14) Insersi Crown Acrylic 15) Insersi Veneer Acrylic 16) Sementasi Pasak Metal 17) Tambal GIC simple 18) Eksisi Abses 19) Try In GTS 300 20) Insersi GTS 300 21) Incisi abses mandibula 22) Gingivectomi simple 23) Ekstraksi Gigi Sederhana/luksasi B. 1) Ekstraksi gigi tetap dengan komplikasi/penyulit/multir ooth 2) Mucocele 3) Pasang Wire Bending 1 Rahang 4) Tambal Sinar / Komposit Resin Besar 5) Apeksifikasi 6) Obturasi saluran akar 7) Pelebaran saluran akar/PSA 8) Fiksasi gigi dengan wire 9) Tambal Pasca PSA/ Kavitas Kompleks/Kavitas Besar 10) Akar/Irigasi/Steril Saluran Akar/Obturasi Saluran Akar/ PSA/Pulpect/Pulpoto 11) Cetak Double Impression 12) Preparasi Veneer Composite 13) Try in GTS Acrylic 14) Build Up Inti Crown 15) Sementasi Pasak Fiber 16) Try in Ortho Lepasan 17) Try in Bleaching Tray/Night/Sport Guard 18) Insersi Bleaching Tray 19) Topikal Aplikasi Fluor/TAF Rp 500.000,00 Per Tindakan 56
20) Reduksi Tulang Alveoral/Separasi Gigi 21) Myofunctional Therapt Per Rahang C. 1) Odontektomi (LA) 2) Pasang Bracket tiap kuadran (4) 4 Medik Gigi Khusus A. 1) Tambal Sinar/Komposit Resin sedang/Besar 2) Extirpasi perawatan saluran akar 3) Labial V Direk Resin Komposit 4) Bleaching gigi Non vital pergigi 5) Fiksasi 1 gigi dengan resin komposisi 6) Tambal retrogard 7) Apex Resectie 8) Stainless Steel Crown Pelebaran Saluran 9) Labial Venneer Direct 10) Apexifikasi/Kunjungan 11) Restorasi Veneer Composite 12) Try in GTS Valplast/ Lucitone 13) Bongkar Crown/Veneer per gigi 14) Pasang Traction 1) B. 1) Alveolektomi/Debridemen Alveolus 2) Gingivectomi 3) Bleaching gigi vital/external per rahang 4) Replantasi / transplantasi gigi 5) Kiret granuoloma / kista radikular 6) Pembukaan Flap 7) Perawatan saluran akar 8) Interseptive Orthodontic Rp Rp Rp 750.000,00 1.000.000,00 1.500.000,00 Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan 57
5 6 Removable Per Rahang 9) Interseptive Orthodontic Fixed Per Regio 10) Insersi Crown PFM/Acrylic Backing Metal 11) Insersi Crown Emax/Metal/zirconia 12) Insersi Crown Composite/ Composite Backing Metal 13) Insersi Maryland 14) Insersi Veneer Emax/ Zirconia/FRC 15) Insersi GT Acrylic/ Valplast 16) Insersi GTS Lucitone/ Logam 17) Try in GTS 18) Logam 19) Try in GTL Acrylic/Lucitone 20) Insersi GTL Acrylic/Lucitone 21) Sementasi Inlay/Onlay Composite/Metal 22) Insersi Reparasi Acrylic 23) Insersi Ortho Lepasan 24) Insersi Night/Sport Guard 25) Bongkar Protesa 26) Aplikasi Gum Barrier 27) Preparasi GT 1 Permukaan 28) Insersi/Kuadran (4) 29) Up Brocket Fix 30) Insersi Retiner Clear) Rp 22) Insersi Reparasi Acrylic 23) Insersi Ortho Lepasan 24) Insersi Night/Sport Guard 25) Bongkar Protesa 26) Aplikasi Gum Barrier 27) Preparasi GT 1 Permukaan 28) Insersi/Kuadran (4) 29) Up Brocket Fix 30) Insersi Retiner Clear) Rp a. Scalling b. Brushing c. Efsa Bonding d. Pasang Insersi Bracket(RA/RB) e. Pasang Power O RA/RB f. Pasang Wire (RA/RB) g. Cetak (RA/RB) h. Pasang Buccal Tube 1 Set i. Konsul j. Wax k. Sikat Gigi Ortodonsi Paket Insersi 1 rahang Bracket Standar Rp 7.500.000,00 4.000.000,00 Per Tindakan Per Tindakan 58
7 8 9 10 11 12 13 a. Scalling b. Brushing c. Efsa Bonding d. Insersi e. Power O f. Wire g. Cetak h. BT Paket Insersi Ortodonsi Refainer Kontrol I a. Brushing b. Power O Rp Rp 1.500.000,00 175.000,00 Per Tindakan Per Tindakan Kontrol II a. Brushing b. Power O c. Power Chance Rp 200.000,00 Per Tindakan Kontrol III a. Brushing b. Power O c. Wire 1 Rahang Rp 250.000,00 Per Tindakan Kontrol IV a. Brushing b. Power O c. Wire 2 Rahang Rp 280.000,00 Per Tindakan Kontrol V a. Brushing b. Power O c. Power Chance d. Wire 1 Rahang Rp 275.000,00 Per Tindakan Kontrol VI a. Brushing b. Power O c. Power Chance d. Wire 2 Rahang Rp 300.000,00 Per Tindakan Catatan : 1. Tarif tersebut untuk 1 kali pelayanan. 2. Tarif Nomor 1 sampai dengan 4 belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 3. Tarif Nomor 5 sampai dengan 13 sudah termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 4. Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 11. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS DAN PSIKOLOGI (a) PELAYANAN FISIOTERAPI 59
No 1 2 Jenis Pelayanan Kecil A. 1) Infrared 2) Ultraviolet 3) Massage Lokal/gentle massage 4) Parafin Bath 5) Postural Drainage 6) Suction 7) Neodinator 8) Nebulyzer tanpa obat) B. 1) Latihan Fisik Lokal / Local Exercise 2) Microwave Diathermy (MWD) 3) Short Wave Diathermy (SWD) 4) Ultrasound) Sedang A. 1) Interferensial 2) TENS 3) Terapi Manipulasi 4) Uji Fungsi Fitnes Obesity 5) Uji 6 Menit Walking Test 6) Uji Dekondisi 7) Uji Fleksibilitas dan lingkup gerak 8) Uji Fungsi Berkemih 9) Uji Fungsi Defekasi 10) Uji Fungsi Eksekusi Gerak 11) Uji Fungsi Kardiorespirasi 12) Uji Fungsi Lokomotor 13) Uji Fungsi Kebugaran 14) Uji Fungsi Kekuatan Otot 15) Uji Keseimbangan Statik dan Dinamik 16) Uji Pola Jalan 17) Uji Postur Kontrol 18) Uji Sensibilitas) B. 1) Traksi Lumbal/Cervical Listrik/Electrical traction Rp Rp Rp Rp Tarif Retribusi 40.000,00 50.000,00 60.000,00 70.000,00 Satuan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan 60
No 3 4 Jenis Pelayanan 2) Muscle Test 3) Magneto Therapy 4) Massage Bayi 5) Manual Terapi Extremitas 6) Treadmill Exercises Besar A. 1) Cryoterapi 2) Densitometer 3) Sinar Laser 4) Kinesiotapping 5) Straping 6) CYBEX 7) Lymphatism Machine Therapy 8) Neuro Senso 9) Shockwave Therapy (SWT) 10) Assisting Exc 11) Other Active Musculo 12) Resistive Exc 13) Training In Joint 14) Mobilization of Spine 15) Mobilization of Joint 16) Other Passive Musculo 17) Breathing Exc 18) Exc Not Elsewhere 19) Ambulation and Gait Training B. 1) Bio feed back 2) Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) 3) Exc. Pulley dan Monitor 4) Uji Stress Test Ergocycle Khusus A. 1) Lymph Press Massage 2) Electrical Stimulator B. 1) Interferensial Current Therapy (IFT) 2) VCT 3) Biotrainer Rp Rp Rp Rp Tarif Retribusi 100.000,00 200.000,00 300.000,00 400.000,00 Satuan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan 61
No No 1 2 3 No 1 2 Jenis Pelayanan 4) Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) 5) Vacuummed/IVT (Intermittent Vacuum Therapy) C. 1) Pool Hidroterapi/Hubbarttank) (b) PELAYANAN OKUPASI TERAPI Jenis Pelayanan Kecil Sedang 1) Terapi Edukasi Ergono/PBM 2) Uji Fungsi Motorik 3) Uji Fungsi Cognitif 4) Uji Fungsi Komunikasi 5) Uji Fungsi Memori 6) Uji Fungsi Integrasi Sensori Motor 7) Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan Diri 8) Uji Motorik Halus 9) Terapi Anak CP, DD, DS 10) Terapi Relaksasi 11) Terapi Sensori Integrasi 12) Terapi Anak Hiperaktif dan Autis 13) Terapi ADL 14) Terapi Cognitif 15) Terapi Stroke dengan alat 16) Assesmen OT 17) Terapi Snoezellen Besar (c) PELAYANAN TERAPI WICARA Jenis Pelayanan Kecil Sedang Rp Rp Rp Rp Rp Rp Tarif Retribusi 500.000,00 Tarif Retribusi 45.000,00 55.000,00 60.000,00 Tarif Retribusi 80.000,00 135.000,00 Satuan Per Tindakan Satuan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Satuan Per tindakan Per 62
3 No 1 2 1) Uji Fungsi Menelan 2) Evakuasi Terapi Wicara 3) Gangguan Bahasa 4) Gangguan Wicara 5) Gangguan Suara 6) Gangguan Irama Kelancaran 7) Gangguan Menelan 8) Speech Audiometri 9) VOCASTIM 10) Aerophone Besar Rp (d) PELAYANAN ORTOTIK PROSTETIK Jenis Pelayanan Kecil Rp 1) Protese Brace hand 2) Protese jari-jari 3) Rocker leg 4) Sepatu lutut 5) Cook up splint 6) Corset lengan bawah 7) Corset lengan atas 8) Brace knee joint 9) Toe raising brace 10) Back spliny 11) Corset betis 12) Corset paha 13) Thomas walker 14) Iron walker 15) Breuk band Sedang Rp 1) Protese cosmetic hand 2) Protese bawah cosmetic hand 3) Protese bawah siku work hand 4) Protese bawah lutut PTB 5) Protese syme 6) Protese chopart / Boyd / Lisfranc/pirigeof 7) Aeroplane splint 8) Long leg brace pinggang 225.000,00 Tarif Retribusi 45.000,00 75.000,00 tindakan Per tindakan Satuan Per tindakan Per tindakan 63
No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 9) Long leg brae femur corset 10) Short leg brace 11) Spinal corset (e) PELAYANAN PSIKOLOGI No 1 2 3 4 5 Jenis Pelayanan Pemeriksaan Awal Psikologi Dasar Rp Rp Pemeriksaan Lanjutan Konsultasi/Psikoterapi Psikotes Sederhana Psikotes Sedang Psiokotes Besar Tarif Retribusi 30.000,00 60.000,00 Rp Rp Rp 40.000,00 70.000,00 125.000,00 Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Catatan : 1. Tarif tersebut dihitung untuk 1 kali tindakan. 2. Pada Tindakan pertama dikenakan biaya sesuai tarif, pada Tindakan berikutnya pasien tidak dikenakan jasa medis cukup jasa sarana, Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) dan jasa non medis. 3. Pasien ruang rawat inap yang dibawa ke klinik rehabilitasi medik, dikenakan tarif sesuai rawat inap yang bersangkutan. 4. Bahan dan alat yang diperlukan dalam pelayanan dihitung tersendiri, tidak termasuk dalam jasa sarana. 5. Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 12. PELAYANAN HEMODIALISA No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1 Biaya Hemodialisa Rp 300.000,00 Per pasien Catatan : (a) Tarif tersebut untuk 1 kali pemeriksaan. (b) Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). (c) Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 13. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK (a) PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 64
No 1 2 3 Jenis Pelayanan Kecil 1) Hemoglobine 2) Jumlah Lekosit 3) Jumlah Eritrosit 4) Jumlah Thrombosit 5) Retikulosit 6) Hitung Eosinophil 7) Retraksi Bekuan 8) Masa Perdarahan (BT) 9) Masa Pembekuan (CT) 10) Hematokrit 11) Urine rutin mikroskopis 12) Urine rutin kimia 13) PH 14) Berat Jenis 15) Reduksi urine 16) Pemeriksaan Sedimen 17) Urobilin 18) Urobilinogen 19) Bilirubin urine 20) Nitrit 21) Keton 22) Protein Bence Jones 23) Darah Samar (Benzidine Test) 24) Hema tokrit 25) MCV 26) MCH 27) MCHC Sedang 1) Cross Match 2) Ikterus Indeks 3) Gros Tritrasi 4) TTT 5) VDRL 6) KAHN 7) Mikro Filaria 8) Coryne Bacterium Diphteriae 9) Nonne / Pandy 10) Coombs Test 11) Globulin 12) Bilirubin Indirek 13) Elektrolit 14) Antibodi IgG SARS CoV-2 Besar 1) Laju Endap Darah Tarif Retribusi Rp 20.000,00 Rp 30.000,00 Rp 50.000,00 Satuan Per tindakan Per tindakan Per tindakan 65
2) Urine rutin makroskopis 3) Protein urine 4) Glukosa 1 kali 5) Protein Total 6) Bilirubin Total 7) Bilirubin Direk 8) SGOT / AST 9) SGPT / ALT 10) Urea / BUN (Blood Ureum Nitrogen) 11) Creatinin 12) Albumin 13) Golongan Darah + Rhesus 14) Darah (Preparat) Malaria 15) Faeces Rutin 16) Alkali Pospatase (ALP) 17) Cholestrol Total 18) Triglyserida 19) LDL Kolesterol 20) Uric Acid 21) Total Lipid 22) Beta Lipoprotein 23) Natrium 24) Kalium 25) Klorida 26) Kalsium 27) Magnesium 28) Pospor 29) Test Kehamilan 30) Widal H dan O 31) HBs AG (Aglutinasi) 32) ASTO 33) RF (Aglitinasi) 34) TPHA 35) Kultur dan Uji Kepekaan 36) Preperat parafin 37) Peeperat Sitologi 38) Gamma GT 39) Amilase 40) CPK 41) CK-MB 42) LDH 43) GLDH 44) Alfa HBDH 45) Kolinesterase 46) Anti Hbc 47) IgM Anti HBc 48) IgM Anti HAV 49) HbcAg 50) Anti HbcAg 51) T3 66
52) T4 53) TBK 54) TSH 55) HBA1C 56) AEP 57) CEA 58) Study Coagulasi 59) D-Dimer 60) Fibrinogen Titer 61) APTT / PTTK 62) PPT / PT 63) INR 64) Test Agregrasi Trobosit 65) Hs Troponin I 66) Troponin T 67) LE Test 68) Sel LE 69) Rheumatoid Factor (RF) 70) Lipase 71) Amilase 72) Igm Salmonella 73) Dengue Blood (DB) 74) Leptospira 75) FE 76) Narkoba 3 Parameter 77) TORCH 78) IgG Anti Toxoplasma 79) IgM Anti Toxoplasma 80) IgG Anti HSV I 81) IgM Anti HSV I 82) IgG Anti HSV II 83) IgM Anti HSV II 84) Aviditas IgG Toxoplasma 85) Aviditas IgG CMV 86) Widal Lengkap 87) HbcAg (Elisa) 88) Anti Hbs 89) Hematologi 90) Glukosa Sewaktu 91) Glukosa Puasa 92) Glukosa 2 jam PP 93) Darah Rutin 94) Darah Lengkap 95) Urine Rutine 96) HBeAG 97) Anti HAV 98) Anti HVC 99) HCV RNA 100) TSHs 101) FT3 102) FT4 67
103) HS-CRP 104) CRP 105) HBV DNA 106) Anti HIV 107) APPT / PTTK 108) Seramoba 109) ICT Malaria 110) Blood Gas Analisa (BGA) 111) Asam Laktat 112) TAT 113) Narkoba 6 Parameter 114) Anti HCV 115) Urine Lengkap 116) Serum Besi 117) Micro Albumin 118) HDL Kolesterol 119) HBsAg (Vaksinasi Hepatitis B) 120) Anti HBsAg (Vaksinasi Hepatitis B) 121) Fibrinogen 122) Tes Agregasi Trombosit 123) C-Peptide 124) C-Peptide 2 Jam PP 125) Cystatin C 126) Small Dense LDL 127) Lipase 128) Aphla Amylase 129) Aphla Amylase Pancreatic 130) Chlorida 131) Magnesium 132) CK-Total/ CPK 133) LDH 134) HsCRP 135) Vit. D 25 OH 136) CD4 137) Seramoba 138) Anti HAV Total 139) Immature Platelet Fraction (IPF) 140) UIBC 141) Besi 142) D-Dimmer 143) TSHs 144) T3 145) T4 146) TSH 147) FT3 148) TRAb 149) B-HCG 150) CKMB (Massa) 151) NT-Pro BNP 68
4 152) Troponin I 153) Troponin I (Kuantitatif) 154) CEA 155) IFN - Gamma Release Assay (IGRA) 156) TSH Neonatus Khusus 1) Gambaran Darah Tepi 2) Analisa Sperma 3) IgG Anti CMV 4) IgM Anti CMV 5) IgM Anti Rubella 6) IgG Anti Rubella 7) Pembacaan BMP 8) Pembacaan BMB 9) PSA Total 10) Feritin 11) Nt proBNP 12) Hb Elektroforesa 13) ANA 14) ANA IF 15) Anti DS DNA 16) CEA 17) Alfa Feto Protein 18) Ca 12-5 19) Ca 19-9 20) Ca 15-3 21) Ca 72-4 22) PSA Total 23) Free PSA 24) Bcr Abl Kualitatif 25) Bcr Abl Kuantitatif 26) HbsAg Kuantitatif 27) Anti HBS 28) Anti HBc Total 29) IgM Anti HBc 30) HBeAg 31) Anti Hbe 32) IgG Anti Toxoplasma 33) IgM Anti Toxoplasma 34) IgG Anti Rubella 35) IgM Anti Rubella 36) IgG Anti CMV 37) IgM Anti CMV 38) Aviditas IgG CMV 39) Aviditas CMV (Tanpa IgG CMV) 40) IgG Anti HSV1 41) IgM Anti HSV 1 42) IgG Anti HSV II Rp 150.000,00 Per tindakan 69
No 1 2 3 4 43) IgM Anti HSV II 44) HBV DNA Kualitatif 45) HBV DNA Kuantitatif 46) HCV RNA Kualitatif 47) HCV RNA Kuantitatif 48) Denue Virus RNA 49) IGRA / M.TB 50) ANA Profile 51) Frozen Secion Kecil 52) Frozen Secion Besar 53) Tranferrin 54) Analisis Hb 55) Vitamin B12 56) Anti-HBs pasca Vaksinasi 57) Anti-Tiroglobulin Catatan : 1. Tarif tersebut untuk 1 kali pemeriksaan. 2. Tarif tersebut belum termasuk Reagen dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 3. Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. (b) PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan Sedang A 1) Pengecatan Khusus 2) Pembuatan dan Pembacaan Slide 1) Pengecatan Khusus 2) Pembuatan dan Pembacaan Slide Rp Per tindakan Sedang B 1) Pap Smear Rp 155.000,00 Per tindakan Besar A 1) Jaringan Kecil 2) Sitologi cairan 3) Cytospin (Sitologi Cairan Tubuh) 4) Sito blok 5) Imprint Rp 300.000,00 Per tindakan Besar B 1) Jaringan sedang 2) Slide FNAB 3) Tindakan FNAB Superficial 1 Lokasi Rp 450.000,00 Per tindakan 4) Biopsi Khusus Gaster 5) Slide TTNA 70
5 6 6) Slide Bronkoskopi Khusus A 1) Jaringan besar 2) Immunohistokimia 3) Tindakan deep FNAB (guiding) Rp 600.000,00 Per tindakan Khusus B 1) EGFR Rp 1.620.000,00 Per tindakan Catatan : 1. Tarif tersebut untuk 1 kali pemeriksaan. 2. Tarif tersebut sudah termasuk Reagen dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 3. Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. (c) PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1 Kecil 1) SHK 2) BTA Sputum 3) Pemeriksaan Jamur 4) Pengecatan Medan Gelap 5) Tes Cepat Molekuler (TCM) TB 6) Vaginosis Bakterialis (clue cells & test amin) Rp 45.000,00 Per tindakan 7) Leptospira MAT 8) TPHA 9) VDRL 2 Sedang 1) Sekret Urethra / Vagina 2) Sekret Go 3) Sekret Candida albicans 4) Sekret Trichomonas 5) Pewarnaan Gram (sputum,sekret,dll) 6) Pewarnaan BTA 7) Hitung Cel LCS 8) Kerokan Kulit/KOH 9) Difteri Neisser Rp 60.000,00 Per tindakan 10) BTA Reitz Serum Lepra (telinga, hidung, kulit) 11) Pemeriksaan Serologi Widal 12) Tzank test 13) Pemeriksaan Jamur Kerokan 71
3 4 Kulit Besar 1) Hitung Jenis Lekosit 2) Reitz Serum 3) Transudate exudate 4) Kultur Sensitivitas Test Darah 5) Kultur Sensitivitas Test Non Darah 6) Difteri Tanpa Uji Resistensi 7) Gonore Tanpa Uji Resistensi 8) Jamur Tanpa Uji Resistensi 9) MTB Tanpa Uji Resistensi 10) Serologi Tubex (IgM S.typhii) 11) Serologi NS1 (antigen Dengue, ELISA) Rp 150.000,00 12) Rapid Test Dengue Blot (IgG, IgM) Khusus 1) Sputum Aerob Konvensional 2) Nanah/Pus Aerob Konvensional 3) Feces Aerob Konvensional 4) Cairan Otak Aerob Konvensional 5) Cairan Tubuh lain Aerob Konvensional 6) Difteri dengan Uji Resistensi 7) Gonore dengan Uji Resistensi 8) Jamur dengan Uji Resistensi 9) MTB dengan Uji Resistensi 10) Darah Aerob Konvensional 11) Urin Aerob Konvensional 12) Urin Aerob Otomatik 13) Sputum Aerob Otomatik 14) Nanah/Pus Aerob Otomatik 15) Feces Aerob Otomatik 16) Cairan Otak Aerob Otomatik 17) Cairan Tubuh lain Aerob Otomatik Rp 300.000,00 Catatan : 1. Tarif tersebut untuk 1 kali pemeriksaan. 2. Tarif tersebut belum termasuk Reagen dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 3. Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. Per tindakan Per tindakan 72
No 1 (d) PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK Jenis Pelayanan Sedang A. 1) Rontgen -Thorax (1 posisi) 2) Rontgen - Abdoman 1 Posisi 3) Rontgen - Pelvis 4) Rontgen - Waters 5) Rontgen - Nasal 6) Rontgen - Clavicula 7) Rontgen - Scapula 8) Rontgen - Babygram 9) Rontgen - Hip Joint 10) Rontgen - RLD 11) Rontgen - Humerus 12) Rontgen - Elbow 13) Rontgen - Anthebrachii 14) Rontgen - Wrist 15) Rontgen - Manus 16) Rontgen - Femur 17) Rontgen - Cruris 18) Rontgen - Pedis 19) Rontgen - Ankle 20) Rontgen - Calcaneus 21) Rontgen - Shoulder 22) Rontgen - Panoramic 23) Rontgen - Coxae 24) USG Uterus dan adnexa 25) USG diagnosa kehamilan B. 1) USG Transvaginal 2) Cephalometrik 3) Rontgen-Thorax 2 Posisi 4) Rontgen-Abdomen 2 Posisi 5) Rontgen-Abdomen 3 Posisi 6) Rontgen-Genu 7) Rontgen-Vert. Thoracolumbal 8) Rontgen-Vert. Cervical 9) Rontgen-Vert. Lumbosacral 10) Rontgen-Cranium 11) Rontgen-Mastoid 12) Rontgen-Ratio Adenoid 13) Rontgen-Mandibula 14) X Foto Cervical 4 Posisi 15) X Foto Lumbal 4 Posisi 16) X Foto SPN 2 Posisi 17) X Foto Mastoid Tarif Retribusi Rp 150.000,00 Rp 200.000,00 Satuan Per tindakan Per tindakan 73
3 C. 1) USG Abdomen 2) USG Obsgyn 3) USG - Mamae 4) USG - Thyroid 5) Rontgen - Appendicogram 6) Rontgen - Urethrografi 7) Rontgen - Urethrocystografi 8) Rontgen - Cystografi 9) Rontgen - BNO IVP 10) Rontgen - OMD 11) Rontgen - Colon In Loop 12) Rontgen - Fistulografi 13) Rontgen - HSG 14) Rontgen - BNO Sonde 15) Bone Survey 16) USG Urologi 17) USG diagnosa kehamilan (radiologi) 18) USG Uterus dan Adnexa (Radiologi) 19) Rontgen-TMJ(Temporo- mandibular Joint) 20) Cone Bean Computed Tomography (CBCT) D. 1) USG 4 DIMENSI 2) Mammografi Besar A. 1) USG - Muskuloaskleretal 2) USG Kepala 3) USG Testis 4) USG Thorax 5) USG-Transrectal 6) USG Shoulder 7) USG Genu 8) USG Extremitas B. 1) USG - Doppler 2) CT Scan Kepala C. 1) CT Scan SPN 2) CT Scan Pelvis Rp Rp Rp Rp Rp 300.000,00 400.000,00 700.000,00 900.000,00 1.200.000,00 Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan 74
4 3) CT Scan Thorax Non Kontras 4) CT Scan Orbita 5) CT Scan Abdoman Non Kontras 6) CT Scan Extremitas 7) CT Scan Cervical 8) CT Scan Thoracal 9) CT Scan Lumbal 10) CT Scan Colli 11) CT Scan Urologi Khusus A 1) CT Scan Kepala dengan kontras 2) Calcium Score 3) CT Scan Pelvis Kontras 4) CT Scan Thorax Kontras 5) CT Scan Nasofaring Kontras 6) CT Scan Abdoman Kontras 7) CT Scan Extremitas Kontras 8) CT Scan Cervical Kontras 9) CT Scan Thoracal Kontras 10) CT Scan Lumbal Kontras 11) CT Scan Orbita dengan kontras 12) CT Scan Colli dengan kontras 13) CT Scan SPN dengan kontras 14) MRI Kepala Tanpa Kontras / Polos B 1) MRA 2) MRCP 3) MRI SPN Tanpa Kontras 4) MRI Cervical 5) MRI Lumbal 6) MRI Thoracal 7) MR Spectroscopy (MRS) C 1) MRI Pelvis 2) MRI Thorax 3) MRI Orbita 4) MRI Abdomen 5) MRI Shoulder 6) MRI Genu 7) MRI Wrist 8) MRI Elbow Rp Rp Rp 1.500.000,00 1.750.000,00 2.000.000,00 Per tindakan Per tindakan Per tindakan 75
No 1 9) MRI Pedis 10) MRI Manus 11) MRI Cruris 12) MRI Ankle 13) MRI Hip Joint 14) MRI Femur 15) MRI Whole Spine 16) MRI Kepala dengan kontras 17) MRI SPN dengan kontras 18) MRI Pelvis dengan kontras 19) MRI Thorax dengan Kontras 20) MRI Abdomen dengan Kontras 21) MRI Cervical dengan Kontras 22) MRI Lumbal dengan Kontras 23) MRI Genu dengan kontras 24) MRI Shoulder dengan kontras 25) MRI Whole Spine dengan kontras 26) MRI Orbita dengan kontras 27) MRI Sacrum 28) MRI Pedis dengan Kontras 29) MRI Cruris dengan Kontras 30) MRI Torakal dengan Kontras 31) MRI Hip Joint dengan Kontras 32) MRI Ankle dengan Kontras 33) CT Cardiac 34) CT Angiografi Catatan : (1) Tarif tersebut diatas belum termasuk Obat Kontras dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). (2) Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. (e) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan Kecil A. 1) Elektro Kardiografi (EKG) 2) Step Mastyer Test 3) Doppler echosound vitalitas janin Rp 70.000,00 Per tindakan 4) Kardiotopografi (CTG) B. 1) Spirometri Rp 200.000,00 Per tindakan 76
No 2 3 4 Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Sedang A. Rp 300.000,00 1) Audiometri sederhana 2) EEG Dasar 3) EMG Dasar 4) OAE B. Rp 450.000,00 1) Basal Metabolisme rate (BMR) 2) Audiometri Lengkap 3) Impedance Audiometri ( Tympanometri ) 4) Vestibulometri ( Kalorimetri ) 5) Proetz Displacement 6) Test Kulit untuk Suspectibility 7) Test Kulit untuk Hypersensitivity 8) EEG + Brain Maping 9) EMG (Evoked Potensial) - BERA, VEP, SSEP 10) EMG - KHST Besar A Rp 900.000,00 1) Holter monitor 2) Treadmil Test 3) Doppler Echosound pembuluh darah 4) Echo Cardiografi B Rp 1.000.000,00 C Rp 1.200.000,00 Khusus A Rp 1.400.000,00 B Rp 1.600.000,00 C Rp 1.750.000,00 Catatan : 1. Tarif tersebut untuk 1 kali pemeriksaan. 2. Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 3. Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. Satuan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan 77
(f) PELAYANAN KEFARMASIAN No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Rp 10.000,00 Rp 20.000,00 Rp 20.000,00 1 Konsultasi Rawat Jalan 2 Konsultasi Rawat Inap 3 Visite Farmasi Klinik 4 Rp 40.000,00 5 Dispensing Sediaan Steril (Teknik Aseptis) Rp 40.000,00 Pencampuran Obat Sitostatika (g) PELAYANAN DARAH No 1 Kecil Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Rp 5.000,00 a) Titip Darah 2 Sedang Rp 15.000,00 a. Gol. Darah ABO b. Gol. Darah Rhesus 3 Besar Rp 30.000,00 a. Crossmatch b. Test Coomb`S Direck c. Test Coomb`S Indireck 4 Khusus Rp 650.000,00 a. Coombs Test PMI Catatan : (1) Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). (2) Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 14. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK (a) PELAYANAN GIZI No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi 1 Rawat Jalan Konsultasi Spesialis Gizi Klinik Rp 50.000,00 Konsultasi Ahli Gizi Rp 25.000,00 2 Rawat Inap Konsultasi Spesialis Gizi Klinik Rp 50.000,00 Konsultasi Ahli Gizi Rp 20.000,00 3 Paket Menu Makan Sehat Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 78
No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan a) Paket A Rp 35.000,00 Per pasien b) Paket B Rp 45.000,00 Per pasien c) Paket C Rp 55.000,00 Per pasien Catatan : (1) Pada layanan nomor 3 belum termasuk ongkos kirim. (2) Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. (b) PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1 Perawatan Jenazah Rp 350.000,00 Per jenazah 2 Perawatan Jenazah dari luar RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro Rp 500.000,00 Per jenazah 3 Pemeriksaan luar jenazah/identifikasi/ Rp 800.000,00 Per jenazah Visum Et Repertum 4 Rekonstruksi Jenazah 5 Pengawetan Jenazah 6 Pelaksanaan Otopsi 7 Pembongkaran Jenazah Dalam Kota 8 Pembongkaran Jenazah Luar Kota (radius Rp 200.000,00 Per jenazah Rp 550.000,00 Per jenazah Rp 1.625.000,00 Per jenazah Rp 3.000.000,00 Per jenazah Rp 6.000.000,00 Per jenazah > 50Km dalam satu Provinsi) 9 Penggunaan alat pendingin jenazah per Rp 500.000,00 Per jenazah hari Catatan : (1) Pasien yang meninggal dunia dan tidak diketahui keluarganya maupun pihak lain yang bertanggung jawab, pemakamannya menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah. (2) Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 15. PELAYANAN LAIN-LAIN (a) PELAYANAN KESEHATAN PALIATIF No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1 Pelayanan Kerohanian Rp 50.000,00 Per pasien Catatan Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 79
No 1 2 3 4 (b) PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN/MEDICAL CHECK UP (MCU) Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan MCU Sederhana a. Dokter Umum Rp 50.000,00 Per pasien MCU Dasar a. Dokter Umum b. Dokter Sp Mata Rp 100.000,00 Per pasien MCU Standar Wanita a. Dokter Umum b. Dokter Sp Penyakit Dalam c. Pemeriksaan Penunjang: d. EKG e. Ro Thorak f. Pemeriksaan Laboratorium: 1) Darah Rutin 2) Urin Rutin 3) GDS 4) Fungsi Hati a) SGOT b) SGPT Rp 910.000,00 Per pasien 5) Fungsi Ginjal a) Ureum b) Creatinin 6) Lemak Darah a) Kolesterol b) Trigliserid 7) Asam Urat 8) Gravindex MCU Standar Pria a. Dokter Umum b. Dokter Sp Penyakit Dalam c. Pemeriksaan Penunjang: d. EKG e. Ro Thorak f. Pemeriksaan Laboratorium: Rp 900.000,00 Per pasien 1) Darah Rutin 2) Urin Rutin 3) GDS 4) Fungsi Hati a) SGOT b) SGPT 5) Fungsi Ginjal 80
5 6 a) Ureum b) Creatinin 6) Lemak Darah c) Kolesterol d) Trigliserid 7) Asam Urat MCU Lengkap Wanita a. Dokter Umum b. Dokter Sp Penyakit Dalam c. Dokter Sp Mata d. Dokter Sp THT e. Dokter Gigi f. Dokter Sp Obgyn g. Dokter Sp Syaraf h. Pemeriksaan Penunjang: i. EKG j. Ro Thorak k. USG Abdomen l. Pemeriksaan Laboratorium: 1) Darah Lengkap 2) Urin Rutin 3) GDS 4) Fungsi Hati a) SGOT b) SGPT 5) HbsAg 6) Fungsi Ginjal a) Ureum b) Creatinin 7) Lemak Darah a) Kolesterol b) Trigliserid 8) Asam Urat 9) Gravindex MCU Lengkap Pria a. Dokter Umum b. Dokter Sp Penyakit Dalam c. Dokter Sp Mata d. Dokter Sp THT e. Dokter Gigi f. Dokter Sp Syaraf g. Pemeriksaan Penunjang: h. EKG i. Ro Thorak j. USG Abdomen k. Pemeriksaan Laboratorium: 1) Darah Lengkap Rp Rp 1.750.000,00 1.620.000,00 Per pasien Per pasien 81
7 8 2) Urin Rutin 3) GDS 4) Fungsi Hati a) SGOT b) SGPT 5) HbsAg 6) Fungsi Ginjal a) Ureum b) Creatinin 7) Lemak Darah a) Kolesterol b) Trigliserid 8) Asam Urat MCU Eksekutif Wanita a. Dokter Umum b. Dokter Sp Penyakit Dalam c. Dokter Sp Mata d. Dokter Sp THT e. Dokter Gigi f. Dokter Sp Obgyn g. Dokter Sp Syaraf h. Pemeriksaan Penunjang: i. EKG j. Ro Thorak k. USG Abdomen l. Pemeriksaan Laboratorium: 1) Darah Lengkap 2) Urin Rutin 3) GDS 4) Fungsi Hati a) SGOT b) SGPT 5) Fungsi Ginjal a) Ureum b) Creatinin 6) Lemak Darah a) Kolesterol b) Trigliserid 7) Asam Urat 8) Gravindex MCU Eksekutif Pria a. Dokter Umum b. Dokter Sp Penyakit Dalam c. Dokter Sp Mata d. Dokter Sp THT e. Dokter Gigi f. Dokter Sp Syaraf g. Pemeriksaan Penunjang: Rp Rp 1.670.000,00 1.540.000,00 Per pasien Per pasien 82
h. EKG i. Ro Thorak j. USG Abdomen k. Pemeriksaan Laboratorium: 1) Darah Lengkap 2) Urin Rutin 3) GDS 4) Fungsi Hati 5) SGOT 6) SGPT 7) Fungsi Ginjal a) Ureum b) Creatinin 8) Lemak Darah a) Kolesterol b) Trigliserid 9) Asam Urat 9 MCU Calon Pegawai a. Dokter Umum b. Dokter Sp Penyakit Dalam c. Pemeriksaan Penunjang: d. EKG e. Ro Thorak f. Pemeriksaan Laboratorium: 1) Darah Lengkap 2) Tes Narkoba (6 parameter)] g. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI) 10 Pemeriksaan Kesehatan Jiwa a. Dokter Sp Kesehatan Jiwa b. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI) 11 Pemeriksaan TB a. Dokter Sp Paru b. Pemeriksaan TB 12 Pemeriksaan HIV a. Dokter Sp Penyakit Dalam b. Pemeriksaan HIV 13 Pemeriksaan NAPZA a. Dokter Spesialis Jiwa b. Pemeriksaan Narkoba (6 parameter) 14 Pemeriksaan untuk Surat Keterangan Tidak Hamil Rp Rp Rp Rp Rp Rp 800.000,00 290.000,00 280.000,00 225.000,00 165.000,00 100.000,00 Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 83
a. Dokter Sp Obgyn b. Pemeriksaan Lab Gravindex 15 Pemeriksaan untuk Surat Keterangan Disabilitas a. Dokter Sp Syaraf b. Dokter Sp THT c. Dokter Sp Mata d. Dokter Sp Kesehatan Jiwa e. Dokter Umum 16 MCU Adopsi Anak Eksekutif a. Interview Awal b. Pemeriksaan MMPI c. Pemeriksaan Psikolog 17 MCU Eksekutif Wanita Premium a. Dokter Umum b. Dokter Sp Penyakit Dalam c. Dokter Sp Mata d. Dokter Sp THT e. Dokter Gigi f. Dokter Sp Obgyn g. Dokter Sp Syaraf h. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI) i. Pemeriksaan Penunjang: 1) Pemeriksaan Laboratorium: a) Darah Lengkap b) Urin Rutin c) GDS d) Fungsi Hati a. SGOT b. SGPT e) HBsAg f) Fungsi Ginjal a. Ureum b. Creatinin g) Lemak Darah a. Kolesterol b. Trigliserid h) Asam Urat i) Gravindex 2) Narkoba (6 parameter) 3) EKG 4) Ro Thorak 5) USG Abdomen 6) Papsmears 7) Pemeriksaan MRI Kepala Rp Rp Rp 250.000,00 770.000,00 6.250.000,00 Per pasien Per pasien Per pasien 84
8) Pemeriksaan Echocardiografi 9) Treadmill test 10) Audiometri 11) Spirometri 18 MCU Eksekutif Pria Premium a. Dokter Umum b. Dokter Sp Penyakit Dalam c. Dokter Sp Mata d. Dokter Sp THT e. Dokter Gigi f. Dokter Sp Syaraf g. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI) h. Pemeriksaan Penunjang: 1) Pemeriksaan Laboratorium a) Urin Rutin b) GDS c) Fungsi Hati a. SGOT b. SGPT d) HbsAg e) Fungsi Ginjal a. Ureum b. Creatinin f) Lemak Darah a. Kolesterol b. Trigliserid g) Asam Urat 2) Tes narkoba (6 parameter) 3) EKG 4) Ro Thorak 5) USG Abdomen 6) Pemeriksaan Echo 7) Treadmill test 8) Audiometri 9) Spirometri 19 Women Imaging A a. Dokter Sp Obsgyn b. USG Mammae c. USG Abdomen / Transvagina d. Pap Smear 20 Women Imaging B a. Dokter Sp Obsgyn Rp Rp Rp 4.200.000,00 1.050.000,00 4.650.000,00 Per pasien Per pasien Per pasien 85
b. MRI Mammae c. MRI Pelvic d. Pap Smear 21 Screening Kanker Payudara a. Dokter Sp Bedah Onkologi b. USG Mammae c. MRI Mammae d. CEA e. CA 15-3 22 Screening Kanker Serviks a. Dokter Sp Obsgyn b. Pap Smear c. Rontgen Pelvis d. CT Scan Pelvis 23 Screening Kanker Prostat a. Dokter Sp Urologi b. Total Prostate Spesific Antigent (PSA) c. USG Transrectal 24 Screening Kanker Otak a. Dokter Sp Bedah Saraf b. MRI Kepala Kontras 25 Screening Kanker Paru a. Dokter Sp Paru b. Pemeriksaan Sputum BTA c. CEA d. CYFRA 21-1 e. Rontgen Thorax f. CT Scan Thorax Polos 26 Screening Kanker Tiroid a. Dokter Sp Bedah Onkologi b. Tyroglobulin c. Procalsitonin 27 Screening Kanker Pankreas a. Dokter Sp Bedah Digestif b. CEA c. CA 19-9 28 MCU PPPK a. Dokter Umum b. Dokter Sp Mata c. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI) d. Pemeriksaan Narkoba (6 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 3.500.000,00 2.900.000,00 1.200.000,00 2.650.000,00 3.175.000,00 1.375.000,00 975.000,00 475.000,00 Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 86
parameter) 29 MCU PNS Pria a. Dokter Umum b. Dokter Sp Penyakit Dalam c. Dokter Sp Mata d. Dokter Sp THT e. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI) f. Pemeriksaan Penunjang: 1) EKG 2) Ro Thorak 3) Pemeriksaan Laboratorium: a) Darah Lengkap b) Urin Rutin c) GDS d) Fungsi Hati (1) SGOT (2) SGPT e) HBsAg f) Fungsi Ginjal (1) Ureum (2) Creatinin g) Lemak Darah (1) Kolesterol (2) Trigliserid h) Asam Urat 4) Pemeriksaan Narkoba (6 parameter) 30 MCU PNS Wanita a. Dokter Umum b. Dokter Sp Penyakit Dalam c. Dokter Sp Mata d. Dokter Sp THT e. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI) f. Pemeriksaan Penunjang: 1) EKG 2) Ro Thorak 3) Pemeriksaan Laboratorium: a) Darah Lengkap b) Urin Rutin c) GDS d) Fungsi Hati 1. SGOT 2. SGPT e) HBsAg Rp Rp 1.450.000,00 1.510.000,00 Per pasien Per pasien 87
f) Fungsi Ginjal 1. Ureum 2. Creatinin g) Lemak Darah 1. Kolesterol 2. Trigliserid h) Asam Urat i) Gravindex 4) Pemeriksaan Narkoba (6 parameter) 31 MCU PPIH dan TKHI Pria a. Dokter Umum b. Dokter Sp Penyakit Dalam c. Pemeriksaan Laboratorium: 1) Hematologi a. Hematologi Lengkap 2) Gula Darah a) Gula Darah Puasa b) Gula Darah 2 jam PP 3) Fungsi Hati a) SGOT b) SGPT 4) Profil Lemak a) Total Cholesterol b) HDL Cholesterol c) LDL Cholesterol d) Trigliserid 5) Fungsi Ginjal a) Creatinin b) Uric Acid c) Ureum 6) Urine Analisis a) Urine Lengkap 7) Pemeriksaan Penunjang Lain a) Foto Thorax (Rontgen) b) EKG (Rekam Jantung) 8) Pemeriksaan MMPI 9) Tes Narkoba (6 parameter) 32 MCU PPIH dan TKHI Wanita a. Dokter Umum b. Dokter Sp Penyakit Dalam c. Pemeriksaan Laboratorium: 1) Hematologi a) Hematologi Lengkap 2) Gula Darah a) Gula Darah Puasa Rp Rp 1.470.000,00 1.520.000,00 Per pasien Per pasien 88
b) Gula Darah 2 jam PP 3) Fungsi Hati a) SGOT b) SGPT 4) Profil Lemak a) Total Cholesterol b) HDL Cholesterol c) LDL Cholesterol d) Trigliceride 5) Fungsi Ginjal a) Creatinin b) Uric Acid c) Ureum 6) Urine Analisis a) Urine Lengkap 7) Tes Kehamilan d. Pemeriksaan Penunjang Lain: 1) Foto Thorax (Rontgen) 2) EKG (Rekam Jantung) e. Pemeriksaan MMPI f. Tes Narkoba (6 parameter) 33 MCU Kanker Payudara dengan Mammografi a. Dokter Sub Spesialis Bedah Onkologi b. Mammografi 34 MCU CPNS a. Dokter Umum b. Dokter Spesialis Penyakit Dalam c. Pemeriksaan Penunjang : 1) EKG 2) Ro Thorak d. Pemeriksaan Laboratorium : 1) Darah Lengkap e. Tes Narkoba (6 parameter) f. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI) 35 MCU Calon Legislatif a. Dokter Umum b. Dokter Spesialis Jiwa c. Pemeriksaan Narkoba 6 Parameter d. MMPI Test Rp Rp Rp 525.000,00 800.000,00 750.000,00 Per pasien Per pasien Per pasien 89
36 MCU Lansia a. Dokter Umum b. Dokter Spesialis Penyakit Mata c. Dokter Spesialis Penyakit Dalam d. Dokter Spesialis Penyakit Syaraf e. Pemeriksaan Laboratorium : 1) Darah Lengkap 2) Gula Darah Puasa 3) Gula Darah 2 jam Puasa 4) Asam Urat 5) Ureum 6) Creatinin 7) Koleseterol 8) Trigliserid 9) HDL Kolesterol 10) LDL Kolesterol 11) SGOT 12) SGPT 13) Protein Total 14) Albumin 15) Bilirubin Total f. Pemeriksaan Penunjang : 1) EKG 2) Ro Thorak 3) Audiometri 4) Uji Fungsi Memori 37 MCU KANKER Payudara dengan USG Mammae a. Dokter Sub Spesialis Bedah Onkologi b. USG Payudara 38 MCU Pendaftaran CASN a. Dokter Umum (Kesehatan + Buta Warna + BMI) b. Pemeriksaan Tes Narkoba 6 parameter 39 MCU Gigi a. Pemeriksaan Dokter Gigi Spesialis b. Panoramic 40 MCU Program Magister - Doktor a. Pemeriksaaan Dokter Umum b. MMPI Test Rp Rp Rp Rp Rp 1.550.000,00 480.000,00 250.000,00 265.000,00 425.000,00 Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 90
c. Pemeriksaan Napza 6 parameter (c) PELAYANAN REHABILITASI NARKOBA No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi 1 Konvensional Rp 75.000,00 2 Detoksifikasi Rp 550.000,00 Catatan: Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. (d) PENGGUNAAN PERALATAN KESEHATAN No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi 1 Kecil A. 1) Nebulizer 2) Patient Monitor/Bedsite monitor 3) Infusion Pressure bag 4) Infusion Pump 5) Syring Pump 6) Matras/Kasur Dicubitus 7) Suction Pump 8) Kardiografi Rp 25.000,00 B. 1) Defibrilator 2) Neo Puff Rp 50.000,00 2 Sedang A. 1) Infant Warmer Rp 75.000,00 B. 1) Incubator Hari Pertama 2) Phototherapy 3) Blanket Roll Rp 150.000,00 3 Besar A. 1) Ventilator Mobile Rp 250.000,00 B. 1) Bubble CPAP Hari Pertama 2) HFNC Rp 400.000,00 4 Khusus A 1) Ventilator/hari Rp 1.750.000,00 Satuan Per pasien Per pasien Satuan Per alat Per alat Per alat Per alat Per alat Per alat Per alat 91
(e) PELAYANAN PPPK DAN HOME CARE No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi 1 Pelayanan PPPK Dalam Kota Pendampingan Dokter Spesialis Rp 300.000,00 Pendampingan Dokter Umum Rp 200.000,00 Pendampingan Perawat Rp 100.000,00 Luar Kota Pendampingan Dokter Spesialis Rp 500.000,00 Pendampingan Dokter Umum Rp 300.000,00 Pendampingan Perawat Rp 150.000,00 2 Home Care Dalam Kota Rp 250.000,00 Dokter Spesialis Rp 150.000,00 Dokter Umum 75.000,00 Perawat Rp 75.000,00 Fisioterapi/Tenaga Kesehatan Lain Rp Luar Kota Rp 500.000,00 Dokter Spesialis Rp 300.000,00 Dokter Umum Perawat Rp 150.000,00 Fisioterapi/Tenaga Kesehatan Lain Rp 150.000,00 ii. JENIS PELAYANAN DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT TIPE D 1. PELAYANAN RAWAT JALAN (PER KUNJUNGAN) No 1 2 3 Jenis Pelayanan Pemeriksaan Rawat jalan oleh Dokter Spesialis atau dokter gigi spesialis Pemeriksaan Rawat jalan oleh Dokter Umum atau dokter gigi Surat keterangan sehat oleh dokter umum Tarif Retribusi Rp 80.000,00 Rp 45.000,00 Rp 25.000,00 2. PELAYANAN MEDIK GAWAT DARURAT No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi 1 Pemeriksaan Gawat darurat oleh dokter umum Rp 50.000,00 Satuan Per orang per 8 jam Per orang per 8 jam Per orang per 8 jam Per orang per 8 jam Per orang per 8 jam Per orang per 8 jam Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Satuan Per pasien 92
No Jenis Pelayanan 2 Pemeriksaan Gawat darurat oleh dokter Spesialis atau dokter gigi spesialis 3 Tindakan Medik a. Berat (1) Jahit Kepala ( P 21 - 25 ) (2) Jahit Kepala ( P 26 - 30 ) (3) Jahit Kepala ( P 9 - 12 ) (4) Jahit Kepala (P 13 - 15 ) (5) Jahit Kepala (P 16 - 20 ) (6) Jahit Kepala (P 6 - 8 ) (7) Jahit Umum ( P 13 - 15 ) (8) Jahit Umum ( P 16 - 20 ) (9) Jahit Umum ( P 21 - 25 ) (10) Jahit Umum ( P 26 - 30 ) (11) Pasang WSD (12) Vena Sectie b. Sedang (1) Amputasi Jari dr Umum (2) Combostio Debridement Besar (3) Combostio Debridement Kecil (4) Combostio Debridement Sedang (5) Eksisi 1 Clavus (mata ikan) Dokter Umum (6) Eksisi Lipoma Dokter Umum (7) Ganti Balut + Nekrotomi (P) (8) Insisi Abses Besar (Dokter Umum ) Insisi Abses Sedang (Dokter Umum) (9) (10) Jahit Kepala ( P 4 - 5 ) (11) Jahit Kepala ( P 2 - 3 ) (12) Jahit Umum ( 9 - 12 ) (13) Jahit Umum ( P 2 - 3) (14) Jahit Umum ( P 6 - 8 ) (15) Jahit Umum (P 4 - 5 ) (16) Observasi IGD - 6 Jam (17) Pasang ET (18) Pasang Infus Tali Pusat/Umbilical (19) Pasang Rings Presarium Vagina (20) Pasang spalk tungkai atas dan bawah (21) Resusitasi Jantung Paru (22) Resusitasi Neonanus c. Ringan Rp Rp Rp Rp Tarif Retribusi 75.000,00 400.000,00 300.000,00 150.000,00 Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 93
No Jenis Pelayanan (1) Periksa Dokter IGD (2) Periksa Dokter Umum (3) Periksa Dokter Spesialis Per Telpon. 50% Tarif Visit (4) Periksa Dokter Sub Spesialis Per Telpon. 50% Tarif Visit (5) Periksa Bidan (6) Aff / Lepas / Angkat Hecting (P 26 - 30) (7) Aff / Lepas / Angkat Hecting (P 1) (8) Aff / Lepas / Angkat Hecting (P 13 - 15) (9) Aff / Lepas / Angkat Hecting (P 16 - 20) (10) Aff / Lepas / Angkat Hecting (P 2 - 3) (11) Aff / Lepas / Angkat Hecting (P 21 - 25) (12) Aff / Lepas / Angkat Hecting (P 4 - 5) (13) Aff / Lepas / Angkat Hecting (P 6 - 8) (14) Aff / Lepas / Angkat Hecting (P 9 - 12) (15) Aff / Lepas / Angkat Kateter (16) Aff / Lepas / Angkat NGT (17) Bilas Lambung (18) Cerumen (dr Umum) (19) Corpus Alienum Telinga/Hidung (dr Umum) (20) Cross Insisi (21) EKG (22) Ekstraksi 1 Kuku Dokter Umum (23) Fasciotomy - Besar (24) Fasciotomy - Kecil (25) Fasciotomy - Sedang (26) Ganti Balut Besar (P) (27) Ganti Balut Kecil (P) (28) Ganti Balut Sedang (P) (29) Huknah Gliserin (30) Imunisasi Dokter Umum (31) Injeksi (32) Insisi Abses Ringan (Dokter Umum) Tarif Retribusi Satuan 94
No Jenis Pelayanan (33) Insisi Hordeolum mata (dr Tarif Retribusi umum) (34) Irigasi mata (dr umum) (35) Jahit Kepala (P 1) (36) Jahit Umum (P 1) (37) Mantoux Test tanpa Obat (38) Nebulizer (39) Observasi IGD - 1 Jam (40) Observasi IGD - 2 Jam (41) Observasi IGD - 3 Jam (42) Observasi IGD - 30 menit (43) Oksigen 1/2 Tabung (44) Oksigen 2-3 Liter / Jam (45) Oksigen 5 Liter / Jam (46) Oksigen Per Tabung (47) Pasang Infus Anak (48) Pasang Infus Dewasa (49) Pasang Kateter (50) Pasang NGT (51) Pasang spalk kaki (52) Pasang spalk lengan atas dan bawah (53) Pasang spalk lengan atas/bawah (54) Pasang spalk tangan (55) Pasang spalk tungkai atas/bawah (56) Plebotomi (57) Potong Cincin (58) Reposisi (59) Scorsteen (60) Tampon hidung (dr umum) (61) Tindik (62) Wound Toilet/Rawat Luka Kecil (P) (63) Wound Toilet/Rawat Luka Sedang (P) 3. PELAYANAN MEDIK RAWAT INAP/VISITE No 1 Akomodasi Rawat Inap a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP e. Kelas ICU Ruang Perawatan Tarif Rp 75.000,00 Rp 100.000,00 Rp 150.000,00 Rp 400.000,00 Rp 400.000,00 Satuan Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 95
No Ruang Perawatan Tarif Rp 150.000,00 Rp 300.000,00 f. Ruang Isolasi g. Ruang Isolasi Tekanan Negatif 2 Tarif Visite a. Tarif Visite Dokter Spesialis atau Dokter Gigi Spesialis Satuan Per pasien Per pasien 1) jam kerja 2) diluar jam Kerja 3) Hari Libur 4) Kelas ICU 5) Ruang Isolasi Rp 30.000,00 Rp 45.000,00 Rp 55.000,00 Rp 60.000,00 Rp 50.000,00 Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien b. Tarif Visite/Observasi Dokter Ruang oleh Dokter umum 1) jam kerja 2) diluar jam Kerja 3) Hari Libur 4) Kelas ICU 5) Ruang Isolasi Rp 20.000,00 Rp 25.000,00 Rp 35.000,00 Rp 31.250,00 Rp 25.000,00 Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 4. PELAYANAN MEDIK KONSULTASI RAWAT JALAN No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1 Konsultasi Dokter Spesialis atau dokter gigi spesialis Untuk pasien Rawat Jalan Rp 30.000,00 Per pasien 2 Konsultasi Gizi/Konsultasi Psikologi/konsultasi Dokter Gigi/Konsultasi Dokter Umum Rp 20.000,00 Per pasien 5. PELAYANAN MEDIK KONSULTASI RAWAT INAP No Jenis Pelayanan Tarif Satuan 1 Tarif Pelayanan konsultasi Dokter spesialis/dokter gigi spesialis untuk pasien rawat inap 1) jam kerja 2) diluar jam Kerja 3) Hari Libur 4) Kelas ICU 5) Ruang Isolasi Rp 32.000,00 Rp 45.000,00 Rp 50.000,00 Rp 60.000,00 Rp 50.000,00 Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 2 Konsultasi Gizi/Konsultasi Psikologi/Konsultasi Dokter Gigi/Konsultasi Dokter Umum untuk pasien rawat inap 1) jam kerja 2) diluar jam Kerja 3) Hari Libur 4) Kelas ICU 5) Ruang Isolasi Rp 30.000,00 Rp 45.000,00 Rp 55.000,00 Rp 60.000,00 Rp 50.000,00 Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 96
6. TINDAKAN MEDIK a. Tindakan Medik Operatif No Jenis Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Satuan 1 Pelayanan Tindakan Medik Operatif Kecil a. Operasi Pada Penyakit Bedah Umum : (1) Tumor jinak (ateroma, lipoma dan sejenisnya) (2) Jahit luka di poliklinik (3) Debrimen luka (4) Reposisi fraktur tertutup/dislokasi sederhana (5) Sirkumsisi (6) Insisi/eksisi (7) Luka bakar dibawah 10 % tanpa komplikasi. b. Operasi Pada Mata : (1) Ekst. Pterygeum (2) Ekst. Kista konjungtiva (3) Ekst. Granuloma (besar) (4) Ekst. Lopma kecil (5) Ekst. Palpebra kurang dari 0,50 cm (6) Ekst. Tumor konjungtiva (7) Ekst. Korpus alinem (non komplit) (8) Ekst. Calcium oxalate (9) Jahitan luka kecil (10) Insisi chalazion (11) Insisi hordeulum (12) Ekst pinguicula (13) Probing ductus nasolakrimalis (14) Canthoraphi (15) Tarsoraphi (16) Sondage lakrimalis (17) Debrimen ulkus kornea (18) Ekstrasi lithiasis (19) Trasoraphi semi permanen. (20) Spoeling kanalis lakrimalis (21) Ekstirpasi granuloma kecil (22) Ekst. Korpus alinum superfacial (23) Epilasi silia. a. Kelas Standart b. VIP Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 Rp 0,- Rp 200.000,00 Rp 75.000,00 Rp 275.000,00 Per pasien Per pasien 2 Tindakan Medik Operatif Sedang a. Operasi Pada Penyakit Bedah Umum : (1) Hernia, hidrokel, varikokel (2) Apendiksitis infiltrat (3) Batu buli-buli (4) Penyakit pembuluh darah perifer (5) Tumor jinak kulit, sub kutis, payudara, parotis/muka tanpa komplikasi (6) Bibir sumbing (7) Kelainan bawaan (8) Luka bakar diatas 10 % tanpa komplikasi (9) Gigitan binatang 97
3 (10) Dislokasi sendi, bahu, siku, pergelangan tangan interphalangs, panggung, tumit, sifinis, rahang. b. Operasi Pada Mata : (1) Tarsotomy (2) Eviscerasi bulbi (3) Enukleasi bulbi (4) Parasentesis hifema/hipopion (5) Ekst korpus alinum dengan komplikasi (6) Jahit kornea (7) Jahit sklera dengan iris sekunder (8) Flap konjungtiva (9) (10) Iredektomi totalis (11) Ekstr demoid tumor (12) Ekstr pterygeum dengan flap (13) Tarsoraphi permanen (14) Ekstirpasi nevus (15) Operasi kotz. Iredektomi basal/perifer sektor c. Operasi Pada THT : (1) Tonsilektomi/adeno tonsilektomi (2) Antrostomi sinus maksilaris (3) Polipectomi (ekstrasi polip) (4) Etmoidectomi (5) Trakeostomi (6) Bronkoskopi (7) Reposisi fraktur os nasalis (8) Conshotomi (9) Insisi abses retro/parafaring. a. Kelas Standart Rp 425.000,00 Rp Rp 425.000,00 b. VIP Rp 425.000,00 Rp 100.000,00 Rp 525.000,00 Tindakan Medik Operatif Besar a. Operasi Pada Penyakit Bedah Umum : (1) Kelainan bawaan ditulang muka, jaringan lunak muka, neurofbroma dan kelainan jaringan lunak lainnya (2) Kriptorkinmus, megakolon, hipospadi congenital talires equino farus (CTEV) dan kelainan ortopedi lainnya (3) Tumor yang meliputi tiroid, mamae, rahang, paru, pembuluh darah, intra abdominal, retroperitonum, medissatinum (4) Semua jenis tumor ganas (5) Semua jenis trauma yang tidak termasuk dalam kelompok tindakan sedang (6) Hernia inkarserata, illeus obstuktif, atresia usus, invaginasi obstuksi saluran pernafasan karena benda asing, segala jenis batu, struktur urethra (7) Tran urethra reseksi (TUR). b. Operasi Pada Mata : (1) Katarak decisio ekstraksi (2) Anti glaukoma (3) Descisio lentis (4) Prosedur sheie Per pasien Per pasien 98
4 No 1 (5) Trabeculectomi (6) Iridencleisis. c. Operasi Pada THT : (1) Septum koreksi (2) Operasi CWL (Caad Well Luc) (3) Angio fibroma nasopharing (4) Palato plastik (5) Rekonstruksi hidung (6) Mastoidektomi Timpoma plastik. a. Kelas Rp 1.500.000,00 Rp Standart Rp 1.500.000,00 b. VIP Rp 1.500.000,00 Rp 300.000,00 Rp 1.800.000,00 Tindakan Medik Operatif Canggih a. Operasi Pada Penyakit Bedah Umum : (1) Reseksi hepar rektum (2) Radikal mastectomy (3) Operasi vaskuler (4) Total cystectomi (5) Radikal senpherectomi (6) Transplantasi ginjal (7) Radikal neck disection (8) Regional perfusica (9) Sachae (10) Shuting (11) Operasi jantung terbuka/tertutup (12) Coronary by pass (13) Total hernia neuclus pulposi (HNP) (14) Asterioinfusion (15) Multiple fraktur dengan komplikasi (16) Transection oesophagus. b. Operasi Pada Mata : (1) Ablatin retina (2) Dekompresi (3) (4) Orbitotomi lateral (5) Rekontruksi kelopak mata berat (6) Rekuntruksi orbita congentita (7) Vitrektomi. a. Kelas Fraktur tripido/multiple Triple prosedur keratoplasti dengan glaucoma Standart Rp 2.300.000,00 Rp Rp 2.300.000,00 b. VIP Rp 2.300.000,00 Rp 500.000,00 Rp 2.800.000,00 b. Tindakan Medik Operatif CITO Jenis Pelayanan Tindakan Medik Operatif CITO Sedang a. Kelas Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Standart Rp 1.800.000,00 Rp 0,- Rp 1.800.000,00 Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Satuan Per pasien 99
No 2 3 No 1 2 3 Jenis Pelayanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif b. VIP Rp 1.800.000,00 Rp 300.000,00 Rp 2.100.000,00 Tindakan Medik Operatif CITO Besar a. Kelas Rp 2.400.000,00 Rp Standart 0,- Rp 2.400.000,00 b. VIP Rp 2.400.000,00 Rp 300.000,00 Rp 2.700.000,00 Tindakan Medik Operatif CITO Canggih a. Kelas Rp 2.700.000,00 Rp Standart 0,- Rp 2.700.000,00 b. VIP Rp 2.700.000,00 Rp 300.000,00 Rp 3.000.000,00 c. Tindakan Medik Non Operatif Jenis Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Sederhana a. Kelas Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Standart Rp 25.000,00 Rp 0,- Rp 25.000,00 b. VIP Rp 25.000,00 Rp 10.000,00 Rp 35.000,00 Tindakan Medik Non Operatif Kecil (1) Resusitasi kardiopulmonal ringan (2) Rehidrasi ringan (3) Fundus/ophthalmoscopy (4) (5) Pemberian oksigen sampai dengan 10 liter (6) Katerisasi uretra (7) Jahit luka 1-5 jahitan a. Kelas Intubasi lambung (sonde lambung) Standart Rp 40.000,00 Rp 0,- Rp 40.000,00 b. VIP Rp 40.000,00 Rp 35.000,00 Rp 75.000,00 Tindakan Medik Non Operatif Sedang (1) Resusitasi kardiopulmonal sedang (2) Lavase lambung (3) Torako sintesis (4) Punski vesica urinaria (5) Rehidrasi ringan (6) Progtosigmoidoskopi/anoskopi (7) Punksi sendi (8) Punksi arteri, vena (9) Pungsi lumbal (10) Pungsi pleura (11) Biopsi dan punksi sendi (12) Injeksi steroid, anesthetik pada nodola remathoid extraartikular, triger poin, triger finger dan miofasial pain lain (13) Perspirasi tes Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 100
No Jenis Pelayanan (14) Tes mati batang otak (15) Vena seksi (16) Bonginasi urether/retinem (17) Pemasangan gip (18) Penanganan kasus sedang (19) Jahit luka 6-9 jahitan (20) Incisi abses (21) Ekstrasi kuku a. Kelas Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Standart Rp 150.000,00 Rp 0,- Rp 150.000,00 b. VIP Rp 150.000,00 Rp 25.000,00 Rp 175.000,00 4 Tindakan Medik Non Operatif Besar (1) Resusitasi Kardiopulminar berat (2) Pemasangan respirator (3) Tranfusi tukak lambung (4) Rehidrasi berat (5) Dialisa peritoneal (6) Katerisasi umbilikal (7) Parasintesis abdomen (8) Resusitasi otak (9) Punksi cysternal dan ventrikuler (10) Biopsi hati, dan ginjal (11) Biopsi sumsum tulang (12) Injeksi intrathechal (13) Injeksi intraarticalar (14) Pemasangan endrotraceal tube (15) Penanganan kasus lain : a) Status asthmaticus dengan komplikasi b) Status convulsive c) Kelainan/intoxicasi (16) Jahit luka lebih dari 10 jahitan (17) Eksisi (18) Pasang/angkat implant a. Kelas Standart Rp 200.000,00 Rp 0,- Rp 200.000,00 b. VIP Rp 200.000,00 Rp 40.000,00 Rp 240.000,00 d. Tindakan Medik Non Operatif CITO No Jenis Pelayanan Jasa Pelayanan 1 Jasa Sarana Tarif Tindakan Medik Non Operatif CITO sederhana a. Kelas 0,- Rp 30.000,00 Rp 30.000,00 Rp Standart b. VIP Rp 30.000,00 Rp 10.000,00 Rp 40.000,00 2 Tindakan Medik Non Operatif CITO kecil a. Kelas Rp 75.000,00 Rp Standart 0,- Rp 75.000,00 b. VIP Rp 75.000,00 Rp 15.000,00 Rp 90.000,00 Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 101
No Jenis Pelayanan Jasa Pelayanan 3 Jasa Sarana Tarif Tindakan Medik Non Operatif CITO Sedang a. Kelas 0,- Rp 190.000,00 Rp 190.000,00 Rp Standart b. VIP Rp 190.000,00 Rp 30.000,00 Rp 220.000,00 Satuan Per pasien Per pasien 7. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK No 1 Pemeriksaan Penunjang a. Elektrokardiografi (EKG) b. Ultrasonografi (USG) tanpa film 2 Pemeriksaan Haematologi a. Darah Rutin b. Haemaglobin Manual c. LED Manual d. Hitung Jumlah Lekosit e. Hitung Eritrosit Jenis Pelayanan f. Hitung Jumlah Trombosit g. Hitung Jumlah Retikulosit h. Hematokrit i. Masa Pendarahan j. Masa Pembekuan k. Percobaan Pembendungan l. Retraksi Bekuan m. Golongan Darah n. Mean Corpuscular Volume (MVC) o. Mean Corpuscular Haemaglobin Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Tarif Satuan 75.000,00 Per pasien 110.000,00 Per pasien 39.000,00 Per pasien 12.000,00 Per pasien 12.000,00 Per pasien 12.000,00 Per pasien 12.000,00 Per pasien 12.000,00 Per pasien 13.000,00 Per pasien 10.000,00 Per pasien 10.000,00 Per pasien 10.000,00 Per pasien 10.000,00 Per pasien 10.000,00 Per pasien 15.000,00 Per pasien 14.000,00 Per pasien (MCH) Rp 14.000,00 Per pasien p. Mean Corpuscular Haemaglobin Concentration (MCHC) Rp 14.000,00 Per pasien q. Darah Lengkap Analyzer > 6 parameter Rp 68.000,00 Per pasien r. Darah Lengkap Analyzer < 6 parameter Rp 58.000,00 Per pasien s. Cyanmethaemoglobin t. Haematokrit u. Hitung Jumlah Lekosit v. Hitung Jumlah Eritrosit w. Hitung Jumlah Trombosit 3 Pemeriksaan Urin a. Makroskopis b. Ph c. Sedimen Urin d. Berat Jenis e. Protein Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 20.000,00 Per pasien 20.000,00 Per pasien 20.000,00 Per pasien 20.000,00 Per pasien 20.000,00 Per pasien 7.000,00 Per pasien 6.000,00 Per pasien 6.000,00 Per pasien 6.000,00 Per pasien 6.000,00 Per pasien 102
No Jenis Pelayanan f. Reduksi g. Urobilin h. Bilirubin i. Urin Rutin (Makroskopis, PH, Protein, Reduksi, Sedimen) j. Urin Lengkap k. Carik Celup 3 P l. Carik Celup 10 P 4 Pemeriksaan Feses Feses Rutin (Makroskopis, Mikroskopis) Rp 5 Kimia Darah a. Gula Darah Puasa b. Dula Darah 2 Jam Setelah Puasa c. Gula Darah Sewaktu d. Bilirubin Total e. SGOT f. SGPT g. Albumin h. Globulin i. Protein Total j. Alkali Fosfat k. Ureum l. Creatinin m. Ikterus Indeks n. Gross Titrasi o. TTT p. Kolesterol q. Asam Urat r. HDL Kolesterol s. LDL Kolesterol t. Trigliserida u. Coleinum v. Kalium w. Klorida x. Magnesium y. Natrium 6 Pemeriksaan Mikrobiologi/Parasitologi a. Pewarnaan Gram b. Neisseria Gonorrhoe c. Corynebacterium diptheriae d. Treponema Pallidum e. Mycobacterium leprae f. Candida g. Mikrofilaria Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Tarif Satuan 6.000,00 Per pasien 10.000,00 Per pasien 10.000,00 Per pasien 23.000,00 Per pasien 49.000,00 Per pasien 10.000,00 Per pasien 17.000,00 Per pasien 34.000,00 Per pasien 25.000,00 Per pasien 25.000,00 Per pasien 25.000,00 Per pasien 25.000,00 Per pasien 32.000,00 Per pasien 32.000,00 Per pasien 25.000,00 Per pasien 25.000,00 Per pasien 25.000,00 Per pasien 25.000,00 Per pasien 32.000,00 Per pasien 32.000,00 Per pasien 25.000,00 Per pasien 25.000,00 Per pasien 25.000,00 Per pasien 39.000,00 Per pasien 39.000,00 Per pasien 39.000,00 Per pasien 39.000,00 Per pasien 39.000,00 Per pasien 39.000,00 Per pasien 39.000,00 Per pasien 39.000,00 Per pasien 39.000,00 Per pasien 39.000,00 Per pasien 15.000,00 Per pasien 15.000,00 Per pasien 15.000,00 Per pasien 15.000,00 Per pasien 15.000,00 Per pasien 15.000,00 Per pasien 15.000,00 Per pasien 103
No h. Plasmodium sp i. Scistosoma sp j. Trichomonas sp Jenis Pelayanan k. Amoeba l. Telur Cacing m. Clamidia 7 Pemeriksaan Imunoserologi a. Tes Kehamilan b. TPHA c. TPHA Titer d. VDRL e. Widal per 2 parameter f. Leptospirosis g. HBS Ag Rapid h. Hbs Ab Rapid i. Anti HAV j. Anti HVC k. Sipilis Antibodi Rapid l. Anti HIV Rapid m. RPR n. Pemeriksaan Infeksi Menular Seks (IMS) 8 Pemeriksaan Covid - 19 a. PCR b. Antigen c. Antibodi 9 Transport Pemeriksaan Laboratorium luar Gedung (per OH) 8. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK No Jenis Pelayanan a. Radiodiagnostik Kecil 1 (1) Thorax PA (2) Abdomen/BNO 1posisi (3) Etremitas AP/Lat (4) Pelvis (5) Cranium AP/Lat (6) SPN AP/Lat (7) Mastoid AP/Lat (8) Orbita (9) Sella Khusus (10) Vertebrae AP/Lat (11) BNO 2 Posisi (12) Thorax 2 Posisi (13) USG Abdomen (14) USG Abdomen Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Tarif Satuan 15.000,00 Per pasien 15.000,00 Per pasien 15.000,00 Per pasien 15.000,00 Per pasien 15.000,00 Per pasien 15.000,00 Per pasien 20.000,00 Per pasien 41.000,00 Per pasien 116.000,00 Per pasien 49.000,00 Per pasien 26.000,00 Per pasien 80.000,00 Per pasien 49.000,00 Per pasien 49.000,00 Per pasien 133.000,00 Per pasien 133.000,00 Per pasien 181.000,00 Per pasien 205.000,00 Per pasien 49.000,00 Per pasien 97.000,00 Per pasien 358.000,00 Per pasien 104.000,00 Per pasien 78.000,00 Per pasien 130.000,00 Per pasien Tarif Satuan 60.000,00 Per pasien 104
No 2 3 Jenis Pelayanan b. Radiodiagnostik Sedang (1) Colon in loop (2) O M D (3) Cor Analysa (4) H S G (5) Cystogram (6) BNO IVP (7) Uretrografi (8) Fistulografi c. Radiodiagnostik Besar (1) Clavicula 1 X 24 (2) Abdomen 1 Posisi 1 X 30/35 (3) Abdomen 2 Posisi 2 X 30/35 (4) Abdomen 3 Posisi 3 X 30/35 (5) Abdomen Anak 1 X 24 (6) Ankle Ap - Lateral 1 X 24 (7) Babygram 1 X 24 (8) Bno - Ivu Anak 5 X 24 (9) Calcaneus 1 X 24 (10) Cistografi 5 X 24 (11) Coccygeus 1 X 24 (12) Coccygeus Ap - Lateral (13) Coxae Ap Anak (14) Coxae Ap Dewasa (15) Cranium (16) Cranium Ap-Lateral (17) Cruris Ap - Lateral (18) Cruris Anak Ap - Lateral (19) Elbow Ap - Lateral (20) Femur Anak Ap - Lateral (21) Femur Ap - Lateral (22) For. Opticu (23) Genu Ap - Lateral (24) Hsg (25) Humerus Ap - Lateral Anak (26) Humerus Ap - Lateral Dewasa (27) Infertogram (28) Mandibula (29) Manus Ap - Oblique (30) Marksi (31) Mastoid (32) Nasal (33) Pedis Ap - Lateral / Oblique (34) Pelvis Anak Ap (35) Pelvis Ap (36) Sacrum Ap (37) Sacrum Ap - Lateral (38) Scapula (39) Shoulder (40) Sinus Paranasal (41) Tempro Mandibular Joint (42) V. Cervical Ap - Lateral (43) V. Cervical Ap - Lateral - Oblique Rp Rp Tarif 110.000,00 200.000,00 Satuan Per pasien Per pasien 105
No Jenis Pelayanan Tarif Satuan (44) V. Lumbal Ap - Lateral (45) V. Lumbal Ap - Lateral - Oblique (46) V. Thorax Anak 1x24 (47) V. Thorax Anak Ap/Pa - Lateral 2x24 (48) Thorax 1 X 35 (49) Thorax 2 X 35 (50) V. Thoraxcal (51) Wrist Joint Ap - Lateral 9. PELAYANAN PERSALINAN No 1 Jenis Pelayanan Persalinan Normal dengan Dokter Umum c. Kelas Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Standart Rp 1.000.000,00 Rp 0,- Rp 1.000.000,00 d. VIP Rp 1.000.000,00 Rp 200.000,00 Rp 1.200.000,00 Satuan Per pasien Per pasien 2 Persalinan Normal yang dibantu Dokter Spesialis c. Kelas Rp 1.100.000,00 Rp Standart 0,- Rp 1.100.000,00 d. VIP Rp 1.100.000,00 Rp 200.000,00 Rp 1.300.000,00 Per pasien Per pasien 3 Persalinan Patologis dengan Dokter Spesialis c. Kelas Rp 1.200.000,00 Rp Standart 0,- Rp 1.200.000,00 d. VIP Rp 1.200.000,00 Rp 300.000,00 Rp 1.500.000,00 Per pasien Per pasien 10. PELAYANAN GIGI DAN MULUT No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1. Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 2. Pencabutan Gigi Tetap 3. Pencabutan Gigi Susu 4. Tumpatan Gigi dengan Glass Ionomer Rp 5. Tumpatan Gigi dengan Komposit 6. Perawatan Saluran Akar per Kunjungan Rp 7. Pulp Capping Rp Rp Rp Rp Rp 250.000 150.000 75.000 100.000 150.000 100.000 100.000 Per pasien per gigi Per pasien per gigi Per pasien per gigi Per pasien per gigi Per pasien per gigi Per pasien per gigi Per pasien per gigi Per pasien per gigi 8. Pembersihan Karang Gigi per Rahang Rp 175.000 106
9. Pembuatan Mahkota Gigi PFM per gigi Rp 10. Pembuatan Mahkota Gigi Porcelen Rp 750.000 1.750.000 Per pasien per gigi Per pasien per gigi 11. Pembuatan Gigi Palsu Akrilik. a. Gigi Pertama per rahang b. Gigi Selanjutnya per gigi Rp Rp 500.000 75.000 Per pasien per gigi Per pasien per gigi 12. Pembuatan Gigi Palsu Valplast. a. Gigi Pertama per rahang b. Gigi Selanjutnya per gigi 13. Cetak Gigi Rahang atas dan bawah 14. Odontectomy dengan anastesi Lokal 15. Odontectomy dengan general anastesi Rp 16. Frenektomy, operculotomy Rp Rp Rp Rp Rp 750.000 75.000 100.000 750.000 1.500.000 1.000.000 Per pasien per gigi Per pasien per gigi Per pasien per gigi Per pasien per gigi Per pasien per gigi Per pasien per gigi 11. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK No 1 Jenis Pelayanan Pelayanan Rehabiltasi dengan peralatan Khusus Rawat Inap/Rawat Jalan a. Kelas Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Standart Rp 30.000,00 Rp 0,- Rp 30.000,00 b. VIP Rp 30.000,00 Rp 5.000,00 Rp 35.000,00 Satuan Per pasien Per pasien 2 Pelayanan Rehabiltasi dengan peralatan Minimal Rawat Inap/Rawat Jalan a. Kelas Rp 25.000,00 Rp 0,- Rp 25.000,00 Standart b. VIP Rp 25.000,00 Rp 5.000,00 Rp 30.000,00 Per pasien Per pasien No 12. PEMULASARAN JENAZAH Jenis Pelayanan Tarif Satuan 1 Penitipan jenazah/hari 2 Perawatan jenazah Rp 250.000,00 Rp 500.000,00 Per jenazah Per jenazah 13. PELAYANAN KEFARMASIAN/HARI No 1 Kefarmasian 2 Keperawatan 3 Gizi Jenis Pelayanan Tarif Satuan Rp 12.500,00 Per pasien Rp 25.000,00 Per pasien 10.000,00 Per pasien Rp 107
b. PUSKESMAS i. JENIS PELAYANAN DAN BESARAN TARIF PUSKESMAS 1. Pelayanan Kesehatan Umum No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1 Pemeriksaan Kesehatan Rp 10.000,00 Per pasien 2 3 4 5 6 Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk keterangan sehat di dalam gedung Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk keperluan asuransi Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk visum luar di dalam gedung Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk visum luar di luar gedung Pelayanan kesehatan kepada anak sekolah Rp Rp Rp Rp Rp 20.000,00 Per pasien 37.000,00 Per pasien 28.000,00 Per pasien 37.000,00 Per pasien 5.000,00 Per pasien 7 Pelayanan Kesehatan Haji (Paket Pemeriksaan, Laboratorium, EKG, Vaksinasi dan Pelacakan), terdiri dari : a. Pemeriksaan Kesehatan b. Darah Lengkap Analyzer > 6 parameter c. Urin Lengkap d. Gula Darah Sewaktu e. Gula Darah Puasa Rp Rp Rp Rp Rp 10.000,00 Per pasien 52.000,00 Per pasien 37.000,00 Per pasien 18.500,00 Per pasien 18.500,00 Per pasien f. Gula Darah 2 Jam Setelah Puasa Rp Rp g. Kolesterol 18.500,00 Per pasien 30.000,00 Per pasien h. HDL Kolesterol Rp 30.000,00 Per pasien i. LDL Kolesterol Rp 30.000,00 Per pasien j. Trigliserida Rp 30.000,00 Per pasien k. Asam Urat Rp 30.000,00 Per pasien l. SGOT Rp 24.000,00 Per pasien m. SGPT Rp 24.000,00 Per pasien n. Ureum o. Creatinin p. Tes Kehamilan (Khusus Calon haji Wanita Usia Subur) q. Pemeriksaan Swab PCR Rp Rp Rp Rp 24.000,00 Per pasien 24.000,00 Per pasien 18.500,00 Per pasien 75.000,00 Per pasien r. Elektrokardiografi Rp 47.000,00 Per pasien s. Tindakan Sederhana (Suntik Vaksin) t. Pelacakan Rp Rp 34.500,00 Per pasien 10.000,00 Per pasien 108
8 9 Pelayanan Terapi Metadon Pelayanan Sirkumsisi 10 11 Pelayanan Voluntary Counselling and Testing (VCT) pasien HIV / AIDS Pelayanan Telemedicine 12 Pelayanan P3K (6 jam), Terdiri dari : a. Operasional Mobil Ambulans b. Pendampingan Dokter Umum (per OH) c. Pendampingan Paramedis (per OH) d. Pengemudi (per OH) e. Obat-obatan 2. Pelayanan Tindakan Khusus No 1 Jenis Pelayanan Tindakan Medik a. Berat: Kista vasektomi, Adherom, pengangkatan ganglion, lipoma, pemasangan dan pengambilan implant, jahit luka lebih dari 10, cryotherapy, Akupunktur Pengambilan b. Sedang: insisi abses, hordeolium, pemasangan/pengambilan implant, jahit luka 6 s/d 10, pasang nasogastric Tube (NGT), luka bakar lebih dari 10%, nebulizer, Akupressure, ekstraksi Kuku c. Ringan: Jahit luka 1 s/d 5, pasang kateter, pemasangan IUD, pengambilan tindakan papsmear, IVA (untuk warga luar kota Semarang), fisioterapi, luka bakar kurang dari 10%, Pasang Oksigen (O2) per 2 Jam, Pijat Bayi d. Sederhana: suntik, tindik, ambil serumen, perawatan luka, pasang dan lepas infus, perawatan tali pusar, hechting up IUD, 2 Rawat Jalan Kunjungan di Luar Gedung a. Pelayanan Kesehatan di Luar Gedung Puskesmas b. Penggunaan Mobil Puskesmas Keliling untuk rujukan pasien Rp Rp 20.000,00 Per pasien Per pasien 500.000,00 Rp 20.000,00 Per pasien Rp 20.000,00 Per pasien Rp 100.000,00 Per pasien Rp 200.000,00 Per pasien Rp Rp Rp 100.000,00 Per pasien 75.000,00 Per pasien 150.000,00 Per pasien Tarif Retribusi Satuan Rp 167.000,00 Per pasien Rp 111.000,00 Per pasien Rp 47.000,00 Per pasien Rp 34.500,00 Per pasien Rp 37.000,00 Per pasien Rp 100.000,00 Per pasien 109
No dalam Kota Semarang c. Pendampingan Tenaga Kesehatan Luar kota Dokter Perawat/Bidan Dalam Kota Dokter Perawat/Bidan 3. Pelayanan Tindakan Medik Gigi Mulut Jenis Pelayanan Tindakan Medik Gigi a. Berat/pencabutan gigi dengan komplikasi b. Pencabutan gigi dengan Topical Anesthesia c. Pencabutan Gigi Tetap d. Pencabutan Gigi Sulung dengan Anesthesi e. Tumpatan Gigi Sementara f. Tumpatan Gigi dengan Glass Ionomer g. Tumpatan Gigi dengan Komposit/Tambalan dengan Sinar h. Jasa Pemasangan Mahkota Gigi i. Pembuatan gigi palsu lepasan akrilik gigi pertama j. Pembuatan gigi palsu lepasan akrilik gigi pertama k. Gigi selanjutnya l. Trepanasi Gigi m. Perawatan Saluran Akar Gigi per kunjungan n. Pembersihan Karang Gigi Per Rahang Rp 300.000,00 Rp 150.000,00 Rp 200.000,00 Rp 100.000,00 Tarif Retribusi Rp 102.000,00 Rp 30.000,00 Rp Rp 74.000,00 47.000,00 Rp Rp 37.000,00 56.000,00 Rp 93.000,00 60.000,00 Rp Rp 300.000,00 Rp 500.000,00 Rp Rp Rp 50.000,00 47.000,00 56.000,00 Rp 141.000,00 Per dokter per 8 jam Per tenaga per 8 jam Per dokter per 8 jam Per tenaga per 8 jam Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 110
4. Pelayanan Rawat Inap No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi 1 Rawat Inap a. Rawat Inap perhari Rp 250.000,00 2 Rawat Bersalin a. Paket rawat Inap Persalinan Normal per hari (Persalinan Oleh Bidan) b. Paket rawat Inap Persalinan Normal per hari (Persalinan Oleh Dokter) Rp 700.000,00 Rp 800.000,00 c. Paket rawat Inap Persalinan Emergensi Dasar per hari (Puskesmas PONED) Rp 950.000,00 d. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan (Puskesmas PONED) Rp 175.000,00 e. Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi kebidanan dan/atau neonatal Rp 125.000,00 5. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Medik No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi 1 Pemeriksaan Penunjang a. Elektrokardiografi (EKG) Rp 47.000,00 2 b. Ultrasonografi (USG) tanpa film Pemeriksaan Haematologi a. Darah rutin b. Haemoglobin Manual c. LED Manual d. Hitung Jumlah Lekosit e. Hitung Eritrosit f. Hitung Jumlah Trombosit g. Hitung Jumlah Retikulosit h. Hematokrit i. Masa Perdarahan j. Masa Pembekuan k. Percobaan Pembendungan l. Retraksi Bekuan m. Golongan Darah n. Mean Corpuscular Volume (MCV) o. Mean Corpuscular Haemoglobin (MCH) p. Mean Corpuscular Haemoglobin Rp 100.000,00 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 29.600,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 9.500,00 7.500,00 7.500,00 7.500,00 7.500,00 7.500,00 11.500,00 10.500,00 10.500,00 Concentration (MCHC) Rp 10.500,00 Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Satuan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 111
3 q. Darah Lengkap Analyzer > 6 parameter r. Darah Lengkap Analyzer < 6 parameter s. Cyanmethaemoglobin t. Haematokrit u. Hitung Jumlah Lekosit v. Hitung Jumlah Eritrosit w. Hitung Jumlah Trombosit Pemeriksaan Urin a. Makroskopis b. Ph c. Sedimen Urin d. Berat Jenis e. Protein f. Reduksi g. Urobilin h. Bilirubin i. Urin Rutin (Makroskopis, PH, Protein, Reduksi, Sedimen) j. Urin Lengkap k. Carik Celup 3 P l. Carik Celup 10 P 4 Pemeriksaan Feses Feses Rutin (Makroskopis, Mikroskopis) 5 Kimia Darah a. Gula Darah Puasa b. Gula Darah 2 Jam Setelah Puasa c. Gula Darah Sewaktu d. Bilirubin Total e. SGOT f. SGPT g. Albumin h. Globulin i. Protein Total j. Alkali Fosfat k. Ureum l. Creatinin m. Ikterus Indeks n. Gross Titrasi o. TTT p. Kolesterol q. Asam Urat r. HDL Kolesterol Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 52.000,00 44.500,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 5.000,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 7.500,00 7.500,00 17.000,00 37.000,00 7.500,00 13.000,00 26.000,00 18.500,00 18.500,00 18.500,00 18.500,00 24.000,00 24.000,00 18.500,00 18.500,00 18.500,00 18.500,00 24.000,00 24.000,00 18.500,00 18.500,00 18.500,00 30.000,00 30.000,00 65.000,00 Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 112
s. LDL Kolesterol t. Trigliserida u. Coleinum v. Kalium w. Klorida x. Magnesium y. Natrium 6 Pemeriksaan Mikrobiologi/Parasitologi a. Pewarnaan Gram b. Neisseria Gonorrhoe c. Corynebacterium diptheriae d. Treponema Pallidum e. Mycobacterium leprae f. Candida g. Mikrofilaria h. Plasmodium sp i. Scistosoma sp j. Trichomonas sp k. Amoeba l. Telur Cacing m. Clamidia 7 Pemeriksaan Imunoserologi a. Tes Kehamilan b. TPHA c. TPHA Titer d. VDRL e. Widal per 2 parameter f. Leptospirosis g. HBS Ag Rapid h. Hbs Ab Rapid i. Anti HAV j. Anti HCV k. Sipilis Antibodi Rapid l. Anti HIV Rapid m. RPR n. Pemeriksaan Infeksi Menular Seks (IMS) 8 Pemeriksaan Covid - 19 a. PCR b. Antigen c. Antibodi 9 Pelayanan Kesehatan Laboratorium luar Gedung Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 65.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 Rp Rp Rp 11.500,00 11.500,00 11.500,00 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 11.500,00 11.500,00 11.500,00 11.500,00 11.500,00 11.500,00 11.500,00 11.500,00 11.500,00 11.500,00 18.500,00 Rp 31.500,00 Rp 89.000,00 Rp 37.000,00 Rp 20.000,00 Rp 61.000,00 Rp 37.000,00 Rp Rp 37.000,00 Rp 102.000,00 Rp 102.000,00 Rp 139.000,00 Rp 157.000,00 37.000,00 Rp 74.000,00 Rp Rp 275.000,00 80.000,00 Rp 60.000,00 Rp 20.000,00 Rp Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 113
c. LABORATORIUM KESEHATAN i. JENIS PELAYANAN DAN BESARAN TARIF LABORATORIUM KESEHATAN 1. Pemeriksaan Laboratorium Klinik No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan Kimia Klinis 1 Imunoserologi 1) Pemeriksaan Widal 2) Pemeriksaan Gol. Darah A,B,O dan Rhesus 3) Pemeriksaan CRF, RF, ASTO 4) Pemeriksaan VDRL 5) Pemeriksaan TPHA 6) Pemeriksaan Dengue ig M/G 7) Pemeriksaan Narkoba 1 parameter Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 41,000,00 Per sampel 12,000,00 Per sampel 45,000,00 Per sampel 35,000,00 Per sampel 25,000,00 Per sampel 101,000,00 Per sampel 60,000,00 Per sampel 8) Pemeriksaan Narkoba 3 parameter 8) Pemeriksaan Narkoba 3 parameter Rp Per sampel 9) Pemeriksaan Kehamilan 10) Pemeriksaan Hepatitis 11) Pemeriksaan HIV 12) Pemeriksaan TB Card 13) Anti Stertolysin O(ASTO) Rp Rp Rp Rp Rp Rp 14) Anti Stertolysin O(ASTO) Titer Rp 15) Rematoid Faktor (RF) Rp 16) Rematoid Faktor (RF) Titer Rp 17) Tes Kehamilan Rp 18) Anti HAV(Anti Hepatitis A Virus) Rp 19) Anti HAV IgM Rp 20) Anti HBC ( anti Hepatitis B) Rp 21) Anti HBe (anti Hepatitis Be) 22) Anti HCV (anti Hepatitis C Virus ) Rp Rp 23) Anti HIV Aglutinasi Rp 24) Anti HbSAg Rp 25) Paket Anti HIV Rp 26) C-Reaktif Protein (CRP) Rp 27) C-Reaktif Protein Titer Rp 28) Dengue Blot IgG Rp 29) Dengue Blot IgM Rp 30) Hbe Ag ( Hepatitis Be Ag) Rp 31) Hepatitis B Aglutinasi Rp 32) Hepatitis B Makro/Mikro Elisa Rp 33) Leptospirosis Rp 34) Paket TORCH Rp 35) Rubella IgG/IgM Rp 36) TPHA(Treponema Pallidum H ag) Rp 37) TPHA Titer 23,000,00 Per sampel 34,000,00 Per sampel 94,000,00 Per sampel 94,000,00 Per sampel 40,000,00 Per sampel 105,000,00 Per sampel 40,000,00 Per sampel 105,000,00 Per sampel 23,000,00 Per sampel 98,000,00 Per sampel 136,000,00 Per sampel 95,000,00 Per sampel 122,000,00 Per sampel 109,000,00 Per sampel 94,000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 220,000,00 Per sampel 62,000,00 Per sampel 106,000,00 Per sampel 101,000,00 Per sampel 101,000,00 Per sampel 121,000,00 Per sampel 35,000,00 Per sampel 95,000,00 Per sampel 55,000,00 Per sampel 940,000,00 Per sampel 95,000,00 Per sampel 29,000,00 Per sampel 70,000,00 Per sampel 114
3. 4. 38) Toxoplasma IgG/IgM 39) VDRL (Veneral Deasese Research 40) Widal (Tubex) TF 41) Widal Aglutinasi 42) Thyroid Stimulan Hormon (TSH) 43) Analisa Sperma 44) Toxoplasma IgG/IgM 45) Dangue NS 1 IgG / IgM Pemeriksaan Urin 1) Fisik: Vol, bau,warna,kekeruhan 2) pH 3) Darah Samar 4) Urine Lengkap 5) Urine Sedimen 6) Analisa Batu 7) Analisa Mikroalbuminuria(Urin) Kimia Darah 1) Gula Darah puasa 2) Gula Darah 2 Jam PP 3) Gula Darah Sewaktu 4) Bilirubin Total 5) Bilirubin Direct dan Indirect 6) SGPT 7) SGOT 8) Albumin 9) Globulin 10) Protein Total 11) Alkali Phospat 12) Uric Acid 13) Ureum 14) Creatinin 15) Lipid Total 16) Cholesterol 17) HDL Cholesterol 18) LDL Cholesterol 19) Trigliserid 20) Gama GT 21) Calsium (Ca) 22) Kalium (K) 23) Chlorida 24) Magnesium (Mg) 25) Natrium (Na) 26) Phospat An Organik 27) Thymol Turbidity (TT) 28) Besi (Fe) 29) TIBC 30) HBA 1C 31) Cholinesterse Hematologi 1) Darah Rutin lengkap Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 38) Toxoplasma IgG/IgM 39) VDRL (Veneral Deasese Research 40) Widal (Tubex) TF 41) Widal Aglutinasi 42) Thyroid Stimulan Hormon (TSH) 43) Analisa Sperma 44) Toxoplasma IgG/IgM 45) Dangue NS 1 IgG / IgM Pemeriksaan Urin 1) Fisik: Vol, bau,warna,kekeruhan 2) pH 3) Darah Samar 4) Urine Lengkap 5) Urine Sedimen 6) Analisa Batu 7) Analisa Mikroalbuminuria(Urin) Kimia Darah 1) Gula Darah puasa 2) Gula Darah 2 Jam PP 3) Gula Darah Sewaktu 4) Bilirubin Total 5) Bilirubin Direct dan Indirect 6) SGPT 7) SGOT 8) Albumin 9) Globulin 10) Protein Total 11) Alkali Phospat 12) Uric Acid 13) Ureum 14) Creatinin 15) Lipid Total 16) Cholesterol 17) HDL Cholesterol 18) LDL Cholesterol 19) Trigliserid 20) Gama GT 21) Calsium (Ca) 22) Kalium (K) 23) Chlorida 24) Magnesium (Mg) 25) Natrium (Na) 26) Phospat An Organik 27) Thymol Turbidity (TT) 28) Besi (Fe) 29) TIBC 30) HBA 1C 31) Cholinesterse Hematologi 1) Darah Rutin lengkap Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 38) Toxoplasma IgG/IgM 39) VDRL (Veneral Deasese Research 40) Widal (Tubex) TF 41) Widal Aglutinasi 42) Thyroid Stimulan Hormon (TSH) 43) Analisa Sperma 44) Toxoplasma IgG/IgM 45) Dangue NS 1 IgG / IgM Pemeriksaan Urin 1) Fisik: Vol, bau,warna,kekeruhan 2) pH 3) Darah Samar 4) Urine Lengkap 5) Urine Sedimen 6) Analisa Batu 7) Analisa Mikroalbuminuria(Urin) Kimia Darah 1) Gula Darah puasa 2) Gula Darah 2 Jam PP 3) Gula Darah Sewaktu 4) Bilirubin Total 5) Bilirubin Direct dan Indirect 6) SGPT 7) SGOT 8) Albumin 9) Globulin 10) Protein Total 11) Alkali Phospat 12) Uric Acid 13) Ureum 14) Creatinin 15) Lipid Total 16) Cholesterol 17) HDL Cholesterol 18) LDL Cholesterol 19) Trigliserid 20) Gama GT 21) Calsium (Ca) 22) Kalium (K) 23) Chlorida 24) Magnesium (Mg) 25) Natrium (Na) 26) Phospat An Organik 27) Thymol Turbidity (TT) 28) Besi (Fe) 29) TIBC 30) HBA 1C 31) Cholinesterse Hematologi 1) Darah Rutin lengkap Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 95,000,00 Per sampel 35,000,00 Per sampel 160,000,00 Per sampel 41,000,00 Per sampel 58,000,00 Per sampel 25,000,00 Per sampel 95,000,00 Per sampel 200,000,00 Per sampel 3,000,00 Per sampel 3,000,00 Per sampel 4,000,00 Per sampel 30,000,00 Per sampel 10,000,00 Per sampel 17,000,00 Per sampel 150.000,00 Per sampel 55,000,00 Per sampel 115
6. 2) LED/BBS 3) Hitung Jumlah LPB 4) Masa Perdarahan 5) Masa Pembekuan 6) Percobaan Pembendungan 7) Retraksi Bekuan 8) Rhesus Faktor 9) Hemoglobin 10) Gambaran Darah Tepi/Morfologi 11) D Dimmer Parasitologi 1) Mikrofilaria 2) Malaria/Plasmodium sp / Filariasis 7. 8. 3) Telur cacing / Amoba 4) Trichomonas sp Bakteriologi 1) Pengecatan Gram 2) Pengecatan BTA 3) Pemeriksaan NGO 4) PCR 5) Antigen 6) Antibody Bakteriologi Rectal Swab Makroskopis 1) Escherichia coli 2) Salmonella sp 3) Shigella sp 4) Vibrio Cholerae Kulture 1) Escherichia coli 2) Salmonella sp 3) Shigella sp 4) Vibrio Cholerae B. RETRIBUSI PELAYANAN KEBERSIHAN a) PELAYANAN KEBERSIHAN SAMPAH i) Retribusi Pelayanan Sampah (1) Pelayanan Sampah Rumah Tangga Klasifikasi Golongan Kelas Jalan Rumah tangga Persil rumah tangga Persil rumah tangga Terletak di jalan kelas V dengan lebar < 4 meter Terletak di jalan kelas IV dengan lebar 4-6 meter Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 17,000,00 Per sampel 15,000,00 Per sampel 20,000,00 Per sampel 20,000,00 Per sampel 10,000,00 Per sampel 10,000,00 Per sampel 17,000,00 Per sampel 22,500,00 Per sampel 75,000,00 Per sampel 400,000,00 Per sampel 26.000 Per sampel 26.000 Per sampel 26,000 Per sampel 26,000 Per sampel 18.000 Per sampel 54.000 Per sampel 18.000 Per sampel 200.000 Per sampel 60.000 Per sampel 60.000 Per sampel 60,000,00 Per sampel 30,000,00 Per sampel 30,000,00 Per sampel 35,000,00 Per sampel 80,000,00 Per sampel 56,000,00 Per sampel 51.000,00 Per sampel 47.000,00 Per sampel Tarif Satuan 4.000,00 Per bulan 9.000,00 Per bulan 116
Klasifikasi Golongan Kelas Jalan Tarif Satuan Persil rumah tangga Terletak di jalan kelas III dengan lebar 6-8 meter Terletak di jalan kelas II dengan lebar 8-10 meter Terletak di jalan kelas I dengan lebar > 10 meter Rp Rp Rp 9.000,00 Per bulan 12.500,00 Per bulan 25.000,00 Per bulan (2) Pelayanan Sampah Niaga Golongan Usaha Kecil Klasifikasi Golongan Kelas Jalan Tarif Satuan Niaga Golongan Usaha Kecil kantor, warung makan, mini market, toko, salon, arena olah raga, balai pengobatan/kli nik, apotik, hotel tidak berbintang/los men/ penginapan dan usaha sejenis Terletak di jalan kelas V dengan lebar < 4 meter Terletak di jalan kelas IV dengan lebar 4-6 meter Terletak di jalan kelas III dengan lebar 6-8 meter Terletak di jalan kelas II dengan lebar 8-10 meter Terletak di jalan kelas I dengan lebar > 10 meter Rp 36.000,00 Per bulan Rp 85.000,00 Per bulan Rp 85.000,00 Per bulan Rp 150.000,00 Per bulan Rp 150.000,00 Per bulan (3) Pelayanan Sampah Niaga Besar Klasifikasi Golongan Tarif Retribusi Satuan Golongan Niaga Usaha Besar Hotel berbintang, supermarket/mall, pabrik/industri/ pergudangan, rumah sakit, restoran/rumah makan, komplek perkantoran dan usaha sejenis Rp 700.000,00 Per bulan Rp 70.000,00 Per kubik (4) Pelayanan Sampah Pedagang Pasar Tradisional Klasifikasi Golongan Tarif Satuan Pasar Kios Los Dasaran Rp Rp Rp 1.000,00 1.000,00 1.000,00 Per hari Per hari Per hari 117
(5) Pelayanan Sampah Pedagang Kaki Lima (PKL) Klasifikasi Kelas Jalan Tarif Retribusi PKL Terletak di jalan kelas V dengan lebar < 4 meter Terletak di jalan kelas IV dengan lebar 4-6 meter Terletak di jalan kelas III dengan lebar 6-8 meter Terletak di jalan kelas II dengan lebar 8-10 meter Terletak di jalan kelas I dengan lebar > 10 meter Rp Rp Rp Rp Rp 1.000,00 2.000,00 2.000,00 4.000,00 4.000,00 (6) Pelayanan Sampah Pembuangan Langsung ke TPA Klasifikasi Pembuangan langsung di TPA Tarif Retribusi 25.000,00 Rp (7) Pelayanan Sampah Penyelenggaraan Keramaian Klasifikasi Kegiatan yang bersifat insidentil atau tidak tetap. Tarif berdasarkan jumlah pengunjung/orang yang dilibatkan. Tarif Retribusi Rp 500,00 ii) Retribusi Penyediaan dan Penyedotan Kakus (Tinja) No. Kegiatan Tarif Retribusi 1. Penyediaan kakus a. Buang Air Rp 2.000,00 b. Mandi Rp 3.000,00 2. Penyedotan kakus dan pembuangan limbah tinja ke IPLT Rp 185.000,00 3. Pembuangan limbah tinja ke IPLT yang Penyelenggara oleh dan Pengangkutan, dilakukan Penyedotan, Pembuangan limbah tinja Rp 3. Pembuangan limbah tinja ke IPLT yang Penyelenggara oleh dan Pengangkutan, dilakukan Penyedotan, Pembuangan limbah tinja Rp 55.000,00 iii) Pelayanan Pemangkasan Pohon Pelayanan Tarif Retribusi Pelayanan Pemotongan Pohon 1 Pemotongan Pohon Diameter <30 cm Potong + Buang Rp 2 Pemotongan Pohon Diameter 30-50 cm Potong + Buang Rp 3 Pemotongan Pohon Diameter 50-75 cm 355.000,00 580.000,00 Satuan Per hari Per hari Per hari Per hari Per hari Satuan Per kubik Satuan Per orang Satuan per pemakaian per pemakaian Per kubik Satuan per pohon per pohon 118
Potong + Buang 4 Pemotongan Pohon Diameter >75 cm Potong + Buang Pelayanan Perapihan Pohon 1 Perapihan Pohon Diameter <30 cm Potong + Buang 2 Perapihan Pohon Diameter 30-50 cm Potong + Buang 3 Perapihan Pohon Diameter 50-75 cm Potong + Buang 4 Perapihan Pohon Diameter >75 cm Potong + Buang Rp 1.100.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 220.000,00 Rp 300.000,00 Rp 400.000,00 Rp 1.000.000,00 per pohon per pohon per pohon per pohon per pohon per pohon 119
C. RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM NO Jenis Retribusi Tarif Retribusi Satuan 1. Parkir tepi jalan umum Struktur dan besarnya tarif untuk 1 (satu) kali parkir meliputi: Zona A a. Roda dua Rp 2.000,00 Per kendaraan b. Roda empat Rp 4.000,00 Per kendaraan c. KBM roda 6 atau lebih Rp 16.000,00 Per kendaraan Zona B a. Roda dua Rp 4.000,00 Per kendaraan b. Roda empat Rp 7.000,00 Per kendaraan c. KBM roda 6 atau lebih Rp 30.000,00 Per kendaraan Struktur dan besarnya tarif parkir insidentil untuk 1 (satu) kali parkir ditetapkan sebesar 2 (dua) kali Struktur dan besarnya tarif Parkir dalam hitungan Jam meliputi: Zona A Sepeda motor Jam pertama Rp 2.000,00 Jam kedua Rp 4.000,00 Jam ketiga Rp 6.000,00 Jam keempat Jam kelima Rp Rp 8.000,00 10.000,00 Per kendaraan Jam keenam Rp 12.000,00 Jam ketujuh Rp 14.000,00 Jam kedelapan Rp 16.000,00 Diatas 8 s.d 24 jam Rp 18.000,00 Roda empat Jam pertama Rp 4.000,00 Jam kedua Rp 7.000,00 Jam ketiga Rp 10.000,00 Jam keempat Jam kelima Rp Rp 13.000,00 16.000,00 Per kendaraan Jam keenam Rp 19.000,00 Jam ketujuh Rp 22.000,00 Jam kedelapan Rp 25.000,00 Diatas 8 s.d 24 jam Rp 28.000,00 KBM roda 6 atau lebih Jam pertama Rp 16.000,00 Per kendaraan 120
NO Jenis Retribusi Jam kedua Jam ketiga Jam keempat Jam kelima Jam keenam Jam ketujuh Jam kedelapan Diatas 8 s.d 24 jam Zona B Sepeda motor Jam pertama Jam kedua Jam ketiga Jam keempat Jam kelima Jam keenam Jam ketujuh Jam kedelapan Diatas 8 s.d 24 jam Roda empat Jam pertama Jam kedua Jam ketiga Jam keempat Jam kelima Jam keenam Jam ketujuh Jam kedelapan Diatas 8 s.d 24 jam KBM roda 6 atau lebih Jam pertama Jam kedua Jam ketiga Jam keempat Jam kelima Jam keenam Jam ketujuh Jam kedelapan Tarif Retribusi Rp 31.500,00 Rp 47.000,00 Rp 62.500,00 Rp 78.000,00 Rp 93.500,00 Rp 109.000,00 Rp 124.500,00 Rp 140.000,00 Rp 4.000,00 Rp 6.000,00 Rp 8.000,00 Rp 10.000,00 Rp 12.000,00 Rp 14.000,00 Rp 16.000,00 Rp 18.000,00 Rp 20.000,00 Rp 7.000,00 Rp 10.000,00 Rp 13.000,00 Rp 16.000,00 Rp 19.000,00 Rp 22.000,00 Rp 25.000,00 Rp 28.000,00 Rp 31.000,00 Rp 30.500,00 Rp 61.000,00 Rp 91.500,00 Rp 122.000,00 Rp 152.500,00 Rp 183.000,00 Rp 213.500,00 Rp 244.000,00 Satuan Per kendaraan Per kendaraan Per kendaraan 121
NO Jenis Retribusi Tarif Retribusi Satuan Diatas 8 s.d 24 jam Rp 274.500,00 Zona/ Lokasi Parkir sebagaimana dimaksud diatas) ditetapkan dengan Keputusan Walikota Semarang D. RETRIBUSI PELAYANAN PASAR 1. TARIF RETRIBUSI UNTUK DASARAN TERBUKA No. Golongan Tarif Retribusi Satuan 1. Pasar Kota a. Kios Rp 1.200,00 Per m2/hari b. Los Rp 1.100,00 Per m2/hari c. Dasaran Rp 1.100,00 Per m2/hari 2. Pasar Wilayah a. Kios Rp 1.000,00 Per m2/hari b. Los Rp 900,00 Per m2/hari c. Dasaran Rp 1.000,00 Per m2/hari 3. Pasar Lingkungan a. Kios Rp 900,00 Per m2/hari b. Los Rp 800,00 Per m2/hari c. Dasaran Rp 900,00 Per m2/hari WALI KOTA SEMARANG ttd HEVEARITA GUNARYANTI RAHAYU Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA SEMARANG Diah Supartiningtias, SH, M.Kn Pembina Tingkat I NIP. 196710231994012001 122
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 10 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA A. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA 1. Penggunaan Pasar Ikan Higienis Rejo-Mulyo No 1. Ruang/los/ikan segar/hidup/olahan Rp 30.000,00 m2/bulan Nama Retribusi Tarif Retribusi Satuan 2. Ruang resto tertutup lantai II Rp 18.000,00 m2/bulan 3. Lahan resto terbuka/gazebo Rp 18.000,00 m2/bulan 4. Lahan/area pameran Rp 2.000,00 m2/bulan 5. Lahan los ikan hias Rp 24.000,00 m2/bulan 2. Kegiatan Usaha pada Gedung Tri Lomba Juang Aset Daerah Gedung Tri Lomba Juang a. Area Foodcourt Tarif Retribusi Satuan Rp 1.000.000,00 Per bulan b. Area Foodcourt Rp 10.800.000,00 Per tahun c. Kios/Toko Lantai I menghadap Jalan Raya Rp 60.000.000,00 Per tahun d. Kios/Toko Lantai I menghadap dalam Rp 40.000.000,00 Per tahun 3. Kegiatan Usaha pada Lahan Terminal Aset Daerah Pemanfaatan Lahan di Terminal Tarif Retribusi Satuan 1) Toko/Kios 2) Lapak Rp Rp 30.000,00 3.500,00 Per m2 per bulan 4. Kegiatan Usaha pada Lahan dan Fasilitas Rumah Susun No Jenis Fasilitas Luas Tarif Retribusi Satuan 1. Kios 2. Kantin 3. Mini Market 3 m x 3 m Rp 6 m x 6 m Rp 7 m x 9 m Rp 77.500,00 per bulan 115.000,00 per bulan 155.000,00 per bulan 1
5. Kegiatan Usaha pada Balai Benih Ikan Mijen No Jenis Kolam 1. Kolam tertutup 2. Kolam terbuka permanen 3. Kolam terbuka tidak permanen Tarif Retribusi Rp 600,00 Rp 200,00 Rp 50,00 Satuan per meter persegi per hari per meter persegi per hari per meter persegi per hari 6. Kegiatan Usaha pada Tempat Wisata No Aset Daerah Tarif Retribusi Satuan 1 Sewa Kios pada Taman Budaya Raden Saleh Rp 500.000,00 Per unit per bulan 2 Sewa kios pada Taman Lele Rp 500.000,00 Per unit per bulan 3 Sewa Kios pada Goa Kreo Rp 500.000,00 Per unit per bulan 4 Sewa kios pada Agro Wisata Sodong Rp 250.000,00 Per unit per bulan 5 Sewa kios pada Taman Lalu Lintas Rp 250.000,00 Per unit per bulan 6 Sewa kios pada Wisata Kampung Jawi Rp 350.000,00 Per unit per bulan 7 Sewa Kios Makam Depok Rp 750.000,00 Per bulan 7. Kegiatan Usaha pada Sentra IKM Logam di Kawasan Industri Wijaya Kusuma No Jenis Fasilitas Luas Tarif Retribusi Satuan 1. Kios Tipe A 2. Kios Tipe B 3. Kios Tipe C 7 m x 7 m Rp 5 m x 7 m Rp 3,5 m x 7 m Rp 90.000,00 per bulan 60.000,00 per bulan 30.000,00 per bulan 8. Kegiatan Usaha pada Kecamatan Tugu Jenis Fasilitas Tarif Retribusi Satuan Kios Taman Hias Rp 250.000,00 per bulan 2
9. Kegiatan Usaha pada Lingkungan Kantor Pemerintahan No Jenis Fasilitas Kriteria (NJOP) Tarif Retribusi Satuan 1. Kios/Bangunan a. Tipe A b. Tipe B c. Tipe C >30 Juta 10jt-30jt <10jt Rp Rp Rp 135.000,00 70.000,00 30.000,00 m2 per bulan m2 per bulan m2 per bulan 2. Kantin a. Balaikota b. Tipe A c. Tipe B d. Tipe C >30 Juta 10jt-30jt <10jt Rp 1.480.000,00 Rp 125.000,00 Rp 67.000,00 Rp 25.000,00 m2 per tahun m2 per bulan m2 per bulan m2 per bulan 10. Kegiatan Usaha pada Gedung Pertemuan Manunggal Jati Satuan Ruang Kantin Manunggal Jati/ Pedagang di Lingkungan Gelanggang a. Kantin A Per bulan b. Kantin B Per bulan c. Kantin C Per bulan Aset Daerah Tarif Retribusi Rp 1.150.000,00 Rp 1.050.000,00 750.000,00 Rp 11. Kegiatan Usaha pada Fasilitas Kesehatan No 1 Puskesmas Aset Tarif Retribusi Satuan Lahan/Kantin Rp 100.000,00 per m2 per bulan 2 RSD K.R.M.T. Wongsonegoro a. Di dalam Gedung Amarta Kios (tarif retribusi belum termasuk biaya listrik) Rp 180.000,00 per m2 per bulan b. Di dalam Gedung Gatotkaca Kios (lantai 1) - Kios (lantai 5) Rp 2.000.000,00 per bulan Rp 2.500.000,00 per bulan c. Area Parkiran Kios Rp 2.000.000,00 per bulan d. Gedung cafetaria Kios (Kategori A) - Kios (Kategori B) Rp 1.000.000,00 per bulan 750.000,00 per bulan Rp 3
12. Kegiatan Usaha pada Kantin Sekolah No Aset Tarif Retribusi Satuan a. Kantin SD Negeri 1) Tipe A Rp 600,00 (rombongan belajar lebih dari 6 kelas) 2) Tipe B (rombongan belajar 1 kelas sampai dengan 6 kelas) Rp 300,00 per m2 per hari efektif/ belajar sekolah b. Kantin SMP Negeri 1) Tipe A Rp 1.200,00 (rombel lebih dari 26 kelas) 2) Tipe B (rombel 21-26 kelas) 3) Tipe C Rp Rp 900,00 600,00 Per m2 per hari efektif/ belajar/ sekolah (rombel 1 sampai dengan 20 kelas) B. PENYEDIAAN TEMPAT PELELANGAN IKAN, TERNAK, HASIL BUMI, DAN HASIL HUTAN TERMASUK FASILITAS LAINNYA DALAM LINGKUNGAN TEMPAT PELELANGAN 1. Besarnya tarif retribusi Tempat Pelelangan Ikan (TPI) ditetapkan sebesar Rp. 563,00 per Rp. 25.000,00 dari harga tertinggi hasil pelelangan ikan dan berlaku kelipatannya. 2. Perincian besaran tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut: a. Rp. 188,00 dibebankan kepada nelayan selaku penjual ikan; b. Rp. 375,00 dibebankan kepada bakul pemenang lelang atau pembeli. 4
C. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN No. 1. Tempat Rekreasi dan Olah Raga a. Kendaraan Roda dua atau tiga b. Kendaraan Roda empat c. Kendaraan Roda enam atau lebih Layanan Retribusi Tarif Retribusi Satuan Rp Rp Rp 3.000,00 Kendaraan 5.000,00 Kendaraan 15.000,00 Kendaraan 2. Tempat Parkir selain Tempat Rekreasi dan Olah Raga a. Kendaraan Roda dua atau tiga b. Kendaraan Roda empat c. Kendaraan Roda enam atau lebih Rp Rp Rp 2.000,00 Kendaraan 3.000,00 Kendaraan 15.000,00 Kendaraan 3. Tempat Fasilitas Khusus Parkir Angkutan Barang a. Truk Roda 6 b. Gandengan Truk c. Roda 4 d. Roda 2 Rp Rp Rp Rp 15.000,00 15.000,00 5.000,00 2.000,00 Per per hari Per per hari Per per hari Per per hari unit unit unit unit e. Penginapan: 1) 1 hari 2) 1 Bulan 3) 3 Bulan 4) 6 Bulan 5) 1 Tahun Rp Rp Rp Rp Rp 27.500 3.750.000 11.000.000 18.500.000 40.000.000 Per per hari Per ruang per bulan Per ruang 3 per bulan Per ruang per 6 bulan Per ruang per tahun unit f. Gudang Rp 3.000,00 Per m2 per hari g. Bengkel Rp 3.000,00 Per m2 per hari h. Lahan Kontainer Rp 5.000.000,00 Per per tahun unit 5
D. PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/VILA No Nama Retribusi Tarif Retribusi 1. Hotel Taman Lele Rp 200.000,00 2. Wisma Semarang di Cibubur Kamar VIP Rp 300.000,00 Kamar Standart Rp 200.000,00 Tambahan Extra Bed Rp 50.000,00 3. Tempat Penginapan di Gelanggang Pemuda Manunggal Jati a. Kamar VIP Rp 200.000,00 b. Kamar Standar Rp 150.000,00 c. Tambahan Ekstra Bed Rp 50.000,00 Satuan Per hari Per hari Per hari Per hari Per hari Per hari Per hari 6
E. PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA 1. Tempat Rekreasi dan Pariwisata Bidang Pertanian No. 1. Tiket masuk agro Tempat Rekreasi dan Pariwisata Tarif Retribusi Satuan a. Tiket masuk Kebun b. Tiket masuk Agro 3.000,00 Per orang 5.000,00 Per orang 2. Tarif Paket Wisata UPTD Kebun Dinas dengan jumlah peserta paling Rp Rp sedikit 10 (sepuluh) orang a. Panen Sayuran Organik b. Tour ke Kebun Paket A c. Tour ke Kebun Paket B d. Tour ke Kebun Paket C 3. Taman Rekreasi Kebun buah dan tanaman Rp Rp Rp Rp Rp 17.500,00 Per orang 23.000,00 Per orang 53.500,00 Per orang 62.500,00 Per orang 7.500,00 Per orang 2. Tempat Rekreasi dan Pariwisata Selain Bidang Pertanian No. 1. Taman Lele Tempat Rekreasi Tarif Retribusi Satuan a. Tiket hari biasa b. Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang Rp Rp 7.500,00 Per orang 4.000,00 Per orang c. Tiket Hari Minggu/libur d. Tiket Sepekan Lebaran e. Tiket Becak air f. Tiket Kolam keceh g. Tiket Hiburan Rp Rp Rp Rp Rp 10.000,00 Per orang 12.500,00 Per orang 10.000,00 Per orang 10.000,00 Per orang 5.000,00 Per orang 2. Goa Kreo a. Tiket hari biasa b. Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang Rp Rp 7.500,00 Per orang 4.000,00 Per orang c. Tiket Hari Minggu/libur d. Tiket Sepekan Lebaran e. Tiket Hiburan Rp Rp Rp 9.500,00 Per orang 15.000,00 Per orang 5.000,00 Per orang 3. Rekreasi Tinjomoyo a. Tiket hari biasa b. Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang Rp Rp 5.500,00 Per orang 3.500,00 Per orang c. Tiket Hiburan d. Tiket Jogging track e. Tiket Jembatan Kaca 4. Rekreasi Agro Wisata Sodong Rp Rp Rp 5.000,00 Per orang 5.000,00 Per orang 15.000,00 Per orang a. Tiket hari biasa b. Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang Rp Rp 5.000,00 Per orang 4.000,00 Per orang c. Tiket Hari Minggu/libur d. Tiket Sepekan Lebaran Rp Rp 7.500,00 Per orang 10.000,00 Per orang 7
e. Arena Mainan Anak/Flying Fox Kid f. Kolam Keceh/Renang g. Tiket Hiburan h. Tiket Jogging track 5. Rekreasi Taman Lalu Lintas a. Tiket hari biasa b. Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang c. Tiket Hari Minggu/libur d. Tiket Sepekan Lebaran e. Arena Mainan Anak f. Tiket Hiburan g. Tiket Jogging track 6. Rekreasi Museum Kota Lama a. Tiket Masuk Umum b. Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang c. Tiket hiburan/ atraksi 7. Wisata Mangrove a. Tiket masuk umum b. Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang c. Tiket hiburan/ atraksi 8. Wisata Candi a. Tiket masuk umum b. Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang c. Tiket hiburan/ atraksi 9. Wisata naik Bus Tingkat 10. Wisata Pantai a. Tiket masuk umum b. Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang c. Tiket hiburan/ atraksi 11. Naik kuda 12. Becak/ Sepeda Hias 13. Sepeda motor listrik 14. Odong - odong 15. ATV Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 10.000,00 Per orang 10.000,00 Per orang 5.000,00 Per orang 5.000,00 Per orang 5.000,00 Per orang 3.000,00 Per orang 7.500,00 Per orang 10.000,00 Per orang 3.000,00 Per orang 5.000,00 Per orang 5.000,00 per orang 10.000,00 Per orang 5.000,00 Per orang 5.000,00 Per orang 10.000,00 per orang 5.000,00 per orang 5.000,00 per orang 10.000,00 per orang 5.000,00 per orang 5.000,00 per orang 25.000,00 per orang 10.000,00 per orang 5.000,00 per orang 5.000,00 per orang 20.000,00 per orang 15.000,00 15.000,00 per 15 menit per 15 menit 10.000,00 per orang 25.000,00 per 15 menit 8
3. Tempat Olah Raga No. 1. Tempat Olah Raga Gedung Futsal GOR Manunggal Jati a. Sewa Pagi (pukul 06.00-18.00 WIB) Tarif Retribusi Rp 100.000,00 Satuan Per jam 2. b. Sewa Malam (pukul 18.00-22.00 WIB) Lapangan Tenis Manunggal Jati a. Langganan 1) Pagi/sore 2) Siang 3) Malam Rp 150.000,00 Tarif Retribusi Rp 200.000,00 Rp 100.000,00 Rp 350.000,00 Per jam Satuan per 3 jam per minggu per bulan per 3 jam per minggu per bulan per 3 jam per minggu per bulan b. Bukan Langganan 1) Pagi/sore 2) Siang 3) Malam Rp Rp Rp 100.000,00 Per 3 jam 30.000,00 Per 3 jam 150.000,00 Per 3 jam 3. Gelanggang Renang (Pemakaian pada pukul 06.00-19.00 WIB) a. Umum dan Mahasiswa Tarif Retribusi Satuan 1) Hari biasa 2) Hari Sabtu/Minggu/Besar 3) Tujuh hari pada Libur Lebaran pada Libur Akhir Tahun dan Tujuh hari 1) Hari biasa 2) Hari Sabtu/Minggu/Besar 3) Tujuh hari pada Libur Lebaran pada Libur Akhir Tahun dan Tujuh hari Rp Rp Rp Keterangan: Tarif tersebut belum termasuk premi b. Anak Sekolah 1) Hari biasa 2) Hari Sabtu/Minggu/Besar Tarif Retribusi Satuan Rp Rp 3.500,00 Per orang 4.500,00 Per orang 4. Keterangan: Tarif tersebut belum termasuk premi Lapangan Sepakbola Sidodadi (Pemakaian pada pukul 06.00-18.00 WIB) a. Latihan 1 kali main b. Pertandingan 1 kali main Rp 500.000,00 per 2 jam Rp 750.000,00 per 2 jam c. Anak sekolah 1 kali main Rp 100.000,00 per 2 jam d. Insidentil dimulai dari pukul 06.00-18.00 untuk olahraga Rp 500.000,00 Per 2 jam e. Malam (18.00-20.00) (20.00_22.00) Rp 1.500.000,00 per 2 jam 5. Lapangan Sepakbola Citarum a. Latihan Tarif Retribusi Satuan 9
No. 6. 7. Tempat Olah Raga 1) Pagi/Sore 2) Malam b. Pertandingan 1) Lokal a) Pagi/Sore b) Malam 2) Regional a) Pagi/Sore b) Malam 3) Nasional a) Pagi/Sore b) Malam Lapangan Tenis Tambora a. Langganan 1) Pagi/Sore (pukul 06.00-09.00) (pukul 15.00-18.00) 2) Siang (pukul 09.00-12.00) (pukul 12.00-15.00) 3) Malam (pukul 18.00-22.00) b. Bukan Langganan 1) Pagi/Sore (Pukul 06.00-09.00) (Pukul 15.00-18.00) 2) Siang (Pukul 09.00-12.00) (Pukul 12.00-15.00) 3) Malam (Pukul 18.00-22.00) Lapangan Tenis Tri Lomba Juang a. Langganan 1) Pagi/Sore (pukul 06.00-09.00) (pukul 15.00-18.00) 2) Siang (pukul 09.00-12.00) (pukul 12.00-15.00) 3) Malam (pukul 18.00-22.00) b. Bukan Langganan 1) Pagi/Sore (pukul 06.00-09.00) (pukul 15.00-18.00) 2) Siang (pukul 09.00-12.00) (pukul 12.00-15.00) Tarif Retribusi Satuan Rp Rp 1.000.000,00 Per 2 jam 2.000.000,00 Per 2 jam Rp Rp 1.500.000,00 Per 2 jam 2.000.000,00 Per 2 jam Rp Rp 2.000.000,00 Per 2 jam 2.500.000,00 Per 2 jam Rp Rp 2.500.000,00 Per 2 jam 3.000.000,00 Per 2 jam Tarif Retribusi Rp 200.000,00 Rp 100.000,00 Rp 400.000,00 Satuan per 3 jam per minggu per bulan per 3 jam per minggu per bulan per 3 jam per minggu per bulan Satuan Tarif Retribusi Rp 150.000,00 per 3 jam Rp 30.000,00 per 3 jam Rp 150.000,00 per 3 jam Tarif Retribusi Rp 250.000,00 Rp 150.000,00 Rp 450.000,00 Satuan per 3 jam per minggu per bulan per 3 jam per minggu per bulan per 3 jam per minggu per bulan Rp 125.000,00 per 3 jam Rp 50.000,00 Per 3 jam 10
No. Tempat Olah Raga Tarif Retribusi Satuan 3) Malam (pukul 18.00-22.00) Rp 200.000,00 Per 3 jam 8. Lapangan Atletik Tri Lomba Juang a. Kegiatan dan Upacara Olahraga Rp 750.000,00 Per 6 jam b. Kegiatan Sosial, Budaya, dan Rp 10.000.000,00 Per hari Pendidikan c. Langganan Club/Organisasi Rp 350.000,00 Per hari 9. Fitnes pada Tri Lomba Juang Rp 50.000,00 per hari 10. Lapangan Bulutangkis pada Tri Lomba Juang a. Langganan b. Bukan Langganan Rp Rp 300.000,00 Per 2 jam per minggu per bulan 100.000,00 Per 2 jam 11. Lapangan Futsal pada BKPP Lapangan Futsal Rp 50.000,00 per jam 12. Lapangan Tenis di Rumah Dinas Wali Kota a. Langganan 1) Pagi/Sore (pukul 06.00-09.00) (pukul 15.00-18.00) Rp 225.000,00 per 3 jam per minggu per bulan 2) Siang (pukul 09.00-12.00) (pukul 12.00-15.00) 3) Malam (pukul 18.00-22.00) Rp Rp 125.000,00 450.000,00 per 3 jam per minggu per bulan per 3 jam per minggu per bulan b. Insidentil 1) Pagi/Sore (pukul 06.00-09.00) (pukul 15.00-18.00) Rp 150.000,00 per 3 jam per ban 2) Siang (pukul 09.00-12.00) (pukul 12.00-15.00) Rp 30.000,00 per 3 jam per ban 3) Malam (pukul 18.00-22.00) Rp 150.000,00 per 3 jam per ban 13. Lapangan pada Sekolah Negeri a. Indoor 1) Bulutangkis 2) Volley Rp Rp Rp 100.000,00 200.000,00 100.000,00 2 jam/1 Lapangan 2 Jam/1 Lapangan 1 jam (tambahan waktu) /1 Lapangan b. Outdoor Volley Rp 100.000,00 2 Jam/1 Lapangan 11
No. Tarif Retribusi 14. Lapangan Bulutangkis Sport Center Mangkang Wetan Tempat Olah Raga Satuan a. Langganan pagi/siang/malam Rp 300.000,00 per 2 jam per minggu per bulan b. Insidentil pagi/siang/malam Rp 100.000,00 per 2 jam 15. Lapangan Volly Sport Center Mangkang Wetan a. Langganan Jam 06.00-12.00 Jam 12.00-18.00 Rp Rp 300.000,00 300.000,00 per 6 jam per minggu per bulan per 6 jam per minggu per bulan b. Insidentil Jam 06.00-12.00 Jam 12.00-18.00 Rp Rp 150.000,00 per 3 jam 150.000,00 per 3 jam 16. Lapangan Olahraga pada Lingkungan Pemerintahan a. Tennis b. Bola Tangan c. Volley Rp Rp 75.000,00 per jam 50.000,00 per jam 1) Tipe A 2) Tipe B 3) Tipe C Rp Rp Rp 50.000,00 per jam 30.000,00 per jam 20.000,00 per jam d. Basket 1) Tipe A 2) Tipe B 3) Tipe C Rp Rp Rp 50.000,00 per jam 30.000,00 per jam 20.000,00 per jam e. Tonnis 1) Tipe A 2) Tipe B Rp Rp 50.000,00 per jam 30.000,00 per jam f. Futsal 1) Tipe A 2) Tipe B 3) Tipe C g. Sepakbola 1) Tipe A 2) Tipe B 3) Tipe C h. Mini Soccer Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 75.000,00 per jam 50.000,00 per jam 30.000,00 per jam 250.000,00 per 2 jam 150.000,00 per 2 jam 100.000,00 per 2 jam 200.000,00 per jam 12
F. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH 1. Bidang Pertanian a. Produk Kebun Dan Turunannya No. Jenis Produk Tarif Retribusi Satuan 1. Kelengkeng "New Kristal" grade A Rp 35.000,00 Kilogram 2. Kelengkeng "New Kristal" grade B Rp 30.000,00 Kilogram 3. Kelengkeng "Itoh" grade A Rp 30.000,00 Kilogram 4. Kelengkeng "Itoh" grade B Rp 25.000,00 Kilogram 5. Kelengkeng "Diamond River" grade A Rp 15.000,00 Kilogram 6. Kelengkeng "Diamond River" grade B Rp 12.500,00 Kilogram 7. Jambu "Kristal" grade A Rp 15.000,00 Kilogram 8. Jambu "Kristal" grade B Rp 10.000,00 Kilogram 9. Markisa Rp 10,000,00 Kilogram 10. Durian Montong grade A Rp 50.000,00 Kilogram 11. Durian Montong grade B Rp 40.000,00 Kilogram 12. Durian Lokal grade A Rp 30.000,00 Kilogram 13. Durian Lokal grade B Rp 20.000,00 Kilogram 14. Melon grade A Rp 17.000,00 Kilogram 15. Melon grade B Rp 15.000,00 Kilogram 16. Jambu Merah Rp 5.000,00 Kilogram 17. Sirsat Rp 5.000,00 Kilogram 18. Selada Hidroponik Rp 10.000,00 3 netpot 19. Kangkung Hidroponik Rp 10.000,00 3 netpot 20. Sukun Rp 5,000,00 Kilogram 21. Terong Rp 4.000,00 Kilogram 22. Minuman Herbal "Mareh" Rp 8.000,00 Botol 23. Beras Merah "Bergas" Rp 18.000,00 Kilogram b. Penjualan Bibit Tanaman Buah dan Anggrek UPTD Kebun Dinas Pertanian No Komoditas Spesifikasi Harga Keterangan 1. Jambu Kristal tinggi 60-80 cm Rp 30.000,00 Okulasi 2. Jambu Kristal tinggi +50 cm Rp 50.000,00 Cangkok 3. Mangga Mahathir tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi 4. Mangga Kiojay tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi 5. Pete tinggi 60-80 cm Rp 40.000,00 Okulasi 6. Alpukat tinggi 60-80 cm Rp 40.000,00 Okulasi 7. Belimbing tinggi 60-80 cm Rp 40.000,00 Okulasi 8. Jambu Air Jamaika tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi 9. Jambu Air Madu Deli tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi 10. Jeruk Nipis tinggi 60-80 cm Rp 40.000,00 Okulasi 13
No 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Komoditas Jeruk Nipis Jumbo Jeruk Purut Jeruk Nagami Jeruk Lemon Cui Durian Musaking Durian Montong Durian Duri Hitam Delima Spanyol Kelengkeng Matalada Rambutan Binjai Kelengkeng Merah Kelengkeng Pingpong Kelengkeng Itoh Srikaya Sawo Jumbo Sirsak Matoa Jamblang Plum Apel India Big Cerry Nangka Botolan Anggrek (18-20 bibit) Anggrek Dendrobium Kecil grade A Anggrek Dendrobium Kecil grade B Anggrek Dendrobium Remaja grade A Anggrek Dendrobium Remaja grade B Anggrek Dendrobium Dewasa grade A Spesifikasi Harga Keterangan tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Cangkok tinggi 60-80 cm Rp 30.000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 40.000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi tinggi +50 cm Rp 75.000,00 Cangkok tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 40.000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 35.000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 50,000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 25,000,00 Okulasi tinggi +50 cm Rp 30,000,00 Biji tinggi 60-80 cm Rp 75.000,00 Okulasi tinggi +50 cm Rp 50.000,00 Cangkok tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi tinggi 60-80 cm Rp 50.000,00 Okulasi Isi 18-20 bibit Rp 35.000,00 Kultur Jaringan Kecil Rp 35.000,00 Kultur Jaringan Kecil Rp 10.000,00 Kultur Jaringan Remaja Rp 35.000,00 Kultur Jaringan Remaja Rp 25.000,00 Kultur Jaringan Dewasa Rp 80.000 Kultur Jaringan 14
No 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. Komoditas Anggrek Dendrobium Dewasa grade B Anggrek Dendrobium Berbunga grade A Anggrek Dendrobium Berbunga grade B Anggrek Catleya Kecil grade A Anggrek Catleya Kecil grade B Anggrek Catleya Remaja grade A Anggrek Catleya Remaja grade B Anggrek Catleya Dewasa grade A Anggrek Catleya Dewasa grade B Anggrek Catleya Berbunga grade A Anggrek Catleya Berbunga grade B Anggrek Bulan Kecil grade A Anggrek Bulan Kecil grade B Anggrek Bulan remaja grade A Anggrek Bulan remaja grade B Anggrek Bulan Dewasa grade A Anggrek Bulan Dewasa grade B Anggrek Bulan berbunga grade A Anggrek Bulan berbunga grade B Spesifikasi Dewasa Berbunga Berbunga Kecil Kecil Remaja Remaja Dewasa Dewasa Berbunga Berbunga Kecil Kecil Remaja Remaja Dewasa Dewasa Berbunga Berbunga Harga Rp 50.000 Rp 90.000 Rp 65.000 Rp 40.000 Rp 30.000 Rp 70.000 Rp 45.000 Rp 90.000 Rp 55.000 Rp 115.000 Rp 95.000 Rp 20,000 Rp 15.000 Rp 45.000,00 Rp 40.000 Rp 50.000 Rp 45.000 Rp 110.000 Rp 85.000 Keterangan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan Kultur Jaringan 15
c. Tanaman Buah Dalam Pot (Tabulapot) Penjualan Paket Tanaman UPTD Kebun Dinas Pertanian No Jenis Produk Tarif Retribusi Keterangan 1. Jambu Kristal Rp 253.000,00 TABULAPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami 2. Kelengkeng Rp 308.000,00 TABULAPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami 3. Jeruk Lemon Rp 291.500,00 TABULAPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami 4. Sirsak Rp 247.500,00 TABULAPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami 5. Srikaya Rp 253.000,00 TABULAPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami 6. Mamae Sapote Rp 500.500,00 TABULAPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami 2. Bidang Perikanan a. Benih Ikan di Balai Benih Ikan Mijen (Besaran Tarif per Seratus Ekor) No Jenis Ikan Tarif Retribusi 1-3 cm Tarif Retribusi 3-5 cm Tarif Retribusi 5-8 cm Tarif Retribusi 8-12 cm 1. Lele 2. Nila 3. Tawes 4. Karper 5. Gurami Keterangan: Besaran Tarif per Seratus Ekor. Rp 12.500 Rp 20.000 Rp 27.500 Rp 45.000 Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 22.500 Rp 30.000 Rp 12.500 Rp 15.000 Rp 27.500 Rp 35.000 Rp 12.500 Rp 17.500 Rp 25.000 Rp 42.500 Rp 22.500 Rp 55.000 Rp 127.000 Rp 210.000 b. Ikan Konsumsi di Balai Benih Ikan Mijen No 1. Lele 2. Nila 3. Tawes 4. Karper 5. Gurami Jenis Ikan Tarif Retribusi Rp Rp Rp Rp Rp 30.000,00 35.000,00 35.000,00 40.000,00 55.000,00 Satuan Per kilogram Per kilogram Per kilogram Per kilogram Per kilogram 3. Bidang Kesehatan Hewan. a. Layanan Aktif 1) Ternak Besar (Sapi, Kuda, Kerbau) No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1. Injeksi Vitamin Rp 16.000,00 Per ekor 16
2. Terapi Anthelmatika Hewan Muda (parasit) Rp 18.000,00 3. Terapi Anthelmatika Hewan Dewasa Rp 22.000,00 2) Ternak Kecil (Kambing, Domba) No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi 1. Injeksi Vitamin Rp 7.000,00 2. Terapi Anthelmatika Rp 13.000,00 b. Layanan Semi Aktif 1) Terapi Ternak Besar Dewasa No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi 1. Penyakit Sistem Integumentum Rp 55.000,00 2. Penyakit Sistem Pernapasan Rp 55.000,00 3. Penyakit Sistem Peredaran Darah Rp 55.000,00 4. Penyakit Sistem Pencernaan Rp 55.000,00 5. Penyakit Sistem Reproduksi dan Urinaria Rp 55.000,00 6. Penyakit Sistem Nervus Rp 55.000,00 7. Penyakit Sistem Lokomosi Rp 55.000,00 8. Penyakit Organ Pengindera Rp 55.000,00 2) Terapi Ternak Besar Muda No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi 1. Penyakit Sistem Integumentum Rp 40.000,00 2. Penyakit Sistem Pernapasan Rp 40.000,00 3. Penyakit Sistem Peredaran Darah Rp 40.000,00 4. Penyakit Sistem Pencernaan Rp 40.000,00 5. Penyakit Sistem Reproduksi dan Urinaria Rp 40.000,00 Per ekor Per ekor Satuan Per ekor Per ekor Satuan Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Satuan Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor 17
6. Penyakit Sistem Nervus Rp 40.000,00 Per ekor 7. Penyakit Sistem Lokomosi Rp 40.000,00 Per ekor 8. Penyakit Organ Pengindera Rp 40.000,00 Per ekor 3) Terapi Ternak Kecil Dewasa No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1. Penyakit Sistem Integumentum Rp 35.000,00 Per ekor 2. Penyakit Sistem Pernapasan Rp 35.000,00 Per ekor 3. Penyakit Sistem Peredaran Darah Rp 35.000,00 Per ekor 4. Penyakit Sistem Pencernaan Rp 35.000,00 Per ekor 5. Penyakit Sistem Reproduksi dan Urinaria Rp 35.000,00 Per ekor 6. Penyakit Sistem Nervus Rp 35.000,00 Per ekor 7. Penyakit Sistem Lokomosi Rp 35.000,00 Per ekor 8. Penyakit Organ Pengindera Rp 35.000,00 Per ekor 4) Tindakan Medik Operasi No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1. Operasi Mayor Ternak Besar Rp 310.000,00 Per ekor 2. Operasi Minor Ternak Besar Rp 270.000,00 Per ekor 3. Operasi Mayor Ternak Kecil Rp 160.000,00 Per ekor 4. Operasi Minor Ternak Kecil Rp 140.000,00 Per ekor Keterangan: a. Operasi Mayor: Tarif berlaku untuk tindakan medis operatif besar berupa fraktur, hernia umbilicus, sectio caesarea, rumenotomy, laparastomi, biopsi jaringan tumor berat, prolaps ani, prolaps uteri, dan prolaps vagina. Khusus untuk tindakan sectio caesarea tarif retribusi ditambah jasa sarana sebesar Rp20.000,00 setiap ekor anak hidup. 18
b. Operasi Minor Tarif berlaku untuk tindakan medis operatif sederhana (kecil) berupa incisi/fiksasi luar, abses, menjahit luka luar, potong tanduk, dan trimming kuku. 5) Tindakan Inseminasi Buatan dan Pemeriksaan Kebuntingan No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1. Inseminasi Buatan Rp 50.000,00 Per ekor 2. Pemeriksaan Kebuntingan Rp 30.000,00 Per ekor 6) Pemeriksaan dan Terapi Penanganan Gangguan Reproduksi dan Kebidanan No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1. Penanganan gangguan reproduksi ternak besar Rp 65.000,00 Per ekor 2. Penanganan Kelahiran normal dan Post partus Rp 90.000,00 Per ekor 3. Distokia Rp 150.000,00 Per ekor 7) Pemeriksaan Kesehatan Hewan yang akan Dikirim Ke Luar Daerah No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1. Unggas Komersial Rp 100,00 Per ekor 2. Hewan Kesayangan Unggas Hias/Aduan Rp 3.000,00 Per ekor 3. Hewan Kesayangan Non Unggas Rp 5.000,00 Per ekor 4. Ternak Besar Rp 5.000,00 Per ekor 5. Ternak Kecil Rp 2.500,00 Per ekor 6. Hewan Eksotis/Satwa Liar Rp 5.000,00 Per ekor 7. Hewan Eksotis (Koloni) Rp 5.000,00 Per ekor c. Layanan Pasif 1) Terapi Hewan Kesayangan No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1. Penyakit Sistem Integumentum Rp 40.000,00 Per ekor 2. Penyakit Sistem Pernapasan Rp 40.000,00 Per ekor 3. Penyakit Sistem Peredaran Darah Rp 40.000,00 Per ekor 4. Penyakit Sistem Pencernaan Rp 40.000,00 Per ekor 19
5. Penyakit Sistem Reproduksi dan Urinaria 6. Penyakit Sistem Nervus 7. Penyakit Sistem Lokomosi 8. Penyakit Organ Pengindera 2) Rawat Jalan No Jenis Pelayanan 1. Farmasi Pelayanan Kefarmasian Tarif Untuk Obat Rawat Jalan 3) Pelayanan Vaksinasi No Jenis Pelayanan 1. Vaksinasi Rabies 2. Vaksin Anjing a. Kombinasi 4 Penyakit b. Kombinasi 5 Penyakit c. Kombinasi 6 Penyakit 3. Vaksin Kucing a. Vaksin Kucing 3 Penyakit b. Vaksin Kucing 4 Penyakit 4. Vaksin Unggas a. Newcastle Disease b. Avian Influenza 4) Rawat Inap No Jenis Hewan 1. Kucing 2. Anjing Kelompok Besar 3. Anjing Kelompok Kecil 4. Unggas 5. Kelinci Keterangan: Tarif belum termasuk obat Rp 40.000,00 Rp 40.000,00 Rp 40.000,00 Rp 40.000,00 Tarif Retribusi Rp 25.000,00 Tarif Retribusi Rp 45.000,00 Rp 200.000,00 Rp 215.000,00 Rp 230.000,00 Rp 165.000,00 Rp 195.000,00 Rp 15.000,00 Rp 15.000,00 Tarif Retribusi Rp 36.000,00 Rp 47.000,00 Rp 36.000,00 Rp 31.000,00 Rp 28.000,00 Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Satuan Per ekor Satuan Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Satuan Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor 20
5) Penitipan No Jenis Hewan Tarif Retribusi Satuan 1. Kucing Rp 26.000,00 Per ekor 2. Anjing Kelompok Besar Rp 37.000,00 Per ekor 3. Anjing Kelompok Kecil Rp 26.000,00 Per ekor 4. Unggas Rp 15.000,00 Per ekor 5. Kelinci Rp 15.000,00 Per ekor 6) Tindakan Medis Non Operatif No. Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1. Pengambilan Jahitan Rp 30.000,00 Per ekor 2. Menutup Luka Rp 35.000,00 Per ekor 3. Pungsi Rp 30.000,00 Per ekor 4. Infus Pump Rp 30.000,00 Per ekor 5. Declaw Rp 30.000,00 Per ekor 6. Pengambilan benda asing di telinga, hidung dan tenggorokan tanpa pembiusan umum Rp 30.000,00 Per ekor 7. Reposisi prolaps ani ringan Rp 20.000,00 Per ekor 8. Cateterisasi kucing Rp 125.000,00 Per ekor 9. Cateterisasi anjing Rp 165.000,00 Per ekor 10. Retensi Plasenta Rp 70.000,00 Per ekor 7) Tindakan Medis Operatif Sederhana (Kecil) No Jenis Hewan Tarif Retribusi Satuan 1. Kucing Rp 85.000,00 Per ekor 2. Anjing Kelompok Besar Rp 100.000,00 Per ekor 3. Anjing Kelompok Kecil Rp 85.000,00 Per ekor 4. 5. Unggas Kelinci Rp Rp 70.000,00 65.000,00 Per ekor Per ekor Keterangan: - Tarif berlaku untuk tindakan medis operatif sederhana (kecil) berupa incisi/ fiksasi luar, abses, bumble foot, menjahit luka, dan penjahitan kateter. Jumlah asisten operator sebanyak 2 (dua) orang. 21
8) Tindakan Medis Operatif Sedang No Jenis Hewan Tarif Retribusi Satuan 1. Kucing Rp 165.000,00 Per ekor 2. Anjing Kelompok Besar Rp 220.000,00 Per ekor 3. 5. Anjing Kelompok Kecil Kelinci Rp 165.000,00 Rp 145.000,00 Per ekor Per ekor Keterangan: - Tarif berlaku untuk tindakan medis operatif sedang berupa biopsi carsinoma, othematom, enteropion, dan ekteropion, prolaps uterus, prolaps ani. Jumlah asisten operator sebanyak 2 (dua) orang. 9) Tindakan Medis Operatif Besar No Jenis Hewan Tarif Retribusi Satuan 1. Kucing Rp 400.000,00 Per ekor 2. Anjing Kelompok Besar Rp 510.000,00 Per ekor 3. 5. Anjing Kelompok Kecil Kelinci Rp 400.000,00 Rp 325.000,00 Per ekor Per ekor Keterangan: - Tarif berlaku untuk tindakan medis operatif besar berupa fraktur, hernia umbilicalis, cystotomi, laparastomi, dan biopsi jaringan tumor berat. Jumlah asisten operator sebanyak 2 (dua) orang 10) Tindakan Medis Operatif lain No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 1 Kebiri Kucing Rp 448.000,00 Per ekor 2 Kebiri Anjing Rp 558.000,00 Per ekor 3 Ovariohisterektomi Kucing Rp 605.000,00 Per ekor 4 Ovariohisterektomi Anjing Rp 715.000,00 Per ekor 5 Sectio caesaria kucing Rp 732.000,00 Per ekor 6 Sectio caesaria anjing Rp 842.000,00 Per ekor Keterangan: Khusus untuk tindakan section caesarea tarif retribusi ditambah jasa sarana sebesar Rp20.000,00,- setiap ekor anak hidup 22
11) Persalinan Normal No Jenis Hewan Tarif Retribusi Satuan 1. Kucing Rp 210.000,00 Per ekor 2. Anjing Kelompok Besar Rp 210.000,00 Per ekor 3. Anjing Kelompok Kecil Rp 210.000,00 Per ekor Keterangan: Sudah termasuk jumlah anak yang lahir. 12) Pelayanan Oksigen Tarif retribusi pelayanan oksigen untuk setiap jam dihitung berdasarkan rumusan sebagai berikut: Tarif Retribusi per jam = Rp.100,00 x dosis x 60 menit 13) USG Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan Pemeriksaan USG dan Pembahasan Rp 100.000,00 Per ekor 14) Rontgen Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan Pemeriksaan Rontgen dan Pembacaan Rp 150.000,00 Per ekor 15) Anestesi dan Inhalasi Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan Pemeriksaan Anestesi dan Inhalasi Rp 300.000,00 Per ekor 16) Nebulizer Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan Pemeriksaan Nebulizer Rp 75.000,00 Per ekor 17) Pelayanan Grooming No Jenis Hewan Tarif Retribusi Satuan 1. Kucing Rp 55.000,00 Per ekor 2. Anjing Kelompok Besar Bulu Pendek Rp 65.000,00 Per ekor 23
3. Anjing Kelompok Besar Bulu Panjang 3. Anjing Kelompok Besar Bulu Panjang Rp 4. Anjing Kelompok Kecil Bulu Pendek 4. Anjing Kelompok Kecil Bulu Pendek Rp 5. Anjing Kelompok Kecil Bulu Panjang 5. Anjing Kelompok Kecil Bulu Panjang Rp 60.000,00 6. Kelinci Rp 55.000,00 18) Pelayanan Grooming Kesehatan No Jenis Hewan Tarif Retribusi 1. Kucing Rp 60.000,00 2. Anjing Kelompok Besar Bulu Pendek Rp 70.000,00 3. Anjing Kelompok Besar Bulu Panjang 3. Anjing Kelompok Besar Bulu Panjang Rp 4. Anjing Kelompok Kecil Bulu Pendek 4. Anjing Kelompok Kecil Bulu Pendek Rp 5. Anjing Kelompok Kecil Bulu Panjang 5. Anjing Kelompok Kecil Bulu Panjang Rp 6. Kelinci Rp 60.000,00 19) Pelayanan Jasa Laboratorium Kesehatan Hewan No Jenis Layanan Tarif Retribusi 1. Penyakit Parasiter (Ternak Besar, Kecil dan Unggas) a. Parasit Darah b. Parasit Internal (Identifikasi) Rp Rp 10.000,00 10.000,00 c. Parasit Internal (Egg Rp 20.000,00 Per gram (EPG) d. Parasit Eksternal Rp 7.000,00 2. Penyakit Bakterial (Ternak Besar, Kecil dan Unggas) a. Kultur Bakteri Rp 30.000,00 b. Pewarnaan Giemsa Rp 10.000,00 c. Pewarnaan Gram Rp 10.000,00 d. Total Plate Count (TPC) Rp 40.000,00 3. Mikologi (Jamur) a. Kapang b. Khamir Rp Rp 75.000,00 50.000,00 c. Kultur Jamur Rp 30.000,00 4. Pemeriksaan Serologik a. Ternak Unggas: Per ekor Per ekor Per ekor Satuan Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Per ekor Satuan Per sampel Per sampel Per sampel Per sampel Per sampel Per sampel Per sampel Per sampel Per sampel Per sampel Per sampel 24
1) Uji HI ND Rp 7.500,00 Per sampel 2) Uji HI AI Rp 7.500,00 Per sampel b. Ternak Kecil Uji RBT Rp 10.000,00 Per sampel c. Ternak Besar Uji RBT Rp 10.000,00 Per sampel 5. Pemeriksaan Hematologi Ternak Besar, Kecil dan Unggas 1) Hematologi darah rutin Rp 30.000,00 Per sampel 2) Hematokrit Rp 5.000,00 Per sampel 3) Analisa Kimia Darah Rp 30.000,00 Per sampel Diferensial Leukosit Rp 5.000,00 Per sampel Haemoglobin (Hb) Rp 5.000,00 Per sampel a. Red Blood Cell (RBC) Rp 10.000,00 Per sampel While Blood Cell (WBC) Rp 10.000,00 Per sampel 6. Pemeriksaan Rapid Test AI (Avian Influenza) Rp 100.000,00 Per sampel 20) Pelayanan Jasa Laboratorium Kesehatan Masyarakat Veteriner No Jenis Layanan Tarif Retribusi Satuan 1 Uji Fisik a. Bau, Warna dan Rasa Rp 42.500,00 Per uji b. Konsistensi Rp 10.000,00 Per uji c. Candling Rp 10.000,00 Per uji d. Tinggi Kantung Hawa Rp 10.000,00 Per uji e. Indeks Kuning Telur Rp 10.000,00 Per uji f. Indeks Albumin Rp 10.000,00 Per uji 2 Uji Cepat Susu (Lactoscan) Rp 10.000,00 Per sampel 3 Zat Pengawet Uji Cepat a. Formalin Rp 20.000,00 Per sampel b. Boraks Rp 20.000,00 Per sampel c. Uji Durante Rp 10.000,00 Per sampel d. Pork Test (menggunakan Rp 102.000,00 Per sampel test kit) 25
4. Bidang Lingkungan Hidup No a. Penggunaan Peralatan Laboratorium Lapangan Nama Retribusi 1) Alat pengambilan contoh air/ limbah cair Rp 2) Alat pengambilan contoh benthos 3) Alat pengambilan contoh plankton bentos Rp 4) Alat pengukuran kualitas lingkungan in situ (pH, suhu, DO, kekeruhan, daya hantar listrik) Rp 5) Alat pengukur debit air b. Penggunaan Peralatan Penelitian Laboratorium 1) Penggunaan Air a) Pengujian Fisika (1) Daya Hantar Listrik (2) Kekeruhan (3) Warna (4) Suhu (5) Salinitas (6) Kecerahan (7) Rasa (8) Bau b) Pengujian Kimia (1) Alkalinity/ acidity (2) Karbondioksida/ Bicarbonat (3) Chlorida (4) Amonia Bebas (5) Amonia Total (6) Amonia (NH3-N) (7) Nitrat (8) Nitrit (9) pH Tarif Retribusi 15.000,00 Rp 35.000,00 35.000,00 51.000,00 Rp 32.000,00 Rp 15.000,00 Rp 15.000,00 Rp 15.000,00 Rp 10.000,00 Rp 10.000,00 Rp 10.000,00 Rp 10.000,00 Rp 10.000,00 Rp 15.000,00 Rp 15.000,00 Rp 28.000,00 Rp 55.000,00 Rp 58.000,00 Rp 55.000,00 Rp 35.000,00 Rp 31.500,00 Rp 15.000,00 Satuan per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel 26
(10) Phosphat (11) Sulfida (12) Sulfat (13) Sulfit (14) Kesadahan Total (15) Flourida (16) Kesadahan Calsium (Ca Hardness) (17) Kesadahan Magnesium (Mg Hardness) (18) Lumpur Kasar (19) Zat Padat Tersuspensi (20) Zat Padat Total (21) Zat Padat Terlarut (22) Chlorine (23) Zat Padat Terendapkan c) Khusus (1) COD (Kebutuhan Oksigen Kimiawi) (2) BOD (Kebutuhan Oksigen Biologi) Rp (3) DO (Oksigen Terlarut) (4) Organik (KMnO4) (5) Detergent (Ekstrak karbon chloroform) (6) Minyak dan lemak (7) Phenol (8) Cyanida (9) Silikat (SiO2) (10) MBAS (11) Formaldehide (12) Nitrogen Total Kjedahl Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 40.000,00 28.000,00 33.000,00 20.500,00 28.500,00 28.500,00 28.000,00 28.000,00 25.000,00 35.000,00 35.000,00 25.000,00 35.000,00 23.000,00 86.000,00 79.700,00 15.000,00 32.000,00 36.000,00 59.500,00 50.000,00 35.000,00 24.500,00 41.500,00 175.000,00 185.500,00 per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel 27
d) Logam (1) Natrium (Na) (2) Kalium (K) (3) Calsium (Ca) (4) Magnesium (Mg) (5) Barium (Ba) (6) Besi (Fe) (7) Chromium (Cr) (8) Cromium Heksavalen (Cr 6+) (9) Tembaga (Cu) (10) Mangan (Mn) (11) Nikel (Ni) (12) Timah Hitam (Pb) (13) Seng (Zn) (14) Cadmium (Cd) (15) Aluminium (Al) (16) Arsen (As) (17) Boron (B) (18) Air Raksa (Hg) (19) Selenium (Se) (20) Silver (Ag) (21) Cobalt (Co) (22) Titanium (Ti) (23) Timah (Sn) e) Pengujian Mikrobiologi (1) Escherica Coli (2) MPN Fecal Coliform (3) MPN Coliform Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 54.000,00 54.000,00 54.000,00 54.000,00 54.000,00 54.000,00 58.000,00 54.000,00 54.000,00 54.000,00 54.000,00 54.000,00 54.000,00 54.000,00 54.000,00 58.000,00 58.000,00 58.000,00 58.000,00 58.000,00 58.000,00 58.000,00 58.000,00 55.000,00 55.000,00 55.000,00 per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel 28
(4) Total Plate Count Rp 25.000,00 (5) Jamur (a) Kapang Rp 17.500,00 (b) Khamir Rp 17.500,00 (6) Bakteri Patogen (a) Salmonella Rp 25.000,00 (b) S. Aureus Rp 17.500,00 (c) Vibrio Rp 34.500,00 (d) Cl. Perfingens Rp 57.500,00 (e) Bacillus sp. Rp 23.000,00 (f) B. Thermophylis Rp 23.000,00 (7) Benthos Rp 60.000,00 (8) Plankton Rp 60.000,00 f) Toksiologi (1) Biossay Tes Rp 1.150.000,00 (2) Analisa Padat (a) Kadar Air Rp 30.000,00 (b) Kadar Abu Rp 30.000,00 (c) Nilai Kalor Rp 86.500,00 (d) Lemak Rp 45.000,00 (e) Total Organic Content (Titrasi) Rp 27.000,00 (f) Kadar Logam dalam lumpur/ padat Rp 25.000,00 (g) Kadar Hg, As, Ag, Al, Co, Se dalam lumpur Rp 35.000,00 2) Kegiatan Ekonomis (Usaha) a) Paket Pengujian Air Limbah (Menurut Jenis Industri) per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel 29
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Nama Retribusi Air Limbah Parameter Kunci (BOD, COD, TSS, pH, Temperatur) Air Limbah Parameter Kunci + Minyak Lemak (BOD, COD TSS, pH, Temperatur, Minyak Lemak) Industri Mebel (BOD, COD, TSS, Fenol, Minyak Lemak, pH) Industri Gula (BOD, COD, TSS, Minyak Lemak, Sulfida, PH) Industri Jamu (BOD, COD, TSS Fenol, pH) Industri Mie (BOD, COD TSS, pH) Industri Pengolahan Sayuran dan Buah (BOD, COD TSS, pH) Industri Pengolahan Ikan (TSS, Sulfida, Amoniak, Klor Bebas, BOD, COD, Minyak Lemak, pH) Industri Tapioka (BOD, COD, TSS, Sianida, pH) Industri Batik dan Tekstil (Temperatur, BOD, COD, TSS, Fenol Total, Krom Total, Amoniak Total, Sulfida, Minyak Lemak, pH) Indutri Rokok dan Cerutu (TSS, Amoniak, BOD, COD, Fenol, Minyak Lemak, pH) Industri Karet (BOD, COD, TSS, Amoniak, pH) Rp Industri Tahu dan Tempe (Temperatur, BOD, COD, TSS, pH) Industri Kertas (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) Industri Sabun dan Detergen (BOD, COD, TSS, Minyak Lemak, Fosfat, MBAS, pH) Industri Farmasi (BOD COD, TSS Fenol, Total N, pH) Industri Bir dan Minuman Beralkohol (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) Industri Biskuit dan Roti (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) Industri Asam Glutamat Dan MSG (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) Industri Kecap (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) Industri Saos (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) Industri Sirup (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) Industri Susu dan Produk dari Susu (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) Industri Cat dan Tinta (BOD, COD, TSS, Hg, Zn, Pb, Cu, Crom Heksa, Ti, Cd, Fenol, Minyak Lemak, pH) Tarif Retribusi Rp 300.000,00 Rp 387.000,00 Rp 400.000,00 Rp 375.000,00 Rp 350.000,00 Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 Rp 450.000,00 Rp 350.000,00 Rp 550.000,00 Rp 450.000,00 350.000,00 Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 Rp 450.000,00 Rp 450.000,00 Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 Rp 300.000,00 Rp 775.000,00 Satuan per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel 30
25 Industri etanol (BOD, COD, TSS, Sulfida, pH) Rp 325.000,00 26 27 28 Industri Lem (TSS, COD, Fenol, Formaldehide, Amonia Total Minyak Lemak, pH) Industri Kacang Garing (BOD, COD, TSS, pH, DHL, H2s, Fenol) Industri Kayu Lapis (BOD, COD, TSS, Fenol, pH) Rp Rp Rp 550.000,00 370.100,00 350.000,00 29 Industri Keramik dan Ubin (COD, TSS, pH) Rp 275.000,00 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Industri Makanan Spesifik/Minuman Ringan (BOD, COD, TSS, Minyak Lemak, pH, Temperatur) Industri Minyak Goreng (BOD, COD, TSS, Minyak Lemak, Fosfat, Fenol, MBAS, pH) Industri Pelapisan Logam (TSS, Sianida, pH, Krom Total, Krom Heksa, Cu, Zn, Ni, Cd, Pb) Industri Penyamakan Kulit (BOD, COD TSS, pH, Krom Total, Minyak Lemak, N total, Amoniak Total, Sulfida) RPH/RPU (BOD, COD, TSS, pH, Minyak Lemak, Amoniak, Coliform) Industri Sodium Siklamat (BOD, COD, TSS, Amoniak, pH) Industri Pengolahan Daging (BOD, COD, TSS, Amoniak, pH, Minyak Lemak) Industri Pertambangan/Pengolahan Bijih Besi (TSS, ph, Fe, Mn, Zn, Cu,Pb, Ni, Krom Heksa, TOC) Kawasan Industri (BOD, COD, TSS, pH, Minyak Lemak, Sulfida Amoniak, Fenol, MBAS, Cd, Cr6+, Cr Total, Pb, Cu, Ni, Zn) Industri Golongan Lain (Usaha dan atau Kegiatan yang beum ditetapkan baku mutunya) (Temperatur, TSS, pH, BOD, COD, Minyak Nabati, Minyak Mineral, MBAS, TDS, CN, H2S, F, Cl2, Nitrat, Nitrit, Fe Mn, Cu, Zn, Cr6+, Cr, Cd, Pb, Fenol, Ni) Industri Golongan Lain Parameter Kunci + Logam Berat (Temperatur, TSS, pH, BOD, COD, Minyak Nabati, Minyak Mineral, MBAS, TDS, CN, H2S, F, Cl2, Nitrat, Nitrit, Fe Mn, Cu, Zn, Cr6+, Cr, Cd, Pb, Fenol, Ni) Air Limbah Domestik (pH, BOD, COD, TSS, Minyak Lemak, Amonia Total, Coli) Rp 350.000,00 Rp 470.000,00 Rp 525.000,00 Rp 600.000,00 Rp 450.000,00 Rp 350.000,00 Rp 420.000,00 Rp 525.000,00 Rp 920.000,00 Rp 1.150.000,00 Rp 750.000,00 41 Rp 450.000,00 42 Lindi (BOD, COD, TSS, pH, Cd, Hg, N total) Rp 550.000,00 b) Paket Pengujian Air Permukaan, Air Bersih & Air Laut No Nama Retribusi Tarif Retribusi per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel Satuan 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Paket Air Permukaan 1 (Parameter Kunci) (Suhu, Warna, DHL, Klorin, pH, TSS, BOD, COD, DO, Nitrat, Nitrit, Fosfat, Amoniak, Fecal Coli, Total Coli) Paket Air Permukaan 2 (Parameter Kunci Fisika Kimia) (Suhu, Warna, DHL, Klorin, pH, TSS, BOD, COD, DO, Nitrat, Nitrit, Fosfat, Amoniak) Paket Air Permukaan 3 (Parameter Kunci+Parameter Tambahan) (Suhu, Warna, DHL, Klorin, pH, TSS, BOD, COD, DO, Nitrat, Nitrit, Fosfat, Amoniak, Fecal Coli, Total Coli, TDS, Sulfat, Klorida,Fluorida, H2S, minyak Lemak, Detergen) Paket Air Permukaan 4 (Parameter Kunci Fisika Kimia + Parameter Tambahan) (Suhu, Warna, DHL, Klorin, pH, TSS, BOD, COD, DO, Nitrat, Nitrit, Fosfat, Amoniak, TDS, Sulfat, Klorida, H2S) Paket Air Permukaan 5 (Parameter Kunci+Parameter Tambahan+Logam Berat) (Suhu, Warna, DHL, Klorin, pH, TSS, BOD, COD, DO, Nitrat, Nitrit, Fosfat, Amoniak, Fecal Coli, Total Coli, TDS, Sulfat, Klorida,Fluorida, H2S, minyak Lemak, Detergen, Krom Heksa, Cd, Pb, Zn Terlarut) Paket Air Permukaan 6 (Parameter Kunci Fisika Kimia + Parameter Tambahan + Logam Berat) (Suhu, Warna, DHL, Klorin, pH, TSS, BOD, COD, DO, Nitrat, Nitrit, Fosfat, Amoniak, TDS, Sulfat, Klorida, H2S, Cr 6+, Cd, Pb, Zn Terlarut) Pengukuran dan Perhitungan Debit Air Sungai Paket Air Danau 1 (Lengkap) (T, TDS, TSS, Transparansi, warna, pH, BOD, COD, DO, sulfat, klorida, Total N Total fosfat, Flourida, H2S, Sianida, Klorin bebas, Ba, B, Hg, As, Se, Fe, Cd, Co, Mn, Ni, Zn, Cu, Pb, Cr6+ minyak lemak, detergen total, fenol, fecal coliform, total coli) Paket Air Danau 2 (Parameter Kunci Fisika - Kimia) (T, TDS, TSS, warna, pH, BOD, COD, DO, sulfat, klorida, Total N Total fosfat, H2S) Paket Air Danau 3 (Parameter Kunci Fisika - Kimia + Logam Berat) (T, TDS, TSS, warna, pH, BOD, COD, DO, sulfat, klorida, Total N Total fosfat, H2S, Fe, Cd, Mn, Zn, Cu, Pb, Cr 6+) Paket Air Bersih sanitasi hygiene 1 (Parameter kunci) (Kekeruhan, warna, TDS, suhu, rasa, bau, total coli, e-coli, pH, Fe, kesadahan Ca, Mn, Nitrat, nitrit) Paket Air Bersih sanitasi hygiene 2 (Parameter kunci Fisika-Kimia) (Kekeruhan, Rp 650.000,00 Rp 500.000,00 Rp 875.000,00 Rp 600.000,00 Rp 1.050.000,00 Rp 825.000,00 Rp 500.000,00 Rp 1.750.000,00 Rp 570.000,00 Rp 950.000,00 Rp 470.000,00 Rp 370.000,00 per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel 32
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 warna, TDS, suhu, pH, Fe, kesadahan Ca, Mn, Nitrat, nitrit) Paket Air Bersih sanitasi hygiene 3 (Parameter kunci + parameter tambahan) (Kekeruhan, warna TDS suhu, rasa, bau, total coli, e-coli, pH Fe, flourida, kesadahan Ca, Mn, Nitrat, nitrit, sianida, detergen,Hg, As, Cd, Cr6+, Se, Zn, sulfat, Pb, KMnO4) Paket Air Bersih sanitasi hygiene 4 (Parameter kunci fisika kimia + parameter tambahan) (Kekeruhan, warna TDS suhu, pH Fe, kesadahan Ca, Mn, Nitrat, nitrit, Cd, Cr6+, Zn, sulfat, Pb) Paket Air Bersih kolam renang (Bau, kekeruhan, suhu, kejernihan, e-coli, pH alkalinitas, sisa klor) Paket Air Bersih kolam renang (Parameter fisika kimia) (Bau, kekeruhan, suhu, pH alkalinitas) Paket Air Bersih SPA (Bau, kekeruhan, suhu, kejernihan, e-coli, pH alkalinitas, sisa klor) Paket Air Bersih SPA (Parameter Fisika Kimia) (bau, kekeruhan, suhu, pH alkalinitas) Paket Air Bersih Pemandian umum (Bau, kekeruhan, suhu, kejernihan, e-coli, pH alkalinitas, sisa klor) Paket Air Bersih Pemandian umum (Parameter Fisika Kimia) (Bau, kekeruhan, suhu, pH alkalinitas) Paket Air Laut 1 - Pelabuhan (Kecerahan, bau, TSS suhu, PH salinitas, amoniak total, H2S, fenol, MBAS, minyak lemak, Hg, Cd, Cu, Pb, Zn, total coli) Paket Air Laut 2 - Pelabuhan (Parameter Fisika Kimia) (Kecerahan, bau, TSS suhu, PH salinitas, amoniak total, H2S, Cd, Cu, Pb, Zn) Paket Air Laut 3 - Wisata Bahari (Kecerahan, kekeruhan, bau, TSS, suhu, PH salinitas, DO, BOD, amoniak total, fosfat, nitrat, H2S, fenol, MBAS, minyak lemak, Hg, Cr6+, As, Cd, Cu, Pb, Zn, , Ni, total coli, Fecal Coli) Paket Air Laut 4 - Wisata Bahari (Parameter Fisika Kimia) (Kecerahan, kekeruhan, bau, TSS, suhu, PH salinitas, DO, BOD, amoniak total, fosfat, nitrat, H2S, Cr6+, Cd, Cu, Pb, Zn) Paket Air Laut 5 - Biota Laut (Kecerahan, kekeruhan, bau, TSS, suhu, PH salinitas, DO, BOD, amoniak total, fosfat, nitrat, H2S, fenol, MBAS, minyak lemak, Hg, Cr6+, As, Cd, Cu, Pb, Zn, Ni, sianida, total coli) Paket Air Laut 6 - Biota Laut (Parameter Fisika Kimia) (Kecerahan, kekeruhan, bau, TSS, suhu, PH salinitas, DO, BOD, amoniak total, fosfat, nitrat, H2S, Cr6+,Cd, Cu, Pb, Zn) Rp 1.000.000,00 Rp 600.000,00 Rp 250.000,00 Rp 135.000,00 Rp 250.000,00 Rp 135.099,00 Rp 250.000,00 Rp 135.000,00 Rp 700.000,00 Rp 440.000,00 Rp 1.100.000,00 Rp 670.000,00 Rp 1.100.000,00 Rp 670.000,00 per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel 33
27 28 29 30 Paket Air Minum 1 (E-coli, total coiform, As, flourida, Cr, Cd, Nitrit, Nitrat, Se, CN, bau, warna, TDS, kekeruhan, suhu, rasa, Al, Fe, kesadahan, korida, Mn, pH, Zn, Sulfat, Cu, amonia) Paket Air Minum 2 (Parameter Fisika Kimia) (Amonia, Cr, Cd, Nitrit, Nitrat, bau, warna, TDS, kekeruhan, suhu, rasa, Fe, kesadahan, Klorida, Mn, pH, Zn, Sulfat, Cu) Paket Air Minum 3 (Parameter Fisika Kimia+Parameter Tambahan) (E-coli, total coiform, As, flourida, Cr, Cd, Nitrit, Nitrat, Se, CN, bau, warna, TDS, kekeruhan, suhu, rasa, Al, Fe, kesadahan, korida, Mn, pH, Zn, Sulfat, Cu, amonia, Hg, Ba, B, Ni, Pb, KMnO4, detergen) Paket Air Minum 4 (Parameter Fisika Kimia +Parameter Tambahan) (Cr, Cd, Nitrit, Nitrat, bau, warna, TDS, kekeruhan, suhu, rasa, Fe, kesadahan, Klorida, Mn, pH, Zn, Sulfat, Cu, Amonia, Pb) c) Paket Pengujian Kualitas Udara No Nama Retribusi 1 SO2 2 CO 3 NO2 4 O3 5 Kecepatan angin 6 Koordinat 7 Kelembaban Udara 8 Tekanan Udara 9 Suhu Udara 10 Amonia 11 H2S 12 Pencahayaan 13 Kebisingan 1 Jam 14 Kebisingan 24 Jam Rp 1.100.000,00 Rp 700.000,00 Rp 1.300.000,00 Rp 750.000,00 Tarif Retribusi Rp 75.000,00 Rp 75.000,00 Rp 75.000,00 Rp 75.000,00 Rp 30.000,00 Rp 30.000,00 Rp 30.000,00 Rp 30.000,00 Rp 30.000,00 Rp 150.000,00 Rp 150.000,00 Rp 80.000,00 Rp 125.000,00 Rp 650.000,00 per sampel per sampel per sampel per sampel Satuan per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik 34
15 Kebisingan Lingkungan Kerja 1 Jam Rp 125.000,00 16 Kebisingan Lingkungan Kerja 24 Jam Rp 650.000,00 17 Paket Uji Udara Ambien 24 Jam (NO2, SO2, CO, H2S, NH3, Ox) Rp 1.500.000,00 18 Paket Uji Udara Ambient 1 Jam Rp 1.000.000,00 19 Paket Lingkungan Udara Kerja 1 Jam (NO2, SO2, CO, H2S, NH3, Ox, TSP) Rp 800.000,00 20 Paket Lingkungan Udara Kerja 24 Jam Rp 1.000.000,00 21 Paket Kebauan 1 Jam (H2S, NH3) Rp 600.000,00 22 PM10 1 Jam Rp 200.000,00 23 PM2,5 1 Jam Rp 200.000,00 24 PM10 1 Jam (Udara Lingkungan Kerja) Rp 300.000,00 25 PM2,5 1 Jam (Udara Lingkungan Kerja) Rp 300.000,00 26 PM2,5 24 Jam Rp 1.000.000,00 27 TSP 1 Jam Rp 200.000,00 28 TSP 1 Jam (Udara Lingkungan Kerja) Rp 300.000,00 29 TSP 24 Jam Rp 1.000.000,00 30 Pb 1 Jam (Udara Lingkungan Kerja) Rp 200.000,00 31 Pb 24 Jam Rp 1.000.000,00 32 Getaran Rp 100.000,00 33 Hidrokarbon Pengujian Sesaat Rp 300.000,00 34 Hidrokarbon Pengujian 3 Jam Rp 1.000.000,00 35 Paket Emisi Sumber Tidak Bergerak (Nox, SO2, Opasitas, Partikulat) Rp 1.500.000,00 36 Pengujian Genset Kap.<570Kwh Rp 1.000.000,00 37 Pengujian Genset Kap.>570Kwh Rp 1.200.000,00 38 Paket Emisi Sumber Bergerak Rp 150.000,00 C Tarif untuk kegiatan non ekonomis berlaku sesuai harga per parameter D Tarif Transport Pengambilan Sampel per lokasi sesuai Standar Satuan Harga yang ditetapkan Wali Kota. per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik per titik 35
Keterangan: Biaya Transport ditetapkan dengan mendasarkan pada ketentuan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup bahwa pengambilan sampel harus dilakukan oleh Laboratorium pada lokasi yang akan diuji (Permen LHK No.P/23/MENLHK/SETJEN/KUM.1/10/2020 Laboratorium Lingkungan). tentang 5. Bidang Pekerjaan Umum No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan Pelayanan Penyelenggaraan Laboratorium dan Pengujian Pekerjaan Umum 1. Kuat Tekan Paving Rp 80.000,00 per sampel 2. Kadar Air Tanah Rp 35.000,00 per sampel 3. Berat Jenis Tanah Rp 75.000,00 per sampel 4. Densitas Tanah di Tempat Rp 275.000,00 per sampel 5. Core Drill Aspal Rp 130.000,00 per sampel 6. Core Drill Beton Rp 200.000,00 per sampel 7. Kuat Tekan Beton Rp 100.000,00 per sampel 8. Angka Pantul Beton Keras/Hammer Rp Test 8. Angka Pantul Beton Keras/Hammer Rp Test 115.000,00 9. Analisa Saringan Agregat Halus Rp 100.000,00 per sampel 10. Berat Jenis dan Penyerapan Agregat Halus Rp 125.000,00 per sampel 11. Analisa Saringan Agregat Kasar Rp 120.000,00 per sampel 12. Berat Jenis dan Penyerapan Agregat Kasar Rp 100.000,00 per sampel 13. Keausan Agregat dengan Mesin Abrasi Los Angeles Rp 115.000,00 per sampel 14. Kuat Tarik Besi Rp 200.000,00 per sampel 15. Kadar Aspal /Ekstraksi Rp 300.000,00 per sampel 6. Bidang Kesehatan Masyarakat No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan Kimia Kesehatan/Lingkungan 1. Spectrofotometri Serapan Atom 1) Arsen/ As 2) Chromium/Cr 3) Cadmium/Cd 4) Selenium/Se 5) Alumunium/Al 6) Seng/Zn 7) Tembaga/Cu 8) Mercury/Hg Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 36
No Jenis Pelayanan 9) Antimon/Sb 10) Barium/Ba 11) Boron/B 12) Molibdenum/Mo 13) Nikel 14) Natrium 15) Timbal/Pb 16) Besi/Fe 17) Manganese/Mn 18) Calsium 19) Magnesium 2. Kimia Makanan 3. 1) Arsen/ As (Reaksi) 2) Asam Boraks (Garamnya) 3) Cyanida 4) Derajat Keasaman / pH 5) Klor Bebas (Cl2) 6) Merkuri 7) Plumbum 8) Rasa 9) Sisa Klor 10) Suhu 11) Warna 12) Zat Pemanis 13) Zat Pengawet 14) Zat Pengawet (Formalin) 15) Zat Warna Asing 16) Abu 17) Air 18) Lemak 19) Protein 20) Klorida 21) Natrium Klorida 22) Iodium 23) Kalium Klorat 24) Karbohidrat 25) Glukosa 26) Laktosa 27) Fruktosa 28) Serat Kasar Kimia Air dan Limbah 1) Bau 2) Benda terapung 3) Rasa 4) Alkaliniti 5) Aluminium/ Al 6) Amoniak Bebas 7) Antimon Tarif Retribusi Satuan Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 50.000,00 Per sampel 48.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 12.000,00 Per sampel 35.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 8.000,00 Per sampel 35.000,00 Per sampel 10.000,00 Per sampel 8.000,00 Per sampel 48.000,00 Per sampel 48.000,00 Per sampel 48.000,00 Per sampel 30.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 75.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 30.000,00 Per sampel 30.000,00 Per sampel 30.000,00 Per sampel 30.000,00 Per sampel 75.000,00 Per sampel 45.000,00 Per sampel 45.000,00 Per sampel 45.000,00 Per sampel 35.000,00 Per sampel Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 5.000,00 Per sampel 8.000,00 Per sampel 7.000,00 Per sampel 28.000,00 Per sampel 45.000,00 Per sampel 33.000,00 Per sampel 33.000,00 Per sampel 37
No Jenis Pelayanan 8) Arsen/As 9) Barium / Ba 10) Besi/Fe 11) Bikarbonat 12) BOD (5 hari) 13) Boron/ B 14) CO2 Agresif 15) COD 16) Cadmium/ Cd 17) Daya hantar listrik 18) Derajat keasaman/pH 19) Deterjen 20) Fenol 21) Fluorida (F) 22) Kalium klorat 23) Karbonat 24) Kebasaan 25) Kejernihan 26) Kekeruhan 27) Kesadahan (CaCO3) 28) Khlor bebas (Cl2) 29) Klorida 30) Krom Jumlah 31) Krom val 6 32) Lapisan Minyak 33) Mangan/ Mn 34) Minyak dan Lemak 35) Minyak Mineral 36) Minyak Nabati 37) Nitrat 38) Nitrit 39) Oksigen Terabsorpsi 40) Oksigen terlarut 41) Oxidation reducion potensial 42) Padatan/ Zat Tersuspensi 43) Pestisida 44) Phosfat (PO4) 45) Residual Sodium Karbonat (Na2CO3) 46) Salinitas 47) Seng/Zn) 48) Selenium (Se) 49) Sianida 50) Silika (Si) 51) Sisa Klor 52) Sodium Absobtion Ratio / SAR 53) Srontium 54) Suhu Tarif Retribusi Satuan Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 54.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 33.000,00 Per sampel 40.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 10.000,00 Per sampel 59.500,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 7.000,00 Per sampel 12.000,00 Per sampel 35.000,00 Per sampel 33.000,00 Per sampel 17.500,00 Per sampel 33.000,00 Per sampel 33.000,00 Per sampel 23.000,00 Per sampel 7.000,00 Per sampel 10.000,00 Per sampel 28.000,00 Per sampel 30.000,00 Per sampel 32.000,00 Per sampel 45.000,00 Per sampel 18.500,00 Per sampel 17.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 40.000,00 Per sampel 40.000,00 Per sampel 40.000,00 Per sampel 33.000,00 Per sampel 33.000,00 Per sampel 22.000,00 Per sampel 16.500,00 Per sampel 25.000,00 Per sampel 10.000,00 Per sampel 40.000,00 Per sampel 24.000,00 Per sampel 23.000,00 Per sampel Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 25.000,00 Per sampel 45.000,00 Per sampel 45.000,00 Per sampel 33.500,00 Per sampel 23.000,00 Per sampel 33.000,00 Per sampel 23.000,00 Per sampel 23.000,00 Per sampel 10.000,00 Per sampel 38
No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi Satuan 4. 55) Sulfat (SO4) 56) Sulfida sebagai H2S 57) Tembaga/ Cu 58) Timbal / Pb 59) Warna 60) Zat Organik (KMnO4) 61) Zat Padat Terlarut (TDS) 62) Zat Terendap Pemeriksaan Udara 1) Kecepatan angin 2) Arah angin 3) Kelembaban 4) Suhu 5) Kebisingan 6) Pecahayaan 7) PM 10 8) Hidrokarbon/HC 9) Karbon Dioksida (CO2) 10) Karbon Monoksida 11) Kebisingan (24 Jam) 12) Nitrogen (NOX) 13) Nitrogen (NO) 14) Nitrogen (NO2) 15) Hidrogen Sulfida (H2S) 16) Oksigen (O3)-ozon 17) Ammonia (NH3) 18) Sulfur Dioksida (SO2) 19) Timbal 20) Debu (Udara)/TSP UJI EMISI 1) Pemeriksaan emisi sumber tidak bergerak (NO, CO, SO2T Ambien, T Gas,O2) 6 parameter 2) Pemeriksaan emisi sumber tidak bergerak incenerator (14 parameter) 3) Pemeriksaan emisi sumber bergerak Rp Rp Rp Jenis Pelayanan 55) Sulfat (SO4) 56) Sulfida sebagai H2S 57) Tembaga/ Cu 58) Timbal / Pb 59) Warna 60) Zat Organik (KMnO4) 61) Zat Padat Terlarut (TDS) 62) Zat Terendap Pemeriksaan Udara 1) Kecepatan angin 2) Arah angin 3) Kelembaban 4) Suhu 5) Kebisingan 6) Pecahayaan 7) PM 10 8) Hidrokarbon/HC 9) Karbon Dioksida (CO2) 10) Karbon Monoksida 11) Kebisingan (24 Jam) 12) Nitrogen (NOX) 13) Nitrogen (NO) 14) Nitrogen (NO2) 15) Hidrogen Sulfida (H2S) 16) Oksigen (O3)-ozon 17) Ammonia (NH3) 18) Sulfur Dioksida (SO2) 19) Timbal 20) Debu (Udara)/TSP UJI EMISI 1) Pemeriksaan emisi sumber tidak bergerak (NO, CO, SO2T Ambien, T Gas,O2) 6 parameter 2) Pemeriksaan emisi sumber tidak bergerak incenerator (14 parameter) 3) Pemeriksaan emisi sumber bergerak Rp Rp Rp Jenis Pelayanan Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 10.000,00 Per sampel Rp 10.000,00 Per sampel Rp 10.000,00 Per sampel Rp 10.000,00 Per sampel Rp 15.000,00 Per sampel Rp Rp 10.000,00 Per sampel Rp 100.000,00 Per sampel 15.000,00 Per sampel Rp 15.000,00 Per sampel Rp Rp 20.000,00 Per sampel Rp 180.000,00 Per sampel 45.000,00 Per sampel Rp 45.000,00 Per sampel Rp 45.000,00 Per sampel Rp 45.000,00 Per sampel Rp 45.000,00 Per sampel Rp 45.000,00 Per sampel Rp 45.000,00 Per sampel Rp Rp 50.000,00 Per sampel Rp 100.000,00 Per sampel 18.000,00 Per sampel 19.000,00 Per sampel 35.000,00 Per sampel 50.000,00 Per sampel 8.000,00 Per sampel 23.000,00 Per sampel 11.000,00 Per sampel 8.000,00 Per sampel 600.000 Per sampel 2.500.000 Per sampel 100.000 Per sampel Tarif Retribusi Satuan Mikrobiologi Kesmas 1 Parasitologi Sel Ragi/Yeast Rp 76,000,00 Per sampel 2 Bakteriologi 1) Acinetobacter sp 2) Aeronomonas sp 3) Bacillus sp 4) Bakteriodes sp Rp Rp Rp Rp 47,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 39
No Jenis Pelayanan 5) Bentos 6) Bordetella sp 7) Borrelia sp 8) Branhamella sp 9) Brucella sp 10) Camphylobacter sp 11) Citrobacter sp 12) Clostridium sp 13) Total coliform (MPN) 14) Total coliform (Membran Filter) 15) Corynebacterium sp 16) Escherichia coli 17) Enterobacter sp 18) Enterococcus sp 19) Fecal Coliform 20) Fusobacterium sp 21) Haemophilus sp 22) Klebsiella sp 23) Kultur MO 24) Legionella sp 25) Listeria sp 26) Mycrobacterium sp 27) Nocardia sp 28) Pseudomonas sp 29) Plankton 30) Proteus sp 31) Providentia sp 32) Salmonella sp 33) Serratia sp 34) Shigella sp 35) Staphylococcus sp 36) Streptococus sp 37) Vibrio sp 38) Yersinia sp 39) Sterilitas kuman 40) Sterilitas alat kesehatan 41) Paket pemeriksaan air minum luar gedung dalam kota 42) Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung dalam kota 43) Paket pemeriksaan udara luar gedung dalam kota 44) Paket pemeriksaan limbah luar gedung dalam kota 45) Pengambilan sampel ke pelanggan dalam kota 46) Paket pemeriksaan air minum luar gedung luar kota Rp Rp Rp Rp Rp 5) Bentos 6) Bordetella sp 7) Borrelia sp 8) Branhamella sp 9) Brucella sp 10) Camphylobacter sp 11) Citrobacter sp 12) Clostridium sp 13) Total coliform (MPN) 14) Total coliform (Membran Filter) 15) Corynebacterium sp 16) Escherichia coli 17) Enterobacter sp 18) Enterococcus sp 19) Fecal Coliform 20) Fusobacterium sp 21) Haemophilus sp 22) Klebsiella sp 23) Kultur MO 24) Legionella sp 25) Listeria sp 26) Mycrobacterium sp 27) Nocardia sp 28) Pseudomonas sp 29) Plankton 30) Proteus sp 31) Providentia sp 32) Salmonella sp 33) Serratia sp 34) Shigella sp 35) Staphylococcus sp 36) Streptococus sp 37) Vibrio sp 38) Yersinia sp 39) Sterilitas kuman 40) Sterilitas alat kesehatan 41) Paket pemeriksaan air minum luar gedung dalam kota 42) Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung dalam kota 43) Paket pemeriksaan udara luar gedung dalam kota 44) Paket pemeriksaan limbah luar gedung dalam kota 45) Pengambilan sampel ke pelanggan dalam kota 46) Paket pemeriksaan air minum luar gedung luar kota Rp Rp Rp Rp Rp 5) Bentos 6) Bordetella sp 7) Borrelia sp 8) Branhamella sp 9) Brucella sp 10) Camphylobacter sp 11) Citrobacter sp 12) Clostridium sp 13) Total coliform (MPN) 14) Total coliform (Membran Filter) 15) Corynebacterium sp 16) Escherichia coli 17) Enterobacter sp 18) Enterococcus sp 19) Fecal Coliform 20) Fusobacterium sp 21) Haemophilus sp 22) Klebsiella sp 23) Kultur MO 24) Legionella sp 25) Listeria sp 26) Mycrobacterium sp 27) Nocardia sp 28) Pseudomonas sp 29) Plankton 30) Proteus sp 31) Providentia sp 32) Salmonella sp 33) Serratia sp 34) Shigella sp 35) Staphylococcus sp 36) Streptococus sp 37) Vibrio sp 38) Yersinia sp 39) Sterilitas kuman 40) Sterilitas alat kesehatan 41) Paket pemeriksaan air minum luar gedung dalam kota 42) Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung dalam kota 43) Paket pemeriksaan udara luar gedung dalam kota 44) Paket pemeriksaan limbah luar gedung dalam kota 45) Pengambilan sampel ke pelanggan dalam kota 46) Paket pemeriksaan air minum luar gedung luar kota Rp Rp Rp Rp Rp 5) Bentos 6) Bordetella sp 7) Borrelia sp 8) Branhamella sp 9) Brucella sp 10) Camphylobacter sp 11) Citrobacter sp 12) Clostridium sp 13) Total coliform (MPN) 14) Total coliform (Membran Filter) 15) Corynebacterium sp 16) Escherichia coli 17) Enterobacter sp 18) Enterococcus sp 19) Fecal Coliform 20) Fusobacterium sp 21) Haemophilus sp 22) Klebsiella sp 23) Kultur MO 24) Legionella sp 25) Listeria sp 26) Mycrobacterium sp 27) Nocardia sp 28) Pseudomonas sp 29) Plankton 30) Proteus sp 31) Providentia sp 32) Salmonella sp 33) Serratia sp 34) Shigella sp 35) Staphylococcus sp 36) Streptococus sp 37) Vibrio sp 38) Yersinia sp 39) Sterilitas kuman 40) Sterilitas alat kesehatan 41) Paket pemeriksaan air minum luar gedung dalam kota 42) Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung dalam kota 43) Paket pemeriksaan udara luar gedung dalam kota 44) Paket pemeriksaan limbah luar gedung dalam kota 45) Pengambilan sampel ke pelanggan dalam kota 46) Paket pemeriksaan air minum luar gedung luar kota Rp Rp Rp Rp Rp 5) Bentos 6) Bordetella sp 7) Borrelia sp 8) Branhamella sp 9) Brucella sp 10) Camphylobacter sp 11) Citrobacter sp 12) Clostridium sp 13) Total coliform (MPN) 14) Total coliform (Membran Filter) 15) Corynebacterium sp 16) Escherichia coli 17) Enterobacter sp 18) Enterococcus sp 19) Fecal Coliform 20) Fusobacterium sp 21) Haemophilus sp 22) Klebsiella sp 23) Kultur MO 24) Legionella sp 25) Listeria sp 26) Mycrobacterium sp 27) Nocardia sp 28) Pseudomonas sp 29) Plankton 30) Proteus sp 31) Providentia sp 32) Salmonella sp 33) Serratia sp 34) Shigella sp 35) Staphylococcus sp 36) Streptococus sp 37) Vibrio sp 38) Yersinia sp 39) Sterilitas kuman 40) Sterilitas alat kesehatan 41) Paket pemeriksaan air minum luar gedung dalam kota 42) Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung dalam kota 43) Paket pemeriksaan udara luar gedung dalam kota 44) Paket pemeriksaan limbah luar gedung dalam kota 45) Pengambilan sampel ke pelanggan dalam kota 46) Paket pemeriksaan air minum luar gedung luar kota Rp Rp Rp Rp Rp 5) Bentos 6) Bordetella sp 7) Borrelia sp 8) Branhamella sp 9) Brucella sp 10) Camphylobacter sp 11) Citrobacter sp 12) Clostridium sp 13) Total coliform (MPN) 14) Total coliform (Membran Filter) 15) Corynebacterium sp 16) Escherichia coli 17) Enterobacter sp 18) Enterococcus sp 19) Fecal Coliform 20) Fusobacterium sp 21) Haemophilus sp 22) Klebsiella sp 23) Kultur MO 24) Legionella sp 25) Listeria sp 26) Mycrobacterium sp 27) Nocardia sp 28) Pseudomonas sp 29) Plankton 30) Proteus sp 31) Providentia sp 32) Salmonella sp 33) Serratia sp 34) Shigella sp 35) Staphylococcus sp 36) Streptococus sp 37) Vibrio sp 38) Yersinia sp 39) Sterilitas kuman 40) Sterilitas alat kesehatan 41) Paket pemeriksaan air minum luar gedung dalam kota 42) Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung dalam kota 43) Paket pemeriksaan udara luar gedung dalam kota 44) Paket pemeriksaan limbah luar gedung dalam kota 45) Pengambilan sampel ke pelanggan dalam kota 46) Paket pemeriksaan air minum luar gedung luar kota Rp Rp Rp Rp Rp Tarif Retribusi Satuan Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 47,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 60,000,00 Per sampel 53,000,00 Per sampel 53,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 80,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 53,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 50,000,00 Per sampel 75,000,00 Per sampel 51,000,00 Per sampel 51,000,00 Per sampel 51,000,00 Per sampel 51,000,00 Per sampel 51,000,00 Per sampel 51,000,00 Per sampel 51,000,00 Per sampel 51,000,00 Per sampel 56,000,00 Per sampel 51,000,00 Per sampel 51,000,00 Per sampel 56,000,00 Per sampel 56,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 47,000,00 Per sampel 75,000,00 Per sampel 75,000,00 Per sampel Per sampel Per sampel 677.000,00 507.500,00 250.000,00 1.505.500,00 Per sampel 40
No Jenis Pelayanan 3. 4. 47) Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung luar kota 48) Paket pemeriksaan udara luar gedung luar kota 49) Paket pemeriksaan limbah luar gedung luar Kota 50) Pengambilan sampel ke pelanggan luar kota 51)Pemeriksaan endotoksin kuantitatif 52) Enterobacteriaceae Nosokomial 1) Jumlah Kuman Udara 2) Angka Lempeng Total Sarana dan prasarana 1) Media Agar 2) Media Broth 3) Strain Murni Single shot F 1 4) Strain murni F2 5) Amies transport swab 6) Absorband pads 7) Self Seal Sterilization Pouch 8) Petri-pad steril 9) Petri-pad steril dan media 10) Plastik Steril Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 47) Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung luar kota 48) Paket pemeriksaan udara luar gedung luar kota 49) Paket pemeriksaan limbah luar gedung luar Kota 50) Pengambilan sampel ke pelanggan luar kota 51)Pemeriksaan endotoksin kuantitatif 52) Enterobacteriaceae Nosokomial 1) Jumlah Kuman Udara 2) Angka Lempeng Total Sarana dan prasarana 1) Media Agar 2) Media Broth 3) Strain Murni Single shot F 1 4) Strain murni F2 5) Amies transport swab 6) Absorband pads 7) Self Seal Sterilization Pouch 8) Petri-pad steril 9) Petri-pad steril dan media 10) Plastik Steril Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 47) Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung luar kota 48) Paket pemeriksaan udara luar gedung luar kota 49) Paket pemeriksaan limbah luar gedung luar Kota 50) Pengambilan sampel ke pelanggan luar kota 51)Pemeriksaan endotoksin kuantitatif 52) Enterobacteriaceae Nosokomial 1) Jumlah Kuman Udara 2) Angka Lempeng Total Sarana dan prasarana 1) Media Agar 2) Media Broth 3) Strain Murni Single shot F 1 4) Strain murni F2 5) Amies transport swab 6) Absorband pads 7) Self Seal Sterilization Pouch 8) Petri-pad steril 9) Petri-pad steril dan media 10) Plastik Steril Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 47) Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung luar kota 48) Paket pemeriksaan udara luar gedung luar kota 49) Paket pemeriksaan limbah luar gedung luar Kota 50) Pengambilan sampel ke pelanggan luar kota 51)Pemeriksaan endotoksin kuantitatif 52) Enterobacteriaceae Nosokomial 1) Jumlah Kuman Udara 2) Angka Lempeng Total Sarana dan prasarana 1) Media Agar 2) Media Broth 3) Strain Murni Single shot F 1 4) Strain murni F2 5) Amies transport swab 6) Absorband pads 7) Self Seal Sterilization Pouch 8) Petri-pad steril 9) Petri-pad steril dan media 10) Plastik Steril Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 47) Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung luar kota 48) Paket pemeriksaan udara luar gedung luar kota 49) Paket pemeriksaan limbah luar gedung luar Kota 50) Pengambilan sampel ke pelanggan luar kota 51)Pemeriksaan endotoksin kuantitatif 52) Enterobacteriaceae Nosokomial 1) Jumlah Kuman Udara 2) Angka Lempeng Total Sarana dan prasarana 1) Media Agar 2) Media Broth 3) Strain Murni Single shot F 1 4) Strain murni F2 5) Amies transport swab 6) Absorband pads 7) Self Seal Sterilization Pouch 8) Petri-pad steril 9) Petri-pad steril dan media 10) Plastik Steril Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 47) Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung luar kota 48) Paket pemeriksaan udara luar gedung luar kota 49) Paket pemeriksaan limbah luar gedung luar Kota 50) Pengambilan sampel ke pelanggan luar kota 51)Pemeriksaan endotoksin kuantitatif 52) Enterobacteriaceae Nosokomial 1) Jumlah Kuman Udara 2) Angka Lempeng Total Sarana dan prasarana 1) Media Agar 2) Media Broth 3) Strain Murni Single shot F 1 4) Strain murni F2 5) Amies transport swab 6) Absorband pads 7) Self Seal Sterilization Pouch 8) Petri-pad steril 9) Petri-pad steril dan media 10) Plastik Steril Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 47) Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung luar kota 48) Paket pemeriksaan udara luar gedung luar kota 49) Paket pemeriksaan limbah luar gedung luar Kota 50) Pengambilan sampel ke pelanggan luar kota 51)Pemeriksaan endotoksin kuantitatif 52) Enterobacteriaceae Nosokomial 1) Jumlah Kuman Udara 2) Angka Lempeng Total Sarana dan prasarana 1) Media Agar 2) Media Broth 3) Strain Murni Single shot F 1 4) Strain murni F2 5) Amies transport swab 6) Absorband pads 7) Self Seal Sterilization Pouch 8) Petri-pad steril 9) Petri-pad steril dan media 10) Plastik Steril Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 7. Bidang Kesehatan No 1 Pelayanan Estetik dan Kosmetik Jenis Pelayanan a. Pelayanan Standar - Potong Rambut - Cuci + Catok - Potong + Cuci - Toning Rambut Pria - Toning Rambut Wanita - Masker Rambut Pendek - Masker Rambut Panjang - Creambath - Pedicure - Manicure b. Pelayanan Paket A Paket Basic (Facial + Masker Powder) 1) Masker Acne 2) Masker Sensitif 3) Masker Whitening 4) Masker Anti Aging Tarif Retribusi Satuan 1.301.000,00 927.000,00 947.500,00 740.000,00 62,000,00 Per sampel 62,000,00 Per sampel 50,000,00 Per sampel 35,000,00 Per sampel 1,628,000,00 Per sampel 107,000,00 Per sampel 17,000,00 Per sampel 5,000,00 Per sampel 14,000,00 Per sampel 18,000,00 Per sampel 24,000,00 Per sampel 6,000,00 Per sampel Tarif Retribusi Satuan Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 30.000,00 Per Layanan 30.000,00 Per Layanan 50.000,00 Per Layanan 90.000,00 Per Layanan 120.000,00 Per Layanan 50.000,00 Per Layanan 75.000,00 Per Layanan 50.000,00 Per Layanan 50.000,00 Per Layanan 50.000,00 Per Layanan Rp Rp Rp Rp 120.000,00 Per Layanan 120.000,00 Per Layanan 120.000,00 Per Layanan 120.000,00 Per Layanan 41
2 3 4 Paket Intensive (Facial + Totok Wajah) Rp Rp Rp Rp 1) Masker Acne 2) Masker Sensitif 3) Masker Whitening 4) Masker Anti Aging 130.000,00 Per Layanan 130.000,00 Per Layanan 130.000,00 Per Layanan 130.000,00 Per Layanan Paket Eksklusif (Facial + Totok Wajah + Serum) 1) Masker Acne 2) Masker Sensitif 3) Masker Whitening 4) Masker Anti Aging Rp Rp Rp Rp 140.000,00 Per Layanan 140.000,00 Per Layanan 140.000,00 Per Layanan 140.000,00 Per Layanan c. Pelayanan Paket B Facial + Masker - Peeling + Masker Rp Rp 140.000,00 Per Layanan 120.000,00 Per Layanan Pelayanan Laundry Biaya Cucian (tarif tersebut hanya Rp Biaya Cucian (tarif tersebut hanya Rp 15.000,00 Per kg Pelayanan Sterilisasi/Central Sterile Supply Department (CSSD) Autoclave Steam Linen (tarif tersebut hanya untuk pengiriman dari luar) Rp 30.000,00 Per kg Autoclave Steam Instrumen umum (tarif tersebut hanya untuk pengiriman dari luar) Rp 30.000,00 Per kg Pelayanan Dekorasi dan dokumentasi Paket foto bayi - Paket Video persalinan - Dekorasi gedung/ruangan Rp 150.000,00 Rp 1.500.000,00 Rp 250.000,00 Per paket Per paket Per m2 42
G. PEMANFAATAN ASET DAERAH 1. Penggunaan Gedung a. Penggunaan Gedung Pertemuan Manunggal Jati No 1. Gedung Pertemuan Manunggal Jati Aset Daerah Tarif Retribusi Satuan Rp a. Senin- Jumat 2.500.000,00 Rp 5.000.000,00 2. Ruang Kelas A Manunggal Jati Rp 1.750.000,00 3. Ruang Kelas B Manunggal Jati Rp 1.600.000,00 b. Sabtu/Minggu/Hari Besar Per 7 jam Per 7 jam per 7 jam per 7 jam b. Penggunaan Gedung Pertemuan di Lingkungan Balaikota Semarang No Klasifikasi Tarif Retribusi Satuan 1. Tipe A Rp 5.000.000 per 6 jam 2. Tipe B Rp 2.000.000 per 6 jam 3. Tipe C Rp 1.500.000 per 6 jam 4. Tipe D Rp 1.000.000 per 6 jam 5. Tipe E Rp 500.000 per 6 jam c. Penggunaan Gedung Juang Aset Daerah Tarif Retribusi Satuan Gedung Juang 45 1) Lantai 1 sampai dengan Lantai 3 Hari Senin-Jumat Hari Sabtu-Minggu/Hari Besar Rp Rp 3.000.000,00 per 6 jam 3.500.000,00 per 6 jam 2) Lantai 4 3) Lantai 5 4) Lantai 6 5) Lantai 7 Rp 475.000,00 Per m2 per tahun d. Penggunaan Gedung Tri Lomba Juang Aset Daerah Tarif Retribusi Satuan Gedung Tri Lomba Juang 1) Ruang Terbuka Rp 20.000,00 per hari per m2 2) Perkantoran Lantai II Rp 25.000.000,00 per tahun 3) Perkantoran Lantai III Rp 12.000.000,00 per tahun 4) Ruang Lantai 1 Rp 30.000.000,00 per tahun 5) Perkantoran Bawah Lapangan Tenis a) Luas Lahan dan Bangunan 30 m2 Rp 45.000.000,00 per tahun b) Luas Lahan dan Bangunan 28 m2 Rp 40.500.000,00 per tahun 6) Peruntukan ATM nilai sewa/tahun/unit mesin Rp 22.500.000,00 per tahun 7) Ruang Serba Guna I 43
Aset Daerah a) Langganan b) Insidentil 8) Ruang Serba Guna II a) Langganan b) Insidentil e. Penggunaan Gedung di Tempat Wisata No Aset Daerah 1. Sewa gedung/ aula di tempat wisata a. Aula Besar b. Aula Kecil 2. Sewa Gazebo di tempat wisata a. Gazebo Besar b. Gazebo Kecil 3. Sewa Galeri/ TIC No Aset Daerah 1 Taman Budaya Raden Saleh (TBRS) Sewa Gedung TBRS 1) Gedung Pertemuan Hari Libur (07.00-15.00) Hari Libur (15.00-22.00) Hari Biasa (07.00-15.00) Hari Biasa (15.00-22.00) 2) Gedung Theater Terbuka Jam 08.00-18.00 Jam 18.00-22.00 3) Gedung Ki Narto Sabdo 2 Agro Wisata Sodong Sewa Agro Wisata Sodong Sewa Gedung Pertemuan/TIC Rp Tarif Retribusi Satuan per 3 jam Rp 300.000,00 per minggu per bulan Rp 150.000,00 per 3 jam Rp 400.000,00 per 3 jam per bulan per minggu Rp 200.000,00 per 3 jam Tarif Retribusi Satuan Rp Rp 750.000,00 500.000,00 per hari per hari Rp Rp Rp 50.000,00 per 3 jam 25.000,00 per 3 jam per hari 750.000,00 Tarif Retribusi Satuan Rp 8.000.000,00 sekali pakai Rp 10.000.000,00 sekali pakai Rp 5.000.000,00 sekali pakai Rp 7.000.000,00 sekali pakai Rp 750.000,00 sekali pakai Rp 1.500.000,00 sekali pakai Rp 25.000.000,00 sekali pakai 750.000,00 Per kegiatan 44
3 Gedung Oudetrap Sewa Gedung Oudetrap Rp 8.000.000,00 Per hari f. Penggunaan Gedung pada Sekolah Negeri Jenis Kegiatan Tarif Retribusi Satuan Rapat/Pertemuan/Hajatan Masyarakat Rp 400.000,00 per 6 jam g. Penggunaan Fasilitas Gedung Rumah Susun No Jenis Fasilitas Luas Tarif Retribusi Satuan 1. Gedung Pertemuan 1 2. Gedung Pertemuan 2 3. Gedung Pertemuan 3 9 m x 18 m Rp 13 m x 25 m Rp 18 m x 24 m Rp 1.375.000,00 per hari 2.750.000,00 per hari 3.650.000,00 per hari h. Penggunaan Aula Kecamatan dan Balai Kelurahan Pemerintah Daerah 1) Aula di Kecamatan No 1) Hajatan/Pernikahan Masyarakat Jenis Kegiatan Tarif Retribusi Satuan a) Tipe A (besar) b) Tipe B (kecil) Rp Rp 1.000.000,00 900.000,00 per hari per hari 2) Kegiatan Budaya a) Tipe A (besar) b) Tipe B (kecil) 3) Kegiatan Sosial,Keagamaan a) Tipe A (besar) b) Tipe B (kecil) 4) Kegiatan Usaha Mikro Kecil a) Tipe A (besar) b) Tipe B (kecil) Rp Rp Rp Rp Rp Rp 750.000,00 500.000,00 150.000,00 100.000,00 750.000,00 500.000,00 per hari per hari per hari per hari per hari per hari 5) Kegiatan Usaha Menengah Besar a) Tipe A (besar) b) Tipe B (kecil) 6) Kegiatan Olahraga a) 07.00-17.00 b) 17.00-00.00 Rp Rp Rp Rp 1.100.000,00 725.000,00 65.000,00 80.000,00 per hari per hari per jam per jam 2) Balai di Kelurahan No 1) Hajatan/Pernikahan Masyarakat Jenis Kegiatan Tarif Retribusi Satuan a) Tipe A (besar) b) Tipe B (kecil) Rp Rp 525.000,00 450.000,00 per hari per hari 2) Kegiatan Budaya a) Tipe A (besar) b) Tipe B (kecil) Rp Rp 400.000,00 325.000,00 per hari per hari 45
3) Kegiatan Sosial,Keagamaan a) Tipe A (besar) b) Tipe B (kecil) 4) Kegiatan Usaha Mikro Kecil a) Tipe A (besar) b) Tipe B (kecil) Rp Rp Rp Rp 125.000,00 100.000,00 375.000,00 325.000,00 per hari per hari per hari per hari 5) Kegiatan Usaha Menengah Besar a) Tipe A (besar) b) Tipe B (kecil) 6) Kegiatan Olahraga a) 07.00-17.00 b) 17.00-00.00 Rp Rp Rp Rp 625.000,00 525.000,00 40.000,00 50.000,00 per hari per hari per jam per jam i. Penggunaan Gedung pada Fasilitas Kesehatan No 1 Ballroom Hall Amarta 2 E-Conference Jenis Fasilitas 3 Lahan di halaman Gedung IBS Tarif Retribusi Rp 15.000.000,00 Rp 10.000.000,00 Rp 150.000,00 Satuan Per Hari Per Hari Per m2 Per bulan 4 Ruang Kelas Diklat Ruang A Rp 1.500.000,00 Per Hari Ruang B Rp 1.000.000,00 Per Hari Ruang C Rp 1.000.000,00 Per Hari 5 Sewa studio musik Rp 50.000,00 Per Jam 6 Penggunaan Rumah Duka VVIP VIP Rp Rp Rp Rp 500.000,00 per 3 Jam 1.000.000,00 per 12 Jam 300.000,00 per 3 Jam 750.000,00 per 12 Jam 2. Penggunaan Halaman Balaikota No Kriteria Tarif Retribusi Satuan 1. Tipe A Rp 3.000.000 per 6 jam 2. Tipe B Rp 2.000.000 per 6 jam 3. Penggunaan Lapangan Pancasila Simpang Lima Aset Daerah Tarif Retribusi Satuan Lapangan Pancasila Simpang Lima 46
(1) Hari Biasa Rp 475.000.000,00 per hari (2) Hari Libur/Sabtu/Minggu/Hari Libur Nasional dan satu hari sebelum hari Libur/Sabtu/ Minggu/Hari Libur Nasional Rp 500.000.000,00 per hari 4. Penggunaan Stadion Citarum Yang terdiri dari: a. Penggunaan Ruangan Aset Daerah Tarif Retribusi Satuan Ruangan di Stadion Citarum a. Lantai I Rp 70.000,00 m2/bulan b. Lantai II Rp 35.000,00 m2/bulan b. Penggunaan Stadion Aset Daerah Tarif Retribusi Satuan Sewa Stadion Citarum Rp 5.000.000.000,00 per tahun 5. Penggunaan Lahan a. Penggunaan Lahan untuk Reklame No Nama Retribusi Tarif Retribusi Satuan 1 Reklame Megatron a. Kawasan Khusus b. Kawasan Sentral Bisnis c. Kawasan Bisnis Rp 5.000.000,00 m2/tahun Rp 4.500.000,00 m2/tahun Rp 4.000.000,00 m2/tahun 2 Reklame Multivison a. Kawasan Khusus b. Kawasan Sentral Bisnis c. Kawasan Bisnis d. Kelas Jalan A e. Kelas Jalan B Rp 3.500.000,00 m2/tahun Rp 2.000.000,00 m2/tahun Rp 1.500.000,00 m2/tahun Rp 1.250.000,00 m2/tahun Rp 1.000.000,00 m2/tahun 800.000,00 m2/tahun Rp f. Kelas Jalan C 3 Reklame Papan (Billboard/ Neon box) a. Kawasan Khusus b. Kawasan Sentral Bisnis c. Kawasan Bisnis d. Kelas Jalan A e. Kelas Jalan B Rp 2.750.000,00 m2/tahun Rp 1.250.000,00 m2/tahun 800.000,00 m2/tahun Rp 500.000,00 m2/tahun 400.000,00 m2/tahun 300.000,00 m2/tahun Rp Rp f. Kelas Jalan C Rp 47
No Nama Retribusi Tarif Retribusi Satuan 4 Reklame Baliho a. Kawasan Khusus b. Kawasan Sentral Bisnis c. Kawasan Bisnis d. Kelas Jalan A Rp 1.750.000,00 m2/tahun Rp 1.500.000,00 m2/tahun Rp 1.350.000,00 m2/tahun Rp 1.000.000,00 m2/tahun e. Kelas Jalan B Rp 500.000,00 m2/tahun f. Kelas Jalan C Rp 350.000,00 m2/tahun 5 Reklame kain / MMT a. Kawasan Khusus b. Kawasan Sentral Bisnis c. Kawasan Bisnis d. Kelas Jalan A e. Kelas Jalan B f. Kelas Jalan C Rp Rp Rp Rp Rp Rp 60.000,00 m2/minggu 40.000,00 m2/minggu 30.000,00 m2/minggu 20.000,00 m2/minggu 20.000,00 m2/minggu 20.000,00 m2/minggu Pengenaan menggunakan rumus perhitungan sebagai berikut: tarif retribusi penggunaan lahan untuk reklame a. untuk reklame megatron, reklame multivision, dan reklame papan (neon box dan billboard) adalah : tinggi reklame x panjang bidang reklame x tarif retribusi reklame b. untuk reklame baliho dan reklame kain/MMT adalah : tinggi bidang reklame x panjang bidang reklame x tarif retribusi reklame c. Tinggi reklame adalah nilai yang didapat dari penjumlahan antara tinggi bidang reklame dan tinggi tiang konstruksi reklame. d. Jika tarif retribusi penggunaan lahan untuk reklame megatron, multivision, dan reklame papan, kurang dari 1 (satu) tahun, maka dihitung 1 (satu) tahun. e. Jika tarif retribusi penggunaan lahan untuk reklame baliho, kurang dari 1 (satu) bulan, maka dihitung 1 (satu) bulan. f. Jika tarif retribusi penggunaan lahan untuk reklame kain/MMT, kurang dari 1 (satu) minggu, maka dihitung 1 (satu) minggu. g. Jika luas reklame kain/MMT kurang dari 3 m2 (tiga meter persegi), maka dihitung 3 m2 (tiga meter persegi). 48
b. Penggunaan Lahan untuk Pedagang Kaki Lima (PKL) Aset Tarif Retribusi Penggunaan Lahan untuk Pedagang Kaki Lima (PKL) 1) Lokasi A 2) Lokasi B 3) Lokasi C 4) Lokasi Kawasan Khusus Rp Rp Rp 800,00 600,00 400,00 a) Lokasi Kawasan Khusus A b) Lokasi Kawasan Khusus B 5) Lokasi Lapangan Simpang Lima Rp Rp Rp 2.000,00 1.000,00 2.000,00 c. Penggunaan Lahan pada Tempat Wisata No Aset Daerah Tarif Retribusi 1 Taman Budaya Raden Saleh (TBRS) a. Sewa lahan usaha kecil Sewa tanah kosong Rp 2.500,00 Sewa lahan ada Bangunan Rp 4.500,00 b. Sewa lahan usaha menengah Sewa tanah kosong Rp 5.000,00 Sewa lahan ada Bangunan Rp 7.500,00 c. Sewa lahan Non Komersial Sewa tanah kosong Rp 1.000,00 Sewa lahan ada Bangunan Rp 3.500,00 2 Taman Lele a. Sewa lahan usaha kecil Sewa tanah kosong Rp 750,00 Sewa lahan ada Bangunan Rp 2.000,00 b. Sewa lahan usaha menengah Sewa tanah kosong Rp 2.000,00 Sewa lahan ada Bangunan Rp 5.500,00 c. Sewa lahan Non Komersial Sewa tanah kosong Rp 500,00 Satuan Per m2 per hari Satuan Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari 49
Sewa lahan ada Bangunan Rp 3 Goa Kreo a. Sewa lahan usaha kecil Sewa tanah kosong Sewa lahan ada Bangunan b. Sewa lahan usaha menengah Sewa tanah kosong Sewa lahan ada Bangunan c. Sewa lahan Non Komersial Sewa tanah kosong Sewa lahan ada Bangunan 4 Tinjomoyo a. Sewa lahan usaha kecil Sewa tanah kosong Sewa lahan ada Bangunan b. Sewa lahan usaha menengah Sewa tanah kosong Sewa lahan ada Bangunan c. Sewa lahan Non Komersial Sewa tanah kosong Sewa lahan ada Bangunan 6 Taman Lalu Lintas a. Sewa lahan usaha kecil Sewa tanah kosong Sewa lahan ada Bangunan b. Sewa lahan usaha menengah Sewa tanah kosong Sewa lahan ada Bangunan Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 5.500,00 750,00 2.000,00 2.000,00 4.000,00 500,00 1.500,00 1.000,00 2.500,00 2.000,00 4.000,00 500,00 1.500,00 750,00 2.000,00 2.000,00 5.500,00 Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari Per m2 per hari 50
c. Sewa lahan Non Komersial Sewa tanah kosong Sewa lahan ada Bangunan Rp Rp 500,00 5.500,00 Per m2 per hari Per m2 per hari 7 Kampung Jawi a. Sewa lahan usaha kecil Sewa tanah kosong Sewa lahan ada Bangunan Rp Rp 600,00 1.000,00 Per m2 per hari Per m2 per hari b. Sewa lahan usaha menengah Sewa tanah kosong Rp 2.000,00 Per m2 per hari Sewa lahan ada Bangunan Rp 4.000,00 Per m2 per hari c. Sewa lahan Non Komersial Sewa tanah kosong Sewa lahan ada Bangunan Rp Sewa lahan ada Bangunan Rp 500,00 1.000,00 Per m2 per hari Per m2 per hari 8 Wisma Cibubur Sewa lahan/resto Wisma Cibubur Rp 500.000,00 Per hari d. Penggunaan Lahan di Wilayah Kecamatan dan Kelurahan Aset Satuan Per m2 per tahun Per m2 per bulan tidak untuk untuk usaha besar dan menara Tarif Retribusi Rp 270.000,00 Lahan Kosong di Wilayah Kecamatan dan Kelurahan Rp 22.500,00 Catatan : macrocell/microcell e. Penggunaan Lahan pada Fasilitas Kesehatan Aset No 1 Penggunaan Lahan di Puskesmas Tarif Retribusi Satuan a. Iklan Non Elektronik b. Iklan Elektronik Rp Rp 25.000,00 50.000,00 Per 2 minggu Per 2 minggu 2 Penggunaan Lahan di Rumah Sakit a. Reklame Papan (Billboard/ Rp 100.000,00 Per m2 per 51
No Aset Neon box) b. Reklame kain / MMT c. Lahan di dalam Gedung Amarta Tarif Retribusi Rp 20.000,00 Rp 500.000,00 Satuan bulan Per m2 per minggu Per m2 Per bulan d. Lahan di dalam Gedung Gatotkaca Rp 1.290.000,00 Per Bulan e. Lahan di Area Parkiran f. Lahan di halaman Gedung IBS g. Lahan untuk open table h. Lahan untuk stand booth Rp Rp Rp Rp 150.000,00 150.000,00 100.000,00 200.000,00 Per m2 Per bulan Per m2 Per bulan Per m2 Per Hari Per m2 Per Hari 6. Penggunaan Rumah Susun Sewa No Nama Rusunawa/Bukan Hunian Rusun Lantai Tipe Tarif Retribusi Satuan a. Rumah Bertingkat 1) Rumah Susun I 27 Rp 120.000,00 Per bulan Plamongan Blok A sampai dengan Blok K II 27 Rp 90.000,00 Per bulan 2) Karangroto Blok C 3) Bandarharjo I (Lama) 4) Bandarharjo II (Blok A dan Blok B) 5) Pekunden Blok A sampai dengan Blok E I II II III II III IV IV I II III II III IV III IV III IV 27 27 27 27 36 36 36 54 27 27 27 36 36 36 27 27 54 81 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 100.000,00 Per bulan 90.000,00 Per bulan 110.000,00 Per bulan 100.000,00 Per bulan 120.000,00 Per bulan 110.000,00 Per bulan 100.000,00 Per bulan 160.000,00 Per bulan 110.000,00 Per bulan 100.000,00 Per bulan 90.000,00 Per bulan 120.000,00 Per bulan 110.000,00 Per bulan 100.000,00 Per bulan 100.000,00 Per bulan 90.000,00 Per bulan 210.000,00 Per bulan 270.000,00 Per bulan b. Rumah Susun Sewa 1. Kaligawe A, B, C 2. Kaligawe D, E, F 3. Karangroto A, B, C, D II III IV II III IV V II 21 21 21 24 24 24 24 24 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 140.000,00 Per bulan 130.000,00 Per bulan 100.000,00 Per bulan 150.000,00 Per bulan 140.000,00 Per bulan 120.000,00 Per bulan 100.000,00 Per bulan 160.000,00 Per bulan 52
No Nama Rusunawa/Bukan Hunian Rusun 4. Kudu A-F 5. Kudu G-I 6. Sawah Besar Tower I- II c. d. Rumah Deret 1. Gasemsari 2. Karangroto Blok A - B 3. Karangroto Blok C 4. Karangroto Blok C Rumah Susun Pekerja di Jrakah E. Pondok Boro (Lama) F. Pondok Boro (Baru) 1. Pondok Boro (Baru) 2. Pondok Boro (Baru) G. Mangunharjo Tugu I-V H. Tambak Lorok I-IV I. Rowosari I-II Lantai Tipe III IV V II III IV V I II III IV V I II 24 24 24 24 24 24 24 36 36 36 36 36 36 36 III 36 - I II I II III IV V I I II I II III I II III I II III 27 24 27 27 24 24 24 24 24 27 27 27 36 36 36 36 36 36 36 36 36 Tarif Retribusi Satuan Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 150.000,00 Per bulan 120.000,00 Per bulan 100.000,00 Per bulan 160.000,00 Per bulan 150.000,00 Per bulan 120.000,00 Per bulan 100.000,00 Per bulan 350.000,00 Per bulan 300.000,00 Per bulan 260.000,00 Per bulan 200.000,00 Per bulan 150.000,00 Per bulan 350.000,00 Per bulan 300.000,00 Per bulan Rp 260.000,00 Per bulan Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 100.000,00 Per bulan 90.000,00 Per bulan 100.000,00 Per bulan 90.000,00 Per bulan 300.000,00 Per bulan 270.000,00 Per bulan 240.000,00 Per bulan 210.000,00 Per bulan 180.000,00 Per bulan Per hari 8.000,00 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Per hari Per hari 350.000,00 Per bulan 300.000,00 Per bulan 260.000,00 Per bulan 350.000,00 Per bulan 300.000,00 Per bulan 260.000,00 Per bulan 350.000,00 Per bulan 300.000,00 Per bulan 260.000,00 Per bulan 8.000,00 8.000,00 53
7. Penggunaan Fasilitas Pelayanan Bidang Perhubungan yang dikelola dengan Badan Layanan Umum Daerah a. Jasa Pelayanan Bus Rapid Transit (BRT) Jenis Retribusi Tarif Retribusi Tarif Bus Rapid Transit Trans Semarang 1) Tarif Umum Rp 3.500,00 untuk pembayaran secara non tunai (cashless) Rp 4.000,00 untuk pembayaran secara tunai 2) Tarif Khusus meliputi: Rp 1.000,00 a) Lanjut Usia; b) Veteran; c) Mahasiswa; d) Pelajar; e) Pengguna KIA; f) Anak dibawah umur lima tahun; dan g) Penyandang Disabilitas. b. Reklame atas Pemanfaatan Aset Bus Rapid Transit (BRT) 1) Reklame Body Armada Bus Rapid Transit (BRT) Usulan Tarif No Jenis Media Reklame (Rp per Armada) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan a) Bus Besar (1) Full Body 6.462.500 17.625.000 33.487.500 64.625.000 (2) Half Body 3.525.000 8.812.500 17.037.500 32.900.000 (3) Right Body/Left Body 2.937.500 8.225.000 15.275.000 29.375.000 (4) Back Body 763.750 2.056.250 3.525.000 6.462.500 b) Bus Sedang (1) Full Body 4.112.500 11.162.500 21.150.000 41.125.000 (2) Half Body 2.350.000 5.875.000 11.162.500 21.150.000 (3) Right Body/Left Body 2.056.250 5.287.500 9.400.000 18.212.500 (4) Back Body 646.250 1.762.500 3.231.250 5.875.000 c) Feeder (1) Full Body 2.056.250 5.875.000 10.575.000 20.562.500 (2) Half Body 1.175.000 3.231.250 5.875.000 10.575.000 (3) Right Body/Left Body 998.750 2.643.750 4.700.000 8.812.500 (4) Back Body 587.500 1.175.000 1.762.500 2.937.500 d) Sub Feeder (1) Full Body 1.468.750 3.525.000 6.462.500 11.750.000 54
Usulan Tarif No Jenis Media Reklame (Rp per Armada) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan (2) Half Body 881.250 1.762.500 3.231.250 5.875.000 (3) Right Body/Left Body 587.500 1.586.250 2.937.500 5.287.500 (4) Back Body 235.000 528.750 998.750 1.762.500 Keterangan: 1. Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, pajak, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame. 2. Pemasangan reklame di badan/body armada tidak boleh menghalangi pandangan pengemudi dan penumpang untuk melihat keluar armada BRT Trans Semarang serta menghalangi pandangan masyarakat umum untuk melihat kedalam armada BRT Trans Semarang. 2) Tarif Reklame Prasarana Armada BRT Trans Semarang No Jenis Media Reklame Tarif (Rp/Armada) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan a). Bus Besar (1) Kain Bangku (2) Reklame TV LED (3) Running Text (4) Handgrip (5) Suara (6) Cailing Panel Belakang Pengemudi/Akrilik 6.462.500 4.406.250 1.762.500 2.643.750 1.762.500 2.056.250 17.625.000 12.925.000 4.700.000 7.050.000 4.993.750 5.287.500 32.312.500 24.675.00 9.106.250 12.337.500 9.400.000 9.987.500 58.750.000 47.000.000 17.625.000 23.500.000 17.625.000 18.800.000 b). Bus Sedang (1) Kain Bangku (2) Reklame TV LED (3) Running Text (4) Handgrip (5) Suara (6) Cailing Panel Belakang Pengemudi/Akrilik 3.231.250 2.643.750 1.175.000 1.468.750 998.750 1.175.000 9.400.000 7.050.000 2.937.500 3.818.750 2.643.750 2.937.500 18.212.500 13.512.500 5.287.500 7.343.750 4.993.750 5.287.500 35.250.000 26.437.500 9.693.750 14.100.000 9.693.750 9.987.500 d) Feeder (1) Kain Bangku (2) Reklame TV LED (3) Running Text (4) Handgrip (5) Suara d) Sub Feeder 1.762.500 1.468.750 587.500 881.250 587.500 4.700.000 3.818.750 1.468.750 1.880.000 1.468.750 9.106.250 7.343.750 2.643.750 3.818.750 2.643.750 17.625.000 14.100.000 4.993.750 7.050.000 4.993.750 (1) Kain Bangku (2) Reklame TV LED (3) Running Text (4) Handgrip (5) Suara 1.468.750 881.250 323.125 587.500 411.250 2.643.750 2.056.250 881.250 1.175.000 881.250 4.700.000 3.525.000 1.468.750 2.056.250 1.468.750 8.812.500 6.462.500 2.350.000 3.525.000 2.350.000 55
No Jenis Media Reklame Tarif (Rp/Armada) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan Keterangan: 1. Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame. 2. Reklame suara akan ditayangkan 5 kali per hari dengan durasi maksimal 5 menit per tayang, yaitu (1) pagi hari, (2) antara pagi-siang hari, (3) siang hari, (4) antara siang- sore hari, (5) sore hari. 3. Reklame TV LED, running text, dan suara yang memerlukan tambahan energi listrik diluar kapasitas energi listrik standar yang dimiliki armada BRT Trans Semarang sepenuhnya menjadi tanggungan pemasangan reklame, dengan mempertimbangkan harga pasar yang berlaku (market price). 3) TARIF REKLAME BANGUNAN SHELTER BRT TRANS SEMARANG (Rp/m2) No Jenis Media Reklame Tarif (Rp/m2) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan Sisi Dalam a) Shelter Permanen Tipe A 1.175.000 3.231.250 6.168.750 11.750.000 b) Shelter Permanen Tipe B 881.250 2.350.000 4.112.500 7.637.500 c) Shelter Portable Tipe C 411.250 1.175.000 2.056.250 3.818.750 Sisi Luar a) Shelter Permanen Tipe A 2.350.000 6.462.500 12.337.500 23.500.000 b) Shelter Permanen Tipe B 1.762.250 4.406.250 7.931.250 14.687.500 c) Shelter Portable Tipe C 881.250 2.350.000 4.112.500 7.637.500 Keterangan:
: Kategori shelter merujuk pada paparan Kepala BLU UPTD Trans Semarang, yang mengklasifikasikan halte menjadi 3, yaitu Shelter Permanen Tipe A, Shelter Permanen Tipe B, dan Shelter Portable Tipe C. ** : Sisi Dalam adalah bagian dalam bangunan shelter, yang hanya bisa diakses selama jam operasional BRT Trans Semarang, sehingga tingkat efektifitas reklame relatif terbatas (12 jam). *** : Sisi Luar adalah bagian luar bangunan shelter, yang bisa diakses selama 24 jam, sehingga tingkat efektifitas reklame relatif tidak terbatas (24 jam). Keterangan: Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame. 56
4) SEWA RUANG DAN NON RUANG SHELTER BRT TRANS SEMARANG No Media Reklame Tarif (Rp) a) Sewa Ruang (per m2) b) TV LED (per unit per shelter) c) Running Text (per unit TV LED per shelter) 1 Bulan 2.350.000 5.875.000 1.762.500 4.700.000 3 Bulan 1.468.750 3.525.000 6 Bulan 9.400.000 17.625.000 8.812.500 16.450.000 12 Bulan 6.462.500 11.750.000 d) Suara (per shelter) e) Banner 8.812.500 16.450.000 1.762.500 4.700.000 881.250 2.056.250 3.525.000 5.875.000 Keterangan: 1. Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame. 2. Ukuran banner 60 cm x 160 cm. 5) TARIF REKLAME NON-BODY ARMADA BRT TRANS SEMARANG No Media Reklame Tarif (Rp) a) Brosur/Poster (per rim) 2.937.500,00 b) Tiket (per 500 lembar) 2.937.500,00 c) e-Tiket (per lembar) (1) Koridor I, Koridor II, Koridor IV 400,00 (2) Koridor III, Koridor V, Koridor VI, Koridor VII 300,00 (3) Koridor VIII, Koridor Bandara Malam 200,00 d) Seragam (per tahun) (1) Kaos Seragam 58.750.000,00 (2) Pasang Logo Perusahaan Pada Kemeja Seragam 58.750.000,00 Keterangan: 1. Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame. 2. Reklame kaos seragam dan pasang logo perusahaan pada kemeja seragam dilakukan untuk kaos dan kemeja seluruh karyawan BLU UPTD Trans Semarang. 6) TARIF REKLAME MEDIA SOSIAL BRT TRANS SEMARANG No Media Reklame Micro I (1,000- 24,999 Followers) Micro II (25,000- 49,999 Followers) Tarif (Rp) Micro III (50,000- 99,999 Followers) Macro I (100,000- 249,999 Followers) Macro II (250,000- 499,999 Followers) a) Instagram (per tayang) 1.468.750 2.056.250 2.937.500 5.287.500 8.812.500 57
No Media Reklame Micro I (1,000- 24,999 Followers) Micro II (25,000- 49,999 Followers) Tarif (Rp) Micro III (50,000- 99,999 Followers) Macro I (100,000- 249,999 Followers) Macro II (250,000- 499,999 Followers) b) Facebook (per tayang) c) Twitter (per tayang) d) Website (per tayang) e) Tiktok (per tayang) Catatan: 1.468.750 1.468.750 1.468.750 1.468.750 2.056.250 2.056.250 2.056.250 2.056.250 2.937.500 2.937.500 2.937.500 2.937.500 5.287.500 5.287.500 5.287.500 5.287.500 8.812.500 8.812.500 8.812.500 8.812.500 1. Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame. 2. Usulan tarif reklame Instagram dan Facebook dihitung berdasarkan rata-rata tarif Facebook pasar instagram/). Instagram endorse berlaku untuk yang dan 7) TARIF REKLAME APLIKASI BRT TRANS SEMARANG Usulan Tarif No Kategori (Rp) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan 1. Non Event 2.937.500 6.462.500 11.750.000 20.562.500 2. Event 4.406.250 Keterangan: 1. Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame. 2. Usulan tarif reklame aplikasi berbasis Android dihitung berdasarkan rata-rata tarif pasar yang berlaku digital/). 3. Event adalah kategori pemasangan reklame pada aplikasi Trans Semarang secara bulanan pada peristiwa-peristiwa tertentu, misalnya Hari Kemerdekaan RI, Hari Hari Ulang Tahun Kota Semarang, dan sebagainya. 8. Penggunaan Asrama, Kelas, Ruang Transit dan Lahan untuk Event No. Aset Daerah Tarif Retribusi Satuan 1. Sewa asrama Rp 200.000,00 Per kamar per hari 2. Sewa kelas kecil Rp 1.250.000,00 Per kelas per hari 3. Sewa kelas besar Rp 2.500.000,00 Per kelas per hari 58
4. Sewa ruang transit Rp 500.000,00 Per ruang per hari 5. Sewa lahan kegiatan Rp 500.000,00 Per hari luar/ event/outbond 9. Penggunaan Sirkuit Mijen Aset Daerah Tarif Retribusi Satuan Penggunaan Sirkuit Mijen a. Nilai sewa event Rp 15.000.000,00 Per event b. Nilai sewa latihan perorangan Rp 100.000,00 Per orang c. Nilai sewa latihan tim Rp 7.500.000,00 Per hari d. Lahan Parkir formula tarif sewa parkir 3,33 x luas lahan/m2 x (1/2 x (NJOP + HPU)) 10. Penggunaan Padepokan Pencak Silat Gunung Talang Aset Daerah Tarif Retribusi Satuan Padepokan Silat Gunung Talang a. Pagi - Siang b. Malam Rp 150.000,00 per 6 jam Rp 250.000,00 per 6 jam 11. Penggunaan Peralatan dan Pengujian Alat Pemadam Kebakaran No Nama Retribusi Tarif Retribusi Satuan 1. Penggunaan Mobil Unit Pemadam Kebakaran untuk event Rp 250.000,00 per jam 2. Penggunaan Pompa Pemadam Kebakaran untuk event Rp 210.000,00 per jam 12. Penggunaan Ambulan dan Mobil Jenazah No. Keterangan Tarif Retribusi Satuan Penggunaan Mobil Jenazah milik Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman 1. Penggunaan dalam kota 100.000,00 2. Penggunaan luar kota dari titik penjemputan sampai pengantaran Rp 2. Penggunaan luar kota dari titik penjemputan sampai pengantaran Rp 5.000,00 per kilometer Penggunaan Ambulance dan Mobil Jenazah milik Rumah Sakit Umum Daerah Tipe B 1. Dalam Kota (radius < 20 km) Rp 375.000,00 Rp 375.000,00 2. Rp Rp Km Pertama Km Berikutnya Per mobil Per mobil Luar Kota 25.000,00 per kilometer 25.000,00 per kilometer 59
Penggunaan Ambulance dan Mobil Jenazah milik Rumah Sakit Umum Daerah Tipe D 1 2 3 4 5 Paket Antar Dalam Kota Semarang Paket Jemput Dalam Kota Semarang Paket Antar Jemput Dalam Kota Semarang Paket Antar Luar Kota Tambahan per Kilometer (untuk luar Kota Semarang) Rp 150.000,00 Rp 150.000,00 Rp 250.000,00 Rp 150.000,00 Rp 10.000,00 Per paket Per paket Per paket Per paket Penggunaan Ambulance milik Puskesmas 1. Dalam Kota (radius <20 Km) Rp 200.000,00 Per mobil 2. Luar Kota Rp 200.000,00 Per mobil Km Pertama Rp 15.000,00 Per mobil Km Berikutnya Rp 15.000,00 Per mobil 3. Sewa Mobil Ambulance Rp 400.000,00 Per mobil Per 12 jam 13. Penggunaan Mobil Derek No. Keterangan Tarif Retribusi Satuan 1. Penggunaan dalam kota Rp 200.000,00 satu kali pakai 2. Penggunaan maksimum 50 km luar kota Rp 400.000,00 satu kali pakai Tambahan penggunaan luar kota lebih dari 50 km Rp 5.000,00 per kilometer WALI KOTA SEMARANG ttd HEVEARITA GUNARYANTI RAHAYU Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA SEMARANG Diah Supartiningtias, SH, M.Kn Pembina Tingkat I NIP. 196710231994012001 60
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 10 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU 1. PELAYANAN PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG I. BANGUNAN GEDUNG A. Struktur dan besaran tarif pelayanan Persetujuan Bangunan Gedung ditetapkan sebagai berikut: 1) Bangunan Gedung Tarif Retribusi Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Luas Total Lantai (LLt) dikalikan Indeks Lokalitas (Ilo) dikalikan Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) Indeks dikalikan Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) yang dirumuskan sebagai berikut: Indeks Terintegrasi (It) dikalikan Nilai retribusi (Nr) : LLt x (Ilo x SHST) x It x lbg LLt : ∑(LLi + LBi) It : If x ∑ (bp x Ip) x Fm Keterangan: LLt : Luas Total Lantai SHST : Standar Harga Satuan Tertinggi, atau yang sebelum Peraturan Pemerintah ini dikenal (Harga dengan HSBGN Satuan Bangunan Gedung Negara). dalam SHST retribusi merupakan perhitungan SHST untuk Bangunan Gedung negara sederhana. SHST ini digunakan untuk perhitungan retribusi seluruh Bangunan Gedung (milik pemerintah dan bukan milik pemerintah) yang digunakan Ilo : Indeks Lokalitas, yang merupakan persentase pengali terhadap SHST yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, dengan nilai paling tinggi 0.5%. lt : Indeks Terintegrasi. Ibg : Indeks BG Terbangun Lli : Luas Lantai ke-i 1
Lbi : Luas Basement ke-i If : Indeks Fungsi bp : Bobot Parameter lp : Indeks Parameter Fm : Faktor Kepemilikan 2) Prasarana Bangunan Gedung Tarif Retribusi PBG untuk Prasarana Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Volume (V) dikalikan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) dikalikan harga satuan retribusi prasarana bangunan gedung (HSpbg) yang dirumuskan sebagai berikut: NR = V X I X lbg X HSpbg Keterangan: NR : Nilai Retribusi V : Volume I : Indeks Prasarana Bangunan Gedung Ibg : Indeks bangunan gedung terbangun HSpbg : Harga Satuan Retribusi Prasarana Bangunan Gedung B. Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) SHST sebagai tarif untuk menghitung besaran Retribusi Perizinan Tertentu atas PBG terutang ditetapkan sebesar Rp6.020.000,00 (enam juta dua puluh ribu rupiah). C. Indeks Lokalitas (Ilo) Ilo ditetapkan sebesar 0,50 % (nol koma lima puluh persen). D. Indeks Terintegrasi (It) Tabel Indeks Terintegrasi (It) Fungsi Indeks Fungsi (If) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter Usaha Usaha (UMKM- Prototipe) 0.7 0.5 Kompleksitas Permanensi 0.3 0.2 a. Sederhana b. Tidak sederhana a. Non-permanen b. Permanen 1 2 1 2 2
Fungsi Indeks Fungsi (If) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter Hunian: a. <100 m² b. >100 m² dan >2 lantai 0.15 0.17 Ketinggian* 0.5 ) mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai ) mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai Keagamaan Fungsi Khusus Sosial Budaya Campuran: a. <500 m² dan <2 lantai 0 1 0.3 0.6 Faktor Kepemilikan (Fm) a. Negara b. Perorangan/Badan Usaha : 0 : 1 b. >500 m² dan >2 lantai 0.8 E. Indeks Bangunan Gedung terbangun (Ibg) Tabel Indeks BG Terbangun (Ibg) Jenis Indeks BG Terbangun Bangunan Gedung Baru 1 Rehabilitasi/Renovasi a. Sedang 0.45 x 50% = 0.225 b. Berat 0.65 x 50% = 0.325 Pelestarian/Pemugaran a. Pratama 0.65 x 50% = 0.325 b. Madya 0.45 x 50% = 0.225 c. Utama 0.30 x 50% = 0.150 F. Koefisien Jumlah Lantai Tabel Koefisien Jumlah Lantai Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Basemen 3 lapis + (n) 1.393 + 0.1(n) Basemen 3 lapis 1,393 Basemen 2 lapis 1,299 Basemen 1 lapis 1,197 1 1 2 1,090 3 1,120 4 1,135 5 1,162 6 1,197 7 1,236 8 1,265 9 1,299 3
Jumlah Lantai 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 Koefisien Jumlah Lantai 1,333 1,364 1,393 1,420 1,445 1,468 1,489 1,508 1,525 1,541 1,556 1,570 1,584 1,597 1,610 1,622 1,634 1,645 1,656 1,666 1,676 1,686 1,695 1,704 1,713 1,722 1,730 1,738 1,746 1,754 1,761 1,768 1,775 1,782 1,789 1,795 1,801 1,807 1,813 1,818 1,823 1,828 1,833 1,837 4
Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai 54 1,841 55 1,845 56 1,849 57 1,853 58 1,856 59 1,859 60 1,862 60+(n) 1,862+ 0,003 (n) Keterangan: Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis; • Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai; • Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung. Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya. Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya. Koefisien Ketinggian BG: Keterangan: LLi : Luas Lantai ke-i KL : Koefisien Jumlah Lantai LBi : Luas Basemen ke-i KBi : Koefisien Jumlah Lapis G. Contoh Penetapan Indeks Penghitungan Besarnya Retribusi Bangunan Gedung 1. Fungsi Hunian: Rumah Tinggal Fungsi Indeks Fungsi bp x lp Klasifikasi dan Parameter Rumah tinggal 0,15 = 0,30 0,3 x 1 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,00 = 0,50 = 1,20 ∑ (bp x lp) Kompleksitas : Sederhana : Permanen Permanensi Ketinggian : 1 lantai Kepemilikan : Perorangan Faktor Kepemilikkan (Perorangan) = 1 Indeks Terintergrasi (lt) : 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 5
2. Fungsi Keagamaan: Fungsi Indeks Fungsi bp x lp Klasifikasi dan Parameter Masjid 0,0 0,3 x 2 = 0,60 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,090 = 0,545 = 1,545 ∑ (bp x lp) Kompleksitas : Sederhana : Permanen Permanensi Ketinggian : 2 lantai Kepemilikan : Perorangan Faktor Kepemilikkan (Perorangan) = 1 Indeks Terintergrasi (lt) : 0 x 1,545 x 1 = 0 3. Fungsi Usaha Fungsi Indeks Fungsi bp x lp Klasifikasi dan Parameter Mall 0,7 0,3 x 2 = 0,60 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,265 = 0,6325 = 1,6325 ∑ (bp x lp) Kompleksitas : Tidak Sederhana Permanensi Ketinggian Kepemilikan : Badan Usaha : Permanen : 8 lantai Faktor Kepemilikkan (Perorangan) = 1 Indeks Terintergrasi (lt) : 0,7 x 1,6325 x 1 = 1,14275 H. Contoh Perhitungan Retribusi PBG dengan studi kasus 1. Hunian: Rumah Tinggal dengan luas 36 M2 Data Bangunan: Fungsi : Hunian Luas Bangunan (Llt) : 36 m² Ketinggian : 1 lantai Lokasi : Kota Semarang Kepemilikan : Perorangan SHST BG Sederhana : Rp 5.340.000,00 (HSBGN tahun 2021) Indeks Lokalitas : 0,5% (nol koma lima persen) Jenis Pembangunan : bangunan baru Fungsi Indeks Fungsi bp x lp Klasifikasi dan Parameter Rumah tinggal 0,15 0,3 x 1 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,00 = 0,50 ∑ (bp x lp) = 1,20 = 0,30 Kompleksitas : Sederhana Permanensi : Permanen Ketinggian Kepemilikan : Perorangan : 1 lantai 6
Faktor kepemilikan (perorangan) = 1,00 Indeks Terintegrasi (It) = 0,15 x 1,20 x 1,00 = 0,18 Indeks BG Terbangun Bangunan baru = 1,00 Cara perhitungan: Nilai Retribusi = Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun = 36 x (0,5% x Rp. 5.340.000,00) x 0,18 x 1,00 = Rp. 173.016,00 2. Usaha Restoran Data Bangunan Fungsi : Usaha Luas Bangunan (Llt) : 738 m² Ketinggian : 3 lantai Lokasi : Kota Semarang Kepemilikan : Pribadi SHST BG Sederhana : Rp 5.340.000,00 (HSBGN tahun 2021) Indeks Lokalitas : 0,5% (nol koma lima persen) Jenis Pembangunan : bangunan baru Fungsi Indeks Fungsi bp x lp Klasifikasi dan Parameter Restoran 0,7 0,3 x 2 = 0,60 Kompleksitas : Sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,12 = 0,56 Permanensi : Permanen Ketinggian Kepemilikan : Perorangan : 3 lantai ∑ (bp x lp) = 1,56 Faktor kepemilikan (perorangan) = 1,00 Indeks Terintegrasi (It) = 0,7 x 1,56 x 1,00 = 1,092 Indeks BG Terbangun Bangunan baru = 1,00 Cara perhitungan: Nilai Retribusi = Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun = 738 x (0,5% x Rp. 5.340.000,00) x 1,092 x 1,00 = Rp. 21.517.423,00 7
II. PRASARANA BANGUNAN GEDUNG NO JENIS PRASARANA BANGUNAN 1 2 3 1. Konstruksi pembatas/ penahan/ pengaman Pagar Tanggul/ retaining wall Turap batas kaveling/ persil 2. Konstruksi Gapura penanda masuk lokasi Gerbang 3. Konstruksi perkerasan Jalan Lapangan Lapangan olahraga terbuka 4. Konstruksi perkerasan aspal, beton 5. Konstruksi perkerasan grass block 6. Konstruksi penghubung 6. Konstruksi penghubung Box Culvert Tabel Indeks Prasarana Bangunan Gedung HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSPBG) 4 Rp 3.250,00/m BARU lndeks 5 1,00 Rp 6.250,00/m 1,00 Rp 3.250,00/m 1,00 Rp12.750,00/m2 1,00 Rp15.750,00/m2 1,00 Rp3.250,00/m2 Rp3.250,00/m2 Rp3.250,00/m2 1,00 1,00 1,00 Rp6.250,00/m2 1,00 Rp3.250,00/m2 1,00 Rp31.500,00/m2 Rp62.500,00/m2 1,00 1,00 KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks 6 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks 7 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 8
NO JENIS PRASARANA BANGUNAN 1 2 3 7. Konstruksi penghubung jembatan antar gedung) 8. Konstruksi penghubung jembatan penyebrangan orang/ barang) 9. Konstruksi penghubung jembatan underpass bawah tanah 10. Konstruksi Kolam renang kolam/ reservoir bawah tanah Kolam pengolahan air reservoir di bawah tanah 11. Konstruksi septic tank, sumur resapan 12. Konstruksi Menara Menara reservoir Cerobong HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSPBG) 4 Rp1.225.000,00 /m2 Rp312.500,00/m2 Rp565.000,00/m2 Rp12.750,00/m2 Rp9.500,00/m2 Rp158.750,00/m2 Rp52.500,00/ 5 m2 Rp 157.500,00/ 5 m2 BARU lndeks 5 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks 6 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks 7 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 9
NO JENIS PRASARANA 1 2 13. Konstruksi Menara Air 14. Konstruksi Monumen 15. Konstruksi instalasi/ gardu listrik BANGUNAN 3 Tugu Patung Di dalam persil Di luar persil Instalasi listrik Instalasi telepon/ komunikasi Instalasi pengolahan HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSPBG) 4 Rp 471.250,00/ 5 m2 Rp52.500,00/ unit Rp52.500,00/ unit Rp377.500,00/ unit Rp625.000,00/ unit Rp687.500,0/ Unit (luas Instalasi maksimum 10 m2), apabila unit lebih dari 10 m2 dikenakan biaya tambahan per m2 Rp530.000,00/Unit (luas Instalasi maksimum 10 m2), apabila unit lebih dari 10 m2 dikenakan biaya tambahan per m2 Rp525.000,00/Unit (luas Instalasi maksimum 10 m2), apabila unit lebih dari 10 m2 dikenakan biaya tambahan per m2 BARU lndeks 5 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks 6 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks 7 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 10
NO JENIS PRASARANA 2 16. Konstruksi 1 reklame/ papan nama 17. Fondasi mesin (di luar bangunan) 18. Konstruksi Menara Televisi 19. Konstruksi antena radio Standing tower dengan konstruksi 3-4 kaki: BANGUNAN 3 kurang dari 24m2 lebih dari 24m2 sampai dengan 32m2 lebih dari 32m2 sampai dengan 50m2 lebih dari 50m2 sampai dengan 72m2 Ketinggian 25-50 m Ketinggian 51-75 m Ketinggian 76- 100 m Ketinggian 101- 125 m HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSPBG) 4 Rp1.092.500,-/unit Rp3.780.000,-/unit Rp3.937.500,-/unit Rp 5.670.000,-/unit Rp525.000,00/Unit mesin Rp80.000,00/Unit tinggi maksimal 100 m, selebihnya dihitung kelipatannya) Rp5.250.000,00/unit Rp7.787.500,00/unit Rp10.750.000,00/unit Rp13.250.000,00/unit BARU lndeks 5 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks 6 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks 7 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 11
NO JENIS PRASARANA 1 2 Sistem guy wire/ bentang kawat 20. Konstruksi antena (tower telekomunikasi) BANGUNAN 3 Ketinggian 126- 150 m Ketinggian di atas 150 m Ketinggian 25-50 m Ketinggian 51-75 m Ketinggian 76- 100 m Ketinggian di atas 100 m Menara Bersama: a. Ketinggian kurang dari 25 m b.Ketinggian 25- 50 m c. Ketinggian di atas 50 m Menara Mandiri: a. Ketinggian kurang dari 25 m HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSPBG) 4 Rp20.375.000,00/unit Rp23.500.000,00/unit Rp2.625.000,00/unit Rp5.125.000,00/unit Rp6.250.000,00/unit Rp11.000.000,00/unit Rp26.250.000,00/ unit Rp47.500.000,00/unit Rp79.250.000,00/unit Rp37.500.000,00/unit BARU lndeks 5 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks 6 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks 7 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 12
NO 1 JENIS PRASARANA 2 BANGUNAN 3 b.Ketinggian 25- 50 HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSPBG) 4 Rp80.000.000,00/unit BARU lndeks 5 1,00 KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks 6 0,65 x50% = 0,325 KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks 7 0,45 x50% = 0,225 m c. Ketinggian di atas 50 m Rp132.500.000,00/un it 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 21. Tangki Rp11.000.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 tanam bahan bakar 22. Pekerjaan saluran Rp1.625,00/m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 dalam persil 23. Konstruksi kolam tampung Rp6.250,00/m2 Rp1.625,00/m3 1,00 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 penyimpanan/silo Keterangan: 1. RB = Rusak Berat 2. RS = Rusak Sedang Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh pemerintah 13
2. RETRIBUSI PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING Tarif Retribusi Penggunaan Tenaga Kerja Asing ditetapkan sebesar USD 100.00 (seratus Dolar Amerika) per jabatan per orang per bulan untuk setiap Tenaga Kerja Asing. Keterangan: Nilai retribusi yang terutang dibayar dalam satuan mata uang Rupiah dengan nilai kurs pada tanggal SKRD ditetapkan/diterbitkan. WALI KOTA SEMARANG ttd HEVEARITA GUNARYANTI RAHAYU Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA SEMARANG Diah Supartiningtias, SH, M.Kn Pembina Tingkat I NIP. 196710231994012001 14