Menimbang Mengingat 1 - SALINAN WALI KOTA PALEMBANG PROVINSI SUMATERA SELATAN PERATURAN DAERAH KOTA PALEMBANG NOMOR 4 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALI KOTA PALEMBANG, : a. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 94 Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah, seluruh ketentuan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ditetapkan dalam satu Peraturan Daerah yang menjadi dasar pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah di Daerah; b. bahwa sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; berdasarkan pertimbangan : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Termasuk Kotapraja, Dalam Lingkungan Daerah Tingkat I Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821); 3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6801); Peraturan Peraturan 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang (Lembaran Negara Republik Pemerintahan Daerah Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah.....
2 - telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang- Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 238, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757); 5. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2021 tentang Harmonisasi Peraturan Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6736); 6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 Pemerintah antara 6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 Pemerintah antara 7. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 187, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6402); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 2021 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Dalam Rangka Mendukung Kemudahan Berusaha dan Layanan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6622); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6628); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2021 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6646); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pemungutan Pajak Barang dan Jasa Tertentu Atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun.....
3 - Tahun 2023 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6848); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881); 15. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Palembang (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2016 Nomor 6) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2022 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Palembang (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2022 Nomor 6); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PALEMBANG dan WALI KOTA PALEMBANG MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan: 1. Pemerintah Pusat yang selanjutnya disebut Pemerintah adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden dan Menteri sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah dan dewan perwakilan rakyat daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas- luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Republik Indonesia Undang-Undang Dasar Negara Republik Tahun 1945. 3. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 4. Gubernur adalah Gubernur Provinsi Sumatera Selatan. 5. Kota adalah Kota Palembang. 6. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Palembang. 7. Wali Kota adalah Wali Kota Palembang. 8. Dewan.....
4 - 8. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Palembang. 9. Perangkat Daerah adalah Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota yang melaksanakan urusan pemerintahan di bidang perpajakan Daerah atau retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. di 10. Kepala Perangkat Daerah adalah Kepala Perangkat yang Daerah melaksanakan urusan bidang perpajakan Daerah atau retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pemerintah Kota pemerintahan lingkungan di 11. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang perpajakan dan/atau retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 12. Pajak Daerah, yang selanjutnya disebut Pajak adalah kontribusi wajib kepada Daerah yang terutang oleh orang pribadi atau Badan yang bersifat memaksa berdasarkan tidak mendapatkan imbalan secara langsung dan digunakan untuk keperluan Daerah bagi sebesar-besarnya kemakmuran rakyat. Undang-Undang, dengan 13. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan. 14. Subjek Pajak adalah orang pribadi atau Badan yang dapat dikenai Pajak. 15. Wajib Pajak adalah orang pribadi atau Badan, meliputi pembayar Pajak, pemotong Pajak, dan pemungut Pajak, yang mempunyai hak dan kewajiban perpajakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 16. Penanggung Pajak adalah orang pribadi atau Badan yang bertanggung jawab atas pembayaran Pajak, termasuk wakil yang menjalankan hak dan memenuhi kewajiban Wajib Pajak menurut ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan. 17. Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang jasa, menggunakan/menikmati pelayanan barang, dan/atau perizinan. 18. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut retribusi tertentu. 19. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah, atau badan usaha milik desa, dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya, termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha perkumpulan, persekutuan, tetap.....
5 - tetap. 20. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, yang selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. 21. Badan Layanan Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh satuan kerja perangkat daerah atau unit satuan kerja perangkat daerah pada satuan kerja perangkat daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya. 22. Pajak Kendaraan Bermotor, yang selanjutnya disingkat PKB adalah Pajak atas kepemilikan dan/atau penguasaan kendaraan bermotor. 23. Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor, yang selanjutnya disingkat BBNKB adalah Pajak atas penyerahan hak milik kendaraan bermotor sebagai akibat perjanjian dua pihak atau perbuatan sepihak atau keadaan yang terjadi karena jual beli, tukar menukar, hibah, warisan, atau pemasukan ke dalam badan usaha. 24. Kendaraan Bermotor adalah semua kendaraan beroda beserta gandengannya yang digunakan di semua jenis jalan darat atau kendaraan yang dioperasikan di air yang digerakkan oleh peralatan teknik berupa motor atau peralatan lainnya yang berfungsi untuk mengubah suatu sumber daya energi tertentu menjadi tenaga gerak kendaraan bermotor yang bersangkutan. 25. Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan, yang selanjutnya disingkat PBB-P2 adalah Pajak atas bumi dan/atau bangunan yang dimiliki, dikuasai, dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan. 26. Bumi adalah permukaan bumi yang meliputi tanah dan perairan pedalaman. 27. Bangunan adalah konstruksi teknik yang ditanam atau dilekatkan secara tetap di atas permukaan Bumi dan di bawah permukaan Bumi. 28. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan, yang selanjutnya disingkat BPHTB adalah Pajak atas perolehan hak atas tanah dan/atau Bangunan. 29. Hak atas Tanah dan/atau Bangunan adalah hak atas tanah, termasuk hak pengelolaan, beserta Bangunan di atasnya, sebagaimana dimaksud dalam undang-undang di bidang pertanahan dan Bangunan. 30. Pajak Barang dan Jasa Tertentu, yang selanjutnya disingkat PBJT adalah Pajak yang dibayarkan oleh konsumen akhir atas konsumsi barang dan/atau jasa tertentu. 31. Makanan dan/atau Minuman adalah makanan dan/atau minuman yang disediakan, dijual dan/atau tidak diserahkan, baik secara langsung, atau melalui pesanan oleh restoran. langsung maupun 32. Tenaga Listrik adalah tenaga atau energi yang dihasilkan oleh suatu pembangkit tenaga listrik yang didistribusikan untuk bermacam peralatan listrik. 33. Jasa Perhotelan adalah jasa penyediaan akomodasi yang dapat dilengkapi dengan jasa pelayanan makan dan minum.....
6 - minum, kegiatan hiburan, dan/atau fasilitas lainnya. 34. Jasa atau penyelenggaraan tempat parkir di luar badan jalan dan/atau pelayanan memarkirkan kendaraan untuk ditempatkan di area parkir, baik yang disediakan berkaitan dengan pokok usaha maupun yang disediakan sebagai suatu usaha, termasuk penyediaan tempat penitipan Kendaraan Bermotor. Parkir adalah jasa penyediaan 35. Jasa Kesenian dan Hiburan adalah jasa penyediaan atau penyelenggaraan semua jenis tontonan, pertunjukan, permainan, ketangkasan, rekreasi, dan/atau keramaian untuk dinikmati. 36. Pajak Reklame adalah Pajak atas penyelenggaraan reklame. 37. Reklame adalah benda, alat, perbuatan atau media yang bentuk dan corak ragamnya dirancang untuk tujuan komersial, memberikan informasi, memperkenalkan, menganjurkan, mempromosikan, atau untuk menarik perhatin umum terhadap barang, jasa, orang, atau badan yang dapat dilihat, dibaca, didengar, dirasakan, dan/atau dinikmati oleh umum baik dipajang didalam ruangan (indoor) maupun luar ruangan (outdoor). 38. Pajak Air Tanah, yang selanjutnya disingkat PAT adalah Pajak atas pengambilan dan/atau pemanfaatan air tanah. 39. Air Tanah adalah air yang terdapat di dalam lapisan tanah atau batuan di bawah permukaan tanah. 40. Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan, yang selanjutnya disebut Pajak MBLB adalah Pajak atas kegiatan pengambilan mineral bukan logam dan batuan dari sumber alam di dalam dan/atau di permukaan bumi untuk dimanfaatkan. 41. Mineral Bukan Logam dan Batuan, yang selanjutnya disingkat MBLB adalah mineral bukan logam dan batuan sebagaimana dimaksud di dalam peraturan perundang-undangan di bidang mineral dan batu bara. 42. Pajak Sarang Burung Walet adalah Pajak atas kegiatan pengambilan dan/atau pengusahaan sarang burung walet. 43. Burung Walet adalah satwa yang termasuk marga fuchliap haga, collocalia collocalta, yaitu collncalia maxina, collocalia esculanta, dan collocalia linchi. 44. Opsen adalah pungutan tambahan Pajak menurut persentase tertentu. 45. Opsen Pajak Kendaraan Bermotor, yang selanjutnya disebut Opsen PKB adalah Opsen yang dikenakan oleh kabupaten/kota atas pokok PKB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 46. Opsen Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor, yang selanjutnya disebut Opsen BBNKB adalah Opsen yang dikenakan oleh kabupaten/kota atas pokok BBNKB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. 47. Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat NPWPD adalah nomor yang diberikan kepada Wajib Pajak sebagai sarana dalam administrasi perpajakan Daerah yang dipergunakan sebagai tanda pengenal.....
7 - pengenal diri atau hak melaksanakan perpajakan Daerah. identitas Wajib Pajak dalam kewajiban dan memenuhi 48. Nomor Objek Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat NOPD adalah nomor identitas objek Pajak sebagai sarana dengan ketentuan tertentu. administrasi perpajakan dalam 49. Nilai Jual Objek Pajak, yang selanjutnya disingkat NJOP adalah harga rata-rata yang diperoleh dari transaksi jual beli yang terjadi secara wajar, dan bilamana tidak terdapat transaksi jual beli, NJOP ditentukan melalui perbandingan harga dengan objek lain yang sejenis, atau nilai perolehan baru, atau NJOP pengganti. 50. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek Pajak atau Retribusi, penentuan besarnya Pajak atau Retribusi yang terutang sampai kegiatan Penagihan Pajak atau Retribusi kepada Wajib Pajak atau Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya. 51. Surat Pemberitahuan Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat SPTPD adalah surat yang oleh Wajib Pajak digunakan untuk melaporkan penghitungan dan/atau pembayaran Pajak, objek Pajak dan/atau bukan objek Pajak, dan/atau harta dan kewajiban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan Daerah. 52. Surat Pemberitahuan Objek Pajak, yang selanjutnya disingkat SPOP adalah surat yang digunakan oleh Wajib Pajak untuk melaporkan data subjek dan objek PBB-P2 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan perpajakan Daerah. 53. Surat Ketetapan Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat SKPD adalah surat ketetapan Pajak yang menentukan besarnya jumlah pokok Pajak yang terutang. 54. Surat Setoran Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat SSPD adalah bukti pembayaran atau penyetoran Pajak yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas Daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Kepala Daerah. 55. Surat Pemberitahuan Pajak Terutang, yang selanjutnya disingkat SPPT adalah surat yang digunakan untuk terutang memberitahukan besarnya PBB-P2 yang kepada Wajib Pajak. 56. Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar, yang selanjutnya disingkat SKPDKB adalah surat ketetapan Pajak yang menentukan besarnya jumlah pokok Pajak, jumlah kredit Pajak, jumlah kekurangan pembayaran pokok Pajak, besarnya sanksi administratif, dan jumlah Pajak yang masih harus dibayar. 57. Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya disingkat SKPDKBT adalah surat ketetapan Pajak yang menentukan tambahan atas jumlah Pajak yang telah ditetapkan. 58. Surat Ketetapan Pajak Daerah Nihil, yang selanjutnya disingkat SKPDN adalah surat ketetapan Pajak yang menentukan.....
8 - menentukan jumlah pokok Pajak sama besarnya dengan jumlah kredit Pajak atau Pajak tidak terutang dan tidak ada kredit Pajak. 59. Surat Ketetapan Pajak Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKPDLB adalah surat ketetapan Pajak yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran Pajak karena jumlah kredit Pajak lebih besar daripada Pajak yang terutang atau seharusnya tidak terutang. 60. Surat Tagihan Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat STPD adalah surat untuk melakukan tagihan Pajak dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 61. Surat Keputusan Pembetulan adalah surat keputusan yang membetulkan kesalahan tulis, kesalahan hitung, dan/atau kekeliruan dalam penerapan ketentuan perundang-undangan tertentu perpajakan Daerah yang terdapat dalam SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT, SKPDN, SKPDLB, STPD, Surat atau Surat Keputusan Keputusan Pembetulan, Keberatan. peraturan dalam 62. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT, SKPDN, SKPDLB, atau terhadap pemotongan atau Pemungutan pihak ketiga yang diajukan oleh Wajib Pajak. 63. Putusan Banding adalah putusan badan peradilan pajak atas banding terhadap Surat Keputusan Keberatan yang diajukan oleh Wajib Pajak. 64. Penelitian adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan surat kelengkapan untuk menilai pemberitahuan atau dokumen lain yang dipersamakan dan lampiran-lampirannya termasuk penilaian tentang kebenaran penulisan dan penghitungannya serta kesesuaian antara surat pemberitahuan dengan SSPD. pengisian 65. Penagihan agar Penanggung Pajak melunasi utang Pajak dan biaya atau Penagihan memperingatkan, melaksanakan Penagihan seketika dan paksa, mengusulkan pencegahan, melaksanakan penyitaan, melaksanakan penyanderaan, dan menjual barang yang telah disita. adalah serangkaian tindakan dengan menegur Pajak sekaligus, memberitahukan surat 66. Penagihan Seketika dan Sekaligus adalah tindakan Penagihan pajak yang dilaksanakan oleh jurusita Pajak kepada Penanggung Pajak tanpa menunggu tanggal jatuh tempo pembayaran yang meliputi seluruh utang Pajak dari semua jenis Pajak, masa Pajak, dan tahun Pajak. 67. Utang Pajak adalah Pajak yang masih harus dibayar termasuk sanksi administratif berupa bunga, denda, tercantum dalam surat dan/atau kenaikan yang ketetapan Pajak atau surat sejenisnya berdasarkan peraturan perundang-undangan perpajakan Daerah. 68. Surat Teguran adalah surat yang diterbitkan oleh Pejabat untuk menegur Wajib Pajak atau Wajib Retribusi untuk melunasi Utang Pajak atau utang Retribusi. 69. Surat.....
9 - 69. Surat Paksa adalah surat perintah membayar Utang Pajak dan biaya Penagihan Pajak. 70. Jurusita Pajak adalah pelaksana tindakan Penagihan Pajak yang meliputi Penagihan Seketika dan Sekaligus, dan pemberitahuan penyanderaan. penyitaan Paksa, Surat 71. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang profesional dilaksanakan berdasarkan suatu standar Pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban Pajak dan Retribusi rangka dan/atau melaksanakan perundang- undangan perpajakan dan Retribusi. ketentuan peraturan objektif tujuan secara dalam untuk dan lain 72. Tahun Pajak adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) Pajak tahun kecuali menggunakan tahun buku yang tidak sama dengan tahun kalender. apabila Wajib kalender, 73. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Kota untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 74. Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Kota yang dapat bersifat mencari keuntungan karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta. 75. Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Kota dalam rangka pemberian izin kepada orang pribadi atau Badan yang dimaksudkan untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian dan pengawasan atas kegiatan, pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber daya alam, barang, prasarana, sarana atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan. 76. Persetujuan Bangunan Gedung, yang selanjutnya disingkat PBG adalah perizinan yang diberikan kepada pemilik Bangunan Gedung untuk membangun baru, mengubah, memperluas, mengurangi, dan/atau merawat Bangunan Gedung sesuai dengan standar teknis Bangunan Gedung. 77. Standar Harga Satuan Tertinggi, yang selanjutnya disingkat SHST adalah standar harga satuan tertinggi yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan hasil perhitungan menggunakan aplikasi SHST yang disediakan pemerintah pusat. 78. Harga Satuan Bangunan Gedung Negara, yang selanjutnya disingkat HSBGN adalah standar harga satuan tertinggi untuk biaya pelaksanaan kontruksi fisik pembangunan yang diberlakukan sesuai dengan klasifikasi, lokasi, dan tahun pembangunannya. bangunan gedung negara 79. Surat Bukti Kepemilikan Bangunan Gedung, yang selanjutnya disingkat SBKBG adalah surat tanda bukti hak atas status kepemilikan Bangunan Gedung. 80. Penggunaan Tenaga Kerja Asing, yang selanjutnya adalah disingkat negara asing pemegang visa dengan maksud bekerja di penggunaan PTKA warga wilayah.....
10 - wilayah Indonesia. 81. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok Retribusi yang terutang. 82. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan Retribusi kelebihan pembayaran Retribusi karena jumlah kredit Retribusi lebih besar daripada Retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. yang menentukan jumlah 83. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 84. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan Daerah yang ditetapkan dengan Peraturan Daerah. BAB II PAJAK Bagian Kesatu Jenis Pajak Pasal 2 Pajak yang dipungut oleh Pemerintah Kota terdiri atas: a. PBB-P2; b. BPHTB; c. PBJT atas: 1. makanan dan/atau minuman; 2. tenaga listrik; 3. jasa perhotelan; 4. jasa parkir; dan 5. jasa kesenian dan hiburan; d. Pajak Reklame; e. PAT; f. Pajak MBLB; g. Pajak Sarang Burung Walet; h. Opsen PKB; dan i. Opsen BBNKB. Pasal 3 (1) Jenis Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 yang dipungut berdasarkan penetapan Wali Kota terdiri atas: a. PBB-P2; b. Pajak Reklame; c. PAT; d. Opsen PKB; dan e. Opsen BBNKB. (2) Jenis Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 yang dipungut berdasarkan penghitungan sendiri oleh Wajib Pajak terdiri atas: a. BPHTB; b. PBJT atas: 1. makanan.....
11 - 1. makanan dan/atau minuman; 2. tenaga listrik; 3. jasa perhotelan; 4. jasa parkir; dan 5. jasa kesenian dan hiburan; c. Pajak MBLB; dan d. Pajak Sarang Burung Walet. Bagian Kedua Rincian Pajak Paragraf 1 PBB-P2 Pasal 4 (1) Objek PBB-P2 adalah Bumi dan/atau Bangunan yang dimiliki, dikuasai, dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan, kecuali kawasan yang digunakan untuk kegiatan usaha perkebunan, perhutanan, dan pertambangan. (2) Bumi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk reklamasi atau permukaan Bumi hasil kegiatan pengurukan. (3) Yang dikecualikan dari objek PBB-P2 sebagaimana kepemilikan, dimaksud adalah penguasaan, dan/atau pemanfaatan atas: a. Bumi dan/atau Bangunan kantor Pemerintah, kantor Pemerintahan Daerah, dan kantor penyelenggara negara lainnya yang dicatat sebagai barang milik negara atau barang milik Daerah; pada ayat (1) b. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan semata- mata untuk melayani kepentingan umum di bidang keagamaan, panti sosial, kesehatan, pendidikan, dan kebudayaan nasional, yang tidak dimaksudkan untuk memperoleh keuntungan; c. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan untuk peninggalan purbakala, atau yang sejenis; tempat makam semata-mata (kuburan), d. Bumi yang merupakan hutan lindung, hutan suaka alam, hutan wisata, tanah pengembalaan yang dikuasai oleh desa, dan tanah negara yang belum dibebani suatu hak; taman nasional, e. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan oleh perwakilan diplomatik dan konsulat berdasarkan asas perlakuan timbal balik; f. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan oleh badan atau yang lembaga yang ditetapkan menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan; perwakilan internasional peraturan menteri dengan g. Bumi dan/atau Bangunan untuk jalur kereta api, moda raya terpadu (Mass Rapid Transit), lintas raya terpadu (Light Rail Transit), atau yang sejenis; h. Bumi dan/atau Bangunan tempat tinggal lainnya berdasarkan NJOP tertentu yang ditetapkan oleh Wali Kota; dan i. Bumi.....
12 - i. Bumi dan/atau Bangunan yang dipungut pajak bumi dan bangunan oleh pemerintah pusat. (4) Dalam hal Bumi dan/atau Bangunan dimiliki, dikuasai, dan/atau dimanfaatkan yang ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bukan merupakan objek PBB-P2, Wali Kota dapat menerbitkan surat keterangan bukan objek PBB-P2. Pasal 5 (1) Subjek PBB-P2 adalah orang pribadi atau Badan yang secara nyata mempunyai suatu hak atas Bumi dan/atau memperoleh manfaat atas Bumi, dan/atau memiliki, menguasai, dan/atau memperoleh manfaat atas Bangunan. (2) Wajib PBB-P2 adalah orang pribadi atau Badan yang secara nyata mempunyai suatu hak atas Bumi dan/atau memperoleh manfaat atas Bumi, dan/atau memiliki, menguasai, dan/atau memperoleh manfaat atas Bangunan. Pasal 6 (1) Dasar pengenaan PBB-P2 merupakan NJOP. (2) NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan proses penilaian PBB-P2. kena (3) NJOP sebesar pajak Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) untuk setiap Wajib Pajak. tidak ditetapkan (4) Dalam hal Wajib Pajak memiliki atau menguasai lebih dari satu objek PBB-P2 dalam wilayah Kota, NJOP tidak kena pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (3) hanya diberikan atas salah satu objek PBB-P2 untuk setiap Tahun Pajak. (5) NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan setiap 3 (tiga) tahun, kecuali untuk objek pajak tertentu dapat ditetapkan sesuai dengan setiap perkembangan wilayah Kota. tahun (6) Besaran NJOP ditetapkan oleh Wali Kota. (7) Ketentuan lebih lanjut mengenai penilaian PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Wali Kota yang berpedoman pada peraturan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan negara tentang Pedoman Penilaian PBB-P2. Pasal 7 (1) Dasar pengenaan PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) ditetapkan paling rendah 20% (dua puluh persen) dan paling tinggi 100% (seratus persen) dari NJOP setelah dikurangi NJOP tidak kena pajak. (2) Besaran persentase NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) atas kelompok objek PBB-P2 ditentukan dengan mempertimbangkan: a. kenaikan NJOP hasil penilaian; b. bentuk pemanfaatan objek Pajak; dan/atau c. klasterisasi NJOP dalam satu wilayah Kota. (3) Ketentuan.....
13 - (3) Ketentuan mengenai besaran persentase sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Wali Kota. Pasal 8 (1) Tarif PBB-P2 ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut: a. untuk NJOP Bumi dan/atau Bangunan setelah dikurangi NJOP tidak kena pajak kurang dari atau sama dengan Rp1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah), tarif pajak ditetapkan sebesar 0,085% (nol koma nol delapan lima persen); b. untuk NJOP Bumi dan/atau Bangunan setelah diatas tidak dikurangi NJOP Rp1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah) sampai dengan Rp1.700.000.000,00 (satu milyar tujuh ratus juta rupiah), tarif pajak ditetapkan sebesar 0,180% (nol koma satu delapan nol persen); kena pajak c. untuk NJOP Bumi dan/atau Bangunan setelah dikurangi NJOP diatas Rp1.700.000.000,00 (satu milyar tujuh ratus juta rupiah) sampai dengan Rp33.500.000.000,00 (tiga puluh tiga milyar lima ratus juta rupiah), tarif pajak ditetapkan sebesar 0,210% (nol koma dua satu nol persen); dan tidak kena pajak d. untuk NJOP Bumi dan/atau Bangunan setelah dikurangi NJOP tidak kena pajak di atas Rp33.500.000.000,000 (tiga puluh tiga milyar lima ratus juta rupiah), tarif pajak ditetapkan sebesar 0,275% (nol koma dua tujuh lima persen); (2) Tarif PBB-P2 atas objek berupa lahan produksi pangan dan ternak ditetapkan sebesar 0,065% (nol koma nol enam lima persen). Pasal 9 (1) Besaran pokok PBB-P2 yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) dengan tarif PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) atau ayat (2). (2) Saat terutang PBB-P2 ditetapkan pada saat terjadinya kepemilikan, penguasaan, dan/atau pemanfaatan Bumi dan/atau Bangunan. (3) Saat yang menentukan untuk menghitung PBB-P2 terutang (2) berdasarkan keadaan objek PBB-P2 pada tanggal 1 Januari. sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Wilayah pemungutan PBB-P2 yang terutang merupakan wilayah Kota yang meliputi letak objek PBB-P2. (5) Termasuk PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (4) merupakan wilayah Kota tempat Bumi dan/atau Bangunan berikut berada: a. laut pedalaman dan perairan darat serta bangunan dalam wilayah pemungutan di atasnya; dan b. bangunan.....
14 - b. bangunan yang berada di luar laut pedalaman dan perairan darat yang konstruksi tekniknya terhubung dengan bangunan yang berada di daratan, kecuali pipa dan kabel bawah laut. Paragraf 2 BPHTB Pasal 10 (1) Objek BPHTB adalah perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan. (2) Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. pemindahan hak karena: 1. 2. 3. hibah; 4. hibah wasiat; 5. waris; 6. pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lain; jual beli; tukar-menukar; 7. pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan; 8. penunjukan pembeli dalam lelang; 9. pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai kekuatan hukum tetap; 10. penggabungan usaha; 11. peleburan usaha; 12. pemekaran usaha; atau 13. hadiah; dan b. pemberian hak baru karena: 1. kelanjutan pelepasan hak; atau 2. di luar pelepasan hak. (3) Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. hak milik; b. hak guna usaha; c. hak guna bangunan; d. hak pakai; e. hak milik atas satuan rumah susun; dan f. hak pengelolaan. (4) Yang dikecualikan dari objek BPHTB adalah perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan: a. untuk kantor Pemerintah, Pemerintahan Daerah, penyelenggara negara dan lembaga negara lainnya yang dicatat sebagai barang milik negara atau barang milik daerah; b. oleh negara untuk penyelenggaraan pemerintahan dan/atau untuk pelaksanaan pembangunan guna kepentingan umum; c. untuk badan atau perwakilan lembaga internasional tidak menjalankan usaha atau dengan syarat melakukan kegiatan lain di luar fungsi dan tugas Badan atau perwakilan lembaga tersebut yang diatur dengan peraturan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan negara; d. untuk dan berdasarkan asas perlakuan timbal balik; perwakilan diplomatik konsulat e. oleh.....
15 - e. oleh orang pribadi atau Badan karena konversi hak atau karena perbuatan hukum lain dengan tidak adanya perubahan nama; f. oleh orang pribadi atau Badan karena wakaf; g. oleh orang pribadi atau Badan yang digunakan untuk kepentingan ibadah; dan h. untuk masyarakat berpenghasilan rendah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (5) Kriteria pengecualian objek BPHTB bagi masyarakat berpenghasilan rendah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf h yaitu untuk kepemilikan rumah pertama dengan kriteria tertentu yang ditetapkan oleh Wali Kota. (6) Kriteria tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diselaraskan dengan kebijakan pemberian kemudahan pembangunan dan perolehan rumah bagi masyarakat berpenghasilan rendah yang diatur oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pekerjaan umum dan perumahan rakyat. (7) Dalam hal perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan yang ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bukan merupakan objek BPHTB, Wali Kota dapat menerbitkan surat keterangan bukan objek BPHTB. Pasal 11 (1) Subjek Pajak BPHTB adalah orang pribadi atau Badan yang memperoleh Hak atas Tanah dan/atau Bangunan. (2) Wajib Pajak BPHTB adalah orang pribadi atau Badan yang memperoleh Hak atas Tanah dan/atau Bangunan. Pasal 12 (1) Dasar pengenaan BPHTB merupakan nilai perolehan objek pajak sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai Pajak dan Retribusi. (2) Nilai perolehan objek pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut: a. harga transaksi untuk jual beli; b. nilai pasar untuk tukar menukar, hibah, hibah wasiat, waris, pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lainnya, pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan, peralihan hak karena pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai kekuatan hukum tetap, pemberian hak baru atas tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak, pemberian hak baru atas tanah di luar pelepasan hak, penggabungan usaha, peleburan usaha, pemekaran usaha, dan hadiah; dan c. harga transaksi yang tercantum dalam risalah lelang untuk penunjukan pembeli dalam lelang. (3) Dalam hal nilai perolehan objek pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak diketahui atau lebih rendah dari pada NJOP yang digunakan dalam pengenaan pajak bumi dan bangunan pada tahun terjadinya perolehan, dasar pengenaan BPHTB yang digunakan adalah NJOP yang digunakan dalam pengenaan.....
16 - pengenaan pajak bumi dan bangunan pada tahun terjadinya perolehan. (4) Dalam menentukan terutang, Pemerintah Kota menetapkan nilai perolehan objek pajak tidak kena pajak sebagai pengurang dasar pengenaan BPHTB sebagaimana dimaksud pada ayat (1). besaran BPHTB (5) Besarnya nilai perolehan objek pajak tidak kena pajak (4) ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat sebesar Rp80.000.000,00 (delapan puluh juta rupiah) untuk perolehan hak pertama Wajib Pajak di wilayah Kota tempat terutangnya BPHTB. (6) Dalam hal perolehan hak karena hibah wasiat atau waris sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) huruf a angka 4 dan angka 5 yang diterima orang pribadi yang masih dalam hubungan keluarga sedarah dalam garis keturunan lurus satu derajat ke atas atau satu derajat ke bawah dengan pemberi hibah wasiat atau waris, termasuk suami/istri, nilai perolehan objek pajak sebesar pajak Rp300.000.000,00 (tiga ratus juta rupiah). tidak kena ditetapkan Pasal 13 Tarif BPHTB ditetapkan sebesar 5% (lima persen). Pasal 14 (1) Besaran pokok BPHTB yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan BPHTB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) setelah dikurangi tidak kena pajak nilai perolehan objek pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (5) atau ayat (6), dengan tarif BPHTB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13. (2) Saat terutangnya BPHTB ditetapkan pada saat tanah dan/atau Bangunan terjadinya perolehan dengan ketentuan: a. pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya perjanjian pengikatan jual beli untuk jual beli; b. pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta untuk tukar-menukar, hibah, hibah wasiat, pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lainnya, pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan, penggabungan usaha, peleburan usaha, pemekaran usaha, dan/atau hadiah; c. pada tanggal penerima waris atau yang diberi kuasa oleh penerima waris mendaftarkan peralihan haknya ke kantor bidang pertanahan untuk waris; d. pada tanggal putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum yang tetap untuk putusan hakim; e. pada tanggal diterbitkannya surat keputusan pemberian hak untuk pemberian hak baru atas tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak; f. pada tanggal diterbitkannya surat keputusan pemberian hak untuk pemberian hak baru di luar pelepasan hak; atau g. pada tanggal penunjukan pemenang lelang untuk lelang. (3) Dalam.....
17 - (3) Dalam hal jual beli tanah dan/atau Bangunan tidak beli menggunakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, maka saat terutang BPHTB untuk jual beli adalah pada saat ditandatanganinya akta jual beli. perjanjian pengikatan jual (4) Wilayah terutang merupakan wilayah Kota tempat tanah dan/atau Bangunan berada. pemungutan BPHTB yang Paragraf 3 PBJT Pasal 15 Objek PBJT merupakan penjualan, penyerahan, dan/atau konsumsi barang dan jasa tertentu yang meliputi: a. Makanan dan/atau Minuman; b. Tenaga Listrik; c. Jasa Perhotelan; d. Jasa Parkir; dan e. Jasa Kesenian dan Hiburan. Pasal 16 (1) Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 huruf a meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh: a. Restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian Makanan dan/atau Minuman berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum; b. penyedia jasa boga atau katering yang melakukan: 1. proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan; 2. penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan 3. penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya. (2) Yang dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penyerahan Makanan dan/atau Minuman: a. dengan peredaran usaha tidak melebihi Rp9.000.000,00 (sembilan juta rupiah) perbulan; b. dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual Makanan dan/atau Minuman; c. dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman; atau d. disediakan oleh penyedia fasilitas yang kegiatan jasa usaha utamanya menyediakan pelayanan menunggu pesawat (lounge) pada bandar udara. Pasal 17.....
18 - Pasal 17 (1) Konsumsi Tenaga Listrik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 huruf b adalah penggunaan Tenaga Listrik oleh pengguna akhir. (2) Yang dikecualikan dari konsumsi Tenaga Listrik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. konsumsi Tenaga Listrik oleh instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan penyelenggara negara lainnya; b. konsumsi Tenaga Listrik pada tempat yang digunakan oleh kedutaan, konsulat, dan perwakilan negara asing berdasarkan asas timbal balik; c. konsumsi Tenaga Listrik pada rumah ibadah, panti jompo, panti asuhan, dan panti sosial lainnya yang sejenis; dan d. konsumsi Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri dengan kapasitas tertentu yang tidak memerlukan izin dari instansi teknis terkait. Pasal 18 (1) Jasa Perhotelan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 huruf c meliputi jasa penyediaan akomodasi dan fasilitas penunjangnya, ruang jasa perhotelan rapat/pertemuan pada penyedia seperti: a. hotel; b. hostel; c. vila; d. pondok wisata; e. motel; f. g. wisma pariwisata; h. pesanggrahan; i. serta penyewaan losmen; rumah tempat tinggal pribadi yang difungsikan sebagai hotel; dan k. glamping. j. (2) Yang dikecualikan dari Jasa Perhotelan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. jasa tempat tinggal asrama yang diselenggarakan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah; jasa tempat tinggal di rumah sakit, asrama perawat, panti jompo, panti asuhan, dan panti sosial lainnya yang sejenis; jasa tempat tinggal di pusat pendidikan atau kegiatan keagamaan; jasa biro perjalanan atau perjalanan wisata; dan jasa persewaan ruangan untuk diusahakan di hotel. b. c. d. e. Pasal 19.....
19 - Pasal 19 (1) Jasa Parkir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 huruf d meliputi: a. penyediaan atau penyelenggaraan tempat parkir; dan/atau b. pelayanan memarkirkan kendaraan (parkir valet). (2) Yang dikecualikan dari jasa penyediaan tempat parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. jasa tempat parkir yang diselenggarakan oleh Pemerintah dan Pemerintah Daerah; b. jasa tempat parkir yang diselenggarakan oleh yang hanya digunakan untuk perkantoran karyawannya sendiri; dan c. jasa tempat parkir yang diselenggarakan oleh kedutaan, konsulat, dan perwakilan negara asing dengan asas timbal balik. Pasal 20 (1) Jasa Kesenian dan Hiburan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 huruf e meliputi: a. tontonan film atau bentuk tontonan audio visual lainnya yang dipertontonkan secara langsung di suatu lokasi tertentu; b. pergelaran kesenian, musik, tari, dan/atau busana; c. kontes kecantikan; d. kontes binaraga; e. pameran; f. pertunjukan sirkus, akrobat, dan sulap; g. pacuan kuda dan perlombaan kendaraan bermotor; h. permainan ketangkasan; i. olahraga permainan dengan menggunakan dan peralatan tempat/ruang dan/atau perlengkapan untuk olahraga dan kebugaran; j. rekreasi wahana air, wahana ekologi, wahana pendidikan, wahana budaya, wahana salju, wahana permainan, pemancingan, agrowisata, dan kebun binatang; k. panti pijat dan pijat refleksi; dan l. diskotek, karaoke, kelab malam, bar, dan mandi uap/spa. (2) Yang dikecualikan dari Jasa Kesenian dan Hiburan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Jasa Kesenian dan Hiburan yang semata-mata untuk: a. promosi budaya tradisional dengan tidak dipungut bayaran; dan/atau b. kegiatan layanan masyarakat dengan tidak dipungut bayaran. Pasal 21 (1) Subjek PBJT adalah konsumen barang dan jasa tertentu. (2) Wajib PBJT adalah orang pribadi atau Badan yang dan/atau melakukan konsumsi barang dan jasa tertentu. penjualan, penyerahan, Pasal 22.....
20 - Pasal 22 (1) Dasar pengenaan PBJT merupakan jumlah yang dibayarkan oleh konsumen barang atau jasa tertentu, meliputi: a. jumlah pembayaran yang diterima oleh penyedia Makanan dan/atau Minuman untuk PBJT atas Makanan dan/atau Minuman; b. nilai jual Tenaga Listrik untuk PBJT atas Tenaga Listrik; c. jumlah penyedia Perhotelan untuk PBJT atas Jasa Perhotelan; penyedia kepada pembayaran Jasa d. jumlah pembayaran atau penyelenggara tempat parkir dan/atau penyedia pelayanan memarkirkan kendaraan untuk PBJT atas Jasa Parkir; dan kepada e. jumlah oleh penyelenggara Jasa Kesenian dan Hiburan untuk PBJT atas Kesenian dan Hiburan. pembayaran yang diterima (2) Dalam hal pembayaran menggunakan voucer atau bentuk lain yang sejenis yang memuat nilai rupiah atau mata uang lain, dasar pengenaan PBJT ditetapkan sebesar nilai rupiah atau mata uang lainnya tersebut. (3) Dalam hal tidak terdapat pembayaran, dasar pengenaan PBJT dihitung berdasarkan harga jual barang dan jasa sejenis yang berlaku di wilayah Kota. (4) Dalam hal Pemerintah Kota menetapkan kebijakan pengendalian penggunaan kendaraan pribadi dan tingkat kemacetan, khusus untuk PBJT atas Jasa Parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, Pemerintah Kota dapat menetapkan dasar pengenaan sebesar tarif parkir sebelum dikenakan potongan. Pasal 23 (1) Nilai jual Tenaga Listrik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (1) huruf b ditetapkan untuk: a. Tenaga Listrik yang berasal dari sumber lain dengan pembayaran; dan b. Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri. (2) Nilai jual Tenaga Listrik yang ditetapkan untuk Tenaga Listrik yang berasal dari sumber lain dengan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, dihitung berdasarkan: a. jumlah tagihan biaya/beban tetap ditambah dengan biaya pemakaian kWh/variabel yang ditagihkan dalam rekening listrik, untuk pascabayar; dan b. jumlah pembelian Tenaga Listrik untuk prabayar. (3) Nilai jual Tenaga Listrik yang ditetapkan untuk Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dihitung berdasarkan: a. kapasitas tersedia; b. tingkat penggunaan listrik; c. jangka waktu pemakaian listrik; dan d. harga satuan listrik yang berlaku di wilayah Kota. (4) Nilai jual Tenaga Listrik yang ditetapkan untuk Tenaga lain dengan Listrik yang berasal dari sumber pembayaran.....
21 - pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (3), penyedia Tenaga Listrik sebagai Wajib Pajak melakukan penghitungan dan Pemungutan PBJT atas Tenaga Listrik untuk penggunaan Tenaga Listrik yang dijual atau diserahkan. Pasal 24 (1) Tarif PBJT ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen). (2) Khusus tarif PBJT atas jasa hiburan pada diskotek, karaoke, kelab malam, bar, dan mandi uap/spa ditetapkan sebesar 40% (empat puluh persen). (3) Khusus tarif PBJT atas Tenaga Listrik untuk: a. konsumsi Tenaga Listrik dari sumber lain oleh industri, pertambangan minyak bumi dan gas alam, ditetapkan sebesar 3% (tiga persen); dan b. konsumsi Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri, ditetapkan sebesar 1,5% (satu setengah persen). Pasal 25 (1) Besaran pokok PBJT yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan PBJT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 dengan tarif PBJT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24. (2) Saat terutang PBJT ditetapkan pada saat: a. pembayaran atau penyerahan atas Makanan dan/atau Minuman untuk PBJT atas Makanan dan/atau Minuman; b. konsumsi atau pembayaran atas Tenaga Listrik untuk PBJT atas Tenaga Listrik; c. pembayaran atau penyerahan atas jasa perhotelan untuk PBJT atas Jasa Perhotelan; d. pembayaran atau penyerahan atas jasa penyediaan tempat parkir untuk PBJT atas Jasa Parkir; dan e. pembayaran atau penyerahan atas jasa kesenian dan hiburan untuk PBJT atas Jasa Kesenian dan Hiburan. (3) Wilayah pemungutan PBJT yang terutang merupakan wilayah Kota tempat penjualan, penyerahan, dan/atau konsumsi barang dan jasa tertentu dilakukan. Paragraf 4 Pajak Reklame Pasal 26 (1) Objek Pajak Reklame adalah semua penyelenggaraan Reklame. (2) Objek Pajak Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. Reklame b. Reklame kain; c. Reklame melekat/stiker; d. Reklame selebaran; e. Reklame berjalan, termasuk pada kendaraan; f. Reklame.....
22 - f. Reklame udara; g. Reklame apung; h. Reklame film/slide; dan i. Reklame peragaan. (3) Yang dikecualikan dari objek Pajak Reklame adalah: a. penyelenggaraan Reklame melalui internet, televisi, radio, warta harian, warta mingguan, warta bulanan, dan sejenisnya; b. label/merek produk yang melekat pada barang yang diperdagangkan, yang berfungsi untuk membedakan dari produk sejenis lainnya; c. nama pengenal usaha atau profesi yang dipasang melekat pada bangunan dan/atau di dalam area tempat usaha atau profesi yang jenis, ukuran, bentuk, dan bahan Reklamenya diatur dengan Peraturan Wali Kota dengan berpedoman pada ketentuan yang mengatur tentang nama pengenal usaha atau profesi tersebut; d. Reklame yang diselenggarakan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah; dan e. Reklame yang diselenggarakan dalam rangka kegiatan politik, sosial, dan keagamaan yang tidak disertai dengan iklan komersial. Pasal 27 (1) Subjek Pajak Reklame adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan Reklame. (2) Wajib Pajak Reklame adalah orang pribadi atau Badan yang menyelenggarakan Reklame. Pasal 28 (1) Dasar Pengenaan Pajak Reklame merupakan nilai sewa Reklame. (2) Dalam hal Reklame diselenggarakan oleh pihak ketiga, nilai sewa Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan nilai kontrak Reklame. (3) Dalam hal Reklame diselenggarakan sendiri, nilai sewa Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung dengan memperhatikan faktor jenis, bahan yang penempatan, waktu penayangan, jangka waktu penyelenggaraan, jumlah dan ukuran media Reklame. digunakan, lokasi (4) Dalam hal nilai sewa Reklame tidak diketahui dan/atau dianggap tidak wajar, nilai sewa Reklame ditetapkan faktor-faktor dengan menggunakan sebagaimana dimaksud pada ayat (3). sewa Reklame (5) Perhitungan nilai sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota. Pasal 29 Tarif Pajak Reklame ditetapkan sebesar 25% (dua puluh lima persen). Pasal 30.....
23 - Pasal 30 (1) Besaran pokok Pajak Reklame yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan Pajak Reklame sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (1) dengan tarif Pajak Reklame sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. (2) Saat terutang Pajak Reklame ditetapkan pada saat terjadinya penyelenggaraan reklame. (3) Wilayah pemungutan Pajak Reklame yang terutang merupakan wilayah Kota tempat penyelenggaraan reklame. (4) Khusus untuk reklame berjalan, wilayah pemungutan Pajak Reklame yang terutang adalah wilayah Kota tempat usaha penyelenggara reklame terdaftar. Paragraf 5 PAT Pasal 31 (1) Objek PAT adalah pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah. (2) Yang dikecualikan dari objek PAT adalah pengambilan untuk: a. keperluan dasar rumah tangga; b. pengairan pertanian rakyat; c. perikanan rakyat; d. peternakan rakyat; dan e. keperluan keagamaan. Pasal 32 (1) Subjek PAT adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah. (2) Wajib PAT adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah. Pasal 33 (1) Dasar pengenaan PAT merupakan nilai perolehan Air Tanah. (2) Nilai perolehan Air Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan hasil perkalian antara harga air baku dengan bobot Air Tanah. (3) Harga air baku ditetapkan berdasarkan biaya pemeliharaan dan pengendalian sumber daya Air Tanah. (4) Bobot Air Tanah dinyatakan dalam koefisien yang didasarkan atas faktor-faktor berikut: a. jenis sumber air; b. lokasi sumber air; c. tujuan pengambilan dan/atau pemanfaatan air; d. volume air yang diambil dan/atau dimanfaatkan; e. kualitas air; dan f. tingkat kerusakan lingkungan yang diakibatkan oleh pengambilan dan/atau pemanfaatan air. (5) Ketentuan.....
24 - (5) Ketentuan lanjut mengenai besarnya nilai perolehan Air Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Wali Kota dengan berpedoman pada nilai perolehan Air Tanah yang ditetapkan oleh Gubernur dengan berpedoman pada ketentuan yang menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang energi dan sumber daya mineral. lebih yang diatur oleh menteri Pasal 34 Tarif PAT ditetapkan sebesar 20% (dua puluh persen). Pasal 35 (1) Besaran pokok PAT yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan PAT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) dengan tarif PAT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34. (2) Saat terutang PAT ditetapkan pada saat terjadinya pengambilan dan/atau pemanfaatan air tanah. (3) Wilayah pemungutan PAT yang terutang merupakan dan/atau wilayah Kota pemanfaatan air tanah. tempat pengambilan Paragraf 6 Pajak MBLB Pasal 36 (1) Objek Pajak MBLB adalah kegiatan pengambilan MBLB yang meliputi: a. asbes; b. batu tulis; c. batu setengah permata; d. batu kapur; e. batu apung; f. batu permata; g. bentonit; h. dolomit; i. feldspar; j. garam batu (halite); k. grafit; l. granit/andesit; m. gips; n. kalsit; o. kaolin; p. leusit; q. magnesit; r. mika; s. marmer; t. u. v. w. x. y. z. aa. nitrat; obsidian; oker; pasir dan kerikil; pasir kuarsa; perlit; fosfat; talk; bb. tanah.....
25 - bb. cc. dd. ee. ff. gg. yarosit; hh. zeolit; ii. basal; jj. trakhit; kk. belerang; ll. MBLB tanah serap (fullers earth); tanah diatom; tanah liat; tawas (alum); tras; ikutan dalam suatu pertambangan mineral; dan mm. MBLB lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Yang dikecualikan dari objek Pajak MBLB, meliputi pengambilan MBLB: a. untuk keperluan rumah tangga dan tidak dan pemancangan b. untuk tiang listrik/telepon, penanaman kabel, penanaman pipa, dan sejenisnya yang tidak mengubah fungsi permukaan tanah. keperluan Pasal 37 (1) Subjek Pajak MBLB adalah orang pribadi atau Badan yang mengambil MBLB. (2) Wajib Pajak MBLB adalah orang pribadi atau Badan yang mengambil MBLB. Pasal 38 (1) Dasar pengenaan Pajak MBLB merupakan nilai jual hasil pengambilan MBLB. (2) Nilai jual hasil pengambilan MBLB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung berdasarkan perkalian volume/tonase pengambilan MBLB dengan harga patokan tiap-tiap jenis MBLB. (3) Harga patokan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dihitung berdasarkan harga jual rata-rata tiap-tiap jenis MBLB pada mulut tambang yang berlaku di wilayah Kota. (4) Harga patokan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pertambangan mineral dan batu bara. Pasal 39 Tarif Pajak MBLB ditetapkan sebesar 20% (dua puluh persen). Pasal 40 (1) Besaran pokok Pajak MBLB yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan Pajak MBLB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (1) dengan tarif Pajak MBLB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39. (2) Saat.....
26 - (2) Saat terutang Pajak MBLB ditetapkan pada saat terjadinya pengambilan MBLB di mulut tambang. (3) Wilayah pemungutan Pajak MBLB yang terutang merupakan wilayah Kota tempat pengambilan MBLB. Paragraf 7 Pajak Sarang Burung Walet Pasal 41 (1) Objek Pajak Sarang Burung Walet adalah pengambilan dan/atau pengusahaan sarang Burung Walet. (2) Yang dikecualikan dari objek Pajak Sarang Burung Walet sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah telah pengambilan Sarang Burung Walet yang dikenakan penerimaan negara bukan pajak. Pasal 42 (1) Subjek Pajak Sarang Burung Walet adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan dan/atau mengusahakan Sarang Burung Walet. (2) Wajib Pajak Sarang Burung Walet adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan dan/atau mengusahakan Sarang Burung Walet. Pasal 43 (1) Dasar pengenaan Pajak Sarang Burung Walet merupakan nilai jual sarang Burung Walet. (2) Nilai jual Sarang Burung Walet sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung berdasarkan perkalian antara harga pasaran umum Sarang Burung Walet yang berlaku di Kota dengan volume Sarang Burung Walet. Pasal 44 Tarif Pajak Sarang Burung Walet ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen). Pasal 45 (1) Besaran pokok Pajak Sarang Burung Walet yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan Pajak Sarang Burung Walet sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 ayat (1) dengan tarif Pajak Sarang Burung Walet sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44. (2) Saat terutang Pajak Sarang Burung Walet ditetapkan dan/atau pada pengusahaan sarang burung walet. saat terjadinya pengambilan (3) Wilayah pemungutan Pajak Sarang Burung Walet yang terutang merupakan wilayah Kota tempat pengambilan dan/atau pengusahaan sarang burung walet. Paragraf 8.....
27 - Paragraf 8 Opsen PKB Pasal 46 Opsen PKB dikenakan atas pokok PKB terutang. Pasal 47 (1) Wajib Pajak Opsen PKB merupakan Wajib PKB. (2) Pemungutan Opsen PKB dilakukan oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan bersamaan dengan pemungutan PKB. Pasal 48 Dasar pengenaan untuk Opsen PKB merupakan PKB terutang. Pasal 49 Tarif Opsen PKB ditetapkan sebesar 66% (enam puluh enam persen). Pasal 50 (1) Besaran pokok Opsen PKB yang terutang dihitung dengan pengenaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48 dengan tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49. cara mengalikan dasar (2) Saat terutang Opsen PKB ditetapkan pada saat terutangnya PKB. (3) Wilayah pemungutan Opsen PKB yang terutang merupakan wilayah Kota tempat kendaraan bermotor terdaftar. Paragraf 9 Opsen BBNKB Pasal 51 Opsen BBNKB dikenakan atas pokok BBNKB terutang. Pasal 52 (1) Wajib Pajak Opsen BBNKB merupakan Wajib Pajak BBNKB. (2) Pemungutan Opsen BBNKB oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan bersamaan dengan pemungutan BBNKB. dilakukan Pasal 53 Dasar pengenaan untuk Opsen BBNKB merupakan BBNKB terutang. Pasal 54 Tarif Opsen BBNKB ditetapkan sebesar 66% (enam puluh enam persen). Pasal 55..... .....
28 - Pasal 55 (1) Besaran pokok Opsen BBNKB yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53 dengan tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54. (2) Saat terutang Opsen BBNKB ditetapkan pada saat terutangnya BBNKB. (3) Wilayah pemungutan Opsen BBNKB yang terutang tempat kendaraan merupakan wilayah Kota bermotor terdaftar. Bagian Ketiga Masa Pajak dan Tahun Pajak Pasal 56 (1) Saat terutang Pajak ditetapkan pada saat orang pribadi atau Badan telah memenuhi syarat subjektif dan objektif atas suatu jenis Pajak dalam satu kurun waktu tertentu dalam masa Pajak, dalam tahun Pajak, atau bagian tahun Pajak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan perpajakan Daerah. peraturan (2) Masa Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jangka waktu yang menjadi dasar bagi Wajib Pajak untuk menghitung, menyetor, dan melaporkan Pajak yang terutang untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan perhitungan sendiri Wajib Pajak atau menjadi dasar bagi Wali Kota untuk menetapkan Pajak terutang untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Wali Kota. (3) Masa Pajak yang menjadi dasar bagi Wajib Pajak untuk menghitung, menyetor, dan melaporkan Pajak yang terutang untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan perhitungan sendiri Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan untuk jangka waktu 1 (satu) bulan kalender atau jangka waktu lain paling lama 3 (tiga) bulan kalender. (4) Tahun Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jangka waktu yang lamanya 1 (satu) tahun kalender, kecuali bila Wajib Pajak menggunakan tahun buku yang tidak sama dengan tahun kalender. (5) Ketentuan lebih lanjut mengenai Masa Pajak, Tahun Pajak, dan bagian Tahun Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Wali Kota. Bagian Keempat Penggunaan Hasil Penerimaan Pajak Untuk Kegiatan yang Telah Ditentukan Pasal 57 (1) Hasil penerimaan Opsen PKB dimaksud dalam Pasal 3 ayat sebagaimana (1) huruf d dialokasikan.....
29 - dialokasikan sebesar 20% (dua puluh persen) untuk pembangunan dan/atau pemeliharaan jalan serta peningkatan moda dan sarana transportasi umum. (2) Hasil penerimaan PBJT atas Tenaga Listrik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b angka 2, dialokasikan sebesar 20% (dua puluh persen) untuk penyediaan penerangan jalan umum. jalan umum (2) meliputi sebagaimana dimaksud pada ayat penyediaan infrastruktur penerangan jalan umum serta pembayaran biaya atas konsumsi Tenaga Listrik untuk penerangan jalan umum. (3) Kegiatan penyediaan penerangan dan pemeliharaan (4) Hasil penerimaan PAT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf c, dialokasikan sebesar (dua puluh persen) untuk pencegahan, 20% penanggulangan pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan hidup dalam Kota yang berdampak terhadap kualitas dan kuantitas air tanah antara lain namun tidak terbatas pada: a. penanaman pohon; b. pembuatan lubang atau sumur resapan; c. pelestarian hutan atau pepohonan; dan d. pengelolaan limbah. dan pemulihan BAB III RETRIBUSI Bagian Kesatu Jenis Retribusi Pasal 58 Jenis Retribusi terdiri atas: a. Retribusi Jasa Umum; b. Retribusi Jasa Usaha; dan c. Retribusi Perizinan Tertentu. Bagian Kedua Retribusi Jasa Umum Pasal 59 (1) Jenis pelayanan yang merupakan objek Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf a meliputi: a. pelayanan kesehatan; b. pelayanan kebersihan; dan c. pelayanan parkir di tepi jalan umum; (2) Pelayanan yang merupakan objek Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan pelayanan yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Kota berdasarkan kewenangan Daerah sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) termasuk pelayanan yang diberikan oleh BLUD. (4) Dalam.....
30 - (4) Dalam hal terdapat penyesuaian detail rincian objek yang diberikan oleh BLUD atas pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), penyesuaian detail rincian objek diatur dalam Peraturan Wali Kota sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan. (5) Detail rincian objek Retribusi yang diatur dalam Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan dengan ketentuan: a. tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi; b. tidak menghambat iklim investasi di Kota; dan c. tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi. (6) Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disampaikan kepada menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan, menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam negeri, dan DPRD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Peraturan Wali Kota ditetapkan. (7) Dikecualikan dari objek Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada ayat yaitu jasa umum yang dilakukan oleh pelayanan Pemerintah, badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah, dan pihak swasta. (1) (8) Subjek Retribusi Jasa Umum merupakan orang pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan Jasa Umum. (9) Wajib Retribusi Jasa Umum merupakan orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi atas pelayanan Jasa Umum. Pasal 60 Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (1) huruf a merupakan pelayanan keliling, kesehatan puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kota, kecuali pelayanan administrasi. di puskesmas, puskesmas Pasal 61 (1) Pelayanan kebersihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (1) huruf b merupakan pelayanan kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kota, meliputi: a. pengangkutan sumbernya lokasi pembuangan sementara ke dan/atau lokasi atau pengolahan atau pemusnahan akhir sampah; dan sampah dari pembuangan akhir sampah b. penyediaan dan/atau penyedotan kakus; (2) Dikecualikan dari kebersihan (1) yaitu sebagaimana dimaksud pada ayat pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya. pelayanan Pasal 62.....
31 - Pasal 62 Pelayanan parkir di tepi jalan umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (1) huruf c merupakan penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Kota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 63 (1) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Kota untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan. (2) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum ditetapkan dengan ketentuan: a. pelayanan kesehatan diukur berdasarkan jenis frekuensi pelayanan, dan/atau pelayanan, jangka waktu pelayanan; b. pelayanan kebersihan diukur berdasarkan jenis pelayanan, volume dan/atau jenis sampah atau limbah kakus atau limbah cair; dan frekuensi pelayanan, c. pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur berdasarkan jenis kendaraan, jenis atau kawasan frekuensi pelayanan dan/atau lokasi parkir, jangka waktu pemakaian tempat parkir. (3) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a bagi penjamin BPJS Ketenagakerjaan dihitung berdasarkan nilai kapitasi dan/atau klaim paket pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan. BPJS Kesehatan atau Pasal 64 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Umum ditetapkan dengan memperhatikan biaya bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal. penyediaan jasa yang (3) Dalam sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2). hal penetapan tarif (4) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Umum yang diberikan oleh BLUD ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan mengenai BLUD. Pasal 65.....
32 - Pasal 65 (1) Besaran Retribusi Jasa Umum yang cara mengalikan terutang dihitung tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 63 dengan tarif Retribusi. dengan (2) Struktur dan besaran tarif Retribusi Jasa Umum tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (3) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (4) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian, tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Jasa Umum. (5) Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana (3) ditetapkan dengan dimaksud pada ayat Peraturan Wali Kota. Bagian Ketiga Retribusi Jasa Usaha Pasal 66 (1) Jenis penyediaan atau pelayanan barang dan/atau jasa yang merupakan objek Retribusi Jasa Usaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf b meliputi: a. penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan; b. pelayanan rumah pemotongan hewan ternak; c. pelayanan jasa kepelabuhanan; d. pelayanan olahraga; tempat rekreasi, pariwisata, dan e. pelayanan penyeberangan orang atau barang dengan menggunakan kendaraan di air; f. penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Kota; dan g. pemanfaatan aset Daerah. (2) Penyediaan atau pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Kota berdasarkan jasa atau pelayanan Daerah yang sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan. diberikan dan kewenangan (3) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) termasuk pelayanan yang diberikan oleh BLUD. (4) Dalam hal terdapat penyesuaian detail rincian objek atas pelayanan yang diberikan oleh BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (3), penyesuaian detail rincian ojek diatur dalam Peraturan Wali Kota sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (5) Detail rincian objek Retribusi yang diatur dalam Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan dengan ketentuan: a. tidak.....
33 - a. tidak bertentangan dengan peraturan perundang- undangan yang lebih tinggi; b. tidak menghambat iklim investasi di Kota; dan c. tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi. (6) Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat yang (4) disampaikan kepada menteri menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan, menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam negeri, dan DPRD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Peraturan Wali Kota ditetapkan. (7) Dikecualikan dari objek jenis Retribusi Jasa Usaha (1) yaitu sebagaimana dimaksud pada ayat pelayanan jasa usaha yang dilakukan oleh pemerintah, badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah, dan pihak swasta. (8) Subjek Retribusi Jasa Usaha merupakan orang pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan Jasa Usaha. (9) Wajib Retribusi Jasa Usaha merupakan orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk jenis melakukan pembayaran Retribusi atas pelayanan Jasa Usaha. Pasal 67 Penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 66 ayat (1) huruf a merupakan penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kota. Pasal 68 Pelayanan ternak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 66 ayat (1) huruf b merupakan pelayanan penyediaan fasilitas pemotongan hewan termasuk pelayanan pemeriksaan kesehatan hewan sebelum dan sesudah dipotong, yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kota. rumah pemotongan hewan ternak, Pasal 69 Pelayanan jasa kepelabuhanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 66 ayat (1) huruf c merupakan pelayanan kepelabuhanan pada pelabuhan yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kota. Pasal 70 Pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olahraga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 66 ayat (1) huruf d merupakan pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olahraga yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kota. Pasal 71.....
34 - Pasal 71 Pelayanan penyeberangan orang atau barang dengan menggunakan kendaraan di air sebagaimana dimaksud dalam Pasal 66 ayat (1) huruf e merupakan pelayanan penyeberangan dengan menggunakan kendaraan di air yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kota. orang atau barang Pasal 72 Penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 66 ayat (1) huruf f merupakan penjualan hasil produksi usaha daerah oleh Pemerintah Kota. Pasal 73 Pemanfaatan aset Daerah sebagaimana dimaksud (1) huruf g merupakan dalam Pasal 66 ayat pemanfaatan aset Daerah yang tidak mengganggu penyelenggaraan tugas dan fungsi Perangkat Daerah dan/atau optimalisasi aset Daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 74 (1) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Usaha merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Kota yang penyelenggaraan untuk bersangkutan. jasa (2) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan ketentuan: a. penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jenis kendaraan, jalan diukur berdasarkan frekuensi jangka waktu pemakaian fasilitas tempat khusus parkir di luar badan jalan; layanan, dan/atau b. pelayanan rumah pemotongan hewan ternak diukur berdasarkan jenis hewan ternak, jenis layanan, jangka waktu pemakaian fasilitas Rumah Potong Hewan; c. pelayanan jasa kepelabuhan diukur berdasarkan frekuensi jangka waktu pemakaian fasilitas kepelabuhan, jenis layanan, dan/atau volume penggunaan layanan; frekuensi layanan, dan/atau layanan, d. pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olah raga diukur berdasarkan jenis fasilitas, frekuensi jangka waktu pemakaian layanan, dan/atau fasilitas tempat rekreasi, pariwisata, dan olah raga; e. pelayanan diukur berdasarkan frekuensi layanan dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas penyeberangan di air; f. penjualan produksi usaha Pemerintah Kota penyeberangan di air diukur.....
35 - diukur berdasarkan produksi usaha Daerah; dan jenis dan/atau volume g. pemanfaatan aset Daerah diukur berdasarkan jenis layanan, frekuensi layanan, dan/atau jangka waktu pemakaian aset Daerah. Pasal 75 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif Retribusi Jasa Usaha ditujukan untuk memperoleh keuntungan yang layak. (2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan keuntungan yang diperoleh apabila pelayanan Jasa Usaha tersebut dilakukan secara efisien dan berorientasi pada harga pasar. (3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Usaha yang diberikan oleh BLUD ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang mengatur mengenai BLUD. Pasal 76 (1) Besaran Retribusi Jasa Usaha yang terutang dihitung tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 dengan tarif Retribusi. dengan cara mengalikan (2) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Jasa Usaha tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (3) Khusus untuk pemanfaatan barang milik daerah berupa: a. sewa yang masa sewanya lebih dari 1 (satu) tahun; b. kerja sama pemanfaatan; c. bangun guna serah dan bangun serah guna; atau d. kerja sama penyediaan infrastruktur, tata diatur sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang terpisahkan dari merupakan bagian Peraturan Daerah ini. cara penghitungan tarifnya tidak (4) Pengaturan bentuk dan barang milik pemanfaatan penghitungan besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota. lebih lanjut mengenai daerah (5) Penetapan Peraturan Wali Kota sebagaimana dimasud pada ayat (4) dapat dilakukan untuk setiap pelaksanaan pemanfaatan barang milik Daerah. (6) Bentuk pemanfaatan barang milik Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan dengan ketentuan: a. tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi; b. tidak menghambat iklim investasi di Kota; dan c. tidak.....
36 - c. tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi. (7) Pemanfaatan barang milik Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai pengelolaan barang milik Daerah. Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (8) (9) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (8) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian, tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Jasa Usaha. (10) Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana (8) ditetapkan dengan dimaksud pada ayat Peraturan Wali Kota Bagian Keempat Retribusi Perizinan Tertentu Pasal 77 (1) Jenis pelayanan pemberian izin yang merupakan objek Retribusi Perizinan Tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf c meliputi: a. PBG; dan b. PTKA. (2) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Kota berdasarkan kewenangan Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Dikecualikan dari objek jenis Retribusi Perizinan (1) Tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat adalah pelayanan perizinan yang dilakukan oleh Pemerintah, badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah, dan pihak swasta. (4) Subjek Retribusi Perizinan Tertentu merupakan orang pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati pemberian Perizinan Tertentu. (5) Wajib Retribusi Perizinan Tertentu merupakan orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi atas pemberian Perizinan Tertentu. Pasal 78 (1) Pelayanan PBG sebagaimana dimaksud dalam Pasal 77 ayat (1) huruf a meliputi penerbitan PBG dan SLF oleh Pemerintah Kota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Penerbitan PBG dan SLF sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi kegiatan pelayanan konsultasi pemenuhan teknis, penerbitan PBG, inspeksi Bangunan Gedung, penerbitan SLF dan SBKBG, serta pencetakan plakat SLF. standar (3) Penerbitan.....
37 - (3) Penerbitan PBG dan SLF tersebut diberikan untuk permohonan persetujuan: a. Pembangunan baru; b. Bangunan Gedung yang sudah terbangun dan belum memiliki PBG dan/atau SLF; c. PBG perubahan untuk: 1. perubahan fungsi Bangunan Gedung; 2. perubahan lapis Bangunan Gedung; 3. perubahan luas Bangunan Gedung; 4. perubahan tampak Bangunan Gedung; 5. perubahan spesifikasi dan dimensi komponen pada Bangunan Gedung yang mempengaruhi aspek keselamatan dan/atau kesehatan; 6. perkuatan Bangunan Gedung tingkat kerusakan sedang atau berat; 6. perkuatan Bangunan Gedung tingkat kerusakan sedang atau berat; 7. perlindungan dan/atau pengembangan Bangunan Gedung cagar budaya; atau 8. perbaikan bangunan gedung yang terletak di kawasan cagar budaya. tidak d. PBG perubahan diperlukan untuk pekerjaan pekerjaan perawatan. pemeliharaan dan (4) Dikecualikan dari pengenaan Retribusi atas pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu pemberian izin persetujuan Bangunan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan Bangunan yang memiliki fungsi keagamaan atau peribadatan. Pasal 79 (1) Pelayanan PTKA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 77 ayat (1) huruf b merupakan pelayanan pengesahan rencana penggunaan tenaga kerja asing perpanjangan di wilayah Kota sesuai dengan ketentuan perundang-undangan mengenai PTKA. peraturan (2) Dikecualikan dari pengenaan Retribusi atas pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu PTKA oleh instansi Pemerintah Daerah, perwakilan negara asing, badan internasional, lembaga sosial, lembaga keagamaan, dan jabatan tertentu di lembaga pendidikan. instansi Pemerintah, Pasal 80 (1) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Perizinan Tertentu merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Kota untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan. (2) Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Perizinan Tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan ketentuan: a. pelayanan PBG diukur berdasarkan formula yang mencerminkan biaya penyelenggaraan penyediaan pelayanan; dan b. pelayanan PTKA diukur berdasarkan frekuensi penyediaan pelayanan dan/atau jangka waktu pelayanan.....
38 - pelayanan. (3) Formula yang mencerminkan biaya penyenggaraan penyediaan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a terdiri atas: a. formula untuk Bangunan Gedung, meliputi: 1. Luas Total Lantai; 2. Indeks Lokalitas; 3. Indeks Terintegrasi; dan 4. Indeks Bangunan Gedung Terbangun. b. formula untuk Prasarana Bangunan Gedung, meliputi: 1. Volume; 2. Indeks Prasarana Bangunan Gedung; dan 3. Indeks Bangunan Gedung Terbangun. Pasal 81 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif Retribusi Perizinan Tertentu didasarkan pada tujuan untuk menutup sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan pemberian izin yang bersangkutan. (2) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya penerbitan izin, pengawasan, penegakan hukum, dokumen penatausahaan, dan/atau biaya dampak negatif dari pemberian izin tersebut. (3) Pelayanan PBG sebagaimana dimaksud dalam Pasal 78 ayat (1), biaya penyelenggaraan layanan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai Bangunan Gedung. (4) Pelayanan pengesahan rencana PTKA perpanjangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 79 ayat (1), biaya penyelenggaraan pemberian izin mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai PTKA. Pasal 82 (1) Besaran Retribusi Perizinan Tertentu yang terutang dihitung tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 80 dengan tarif Retribusi. dengan cara mengalikan (2) Khusus untuk Retribusi Perizinan Tertentu atas pelayanan PBG, besaran Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa atas penyediaan pelayanan PBG dengan harga satuan Retribusi PBG. (3) Harga satuan Retribusi PBG sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas: a. SHST untuk Bangunan Gedung; atau b. Harga Satuan Prasarana Bangunan Gedung untuk Prasarana Bangunan Gedung. (4) Struktur dan besaran tarif Retribusi Perizinan Tertentu III yang tercantum dalam Lampiran merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (5) Tarif Retribusi merupakan nilai rupiah yang ditetapkan untuk menghitung besaran Retribusi yang.....
39 - yang terutang. (6) Dalam hal tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dinyatakan dalam satuan mata uang selain rupiah, pembayaran Retribusi dimaksud tetap harus dilakukan dalam satuan mata uang rupiah dengan menggunakan kurs yang ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan Urusan Pemerintahan untuk bidang kepentingan perpajakan. di keuangan (7) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (8) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian, tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Perizinan Tertentu. (9) Peninjauan besaran tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (7) khusus pelayanan PBG hanya dilakukan terhadap besaran harga atau indeks dalam tabel HSBGN atau SHST dan Indeks Lokalitas. (10) Peninjauan besaran tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (7) khusus pelayanan PTKA berdasarkan tarif yang ditetapkan dalam peraturan pemerintah mengenai jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang ketenagakerjaan. (11) Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (8), ayat (9), dan ayat (10) ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota. Bagian Kelima Pemanfaatan Penerimaan Retribusi Pasal 83 (1) Pemanfaatan dari penerimaan masing-masing jenis Retribusi diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan. (2) Pemanfaatan dari penerimaan Retribusi yang dipungut dan dikelola oleh BLUD dapat langsung digunakan untuk mendanai penyelenggaraan ketentuan sesuai pelayanan BLUD peraturan perundang-undangan mengenai BLUD. dengan (3) Ketentuan lanjut mengenai pemanfaatan penerimaan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Wali Kota. lebih BAB IV.....
40 - BAB IV TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK DAN RETRIBUSI Bagian Kesatu Pendaftaran dan Pendataan Pajak Pasal 84 (1) Wajib Pajak untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Wali Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 (1) wajib mendaftarkan diri dan/atau objek Pajaknya kepada Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dengan menggunakan: a. surat pendaftaran objek Pajak untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Wali Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf b sampai dengan huruf e; dan ayat jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Wali Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf a. (2) Wajib Pajak untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penghitungan sendiri oleh Wajib Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) wajib mendaftarkan diri dan/atau objek Pajaknya kepada Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah. b. SPOP untuk (3) Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), kepada Wajib Pajak diberikan satu NPWPD yang diterbitkan oleh Kepala Perangkat Daerah. (4) Selain diberikan NPWPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Kepala Perangkat Daerah dapat menerbitkan nomor registrasi, NOPD, atau jenis penomoran lain yang dipersamakan untuk jenis Pajak yang memerlukan pendaftaran objek Pajak. (5) NPWPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3) untuk orang pribadi dihubungkan dengan nomor induk kependudukan. (6) NPWPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3) untuk induk Badan berusaha. dihubungkan dengan nomor (7) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikecualikan untuk Wajib Pajak penyedia Tenaga Listrik yang berstatus badan usaha milik negara atau badan usaha milik daerah. (8) Dalam hal Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak mendaftarkan diri, Wali Kota atau jabatan Kepala menerbitkan NPWPD berdasarkan data yang diperoleh atau dimiliki oleh Kota. Perangkat Daerah secara Pasal 85 (1) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah melakukan pendataan Wajib Pajak dan objek Pajak untuk memperoleh, melengkapi, dan menatausahakan data objek Pajak dan/atau Wajib Pajak, termasuk informasi.....
41 - informasi geografis objek Pajak untuk keperluan administrasi perpajakan Daerah. (2) Khusus untuk PBB-P2, pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi seluruh Bumi dan/atau Bangunan dalam wilayah kota. Pasal 86 (1) Dalam hal Wajib Pajak tidak lagi memenuhi persyaratan subjektif dan objektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 56 ayat (1), Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dapat melakukan penonaktifan atau penghapusan NPWPD, nomor registrasi, NOPD, dan/atau jenis penomoran lain yang dipersamakan secara jabatan atau atas dasar permohonan Wajib Pajak. (2) Dalam hal penonaktifan atau penghapusan NPWPD, nomor registrasi, NOPD, dan/atau jenis penomoran lain yang dipersamakan atas dasar permohonan Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan berdasarkan permohonan Wajib Pajak, Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah harus menerbitkan keputusan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal permohonan diterima secara lengkap. (3) Dalam hal keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak diterbitkan setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) bulan, permohonan Wajib Pajak dianggap disetujui. (4) Penonaktifan atau penghapusan NPWPD, nomor registrasi, NOPD, dan/atau jenis penomoran lain yang dipersamakan secara jabatan atau atas dasar permohonan Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan sepanjang Wajib Pajak: a. tidak memiliki tunggakan Pajak; dan b. tidak sedang mengajukan upaya hukum berupa keberatan, banding, gugatan, atau peninjauan kembali. Pasal 87 Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pendaftaran dan pendataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 sampai dengan Pasal 86 diatur dengan Peraturan Wali Kota. Bagian Kedua Penilaian PBB-P2 Pasal 88 (1) NJOP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) ditetapkan oleh Wali Kota. (2) Besarnya NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan setiap 3 (tiga) tahun, kecuali untuk objek PBB-P2 tertentu dapat ditetapkan setiap tahun.....
42 - tahun sesuai dengan perkembangan wilayahnya. (3) NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung berdasarkan harga yang diperoleh dari transaksi jual beli yang terjadi secara wajar. rata-rata (4) Dalam hal rata-rata sebagaimana (3), penghitungan NJOP dapat dilakukan dengan metode: a. perbandingan harga dengan objek lain yang tidak diperoleh harga dimaksud pada ayat sejenis; b. nilai perolehan baru; atau c. nilai jual pengganti. (5) NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) ditetapkan berdasarkan proses penilaian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. Bagian Ketiga Penetapan Besaran Pajak dan Retribusi Terutang Pasal 89 (1) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah menetapkan Pajak terutang berdasarkan surat pendaftaran objek Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 ayat (1) huruf a dengan menggunakan SKPD atau dokumen lain yang dipersamakan, baik berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik. (2) Dalam hal Wajib Pajak tidak melakukan pendaftaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 ayat (1), Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dapat menerbitkan SKPD atau dokumen lain yang dipersamakan, baik berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik atas Pajak terutang secara jabatan berdasarkan data yang diperoleh atau dimiliki oleh Kota. (3) Dalam hal berdasarkan hasil Pemeriksaan atau jumlah Pajak yang keterangan ternyata terutang lebih besar dari jumlah Pajak yang dihitung berdasarkan surat pendaftaran objek pajak yang disampaikan oleh Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dapat menetapkan Pajak terutang dengan menggunakan SKPD atau dokumen lain yang dipersamakan, baik berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik. (4) Pajak terutang untuk jenis Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan paling lama 5 (lima) tahun sejak terutangnya Pajak. lain (5) Penetapan Pajak terutang sebagaimana dimaksud sanksi tanpa ayat pada administratif. (4) dikenakan (6) Penetapan Opsen PKB terutang dalam SKPD atau dokumen.....
43 - dokumen lain yang dipersamakan, baik berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik dihitung untuk 12 (dua belas) bulan berturut- turut terhitung mulai saat pendaftaran Kendaraan Bermotor. (7) Untuk Opsen PKB yang karena keadaan kahar (force majeure) sehingga kepemilikan dan/atau penguasaannya tidak sampai 12 (dua belas) bulan, dapat dilakukan pengembalian pajak yang sudah dibayar untuk porsi jangka waktu yang belum dilalui. Pasal 90 (1) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah menetapkan PBB-P2 terutang berdasarkan SPOP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 ayat (1) huruf b dengan menggunakan SPPT atau dokumen lain yang dipersamakan, baik berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik. (2) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dapat menerbitkan SKPD PBB-P2 dalam hal: a. SPOP tidak disampaikan oleh Wajib Pajak dan setelah Wajib Pajak ditegur secara tertulis oleh Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah sebagaimana ditentukan dalam Surat Teguran; dan/atau b. hasil Pemeriksaan atau keterangan lain ternyata jumlah PBB-P2 yang terutang lebih besar dari jumlah PBB-P2 yang dihitung berdasarkan SPOP yang disampaikan oleh Wajib Pajak. Pasal 91 (1) Besaran Retribusi terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa dengan tarif Retribusi. (2) Tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Kota untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan. (3) Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan nilai rupiah yang ditetapkan untuk menghitung besarnya Retribusi yang terutang. (4) Dalam hal tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dinyatakan dalam satuan mata uang selain rupiah, pembayaran retribusi dimaksud tetap harus dilakukan dalam satuan mata uang rupiah dengan menggunakan kurs pada saat terutang yang ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan negara untuk kepentingan perpajakan. (5) Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat ditentukan seragam atau bervariasi menurut golongan sesuai dengan prinsip dan sasaran penetapan tarif Retribusi. (6) Besaran.....
44 - (6) Besaran Retribusi terutang sebagaimana dimaksud (1) ditetapkan dengan SKRD atau pada ayat dokumen lain yang dipersamakan, baik berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik. (7) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dapat berupa karcis, kupon, kartu langganan, surat perjanjian, dan surat pemberitahuan pembayaran dari aplikasi pelayanan atau perizinan elektronik. Bagian Keempat Pembayaran dan Penyetoran Pasal 92 (1) Pemungutan Pajak dilarang diborongkan. (2) Wajib Pajak melakukan yang atau dengan penyetoran menggunakan SSPD atau dokumen lain yang dipersamakan, baik berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik. pembayaran terutang Pajak (3) Pembayaran atau penyetoran Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan melalui sistem pembayaran berbasis elektronik. (4) Dalam hal sistem pembayaran berbasis elektronik tidak dapat berfungsi atau pembayaran dilakukan melalui belum sebagaimana mestinya, penyetoran Pajak pembayaran tunai. tersedia atau dapat (5) Wali Kota menetapkan jangka waktu pembayaran atau penyetoran Pajak terutang untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Wali Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) paling lama: a. 1 (satu) bulan sejak tanggal pengiriman SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 ayat (1); dan b. 6 (enam) bulan sejak tanggal pengiriman SPPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 90 ayat (1). (6) Wali Kota menetapkan jangka waktu pembayaran atau penyetoran Pajak terutang untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penghitungan sendiri oleh Wajib Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b sampai dengan huruf d (sepuluh) hari kerja setelah lama 10 paling berakhirnya Masa Pajak. (7) Dalam hal Wajib Pajak tidak membayar atau menyetor tepat pada waktunya sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dan ayat (6), Wajib Pajak dikenai sanksi administratif berupa bunga sebesar 1% (satu persen) per bulan dari Pajak terutang yang tidak atau kurang dibayar atau disetor, dihitung dari tanggal jatuh tempo pembayaran sampai dengan tanggal pembayaran, untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan serta bagian dari bulan dihitung penuh 1 (satu) bulan dan ditagih dengan menggunakan STPD. (8) Pembayaran.....
45 - (8) Pembayaran atas perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan dari jual beli sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) huruf a dan ayat (3) berdasarkan nilai perolehan objek pajak. atau penyetoran BPHTB (9) Dalam hal terjadi perubahan atau pembatalan sebelum perjanjian ditandatanganinya akta jual beli mengakibatkan: a. jumlah BPHTB pengikatan jual beli tidak terutang, Wajib Pajak mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran BPHTB; atau lebih dibayar atau b. jumlah BPHTB kurang dibayar, Wajib Pajak melakukan pembayaran kekurangan dimaksud. (10) Pembayaran atau penyetoran BPHTB sebagaimana dimaksud pada ayat (8) dan ayat (9) huruf b paling lambat dilunasi pada saat penandatanganan akta jual beli. Pasal 93 (1) Pejabat pembuat akta tanah atau notaris sesuai kewenangannya wajib: a. meminta bukti pembayaran BPHTB kepada Wajib Pajak, sebelum menandatangani akta pemindahan Hak dan/atau atas Bangunan; dan Tanah b. melaporkan pembuatan perjanjian pengikatan jual beli dan/atau akta atas tanah dan/atau Bangunan kepada Wali Kota paling lambat pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya. (2) Dalam hal pejabat pembuat akta tanah/notaris melanggar kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan sanksi administratif berupa: a. denda sebesar Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) untuk setiap pelanggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a; dan/atau b. denda sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) untuk setiap laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b. (3) Kepala kantor yang membidangi pelayanan lelang negara wajib: a. meminta bukti pembayaran BPHTB kepada Wajib Pajak, sebelum menandatangani risalah lelang; dan b. melaporkan risalah lelang kepada Wali Kota paling lambat pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya. (4) Kepala kantor yang membidangi pelayanan lelang negara yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dikenakan sanksi sesuai perundang- dengan undangan. (5) Ketentuan ketentuan peraturan tata cara pelaporan bagi pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dan ayat (3) huruf b diatur dengan Peraturan Wali Kota. lebih lanjut mengenai Pasal 94.....
46 - Pasal 94 (1) Kepala kantor bidang pertanahan hanya dapat melakukan pendaftaran Hak atas Tanah atau pendaftaran peralihan Hak atas Tanah setelah Wajib Pajak menyerahkan bukti pembayaran BPHTB. (2) Kepala kantor bidang pertanahan yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Bagian Kelima Penelitian SSPD BPHTB Pasal 95 (1) Penelitian SSPD BPHTB meliputi: a. kesesuaian NOPD yang dicantumkan dalam SSPD BPHTB dengan NOPD yang tercantum: 1. dalam SPPT atau bukti pembayaran PBB-P2 lainnya; dan 2. pada basis data PBB-P2; b. kesesuaian NJOP Bumi per meter persegi yang dicantumkan dalam SSPD BPHTB dengan NJOP Bumi per meter persegi pada basis data PBB-P2; c. kesesuaian NJOP Bangunan per meter persegi yang dicantumkan dalam SSPD BPHTB dengan NJOP bangunan per meter persegi pada basis data PBB-P2; d. kebenaran penghitungan BPHTB yang meliputi nilai perolehan objek pajak, NJOP, NJOP tidak kena pajak, tarif, pengenaan atas objek pajak tertentu, BPHTB terutang atau yang harus dibayar; e. kebenaran penghitungan BPHTB yang disetor, termasuk besarnya pengurangan yang dihitung sendiri; dan f. kesesuaian kriteria objek pajak tertentu yang dikecualikan dari pengenaan BPHTB, termasuk objek BPHTB bagi kriteria pengecualian masyarakat berpenghasilan rendah. (2) Objek pajak tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d meliputi perolehan hak karena waris dan hibah wasiat. pengecualian (3) Kriteria bagi masyarakat berpenghasilan rendah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f yaitu untuk rumah pertama dengan kriteria kepemilikan tertentu yang ditetapkan oleh Wali Kota. objek BPHTB (4) Kriteria tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diselaraskan dengan kebijakan pemberian kemudahan pembangunan dan perolehan rumah bagi masyarakat berpenghasilan rendah yang diatur oleh menteri yang menyelenggarakan Urusan Pemerintahan di bidang pekerjaan umum dan perumahan rakyat. (5) Proses.....
47 - (5) Proses Penelitian atas SSPD BPHTB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lama 1 (satu) hari kerja sejak diterimanya secara lengkap SSPD BPHTB untuk Penelitian di tempat. (6) Dalam hal berdasarkan hasil Penelitian SSPD BPHTB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) jumlah Pajak yang disetorkan lebih kecil dari jumlah Pajak terutang, Wajib Pajak wajib membayar selisih kekurangan tersebut. Bagian Keenam Pemungutan Retribusi Pasal 96 (1) Wajib Retribusi melakukan pembayaran Retribusi terutang yang ditetapkan dalam SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, baik berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 91 ayat (6) ke kas Daerah atau melalui Wajib Retribusi yang bertindak selaku pemungut. (2) Wajib Retribusi yang bertindak selaku pemungut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menyetorkan seluruh penerimaan Retribusi yang dipungut ke kas Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Dalam hal Retribusi dipungut atas pelayanan yang diberikan oleh BLUD, pembayaran Retribusi oleh Wajib Retribusi disetorkan ke Rekening Kas BLUD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. (4) Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada (1) dapat dibayarkan sekaligus sebelum ayat pelayanan diberikan. (5) Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, Wajib Retribusi dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 1% (satu persen) per bulan dari Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar dihitung dari tanggal jatuh tempo pembayaran sampai dengan tanggal pembayaran, untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dan ditagih dengan menggunakan STRD. (6) Penagihan Retribusi tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) didahului dengan Surat Teguran. terutang (7) Ketentuan lanjut mengenai Tata cara pelaksanaan Pemungutan Retribusi diatur dengan Peraturan Wali Kota. lebih Bagian Ketujuh Pemungutan Retribusi oleh Pihak Ketiga Pasal 97 (1) Pemerintah Kota dapat melaksanakan kerja sama atau.....
48 - atau penunjukan pihak ketiga dalam melakukan Pemungutan Retribusi. (2) Kerja sama atau penunjukan pihak ketiga tidak tarif, pengawasan, dan sebagaimana dimaksud pada ayat termasuk penetapan pemeriksaan. (1) (3) Pemungutan Retribusi yang dilaksanakan oleh pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan berdasarkan pertimbangan efisiensi dan efektivitas Pemungutan Retribusi dengan tidak menambah beban Wajib Retribusi. (4) Penerimaan Retribusi yang dilaksanakan oleh pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor ke rekening kas umum daerah secara bruto. (5) Pemberian jasa kepada pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui belanja anggaran pendapatan dan belanja daerah. (6) ketentuan imbal tata cara penyelenggaraan kerja sama atau penunjukan pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Wali Kota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. lebih lanjut mengenai Bagian Kedelapan Pembukuan Pasal 98 (1) Wajib Pajak wajib melakukan pembukuan atau pencatatan secara elektronik dan/atau non- elektronik, dengan ketentuan: a. bagi Wajib Pajak yang melakukan usaha dengan peredaran sedikit Rp4.800.000.000,00 (empat miliar delapan ratus juta rupiah) per tahun wajib menyelenggarakan pembukuan; usaha paling b. bagi Wajib Pajak yang melakukan usaha dengan dari Rp4.800.000.000,00 (empat miliar delapan ratus juta tahun dapat memilih menyelenggarakan pembukuan atau pencatatan. harus diselenggarakan dengan memperhatikan itikad baik dan mencerminkan keadaan atau kegiatan usaha yang sebenarnya. peredaran kurang usaha rupiah) per (2) Pembukuan atau pencatataan (3) Pembukuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan terkait dengan pembukuan. yang (4) Pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b paling sedikit memuat data peredaran usaha atau data penjualan beserta bukti pendukungnya agar dapat digunakan untuk menghitung besaran Pajak yang terutang. (5) Buku, catatan, dan dokumen yang menjadi dasar pembukuan.....
49 - pembukuan atau pencatatan, termasuk dokumen hasil pengolahan data dari pembukuan atau pencatatan yang dikelola secara elektronik atau secara program aplikasi on-line sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib disimpan selama 5 (lima) tahun di Indonesia di tempat kegiatan atau tempat tinggal Wajib Pajak orang pribadi, atau di tempat kedudukan Wajib Pajak Badan. Pasal 99 (1) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah berwenang memasang dan/atau menghubungkan alat dan/atau sistem pada sistem pembukuan atau pencatatan secara elektronik atau secara program aplikasi yang dimiliki Wajib Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 98 ayat (1) dengan sistem yang dimiliki Perangkat Daerah. (2) Wajib Pajak wajib bersedia untuk dilakukan pemasangan dan/atau dihubungkan alat dan/atau sistem pada sistem pembukuan atau pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1). on-line (3) Dalam hal alat dan/atau sistem pada sistem sebagaimana pembukuan dimaksud pada ayat (1) telah terpasang dan/atau terhubung, Wajib Pajak wajib melaksanakan sistem pembukuan atau pencatatan secara elektronik atau secara program aplikasi on-line. atau pencatatan (4) Alat dan/atau sistem pada sistem pembukuan atau pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), harus merekam setiap transaksi pembayaran yang dilakukan oleh Subjek Pajak kepada Wajib Pajak secara time yang dapat dipantau oleh Perangkat Daerah. real (5) Data transaksi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dapat menjadi dasar pengenaan Pajak dan/atau data potensi Pajak dan/atau data lain yang diperlukan dalam rangka monitoring terhadap peredaran usaha Wajib Pajak. (6) Dalam pelaksanaan sistem pembukuan atau pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Wajib Pajak dilarang untuk: a. dengan dan/atau memasang dan/atau menghubungkan alat dan/atau sistem pada sistem pembukuan atau pencatatan selain alat dan/atau sistem pada sistem pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1); sengaja menggunakan pembukuan atau b. dengan sengaja mengubah alat dan/atau sistem atau data pada sistem pembukuan atau pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1); dan/atau c. dengan sengaja merusak atau membuat tidak berfungsinya alat dan/atau sistem pada sistem pembukuan atau pencatatan sebagaimana dimaksud ayat (1). (7) Untuk melaksanakan sistem pembukuan atau pencatatan secara elektronik atau secara program aplikasi.....
50 - aplikasi on-line, Walikota atau Kepala Perangkat Daerah dapat melakukan kerjasama dengan pihak ketiga. (8) Ketentuan sistem pembukuan atau pencatatan secara elektronik atau secara program aplikasi on-line diatur dengan Peraturan Wali Kota. lebih lanjut mengenai Bagian Kesembilan Pelaporan Paragraf 1 Kewajiban Pengisian dan Penyampaian SPTPD Pasal 100 (1) Wajib Pajak untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penghitungan sendiri oleh Wajib Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) wajib mengisi SPTPD. (2) SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup seluruh jenis Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) terutang yang telah dibayar oleh Wajib Pajak. (3) SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat peredaran usaha dan jumlah Pajak terutang per jenis Pajak dalam satu Masa Pajak. (4) SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Wali Kota setelah berakhirnya Masa Pajak dengan dilampiri SSPD sebagai bukti pelunasan Pajak dan dokumen atau data yang menjadi dasar perhitungan, termasuk dokumen atau data yang dikelola secara elektronik atau secara program aplikasi on-line. (5) Khusus untuk BPHTB, SSPD dipersamakan sebagai SPTPD. (6) SSPD BPHTB sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dianggap telah disampaikan setelah dilakukannya pembayaran. Pasal 101 (1) Pelaporan SPTPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 100 ayat (1) dilakukan setiap Masa Pajak. (2) Masa Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jangka waktu yang digunakan oleh Wajib Pajak untuk menghitung Pajak terutang yang harus dibayarkan atau disetorkan ke kas Daerah dan dilaporkan dalam SPTPD. (3) Masa Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Wali Kota menetapkan jangka waktu penyampaian SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lama 15 (lima belas) hari kerja setelah berakhirnya Masa Pajak. (4) Ketentuan Masa Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dikecualikan untuk BPHTB. (5) Ketentuan tata cara pengisian dan penyampaian SPTPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 100 ayat (1), penentuan lebih lanjut mengenai Masa.....
51 - Masa Pajak untuk setiap jenis Pajak sebagaimana (1), dan batas waktu dimaksud pada ayat penyampaian SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Wali Kota. Pasal 102 (1) Wajib Pajak yang tidak melaksanakan kewajiban pelaporan SPTPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 101 ayat (1) dapat dikenakan sanksi administratif berupa denda. (2) Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan STPD sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) untuk Wajib sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) untuk Wajib Pajak Badan setiap SPTPD. Pajak orang pribadi dan (3) Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak menghilangkan kewajiban Wajib Pajak terhadap pokok pajak terutang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dikenakan jika Wajib Pajak mengalami keadaan kahar. (5) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. bencana alam; b. kebakaran; c. kerusuhan massal atau huru-hara; d. wabah penyakit; dan/atau e. keadaan lain berdasarkan pertimbangan Wali Kota. Pasal 103 (1) Wajib Pajak dengan kemauan sendiri dapat telah disampaikan tertulis membetulkan SPTPD yang pernyataan dengan menyampaikan sepanjang belum dilakukan Pemeriksaan. (2) Dalam hal pembetulan SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menyatakan lebih bayar, pembetulan SPTPD harus disampaikan paling lama 2 (dua) tahun sebelum kedaluwarsa penetapan. (3) Dalam hal pembetulan SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menyatakan kurang bayar, pembetulan SPTPD dilampiri dengan SSPD sebagai bukti pelunasan Pajak yang kurang dibayar dan sanksi administratif berupa bunga. (4) Atas pembetulan SPTPD yang menyatakan kurang bayar sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dikenai sanksi administratif berupa bunga sebesar 1% (satu persen) per bulan dari jumlah Pajak yang kurang dibayar, dihitung dari tanggal jatuh tempo pembayaran sampai dengan tanggal pembayaran untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan serta bagian dari bulan dihitung penuh 1 (satu) bulan. (5) Atas kurang bayar sebagaimana dimaksud pada ayat.....
52 - ayat (3), tidak dikenakan sanksi administratif berupa kenaikan pokok Pajak yang kurang dibayar. Paragraf 2 Penelitian SPTPD Pasal 104 (1) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah yang melakukan disampaikan Wajib Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 101 ayat (1). Penelitian atas SPTPD (2) Penelitian atas SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. kesesuaian batas akhir pembayaran dan/atau penyetoran dengan tanggal pelunasan dalam SSPD; b. kesesuaian antara SSPD dengan SPTPD; dan c. kebenaran penulisan, penghitungan, dan/atau administrasi lainnya. (3) Apabila berdasarkan hasil Penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diketahui terdapat Pajak terutang yang tidak atau kurang dibayar, Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah menerbitkan STPD. (3) mencantumkan jumlah kekurangan pembayaran Pajak terutang ditambah sanksi administratif berupa bunga sebesar 1% (satu persen) per bulan dari jumlah Pajak yang kurang dibayar, dihitung sejak saat terutangnya Pajak atau berakhirnya masa Pajak, bagian Tahun Pajak, atau Tahun Pajak, untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan serta bagian dari bulan dihitung penuh 1 (satu) bulan. (4) STPD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) Dalam hal hasil Penelitian SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat indikasi penyampaian informasi yang tidak sebenarnya dari Wajib Pajak, Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dapat melakukan Pemeriksaan. (2) terdapat Bagian Kesepuluh Pemeriksaan Pajak dan Retribusi Pasal 105 (1) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah berwenang melakukan Pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban Pajak dan Retribusi dan rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang- undangan Pajak dan Retribusi. tujuan lain dalam (2) Pemeriksaan kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam hal: a. Wajib Pajak mengajukan pengembalian atau untuk menguji kompensasi kelebihan pembayaran Pajak; b. terdapat keterangan lain berupa data konkret yang menunjukkan bahwa Pajak yang terutang tidak atau kurang dibayar; atau c. Wajib.....
53 - c. Wajib Pajak yang terpilih untuk dilakukan Pemeriksaan berdasarkan analisis risiko. (3) Pemeriksaan untuk lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling sedikit untuk: a. pemberian NPWPD secara jabatan; b. penghapusan NPWPD; c. penyelesaian permohonan keberatan Wajib tujuan Pajak; d. pencocokan data dan/atau alat keterangan; dan/atau e. pemeriksaan dalam rangka Penagihan Pajak. (4) Pemeriksaan untuk lain sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi penentuan, pencocokan, atau pengumpulan materi yang berkaitan dengan tujuan Pemeriksaan. lanjut mengenai tujuan (5) Ketentuan tata cara Pemeriksaan Pajak dan Retribusi diatur dengan Peraturan Wali Kota. lebih Pasal 106 (1) Dalam pelaksanaan Pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 105, kewajiban Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi yang diperiksa paling sedikit: a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasarnya, dan dokumen lain yang berhubungan dengan objek Pajak dan objek Retribusi yang terutang; b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan memberikan kelancaran Pemeriksaan; dan/atau bantuan guna c. memberikan keterangan yang diperlukan. (2) Dalam pelaksanaan Pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 105, hak Wajib Pajak dan/atau Wajib retribusi yang diperiksa antara lain: a. meminta identitas dan bukti penugasan Pemeriksaan kepada pemeriksa; b. meminta kepada pemeriksa untuk memberikan tujuan penjelasan Pemeriksaan; dan tentang alasan dan c. menerima dokumen hasil Pemeriksaan serta memberikan tanggapan atau penjelasan atas hasil Pemeriksaan. (3) Dalam hal Wajib Pajak dan Wajib Retribusi tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1), besarnya Pajak dan Retribusi terutang ditetapkan oleh Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah secara jabatan. Bagian.....
54 - Bagian Kesebelas Surat Ketetapan Pajak dan Surat Tagihan Pajak Paragraf 1 Surat Ketetapan Pajak Pasal 107 (1) Dalam jangka waktu paling lama 5 (lima) tahun sejak terutangnya Pajak, Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dapat menerbitkan SKPDKB, SKPDKBT, dan SKPDN untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penghitungan sendiri oleh Wajib Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2). (2) SKPDKB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan dalam hal terdapat Pajak yang kurang atau tidak dibayar berdasarkan: a. hasil Pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 105; b. penghitungan secara jabatan karena: 1. Wajib Pajak tidak menyampaikan SPTPD dalam jangka waktu tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 101 ayat (3) dan telah ditegur tidak disampaikan pada waktunya sebagaimana ditentukan dalam Surat Teguran; atau tertulis namun secara 2. Wajib Pajak tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 98 ayat (1) atau Pasal 106 ayat (1). (3) SKPDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan dalam hal ditemukan data baru dan/atau data yang semula belum terungkap dan menyebabkan penambahan Pajak yang terutang setelah dilakukan pemeriksaan dalam rangka penerbitan SKPDKBT. (4) SKPDN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan dalam hal jumlah Pajak yang terutang sama besarnya dengan jumlah kredit Pajak atau Pajak tidak terutang dan tidak ada kredit Pajak. Pasal 108 Dalam Pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 105 terdapat kelebihan pembayaran Pajak, Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah menerbitkan SKPDLB. hal berdasarkan hasil Pasal 109 (1) Jumlah kekurangan Pajak yang terutang dalam SKPDKB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 107 ayat (2) huruf a dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar l,8% (satu koma delapan persen) per bulan dari Pajak yang kurang atau terlambat dibayar, dihitung sejak saat terutangnya Pajak atau berakhirnya masa Pajak, bagian Tahun sampai dengan Pajak, atau Tahun Pajak diterbitkannya.....
55 - diterbitkannya SKPDKB, untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan serta bagian dari bulan dihitung penuh 1 (satu) bulan. (2) Jumlah Pajak yang terutang dalam SKPDKB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 107 ayat (2) huruf b dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2,2% (dua koma dua persen) per bulan dari Pajak yang kurang atau terlambat dibayar, dihitung sejak saat terutangnya Pajak atau berakhirnya masa Pajak, bagian Tahun sampai dengan Pajak, atau Tahun Pajak jangka waktu diterbitkannya SKPDKB, untuk paling lama 24 (dua puluh empat) bulan serta bagian dari bulan dihitung penuh 1 (satu) bulan, sejak saat terutangnya Pajak ditambahkan dengan sanksi administratif berupa: a. kenaikan sebesar 50% (lima puluh persen) dari pokok Pajak yang kurang dibayar untuk jenis Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b; atau b. kenaikan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari pokok Pajak yang kurang dibayar untuk jenis Pajak selain yang dimaksud pada huruf a. (3) Jumlah kekurangan Pajak yang terutang dalam SKPDKBT sebagaimana dimaksud dalam Pasal (3) dikenakan sanksi administratif 107 ayat berupa kenaikan sebesar 100% (seratus persen) dari jumlah kekurangan Pajak tersebut. (4) SKPDKB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), dan SKPDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (3) wajib dilunasi dalam jangka waktu paling tanggal diterbitkan. lama 1 (satu) bulan sejak Paragraf 2 Surat Tagihan Pajak Pasal 110 (1) Dalam jangka waktu paling lama 5 (lima) tahun sejak terutangnya Pajak, Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dapat menerbitkan STPD. (2) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dapat menerbitkan STPD untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) dalam hal: a. Pajak terutang dalam SKPD atau SPPT yang tidak atau kurang dibayar setelah jatuh tempo pembayaran; b. Surat Surat Keputusan Keberatan, dan Putusan Banding yang tidak atau kurang dibayar setelah jatuh tempo pembayaran; atau Keputusan Pembetulan, c. Wajib Pajak dikenakan sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. (3) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dapat jenis Pajak yang menerbitkan STPD untuk dipungut.....
56 - dipungut berdasarkan penghitungan sendiri oleh Wajib Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) dalam hal: a. Pajak terutang tidak atau kurang dibayar; b. hasil Penelitian SPTPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 104 terdapat kekurangan pembayaran sebagai akibat salah tulis, salah hitung, atau kesalahan administratif lainnya oleh Wajib Pajak; Keputusan Pembetulan, Surat Keputusan Keberatan, dan Putusan Banding yang tidak atau kurang dibayar setelah jatuh tempo pembayaran; atau d. Wajib Pajak dikenakan sanksi administratif c. SKPDKB, SKPDKBT, Surat berupa bunga dan/atau denda. (4) Jumlah tagihan dalam STPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan ayat (3) huruf a dan huruf b, berupa pokok Pajak yang kurang dibayar ditambah dengan pemberian sanksi administratif berupa bunga sebesar l% (satu persen) per bulan dihitung dari Pajak yang kurang dibayar, dihitung dari tempo pembayaran sampai dengan tanggal pembayaran, untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan sejak saat terutangnya Pajak serta bagian dari bulan dihitung penuh 1 (satu) bulan. tanggal jatuh (5) Jumlah tagihan dalam STPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dan ayat (3) huruf c, dikenai sanksi administratif berupa bunga sebesar 0,6% (nol koma enam persen) per bulan dari Pajak yang tidak atau kurang dibayar, dihitung dari tanggal jatuh tempo pembayaran tanggal pembayaran, untuk sampai dengan jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan sejak saat terutangnya Pajak serta bagian dari bulan dihitung penuh 1 (satu) bulan. Bagian Kedua Belas Penagihan Pajak Pasal 111 (1) Utang Pajak sebagaimana tercantum dalam SPPT, SKPD, SKPDKB, SPKDKBT, STPD, Surat Surat Keputusan Keputusan Keberatan, dan Putusan Banding merupakan dasar Penagihan Pajak. Pembetulan, (2) Atas dasar Penagihan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang belum jatuh tempo pembayaran atau pelunasan, dapat dilakukan imbauan. (3) Dalam hal dasar Penagihan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dilunasi setelah jatuh tempo pembayaran atau pelunasan, dapat dilakukan Penagihan Pajak sesuai dengan perundang-undangan ketentuan mengenai perpajakan. peraturan Pasal 112.....
57 - Pasal 112 (1) Dalam Penagihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 111 ayat (3) Wali Kota berwenang menunjuk Kepala Perangkat Daerah untuk melaksanakan Penagihan. rangka melaksanakan (2) Kepala Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berwenang: a. mengangkat dan memberhentikan Jurusita Pajak; dan b. menerbitkan: 1. surat Teguran; 2. surat perintah penagihan seketika dan sekaligus; 3. surat Paksa; 4. surat perintah melaksanakan penyitaan; 5. surat perintah penyanderaan; 6. surat pencabutan sita; 7. pengumuman lelang; 8. surat penentuan harga limit; 9. pembatalan lelang; dan 10. surat lain yang diperlukan untuk pelaksanaan Penagihan Pajak. (3) Jurusita Pajak melaksanakan Penagihan Pajak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. Pasal 113 (1) Tata sebagaimana dimaksud dalam Pasal 112 ayat (3) diawali dengan penerbitan Surat Teguran. cara Penagihan Pajak (2) Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencantumkan batas waktu pelunasan Utang Pajak oleh Penanggung Pajak. (3) Dalam hal batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terlampaui dan Wajib Pajak belum melunasi Utang Pajaknya, terhadap Penanggung Pajak diterbitkan Surat Paksa. (4) Khusus untuk Penanggung Pajak yang telah disetujui untuk mengangsur atau menunda pembayaran Pajak, atas Utang Pajak yang diangsur atau ditunda pembayarannya tidak diterbitkan Surat Teguran. (5) Dalam hal kewajiban pembayaran Utang Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (4) belum dilakukan tempo, diterbitkan Surat Paksa tanpa didahului Surat Teguran. setelah melewati jatuh (6) Surat Paksa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberitahukan atau disampaikan oleh Jurusita Pajak kepada Penanggung Pajak. (7) Dalam hal Penanggung Pajak tidak melunasi Utang Pajaknya setelah melewati jangka waktu 2 x 24 jam (dua kali dua puluh empat jam) sejak Surat sebagaimana Paksa (6), diterbitkan surat dimaksud pada ayat disampaikan perintah.....
58 - perintah melaksanakan penyitaan. (8) Dalam hal Utang Pajak dan/atau biaya Penagihan setelah tidak dilaksanakan penyitaan berdasarkan surat perintah melaksanakan penyitaan sebagaimana dimaksud pada ayat (7), Kepala Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 112 ayat (2) berwenang melaksanakan penjualan secara lelang melalui kantor lelang terhadap barang yang disita. Pajak dilunasi (9) Penjualan secara lelang dilaksanakan paling cepat setelah jangka waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak pengumuman lelang. (10) Pengumuman lelang sebagaimana dimaksud pada ayat (9), dilaksanakan paling cepat setelah (empat belas) hari lewat terhitung sejak dilakukan penyitaan. jangka waktu 14 (11) Hasil lelang dipergunakan terlebih dahulu untuk membayar biaya Penagihan Pajak dan sisanya untuk membayar Utang Pajak yang belum dibayar. Pasal 114 Jurusita Pajak melaksanakan Penagihan Seketika dan perintah surat berdasarkan penagihan seketika dan sekaligus apabila: a. Penanggung Pajak akan meninggalkan Kota Sekaligus untuk selama-lamanya atau berniat untuk itu; b. Penanggung Pajak memindah tangankan barang yang dimiliki atau yang dikuasai dalam rangka menghentikan atau mengecilkan kegiatan usahanya atau pekerjaan yang dilakukannya di Kota; terdapat tanda-tanda bahwa Penanggung Pajak akan membubarkan usahanya, menggabungkan usahanya, atau memekarkan memindahtangankan usahanya, perusahaan yang dimiliki atau dikuasainya, atau melakukan perubahan bentuk lainnya; d. badan usaha akan dibubarkan oleh negara; c. badan atau e. atau terjadi penyitaan atas barang Penanggung Pajak oleh pihak ketiga atau terdapat tanda-tanda kepailitan. Pasal 115 (1) Dalam rangkaian proses pelaksanaan Penagihan, terhadap tidak menunjukkan itikad baik melunasi Utang Pajak dan memiliki Utang Pajak dengan besaran minimal tertentu, dapat dilakukan pencegahan dan/atau penyanderaan. Penanggung Pajak yang (2) Pencegahan dan/atau penyanderaan terhadap Penanggung Pajak tidak mengakibatkan hapusnya Utang Pajak atau terhentinya pelaksanaan Penagihan Pajak. (3) Pencegahan.....
59 - (3) Pencegahan dan/atau penyanderaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. Pasal 116 Ketentuan lebih lanjut mengenai Penagihan diatur dengan Peraturan Wali Kota dengan berpedoman pada Peraturan Menteri mengenai pedoman Penagihan Pajak. Bagian Ketiga Belas Kedaluwarsa Penagihan Pajak dan Retribusi Pasal 117 (1) Hak untuk melakukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 112 menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat terutangnya Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2), Pasal 14 ayat (2), Pasal 25 ayat (2), Pasal 30 ayat (2), Pasal 35 ayat (2), Pasal 40 ayat (2), Pasal 45 ayat (2), Pasal 50 ayat (2), dan Pasal 55 ayat (2), kecuali apabila Wajib Pajak melakukan tindak pidana di bidang perpajakan Daerah. Penagihan (2) Dalam hal saat terutang Pajak untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Wali Kota berbeda dengan saat penetapan SKPD atau SPPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 ayat (1) dan Pasal 90 ayat (1), jangka waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak saat penetapan SKPD atau SPPT. (3) Kedaluwarsa Penagihan Pajak sebagaimana (1) tertangguh apabila dimaksud pada ayat sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2): a. diterbitkan Surat Teguran dan/atau Surat Paksa; atau b. ada pengakuan Utang Pajak dari Wajib Pajak, baik langsung maupun tidak langsung. (4) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran dan/atau Surat Paksa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, kedaluwarsa Penagihan dihitung sejak tanggal penyampaian Surat Teguran dan/atau Surat Paksa tersebut. (5) Pengakuan Utang Pajak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b merupakan Wajib Pajak dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai Utang Pajak dan belum melunasinya kepada Pemerintah Kota. (6) Pengakuan Utang Pajak secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan secara permohonan.....
60 - permohonan keberatan oleh Wajib Pajak. (7) Dalam hal terdapat pengakuan Utang Pajak dari Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, kedaluwarsa Penagihan dihitung sejak tanggal pengakuan tersebut. Pasal 118 (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika: a. diterbitkan Surat Teguran; atau b. terdapat pengakuan utang Retribusi dari Wajib tidak Retribusi, baik langsung. hal langsung maupun Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa Penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut. (4) Pengakuan utang Retribusi secara diterbitkan (3) Dalam Surat langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b merupakan Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Kota. (5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi. Bagian Keempat Belas Penghapusan Piutang Pajak dan Retribusi Pasal 119 (1) Wali Kota melakukan pengelolaan piutang Pajak untuk menentukan prioritas Penagihan Pajak. (2) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah memerintahkan Jurusita Pajak untuk melakukan Penagihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 112 ayat (3). (3) Piutang Pajak yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan Penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (4) Piutang Pajak yang dihapuskan sebagaimana (3) ditetapkan dalam dimaksud pada ayat Keputusan Wali Kota. (5) Keputusan Wali Kota sebagaimana dimaksud dengan pada mempertimbangkan: a. pelaksanaan ayat (4) ditetapkan sebagaimana Penagihan dimaksud dalam Pasal 112 ayat (3) sampai dengan batas waktu kedaluwarsa Penagihan sebagaimana.....
61 - sebagaimana dimaksud dalam Pasal 117 ayat (1); dan b. hasil koordinasi dengan aparat pengawas internal daerah. (6) Penagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dokumen huruf pelaksanaan Penagihan. a dibuktikan dengan (7) Ketentuan tata cara penghapusan piutang Pajak diatur dengan Peraturan Wali Kota. lebih lanjut mengenai Pasal 120 (1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Keputusan Wali Kota. (3) Ketentuan lanjut mengenai Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Wali Kota. lebih Bagian Kelima Belas Keberatan dan Banding Paragraf 1 Keberatan Pajak Pasal 121 (1) Wajib Pajak dapat mengajukan keberatan kepada Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah terhadap SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT, SKPDLB, SKPDN, dan pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga. (2) Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan mengemukakan jumlah Pajak terutang atau jumlah Pajak yang dipotong atau dipungut, berdasarkan penghitungan Wajib Pajak, dengan disertai alasan yang jelas. (3) Pengajuan keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT, SKPDLB, atau SKPDN dikirim atau tanggal pemotongan atau pemungutan, kecuali jika Wajib Pajak dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan kahar. (4) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi: a. bencana alam; b. kebakaran; c. kerusuhan massal atau huru-hara; d. wabah penyakit; dan/atau e. keadaan lain berdasarkan pertimbangan Wali Kota. (5) Keberatan.....
62 - (5) Keberatan dapat diajukan apabila Wajib Pajak telah membayar Pajak terutang dalam SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT, SKPDLB, SKPDN, dan pemotongan atau pemungutan oleh pihak telah ketiga paling sedikit sejumlah yang disetujui Wajib Pajak. (6) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3), dan ayat (5) tidak dianggap sebagai surat keberatan. (7) Tanda pengiriman surat keberatan melalui pengiriman tercatat atau melalui media lainnya, atau tanda penerimaan surat keberatan yang diberikan Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah kepada Wajib Pajak, menjadi tanda bukti penerimaan surat keberatan. (8) Dalam hal Wajib Pajak mengajukan keberatan, jangka waktu pelunasan atas jumlah Pajak yang belum dibayar pada saat pengajuan keberatan tertangguh sampai dengan 1 (satu) bulan sejak tanggal penerbitan Surat Keputusan Keberatan. (9) Jumlah Pajak yang belum dibayar pada saat pengajuan permohonan keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (8) tidak termasuk sebagai Utang Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 111 ayat (1). Pasal 122 (1) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah harus yang sebagaimana memberi keputusan atas keberatan diajukan dimaksud dalam Pasal 121 ayat (1). oleh Wajib Pajak (2) Dalam memberikan keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Wali Kota atau Kepala Perangkat melakukan Pemeriksaan. Daerah dapat (3) Keputusan Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam jangka waktu paling lama 12 (dua belas) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima sebagaimana dimaksud dalam Pasal 121 ayat (7). (4) Keputusan Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah atas keberatan dapat berupa: a. menerima seluruhnya dalam hal Pajak terutang berdasarkan hasil penelitian sama dengan Pajak yang terutang menurut Wajib Pajak; b. menerima sebagian dalam hal Pajak terutang berdasarkan hasil penelitian sebagian sama dengan Pajak yang terutang menurut Wajib Pajak; c. menolak terutang hal berdasarkan hasil penelitian sama dengan surat terutang Pajak keputusan/ketetapan diajukan yang keberatan oleh Wajib Pajak; atau dalam Pajak yang dalam d. menambah.....
63 - d. menambah besarnya jumlah Pajak yang terutang hal terutang berdasarkan hasil penelitian lebih besar dari surat Pajak terutang diajukan keputusan/ketetapan keberatan oleh Wajib Pajak. dalam Pajak yang dalam yang (5) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Wali Kota atau Kepala suatu Perangkat Daerah keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap diterima. tidak memberi (6) Ketentuan lanjut mengenai tata cara penyelesaian keberatan diatur dengan Peraturan Wali Kota. lebih Pasal 123 Pajak dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran dengan ditambah imbalan bunga sebesar 0,6% (nol koma enam persen) per bulan dihitung dari Pajak yang lebih dibayar untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan serta bagian dari bulan dihitung penuh 1 (satu) bulan. (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan Keputusan Keberatan. (1) Dalam hal pengajuan keberatan dikembalikan Pajak diterbitkannya Surat (3) Dalam hal keberatan Wajib Pajak ditolak atau dikabulkan sebagian, Wajib Pajak dikenai sanksi administratif berupa denda sebesar 30% (tiga puluh persen) dari jumlah Pajak berdasarkan keputusan keberatan dikurangi dengan Pajak yang sebelum mengajukan keberatan. telah dibayar Paragraf 2 Keberatan Retribusi Pasal 124 (1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan kepada Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, baik berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan yang jelas. (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD dikirim, kecuali jika Wajib Retribusi dapat menunjukkan bahwa jangka waktu tersebut tidak dapat dipenuhi karena keadaan kahar. (4) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi: a. bencana alam; b. kebakaran.....
64 - b. kebakaran; c. kerusuhan massal atau huru-hara; d. wabah penyakit; dan/atau e. keadaan lain berdasarkan pertimbangan Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah. (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi. Pasal 125 (1) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan oleh Wajib Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 124 ayat (1) dengan menerbitkan surat keputusan keberatan. (2) Dalam memberikan keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Wali Kota atau Kepala Perangkat melakukan Pemeriksaan. Daerah dapat (3) Keputusan Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya Retribusi yang terutang. (4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap diterima seluruhnya. Pasal 126 (1) Jika pengajuan keberatan diterima sebagian pembayaran atau Retribusi ditambah imbalan bunga sebesar 0,6% (nol koma enam persen) per bulan dihitung dari Retribusi yang lebih dibayar untuk paling lama 12 (dua belas) bulan serta bagian dari bulan dihitung penuh 1 (satu) bulan. seluruhnya, kelebihan dikembalikan dengan (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB. (3) Ketentuan lanjut mengenai tata cara pengajuan keberatan Retribusi diatur dengan Peraturan Wali Kota. lebih Paragraf 3 Banding Pasal 127 (1) Wajib Pajak dapat mengajukan permohonan banding hanya kepada badan peradilan pajak atas Surat Keputusan Keberatan yang ditetapkan oleh Wali Kota atau Kepala Perangkat.....
65 - Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 122 ayat (3) paling lama 3 (tiga) bulan sejak keputusan diterima dengan dilampiri salinan Surat Keputusan Keberatan. (2) Permohonan banding sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dan dengan disertai alasan yang jelas. (3) Permohonan banding sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menangguhkan kewajiban membayar Pajak sampai dengan 1 (satu) bulan sejak tanggal penerbitan Putusan Banding. (4) Pengajuan banding dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 128 (1) Dalam hal permohonan banding dikabulkan kelebihan sebagian pembayaran dengan ditambah imbalan bunga sebesar 0,6% (nol koma enam persen) per bulan dihitung dari Pajak yang lebih dibayar untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan serta bagian dari bulan dihitung penuh 1 (satu) bulan. atau seluruhnya, Pajak dikembalikan (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya Putusan Banding. (3) Dalam Pajak mengajukan permohonan banding, sanksi administratif berupa denda sebesar 30% (tiga puluh persen) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 123 ayat (3) tidak dikenakan. hal Wajib (4) Dalam hal permohonan banding ditolak atau dikabulkan sebagian, Wajib Pajak dikenai sanksi administratif berupa denda sebesar 60% jumlah Pajak (enam puluh persen) dari berdasarkan dikurangi dengan Pajak yang telah dibayar sebelum mengajukan keberatan. Putusan Banding Bagian Keenam Belas Gugatan Pajak Pasal 129 Gugatan Wajib Pajak atau Penanggung Pajak terhadap: a. pelaksanaan Surat Paksa, surat perintah melaksanakan penyitaan, atau pengumuman lelang; b. keputusan pencegahan dalam rangka Penagihan Pajak; c. keputusan yang berkaitan dengan pelaksanaan keputusan perpajakan, selain yang ditetapkan dalam Pasal 121 ayat (1) dan Pasal 122; dan d. penerbitan.....
66 - d. penerbitan surat ketetapan pajak atau Surat Keputusan Keberatan yang dalam penerbitannya tidak sesuai dengan prosedur atau tata cara yang telah diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan, hanya dapat diajukan ke badan peradilan pajak. Pasal 130 Pengajuan gugatan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Bagian Kedelapan Belas Pengurangan, Keringanan, Pembebasan, Penghapusan atau Penundaan Pembayaran atas Pokok Pajak, Pokok Retribusi dan/atau Sanksinya Paragraf 1 Insentif Fiskal Pajak dan Retribusi Bagi Pelaku Usaha Pasal 131 (1) Dalam mendukung kebijakan kemudahan berinvestasi, Wali Kota dapat memberikan insentif fiskal kepada pelaku usaha di Kota. (2) Insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pengurangan, keringanan, dan pembebasan atau penghapusan atas pokok Pajak, pokok Retribusi, dan/atau sanksinya. (3) Insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan atas permohonan Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi atau diberikan secara jabatan oleh Wali Kota berdasarkan pertimbangan: a. kemampuan membayar Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi; b. kondisi tertentu objek Pajak, seperti objek Pajak terkena bencana alam, kebakaran, dan/atau penyebab lainnya yang terjadi bukan karena adanya unsur kesengajaan yang dilakukan oleh Wajib Pajak dan/atau untuk pihak menghindari pembayaran Pajak; lain yang bertujuan c. untuk mendukung dan melindungi pelaku usaha mikro dan ultra mikro; d. untuk mendukung kebijakan Pemerintah Kota dalam mencapai program prioritas Daerah; dan/atau e. untuk mendukung kebijakan Pemerintah dalam mencapai program prioritas nasional. (4) Pemberian sebagaimana (3) merupakan ayat dimaksud kewenangan Wali Kota sesuai dengan kebijakan Daerah dalam pengelolaan keuangan daerah. (5) Pemberian insentif fiskal kepada Wajib Pajak sebagaimana dan/atau Wajib dimaksud pada ayat (3) huruf a dan huruf b, dilakukan dengan memperhatikan faktor: insentif pada fiskal Retribusi a. kepatuhan.....
67 - a. kepatuhan pembayaran dan pelaporan Pajak oleh Wajib Pajak selama 2 (dua) tahun terakhir; b. kesinambungan usaha Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi; c. kontribusi usaha dan penanaman modal Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi terhadap dan lapangan kerja di Kota; dan/atau perekonomian daerah d. faktor lain yang ditentukan oleh Wali Kota. (6) Pemberian insentif fiskal kepada Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi pelaku usaha mikro dan ultra mikro sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c, dilakukan sesuai dengan kriteria usaha mikro dan ultra mikro dalam peraturan perundang-undangan di bidang usaha mikro, kecil, menengah, dan koperasi. (7) Pemberian insentif fiskal kepada Wajib Pajak sebagaimana dan/atau Wajib dimaksud pada ayat (3) huruf d, disesuaikan dengan prioritas Daerah yang tercantum dalam rencana pembangunan jangka menengah daerah. Retribusi (8) Pemberian insentif fiskal kepada Wajib Pajak dan/atau Wajib sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf e dilakukan dalam rangka percepatan penyelesaian proyek strategis nasional. Retribusi Pasal 132 (1) Pemberian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 131 ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota dan diberitahukan kepada DPRD. insentif fiskal (2) Pemberitahuan kepada DPRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan pertimbangan Wali Kota dalam memberikan insentif fiskal. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai administrasi dan tata cara pemberian insentif fiskal diatur dengan Peraturan Wali Kota. Pasal 133 (1) Dalam fiskal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 131 ayat (1) merupakan permohonan Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi, apabila diperlukan Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dapat melakukan Pemeriksaan Pajak dan/atau Retribusi untuk lain sebagaimana tujuan dimaksud dalam Pasal 105 ayat (1). dan/atau hal pemberian insentif (2) Pemeriksaan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertujuan untuk memastikan bahwa Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi yang mengajukan fiskal berhak untuk permohonan Pajak insentif menerima.....
68 - menerima sesuai dengan sebagaimana pertimbangan dimaksud dalam Pasal 131 ayat (3) dan ayat (5). insentif fiskal dan faktor Paragraf 2 Pemberian Keringanan, Pengurangan, dan Pembebasan Pasal 134 (1) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dapat memberikan pengurangan, keringanan, pembebasan, dan penundaan pembayaran atas pokok dan/atau sanksi Pajak dan/atau Retribusi dengan memperhatikan kondisi Wajib Pajak atau Wajib Retribusi dan/atau objek Pajak atau objek Retribusi. (2) Kondisi Wajib Pajak atau Wajib Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit berupa kemampuan membayar Wajib Pajak atau Wajib Retribusi atau tingkat likuiditas Wajib Pajak atau Wajib Retribusi. (3) Kondisi objek Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit berupa lahan pertanian yang sangat terbatas, tanah dan Bangunan yang ditempati Wajib Pajak atau Wajib Retribusi dari golongan tertentu, nilai objek Pajak sampai dengan batas tertentu, dan objek Pajak yang terdampak bencana alam, kebakaran, huru-hara, dan/atau kerusuhan. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai administrasi dan tata cara keringanan, pengurangan, pembebasan, dan penundaan pembayaran atas pokok Pajak, pokok Retribusi, dan/atau sanksinya diatur dengan Peraturan Wali Kota. Paragraf 3 Kemudahan Perpajakan Daerah Pasal 135 (1) Wali Kota dapat memberikan kemudahan perpajakan Daerah kepada Wajib Pajak, berupa: a. perpanjangan batas waktu pembayaran atau pelaporan Pajak; dan/atau b. pemberian atau penundaan pembayaran Pajak terutang atau Utang Pajak. fasilitas angsuran (2) Perpanjangan batas waktu pembayaran atau pelaporan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a diberikan kepada Wajib Pajak yang mengalami keadaan kahar sehingga Wajib Pajak tidak mampu memenuhi kewajiban Pajak pada waktunya. (3) Perpanjangan batas waktu pembayaran atau pelaporan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dapat diberikan Wali Kota secara jabatan atau berdasarkan permohonan Wajib.....
69 - Wajib Pajak Keputusan Wali Kota. yang ditetapkan dengan (4) Pemberian fasilitas angsuran atau penundaan pembayaran Pajak terutang atau Utang Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan dalam hal Wajib Pajak mengalami kesulitan likuiditas atau keadaan kahar Wajib Pajak sehingga Wajib Pajak tidak mampu memenuhi kewajiban pelunasan Pajak pada waktunya. (5) Pemberian fasilitas angsuran atau penundaan pembayaran Pajak terutang atau Utang Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dapat diberikan Wali Kota berdasarkan permohonan Wajib Pajak yang ditetapkan dalam keputusan Wali Kota. (6) Dalam pemberian fasilitas angsuran atau terutang penundaan sebagaimana dimaksud pada Wali Kota memperhatikan kepatuhan Wajib Pajak dalam pembayaran Pajak selama 2 (dua) tahun terakhir. pembayaran Pajak ayat (4), (7) Keputusan Wali Kota atas permohonan Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (5), dapat berupa: a. menyetujui Pajak angsuran dan/atau masa angsuran atau lamanya penundaan sesuai dengan permohonan Wajib Pajak; jumlah b. menyetujui sebagian jumlah angsuran Pajak dan/atau masa angsuran atau lamanya penundaan yang dimohonkan Wajib Pajak; atau c. menolak permohonan Wajib Pajak. atau (8) Persetujuan sebagian angsuran sebagaimana dimaksud pada ayat (7) huruf a dan huruf b paling lama diberikan untuk jangka waktu 24 (dua puluh empat) bulan. persetujuan atau penundaan (9) Pembayaran angsuran setiap masa angsuran dan pembayaran pokok Pajak yang ditunda disertai bunga sebesar 0,6% (nol koma enam persen) per bulan dari jumlah Pajak yang masih harus dibayar, untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan serta bagian dari bulan dihitung penuh 1 (satu) bulan. (10) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (4) meliputi: a. bencana alam; b. kebakaran; c. kerusuhan massal atau huru-hara; d. wabah penyakit; dan/atau e. keadaan lain berdasarkan pertimbangan Wali Kota. (11) Ketentuan lebih lanjut mengenai administrasi kemudahan dan tata cara pemberian perpajakan.....
70 - perpajakan Daerah diatur dengan Peraturan Wali Kota. Bagian Ketujuh Belas Pembetulan dan Pembatalan Ketetapan Pasal 136 (1) Atas permohonan Wajib Pajak atau karena jabatannya, Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dapat melakukan pembetulan STPD, SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT, SKPDN atau SKPDLB yang dalam penerbitannya terdapat kesalahan tulis dan/atau kesalahan hitung dan/atau kekeliruan penerapan ketentuan tertentu dalam peraturan perundang-undangan perpajakan Daerah. (2) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Surat Keputusan Pembetulan. (3) Dalam hal pembetulan didasarkan atas permohonan Wajib sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Wali Kota atau Kepala Perangkat menindaklanjuti permohonan tersebut dengan melakukan Penelitian terhadap permohonan Wajib Pajak. Pajak Daerah (4) Dalam sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dapat meminta data, yang informasi, diperlukan. rangka Penelitian dan/atau keterangan (5) Dalam hal pembetulan didasarkan atas sebagaimana permohonan Wajib dimaksud pada ayat (3), Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah wajib menerbitkan Surat Keputusan Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam jangka waktu paling lama 6 surat bulan permohonan pembetulan diterima. Pajak (enam) sejak tanggal (6) Surat Keputusan Pembetulan sebagaimana (5) berisi keputusan dimaksud pada ayat berupa: a. mengabulkan permohonan Wajib Pajak atau dengan membetulkan berupa kekeliruan menambahkan, atau menghapuskan jumlah Pajak yang terutang, maupun sanksi administratif berupa bunga, denda, dan kenaikan Pajak; atau kesalahan dapat yang mengurangkan, b. membatalkan STPD atau membatalkan hasil pemeriksaan maupun ketetapan Pajak yang dilaksanakan atau diterbitkan tidak sesuai dengan tata cara yang ditentukan; dan c. menolak permohonan Wajib Pajak. (7) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembetulan atau pembatalan ketetapan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (6) diatur dengan.....
71 - dengan Peraturan Wali Kota. Bagian Kedelapan Belas Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak atau Retribusi Pasal 137 (1) Atas kelebihan pembayaran Pajak atau Retribusi, Wajib Pajak atau Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah. (2) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dalam jangka waktu paling lama 12 (dua belas) bulan sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan. (3) Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya pengembalian permohonan kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan. (4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) telah dilampaui dan Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian atau pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKPDLB atau SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. Pajak (5) Apabila Wajib Pajak atau Wajib Retribusi mempunyai Utang Pajak atau utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran Pajak atau Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu Utang Pajak atau utang Retribusi lainnya tersebut. (6) Pengembalian kelebihan pembayaran Pajak atau Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKPDLB atau SKRDLB. (7) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Pajak atau Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Wali Kota atau Kepala Perangkat Daerah memberikan imbalan bunga sebesar 0,6% (nol koma enam persen) per bulan atas keterlambatan kelebihan pembayaran Pajak atau Retribusi. pembayaran (8) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Pajak atau Retribusi diatur dengan Peraturan Wali Kota. Bagian.....
72 - Bagian Kesembilan Belas Kerja Sama Optimalisasi Pemungutan Pajak dan Pemanfaatan Data Paragraf 1 Kerja Sama Optimalisasi Pemungutan Pajak Pasal 138 (1) Dalam upaya mengoptimalkan penerimaan Pajak, Pemerintah Kota dapat melaksanakan kerja sama optimalisasi pemungutan Pajak dengan: a. Pemerintah; b. Pemerintah Daerah lain; dan/atau c. Pihak Ketiga. (2) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat meliputi: a. pertukaran dan/atau pemanfaatan data dan/atau informasi perpajakan, perizinan, serta data dan/atau lainnya peraturan sesuai perundang-undangan; informasi dengan ketentuan b. pengawasan Wajib Pajak bersama sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan; c. pemanfaatan kegiatan peningkatan pelayanan kepada masyarakat, khususnya di bidang perpajakan; program atau d. pendampingan dan dukungan kapasitas di bidang perpajakan; e. peningkatan pengetahuan dan kemampuan aparatur atau sumber daya manusia di bidang perpajakan; f. penggunaan jasa layanan pembayaran oleh pihak ketiga; dan g. kegiatan lainnya yang dipandang perlu untuk dilaksanakan dengan didasarkan pada pertimbangan efisiensi dan efektivitas saling pelayanan menguntungkan. publik serta (3) Kerja sama yang dapat dilaksanakan bersama dengan Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b meliputi bentuk kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a sampai dengan huruf e dan/atau huruf g. (4) Kerja sama yang dapat dilaksanakan bersama dengan pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c meliputi bentuk kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c sampai dengan huruf g. Pasal 139.....
73 - Pasal 139 (1) Pemerintah Kota dapat: a. mengajukan penawaran kerja sama kepada pihak yang dituju sebagaimana dimaksud dalam Pasal 138 ayat (1); dan b. menerima penawaran kerja sama dari pihak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 138 ayat (1). (2) Kerja sama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 138 ayat (2) dituangkan dalam dokumen perjanjian kerja sama atau dokumen lain yang disepakati para pihak. (3) Khusus untuk bentuk kerja sama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 138 ayat (2) huruf a, dokumen perjanjian kerja sama ditetapkan oleh Wali Kota bersama mitra kerja sama. (4) Dokumen perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) paling sedikit mengatur ketentuan mengenai: a. subjek kerja sama; b. maksud dan tujuan; c. ruang lingkup; d. hak dan kewajiban para pihak yang terlibat; e. jangka waktu perjanjian; f. sumber pembiayaan; g. penyelesaian perselisihan; h. sanksi; i. korespondensi; dan j. perubahan. Paragraf 2 Penghimpunan Data dan/atau Informasi Elektronik dalam Pemungutan Pajak Pasal 140 (1) Dalam rangka optimalisasi pemungutan Pajak, Pemerintah Kota dapat meminta data dan/atau informasi kepada pelaku usaha penyedia sarana komunikasi elektronik yang digunakan untuk transaksi perdagangan. informasi (2) Data sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa data dan/atau informasi yang berkaitan dengan orang pribadi atau Badan yang terdaftar dan memiliki peredaran usaha. dan/atau BAB V PENETAPAN TARGET PENERIMAAN PAJAK DAN RETRIBUSI DALAM APBD Pasal 141 (1) Penganggaran Pajak dan Retribusi dalam APBD mempertimbangkan paling sedikit: a. kebijakan makro ekonomi daerah; dan b. potensi Pajak dan Retribusi. (2) Kebijakan makro ekonomi daerah sebagaimana dimaksud.....
74 - dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi proyeksi struktur pertumbuhan ekonomi daerah, ketimpangan pendapatan, indeks pembangunan manusia, tingkat pengangguran, kemandirian tingkat kemiskinan, dan daya saing daerah. ekonomi daerah, fiskal, (3) Kebijakan makro sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a diselaraskan dengan kebijakan makro ekonomi regional dan kebijakan makro ekonomi yang mendasari penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara. ekonomi BAB VI KERAHASIAAN DATA WAJIB PAJAK Pasal 142 (1) Setiap pejabat dilarang memberitahukan lain segala sesuatu yang kepada pihak diketahui atau diberitahukan kepadanya oleh Wajib Pajak dalam rangka jabatan atau pekerjaannya untuk menjalankan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan Daerah. (2) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tenaga ahli yang terhadap berlaku ditunjuk oleh Wali Kota untuk membantu dalam pelaksanaan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang Perpajakan. (3) Yang dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) adalah: a. Pejabat dan/atau tenaga ahli yang bertindak sebagai saksi atau ahli dalam sidang pengadilan; dan juga b. Pejabat yang ditetapkan untuk memberikan keterangan kepada pejabat lembaga negara atau instansi Pemerintah yang berwenang melakukan pemeriksaan dalam bidang Keuangan Daerah. dan/atau tenaga ahli oleh Wali Kota (4) Untuk kepentingan Daerah, Wali Kota berwenang memberikan izin tertulis kepada pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan tenaga ahli sebagaimana dimaksud pada (2), agar memberikan keterangan, ayat memperlihatkan bukti tertulis dari atau tentang Wajib Pajak kepada pihak yang ditunjuk. (5) Untuk kepentingan pemeriksaan di pengadilan dalam perkara pidana atau perdata, atas permintaan hakim sesuai dengan hukum acara pidana dan hukum acara perdata, Wali Kota dapat memberikan izin tertulis kepada pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan tenaga ahli sebagaimana dimaksud pada ayat (2), untuk memberikan dan memperlihatkan bukti tertulis dan keterangan Wajib Pajak yang ada.....
75 - ada padanya. (6) Permintaan hakim sebagaimana dimaksud pada ayat (5) harus menyebutkan nama tersangka atau nama tergugat, keterangan yang diminta, serta kaitan antara perkara pidana atau perdata yang bersangkutan dengan keterangan yang diminta. BAB VII INSENTIF PEMUNGUTAN PAJAK DAN RETRIBUSI Pasal 143 (1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Pajak dan Retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu. (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui APBD. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif diatur dengan Peraturan Wali Kota. BAB VIII PENYIDIKAN Pasal 144 (1) Pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Kota diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan Daerah dan Retribusi, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang mengenai Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Kota yang diangkat oleh sesuai dengan pejabat ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud yang berwenang pada ayat (1) adalah: a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang perpajakan Daerah dan Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan tindak pidana di bidang perpajakan Daerah dan Retribusi; sehubungan dengan c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang perpajakan Daerah dan Retribusi; d. memeriksa.....
76 - d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang perpajakan Daerah dan Retribusi; e. melakukan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; penggeledahan f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan Daerah dan Retribusi; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana di bidang perpajakan Daerah dan Retribusi; i. memanggil orang keterangannya dan tersangka atau saksi; untuk diperiksa didengar sebagai j. menghentikan penyidikan; dan/atau k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan Daerah dan Retribusi sesuai peraturan perundang-undangan. dengan ketentuan (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada penuntut umum melalui penyidik pejabat Indonesia, sesuai Po1isi Negara Republik dengan ketentuan yang diatur dalam Undang- Undang mengenai Hukum Acara Pidana. BAB IX SANKSI Bagian Kesatu Sanksi Pidana Pasal 145 (1) Wajib Pajak yang karena kealpaannya mengisi SSPD BPHTB dan/atau SPTPD dengan tidak benar atau tidak lengkap atau melampirkan keterangan yang tidak menyampaikan, sehingga merugikan Keuangan Daerah, diancam dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau pidana denda jumlah Pajak paling banyak 2 terutang yang tidak atau kurang dibayar tidak benar atau (dua) kali (2) Wajib Pajak yang dengan sengaja mengisi SSPD BPHTB dan/atau SPTPD dengan tidak benar atau melampirkan atau keterangan yang tidak menyampaikan, sehingga merugikan Keuangan tidak lengkap tidak benar atau Daerah.....
77 - Daerah, diancam dengan pidana penjara paling lama 2 (dua) tahun atau pidana denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah Pajak terutang yang tidak atau kurang dibayar. Pasal 146 Tindak pidana di bidang perpajakan Daerah tidak dapat dituntut apabila telah melampaui jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat Pajak terutang atau masa Pajak berakhir atau bagian Tahun Pajak berakhir atau Tahun Pajak yang bersangkutan berakhir. Pasal 147 Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajiban membayar atas layanan yang digunakan/dinikmati, sehingga merugikan Keuangan Daerah, diancam dengan pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali dari jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar. Pasal 148 Pejabat atau tenaga ahli yang melanggar larangan sebagaimana kerahasiaan data Wajib Pajak dimaksud dalam Pasal 142 ayat (1) dan ayat (2), diancam dengan pidana berdasarkan peraturan perundang-undangan. Pasal 149 Sanksi pidana berupa denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 145, Pasal 147, dan Pasal 148 merupakan pendapatan daerah. Bagian Kedua Sanksi Administratif Pasal 150 (1) Dalam hal Wajib Pajak atau Wajib Retribusi tidak memenuhi kewajibannya sehingga dapat menimbulkan kerugian keuangan Daerah, dikenakan sanksi administratif berupa: a. teguran lisan; b. teguran tertulis; c. penghentian sementara kegiatan; d. penghentian tetap kegiatan; e. pencabutan sementara izin; f. pencabutan tetap izin; g. denda administratif; h. bunga; dan/atau i. sanksi administratif lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Wali Kota. BAB X.....
78 - BAB X KETENTUAN PERALIHAN Pasal 151 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku: a. terhadap hak dan kewajiban Wajib Pajak dan Wajib Retribusi yang belum diselesaikan sebelum Peraturan diberlakukan, berdasarkan penyelesaiannya Peraturan Daerah di bidang Pajak dan Retribusi yang ditetapkan sebelum berlakunya Peraturan Daerah ini; Daerah ini dilakukan b. ketentuan mengenai pelaksanaan pemanfaatan barang milik daerah yang telah dilaksanakan berdasarkan perjanjian masih tetap berlaku sampai berakhirnya masa perjanjian; c. semua peraturan pelaksanaan di bidang Pajak dan Retribusi tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Daerah ini dan belum diatur dengan peraturan pelaksanaan yang baru berdasarkan Peraturan Daerah ini; d. khusus ketentuan mengenai Pajak MBLB dalam Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Pajak Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2021 tentang Peraturan Daerah Kota Perubahan Palembang Nomor 2 Tahun 2018 tentang Pajak Daerah masih tetap berlaku sampai dengan tanggal 4 Januari 2025; dan atas e. ketentuan mengenai Pajak MBLB, Opsen PKB, dan Opsen BBNKB, mulai berlaku pada tanggal 5 Januari 2025. Pasal 152 Kelembagaan, anggaran, sumber daya manusia, serta sistem kerja dan sistem pelayanan pada Perangkat Daerah wajib menyesuaikan dengan ketentuan Peraturan Daerah ini paling lambat 1 diberlakukannya Peraturan Daerah ini. (satu) tahun terhitung sejak tanggal BAB XI KETENTUAN PENUTUP Pasal 153 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku: a. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2010 Nomor 8); b. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2012 Nomor 2); Pemakaian Kekayaan c. Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 2015 tentang Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (Lembaran Daerah Retribusi Perpanjangan Kota.....
79 - Kota Palembang Tahun 2015 Nomor 14); dan d. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Pajak Daerah (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2018 Nomor 2) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Pajak Daerah (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2021 Nomor 3), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 154 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, ketentuan dalam: a. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan dan Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2011 Nomor 4) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan dan Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2017 Nomor 10); b. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2011 tentang Pembinaan dan Retribusi Pemakaman dan/atau Pengabuan Jenazah (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2011 Nomor 5); c. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2011 tentang Pembinaan dan Retribusi Rumah Potong Hewan (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2011 Nomor 10); d. Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Izin Trayek (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2011 Nomor 15); e. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum Penyelenggaraan Transportasi (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2011 Nomor 16); f. Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Usaha Penyelenggaraan Transportasi (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2011 Nomor 17); g. Peraturan Daerah Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Penyediaan/ (Lembaran Daerah Kota Penyedotan Kakus Palembang Tahun 2011 Nomor 27); dan h. Peraturan Daerah Nomor 31 Tahun 2011 tentang Pembinaan dan Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadaman Kebakaran (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2011 Nomor 31); i. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2015 tentang dan Pemakaman (Lembaran Daerah Pengelolaan Penyelenggaraan Jenazah Kota Palembang Tahun 2015 Nomor 2); dan Tempat j. Peraturan.....
80 - j. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2015 Nomor 3) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2020 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga (Lembaran Daerah Kota Palembang Tahun 2020 Nomor 3), yang mengatur mengenai Jenis Retribusi, Subjek Retribusi, Wajib Retribusi, Objek Retribusi, Tingkat Penggunaan Jasa Retribusi, serta Tarif Retribusi, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 155 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2024. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini, dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah. Ditetapkan di Palembang pada tanggal 11 Desember 2023 PJ. WALI KOTA PALEMBANG, ttd. RATU DEWA Diundangkan di Palembang pada tanggal 11 Desember 2023 PJ. SEKRETARIS DAERAH KOTA PALEMBANG, ttd. GUNAWAN LEMBARAN DAERAH KOTA PALEMBANG TAHUN 2023 NOMOR NOREG PERATURAN DAERAH KOTA PALEMBANG PROVINSI SUMATERA SELATAN : (4-115/2023)
1 - LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA PALEMBANG NOMOR 4 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA UMUM I. PELAYANAN KESEHATAN 1. PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT. No Jenis Layanan Tarif (Rp) I. PELAYANAN RAWAT JALAN A. Pelayanan Pengobatan Umum 1. pemeriksaan kesehatan umum untuk /lansia/ rawat pasien dewasa/bayi termasuk bayi umum yang akan diimunisasi (untuk obat penurun panas dan pemeriksaan) jalan baru Rp10.000 4,00 2. pemeriksaan kesehatan umum untuk pasien lama rawat jalan/lansia/dewasa/bayi termasuk bayi umum yang akan diimunisasi (untuk obat penurun panas dan pemeriksaan) Rp10.000,00 3. pemeriksaan kesehatan umum rawat jalan anak sekolah kecuali rujukan dari Usaha Kesehatan Sekolah Rp10.000,00 4. pemeriksaan kesehatan umum rawat jalan di puskesmas pembantu dan jejaring Puskesmas lainnya Rp10.000,00 5. konsul dokter spesialis 6. konsultasi ahli (psikolog) 7. pemeriksaan kesehatan calon (belum kesehatan jiwa dan tes kebugaran) 5. konsul dokter spesialis 6. konsultasi ahli (psikolog) 7. pemeriksaan kesehatan calon (belum kesehatan jiwa dan tes kebugaran) Rp65.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 8. pemeriksaan kesehatan fisik dan/atau buta warna untuk penerbitan surat keterangan sehat (tidak termasuk pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan kesehatan jiwa Rp25.000,00 9. pelayanan fisioterapi: a. tindakan kecil meliputi: Rp50.000,00 a) ultraviolet b) infra red radiation c) icing d) exercise sederhana b. tindakan sedang meliputi: Rp100.000,00 a) pelayanan/tindakan dengan dua (2) modalitas fisioterapi sederhana b) taping/straping c) edukasi, sensory retraing d) latihan artikulasi, suara, irama, latihan bahasa pada afasia c. tindakan.....
NO 2 - Jenis Layanan Tarif (Rp) c. tindakan besar meliputi: Rp150.000,00 a) Paket senam b) Pelayanan/tindakan lebih dari dua (2) modalitas fisioterapi sederhana c) Pelayanan/tindakan dengan modalitas fisioterafi canggih dengan waktu singkat, diaterhermi, seperti: microwave cervico lumbal, nebulizer, interferential current, shockwave therapy stainlesteel spike point, eraw short wave diathermi, traksi d) exesvise therapy dengan menggunakan modalitas fisioterapi di gymnasium e) oral motor exercise, audio visual, deteksi dini d. tindakan khusus meliputi: Rp250.000,00 a) hydroterapi b) Pasien dengan kebutuhan khusus seperti kasus delay depelopment, cerebral pasly, autisme c) Tindakan bobath, manipulasi, feldenkrais fisioterapi khusus seperti terapi PNF, MLDV, MVT, d) Play therapy, latihan bicara pada apraxia, verbal dan disfagia 10. konseling (sanitarian) 10. konseling (sanitarian) kesehatan lingkungan 11. konsultasi/konseling gizi 12. pelayanan akupresur 13. pemeriksaan kesehatan jiwa 14. tes kebugaran Rp20.000,00 Rp75.000,00 Rp20.000,00 Rp15.000,00 B. Pelayanan Kesehatan Di Unit Gawat Darurat 1. pemeriksaan kesehatan dokter umum 2. pelayanan observasi < 6 Jam 3. pelayanan pemakaian infus 4. pemasangan kateter 5. pelepasan kateter 6. pelepasan tampon sederhana 7. pemasangan bidai 8. pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) 9. pelepasan Naso Gastric Tube (NGT) Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp35.000,00 Rp50.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp15.000,00 10. pemberian suppositoria Rp20.000,00 11. nebulizer Rp35.000,00 12. rectal toucher (periksa dalam anus/colok dubur Rp25.000,00 13. direct current counter shoct (alat kejut jantung) Rp50.000,00 14. resusitasi bayi baru lahir Rp50.000,00 15. Pemasangan.....
NO 3 - Jenis Layanan Tarif (Rp) 15. Pemasangan Oksigen < 1 jam > 1 jam 16. penanganan kasus dengan injeksi 17. penanganan kasus kegawat daruratan 18. observasi pasien/hari < 2 jam 2-6 jam Rp15.000,00 Rp30.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 19. penyuntikan obat termasuk vaksin dan KB 20. pelayanan bedah a. tindakan eksisi, cross insisi, insisi b. tindakan jahit luka 1 s.d 3 jahitan c. tindakan 19. penyuntikan obat termasuk vaksin dan KB 20. pelayanan bedah a. tindakan eksisi, cross insisi, insisi b. tindakan jahit luka 1 s.d 3 jahitan c. tindakan jahit luka setiap jahitan Rp40.000,00 Rp35.000,00 Rp8.000,00 berikutnya d. tindakan perawatan luka e. suction ringan f. tindakan angkat jahitan g. tindakan ekstrasi kuku h. tindakan ekstrasi tumor jinak i. tindakan sirkumsisi/khitan j. kauterisasi ringan Rp25.000,00 Rp30.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp25.000,00 21. perawatan luka bakar/dekubitus/gangren a. ringan b. sedang c. luas 22. ekstaksi clavus 23. kumbah lambung 24. pelayanan mata a. pengambilan konjungtiva benda asing Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp100.000,00 Rp80.000,00 Rp 100.000,00 di Rp60.000,00 b. pengambilan benda asing di cornea c. d. irigasi mata insisi hordeolum Rp75.000,00 Rp100.000,00 Rp25.000,00 25. pelayanan penyakit telinga, hidung dan tenggorokan a. eksplorasi luka b. ekstrasi atheroma atau lipoma c. ekstrasi serumen prop per telinga d. ekstrasi corpus alineum telinga e. tindik telinga dewasa f. g. h. tampon anterior hidung i. ekstrasi corpus alineum hidung C. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 1. pemeriksaan gigi pasien lama 2. Pemeriksaan gigi pasien baru 3. pembersihan karang gigi per rahang tindik telinga anak-anak irigasi telinga hidung tenggorokan Rp10.000,00 Rp50.000,00 Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp40.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp100.000,00 4. tumpatan.....
NO 4 - Jenis Layanan Tarif (Rp) 4. tumpatan GIC 1 permukaan 5. tumpatan GIC 2 permukaan 6. tumpatan GIC lebih dari 2 permukaan 7. tumpatan Komposit Light cured permukaan) (kecil/1 Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp100.000,00 Rp100.000,00 8. tumpatan komposit permukaan) 9. tumpatan 8. tumpatan komposit permukaan) 9. tumpatan light cured komposit light (sedang/2 cured Rp200.000,00 (besar/lebih dari 2 permukaan) 10. perawatan pulp capping 11. perawatan syaraf A (devitalisasi pulpa) 12. perawatan syaraf B (sterilisasi kamar pulpa) 10. perawatan pulp capping 11. perawatan syaraf A (devitalisasi pulpa) 12. perawatan syaraf B (sterilisasi kamar pulpa) 13. perawatan syaraf C pulpa) 13. perawatan syaraf C pulpa) (pengisian kamar 14. trepanasi gigi 15. pengambilan tumpatan (up filling) 16. koreksi okulasi/ulcus decubitus 17. pencabutan gigi decidui dengan topikal anastesi 14. trepanasi gigi 15. pengambilan tumpatan (up filling) 16. koreksi okulasi/ulcus decubitus 17. pencabutan gigi decidui dengan topikal anastesi 18. pencabutan gigi decidui dengan citoject Rp50.000,00 19. pencabutan gigi dewasa dengan spuit Rp75.000,00 disposible 20. pencabutan gigi dewasa dengan spuit disposible dengan penyulit 20. pencabutan gigi dewasa dengan spuit disposible dengan penyulit 21. incisi abses/regio/perawatan dry socket Rp50.000,00 Rp50.000,00 22. operkulektomi 23. operasi gigi Rp200.000,00 24. heacting oral Rp40.000,00 25. kontrol post exo/op (heacting up) Rp30.000,00 26. alveolectomy/regio Rp50.000,00 27. reposisi mandibula Rp50.000,00 28. imobilisasi dengan komposit (3-5 gigi) Rp100.000,00 Keluarga Berencana 1. pemeriksaaan kehamilan (ante natal care) darah Rp20.000,00 21. incisi abses/regio/perawatan dry socket Rp50.000,00 Rp50.000,00 22. operkulektomi 23. operasi gigi Rp200.000,00 24. heacting oral Rp40.000,00 25. kontrol post exo/op (heacting up) Rp30.000,00 26. alveolectomy/regio Rp50.000,00 27. reposisi mandibula Rp50.000,00 28. imobilisasi dengan komposit (3-5 gigi) Rp100.000,00 Keluarga Berencana 1. pemeriksaaan kehamilan (ante natal care) darah Rp20.000,00 21. incisi abses/regio/perawatan dry socket Rp50.000,00 Rp50.000,00 22. operkulektomi 23. operasi gigi Rp200.000,00 24. heacting oral Rp40.000,00 25. kontrol post exo/op (heacting up) Rp30.000,00 26. alveolectomy/regio Rp50.000,00 27. reposisi mandibula Rp50.000,00 28. imobilisasi dengan komposit (3-5 gigi) Rp100.000,00 Keluarga Berencana 1. pemeriksaaan kehamilan (ante natal care) darah Rp20.000,00 10 termasuk golongan 2. pelayanan kesehatan ibu: a. kesehatan pranikah (konseling) Rp30.000,00 termasuk suntik tetanus toksoid b. pelayanan ibu nifas Rp20.000,00 c. fiksasi pap smear d. senam nifas e. senam ibu hamil f. pijat oksitosin g. yoga masa kehamilan h. pemeriksaan IVA (Inspection Visual Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 Asam Asetat Test) 3. pijat.....
5 - No Jenis Layanan 3. pijat bayi 30 menit 4. totol kutil kelamin 1-5 kutil 5. totol kutil kelamin 6-10 kutil 6. totol kutil kelamin >10 kutil 7. pelayanan keluarga berencana a. konsultasi reproduksi b. pemasangan susuk/implant 3. pijat bayi 30 menit 4. totol kutil kelamin 1-5 kutil 5. totol kutil kelamin 6-10 kutil 6. totol kutil kelamin >10 kutil 7. pelayanan keluarga berencana a. konsultasi reproduksi b. pemasangan susuk/implant (tidak Rp50.000,00 Rp100.000,00 termasuk bahan) c. pencabutan susuk/implant Rp100.000,00 d. pemasangan IUD (tidak termasuk bahan) Rp100.000,00 e. pencabutan IUD Rp100.000,00 f. kontrol IUD Rp50.000,00 g. pemeriksaan dan pengobatan efek Rp50.000,00 samping KB II. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK A. Rawat Luka 1. rawat luka ringan 2. rawat luka besar 3. rawat luka bakar <30% 4. rawat luka ganggren kecil atau besar Rp9.000,00 Rp15.000,00 Rp7.000,00 Rp33.000,00 B. Hecting (Jahit Luka) Rp30.000,00 Rp22.000,00 Rp25.000,00 C. Ekstraksi Corpus Alienum Non Operatif Rp23.000,00 Rp13.000,00 D. Extraksi Corpus Alienum Operatif/Insisi E. Extirpasi Lipoma Rp18.000,00 F. Ekstraksi Serumen Rp30.000,00 G. Incisi Abses Kecil Rp29.000,00 H. Incisi Abses Besar Rp13.000,00 I. Eksisi Atheroma Rp17.000,00 J. Rp22.000,00 Injeksi Keloid K. Spooling Rp 34.000,00 L. Tampon Epistaxis Ringan Rp22.000,00 M. Tampon Epistaxis Sedang Rp20.000,00 N. Refraksi Mata Rp 22.000,00 O. Memasukkan Obat Lewat Dubur Rp18.000,00 P. Cross Insisi Rp22.000,00 Q. Pemakaian Oksigen 1 Jam Pertama (<5 Lpm) Rp24.000,00 R. Pemakaian Oksigen 1 Jam Pertama (>5 Lpm) Rp32.000,00 S. Pemakaian Tambahan Oksigen Per Jam (<5 Lpm) Rp31.000,00 T. Pemakaian Tambahan Oksigen Per Jam (>5 Lpm) Rp29.000,00 U. Penanganan Kejang Rp34.000,00 V. Pemberian Nutrisi Via NGT/OGT Rp25.000,00 W. Pelayanan Terapi Cryo Rp550.000,00 1. hecting 1-5 simpul 2. hecting > 5 simpul (per simpul) 3. angkat jahitan III. PELAYANAN RAWAT INAP DAN PERSALINAN A. Pelayanan Rawat Inap 1. akomodasi rawat inap/hari rawat 2. visite dokter umum setiap hari Rp50.000,00 Rp30.000,00 3. asuhan.....
6 - No Jenis Layanan Tarif (Rp) 3. asuhan keperawatan pasien umum/ hari Rp30.000,00 4. makan pasien/hari Rp80.000,00 B. Pelayanan Persalinan dan PONED 1. persalinan normal (fisiologis) 2. perawatan bayi normal 3. pemeriksaan Vaginal dalam vagina Toucher/periksa Rp840.000,00 Rp140.000,00 Rp50.000,00 IV. PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI DAN ELEKTROMEDIK A. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) B. Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG) C. Pemeriksaan Dopler Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp20.000,00 V. PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK Pemeriksaan Hematologi 1. pemeriksaan darah lengkap 2. pemeriksaan hemoglobin (hb) 3. pemeriksaan leukosit 4. pemeriksaan hitung differensial (diff) 5. pemeriksaan BBS (laju endap darah) 6. pemeriksaan erytrosit 7. pemeriksaan trombosit 8. pemeriksaan widal 9. pemeriksaan billirubin darah 10. pemeriksaan urobilin darah 11. pemeriksaan golongan darah 12. pemeriksaan rhesus Pemeriksaan Urinalisa 1. pemeriksaan urine lengkap 2. pemeriksaan reduksi 3. pemeriksaan albumin 4. pemeriksaan urobulin urine 5. pemeriksaan bilirubin urine 6. pemeriksaan sedimen 7. pemeriksaan test kehamilan (stik) 8. pemeriksaan test narkoba 6 parameter Rp100.000,00 9. pemeriksaan test narkoba 3 parameter Rp40.000,00 Pemeriksaan Kimia Klinik 1. pemeriksaan cholesterol 2. pemeriksaan trigliserida 3. pemeriksaan Low Density Lipoprotein 4. Pemeriksaan High Density Lipoprotein 5. pemeriksaan asam urat 6. pemeriksaan gula darah 7. pemeriksaan Blood Urea Nitrogen 8. pemeriksaan creatinine 9. pemeriksaan SGOT 10. pemeriksaan SGPT A. Rp46.000,00 Rp18.000,00 Rp18.000,00 Rp18.000,00 Rp18.000,00 Rp18.000,00 Rp18.000,00 Rp56.000,00 Rp15.000,00 Rp17.000,00 Rp18.000,00 Rp18.000,00 B. Rp45.000,00 Rp25.000,00 Rp12.000,00 Rp12.000,00 Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp20.000,00 C. Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp25.000,00 Rp30.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 D. Pemeriksaan.....
7 - No Jenis Layanan Tarif (Rp) D. Pemeriksaan Lainnya 1. pemeriksaan Hbs Ag (selain ibu hamil) Rp100.000,00 2. pemeriksaan Hbs Ab (selain ibu hamil) Rp100.000,00 3. pemeriksaan malaria Rp25.000,00 4. Pemeriksaan feases Rp30.000,00 5. Pemeriksaan rapid test HIV Rp39.000,00 6. Pemeriksaan rapid test HbsAg Rp35.000,00 7. pemeriksaan rapid antigen Covid 19 Rp48.000,00 8. pemeriksaan rapid test sifilis Rp46.000,00 9. Rp15.000,00 pemeriksaan air/sampel sampel makanan (diluar biaya transportasi/ transportasi/ akomodasi akomodasi petugas antar sampel mengikuti standar perjalanan dinas daerah biaya 10. pemeriksaan tricomonas vaginalis 11. pemeriksaan cardida/jamur 12. pemeriksaan mikro albumin 13. pemeriksaan HBa1C Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp120.000,00 Rp160.000,00 VI. PELAYANAN AMBULANS DAN RUJUKAN (pelayanan ambulans mengikuti harga BBM terbaru dan tidak termasuk biaya tarif tol dan lain-lain) A. Pelayanan Ambulans: 1. <10 Km 2. >10 Km penambahan per km Rp108.000,00 Rp10.000,00 B. Biaya Akomodasi Pelayanan Rujukan dengan petugas (per 1 pendamping dan 1 sopir): 1. dalam daerah 2. luar daerah Rp220.000,00 Rp490.000,00 C. pelayanan ambulans jenazah 1. <10 Km 2. >10 Km, penambahan per Km ambulans dengan 1. <10 Km 2. >10 Km, penambahan per Km ambulans dengan 1. <10 Km 2. >10 Km, penambahan per Km ambulans dengan tim (P3K) diluar penugasan Dinas Rp455.000,00 Rp605.000,00 akomodasi per petugas VII. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT (HOME CARE) (apabila dilakukan tindakan maka biaya tindakan sesuai dengan tarif biaya tindakan yang sudah ditetapkan biaya pemakaian obat dan BMHP ditetapkan sesuai tarif yang sudah ditetapkan) Home Care jenis layanan home care: Rp50.000,00 1. Perawatan.....
8 - 1. Perawatan orang sakit di rumah (home care service) pada pasien 2. pemulihan pasca rawat inap 3. pasien dengan stroke 4. pasien dengan penyakit kronik seperti: gagal ginjal, diabetes dll. 5. perawatan luka di rumah (home wound care) pada: a. pasien dengan luka diabetes b. pasien luka dekubitus c. pasien luka bakar d. pasien post khitan 6. perawatan kesehatan lainnya: a. pasang sonde b. pemasangan selang kencing c. pemasangan selang NGT/lambung d. pemeriksaan laboratorium e. konsultasi gizi VIII. Pengembangan Layanan 1. poli eksekutif 2. akunpuntur 3. Pelayanan konsultasi herbal IX. PELAYANAN MEDICAL CHECK UP Pelayanan Medical Check UP (MCU) terdiri dari: A. medical check up sederhana (paket) 1. pemeriksaan fisik 2. pemeriksaan laboratorium: a. darah rutin b. urin lengkap c. HbsAg B. medical check up sedang (paket) terdiri dari: 1. pemeriksaan fisik 2. pemeriksaan Mata 3. pemeriksaan Gigi 4. pemeriksaan THT 5. pemeriksaan Laboratorium: a. darah rutin b. urin lengkap c. GDS-gula darah sewaktu d. ureum e. kreatinin f. SGOT g. SGPT h. HbsAg X. PELAYANAN NAPZA terdiri dari layanan: A. Pemeriksaan Fisik B. Pemeriksaan Laboratorium Test Narkoba Rp50.000,00 Rp150.000,00 Rp10.000,00 Rp165.000,00 Rp290.000,00 Rp250.000,00 C. Konsultasi.....
9 - No Jenis Layanan Tarif (Rp) C. Konsultasi Dokter D. Surat Keterangan Narkoba 2. PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI NO RINCIAN LAYANAN DETAIL RINCIAN LAYANAN TARIF 1 Pelayanan Medis a. Rawat Jalan 1) Pemeriksaan dan Pelayanan Konsultasi a) Konsul Rawat Jalan Poliklinik Rp100.000,00 (Spesialis) b) K1- Konsul Rawat Jalan Graha Rp150.000,00 Spesialis Eksekutif c) K2- Konsul Rawat Jalan Graha Rp200.000,00 Spesialis Eksekutif d) K3- Konsul Rawat Jalan Graha Rp250.000,00 Spesialis Eksekutif e) Konsul Rawat Jalan - Poliklinik Gigi f) Konsul Dokter Spesialis Peserta Rp40.000,00 Rp50.000,00 Asuransi 2) Tindakan Non Operatif a. Poli Spesialis Kebidanan dan Kandungan 1 USG 2 Dimensi Tanpa Foto Rp150.000,00 2 USG 4 Dimensi Tanpa Foto Rp200.000,00 3 USG 2 Dimensi Dengan Foto Rp220.000,00 4 USG 4 Dimensi Dengan Foto Rp250.000,00 5 USG 2 Dimensi Vaginal Rp250.000,00 6 USG 4 Dimensi Vaginal Rp300.000,00 7 Pemasangan Implant (Diluar Obat) Rp250.000,00 8 Cabut Implant (Diluar Obat) Rp250.000,00 9 Cabut dan Pemasangan Implant Rp500.000,00 (Diluar Obat) 10 Pemasangan IUD (Diluar Obat) Rp250.000,00 11 Cabut IUD dengan Penyulit (Diluar Rp350.000,00 Obat) 12 Cabut IUD (Diluar Obat) Rp300.000,00 13 Kontrol IUD Rp50.000,00 14 Cabut dan Pemasangan IUD (Diluar Rp350.000,00 Obat) 15 Tindakan Lain (Periksa Dalam) Rp50.000,00 16 Tindik Rp50.000,00 17 Suntik KB (Diluar Obat) Rp75.000,00 18 Biopsi Servix Rp300.000,00 19 Tutul.....
10 - Rp100.000,00 19 Tutul 20 Angkat Jahitan dan Ganti Verban Rp150.000,00 Rp100.000,00 (Periksa Pemeriksaan Ginekologi Dalam & ry ) 21 22 Periksa Dalam/Gyn/Taucher Rp100.000,00 23 Visum Kebidanan 24 Pemasangan Pessarium/Cincin Rp100.000,00 Rp200.000,00 Portio 25 Pemeriksaan Cavum Douglas Rp250.000,00 b. Polo spesialis Gigi dan Mulut 1 Konsultasi Rp100.000,00 2 Premedikasi Rp80.000,00 3 Pembersihan Karang Gigi (Full Per-Rahang) Ringan Rp150.000,00 Sedang Rp200.000,00 Berat Rp250.000,00 4 Pencabutan Gigi Susu Tanpa Anastesi Rp60.000,00 Dengan Topikal Anastesi Rp80.000,00 Dengan Injeksi Anastesi Rp100.000,00 5 Pencabutan Gigi Dewasa Anterior Rp150.000,00 Posterior Rp200.000,00 Ant-Post Dengan Komplikasi Rp250.000,00 Geraham III Rp300.000,00 Geraham III Dengan Komplikasi Rp400.000,00 6 Perawatan Dry Socket Rp200.000,00 7 Perawatan Perdarahan Gusi Rp150.000,00 8 Bedah Jaringan Lunak/Keras Odontektomi Rp1.000.000,00 Gingivektomi (Per-Gigi) Rp200.000,00 Crown Lengthening (Per-Gigi) Rp 300.000,00 Frenektomi Rp500.000,00
Insisi Abses Intra Oral Rp100.000,00
Insisi Abses Ekstra Oral Rp200.000,00 Alveolektomi (Per-Regio) Rp300.000,00 Mucocel Rp300.000,00 Operculectomi Rp200.000,00 Pericoronitis Penjahitan Luka Rp250.000,00 Rp70.000,00 Buka.....
11 - Buka Jahitan + Spooling Rp50.000,00 9 Penambalan Gigi Sementara Gigi Susu Rp70.000,00 Gigi Dewasa Rp100.000,00 10 Penambalan Gigi Tetap (Glass Ionomer Cement) - Kavitas Kecil Rp200.000,00 Kavitas Sedang Rp250.000,00 Kavitas Besar Rp300.000,00 11 Penambalan Gigi Tetap (Composite Sinar) - Kavitas Kecil Rp300.000,00 Kavitas Sedang Rp400.000,00 Kavitas Besar Rp500.000,00 12 Bongkar Tambalan Sementara Rp30.000.00 13 Bongkar Tambalan Tetap Rp60.000,00 14 Perawatan Gigi Pit & Fissure Sealant Rp150.000,00 Perawatan Gigi Hipersensitif Rp100.000,00 Trepanasi Rp80.000,00 Pulp Capping Rp150.000,00 Devitalisasi Pulpa - Pembersihan 1 Saluran Akar Gigi Rp120.000,00 Rp150.000,00 Medikamen 1 Saluran Akar Gigi Rp100.000,00 - Pengisian 1 Saluran Akar Gigi Rp150.000,00 15 Bleaching External Chemical Rp2.000.000,00 Light Cure Rp4.000.000,00 16 Gigi Tiruan Cekat (Per Gigi) Veneer Porcelain E Max Rp2.600.000,00 Crown Sementara Acrylic - Crown PFM (Metal Porcelain + Crystal) Rp300.000,00 Rp1.400.000,00 Crown Ceramage (Indirect Composite) Crown Ceramage (Indirect Composite) Crown Porcelain E Max Rp2.500.000,00 Crown Porcelain Zirconia - Adhesive Bridge Porcelain Zirconia (2 Wings Zirconia) Rp3.000.000,00 Rp4.500.000,00 Adhesive Bridge Porcelain Zirconia (2 Wings Metal) Rp3.500.000,00 Pembongkaran Crown Rp160.000,00 17 Sementasi.....
12 - 17 Sementasi Semen Resin Rp350.000,00 Semen Luting Rp250.000,00 18 Pencetakan Dua Tahap Rp200.000,00 19 Try In 20 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan (Per Rp80.000,00 Rahang) - Gigi Pertama + Basis Acrylic Rp450.000,00 Tanpa Bite Rim Gigi Pertama + Basis Acrylic Dengan Bite Rim Gigi Pertama + Basis Acrylic Dengan Bite Rim Gigi Selanjutnya Basis Acrylic Rp200.000,00 Rp1.850.000,00 - Gigi Pertama + Basis Frame- Acrylic Tanpa Bite Rim Gigi Pertama + Basis Frame- Acrylic Dengan Bite Rim Gigi Pertama + Basis Frame- Acrylic Dengan Bite Rim Gigi Selanjutnya Basis Frame- Acrylic Gigi Selanjutnya Basis Frame- Acrylic Gigi Pertama + Basis Flexy Tanpa Bite Rim Gigi Pertama + Basis Flexy Tanpa Bite Rim Gigi Pertama + Basis Flexy Dengan Bite Rim Gigi Pertama + Basis Flexy Dengan Bite Rim Gigi Selanjutnya Basis Flexy - Gigi Pertama + Basis Frame- Flexy Tanpa Bite Rim Gigi Selanjutnya Basis Flexy - Gigi Pertama + Basis Frame- Flexy Tanpa Bite Rim Rp300.000,00 Gigi Pertama + Basis Frame- Flexy Dengan Bite Rim Gigi Pertama + Basis Frame- Flexy Dengan Bite Rim Gigi Selanjutnya Basis Frame- Flexy Gigi Selanjutnya Basis Frame- Flexy Gigi Pertama Denture + Basis Acrylic Immediate Rp950.000,00 Gigi Selanjutnya Denture Gigi Selanjutnya Denture Immediate Pencetakan Ganda Rp200.000,00 21 Gigi Tiruan Penuh (Per Rahang) Bahan Acrylic Rp2.400.000,00 Bahan Flexy Rp3.400.000,00 Frame Full Acrylic - Frame Full Flexy Acryplast/Valplast) (Frs/ Rp3.800.000,00 Rp4.800.000,00 Reparasi Sederhana Rp500.000,00 Reparasi Kompleks Rp700.000,00 Pencetakan Elastomer Rp300.000,00 22 Kelainan TMJ Occlusal Adjustment Rp180.000,00 Night Guard - Occlusal Splin Rp500.000,00 Rp500.000,00 23 Kelainan.....
13 - 23 Kelainan Maksilofasial Obturator Bedah Rp800.000,00 Obturator Definitif Rp2.000.000,00 Feeding Plate Rp600.000,00 Prothesa Ocular Rp1.000.000,00 24 Gigi Tiruan Implant/Pembuatan Rp15.000.000,00 Mahkota Dental Implant c Poli Spesialis Penyakit Dalam 1 EKG (Elektrokardiografi) Rp85.000,00 2 USG (Ultrasonografi) dengan foto Rp400.000,00 3 USG (Ultrasonografi) tanpa foto Rp150.000,00 4 Nebulizer Inhalation Rp80.000,00 5 Resusitasi Jantung Paru Dewasa Rp800.000,00 6 Gastrosduodenoskopi Rp2.000.000,00 7 Kolonoskopi Rp1.750.000,00 8 Rektosigmoidoskopi Rp1.500.000,00 9 Ligasi VE Rp950.000,00 10 Tambahan Tindakan Biopsi Rp500.000,00 11 Prick Tes Rp300.000,00 12 Spirometri Rp200.000,00 13 Fibroscan Rp800.000,00 14 STE Hemoroid Rp300.000,00 15 Spirometri Rp750.000,00 16 Bronchial provocation test Rp870.500,00 17 Terapi inhalasi Rp556.000,00 18 Uji jalan 6 menit Rp125.000,00 19 Pungsi pleura Rp1.850.000,00 20 USG thoraks Rp612.500,00 21 Biopsi Jarum halus/ FNAB Rp1.100.000,00 22 Biopsi pleura Rp944.750.00 23 Water Sealed drainage Rp2.000.000,00 24 Pigtail (chest tube insertion) Rp2.000.000,00 25 Cabut selang WSD/pigtail Rp557.000,00 26 Pleurodesis Rp1.002.250,00 27 Pleurodesis pada pneumotoraks Rp691.600,00 28 Irigasi pleura 29 TTNA (transthoracal needle Rp691.600,00 Rp1.567.000,00 aspiration) 30 Biopsi paru dengan jarum Core Rp3.200.000,00 31 Bronkoskopi Rp3.200.000,00 32 Bronkoskopi.....
14 - 32 Bronkoskopi dengan sikatan, Rp3.200.000,00 bilasan, biopsi 33 Bronkoskopi dengan Rp3.200.000,00 Bronchoalveolar lavage 34 Bronkoskopi TBLB, TBNA, biopsy Rp8.200.000,00 Ebus 35 Bronkoskopi +prosedur lainnya 36 Non Invasive ventilation 37 Postural drainage Rp3.200.000,00 Rp899.200,00 Rp727.750,00 d Poli Spesialis Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT) 1 Extractie Cerumen Rp100.000,00 2 Pengangkatan Corpus Alienum Rp200.000,00 3 Extractie Jaringan Granulasi (pada Rp300.000,00 telinga) 4 Punctie Sinus Lokal + Irigasi sinus Rp750.000,00 5 Incisi Abces Peritonsil/Septum Rp300.000,00 6 Incisi Abces Retro AuriKuler Rp150.000,00 7 Paresentesis Lokal/ Myringotomi Rp350.000,00 8 Biopsi Lokal Rp350.000,00 9 Spooling Cerumen/Corpus Alienum Rp100.000,00 10 Pemasangan Tampon Anterior (pada Rp300.000,00 Epistaxis) 11 Kaustik Astri Klorasetri / AgNO3 Rp300.000,00 12 Pemasangan Tampon Belloq Rp500.000,00 13 Audiometri Rp150.000,00 14 Dekanulasi Rp500.000,00 15 Pemasangan Gibs Telinga Rp200.000,00 16 Timpanometri Rp200.000,00 17 Angkat Tampon Rp100.000,00 18 Tampon Telinga Rp150.000,00 19 Nasoendoskopi Rp150.000,00 20 Laringoskopi Rp150.000,00 21 Telinga Endoskopi Rp150.000,00 22 Aspirasi + Injeksi Kenacort Pseudo Rp250.000,00 Othematoma 23 Irigasi/Spoeling Telinga Rp300.000,00 24 Kaustis Rp250.000,00 25 BERA/ASSR Rp600.000,00 26 OAE Rp300.000,00 27 Endoscopy Flexible Rp350.000,00 28 Bronchoscopy Rp1.000.000,00 29 Pemasangan Gromet Rp600.000,00 e Poli.....
15 - e Poli Spesialis Mata 1 Ekstraksi Corpus Alienum Rp200.000,00 Konjungtiva 2 Ekstraksi Corpus Alienum Kornea Rp450.000,00 3 Incisi Abces Palpebra Rp800.000,00 4 Incisi Hordiolum/Kalazion Rp800.000,00 5 Eksterpasi Litiasis Rp250.000,00 6 Tonometri (Manual) Rp150.000,00 7 Tonometri Non Contact (NCT) Rp150.000,00 8 Funduscopy Indirect Rp200.000,00 9 Funduscopy Direct Rp150.000,00 10 Refraksi Rp100.000,00 11 Spooling Bola Mata/Irigasi Mata Rp100.000,00 12 Slit Lamp Rp100.000,00 13 Anel Test Rp100.000,00 14 Probing Ductus Nasolacrimalis Rp250.000,00 15 Epilasi Bulu Mata Rp100.000,00 16 Ishihara Test Anak/Dewasa Rp75.000,00 17 Perawatan Pre Operasi Katarak 18 Perawatan Post Operasi Mata (GV Rp75.000,00 Rp100.000,00 Kecil) 19 Perawatan Post Operasi Mata (GV Rp150.000,00 Besar) 20 Autorefraktometer Rp150.000,00 21 Humprey Kamprimetri Rp250.000,00 22 Keratometri untuk Autorefral Rp80.000,00 23 USG Mata Rp250.000,00 24 Biometri Rp400.000,00 25 Visus Rp50.000,00 26 Buta Warna Rp75.000,00 27 Biometri Rp125.000,00 28 Autoref /Keratometri Rp25.000,00 29 Foto fundus Rp250.000,00 f Poli Spesialis Anak 1 Mantoux Test Rp250.000,00 2 EKG (Elektrokardiografi) Rp85.000,00 3 USG (Ultrasonografi) dengan Foto Rp220.000,00 4 USG (Ultrasonografi) tanpa Foto Rp150.000,00 5 Nebulizer Inhalation Rp80.000,00 6 Resusitasi Jantung Paru Anak Rp300.000,00 g Poli.....
16 - g Poli Spesialis Kulit dan Kelamin 1 Eksplorasi Luka Kecil Rp100.000,00 2 Debridement Luka Kecil Sampai Rp100.000,00 Luas 3 Aspirasi Pseudo Kista Rp100.000,00 4 Bedah Sayat Biopsi Kelenjar Rp300.000,00 5 Tutul Fenol 30% Rp150.000,00 6 Tutul Fenol Tinctura Rp150.000,00 7 Tutul Tinctural Piodophylin Rp100.000,00 8 Elektro Couter - Lokasi Sedikit Rp300.000,00 9 Elektro Couter - Lokasi Banyak Rp400.000,00 10 Elektro Couter - Cutting Sedikit Rp300.000,00 11 Elektro Couter - Cutting Banyak Rp400.000,00 (Veruka) 12 Flap Graf Kecil Rp4.500.000,00 13 Flap Graf Besar/Luas Rp5.750.000,00 14 Injeksi Intralesi Keloid Sedikit Rp100.000,00 15 Injeksi Intralesi Keloid Banyak Rp150.000,00 16 Ekstrasi Kuku Rp450.000,00 17 Chlorethyl Spray (Bedah Beku) Rp100.000,00 18 Eksterpasi Atheoma, Lipoma, Nevus Rp1.200.000,00 19 Xantelasma Banyak Rp1.500.000,00 20 Eksterpasi Xantelasma Sedikit Rp1.200.000,00 h Poli Spesialis Bedah 1 Eksterpasi Tumor Jinak 1-10 Cm Veruca, (Atheroma, Clavus, Ganglion, Nevus) Lipoma, Rp800.000,00 2 Eksplorasi Tusuk Paku 3 Eksplorasi Luka Tusuk (Tidak Rp100.000,00 Rp500.000,00 Tembus) 4 Luka Kecil Rp300.000,00 5 Debridement Luka Luas Rp500.000,00 6 Debridement Digigit Binatang Rp350.000,00 7 Incisi Abces Kecil 1 -10 Cm Rp200.000,00 8 Angkat Jahitan Rp100.000,00 9 Ganti Verband Besar Rp100.000,00 10 Ganti Verband Kecil Rp50.000,00 11 Pemasangan Chateter/ Dower Rp80.000,00 Chateter 12 Up Chateter Rp50.000,00 13 Anoscopy Rp100.000,00 14 Rectal/Vagina Toucher Rp50.000,00 15 Supra.....
17 - 15 Supra Public Punctie 16 Luka Bakar 1- 9% 17 Luka Bakar 10 -18 % 18 Nekrotomi Sedang 19 Nekrotomi Besar 20 Corpus Alienum (Simple) 21 Rozer Plasty (Extraksi Kuku) 22 Businasi 23 Aspirasi Cairan 24 Visum Bedah 25 Injeksi Untuk Varises 26 Injeksi Untuk Keloid 27 Injeksi Untuk Tetanus 28 Injeksi Untuk Rabies 29 Khitan Konvensional (Operator Dr. Umum) 30 Khitan Alis Klamp/Smart Klamp (Operator Dr. Umum) 31 Khitan Flash Cauter (Laser Jahit) (Operator Dr. Umum) 32 Khitan Flash Lem (Operator Dr. Umum) (Laser Lem) 33 Khitan Konvensional Dokter Spesialis Bedah Dengan 34 Khitan Flash Cauter i Poli Spesialis Syaraf / Neurologi 1 Lumbal Punksi 2 Injeksi Lokal Kasus Neurologi (seperti CTS, fasiliti Plantasis, dll) 3 EEG (Elektroencephalografi) j Poli Spesialis Jantung/Cardiologi 1 Treadmill 2 Echo 3 EKG (Elektrokardiografi) k Poli Spesialis Bedah Ortopedi 1 Pemasangan Gips 2 Buka Gips l Tindakan Medicolegal 1 Visum Luar (Poliklinik/IGD) 2 Surat Keterangan untuk Klaim Asuransi m Medical Check Up Rp300.000,00 Rp150.000,00 Rp300.000,00 Rp100.000,00 Rp250.000,00 Rp300.000,00 Rp350.000,00 Rp100.000,00 Rp100.000.00 Rp100.000,00 Rp700.000,00 Rp300.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp600.000,00 Rp800.000,00 Rp800.000,00 Rp1.000.000,00 Rp1.500.000,00 Rp2.000.000,00 Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp350.000,00 Rp550.000,00 Rp550.000,00 Rp85.000,00 Rp500.000,00 Rp200.000,00 Rp100.000,00 Rp125.000,00 1. Paket.....
18 - 1. Paket MUSI I Rp100.000,00 Pemeriksaan Jasmani dan Vital Sign Surat Keterangan Sehat 2. Paket MUSI II Rp400.000,00 Pemeriksaan MMPI 3. Paket MUSI III Rp500.000,00 Pemeriksaan Jasmani dan Vital Sign Pemeriksaan MMPI 4. Paket MUSI IV Rp250.000,00 Pemeriksaan Jasmani dan Vital Pemeriksaan 3 (Narkoba Sign Laboratorium Parameter) 5. Paket MUSI V Rp650.000,00 Pemeriksaan Jasmani dan Vital Sign Pemeriksaan MMPI - Pemeriksaan (Narkoba 3 Parameter) Pemeriksaan MMPI - Pemeriksaan (Narkoba 3 Parameter) 6. Paket MUSI VI Rp200.000,00 Pemeriksaan Laboratorium (Narkoba 3 Parameter) 7. Paket MUSI VII Rp445.000,00 Pemeriksaan Jasmani dan Vital Sign Pemeriksaan Radiologi (Thorax PA) Pemeriksaan (Darah Rutin Lengkap) Laboratorium dan Urine 8. Paket MUSI VIII Rp750.000,00 Pemeriksaan Jasmani dan Vital Sign Pemeriksaan Laboratorium (Darah Ureum, Urat, Creatinin, Kolesterol Total, Trigliserida, Gula Darah Puasa dan Urine Lengkap) Rutin, Asam Pemeriksaan Radiologi (Thorax PA) Pemeriksaan Jantung (EKG) 9. Paket MUSI IX Rp1.300.000,00 Pemeriksaan Vital Sign - Pemeriksaan Jasmani dan Laboratorium Ureum, (Darah Creatinin, Urat, Kolesterol Total, Trigliserida, Gula Darah Puasa, Urine Lengkap, SGOT dan SGPT) - Pemeriksaan Radiologi (Thorax Rutin, Asam PA) Pemeriksaan Jantung (EKG) Pemeriksaan.....
19 - Pemeriksaan Mata (Refraksi) - Pemeriksaan THT (Audiometri) - Pemeriksaan Paru (Spirometri) 10. Paket MUSI X Fungsi Pemeriksaan Jasmani dan Vital Sign Psikotest Level Manager - Pemeriksaan Radiologi (Thorax PA) - Pemeriksaan Jantung (EKG) - Pemeriksaan Laboratorium (Darah Rutin, Ureum, Creatinin, Asam Urat, Kolesterol Total, Trigliserida, Gula Darah Urine Lengkap, SGOT dan SGPT) Puasa, ECHO - Pemeriksaan Mata (Refraksi) - Pemeriksaan THT (Audiometri) - Pemeriksaan (Spirometri) 11. Paket MUSI XI Fungsi Paru Pemeriksaan Jasmani dan Vital Sign Pemeriksaan Laboratorium (Darah Rutin, Kolesterol Total dan Trigliserida) Pemeriksaan Jantung (EKG) 12. Paket MUSI XII - Pemeriksaan Vital Sign - Pemeriksaan Jasmani dan Laboratorium (Darah Rutin, Kolesterol Total, Kolesterol HDL, Kolesterol LDL dan Trigliserida) Pemeriksaan Jantung (EKG) - Treadmill - ECHO n Pemeriksaan Psikologi di MCU 1 Paket psikologi industri level staf laporan/intepretasi dengan sederhana (per 10 orang) 2 Paket psikologi industri level staf dengan laporan/intepretasi sedang (per 10 orang) 3 Paket psikologi industri level staf laporan/intepretasi dengan kompleks (per 10 orang) 4 Paket psikologi industri level laporan (per 10 supervisor /intepretasi sederhana orang) dengan 5 Paket psikologi industri level laporan supervisor /intepretasi sedang (per 10 orang) dengan Rp2.250.000,00 Rp390.000,00 Rp1.600.000,00 Rp2.850.000,00 Rp4.250.000,00 Rp5.700.000,00 Rp3.550.000,00 Rp5.000.000,00 6 Paket.....
20 - 6 Paket psikologi industri level laporan (per 10 supervisor /intepretasi kompleks orang) dengan Rp6.450.000,00 7 Paket psikologi industri level laporan (per 10 manajerial /interpretasi sederhana orang) dengan Rp5.000.000,00 8 Paket psikologi level manajerial laporan /interpretasi sedang (per 10 orang) level laporan (per 10 industri dengan 9 Paket psikologi industri dengan manajerial /interpretasi kompleks orang) 10 Paket psikologi pendidikan (Evaluasi Belajar) dengan laporan/ interpretasi sederhana (per 10 orang) 11 Paket psikologi pendidikan (Evaluasi Belajar) dengan laporan/ interpretasi sedang (per 10 orang) Rp6.450.000,00 Rp7.850.000,00 Rp3.900.000,00 Rp4.250.000,00 12 Paket pendidikan (Evaluasi Belajar) dengan laporan/ interpretasi kompleks (per 10 orang) psikologi Rp4.700.000,00 13 Psikologi Pendidikan (Kesiapan Rp390.000,00 Masuk Sekolah) 14 Psikologi Pendidikan (Minat dan Rp390.000,00 Bakat) 3) Pelayanan Homecare 1 Konsultasi dokter umum Rp150.000,00 2 Konsultasi dokter spesialis Rp350.000,00 3 Perawat Rp100.000,00 4 Perawatan Metode Kangguru Rp80.000,00 5 Manajemen laktasi Rp80.000,00 6 Perawatan bayi tali (perawatan memandikan bayi) baru pusar lahir dan Rp100.000,00 7 Pijat BBLR Rp40.000,00 8 Perawatan stoma Rp240.000,00 10 Pemasangan Nebulizer Rp80.000,00 11 Pemasangan OGT/NGT Rp260.000,00 12 Perawatan Dower Cateter pada Rp250.000,00 pasien prostat 13 Perawatan Lansia - Memandikan Rp35.000,00 Pasien 14 Perawatan Lansia - Memasang/ Rp235.000,00 melepaskan cateter urine 15 Perawatan Lansia - Vital sign Rp50.000,00 16 Perawatan.....
21 - 16 Perawatan Lansia - Memberikan Rp24.000,00 makpan melalui selang NGT 17 Perawatan Lansia - Melepaskan Rp50.000,00 NGT 18 Perawatan Lansia - Pemberian obat Rp20.000,00 injeksi 19 Perawatan Lansia - Pemasangan Rp50.000,00 selang infus 20 Perawatan luka dekubitus Rp260.000,00 21 Perawatan luka bakar Rp260.000,00 22 Perawatan luka bersih Rp40.000,00 23 Perawatan luka kotor Rp100.000,00 24 Angkat jahitan Rp50.000,00 27 Biaya Transportasi Pelayanan Rp100.000,00 Homecare 4) Pelayanan Telemedicine 1 Pendaftaran Rp25.00,000 2 Konsultasi dengan dr. Umum Rp50.000,00 3 Konsultasi dengan dr. Spesialis Rp120.000,00 4 Obat-Obatan 5 Pengantaran obat-obatan Tarif sesuai dengan resep dokter Tarif sesuai dengan tarif aplikasi pengiriman. 5) Pelayanan Homecare Rehabilitasi Medis 1 Latihan Aktif / Pasif Rp250.000,00 2 Alat IRR Rp85.000,00 3 Alat TENS Rp100.000,00 4 Alat US Rp100.000,00 5 TENS dan Excersise Aktif/Pasif Rp335.000,00 6 IRR dan Excercise Aktif/Pasif Rp335.000,00 7 US dan Exercise Rp350.000,00 8 Breathing Excercise Rp160.000,00 9 Ambulasi dan Koordinasi Rp270.000,00 10 Stretching Exercise Rp160.000,00 11 Latihan Jalan Rp200.000,00 12 Latihan ROM Rp160.000,00 13 Terapi Wicara Rp250.000,00 14 Okupasi Terapi Rp250.000,00 15 Terapi Wicara dan Okupasi Terapi Rp500.000,00 16 IRR dan Exercise (Paket 5x Terapi) Rp1.600.000,00 17 TENS.....
b.Rawat Inap 22 - 17 TENS dan Exercise (Paket 5x Rp1.600.000,00 Terapi) 18 USD dan Exercise (Paket 5x Terapi) Rp1.700.000,00 19 Terapi Wicara (Paket 8x Terapi/2x Rp750.000,00 per minggu) 20 Okupasi Terapi (Paket 8x Terapi/ Rp700.000,00 2x per minggu) 21 Terapi Wicara dan Okupasi Terapi (Paket 8x Terapi / 2x per minggu) Rp1.500.000,00 1) Akomodasi Ruang Perawatan 1 Kelas VVIP Rp1.000.000,00 2 Kelas VIP Rp650.000,00 3 Kelas I Rp450.000,00 4 Kelas II Rp350.000,00 5 Kelas III Rp150.000,00 6 Neonatus Kelas. IIa/Neonatus. IIb Rp300.000,00 7 High Care Unit (HCU) Rp300.000,00 8 Intensive Care Unit (ICU)/Intensive Cardiology Care Unit (ICCU)/Neonatal Intensive Care Unit (NICU)/Pediatric Intensive Care Unit (PICU) Rp500.000,00 9 Isolasi 150% dari tarif ruang perawatan semula 10 Ruang Isolasi COVID-19 a. Tanpa Komorbid/Komplikasi : ICU dengan ventilator Rp15.500.000,00 ICU tanpa ventilator Rp12.000.000,00 Isolasi tekanan negative dengan ventilator Isolasi tekanan negative dengan ventilator Isolasi tekanan negative tanpa ventilator Isolasi tekanan negative tanpa ventilator Isolasi non tekanan negative dengan ventilator Isolasi non tekanan negative dengan ventilator Isolasi non tekanan negative tanpa ventilator Isolasi non tekanan negative tanpa ventilator b. Dengan Komorbid/Komplikasi ICU dengan ventilator Rp16.500.000,00 ICU tanpa ventilator Rp12.500.000,00 Isolasi tekanan negative dengan ventilator Isolasi tekanan negative dengan ventilator Isolasi tekanan negative tanpa ventilator Isolasi tekanan negative tanpa ventilator Isolasi non tekanan negative dengan ventilator Isolasi non tekanan negative dengan ventilator Isolasi non tekanan negative tanpa ventilator Isolasi non tekanan negative tanpa ventilator 2) Visite.....
23 - 2) Visite dan Pelayanan Konsultasi a Visite/Konsul Dokter Spesialis VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III Intensive Care Unit (ICU)/Intensive Cardiology Care Unit (ICCU)/Neonatal Intensive Care Unit (NICU)/Pediatric Intensive Care Unit (PICU) Isolasi b Konsul Dokter Gigi/Umum VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III Intensive Care Unit (ICU)/Intensive Cardiology Care Unit (ICCU)/Neonatal (NICU)/Pediatric Intensive Care Unit Intensive Care Unit (PICU) Isolasi c Tindakan Operatif 1 Tindakan Operatif Kecil 1 Bedah Sayat Enukleasi 2 Operasi Keloid Telinga 3 Bedah Sayat Eksisi 4 Lipoma 5 Ganglion 6 Athroma 7 Clavus 8 Circumcise dengan Penyulit 9 Conjunctival Flap 10 Exterpasi Pterigium dengan Graft 11 Exterpasi Corpus dengan Penyulit Alienum 12 Water Seal Drainage (WSD) Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp300.000,00 150% dari tarif ruang perawatan semula Rp125.000,00 Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00 150% dari tarif ruang perawatan semula Rp150.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00 Rp1.200.000,00 Rp1.200.000,00 Rp1.200.000,00 Rp1.200.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.400.000,00 Rp1.600.000,00 Rp1.600.000,00 Rp2.500.000,00 13 Khitan.....
24 - 13 Khitan Konvensional Rp1.500.000,00 14 Khitan Flash Cauter Rp2.000.000,00 2 Tindakan Operatif Sedang 1 Anak 1 Biopsi Insisi Tumor Rp4.000.000,00 2 Biopsi Rectum Full Rp4.000.000,00 Thickness 3 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma, Rp4.000.000,00 Ganglion, Atheroma 4 Eksisi Granuloma Umbilikal Rp4.000.000,00 5 Eksisi Hemangioma Kecil Rp4.000.000,00 6 Insisi Drainase/Debridemen Rp4.000.000,00 Abses 7 Release Synechia Vulvae Rp4.000.000,00 8 Release Tongue Tie Rp4.000.000,00 9 Sirkumsisi Pada Phymosis Rp1.750.000,00 Dengan Narkose 2 Digestif 1 Apendektomi Rp15.000.000,00 2 Apendektomi Akut Rp15.000.000,00 3 Ekstraksi Benda Asing Di Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah Rp18.000.000,00 4 Hemoroidektomi Stappler Rp19.000.000,00 5 Hemostasis Saluran Cerna Rp14.000.000,00 Bagian Atas / Bawah 6 Kolostomi Rp12.000.000,00 7 Tutup Kolostomi Rp18.000.000,00 8 Polipektomi Rp8.000.000,00 9 Polipektomi Saluran Cerna Rp8.000.000,00 Bagian Atas/Bawah 10 Savary Bougie Rp4.600.000,00 11 Skleroterapi Esofagus Varises Rp8.000.000,00 12 Operasi Hernia Tanpa Rp12.000.000,00 Komplikasi 13 Drainase Abses Apendiks Rp4.600.000,00 Perkutaneus 14 Gastrostomi Rp8.000.000,00 15 Drainase Abses Hepar Rp6.000.000,00 Percutaneous 16 Hernioplasty Lichtenstein Rp13.000.000,00 Kanan Atau Kiri Elektif 17 Ileostomi Rp12.000.000,00 18 Tutup Ileostomi Rp18.000.000,00 3 Gigi dan Mulut 1 Alveolectomi.....
25 - 1 Alveolectomi Rp3.600.000,00 2 Apeks Reseksi (gigi) Rp3.600.000,00 3 Enucleatie Kista Rp3.600.000,00 4 Excochliasi Rp3.600.000,00 5 Exterpasi Tumor Rp3.600.000,00 6 Fistulectomi Rp3.600.000,00 7 Frenectomi Rp3.600.000,00 8 Gingivectomy Rp3.600.000,00 9 Insisi Mucocele Rp3.600.000,00 10 Marsupialisasi Ranula Rp3.600.000,00 11 Odontectomy >2 Elemen Rp3.600.000,00 dengan Narkose 12 Operculectomy Rp3.600.000,00 13 Pencabutan Gigi dengan Rp3.600.000,00 komplikasi 14 Penutupan Fistula Oroantral Rp3.600.000,00 15 Sequestrectomy dengan Rp3.600.000,00 Narkose 4 Kebidanan 1 Cone Biopsi/ Konisasi/ LLTEZ (Large Loop Excision Of The Transformation Zone) Rp3.100.000,00 2 Ekterpasi Kista Bartholin Rp2.950.000,00 3 Ekterpasi Miom Geburt Rp4.100.000,00 4 Drainase pada Tuboovarial Abses dengan Punksi Doglasi Pus Rp3.100.000,00 5 Seksio Sesaria (Sectio Rp5.850.000,00 Caesaria) 6 Operasi Tumor Jinak Rp5.850.000,00 Ovarium 7 Kuretase/Dilatasi dengan Rp2.950.000,00 Narkose 8 Laparatomy Percobaan Rp5.250.000,00 9 Laparoscopy Operatif Hysteroscopy Histeroskopi 10 Marsupialisasi Bartholin - / Abses Rp7.100.000,00 Rp2.950.000,00 11 Repair Perinium Grade III - Rp2.000.000,00 IV Pasca Persalinan 12 Sirklase Rp3.100.000,00 13 Tindakan manual plasenta Rp2.950.000,00 14 Tuba Plasty Rp4.100.000,00 15 Tubektomi Rp4.100.000,00 16 Vasektomi Rp8.500.000,00 5 Mata.....
26 - 5 Mata 1 Eksisi tumor adneksa kecil Rp4.600.000,00 2 Foto Koagulasi Laser Rp4.600.000,00 3 Gonioplasty Rp4.600.000,00 4 Goniotomi Rp4.600.000,00 5 Laser iridotomi Perifer Rp4.600.000,00 6 Pterigium CLG (Conjungtiva Limbal Graft) 7 Repair Ruptur Palpebra + Rp4.600.000,00 Rp4.600.000,00 Simpel 8 Reposisi IOL (Intra Ocular Rp4.600.000,00 Lens) 9 Reposisi Iris Rp4.600.000,00 10 RetCam+ Narkose Rp4.600.000,00 11 Yag Laser Rp4.600.000,00 6 Onkologi 1 Biopsi Eksisional dalam Rp5.600.000,00 Narkose 2 Biopsi Incisional dalam Rp5.600.000,00 Narkose 3 Eksisi FAM < 5cm Rp5.600.000,00 4 Eksterpasi Tumor Jinak Kulit Ø < 3 Cm (Lipoma, Atheroma, dll) Rp4.000.000,00 5 Eksterpasi Kista Ateroma /Lipoma /Ganglion>2 cm Rp4.000.000,00 6 Pengangkatan Rp7.000.000,00 Fibroadenoma Mamae 7 Reshaping untuk Torus/ Rp4.100.000,00 Tumor Tulang 7 Ortopedi 1 Amputasi + Rekonstruksi Rp5.600.000,00 Jari Polydactil 2 Amputasi Jari Extra Digit Rp5.600.000,00 (Single) 3 Angkat K-Wire dengan Rp5.600.000,00 Hecting 4 Angkat Pen/Screw Rp5.600.000,00 5 Arthroplasty Sendi Various Lesions 6 Arthrodesis Sendi (Jari). Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 7 Biopsy Nerve. Various Rp5.600.000,00 Lesions 8 Bony Bridge Release pada Kasus Tarsal Coalition 9 Capsulectomy/ Capsulotomy Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Sendi (Jari). Contracture 10 Closed & Pemasangan Gips Fraktur Femur pada Anak Reduction Rp5.600.000,00 11 Curettage.....
27 - 11 Curettage + Bone Graft Rp5.600.000,00 Tumor Jinak Tulang 12 Debridement Nekrotik Rp5.600.000,00 Tissue 13 Debridement & Soft Tissue Release pada Infeksi Sendi Rp5.600.000,00 14 Debridement Jari Rp5.600.000,00 15 Debridement, Nekrotomy, pada Saucerization & Chronic Osteomyelits Rp5.600.000,00 16 Debulking Jari Rp5.600.000,00 (Macrodactyly) 17 Defect Grafting Tendon-Flexor (Ekstremitas Atas) (Single) Rp5.600.000,00 18 Dekompresi (Unilateral/ Bilateral) Ekstremitas Atas 19 Drainage Jari, Superficial/ Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Deep Infection 20 Drainage Jaringan Lunak (Palmar Space), Abscess 21 Drainage Tendon Sheath Atas), (Single (Ekstremitas Tenosynovitis /Multiple) Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 22 Eksisi + Diseksi Of Bundle Neurovasculer (Jari, Tumors) Rp5.600.000,00 23 Eksisi Bony Fragment, (Medical Elbow Epicondyle), Fracture Rp5.600.000,00 24 Eksisi Lunak Com/Naevus Jari, Jaringan Tumor/ Wart/ Rp5.600.000,00 25 Eksisi Tendon Sheath & Subkutis Nodular (Extremitas Jaringan Ganglion/Villo Synovitis Atas) Rp5.600.000,00 26 Fiksasi Cannualted Screw Rp5.600.000,00 pada Scfe 27 Fiksasi Externa Sederhana Rp5.600.000,00 28 Fiksasi Interna Sederhana Rp5.600.000,00 29 Fraktur Tulang Panjang - Implat MIPO/ORIF & Removal (Long Bone ) Rp5.600.000,00 30 Free Full Thickness Graft Jaringan & Kulit Subkultis, Defect (Single Digit) 31 Graft Nerve Peripheral/Tendon-Flexor (Ekstremitas Atas) Injury Defect/ Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 32 Koreksi.....
28 - 32 Koreksi Syndactyly Kaki Rp5.600.000,00 33 Koreksi Curly Toe Rp5.600.000,00 34 Koreksi Overriding Toe Rp5.600.000,00 Polidactily 35 Lengthening Open Achilles Rp8.000.000,00 Tendon 36 Limb Ablation: Above/ Below Knee Amputation Soft Tumor/ Tissue Sarcoma/Bone Tumor 37 Local Flap Kulit & Jaringan Subkutis, Defect (Multiple Digits) Rp5.600.000,00 Rp6.000.000,00 38 Nekrotomy dengan Narkose Rp5.600.000,00 39 Open Biopsy Bone Tumor Rp5.600.000,00 40 Open Knee Debridement Rp5.600.000,00 41 Operasi Flap (Defect (Deep) Staged Flap (Division) (Kulit & Jaringan Subkus)) Distant Rp5.600.000,00 42 ORIF Closed Fraktur Shaft Femur/Radius/Ulna/Hum erus/Tibia Rp6.000.000,00 43 ORIF Open Fraktur Shaft Tibia/Femur/Radius/Ulna /Humerus (Grade 1 & 2) Rp6.000.000,00 44 Pengangkatan Ganglion Rp5.600.000,00 Poplitea dengan Narkose 45 Release(Bilateral Endoneurolysis) (Ekstremitas Atas) With Nerve Rp5.600.000,00 46 Release (Unilateral) Nerve Atas), (Ekstremitas Guyon'S Rp5.600.000,00 47 Tunnel Syndrome Rp5.600.000,00 48 Release Jari, Deformity, Rp5.600.000,00 Instrinsic Muscle 49 Release Kompartemen Otot Rp5.600.000,00 50 Release Soft Tissue Rp5.600.000,00 51 Release Tendon Sheath Rp5.600.000,00 (Ekstremitas Atas) 52 Relokasi Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Extensor 53 Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods/Wires/ Screw 54 Repair Suture Nerve Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Various Lesions 55 Reposisi Joint Dislocation Rp5.600.000,00 56 Reposisi Tertutup & Gips pada Fraktur Anak Kecuali Fraktur Rp5.600.000,00 57 Femur.....
29 - 57 Femur Rp5.600.000,00 58 Reposisi & Percutaneous Pinning pada Fraktur Seputar Sendi Siku pada Anak Tertutup Rp5.600.000,00 59 Seputar Sendi Siku pada Rp5.600.000,00 Anak 60 Reposisi Tertutup, Arthrogram, & Hemispica pada DDH Rp5.600.000,00 61 Skin Graft Ortopedi Rp5.600.000,00 62 Synovectomy Arthroscopy Rp5.600.000,00 63 Tenolysis (Multiple) Rp5.600.000,00 Temdon-Flexor (Ekstremitas Atas) 64 Tenotomy (Ekstremitas Contracture 65 Terminalisation Tendon Atas), Jari, Rp6.000.000,00 Rp5.600.000,00 Trauma 66 Transposisi Nerve Ulnar, Rp5.600.000,00 Entrapment 67 Extraksi Corpus Alienum Rp6.000.000,00 dengan Narkose 8 Plastik 1 Angkat Arch Bar Rp5.600.000,00 2 Eksisi Fibroma Rp5.600.000,00 3 Eksisi Fistel Preauricular Rp5.600.000,00 4 Eksisi Giant Nevus (tanpa Rp5.600.000,00 Skin Graft) 5 Eksisi Tragus Accessories Rp5.600.000,00 6 Eksisi Xanthelasma Rp5.600.000,00 7 Rekonstruksi Kelainan Jari Rp5.600.000,00 (Polidaktili Simpel) 8 Repair Fistel Urethra Rp5.600.000,00 Pascauretroplasti 9 Repair Muscle / Tendon Rp7.000.000,00 10 Reposisi Fraktur Rp5.600.000,00 Sederhana Os Nassal 11 Terapi Sklerosing Rp5.600.000,00 12 Trauma Jaringan Lunak Rp5.600.000,00 Wajah Sederhana 9 Syaraf 1 Biopsi Saraf Kutaneus/Otot Rp10.000.000,00 2 Blok Saraf Tepi Rp10.000.000,00 3 Punksi Cairan Otak dengan Rp15.000.000,00 Narkose 10 Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT) 1 Belloque.....
30 - 1 Belloque Tampon dalam Narkose 2 Biopsi Telinga 3 Biopsi Tumor Hidung, Lidah, Nasofaring THT 4 Exterpasi Polip 5 Insisional Biopsi Kelenjar Leher 6 Irigasi Sinus/ dengan Narkose Dawo 7 Lobulaplasti (1 Telinga/2 Telinga ) 8 Pemasangan dengan Narkose Alkes Gromet) Grommet (diluar 9 Pemasangan Pilar Implant /Somnoplasty 10 Revisi Parut THT 11 Sinuskopi/Sinoskopi dengan Tindakan 12 Somnoplasty 13 Tonsilektomi 14 Turbinektomi 15 Turbinoplasty 11 Urologi 1 Cabut DJ Stent 2 Meatoplasti 3 Meatotomi 4 Operasi Hydrokel 12 Vaskuler 1 Ekterpasi Fibroma 2 Debridement Ulang Vaskuler/Debridement dengan Amputasi 3 Mayor/Minor 4 Fasciotomy 5 Flebotomi 6 Rekonstruksi Sederhana Vaskuler 7 Repair Komplikasi AV Shunt 8 Trombektomi/Lysis Dengan Catheter for Vein 13 Umum 1 Vena Seksi 2 Kista Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp4.600.000,00 Rp4.600.000,00 Rp4.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp7.600.000,00 Rp7.600.000,00 Rp7.600.000,00 Rp7.600.000,00 Rp7.600.000,00 Rp7.600.000,00 Rp7.600.000,00 Rp7.600.000,00 Rp4.000.000,00 Rp4.600.000,00 3 FAM.....
31 - 3 FAM (Fibro Adenoma Rp5.600.000,00 Mammae) 4 Labio Schizis Unilateral Rp5.600.000,00 Simple 5 Exterpasi Lacrimal Gland Rp4.600.000,00 6 Blepharoplasty Rp4.600.000,00 7 Extraksi Katarak Rp4.600.000,00 8 Repair Vulva/Portio Rp4.600.000,00 9 Marsupialisasi Rp4.600.000,00 10 Ventro Fixatie Uterus Rp4.600.000,00 11 Repair Ruptura Uterus Rp4.600.000,00 12 Hidrokel Testis Rp5.600.000,00 13 Varicocele Testis Rp5.600.000,00 14 Bedah TKV 1 Pemasangan WSD (Water Rp5.120.000,00 Sealed Drainage) 2 Trakeostomi Rp8.000.000,00 3 Remove Indwelling Pleural Rp5.120.000,00 Catheter 4 Pericardiosintesis Rp5.120.000,00 5 Insisi Drainase Abses Rp5.120.000,00 Collar 6 Pemasangan CDL (Cathether Double Lumen) /CVC (Central Venous Catheter) / Arteri Line Rp5.120.000,00 7 Biopsi Extratorakal (Core) Rp5.120.000,00 8 Remove Kemoport Rp5.120.000,00 3 Tindakan Operatif Besar 1 Anak 1 Appendectomy Simple Rp8.000.000,00 2 Eksisi Baker Cyst/ Rp6.000.000,00 Ganglion 3 Eksisi Gynaecomastia Rp6.000.000,00 4 Eksisi Hemangioma Rp8.000.000,00 Sedang 5 Eksisi Hygroma/ Rp8.000.000,00 Lymphagioma Simple 6 Eksisi Kista Brachialis Rp8.000.000,00 7 Eksisi Kista Ductus Rp8.000.000,00 Thyroglosus 8 Fistulektomy Perianal Rp8.000.000,00 9 Gastroduodenoskopi Rp8.000.000,00 10 Ligasi Tinggi Unilateral Rp6.000.000,00 11 Orchidectomy/ Rp6.500.000,00 Orchidopexy Unilateral 12 Polypectomy.....
32 - 12 Polypectomy Rectum Rp6.000.000,00 13 Pemotongan (Rectum) 14 Prosedur Stump Thiersch Rp6.000.000,00 Rp8.000.000,00 (Prolaps Anus) 15 Repair Defek Hernia Rp8.000.000,00 Umbilikal 16 Septectomy Septum) (Potong Rp8.000.000,00 17 Sphyngterotomy Rp8.000.000,00 18 Anoplasti Sederhana (Cut Rp9.000.000,00 Back) 19 Biopsi/Proof Laparatomy Rp9.000.000,00 20 Detorsi Testis dengan Rp10.000.000,00 Orchidopexi 21 Eksisi Kista Urachus Rp9.000.000,00 22 Gastroduodenoskopi/ Rp9.000.000,00 Gastrektomi 23 Khordektomy Hyspopadia pada Rp9.000.000,00 24 Kolostomi/Ileostomy Rp9.000.000,00 & Appendectomy (Perforasi) pada Perforasi Usus pada Anak 27 Laparatomy pada Trauma 25 Laparatomy 26 Laparatomy Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 Abdomen 28 Scrotoplasty Hyspopadia 29 Splenectomy Trauma pada pada Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 30 Operasi Hernia dengan (Hernia Komplikasi Incarcerata) Rp9.000.000,00 31 Postero Sagital Rp11.000.000,00 Anorectoplasty (PSARP) 32 Postero Sagital Anorekto Plasty Vagino Uretra (PSARVUP) + Perineal (Laparotomy) 33 Psarp Abdomino Rp19.000.000,00 Rp23.000.000,00 34 Pyeloplasty Rp10.500.000,00 35 Splenektomy (Thalassemia, Hypersplenisme) Rp11.000.000,00 36 Thoracotomy+ Rp9.500.000,00 Anastomosis pada (Atresia Esofagus) Esofagus 37 Urethroplasty Rp8.500.000,00 2 Digestif 1 Apendektomi Perforata Rp18.000.000,00 2 Apendektomi.....
33 - 2 Apendektomi Penyulit dengan Rp18.500.000,00 3 Hernioplasty dengan Mesh Rp13.000.000,00 4 Fistulotomi Perianal Rp12.000.000,00 5 Fistulektomi Perianal Rp12.000.000,00 6 Sfingterotomi Interna Rp11.500.000,00 7 Repair Laserasi Perianal Rp18.000.000,00 8 Kolesistektomi Rp18.000.000,00 9 Hernioplasty Lichtenstein Kiri Kanan Emergency Atau Rp15.000.000,00 10 Hernioplasty Lichtenstein Rp18.000.000,00 Bilateral 11 Derotasi Volvulus Rp18.000.000,00 12 Repair Laserasi Kolon Rp16.000.000,00 Sigmoid 13 Re-Laparotomy Rp16.000.000,00 14 Ekstraksi Benda Asing Atas/ Saluran Cerna Bawah Rp16.000.000,00 15 Hemostasis Saluran Cerna Rp16.000.000,00 Atas/Bawah 16 Laparotomi Eksplorasi Rp20.000.000,00 17 Repair Perforasi Usus Rp20.000.000,00 18 Reseksi Divertikel Usus Rp20.000.000,00 19 Reseksi Usus & Rp20.000.000,00 Reanastomosis 20 Eksplorasi Koledokus Duktus Rp9.000.000,00 21 Laparatomi Eksplorasi Rp9.000.000,00 22 Laparatomi Vc Rp10.000.000,00 23 Reseksi Anastomosis Rp9.000.000,00 24 Transeksi Esofagus Rp9.000.000,00 25 Terminal Esofagektomi & Gastrektomi Proksimal (TEPG) 26 Gastrektomi Distal (Billroth 1 Atau Billroth 2) Rp35.000.000,00 Rp33.000.000,00 27 Gastrektomi Proksimal Rp33.000.000,00 28 Gastrektomi Total Rp35.000.000,00 29 Herniatomi Bilateral Rp22.000.000,00 30 Koledoko Jejunostomi Rp22.000.000,00 31 Kolesistektomi Rp18.000.000,00 32 Ligasi Ve Esofagus) Per Endoskopi (Varises Rp11.000.000,00 33 Ligasi Intersfingterik Rp12.000.000,00 Fistula Tract 34 Skleroterapi.....
34 - 34 Skleroterapi Esofagus Varises Rp11.000.000,00 35 Miles Operation 36 Delorme Procedure 37 Thiersch Procedure 38 Operasi Mega (Hirschprung) 39 Pankreaktektomi 40 Reseksi Kolon Esofagus + Rp35.000.000,00 Rp35.000.000,00 Rp18.000.000,00 Rp35.000.000,00 Rp40.000.000,00 Rp40.000.000,00 Interposisi Kolon 41 Reseksi Hepar Rp40.000.000,00 42 Reseksi Hepar Segmental Rp40.000.000,00 43 Repair Ruptur Hepar Rp40.000.000,00 44 Drainase Abses Hepar Rp20.000.000,00 Perlaparoskopik 45 Eksplorasi Koledokus Duktus Rp40.000.000,00 46 Whipple'S Procedure 47 Laparaskopik Rp45.000.000,00 Rp25.000.000,00 Kolesistektomi 48 Laparoskopik Rp45.000.000,00 Koledokolitotomi Kolesistektomi & 49 Laparoskopik Eksplorasi Rp45.000.000,00 Duktus Koledokus 50 Laparoskopik Rp35.000.000,00 Hernioplasty TEP 51 Laparoskopik Apendektomi Rp18.000.000,00 Rp19.000.000,00 52 Laparoskopik Apendektomi dengan Penyulit 53 Laparoskopik Fundoplikasi Rp35.000.000,00 Nissen 54 Laparoskopik Rp35.000.000,00 Esofagomiotomi Fundoplikasi Dorr 55 Laparoskopik TEPG 56 Laparoskopik Gastrektomi & Rp35.000.000,00 Rp35.000.000,00 Distal 57 Laparoskopik Gastrektomi Rp35.000.000,00 Proksimal 58 Laparoskopik Gastrektomi Rp40.000.000,00 Total 59 Laparoskopik Rp32.000.000,00 Gastroyeyunostomi Roux N;Y 60 Laparoskopik Pioroplasti 61 Laparoskopik Rp32.000.000,00 Rp32.000.000,00 Hemikolektomi Atau Kiri Kanan 62 Laparoskopik.....
35 - 62 Laparoskopik Rp32.000.000,00 Hemikolektomi Atau Kiri Ekstended Kanan 63 Laparoskopik Rp32.000.000,00 Sigmoidektomi 64 Laparoskopik Kolektomi Rp35.000.000,00 Parsial 65 Laparoskopik Kolektomi Rp36.000.000,00 Total 66 Laparoskopik Eksplorasi Rp22.000.000,00 67 Laparoskopik Biopsi Rp22.000.000,00 68 Laparoskopik Splenektomi Rp32.000.000,00 Total 69 Laparoskopik Drainase Rp32.000.000,00 Abses Pancreas 70 Laparoskopik Rp32.000.000,00 Kistoyeyunostomi 71 Laparoskopik Rp32.000.000,00 Kistogastrostomi 72 Laparoskopik Anterior Rp45.000.000,00 Reseksi 73 Laparoskopik LAR Anterior Reseksi) (Low Rp45.000.000,00 74 Laparoskopik ULAR (Ultra Low Anterior Reseksi) 75 Laparoskopik TME (Total Mesorectal Excision) & Mile's Procedur Rp45.000.000,00 Rp45.000.000,00 76 Laparoskopik Ripstein Rp45.000.000,00 Procedure 77 Laparoskopik Rp45.000.000,00 Proktokolektomi & IPAA 78 Laparoskopik Reseksi Rp32.000.000,00 Divertikel Usus 79 Hernioplasty Stoppa Kanan Rp22.000.000,00 Atau Kiri 80 Hernioplasty Bilateral Stoppa Rp22.000.000,00 81 Ripstein Procedure Rp25.000.000,00 82 Drainase Abses Pancreas Rp25.000.000,00 83 Hemoroidopeksi dengan Rp19.000.000,00 Stappler PPH (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) 84 Anterior Reseksi Rp40.000.000,00 85 Low Anterior Reseksi (LAR) Rp40.000.000,00 86 Ultra Low Anterior Reseksi Rp40.000.000,00 (ULAR) 87 Proktokolektomi & Ileal Pouch Anal Anastomosis (IPAA) Rp40.000.000,00 88 Endorektal Pull-Through & Koloanal Anastomosis Rp40.000.000,00 89 Anoplasty.....
36 - 89 Anoplasty dengan Gracilis Rp40.000.000,00 Flap 90 Eksisi Duktus Koledokus & Koledokoyeyunostomi Rp35.000.000,00 91 Koledokojejunostomi 92 Lokal Eksisi Ampula Vater Rp25.000.000,00 Rp35.000.000,00 Transduodenal + Vc 93 Eksisi Kista Koledokus & Koledokoyeyunostomi 94 Reseksi Esofagus Parsial Rp35.000.000,00 Rp30.000.000,00 95 Fundoplikasi Nissen Rp30.000.000,00 96 Businasi Esofagus Rp11.000.000,00 97 Repair Fistula Rp35.000.000,00 Trakeoesofageal 98 Eksisi Divertikel Esofagus Rp35.000.000,00 99 Gastrojejunostomi Roux N Rp22.000.000,00 'Y 100 Piloroplasti Rp30.000.000,00 101 Hemikolektomi Atau Kiri 102 Hemikolektomi Kanan Kanan Rp30.000.000,00 Rp30.000.000,00 Atau Kiri Ekstended 103 Sigmoidektomi Rp30.000.000,00 104 Kolektomi Parsial Rp30.000.000,00 105 Kolektomi Total Rp35.000.000,00 106 Laparotomi Biopsi VC Rp20.000.000,00 107 Splenektomi Parsial Rp20.000.000,00 108 Splenektomi Total Rp20.000.000,00 109 Distal Pankreatektomi Rp30.000.000,00 110 Kista jejunostomi Rp30.000.000,00 111 Kistogastrostomi Rp30.000.000,00 112 Repair Fistula Rektovesika Rp30.000.000,00 113 Repair Fistula Rp30.000.000,00 Rektovagina 114 Repair Laserasi Rektum Rp30.000.000,00 3 Gigi dan Mulut 1 Exterpatie Ranula 2 Reposisi Plunging Fixatie Rp8.000.000,00 Rp8.000.000,00 (Compucate) 3 Tindakan Blok Resectie Rp8.000.000,00 4 Arthrosplasty Rp9.000.000,00 5 Condylotomy Mandibula Rp9.000.000,00 6 Reposisi Fraktur Rahang Rp9.000.000,00 Simple 7 Resectie Rahang Rp9.000.000,00 4 Kebidanan.....
37 - 4 Kebidanan 1 Eksisi Kista Tiroglosus Rp8.000.000,00 2 Operasi Fortegil Manchester Rp8.000.000,00 3 Ekstipasi Adenomiosis Rp9.000.000,00 4 Histerektomi Salpingo Bilateral/Histerektomi Total & Ooforektomi Sinistra Total Kistektomi Bilateral Total & Ooforektomi Salpingo 5 Histerektomi + Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 6 Histerektomi Salpingo Sinistra + Kistektomi Total & Ooforektomi Rp9.000.000,00 7 Histerektomi Subtotal + Ooforektomi Dextra Total Salpingo Rp9.000.000,00 Total & 8 Histerektomi Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva Rp9.000.000,00 9 Miomektomi: Miomektomi Multiple Rp9.000.000,00 Miomektomi + Kromotubasi Rp9.000.000,00 10 Kistektomi: Kistektomi Bilateral Rp9.000.000,00 Kistektomi + Miomektomi + Kromotubasi - Kistektomi + Kromotubasi - Kistektomi + Miomektomi Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 11 Histrectomi Trans Vaginal/ Trans Abdominal Et Sob Rp9.000.000,00 12 Hystrecktomy Supravaginal Rp11.000.000,00 13 Laparascopy Operatif Rp11.000.000,00 14 Operasi Tumor Ganas Rp11.000.000,00 Ovarium 15 Repair Fistel 16 Tindakan Kolpodeksi pada Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 5 Mata 1 Anterior/Posterior Rp8.000.000,00 Sklerotomi 2 Biopsi Tumor Orbita Rp8.000.000,00 3 Eksisi Tumor Adneksa Rp8.000.000,00 Sedang 4 Goniotomi.....
38 - 4 Goniotomi Rp8.000.000,00 5 Koreksi Extropion/ Rp8.000.000,00 Entropion 6 Koreksi Symblepharon Rp8.000.000,00 7 Pthisis Bulbi (Graft Rp8.000.000,00 Mukosa Bibir) 8 Repair Ruptur Palpebra Rp8.000.000,00 Transkanal 9 Pthisis Bulbi (Graft Rp8.000.000,00 Mukosa Bibir) 10 Repair Ruptur Palpebra Rp8.000.000,00 Transkanal 11 Tindakan Congenital Rp8.000.000,00 Fornix Plastik 12 Tindakan Cyclodia Termi Rp8.000.000,00 13 Trabekulektomi Rp8.000.000,00 14 Ektropion Sikatriks/ Rp9.000.000,00 Entropion dengan Laser 15 Kapsulektomi Posterior Rp9.000.000,00 16 Kapsulektomi Posterior Rp9.000.000,00 17 Keratoplastie Lamelar Rp9.000.000,00 18 Koreksi Strabismus 1 - 2 Rp9.000.000,00 Otot 19 Operasi Katarak ICCE/ Rp10.000.000,00 ECCE 20 Orbitotomi Anterior Rp9.000.000,00 21 Parasentesa Rp9.000.000,00 22 Repair Ruptur Rp9.000.000,00 Korneosklera 23 Ruptur Palpebra Moderate Rp9.000.000,00 24 Scleral Buckling Rp9.000.000,00 25 DCR + Silicon Tube Rp11.000.000,00 26 Eksenterasi Rp11.000.000,00 27 Eksterpasi Tumor Ganas Adneksa + Rekonstruksi 28 Enukleasi/Eviserasi + DFG Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 (Dermatograf) 29 Keratoplasti Rp11.000.000,00 30 Koreksi Simblefaron Berat Rp11.000.000,00 31 Operasi Fraktur Tripod/ Rp11.000.000,00 Multiple 32 Phacoemulsifikasi Rp11.000.000,00 33 Ptosis Rp11.000.000,00 34 Sheral Buckel + Cryo + Rp11.000.000,00 C3F8 35 Stabismus 3 - 4 Otot Rp11.000.000,00 36 Syndroma Blefarophimosis Rp11.000.000,00 37 Trabekulektomi.....
39 - 37 Trabekulektomi Rp11.000.000,00 38 Trabekulektomi + ECCE/ Rp11.000.000,00 Phacoemulsifikasi 6 Onkologi 1 Drainage Kista Pankreas Rp8.000.000,00 2 Eksisi Fam >5 Cm Rp8.000.000,00 3 Eksisi Kista Duktus Rp8.000.000,00 Tiroglosus 4 Eksisi Mamae Abberant Rp8.000.000,00 5 Eksisi Multiple Fam Rp8.000.000,00 6 Eksterpasi Tumor Jinak Kulit Ø > 3 Cm (Lipoma, Atheroma,dll) Rp8.000.000,00 7 Mastektomi Subkutaneus Rp8.000.000,00 8 Pemasangan Servikal Traksi Rp8.000.000,00 9 Pemotongan Flap Rp8.000.000,00 10 Salpingo Oophorektomi Rp8.000.000,00 Unilateral 11 Segmentektomi Rp8.000.000,00 12 Amputasi Eksisi Kista Rp9.000.000,00 Branchiogenik 13 Breast Conserving Rp9.000.000,00 Surgery 14 Eksisi Higroma Rp9.000.000,00 15 Eksisi Luas Lokal Rp9.000.000,00 16 Eksisi Mammae Aberans Rp9.000.000,00 17 Enucleatie Kista D 42 Rp9.000.000,00 18 Hemiglosektomi Rp9.000.000,00 19 Hemimandibulektomi Rp9.000.000,00 20 Isthmolobektomi Rp9.000.000,00 21 Isthobektomi Rp9.000.000,00 22 Lobektomi Tiroid Rp9.000.000,00 23 Maksilektomi Partialis Rp9.000.000,00 24 Mandibulektomi Marginalis Rp9.000.000,00 25 Near Total Tiroidektomi Rp9.000.000,00 26 Pembedahan Rp9.000.000,00 Kompartemental 27 Rekonstruksi Sedang Rp9.000.000,00 (STSG, FTSG, Flap Lokal) 28 Salphingo Oophorektomi Rp9.000.000,00 Bilateral 29 Tiroidektomi Rp9.000.000,00 30 Tiroidektomi Subtotal Rp9.000.000,00 31 Total Tiroidektomi Rp9.000.000,00 32 Tumor.....
40 - 32 Tumor Ganas/Adneksa dengan Luas Rekonstruksi Rp9.000.000,00 33 Eksisi Kelenjar Liur Rp11.000.000,00 Submandibula 34 Glosektomi Totalis Rp11.000.000,00 35 Hemiglosektomi + RND Rp11.000.000,00 36 Hemipelvektomi Rp11.000.000,00 37 Maksilektomi Totalis Rp11.000.000,00 38 Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Rp11.000.000,00 39 Mastektomi Totalis Rp11.000.000,00 40 Mastektomi Simpleks Rp11.000.000,00 41 Operasi Commando Rp11.000.000,00 42 Pembedahan Forequater Rp11.000.000,00 43 Rekontruksi Mayor Rp11.000.000,00 7 Ortopedi 1 Liberation Joint Stiffness Rp8.000.000,00 2 Osteotomy Jari, Rp8.000.000,00 Deformities 3 Total Joint Arthroplasty Rp8.000.000,00 4 Amputasi Transmed ULAR Rp8.000.000,00 5 Biopsy Vertebra (1 Level) Rp8.000.000,00 6 Closed Fraktur Rp8.000.000,00 Intercondylar Femur 7 Closed Fraktur Proksimal Intraartik Involve Tibia ULAR 8 Closed Fraktur Rp8.000.000,00 Rp8.000.000,00 Supracondylar Femur 9 Closed Reduksi dengan Rp8.000.000,00 Anastesi Umum (1 10 Discograph Multilevel) Level/ Rp8.000.000,00 11 Double Osteotomy Pelvis Posterior pada Exstrophy Bladder Rp8.000.000,00 12 Facet Block Level/Multilevel) Interna 13 Fiksasi (1 Yang Rp8.000.000,00 Rp8.000.000,00 Kompleks 14 Foraminal Block (1 Level/ Rp8.000.000,00 Multilevel) 15 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (Tr.14) Rp8.000.000,00 16 Fracture Artikuler > Rp8.000.000,00 MIPO/ORIF Artikuler 17 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic Rp8.000.000,00 18 Fraktur.....
41 - 18 Fraktur Neck Humerus (>60 pada Orang Tua Tahun) 19 Fraktur Subtrochanter Femur pada Orang Tua (>60 Tahun) Rp8.000.000,00 Rp8.000.000,00 20 Hemiarthroplasty Bahu Rp8.000.000,00 21 Hemiarthroplasty Fraktur Collum Femur Pd Orang Tua (>60 Thn) Rp8.000.000,00 22 Hemiartroplasty : Rp8.000.000,00 Metastatic Bone Disease 23 Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel Rp8.000.000,00 24 Koreksi Disartikulasi Rp8.000.000,00 25 Koreksi Jari/Ring (Single/ Construction Multiple)/Deformitas 26 Limb Salvage Surgery Rp8.000.000,00 Rp8.000.000,00 27 Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Removal 28 Implant > 1 Rp8.000.000,00 Rp8.000.000,00 29 Open Biopsy : Soft Tissue Rp8.000.000,00 30 Open Reduction Dislokasi dengan & Panggul Acetabuloplasty Femoral Osteomy Rp8.000.000,00 31 Operasi Rekonstruksi Ibu Jari Kaki pada Hallux Valgus Rp8.000.000,00 32 Oppnens Plasty Thumb, Rp8.000.000,00 Paralysis 33 ORIF (Open Reduction Interna Fixation) : MBD (Metastatic Bone Disease) Rp8.000.000,00 34 ORIF (Open Reduction Interna Fixation ) Fracture Pelvic Simple Rp8.000.000,00 35 ORIF (Open Reduction Interna Fixation) Shaft Tibia/Femur/Radius/Uln a /Humerus Grade 3 Rp8.000.000,00 36 Osteomyelitis Rp8.000.000,00 37 Plaster Application Of Rp8.000.000,00 Extremity & Spine 38 Ray Amputation Jari Rp8.000.000,00 39 Reconstruction Cruciate (Anterior/ Lateral/Medial) Anterior Ligament Posterior/ Rp8.000.000,00 40 Recurrent.....
42 - 40 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Rp8.000.000,00 41 Reduksi Fiksasi Carpus, Dislocation Terbuka & Jari, Fracture/ Interna Rp8.000.000,00 42 Rekonstruksi Jari, Rp8.000.000,00 Defect/Contracture (Single/Multiple) 43 Rekontruksi Limb Leg Bone Inequality Lengthening Transport
Rp8.000.000,00 44 Rekontruksi Case - Bone 45 Rekontruksi Neglected Instability Rp8.000.000,00 Rp8.000.000,00 Joint Infection 46 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) Kasus pada Panggul Rp9.000.000,00 47 Alar Transverse Fusion Rp9.000.000,00 48 Anterior Cervical Fusion + Discetomy (ACDF) 49 Anterior Cervical + Fusion Corpectomy (ACCF) 50 Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle, Triple Arthrodesis) Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 51 Arthroscopy Therapeutik Rp9.000.000,00 52 Arthrotomy/Synovectomi Rp9.000.000,00 53 Bony Reconstruction pada Ekstremitas Atas Anak (Misalnya Malunion Fraktur Supracondylar, Lateral Condyle) Rp9.000.000,00 54 Bony Reconstruction pada Ekstremitas Bawah Anak (Misalnya CTEV, Blount Kelainan Disease, Kongenital, Malunion Fraktur) Rp9.000.000,00 55 Debridement and Anterior Rp9.000.000,00 Fusion In Tb Spine Transfer Ekstremitas Bawah pada Kasus Neuromusk ULAR Anak 57 Total 56 Tendon Knee/Shoulder Rp8.000.000,00 Rp8.000.000,00 Replacement 58 Total Patellectomy & Rp8.000.000,00 Rekonstruksi 59 Transfer.....
43 - 59 Transfer Jari, Deformity, Rp8.000.000,00 Instrinsic Muscle 60 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Kasus pada Dega) Panggul Rp9.000.000,00 61 Alar Transverse Fusion Rp9.000.000,00 62 Anterior Cervical Fusion + Discetomy (ACDF) 63 Anterior Cervical + Fusion Corpectomy (ACCF) 64 Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle, Triple Arthrodesis) Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 65 Arthroscopy Therapeutik Rp9.000.000,00 66 Arthrotomy/Synovectomi Rp9.000.000,00 67 Bony Reconstruction pada Ekstremitas Atas Anak (Misalnya Malunion Fraktur Supracondylar, Lateral Condyle) Rp9.000.000,00 68 Bony Reconstruction pada Ekstremitas Bawah Anak (Misalnya CTEV, Blount Disease, Kelainan Malunion Kongenital, Fraktur) 69 Debridement and In TB Anterior Fusion Spine Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 70 Debridement Desloughing Mayor Rp9.000.000,00 71 Double Osteotomy Pelvis Anterior pada Bladder Ekstrophy Rp9.000.000,00 72 Koreksi CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) Rp9.000.000,00 73 Laminectomy pada Stenosis Simple (1 Level) Spine Rp9.000.000,00 74 Limb Lengthening Atau Rekonstruksi Yang Alat Operasi pada Menggunakan Khusus Anak Rp9.000.000,00 75 Micro Endoscopic Rp9.000.000,00 Disectomy 76 Microscopic Disectomy Rp9.000.000,00 77 Open Disectomy Rp9.000.000,00 78 Open Disectomy Rp9.000.000,00 Multilevel 79 Open.....
44 - 79 Open & Stabilisation Of Spinal Fracture Reduction Rp9.000.000,00 80 Open Reduction Dislokasi Panggul Tanpa Acetabuloplasty Rp9.000.000,00 81 Posterior Cervical Fusion Rp9.000.000,00 82 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior Stabilisation 83 Posterolateral Fusion Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 84 Replantasi Rp9.000.000,00 85 Total Disc Replacement Rp9.000.000,00 (Multilevel) (SP.23) 86 Amputasi Hind Quarter Rp11.000.000,00 87 Antiterior & Posterior In Deformity Surgery With Stabilazation Rp11.000.000,00 88 Antiterior & Posterior Spinal Surgery Disease With 89 Decompression In Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Laminectomy Stabilization 90 Decompression + Rp11.000.000,00 Laminectomy For HNP With Stabilization 91 Decompression Rp11.000.000,00 Laminectomy For Tumor and Spinal Stenosis 92 Ganti Sendi (Arthroplasty) Tidak Termasuk Alat 93 Koreksi Fraktur Rahang Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Multiple/Kompleks 94 Koreksi Scoliosis Rp11.000.000,00 95 Koreksi Spondilitis Rp11.000.000,00 96 Microsurgery Rp11.000.000,00 97 Open Reduksi Fraktur/ Rp11.000.000,00 Dislokasi Lama 98 Operasi Fraktur Kompleks Tulang (Acetabulum, Belakang, Pelvis) Rp11.000.000,00 8 Plastik 1 Repair Luka Robek Rp8.000.000,00 Sederhana pada Wajah 2 Debridement dengan Rp8.000.000,00 Skingrafting Kecil 3 Eksterpasi Tumor Jinak Rp8.000.000,00 Lain > 5 Cm 4 Labioplasti Unilateral Rp8.000.000,00 5 Rekons Defek/Kelainan Rp8.000.000,00 Tubuh yang Simple 6 Release.....
45 - 6 Release Kontraktur Rp8.000.000,00 7 Reposisi Dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) Rp8.000.000,00 8 Amputasi Jari (Multiple) Rp9.000.000,00 9 Debridement Dgn Flap Rp9.000.000,00 10 Debridement dengan Skin Rp9.000.000,00 Grafting Luas 11 Debridement pada Luka Bakar dengan Narkose Rp9.000.000,00 12 Eksisi/Reduksi Rp9.000.000,00 Neurofibroma Kompleks 13 Eksisi Chordae Rp9.000.000,00 Hipospadia 14 Eksisi Giant Nevus + Skin Rp9.000.000,00 Graft 15 Eksisi Hemangiona Rp9.000.000,00 Kompleks 16 Eksisi Limfedema + Skin Rp9.000.000,00 Graft (Charles Prosedur) 17 Forehead Flap Rp9.000.000,00 18 Koreksi + Rekonstruksi Rp9.000.000,00 Ptosis 19 Latisimus Dorsi Flap 20 Palatoplasti 21 Pharingoplasty Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 22 Rekonstruksi Avulsi Kulit Rp9.000.000,00 23 Rekonstruksi Club Hand Rp9.000.000,00 24 Rekonstruksi Rp9.000.000,00 Craniosinostosis 25 Rekonstruksi Defek Rp9.000.000,00 dengan Flap Jauh 26 Rekonstruksi Defek Rp9.000.000,00 dengan Flap Lokal 27 Rekonstruksi Degloving Rp9.000.000,00 Injury 28 Rekonstruksi Duktus Rp9.000.000,00 Lacrimalis/Stensoni Sederhana 29 Rekonstruksi Rp9.000.000,00 Gigantomastia 30 Rekonstruksi Kelainan Rp9.000.000,00 Craniofacial Congenila 31 Rekonstruksi Kelainan Jari Kompleks (Sindaktili, Constriction Band) Rp9.000.000,00 32 Rekonstruksi Kelopak Rp9.000.000,00 Mata/Kontraktur Palpebra 33 Rekonstruksi Kontraktur Rp9.000.000,00 Difus 34 Rekonstruksi.....
46 - 34 Rekonstruksi Koreksi Rp9.000.000,00 Camplodactyl/ Clinodactyl 35 Rekonstruksi Makrodactyl Koreksi Rp9.000.000,00 36 Rekonstruksi Mammae dengan Miocutaneus 37 Rekonstruksi Meningo Anterior Encephalocele (MEA) Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 38 Rekonstruksi Palpebra Rp9.000.000,00 39 Rekonstruksi Radial Ulna Rp9.000.000,00 Club Hand 40 Rekonstruksi Repair Rp9.000.000,00 Tendon Complikata 41 Rekonstruksi Avulsion 42 Rekonstruksi Ring Ulkus Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 Decubitus dengan Flap 43 Rekonstruksi Vagina 44 Rekontruksi Defek/ Kelainan Tubuh Yang Kompleks Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 45 Release Syndactil Rp9.000.000,00 Kompleks 46 Repair Luka pada Wajah Melibatkan Saraf Ductus Lakrimal/Kelenjar Liur 47 Reposisi & Fiksasi Fraktur Tunggal Tulang Wajah 48 Reposisi Fraktur Maksila/ Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 Zyangoma 49 Reposisi Fraktur / Mandibula Multiple Kompleks Rp9.000.000,00 50 Reposisi Fraktur Rp9.000.000,00 Mandibula Sederhana 51 Salvaging Operasi Mikro Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 52 Tram Flap 53 Trauma Jaringan Lunak Wajah Kompleks Rp9.000.000,00 9 Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 1 Adenoidektomi Rp8.000.000,00 2 Caldwell Luc Anthrostomi Rp8.000.000,00 3 Eksplorasi Abses Parafaringeal Rp8.000.000,00 4 Eksplorasi Mandibula Abses Rp8.000.000,00 5 Eksplorasi Kista Branchial Rp8.000.000,00 6 Eksplorasi Kista Ductus Rp8.000.000,00 Tiroglosus 7 Eksplorasi Kista Tiroid Rp8.000.000,00 8 Eksplorasi.....
47 - 8 Eksplorasi Nasofaring Rp8.000.000,00 9 Eksterpasi Kista Rp8.000.000,00 Bronchialis 10 Eksterpasi Papiloma Rp8.000.000,00 11 Eksterpasi Tumor Jinak Sinonasal, Oral Cavity 12 Eksisi Ca Laring Dengan Rp8.000.000,00 Rp8.000.000,00 Laser 13 Ethmoidektomi (Intranasal) Rp8.000.000,00 14 Labioplasti Unilateral Rp8.000.000,00 15 Laringofisure Rp8.000.000,00 16 Laringoskopi Dengan Rp8.000.000,00 Eksterpasi 17 Meatoplasti Rp8.000.000,00 18 Operasi Biopsi 19 Pemasangan Shepard Laringoscopi Pipa Rp8.000.000,00 Rp8.000.000,00 20 Pemasangan T-Tube Rp8.000.000,00 21 Pembukaan Hidung THT Lubang Rp8.000.000,00 22 Regional Flap Rp8.000.000,00 23 Septum Reseksi Rp8.000.000,00 24 Skingrafting Tidak Luas Rp8.000.000,00 THT 25 Tonsilo Adenoidectomi Rp8.000.000,00 26 Tracheostomi Rp8.000.000,00 27 Trakestomi Penyulit Dengan Rp8.000.000,00 28 BSEF (Bedah Sinus Fungsional) Endoskopi /FESS 1 : Mini Sinus (Bedah Endoskopi Fungsional)/ Mini+ 2: FESS Maksila/Etmoid 29 BSEF Rp1.000.000,00 Rp9.000.000,00 30 Eksplorasi Abses Multiple Rp9.000.000,00 THT 31 Eksterpasi Fistel THT Preaurikuler Rp9.000.000,00 32 Eksterpasi Tumor Jinak Rp9.000.000,00 Kel Liur THT 33 Fare Head Flap Rp9.000.000,00 34 Faringotomi Rp9.000.000,00 35 Forehead Flap THT Rp9.000.000,00 36 Frontoethmoidektomi Rp9.000.000,00 (Ekstranasal) 37 Hemiglosektomi THT Rp9.000.000,00 38 Konkoplasti.....
48 - 38 Konkoplasti Rp9.000.000,00 39 Labiopalatoplasti Bilateral Rp9.000.000,00 40 Ligasi A.Karotis Eksterna Rp9.000.000,00 41 Maksilektomi Partialis Rp9.000.000,00 42 Mandibulektomi Parsial Rp9.000.000,00 THT 43 Mastoidektomi Sederhana Rp9.000.000,00 44 Miringoplasti Rp9.000.000,00 45 Otoplasty THT Rp9.000.000,00 46 Panendoskopi (Eksplorasi Laringoskopi, NF, Esofagoskopi, Bronkoskopi Biopsi) Dengan Rp9.000.000,00 47 Parotidektomi Partialis Rp9.000.000,00 48 Regional Flap Tidak Luas Rp9.000.000,00 THT 49 Rekonstruksi Rahang THT Fraktur Rp9.000.000,00 50 Rekonstruksi Kontraktur Rp9.000.000,00 Kompleks 51 RF Dasar Lidah THT Rp9.000.000,00 52 Rinoplasty THT Rp9.000.000,00 53 Septoplasti Rp9.000.000,00 54 Septoplasty Ec Trauma Rp9.000.000,00 Hidung 55 Tindakan Pharyngeal Flap Rp9.000.000,00 56 Tiroidektomi THT Rp9.000.000,00 57 Wide Eksisi Tumor Tonsil, Rp9.000.000,00 Orofaring 10 Urologi 1 Biopsi Prostat Rp7.500.000,00 2 Biopsi Ginjal Perkutan Rp7.500.000,00 3 Biopsi Testis Rp7.500.000,00 4 Drainage Periureter Rp7.500.000,00 5 Hidrokel Per Skrotal Rp7.500.000,00 6 Operasi Priapismus Rp7.500.000,00 (Prosedur Winter) 7 Orchidektomi/Orchidekto Rp7.500.000,00 mi Subkapsuler 8 Pemasangan Kateter Rp7.500.000,00 Tenckhoff Untuk CAPD 9 Sistoskopi Rp7.500.000,00 10 Sistoskopi ODS Rp7.500.000,00 11 Sistostomi Perkutan Rp7.500.000,00 12 Sistostomi Terbuka Rp7.500.000,00 13 Spermatokelektomi.....
49 - 13 Spermatokelektomi Rp7.500.000,00 14 Uretroskopi/ Rp7.500.000,00 Uretrosistoskopi 15 Varikokelektomi (Palomo) Rp8.000.000,00 16 Vasografi Rp7.500.000,00 17 Vesicolithotomi/Sectio Rp8.000.000,00 Alta 18 Eksplorasi Abses Rp7.500.000,00 Multiple 19 Biopsi Ginjal Terbuka Rp1.000.000,00 20 TVP (Trans Prostatectomy) (Terrence Prostatectomy) Vesical /TMP Millince Rp9.000.000,00 21 Ureterolisis Rp9.000.000,00 22 Ureterolithotomi Rp9.000.000,00 23 Ureterolithotomi Proksimal 24 Ureterostomi Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 25 Anastomosis End To End Rp9.000.000,00 Ureter 26 Deroofing/Unroofing Rp9.000.000,00 Kista 27 Divertikulum Uretra Rp9.000.000,00 28 Eksisi Webbed Penis Rp9.000.000,00 29 Ekstraksi Batu Rp9.000.000,00 30 Evakuasi Bekuan Darah Rp9.000.000,00 (Clot) 31 Fistulektomi/Repair Rp9.000.000,00 Fistel Uretra 32 Hidrokel Per Ligasi Tinggi 33 Insersi DJ Stent Inguinal/ Rp9.000.000,00 Rp9.000.000,00 34 Johansen Rp9.000.000,00 35 Johansen I Rp9.000.000,00 36 Laparotomi Eksplorasi Rp9.000.000,00 37 MMK/Sling Uretra Rp9.000.000,00 38 Nefropeksi/Renopeksi Rp9.000.000,00 39 Nefrostomi Terbuka Rp9.000.000,00 /Permanen 40 Operasi Trauma Repair Buli Rp9.000.000,00 41 Orkhidektomi Extended Rp9.000.000,00 42 Orkhidektomi Ligasi Rp9.000.000,00 Tinggi 43 Orkhidopeksi (Torsio Rp9.000.000,00 Testis) 44 Penektomi Parsial Rp9.000.000,00 45 Pielolitotomi.....
50 - 45 Pielolitotomi Rp9.000.000,00 46 Prostatektomi Retropubik Rp9.000.000,00 47 Prostatektomi Terbuka Rp9.000.000,00 48 Prostatektomi Terbuka & Rp9.000.000,00 Sectio Alta 49 Repair Fistel Vesikokutan Rp9.000.000,00 50 Skrotoplasti Rp9.000.000,00 51 Urethrektomi Rp9.000.000,00 11 Umum 1 Laparatomi Rp6.250.000,00 2 Peritonitis Rp6.000.000,00 3 Appendix Perforasi Rp6.000.000,00 4 Quadran Nectomy Luka Rp6.250.000,00 Tusuk Tembus Abdomen 5 Batu Buli Rp6.000.000,00 6 Debridement Terbuka Fraktur Rp6.000.000,00 7 Repair Thaumata Rp6.000.000,00 8 Dacrio Cysto Rhinostomy Rp6.000.000,00 9 Exenterasi Bola Mata Rp6.000.000,00 10 Enucleasi Bola Mata Rp6.000.000,00 11 Evicerasi Bola Mata Rp6.000.000,00 12 Trabeculectomy Glaucoma Rp6.000.000,00 13 Ooforektomi Bilateral/ Rp6.000.000,00 Salpingo Ooforektomi 14 Orchidectomi Rp6.000.000,00 12 Syaraf Rp18.000.000,00 1 Dekompresi Syaraf 2 Dekompresi Syaraf Tepi Rp18.000.000,00 3 Koreksi Fraktur Impresif Rp20.500.000,00 Rp23.500.000,00 4 Kraniotomi/ Trepanasi Konvensional 5 Kraniotomi Mikro + Bedah Rp24.500.000,00 6 Neurektomi/Neurolise 7 Operasi Konvensional Brakhialis/ Plexus Lumbalis Sacralis/ Cranialis/Spinalis Perifer Kranioplasti/ 8 Operasi Rp20.500.000,00 Rp20.500.000,00 Rp23.500.000,00 Koreksi Fraktur 9 Operasi Mikro Cranialis/ Rp23.500.000,00 Spinalis Perifer 10 Operasi.....
51 - 10 Operasi Mikro Brakhialis/ Sacralis 11 Operasi Plexus Lumbalis Pemasangan Fiksasi Interna pada Kasus Bedah Syaraf Rp24.500.000,00 Rp20.500.000,00 12 Operasi Pemasangan Cervical/& Traksi Pemasangan Halovest 13 Operasi Tumor Spinal Rp20.500.000,00 Rp24.500.000,00 Daerah Cervikal 14 Operasi Tumor Spinal Daerah Kraniospinal 15 Operasi Tumor Spinal Daerah Torakolumbal 16 Rekontruksi Meningokel (Anterior/ Kranial Pasterior) Rp24.500.000,00 Rp24.500.000,00 Rp23.500.000,00 17 Rekontruksi Meningokel Rp23.500.000,00 Spina Bifida 18 Ventrikulostomi/Ve Rp20.500.000,00 Drainage 13 Gastro Enterohepatologi/Endoskopi 1 Esofagoskopi & Biopsy Rp2.600.000,00 2 Esofagogastroduodenosko Rp2.600.000,00 pi & Biopsy 3 Kolonoskopi Biopsy Rp4.600.000,00 4 Sigmoidoskopi Biopsy Rp2.600.000,00 5 Endoskopi Rp4.600.000,00 14 Vaskuler 1 Operasi Tumor Pembuluh Rp1.000.000,00 Darah 2 Skin Laser Treatment Rp9.000.000,00 3 Solenektomi Rp9.000.000,00 15 Bedah TKV 1 Pemasangan Indwelling Rp5.120.000,00 Pleural Catheter 2 Transtorakal (Core) Guided Biopsi Rp5.120.000,00 3 Arteriograpy/Venography Rp13.684.760,00 4 Cimino/Av Shunt Rp13.684.760,00 5 Pemasangan Akses Rp13.684.760,00 Kemoterapi 6 Xiphoid Windows Rp9.260.160,00 7 Pericardiosintesis Rp9.260.160,00 8 Cervicotomi/Explorasi Rp9.260.160,00 Leher 9 Lung Windows Rp9.260.160,00 10 Pleurodesis Kimia Rp9.260.160,00 11 Explorasi Ekstra Torakal Rp9.260.160,00 12 Debridement.....
52 - 12 Debridement Sternum/ Rp26.729.160,00 Sternal Closure 4 Tindakan Operatif Khusus 1 Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT) 1 Radical Neck Desection Rp9.500.000,00 2 Rekonstruksi Muka Screw THT dengan Fraktur Plate Rp9.500.000,00 2 Urologi 1 Bladder Neck Rp11.000.000,00 Rekonstruksi 2 Diseksi Kelenjar Getah Per Bening Laparoskopi Pelvis Rp14.500.000,00 3 Divertikulektomi Buli Rp12.000.000,00 4 Explorasi Testis Mikro Rp7.500.000,00 Surgery 5 Extended Pyelolithotomy Rp8.500.000,00 6 Nefrektomi Radikal Rp9.500.000,00 7 Nefrostomi Per Kutan Rp7.500.000,00 /Temporer 8 Nefrostomi Percutan Rp7.500.000,00 9 Neobladder Rp8.500.000,00 10 Operasi Ileal Condoit Rp8.500.000,00 (Bricker) 11 Orkhidopeksi (UDT) Rp8.500.000,00 12 Pyeloplasty Rp8.500.000,00 13 Reimplantasi Bilateral 14 Reimplantasi Ureter Ureter Rp8.500.000,00 Rp8.500.000,00 Unilateral/ Ureteroneosistostomi 15 Rekonstruksi Renovaskuler Rp8.000.000,00 16 Repair Fistel Rp8.000.000,00 Enterovesika 17 Repair Fistel Vesikorektal Rp8.000.000,00 Rp8.000.000,00 18 Repair Fistel Vesikovagina 19 Reseksi-Anastomosis Rp7.000.000,00 Uretra 20 Retro Peritoneal Lymp Rp9.500.000,00 Node Dissection (Rplnd) 21 Ureteroureterostomy 22 Vasovasostomi Rp8.500.000,00 Rp8.000.000,00 3 Vaskuler 1 Operasi Aneurisma Aorta Rp11.000.000,00 2 Operasi Shunting Rp11.000.000,00 Femoralis 3 Operasi.....
53 - 3 Operasi Shunting Poplitea/Tibialis 4 Operasi Shunting Splenorenal Ec. 5 Splenektomi Hipertensi Portal/ Kelainan Hematologi Lain 4 Plastik 1 Fraktur Tulang Wajah Multipel atau Segmental 2 Free Flap Surgery 3 Labioplasti Bilateral 4 Lefort Adbancement/Set Back Maksilektomy 5 Mandibulektomi 6 Operasi Fronto-Orbital pada Advancement Craniosynostosis 7 Rekonstruksi Telinga 8 Repair Fraktur Penis 9 Repair Tendon Jari 10 Replantasi 5 Umum 1 Prostatectomy 2 Batu Ureter 3 Batu Ginjal 4 Mastectomy 5 Tumor Parotis 6 Strumectomy 7 Pemasangan Pen 8 Pemasangan Kanul 9 Trabeculectomy Glaucoma Katarak + Extraksi 10 Kolporapi 11 Debulking 12 Tumor Ovarium dengan Pelekatan/Komplikasi 13 Tumor Ovarium dengan Kehamilan 14 Histrektomy Radikal 15 Surgical Staging 16 Vulvektomi 17 Ablatio Retina 18 Dekompresi Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 19 Fraktur.....
54 - 19 Fraktur Tripodo/Multiple Rp7.500.000,00 20 Orbitotomi Lateral Rp7.500.000,00 21 Rekonstruksi Kelopak Rp7.500.000,00 Berat 22 Rekonstruksi Congenital Orbita Rp7.500.000,00 23 Rekonstruksi Saket Berat Rp7.500.000,00 24 Triple Keratiplasti Glukoma Produser dengan Rp7.500.000,00 25 Vitrektomi Rp7.500.000,00 26 PSA (Prostate Specific Rp7.500.000,00 Antigen) 27 Splenektomi Partial Rp7.500.000,00 28 Splenektomi Rp7.500.000,00 29 Deseksi Kelenjar Inguinal Rp7.500.000,00 30 Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional 31 Eksisi Luas Radikal + Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 Rekonstruksi 32 Mastektomi Radikal Rp7.500.000,00 33 Parotidektomi Radikal + Rp7.500.000,00 Mandibulektomi 34 Amputasi Forequarter Rp7.500.000,00 35 Ganti Sendi (Total Knee, Tidak Elbow) HIP, Termasuk Alat Rp7.500.000,00 36 Torakotomi Rp25.000.000,00 37 Fraktur Muka Multiple Rp7.500.000,00 (Tanpa Miniplate Screw) 38 Exterpasi Tumor Rp7.500.000,00 Scalp/Cranium 39 Koreksi Impresif Fraktur Rp7.500.000,00 Sederhana: 40 Operasi Kurang 1 Jam Rp7.750.000,00 41 Operasi Lebih 1 Jam Rp8.750.000,00 42 Neuroplasti/Anastomosis /Eksplorasi - Bedah Mikro: Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis - N. Cranialis/Spinalis Perifer Rp14.500.000,00 Rp12.500.000,00 Bedah Konvensional Rp10.000.000,00 43 Pemasangan Pintasan VA Rp7.500.000,00 /VP/Shunt 44 Bladder Neck Incision Rp7.500.000,00 45 Diseksi Kgb Pelvis Rp7.500.000,00 46 Divertikulektomi.....
55 - 46 Divertikulektomi Vesika Rp7.500.000,00 47 Epididimovastomi Rp7.500.000,00 48 Extended Pyelolithektomi Rp7.500.000,00 (Gilverne) 49 Horsesshoe Koreksi Kidney Rp7.500.000,00 50 Limfadenektomi Ileoinguinal 51 Limfadenektomi Retroperitoneal Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00 52 Longitudinal Rp7.500.000,00 Nefrolithotomi (Kadet) 53 Mikrosurgeri Ligasi Vena Rp7.500.000,00 Sprematika 54 Nefrektomi Partial Rp.500.000,00 55 Nefro Ureterektomi Rp7.500.000,00 56 Radikal Nefrektomi Rp8.500.000,00 57 Radikal Prostatektomi Rp8.500.000,00 58 Repair Vesico Vagina Rp8.500.000,00 Fistel Complek 59 TUR Prostat Rp7.500.000,00 60 TUR Tumor Buli-Buli Rp7.500.000,00 61 Ureteneo Cystosthomi Rp7.500.000,00 62 URS (Uteroskopi) Rp7.500.000,00 63 Nephropeksi Rp7.500.000,00 64 Hidrokelektomi Rp7.500.000,00 65 Orkidopeksi Rp7.500.000,00 66 Sistostomi Rp7.500.000,00 67 Neo-Implantasi Ureter Rp7.500.000,00 68 Sachse Rp7.500.000,00 69 End To End Anastomosis Rp7.500.000,00 70 Open Protatektomi Rp7.500.000,00 71 Nephrolitotomi Rp7.500.000,00 72 Grafting pada Arterial Rp7.500.000,00 Insufiensi 73 Operasi Vaskuler Yang Tehnik Memerlukan Operasi Khusus Rp7.500.000,00 74 Complicated Functional Percutaneus Neuro Stereotaxy Sederhana 75 Complicated Functional Percutaneus Neuro Stereotaxy Kompleks 76 Complicated Functional Percutaneus Neuro Kordotomi Rp13.750.000,00 Rp15.250.000,00 Rp11.750.000,00 77 Complicated.....
56 - 77 Complicated Functional Percutaneus Neuro Paraverteb/Visceral Blok Rp10.250.000,00 78 Ektirpasi Tumor Rp7.500.000,00 Scalp/Cranium 79 Operasi Fertebra Anterior 80 Operasi Fertebra Posterior Fusi Korpus Approach Fusi Korpus Approach Rp10.250.000,00 Rp13.750.000,00 81 Laminektomi Kompleks Rp11.750.000,00 82 Laminektomi Sederhana Rp10.250.000,00 6 Bedah TKV 1 Thorakotomi Rp33.476.080,00 2 Rekonstruksi Dinding Rp26.729.160,00 Dada 3 Fiksasi Interna Costae Rp26.729.160,00 4 Dekortikasi Rp26.729.160,00 5 Extraksi Benda Asing Nafas/ Saluran Intrathoracal Rp26.729.160,00 6 Repair Bronkhus/ Diafragma Trakea/ Paru/ Rp26.729.160,00 7 Mediastinostomy Rp19.885.440,00 8 Stripping Varises/Ligasi Perforator/ Vena Phlebektomi Rp24.293.560,00 9 Repair Vask ULAR Perifer Rp24.293.560,00 10 Tunelling Av Shunt Rp24.293.560,00 11 Repair Venous (Arterio Malformations) 12 Implantasi/Revisi Avm (Arterio Fistula)/Avf Venous Pacu Rp24.293.560,00 Rp26.402.800,00 Jantung (Pacemaker) 13 Pleurodesis Mekanik Rp19.885.440,00 14 Fiksasi Interna Sternum/ Sternoplasy/Robicsek Prosedure 15 Ligasi Pda Rp26.729.160,00 Rp24.293.560,00 16 Endovask ULAR Perifer/ Rp24.021.160,00 Embolektomy/ Trombectomy 17 Segmentectomy/ Rp34.813.920,00 Lobectomi/Pneumectomy 18 Tymectomy Partial/Total Rp42.068.600,00 19 Video Thoracoscopy (Vats) Assisted Surgery Rp8.000.000,00 20 Thoracal.....
57 - 20 Thoracal Sympatectomy Rp19.885.440,00 21 Pericardiectomy Rp42.068.600,00 22 Sternotomy Rp33.476.080,00 23 Endovenous Laser Rp24.293.560,00 Ablation Therapy (Evla) 24 Repair Aorta Torakalis/ Abdominalis Endovasc ULAR (Tevar/Evar) Rp68.720.120,00 7 Bedah Jantung 1 Coronary Bypass (Cabg) Rp71.033.760,00 2 Repair/Penggantian Katup Jantung Mitral/Tricuspid/ Pulmonal) (Aorta/ Rp64.871.200,00 3 Eksisi Myxoma Atrium Rp42.068.600,00 4 Evakuasi Vegetasi Rp42.068.600,00 Intrakardiak/Pembuluh Darah Besar 5 Evakuasi Trombus Rp42.068.600,00 Intrakardiak 6 Evakuasi Vegetasi Rrp42.068.600,0 Intrakardiak/Pembuluh Darah Besar 7 By-Pass Pembuluh Darah Besar (Arteri/Vena) Intra Thorakal Tindakan Khusus Operatif Rp24.021.160,00 Bedah Jantung 8 By Pass Pembuluh Darah Rp24.021.160,00 Perifer 9 Pemasangan Intra Aortic Rp24.021.160,00 Ballon Pump (IABP) 10 ASD (Atrial Septal Defect) Rp62.351.320,00 Closure 11 VSD (Venticular Septal Rp62.351.320,00 Defect) Closure 12 Total Koreksi pada Rp62.351.320,00 Tetralogy of Fallot 13 Biderectional Rp42.068.600,00 Cavopulmonary Shunt 14 Total Cavopulmonary Rp42.068.600,00 Connection/Fontan 15 Repair Laserasi Jantung Rp42.068.600,00 16 Repair Pembuluh Darah Rp24.021.160,00 (Arteri/Vena) Intraabdominal 17 Repair Pembuluh Darah (Arteri/Vena) Intratorakal Mesin Bypass Jantung (Hlm)/ Ecmo 18 Pemasangan Rp24.021.160,00 Rp24.021.160,00 5 Tindakan.....
58 - 5 Tindakan Cahtlab 1 Corangiografi (CAG) Rrp9.000.000,00 2 Pungsi perikardium Rp1.750.000,00 (perikardiosintesis) 3 Biopsi Miokard/ Rp5.000.000,00 Endokard 4 Permanent pace maker (PPM) single chamber 5 Temporary pace maker Rp23.500.000,00 Rp7.500.000,00 (TPM) 6 PTCA (Angioplasty tanpa Rp22.050.000,00 stent) 7 Balloon Mitral Rp24.500.000,00 Valvuloplasty (BMV) 8 PCI dengan satu stent Rp22.050.000,00 (DES) 9 PCI dengan dua stent Rp24.500.000,00 (DES) 10 PCI dengan tiga stent Rp26.550.000,00 (DES) 11 PCI dengan empat stent Rp28.500.000,00 (DES) 12 External Pace Maker Rp1.500.000,00 (transkutan) 13 Leadless Pacemaker Rp38.500.000,00 14 IABP (Intra Aortic Balloon Rp12.000.000,00 Pump ) 15 Permanent pace maker (PPM) single chamber rate response Rp22.500.000,00 16 Permanent pace maker Rp25.550.000,00 (dual chamber) 17 Cardial Resynchronization Rp28.500.000,00 Therapy (CRT-P) 18 Implantable Cardioverter Rp27.500.000,00 Defibrillator (ICD) 19 EPSL (Studi Rp18.000.000,00 elektrofisiologi) 20 Ablasi radiofrekuensi Rp25.550.000,00 (konvensional) 21 Ablasi radiofrekuensi Rp27.500.000,00 (Atrial flutter) 22 Cardial Resynchronization Rp30.500.000,00 Therapy (CRT-D) 23 Implantable Loop Rp27.500.000,00 Recorder ( ILR ) 24 Renal Denervation (RDN) Rp38.500.000,00 25 Ablasi varises radiofrekuensi Rp24.000.000,00 26 Ablasi atrial fibrilasi (AF) Rp37.500.000,00 27 Ablasi dengan pemetaan Rp35.500.000,00 3D 28 LAA Closure Rp37.008.000,00 29 Patent.....
59 - 29 Patent foramen ovale Rp31.741.000,00 (PFO) closure 30 IVUS (Intravascular Rp10.000.000,00 Ultrasound) 31 FFR / DFR Rp9.000.000,00 32 Rotablator Rp15.000.000,00 33 Ablasi septal (HOCM) Rp24.500.000,00 34 Stenting PDA/ a. Rp14.450.000,00 Pulmonalis/ a. Renalis 35 Endovenous Laser Rp20.000.000,00 Therapy (EVLT) 36 Scleroting therapy minor Rp3.000.000,00 37 Scleroting therapy mayor Rp5.000.000,00 38 Reposisi TPM Rp1.914.000,00 39 Intravenous /PIAT trombolytic Rp18.050.000,00 40 Kateterisasi/penyadapan Rp10.992.000,00 jantung 41 Transkateter Closure 42 Transkateter Closure 43 Transkateter Closure PDA VSD ASD Rp31.741.000,00 Rp37.008.000,00 Rp36.789.000,00 44 Transkateter PFO Closure Rp39.000.000,00 45 Ballon Atrial Septostomy Rp20.000.000,00 46 Percutaneus Rp25.000.000,00 Transcatheter Valvuloplasty Ballon 47 Snaring device Rp24.688.000,00 48 Arteriografi Rp10.500.000,00 49 Aortografi Rp10.500.000,00 50 Angioplasty perifer Rp29.000.000,00 51 Venoplasty Rp29.000.000,00 52 Embolisasi perifer tanpa Rp24.300.000,00 coil 53 Embolisasi perifer dengan Rp29.000.000,00 coil 54 Vena Cava Filter Rp25.000.000,00 6 Tindakan Jantung (Non Ctahlab / Elektromedis) 1 TEE Anak (Transesophageal Echocardiography Anak ) Rp1.250.000,00 2 Fetal Echocardiography Rp2.438.000,00 3 Tatalaksana perioperatif kardiovaskular non operasi bidang pada kardiak Rp771.000,00 4 Exercise.....
60 - 4 Exercise Stress Echocardiography 5 Echocardiography strain-speckle tracking/ 3D-4D/TDI 6 Echocardiography TEE 2D durante operasi/ intervensi perkutan 7 Echocardiography TEE 2D diagnostik dengan anestesi umum 8 Echocardiography TEE 3D echo intraprosedural intervensi non bedah 9 Echocardiography TEE 3D echo intraprosedural intervensi bedah 10 Echocardiography Epicardial 2D durante bedah 11 Telemetri/ Six minutes walk test 12 Ergocycle test 13 Rehabilitasi Fase I 14 Rehabilitasi Fase II 15 Rehabilitasi Fase II 16 Konsultasi Jantung Jantung Jantung Program Rehabilitasi Jantung 17 Konsultasi Stop Merokok 18 Konsultasi Psikologi 19 Nebulizer dengan Chest Fisioterapi/ IR 20 Treadmil Preskripsi Rehab` 21 Treadmil Analyzer 22 Paket Rehab Fase III/ bulan 23 Paket rehab Fase lanjutan/ bulan 24 Paket Rehab Fase II II baru/bulan 25 Okupasi terapi 26 Smoke Analyzer 27 Flow Mediated Dilation (FMD) 28 Expertise/Re- Expertise CT Scan Jantung Kontras 29 Expertise/Re-Expertise MRI Jantung Kontras Rp950.000,00 Rp870.000,00 Rp1.200.000,00 Rp1.200.000,00 Rp1.200.000,00 Rp1.200.000,00 Rp800.000,00 Rp150.000,00 Rp500.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp100.000,00 Rp600.000,00 Rp130.000,00 Rp130.000,00 Rp500.000,00 Rp450.000,00 Rp600.000,00 Rp1.150.000,00 Rp1.300.000,00 Rp1.450.000,00 Rp222.000,00 Rp110.000,00 Rp800.000,00 Rp800.000,00 Rp950.000,00 30 Test.....
61 - 30 Test Ankle Brachial Rp400.000,00 Index (ABI) 31 TEE ( Transesophageal Rp1.250.000,00 Echocardiography) 32 Ambulatory Pressure (ABPM) Blood Monitor Rp385.000,00 33 Echo doppler vaskular Rp650.000,00 ekstemitas 34 Dobutamine stress Rp850.000,00 echocardiography 35 Echocardiography Rp675.000,00 bubble 36 Echocardiography (TTE) Rp650.000,00 37 Elektrokardiografi Rp80.000,00 38 POCUS (Point of Care Rp200.000,00 Ultrasound) 39 DC Shock Rp250.000,00 40 Reprogram/Interogasi alat pacu jantung 41 Tilt Table Test ( TTT ) Rp350.000,00 Rp1.750.000,00 42 Spyder/ECG Rp6.000.000,00 Genggam/Holter Paket 7 Hari 43 Holter monitor 24 jam Rp650.000,00 44 Holter monitor 48 jam Rp800.000,00 45 Holter monitor 72 jam Rp1.000.000,00 7 Bedah Syaraf 1 DSA (Digital Subtraction Rp11.000.000,00 Angiography) 2 Stenting/Balloon Carotid dan Intrakranial Vertebrobasiler Intra Thrombolysis 3 Arterial Rp17.917.000,00 Rp14.432.000,00 4 Thrombectomy/Thrombo Rp17.000.000,00 aspiration 5 Penutupan Carotid Rp25.000.000,00 Cavernosus Fistula 6 Thrombectomy/Thrombo Rp17.835.000,00 aspiration teknik Stent Retriever 7 Percutaneus Angioplasty Rp17.889.000,00 /Arthrectomy Intracranial 8 Coiling Aneurisma Rp27.536.000,00 9 Embolisasi AVM/Tumor otak/Pembuluh Darah Otak Rp24.688.000,00 10 Stenting/Balloon Carotid Rp12.861.000,00 Extrakranial 8 Tindakan.....
62 - 8 Tindakan Persalinan 1 Persalinan Normal oleh Rp2.000.000,00 Dokter Spesialis 2 Persalinan Normal oleh Rp1.000.000,00 Bidan 3 Persalinan Abnormal Rp3.000.000,00 oleh Dokter Spesialis 4 Kuret Abortus Biasa Rp3.000.000,00 5 Kuret Mola Hidatidosa Rp3.700.000,00 6 Vakum Forseps Extractie/ Rp3.000.000,00 7 Ruptur Perinei Totalis Rp1.800.000,00 /Lacerasi Vagina-Portio 8 Manual Placenta Rp1.600.000,00 9 Partus Gemelly Rp2.800.000,00 10 Hidrotubasi Rp1.000.000,00 11 Pemasangan Laminaria Rp1.000.000,00 12 Insisi Bartolini Rp1.000.000,00 13 Ikat Portio Rp1.000.000,00 14 Embryotomi Rp3.700.000,00 15 Kuret Postpartum Rp3.700.000,00 16 Kuret Abortus dengan Rp3.700.000,00 Infeksi 17 Dilatasi & Kuretase Rp3.700.000,00 (D&C) 18 Marsupiltasi/Exterpasi Rp3.700.000,00 Bartolini 9 Tindakan Non-Operatif Ruang Rawat Inap 1 Pemasangan Chateter Dower Rp80.000,00 2 Rectal Toucher/Vagina Rp35.000,00 Toucher 3 Ganti Verban Sederhana /Debridement Luka Kecil 4 Ganti Verban Sederhana Luka /Debridement Sedang Rp50.000,00 Rp75.000,00 5 Ganti Verban Luas/Debridement Luas Luka Luka Rp100.000,00 6 Nebulizer/Inhalation Rp80.000,00 7 Pemasangan Spalk Rp50.000,00 8 Suction (Isap Lendir) Rp50.000,00 9 Pemasangan IVFD Rp50.000,00 melalui Vena Perifer 10 Pemasangan NGT (Naso Rp50.000,00 Gastric Tube) 11 Pemberian diet melalui NGT (Naso Gastric Tube) Rp50.000,00 12 Lumbal.....
63 - 12 Lumbal Punksi Rp210.000,00 13 Pemasangan Scorstein (Pemasangan Selang di Anus) 14 WSD (Water Seal Rp35.000,00 Rp260.000,00 Drainage) 15 Pemberian transfusi Rp75.000,00 darah Per kantong 16 Klisma Rp75.000,00 17 Memandikan pasien bayi Rp20.000,00 18 Perawatan Tali Pusat Rp16.000,00 19 Perawatan Jenazah Rp50.000,00 20 Suntikan/Injeksi per Rp20.000,00 jenis obat per hari 21 Vulva Hygiene Rp14.000,00 22 Memandikan pasien Rp24.000,00 23 Nekrotomi Sedikit Rp20.000,00 24 Nekrotomi Sedang Rp34.000,00 25 Nekrotomi Luas Rp90.000,00 26 Perawatan pasien dengan Rp190.000,00 Fototerapi 27 Perawatan bayi menggunakan Inkubator Rp180.000,00 28 Resusitasi Bayi Rp200.000,00 29 Resusitasi Dewasa Rp800.000,00 30 Pemberian Obat Rp20.000,00 Suppositoria 31 Pemberian obat melalui Infus Syringe Pump/ Pump Rp130.000,00 32 Pemasangan stopper Rp50.000,00 33 Memberi Minum Susu Rp15.000,00 dengan Sendok 34 Infus Tali Pusat Rp50.000,00 35 ECG (Elektrokardiografi) Rp85.000,00 36 Aspirasi Cairan Rp260.000,00 37 Skin Test Rp30.000,00 38 Khemotherapi Rp350.000,00 39 Pemasangan & Angkat Rp200.000,00 Tampon 40 Vena Sectie Rp150.000,00 41 Perawatan Luka Rp40.000,00 42 Perawatan Combutio Rp50.000,00 43 Pemasangan Drain/Up Rp40.000,00 Drain 44 Digital Placenta Rp900.000,00 45 Heacting.....
64 - 45 Heacting Episiotomi Rp800.000,00 46 CTG (Cardiotocography) Rp100.000,00 47 Kompresi Bimanual Rp800.000,00 Internal 48 Kompresi External Bimanual Rp700.000,00 49 Pemasangan/Angkat Rp70.000,00 Bandul 50 Pemasangan Laminaria /Obat Intravagina Rp70.000,00 51 Exisi Hoematom Rp800.000,00 52 Hydrotubasi Rp600.000,00 53 Douglas Punctie Rp400.000,00 54 Exterpasi Polip Cervix Rp600.000,00 55 Incisi Kiste Bastolini Rp600.000,00 56 Pemeriksaan Bersalin Rp30.000,00 oleh Bidan 57 Pemakaian Dopler Satu Rp15.000,00 Kali 58 Pemakaian AVM Rp300.000,00 (Arteriovenous Malformation) 59 Pemberian Obat Rp20.000,00 Suppositoria 60 Infus Intra Osteus Rp100.000,00 61 Infus Intra Umbilical Rp100.000,00 62 Asuhan Keperawatan Rp130.000,00 63 Pengambilan Darah Rp100.000,00 Arteri/AGD 64 Personal Hygiene Rp35.000,00 65 Irigasi Mata Rp100.000,00 66 Hecting Kecil 1-5 Cm Rp60.000,00 67 Hecting Sedang 6-15 Rp100.000,00 Cm 68 Hecting Kecil 1-5 Cm Rp150.000,00 69 Hecting Besar 15-20 Rp250.000,00 Cm 10 Tindakan Non-Operatif Ruang ICU 1 Resusitasi Jantung Paru Rp800.000,00 Dewasa 2 Perekaman Jantung 12 LEAD/ECG 12 LEAD Rp75.000,00 3 Pemasangan Catheter Dower Rp80.000,00 4 Pemasangan NGT (Naso Rp75.000,00 Gastric Tube) 5 Pemasangan IVFD Rp50.000,00 melalui vena perifer 6 Pemasangan.....
65 - 6 Pemasangan Rp20.000,00 Oropharigeal/Mayo/ Opa 7 Pemasangan Monitor Vital Sign & Monitoring Vital Sign Per hari Rp110.000,00 8 Pemasangan Pump/Syringe (Per hari/Per alat) Infus Pump Rp100.000,00 9 Pemasangan IVFD Rp175.000,00 melalui Vena Jugularis 10 Pemberian Diet Maintenance Melalui NGT Rp50.000,00 11 Skin Test/Alergi Test Rp20.000,00 12 Injeksi per jenis obat per hari Rp20.000,00 13 Suctioning/Isap Lendir Pembebasan Nafas Untuk Jalan (Pertindakan) Rp50.000,00 14 Pemberian Transfusi Rp75.000,00 Darah Per kantong 15 Nebulizer Tindakan) (Satu Kali Rp80.000,00 16 Monitoring Urine Rp50.000,00 17 Memandikan Pasien & Rp50.000,00 Oral Hygiene 18 Perawatan Jenazah Rp50.000,00 19 Vulva Hygiene Rp30.000,00 20 Pemberian Obat Rp20.000,00 Suppositoria 21 Melepaskan Catheter Dower Rp30.000,00 22 Ganti Verban Rp50.000,00 Sederhana/ Debridement Luka Kecil 23 Ganti Verban Sederhana/ Debridement Luka Sedang Luka 24 Ganti Verban Rp75.000,00 Rp100.000,00 Luas/Debridement Luka Luas 25 Nekrotomi Kecil Rp30.000,00 26 Nekrotomi Sedang Rp50.000,00 27 Perawatan Dekubitus Luka/ Rp50.000,00 28 Pemasangan Stopper Rp40.000,00 29 Bilas Lambung Rp150.000,00 CVC 30 Pemasangan (Central Venous Catheters)/Cvp (Central venous pressure)/ Cvd Rp1.200.000,00 31 Pemasangan.....
66 - 31 Pemasangan Ventilator / Alat Bantu Nafas Rp1.000.000,00 32 Pengukuran Central Catheters (Per shift) 33 Asuhan Keperawatan CVC/ Venous Rp50.000,00 Rp130.000,00 ICU Perhari 34 Tindakan Defibrilasi/ Rp350.000,00 Kardioversi 35 Perawatan matras anti dekubitus (Per hari) 36 Pemeriksaan GDS Per Rp50.000,00 Rp300.000,00 Jam Per Hari 37 Perawatan menggunakan ventilator (per hari) Rp200.000,00 38 Pemasangan Tungkai Atas Spalk Rp75.000,00 39 Perawatan Luka Bakar Rp150.000,00 >20% Intubasi 41 Extubasi 42 Pemasangan Artariline 40 Rp1.000.000.00 Rp1.000.000,00 Rp1.200.000,00 11 Tindakan Non-Operatif Ruang ICCU Analisa 1 Pemeriksaan Rp100.000,00 Gas Darah (AGD) 2 Asuhan per Hari Keperawatan Rp130.000,00 3 Pemberian obat melalui Rp130.000,00 syringe pump/infus pump 4 DC Shock Rp350.000,00 5 Perekaman ECG 12 Lead Rp85.000,00 6 EKG Monitoring Rp140.000,00 7 Fibrinolitik/ Rp110.000,00 Antikoagulan 8 Suctioning/Hisap per Shift Jaga Injeksi per jenis obat per hari 10 Pemberian Lendir 9 Transfusi Rp100.000,00 Rp20.000,00 Rp75.000,00 Darah Per Kantong 11 Nebulizer per Kali Rp80.000,00 12 Perawatan menggunakan matras anti dekubitus Rp50.000,00 13 Pemasangan catether 14 Pemasangan dower IVFD Rp80.000,00 Rp50.000,00 melalui vena perifer 15 Pemasangan NGT/Naso Rp75.000,00 Gastric Tube 16 Penanganan Aritmia Rp170.000,00 mengancam jiwa 17 Pemeriksaan Gula Rp40.000,00 Darah Sewaktu (GDS) 18 Vena.....
67 - 18 Vena Sectio Rp300.000,00 19 Memandikan Pasien Rp24.000,00 20 Injeksi per jenis obat per hari Rp24.000,00 21 Perawatan Jenazah Rp50.000,00 22 Pemasangan Ventilator Rp350.000,00 23 Personal Hygiene Rp35.000,00 24 Resusitusi Jantung paru Rp500.000,00 25 Intubasi Rp1.000.000,00 26 Extubasi Rp1.000.000,00 12 Tindakan Non-Operatif Ruang NICU/PICU 1 Resusitasi Paru Anak Jantung Rp300.000,00 2 Perekaman Jantung 12 LEAD/ECG 12 LEAD Rp100.000,00 3 Pemasangan Catheter Dower Rp80.000,00 4 Pemasangan NGT (Naso Rp100.000,00 Gastric Tube) 5 Pemasangan IV Rp40.000,00 Catheter Vena Perifer 6 Pemasangan Rp60.000,00 Oropharigeal/ Mayo/Opa 7 Pemasangan Monitor Vital Sign & Monitoring Vital Sign Perhari Rp110.000,00 8 Pemasangan Infus Rp100.000,00 Pump 9 Pemasangan Syringe Rp100.000,00 Pump 10 Pemberian Diet Maintenance Melalui NGT (Satu Kali Tindakan) Rp20.000,00 11 Skin Test/Alergi Test Rp20.000,00 Injeksi per jenis obat per hari 13 Suctioning/Isap 12 Lendir Untuk Pembebasan Jalan Nafas 14 Pemberian Transfusi Rp20.000,00 Rp50.000,00 Rp75.000,00 Darah Per Kantong 15 Nebulizer Tindakan) (Satu Kali Rp80.000,00 16 Monitoring Urine Rp50.000,00 17 Memandikan Pasien & Rp50.000,00 Oral Hygiene 18 Perawatan Jenazah Rp50.000,00 19 Vulva Hygiene Rp30.000,00 20 Pemberian Obat Rp20.000,00 Suppositoria 21 Melepaskan.....
68 - 21 Melepaskan Catheter Dower Rp30.000,00 22 Ganti Verban Sederhana/ Rp50.000,00 Debridement Luka Kecil Verban Sederhana/Debridement Luka Sedang 24 Ganti Verban 23 Ganti Luka Rp75.000,00 Rp100.000,00 Luas/Debridement Luka Luas 25 Nekrotomi Kecil Rp30.000,00 26 Nekrotomi Sedang Rp50.000,00 27 Perawatan Luka Rp50.000,00 28 Pemasangan Stopper Rp40.000,00 29 Bilas Lambung Rp150.000,00 30 Perawatan dengan Rp200.000,00 Ventilator per hari 31 Pemasangan CVP Rp675.000,00 32 Intra Thecal Rp110.000,00 33 Perawatan pasien Rp146.500,00 dengan Fototerapi 34 Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage) Rp675.000,00 35 Translimunasi Rp109.000,00 36 Perawatan Trakheostomi Rp25.000,00 37 Pemasangan O2 Hadbox Rp250.000,00 38 Pemasangan O2 Nasal Rp150.000,00 Perhari 39 Perawatan Kangguru Metode Rp80.000,00 40 Perawatan Pijat Bayi Rp40.000,00 41 Pemberian Asi Melalui Cup Feeder/Sendok 42 Pemberian Obat Oral Rp10.000,00 Rp10.000,00 43 Pemberian Obat Rp20.000,00 44 Supossitoria Inkubator/Infan Warmer Rp100.000,00 45 Lumbal Punksi Rp220.000,00 46 Pemasangan Scorstein (Selang Di Anus) Rp40.000,00 47 Pengambilan Arteri Tindakan) (Satu Darah Kali Rp100.000,00 48 Asuhan Keperawatan Per Rp130.000,00 hari 49 Monitoring Obat Rp23.000,00 50 Pemakaian Bantal Ness (Berat Untuk BBLR Badan Lahir Rendah) Rp25.000,00 51 Pemasangan.....
c. Rawat Darurat 69 - 51 Pemasangan CPAP Rp350.000,00 52 Pemakaian CPAP per hari Rp100.000,00 53 Pemasangan Umbilical Rp250.000,00 Catheter 54 Pemasangan CPC Rp500.000,00 1 Pendaftaran dan Pelayanan Konsultasi 1 Konsul Dokter Umum di IGD Rp40.000,00 2 Konsul dr. Spesialis Rp100.000,00 3 Konsul dr. Spesialis Peserta Rp125.000,00 Asuransi 2 Tindakan Medicolegal dan Asuransi 1 Visum Luar (Poliklinik/IGD) Rp100.000,00 2 Surat Keterangan untuk Klaim Rp125.000,00 Asuransi 3 Akomodasi One Day Care (ODC) 1 Akomodasi One Day Care (ODC) Rp150.000,00 4 Tindakan Operatif a Tindakan Operatif Kecil 1 Jahit Luka Kecil 1-5 Rp100.000,00 2 Ganti Balut Kecil ( s.d 15 Rp75.000,00 Jahitan) 3 Angkat Jahitan Kecil ( s.d 15 Rp75.000,00 Jahitan) 4 Eksplorasi Luka Kecil Rp100.000,00 5 Incisi Abses Kecil ( 1-5 Cm) Rp75.000,00 6 WT Kecil Rp50.000,00 7 Luka Bakar 1-9 % Rp80.000,00 b Tindakan Operatif Sedang 1 Jahit Luka sedang 6-15 Rp150.000,00 2 Eksplorasi Luka Sedang (6-10 Rp150.000,00 Cm) 3 Luka Bakar (10-18 %) Rp150.000,00 4 Pemasangan Spalk Jari Rp30.000,00 5 Pemasangan Spalk Tungkai Rp80.000,00 Atas 6 Pemasangan Spalk Tungkai Rp100.000,00 Bawah 7 Pemasangan Gips Rp400.000,00 8 Wt Sedang (10-20 Cm) Rp100.000,00 9 Rancel Perban (Fraktur Rp80.000,00 Clavikula) 10 Incisi Abses Sedang (6-10 Cm) Rp100.000,00 11 Bebat/Balut Tekan Rp100.000,00 c Tindakan.....
70 - c Tindakan Operatif Besar 1 Jahit Luka Besar 15-20 Rp250.000,00 2 Jahit Luka Sangat Besar Rp400.000,00 /Penyulit > 20 3 Ganti Balut Besar (> 15 Rp100.000,00 Jahitan) 4 Angkat Jahitan Besar (> 15 Rp100.000,00 Jahitan) 5 Eksplorasi Luka Besar Rp200.000,00 6 Luka Bakar > 20% Rp200.000,00 7 Debridement Luka Gigitan Rp100.000,00 Binatang/Ulkus 8 WT Besar Rp200.000,00 9 Balut Tekan Besar Rp150.000,00 d Tindakan Operatif Khusus 1 Jahit Luka Kosmetik Rp200.000,00 2 Jahit Repair Tendon Rp200.000,00 3 Ekstraksi Kuku Rp150.000,00 4 Vena Seksi Rp400.000,00 5 Buka Cincin Rp150.000,00 6 Dilatasi Phimosis Rp200.000,00 7 Pemasangan WSD (Water Seal Rp500.000,00 Drainage) 8 Reposisi Diskolasi Mandibula Rp300.000,00 9 Repair Sirkumsisi Rp250.000,00 e Tindakan Khusus Mata 1 Ekstraksi Corpus Alenium Rp200.000,00 Konjungtiva 2 Ekstraksi Corpus Alenium Rp200.000,00 Kornea 3 Irigasi Mata Rp60.000,00 f Tindakan Khusus THT 1 Angkat Corpus Alineum Rp150.000,00 2 Pemasangan Tampon Hidung Rp120.000,00 3 Pemasangan Tampon Telinga Rp100.000,00 g Tindakan Non-Operatif 1 Pemasangan Dower Catheter Rp80.000,00 2 Pelepasan Catheter Rp50.000,00 3 Pemasangan NGT (Naso Gastric Rp100.000,00 Tube) 4 Pemasangan Infus Rp50.000,00 5 Bilas Lambung Rp150.000,00 6 Suppositoria Rp25.000,00 7 Injeksi per jenis obat per hari Rp20.000,00 8 Pemasangan.....
71 - 8 Pemasangan Gudel Rp50.000,00 9 DC Shock Rp280.000,00 10 Pemasangan ETT/ Rp200.000,00 Endotracheal Tube 11 Pemasangan Nebulizer Rp80.000,00 12 Pemakaian Monitor Vital Sign Rp150.000,00 13 Bilas Lambung Rp150.000,00 14 Rumple Leed Rp25.000,00 15 Pemasangan Neck Collar Rp40.000,00 16 Resusitasi Dewasa Jantung Paru Rp800.000,00 17 Resusitasi Jantung Paru Anak Rp300.000,00 18 Klisma Rp75.000,00 19 ECG (Elektrokardiografi) Rp85.000,00 20 Anuscopy Rp50.000,00 21 Glukotest Rp40.000,00 22 Tracheostomy Rp400.000,00 23 Infus Intra Osteus Rp100.000,00 24 Infus Intra Umbilical Rp200.000,00 25 Pemasangan CPC Rp500.000,00 26 Skin Test Rp20.000,00 27 Aspirasi Paru/Cairan Rp100.000,00 28 Pemasangan WSD (Water Seal Rp675.000,00 Drainage) 29 Pemasangan Stopper Rp40.000,00 30 Fungsi Supra Pubic Rp150.000,00 31 Extubasi Rp50.000,00 32 Pemasangan Selimut Pemanas Rp600.000,00 33 Pemasangan Jackson Rees Rp100.000,00 34 Suction Rp50.000,00 35 Mengurus Mayat Rp50.000,00 36 Pemberian obat melalui Infus Rp130.000,00 pump/syringe pump 37 Pemakaian Inkubator Rp100.000,00 38 Pemakaian CPAP (Continuous Rp350.000,00 Positive Airway Pressure) 40 Pemakaian Ventilator/Hari Rp200.000,00 41 Pemasangan Spalk Infus Anak Rp40.000,00 42 Pemasangan Scorstein Rp50.000,00 43 Oksigen per jam Rp7.500,00 44 Angkat Peluru per gram Rp300.000,00 45 Asuhan Keperawatan Rp130.000,00 5 Tindakan.....
72 - 5 Tindakan Kebidanan di IGD/PONEK 1 Partus Normal tanpa Penyulit Rp2.000.000,00 oleh Dokter Spesialis 2 Partus Normal tanpa Penyulit Rp1.000.000,00 oleh Bidan 3 Pemeriksaan Doppler /CTG Rp50.000,00 4 Vaginal/Rectal Touche/ Vulva Rp50.000,00 Higiene 5 Perawatan Bayi Baru Lahir Rp50.000,00 6 Resusitasi Bayi Baru Lahir Rp200.000,00 7 Klisma Rp75.000,00 8 Heacting Episiotomi Rp800.000,00 9 Manual Placenta Rp1.600.000,00 10 Partus Gemelly Rp2.800.000,00 11 Partus Normal (Peb, Komplikasi Penyakit Asma Dll) dengan Riwayat Rp2.800.000,00 12 Partus Spontan Rp3.000.000,00 13 Partus Spontan dengan Rp3.000.000,00 Riwayat SC 14 USG 2 Dimensi tanpa Foto Rp150.000,00 15 USG 2 Dimensi dengan Foto Rp220.000,00 16 USG 2 Dimensi Vaginal Rp250.000,00 17 Digital Placenta Rp900.000,00 18 Pengambilan Darah Vena Rp100.000,00 d Pelayanan Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) 1 Operasi insersi kateter Rp7.635.000,00 2 Pemberian training oleh perawat kepada Rp890.000,00 pasien 3 Perawatan pasien pasca operasi insersi Rp185.000,00 kateter dan komplikasi CAPD e Tarif Pelayanan COVID-19 SUSPEK/PROBABLE/KONFIRMASI KOMORBID KOMPLIKASI 1 COVID-19 TANPA DAN/ATAU /PENYAKIT PENYERTA ICU tekanan negatif dengan ventilator ICU tekanan negatif tanpa ventilator ICU tanpa tekanan negatif dengan ventilator ICU tanpa tekanan negatif tanpa ventilator Isolasi tekanan negatif Rp15.500.000,00 2 Rp12.000.000,00 3 Rp13.000.000,00 Rp9.500.000,00 4 5 Rp7.500.000,00 6 Isolasi tanpa tekanan negatif Rp7.000.000,00 SUSPEK/PROBABLE/KONFIRMASI COVID-19 DENGAN KOMORBID/ PENYAKIT PENYERTA DAN/ATAU KOMPLIKASI 1 ICU.....
73 - 1 2 3 4 ICU tekanan negatif dengan ventilator ICU tekanan negatif tanpa ventilator ICU tanpa tekanan negatif dengan ventilator ICU tanpa tekanan negatif tanpa ventilator Isolasi tekanan negatif Rp16.500.000,00 Rp12.500.000,00 Rp14.000.000,00 Rp10.000.000,00 5 Rp9.500.000,00 6 Isolasi tanpa tekanan negatif Rp8.500.000,00 2 Tarif Pelayanan Penunjang Medik A. Laboratorium 1 Pemeriksaan Patologi Klinik a Darah 1 Hemoglobin Rp40.000,00 2 Leukosit Rp40.000,00 3 Eritrosit Rp40.000,00 4 Led (Laju Endapan Darah) Rp40.000,00 5 Hitung Jenis Leukosit Rp40.000,00 6 Trombosit Rp40.000,00 7 Retikulosit Rp40.000,00 8 Masa Perdarahan/Bt Rp25.000,00 9 Masa Pembekuan/Ct Rp25.000,00 10 Hematokrit Rp40.000,00 11 Golongan Darah Rp50.000,00 12 Malaria Rp48.000,00 13 Percobaan Pembendungan Rp30.000,00 14 Retraksi Bekuan Rp39.600,00 15 VER/HER/KHER/MCV/MCH/ Rp40.000,00 MCHC 16 Manthoux Test Rp130.000,00 17 Masa Protrombin/APTT Rp280.000,00 18 LE Cell Rp180.000,00 19 Bloods Gas Rp500.000,00 20 Dengue Blot (Igg/Igm) Rp330.000,00 21 Fibrinogen Rp320.000,00 b Urine 1 Warna Rp6.000,00 2 Kejernihan Rp6.000,00 3 PH Rp6.000,00 4 Berat Jenis Rp20.000,00 5 Protein Rp20.000,00 6 Bilirubin.....
c Faeces d Kimia 74 - 6 Bilirubin Rp20.000,00 7 Urobilinogen Rp20.000,00 8 Darah Rp20.000,00 9 Keton Rp20.000,00 10 Nitrit Rp20.000,00 11 Glukosa Rp20.000,00 12 Sedimen Rp30.000,00 13 Urine Lengkap Rp90.000,00 14 Beta HCG Kuantitatif Rp480.000,00 15 Esbach Rp66.000,00 16 Hemosiderin Rp99.000,00 17 Oval Fat Body Rp77.000,00 18 Protein Kuantitatif Rp77.000,00 19 Urine Carik Celup 9 Parameter Rp60.000,00 20 Tes Kehamilan/Planotes Strip Rp45.000,00 /Planotes HCG Latex 21 Reduksi 4 Porsi Rp33.000,00 22 Planotes Titrasi/Tes Rp55.000,00 23 Micro Albumin Rp316.800,00 1 Faeces Rutin (Darah/Darah Rp50.000,00 Samar/Eritrosit/Jamur/ Konsisten/Lendir/Leukosit/ Parasit/Sisa Makanan/Warna) 2 Analisa Feaces (Pencernaan) Rp198.000,00 3 Benzidine Test Rp126.500,00 1 Amilasi Darah Rp204.000,00 2 Amilasi Urine Rp204.000,00 3 Analisa Batu Rp300.000,00 4 Analisa Gas Darah Rp495.000,00 5 Asam Empedu Rp150.000,00 6 Asam Urat Rp45.000,00 7 Calcium Ion Rp105.000,00 8 Chlorida Darah Rp132.000,00 9 Chlorida Urin Rp132.000,00 10 Cholinesterase Rp99.000,00 11 Ck (Creatine Kinase) Rp105.000,00 12 CK-MB Rp156.000,00 13 Elektroforese Protein Rp300.000,00 14 Fosfatase Asam Rp192.000,00 15 Fruktosamin.....
75 - 15 Fruktosamin Rp204.000,00 16 Glutamat (GLDH) Dehidrogenase Rp96.000,00 17 Alpha-Hydroxybutyrate Dehdyrogenase (HBDH) Rp144.000,00 18 Kalium/K Darah Rp105.000,00 19 Kalium/K Urine Rp120.000,00 20 Kalsium/Ca Darah Rp105.000,00 21 Kalsium/Ca Urine Rp120.000,00 22 Lipase Darah Rp204.000,00 23 Lipase Urine Rp204.000,00 24 Magnesium Rp120.000,00 25 Natrium/Na Darah Rp105.000,00 26 Natrium/Na Urin Rp132.000,00 27 Phospor Urine Rp96.000,00 28 Phospor Darah Rp96.000,00 29 Troponin I Rp380.000,00 30 Troponin T Rp380.000,00 31 CPK/CK Nac Rp125.000,00 32 Ldh/ Lactate dehydrogenase Rp100.000,00 33 Serum Iron Rp130.000,00 34 TIBC/Total Capacity Iron Binding Rp130.000,00 35 Amphetamin (AMP) Rp50.000,00 36 Coccain (COC) Rp50.000,00 37 Morphin (MOP) Rp50.000,00 38 Marijuana (THC) Rp50.000,00 39 Benzodiazepine Rp50.000,00 40 Narkoba 6 Panel Rp250.000,00 41 Kultur & Resistance Automatic Rp496.000,00 42 Kultur & Resistensi Tes Rp396.000,00 43 Gall Kultur Rp280.000,00 e Diabetes 1 Glikolysis HB/HbA1c Rp240.000,00 2 Glukosa Darah Rp40.000,00 3 Glukosa Darah PP/Glukosa 2 Rp40.000,00 Jam/BSPP 4 Glukosa Darah Puasa/BSN Rp40.000,00 5 Glukosa Darah Sewaktu/BSS Rp40.000,00 6 Glukosa Toleransi Test/GTT Rp165.000,00 7 Urine 4 Porsi/Kurve Harian Rp50.000,00 f Fungsi.....
76 - f Fungsi Hati 1 Albumin 2 Alkaline Phosphatase 3 Bilirubin Direct/Indirect 4 Bilirubin Total 5 Gamma GT 6 Globulin 7 Protein Total 8 9 SGOT Oxaloacetic Transaminase) SGPT (Serum Glutamic Pyruvic Transaminase) (Serum Glutamic g Fungsi Ginjal 1 Creatinine 2 Creatinine Clearance 3 Urea Clearance 4 Ureum 5 Uric Acid h Analisa Lemak 1 Cholesterol HDL (High Density Lipoprotein) 2 Cholesterol LDL (Low Density Lipoprotein) 3 Cholesterol Total 4 Trigliserida i Hematologi 1 Asam Folat 2 Elektroforesis Hb 3 Ferritin 4 G6PD 5 Ham's test 6 Hb (Hemoglobin) F 7 Morfologi Apus Darah Tepi 8 Morfologi Sumsum Tulang 9 Nerve Action Potential (NAP) 10 Pewarnaan Acid Phosphatase 11 Pewarnaan Besi 12 Pewarnaan Sumsum Tulang 13 Serum (SIBC) Iron Binding Capacity 14 Sugar Water test 15 Transferrin Rp 50.000,00 Rp70.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp60.000,00 Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp70.000,00 Rp50.000,00 Rp 50.000,00 Rp420.000,00 Rp600.000,00 Rp330.000,00 Rp240.000,00 Rp120.000,00 Rp240.000,00 Rp250.000,00 Rp600.000,00 Rp204.000,00 Rp204.000,00 Rp180.000,00 Rp144.000,00 Rp168.000,00 Rp84.000,00 Rp300.000,00 j Serologi.....
77 - j Serologi 1 Anti CMV IgG Rp400.000,00 2 Anti CMV IgM Rp400.000,00 3 Anti HAV IgM Rp550.000,00 4 Anti HAV Total Rp500.000,00 5 Anti HBc IgM Rp450.000,00 6 Anti HBc Total Rp350.000,00 7 Anti Hbe Rp500.000,00 8 Anti HBs (Rapid test) Rp120.000,00 9 Anti HCV Rp300.000,00 10 Anti HSV I IgG Rp400.000,00 11 Anti HSV I IgM Rp400.000,00 12 Anti HSV II IgG Rp400.000,00 13 Anti HSV II IgM Rp400.000,00 14 Anti Malaria Rp240.000,00 15 Anti Rubella IgG Rp400.000,00 16 Anti Rubella IgM Rp450.000,00 17 Anti Toxoplasma IgG Rp400.000,00 18 Anti Toxoplasma IgM Rp400.000,00 19 Anti-streptolysin titer O (ASTO) Rp75.000,00 20 C-reaktif protein (CRP) Rp75.000,00 21 Dengue Blot IgG (Rapid test) Rp150.000,00 22 Dengue Blot IgM (Rapid test) Rp150.000,00 23 Faktor Rhematoid Rp75.000,00 24 FTA-ABS Rp120.000,00 25 HBe Ag Rp528.000,00 26 HBs Ag (Rapid test) Rp120.000,00 27 HSV I IgG Rp420.000,00 28 HSV II IgM Rp420.000,00 29 IgM Salmonella TyphII Rp300.000,00 30 NS1 Ag Dengue Rp384.000,00 31 Treponema Palidum H Antigen Rp100.000,00 (TPHA) (Rapid test) 32 Veneral Diseases Research Laboratory (VDRL) (Rapid test) Rp100.000,00 33 Widal Rp100.000,00 34 PCR Antigen/Swab Rp300.000,00 35 Test Rapid Antigen Rp76.000,00 2 Pemeriksaan Patologi Anatomi 1 Jaringan Operasi Kecil/Biopsi Rp420.000,00 /Kuret 2 Jaringan.....
78 - 2 Jaringan Operasi Sedang 3 Jaringan Operasi Besar 4 Hystrectomitotalis/Radical/ Mastectomi 5 FNAB/ Fine Needle Aspirasi Biopsi (Slide) 6 FNAB Superfical dengan Tindakan 7 FNBA Deep (Untuk Sof Tissue & Tulang) atau dengan USG 8 Sputum 3X/Acites/ Uriene /Pleura 9 TTB 10 Urine Serial Sikat/Bilasan Sponchus 11 Pap'S Smear tanpa Tindakan 3X, Cairan 12 Pap'S Smear dengan Tindakan /Konvensional 13 Pap'S Smear dengan Metode Liquid-Prep 14 Pemeriksaan Untuk Payudara Imunohistokimia Keganasan Kasus 15 Pewarnaan HE (Hematoksilin Eosin) 16 Pewarnaan PAP 17 Pewarnaan Diff Quick 18 Pewarnaan Giemsa 19 Pewarnaan Ziehl Neelsen 20 Pewarnaan PAS (Periodic Acid Schiff) 21 Pewarnaan Congo Red 3 Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik a Mikrobiologi 1 Biakan Jamur 2 Biakan & Resistensi Tb (Medium padat, Oat Lini 1-2) 3 Biakan & Resistensi Tb (Medium padat, Oat Lini 1- Sire) 4 Biakan Mikro Organisme dengan Cair Medium Resistensi (Bahan : Darah, Kerokan, Sputum, Cairan Tubuh Lain) 5 Biakan Mikro Organisme Medium dengan padat Resistensi (Bahan : Darah, Kerokan, Sputum, Cairan Tubuh Lain) Rp570.000,00 Rp720.000,00 Rp720.000,00 Rp350.000,00 Rp422.000,00 Rp600.000,00 Rp450.000,00 Rp450.000,00 Rp450.000,00 Rp150.000,00 Rp220.000,00 Rp255.000,00 Rp2.000.000,00 Rp55.000,00 Rp65.000,00 Rp55.000,00 Rp45.000,00 Rp45.000,00 Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 Rp900.000,00 Rp540.000,00 Rp726.000,00 Rp594.000,00 6 Biakan.....
79 - 6 Biakan Salmonela Shigela Rp350.000,00 (Biakan SS) 7 Kultur M. Tuberkulosis Rp175.000,00 8 Resistensi TBC Rp250.000,00 9 Bta 1 X Biakan Resistensi Rp300.000,00 Medium Cair - Oat Lini 1 10 Bta 1 X Biakan Resistensi Medium Cair - Oat Lini 2 Rp350.000,00 11 Bta 3 X, Biakan Medium Cair Rp780.000,00 12 Bta 3 X, Biakan Medium Rp360.000,00 padat 13 Resistensi Oat Lini 1 (SIRE) Rp420.000,00 14 Resistensi Oat Lini 2 (Kana, Rp420.000,00 Oflox) 15 Sediaan Langsung Pewarnaan Rp45.000,00 BTA 16 Sediaan Langsung Pewarnaan Rp55.000,00 Gram b Hormon 1 Estradiol Rp600.000,00 2 Estrogen Rp264.000,00 3 FREE T3 Rp400.000,00 4 FREE T4 Rp400.000,00 5 FSH/Follicle hormone stimulating Rp444.000,00 6 LH/ Luteinizing hormone Rp444.000,00 7 Progesteron Rp576.000,00 8 Prolactine Rp444.000,00 9 T3 /Triiodothyronine Rp250.000,00 10 T3 Up Take Rp230.000,00 11 T4/Thyroxine Rp250.000,00 12 Testosteron Rp425.000,00 13 Tiroid Stimulating Hormon Rp260.000,00 (TSH) c Cairan Tubuh 1 Analisa Cairan Otak Rp360.000,00 2 Analisa Cairan pleura/sites Rp600.000,00 3 Analisa Cairan sendi Rp336.000,00 d Drug Monitoring 1 Aminophylline Rp145.000,00 e Hemostatis 1 Agregasitrombosit Rp840.000,00 2 Anti Faktor xa Rp540.000,00 3 Anti Trombin III Rp360.000,00 4 Assay.....
80 - 4 Assay faktor IX 5 Assay faktor VIII 6 Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) 7 F. Von Willebrands 8 Fibrinogen Degredation product (FDP)/D-Dimer 9 Inhibitor VIII 10 Lupus anticoagulan 11 Masalisis euglobolin 12 Darah Perifer Lengkap 13 Protein C 14 Protein S 15 Thromboplastin Time (TGT) 16 Thrombotest Generation 17 INR f Imunologi 1 Alfa 1 Antitrifsin Kuantitatif 2 Alfa 2 Makro Globulin Kuantitatif 3 ANA IF 4 ANA Profile 5 Anti ds - DNA 6 Anti Kappa 7 Anti Lamda 8 Complement 3 (C3) 9 Complement 4 (C4) 10 Cryoglobuilin 11 IgA/AgG/AgM 12 IgE 13 Imuno Elektroforesis Anti IgG /IgA/IgM 14 Imuno Elektroforesis Whole anti Serum 15 Smooth Muscle Anti Body (SMA) 16 T Cel & B Cel 17 HBS Ag (Elisa) 18 Anti HBS (Elisa) 19 Anti HCV 20 Anti HBc 21 Alpa Feto Protein (AFP) 22 HBe Ag Rp660.000,00 Rp660.000,00 Rp1.200.000,00 Rp600.000.00 Rp350.000,00 Rp650.000,00 Rp500.000,00 Rp220.000,00 Rp200.000,00 Rp700.000,00 Rp700.000,00 Rp330.000,00 Rp330.000,00 Rp280.000,00 Rp330.000,00 Rp264.000,00 Rp1.100.000,00 Rp1.600.000,00 Rp922.000,00 Rp528.000,00 Rp528.000,00 Rp480.000,00 Rp480.000,00 Rp528.000,00 Rp264.000,00 Rp330.000,00 Rp264.000,00 Rp264.000,00 Rp396.000,00 Rp396.000,00 Rp520.000,00 Rp750.000,00 Rp480.000,00 Rp480.000,00 Rp384.000,00 Rp528.000,00 23 Anti.....
81 - 23 Anti Hbe Rp528.000,00 24 CEA/Carcinoembryonic antigen Rp430.000,00 25 PSA/Prostate Specific Antigen Rp528.000,00 26 HIV/Human Immunodeficiency Rp250.000,00 Virus 27 Dengue NS1 Ag (rapid) Rp250.000,00 28 Malaria Ag (rapid) Rp384.000,00 29 Tubex (Typhoid) Rp250.000,00 30 Salmonella IgM Typhoid Rp380.000,00 31 Hipersensitive CRP Rp240.000,00 32 Troponin T Rp396.000,00 33 Free T3 Rp400.000,00 34 Free T4 Rp400.000,00 35 Micotek Rp300.000,00 36 Vitamin D Rp500.000,00 37 Viral Load HIV Rp1.200.000,00 38 Westerm Blot HIV Rp1.800.000,00 39 IGRA Rp1.580.000,00 g Tumor Marker 1 AFP (Alpha-fetoprotein) Rp384.000,00 2 Ca 12-5 Rp460.000,00 3 CA 15-3 Rp600.000,00 4 CA 19-9 Rp600.000,00 5 CEA (Carcinoembryonic Antigen) Rp430.000,00 6 CyFRA 21 Rp1.500.000,00 7 MCA Rp396.000,00 8 Neuron Specific Enolase (NSE) Rp720.000,00 9 Prostat Specific Antigen (PSA) Rp528.000,00 h Bakteriologi 1 BTA Sputum (1 X Pemeriksaan) Rp60.000,00 2 BTA Kusta (1 X Pemeriksaan) Rp60.000,00 3 Jamur Rp55.000,00 4 Malaria Rp55.000,00 i Liquor (LCS) 1 None Rp50.000,00 2 Pandy Rp50.000,00 3 Berat Jenis Rp50.000,00 4 Jumlah Sel Rp50.000,00 5 Hitung Jenis Rp50.000,00 6 Protein.....
B. Radiologi 82 - 6 Protein 7 Glukose 8 Analisa Sperma j Pemeriksaan Preparat 1 Secret Vagina 2 Secret Mata 3 Kerokan Kulit 1 Pelayanan X-Ray a Cranium 1 Cranium (AP + Lat) 2 Os Nasal 3 Obita (AP + Lat) 4 Foramen OptICUm 5 Sinus Paranasal 6 Maxilla 7 Mandibula 8 Esler 9 TMJ 10 Petrosom 11 Sinus Mastoid 12 Sella Tursika 13 Basis CranII 14 Schedell/Kranium AP/LAT b Thorax 1 Thorax PA 2 Thorax PA/LAT c Extremitas 1 Tiap Regio 2 Extramitas Atas 3 Extramitas Bawah 4 Extramitas Bawah AP/LAT 5 Tarsal, Meta Tarsal, Phalanx d Abdomen 1 BNO/Pelvis 2 Abdomen 3 Posisi 3 Abdomen dengan Kehamilan 4 Atresia Ani 5 Pelvis AP/LAT Rp55.000,00 Rp55.000,00 Rp280.000,00 Rp72.000,00 Rp72.000,00 Rp55.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp220.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp120.000,00 Rp190.000,00 Rp140.000,00 Rp140.000,00 Rp140.000,00 Rp140.000,00 Rp140.000,00 Rp120.000,00 Rp360.000,00 Rp240.000,00 Rp360.000,00 Rp150.000,00 e Collumna.....
83 - e Collumna Vertebralis 1 CV. Thoracalis + Lumbalis Rp320.000,00 AP/Lat 2 CV. Cervical AP + Lat Rp160.000,00 3 CV. Cervical AP/Lat/Obl Rp320.000,00 4 CV. Thoracalis AP/Lat Rp200.000,00 5 CV. Thoracalis AP/Lat/Obl Rp380.000,00 6 CV. Lumbosacral AP/Lat Rp200.000,00 7 CV. Lumbosacral AP/Lat/Obl Rp380.000,00 f Pemeriksaan Kontras 1 Oesophagus Rp420.000,00 2 OMD Doubel Contras Rp600.000,00 3 OMD Follow Through Rp730.000,00 4 Colon In Loop Rp800.000,00 5 IVP (Infra Vena Pycographi) Rp1.230.000,00 6 Retrogade Pyelography (RPG) Rp1.230.000,00 /APG 7 Ategrade Pyelography Rp1.230.000,00 8 Systography Rp900.000,00 9 Urethrosystography Rp900.000,00 10 Hysterosalpingografi (HSG) Rp900.000,00 11 Cor Analysa AP/Lat Rp600.000,00 12 Cor Analisa Rp420.000,00 13 Myelografi Lumbal) 14 Fistulografi (Cervical/Thoracal/ Rp1.060.000,00 Rp680.000,00 g Gigi 1 Panoramic Rp250.000,00 2 Depan (1, 2 & 3) Rp100.000,00 3 Tengah (4, 5 & 6) Rp100.000,00 h Bone Survey 1 Crainum Rp160.000,00 2 Thorax PA Rp130.000,00 3 BNO (Buick Nier Overzick) Rp130.000,00 4 Humerus (Kiri/Kanan) 5 Antebrachi (Kiri/Kanan) Rp150.000,00 Rp150.000,00 6 Femur (Kanan/Kiri) Rp150.000,00 7 Cruris (Kaki) Rp140.000,00 i USG 1 USG Abdomen Seluruh Rp400.000,00 2 USG Abdomen Sebagian Rp240.000,00 3 USG.....
84 - 3 USG TUG Rp240.000,00 j Pemeriksaan Lainnya 1 Appendicografi Rp1.600.000,00 2 BNO + IVP Rp900.000,00 3 C Arm dengan Kontras Rp800.000,00 4 Cholangiografi T. Tube Rp800.000,00 5 Cholecystrografi Rp800.000,00 6 Fistulographi (Fistel Rp680.000,00 Oesophagus/Fistel Pelvis) 7 Pemeriksaan usus halus Rp730.000,00 (Follow Through) 8 Foto OMD (Oesophagus Maag Rp800.000,00 Duodenum) 9 Genitografi Rp400.000,00 10 Lopografi Rp800.000,00 11 Maag Duodenum (MD) Rp1.000.000,00 12 MCU (Micturating Cysto Rp900.000,00 Uretrography) 13 Oesophagogram Rp600.000,00 14 Foto Scoliosis/Lumbosacral Rp380.000,00 AP/Lat/Obl 15 Uretrografi Rp620.000,00 16 Foto Abdomen (1 Posisi /2 posisi / BNO/Foto polos Abdomen) Rp130.000,00 17 Foto ClavICUla /ClavICUla Rp130.000,00 Bilateral 18 Foto Costae Rp130.000,00 19 Foto Coxae Rp150.000,00 20 Foto Cubiti Rp140.000,00 21 Foto Cubiti Bilateral Rp280.000,00 22 Foto Ekstremitas Atas 2 posisi: Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi/2 posisi Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi/2 posisi Elbow (AP/Lat/keduanya) Rp150.000,00 Humerus (AP/Lat/ Rp150.000,00 Keduanya) - Radius/Ulna Keduanya) (AP/Lat/ Rp150.000,00 Ante BrachII/Ante BrachII bilateral Ante BrachII/Ante BrachII bilateral 23 Foto Ekstremitas Atas 2 posisi: Ankle/Ankle Bilateral (AP/ Lat/Keduanya) Ankle/Ankle Bilateral (AP/ Lat/Keduanya) Pedis (AP/Lat/Keduanya) Rp150.000,00 Manus (AP/Lat/Keduanya) Rp150.000,00 Femur.....
85 - Femur (AP/Lat/Keduanya) Rp150.000,00 Cruris (AP/Lat/Keduanya) Rp150.000,00 24 Foto Genu AP & Lat 25 Foto Genu AP & Lat, Skyline & Rp150.000,00 Rp150.000,00 View Tunnel 26 Foto Gigi Biasa Rp100.000,00 Rp140.000,00 27 Foto jaringan Lunak 28 Foto Kepala (AP/Lat/Keduanya) Rp150.000,00 Rp190.000,00 29 Foto Kolumna Vertebralis 30 Foto Leher (AP/lateral/ Rp160.000,00 Keduanya) 31 Foto Mandibula Rp150.000,00 32 Foto Mastoid Rp150.000,00 33 Foto Metacarpal/tangan Rp140.000,00 34 Foto Nasal Rp150.000,00 35 Foto Orbita Rp150.000,00 36 Foto Panoramik Rp250.000,00 37 Foto Pelvis Rp150.000,00 38 Foto Rahang Rp150.000,00 39 Foto Rheese Rp150.000,00 Rp120.000,00 40 Foto RLD Toraks 41 Foto Scapula/Scapula Bilateral Rp120.000,00 Rp150.000,00 42 Foto Scehedel (AP/Lat/ Keduanya) (Evaluasi adenoid) 43 Foto Sinus Adenoid Rp150.000,00 44 Foto Sinus Paranasal Rp150.000,00 45 Foto Stenvers Rp150.000,00 46 47 Foto Temporo Mandibula Join (TMJ) Foto Keduanya) (Evaluasi adenoid) Thoraks (AP/Lat/ Rp150.000,00 Rp250.000,00 48 Foto Top Lordotik 49 Foto Tulang Belakang 2 Posisi Rp120.000,00 (Lumba/Sakral/Servikal/ Thorakal: Cervical (AP/Lat/Keduanya) Rp160.000,00 Cervical (AP/Lat/Obl) Rp320.000,00 Thoracal (AP/Lat/Keduanya) Rp190.000,00 Thoracal (AP/Lat/Obl) Rp380.000,00 Thoraco Lumbal (AP/Lat/ keduanya) Thoraco Lumbal (AP/Lat/ keduanya) Thoraco Lumbal (AP/Lat/ Obl) Thoraco Lumbal (AP/Lat/ Obl) Lumbal (AP/Lat/keduanya) Rp190.000,00 Lumbal.....
86 - Lumbal (AP/Lat/Obl) - Lumbal Sacral keduanya) Lumbal (AP/Lat/Obl) - Lumbal Sacral keduanya) (AP/Lat/ Rp380.000,00 Foto Wrist join Ka/Ki Rp140.000,00 50 Mammografi Rp700.000,00 51 C-Arm Kontras Rp650.000,00 52 C-Arm Polos Rp450.000,00 2 Pelayanan Computed Tomography Scan (CT-Scan) 128 Slices a Tanpa Kontras 1 Kepala Rp1.000.000,00 2 Sinus Paranasal Rp1.000.000,00 3 Mastoid Rp1.200.000,00 4 Orbita Rp1.200.000,00 5 Sella Tursica Rp1.200.000,00 6 Nasopharynx Rp1.200.000,00 7 Larynk/Soft Tissue Leher Rp1.500.000,00 8 Vert Cervical Rp1.500.000,00 9 Vert Thoracal Rp1.500.000,00 10 Vert Lumbal Rp1.500.000,00 11 Pelvis/Abodemen Bawah Rp1.500.000,00 12 Thorax Rp1.200.000,00 13 Abdomen (Stonogram) Rp1.500.000,00 14 FNAB Guided Rp800.000,00 15 Upper Extremitas Rp1.200.000,00 16 Lower Extremitas Rp1.200.000,00 17 Paket Bronchiectasis/Alergic Rp1.800.000,00 18 Tambah Expose Rp200.000,00 b Kontras 1 Kepala Rp2.400.000,00 2 Kepala Perfussion Rp2.400.000,00 3 Sinus Paranasal Rp2.400.000,00 4 Mastoid Rp2.400.000,00 5 Orbita Rp2.400.000,00 6 Nasopharynx Rp2.400.000,00 7 Vert Cervical (Leher/Thyroid Rp2.400.000,00 8 Thoracal Rp2.400.000,00 9 Vert Lumbal Rp2.400.000,00 10 Pelvis/Abodemen Bawah Rp2.400.000,00 11 Thorax Rp2.400.000,00 12 Abdomen.....
87 - 12 Abdomen Atas Rp2.400.000,00 13 Abdomen Bawah 14 Whole Abdomen Tiga Phase Rp2.400.000,00 Rp3.100.000,00 (Atas+Bawah) 15 Upper Extremitas Rp2.400.000,00 16 Lower Extremitas Rp2.400.000,00 Rp3.100.000,00 17 IVP/Intravenous pyelography 18 Colonography (Whole Abdomen) Rp3.100.000,00 Rp2.400.000,00 19 Larynk/Soft Tissue Leher 20 Whole Abdomen 21 Whole Abdomen Tiga Phase Rp3.100.000,00 Rp3.100.000,00 Visip 22 Tambah 1 Lembar Film Rp150.000,00 Rp750.000,00 23 Bahan Habis Pakai - Tubing 24 Bahan Habis Pakai - Kontras Rp350.000,00 c CT Angiography 1 CTA Kepala atau CTA Leher Rp3.100.000,00 2 CTA Kepala Leher Rp3.100.000,00 3 CTA Thoracal Rp3.100.000,00 4 CTA Upper Extremitas Rp3.100.000,00 5 CtA Lower Extremitas Rp3.100.000,00 6 CTA Upper-Lower Extremitas Rp3.100.000,00 7 CTA Abdomen Rp3.100.000,00 8 CTA Thorax Rp3.100.000,00 d CT Cardiac 1 Tanpa Kontras CT Calcium Score Rp2.000.000,00 2 Kontras CT Calcium Score + CTA Coronary CT Calcium Score + CTA Coronary CT Calcium Score + CTA Obat dengan Coronary Visipaque Rp4.000.000,00 CT Calcium Score + CTA Coronary + Cardiac Perfusion Rp4.000.000,00 CT Coronary + CT Lung Rp4.000.000,00 e CT Scan 3D 1 CT 3D Facial Bone Rp1.500.000,00 2 CT 3D Cervical Rp1.500.000,00 3 CT 3D Thoracal Rp1.500.000,00 4 CT 3D Lumbal Rp1.500.000,00 5 CT 3D Pelvis Rp1.500.000,00 6 CT.....
88 - 6 CT 3D Extremitas Atas 7 CT 3D Extremitas Bawah 8 CT 3D Larynk 9 CT 3D Elbow 10 CT 3D Shoulder 3 Pelayanan Diagnostik Elektromedik a Pelayanan Ultra Sono Grafi (USG) 1 USG Thyroid 2 USG Testis 3 USG Mammae 4 USG Apendix 5 USG Tumor Kulit 6 USG Thorax 7 USG Musculoscletal 8 USG Colo Dopler Vasc ULAR 9 USG Kepala Bayi 10 USG 4 Dimensi dengan atau tanpa Foto b Pelayanan Spirometri 1 Spirometri c Pelayanan Audiometri 1 Audiometri 4 Pelayanan Rehabilitasi Medis a Poli Spesialis Rehabilitasi Medis 1 Uji Sensibilitas 2 Uji Fungsi Kognisi 3 Uji Fungsi Komunikasi 4 Uji Fungsi Menelan 5 Uji Integrasi Sensori Motor 6 Uji Keseimbangan Statis Dan Dinamis 7 Uji Kontrol Postur 8 Uji Fungsi Eksekusi Gerak 9 Uji Berkemih 10 Uji Fungsi Defekasi 11 Uji Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri 12 Uji Kekuatan Otot 13 Uji Fleksibilitas Dan Lingkup Gerak Sendi 14 Uji Motorik Halus Rp1.500.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.500.000,00 Rp700.000,00 Rp700.000,00 Rp700.000,00 Rp700.000,00 Rp700.000,00 Rp700.000,00 Rp700.000,00 Rp1.000.000,00 Rp500.000,00 Rp400.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 15 Uji.....
89 - 15 Uji Fungsi Lokomotor Rp150.000,00 16 Uji Pola Jalan Rp150.000,00 17 Uji Dekondisi Rp150.000,00 18 Uji Fungsi Kardiorespirasi Rp150.000,00 19 Evaluasi Prosthesis Lengan Rp165.000,00 Atas Dan Bahu 20 Evaluasi Prosthesis Lengan Rp165.000,00 Bawah Dan Saku 21 Evaluasi Prosthesis Lengan Rp165.000,00 (Not Otherwise Specified) 22 Evaluasi Prosthesis Lutut Atas Rp165.000 ,00 23 Evaluasi Bawah Prosthesis Lutut Rp165.000,00 24 Evaluasi Prosthesis Kaki (Not Rp165.000,00 Otherwise Specified) 25 Evaluasi Orthosis Rp165.000,00 26 Evaluasi Prosthesis Rp165.000,00 b Terapi Okupasi Terapi (Latihan ROM dengan Aktifitas, Latihan Koordinasi AGA / AGB, Latihan ADL (AKS) 2 Latihan Sensori Integrasi 1 Tindakan Okupasi Rp90.000,00 Rp135.000,00 3 Behaviour Therapy Rp135.000,00 c Orientik dan Prostetik 1 Long leg brace Rp1.150.000,00 2 Short leg brace Rp430.000,00 3 Toe raising brace Rp440.000,00 4 Korset kulit (Boston) Rp1.200.000,00 5 Korset kain Rp250.000,00 6 Sepatu / sandal koreksi Rp20.000,00 7 Orthopedi Shoes (Dewasa) Rp170.000,00 8 Orthopedi Shoes (Anak) Rp160.000,00 9 AGB (Prothesa bawah lutut) Rp5.500.000,00 10 AGB (Prothesa atas lutut) Rp6.000.000,00 11 AGB (Prothesa bawah siku) Rp3.500.000,00 12 AGB (Prothesa atas siku) Rp4.200.000,00 13 Cervicaal Collar (Soft) Rp210.000,00 14 Cervicaal Collar (Rigid) Rp210.000,00 15 Double Cructh kayu sedang Rp180.000,00 16 Hand Splint Rp460.000,00 d Terapi Wicara 1 Therapi Afasia Dewasa Rp50.000,00 2 Therapi.....
90 - 2 Therapi Demensia (Pikun) Rp50.000,00 3 Disfagia (Gangguan Menelan) Rp50.000,00 4 Gangguan Irama Kelancaran 5 Disatri Neuromuskuler) (Gangguan Rp50.000,00 Rp50.000,00 6 Disglosia (Celah Bibir) Rp50.000,00 7 Disglosia (Retardasi Mental) Rp50.000,00 8 Disaudia (Bisu Tuli) Rp50.000,00 e Fisioterapi 1 Latihan Terapi Bobath/ Rp150.000,00 Bobath Exercise 2 Massage (Manual mekanik & Rp90.000,00 Oral motor) 3 Terapi Manipulasi (Spinal, Rp120.000,00 Sendi Perifer) 4 Latihan Fisik Lain-lain Osteoporosis, (Skoliosis, Koreksi Posture) LGS, Peregangan, (Latihan Otot 5 Latihan Inhibisi Aktif Dasar Panggul Rp140.000,00 Rp80.000,00 6 Latihan Bernafas / Breathing Rp80.000,00 Exercise 7 Postural Drainage Rp95.000,00 8 Nebulizer Tanpa Obat Rp80.000,00 9 Nebulizer Langsung Obat Rp100.000,00 10 Manual Lymphatic Drainage Rp145.000,00 (MLD) 11 Whirpool Therapi Leg/Arm Rp50.000,00 12 Whirpool Therapi Full Body Rp100.000,00 13 Latihan Otot (Tilting Table, EN TRÉE, CPM, Set Exercise, Cybex Norm, Biotrainer, Biofedback) Ambulasi Penguatan 14 Latihan Dan Rp80.000,00 Rp180.000,00 Keseimbangan 15 Traksi Lumbal / Servikal Rp145.000,00 16 Latihan & Keterampilan Motorik (Frenkel Exc, NDT, PNF, /Rood/Motor Relearning Program) Koordinasi Rp90.000,00 17 Tapping & Strapping (NMT) Rp175.000,00 18 Vacuum Compression Therapy Rp75.000,00 19 Magneto Therapy Rp80.000,00 20 TENS, Interferensial, Electro Rp75.000,00 Stimulation 21 Low-Level Laser Therapy Rp85.000,00 22 HIL / High Intensity Laser Rp150.000,00 23 Neuro.....
91 - 23 Neuro Muscular Stimulation (NMES) Herve Rp73.500,00 24 Cryotherapy Rp68.000,00 25 Parrafin Bath Rp75.900,00 26 Infra Red Rays Rp75.900,00 27 UKG / Short Wave Diath, Rp80.000,00 MWD, USD 28 Latihan Jalan menggunakan Orthosis, Prothesis & Alat Bantu Jalan Rp172.600,00 29 Hot & Cold Compress Rp55.000,00 30 Latihan Jalan Pararel BAR (Walking Exc. Pararel BAR Rp100.000,00 31 Pelving Tilting Exercise Rp80.000,00 32 Latihan Peregangan (Stretching Exercise) Pada Pasien Kontraktur Sendi Rp80.000,00 33 Hidro Terapi Rp100.000,00 34 Latihan Cerebral Palsy Rp100.000,00 35 Ortosa : - Tongkat Ketiak Sesuai Resep Tongkat Tangan - Walker 36 Protesa kaki palsu atas lutut Sesuai Resep bawah lutuh 37 Senam Hamil (1 x Pertemuan) Rp50.000,00 38 Paket Senam Hamil (10 x Rp540.000,00 Pertemuan) 39 Senam Asma (1 x Pertemuan) Rp50.000,00 40 Paket Senam Asma (10 x Rp400.000,00 Pertemuan) 41 Paket Senam Stroke (1 x Rp50.000,00 Pertemuan) 42 Paket Senam Stroke (10 x Rp400.000,00 Pertemuan) 5 Pelayanan Darah 1 WB (Whole Blood) Rp585.000,00 2 PRC (Packed Red Cell)/WE Rp585.000,00 (Washed Erythrocyte) 3 LP (Liquid Plasma) Rp637.000,00 4 TC (Thrombocyte Concentrate) Rp585.000,00 5 FFP (Fresh Frozen Plasma)/ Rp637.000,00 CRIO (Cryoprecipitate) 6 COMB Test Rp220.000,00 7 Golongan Darah Rp20.000,00 6 Pelayanan.....
92 - 6 Pelayanan Farmasi Tarif Obat-obatan, Alat dan Bahan Habis Pakai sebesar harga beli dikalikan dengan faktor pengali sebesar 1,2 sepanjang harga keseluruhan tidak melebihi harga eceran tertinggi yang dietapkan oleh Menteri Kesehatan kecuali untuk Rapid Test COVID-19 dan Alat Pelindung Diri (APD) ketentuan sesuai perundang-undangan dengan 7 Pelayanan Hemodialisa 1 Hemodialisa (satu kali tindakan) Rp890.000,00 8 Pelayanan Konsultasi Gizi a Konsultasi Gizi 1 Konsul Gizi Rawat Inap oleh Rp50.000,00 Nutrisionis S1 Gizi 2 Konsul Gizi Poli Rawat Jalan Rp50.000,00 oleh Nutrisionis S1 Gizi b Pelayanan Makan untuk Pegawai/Keluarga Pasien/Perawatan Pasien di Rumah 1 Nasi Putih 250g Rp5.000,00 2 Bubur 600g Rp5.000,00 3 Telur Dadar Rp3.000,00 4 Sayur 200g Rp5.500,00 5 Cairan Formula Lengkap 500 Kalori Dewasa Rp17.700,00 6 Cairan Formula Dewasa Isocal Rp13.000,00 500 k cal 7 Formula F75 100- k cal - kering Rp11.500,00 8 Formula F75 Low LaCTose 1000 Rp17.600,00 k cal - kering 9 Formula 100 Rp25.200,00 10 Jus Putih Telur Wortel Rp11.300,00 11 Jus Putih Telur Melon Rp11.000,00 12 Formula Bahan Nehfrisol 200 cc Rp26.000,00 13 Formula Bahan Hepatosol 200 cc Rp44.100,00 14 Formula Bahan Proten 200 cc Rp16.000,00 15 Formula Bahan Panenteral 200 Rp33.700,00 cc 16 Air Mineral 1500 ml setara Rp7.000,00 Aqua 17 Air Mineral 200 ml setara Aqua Rp1.000,00 18 Teh Manis 250 ml Rp3.000,00 19 Kopi Hitam Panas 200 ml Rp5.000,00 20 Katering.....
93 - 20 Katering Diet: Nasi Putih/porsi Rp27.000,00 21 Katering Diet: Nasi Merah/porsi Rp30.000,00 22 Sarapan Pagi: Bubur Ayam per Porsi Rp10.000,00 Lontong Sayur per Porsi Rp10.000,00 Nasi Uduk per Porsi Rp7.000,00 Nasi Minyak per Porsi Rp10.000,00 Nasi Goreng + Telur Rp10.000,00 23 Susu Tambahan Ensure 200 Kcal per Porsi Rp17.000,00 Dancow 200 Kcal per Porsi Rp8.000,00 Proten 200 Kcal per Porsi Rp11.600,00 c Katering Makan Siang 1 Ekslusif Meal per Porsi Rp25.000,00 2 Medium Box per Porsi Rp15.000,00 3 Small Box per Porsi Rp10.000,00 4 Air Mineral 600 Ml/Botol Rp4.000,00 5 Aneka Juice 200 Ml/Botol Rp5.000,00 6 Fruit Juice 300 Ml/Botol Rp10.000,00 7 Paket Katering 5 Hari Free Juice 1 Cup - Ekslusif Meal Rp125.000,00 Medium Box Rp75.000,00 Small Box Rp50.000,00 9 Pelayanan Konsultasi Psikologi a Bidang Klinis 1 Pemeriksaan Psikologi Dasar Rp100.000,00 2 Psikoterapi Kecil Rp100.000,00 3 Psikoterapi Sedang Rp150.000,00 4 Psikoterapi Besar Rp200.000,00 5 Konseling Kecil Rp100.000,00 6 Konseling Sedang Rp150.000,00 7 Konseling Besar Rp200.000,00 8 Psikoedukasi Kecil Rp50.000,00 9 Psikoedukasi Sedang Rp100.000,00 10 Psikoedukasi Besar Rp150.000,00 11 Terapi Anak (Kecil) Rp150.000,00 12 Terapi Anak (Sedang) 13 Terapi Anak (Besar) Rp175.000,00 Rp200.000,00 b Bidang.....
94 - b Bidang Industri (Non Medis) 1 Psikotest Calon Karyawan Rp200.000,00 2 Psikotest Level Staff (ADM) Rp250.000,00 3 Psikotest Level SPV Rp350.000,00 4 Psikotest Level Manajer Rp400.000,00 Fit Proper Test (Uji Kelayakan) Legislatif c Bidang Pendidikan (Non Medis) 5 Rp400.000,00 1 Pemeriksaan Kesiapan Masuk Rp125.000,00 Sekolah 2 Tes Minat Bakat/Penjurusan Rp150.000,00 10 Pelayanan Sterilisasi Alat 1 Ambu Rp37.000,00 2 Angkat Jahit Rp10.000,00 3 Apendik Rp23.000,00 4 Arteri Klem Rp5.000,00 5 Baju Operasi Rp60.000,00 6 Baju Pasien Non Steril Rp1.600,00 7 Bak Spuit Rp7.000,00 8 Bedah Syaraf Rp23.000,00 9 Bengkok Rp9.000,00 10 Biopsi Rp10.000,00 11 Bighass Rp2.500,00 12 Bor Tangan Rp11.000,00 13 Botol Lab Rp6.000,00 14 Botol O2 Rp38.000,00 15 Botol Obat Rp6.000,00 16 Botol Suction Rp38.000,00 17 Bugie Rp4.000,00 18 Carneo Fasial Rp23.000,00 19 Celana Operasi Rp1.500,00 20 Com Bengkok Rp9.000,00 21 Com Kecil Rp4.000,00 22 Com Repirator Rp38.000,00 23 Cop Vacum Karet Rp28.000,00 24 CVC (PICU) Rp23.000,00 25 Deper Kacang Rp1.100,00 26 Drain Rp20.000,00 27 Duk Biru Rp500,00 28 Duk Pembungkus Rp2.500,00 29 Duk.....
95 - 29 Duk Rapat Steril 30 Duk Bolong 31 Duk tanpa lobang 32 Duk Bolong Mata 33 Eseter 34 Exerpatie 35 Ectetion 36 Extra 37 Forcef Tang 38 Ganti Luka 39 Garisan 40 Gass Perut 41 Gudel 42 GV 43 GV THT 44 GV Ruangan2 45 Gunting 46 Hecting 47 Hecting Up 48 Hernia 49 Humidifier 50 Hydrotubator 51 Inspekulo 52 Instrument 53 Jarum Fungsi 54 Jas Operasi Non Steril 55 Jas Keteng 56 Jelly 57 Kabel Couter 58 Kantong Plastik 59 Kanula 60 Kapas Gigi 61 Kapas Sublimat/Gulung 62 Kasa Besar 63 Kasa Kecil 64 Kasa Sedang 65 Kat Suction 66 Kateter Logam 67 Kateter Merah Rp1.500,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp4.000,00 Rp21.000,00 Rp11.000,00 Rp21.000,00 Rp11.000,00 Rp11.000,00 Rp11.000,00 Rp4.000,00 Rp17.500,00 Rp20.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp4.500,00 Rp23.000,00 Rp11.000,00 Rp23.000,00 Rp38.000,00 Rp10.000,00 Rp9.000,00 Rp23.000,00 Rp21.000,00 Rp4.000,00 Rp30.000,00 Rp21.000,00 Rp38.000,00 Rp21.000,00 Rp27.000,00 Rp900,00 Rp450,00 Rp2.500,00 Rp1.200,00 Rp1.400,00 Rp20.000,00 Rp4.000,00 Rp28.000,00 68 Koher.....
96 - 68 Koher 69 Kom Tutup 70 Kondom 71 Konector 72 Korentang Set 73 Klem 74 Lap Lampu 75 Laparatomi Bayi 76 Laparatomi Anak 77 Laparatomi Dewasa 78 Lidi Kapas 79 Linen Operasi 80 Linen Sedang 81 Linen Set 82 Masker 83 Maslang 84 Mastoid 85 Mata Bor 86 Myctomi 87 Nebuleser 88 NGT/ Nasogastric Tube 89 Ortopedi 90 Papsmear 91 Partus 92 Peding Tube 93 Pinset 94 Pinset + Tempat 95 Pisau 96 Pompa ASI 97 Pregmen 98 PTP Set 99 Respirator 100 Roll Gaas 101 Sarung Meja Mayo 102 Sarung Trolly 103 Sectio 104 Selang ETT 105 Selang Suction 106 Selang Sceris Rp5.000,00 Rp7.000,00 Rp21.000,00 Rp21.000,00 Rp7.000,00 Rp4.500,00 Rp28.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp750,00 Rp60.000,00 Rp60.000,00 Rp60.000,00 Rp20.000,00 Rp28.000,00 Rp12.000,00 Rp12.000,00 Rp23.000,00 Rp38.000,00 Rp38.000,00 Rp23.000,00 Rp21.000,00 Rp23.000,00 Rp21.000,00 Rp5.000,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp38.000,00 Rp27.000,00 Rp11.000,00 Rp38.000,00 Rp16.500,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp23.000,00 Rp21.000,00 Rp38.000,00 Rp38.000,00 107 Set.....
97 - 107 Set Besar Rp23.000,00 108 Set Bedah Mayor Rp23.000,00 109 Set Bedah Minor Rp23.000,00 110 Set Bedah Ortopedy Rp80.000,00 111 Set Bedah Plastik Rp60.000,00 112 Set Bedah Syaraf Rp60.000,00 113 Set Bedah Laparascopy Rp60.000,00 114 Set BMP (Bone Marrow Rp10.000,00 Puncture) 115 Set Curet Rp23.000,00 116 Set Dawo Rp12.000,00 117 Set Dower Rp11.000,00 118 Set Et Rp23.000,00 119 Set HPP (Hemorrhagic Rp11.000,00 Postpartum) 120 Set HSG (Histerosalpingografi) Rp23.000,00 121 Set Hernia Rp23.000,00 122 Set Infus Rp6.500,00 123 Set Kecil Rp6.500,00 124 Set LD Rp12.000,00 125 Set SC Rp23.000,00 126 Set Makan Rp11.000,00 127 Set Mandi Rp22.000,00 128 Set Laparatomi Rp23.000,00 129 Set Mata Rp23.000,00 130 Set Opu Rp23.000,00 131 Set Orthopedi Rp23.000,00 132 Set Plastik Rp12.000,00 133 Set Pomoroy Rp23.000,00 134 Set Sedang Rp12.000,00 135 Set Syaraf Rp23.000,00 136 Set Terbel Rp12.000,00 137 Set Tonsil Rp23.000,00 138 Set Sinus Rp23.000,00 139 Sircumsisi Rp11.000,00 140 Slang O2 Rp28.000,00 141 Slang Silicon Rp21.000,00 142 Slang WSD Drainage) (Water Seal Rp38.000,00 143 Slim Seger Rp28.000,00 144 Sonde Rp21.000,00 145 Spiculum.....
98 - 145 Spiculum Rp4.500,00 146 Spuit Gliserin Rp4.500,00 147 Spuit Plasma Rp4.500,00 148 Tampon Rool Rp9.500,00 149 Tampon Vagina Rp5.500,00 150 Tali Pusat Rp23.000,00 151 Tempat Korentang Rp6.500,00 152 Tepis Rp21.000,00 153 Tip Kuning Rp38.000,00 154 Tissu Rp6.000,00 155 Tong Spatel Rp4.500,00 156 Tonsil Rp11.000,00 157 Tracheotomi Rp12.000,00 158 Transuder Rp29.000,00 159 Triway Rp21.000,00 160 TRM BSR Rp15.000,00 161 TRM KCL Rp9.000,00 162 TRM SDG Rp12.000,00 163 TKR (Total Knee Replacement) Rp80.000,00 164 Umbilical Rp11.000,00 165 Uterus Sonde Rp4.500,00 166 Vagina Toilet Rp11.000,00 167 Vaslin (Botol) Rp7.000,00 168 Vena Sectie Rp11.000,00 169 Alat Tambahan Rp4.000,00 11 Pelayanan Pemulasaran/Perawatan Jenazah 1 Ekshumasi Dalam Kota (Gali Kubur) Rp2.000.000,00 2 Ekshumasi (Gali Kubur) Luar Rp4.000.000,00 Kota. 3 Pemeriksaan Luar Jenazah 4 Pemeriksaan Dalam Jenazah Rp700.000,00 Rp1.500.000,00 (Otopsi) 5 Perawatan/Pemulasaran Rp100.000,00 Jenazah 6 Penyiapan Toksikologi Sample Untuk Rp300.000,00 7 Penyegelan Peti Jenazah 8 Penyimpanan/Penitipan Jenazah Rp100.000,00 Rp200.000,00 dari Dalam RS per Hari 9 Penyimpanan/Penitipan Rp300.000,00 Jenazah dari Luar RS per Hari 10 Pengawetan Jenazah Rp800.000,00 11 Rekonstruksi.....
99 - 11 Rekonstruksi Jenazah Berat Rp400.000,00 12 Rekonstruksi Jenazah Sedang Rp250.000,00 13 Rekonstruksi Jenazah Ringan Rp150.000,00 14 Surat Keterangan Asuransi Rp100.000,00 15 Pemulasaran Jenazah Anak Rp300.000,00 16 Pemulasaran Jenazah Dewasa Rp500.000,00 17 Pemulasaran Jenazah Infeksius Rp1.500.000,00 18 Penguburan Rp1.000.000,00 19 Pemeriksaan Death on Arrival Rp200.000,00 20 Penerbitan Visum et Repertum Rp100.000,00 21 Konsultansi Medikolegal Rp150.000,00 12 Pelayanan Gas Medis 1 Pemakaian Oksigen (O2) per Rp7.500,00 Jam 2 Pengisian O2 Tabung Kecil Rp21.000,00 (1500 Liter) 3 Pengisian O2 Tabung Besar Rp85.000,00 (6000 Liter) 13 Pelayanan Mobil Ambulan dan Mobil Jenazah a Sewa Mobil Ambulan/Jenazah - Dalam Kota 1 Sewa Ambulan/Jenazah (tanpa Dalam Pendamping) per Jam Kota Rp100.000,00 2 Ambulan/Jenazah Dalam Kota (dengan Pendamping) Pendamping Dokter Umum per Hari Pendamping Dokter Umum per Hari Pendamping Perawat per Hari Pendamping Perawat per Hari Sopir per Hari Rp100.000,00 3 Ambulan/Jenazah - Jemput Rp250.000,00 Antar Dalam Kota b Sewa Mobil Ambulan/Jenazah - Luar Kota 1 Akomodasi Sopir Luar Kota per Hari Rp50.000,00 Rp100.000,00 2 Akomodasi Sopir Luar Provinsi per Hari Di luar ketentuan yang sudah ditetapkan dibawah ini, maka ada penambahan biaya Rp 10.000,- per Km a Sumatera Selatan 1 Pemulutan 2 Ogan Ilir/Indralaya (sampai - sebelum Palemraya Ogan Ilir 3 Sarang Lang Ogan Ilir Gelumbang) Rp700.000,00 Rp700.000,00 Rp1.000.000,00 4 Muara.....
100 - 4 Muara Meranjat Rp700.000,00 5 Meranjat Rp1.000.000,00 6 Pedamaran OKI Rp1.500.000,00 7 Tanjung Batu Rp1.000.000,00 8 Tanjung Raja- OKI Rp1.000.000,00 9 Kayu Agung Rp1.300.000,00 10 Prabumulih Rp1.800.000,00 11 Air Hitam Rp2.000.000,00 12 Babat Toman Rp2.000.000,00 13 Baturaja Rp3.000.000,00 14 Bayung Lincir Rp3.000.000,00 15 Belimbing Simpang Rp1.500.000,00 16 Beringin Rp2.000.000,00 17 Begayut 01 Rp500.000,00 18 Betung Rp1.500.000,00 19 Bk. 13 Belitang (Bk 13-20) Rp2.500.000,00 20 Bk 4 Belitang (Bk 1-6) Rp3.000.000,00 21 Bk 18 Belitang (Bk 21-30) Rp2.500.000,00 22 Cengal Rp4.000.000,00 23 Danau Ranau Rp3.500.000,00 24 Gumawang (Bk-7-12) Rp2.500.000,00 25 Lahat Rp3.000.000,00 26 Pagar Alam Rp3.500.000,00 27 Pangkalan Balai (Sembawa) Rp1.000.000,00 Banyu Asin 28 Kenten Laut Banyu Asin Rp500.000,00 29 Rambutan Banyu Asin Rp1.000.000,00 30 Desa Pedu 01 Rp1.000.000,00 31 Sekayu Rp2.000.000,00 32 Sirah Pulau padang Rp1.500.000,00 33 Sungai Lilin Rp3.000.000,00 34 Sungai Rotan 01 Rp1.500.000,00 35 Sungai Lebung 01 Rp1.000.000,00 36 Sungai Pinang 01 Rp1.500.000,00 37 Sp. padang Rp1.500.000,00 38 Surulangun Rp5.000.000,00 39 Lubuk Ketepeng 01 Rp1.000.000,00 40 Lubuk Linggau Rp5.000.000,00 41 Lubuk Siberuk (Bambu Kuning) Rp3.000.000,00 42 Lubuk.....
101 - 42 Lubuk Siberuk (Tugu Mulyo) 43 Marta Pura 44 Muara Beliti 45 Muara Dua 46 Muara Enim 47 Muara Kelingi 48 Muara Lakitan 49 Muara Rupit 50 Muara Kuang/Tanah Abang 51 Kuang Dalam 52 Burai 01 53 Jejawi 54 Pematang Panggang 55 Pendopo-Muara Enim 56 Prambanan 57 Pulau Rimau 58 Rambutan 59 Sei Kundur 60 Tanjung Enim 61 Tanjung Raja 62 Tanjung Sakti (Pagar Alam) 63 Tebing Tinggi 64 Trawas 65 Tulung Selapan 66 Teluk Gelam OKI 67 Tugu Mulyo OKI 68 Lempuing OKI 69 Kayu Laba OKI 70 Lubuk Keliat 01 71 Payaraman 01 72 Tambang Rambang 01 73 Segayam 01 74 Segayam Muara Enim 75 Rantai Panjang 01 76 Sejangko 01 77 Campang Tiga (Komering) b Lampung 1 Bakauhuni Rp2.500.000,00 Rp3.500.000,00 Rp4.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rp2.500.000,00 Rp3.000.000,00 Rp3.000.000,00 Rp5.000.000,00 Rp2.000.000,00 Rp3.000.000,00 Rp1.200.000,00 Rp1.000.000,00 Rp2.500.000,00 Rp2.500.000,00 Rp1.300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.000.000,00 Rp800.000,00 Rp2.500.000,00 Rp1.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rp3.500.000,00 Rp4.000.000,00 Rp2.000.000,00 Rp1.800.000,00 Rp2.000.000,00 Rp2.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 Rp1.000.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.000.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.500.000,00 Rp6.000.000,00 2 Belimbing.....
102 - 2 Belimbing 3 Bandar Jaya 4 Bandar Karang Lampung/Tanjung 5 Bukit Kemuning 6 Gisting (1) 7 Kalianda 8 Kalirejo 9 Kota Agung 10 Kota Bumi 11 Liwa 12 Menggala 13 Metro 14 Pringsewu (1.5) 15 Sukadana c Jambi 1 Bangko 2 Jambi 3 Kuala Tungkal 4 Muara Bungo 5 Muara Burlian 6 Muara Sabak 7 Muara Tebo 8 Sarolangun 9 Sengeti 10 Sungai Penuh 11 Tampino d Bengkulu 1 Argamakmur 2 Bengkulu 3 Bintuhan 4 Curup 5 Kepahiang 6 Manna 7 Muko-Muko 8 Seluma 9 Tubei e Sumatera Barat 1 Bukit Tinggi Rp6.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rp5.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rp5.500.000,00 Rp4.500.000,00 Rp5.500.000,00 Rp4.000.000,00 Rp5.000.000,00 Rp3.500.000,00 Rp4.500.000,00 Rp5.500.000,00 Rp4.500.000,00 Rp7.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rp5.500.000,00 Rp8.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rp4.500.000,00 Rp5.500.000,00 Rp5.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rp8.000.000,00 Rp3.500.000,00 Rp6.500.000,00 Rp6.000.000,00 Rp7.000.000,00 Rp4.500.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.500.000,00 Rp9.000.000,00 Rp6.500.000,00 Rp6.500.000,00 Rp12.500.000,00 2 Lubuk.....
103 - 2 Lubuk Sikaping 3 Muara Sijunjung 4 Padang 5 Padang Aro 6 Padang Panjang 7 Painan 8 Pariaman 9 Paya Kumbuh 10 Pulau Punjung 11 Sawah Lunto 12 Simpang Empat 13 Solok f Riau 1 Bangkinang 2 Dumai, Ujung Tanjung 3 Pangkalan Kerinci 4 Pekan Baru 5 Rengat g Jawa 1 Serang 2 Jabodetabek 3 Purwokerto 4 Bandung & sekitarnya 5 Tasik Malaya 6 Semarang 7 Demak 8 Pati 9 Kudus 10 Rembang 11 Wonogiri 12 Surabaya 13 Malang 14 Pacitan 15 Banyuwangi 16 Madura Rp14.000.000,00 Rp10.000.000,00 Rp12.000.000,00 Rp10.000.000,00 Rp12.000.000,00 Rp11.500.000,00 Rp11.500.000,00 Rp11.000.000,00 Rp10.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp15.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp14.000.000,00 Rp15.000.000,00 Rp10.000.000,00 Rp11.000.000,00 Rp9.000.000,00 Rp12.000.000,00 Rp14.000.000,00 Rp16.000.000,00 Rp15.000.000,00 Rp17.000.000,00 Rp18.000.000,00 Rp18.500.000,00 Rp19.000.000,00 Rp19.000.000,00 Rp18.500.000,00 Rp18.500.000,00 Rp25.000.000,00 Rp25.500.000,00 Rp21.000.000,00 Rp28.000.000,00 Rp26.000.000,00 3. PELAYANAN.....
104 - 3. PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM GANDUS. NO RINCIAN LAYANAN DETAIL RINCIAN LAYANAN TARIF 1 Pelayanan Medis a. Rawat Jalan 1) Pemeriksaan dan Pelayanan Konsultasi a) b) c) d) Klinik Spesialis Klinik Gigi Mulut Klinik MCU Klinik Umum (lansia, TB- DOTS, umum klinik lainnya) Konsul dr. Spesialis Peserta Asuransi Rp60.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 1) Pemeriksaan dan Pelayanan Konsultasi a) b) c) d) Klinik Spesialis Klinik Gigi Mulut Klinik MCU Klinik Umum (lansia, TB- DOTS, umum klinik lainnya) Konsul dr. Spesialis Peserta Asuransi Rp60.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp80.000,00 2) AsuhanKeperawatan/Kebidanan Rp2.500,00 3) Tindakan Non Operatif a) Klinik Spesialis Kebidanan dan Kandungan Rp125.000,00 (1) USG 3 Dimensi Tanpa (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) Foto USG 4 Dimensi Tanpa Foto USG 3 Dimensi Dengan Foto USG 4 Dimensi Dengan Foto USG 3 Dimensi Vaginal Rp200.000,00 USG 4 Dimensi Vaginal Rp250.000,00 Rp150.000,00 Pasang Implan (Diluar Obat) Cabut Implan Obat) Cabut Inplant (Diluar Obat) Pasang Obat) Cabut Penyulit (Diluar Obat) Cabut IUD Obat) Kontrol IUD Cabut dan Pasang IUD (Diluar Obat) Tindik Suntik Obat) Suntik Tapros Biopsi Servix Tutul Angkat Jahitan dan Ganti Verban Pemeriksaan Ginekologi Dalam dan Luspeculo) Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp200.000,00 (Diluar Rp200.000,00 Pasang dan Rp350.000,00 IUD (Diluar Rp150.000,00 IUD Dengan Rp200.000,00 Rp150.000,00 (Diluar Rp50.000,00 Rp300.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 KB (Diluar Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp100.000,00 Rp100.000,00 (21) Rp70.000,00 (Periksa (22) Rectal.....
105 - (22) (23) (24) (25) (26) Rectal/Vaginal Touche /Vulva Higiene/Vaginal Touche/Vulva Higiene Pemeriksaan Doppler Pemeriksaan Cardiography (CTG) Pemasangan Pessarium/Cincin Portio Pemeriksaan Douglas Cavum Rp25.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp250.000,00 b) Klinik Spesialis Gigi dan Mulut (1) Pembersihan Karang Gigi (Rahang Atas atau Bawah) - Ringan - Sedang - Berat Rp150.000,00 Rp200.000,00 Rp300.000,00 (2) Pencabutan Gigi Susu Dengan Anastesi - Dengan Anastesi Topikal Injeksi Rp100.000,00 Rp125.000,00 (3) Pencabutan Gigi Dewasa Anterior - Posterior - Ant-Post Dengan Rp125.000,00 Rp175.000,00 Rp300.000,00 Komplikasi - Geraham III - Geraham III Dengan Rp500.000,00 Rp750.000,00 Komplikasi (4) (5) (6) Perawatan Dry Socket Perawatan Perdarahan Gusi Bedah Jaringan Lunak/Keras - Odontektomi - Gingivektomi Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp1.000.000,00 Rp200.000,00 (Per- Gigi) - Crown Lengthening Rp300.000,00 (Per-Gigi) - Frenektomi Rp500.000,00 - Insisi Abses Intra Oral Rp100.000,00 Rp200.000,00 - Insisi Abses Ekstra Oral Alveolektomi (Per- Rp400.000,00 Regio) - Mucocel - Operculectomi - Pericoronitis - Penjahitan Luka - Buka Jahitan + Rp300.000,00 Rp250.000,00 Rp250.000,00 Rp80.000,00 Rp50.000,00 Spooling (7) Penambalan Gigi Sementara - Gigi Susu - Gigi Dewasa Rp50.000,00 Rp75.000,00 (8) Penambalan.....
106 - (8) (9) (10) (11) (12) Penambalan Gigi Tetap (Glass Ionomer Cement) - Kavitas Kecil - Kavitas Sedang - Kavitas Besar Penambalan Gigi Tetap Sinar) - Kavitas Kecil - Kavitas Sedang - Kavitas Besar Bongkar Sementara Bongkar Tetap Perawatan Gigi - Pit Rp75.000,00 Rp125.000,00 Rp150.000,00 (Composite Rp100.000,00 Rp175.000,00 Rp250.000,00 Rp30.000,00 Tambalan Tambalan Rp60.000,00 dan Fissure Rp150.000,00 Sealant - Perawatan Gigi Rp100.000,00 Hipersensitif Trepanasi - Pulp Capping - Devitalisasi Pulpa - Pembersihan Saluran Akar Gigi 1 Rp60.000,00 Rp100.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00 Medikamen 1 Saluran Akar Gigi Medikamen 1 Saluran Akar Gigi (13) Gigi Tiruan Cekat (Per Gigi) - Veneer Porcelain E Rp1.820.000,00 Max - Crown Acrylic - Crown Sementara Pfm (Metal Rp210.000,00 Rp980.000,00 Porcelain + Crystal) Crown Ceramage Rp1.050.000,00 (Indirect Composite) - Crown Porcelain E Rp1.750.000,00 Max - Crown Porcelain Rp2.100.000,00 Zirconia - Adhesive Bridge Porcelain Zirconia (2 wing Zircona) Rp3.150.000,00 Adhesive Bridge (2 Porcelain Zirconia Wings Metal) Rp2.450.000,00 (14) (15) (16) (17) Pembongkaran Crown Rp112.000,00 Sementasi Rp245.000,00 - Semen Resin Rp175.000,00 - Semen Luting Pencetakan Dua Tahap Rp140.000,00 Rp56.000,00 Try In Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Rahang) (Per Gigi.....
107 - Gigi Pertama + Basis Acrylic Tanpa Bite Rim - Gigi Pertama + Basis Acrylic Dengan Bite Rim Rp315.000,00 Rp385.000,00 Gigi Selanjutnya Basis Acrylic Gigi Selanjutnya Basis Acrylic Gigi Pertama + Basis Frame-Acrylic Tanpa Bite Rim Rp1.295.000,00 Gigi Pertama + Basis Frame-Acrylic Dengan Bite Rim Rp1.365.000,00 Gigi Selanjutnya Basis Frame-Acrylic Gigi Selanjutnya Basis Frame-Acrylic Gigi Pertama + Basis Flexy Tanpa Bite Rim - Gigi Pertama + Basis Flexy Dengan Bite Rim - Gigi Selanjutnya Basis Flexy Rp840.000,00 Rp1.050.000,00 Rp210.000,00 Gigi Pertama + Basis Frame-Flexy Tanpa Bite Rim Rp1.680.000,00 Gigi Pertama + Basis Frame-Flexy Dengan Bite Rim Rp1.890.000,00 Gigi Selanjutnya Basis Frame-Flexy Gigi Selanjutnya Basis Frame-Flexy Gigi Pertama Immediate Denture + Basis Acrylic Rp665.000,00 Gigi Selanjutnya Rp140.000,00 (18) Immediate Denture - Pencetakan Ganda Gigi Tiruan Penuh (Per Rahang) Rp140.000,00 Bahan Acrylic - Bahan Flexy - Frame Full Acrylic - Frame Full (Frs/Acryplast/ Valplast) Flexy Rp1.680.000,00 Rp2.380.000,00 Rp2.660.000,00 Rp3.360.000,00 (19) (20) Rp350.000,00 - Reparasi Sederhana Rp490.000,00 - Reparasi Kompleks - Pencetakan Elastomer Rp210.000,00 Kelainan TMJ - Occlusal Adjustment - Night Guard - OcclusalSplin Kelainan Maksilofasial - Obturator Bedah - Obturator Definitif - Feeding Plate - Prothesa Ocular Rp126.000,00 Rp350.000,00 Rp350.000,00 Rp560.000,00 Rp1.400.000,00 Rp420.000,00 Rp700.000,00 (21) Gigi.....
c) d) 108 - (21) Gigi Tiruan Pembuatan Dental Implant Implant/ Mahkota Rp10.500.000,00 Klinik Spesialis Penyakit Dalam (1) EKG (ElektroKardioGraphie) USG (Ultra SonoGraphie) dengan foto USG (Ultra SonoGraphie) tanpa foto Inhalation Nebulizer (tanpa obat) Nebulizer (dengan obat) Resusitasi Paru Dewasa Gastrosduodenoskopi Kolonoskopi Rp1.150.000,00 Rektosigmoidoskopi Ligasi Varises Esofagus Rp750.000,00 Rp250.000,00 Tambahan Tindakan Biopsi Skin Prick Test Spirometri Fibroscan STE Hemoroid Rp75.000,00 (2) Rp150.000,00 (3) Rp125.000,00 Rp50.000,00 (4) Rp100.000,00 Inhalation (5) Rp250.000,00 (6) Jantung (7) (8) (9) (10) (11) Rp1.150.000,00 Rp1.350.000,00 Rp150.000,00 Rp600.000,00 Rp250.000,00 Rp150.000,00 (12) (13) (14) (15) Klinik Spesialis Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT) (1) (2) Ekstraksi Cerumen Ekstraksi Alienum Jaringan Ekstraksi Granulasi (pada telinga) Punctie Sinus Lokal + Irigasi sinus Incisi Peritonsil/Septum Incisi AuriKuler Paresentesis Myringotomi Biopsi Lokal Spooling Corpus Alienum Pemasangan Anterior Epistaxis) Kaustik Astri Klorasetri /AgNO3 Pemasangan Belloq Audiometri Dekanulasi Rp50.000,00 Rp70.000,00 Corpus (3) Rp210.000,00 (4) Rp525.000,00 (5) Rp210.000,00 Abces Abces (6) Rp105.000,00 Retro (7) Rp245.000,00 Lokal/ Rp245.000,00 Rp70.000,00 (8) (9) Cerumen/ (10) Rp210.000,00 Tampon (pada (11) Rp210.000,00 (12) Tampon Rp350.000,00 (13) (14) Rp105.000,00 Rp350.000,00 (15) Pemasangan.....
109 - (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) Pemasangan Telinga Timpanometri Angkat Tampon Nasoendoskopi Telelaringoskopi Telinga Endoskopi Aspirasi Kenacort Othematoma Irigasi/Spoeling Telinga Rp80.000,00 Rp175.000,00 Kaustis Rp420.000,00 BERA/ASSR Rp210.000,00 OAE Rp245.000,00 Endoscopy Plexible Rp700.000,00 Bronkos Copy Rp420.000,00 Pemasangan Gromet Gibs Rp140.000,00 Rp140.000,00 Rp40.000,00 Rp315.000,00 Rp455.000,00 Rp175.000,00 Rp175.000,00 Injeksi Pseudo + e) Klinik Spesialis Mata (1) Ekstraksi Corpus Rp130.000,00 Alienum Konjungtiva (2) Ekstraksi Corpus Rp140.000,00 Alienum Kornea (3) Incisi Abces Palpcbra (4) Incisi Hordiolum Rp400.000,00 Rp400.000,00 /Kalazion (5) Eksterpasi Litiasis (6) Tonometri (Manual) Rp150.000,00 Rp70.000,00 (7) Tonometri Non Contact Rp50.000,00 (NCT) (8) Funduscopy Indirect (9) Funduscopy Direct (10) Refraksi (11) Irigasi Mata (12) Anel Test (13) Probing Ductus Rp150.000,00 Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 Nasolacrimalis (14) Epilasi Bulu Mata (15) Ishihara Test Anak/ Rp60.000,00 Rp65.000,00 Dewasa (16) Perawatan Pre Operasi Rp60.000,00 Katarak (17) Perawatan Post Operasi Rp70.000,00 Mata (GV Kecil) (18) Perawatan Post Operasi Rp100.000,00 Mata (GV Besar) (19) Autorefraktometer (20) Humprey Kamprimetri (21) Keratometri untuk Rp50.000,00 Rp200.000,00 Rp70.000,00 Autorefral (22) USG Mata (23) Biometri (24) Visus (25) Buta Warna Rp200.000,00 Rp350.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 (26) Jahit.....
f) g) 110 - (26) Jahit Palpebra (27) Babat tekan Klinik Spesialis Anak (1) (2) Rp500.000,00 Rp30.000,00 Rp75.000,00 Rp150.000,00 EKG USG Graphy) dengan Foto USG Graphy) tanpa Foto Nebulizer (tanpa obat) Nebulizer (dengan obat) Resusitasi Paru Bayi Resusitasi Paru Anak Vaksin BCG Vaksin Campak Vaksin Hepatitis B Vaksin DPT Vaksin Polio (Ultra Sono (Ultra (3) Sono Rp125.000,00 Rp50.000,00 Inhalation (4) Rp100.000,00 Inhalation (5) Rp300.000,00 Jantung (6) Rp300.000,00 (7) Jantung (8) (9) (10) (11) (12) Klinik Spesialis Kulit dan Kelamin (1) (2) Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00 Eksplorasi Luka Kecil Debridement Luka Kecil Sampai Luas Aspirasi Pseudo Kista Bedah Sayat Biopsi Kelenjar Tutul Fenol 30% Tutul Fenol Tinctura Rp50.000,00 Rp70.000,00 Rp70.000,00 Rp210.000,00 (3) (4) (5) (6) Rp105.000,00 Rp105.000,00 (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) Tutul Piodophylin Elektro Couter - Lokasi Sedikit Elektro Couter - Lokasi Banyak Elektro Couter - Cutting Sedikit Elektro Couter - Cutting Banyak (Veruka) Flap Graf Kecil Flap Graf Besar/Luas Injeksi Intralesi Keloid Sedikit Injeksi Intralesi Keloid Banyak Ekstraksi Kuku Eksterpasi Lipoma, Nevus Xantelasma Banyak Eksterpasi Xantelasma Sedikit Anestesi Block Tinctural Atheoma, Rp70.000,00 Rp210.000,00 Rp280.000,00 Rp210.000,00 Rp280.000,00 Rp3.150.000,00 Rp4.025.000,00 Rp70.000,00 Rp105.000,00 Rp60.000,00 Rp840.000,00 Rp1.050.000,00 Rp840.000,00 (20) Rp70.000,00 (21) Anestesi.....
h) 111 - (21) Poli Spesialis Bedah (1) Ekstirpasi Tumor Jinak (Atheroma, Anestesi Tumeseent 1-10 Cm Lipoma, Veruca, C Rp105.000,00 Rp600.000,00 (2) Eksplorasi Tusuk Paku Rp50.000,00 Rp150.000,00 (3) Eksplorasi Luka Tusuk (Tidak Tembus) (4) Debridement Luka Kecil Rp225.000,00 (5) Debridement Luka Luas Rp375.000,00 Rp270.000,00 (6) Debridement Binatang Digigit (7) Incisi Abces Kecil 1 -5 Rp45.000,00 Cm (8) Angkat jahitan Jahitan 1-5 Rp40.000,00 (9) Angkat Jahitan 6-15 Rp60.000,00 (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) jahitan Angkat Jahitan> 15 jahitan Ganti balut perban< 10 cm Ganti balut perban 10- 15 cm Ganti balut perban> 15 cm Pemasangan kateter Pelepasan kateter Anuscopy Rectal/Vaginal Touche/ Vulva Higiene Toucher Supra Public Punctie Luka Bakar 1- 9% Luka Bakar 10 -18 % Nekrotomi Sedang Nekrotomi Besar Extraksi Kuku Dower Rp75.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp35.000,00 Rp40.000,00 Rp25.000,00 Rp75.000,00 Rp25.000,00 Rp225.000,00 Rp120.000,00 Rp225.000,00 Rp75.000,00 Rp22.500,00 Rp60.000,00 (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) Businasi Aspirasi Cairan Injeksi Untuk Varises Injeksi Untuk Keloid Injeksi Untuk Tetanus Injeksi Untuk Rabies Sirkumsisi Oleh Dokter Umum Sirkumsisi Alis Klamp/ Smart Klamp (Operator Dr. Umum) Sirkumsisi Flash Cauter (Laser Jahit) (Operator Dr. Umum) Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp525.000,00 Rp225.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp250.000,00 Rp400.000,00 Rp400.000,00 (33) Sirkumsisi.....
i) j) k) l) 112 - (33) Sirkumsisi Flash Lem (Laser Lem) (Operator Dr. Umum) Sirkumsisi Konvensional Dengan Dokter Spesialis Bedah Poli Spesialis Syaraf/Neurologi (1) (2) (34) Lumbal Pungsi Injeksi Lokal Kasus Neurologi (seperti CTS, fasiliti Plantasis, dll) EEG Enchophalografi) (3) (Elektro Rp450.000,00 Rp750.000,00 Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp210.000,00 Poli Spesialis Jantung/Cardiologi (1) (2) (3) Treadmill Echo EKG Graphie) (Elektro Kardio Rp385.000,00 Rp385.000,00 Rp75.000,00 Tindakan Medicolegal Pemeriksaan Dokter untuk penerbitan surat Visum Rp100.000,00 Medical Check Up (1) Paket Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum untuk Penerbitan Keterangan Sehat Paket Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum untuk Penerbitan Surat Keterangan Sehat dan Buta Warna Paket Pemeriksaan Kesehatan Dasar, terdiri dari: - Pemeriksaan Fisik oleh Surat (2) (3) Rp35.000,00 Rp70.000,00 Rp250.000,00 Rp100.000,00 Dokter Umum Pemeriksaan Rp150.000,00 Laboratorium Narkoba (3 Parameter) Paket Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum untuk Penerbitan Surat Keterangan Bebas Narkoba, terdiri dari: Rp250.000 Pemeriksaan Rp200.000,00 Laboratorium Narkoba (5 Parameter) Setiap penambahan Rp50.000,00 parameter narkoba Paket Pemeriksaan Kesehatan Dasar, terdiri dari: Rp370.000,00 Pemeriksaan.....
113 - Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA - Pemeriksaan Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA - Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin Urine dan Lengkap Paket Calon Sederhana, terdiri dari: - Pemeriksaan Fisik oleh Pemeriksaan Pegawai Dokter Umum Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin, Urine Lengkap, (3 Narkoba Tes parameter) Paket Pemeriksaan Calon Pegawai Lengkap, terdiri dari: - Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin, Urine Lengkap, Tes (5 Narkoba parameter) BSN, SGOT, SGPT, Creatinin, Ureum, Kolesterol Pemeriksaan Jantung: EKG Pemeriksaan Jantung: EKG Pemeriksaan Mata: Visus dan Buta Warna THT: Pemeriksaan Audiometri Pemeriksaan Gigi Paket Kesehatan terdiri dari: - Pemeriksaan Jasmani Pemeriksaan Standar, dan Rohani - Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA Pemeriksaan Laboratorium: Darah Rutin, Urine Lengkap, BSN Fungsi Hati: SGPT SGOT, Rp150.000,00 Rp520.000,00 Rp100.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00 Rp1.145.000,00 Rp100.000,00 Rp120.000,00 Rp350.000,00 Rp175.000,00 Rp125.000,00 Rp150.000,00 Rp50.000,00 Rp1.755.000,00 Rp600.000,00 Rp120.000,00 Rp175.000,00 Rp60.000,00 Fungsi.....
114 - Fungsi Ginjal: Ureum, Creatinin, Asam Urat Lemak Darah: Kolesterol Total, LDL, HDL, Trigliserida - Pemeriksaan Jantung: Rp85.000,00 Rp145.000,00 Rp75.000,00 EKG Pemeriksaan Mata: Visus dan Buta Warna THT: Pemeriksaan Audiometri - Pemeriksaan Smear Wanita) Pap's (Khusus Rp125.000,00 Rp150.000,00 Rp220.000,00 Paket Kesehatan terdiri dari: - Pemeriksaan Jasmani (Dokter Spesialis Peny. Dalam) Pemeriksaan Eksekutif, Rp3.020.000,00 Rp150.000,00 Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA dan USG Abdomen - Pemeriksaan Laboratorium: Rp520.000,00 Darah Rutin, Urine Lengkap, BSN, BSPP, Feses Lengkap Fungsi Hati: SGPT, Globulin, Bilirubin Fungsi Ginjal: Ureum, Creatinin, Asam Urat Lemak Darah: Kolesterol Total, LDL, HDL, Trigliserida SGOT, Albumin, Rp235.000,00 Rp150.000,00 Rp85.000,00 Rp140.000,00 VDRL, TPHA, HBsAg, Rp575.000,00 Anti HBs, Anti HCV - Pemeriksaan Jantung: Rp575.000,00 EKG dan Treadmill Pemeriksaan Mata: Visus dan Buta Warna THT: Pemeriksaan Audiometri - Pemeriksaan Smear Wanita) Pap's (Khusus Rp125.000,00 Rp150.000,00 Rp220.000,00 Pemeriksaan Gigi - Pemeriksaan Syaraf Paket Kesehatan terdiri dari: - Pemeriksaan Jasmani Spesialis Pemeriksaan Jantung, (Dokter Jantung) Rp50.000,00 Rp45.000,00 Rp1.270.000,00 Rp150.000,00 Pemeriksaan.....
b. Rawat Inap 1) 115 - Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA Pemeriksaan Jantung, EKG dan Tread mill Rp575.000,00 Pemeriksaan Laboratorium: Darah Rutin, Urine lengkap, BSN, BSPP Fungsi Ginjal: Ureum, Creatinin, Asam Urat Lemak Darah: Kolesterol Total, LDL, HDL, Trigliserida Pemeriksaan Kesehatan Pranikah, terdiri dari: - Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum Pemeriksaan Laboratorium: Darah Rutin, Urine lengkap, BSN, BSPP Fungsi Ginjal: Ureum, Creatinin, Asam Urat Lemak Darah: Kolesterol Total, LDL, HDL, Trigliserida Pemeriksaan Kesehatan Pranikah, terdiri dari: - Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum Rp200.000,00 Rp85.000,00 Rp140.000,00 Rp370.000,00 Pemeriksaan Rp120.000,00 Radiologi, Thorax PA - Pemeriksaan Sperma Rp150.000,00 (Pria) Paket A - Pemeriksaan Jasmani Rp50.000,00 - Administrasi Rp50.000,00 Harga beli dikali - Rapid Test Covid 19 faktor pengali 1,2 sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku Paket B - Pemeriksaan Jasmani Rp50.000,00 Rp134.400,00 - Laboratorium darah rutin Administrasi - Rapid Test Covid 19 Rp50.000,00 Harga beli dikali faktor pengali 1,2 dengan sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku Paket C - Pemeriksaan Jasmani Rp50.000,00 Rp100.000,00 - Laboratorium darah rutin Rontgen Thorax - Administrasi - Rapid Test Covid 19 Rp120.000,00 Rp50.000,00 Harga beli dikali faktor pengali 1,2 sesuai dengan peraturan perundang- undangan berlaku yang Akomodasi Ruang Perawatan a) b) c) Kelas I Kelas II Kelas III Rp220.000,00 Rp165.000,00 Rp110.000,00 d) Perinatalogi.....
2) 3) 116 - d) e) f) Perinatalogi ICU/NICU Isolasi Rp200.000,00 Rp250.000,00 150% dari tarif ruang perawatan semula Visite dan Pelayanan Konsultasi a) Visite/Konsul Dokter Spesialis (1) (2) (3) (4) (5) Konsul Dokter Gigi/Umum (1) (2) (3) (4) (5) Kelas I Kelas II Kelas III Perinatalogi ICU/NICU b) Kelas I Kelas II Kelas III Perinatalogi ICU/NICU Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp60.000,00 Rp60.000,00 Tindakan Operatif a) Tindakan Operatif Kecil (1) (2) Bedah Sayat Enukleasi Rp105.000,00 Rp140.000,00 Operasi Keloid Cuping Telinga Bedah Sayat Eksisi Lipoma Ganglion Athroma Clavus Circumcitie Penyulit Conyunctival Flap Exterpasi dengan Graft Exterpasi Alienum Penyulit WSD Sirkumsisi Konvensional (14) Sirkumsisi Cauter Tindakan Operatif Sedang (1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Rp350.000,00 Rp840.000,00 Rp840.000,00 Rp840.000,00 Rp840.000,00 Rp1.050.000,00 dengan (9) (10) Rp980.000,00 Rp1.120.000,00 Pterigium (11) Rp1.120.000,00 Corpus dengan (12) (13) Rp1.750.000,00 Rp1.050.000,00 Rp1.400.000,00 b) Anak - Repair Sirkumsisi - Biopsi Insisi Tumor - Biopsi Rectum Full Rp850.000,00 Rp2.800.000,00 Rp2.800.000,00 Thickness Biopsi/Eksisi KGB, Ganglion, Lipoma, Atheroma Rp2.800.000,00 Eksisi Granuloma Rp2.800.000,00 Umbilikal Eksisi Hemangioma Kecil Eksisi Hemangioma Kecil Insisi.....
117 - Insisi Drainase/ Rp2.800.000,00 Debridemen Abses Release Vulva Synechia Rp2.800.000,00 Release Tongue Tie - Sirkumsisi Phymosis Narkose Pada Dengan Rp2.800.000,00 Rp1.225.000,00 (2) Digestif - Apendektomi - Apendektomi Akut - Ekstraksi Benda Asing Di Saluran Cerna Bagian Atas/ Bawah Rp10.500.000,00 Rp10.500.000,00 Rp12.600.000,00 Hemoroidektomi Stappler Rp13.300.000,00 Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah - Kolostomi - Tutup Kolostomi - Polipektomi - Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/ Bawah Rp9.800.000,00 Rp8.400.000,00 Rp12.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Savary Baougie - Skleroterapi Varises Esofagus Rp3.220.000,00 Rp5.600.000,00 Operasi Hernia Tanpa Komplikasi Operasi Hernia Tanpa Komplikasi Drainase Apendiks Perkutaneus - Gastrostomi - Drainase Abses Abses Rp3.220.000,00 Rp5.600.000,00 Rp4.200.000,00 Hepar Percutaneous Hernioplasty Rp9.100.000,00 Lichtenstein Kanan Atau Kiri Elektif (3) Ileostomi - Tutup Ileostomi Gigi dan Mulut - Alveolectomi - Apek Reseksi (gigi) - Enucleatie Kista - Excochliasi - Extirpasi Tumor - Fistulectomi - Frenectomi - Gingivectomy - Insisi Mucocele - Marsupialisasi Ranula Rp8.400.000,00 Rp12.600.000,00 Rp2.520.000,00 Rp2.520.000,00 Rp2.520.000,00 Rp2.520.000,00 Rp2.520.000,00 Rp2.520.000,00 Rp2.520.000,00 Rp2.520.000,00 Rp2.520.000,00 Rp2.520.000,00 Odontectomy>2 .....
118 - Odontectomy>2 Elemen Narkose Odontectomy>2 Elemen Narkose dengan Operculectomy Rp2.520.000,00 Pencabutan Gigi Rp2.520.000,00 dengan komplikasi - Penutupan Oroantral Rp2.520.000,00 Fistula Sequesterectomy dengan Narkose Rp2.520.000,00 (4) Kebidanan - Cone Biopsi/ Rp2.170.000,00 Konisasi/ LETZ Ekterpasi Bartholin - Ekterpasi Geburt Kista Miom Rp2.870.000,00 Rp2.065.000,00 Drainase Pus pada Abses Punksi Tuboovarial dengan Doglasi - Seksio Sesaria Rp2.170.000,00 Rp4.387.500,00 (SectioCaesaria) Operasi Tumor Jinak Ovarium Operasi Tumor Jinak Ovarium Kuretase/Diratase dengan Kuretase Narkose Kuretase/Diratase dengan Kuretase Narkose Laparatomy Percobaan Rp3.937.500,00 Laparoscopy Operatif Rp4.970.000,00 Hitroscopy Marsupialisasi Abses Bartholin Marsupialisasi Abses Bartholin Repair Perinium Grade III - IV PascaPersalinan Rp1.500.000,00 (5) Sirklase - Tindakan plasenta - Tuba Plasty - Tubektomi - Vasektomi Mata - Eksisi adneksa kecil Sirklase - Tindakan plasenta - Tuba Plasty - Tubektomi - Vasektomi Mata - Eksisi adneksa kecil manual tumor Rp2.170.000,00 Rp2.065.000,00 Rp2.870.000,00 Rp2.870.000,00 Rp5.950.000,00 Rp4.000.000,00 - FotoKoagulasi Laser Rp4.000.000,00 - Gonioplasty Rp4.000.000,00 - Goniotomi - Laser iridotomiPerifer Rp4.000.000,00 Rp3.000.000,00 - Pterigium + CLG Rp2.500.000,00 - Repair Ruptur Palpebra Simpel Reposisi IOL - Reposisi Iris Rp3.000.000,00 Rp3.000.000,00 RetCam.....
119 - RetCam+ Narkose - Yag Laser - Fakoemulsifikasi lensa tanam + RetCam+ Narkose - Yag Laser - Fakoemulsifikasi lensa tanam + Ekek/ sics +lensa tanam Ekek/ sics +lensa tanam (6) Trabekulektomi - Vitrektomi Onkologi - Biopsi dalam Narkose Trabekulektomi - Vitrektomi Onkologi - Biopsi dalam Narkose Rp8.000.000,00 Rp14.000.000,00 Rp3.920.000,00 Biopsi Incisional Rp3.920.000,00 dalam Narkose - Eksisi FAM < 5cm Rp3.920.000,00 Ekstirpasi Tumor Jina Kulit < 3 Cm (Lipoma, Atheroma, dll) Rp2.800.000,00 Ektirpasi Kista Rp2.800.000,00 Ateroma/Lipoma /Ganglion>2 cm Pengangkatan Fibro Adenom Mamae Pengangkatan Fibro Adenom Mamae Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang Rp2.870.000,00 (7) Ortopedi - Amputasi Rekonstruksi Polydactil + Jari Rp3.920.000,00 Amputasi Jari Extra Digit (Single) Amputasi Jari Extra Digit (Single) Angkat K-Wire Rp3.920.000,00 dengan Hekting - Angkat Pen/Screw Rp3.920.000,00 Arthoplasty (Jari). Lesions Sendi Various Rp3.920.000,00 Arthrodesis Sendi Rp3.920.000,00 Biopsy Nerve. Rp3.920.000,00 Various Lesions Bony Bridge Release pada Kasus Tarsal Coalition Rp3.920.000,00 Capsulectomy/Caps ulotomy Sendi (Jari) Contracture Capsulectomy/Caps ulotomy Sendi (Jari) Contracture Closed Reduction Pemasangan dan Gips Fraktur Femur pada Anak - Curettage Bonegraft Jinak Tulang + Tumor Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Debridement.....
120 - Debridement Nekrotik Tissue Debridement dan Soft Tissue Release pada Infeksi Sendi Debridement Jari Debridement, dan Nekrotomy, Saucerization pada Chronic Osteomyelits Jari Debulking (Macrodactyly) Defect (Single) Flexor Atas) Grafting Tendon- (Ekstremitas Dekompresi (Unilateral/Bilateral) Ekstremitas Atas Drainage Jari, Superficial/Deep Infection - Drainage Lunak Space), Abscess Jaringan (Palmar Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Tenosynovitis (Single/ Multiple) - Eksisi + Diseksi Of Drainage Neurovasculer Bundle Tumors) (Jari, Eksisi Bony Fragment, Elbow (Medical Epicondyle), Fracture Eksisi Jari, Jaringan Lunak Tumor/Wart/ Com/Naevus Eksisi Tendon Sheath (Extremitas Atas) dan Subkutis Jaringan Ganglion/ Villo Nodular Synovitis - FiksasiCannualted Screw pada Scfe Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ ORIF Implat Removal dan (Long Bone ) Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Free.....
121 - Free Full Thickness Graft dan Kulit Jaringan Subkultis, Defect (Single Digit) Graft Nerve Defect/ Peripheral/ Tendon- Flexor (Ekstremitas Atas) Injury Koreksi Syndactyly Kaki Koreksi Syndactyly Kaki Koreksi Curly Toe Koreksi Overriding Toe Polidactily Koreksi Overriding Toe Polidactily Lengthening Open Achilles Tendon Lengthening Open Achilles Tendon Limb Ablation: Above/Below Knee Soft Amputation Tumor/ Tissue Bone Sarcoma/ Tumor Local Flap Kulit dan Jaringan Subkutis, Defect (Multiple Digits) - Nekrotomy Narkose dengan Open Biopsy Bone Tumor Open Biopsy Bone Tumor Open Knee Debridement Operasi Flap (Defect (Deep) Staged Flap Distant (Division) (Kulit dan Jaringan Subkus) - ORIF Closed Fraktur Femur/ Ulna/ Shaft Radius/ Humerus/Tibia ORIF Open Fraktur Shaft Tibia/Femur/ Radius/Ulna/Humer us (Grade 1 dan 2) Pengangkatan Ganglion dengan Narkose Pengangkatan Ganglion dengan Narkose Poplitea Release (Bilateral With Endoneurolysis) Nerve (Ekstremitas Ata Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp4.200.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Rp3.920.000,00 Release.....
122 - Release Nerve Atas), Guyon'S - Tunnel Syndrome - Release Jari, Deformity, Instrinsic Muscle - Release (Unilateral) (Ekstremitas Kompartemen Otot - Release Soft Tissue - Release Tendon Sheath (Ekstremitas Atas) - Relokasi Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Extensor Removal (Extremitas Rush Wires/Screw Sendi Atas) Rods/ Repair Suture Nerve Various Lesions Repair Suture Nerve Various Lesions Reposisi Joint Dislocation Reposisi dan Fraktur Kecuali Fraktur Gips Reposisi dan Fraktur Kecuali Fraktur Gips Femur - Reposisi dan Pinning Fraktur Seputa Tertutup Percutaneous pada Seputar Sendi Siku pada Anak Seputar Sendi Siku pada Anak Reposisi Tertutup, dan pada Arthrogram, Hemispica DDH Skin Graft Ortopedi - Synovectomy Arthroscopy Tenolysis (Multiple) Temdon-Flexor (Ekstremitas Atas) Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas), Contracture Terminalisation Jari, Trauma - Transposisi Terminalisation Jari, Trauma - Transposisi Nerve Ulnar, Entrapment Extraksi Alienum Narkose Corpus dengan Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp4.200.000,00 Rp3.920.000,00 Rp4.200.000,00 (8) Plastik.....
123 - (8) Plastik - Angkat Arch Bar - Eksisi Fibroma - Eksisi Fistel Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Preauricular Eksisi Giant Nevus (tanpa Skin Graft) Rp4.200.000,00 Eksisi Tragus Rp4.200.000,00 Acsesories Eksisi Xantelasma - Rekonstruksi Kelainan (Polidaktili Simpel) - Repair Fistel Urethra Jari Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Pascauretroplasti Repair Tendon - Reposisi Muscle/ Fraktur Sederhana OsNassal Rp5.250.000,00 Rp4.200.000,00 Terapi Sklerosing - Trauma Lunak Sederhana Syaraf - Biopsi Terapi Sklerosing - Trauma Lunak Sederhana Syaraf - Biopsi Jaringan Wajah Saraf Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Rp7.000.000,00 Kutaneus/Otot - Blok Saraf Tepi - Punksi Cairan Otak Rp7.000.000,00 Rp7.000.000,00 dengan Narkose (10) Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT) Rp4.200.000,00 - Belloque Tampon dalam Narkose - Biopsi Telinga - Biopsi Hidung, Nasofaring THT - Extirpasi Polip Tumor Lidah, Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Insisional Biopsi Rp4.200.000,00 Kelenjar Leher Irigasi Sinus/ Dawo dengan Narkose Irigasi Sinus/ Dawo dengan Narkose Lobulaplasti (1 Rp4.200.000,00 Telinga/2 Telinga ) Pemasangan Grommet Narkose Alkes Gromet) dengan (diluar Rp4.200.000,00 Pemasangan Implant/ Somnoplasty - Revisi Parut THT - Sinuskopi/ Sinoskopi Tindakan Pilar dengan Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Somnoplasty.....
124 - (11) (12) Somnoplasty - Tonsilektomi - Turbinektomi - Turbinoplasty Urology - Cabut DJ Stent - Meatoplasti - Meatotomi - Operasi Hydrokel Vaskuler - Ektirpasi Fibroma - Debridement Ulang Vaskuler/ Debridement dengan Amputasi - Mayor/Minor - Fasciotomi - Flebektomi - Rekonstruksi Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Rp3.450.000,00 Rp3.450.000,00 Rp3.450.000,00 Rp3.450.000,00 Rp5.700.000,00 Rp5.700.000,00 Rp5.700.000,00 Rp5.700.000,00 Rp5.700.000,00 Rp5.700.000,00 Vaskuler Sederhana - Repair Komplikasi Rp5.700.000,00 AV Shunt (13) Trombektomi/Lysis Dengan Catheter for Vein Umum - Vena Seksi - Kista - FAM (Fibro Rp5.700.000,00 Rp2.800.000,00 Rp3.220.000,00 Rp3.920.000,00 Adenoma Mammae) LabioSchizis Rp3.920.000,00 Unilateral Simple Exterpasi Lacrimal Gland Exterpasi Lacrimal Gland Blepharoplasty - Extraksi Katarak Rp3.220.000,00 Rp3.220.000,00 Repair Vulva/Portio Rp3.220.000,00 Rp3.220.000,00 - Marsupialisasi Rp3.220.000,00 - Ventro Uterus - Repair Uterus Rp3.220.000,00 Ruptura Fixatie (14) Hidrokel Testis - Varicocele Testis Bedah TKV - Pemasangan WSD - Trakeostomi - Remove Indwelling Pleural Catheter - Pericardiosintesis Rp3.920.000,00 Rp3.920.000,00 Rp3.578.500,00 Rp5.600.000,00 Rp3.578.500,00 Rp3.578.500,00 Insisi Drainase Rp3.578.500,00 Abses Collar Pemasangan.....
(3) 125 - Pemasangan CDL/ CVC/Arteri Line - BiopsiExtratorakal (Core) Rp3.578.500,00 Rp3.578.500,00 Remove Kemoport Rp3.578.500,00 Tindakan Operatif Besar (1) Anak - Appendectomy Rp5.600.000,00 Simple Eksisi Baker Cyst/ Ganglion Eksisi Baker Cyst/ Ganglion Eksisi Rp4.200.000,00 Gynaecomasti Eksisi Hemangioma Sedang Eksisi Hemangioma Sedang Eksisi Hygroma/ Rp5.600.000,00 Lymphagioma Simple - EksisiKista Brachialis Rp5.600.000,00 EksisiKista Ductus Thyroglosus - Fistulektomy Perianal EksisiKista Ductus Thyroglosus - Fistulektomy Perianal Rp5.600.000,00 Gastro Rp5.600.000,00 duodenoskopi Ligasi Tinggi Rp4.200.000,00 Unilateral - Orchidectomy/ Orchidopexy Unilateral - Polypectomy Rectum - Potong Stump Rp4.550.000,00 Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 (Rectum) Prosedur Thiersch (Prolaps Anus) Prosedur Thiersch (Prolaps Anus) Repair Defek Hernia Umbilikal Repair Defek Hernia Umbilikal Septectomy (Potong Septum) Septectomy (Potong Septum) Sphyngterotomy Rp5.600.000,00 Anoplasti Sederhana Back) (Cut Rp6.300.000,00 Biopsi/Proof Laparatomy Rp6.300.000,00 Detorsi Testis dengan Orchidopexi Kista Eksisi Rp7.000.000,00 Rp6.300.000,00 Urachus Gastroduodenoskopi/ Gastrektomi Gastroduodenoskopi/ Gastrektomi Khordektomy.....
126 - Khordektomy pada Rp6.300.000,00 Hyspopadia - Kolostomi/ Ileostomy - Laparatomy dan Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Appendectomy (Perforasi) Laparatomy pada Perforasi Usus pada Anak Rp6.300.000,00 Laparatomy pada Rp6.300.000,00 Trauma Abdomen Scrotoplasty Hyspopadia pada Rp6.300.000,00 Splenectomy pada Trauma - Operasi Splenectomy pada Trauma - Operasi Hernia dengan Komplikasi (Hernia Incarcerata) Sagital Postero Rp6.300.000,00 Rp7.700.000,00 Anorectoplasty (PSARP) Postero lAnorekto Uretra (PSARVUP) Sagita Vagino Plasty Rp13.300.000,00 Psarp + Abdomino Perineal (Laparotomy) Psarp + Abdomino Perineal (Laparotomy) Pyeloplasty - Splenektomy Rp7.350.000,00 Rp7.700.000,00 (Thalassemia, Hypersplenisme) Thoracotomy Anastomosis Esofagus (Atresia Esofagus + pada Rp6.650.000,00 (2) Urethroplasty Digestif - Apendektomi Perforata Rp5.950.000,00 Rp18.000.000,00 Apendektomi dengan Penyulit Apendektomi dengan Penyulit Hernioplasty dengan Mesh Hernioplasty dengan Mesh Rp12.000.000,00 - Fistulotomi Perianal - Fistulektomi Perianal Rp12.000.000,00 - Sfingterotomi Interna Rp11.500.000,00 Rp18.000.000,00 - Repair Laserasi Perianal Kolesistektomi - Hernioplasty Lichtenstein Atau Kiri Emergency Kanan Rp18.000.000,00 Rp15.000.000,00 Hernioplasty Rp18.000.000,00 Lichtenstein Bilateral Derotasi.....
127 - Derotasi Volvulus - Repair Laserasi Kolon Sigmoid - Re-Laparotomy - Ekstraksi Benda Asing Saluran Cerna Atas/Bawah Rp18.000.000,00 Rp16.000.000,00 Rp11.200.000,00 Rp11.200.000,00 Hemostasis Saluran Cerna Atas/Bawah Rp11.200.000,00 Laparotomi Eksplorasi Rp14.000.000,00 Repair Usus - Reseksi Usus Perforasi Divertikel Rp14.000.000,00 Rp14.000.000,00 Reseksi Usus dan Reanastomosis Reseksi Usus dan Reanastomosis Eksplorasi Duktus Rp6.300.000,00 Koledokus - Laparatomi Eksplorasi Rp7.000.000,00 - Laparatomi Vc - Reseksi Anastomosis Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 - Transeksi Esofagus Rp24.500.000,00 - Terminal Rp6.300.000,00 Esofagektomi Proksimal Gastrektomi (TEPG) - Gastrektomi Distal Atau dan (Billroth Billroth 2) - Gastrektomi Proksimal 1 Rp23.100.000,00 Rp23.100.000,00 Gastrektomi Total - Herniatomi Bilateral - Koledoko Jejunostomi - Kolesistektomi - LigasiVe Gastrektomi Total - Herniatomi Bilateral - Koledoko Jejunostomi - Kolesistektomi - LigasiVe (Varises Per Esofagus) Endoskopi Rp24.500.000,00 Rp15.400.000,00 Rp12.600.000,00 Rp7.700.000,00 LigasiIntersfingterik Fistula Tract LigasiIntersfingterik Fistula Tract Skleroterapi Varises Esofagus Skleroterapi Varises Esofagus Miles Operation - Delorme Procedure - Thiersch Procedure - Operasi Mega Kolon Rp24.500.000,00 Rp24.500.000,00 Rp12.600.000,00 Rp24.500.000,00 (Hirschprung) - Pankreaktektomi - ReseksiEsofagus Interposisi Kolon + Rp28.000.000,00 Rp28.000.000,00 Reseksi Hepar Rp28.000.000,00 Reseksi.....
128 - Reseksi Hepar Rp28.000.000,00 Segmental Repair RupturHepar - Drainase Hepar Perlaparoskopik Abses Rp28.000.000,00 Rp14.000.000,00 Eksplorasi Duktus Koledokus Rp28.000.000,00 Whipple'S Procedure Rp31.500.000,00 Rp17.500.000,00 - Laparaskopik Kolesistektomi - Laparoskopik Rp31.500.000,00 Koledokolitotomi dan Kolesistektomi - Laparoskopik Rp31.500.000,00 Eksplorasi Duktus Koledokus - Laparoskopik Rp24.500.000,00 Hernioplasty TEP Laparoskopik Apendektomi - Laparoskopik Rp12.600.000,00 Rp13.300.000,00 Apendektomi dengan Penyulit Laparoskopik Rp24.500.000,00 Fundoplikasi Nissen Laparoskopik Rp24.500.000,00 Esofagomiotomi dan Fundoplikasi Dorr - Laparoskopik TEPG - Laparoskopik Rp24.500.000,00 Rp24.500.000,00 Gastrektomi Distal Laparoskopik Gastrektomi Proksimal - Laparoskopik Rp24.500.000,00 Rp28.000.000,00 Gastrektomi Total Laparoskopik Rp22.400.000,00 Gastroyeyunostomi Roux N;Y - Laparoskopik Pioroplasti - Laparoskopik Rp22.400.000,00 Rp22.400.000,00 Hemikolektomi Kanan Atau Kiri Laparoskopik Rp22.400.000,00 Hemikolektomi Kanan Atau Kiri Ekstended - Laparoskopik Rp22.400.000,00 Sigmoidektomi Laparoskopik Rp24.500.000,00 Kolektomi Parsial Laparoskopik Kolektomi Total Rp25.200.000,00 Laparoskopik.....
129 - Laparoskopik Eksplorasi Rp15.400.000,00 Laparoskopik Biopsi Rp15.400.000,00 Rp22.400.000,00 - Laparoskopik Splenektomi Total Laparoskopik Drainase Pancreas - Laparoskopik Abses Rp22.400.000,00 Rp22.400.000,00 Kistoyeyunostomi Laparoskopik Kistogastrostomi Rp22.400.000,00 Laparoskopik Rp31.500.000,00 Anterior Reseksi - Laparoskopik LAR - Laparoskopik ULAR - Laparoskopik TME dan Mile'S Procedur Rp31.500.000,00 Rp31.500.000,00 Rp31.500.000,00 Laparoskopik Rp31.500.000,00 Ripstein Procedure Laparoskopik Rp31.500.000,00 Proktokolektomi dan IPAA Laparoskopik Reseksi Usus Laparoskopik Reseksi Usus Divertikel Hernioplasty Stoppa Kanan Atau Kiri - Hernioplasty Stoppa Bilateral Rp15.400.000,00 Rp15.400.000,00 Ripstein Procedure - Drainase Pancreas Abses Rp17.500.000,00 Rp17.500.000,00 Hemoroidopeksi dengan PPH Stappler Rp13.300.000,00 Anterior Reseksi Rp28.000.000,00 Low Anterior Reseksi (LAR) Low Anterior Reseksi (LAR) Ultra Low Anterior Reseksi (ULAR) Ultra Low Anterior Reseksi (ULAR) Proktokolektomi dan Anal Ileal Anastomosis (IPAA) Pouch Rp28.000.000,00 Endorektal Through Koloanal Anastomosis Pull- dan Rp28.000.000,00 Anoplasty dengan Rp28.000.000,00 Gracilis Flap Eksisi Duktus dan Koledokus Koledokoyeyunostomi Rp24.500.000,00 Koledokoyeyunostomi Rp17.500.000,00 Lokal.....
130 - Lokal Eksisi Ampula Rp24.500.000,00 Vater Transduodenal + Vc Kista dan Eksisi Koledokus Koledokoyeyunosto mi - Reseksi Parsial Esofagus Rp24.500.000,00 Rp21.000.000,00 Fundoplikasi Nissen Rp21.000.000,00 Rp7.700.000,00 - Businasi Esofagus Repair Fistula Rp24.500.000,00 Trakeoesofageal Eksisi Divertikel Rp24.500.000,00 Esofagus Gastroyeyunostomi Roux N 'Y Gastroyeyunostomi Roux N 'Y Piloroplasti Rp21.000.000,00 Hemikolektomi Kanan Atau Kiri Rp21.000.000,00 Hemikolektomi Rp21.000.000,00 Kanan Atau Kiri Ekstended - Sigmoidektomi - Kolektomi Parsial - Kolektomi Total - Laparotomi Biopsi Rp21.000.000,00 Rp21.000.000,00 Rp24.500.000,00 Rp14.000.000,00 VC Splenektomi Parsial Rp14.000.000,00 Rp14.000.000,00 - Splenektomi Total - Distal Rp21.000.000,00 Pankreatektomi - Kistoyeyunostomi - Kistogastrostomi - Repair Rp21.000.000,00 Rp21.000.000,00 Rp21.000.000,00 Fistula Rektovesika Repair Fistula Rp21.000.000,00 Rektovagina Repair Laserasi Rp21.000.000,00 (3) Rektum Gigi dan Mulut - Extirpatie Plunging Rp5.600.000,00 Ranula ReposisiFixatie (Compucate) Rp5.600.000,00 Tindakan Resectie Blok Rp5.600.000,00 Arthrosplasty - Condylotomy Mandibula Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Reposisi Fraktur Rp5.600.000,00 Rahang Simple - Resectie Rahang Rp5.600.000,00 (4) Kebidanan.....
131 - (4) Kebidanan - Eksisi Kista Rp5.600.000,00 Tiroglosus Operasi Manchester Fortegil - Ekstipasi Operasi Manchester Fortegil - Ekstipasi Rp6.750.000,00 Adenomiosis - Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral /Histerektomi Total Salpingo dan Ooforektomi Sinistra - Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral - Histerektomi Total & Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra Histerektomi Rp6.750.000,00 Rp6.750.000,00 Rp6.750.000,00 Rp6.750.000,00 Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi+ Biopsi Polip Vulva Rp6.750.000,00 Miomektomi: Rp6.750.000,00 Miomektomi Multiple Rp6.750.000,00 Rp6.750.000,00 - Miomektomi+ Kromotubasi Kistektomi: - Kistektomi Bilateral - Kistektomi+ Rp6.750.000,00 Rp6.750.000,00 Rp6.750.000,00 Miomektomi+ Kromotubasi - Kistektomi+ Kromotubasi - Kistektomi+ Miomektomi - Histrectomi Trans Rp6.750.000,00 Rp6.750.000,00 Rp6.750.000,00 Vaginal/Trans Abdominal Et Sob Hystrecktomy Supravaginal Rp8.250.000,00 Laparascopy Operatif Rp7.700.000,00 Operasi Tumor Rp7.700.000,00 Ganas Ovarium Repair Fistel Rp7.700.000,00 Tindakan Kolpodeksi pada Rp7.700.000,00 (5) Mata - Anterior/Posterior Rp6.000.000,00 Sklerotomi Biopsi.....
132 - Biopsi Tumor Orbita Rp6.000.000,00 Rp6.000.000,00 - Eksisi Tumor Adneksa Sedang Goniotomi - Koreksi Extropion/ Entropion Goniotomi - Koreksi Extropion/ Entropion Koreksi Rp7.000.000,00 Symblepharon Pthisis Bulbi (Graft Mukosa Bibir) Pthisis Bulbi (Graft Mukosa Bibir) Repair Ruptur Rp7.500.000,00 Palpebra Transkanal - Pthisis Bulbi (Graft Rp7.500.000,00 Mukosa Bibir) Repair Ruptur Rp7.500.000,00 Palpebra Transkanal Tindakan Congenital Plastik - Tindakan Fornix Rp7.500.000,00 Rp7.000.000,00 CyclodiaTermi - Trabekulektomi - Ektropion Sikatriks /Entropion dengan Laser Rp7.000.000,00 Rp8.000.000,00 Kapsulektomi Posterior Ongkologi - Drainage Kapsulektomi Posterior Ongkologi - Drainage Rp6.000.000,00 Rp5.600.000,00 KistaPankreas - Eksisi Fam >5 Cm - Eksisi Kista Duktus Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Tiroglosus Eksisi Mamae Rp5.600.000,00 Abberant Eksisi Multiple Fam Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 - Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit > 3 Cm (Lipoma, Atheroma,dll) - Mastektomi Rp5.600.000,00 Subkutaneus Pemasangan Traksi Servikal - Potong Flap - Salphingo Pemasangan Traksi Servikal - Potong Flap - Salphingo Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Oophorektomi Unilateral Segmentektomi - Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik - Breast Conserving Rp5.600.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Surgery Eksisi Higroma Rp6.300.000,00 Eksisi.....
133 - Eksisi Luas Lokal - Eksisi Mamma Aberran Eksisi Luas Lokal - Eksisi Mamma Aberran Enucleatie Kista D 42 Enucleatie Kista D 42 Hemiglosektomi - Hemimandibulekto mi - Isthmolobektomi - Isthobektomi - Lobektomi Tiroid - Maksilektomi Hemiglosektomi - Hemimandibulekto mi - Isthmolobektomi - Isthobektomi - Lobektomi Tiroid - Maksilektomi Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Partialis Mandibulektomi Marginalis Mandibulektomi Marginalis Near Total Rp6.300.000,00 Tiroidektomi - Pembedahan Rp6.300.000,00 Kompartemental Rekonstruksi Rp6.300.000,00 Sedang FTSG, Flap Lokal) (STSG, Salphingo Rp6.300.000,00 Oophorektomi Bilateral - Tirodektomi - Tiroidektomi Subtotal Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Total Tiroidektomi - Tumor Ganas/ Luas Adneksa dengan Rekonstruksi Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Eksisi Kelenjar Liur Rp7.700.000,00 Submandibula - Glosektomi Totalis - Hemiglosektomi + Rp7.700.000,00 Rp7.700.000,00 RND Hemipelvektomi - Maksilektomi Totalis Hemipelvektomi - Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis Rekontruksi dengan Mandibulektomi Partialis Rekontruksi dengan Mastektomi Totalis - Mastektomi Simpleks Rp7.700.000,00 Rp7.700.000,00 Operasi Commando Rp7.700.000,00 Rp7.700.000,00 - Pembedahan Forequater (7) Rekontruksi Mayor Rp7.700.000,00 Ortopedi - Liberation Stiffness Rp5.600.000,00 Joint Osteotomy.....
134 - Osteotomy Deformities Jari, Rp5.600.000,00 Total Joint Rp5.600.000,00 Arthroplasty AmputasiTransmed ULAR AmputasiTransmed ULAR Biopsy Vertebra (1 Level) - Closed Biopsy Vertebra (1 Level) - Closed Fraktur Rp5.600.000,00 Intercondylar Femur - Closed Fraktur Tibia Intraartik Proksimal Involve ULAR - Closed Fraktur Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Supracondylar Femur - Closed dengan Umum - Discograph Reduksi Anastesi (1 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Level/Multilevel) - Double Osteotomy Posterior Exstrophy Pelvis pada Bladder Rp5.600.000,00 Facet Block Level/Multilevel) Facet Block Level/Multilevel) (1 Fiksasi Interna Rp5.600.000,00 Yang Kompleks - Foraminal Block (1 Level/Multilevel) Rp5.600.000,00 Fracture Rp5.600.000,00 Acetabulum Collum (Tr.14) 1 - ORIF Fracture Artikuler - >MIPO/ORIF Artikuler Fracture Artikuler - >MIPO/ORIF Artikuler Fraktur Rp5.600.000,00 Acetabulum Pelvic Acetabulum Pelvic - Fraktur
Humerus Orang Tua Tahun) - Fraktur dan ORIF dan Neck pada (>60 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Subtrochanter Femur pada Orang Tua (>60 Tahun) Hemiarthroplasty Bahu Hemiarthroplasty Bahu Hemiarthroplasty.....
135 - Hemiarthroplasty Fraktur Collum Femur Pd Orang Tua (>60 Thn) - Hemiartroplasty Hemiarthroplasty Fraktur Collum Femur Pd Orang Tua (>60 Thn) - Hemiartroplasty : Bone Metastatic Disease Intradiscal Electrothermic Therapy Multilevel
(IDET) Koreksi Disartikulasi Koreksi Jari/Ring Construction (Single/ Multiple)/ Deformitas Koreksi Jari/Ring Construction (Single/ Multiple)/ Deformitas Limb Salvage Surgery - Multiple Fracture Tulang Panjang - dan MIPO/ORIF Removal Implant > 1 - Open Biopsy : Soft Tissue Open Reduction Panggul Dislokasi dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy Operasi Rekonstruksi Jari Kaki Hallux Valgus Ibu pada Oppnens Plasty Thumb, Paralysis ORIF : MBD - ORIF Pelvic Simple ORIF : MBD - ORIF Pelvic Simple Fracture ORIF Shaft Tibia/Femur/Radiu s/Ulna/Humerus Grade 3 - Osteomyelitis - Plaster Application Of Extremity dan Spine Ray Jari Amputation Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (Anterior/ Posterior/Lateral/ Medial) Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Recurrent.....
136 - Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Rp5.600.000,00 Reduksi Terbuka dan Fiksasi Interna Jari, Carpus, Fracture/ Dislocation Rp5.600.000,00 Rekonstruksi Jari, Defect/Contracture (Single/Multiple) - Rekontruksi Limb - Leg Bone Lengthening Transport - Rekontruksi Inequality Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Neglected Case Bone
Rekontruksi Instability Infection Joint Rp5.600.000,00 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada Kasus Panggul Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada Kasus Panggul Alar Transverse Rp6.300.000,00 Fusion Anterior Cervical Discetomy + Fusion (ACDF) Rp6.300.000,00 Cervical + Anterior Corpectomy Fusion (ACCF) - Arthrodesis Sendi Wrist, Triple (Panggul, Ankle, Arthrodesis) - Arthroscopy Therapeutik - Arthrotomy/ Synovectomi Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Bony Reconstruction Ekstremitas pada Atas Anak (Misalnya Malunion Fraktur Supracondylar, Lateral Condyle) - Bony Reconstruction Ekstremitas pada Anak Bawah CTEV, (Misalnya Blount Disease, Kelainan Kongenital, Malunion Fraktur) Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Debridement.....
137 - Debridement and Anterior Fusion In Tb Spine Tendon Transfer Ekstremitas Bawah pada Kasus Neuromusk ULAR Anak Total Shoulder Replacement Total Patellectomy dan Rekonstruksi Transfer Deformity, Instrinsic Muscle Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada Kasus Panggul Alar Fusion Anterior Cervical Discetomy + Fusion (ACDF) Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) Arthrodesis Sendi Wrist, (Panggul, Ankle, Triple Arthrodesis) Arthroscopy Therapeutik
Knee/
Jari,
Transverse
Rp6.300.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00
Rp6.300.000,00
Arthrotomy/ Synovectomi Rp6.300.000,00 Bony Rp6.300.000,00 Reconstruction pada Ekstremitas Atas Anak (Misalnya Malunion Fraktur Supracondylar, Lateral Condyle) Bony Rp6.300.000,00 Reconstruction pada Ekstremitas Bawah Anak (Misalnya CTEV, Blount Disease, Kelainan Kongenital, Malunion Fraktur) Debridement.....
138 - Debridement and Anterior Fusion In TB Spine Rp6.300.000,00 Debridement Mayor Desloughing Debridement Mayor Desloughing Rp6.300.000,00 Double Osteotomy Pelvis Anterior pada Bladder Ekstrophy Rp6.300.000,00 Koreksi CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) (1 Laminectomy Level) pada Simple Spine Stenosis Limb Lengthening Operasi Atau Rekonstruksi pada Anak Yang Menggunakan Alat Khusus
Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Micro Endoscopic Disectomy Micro Endoscopic Disectomy Microscopic Disectomy Rp6.300.000,00 Open Disectomy - Open Disectomy Multilevel Open Disectomy - Open Disectomy Multilevel Open Reduction dan Stabilisation Of Spinal Fracture Rp6.300.000,00 Open Reduction Dislokasi Panggul Tanpa Acetabuloplasty Posterior Cervical Fusion Lumbar Posterior Interbody Fusion (FLIF) + Posterior Stabilisation Posterolateral Fusion - Replantasi - Total Replacement (Multilevel) (SP.23)
Disc Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Amputasi Hind Rp7.700.000,00
Quarter Antiterior dan Posterior Surgery In With Deformity Stabilazation Antiterior dan Posterior Surgery In Spinal Disease With Rp7.700.000,00 Rp7.700.000,00 Decompression.....
139 - Decompression Laminectomy Stabilization - Decompression + Rp7.700.000,00 Rp7.700.000,00 Laminectomy For HNP With Stabilization - Decompression Rp7.700.000,00 Laminectomy For Tumor and Spinal Stenosis Ganti Sendi (Arthroplasty) Tidak Termasuk Alat Rp7.700.000,00 Koreksi Fraktur Rahang Multiple/ Kompleks Rp7.700.000,00 Rp7.700.000,00 - Koreksi Scoliosis - Koreksi Spondilitis Rp7.700.000,00 Rp7.700.000,00 - Microsurgery Rp7.700.000,00 - Open Reduksi Fraktur/Dislokasi Lama - Operasi Fraktur Rp7.700.000,00 Kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang, Pelvis) (8) Plastik - Repair Luka Robek pada Sederhana Wajah Rp5.600.000,00 Debridement dengan Skingrafting Kecil Rp5.600.000,00 Ekstirpasi Tumor Rp5.600.000,00 Jinak Lain > 5 Cm Labioplasti Unilateral Rp5.600.000,00 Rekons Kelainan yang Simple Defek/ Tubuh Rp5.600.000,00 Release Kontraktur - Reposisi Dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Amputasi (Multiple) Jari Rp6.300.000,00 Debridement dengan Flap Debridement dengan Flap Debridement dengan Grafting Luas Skin Rp6.300.000,00 Debridement pada Luka Bakar dengan Narkose Rp6.300.000,00 Eksisi.....
140 - Eksisi/Reduksi Neurofibroma Kompleks Rp6.300.000,00 Eksisi Chordae Rp6.300.000,00 Hyspospadia Eksisi Giant Nevus + Skin Graft Eksisi Giant Nevus + Skin Graft Eksisi Hemangiona Kompleks Eksisi Hemangiona Kompleks EksisiLimfedema + Skin Graft (Charles Prosedur) Rp6.300.000,00 Fore Head Flap - Koreksi + Rekonstruksi Ptosis Dorsi Latisimus Flap Latisimus Flap Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Palatoplasti - Pharingoplasty - Rekonstruksi Avulsi Kulit Palatoplasti - Pharingoplasty - Rekonstruksi Avulsi Kulit Rekonstruksi Club Hand Rekonstruksi Club Hand Rekonstruksi Rp6.300.000,00 Craniosinostosis - Rekonstruksi Defek dengan Flap Jauh - Rekonstruksi Defek dengan Flap Lokal Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rekonstruksi Degloving Injury Rp6.300.000,00 Rekonstruksi Rp6.300.000,00 Duktus Lacrimalis/ Stensoni Sederhana Rekonstruksi Gigantomastia Rp6.300.000,00 Rekonstruksi Kelainan Craniofacial Congenila - Rekonstruksi Kelainan Kompleks Constriction Band) Jari (Sindaktil, Mata/ Rekonstruksi Kelainan Craniofacial Congenila - Rekonstruksi Kelainan Kompleks Constriction Band) Jari (Sindaktil, Mata/ Rekonstruksi Kelopak Kontraktur Palpebra - Rekonstruksi Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Kontraktur Difus Rekonstruksi Koreksi Camplodactyl/ Clinodactyl Rp6.300.000,00 Rekonstruksi.....
141 - Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl - Rekonstruksi Mammae Miocutaneus - Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) - Rekonstruksi Palpebra Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl - Rekonstruksi Mammae Miocutaneus - Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) - Rekonstruksi Palpebra Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rekonstruksi Radial Ulna Club Hand Rp6.300.000,00 Rekonstruksi Repair Complikata Rekonstruksi Repair Complikata Tendon Rekonstruksi Ring Avulsion Rekonstruksi Ring Avulsion Rekonstruksi Ulkus Decubitus dengan Flap Rp6.300.000,00 Rekonstruksi Vagina Rekonstruksi Vagina Rekontruksi Defek/ Tubuh Kelainan Yang Kompleks Rp6.300.000,00 Release Kompleks Release Kompleks Syndactil Repair Luka pada Melibatkan Ductus Wajah Saraf Lakrimal/Kelenjar Liur - Reposisi dan Fraktur Tulang Fiksasi Tunggal Wajah - Reposisi Fraktur Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Maksila/Zyangoma Reposisi Fraktur Rp6.300.000,00 Mandibula Multiple/Kompleks Reposisi Mandibula Sederhana Reposisi Mandibula Sederhana Fraktur Salvaging Operasi Mikro - Tram Flap - Trauma Salvaging Operasi Mikro - Tram Flap - Trauma Jaringan Wajah Lunak Kompleks Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 (9) Telinga, Hidung dan Tenggorokan - Adenoidektomi - Caldwell Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Luc Anthrostomi Eksplorasi Parafaringeal Eksplorasi Parafaringeal Abses Eksplorasi.....
142 - Eksplorasi Mandibula - Eksplorasi Branchial - Eksplorasi Abses Kista Kista Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Ductus Tiroglosus Eksplorasi KistaTiroid - Eksplorasi Nasofaring - Ekstirpasi Bronchialis Kista Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Ekstirpasi Papiloma Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 - Ekstirpasi Tumor Jinak Sinonasal, Oral Cavity Eksisi Ca Laring Dengan Laser - Ethmoidektomi (Intranasal) - Labioplasti Unilateral - Laringofisure - Laringoskopi Eksisi Ca Laring Dengan Laser - Ethmoidektomi (Intranasal) - Labioplasti Unilateral - Laringofisure - Laringoskopi Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Dengan Ekstirpasi Meatoplasti - Operasi Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Laringoscopi Biopsi Pemasangan Shepard Pipa Rp5.600.000,00 Pemasangan T Tube Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 - Pembukaan Lubang Hidung THT - Regional Flap - Septum Reseksi - Skingrafting Tidak Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Rp5.600.000,00 Luas THT Tonsilo Rp5.600.000,00 Adenoidectomi Tracheostomi - Trakestomi Dengan Penyulit Tracheostomi - Trakestomi Dengan Penyulit BSEF/FESS 1 : Mini Rp700.000,00 - BSEF/FESS Rp6.300.000,00 2: Maksila/ Mini+ Etmoid - Eksplorasi Rp6.300.000,00 Abses Multiple THT Ekstirpasi Rp6.300.000,00 Preaurikuler Fistel THT Ekstirpasi Tumor Rp6.300.000,00 Jinak Kel Liur THT Fare Head Flap Rp6.300.000,00 Faringotomi.....
143 - Faringotomi - Forehead Flap THT - Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) - Hemiglosektomi Faringotomi - Forehead Flap THT - Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) - Hemiglosektomi Rp6.300.000,00 THT Konkoplasti - Labiopalatoplasti Bilateral Konkoplasti - Labiopalatoplasti Bilateral Ligasia Karotis Rp6.300.000,00 Eksterna - Maksilektomi Rp6.300.000,00 Partialis Mandibulektomi Parsial THT - Mastoidektomi Sederhana - Miringoplasti - Myringoplasty - Otoplasty THT - Panendoskopi (Eksplorasi Laringoskopi, Esofagoskopi, Bronkoskopi Biopsi) NF, Dengan Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Parotidektomi Partialis Parotidektomi Partialis Regional Flap Tidak Luas THT - Rekonstruksi Regional Flap Tidak Luas THT - Rekonstruksi Rp6.300.000,00 Fraktur THT Rahang Rekonstruksi Kontraktur Kompleks Rp6.300.000,00 RF Dasar Lidah THT Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 - Rinoplasty THT Rp6.300.000,00 - Septoplasti Rp6.300.000,00 - Septoplasty Ec Trauma Hidung Tindakan Rp6.300.000,00 Pharyngeal Flap - Tiroidektomi THT - Wide Eksisi Tumor Tonsil, Orofaring Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 (10) Urologi - Biopsi Prostat - Biopsi Ginjal Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Perkutan Rp5.250.000,00 - Biopsi Testis - Drainage Periureter Rp5.250.000,00 - Hidrokel Per Skrotal Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 - Operasi Priapismus (Prosedur Winter) Orchidektomi.....
144 - Orchidektomi/ Orchidektomi Subkapsuler Rp5.250.000,00 Pasang Kateter Untuk Rp5.250.000,00 Tenckhoff CAPD Rp5.250.000,00 - Sistoskopi Rp5.250.000,00 - Sistoskopi ODS - Sistostomi Perkutan Rp5.250.000,00 - Sistostomi Terbuka Rp5.250.000,00 - Spermatokelektomi Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 - Uretroskopi/ Uretrosistoskopi - Varikokelektomi Rp5.600.000,00 (Palomo) - Vasografi - Vesicolithotomi/Sec Rp5.250.000,00 Rp5.600.000,00 tio Alta - Eksplorasi Multiple Abses Rp5.250.000,00 Biopsi Ginjal Rp700.000,00 Terbuka - TVP/TMP - Ureterolisis - Ureterolithotomi - Ureterolithotomi Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Proksimal - Ureterostomi - Anastomosis End Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 To End Ureter Deroofing/ Rp6.300.000,00 Unroofing Kista Divertikulum Uretra Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 - Eksisi Webbed Penis Ekstraksi Batu - Evakuasi Bekuan Darah (Clot) - Fistulektomi/ Ekstraksi Batu - Evakuasi Bekuan Darah (Clot) - Fistulektomi/ Rp6.300.000,00 Repair Fistel Uretra Per Hidrokel Rp6.300.000,00 Inguinal/Ligasi Tinggi Insersi DJ Stent - Johanson - Johanson I - Laparotomi Eksplorasi Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 MMK/Sling Uretra - Nefropeksi/ Renopeksi Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Nefrostomi Terbuka /Permanen Nefrostomi Terbuka /Permanen Operasi.....
145 - Operasi Repair Buli Trauma Operasi Repair Buli Trauma Orkhidektomi Extended - Orkhidektomi Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Ligasi Tinggi - Orkhidopeksi (Torsio Testis) - Penektomi Parsial - Pielolitotomi - Prostatektomi Retropubik - Prostatektomi Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Terbuka Prostatektomi Rp6.300.000,00 Terbuka dan Sectio Alta - Repair Fistel Rp6.300.000,00 (11) Vesikokutan - Skrotoplasti - Urethrektomi Umum - Laparatomi - Peritonitis - Appendix Perforasi - Quadran Nectomy Luka TusukTembus Abdomen - Batu Buli - Debridement Fraktur Rp6.300.000,00 Rp6.300.000,00 Rp4.375.000,00 Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Rp4.375.000,00 Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 Terbuka Repair Thaumata - Dacrio Rhinostomy Repair Thaumata - Dacrio Rhinostomy Cysto Exenterasi Bola Mata Rp4.200.000,00 - Enucleasi Bola Mata Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 - Evicerasi Bola Mata Rp4.200.000,00 - Trabeculectomy Rp4.200.000,00 Exenterasi Bola Mata Rp4.200.000,00 - Enucleasi Bola Mata Rp4.200.000,00 Rp4.200.000,00 - Evicerasi Bola Mata Rp4.200.000,00 - Trabeculectomy Rp4.200.000,00 Salpingo Rp4.200.000,00 (12) Rp12.600.000,00 Rp12.600.000,00 Tepi - Koreksi Impresif Fraktur Rp14.350.000,00 Kraniotomi/ Trepanasi Konvensional Rp16.450.000,00 Kraniotomi + Bedah Mikro Kraniotomi + Bedah Mikro Neurektomi.....
146 - Neurektomi/ Neurolise Rp14.350.000,00 Operasi Rp14.350.000,00 Konvensional Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis/ Cranialis/ Spinalis Perifer Operasi Rp16.450.000,00 Kranioplasti/ Koreksi Fraktur - Operasi Mikro Rp16.450.000,00 Cranialis/Spinalis Perifer Operasi Mikro Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis Rp17.150.000,00 Operasi Pemasangan Fiksasi Interna pada Kasus Bedah Syaraf - Operasi Pemasangan Traksi Cervical/dan Pemasangan Halovest - Operasi Spinal Cervikal - Operasi Spinal Kraniospinal Tumor Daerah Tumor Daerah Rp14.350.000,00 Rp14.350.000,00 Rp17.150.000,00 Rp17.150.000,00 Operasi Spinal Torakolumbal Tumor Daerah Rp17.150.000,00 Rekontruksi Rp16.450.000,00 Meningokel Kranial (Anterior/Pasterior) Rekontruksi Meningokel Bifida Spina Rp16.450.000,00 Ventrikulostomi/ Ve Drainage Ventrikulostomi/ Ve Drainage (13) Gastro Enterohepatologi/Endoskopi - Esofagoskopi dan Rp2.600.000,00 Biopsy Esofagogastroduode noskopi dan Biopsy - Kolonoskopi Biopsy - Sigmoidoskopi Rp2.600.000,00 Rp2.600.000,00 Rp2.600.000,00 (14) Biopsy Vaskuler - Operasi Tumor Rp700.000,00 Pembuluh Darah Skin Laser Rp6.300.000,00 Treatment - Solenektomi Rp6.300.000,00 (15) Bedah.....
(4) 147 - (15) Bedah TKV - Pemasangan Indwelling Catheter Pleural Rp5.111.920,00 Transtorakal Biopsi (Core) Guided - Arteriograpy/ Venography Transtorakal Biopsi (Core) Guided - Arteriograpy/ Venography Rp13.684.760,00 Cimino/Av Shunt - Pemasangan Akses Kemoterapi Cimino/Av Shunt - Pemasangan Akses Kemoterapi Rp13.684.760,00 Xiphoid Windows - Pericardiosintesis - Cervicotomi/ Explorasi Leher - Lung Windows - Pleurodesis Kimia - Explorasi Rp9.260.160,00 Rp9.260.160,00 Rp9.260.160,00 Rp9.260.160,00 Rp9.260.160,00 Rp9.260.160,00 EkstraTorakal Debridement Sternum/ Closure Sternal Rp26.729.160,00 Tindakan Operatif Khusus (1) Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT) Rp6.650.000,00 - Radical Neck Desection - Rekonstruksi Rp6.650.000,00 (2) Fraktur Muka dengan Plate Screw THT Urologi - Bladder Neck Rp7.700.000,00 Rekonstruksi Diseksi Kelenjar Getah Bening Pelvis Per Laparoskopi - Divertikulektomi Rp10.150.000,00 Rp8.400.000,00 Buli Explorasi Testis Rp5.250.000,00 Mikro Surgery Extended Rp5.950.000,00 Pyelolithotomy - Nefrektomi Radikal - Nefrostomi Per Rp6.650.000,00 Rp5.250.000,00 Kutan/Temporer Nefrostomi Percutan Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 - Neobladder Operasi Ileal Condoit (Bricker) Operasi Ileal Condoit (Bricker) Orkhidopeksi (UDT) Rp5.950.000,00 Rp5.950.000,00 - Pyeloplasty Reimplantasi Ureter Bilateral Reimplantasi Ureter Bilateral Reimplantasi.....
148 - Reimplantasi Ureter Unilateral/ Ureteroneosistostomi Reimplantasi Ureter Unilateral/ Ureteroneosistostomi Rekonstruksi Renovaskuler Rp5.600.000,00 Repair Fistel Rp5.600.000,00 Enterovesika Repair Fistel Rp5.600.000,00 Vesikorektal Repair Fistel Rp5.600.000,00 Vesikovagina Reseksi- Rp4.900.000,00 Anastomosis Uretra (3) Retro Lymp Dissection (Rplnd) - Ureterouretostomi - Vasovasostomi Vaskuler - Operasi Aneurisma Aorta - Operasi Shunting Retro Lymp Dissection (Rplnd) - Ureterouretostomi - Vasovasostomi Vaskuler - Operasi Aneurisma Aorta - Operasi Shunting Retro Lymp Dissection (Rplnd) - Ureterouretostomi - Vasovasostomi Vaskuler - Operasi Aneurisma Aorta - Operasi Shunting Peritoneal Node Rp6.650.000,00 Rp5.950.000,00 Rp5.600.000,00 Rp7.700.000,00 Operasi Shunting Rp7.700.000,00 Poplitea/Tibialis Operasi Shunting Rp7.700.000,00 (4) Splenorenal - Splenektomi Ec. Portal/ Hipertensi Kelainan Hematologi Lain Plastik - Fraktur Tulang Wajah Multipelatau Segmental Rp7.700.000,00 Rp7.700.000,00 Rp7.700.000,00 - Free Flap Surgery - Labioplasti Bilateral Rp7.700.000,00 Rp7.700.000,00 - Lefort /Set Maksilektomy - Mandibulektomi - Operasi Orbital Advancement pada Craniosynostosis Adbancement Back Rp7.700.000,00 Rp7.700.000,00 Fronto- Rekonstruksi Telinga Rp7.700.000,00 (5) Repair Fraktur Penis Rp7.700.000,00 Rp7.700.000,00 - Repair Tendon Jari Rp7.700.000,00 - Replantasi Umum - Prostatectomy - Batu Ureter - Batu Ginjal Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Mastectomy.....
149 - Mastectomy - Tumor Parotis - Strumectomy - Pasang Pen - Pasang Kanul - Trabeculectomy Glaucoma Extraksi Katarak + Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Kolporapi - Debulking - Tumor Ovarium dengan Pelekatan/ Komplikasi Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Tumor Ovarium Rp5.250.000,00 dengan Kehamilan Rp5.250.000,00 - Craniotomi - Histrektomy Radikal Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 - Surgical Staging Rp5.250.000,00 - Vulvektomi Rp5.250.000,00 - Ablatio Retina Rp5.250.000,00 - Dekompresi Rp5.250.000,00 - Fraktur Multiple Tripodo/ Orbitotomi Lateral - Rekonstruksi Kelopak Berat Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rekonstruksi Orbita Congenital Rekonstruksi Orbita Congenital Rekonstruksi Saket Berat - Triple Rekonstruksi Saket Berat - Triple Produser Keratiplasti dengan Glukoma - Vitrektomi - PSA - Splenekomi Partial - Spleenektomi - Deseksi Inguinal - Diseksi Kelenjar Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Leher Radikal Modifikasi/ Fungsional Rp5.250.000,00 Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi Mastektomi Radikal Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 - Parotidektomi Radikal Mandibulektomi + Amputasi Rp5.250.000,00 Forequarter - Ganti Sendi (Total Knee, HIP, Elbow) Tidak Termasuk Alat Rp5.250.000,00 Torakotomi.....
150 - Torakotomi Rp17.500.000,00 Fraktur Multiple Miniplate Screw) Muka (Tanpa Rp5.250.000,00 Extirpasi Tumor Rp5.250.000,00 Scalp/Cranium KoreksiImpresif Rp5.250.000,00 Fraktur Sederhana: - Operasi Kurang 1 Rp5.425.000,00 Jam Operasi Lebih 1 Jam Rp6.125.000,00 Rp10.150.000,00 - Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis N. Cranialis/ Rp8.750.000,00 Spinalis Perifer Bedah Konvensional Rp7.000.000,00 Pemasangan Pintasan Shunt - Bladder Incision VA/VP/ Neck Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Diseksi Kgb Pelvis Rp5.250.000,00 Divertikulektomi Vesika Divertikulektomi Vesika Epididimovastomi - Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Epididimovastomi - Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horsesshoe Kidney Koreksi Horsesshoe Kidney Koreksi Limfa denektomi Rp5.250.000,00 Ileoinguinal Limfa denektomi Rp5.250.000,00 Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Rp5.250.000,00 Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Rp5.250.000,00 Nefrektomi Partial - Nefro Ureterektomi - Radikal Nefrektomi - Radikal Prostatektomi Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Repair Vesico Vagina Fistel Complek Repair Vesico Vagina Fistel Complek TUR Prostat - TUR Tumor Buli- Buli TUR Prostat - TUR Tumor Buli- Buli Ureteneo.....
151 - Ureteneo Cystosthomi URS - Nephropeksi - Hidrokelektomi - Orchidodeksi - Sistostomi - Neo-Implantasi Ureter - Sachse - End To Anastomosis End Open Protatektomi - Nephrolitotomi - Grafting pada Arterial Insufiensi Open Protatektomi - Nephrolitotomi - Grafting pada Arterial Insufiensi Operasi Vaskuler Yang Memerlukan Operasi Tehnik Khusus - Complicated Functional Percutaneus Stereotaxy Sederhana - Complicated Functional Percutaneus Stereotaxy Kompleks Neuro Neuro Complicated Functional Percutaneus Kordotomi - Complicated Functional Percutaneus Neuro Neuro Paraverteb/Visceral Blok - Ektirpasi Paraverteb/Visceral Blok - Ektirpasi Tumor Scalp/Cranium Operasi Fusi Korpus Fertebra Approach Anterior Operasi Fusi Korpus Fertebra Approach Posterior - Laminektomi Kompleks - Laminektomi Sederhana Bedah TKV - Thorakotomi - Rekonstruksi Dinding Dada Operasi Fusi Korpus Fertebra Approach Posterior - Laminektomi Kompleks - Laminektomi Sederhana Bedah TKV - Thorakotomi - Rekonstruksi Dinding Dada Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp5.250.000,00 Rp9.625.000,00 Rp10.675.000,00 Rp8.225.000,00 Rp5.250.000,00 Rp7.175.000,00 Rp9.625.000,00 Rp8.225.000,00 Rp7.175.000,00 Rp23.433.256,00 Rp18.710.412,00 Fiksasi.....
152 - Fiksasi Costae - Dekortikasi - Extraksi Asing Nafas/Intrathoracal Benda Saluran Interna Rp18.710.412,00 Rp18.710.412,00 Rp18.710.412,00 Repair Trakea/ Rp18.710.412,00 Bronkhus/Paru/ Diafragma Mediastinostomy - Stripping Varises/ Vena Ligasi Perforator/ Phlebektomi Rp13.919.808,00 Rp17.005.492,00 Repair Vask ULAR Perifer Repair Vask ULAR Perifer Tunelling Av Shunt - Repair Avm/Avf - Implantasi/Revisi Pacu (Pacemaker) Jantung Rp17.005.492,00 Rp17.005.492,00 Rp18.481.960,00 Pleurodesis Mekanik Rp13.919.808,00 Rp18.710.412,00 - Fiksasi Interna Sternum/ Sternoplasy/ Robicsek Prosedure Ligasi Pda - Endovask Perifer/ Embolektomy/ Trombectomy - Segmentectomy/ Lobectomi/ Pneumectomy ULAR Rp17.005.492,00 Rp16.814.812,00 Rp24.369.744,00 Tymectomy Partial/Total Rp29.448.020,00 Video Assisted Rp5.600.000,00 Thoracoscopy Surgery (Vats) Thoracal Rp5.600.000,00 Sympatectomy - Pericardiectomy - Sternotomy - Endovenous Ablation (Evla) - Repair Laser Therapy Aorta Rp13.919.808,00 Rp29.448.020,00 Rp17.005.492,00 Rp48.104.084,00 (7) Torakalis/ Abdominalis Endovasc (Tevar/Evar) Bedah Jantung - Coronary (Cabg) ULAR Bypass Rp49.723.632,00 Repair.....
153 - Repair/Penggantian Jantung Katup (Aorta/ Mitral/ Tricuspid/Pulmonal) Myxoma Repair/Penggantian Jantung Katup (Aorta/ Mitral/ Tricuspid/Pulmonal) Myxoma Eksisi Atrium - Evakuasi Vegetasi Rp29.448.020,00 Rp29.448.020,00 Intrakardiak/ Pembuluh Besar Darah Evakyuasi Trombus Intrakardiak Evakyuasi Trombus Intrakardiak Evakuasi Vegetasi Rp29.448.020,00 Intrakardiak/ Pembuluh Besar Darah By-Pass Pembuluh Darah Besar (Arteri/ Vena) Intra Thorakal - Tindakan Operatif Khusus Rp16.814.812,00 Bedah Jantung - By Pass Pembuluh Rp16.814.812,00 Darah Perifer - Pemasangan Intra AorticBallon Pump (IABP) Rp16.814.812,00 ASD Closure - VSD Closure - Total Koreksi pada Tetralogy of Fallot Rp43.645.924,00 Rp43.645.924,00 Rp43.645.924,00 Biderectional Cavopulmonary Shunt Rp29.448.020,00 Total Rp29.448.020,00 Cavopulmonary Connection/Fontan Repair Jantung Repair Jantung Laserasi Repair Darah Intraabdominal Pembuluh (Arteri/Vena) Rp29.448.020,00 Repair Darah Intratorakal Pembuluh (Arteri/Vena) Rp16.814.812,00 (8) Pemasangan Mesin Jantung Bypass (Hlm)/ Ecmo Tindakan Cathlab - Pci/Stenting Kelas I Rp16.814.812,00 Rp17.500.000,00 Ringan Pci/Stenting Kelas II Ringan Pci/Stenting Kelas II Ringan Pci/Stenting Kelas III Ringan Pci/Stenting Kelas III Ringan Pci/Stenting.....
154 - Pci/Stenting Kelas I Sedang Pci/Stenting Kelas I Sedang Pci/Stenting Kelas II Sedang Pci/Stenting Kelas II Sedang Pci/Stenting Kelas III Sedang Pci/Stenting Kelas III Sedang Pci/Stenting Kelas I Berat Pci/Stenting Kelas I Berat Pci/Stenting Kelas II Berat Pci/Stenting Kelas II Berat Pci/Stenting Kelas III Berat Pci/Stenting Kelas III Berat CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas Ringan I Rp5.850.000,00 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas Ringan Rp4.550.000,00 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas III Ringan CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas III Ringan Rp4.200.000,00 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas Sedang I Rp6.650.000,00 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas Sedang Rp5.600.000,00 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas III Sedang CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas III Sedang Rp4.900.000,00 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas Berat I Rp12.250.000,00 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas Berat Rp10.500.000,00 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas III Berat CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas III Berat Rp9.100.000,00 (9) Tindakan Persalinan - Persalinan Normal Dokter oleh Spesialis Rp1.500.000,00 Persalinan Normal oleh Bidan Persalinan Normal oleh Bidan Persalinan dengan penyulit oleh Dokter Spesialis Rp2.100.000,00 Kuret Abortus Biasa Rp2.100.000,00 Rp2.590.000,00 - Kuret Mola Hidatidosa Vakum Rp2.100.000,00 Extractie/Forseps Ruptur.....
155 - Ruptur Perinei Rp1.260.000,00 Totalis/Lacerasi Vagina-Portio - Manual Placenta - Partus/Persalinan Rp1.120.000,00 Rp1.960.000,00 Gemelly - Hidrotubasi - Pemasangan Laminaria - Insisi Bartolini - Ikat Portio - Embryotomi - Kuret Postpartum - Kuret Abortus Rp700.000,00 Rp700.000,00 Rp700.000,00 Rp700.000,00 Rp2.590.000,00 Rp2.590.000,00 Rp2.590.000,00 dengan Infeksi Dilatasi dan Rp2.590.000,00 Kuretase (P dan C) Marsupiltasi/ Rp2.590.000,00 Extirpasi Bartolini (10) Tindakan Non-Operatif Ruang Rawat Inap (WIKA) - Pasang Dower Rp40.000,00 Chateter Rectal/Vaginal Touche/ Higiene Vagina Toucher Rectal/Vaginal Touche/ Higiene Vagina Toucher Vulva Toucher/ Ganti balut perban< 10 cm Ganti balut perban< 10 cm Ganti balut perban 10-15 cm Ganti balut perban 10-15 cm Ganti balut perban> 15 cm Ganti balut perban> 15 cm Nebulizer Inhalation (tanpa obat) Nebulizer Inhalation (tanpa obat) Nebulizer Inhalation Rp100.000,00 (dengan obat) - Pasang Spalk Rp35.000,00 - Suction (IsapLendir) Rp25.000,00 - Rp35.000,00 IVFD (Intra Venous Fluid Drip = Pasang Infus) Pasang NGT (Naso Gastric Tube) Pasang NGT (Naso Gastric Tube) Memberi Makan Melalui NGT (Naso Gastric Tube) - Lumbal Punctie - Pasang Scorstien (Pasang Selang Di Anus) - WSD (Water Seal Rp14.000,00 Rp147.000,00 Rp25.000,00 Rp182.000,00 Drainage) Tranfusi Darah Rp50.000,00 Klisma.....
156 - Klisma - Memandikan Bayi/ Pasien Klisma - Memandikan Bayi/ Pasien PerawatanTali Pusat Rp10.000,00 - Perawatan/ Rp70.000,00 Pemulasaran Jenazah Suntikan/Injeksi - Vulva Hyangiene - Cukur Daerah Tindakan Suntikan/Injeksi - Vulva Hyangiene - Cukur Daerah Tindakan Nekrotomi Sedikit - Nekrotomi Sedang - Nekrotomi Luas - Foto Therapy - - Resusitasi Jantung Inkubator/hari Paru Bayi Nekrotomi Sedikit - Nekrotomi Sedang - Nekrotomi Luas - Foto Therapy - - Resusitasi Jantung Inkubator/hari Paru Bayi Resusitasi Jantung Paru Anak Resusitasi Jantung Paru Anak Resusitasi Jantung Paru Dewasa Resusitasi Jantung Paru Dewasa Pemberian Suppositoria Rp13.000,00 Syringe Pump/Infus Pump - Stopper - Memberi Minum Susu Syringe Pump/Infus Pump - Stopper - Memberi Minum Susu Rp35.000,00 Rp10.000,00 dengan Sendok InfusTali Pusat - EKG - Aspirasi Cairan - Skin Test - Khemotherapi - Pasang dan Angkat Rp35.000,00 Rp75.000,00 Rp182.000,00 Rp15.000,00 Rp245.000,00 Rp140.000,00 Tampon Rp105.000,00 - Vena Sectie - Perawatan Luka Rp28.000,00 - Perawatan Combutio Rp35.000,00 - Pasang Rp28.000,00 Drain/Up Drain Digital Placenta - Heating Episiotomi - CTG - Kompresi Bimanual Internal Digital Placenta - Heating Episiotomi - CTG - Kompresi Bimanual Internal Kompresi Bimanual External Kompresi Bimanual External Pasang/Angkat Bandul Pasang/Angkat Bandul Pemasangan Laminaria/ Intravagina Obat Rp49.000,00 Serhlase - Exisi Hoematom Rp560.000,00 Rp560.000,00 Hydrotubasi.....
157 - Rp420.000,00 - Hydrotubasi Rp280.000,00 - Douglas Punctie - Pitosin Drip Rp65.000,00 - Extirpasi Polipcervix Rp420.000,00 Incisi Kiste Bastolini Rp420.000,00 - - Pemeriksaan Rp21.000,00 Bersalin oleh Bidan - Pemakaian Dopler Rp10.000,00 Satu Kali Rp210.000,00 - Pemakaian AVM Rp105.000,00 - Cytotec - Rp70.000,00 Infus Intra Osteus - Infus Intra Umbilical Rp70.000,00 - Asuhan Keperawatan Rp80.000,00 - Pengambilan Darah Rp70.000,00 Arteri/AGD Personal Hygiene - - Hecting Kecil 1-5 Irigasi Mata Cm Personal Hygiene - - Hecting Kecil 1-5 Irigasi Mata Cm Hecting Sedang 6-15 Cm Hecting Sedang 6-15 Cm Hecting Kecil 1-5 Cm Hecting Kecil 1-5 Cm Hecting Besar 15-20 Cm Hecting Besar 15-20 Cm (11) Tindakan Non-Operatif Ruang ICU - Resusitasi Jantung Rp250.000,00 Paru Dewasa EKG - Pemasangan Dower Catheter - Pemasangan EKG - Pemasangan Dower Catheter - Pemasangan NGT Rp52.000,00 (Naso Gastric Tube) Pemasangan IV Catheter Vena Perifer Rp28.000,00 Pemasangan Rp14.000,00 Oropharigeal/Mayo/ Opa Pemasangan Monitor Vital dan Sign Monitoring Vital Sign Perhari Rp77.000,00 Pemasangan Pump Peralat) Pemasangan Pump Peralat) (Perhari Rp70.000,00 Pemasangan IVFD Rp122.500,00 Vena Jug Ularis Pemasangan Syringe Pump Perhari Pemasangan Syringe Pump Perhari Pemberian Diet Maintenance Melalui NGT (Pershift) Rp35.000,00 Skin Test - Injeksi Perobat Rp15.000,00 Rp7.000,00 Suctioning.....
158 - Suctioning/ Isap Untuk Jalan Lendir Pembebasan Nafas (Pertindakan) - Transfusi Darah Per Rp25.000,00 Rp35.000,00 kantong - Nebulizer obat) - Nebulizer (tanpa obat, tindakan berulang berikutnya) (dengan (tanpa Nebulizer obat) - Nebulizer (dengan tindakan obat, berulang berikutnya) Urine Monitoring (Pershift) Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp35.000,00 Memandikan Pasien dan Oral Hygiene Rp35.000,00 Perawatan/ Pemulasaran Jenazah Rp70.000,00 Vulva Hyangiene Rp21.000,00 Pemberian Suppositoria Rp14.000,00 Melepaskan Dower Catheter Melepaskan Dower Catheter Ganti balut perban< 10 cm Ganti balut perban< 10 cm Ganti balut perban 10-15 cm Ganti balut perban 10-15 cm Ganti balut perban> 15 cm Ganti balut perban> 15 cm Nekrotomi Kecil - Nekrotomi Sedang - Perawatan Dekubitus Luka/ Rp21.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Stopper Rp28.000,00 Cukur Daerah Rp21.000,00 Tindakan Bilas Lambung Rp70.000,00 (Pershift) Pemasangan CVC/ Cvp/Cvd Pemasangan CVC/ Cvp/Cvd Pasang Ventilator - Pengukuran (Pershift) CVC Rp700.000,00 Rp35.000,00 Asuhan Keperawatan ICU Perhari Asuhan Keperawatan ICU Perhari DC Shock - Matras Anti Rp245.000,00 Rp35.000,00 Dekubitus (Perhari) Pemasangan.....
159 - Pemasangan Gula Acak dengan Stik Per tindakan Rp210.000,00 Sewa Ventilator Rp70.000,00 (Monitoring Setting) Pasang Spalk Rp52.500,00 Tungkai Atas Perawatan Bakar >20% Perawatan Bakar >20% Luka Instubasi - Exstubasi - Ambil Darah Arteri per Kali Instubasi - Exstubasi - Ambil Darah Arteri per Kali EKG - EKG Monitoring - Fibrinolitik/ Antikoagulan Rp75.000,00 Rp108.000,00 Rp77.000,00 Hisap Lendir per Rp70.000,00 Shift Jaga Pasang Kateter Rp35.000,00 dengan Lubrikasi - Penanganan Aritmia Rp119.000,00 Fatal Pemasangan Gula Rp21.000,00 Acak dengan Stik Vena Secti Rp210.000,00 Masukan Obat per Rp35.000,00 Drip - Suntik Perhari - Resusitasi Insulin Jantung Rp16.800,00 Rp250.000,00 Paru Dewasa Resusitasi Berat Rp620.000,00 Cardiopulmonary dengan Intubasi Sewa Respirator per Hari Sewa Respirator per Hari Personal Hyangiene - Pemasangan O2 Nasal Per hari Personal Hyangiene - Pemasangan O2 Nasal Per hari Pemberian Secara Oral Obat Rp7.000,00 Pemberian Secara Anal Obat Rp14.000,00 (12) Tindakan Non Operatif Ruang NICU - Resusitasi Jantung Rp250.000,00 Paru Dewasa EKG - Pemasangan Dower Catheter - Pemasangan EKG - Pemasangan Dower Catheter - Pemasangan NGT Rp70.000,00 (Naso Gastric Tube) Pemasangan IV Catheter Vena Perifer Rp28.000,00 Pemasangan.....
160 - Pemasangan Oropharigeal/Mayo/ Opa Pemasangan Monitor dan Sign Vital Monitoring Vital Sign Per hari Pemasangan Pump Pemasangan Pump Infus Pemasangan Syringe Pump Pemasangan Syringe Pump Pemberian Diet Maintenance Melalui NGT Kali (Satu Tindakan) - Skin Test - Injeksi - Suctioning/ Isap Untuk Jalan Lendir Pembebasan Nafas - Tindakan Non Operatif Di Ruang NICU/PICU Transfusi Darah - Nebulizer obat) Transfusi Darah - Nebulizer obat) (tanpa Nebulizer (tanpa tindakan obat, berulang berikutnya) (dengan Nebulizer obat) Nebulizer (dengan obat, tindakan berulang berikutnya) Monitoring Urine Memandikan Pasien dan Oral Hygiene - Perawatan Jenazah - Vulva Hyangiene - Pemberian Suppositoria Melepaskan Dower Catheter Melepaskan Dower Catheter Ganti balut perban< 10 cm Ganti balut perban< 10 cm Ganti balut perban 10-15 cm Ganti balut perban 10-15 cm Ganti balut perban> 15 cm Ganti balut perban> 15 cm Nekrotomi Kecil - Nekrotomi Sedang - Perawatan Luka - Stopper Rp42.000,00 Rp77.000,00 Rp14.000,00 Rp15.000,00 Rp7.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp21.000,00 Rp52.500,00 Rp35.000,00 Rp28.000,00 Cukur.....
c.Gawat Darurat 1) 2) 3) 4) 161 - Cukur Daerah Rp21.000,00 Tindakan Bilas Lambung - Pemasangan Ventilator Rp84.000,00 Rp350.000,00 Pemasangan CVP - Intra Thecal - Photo Therapi - Pemasangan WSD - Translimunasi - Pemeriksaan BSS/ Lactat - Perawatan Pemasangan CVP - Intra Thecal - Photo Therapi - Pemasangan WSD - Translimunasi - Pemeriksaan BSS/ Lactat - Perawatan Rp18.200,00 Trakhecstomi - Pemasangan O2 Rp175.000,00 Hadbox Pemasangan Nasal Perhari O2 Rp105.000,00 Perawatan Metode Kangguru - Pijat Bayi - Pemberian Asi Melalui Cup Feeder/ Sendok Perawatan Metode Kangguru - Pijat Bayi - Pemberian Asi Melalui Cup Feeder/ Sendok Rp28.000,00 Rp7.000,00 Pemberian Secara Oral Pemberian Secara Oral Obat Pemberian Obat Rp14.000,00 Secara Anal - Infant Warmer - Lumbal Fungsi - Pemasangan Rp70.000,00 Rp154.000,00 Rp28.000,00 Scortein (Selang Di Anus) Pengambilan Darah (Satu Kali Arteri Tindakan) Rp70.000,00 Asuhan Keperawatan Perhari Asuhan Keperawatan Perhari Drug Monitoring - Pemakaian Ness Untuk BBLR - Pemasangan CPAP - Umbilikalcateter Drug Monitoring - Pemakaian Ness Untuk BBLR - Pemasangan CPAP - Umbilikalcateter Bantal Rp245.000,00 Rp175.000,00 Tarif Pelayanan Konsultasi a) Rp30.000,00 b) Rp70.000,00 c) Rp80.000,00 Akomodasi One Day Care (ODC) Rp100.000,00 Asuhan keperawatan/kebidanan Rp2.500,00 Tindakan Operatif a) Pemeriksaan dan Dokter umum Dokter spesialis Dokter spesialis asuransi Tindakan Operatif Kecil (1) (2) Jahit Luka 1-5jahitan Rp60.000,00 Rp15.000,00 Ganti Balut perban< 10 cm (3) Angkat .....
b) c) d) 162 - Angkat Jahitan 1 - 5 jahitan Eksplorasi Luka <5 cm Incisi Abses 1-5 Cm Wound Toilet (WT)<10 cm Luka Bakar 1-9 % (3) (4) (5) (6) (7) Tindakan Operatif Sedang (1) Luka Jahit jahitan Angkat Jahitan 6 - 15 jahitan Eksplorasi Luka 6-10 Cm Luka Bakar 10-18 % Pemasangan Jari Pemasangan Tungkai Atas Pemasangan Tungkai Bawah Pemasangan Gips Wound Toilet (WT) 10- 20 Cm Rancel (Fraktur Clavikula) Incisi Abses 6-10 Cm Ganti Balut perban 10 - 15 cm 6-15 (2) (3) (4) (5) Spalk (6) Spalk Spalk (7) (8) (9) (10) Perban (11) (12) Tindakan Operatif Besar (1) 16-20 Luka Jahit jahitan Jahit Luka > 20 jahitan dan dengan penyulit Ganti Balut perban> 15 cm Angkat Jahitan> 15 Jahitan Eksplorasi Luka > 10 cm Luka Bakar > 20% Debridement Gigitan Binatang Wound Toilet (WT) >20 cm Ganti balut perban>15 cm (2) (3) (4) (5) (6) (7) Luka (8) (9) Tindakan Operatif Khusus (1) Jahit Luka Kosmetik (2) Jahit Repair Tendon (3) Ekstraksi Kuku (4) Vena Seksi (5) Buka Cincin Rp40.000,00 Rp35.000,00 Rp45.000,00 Rp15.000,00 Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp50.000,00 Rp105.000,00 Rp21.000,00 Rp56.000,00 Rp70.000,00 Rp280.000,00 Rp25.000,00 Rp56.000,00 Rp60.000,00 Rp25.000,00 Rp120.000,00 Rp150.000,00 Rp35.000,00 Rp75.000,00 Rp70.000,00 Rp105.000,00 Rp50.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp140.000,00 Rp150.000,00 Rp60.000,00 Rp280.000,00 Rp85.000,00 (6) Dilatasi.....
(5) f) g) 163 - (6) (7) (8) (9) (10) Dilatasi Phimosis Pemasangan WSD Reposisi Mandibula Eksplorasi Paku Eksplorasi Luka Tusuk (Tidak Tembus) Diskolasi Tusuk Tindakan Khusus Mata (1) Ekstraksi Alenium Konjungtiva Ekstraksi Alenium Kornea Irigasi/Spoeling Mata Corpus (2) Corpus (3) Tindakan Khusus THT (1) Ekstraksi Alineum THT Pasang Hidung Pasang Telinga Irigasi/Spoeling Telinga Corpus (2) Tampon (3) Tampon (4) Tindakan Non-Operatif (1) Pemasangan Catheter Pelepasan Catheter Pasang NGT Pasang Infus Supositoria Injeksi Pemasangan ETT DC Shock Pemakaian Vital Sign Bilas Lambung Pasang Neck Collar Resusitasi Paru Dewasa Resusitasi Paru Anak Klisma/Cukur EKG Garaphie) Tracheostomie Infus Intra Osteus Infus Intra Umbilical AspirasiParu/Cairan Fungsi Supra Pubic Extubasi Pemasangan Selimut Pemanas Pemasangan Jackson Reis Dower (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Monitor (10) (11) (12) Jantung (13) Jantung (14) (15) (Elektro Kardio (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) Rp100.000,00 Rp350.000,00 Rp210.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00 Rp130.000,00 Rp140.000,00 Rp50.000,00 Rp70.000,00 Rp85.000,00 Rp80.000,00 Rp80.000,00 Rp40.000,00 Rp25.000,00 Rp70.000,00 Rp25.000,00 Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp150.000,00 Rp160.000,00 Rp75.000,00 Rp150.000,00 Rp25.000,00 Rp250.000,00 Rp300.000,00 Rp15.000,00 Rp75.000,00 Rp280.000,00 Rp70.000,00 Rp140.000,00 Rp70.000,00 Rp105.000,00 Rp35.000,00 Rp250.000,00 Rp70.000,00 (24) Suction.....
2 164 - h) (24) (25) (26) Suction Pemakaian CPAP Pemakaian Inkubator/ hari Pemakaian Ventilator/ hari Pasang Spalk Anak Pasang Scorstein Angkat Peluru Rp25.000,00 Rp100.000,00 Rp70.000,00 (27) Rp140.000,00 Infus (28) Rp20.000,00 Rp35.000,00 Rp100.000,00 (29) (30) Tindakan Kebidanan di IGD/PONEK (1) Partus/Persalinan Normal Spesialis Partus/Persalinan Normal oleh Bidan Pemeriksaan Doppler Pemeriksaan Cardiography (CTG) Rectal/Vaginal Touche /Vulva Higiene Touche Vaginal/Vulva Higiene Perawatan Bayi Baru Lahir Resusitasi Bayi Baru Lahir Klisma Hecting Episiotomi Manual Placenta Partus/Persalinan Gemelly Spesialis Partus/Persalinan Normal Komplikasi oleh Dokter Spesialis USG 3 Dimensi tanpa Foto USG dengan Foto USG 4 Dimensi tanpa Foto USG dengan Foto USG Vaginal USG Vaginal Rp1.400.000,00 oleh Dokter Rp800.000,00 (2) (3) (4) Rp30.000,00 Rp100.000,00 (5) Rp25.000,00 Rp30.000,00 (6) Rp210.000,00 (7) (8) (9) (10) (11) Rp35.000,00 Rp150.000,00 Rp750.000,00 Rp1.900.000,00 oleh Dokter (12) Rp1.950.000,00 dengan /penyulit Rp125.000,00 (13) (14) Rp150.000,00 3 Dimensi Rp150.000,00 (15) Dimensi (16) 4 Rp200.000,00 Dimensi (17) 3 Rp200.000,00 (18) 4 Dimensi Rp250.000,00 Tarif Pelayanan Penunjang Medis a. Laboratorium 1) Pemeriksaan Patologi Klinik a) Darah (1) (2) (3) (4) Hemoglobin Leukosit Eritrosit Led Darah) (Laju Endapan Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 (5) Hitung.....
b) c) 165 - (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) Hitung Jenis Leukosit Rp20.000,00 Rp20.000,00 Trombosit Retikulosit Rp20.000,00 Masa Perdarahan/BT Rp20.000,00 Masa Pembekuan/CT Rp20.000,00 Rp20.000,00 Hematokrit Rp20.000,00 Golongan Darah Rp48.000,00 Malaria Rp20.000,00 Percobaan Pembendungan Retraksi Bekuan VER/HER/KHER/MC V/MCH/MCHC Manthoux Test Masa APTT Rp150.000,00 LE Cell Rp400.000,00 Bloods Gas Dengue Blot (Igg/Igm) Rp250.000,00 Rp220.000,00 Fibrinogen (14) (15) Rp30.000,00 Rp15.000,00 Rp110.000,00 Rp175.000,00 (16) (17) Protrombin/ (18) (19) (20) (21) Urine (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) Rp4.000,00 Rp4,000,00 Rp4,000,00 Rp15,000,00 Rp15,000,00 Rp15,000,00 Rp15,000,00 Rp15,000,00 Rp15,000,00 Rp15,000,00 Rp15,000,00 Rp15,000,00 Rp55,000,00 Rp250,000,00 Rp50,000,00 Rp75,000,00 Rp60,000,00 Rp60,000,00 Rp50,000,00 Warna Kejernihan PH Berat Jenis Protein Bilirubin Urobilinogen Darah Keton Nitrit Glukosa Sedimen Urine Lengkap Beta HCG Kuantitatif Esbach Hemosiderin Oval Fat Body Protein Kuantitatif Urine Carik Celup 9 Parameter Tes Planotes Planotes HCG Latex Reduksi 4 Porsi PlanotesTitrasi/Tes Micro Albumin (20) Kehamilan/ Strip/ Rp25,000,00 (21) (22) (23) Faeces (1) Rp25,000,00 Rp40,000,00 Rp250,000,00 Faeces Rutin (Darah/ Samar/ Darah Eritrosit/Jamur / Konsisten/Lendir/ Leukosit/Parasit/Sisa Makanan/Warna) Rp35.000,00 (2) Analisa.....
d) 166 - (2) Analisa (Pencernaan) Benzidine Test Faeces (3) Kimia (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) Amilasi Darah Amilasi Urine Analisa Batu Analisa Gas Darah AsamEmpedu AsamUrat Calcium Ion Chlorida Darah ChloridaUrin Cholinesterase Ck (Creatine Kinase) CK-MB Elektroforese Protein Fosfatase Asam Fruktosamin Glutamat Dehidrogenase (GLDH) Alpha- Hydroxybutyrate Dehdyrogenase (HBDH) Kalium/K Darah Kalium/K Urine Kalsium/Ca Darah Kalsium/Ca Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium/Na Darah Natrium/Na Urin Phospor Urine Phospor Darah Troponin I Troponin T CPK/CK Nac LDH Serum Iron TIBC Amphetamin (AMP) Coccain (COC) Morphin (MOP) Marijuana (THC) Benzodiazepin Narkoba 5 Panel Kultur dan Resistance Automatic Kultur dan Resistensi Tes Gaal Kultur (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) Rp150.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp20.000,00 Rp300.000,00 Rp400.000,00 Rp120.000,00 Rp25.000,00 Rp75.000,00 Rp125.000,00 Rp125.000,00 Rp75.000,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 Rp250.000,00 Rp180.000,00 Rp200.000,00 Rp90.000,00 Rp140.000,00 Rp80.000,00 Rp110.000,00 Rp80.000,00 Rp110.000,00 Rp175.000,00 Rp175.000,00 Rp110.000,00 Rp80.000,00 Rp110.000,00 Rp80.000,00 Rp80.000,00 Rp320.000,00 Rp320.000,00 Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp120.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp200.000,00 Rp350.000,00 Rp350.000,00 Rp250.000,00 e) Diabetes.....
e) (6) g) h) i) 167 - Diabetes (1) (2) (3) Glikolysis HB/HbA1c Glukosa Darah Glukosa Darah PP/Glukosa 2 Jam/ BSPP Glukosa Puasa/BSN Glukosa Sewaktu/BSS Glukosa Test/ GTT Urine 4 Porsi/ Kurve Harian Fungsi Hati (1) (2) (3) (4) Darah Darah (5) (6) Toleransi (7) Albumin Alkaline Phosphatase Bilirubin Indirect (4) Bilirubin Total (5) Gamma GT (6) Globulin (7) Protein Total (8) SGOT (9) SGPT Fungsi Ginjal (1) Creatinin (2) Creatinin Clearance (3) Urea Clearance (4) Ureum (5) Uric Acid Analisa Lemak (1) (2) (3) (4) Hematologi (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Direct/ Cholesterol HDL Cholesterol LDL Cholesterol Total Trigliserida Asam Folat Elektroforesis Hb Ferritin G6PD Ham's test Hb F Morfologi Apus Darah Tepi Morfologi Tulang Nerve Action Potential (NAP) Pewarnaan Phosphatase Pewarnaan Besi Pewarnaan Tulang Sumsum (8) (9) (10) Acid (11) (12) Sumsum Rp200.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp120.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp30.000,00 Rp25.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp30.000,00 Rp40.000,00 Rp350.000,00 Rp500.000,00 Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp120.000,00 Rp220.000,00 Rp200.000,00 Rp400.000,00 Rp200.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp140.000,00 (13) Serum.....
j) 168 - Serum Capacity (SIBC) Sugar Water test Transferrin (13) Rp140.000,00 Iron Binding (14) (15) Serologi (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) Rp80.000,00 Rp250.000,00 Rp350.000,00 Rp350.000,00 Rp300.000,00 Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp200.000,00 Rp300.000,00 Rp100.000,00 Rp250.000,00 Rp300.000,00 Rp300.000,00 Rp300.000,00 Rp300.000,00 Rp220.000,00 Rp400.000,00 Rp400.000,00 Rp400.000,00 Rp400.000,00 Rp50.000,00 Anti CMV IgG Anti CMV IgM Anti HAV IgM Anti HAV Total Anti HBc IgM Anti HBc Total Anti Hbe Anti HBs (Rapid test) Anti HCV Anti HSV I IgG Anti HSV I IgM Anti HSV II IgG Anti HSV II IgM Anti Malaria Anti Rubella IgG Anti Rubella IgM Anti Toxoplasma IgG Anti Toxoplasma IgM Anti-streptolysin O (ASTO) C-reaktif protein (CRP) Rp50.000,00 Rp120.000,00 Dengue Blot IgG (Rapid test) Dengue (Rapid test) Faktor Rhematoid FTA-ABS HBe Ag HBs Ag (Rapid test) HSV I IgG HSV II IgM IgM Salmonella Typhi NS1 Ag Dengue Treponema Palidum H Antigen (TPHA) (Rapid test) Veneral Research (VDRL) (Rapid test) Widal Swab PCR Swab antigen Rapid Test Covid 19 titer (20) (21) (22) Blot IgM Rp120.000,00 Rp50.000,00 Rp110.000,00 Rp400.000,00 Rp75.000,00 Rp400.000,00 Rp400.000,00 Rp250.000,00 Rp350.000,00 Rp75.000,00 (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) Diseases Laboratory (32) Rp75.000,00 (33) (34) (35) (36) Rp75.000,00 Rp300.000,00 Rp85.000,00 Harga beli dikali faktor pengali 1,2 dengan sesuai peraturan perundang- undangan berlaku yang 2) Pemeriksaan.....
2) 3) 169 - Pemeriksaan Patologi Anatomi a) Jaringan Operasi Kecil/ Biopsi /Kuret Jaringan Operasi Sedang Jaringan Operasi Besar Hystrectomitotalis/Radical/ Mastectomi FNAB (Slide) FNAB Superfical dengan Tindakan FNBA Deep (Untuk Sof Tissue dan Tulang) atau dengan USG Sputum 3X/Acites/Uriene /Pleura TTB Urine Serial 3X, Cairan Sikat/Bilasan Sponchus Pap'S Tindakan Pap'S Tindakan/Konvensional Pap'S Metode Liquid-Prep Pemeriksaan Untuk Imunohistokimia Kasus Keganasan Payudara o) Pewarnaan HE p) Pewarnaan PAP q) Pewarnaan Diff Count r) Pewarnaan Giemsa s) Pewarnaan Ziehl Neelsen t) Pewarnaan PAS u) Pewarnaan Congo Red Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) Smear tanpa Smear l) dengan m) dengan Smear n) Mikrobiologi (1) (2) Biakan Jamur Biakan dan Resistensi Tb (Medium padat, Oat Lini 1-2) Biakan dan Resistensi Tb (Medium padat, Oat Lini 1-Sire) Mikro Biakan Organisme Medium Cair dengan Resistensi Darah, (Bahan: Kerokan, Sputum, Cairan Tubuh Lain) Biakan Mikro Organisme Medium padat dengan (Bahan: Resistensi Darah, Kerokan, Sputum, Cairan Tubuh Lain) (3) (4) (5) Rp420.000,00 Rp570.000,00 Rp720.000,00 Rp720.000,00 Rp350.000,00 Rp422.000,00 Rp600.000,00 Rp450.000,00 Rp450.000,00 Rp450.000,00 Rp150.000,00 Rp220.000,00 Rp255.000,00 Rp2.000.000,00 Rp50.000,00 Rp60.000,00 Rp50.000,00 Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp120.000,00 Rp800.000,00 Rp500.000,00 Rp600.000,00 Rp500.000,00 (6) Biakan.....
b) c) d) e) 170 - (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) Biakan Shigela (Biakan SS) Bta Resistensi Cair - Oat Lini 1 Bta Resistensi Cair - Oat Lini 2 Bta Medium Cair Bta 3 X, Biakan Medium padat Resistensi Oat Lini 1 (SIRE) Resistensi Oat Lini 2 (Kana, Oflox) Sediaan Pewarnaan BTA Sediaan Pewarnaan Gram Salmonela 1 X Biakan Medium 1 X Biakan Medium 3 X, Biakan Langsung Rp300.000,00 Rp300.000,00 Rp350.000,00 Rp750.000,00 Rp350.000,00 Rp400.000,00 Rp400.000,00 Rp40.000,00 (14) Langsung Rp40.000,00 Hormon (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) Estradiol Estrogen FREE T3 FREE T4 FSH LH Progesteron Prolactine T3 T3 Up Take T4 Testosteron Tiroid Hormon (TSH) Stimulating Rp550.000,00 Rp220.000,00 Rp380.000,00 Rp380.000,00 Rp440.000,00 Rp440.000,00 Rp550.000,00 Rp440.000,00 Rp190.000,00 Rp200.000,00 Rp190.000,00 Rp280.000,00 Rp220.000,00 Cairan Tubuh (1) (2) Analisa Cairan Otak Analisa Cairan pleura/ sites Analisa Cairan sendi (3) Drug Monitoring (1) Aminophylin (2) Obat masing Hemostasis (1) (2) (3) (4) (5) (6) lain masing- Agregasi trombosit Anti Faktorxa Anti Trombin III Assay faktor IX Assay faktor VIII Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) F. Von Willebrands (7) Rp300.000,00 Rp550.000,00 Rp330.000,00 Rp130.000,00 Rp130.000,00 Rp800.000,00 Rp500.000,00 Rp350.000,00 Rp650.000,00 Rp650.000,00 Rp1.100.000,00 Rp600.000,00 (8) Fibrinogen.....
f) 171 - (8) Fibrinogen Degredation product (FDP)/D Diner Rp620.000,00 Inhibitor VIII Rp450.000,00 Lupus anticoagulant Rp190.000,00 Masalisiseuglobolin Darah Perifer Lengkap Rp170.000,00 Rp670.000,00 Protein C Rp670.000,00 Protein S Rp280.000,00 Thromboplastin Generation Time (TGT) Thrombotest INR Rp220.000,00 (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) Imunologi (1) Rp280.000,00 Rp70.000,00 Alfa Kuantitatif Alfa 2 Makro Globulin Kuantitatif ANA titrasi Anti ds - DNA Anti Kappa Anti Lamda Complement 3 (C3) Complement 4 (C4) Cryoglobuilin IgA/AgG/AgM IgE Imuno Elektroforesis Anti IgG/IgA/IgM Imuno Elektroforesis Whole anti Serum Smooth Muscle Anti Body (SMA) Rp360.000,00 T Cel dan B Cel Rp175.000,00 HBS Ag (Elisa) Rp175.000,00 Anti HBS (Elisa) Rp480.000,00 Anti HCV Rp480.000,00 Anti HBc Alpa Feto Protein (AFP) Rp380.000,00 Rp525.000,00 HBe Ag Rp525.000,00 Anti Hbe Rp350.000,00 CEA Rp520.000,00 PSA Rp150.000,00 HIV Dengue NS1 Ag (rapid) Rp240.000,00 Rp380.000,00 Malaria Ag (rapid) Rp220.000,00 Tubex (Typhoid) Rp350.000,00 Salmonella Typhoid Hipersensitive CRP Troponin T Free T3 Free T4 Micotek Antitrifsin 1 Rp300.000,00 Rp240.000,00 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Rp480.000,00 Rp700.000,00 Rp480.000,00 Rp480.000,00 Rp480.000,00 Rp480.000,00 Rp480.000,00 Rp240.000,00 Rp300.000,00 Rp240.000,00 Rp240.000,00 (13) Rp360.000,00 (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) IgM (30) (31) (32) (33) (34) Rp220.000,00 Rp360.000,00 Rp400.000,00 Rp400.000,00 Rp280.000,00 g) Tumor.....
b. Radio diagnostik 1) 172 - g) Tumor Marker (1) AFP (2) Ca 1-25 (3) CA 15-3 (4) CA 19-9 (5) CEA (6) CyFRA 21 (7) MCA (8) Neuron Enolase (NSE) Prostat Antigen (PSA) (9) Specific Specific Rp240.000,00 Rp360.000,00 Rp360.000,00 Rp390.000,00 Rp300.000,00 Rp1.320.000,00 Rp360.000,00 Rp720.000,00 Rp525.000,00 h) i) j) Bakteriologi (1) BTA Sputum (1 X Pemeriksaan) BTA Kusta (1 X Pemeriksaan) (3) Jamur (4) Malaria Liquor (LCS) (1) None (2) Pandy (3) Berat Jenis (4) Jumlah Sel (5) Hitung Jenis (6) Protein (7) Glukose (8) Analisa Sperma Pemeriksaan Preparat (1) Secret Vagina (2) Secret Mata (3) Kerokan Kulit (2) Rp60.000,00 Rp60.000,00 Rp48.000,00 Rp48.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp150.000,00 Rp60.000,00 Rp70.000,00 Rp40.000,00 Pelayanan X-Ray a) Cranium (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) Cranium (AP + Lat) Os Nasal Obita (AP + Lat) Foramen OptIcum Sinus Paranasal Maxilla Mandibula Esler TMJ Petrosom Sinus Mastoid Sella Tursika Basis CranII Schedell/Kranium AP/ LAT Rp115.000,00 Rp115.000,00 Rp115.000,00 Rp115.000,00 Rp105.000,00 Rp115.000,00 Rp115.000,00 Rp115.000,00 Rp216.000,00 Rp115.000,00 Rp115.000,00 Rp115.000,00 Rp115.000,00 Rp115.000,00 b) Thorax (1) (2) Thorax PA Thorax PA/LAT Rp105.000,00 Rp121.000,00 c) Extremitas.....
c) d) e) f) g) h) 173 - Extremitas (1) (2) (3) (4) Tiap Regio Extramitas Atas Extramitas Bawah Extramitas AP/ LAT Tarsal, Meta Tarsal, Phalanx Bawah (5) Rp105.000,00 Rp105.000,00 Rp105.000,00 Rp105.000,00 Rp105.000,00 Abdomen (1) (2) (3) BNO/Pelvis Abdomen 3 Posisi Abdomen Kehamilan Atresia Ani Pelvis AP/LAT Rp105.000,00 Rp270.000,00 Rp120.000,00 dengan Rp270.000,00 Rp105.000,00 (4) (5) Collumna Vertebralis (1) Rp300.000,00 CV. Thoracalis Lumbalis AP/Lat CV. Cervical AP + Lat CV. Cervical AP/Lat/ Obl CV. Thoracalis AP/Lat Rp160.000,00 + (2) (3) Rp105.000,00 Rp240.000,00 (4) (5) (6) (7) CV. Thoracalis AP/ Lat/Obl CV. Lumbosacral AP/ Lat CV. Lumbosacral AP/ Lat/Obl Rp310.000,00 Rp160.000,00 Rp310.000,00 Pemeriksaan Kontras Rp336.000,00 (1) Oesophagus OMD Doubel Contras Rp480.000,00 (2) Rp584.000,00 (3) OMD Follow Through Rp640.000,00 (4) Colon In Loop Rp984.000,00 (5) IVP (Infra Pycographi) Retrogade Pyelography (RPG)/APG Ategrade Pyelography Systography Urethrosystography Hysterosalpingografi (HSG) Cor Analysa AP/Lat Cor Analisa Myelografi Thoracal/Lumbal) Fistulografi Vena Rp984.000,00 (6) Rp984.000,00 Rp720.000,00 Rp720.000,00 Rp720.000,00 (7) (8) (9) (10) Rp480.000,00 Rp336.000,00 Rp848.000,00 (11) (12) (13) (Cervical/ (14) Gigi (1) (2) (3) Bone Survey (1) Panoramic Depan (1, 2 dan 3) Tengah (4, 5 dan 6) Crainum Rp544.000,00 Rp176.000,00 Rp80.000,00 Rp80.000,00 Rp115.000,00 (2) Thorax PA.....
c. Pelayanan Diagnostik Elektromedik d. Pelayanan Rehabilitasi Medis 174 - i) j) Rp105.000,00 Thorax PA Rp105.000,00 BNO Humerus (Kiri/Kanan) Rp105.000,00 Rp105.000,00 Antebrachi (Kiri/ Kanan) Femur (Kanan/Kiri) Cruris (Kaki) (2) (3) (4) (5) (6) (7) USG (1) Rp105.000,00 Rp105.000,00 Rp250.000,00 Abdomen USG Seluruh (2) USG TUG Pemeriksaan Lainnya (1) (2) (3) (4) Rp125.000,00 Rp1.280.000,00 Appendicografi BNO + IVP Cholecystrografi Fistulographi Oesophagus/Fistel Pelvis) Pemeriksaan halus Through) Foto (Oesophagus Duodenum) Rp350.000,00 Genitografi Rp750.000,00 Lopografi Maag Duodenum (MD) Rp800.000,00 Rp850.000,00 MCU Cysto Uretrography) Oesophagogram Uretografi Rp800.000,00 Rp750.000,00 Rp620.000,00 (Fistel (5) Rp700.000,00 usus (Follow OMD Maag (6) Rp750.000,00 (7) (8) (9) (10) (Micturating (11) (12) Rp550.000,00 Rp550.000,00 Pelayanan Ultra Sono Grafi (USG) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 1) USG Thyroid USG Testis USG Mammae USG Apendix USG Tumor Kulit USG Thorax USG Musculoscletal USG Colo Dopler Vascular USG Kepala Bayi Poli Spesialis Rehabilitasi Medis a) Test Kekuatan Otot/Manual Mucle Test (MMT) Latihan Terapi Bobath/ Bobath Exercise Massage Lokal TerapiManipulasi Latihan Fisik lain-lain Treadmill Fitnes Latihan Breathing Exercise Postural Drainage Nebulizer (tanpa obat) b) c) d) e) f) g) Bernafas/ Rp650.000,00 Rp650.000,00 Rp650.000,00 Rp650.000,00 Rp650.000,00 Rp650.000,00 Rp650.000,00 Rp900.000,00 Rp400.000,00 Rp105.000,00 Rp105.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp56.000,00 h) i) Rp35.000,00 Rp50.000,00 j) Nebulizer.....
2) 175 - j) Nebulizer tindakan berikutnya) Nebulizer (dengan obat) Nebulizer (dengan tindakan berikutnya) Bladder Training Rp35.000,00 Whirpool Therapy Leg/Arm Rp35.000,00 Whirpool Therapy Full Body Rp70.000,00 Rp35.000,00 Tilting Table Rp35.000,00 EN TREE Rp35.000,00 CPM Set Exercise Rp52.500,00 Traksilumbal/Servikal Rp35.000,00 Cybex Norm Rp35.000,00 Biotrainer Rp35.000,00 Biofed back Rp35.000,00 Vacum Therapi Rp35.000,00 Magneto therapy Rp35.000,00 TENS Rp35.000,00 Interferensial Rp35.000,00 Electro Stimulation Rp35.000,00 Lassertherapy Rp35.000,00 Cyrotherapy Rp38.500,00 Parrafin Bath Rp35.000,00 Infra Red Rays UKG/Short Wave Diathermy Rp35.000,00 Micro Wave Diathermy Rp35.000,00 Ultrasound Diathermy (US) Rp38.500,00 Rp38.500,00 US dengan Phenotorosis Rp38.500,00 Hot dan Cold Rp70.000,00 Test Luas Gerak Sendi (Range of Motion) Latihan (Spech Therapy) Latihan Jalan Pararel BAR (Walking Exc. Pararel BAR) Latihan Scoliosis Pelvic Tilting Exercise Peregangan Latihan (Stretching Exercise) pada pasien Kontraktur Sendi HidroTerapi Latihan Cerebral Palsy Ortosa: - Tongkat Ketiak - Tongkat Tangan - Walker Protesa kaki palsu atas lutut bawah lutut Orientik dan Prostetik a) Long Leg Brace b) Short Leg Brace c) Toe Raising Brace d) Korset Kulit (Boston) e) Korset Kain Rp25.000,00 (tanpa obat, k) l) Rp100.000,00 Rp50.000,00 obat, m) n) o) p) q) r) s) t) u) v) w) Compression x) y) z) aa) bb) cc) dd) ee) ff) gg) hh) ii) jj) kk) ll) Rp70.000,00 Terapi Wicara mm) Rp70.000,00 nn) oo) pp) Rp70.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 qq) rr) ss) Rp70.000,00 Rp70.000,00 Sesuai Resep tt) Sesuai Resep Rp805.000,00 Rp301.000,00 Rp308.000,00 Rp840.000,00 Rp175.000,00 f) Sepatu.....
3) 4) 176 - f) g) h) i) j) k) Rp14.000,00 Sepatu/Sandal Koreksi Orthopedhi Shoes (Dewasa) Rp119.000,00 Rp112.000,00 Orthopedhi Shoes (Anak) Rp3.850.000,00 AGB (Prothesa Bawah Lutut) Rp4.200.000,00 AGB (Prothesa Atas Lutut) AGB Siku) AGB (Prothesa Atas Siku) Rp147.000,00 Cervicaal Collar (Soft) Rp147.000,00 Cervicaal Collar (Rigid) Doble Cructh Kayu Sedang Rp126.000,00 Rp322.000,00 Hand Splint Rp2.450.000,00 (Prothesa Bawah Rp2.940.000,00 l) m) n) o) p) Terapi Wicara a) b) c) d) Rp35.000,00 Therapi Afasia Dewasa Rp35.000,00 Therapi Demensia (Pikun) Disfagia (Gangguan Menelan) Rp35.000,00 Rp35.000,00 Gangguan Kelancaran Disatri Neuromuskuler) Disglosia (Celah Bibir) Disglosia Mental) Disaudia (Bisu Tuli) Irama Rp35.000,00 (Gangguan e) f) g) Rp35.000,00 Rp35.000,00 (Retardasi h) Fisioterapi a) b) c) d) e) f) g) Rp35.000,00 Rp42.000,00 Latihan Scoliosis Rp42.000,00 Latihan Nafas/BE Rp42.000,00 Latihan Bobath Rp42.000,00 Latihan Cerebral Palsy Latihan Penguatan Rp42.000,00 Latihan Luas Gerak Sendi Rp42.000,00 Jalan Latihan Rp42.000,00 Koordinasi Jalan) Masage Es Cyro Therapi Manual Muscle Test Massage Manipulasi Postural Drainage Bladder Training Pelvic Titling Exercise Latihan Jalan Tangga Micro Wave Diathermy Infra Red Radiation Traksilumbal ElektroStimulasi TENS Hot dan Cold Ultra Sound Paraffin Aktif Exercise Pasif Exercise Static Bike Short Wave Diathermy (Latihan h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) s) t) u) v) w) x) y) z) aa) Rp42.000,00 Rp42.000,00 Rp49.000,00 Rp49.000,00 Rp49.000,00 Rp49.000,00 Rp49.000,00 Rp49.000,00 Rp49.000,00 Rp49.000,00 Rp49.000,00 Rp49.000,00 Rp49.000,00 Rp49.000,00 Rp49.000,00 Rp49.000,00 Rp42.000,00 Rp42.000,00 Rp60.000,00 Rp70.000,00 5) Tindakan.....
e. Pelayanan Darah f.Pelayanan Farmasi 5) 6) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 1) 2) 177 - Tindakan Terapi Wicara a) b) c) d) Terapi Afasia Dewasa Demensia/pikun Disfagia/Menelan Gangguan Kelancaran Disartria Disglosia Dislogia Disaudia Disleksia Rp35.000,00 Rp31.500,00 Rp35.000,00 Rp31.500,00 Irama e) f) g) h) i) Tindakan Okupasi Terapi a) Rp35.000,00 Rp38.500,00 Rp31.500,00 Rp31.500,00 Rp31.500,00 Latihan Rom dengan Aktif Latihan Aktifitas Gerak Atas/ Aktifitas Gerak Bawah Latihan Aktivitas Sehari- Hari/ADL Peningkatan Atensi - Konsentrasi Latihan Produktivitas Peningkatan Kognitif Sensori Integrasi Rp31.500,00 Rp35.000,00 b) c) Rp31.500,00 d) Rp31.500,00 e) f) g) WB (Whole Blood) PRC/WE/LP TC FFP/CRIYO COMB Test Golongan Darah Farmasi Klinis a) b) Rp31.500,00 Rp31.500,00 Rp35.000,00 Rp440.000,00 Rp440.000,00 Rp385.000,00 Rp440.000,00 Rp220.000,00 Rp20.000,00 Konseling rawat jalan Farmasi Klinis Rawat Inap (Visite, rekonsiliasi obat, konseling) Pemantauan Terapi obat Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 c) Farmasi Non klinis (1) Harga obat-obatan, Alat, dam Bahan Medis Habis Pakai Tarif obat-obatan , Alat, dan Bahan Medis Habis Pakai sebesar Harga beli dikalikan dengan faktor pengali sebesar 1,2 harga keseluruhan tidak melebihi harga eceran tertinggi yang ditetapkan ketentuan perundang-undangan. Dengan ketentuan apabila terdapat desimal angka dibelakang koma lebih besar dari atau sama dengan 50 ( ≥ 50) maka dibulatkan ke atas. Dan terdapat angka desimal lebih kecil dari 50 ( < 50) maka di bulatkan ke bawah. sepanjang jika g. Pelayanan.....
g. Pelayanan Gizi h. Pelayanan Konsultasi Psikologi 1) 2) 1) 178 - Konsultasi Gizi Rawat Inap a) b) c) d) e) Konsul Gizi Klinik Rawat Jalan Gizi Klinis a) Kelas III Kelas II Kelas I Perinatologi High Care Unit Rp30.000,00 Rp32.000,00 Rp40.000,00 Rp44.000,00 Rp48.000,00 Rp20,000,00 Pelayanan Makanan Cair Pasien (1) Rp17.700,00 Formula Lengkap Cairan Dewasa 500 Kalori Cairan Formula Dewasa Isocal 500 kcal Formula F75 100- kcal - kering Formula F75 Low LaCTose 1000 kcal - kering Formula 100 Formula Nehfrisol 200 cc Formula Hepatosol 200 cc Formula Proten 200 cc Formula Panenteral 200 cc Susu Tambahan - Ensure 200 Kcal Rp13.000,00 (2) (3) Rp11.500,00 Rp17.600,00 (4) (5) (6) Rp25.200,00 Rp26.000,00 Bahan Rp44.100,00 (7) Bahan (8) Rp16.000,00 Bahan (9) Bahan Rp33.700,00 (10) Rp17.000,00 per Porsi Dancow 200 Kcal per Porsi Dancow 200 Kcal per Porsi Proten 200 Kcal per Porsi Proten 200 Kcal per Porsi b) Pelayanan Makan untuk Keluarga Pasien/ Katering (1) Ekslusif Meal per Porsi Medium Box per Porsi Small Box per Porsi Rp10.000,00 Aneka Juice 200 Ml/ Botol Pegawai/ Rp25.000,00 (2) Rp15.000,00 (3) (4) Rp5.000,00 Bidang Klinis a) Bidang Klinis (1) Pemeriksaan Psikologi Dasar Rp75.000,00 Psikoterapi Kecil Psikoterapi Sedang Rp112.500,00 Rp150.000,00 Psikoterapi Besar Rp75.000,00 Konseling Kecil Rp112.500,00 Konseling Sedang Rp75.000,00 (2) (3) (4) (5) (6) (7) Konseling.....
i.Pelayanan Sterilisasi 1) 2) 3) 4) 5) 6) 179 - b) (7) (8) (9) Rp150.000,00 Konseling Besar Psikoedukasi Kecil Rp37.500,00 Rp75.000,00 Psikoedukasi Sedang Rp112.500,00 Psikoeduksi Besar Terapi Anak (Kecil) Rp112.500,00 Rp131.250,00 Terapi Anak (Sedang) Terapi Anak (Besar) Rp150.000,00 Rp300.000,00 MMPI - Jiwa (10) (11) (12) (13) (14) Bidang Industri (Non Medis) (1) Psikotest Karyawan Psikotest Level Staff (ADM) Psikotest Level SPV Rp262.500,00 Rp300.000,00 Psikotest Level Manajer Fit Proper Test (Uji Kelayakan) Legislatif Calon Rp150.000,00 (2) Rp187.500,00 (3) (4) (5) Rp300.000,00 c) Tes Intelegensi (1) Tes Intellegensi per Orang - Psikotes Rp70.000,00 - Konsultasi Hasil Rp21.000,00 Perjurusan/ Tes Minat Bakat per Orang Rp105.000,00 - Psikotes - Konsultasi Hasil Rp21.000,00 Tes Anak per Orang (2) (3) Intellegensi (4) Psikotes Rp70.000,00 - Konsultasi Hasil Rp21.000,00 Tes Masuk SD per Org - Psikotes Kesiapan Rp70.000,00 - Konsultasi Hasil Rp21.000,00 (5) Tes Intelegensi Play Group - Psikotes Rp70.000,00 - Konsultasi Hasil Rp21.000,00 d) Bidang Pendidikan (Non Medis) (1) Pemeriksaan Kesiapan Sekolah Tes Minat Bakat/ Penjurusan Masuk (2) Rp94.000,00 Rp105.000,00 Ambu Angkat Jahit Apendik Arteri Klem Baju Operasi Baju Pasien Non Steril Rp37.000,00 Rp10.000,00 Rp23.000,00 Rp5.000,00 Rp60.000,00 Rp1.600,00 7) Bak.....
7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) 31) 32) 33) 34) 35) 36) 37) 38) 39) 40) 41) 42) 43) 44) 45) 46) 47) 48) 49) 50) 51) 52) 53) 54) 55) 56) 57) 58) 59) 60) 180 - Bak Spuit Bedah Syaraf Bengkok Biopsi Bighass Bor Tangan Botol Lab Botol O2 Botol Obat Botol Suction Bugie Carneo Fasial Celana Operasi Com Bengkok Com Kecil Com Repirator Cop Vacum Karet CVC (PICU) Deper Kacang Drain Duk Biru Duk Pembungkus Duk Rapat Steril Duk Bolong Duk tanpa lobang Duk Bolong Mata Eseter Exerpatie Ectetion Extra Forcef Tang Ganti Luka Garisan Gass Perut Gudel GV GV THT GV Ruangan2 Gunting Heacting Heacting Up Hernia Humedi Payer Hydrocubator Inspeculo Instrument Jarum Fungsi Jas Operasi Non Steril Jas Keteng Jelly Kabel Couter Kantong Plastik Kanula Kapas Gigi Rp7.000,00 Rp23.000,00 Rp9.000,00 Rp10.000,00 Rp2.500,00 Rp11.000,00 Rp6.000,00 Rp38.000,00 Rp6.000,00 Rp38.000,00 Rp4.000,00 Rp23.000,00 Rp1.500,00 Rp9.000,00 Rp4.000,00 Rp38.000,00 Rp28.000,00 Rp23.000,00 Rp1.100,00 Rp20.000,00 Rp500,00 Rp2.500,00 Rp1.500,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp4.000,00 Rp21.000,00 Rp11.000,00 Rp21.000,00 Rp11.000,00 Rp11.000,00 Rp11.000,00 Rp4.000,00 Rp17.500,00 Rp20.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp4.500,00 Rp23.000,00 Rp11.000,00 Rp23.000,00 Rp38.000,00 Rp10.000,00 Rp9.000,00 Rp23.000,00 Rp21.000,00 Rp4.000,00 Rp30.000,00 Rp21.000,00 Rp38.000,00 Rp21.000,00 Rp27.000,00 Rp900,00 61) Kapas.....
61) 62) 63) 64) 65) 66) 67) 68) 69) 70) 71) 72) 73) 74) 75) 76) 77) 78) 79) 80) 81) 82) 83) 84) 85) 86) 87) 88) 89) 90) 91) 92) 93) 94) 95) 96) 97) 98) 99) 100) 101) 102) 103) 104) 105) 106) 107) 108) 109) 110) 111) 112) 113) 114) 181 - Kapas Sublimat/Gulung Kasa Besar Kasa Kecil Kasa Sedang Kat Suction Kateter Logam Kateter Merah Koher Kom Tutup Kondom Konector Korentang Set Klem Lap Lampu Laparatomi Bayi Laparatomi Anak Laparatomi Dewasa Lidi Kapas Linen Operasi Linen Sedang Linen Set Masker Maslang Mastoid Mata Bor Myctomi Nebuleser NGT Ortopedi Papsmear Partus Peding Tube Pinset Pinset + Tempat Pisau Pompa ASI Pregmen PTP Set Respirator Roll Gaas Sarung Meja Mayo Sarung Trolly Sectio Selang ETT Selang Suction Selang Sceris Set Besar Set Bedah Mayor Set Bedah Minor Set Bedah Ortopedy Set Bedah Plastik Set Bedah Syaraf Set Bedah Laparascopy Set BMP Rp450,00 Rp2.500,00 Rp1.200,00 Rp1.400,00 Rp20.000,00 Rp4.000,00 Rp28.000,00 Rp5.000,00 Rp7.000,00 Rp21.000,00 Rp21.000,00 Rp7.000,00 Rp4.500,00 Rp28.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp750,00 Rp60.000,00 Rp60.000,00 Rp60.000,00 Rp20.000,00 Rp28.000,00 Rp12.000,00 Rp12.000,00 Rp23.000,00 Rp38.000,00 Rp38.000,00 Rp23.000,00 Rp21.000,00 Rp23.000,00 Rp21.000,00 Rp5.000,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp38.000,00 Rp27.000,00 Rp11.000,00 Rp38.000,00 Rp16.500,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp23.000,00 Rp21.000,00 Rp38.000,00 Rp38.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp80.000,00 Rp60.000,00 Rp60.000,00 Rp60.000,00 Rp10.000,00 115) Set.....
115) 116) 117) 118) 119) 120) 121) 122) 123) 124) 125) 126) 127) 128) 129) 130) 131) 132) 133) 134) 135) 136) 137) 138) 139) 140) 141) 142) 143) 144) 145) 146) 147) 148) 149) 150) 151) 152) 153) 154) 155) 156) 157) 158) 159) 160) 161) 162) 163) 164) 165) 166) 167) 168) 182 - Set Curet Set Dawo Set Dower Set Et Set HPP Set HSG Set Hernia Set Infus Set Kecil Set LD Set SC Set Makan Set Mandi Set Laparatomi Set Mata Set Opu Set Orthopedi Set Plastik Set Pomoroy Set Sedang Set Syaraf Set Terbel Set Tonsil Set Sinus Sircumsisi Slang O2 Slang Silicon Slang WSD Slim Seger Sonde Spiculum Spuit Gliserin Spuit Plasma Tampon Rool Tampon Vagina Tali Pusat Tempat Korentang Tepis Tip Kuning Tissu Tong Spatel Tonsil Tracheotomi Transuder Triway TRM BSR TRM KCL TRM SDG TKR Umbilical Uterus Sonde Vagina Toilet Vaslin (Botol) Vena Sectie Rp23.000,00 Rp12.000,00 Rp11.000,00 Rp23.000,00 Rp11.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp6.500,00 Rp6.500,00 Rp12.000,00 Rp23.000,00 Rp11.000,00 Rp22.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp12.000,00 Rp23.000,00 Rp12.000,00 Rp23.000,00 Rp12.000,00 Rp23.000,00 Rp23.000,00 Rp11.000,00 Rp28.000,00 Rp21.000,00 Rp38.000,00 Rp28.000,00 Rp21.000,00 Rp4.500,00 Rp4.500,00 Rp4.500,00 Rp9.500,00 Rp5.500,00 Rp23.000,00 Rp6,500,00 Rp21.000,00 Rp38.000,00 Rp6.000,00 Rp4.500,00 Rp11.000,00 Rp12.000,00 Rp29.000,00 Rp21.000,00 Rp15.000,00 Rp9.000,00 Rp12.000,00 Rp80.000,00 Rp11.000,00 Rp4.500,00 Rp11.000,00 Rp7.000,00 Rp11.000,00 169) Alat.....
j.Pelayanan Pemulasaran /Perawatan Jenazah k.Pelayanan Gas Medis l.Pelayanan Mobil Ambulans dan Mobil Jenazah 183 - 169) 1) Exchumasi (Gali Kubur) Dalam Kota 2) Exchumasi Kota Pemeriksaan Luar Jenazah 169) 1) Exchumasi (Gali Kubur) Dalam Kota 2) Exchumasi Kota Pemeriksaan Luar Jenazah Alat Tambahan (GaliKubur) Luar 3) Rp2.800.000,00 Rp350.000,00 4) Pemeriksaan Dalam Jenazah (Otopsi) Rp700.000,00 5) 6) 7) 8) Perawatan/Pemulasaran Jenazah Rp70.000,00 Rp210.000,00 Penyiapan Toxikologi Penyegelan Penyimpanan/Penitipan Jenazah Sample Untuk Rp70.000,00 Rp140.000,00 9) 10) 11) 12) 13) 14) 1) 2) 3) 1) dari Dalam RS per Hari Penyimpanan/Penitipan Jenazah dari Luar RS per Hari Rp420.000,00 Pengawetan Jenazah Rp280.000,00 Rekonstruksi Jenazah Berat Rekonstruksi Jenazah Sedang Rp175.000,00 Rp105.000,00 Rekonstruksi Jenazah Ringan Rp70.000,00 Pemeriksaan Dokter untuk Surat Keterangan Asuransi Pemakaian Oksigen (O2) per Jam Pengisian O2 Tabung Kecil (1500 ml) Pengisian O2 Tabung Kecil (6000 ml) Sewa Mobil Ambulans/Jenazah - Dalam Kota: a) Rp210.000,00 Rp7.500,00 Rp21.000,00 Rp85.000,00 b) Sewa Ambulans/Jenazah - Dalam (tanpa Kota pendamping) per Jam Ambulans/Jenazah - Dalam Kota (dengan pendamping) - Pendamping Dokter Rp100.000,00 Rp250.000,00 Umum per Hari Pendamping Perawat per Hari Pendamping Perawat per Hari c) Sopir per Hari Ambulans/Jenazah - Jemput Antar Dalam Kota (dengan pendamping) Rp100.000,00 0-10 = Rp100.000,00 lebih dari 10 km maka akan ada penambahan biaya Rp20.000,00 per Km KM 2) Sewa Mobil Ambulans/Jenazah - Luar Kota: a) Akomodasi Sopir Luar Kota per Hari Akomodasi Sopir Propinsi per Hari yang Di sudah ditetapkan 0-10 KM = Rp. 100.000,00 lebih dari 10 ada km maka Rp. penambahan 20.000,00 per Km Rp50.000,00 Rp100.000,00 Luar b) luar ketentuan c) akan biaya II. PELAYANAN.....
184 - II. PELAYANAN KEBERSIHAN 1. PENGANGKUTAN SAMPAH DARI SUMBERNYA DAN/ATAU LOKASI PEMBUANGAN SEMENTARA KE LOKASI PEMBUANGAN AKHIR SAMPAH ATAU PENGOLAHAN ATAU PEMUSNAHAN AKHIR SAMPAH NO RINCIAN LAYANAN DETAIL RINCIAN LAYANAN a. Rumah Sangat TARIF RETRIBUSI (Rp) 1. PENGANGKUTAN SAMPAH DARI SUMBERNYA DAN/ATAU LOKASI PEMBUANGAN SEMENTARA KE LOKASI PEMBUANGAN AKHIR SAMPAH ATAU PENGOLAHAN ATAU PEMUSNAHAN AKHIR SAMPAH NO RINCIAN LAYANAN DETAIL RINCIAN LAYANAN a. Rumah Sangat TARIF RETRIBUSI (Rp) 1. PENGANGKUTAN SAMPAH DARI SUMBERNYA DAN/ATAU LOKASI PEMBUANGAN SEMENTARA KE LOKASI PEMBUANGAN AKHIR SAMPAH ATAU PENGOLAHAN ATAU PEMUSNAHAN AKHIR SAMPAH NO RINCIAN LAYANAN DETAIL RINCIAN LAYANAN a. Rumah Sangat TARIF RETRIBUSI (Rp) 1 Rp20.000,00/ bulan 2 Apartement/ Rusun Rusunami Milik b. Rumah Sederhana Rp25.000,00/ bulan Rp30.000,00/ bulan Rp35.000,00/ bulan Rp1.500.000,00/ bulan Rp3.000.000,00/ bulan Rp4.500.000,00/ bulan (37 s.d 54 m) c. Rumah Menengah (55 s.d 120 m) mewah d. Rumah (≥120 m) a. Jumlah ≤100 unit b. Jumlah 101 s.d 200 unit c. Jumlah ≥201 unit 3 Asrama a. Kapasitas ≤50 orang Rp175.000,00/ 4 Rumah Susun Sewa (Rusunawa) 5 Kos - kosan b. Kapasitas 51 s.d 100 orang c. Kapasitas ≥101 s.d 200 orang a. Jumlah ≤100 unit b. Jumlah 101 s.d 200 unit c. Jumlah ≥201 unit a. Jumlah ≤10 unit b. Jumlah 11 s.d 20 unit c. Jumlah ≥21 unit bulan Rp350.000,00/ bulan Rp700.000,00/ bulan Rp1.500.000,00/ bulan Rp3.000.000,00/ bulan Rp4.500.000,00/ bulan Rp10.000,00/ bulan Rp20.000,00/ bulan Rp30.000,00/ bulan Rp250.000,00/ bulan 6 Mini Market a. Luas ≤100 m b. Luas 101 s.d 300 m Rp500.000,00/ bulan c. Luas ≥301 s.d 400 m Rp750.000,00/ 7 Rumah Toko a. Jumlah lantai b. Jumlah lantai 1 2 (satu) (dua) bulan Rp100.000/ bulan Rp150.000/ bulan c. Jumlah 3 (tiga) lantai Rp200.000/ d. Jumlah 4 lantai e. Jumlah lantai ≥5 (empat) (lima) bulan Rp250.000/ bulan Rp300.000/ bulan 8 Perkantoran.....
8 Perkantoran 9 Kantin/Warung/ Kedai 10 Rumah Makan/ Restoran 11 Pusat Jajan Serba Ada 12 Katering 13 Sarana Kesehatan 14 Rumah Potong Hewan/Unggas 15 Showroom Motor/ Mobil 185 - Luas/m2 x Rp 1.000,00 Rp1.000,00/ a. Luas ≤15 m2 b. Luas 16 m2 s.d 30 m2 c. Luas ≥31 m2 a. Luas ≤60 m2 b. Luas 61 s.d 200 m2 bulan Rp50.000,00/ bulan Rp100.000,00/ bulan Rp150.000,00/ bulan Rp300.000,00/ bulan Rp500.000,00/ bulan c. Luas 201 s.d 560 m2 Rp750.000,00/ d. Luas 561 s.d 1.060 m2 e. Luas 1.061 m2 s.d 2.060 m2 f. Luas ≥2.061 m2 Per Tenant a. Perorangan Gerai/Lapak/ b. Badan Hukum bulan Rp1.500.000,00/ bulan Rp2.500.000,00/ bulan Rp4.000.000,00/ bulan Rp40.000,00/ bulan Rp300.000,00/ bulan Rp750.000,00/ bulan a. Rumah Sakit Kelas A Rp6.000.000,00/ bulan b. Rumah Sakit Kelas B Rp4.000.000,00/ bulan c. Rumah Sakit Kelas C Rp3.000.000,00/ d. Rumah Sakit Kelas D e. Rumah Bersalin f. Klinik/ Laboratorium g. Apotik/Optik/ Praktek Dokter h. Puskesmas bulan Rp2.000.000,00/ bulan Rp500.000,00/ bulan Rp500.000,00/ bulan Rp250.000,00/ bulan Rp200.000,00/ bulan i. Puskemas Pembantu Rp50.000,00/ a. Luas ≤100 m2 b. Luas 101 m2 s.d 500 m2 c. Luas ≥ 501 m2 a. Luas ≤120 m2 b. Luas 121 m2 s.d 240 m2 c. Luas ≥ 241 m2 bulan Rp500.000.00/ bulan Rp700.000,00/ bulan Rp1.000.000,00/ bulan Rp250.000,00/ bulan Rp350.000,00/ bulan Rp450.000,00/ bulan 16 SPBU.....
186 - 16 SPBU (Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum) a. Luas ≤500 m² Rp500.000,00/ bulan Rp1.000.000,00/ bulan Rp1.500.000,00/ bulan Rp600.000,00/ bulan Rp1.250.000,00/ bulan Rp2.500.000,00/ bulan Rp3.850.000,00/ bulan Rp6.500.000,00/ bulan Rp2.000,00/m2/ bulan b. Luas 501 m² s.d 1.800 m² c. Luas ≥1.801 m² a. Luas ≤1.000 m2 Pusat Perbelanjaan/ Supermarket/ Pasar /Hypermart 17 b. Luas 1.001 m2 s.d Swalayan 2.000 m2 c. Luas 2.001 m2 s.d 4.000 m2 d. Luas 4.001 m2 s.d 5.000 m2 e. Luas ≥5.001 m2 (m2) x 18 Mall/Plaza Luas usaha Rp 2.000,00 a. Cottage/Resort/Vila Rp60.000,00/ 19 Akomodasi 20 Bar/Pub/Klub/ Diskotik/Karaoke 21 Massage/Panti Pijat/Spa b. Losmen/ Penginapan c. Hotel Melati 1 d. Hotel Melati 2 e. Hotel Melati 3 f. Hotel Bintang 1 g. Hotel Bintang 2 h. Hotel Bintang 3 i. Hotel Bintang 4 j. Hotel Bintang 5 a. Luas ≤120 m2 b. Luas 121 m2 s.d 240 m2 c. Luas 241 m2 s.d 500 m2 d. Luas 501 m2 s.d 1.000 m2 e. Luas ≥1.001 m2 a. Luas ≤50 m2 b. Luas 51 m2 s.d 100 m2 c. Luas 101 m2 s.d 200 bulan/unit Rp300.000,00/ bulan Rp350.000,00/ bulan Rp400.000,00/ bulan Rp500.000,00/ bulan Rp1.500.000,00/ bulan Rp2.500.000,00/ bulan Rp3.000.000,00/ bulan Rp3.500.000,00/ bulan Rp4.000.000,00/ bulan Rp1.000.000,00/ bulan Rp2.000.000,00/ bulan Rp4.000.000,00/ bulan Rp5.000.000,00/ bulan Rp6.000.000,00/ bulan Rp150.000,00/ bulan Rp300.000,00/ bulan Rp500.000,00/ bulan Rp1.500.000,00/ bulan m2 d. Luas 201 m2 s.d 400 m2 e. Luas.....
22 Panti Pijat Tuna Netra 23 Pertemuan/ Pertunjukan/ Pameran/ Konsentrasi Massa 24 Gedung/Sarana Olahraga 25 Taman Hiburan/ Rekreasi 26 Terminal/ Pelabuhan/ Bandar Dermaga Udara/ 27 Perguruan Tinggi 28 Sekolah 29 Kursus/Pelatihan Swasta 187 - e. Luas ≥401 m2 Panti Pijat Tuna Netra /Kegiatan/Hari Rp300.000,00 Rp3.000.000,00/ bulan Rp30.000,00/ bulan Rp300.000,00/ giat/hari a. Gedung/Sarana Olahraga Rp500.000,00/ bulan b. House Driving Range Rp1.000.000,00/ c. Lapangan Golf a. Rekreasi Rakyat b. Rekreasi Swasta a. Pelabuhan Rakyat Laut b. Terminal Angkutan bulan Rp1.500.000,00/ bulan Rp500.000,00/ bulan Rp1.000.000,00/ bulan Rp500.000,00/ bulan Rp1.000.000,00/ bulan Umum c. Pelabuhan Sungai Umum d. Bandar Udara a. Akademi b. Politeknik c. Sekolah Tinggi d. Institut e. Universitas a. Taman Kanak- Kanak/PAUD b. Sekolah Dasar c. Sekolah Menengah Pertama d. Sekolah Menengah Atas e. Gabungan Sekolah a. Luas ≤120 m2 Jenis b. Luas 121 m2 s.d 240 Rp3.000.000,00/ bulan Rp6.500.000,00/ bulan Rp1.500.000,00/ bulan Rp1.500.000,00/ bulan Rp2.000.000,00/ bulan Rp3.000.000,00/ bulan Rp4.000.000,00/ bulan Rp300.000,00/ bulan Rp500.000,00/ bulan Rp1.000.000,00/ bulan Rp1.500.000,00/ bulan Rp2.500.000,00/ bulan Rp300.000,00/ bulan Rp600.000,00/ bulan Rp1.000.000,00/ bulan m2 c. Luas 241 m2 s.d 500 m2 30 Pedagang.....
30 Pedagang Lima Kaki 31 Pencucian Mobil/ Motor 32 Perdagangan/ Pertokoan Pasar 33 Perindustrian 34 Bengkel Mobil/ Variasi Alat Berat 35 Bengkel Motor 36 Pasar 188 - a. Gerobak Dorong/ Rp1.000,00/hari Motor b. Warung Tenda/ Rp2.000,00/hari Angkringan c. Lapak Rp2.000,00/hari d. Mobil Kios a. Jumlah ≤2 Nozzle b. Jumlah 3 s.d 5 Nozzle c. Jumlah ≥6 Nozzle a. Toko di pasar lantai 1 b. Toko di pasar lantai 2 c. Kios Lantai 1 d. Kios Lantai 2 Rp2.000,00/hari Rp150.000,00/ bulan Rp300.000,00/ bulan Rp500.000,00/ bulan Rp100.000,00/ bulan Rp75.000,00/ bulan Rp50.000,00/ bulan Rp45.000,00/ bulan e. Los/Lapak/ Cresent Rp2.000,00/hari f. Tenda/Awning/ Rp1.000,00/hari Gerobak a. Luas 1 m² s.d 120 m² b. Luas 121 m² s.d 240 m² c. Luas 241 m² s.d 500 m2 d. Luas 501 m² s.d 1.000 m² e. Luas ≥1.001 m2 x Rp2.500,00/m2 a. Luas ≤120 m2 b. Luas 121 m2 s.d 240 m2 c. Luas ≥241 m2 a. Luas ≤120 m2 b. Luas 121 m2 s.d 240 m2 c. Luas ≥241 m2 a. Pasar Kelas A b. Pasar Kelas B c. Pasar Kelas C Rp300.000,00/ bulan Rp600.000,00/ bulan Rp1.500.000,00 /bulan Rp2.500.000,00/ bulan Rp2.500,00/m/ bulan Rp300.000,00/ bulan Rp500.000,00/ bulan Rp1.000.000,00/ bulan Rp100.000,00/ bulan Rp200.000,00/ bulan Rp300.000,00/ bulan Rp12.000.000,00/ bulan Rp10.000.000,00/ bulan Rp8.000.000,00/ bulan Rp6.000.000,00/ bulan d. Pasar Kelas D e. Pasar.....
37 Bioskop/Theater/ Layar Pertunjukan 38 Pergudangan 39 Depo Pelabuhan/ Peti Kemas 40 Gedung Serbaguna 41 Usaha Barang/ 42 Jasa Lainnya Pembuangan Sampah Tempat Pemprosesan Akhir (TPA) di 43 Hasil pemrosesan yang keluar dari Tempat Pemprosesan Akhir (TPA) 189 - e. Pasar Kalangan Luas per m² x Rp1.000,00 a. Luas ≤100 m2 b. Luas 101 m2 s.d 500 m2 c. Luas ≥501 m2 a. Luas ≤1.000 m2 b. Luas 1.000 m2 s.d 2.000 m2 c. Luas ≥2.001 m2 a. Luas tempat usaha ≤1.000 m2 b. Luas tempat usaha 1.001 m2 s.d 2.000 m2 c. Luas tempat usaha ≥2.001 m2 Usaha Jasa Lainnya a. Sampah produksi non berbahaya beracun (non B3) hasil industri bahan dan industri dengan penanganan /treatment khusus c. Sampah sisa - sisa b. Sampah bangunan d. Sampah makanan minuman dan kedaluwarsa e. Pemusnahan sampah sita jaminan dan/atau hasil penertiban f. Sampah pemusnahan ternak g. Sampah rumah tangga dan sejenis rumah tangga Hasil pemrosesan yang Tempat dari keluar Pemprosesan Akhir (TPA) Rp1.000.000,00/ bulan Rp1.000,00/ m2/bulan Rp500.000,00/ bulan Rp750.000,00/ bulan Rp1.000.000,00/ bulan Rp1.000.000,00/ bulan Rp2.000.000,00/ bulan Rp3.000.000,00/ bulan Rp1.000.000,00/ bulan Rp2.000.000,00/ bulan Rp3.000.000,00/ bulan Rp1.000.000,00/ bulan Rp25.000,00/ton Rp75.000,00/ton Rp25.000,00/ton Rp75.000,00/ton Rp50.000,00/ton Rp100.000,00/ton Rp25.000,00/ton Rp25.000,00/ton 2. PENYEDIAAN.....
190 - 2. PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS NO RINCIAN LAYANAN DETAIL RINCIAN LAYANAN TARIF RETRIBUSI (Rp) 1 Penyedotan Lumpur Tinja Kakus/WC/Air Limbah Domestik a. Ukuran ≤3 m2 b. Ukuran 3,1 m2 s.d 6 m2 c. Ukuran 6,1 m2 s.d 9 m2 Rp400.000,00/ ritase Rp600.000,00/ ritase Rp800.000,00/ ritase d. Ukuran ≥9,1 m2 Rp1.000.000,00/ 2 Penyedotan Lumpur Tinja Kakus/WC Keluar Kota biaya ditambah transportasi dihitung dari batas kota 3 Pembuangan Lumpur Tinja ke Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT)/Instalasi Air Pengolahan Limbah (IPAL) 4 Mobil Toilet Pemerintah Kota a. Jarak tempuh 0 km s.d 30 km b. Jarak tempuh 31 km s.d 80 km tempuh c. Jarak >81 km a. Volume liter b. Volume ≤1.500 1.501 liter s.d 3.000 liter c. Volume 3.001 liter s.d 5.000 liter d. Volume liter ≥5.001 a. Buang Air Kecil ritase Rp200.000,00/ ritase Rp300.000,00/ ritase Rp400.000,00/ ritase Rp100.000,00/ ritase Rp200.000,00/ ritase Rp300.000,00/ ritase Rp400.000,00/ ritase Rp2.000,00/ orang b. Buang Air Besar Rp3.000,00/ 5 WC Umum a. Buang Air Kecil orang Rp2.000,00/ orang b. Buang Air Besar Rp2.000,00/ orang III. PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM NO RINCIAN LAYANAN 1 Sepeda dan Becak TARIF RETRIBUSI (Rp) Rp500,00 /unit sekali parkir KETERANGAN/ SATUAN 2 Sepeda Motor (Roda Dua dan Rp1.000,00 /unit sekali parkir Roda Tiga) dan Penumpang sejenisnya Station Wagon, Jeep, Sedan dan Pick Up 4 Bus Kecil, Truk Engkel dan 3 Mobil Rp2.000,00 /unit sekali parkir Rp3.000,00 /unit sekali parkir sejenisnya 5 Bus Sedang.....
5 Bus Sedang, Bus Besar, dan Truk/Tangki, sejenisnya Box 6 Truk Gandeng, Tronton/Truk Tiga Sumbu Keatas, Truk Tempel, Truk Peti Kemas dan sejenisnya 191 - Rp5.000,00 /unit sekali parkir Rp10.000,00 /unit sekali parkir PJ. WALI KOTA PALEMBANG, ttd. RATU DEWA
1 - LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA PALEMBANG NOMOR 4 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA USAHA I. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DILUAR BADAN JALAN NO RINCIAN LAYANAN 1 Kendaraan Tak Umum DETAIL RINCIAN LAYANAN a. Bus Sedang/ TARIF RETRIBUSI (Rp) Rp2.500,00 Bus Besar/Truk b. Mobil Rp2.000,00 Penumpang /Bus Pick Up Kecil/ KETERANGAN satu masuk/6 jam satu masuk/6 jam kali kali c. Sepeda Motor Rp1.000,00 satu masuk/6 jam kali 2 Kendaraan Umum Tak yang Menginap dan Umum
Rp15.000,00 satu masuk/6 jam kali 3 Parkir Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Motor Mobil Rp2.000,00 Rp3.000,00 satu kali masuk satu kali masuk II. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK No. RINCIAN PELAYANAN TARIF RETRIBUSI A Pelayanan Pemotongan Hewan Ternak 1. Sapi/kerbau 2. Kambing/domba 3. Unggas Rp37.500,00/ekor Rp10.000,00/ekor Rp1.000,00/ekor B Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Hewan Sebelum Pemotongan (Ante Mortem) 1. Sapi/kerbau 2. Kambing/domba 3. Babi 4. Unggas Rp15.000,00/ekor Rp10.000,00/ekor Rp10.000,00/ekor Rp25,00/ekor C Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Hewan Setelah Pemotongan (Post Mortem) 1. Sapi/kerbau 2. Kambing/domba 3. Babi 4. Unggas Rp15.000,00/ekor Rp10.000,00/ekor Rp10.000,00/ekor Rp25,00/ekor III. PELAYANAN.....
2 - III. PELAYANAN JASA KEPELABUHAN NO RINCIAN PELAYANAN DETAIL RINCIAN PELAYANAN 1 a. Tambat/Labuh Besi/ Kapal Setiap Dermaga Gandeng, a) Tongkang Gandeng b) Jukung, TARIF RETRIBUSI (Rp) Rp15.000,00 Rp10.000,00 Tongkang kayu c) Ketek Barang d) Ketek Penumpang e) Speedboat <85 PK f) Speedboat 85> <200 Rp2.000,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00 Rp10.000,00 PK b. Jasa Sandar g) Speedboat > 200 PK Rp20.000,00 h) Kapal < 20 GT Rp20.000,00 i) Kapal 20 > < 50 GT Rp25.000,00 j) Kapal 50 > < 100 GT Rp30.000,00 k) Kapal > 100 GT Rp75.000,00 a) Dermaga Rp50,00/kali sandar Rp50,00/GT/Call Beton, Jembatan Bergerak b) Dermaga Ponton c) Kapal Istirahat di Rp40,00/GT/Call c. Bongkar Muat Barang dan Hewan di dermaga dermaga - Rp1.000,00/ton/ m²/hari d. Masuk Pelabuhan Untuk Kendaraan e. Masuk Pelabuhan a) Kendaraan Roda 2 b) Kendaraan Roda 3 c) Kendaraan Roda 4 d) Kendaraan Roda >6 a) Dewasa Rp1.000,00/unit sekali masuk Rp2.000,00/unit sekali masuk Rp3.000,00/unit sekali masuk Rp5.000,00/unit sekali masuk Rp2.500,00/unit sekali masuk Untuk Penumpang/ Pengantar/ Penjemput b) Anak Rp1.500,00/unit sekali masuk 2 Sewa Pelabuhan Perairan a) Rumah Rakit untuk rumah makan b) Rumah Makan terapung konstruksi kayu dan atau boat c) Rumah Makan Konstruksi Ponton d) Galangan/Bengkel Apung/Perawatan Kapal e) Kios Terapung Rp1.000,00 kali luas terpakai/tahun Rp1.500,00 di kali luas lahan terpakai/tahun Rp2.500,00 kali luas terpakai/tahun Rp2.000,00 di kali luas lahan terpakai/tahun Rp2.000,00 di kali luas lahan terpakai/tahun di lahan di lahan f) Stasiun.....
3 - f) Stasiun Pengisian Bahan Bakar Bunker (SPBB) g) Keramba Ikan h) Log pond i) Kolam Kapal Galangan j) Gardu Pompa Air/ Pipa Air k) Rumah Tempat Usaha l) Pelabuhan Khusus/ Khusus Terminal Ukuran <200 m² m) Pelabuhan Khusus/ Khusus Terminal Ukuran 200 m² s/d 300 m² Rp2.500,00 luas kali terpakai/tahun Rp500,00 di kali lahan luas terpakai/tahun Rp2.500,00di kali luas lahan terpakai/tahun Rp1.500,00 kali luas terpakai/tahun Rp1.000,00 di kali luas lahan terpakai/tahun Rp1.000,00 kali luas terpakai/tahun Rp1.500,00 di kali luas lahan terpakai/tahun Rp2.000,00 di kali luas lahan terpakai/tahun di lahan di lahan di lahan n) Pelabuhan Khusus /Terminal Khusus Ukuran > 300 m² Rp2.500,00 di kali luas lahan terpakai/tahun IV. PELAYANAN TEMPAT RERKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA A. PELAYANAN TEMPAT PARIWISATA RINCIAN LAYANAN Kunjungan Sultan Badaruddin II Museum Mahmud DETAIL RINCIAN PELAYANAN Anak-anak (usia 4-17 tahun) Dewasa (usia 18 tahun keatas) Turis Mancanegara TARIF RETRIBUSI (Rp) Rp2.000,00/orang Rp5.000,00/orang Rp20.000,00/orang B. PELAYANAN TEMPAT OLAHRAGA NO RINCIAN LAYANAN 1 Pelayanan Tempat Olahraga Lapangan Eka Bhakti Tenis TARIF RETRIBUSI (Rp) Sesi I Rp120.000,00/ hari/sesi/band Sesi II Rp120.000,00/ hari/sesi/band Sesi III Rp150.000,00/ hari/sesi/band Ket Sesi I: Pukul 06.00 - 12.00 WIB 2 Pelayanan.....
4 - 2 Pelayanan Tempat Olahraga Lapangan Tangkis Cempako Bulu 3 Pelayanan Tempat Olahraga Lapangan Sepak Bola Hatta 4 Pelayanan Tempat Olahraga Lapangan Sepak Bola Kamboja Rp135.000,00/ hari/sesi/band Rp150.000,00/ hari/sesi Rp150.000,00/ hari/sesi Rp135.000,00/ hari/sesi/band Rp150.000,00/ hari/sesi Rp150.000,00/ hari/sesi Rp150.000,00/ hari/sesi/band Rp175.000,00/ hari/sesi Rp175.000,00/ hari/sesi Sesi II: Pukul 12.00 - 18.00 WIB Sesi III: Pukul 18.00 - 24.00 WIB Bola 5 Lapangan Kaki untuk pertunjukan dan Pameran, Pertandingan Bola Kaki yang sifatnya mengumpulkan banyak masyarakat umum Lapangan Hatta Rp7.700.000,00/hari Lapangan Kamboja Rp7.400.000,00/hari V. PELAYANAN PENYEBERANGAN ORANG ATAU BARANG DENGAN MENGGUNAKAN KENDARAAN DI AIR NO 1 RINCIAN LAYANAN Sewa Kapal (diluar Kerja biaya operasi/ Bahan Bakar Minyak (BBM) DETAIL RINCIAN LAYANAN a) Kapal Sigentar Alam b) Kapal Putri Kembang Dadar SUB DETAIL RINCIAN LAYANAN - 1) Penumpang diatas 100 orang TARIF RETRIBUSI (Rp) Rp200.000,00/ satu trip Rp500.000,00/ satu trip 2) Penumpang 50 s.d 100 orang Rp300.000,00/ satu trip 2 Angkutan Bus Air c) Kapal DB.02 d) Speedboat 250 PK e) Speedboat 85 PK
3) Penumpang 1 s.d 50 orang -
Rp150.000,00/ satu trip Rp250.000,00/ jam Rp75.000,00/ jam Rp75.000,00/ jam Rp5.000,00/ orang VI. PENJUALAN.....
5 - VI. PENJUALAN HASIL PRODUKSI PEMERINTAH KOTA NO 1 Baung RINCIAN LAYANAN TARIF RETRIBUSI (Rp) a. Benih 1. 2 - 3 cm 2. 3 - 5 cm 3. 5 - 7 cm b. Calon Induk c. Induk Rp220,00/ekor Rp500,00/ekor Rp800,00/ekor Rp35.000,00/kg Rp50.000,00/kg 2 Nila a. Benih 3 1. 2 - 3 cm 2. 4 - 6 cm 3. 5 - 7 cm b. Calon Induk c. Induk Lele a. Benih Rp250/ekor Rp350/ekor Rp500/ekor Rp20.000,00/kg Rp25.000,00/kg 1. 2 - 3 cm 2. 4 - 6 cm 3. 5 - 7 cm 4. 8 - 12 cm b. Calon Induk c. Induk 4 Gurame a. Benih ukuran 1. 2 - 3 cm 2. 4 - 6 cm 3. 5 - 7 cm 4. 8 - 10 cm b. Calon Induk c. Induk Patin a. Benih 5 Rp140,00/ekor Rp160,00/ekor Rp220,00/ekor Rp500,00/ekor Rp35.000,00/kg Rp40.000,00/kg Rp800,00/ekor Rp1.500,00/ekor Rp2.000,00/ekor Rp3.000,00/ekor Rp64.000,00/kg Rp90.000,00/kg 1. 2 - 3 cm 2. 4 - 6 cm 3. 5 - 8 cm b. Calon Induk c. Induk a. Benih 1. 2 - 3 cm 2. 4 - 6 cm 3. 5 - 8 cm b. Calon Induk c. Induk a. Benih Rp125,00/ekor Rp200,00/ekor Rp250,00/ekor Rp35.000,00/kg Rp100.000,00/kg 7 1. 2 - 3 cm 2. 4 - 6 cm 3. 5 - 7 cm b. Calon Induk c. Induk Ikan Mas a. Benih Rp700,00/ekor Rp1.000,00/ekor Rp1.500,00/ekor Rp45.000,00/kg Rp50.000,00/kg 1. 2 - 3 cm 2. 3 - 5 cm 3. 5 - 7 cm b. Calon Induk c. Induk Rp250,00/ekor Rp350,00/ekor Rp500,00/ekor Rp23.000,00/kg Rp75.000,00/kg 8 Betok.....
6 - 8 Betok a. Benih 9 1. 2 - 3 cm 2. 3 - 5 cm b. Calon Induk c. Induk Ikan Koi a. Benih Rp250,00/ekor Rp500,00/ekor Rp40.000,00/kg Rp65.000,00/kg 10 1. 2 - 3 cm 2. 3 - 5 cm b. Calon Induk c. Induk Ikan Jelawat a. Benih Rp500,00/ekor Rp1.000,00/ekor Rp205.000,00/kg Rp400.000,00/kg 11 1. 2 - 3 cm 2. 3 - 5 cm b. Calon Induk c. Induk Ikan Tembakang (Tambakan) a. Benih Rp280,00/ekor Rp350,00/ekor Rp24.000,00/kg Rp44.000,00/kg 1. 2 - 3 cm 2. 4 - 6 cm 3. 5 - 7 cm b. Calon Induk c. Induk Rp500,00/ekor Rp800,00/ekor Rp1.000,00/ekor Rp24.000/kg Rp32.000,00/kg VII. PEMANFATAAN ASET DAERAH A. PEMAKAIAN PAKET PERALATAN LABORATORIUM LINGKUNGAN UNTUK PENGUJIAN PARAMETER KUALITAS LINGKUNGAN NO OBJEK RETRIBUSI 1 Pemakaian Paket Peralatan Untuk Analisa Air Air dan Limbah: RINCIAN OBJEK RETRIBUSI Daya Hantar Listrik Kekeruhan Suhu Salinitas Kecerahan Warna Bau Rasa Ammonia/ Ammonia Bebas Ammonia Total Sulfida Nitrit Nitrat pH TSS TDS Flourida Klorida Klorin/Klor Bebas SATUAN/ SAMPEL 15 Menit 15 Menit 10 Menit 15 Menit 15 Menit 20 Menit 5 Menit 5 Menit 25 Menit 25 Menit 20 Menit 25 Menit 40 Menit 10 Menit 20 Menit 20 Menit 20 Menit 20 Menit 20 Menit TARIF RETRIBUSI (Rp) Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp45.000,00 Rp45.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp30.000,00 Posfat.....
2 Pemakaian Paket Peralatan Untuk Pengujian Kualitas Ambient: Udara 7 - Posfat Sulfat Total Nitrogen Sulfit Zat Organik Kesadahan Total Kesadahan Calsium Kesadahan Magnesium COD BOD5 DO Minyak dan Lemak Phenol Cyanida MBAS Total Carbon Besi Kadmium Timah Hitam/ Timbal Tembaga Seng (Zn) Kromium Total Kromium Hexavalen (Cr6+) Aluminium Kalium Kalsium Magnesium Mangan Natrium Nikel Selenium Air Raksa Arsen Barium Boron Silver Strontium Kobalt Benda Apung Benthos Plankton Escherichia Coli Fecal Coliform MPN Coliform Gas Monoksida Gas Dioksida (CO2) Organic Carbon Carbon 40 Menit 20 Menit 20 Menit 20 Menit 40 Menit 20 Menit 20 Menit 20 Menit Rp35.000,00 Rp30.000,00 Rp110.000,00 Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp35.000,00 45 Menit 5 Hari 30 Menit 75 Menit Rp80.000,00 Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rp100.000,00 75 Menit 20 Menit 40 Menit 40 Menit Rp75.000,00 Rp55.000,00 Rp70.000,00 Rp175.000,00 75 Menit 75 Menit 75 Menit Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 75 Menit 75 Menit 75 Menit 20 Menit Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp 75.000,00 Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp200.000,00 Rp200.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp200.000,00 360 Menit Rp150.000,00 300 Menit Rp150.000,00 300Menit Rp150.000,00 Rp125.000,00 60 Menit 45 Menit 25 Menit 40 Menit 40 Menit 75 Menit 75 Menit 75 Menit 75 Menit 75 Menit 45 Menit 75 Menit 75 Menit 45 Menit 45 Menit 45 Menit 20 Menit 24 Jam 24 Jam 60 Menit Rp125.000,00 Gas.....
3 Pemakaian Paket Peralatan Untuk Pengujian Emisi Sumber Tidak Bergerak/ Cerobong: 4 Pemakaian Paket Peralatan Untuk Pengujian Emisi Sumber Bergerak: 5 Pemakaian Paket Peralatan Untuk Pengujian Lain - Lain: 8 - Gas Dioksisa (SO2) Gas Dioksida (NO2) Gas Ammonia (NH3) Gas Hidrogen Sulfida (H2S) Gas Hidrocarbon (HC) Gas Ozone (Oxidan) Partikel/Debu (TSP) Sesaat Partikel Debu (TSP) 24 Jam PM10 Sesaat PM10 24 Jam PM2,5Sesaat PM2,524 Jam Gas Carbon Monoksida (CO) Gas Carbon Dioksida (CO2) Gas Sulfur Dioksisa (SO2) Gas Nitrogen Dioksida (NO2) Gas Ammonia (NH3) Gas Klorin (Cl2) Gas Hidrogen Klorida (HCl) Hidrogen Flourida (HF) Total Tereduksi (H2S) Partikulat Opasitas Gas Monoksida (CO) Gas Dioksida (CO2) Gas Dioksida (NO2) Hidrocarbon (HC) Oksigen (O2) Opasitas Kebisingan Getaran Suhu Kelembaban Sulfur Nitrogen Sulfur Carbon Carbon Nitrogen 230 Menit Rp125.000,00 230 Menit Rp110.000,00 230 Menit Rp110.000,00 230 Menit Rp110.000,00 60 Menit Rp150.000,00 230 Menit Rp125.000,00 80 Menit Rp100.000,00 25 Jam Rp400.000,00 80 Menit 25 Jam 80 Menit 25 Jam 15 Menit Rp100.000,00 Rp400.000,00 Rp100.000,00 Rp400.000,00 Rp125.000,00 15 Menit Rp125.000,00 15 Menit Rp125.000,00 15 Menit Rp125.000,00 15 Menit Rp200.000,00 15 Menit 15 Menit Rp200.000,00 Rp200.000,00 15 Menit Rp200.000,00 15 Menit Rp200.000,00 180 Menit Rp300.000,00 15 Menit 15 Menit Rp50.000,00 Rp125.000,00 15 Menit Rp125.000,00 15 Menit Rp125.000,00 15 Menit Rp150.000,00 15 Menit 15 Menit 60 Menit 60 Menit 5 Menit 5 Menit Rp125.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Arah .....
9 - Arah dan Kecepatan Angin 5 Menit Rp25.000,00 Pencahayaan 5 Menit Rp50.000,00 6 Pemakaian Bensin 1 Hari Rp750.000,00 Paket Peralatan Untuk Pengujian Emisi Kendaraan: Solar 1 Hari Rp750.000,00 B. PEMANFAATAN PLAZA BENTENG KUTO BESAK NO RINCIAN LAYANAN TARIF RETRIBUSI (Rp) 1 Pemanfaatan Plaza Benteng Kuto Rp10.000.000,00/hari Besak untuk Kegiatan Non Komersil 2 Pemanfaatan sebagian atau seluruh Plaza Benteng Kuto Besak untuk Kegiatan Komersil (/m²/hari) Rp10.000,00/m²/hari C. PEMANFAATAN HALAMAN MUSEUM SULTAN MAHMUD BADARUDDIN II RINCIAN LAYANAN TARIF RETRIBUSI (Rp) Pemanfaatan Halaman Museum Sultan Mahmud Badaruddin II Rp6.700.000,00/hari D. PEMANFAATAN FASILITAS PETAK/KIOS/LOS DAN HAMPARAN DI PANGKALAN PENDARATAN IKAN (PPI) RINCIAN LAYANAN TARIF RETRIBUSI (Rp) Pemanfaatan fasilitas petak/kios/los dan hamparan Rp5.000,00/m²/bulan E. PEMANFAATAN FASILITAS PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NO 1 Ruangan/aula/tempat pertemuan RINCIAN LAYANAN TARIF RETRIBUSI (Rp) a. halfday/Setengah (maksimal 4 jam) hari Rp750.000,00 b. fullday/satu hari (maksimal 8 Rp1.500.000,00 jam) 2 Bangunan a. sewa bangunan (per tahun m2) tarif luas pokok bangunan x harga bangunan (m2) sewa= 6,64% x Rp7.968.000,00 b. faktor.....
10 - b. faktor sewa: penyesuaian perorangan (persentase 100% perusahaan untuk swasta 100% (persentase untuk bisnis), Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) (persentase 100% untuk bisnis), koperasi (persentase 80% untuk bisnis), yayasan 50% untuk sosial bisnis), (persentase 3 Tanah/lahan a. sewa tanah/lahan ( per tahun m²) tarif pokok sewa = 3,34% x luas tanah x nilai pasar tanah (m2) b. faktor sewa: (persentase 100% perorangan perusahaan untuk swasta 100% (persentase untuk bisnis), Badan Usaha Milik (BUMN)/Badan Usaha Negara Milik Daerah (BUMD) (persentase 100% untuk bisnis), koperasi (persentase 80% untuk bisnis,) lainnya (persentase 50% untuk sosial) penyesuai bisnis), Rp4.008.000,00 F. PEMANFAATAN FASILITAS PADA PELABUHAN NO RINCIAN LAYANAN DETAIL RINCIAN LAYANAN TARIF RETRIBUSI (Rp) 1 2 3 Pemakaian Gedung/Ruangan Dalam Pelabuhan Sungai Pemakaian Lahan /Tanah Pelabuhan Sewa Lahan untuk Reklame a. Usaha b. Kantor c. Kios/Petak d. Rumah Makan/ Cafetaria/Warung a. Usaha b. Kantor a. Satu sisi b. Dua sisi c. Spanduk d. Umbul-umbul Rp75,000.00/m² /tahun Rp100.000,00/m² /tahun Rp150.000,00/m² /tahun Rp150.000,00/m² /tahun Rp50.000,00/m² /tahun Rp75.000,00/m² /tahun Rp500.000,00/m² /bulan Rp250.000,00/m² /bulan Rp50.000,00/m² /bulan Rp20.000,00/m² /bulan Rp20.000,00/m² /bulan e. Spot Counter Promotion/ Stand Promotion f. Neon.....
11 - f. Neon Box g. Sign Ad/Rambu- rambu h. Working Promotion Rp20.000,00/m² /bulan Rp20.000,00/m² /bulan Rp20.000,00/m² /bulan G. PEMANFAATAN LAVATORY/WC UMUM RINCIAN LAYANAN TARIF RETRIBUSI (Rp) Lavatory/WC Umum Rp300.000,00/hari H. TATA CARA PENGHITUNGAN BESARAN TARIF PELAYANAN PEMANFAATAN ASET DAERAH BERUPA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH. 1) Tata cara penghitungan besaran tarif pelayanan pemanfaatan barang milik daerah ditetapkan dengan ketentuan: a. besaran tarif sewa barang milik daerah berupa hasil perkalian dari tarif pokok sewa dan faktor penyesuaian sewa; b. hasil Kerja Sama Pemanfaatan (KSP) berupa pendapatan daerah yang tetap dan pembagian keuntungan ditetapkan oleh Tim berdasarkan hasil perhitungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; terdiri dari atas kontribusi c. hasil Bangun Guna Serah (BGS)/Bangun Serah Guna (BSG) berupa kontribusi tahunan yang merupakan pendapatan daerah dihitung oleh Tim yang dibentuk oleh Wali Kota sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan d. besaran pendapatan daerah dari kerja sama penyediaan infrastruktur keuntungan pembagian (clawback) dihitung berdasarkan hasil kajian oleh Tim Kerja Sama Penyediaan (KSPI) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. berupa kelebihan Infrastruktur 2) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penghitungan besaran tarif pelayanan pemanfaatan barang milik daerah diatur dalam Peraturan Wali Kota dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pengelolaan barang milik daerah. PJ. WALI KOTA PALEMBANG, ttd. RATU DEWA
1 - LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KOTA PALEMBANG NOMOR 4 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU I. PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG (PBG) A. BANGUNAN GEDUNG 1. Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) SHST menggunakan Standar Harga Tertinggi Bangunan Gedung Negara Sederhana yang diperoleh secara tersistemasi melalui aplikasi perhitungan standar harga satuan tertinggi yang disediakan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pekerjaan umum dan perumahan rakyat yang tercantum pada tabel HSBGN Kota Palembang, untuk perubahannya ditetapkan lebih lanjut oleh Wali Kota Palembang. SHST ditetapkan sebagai berikut: 1. bangunan tidak sederhana sebesar Rp6.140.000,00 (Enam juta seratus empat puluh ribu rupiah); dan 2. bangunan sederhana sebesar Rp5.000.000,00 (Lima juta rupiah). 2. Indeks Lokalitas (Ilo) Indeks Lokalitas ditetapkan sebesar 0,5 % ( nol koma lima persen). 3. Indeks.....
2 - 3. Indeks Terintegrasi (It) Tabel Tabel Indeks Terintegrasi (It) Fungsi Indeks Fungsi (If) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3 a. Sederhana b. Tidak Sederhana Usaha (UMKM- Prototipe) Hunian a. <100 m2 dan <2 lantai b. >100 m2 dan >2 lantai Keagamaan Fungsi Khusus Sosial Budaya Ganda/ Campuran a. Luas <500 m2 dan <2 lantai b. Luas >500 m2 dan >2 lantai 0,5 0,15 0,17 0 1 0,3 0,6 0,8 Permanensi 0,2 a. Non Ketinggian 0,5 Permanen b. Permanen *)Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai Faktor Kepemilikan(Fm) a. Negara b. Perorangan /Badan Usaha Tabel Koefisien Jumlah Lantai Jumlah Lantai Basemen 3 lapis + (n) Basemen 3 lapis Basemen 2 lapis Basemen 1 lapis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Koefisien Jumlah Lantai 1,393 + 0,1 (n) 1,393 1,299 1,197 1 1,090 1,120 1,135 1,162 1,197 1,236 1,265 1,299 1,333 1,364 1,393 1,420 Jumlah Lantai 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Indeks Parameter (Ip) 1 2 1 2 *)Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai 0 1 Koefisien Jumlah Lantai 1,686 1,695 1,704 1,713 1,722 1,730 1,738 1,746 1,754 1,761 1,768 1,775 1,782 1,789 1,795 1,801 1,807 14.....
3 - 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1,445 1,468 1,489 1,508 1,525 1,541 1,556 1,570 1,584 1,597 1,610 1,622 1,634 1,645 1,656 1,666 1,676 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 60+(n) 1,813 1,818 1,823 1,828 1,833 1,837 1,841 1,845 1,849 1,853 1,856 1,859 1,862 1,862+ 0,003 (n) Keterangan: Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis; Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai; Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung. Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya. Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya. Koefisien Ketinggian Bangunan Gedung = (∑ (LLi x KL)) + ∑ (LBi x KB)) (∑ LLi + ∑LBl) LLi KL LBi : Luas Lantai ke-i : Koefisien jumlah lantai : Luas Basemen ke-i KBi : Koefisien Jumlah lapis 4. Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) Tabel Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) Jenis Pembangunan Bangunan Gedung Baru Rehabilitasi/Renovasi Bangunan Gedung a. Sedang Indeks Bangunan Gedung Terbangun 1 0,45 x 50% = 0,225 b. Berat 0,65 x 50% = 0,325 Pelestarian/Pemugaran a. Pratama 0,65 x 50% = 0,325 b. Madya 0,45 x 50% = 0,225 c. Utama 0,30 x 50% = 0,150 5. Rumus.....
4 - 5. Rumus Besaran Tarif Retribusi Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) untuk Bangunan Gedung Tarif Retribusi Persetujuan Pembangunan Gedung untuk Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Luas Total Lantai (LLt) dikalikan Indeks Lokalitas (Ilo) dikalikan Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) dikalikan Indeks Terintegrasi (It) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) atau dengan rumus: LLt x (Ilo x SHST) x It x Ibg LLt : ∑ (Lli + LBi) lt : If x ∑ (bp x lp) x Fm Keterangan LLt SHST Ilo It Ibg Lli LBi If Bp Ip Fm : Luas Total Lantai : Standar Harga Satuan Tertinggi, atau yang sebelumnya dikenal dengan Harga Satuan Bangunan Gedung Negara Indeks Lokalitas, yang merupakan persentase pengali terhadap Standar Harga Satuan Tertinggi Indeks Terintegrasi Indeks Bangunan Gedung Terbangun : : : : Luas Lantai ke-i : Luas Basemen ke-i : Indeks Fungsi : bobot parameter Indeks parameter : : Faktor kepemilikan Catatan: Standar Harga Satuan Tertinggi yang dipakai dalam perhitungan Retribusi merupakan Standar Harga Satuan Tertinggi untuk Bangunan Gedung negara sederhana. Standar Harga Satuan Tertinggi ini digunakan untuk perhitungan Retribusi seluruh Bangunan Gedung (milik pemerintah dan bukan milik pemerintah). B. PRASARANA .....
5 - B. PRASARANA BANGUNAN GEDUNG 1. Tabel Struktur dan Indeks Prasarana Bangunan Gedung NO JENIS PRASARANA BANGUNAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSPBG) 1 2 1. Konstruksi pembatas/ penahan/ Pengaman 3 Pagar Tanggul/retaining wall Turap batas kaveling/persil 4 Rp16.000,00/m' Rp106.360,00/m' Rp4.340,00/m' 2. Konstruksi penanda masuk lokasi 3. Konstruksi perkerasan Gapura Gerbang Jalan Lapangan upacara Lapangan olahraga terbuka Rp50.000,00/m² Rp50.000,00/m² Rp8.640,00/m² Rp6.000,00/m² Rp6.000,00/m² 4. Konstruksi perkerasan beton 5. Konstruksi perkerasan grassblock 6. Konstruksi penghubung aspal, Jembatan (Luas maksimal 5m²) Box culvert Rp10.000,00/m² Rp6.000,00/m² Rp50.000,00/m² Rp30.000,00/m² INDEKS PRASARANA BANGUNAN GEDUNG (I) PEMBANGUNAN BARU 5 1 1 RUSAK BERAT/PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG 6 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 RUSAK SEDANG/ PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG 7 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 1 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 1 1 1 1 1 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 1 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 1 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 1 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 1 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 7 Konstruksi.....
7. Konstruksi penghubung (jembatan gedung) 8. Konstruksi antar penghubung (jembatan penyebrangan orang/barang) 9. Konstruksi penghubung (jembatan tanah/ Underpass bawah 10. Konstruksi kolam/ reservoir tanah bawah Kolam renang (indeks basement 1,175 x HS BG) Kolam air reservoir bawah tanah (ASB resapan) pengolahan di Sumur 11. Konstruksi tank, resapan septic sumur 12. Konstruksi menara Menara reservoir Cerobong 13. Konstruksi menara air 14. Konstruksi monumen Tugu Patung Di dalam persil Di luar persil 6 - Rp25.000,00/m² Rp250.000,00/m² Rp50.000,00/m² Rp33.500,00/m² Rp28.000,00/m² Rp28.000,00/m² Rp125.000,00/5m² Rp75.000,00/5m2 Rp125.000,00/5m2 Rp50.000,00/unit Rp50.000,00/unit Rp50.000,00/unit Rp200.000,00/unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,65 x50,% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 15. Konstruksi.....
15. Konstruksi instalasi /gardu listrik 15. Konstruksi instalasi /gardu listrik 16. Konstruksi reklame /papan nama Instalasi telepon /komunikasi Instalasi pengolahan Videotron/megatron Billboard media iklan Baliho media iklan media Polysign iklan Papan (berdiri atau tembok pagar) nama sendiri berupa 7 - Rp150.000,00/unit (luas maksimum 10 ada Apabila m2. penambahan luas unit, dikenakan biaya tambahan Rp10.000,00/m2) Rp150.000,00/unit (luas maksimum 10 m2. Apabila ada penambahan luas unit, dikenakan biaya Rp15.000/m2) Rp150.000,00/unit (luas maksimum 10 m2. ada Apabila penambahan luas unit, biaya dikenakan tambahan Rp15.000,00/m2) Rp200.000,00/m2 Rp4.000.000,00/unit tambahan 1 1 1 Rp2.000.000,00/unit Rp1.000.000,00/unit 1 (Indeks 1 untuk 1 muka), apabila lebih berlaku kelipatan indeks). Rp50.000,00/unit 1 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 17. Fondasi.....
17. Fondasi mesin (diluar bangunan) 18. Konstruksi menara televisi 19. Konstruksi antena radio 1) Standingtower dengan konstruksi kaki: 3-4 2) Sistem guywire/ bentang kawat: 8 - Uk. < 1 m2 Uk. > 1 m2 Rp50.000,00/unit mesin Rp100.000,00/unit mesin Rp10.000.000,00/unit (tinggi 100 m, apabila ada penambahan ketinggian, kelipatannya) maksimal dihitung Ketinggian 25- 50 m Ketinggian 51- 75 m Ketinggian 76- 100 m Ketinggian 101-125 m Ketinggian 126-150 m Ketinggian diatas 150 m Rp10.000.000,00/unit Rp15.000.000,00/unit Rp20.000.000,00/unit Rp25.000.000,00/unit Rp30.000.000,00/unit Rp35.000.000,00/unit Ketinggian 0- 50 m Ketinggian 51- 75 m Rp10.000.000,00/unit Rp15.000.000,00/unit Ketinggian 76- 100 m Ketinggian diatas 100 m Rp5.000.000,00/unit Rp20.000.000,00/unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 20. Konstruksi.....
20. Konstruksi antena (tower telekomunikasi) 21. Tangki tanam bahan bakar 22. Pekerjaan drainase (dalam persil) 23. Konstruksi penyimpanan/Silo 9 - Menara bersama a) Ketinggian kurang 25 m Rp25.000.000,00/unit dari b) Ketinggian 25-50 m c) Ketinggian Rp50.000.000,00/unit Rp75.000.000,00/unit diatas 50 m Menara mandiri a) Ketinggian kurang 25 m Rp30.000.000,00/unit dari b) Ketinggian Rp55.000.000,00/unit 25-50 m c) Ketinggian Rp80.000.000,00/unit diatas 50 m Stasiun Pengisian Bakar Bahan Umum (SPBU) Agen Penyuplai Minyak dan Solar (APMS) Rp5.000.000,00/unit Rp2.000.000,00/unit 1) Saluran 2) Kolam tampung Rp30.000,00/m2 Rp10.000,00/m3 Rp8.000,00/m' 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 0,45 x50% = 0,225 Keterangan.....
10 - Keterangan: 1. RB = Rusak Berat 2. RS = Rusak Sedang 3. Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh pemerintah daerah. 2. Rumus Besaran Tarif Retribusi Persetujuan Bangunan Gedung untuk Prasarana Bangunan Gedung Tarif Retribusi Persetujuan Bangunan Gedung untuk Prasarana Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Volume (V) dikalikan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) dikalikan harga satuan retribusi prasarana bangunan gedung (HSpbg) atau dengan rumus: NRpbg = V x I x Ibg x HSpbg Keterangan : NRpbg : Nilai Retribusi Prasarana Bangunan Gedung V I Ibg HSpbg : Volume Indeks Prasarana Bangunan Gedung : : Indeks Bangunan Gedung Terbangun : Harga Satuan Retribusi Prasarana Bangunan Gedung. II. PENGGUNAAN .....
11 - II. PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING (PTKA) RINCIAN PELAYANAN TARIF RETRIBUSI Penggunaan Tenaga Kerja Asing (PTKA) USD100* (seratus dolar Amerika Serikat) /orang /bulan /jabatan Keterangan: Retribusi dimaksud dibayarkan di muka dengan mata uang Rupiah berdasarkan nilai tukar yang berlaku pada saat penerbitan Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD). PJ. WALI KOTA PALEMBANG, ttd. RATU DEWA