Hubungan antara Waktu Tindakan Intubasi dengan Outcome Pasien Stroke di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado: Kajian terhadap Glasgow Coma Scale, Ventilator Associated Pneumonia, Length of Stay, dan Angka Kematian 1Timothy M. Poluan 2Diana Ch. Lalenoh 2Barry I. Kambey 1Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi 2Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi/RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Email: Abstract: Stroke patients with decreased consciousness, airway disorders, hypoxia, apnea or therapeutic initiation of hyperventilation must be intubated. The delay in intubation time in stroke patients with a deteriorating general condition is very dangerous because it is related to higher mortality within the first 24 to 48 hours and will affect the length of stay (LOS). One of the indications for intubation in stroke patients is the decrease in consciousness, namely the Glasgow Coma Scale (GCS) score <9. Albeit, intubation and mechanical ventilation can cause a person 6 to 21 times more likely to develop pneumonia, commonly referred to as ventilator associated pneumonia (VAP). This study was conducted at Prof. Dr. R. D. Kandou Hospital Manado and was aimed to obtain the correlation between time of intubation and stroke patient's outcome based on GCS, VAP, LOS, and mortality. The results showed that there was no relationship between time of intubation <48 hours or ≥48 hours after stroke and improvement of GCS (0%); between time of intubation <48 hours or ≥48 hours after stroke and the occurence of VAP (P=0.698); and between time of intubation <48 hours or ≥48 hours after stroke and LOS (r=0.265; P=0.054); as well as between time of intubation <48 hours or ≥48 hours after stroke and mortality in the first two days after intubation (P=0.313). Keywords: stroke, time of intubation, outcome. Abstrak: Pasien stroke dengan penurunan kesadaran, gangguan jalan napas, hipoksia, apnea atau inisiasi terapetik hiperventilasi harus diintubasi. Penundaan waktu tindakan intubasi pada pasien stroke dengan keadaan umum yang memburuk sangat berisiko karena berkaitan dengan mortalitas dalam waktu 24-48 jam pertama dan akan memengaruhi length of stay (LOS). Indikasi dilakukannya intubasi terhadap pasien stroke salah satunya ialah penurunan kesadaran yang dinilai dengan skor Glasgow Coma Scale (GCS) <9. Intubasi dan ventilasi mekanik dapat menyebabkan seseorang 6 sampai 21 kali lipat cenderung terkena pneumonia (ventilator associated pneumonia/VAP). Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan hubungan antara waktu tindakan intubasi dengan outcome pasien stroke di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dengan menggunakan kajian terhadap GCS, VAP, LOS, dan angka kematian. Hasil penelitian memperlihatkan tidak terdapat hubungan antara waktu tindakan intubasi <48 jam atau ≥48 jam setelah serangan stroke dengan perbaikan GCS (0%); dengan kejadian VAP (P=0,698); dengan LOS (r=0,265; P=0,054); dan dengan angka kematian pada 2 hari pertama setelah diintubasi (P=0,313). Kata kunci: stroke, waktu tindakan intubasi, outcome 135
136 Jurnal e-Clinic (eCl), Volume 6, Nomor 2, Juli-Desember 2018 Stroke menempati urutan nomor 1 penyakit paling sering penyebab kematian di Indonesia pada tahun 2014 setelah jantung dan pembuluh darah di urutan kedua dan diabetes melitus serta komplikasinya di urutan ketiga.1 Pasien stroke dengan penu- runan kesadaran, gangguan jalan napas, terapetik hipoksia, apnea, atau hiperventilasi harus diintubasi.2 Gangguan jalan napas seperti adanya obstruksi jalan napas paling sering disebabkan karena adanya paralisis pada otot faring dan lidah sehingga menyebabkan apnea. Prognosis dari pasien-pasien stroke yang memerlukan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik memiliki angka mortalitas yang tinggi yakni 49%-93%.2,3 Sekitar 15-20% pasien dengan stroke iskemik akut harus menda- patkan perawatan di intensive care unit (ICU). Pasien dengan stroke hemoragik harus memerlukan penanganan di ICU.4 Beberapa penelitian menunjukkan angka mortalitas yang cukup tinggi dari pasien stroke yang diintubasi dan dirawat di ICU. Ludwigs et al5 melaporkan angka mortali- tas sebesar 75%. Burtin et al6 melaporkan bahawa 170 pasien stroke yang diintubasi memiliki angka mortalitas 72%, Steiner, et al7 melaporkan angka mortalitas 52%. Penelitian dari Gujjar et al8 melaporkan angka mortalitas 57% pada pasien stroke iskemik dan 58% pada pasien stroke tindakan hemoragik. Penundaan waktu intubasi pada pasien stroke dengan keadaan umum yang memburuk sangat berbahaya karena berkaitan dengan mortalitas dalam waktu 24-48 jam pertama.9 Pasien yang diintubasi >48 jam pertama mempunyai angka mortalitas yang lebih tinggi diban- lebih dingkan dengan yang diintubasi cepat. Lama rawat inap atau length of stay (LOS) lebih panjang pada pasien yang diintubasi lebih dari >48 jam.10 Indikasi terhadap pasien dilakukannya stroke salah satunya ialah faktor penurunan kesadaran yakni dengan skor Glasgow Coma Scale (GCS) <9.11 inisiasi intubasi Hilker et al13 melaporkan sekitar 82% (14 dari 17 pasien) kejadian VAP pada pasien stroke dan Kwon et al14 melaporkan sekitar 77% kejadian VAP (24 dari 31 pasien). Hasil pengambilan data awal yang dilakukan oleh peneliti di ruangan ICU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado memperoleh hasil pada periode Januari 2015 hingga Desember 2017 terdapat sebanyak 83 pasien stroke yang dirawat di ICU dengan 38 pasien yang diintubasi. Penelitian ini bertujuan untuk menda- patkan hubungan antara waktu tindakan intubasi dengan outcome pasien stroke di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dengan menggunakan kajian terhadap GCS, VAP, LOS, dan angka kematian. METODE PENELITIAN Jenis penelitian ini ialah analitik retro- spektif menggunakan data rekam medis pasien yang dirawat di ruang rawat intensif (Intensive Care Unit/ICU) RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado periode Januari 2015 - Desember 2017. Sampel penelitian diperoleh dengan menggunakan metode total sampling yaitu seluruh berkas rekam medis pasien stroke yang diintubasi. HASIL PENELITIAN Berdasarkan pengumpulan data rekam medis yang dilakukan di Bagian Rekam Medis RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado periode Januari 2015 - Desember 2017, didapatkan 38 data pasien stroke yang diintubasi. Subjek penelitian ini berjumlah 38 pasien stroke yang diintubasi sesuai dengan data rekam medis, terdiri dari 19 orang pasien laki-laki (50%) dan 19 orang pasien perempuan (50%). Tabel 1 menunjukkan distribusi pasien stroke yang diintubasi berdasarkan usia. Yang terbanyak ialah pasien berusia 56-65 tahun (36,8%), diikuti pasien berusia >65 tahun (31,6%) dan pasien berusia 46-55 tahun (21,1%). Intubasi dan ventilasi mekanik dapat menyebabkan seseorang 6-21 kali lipat cenderung terkena pneumonia yang disebut ventilator associated pneumonia (VAP).12 Tabel 2 memperlihatkan karakteristik subjek penelitian berdasarkan waktu tin- dakan intubasi. Didapatkan subjek yang terintubasi pada waktu <48 jam sebanyak
Poluan, Lalenoh, Kambey: hubungan antara waktu tindakan intubasi ... 137 14 pasien (36,8%) dan ≥48 jam sebanyak 24 pasien (63,2%). dalam waktu ≤2 hari dan sebanyak 19 pasien (50%) yang meninggal >2 hari. Tabel 1. Karakteristik subjek menurut usia Usia (tahun) 26 - 35 36 - 45 46 - 55 56 - 65 >65 Total Jumlah 1 (2,6%) 3 (7,9%) 8 (21,1%) 14 (36,8%) 12 (31,6%) 38 (100%) Tabel 2. Waktu tindakan intubasi Waktu tindakan intubasi <48 jam ≥48 jam Total Jumlah 14 (36,8%) 24 (63,2%) 38 (100%) Tabel 3 menunjukkan bahwa pasien stroke yang diintubasi dengan positif ventilator associated pneumonia berjumlah 3 pasien (7,9%) dan yang negatif VAP berjumlah 35 (92,1%). Tabel 5. Karakteristik subjek menurut angka kematian Angka kematian ≤2 hari >2hari Total Jumlah 19 (50%) 19 (50%) 38 (100%) Tabel 6 menunjukkan bahwa semua pasien stroke yang diintubasi <48 jam tidak mengalami peningkatan GCS dan juga semua pasien stroke yang diintubasi ≥48 jam tidak mengalami peningkatan GCS. Tabel 6. Waktu tindakan intubasi dengan GCS Waktu tindakan intubasi <48 jam ≥48 jam Total GCS Positif 0 0 0 GCS Negatif 14 (100%) 24 (100%) 38 (100%) Total 14 (100%) 24 (100%) 38 (100%) Tabel 3. Karakteristik subjek menurut kejadian VAP VAP Positif Negatif Total Jumlah 3 (7,9%) 35 (92,1%) 38 (100%) Tabel 4 memperlihatkan karakteristik subjek penelitian menurut perbaikan GCS. Didapatkan bahwa semua pasien stroke yang terintubasi yakni berjumlah 38 pasien (100%) tidak mengalami perbaikan GCS. Tabel 4. Karakteristik subjek menurut GCS Tabel 7 menunjukkan bahwa VAP stroke yang diintubasi pada pasien sebanyak 1 pasien VAP positif (7,1%) dengan waktu tindakan intubasi <48 jam dan pada waktu tindakan intubasi ≥48 jam terdapat 2 pasien VAP positif (8,3%) dengan total 3 pasien VAP Positif (7,9%) dan sebanyak 35 pasien tidak mengalami VAP (92,1%). Hasil uji Fisher's Exact Test yang mendapatkan nilai P=0,698 (P>0,05) yang menunjukkan bahwa korelasi antara waktu tidak tindakan bermakna. intubasi dengan VAP Peningkatan GCS Positif Negatif Total Jumlah 0 38 (100%) 38 (100%) Tabel 5 menunjukkan karakteristik subjek penelitian berdasarkan angka kema- tian. Sebanyak 19 pasien (50%) meninggal Tabel 8 menunjukkan hubungan antara waktu tindakan intubasi dengan LOS yang diuji dengan uji korelasi point biserial. Hasil uji ini mendapatkan nilai korelasi r = 0,265 dengan nilai P=0,054 (P>0,05) yang menyatakan terdapat hubungan yang lemah dan tidak bermakna antara waktu tindakan intubasi dengan LOS.
138 Jurnal e-Clinic (eCl), Volume 6, Nomor 2, Juli-Desember 2018 Tabel 7. Hubungan waktu tindakan intubasi dengan VAP Waktu tindakan intubasi <48 jam ≥48 jam Total VAP Positif 1 (7,1%) 2 (8,3%) 3 (7,9%) VAP Negatif 13 (92,9%) 22 (91,7%) 35 (92,1%) Jumlah 14 (100%) 24 (100%) 38 (100%) P 0,698 Tabel 10 menunjukkan bahwa angka kematian pasien stroke terintubasi <48 jam sebanyak 9 pasien (64,3%) meninggal dalam waktu ≤2 hari dan sebanyak 5 pasien (35,7%) meninggal dalam waktu >2hari. Angka Kematian pada pasien stroke terintubasi ≥48 jam sebanyak 10 pasien (41,7%) meninggal dalam waktu ≤2 hari dan sebanyak 14 pasien (58,3%) meninggal dalam waktu >2hari. Total angka kematian ≤2 hari sebanyak 19 pasien (50%) dan >2 hari sebanyak 19 pasien (50%). Tabel 8 Hubungan waktu tindakan intubasi dengan LOS Variabel Waktu tindakan intubasi LOS Korelasi 0,265 P 0,054 Hasil uji Chi Square mendapatkan signifikansi 0,313 (P>0,05) yang menun- jukkan bahwa tidak terdapat hubungan antara waktu tindakan intubasi dengan angka kematian. Tabel 9. Hubungan waktu tindakan intubasi dengan angka kematian Waktu tindakan intubasi Angka kematian Jumlah P <48 jam ≥48 jam Total ≤2hari 9 (64,3%) 10 (41,7%) 19 (50,%) >2hari 5 (35,7%) 14 (58,3%) 19 (50%) 14 (100%) 24 (100%) 38 (100%) 0,313 BAHASAN Perlindungan jalan napas pada pasien stroke memerlukan intervensi yang harus segera dilakukan. Perburukan keadaan pasien stroke seperti adanya peningkatan tekanan intrakranial (TIK), gangguan di pusat respiratorik yakni apnea, paralisis otot faring dan lidah yang mengakibatkan jalan napas, serta penurunan obstruksi kesadaran merupakan indikasi-indikasi untuk diintubasi dan pemasangan ventilasi mekanik pada pasien stroke.11 Glasgow coma scale hanyalah salah satu indikasi dalam melakukan intubasi yakni dengan skor <9.11 Pada penelitian ini didapatkan hasil pada Tabel 4 dan 6 menunjukkan bahwa semua pasien stroke (38 pasien) yang diintubasi tidak mengalami perbaikan GCS baik pada waktu tindakan intubasi <48 jam maupun waktu tindakan intubasi ≥48 jam. Hasil tersebut tidak dapat diuji dengan uji analisis karena hanya terdapat 1 kategori saja yakni negatif. Dapat dikatakan bahwa lama atau cepatnya pasien menerima tindakan intubasi setelah serangan stroke tidak memengarui perbaikan dari tingkat kesadaran pasien itu sendiri. Tingkat kesadaran pada pasien stroke dipengaruhi oleh faktor resiko yang ada. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa faktor risiko dari gangguan kesadaran setelah serangan stroke ialah usia, jenis kelamin, stroke sebelumnya, atrial fibrilasi, diabetes melitus, alkohol, lokasi infark, tersebut.15 serta keparahan dari stroke Penilaian tingkat kesadaran dari pasien- pasien tersebut dilakukan di ruang Intensive Care Unit maka karakteristik pasien di ICU seperti penggunaan obat-obat sedatif dan analgetik maupun penggunaan ventilator itu sendiri juga dapat memengaruhi tingkat atau penilaian kesadaran pasien.16 Menurut definisinya VAP adalah pneumonia yang muncul lebih dari 48 atau intubasi dimana saat 72 jam setelah
Poluan, Lalenoh, Kambey: hubungan antara waktu tindakan intubasi ... 139 tindakan intubasi tidak ada indikasi bahwa pneumonia sudah ada sebelumnya atau sedang berkembang. Intubasi dan ventilasi mekanik dapat menyebabkan seseorang 6- 21 kali lipat cenderung terkena pneumonia. Pada Tabel 7 hanya terdapat 3 pasien (7,9%) yang terbukti positif VAP dari total 38 pasien stroke yang diintubasi. Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Hilker et al13 yang melaporkan 14 kejadian VAP (82%) dari 17 pasien stroke yang diintubasi serta Kwon et al14 melapor- kan 24 dari 31 pasien (77%). Kedua penelitian tersebut menunjukkan angka kejadian VAP pada pasien stroke yang diintubasi cukup tinggi. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kasuya et al17 dilapor- kan 31 pasien (28%) dari 111 pasien stroke rendah positif VAP yakni dibandingkan dengan kedua penelitian tersebut. Kasuya et al17 juga melaporkan bahwa pasien stroke yang positif VAP cenderung memiliki skor yang lebih tinggi pada NIHSS (tingkat keparahan stroke), keparahan kondisi pasien (APACHE II) dan Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) dibanding dengan yang tidak terkena VAP. tergolong katkan pembiayaan dan kebutuhan pera- watan akan menambah beban dari keluarga pasien.18 rumah sakit dan juga Hasil penelitian yang dilakukan oleh Tobi dan Frederick19 menunjukkan bahwa sebanyak 49 pasien yang terpasang ventilator mekanik dari total 175 pasien yang dirawat ICU terjadi perpanjangan LOS pada 27 pasien (30%) sedangkan 22 pasien (24,4%) tidak mengalami perpan- jangan LOS. Penelitian oleh Bauer et al10 mengenai waktu tindakan intubasi terhadap pasien-pasien di ICU menunjukkan bahwa pasien yang diintubasi lebih lambat akan lebih cenderung meningkatkan LOS di ICU maupun LOS di rumah sakit dibanding dengan pasien yang lebih cepat diintubasi. Berdasarkan Tabel 8 dengan menge- sampingkan kategori adanya perpanjangan LOS atau tidak menunjukkan bahwa hubungan antara waktu tindakan intubasi dengan LOS yang diuji dengan korelasi point biserial mendapatkan nilai korelasi r=0,265 dengan nilai P=0,054. Hasil tersebut menyatakan terdapat hubungan yang lemah dan tidak bermakna antara waktu tindakan intubasi semenjak serangan stroke dan LOS (P>0,05). Pada Tabel 7 sebanyak 1 pasien VAP positif dengan waktu intubasi lebih cepat (<48 jam) dan 2 pasien VAP positif dengan waktu jam). Pembuktian adanya korelasi antara waktu tindakan intubasi dengan kejadian VAP pada pasien stroke diuji menggunakan Chi Square/Fisher Exact yang menunjukkan tindakan hasil analisis korelasi antara intubasi cepat ataupun lambat yakni <48 jam atau ≥48jam setelah serangan stroke dengan kejadian VAP dinyatakan tidak terdapat hubungan bermakna (P=0,698). intubasi lebih lama (≥48 Length of stay (LOS) atau lama hari rawat menunjukkan berapa hari lamanya seorang pasien dirawat inap pada satu periode perawatan. Satuan untuk LOS ialah hari dan dalam penelitian ini dihitung sejak pasien masuk dari ICU. Terjadi perpan- jangan LOS (prolonged length of stay) di ICU adalah ketika seorang pasien dirawat sekurangnya 14 hari semenjak dimasukan ke ICU. Perpanjangan LOS akan mening- Tabel 5 dan 9 menunjukkan bahwa terdapat 19 pasien (50%) yang meninggal pada ≤2 hari pertama dan 19 pasien (50%) meninggal >2 hari setelah dilakukan intubasi dari total 38 pasien (100%) yang diintubasi dan meninggal. Penelitian ini sejalan dengan penelitian-penelitian sebe- lumnya oleh Ludwigs et al5 yang melapor- kan angka mortalitas setinggi 75%; Burtin et al6 melaporkan dari 170 pasien stroke yang diintubasi terdapat angka mortalitas 72%; Steiner et al7 melaporkan angka mor- talitas 52%, serta Gujjar et al8 melaporkan angka mortalitas 57% pada pasien stroke iskemik dan 58% pada pasien stroke hemoragik. Semua penelitian ini menun- jukkan angka kematian yang cukup tinggi yakni lebih dari 50%. Penundaan waktu untuk tindakan into- basi pada pasien stroke yang mengalami perburukan berkaitan erat dengan kematian jam pertama.9 Tindakan pada 24-48 intubasi yang dilakukan lebih lama yakni
140 Jurnal e-Clinic (eCl), Volume 6, Nomor 2, Juli-Desember 2018 >48 jam akan memiliki risiko kematian lebih besar dibandingkan dengan tindakan jam.10 intubasi lebih cepat yakni <48 Waktu tindakan intubasi yang dilakukan setelah serangan stroke dalam penelitian ini menunjukkan bahwa berdasarkan hasil uji korelasi antara waktu tindakan intubasi tersebut (cepat <48 jam dan lambat ≥48 jam) dengan angka kematian ≤2 hari dan >2 hari (Tabel 9) diperoleh hasil P=0,313 (P>0,05) yang menunjukkan tidak terdapat hubungan bermakna antara waktu tindakan intubasi cepat atau lambat sejak serangan dengan angka kematian pada 2 hari pertama setelah tindakan. endotracheal stroke. Neurology. 1999;52(7):1374. intubation for acute 3. Mayer SA, Copeland D, Bernardini GL, Boden-Albala B, Lennihan L, Kossoff S, et al. Cost and outcome of mechanical life- ventilation threatening stroke. Stroke. 2000;31: 2346-53. for 4. Perioperative management of hemorrhagic stroke. Bagian Anestesiologi & Terapi Intensif Kedokteran Universitas Padjadjaran RS. Dr. Hasan Sadikin-Bandung Fakultas 5. Ludwigs UG, Baehrendtz S, Wanecek M, Matell G. Mechanical ventilation in medical and neurological diseases: 11 years of experience. Intern Med J. 1991;229:117-24. SIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pada pasien stroke yang dirawat di ICU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado tidak terdapat hubungan antara waktu tindakan intubasi <48 jam atau ≥48 jam setelah serangan stroke dengan perbaikan GCS maupun antara waktu tindakan intubasi <48 jam atau ≥48 stroke dengan jam kejadian VAP, antara waktu tindakan intubasi <48 jam atau ≥48 jam setelah serangan stroke dengan LOS, dan antara waktu tindakan intubasi <48 jam atau ≥48 jam setelah serangan stroke dengan angka kematian pada 2 hari pertama setelah diintubasi. setelah serangan SARAN lanjut digunakan periode waktu yang lebih pan- jang untuk mendapatkan sampel lebih banyak. Selain itu untuk penelitian lanjut diharapkan meneliti hubungan waktu tin- dakan intubasi dan outcome pasien stroke dengan jenis stroke yang lebih spesifiik. Diharapkan pada penelitian DAFTAR PUSTAKA 1. Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI. Kebijakan dan Strategi Pencegahan dan Pengendalian Stroke di Indonesia. Jakarta: Kemenkes RI, 2018. 2. Bushnell CD, Phillips-Bute BG, Laskowitz DT, Lynch JR, Chilukuri V, Borel CO. Survival and outcome after 6. Burtin P, Bollaert PE, Feldmann L, Nace L, Lelarge P, Bauer P, et al. Prognosis of stroke patients undergoing mechanical ventilation. Intensive Care Medicine 1994;20:32-6. 7. Steiner T, Mendoza G, Georgia MD, Schellinger P, Holle R, Hacke W. Prognosis of Stroke Patients Requiring Mechanical Ventilation in a Neuro- logical Critical Care Unit. Stroke. 1997;28:711-5. 8. Gujjar AR, Deibert E, Manno EM, Duff S, Diringer MN. Mechanical ventilation for ischemic stroke and intracerebral hemorrhage: Indications, timing, and outcome. Neurology. 1998;51:447-51. 9. Grotta J, Pasteur W, Khwaja G, Hamel T, Fisher M, Ramirez A. Elective intubation for neurologic deterioration after stroke. Neurology 1995;45:640-4. 10. Bauer PR, Gajic O, Nanchal R, Kashyap R, Martin-Loeches I, Sakr Y, et al. Association of between intubation and outcome in critically ill patients: A secondary analysis of the ICON audit. J Crit Care. 2017;42:1-5. timing 11. Abdul G. Manajemen Stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press, 2009. 12. Mehndiratta M, Nayak R, Ali S, Sharma A, Gulati N. Ventilators in ICU: a boon or burden. Annals of Indian Academy of Neurology. 2016;19:69. 13. Hilker R, Poetter C, Findeisen N, Sobesky J, Jacobs A, Neveling M, et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neurological intensive care medicine. Stroke 2003;
Poluan, Lalenoh, Kambey: hubungan antara waktu tindakan intubasi ... 141 34:975-81. 14. Kwon H-M, Jeong S-W, Lee S-H, Yoon B- W. The pneumonia score: A simple for prediction of grading pneumonia after acute stroke. Am J Infect Control. 2006;34:64-8. 15. Li J, Wang D, Tao W, Dong W, Zhang J, Yang J, et al. Early consciousness disorder ischemic stroke: incidence, risk factors and outcome. BMC Neurology 2016;16. doi:10.1186/ s12883-016-0666-4. in acute scale 16. Oktarina Y, Simajuntak CA. Perbandingan Glasgow coma scale dengan full outline of unresponsiveness score dalam mengukur tingkat kesadaran pasien terintubasi endotracheal tube di Intensive Care Unit. Seminar Nasional Keperawatan 2017 Dec 20 (Vol. 1, No. 1, pp. 50-54). 17. Kasuya Y, Hargett J, Lenhardt R, Heine M, Doufas A, Remmel K, et al. J Crit Care. 2011;26(3):273-9. 18. Zampieri FG, Colombar F, Deb LC, Santoro C, Haib D. Factors associated with prolonged stay in the Intensive Care Unit: A retrospective analysis. Crit Care Med. 2013;17:1186. 19. Tobi KU, Amadasun FE. Prolonged stay in the Intensive Care Unit of a tertiary hospital in Nigeria: Predisposing factors and outcome. Afr J Med Health Sci. 2015;14:56-60.