PEMERINTAH KABUPATEN BLORA PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLORA NOMOR 8 TAHUN2005 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT It BLORA NOMOR 6 TAHUN 1999 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BLORA, Menimbang : a. bahwa tarip retribusi pelayanan kesehatan yang ditetapkan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Blora Nomor 6 Tahun 1999 dipandang sudah tidak sesuai dengan keadaan, sehingga periu ditinjau kembali; b. bahwa untuk maksud tersebut huaif a di atas, perlu diatur perubahannya dalam Peraturan Daerah; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950); 2.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 4.Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685);
v X E:\PERDA-PERUB KES-Ldoc 5.Undang - Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Repubiik Indonesia Nomor 4048); 6.Undang - Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 7.Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437); 8.Undang - Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 9.Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258); 10.Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1984 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiun Beserta Anggota Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3278); 11.Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Pemerintah Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3952); 12.Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139); 13.Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Blora Nomor 6 Tahun 1988 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II Blora (Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Tahun 1988 Nomor 5 Seri D Nomor 4); 14.Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Blora Nomor 6 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Blora Tahun 1999 Nomor 8 Seri B Nomor 5);
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BLORA dan BUPATi BLORA MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TJNGKAT II BLORA NOMOR 6 TAHUN 1999 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. Pasall Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Blora Nomor 6 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ( Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Blora Tahun 1999 Nomor 8 Sen B Nomor 5) diubah sebagai berikut: 1. Pasai 1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: "Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1.Daerah adafah Kabupaten Blora; 2.Pemerirrtah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Blora; 3.Kepala Daerah yang selanjutnya disebut Bupati, adalah Kepaia Daerah Kabupaten Blora; 4.Rumah Sakit Umum adalah Badan Rumah Sakit Daerah Blora dan Badan Rumah Sakit Daerah Cepu; 5.Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Puskesmas di wilayah daerah; 6.Puskesmas Pembantu adalah Puskesmas Pembantu di wilayah daerah; 7.Puskesmas Keliling yang selanjutnya disebut Puskesling adalah pelayanan rawat jalan yang dilayani melalui unit mobii keliling; 8.Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang terdiri dari pelayanan kesehatan yang meliputi pelayanan kesehatan dan fasilitas lainnya di Rumah Sakit Umum, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, dan Puskesling; 9.Pengobatan adalah tindakan pengobatan yang diberikan oleh dokter atau jika berhalangan oleh perawat atau bidan yang ditunjuk untuk melakukan pengobatan, perawatan dan lain-lainnya yang ada hubungannya dengan kesehatan; E:\PERDA-PmUB KES-I.doc
10.Perawatan adalah pengobatan dan pemeliharaan orang sakit oleh tenaga paramedis dengan menggunakan / memakai obat-obatan, alat-alat kedokteran serta perkakas rumah tangga, makan dan minum; 11.Rawat jalan adalah semua kegiatan perawatan dan pengobatan tanpa menginap di rumah sakit, Puskesmas, puskesmas Pembantu, maupun Puskesling; 12.Rawat Inap adalah kegiatan perawatan dan pengobatan dengan menginap di rumah sakit atau puskesmas; 13.Jasa Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan dan kemudahan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada orang atau badan dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya; 14.Tindakan Medik adalah semua tindakan yang bertujuan untuk mendiagnosis, terapi / pengobatan, pemulihan keadaan badan atau jiwa, pencegahan atau peningkatan kesehatan dengan atau tanpa menggunakan alat kesehatan / medis dan atau bahan serta dilakukan oieh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan yang meliputi: a.Berdasarkan tingkat kegawatan / darurat yaitu berupa tindakan medik terencana (non akut/not emer^ency) dan tidakan medik tak terencana (akut / emergency); b.Berdasarkan tingkat kesukaran / resiko yaitu berupa tindakan medik berupa tindakan kecil, sedang dan besar serta khusus; c.Berdasarkan tingkat teknis intervensi medis yaitu berupa tindakan medik operatif (pembedahan) dan tindakan medik non operatif (pembedahan); 15.Penunjang diagnostik adalah pelayanan untuk menunjang dalam menegakkan diagnosa; 16.Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan fisioterapi, okupasial, wicara, ortetik / protetik, bimbingan sosial medis dan jasa phisioiogis; 17.Konsuitasi Medik adalah konsultasi baik oleh pasien kepada tenaga kesehatan maupun antar tenaga kesehatan dalam hal penanganan terhadap suatu kasus penyakit; 18.Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap dengan atau tanpa makan di rumah sakit dan Puskesmas; 19.Bahan atau Alat adalah bahan kimia obat untuk kesehatan (bahan habis pakai), bahan radiologi dan bahan lainnya yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya yang dapat disediakan oleh Rumah sakit, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, maupun Puskesling; 20.Penjamin adalah orang atau badan yang menanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya; E: \PSRDA-PmUB KES-I.chc
21.Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan sebagai pembayaran atas pemberian pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah Daerafr, 22.Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu; 23.Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi terutang; 24.Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa pelayanan kesehatan; 25.Badan adalah sekumpulan orang dan atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, persekutuan, perkumpulan, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap, serta bentuk usaha lainnya; 26.Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 27.Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda." 2.Pasal 17 ayat (1) dan (2) dihapus, ayat (3) diubah dan diantara ayat (2) dan (3) disisipkan 1 (satu) ayat baru yaitu ayat (2a), sehingga Pasal 17 berbunyi sebagai berikut: "Pasal 17 (1)Dihapus. (2)Dihapus. (2a) Pelaksana teknis dan pengawasan atas beriakunya Peraturan Daerah ini ditetapkan dengan Keputusan Bupati. (3)Kepada Aparat pelaksana dan pengawas sebagaimana dimaksud pada (2a), diberikan biaya operasional yang besar dan pembagiaannya diatur dalam Keputusan Bupati serta dituangkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah." 3.Pasal 18 ayat (1) diubah, sehingga Pasal 18 berbunyi sebagai berikut: E:\PEMM-PERUBKES-l.doc
"Pasal 18 (1)Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Oaerah diancam dengan pidana kurungan paling lama 3 (tiga) buian atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terutang. (2)Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran." 4. Lampiran I dan II diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan II Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini muiai beriaku pada tanggal diundangkan Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Blora Disahkan di Blora pada tanggal 25 Januari 2005 O f^Diundangkan di Blora pada tanggal 25 Januari 2005 TEN BLORA, LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BLORA TAHUN 2005 NOMOR ...9. E:\PERDA-PERUB KES-Ldoc
PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLORA NOMOR8TAHUN 2005 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II BLORA NOMOR 6 TAHUN 1999 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN I.PENJELASAN UMUM Dalam rangka pelaksanaan otonomi daerah yang luas, neyata dan bertanggungjawab serta untuk meningkatkan Pendapatan Asli Daerah (PAD), dipandang periu mengadakan peninjauan dan perubahan terhadap Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Blora Nomor 6 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan terutama mengenai penetapan besarnya tarif retribusi, karena dipandang tidak sesuai dengan perkembangan dan kondisi saat ini, sehingga perlu diadakan perubahan yang ditetapkan dengan Peraturan Daerah. II.PENJELASAN PASAL DEMI PASAL Pasall Cukup jelas. Pasal II ^IfCukup jelas TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BLORA NOMOR...20 E:\PmiM-PERVB KES-I.ckx
Lampiran I : Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 8 Tahun 2005. DAFTAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DAN JENIS TINDAKAN MEDIS / PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PADA RUMAH SAKIT UMUM A. DAFTAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN I.TARIF Dl POLIKLINIK 1.Rawat Jalan a.KarcisRp. 3.000,- b.DokterUmumRp. 4.000,- c.Dokter SpesialisRp. 10.000,- KETERANGAN: Tarif tersebut termasuk tarif asuhan keperawatan 2.Tarif untuk Keur Kesehatan a.MasuksekolahRp. 2.000,- b.Melamar PekerjaanRp. 3.000,- c.Pencalonan Kepala Desa / Pamong DesaRp. 15.000,- e. Kepentingan Asuransi dan Iain-Iain.Rp.30.000,- 3.Pemeriksaan Kesehatan Secara Menyeluruh(General Check Up) disesuaikan dengan jenis pemeriksaan ditambah biaya administrasi sebesar Rp.5.000,- 4.Biaya Legalisasi per lembarRp. 500,- II.TARIF RAWAT INAP Tarif Rawat Inap termasuk menu dan ruang tidur per hari adalah sebagai berikut: 1.VIPRp. 100.000,- 2.KelasUtamaRp. 80.000,- 3.Kelas TeladanRp. 60.000,- 4.Kelas IRp. 40.000,- 5.Kelas IIRp. 30.000,- 6.Kelas IIIRp. 15.000,- 7.Perawatan Intensif 2 (dua) kali tarif kelas yang ditempati sebelumnya atau yang dipilih / ditempati. 8.Perawatan Bayi Normal sebesar 50% dari tarif kelas yang ditempati ibunya. 9.Perawatan Bayi tidak normal sama dengan tarif kelas yang ditempati ibunya. 10. Penunggu sebesar 10 % dari tarif kelas yang dipakai penderita yang ditunggu. E:\PERDA-PBRUBKE^.doc
III. TARIF PENGAWASAN DAN KONSULTASI MEDIK 1. Pengawasan Medik PELAKSANA ICU VIP UTAMA TELADAN I KELAS II III DokterAMi Dokter Umum 2 Kali tarif yang kelas yang di - tempati sebe - 25.000,- 18.500,- 15.000,- 11.000,- 10.000,- 7.500,- 6.000,- 5.500,- 5.000,- 3.500,- 2.500,- 2.000,- lumnya. 2. Konsultasi Medik a.VIP Rp.25.000,- b.Kelas Utama Rp.15.000,- c.Kelas Teladan Rp.10.000,- d.Kelas I Rp.7.500,- e.Kelas II Rp.5.000,- f.Kelas III Rp.2.500,- IV. TARIF TINDAKAN 1. Tindakan Keperawatan di Bangsal ... . ASUHAN KEPERAWATAN KET. NO. KLAS KEPERAWATAN Tingkat I Tingkat II Tingkat 111 1. VIP 7.000,- 8.000,- 9.000,- per tindakan 2. Utama 6.000,- 7.000,- 8.000,- per tindakan 3. Teladan 5.000,- 6.000,- 7.000,- per tindakan 4. Kelas I 3.000,- 4.000,- 5.000,- per tindakan 5. Kelas II 2.000,- 3.000,- 4.000,- per tindakan 6. Kelas III 2.000,- 2.000,- 3.000,- per tindakan 7. ICU dan Obs. RR 2 kali tarif yanc ) ditempaii sebe Iumnya per tindakan 8. Observasi IGO Sesuai tarif Asuhan Keperawatan Kelas II per tindakan 2. Tindakan Medik di Bangsal JENIS TINDAKAN ICU VIP UTAMA TELADAN I KELAS II III Berat Sedang 2 katt tarif yang kelas yang di - tempati sebe - lumnya. 100.000,- 75.000,- 97.500,- 73.000,- 82.500,- 60.500,- 65.000,- 45.000,- 50.000,- 35.000,- 37.500,- 30.000,- Ringan 60.000,- 55.000,- 45.000,- 37.500,- 30.000,- 20.000,- E:\PERM-PmUB XES-l.doc
3. Operasi JEN1S TINDAKAN ICU VIP UTAMA TELAOAN I KELAS II III Khusus 2 kaS tarif 1.200.000,- 1.000.000,- 875.000,- 700.000,- 600.000,- 300.000,- Besar Sedang yang ketas yang d - tempati 1.000.000,- 700.000,- 750.000,- 600.000,- 650.000,- 500.000,- 500.000,- 400.000,- 300.000,- 250.000- 250.000,- 200.000,- Keca eebe - lumnya. 300.000,- 250.000,- 200.000,- 150.000,- 100.000,- 80.000,- 4. Semua Tindakan ditambah biaya-biaya sebagai berikut: a.Penggunaan afat / kamar operasi ditambah 10 % (sepuluh persen) dari biaya operasi b.Anestesi ditambah 30% dari biaya operasi c.Penggunaan bahan-bahan yang diperlukan disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) obat / bahan tersebut. d.Dalam keadaan tertentu dimana operasi harus dihadiri oleh dokter ahli lain ditambah 30% dari biaya operasi. V.TARIF INSTALASI GAWATDARURAT 1.RawatJalan Tarif tindakan, pengawasan medik, konsultasi medis sebesar 150 % dari tarif kelas II 2.Rawatinap Tarif tindakan, pengawasan medik, konsultasi medis sebesar 150 % dari tarif kelas yang dipilih. VI.TARIF TINDAKAN TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT) 1.Telinga a.Pembersihan cairan telinga Rp. 10.000, b.Pembersihan serumen telinga Rp. 10.000, c.Prasentese Rp. 15.000, d.Pengambilan benda asing di telinga Rp. 20.000, e.Punksi hematom telinga Rp. 30.000, f.Pengambilan granutoma telinga Rp. 30.000, g.Insisi bisul telinga Rp. 30.000, h. insisi abses mastoid Rp. 30.000, 2.Hidung a.Pengabilan benda asing di hidung Rp. 20.000, b.Insisi abses septum nasi Rp. 70.000, c.Irigasi sinus maksilaris Rp. 20.000, d.Punksi sinus maksilaris Rp. 150.000, e.Pemasangan tampon anterior hidung Rp. 25.000, B;\PBKDA^ERUB KES-I.doc
f.Pemasangan tampon anteriorRp- 40.000,- g.Polipektomi dgn anestesi (operasi polip hidung) satu sis} Rp. 400.000,- 3. Tenggorokan a.Pengambilan benda asing di tenggorokan Rp. 25.000,- b.Punksi dan insisi abses peritonsil Rp. 70.000,- VII. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN 1. Persalinan Normal KELAS PELAKSANA ICU VIP UTAMA TELADAN II III DokterAhli 500.000,- 400.000,- 350.000,- 250.000,- 175.000,- 150.000,- Dokter Umum 250.000,- 200.000,- 175.000,- 125.000,- 100.000,- 75.000,- Bidan 225.000,- 175.000,- 150.000,- 100.000,- 85.000,- 60.000,- 2. Persalinan Abnormal a.Tarif Persalinan abnormal sebesar 150% dari tarif persalinan normal b.Tarif persalinan tersebut belum termasuk biaya obat-obatan c.Harga obat / bahan disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET). VIII.TARIF TINDAKAN MATA 1.Tindakan a.Epilasi / Sonde / Spoling Rp. 10.000, b.Ekstraksi benda asing Rp. 10.000, c.Funduscopi Rp. 20.000, d.Refraksi Anomali Rp. 20.000, e.Tes Buta Warna Rp. 10.000, 2.Operasi Sederhana (di poliklinik) Rp. 20.000,- IX.TARIF TINDAKAN GIGI DAN MULUT 1.Tindakan Sederhana a.Pemeriksaan / Konsultasi umum b.Pencabutan gigi sulung dengan topical anestesi Rp. Rp. 5 7. .000, 500, c.Tumpatan sementara pulpa caping per gigi Rp. 7. .500, d.Pengelolaan pasca operasi Rp. 5. 000, 2.Tindakan Kecil a.Pemeriksaan / konsultasi khusus Rp. 7.500, b.Scaling per gigi Rp. 5. 000, c.Fissure Sealant per gigi Rp- 10.000, d.Pencabutan gigi (sulung, tetap dengan anestesi lokal) Rp. 25. 000, e.Insisi abses intra oral Rp. 10. 000, E:\PERDA-PERUB KES-Uoc
f. Eksisi biopsi g. Tumpatan permanen gigi (suiting, tetap) dgn ART, permukaan 3. Tindakan Sedang a. Pengelolaan Dry Socket b. Tumpatan amalgam dari satu permukaan c. Scaling & Root planing per regio d. Reparasi / rebasing / relining e. GTS arkrilik, plat elemen pertama f. GTS arkrilik, plat elemen berikutnya g. Tumpatan sewarna gigi dengan sinar h. Perawatan endodontik satu akar i. Tumpatan dengan PIN Screw j. Kuretase periodonial pocket per regio k. Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi 1. Odontectomy Kelas 1 m. Alveolectomy per regio n. Alveolectomy kiste kecil o. Operasi tumor kecil p. Pengelolaan dento alveolar fraktur sederhana q. Frenectomy r. Operculectomy 4. Tindakan besar a. Gigi tiruan lengkap akrilik / rahang (11 elemen) b. Gigi tiruan rangka iogam elemen pertama c. Gigi tiruan iengkap rangka Iogam elemen pertama d. Gigi tiruan cekat mahkota jembatan per elemen (Iogam) e. Obturator f. Perawatan endodontik akar ganda g. Tumpatan dengan Iogam tuang / keramik h. Operasi flat i. Gingivektomi j. Gingivosplasty k. Periodontal Splingting I. Insisi abses extra oral m. Marsupialisasi n. Exra oral fisula o. Pengelolaan luka syat / debridement p. Sequestrarectomy q. Odontectromy Kelas II dan III r. Apex reseksi s. Fikasi dengan kawat t. Pembuangan torus u. Pengelolaan kista jakertas dengan enkleasi E:\PEKDA-PmUB KES-ldoc Rp. 25.000,- Amalgam satu Rp. 25.000,- Rp. 30.000,- Rp. 45.000,- Rp. 45.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 75.000,- Rp. 120.000,- Rp. 60.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- Rp. 30.000,- Rp. 60.000,- Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 45.000,- Rp. 500.000,- Rp. 350.000,- Rp. 50.000,- Rp. 250.000,- Rp. 225.000,- Rp. 120.000,- Rp. 225.000,- Rp. 135.000,- Rp. 135.000,- Rp. 135.000,- Rp. 120.000,- Rp. 30.000,- Rp. 225.000,- Rp. 120.000,- Rp. 120.000,- Rp. 90.000,- Rp. 225.000,- Rp. 150.000,- Rp. 150.000,- Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-
v. Replantasi gigi Rp. 225.000,- KETERANGAN . -tarif tersebut di atas belum termasuk biaya bahan / obat. Harga obat -obatan disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) obat. X. TARIF FISIOTERAPI / REHABILITASI MEDIK 1. Tarif Tindakan MACAM TINDAKAN ICU VIP UTAMA TELADAN KELAS II 111 Latihan fisik Dia termia 2 kali tarif yang kelasyangdi - tempatisebe - lumnya. 20.000,- 20.000,- 17.000,- 17.500,- 15.000,- 15.000,- 10.000,- 10.000,- 8.500,- 8.500,- 7.500,- 5.000,- Massage 12.000,- 10.000,- 8.000,- 6.000,- 5.000,- 3.000,- Tralcsi 22.500,- 20.000,- 17.500,- 12.500,- 10.000,- 7.500,- Infra Merah 20.000,- 17.000,- 15.000,- 10.000,- 8.500,- 5.000,- Elektrical Stimulasi 20.000,- 17.500,- 15.000,- 10.000,- 8.500,- 5.000,- Psikologis 25.000,- 20.000,- 17.500,- 15.000,- 12.500,- 10.000,- Ultra Sonteraphy 25.000,- 22.500,- 20.000,- 17.500,- 15.000,- 10.000,- 2. Biaya rawat jalan sesuai dengan tarif kelas il XI. TARIF RADIOLOGI / ELEKTROMEDIK 1. RADIOLOGI a. Tanpa Kontras UKURAN FILM VIP UTAMA TELADAN KELAS II III Film ukuran 18 X 24 cm. 35.000,- 30.000,- 25.000,- 20.000,- 15.000,- 7.500,- Film ukuran 24 X 30 cm. 35.000,- 30.000,- 25.000,- 20.000,- 15.000,- 7.500,- Film ukuran 35 X 35 cm. 35.000,- 30.000,- 25.000,- 20.000,- 15.000,- 7.500,- b. Dengan kontras TINDAKAN VIP UTAMA TELADAN KELAS II III IVP 190.000,- 170.000,- 145.000,- 120.000,- 95.000,- 57.000,- OMD 160.000,- 140.000,- 120.000,- 100.000,- 80.000,- 50.000,- KETERANGAN: -Tarif tersebut di atas belum termasuk biaya bahan / obat. Harga bahan / obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET). Tarif pembacaan Rp. 10.000,- E:\PMUS TUNLAKKES.doc
2. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK LAINNYA PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK VIP UTAMA TELADAN I Ultra Sonografi (U S G) 70.000,- 60.000,- 55.000,- 50.000,- Elekto Kardiografi (E K G) 50.000,- 40.000,- 35.000,- 3O.(M)O,- ENMG 50.000,- 40.000,- 35.000,- 30.000,- E E G / Brain Maping 120.000,- 100.000,- 80.000,- 70.000,- HSG 160.000,- 140.000,- 120.000,- 100.000,- COLON INLOOP 190.000,- 170.000,- 145.OT0,- 120.000,- MYLOGRAFI / CAUDOGRAFI 160.000,- 140.000,- 120.000,- 100.000,- URETROGRAF1 / CYSTOGRAF1 160.000,- 140.000,- 120.000,- 100.000,- KETERANGAN : -Tarif tersebut di atas belum termasuk biaya bahan / obat. Harga bahan / obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET). Tarif pembacaan Rp. 10.000,- Xfl. TARIF KONSULTASI GIZI 1.Konsultasi Gizi untuk rawat inap a.VIP b.Kelas Utama c.Kelas Teladan d.Kelas I e.Kelas II f.Kelas III A g.Kelas III B 2.Konsultasi Gizi untuk rawat jalan E:\PERUB TUNLAKKES.cbc Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. KELAS II 40.000,- 25.(K)0,- 25.000,- 60.000,- 80.000,- 95.)0,- 80.000,- 80.000,- 15.000, 10.000, 8.000, 6.000, 5.000, 3.000, 2.000, 5.000, III 30.000,- 20.000,- 20.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,-
XIII. TARIF INSTALASl LABORATORIUM KLINIK JENISPEMERIKSAAN VIP UTAMA TELADAN KELAS II H^nifltoh^i 1 24.000,- 21.000,- 18.000,- 15.000,- 12.000,- Hematologi II 8.000,- 7.000,- 6.000,- 5.000,- 4.000,- Bakteriologi 8.500,- 7.500,- 6.500,- 5.500,- 4.500,- Serologf/lmunoiogi 9.000,- 8.000,- 7.000,- 6.000,- 5.000,- Liguor/Transudat/Exudat 9.000,- 8.000,- 7.000,- 6.000,- 5.000,- Urine 8.000,- 7.000,- 6.000,- 5.000,- 4.000,- Tmja 8.500,- 7.500,- 6.500,- 5.500,- 4.500,- Kimial 8.500,- 7.500,- 6.500,- 5.500,- 4.500,- Kimiall 9.000,- 8.000,- 7.000,- 6.000,- 5.000,- Pembacaan 9.000.- 8.000,- 7.000,- 6.000,- 5.000,- Blood Gas Analysis (BGA) 100.000,- 75.000,- 60.000- 55.000,- 50.000,- KETERANGAN: -Tarif jasa pemeriksaan laboratorium kfinik tersebut belum termasuk biaya bahan / obat yang digunakan. Harga bahan / obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (MET). Perhitungan tarif berdasarkan setiap parameter pemeriksaan. -Permintaan cito drtambah 100 % (seratus persen) dari tarif setiap parameter pemeriksaan. Tarif tersebut ditambah ^aya pembacaan sesuai keias yang ditempati. -Biaya pembacaan untuk rawat jalan / rujukan sama dengan tarif pembacaan kelas II. XIV.TARIF VISUM ET REPERTUM 1.Visum et Repertum hanya diberikan atas permintaan yang berwenang. 2.Biaya Visum et Repertum a.Visum LuarRp. 25.000,- b.Bedah Mayat / Jasa MedikRp. 300.000,- XV.TARIF PENGGUNAAN AMBULANCE 1.Setiap penggunaan mobil ambulance dikenakan jasa sarana sebesar Rp. 10.000,-(sepuluh ribu rupiah). 2.Biaya penggunaan bahan bakar dalam jarak 5 km dihitung sesuai harga 10 liter premium. 3.Biaya penggunaan bahan bakar dalam jarak lebih 5 km dihitung sesuai harga 10 liter premium ditambah harga 0,5 liter premium setiap tambahan kilometer yang dihitung pulang pergi. 4.Jasa Pelayanan petugas mobil ambulance sebesar 20% (dua puluh persen) dari biaya keseluruhan. M:\PSSD4-PmVB KES-Ldoc III 9.000,- 3.000,- 3.500,- 4.000,- 4.000,- 3.OW,- 3.500,- 3.500,- 4.000,- 4.000,- 45.000-
5. Penggunaan mobif ambulance untuk jarak Ibih dari 100 km dalam sekali jalan dikenakan tambahan jasa pelayanan sebesar Rp.20.000,- (dua puiuh ribu rupiah). XVI.TARIF PENGGUNAAN MOBIL JENASAH 1.Setiap penggunaan mobil jenasah dikenakan jasa sarana sebesar Rp. 10.000,- (sepuluh ribu aipiah). 2.Biaya penggunaan bahan bakar dalam jarak 5 km dihitung sesuai harga 10 liter premium. 3.Biaya penggunaan bahan bakar dalam jarak lebih 5 km dihitung sesuai harga 10 liter premium ditambah harga 0,5 liter premium setiap tambahan kilometer yang dihitung pulang pergi. 4.Jasa Pelayanan petugas mobil jenasah sebesar 20% (dua puluh persen) dari biaya keseluruhan. 5.Penggunaan mobil jenasah untuk jarak Ibih dari 100 km dalam sekali jalan dikenakan tambahan jasa pelayanan sebesar Rp.20.000,- (dua puluh ribu rupiah). XVII.TARIF KAMAR MAYAT DAN PENGUBURAN MAYAT 1.Tarif kamar mayat a.Jenasah yang berasal dari rumah sakitRp.10.000,-/hari b.Jenasah titipanRp.25.000,-/hari 2.Biaya penguburan Penguburan oieh rumah sakit sebesar Rp. 150.000,- (tidak termasuk alat dan bahan). XVIII.TARIF CATATAN MEDIK Setiap penderita rawat inap dikenakan biaya catatan medik sebagai berikut: a.VIPRp.10.000,- b.KelasUtamaRp.7.500,- c.KelasTeladanRp.5.000,- d.KelaslRp.4.000,- e.KelasllRp.3.000,- f.KelaslllRp.2.500,- XIX.TARIF PEMAKAIAN SPIROMETRI DAN ALAT NEBULIZER 1.Pemakaian SpirometerRp. 40.000,- 2.Pemakaian Alat Nebulizer per dosisRp. 15.000,- KETERANGAN : -Tarif tersebut di atas belum termasuk biaya bahan / obat. Harga bahan / obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET). E: XPERDA-PERUB KES-l.doc
ft XX. TARIF PEMAKAIAN PASIEN MONITOR Tarif pemakaian Pasien monitor per hari Rp. 40.000,- KETERANGAN: -Tarif tersebut di atas belum termasuk biaya bahan / obat. Harga bahan / obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET). XXI. TARIF PEMAKAIAN DAN TINDAKAN ALAT KESEHATAN LAIN JENISALAT TARIF PEMAKAIAN (PERHARI) VIP UTAMA TARIF TINDAKAN TELADAN KELAS I II VENTILATOR 400.000,- 90.000,- 85.000,- 80.000,- 75.000,- 70.000,- SYRINE PUMP 25.000,- 22.500,- 21.000,- 20.000,- 19.000,- 15.000,- INFUS PUMP 30.000,- 23.000,- 21.000 19.000 17.000,- 15.000,- KETERANGAN: -Tarif tersebut di atas belum termasuk biaya bahan / obat. Harga bahan / obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET). XXII.TARIF TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK PASIEN RAWAT JALAN 1.Pasien rawat jaian rujukan dari iuar / poliklinik dikenakan tarif sama dengan tarif tindakan rawat inap kelas li 2.Pasien Rawat jalan yang memeriukan tindakan dan pemeriksaan penunjang diagnostik dikenakan tarif sama dengan tarif tindakan dan pemeriksaan sejenis untuk pasien rawat inap Kelas II. XXIII.TARIF TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK CITO Untuk tindakan pemeriksaan penunjang diagnostik cito (mendadak/segera) dikenakan tarif tindakan / pemeriksaan penunjang diagnostik seseuai dengan masing-masing jenias dan kelasnya ditambah 100%. XXIV. PENGELOLAAN INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1.Instalasi Farmasi Rumah Sakit (FRS) mengelola obat-obatan, alat kesehatan dan bahan habis pakai dengan mengambil keuntungan paling banyak 25% dari harga bahan / obat. 2.Rumah sakit Umum menerima 10% dari hasil pendapatan obat-obatan sebagai tunjangan Jasa Pelayanan Medik para peiaksana pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum. E:\PERDA-PERUBKES-l.doc III 65.000,- 12.000,- 13.000,-
XXV.TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE) 1.Tarif rawat sehari (One Day Care) ditetapkan sama dengan tarif Kelas II. 2.Tarif rawat sehari (One Day Care) ICU a.Tarif pasien ruang Intensif ICU ditetapkan berdasarkan tarif kelas II. b.Pasien masuk kemudian dirawat tarifnya ditetapkan maximal 2 kali tarif kelas asalnya. XXVI.TARIF OENGAN PENJAMIN Tarif yang dibayar oleh Pihak Penjamin (Misal. Pertamina, Telkom, BRI, BNI, dll.) ditambah 20 % (dua puluh persen). B. DAFTAR JENIS TINDAKAN MEDIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK PADA RUMAH SAKIT UMUM I. JENIS TINDAKAN MEDIK A.TINDAKAN MEDIK BERAT 1.Resusitasi Kardiopulminar berat 2.Pemasangan respirator 3.Tranfusi tukar 4.Rehidrasi berat 5.Dialisa peritoneal 6.Katerisasi umbiiikal 7.Parasintesis abdomen 8.Resusitasi otak 9.Penangan kasus berat lain : Status asthmaticus dan komplikasi Status convulsive Kelainan / intoxicasi 10.Punksi cysternal dan ventrikuler 11.Biopsi hati, ginjal 12.Biposi sumsum tuiang 13.Injeksi Intrathechal 14.Injeksi Intraarticalar 15.Pemasangan endrotraceal tube B.TINDAKAN MEDIK SEDANG 1.Resisutasi kardiopulmonal sedang 2.Lavase lambung 3.Torako sintesis 4.Kateterisasi uretra 5.Punksi vesica urinaris 6.Nebuliser 7.Rehidrasi sedang 8.Proktosigmoidoskopi / Anoskopi 9.Terapi sinar 10.Punksi sendi E:\PERUB TUNLAKKES.doc
11.Punksi arteri, vena 12.Punksi Lumbal 13.Penanganan kasus sedang 14.Biopsi dan punksi sendi 15.Injeksi stereoid - anesthetik pada nodola rhematoid extraartikuiar, trigger poin, tringer finger dan miofasial pain lain 16.Perspirasi tes 17.Tes mati batang otak 18.Venaseksi 19.Bonginasi urether / retinum 20.Pemasangan gip C. TINDAKAN MEDIK RINGAN 1.Resusitasi Kardiopulmonal ringan 2.Rehidrasi ringan 3.Fundus / Ophthalmoscopy 4.Intubasi iambung (Sconde Iambung) 5.Rectal Toucer II. JENISASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) A.ASKEP I 1.Waktu 1,5-2 jam / hari 2.Personal Higiene sendiri 3.Makan / minum sendiri 4.Ambulance dengan pengawasan 5.Observasi tanda vital 6.Perawatan luka sederhana 7.Pengobatan minimal B.ASKEP II 1.Waktu 3-4 jam / hari 2.Personal higiene dibantu 3.Makan / minum dibantu 4.Ambulance dengan pengawasan dibantu 5.Observasi tanda vital tiap 4 jam 6.Injeksi, pasang infus, kateter 7.Ukur minum urine (UMU) ketat C.ASKEP ill 1.Waktu 5-6 jam perhari 2.Semua kebutuhan pasien dibantu 3.Observasi tanda vital tiap 2 jam 4.Makan / minum per sonde 5.Suction 6.Perawatan luka komplek 7.Pengobatan IV perdrip 8.Pasien gelisah E:\PBtn4-PmUB KES-I.doc
III. JENIS OPERASI PADA PENYAKIT BEDAH UMUM A. OPERASI KHUSUS 1. Reseksi hepar rektum 2. Radikal mastectomi 3. Operasi vaskuier 4. 5. 6. 7. 8. Total cystectomi Radikal senpherectomi Tranplantasi ginja! Radikal neck disection Regional perfusica 9. Sachae 10. 11. 12. 13. 14. 15. Shunting Operasi jantung terbuka / tertutup Coronary by pass Total Hernia Neuclus Pulposi (HNP) Asterioinfusion Multiple frakture dengan komplikasi Transaction oesophagus 16. B.OPERASI BESAR 1.Kelainan bawaan di tulang muka, jaringan lunak muka, neurofibroma dan Iain-Iain. 2.Kriptorkinmus, megakolon, hipospadi Congenital Talires Equino Farus (C.T.E.V.) dan kelainan ortopedi lainnya. 3.Tumor : tiroid, mamae, rahang, paru-paru, pembuiuh darah, intra obdominal, retropentoneum, medissatinum 4.Semua jenis tumor ganas 5.Semua jenis trauma yang tidak termasuk daiam kefompok tindakan sedang 6.Hernia inkarserata, ileus obstruktif, atreasia usus, invaginasi obstruksi saluran pernafasan karena benda asing, segala jenis batu, struktur urethra. 7.Trans urethra reseksi (TUR) C.OPERASI SEDANG 1.Hernia, hidrokel, varikokel 2.Apendistis, infiltrat 3.Batu buli-buli 4.Penyakit pembuiuh darah perifer 5.Tumor jinak kulit, sub kutis, payudara, parotis / muka tanpa komplikasi 6.Bibir sumbing 7.Kelainan bawaan 8.luka bakar di atas 10% tanpa komplikasi 9.Gigitan binatang 10.Dislokasi sendi, bahu, siku, pergeiangan tangan interphalangs, panggul, tumrt, sifinis, rahang E:^PBKOA-PBKUBKES-l.doc
D. OPERASI KECIL 1.Tumor jinak (ateroma, lipoma, dan sebagainya.) 2.Jahit luka di poliklinik 3.Debrimen luka 4.Reposisi fraktur tertutup / dislokasi sederhana 5.Sunat 6.Insisi / eksisi 7.Luka bakar di bawah 10% tanpa kompiikasi IV. JENIS OPERASI PADA MATA A. OPERASI KHUSUS Ablatin Retina 1. 2. Dekompresi 3. 4. 5. 6. 7. Fraktur Tripodo / multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi kelopak mata berat Rekontruksi Orbita Congentita Rekontruksi sakit berat 8. Triple procedur keratoplasti dengan glaukoma 9. Vitrektomi B. OPERAS! BESAR 1. Katarak decisio ekstraksi 2. Anti glaukoma 3. Descisio Lentis 4. Prosedur Scheie 5. Trabeculectomi 6. Iridencleisis C. OPERASI SEDANG 1. Tarsotomi 2. 3. 4. Eviscerasi buibi Enukleasi buibi Parasentesis Hifema / Hipopion 5. Ekst. Korpus alinum (dengan kompiikasi) 6. Jahit komea 7. Jahit sklera dengan iris sekunder 8. 9. Flap konjungtiva Irekdektomi Basal / perifer sektor 10. Irekdectomi totalis 11. Ekstr. Dermoid Tumor 12. Ekstr. Rerygeum dengan flap 13. Tarsoraphi Permanen 14. 15. Ekstirpasi Nevus Operasi Kotz 2.1/WCM-/M? UB KES-ldoc
D.OPERASI KECIL 1.Ekst. Pterygeum 2.Ekst. Kista konjungtiva 3.Ekst. Granuloma (besar) 4.Ekst. Lipoma kecil 5.Ekst. Palpebra < 0,50 cm. 6.Ekst. Tumor konjungtiva 7.Ekst. Korpus alinum (non komplit) 8.Ekst. Calcium Oxalat 9.Jahitan iuka kecil 10.Insisi Chalazion 11.Insisi Hordolum 12.Ekst. Pinguicula 13.Probing Ductus Nasolakrimalis 14.Canthoraphi 15.Tarsoraphi 16.Sondage Lakrimalis 17.Debriment Ulkus kornea 18.Ekstraksi Lithiasis 19.Tarsoraphi semi permanen E.OPERASI SEDERHANA 1.Spoeling Kanalis Lakrimalis 2.Ekstirpasi Granuloma kecil 3.Ekst. Korpusd alinum superfacial 4.Epilasi Silia V. JENIS OPERASI PADA TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT) A.OPERASI BESAR 1.Septum koreksi 2.Operasi CWL (Cald Well Luc) 3.Angio fibroma nasofaring 4.Palato piastik 5.Rekontruksi hidung 6.Mastoidektomi 7.Timpoma piastik B.OPERASI SEDANG 1.Tonsitektomi / adeno tonsiletomi 2.Antrostomi sinus maksilaris 3.Polipectomi (ekstrasi polip) 4.Etmoidectomi 5.Trakeostomi 6.Bronkoskopi 7.Reposisi fraktur os nasalis 8.Conshotomi 9.Insisi abses retro / parafaring E:\PEXDA-PERUBKES-l.dbc
C. OPERASI KECIL 1.Biopsi kecil 2.Eksplorasi nasofaring 3.Pengambilan benda asing di telinga dengan anesthesi umum 4.Pengambilan benda asing di hidung dengan anesthesi umum 5.Pengambilan benda asing di tenggorokan dengan anesthesi umum VI. JENISOPERASI PADA KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN (OBSTETRIGINEKOLOGI) A.OPERASI BESAR 1.Oovorektomi 2.Salfingektomi 3.Salfingo - oovorektomi 4.Histerektomi 5.Tumor ganas ovarium 6.Kehamilan abdominal 7.Reparasi tuba 8.Reparasi fistel 9.Koreksi kelainan congenital alat reproduksi 10.Sectio caesaria B.OPERASI SEDANG 1.Kuretasi 2.Steriiisasi 3.Kehamilan ektopik 4.laparatomi diagnostik 5.Fuldoskopi 6.Miomektomi 7.Operasi Perineum 8.Kolporavi 9.Salfingolisis 10.Isteroravi 11.laparatomi ambil IUD 12.Persalinan dengan vakum 13.Embriotomi C.OPERASI KECIL 1.Episiotomi dan jahitan perineum 2.Menjahit (aserasi vagina dan portio 3.Amniotomi 4.Manual placenta 5.Operasi tumor jinak pada genetaiia ekstema 6.Ekstirpasi 7.Induksi haid 8.Laparoskopi 9.Punksi kista ovarium ascites E:\PBtDA-PESUBKES-l.dac
10.Kufdosentesis 11.Biopsi kanker kandungan 12.Hemenektomi pada hymen inperforatus VII. JENIS A. HEMATOLOGII PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Laju endap darah 2. 3. 4. Hematrokit Haemoglobin (HB) Leukosit 5. Hiking Leukosit 6. Trombosit 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Eosinofil Eritrosit VER/HER/KHER Retikulosit Sel Lupus Eritematosus (L. E) Lupus Eritematosus (LE) reaksi Malaria 14. Filaria B. HEMATOLOGIH 1. Percobaan pembendungan 2. Masa peredaran darah 3. 4. Retraksi pembekuan Clotolysis C.BAKTERIOLOGI 1.Batang tahan asam slide 2.Nesseria - slide 3.Diphteria - slide 4.Mikroorganisme lain - slide D.LIQUOR 1.Beratjenis 2.Jumiah sel 3.Hitung jenis 4.Protein 5.Glukose 6.Chloride 7.Nunne pandi E.URINE 1.Ph 2.Beratjenis 3.Protein 4.Reduksi glukose E:\PESDA-PBRVBKES-I.dx
If '• 5. 6. 7. 8. Urobilinogen Urobilin Bilirubin A. S. Diaset 9. Aseron 10. Esbacm 11. 12. 13. 14. Darah samar Sedimen Oval fat bodies Hemosiderin 15. Percobaan pemekatan 16. Poteinbence jones 17. Chylus F. TINJA (FEACES) Rutin 1. 2. Darah samar G. KIMIAI 1. Gula darah puasa Gula darah 2 jam Post Prondiaf (PP) Gula darah acak 2. 3. 4. Amiiase darah 5. Amilase urine 6. Asam urat darah 7. Asam urat urine 8. Kalsium darah 9. 10. 11. Kalsium urine Fosfat Darah Fosfat urine 12. Fosfatase asam 13. 14. 15. 16. 17. Fosfatase lindi Cholosteril lipase darah Bilirubin total Protein total 18. 19. Alkali reserve Creatinin Clearance 20. Urea Clearance H. KIMIAII 1.Serum Glutamat Oxalogluturat Transaminasi (SGOT) 2.Serum Glutamat Pyruvat Transaminasi (SGPT) 3.Lactic Dehydrogenase (LDH) 4.H B D H 5.Lipid total 6.Beta Lipoprotein E:\PEM3A-PatUBKESJ.ihc
^ V V • 7.High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol 8.Low Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol 9.Magnesium 10.Natrium darah 11.Natrium urine 12.Kalium darah 13.Kalium Urine 14.Clorida (Cl.) Darah 15.Clorida (Cl.) Urine 16.Triglyceride 17.Gamma Glutamat Transaninate (GT)
Lampiran II : Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 8 Tahun 2005. DAFTAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN PUSKESLING I.TARIF RAWAT JALANRp. 3.000,- II.TARIF UNTUK KEUR KESEHATAN a.Masuk sekolahRp. 2.000,- b.Anak sekolah untuk kegiatan ekstra kulikulerRp. 2.000,- c.Calon pengantin (per orang)Rp. 4.000,- d.Calon Jemaah HajiRp. 7.500,- e.Pendidikan / penataran bagi Pengawai Negeri SipilRp. 5.000,- f.Melamar PekerjaanRp. 3.000,- g.Pencalonan Kepala Desa / Pamong DesaRp. 10.000,- h. CutihamilRp. 2.000,- i. Surat Keterangan SakitRp. 2.000,- KETERANGAN : -Tarif sebagaimana dimaksud huruf a s/d i dikenakan biaya rawat jafan Biaya legalisasi per lembar Rp.500,- III.TARIF RAWAT INAP a.Rawat Inap Tarif rawat inapRp. 6.000,- / hari Tarif tersebut tidak termasuk biaya makan dan obat-obatan. Biaya obat-obatan disesuaikan dengan tarif rawat jalan b.Konsultasi medik Biaya konsultasi dan pengawasan medikRp. 3.000,- c.Asuhan Keperawatan Biaya Asuhan Keperawatan sebesar 30 % dari Biaya konsultasi medik d.Penunggu Penunggu Pasien dikenakan biaya sebesar 10% dari biaya rawat Inap. IV.TARIF TINDAKAN Dl UNIT GAWAT DARURAT (UGD) a.Pemasangan infusRp. 4.500,- b.Pemasangan kateterRp. 4.500,- c.Bias punksiRp. 7.500,- d.InsisiAbsesRp. 7.500,- e.Pengambilan benda asing di hidungRp. 4.500,- f.Pengambilan benda asing di telingaRp. 7.500,- g.Jahitan luka persimpulRp. 1.500,- (minimal Rp.4.500,- atau 3 (tiga) jahitan) h. Lepas jahitan per simpulRp. 750,- i. GantibalutRp. 1.500,- E:\PERUB TUNLAK KES.dx
It j- Perawatan luka (luka bakar / kecelakaan) Rp. 6.000, k. Selang Lambung Rp. 7.500, 1. Bilas lambung Rp. 5.000, m. Mimisan Rp. 5.000, n. Pencabutan kuku Rp. 7.500, o. Pemasangan oksigen Rp. 3.000, P- Pembersihan cairan telinga Rp. 4.500, q- Pembersihan seruman telinga Rp. 4.500, KETERANGAN : -Tarif tersebut belum termasuk harga bahan / obat. Harga obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) bahan / obat. V.TARIF TINDAKAN / OPERAS! KECIL a.SirkumsisiRp. 30.000,- b.Tindik Daun telingaRp. 4.500,- c.Pemasangan dan Pencabutan IUDRp. 4.500,- d.Pemasangan ImplantRp. 15.000,- e.Pencabutan ImplantRp. 30.000,- f.Operasi kecilRp. 37.500,- g.VasektomiRp. 30.000,- h. Patah tulangRp. 15.000,- KETERANGAN: -Tarif tersebut belum termasuk harga bahan / obat. Harga obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) bahan / obat. VI.TARIF TINDAKAN PARTUS NORMAL a.Partus normal ditolong oleh DokterRp. 75.000,- b.Partus normal ditolong oleh BidanRp. 52.500,- c.Partus Retensi Plasenta dilakukan oleh DokterRp. 90.000,- d.Retensi Placenta dan abortus tanpa alatRp. 30.000,- KETERANGAN: -Tarif tersebut belum termasuk harga bahan / obat. Harga obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) bahan / obat. VII.TARIF KONSULTASI GIZIRp. 3.000,- VIII.TARIF TINDAKAN MATA a.Periksa untuk kacamataRp. 7.500,- b.Pengambilan benda asing di mataRp. 7.500,- c.Insisi hoordolumRp. 15.000,- KETERANGAN : -Tarif tersebut belum termasuk harga bahan / obat. Harga obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) bahan / obat. E:\PERVB TUNLAK KES.doc
IX. TARIF TINDAKAN GIGI DAN MULUT Tarif tindakan gigi dan mulut menyesuaikan dengan tarif yang beriaku pada Rumah Sakit Umum, kecuali tindakan sebagai berikut: a.Pencabutan Gigi SusuRp. 4.500,- b.Pencabutan Gigi TetapRp. 7.500,- KETERANGAN: -Tarif tersebut belum termasuk harga bahan / obat. Harga obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) bahan / obat. X. TARIF ELEKTRO KARDIO GRAM (EKG) Rp. 7.500,- KETERANGAN: -Tarif tersebut belum termasuk harga bahan / obat. Harga obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) bahan / obat. XL TARIF LABORATORIUM Tarif Pemeriksaan Laboratorium menyesuaikan dengan tarif yang beriaku pada Rumah Sakit Umum untuk Kelas II. KETERANGAN : -Tarif tersebut belum termasuk harga bahan / obat. Harga obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) bahan / obat. XII.TARIF VISUM ET REPERTUM a.Visum Luar di Puskesmas Rp. 15.000,- b.Visum Luar di Tempat Kejadian Perkara (TKP) Rp. 37.500,- KETERANGAN : -Tarif tersebut belum termasuk harga bahan / obat. Harga obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) bahan / obat. XIII.TARIF PENGGUNAAN PUSKESLING Penggunaan Pu^kesling dikenakdn biaya sebesar Rp.2.750,-/ km dengan bi^ya minimal Rp.11.250,- XIV. TARIF CATATAN MEDlK Rp. 1.500,- XV. TARIF LAIN-LAIN Tarif lain yang belum ada ketentuan mengacu pada Tarif yang beriaku di Rumah Sakit Umum untuk kelas II. A, O E:\PmUB TUNLAK KES.dx