Profesional, Sepenuh Hati & Bersahabat PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021 OFFICE : RSUD CARUBAN Kab.Madiun Jl. A. Yani KM 2 Caruban Telp (0351) 383956 (0351) 387184 Email : Website : rsudcaruban.madiunkab.go.id
Perjanjian Kinerja Rumah Sakit Tahun 2O21 I(ATA PEIYGAITTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat T\rhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat yang tetah dikaruniakan sehingga Laporan Perjanjian Kinerja (PK) RSUD Carrban Kabupaten Madiun tahun 2O21 ini dapat selesai disusun. Pe{anjian Kinerja ini merupakan acuan bagi Pimpinan RSUD Caruban Kabupaten Madiun agar mewujudkan serta mempertanggungiawabkan kinerjanya baik kepada atasan maupun kepada masyarakat sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari upaya membangun manajemen Pemerintahan yang mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan publik dan kesejahteraan rakyat, melalui penerapan Sistem Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (SAKIP) yang semakin berkualitas. Tidak lupa penyusun sampaikan terima kasih yang sedalam- dalamnya atas bantuan semua pihak dalam menyelesaikan Laporan Perjanjian Kineda (PK) RSUD Caruban Kabupaten Madiun tahun 202r. Caruban, 4 Jantuari 2O2I CARUBAN NIP. 19680628200212 1
DIREKTUR
PERJANJIAN KINER.IA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektit transparan, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : drg. FARID AMIRUDIN : PIt. DIREKTUR RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Jabatan Selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan : H. AHMAD DAWAMI RAGIL SAPUTRO, S.SOS : BUPATI MADIUN Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang sesuai dengan lampiran pe{anjian ini, dalam rangka mewujudkan target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kine{a tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Januari2O2l NrP. 19680628200212 t OO2
Lampiran Perianiian Kineria PERJANJIAN KINER.IA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN No Saearan Strategis Indilgtor KinerJa Target Satuan 1. M eningkatkan tata kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Persentase Capaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit a7 o/o No Program/Keglatan Anggaran Keterengaa / Sunber Daaa 1. Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota 76.580.807.854 DAU, BLUD 2. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat 26.330.07s.s50 DAK, DBHCHT, Pajak Rokok JUMLAH 102.910.8E3.404 Madiun, 4 Januari 2O2l '7 \ ' \. ;l!-/ '\ ir',-ta 'Dt" ,/ \ ,z ?j '' H. AHMAD DAWAMI RAGIL S. Sos NrP. 1968062a 2002t2 I OO2
TATA USAHA
PERJANJIAN KINER.TA TAHUN ANGGARAN 202 1 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : SUCI WURYANI, S.Sos : Kepala Bagran Tata Usaha RSUD Caruban Selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan : drg. FARID AMIRUDIN : Plt. Direktur RSUD Camban Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kine{a yang sesuai dengan lampiran perjanjian ini, dalam rangka mewujudkan target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kineq'a tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukart evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Januari 2021 Kedua, Carrrban Tata Usaha TKI t2 1002 Pembina NrP. 19710415 t99202 2 003
Lampirau Perlaniian Kineria PERJANJIAN KINER.'A TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN No Sasaraa Strategts Iadtkator KlnerJa Target 1. Meningkatkan tata kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Persentase Capaian indikator SPM bidang tata usaha sesuai dengan standar 70 No Program ABggaran 1 Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN 16.580.807.854 c Honorarium Tim Pengadaan dan Pemeriksa Barang-Penyediaan Alat T\rlis Kantor 450.O00 3 Honorarium Tim Pengadaan dan Pemeriksa Barang - Penyediaan Barang Cetakal & Penggandaan 500.ooo 4 Honorarium Tim Pengadaan dan Pemeriksa 800.000 Barang - Pengadaan Meubelair Rumah Sakit 5 Honorarium Tim Pengadaan dan Pemeriksa Barang - Renovasi Bangunan Rumah Sakit 7.200.ooo 6 Belanja Bahan Balar Minyak/ Gas t37.445.900 (Ambulans dan kendaraan operasional) 7 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - 2t9.42l.Oal Alat Tulis Kantor 8 Belanja Kertas dan Cover kegiatan 199.897.500 perkantoran I 10 Belanja Cetak Kartu Pasien ll L2 Belanja Penggandaan Kegiatan Administrasi Belanj a Cetak sertifi kat Belanja Cetak Lea-f1et 990.O00 94.050.000 6.050.000 102.630.OOO Perkantoran 13 Belanja Penggandaan Kegiatan Pelatihan 2.565.7sO Internal l4 Belanja Penjilidan s.231.600 15 Belanja Papan 17.545.000 16 Belanja Alat / Bahan untuk Kegiatan Kantor Benda Pos 6.161.160 Sotuatr o/o Kotetaagan / Sumbsr Daaa DAU BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD
] Program t7 Belanja Peralatan upacara dan hari besar nasional (bendera dan umbul - umbul ) 18 Belanja Karangan Bunga 19 Belanja Penutup badan 20 Belanja Makanan dan minuman harian pegawai 2l Belanja Makanan Dan Minuman Diklat, Seminar, l,okakarya dan Sejenisnya 22 Belanja makanan dan minuman rapat kegiatan FGD 23 Makanan dan Minuman Rapat kegiatan administrasi perkantoran 24 Belanja Makanan dan minuman tamu kegiatan administrasi umum 25 Belanja Pakaian Dinas Harian ( PDH ) 26 Belanja Pakaian Batik Tradisional 27 Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia 2a Honorarium Dewan Pengawas 29 Honorarium Instruktur Senam Kegiatan Olahraga/Olimpiade Siswa/ Festival Seni Siswa Dan Sejenisnya 30 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 31 Belanja Jasa Tenaga Ahli 32 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan 33 Belanja Jasa Penyelenggaraan Acara 34 Belanja Jasa Kontribusi Asosiasi 35 Belanja Retribusi Sampah Dinas Kebersihan 36 Belanja Jasa Iklan / Reklame, Film, dan PemotretaII 37 Belanja Tagihan Telepon 38 Belanja Tagihan Air 39 Belanja Tagihan Listrik 40 Belanja Langganan Jurnal / Surat Kabar I Majalah I Keterangaa anggarar | / sumber I o"o" BLUD
11.385.OOO 7.868.960 BLUD
35.805.O00 BLUD
274.497.850 BLUD
42.740.500 BLUD
6. 138.000 BLUD
122.760.OOO BLUD
44.825.OOO BLUD
118.338.000 BLUD
165.O00.000 BLUD
255.500.000 BLUD
240.000.000 BLUD
23.400.000 BLUD
27.1t8.920.159 BLUD
18.O00.000 BLUD
9.650.OO0 BLUD
18.000.ooo BLUD
15.000.000 BLUD
9.600.000 BLUD
85.000.oo0 BLUD
79.822.OOO BLUD
184.800.000 BLUD
1.129.800.OO0 BLUD
12.720.OOO BLUD
I{o Program 4L Belanja Kawat/ Faksimili/ InternetflV Berlangganan 42 Belanja Paket / Pengiriman 43 Belanja Pembayaran paj ak, Bea,dan Perizinan 44 Belanja Medicat Check Up 45 Belanja Iuran Jaminan / Asuransi 46 Belanja Sewa Peralatan dan Mesin 47 Belanja Sewa Alat kantor lainnya 48 Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Rekayasa - Jasa Untuk Kontruksi Pondasi serta Struktur bangunan 49 Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Rekayasa - Jasa Pengawas Pekerjaan Kontruksi Bangunan gedung 50 Belanja Jasa Konsultansi Non Kontruksi 51 Belanja Beasiswa Pendidikan PNS 52 Belanja Kursus Singkat / Pelatihan 53 Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan - Alat Angkutan Darat Bermotor - Kendaraan bermotor penumpang 54 Belanja Pemeliharaan Komputer - Komputer Unit - Komputer Unit lainnya 55 Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 56 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 57 Belanja Transportasi dan Akomodasi Petugas Perijinan Sarana dan Prasarana RS 58 Belanja Tlansportasi dan Akomodasi Narasumber kegiatan Pelatihan Internal 59 Belanja perjalanan dinas dalam daerah kegiatan administrasi perkantoran 60 Belanja perjalanan dinas dalam daerah kegiatan Pelayanan Home Care Geriatri 61 Belanja Pe{alanan Dinas Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Ekternal 62 Belanja perjalanan dinas luar daerah studi banding Anggaran 167. 100.000 470.OOO 29.500.000 237.500.o00 650.400.000 20.700.ooo 49.422.285 107.2s0.000 71.500.000 77.O00.000 30.ooo.ooo 310.700.000 140.OOO.OOO 132.000.000 200.o0o.000 97.221.750 19.150.000 19.150.000 24.800.000 2.650.O00 257.912.250 85.364.000 Keteraagan / Sunber Ilatra BLUD BLTJD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD
No 63 64 65 66 67 Prograa Belanja perjalanan dinas luar daerah kegiatan value gatlering Belanja Modal Alat Kantor lainnya-Bed Elevator (termasuk ongkos pemasangan) Belanja Modal Mebel Belanja Modal Personal Komputer Belanja Modal Gedung dan Bangunan JTIMLIIH Anggaran 46.380.000 Ketcraag8n / Sumber Dana BLUD 892.567.665 BLUD 260.460.035 BLUD 91.955.930 BLUD 594.75a.652 BLUD s2.o27.228.A81 Madiun, 4 Januai 2O2L Pembina NrP. 1971041 5 199202 2 003
PERJANJIAN KINER.JA TAHUN ANGGARAN 2O21 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : YENNY INDAH EKAWATI, S.KM : Kepala Sub Bagian Perencanaan Informasi RSUD Caruban Selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua : SUCI WURYANI, S.Sos : Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Caruban Pihak pertama bedanji akan mewujudkan target kinerja yang sesuai dengan lampiran perjanjian ini, dalam rangka mewujudkan ta-rget kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kinerja tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Januai2O2l Pihak Pertama, Kepala Sub Bagian Perencanaan Informasi RSUD Caruban c-#{ 15 199202 2 003 YENI{Y INDAH EKAWATI. S.KM Penata Tingkat I NrP. 19770207 200003 2 00r
Lampiran Pcriaallan Klaeda PERJANJI-AN KINER.JA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN ![o Secerar Atrategir lrylilrto1, Kilcrja Target Satuan 1. Meningkatkan tata kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Persentase Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja - Persentase kelengkapan penyusunan dokumen perencanaan (RKT, Renstra, renja, RKA/DPA) Persentase Ketepatan penyusunan la.poran Rumah Sakit (Profil, la.poran Tahunan) - Persentase capaian SPM pelayanan Rekam Medik sesuai standar Arggarall Persentase Ketepatan penyusunan la.poran Rumah Sakit (Profil, la.poran Tahunan) - Persentase capaian SPM pelayanan Rekam Medik sesuai standar Arggarall ioo 100 100 50 No Progra.m I Belanja Cetak lrallet 6.O50.OOO o/o /o ot/o Ketcrangan / Sunbcr Dana BLUD 2 Belanja Cetak Poster 2.925.450 BLUD 3 Belanja Cetak Stiker 2.343.000 BLUD 4 Belanja Kalender 21.120.000 BLUD 5 Belanja Papan 17.545.000 BLUD 6 Belanja Jasa Iklan/Reklame, Film, dan 85.OOO.000 BLUD Pemotretan 7 Belanja tangganan Jurnal / Surat Kabar / Majalah 12.720.OOO BLUD 8 Belanja jasa survey IKM 22.000.000 BLUD 9 Belanja Transportasi dan Akomodasi Petugas Perijinan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit 19.150.000 BLUD 2.650.000 BLUD 191.5()3.45() Madiun, 4 Januai2O2l Pihak Pertama, Kepala Sub Bagian Perencanaan Informasi RSUD Caruban r-{ry ts 199202 2 0,0.3 YENI.IY INDAH EKAWATI. S.KM Penata Tingkat I NrP. 19770207 200003 2 001
PER.IANJIAN KINER.JA TAHUN ANGGARAN 2O2I RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : MULHADI : Kepala Sub Bagian Kepegawaian RSUD Caruban Selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan : SUCI WURYANI, S.Sos : Kepala Bagran Tata Usaha RSUD Caruban Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang sesuai dengan lampiran perjanjian ini, dalam rangka mewujudkan target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kinerja tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Januari 2021 Tata Usaha Pihak Pertama, Kepala Sub Bagian Kepegawaian 04ls 199202 2 003 Penata Tinekat I NIP. 196512 101987101001
Lampiran Perlaniian Ki.nerja PERJANJIAN KINER.IA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN l{o Sasaran Atrategis Iadiaator KlaerJa Target 1. Meningkatkan te.ta kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Ketepatan waku pengurusan gaji berkala Persentase Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 2O iam setahun 100 100 45 Ilo Program Aoggaran 1 Belanja Alat / Bahan untuk Kegiatan Kantor - Bahan Cetak - Belanja Cetak sertifikat 990.000 2 Belanja Penggandaan Kegiatan Pelatihan Internal 2.565.750 J Belanja Penggandaan Materi Kegiatan Studi Banding 6a4.200 4 Belanja Penggandaan Materi Kegiatan Value s r3.150 gathering 5 Belanja Makanan Dan Minuman Diklat, Seminar, tnkakarya dan Sejenisnya 42.740.500 6 Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia 2ss.s00.000 7 Honorarium Instruktur Senam Kegiatan Olahraga/Olimpiade Siswa/Festival Seni Siswa Dan Sejenisnya 23.400.000 8 Belanja Jasa Tenaga Ahli 18.000.000 9 Belanja Jasa Penyelenggaraan Acara 18.000.000 10 Belanja Medical check Up 237.500.000 11 Belanja Sewa Kendaraan Bermotor 20.000.o00 Penumpang 12 Belanja Beasiswa Tugas Belajar 51 30.000.000 13 Belanja Kursus Singkat / Pelatihan 310.700.000 t4 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 97.221.750 15 Belanja Transportasi dan Akomodasi 19.150.OOO Narasumber kegiatan Pelatihan Internal Satuan o/o o/o o/o Keterangan / Sumber Ilana BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUI) BLUD BLUD BLUD
No Prognn l6 Belanja perjalanan dinas dalam daerah kegiatan administrasi perkantoran t7 Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Ektemal 18 Belanja perjalanan dinas luar daerah studi banding t9 Belanja perjalanan dinas luar daerah kegiatan value gathering 20 Belanja makanan dan minuman raPat kegiatan FGD JT'}ILIIH 10415 199202 2 003 Anggaran 24.800.000 Kcterangan / Sumber Daaa BLUD 257.912.250 BLUD 85.364.000 BLUD 46.380.000 BLUD 6. 138.000 BLUD 1.497.559.600 Madiun, 4 Jaruari2O2l Pihak Pertama, Kepala Sub Kepegawaian RSUD Penata Tirlskat I NrP. 196512101987101001 ...-...,.
PER.IANJIAN KINER.JA TAHUN ANGGARAN 202 1 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manqiemen pemerintahan yang efelrtif, transparan, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : WISNU WAHYU NUGROHO, SE : Kepala Sub Bagian Umum RSUD Caruban Selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan : SUCI WURYANI, S.Sos : Kepala Bagran Tata Usaha RSUD Caruban Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama be{anji akan mewujudkan target kinerja yang sesuai dengan lampiran perjanjian ini, dalam rangka mewujudkan target kine{a jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kinerja tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Jantuari2O2l Kedua, Tata Usaha Pihak Pertama, Kepala Sub Bagian Umum NIP. 19710415 1992022003 Penata NrP. 19850310 201001 I 015
Lampiran Perianiian Kinerja PER"IANJIAN KINERJA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN No Sasanan Strategts 1. Meningkatkan ta.ta kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas In.likator KiaerJa - Pen5msunan Laporan barang dan Aset Persentase capaian SPM pelayanan Ambulan/kereta Jenasah sesuai dengan standar Target 1 100 S}atuan berkas % Program No 1 Honorarium Pejabat Pengadaan, Pemeriksa Barang/Jasa-Penyediaan Alat Tulis Kantor A.aggaran 450.000 Keteraagan / Sumber Dana BLUD 2 Honorarium Pejabat Pengadaan, Pemeriksa Barang/Jasa-Penyediaan Barang Cetakan & Penggandaan 3 Honorarium Pejabat Pengadaan, Pemeriksa Barang/Jasa-Pengadaan Mebeuluer Rumah Sakit 500.ooo 400.o00 BLUD BLUD 4 Honorarium Pejabat Pemeriksaan Barang/Jasa-Renovasi Bangunan Rumah Sakit 7.200.000 BLUD 5 Belanja Bahan Bakar Minya}/Gas kendaraan (Ambulans dan operasional) 137.445.900 BLUD 6 Belanj a ATK Perkantoran 2l9.42L.OAI BLUD 7 Belanja Kertas dan Cover kegiatan 199.897.500 BLUD perkantoran 8 Belanja Cetak Kartu Pasien 94.O50.000 BLUD 9 Belanja Cetak Blangko Rekam Medis, Map, Amplop, dll 42t.879.OOO BLUD 10 Belanja Penggandaan Kegiatan 102.630.OOO BLUD Administrasi Perkantoran 11 Belanja Penjilidan 12 Belanja Alat / Bahan untuk Kegiatan Kantor - Benda Pos 5.231.600 6. 161 . 160 BLUD BLUD
Program No 13 Belanja Peralatan upacara dan hari besar nasional ( bendera dan umbul - umbul ) 14 Belanja Karangan Bunga 15 Belanja Tagihan Telepon t6 Belanja Tagihan Air t7 Belanj a Tagihan Listrik 18 Belanja Kawat/ Faksimili/Internet/TV Berlangganan 19 Belanja Paket I Pengiriman 20 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Periinan 2t Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Angkutan Barang 22 Belanja Sewa Alat kantor lainnya 23 Belanja Sewa gedung dan Bangunan 24 Jasa konsultasi perencanaan pemasangan bed elevator 25 Belanja jasa konsultasi perencanaan pekerjaan rehab gedung Rumah Sakit 26 Belanja jasa konsultasi perencanaan pekerjaan pembangunan pagar 27 Jasa konsultasi pengawasan pemasangan bed elvator 28 Belanja jasa konsultasi pengawasan pekedaan rehab gedung Rumah Sakit 29 Belanja jasa konsultasi pengawasan peke{aan pembangunan pagar 30 Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan - Alat Angkutan Darat Bennotor Kendaraan bermotor penumpang 31 Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 32 Belanja Modal Alat Penyimpanan Perlengkapan Kantor JJ Belanja Modal Alat Kantor lainnya- Bed Elevator (termasuk ongkos pemasangan) Anggaran 11.385.O00 7.868.960 79.822.OOO 184.800.O00 1.129.800.000 167. 100.000 470.000 29.s00.000 700.000 49.422.285 27.500.000 21.450.O00 64.350.000 21.450.000 14.300.000 42.900.O00 14.300.0oo 140.OO0.OOO 200.oo0.000 36.569.775 892.567.665 Keteraagan / Sumber Dana BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD
No Program 34 Belanja Modal Mebelair 35 Belanja Modal Personal Komputer 36 Belanja Modal Gedung dan Bangunan JUMLIUI Usaha o4t5 t99202 2 003 Arggere! Keteraagan / Sumber Dana 260.460.03s BLUD 91.955.930 BLUD 594.758.652 BLUD s.278.696.s43 Madiun, 4 Januari 2021 Pihak Pertama, Kepala Sub Bagian Umum Penata NrP. 19850310 20100 1 101s
PERJANJIAN KINER,.IA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, berintegritas serra berorientasi pada hasil, kami-yang i"i.ra, tansan :[:*"ijrT Nama Jabatan : NUR WIDY CAHYANI : Pengelola Program dan Kegiatan RSUD Caruban Selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan : YENNY INDAH EKAWATI, S.KM : Kepala Sub Bagian perencanaan Informasi RSUD Caruban Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang sesuai dengan lampiran pe{anjian ini, dalam rangka mewujudkan target kineq'a jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun Iima tahun. Keberhasilan dan kegagaran pencapaian terget tine4a tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Januari2o2l Kedua, Perencanaan Informasi ,"*YU"" Pihak Pertama, Pengelola Program dan Kegiatan Tingkat I 0207 200003 2 001 Penata NIP. 19850813201oo72
Lamplran Perlanllan Klnerla PERJANJIAN KINER.'A TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN No Sasaran Strategls Iadlhator KInerJa Target Satuan l. Meningkatkan tata kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Mengetik dan mengerjakal laporan perkembangan pelaksanaan APBD Mengetik, mengerjakan dan mengkompilasi LKPJ, LPPD, LAPTAH dan Profil Rumah Sakit Mengetik, mengerjakan, mengkompilasi, menginput aplikasi KzuSNA, E-Monev Yankeskemkes Mengetik dan mengarsip informasi dan bahan publikasi pelayanan Rumah Sakit Menge{akan update data Sie DAK dan [aporan DAK laporan Mengetik pelaksanaan tugas pada Sub bagian Perencanaan Informasi Mengumpulkan data untuk bahan penyusunan prograrn dan kegiatan pada sub bagian perencanaan untuk advokasi tingkat Rumah Sakit Mengumpulkan, mengetik, dan mengolah data untuk bahan penyusunan program dan kegiatan tahunan Rumah Sakit Mengetik dan mengolah data untuk penyusunan RKA Rumah Sakit Mengetik rencana kine{a dan penetapan kine{a Mengentri dan membuat laporan pelalsanaan program / kegiatan E-Monev Bappeda Mengetik, mengerjakan dan mengkompilasi Laporan Kinerja (SAKIP) dan input data E-SAKIP 2 4 , 4 2 6 3 4 2 4 4 Berkas Berkas Kegiatan Kegiatan Kegiatan Dokumen Berkas Dokumen Dokumen Berkas Kegiatan 2 Berkas/Kegiatan Pihak Kedua, Madiun, 4 Jawai202l Pihak Pertama, Pengelola Program dan Kegiatan RSUD Caruban Tingkat I Penata NrP. 19850813 20100t 2 044
PERJANJIAN KINERJA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : SIGIT PURNOMO : Pengelola Kepegawaian RSUD Caruban Selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan : MULHADI : Kepala Sub Bagian Kepegawaian RSUD Caruban Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kine{a yang sesuai dengaa lampiran pedanjian ini, dalam rangka mewujudkan target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kinerja tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kine{a dari pe{anjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Januari202l Pihak Pertama, Pengelola Kepegawaian I NIP. 1 I 009 12101987101001
Lempiran Perlanliea Klneria PERJANJIAN KINER"'A TAHUN ANGGARAN 2O2I RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN No Sararan Strateglr Indllator IIInerJa Target 1. Meningkatkan tata kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Menge{akan Update Daftar Urut Kepegawaian Mengerjakan Update Data simpeg 4 2 Mengetik dan Menge{akan laporan Pegawai bulanan 72 Memproses kenaikan pangkat lewat simpeg 60 Mengetik dan Mengerjakan Jawaban Cuti Tahunan 75 Mengetik dan menge{akan Jawaban Cuti bersalin 15 Membuat 100 penjagaan/ inventarisasi SK Gqii berkala Mengetik, Mengajukan dan mengarsipkan Surat Keterangan - Mengetik dan Menge{akan Usulan Permohonan T\rnjangan Keluarga (Anak, Istri/ Suami) - Mengetik Surat Penjanjian Kontrak Antar Waktu dan Kontrak BLUD 5 25 50 Melakukan inventarisasi data PNS yang mengumpulkan SKP lo0 Membuat 40 Itaris/Karsu/Karpeg pengajuan baru dan penggantian yg hilang/rusak Mencukupi Data Permintaan dari Instansi Terkait (Data Analisa beban Kerja SKPD, Usulan Satya Lancana, 4 Madiun, 4 Januai2O2l Kedua, Kepegawaian ban Pihak Pertama, Pengelola Kepegawaian I NIP. 1 12101987101001 Satuaa Kegiatan Kegiatan Berkas Berkas I-mbar Lembar kmbar Berkas Berkas Berkas Berkas Berkas Berkas
PENUNJAN
PERJANJIAN KINER,JA TAHUN ANGGARAN 2O2I RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : Drs. HARIYANTO, Apt., MM : Kepala Bidang Penunjang RSUD Caruban Selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan : drg. FARID AMIRUDIN : Plt. Direktur RSUD Caruban galaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yalg sesuai dengan lampiran perjanjian ini, dalam rangka mewujudkan target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kineda tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kine{a dari pedanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Januari2O2l Caruban Pihak Pertama, Kepala Bidang Penunjang TKI t2 t oo2 NIP. 19640712 t99203 I Otl
Lampiran Perianllan Kineria PERJANJIAN KINERJA TAHUN ANGGARAN 2O2I RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN I{o Sasaraa Strategls Iadlkator Klneda Target 1. Meningkatkan tata kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Persentase indikator SPM bidang penunjang yang memenuhi standar a2 No Program Aaggaran 1 Pengadaan Obat, Vaksin 201.2sO.O00 2 Belanja Jasa Kantor 3.400.000 3 Pengadaan Bahan Habis Pakai t.972.057.434 4 Belanja Jasa kantor 5 Honorarium Pejabat Pemeriksaan Barang/Jasa-Pengadaan Peralatan Kantor 6.300.oo0 800.000 6 Honorarium Pejabat Pemeriksaan Barang/Jasa-Pengadaan Pakaian Keda Lapangan Pengadaan Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Sampah Medis RS 8 Honorarium Panitia Pemeriksa Barang/Jasa-Pengadaan Pemeliharaan Rutin / Berkala IPAL dan Sarala Sanitasi 9 Honorarium Pejabat Pemeriksaan Barang/Jasa-Pengadaan Pemeliharaan Rutin/ Berkala Alat -Alat Kesehatan 10 Honorarium Pejabat Pemeriksaan Barang/Jasa - Pengadaan Pakaian Pasien dan Pakaian Kerja Lapangan 400.000 2.850.000 400.000 800.o00 800.ooo 11 Honorarium Pejabat Pemeriksaan Barang/Jasa - Pengadaan Pemeliharaan Rutin Berkala Perlengkapan RS 800.o00 t2 Honorarium Pejabat Pemeriksaan Barang/Jasa - Pengadaan Pemeliharaan Rutin Berkala Taman RS 1.900.ooo 13 Honorarium Pejabat Pemeriksaan Barang/Jasa-Pengadaan Jasa Kebersihan t4 Honorarium Pejabat Pemeriksaan Barang/Jasa - Pengadaan bahan dan alat kebersihan 2.700.000 400.000 Satuan o/o Kcterangan / Sumbor Dena DBHCHT DBHCHT DBHCHT DBHCHT BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD
No Progran 15 Honorarium Pejabat Pemeriksaan Barang/Jasa - Pengadaan bahan pengelolaan Linen 16 Honorarium Pejabat Pemeriksaan Barang/Jasa - Pengadaan peralatan pengelolaan sampah t7 Honorarium Pejabat Pemeriksaan Barang/Jasa - Pengadaan linen Rumah Sakit 18 Honorarium Pejabat Pemeriksaan Barang/Jasa - Pengadaan logistik Rumah Sakit 19 Belanja bahan - bahan Krmia 20 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas (Genset, incenerator) 21 Belanja Bahan Isi tabung Pemadam Kebakaran 22 Belanja Bahan - Isi tabung Gas 23 Belanja Bahan - bahan lainnya 24 Belanja Untuk ATK/ Pengemas di Instalasi gizi ( Isolasi Plastik ) 25 Belanja Alat / Bahan Untuk Kegiatan Kantor - Etiket di Instalasi Gizi 26 Belanja Alat / Bahan untuk kegiatan Kantor - Bahan Komputer 27 Belanja Alat/ Bahan untuk Kegiatan Kantor - Perabot Kantor 2a Belanja Alat/ Bahan untuk Kegiatan Kantor - Alat Listrik 29 Belanja Alat/ Bahan untuk Kegiatan Kantor - Perlengkapan Pendukung Olahraga 30 Belanja Barang Peralatan Rumah Tangga 31 Bahan Pengemas Makanan dan Pembersih Di Instalasi Gizi 32 Belanja Linen Pasien 33 Belanja Hospital Curtain 34 Belanja Obat - Obatan 35 Belanja bahan makanan dan minuman pasien Anggaraa 400.000 400.o00 800.000 14.000.000 t.758.777.523 48.825.OOO 10.200.300 494.515.OO0 7.37a.649.537 396.O00 990.OO0 36.138.575 431.088.870 ro7.457.r50 1.495.615 4t.r2s.425 60.720.OOO r20.670.000 57.882.000 7.036.279.81r 976.4t2.750 Keterangau / Sumber Daaa BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD
No progan H (snack pasien dan minuman pasien) El-l 36 rvr.a .arridu r,lan Mlnuman pasien 37 vvrqrrJd ral(a.lzul slaga 38 r r\^r\.1i1r tLrrn retugas Kebersihan Kegiatan 39 sera.rl.J.r' u ar,ia l\aul Drasl D^r::l:-;-,--.--------- - 40 rJqrarua rengolanan sampah Medis 4L DcranJa remelrn€rraan alat besar - Alat LI H bantu-Electrik Generating Set D I 42 j-rr!.iarrJa remellnaraan Alat Kantor dan Rumah Tangga - AIat Kantor _ Alat Kantor Lainnya 43 .DtranJa remeunaraan Alat Kantor dan Rumah Tangga - Alat Kantor _ Alat Pendingin 1 44 rreranJa r-eme[haraan AIat Kantor dan ly*$ Tangga - Alat Rumah Tangga _ Alat Rumah Tangga Lainnya ( Horniuse ) 45 EeranJa Hemelrharaan Alat Kedokteran dan Kesehatan - Alat Kedokteran lainnya 46 Eel€rnJa pemelrharaan Kebersihan Rumah Sakit 47 Belanja Pemeliharaan Aangunan Ceaung - Bangunan Gedung Tempat Kerja - Taman 48 Belanja Air Kotor - Instlasi Air Kotor Lainnya 49 Belanja Transportasi dan Akomodaii petugas kalibrasi 50 Belanja Transportasi dan Akomodasi Pengambil Sampel ( Air Bersih, Air Limbah, dll ) 51 Belanja tvtodal nht kintoi lainnyi- Hepalilter Portable 52 Belanja Modal Alat Kantor lainnyi- Magnehelic 53 Belanja lvtoda elaifanto. tairurya- Anemometer 54 Belanja Modal AIat Kantor lainnya-Fire Alarm termasuk Pemasangan dan Jaringan 55 Belanja Modal AIat Pendingin 56 EeranJa Mocta_t Alat Dapur Anggaran 80.01s-400 163.460.0OO r0.000.000 203.o82.400 949.997.400 10.000.000 99.999.900 140.OO0.ooo 250.0O0.o00 l95.OOO.O00 1.787.462.850 263.999.417 100.ooo.ooo 48.110.000 19.150.000 145.200.o00 6.300.000 12.600.000 88.000.ooo t44.78r.340 2.057.O00 Iteteraagan / Sumber Dana BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD
No 57 58 59 60 Program Belanja Modal Alat Pemadam Kebakaran Belanja Modal Alat Studio, Komunikasi, dan Pemancar Belanja Modal Peralatan Personal Komputer Belanja Modal Jalan, Jaringan dan Irigasi JT'MLI\H Anggaran 24.546.830 Kcteralgan / Sumber Dana BLUD 23.97L.200 BLUD 47.314.355 BLUD 44.OO0.000 BLUD 25.631.132.O82 Madiun, 4 Januari2O2l Pihak Pertama, Kepala Bidang Penunjang NrP. 19640712 t99203 I Oll
PER.'ANJIAN KINESI.JA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transpa-ran, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : UMAR.IUDI, ST : Kepala Seksi Penunjang Non Medis RSUD Caruban Selanjutaya disebut pihak pertama Nama Jabatan : Drs. HARIYANTO, Apt., MM : Kepala Bidang Penunjang RSUD Caruban Selaku atasan pihak pertama, selar{utnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang sesuai dengan lampiran perjanjian ini, dalam rangka mewujudkan target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kinerja tersebut akan menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindalan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Jantai2o2l Penunjang Pihak Pertama, Kepala Seksi Penunjang Non Medis 12 199203 I011 UMAR.IUDI. ST Penata Tingkat I NrP. 19661014 198803 1011
Lampiran Perianjian Kineria PER.'ANJIAN KINERJA APBD-P TAHUN 2O2O RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN No Sasaraa Strategls Indilator KinerJa Target 1. Meningkatkan tata kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Persentase capaian indikator SPM pelayanan pemeliharaan sarzrna rumah sakit yang memenuhi standar Persentase capaian indikator SPM pelayanan laundry yang memenuhi standar. Persentase capaian indikator SPM pengelolaan limbah yang memenuhi standar Persentase elemen penilaian akreditasi Rumah Sakit di area manajemen MFK yang memenuhi standar akreditasi. a2 a2 82 >80 l{o Program Anggaran (npl 1 Honorarium Jasa Pengangkutan dan 2,850,000 Pengolahan Sampah Medis RS 2 Honorarium Pengadaan Pemeliharaan Rutin/Berkala IPAL dan sarana sanitasi 400,o00 J Honorarium Pengadaan Pemeliharaan Rutin/ Berkala Alat-Alat Kesehatan RS 800,000 4 Honorarium Pakaian Pasien dan 800,000 Pakaian Kerja Lapangan 5 Honorarium Pengadaan Pemeliharaan 1,900,000 Rutin/ Berkala Taman RS 6 Honorarium Pengadaan Alat 450,000 Kesehatan/Alat Kedokteran RS 7 Honorarium Pengadaan Alat 2,700,000 Kebersihan 8 Honorarium Pengadaan Bahan dan 400,o00 Alat Kebersihan Satuan o o/o % o/o Ket€rangan / Sunber Dana BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD
No Prograa 13 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas (Genset, incenerator) t4 Belanja Bahan Isi tabung Pemadam Kebakaran 15 Belanja Bahan - Isi tabung Gas 16 Belanja Bahan - bahan lainnya 17 Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan Kantor - Bahan Komputer 18 Belanja Alat/ Bahan untuk Kegiatan Kantor - Perabot Kantor t9 Belanja Alat/ Bahan untuk Kegiatan Kantor - Alat Listrik 20 Belanja Alat/ Bahan untuk Kegiatan Kantor - Perlengkapan Pendukung Olahraga 21 Belalja Penutup badan 22 Belanja Barang Peralatan Rumah Tangga 23 Belanja Linen Pasien 24 Belanja Pakaian Siaga 25 Belanja Hospital Curtain 26 Honorarium Petugas Kebersihan Kegiatan 27 Belanja Jasa Kalibrasi 28 Belanja Pengolahan Sampah Medis 29 Belanja Pemeliharaan alat besar - Alat bantu- Electrik Generating Set 30 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga - Alat Kantor - Alat Kantor Lainnya 31 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga - Alat Kantor - Alat Pendingin 32 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rurnah Tangga-Alat Rumah Tangga-Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) .).) Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran dan Kesehatan - Alat Kedolrteran lainnya 34 Belanja Pemeliharaan Kebersihan Rumah Sakit 35 Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung - Bangunan Gedung Tempat Kerja - Taman 36 Belanja Pemetharaan Instalasi- Instalasi Air Kotor - Instalasi Air Kotor ta.innya 37 Belanja Transportasi dan Akomodasi petugas kalibrasi 38 Belanja Tfansportasi dan Akomodasi Pengambil Sampel (Air Bersih, Air Limbah, dll) Anggaran 48.825.O00 10.200.300 494.515.000 7.374.649.537 36.138.575 431.O88.870 107.457.150 r.495.615 35.805.000 41.125.425 120.670.OOO 163.460.O00 57.882.O00 10.ooo.ooo 203.082.400 949.997.400 10.000.oo0 99.999.900 140.OOO.OOO 250.OOO.OOO 195.000.000 1.787.462.a50 263.999.4t7 100.oo0.ooo 48.110.OOO 19.150.000 Kcteraagan / Sumber Dana BLUD BLUD BLUD BLUD RLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUf) BLUD BLUD BLUD BLUD
No Program 39 Belanja modal alat kantor lainnya - Hepafilter Portable 40 Belanja modal alat kantor lainnya - Magnehelic 41 Belanja modal alat kantor lainnya Anemometer 42 Belanja modal alat kantor lainnya - Fire Alarm termasuk Pemasangan dan Jaringan 43 Belanja Modal Alat Pendingin 44 Belanja Modal Alat Dapur 45 Belanja Modal Alat Pemadam Kebakaran 46 Belanja Modal Alat Studio, Komunikasi, dan Pemancar 47 Belanja Modal Peralatan Personal Komputer 48 Belanja Modal Jalan, Jaringan dan Irigasi 49 Belanja bahan pengelolaan linen Rumah Sakit 50 Belanja bahan dan alat sanitasi JI'UL/TH 2 199203 t Otl Anggaraa 145.200.OO0 Keterangaa / Sumber Dans BLUD 6.300.ooo BLUD 12.600.000 BLUD 88.OOO.OOO BLUD t44.781.340 BLUD 2.057.OOO BI-UD 24.546.830 BLUD 23.971.200 BLUD 47.314.355 BLUD 44.OOO.OOO BLUD t49.296.OOO BLUD 66.939.810 BLUD L3.77r.770.974 Madiun, 4 Janwar^ 2O2l Pihak Pertama, Kasi Penunjang Non Medis RSUD Caruban UMARJUDI. ST NrP. 19661014r98803101 I
PER.IANJIAN KINER"'A TAHUN ANGGARAN 2O2I RSUD CARI'BAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : ACHMADDJAZULI,ST : Kepala Seksi Penunjang Medis RSUD Caruban Selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan : Drs. HARIYANTO, Apt., MM : Kepala Bidang Penunjang RSUD Caruban Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang sesuai dengan lampiran pe{anjian ini, dalam rangka mewujudkan target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kinerja tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Januai2O2l Penunjang Pihak Pertama, Kepala Seksi Penunjang Medis NrP. 19640712 199203 1011 NIP. 19710113 199503 I001
Lempiran Periaaiian Klneria PER.'ANJIAN KINER.IA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN No 1. Meningkatkan tata kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Sagaran Strategls Inditator KlaerJa Persentase indikator SPM radiologi yang standar Persentase indikator SPM l,aboratorium memenuhi standar Persentase capaian indikator SPM pelayanan Rehabilitasi Medik yang memenuhi standar Persentase capaian indikator SPM pelayanan Farmasi yang memenuhi standar Persentase capaian indikator SPM pelayanan Gtzt yang memenuhi standar Persentase elemen penilaian akreditasi Rumah Sakit di manajemen (MPO) yang memenuhi standar akreditasi Persentase pemenuhan loeistik Rumah Sakit capatan pelayanan memenuhi capaian pelayanan yang Target a2 a2 82 82 82 >80 100 No Program Arggaran 1 Pengadaan Obat, Vaksin 201.250.O00 c Pengadaan Bahan Habis Pakai t.972.O57.434 3 Pengadaan logistik Rumah Sakit 14.O00.000 4 Belanja reagen laboratorium r.218.t8t.229 5 Belanja kimia pembersih di instalasi 2.640.O00 Farmasi 6 Belanja alat habis pakai instalasi s2r.720.4a4 Farmasi 7 Belanja bahan dan alat sanitasi 66.939.810 8 Belanja Untuk ATK/ Pengemas di Instalasi gizi ( Isolasi Plastik ) 396.000 I Belanja Etiket di Instalasi Gizi 990.000 Satuan o/o o/o o/o o/o o/o o/o oh Ketcrangan / Sumber Dana DBHCT DBHCT BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD
No 10 1t t2 13 Program Belanja Bahan Pengemas Makanan dan Pembersih Di Instalasi Gizi Belanja Obat - Obatan - Obat Belanja bahan makanan dan minuman pasien Belanja Makanan Dan Minuman Pasien (snack pasien darr minuman pasien) JUMLAH t2 199203 | OtL Anggaran 60.720.000 Keterangan / Suober Deaa BLUD 7.036.279.4I1 BLUD 976.4t2.750 BLUD 80.018.400 BLUD 11.951.605.918 Madiun, 4 Jamai2O2t Pihak Pertama, Kasi Penunjang Medis RSUD Caruban NrP. 19710113 199503 1001
KEUANGA
PERJANJIAN KINER.'A TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : Dra. Ec. WIDIJASTOETI PRAPTININGSIH : Kepala Bidang Keuangan RSUD Caruban Selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan : drg. FARID AMIRUDIN : Plt. Direktur RSUD Caruban Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang sesuai dengan lampiran perjanjian ini, dalam rangka mewujudkan target kinerja jangka menengah seperli yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kinerja tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari pedanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Januari2O2l Caruban Pihak Pertama, Kepala Bidang Keuangan RSUPleruban TKI t2 1002 .\k ..- 1\\\ \\ Dra. Ec. WIDIJASTOETI PRAPTININGSIH Penata Tk I NIP. 19630515 t988lt 2 001
Laaplraa Perianllan Kiaerla PERJANJIAN KINERJA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN No Sasaran Strategis IndlLator Klneda Targct Satuan 1. kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Persentase Capaian indikator SPM bidang keuangan sesuai dengan standar 94 o/o No Program Anggaran Keterangan / Suabcr Dana 1 JUMLAH Madiun, 4 Januari 2O2l Pihak Pertama, Kepala Bidang Keuangan NIP. 19630515 I
PERJANJIAN KINER,JA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transpafan, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : KOKOYULLANTO, SE : Kepala Seksi Anggaran dan Mobilisasi Dana RSUD Caruban Selanjutnya disebut pihak pertama : Dra. Ec. WIDIJASTOETI PRAPIININGSIH : Kepala Bidang Keuangan RSUD Caruban Nama Jabatan Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji al<an mewujudkan target kinerja yang sesuai dengan lampiran perjanjian ini, dalam rangka mewujudkan ta-rget kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kineda tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kine{a dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Jantari2O2l Pihak Pertama, Kepala Seksi Anggaran dan Mobilisasi Dana RSUD Caruban NrP. 19630515 198811 2 001 KOKO YULIANTO, SE Penata NrP. 19800724 201001 1 019
Lampiran Perlaniian Kineria PERJANJIAN KINER"IA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN No Sasarea Stratogls Indlkator KlaorJa Target Satuan 1. Meningkatkan tata kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Penyusunan l,aporan pendapatar RSUD - Penyusunan laporan pengendalian arus kas t2 t2 Berkas berkas No Progran Anggaran I(eterangan/ Sunber Dana 1 Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN 16.580.807.854 BLUD 2 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi 9.650.000 BLUD Keuansan 3 Belanja Retribusi Sampah Dinas 9.600.000 BLUD Kebersihan 4 Honorarium tenaga kontrak BLUD 7.767.500.000 BLUD 5 Belanja Iuran Jaminan / Asuransi 650.400.000 BLUD JI]IULAH 25.Ot7.957,854 Madiun, 4 Januari 2O2l Pihak Kedua, Kepala Bidang Keuangan RSUD Caruban Pihak Pertama, Kepala Seksi Anggaran dan Mobilisasi Dana RSUD Caruban ,frw Penata NIP. 19630515 1 KOKO YULIANTO. SE Penata NIP. 19800724 201001 1 019
PELAYANA
PERJANJIAN KINER"IA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : dr. ALI MURTADLO : Kepala Bidang Pelayanan RSUD Caruban Selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan : drg. FARID AMIRUDIN : Plt. Direktur RSUD Canrban Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama be{anji akan mewujudkan target kinerja yang sesuai dengan lampiran perjanjian ini, dalam rangka mewujudkan target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kine{a tersebut akan menjadi tanggung jawab kami, sesuai kewenangan kami. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Januai2O2l Kedua, UD Caruban TKI 12 I 002 Pihak Pertama, Kepala Bidang Pelayanan RSUD Caruban4dr. ALI MURTADL %6'i"" t97to623 200212 I OO5 NIP.
Lampiran Perianiian Kinerja PERJANJIAN KINERJA TAHUN ANGGARAN 2O2I RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN No Sasaran Strategte IndLkator KiaorJa 1. Meningkatkan tata kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Persentase indikator SPM bidang pelayanan yang memenuhi standar Ifo Program Aaggaran 1 Pengadaan Alat Kesehatan lAlat Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan 24.L56.768.tt6 2 Honorarium Panitia Pemeriksaan Barang/Jasa - Pengadaan alat kesehatan/alat kedokteran Rumah Sakit 3 Honorarium Pejabat Pengadaan Barang/Jasa-Pengadaan Gelang Identitas Pasien 2.050.000 400.o00 4 Belanja Penggandaan Kegiatan Akreditasi 34.210.000 Rumah Sakit 5 Belanja Gelang Pasien 44.000.o00 6 Belanja makanan dan minuman rapat kegiatan maintenance dan surveilans ISO 16.368.000 7 Belanja makanan dan minuman rapat 40.920.OO0 kegiatan akreditasi rumah sakit 8 Belanja Makanan dan minuman kegiatan 16.368.O00 pelayanan sunatan massal 9 Honorarium Tim Pelaksana Kegiatan dan Sekretariat Tim Pelaksana KegSatan I Pengadaan Alat Kesehatan 11.100.000 10 Belanja Jasa Audit / Surveillance ISO 1l Biaya Pendaftaran s2.360.OOO 42.000.0o0 Kursus/ pelatihan/ bimtek/workshop Akreditasi t2 Belanja Perjalanan dinas Luar Daerah 39.427.250 Akreditasi 13 Belanja Transportasi dan Akomodasi Surveyor kegiatan akreditasi rumah sakit 41.8'44.750 Target Satuan a2 o/o Keteraagaa/ Sumbcr Dana Pajak Rokok, DBHCHT, DAK BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD BLUD
No t4 15 16 L7 Program Belanja perjalanan dinas dalam daerah kegiatan Akreditasi RumaSakit Belanja perjalanan dinas luar daerah kegiatan bimtek akreditasi Rumah Sakit Belanja Uang dan/ atau Jasa untuk Diberikan kepada Pihak Ketiga/Pihak lain/Masyarakat Belanja Modal Alat Kedokteran dan Kesehatan JUMLIUI Angglran Keterangan/ Surabcr Dana 4.275.OOO BLUD 105. 167.750 BLUD 2s.o00.o00 BLUD 76.492.OOO BLUD 24.74A.75o.A66 Madiun, 4 Januari 2021 Pihak Pertama, Kepala Bidang Pelayanan RSUD Caruban NIP. 19710623 200212 1 005
PER"IANJIAN KINERJA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. DIDIK INDRAWANTO Jabatan : Kasi Pelayanan Medis RSUD Caruban Selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan : dr. ALI MURTADLO : Kepala Bidang Pelayanan RSUD Caruban Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kineda yang sesuai dengan lampiran perjanjian ini, dalam rangka mewujudkan target kineda jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kinerja tersebut akan menjadi tanggung jawab kami, sesuai kewenangan kami. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari pedanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Januari 2O21 Pihak Kedua, Pelayanan Pihak Pertama, Kasi Pelayanan Medis RSUD Caruban 0623 200212 | OO5 NIP. 19730104 2003t2 I 006
Lamoiran Perjaniian Kineria PERJANJIAN KINERJA TAHUN ANGGARAN 202 1 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN I{o 1. Meningkatkan tata kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Sasaraa Strategts Indihator KinerJa Persentase capaian indikator SPM pelayanan gawat damrat yang memenuhi standar Persentase capaian indikator SPM pelayanan Rawat Jalan yang memenuhi standar Persentase capaian indikator SPM pelayanan Rawat Inap yang memenuhi standar Persentase capaian indikator SPM pelayanan di bedah Sentral yang memenuhi standar Persentase capaian indikator SPM pelayanan Persalinan dan perinatologi yang memenuhi standar Persentase capaian indikator SPM pelayanan intensif yang memenuhi standar Persentase capaian indikator SPM pelayanan GAKIN yang memenuhi standar Persentase elemen penilaian akreditasi rumah sakit di area medis (APK, AP, PP, PAB, MKI) yang memenuhi standar akreditasi ItIo Program Anggaran 1 Belanja Honorarium Pengadaan AIat Kesehatan I /,J,at penunjang medik fasilitas pelayanan kesehatan 2.200.o00 c Belanja barang dan jasa t2.442.44t 3 Belanja Modal Alat Kedokteran 24.t41.725.635 4 Pengadaan alat kesehatan/alat 2.O50.000 kedokteran Rumah Sakit 5 Honorarium Tim Pelaksana Kegiatan dan Sekretariat Tim Pelaksana Kegiatat / Pengadaan Alat Kesehatan l 1.100.000 Target Satuan 82 o/o 82 o/o 82 Yo a2 o/o 82 o/o 82 o/o a2 Yo >80 o/o Ketereagen/ Sumber Dana Pajak Rokok, DBHCHT, DAK Pajak Rokok, DBHCHT, DAK Pajak Rokok, DBHCHT, DAK BLUD BLUD
6 Belanja Uang dan/ atau Jasa untuk Diberikan kepada Pihak Ketiga/Pihak lain/Masyarakat c Belanja Modal Alat Kedokteran dan Kesehatan JUML/IJI Pihak Kedua, 2002L2 L OO5 25.O00.000 BLUD 76.429.OOO BLUD 24.27L.347.1L6 Madiun, 4 Januari 2021 Pihak Pertama, Kasi Pelayanan Medis RSUD Caruban dr. DIDIK INDRAWANTO NIP. 19730104 2003t2 | 006
PERJANJIAN KINERJA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel dan berintegritas serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama ; SULISTRIYANI, S.Kep.Ns Jabatan : Kasi Pelayanan Keperawatan RSUD Caruban Selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan : dr. ALI MURTADLO : Kepala Bidang Pelayanan RSUD Caruban Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang sesuai dengan lampiran perjanjian ini, dalam rangka mewujudkan target kine{a jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan baik periode per tahun maupun lima tahun. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian terget kinerja tersebut akan menjadi tanggung jawab kami, sesuai kewenangan kami. Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kineda dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Madiun, 4 Jantuari2O2l Pihak Kedua, Pihak Pertama, Pelayanan ban 200212 100s Penata Tinekht 1 NrP. 19640509 198409 2 001
Lampiran Perjanilan Kinerla PERJANJIAN KINER.IA TAHUN ANGGARAN 2021 RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN Ilo Sasaran Strategts 1. Meningkatkan tata kelola dan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas Indlkator KlaerJa - Persentase capaian indikator SPM Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang memenuhi standar Target >80 Satuan o/o Persentase elemen penilaian akreditasi Rumah Sakit di area keperawatan (PPK, PPI, SKP, HPK, MDGs) yang memenuhi standar alreditasi - Persentase unit yang menerapkan standar SMM ISO >80 >80 Yo o/o No Program 1 Honorarium Pejabat Pengadaan Barang/Jasa-Pengadaan Gelang Identitas Pasien Alggaran 400.o00 Keterangaa / Sumbcr Dana BLUD .) Belanja Penggandaan Kegiatan Akreditasi 34.210.000 BLUD Rumah Sakit 3 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - Alat/ Bahan untuk kegiatan Kantor lainnya-Belanja Gelang Pasien 44.000.o00 BLUD 4 Belanja makanan dan minuman rapat kegiatan maintenance dan surveilans ISO 16.368.000 BLUD 5 Belanja makanan dan minuman rapat 40.920.000 BLUD kegiatan akreditasi Rumah Sakit 6 Belanja Makanan dan minuman kegiatan 16.368.000 BLUD pelayanan sunatan massal Belanja Jasa Audit / Surveillance ISO 92.360.O00 BLUD 8 Biaya Pendaftaran Kursus 42.000.ooo BLUD / pelatihan/ bimtek/workshop Akreditasi 9 Belanja Perjalanan dinas Luar Daerah 39.427.250 BLUD Akreditasi 10 Belanja Transportasi dan Akomodasi Surveyor kegiatan akreditasi Rumah Sakit 4t.444.750 BLUD 11 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 4.275.OOO BLUD kegiatan Akreditasi Ruma Sakit
No 12 Program Belanja pe{alanan dinas luar daerah kegiatan bimtek akreditasi Rumah Sakit JT'MI,^IIII 2002L2 I OO5 Anggaran 105.167.750 Keteraagan / Sumber Dene BLUD 477.3,4o.75,0 Madiun, 4 Januai2O2l Pihak Pertama, Penata Tinekat 1 19640509 198409 2 001
FUNGSIONAL
FORMULIR PERJANJIAN KINERJA INOIVIDU PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PENYELIA TAHUN 2021 ffi NAIVlA N4asri Ulfah ,Amd .AK JABATAN Pranata Lab Kes Penyelia UNIT KERJA lnstalasi Laboratorium PEJABAT PENILAI JABATAN UNIT KERJA dr Nuzulul Ouriyah,Sp. PK Kepala lnstalasi lnstalasi Laboratorium KEPALA BIDANG PENUNJANG NAIVlA JABATAN UNIT KERJA ___l Drs. Hariyanto,Apt, MM Kabid Penunjang qldang Penurirrg NAMA JABATAN UNIT KERJA Maryudi,Amd.Rad Ketua Komite Tenaoa Kesehatan mmil-;-ren-A;ResAhatan KOMPONEN PENILAIAN KINERJA DEFINISI OPERASIONAL A. KUANTTTAS ( 35 o4 ) 1 Pengambilan spesimen (pengambilan darah vena) Jumlah pengambilan darah vena 2 Melakukan tindakan tehnik pemeriksaan Laboratorium secaaa Manual Jumlah pemeriksaan Manual dari proses pendaftaran sampai penyerahan hasil 3 Melakukan tindakan tehnik pemeriksaan Laboratorium secara Otomatis Jumlah pemeriksaan Otomatis dari proses pendaffaran sampai penyerahan hasil 4 5 Melakukan perawatan dan jaminan mutu Laboratorium Melakukan ldentifikasi dan validasi hasil pemeriksaan Jumlah perawatan peralatan Laboratorium : (SYSMEX,MINDRAY,EASYLITE PLUS ,CORNLY,VERIFY,SYSMEX CA'I 04,ELLIPS Gene x oert )meliouii vano dilakukan sebelum Jumlah identilikasi sebelum pemeriksaan dan Validasi hasil pemetiksaan setelah selesai pemeriksaan padamasing-masing pasien JUMLAH B. KUALTTAS ( 35 it ) 1 kegagalan Pengambilan spesimen (pengambilan darah vena) Jumlah kegagalan pengambilan darah vena dibagi 2% jumlah kegagalan pengambilan darah vena 2 Melakukan qualiti kontrol internal (pmi) JUMLAH C. Perihlu Kerra ( 30 'i( ) 1 Kedisiplinan Hadir dan melaksanakan tugas sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan 2. lntegritas Penilaian terhadap keiujuran,keikhlasandan tanggung jawab atas kewenangan yang diberikan 3 Kejujuran Penilaian terhadap pelaksanaan pelayananinternal maupun eksternal yang dilakukan dengan baik,sopan dan memuaskan 4 Komitmen Penilaian terhadap usaha dan kesungguhan dalam menegakkan idiologi Negara Pancasila UUD Negara Rl l945,NKRl,Bhineka Tunggal lka 5 Kerjasama Dapat bekerjasama dengan baik sesama Tenaga Laboratorium yano lain JUMLAH JUMLAHNILAI(A+B+C) Sangat Baik/lstimewa Baik Cukup Kurang Sangat Kurang 91-r00 81 s/d 90 71 s/d 80 61 s/d 70 <60 KOMITE KESEHATAN PRANATA LAB KES PENYELIA Taroet a Hasil b Boboi c Nilai Hasil b/axc 1900 0 7 0 650 0 7 0 3500 0 7 0 100 0 7 0 ,1500 0 7 0 0,00 2 0 20 0,00 100 0 15 0,00 0,00 5 0 10 0 5 0 5 0 0 0 5 0 5 0 5 0 5 0 0 0,00 CATATAN PEJABfrffiul dr Nuzulul Qurivah.So.PK NtP. 1 97 4 1 00320050 12007
,oaoro* JABATAN UNIT (ER.]A ffi ,INIT !(EPJA XOMPONEI{ PEIIII,AIAN XI'{ERJA r ruf|{trr^r { 3n r I 1 Asesment cizi 2. Proses Asuhan Gizi T€r5tandart .1.
Assesmen Gizi Ulant l(onsuhasi Gizl 5 Pen8awasan PenyelengFraan Makanan Pasien l.n xmsL5I! ]. Melaksanalan fuer3inent gi.i dengan b€nar M€hkuken Proses Asuhan Gi.i Te.standan dengan benar 3 Melakukan Pen8awasan penyeientlalaan Makanan Pasien dengan b€nar C.tr.LSrtod.(IIt 1. l(edisiplinan lnteSritas 3 Orientas i Pelayanan Xomitmen l(erja'3ma Bait Culup l<Dr.ia lanaat l(u€ru ;.;m. FORMULn PCXrAtrutAi! KitER A IiIDMDU TAHUI, 2O2r NUTRtStot{ts U _ DEfINISI OPENASDNAT Tar8.t J Hasit lutnrah tusesnen siziyens AELEiE6ii6-ii T-- jam seiak nasicn m:(ul n( .,umlrh Proses ruhan Giri luot"nd"rtlif lrk-I-- dalam waktu 2 r 24jam sejat paiien terskrining reslko malnutrisi oleh per:uJet 6tx) 120 Jumlah A5sesmrn 8i2i ulan8 yanS dilalukan selama pasien rawat lnap ( MonitorinS Dan Evaluasi ) 120 I umlah lonsultas-t Gizi pasien Rawat lnap dan Rawat ,alan ,q,,E,,,ert wa5an oabm penyetenSgraraan Makanan Pasien Mulaidari penedmaan B3han Makanan sampai D15tflbui Matan ke o.!ron 120 60 As6e5men gizi yarB ditakutan datarrl s.k! 2 x 24 iem seiat pasl€n masuk R5 mulat dafl dentfrkasr pasEn j.mpat dentan inteNensigizi yanS diberikan behar Proses Asuhan 6iri reEtandarr yanE ditakutan daldm wehu 2 x 24j.m sejak pasien teBkrinin8 restko matnutrisi oleh p€rawat dilakukan dengan b€ner yaitu ftul.i dai anamnesa pasien saftoaiden8an rnonitorini dan evaluasi FenSawaian yenS drla&ul(an oahm penfriEi@araan Makenan Pasien Mulaidari peneriftaan Bahan Matenrn sampai Distribusi Malan ke pashn berdasar*an dengan SOp % - tm PenrraEn teriadap &eiuj{rran,keikhlasan dan tangSung iawab atas kewenantan yanB diberitan Pennaian te.iadap p€laksa.ran p€layanan eksternal yanS dilakukan dengan b.ik,sopandan int€16at muou. I s 5 5 Penilaianterhadap usaha dan kesunExuhan datam m€ne8.kkan 1945,NXR1, thio€ka Tung8at tta tdeologi t{e8ara p.ncasila,UuD tyeaara Rl 5 Dapet bele.FJarna deagao tta* reja.rl3 Autrijioni, ataupua Tenaga yang lain JUMTAH .91-1CC :81s/d 90 t7tsldg : o7 s,/d 70 :<60 CATATATJ Bobot 5 10 5 5 10 10 15 10 10 5 5 5 Nilai Haril bla x. 0.00 0.00 0.00 0.oo 0.00 0.u0 0.00 0.00 0 0 0 0 C o
FORMULIR PERJANJIAN KINERJA INDIVIDU APOTEKER TAHUN 2021 NAMA JABATAN UNIT KERJA KARYAWAN YATTIG DINITAI AGUSTI LM., S.Farm., M.Sc., Apt Apoteker Muda lnstalasi Farmasi PEJABAT PENITAI NAMA JABATAN UNIT KERIA ACHMAD DIAZULI, ST Kepala Seksl Penunjang Medis Bidang Penunjang KEPATA BIDANG PENUNJANG NAMA ,ABATAN UNIT KERJA Drs. HARIYANTO, MM., Apt Kepala Bidang Penunjang Bidang Penunjang KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN NAMA MARYUDI, Amd.Rad JABATAN UNIT KER'A Ketua Komite Tenaga Kesehatan Komite Tenaga Kesehatan KOMPONEN PENITAIAN KINERJA OEFINISI OPERA5IONAL A" KUAITnTAS (3t rl 1 2. 3. MEMBUAT SURAT PESANAN MENG(A'I PERMINTMN PERBE(ATAN FARMASI PENYUSUNAN I-APORAN (EGIATAN PENGELOTAAN PEREEKATAN Jumlah surat pesanan yang dibuat Jumlah permintaan perbekalan farmasi vans harus dikaii Jumlah penyusunan laporan pengelolaan perbekalan farmasi FARMASI JUMLAH B. r(UAl.lTAS {35 r) 1. Melakukan respon time sesuai slandan ,umlah respon time yang sesuai densan standart 100% IUMLAH c P€BttA(u xER A llo xl 1. Kedisiplinan Hadir dan melaksanakan tugas sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan 2 3 lntegritas Orientasi Pelayanan Penilaian terhadap kejujuran,keikhlasan dan tanggung iawab atas kewenangan yang diberikan Penilaian terhadap pelaksanaan pelayanan internal mupun eksternal yang dilakukan dengan baik,sopan,dan memuaskan 4 Komitmen Penilaian terhadap usaha dan kesungguhan dalam menegakkan ldeologi Negara Pancasila,UUD Negara Rl 1945,NKR|, Bhineka Tunggal lka 5 Kerjasama Dapat bekerjasama dengan baik sesama tenaga farmasi ataupun Tenasa vans lain Sangat Baik/lstimewa Baik cukup Kurang IUMLAH ,UMLAHNILAI(A+8+Cl 91-100 81 s/d 90 7l sld ao 61 s/d 70 <60 Sangat Kurang KETUA KOMIT KARYAWAN YANG DINILAI ""==- -- 13! MARYU NrP.196407 Amd.Rad AGUSTI 1.M., S.Farm., M.5c., Apt NrP. 198408142010012046 Target a 8s8 212 144 100 5 5 5 5 5 CATATAN Hasil b Bobot c 15 10 10 35 10 5 5 5 5 Nilai Hasil b/axc 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 0 0 0 0 0 0,00
FORMUUR PEnIAI{IIAN KI ERJA II\IDIVIDU ASISIII{ APOIIXER TAHUiI2O2I XARYAWAN YAI{G DINILAI Yeni lndrawati. A.md. AF JABATAN ASISTTN APOTTKTR UNIT KERIA INSTALASI FARMASI PEJABAT PENITAI IAEATAN UNII XERJA AGUSTI IRFANTIXA. M, S.Farm.. M.S... Aot Keoala lnstalasi Farmasi INSTATASI FARMASI XEPALA BIDA(G PENUI{'A G Drs. HARIYANTO, MM., Apt JABATAN UNIT KTRJA BidanB PenunianB IGTUA KOMrTE TE AGA XESEHATAN IABATAN UNII (ER]A MARYUDI, A,Md. Rad (etua Xomite Tenata Kesehatan Komite Xesehatan XOMPO EI{ PE ILAIAN KII{IRJA a ru^xfir 3($r l DEFII{ISI OPERASIONAL 1. Melakukan Persiapan Pekerjaan kefarmasaan Merek.pdata - rata, menyiapkan daftar usulrn p€rbekalan m€n€rima, menyimpan, mendistribusi, m€nYusun farmasi, menimban& mengemas, laporan kefarmasjan 2. Persiapan pelayanan farmati Menyiapkan kebutuhan obat, membuat rincian pemakaian obat, m€nyeleksi pe6yarata., menyiapkan obat dan membuat etiket r. xu^ur^s ( rtx I 1. Melakukan persiapan kefarmasian denSan sesuai standart lumlah identillkasi sebelum peBiapn dan evaluae hasil setelah sele$i PelaYanan farmasi C ?.rll.tl| r.d. ( ,O X, 1 Hadir dan melabanakan tugas sesuaa den8an waktu yang telah datetapkan 2. Penilaiao terhadap keiuiuran,keikhlasan dan t.n8gung iawab atas kewenangan yang 3. Peniiai.n terhadap pelaksanaan pelayanan internal mupun elsternal yang dilakukan dengan baik, sopan, dan memuaskan Penilaian terhadap usrhi dan kesuntauhan dalam m€negakkan UUD NeFra Rlt945, NKRl, thineka lunSSal lka ldeoloSa Ne8a.a Pancasila, 5. Dapat bekerjas.ma dengan baiksesama asisten apoteker ataupun T€na8a Yang lain ] U MLAH ,UMI-AHNILAIIA+A+C) Sangat aaik/lstimew. :91'1CrO Bail cukup Kurang S.n8.t (urang ,,. \n xErua r(or lvl : 81s/d 90 :71sld EO :6t sld 7o :<60 M,{lY/., N1P.1972& Yeni lndrasati. A.rhd. Af Target Hasil Bobot Nilai Hasil b 1.900 15 0,00 3.600 20 0,00 0,00 100 35 0,00 0,00 5 10 o 5 5 0 5 5 0 5 5 0 5 5 0 0 0,m pEr^rAr PtlIltAl F' AGUSTI lRtAl{TlXA. M. S.farm.. M.S(.. Aot NrP 198408142010012046 ,J
FORMUTIR PERJAITJIAN I(INERJA INDIVIOU TEKT{I5I ELEKIROMEDIS TAHUN 2021 JABATAN UNITiERJA Teknisi Elektromedis peEksaii lnstalasi Pemeliharaan Sarana PEJABAT ] ^rruA Suwaii, SST lKepala lnstalasi pemehharaan Sarrna llnstalasi pemeltharaan s:.an, XOMITE TENAGA XESE INAMA hBATAN NIT XFRIA Ketua Komite Tenaga Kes€hatan Komite Tenaga Kesehatan NAMA XEPAI.A BIDAiIG P€NU ',AI{G ABATAN !IT XERJA **^ Il*.r"*" r"- 1 TP;v-"" P?r.b"it"" ^, A. t(uArrlTAS I 35 96 I DEFINISI OPERASIONAI. pelayanan Perbaikan alat elekromedis sesuai T 125 soP vang ada I Target I Hasit I Bobot I Nilai Has,t I b/axc I . I b c 10 I o.oo 2. Pelayahan Pemeliharaan Jumlah pelayanan Pemeliharaan alatelektromedis sesuaidengan SOP yang ada 600 10 0.00 3. Penyelenggaraan Pelayanan TanBgune iawab terhadap terlakananya penyelenggaraan pelayanan di lnstalasi pemeliharaan 125 15 o.00 B. XUAUTAS ( 35 % ) L. Melaksanakan Pelayanan Perbaikan JUMTAH Melaksanakan Perbaikan Alat Elektromedis sesuai dengan SOP yang ada 10 0.00 0.00 2 Melaksanakan Pelayanan Pemeliharaan Proses perencanaan pengadaan dalam bentuk analisa kebutuhan, instalasi, uji fungsi, pemeliharaan, perbaikan, pengujian dan atau kalibrasi, penyesuaian (adjustment), pemantauan fungsi dan inspeksi terhadap alat elektromedik, alat ukur penguiian dan kalibrasi, sena kegiatan pen8endalian atau pemantapan mutu, keamanan, keselamatan, dari mulai persiapan pelakanaan, pelapoaan dan evaluasi, pelayanan rancang bangun atau desain, dan pemecahan masalah serta pembinaan teknis bidang elektromedik. Pengawasan yan8 dilakukan dalam penyeleng€araan 600 15 0.00 3 Melaksanakan Penyelenggaraan 125 10 0.00 Pelayanan pelayanan, manajemen pelayanan, berdasarkan dengan SOP yang ditetapkan ]UM LAH 0.00 C. Perilaku Xerja ( 30 % ) 1. Kedisiplinan Hadir dan melaksanakan tugas sesuaidengan waktu yang telah ditetapkan 5 10 0 2 3 lntegritas Orientasi Pelayanan Komitmen Penilaian terhadap kejujuran,keikhlasan dantanEEUng iawab atas kewenangan yang diberikan Penilaian terhadap pelaksanaan pelayanan internal maupun eksternal yang dilakukan dengan baik,sopan,dan memuaskan Penilaian terhadap u5aha dan kesungguhan dalam menegakkan ldeologi Negara Pancasila,UUO Ne8ara Rl 1945,NKR1, Bhineka Tunggal lka 5 5 5 5 5 5 0 0 o 5 Keriasama Dapat bekerjasama dengan baik sesama Teknisi Elektromedis ataupun Tenaga yang lain 5 0 s3ngat Baik/lstimewa I UMLAH ,UMIAHl{llAl(A+B+C) r91-100 CITATAN 0 o.oo Baik cukup Kurang San8at Xurang : 81 s/d 90 ,7l sld aO | 61 sld 70 :<60 XARYAW$.YAiIG DII{II,AI tlkowl &utik NrP. 198404222010012027 NIP.
FORMULIR PER'ANIIATT XIT{ER'A INDIVIDU REKAM MEDIS TAHUN 2021 KARYAWAI{ YANG DINILAI NAMA ,ABATAN AUIIA MUSTI(A (USUMADEWI, A.Md.,PK PERE(AM MEDIS UNIT XERJA INSTAIASI REXAM MEDIS PE,ABAT PET'III.AI NAMA YENNY INDAH E(AWATI,SKM IAEATAN UNIT KERJA KASUBAG PERENCANMN DAN INFORMASI B'DANG TA'A USAHA KEPATA BIDANG TATA USAHA NAMA SUCI WURYANl,S.Sos JABATAN UNIT (ER'A KEPATA BIDANG TATA USAHA BIDANG TATA USAHA I(OMITE TENAGA I(ESEHATAN IABATAN UNIT KERJA Maryudi,Amd.Rad (etua Komite Tenasa Kesehatan l(omite Tenaga Kesehatan KOMPOI{ET{ PET{II.AIA'{ XINERJA A" (UAr{mAS ( :X' r I DEFINISI OPERASIONAT Target a 1 Melakukan Pengkodean DiaSnosa Penyakit P€rElodean diagnosa peny'akit dilalukan menggunakan ICD 10 dan b€.laku untuk pasien .awat ialan dan rawat inap 13987 2.. Melakukan Pengkodean Tindakan Pengkodean tindakan dilakukan menggunakan ICD 9 CM dan berlaku untuk pasien rawat ialan dan rawat inap 2714 JUMTA} B. [UAt T s(/ll,xI 1. waktu penyediaan dokumen rekam mt Jumlah dokumen tekam medis rawat ialan yang disiapkan < 10 menit 100 2 Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan ,umlah rekam m€dis yang diisi lengkap dalam waku 2il iam setelah s€lesai pelayanan 100 IUMTAH c P€Rfl.A(U XER A ( A' X l 1. (edisiplinan Hadir dan melaksanakan tuSas sesuai dengan waku yaot tehh ditetapkan 5 2 lntegritas Penilaian terhadap keiuiuran,keikhlasan dan tantgung iawab atas kelvenangan yang 5 Orientasi Pelayanan Penilaian terhadap p€laksanaan pelayanan intemal mupun eksteanal yang ditr kukaa deng.n baik,sopan,dan memuaskan 5 4 Komitmen Penilaian terhadap usaha dan kesunSguhan dalam menegakkan ldeologi Negara Pancasila,uuD NeFra Rl 1945,NKR|, thineka TunBEal lka 5 Keriarama Dapat bekerlasama dengan baik sesama pere*am m€dis ataupun Tenaga yant lain 5 JUMLAH ,UMLAH IIAI(A+B+Cl Sangat Baik/lstm€wa Baik cukup (urang S€ngat xuranS A xoM$ :91-1m :81s/d 90 : 71sld 80 :67sld70 :<60 CATATAN MAf,I NrP.197;[ NrP.19880819 201@1 2 017 Hasil Bobot b c 15 15 20 20 10 5 5 5 5 PSABAT PENILAI YENNY IITDAH EKAWATI,SKM NrP. 19770207 200@3 2 001 NilaiHa5il blaxc 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 o 0 0 0 0 o 0,00
f ORMUI.IR PERJANJIAN XIiIERJA INDIVIDU RADIOGMTER TAHUN 2021 XARYAWAT{ YANG DINITAI MARYUDl,Amd.Rad IABATAN UNIT KERJA RADIOGRATER INSTALASI RADIOI.OGI PIIASAT PENITAI NAMA ]AEATAN dr. BIBIT SUTARUATI.SpRad Kepala lnstalasi Radiologi UNIT KER]A INSTATASI RADIOTOGI XASIPENUNIANG MIDIS ]ABATAN UNIT XER'A ACHMAD DIAZULI.ST Kasi Penunlang Medis gidang Penunjang JABATAN UNIT (IR]A XEPAI.A EIOANG PENUI{IAI{G Or5. HARIYANTO,ADI, MM Kabid Penunjang Bidang Penunjang XOMPONEN PTNITAIAN XINERJA DEFINISI OPERASIONAI A. XUAi{IrAS { 35 % I 1 Melakulan tindakan tehnik prneritsaan RADIOLOGI (ONTRAS OAN NON XONTRAS ,umlah pemeriksaan radiografi polos dan kontras dari pros6 p€ndaftaran sampai 2. MTTAKU(AN PTMWATAN DAN JAMII/AN MUTU RADIOTOGI Jumlah perarxatan peralatan radiologi meliputip8awat CT SCAN, PANORAMIC, x rlAY, USG, PROCIS,SING tltM yang dilekukan sebelum pemeriksaan 3. MELAXUXAN QUAIITY COI.ITROL PEMERIXSAAN RADIOI-OGI lumlah identifilasi sebellm p€meriksaan dan evaluasi loto rontg€n s€telah selesai pemeriksaan padamasing-masing pasien ]UMLAH B. XUALTTAS ( lOX ) 1. ri!i6 tur! rdhA, tril FEitla Rrdirg.n d..ghrn 6dE lumlah identmkasi sebelum pemeriksaan dan evaluasi hasil set€lah selesai p€meriksaan radiografi yang benar,dengan standan 100% Melakukan keSaSalan pemeriksaan radiolo8i/ Reiect film, Standart kurang sama dengan 2% Jumlah penaulanSan pemeriksaan radiogrefi polos dan kontras denSan hasil y.n8tidak sesuaistandar. c. P.dbru l(c,l. | 30 X I 1. xedisiplinan Hadir dan melaksanakan tugas sesuai den8an waktu yanS teleh ditetaplan lnteSritas Penilaian terhadap kejujuran,keil(hlesan dan tanggu n8 iawab atas kewenanSan yanS dlberikan OrientasiP€layanan Penilaian terhadap pelaksanaan pelayanan internal lnupuneksternalyang dilakukan dentan beik,sopan,dan memuaslan Penilaiafl terhadap usaha dan kesungguhan dalam meneSakkan ldeologi Negara Pancasila,lJUO NeSara Rl 1945,N(Rl, Bhineka TunSSal lta Dapat bekerjasama d€n8an baik sesama radiografer ataupun Tena8a yant lain JUMIAH lUMtAHNtlAl(A+B+cl SanSat Baik/lstimewa 91-100 aaik cukup (uran8 Sangat loratg 81 s/d 90 1t sld ao 61s/d7o <60 AFENv:- ll Amd.R i]Gfrurooa Tar8et a 8600 650 8550 100 2 5 5 5 5 5 CATATAN Hasil Bobot b c 15 10 10 15 10 5 5 5 5 '"^tlr?.o' d.- BrBrr (Btall'uan sDnd "'P.tr?tE;*fi;; NilaiHasil b/axc 0,00 0,00 0,oo 0,00 0,00 40,00 40,00 0 0 0 0 0 0 30.oo
INSTALASI CSSD 2021 KARYAWAN YANG DINILAI NAMA JABATAN LTNIT KERJA dra. Sri Juniastuti, Apt Staf Instalasi CSSD Instalasi CSSD PEJABAT PENILAI NAMA JABATAN I.INIT KERJA Sri Lestari, S.Farm., Apt Kepala Instalasi CSSD lnstalasi CSSD KEPALA BIDANG PENUNJANG NAMA JABATAN UNIT KERJA Drs. Hariyanto, Apt., MM Kabid. Penuniang Bidang Penunjang KTITUA KOMITE TENAGA KESEHATAN vlA JABATAN UNIT KERIA Maryudi, Amd.. Rad Ketua Komite Tenaga Kesehatan Komite Tenaga Kesehatan KOMPONEN PENILAIAN KINERJA DEFINISI OPERASIONAL A. KUANTITAS (35%) I Penerinraan instnmren benih 2 Melaksanakan setting packing instrumen, bersih. linen, dan masker Pembuatan kasa Iumlah penerimaan insrurnen bersih yang di rerima CSSD dsri ruansan-ruangan Iumlah setting packing instrumen besih, linen. dan masker dari ruangan-ruangan Jumlah set kasa yang sudah dibuat JUMI-,AH I B. KUALTTAS (35%) Melakukan sterilisasi sesuai SOP dengan perubahan indikator yang sempuma Melakukan sterilisasi rsni SOP deqan hasil indikator berubah wama dari pink meniadi hitam JUMt.AH C.TERIT"AKU KERJA (30'l' I Kedisiplinan 2 lntegritas 3 Orientasi Pelayanan 4 Komitmen 5 Kerjasama Hadk dan melatsanalan ugas sesuai dengan waktu vans telah ditetaDkan Penilaian terhadap kejujuran, keikhlasan dan hnggung jawab atas kewenangan yang diberikan Penilaian terhadap pelaksanaan pelayanan intemal maupun ekstemal yang dilakukan densan baiksoDan, dan memuaskan Penilaian terhadap usaha dan kesungguhan dalam menegakkan ldeologi Negara Pancasita, UUD Negara RI 1945, NKRI, Bhineka Tuneeal lka Dapat bekerjasama dengan baik sesama staf CSSD ataupur tsnapa ymg, Iain JUMLAH JUMLAH NILAI (A+B+C) Sangal Baik /fsdmewa Baik Cukup Kurang Sansat Kurang 9t-t00 8r vd 90 7l vd 80 6l s/d 70 <60 KOMITE TENAGA KESEIIATAN STAF INSTALASI CSSD "N* xrFJq?ilffii-ooo Target a Hasil b Bobot Nilai Hasil c b/axc 32s t5 0,00 4.250 l0 0,00 250 l0 0,00 0,00 r00 35 0,00 0,00 5 l0 0 5 5 0 5 5 0 5 5 0 5 5 0 0 0,00 CATATAN: Sri Lestarl S.FsrS- Aot NtP. t98402r82010012022