DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA DAN PERSANDIAN ACEH KANTOR SENTRA TELEMATIKA Jl. Tgk. Cot Plieng No. 48, Kota Baru, Banda Aceh Email: helpdesk@acehprov.go.id FORMULIR PERMINTAAN PENDAFTARAN AKUN HOSTING PEMERINTAH ACEH 1. Isilah semua data berikut ini dengan menggunakan huruf balok 2. Setelah diisi, formulir diunggah ke aplikasi helpdesk.acehprov.go.id DATA WEB Peruntukan : ⬜ Instansi SKPA ⬜ Instansi Non SKPA ⬜ Kegiatan Instansi SKPA ⬜ Kegiatan Instansi Non SKPA : ⬜ ... .. Source code : ⬜ Webcore CMS Aceh *) ⬜ Aplikasi PPID ⬜ ... .. Nama (sub) domain **) : Nama Aplikasi/Web pada (sub) domain yang diajukan : Nama Instansi Pengelola : Email dan Telp Instansi Pengelola : Email konfirmasi terkait (akun) hosting : PENANGGUNG JAWAB ADMINISTRATIF Nama : No. Identitas (NIP/KTP) : Jabatan : Instansi : No. HP dan Email : PENANGGUNG JAWAB TEKNIS Nama : No. Identitas (NIP/KTP) : Jabatan : Instansi : No. HP dan Email : Kepala Instansi, Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar. Saya bertindak atas nama institusi yang saya wakili dan saya setuju untuk mematuhi semua aturan yang ditentukan dan berlaku bagi seluruh pengguna fasilitas layanan Webhosting Pemerintah Aceh. Diisi oleh Helpdesk Mengetahui, Kasi Infrasrtuktur dan Teknologi Administrator Sistem, ` Fesrianevalda, ST, M.Cs Nip. 19830217 200604 1 004 HOSTING SEMENTARA / PENTEST Web Address Data Panel Hasilpentestpertama : : : dikirim ke dikirim ke Tgl. Tgl. HOSTING PERMANEN : Nama Panel / IP / URL : User Panel : Data Panel/web admin (Sub) domain : Dengan ini setuju bahwa hosting yang digunakan hanya menggunakan source code Webcore CMS Aceh dikirim ke Tgl. ) **) Sesuai dengan Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 5 TAHUN 2015 Tgl.