BUPATI TUBAN l'ROVllfSl JAWA TIMVR PERATURAN BVPATI 1'U13AJt NOMOR 6 TAHVN 2018 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH RABUPATEN TVBAN NOMOR 15 TAHUN 2015 TENTANG RETIUllVSl PELAYANAN KESEHATAN J:>ADA VNIT J:>ELAKSANA TEKNJS DINAS KESEHATAN J(ABUPJI.TEN TVBAN DENGAN RAH.MAT TVHAN YANG MAHA ES.A BUPATI TUBA.N, Menlmbang bahwa untuk mela.kMnakan ketentuan Pa.sal 5 ayat {61, Paaal 6 ayat (21, Paaal 53 ayat (6), Pasal 60 ayat (2), Pas.,) 64 ayat (5), Pasal 66 a.ya.t (3), clan Pasal 71 Pe;aturan Dacrah Kabupaten Tuban Nomor !5 Tahun 2015 tentang Retribuaf Pelayanan Ke,;ehatan Pada Unit Pelaksana Telrnis Dines Keaebatan Kabupaten Toban, maim perlu mcrnbentuk Peraturan Bupati tentang Pedoman Pela.kaanaan Peraturan Daerah Kabupatcn Tu ban Nomor 15 Tatum 2015 tents.Ilg Retribusi Pela_yanan Kesehats.n Pada Unit Pelaksana Teknjs Dinas Ke,;ehatan Kabupaten Tu ban; Me.,ginge~ l. Undang•Undan,, Nomor 12 Tahun !950 Wntang Pembentu.\<an Daer<>J>-daerah Kabupaten Dalam Linglrungan Propinsi Djawa Timur ,;ebagaimana telah diuMh dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 ll..embaran Negara Repub!ik lndone'lia Tahun 1965 Nomor 19, Tamballan Lembaran Negara Repub!ik lndonesia Nmnor- 2730);
2. Undang•Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan K<>nsumen jLemlmran Negaca Repubhk Indonesia Tuhun 1999 Nomor 42, Tamlmban Lernbaran Negara Repubhk !ndon~aia Nomor 3821 ): 3. Undang-Undang Nornor l Tahun 2004 tentang Perbendabaraan Negara llemlmran Negara. Republik Jnd<mesia Tahun 2004 Nomor S, Tambahan Lemlmran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang•Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran llembru-an Negara Republik Indonesia Tahun 2004 N"omor \16, Tambahan J,embaran Negara Republik Indonesia N"omor 443!1; 5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lemlmran Negara Repub!ik Indone,:;ia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 6, Undang•Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik fndonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tamlmhan Lemba,an Negara RepubJik Indonesia Nomor 5038); 7, Undang•Undang Nomor 28 Tah'-'n 2009 t"ntang Pajak Daer-ah dan Retrihusi Daerah {Lemtmra.,, Negara Republik lndoncs>a Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan J,embaran Negara Repub!ik Indonesia Nornor 5049); 8. \Jndang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Keoohatan jLembaran Negara Repub!ik Indonesia Tahun 2009 Nomor !44, Tambahan lemh8n1I! Negara Repub!ik Indonesia Nomor 5063); 9. Undang-tindang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembent'1kan Peraturan Perundang-undangan {Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 20l l Nrnn,;,r 82, Tamb>tban Lembaran Neg,,.,,. Repuhiik Indonesia Nomor 5234); 10. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tenta.ng Badan Penyelenggara Jaminan Sooia! {Lembaran Negara Repub!ik !ndonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lernbaran Negara Rcpuh!ik Indonesia Nomor 5256):
··------------ - - - - - - - - 11. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Daernh sebagaimana telah diubah Pemenntahan kedua ka!i dengan UndanwUndang Nomoc 9 Tahun 2015 (l.embaran Negara Repubhk lndon"sia Tahun 20!5 Nomor 28, Tambahan Lernbarru:, Negara Republik !ndonesia. Norrn>r 5679); 12. Un<lang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 ten tang Tenaga Kesehatan !Lembo.ran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 290, Tambehru:, Lernl>aran Negara Republik lndones;a Nomor 5607); 13. Undang•Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lernbaran Negara Republi"k lndoneaia Tahun 2014 Nomor 307, Tambaban Lembaran Nega,·a RepubHk !ndonesia Nomor 56 l 2); 14. Peraturan Pmnerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Poogelo!aan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik lndonea,a Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lem baron Negara RepubHk Indonesia Nomor 45713); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahon 2010 tentang Sistem Akuntansi Pemedntah 11.embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor !23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5!65); 16. Peraturan Pemer;ntah Nomo; 7 Tahun 2011 tentang {Lembaran Negara. RepubHk Indonesia Tahun 201 l Nomor 18, Tambahan Lemba.ran Pelayanan Daerah Negara Republik lndone,;;a Nomor 5197); 17. Pe1'a\uran Pernerintah Nomo,· !OJ Tahun 2012 tentang Juran Jarninan Ke,;ebatan {Lcmbaran N<"gara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan l..embaran Negara RepubHk lndoneaia Nomor 5372): Penerima Banu,an 18. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 201.7 1"'1tang Pembinaan dan Pengawasan Peny<"lenggaraan Peme<intah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Repuhlik !ndonesia Nomor 6041);
19. Pemtura.n Prealden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Siatem K.-sehatan N:aaional; 20. Pem.turan Premden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatrui; 21. Pecat.uran Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang PengeloJ.aan dan Pernanfaatan Dana Kapita.ai Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas K<,sehatan Tingkat Pertama Miltie Pemerintah Df,,erat1: 22. Peraturan Presiden Nonmr 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaks.anaan Undang Undang Nom01· 12 Tahun 201 \ f'embentukan Peraturnn Perundang• Undangan; 23. Pemturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pecloman Pengelolaan Keuangan Paerah aebagaimana telah diubah keclua kali dengan f'eraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 24. Pe,aturan Menteri Kesehatar, Nomor 780/MENKES/ PER/VlH/2008 Radlologi; tentang Penyelenggaraan Pe!ayanan 25. Pera.turan Mentt'fi Keoohatan Nomor 00! Tahun 2012 tentang Sfatem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan; 26. Pemturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 ten tang Penyelenggaraan Laboratoriu,n Kesehatan Maayarakat: 27. Pttaturan Menter; Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 20!3 t,,ntang Pener~pan Standar Akuntansi Pemerintahan Betbasis Akrual Pada Pemerintah Daerah; 28. Peraturan Mente,~ Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 lcntang Pelayanan Ke.,.h.atan Pada Jaminan Ke•ehatan Nasional sebagaimana diubo.b <lengan Peraturan Mentcri Kesehata.n Nomor 99 Tabun 2015; 29. l'eraturan Menteri K.ooehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik; Peraturan Mentcri Kesehatan Noinor 9 Tahun 2014 tcntang Klirnk; 30. Peraturan Menteri Kewhatan Nomor 28 'J'ahun 2014 tentang Kesehatan Nasiorial; Pedom.an Pelaksanaan Program Jruninan
31. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor- 75 Tahun 2014 tenmng Pusat Kes.ehatan Masyarakat; 32. Pel'aturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2015 tentang Tunf Perneriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja Indonesia; 33. Peraturan Merrteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Pmduk Hukum Daerah; 34. Pet'aturan Menter! Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Peo.ggunaan Dana Kapitru,j Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jaaa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Opera.sional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pernuna. Milik Pemerintah Daerah; 35, Pe:raturan Ment.ec, Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tanf Pclayanan Kesehatan Da!am Penyelenggaraan Program Jam;nan Kesehatan; 36. Keput\!AAn Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 93A/MENKES/SKB/Il/1996, Nmnor 17 Tahun 1996 tentang Pedoman Pelaksanaan pungutan Retrihusi Pe!ayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat; 37, Keputusan Mented Kesehatan Nomor 359/MENKES/ SK/JV /2002 Laboratorium Kesehatan; ten tang Pedoman Perhitungan Tarif 3S. Keputusan Menter-i Kesehatan Nomor 364/MENKES/ SK/Ul/2003 tentang Labora.torium K<-sehatan; 39. Keputuaan Menteri Kesehatan Nornor 1267 /Menl<esf SK/Xll/2004 tentang Standar Pelayanan Labora.torium o;nas Kesehatan l<abupaten; 40, Keputuoan Menteri K=hatan Nornor HK.02.02/ MENKES/514/2015 tenmng Panduan Praktel< K!in;s Bagi Dokte,· di J'asilitas Pelayanan Kesehatan Primer; 41. Peraturan BPJS Keseliatan Nornor 2 Tahun 2015 lenlang Norma Penetapan Besa-ran Kapitasi Dan Pembayarao Kapitasi Berhasis Pemenuhan Komitm€n Pelayanan Pada Fa.sili\'as Kesehatan Tingkat Pettama; 42. Peraturan Gubemur Jawa Timur Nomor 138 T,,hun 2016 Wntang Penye)enggacaan Pembiayaan Pe!ayanan Kesehatan Bag; Masyarakat Miskin Provins, Jawa Timur;
43, Peraturan Daerah Kabupaten Tllban Nomor 06 Tabun 2007 tentang P<:>kok-polrok Penge!olrum Keuangan Da.erah (Lemharan Daerah Kahupaten Toban Tahun 2007 Seri E Nornor 2J); 44.l'e!·aturan Dacrah Kabupaten Tuban Nomor 12 Tahun 2014 tentang Penyjdik Pegawai Negcri Sipil Llngkunga.n Pemerintah Kabupalen Toban ael}agajrnana telah diuhah dengru, r.,,,.turan Dacrah Norw:,r 18 Tahun 2016 (!.cmbaran Daerah Kabupaten Tuban Tabun 2016 Seri E Nomor 53); 45.Peraturan Daerah Kabupaten Toban Nomoc 15 Tahun 2015 tentang li'etribusi Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelaksana Tu-knis Dinas Keaehatan Kabupaten Toban (Lernbaran Daerah Kabupaten Toban Tahun 2015 Seri C Nornor 5); 46. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 14 Tu.hun 2016 tcntang Pembentukan clan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran D""rah Kabupatef! Toban Tabun 2016 Seri D Nomor 11; Men<>U.pkan: PE!tATURAN BUPATI TUBAN TENTANG P.&LAKSAHAA.N PERATURA:N l'AERAH KABUPATlffi TUBAN NOMOR 15 TAHUJ!i' 2015 TEJ!i'TANG RETRlBVSl PELA.YANAN PADA UNIT P£LAKSAlllA TEKHlS DlJ!i'AS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN. Dalarn Peraturan Bupati in\ yang dimaksud dengan: L Daerah adalah Kabupat<'fJ Tuban. 2. Pernerintah Daerah ad.-.lah Pemerintah Kabupa.ten Toban. 3. Bupati adalah Bupati Toban. 4. Dinas Keoohatan adalah Dinas Ke~ehatan Ka bu pa.ten Toban. <Ii
7 '' S. Unit Pdaksana Teknis Dinas yang aelattjutnya diaingka1 UPTI) ada!ah Unit kerja dibawah Dinaa Keaeha1at1 Kabupaten yang diberikan tugas dan wewenang menyelen.ggarakan pelayanan k~..sehatan, meliputi Puskesmas denganjaringannya dan Laboratorium Kescluitan Daerah. 6. Fasilitas Ke&hatan Tingkat Pertruna yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasHitas kesehatan yang me!nkukan pelayan,u, keaehatan pe,wangan yang bersifat non spesialistik untuk keper!uan ol>,,ei:vasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pekqanan kesehatan lalnnya 'T. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya d!sebut Puskesmas rulalah UPTI) Kesehatan sebagai fi'KTP yang menye!enggi,.rakan upaya kesehatan masyarnkat dan upaya keaehatan pecseorangan ttngkat pertama, dengan lebih mengutrunakan upaya pn:,,:notif dan preventif, untuk mencapzj derajat ke1rehatan meaya;,;kat yang setinggi- tlngginya di w;layah kerjanya. B. Jaringan pe!ayanan Puskesmas ada\ahJejaringyang dikembangkan untuk meningkatkan aksesibllitas pelayanan lresehatan di wilayah kerja Pusl<esmas, rneliputi Pusl<esmas Pemb,,,ntu, Puskesrnas Kellii.ng, Podok Kesehatan Dcsa dan bidan di desa, 9. Puskesmas Rawat !nap adalah Puskeomaa yang merniliki kemampuan rnenyediakan ruang rawat inap, tempat tidur perawatan dan AArana pc,,ndukung lainnya untuk memherikan pc,,Jayanan keS!<hatan perorangan tingkat lanjutdan gawat darurat. 10. Puskesrnas PONED adalah Puskesmas yang memiliki fasilitas-sarana dan tenaga kesehatan ter!atih dalam hidang pelayanan obstctri neonatal emergensi dasar (PON ED). l l. fi'asilitas Kes~hatan Rujukan Tmg.kat La11jutan yang selanjutnya disebut FKRTL adalah fasilltas kesehatan yang melakukan peiayanan kesehatan perorangan yang be;,iifst spesialistik atau sub spesialiotik yang meliputi rawat jalan tlngkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus. 12. Laboratmium Kesehatan Daerah yang selanjutnya disebut Labkesda adalah UPf Diuas Kerehatan yang rnemberikan pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik dan laboratoriurn kesehatan maeyarakat me!ipuH pemeriksaan mikrobiologi, fisika, kimia dan/atau bidang !run yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan rnasyara.kat dan ke1rehatan !lngkungan, 13. Retribus( Pe!ayanan Kesehatan adalah pungutan dam-ah sebagai pembayaran au,s pelayana,, kesehatan atau kernanfaatan umum !ainnya yang dioolenggarakan o!eh Puskesrnas dan l..abkesda yang dimHiki dan dikelola Pernedntah Dam-ah.
14. Pelayanan Keaehatan adalah pela.yanan kesehata.n yang diselenggarakan oleh Puokesmas dengan jaringannya dan/ata.u Labkesda, meHput; semua lregiatan f'eleyanan kesehatan paripurna yang diOOrikan kepada !){'nte.orangan atau pelayanan kesehatan penjaminan. 15. Pe!ayanan kesehatan paripuma adetla.h pelayanan keaehatan promotif, pr-wentif, kuratif dan rehabiHta.lif oocara terintegrasi 16. f'elayanan Kesehatan DaMr adaJah pelayanan kesehatan primer }'ang mampu dilaksanakan sesuai kornpetensi tenaga me<!is d! Puskesrnas beniasarkan pandu,;n praktek k!inik yang diwtapkan. 17. Pe!ay,;nan ke&ehatan pe!>jaminan adalah pelayanan kesehatarJ hagi Pasien yang rctribmri a.tau biaya pdayanan kesehatan yang telab diOOrikan oleh Puokesmaa atau Ulbkesda, dijamin oleh Plhak Penjrunin. 18. Pihak Penjrunin ada!ah orang pribadi, Badan Hukum, BPJS - Kesehatan, atau Pemerintah Daetah {Program Jamkes<la dan Rettlbusi y,;ng dijamin Pemkab) sebagai penanggung biaya peleyanan kesehatan dari Pasien dibawah jaminannya yang telah memanfaatkan da,i/atau mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas atau di Ulbkesda, 19. ,/aminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindung,m keaehalan agar peserta mempe!'oleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perHndu~n dalarn memenubi kebutuhan daMr keaehatan yang diberikan kepada setiap orang yang te!ah rnernbayar mran atau iuranny-.. d;bayar ol€h Pernerintah. 20, Jaminan Kesehatan Dae,ah yang selanjutnya dlsebut Jamkesda adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan bagi penduduk m;skin Kabupa.ten Tuban diluar penduduk miskin yang sudah menerima bantuan iuran jaminan Kesehatan yang dibieyai Pemerintah IAPBN) den!!l'n memberikan banru,m iurannya dib,aya, dan APBD Kabupaten agar 1nemperoleh manfaat pemeliharaan kesehata.n <Ian periindungan dalarn memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. 21, Badan Penyelenggara Jamjnan Soai.al Keaehatan yang selanjutnya disebut BPJS-Keaehatan adalah Badan Hukum Publik yang dil:>entuk Pemerintah berdasark,;n peratur,;n perundangan untuk menyelenggarakan jaminan kesehatan nasional. 22. Penerima. IJantuan luran Daerah yang selanju1nya disebut PBJ,.Da~rah adalah orang fakir mi•kin dan/ata.u orang t\dak mampu penduduk kabupa.ten Toban }'ang pembayaran iurannya kepada BPJS Keoohatan dijamin dan dibebankan pada Pem.erintah Daerah.
23, Kapitas! adalah bentuk si•tem penjaminan pembiayaan kesebatan melalui kegiatan pra upaya (m""",Jed c,an,) dengan tujuan mencegah peoorta penjaminan pembieyaan kesehatan (BPJS-Kesehatan) tidak aampai saldt atau melakukan deteksi dini a.gar pc,,erta yang beraru1gkutan sakitnya tidak menjadl parah/berlanjnt. 24. Dana Kapitasi adalah 00""-ran pemba,Yaran [)t'r-bulan yang dibayar d;rnuka !repada !'KTP berdasarkan jumlah peserta yang teroaftar tanpa mempeiliitungkan jenis dan jumlah p,,layanan kesehatan yang diberikan. 25. Tarif Non Kapitasi ada!ah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP berdasru-ka11 jenia dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 26. Kartu Kep<'Se11aan adalah kartu tanda bukti penjaminan yang ma.sih berlaku yang diterbitkan oleh pihak penjamin atau pihak BPJS ,. Kesehatan sebaga, alat bukti kepeoortaan untuk penjaminan pembiayaan peiayanan kesehatan yang dil>erik.an oleh Puskesmaa. 27, Upaya Kesehatan Masyarakat yang seianjutnya disingkat UKM adalah setiap kegiatan untuk memel>ha.ra dan meningkatkan kesebatan oorta mencegah dan menanggulangi timhu!nya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga ,kelompok dan rnasyarakat. 28, Upaya Kesehatan Perseorangan yang seianjutnya disingkat UK? adalah suatu kegiatan dan/ atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan k=hatan, peneegahan dan penyembuhan penyakit, pengu1·angan penderitaan rutlb~t penyakit dan memulihkan kesehau,n perseorangan. 29. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatan untuk memperoleh peha.yanan kesehatan yang diperluka.n, baik secara langsung maupun tidak langsung. 30. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggungjawab pelayanan kesehatan oocara timba.! balik balk V<lrtika.l maupun horiwntal. 31. Pelayanan Kesehatan Pra Rujukan adalah p,,layanan keaehatan Pasien Puskesmas yang membutuhkan perawatan otabilisasi kondisj Pasien dalam bentuk Hndakan med;k yang d)butuhka!l ,;el>elum dilakukan rujukan kc fasilitas kesehatan tingkat lanj'1tan yang lebih mampu. 32. Pelayanan Rawat Jalan adalah peleyanan Paaien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabliitasi medik dan pelayanan k"""hatan iain!>ya tanpa menginap di Pu8kesmas.
.. 10 - 33, P.,layanan Gawa1 Darurat adalah pelayanan. kcgawat-dan,ratan medik dalam 00>1:"k observas:i atau tindakan med1k yang harU$ diberikan secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi resiko kematW.n atau kecacatan. 34. Pelayanan Rawat !nap adalah pe!ayanan Pasien untuk observasi, perawawn, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau p,elayanan ke,:,e!Ja\'an lainnya dengan menginap di P"akesmaa Rawat lnap a.tau Puskesmas PON\cD, JS. Pelayanan Rawat Sehari (One Day CaM) adalah pelayanan yang dilakukan untuk penderita yang sudah ditegakka.n djagnos.a secara definltif dan perlu mendapat tlndakan atau perawatan semi inten,rlf (obaervaa() sete!ah 6 (enam) jam sa.mpai den[IEUl 24 ( dua puluh empat) jam. 36. P€la_yanan Kescba!a:n Gigi dan Mulut adalah p,:,4,yanan paripurna rneliput; penyembuhan dan pemulihan yang selaras deng,,n upasa pencegahan penyakil gigi dan rnulut serta peningk:atan kesehatan gigi dan mulut. 37, Tindakan Medis Non Operatif adalah tindakan oleh tenaµ media tanpa disertai pembedahan. 38. Tindakan Media Operatif adalah tlndakan pembedahan yang mampu <lilalmkan di l'nskesmas menggunakan pembiusar, Jokal atau tanpa pembiuaan di Ruang Tindakan. 39 Tindaka:n mec!ia tugas limpah, adalah suatu tindakan rnedis yang pelakmmaanya dilakukan oleh tenaga perawat a.tau bidan dengan disertai supe:rvi,ti/pengawaaan dan dibawah tangg.,ng jawab tena_ga medis yang rnemberikan tugas !impah, 40. Asuban Keperawatan ada1ah pelayanan kepcrawatan untuk kcbutuhan dasar P,,.sjen dalam rangka efuktifitaa proses penyembuhan Pas:ien. 41. Aauban kebidana:n adalah pelayanan l<e.sehatan oleh tenaga bidan di Puskesmaa meliput; !)<)meliksaan kohamilan sebelum rnelahfrkan {Antcn,:iu,/ Care), aelama pe:rsa!;nan nonnal, selama rnasa n llas (µ-Ost natal care), konseling, pathologis tertentu &tau pelaksanaan tindakan rnedik tugas limpah Jainnya. 42. Pelayanan 'r>'ansfu,rl daE"ah ada1ah pela,yanan medik pemb<lrian tra.nsfusi darab ""suai jcnis dan golnngan da,ah yang rlipe:rl.,k,m melip\l1J penyiapan, pemas.angan dan monitoring pemberian transusi. Pelayanan t!'anafusi darah tidak tennaauk penyediaan {harga) komponen darah.
11 - 43. Pelayanan tern.pi oks.igen adalah pelayanan pembeI'ian oksigcnasi bagi Paaien yang mengalami ;:angguan nafas clan seca,a medis membutuhkan sejumlah okaigen per satuan waktu. 44. Pemeriksaan Penun1ang Diagnostik, adalah pelayanan pemeriksaan labora.toI'ium klinik, radiodiagnostik, pat:ologi anatomi, dan/atau diagnostik elektromedik dalam rangka untuk menegakkan diagno,,a. 45. Pelayanan gizi adalah pelay=an oleh ahli gizi yang herkaitan dengan diet Pa,rien terharlap penyakitnya, pelayanan penyedi.aan makanan diet <Jan non diet seauai rek<>mendaai tenaga =dis yang merawat, 46, Pelayanan Farm.asi adalah pelayanan oleh tenaga farmasi meliputi penyedian obat kemasan (tab!<'!., kap<rul, cairan), obat racikar1 {puyer), konsultaai obat. dan/atau pemborian inform.aai obat di Puslresmas. 47. Pelayanan kesehatan di Jua, jam kerja, adalah pelayanan kesehatan di l'uskeamas yang dilaksanakan di luar jam kerja pelayanan yang tclah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas sesuai permintaan atau kebutuhan masyarakat. 48. l'elayanan R~habllitasi Medik ada1ah pelayanan yang dil>erilrnn oleh unjl rehab medik, dalam hentuk forioterapi. terapi okupasional/kerja, tempi wica,a, paiko!ogi, ortotik dan/atau proatetik. 49. Pelayanan ke"",h"-tatl lapangru, a<lalah pelayanan kesehatru, rnassal atau kelornpok yang diselenggarakan di !uar Puskesmas dalam rangka memenuhl perrni11taan rnasyarakat atau ocganisa,,.; kernasyarakatan atau hadan hukum selaku penye!cnggara kegjatan. 50, Penyuluhan kesehatan perorangan adalah pelayanan kesehatan dalam bentuk konsu!tat.if masalah keaehatan yang dihadapi Pamen 1<:rkrut p,:ngohatan, perawatan a tau pencegahan agar tidak te,jadi kekambuhan. 51. Pengujian Kesehatan adalah pem~ril<saan k,:,..,hatan yaE>g dilaksa.nakan o!eh dokter umum sesuai ke,,cenangan untuk kepentingan tertentu dall/atau dalam rangka pemeI'iks..an keeehatan. 5!. Pelayanan pemeI'iksaan kescbatan adalah pelayanan kesehatan meliputi pemeriksaan fisik•dfagnostik dan penunjang media khuaus untuk memperoleh gambaran status kesehatan aescorang. 52. Visite ada!ah kunjungan tenaga media di n,ang pe,awatan dalam nmgka mernherikan asuhan medis dan tempi haik atas indikasi media maupun atas dasar permintaan konsulta!rl Pasien. 53, Pelayanan MedKXl-Legal, adalah p,:layanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.
12, 54. Pemulasa,aan Jenaza!>, adala!> kegiatan merawa1 jen=h 00.gi Paa.km yang meninggal di Puskeamas atau memeriksajen=a!> yang meninggaJ di maayaral<at. 55. Pelayanan Visum at Repertum, adalah kN~ medik atas hasil pemeriksaan kesehatan yang dilaksanakan oleh dokte, umum sesuai kowenangan klinH<. di Puskesmas yang hasilrrya digunakan untuk kepeduan penegalum hukum. 56. Pelayanan Rckam Medik adalah pelayanan penyediaan, pencruia.n kembali, penyimpanan dokumen medik Paaien yang OOrn,fat rahasia yang beriai catatan mcdik, pemwatan dan pengobatan selama Pasion memperole!> pemwatan di Puakesmas. 57. Pela.yanan kesehatan ttadisiorm] - komplementer adalah pelayanan tra.<!isiOilal yang dilaksa:mtlran oleh tenaga kesehatan terlatjh di l'uskcsmas meliputi pelayanan akupungtur, aknpre,,ure, dan srjenisnya. 58, Kejadian Luar Biasa yang adar,jutnya disebut KLB a<!alah timbulnya aJau meningkatnya keja<!ian kesalcitan dan/atau kematian yang b<1-malma seca.ra epi<!emiologi pada Sltatu dae1"ah dalam kurun waktu terlentu, dan merupakan keadaan yang dapat meajurus pada terjadinya wabah. 59, Pe!ayanan tranaportasi Pas/en rujukan adalah pdayanan penghanta1"ar> Pas/en Puake.s.mas yang membutuhkan perawatan lanjutan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lanjutan yang lebih mampu dengan disertai dengan dokter atau perawat a tau bidan .,,.bagai pendamping. 60. Pt'Jayanan penunjang kesehatan adalah pelayanan kepada peoorta pendidikan kesehatan da1am bcntuk pembimbingan praktek khnik atau pembimbingan penditian kesehatan di Puskeamas atau di Labkesda. 6 l. Pelayanan fo'"""'ra!or adalah pdayanan pembakaran sampah rne<!is, a tau sampah mfoksiua dan/at,m siejenisnya milik Fasilitas Pelaya"an Kesehataa, iam yang bekerjaAAma dengan Puskesmas sesu,u baku mutu lingkungan yang dhetapkan. 62. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah yang <lilaksanakan oleh Pusk,,,.mas dengan jaringannya, dan Labkcsda berupa pelayanan kesehatan maupun pelayanan penunjang kcsehatan yang menyebahkan barang, fasi!itaa, atau kemanfaatan lain!)ya yang dapat d\nikmali orang pribadi a tau badan hukum penjam1n. 63, Jasa Urn um adalah pd.ayanan yang disediakan a tau dllx-rikan Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaalan umum serta dapat djn,kmati oleh orang pribadi a tau &dan.
13 · 64, Wajib retribus; adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan perundang•undangan retribusi daerah diwajibka:n untuk rnclakukan pembeyaran retribusi. 65, Jasa media adalah jasa pelayanan profesional oleh tenaga media pada oomua jenia pelayanan medis di Puskeamas. 66, Jasa P,,layanan, adalah imhalan jasa yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang d!OOrika:n kepada Paaien dalam rangka pelayanru, kesehatan yang pemanfaatan dan pembagiannya dengan sistem rernunerasi. 67, Sistem Remunerasi adalah sistem pernanfaatan dan pembagian jasa pelayawm yang diwujudkan dalrun bentuk insentif, honorarium, atau sejenisnya, yang diterimakan kepada pelaksana pelayanan !angsung maupun t;dak Janvungyangditctapkan dengan Peraturan Bupati. 68. Ja"" samna, adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas, atau Lahkcsda atas p~makaian sarana, fasil\tas, obat,,obatan daaar, BMHP dasar yang digunakan langsung dalam rangka oboorvasi, diagnosis, pengobatan, rehahilitasi medlk, p<'layanan lainnya. pemerilrnaan labora!Drium dan/atau 69. Jasa Adminiatrasi, adalah imbalan yang d!terima oleh pelaksana pela_van11n lltru! jaaa penyelcnggnraan adminiatrasi me!iputi pelayanQn rekam medik, l;iJJ.;,,g sy-md11n pelayanan ,imum lainnya. 70. Bahan Medik Habis Pakai y11ng selanjutny11 disebut BMHP adala.h bahan hahis paka; yang digunaka:n langsung untuk pemheri11n pelayanan rnedik dan/atau penunjang medik pada Pasien. 71. Tenaga rnedis adalah tenaga ke•ehata:n melipun dokter umum dan dokter gigi yang memiliki ku11lWkasj dan kompetensi seauai standar profesi dan rnemiliki sur11t ijin praktek. 72. Dokter spesialia tamu adalah dokOOr spesiaJisyang status kepeg,,.waiannya di luar Puskesma.s yang dlberilmn ijin kbusus atas perjanjian kerjasama untuk melaksanakan pelayanan d( Puakesmas. 73. i\komodas:i adalah penggunrum fosilltas ruang rawat inap terrnasuk pelayanan m11kari di Puske,;mas Rawat !nap atau Puskesma.s PONED. 74, Kerja Sama Operaskmal yang selnnjutnya disingkat KSO adalah bentuk perika.tan kerja ,;a.ma penyediaan a.i:u-ana d11n prasarana <lalam rnenu11j11ng pelayan11n di l>t,skeamas dan/ atau Lahkesda, 75. Pemungutan adalah suatu 1angkaian kegjatan mulai dari penghimpunan data nhjek dan subjek retribuai, penentuan hesamya ,..,tribuai sampai kegi11tan pen,agihan retribusi kep.eda Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya,
14 • 76. Surat Ketetapan Retribt1si Daerah yang seJanjutnya <lisingkat SKRD adalah surat ketetapan retribuai yang menentukan \><!oomya Jumlah pokok retribusi yang l'Crhutang, 7'I. R.etrihuai terhutang adalah jumlah rettibw,! yang wajlb dibayar oleh wajib rettibusi. 78. Surat Setoran Retribusi Daerah y,u;g selanjutnya diaingkat SSRD adalah bukt.i pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah d;lakuka.n <>leh Puskesrnas atau tabkeada ke kas daerah melalui tempat pen,bayaran y1>ng ditunjuk oleh Bupati. 79. Piutang retribusi adalah jumlah tagihan ,-etribusi terutar,g yang belum dibayar oleh wajib retr:ibusi. 80. Surat Tagihru, Retribuai Daerah yang selanjutnya dia\ngkat STRD adalah surat untuk melakukan tagiJ1an retr:ibusi dan/atau aanksi adminis.trasi berupa bung,, dan/atau denda. Sl. Anggaran Pendapatan den Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah renc:ana keuangan tahunan pemcrintah daerab yang dibaha.a <Ian disetuju; beraarna oleh peme,·intah daerah dan DPRD, dan dit<etapkan dengan f'eraturan Dac.-ah. 82. Anggaran Pendap,,.tan dan Belanja Negara yang l!elanjutnya dimngkat /\PBN adalah re,wana keuangan tahunan pemerinlahan negara Indonesia yang dh!etujui oleh Dewan Perwak.ilan Rakyat. 83. Surat KeteFangan Tidak Mampu yang selanjutnya diaingkat SKTM adalah aurat pem_vataan bagi masyarakat mlskin atau kurang mampu yang tidak mempunyai jam;nan kesehatan (kartll BPJS atau Kartu Indonesia Sehat) yru,g diterbitkan oleh Lurah atau Kepala Desa dan mengetahuj Ca.mat setempat serta teJah diverillkia<1i oleh Dinas Sosial, Pemberdayaan Perernpuan <Ian l'erundungan Anak l\eSUai dengan syarat dan kewntuan yang berlaku, yang digunakan untuk mendapatkan pela_vanan kesehatan di Puskesmaa maupun l"KRTL. 84, Surat Per:nyataan Mrnkin yang seJanjutnya disingkat SPM adalah surat pernyataan hagi rnaayru-akat miskin yang tidak mempunyai jaminru, kesehatan (BPJS atau Kartu Indonesia Sehat) yang diterbitkan oleh Bupat.i Toban atau ptjabatyang ditunjuk setingkat eselon 2. 85. Kas Umurn Daerah. adalah tempat penyimpanan uang daernh yang ditentukan oleh Bupati untnk m.,nampung seluruh penerima.an daeFah dan digunaka.n untuk rnembayar seluruh pengeluaran daerah pada flank yru,g telah dltctapkan.
15 - 86, Klaim penagihan <>tfillg retrtbusi {surat tagihan ,.,.,ribuai) pelayanan kepada pihak penjrumn yang oolanjutnya diS<"but kl/Urn penjaminan adalah total hiaya bagi Pasicn pererta yang dijamin oosuai jumlah dan jenis pelayanru, yang tdah diterimanya atau dengan model pa.ket. 87. Badan La.ya.nan Umurn Daerah yang ae!anjutnya drningkat BLVD ada!ah SKPD atau unit kerja pada SKPD di lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk rnemberikan pe!ayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jaaa yang dijual trmpa mengutrunakan mencari keuntungan dan dalarn melakukan kegiatannya ,fo1asar""'1 pada prinsip efisiensi dan produkti\litas. 88, Kebijakan anggaran adalah acuan daoor pengelo!aan anggaran biaya Puske1JtnaS atau sebag/U \/PTO dalam menjalankan tug.as pokok dan fungsinya memberikan pdayanan ke,:iehata.n l<epada masyarakat yang aman, l>en:m,tu, terjangkau dan mem'1aakan. 89. Rencana Kerja d,m Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkal RKA-SKPD adalah <lokumen perencanMn dan penganggaran yang berisi rencana pendapa>'.an dan rencana bela,,ja program dan kegiatan SKPD oobagai dasa_r pet1y'1sunan APl3D. 90, Dokumen PelaksanaQn Anggaran SKI'D yang aelanjutnya disingkat DPA· SKPD adalah dokumen yang memuat pendapatan clan be!anja yang digunal<an 1!ebagai daAAr pelaksanaan anggaran oleh pengguna anggaran. 91 Mas}'arakat tertenh, adalah semua penduduk Kabupaten Tuban yang memlllkl KTP Tuban yang masih berlaku, dibebaskan dari retrib'1ai dan diJamin pembiayaannya oleh APBD Kabupaten ootiap tahun. 92, Pe!ayana!l kesehatan tertentu adalah jenis pelayanan k{!aebatan terbatas yang ditetapkan berdasarkan ktiterta yang diat'1r dalam Pemtutan Bupati sebagai bentuk pembatasan. 93. Pernerik"'l&n retribusi ad'llah aerangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan. dan/atau bukti yang dilak.,.nakan aecara obyektif dan profosional berdasa,·kan suatu siandar pemeriksaan unwk m.-nguJi kepatuhan pemenuhan kewajiban ret,;busi daerah dan/atJ1u untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan kewntuan peraturan pcmndang-undangan Retrib'1si dacrah. 94. Penyidikan Tindak Pidana dl bidang Retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh serta menBump,,Jkan bukti yang dengan bukti itu mcm1:mal 1,,,-,u,g tindal< p,dana di bidang R~tribusi daerah yang terjarli se,1a m.-nemukan ter,,anglran_ya,Pengendalian mutu adalah seHap upaya pengendaHan yang dilakukan untuk mewujudkan pela_yanan _vang runan, hermutu dan rnemuaal<an sesu/U standar pelayanan yang telah ditctapkan atau seauai c1ini£al pathways yang telah ditNapkan, Penyidik untuk mencan
16 • 95. f'engenda!,an biaya adalah setiap upasa pengend.alian aktivitas yang tidsk a.tau kurang membelikan n;J,u tambah pada terwujudnya pe!ayanan kesehatan yang arnan, l.>ennutu dan memuaskan dengan ca,.,. menghapus, mengurnngi at.au menggabungkan aktivitas ,zjenis gurn> menghemat penggunaan surnber daya Puskeamaa yang wrbatas. %. Biaya ""-tuan adalah rnetode penghitungan jasa sarana per unit hyanan mcliputi biaya umum, butya pemelihaman, bieya inv~sta,ai/Naya modal, rnaupun b,aya variabel. Biaya/gaji pegawa; PNS, biaya inwstasi/be!anja modal yang rnerupakan subsidi Pemerintah atau Pemerintah Daerab tidak diperhitungkan. 'fl. Pernbimbfng adalah suatu tirn ata.upun perorangan di Puskesmas yang dibelikan kewenangan sebaga.i pembimbing klinik atau pembimbing penelitian dalrun rangka pelayanan pendidikan clan penelitian sesua,.i ketentuan pcraturan yang berlaku, n TUJUAN -, II) Pengaturan pedoman pelaksanaan retribusi peleyanan keoobatan pada UPTD adalah sebagai acuan para pelakss.na dalam. a. penyelenggaraan pelayanan keaehatan yang arnan, bermutu dan terjangkau di Puskesmas deng;,.n jaringannya, clan di Labkesda; \l. melaksanakar, pcmungutan, penagihan retritmsi terutang, dan penge!olaan keuangan clan tiaail retribusi pelayanan di Puskesmas dengan jaringannya dan l.ablre:sda, c, penge!olaan akuntansi dalrun ba) ada selisih lebih antara penenmaan ,-etribusi dengan penerimaan dad hasi! klairn pelayanan pasien BPJS - Kes~hatan; d. pemanfaatan clan pembagian jasa pe!ayanan dengan aistem remunerasi; dan e. per,ghapusan piutang retribusi yang tidak tertagih. 121 Pengaturan pembebasan masyarakat tertentu dalam kondisi Kl.B, Bencana, dan/atau peserta program UKM yang membutuhkan se\,agai bcntuk penjaminan pemcliksaan laboratolium bertujuan pembiayaan dari APBD sesuai standar, kriteria, dan prosedur. (3) Pengatu,.,.n pernberian bantu<m bagi masyarakat miskin sebagai PB! Daerah bertujuan untuk membantu masyarak:at di daerah dalam memperoleh Jaminan kesehatan agar dapat bidup sehat dan produktif serta sejahtcra,
17 • =m RUANG l,lNGKUP Pa,ia) 3 Ruang Lingkup Pengaturan pedoman pelaksanaan retribus; pe1ayanan kesehatan pada VPTD, meliputi; a. Penyclenggaraan Pelayanan Kesehatan melalui Program Jamkemla; b. Penyelenggaraan pelayanan keaebatan pada keadaan KLB, Bencana dan/atau 11ndak ?Mana; c. Pcnyelenggaraan Pelayanan Kesehatan tertentu }"ang dibebaskan dad retribusi; d, Pemhiayaan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan; e. Penyelenggaraan Pe!ayanan Kesehatan pada UPTD Puskesmas dan jadngannya; f. Penyelenggaraan Pe!ayanan Penjruninan; g. Penyek-nggaraan Pelayanan Keaehatan di UPTD Labke"'1a; h. Pemungutan Retribusi; i. Penghapusan Piu!ang; j. Pengurangan dan Pembebasan Retribusi k. Penatausahaan Keuangan; l, P-myesuaian bt:aaran tarif; dan m. Penylapan UP'l'D sebagai BLUD. =w l'.&liYEL.&NGGARAAN l'ELAY.\NAN K.&S.&HATAN lll&LALUI PROGRAM JAM'.KESDA Bagtan Ke .... t .. tfinum h~S (1) Program Jamkesda diselenggaraken bertlasackan asa• kemanuslaan, asas manfaat, asas keadilan kesehatan bagj masyarakat miskin yang belum memiHk, jaminan kesehatan. (2) Program Jamkesda ,rebagaimana dimaksud pada eyat (ll, merupakan bentuk bantuan daetah untuk memberika.n kesehatan bagi : jaminan pemhla,vaan a. masyarakat miskin Kabupa.ten Tuba.,1 d;Juar PBl maupun pe$erta BPJS lainnya yang memperolo,b pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jruingann_ya serta Rum.ah Sakit yang bekerja sama dengan Pemerintah Paetah,
18 - b. masyarakat Kabupaten 1.'uhan ,re!mgru peserta PB! De.crab. c. korban langsung dari bencana yang tHnyatakan secara rearm <>!eh Bupa1J, atau KLB penyakit menular, yang m~ndapatkan pelayanan kesehatan di FK.'fP dan FKRTL milik Pemerintah Dae.rah; d. korban 1indak-pidana yang membutuhkan perneriksaan medis, 1lndakan medis, clan/ atau uisum er repertum; dan e. g,,landangan dan =~ terlanta,- yang 1Jdak mempunyai tempat tingga.1 tetap: (3) T"<>juan pemberlan Jamk~sda sebaga.imana dimaksud pada ayat {1) adalah untuk memenuhi hak dasar maayarakat tidak mampu, peme,ataan dan peningkatan pemcrataan calm.pan masyarakat Kabupaten untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang berrm1tu, agar te,:capai dera.Jat kesehatan masyarakat. yang optimal dan dapat hidup produktif. (4) f'rinaip pernbia,yaan program Jamkcoo" adal&h tidak ad& dup!ika.s:i anggaran, saAArnn penerima, dat> manfaat yang diterima {benefill. (5) Ma"}'Mak&t rniskin penerima bantuan oobagairnana dirnaksud pada ayat (1) harus memenuhi kritena, -persyaratan, dan prosedur yang telah ditetapkan. (6) Dinas Keoehatan ,nerencanaka:r:i kebutuhan anggaran sebagairnana dirnaksud pad" \\)'flt {11 l>erkoordirms1 d~ngan Ol'D !erka.it. (7) Seluruh kebutuhan anggaran sebagairnana dimaksud pada ayat {61 diusu!kan kepada Tim l\ngga.ran Pemerintah Daerah sesuffi rnekanisme penganggaran APBD. Baglan H:<>4ua &bljakan Progn,m Jiunkca4o, Pasal5 (1) Pengembangan Program Jamkesda dalam rangka rnendukung program Pemerintah te"1ang penyelenggaraan jamlna.n kesehatan yang dikc!o!a SPJS - Kesehatan dilaksanakan melalui k.epesertaan PBl·Daerah secara bcrtahap sesuai kema.mpuan keuangan daerah. (2) Perne,intah Da~rah masih rnenyelenggarakarJ penjarninan pelayarnm lresehatrul tertentu di Puskesmas clan ja,ingannya bagi rnacyarakat te1~entu yang belum rnemilik\ kartu kepesertaan BP.I$ - Kesehatan dan/atau penjamin lamnya. (3) Peoorta p1·ogr-am Jamkesda diluar PB!-Daerah yang memillki SPM yang rnasih OOrlaku, berhak mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas Rawat Jalan, Puskeomas rawat inap dan !'asiHtas Kesehatan Rujukan Tingkat La.nJutan kelaa H! sesuai ketentuan yang berlaku.
(4) Kepala Rukun Tetangga, Kepala. Rukun Warga., dan Kepale. Desa/Kelura.han \>ertanggungiawab secara berjenjang atas kebenaran ;.; pene:rbitan SKTM dan/atau SPM. {5) Kepala Dinas Soaial, l'<>mberdayaan Perernpuan dan Pedindungan Anak melakukan pengesahan, p,mdataan dan pemutakhiran dcua SKTM dan SPM sebelum pemegang $PM selx,gaima:rm dimaksud pada ayat {3) memperoleh pela.ya.nan di Puskesmas/Rumah Saki!. (6) Berdasa~kan hasil pendataan Kepala Dina,, Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Ana.k mengusulkan nama dan alamat domisi!i calon peserta yang b~rhak sebagai peserta PBJ-Daerah aebagaimana dirnaksud pad,,. ayat {11 untuk ditetapkan dalam Keputu"8.n Bupati. (7) \lntuk rnelaksanakan pendataan sebagaimana dimak8Ud pada ayat (6) Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak melibatkan Pemerintah Desa/Kelurahan, Lcmbaga Kemasyarakatan, Bidan Di Pesa, Kader Kesehatan dan/atau tokoh masyarakat- (6) Setiap penerima bantuan sooial penjaminan kepesertaan BPJS Kesehatan sebagalmana dimaksud pada ayat (1), wajib melakukan upaya pencegal,an penyakit dengan menerapkan Perilalcu Hidup Bersih Dan Sehat IP'HBS!. BaglanKetlga SaB8ran Program Jamkesda Pasal 6 {!) Sasaran penerima program Jamkesc!a, rneliputi, a, ma.syarakat miskin yang herhak sebagai PBJ-Dacrah, dengan pereyaratan: l) bayi baru lahir dari orang tua penerima PB!-Daetah; 21 nama-nama dan alamat yang ditetapkan dalarn Keputusan Bupati atas usulan Dinaa Sosial, l'<'>nberdayaan Perernpuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Tu ban. b. maayarakat rniakin yang memiliki kartu SKTM dan SPM; c. penghuni Panti Soaial; d. korban tindak•pidana yang membutubka.n pemerik"1>an media, tindakan media, dan/atau visum ct repemtm; e. penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial Gelandangan, orang terlantar, o,-ang tidak mempunyal tempat tinggal tetap.
{2) Sasanrn penerimit program Jarnk-esda berda,.,.rkan jenis penyakit atau pelayanan kesehatan te.-tentu bagi mitsyarakat miskin atau tldak marnpu dengan kriteria, meliput; penderita : a, kusta atau man tan penderita kusta; b. orang dengan gangguan ,iiwa berat atau gangguanjiwa yang dipasung, termasuk rnaya tcansporl dan pendrunping; c, pelayanan arnbulan rujukan ke RSUD termssuk tenaga Puskesrnas sebagai pendamping dengan atandar sesuai ketentuan yg bedaku; d. e. hemofilia; lhalasemia; f. ke!ainan kongenital; g. Penderita HIV /Aids; h. !bu hamil, bec=lin, nlfas dan bayi barn 1ahir dengan ria;ko ting&;; L per=linan apabila ti<lak a<la program Jampe,.,.al; j. bayi/anak gizi buruk; k. kejrulian 1kutan Paska lmuni=si (KIP!); I. peseria PB! maupun PBJ .. Daerah yang meningga.l dunia untuk biaya ambulance/keretaJenazah ke a!amat tempat tinggal; dan m. penyakh menular tertentu yang menjruli program Pemerintah Daerah; (3) Sa.saran fasilitas pelayanan kesehatan, meliputi; a, Puskesmaa dan jaringannya; b. J..abkesda; c. RSUD; dan d, FKRTL di 1uar milik Pemerintah Daerah yang mempunyai perjanjian kerjasama dengan Pemerintah Daerah. (4) Sa&aran lain, yain, masya:rakat ko,rban langsung dsri , a. KLB penyakit menula, yang dinyatakan secara resmi ol€h Bupati; b. ben~·ana yang dinyatakan secara ,.,,,,m; oleh Bu pat;; dan c. tindak pidana: dan d, penghuni !emt>a;:a pemasyarakatan dan rumith tahanan (rutan); Bagian Keempat Pengelolaan Frog,am Jamkesda Pas.a1 7 {l) P<enge!o1aan program Jamkcsda dilal<sanakan oleb Tim Pengelola yang rerdiri da11 Tim Koordinasi dan Sekretariat Program Ja,ninan Kesehatan.
(21 Tim Koordinasi dan Sekretariat Pmg,'affi Jaminan Kesehatan dibentuk dengan Keputusan Bupatt. (31 Tim Pengelola mengajukan RKA yang dikonoolWasikan dalam RKA Dinaa Kesehatan atau Dinas lain yang ditunjuk untuk memenuhi kebutuhan operaaional Tim Pen~lo!a dan kehutuhan pembayaran k1odm pelayanan kesehatan pasien program Jamkesda, J;laglan. Kellma Mekanl5me hnealmn Dane P=gmm Jam.kesda Pawl 8 Pl Pencairan dana program Jamkesda oleh Kepa1a Dinas Kesehatan dari Bendahara Umum Daerah, mengacu pada ketentuan yang diatur dalam P€raturan BupaU tentang Penge1o1aan Keu,.ngan Daernh. {21 Pengajuan pencafran dana kepada Dinas Kesehatan oleh Puakcsmas dan/atau FKRTL yang telah melakukan kcrjasarna dengan Pemedntah Daerah, djatur melalui mekaniame sebagai berikut: a. Puakesrnas atau FKRTL mengajukan klaim pelayanan sesuai dengan jenis dan frelmensi pelayanan yang telah diterima peserta diset1a.i Surat Jam\nan Pelayanan yang audah ditanda-tangani oleb peserta Jamkesda; b, pengajuan klaim pelayanan sebagaimana dimaksud pada huruf a, aesuai tarif retribusi dalam Pera tu ran Daerah; c. pengajukan klaim diajukan aetfap bulan, paling lamba1 !anggal 10 bulan berikutnya pada hari l<erja, diserw.; berkaa pengajuan ktaim yang audah !engkap ke sekretlariat Tim Penge!ola Jamkesda. d. ataf verifikator metakukan verifikaa, kelengkapan dan kebenaran berka,i klaim yang diajukan olell Puslresmas dan FKRTL. e. staf admin.istcasi keuangan rnenyampalkan Jrepada Puskesmaa dan l'KKl'L ten tang pencairan klairn yang telah disetujui. (3) Bagi FKRTL yang tidak memilik, perjanjian kerjasama dan memberikan pelayanan kegawat-dan,ratan bagi p~ program Jarnkesda non PB!-Daerah, pengajuan dapat dilakukan secara ko!ektif setiap akhir hulan, dengan disertai SPJ yang telah ditanda tangani oleh peserta dan fotokopi SPM yang masih be,·laku. (41 Beaamn tarif klaim sesuai dengan tarif kelas !!! yang be:rlaku di FKRTL yari;;,; bersangkutan. telah
(5) Puske•mas dan FKRTL d,lara:ng mclakukan k€curangan da!am pe:ng,,.juru-, klaim pelayanan yang telah diberikan. B,,gian Keenam Pe,.yaratan clan Proae-dur hlayanan J',,,,.al 9 (l) Setiap pererta program Jamkesda wajih mengikuti prose<lur yang Wlah ditetapkan untuk memperoleb pelayanan keoehatan, tennasuk mengikut; mckanisme pelayanan rujukan ke$ehatan sesuai peraturan peFundangan, 12) Persyaratan kelengk:apan yang harus disediakan atau dilakukan "leh peserta program Jamke&la non PBl·Daerah, meli!"-'ti; a. fot" kopi SPM yang masih berleku; b. foto kopi KTP atau KK dengan menunjukkan aahnya bila pa~wn dewasa, bila pasien bay> han,,. menunjukkan surat keterangan 1ahir, c. suratjaminan pelayanan yang ditandatangani pembeti pela,yanan dan peoorta Jamkesda yang t>ereangkutan (pasien); d. surat rujukan dari Puskesmaa untuk pasien yang dirawat di RSUD; e. surat rujukan dari RSUD Dr. R. Koesma untuk pasien yang dirawat di RSUD Dr. Soe\<)ffiO atau Rumah Sa!<it lain yang bekerja sama dengan Pemerintah Daerah. f. rincian biaya rawat inap kela" Hl, resurne/ringkasan medis {d;agnoa.a akhirl, rincian obat/a!a.t keoohatan hab;s Jmkai, atau tindakan media sesuai yang d;lerimanya; g, surat jalan untuk pe!ayanan ambulan rujukan yang ditanda-tangan; oleh petugas di RSUD yang dituju, $0J>iF yang bertugas dan paa;en/ kcluargan,ya; h. Surat jalan untt1k pelayanan runbulan jena,:ah yang dilanda-tangani oleh keluacga/ ahHwaris peserta jamkcsda clan sopir pelaksa.na ysng t>ersangkutan. (31 Daiam ha! pasien peserta prog:ram jamkesda yang tidak biM m€nunjukkan SPM atau Kam., Peserta PB!D {Kartu BPJS) atau Kartu lndonesla Sehat yang masih berlaku, diber!akukan sebagai pasien umum dan wajib membayar retribusi pelayanan kesehatan. {4) Batas tolerans; penyerahan SPM selx>gaimana dirnaksud pada ayst (ll untuk pasfon rawa\ ;nap adalab. 2 " 24 jam ~iak mas\lk/dimwat di Puskeamaa Rawat !nap a.tau di RSUO.
BABV PENYELENGGARAAN PELA YANAN KES&HATAN PAVA KEADAAif KLB, BElfCANA, DAN TlNDAK Pll)ANA l!aglan Ke ... t11 P"lay•nan K.,Hhatan Pada KLB Paoal JO (1) Pcnetapan KLB penyaklt menular tertentu oleh Bupati atas dasar uaulan Kepala Dinas berdmmrkan pada hasil surveilan epidemiologis setelah herkoord;naa; d,mgan OPD te,·kait. {2) l'etnyataan penetapan Kl.1:l sebagajmana dimaksud pada ayat {l) memuat sekurang-kurangnya : a. nama Penyakit yang ,Hnyatakan KLB; b. bataa waktu mulai din,,·atakannya KLB dan perkiraan berakhirnya; c. jenis pelayanan kesehatan yang dibebaokan dan dijamin oleh APED; d. ternpat/Sarana Pelayanan Kaoohatan yang ditunjuk aebagai pelaksana pelayanan KlJ3; e. peran serta masyarakat dalam penanggulangan KLB; f. tataca,:a pengajuan klairn pelayan,m kese!Jatan pasien KLB. (3) Masyarakat yang terkena dampak langaung dlbebaskan dari biaya pernwatan di Puskesmas dan/atau RSUD dr. R. Koesma Tubru,. Bagi.an Kod,.. _,, Pelayanan Kefllu>tan Pada Keadaan Benoana 11) Da.lam ha! kejadian bencana yang dinyatakan oe,:;ara r,-smi oleh Bupati, masyaraka1 yang te<kena dampak langsung, dibebaskan dari tarif retribusi peleyanan keaehatan tertentu dan dijamin pembieyaannya dari APBD ataa usukm Kep,,,la Dinas Sosial, Pemberdayaan Pere:mpuan dan PerHnd1lngan anak dan Kepala Dinaa Kesehatan. (2) Badan Penanggular,_g,m Bencana Daerah mengkrn·dinasikan penanggulan bencana dengan menggerakkan semua potensi Daerah. (3) Dinas Kesehatan menglmordinasikan lmntuan dan rnobilisasi sumberdaya keoohatan di Daerah untuk p,,,nanganan tanggap,-danirat, term.asuk pengiriman tim kesehatan di da,,,.,.h bencana. (41 Kepala Dinas Kesehatan berkoordinasi dengan Kep,,,!a Dinaa Sosial, Pemberdayaar, Perempuan cian Perlindungan ,mak. un\ul< l)<)nanggulangan dampak bencana terhadap lresehatan masyarakat meliputi l<ebutuhan anggaran selmna r>encana dan paska 1,encana.
,. 24 - Baglan Ketiga Pel&.yanan Keffhatan Pada Kori,an Tindak l'ldana Pasal 12 (1) Masyarakat korban tindak pidana dibebaoka.n dari retribuai pela.yanan kcsehatan, mel;puli : a. korban kekerasa.n pada anak; h. knrhan kelrero.san dalam cumah tangga; c. ko:rban pemerkooaan/kekera.san ooksual; dan d. korban pembunuhan. {2) Kepala Dinas Kesehatan berkooffii=<si dengan Kepala Kcpolisian Reso,t Tu ban tentang penjaminan pembiayaan korban tindak. pidana, (JI Dalarn hal basil koordinasi sebagahruma d:imaksud pad.a ayat (21 tidal< ada pembiayaan dad APBN, Kepala Dinaa Kesehatan <lapat mengus'-\lkan kebutuhan anggaran pembebasan pelayanan korban tindak pidana sebagaimana dimaksud pada a,yat 11) melalui meka.nisme APBD setiap tahunnya. 14) Jenis pelayanan knrban tindak pidana yangdibebaskan meliputi: a. pemerik.,,,m keoohatan umurn; b. rawat inap pada kclas Hl; c. pelayanan pendampir,gan psikologi knrban di RSUD dr R Koeama; d. tindakan medik sesuai kondifil korhan; e. viaum et repertum korban meninggal dan/atau vlsum et repertum korhan hidup d, RSUD De R Koesma Tu ban. 15) Kepa!a Dinas Kesehatan setiap tahun anggara.n merencanaan kebutuhan klaim pela,yanan kateg<>ri pasien s.ehagaimana dimakalld pada ayat ( 1), ~ PENYELEliGGARAAN PEUI.YANAN Klt!llrnATA!i TERTENTU YANG OIBEBASKAN OARI RETIUBUSl Pa=.! 1 J (11 l'elayanan kesehatan tcrtentu yang dihehaal<an drui retribusi, dengan kriteria, a. d(benl<an kepada penduduk kabupaten Tul>an yang helurn mempunyai jaminan k""ehatan ditanda; dengan menunjukkan Kartu Tanda l'enduduk Tuhan yang maaib berlaku; dan
25 - b. pelayanan keoohatan yang diberikan berupa perneriksaan keseha.1an umum. (2) Pemenk..aan kesehatan umum yang dimaksud pada ayat 11) huruf b, meliputi, a. pemenksaan kesehatan umum dan pengoba1'>.n daa,,r ra,.atjalan pacla pelayanan rawat i"-1an; b. pemeriksaan g;g; umurn, pada pelayanan kesehatan gi_gi dan mu!ut; """ c, pemeriksaan um um <l,,n pengob,,,tan daaar, pada pelayanan kesehatan gawat c!an,rat.. 13) Jonis pelayanan kesehatan tertentu yang dibebaak"-n dari reltibusi sebagaimaria rlimaksud ayat 12) rlijamin pembiayaannya melalui Angga.ran Pendapatan dan Belanja Daerah. == PEMSli\YAAN PENYEl.ENGGARAAN Pl':LAYANAN KESEIIATAN B,i,_giu,Keso.tll _,, Tujwln hmbla.yaan Ill Pernbieyaan kesehatan bertujuan untuk penyediaan peml>iayaan kasehata.n yang b<-rkesinambungan dengan jumlah yang mcncukupi, teralokasi secara adil, dan bermanfaat secara berl!asil guna dan l>er<laya guna unti.,k menjamin te=lenggaranya pembangunan kesehatan aga1· meningkatkan rlemjat kesebatan masyarakat set;nggi-tingg:inya. {21 Unsi.,r-unour pembiayaan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdhi atas sumt>er pembiayaan, besaran alokasi, <l,,n pemanfo.atan. Elaglan Kedu,8; Sumbttr h1>1blayaan Pasa! 15 (l) Biaya operasional penyelenggaraan pelayanan kesehatan meru.pakan drum yang dikeluarkan untuk membiaya, pelaksanaan pelayanan kesehatan dan pelaksanaan administrasi kesebatan di Daei"h. (2) Biaya opemsional penyek-nggi,raan pelayanan kesehatan pada UPTD bersumber dar:i Anggamn Pendapatan dan Belenja Daer-ah Kabupaten yang terca:ntum dalarn DPA QPD Dinas Kesehatan pada:
a, program Up,,.ya Keoohatan Masya,akat untuk kegiatan pemelU1araan dan pemulihan kesehatan rnasya,akat; dan b. program Uµaya Kesehe.tan Perorangan untuk ke.giatan perawatan kesehatan perorangan. {3) Pembiayaan program Upaya Keoohatan Maayarakat &"bagaimana dimaksud pada ayat {21 huruf a, bereumber dari Anggarar, Pendape.tan clan Be.lanJa Daerah dan/atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Negar& {Dana Alok&si Khusus Bidang Keoohe.tan Bantuar, Operasional Kesehatanl- (41 Pembiayaan penyelenggaraan program Upaya Kcsehatan Perorangan oobagaimana dhnaksud pada ayat {21 h\!n,l b, bersumher dari pendap,,.i,,n retr:ibusi pelayanan keseha1ari perorangan, kapit,,,,;i, non kapitas:i, pelayanan penunjang kesehatan, dan/ ""'-" APBD. (5) Pengelo!aan dari alokasi biaya ope,asionai pelayanan kesehatan tidal< bioa dic&mpur a.tau tumpang tindih dengan sumber pembiayaan lain. Baglan Ketiga Beaantn hmbiay-aan P-">gnm UKM p,._,..,1 J 6 I l) Beoamn Pembia,ya&n Operasional Kesehalan dalam Al'BO diseauaikan dengan kebijakan Daerah clan kemampuan pembui.yaan Daerat. dalatn rangka tnemenuhi ketentuan Paaal 171 \Jndang- Undang Nomo, 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 121 Be""ran aJokasi pembiayaan Program kebutuhan pembfa.yaan program clan U<M diooauaikan dengan keg;atan ,_, me,upakan penjabaran dari Ren~ana Pembangunan Jangk,, Mcncnw,Ji Oaerah dan Renatra Dmas Ke8ehatan setelah mendapatkan persetujuan OPRD Program dan kegiatan aebagairn.ana dimaksud pacta ayat (2), meliputi keg,atan a. promooi clan pemberdayaan mas_yar&kat; b. kesehatan lingkungan; c. pencegahan dan pernberanta= penyakit menular dan P<onyakit Tidak Menular; d. pechaikan gizi mas_varakat; e keaehatan ibu, anak dan ke\uarga berencana; f. su.veilance kesehatan: dan/atau g. program pengernbangan dan inovaai,
27 - {41 Pembieyaan program dan ke!;iatan sebagaimana dimakslld pada ayat (3) selllruhnya dibebankan pada APED pada DPA OPD Dinas Kcsebatan. Baglan :e;...,,npat II.nm Pemble.yaan l'rognm UJlP di Puakesmas Pasal 17 (1) fie..saran pembiayaan operasiona! program Ul(p yang heJC<1umher dru-i pendapatan fungsional Puskesmas dengan jaringannya, disesualkan dengan besru-nya rencana pendapatan peleyanan kesehatan di masing .. masing Puskesmas !x,r<!asarkan realim,,s; penerimaan i:ata-rata 3 (tiga) tahun tcmkhir. (21 Pendapatan pelayanan kesebatan sehagaimana dimaksud pada ayat {1), yang bersumber dari pelayanan kesehatan perorangan, meliputi; "-- p~nda.patan pela,yanan pasien umum oosuai Peroa Retribusi; h. pendapatan pelayanan pasien penjaminan, teniiri dari : 11 Pendapatan kapitasi pese,·te, BPJS Kesehatan: 21 Pendapatan non kapitasi (kla;m) pasien BP,1$ Keoohatan; 31 Pendapatan peiayanan peserta Jrunkesda: dan 4) Pendapatan layanan pasien perusahaan clan/a.tau asuransi komeraial. <;;. pendapat·an pelayanan pen1>njang kesehatan; d. pendapatan lain-lain yang sah sebagaimana diatur dalam Pen:ia 15 Tahun20J5, 13) Besa,an pembia,yaan operasional program UKP beJC<1umber dari; a. APBD dan/DAK untuk belanja modal sebagai bentuk investasi publik oleh Pemerintab Daerah; b. pemenulum kebutuhan obat dan BMHPdrui APED dan/atau DAK; c APBD untuk bi.aya letap, seperti gaji, air, listrik, atau pemdiliaraan gedung dan peralatan;dan d. APBN. 8agl11.n Kelhna Se ... ran P~,nblayaan t.abkelMla Pasal 18 (1) Besaran pem\"ayaan open,sionaJ pelayanan l..ahke'"1a ber,mmbe,· dan ,
a. pendapatan retribusi pelayanan pemetikSMt> )aborat01ium k!inik, pmneriksaan kesehatan !ingkungan, dan/atau pcndapatan peleyanan keaehatan penunjang; dan h. pendapatan dati subsidi APBI). (2) Besaran pembiayaan opernsional pelayanan Labkesda yang bersumber dari pendapatan retribusi sehagaimana dimakaud p,,.da ayat (!) huruf a diseauaikan dengar, rccana pendapatan retribusi p,,laylltlAfl pemetiksaan laboratorium k1inik, pemeriksaan laboratorium kesehatan lingkungan, d&n/atau pendapatan p~Jayar,an penunjang ke,whatan. {31 Rencana pendapaum retrihusi sebagaimana dimaksud pada ayat {2) d;hitung berdasarkan mta-rata penei'imaan retrihusi selama 3 (tiga) tahun terakhir. (4) Besamya aubaid; pemrnayaan operasional l..abkesda aehaga,mana dimaksud pada ayat {1) huruf b <lisesuaikan dengan program - kegiatan yang disetujui DPRD dalam DPA OPD Dinas Kesehatan, meliputi, a. suhsid, APBD untuk bolaaja :modal sebaga, bentuk invcstasi pub!;k oleh Pernerintah Daerah; b, aubsidi pemenuhan kebutuhan reagen dan pera!atan laboratorium; dan c. suhaidi APBD untuk bu:,ya tetep, aeperti gaji, air, listrik, atau pe:me!iharaan gedung dan peralntan. Bag:IIU\ Keenam P,,manfaatan l'<ombiayaan l1PTD Pa1'al 19 Ill Prmanfaatan pemblayaan yang becaumber dari sub,,jdi APBD dan/atau APBN disesuaikar, dengan pen,ntukannya. (2) Pemanfuatan J)(:"mbiayaan yang bersumber dari pendapatan retribusi pelayanan keaehatan, dan k1aim peleyanan pasien BPJS "' Kesehatan, diatur sebagru berikut, a. jasa peleyamm pernberi pelayanan langsung {pelayanan te,naga profesi kesehatan) danjasa pelayanan um urn: dan b. jasa sarana untuk dukungan rnaya nperasional peleyanan kesebatan obat, bahan m~.dis habis pakai, rnaya pemeliharaan dan kalibrn,si. {3) Pemanfaatan peml>iayaan pendapatan dan dana kapitasi pr,,,erta Bl'JS - Keaehatan diatur sebagai berikut: a, pembeyaran jasa pelaylltlAfl kesehatan, oesuai dengan pe,·aturan pemndangan yang berlaku; d<>.n
b, dukunga.n bia.ya. operasional pelayanan kesctiatan. (4) Pemanfaatan da.na. kapitasi untuk dukungan biaya operas,onal scba;:aimana dimaksud pada ayat {31 hurufb. dimanfaatkan untuk a. biaya obat, alat kesehatan, dan bahan rnedis hahis pakai; dan h. biay1' operaS!Onal pelayanan kesebawn lalnnya. (51 Dukung.an bia.ya operaaional peleyanan kesehatan lainnya sebagaimana dhnakaud pada ayat (41 huru(l>. meliputi; a, bclanja barang operasional. terdiri dari: l) peleyanan kesebatan dalam gedung; 2) pelayanan kescbatan luar gedung; 3) operasional dan pmnelibarnan kendaraan Plrnkesmas kelilin.g; 4) bahan cetak atau alat tu!is kantor S) administrasi, koortlinafil program dan sistem infonna,ci; 6) peningkatan kapafiltaa sumber-daya manusia kesehat.an; dan/atau 7) pemelibaraan aa.,"na dan prasarana. b. OO!anja modal untuk sarana dan prasarana yang pelaksanaannya scsuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan {61 Dalrun rangka efektivitas dan efisiensi pernanfaatan dana kapitasi dan basil klaim non kap(taai, Kepala Puak:esmas wajlb melakukan pengendalian mutu pdayanan pasie,; J3PJS - Keseb&tan dan penge.nd..:lian biaya operasjonaJ, == l'ENYELBNGGARAAN PELJI.YANAN KESEHATAN PADA UPIO PUSKESMAS OAN JARtlfGANNYA Bagian Ke""'tu Ummn (!) Puskearnas rnempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pemba11gunan kesehatan di wila,yah kerjanya dalam rangka rnendukung te,:wujudnya desa sehat dan kecmnatan sehat. (ii D..:larn mdaksanakari tugas sebagai:rnana dimaksud pada ayat {1) Puakesmas menyelenggarakan fungaic a. penyelenggaman UKM tingkat pe,ta,na di wilayah ke,:ianya; b. penyelenggaraan UKP tingkat pe1tama di wila,yah kerjanya; dan c, penyele,;ggaraan fungsi sebagai wahana pendidikan dan perwlitian tenaga kesehatan.
30 - (3) Pcnye!enggaraan UKM set,agaimana diatur dalam Pas.al 10 ayat (3) pembiayaannya dibel>ankan pada Subsidi APBD dan/atau Subsidi BOK (APBNI, maka penyelenggaraan UKM ticlak termasuk ,;ebagai oby~k retribuai. (4) Dalrun rnenyelenggarakan UKP dan fung,;; wahana pendidikan dan penelitian, Puakemas dapat memungut tar\f ot,yek retr\busi pelayanan sebag:ai leyanan ""suai dengan ketentuan Perda Nomor 15 Tahun 2015. Pasal 21 {1) Kepala Puskesmas wajib m<lnyelenggarakan UKM sea\lai SPM yang telah ditetapkan. (2) Kepala Puskesmaa W")ib menyelenggarakan pelayanan UKP yang aman, terjangkau dan bermutu sesuai S-PM, SOP, pedornan klinik, dan standar pelayanan profoai yang telah ditetapkan. (3) Untuk menyelengga,akan pelaysnan k<"Jehatan seoogaimana dimaksud pacla eyat (2), Puskesmas wajjb mengikuti penilajan akreditaai Puskesmas sesuai peraturan perunclang-undangan, (41 Untuk mewujudkan efektivitas, efisiensi, dan produktiv,taa pelayanan kesehatan, kepala Puskeamas wajib melakukan upaya pengcndalian mu1.u dan upaya pengcndalian biaya. (5) Obyek Retribusi Pclay= UKP pada Puske,:,mas <Ian jaringru;nya meliputi: a, pelayanan rawatjalan; b. pelayanan gawat darurat; c. pelayanan rawat inap; d, pelayanan medik; e. peleyanan kesehatan gigi dan mulut; f pelayanen kesehatan )bu, anak, kelua,:ga berencana dan keoohatan reproduksi; g. pelayanan pemenksaan keseh,.tan; h, pelayanan keperawatan; ,. pelayanan kebidanan; J. pelayanan transfusi darah dan pela,yanan tern.pi oksigen; k. pe!ayanan pemeriksaanan penunjang me<lik; l. pelayanm, l\dmmistmsi Rekam Medik dan k!aim pelayanan; m. pelayanan fannasi; n. pelayanan giti;
o. pelayanan kesehatan trad\atonal; p. peJayanan kesehatan pra .. rujukan dan rujukan Paaien, q. pe!ayanan Transpotiaai Paal<rn dan Transportaoijenazah; r µela}'anan Perawatanjenazah dan medico legal; s pelayanan Perawatan Kesehatan Ma.syaraka.t; t. pelayanan Penunjang kesehauon; u. pda_yanan Pengamb\l.an sampal la\>oratmium kc lapangan; dan v. pelayan.an kesehatan lapangan uleh swaata. Bagian Kedua P,ell,;y-a-n Rawat Jal.an Pasa! 22 (11 Pelayanan rawat ,ialan ael,agahnana dimaka<>d dalam pasal 21 ayat (51 buruf a merupakan pela,yanan dasar di ma.sing-ma.sing poliklinik, rneliputi: a. Anarnnesa, pemeriksaan fioik diag,:,ostik dan pemberian uba.1 atandar; b, F\,layanan rekam medik bagi pasien baru, meliputi kartu ident\tas pasien yang bor!aku seumur l,;dup clan dokumen rekam medis. (2) Pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat {11 huruf a dipung"t retribusi sesuai tarif retribusj yang berlaku, kecuali paoien penjam;nan Bl'JS. (31 Pelayanan rawat ja.Jan s,:,baga.imQ,rrn <limaksud P!',da aya\ (l) huruf b ti{ja}; dipungut ,etribuBL (4) Pasien penjam1nan BPJS sebagaimana dimaksud pada a}'at {21 pembla_yaannya merupakan 00.gian dad dana kapitaoi maupun non kapitas\ per pese1"la BPJS, (5) Dalam ha! paaien rawatjalan, membutuhkan pelayanan kesehatan dlluac sebagaimana dimaksud pa.da ayat. (11, dipungul bm.ys retribuoi pelayanan t<Jrsendki sesuai jerus atau bentuk tindakan medik dan/atau pem€dksaan penujang m~.dik yang diterimanya. (6) P€mungutan retribuai pelayana!l sebagaimana ~;maksud pada ayal 14) di4AWkll-n Pl!!lio perhl!Jilln i.iHl!.Iio i~ni~-J~niB v~W-Y.'!nion y,ing llJ!rnmll-nYl! dlkalikan de,:,gan besaran tarff yang diatur dalam Peraturan Daerah Nomur JSTahun 2015.
{7) Besaran taxif sebagaimana dunaksud pada ayat 15) unluk pasien penjanrinan baik penja,nina,1 BPJS maupun non BPJS sesuai dengan perjanjian ke,jasama. J;l11g!Jp fu,ttp Pelayanan o..,,...t Dan,,,.,._t Paaal 23 {11 Pclayanan gawat <larurat aebagaimana dimaksud dalarn pasal 21 ayat (5) huruf b merupakan pdayanan kegawat-daruratan daaar di Unit Oawat Dan,rat Puskesrnas, meliputi; ,,__ pelaya,1an !ri<l.se, anamnesa, pemel'iksaan 6sik diagnostik dan pemberian obat standar; b. Pelayanan rekam medik bagi paa,en barn, meliputi kartu identitaa pasien yang be1·lak\l OO\lm\lr hid up clan dokumen ,·eka.m medis. (2) Setiap pasien yang mcmperoleh pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat {!) h\lruf a wajib dipungut ,-.-,tribusi se,iuai W.rif retribus.i yang b<"rlaku, kecuali p,,.sien pe1\jaminan BPJS rnaupun penjaminan non BPJS, (3) Pasien penjaminan BPJS, biaya pela,vana.n seb"!;filmana dimaksud pada ayat 11) merupakan bagian dari dana kap,W.si per peserta BPJS. (4) Pasion gawat dan,rat di Unit Gawat Oarurat yang rnembutuhkan obse,vaai \et,;h dari 6 {enam) jam, harus dilakukan di rawat inap, rawat intensif atau <1,ru1uk ke Rumah SakH yang lebih rnampu atas indikasi medik yang diperluknn. {51 Dalam hal kondisi pasien sebasrurtiana dimaksud pada ayat 11) tidak mampu ditan10ni oleh tenaga kesehatan Puskesmas, maka wajib dln,Juk ke fasmtas pelayanan keaehatan tingkat lanjut IRumah Saki!) dengan dilakukan kesadarsnaya, t;ndakan medik untuk s\a!)WAASi pemafasan dan/atau {6) Dala,n hal pasien d, Unit Gawat Dan,rat, membutuhkan pelayanan k"sehatan di luar sebaga.imana dimaksud pada ayat (1), dip1.mgut bu1._1•a retribusi pela)·anan tersendiri scsuai jenis aw.u OOntuk tindakan medik, pelayanan observasi, dan/atau pernerikaaan petm_jang medik yan~ diterimanya,
33 - Pa.""1 24 (ll Kondiai .i,tau kea.daan kcgawat daru.ra.tan pasien dapat te-rjadi dioomua Unit Pela,yanan di Pual<eama.s da.n memtmtuhkan penanganan sesegera mungkin guna penyelamatanjiwa dan/atau mengurangi risiko kecacatan. 12) Pelayanan me<lik kegawat darura.tar, sebagaimana dimakwd pada ayat {11 dipungut ta.rif retribusi sesuai jenis dan bentuk tindakan medik yang diterima oleh subyek retribusi. (3) Besaran tarif ,etribuai pe1ayanan kegawat-daruratan dibedakan dengan pelayanan ,·a.wa.tjalan atau rawat map berdasarkan pertirnbangan: a. tingka.t risiko pe1ayanan, baik bagi Pasien maupun bagi petugas; b. tingkat kesulitan bei:dasarkan kondisi Pasien; c. kebutuha.n bahan medik ha.bis pakai yang lebih ban yak; d. jumlah ten~ keoohatan yang melakukan tindakan lebih banyak dengan kualifikaa.1/oortifikasi khusus; dan e. penyediaan peralatan medik kegawat daruatan {emergan,:,y ki~; Bagian Keempat Pelayo.nan Ra...,,t lnap Pa""! 25 {ll Pelayanan Rawat lnap aeba.ga;mana dimaksud dalam pasru 21 "}'at (5) huruf c rnerupakan pelayanan tingkat laajut pada Pelayanan Kesehatan "'"'" {21 Bentul< pdayanan rawat i!Jap ya!Jg menjadi obyel< retribuffi melipufr a. pelayanan ak<>modaffi; b. pelayanan vfsite; c. pelayanan tindakan medik non opecatff; d. pelayanan asuhan da:n/atau tindakan keperawatan; e. pelayanan asuhan dan/atau kebidanan; f. pelayanan rawat isolasi penyakit menular; g, pelayanar1 ba}"i rawat gabung dengan ibun_ya; h. pelaya.nan rawat sehari; dan i. pelaya.nan di.agnostik elektmmedik. (31 Pemungutan pemakaian akomodas:i dihitu"g harian yaitu terh!tung mulai jam 00.00 (no!-noll sebagai dasa, p~rhitungan. (41 Dalam ha! P!lSlen menempati akomodasi kurang dari 24 (dua puluh empet) Jam karena berbagai aebab diperh;tung!<an J jsatu) hari raw.at inap. {S) Pelayanan rawat gabung, akomodasi hayi diperhitungkan 50o/o (lirna puluh pe,raen) drui taril retribuai akornodaffi jbunya,
{61 Sctiap Pasien ra.wat i,,ap yang membutuhkan pemeriksa.an penunjang jcma/pararrwter medik dikenakan tarif pemcriksaan penunjang medik yang dite1imanya. ,mnb'-lsf sesual dengan (71 Setfap Pasien rawat inap yang membutuhkan pelayanan rehabmu,si med!k dikenakan ta1if retlibusi seauaf dengan jenis pelayanan yang diterimanya. 181 Setiap Pe.sien rawat insp yang membutuhkan rujukan ke Fasihrns Pelayanan l(esebatan Tingkat Lanjut dan membutullkan pelayanan pra rujulmn dikenakan retribusi sermai dengan jenia pelayanan. Baglan Kelima. Pela.yane,n Medlk Pasal 26 (1) Pelayanan Medik sebagaiman0. dimaksud dalam pasa! 21 ayat (5) huruf d dilaksanakan oleh doktec umum dan dokter gigi sesuai kewenangan klinis dan srnndar profusi masing .. masin,g tenaga medis. (2) l?claksanaan peleyanan mcdis oleh tenaga dokter berped<>man pada Panduan praktek kUnik bagi dolcter di fasnitas pelayanan keoohatan primer sesuai peraturan pen,ndang-undangan. 13) Dalam rangka peningkatan kua.litas pe!ayanan maupun peningkatan pendapatan kapitasi 1>agi peserta BPJS l(esehstsn di Puskesmru,, maka Kepala Puskesrnas dapat merekrut tenaga medis oobagai tenaga kontrak Puakesmas dibieyai dafi pendapatan kapitasi, (4) Pengangkatan tenaga medis kontrak oobagairnana dimaksud pada ayat (3) l(epala Dlnas hru-us telah ditetapkan sebagai PP!<:·BLUD Kesehatan, kecuali Puskesrnas dilakMnakan sesuai l'filaturru:i BupaU tentang Pedoman Pengelo.laan SDM BLUD. sepengNahuan dan menda.pat pet'letujuan Paae!27 (!) Jenis pelayanan medik di Puskesmas dan jaringa.nnya, meliputi : a. Pelayanan uisite Pasien rawat inap; b. Pelayanan konaultasi medik; c. Tindakan rnedik operatif dan pelayanan medik non opes·atff; d. Pelayanan kega.wat--<larucatan medik; dan e. Pelayan"n medko-legal (21 Berd,.Mrkan kdter;a waktu pelayanan, reaiko, komplikasi, penggunaan alat medik dan profesionali.sme, terhadap ti11dakan medik oobagaimana dimaksud pad.a ayat ( 1) huruf c, diklaaifikaaikan dalam : a. tindakan rnedik sederbana; b, tindakan medik sedang; dan c. ti11gkat tindakan medik besar.
35 · (3) Setiap pelayanan rnedik sebagaimana dirnaksud pada a,yat {1) dipungut re1;;J:,usi sesuai jenis clan klaoifikaai meliputi komponen jaS<l. Mrana dan jasa pelayanan. (4) Ja,.., pelayanan sebaga.imana di.maksud parla ayat (3) teniiri dari jasa medik sebagai pemberi pelayanan langsung danjasa pelayanan um um. Baglan Keenam Pelayanan K""hatan Gigi dai,, Mulut PaS<l.l 28 {l) Pelayanan Kesehatan Gigi clan Mulut sebagrumana dimaksud dalam paoa.l 21 ayat (SJ huruf e, terdiri dar:i; a. pelayanan kedaruratan gig(; b. pelaya:nan kesehatan gig( dasar; dan c. pelayanan prostesa gigL (2) l'elayanan kedaruratan gigi sebagaimana dimaksud pada ayat {11 hu,uf a, meliputi: "- upaya menghilangkan ,-,..,. sakit; dan Pl b. penanganan trauma sebe!um Pasien dirlljuk. l'e)ayana:n keseh,,tan gigi clasar sebagaiman" dimakaud p,,.da ayat 11) hurufb, meliputi: a, pemeriksru,n, pengobatan d&n konsu!taoi gigi dan mulut; b. peml>ertrihan karang gigi; c. pencabutan tanpa komplikasi; d. [.><"nambalan gigi; e, perawatan ""-luran akar; dan f. perawata.u penyak:it/kelainan jruingan mulnt. {4) l'uskeamas dap,,.1 menyediakan pelayanan prooleM gigi sebaga.imana dimakaud pada ayat {ll huruf c, dengan mengembangkan pela,,·anan la!:>otatorium teknik gigi. {5) Pelayanan proswaa gigi sebagaimana dimakaud pada ayat {4) melipu!J: a. pelayanan pengukuran gigt oleh dokter gigi; b. pembuatan proatetik gigi """'-lai ukuran yang telah ditetapkan; c. pelayanan pema.sangan clan konseling perEtwatan pasca p-emaaangan, 16) Pembuatan prostesa, glgi sebagaimana dimaksud pacla ayat (51 dalam hal penyediaan BMHP disesuaikan dengan jenia dan jumlah gigi yang dibutuhkan l'asien.
{7) Setiap Pela,Yanan Kesehatan Gigi dan Muh,t d(kerua.kan retribusi pelayanan yang meliputi biayajaaa ""-ta.na dan jasa pelayanan. Baglan Katujuh l'<>layanan Kesehatan lbu, Mak, Keluarga Berencana dan Kesehatan Repwdukfli P,,_AA) 29 ( 11 P<elayan,m kesehatan ibu dan anal<, keluarga berencana dan kem,hatan reprodukai aehagaimana dimaksud dalam l"'-""l 21 ayat (51 hnruff melipufr a. pelayanan kesehatan jbu dan Keluarga Berencana; b, pela,·anan keaehatan anak 0 tumbuh kembang dan kesehatan reproduksi remaja; clan c, Pelayanan Obaleri Neonatal !J;me,gensi Dn""-r {PON!J;DI di Puskesmns PONED sesuni l":>mpetensi dan kewenangan klinik tenaga medik, tenaga pe:rawat dan tcnaga biclan yang terlatih. 12) Pelayanan Kesehatan !bu dan keluarga be,encana aebagaimana dimaksud pada ayal { l I hurnf a, tecd,r:i dari : a, pemeriksa.an v;.,,;,a) Asam Asetar, lrrpectinn cryo tempi, dan PcngambHan spesimen pap smear; b. pe!ayanan Keluarga. Bemncana seauai dengan jenis kontraoepfil _yang dibutuhkan, kont;eling KB setta penanganan komplikasi KB; c. perne,iksaan dan perawatan ibu Hamil;; d. pertolongan Pewalinrui nonna\ dan perawatan nffas e. pertolongan pe,.,.._Unan patologia tertentu ol,,.h b;dan; f. konaeling lnisiasi Menyusui Dini dan Pernberian AS! Eksklusif; g. persalinan pervaginam dengan tindalron emergensi dasar di Puskesrnru, PONED: h. pelayanan tindakan pasca persal1nan di Puskeamas PONED; dan i. pelayanan p,a rajukan pada kornplikasi keb,dan:rn dan neonatal. (3) P<e!ayanan kesehatan anak, turnbub kembang clan kesehatan repraduksi n,rnaja sebagaimana dimakalld l"'-da ayat (l) huruf b, meliputl : a, pe!ayanan imunisasi; b, pelayanan konBeling dan p=angru:mn maaalah tumbuh kembang anak; c. pelayanan kesehatan anak dengan kebutuh,u, khusus, dan d. pelayanan keMhatan reproduksi dan konseling kosehatan reproduksi rernaja put:ri dan calon pengantin pra-nikah.
37 - (4) Retribusi pelayanan kebidanan terdiri dari peraalinan normal, persalinan dengan peny<ilit atau dengan tindakan dan tindakan medik kebidanan serta kategori tenaga medik atau bidan yang me!aksanakan. (5) Retribusi tindakan medik dan keperawatan bayi baru lahir disesuaikan jenia tindakan dan penggunaan peralatan medis. [6) l'<elayanan Ke!uacga Beren.can.a diklasifikaaikan menurut jcnis ala! kontrasep,,i oorta ada/tidaknya penyulit atau komplikasi, balk pada pelayanan pemasangan atau pelayanan pelepas,,n, (71 Tarif retribu'" terhadap pelayanan Ke!uarga Berencana sebagaimana dhnaksud pada ayat {61 tidak -.:ermasuk biaya alat kontrasepsi yang diperhitungka.n tersendiri. (8) Palarn ha! ala! kontraseps.i disedfa.kan o!eh Pemerinta.h atau Peroorintah Dacrah, maka ban ya dikenakan 1arifretribuaijaM pdayanannya. (9) Pe1ayanan keluarga berencana yang diselenggarakan melalui ke(siatan bakti sosiaJ antara laln TNl•KB-Kesehatan, Kes,,tuan Gerak PKK·KB Kesebatan a.tau sejen;snya tidak dikcnakan retribusi. 8-glan Kedelapo,n Pel&.ye;""n p.,merikse;an Kesehatan Paso.! 30 (11 Pe!ayanan Pemeriksaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat {5) huruf g diselenggarakan dalam bentuk peket terdiri dari pelayanan medik dan pe!ayanan penunjang medjk. Pl Jenis,jenis Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan sebaga:imana dimaksud pade. a,vat (l), meliputi: a. paket Pelayanan Pemeriksaan Keaehatan sesuai kebutuhan m.asyacakat; b, pemmksaan kesehatan calon pegawai (PN8 de.n Non PNS); c. pemeriksaan kesehatan calonjemaah haji; d, pemetiksaan keoohatan Ca.Ion Tenaga Kerja lndones;a; dan e. pemeriksaan kesehatan umuk kebutuhan tertentu, (3) Beaanm tarif Pelayanan Pemerik,saan K,,,,..hatan ca.Jon jem.aah haji dioosuaikan ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah. (4) Seliaµ Pelayanan Pemetiksaan Ke..,,hatan sebagaimana dima!<s,ud pada &y,,_t {21 dipungut retribusi p('layanan metiputi knmponen jasa ""-"'-TI~ dan jas.a pelayanan sesuai jenis pdayana,,nya.
38 - Raglan Kesembilan Pelayanan Kep<>oa-..•tan Pasal 31 11) Pclayanan Keperawatan ae~imana dimaksud dalrun pa""l 11 eyat (5) hurufh di!akukan oleh l'erawat, meliputi: a. asuhan keperawatan; b, kegiatan yang merupakan tugas limpah dari tindakan rnedik; c. tindakan medlk kolsboratif {tirn medik); dan d, pelayanan pendampingan rujukan Pasien. 12) Aauhan Keperawatan sebagrumana dimaksud pada ayat (1) huruf a bagi Pa.sien rnwat inap di Puskesrnas Rawat I nap dU<lasiflkasfkan berdasarkan beban kerja, antara lain: a. aauhan keperawatan dasar untuk kategori pelayanan 1 {satu) sampai dengan 3 {tjga)jarn per hari; h. asuhan keperawatan parsial untuk kategori pelayanan 4 {empat) sampai dengan 6 {enaml jam per hari; c, asuhan keperawatan total untuk kategori pelayanan 7 (tujuh) sampai dengan 9 {8"mbilan)jam per hari: dan d. asuhan keperawatan int<JE>sifatau in.ten.sifnw-sing oare untuk kategC>ri pe!ayanan lel:iih dari 9 (sembilan) jam !>CT hari. (3) Pelayanan As,1han Keperawatan oobagaimana dbnaksud pada ayat (2) yang dikenakan retnbusi pelayanan adalah asuhan lrepera.watan int<'nsif a tau bw,.nsifrnusing care, (4) Asuhan keperawatan intensif sebagairnana dimakaud pada aya\ 12) huruf d adalah pelayanan atau a..-uhan keperawatan yang di!aksanakan dcnga.'1 ketentuan pada paaien khusus yang membutuhkan pemantauan/ob,;ervasi kondisi paaicn 8"Cara intensif. (S) Asuhan "keperawatan intcns;f aebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus memenuhi syarat: a. atas rekomendasi dokter; b. dilakukan di n.mng khusua; c. dilakukan oleh tenaga keperawatan yang kornpeten; dan d. ada d.okumen asuhan keperawatan paaien. (6) Tenaga keperawatan yang kompeten oobagaimana dimaksull pada ayat /SI huruf c hru-us memenuhi kritcria: a. pendidikan minimal Diploma IU Keperawatan; dan
39 · b. mempunyai Surat Tanda Registrasi dan Surat ljin Kerja yang masih ber!aku. (7) Kegiatan yang merupakan tugaa limpah dari tindakan rnedik sebagaimana dim.aksud pada ayat (ll huruf b, dila.kukan sesuai kewenangan yang diberikan dan/atau prosedur yang telah ditetapkan di bawah supervisi clan tangg.,ngjawab tenaga medik yang bersangkutan. {81 Kegiatan yang merupakan tugas limpah dari tindakan medik dan tfadakan keperawata" kolaboratif sebagaimana dimaksud pada ayat {11 huruf c dan huruf d, untuk jaM pelayanan dibagi secara pmpo;sional dengan tenaga medik yang meJ;mpahkan kcwenangar,r,ya. Saglan Keaepuluh Pelayaruto Kebldauan Pasa! 32 (l) Pelayanan kebidanan sebagaimana dirnaksud dalam pa$al 2! ayat 15) huruf i dilakMnakan o!eh bidan, meliputi : a. asuhan kebidanan; b. tindakan kebidanan mandin; c. kegiatan yang merupakan tugas limpah dari tindakan medik; d. tindakan keb;danan kolaborntif (tim medik); dan c. pelayanan pendampingan rujukan Pasien. 12) Kri:teria dan klasifikasi i\auhan kebidanan sebagaimana dimaksud pada ayat (J) huruf a bagi Pasien rawat lnap bersali11 dibe,-lakukan sam.a dengan kri:terla dan klasifikasi asuhan keperawatan sebagaimana diatu,· dalarn Pasal 31 ayat (2). (3) Tindakan kcbi<lanan m.andiri sel:>agaimana die.tu; pada ayat {11 huruf b <lalam pertolongan pcn;a!inan sesuai dengan kompe\t!nsi <Ian kewenangan klinik yang dimiHk; berdasarkan peratumn perundang-undangan. (4) Kegiatan yang merupakan tugas limpah dari tin.dakan medik sebagahnana dimaksud pada ayal (1) huruf c, di!akukan sesuai kewenangan yang dibe,·lkan dan/atau prosedur yang :telah ditctapkan di bawah s.upe;vu,i dan tanggnngjawab tenaga medik yang beraa.ngkutan. Pasa! 33 (1) Pelayanan Bi<lan Desa men,pakan jaringan pelayanan kebidanan Puskesmas. (2) Bidan Desa sebagahnana dimakaud pada ayat {I) atau Bida.n Praktek Mandiri dapat bekerjaaama dengan Puske,mias dalam memberikan ses<>al pern.turan perundang .. pelayanan Pasien BPJS-Kesehatan undangan.
40 - Jlagtan Ke,...belu Pet,,,ya...,n Tranfttsi Danth dan Pelaya...,n Ten,.pl Okslg.,n Pasal 34 (1) Pelayan"'-n Transfusi darah sebagaimana dlmakaud dalam paoo! 21 ayat 15) buruf j disesuaika.n dengan ketersedirum tena;;a kesehatan yang mcmihki kompeten.; pengelolaan darah d,m pe18}·anan transfu.; da:mh sena ketersediaan fusilitas peny;mpanan dan penghangatdarah. {2) Pelayanan tranafusi darah di Puskemnas disefonggarakan dalam bentuk pelayanan pembenan transfusi darah, diprioritaskan parla Puskesrnas PON ED dan/atau Pelayanan UGD 24 (dua puluh ompatl jam. {3) Tari/ retribuai pe!ay,man pemherian tranafusi darah meliputi jasa sarana danjasa pelayanan. {41 Penghitungan jasa sarana meliputi pemakruru, sarana dan bahan hahis paka; dasar. {5) Penghitungan truif layanan pemberian tranfusi darah dihitung per la bu/bag darah sesuai frekuensi layanan yang diterhna. (61 Tari/ retnbusi pelayanan tranafusi sebagaimana dimalrnud pada ayat 14) dan ayat {5) 1idak tennasuk harga kornponen darah yang diperhitungkan tersendi'1 sesuai harga yang berlakti pada Palang Merah Indonesia. Pasal3.~ (l) Pelayanan Tera.pi Oksigen sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat (5) hurufj mcnggunaka.n g:as medik sesuai dengan indikasi medik. (2) Gaa medik untuk keper1uan terap; <>ksigen diperhitungl<an sebaga, tarif 1-et<•ibu'<i tersendiri. 13) Penyediaan BMHP berupa gas medik yang penetapan harganya dioesuaikan dengan harga gas medik yang berlaku pada aaat ilu. (4) Jase. sarana dalam pemakaian gas rnedik meliputi sewa tabung sena sewa pemakruan manometer, tidak termasuk masker atau nasal canule. 15) Jaoa pelayanan dalam pernakalan gas medik mehputi jasa pelayanan bagi petugas dan perawat yang melayan1 dan memonH,or pemasangan atau p,,makaian ga,; med;k. {6) PuslreSinas dapat memberikan pelayanan terapi okaigen di rumah Pasien dalam rn.n.gka pelaksanwu, perawatan ke,:u:,hatan masyarakat,
.. 41 " Baglan Keduabela• Pt>J.Qyauan Pem,.rik:saa'l p.,.,,m,jang Medi!< ?,a.,,1 36 {ll Pelayanan pemedk""an penunj,mg medik sebaga,mana d;rnaksud dalam pasal 21 ayat (5) h<.>nlf k me!iputi; a, pelayanan laboratonum klinik, meHputi ; ll p,,meriksaan hema.tologi: 21 pemeriksaan kimia klinik; 3) peme,'iksaan pru-asitologi da11 calran tubuh; 41 pemerfksaan mikrobiologi klinik; 51 pemerik,.,.an Uilunologi dan serologi; dan 61 pemeriksaan tokaikulogi, b. pe!ayanan radiodiagnostik meliputi , 11 Ra,Hodiagnostik dengan kontras; 2) Radiodiagnostik rnnpa kontras; dan 31 Radiodiagnootik ;magmg. c, pelayanan diagnoaUk elektromedik. {2) Jenis pe,la,yanan penunjang medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dioosuaikan dengan sarana fasilita.a dan tenag,,. ahli yang kompcten seauai k,:,wenangan klh1ik sorta dipet>uldnya persyara.tan pe:,izinannya, (3) Tarifretlibusi pelayanan pemeriksaan permnjang medik bagi Pasien l'aWat darura.t diklasifikaaikan berdasarkan tarif layanan kegawatdarura.lan. (4) Pelayana!l pem"1iksaa'1 pe.nujang medik bagi Pasien yang tidak sedang menjalani rawat inap di Puskesmaa, diltlssifikasikan sebaga.i Pasien privat. (S) Pelayanan diagnostik ,#ektromedik sebagaimana dimak$Ud pada a}·at (!) huruf c diseoua,kan jenia pera.latan efuk:tromedik yang teraedia di Puskesmas. (6) l'<llayanan diagnostik elektmmed\k meliputi pemeriksaan dan penggunaan peralata>1 antara lai!l: a. USG; b. EKG; <;, syringe pump; d. suctw,, pump; e, infam w,:,rmer; [. foto th.empy; g. respir<aor;
42 - h. nebulizer;dan/atau i. incubator. (7) Setiap pclayanan penunjang me<lik dan e!ektrornedik dilrenakan tarif retribusi pel<,yanan rnaliputi jasa sarana dan jam• pelayanan sesuai jen,a pernerikoo.an yang diterirna. Pa.ool 37 11) Tarif retribusi pclayanan Laboratorinrn klinik dan pemeriksaan mrlro,J;,,grr.ostik se!Jai;almana dirnflksud dalam Paa.al 36 a,va,t (11 dihitung pee param~ter pemeriksaan atau pe:r ekspose fotomdk,logis. (2) Puakcmnas dapat mengembangk.1:m pelayanan laboratotium klinik rlan mdfodiagtiostik dalam bentuk paket pelayanan medirnl e/,eck up. (3) Dalam ha! terjadi lresalahan oleh petugas perneriksaan laboratorium klinik ata.u pemetiksaan radkidiagnostik laboratotium (human em,r) a.tau setelah divalidasi hasilnya meragukan, maka Paaien melakukan pemerikoaan ulang dan dibebaakan dad ta.df retribusi yang memer\ukan pengulangan. ll•glan Kootlga.beb,s P.,b,yanan Adm.inio.t.,.•I Rekam Modik d•n Klahn Peb.yanan Paool38 Ill Pe"'-,yanan Mministrasi Rcknm Mcdik sebai;a,mana dimaksud dalam pasal 21 ayat (5) huruf I dilaluol.na~•" o:,kh tenag,,. perekam m"J.is dan infurmasi kes.,batan atau tenaga lain yang terlatlh {setlil\kasi) dalam pengelolflan •~karn mcrlia acsual standar kompe<ensi _y1,n_g ditetapkan. {2) P<!la_yanan rekam rnedik di Puskesmas. meliputi, s, pelayanan kartu Pasien haru yani;; berlaln, ooumur hid up. b. pelayanan rekam medik rawatjalan per kunjungru,; c. pe!ayanan rekam medik rawat daru.rat per kunjungan; d, pelayanan administtasi rawat inap. )'ang dHrenakan sekali oolama dirawat; dan e. pelayanan resume me<lik <Ian/ ata.u salinan rekam medik. 131 Setiap pelayanan rekam medik sel>agaim,u,a dimakaud pada ayat (2) tidak dikenskan tatif retribuai. {41 Pt,layanan administraai klrum Pihak Ketiga sesua.i dengan perjanjian kerjasama yang tclah disepa.kati.
43 - Bap,>n Keempatbelas Pelayanan F,,.r.,,,..a! Pasal 39 (I) Pelayanan Farn,asi sebagaimana dimakaud dalam p,,_sal 2l ayat 15) hurufm meruprumll t,agian p,oseo pengoOOtan yru,;g menjadi tanggung ja.wab Puskesmas untuk penye<llaan oOOt dan ,-;dia,m fu:rmasi lflin s,sllili kxobutuhan sena melalmkan peng,,"·aoon dan pengendahaa pen,:gunaa,mya. {21 f'e)eyan,,,n Fannasi di Pusk,,,.ma.s melipuu: a. Pe!ayanan konaultasi farmasi/i:nforrna.si obal: b. Pelayanan reoop obatjadi dan obat radkan; dan/atau c. Pe!ayanan BMHP. {3) Untuk penyediaan obat dan sediaan farrnasi lainnya sebagaimana dima.ksud pada. ayat {]) di1uar knmponen jasa saran,., Puskesmas d"pat rnembentuk unit pe!ayanan farrnasi. (depo farmasil sesuai peraturan perundang-undangan. (4) Pe!ayanan Farmasi di Pusk:eamaa, diatur dengan ke-tentuan ..-bagai berikut: a. pe!ayanan obat rawat jalan di Pt,sk:,,,.mas dijamin ok-h Pemerintah Daerali; h. pelayanan ob.at raw"t inap untuk obat-obat tertentu atau ob.at dasar dijamin oleh Pernerintah Daemh, kebutuhan oba.t d;Juar obat-ohat daoor dil:>erikan dalam bentuk reaep dokter; dao c. pelayanan obat Pasien BPJS-Kesehatan oosuai dengan peraturan perundm1gan. 15) Da.!am hal pe!ayru,an keoohatan di Puskesmas dijrun:i:n oleh asuransi pelayanan oba.t menyesuaikan berdaoorkan perjanjia.n kerjasa.ma. (6) Pdayanan konsultasi farmasi sebagaim"na dimaksud pada a,ya.t 12] huruf a di1akukan oleh tenaga yang kompeten. dengan kriteria. : a. pendidikan Apoteker; dar, b. mempunyai Surat Tanda Registt,.ai dan Surat ljin Praktek Apoteker di Puskesmsa yang mas.ih ber!aku, ("!) Pelayanan Konsultaal Pannasi set,agaimana dhnaksud pada ayat (6) han,s memenuhi pernyaratan ; a. teroodia ruang,,n khusus [)<'1ayanan kon8"1(ng di Puskesmas y"ng mernenuh( standar; b. dilakukan pada pasien rawatjalan dan raw"t inap:dan e. atas ru,iukan <lari Dokter.
44 - {81 Pelayanan konsultasi Farma~i sebaga,mana d;maka<id pada ayat 16) dan ayat (7) bisa diajukan kla;m dengan aynrat , a. khususnya pada paaien rawat inap dengan p~nyakit kronis dihitung pet pasien selama pe,.,,watan; dan b, ada dokumen konseling pasien. lb.gian Kellmabela• Pelayanan Gi1'! Pasal 40 {11 Pela_yanan (}jzj sebagaimana dimal,:aud dalam pasal 21 ".I'"' {5) huruf n.meliputi: a. pdayanan konaultaai gizi rawat,jalan dan rawat inap; b. pelayanan makanan non diet Pasien rawat inap; dan c. pela_yanan penyediaan makanan diet khuaus. (21 Pela_yanan konsulta,,i gizi rawat ,ialan dan rawat inap sebagaimana dimakaud pada ayat (l) huruf a dilakukan oleh ten"¥ yani: kompeten. dengan kriteria , a. pendidikan minimal Diploma Ill Gizi; dan b. mempunyai Surat Tonda Regist,aai dan Surat ljin Kerja yang masih berlaku. (3) Pelayanan Konsultasi Qi,,j ,awatjalan harus mem~nuhi persyaratan: a. terned/a standa,;dan ruang J)f"layanan gizi di Puskesmas yang rnemenuh; b. atas rujukan dati Dokte,. (4) Pasien ,·awat Jalan wajib dilakukan skdni!lg G'10. dengan keten\'-lan: a. b;la sko, kucang daJ'i 2 (tidak bereaiko malnutFisil; dan b. bila skor !ebih dari 2 {beresiko malnutrisi), wajih d,lakukan Proses Asuhan Gizi Te!'Slanda,- terrnasuk pelayanan ko!laul-w.si giti, (.$) Paa,cn ,awat inap wajih: a. dilakukan sluinin1> ftiZ[; dan b. di!akukan Proses Asuhan Gfai l"crstan<l,,r, (6) Pelsyanan konsultasi Gizi sehagairnana dimal<sud pada ayat (4) huruf b bisa diajukan klaim: a. Khususnya pada kasus penyakit kronis; dan b. ada dokumen Konseling paaien. (7) Pe)ayanan konwltAAi Gizi seb,,gairnana dimaKaud ayat (4) bisa diajukan klaim den!'l"n ">'"'"'t.
45, a, khususnya p,,da kasus penyakit kronis l {satu) kaij per paalen se!ama masa perawatan; dan b. ada dokumen konooling pasien. 18) Pelayanan rnakanan non diet Pa"icn rawat inap sebaga,;mana d\maksud pada ayat (!) hun:,f b, adalah makanan bi.asa untuk pasien tanpa indikasi khusus. 191 Pelayanan rnakanan diet khusus sebagaimana dimaksud p,,da ayat /11 diet khusua yang huruf c, sesuai dengan jenis makanan dfrs-komendasikan oleh dokter yang merJJ.wat, Raglan ii: .. a..,.mbei&s Pelayanan keaehatan Tmdl..tO!:>al. Pasal 41 {II 1'€layana.n Kcsehatan tradisionai sebagajmana dimaksud daiam pa&1I 21 ayat (5) huruf o merupakan inovasi pelayanan dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat dan ternedianya sarana-fasilitrul dan tena.ga keoohatan terJJ.mpil dibidangnya. (2) Pdayanan Kesehatan tradisionJJ.l oobagaimana dimaksud pada ayat {l) dhielenggarnkan dalam bentuk pe!ayanan: ' akupu.nkt11r; " akupn,sur; ' hypnatempi, c. herbal; dan 13) Setiap pelayanan kesehatan tradi";ona! oohagairnana dirnakaud pada ayst (21 dikenakan tarif retribusi melip1.n; jasa sarana dan jasa pelayanan. Bag:IQ11 H:e,tujuhb<,lu _,, l'<lb.yanan P,... Rujnkan dan Rujukan Paden {II !'<)layanan Pra-Rujukan sel.ll<gaimana dhnaksud dalam f"'AA! 21 ayat {5) huruf p men,pakan bagian pcnting dari upaya rncningkatkan mutu dan keamanan p<,layanan rujukan Paajen ke faaUitas pdayanan keaehatan yang lebih mampu. (2) Bentuk pdayru,an Pra-Rujukan, antara lain , a. observa,:,; lrondisi f'asien meliputi Jaian nafas, pemafasan,peredatan b. darah dan pemantauan tanda-tanda vita!; tindakan medik stabilisasi melalui <Ian/ a tau t.ransfusi darah; te,·api ~.airan, terapi okaigen c. Undakar, medik operatif, rawat luka dan/atau resusitruli.
d. kooniinasi melahli sarana tdekomunikasi untuk menyiapkan Unit/mstalasi gawat dan,rat Rum.ah Saki! yang dituju agar upaya penyelamatan Pa.sien atau pene<ogahan terjad.inya kecacatan c!apat terwuJud. (3) Set!ap pelayanan pia-rujukan -dipungut retribusi pela,yanan sesuai dengan bentuk pelayanan sebagairnana d1maksud p,,.da ayat (2) yang diterima oleh Paaicn atau penjarnin. Pasal43 {1) Pe1ayanan tUJUkan Pasien ke fasilitaa pela,•anan kesehatan yang lebih mampu harus dipastikan konduu Pasien dalam keaclaan stabil dan didarnpingi oleh tenaga media atal'. parrunedis clia.-suaikan kau,gori Pasi~n yang membutuhkan rujukan. (2) Setiap t:ram,portas:i rujukan Paaien dipungut ret:ribus( pelayanan sesuai dengan OOntuk pelayanan sebagalrnana di.me.ksud ayat 11) yang diterima oleh Pasien atau penjamin. Bagla.n O..lapanbela• Pelayanan Ttan•portasJ Pad.en <I.an TtansportasJ Jenazah Pa....:l 44 (\) Pw>kesmas dap,at menyelenggarakan pelarnnan transportasi Pasi,m dan/ate.u pelayanan transportasi jenazah seba.gaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat {5) huruf q clilnkaru:,akan sesuai kctersec\iaan mohil runbu!ans dan/atau mohiljenasah, 12) Komponen retribusi pelayanan t:ransportasi ambulans terdiri dari: a. biaya pengganti bahan bakar diperbitungkan pergi-pulang sesuai dengan jarnk tcrnpuh ke lokasi pengbantaran clengan kctentuan tarif awal diperhitungkan untuk JO km (sepuluh kilomNer) pertama, sedang kilometer te.mt,ahan selanjutnya diliitung per 8 km (deW.pan kilometer), setara harga l hter bab.an ba.kar sesuai ha,ga yang betlaku saat itu. b.ja,;a sarana yang diperhitungkan bordasarkan biaya satuan untuk biaya peme)iharaan kendarna.r>, suku cadang, asuransi kendaraan, penyusutan dan operasional yang dikonve,s;kan dalam satuan per kilometer. c. jasa pelayanan, mcliputi: l)jasa pelayanan untuk sopfr; dan 2)jasa medik Jika disertai pendamph1.g tenaga med(s dan/atau paramedis se,mai dengan jumlah yang menyertai.
(3) Komponen Retnbusi pelayanan transportas; jenawh ter<liri dari, a. biaya pengganti bahan bakar minyak IBBM) dtperhi1'1ngk:an p,,-gi pulang sesuai dengan jruM tempuh ke lokasi penghanta,an dengan ketentuan taM( awa! diperhitnnglmn untuk \0 km (sepu!uh kilometer) pertama, sedang kilomete1' tambahan selanjutnya dihjtung per 6 k,n {en.am kilometer) setara dengan l lsatu) liter hahan haka,· sesueJ hMga yang berlaku saat itt.!. b, jaaa AArana yang diperhitungkan bcrdasarkan biaya satuan untuk biaya pemeUharaan kendaraan, suku cadang, asuransi kendaraan, depresiaru (penyuautan) dan operasiona!. c. jasa pela,yanan, mel!puti: I) JaAA pelayanan untuk oopir (pengemudi); dan 2) ja"" pelayanan untuk pet>.agas pendamping. (4) Be""'"'n t"rtP retribusi jasa """"""- dan jasa pelayanan sebaga,mana dimaksud pada a,ya1 (2) dan ayat 131 aebagalmana tercantum dalam larnpiran I Peraturan Bupab ini. Bagian K_,..bllanbelu Pelayanan Pere-ta.n JeDa:ah dan Medi.,.. L,,gal Pasal 45 II) Perawatan Jenazah sebagaimana dlmaksud dalam pasal 21 ayat {5) huruf c meliputi memandikan, membe.sihkan, mengkafankan/ rnembungkus jen,.,-,.h dan pemerikeaan luar jenazah. (21 Pelayanan perawatan jennah di Pusk.-mnaa disesua:ikan dengan lretersediaan sarana dan peralatan untuk pemulasaraanjenasah, {31 Dalam ha1 ada Pasien meninggal di lingkungan masyarakat dan diduga Paaien menderita penyak:it menular tertentu, maka jjka ada petugas yang memenuhi kualfflkasi dan didukung peralatan khuaus pengamanan dad penularan dapat d,pungut retribu,:rinya, {ll Pelayanan medico legal sebagaimana d.\maksud dalam pasal 21 ayat 151 huruf r mdiputi: a, pela_yanan pemeriksaan kcterangan kematian; luar jenazah dengan menerbitkan aurat b. pe!ayanan i.isum et "'J"'rlwri km-ban hidup dari basil pemeriksa.an luar korban; c. pelayanan Rewmc Modik; d. pelayanan salinan rekam medik; dan
48 - e, pelayanan klahn asuransi. 12) Setiap peleyanan perawatan jen.a,;ah dan medico legal dipungut tarif retribusi pelayanan mel\puU lmmponenjasa pdayanan danjasa sarana. Bagian Keduapuluh Pelayaruon Perawatan KeMhatan Masyarakat Pasal 47 01 Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat schagaimana dimaksud da!am pasal 21 ayat (5) huruf s diberil<a.n dalam rangka n,endekatk:,m pelayanan kepada individu, kelua~ga atau perusahaan, mehputi: a, kunjungan rumah; b. perawatan di tumah/ home cam, dan/ atau {21 o. pemcriksaan lresehatan lrerja. /,fc,mx, care dilakulrnn oleh tenagn yang kompeten, dengan kriteria : a, per,didilrnn minimal Diploma 111 Keperawatan atau D l!I Kehidanan; a- t>. mempunyai Surat Tanda Regi.strasi dan Surat ljin Kerja yang masih berlaku. {JI Hom<' caro sehagaimana dimaksud pada ayat 11) hun,fb barus mcmenuhi pereyaratan : a, diselenggara.kan pennintaan masyarakat tidak memungkmkan dirawat di Puskemnas dan/atau atas per!imbangan terwntu; atas yang b. dllakukan atas i-e\mmendasi dokter; dan c, ada dokumen asuhan keperawatan pa:<i:en/asuhan lrebidru,an, Bagie.n Kod>lapuluh Satu P<>lay,,-n PenunJa,ng Ke...,hatan Pasal 48 (!) Pelayanan Penunjang: Kesehatan sebagaimana d;makaud dalam paaal 21 ayat 15) huruf t dapat dBaksanakan ol€h !"uskesmaa, (21 Peleyanan pem1njang kcsehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) ben;_pa: a. pelayanan pembakaran sampah medik (fncenerator); dan b. pelayanan fasilitt,,$i <Ian pcmbimbingan praktek klinik. (3) Setiap pelayanan penunjan.g lreSf'hatan sebaga.imana dimakaud pada ayat I 11 dipungut retribusi meliputi komponen jasa pelayanan dan jasa sarana.
49 - Pasal 49 (l) Pelayanan pembaka.,an sampah medis sebagairrrnna dirnaksud dalam Pasal 48 ayat (2) huruf a tlllaksanakro:t melalui kerjasama anta,·a Puskosrnas dengan fasiHtaa pelayanan kesehatan atau klinik yang tidak memiliki fasi!itas incerum,.t,,r, (2) Tata ca:ra dan p,:oaedur pe"Wriman sampah medik serta pembakarannya diatur dalam Keputusan Kepala D{naa Kesehatan. (3) Tari! retribuai pemba.karan sampah medis dihitung per satuan kilogram. (4) Tarif retrihusi aebaga.imana dimaksud pada ayat (3) meHputi komponen jasa pe!ayanan dan jasa sarana. Pas.al 50 fl) Pelayana.n fasilitasi dan pembi,nbingan praktek ktinik sehagaimana dimaksud dalam Pasal 48 ayat {2) huruf h mcrupakan pe!ayanan dalam bcntuk fasilitasi dan pemhimbingan praktek kesehatan masyaraka.t. (2) Dalam melaksanakan pelayanan fasilitasi dan pembimbingan praktek ldinik aehagaimana dimakaud pada ayat {l) Puakesmas be1:~ewajiban melakukan upaya pen<:egahan terjatlinya kematian, kecacatan, keAAkitan, ketidaknyamanan dan/atau ketidakp\las&n hagi Pasien yang digunakan ooba.gai ohyek praktek klinik. (J) Upaya pencegahan sebagaimana dirnaksud pada ayat (2) aidukung dengan; a. penyediaan instruktur klinik yang l>erkompeten; b, melakukan orieTitasi tugas pra.ktek klinik sel>elum pelaksanaan praktek; c. menetapkan pedoman praktek klinik Wnnasuk persyaratan dan k,iterianya serta larangan pemhalaAAn; dan d. melakukan supervisi dan penila\an praktek kerja, {41 Upaya peneegahan sebagaimana dimaka\ld pada ayat (31 mer\lpakan obyek retrib\lsi yang meliputi kornponen jasa pelayanan dan jasa AArana. SQgio;n Keduapulub Dua Pelayunan Pengambllan Sampel Laboratm1.um t.e Lapangan Pasal 51 ll) Pelayanan Pengrunbilan Sampel Lahora.torinm ~e l..apangan seba.ga1mana dimaksud dalam pasal 21 ayat Puskesmas dan dikenakan Retribusi. (51 huruf " dilalmkan oleh petugas
12) Tanf retribusi sebagahnana d;mal<sud pada aya.t {II meliputi komponen jasa pelayanan dan jasa sarana. Baglan Ked.,a.pul"h nga. Peb,yanan Ke..,hatan Lapanga" Oleh SWuta PasaJ 52 (1) Puskesma.s dapat melayani permi.ntaan pele.yanan kesehatan lapangan oleh swasta oobagaimana dimaksud dalrun pasal 21 ayat 15) huruf v da!i panitia penyelenggara acara atau kegiatan tertentu yang melibatkan banyak 01,ang, {21 Jenis pelayanan kesebatan lapangan oleh swasta sebag:a:imana dimaksud pada a,yat { l) dalrun be.ntuk u. pclayanan t.enaga ffi€dis da11/atau tenaga. kesehatan lain dala.m satuan jam pelayanan atau dalam bentuk pake1 pelayanan peme.riksaan masal, khitanan masal dan sejenisn,ya; b. pela,yanan runbulan tre.nsportael tanpa disertai pendamping; a tau c pclayanan ambulan transportasi diserta pendamping tenaga medis a.tau !€nag,, paramedis. (3) Retribusi paket !ayanan kesehatan )apan!!/Ul ditetapkan beI'rlasarkan lokafil pelayanan, jumlah anggota tim k.-sehatan yang terlibat, peralatan medis dan kendaraan transportaSl yang dJpe,-gunakan untuk mend<>kung kegiatan tim serta lama penugasan. (4) Setiap pela,yanan kesehatan lapangan sebagaimana dimaksud pada ayat {2) huruf a dipungu\ ta!if 1-etnbusi sesua, ta!if pelayanan k.-sehatan yang berlaku. {5) Setiap pelayanan kesehatan lapan!!/Ul oobagaimana dimaksud pada ayat 12) hurnf b dipungut u,Mf retribusi aebagrum,ma te,-cantum dalarn !runpiran II Peraturan Bupati ini. ... ~ Pl!lN\'ru.ENGGARAAlf PELA.YANAN PENJAMINAN Pa,ml 53 (1) Pe!ayanan k,,....hatan penjarninan di Puskesmas, meliputi: a, pe!a.yanan penjami.nan Aauransi Sosial oleh BPJS - K"""hatan; b. pe!a.yanan penjaminan o!eh pe.-usabaan atau Sadan Hukum !ainnya; c, pe!ayanan penjaminan oleh Program Jaml<eada yang dibiaya; f'emerintah Dacrah; d. pe!aya:nan penJarninan oleh Asuransi Komersial;dan
e. peningkatan Pela.vanan K""")latan Dasar ha¢ Penduduk Kabupaten Tu ban yang belum mempunyai Jaminan Kesehatan. (2) Pelayanan ke$Chatan penjaminar.i sebagaimana djmakaud pada a,yat {ll diatur dalam kontrak pmjanjian kerjasama pela,yanan, kecuali pelayanan penjarninan Program Jamkesda seba{:aimana dimakaud pada ayat Ill hu,-ufcdane. Pasal 54 Ill S€tiap paaien dengan pen,iaminan sebelum mempero!ch pdayanan kesehatan wajib menunjukan kartu kepeoortaan aali yang maaih be:rlakn sesuai penjamjnannya sebagaim,ma dimaka\ld dalam Pasal 53 ayat { 1). 12) Dalam hal pa-~ien oobagaimana dimakan<! pada ayat {!) dalam waktu 3 x 24 jam tidak <!apat menunjukkan kartu kepese,~aan penjaminan, maka dil>crlakukan sebagai pasien non p,,njaminan atau pasien nmum dan Puskesmas waj1b memungut tarif retdbuai sesuai dengan jumlah dan jenis pelayanan yang diterimanya. 13) Dalam hal paorie11 sebagairnana dimaksnd pada ayat {2) dikemudian had dapat mer,jukkan kartu kepe&ertaan penjam.inan yang sah, maka pe:mbayaran bja;,•a pe!ayanaa yang andah dipuagut r€tribusiaya dapat <1;kembalika11 melalui mekanisme reatitusi setelah klaim penjamman kq:,ada pihak petljamin ditedma oleb Puskesmas. Pasal 55 (I) Dalam cangka. pent11gka.tan peiayana11 bagi peserta BPJS, perwakllan BPJS - Keoohat<m Kabnpaten Tu ban dapat menempa1.kan tenaga O]JeCator penge,,dall kepesertaan d; Puskcsma-~ untuk meno,-bitkan surat jaminan p,,layanan ,..,suai hakr,ya. (2) Puskesmas <!apat menyediakan tempat atau loket p,,iayanan BPJS Ke""batan, seda11gkan biaya operasioaal menjadi beba11 dan tanggungiawab 1'€rwakila11 BPJS Kesehatan, (3/ Dalam hal Puskesmas me11gembangkan Siatem lafonnasi Mana,iemcr, Puakesmas (S!MPus), maka database BPJS Kesehatan pe;lu diiategraffikan {bridging) <lalam SIMPus.
_,. (I) Dalam upaya optimalisasi pekwanan kapitasi, kepala Puskesmas w,,jib mengembangkan pelayanan pra upaya dan kornitrnen mutu pela,yanan bagi setiap peoerta BPJS di Puakesmas, (2) Optimalisasi pelayanan kapitaai oobagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dJlakukan rnelalui , a. pe<ba!kan mutu pelayanan pra-upaya lpromotif dan preventil), dan mutu peleyanan Upaya Keoohatan Peror-angan (perawatan kesehatan dan pengobatan); b. peruunbahan jumlah, jenis dan kompeten"1 SDM Kesehatan, kbusuanya tenaga medis, tena.ga kepecawatan d,m tenaga kebidanan yang memberikan daya ungkit pada pendapatan kapiW.si; c. pemenuhan atandar kebutuhan ""-"'-na, prasarana, dan pe,·alatan kesehatan di Puokesmas; d. membukajrun pela,Yanan 24 (dua puluh empat) jam dengan pe!ayanan rawatjaJan minimal 8 (delapan) jam per had; e. pengelolMn pdayanan ru.iuk baik pende1'ita penyakit kronis; f, pemberian pela.yanan gawat dan.u"t diluru:- ,iam pe!ayanan Puskeamas; '"" g. penatl1an manajemen databiu,e !)Merla BPJS Kcsehatan di Puskesmas. (3) Pemenuhan kom(nnen mutu pelaya.nan sebagaimana dimaln,ud pada ayat (!), dapat dilakukan m.e!alui, a. pemenuhan angka kontak pescrta BPJS minimal 150 (seratus llma pu1uh) per mil se!lap bulan; b, r,,sio rujukan rawat jalan non spesialia kurang dari 5% lilma pe;s<,nl; ,- C. rasio peserta program layanan pen_yakit kronis (prolanis) rutin b<:rkunjung ke Puskesmas minimal 50% (limn puluh peraen). {41 Kepala Puslresrnrua waJlb melakukan upaya optimalfaaai 1m:bayarnya kl.aim non Kapita.si pelayanan Jruninan Keoohatan Nasional oleh BPJS Keoohatan, melalui : a, peningkatan mutu pelayanan yang termasuk kategori pelayanan non kapit,,,.;; b, penataan rnanajemen k!aim; dan c. monitoring dfill. evaluasi pengajuan k!aim. (5) Klalm non kapita.si sebagaimana dimaksud pada a_vat (4), ant:ara lain ; a. p<>Jayanan ambulan; b. pe!ayanan obat program ruJuk balik;
53 - c. pemeriksaan penuf>J'l,ng pela.yanan p,ograrn rujuk balik; d. pelayanan ak6ning knscl:aatan tertentu termasuk pelayanan te,ap; km>; e. rawat inap tingkat pertama sesual indikaai medls; f. jasa pelayanan kobidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan a.tau dokter sesuai kompetensi clan kewenangannya; dan g. pela.yanan Ke!uru-ga Berencana. =x PENYELENGOARAA.W PELA YANAN KESEHA'l'Alf Ol Ol"l'O f.AJ"mSOA Pasa.! 57 Obyek Rotribusi Pelayanan Kesehatan pada Labkesda meliputi; a, pdayanan pemeriksa.an !aboratorium klinik; b. pelayanan peme6ksa.an laboratorium kesehatan lingkungan;dan c, pelayanan pengambilan sampel ke lapangan. Paoo.L 58 Ill Labkesda dapat me1akukan K80 dengan Pibak Ketiga d.engan tujuan untuk m.eningkatkan kaprul.itas dan jangkauan pelayanan laborate>,ium k!inik m<tupun lalxiratorium kesehatan ma.syarakat llingkungan). 12) Pemeriksaan labo,atorium k~sehatan yang dibiayai oleh Program, baik yang didanai oleh Anggru-an Pengeluaran dan Belanja Nega,a maupun Anggarm, Pendapatan dan BelanJa Daerah, be=an tarif ret6busi disesuaikan dengan alokasi anggaran yang te,,cantum dalam D!PA atau DPA. (31 Ketentuan KSO peralatan laboratorium maupun KSO !amnya se>1uai peraturan perundang-undangan. -~ PEMUNGUTAN RETIUBuat Bagian Ke..,.tu Pasien Umum Non Penjamtna,, di P11ske•ma,. Pasal 59 I l) Pemungutan reribusi pa.sien rawat jalan dilakukan sesuai aJu,· pelayanan atau tindakan medik yang diberikan. \21 Setiap r,emeriksaan !wsehatan umum dipungut tar;f retnbusi dalam bentuk l<.an:is a tau yang dipecsamakan berlaku hariim.
13) Perneriksaa.n kesehatan umum seba.gaimana dimalrnud -p,tda ayat 12) meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik-diagnrnrtik, dan pernberian obat a.tandac /genecik sesuai ketersediaan obat d, Pual<e,a!l'.laa.. 14) Penrnngutan retribusi pasicn cawat inap dilakukan se-belum pasien dinya.tal<an boleh pulang oleh dokter yang merawat, (S) Setiap pasien rawat jalan yang membutuhkan pemeriksaan Jaboratocium, pelayanan elekttomedik, dan/atau tindakan mcdik, dipungut retrihusi sesual jenis pelayanan yang diteri!l'.lanya, (6) Dalam ha! paa.ien membutuhkan pemwatan lanjutan d; RS\JD dr R Koesma, dan Puskesnms tidak marnpu menangani. maka pasien wa,iib di rujuk se-suai indikaai medis, (7) Dalam hal pasien atau keluarga pasien tidak mampu membayar selun,h biaya pelayanan kesehatan yang telah diterimanya a.tau kurang bayar, maka wajih dibuatkan Surat Pemyataan/Pengakuan Hu~ (SPH) yang berisi rinc1an besarnya retribllsi terutang, jan;:ka waktu dan cara pc!unasan/kesanggupan membayamya. 18) Kep,,.la :Puskesmas wajib memkapitu)asi piutang retribusi berdasarkan SPH ,;el;,"gaimana dimaksud pada ayat (7), da11 upaya penagilJan yang telah dilakukan (tingkat keberhasilan). Bagian Ked'lll Paden Oenpn Penjamlnan di Puskesmu Pasa1 60 {ll Setiap pasien dengan penjarninan W"11b menunjukkan kartu identitas penjaminan. yang masih lwrlaku. (21 Pasien yang secara past\ ada penjaminnya dibuatkan surat jaminan pe!ayanan (SJP) yang hams disertakan setiap mendapatkan pe!ayanan/tindakan lllffilk yang dibutulJkan. (3) Pafilen wajib membuhuhkan tanda tangan pada Surat Jaminan Pelayanan sebagai bukti bahwa pasien yang bernangkutan te!ah mendapatkan pelayanan kesehatan. (4) Unit Pelayanan menerbkkan bukti pelayanan deng;m rindan biaya se,,uai perjanjian penjaminan. {51 Kepala Puskesmas mengajukan klaim retribusi pelayanan kesehatan kepada pibak penjarnin disertai rincian jenis pelayanan dengan h<-saran tacifnya aserta Surat Jaminan Pe!ayanan Asli yang ma.sill berlaku.
55 - (6) Untuk pelayanan kesehatan ptttJarnirnm dengan sistem paket, maka Kepala Puskesmas wajib mela.kukan cvaluasi perbedaan tarif retribusi pe; Jenis lsyanan (fee for seroi<,es) dengan hasil klaim. {71 Dalam ha! hasil evaluasi sebagaiman~ dimaksud pada ayat {61, ada selisih kurang, maka dibukukan sebagai kerugian keuangan daerah. {81 Dalam hal hasil eoaluasi ada se!i.sih lehih, mal<a pemanfaatanrJya diatur wbagai beilmt: a. digunakan m,mutup selisih kurang dari pelayanan yang merugi; h.jika tidak ada kenagian (selisili kurang), malra selisili lebili tersehut diprioritaskan untuk upaya pengembangan mutu pelayanan. c. dalam hal pemanfaatan selisih fobih teraebut untuk investasi jangka panjang <lan/atau belanja modal hams mendapatkan perselUJUan Bupati; d, peman!aatan sebagrumana dimaksud pada huruf c, menggunakan mekanisrne APBD. Bag:lan Ketlga Pem&aya...., R,,trlbusl Pel&yanan Labke...Sa PaAAl 61 (1) Dokumen yang diper,,amakan dengan SKRD untuk pem1.mgutan retribusi pe!a.yarnm di UPTD Labkescla, tertliti dali : a. kw-,tanai; dan b. daflar tincian Jenia Pru-am€1er Pemetik"""'1 Laboratorium dan \lesaran tatif retribuainya, (2) Pemunglttan dilakukan sebelum pemeriksaat1 laWratoium atau pada = t pengamhilan hasil. (3) Da!am hal pemctiksaan lalxiratotium dibiayai dari Program atau Proyek y=g anggarru,nya sudab ditentukan aesuai satuan b1aya standar, maka Kepala UPTD ¼bkesda wajib ,n<,nerbitkan Surat Keterangan Rettibusi Terutang sebagai alat b'-lkH untuk k1,tim ke Bendaharawan Program/Proyek. {4) Dalam hal pemungutan sebagaimana dimakaud pada ayat (3) ada selisih lebih, maka pemanfaatannya mengacu pada ketentuan Pa""! 37 ayat (8),
... ~. ,. 56 - PENGHAPUSAN l'IUTAXG 8Qglan KeHtu Kadduwa""" Peou,glhan Rotribusl Pasal 62 11) Kepala UPTD Puskesmaa dan Kepala UPTD l..abke&da wajib rnelaksanakan penata.usahaan piutang retribuoi dengan tertib. dan bail<. serta melaku.kan upaya penagihan denw,n sungguh-sungguh. (2) Penagilian retribusi kadaluwa,._ setelah melarnpaui jangka waktu 3 {tigal tahun terhitung sejak terhutangnya retribuoi. kecuali apabila wajib Retribusi rnelakukan tindak pi<lru:>.a dibidang retribusi. (3) Kadaluw,m;a penagihan retribuai sebagaimana dirnitksud pada ayat {2). tertangguh apabi!a , a. dite,·bitkan surnt teguran; atau b, ada pengakuan \Hang retr:ihusi drui wajih retribusi baik langsung rnaupun ttdak langsung. 13) Masing-rnasing Kepala Puskesm.as melaporan kepada Kepala Dinas tentang retribusi kadaluarsa, untuk ""lanjutnya diajukan oleh Kepala Dinas kepada BupaU untuk penghapusan pin tang. Bagl&n Kedua Penghapunn Plutang ,, (!) Piutang Retribuoi yang tidak munglcin ditagih 1agi kai-"'1a hak untuk rnclalmkan penagilian sudah kadaluw,m;a dapat dihapus secam abeolut. {21 penghapu""-1! piutang retribusi yang sudah kadaluwarsa aebagaimana dimakaud pada ayat (1) harua rn~ndapatkan persetuJuan Bupati. (3) K€pala UPI"D Puskesmaa dan/atau UPJ"D Labk=la mengajukan ui,u]an rencana penghapu""-1! piutang kepada Kepala Dinas Kesehatan untuk dilakukan telaah. (4) Haoil telaah sebag:aimana d;rnaksud pada ayat (3), dalam ha! aecara ekonorn,a dan per1lmbangan oosial dapat dihapuslran, rnaka Kepala Dinaa Kesehatan menga.jukan persetujuan penghapusan piutang retribua; pelayanan kesehatan kepada Bu pa.ti,
57 - ~= PENGURANGAN DAN PEMBEBASAN RE'l'RJBUSl Pa&a.!64 (11 Pengurangru, retribusi clan peml:>ebasan retribusi merupaka.n b,\g;an P<"<',TI sosial Peme,'intah Daerah dalam bentuk Oovemwnt Social Respon.w:rll:ffy {OSR). {2) Pembebasan retrib,,sj d\luar yang sudah dhetapkan untuk pas:ien miskin, masyarakat tertentu, KLB atau Bencana Alam, ditetapkan oleh Bupati clalam rangka. mempelingatt 1-lari .Jedi Kabupaten Tubal,, Hali Hari Besa; Nasional atau atas pertimbangan obyckHflain. ~= PENATAUSAHAAN KEUANGAN Bagian Ke""tu Pengelolaan penerimaan re-tribwii pelayanan ke5ehatan Pasa.165 {11 Seluruh hasil penerimaan retribusi pelayanan kesehatan pacla UPTD Puslresma.s dan UPTD Labkeada wajib diaetor kc Kas Umum Daerah sesuai peraturan perunclangan yang berlaku. {2) Se1uruh peneiimaan pembayaran kapitasi peaerta BPJS - Kesehatan dapat clikelola secara langsung "'"'uai peratu,,am perundangan. (3) Hasil penerimaan klaim pelayanan kesehatan BPJS Non Kapitasi disetor Bruto Ke Kas Umum Paerah. (4) Pemanfaatan seluruh basil pen"1imaan retribuai pclayru,ru, keseha.tan ebagairnana dhnaksud pada ayat (l), ayat (2) dan a.vat (3) digunakan untuk penyediaan layanan sesuai jenis la,yanru, yan;: telah dibelikan oleh Puskesmas dan/atau Lahkeada, Bagian K<>d11a Perenco.nun Peman,.._t,.,. Perur,f'lmaan Retribusl Pa,,..! 66 {l) Setiap tahun Kepala UPTD Puskesma• dan Kepa1a. UPTD Labkesda mengajukan pemanfaatan penerimaan relnbusi sebagaimana dimaksud dalam Pa.,._! 65 a.vat (4) berdasarka.n rencana Uttg<,I penelima.an dalam dokumen Rencana Kei:ia. J\nggarnn untuk pemenuhan kebutuhan jaM sarana. jblaya operasional) dan ja.sa pelayanan.
58 - 12) Proporsi kebutuhan Jaoo pe1ayanan yang ber,mmber da!'i dana l<ap!tasi disesuaikan kdentuan pemluran perundangan. 13) Dalam hal alokaai angg,,.ran jasa pelayanan ter<lapat kekuro.ngan, maka diajukan uaulan anggaran tarnbahan secara proporsional atas perubahan target pendapatan menggunakan mekanisrne Perubahan APED tahun berjalan. (4) Pe...,.neanrum belanja kornponen jasa sarana dan jaoo pelayanan sebagaimana dimakwd pada ayat (1) merupakan kategmi jenia Belanja Langsung dijabarkan dalam jenis belanja, meliputi: a. Belanja Pegawru, untuk komponen honor PNS/Non PNS; b. Bclanja Barang/Jasa, untuk komponen jasa sa,ana dan jasa pelayanan dari tar;f rettibusi ber<lasatkan perhitungan biaya satuan (u>Ut ="'1- e, Belanja Modal, non inve,ataai antara lain untuk alat medik sederhana, komputer untuk billing syatem/administtaoi keuangan, linen, insttumen set bedah minor yang mempaken kon:,ponen tarif retribusi. (5) Kep,a.la Dinas ber<laoockan usulan perencanaan anggaran pcndapatan dan anggaran be!anja UPTD Puskeamas dan Ul'TD Labkesda, rnengajukan kebutuan keseluruhan anggaran kepada Tim Anggaran Pemerintah Daerah Kabupaten Toban untuk dikonso!(da,;ikan dengan usulan perencanaan OPD lainnya. lilaglan Ket!p Per<>ncanaan Anggantn SUl>lridi DI Jilldang Kesehatan Pasal 67 Setiap tahun angga,'an Kepa!a Dinas mengajukan usulan subsidi k~butuhan anggaran untuk a, Program Jamkesda; b. kebutuhan subsidi pem1>iayaan belanja modal )'ang merupakan investasi pub!ik untuk penambahan aanma - praoorana dan pei'alatan keaehatan dalam rangka. peningkatan akses pelayanan keoohatan yang bemrnu, di Puskesmas dengan jaringannya maupun di Lablresda; c, kebutuhan sut,,;idi pcmbiayaa!l belru,ja obal. dan perbekalan kesehatan; d, kehutuhan belanja Program \/KM, melipntl; l) promos, kesebatan dan pembe;dayrum masyarakatc 2) kesehatan lingkungan; J) pe,·baikan gizi masyara.ka1: 41 ke,:,ebatan ibu dan anak serta kduarga berencana
51 pencegahan dan pemberantasan penyakit menu1a~ <!an menular;dan 6) suroe,(ance epidemiologi dan suroei!ance kesehatan. e, kebutuhan belanja program UKM sebaga,mana dimaksud pada hun.,f d, dfa;nkronkan dengan Anggaran Bantuan Operasional Puskesrnas (BOK) <1ari Subsidi APBN dan Anggaran JKN. f. aeliap usulan RKA dioortai Kerangka /1.<,uan Kerja yang menjelaskan sasaran program dan lregiatan diaerta, ;ndikator kinerja terukur. = PEl'IYESUAlAJf BlWARAlf TARIF' Pasa! 68 {l) Penyesuaian besaran tarif retr:ibusi peleyanan kesehatan dapat <lltit\Jau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali untuk ditetapkan menjadi tarif rctribusi barn. (2) Penyuuaian besa.ran tarif retribusi baru se~imana dimakaud pada ayat { l) l>erisi sekurang-kurangnya , a. analis:is perubahan sos:ial-ekonomi masya:rakat; b. keberatan·keberatan {komplain) ma,:;yarakat dan/atau Kepuasan Masyarakat ([KM); c. tingk,,.t kemampuan d"}'a beh dan kemauan masyamkat (Abilli:y To Pay dan Wtllitiw,ess To Pay); cl. k~sesuaian besaran l'etribu,u te,hadap perlrembangara har-ga atau biaya penyediaan komponen jasa sacana, dan/atau tingk,,.t intlaei; e. kebutuhan jeni&-jen,s pclayanan bru-u sesuai kebutuhan ma,,;yara.kal dan/atau perkcmbangan bidang ilmu kesehatan.: f. pe,hitungan biaya satuan """uai ha,-ga tcrk:ini; dan g. perbandingan tarif Jama dan tarif perubahan. (3) P<-tlyesuaian 1arif retrihusi sebagaimana dimaksud P"da ayat ditetapkan dengan !'t'raturan Bupati. Pasal 69 (1) Setiap tahun D,nas Kesehatan wajib menetapkan usulan alnkru,i jas.a pelayanan dalam RKA OPD Dinas Kesehatan paling tinggi 60"/, {enrun puluh !)<,N>en) dari rencana target pendapatan Puskesme.s <!an UPT!) LABKESPA dilingkungan Pina.a Kesehatan. ti<lak lndeks (21
60, (21 Pengalokaeian Jasa pclayanan untuk kerjasama d1'ngar, asuransi atau badan lain diooauaikan dengan perymj,an kerjasama uperasmnal yang telah disepakau. (3) Dalam hal target pendapatan sebaga(mana dimaksud pada ayat (l) tidak tercapai atau terjadi pelamp,,uan taget (ovac truge~ dilakukan penyesuaian target pendapatan dalam DPA. mcnggunakan mckanisme APED. =• PENYIAPAN UPT.O S&BAGAI BLUD Pas.al 70 (1) Dalam nmgka meningkatkan mutu pclayanan puhlik di bidang kesehatnn, P,rnkesmns atau Lal,keada dapat dikdola aehaga; BLUD aetelah memenuhi perayaratan suhatanstif, teknis dnn adminishalf. {2) Kepala Dinas Kesehatan wajib tnemfusilitnai (erpenuhinya p<,rsyaratan oobagairnana dimaksud pada a,yat (l), B,\llaXVII MOlUTOl:Ul'l"G DAN EV,U.UUI Pasal 71 (1 J Kepala UPTD Puskesmas, Kepala UPTD Labkeada dan Kepaln Dinas Kesehntan oocara pe,.iodik waJib rnelnkukan monitoring dan evaluaai kegiatan Upaya K€&ehatan Pcromngan clan Upaya Keaehatan Mas:yarakat termasuk pengukuran lndeks Kepua""n Masyacakat {ll{,'I!) terhadap pela,,wn.an yang diberiknn. 12) Seuap tahun K"!>ala Dinas keoohatan wajib menyusun lapocan akllntab1J;tas kine,ja kellangan dan kinerja pela,vanan pubUk, Jmususnya pelayaJ>an kesehatan rnasyarakat mi•kh,. {31 Laporan oobagajmana dimaksud pada ayat (2) di!aporkan kepada Bupati rnelalui Selrretaris Daerah. == KETm'ITUAN LAIJl.lJUl'I' Pasal 72 Dcngan ber!akunya Peraturan Bupati hli, maka !\'raturan Bupa.O Nomor 10 Tahun 2012 tentang Peraturan f'elaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Toban Nomot 17 Tnhun 2011 dicabut dan dinyatakan tidak bedaku.
6 l - == - Pasal 73 l'eraturan Bu pa.ti ini mula.l l>er!aku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuin,ya, memenntahkan pengundangan l'eratu,an Bupati ini, deng,m penempatannyadalam BeFita Dacrah Kabupaten Toban. Ditetapkan d; Tuban 15 JM,uro,i 2018 H. l"A HUPA Diundangkan di Toban pada tanggal 15 Jam>=! 2>)18 SEKRETARIS PAE.RAH, KABUPATEN TUBA!f BUP~A B!i:RITA DAER.AH KABUPATF,N Tl.JBAN TAHUN 2017 SER! O,NQMOR 2,,
LAMPJRAN I PERATURAN BUPATI 'hJBAN 6 TAIJUN2017 NOMOR TeONTANG !JAERAH PEDOMAN P8LAKSJ\NAl!.N PE!'<ATUl<IIN !S TAHUN 2015 KAHUl'ATEN TUllAN NOMOR TEl'lTANG RITTRlBVSI p,;J,AYANAN KES!-:MATAN PADA VNrr PELAKSANA TBKt<IS DINAS KESEHATAN .lS)!:WfATEN TU BAN TIUUI' RETRIBUSI J"ASA &ARARII ll.\ll JASA PEI..\YJUIM' l'ADll l'ELIIYM'M' TRIIN8PORTA81 l'ASIEJf J:IM TRANSPORTASI JEJIAUJI DIS£f/'tA, PENDAMPJNG RVJUK/\N TENAGA Mf,DlS DAN A'fAV KEPERAWATAN '" K()M!fJN!-;N LAYANAN ---- ·-· SBM ,1,18,A--l-:JAS/I Plf!-.~Yc\.~AN SAR.~NA - l Amhulan ·- ...... _, " " """'" " " " " ---~--·- SOPJR • PENDAMP!NG PER ORANG
a Pusl<eamrtS y"'1gjnrak,,ya leb,h dart 10 Km ke temrn,, ,ui"k"": !I Bl3M, , Tartf awal rl,pcrh,tun~k'a,n untuk SC'suai horga Wkm pet>llina Per 8 Km seioi,jmnyn scta,,o dc"W-f' I liter BBM sesuai ha,g" 21 ,Issa, Sa,.,,oa <Ian J=, l"ol,qanan: - Per km pada lO km pet>arna s.= 5.000 5.000 Per Km sdanjutnya 2.W() ',>,ii(") 2,ciOO " Puskesmao yangJataknya kumng dari atau ""ma dengsn 10 Km l<~ tempet mjukan _,,, " 2-AmbukmJens,ah " Puskesrnas y•ng,1aro.knyu ld,ih ""-'; lO Krn ke tc,mpat ",;uao ; 1] BBM; >eSUOJ ha'IJ". I 50,[1{)0 i .... , 50.0[1{) ,.,,_ 5(),00() Tarif awaE <lipet·hitun,,kan un<uk sesu.si harga 10 km "'"'am" Per & Km sdanj1>tny~ ""'""' deng:01, 1 ~,e, BBM sesu1<i hargs. 2] Jasa S,u·Hna d•n ,lasa Pelayarnm; - ''" km rmcta lO km '""'='" , Pc, Km scl~lljulnya :S.000 3.000 5,[l{l() 2-500 5.000 2$[1{) " PuslresmM yangja,·aim,1,a, kurani; dan --- amu """'" dcngan 10 Kn, kc tempat wiuan . ""~""' harw, ....... 50,000 50.000 " " SOJ/00 ~ l<UPA T RAN
LAMPIMN H PBRAT\JRAN fllJPATT T\JllAN 6 TAll\JN 0/0\7 NOMOK T£NTAN(; PB/XJMAN PF-w\KSANAAN PbRATURAN DAO:RAH KABUPATJ\N TUBAN NOMOR 15 TAHUN 20\5 TBNTAN(; R,;,TRT!J\JSI PEIAYANAN Kl'CSEHATAN Pi\DA UNIT PEl-AKSANA T,;KlfiS (J!NAS KhSBl-lATAN .!~f)lJPAT~N 'l'lJB~N ~ - - - - - TARIF RWl'RlllUlll PELA YANAN IIIIIBULAN TRANSPORT AS! PADA PELAYANIIN KESlll!IITAl\l t..llPIINGAN 01..Ell SWAl!ITJ\ '" KOMf'(lJii"!:N LAY/\NAN BBM JASA SN/ANA ,IA&-\ PBU<XANAN ' D"'"'"i P<mlamPmg Ten"""' Mcdis ,1;,n-· ' at~u Pru-arne,;<;,. ' L<>kasi i•ang jar-akny~ tcO,h. Oan Io Km,
ti lJ!lM: -·-- ' --, 50l'!R . l'BNDAMPING P~RORMK\ • -- 'l'lt<1f aw<li dipc,btun~i<an umuk lD !w1 r,e!'Wrn~ 'l'lt<1f aw<li dipc,btun~i<an umuk lD !w1 r,e!'Wrn~ =,ua, hul'g,i. Pel' E Km sc"'-nJulflya $e!arn de.t>gan l lite, BBM ,_,,,,~; h~1'R'< 21 ,/affi Sarana dim Jusa f'd"-,vunan: • Pet km rad>< lO k,n pert,a.ma .S.00D 5.000 5,000 Pe,- K.,, selanJ>atizya 2 .• S<X) 2.500 2.5(){) I ' ' Lokasa y"n,;j,orukn,--._ kur,cr,g dsri ~"'" 2 Ti,G:F(i'i;_;;,,,,.; f'\,n,l~mpi<,g Te~s!ll< MC(frs """"' dOt'®n l O Km, """''"' ha.-ga 50,000 ' 51)000 dan atm, P~•·arn,,,J;s. a '-<>""'-"i yungjacakny~ lebih dan JO Km, ' l)Bf!M, Tarif ~wal dipcth<tun~kon umuk IO km prrtama scoua, harga Pe,- 8 Km &•lanj~tnya se,,,m, ctc"""n l lLte,r B!lM sesuai harw, 2! .l"-"" Sararn< dan Jass, Pds_ya_nan, - Pe!' km pada lO km P"""-ma 5.000 ~-000 l'<;; Km "'ffirJutnJa J, !"k"-'<i ysn6jaruknya kurnng don at,a,u sam>< de!Y!filt 10 Kmc e,csuru ha,ga ,>,[iOO 50.000 2.51)0 50,0()0 _J THULKUDA