Nomor Lampiran Sifat Hal PEMERINTAII KOTA MOJOKBRTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jalan R. Wifaya No. 19 Telp. (03211321572I Fax. {032{} 325318 Ullobsite : hf$:fftyw.m$kertokota.go.H ; E.mail : dl?@rn{okerlokota.go.id m.rot(ERro ( otfill l Mojokerto , 02 Agustus 2021 soo t y10) t 4ir .s1 1 .1 tzo21 1(Satu)Berkas Kepada Yth . Kepala Bidang Perbendaharaan Penting Badan Pengelolaan Keuangan dan Penoantar SPM LS Pendapatan Daerah di MOJO ERTO Berdasarkan Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 120 Tahun 2020 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021, maka kami kirimkan SPM LS Pembayaran Belanja Modal Komputer Unit Lainnya Dan Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Sub Kegiatan Pengadaan Sarana Dan Prasarana Gedung Kantor Dan Bangunan Lainnya, rekening kegiatan: a. 2.11.01.2.07 .10 5.2.02.10.01.0003 Belanja Modal Komputer Unit Lainnya b. 2.11.01.2.07.1O 5.2.02.10.02.0005 Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya, sebagaimana berikut : No SPM Penerima Jumlah yang Tanggal SPM Nomor SPM diminta I 02 Agustus 2021 155/SPM- LS/DLHDP/21 BERKAT CV Rp. 88.687.500,- Demikian untuk diketahui dan mohon persetujuannya KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA MOJOKERTO I
) ) PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SURAT PERINTAH MEMBAYAR LANGSUNG (LS) Tahun Anggaran : 2021 KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO Potongan - potongan ! No. SPM ! 155/SPM-LS/DLHDP/21 Supaya menerbitkan SP2D kepada : S KPD Bendahara / Pihak Ketiga *) DINASUNGKUNGAN HIDUP BERKAT.CV No. 1 2 KODE REKENING 7.1.1.4.2 URAIAN Pajak Penghasllan Ps 22 Pajak Pertambahan Nllal (PPN) NILAI 403.125,00 8.062.500,00 8.465.625,00 No.Rekening Bank Nama Bank NPWP Dasar Pembayaran 013/SPD/DLHDP/21 Untuk Keperluan : BELANJA MODAL KOMPUTER DAN MODAL PERLATAN KOMPUTER 1. Belanja Tidak Langsung **) 2. Belanja Langsung **) Pembebanan pada Kode Rekening : Informasi z ( tidak mengurangijumlah pembayaran SPM ) URAIAN No. KODE REKENING NILAI KODE REKENING URAIAN NILAI 01.2.07. 10.5.2.2. 10.01.0003 Belanja Modal Komputer Unlt Lalnnya 61.600.000,00 01.2.07.10.5.2.2. 10.02.0005 Belanja Modal Peralatan Komputer Lalnnya 27.087.500,00 SPM yang Dibayarkan JUMLAH 88.587.500,00 Jumlah yang Diminta 88.687.500,00 Jumlah Potongan 8.465.625,00 Jumlah yang Dibayarkan 80.221.875,00 Uang Sejumlah Delapan puluh juta dua ratus dua puluh satu ibu delapan ratus tujuh puluh lima rupiah Jumlah SPP yang Diminta Rp. 88.687.500,00 MOJOKERTO, 2 August 2021 Delapan puluh delapan juta enam ratus delapan puluh tujuh ribu lima ratus rupiah Nomor dan Tangga! SPP : 155/SPP-LS/DLHDP/21 dan 2 August 2021 BAMBANG MUJIONO,SH E EilEffiI SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD Halaman 1 dari 1
RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG / JASA SKPD Kode Rekening Dinas Lingkungan Hidup Kola Mojokerto a. 2.11 .01.2.07.10 5.2.02.10.01.0003 Belanja Modal Komputer Unit Lainnya b. 2.11.01.2.07.10 5.2.02.10.02.0005 Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Jumlah Biaya Unluk Pembayaran Rp Pembayaran Belania Modal Komputer Unit Lainnya Dan Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Sub Kegiatan Pengadaan SaGna Dan Prasarana Gedung Kantor Dan Bangunan Lainnya 88,687,500.00 Add. Rp. Rekening Bank Nama Penyedia Barang / Jasa Alamat Nama Direktur Surat Perinlah Pengiriman ( SPP ) Sural Perintah/ SuIal Perjanjian Batas Akhir Penyelesaian Pekerjaan Penyerahan/BAST ( Masa / Jaminan Pemeliharaan ) BANK JATII\4 CABANG JAYANEGARA CV BERKAT JL. Penanggungan 84 Wates Kota Mojokerto DANIEL AGUS WINARKO No Tgl. 08 -07-2021 rd.27 -07-2021 rd.27-07-2021 027 I 2116t417 .51 1 .1 t2021 027 t2593t117 .51 1 .1 t2021 DENOA Per-hari Ditetapkan % Rp. hari sebesar Rp Addendum TSl. Tsl. No No PerihalAddendum SPI\,l! Catatan 1 1 Tgl.02-08-2021 No. 155/SPM-LS/DLHDP/21 I Penwm. Harga E Ret Bank sse eer.r r eer I Jamsostek E E sebesar SIUP / SIUJK OE Rp Jadwal 88,687,500.00 Akte Absen 2 3 4 5 6 Kep. Persetujuan Penetapan Pemenang Kep. Penunjukan Pelaksanaan Pekeiaan Bank Garansi Pelaksanaan Bank Garansi Uang Muka Tsl. Tsl. Tgl. Tgl. No. No. No. No. Pembayaran Angsuran ke % lrenurul Prosentase Peke4aan Selesai a Jumlah Uang Realisasi Pembayaran SP2D Tanggal Nomor Jumlah Uang 1 100.0 100.00% 88,687,500.00 KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA RTO .t.r Faktur Ket.
E E o Kode Rekening 2.I 1 .01 .2.07 .10. 5.2.02.10.01 .0003 2.1 1.01 .2.07.10. 5.2.02.10.02.0005 Sudah terimo dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto Banyalmya Uang Delapan Puluh Delapan Juta Enam Ratus Delapan Puluh Tuiuh Ribu Lima Ratus Rupiah Untuk Pemboyaran Belanja Modat Komputer unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya sub kegiatan Sub Kegiatan Pengadaan sarana dan prasarana gedung kantor dan bangunan lainnya, sesuai dengan : NomorBAST : 027125931417511.1/202l,tanggal27 Juli202l No. BA Pembayaran : 027l2594l4l7.5ll.ll202l,tanggal 27 Juli 2021 Terbilang Rp. 88.687.500,- Mojokerto, 27 Juli 2021 Pej abat Pelaksana Kegiatan Yang menerima CV. BERKAT o I KAT n No.84 ARWATIE ARKAN. S.sos DANIEL AGUS WINARNQ Mengetahui / Menyetujui, KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA MOJOKERTO Selaku pengguna Anggaran sekaligus PPK Lunas Di Bayar Tgl. Bendahara Pengeluaran
PEMERINTAII KOTA MOJOKf, RTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jalan R.lUiiaya No. 19 Telp. (0321) 3215721Fax. (0321) 3253t8 Utlebeib : tr(pJftw.moiolortdroila.go.ld ; E meil : dl]@rn{oko*okota.go.U iloJo(ERTO ( 613'11 ) SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM.LS Nomor : 9U)/1 5$SPM-LS/41 7.51 1 .1 /2021 Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) yang kami ajukan sebesar Rp. 88.687.500,00 (Delapan puluh detapan juta enam ratus delapan puluh tujuh ribu lima ratus rupiah ) Tahun Anggaran 2021 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1. Jumlah pembayaran langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan khusus guna membiayai kegiatan yang tidak dapat ditunda; 2. Jumlah pembayaran langsung (LS) tersebut akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS); 3. Bahwa proses pengadaan Barang dan Jasa dan/atau proses belanja lainnya telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SpM-LS SKPD kami. Mojokerto, 02 Agustus 2021 KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA MOJOKERTO H
ffiil PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jalan R. tYliaya No. 19 Telp. (03211 321572I Fax. (0321) 325318 Ulbbclb : htp/hw.moioloildro0e.go.id ; E<nail : dlt@moiolcreko0a.go.U rn q(ERTo ( El3,lr ) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA DALAM PENGAJUAN SPM.LS Nomor : 900/1 55-SPM-LS/41 7.51 1.1 /2021 Sehubungan dengan Surat Permintaan Membayar (SPM-LS) yang kami ajukan sebesar Rp. 88.687.500,00 (Delapan puluh delapan juta enam ratus delapan puluh tuiuh ribu lima ratus rupiah). Untuk keperluan Pembayaran Belanja Modal Komputer Unit Lainnya Dan Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Sub Kegiatan Pengadaan Sarana Dan Prasarana Gedung Kantor Dan Bangunan Lainnya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya: 1. Bahwa proses pengadaan barang/jasa telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 2. Bahwa kami bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan keabsahan administrative /formil maupun materiilterhadap seluruh pengeluaran/belanja dan/atau pertanggung jawaban atas penggunaan anggaran serta kebenaran perhitungan pemungutan/pemotongan pajak, maupun segala akibat yang timbul dari pengeluaran yang dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran/Bendahara pengeluaran Pembantu kepada yang berhak menerima; 3. Bahwa seluruh bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah dan/atau pertanggungjawaban (berkas SPJ asli) ada pada SKPD kami; Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD Kami. Mojokerto, 02 Agustus 2021 KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA MOJOKERTO
\, PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jalan R. tYljaya No. 19 Telp. (03211321872I Fax. (03211 325318 Ulhbcita : l&:llww.mqpte*otote.go.id ; E-mall : dll@ndokertok&.go.id m,oKERro ( 8r32r ) SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM PENGAJUAN SPM.LS SPM-LS Pengadaan Barang dan Jasa Nomor : 900/1 55-SPM-LS/41 7.51 1.1 /2021 Sehubungan dengan Surat Permintaan Membayar (SPM-LS) yang kami ajukan sebesar ' Rp. 88.687.500,00 (Delapan puluh delapan juta enam ratus delapan puluh tuiuh rtbu fima ratus rupiah). Untuk keperluan Pembayaran Belanja Modal Komputer Unit Lainnya Dan Belania Modal Peralatan Komputer Lainnya Sub Kegiatan Pengadaan Sarana Dan Prasarana Gedung Kantor Dan Bangunan Lainnya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : 1. Bahwa kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan untuk pengajuan SPM-LS telah Kami buat secara lengkap dan benar, dan kami bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan formil maupun materiil di dalamnya; 2. Bahwa kelengkapan dokumen dimaksud angka 1 telah Kami lampirkan secara fisik (hardcopy) dalam pengajuan SPM-LS, yang meliputi : a. Ringkasan SPI(Kontrak b. Salinan/fotocopy bukti sah pembayaran c. Foto copy Rekening/giro bank d. Foto coPy NPWP/PKP Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS Kami. Mojokerto, 02 Agustus 2021 KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA MOJOKERTO
Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak: 020.004-21.54845933 Pengusaha Kena Pajak Nama Alamat: PENANGGUNGAN NO.84 RT.o RWo, WATES , KODYA MOJOKERTO : CV BERI(AT Pembeli Baang lG&a Paj*,I Penerjma Jasa Kena Paiak Nama : Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto Alamat : JL. Raden lA/rjaya No. 19 Kota Mojokerto No. llama Barang Kena Paiak / Jasa Kena Pajak Harga JuaUPenggantianlUang Muka/Termin 1 Laptop core i7 Aus A413EP-VIPS Fln '14 OOO OOO v 4 56.000.000,00 2 Laser HP M135a 6.675.000,00 3 4 Printer Wama HP Officeiet 7720 Iln ? 90f1 flol'r v ? Scanner Canon P215L Fla t 176 OflO v ? 9.600.000,00 8.350.000,00 Harga Jual / Penggantian 80.625.000,00 Dikurangi Potongan Harga 0,00 DikurangiUang Muka 0,00 Dasar Pengenaan Pajak 80.625.000,00 PPN = lAYox DasarFengenaanPajak 8.62.500,00 Total PPnBM (Paiak Penjualan Baang Mewahi 0,00 Sesuai dengan ketenfuan yang berlaku, DreKorat Jenderal ffiak mengatur bahura Faktur Pajak ini telah ditandatangani secara elekFonik sehinooa tidak diperlukan tanda tangan basah pada Faktur Pajak ini. KODYA MOJOKERTA, 28 Juti 2o21 \-, DanielAgus Wnarko PE!,,8ERfftilAll: Fa*tur paiak ini tetah dilaporkan k€ grektoat Jerderal Paiak dan lehh ffiporoleh p€r*tuimn $ffii dsgan kelentun peratumn perpajakan yang badaku. PERIIIGATAN: PKP y6ng mmlbnkan Faktur Paiak )arE tidak ssuai (l6agm l(!ed.alFEsd.n|taF fit}&u38*rtggEr"T'a selo$irrurE ffi(srldPast 13a,{t(S) WPPi{ dtlGnaisbi se$ei.longEn Pa€al 14 ayat (4) UU KUP "t dari 1
Rekapitulasi Perincian Penggunaan Dana Per Kode Rekening Belanja dan Perhitungan Pajak Kegiatan . Sub Kegiatan Pengadaan barang milik daerah penunjang urusan pemerintah daerah Pengadaan sarana dan prasarana gedung kantor dan bangunan lainnya Rincian Rp. 88,687,500.00 No I Tanggal Transaksi 2-Aug-21 Uraian Transaksi per Kwitansi Pembayaran Belanja Modal Komputer Unit Lainnya Dan Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Sub Kegiatan Pengadaan Sarana Dan Prasarana Gedung Kantor Dan Bangunan Lainnya Nilai (Rp) 88,687,500 ) Mengetahui/menyetuj ui KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA MOJOKERTO Selaku Pengguna Anggaran ) PPh Pasal 21 PPh Pasal 22 PPh Pasal 23 403,125 403,125 PPh Final Pasal4 (2) PPN Pajak Daerah 8,062,500 8,062,500 Mojokerto, 02 Agustus 2021 Bendahara Pengeluaran
D E o Kode Rekening 2.l l .01 .2.07 .10 2.1l.01 .2.07.10 5.2.02.r0.01.0003 5.2.02.r 0.02.000s Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto Banyalorya Uang Untuk Pembmyaran : Delapan Puluh Delapon Juta Enam Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah . Belanja Modal Komputer unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya sub kegiatan Sub Kegiatan Pengadaan sarana dan prasarana gedung kantor dan bangunan lainnya, sesuai dengan : Nomor BAST No. BA Pembayaran :027125941417.51Ll12021, :027125931417.511 .112021, tanggal 27 Juli202l tanggal 27 Juli202l Terbilang Rp 88.687.500,- Mojokerto, 27 luli 2021 Pejabat Pelaksana Kegiatan Yang menerima CV, BERKAT ARWATIE ARKAN. S.sos No.84 jokerto ' DANIEL AGUS WTNARNO Mengetahui / Menyetujui, KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA MOJOKERTO Selaku pengguna Anggaran sekaligus PPK Lunas Di Bayar Tgl Pengeluaran 7-4Y hr f /-r^ .tfut( lcrr"1", $
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DII\AS LIIqGKUTYGAI{ HIDUP -ralan R. Wiiaya No. 19 Telp. {03?1} 321572 / Fax. (0321)325318 Website : ; E*nail : dlh @mojokertokota.go.id MoJOKERTO (61321) KERANGKA ACUAN KERJA Kegiatan Sub Kegiatan Sasaran Pekerjaan Pengadaan barang milik daerah penunjang urusan pemerintah daerah Pengadaan sarana dan prasarana gedung kantor dan bangunan lainnya DLH Kota Mojokerto Belanja modal komputer unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya I. LATAR BELAKANG Untuk memenuhi tuntutan reformasi dalam bidang birokrasi berupa dukungan terhadap teknologi informasi. Dalam rangka meremajakan fasilitas kerja pegawai , menunjang kinerla pegawai Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto. Mengganti perangkat komputer laptop, printer dan scan yang rusaUsering adanya pemeliharaan. Perangkat Komputer dan laptop yang ada sekarang spesifikasinya rendah untuk aplikasi SIMDA , SIPD dan aplikasi lainnya yang membutuhkan ram dan kecepatan. Peningkatan penataan administrasi umum dan pelayanan administrasi, tuntutan pekerjaan yang menggunakan aplikasi online drbutuhkan perangkat laptop yang memadai. Oleh karena itu diperlukan peralatan dan fasilitas kantor yang baik dan tepat fungsi yang dananya dibebankan pada APBD kota Mojokerto tahun 2021. II. MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan Tujuan Kegiatan Pengadaan barang milik daerah penunjang urusan pemerintah daerah Pengadaan sarana dan prasarana gedung kantor dan bangunan lainnya berupa pengadaan laptop, printer dan scan adalah tersedianya fasilitas, sarana dan prasarana kantor yang memadai. III. SUMBER PENDANAAN Prakiraan biaya sesuai dengan Penjabaran APBD Kota Mojokerto Tahun anggaran 2021 dengan kode rekening 2.11.01.207.10. 5.2.02.10 O1.OOO3 dana yang dianggarkan untuk Kegiatan Penyediaan jasa penunjang urusan pemerintah daerah berupa pengadaan Belanja laptop, printer dan scanner tahun 2021 sebesar : belanja modal komputer unit lainnya Rp 62 818.200,- belanja modal peralatan komputer lainnya Rp. 28 O5g gOO,- total biaya belanja Rp. 90.877.000,- (Sembilan puluh juta delapan ratus tujuh puluh tuluh ribu rupiah)
I1T. RUANG LINGKUP PEKERJAAN Lingkup Kegiatan Penyediaan jasa penunjang urusan pemerintah daerah berupa pengadaan Belanja laptop, printer dan scanner.. V. LOKASI Kantor Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto VI WAKTU PELAKSANAAN Kegiatan Penyediaan jasa penunjang urusan pemerintah daerah berupa pengadaan Belan1a laptop, printer dan scanner dengan cara pengadaan langsung pada bulan Mei - Juni 2021. V!.. SPESIFIKASI TEKNIS BARANGIJASA l.lo Jenis Ba dan S Jumlah Satuan 1 Laptop core i7 : Asus A413EP-VlPS751 lntel Core i7-1165G7, SSD 512 cB,8 cB DDR4, 14' FHD, NVidia MX 330 2 GB, Win 10, No DVD 4 unit 2 Printer Laser mono AIO : HP M135a 1200x1200 dpi Res, Approx. 20 ppm print speed, USB 2.0, Mem 128 MB 3 unit 3 Printer Laser Warna AIO : HP OfficejelProTT20 Print, Scan, Copy, Approx. 22ppm print speed black, Approx. 18 ppm print speed color, USB 2.0, Wireless 802.11blgln 3 unit Scanner: Canon P-2151|- Up to 600 dpi Res, Scan Speed 15 ppm BA// simplex, Scan Speed 10 ppm color simplex, USB 2.0 2 unit 4 VI!'. PENUTUP Demikian Kerangka Acuan Kerja Kegiatan Pengadaan barang milik daerah penunjang urusan pemerintah daerah pekerjaan Belanja modal komputer unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya Tahun 2021. PIt. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA MOJOKERTO Selaku PENGGU GGARAN
PEMERINTAH KOTA MO.IOKE RTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jalan R. Wijaya No. 19 Tetp. (032i) 3Z1St2 tFax. (0321) 3253.t8 Website : ; E_mail : dlh@mojokertokota.go.id MOJOKERTO ( 61321 ) BERITA ACARA HARGA PERKIRAAN SENOIRI (HPS) BELANJA MODAL KOMPUTER UNIT DAN BELANJA MODAL PERALATAN KOMPUTER TAHUN 2021 Nomor : 027 I 2i64 I 417.511 11 2021 Pada hari ini senin tanggar E npat belas buran Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (14-06-2021), yang bertanda tangan dibawah ini . Nama Jabatan BAMBANG MUJIONO, SH. MH Pejabat Pembuat Komitmen (ppK) Telah meraksan akan survey harga pasar untuk pekerjaan berania modar komputer unit lainnya dan beranja modar peraratan komputer rainnya rahun 2021pada Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto' untuk menentukan Harga perkiraan sendiri (HpS) yang digunakan sebagai evaruasi harga penawaran. Maka ppK dimaksud diatas terah menentukan Harga perkiraan Sendiri (HpS) sebesar Rp. g0.640.000,00 (Sembilan puluh juta enam ratus empat puluh ribu rupiah ) dengan rincian sebagatmana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. fl Mo./okerto, 14 )uni 2021 PeJabat Pembuat Komttmen BAM BANG MUJloNO
Lembar / bukti survey Pengadaan Laptop, Printer dan scanner No Jenis Barang dan Spesifikasinya Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah Harga 1 2 Laptop core i7 : Asus 4413EP-VlP5751 lntelCore i7-1165G7, SSD 5'12 GB, 8 GB DDR4, 14'FHD, NVidia MX 330 2 GB, Win 10, No DVD Printer Laser mono AIO : HP M135a 1200x1200 dpi Res, Approx.20 ppm print speed, USB 2.0, Mem 128 MB 4 J unrt unit lr 78J ooo 000 (aZ.t4o o5 l fao ooo J Printer Laser Warna AIO : HP Officejet Pro 7720 Print, Scan, Copy, Approx 22 ppm print speed black, Approx 18 ppm print speed color, USB 2.0, Wireless 802.11blgln 2 unit 7 ,611, roo !D ?p s00 4 Scanner : Canon P-21511 Up to 600 dpi Res, Scan Speed 15 ppm BA/V simplex, Scan Speed 10 ppm color simplex, USB 2.0 2 unit g w ooo Ket. harga sudah termasuk pajak JUMLAH 0t.l' Mojokerto, I c. - 3.071 san/
Lembar / bukti survey Pengadaan Laptop, Printer dan scanner No Jenis Barang dan Spesifikasinya Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga R 1 Laptop core i7 : Asus 44'l3EP-VIPS751 lntelCore i7-1165c7, SSD 512 cB, 8 GB DDR4, 14" FHD, NVidia MX 330 2 GB, Win 10, No DVD 4 unit lf-clo. ao 62.f|o at 2 Printer Laser mono AIO : HP M135a 1200x1200 dpi Res, Approx. 20 ppm print speed, USB 2.0, Mem 128 MB J unit 2 J-8s 000 q.] d> Printer Laser Warna AIO : HP Officejet Pro 7720 Print, Scan, Copy, Approx. 22 ppm print speed black, Approx. 18 ppm print speed color, USB 2 0, Wireless 802.11blgln J unit 3.63o. ao to. 89o. aco 4 Scanner : Canon P-21511 Up to 600 dpi Res, Scan Speed 15 ppm BAIV simplex, Scan Speed 10 ppm color simplex, USB 2.0 2 unit 7 sez.9 9. tlt. @ JUMLAH \ o Ket: harga sudah termasuk pajak I Mojokerto, l4-Q' &oe1 ! I o No.84 NI .Mg[okerto
HASIL SURVEY HARGA PASAR Nomor .027 121631 417.511 1 I 2021 Pada hari ini Senin tanggal Empat belas bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh safu (14-06-2021), telah dilakukan perhitungan survey harga pasar pekerjaan belanla modal komputer unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya lahun 2O2j sebagai berikut: I'lo I'lamalJenis Barang Satuan Harga 1 CV. sarana inti perkasa Rp.)* Harga 2 CV. Berkat 1 ) 4 5 A 1 Betania Modal Kon'rputer Unit Laptop core i7 : Asus 4413EP-V|PS751 lntel Core i7-11E5c7. SSD i12 GB I cB DDR4. 14' FHD, rJi/i,Ji3 t/]t 330 2 cB \A/in 10, NO DVD unrt I 5 785 000 15 820 Uc|O UU B Belanja L4odal peralatan komputer Printer Laser nron,r a,lO HP lil135a 1200x1200 ,jpi Res. Appr,:x 20 pprrr pnnt speeil. USE 2.0. Irlenr 128 hlB ufi11 2 i.10 cr:ril 2:B: Lrirl:t.ial ! Printer Laser t^/arna AIO HP Ofricelet Pra 7720 Print. Scan. Copy. a.pprox. 22 ppnr prinl speed black, A,pprox 1B ppm print spee,j color. USB 2 0. Wireless B0Z 11blg/n unit 3 557 :,00 3.630l-r0r:r in 4 Scanner : Canon P-2'l5ll Up to 600 dpi Res. Scan Speed 15 ppnr BtJu simplex, Scan Speed 10 ppm c6lor simplex, USB 2 0 unit 4 620 000 4 592 :,00 ir,:r fl Mojokerto, 14 Junt 2021 Pejabat Pembuat Komitmen Harga Rata2 (np) 1: 70: : iru arlr I f '1 I :i-r[r irll iliJ-:'-rl lll 4 806 2:Lr orJ
Nomor Sifat Lampiran Perihal PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jalan R. Wijaya No. 19 Tetp. l1321l 321572 / Fax. (0321) 3253i8 Website : ; E-mail : dlh@mojokertokota.go.id MOJOKERTO ( 61321 ) Mojokerto, 15 Juni 2021 027t 2165 t417.511 1t 2021 Kepada Segera Yth.PeJabat Pengadaan Barang / Jasa 1 (satu) bendel Dinas Lingkungan Hidup Kota MoJokerto Permohonan Proses di Penqad aanlPekeri aan IV1 OJOK ERTO Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan penangkatan prasarana dan sarana aparatur kode Kegiatan 2.11.0j.2.07.10 pekerjaan belanja modal komputer unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya pada Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto Tahun 2021 , maka dengan ini kami mohon agar diraksanakan proses Pengadaan Langsung untuk kegiatan tersebut. Harga perkiraan sendiri (HPS) adalah sebesar Rp. g0.640.000,00 (Sembilan puluh juta enam ratus empat puluh ribu rupiah ) dengan kelengkapan sebagaimana tertamprr Adapaun dengan ini berdasarkan Surat pernyataan Minat yang masuk Ke Dinas Lrngkungan Hrdup maka dengan ina kamt rekomendasikan: 1. CV. BERKAT Mojokerto 2 CV SARANA tNTt PERKASA Mojokerto Demikran untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih. fl Pejabat Pembuat Komitmen DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA MOJOKERTO q BAMBA NG MU
PEMERINTAE KOTA MOJOKERTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP J-alan R. Ufiiera No. 19 Leh. t0321] szlsTz t Fax. {0321} 32531I $tehfiilej ; E-mail : dlt@rmjokerto.go.id ilaroKERTO (6{321} ADDENDUM SI.}XAT TESANAN (SP) unfirk melaksanakan Paket Pekerjaan : PAKET: Pekerjaan klanja Modal Komputer Unit Iainnya dan Belanja Modal Peralatan Komputer lainnya Tahun 2A21, Nomor : O27 / 2454 / 417 .511.1/ 2021 " Surat Perjanjian ini berikut lampirannya selanjutnya disebut Addendum Surat Perjanjian dibuat dan ditandatangani di Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto padahari knin tanggal Dua blas bulan luli tahun Dua ribu &u ptlah stu {1247-2OZIJ antara BAMBANG MUIIONq SHTUIH selaku Pelabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto, yang berkedudukan di Jl. Raden Wijaya No 19 Kota Mojokerto selanjutnya disebut '(PryK)) dan DANW, AGUS WIMRKO selaku Dircktur, yang fufiindak untuk dan atus nama CV BERKAT*hku yang krkedudukan di ,[. Penanggungan No.84 Kota MolbkeftoJawa Timur. Betdasarkan A[ta Pendidan No.27 tanggal 19 Oktakr 2OI9 yang dikeluarkaa oleh lYotaris (SWI ARTAn;fl- disbut oPenyedia' MENGINGAT BAHWA: Pasal I PPK dan PENYEDIA untuk selanjutnya bersama - sama disebut *bagai (PARA PIHAK' terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut: a. Bahwa PARA PIHAK telah mengikatkan diri pada Surat Perjanjian selanjutnya disebut " Pe$anjian" Nomor Surat Pesanan:O27 / 2425 / 417.511,.1. / 2O2l,Tanggal Surat Pesanan: 08 Juli 2021, Kegiatan Pekerjaan Wlanja Modal Komputer Unit Lainnya dan Belanja Modal Peralatan Komputer lainnya; b. Berdasarkan Surat Permohonan dari CV. BERKAT Nomor: O2,3/511.1.O7IASP/2021 tentang Permohonan addendum Surat Pesanan tentang perubahan spesifikasi Belanja Modal Kompufer Unit I"ainnya dan Belanja Modal Peralatan Komputer lainnya. c. Berdasarkan Surat Permohonan ini dilakukan a#endum pe.rubahan spesifikasi Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan Belanja Modal Peralatan Kornputer lainnya. d. Addendum pekerjaan Belanja Modal Komputer Unit Lainnya dan Belanja Modal peralatan Komputer lainnya hanya berlaku pada spesifikasi barang yang diserahkan tidak merubah hargabarang PasB,l2 Maka dengan ini kedua belah pihak l:ersepakat dan menyetujui untuk melakukan Addendum atas Surat Pesanan Kegiatan Belanja Modal Komputer Unit Iainnya dan Belanja Modal peralatan Komputer lainnya tahun 2027,yaitu kmala spesifikasi Printer Laser Warna AIO Hp Officejet pro 772A Print, Scan, Copy, Approx. 22 ppm print speed black,Approx. 18 ppm print speed color, USB 2.0, Wireless 802.1lb/gln berufoh me4iadi Printer warna AIO HP Officejet Pro ZTZO print, Scan, Copy, Approx. 22 ppm print speedblack, Approx. 18 ppm print speed color, USB 2.O, Wireless 802.1, lb/ g/ n.
Pasal 3 1. Bahwa sehubungan dengan keqiasama dan sesuai dengan ketentuan Pedanjian tersebut maka setiap dokumen dan/atau lampiran p,ryanjian merupakan bagian yan3 tidak terpisahkan dari perjanjian serta mempunyai kekuatan hukum yangtetap dan mengikat; 2. Dengan adanya Adendum ini ketentuan yang tercantum dan terlampir dalam Kontrak beserta lampirannya tidak berlaku lagi; 3. Addendum Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggalyang ditetapkan dengan tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan seb4gaimana diattr dalam Dokumen Kontrak, 4. Segala Ketentuan dan syarat-syamt yangdiaturdalam Surat Pesanan Nomor:.O27 / 2425 / 417.511.1, / 2021 Tanggal Surat Pesanan : O8 Juli 2027, sepanjang tidak diubah dalam adendum ini waiib disepakai oleh PARA PIHAK tetap berlaku dan mengikat untuk ditaati dan dilaksanakan; 5. Setiap perubahan, penambahan maupun pengSantian yang diperlukan terhadap ketentuan - ketentuan dalam Adendum ini akan diatur oleh PARA PIHAK dalam kesepakatan yang dibuat secara tertulis; 6. Addendum ini merupakan satu kesatuan dantidakterpisahkan dari Perjanjian Induk. DENGAN DEMIKLAN, PPK dan PENYEDIA telah bersepakat untuk menandatangani Addendum Kontrak ini dengan itikad baik untuk dipatuhi dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangandi Republik Indonesia. Pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (Dua) Asli, masing- masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah dibubuhi materai dan ditandatangani oleh PARA PIHAK Mojokerto, l?Juli 2O2l Pejabat Pe mbuat Komitmen Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto Menerima dan menyetujui: Untuk dan atas nama CY. BERKAT I I I KAT No.84 DANIET AGUS WINARKO Dircktur
EV. EERffi Jl. Penanggungan No.84 Wates - Mojokerto Mojokerto, 09 Juli 2021 Nomor Sifat Lampiran Perihal : 023 / 5 t 1.1.07 / A.Sp /2021 : Penting : I (satu) bendel : Pennohonan Adendum Surat Pesanan Kepada: Ytlt. Sdr. Pejabat Pernbuat Kominnen Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto di_ MOJOKERTO Sehubungan dengan surat Pesanan No: 027124251417.511.112021 Tanggal 0s Juli 2021, untuk Pengadaan Belanja Modal Komputer unit Lainnya dan Belanja Modal peralatan Komputer Lainnya pada Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto sebesar Rp. 88.687.500,- (Delapan Fuluh Delapan Juta Enam Ratus Delapan Fuluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah) dan setelah kami perhatikan dengan seksama Surat Pesanan tersebut, maka kami berniat untuk mengajukan Adendum terhadap Konfialc/surat pesanan tersebut dikarenakan adanya hal yang kurang sesuai yang tertulis di surat tersebut terkait dengan spesifikasi salah satu barang (item no. 3) yaitu: No Namajenis,merk, dan type barang Jumlah Satuan Harga Satuan 3. Printer Laser Warna AIO: HP fficejet pro7720 - - - - - Print, Scan, Copy Approx. 22 pm print speed black Approx. 18 ppm print speed color USB 2.0 Wiretess 802.11b/g/n 3 unit 3.200.000 Dikoreksi menjadi No Nama,jenis,merk, dan type barang Jumlah Satuan Harga Safuan 3. Printer Warna AIO: HP Officejet proTTZO - - - - - Print, Scan, Copy Approx.22 ppm print speed black Approx. 1g ppm print speed color usB 2.0 Wireless 802.11b/g/n 3 unit 3.200.000 untuk detail item barang yang lain semumya tetap sama dengan apa yang sudah ada dalam Kontrak/Surat Pesanan sebelumnya. Adapun kesalahan penulisan tersebut di atas merupakan sesuatu yang bet*l betul tidak kami sengaja dan atau tidak kami sadari sebelumnya. Jumlah 9.600.000 Jumlah 9.600.000 /.
Dernikian Surat Peflnohonan Adendum ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk dapat menjadi bahan koreksi dan pertimbangan selanjutnya. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih CV. BERKAT O gan No.84 Mojokerto DAI\ML AGUS WINARKO DIREKTT"TR
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jalan R. Wijaya No. 19 Telp. l0321l321572 / Fax. (0321) 325318 tlrebctte : l@:/ww.moiokedokota.go.kl ; E-m,eil : dlh@moioterbkot .gro.id fIIOTOKERTO(613,11 ) SURAT PENUNJU](A}.I pENyEDtA BARANG/JASA (SppBr) Nomor o27 124151417 .511 .1 12021 Mojokerto, I Juli 2021 Lampiran Kapada Yth. CV. BERKAT di Mojokerto (Kota) Perihal Penuniukan Penyedia Barang untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan belania modal peralatan komputer lainnya Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor 1830324 tanggal O4lJull2O21 tentang Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp. 88.687.500,00 (delapan puluh delapan juta enam ralus delapan puluh tujuh ribu lima ratus Rupiah) kami nyatakan ditedma/d isetuju i. Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini saudara diharuskan untuk menandalangani SPK paling lambat'14 (empal belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima penuniukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No. '16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa. Satuan Kerja DINAS LINGKUNGAN HIDUP datan gan Kontrak 6) A * Tembusan Yth 1. I 2.2 Sdr. lnspektur Kota Mojokerto Sdr. Kepala BPKPD Kota Mojokerto Dihasilkan oleh server pada: I Juli 2021 09:/t5 WIB - LPSE Kota Mojokerto 1
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jalan R. tlfijaya ilo. l9 Telp. (032llt21572lFax- (mzr) 325318 tileffi : l@:#wtw.mqtstortoko0e.gro.il ; E mall : dlt@mqlolert*d.go.H iloror(ERTo ( 61321 ) SURAT PERINTAH KERJA (SPK} Kontrak Harga Satuan Paket Pekerjaan Pengadaan Barang : Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya Nomor : O27 124161 417 .51 1 .1 12021 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Berkedudukan ; BAMBANG MUJIONO, SH. MH. : selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen ; berdasarkan Surat Perjanjian Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya nomor A27124161417 .511.1nO21 tanggal 8 Juli 2021, bersama ini memerintahkan: Nama Jabatan Berkedudukan di : JL. PEIIANGGUNGAN NO. 84 WATES Akta Notaris Nomor: 027 Tanggal Notaris : DANIELAGUS WNARKO ; Direktur :18Oktober2010 : ISWIARTATI, SH selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang; untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 1. Haroa Kontrak : Rp. 88.687.500,00 2. Linqkup Pekeriaan 3. Tanqqal mulai keria: : 8 Juli 2021 4. Svarat-svarat pekeriaan : sesuai dengan persyaratan dan kelentuan Kontrak; 5. Waktu Penvelesaian : selama 20 hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 27 Juli 2O2'l 6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak. Mojokerto, 8 Juli2021 nama DINAS LINGKUNGAN HIDUP Menerima dan menyetujui: Unluk dap atas nama CV. BERKAT No.84 Mojokerto DANIEL AGUS WINARKO Direktur Dihasilkan oleh server pada: 8 Juli 2021 10:1 4 WIB - LPSE Kota Mojokerto 1
\, PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama No. Identitas Jabatan : Daniel Agus Winarko :Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. BERKAT NPWP Alamat JL. Penanggungan No. 84 Wates Mojokerto dalam rangka Pengadaan Belanja Modal Komputer Unit Lainnya dan Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto tahun anggaran 2021, dengan ini menyatakan bahwa: l. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kota Mojokerto dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini; 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil ke{a terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan; 4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan Eooara pidana. Moiokerto ,04 Jlu/ri 2A2l CV BERKAT t o DANIEL AGUS WINARKO Direktur
EV. BERKAT Jl. Penanggungan No.84 Wates - Mojokerto Mojokerto, 04 Juli 2021 Nomor Sifat Lampiran Perihal : 023/511.1.07/2021 : Penting : I (satu) bendel : Penawaran Harga Kepada Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan Barang Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto di MOJOKERTO Sehubungan dengan Dol:umen Pemilihan Pengadaan Langsung Secara Elektonik melalui LPSE Kota Mojokerto, No: 027122971417.511.112021 Tanggal 30 Juni 2021, dan setelah kami pelajari dengan seksam4 dengan ini karni mengajukan Penawaran untuk Pengadaan Belanja Modal Komputer Unit Lainnya dan Belanja Modal Psralatan Komputer Laimya pada Dilas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto sebesar Rp. 90.310.000,- (Sembilan Puluh Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan peke{aan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan peke{aan selma 20 (dua puluh) hari kalender. Penawaran ini berlaku selama 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Sesuai dengan persyamlan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: l. Daftar Kuantitas dan Harga 2. Pakta Integritas 3. Dokumen Penawaran Teknis, terdiri dai : a Jadwal Waktu Pelaksanaan b. Spesifikasi Teknis 4. Dokumen Admidstrasi antara lain : a. Copy Akte Pendirian Perusahaan b. CopyNIB c. Copy NPWP/PKP d. Copy SPT tahunan tobaru e. Copy rekening Koran (giro) f. Data Pengalaman Perusahaan
Surat Penawaran beserta larnpirarmya karni sampaikan sebanyak I (satu) rangkap dokumen asli. Durgan disarnpaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. I CV. E I I DIREKTUR No.84
\, t. DAf,'TAR KUANTITAS DAN HARGA No. Jenis Barang Jumlah Satuan 1 Laptop Core i7 Asus A413EP-YIPS751 lntel Core i7-1165G7, SSD 512 GB,8 GB DDR4, 14" FHD, NVidia MX 330 2 GB, Win 10, No DVD 4 Buah 2 Printer Laser Mono AIO IIP M135a 1200x1200 dpi Res, Approx. 20 ppm print speed, USB 2.0, Mem 128 MB J Buah 3 Printer Laser Wama AIO IIP OfficejetPro7720 Print, Scaq Copy, Approx. 22ppm print speed black, Approx. l8 ppm print speed color, USB 2.0, Wireless 802.llblg/n J Buah 4 Scanner Canon P-215II Up to 600 dpi Res, Scan Speed 15 pRm B/W simplex, Scan Speed 10 ppm color simplex, USB 2.0 2 Buah : Sembilan Puluh Juta Ratus Ribu +Harga sudah termasuk ongkos kirim Harga Satuan (Rn) 14.200.000 2.3s0.000 3.300.000 4.175.000 JUMLAH PPN TOTAL Jumlah Harga (Rp) 56.800.000 7.0s0.000 9.900.000 8.3s0.000 82.100.000 8.210.000 90.310.000
\, No. I 2 J 4 Jenis Barang Laptop core i7 : Printer Laser mono AIO : Printer Laser Warna AIO Scanner: SPESIFIKASI TEKNIS Spesifikasi Tekris Asus A413EP-VIPS751 Intel Core 17-1165G7, SSD 512 GB, 8 GB DDR4, 14" FHD, NVidia ND( 330 2 GB, Win 10, No DVD If M135a 1200x1200 dpi Res, Approx. 20 ppm print speed, USB 2.0, Mem 128 MB IIP OfficejetPro7720 Print, Scan, Copy, Approx. Z?ppmprint speed black, Approx. l8 ppm print speed color, USB 2.0, Wireless 802. 1lb/g/n Canon P-215II Up to 600 dpi Res, Scan Speed 15 ppm B/!V simplex, Scan Speed 10 ppm color simplex, USB 2.0
\" KETENTUAN GARANSI DAN PT]RNA JUAL l. Ketentuan Garansi barang mengikuti garansi dari pabrik/produsen (biasanya disertakan di dalam kemasan barang); 2. Kartu Garansi dan Nota Pembelian tidak boleh hilang dan harus disertakan pada waktu klaim; 3. Garansi tidak berlaku jika kerusakan ditimbulkan/disebabkan oleh kesalahan pengguna (contohnya: korsleting karena terkena air, rusak karena terjatuh atau tertimpa benda lain, dsb); Hormat Kami, o I I No.84 Direktur
Laptop Core i7 Asus A413EP-VIPS751 GAMBAR
v Printer Laser Mono AIO HP M135a 4 l I h.-- h"-* I ) i-.4 --1^1 f,
v Printer Laser Warna AIO HP OfficejelPro 7720 re I t
v Scanner Canon P
215II
Hari ke-... Pelaksanaan 9 I I 2 I J t2 4 t3 5 t4 l5 ) 8 ) JADWAL PEI,AKSANAAN PEKERJAAN l7 18 l9 2\ 22 9 10 I t2 l3 l5 24 25 27 28 l6 l8 l9 Mojokerto,04 Juli 2021 o r KAT No.84 Danbl Azus Winarko Direktur
i: I i. r-st PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jln. R. Wijaya No 19 Tlp. (0321) 3215721 Fax. (0321) 3253 l8 MOJOKERTO (61321) PENGUMUMAN PEMENANG PENGADAAN TANGSUNG Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan belanja modal Peralatan komputer lainnya Nomor : O?7 / 24LO I 4L7.5lt.U 7027 Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor: 027/ 2408/ 4L7.5LL.L12021 tanggal 07 Juli 2021, maka Pejabat Pengadaan dengan ini mengumumkan Belanja Modal Komputer Unit lalnnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya pada Dinas Lingkungan Hidup Tahun 2021 dengan nilai total HpS Rp. 90. O.Om,- (Sembilan puluh juta enam ratus empat puluh ribu rupiah) adalah sebagai berikut : PEME'{ANG Nama Perusahaan Alamat NPW P HargaPenawaran : Rp.90.310.000,- HargaPenawaranterkoreksi :Rp.90.310.000,- HarBaPenawaranTernegosiasi : Rp. 88.6E7.500,- : CV. BERI(AT : Jl. Penanggungan No.84 Wates Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan dengan sebaik - baiknya. Peiabat Pengadaan Barang/lasa Dinas Li Hidup Kota Moiokerto
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jln R. Wijaya No I 9 Tlp. (0321) 3215721 Fax. (0321 ) 32531 8 MOJOKERTO (61321) BERITA ACARA PENETAPAN PEMENANG PET{GADAAN LANGSUNG Belanja Modal Komputer Unit lairmya dan belanja modal peralatan komputer lainnya NoMoR : 0271 24091 4L7.Slt.LlzozL Pada hari ini Rabu tanggal tujuh bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh satu (07-07'2021), bertempat di Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto, y3ng ditandatangani oleh : - Nama : NUNING PURDIYANTI, SE, MM Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang /Jasa Bahwa berdasarkan : 1. Surat Pemesanan/Undangan Pengadaan LangsunS, Pekerjaan Pengadaan Belanja Modal Komputer unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya, Nomor : o27 /2298/ 4L7.511.L /2OZL , tanggal 30 Juni 2021; 2. Surat Penawaran Harga Pengadaan Langsung, Pekerjaan Pengadaan Belanja Modal Komputer unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya, yang diuaggah memalui aplikasi SPSE tanssal 05 Juli 2021 3. Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran, Pekerjaan Pekerjaan Pengadaan Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya Nomor : O27lZ4OGl4L7 .5LL.1/2OZL, tang$al 07 luli 2O2l 4. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga, Pengadaan/Pekerjaan Pekerjaan Pengadaan Belanja Modal Komputer unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya Nomor O27 /2407 /477.sIL.tlZO2!, tanggal0T Juli 201 Maka Dapat ditetapkan pemenang pengadaan langsung Pekerjaan Pekerjaan Pengadaan Belanja Modal Komputer unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya, sebagai berikut Nama Perusahaan : CV BERKAT A la m a t N P W P Harga Penawaran : RP.90.310'000,- : RP. 88'587.500,- Harga Negosiasi : Jl. Penanggungan No.84 Wates Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Mojokerto, 07 Juli 2OL7 Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Lingk ngan Hidup Kota Mojokerto IYANTI
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA PENAWARAN Nomor : 027 / 2407 / 4t7.Stt.1. / 2021, Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya Pada hari ini Rabu tanggd tuiuh Bulan ]uli tahun Dua ribu dua puluh satu (07 -07 - 2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.. Nama : NUNINGPURDIYANTI,SE,MM Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/]asa 2. Nama : DANIELAGUSWINARKO Iabatan : Dtuektur CV. BERKAT Telah melaksanakan klarifikasi teknis dan negosiasi harga atas penawaran harga Pengadaan/Pekerjaan Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya dengan hasil sebagai berikut: 1. Secara administrasi dan teknis Badan usaha / usaha perorangan dari penawar telah memenuhi kualifikasi sebagai penyedia barang/jasa. 2. Harga penawaran yang diajukan dinilai wajar yaitu sebesar Rp. 90.310.000,- (Sembilan puluh juta tiga ratus sepuluh ribu rupiah) setelah diadakan negosiasi disepakati untuk berubah menjadi Rp. 88.687.500,- (Delapan puluh delapan juta enam ratus delapan puluh tujuh ribu lima ratus rupiah ) termasuk PPn 10 7o, sebagai harga yang dapat dipertanggungjawabkan, menguntungkan serta telah disetujui penawar Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh yang hadir untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Nama PURDry ANTI, S.E, M.M Tanda tan 2. Nama f GUSWINARKO rBER Tanda tangan No.84 $late - Iofokorto
NO 7 2 3 4 ) ) SPETTEK Laptop Asus A413EP-VIPS751 Printer Mono AIO HP M135a Printer Lasser Warna AIO HP Officejet Pro 772O Scaner Canon P-21511 JUMTAH PPN JUMI.AH SETELAH PAJAK t JUMTAH o TAMPIRAN BERITA ACA.RA KTARIFII(ASI DAN NEGOISASI SATUAN HPS HARGASATUAN JUMIAH TOTAT JUMLAH SATUAN PENAWARAN HARGA HARGASATUAN JUMLAH TOTAL JUMTAH SATUAN NEGOISASI HARGA HARGASATUAN 4 unit 15,702,500 62,810,000 4 unit 14,200,000 56,809000 4 unit t4 3 unit 2,585,O00 7,755,000 3 unit 2,350,000 7,050,000 3 unit 2,225,WO 3 unit 3,630,000 10,890,000 3 unit 3,300,0o0 9,900,000 3 unit 3,200,000 2 unit 4,592,500 9,185,000 2 unit 417s,000 8,350,000 2 unit 4,175,000 90,640,000 90,640,000 JUMLAH PPN JUMLAH SETETAH PAJAK 82,100,000 8,2L0,000 90,310,000 JUMTAH PPN JUMLAH SETELAH PAJAK Mojokerto, 07 Juli2O2L I ! Pejabat Lingkungan Hidup Jt. No.&4 DANIEI. AGUS WINARKO Direktur ,UMI-AH TOTAT 6,675,000 88,587,500
Berfra Acana Hasil Evalumi Penmraran BEI-AI.IJA MODAL KOMPUTER UNIT I-AINiIYA DAN BELANJA MODAL PERALATAT\I KOMPUTER LAINT.IYA Nomor :027124061417 .511 .112021 Pada hari ini, 7 Juli 2021 , telah dibuat Berita Acara Hasii Evaluasi Penawaran untuk paket pekerjaan : Kode Paket :3758324 Nama Paket : Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya NilaiTotalHPS : Rp. 90.640.000,00 Metode Pemilihan : Pengadaan Langsung A. Pembukaan Penawaran Dari 1 peserta yang mendaftar terdapat 1 peserta yang memasukkan dokumen penawaran, yaitu: No. Nama Peserta Alamat Peserta Nilai Penawaran 1 CV.BERKAT JL. PENANGGUNGAN NO.84 WATES Rp. 90.310.000,00 B. Evaluasi Penawaran 1. Evaluasi Administrasi No. Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan 1 CV. BERKAT LULUS 2. Evaluasi Teknis No. Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan 1 CV. BERKAT LULUS 3. Evaluasi Harga/Biaya No. Nama Peserta Penawaran Hasil Evaluasi Keterangan 1 CV. BERKAT Rp. 90.310.000,00 LULUS Demikian berita acara dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal dan bulan sebagaimana tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ttd, Pejabat Pengadaan pada Pemerintah Daerah Kota Mojokerto Dihasilkan oleh server pada: 7 Juli 2O21 15:OO WIB - LPSE Kota Mojokerto 1
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WIIAYAH DJP JAWA TIMUR II KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA MOJOKERTO SURAT KETERANGAN MEMENUHI KRITERIA SEBAGATWA.JIB PAJAK BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 23 TAHUN 2018 Nomor : KET- 77M1PP231WPJ.24KP.03?019 Direktur Jenderal Pajak menerangkan bahwa: Nama : CV. BERI(AT : Wates Magersari Mojokerto memiliki peredaran bruto tertentu berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2018 tentang pajak penghasilan atas Penghasilan dari Usaha yang Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak yang- Memiliki Peredaran Bruto Tertentu (PP 23f20 1 8). Atas penghasilan yang dikenai Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2018 yang mirupakan oqef pemotongan atau pemYng{an Pajlk yang.tidak bersifat final, dilakukan'periotongan atau pemungutan Pajak Penghasilan bersifat final sebesar 0,5016 (nol koma lima persen) dariiumlah peredaran bruto. Surat Keterangan iniberlaku sampaidengan 31 Desember 2021 kecuali: a. penghasitan dari usaha yang diterima atau diperoleh Wajib Pajak telah melebihi Rp. 4.80-0.000.000,00 (ernpat miliar delapan ratus juta rupiah); atau b. W4ib pajak memilih atas pengnasilan yang dfierima atau diperoleh dihitung berdasarkan tarti pasat 17 ayat (1) huruf a, pasat 'ti ayit (2a) atau Pasal 31E Undang'Undang Pajak Penghasilan. Mojokerto, 22Mei2019 a.n. Direktur Pajak Kantor Adiputra ;AWD Kp: KP.03/Kp.0303/201 9
Kepada Oari Nomor Tanggal Sifat Lampiran Perihal NOTA DINAS YIh.BAMBANG MUJIONO, SH. MH. selaku PPK Dinas Lingkungan Hidup Pejabat Pengadaan 027 I 08 Juli 2021 Segera t417 .51 1 .1 t 2021 Pemberitahuan Pengadaan Langsung melalui e-PL Pengadaan Langsung Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan b6lanja modal peralatan komputer lainnya Sehubungan dengan telah selesainya proses pengadaan langsung untuk Pengadaan Langsung Pengadaan Langsung Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya pade Oinas Lingkungan Hidup tahun 2021 yang dilaksanakan oleh Pejabat Pengadaan, maka bersama ini kami kirimkan berkas hasil proses pengadaan langsung sebagai berikut : Eerkas surat : 1. Eerita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Harga Penawaran; 2. Berita Acara Evaluasi Penawaran; 3. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung; 4. Pengumuman Pemenang Pengadaan Langsung, 5. Kelengkapan Kualifikasi Pemonang; Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Pej abat Pe ngadaan Barang/|asa Dinas Lin Hidup Kota Moiokerto
B6rih Acala Hasil Pemilihan BEI..ANJA MODAL KOMPUTER UNIT LNNNIYA DAhI BEIANJA MODAL PERALATAhI KOMPUTER l3IN}.IYA Nomor : A27l 24081 417.511.11 2021 Pada hari ini, 7 Juli 2O21 ,lelah dibuat Berita Acara Hasil Pemilihan untuk paket pekerjaan : Kode Paket :3758324 Nama Paket : Belanja lVtodal Komputer Unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya NilaiTotalHPS : Rp.90.640.000,00 lvletode Pemilihan : Pengadaan Langsung A. Pembukaan Penawaran Dari 1 peserta yang mendafiar terdapat 1 peserta yang memasukkan dokumen penawaran, yaitu: No, Nama Peserta Alamat Peserta Nilai Penawaran 1 CV.BERKAT JL. PENANGGUNGAN NO, 84 WATES Rp. 90.310.000,00 B. Evaluasi Penawaran 1. Evaluasi Administrasi No. Nama Peserla Hasil Evaluasi Keterangan 1 CV. BERKAT LULUS 2. Evaluasi Teknis No, Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan 1 CV. BERKAT LULUS 3. Evaluasi Harga/Biaya No. Nama Peserta Penawaran Hasil Evaluasi Keterangan 1 CV. BERKAT Rp. 90.310.000,00 LULUS C. Hasil Negosiasi Biaya sebagai berikut: CV. BERKAT 1. Nilai Penawaran: Rp. 90.310.000,00 (99.64 %) 2. Nilai Penawaran Terkoreksi: Rp. 9A.310,000,00 (99.64 yo) 3. Nilai Negosiasi Biaya: Rp. 8A.697.500,00 (97.A5 W Dihasilkan oleh server pada: 7 Juli 2021 15:05 WIB - LPSE Kota Mojokerto 1
Demikian berita acara dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal dan bulan sebagaimana tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaamana meslinya. ttd Pejabat Pengadaan pada Pemerintah Daerah Kota Mojokerto Dihasilkan oleh serve. pada.7 Jlli 2021 15:05 WIB - LPSE Kota Mojokerto 2
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESTA NOMOR il\rDUK BERUSAHA (NIB) 0243010140098 Berdasarkan ketentuan Pasal 24 Lyat (l) peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 20lg tentang pelayamn Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektsonik, tembaga OSS menerbitkal NIB kepada: Nama Perusahaan Ahrnal Kartor/Korcspotrdcnsi CV BERXAT JALAN PENANGGIJNGAN NOMOR 84 , Kcl. Wrts, Kcc. NPWP Nom or Telepon Nomor Fax Frnail Kode dao Nama KBLI Status Penanarnan Modal a Timur PMDN I NIB merupakan idenlitas Pelaku usaha dalam rangka petaksanaan kegiatal bcrusaha dan berlaku selama menjalankan kegiatan usaha s€suai ketentuan peraturan pe rundang-ud.aigan. 2. MB adalah bukti Pendaftaran penarnman ModaVBerusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda Daftar Perusahaan. 3 Iffbagn oSS berwenang unhrk melakukan evaluasi da"/dau perubaha' atas izin usal, (izin komsrsiaL/opgrasiorEl) sesuai ketentuan peruodang_undangan. 4. Seluruh da,u yang tercantum dalarn NIB dapat berubah sesrai deagan perkembangan kegiatan berusaha 5' Apabila di kemudian hari remvata o"rdqa, kekeliruan dalam Kepuhrsa, ini, maka akan d,akukan perbaikaa sebagaimana mestinya_ Diterbitkan tanggaJ 9November 2020 Oleh : Badan Koordinasi penanaman Modal i+EI E Dhrien ini dit rbitta, trelobi Sisted OI(S dt-r dora. data-rbi rtab uaha Kebrurot &1 t arbst .r, alar &ta rrdg bkn d&daen im dat &td ya,,s teBi,np@ tuta sist n OS ,n njodi .an$ng javab phka $aho ,epenufhyl. Dicetak tanggol : (D November 2O2o EI I
No. I 2 J 4 5 6 7 8 9 IO t1 t2 l3 w PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR INDUK BERUSAIIA (NrB) 0243010140098 Kode KBLI Nama KBLI 47711 PERDAGANGAN ECERAN PAKA]AN 47415 PERDAGANGAN ECERAN MESIN KANTOR 47650 47192 47411 PERDAGANGAN ECERAN KERTAS, KERTAS KARTON DAN BARANG DARI KERTAS/KARTON PERDAGANGAN ECERAN BERBAGAI MACAM BARANG YANG LTTAMANYA BUKAN MAKANAN, MINT]]VIAN ATAU TEMBAKAU (BARANG.BARANG KELONTONG) BUKAN DI TOSERBA (DEPARTMENT sroRE) PERDAGANGAN ECERAN KOMPUTER DAN PERLENGKAPANNYA 47611 PERDAGANGAN ECERAN ALAT TULIS MENULIS DAN GAMBAR 62090 47420 AKTIVITAS TEKNOLOGI INFORMASI DAN JASA KOMPUTER LAINNYA PERDAGANGAN ECERAN KHUSUS PERALATAN AUDIO DAN VIDEO DI TOKO 47 612 47731 62019 47 s92 PERDAGANGAN ECERAN HASIL PENCETAKAN DAN PENERBITAN PERDAGANGAN ECERAN ALAT FOTOGRAFI DAN PERLENGKAPANNYA AKTIVITAS PEMROGRAMAN KOMPLITER LAINNYA PERDAGANGAN ECERAN PERALATAN LISTRIK RUMAH TANGGA DAN P€RALATAN PENERANGAN DAN PERLENGKAPANNYA 47726 PEBDAGANGAN ECERAN ALAT LABORATORIUM, FARMASI DAN KESEHATAN Dicetak t{nggal : (D Novembcr 2020
w PEMERINTAH RE PT]BLIK INDONESIA t4 l5 47112 474t3 PERDAGANGAN ECERAN BERBAGAI MACAM BARANG YANG UTAMANYA MAKANAN, MINUMAN ATAUTEMBAKAU BUKAN DI SUPERMARKET/\flNIMARKET (TRADISIONAL) PERDAGANGAN ECERAN PIRANTI LUNAK (soFTWARE) l6 47530 PERDAGANGAN ECERAN KHUSUS KARPET, PERMADANI DAN PENUTUP DINDING DAN LANTAI DITOKO t7 47 59t PERDAGANGAN ECERAN FURNITUR Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI yang tercantum dalam lampiran ini Dir€tak trnggal : (D November 2020
KEMETITE1IAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDO}IESIA DIREKTORAT ADMITiIISTRASI HUKUM UMUM 'ENDERAL P€NGAYOI'AN Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan, Jakarta Selatan Telp. (021) 5202387 - Hunting Nomor : AHU-0053859-AH.01.15 Tahun 2020 Lampiran :- Perihal : Surat Keterangan Pencatatan Pendaftaran CV BERIOT Kepada Yth. Notaris HADI SOETOPO SH,MKN JL. Empunala No. 277 Balongsari- Magersari Kota Mojokerto.lawa Timur Sesuai dengan data dalam format isian Pencatatan Pendaftaran yang disimpan di dalam Sistem Administrasi Bi n Usaha berdasarkan Akta Nomor 27 tanggal 18 Oktober 2010 yang dibuat oleh Notaris lSWl ARTATI, SH bei[edudukan di KOTA SURABAYA, besefta dokumen pendukungnya yang diterima tanggal 1.5 0ktober 2020 mengenai pencatatan pendaftaran CV BERKAT herkedudukan di Kota Mojokerto telah diterima dan terdaftar dalam Sistem Administrasi Badan Usaha. Pencatatan Pendaftaran sebagaimana dimaksud di atas mulai berlaku sejak tanggal diterbitkannya Surat Keterangan Pencatatan Pendaftaran ini. Diterbitkan di Jakarta, tanggal 15 Oktober 2020 EI a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA E I rQ) IL o I t REPUBLIK INDONESIA DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM. {[ , LLM. DICETAK PADA TANGGAL 15 OKIObET 2O2O Pencatatan ini hanya bersifat administratif dan bukan merupakan produk tata usaha negara,
! KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DJP JAWA TIMUR II KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA MOJOKERTO SURAT KETERANGAN MEMENUHI KRITERIA SEBAGAIWA''IB PAJAK BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 23 TAHUN 2018 Nomor : KET- 77 M|PP23IWPJ.24KP.03 12019 Direktur Jenderal Pajak menerangkan bahwa: Nama : CV. BERI(AT : Jl Penanggungan No tes MagersariMojokerto memiliki peredaran bruto tertentu berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2018 te"tr"g fajak pengnasilan atas Penghasitan dari Usaha yang Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak !ang-Memiliki Peredaran Bruto Terteritu (FF 2312018). Atas penghaEilan yang dikenai Pajak Fenghasilan berdasarkan Feraturan Pemarintah Nomor 23 Tahun ZOf B ian'g mirupakan o6jef pemhongan atau pemungutan lajak yang tidak bersifat finat, dilakutan'pern'otongan atau p6mdngutan nllaf eenghasilan bersifat final sebesar 0,5olo (nol koma lima persen) dari jumlah peredaran bruto' Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan 31 Desember 2021 kecuali: a. penghasilan dari usaha yang diterima atau diperoleh Wajib Pajak telah melebihi Rp' 4.80-0.000.000,00 (empat miliar delapan ratua juta rupiah); atau b. Wajib pajak rlrnifin itas penghasilin yang d.rle1ry atau diperoleh.dihitung.berdasarkan tarif pasat 17 ayat (1) huruf alpaeat ti ayit (2a) atau Pasat 31E Undang'Undang Pajak Penghasilan. Mojokerto, 22 Mei 2019 a.n. Direktur Pajak Kantor t Adiputra JAtl- Kp:KP.03/Kp.0303/20 1 I
.? I { { .-^- .+\. .-r^ J r {3 .a a :r I. KEiffiNTERIAH KEUAtilGAttl REPUBLIK INDOI.IESIA TIHEKTORAT .ENOERAL Pruil( KANTOR WLAYAH DJP JAWA TIMUR II KPP rELEItrON032i SURAT PENGUKUFq\N PENGUSAHA KENA PAJAK s-30srwPJ.24i KP.OSI3/20 I 5 Sssuai dengan Pasal 2 ayat i l lPasal 2 ayat (4) UU No. 6 Tahun 1983 tentang Ket€ntuan Urnum dan Tata Cara Perpejakan arbqaimana t6lah diuirah tcrakhir rJengan UU No. 16 Tahun 2@9, Peraturan Mantsri K*uangan lrlomor 73lPtllV?s12, dan Peraturan Oirektur Jenderal Pajak Nonror FER.20lP-l/2013, dmgm inid*erangkan bahwa : '1. Nomor Polro{ Walib Pajak 2. Nrma : CV.E€RKAT 3. Kbeifil€si Lapangan Usshs : 46900 - PEROAGANC,AN BESAR BERBAGAI MACAM BABA}IG PERDAGANGAN ECERA'{, BUXAT'I FEBIL OAI.I 4. Alamat ; PEI*,IANGGUNGAN NO.84 RT,0 RW.0, WATES IA'ATES MAGERSARI KOTA MOJOXERTO JAWA TIMUR 5. Merk Dagarq/Usahs 6. Kewajrihn Palalt Telah dkukuhkan sa@ni Pangsatu t(*m Paiak tarhltung seBk 6 Aprit 2015. : - : [X ] FPt{ [ ] PP.BM Mop*erto. I Aprii2015 Kantor Seksi Pelayanan, a," I + t
of2 Detail Paket Detil Paket Detil Renja RUP 27276328 Narna Paket Belanja Modal Komputer Unit Nama KLpD Pemerintah Daerah Kota Mojokerto Satuan Kerja DINAS LINGKUNGAN HIDUP Tahun Anggaran 2A21 Lokasi Pekerjaan No. provinsi Kabupaten/Kota 1. Jawa Timur Mojokerto (Kota) Pekerjaan 6 Unit Uraian Pekerjaan Laptop Core iTRam gGb \- Spesifikasi Pekerjaan 831-OID core.tT_7S00HDD 1 Tb Win 7 Lenovo Produk Dalam Negeri Ya Usaha Ya Kecil/Koperasi Pra DIpA / DpA Tidak Dana No. Sumber T.A. KLPD Dana APBD 2021 pemerintah Daerah Kota Mojokerto v Pagu Jenis Pengadaan Barang, Total pagu Rp.62.818.200 Metode pemilihan Pengadaan Langsung Pemanfaatan Barang{asa Mulai Akhlr Juni 2021 Desember 202.1 jadwal pelaksanaan Kontrak Mulai Akhlr April 2021 Mei 2021 about:blank Detail Lokasi Pemkot Mojokerto MAK Pagu 5.2.02.10.01.0003 Rp.62.818.200 Rp. 62.81 8.200 4/29/202t,12:56 pM
Detail Paket tf2 ladwal Pemilihan Penyedia Tanggal Perbarui Paket lVulai Januari202l 2021 -03-02 1 4i44:1 4.298 Akhir Maret 2021 about:blank 4/29/2021,12:56 PM
v +-,e tokopedlo (r: rI rh' qerlhe IJ.-;;;.i E; croinl t rG r r*(ffi t!'|.r r---.l tl.l}a ' srirer+.r.@&. ASUS A.r.3Ep.VrFS731ir_1t65c7 86B suGA xx33{, ps fHD wro oHs Rp12.889.0O0 H tslR* bbB*B : .... uro? t*rta?e rirtrC kal1.drg r*{Ei {.t* tr tk t r rlrdltsEu5lr u!g:.: 66 I t#4 lrU{i tI6k i }+( & Utlraol?F,s,kS B{ rffi' 1 a carlta edb j{t $ r-:::t;.; r !r AuirnLhdil& r O "': Rp12.889.tXX) a(L affi <h t
!)
,",
C A r!.<cFed;i..'.
jl tokopedio |fr t Xrog* tiilio, t i.rr$ t rrt-Saffi ) tallg& stI9{*S?5r CeL f7 L.ptop A$s Aal3EP-VlPS75l Con i7 1165c7 8GB 512SSD MX33O WIO+OIIS la'- Nm SundLng, lY"** Rp12.474.OOO Ddail Kon6r:8du g.vr! 4m Gre (airtfri: Lp0rPca.rffi naiwhDl!|tr vAxt ,l B t rrG A AfrrEx/ : FeOOlr II^SIH 6lnrr!6t Ur(tE ll IrlYA SEEIS BtrnCw sAiA t{O}l 8{riiot-O{G: PROOrx $ASH lEcaltt}'lrB EUNDU!,16: PROoU(t rsl}t SEGE-{B,{A}AC(ESSORESTA|fiA|{ t , G; t,q }t Or2:Y,u4pr x + aI Pilih vdi.n Bcl ccE lwdar C - dEI .:r O j lEt <tu lt.r l' { offi,
Detail Paket I of 2 about:blank Detil Paket Detil Renja Kode RUP 27276722 Nama Paket Belanja Modal Peralatan Komputer Nama KLPD Pemerintah Daerah Kota Mojokerto Satuan Kerja DINAS UNGKUNGAN HIDUP Tahun Anggaran 2021 Lokasi Pekerjaan No. Provinsi Kabupaten/Kota oetail Lokasi '1. Jawa Timur Mojokerto (Kota) Pemkot Mojokerto Volume Pekerjaan 8 Unit UraianPekerjaan ,'-..',': Spesifikasi Pekerjaan Mono/Black,all in Oner HB Warna All in One, Image Formula P-215II Produk Dalam Negeri Ya Usaha Kecil/Koperasi Ya Pra DIPA / DPA Tidak Sumber Dana No. Sumber Dana T.A. KLPD MAK Pagu 1. APBD 2021 PemerintahDaerahKotaMojokerto 5.2.02.10.02.0005 Rp.28'058.800 Total Patu Rp.28.0s8.800 Jenis Pengadaan Barang, Total Pagu Rp.28.058.800 Metode Pemilihan Pengadaan Langsung Pemanfaatan Barang{asa Mulai Akhir Juni 2021 Desember 2021 Jadwal Pelakanaan Kontrak Mulal Akhlr Maret 2021 Mei 2021 412912021,2:26PM
Detail Paket 2ofZ Jadwal Pemilihan Penyedia Tanggal Perbarui Paket lVula i .lanuari2021 20 21 03 - 02 1 4..44..1 4.298 Akhir Nraret 2021 about:blank 4D9/202t.2.26Plr[
'3 td{op€dio 0l zs @ s ffi eo.*r mElI 5:: Q: .Q . .c o =i C 1,,r t C * OttI{.r?F, tokopedio ry a .i o r: i -f:r t c u L fi- rl.lfa HP Oltr(4rfi Frc 7720 Atl in Om Priarcr Otfi.r r( a3 wiFi Rp3.o9O.0OO 35#*s) rr trht*la- iSM Prinrqr HF L#ricr MfF HIISA Friil S<an Cogy Rp2.314.OOO I : i,: I.' r' , X Eer{ fin$rr. ds 6dlat :(r':$-,r..:: :!rr. ': :i r.i i a: irt :i ;1,! ;. .,i-, .-, (oell.&r t@lw f&F*trDtkffi,:6ui-43{d It&q6d{da*: if# iqm*{&dt1S0r1gts4t lqs$A.}li6i lalee ry{* h.!t!q+\St-i.$ *$iqry*e r$gi*b e$&kiA*:l$k& rjwi&t€lw'fCHs lBfB(fr* @a t{E &6!i.s€, OkEhws@tMEr.Irci: Flile*.*li i ll4{i r11: Mt ks-1adis&hffi ,Gfi.{F$ $fEr ftrt r{ E" IEflrA. S, a,Sm ffe A@lllff&€i*r O ihs Rp3.O9O.{XXl _*:: QH ,ffi rOroc AMiffi&6urn t Q rr.rs Rp2.314.9)o l*r{H
v +e tdop€dio a .t o ri l) f,: I --:r t C '} {l lri I Scam6 C.ls P-2151! Rp4,17O.OO0 4a, ftrirqkrof 9ffi lgFd,3g a* a EwA<r+xif SflF.earr,F tu4lss{}iit ddffid!*r*€i r4de L l*{ &*B{{ts al*r
Ok.sra{*rrytr *. }I ,f $ a i; rorPs AErsfia.td6.& r $ -,,,n ' Rp.r'r7o.(xl0 Lrry gtu aM ":s6
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jalen R. Ullijaya No. 19 Telp. (0321) 321572I Fax. (0321) 325318 IVebolb : ; E.mall : dlh@mdokerto&ota.go.ld iToJoKERTO t 8r32r ) SURAT PESANAN (SP} Nomor: A27 124251417.511.1 12A21 Paket Fekerjaan : Belanja Modal Komputer Unit Lainnya dan Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Atamat MH Hidup Kota Mojokerto : Jalan R. Wrjaya No. 19 Kda Mojokerto Selanjutnya disebut sebagaiPeiabat Pembuat Komitmen ; bersama ini memerintahkan : Nama Jabatan Alamat : DANIEL AGUS WINARKO : Penyedia CV. BERKAT : Jl. Penanggungan No. 84 Kel. Wates Kota Mojokerto Selanjutnya disebut sebagai Penyedia ; untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 1. Rincian Barano No Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Harga satuan Total {Rp"} A 1 lBetanja tlodal Kornputer Uait It-.nop core i7 . lAsus 44l3EP-VIPS751 Itnt*t C-" i7-1165G7. SSD 512 cB. I GB iDDR4. 14'FHD. NMdia MX 330 2 GB. iWin 10^ No DVD 4 unit 14.000.000 00 56,000.000 00 B 7 Belanla trtodal peralatan lornputer Pnnter Laser mono Al0 HP M135a 1200x1200 dpi Res. Approx. 20 ppm pint speed. USB 2.0. Mem 128 MB 3 unil 2.225 000 00 6"6t5.000 00 3 Printer Laser Waana AIO : l-lP Officelet ProTT2O Print, Scan. Copy, Approx 22 ppn pint speed black. Approx 18 ppm pint speed cctor. USB 2.0. trVireless 802. 11b/g/n 3 unit 3200.000 00 9.600.000 00 4 Scanner: Oanon P-21$ll Up to 600 dp Res" Scan Speed 15 pprn BA\l simfrex, Scan Speed 10 pprn color simplex, USB 2.0 2 unit 4 175.000 00 8.350.000 00 Jumlah PPN 10% Nilai Pembulatan gg_o, gg. 8,062,500.0O 88.687,5m,O0 88.687.500 00 TERBILANG Dehpan puluh dehpaniuta enam ratus dehpan pufuhtujuh ribu lima ratus rupiah ... . .9p,_6-?-5,
2. Tanqqal baranq diterima 3. Waktu penyelesaian 27 Juli2021 sebrna 20 (dua puluh) hari kalender dan pekerjan harus sudah selesai pada tanggal2T Juli 2021; 4. Alamat penqiriman barang Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto Jalan Raden Wijaya No. 19 Kota Mojokerto 5. Denda : Teftadap setip hari keterlambatan penyelesaian pel@rjaaa Penyedia Jasa a&an dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/'1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak (tidak termasuk PPN) sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak. Mojokerto, 08 Juli 2021 DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA MOJOKERTO Pejabat Pembuat Komitmen I (PPK) ' Untuk dan atas nama CV. BERKAT q I a t KAT n No.M Mojokerto M DANIEL AGUS WINARKO DireKur
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jalan R. Wijaya No. 19 Telp. 103211321572 / Far. (0321) 325318 Ubbsits : htpllw**mojokertokota.go.id ; E{all : dlh@mojokertokota.go.id TJOKERrO ( Er3:r1 ) BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN Belanja itodal Komputer Unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer lainnya NO : 027/2593/417.511.1 12021 Pada hari ini langgal 27 -O7 -2021 , kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. BAMBANG MUJIONO, SH. MH. Kepala Dnas pada Oll{AS LINGKUNGAN HIOUP berdasakan Keputusan walikota Mojokerto Nomor:188.45/186/417 .1O'l.3l2O21,langgal 14 Juni 2021 dalam hal ini bertindak untuk dan alas nama DINAS LINGKUNGAN HIDUP Pemerintah Daerah Kota Mojokerlo, selanjulnya disebut PIHAK PERTAMA 2. DANIEL AGUS WNARKO Direktur, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. BERKAT, yang berkedudukan diJL PENANGGUNGAN NO. 84 WATES yang selaniutnya disebut e!!AKEED.UA Menyalakan bahwa: 1. eIEALIEDUA telah menyelesaikan pekeriaan: Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan belanja modal peralalan komputer lainnya untuk bulan Juli dua ribu dua puluh satu sesuai dengan Sur8t Perjanjian Nomor 027124161417 .511.'112021 tanggal 8 Juli 202'l. 2. PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik hasil pekerjaan tersebut Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana meslinya a i KAT ngan No.84 olokerto PIHAK PERTAMA DANIEL AGUS WINARKO BAM Dihasilkan oleh server pada:29 Juli 2021 09:O,t wlB - LPSE Kota Mojokerto ,|
PEMERINTAII KOTA MOJOKERTO DINAS LINGKUNGAN IIIDUP Jalan R. ttrijaya No. 19 Telp. (032113215721 Fax. {032r} 3253{t Ufebsib : t&r rtuurrnoio*erblt6.go.id ; E<nail : dll@m$lkertolto0a.gp.id UoJoKERTO ( 6r3ar ) BERITA ACARA PEMBAYARAN I Belanja Modal Komputer Unit lainnya dan belanja modal peralatan komputer Lainnya Nomor: 027 125%1 417 .511 .1 12021 Paoa hari initanggal 27-07-2A21, kamiyang bertanda tangan dibauah ini : 1. BAMBANG MUJIONO, SH. MH. Kepata Dinas pada DINAS LINGKUNGAN HIDUP berdasarkan Keputusan Walikota Mojokerto Nomor:1gg.4 51186,417.1O1.3t2O21,tanggal 14 Juni 2a21, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama DllilAS LTNGKUNGAN HtDUp pemerintah Oaerin Kota Mojokerto, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. DANIELAGUSWNARKO Direktur, bertindak untuk dan atas nama CV. BERIGT, yang berkedudukan di JL. PENANGGUNGAN NO' 84 WATES, selanjutnya disebut PTHAK KEDUA' Menyatakan bahwa: peralatan komputer lainrrya untuk bulan Juli 2o2t sesuai dengan BAST Nomor a27/259314'i7 '511'112021langgal 27 Juli2021. 2 PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik hasil pekerjaan tersebut dan menyetujui pembayaral PIHAK KEDUA sebesar Rp. 83.6S?.500,00 (delapan puluh delapn iub enam rea/,s delaBn puluh tuiuh ribu lima ntus ruPiahl. Demikian Berita Acara pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. It PIHAK PERTAMA o ngan No.84 DANIEL AGUS WINARKO i);hasifkan oieh server pada:29 Juli2021 09:05 WIB - LPSE Kota Mojokerto ,k"p1d? 1
\
/
u
t l
7 L uascr
irii l11it.iI h
Fi."...
'...@
o' 3 a::aa;.