Hubungan antara Kadar Gula Darah Sewaktu dengan Keluaran Pasien Stroke Perdarahan yang Diukur dengan Skala NIHSS TUGAS AKHIR Untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran Oleh: Dina Aqmarina Dalilati NIM. 145070107111021 PROGRAM STUDI KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2017
HALAMAN PENGESAHAN TUGAS AKHIR HUBUNGAN ANTARA KADAR GULA DARAH SEWAKTU DENGAN KELUARAN PASIEN STROKE PERDARAHAN YANG DIUKUR DENGAN SKALA NIHSS Oleh : Dina Aqmarina Dalilati NIM 145070107111021 Telah diuji pada Hari : Rabu Tanggal : 29 November 2017 dan dinyatakan lulus oleh : Penguji-I dr. Ristiawan Muji Laksono, Sp.An, KMN NIP197506122002121001 Pembimbing I/Penguji II Pembimbing II/Penguji III Dr. dr. Masruroh Rahayu, M.Kes NIP. 195909261984032003 dr. Nurrahma Wahyu Fitriyani, MMedEd NIP. 198503042009122003 Mengetahui, Ketua Program Studi Kedokteran, dr. Triwahju Astuti, M.Kes., Sp.P(K) NIP. 196310221996012001 ii
PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Dina Aqmarina Dalilati NIM : 145070107111021 Program Studi : Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini benar- benar hasil karya sendiri, bukan merupakan pengambilan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri. Apabila di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut. Malang, 22 November 2017 Yang membuat pernyataan, NIM. 145070107111021 iii
KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan bimbinganNya saya dapat menyelesaikan Tugas Akhir disusun sebagai salah satu syarat dalam memperoleh gelar Sarjana Kedokteran dengan judul "Hubungan antara Kadar Gula Darah Sewaktu dengan Keluaran Pasien Stroke Perdarahan yang Diukur dengan Skala NIHSS". Bersamaan dengan selesainya Tugas Akhir ini, penulis mengucapkan terimakasih yang tak terhingga kepada : 1. Dr. dr. Masruroh Rahayu, M.Kes selaku dosen pembimbing tugas akhir I yang telah meluangkan waktu dan pikirannya dalam membimbing penyusunan tugas akhir ini. 2. dr. Nurrahma Wahyu Fitriyani, MMedEd selaku dosen pembimbing tugas akhir II yang telah membimbing dengan sabar agar bisa menulis dengan baik. 3. dr. Ristiawan Muji Laksono, Sp.An, KMN selaku Ketua Tim Penguji Ujian Tugas Akhir yang telah memberikan masukan untuk menyempurnakan naskah Tugas Akhir. 4. Dr. dr. Sri Andarini, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya yang telah memberikan fasilitas dan kesempatan untuk menuntut ilmu di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 5. dr. Triwahju Astuti, M.Kes., Sp.P sebagai Ketua Program Studi Kedokteran yang telah memberikan kesempatan untuk menuntut ilmu di Program Studi Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 6. Segenap anggota Tim Pengelola Tugas Akhir FKUB, yang telah membantu administrasi, sehingga dapat melaksanakan Tugas Akhir dengan lancar. 7. dr. Neila Raisa, Sp.S yang telah meluangkan waktu untuk membantu proses penelitian dan pengumpulan data. iv
8. Yang tercinta Ayahanda R. Budi Santoso dan ibunda Adibah Maftuhah serta adik Ahmad Azza Maulana terima kasih atas segala doa, pengertian, kesabaran, fasilitas, dukungan, dan kasih sayangnya. 9. Yang tersayang Kienan Agni Dewanty, Ragilda Rachma, Shintia Lailatul Firdaus, Thalia Virgina Putri, dan Belladikna Brillianty atas segala bantuan dan dukungan yang telah diberikan. 10. Yang terbaik Muhaiminu Nikmawan atas kesabaran, pengertian, dan dukungan yang tidak pernah putus. 11. Teman-teman PSKed 2014 yang telah membantu dan memberi banyak dukungan dalam berbagai hal. 12. Semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Tugas Akhir ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Malang, 22 November 2017 Penulis 2
ABSTRAK Dalilati, Dina A. 2017. Hubungan antara Kadar Gula Darah Sewaktu dengan Keluaran Pasien Stroke Perdarahan yang Diukur dengan Skala NIHSS. Tugas Akhir, Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya. Pembimbing: (1) Dr. dr. Masruroh Rahayu, M.Kes., MMedEd Wahyu (2) dr. Nurrahma Fitriyani, Progresifitas stroke perdarahan dapat dipengaruhi oleh banyak faktor. Salah satu faktor yang dinilai dapat mempengaruhi prognosis pasien stroke perdarahan ialah kadar gula darah sewaktu. Prognosis dari pasien stroke perdarahan dapat dilihat dari pengukuran skor National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) awal dan setelah terapi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada hubungan antara kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan. Penelitian ini dilakukan dengan mengumpulkan data melalui rekam medik dari sampel penelitian. Sampel diambil dengan metode konsekutif sampling dengan interval waktu Januari 2016-Maret 2016. Kadar gula darah sewaktu diukur melalui pengambilan sampel darah intravena pasien stroke perdarahan dalam 24 jam pertama setelah onset stroke. Sedangkan pengukuran skor NIHSS dilakukan pada dua waktu, yakni dalam 24 jam pertama setelah onset stroke untuk skor NIHSS masuk dan 14 hari setelah pengambilan darah pertama untuk skor NIHSS pulang. Studi analitik observasional cross sectional tanpa kelompok control dilakukan terhadap data penelitian. Variabel yang diukur adalah skor NIHSS dari pasien stroke perdarahan yang telah memenuhi kriteria inklusi dan ekskusi. Hasil uji normalitas data menunjukkan bahwa data dinyatakan tidak normal. Terdapat hubungan yang lemah antara kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan (Uji korelasi, p=0.402 α=0.05). Kesimpulan dari penelitian ini adalah semakin tinggi kadar gula darah sewaktu tidak mempengaruhi secara signifikan keluaran pasien stroke perdarahan yang diukur melalui skala national institutes of health stroke scale (NIHSS). Kata kunci: Kadar gula darah sewaktu, stroke perdarahan, National Institutes of Health Stroke Scale vi
ABSTRACT Dalilati, Dina A. 2017. Correlation between Random Blood Glucose Level with Outcome of Hemorrhagic Stroke Patients Measured by NIHSS. Final Assignment, Medical Program, Faculty of Medicine, Universitas Brawijaya. Supervisors: (1) Dr. dr. Masruroh Rahayu, M.Kes., (2) dr. Nurrahma Wahyu Fitriyani, MMedEd Progression of hemorrhagic stroke could be affected by many factors. One of the factors considered to affect the prognosis of stroke patient is random blood glucose level. The prognosis of hemorrhagic stroke patient can be seen from the initial score of National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and score after therapy. The purpose of this study was to determine whether there is a relationship between random blood glucose level and the outcome of hemorrhagic stroke patients. This research was conducted by collecting data through medical record from research's samples. Samples were taken by consecutive sampling method with the time interval January 2016 - March 2016. Random blood glucose level were measured through intravenous blood sampling of hemorrhagic stroke patients within first 24-hour post-stroke onset. NIHSS score measurements were performed at two times, at within first 24 hours post- stroke onset for NIHSS initial scores and 14 days after first sampling for NIHSS score outcome. Analytic observational cross sectional without control group was conducted on the research data. The measured variable was the NIHSS score of hemorrhagic stroke patients, which had met inclusion and exclusion criteria. The result of normality test from the data indicates that the data declared abnormal. There was a weak correlation between random glucose level and the outcome of hemorrhagic stroke patients (Correlation test, P=0.402; α=0.05). The conclusion of this study was that higher random blood glucose level did not significantly affect the outcome of hemorrhagic stroke patients as measured by National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Keyword: Random blood glucose level, hemorrhagic stroke, National Institutes of Health Stroke Scale vii
DAFTAR ISI Halaman Judul ... i Halaman Pengesahan... ii Halaman Pernyataan Keaslian ... iii Kata Pengantar ... iv Abstrak ... vi Abstract ... vii Daftar Isi ... viii Daftar Tabel ... xii Daftar Gambar ... xiii Daftar Lampiran... xiv Daftar Singkatan... xv BAB 1 PENDAHULUAN... 1 1.1 Latar Belakang ... 1 1.2 Rumusan Masalah ... 4 1.3 Tujuan Penelitian... 4 1.3.1 Tujuan Umum... 4 1.3.2 Tujuan Khusus... 4 1.4 Manfaat Penelitian ... 4 1.4.1 Manfaat Akademik... 4 1.4.2 Manfaat Praktis 1 Halaman 5
2 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 6 2.1 Stroke Perdarahan ... 6 2.1.1 Definisi ... 6 2.1.2 Vaskularisasi Otak ... 6 2.1.3 Epidemiologi ... 8 2.1.4 Klasifikasi ... 9 2.1.5 Faktor Risiko ... 10 2.1.6 Patofisiologi ... 12 2.2 Kadar Gula Darah Sewaktu ... 13 2.2.1 Pengertian Kadar Gula Darah Sewaktu... 2.2.2 Faktor yang Mempengaruhi Kadar Gula Darah Sewaktu 2.2.3 Hiperglikemia Reaktif ... 15 2.3 National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)... 2.3.1 Interpretasi NIHSS ... 21 2.4 Hubungan Antara Kadar Gula Darah Sewaktu dan Stroke Perdarahan ... 21 BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN... 3.1 Kerangka Konsep ... 24 3.2 Kerangka Berpikir ... 25 3.3 Hipotesis Penelitian ... 27 BAB 4 METODE PENELITIAN ... 28 4.1 Desain Penelitian ... 28 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 28 4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 28 4.4 Variabel Penelitian ... 29 4.3.1 Variabel Tergantung ... 29 4.3.2 Variabel Bebas ... 29 13 13 16 24
3 4.5 Definisi Operasional ... 29 4.6 Prosedur Penelitian ... 29 4.6.1 Prosedur Pengumpulan Data Penelitian... 4.6.2 Identifikasi Hubungan Antar Variabel... 4.7 Alur Penelitian ... 31 4.8 Analisis Data ... 32 BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA... 5.1 Analisis Deskriptif ... 33 5.2 Distribusi Data Berdasarkan Usia ... 34 5.3 Distribusi Dara Berdasarkan Jenis Kelamin... 5.4 Distribusi Data Berdasarkan Kadar Gula Darah Sewaktu... 5.5 Distribusi Data Berdasarkan Skor National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ... 36 5.6 Analisis Data ... 37 5.6.1 Uji Normalitas Data ... 37 5.6.2 Uji Korelasi Data... 38 BAB 6 PEMBAHASAN ... 40 6.1 Karakteristik Sampel ... 40 6.2 Distribusi Data Berdasarkan Usia ... 6.3 Distribusi Data Berdasarkan Jenis Kelamin... 6.4 Distribusi Data Berdasarkan Kadar Gula Darah Sewaktu. 6.5 Distribusi Data Berdasarkan Skor National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ... 43 6.6 Hubungan Antara Kadar Gula Darah Sewaktu dengan Skor NIHSS ... 44 6.7 Keterbatasan penelitian ... 46 BAB 7 PENUTUP ... 47 29 31 33 35 35 40 41 42
4 7.1 Kesimpulan 7.2 Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN ... 47 ... 47 ... 49 ... 57
Tabel 2.1 Tabel 5.1 Tabel 5.2 Tabel 5.3 Tabel 5.4 Tabel 5.5 Tabel 5.6 Tabel 5.7 DAFTAR TABEL National Institutes of Health Stroke Scale... . Analisa Variabel NIHSS masuk, NIHSS keluar, dan Kadar Gula Darah Acak... 31 Distribusi Data Pasien Stroke Perdarahan Berdasarkan Usia... . Distribusi Data Pasien Stroke Perdarahan Berdasarkan Jenis Kelamin... . Distribusi Data Pasien Stroke Perdarahan Berdasarkan Kadar Gula Darah Acak... 33 Distribusi Data Pasien Stroke Perdarahan Berdasarkan Skor NIHSS... 34 Hasil uji normalitas data menggunakan metode Shapiro-Wilk... ... Hasil uji korelasi menggunakan metode Spearman... .. Xii Halaman 15 32 33 35 36
DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Vaskularisasi Menuju Otak... 6 Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian... . Gambar 4.1 Alur Penelitian... . xiii Halaman 20 27
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Hasil Pengambilan Data Kadar Gula Darah Acak dan Skor NIHSS... Lampiran 2. Surat Bukti Kelayakan Etik... . Lampiran 3. Surat Keterangan Penelitian... ... Lampiran 4. Surat Keterangan Bebas Plagiasi... .. xiv Halaman 54 56 57 58
1. WHO 2. ICH 3. NIHSS 4. RSU 5. AVM 6. PSA 7. DM 8. LDL 9. ATP 10. eNOS 11. NMDA 12. HDL 13. HPA 14. ACTH 15. TNF 16. CRH 17. IL-1 18. IL-2 19. IL-6 20. AVP 21. POMC DAFTAR SINGKATAN =World Health Organization =Intra Cerebral Hemorrhage =National Institutes of Health Stroke Scale =RumahSakitUmum =arteriovenous malformation =Perdarahan subarachnoid =Diabetes Melitus =Low Density Lipoprotein =Adenosine Tri-Phosphate =endothelial Nitric Oxide =N-methyl-D-aspartate =High Density Lipoprotein =Hypothalamic Pituitary Adrenal =Adrenocorticotropin Hormone =Tumor Necrotizing Factor =Corticotropin Releasing Hormone =Interleukin-1 =Interleukin-2 =Interleukin-6 =Arginin Vasopressin =Proopiomelanocortin xv
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung lebih dari 24 jam. Stroke dapat menyebabkan kematian dikarenakan kerusakan pada sistem vaskuler di otak. Stroke perdarahan merupakan stroke yang terjadi dikarenakan adanya ekstravasasi darah yang berlangsung spontan dan mendadak ke dalam parenkim otak yang bukan disebabkan oleh trauma (non traumatis). Pada stroke perdarahan terjadi perdarahan intracranial yang meliputi perdarahan pada bagian intraserebral, subdural, subarachnoid, maupun epidural. Perdarahan yang terjadi akan menjadi hematoma yang cepat menimbulkan kompresi terhadap seluruh isi tengkorak hingga bisa mencapai bagian rostral batang otak. Kejadian ini kemudian disusul oleh koma dengan tanda-tanda neurologik yang sesuai dengan kompresi akut batang otak (Mardjono, 2009) Perdarahan intraserebral menyebabkan terjadinya stroke perdarahan. 10- 15% diantaranya menyebabkan kasus serangan stroke pertama. Angka kematian dalam 30 hari pada kasus stroke mengalami kenaikan dari 35% menjadi 52%. Setengah dari angka kematian tersebut terjadi dalam 2 hari pertama. Dalam suatu penelitian pada 1041 kasus ICH, didapatkan 50% pada lokasi yang dalam, 35% lobar, 10% cerebelar, dan 6% pada otak (Broederick et al, 2007). Prevalensi stroke di Indonesia meningkat dari 8,3 per mil menjadi 12,1 per mil. Pada tahun 2013 jumlah penderita stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan diperkirakan sebanyak 1.236.825 orang (70%), sedangkan berdasarkan gejala sebanyak 2.137.941 orang (12,1%) (KEMENKES, 2013). Stroke perdarahan lebih jarang terjadi jika dibandingkan dengan iskemik 1
2 (15% versus 85% di dalam sebagian besar penelitian barat), tetapi jika berhubungan dengan prognosis, secara signifikan lebih buruk prognosis pada stroke perdarahan (Gofir, 2009). Kadar gula darah adalah istilah yang mengacu kepada kandungan glukosa di dalam darah. Konsentrasi gula darah, atau kandungan glukosa serum, diatur dengan ketat di dalam tubuh. Umumnya kadar gula darah bertahan pada batas-batas yang sempit sepanjang hari (70-150 mg/dl). Kadar ini meningkat setelah makan dan biasanya berada pada kadar terendah pada pagi hari, sebelum orang makan (Henrikson et al., 2009). Tingginya kadar glukosa darah, baik pada hiperglikemia reaktif maupun pada diabetes mellitus, menyebabkan asidosis intraselular yang berakibat kerusakan neuron, jaringan glial dan jaringan vaskular, sehingga hiperglikemia berhubungan dengan outcome yang lebih buruk (Weir et al., 1997). Pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu adalah pemeriksaan glukosa darah yang dilakukan setiap waktu sepanjang hari tanpa memperhatikan makanan terakhir yang dimakan dan kondisi tubuh orang tersebut (Depkes RI, 1999). Dalam pengukuran keluaran pasien stroke perdarahan digunakan skala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) untuk mendapatkan data dalam bentuk kuantitatif. Skala stroke ini merupakan alat yang valid untuk memprediksi ukuran lesi dan mengukur derajat keparahan stroke. NIHSS telah terbukti dapat menunjukkan baik keluaran jangka pendek dan jangka panjang dari pasien stroke (Baird, 2001). Menurut beberapa penelitian yang dilakukan oleh (Lyden et al., 2004), (Legge et al., 2006) dan (Schellinger et al., 2010) pengukuran tingkat defisit
3 neurologis dilakukan dengan menggunakan NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). NIHSS banyak digunakan sebagai instrumen standar untuk mengevaluasi keparahan defisit neurologis pasien (Boone et al., 2012). NIHSS mempunyai keunggulan karena meliput penilaian beberapa aspek neurologis, yaitu: kesadaran, motorik, sensorik dan fungsi luhur. Lebih mudah serta lebih cepat untuk dilakukan baik oleh neurolog maupun non neurology dan dapat memprediksi outcome pasien baik untuk jangka panjang maupun jangka pendek. Saat ini merupakan instrumen yang sah digunakan di seluruh dunia untuk menilai derajat keparahan outcome pada stroke (Napitupulu, 2011). Pada pasien yang mengalami stroke perdarahan harus dilakukan pemantauan yang intensif terkait banyaknya faktor risiko yang bisa mempengaruhi keluaran dari pasien tersebut. Dalam hal ini kadar gula darah pasien juga dapat menjadi salah satu faktor yang diduga dapat menentukan derajat keparahan dari pasien stroke perdarahan. Hingga saat ini, penelitian yang menunjukkan bahwa kadar gula darah sewaktu 24 jam pasca onset dengan keluaran pasien stroke perdarahan belum banyak diteliti. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi dari kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan yang dihitung dengan skala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). 1.2 Rumusan Masalah Apakah ada hubungan antara kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan? 1.3. Tujuan Penelitian
4 1.3.1 Tujuan Umum Untuk mengetahui hubungan antara kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan yang diukur dengan skala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 1.3.2 Tujuan Khusus Untuk mengetahui: Kadar gula darah sewaktu pada pasien stroke perdarahan yang dirawat di RSU dr. Saiful Anwar Derajat keparahan pasien stroke perdarahan yang dirawat di RSU dr. Saiful Anwar Hubungan antara kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan di RSU dr. Saiful Anwar 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Akademik Penelitian ini diharapkan dapat menjadi referensi sebagai tambahan keilmuandan dapat dikembangkan pada penelitian ilmiah lebih lanjut terutama mengenai hubungan antara kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan. 1.4.2. Manfaat Praktis Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai perkembangan penelitian selanjutnya sehingga dapat: Menentukan prognosis pasien stroke perdarahan
5 Menentukan langkah-langkah manajemen kontrol kadar gula darah pada pasien stroke perdarahan
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Stroke Perdarahan 2.1.1 Definisi Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler. Stroke merupakan gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu sebagai hasil dari infark cerebri (stroke iskemik), perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid (Mardjono, 2009). Stroke perdarahan terjadi bila pembuluh darah di otak pecah atau mengalami kebocoran, sehingga terjadi perdarahan ke dalam otak. Bagian otak yang dipengaruhi oleh pendarahan dapat menjadi rusak, dan darah dapat terakumulasi sehingga memberikan tekanan pada otak. Jumlah perdarahan menentukan keparahan stroke (Parmet et al., 2004). 2.1.2. Vaskularisasi Otak 6
2 Gambar 2.1. Vaskularisasi menuju otak Otak mendapat vaskularisasi dari dua pasang arteri besar yaitu sepasang arteri karotis interna dan sepasang arteri vertebralis dan cabang-cabangnya beranastomosis pada permukaan bawah otak membentuk sirkulus Willis. Gejala fokal dan tanda-tanda yang diakibatkan dari stroke yang berhubungan dengan daerah otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang terkena. Stroke dapat diklasifikasikan ke dalam dua kategori utama berdasarkan patogenesis : stroke iskemik dan hemoragik. Pada stroke iskemik, penyumbatan pembuluh darah menghambat aliran darah ke daerah otak tertentu, menghasilkan pola yang cukup untuk karakteristik defisit neurologis yang disebabkan oleh hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh daerah itu. Pola defisit akibat perdarahan kurang diprediksi karena tergantung pada lokasi perdarahan dan juga pada faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi daerah otak yang jauh dari perdarahan (misalnya, peningkatan tekanan intrakranial, edema otak,
3 kompresi tetangga jaringan otak, dan pecahnya darah ke ventrikel atau ruang subarachnoid) (Hammer,2010). 2.1.3 Epidemiologi Insiden stroke bervariasi di berbagai negara di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun. Di Amerika diperkirakan terdapat lebih dari 700.000 insiden stroke per tahun, yang menyebabkan lebih dari 160.000 kematian per tahun, dengan 4.8 juta penderita stroke yang bertahan hidup (Goldstein et al., 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1.25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1.50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1.07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0.76 pada kelompok usia diatas 85 tahun (Lloyd et al., 2009). Perdarahan intraserebral menyebabkan 10-15% kasus serangan stroke pertama kalinya, dengan angka kematian selama 30 hari dari 35% menjadi 52% dimana setengah dari angka kematian tersebut terjadi dalam 2 hari pertama. Dalam suatu penelitian pada 1041 kasus ICH, didapatkan 50% pada lokasi yang dalam, 35% lobar, 10% cerebelar, dan 6% pada otak (Broederick et al., 2007). Prevalensi stroke di Indonesia meningkat dari 8,3 per mil menjadi 12,1 per mil. Pada tahun 2013 jumlah penderita stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan diperkirakan sebanyak 1.236.825 orang (70%), sedangkan berdasarkan gejala sebanyak 2.137.941 orang (12,1%) (KEMENKES, 2013). Stroke perdarahan lebih jarang terjadi jika dibandingkan dengan iskemik (15% versus 85% di
4 dalam sebagian besar penelitian), tetapi jika berhubungan dengan prognosis, stroke perdarahan secara signifikan memiliki prognosis lebih bvuruk (Gofir, 2009). 2.1.4 Klasifikasi Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak. Stroke perdarahan dibagi menjadi perdarahan intraserebral dan perdarahan subarachnoid. Pada perdarahan intraserebral, perdarahan terjadi pada parenkim otak. Penyebab perdarahan intraserebral, antara lain hipertensi, aneurisma, malformasi arteriovenous, neoplasma, gangguan koagulasi, antikoagulan, vaskulitis, trauma, dan idiopatik. Pada perdarahan subarachnoid, perdarahan terjadi di sekeliling otak hingga ke ruang subarachnoid dan ruang cairan serebrospinal. Penyebab perdarahan subarachnoid, antara lain aneurisma, malformasi arteriovenous, antikoagulan, tumor, vaskulitis, dan tidak diketahui (Mardjono, 2009). Pada fase akut, terjadi perubahan pada aliran darah otak, dimana pada daerah yang terkena iskemia, aliran darah menurun secara signifikan. Secara mikroskopik daerah yang iskemik (penumbra) yang
5 pucat ini akan dikelilingi oleh daerah yang hiperemis di bagian luar. Daerah ini disebut luxury perfusion karena melebihi kebutuhan metabolik, sebagai akibat mekanisme sistem kolateral yang mencoba mengatasi keadaan iskemia. Di daerah sentral dan focus iskemik ini terdapat inti yang terdiri atas jaringan nekrotik atau jaringan dengan tingkat iskemia yang terberat. Arteri yang sering pecah adalah arteria lentikulostriata di wilayah kapsula interna. Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda-tanda bahwa disitu terdapat aneurisme kecil-kecil yang dikenal sebagai aneurisme Charcot Bouchard. Aneurisma tersebut timbul pada orang-orang dengan hipertensi kronik, sebagai hasil proses degeneratif pada otot dan unsurelastic dari dinding arteri. Karena perubahan degeneratif itu dan ditambah dengan beban tekanan darah tinggi, maka timbullah beberapa pengembungan kecil setempat yang dinamakan aneurismata Charcot Bouchard. Karena sebab-sebab yang belum jelas, aneurismata tersebut berkembang terutama pada rami perforantes arteria serebri media yaitu arteria lentikolustriata. Pada lonjakan tekanan darah sistemik seperti sewaktu orang marah, mengeluarkan tenaga banyak dan sebagainya, aneurima kecil itu bisa pecah. Pada saat itu juga, orangnya jatuh pingsan, nafas mendengkur dalam sekali dan memperlihatkan tanda-tanda hemiplegia (Cohen, 2000). 2.1.5 Faktor Risiko Faktor risiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak
6 (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well documented) (Goldstein,2006). 1. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi a. Usia b. Jenis kelamin c. Berat badan lahir rendah d. Ras/etnis e. genetik 2. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi a. Bukti yang kuat 1. Hipertensi 2. Paparan asap rokok 3. Diabetes 4. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu 5. Dislipidemia 6. Stenosis arteri karotis 7. Sickle cell disease 8. Terapi hormonal pasca menopause 9. Diet yang buruk 10. Inaktivitas fisik 11. Obesitas b. Bukti yang kurang kuat 1. Sindroma metabolik 2. Penyalahgunaan alkohol 3. Penggunaan kontrasepsi oral
7 4. Sleep-disordered breathing 5. Nyeri kepala migrain 6. Hiperhomosisteinemia 7. Peningkatan lipoprotein (a) 8. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase 9. Hypercoagulability 10. Inflamasi 11. Infeksi 2.1.6 Patofisiologi Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20 % adalah stroke perdarahan, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral (Caplan, 2000). Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 - 400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (Caplan, 2000).
8 Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron- neuron di dearah yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis (Caplan, 2000). Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM) (Martono, 2009). 2.2 Kadar Gula Darah Sewaktu 2.2.1 Pengertian Kadar Gula Darah Sewaktu Kadar gula darah adalah jumlah kandungan glukosa dalam plasma darah (Dorland, 2010). Kadar gula darah digunakan untuk menegakkan diagnosis DM. Untuk penentuan diagnosis, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat menggunakan pemeriksaan gula darah kapiler dengan glukometer (PERKENI, 2011). Kadar gula darah adalah jumlah kandungan glukosa dalam plasma darah (Dorland, 2010). Kadar gula darah digunakan untuk menegakkan diagnosis DM. Untuk penentuan diagnosis, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil
9 pengobatan dapat menggunakan pemeriksaan gula darah kapiler dengan glukometer (PERKENI, 2011). 2.2.2 Faktor yang Mempengaruhi Kadar Gula Darah Sewaktu Banyak faktor yang mempengaruhi meningkat atau menurunnya kadar gula darah. Secara general, yang paling berperan dalam kadar gula dalam darah ialah keseimbangan antara input dan output dari gula darah itu sendiri. Keseimbangan antara kadar yang masuk ke dalam darah dan kadar yang keluar dari darah merupakan hal utama yang mempengaruhi kadar gula darah. Sumber dari gula darah yang masuk ialah diet atau yang biasa disebut intake makanan yang dicerna dan diedarkan ke seluruh bagian tubuh. Lima persen dari glukosa yang dikonsumsi langsung dikonversi menjadi glikogen di dalam hati, sedangkan 30 - 40 % lainnya dikonversi menjadi lemak. Sisanya akan dimetabolisme di otot dan jaringan-jaringan lain (Ganong, 2001). Kadar gula darah juga dapat berubah dalam kondisi-kondisi tertentu, contohnya pada saat kehamilan, menstruasi, dan pada pagi hari. Pada pagi hari terjadi peningkatan kadar hormon glukagon, epinefrin, growth hormone, dan kortisol sebelum seseorang bangun. Hal ini disebut dawn phenomenon, yaitu bekerjanya hormon-hormon antagonis glukosa yang kemudian merangsang pembentukan glukosa di hati dan menghambat penggunaannya oleh tubuh (Klapp, 2011). Tidak hanya faktor intrinsik saja yang berperan dalam kadar glukosa darah, namun juga faktor ekstrinsik. Faktor ekstrinsik yang dapat berperan dalam mempengaruhi kadar gula darah ialah faktor-faktor yang dapat menyebabkan stress fisik, fisiologis, psikologis, maupun sosial.
10 Pada faktor fisik contohnya trauma, pembedahan, serta suhu yang hebat. Faktor fisiologis yang dapat berperan ialah olahraga berat, syok perdarahan, juga faktor nyeri. Rasa cemas dan ketakutan juga dapat berperan sebagai faktor psikologis. Begitu pula dengan konflik pribadi dan perubahan gaya hidup yang merupakan faktor sosial yang dapat mempengaruhi kadar gula darah seseorang. Faktor-faktor tersebut dapat memicu pengeluaran hormone adrenalin dan kortisol yang juga menyebabkan pelepasan glukosa hati sebagai respon dari "fight or flight" yang kemudian meningkatkan ketersediaan glukosa, asam amino, dan asam lemak yang akan digunakan jika diperlukan (Sherwood, 2001). 2.2.3 Hiperglikemia Reaktif Hiperglikemia reaktif adalah gangguan regulasi gula darah yang dapat terjadi sebagai reaksi non spesifik terhadap terjadinya stress kerusakan jaringan, sehingga terjadi peningkatan glukosa darah daripada rentang kadar puasa normal 80 - 90 mg/dL darah, atau rentang non puasa sekitar 140 - 160 mg/100 ml darah (Pulsinelli, 1996). Hiperglikemia reaktif ini diartikan sebagai peningkatan kadar glukosa darah puasa lebih dari 110 mg/dL (Zacharia, 1994). Reaksi ini adalah fenomena yang tidak berdiri sendiri dan merupakan salah satu aspek perubahan biokimiawi multipel yang berhubungan dengan stroke akut (Candelise et al., 1985) Menurut Melamed, angka kejadian hiperglikemia reaktif pada kasus stroke hemoragik 63% dan pada stroke iskemik 41% (Melamed, 1976). Sedangkan Zacharia mendapatkan 54,7% penderita stroke hemoragik dan 47,6% penderita stroke iskemik mengalami hiperglikemia reaktif, dan rata-rata kadar gula darah puasa penderita stroke hemoragik
11 lebih tinggi dari pada stroke iskemik (Zacharia, 1994). Kushner et al. mendapatkan peningkatan gula darah puasa yang lebih besar pada pasien stroke infark hemoragik dan koma (Kushner, 1990). Hiperglikemia reaktif pada stroke fase akut merupakan respons terhadap stres dan berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk (Davis, 2000). 2.3. National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) merupakan alat pengukuran sistemik yang menunjukkan pengukuran kuantitatif dari defisit neurologis akibat stroke pada pasien yang telah distandarisasi. Pada mulanya NIHSS dibuat sebagai alat pengukur data dasar pada uji klinis pasien stroke akut. Saat ini, NIHSS digunakan secara luas sebagai alat penilaian klinis untuk menilai ketajaman pasien stroke, menentukan penatalaksanaan yang tepat, serta melihat keluaran pasien stroke (Baird, 2001). Tabel 2.1 National Institutes of Health Stroke Scale (sumber: J Neurosci Nurs, 2006) Date/Time Initials Date/Time Latter Category Score/Description 1a. Level of Consciousness (Alert, drowsy, etc.) 1b. LOC Questions (Month, age) 0 = Alert 1= Drowsy 2 = Stuporous 3 = Coma 0 = Answers both correctly 1 = Answers one correctly 2 = Incorrect
12 1c. LOC Commands (Open/close eyes, make fist/let go) 2. Best Gaze (Eyes open - patient follows examiner's finger or face) 3. Visual Fields (Introduce visual stimulus/threat to patient's fields quadrants) 4. Facial Paresis (Show teeth, raise eyebrows, and squeeze eyes shut) 5a. Motor Arm - Left 5b. Motor Arm - Right (Elevate arm to 90o if patient is sitting, 45o if supine) 6a. Motor Leg - Left 6b. Motor Leg - Right (Elevate leg 30o with patient supine) 0 = Obeys both correctly 1 = Obeys one correctly 2 = Incorrect 0 = Normal 1 = Partial gaze palsy 2 = Forced deviation 0 = No visual loss 1 = Partial Hemianopia 2 = Complete Hemianopia 3 = Bilateral Hemianopia (Blind) 0 = Normal 1 = Minor 2 = Partial 3 = Complete LEFT 0 = No drift 1 = Drift 2 = Can't resist gravity 3 = No effort against gravity 4 = No movement X = Untestable (joint fusion or limb amp) RIGHT 0 = No drift 1 = Drift 2 = Can't resist gravity 3 = No effort against gravity 4 = No movement X = Untestable (joint fusion or limb amp) LEFT 0 = No drift 1 = Drift 2 = Can't resist gravity 3 = No effort against gravity 4 = No movement X = Untestable (joint fusion or limb amp)
13 7. Limb Ataxia (Finger-nose, heel down shin) RIGHT 0 = No drift 1 = Drift 2 = Can't resist gravity 3 = No effort against gravity 4 = No movement X = Untestable (joint fusion or limb amp) 0 = No ataxia 1 = Present in one limb 2 = Present in two limb 8. Sensory (Pin prick to face, arm, trunk, and leg - compare side to side) 0 = Normal 1 = Partial loss 2 = Severe loss 9. Best Language (Name item, describe a picture and read sentences) 10. Dysarthria (Evaluate speech clarity by patient repeating listed words) 0 = No aphasia 1 = Mild to moderate aphasia 2 = Severe aphasia 3 = Mute 0 = Normal articulation 1 = Mild to moderate slurring of words 2 = Near to unintelligible or worse X = Intubated or other physical barrier 11. Extinction and Inattention (Use information from prior testing to identify neglect or double stimultaneous stimuli testing) TOTAL SCORE 0 = No neglect 1 = Partial neglect 2 = Compplete neglect NIHSS dapat digunakan sebagai alat untuk mengevaluasi dan mendokumentasikan status neurologis pada pasien stroke akut. Skala stroke ini merupakan alat yang valid untuk memprediksi ukuran lesi dan mengukur derajat keparahan stroke. NIHSS telah terbukti dapat menunjukkan baik keluaran jangka pendek dan jangka panjang dari
14 pasien stroke. Sebagai tambahannya, skala stroke ini dapat menjadi alat pengumpul data untuk merencanakan perawatan pasien dan memberikan gambaran yang dapat dimengerti antar tenaga kesehatan. 2.3.1 Interpretasi NIHSS Terdapat 11 item dalam penilaian NIHSS meliputi: level of consciousness, best gaze, visual field testing, facial paresis, arm and leg motor function, limb ataxia, sensory, language, dysarthria, extinction, and inattention (Matsui, 2003). NIHSS memiliki skor maksimum 42 dan skor minimum 0. Interpretasi dari NIHSS yaitu: skor >25 sangat berat, 15-25 berat, 5-14 sedang, dan < 5 ringan (Rasyid dan Soertidewi, 2007). 2.4. Hubungan antara Kadar Gula Darah Sewaktu dan Stroke Perdarahan Tingginya kadar gula darah, baik pada hiperglikemia reaktif maupun pada diabetes mellitus, menyebabkan asidosis intraselular yang berakibat kerusakan neuron, jaringan glial dan jaringan vaskular, sehingga hiperglikemia berhubungan dengan outcome yang lebih buruk (Weir et al, 1997). Hiperglikemia reaktif pada stroke fase akut merupakan respons terhadap stres dan berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk (Davis, 2000). Hiperglikemia memperburuk defisit neurologik dan akan meningkatkan mortalitas, baik pada hiperglikemia reaktif maupun pada diabetes melitus, karena pada kondisi iskemia akan timbul asidosis laktat yang menyebabkan kerusakan neuron, jaringan glial dan jaringan vaskular (Kiers, 1992). Bruno et al. melaporkan tentang hubungan
15 hiperglikemia dengan keluaran yang buruk pada stroke non lakunar (Bruno, 1999) Hiperglikemia dapat terjadi pembentukan reactive oxygen species yang akan menghambat pembentukan nitrit oxide. Penurunan pembentukan nitrit oxide akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah dan peyempitan lumen vaskuler (Kaneto et al, 2010). Dengan pembentukan reactive oxygen species dan protein kinase C mempengaruhi permeabilitas antar sel endotel. Termasuk endotel yang melapisi pembuluh darah. Akibatnya pembuluh darah dapat dimasuki oleh lipoprotein berdensitas rendah (LDL) yang dikenal sebagai kolesterol buruk. LDL mudah menempel pada pembuluh darah dan memicu aterosklerosis yang apabila terjadi pada arteri karotis akan menimbulkan stroke. Pembuluh darah yang menyempit mengakibatkan hipoksia jaringan, sehingga oksigen dalam sel menurun, fosforilasi oksidatif akan menghilang dan pembentukan ATP menurun. Pengurangan ATP dalam sel akan mengakibatkan berbagai gangguan dalam sel, seperti gangguan pompa ion natrium yang tergantung dalam energi membran plasma dan gangguan metabolisme energi sel, serta membrane sel menjadi permiabel terhadap ion kalsium (Ca). Kadar ion kalsium dalam sel menjadi tinggi dan memacu pengeluaran glutamat oleh neuron (Putro, 2004). Hiperglikemia yang berperan pada proses jejas pada endotel pembuluh darah baik secara mekanik, maupun dengan peningkatan stres oksidatif (Kamada et al, 2007). Hiperglikemia yang menyertai stroke fase akut dapat menambah kerusakan otak akibat adanya disfungsi
16 endothelial nitric oxide (eNOS), sehingga menyebabkan stres oksidatif dan vasokonstriksi pembuluh darah otak, serta adanya adhesi leukosit yang menyebabkan penyumbatan mikrovaskuler. Pengendalian kadar glukosa darah yang ketat berhubungan dengan berkurangnya angka kematian pada pasien stroke yang keadaannya kritis (Garg et al, 2006).
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1. Kerangka Konsep : Variabel yang tidak diukur : Variabel yang diukur : Memicu : Menyebabkan Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian 3.2. Kerangka Berpikir 24
2 Pasien stroke perdarahan adalah pasien stroke yang masuk ke bangsal neurologi Rumah Sakit Umum yang didiagnosis sebagai stroke perdarahan oleh dokter spesialis saraf. Pasien stroke perdarahan yang di inklusiadalahpasien yang memiliki onset tidaklebihdari 24 jam. Adanya serangan mendadak seperti kelumpuhan sistem sensorik ataupun motorik yang biasanya diawali dengan terdapat keluhan-keluhan tertentu pada pasien dapat dikatakan sebagai onset munculnya stroke. Pada stroke perdarahan, onset yang terjadi pada umumnya dialami pada saat pasien sedang dalam kondisi rileks atau beristirahat. Onset/awitan stroke ditandai dengan beberapa keluhan seperti berupa kesemutan wajah atau anggota tubuh, nyeri kepala, serta penurunan kesadaran. Keluhan-keluhan tersebut merupakan manifestasi dari adanya tekanan intrakranial yang disebabkan oleh perdarahan yang terdapat pada bagian parenkim otak. Apabila dalam pemeriksaan kadar gula darah sewaktu ditemukan peningkatan, peningkatan tersebut dapat memicu kondisi yang berbeda-beda pada pasien stroke perdarahan. Peningkatan kadar gula darah yang terjadi setelah onset stroke ini merupakan hiperglikemia reaktif. Menurut Melamed, angka kejadian hiperglikemia reaktif pada kasus stroke perdarahan 63% (Melamed, 1976). Stress pada jaringan otak menyebabkan sistem Corticotropin Releasing Hormone terangsang dan mengaktivasi aksis pada hipofisis-adrenal. Hipofisis akan menghasilkan adrenocorticotropin hormone (ACTH) yang akan merangsang korteks adrenal untuk melepas kortisol, efek kortisol terhadap metabolism karbohidrat adalah perangsangan proses glukoneogenesis dan
3 selanjutnya akan menyebabkan peningkatan glukosa dalam darah (Soegondo et al., 2001 ; Wortsman, 2002) Tingginya kadar gula darah dapat memicu rusaknya endotel pembuluh darah, yang juga dapat mempengaruhi pembuluh-pembuluh darah yang menuju dan berada di otak. Rusaknya endotel ini kemudian dapat menjadi sumber munculnya perdarahan di otak. Perdarahan yang terjadi dapat menjadi hematoma yang cepat menimbulkan kompresi terhadap seluruh isi tengkorak hingga bisa mencapai bagian rostral batang otak. Seiring dengan terjadinya disfungsi endotel, dinding pembuluh darah menjadi menipis dan melemah. Itu dapat menjadi begitu tipis sehingga secara spontan bocor atau pecah, melepaskan darah dalam ruang di sekitar otak. Ketika darah bocor keluar, darah tersebut berhubungan dengan pembuluh darah normal. Ini akan mengganggu pembuluh darah, yang kemudian masuk ke vasospasme (penyempitan menujuke lumen sempit). Bila parah, darah tidak cukup mengalir ke bagian-bagian otak yang mengakibatkan stroke dan bahkankematian. Vasospasme serebral memuncak sekitar 7-10 hari setelah pecahnya pembuluh darah dan dapat berlangsung selama 2 hingga 3 minggu. Kondisi-kondisi yang dipicu oleh peningkatan kadar gula darah tersebut akan bermanifestasi sebagai keaadan hipoksia cerebri, yaitu kurangnya asupan oksigen di otak. Oksigen untuk proses metabolik yang dibawa oleh darah menuju otak terhambat oleh rusaknya pembuluh darah pada otak, sehingga timbul kondisi hipoksia. Hipoksia yang berlanjut dapat memicu kerusakan sel-sel otak bahkan nekrosis. Kondisi ini menyebabkan perubahan dalam metabolism otak, penurunan tingkat metabolisme, dan krisis energi. Ketidakstabilan yang
4 ditimbulkan dapat merangsang munculnya sel-sel inflamasi di lokasi tertentu, sehingga pada manifestasi klinisnya juga dapat ditemukan tanda-tanda inflamasi. Sel-sel otak yang seharusnya mendapatkan cukup oksigen untuk proses metabolism menjadi mati dikarenakan kurangnya oksigen yang mencapai otak. Kerusakan sel-sel otak ini terjadi secara ireversibel atau yang disebut nekrosis sel otak. Matinya sebagian sel-sel otak yang berada dalam kondisi hipoksia tersebut mempengaruhi fungsi dari otak. Otak memiliki fungsi yang sangat luas pada seluruh bagian tubuh, sehingga apabila terjadi nekrosis pada salah satu bagian otak, manifestasi yang nampak adalah pada bagian tubuh yang dikontrol oleh otak itu sendiri. Pada kondisi nekrosis sel otak, dapat terjadi penurunan kesadaran, terganggunya fungsi motoris, hingga terganggunya fungsi kognitif dari penderita. Tanda-tanda klinis yang dapat dilihat dari penderita tersebut kemudian diukur secara kuantitatif dengan skala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale). Defisit neurologis dari penderita yang telah diukur kadar gula darah sewaktunya akan dinilai tingkat kesadaran, fungsi kognitif, paresis yang dialami, dan gangguan motoris yang dapat diinterpretasikan melalui skala NIHSS. Secara klinis digolongkan dengan batasan nilai >25 sangatberat, 16-25 berat, 5-15 sedang, dan nilai <5 ringan. Maka apabila terdapat pasien stroke perdarahan yang mengalami peningkatan kadar gula darah sewaktu, dapat mengakibatkan meningkatnya NIHSS dari pasien tersebut. 3.3. HIPOTESIS PENELITIAN Hipotesis dari penelitian ini adalah peningkatan kadar gula darah sewaktu memiliki korelasi dengan keluaran pasien stroke perdarahan yang diukur dengan skala NIHSS.
BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1 Desain Penelitian Penelitian ini merupakan studi analitik observasional cross sectional yang meneliti pengaruh kadar gula darah sewaktu pada pasien stroke perdarahan dengan keluaran pasien tersebut. Pada penelitian ini tidak didapatkan kelompok kontrol. 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan di RSU dr. Saiful Anwar dan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya di Laboratorium Biomedik. Pengambilan sampel berupa rekam medic dilaksanakan selama 3 bulan terhitung dari Januari 2016 - Maret 2016 di RSU dr. Saiful Anwar Malang. 4.3 Populasi dan Sampel Penelitian Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah konsekutif sampling (sampling berurutan) yaitu suatu metode pengambilan sampel berdasarkan kriteria-kriteria tertentu pada suatu interval waktu yang ditetapkan atau jumlah sampel atau pasien (Murti, 2010; Sugiyono, 2005). Pengambilan sampel dilakukan selama bulan Januari 2016 - Maret 2016 (3 bulan). Kriteria inklusi sebagai berikut: a. Usia lebih dari 18 tahun b. Onset sejak gejala stroke < 24 jam c. Diagnosis stroke telah dilengkapi dengan CT Scan kepala Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah: a. Penderita dengan riwayat stroke sebelumnya b. Penderita dengan keganasan c. Penderita dengan riwayat trauma d. Penderita mempunyai infeksi akut maupun kronis 28
2 4.4 Variabel Penelitian 4.4.1 Variabel Tergantung Skala NIHSS 4.4.2 Variabel Bebas Kadar gula darah sewaktu 4.5. Definisi Operasional 1. Stroke adalah defisit neurologis fokal yang timbul mendadak dan berlangsung kurang dari 24 jam karena penyebab vaskular. Diagnosis stroke ditegakkan sesuai pemeriksaan klinis neurologis yang ditemukan dan dikonfirmasi secara pasti sesuai standar baku emas dengan menggunakan CT-Scan kepala, pada stroke perdarahan didapatkan gambaran hiperdens pada pemeriksaan penunjang. 2. Kadar gula darah sewaktu merupakan kadar gula dalam darah yang dihitung secara sewaktu menggunakan pemeriksaan dengan glucostick maupun pemeriksaan di laboratorium. 3. Skala NIHSS merupakan alat pengukuran sistemik yang menunjukkan pengukuran kuantitatif dari defisit neurologis akibat stroke pada pasien yang telah distandarisasi. 4. Tipe stroke dinilai dengan menggunakan CT Scan kepala. CT Scan kepala merupakan baku emas untuk menentukan diagnosis pasien stroke. 5. Riwayat stroke adalah riwayat serangan stroke yang ditandai dengan timbulnya suatu gangguan fungsi neurologis akibat gangguan pada pembuluh darah otak. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
3 pemeriksaan neurologis mencari riwayat serangan stroke dan tanda- tanda stroke kronis. 6. Infeksi adalah invasi terhadap host oleh mikroorganisme, proliferasi mikroorganisme dan menimbulkan reaksi host. Mikroorganisme dapat berupa bakteri, virus, protozoa, fungi, parasit, dan antropoda. Tanda klinis reaksi host terhadap infeksi adalah demam dan/atau leukositosis 15.000 atau 20.000 sel/µL. Demam didefinisikan sebagai suhu tubuh oral saat siang hari> 37.2oC (>98.9oF) atau suhu oral >37.7oC (>99.9oF) saat malam hari. Demam adalah manifestasi utama dalam kondisi infeksi dan mungkin satu-satunya tanda yang tampak dalam keadaan infeksi ditunjang adanya gangguan organ yang mengalami infeksi seperti saluran nafas berupa sesak dan batuk, saluran kemih dan organ yang lain. 7. Keganasan adalah keadaan neoplasma dimana keadaan tersebut dapat menyebar dan merusak jaringan dan struktur yang berdekatan serta menyebar ke tempat yang jauh sehingga dapat menyebabkan kematian. Data ini didapatkan dari anamnesis riwayat penyakit dahulu. 8. Riwayat trauma adalah riwayat adanya perlukaan pada jaringan dibagi dalam kategori berikut: trauma mekanik, trauma termal, trauma elektrik, perlukaan akibat radiasi terionisasi. Riwayat trauma diidentifikasi saat pengambilan sampel. 4.6 Prosedur Penelitian 4.6.1 Prosedur Pengumpulan Data Penelitian Data penelitian terdiri dari sampel darah pasien diambil dalam 24 jam dari onset stroke untuk diperiksa kadar gula darah sewaktu dengan sampel darah
4 yang diambil secara intravena. CT Scan kepala dilakukan dalam 24 jam onset stroke. Skor NIHSS dihitung dalam 24 jam onset stroke. 4.6.2 Identifikasi Hubungan Antar Variabel Alat dan Bahan Skala NIHSS Alat untuk pengambilan darah intravena Data keluaran pasien stroke perdarahan 4.7 Alur Penelitian = Diambil melalui rekam medik oleh peneliti kedua Gambar 4.1 Alur Penelitian 4.8. Analisis Data
5 Hasil pemeriksaan kadar gula darah sewaktu pasien stroke perdarahan dan hasil penilaian defisit neurologis menggunakan NIHSS dianalisis secara statistik dengan taraf kepercayaan 95% (α = 0,05). Pada awalnya data diuji menggunakan uji normalitas dan homogenitas varian. Apabila data berdistribusi normal dan homogeny maka dilanjutkan dengan uji korelasi Pearson . Namun apabila data tidak berdistribusi normal dan homogeny atau tidak berdistribusi normal dan tidak homogeny maka dilanjutkan dengan uji korelasi Spearman.
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA 5.1 Analisis Deskriptif Analisis deskriptif dalam penelitian ini digunakan untuk melihat gambaran umum dari data yang digunakan mencakup variabel tergantung dan variabel bebas. Berikut ini merupakan analisis deskriptif dari variabel derajat keparahan pasien stroke yang masuk diukur dengan skala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), derajat keparahan pasien stroke yang keluar diukur dengan skala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), dan kadar gula darah pada pasien stroke: Tabel 5.1 Analisa Variabel NIHSS masuk, NIHSS keluar, dan Kadar Gula Darah Sewaktu Variabel Derajat Keparahan Pasien Stroke yang Masuk Derajat Keparahan Pasien Stroke yang Keluar Kadar Gula Darah Min. 3 2 87 Max. 23 25 409 Rata- Rata 13.1 13.6 135.8 Std Deviasi 6.7 9.2 55.3 Hasil analisis deskriptif tersebut menginformasikan bahwa derajat keparahan pasien stroke perdarahan yang dirawat di RSU dr. Saiful Anwar memiliki nilai skala minimum sebesar 3, dan memiliki nilai skala maksimum sebesar 23. Rata-rata derajat keparahan pasien stroke perdarahan yang masuk ke RSU dr. Saiful Anwar yang dihitung 24 jam pasca onset sebesar 13.1 dengan simpangan baku sebesar 6.7. Hal ini berarti derajat keparahan pasien stroke perdarahan yang masukyang dirawat di RSU dr. Saiful Anwar memusat di skala 13.1 dengan penyimpangan sebesar 6.7. Berikutnya derajat keparahan pasien stroke perdarahan yang keluar setelah dirawat di RSU dr. Saiful Anwar memiliki nilai skala minimum sebesar 2, 33
2 dan memiliki nilai skala maksimum sebesar 25. Rata-rata derajat keparahan pasien stroke perdarahan pada hari ke-14 setelah masuk ke RSU dr. Saiful Anwar sebesar 13.6 dengan simpangan baku sebesar 9.2. Hal ini berarti derajat keparahan pasien stroke perdarahan pada hari ke-14 setelah masuk ke RSU dr. Saiful Anwar memusat di skala 13.6 dengan penyimpangan sebesar 9.2. Kemudian kadar gula darah pasien stroke perdarahan yang dirawat di RSU dr. Saiful Anwar memiliki nilai minimum sebesar 87 mg/dL, dan memiliki nilai maksimum sebesar 409mg/dL. Rata-rata kadar gula darah pasien stroke perdarahanyang dirawat di RSU dr. Saiful Anwar sebesar 135.8mg/dL dengan simpangan baku sebesar 55.3mg/dL. Hal ini berarti kadar gula darah pasien stroke perdarahan yang dirawat di RSU dr. Saiful Anwar memusat di skala 135.8 mg/dLdengan penyimpangan sebesar 55.3 mg/dL. 5.2 Distribusi Data Berdasarkan Usia Tabel 5.2 Distribusi Data Pasien Stroke Perdarahan Berdasarkan Usia Usia Jumlah Persentase 36 - 45 46 - 55 56 - 65 66 - 75 76 - 85 >85 Jumlah 3 6 12 7 3 1 32 9,4% 18,7% 37,5% 21,9% 9,4% 3,1% 100% Berdasarkan tabel 5.2 diketahui bahwa dari 32 subjek penelitian didapatkan pasien stroke perdarahan dengan usia 36 - 45 tahun sebanyak 3 pasien (9,375%), usia 46 - 55 sebanyak 6 pasien (18,75%), usia 56 - 65 tahun sebanyak 12 pasien (37,5%), usia 66 - 75 tahun sebanyak 7 pasien (21,875%),
3 usia 76 - 85 tahun sebanyak 3 pasien (9,375%), dan usia di atas 85 tahun sebanyak 1 pasien (3,125%). 5.3 Distribusi Data Berdasarkan Jenis Kelamin Tabel 5.3 Distribusi Data Pasien Stroke Perdarahan Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin Jumlah Persentase Laki-laki Perempuan Jumlah 19 13 32 59,4% 40,6% 100% Berdasarkan tabel 5.3 dapat diketahui bahwa dari 32 subjek penelitian didapatkan pasien stroke perdarahan dengan jenis kelamin laki-laki sebanyak 19 pasien (59,4%) dan jenis kelamin perempuan sebanyak 13 pasien (40,6%). 5.4 Distribusi Data Berdasarkan Kadar Gula Darah Sewaktu Tabel 5.4 Distribusi Data Pasien Stroke Perdarahan Berdasarkan Kadar Gula Darah Sewaktu GDS (mg/dL) Jumlah Persentase 70 - 99 100 - 129 130 - 159 160 - 189 >190 Jumlah 3 15 8 5 1 32 9,4% 46,9% 25% 15,6% 3,1% 100% Berdasarkan tabel 5.4 dapat diketahui bahwa kadar gula darah sewaktu pasien stroke perdarahan dengan kadar gula darah sewaktu 70 - 99 mg/dL sebanyak 3 pasien (9,4%), 100 - 129 mg/dL sebanyak 15 pasien (46,9%), 130 -
4 159 mg/dL sebanyak 8 pasien (25%), 160 - 189 mg/dL sebanyak 5 pasien (15,6%), dan untuk kadar gula darah sewaktu di atas 190 mg/dL sebanyak 1 pasien (3,1%). 5.5 Distribusi Data Berdasarkan Skor National Institute Of Health Stroke Scale (NIHSS) Tabel 5.5 Distribusi Data Pasien Stroke Perdarahan Berdasarkan Skor NIHSS Masuk Pulang Skor NIHSS Jumlah Persentase Jumlah Persentase <5 (ringan) 5 - 15 (sedang) >15 (berat) Jumlah Modus 3 18 11 32 9,4% 56,2% 34,4% 100% 22 9 10 13 32 28,1% 31,3% 40,6% 100% 24 Berdasarkan tabel 5.5 dapat diketahui bahwa skor NIHSS masuk dengan kategori ringan sebanyak 3 pasien (9,4%), kategori sedang 18 pasien (56,2%), dan kategori berat sebanyak 11 pasien (34,4%). Data yang paling banyak muncul adalah 22. Sedangkan pada skor NIHSS pulang didapatkan pasien dengan stroke perdarahan ringan sebanyak 9 pasien (28,1%), kategori sedang sebanyak 10 pasien (31,3%), dan kategori berat sebanyak 13 pasien (40,6%). Data yang paling banyak muncul adalah 24. 5.6 Analisis Data 5.6.1 Uji Normalitas Data Pengujian kenormalan data bertujuan untuk mengetahui normal tidaknya data sebelum mengujian hubungan antara variabel. Pengujian kenormalan data
5 dilakukan menggunakan Shapiro-Wilk, dengan kriteria apabila nilai probabilitas >level of significance (alpha = 5%) maka data dinyatakan normal. Hasil pengujian normalitas data dapat dilihat melalui tabel berikut : Tabel 5.6 Hasil uji normalitas data menggunakan metode Shapiro-Wilk Variabel Selisi Derajat Keparahan Pasien Stroke yang Masuk dan Keluar Kadar Gula Darah Shapiro-Wilk 0.914 0.670 Probabilitas 0.015 0.000 Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa pengujian normalitas selisi derajat keparahan pasien stroke yang masuk dan keluarmenghasilkan statistik Shapiro-Wilk sebesar 0.914 dengan probabilitas sebesar 0.015, sedangkan pengujian normalitas kadar gula darah pasien strokemenghasilkan statistik Shapiro-Wilk sebesar 0.670 dengan probabilitas sebesar 0.000. Hal ini dapat diketahui bahwa pengujian normalitas selisi derajat keparahan pasien stroke yang masuk dan keluar menghasilkan probabilitas < alpha (5%), sehingga data tersebut dinyatakan tidak normal dan pengujian kadar gula darahmenghasilkan probabilitas < alpha (5%), sehingga data tersebut dinyatakan tidak normal. 5.6.2 Uji Korelasi Data Pengujian perbedaan hubungan kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan yang dirawat di RSU dr. Saiful Anwar dilakukan menggunakan korelasi Spearman dengan hipotesis berikut ini: H0 : Tidak ada hubungan yang signifikan antara kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan H1 : Terdapat hubungan yang signifikan antara kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan
6 Kriteria pengujian menyebutkan apabila probabilitas ≤ level of significance (alpha = 5%) maka H0 ditolak, sehingga dapat dinyatakan bahwa hubungan yang signifikan antara kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan. Hasil pengujian dapat dilihat melalui tabel berikut : Tabel 5.7 Hasil uji korelasi menggunakan metode Spearman Korelasi Spearman Probabilitas 0.153 0.402 Tabel di atas menginformasikan bahwa pengujian korelasi Rank Spearman menghasilkan korelasi rho sebesar 0.153 dengan probabilitas sebesar 0.402. Hal ini dapat diketahui bahwa probabilitas > alpha (5%), sehingga H0 diterima. Oleh karena itu, dapat dinyatakan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan yang diukur melalui skala national institutes of health stroke scale (NIHSS).
BAB 6 PEMBAHASAN 6.1 Karakteristik Sampel Sampel penelitian ini diambil di Rumah Sakit Umum dr. Saiful Anwar pada bagian rekam medis dengan interval waktu antara bulan Januari tahun 2016 sampai Maret tahun 2016. Pengambilan sampel dilakukan pada pasien stroke perdarahan yang masuk untuk rawat inap di Rumah Sakit Umum dr. Saiful Anwar yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Dari proses pengambilan sampel dengan metode konsekutif sampling, didapatkan 32 subjek penderita stroke perdarahan yang terdiri dari laki-laki dan perempuan dengan rentang usia antara 36 tahun hingga 93 tahun. Pada 32 sampel penelitian diambil data skor NIHSS dan kadar gula darah sewaktu 24 jam setelah onset stroke, serta skor NIHSS hari ke-14 rawat inap. 6.2 Distribusi Data Berdasarkan Usia Pada penelitian ini didapatkan kejadian stroke terbanyak terjadi pada usia 56 65 tahun sebesar 12 pasien (37,5%). Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan Rahma dkk yang mendapatkan hasil yaitu pada kategori usia 45-65 tahun sebanyak 34 pasien (47,1%). Namun, hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian Lestari (2010) yang mendapatkan bahwa persentasi kelompok umur > 55 tahun, lebih banyak menderita stroke dibandingkan dengan kelompok umur 40-55 tahun. Sedangkan penelitian lain membahas risiko terjadinya stroke dilakukan oleh (Puspita dan Putro, 2008) yang menyatakan bahwa risiko terjadinya stroke pada kelompok umur > 55 tahun adalah 3,6 kali dibandingkan kelompok umur ≤ 55 tahun. Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di otak pecah atau mengalami kebocoran, sehingga terjadi perdarahan ke dalam otak (Parmet et al., 2004). Setelah 40
2 berumur 55 tahun, Risikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun (Wiratmoko, 2008). Data yang didapat berkaitan dengan teori yang menyatakan bahwa semakin bertambahnya usia, semakin tinggi pula angka kejadian stroke perdarahan (Rahma, 2015). 6.3 Distribusi Data Berdasarkan Jenis Kelamin Pada penelitian ini diketahui bahwa penderita stroke perdarahan terbanyak di Rumah Sakit Umum dr. Saiful Anwar adalah laki-laki sebanyak 19 pasien dengan persentase 59,4%. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Rahma dkk yang diperoleh jumlah pasien laki-laki lebih banyak (67,7%) dari pasien perempuan (32,4%). Hasil penelitian oleh Peter dkk dengan hasil, prevalensi laki-laki 41,4% lebih banyak daripada perempuan (Peter, 2006). American Heart Association mengungkapkan bahwa serangan stroke lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dibuktikan dengan hasil penelitian yang menunjukkan bahwa prevalensi kejadian stroke lebih banyak pada laki-laki (Goldstein dkk., 2006). Tekanan darah yang tinggi (hipertensi) merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya stroke hemoragik penelitian Peter dkk menemukan bahwa hipertensi lebih banyak dijumpai pada pasien laki-laki dibandingkan perempuan (Peter, 2006). Hal ini berhubungan dengan hasil yang berjudul Gender Variation Risk Factors and Clinical Presentation of Acute Stroke, yang menemukan bahwa faktor risiko kebiasaan merokok dan riwayat mengkonsumsi alkohol ditemukan lebih
3 dominan pada responden laki-laki dan berbeda signifikan dengan responden perempuan (Watila dkk., 2010). Penelitian yang dilakukan oleh Marlina (2011) menyatakan bahwa berdasarkan hasil penelitian antara jenis kelamin dan faktor risiko stroke, wanita lebih cenderung lebih berisiko mengalami hiperkolesterolemia. Angka kejadian stroke pada perempuan juga meningkat pada usia pasca menopause, karena sebelum menopause wanita dilindungi oleh hormon esterogen yang berperan dalam meningkatkan HDL, dimana HDL berperan penting dalam pencegahan proses aterosklerosis (Price dan Wilson, 2006). Beberapa faktor lain yang mempengaruhi tingginya angka kejadian stroke yaitu penyakit jantung iskemik, penyakit arteri perifer, dan merokok. Faktor-faktor tersebut diketahui memiliki prevalensi lebih banyak pada laki-laki (Appelros, 2009). 6.4 Distribusi Data Berdasarkan Kadar Gula Darah Sewaktu Rata-rata kadar gula darah sewaktu pada pasien stroke perdarahan pada penelitian ini adalah (135,8 + 55,3 mg/dL). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Indiyarti (2011) yang menyatakan rata- rata kadar gula darah stroke perdarahan (134,3 ± 28,3 mg/dL). Peningkatan tekanan intra kranial lebih banyak dan lebih cepat terjadi pada stroke perdarahan. Inflamasi akut juga akan mengaktivasi aksis hypothalamic- pituitaryadrenal (HPA) melalui aksi integrasi dari proinflamatory cytokines. Adrenocorticotropin hormone (ACTH) yang diinduksi cytokines (TNF / tumor necrotizing factor), IL-1, IL-2,IL-6 akan mengaktivasi sekresi CRH (corticotrophin releasing hormone) dan arginin vasopressin (AVP) dari hipotalamus, ekspresi gen proopiomelanocortin (POMC) hipofise yang akan menghasilkan peningkatan kortisol.
4 Kortisol dapat menimbulkan peningkatan kadar gula darah. Pada stroke perdarahan, inflamasi disebabkan kerusakan jaringan dan adanya darah di luar pembuluh darah yang bersifat sebagai benda asing (Melmed, 2001) Hal ini sesuai dengan yang dikemukakan Tugasworo (2002) yang menyatakan tingginya kadar gula darah dalam tubuh secara patologis berperan dalam peningkatan konsentrasi glikoprotein, yang merupakan pencetus atau faktor risiko dari beberapa penyakit vaskuler. Selain itu, adanya perubahan produksi protasiklin dan penurunan aktivitas plasminogen dalam pembuluh darah dapat merangsang terjadinya trombus. Diabetes mellitus akan mempercepat terjadinya aterosklerosis pembuluh darah kecil maupun besar di seluruh tubuh termasuk di otak, yang merupakan salah satu organ sasaran diabetes mellitus. Kadar glukosa darah yang tinggi pada saat stroke akan memperbesar kemungkinan meluasnya area infark karena terbentuknya asam laktat akibat metabolisme glukosa secara anaerobik yang merusak jaringan otak (Cipolla et al., 2011). 6.5 Distribusi Data Berdasarkan Skor National Institute Of Health Stroke Scale (NIHSS) Pada penelitian ini data yang paling banyak muncul pada skor NIHSS masuk adalah 22. Data ini menggambarkan kondisi stroke berat pada pasien stroke perdarahan yang masuk ke RSU dr. Saiful Anwar. Dalam kasus stroke perdarahan, pasien yang mengalami serangan stroke kebanyakan datang dengan kondisi klinis yang berat dan faktor risiko stroke yang sudah lama diderita. Sedangkan data yang paling banyak muncul pada skor NIHSS pulang ialah 24 yang juga menggambarkan kondisi stroke berat. Dari 32 subjek penelitian,
5 terdapat 10 pasien stroke perdarahan yang meninggal sehingga terdapat lost follow up pada pasien tersebut. Pada penelitian ini didapatkan hasil pasien stroke perdarahan paling banyak di RSU dr. Saiful Anwar adalah pasien dengan skor NIHSS kategori sedang (4 - 15). Hal ini tidak sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Indiyarti (2011) yang mendapatkan hasil pasien stroke perdarahan di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta terbanyak adalah pasien dengan kategori berat (>15) sebanyak 21 pasien dari 40 sampel penelitian. Keparahan dari stroke berkorelasi dengan volume lesi otak, semakin besar luas lesi maka semakin buruk pengaruhnya pada defisit neurologis. NIHSS telah ditemukan untuk menjadi prediktor volume otak yang rusak, dengan skor NIHSS yang kecil menunjukkan volume lesi yang lebih kecil. (Fonarow, 2012) 6.6 Hubungan Kadar Gula Darah Sewaktu dengan Skor NIHSS Penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan. Pernyataan ini dibuktikan dengan analisis statistik menggunakan uji korelasi Spearman dengan nilai 0.153 dan probabilitas sebesar 0.402. Nilai probabilitas menunjukkan nilai lebih dari alpha (5%) sehingga diterima H0 yang menyatakan tidak ada hubungan yang signifikan antara kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan. Hubungan kadar gula darah sewaktu dengan keluaran pasien stroke perdarahan dapat ditinjau dari penelitian Melamed (1976) yang melaporkan adanya hubungan antara peningkatan kadar gula darah pada stroke perdarahan dengan
6 tampilan klinis dan mortalitas. Woo dkk (1990) dalam penelitian jangka panjang juga melaporkan kasus stroke yang mengalami hiperglikemia 74% dibandingkan dengan kadar gula darah normal dengan persentase 24%. Dari tinjauan di atas dapat dipertimbangkan bahwa kadar gula darah sewaktu memiliki hubungan dengan outcome pasien stroke perdarahan. Ketidaksesuaian penelitian ini dengan penelitian sebelumnya kemungkinan karena terdapat faktor-faktor lain yang tidak diteliti pada penelitian ini sebagai variabel perancu yang dicurigai mempengaruhi skor NIHSS. Faktor-faktor perancu tersebut seperti riwayat penyakit, riwayat pengobatan, usia, dan jenis kelamin. Adanya hasil yang tidak berkorelasi antar variabel dapat terjadi karena variabel gula darah yang diambil pada saat fase akut masih berfluktuasi sehingga belum dapat menggambarkan keadaan gula darah yang sebenarnya. Hasil yang tidak signifikan dapat dipengaruhi oleh beberapa kelemahan yang terdapat pada penelitian ini. Beberapa kelemahan penelitian ini antara lain, diperlukan jenis dan rancangan penelitian yang memiliki kekuatan yang lebih tinggi, dan didukung dengan jumlah sampel yang banyak sehingga dapat merepresentasikan populasi target dengan lebih baik. Keluaran stroke sangat erat hubungannya dengan luas dan perkembangan infark, diperlukan analisis lebih lanjut mengenai hasil CT-Scan pasien dikaitkan dengan kadar gula darah sewaktu fase akut. 6.7 Keterbatasan Penelitian Penelitian ini masih memiliki kelemahan yaitu tidak dilakukan follow up terhadap faktor risiko karena hanya dilakukan dalam sewaktu dengan mengambil
7 data dari faktor risiko dan efek dalam satu waktu. Penggunaan desain cross sectional dipengaruhi oleh keterbatasan waktu dalam melakukan penelitian. Desain cross sectional tidak dapat menganalisis hubungan sebab akibat (kausal) yang kuat antara paparan dengan penyakit (masalah kesehatan) karena penilaian hubungan dilakukan satu waktu, sementara validitas penilaian hubungan kausal pada dasarnya memerlukan arah waktu yang jelas (paparan harus mendahului penyakit). Penilaian hubungan kausal ini paling baik dilakukan dengan desain kohort. Kelemahan lain penelitian ini adalah pada sumber data yang berupa data sekunder, tanpa menggunakan kuesioner, termasuk dalam penentuan status stroke. Pada penelitian ini juga terdapat variabel luar lain yang tidak dikontrol dalam analisis data seperti kadar kolesterol, hipertensi, kelainan jantung, keteraturan berobat, serta 18 tingkat stres. Rumah sakit yang dijadikan tempat penelitian merupakan rumah sakit daerah yang belum mewakili pasien beberapa kota, sehingga cakupan penelitian masih sempit.
BAB 7 PENUTUP 7.1. Kesimpulan Berdasakan penelitian yang dilakukan terhadap 32 subjek yang terdiri dari pasien stroke perdarahan yang dirawat di Rumah Sakit Umum dr. Saiful Anwar Malang dapat dibuat kesimpulan bahwa : 1. Kadar gula darah sewaktu dengan frekuensi terbanyak pada pasien stroke perdarahan di RSU dr. Saiful Anwar adalah dengan interval kadar 100 - 129 mg/dL. 2. Pasien stroke perdarahan paling banyak di RSU dr. Saiful Anwar adalah pasien dengan skor NIHSS kategori sedang (4 - 15). 3. Kadar gula darah sewaktu pasien stroke perdarahan di RSU dr. Saiful Anwar tidak berhubungan secara signifikan pada keluaran pasien stroke perdarahan yang diukur dengan skala NIHSS. 7.2. Saran Berdasarkan kesimpulan penelitian ini, maka dapat disarankan: 1. Perlu untuk dilakukan penelitian mengenai besarnya pengaruh kadar gula darah sewaktu terhadap keluaran pasien stroke perdarahan. 2. Perlu dilakukan untuk mengetahui faktor-faktor yang berpengaruh pada keluaran pasien stroke perdarahan. 3. Perlu dilakukan penelitian tentang stroke perdarahan dan kadar gula darah sewaktu dengan penggunaan kriteria inklusi dan eksklusi yang lebih signifikan. 4. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih besar, lokasi cakupan penelitian yang lebih luas dan analisis terhadap variabel luar sehingga memperkuat kesimpulan serta memperkecil perancu dalam penelitian ini. 47
DAFTAR PUSTAKA Appelros P, Stegmayr B, Terent A. Sex Differences in Stroke Epidemiology: A Systematic Review. AHA journals. 2009;40:1082-90. Baird, A.E.,et al. 2001. A Three-item Scale for the Early Prediction of Stroke Recovery. Lancet . 357: 2095-2099. Boone, M. et al., 2012. NIHSS and Acute Complications after Anterior and Posterior Circulation Strokes. Therapeutics and Clinical Risk Management, Volume 8, p. 87- 93. Broederick J, Sander C, Edward F, Daniel H, Carlos K, Derk K, et al. 2007. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults. J of American Heart Association. (1): 2005-17 Bruno A, Biller J, Adams Hp, Clarke WR, Woolson RF, Williams LS, et al. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Neurology 1999; 52: 280-4. Candelise I., Landi O, Orazio EN, Boccardi E. Prognostic Significance of Hyperglycemia in Acute Stroke. Arch Neurol 1985;42:6613. Caplan L.R.200.Caplan's Stroke : A Clinical Approach3rd ed. Boston : Butterworth-Heinemann ; 2000 Cipolla, M.J., Huang, Q., Sweet, J.G., 2011. Inhibition of Protein Kinase Cβ Reverses Increased Blood-Brain Barrier Permeability During Hyperglycemic Stroke and Prevents Edema Formation In Vivo. Journal of The American Heart Association. 42:3252-7 Available from: 46c8-a92b-291cb6992cdd 49
2 Cohen SN. 2000. The subacute stroke patient: preventing recurrent stroke. In Cohen SN. Management of Ischemic Stroke. Mc Graw-Hill. Pp. 89-109 Davis SM. New information about managing temperature, blood pressure, and glucose in acute ischemic stroke. Ann Am Neurol 2000: 2FC.00.1-12 Dorland, W.A N., 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta : EGC. Fard A, Tuck CH, Donis JA, Sciacca R, Di Tullio MR, Cannon PJ, Ramasamy R, Berglund L, Ginsberg HN, Homma S, Wu HD, Bryant TA, Chen NT, Torres-Tamayo M. Acute Elevations of Plasma Asymmetric Dimethylarginine and Impaired Diabetes Endothelial Function in Response to a High-Fat Meal in Patients With Type 2. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000;20;2039- 2044. Fonarow GC, Saver JL, Smith EE, et al. Relationship of national institutes of health stroke scale to 30-day mortality in medicare beneficiaries with acute ischemic stroke. J Am Heart Assoc. 2012;1(1):42-50. doi:10.1161/JAHA.111.000034 Ganong W.F. 2001. Review of medical physiology. 20th ed. New York: McGrawHill. p.417-36 Ghani, L., Mihardja, L. K., dan Delima. 2016. Faktor Risiko Dominan Stroke di Indonesia. Buletin Penelitian Kesehatan. Vol 44 No. 1, Maret 2016: 49-58. Gofir, A., 2009. Manajemen Stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendikia Press. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, et al. 2006. Primary prevention of ischemic stroke: A guideline from the American heart
3 association/American stroke association stroke council. Stroke. (37):1583-633 Helgason, C.M. 2013. Blood Glucose and Stroke. American heart association/American stroke association stroke council. Stroke. (19):1049-1053 Henrikson JE, Bech-Nielsen H. 2009. Blood glucose levels. htm. Indiyarti, Riani. 2011. Perbandingan kadar gula darah sewaktu pada kedua jenis stroke. JurnalKedokteranTrisakti. Vol 23 No. 4 Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian dan pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Kiers L, Davis SM, Larkins R, Hopper J, Tress B, Rossiter SC, et al. Stroke topography and outcome in relation to hyperglycaemia and diabetes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992: 55: 263-70. Klapp, E. A. 2011. Few Factors That Affect Your Blood Glucose Normal Levels. The Diabetes Club. Available from: a-few- Kristiyawati, S.P., Irawaty, D., Hariyati, Rr.T.S. 2009. Faktor Risiko yang Berhubungan de-ngan Kejadian Stroke di RS Panti Wilasa Citarum Semarang, Jurnal Keperawatan dan Kebidanan (JIKK),Volume 1 (1), 30 hal. 1-7. Semarang: STIKES Telogorejo. Kushner M, Nencin P, Reivich M, Rango M, Jamieson D, Fazekas F, et al. Relation of Hyperglycemia Early in Ischemic Brain Infarction to Cerebral
4 Anatomy, Metabolism, and Clinical Outcome. Ann Neurol 1990; 28: 129- 35. Legge, S Di, Saposnik G, Nilanont Y, Hachinski V., 2006. Neglecting The Difference Does Right Or Left Matter In Stroke Outcome After Thrombolysis. AHA Journal, Vol 37, 2066-2069. Lindsberg, P.J., Roine, R.O. 2004. Hyperglycemia in Acute Stroke. American heart association/American stroke association stroke council. Stroke. (35):363-364 Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, Simone G, Freguson TB, Flegal K, et al. Heart disease and stroke statistic -2009 update. 2009. A report from the American Heart Association Statistic Committee and Stroke Statistic Subcommitte. Circulation. 119(3):e21-181, Lyden, Patrick., Claesson L., Havstad S., Ashwood T., Lu M., 2004. Factor Analysis of the Nation Institutes of Health Stroke Scale in Patient With Large Stroke. Arch Neurol. 61:1677-1680 Machfoed MH, Susilo H, Suharjanti I, editor. 2008. Manajemen hiperglikemia pada stroke akut. Surabaya: Airlangga University Press Mardjono, M. 2009. Mekanisme gangguan vascular susunan saraf dalam Neurologi klinis dasar edisi kesebelas. Dian Rakyat. Marlina, Y. 2011. Gambaran Faktor Risiko pada Penderita Stroke Iskemik di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2010. Skripsi Sarjana (Diterbitkan). Medan: Universitas Sumatera Utara. on:
5 Martono, H., Kuswardani R.A.T., 2009. Stroke dan Penatalaksanaannya oleh internis. In: Sudoyo,A.W., Setiyohadi,B., Alwi,I., Simadibrata K.M., Setiat,S., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi 5 , Jakarta : Interna Publishing. Melamed E. Reactive hyperglycaemia in patients with acute stroke. J Neurol Sciences 1976; 29: 267-75 Melmed S. Disorders of the anterior pituitary and hypothalamus. In : Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jamesan JL, editors. Harrison's principles of internal medicine. 15th ed. Mc Graw-Hill. New York. 2001: 2029-52. Napitupulu, EY., 2011. Pengaruh Kadar Glukosa Darah Sewaktu Terhadap Keluaran Neurologi Pada Pasien Stroke Iskemik Fase Akut. Universitas Diponorogo Semarang: Tesis Sp. S. National Institutes of Health . 2014. Diagnostic Evaluation Of Stroke. Available From: Nedeltchev K, Renz N, Karameshev A, Haefeli T, Brekenfeld C, Meier N, et al. Predictors of early mortality after acute ischaemic stroke. Swiss Med Wkly. 2010;140(17- 18):254-259. Parmet, S., Tiffany, J.G., Richard, M.G. 2004. Hemorrhagic Stroke. J of American Medical Association. 15(292):1916 PERKENI. 2011. Konsensus pengelolaan diabetes melitus tipe 2 di indonesia 2011. Semarang: PB PERKENI.
6 Peter A, Brigitta S, Andreas T. Sex Differences in Stroke Epidemiology. AHA Journal Stroke. 2006;40:1082-90. Price, S.A. dan Wilson, L. 2006. PATOFISIOLOGI : Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit. Edisi 6.Vol. II. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Pulsinelli WA. Levy DE, Sigsbee B, Scherer P. Plum Increased Damage after Ischemic Stroke in Patients with Hyperglycemia with or without Established Diabetes Mellitus. Am J Med 1996 Puspita, M dan Putro, G. 2008. Hubungan Gaya Hidup terhadap Kejadian Stroke di Rumah Sakit Umum daerah Gambiran Kediri, Buletin Penelitian Sistem Kesehatan, Volume 11 (3), hal 263-269. Rahma, T., HarahapMS. Hubungan Antara Tekanan Darah Pasien dengan Jenis Stroke di Ruang Rawat Intensif RSUP Dr. Kariadi Semarang. Media Medika Muda. 2015;4:1406. Rasyid, Lyna Soertidewi. 2007. Unit stroke: Manajemen stroke secara komprehensif. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia. p. 47 Schellinger, PD, Bryan RN, Caplan LR, Detre JA, Edelman RR, Jaigobin C, Mohr JP, Sloan M, Sorensen AG, Warach S., 2010. The Role Of Diffusion And 11 Perfusion Mri For The Diagonosis Of Acute Ischemic Stroke. American Academy of Neurology (AAN): Vol 75, 177-185. Sherwood, LZ., 2001. Fisiologi Manusia : dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta: EGC, 595-677.
7 Soegondo S. Homeostasis Glukosa Darah pada Stroke. Dalam : Aiwi I, Setiati S, Sudoyo A dkk eds. Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Informasi dan penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2001:115 - 21 Tugasworo, D., 2002. Prevensi Sekunder Stroke dalam Management of Post Stroke. Temu Regional Neurologi Jateng-DIY ke XIX "Neurology-update". Semarang : Badan Penerbit UNDIP Wagenknecht LE, D'Agostino R, Savage PJ, O'Leary DH, Saad MF, Haffner SM. Duration of diabetes and carotid wall thickness. Stroke. 1997;28:999- 1005. Waluyo, Srikandi. (2009). 100 Questions 7 Answers Stroke. Jakarta: Gramedia Watila, M.M., Nyandaiti, Y. W., Bwala, S. A., Ibrahim, A. 2010. Gender Variation Risk Factors and Clinical Presentation of Acute Stroke. Journal of Neuroscience and Behavioural Health, Volume 3(3), hal. 38-43. Weir CJ, Murray GD, Adams FG, Muir KW, Grosset DG, Lees KR. Poor accuracy of stroke scoring systems for differential clinical diagnosis of intracranial haemorrhage and infarction. Lancet 1994; 344: 999-1002. Wiratmoko, H. 2008. Deteksi Dini Serangan dan Penanganan Stroke di Rumah. Jurnal Infokes STIKES Insan Unggul, hal. 37- 44. go.id/admin/jurnal/22103844_20 85-028X.pdf\ Woo J, Lam CKW, Kay R, et al. Acute and long-term changes in serum lipids after acute stroke. Stroke 1990;21:1407
8 Wortsman J. Role of Epinephrine in Acute Stress. In : David ES eds. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. Sauder Company. Philadelphia. 2002:79-99 Zacharia TS. 1994. Hiperglikemia Reaktif pada Stroke Fase Akut. Tesis Bagian Neurologi FKUI.