PEMBENTUKAN PASUKAN PENGIBAR BENDERA PUSAKA TINGKAT KABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI TAHUN 2024
BADAN PEMBINAAN IDEOLOGI PANCASILANomor: 19 Januari 2024Sifat: SegeraLampiran : 1 (satu) berkasHal: Pembentukan Paskibraka Tahun 2024 Kepada Yth.1.Gubernur seluruh Indonesia; dan2.Bupati/Walikota seluruh Indonesia.di-Seluruh IndonesiaDengan hormat,Sehubungan persiapan upacara peringatan Hari Ulang Tahun Kemerdekaan RepublikIndonesia (HUT RI) yang ke-79 Tahun 2024, kami sampaikan sebagai berikut:1.Dimohon kepada Gubernur, Bupati dan Walikota untuk segera membentuk PanitiaPelaksana Pembentukan Paskibraka dan melaksanakan Pembentukan Paskibraka;2.Pembentukan Panitia Pelaksana dan Pembentukan Paskibraka sebagaimana dimaksudpada angka 1 (satu) di atas, agar berpedoman kepada pasal 8 sampai dengan pasal 41Peraturan BPIP Nomor 3 Tahun 2022 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan PresidenNomor 51 Tahun 2022 tentang Program Pasukan Pengibar Bendera Pusaka, denganPetunjuk Teknis sebagaimana tertera pada Surat Edaran terlampir.Demikian kami sampaikan. Atas dukungan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkanterima kasih.Wakil Kepalaselaku Pengarah Program Paskibraka,Dr. Rima Agristina, S.H., S.E., M.MTembusan Yth:1.Kepala Badan Pembinaan Ideologi Pancasila;2.Menteri Dalam Negeri;3.Direktur Jenderal Politik dan Pemerintahan Umum, Kementerian Dalam Negeri;4.Direktur Jenderal Otonomi Daerah; Kementerian Dalam Negeri;5.Deputi Bidang Pendidikan dan Pelatihan BPIP; dan6.Kepala Badan/Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi dan Kabupaten/Kota se-Indonesia. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 1 / 2
SURAT EDARANDEPUTI BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHANBADAN PEMBINAAN IDEOLOGI PANCASILANOMOR 1 TAHUN 2024TENTANGPEMBENTUKAN PASUKAN PENGIBAR BENDERA PUSAKA TINGKAT KABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI TAHUN 20241.Latar BelakangPeraturan Presiden Nomor 51 Tahun 2022 tentang Program PasukanPengibar Bendera Pusaka (Perpres No. 51/2022) telah mengamanatkankepada Badan Pembinaan Ideologi Pancasila (BPIP) sebagai koordinatorpenyelenggaraan program Paskibraka secara nasional. Program Paskibrakamerupakan program kaderisasi calon pemimpin bangsa yang berkarakterPancasila yang dilaksanakan melalui pembinaan kepemimpinan,keterampilan, dan kedisiplinan yang menjunjung nilai kebangsaan, cintatanah air, persatuan dan kesatuan, dan peningkatan wawasankebangsaan kepada putra dan putri terbaik bangsa. Program Paskibraka terdiri atas pembentukan Paskibraka, pelaksanaantugas Paskibraka, pengangkatan Purnapaskibraka Duta Pancasila,pelaksanaan tugas Duta Pancasila, pembinaan lanjutan PurnapaskibrakaDuta Pancasila, dan pembinaan terhadap aktivitas kepaskibrakaan danPurnapaskibraka. Aspek utama dan penting dalam Program Paskibrakadimulai dari penyelenggaraan pembentukan Paskibraka yang transparan,objektif, netral, bersih, dan bebas dari korupsi, kolusi, dan nepotisme.Untuk mewujudkan hal tersebut dan dengan mendasarkan padaPeraturan BPIP Nomor 3 Tahun 2022 tentang Peraturan PelaksanaanPeraturan Presiden Nomor 51 Tahun 2022 tentang Program PasukanPengibar Bendera Pusaka sebagaimana telah diubah dengan PeraturanBPIP Nomor 5 Tahun 2023 (Peraturan BPIP No. 3/2022), BPIP perlumenerbitkan Surat Edaran sebagai panduan teknis bagi seluruhpemangku kepentingan dalam penyelenggaraan pembentukan Paskibrakatahun 2024.2.Maksud dan Tujuan a.Surat Edaran ini dimaksudkan untuk mewujudkan kepastian hukumdan memberikan pedoman bagi seluruh pemangku kepentingan dalampenyelenggaraan pembentukan Paskibraka tingkat kabupaten/kotadan provinsi tahun 2024.b.Surat Edaran ini bertujuan untuk menjadi panduan teknis bagiseluruh pemangku kepentingan dalam penyelenggaraan pembentukanPaskibraka tingkat kabupaten/kota dan provinsi tahun 2024 3.Ruang LingkupRuang lingkup Surat Edaran ini meliputi panduan teknis dalampenyelenggaraan pembentukan Paskibraka tingkat kabupaten/kota danprovinsi tahun 2024. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 1 / 17
24.Dasar Hukuma.Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2018 tentang Badan PembinaanIdeologi Pancasila;b.Peraturan Presiden Nomor 51 Tahun 2022 tentang Program PasukanPengibar Bendera Pusaka;c.Peraturan BPIP Nomor 3 Tahun 2022 tentang Peraturan PelaksanaanPeraturan Presiden Nomor 51 Tahun 2022 tentang Program PasukanPengibar Bendera Pusaka sebagaimana telah diubah dengan PeraturanBPIP Nomor 5 Tahun 2023 tentang Perubahan atas Peraturan BadanPembinaan Ideologi Pancasila Nomor 3 Tahun 2022 tentang PeraturanPelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 51 Tahun 2022 tentangProgram Pasukan Pengibar Bendera Pusaka; d.Peraturan BPIP Nomor 5 Tahun 2021 tentang Organisasi dan TataKerja Badan Pembinaan Ideologi Pancasila sebagaimana telah diubahdengan Peraturan BPIP Nomor 4 Tahun 2023 tentang Perubahan atasPeraturan Badan Pembinaan Ideologi Pancasila Nomor 5 Tahun 2021tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Pembinaan IdeologiPancasila.5.Isi Surat Edarana.Pembentukan Paskibraka tingkat kabupaten/kota dan provinsi tahun2024 dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Perpres No. 51/2022 danPeraturan BPIP No. 3/2022.b.Pembentukan Paskibraka tingkat kabupaten/kota dan provinsi tahun2024 dimulai dari tahap persiapan dengan ketentuan sebagai berikut:1)Penetapan kebutuhan jumlah Paskibraka:a)sekretaris daerah kabupaten/kota dan sekretaris daerahprovinsi menyampaikan usulan jumlah kebutuhan Paskibrakatingkat kabupaten/kota dan provinsi kepada Deputi BidangPendidikan dan Pelatihan BPIP melalui DirektoratPenyelenggaraan Program Paskibraka, paling lambat tanggal 26Januari 2024 melalui formulir pada menetapkan kebutuhan jumlah Paskibraka tingkat pusat,provinsi, dan kabupaten/kota setelah berkoordinasi denganPanitia Pelaksana Peringatan Hari Ulang Tahun KemerdekaanRepublik Indonesia Tahun 2024.2)Bupati/Walikota menetapkan Panitia Pelaksana PembentukanPaskibraka tingkat kabupaten/kota dan Gubernur menetapkanPanitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tingkat provinsidengan susunan dan unsur sebagaimana diatur dalam PeraturanBPIP No. 3/2022.3)Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tingkatkabupaten/kota dan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibrakatingkat provinsi menyampaikan jadwal pembentukan Paskibrakadan nama narahubung setingkat pejabat administrator (eselon III)dari organisasi perangkat daerah pada masing-masingkabupaten/kota dan provinsi yang menangani Kepaskibrakaan dandisampaikan kepada Deputi Bidang Pendidikan dan Pelatihan BPIPmelalui Direktorat Penyelenggaraan Program Paskibraka BPIP,paling lambat tanggal 26 Januari 2024, melalui formulir padatautan dan seleksi Paskibraka tahun 2024 dilaksanakanmelalui aplikasi Transparansi Paskibraka BPIP yang dapat diaksespada laman Badan/Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik (Kesbangpol)kabupaten/kota dan Kepala Kesbangpol provinsi menerbitkan surat Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 2 / 17
Tinggi Badan(Sentimeter)Berat Badan(Kilogram)17055-6517156-6617257-6717358-6817459-6917560-7017661-7117762-7217863-7317964-7418065-75 3penugasan untuk menugaskan pegawainya yang menjadi adminoperator aplikasi Transparansi Paskibraka sesuai masing-masingtingkatan, serta memberikan tembusannya kepada Deputi BidangPendidikan dan Pelatihan BPIP melalui Direktorat PenyelenggaraanProgram Paskibraka BPIP, paling lambat tanggal 29 Januari 2024melalui formulir pada operator aplikasi Transparansi Paskibraka yang ditugaskanwajib mengikuti bimbingan teknis penggunaan aplikasi yangdiselenggarakan oleh BPIP.c.Rekrutmen dan seleksi Paskibraka tingkat kabupaten/kota danprovinsi tahun 2024 dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:1)Pendaftaran Calon Paskibraka dilaksanakan melalui Calon Paskibraka dilaksanakan selama 14 (empatbelas) hari, terhitung sejak pengumuman diterbitkan oleh PanitiaPelaksana Pembentukan Paskibraka tingkat pusat.3)Jadwal seleksi Calon Paskibraka:a)tahapan seleksi Calon Paskibraka tingkat kabupaten/kotadimulai pada minggu pertama bulan Februari sampai denganminggu keempat bulan April tahun 2024; danb)tahapan seleksi Calon Paskibraka tingkat provinsi dimulai padaminggu ketiga bulan April sampai dengan minggu keempatbulan Mei tahun 2024.4)Aplikasi Transparansi Paskibraka BPIP dapat diakses melaluilaman sejak tanggal 29 Januari2024.5)Persyaratan untuk mendaftar sebagai Calon Paskibraka sebagaiberikut:a)Warga Negara Indonesia;b)Calon Paskibraka merupakan pelajar kelas X (sepuluh) denganminimal usia 16 (enam belas) tahun sampai dengan 18 (delapanbelas) tahun;c)memperoleh izin tertulis dari kepala sekolah;d)memperoleh persetujuan tertulis dari orang tua/wali;e)mengisi dan menandatangani Surat Pernyataan KesediaanMematuhi Peraturan Pembentukan dan Pelaksanaan TugasPaskibraka Tahun 2024;f)nilai akademik minimal berkategori baik;g)sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan sehatdari fasilitas kesehatan setempat;h)memiliki berat badan ideal sebagai berikut:Tabel Berat Badan Paskibraka Putra Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 3 / 17
4Tabel Berat Badan Paskibraka Putri Tinggi Badan(Sentimeter)Berat tinggi badan ideal sebagai berikut:(1)paling rendah 170 (seratus tujuh puluh) sentimeter danpaling tinggi 180 (seratus delapan puluh) sentimeter untukpelajar putra; dan (2)paling rendah 165 (seratus enam puluh lima) sentimeter danpaling tinggi 175 (seratus tujuh puluh lima) sentimeteruntuk pelajar putri, yang dinyatakan dalam surat keterangan sehat dari fasilitaspelayanan kesehatan setempat;j)Memiliki bentuk kaki O (O been) dengan ekstremitas palingbanyak 5 (lima) sentimeter, bentuk kaki X (X been) denganekstremitas paling banyak 5 (lima) sentimeter, dan tidakmemiliki bentuk telapak kaki datar (flat foot).6)Dalam hal jumlah peserta seleksi Paskibraka tingkatkabupaten/kota tidak memenuhi kuota karena tidak terpenuhinyapersyaratan untuk mendaftar sebagai Calon Paskibraka, sekretarisdaerah kabupaten/kota wajib berkoordinasi dengan PanitiaPelaksana Pembentukan Paskibraka tingkat pusat.7)Pada proses pendaftaran, Calon Paskibraka terlebih dahulumembuat akun dan wajib mengunggah dokumen persyaratansebagai berikut:a)Kartu Keluarga;b)surat izin dari kepala sekolah sesuai format sebagaimanatercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Surat Edaran ini;c)surat persetujuan dari orang tua/wali sesuai formatsebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran ini;d)surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Peraturan Pembentukandan Pelaksanaan Tugas Paskibraka Tahun 2024 sebagaimanatercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Surat Edaran ini;e)surat Pernyataan Persetujuan Pemeriksaan Kesehatan(Informed Consent) sebagaimana tercantum dalam Lampiranyang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaranini;f)salinan halaman rapor yang mencantumkan nilai akademikminimal berkategori baik; dang)surat keterangan sehat yang ditandatangani dari fasilitaskesehatan setempat. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 4 / 17
58)Pendaftaran dilaksanakan dengan mengisi formulir danmengunggah dokumen persyaratan Calon Paskibraka pada dan pengunggahan dokumen persyaratan CalonPaskibraka dilakukan 1 (satu) kali pada tingkat kabupaten/kota.d.Proses Seleksi Paskibraka1)Seleksi dimulai dari tingkat kabupaten/kota yang diikuti olehCalon Paskibraka yang disetujui oleh sekolah.2)Seleksi di tingkat kabupaten/kota dilaksanakan untuk memperolehCalon Paskibraka yang akan bertugas pada tingkat kabupaten/kotadan Calon Paskibraka yang akan mengikuti seleksi pada tingkatprovinsi.3)Calon Paskibraka yang dikirim oleh kabupaten/kota untukmengikuti seleksi pada tingkat provinsi, namun tidak lolos seleksipada tingkat provinsi ditugaskan sebagai Paskibraka di tingkat provinsi dilaksanakan untuk memperoleh CalonPaskibraka yang ditugaskan di tingkat provinsi dan CalonPaskibraka yang akan mengikuti pembentukan Paskibraka padatingkat pusat.5)Seleksi Paskibraka tingkat kabupaten/kota terdiri atas:a)seleksi administrasi;b)seleksi Pancasila dan Wawasan Kebangsaan;c)seleksi intelegensi umum;d)seleksi kesehatan (pemeriksaan kesehatan dan tes parade);e)seleksi Peraturan Baris Berbaris (PBB) dan kesamaptaan; danf)seleksi kepribadian (wawancara, penelusuran minat, bakat, danrekam jejak di media sosial).6)Seleksi Paskibraka tingkat provinsi terdiri atas:a)pemberkasan ulang;b)seleksi Pancasila dan Wawasan Kebangsaan;c)seleksi intelegensi umum;d)seleksi kesehatan (pemeriksaan kesehatan dan tes parade);e)seleksi Peraturan Baris Berbaris (PBB) dan kesamaptaan; danf)seleksi kepribadian (psikotes, wawancara, penelusuran minat,bakat, dan rekam jejak di media sosial).e.Seleksi dan Tim Penilai Seleksi Paskibraka dilaksanakan denganketentuan sebagai berikut:1)Tim Penilai Seleksi Paskibraka hanya dapat melakukan penilaianuntuk 1 (satu) jenis seleksi.2)setiap orang dalam Tim Penilai Seleksi Paskibraka harus membuatakun melalui laman orang dalam Tim Penilai Seleksi Paskibraka hanya dapatterlibat dalam 1 (satu) jenis seleksi dan memperoleh 1 (satu) akundari laman administrasi dilaksanakan oleh tim verifikator yang berasaldari Kesbangpol kabupaten/kota yang dikoordinasikan oleh BPIPmelalui aplikasi Transparansi Paskibraka BPIP.5)Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan oleh tenaga medis sesuaidengan formulir pemeriksaan kesehatan Calon Paskibraka tingkatkabupaten/kota dan provinsi sebagaimana tercantum dalamLampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari SuratEdaran ini.6)Ketentuan mengenai proses dan jenis pemeriksaaan kesehatanserta tim pemeriksa kesehatan mengikuti ketentuan dari BPIP yangdapat diakses melalui laman Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 5 / 17
67)Tes parade dilaksanakan oleh tim penilai yang berjumlah ganjil danpaling sedikit terdiri atas unsur perangkat daerah yangmembidangi Kepaskibrakaan, Tentara Nasional Indonesia (TNI),Kepolisian Negara Republik Indonesia (POLRI), Duta PancasilaPaskibraka Indonesia (DPPI), dan tim pemeriksa kesehatan.8)Seleksi Pancasila dan Wawasan Kebangsaan dilakukan secaradaring melalui tautan/aplikasi yang ditentukan oleh BPIP.9)Seleksi intelegensi umum dilakukan secara daring melaluitautan/aplikasi yang disiapkan oleh BPIP.10)Pelaksanaan tes seleksi Pancasila, wawasan kebangsaan, danintelegensi umum dikoordinasikan oleh Admin Koordinator Pusat(BPIP) untuk masing-masing wilayah oleh narahubung daerah yangditugaskan.11)Seleksi PBB dilaksanakan oleh tim penilai yang jumlahnya ganjildan paling sedikit terdiri atas unsur Kesbangpol, perangkat daerahyang membidangi Kepaskibrakaan, TNI, POLRI, dan DPPI.12)Seleksi kesamaptaan dilaksanakan oleh tim penilai yang berjumlahganjil dan paling sedikit terdiri atas unsur TNI, POLRI, dan DPPI.13)Seleksi kepribadian tingkat kabupaten/kota terdiri ataswawancara, penelusuran minat, bakat, dan rekam jejak di mediasosial yang dilaksanakan oleh tim penilai yang berjumlah ganjil danpaling sedikit terdiri atas unsur Kesbangpol kabupaten/kota,perangkat daerah yang membidangi Kepaskibrakaan, DPPI, danakademisi/praktisi (psikolog).14)Seleksi kepribadian tingkat provinsi terdiri atas psikotes,wawancara, penelusuran minat, bakat, dan rekam jejak di mediasosial yang dilaksanakan oleh tim penilai yang berjumlah ganjil danpaling sedikit terdiri atas unsur BPIP, Kesbangpol Provinsi, DPPItingkat pusat, DPPI tingkat provinsi, dan pada seleksi kepribadian tingkat provinsi dilaksanakanoleh psikolog yang ditunjuk oleh Panitia Pelaksana PembentukanPaskibraka tingkat provinsi.16)Unsur penilaian psikotes dalam seleksi kepribadian tingkat provinsiterdiri atas:a)kemampuan adaptasi;b)daya tahan terhadap tekanan;c)stabilitas mental;d)semangat/kemauan belajar;e)integritas; danf)kemampuan bekerja dalam tim.17)Dalam hal terdapat provinsi dan/atau kabupaten kota yang belummengangkat pengurus pelaksana DPPI, pelaksana DPPI tingkatpusat menugaskan secara tertulis anggota DPPI atauPurnapaskibraka Duta Pancasila (diutamakan yang berdomisili diprovinsi atau kabupaten/kota yang bersangkutan) untuk mewakiliunsur DPPI dalam Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibrakatingkat provinsi atau Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibrakatingkat kabupaten/kota sesuai domisili anggota DPPI atauPurnapaskibraka Duta Pancasila yang ditugaskan.18)Penentuan calon Paskibraka hasil seleksi tingkat provinsi yangakan mengikuti pembentukan Paskibraka tingkat pusatdilaksanakan melalui rapat penentuan akhir, yangmengikutsertakan unsur BPIP dan/atau pelaksana DPPI tingkatpusat. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 6 / 17
i.Proses penetapan Calon Paskibraka dan pembentukan Paskibrakatingkat pusat diatur dalam Petunjuk Penetapan Calon Paskibraka.j.Informasi lebih lanjut mengenai penyelenggaraan pembentukanProgram Paskibraka tahun 2024 dapat menghubungi SekretariatPanitia Pembentukan Paskibraka Tingkat Pusat Tahun 2024 padanomor 0812-9090-3475 atau 0812-9090-3476.6.PenutupDemikian Surat Edaran ini disampaikan untuk dipedomani dandilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.Ditetapkan di Jakartapada tanggal 16 Januari 2024PLT. DEPUTI BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN,TONNY AGUNG ARIFIANTOTembusan Yth.:Unsur Pimpinan BPIP 7f.Pengumuman Hasil Seleksi1)Pengumuman hasil seleksi Paskibraka tingkat kabupaten/kotaditetapkan oleh Ketua Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibrakatingkat kabupaten/kota;2)Pengumuman hasil seleksi Paskibraka tingkat provinsi ditetapkanoleh Ketua Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tingkatprovinsi,melalui aplikasi Transparansi Paskibraka BPIP.g.BPIP melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaanseleksi Paskibraka tingkat provinsi.h.Alur Rekrutmen, Seleksi, dan Penetapan Paskibraka Tahun 2024: Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 7 / 17
Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama Kepala Sekolah: ... NIP/NIK*: ... Nama Sekolah: ... Alamat Lengkap Sekolah: ... No. Telepon/No. HP: ... E-mail Sekolah: ... dengan ini menyatakan memberikan izin kepada:Nama Lengkap Peserta Didik: ... Tempat, Tanggal Lahir: ... Alamat Lengkap Peserta Didik: ... Kelas: ... NIS/NISN*: ... untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka tahun 2024 danPelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan PanitiaPelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2024. Sekolah mematuhi semuakeputusan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2024 dan tidakakan mengajukan tuntutan apapun atas keputusan Panitia tersebut.Demikian Surat Izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan daripihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai... , ... .-... - 2024Yang menyatakan,Meterai Rp10.000,00(... ..)Nama LengkapKepala Sekolah ... .. LAMPIRAN SURAT EDARAN DEPUTI BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHANBADAN PEMBINAAN IDEOLOGI PANCASILANOMOR 1 TAHUN 2024TENTANG PEMBENTUKAN PASUKAN PENGIBARBENDERA PUSAKA TINGKATKABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI TAHUN2024A.Surat Izin Kepala SekolahIZIN KEPALA SEKOLAH Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 8 / 17
Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama Orang Tua/Wali*: ... NIK: ... Alamat Lengkap: ... Nomor Telepon/HP*: ... Email: ... Orang Tua/Wali* dari:Nama Lengkap Anak: ... Tempat, Tanggal Lahir: ... NIK: ... Nama Sekolah: ... Alamat Sekolah: ... Kabupaten/Kota: ... Provinsi: ... dengan ini menyatakan:1.Memberikan izin kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untukmengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka dan PelaksanaanTugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan yang ditetapkan olehPanitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2024.2.Saya mematuhi dan menerima keputusan yang ditetapkan oleh PanitiaPelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2024 dan tidak akanmengajukan tuntutan apapun terkait keputusan Panitia tersebut.Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan daripihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai... ,.... ..-... .... - 2024Yang menyatakan,Meterai Rp10.000,00(... ..)Nama Lengkap Orang Tua/Wali* 2B. Surat Izin Orang Tua/WaliPERSETUJUAN ORANG TUA/WALI Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 9 / 17
MEMATUHI PERATURAN PEMBENTUKAN DAN PELAKSANAAN TUGAS Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama Lengkap: ... Tempat, Tanggal Lahir: ... NIK: ... Nama Sekolah: ... Alamat Sekolah: ... Kabupaten/Kota: ... Provinsi: ... dengan ini menyatakan:1.Mematuhi dan melaksanakan Peraturan Pembentukan Paskibraka danPelaksanaan Tugas Paskibraka;2.Mematuhi dan melaksanakan seluruh Persyaratan Calon Paskibrakasebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari pernyataan ini; dan3.Bersedia menerima sanksi dari Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibrakaapabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka1 dan angka 2 tersebut diatas.Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaandari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.... ,.... ..-... .... - 2024Yang menyatakan,Meterai Rp10.000,00(... ..)Nama Lengkap Peserta PASKIBRAKA TAHUN 2024 3C.Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Peraturan Pembentukan danPelaksanaan Tugas Paskibraka Tahun 2024PERNYATAAN KESEDIAAN Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 10 / 17
1.Warga Negara Indonesia;2.Calon Paskibraka merupakan pelajar kelas X (sepuluh) dengan minimalusia 16 (enam belas) tahun sampai dengan 18 (delapan belas) tahun;3.Memperoleh izin tertulis dari kepala sekolah;4.Memperoleh persetujuan tertulis dari orang tua/wali;5.Nilai akademik minimal berkategori baik;6.Memenuhi persyaratan sehat berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatanuntuk setiap jenjang seleksi yang diikuti;7.Memiliki berat badan ideal;8.Memiliki tinggi badan ideal, sebagai berikut:a.paling rendah 170 (seratus tujuh puluh) sentimeter dan paling tinggi180 (seratus delapan puluh) sentimeter untuk pelajar putra; dan b.paling rendah 165 (seratus enam puluh lima) sentimeter dan palingtinggi 175 (seratus tujuh puluh lima) sentimeter untuk pelajar putri, yang dinyatakan dalam surat keterangan sehat dari fasilitas pelayanankesehatan setempat;9.Memiliki bentuk kaki O (O been) dengan ekstremitas paling banyak 5(lima) sentimeter, bentuk kaki X (X been) dengan ekstremitas palingbanyak 5 (lima) sentimeter, dan tidak memiliki bentuk telapak kaki datar(flat foot);10.Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Tata Pakaian dan SikapTampang Paskibraka pada Pelaksanaan Tugas Paskibraka, sebagaiberikut:a.Tata Pakaian Paskibraka1)Paskibraka putra mengenakan pakaian berupa celana panjang danbaju lengan panjang warna putih;2)Paskibraka putri mengenakan pakaian berupa rok dengan panjang5 (lima) sentimeter di bawah lutut dan baju lengan panjang warnaputih;3)Kelengkapan seragam dan Atribut Paskibraka:a)Kelengkapan seragam Paskibraka sebagai berikut:(1)Setangan leher merah putih;(2)Sarung tangan warna putih;(3)Kaos kaki warna putih;(4)Sepatu pantofel warna hitam; dan(5)Tanda Kecakapan/Kendit berwarna hijau (dikenakan saatpengukuhan Paskibraka).b)Atribut seragam Paskibraka sebagai berikut:(1)Peci;(2)Pin Garuda Pancasila;(3)Lambang korps Paskibraka;(4)Lencana Kepemimpinan Merah Putih Garuda warna hijau;(5)Nama dan lambang daerah;(6)Papan nama; dan(7)Epolet.b.Sikap tampang Paskibraka1)Kebersihan badan;2)Kerapian dan kebersihan pakaian;3)Rambut dicukur rapi dan tidak diwarnai, dengan ukuran rambutbagi Paskibraka putra dengan perbandingan 3:2:1 dalam ukuransentimeter dan bagi Paskibraka putri 1 (satu) sentimeter di ataskerah baju bagian belakang; 4Lampiran PERSYARATAN CALON PASKIBRAKA Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 11 / 17
54)Tidak memelihara jambang, jenggot, kumis, poni, dan kuncir bagiPaskibraka putra;5)Khusus Paskibraka putri mengenakan riasan (make up) yang wajar,pantas, dan tidak mencolok serta menggunakan warna natural; dan6)Kuku pendek, dipotong rapi, dan tidak diwarnai. 11.Bersedia mengikuti Pemusatan Diklat Paskibraka, PengukuhanPaskibraka, Pelaksanaan Tugas Paskibraka, dan mengikuti PembinaanIdeologi Pancasila serta Wawasan Kebangsaan. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 12 / 17
INFORMED CONSENT PEMERIKSAAN KESEHATAN ( Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ... Jenis Kelamin : L / P No. Peserta : ... NIK : ... Tempat/Tanggal Lahir : ... Alamat : ... Dengan ini menyatakan:1.Setuju untuk dilakukan pemeriksaan fisik maupun laboratorium(termasuk pemeriksaan Narkoba dan penyakit menular HIV/ AIDS) olehTim Pemeriksa Kesehatan Calon Paskibraka dalam rangka seleksikesehatan Calon Paskibraka.2.Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan termasuk kesimpulannya akandilaporkan secara berjenjang oleh Tim Pemeriksa Kesehatan CalonPaskibraka mulai dari tingkat kabupaten/ kota, provinsi hingga tingkatpusat sebagai pertimbangan dalam menetapkan saya sebagai CalonPaskibraka.3.Setuju bahwa berkas lengkap resume medik hasil pemeriksaan kesehatansaya menjadi milik BPIP dan disimpan oleh Panitia Seleksi Kesehatan.4.Setuju bahwa hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim PemeriksaKesehatan Seleksi Calon Paskibraka ini bersifat final dan mengikat danhasil pemeriksaan ini tidak dapat dipertentangkan dengan pemeriksaanlain di luar yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Seleksi CalonPaskibraka.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaansadar tanpa paksaan dari pihak manapun.Yang menyatakan,Meterai Rp10.000,00(... )Nama Lengkap Peserta ) 6D.Pernyataan Persetujuan Pemeriksaan Kesehatan (Informed Consent)PERNYATAAN PERSETUJUAN Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 13 / 17
Infeksi Sal Nafas Atas >4x dalam setahun?Sakit kepala > 1 x dalamseminggu?Mengalami nyeri punggungdalam 3 bulan terakhir?Pernah menderita penyakit paru/Asthma/TBC/Radang paru?Mengalami pingsan dalam 3bulan terakhir?Pernah patah tulang?Adakah varises di kaki?Riwayat kejang/ayan/epilepsidalam 1 tahun terakhir?Sedang mengkonsumsi obat-obatan rutin selain vitamin?Adakah riwayat ambeyen/BABberdarah?Memiliki gigi berlubang > 5 gigi?Riwayat operasi dengan biusumum?Riwayat mengalami gangguansaluran cerna > 1x dalam seminggu?Riwayat mengalami sakittelinga/telinga berdengingdalam 3 bulan terakhir?Gangguan haid hingga tidakdapat melakukan aktifitas(wanita)?Pernah mengalami nyeri dada ataujantung berdebar?Riwayat gangguan tidur dalam3 bulan terakhir?Merokok dalam 1 bulanterakhir?Mengalami riwayat sakitginjal/infeksi sal kemih berulangdalam 3 bulan terakhir?Adakah gangguan bicara?Ketergantungan minumanberalkohol?Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan)... .Pemeriksaan Fisik Umum: Nama LengkapNIKNomor PesertaTempat dan TanggalLahirNo. Telp/HPRiwayat Penyakit:Beri tanda centang pada setiap pernyataan di bawah ini. SELEKSI CALON PASKIBRAKA TINGKAT KABUPATEN/KOTA Tanggal pemeriksaan :... .. 2024Provinsi :... .... .. Kabupaten/Kota :... Putra/Putri )*Identitas Peserta Seleksi Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota: Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/KotaTidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota... , ... 2024 7E.Formulir Pemeriksaan Kesehatan Seleksi Calon Paskibraka TingkatKabupaten/KotaFORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN Pemeriksaan Fisik UmumHasil PemeriksaanStandar Kesehatan Calon PaskibrakaTingkat Kabupaten/KotaTB/BB Cm / ... . kgMemenuhi kriteria sesuai SuratEdaran iniTanda vitalTD : / MmHgNormalNadi : X/menitNormalSuhu : CNormalRespirasi : X/mNormalPemeriksan Fisik Umum(head to toe)Normal/kelainan Tulis temuan kelainannyaNormalPemeriksan Mata SederhanaButa Warna/IsiharaVisusTidak buta warna/Buta warna parsial/totalOD ... ./... .. OS ... ./... Tidak buta warna6/6 - maksimal 6/12 (toleransi)Kaca Mata/lensa kontakMenggunakan/Tidak menggunakanTidak menggunakanTes Kehamilan Hamil/Tidak hamilTidak hamilPenilaian Seleksi Kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota: Dokter Pemeriksa, ( ... ) Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 14 / 17
Tanggal pemeriksaan :... .. 2024Provinsi :... .... .. Kabupaten/Kota :... Putra/Putri )*Identitas Peserta Seleksi Calon Paskibraka Tingkat Provinsi: 5 gigi> 5 Gigi< 8F.Formulir Pemeriksaan Kesehatan Seleksi Calon Paskibraka TingkatProvinsiFORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN Hasil VerfikasiPenilaianAnamnesa < SELEKSI CALON PASKIBRAKA TINGKAT PROVINSI 2 gigi> 2 GigiBagian DepanTidak Seleksi Kesehatan Capaska Tingkat Provinsi:Berdasarkan verifikasi dokumen Formulir Pemeriksaan Kesehatan Seleksi CalonPaskibraka Tingkat Kabupaten/Kota dan Pemeriksaan Gigi di Tingkat Provinsi, CalonPaskibraka di atas dinyatakan:Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Provinsi Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Provinsi, dapat bertugassebagai Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota... , ... 2024Dokter Verifikator Dokumen,Dokter Gigi Pemeriksa,( ... ..)( ... ..)Calon Paskibraka Tingkat Provinsi, 3 gigi> 3 Gigi< 5 "Ya"Ya/TidakMemenuhi/Tidak Memenuhi StandarKesehatan Calon Paskibraka ProvinsiTuliskan kelainan yang ditemukandalam anamnesa dan pemeriksaanfisik berdasarkan FormulirPemeriksaan Kesehatan Seleksi CalonPaskibraka Tingkat Kabupaten/KotaPernyataan Memenuhi StandarKesehatan Calon Paskibraka Memenuhi StandarKesehatan Calon Paskibraka ProvinsiPemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Tingkat Provinsi: Nama LengkapNIKNomor PesertaTempat dan TanggalLahirNo. Telp/HPVerifikasi Dokumen Formulir Pemeriksaan Kesehatan Seleksi Calon PaskibrakaTingkat Kabupaten/Kota: HasilPemeriksaanMemenuhi StandarKesehatan CalonPaskibraka TingkatProvinsiTidak MemenuhiStandar KesehatanPaskibraka TingkatProvinsiPenilaianCaries Dentis< Panitia Seleksi Kesehatan ( ... ) Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 15 / 17
9G.Formulir Hasil Medical Check Up Tingkat ProvinsiLima (5) pasang Calon Paskibraka dengan nilai tertinggi 50%- Skoliosis (-)- Kelainan diafragma (-)Tidak normal: kelainan: tidakdirekomendasiTOTAL SKOR 15/ jam IPria : 16 - 30 / jam IWanita : < 20 / jam IWanita : 20 - 40 / jam , <3x nilai normal , > 3x Nilai Normal:tidak < Nama:... Putra/ Putri )*Provinsi:... Hasil MCUStandar Kesehatan CalonPaskibraka Tingkat ProvinsiPenilaian Checklist salahsatuHasil MCUTanggal... Di-rekomendasiDarah (pria 14-18), wanita (12-16 mg/dL)Toleransi Hb : deviasi 1mg/dLAnemia sedang & berat :tidak direkomendasiLED2121Pria : < 40Tidak Normal: < 1,5Tidak Normal: tidakdirekomendasiGula 80-100.>126: tidakdirekomendasikan.<70 diulang, jika tetap <70, tidakdirekomendasikan Penyakit Menular:Anti HIV,HbsAg,VDRL/ TPHA(-) / (+)(-) / (+)(-) / (+)3-1Harus Negatifjika ditemukan 1 positif,maka tidakdirekomendasikanCek Urine urine harus (-)Glukosuria: tidakdirekomendasiCek Urine Narkoba(-)/ (+)1-1Harus NegatifJika (+): tidakdirekomendasi Cek Negatif (tidakhamil)Jika (+): tidakdirekomendasiRontgen Thorax PA Normal dengankriteria:- Penyakit paru aktif (-)- CTR < Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 16 / 17
Direkomendasikan untuk melanjutkan Seleksi Kesehatan Tingkat PusatTidak direkomendasikan untuk melanjutkan Seleksi Kesehatan Tingkat Pusat... , ... 2024 Calon Paskibraka Tingkat Provinsi, ( ... ..)PLT. DEPUTI BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN,TONNY AGUNG ARIFIANTO 10Kesimpulan Penilaian Medical Check Up Tingkat Provinsi: Panitia Seleksi Kesehatan Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 17 / 17