Kuesioner Penelitian FAKTOR - FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN NYERI PUNGGUNG BAWAH PADA KARYAWAN PRODUKSI 1 PT. PARDIC JAYA CHEMICALS TAHUN 2017 I. Data Umum Responden 1. Nama :... 2. Umur :... tahun 3. Pendidikan Terakhir : SMP/ SMA / SMK / Diploma / S1 3. Masa Kerja :... tahun 4. TB/BB :... cm /... kg II. Daftar Pertanyaan Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire Jawablah pertanyaan disetiap bagian bawah ini dengan memberikan tanda ceklis ( √ ) pada salah satu pilihan jawaban yang paling menggambarkan keadaan anda pada saat ini! Bagian 1 : Intensitas Nyeri / Sakit Saya masih bias menoleransi rasa nyeri yang saya rasakan tanpa harus menggunakan obat penghilang rasa sakit (seperti pil anti nyeri, freshcare, balsam, counterpain,dll) Saya merasa sangat nyeri, tapi masih mampu menahannya tanpa harus mengkonsumsi obat penghilang rasa sakit (seperti pil anti nyeri, freshcare, balsam, counterpain, dll) Obat penghilang rasa sakit menghilangkan rasa nyeri secara keseluruhan Obat penghilang rasa sakit lumayan bisa menghilangkan rasa nyeri Obat penghilang rasa sakit kurang mampu menghilangkan rasa nyeri Obat penghilang rasa sakit tidak ampuh dalam menghilangkan rasa nyeri dan saya tidak menggunakannya
Bagian 2 : Perawatan Diri (Mandi, Mencuci, Berpakaian, dst) Saya dapat merawat diri saya secara normal tanpa harus merasakan semakin nyeri Saya dapat merawat diri saya sendiri dengan normal tetapi saya merasa semakin nyeri Saya merasakan sakit saat merawat diri saya sendiri dan cenderung lambat serta hati-hati dalam beraktivitas Saya membutuhkan bantuan orang lain tapi masih mampu untuk merawat diri saya sendiri Saya membutuhkan bantuan setiap harinya dalam segala hal yang berhubungan dengan kesehatan diri saya Saya tidak mampu berpakaian sendiri, mandipun sulit dan selalu berada ditempat tidur Bagian 3 : Mengangkat benda / Beban Saya mampu mengangkat beban tanpa disertai timbulnya nyeri Saya mampu mengangkat beban, tetapi disertai timbulnya nyeri Rasa nyeri yang saya rasakan membuat saya tidak dapat mengangkat beban berat dari lantai, tetapi saya masih bisa mengangkat beban tersebut bila terletak di tempat yang mudah diakses, misalnya di atas meja Rasa nyeri yang saya rasakan membuat saya tidak dapat mengangkat beban berat dari lantai, tetapi saya masih mengangkat beban yang lebih ringan jika diletakkan di tempat yang nyaman untuk diangkat Saya hanya dapat mengangkat beban yang ringan-ringan saja Saya tidak dapat mengangkat atau membawa beban apapun ukurannya Bagian 4 : Berjalan Saya mampu berjalan sejauh apapun jaraknya tanpa disertai timbulnya nyeri Saya tidak bisa berjalan berjalan lebih dari 1 mil karena nyeri yang saya alami Saya tidak bisa berjalan lebih dari ¼ mil karena rasa nyeri yang saya alami Saya tidak bisa berjalan lebih dari 100 yard karena rasa nyeri yang saya alami
Saya hanya bisa berjalan dengan menggunakan alat bantu tongkat atau penopang Saya selalu terbaring di tempat tidur dan harus merangkak apabila hendak ketoilet Bagian 5 : Duduk Saya bisa duduk dikursi manapun yang saya mau Saya hanya bisa duduk dikursi tertentu/khusus selama yang saya mau Rasa nyeri menyebabkan saya tidak bisa duduk lebih dari 1 jam Rasa nyeri menyebabkan saya tidak bisa duduk lebih dari 30 menit Rasa sakit menyebabkan saya tidak bisa duduk lebih dari 10 menit Saya hanya bisa duduk kurang dari 10 menit karena rasa nyeri yang saya alami Bagian 6 : Berdiri Saya bisa berdiri selama apapun tanpa rasa nyeri(punggung) Saya bisa berdiri selama apapun tapi hal tersebut menimbulkan rasa sakit (punggung) Rasa nyeri menyebabkan saya tidak bisa berdiri lebih dari 1 jam Rasa nyeri menyebabkan saya tidak bisa duduk lebih dari 30 menit Rasa sakit menyebabkan saya tidak bisa berdiri lebih dari 10 menit Saya hanya bisa berdiri kurang dari 10 menit karena rasa nyeri yang saya alami
Bagian 7 : Tidur Tidur saya tidak pernah terganggu karena timbulnya nyeri Saya hanya bisa tidur nyenyak apabila saya mengkonsumsi obat Saya hanya bisa tidur selama kurang dari 6 jam Saya hanya bisa tidur selama kurang dari 4 jam Saya hanya bisa tidur selama kurang dari 2 jam Saya tidak bisa tidur sama sekali karenya nyeri Bagian 8 : Hubungan seksual Hubungan seksual saya normal dan tidak menyebabkan rasa sakit pinggang Hubungan seksual saya normal tapi menimbulkan rasa sakit pinggang Hubungan seksual saya hamper normal tapi sangat menyakitkan Hubungan seksual saya sangat terbatas karena rasa sakit Hubungan seksual saya hamper tidak pernah karena sakit Saya sama sekali tidak melakukan segala kegiatan seksual Bagian 9 : Aktivitas sosial Kemasyarakatan Aktivitas sosial saya dengan tetangga normal tanpa adanya nyeri Aktivitas sosial saya dengan tetangga normal walaupun menimbulkan nyeri Aktivitas sosial saya dengan tetangga hamper normal tapi sangat menyakitkan Aktivitas sosial saya terbatas dengan tetangga karena rasa nyeri Saya hampir tidak pernah bersosialisai dengan tetangga Karena nyeri yang saya alami Saya menghabiskan waktu dirumah dibandingkan dengan bersosialisasi dengan tetangga
Bagian 10 : Berpergian Saya bisa berpergian tanpa timbulnya nyeri Saya bisa berpergian kemana saja tetapi hal tersebut dapa menambah rasa nyeri (punggung) Saya masih dapat berpergian lebih dari 2 jam walaupun sakitnya sangat menyiksa Rasa sakit membatasi saya dalam berpergian kurang dari 1 jam Rasa sakit membatasi saya untuk berpergian dengan perjalanan pendek kurang dari 30 menit Rasa sakit membuat saya tidak bisa berpergian kemanapun kecuali untuk menemui dokter atau kerumah sakit TERIMA KASIH