Insurans Kenderaan Borang Cadangan Polisi ini ditaja jamin oleh Chubb Insurance Malaysia Berhad ("Chubb"). Perhatian anda diarah kepada Seksyen 84, Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. Perlindungan tidak boleh diberi sehingga premium telah dibayar menurut peraturan yang dikeluarkan di bawah Seksyen ini. Kenyataan Mengikut Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 Jika Anda memohon untuk insurans ini bagi maksud Anda sendiri yang sama sekali tidak berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion Anda ("Tujuan Pengguna"), maka Anda mempunyai kewajipan untuk mengambil penjagaan munasabah: a) b) tidak membuat salah nyataan kepada Chubb apabila menjawab apa-apa soalan yang Kami tanya di dalam borang cadangan ini; semasa memperbaharui Polisi ini, tidak membuat salah nyataan kepada Kami ketika menjawab apa-apa soalan, atau mengesahkan atau meminda apa-apa perkara yang telah didedahkan sebelum itu kepada Kami berhubung dengan Polisi ini; dan c) untuk mendedahkan kepada Kami apa-apa perkara, selain daripada apa yang Kami kehendaki dalam (a) dan (b) di atas, yang Anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima atau tidak risiko dan kadar dan terma yang hendak dipakai. Kewajipan anda untuk mengambil penjagaan munasabah bagi (a) dan (b) di atas hendaklah berasaskan kepada apa seorang munasabah dalam hal keadaan anda patut tahu. Jika insurans ini dipohon untuk tujuan yang bukan Tujuan Pengguna (iaitu untuk suatu tujuan berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion Anda), maka Anda mempunyai kewajipan untuk mendedahkan kepada Kami apa-apa perkara yang: a) Anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima atau tidak b) risiko dan kadar dan terma yang hendak dipakai; atau seorang yang munasabah dalam hal keadaan itu boleh dijangka untuk tahu sebagai berkaitan. Kewajipan pendedahan di atas (yang mana berkenaan, sama ada di bawah Tujuan Pengguna atau tidak) hendaklah berterusan sehingga ke masa kontrak itu dibuat, diubah atau diperbaharui. Semua jawapan mesti diisi sepenuhnya oleh pencadang. Sila tandakan (√) di mana berkaitan. a) Butir-butir Pencadang Nama: No. KP/ No. Passport/ No. Pendaftaran Perniagaan atau Syarikat: Tarikh Lahir: Warganegara: Malaysia / Bukan Malaysia Sila nyatakan Warganegara anda, jika anda Bukan Warganegara Malaysia: Status Perkahwinan: Bujang / Berkahwin / Lain-lain Jantina: Lelaki / Perempuan / Lain-lain Alamat: No. Telefon Rumah: No. Telefon Bimbit: Poskod: Pekerjaan: Alamat E-mel: © 2024 Chubb. Tidak semua perlindungan terdapat di semua bidang kuasa. Chubb®, logo-logonya yang berkenaan dan Chubb. Insured.SM adalah cap dagangan yang dilindungi oleh Chubb. 1
b) Butir-butir Kenderaan (Sila lampirkan salinan Kad Pendaftaran pada Borang Cadangan ini) No. Kenderaan: Kegunaan Kenderaan: Buatan & Model Kenderaan: Persendirian / Komersial / Motosikal / Kegunaan Khas / Lain-lain Jenis bahan bakar digunakan: Petrol / Disel / Elektrik Badan Kenderaan: Tempoh Insurans: Jenis Insurans: Komprehensif / Perlindungan Pihak Ketiga, Kebakaran dan Kecurian / Perlindungan Pihak Ketiga Nama pemilik sewa beli (Jika ada): Tempoh Cukai Jalan: Faedah Tambahan (Tertakluk kepada Premium Tambahan): Perlindungan Liabiliti Penumpang Peril Khas Liabiliti Penumpang di sisi Undang-Undang kerana Perbuatan Cuai "Betterment Buyback" Perlindungan Cermin Kereta: Semua Pemandu Jumlah Diinsuranskan (RM ) Mogok, Rusuhan dan Kekecohan Awam Pemandu Dinamakan Radio / Kaset / Pemain Cakera Padat : Lain-lain (Sila nyatakan): Jumlah Diinsuranskan (RM ) Butir-butir Pemandu Dinamakan: Nama: Nama: No. KP/ No. Passport/ No. Pendaftaran Perniagaan atau Syarikat: No. KP/ No. Passport/ No. Pendaftaran Perniagaan atau Syarikat: Pekerjaan: Pekerjaan: Hubungan: Hubungan: Butiran Diskaun Tanpa Tuntutan (DTT): a) Hak DTT: Ya % Tidak b) No. Kenderaan Penanggung Insurans: c) Nama Penanggung Insurans: © 2024 Chubb. Tidak semua perlindungan terdapat di semua bidang kuasa. Chubb®, logo-logonya yang berkenaan dan Chubb. Insured.SM adalah cap dagangan yang dilindungi oleh Chubb. Diterbit 03/2024/V1.1 2
Fasal Purata Dengan ini difahami dan dipersetujui bahawa jika kenderaan bermotor akan, pada masa apa-apa kehilangan atau kerosakan (sama ada kerugian separa/ menyeluruh), diinsuranskan bagi jumlah kurang daripada nilai pasarannya pada masa itu, maka orang yang diinsuranskan hendaklah dianggap sebagai penanggung insuransnya sendiri bagi perbezaan itu dan akan menanggung bahagian kerugian mengikut kadar sewajarnya. Walaubagaimanapun fasal ini hendaklah tidak diterima pakai kecuali nilai pasaran pada masa kerugian melebihi nilai diinsurankan sebanyak 10%. Perlindungan Liability Penumpang Adalah menjadi kesalahan di bawah undang-undang Republik Singapura untuk memasuki negara itu tanpa melanjutkan perlindungan liabiliti penumpang kepada insurans motor anda. Pengakuan Saya/ Kami mengakui bahawa jawapan dan kenyataan di atas adalah benar dan Saya/ Kami tidak menyembunyikan apa-apa maklumat yang penting berkaitan dengan cadangan ini. Saya/ Kami bersetuju bahawa kenyataan- kenyataan dan pengakuan-pengakuan di dalam borang cadangan ini akan digunapakai oleh Chubb untuk membuat keputusan sama ada untuk menerima insurans ini. Jika ia menyebabkan suatu kontrak insurans wujud dengan Chubb yang bukan untuk Tujuan Pengguna, kenyataan-kenyataan dan pengakuan-pengakuan tersebut hendaklah menjadi asas kontrak insurans ini. Notis Privasi Saya faham bahawa Chubb perlu berurusan dengan data peribadi saya untuk mentadbir Polisi saya dan menawarkan saya produk dan perkhidmatan insurans. Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, saya membenarkan Chubb untuk mengumpul, mengguna dan memberi data peribadi saya kepada pihak ketiga terpilih yang terletak di dalam atau di luar Malaysia, selaras dengan Notis Perlindungan Data Peribadi Chubb, yang terdapat dalam laman web Chubb di Personal Data Protection Notice (Malay) - V3.pdf Saya boleh menghubungi Chubb untuk mendapatkan atau membetulkan data peribadi saya, atau untuk sebarang pertanyaan atau aduan. Tarikh: Tandatangan Pencadang/ Cap Syarikat Hubungi Kami Chubb Insurance Malaysia Berhad Registration Number: 197001000564 (9827-A) (Licensed under the Financial Services Act 2013 and regulated by Bank Negara Malaysia) Wisma Chubb 38 Jalan Sultan Ismail 50250 Kuala Lumpur O +6 03 2058 3000 F +6 03 2058 3333 © 2024 Chubb. Tidak semua perlindungan terdapat di semua bidang kuasa. Chubb®, logo-logonya yang berkenaan dan Chubb. Insured.SM adalah cap dagangan yang dilindungi oleh Chubb. Diterbit 03/2024/V1.1 3