FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN ISPA PADA BALITA DI PUSKESMAS TAMALANREA JAYA KOTA MAKASSAR Wiwin1, Syaiful2, Rosmini Rasimin3 STIKES Nani Hasanuddin Makassar STIKES Nani Hasanuddin Makassar STIKES Nani Hasanuddin Makassar Alamat korespondensi : ABSTRAK Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada anak di Negara sedang berkembang. Sekitar empat dari lima belas juta perkiraan kematian pada anak usia dibawah 5 tahun. Tujuan dalam penelitian ini Untuk mengetahui faktor yang berhubungan dengan kejadian ISPA pada Balita di Puskesmas Tamalanrea Jaya.Kota Makassar. Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah analitik dengan rancangan cross- sectional.Populasi dalam penelitian ini sebanyak 99 Balita. Teknik pengambilan sampel dengan caraPurposive sampling dengan besarnya sampel 79 Balita sesuai dengan kriteria inklusi. Pengumpulan data dengan menggunakan alat ukur koesioner, observasi dan wawancara.Setelah data terkumpul selanjudnya data diolah, diedit ditabulasi kemudian data tersebut dianalisis dengan menggunakan uji chi square. Dengan tingkat kesalahan α = 0,05. Hasil penelitian menunjukkan bahwa presentase kejadian ISPA pada Balita di puskesmas Tamalanrea Jaya Kota Makassar yaitu 70,9%. Variabel imunisasi dasar (ρ 0,008 < α = 0,05), ASI eksklusif (ρ 0,001 < α = 0,05), status gizi (ρ 0,011 < α = 0,05) dan lingkungan perumahan (ρ 0,002 < α = 0,05). Memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian ISPA.Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa adanya hubungan antara Imunisasi dasar, ASI eksklusif, status gizi dan lingkungan perumahan dengan kejadian ISPA di Puskesmas Tamalanrea Jaya Kota Makassar.Kepada keluarga penderita ISPA dan masyarakat hendak ikut serta dalam penanggulangan penyakit ISPA pada Balita Kata kunci : Kejadian ISPA, Balita PENDAHULUAN Bayi umur 3 bulan mempunyai angka infeksi yang rendah, karena fungsi pelindung dari antibodi keibuan.Infeksi meningkat pada umur 3-6 bulan, pada waktu ini antara hilangnya antibodi keibuan dan produksi antibodi bayi itu sendiri.Sisa infeksi dari virus berkelanjutan dan pada waktu prasekolah (Hartono, R., H, 2012). balita pernafasan areanya. dideskripsikan Pernafasan atas atau saluran pernapasan atas (upper airway), yang meliputi hidung dan faring. System pernafasan bawah meliputi bronkus, bronkeolus (bagian reaktif pada saluran pernafasan karena ototnya yang halus dan kemampuan untuk membatasi), dan alveolus (Hartono, R., H, 2012). Menurut WHO Infeksi pada sesuai sistem dengan saluran pernafasan akut (ISPA) merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada anak di Negara sedang berkembang. Sekitar empat dari lima belas juta perkiraan kematian pada anak usia dibawah 5 tahun, pada setiap tahun sebanyak 2/3 kematian tersebut adalah bayi (Nurhidayah., Nurbaeti, 2014). Infeksi Menurut Depkes RI 2010, di Indonesia infeksi menunjukan saluran pernafasan akut (ISPA) : 25,5% (16 provinsi diatas angka nasional) angka kesakitan (morbilitas) pneumonia pada bayi 3 %, angka kematian (mortalitas) pada bayi 23,8%, dan balita 15,5%. Penyakit infeksi saluran pernafasan (ISPA) sering terjadi pada anak - anak di Indonesia diperkirakan 3-6 kali per tahun) (Nurhidayah., Nurbaeti, 2014). prevelensi nasional tahun (rata-rata 4 kali per Penyakit berbasis lingkungan memang masih merupakan penyebab utama kematian di Indonesia. Pada tahun 2001, kematian yang disebabkan oleh penyakit berbasis lingkungan, diantaranya infeksi saluran pernafasan atas (ISPA) mendapat peringkat pertama dengan jumlah 15,7% kematian, sedangkan pada kelompok Balita, pola penyebab kematian ini lebih tinggi lagi yaitu 30,8% kematian dan menduduki urutan pertama pola penyakit pada Balita sebanyak 19,4 per 1000 Balita. Jumlah Balita yang menderita ISPA di Kota Makassar sebanyak 100.937 balita pada tahun 2004 dengan kemudian kematian 58 anak, meningkat sebanyak 13.590 balita pada tahun 2005 (Nurhidayah., Nurbaeti, 2014) Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis Volume 15 Nomor 4 Tahun 2020 ● eISSN : 2302-2531 389
390 ISPA di Sulawesi Selatan menunjukkan angka berfluktuasi setiap tahun. Insiden pneumonia pada bayi dan balita di Sulawesi Selatan pada tahun 2010 sebanyak 8,5/1000 bayi dan balita dengan angka Case Fatality Rate (CFR) pneumonia 0,00059, tahun 2011 sebanya 10,5/1000 bayi dan balita dengan angka CFR 0,001. Adapun insidensi bayi dan balita penderita batuk bukan pneumonia tahun 2010 sebanya 30,5/100 bayi dan balita tahun 2011 sebanyak 26,7/100 bayi dan balita (Nurhidayah., Nurbaeti, 2014). Insidensi HASIL PENELITIAN 1. Analisis Univariat Table 1. Distribusi Balita Berdasarkan Jenis Kelamin dan Umur. karakteristik Jenis Kelamin Laki - laki Perempuan Umur n 31 48 % 39,2 60,8 12-36 Bulan 37- 60 Bulan 55 24 69,6 30,4 Dengan memperhatikan latar belakang serta adanya masalah pada uraian tersebut, maka peneliti merasa tertarik dan merasa perlu melakukan penelitian tentang Faktor yang berhubungan dengan kejadian ISPA pada Balita di Puskesmas Tamalanrea Jaya Kota Makassar diatas menunjukkan kelamin responden dalam penelitian yaitu mayoritas responden 48 responden (60,8%) sedangkan laki-laki 31 responden umur bulan responden mayoritas sebanyak 55 responden (69,6%), umur 37- 60 bulan sebanyak 24 responden (30,4%) Berdasarkan 1 jenis tabel bahwa perempuan sebanyak (39,2%). Menurut 12-36 BAHAN DAN METODE Penelitian, populasi, dan sampel di Puskesmas Tamalanrea Jaya Kota Makassar pada tanggal 11 Desember sampai 11 Januari 2018. Populasi dalam penelitian ini semua balita (1-5 tahun) yang ada di Posyandu wilayah kerja Puskesmas Tamalanrea Jaya Kota Makassar Balita Pengambilan sampel dengan cara Purposive Sampling, adalah suatu teknik penetapan sampel dengan cara memilih sampel diantara populasi sesuai dengan yang dikehendaki peneliti sebanyak 79 Balita dan respondennya orang tua (Nursalam, 2017) Penelitian ini dilaksanakan sebanyak 99 2. Analisis Bivariat Tabel 2. Hubungan antara kelengkapan Imunisasi Dasar dengan kejadian ISPA di Puskesmas Jaya Kota Tamalanrea Makassar Kejadian ISPA Imunisasi Dasar Menderia Tidak Mendera Total n % n % n % Tidak Lengkap 19 54,3 16 45,7 35 100,0 Lengkap 37 84,1 7 84,1 44 100,0 Total 56 70,9 23 29,1 79 100,0 ρ = 0,008 Pengumpulan Data 1. Editing Editing adalah upaya untuk memeriksa kembali kebenaran data yang diperoleh atau dikumpulkan. Editing dapat dilakukan pada tahap pengumpulan data atau setelah data terkumpul. 2. Koding tabel 2. Menunjukkan bahwa ada hubungan antara imunisasi dasar dengan kejadian ISPA pada Balita yang ditunjukannya dengan nilai ρ = (0,008) ≤ α = (0,05). Berdasarkan Tabel 3. Hubungan Antara ASI eksklusif dengan Kejadian ISPA di Puskesmas Tamalanrea Jaya Kota Makassar Koding adalah kegiatan pemberian kode numerik (angka) terhadap data yang terdiri atas beberapa kategori. Pemberian kode ini sangat penting bila pengolahan dan analisis data menggunakan komputer 3. Entry Data Asi Eksklusif Tidak Ekslusif Eksklusif Total Kejadian ISPA Menderia Tidak Menderita Total ƞ % ƞ % ƞ % 39 86,7 6 13,3 45 100,0 17 50,0 17 50,0 34 100,0 56 70,9 23 29,1 79 100,0 Data entry adalah kegiatan memasukkan data yang telah dikumpulkan ke dalam tabel atau database komputer, master kemudian membuat distribusi frekuensi sederhana atau dengan membuat tabel kontigensi (Hidayat,2017) ρ = 0,008 Berdasarkan Tabel 3. Menunjukkan bahwa ada hubungan antara ASI eksklusif dengan kejadian ISPA pada Balita yang ditunjukannya dengan nilai kemaknaan ρ = (0,001) ≤ α = (0,05). Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis Volume 15 Nomor 4 Tahun 2020 ● eISSN : 2302-2531
Tabel 4. Hubungan Antara Status Gizi dengan Kejadian ISPA di Puskesmas Tamalanrea Jaya Kota Makassar . mendapat imunisasi lengkap diharapkan perkembangan penyakitnya tidak akan lebih berat.. Kejadian ISPA Status Gizi Menderita Tidak Menderita Total n % n % n % Gizi Baik 34 85,0 6 15,0 40 100,0 Gizi kurang 22 56,4 17 43,6 39 100,0 Total 56 70,9 23 29,1 79 100,0 ρ = 0,011 Berdasarkan Tabel 4. menunjukkan bahwa ada hubungan antara status gizi dengan kejadian ISPA pada Balita yang ditunjukannya dengan nilai kemaknaan ρ = (0,011) ≤ α = (0,05). Tabel 5. Hubungan antara perumahan dengan kejadian Puskesmas Makassar Tamalanrea lingkungan ISPA di Jaya Kota Kejadian ISPA Lingkungan Menderita Tidak Menderit Total n % n % n % Tidak sehat 44 83,0 9 17,0 53 100,0 Sehat 12 46,2 14 53,8 26 100,0 dengan penelitian Lanni Marlina (2014) (Faktor - faktor yang berhubungan dengan kejadian infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) pada Balita di Puskesmas Panyubunganjae Kabupaten Mandailing Natal), menyatakan bahwa adanya hubungan imunisasi dasar ISPA, status Balita dengan kejadian resiko Imunisasi merupakan faktor timbulnya Imunisasi berguna untuk memberikan kekebelan untuk melindungi anak dari serangan penyakit menular. Imunisasi yang paling efektif mencegah penyakit ISPA yaitu campak dan DPT. Kematian karena ISPA sebagai besar berasal dari jenis ISPA yang berkembang dari penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi misalnya difteri, partusis dan campak. imunisasi lengkap berguna untuk mengurangi mortalitas ISPA, sehingga Balita yang mempunyai status imunisasi lengkap jika terkena ISPA maka diharapkan perkembangan penyakit tidak akan menjadi berat. Penelitian ini sejalan penyakit ISPA. Total 56 70,9 23 29,1 79 100,0 ρ = 0,002 Berdasarkan Tabel 5. Menunjukkan bahwa ada hubungan antara lingkungan dengan kejadian ISPA pada Balita yang ditunjannya dengan nilai ρ = (0,002) ≤ α = (0,05). PEMBAHASAN 1. Hubungan antara kelengkapan Imunisasi Dasar dengan kejadian ISPA Anak yang telah menerima imunisasi lengkap ini diakibatkan karena daya tahan tubuh anak yang rendah yang dapat mempengaruhi kejadian ISPA pada anak, serta didukung oleh faktor lain, imunisasi sendiri tidak dapat mencegah masuknya bibit penyakit ke dalam tubuh, akan tetapi bila bayi mendapat imunisasi lengkap diharapkan perkembangan penyakitnya tidak akan lebih berat (Nurbaeti dkk (2014). tapi menderita ISPA, Setelah dilakukan uji Chi Square hubungan antara imunisasi dasar dengan kejadian ISPAdiperoleh nilai kemaknaan ρ = (0,008) ≤ α = (0,05) H0, yang berarti bahwa ada hubungan antara imunisasi dasar dengan kejadian ISPA. dimana dapat dilihat bahwa sebagian besar Balita yang Imunisasi tetapi menderita dikarenakan faktor lain. lengkap dengan penelitian Nurbaeti dkk (2014) (Hubungan rokok dengan Status Gizi, dan asap Kejadian ISPA Pada Anak di Puskesmas Segeri Pangkep) menyatakan adanya hubungan status gizi Balita dengan kejadian ISPA. Anak yang telah menerima imunisasi lengkap tetapi menderita ISPA ini diakibatkan karena daya tahan tubuh anak yang rendah yang dapat mempengaruhi kejadian ISPA pada anak, serta didukung oleh faktor lain. Imunisasi sendiri tidak dapat mencegah masuknya bibit penyakit ke dalam tubuh, akan tetapi bila bayi Penelitian ini sejalan di Jaya Kota Tamalanrea Puskesmas Makassar peneliti berkesimpulan bahwa, Balita yang telah mendapatkan imunisasi lengkap tetapi menderita ISPA, hal ini disebabkan karena rendahnya daya tahan tubuh Balita itu sendiri, oleh karena itu pemberian imunisasi tidak dapat mencegah masuknya bibit penyakit kedalam tubuh, tetapi imunisasi dapat mengurangi tingkat atau resiko perkembangan penyakit yang lebih berat. Berdasarkan hasil penelitian 2. Hubungan Antara ASI eksklusif dengan Kejadian ISPA Setelah dilakukan uji Chi square hubungan antara imunisasi dasar dengan kejadian ISPA diperoleh nilai kemaknaan ρ = (0,001) ≤ α = (0,05), yang berarti ada hubungan bermakna antara ASI eksklusif dengan kejadian ISPA. dari hasil analisis diperoleh adanya hubungan antara ASI eksklusif dengan kejadian ISPA dimana Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis Volume 15 Nomor 4 Tahun 2020 ● eISSN : 2302-2531 391
392 dapat dilihat bahwa sebagian besar Balita yang menderita ISPA adalah Balita yang eksklusif tidak mendapatkan dibandingkan yang Balita menderita tetapi mendapat ASI eksklusif. ASI dengan ISPA dengan penelitian Ranny Ranatha L (2011) (Hubungan antara karakteristik Balita dengan kejadian ISPA pada Balita di Desa Gandon Kecamatan Kaloran Kabupaten Tamanggung), adanya hubungan ASI eksklusif Balita dengan kejadian ISPA. faktor pemberi ASI tidak eksklusif mempunyai resiko 16,429 kali lebih besar untuk terjadi ISPA dari pada Balita yang diberi ASI eksklusif. ASI mengandung gizi yang cukup lengkap dan mengandung imun untuk kekebalan tubuh bayi. Hal ini akan menjadi pemicu terjadinya kurang gizi pada anak dan akibat dari kurang gizi anak lebih mudah terserang penyakit infeksi. Penelitian ini sejalan menyatakan dengan penelitian Rocman Basuki 2012 (ASI Eksklusif Menurunkan Kejadian ISPA Pada Bayi) menyatakan adanya hubungan ASI eksklusif pada Balita dengan kejadian ISPA. bayi yang diberikan ASI non Eksklusif memiliki resiko untuk terkena penyakit ISPA 4 kali, daripada bayi yang diberikan ASI eksklusif Penelitian ini sejalan dengan ini Penelitian penelitian Widarini (Hubungan Pemberian ASI eksklusif pada bayi), hubungan ASI menyatakan eksklusif pada Balita dengan kejadian ISPA, kejadian ISPA lebih besar 4,7 kali pada anak yang diberi ASI tidak eksklusif dibandingkan pada anak yang diberikan ASI eksklusif. sejalan 2010 adanya teori Proverawati (2012), ASI eksklusif adalah bayi umur 0-6 bulan hanya diberi ASI saja tanpa memberi tambahan makanan atau minuman lain penelitian Sesuai dengan di Puskesmas Jaya Kota Tamalanrea Makassar peneliti berkesimpulan bahwa Balita yang telah mendapat ASI eksklusif lebih kecil kemungkinan untuk menderita ISPA dibandingkan dengan Balita yang tidak mendapatakan ASI eksklusif. Dalam ASI terkandung lemak sebagai faktor pembentukan sel otak terutama DNA dan AA, zat antibody sebagai pelindung dan nutrisi lengkap Berdasarkan hasil kejadian ISPA diperoleh nilai kemaknaan ρ = (0,011) ≤ α = (0,05), yang berarti ada hubungan bermakna antara status gizi dengan kejadian ISPA. dari hasil analisis diperoleh adanya hubungan antara status gizi dengan kejadian Ini Penelitian dengan Penelitian Vicka Lourine Rapar (2014) (Hubungan Pola Asuh Ibu Dengan Status Gizi Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Ranotana Weru Kecamatan Wanea Kota Manado ) menyatakan adanya hubungan status gizi dengan kejadian ISPA. Salah satu faktor yang berperan penting dalam status gizi balita adalah pola asuh (Mustapa, Salam, 2013).Masalah gizi di pengaruhi oleh banyak faktor yang saling mempengaruhi yang secara mempengaruhinya yaitu ibu, keadaan gizi di pengaruhi oleh ibu menyediakan pangan yang cukup untuk anak serta pola asuh yang di pengaruhi oleh keluarga, pendidikan, prilaku dan jumlah saudara. ini Sejalan Sirajuddin, kompleks.Salah satu kemampuan faktor pendapatan dengan penelitian Vinna Mairuhu (2012) (Faktor yang berhubungan dengan kejadian ISPA pada Balita di pulau barang Lompo kecamatan ujung tanah kota makassar) menyatakan adanya hubungan status gizi Balita dengan kejadian ISPA. anak usia lima tahun merupakan kelompok umur yang rawan gizi dan rawan penyakit telah lama diketahui adanya interaksi sinergis antara malnutrisi dengan infeksi. Infeksi berat dapat memperjelak keadaan gizi melalui gangguan makanan dan kehilangan zat- zat esensial tubuh. Penelitian sejalan Gizi adalah proses makhluk hidup menggunakan makanan yang dikonsumsi secara normal melalui proses digesti transportasi, (penyerapan), absorpsi, panyimpanan, dan pengeluaran zat - zat yang tidak digunakan (R. H, Hasdianah., Siyoto Sandu, 2014) penelitian metabolisme di Puskesmas Jaya Kota Tamalanrea Makassar, maka peneliti berkesimpulan bahwa status gizi berhubungan dengan infeksi pernafasan. Balita yang mempunyai status gizi baik tetapi menderita ISPA di karenakan karena faktor lain. Berdasarkan hasil 4. Hubungan Antara lingkungan perumahan dengan kejadian ISPA 3. Hubungan Antara Status Gizi dengan Kejadian ISPA Setelah dilakukan uji Chi square hubungan antara status gizi dengan Setelah dilakukan uji Chi square hubungan antara lingkungan perumahan ISPA diperoleh nilai dengan kejadian kemaknaan ρ = (0,002) ≤ α = (0,05), yang berarti ada hubungan bermakna Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis Volume 15 Nomor 4 Tahun 2020 ● eISSN : 2302-2531
antara lingkungan perumahan dengan kejadian ISPA. dari hasil analisis diperoleh adanya hubungan lingkungan perumahan dengan kejadian ISPA dimana dapat dilihat bahwa yang sebagian besar Balita ISPA adalah Balita yang menderita sehat, perumahan lingkungan dibandingkan yang dengan menderita ISPA dengan lingkungan sehat. tidak Balita dengan penelitian (2009) (Lingkungan Fisik rumah dengan kejadian ISPA pada Balita di wilayah kerja karangnongko Kabupaten Puskesmas Klaten). Menyatakkan bahwa balita yang tinggal perumahan (tidak memenuhi syarat rumah sehat) seperti kepadatan penghunian rumah, ventilasi pertukaran udara yang tidak memenuhi syarat, lantai,dinding rumah, bahan bakar, saluran pembuangan asap dapur memiliki resiko terkena penyakit ISPA 9,462 kali lebih besar dibandingkan Balita yang tinggal saluran yang pembuangan asap dapur Penelitian ini Nurhidayati sejalan dkk tidak sehat dirumah ada dengan penelitian Zulkarnain (2013) (Hubungan Lingkungan rumah dengan kejadian ISPA Balita di Negeri Tertinggal pada Kecamatan Kota VII Kabupaten Sejunjung Sumatera Barat) menyatakan adanya hubungan ISPA, lingkungan keadaan lingkungan rumah dalam hal ini kepadatan penghuni, suhu kelembapan, ventilasi, pencahayaan dan pencamaran Penelitian ini sejalan dengan kejadian rumah mempunyai udara hubungan positif dengan kejadian ISPA pada Balita. Semakin baik keadaan lingkungan rumah tersebut maka semakin berkurang pula angka kejadian ISPA pada Balita. didalam Lingkungan dikondisi atau keadaan lingkungan sehingga berpengaruh positif terhadap terwujudnya status kesehatan yang optimal pula (Adnani, 2011). yang optimum KESIMPULAN Ada hubungan antara Imunisasi dasar , ASI eksklusif, Status Gizi dan lingkungan dengan kejadian ISPA pada Balita di Puskesmas Tamalanrea Jaya Kota Makassar SARAN Diharapkan Kepada keluarga penderita ISPA dan masyarakat hendak ikut serta dalam penanggulangan penyakit ISPA pada Balita, diantaranya : Pemberian imunisasi lengkap sendiri tidak dapat mencegah masuknya bibit penyakit, oleh karena itu orang tua harus memperhatikan anaknya, karena anak usia Balita merupakan umur yang rawan penyakit dan infeksi. Beri ASI eksklusif pada anak dari umur 0-6 bulan tanpa memberikan makanan dan minuman tambahan lainnyai.Orang tua dalam menyediakan pangan yang cukup untuk balita harus menerepkan pola asuh yang baik karena dapat mempengaruhi keadaan gizi Balita. DAFTAR PUSTAKA Nursalam (2017). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan (Salemba Medika). Hartono, R., H, D. R (2012). ISPA (nuha medik). Yogyakarta. Hidayat, A, Aziz Alimul (2014). Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisis Data (Salemba Medika). Jakarta. Soekidjo, N (2014). Metode Penelitian Ilmu Keperawaran (PT. Rineka). Jakarta Lenni Marlina,Sorimuda Sarumpaet, R (2014). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Infeksi Saluran Pernafasan Akut (Ispa) Pada Anak Balita Di Puskesmas Panyabunganjae Kabupatenmandailing Natal Tahun 2014 Nurhidayah., Nurbaeti., H (2014). Hubungan Status Imunisasi, Status Gizi, Asap Rokok dengan kejadian ISPA pada anak di Puskesmas Segeri Pangkep. Ilmiah Kesehatan Diagnosis, volume 5 Ranny Ranantha L, Eni Mahawati, K. K (2011) Hubungan antara Karakteristik Balita dengan Kejadian ISPA pada Balita di Desa Gandon Kecamatan Kaloran Kabupaten Temanggung Rochman Basuki.,Lilia Dewiyanti, Y. E (2012). ASI Eksklusif Menurunkan Kejadian ISPA pada Bayi Usia 0-6 Bulan Vicka Lourine Rapar.,Sefti Rompas., A. Y. I (2014). Hubungan Pola Asuh Ibu Dengan Status Gizi Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Ranotana Weru Kecamatan Wanea Kota Manado. 2014 Vinna Mairuhu, Agus Bintara Birawida, S. M (2012) Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Ispa Pada Balita Di Pulau Barrang Lompo Kecamatan Ujung Tanah Kota Makassar. Zulkarnain Edward, A. A (2013). Hubungan Lingkungan rumah dengan kejadian ISPA Balita di Negeri Tertinggal pada Kecamatan Kota VII Kabupaten Sejunjung Sumatera Barat. Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis Volume 15 Nomor 4 Tahun 2020 ● eISSN : 2302-2531 393