WWW.BANKR AKY AT. COM.MY BORANG PERMOHONAN SKIM PEMBIAYAAN MIKRO U n t u k k e g u n a a n P e j a b a t No. CIF : Kod. Koperasi : Kod SHG : A. BUTIRAN PERMOHONAN Jumlah Permohonan: RM Tempoh: ____ tahun Modal Perbelanjaan Perbelanjaan Kapital B. MAKLUMAT PEMOHON 1. Nama Pemohon : 2. No. Kad Pengenalan Baru : 3. No. Kad Pengenalan Lama : 4. Jantina : Lelaki Perempuan 5. Tarikh Lahir : ____ /____ /____ ( Hari / Bulan / Tahun ) 6. Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin Duda/Janda 7. Umur :_____ tahun 8. Warganegara : 9. Bangsa : Melayu Cina India Lain-lain (Nyatakan 10. Agama : Islam Kristian Buddha Hindu Lain-lain (Nyatakan)___________________________________________ 11. Alamat Kediaman : Poskod : Bandar : Negeri : 12. No. Telefon (Kediaman) : 13. No. Telefon (Telefon Bimbit) : 14. Bilangan Tanggungan : 0 hingga 2 orang 3 hingga 5 orang 6 hingga 8 orang Melebihi 8 orang 15. Nama Ibu : 16. Alamat Emel : C. MAKLUMAT PERNIAGAAN 17. Pemilikan Perniagaan : Pemilik Tunggal / Individu Perkongsian Syarikat Sdn. Bhd. 18. Nama Perniagaan : 19. Alamat Perniagaan : Poskod : Bandar : Negeri : 20. No. Telefon (Pejabat) : 21. No. Lesen/Permit Perniagaan : D. MAKLUMAT KUMPULAN BANTU DIRI (SHG) 22. Nama Kumpulan SHG : E. MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON (SEKIRANYA BERKAHWIN) 23. Nama Pasangan : 24. No. Kad Pengenalan Baru : 25. No. Kad Pengenalan Lama : 26. Warganegara : 27. Jawatan : 28. Alamat Tempat Pekerjaan : Poskod : Bandar : Negeri : 29. No. Telefon (Pejabat) : 30. No. Telefon (Telefon Bimbit) : Mukasurat 1/2 B P 5
F. MAKLUMAT PEMBIAYAAN SEDIA ADA Bank & Cawangan / Agensi-agensi Lain Jenis Pembiayaan (RM) Tarikh Pembiayaan Diambil Baki Semasa (RM) G. RUJUKAN (2 RUJUKAN TERDIRI DARIPADA AHLI -AHLI SHG DAN KOPERASI) Nama & No. Kad Pengenalan Alamat Rumah No. Telefon (Rumah & Telefon Bimbit) H. AKUAN PEMOHON I. UNTUK KEGUNAAN BANK Bahawa Saya mengesahkan dan menyatakan perkara-perkara berikut : 1. Maklumat yang diberikan di dalam borang permohonan pembiayaan ini dan dokumen-dokumen lain adalah benar tanpa menyembunyikan maklumat yang mungkin mempengaruhi permohonan saya. Kod Diterima : Tarikh Diterima : Diterima Oleh : 2. Saya bukanlah seorang yang muflis seperti yang tertakluk di bawah Seksyen 3 Akta Kebangkrapan 1967. Saya akan memaklumkan kepada pihak Bank dalam tempoh 7 hari sekiranya saya berada dalam proses kebangkrapan. 3. Saya membenarkan pihak tuan menghubungi majikan atau mana-mana pihak untuk mendapatkan sebarang keterangan mengenai diri saya dan seterusnya membenarkan mereka memberi keterangan yang diperlukan oleh pihak tuan. Nama 4. Pihak Bank berhak menolak permohonan saya pada bila-bila masa tanpa meberi apa-apa sebab. Pihak Bank juga berhak menarik balik segala pembiayaan yang diluluskan sekiranya maklumat- maklumat yang saya berikan didapati tidak benar. 5 Saya mengaku bahawa saya tidak mempunyai kemudahan di Institusi Kewangan lain selain dari maklumat yang diberikan di atas. 6 Saya mengaku bahawa isteri/suami dan/atau ibu/bapa dan/atau anak-anak saya tidak bekerja dengan Bank Rakyat atau mana-mana anak syarikat Bank Rakyat. 7 Saya mengaku bahawa saya bukanlah pengarah dan/atau warga kerja Bank Rakyat 8. Saya dengan ini memberikan kebenaran kepada Bank yang tidak boleh dibatal tanpa syarat untuk mendedahkan apa-apa maklumat berkaitan dengan kemudahan kewangan saya di Bank bagi apa- apa tujuan sekalipun kepada Cawangan Bank. Anak- anak Syarikat Bank, Bank Negara Malaysia (BNM), Unit Kredit Berpusat (Central Credit Unit), Sistem Maklumat Kredit Berpusat (CCRIS), Biro Maklumat Cek, Institusi-institusi Kewangan dan agensi lain yang diluluskan oleh BNM atau mana- mana pihak berkuasa lain yang mempunyai bidang kuasa ke atas Bank, pemegang serahan hak yang dibenarkan dan diberikuasa oleh Bank. ________________ Nama Pemohon : Tarikh : Mukasurat 2/2