FORMAT SURAT LAMARAN ... , ... Lampiran Perihal : : Lamaran pekerjaan di lingkungan KPU/ 1 (satu) berkas. Sekretariat Sekretariat KPU Provinsi ... Jenderal Kepada Yth. Bapak Jenderal Sekretaris Komisi Pemilihan Umum up. Panitia Pengadaan CPNS Setjen KPU (untuk formasi Setjen KPU) Bapak Sekretaris Jenderal KPU Jenderal up. up. Sekretaris Panitia Pengadaan CPNS KPU Provinsi... (untuk formasi Set. KPU Provinsi) Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat,tanggal lahir Pendidika /Jurusan Alamat Nomor telepon/Hp : : : : : ... / ... ,tahun... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Sekretariat Jenderal KPU/ Sekretariat KPU Provinsi ... pada jabatan ... *) kode jabatan ... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst.; Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Tuliskan sesuai dengan kelengkapan yang dipersyaratkan ... Hormat saya, Materai 6.000 (... ) Nama pelamar Catatan : *)Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.
FORMAT SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ... Tempat,tanggal lahir : ... / ... ,tahun. Pendidika /Jurusan : ... Alamat : ... Nomor telepon/Hp : ... Bahwa sebagai bukti pemenuhan persyaratan untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Sekretariat Jenderal KPU dan Sekretariat KPU Provinsi Tahun 2013, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS. tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. 2. 3. 4. 5. bersedia ditempatkan di Sekretariat Jenderal KPU, Sekretariat KPU Provinsi, dan Sekretariat KPU Kabupaten/Kota seluruh wilayah Republik Indonesia minimal 5 (lima) tahun berturut-turut sejak terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS). Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dinyatakan gugur atau tidak akan menuntut segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar... , ... 2013 Yang membuat pernyataan, Materai 6.000 (... ) Nama pelamar
FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP PAS PHOTO HITAM PUTIH 3 X 4 I. KETERANGAN PERORANGAN Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam 1 Nama Lengkap 2. N I P 3. Pangkat dan Golongan Ruang 4. Tempat dan Tanggal/Bulan/Tahun Lahir 5. Jenis Kelamin 6. A g a m a 7. Status Perkawinan 8. Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi 9. a. Tinggi (cm) Keterangan Badan b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10. Kegemaran (hobby) x) Coret yang tidak perlu II. PENDIDIKAN ...
2 - II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri NO Tingkat Nama Pendidikan Jurusan 1 1. SD 2 3 4 2. SLTP 3. SLTA 4. D.I 5. D.II 6. D.III/AKADEMI 7. D.IV 8. S.1 9. S.2 10. S.3 11. Spesialis I 12. Spesialis II 13. Profesi... .. 2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri NO 1 1 Nama Kursus/Latihan 2 Lamanya/Tanggal/ Bulan/ s/d Tanggal/Bulan/ Tahun 3 2 3 4 III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepegawaian golongan ruang penggajian No. 1 1 2 3 Pangkat 2 Gol.Ruang Penggajian 3 Berlaku Terhitung Mulai Tangal 4 Gaji Pokok 5 STTB/ Tanda Lulus/ Ijazah Tahun 5 Tempat 6 Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 7 Ijazah/Tanda Lulus/Surat/ Keterangan Tahun 4 Tempat 5 Ket. 6 Pejabat 6 Surat Keputusan Nomor 7 Tanggal 8 Peraturan yg dijadikan Dasar 9 2. Pengalaman ...
3 - 2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan No Jabatan/Pekerjaan Mulai dan Sampai Gol. Ruang Penggajian Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO Nama Bintang/Satya Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang Memberi 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO 1 Negara 2 Tujuan Kunjungan 3 Lamanya 4 Yang Membiayai 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami No 1 Nama 2 Tempat Lahir 3 Bulan/Tahun Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Tempat 6 Keterangan 7 2. Anak No Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal/ Tahun Lahir Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak ...
4 - 3. Bapak dan Ibu Kandung No 1 Nama 2 Tempat/Tanggal/ Bulan/Tahun Lahir 3 Pekerjaan 4 Keterangan 5 4. Bapak dan Ibu Mertua No 1 Nama 2 Tempat/Tanggal/ Bulan/Tahun Lahir 3 Pekerjaan 4 Keterangan 5 5. Saudara Kandung No 1 Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat/Tanggal/ Bulan/ Tahun Lahir 4 Pekerjaan 5 Keterangan 6 VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA kebawah No 1 Nama Organisasi 2 Kedudukan Dalam Organisasi 3 Dalam Tahun s/d Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi No 1 Nama Organisasi 2 Kedudukan Dalam Organisasi 3 Dalam Tahun s/d Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 3. Sesudah ...
5 - 3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai No 1 Nama Organisasi 2 Kedudukan Dalam Organisasi 3 Dalam Tahun s/d Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 VIII. KETERANGAN LAIN-LAINNYA No. Nama Keterangan Surat Keterangan Pejabat Nomor Tanggal 1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian 2. Keterangan Berbadan Sehat 3. Keterangan Bebasa Narkoba 4. Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah ... ... , ... 2013 Yang membuat, (... .... .) PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda.