PANDUAN ASUHAN GIZI NUTRISI ENTERAL INSTALASI GIZI RSUD M NATSIR SOLOK 1
DAFTAR ISI BAB I DEFENISI ... 3 BAB IIRUANG LINGKUP ... 5 A. Pemberian Nutrisi Enteral ... 5 B. Indikasi dukungan asuhan gizi enteral menurut keadaan penyakit ... 5 C. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam Pelayanan Asuhan pasien... 8 D. Pemasangan Slang NGT Sebagai Akses Terapi Enteral ... 10 E. Pemilihan Formula Enteral ... 11 F. Proses Asuhan Gizi Terstandar ... 12 G. Formula Enteral ... 13 BAB III TATA LAKSANA ... 20 BAB IV DOKUMENTASI ... 28 2
BAB I DEFENISI Nutrisi enteral merupakan terapi pemberian nutrisi lewat saluran cerna dengan menggunakan slang khusus (feeding tube). Cara pemberiannya bisa melalui jalur hidung lambung (nasogastric tube) atau hidung-usus (nasoduodenal tube atau nasojejunal route). Pemberian nutrisi enteral juga bisa dilakukan dengan cara bolus atau cara infuse lewat pompa infuse enteral. Perkembangan ilmu kedokteran, menjadikan gizi enteral sebagai salah satu intervensi dalam pemenuhan nutrisi pada pasien yang tidak dapat mengkonsumsi makanan lewat oral. Pemberian nutrisi enteral yang dini akan memberikan manfaat antara lain memperkecil respon katabolik, mengurangi komplikasi infeksi, memperbaiki toleransi pasien, mempertahankan integritas usus dan memberikan sumber energi yang tepat bagi usus pada waktu sakit. Pemberian nutrisi enteral diberikan pada pasien yang memerlukan asupan nutrisi dengan saluran cerna yang masih berfungsi, seperti pada pasien AIDS/HIV yang disertai malnutrisi, kakeksia pada penyakit jantung atau kanker, penurunan kesadaran/koma, disfagia/obstruksi esophagus, anoreksia pada infeksi yang berat, pembedahan/kanker pada kepala atau leher dan gangguan psikologis seperti depresi berat atau anoreksia nervosa. Keadaan hipermetabolisme (luka bakar, trauma, infeksi HIV), asupan oral yang tidak cukup, inflamasi usus/penyakit crohn, intubasi/ventilasi, upaya mempertahankan kebutuhan usus , seperti pada pankreatitis juga memerlukan nutrisi enteral. Pasien yang mendapatkan makanan secara enteral dalam waktu yang lama, berisiko mengalami malnutrisi ataupun gizi kurang. Hal ini disebabkan karena nutrisi enteral hanya memenuhi 54-88% dari kebutuhannya, sehingga peralihan bentuk makanan harus segera dilakukan setelah pasien berada pada kondisi normal dan mampu mengknsumsi makanan lewat oral. Penyediaan berbagai jenis formula enteral di rumah sakit digunakan untuk memenuhi berbagai ragam kebutuhan nutrisi pasien. Pemberian nutrisi enteral yang tepat akan memberikan nutrisi kepada pasien dalam bentuk yang bisa digunakan dalam metabolisme tubuhnya tanpa menimbulkan gangguan pada saluran cerna seperti kram usus atau diare. 3
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang terkait dalam pemberian nutrisi enteral ini adalah dokter, perawat, ahli gizi, farmasi, dan fisioterapi harus selalu memantau perkembangan pasin, sehingga ancaman malnutrisi pada pasien dapat diatasi. Ahli gizi yang bertanggung jawab dalam penentuan angka kecukupan gizi pasien harus meningkatkan kemampuan dirinya untuk memilih metode yang tepat dalam melakukan asuhan gizi yang terintegrasi. Tanpa memperhatikan pendekatan, tanggung jawab ahli gizi/dietisien adalah berperan aktif dan bertanggung jawab dalam mempertimbangkan masalah pemberian makan pasien. American Dietetic Association (ADA) berpendapat, bahwa tanggung jawab seorang ahli gizi di rumah sakit menjadi dua kali lipat, yaitu menyusun rancangan asuhan gizi pasien untuk mencapai tujuan yang diinginkan dan memahami keinginan pasien. Ahli gizi/dietisien harus menempatkan pilihan dan hasil akhir pasien sebagai prioritas dalam proses pemberian makan pasien. Peran ahli gizi/dietisien terangkum dalam beberapa prinsip, yaitu: 1. Ahli gizi/dietisien dapat dan harus turut serta dalam mempertimbangkan proses pemberian makan 2. Ahli gizi/dietisien perlu memastikan pemahaman informasi mengenai informasi yang bersifat tabu dimasyarakat, dan selanjutnya memberikan informasi terkini terkait hal-hal terkait gizi yang mempengaruhi kondisi penyakit pasien. 3. Ahli gizi/dietisien sebaiknya menghindari pemberian edukasi yang bersifat menggunakan biaya yang besar pada pasien yang tidak memiliki asuransi sehingga harus menaggung beban finansialnya. 4. Ahli giz/dietisien harus memahami tanda dan gejala klinis pasien, perubahan yang diharapkan, pilihan pengobatan yang memungkinkan, serta penyampaian hal-hal yang terbukti dapat mempecepat kesembuhan. Dalam penyampaian informasi, ahli gizi juga harus menyeimbangkan antara nilai- nilai dan keinginan pasien, agama, finansial, serta system dukungan yang tersedia. 4
BAB II RUANG LINGKUP A. Pemberian Nutrisi Enteral Pemberian nutrisi ini secara sederhana dapat dijelaskan bahwa nutrisi enteral diberikan kepada pasien dengan indikasi tidak dapat makan, tidak cukup makan, atau tidak boleh makan. Terdapat beberapa hal yang menentukan keberhasilan dalam pemberian nutrisi enteral ini, yaitu perlindungan jalan napas untuk meminimalkan risiko aspirasi, kemampuan gastrointestinal yang baik untuk menghindari lambatnya proses pencernaan makanan yang dapat menyebabkan muntah, panjang usus halus minimum adalah 100 cm untuk menyerap nutrisi enteral yang baik, katup oleocecal yang utuh untuk meningkatkan penyerapan zat gizi melalui penundaan waktu singgah usus. B. Indikasi dukungan asuhan gizi enteral menurut keadaan penyakit Pemberian nutrisi enteral diberikan pada pasien yang memerlukan asupan nutrisi dengan saluran cerna yang masih berfungsi dengan baik. Pemberian diet dengan nutrisi enteral kepada pasien diberikan jika terjadi penurunan tingkat kesadaran, tidak mampu makan sendiri, atau risiko aspirasi akibat disfagia yang menghalangi asupan gizi oral yang adekuat, malnutrisi, gangguan gastrointestinal dan lainnya. Berikut dijelaskan beberapa indikasi dukungan asuhan gizi enteral menurut keadaan penyakit. 1. Fistula gastrointestinal Dukungan gizi berperan dalam manajemen penyembuhan kondisi penyakit ini, melalui perbaikan status gizi dan pencegahan morbiditas serta mortalitas akibat kehilangan cairan, ketidakseimbangan elektrolit, dan malnutrisi. Asuhan gizi enteral berhasil diberikan kepada pasien dengan keluaran fistula yang terjadi di ileum distal atau kolon. Penelitian menunjukkan, bahwa pemberian nutrisi enteral secara fistuloklisis aman dilakukan, efektif, dan menjadi alternative yang murah dibandingkan gizi parenteral pada pasien tertentu. 2. Pankreatitis akut Pemberian nutrisi enteral pada pasien dengan pankreatitis akut, menjadi standar asuhan karena berhubungan dengan semakin sedikitnya kejadian hiperglikemia dan komplikasi sepsis, memperpendek hari rawatan, 5
hilangnya respon fase akut sebagaimana yang diukur dengan protein reaktif-C. 3. Penyakit radang usus Penyakit radang usus mencakup penyakit crohn (Crohn's desease) dan kolitis ulseratif, UC). Pemberian nutrisi enteral merupakan bentuk dukungan gizi yang paling cocok bagi pasien UC. Pemberian nutrisi enteral pada kondisi ini dapat mempertahankan status gizi dengan risiko komplikasi sepsis yang lebih rendah. 4. Penyakit hati Pasien dengan penyakit hati berisiko mengalami ensefalopati hepatica yaitu suatu keadaan terjadinya masalah metabolik yang ditandai dengan peningkatan kadar sirkulasi asam amino aromatik (Aromatic Amino Acid, AAA) dan penurunan asam amino rantai cabang (branched chain amino acid, BCAA) dalam plasma. Formula enteral yang ditambah BCAA bermanfaat secara teoritis sebagai formula standar yang dapat meningkatkan keseimbangan nitrogen untuk mencegah kelebihan jumlah asam amino aromatic (AAA). Formula gizi enteral yang kaya ditambahkan dengan BCAA sebaiknya diberikan kepada pasien dengan ensefalopati hepatica kronis yang tidak mampu menoleransi sumber protein standar. Selain itu, pemberian nutrisi enteral segera pasca-operasi pada pasien yang menjalani transplantasi hati lebih dianjurkan daripada pemberian nutrisi parenteral karena pemberian nutrisi enteral mempercepat membaiknya keseimbangan nitrogen dan berkurangnya infeksi. Penambahan prebiotik dan probiotik dalam nutrisi enteral pasca-operasi juga dapat menurunkan laju infeksi dibandingkan dengan pemberian nutrisi enteral saja. 5. Penyakit kritis yang memerlukan alat bantu pernapasan Pemberian nutrisi yang dibatasi pada pasien dengan penyakit kritis sering dianjurkan karena pasien memulainya dengan gizi parenteral untuk menghindari komplikasi kelebihan pemberian makan. Pemberian makanan pada pasien kritis yang mempertimbangkan toleransi pemberian juga harus memperhatikan kerusakan yang mungkin timbul akibat kekurangan kalori yang terus terjadi, hal ini dapat dibuktikan dengan 6
infeksi dan komplikasi total, lama rawat inap (LOS) di Intensive Care Unit (ICU) dan penggunaan alat bantu pernapasan. 6. Luka bakar Luka bakar adalah suatu keadaan yang secara metabolik mengalami peningkatan pengeluaran energi. Seiring dengan terjadinya peningkatan pengeluaran energi, pasien dengan luka bakar juga harus mendapatkan peningkatan asupan. Penelitian menunjukkan, pasien luka bakar yang mendapatkan nutrisi enteral sebesar 30 kkal/kg BBI, secara signifikan menurunkan angka kematian dan kejadian sepsis. Pemberian nutrisi enteral yang diperkaya dengan glutamin dapat mepercepat penyembuhan luka. 7. Kehamilan Terdapat hubungan langsung antara gizi maternal selama kehamilan dan berat badan janin. Dukungan gizi dianjurkan pada wanita yang mengalami kehilangan berat badan akibat hyperemesis gravidarum, yang tidak juga membaik dengan terapi anti-emesis, hidrasi intravena, dan modifikasi diet. Gizi enteral merupakan rute dukungan gizi yang lebih disukai dan telah terbukti memicu kenaikan berat badan serta mengontrol gejala mual dan muntah pada pasien. 8. Gangguan makan Anoreksia nervosa merupakan gangguan makan yang dapat menyebabkan malnutrisi. Dukungan gizi enteral dianjurkan pada pasien yang gagal meningkatkan berat badan melalui nutrisi oral. Pemberian nutrisi enteral melalui Nasogastrik Tube (NGT), lebih efektif dibandingkan pemberian nutrisi secara oral. 9. Human Immunodeficiensy Virus (HIV)/ Acquired Immunodeficiency Syndrom (AIDS) Penggunaan pengobatan antiretrovirus yang sangat sering diberikan pada pengobatan pasien dengan HIV, pengobatan tersebut berhasil menurunkan insiden infeksi oportunistik, namun memberikan efek terhadap penurunan berat badan secara drastis. Sebesar 22-23% pasien dengan infeksi HIV mengalami sindrom penyusutan otot (wasting), salah satu penyebab kematian. Diare dan dugaan malabsorpsi seharusnya tidak menghalangi suplemen oral dan gizi enteral. Pada kasus diare 7
kronis, formula yang diberikan bersama dengan trigliserida rantai-sedang sebagai sumber lemak telah terbukti mengurangi frekuensi buang air besar dan memperbaiki konsistensi tinja. 10. Kanker Malnutrisi pada pasien kanker dapat terjadi pada tahap sekunder perjalanan penyakit atau sebagai efek samping pengobatan. Kehilangan berat badan dapat dihubungkan dengan penurunan usia harapan hidup dan status kinerja. Sebanyak 20-67% pasien dengan kanker di area kepala dan leher mengalami malnutrisi. Status gizi dapat terus memburuk akibat toksisitas, kemoterapi, radiasi dan pembedahan. Pemasangan slang Nasogastrik Tube (NGT) dini, sering dihubungkan dengan menurunnya angka pasien yang mengalami penurunan berat badan, gangguan pengobatan, dan dehidrasi. Pasien kanker yang belum dapat mengkonsumsi makanan secara oral, umumnya masih membutuhkan gizi enteral jangka panjang akibat adanya disfagia persisten sehingga gizi enteral tersebut tidak hanya berperan sebagai tambahan, melainkan sebagai intervensi gizi yang utama untuk mempertahankan hidup. 11. Gangguan neurologi Gangguan neurologi seperti stroke, cedera otak traumatik, dan cedera sum-sum tulang makan dapat menggangu fisiologi normal. Dukungan gizi sering diusulkan jika terjadi penurunan tingkat kesadaran, tidak mampu makan sendiri, atau risiko aspirasi akibat disfagia yang mengahalangi asupan gizi oral yang adekuat. Rowan et al melaporkan bahwa pemberian gizi enteral dini aman dilakukan bahkan pada tahap akut cedera sum sum tulang belakang. Permulaan gizi enteral dalam 72 jam sejak masuk rumah sakit telah terbukti memperpendek lama rawat inap pada pasien stroke. C. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam Pelayanan Asuhan pasien Pelayanan asuhan kepada pasien dilakukan oleh Tim PPA untuk melakukan pelayanan kesehatan secara kolaboratif dan terintegrasi. Adapun tim PPA tersebut adalah sebagai berikut: 8
a. Dokter Dokter berperan sebagai ketua tim asuhan gizi, yang bertanggung jawab atas pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Adapun beberapa tugas dokter dalam asuhan gizi yaitu: Menegakkan diagnosa dan menetapkan terapi keseluruhan Memberi penilaian akhir tentang status gizi pasien Menetapkan preskripsi diet Mengirim pasien ke dietisien untuk dilakukan konsultasi gizi Melakukan evaluasi terhadap pelayanan gizi yang diberikan berdasarka masukan dari dietisien dan perawat serta melakukan perubahan diet. b. Perawat Perawat merupakan penghubung utama antara pasien dengan anggota tim lain, karena perawat memiliki kontak secara terus menerus dengan pasien. Adapun tugas perawat dalam asuhan gizi, yaitu: Melakukan pemesanan makanan sesuai dengan preskripsi diet yang telah ditetapkan Mengamati pasien sewaktu makan serta hal-hal yang muncul yang berkaitan dengan makanan atau diet yang diberikan. Bertanggung jawab dalam pemberian makanan secara oral, enteral, maupun parenteral. Memberi penjelasan secara garis besar kepada pasien dan keluarganya tentang makanan atau diet yang diberikan. c. Dietisien/ Ahli Gizi Dietisien/ Ahli gizi yang mempunyai keahlian khusus tentang hubungan antara makanan, zat-zat gizi, kesehatan, dan penyakit. Adapun beberapa tugas dietisien/ahli gizi, yaitu: Mengkaji asupan makan dan zat-zat gizi pasien serta kemungkinan hubungannya dengan keadaan kesehatan dan penyakit pasien. Memberi masukan kepada dokter tentang kemungkinan terapi diet yang perlu diberikan Bertanggung jawab dalam menjelaskan preskripsi diet ke dalam menu makanan yang memenuhi syarat diet serta selera makan sehingga dapat diterima pasien 9
Memberikan masukan kepada dokter tentang produk-produk diet dan suplemen gizi yang ada dipasaran untuk suatu keadaan tertentu Memberikan konsultasi dan penyuluhan diet kepada pasien dan keluarganya sesuai dengan informasi yang dibutuhkan. d. Farmakolog Farmakolog adalah orang yang bertanggung jawab terhadap obat-obatan dan cairan parenteral yang dibutuhkan. Adapaun tugas farmakolog dalam asuhan gizi, yaitu: Memberikan masukan tentang sifat-sifat obat, metabolisme obat, interaksi obat dengan obat, dan interaksi obat dan makanan Memberikan penjelasan tentang produk-produk enteral dan parenteral yang ada di pasaran Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap cairan parenteral pendukung e. Fisioterapis Fisoterapis adalah orang yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien dengan berbegai gangguan neuromuskuler, musculoskeletal, kardiovaskuler, paru, serta gannguan gerak dan fungsi tubuh laiinnya. Dalam asuhan gizi, pasien yang mendapatkan nutrisi secara enteral mengalami gangguan menelan yang bersifat persisten. Tindakan terapis yang diberikan adalah terapi pasif dan terapi bicara dan menelan. D. Pemasangan Slang Nasogastric Tube (NGT) Sebagai Akses Terapi Enteral Slang pemberian makanan biasanya dipilih berdasarkan estimasi durasi waktu kebutuhannya. Terapi jangka pendek biasanya berlangsung kurang dari empat hingga enam minggu melalui penggunaan slang yang masuk melalui hidung atau mulut dengan ujung slang yang ditempatkan didalam perut, duodenum, atau jejenum. Slang yang digunakan dalam pemberian terapi gizi secara enteral dipasang oleh dokter dan perawat yang terlatih. Pemberian makanan secara langsung melalui abdomen biasanya banyak dipilih karena memungkinkan adanya digesti dan absorpsi normal. Pemasangan slang Nasogastrik tube (NGT), merupakan yang paling sering dilakukan karena lebih bersifat fleksibel dan berbahan lunak dan berukuran lebih kecil dibandingkan dengan slang dengan rute lainnya. 10
Hal- hal yang harus diperhatikan dalam pemasangan slang Nasogastrik tube (NGT), bertujuan untuk memastikan ujung slang masuk ke dalam perut, bukan masuk kedalam paru ataupun esophagus. Adapun hal tersebut adalah sebagai berikut: a. Pastikan ujung dari slang NGT berada di dalam lambung. b. Pengumpulan gas yang ikut bersama masuknya slang ke dalam perut. c. Penarikan cairan lambung dari slang atau konfirmasi radiografik bahwa ujung slang masuk dengan baik ke dalam perut. E. Pemilihan Formula Enteral Peran utama ahli gizi/dietisien sebagai pemberi asuhan nutrisi secara enteral adalah memilih formula enteral yang tepat. Proses monitoring dan evaluasi yang dilakukan kepada pasien dengan nutrisi enteral tidak semata hanya memperhitungkan diagnose medis, namun yang utama adalah memperhitungkan kebutuhan pasien. Berikut dijelaskan komposisi zat gizi dalam formula enteral, sebagai berikut: a. Karbohidrat Kandungan karbohidrat maksimal dalam formula enteral sangat beragam jika dikaitkan dengan proporsi zat gizi makro lain yang telah dimodifikasi. Sumber karbohidrat pada nutrisi enteral beragam seperti glukosa oligo sakarida, malto dekstrin, pati jagung, sukrosa, fruktosa. Laktosa sudah tidak digunakan lagi karena intoleransi laktosa sering terjadi pada pasien dewasa. Jumlah minimum kandungan karbohidrat pada nutrisi enteral sebesar 30% (umumnya untuk pasien diabetes) dan maksimal sebesar 80% dalam formula rendah lemak. b. Protein Umumnya protein pada susu formula berasal dari biji kedelai atau kasein. Jumlah protein dalam formula enteral sangat bervariasi, sebesar <5% hingga >25% kalori. Protein dalam gizi enteral berasal dari berbagai sumber, seperti kedelai, kasein, dan albumin telur. c. Lemak Kebutuhan lemak pada pasien dengan nutrisi enteral sebesar 15-25 gram perhari yang digunakan untuk penyerapan vitamin larut lemak, dan sekitar 3-4% kalori berasal dari asam linoleat yang dapat mencegah 11
defisiensi asam lemak essensial. Kandungan lemak dalam formula enteral sering kali jauh lebih tinggi dibandingkan kebutuhan minimalnya, minyak jagung dan minyak biji kedelai merupakan sumber lemak yang umum digunakan. d. Serat Formula enteral komersial awalnya di produksi untuk menghasilkan residu yang rendah sehingga bebas serat. Namun, modifikasi formula lainnya tidak dapat menurunkan angka kejadian diare, upaya penambahan serat kedalam formula enteral dilakukan untuk menambah kepadatan feses. Formula enteral mengandung serat terlarut dan tidak terlarut. Serat terlarut dimetabolisme oleh bakteri kolon untuk membentuk asam lemak rantai pendek; asetat, butirat, dan propionate yang berfungsi untuk mengurangi angka kejadian diare. e. Vitamin dan mineral Sebagian formula enteral mengandung vitamin dan mineral yang cukup untuk memenuhi kebutuhan. Dalam situasi ketidakadekuatan volume dan tidak terdapatnya kandungan vitamin dan mineral, tambahan terhadap zat gizi tersebut perlu dilakukan untuk mencukupi kekurangan terhadap jenis vitamin dan mineral tersebut. F. Proses Asuhan Gizi Terstandar Asuhan gizi dilakukan setelah pasien melewati skrining gizi. Skrining adalah suatu prosedur pemeriksaan terstandar digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan intervensi khusus. Skrining gizi adalah metode yang digunakan untuk mengidentifikasi faktor risiko yang berhubungan dengan diagnosis gizi sekaligus faktor-faktor yang mungkin berhubungan dengan kebutuhan edukasi dan konseling gizi. Indikator yang digunakan dalam skrining gizi adalah perubahan berat badan dan penurunan nafsu makan. Proses asuhan gizi terstandar atau dikenal dengan istilah Nutrition Care Process (NCP) terdiri dari empat langkah yaitu asesmen, diagnosis gizi, intervensi, monitoring, dan evaluasi gizi. Meskipun skrining gizi bukan tahapan dalam NCP, skrining gizi menjadi titik awal dalam melakukan asuhan gizi secara individu. 12
Tabel 2.1 Proses Asuhan Gizi Langkah Defenisi Asesmen Gizi Mengidentifikasi dan mengevaluasi informasi yang terkumpul dalam metode yang sistematis, untuk menentukan apakah terdapat masalah gizi. Diagnosis Gizi Mengidentifikasi dan menandai masalah gizi yang harus ditangani secara independent. Intervensi Gizi Suatu tindakan yang terencana dan dengan dengan maksud tertentu, yang bertujuan untuk memperbaiki atau mengubah diagnosis gizi. Intervensi gizi terdiri dari perencanaan dan implementasi. Ahli gizi menuliskan preskripsi diet sebagai bagian dari intervensi. Monitoring dan Menelusuri hasil akhir yang berhubungan dengan Evaluasi gizi intervensi, untuk menentukan apakah kemajuan yang ada sudah sesuai dengan arah tujuan dan apakah ada perubahan atau penyesuaian yang diperlukan dalam intervensi. Diagnosis gizi adalah masalah gizi yang ditegakkan berdasarkan hasil penilaian data asesmen pasien. Diagnosis gizi bersifat independen yang artinya harus ditangani langsung oleh ahli gizi. Ketika ahli gizi tidak yakin dengan diagnosis gizi yang tepat, ahli gizi harus menentukan apakah diperlukan data asesmen tambahan untuk mengurangi ketidakpastian. Diagnosis gizi seperti asupan oral indekuat, perubahan fungsi saluran pencernaan, dan kesulitan menelan akan mengarahkan kepada pemberian nutrisi secara enteral. Ahli gizi harus melakukan evaluasi yang teratur terhadap status cairan dan elektrolit, catatan asupan, perubahan berat badan, dan parameter klinis lainnya. G. Formula Enteral Pemberian nutrisi enteral kepada pasien diberikan dalam bentuk makanan cair. Makanan cair adalah makanan yang mempunyai konsistensi cair hingga kental. Makanan ini diberikan kepada pasien yang mengalami gangguan mengunyah, menelan, dan mencerna makanan yang disebabkan oleh 13
menurunnya kesadaran, suhu tinggi, rasa mual, muntah, pasca pendarahan saluran cerna, serta pra dan post bedah. Makanan dapat diberikan secara oral dan enteral. Menurut konsistensi makanan, makanan cair terdiri atas tiga jenis yaitu makanan cair jernih, makanan cair penuh dan cair kental. a. Makanan cair jernih Makanan cair jernih adalah makanan yang disajkan dalam bentuk cairan jernih pada suhu ruang dengan kandungan sisa (residu) minimal dan tembus pandag bila diletakkan dalam wadah bening. Jenis cairan yang diberikan tergantung pada keadaan penyakit atau jenis operasi yang dijalani. Tujuan 1. Memberikan makanan dalam bentuk cair, yang memenuhi kebutuhan cairan tubuh yang mudah diserap dan hanya sedikit meninggalkan sisa (residu) 2. Mencegah dehidrai dan menghilangkan rasa haus. Syarat 1. Makanan diberikan dalam bentuk cair jernih yang tembus pandang 2. Bahan makanan hanya terdiri dari sumber karbohidrat 3. Tidak merangsang saluran cerna dan mudah diserap 4. Sangat rendah sisa (residu) 5. Diberikan hanya selama 1-2 hari 6. Porsi kecil dan diberikan sering
Indikasi pemberian Makanan cair jernih diberikan kepada pasien sebelum dan sesudah operasi tertentu, keadaan mual atau muntah, dan sebagai makanan tahap awal pasca pendarahan saluran cerna. Nilai gizinya sangat rendah karena hanya terdiri dari sumber karbohidrat. Bahan makanan yang boleh diberikan Bahan makanan yang boleh diberikan antara lain teh, sari buah, sirup, air gula, kaldu jernih, serta cairan mudah cerna seperti cairan yang mengandung maltodekstrin. Makanan dapat ditambah dengan suplemen energi tinggi dan rendah sisa. 14
Tabel 2.2 Contoh Pemberian makanan cair jernih dalam sehari Pagi Pukul 10.00 Siang Pukul 16.00 Malam Teh Air bubur Kaldu jernih Teh Kaldu jernih kacang hijau Air jeruk Air jeruk b. Makanan Cair Penuh Makanan cair penuh adalah makanan yang berbentuk cair atau semi cair pada suhu ruang dengan kandungan serat minimal dan tidak "tembus pandang" bila diletakkan dalam wadah benin. Jenis makanan yang diberikan bergantung pada keadaan pasien. Makanan ini dapat langsung diberikan kepada pasien atau sebagai perpindahan dari makanan cair jernih ke makanan cair kental. Tujuan 1. Memberikan makanan dalam bentuk cair dan setengah cair yang memenuhi kebutuhan gizi 2. Meringankan kerja saluran cerna Syarat diet 1. Tidak merangsang saluran cerna 2. Bila diberikan lebih dari 3 hari harus dapat memenuhi kebutuhan energi dan protein 3. Kandungan energi minimal 1 kkal/ml. Konsentrasi cairan dapat diberikan secara bertahapa dari ½ , ¾ sampai penuh. 4. Berdasarkan masalah pasien, dapat diberikan formula rendah atau bebas laktosa formula dengan asam lemak rantai sedang (MCT), formula dengan protein yang terhidrolisa, formula tanpa susu, formula dengan serat, dan sebagainya. 5. Untuk memenui kebutuhan vitamin dan mineral dapat diberikan tambahan ferosulfat, vitamin B kompleks, dan vitamin C. 6. Sebaiknya osmolaritas <400 Mosml. Macam makanan cair penuh dan indikasi pemberian Makanan cair penuh diberikan kepada pasien yang mempunyai masalah untuk mengunyah, menelan, atau mencernakan makanan padat, misalnya pada operasi mulut atau tenggorokan, atau pada kesadaran menurun. Makanan ini dapat 15
diberikan malalui oral, pipa, atau enteral (nasogastrik tube (NGT), secara bolus atau drip (tetes). Ada dua golongan makanan cair penuh, yaitu formula rumah sakit (FRS) dan formula komersial (FK). 1. Formula Rumah Sakit (FRS) Ada 4 macam formula rumah sakit dengan indikasi pemberian seperti: Jenis formula rumah sakit dan indikasi pemberian: Tabel 2.3 Jenis Formula Rumah Sakit dan Indikasi Pemberian No Jenis FRS Indikasi pemberian 1 Dengan susu Lambung, usus halus dan kolon bekerja normal 2 Makanan blender Memerlukan tambahan makanan berserat 3 Rendah laktosa Tidak tahan terhadap laktosa 4 Tanpa susu Tidak tahan protein susu Tabel 2.4 Contoh Bahan Makanan Sehari dengan Formula Rumah Sakit Bahan Makanan Maizena Telur ayam Jeruk Margarin Susu bubuk Susu skim Gula pasir Air 1500 kkal Berat (gr) Urt 20 150 100 10 120 40 80 1500 4 3 2 1 24 8 8 7 ½ sdm Btr Bh sdg sdm sdm sdm sdm gls 1800 kkal Bera t (gr) 20 150 100 4 3 2 20 120 80 100 1800 9 2 24 16 10 Urt sdm Btr Bh sdg sdm sdm sdm sdm gls 2000 kkal Bera t (gr) 20 150 100 Urt Sdm Btr Bh sdg 2 Sdm 32 Sdm 20 Sdm 10 Sdm 4 3 2 20 160 100 100 2000 10 Gls 16
2. Formula Komersial Berikut dijelakan beberapa jenis formula komersial, dan indikasi pemberian sebagai berikut. Tabel 2.5 jenis formula komersial dan indikasi pemberian Nama Dagang Glucerna SR Isocal Produsen Abbot Mead Johnson Komposisi Fruktosa, malitol protein, lemak terutama MUFA, vitamin dan mineral Konsentrat protein, MCT, sukrosa, maltodekstrin, vitamin dan mineral. Bebas laktosa dan residu Neprisol Pfrimmer Asam amino essensial histidine, lemak, termasuk karbohidrat, vitamin, dan mineral Nutrient dengan serat pangan yang memenuhi panduan diabetes internasional Semua nutrient dengan rasio kalori: HA: lemak= 50:50 Nutrient elemental khususnya peptide dan asam amino Nutren diabetes Nestle Pan-enteral Otsuka Peptamen Nestle Indikasi Diabetes Dyslipidemia Kakeksia dan malnutrisi Insufisiensi ginjal Diabetes Kakeksia, COPD Kakeksia gangguan cerna, absorpsi hipoalbumin Cara pemberian 52 gram (6 sdk takar) dalam air 200 ml akan memberikan 237 ml susu yang setara dengan 22 kkal.Glucerna memiliki Indeks glikemik 31 53 gram isocal (3 sdk takar) yang dilarutkan dalam 200 cc air larutan standar yang akan dingin akan menghasilkan memeberikan 1 kkal/ml. terutama digunakan sebagai formula enteral. 1 sachet (81gr)= 250 kkal dan 2,29 gram asam amino. Pencampuran 1 sachet nephrisol dengan200 ml air dingin akan menghasilkan 250 cc larutan yang mengandung 250 kkal 45 gram (5 sdk takar) yang dilarutkan dalam 180 ml air memberikan 200 ml susu yang setara dengan 200 kkal 40 gram (1 sahet) dilarutkan dengan air hangat sampai 200 ml untuk memberikan 200 kkal 26 sendok takar peptamen dalam 850 ml air akan memberikan 1000 ml susu yang setara dengan 1000 kkal dan 39,8 gram protein. 17
Peptisol RenalCal Peptamen AF Crucial Pfrimmer Sama dengan komposisi tetapi memilii entresol kanungan protein yang lebih tinggi yaitu 24% (entresol 12%) Proteinnya mengandug sekitar 61% asam amino non essensial, namun essensial elektrolit kandungan rendah Disuplementasikan dengan vitamin, prebiotic, DHA, EPA Nestle 33% Nestle Nestle Disuplementasikan dengan arginine, asam lemak omega 3, vitamin A, C, betakaroten dan zink Kakeksia ataupasienyang memerlukan diet protein Penyakit gangguan ginjal tinggi Pasien luka Penyakit kritis 18 Sama dengan entrasol jangan dilarutkan dengan air panas yang melebihi 50 derajat C, dapat derikan lewat NGT sampai 6 sachet (1500 kkal/hari) terlalu panas. Setiap Jangan dirutkan dengan air yang penyajian dilarutkan dengan air hangat sampai 200 ml. Angka kecukupannya minimum sebesar 1000 ml, dimana setiap ml mengandung 2 kal/ml, karbohidrat 290 gr/L, 34 gr/L, 82 gr/L. Setiap penyajian dilarutkan dengan air hangat sampai 250 ml, dapat derikan lewat NGT sampai 6 kali pemberian (1500 kkal/hari), dimana setiap ml mengandung 1,2 kal/ml, karbohidrat 107 gr/L, 76 gr/L, 55 gr/L. Jangan dirutkan dengan air yang terlalu panas. Setiap penyajian dilarutkan dengan air hangat sampai 200 ml. Angka kecukupannya minimum sebesar 1000 ml, dimana setiap ml mengandung 1,5 kal/ml, karbohidrat 135 gr/L, 94 gr/L, 68 gr/L
c. Makanan Cair Kental Makanan cair kental adalah makanan ya mempunyai konsistensi kental atau semi padat pada suhu kamar yang tidak membutuhkan pros megunyah dan mudah telan. Menurt keadaan penyakit, makanan cair kental dapa diberikan langsung kepada pasien dengan perpindahan dari makanan cair penuhke makanan saring. Tujuan : Memberikan makanan yang tidak membutuhkan proses mengunyah, mudah telan, dan mencegah terjadinya aspirasi serta dapat memenuhi kebutuhan gizi. Syarat diet 1. Mudah ditelan dan tidak merangsang saluran cerna 2. Cukup energi dan protein 3. Diberikan bertahap menuju makanan lunak 4. Porsi diberikan kecil dan sering
Indikasi pemberian : makanan ini diberikan kepada pasie ng tidak mampu mengunyah dan menelan, serta untuk mencegah aspirasi (caira masuk ke dalam cairan nafas), seperti pada penyakit ang disertai peradangan, ulkus peptikum, atau gangguan struktural, atau motorik pada rongga mulut. Tabel 2.6 Contoh Menu Sehari Makanan Cair Kental 07.00 10.00 12.00 15.00 18.00 21.00 Sup krim Milk shake Kentang Jus pepaya Pudding Susu jagung pure maizena+ Jus fla mangga 19
BAB III TATA LAKSANA A. PROSES ASUHAN GIZI Tahapan langkah proses asuhan gizi dimulai dari skrining/penapisan gizi, assessment gizi, diagnosis gizi (penentuan masalah gizi), intervensi gizi, monitoring dan evaluasi gizi, penyususnan rencana ulang terapi atau penghentian terapi. Rangkaian langkah tersebut bertujuan untuk memberi dampak terapi gizi yang optimal bagi pasien dan memperpendek hari rawatan. 1. Skrining Gizi Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrining/penapisan gizi oleh perawat ruangan dan penetapan diet awal oleh dokter. Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko, tidak berisisko malnutrisi atau kondisi khusus. Kondisi khusus yang dimaksud adalah pasien dengan kelaianan metabolik, hemodialisis, anak, geriatri, kanker dengan kemoterapi/radiasi, luka bakar, pasien dengan imunitas menurun, sakit kritis dan sebagainya. Idealnya skrining awal dilakukan pada pasien baru 1 x 24 jam setelah pasien masuk rumah sakit. Metode skrining sebaiknya singkat, cepat dan disesuaikan dengan kondisi rumah sakit. Metode skrining gizi yang digunakan di RSUD M.Natsir Solok adalah Malnutrition Skrining Tools (MST) dengan indikator penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan. Bila hasil skrining gizi menunjukkan pasien berisiko malntrisi, maka dilakukan pengkajian/assesmen gizi dan dilakukan dengan langkah- langkah Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) oleh dietisien. Pasien dengan status gizi baik atau tidak berisiko malnutrisi, dianjurkan dilakukan skrining ulang setelah 1 minggu. Jika hasil skrining ulang berisiko malnutrisi maka dilakukan Proses Asuhan Gizi Terstandar. 20
Gambar 2.1 Skrining Gizi meggunakan Malnutrition Skrining Tools (MST) 1 1 Stroke Didapatkan skor 2 disertai dengan penyakit stroke, maka pasien berisiko malnutrisi dan lakukan asuhan gizi secara individu. 2. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) Proses Asuhan Gizi Terstandar dilakukan pada pasien yang berisiko kurang gizi, mengalami kurang gizi atau kondisi khusus dengan penyakit tertentu, proses ini merupakan serangkaian kegiatan yang berulang (siklus). 21
a. Assesmen/Pengkajian Gizi Assesmen gizi dikelompokkan dalam 5 kategori yaitu : 1) Antropometri Merupakan pengukuran fisik individu yang dilakukan dengan berbagai cara, antar lain pengukuran Tinggi Badan (TB), pengukuran Berat Badan (BB). Pada kondisi tinggi badan tidak dapat diukur dapat digunakan Panjang Badan (PB), Tinggi Lutut (TL), Rentang Lengan atau separuh rentang lengan. Pengukuran lain seperti Lingkar Lengan Atas (LiLA), tebal lipat kulit, lingkar kepala, dan lain sebagainya dapat dilakukan. Penilaian status gizi dilakukan dengan membandingkan beberapa ukuran tersebut misalnya Indeks Masa tubuh (IMT). Pemeriksaan fisik yang paling sederhana untuk melihat status gizi pada pasien rawat inap adalah BB. BB pasien sebaiknya dicatat saat pasien masuk dirawat dan dilakukan pengukuran BB secara periodik selama pasien dirawat minimal 7 hari. 2) Biokimia Meliputi pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi, status metabolik dan gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi. 3) Pemeriksaan fisik dan klinis Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan fisik dan klinis yang berkaitan dengan gangguan gizi atau dapat menimbulkan masalah gizi. Pemeriksaan klinis meliputi tekanan darah, respirasi, nadi, dan suhu. Pemeriksaan fisik terkait gizi antara lain edema, asites, kondisi gigi geligi, massa otot yang hilang, penurunan kesadaran, gangguan menelan. 22
4) Riwayat personal Data riwayat personal meliputi : Riwayat obat-obatan yang digunakan dan suplemen yang dikonsumsi. Sosial budaya, meliputi sosial ekonomi, budaya, kepercayaan/agama, situasi rumah, dukungan pelayanan kesehatan dan sosial. Riwayat penyakit, meliputi keluhan utama terkait masalah gizi, riwayat penyakit dahulu dan sekarang, riwayat pembedahan penyakit kronik atau risiko komplikasi, riwayat penyakit keluarga, stastus kesehatan mental serta kemampuan kognitif. Data umum paisen antara lain umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan. 5) Anamnesis riwayat gizi Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan termasuk komposisi, pola makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Selain itu diperlukan pula data kepedulian pasien terhadap gizi dan kesehatan, aktifitas fisik dan olahraga dan ketersediaan makanan di lingkungan klien. Gambaran asupan makan dapat digali melalui anamnesis kualitatif dan kuantitatif. b. Diagnosis Gizi Pada langkah ini dicari pola hubungan antara data yang terkumpul dan kemungkinan penyebabnya. Kemudian memilah masalah gizi yang spesifik dan menyatakan masalah gizi secara singkat dan jelas menggunakan terminologi yang ada. Penulisan diagnosa gizi terstuktur dengan konsep PES atau Problem, Etiologi dan Signs/Symptoms. Diagnosis gizi dikelompokan menjadi tiga (3) domain, yaitu: 1. Domain Asupan Domain asupan adalah masalah aktual yang berhubungan dengan asupan energi, zat gizi, cairan, substansi bioaktif dari makanan yang melalui oral enteral. 23
2. Domain Klinis Domain klinis adalah masalah gizi yang berkaitan dengan kondisi medis atau fisik/fungsi organ. 3. Domain Perilaku/Lingkungan Domain perilaku/lingkungan adalah masalah gizi yang berkaitan dengan pengetahuan, perilaku/kepercayaan, lingkungan fisik dan akses keamanan makanan. Tabel 3.1 Diagnosis Pasien dengan Nutrisi Enteral Problem NI- 2.6 Asupan nutrisi enteral Etiologi Penurunan kesadaran gangguan mengkonsumsi makananan oral dan dalam lewat NI- 2.1 Ketidakcukupan asupan oral Terbatasnya NI- 5.2 malnutrisi NI- 5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi kandungan zat gizi dalam cairan IV Gangguan zat pemanfaatan terkait gizi malabsorpsi zat gizi yaitu sindrom usus halus, infeksi HIV Infeksi, pengobatan, atau tindakan medis atau bedah Sign/symptom Pemasangan nasogastric (NGT), mendapatkan nutrisi enteral 1500 ml. Asupan (mis. 340 kalori tanpa protein selama 24 jam) Dewasa; IMT kurang dari 18,5 kg/m2. Anak-anak; tumbuh, gagal kehilangan berat badan, kehilangan lemak subkutan. Kehilangan berat badan yang tidak mis diinginkan, dalam >5% sebulan. tube Pasien c. Intervensi Gizi Terdapat dua (2) komponen intervensi gizi yaitu : 1. Perencanaan Intervensi Disusun dengan merujuk pada diagnosis gizi yang ditegakkan. Output dari intervensi ini adalah tujuan yang terukur, preskripsi diet dan strategi pelaksanaan (implementasi). Perencanaan intervensi meliputi : 24
Penetapan tujuan intervensi Preskripsi diet Menggambarkan rekomendasi mengenai kebutuhan energi dan zat gizi individual, jenis diit, bentuk makanan, komposisi zat gizi, frekuaensi makan/jadwal pemberian diit, jalur makanan. 2. Implementasi Intervensi Dietisien melaksanakan dan mengkomunikasikan rencana asuhan kepada pasien dan tenaga kesehatan atau tenaga lain yang terkait. Kegiatan ini juga termasuk pengumpulan data kembali, dimana data tersebut dapat menunjukkan respon paisen dan perlu atau tidaknya modifikasi intervensi gizi. d. Monitoring dan Evaluasi Pemantauan dan evaluasi terapi gizi bertujuan untuk menilai proses dan keberhasilan implementasi terapi gizi serta rencana tindak lanjut terapi. Empat (4) langkah kegiatan monitoring dan evaluasi yaitu : 1. Monitor perkembangan, antar lain : mengecek pemahaman dan ketaatan diit pasien, mengecek asupan makan, menetukan apakah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana, menentukan status gizi pasien tetap/berubah, toleransi saluran cerna dan status hemodinamik serta kondisi metabolik pasien, dan mengidentifikasi hasil pemeriksaan lain. 2. Mengukur hasil 3. Evaluasi hasil 4. Pencatatan dan pelaporan. Dokumentasi asuhan gizi dilakukan berdasarkan format ADIME yang dituliskan dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT). 25
Gambar 2 Monitoring Dan Evaluasi Pada Pasien Dengan Nutrisi enteral 26
e. Konseling (saat pasien pulang membawa NGT) Tujuan konseling adalah memberikan edukasi untuk memahami dan mampu mengubah perilaku diet pasien sesuai dengan yang dianjurkan. Konseling diberikan kepada pasien dan atau keluarganya yang membutuhkan untuk mendapatkan penjelasanan tentang diet yang harus dilaksanakan oleh pasien sesuai dengan penyakit dan kondisinya. Dalam pemberian nutrisi enteral, pasien/keluarga pasien berhak untuk mendapatkan edukasi mengenai asuhan nutrisi enteral. Hal ini terkait dengan pemasangan Nasogastrik Tube (NGT) atau alat bantu slang makanan. 27
BAB IV DOKUMENTASI Pencatatan asuhan gizi dengan nutrisi enteral dilakukan pada status pasien di rekam medis secara terintegrasi. 28