P A RT 2 News Edisi 6 Inside This Issue 1 Syarat-syarat Just Culture 2 Pernyataan Yang Menguraikan Just Culture 2 Fitur Kunci Just Culture 2 Delapan Tahap Menerapkan Just Culture 3 Kesimpulan Every accident, no matter how minor, is a failure of the organization Syarat-syarat Just Culture Dibawah syarat-syarat "Just Culture", para individu tidak disalahkan untuk 'kesalahan kejujuran' mereka, tetapi dianggap bertanggungjawab atas pelanggaran yang diniatkan dan kelalaian besar. Orang-orang kurang bersedia memberikan informasi kepada organisasi tentang kesalahan mereka sendiri dan masalah keselamatan atau bahaya jika mereka takut dihukum atau dituntut. Kepercayaan yang kurang kepada pekerja membuat manajemen tidak dapat menerima informasi yang tepat atas resiko yang sesungguhnya. Manajer oleh karenanya kemudian tidak mampu untuk membuat keputusan yang benar demi meningkatkan keselamatan. Bagaimanapun, budaya "jangan disalahkan" sepenuhnya bukanlah solusi yang layak atau diinginkan. Sebagian besar orang menginginkan beberapa tingkat pertanggungjawaban ketika sebuah kecelakaan terjadi. Dalam usaha untuk mengatasi masalah tersebut, J. Reason menjelaskan "Just Culture" sebagai sebuah atmosfir saling percaya dimana orang-orang didorong, dan bahkan diberi penghargaan, dalam menyediakan informasi yang berhubungan dengan keselamatan, tetapi juga harus ada garis batas yang jelas antara perilaku yang dapat diterima dan tidak dapat diterima. Oleh karenanya, Just Culture mendukung belajar dari tindakan-tindakan berbahaya untuk meningkatkan tingkat kewaspadaan terhadap keselamatan melalui pengenalan yang lebih baik terhadap situasi-situasi keselamatan dan membantu mengembangkan artikulasi sadar dan berbagi informasi keselamatan. Karena itu, Just Culture dapat dianggap sebagai pembuat atau indikator dari Budaya Keselamatan yang baik.
PAGE 2 There are two critical points in every aerial flight - its beginning and its end DIVISI KESELAMATAN & JAMINAN KUALITAS Pernyataan yang Menguraikan Just Culture Orang-orang dimengerti enggan melaporkan kesalahan mereka kepada organisasi yang mempekerjakan mereka atau departemen pemerintah yang mengatur mereka. Untuk mendorong mereka memberikan laporan, organisasi-organisasi ini seharusnya mempublikasikan pernyataan yang meringkas prinsip-prinsip mendasar dari Just Culture yan akan mereka ikuti. Sebagai tambahan, mereka harus meyakinkan bahwa prinsip-prinsip ini dapat diterapkan pada semua tingkatan dalam organisasi mereka. Pernyataan tersebut sebaiknya mencakup hal-hal berikut ini: Kerahasiaan Orang enggan menarik perhatian terhadap kesalahan yang mereka atau rekan mereka buat, karena rasa malu pribadi. Mereka harus percaya diri bahwa identitas mereka, atau identitas siapapun yang terlibat dalam laporan tidak akan diungkap tanpa izin mereka atau kecuali jika hal ini diperlukan oleh hukum. Sebuah jaminan harus diberikan bahwa tindakan keamanan selanjutnya yang diambil akan, selama memungkinkan, memastikan keanoniman dari orang-orang yang terlibat. Tindakan Hukuman Seseorang yang melanggar hukum atau melanggar peraturan atau prosedur perusahaan melalui tindakan yang disengaja atau kelalaian besar tidak dapat berharap kekebalan dari tuntutan. Namun, jika pelanggaran itu tidak direncanakan atau tidak disengaja, dan tidak akan terungkap kecuali untuk laporan, dia seharusnya dilindungi dari hukuman atau tuntutan. Hilangnya Lisensi Keadaan laporan dapat mengindikasikan kinerja seorang individu berada di bawah tingkat yang dapat diterima. Hal ini dapat mengindikasikan kebutuhan untuk pelatihan lanjutan, atau bahkan pembatalan lisensi individu. Tindakan seperti itu tidak boleh dihukum.
DIVISI KESELAMATAN & JAMINAN KUALITAS Fitur-fitur kunci dalam Mengembangkan dan Memelihara Just Culture Daftar dibawah ini meringkas beberapa fitur-fitur kunci yang perlu ditangani dalam mengembangkan dan memelihara Just Culture dalam sebuah organisasi: Kebijakan Just Culture yang didokumentasikan. Pengertian-pengertian yang disetujui mengenai perilaku apa yang "dapat diterima", dan apa "yang tidak dapat diterima". (Catatan: hal ini akan khusus ditujukan, dan selaras dengan, nilai-nilai yang berasal dari budaya nasional, organisasi dan profesional). Sanksi-sanksi yang disepakati untuk perilaku yang tidak dapat diterima. Proses untuk menangani tindakan dalam "wilayah abu-abu". Kebijakan Just Culture dikomunikasikan melalui organisasi. Sistem pelaporan terhubung dengan kebijakan Just Culture policy. Tidak ada diskriminasi/diberikan perlakuan yang sama. Pelanggaran terhadap kebijakan dipantau (misalnya: kesalahan yang berakibat pada hukuman atau pelanggaran yang dimaafkan). Pelaporan-pelaporan yang ditindaklanjuti; tindakan-tindakan yang diambil untuk mengatasi kondisi yang menghasilkan kesalahan. Reason (1997) menggambarkan Just Culture sebagai sebuah atmosfir kepercayaan dimana orang saling mendukung, bahkan diberikan penghargaan, dalam rangka memberikan informasi penting yang berhubungan dengan keselamatan, namun harus ada juga garis yang jelas antara perilaku yang dapat diterima dan perilaku yang tidak dapat diterima. Sebuah budaya pelaporan yang efektif bergantung pada bagaimana organisasi mengatasi kesalahan dan hukumant. Budaya "jangan disalahkan" oleh karenanya tidak layak dan tidak diinginkan. Sebagian besar orang ingin adanya pertanggungjawaban ketika sebuah kesalahan terjadi. Dalam lingkungan Just Culture, garis kesalahan sangat jelas tergambar. PAGE 3 JUST CULTURE BENEFIT Ada sejumlah keuntungan menggunakan Just Culture dibanding budaya menyalahkan (atau budaya jangan menyalahkan) dan tiga dari keuntungan utamanya digambarkan sebagai berikut: Meningkatnya laporan keselamatan, Membangun rasa percaya, dan Manajemen operasional dan keselamatan yang lebih efektif. Just Culture mendukung pembelajaran dari tindakan-tindakan berbahaya untuk meningkatkan tingkat kewaspadaan keselamatan melalui peningkatan pengakuan situasi keselamatan dan membantu mengembangkan artikulasi sadar dan berbagi informasi keselamatan.
PAGE 4 DIVISI KESELAMATAN & JAMINAN KUALITAS Proses membangun perilaku yang jelas diterima dan tidak dapat diterima, jika dilakukan dengan baik dalam lingkungan yang saling bekerja sama, membawa anggota-anggota yang berbeda dalam satu organisasi yang mungkin jarang memiliki kontak dalam penentuan pembuatan kebijakan. Kontak ini, dan juga pemahaman bersama yang dihasilkan dimana garis-garis ditarik untuk tindakan hukuman, meningkatkan kepercayaan yang merupakan inti dari pengembangan Just Culture. Pelaporan juga membahas aspek-aspek kunci berikut ini yang harus ditangani atau dilakukan untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelaporan insiden melalui pembentukan Just Culture: Perubahan terhadap kerangka hukum yang mendukung pelaporan insiden, Kebijakan dan prosedur yang mendukung pelaporan, Definisi yang jelas terhadap peranan-peranan dan tanggungjawab dari orang-orang yang dibutuhkan mengimplementasikan dan memelihara sistem pelaporan dalam Just Culture, Umpan balik terhadap pengguna dan komunitas penerbangan - umpan balik yang cepat, berguna, mudah diakses dan jelas terhadap komunitas pelaporan; dan penanganan professional dalam penyelidikan dan sosialisasi pelajaran, Mendidik para pengguna berkaitan dengan perubahan dan motif dari system yang baru, dan Metode untuk mengembangkan dan memelihara budaya keselamatan. Sebagai tambahan, beberapa hambatan yang dapat diprediksi berkaitan dengan pembuatan Just Culture telah dicatat secara ringkas, seperti misalnya kesulitan dalam mengubah prosedur-prosedur hukum dan membujuk manajemen senior untuk membuat sumber daya berkomitmen menerapkan dan memelihara sistem pelaporan. Pelaporan mendiskusikan empat studi kasus dari organisasi yang telah mulai menerapkan Just Culture dari sebuah penyedia layanan penerbangan. Studi kasus ini didiskusikan berkenaan dengan perubahan terhadap sistem hukum, jenis sistem pelaporan yang diadaptasi (misalnya sukarela, wajib, rahasia); proses pelaksanaan; peranan dan tanggungjawab orang yang terlibat; prosedur- prosedur pelaporan; dan metode-metode umpan balik oleh komunitas penerbangan.
DIVISI KESELAMATAN & JAMINAN KUALITAS MEMBUAT DAN MENERAPKAN 'JUST CULTURE' DALAM DELAPAN TAHAP Bagian ini menggambarkan bagaimana caranya membuat, menerapkan dan memelihara Just Culture dalam delapan tahap. Dalam upaya menyiapkan organisasi dan staf mereka untuk skenario yang paling buruk sekalipun, pembaca akan mendapati, untuk tiap tahap, tidak hanya panduan-panduan mengenai apa yang dilakukan, tetapi juga hambatan yang mungkin akan ditemui. Sebagai tambahan dari "tahap-tahap" yang khusus ini, masalah-masalah lainnya akan ditangani pada saat yang bersamaan. Misalnya, organisasi-organisasi harus memutuskan bilamana di dalam kejadian kecelakaan, seorang controller harus dibebas tugaskan terlepas dari apakah dia diyakini sebagai pihak yang bersalah. Permasalahan-permasalahan semacam ini membutuhkan pertimbangan yang sangat hati-hati karena lebih awal laporan ditulis setelah kejadian itu, maka kemungkinan lebih akurat hasilnya. Idealnya, kesemua delapan tahap dibawah ini seharusnya diterapkan pada waktu yang sama, namun, walaupun tiap tahap itu penting dan diperlukan, sebuah penerapan yang awal dan bertahap lebih baik daripada tidak mengambil tindakan sama sekali dan kesemua delapan tahap dapat diterapkan secara bertahap. 1) Mengurangi Hambatan-Hambatan Hukum Untuk mengurangi hambatan-hambatan hukum dalam melaporkan dan penilaian kejadian, dua masalah utamanya adalah: a) Ganti rugi terhadap proses disipliner; dan b) Kerangka pikir hukum yang mendukung pelaporan dan penyelidikan kecelakaan dalam semangat lingkungan yang tidak menghukum. Langkah-langkah pertama dalam mengubah aspek-aspek hukum dapat berupa untuk: Memperkuat situasi hukum saat ini; apakah hal tu perlu diubah? Mendiskusikan kemungkinan-kemungkinan perubahan dengan pengacara atau penasihat hukum perusahaan. Jika perubahan tidak mungkin terjadi, atau sulit terjadi, maka harus dicari solusi yang lain, misalnya perlindungan perusahaan;
Berdiskusi dengan bagian operasional tentang perubahan apa di dalam kebijakan hukum yang mereka pikir akan meningkatkan pelaporan insiden. Hambatan yang mungkin muncul: Untuk banyak organisasi, tantangan utama dalam mengembangkan Just Culture akan berupa mengubah undang-undang, khususnya jika perubahan- perubahannya bertentangan dengan undang-undang sosial PAGE 5
PAGE 6 DIVISI KESELAMATAN & JAMINAN KUALITAS 2) Kebijakan Pelaporan dan Pengembangan Prosedur Adalah penting bahwa masalah-masalah dibawah ini dianggap berkaitan dengan struktur pelaporan yang mendasarinya dan komitmen perusahaan: Kerahasiaan atau penghilangan identifikasi pelaporan; Pemisahan agensi/departemen yang mengumpulkan dan menganalisis pelaporan dari lembaga mereka dengan otoritas untuk membentuk proses disipliner dan menjatuhkan sanksi; Komitmen perusahaan terhadap keselamatan; Beberapa kebebasan harus diberikan kepada manajer-manajer sistem pelaporan. Hambatan yang mungkin muncul: Membujuk manajemen senior untuk menyadarkan akan kebutuhan membuat atau menciptakan Just Culture dan kemudian berkomitmen terhadap sumber daya baik dalam hal keuangan maupun sumber daya manusia mungkin akan sulit. 3) Menetapkan Metode-Metode Pelaporan dan Penilaian Adalah penting bahwa hal-hal berikut ini dianggap berkaitan dengan metode dimana pelaporan akan dikumpulkan: Kemudahan membuat laporan - laporan sukarela tidak seharusnya dianggap atau dirasakan sebagai sebuah tugas tambahan; Arahan yang jelas dan tidak ambigu dalam melaporkan dan aksebilitas terhadap sarana pelaporan; Penanganan profesional terhadap penyelidikan dan kurangnya penyebaran; Umpan balik yang cepat, berguna, mudah diakses dan jelas terhadap komunitas pelaporan. Langkah-langkah pertama dalam mengembangkan Sistem Pelaporan 'Just Culture' dapat berupa: Memutuskan bilamana sistem pelaporannya bersifat wajib atau sukarela; Memutuskan bilamana sistem pelaporannya dapat bersifat anonim, rahasia atau terbuka. Penyelidikan lanjutan: Memutuskan bilamana dan bagaimana pelaporan akan diselidiki lebih lanjut (apa yang akan menjadi fokus penyelidikan; apakah wawancara tatap muka diperlukan, dsb.); Memutuskan pelaporan mana yang akan diselidiki lebih lanjut (misalnya pelaporan yang paling parah, atau, pelaporan yang paling memiliki potensi untuk dipelajari); Memutuskan siapa yang akan menyelidiki pelaporan.
DIVISI KESELAMATAN & JAMINAN KUALITAS Mendefinisikan batasan-batasan: Mengembangkan prosedur-prosedur dalam menentukan kesalahan untuk tindakan lebih lanjut yang perlu dilakukan (jenis disiplin atau pelatihan); Memutuskan siapa yang menentukan kesalahan (misalnya sebuah tim yang terdiri dari bagian keselamatan, operasional, manajemen, personalia, dsb.); Membuat rencana dan mendiskusikannya dengan sejumah kecil personil operasional. Hambatan-hambatan yang mungkin muncul: Mungkin tidak jelas untuk semua organisasi dalam menentukan sistem mana yang terbaik bagi mereka. Idealnya, berbagai metode pelaporan (atau metode yang fleksibel) akan diterapkan, karena kemungkinan satu metode pelaporan tidak sesuai dengan kebutuhan semua orang. Mungkin perlu bagi organisasi untuk mengecek kebutuhan yang calon pengguna lebih dapat pahami dalam hal metode pelaporan mana yang lebih mudah diterima. Sebuah sistem yang tidak jelas dan ambigu dapat menimbulkan ketidakpercayaan di dalam sistem, jadi prosedur-prosedur dalam menentukan kesalahan harus dipastikan jelas, dapat dipahami, dan dapat diterima oleh semua pihak. Para pelapor tidak boleh mengungkap identitas mereka (misalnya dalam sebuah sistem pelaporan rahasia) atau memilih tidak diwawancara, yang dapat mencegah penyelidikan lebih lanjut dalam sebuah kejadian. 4) Menentukan Peranan dan Tanggungjawab, Tugas dan Skala waktu Agar sebuah sistem dapat berkembang, sejumlah pihak dari yang berbeda harus dilibatkan dalam penerapan dan pemeliharaan sistem. Sebuah 'pembela lokal' dibutuhkan untuk mempromosikan dan bertindak sebagai penjamin untuk meyakinkan bahwa jaminan anonimitas dipertahankan dalam menghadapi tekanan eksternal atau manajerial. Putuskan dan pilihlah orang-orang: Membela sistem; Mendidik pengguna dan menerapkan sistem; Mengumpulkan dan menganalisa pelaporan; Mengumpulkan umpan balik informasi (mengembangkan buletin, atau bentuk penyebaran informasi lainnya); Mengembangkan dan memelihara sistem pengumpulan data; Memutuskan departemen mana yang akan terlibat dalam proses (pembuatan keputusan) disipliner. PAGE 7
PAGE 8 DIVISI KESELAMATAN & JAMINAN KUALITAS Hambatan yang mungkin muncul: Memiliki sumber daya yang cukup (misalnya dalam hal keuangan dan personalia) untuk menjalankan sistem. Memiliki cukup jenis orang yang "baik/benar", yang energik, disukai, diakui dan dihormati dalam perusahaan. Mempertahankan energi yang dibutuhkan dalam sistem untuk berfungsi. 5) Pengembangan Bentuk Pelaporan Adalah penting untuk memiliki bentuk pelaporan yang mendukung pelaporan yang akurat dan lengkap (misalnya pertanyaan-pertanyaannya mudah dipahami) dan mudah diisi; jika tidak maka para pelapor mungkin memberikan respon yang keliru atau menyesatkan. Tentukan:
Informasi apa yang dibutuhkan (misalnya hanya informasi yang akan meningkatkan pembelajaran dalam organisasi);
Informasi tersebut akan digunakan untuk tujuan apa (misalnya studi kasus atau peringkasan data) karena hal ini akan menentukan informasi apa yang harus dikumpulkan; Format informasi seperti apa yang seharusnya dikumpulkan (misalnya elektronik, kertas, atau keduanya); Sumber daya apa yang dibutuhkan untuk mengembangkan sistem tersebut (personel, biaya). Hambatan yang mungkin muncul: Mungkin bahwa sistem yang dirancang akan mengumpulkan data yang terlalu banyak atau tidak relevan. Oleh karenanya penting bahwa bentuk-bentuk pelaporan tetap dibuat sederhana, namun dibuat dengan detail yang cukup sehingga analisis yang berguna dapat diterapkan. 6) Pengembangan sebuah contoh Umpan Balik terhadap Calon Pengguna Adalah penting bahwa para pelapor dan staf mengetahui sedini mungkin bahwa kejadian telah diselidiki dan bahwa masalah telah diatasi. Dalam langkah ini, organisasi harus menentukan:
Jenis informasi apa yang ingin disebarluaskan (misalnya ringkasan, studi kasus, "wilayah yang bermasalah", data faktor manusia, dsb.); Bagaimana menyebarluaskan informasi (misalnya bentuk umpan balik, buletin, situs web, dsb.); Siapa yang akan terlibat (dalam mengelola, menulis, menyunting, akankah dukungan manajer senior akan rencana tindakan dibutuhkan);
DIVISI KESELAMATAN & JAMINAN KUALITAS Seberapa sering umpan balik disebarluaskan dan kapan (misalnya selama masa-masa awal/inisiasi dan pelatihan penyegaran); Contoh gaya buletin/halaman web, judul, dsb. Hambatan yang mungkin muncul: Buletin tidak dibaca/situs web tidak dapat diakses. Mungkin perlu untuk mencari tahu informasi macam apa yang para pembaca ingin tahu; menyediakan contoh- contoh yang akan menjadi ketertarikan mereka dan berhubungan dengan pekerjaan mereka. Gayanya mungkin akan bervariasi dari waktu ke waktu, jadi gaya itu dapat mempertahankan perhatian pembaca dan membuat mereka ingin memberikan kontribusi terhadap buletin/situs web tersebut. Pemasaran yang kuat mungkin dalam hal ini diperlukan. 7) Mengembangkan sebuah Rencana untuk Mendidik Pengguna dalam Menerapkan Sistem Calon pelapor harus tahu mengenai skema pelaporan dan tahu bagaimana mengumpulkan sebuah laporan. Hal ini akan berupa pelatihan induksi; pelatihan ulang secara berkala untuk mengingatkan kembali para staf mengenai pentingnya pelaporan dan memastikan bahwa semua staf disediakan akses dalam hal format pelaporan. Dibawah ini adalah beberapa langkah awal untuk menerapkan sistem tersebut: Mengembangkan brosur untuk menjelaskan perubahan-perubahan dalam sistem hukum; Menghadirkan perubahan-perubahan tersebut kepada semua staf; Melatih "pembela"(atau tim) untuk menjadi fokus dari sistem tersebut; Menjelaskan kepada pengguna bagaimana sistem baru ini akan cocok dengan sistem yang sudah ada; Memberikan kampanye "Minggu Keselamatan" untuk mempromosikan sistem pelaporan; Menyertakan sebuah bagian dalam sistem pelaporan dalam pelatihan induksi keselamatan; Menggunakan email dan internet untuk berkomunikasi, untuk mengumumkan informasi baru dan memberikan ucapan selamat kepada para peserta; Merancang poster-poster untuk mendeskripsikan proses sistem pelaporan dalam bentuk gambar. Hambatan yang mungkin muncul: Akan membutuhkan usaha yang konsisten dan terus menerus untuk memastikan bahwa informasi mengenai sistem disebarluaskan ke pembaca yang cukup luas jangkauannya dan dalam tingkaan yang cukup dalam didalam organisasi. PAGE 9
PAGE 10 DIVISI KESELAMATAN & JAMINAN KUALITAS 8) Mengembangkan dan Memelihara 'Budaya' yang Benar Sejumlah hal tambahan berkaitan dengan aspek 'budaya' dalam pelaporan kiranya perlu dalam upaya mempertahankan motivasi untuk memberikan laporan, seperti misalnya kepercayaan diantara para pelapor dan manajer. Hal ini harus benar-benar ada jika ingin sitem pelaporan berjalan. Tujuan utamanya adalah untuk mengembangkan budaya terbuka dalam tingkatan ANSP dimana orang-orang merasa mampu mempercayai sistem dan mengembangkan cara-cara baru dalam memotivasi orang-orang dalam menggunakan sistem. Beberapa ide awal adalah: Visibilitas sistem. Calon kontributor harus dibuat sadar akan prosedur dan mekanisme yang mendukung sistem pelaporan insiden. Mempertahankan Suara Pekerja. Sistem harus memastikan bahwa pelaporan digunakan untuk menyuarakan pandangan pekerja dan tidak digunakan untuk mencocokkan dengan prioritas manajemen. Partisipasi yang dipublikasikan. Tingkat kontribusi dari bagian yang berbeda di dalam organisasi harus dipublikasikan untuk menunjukkan bahwa yang lainnya memiliki kepercayaan di dalam sistem (tetapi harus diambil untuk memastikan bahwa hal ini tidak memiliki efek sebaliknya, misalnya meminta kuota laporan tertentu tiap bulan). Mengembangkan 'Strategi Pemasaran' untuk Meningkatkan Budaya Keselamatan. a) Berpusat pada Pelanggan. Berfokus pada strategi pemasaran untuk mencocokkan audiens (misalnya fokus manajemen akan berbeda dengan yang ada pada bagian operasional personalia); b) Menghubungkan nilai-nilai keselamatan pada bisnis inti. Tunjukkan bukti nyata untuk efek nilai keselamatan, misalnya bagaimana keselamatan dapat meningkatkan efisiensi, produksi, komunikasi, dan bahkan manfaat biaya; c) Penghargaan dan Pengakuan. Kembangkan penguatan positif dalam pelaporan insiden sehingga para pelapor merasa bahwa tindakan mereka memiliki manfaat positif bagi keselamatan. d) Mengubah Sikap dan Perilaku. Fokuslah pada konsekuensi yang pasti dan positif dalam pelaporan insiden dan publikasikan "hasil" pelaporan insiden. e) Komitmen Manajemen. Tingkatkan kesadaran komitmen manajemen terhadap keselamatan, dengan "pendekatan langsung". Buatlah manajemen terlibat dalam proses pelaporan untuk menentukan secara nyata bahwa mereka percaya dan mau mempromosikan Just Culture.
DIVISI KESELAMATAN & JAMINAN KUALITAS f) Keterlibatan Pegawai. Pastikan keterlibatan pekerja jadi mereka berkomitmen terhadap kebutuhan untuk secara aktif terlibat dalam pembuatan keputusan dan proses pemecahan masalah. Hambatan yang mungkin muncul: Butuh waktu, kegigihan dan kesabaran dalam mengubah sikap dan perilaku keselamatan. Mempertahankan rangkaian motivasi personalia dengan tugas meningkatkan pelaporan keselamatan dapat menjadi hambatan yang mungkin muncul yang akan harus diatasi. Tiga aspek rencana dibawah ini dapat dipertimbangkan: 1) Waktu yang diperlukan untuk menjalankan langkah-langkah dan sub angkah- langkah (termasuk tanggal dimulai dan tanggal berakhir); 2) Biaya yang mungkin akan dikeluarkan; 3) Dan siapa yang akan menjalankan tugas tersebut. Reduce	the	Legal	Impediments Reporting	Policy	and	Procedures	Development Establish	Methods	of	Reporting	and	Assessment Determine	Roles	and	Responsibilities Tasks	and	Timescale Reporting	Form	Development Development	of	aTemplate	for	Feedback	to	Potential	Users Develop	a	Plan	for	Educating	the	Users	and	Implementing	the	System PAGE 11 Developing	and	Maintaining	the	Right	'Culture'
PAGE 12 DIVISI KESELAMATAN & JAMINAN KUALITAS KESIMPULAN Menetapkan "Just Culture" dalam sebuah organisasi bukanlah sebuah tugas yang mudah. Ada banyak faktor yang harus diatasi sebelum sebuah sistem dapat dianggap matang untuk dijalankan. Hal ini dapat dilihat dari bagian awal bahwa masalah politik, sosial, keuangan dan sumber daya manusia semuanya harus dipertimbangkan pada saat membuat dan menerapkan prinsip-prinsip Just Culture dalam organisasi manapun di dalam Sistem Pelaporan Keselamatan ATC. Bagaimanapun, sistem tersebut telah dengan sukses ditetapkan di sejumlah organisasi ATM di dunia dan keuntungan-keuntungannya telah ditunjukkan dalam mengingkatkan keselamatan ATM. Just Culture: membangun kepercayaan antara manajemen dengan staf; memotivasi staf dan mempromosikan kebutuhan akan pelaporan terbuka; memberikan umpan balik baik bagi staf dan industry penerbangan secara keseluruhan; memberikan informasi tentang "trends" yang mungkin tidak diperhatikan; meningkatkan arus keseluruhan data keselamatan. "Just Culture" akan butuh beberapa tahun untuk dapat secara lengkap ditetapkan dan hukumnya, alokasi anggaran dan budaya keselamatan (misalnya sikap staf terhadap pelaporan) mungkin akan berubah. Bagaimanapun, keuntungan dari keselamatan ATM sepenuhnya membenarkan penetapan just culture dan hal ini fundamental terhadap kesuksesan penerapan Safety Reporting System (EFFORT Safety Integrated) AIRNAV Indonesia.
DIVISI KESELAMATAN & JAMINAN KUALITAS List of References : 1) International Civil Aviation Organization. (2016). Annex 13. Aircraft Accident And Incident Investigation. ICAO. 2) International Civil Aviation Organization. (2013). Annex 19. Safety Management. ICAO. 3) International Civil Aviation Organization. (2013). Document 9859. Safety Management Manual (SMM). ICAO. 4) A Road Map to a Just Culture - GAIN2 Working Group E, First Edition September 2004. 5) Global Aviation Information Network (GAIN) - 5th GAIN World Conference. 6) Establishment Of Just Culture Principles in ATM Safety Data Reporting and Assessment. 7) Dr. James REASON - Managing the Risks of Organizational Accidents 8) Dr. James REASON - Human Error 9) Eurocontrol - Just Culture Policy 10) Eurocontrol - Sean PARKER - Safety Reporting Programme Lead 11) Eurocontrol - Roderick Van Dam - Just Culture in Aviation : The Best of Two World In this vital area of safety, the words of Mahatma Gandhi have special resonance: 'You must be the CHANGE you wish to see in the world'. DWI LESTARY, S.ST, MA for Master Degree Aviation Safety Management, ENAC - France PAGE 13
PAGE 14 DIVISI KESELAMATAN & JAMINAN KUALITAS