LIBERTY INSURANCE BERHAD (16688-K) Tingkat Bawah, Menara Liberty, 1008 Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur, Malaysia. Tel : 03 2619 9000 Fax : 03 2693 0111 BORANG CADANGAN KERETA PERSENDIRIAN PENGANTARA : NO. AKAUN : NO. POLISI : PEMBERITAHUAN PENTING 1) Kontrak Insuran Pengguna Menurut Perenggan 5 daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan perdagangan, perniagaan atau ptofesion anda, anda mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata dalam menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini. Anda dikehendaki menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dengan lengkap dan tepat. Kegagalan untuk mengambil langkah yang munasabah dalam menjawab soalan-soalan, mungkin mengakibatkan pembatalan kontrak insurans anda, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontraks insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Sebagai tambahan kepada soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan apa-apa perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah. ATAU 2) Kontraks Insurans Komersial Menurut Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini untuk tujuan yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda berkewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan, dan apa-apa perkara yang munasabah yang boleh dijangka, jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan kontrak insurans, keengganana atau pengurangan ganti rugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah. 3) Fasal Purata Sekiranya kenderaan anda, pada masa berlakunya apa-apa kerugian atau kerosakan, diinsuranskan pada jumlah kurang daripada nilai pasarannya, maka anda hendaklah dianggap sebagai penanggung insurans sendiri bagi perbezaan tersebut dan hendaklah menanggung perkadaran setimpal bagi kerugian itu. Dengan syarat, ianya tidak akan diterima pakai melainkan nilai pasaran pada masa berlakunya kerugian melebihi jumlah yang diinsuranskan sebanyak 10% atau lebih. Walaubagaimanapun, fasal ini tidak terpakai jika anda menerima jumlah yang disyorkan oleh kami berdasarkan system penilaian terpilih kami. Nilai pasaran kenderaan akan ditentukan mengikut Pengendorsan 113. 4) Perlindungan/Tanggungan Kepada Penumpang Di bawah undang-undang Negara Singapura, adalah menjadi satu kesalahan jika memasuki Negara tersebut tanpa perlindungan tanggungan ke atas penumpang kenderaan anda. 5) Maklumat Asas PIAM (PERSATUAN INSURAN AM MALAYSIA) Ver092018
Seperti yang dikehendaki oleh PIAM, anda dikehendaki mengemukakan Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan. BORANG CADANGAN KERETA PERSENDIRIAN SILA ISI DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BESAR. Tandakan (√) yang berkenaan Bagi tujuan pembaharuan anda dikehendaki membuat akuan semula jika terdapat pertukaran kepada keterangan yang diberi sebelum ini dan mengisi bahagian yang berikut sahaja. 1. A & E 2. Akuan A. BUTIR PENCADANG________________________________________________ Nama : Alamat : ____________________________ Poskod : ____________________________ Sekiranya kenderaan tidak ditempatkan di alamat ini, sila berikan poskod tempat kenderaan itu disimpan. Poskod : ____________________________ No. KP Lama : ____________________________ No. KP Baru : ____________________________ No. Pendaftaran Perniagaan : Jantina : Perempuan Lelaki Taraf Perkahwinan : Berkahwin Bujang Lain-lain Lain-lain, sila nyatakan Badan Korporat : Syarikat Lain-lain Tarikh Lahir : Warganegara : Malaysia Lain-lain Jika lain-lain, sila nyatakan No.Paspot : ____________________________ Tarikh Luput : ____________________________ No.Siri Lesen Memandu : ____________________________ Tahun Lesen Dikeluarkan : ____________________________ Pekerjaan / Jenis Perniagaan : No.Telefon : a) Perniagaan : ____________________________ b) Rumah : ____________________________ c) Telefon Bimbit : ____________________________ d) Emel : ____________________________ Pendaftaran Cukai Perkhidmatan Ya Tidak Jika ya, sila nyatakan No.Cukai Perkhidmatan dan Tarikh Pendaftaran: : _____________________ B. PERLINDUNGAN___________________________________________________ Tempoh Insurans Dipohon: Dari ________________ pagi / ptg hingga 12.00 tengah malam. Tarikh: _________________________ hingga ______________________ Perhatian: Tempoh perlindungan insurans seperti polisi ini akan hanya berkuatkuasa dari tarikh premium dibayar atau diterima. Jenis Perlindungan Dipohon : Komprehensif Pihak Ketiga Pihak ketiga, kebakaran & kecurian Akta Sahaja Tempat kenderaan biasanya ditempatkan : Di dalam kawasan kediaman Tempat Letak Kereta (terbuka) Di luar kawasan kediaman Tempat Letak Kereta (tertutup) Tempat letak kereta awam Ver092018
Adakah kenderaan yang diinsuranskan : Dipajak Di bawah perjanjian sewa beli Pinjaman Majikan Lain-Lain (nyatakan) Nama Syarikat : Alamat : Poskod : ___________________________ Kenderaan digunakan bagi tujuan: Rujuk Pendedahan Duti seperti di ruang 1 (Pemberitahuan Penting). Untuk Kegunaan Sendiri Pandu Ke Pejabat Kegunaan harian Not Tidak Memandu ke Pejabat Kegunaan hari minggu sahaja Rujuk Pendedahan Duti seperti di ruang 2 (Pemberitahuan Penting). Kegunaan Perniagaan Kegunaan Sekolah Memandu Sila nyatakan secara ringkas jenis perniagaan: 1. Adakah anda menggunakan kenderaan untuk tujuan perdagangan, perniagaan : atau profesion anda? Sila nyatakan: Ya Tidak 2. Tambahan daripada tujuan sosial, domestik dan keseronokan (yang membenarkan perjalanan ke dan dari tempat kerja), adakah kereta tersebut digunakan; Untuk tujuan perniagaan diri sendiri dan/atau pasangan anda? : Untuk tujuan perniagaan dengan mana-mana orang lain daripada diri sendiri dan/atau pasangan anda? Jika ya, orang yang berkenaan hendaklah dinamakan. 3. Adakah anda atau pasangan anda memiliki mana-mana kenderaan lain atau menggunakan kenderaan syarikat untuk kegunaan peribadi? Sila berikan butir- butir penuh. : 3. Adakah anda atau pasangan anda memiliki mana-mana kenderaan lain atau menggunakan kenderaan syarikat untuk kegunaan peribadi? Sila berikan butir- butir penuh. : 4. Adakah anda bercadang untuk menggunakan kenderaan anda untuk sewa, : Ya Tidak pandu dan membawa penumpang? Sila nyatakan : 5. Adakah anda membawa penumpang di dalam kenderaan anda secara tetap dan untuk tujuan apakah penumpang dibawa dalam kenderaan anda? Pernahkah anda mengambil insurans liabiliti penumpang? Sila nyatakan : Ya Tidak C. BUTIR-BUTIR KENDERAAN Tahun diperbuat :________________ Buatan :__________________ Model/Jenis :___________________ Jenis Badan : Saloon "Coupe" Van "Convertible" Lain-lain No.Pendaftaran : ____________________________ No. Buku Pendaftaran Salinan (lampirkan Buku Pendaftaran) : ____________________________ Kuasa Injin : ____________________________ No. Injin : ____________________________ No.Casis : ____________________________ Muatan Tempat : ____________________________ Duduk Nilai Insurans termasuk: Kenderaan (termasuk Hawa Dingin) - Nilai (RM) : Berapakah jumlah yang diinsuranskan untuk kenderaan anda di tempat pembelian perlindungan insurans pada tahun yang lepas? : Ver092018
Berapakah harga pembelian kenderaan anda? : Jumlah diinsuranskan yang dicadangkan melalui ISM-ABI sekarang adalah : Dipasang dengan alat pencegah kecurian : Ya Tidak Dipasang dengan "Airbags" Ya (Kuantiti____) Tidak Jika Ya, nyatakan jenisnya : "Gear atau Steering Lock" "Immobiliser" Dipasang dengan "ABS Breaking System" Ya Tidak "GPS" "Factory Fitted Alarm" "Security patterned/Coded keys" "Window etching" "Brakes pedal locks" Adakah anda mengunci dan mengaktifkan peranti anti-kecurian anda pada setiap masa apabila kenderaan berada pada kedudukan yang diletakkan? Ya Tidak D. PEMANDU YANG DIBENARKAN 1) Pencadang dan seorang pemandu yang disenaraikan 2) Lebih daripada seorang pemandu yang disenaraikan 3) Semua Pemandu (untuk kenderaan perniagaan sahaja) Sila berikan butir-butir di bawah semua pemandu selain daripada pencadang yang pada pengetahuan anda akan memandu kenderaan tersebut. Berkenaan dengan 1 dan 2 di atas. Nama No. K/P Baru Tahun Lesen Dikeluarkan No. Lesen Memandu Hubungan a b c Siapakah pemandu utama kenderaan ini? Siapakah pemilik sah kenderaan ini? GLOSARI
"Pemandu Utama" biasanya merupakan orang yang paling kerap memandu kenderaan tersebut. "Pemilik Sah" adalah orang yang mempunyai pemilikan kenderaan diiktiraf oleh undang-undang. E. SEJARAH TUNTUTAN_______________________________________________ Sila nyatakan di bawah sejarah kemalangan 5 tahun yang lalu oleh orang yang diinsuranskan serta kenderaan yang diinsuranskan dan jika kenderaan itu tidak dimiliki oleh orang yang diinsuranskan, dalam masa 5 tahun yang lepas, pengalaman kemalangan dengan mana-mana kenderaan lain yang dimiliki oleh orang yang diinsuranskan semasa tempoh tersebut. Tarikh Kemalangan No. Kenderaan Nama Syarikat Insurans Jenis Kerugian/Kecederaan Jumlah Tuntutan dari Syarikat Insurans a. b. c. Ver092018
Tuntutan, kemalangan dan kerugian lepas
Pernahkah anda mengalami atau mengakibatkan sebarang kemalangan, tuntutan atau kerosakan yang melibatkan sebarang kenderaan (termasuk kereta, motosikal, van atau sebagainya) dalam masa 5 tahun yang lalu (tidak kira tuduhan ataupun sama ada dilindungi oleh insurans atau tidak ataupun sama ada tuntutan ada dibuat? Nama : Tarikh kemalangan/kerugian : Keadaan :
Pernahkah pemandu lain mengalami atau mengakibatkan sebarang kemalangan, tuntutan atau kerosakan yang melibatkan sebarang kenderaan motor (termasuk kereta, motorsikal, van atau sebagainya) dalam masa 5 tahun yang lalu (tidak kira tuduhan ataupun sama ada dilindungi oleh insurans ataupun sama ada tuntutan ada dibuat? Nama : Tarikh kemalangan/kerugian : Keadaan :
Adakah diskaun tanpa tuntutan (NCD) anda terjejas apabila tuntutan dibuat? :
i. Pernahkah anda atau mana-mana pemandu yang pernah disabitkan dengan sebarang kesalahan permotoran apa-apa pendakwaan atau siasatan polis belum selesai dalam tempoh 5 tahun yang lalu. atau mempunyai : Ya Tidak Sila nyatakan : ii. Pernahkah anda atau mana-mana pemandu pernah dilucutkan kelayakan memandu atau lesen mereka telah dibatalkan dalam tempoh 5 tahun yang lalu. Ya Tidak Sila nyatakan :
Jika anda menjawab "Ya" kepada mana-mana soalan di atas, sila lengkapkan yang berikut: Nama : Tarikh kesalahan : Tarikh sabit kesalahan : Kod kesalahan : Mata penalti : Hukuman dan/atau denda : iii. Pernahkah anda atau mana-mana pemandu dimana cadangan insurans atau pembaharuan ditolak atau dibatalkan atau tertakluk kepada peningkatan premium atau syarat khas? : Ya Tidak Sila nyatakan :
Adakah orang yang diinsuranskan masih hidup? Jika jawapannya adalah "Tidak", siapa yang mengisi borang ini dan apakah hubungan dengan si Mati diinsuranskan? : Ya Tidak Sila nyatakan :
Siapakah yang mempunyai hak milik sah kenderaan si mati? : Sila nyatakan : Ver092018
F. PERLINDUNGAN TAMBAHAN_________________________________________ (Tertakluk kepada premium tambahan) (Tandakan (x) jika perlu) Perlindungan / Tanggungan kepada Penumpang (LLP) *PERLINDUNGAN INI PERLU UNTUK MASUKI SINGAPURA DAN DISYORKAN OLEH PIAM Gantirugi cermin kereta :RM ______________ Banjir (Kemasukan peril khas) Mogok, Rusuhan dan Kekacauan Awam. Semua Pemandu (untuk kenderaan perniagaan sahaja) Radio: RM _________ Buatan/Model:________________________ Lain-lain (sila nyatakan) Pampasan untuk Masa Pembaikan yang Ditaksirkan (CART) Telefon Kereta: RM ______ Buatan/Model: __________ Perlindungan / Tanggungan daripada Penumpang (LLOP) G. DISKAUN TANPA TUNTUTAN.________________________________________ Nota : Diskaun ini kini boleh digunakan sebagai faktor utama dalam mengira premium anda. Pernahkah anda diinsuranskan untuk tempoh 12 bulan yang lalu? : Ya Tidak Jika Ya, nyatakan nama syarikat dan cawangan : No. Polisi : ___________________________ No. Kenderaan diinsuranskan dengan syarikat insurans. : _______________________ Tempoh insurans: ___________ hingga __________ Diskaun tanpa tuntutan yang diperolehi sekarang: _____ % Tuntutan Tahun Percuma: ___________ Jika "Tidak", nyatakan bagaimana pengalaman memandu diperolehi? a) Berapa tahun Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) telah anda perolehi / ada? b) Apakah bonus NCD tersebut sedang digunakan pada mana-mana kenderaan lain? c) Apakah tarikh tamat polisi di mana anda memperolehi NCD ini? d) Dari jenis kenderaan mana anda mendapat Diskaun Tanpa Tuntutan ini? i. Kereta ii. Motosikal iii. Van iv. Lain-lain H. SOALAN UMUM____________________________________________________ 1. Pernahkah kenderaan ini diubah / diubahsuai / ditukar dalam apa-apa cara (termasuk pilihan tambahan) dari spesifikasi asas pengeluar kenderaan:
Perubahan pada badan mesin, seperti spoiler atau kit badan : Ya Tidak
Perubahan pada suspensi, brek atau tayar? : Ya Tidak
Perubahan kosmetik seperti roda aloi atau cat? : Ya Tidak
Perubahan mempengaruhi prestasi seperti perubahan kepada sistem pengurusan enjin atau sistem ekzos : Ya Tidak
Perubahan kepada sistem audio/hiburan? : Ya Tidak Sila ambil perhatian bahawa ini bukan senarai penuh semua kemungkinan perubahan-semua perubahan yang dibuat daripada spesifikasi asas pengeluar kenderaan mesti didedahkan. Sila nyatakan : 2. Apakah jenis lesen yang anda ada dan adakah ia sah untuk jenis kenderaan yang diinsuranskan ini? Bila lesen anda akan luput? Ver092018
3. Adakah terdapat keluputan perlindungan insurans dalam setahun yang lalu dan mengapa ia dibenarkan luput? Ya Tidak Sila nyatakan 4. Bilakah cukai jalan terakhir diperbaharui? 5. Adakah anda baru membeli kenderaan tersebut? Adakah anda sedar tentang insurans kenderaan tersebut sebelum pembelian dan jika penjual mempunyai /akan membatalkan polisi dan cukai jalan yang sedia ada pada kenderaan? Ya Tidak Sila nyatakan 6. Bila dan di mana kali terakhir kenderaan itu diservis? Berapa kerap anda servis kenderaan tersebut? PENTING
Kami mungkin akan bertanyakan beberapa soalan tambahan jika perlu.
Soalan-soalan dalam borang cadangan ini dan lain-lain butiran yang diminta secara khusus berkait dengan fakta-fakta yang dianggap penting oleh pihak kami untuk proses pengunderaitan insurans ini. Walau bagaimanapun, disebabkan tiada senarai soalan-soalan yang lengkap, sila pertimbangkan sama ada terdapat apa-apa maklumat penting yang anda ketahui yang dapat mempengaruhi penilaian dan penerimaan risiko. Apa-apa maklumat penting lain yang diberikan oleh pencadang? Sila nyatakan: PENGAKUAN Saya/Kami faham bahawa menjadi tanggungjawab saya/kami untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata semasa menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dan saya/kami dengan ini mengaku bahawa saya/kami telah menjawab dengan sepenuhnya dan dengan tepat soalan di atas. Tandatangan PENCADANG : __ (Nama Penuh) No.K/P : Tarikh : TUNAI SEBELUM PERLINDUNGAN KEPERLUAN: Perlindungan tidak akan diberikan sehingga bayaran premium dijelaskan dan diterima oleh Liberty Insurance Berhad tertakluk kepada PERATURAN TUNAI-SEBELUM-PERLINDUNGAN Ver092018
PEMASARAN DAN KEBENARAN UNTUK PEMINDAHAN KE LUAR NEGARA Liberty Insurance Berhad berusaha untuk memperkenalkan produk baru dan meningkatkan perkhidmatan demi kepentingan terbaik anda. Data peribadi anda boleh digunakan oleh Liberty Insurance Berhad dan ejen-ejen kami dan / atau syarikat sekutu (dalam kumpulan kewangan kami) serta memaklumkan kepada anda melalui e-mel,telefon, pos atau cara lain berkenaan perkhidmatan dan/atau produk dan kami ingin tahu cara terbaik untuk terus berhubung dengan anda. Ya, saya ingin dihubungi melalui: E-mel Telefon Pos Tidak, saya tidak mahu dihubungi bagi tujuan tersebut. Adakalanya, Liberty Insurance Berhad mungkin juga akan berkongsi data peribadi terhad dengan pihak ketiga di luar kumpulan kewangannya bagi tujuan pemasaran dan juga boleh memindahkan ke luar negara data peribadi kepada entiti luar Malaysia yang boleh bertindak bagi pihak Liberty Insurance Berhad dan / atau mana-mana anggota Kumpulan Syarikat Liberty Mutual dengan syarat bahawa anda telah dengan nyata mengizinkan kami berbuat demikian. Sila nyatakan di bawah jika anda membenarkan pendedahan tersebut, tetapi hanya dengan keizinan daripada anda. Sila tandakan persetujuan anda jika anda membenarkan pendedahan maklumat seperti di atas. Saya bersetuju dengan Liberty Insurance Berhad mendedahkan maklumat saya kepada pihak ketiga di luar kumpulan kewangannya untuk tujuan pemasaran dan pemindahan ke luar negara data peribadi saya. Ya Tidak PENGESAHAN DAN KEBENARAN Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membaca, memahami dan bersetuju untuk terikat dengan terma-terma Notis Privasi Liberty Insurance Berhad (yang boleh didapati di atau telah disediakan kepada saya) dan persetujuan untuk pemprosesan data peribadi saya seperti yang dinyatakan dalam Notis Privasi Liberty Insurans Berhad dan Borang Cadangan. Nama Penuh : ... Tandatangan : ... Tarikh : ... No.K/P : ... UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA Menurut Seksyen 66 (B) dan 66 (D) Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Keganasan Anti Pembiayaan dan Perolehan Aktiviti menyalahi undang- undang Akta 2001, Saya dengan ini mengaku bahawa butiran Pemohon telah disahkan berdasarkan dokumen asal yang berikut. Sila tandakan (√) yang berkenaan. No. Kad Pengenalan baru Pasport Sijil Pendaftaran Lain-lain (sila nyatakan) Tandatangan : Nama Penuh : No.Kad Pengenalan Baru : Tarikh : NOTA PENTING (1): Ver092018
1. Berikut adalah senarai perseorangan yang dibenarkan membuat pengesahan butiran di atas :
Kakitangan Liberty Insurans Berhad yang diberi kuasa.
Ejen-ejen berdaftar Liberty Insurans Berhad. 2. Salinan dokumen yang disahkan untuk polisi insurans berikut mesti disimpan i. Polisi-polisi individual atau syarikat yang mana premium tahunannya melebihi RM25, 000. ii. Polisi-polisi kumpulan yang mana premium tahunannya melebihi RM100, 000. NOTA PENTING (2): Selaras dengan Pencegahan Pengubahan Wang Haram / Selaras dengan Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan (Deklarasi Entiti Tertentu dan Pelaporan Keperluan) Order 2014 yang dikeluarkan di bawah Seksyen 66B daripada AMLATFA, semua institusi dikehendaki: Membekukan tanpa melengahkan semua harta yang dimiliki, akujanji yang dipunyai atau dikawal secara langsung atau tidak langsung oleh entiti yang dinyatakan; dan/atau Menolak atau menghalang mana-mana urus niaga dengan entiti yang dinyatakan. Ver092018