Form Kuasa Pihak Ketiga BizChannel@CIMB Data Perusahaan/Nasabah Pihak Ketiga (Wajib Diisi Lengkap) Kami yang bertandatangan Dibawah Ini: Nama Perusahaan/Nasabah Alamat Terdaftar Nasabah Kode Pos Nomor Telepon Nomor Fax Diwakili oleh (Sesuai Anggaran Dasar Perusahaan) : Nama Jabatan Nama Jabatan Kami dengan ini menerangkan bahwa Kuasa yang tercantum dalam surat ini adalah terkait pembayaran premi atas polis asuransi pada Pemilik Corporate ID sebagai berikut: Nomor Polis/SPAJ : Nama Pemilik Polis: Nama Tertanggung : Selanjutnya, Kami menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan keakuratan informasi di atas. Dengan ini menyatakan bahwa Kami merupakan pemilik rekening sebagaimana tersebut di bawah ini dan menyatakan bahwa: 1. Data yang Kami berikan dalam Aplikasi BizChannel@CIMB (untuk selanjutnya disebut "Aplikasi") sebagaimana tersebut di atas adalah benar dan merupakan data terbaru Kami. 2. Kami setuju dan memberikan kuasa kepada Pemilik Corporate ID untuk mendaftarkan rekening Kami kedalam jaringan BizChannel@CIMB Pemilik Corporate ID. 3. Dengan terdaftarnya rekening Kami kedalam jaringan BizChannel@CIMB, Pemilik Corporate ID dapat, berhak dan mempunyai kuasa untuk: (Pilih Sesuai Kebutuhan) Melihat, menyalin dan menyimpan data saldo dan mutasi rekening Kami Melakukan transaksi pendebetan terhadap rekening kami untuk kepentingan kami dan pemilik Corporate ID Melakukan Transaksi pada rekening Kami seperti namun tidak terbatas pada melakukan transaksi pemindahbukuan dana, transaksi pendebetan dan transaksi lainnya (untuk selanjutnya disebut ("Transaksi") yang diperlukan oleh Pemilik Corporate ID untuk kepentingan Kami dan pemilik Corporate ID Untuk setiap jumlah dan dari waktu ke waktu sesuai yang dibutuhkan untuk pelaksanaan hal-hal di atas, jika diperlukan, maka kuasa dan persetujuan kepada PT Bank CIMB Niaga Tbk (untuk selanjutnya disebut "Bank") dianggap telah diberikan saat ini, baik oleh Kami maupun Pemilik Corporate ID. 4. Kuasa yang diberikan melalui surat ini berlaku sampai adanya pencabutan secara tertulis oleh Kami yang diketahui oleh Pemilik Corporate ID dan diterima oleh pihak Bank. Kuasa tersebut tidak dapat dibatalkan atau dicabut kembali karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. 5. Atas pelaksanaan kuasa tersebut, Kami maupun Pemilik Corporate ID setuju untuk membebaskan Bank dari segala kerugian dan/atau tuntutan apapun dari Kami, Pemilik Corporate ID maupun pihak lain yang terkait dengan Transaksi yang Pemilik Corporate ID lakukan, termasuk atas segala perselisihan dan akibat yang ditimbulkan dari perselisihan antara Kami dan Pemilik Corporate ID atau dengan pihak lain, sepenuhnya menjadi tanggung jawab Kami dan Pemilik Corporate ID. 6. Kami dengan ini menyatakan bahwa Kami telah sepenuhnya mengetahui dan mengerti mengenai pemanfaatan dan pelaksanaan Transaksi melalui BizChannel@CIMB serta layanan-layanan yang terkait dengan BizChannel@CIMB berikut segala risiko yang mungkin timbul dari setiap Transaksi yang dijalankan melalui BizChannel@CIMB termasuk risko yang timbul dari pemberian kuasa yang Kami berikan kepada Pemilik Corporate ID. Kami tunduk pada seluruh ketentuan dan syarat terkait dengan Transaksi yang dilakukan melalui BizChannel@CIMB dan Kami tunduk pada ketentuan mengenai operasional Bank terkait yang berlaku di Bank. Kuasa Pihak Ketiga Catatan: Jika Aplikasi tidak diisi lengkap akan menimbulkan penundaan dalam proses 1
Form Kuasa Pihak Ketiga BizChannel@CIMB Ditandatangani untuk dan atas nama (Sesuai Anggaran Dasar Perusahaan) (Tandatangan di atas Materai) Pihak Ketiga (Pemilik Corporate ID) Nama : Jabatan : Nama : Jabatan : Informasi Rekening (Wajib Diisi Lengkap) Rekening Nomor Rekening Mata Uang Nama Rekening Cabang Rekening Tambahan dapat dilampirkan dengan format informasi diatas dengan catatan bahwa nama rekening sama dengan yang ada di formulir ini Didaftarkan ke Corporate ID Untuk Diisi oleh Bank (Kolom ini wajib diisi oleh cabang/BU CIMB Niaga) Verifikasi dan Persetujuan (Untuk diisi oleh cabang/BU) Verifikasi Tandatangan oleh RM/RO Cabang/Business Unit Persetujuan Pimpinan Cabang/Pejabat Setingkat Pemrosesan oleh Transaction Banking Persetujuan Transaction Banking Tandatangan Nama Jabatan RO Code(Untuk Cabang/Business Unit) Alamat Email (Untuk RO/BM) Kode Cabang/Business Unit Alamat Lengkap Cabang/ Business Unit (agar diisi lengkap sesuai dengan cabang/Business Unit masing masing) Kuasa Pihak Ketiga Catatan: Jika Aplikasi tidak diisi lengkap akan menimbulkan penundaan dalam proses 2