RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN VERSI UMUM ASURANSI TOKIO MARINE TRAVEL PARTNER Nama Penerbit Nama Produk : : PT Asuransi Tokio Marine Indonesia Asuransi Tokio Marine Travel Partner Jenis Produk Deskripsi Produk : : Asuransi Aneka Asuransi Tokio Marine Travel Partner (Tokio Marine Travel Partner Insurance) dari PT Asuransi Tokio Marine Indonesia memberikan jaminan perlindungan kepada Tertanggung terhadap kerugian yang disebabkan oleh kejadian dari luar dan selama Tertanggung melakukan perjalanan baik perjalanan internasional ataupun perjalanan domestik. TMD/TTPW/23-V0042452 terjadi secara tiba-tiba, yang terjadi Mata Uang Rupiah No Polis Fitur Utama Tertanggung Tertanggung dari produk ini adalah pengguna kartu kredit UOB yang menggunakan kartu kredit yang memenuhi syarat (Zenith, PRIVI Miles, Preferred Platinum, Lady's, One, YOLO, Garuda Indonesia, Telkomsel) yang harus membebankan pembelian tiket pesawat untuk perjalanan luar negeri atau tiket perjalanan (pesawat, kereta, atau bus) untuk perjalanan domestik. Peserta yang diasuransikan harus merupakan warga Indonesia, penduduk tetap Indonesia, atau pemegang izin kerja yang sah (dikeluarkan oleh otoritas di Indonesia), izin tinggal sementara atau permanen, visa kunjungan sosial jangka panjang, atau visa pelajar, dan berusia minimal 18 tahun hingga 70 tahun. Anak harus merupakan warga Indonesia, penduduk tetap Indonesia, atau pemegang izin tinggal sementara atau permanen yang sah (dikeluarkan oleh otoritas di Indonesia); belum menikah; tidak bekerja dan minimal berusia empat belas (14) hari dan tidak lebih dari delapan belas (18) tahun (atau dua puluh tiga (23) tahun jika sedang belajar penuh waktu di lembaga pendidikan tinggi yang diakui). Semua Pemegang Kartu BANK UOB Indonesia Utama atau Tambahan yang berdomisili di Indonesia, pasangan sah secara hukum, dan anak-anak mereka yang masih bergantung di bawah usia 23 tahun. Manfaat Asuransi Asuransi Tokio Marine Travel Partner (Tokio Marine Travel Partner Insurance) dari PT Asuransi Tokio Marine Indonesia memberikan jaminan perlindungan kepada Tertanggung terhadap kerugian yang disebabkan oleh kejadian dari luar dan terjadi secara tiba-tiba, yang terjadi selama Tertanggung melakukan perjalanan baik perjalanan internasional ataupun perjalanan domestik. Perlindungan yang anda dapatkan antara lain biaya medis, pembatalan perjalanan, kehilangan penerbangan lanjutan, penundaan penerbangan, penundaan bagasi, dan kehilangan bagasi. No Manfaat/ Benefit Harga Pertanggungan/ Sum Insured 1 Biaya medis Luar Negeri/ Overseas Medical Expenses (accident & sickness) sampai dengan IDR 150.000.000 up to IDR 150.000.000 2 Pembatalan Perjalanan/ Trip Cancellation sampai dengan IDR 10.000.000 up to IDR 10.000.000 1
3 Kehilangan Transportasi Lanjutan (IDR 750.000/4 jam)/ Missed Connection (IDR 750.000/4 hours) sampai dengan IDR 10.000.000 up to IDR 10.000.000 4 Penundaan Penerbangan (IDR 750.000/4 jam)/ Flight Delay (IDR 750.000/4 hours) sampai dengan IDR 10.000.000 up to IDR 10.000.000 5 Penundaan Bagasi (IDR 750.000/4 jam)/ Baggage Delay (IDR 750.000/4 hours) sampai dengan IDR 10.000.000 up to IDR 10.000.000 6 Kehilangan Bagasi (IDR 1.000.000/item/set, max IDR 10.000.000 (secara keseluruhan)/ Loss of Baggage (IDR 1.000.000/item/set, max. IDR 10.000.000 (in aggregate) sampai dengan IDR 10.000.000 up to IDR 10.000.000 Manfaat Biaya Medis Apabila, selama Periode Pertanggungan, pada saat Tertanggung melakukan suatu Perjalanan, Tertanggung mendapat Cedera Badan atau penyakit, maka Perusahaan akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung tersebut yang terkait dengan biaya-biaya yang wajar dan biasa untuk perawatan pengobatan, perawatan darurat gigi karena kecelakaan dan transportasi ambulan yang terjadi atas saran Dokter atau Dokter gigi sampai pada jumlah Manfaat yang sesuai sebagaimana diatur dalam Sertifikat Asuransi, dengan tetap memenuhi syarat-syarat dan kondisi-kondisi dalam Polis ini. Ketentuan Khusus (a) Apabila Tertanggung telah menerima perlakuan dari ahli akupuntur China atau bonesetter atau chiropractor, maka tanggung jawab Perusahaan dalam kaitannya dengan Biaya-Biaya Pengobatan yang dikeluarkan tidak akan melebihi jumlah empat juta lima ratus ribu rupiah (Rp. 4.500.000) (b) Untuk menghindari keragu-raguan, maka apabila Tertanggung menjadi berhak menerima pengembalian atau uang penggantian atas seluruh atau sebagian dari biaya-biaya dimaksud dari sumber-sumber manapun, atau apabila jika ada pertanggungan berdasarkan suatu polis asuransi lainnya untuk peristiwa-peristiwa yang ditanggung berdasarkan Bagian ini, maka Perusahaan hanya berkewajiban untuk membayar jumlah sisa yang tidak ditanggung oleh sumber atau asuransi lainnya tersebut. (c) Untuk Tertanggung yang telah berusia 80 (delapan puluh) tahun sampai dengan 85 (delapan puluh lima) tahun maka nilai pertanggungan dari manfaat Biaya Medis ini menjadi lima puluh persen (50%) dari Nilai Pertanggungan Manfaat Biaya Medis yang tertera di Sertifikat Asuransi. (d) Jika Tertanggung berhak untuk menerima seluruh atau sebagian pembayaran biaya medis dari pihak lain, Perusahaan hanya akan membayar selisih antara apa yang sebenarnya Tertanggung keluarkan dan bayarkan dengan jumlah yang berhak Tertanggung terima dari pihak lain. Manfaat Pembatalan Perjalanan Apabila, selama Periode Pertanggungan, Tertanggung terpaksa harus membatalkan suatu bagian manapun dari Perjalanan yang direncanakan sebelum dimulainya Perjalanan tersebut sebagai akibat langsung dari suatu Penyebab Spesifik, maka Perusahaan akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung tersebut atas Biaya-Biaya Pembatalan yang terjadi sampai pada Manfaat yang sesuai sebagaimana diatur dalam Sertifikat Asuransi, dengan tetap memenuhi syarat-syarat dan kondisi-kondisi dalam Polis ini, namun dengan ketentuan bahwa pertanggungan ini hanya berlaku efektif apabila Polis ini dibeli sebelum Tertanggung yang bersangkutan menyadari adanya suatu kondisi yang dapat merubah rencana Perjalanannya. Penyebab Spesifik berarti (i) Tertanggung mengalami sakit keras atau jatuh sakit atau menderita suatu Cedera Badan yang menyebabkan Tertanggung tidak layak untuk melakukan perjalanan dimaksud menurut pertimbangan Dokter kejadian kematian dari Anggota Keluarga atau Anggota Keluarga Dekat Tertanggung atau Cedera Badan atau Penyakit orang- orang tersebut yang mengharuskannya untuk menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit (ii) (iii) adanya kewajiban karantina, menjadi juri persidangan, mendapat panggilan paksa atau pembajakan atas Tertanggung 2
(iv) pembatalan atas jasa layanan Angkutan Publik berjadwal yang disebabkan oleh adanya Pemogokan atau akibat dari Alasan (v) Operasional dari Perusahaan Penerbangan rumah tempat tinggal Tertanggung menjadi tidak dapat dihuni akibat dari kejadian-kejadian kebakaran, angin puyuh atau banjir sedemikian rupa yang menyebabkan Tertanggung harus berada di lokasi rumahnya pada Tanggal Keberangkatan Yang Ditetapkan; dimana, untuk ayat (i) sampai (iv), peristiwa-peristiwa tersebut terjadi dalam jangka waktu tiga puluh (30) hari sebelum Tanggal Keberangkatan Yang Ditetapkan, dan untuk ayat (v), peristiwa-peristiwa dimaksud terjadi dalam jangka waktu tujuh (7) hari sebelum Tanggal Keberangkatan Yang Ditetapkan. Dalam hal Pembatalan Perjalanan sebagai akibat dari Alasan Operasional dari Perusahaan Penerbangan, maka Perusahaan akan membayar manfaat kepada Tertanggung sebesar 50% (lima puluh persen) dari manfaat Pembatalan Perjalanan yang disebutkan dalam Sertifikat Asuransi. Biaya-Biaya Pembatalan berarti hilangnya uang jaminan, atau biaya-biaya uang muka perjalanan atau akomodasi atau biaya-biaya lainnya yang akhirnya tidak digunakan namun menjadi hangus atau tetap harus dibayar berdasarkan kontrak. Wanprestasi Keuangan berarti penundaan menyeluruh atas kegiatan usaha akibat dari kondisi keuangan terlepas dari apakah permohonan kepailitan telah diajukan; atau penundaan sebagian dari kegiatan usaha setelah diajukannya suatu permohonan kepailitan. Manfaat Kehilangan Penerbangan Lanjutan Perusahaan akan membayarkan manfaat kepada Tertanggung berupa santunan menunggu penerbangan lanjutan dengan jumlah manfaat sebagaimana diatur dalam Sertifikat Asuransi untuk setiap 4 (empat) jam berturut-turut sejak waktu kedatangan dan akan membayar ganti rugi biaya pesawat udara kelas ekonomi, sampai dengan jumlah manfaat yang tercantum dalam Polis Asuransi, untuk mencapai tempat tujuan yang direncanakan semula. Jika Tertanggung gagal untuk tiba tepat waktu di satu titik transfer keberangkatan untuk naik pesawat udara lanjutan yang sudah Tertanggung pesan untuk melakukan Perjalanan, sebagai akibat dari keterlambatan pesawat udara sebelumnya yang disebabkan oleh : a. Pemogokan atau tindakan industri lainnya, Kerusuhan; b. kondisi cuaca ekstrem atau Bencana Alam; atau c. kerusakan mekanis atau Listrik atau karena Alasan Operasional dari Perusahaan Penerbangan pada pesawat udara sebelumnya sedangkan rekomendasi jadwal penerbangan selanjutnya tidak tersedia bagi Tertanggung dalam jangka waktu 4 (empat) jam sejak kedatangan Tertanggung di titik transfer. Definisi penerbangan lanjutan pada Polis ini adalah penerbangan yang mengharuskan Tertanggung untuk berganti pesawat atau maskapai yang lain pada titik transfer di sebuah bandara dalam perjalanan ke wilayah tujuan Tertanggung dan harus tercantum pada Rencana Perjalanan Anda sebagai penerbangan lanjutan. Penerbangan lanjutan harus merupakan penerbangan lanjutan dengan rute yang sama dalam rangkaian penerbangan awal yang disebut dalam rencana penerbangan. Kondisi: 1 Jika rekomendasi jadwal penerbangan selanjutnya tersedia bagi Tertanggung dalam jangka waktu lebih dari 4 (empat) jam sejak kedatangan Tertanggung di titik transfer, maka Perusahaan tidak akan bertanggung jawab atas tambahan biaya perjalanan kecuali Tertanggung mengajukan pengembalian biaya tiket pesawat kepada maskapai dan Perusahaan hanya akan bertanggung jawab terhadap selisih biaya tiket baru pesawat udara kelas ekonomi Tertanggung. 2 Tertanggung dengan biaya sendiri, harus memperoleh konfirmasi tertulis dari pihak maskapai untuk lamanya waktu dan penyebab keterlambatan. Manfaat Penundaan Penerbangan Apabila, selama Periode Pertanggungan, pada saat Tertanggung melakukan suatu Perjalanan, saat keberangkatan pesawat udara yang akan digunakan oleh Tertanggung untuk melakukan perjalanan dimaksud mengalami penundaan pada satu lokasi tunggal tertunda dari jam sebagaimana dinyatakan dalam rencana perjalanan yang diberitahukan kepada Tertanggung tersebut sebagai akibat dari bencana alam, pemogokan atau aksi industrial, cuaca buruk, kerusuhan, huru-hara atau pergerakan massa yang 3
mengakibatkan penundaan alat transportasi yang dijamin atau kerusakan mekanik / gagal kerja dari pesawat udara tersebut, atau karena pesawat tidak diperkenankan untuk tinggal landas akibat adanya kerusakan mekanis atau struktural, maka Perusahaan akan membayar manfaat kepada Tertanggung sebagaimana diatur dalam Sertifikat Asuransi. Dalam hal Penundaan Penerbangan sebagai akibat dari Alasan Operasional dari Perusahaan Penerbangan, maka Perusahaan akan membayar manfaat kepada Tertanggung sebesar 50% (lima puluh persen) dari manfaat Penundaan Penerbangan yang disebutkan dalam Sertifikat Asuransi. Santunan Penundaan Penerbangan Perusahaan akan membayar sejumlah santunan untuk setiap penundaan sekurang-kurangnya selama 4 jam berturut-turut (terhitung sejak waktu keberangkatan pesawat udara sebagaimana dinyatakan dalam rencana perjalanan), sampai dengan jumlah manfaat yang tercantum dalam Sertifikat Asuransi. Keterlambatan dimaksud harus berdasarkan suatu keterangan tertulis dari perusahaan operator dari pesawat udara yang bersangkutan atau agennya dengan menyebutkan jumlah jam keterlambatan serta alasan dari keterlambatan dimaksud. Manfaat Keterlambatan/ Penundaan Bagasi Apabila, selama Periode Pertanggungan, pada saat Tertanggung melakukan suatu Perjalanan, bagasi yang dibawa Tertanggung atau yang dicheck-in pada Angkutan Publik ternyata tidak sampai kepadanya dalam jangka waktu 4 (empat) jam sejak kedatangan Tertanggung pada tempat tujuan menurut jadwal, maka Perusahaan akan membayar kepada Tertanggung tersebut sejumlah Manfaat yang sesuai sebagaimana diatur dalam Sertifikat Asuransi, untuk setiap keterlambatan selama 4 (empat) jam penuh, sampai pada jumlah maksimum Manfaat yang sesuai sebagaimana diatur dalam Sertifikat Asuransi, dengan tetap memenuhi syarat- syarat dan kondisi-kondisi dalam Polis ini. Tertanggung hanya dapat menerima penggantian dari salah satu manfaat yaitu manfaat Kehilangan Bagasi atau manfaat Keterlambatan/Penundaan Bagasi. Apabila keterlambatan bagasi yang Tertanggung alami merupakan perjalanan keberangkatan Internasional, maka jumlah manfaat akan mengacu pada rencana manfaat Internasional yang sudah Tertanggung pilih. Namun, apabila keterlambatan bagasi yang Tertanggung alami merupakan keberangkatan Domestik, maka jumlah manfaat pada rencana manfaat domestik yang berlaku. Kehilangan Bagasi Apabila, selama Periode Pertanggungan, pada saat Tertanggung melakukan suatu Perjalanan, Tertanggung mengalami suatu kerugian atas kehilangan atau kerusakan Bagasi dan Harta Benda Pribadi (termasuk Laptop) maka Perusahaan akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung tersebut dalam kaitannya dengan kerugian dimaksud sampai sejumlah maksimum untuk setiap barang atau satu set barang yang sesuai sebagaimana diatur dalam Sertifikat Asuransi, dengan tetap memenuhi syarat-syarat dan kondisi- kondisi dalam Polis ini. Perusahaan memiliki wewenang untuk memilih: (i) memberikan penggantian kepada Tertanggung atas biaya pembelian dari barang bagasi pribadi yang hilang atau (ii) memberikan penggantian atas biaya perbaikan dari setiap barang bagasi pribadi yang rusak, atau (iii) mengganti barang bagasi pribadi Tertanggung yang hilang atau rusak. Sepasang atau seperangkat barang yang tidak dapat digunakan atau dipakai secara terpisah untuk tujuan yang dimaksudkan, akan dianggap sebagai satu set barang (misalnya satu set kamera dan lensa atau satu set peralatan golf). Jika bagian dari sepasang atau seperangkat barang tersebut hilang atau rusak Perusahaan akan, atas kebijakan Perusahaan, mengganti, memberikan penggantian atau memperbaiki bagian yang hilang atau rusak dan kehilangan atau kerusakan tersebut tidak akan dianggap sebagai kerugian total dari sepasang atau seperangkat barang tersebut. Jika bagian yang hilang atau rusak tersebut tidak dapat diganti atau diperbaiki dan sisa dari sepasang atau seperangkat barang tersebut tidak berfungsi atau tidak bisa digunakan, Perusahaan akan menganggap kerugian atau kerusakan itu sebagai kerugian total dari sepasang atau seperangkat barang tersebut. Apabila terjadi kerusakan atau kehilangan pada pakaian-pakaian yang dibawa atau dibeli oleh Tertanggung selama dalam perjalanan akan diperhitungkan sebagai satu set pakaian dengan jumlah manfaat sebagaimana diatur dalam Sertifikat Asuransi. 4
Apabila terjadi kerusakan atau kehilangan pada telepon genggam atau telepon seluler yang dibawa atau dibeli oleh Tertanggung selama dalam perjalanan, maka penggantian dari Perusahaan adalah 50% dari nilai pertanggungan per barang/set barang yang tercantum pada Tabel Manfaat Polis ini. Ketentuan Khusus (a) perusahaan tidak akan membayar lebih dari jumlah Manfaat yang dipilih sebagaimana diatur dalam Sertifikat Asuransi untuk satu barang atau sepasang atau satu set barang. (b) apabila suatu barang berusia lebih dari satu tahun, maka ganti rugi yang dibayar oleh Perusahaan akan dikenakan potongan atas pemakaian dan aus atau penyusutannya atau atas pilihannya sendiri memutuskan untuk memperbaiki barang dimaksud. (c) kehilangan atau kerugian dimaksud harus dilaporkan kepada polisi atau instansi yang berwenang yang memiliki yurisdiksi ditempat dimana kejadian kehilangan atau kerugian tersebut terjadi dalam jangka waktu dua puluh empat (24) jam setelah kejadian. Semua klaim ganti rugi berdasarkan Bagian ini harus dilengkapi dengan asli fisik dari laporan Kepolisian atau instansi yang berwenang yang membuktikan adanya kerugian dimaksud. (d) Tertanggung harus mengambil setiap langkah yang memungkinkan dan tindakan pencegahan yang wajar untuk memastikan barang-barang bagasi pribadi, uang pribadi atau dokumen perjalanan tetap aman selama perjalanan, dibawa dengan baik dan aman, dan tidak ditinggalkan tanpa penjagaan di tempat umum. (e) Setiap klaim untuk barang-barang yang dijamin harus disertai kuitansi pembelian asli atau bukti pembelian dan bukti kepemilikan pada saat klaim. Atas kebijakan Perusahaan, Perusahaan mungkin setuju untuk menerima bukti-bukti lain, yang dianggap wajar oleh Perusahaan, sebagai bukti kepemilikan untuk barang yang diklaim. (f) untuk menghindari keragu-raguan, maka apabila Tertanggung menjadi berhak menerima pengembalian atau uang penggantian atas seluruh atau sebagian dari biaya-biaya dimaksud dari sumber-sumber manapun, atau apabila jika ada pertanggungan berdasarkan suatu polis asuransi lainnya untuk peristiwa-peristiwa yang ditanggung berdasarkan Bagian ini, maka Perusahaan hanya berkewajiban untuk membayar jumlah sisa yang tidak ditanggung oleh sumber atau asuransi lainnya tersebut. (g) Tertanggung hanya dapat menerima penggantian dari salah satu manfaat yaitu manfaat Kehilangan Bagasi atau manfaat Keterlambatan/Penundaan Bagasi. DEFINISI TAMBAHAN Harta Benda Pribadi dan Bagasi berarti harta benda pribadi milik Tertanggung, yang dibawa Tertanggung saat melaksanakan Perjalanan dimaksud atau yang diperolehnya kemudian dipakai atau dijinjing atau dicheck-in dalam bagasi dalam Perjalanan dimaksud. Komputer Portable berarti laptop serta komputer yang dapat dibawa dengan tangan. Risiko Risiko yang terdapat di dalam Asuransi Tokio Marine Travel Partner (Tokio Marine Travel Partner Insurance) ini adalah Tertanggung bisa tidak mendapatkan penggantian karena sebab berikut ini: a. Tertanggung tidak menjalankan kewajibannya sesuai yang tertulis di dalam polis, sebagai contoh: Melaporkan terjadinya klaim melebihi batas waktu yang ditentukan di dalam polis (pemberitahuan tertulis harus disampaikan kepada Bagian Klaim Perusahaan sesegera mungkin dan selambat-lambatnya tiga puluh (30) hari setelah tanggal terjadinya peristiwa dimaksud. Perusahaan akan memberikan kepada Tertanggung berupa formulir untuk diisi dan diajukan sebagai klaim) b. Kerusakan atau kerugian yang terjadi berhubungan atau disebabkan oleh hal yang dikecualikan di dalam polis, sebagai contoh: perang, invasi, tindakan musuh asing, permusuhan atau operasi menyerupai perang (baik perang dideklarasikan atau tidak) atau perang saudara radiasi ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktivitas dari bahan bakar nuklir c. Keterangan atau informasi yang diberikan pada saat penutupan tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. 5
Pengecualian Polis ini tidak menanggung, dan Perusahaan dalam kondisi bagaimanapun tidak bertanggungjawab untuk membayar Manfaat apapun atau memberikan ganti rugi kepada Tertanggung atas, suatu kerugian apapun yang, langsung atau tidak langsung, disebabkan oleh, sebagai konsekuensi dari, atau yang muncul dalam kaitannya dengan, hal-hal sebagai berikut : 1. Aksi terorisme yang menggunakan Nuklir, Bahan Kimia dan Biologi. 2. Perang atau tindak peperangan, baik yang dinyatakan atau tidak, invasi, musuh asing, perang sipil, kerusuhan sipil, pemberontakan, revolusi, kebangkitan, tindakan militer atau kekuatan lainnya. 3. Kehilangan, kehancuran atau kerusakan atas suatu harta benda apapun atau suatu kehilangan atau biaya apapun yang terjadi karenanya atau kerugian konsekuensial yang langsung atau tidak langsung disebabkan oleh atau terkait dengan radiasi ionisasi atau kontaminasi radioaktif dari suatu bahan nuklir atau dari limbah nuklir dari hasil pembakaran bahan bakar nuklir. 4. Tertanggung yang bertindak sebagai anggota penegak hukum, petugas medis darurat atau pemadam kebakaran, anggota pertahanan sipil atau anggota militer untuk negara apapun atau lembaga international manapun, baik secara full time maupun sebagai relawan. 5. Tertanggung tengah terlibat dalam kegiatan olahraga professional, dimana penghasilan Tertanggung secara substansial tergantung kepada pendapatan yang diperoleh dari permainan olahraga yang Tertanggung lakukan; atau 6. Tertanggung terlibat dalam kegiatan olahraga bermotor sebagai penunggang motor, pengemudi dan/atau penumpang 7. Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan atau yang diakibatkan oleh komplikasi infeksi Sindroma Kekurangan Kekebalan Tubuh ("HIV"), serta variasinya termasuk Acquired Immune Deficiency Syndrome (atau 'AIDS'), serta berbagai komplikasi yang terkait dengan AIDS ('ARC'), atau suatu infeksi oportunistik apapun dan/atau neoplasma ganas (tumor) yang terkait dengan HIV, AIDS atau ARC. Penyakit yang tidak dijamin dalam Polis: a. Segala Jenis Tuberculosis (TBC) b. Semua penyakit-penyakit jantung, operasi jantung c. Penyakit-penyakit pembuluh darah, termasuk darah tinggi, stroke d. Penyakit asma. e. Gastric Ulcer (tukak lambung) atau Duodenal Ulcer (tukak usus dua belas jari) f. Batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih g. Anal Fistulae (fistula anal) h. Cholecystitis (radang kandung empedu), Cholelithiasis (batu empedu) i. Hallux Valgus (Jari kaki/tangan berjumlah lebih dari normal) yang didapat (acquired) j. Segala jenis tumor, baik yang tampak, maupun tidak tampak dari luar, kanker. k. Diabetes Melitus (kencing manis) l. Hernia m. Endometriosis (jaringan endometrium pada tempat yang abnormal) n. Haemorrhoids (wasir atau ambeien) o. Operasi Tonsil (amandel) p. Operasi Nasal Septum atau sekat rongga hidung q. Hyperthyroidism (peningkatan fungsi kelenjar gondok). r. Cataracts (katarak, kekeruhan lensa mata) s. Sinusitis (radang sinus) t. Segala jenis Epilepsy u. Penyakit gagal ginjal. v. Asam urat w. Kolesterol 8. Penyakit Menular 9. Epidemi (wadah) dan Pandemi 10. Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan, atau yang disebabkan oleh, komplikasi kehamilan, melahirkan, keguguran (kecuali keguguran yang bersifat kecelakaan) atau abortus, mabuk karena alkohol atau narkoba yang digunakan tanpa resep Dokter. 6
11. Dilakukannya tindakan melawan hukum (atau kelalaian) oleh Tertanggung atau siapapun termasuk para pelaksana, administratur, penerima hak waris atau kuasa pribadi dari Tertanggung tersebut, kerugian yang disebabkan langsung atau tidak langsung dari tindakan yang dilakukan oleh Instansi Pemerintah termasuk tindakan pengambilalihan, penyitaan, penghancuran atau pembatasan. 12. Tertanggung terlibat dalam kegiatan penerbangan/aviasi, kecuali jika sebagai penumpang komersil pada, naik ke dan turun dari pesawat bersayap tetap dan/atau helikopter yang disediakan dan dioperasikan oleh suatu perusahaan penerbangan reguler berjadwal atau perusahaan carter swasta yang tidak berjadwal yang memiliki ijin sah untuk memberikan jasa transportasi reguler kepada para penumpang komersil. 13. Biaya atau pengeluaran yang secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh, atau akibat dari atau yang muncul dalam kaitannya dengan suatu Perjalanan yang dilakukan oleh Tertanggung padahal hal tersebut dilarang oleh Dokter atau untuk tujuan memperoleh perawatan medis. 14. Suatu kondisi awal untuk hal mana Tertanggung telah diberikan tindakan medis, diagnosa, konsultasi atau obat resep dalam jangka waktu 12 (dua belas) bulan sebelum tanggal efektif dari Polis ini atau suatu kondisi yang menurut seorang dokter memerlukan konsultasi atau tindakan medis dalam jangka waktu 12 (dua belas) bulan sebelum tanggal efektif dari Polis. 15. Adanya kelalaian atau pelanggaran atas suatu peraturan pemerintah atau kelalaian oleh Tertanggung untuk melakukan tindakan-tindakan pencegahan yang wajar untuk menghindari munculnya suatu klaim berdasarkan Polis ini padahal telah ada peringatan tentang akan adanya pemogokan, kerusuhan atau huru hara melalui atau oleh media masa. 16. Tertanggung tidak melaksanakan upaya-upaya yang wajar untuk melindungi harta kekayaannya atau untuk menghindari suatu kerugian atau meminimalisir klaim berdasarkan Polis ini. 17. Suatu kondisi yang merupakan, atau yang diakibatkan oleh atau yang terkait dengan Bunuh Diri atau percobaan bunuh diri atau upaya mencederai diri sendiri dengan sengaja. 18. Gangguan-gangguan mental atau syaraf, termasuk, namun tidak terbatas kepada kondisi gila. 19. Tertanggung terlibat dalam tugas operasi angkatan laut, militer atau udara atau pengujian atas suatu jenis alat angkut atau saat dipekerjakan sebagai petugas manual atau pada saat terlibat dalam kegiatan-kegiatan di laut seperti menyelam, kegiatan anjungan minyak, pertambangan atau pemotretan udara atau menangani bahan peledak atau kerusakan atas peralatan yang disewa atau sewa beli. 20. Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan, atau yang disebabkan oleh atau yang terkait dengan penyakit kelamin. 21. Setiap klaim yang timbul secara langsung dari: a. Aktifitas petulangan kecuali Tertanggung telah membeli jaminan aktifitas petualangan; b. olahraga musim dingin kecuali Tertanggung telah membeli perluasan jaminan olahraga musim dingin; c. perjalanan di atas kapal pesiar kecuali Tertanggung telah membeli perluasan jaminan Kapal Pesiar; d. Penyakit virus corona (COVID-19) e. kegiatan olahraga berbahaya; f. keterlibatan Tertanggung, termasuk pelatihan, dalam sebuah kegiatan olahraga terorganisir atau pertandingan menuntut fisik, akrobatik kecuali olahraga yang terorganisir dan diizinkan oleh pihak berwenang untuk Anak-Anak; g. partisipasi Tertanggung pada kontes kecepatan atau balapan selain menggunakan kaki (yaitu manusia); h. segala bentuk pertempuran baik yang menggunakan senjata atau tidak, termasuk seni bela diri, tinju atau gulat; i. j. pendakian gunung yang memerlukan pelatihan fisik dan kemampuan teknis penggunaan peralatan tertentu seperti trekking atau hiking dengan ketinggian lebih dari 3,000 meter di atas permukaan laut; crampon, kapak, jangkar, baut, carabineers dan peralatan jangkar top-rope atau lead-rope; k. Perjalanan berburu dan safari tidak melalui operator komersial berlisensi; 22. Setiap kerugian, cedera, kerusakan, atau tanggung jawab hukum yang diderita atau berkelanjutan baik langsung maupun tidak langsung pada setiap Perjalanan ke suatu negara atau melalui negara yang sedang dalam masa embargo oleh PBB, atau pemerintah Amerika, atau pemerintah Indonesia, atau pemerintah Jepang pada saat dimulainya Polis ini. 23. Setiap kerugian yang disebabkan melawan peringatan perjalanan dari Pemerintah Indonesia, Organisasi Kesehatan Dunia, atau badan terkait lainnya ke daerah-daerah dimana kejadian-kejadian dibawah ini sedang terjadi atau yang mungkin segera terjadi atau sedang mengancam daerah tersebut akibat : - Pemogokan, Kerusuhan, Perang, Bencana Alam; - Epidemi atau pandemi atau kondisi kesehatan yang tidak aman (kecuali jika kerugian atau kerusakan yang terjadi tidak secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh atau diperburuk oleh atau terjadi sehubungan dengan wabah penyakit atau kondisi kesehatan yang tidak aman yang memicu dikeluarkannya peringatan perjalanan). Pengecualian ini tidak berlaku jika Perjalanan sudah berlangsung pada saat peringatan perjalanan tersebut dikeluarkan atau diterbitkan oleh Pemerintah Indonesia, Organisasi Kesehatan Dunia atau badan terkait lainnya. 7
Pengecualian Khusus untuk Manfaat Biaya Medis Selain dari Pengecualian-Pengecualian Umum, maka Polis ini tidak memberikan pertanggungan atas, dan Perusahaan tidak akan mempunyai kewajiban apapun dalam kaitannya dengan suatu klaim berdasarkan Bagian ini yang, langsung atau tidak langsung, disebabkan oleh atau muncul dalam kaitannya dengan hal-hal sebagai berikut : 1) Biaya-biaya yang terjadi sebagai perawatan lanjutan atau obat-obatan atas Cedera Badan atau penyakit yang terjadi sebelum Periode Asuransi. 2) Biaya-biaya yang terkait dengan suatu perlakuan apapun atas Cedera Badan atau penyakit dimana perlakuan tersebut diperoleh pertama kali lebih dari enam puluh (60) hari semenjak Cedera Badan atau penyakit tersebut terjadi. 3) Biaya apapun yang berhubungan dengan cedera atau sakit yang terjadi lebih dari 90 (sembilan puluh) hari dari saat cedera atau sakit pertama diderita. 4) Biaya-biaya yang terjadi untuk prostesa, lensa kontak, kacamata & lensa, alat bantu pendengaran, prostesa gigi atau alat-alat pengobatan lainnya kecuali jika atas saran Dokter untuk mengobati Cedera Badan atau penyakit. 5) Biaya-biaya yang terkait dengan perlakuan apapun yang bukan atas saran Dokter 6) Biaya-biaya pengobatan yang terkait dengan perjalanan yang dilakukan untuk tujuan berobat atau mencari pengobatan. 7) Perawatan gigi yang disebabkan oleh atau yang berhubungan dengan perawatan gigi rutin atas kerusakan gigi atau jaringan gusi terkait atau melibatkan penggunaan logam murni atau gigi tiruan. Pengecualian Khusus untuk Manfaat Pembatalan Perjalanan Selain dari Pengecualian-Pengecualian Umum, maka Polis ini tidak memberikan pertanggungan atas, dan Perusahaan tidak akan mempunyai kewajiban apapun dalam kaitannya dengan suatu klaim berdasarkan Bagian tentang Pembatalan ini yang langsung atau tidak langsung, disebabkan oleh atau muncul dalam kaitannya dengan hal-hal sebagai berikut: 1) perubahan-perubahan pada jenis plan oleh Tertanggung atau Anggota Keluarga untuk alasan apapun; 2) kondisi-kondisi keuangan dari Tertanggung atau seorang Anggota Keluarga; 3) adanya suatu kewajiban bisnis atau kontrak dari Tertanggung atau Anggota Keluarga; 4) Wanprestasi Keuangan oleh orang, agen atau operator perjalanan dengan siapa Tertanggung telah membeli jasa pengaturan 5) perjalanannya; suatu kerugian yang diberikan pertanggungan berdasarkan suatu skema asuransi lainnya, program pemerintah atau yang harus dibayar atau dikembalikan oleh hotel, perusahaan angkutan atau biro perjalanan atau penyedia jasa perjalanan dan/atau akomodasi lainnya. 6) kerugian atau biaya-biaya yang terjadi sebagai akibat dari Cedera Badan atau Penyakit dari Tertanggung atau Anggota Keluarga atau Anggota Keluarga Dekat yang muncul selama masa enam puluh (60) hari segera sebelum dan termasuk Tanggal Efektif dari Polis ini. Suatu Penyakit dinyatakan muncul pada saat: (a) perawatan atau perlakuan medis telah diberikan; atau (b) adanya gejala-gejala yang menyebabkan seseorang yang bijak akan mencari perawatan atau perlakuan diagnosa setiap penundaan, penjadwalan ulang, atau pembatalan yang telah diberitahukan kepada Tertanggung 24 jam atau lebih sebelum jadwal keberangkatan semula sebagaimana tercantum dalam tiket atau rencana perjalanan 7) Pengecualian Khusus untuk Manfaat Kehilangan Transportasi Lanjutan Perusahaan tidak akan membayar untuk: 1. Jika Tertanggung tidak melakukan check-in saat atau sebelum waktu yang di rekomendasikan pada pesawat udara yang Tertanggung gunakan sebelumnya untuk mencapai titik transfer; 2. Setiap kerugian yang timbul dari penerbangan melebihi kapasitas karena salah perhitungan atau kegagalan dari pihak Transportasi 3. Setiap biaya yang Tertanggung klaim pada bagian Penundaan Perjalanan. Pengecualian Khusus untuk Manfaat Penundaan Penerbangan Mohon perhatian bahwa penundaan penerbangan yang telah diinformasikan sebelum keberangkatan tidak dijamin dalam polis ini. Selain dari Pengecualian-Pengecualian Umum, maka Polis ini tidak memberikan pertanggungan atas, dan Perusahaan tidak akan mempunyai kewajiban apapun dalam kaitannya dengan suatu klaim berdasarkan Bagian tentang Keterlambatan Penerbangan ini yang, langsung atau tidak langsung, disebabkan oleh atau muncul dalam kaitannya dengan hal-hal sebagai berikut: a) kegagalan Tertanggung untuk memeriksa rencana perjalanan [itinerary] yang telah diberikan kepadanya 8
b) pemogokan atau aksi industrial yang berlangsung pada saat Tertanggung meminta pertanggungan berdasarkan Polis ini c) terlambatnya kedatangan Tertanggung ke bandara yakni setelah waktu check-in atau waktu boarding (kecuali jika keterlambatan dimaksud disebabkan oleh pemogokan atau aksi industrial). setiap penundaan, penjadwalan ulang, atau pembatalan yang telah diberitahukan kepada Tertanggung 24 jam atau lebih sebelum jadwal keberangkatan semula sebagaimana tercantum dalam tiket atau rencana perjalanan d) Pengecualian Khusus untuk Manfaat Keterlambatan/ Penundaan Bagasi Untuk menghindari keragu-raguan, manfaat dimaksud tidak dapat dibayar apabila pengiriman bagasi terlambat pada saat Tertanggung yang bersangkutan kembali ke tempat tinggalnya. Tertanggung hanya dapat menerima penggantian dari salah satu manfaat yaitu manfaat Kehilangan/ Kerusakan Bagasi & Harta Benda Pribadi atau manfaat Keterlambatan/Penundaan Bagasi. Pengecualian Khusus untuk Manfaat Kehilangan Bagasi Apabila terjadi kerusakan atau kehilangan pada telepon genggam atau telepon seluler yang dibawa atau dibeli oleh Tertanggung selama dalam perjalanan, maka penggantian dari Perusahaan adalah 50% dari nilai pertanggungan per barang/set barang yang tercantum pada Tabel Manfaat Polis ini. Selain dari Pengecualian-Pengecualian Umum, maka Polis ini tidak memberikan pertanggungan atas, dan Perusahaan tidak akan mempunyai kewajiban apapun dalam kaitannya dengan suatu klaim berdasarkan Bagian Bagasi dan Harta Benda Pribadi ini yang, langsung atau tidak langsung, disebabkan oleh atau muncul dalam kaitannya dengan hal-hal sebagai berikut: 1) Kehilangan atau kerugian atas harta benda akibat aus dan pemakaian, penyusutan gradual, kutu, vermin, kesalahan yang memang sudah ada atau kerusakan yang terjadi akibat dari suatu tindakan atau pada saat sedang dikerjakan atau yang diakibatkannya; 2) Kehilangan atau kerugian atas harta benda akibat kerusakan mekanik atau elektrikal atau kerusakan yang terjadi akibat dari suatu tindakan yang dilakukan oleh Tertanggung dengan tujuan untuk memperbaiki, membersihkan atau merubah harta benda dimaksud; 3) Kehilangan atau kerugian atas harta benda yang langsung atau tidak langsung diakibatkan oleh tindakan kebangkitan sipil, pemberontakan, revolusi, perang sipil, kekuatan baru atau tindakan yang dilakukan oleh suatu instansi pemerintah untuk menghambat, melawan atau mempertahankan diri dari kejadian, penyitaan atau penghancuran berdasarkan ketentuan- ketentuan tentang karantina atau pabean, penyitaan berdasarkan perintah suatu lembaga pemerintah atau lembaga publik atau risiko barang selundupan atau transportasi atau perdagangan yang dilarang; 4) Kehilangan atau kerugian atas harta benda akibat penyitaan atau penahanan oleh pabean atau pejabat yang berwenang lainnya; 5) Kehilangan atau kerugian atas harta benda yang disebabkan oleh kegagalan Tertanggung untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan untuk melindungi dan mengamankan harta bendanya tersebut; 6) Kehilangan atau kerugian atas perhiasan dan jam tangan; 7) Kehilangan atas data yang tersimpan pada pita, kartu, disket atau lainnya, termasuk biaya untuk mereproduksi data dimaksud; 8) Kehilangan atau kerugian yang tidak dilaporkan kepada polisi maupun instansi lain yang memiliki kewenangan yurisdiksi atas lokasi tempat kejadian kehilangan atau kerugian tersebut dalam jangka waktu dua puluh empat (24) jam setelah diketahuinya kehilangan atau kerugian dimaksud; 9) kehilangan atau kerugian atas harta benda saat berada dalam kekuasaan perusahaan penerbangan atau lainnya, kecuali jika hal tersebut segera dilaporkan setelah diketahuinya, dan untuk perusahaan penerbangan, diperolehnya Laporan Kekhususan Harta Benda [Property Irregularity Report]; 10) Kehilangan atau kerugian atas harta benda yang diasuransikan berdasarkan polis asuransi lainnya, atau yang diberikan penggantian oleh perusahaan angkutan atau hotel umumnya. 11) Kehilangan atau kerugian atas harta benda yang ditinggalkan tanpa penjagaan di tempat umum, pesawat, kapal, trem, taksi, bus atau alat transportasi umum lainnya (selain dalam tempat penyimpanan yang dipersyaratkan oleh alat transportasi yang dijamin); 12) Kehilangan atau kerugian atas harta benda yang tidak dapat dijelaskan. Harta Benda yang Tidak Ditanggung Perusahaan tidak akan membayar ganti rugi atas kerusakan atau kehilangan atas: 9
a) hewan; b) papan selancar, sepeda dan peralatan salju dan semua bentuk lain dari peralatan olahraga (termasuk pakaian dan aksesoris) 10omest digunakan, dan setiap alat pengangkut bermotor baik darat, laut atau udara dan / atau aksesorinya. c) barang-barang yang mudah rusak dan habis pakai, makanan, minuman, peralatan yang disewa/disewakan; barang-barang d) bisnis dan sampel usaha atau peralatan bisnis apapun. furnitur, barang koleksi, barang antik, artefak, lukisan, benda seni dan setiap benda dengan nilai intrinsik, alat musik dan manuskrip dan perhiasan, termasuk segala jenis emas, perak, batu permata dan logam mulia. e) kendaraan bermotor, pesawat, serta moda angkutan lainnya atau peralatan atau bagian dari moda angkutan dimaksud; f) anggota badan buatan, gigi palsu, kacamata & lensa jenis apapun, lensa kontak atau lensa kornea; g) tiket, kecuali atas biaya administrasi yang harus dikeluarkan untuk mengeluarkan kembali tiket h) kupon, instrumen negosiabel, akta kepemilikan, manuskrip, uang, meterai, efek dan obligasi, giro pos atau giro uang, efek jenis apapun; i) harta benda yang dikirimkan sebagai freight atau yang dikirimkan sebelum Tanggal Keberangkatan Yang Ditetapkan; j) kartu kredit; k) barang selundupan; l) barang-barang bisnis atau sampel/prototipe atau peralatan jenis apapun atau produk/komponen apapun untuk tujuan diperdagangkan; m) peralatan yang disewa atau leasing; n) makanan, minuman, termasuk suplemen makanan, vitamin, semua produk yang bisa dikonsumsi; dan o) komputer (termasuk software dan accessories) kecuali Komputer Portable. Persyaratan dan Tata Cara PROSEDUR PELAYANAN DAN PENYELESAIAN PENGADUAN TERTANGGUNG Tertanggung yang memiliki keluhan berkaitan dengan Produk/Jasa dan atau Layanan PT Asuransi Tokio Marine Indonesia (TMI) dapat menyampaikan pengaduannya secara lisan atau tertulis melalui media-media berikut ini: Tertanggung menghubungi Contact Center TMI 14006 Tertanggung mendatangi Kantor Cabang TMI terdekat LISAN Tertanggung mengirimkan email ke Tertanggung mendatangi Kantor Cabang TMI terdekat TERTULIS Apabila Tertanggung menyampaikan pengaduan secara lisan, maka petugas TMI akan menerima pengaduan tersebut dan memberikan solusi dalam kurun waktu maksimal 2 (dua) hari kerja, namun apabila penyelesaian pengaduan memerlukan waktu lebih dari 2 (dua) hari kerja, maka petugas TMI akan mengarahkan Tertanggung untuk mengajukan pengaduan secara tertulis. Dalam hal pengaduan diajukan secara tertulis, maka Tertanggung wajib melampirkan fotokopi identitas dan dokumen pendukung lainnya, seperti : 1. 2. 3. Fotokopi Polis yang diadukan. Fotokopi bukti transaksi keuangan yang terkait permasalahan. Fotokopi dokumen pendukung lainnya yang terkait permasalahan. 10
Pengaduan secara tertulis akan ditangani dan diselesaikan dalam 20 (dua puluh) hari kerja setelah tanggal penerimaan pengaduan diterima oleh TMI dan dapat diperpanjang sampai dengan paling lama 20 (dua puluh) hari kerja berikutnya apabila TMI memerlukan perpanjangan waktu untuk penyelesaian pengaduan Tertanggung yang disebabkan oleh kondisi tertentu dengan memperhatikan ketentuan hukum yang berlaku. Dalam hal ini TMI akan memberitahukan secara tertulis kepada Tertanggung sebelum jangka waktu 20 (dua puluh) hari kerja yang pertama berakhir. Nasabah dapat melanjutkan proses penyelesaian pengaduannya melalui fasilitas mediasi Otoritas Jasa Keuangan atau melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa apabila nasabah merasa penyelesaian dari TMI masih kurang sesuai. Anda dapat menyampaikan pertanyaan dan pengaduan melalui : Hotline (021) 5724004 SMS 0812 118 4004 Email 24 Jam Contact Center 14006 Informasi Tambahan 1. Definisi-definisi Penting Pemegang Polis adalah adalah PT Bank UOB Indonesia. Tertanggung adalah pengguna kartu kredit UOB yang menggunakan kartu kredit yang memenuhi syarat (Zenith, PRIVI Miles, Preferred Platinum, Lady's, One, YOLO, Garuda Indonesia, Telkomsel) yang harus membebankan pembelian tiket pesawat untuk perjalanan luar negeri atau tiket perjalanan (pesawat, kereta, atau bus) untuk perjalanan domestik. 2. Ketentuan Tambahan: Syarat : Agar memenuhi syarat untuk mendapatkan perlindungan berdasarkan Polis ini yang diatur oleh Pemegang Polis, Pemegang Kartu Kredit harus membebankan pembelian tiket pesawat untuk perjalanan luar negeri atau tiket perjalanan (pesawat, kereta, atau bus) untuk perjalanan domestik ke Kartu Kredit yang Memenuhi Syarat. Durasi Perjalanan : Perjalanan yang dilakukan Tertanggung harus dari tempat tinggalnya di Indonesia ke tujuan di luar negeri. Durasi perjalanan maksimal perjalanan tahunan adalah 90 hari untuk 1 kali perjalanan, dimana jumlah perjalanan yang dilakukan tidak dibatasi dalam 1 tahun jangka waktu polis. Negara yang dikecualikan: Negara yang termasuk dalam OFAC Sanction Countries: Afghanistan, Belarus, Central African Republic, Democratic Republic Of Congo-Kinshasa, Cuba, Republic Of Guinea-Bissau, Haiti, Iran, Iraq, Lebanon, Libya, Republic Of Mali, Myanmar, Nicaragua, North Korea, Russian Federation, Somalia, South Sudan, Sudan (North), Syria, Ukraine (Crimea, Sevastopol, Donetsk, Luhansk), Venezuela, Yemen, Zimbabwe. 3. Prosedur Klaim (1) Pada saat terjadinya suatu peristiwa yang dapat menimbulkan hak klaim berdasarkan Polis ini, maka suatu pemberitahuan tertulis harus disampaikan kepada Bagian Klaim Perusahaan sesegera mungkin dan selambat- lambatnya tiga puluh (30) hari setelah tanggal terjadinya peristiwa dimaksud. Perusahaan akan memberikan kepada Tertanggung berupa form-form untuk diisi dan diajukan sebagai klaim. (2) Setiap manfaat yang dapat dibayarkan berdasarkan Polis ini akan dibayarkan kepada Pemegang Polis. Setiap tanda penerimaan dari Pemegang Polis dari setiap manfaat yang dapat dibayarkan dibawah Polis ini dalam semua kasus dianggap sebagai akhir dan pembebasan lengkap dari seluruh tanggung jawab Perusahaan dalam hal manfaat tersebut. (3) Penetapan keputusan klaim oleh Perusahaan harus disampaikan selambat-lambatnya empat belas (14) hari kerja setelah dokumen klaim diterima secara lengkap oleh Perusahaan. Perusahaan berhak melakukan 11
investigasi lebih lanjut atas klaim yang diajukan oleh pemegang polis dan/atau Tertanggung jika ditemukan dokumen atau keterangan yang dianggap berlawanan atau tidak sesuai dengan klaim yang diajukan. (4) Perusahaan wajib menyelesaikan pembayaran ganti rugi dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak adanya kesepakatan tertulis antara Perusahaan dan Tertanggung atau kepastian mengenai jumlah ganti rugi yang harus dibayar. Informasi atau dokumen berikut harus diberikan kepada PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia*: - Melengkapi Formulir Klaim Asuransi Perjalanan - Fotokopi Identitas Tertanggung (E-KTP/ Kitas dan Kartu Keluarga) - Fotokopi Paspor - Fotokopi Stamp Imigrasi, Saat Keluar Masuk Indonesia dan Negara Tujuan Perjalanan - Fotokopi E-Ticket Penerbangan - Bukti Transaksi Pembelian Tiket menggunakan Kartu Kredit PT Bank UOB Indonesia Biaya Medis - Melengkapi semua [dokumen utama]* - Detil alasan/kronologis kejadian dari Tertanggung - - Asli kuitansi biaya rumah sakit - Dokumen lainnya yang diperlukan akan diinformasikan lebih lanjut oleh Bagian Klaim Perusahaan, tergantung Surat keterangan/resume medis pada kasus klaim yang diajukan. Pembatalan Perjalanan - Melengkapi semua [dokumen utama]* - Detail kronologi kejadian - Bukti pembayaran yang tidak digunakan namun menjadi hangus - Surat keterangan dari dokter dan/atau pihak yang berwenang yang menyatakan bahwa kondisi Tertanggung tidak diperbolehkan melakukan perjalanan Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Perusahaan (TMI) sehubungan dengan penyelesaian klaim Kehilangan Transportasi Lanjutan - Melengkapi semua [dokumen utama]* - Asli Invoice atau bukti pembayaran - Dokumen lainnya yang diperlukan akan diinformasikan lebih lanjut oleh Bagian Klaim Perusahaan, tergantung pada kasus klaim yang diajukan. Penundaan penerbangan - Melengkapi semua [dokumen utama]* - Detail kronologi kejadian - - - Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Perusahaan (TMI) sehubungan dengan Surat keterangan dari pihak penerbangan/maskapai Fotokopi tiket atau boarding pass pengganti penyelesaian klaim Keterlambatan atau penundaan bagasi - Melengkapi semua [dokumen utama]* - Detail kronologi kejadian 12
Surat Keterangan Property Irregularity Report dari pihak penerbangan - Surat Keterangan tanda terima bagasi (yang dapat menunjukan tanggal dan waktu penerimaan) - Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Perusahaan (TMI) sehubungan dengan penyelesaian klaim Kehilangan atau kerusakan bagasi Melengkapi semua [dokumen utama]* - Detail kronologi kejadian - Asli surat laporan kepolisian (1x24 jam setalah kejadian) - untuk kehilangan barang - - Surat keterangan dari pihak penerbangan atau angkutan publik - untuk kehilangan atau kerusakan barang Surat Keterangan Property Irregularity Report dari pihak penerbangan - untuk kehilangan atau kerusakan barang Invoice pembelian (untuk kehilangan barang) dan/atau bukti kepemilikan barang Foto kerusakan barang (yang menunjukan bagian kerusakan barang) - - Detail informasi barang yang hilang atau rusak (merk, jenis, ukuran, harga dan tanggal pembelian) - Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Perusahaan (TMI) sehubungan dengan penyelesaian klaim Perusahaan wajib menyelesaikan pembayaran ganti rugi dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak adanya kesepakatan tertulis antara Perusahaan dan Tertanggung atau kepastian mengenai jumlah ganti rugi yang harus dibayar. 3. Polis dapat dibatalkan oleh Penanggung atau Pemegang Polis sesuai dengan prosedur yang tercantum dalam ketentuan Polis. 4. Perusahaan Asuransi wajib untuk menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat dan ketentuan Produk dan Layanan ini melalui surat atau melalui cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan tersebut akan diinformasikan 30 hari sebelum efektif belakunya perubahan. 5. Syarat dan ketentuan lebih lanjut terkait produk ini silahkan kunjungi Disclaimer (penting untuk dibaca) : 1. Perusahaan Asuransi dapat menolak permohonan produk Anda apabila tidak memenuhi persyaratan dan peraturan yang berlaku 2. Anda harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini dan berhak bertanya kepada pegawai perusahaan Asuransi atas semua hal 3. terkait Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini Produk ini adalah produk asuransi dari PT Asuransi Tokio Marine Indonesia, oleh karena itu, PT Asuransi Tokio Marine Indonesia bertanggung-jawab atas isi Polis ini. 4. Ringkasan Informasi Produk ini hanya sebagai gambaran umum. Penjelasan pertanggungan asuransi yang lengkap terdapat pada Polis. Pertanggungan asuransi berlaku ketentuan Pengecualian Polis yaitu hal-hal yang tidak ditanggung dalam Polis. 5. Untuk informasi lebih lengkap harap menghubungi pegawai perusahaan Asuransi. Semua produk dibuat untuk memberikan manfaat bagi nasabah, tapi belum tentu sesuai dengan kebutuhan Anda. Apabila Anda masih belum yakin apakah produk ini sesuai dengan kebutuhan Anda, silakan menghubungi pegawai perusahaan Asuransi atau Tenaga Penjual Anda. 6. Informasi yang tercakup dalam Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Umum ini berlaku sampai dengan diterbitkannya RIPLAY Umum baru, dan informasi yang tercantum pada RIPLAY Umum ini dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan adanya perubahan yang dilakukan oleh Penanggung. PT Asuransi Tokio Marine Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 13
24 Hour Emergency Assistance Hotline Service +62 21 2927 9669 Email: 24/7 contact center 14006 FORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN PRODUK NAC PT UOB INDONESIA TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM NAC PT UOB INDONESIA PRODUCT Formulir ini harus dilengkapi dengan benar, lengkap dan jelas. PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia berhak meminta informasi/dokumen tambahan (bila diperlukan). Klaim hanya dapat diproses bila semua dokumen telah dilengkapi. This form shall be filled in correctly completely, and clearly. PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia reserve the right to request any additional information/documentation as necessary. A claim can only be processed if all supporting documents have been completed. DATA TERTANGGUNG (INSURED DATA) Nama / Name Tanggal Lahir / Date of Birth Jenis Kelamin / Gender No. KTP/Passport / ID Card/Passport No. Alamat / Address No. Telepon / Phone No. No. Handphone /Handphone No. Alamat Email / Email Address Pekerjaan / Occupation : : : : : : : : : Apakah ada polis asuransi lain yang menjamin resiko perjalanan anda ? Jika ada, mohon sebutkan Is there any other insurance policy that guarantees the risk of your trip? If so, please specify : : Ya / Yes Tidak / No DATA PELAPOR JIKA PENGAJUAN KLAIM BUKAN TERTANGGUNG / IF THE CLAIMANT IS NOT THE INSURED Nama / Name Jenis Kelamin / Gender : : Hubungan Dengan Tertanggung / Relation With The Insured No. Telepon (HP) / Phone No. (HP) Alamat Email / Email Address : : : Ringkasan Kejadian / Summary of Incident Tempat Kejadian, dimana Kehilangan atau Sakit Terjadi / Place where incident, Loss, or illness occurred Tanggal dan Waktu Kejadian / Date and Time of Incident : : Detail Kejadian, Kehilangan atau Sakit / Description of Incident , Loss or Illness : (boleh menggunakan lembaran tambahan / you may use attachment ) Total Nilai Klaim yang Diajukan / Total Claim Submitted : Jenis Kerugian / Type of Loss Biaya Pengobatan Luar Negeri / Overseas Medical Expenses Pembatalan Perjalanan / Trip Cancellation Kehilangan Penerbangan Lanjutan / Flight Missed Connection Penundaan Penerbangan / Flight Delay Kehilangan atau Kerusakan Bagasi & Harta Benda Pribadi / Personal Property & Baggage Loss or Damage Keterlambatan/Penundaan Bagasi / Baggage Delay 1
PERNYATAAN DOKTER (UNTUK SEMUA YANG BERKAITAN DENGAN KLAIM MEDIS) ATTENDING PHYSICIAN'S STATEMENT (FOR ALL RELATED MEDICAL CLAIMS) Dokumen yang diperlukan: Lampirkan surat keterangan asli dari dokter atau rumah sakit, kwitansi pembayaran asli dengan detil jenis pengobatan dan perawatan, salinan resep dokter,surat ijin keluar rumah sakit, dan dokumen penunjang medis (lab, rontgen, usg, dll) . Khusus untuk cedera gigi, lampirkan kronologis kejadian. Documents required: Please attach original medical reports from the doctor or hospital, original medical receipts with details of medications, a copy of the doctor's prescription, hospital discharge summary, and medical supporting documents (lab, rontgen, usg, etc). Particularly for accidental dental expenses provide details of incidents Nama Rumah Sakit Name of Hospital Alamat Rumah Sakit Hospital Address Email Rumah Sakit Hospital Email Address No. Telephone / No. Fax Phone / Fax Number Tanggal Konsultasi/Perawatan Hospitalization/Consultation Date Anamnesa Anamnesa Diagnosis Utama Primary Diagnosis Diagnosis Tambahan Additional Diagnosis Tanggal pasien mendapatkan perawatan sebelumnya untuk penyakit yang sama? Date/s when patient had any prior treatment of the same illness? : : : : : : : : Tanggal pertama kali gejala sakit/cedera dirasakan? Nature and origin of symptoms first occurred? Apakah pasien pernah memiliki penyakit lain yang mempengaruhi kondisi sekarang? Jika Ya, mohon jelaskan Has patient had any disease or infirmity affecting present condition? If Yes, please state Keterangan Tambahan: Additional Information: Kami/Saya menyatakan bahwa sepanjang pengetahuan Saya/Kami semua informasi yang Saya/Kami berikan dalam formulir ini adalah benar dan jujur tanpa ada paksaan dari pihak manapun We/I declare that to the best of my/our knowledge all the information I/we provide in this form is true and truthful without any coercion from any party Tempat dan Tanggal / Place and Date : , Stempel, Nama, dan Tanda Tangan Dokter Stamp, Name and Physician's Signature 2
DEKLARASI DAN SURAT KUASA DECLARATION AND AUTHORIZATION LETTER Saya/Kami menyatakan bahwa sepengetahuan saya/kami semua keterangan yang saya/kami berikan dalam formulir klaim ini dan semua lampirannya adalah benar dan sejujurnya. I/We hereby testify that to my/our best knowledge all information provided herein is/are correct and all documents attached hereto are true and provided in utmost good faith. Dengan ini saya/kami memberi kuasa penuh pada setiap Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Perusahaan Asuransi, Organisasi, Instansi atau individu lainnya, baik di negeri maupun di luar negeri, yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan kaya / kami untuk memberitahukan, baik lisan dan/atau tertulis, termasuk memberikan salinan dari dokumen terkait keadaan kesehatan/klaim saya/kami kepada Penanggung (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia) atau perwakilannya I / We hereby fully authorize all the Doctors, Hospital(s), Clinics, Other Insurance Company (ies) or other organization or institution or any individual, either domestic or overseas, that has any records or relevant knowledge or information pertaining to my/our health condition to share the information both verbally or in written, including provided a copy documents pertaining to our health/claim to Insurer (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia) or their authorized representatives. Saya/kami dengan ini memberikan hak penuh kepada Penanggung (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia) untuk menggunakan atau memberikan informasi/data klaim saya/kami termasuk data pribadi yang tersedia, diperoleh, diproses atau disimpan oleh Penanggung (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia) kepada pihak lain baik di dalam negeri maupun di luar negeri, seperti namun tidak terbatas pada perusahaan asuransi, dokter, klinik, rumah sakit, dan/atau pihak lainnya dalam rangka aktifitas perusahaan asuransi terkait dengan pengajuan klaim saya/kami. I/we hereby grant full rights to Insurer (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia) to use or provide my/our claim information/data including personal data available, obtained, processed or stored by Insurer (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia) to other parties, either domestic or overseas, such as but not limited to insurance companies, doctors, clinics, hospitals, and/or other parties in the context of insurance company activities related to my/our claim submission. Selanjutnya saya/kami juga menyetujui dan memberikan hak penuh kepada Penanggung (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia) untuk menerima dan mempergunakan data terkait klaim saya/kami, termasuk data pribadi yang terkandung di dalamnya, yang diperoleh dari pihak manapun baik di dalam negeri maupun di luar negeri. Furthermore, I/we also agree and give full rights to Insurer (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia) to receive and use data related to my/our claims, including personal data contained therein, obtained from any party either domestic or overseas. Jika suatu pembayaran klaim telah dilakukan oleh Penanggung (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia) berdasarkan suatu pernyataan yang tidak benar atau dokumen yang tidak sah, atau pemalsuan, atau kecurangan baik secara pasif maupun aktif, tidak menyampaikan fakta penting (material facts) yang diketahui, maka saya/kami setuju untuk mengembalikan pembayaran dimaksud kepada Penanggung (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia) dalam waktu 5 (lima) hari kerja sejak diminta oleh PT Asuransi Tokio Marine Indonesia. Saya/kami juga setuju jika Penanggung (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia) mengambil setiap langkah hukum yang dianggap perlu oleh Penanggung (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia). If any claim payment has been made by the Insurer (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia) based on an untrue statement or unauthorized document, or forgery, or fraud either passively or actively, non disclosure of material facts that are known to me/us, then the I/we agree to return the said claim payment to the Insurer (PT. Asuransi within 5 (five) working days since requested by Tokio Marine Indonesia). I/we further agree that the Insurer (PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia) to take whatsoever legal actions deemed necessary by the Insurer (PT. Tokio Marine Insurance Indonesia). Selanjutnya, apabila dikemudian hari terbukti bahwa berdasarkan ketentuan polis asuransi, dan/atau perjanjian asuransi dan/atau hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku ternyata saya/Kami tidak berhak untuk menerima pembayaran klaim ini, maka saya/kami bersedia mengembalikan pembayaran klaim dimaksud kepada PT Asuransi Tokio Marine Indonesia dalam waktu 5 (lima) hari kerja sejak diminta oleh PT Asuransi Tokio Marine Indonesia. Furthermore, if later in the future time, it is proven that based on terms and condition of insurance policy, and/or insurance contract and/or other prevailing laws and regulation provisions, that I am/we are not entitled for the indemnity (claim payment), hereby I/we agree to return the indemnity (claim payment) to iinsurer (PT Asuransi Tokio Marine Indonesia) within 5 (five) working day since requested by insurer ( PT Asuransi Tokio Marine Indonesia). Fotokopi dari Surat Kuasa Ini dianggap sah dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan aslinya The copy of this authorization shall be considered as effective and legitimate as the original. Tanggal/Date : Tanda tangan yang mengajukan klaim Signature of the Claimant Tanda tangan Tertanggung Signature of the Insured Nama/Name : Nama/Name : 3