Pengajuan Pensiun yang tidak diambil selama 3 bulan (Rekening Pasif) Mengisi Formulir Pemintaan Pembayaran (FPP): Fotokopi Kartu Identitas Pensiun (KARIP); Fotokopi Identitas Diri (KTP/SIM) pemohon;
PT Taspen (Persero) FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN DAN PENDAFTARAN TPB A. KLIM : ASURANSI PENSIUN JKK JKM T P B B. PEMOHON/PESERTA Nama L/P *) Lahir Tanggal Bulan Tahun Nip/Nik/Nrp/Npv Notas Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten No. KTP Nomor Telepon /HP C. YANG MENGALAMI KEJADIAN Nama L/P *) Lahir Tanggal Bulan Tahun Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun Nip/Nik/Nrp/Npv D. KANTOR BAYAR PENSIUN : Kantor POS : BANK / GIRO : No. Rekening Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek POS E. TASPEN PROTEKSI BEASISWA (TPB) Sehubungan dengan Klaim JKK/JKM, Saya bersedia untuk didaftarkan dalam program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB) PT Asuransi Jiwa Taspen dengan Premi Sebesar : Rp. ___________________________. Khusus pembayaran JKK / JKM, formulir ini sekaligus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk Program TPB yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen. KHUSUS UNTUK PENSIUN : F. INFORMASI LAINNYA NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) : NIP (Suami/istri) : : N P W P : G. PERNYATAAN KUASA Dengan ini saya menyatakan : Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor : ... di PT. BANK/GIRO : ... Untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT.TASPEN (PERSERO). Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,apabila keterangan yang saya berikan tidak benar,saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT.TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku... ,20 PEMOHON ) Coret Yang Tidak Perlu ( ... ) Nama Jelas, tanda tangan, cap tiga jari tengah kiri