KUESIONER PENELITIAN PRE TEST/POST TEST PENGARUH LATIHAN KETRAMPILAN ASERTIF TERHADAP PENCEGAHAN PERILAKU BULLYING PADA SISWA DI SMP 28 PADANG TAHUN 2017 PENJELASAN KUESIONER Kuesioner ini terdiri atas 3 kuesioner, yaitu kuesioner A tentang identitas siswa, kuesioner B tentang perilaku asertif dan kuesioner C tentang perilaku bullying. Untuk data identitas diri, silahkan mengisi pada tempat yang telah disediakan, dan untuk kuesioner yang lainnya dapat diberikan tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan, mohon mengisi dengan teliti dan lengkap serta sesuai dengan keadaan yang kamu hadapi. A. IDENTITAS DIRI 1. Nama Lengkap 2. Jenis kelamin : ______________________________ 3. Usia : ______________________________ 4. Kelas : ______________________________ 5. Anak ke : ______________________________ 6. Jumlah saudara : ______________________________ B. PERILAKU ASERTIF 1. Perbedaan perilaku pasif, agresif dan asertif Petunjuk pengisian: pilihlah salah satu alternatif jawaban dibawah ini yang sesuai dengan memberi tanda checlist (√) pernyataan berikut ini: No 1 2 3 4 Perilaku Bicara dengan suara pelan Sikap tegas , jelas, teguh, tidak takut untuk berkonflik dengan orang lain Bicara dengan nada suara tinggi Sering menunjukkan perilaku kekanak-kanakan Pasif Agresif Asertif
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Memberikan teguran positif terhadap orang lain Tidak mau menatap lawan bicara Menatap lawan bicara dengan tajam dan orang lain merasa terganggu dengan tatapan tersebut Menatap mata lawan bicara tetapi tidak tajam Postur tubuh kurang tegap, agak membungkuk dan suka melipat tangan Gestur tubuh mendukung komunikasi namun tidak mengancam orang lain Menyatakan keinginan/ tuntutan perilaku dari orang lain dengan tegas dan jelas sering menunjukan tindakan mengancam seperti mengarahkan jari mereka Merasa tidak nyaman ketika berhubungan dengan orang lain Senyum meremehkan dan sinis Selalu memenuhi permintaan orang lain walaupun tidak mampu untuk memenuhinya mengepalkan tangan Memilih diam ketika orang lain mengatakan sesuatu yang tidak sesuai dengan dirinya Menolak permintaan yang tidak rasional Perilaku kasar Selalu merasa bersalah Tidak peduli dengan lingkungan sekitar Mimik wajah tampak dingin, tegang, kelopak mata tidak dan rahang berkedip, menghentak-hentak Tidak mau mengingatkan orang lain yang berbuat salah Menggerutu Tidak mau berterus terang Mengungkapkan rasa kesal dengan tepat Bertolak pinggang Memberikan penghargaan kepada orang lain mengeras 2. Perilaku asertif dalam kehidupan sehari-hari Petunjuk pengisian: pilihlah salah satu alternatif jawaban ini yang sesuai dengan diri kamu dengan memberi tanda checlist (√), alternatif jawabannya adalah: 1 = jika sikap tersebut sama sekali tidak mirip dengan kamu 2 = jika sikap tersebut tidak mirip dengan kamu 3 = jika sikap tersebut cukup mirip dengan kamu 4 = jika sikap tersebut mirip dengan kamu 5 = jika sikap tersebut sangat mirip sekali dengan kamu No Perilaku 1. Saya hanya diam ketika teman saya melakukan sesuatu yang kurang saya sukai Saya berbicara ketika ada teman yang tidak menghargai privasi saya seperti "tidak boleh 2. 1 2 3 4 5
3. 4. mencontek pekerjaan rumah saya, atau tidak mengizinkan teman meminjam uang" Saya sering merasa kesulitan untuk mengatakan "tidak" Saya menyatakan pendapat saya, walaupun yang lain tidak menyetujuinya 5. Ketika diskusi berakhir, saya sering berharap saya bisa mengungkapkan apa yang ada dalam fikiran saya Saya cenderung melakukan apa yang orang inginkan dari pada mengungkapkan apa yang ada difikiran saya Saya untuk mengajukan pertanyaan karena takut dianggap bodoh Saya cenderung menahan emosi saya dari pada mengungkapkan perasaan Jika saya tidak setuju dengan guru, saya akan berbicara dengan mereka tentang hal tersebut 10. Apabila ada teman yang meminjam sesuatu seperti uang, alat permainan, baju, atau benda terlambat yang lain mengembalikannya, berbicara dengannya berharga, saya dan akan 8. 9. 6. 7. kadang-kadang menghindari 11. Saya selalu bisa membicarakan perasaan saya kepada orang lain 12. Ketika teman tidak menyukai memperlakukan orang lain, saya akan berbicara tertang hal tersebut dengannya saya cara 13. Saya berbicara tentang sesuatu karena saya peduli 14. Saya secara hati-hati menghindari menyakiti perasaan orang lain, ketika saya merasa bersalah 15. Saya merasa kesulita untuk mengontrol emosi saya ketika saya tidak setuju dengan orang lain 16. Saya menghindari membantah ide teman ketika saya tidak sependapat dengannya 17. Saya mendengarkan pendapat walaupun saya tidak menyetujuinya Jika tidak setuju, saya yakin bahwa saya telah memahami tentang hal tersebut orang 18. 19. Saya memperhahtikan dan mendengarkan ketika berdiskusi 20. Dalam berdikusi saya tidak menyela ketika teman menyampaikan pendapatnya lain
C. PERILAKU BULLYING Sesi 1 Petunjuk: Berilah tanda betul (√) pada apa yang pernah kamu lakukan kepada siswa yang ada disekolah ini, sejak kamu bersekolah disini? No Pernyataan Tidak pernah terjadi Kadang- kadang 1 atau 2 kali dalam 1 bulan 1 kali se-min ggu 1. Mengejek teman 2. Mendorong teman 3. Memberikan julukan teman dengan nama yang tidak baik 4. Menyuruh teman untuk menyerang siswa lain 5. Memperolok teman 6. Sengaja menabrak teman ketika mereka berjalan 7. Memaki/mengumpat teman 8. Menyebarkan gosip yang tidak benar tentang seorang siswa kepada teman-teman lain di sekolah Berkelahi secara fisik dengan siswa lain karena saya tidak menyukainya 9. 10. Mengejek penampilan teman 11. Mengajak teman untuk membuat gosip tentang seorang siswa Saya menampar atau memukul siswa lain 12. 13. Mengajak teman-teman untuk menjauhi seorang siswa 14. Memperolok seorang siswa dengan Lebih dari 1 kali se-min gu Setiap hari
memanggil namanya 15. Melemparkan sesuatu kepada siswa lain 16. Mengancam, menggertak dan menyakiti siswa lain secara fisik 17. Meninggalkan suatu aktifitas atau permainan dengan sengaja 18. Melototi siswa lain agar mereka tidak mau mendekati saya Sesi 2 Petunjuk: Berilah tanda betul (√) pada apa yang pernah siswa yang ada disekolah ini lakukan terhadapmu, sejak kamu bersekolah disini. No Pernyataan Tidak pernah terjadi Kadang- kadang 1 atau 2 kali dalam 1 bulan 1 kali se-min ggu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Saya disindir dengan kata-kata Saya didorong siswa lain Ada siswa yang tidak mau berteman dengan saya karena siswa lain tidak menyukai saya Ada yang memberikan julukan/panggilan buruk kepada saya Saya di pukul atau ditendang dengan keras Ada siswa yang mengacuhkan saya ketika bersama mereka teman-temannya Ada tentang saya Beberapa siswa sengaja menabrak saya ketika mereka berjalan Ada siswa yang mengajak temannya berkelahi dengan saya Peralatan dengan sengaja siswa olokan-olokan yang dibuat 10. sekolah saya dirusak 11. Ada yang suka mengejek penampilan saya Saya tidak boleh main ke rumah karena teman, seorang teman-temannya tidak menyukai saya 13. Saya diejek/dicemooh oleh siswa lain 14. Ada siswa yang mengajak siswa lain 12. tidak membuat gosip tentang saya 15. Ada siswa yang sengaja melempar Lebih dari 1 kali se-min gu Setiap hari
16. 17. 18. saya dengan sesuatu Saya diancam hingga disakiti secara fisik Saya tidak diajak jika ada aktifitas atau permainan, dengan sengaja Saya di panggil dengan nama/julukan yang tidak saya sukai