Formulir Pernyataan Nasabah yang Tertarik pada Produk Asuransi Customer Consent Form for Customer Who is Interested on Insurance Product Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak. Diisi oleh nasabah PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") yang tertarik untuk mendapatkan penjelasan atas Produk Asuransi dari Mitra Perusahaan Asuransi To be completed by customer of PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") who is interested to have detail explanation of Insurance Product from Insurance Partner Nomor Goal Planner / Goal Planner Number : ... .. Kebutuhan nasabah / Customer's Need : ... .. Bahwa berkenaan dengan hasil analisa kebutuhan saya/kami akan Produk Asuransi ("Produk"), maka saya/kami dengan ini menyatakan, mengerti, dan setuju bahwa saya/kami akan dihubungi oleh tenaga penjual Asuransi yang mewakili Mitra Perusahaan Asuransi yang bekerja sama dengan Bank. Tenaga penjual Asuransi akan memberikan informasi mengenai Produk yang mencakup di bawah tetapi tidak terbatas pada: With regard to my/our needs analysis assessment towards Insurance Product ("Product"), I/we hereby declare, understand and agree that I/we will be contacted by Financial Advisor representing Insurance Partner with whom Bank is under cooperation. Financial Advisor will provide me/us information on Product covering below but not limited to: Pilihan untuk penempatan dana Unit Link (untuk produk Asuransi Unit Options for Unit Link Fund placement (for investment linked Insurance Products); Options for Unit Link Fund placement (for investment linked Insurance Products); Manfaat-manfaat Produk (manfaat akhir kontrak, manfaat penebusan Product's benefits (maturity benefits, surrender benefits, death dan manfaat meninggal dunia); benefits); Risiko, pemaparan dan biaya-biaya terkait dangan Produk; • Kelengkapan informasi dalam formulir aplikasi; • Fitur "Masa Peninjauan Polis" dari Produk Risks exposures, and fees associated with the Product(s); • Completeness information in the application form; • Free-Look Period feature of the Product(s) Keseluruhan informasi tersebut dapat diperoleh juga melalui dokumen- dokumen yang diterbitkan oleh dan menjadi tanggung jawab Mitra Perusahaan Asuransi. All of through documentations issued by and will be the responsibility of the Insurance Partner. those information may also be obtained Dalam hal ini, lnformasi Pribadi berarti setiap informasi yang saya/kami berikan ke Bank dalam proses perencanaan keuangan bersama dengan Relationship Manager Bank dan selanjutnya terdaftar di sistem Bank termasuk namun tidak terbatas pada informasi rinci mengenai rekening saya/kami di Bank untuk Uang Pertanggungan Asuransi di atas 12 Millar Rupiah, termasuk namun tidak terbatas pada jumlah dana yang terdapat di rekening saya/kami. Hal ini antara lain mencakup namun tidak terbatas pada i) hasil dari perencanaan keuangan Bank yang memberikan informasi mengenai kebutuhan saya/kami, toleransi risiko dan preferensi pembelian saya/kami pada solusi asuransi; ii) data demografis seperti umur dan pekerjaan untuk mendapatkan kuotasi penjualan yang tepat, iii) informasi yang dibutuhkan untuk memfasilitasi aplikasi produk.* In this matter, Personal Information shall mean any information provided by me/us to Bank in the financial planning process with the Relationship Manager of Bank and further listed in Bank system including but not limited to detail information pertaining my/our account in Bank for Sum Assured above 12 Billion Rupiah, including but not limited to fund balance in my/our account. It includes such as but not limited to i) the result of the Bank financial planning review which gives insights of my/our needs, risk tolerance and purchase preference on an insurance solution; ii) demographic data like age and occupation for getting a proper sale quotation, iii) information as per required for facilitating a product application.* ) Silakan hubungi Relationship Manager Bank untuk informasi lebih rinci mengenai transfer lnformasi Pribadi nasabah. ) Please contact Bank's Relationship Manager for any detail information pertaining sharing of Customer's Personal Information. Saya/kami mengerti dan menyetujui: I/we understand and agree that: 1. Bank diizinkan untuk meneruskan lnformasi Pribadi saya/kami kepada Mitra Perusahaan Asuransi untuk memastikan Produk yang akan diusulkan kepada saya/kami oleh Mitra Perusahaan Asuransi sesuai dengan kebutuhan yang telah diidentifikasi. Informasi terkait yang diteruskan akan terbatas pada tujuan untuk membuat kuotasi dan hanya untuk kebutuhan aplikasi polis Asuransi. 1. Bank will be allowed to transfer my/our Personal Information to Insurance Partner to ensure Product to be proposed to me/us by Insurance Partner will be suitable and appropriate to match the identified need(s). The associated information transferred will be confined to purposes of making quotation and corresponding policy application only. 2. Saya/kami akan dihubungi oleh tenaga penjual Asuransi hanya pada hari kerja (antara jam 8 pagi sampai jam 5 sore dan/atau sesuai ketentuan yang lanjut diatur oleh perusahaan asuransi). Tujuan dari penjelasan dan informasi yang akan diberikan oleh tenaga penjual Asuransi adalah untuk pemahaman saya/kami terhadap Produk dan saya/kami akan menggunakan penjelasan dan informasi tersebut untuk mempelajari aplikasi Produk sebelum memutuskan untuk membeli Produk tersebut. lebih 2. I/we will be contacted by Financial Advisor on working days only (between 8am to 5pm and/or in accordance with further provisions regulated by the insurance company). The purpose of explanation and information that will be provided by Financial Advisor is for my/our understanding on the Product and I/we will be using the explanation and the information to learn the Product application before deciding to buy the Product. 3. Saya/kami akan dianggap membatalkan minat saya/kami untuk membeli atau mendapatkan penjelasan lebih rinci tentang Produk apabila saya/kami tidak dapat dihubungi dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah ini, dan persetujuan ini tidak lagi berlaku setelah melewati hari kalender ke 30 dimaksud. tanggal persetujuan 3. I/we will be regarded as cancelling my/our interest to buy or obtain mode detailed explanation on the Product if I/we cannot be reached/contacted within 30 (thirty) calendar days after the date of this consent, and this consent shall no longer be valid following the expiry of the 30-calendar day period. 4. Saya/kami mengakui dan memahami bahwa pernyataan oleh Bank atas nama saya/kami bukan merupakan konfirmasi atau pengesahan dari Bank mengenai kesesuaian Produk untuk saya/kami. Saya/kami juga memahami bahwa Bank tidak akan bertanggung jawab atas segala akibat yang timbul dari keputusan 4. I/we acknowledge and understand that the arrangement by Bank on my/our behalf is not in any way a confirmation or an endorsement from Bank that it is suitable for me/us. I/we further understand that Bank will not be held responsible for PT Bank HSBC Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). Paraf nasabah 1
untuk tidak mengikuti atau atas segala akibat yang timbul dari keputusan saya/kami sendiri terkait dengan Produk yang dijelaskan di atas. any consequences arising out of the decision not to follow nor for any consequences arising from my/our own decision regarding insurance detailed above. 5. Saya/kami menyatakan bahwa informasi yang diberikan di bawah ini benar dan lengkap. Dengan menandatangani formulir ini, saya/kami menyatakan bahwa saya/kami telah menerima, membaca, memahami dan setuju untuk terikat dengan semua Syarat dan Ketentuan yang berlaku dari Bank, termasuk namun tidak terbatas pada Terms of Business Letter dan Syarat dan Ketentuan Produk dan Layanan Wealth Management HSBC dan Syarat dan Ketentuan yang mengatur Produk, manfaat, risiko dan biaya yang timbul dari Produk ini yang ditawarkan melalui Bank, serta dokumen fitur produk yang relevan. 5. I/we confirm that the information given above is true and complete. By signing this form, I/we confirm that I/we have received, read, understood and agreed to be bound by all the prevailing Terms and Conditions in the Bank, including but not limited to Terms of Business Letter and Terms and Conditions HSBC Wealth Management Product and Service, Terms and Conditions govern Insurance Product, benefits, risks and fees incurred from this Insurance Product offered through Bank, and relevant product features document. 6. Saya/Kami mengerti bahwa formulir ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila terdapat ketidaksesuaian antara Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, maka versi Bahasa Indonesia yang berlaku. 6. I understand that this form is made using Bahasa and English. If there is any discrepancy between Bahasa and English, then Bahasa will prevail. Catatan Penting / Disclaimers I. Saya/kami memahami bahwa produk Asuransi diterbitkan oleh Mitra Perusahaan Asuransi dan bukan merupakan produk yang diterbitkan oleh Bank. Bank tidak bertanggung jawab atas tuntutan dan risiko pengelolaan Produk dan Bank tidak memilik kewajiban apa pun terhadap Produk. Karenanya produk Asuransi TIDAK dijamin oleh Bank dan TIDAK termasuk dalam cakupan objek program penjaminan Pemerintah atau penjaminan simpanan. I. I/we understand and agree that Insurance product is issued by Insurance Partner and not a Bank's product. Bank does not be held responsible for any claims and portfolio risk management of Insurance product and Bank does not have any obligation upon this Product. Therefore, Insurance Product is NOT guaranteed by Bank and is NOT covered by the Government of Indonesia guarantee program or deposit insurance schemes. II. Bank tidak memberikan saran terhadap keputusan yang diambil oleh calon pemegang polis. Calon pemegang polis harus mengandalkan penilaian mereka sendiri tentang manfaat dan risiko yang terkait dengan Produk. II. Bank does not give any advice on the decision of the prospective policyholders. Prospective policyholders shall rely on their own judgment on the benefit and risks associated with the Product. III. Dokumen ini bukan merupakan penyebarluasan informasi atau penawaran untuk menjual atau ajakan untuk membeli Produk dalam setiap yurisdiksi mana pun, atau kepada siapa pun, merupakan pelanggaran hukum untuk mengajukan penawaran atau ajakan. III. This document is not a form of information dissemination to offer or sell, or a solicitation of an offer to buy Product in any jurisdiction where, or to any person to whom, it is unlawful to make any such offer or solicitation. IV. lnvestasi dalam bentuk Asuransi Unit Link mengandung risiko. Seorang calon pemegang polis harus membaca dan memahami persyaratan dan kondisi yang relevan untuk Produk tersebut, nilai proyeksi masa depan pada dokumen ilustrasi risiko dan pemaparan pada brosur Produk, pengungkapan material pada fund fact sheet dan dokumen lainnya sebelum memutuskan untuk berinvestasi di Asuransi Unit Link. terkait IV. Investment in the form of Unit Link insurance contains risk. A prospective policyholder must read and understand the relevant Terms and Conditions for such Product, future value projection on illustration document, risks and exposures on the Product Feature Document, material disclosure on fund fact sheets and other related documents prior to deciding to invest in Unit Link insurance. V. Bank tidak memiliki kewajiban dan/atau tanggung jawab apapun terhadap Produk, dan kinerja Produk (termasuk semua risiko, keuntungan, dan kerugian dari dana yang ditempatkan dalam portofolio sub-dana Unit Link) merupakan kewajiban dan tanggung jawab dari Mitra Perusahaan Asuransi dan setiap masalah serta semua klaim yang terkait dengan Produk hanya disampaikan dan diselesaikan oleh Mitra Perusahaan Asuransi. V. Bank has no obligation and/or liability whatsoever upon Product, and performance of Product (including all risk, profit, and loss from the funds placed in Unit Link sub-fund portfolio) is the obligation and liability of the Insurance Partner and any issue and all claims related to the Product only be raised to and resolved by the Insurance Partner. VI. Jika ada perbedaan informasi yang berkaitan dengan Produk antara yang disediakan oleh Bank dan yang disediakan oleh Mitra Perusahaan Asuransi, maka informasi yang diberikan oleh Mitra Perusahaan Asuransi yang akan berlaku (termasuk nomor rekening pendebitan). VI. If there is any discrepancy of any information pertaining the Product between the one provided by Bank and the one provided by the Insurance Partner, the information provided by the Insurance Partner shall prevail (including debit account number) VII. Mitra Perusahaan Asuransi wajib memiliki kontrol eksklusif atas karyawannya dalam melakukan kegiatan, dan dianggap sebagai pihak yang independen. Mitra Perusahaan Asuransi bukan merupakan agen dari Bank untuk tujuan apa pun dan secara tegas dilarang melakukan tindakan apa pun yang mungkin menciptakan kesan atau kesimpulan bahwa Mitra Perusahaan Asuransi adalah agen dari Bank. Selanjutnya, Mitra Perusahaan Asuransi tidak diberikan haka tau kewenangan untuk membuat setiap kewajiban atau tanggung jawab, tersurat maupun tersirat, atas nama, atau dalam nama Bank dengan cara apa pun. VII. The Insurance Partner shall have exclusive control over its employees in the conduct of activities and shall be regarded as independent party. The Insurance Partner is not constituted as an agent of Bank for any purpose whatsoever and is expressly prohibited from doing any acts which do or may create the impression or inference that the Insurance Partner is an agent of Bank. Further, the Insurance Partner is not granted any right or authority to create any obligation or responsibility, express or implied, on behalf of, or in the name of Bank in any manner whatsoever. Formulir Pernyataan Nasabah yang Tertarik pada Produk Asuransi / Customer Consent Form for Customer Who is interested on Insurance Product. Paraf nasabah 2
Untuk nasabah yang memiliki ketertarikan untuk membeli Produk Asuransi Unit Link, maka deklarasi di bawah wajib dibaca, dipahami dan diberi tanda √ oleh nasabah For customers who are interested in purchasing Unit Link Insurance Product, the declaration below must be read, understood, and tick √ by the customer Saya/kami mengerti bahwa dalam hal berdasarkan hasil analisa kebutuhan saya/kami termasuk nasabah yang tertarik untuk membeli Produk Asuransi Unit Link, maka saya/kami mengerti akan perbedaan antara Produk Asuransi Unit Link dengan Reksa Dana di antaranya pada aspek struktur biaya, jangka waktu dan likuiditas dengan rincian sebagai berikut: I/we understand that if based on the needs analysis assessment result, I am/ we are considered as a customer who have interest in purchasing Unit Link Insurance, then I/we understand the difference between Unit Link Insurance Product and Mutual Fund such as and not limited to the product cost aspect, time horizon and liquidity with the following details: Reksa Dana • Reksa Dana tidak memberikan proteksi dan hanya memberikan potensi pertumbuhan capital. Informasi terkait produk Reksa Dana berikut dengan biaya, jangka waktu dan likuiditas terdapat pada fund fact sheet dan fund prospectus yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi. Mutual Fund • Mutual Fund does not provide protection but provides potential capital growth. Detailed information related to Mutual Fund products including fee, time horizon and liquidity can be seen in fund fact sheet or fund prospectus issued by each Investment Manager. Penjelasan Reksa Dana sesuai dengan fund fact sheet dan fund prospectus dilakukan oleh Relationship Manager Bank yang memiliki lisensi WAPERD (Wakil Agen Penjual Efek Reksa Dana) dan atau WPPE (Wakil Perantara Pedagang Efek). Asuransi Unit Link • Asuransi Unit Link memberikan proteksi saat kematian dengan potensi pertumbuhan modal rincian underlying fund berikut dengan seluruh rincian biaya terkait produk Asuransi Unit Link dan underlying fund dapat diperoleh dari Financial Advisor yang merupakan tenaga penjual Mitra Perusahaan Asuransi. (capital). Seluruh Explanation about Mutual Fund based on fund fact sheet and fund prospectus is conducted by Bank Relationship Manager which has WAPERD (Wakil Agen Penjual Efek Reksa Dana) license and or WPPE (Wakil Perantara Pedagang Efek). Unit Link Insurance • Insurance Unit Link provides protection in the event of death with potential capital growth. All details related to the underlying funds, and fees related to Insurance Unit Link and underlying investment will be explained by Financial Advisor who is staff from Insurance Partner. Sesuai dengan model bisnis Referensi, penjelasan produk Asuransi Unit Link termasuk fitur produk, risiko, biaya, jangka waktu dan likuiditas dilakukan oleh Financial Advisor yang merupakan tenaga penjual Mitra Perusahaan Asuransi, sedangkan Relationship Manager Bank hanya dapat menjelaskan produk Asuransi Unit Link berdasarkan informasi yang tertera di brosur. Based on Referral business model, Insurance Unit Link product explanation including product features, risks, fees, tenor, and liquidity is conducted by Financial Advisor who is staff member from Insurance Partner, while Bank's Relationship Manager can only explain Insurance Unit Link product as stated on the brochure. Pernyataan Nasabah / Customer Declaration Apabila pengajuan Asuransi saya/kami disetujui oleh Mitra Perusahaan Asuransi, maka saya/kami memberikan instruksi kepada Bank untuk menjalankan pendebitan rekening Bank saya/kami sebagaimana tercantum di bawah ini berdasarkan informasi transaksi dari Mitra Perusahaan Asuransi untuk tujuan Penerbitan Polis. If my/our insurance application is approved by Insurance Partner, I/we instruct Bank to undertake the account debiting to my/our account in Bank based on instruction from Insurance Partner for the purpose of Policy Issuance. Dalam hal instruksi debit gagal, Bank akan mencoba melakukan pendebitan pada hari kerja berikutnya (maksimal 35 hari kalender) untuk pembayaran Polis. In the case where debit instruction fails, Bank will try to debit on the next working day (maximum 35 calendar days) for policy payment. Seluruh informasi di bawah ini wajib diisi / All fields below are mandatory to be filled Nama Nasabah & CIF Nasabah Customer Name & Customer CIF Nomor Rekening HSBC* HSBC Account Number* *Jika terdapat perbedaan, akan mengacu pada informasi transaksi dari Mitra Perusahaan Asuransi untuk tujuan Penerbitan Polis *If there is a difference, it will refer to instruction from Insurance Partner for the purpose of Policy Issuance Nomor Telepon Nasabah Customer Phone Number Mitra Perusahaan Asuransi Insurance Partner Deklarasi Pendampingan / Accompaniment Declaration Saya menolak untuk didampingi. Saya menyatakan bahwa Saya telah memahami Produk yang direferensikan berikut risiko-risiko yang terkait dengan Produk tersebut sehingga pendampingan dipandang tidak perlu pada transaksi ini. I declined to be accompanied. I declared I have a good understanding on the Product referred along with the risks associated with the Product, hence accompaniment deemed unnecessary for this transaction. Saya memutuskan untuk didampingi oleh / l decided to be accompanied by: Nama yang mendampingi/ Name of accompanying person Hubungan / Relationship yang memiliki pamahaman lebih baik terhadap Produk yang direferensikan berikut risiko-risiko yang terkait serta dapat membantu saya dalam mengambil keputusan serta memiliki kemampuan memberikan saran kepada saya who supports my understanding on the product referred along with the risks associated with the Product and able to assist me in making decision and have ability to give me advice Formulir Pernyataan Nasabah yang Tertarik pada Produk Asuransi / Customer Consent Form for Customer Who is interested on Insurance Product. Paraf nasabah 3
Tanda Tangan Nasabah / Customer Signature (s) Tempat Penandatanganan / Tanggal : Place of Signing / Date Nama / Name: Nama / Name: Nama / Name: Nama / Name: Execution Only - Insistent Customer ("EO-IC") Under the terms of our EO-IC service, the Bank may execute referral on Customer instructions in circumstances where the product chosen by me/us is not included in list of products that match with my/our preference that indicated from all information given by me/us to Bank. This means that: Berdasarkan peraturan internal mengenai EO-IC, Bank dapat melaksanakan referensi sesuai dengan instruksi Anda di mana produk tersebut bukan merupakan produk yang sesuai dengan kebutuhan Anda berdasarkan semua informasi yang telah diberikan oleh Anda kepada Bank sebelumnya. Hal ini berarti: a. Anda harus memastikan bahwa Anda telah mendapatkan informasi yang cukup untuk membuat keputusan yang independen terkait referensi ini. a. Customer must ensure that Customer has obtained sufficient information to enable Customer to make an independent decision in relation to each referral. b. Bank has not provided Customer with advice in relation to this b. Bank tidak memberikan saran kepada Anda untuk melakukan EO-IC referral. referensi EO-IC. c. All decisions in relation to the referral are Customer's own. c. Semua keputusan untuk referensi ini sepenuhnya milik Anda. Pernyataan Nasabah untuk EO-IC / Customer Declaration for EO-IC 1. I/we confirm that I/we have not asked for nor received any recommendations, suggestions or other guidance from HSBC relating to the referral(s) detailed above. I/we acknowledge that Insurance product(s) detailed above does not/ do not correspond with my/our indicative financial objective and/or goals, risk rating, tenor, liquidity preferences, currency preferences, which have been established by using information provided to the Bank. I/we confirm that the referral is EO-IC which means that the referral is made at my/our own initiative and at my/our own risk [having read and understood all relevant product literature]. It is my/our decision to proceed even though a mismatch exists. 1. Saya/kami menyatakan bahwa saya/kami tidak meminta ataupun menerima rekomendasi, saran, atau bimbingan dari HSBC terkait dengan referensi di atas. 2. 2. Saya/kami menyadari bahwa produk Asuransi yang dijelaskan di atas tidak sesuai dengan indikasi tujuan keuangan dan/atau peringkat risiko, jangka waktu, preferensi likuiditas, preferensi mata uang yang telah ditetapkan dengan menggunakan informasi yang diberikan kepada Bank. 3. 3. Saya/kami menyatakan bahwa referensi ini adalah EO-IC yang berarti referensi ini dilakukan berdasarkan permintaan saya/kami dan dengan risiko yang saya/kami tanggung setelah membaca dan mengerti semua dokumen yang relevan dengan produk tersebut. Ini adalah keputusan saya/kami sepenuhnya untuk melakukan referensi meskipun terdapat ketidaksesuaian. 4. I acknowledge and agree that the arrangement of any referral by Bank on my/our behalf is not in any way a confirmation or an endorsement from Bank that it is suitable for me/us. 4. Saya/kami menyadari dan menyetujui pengurusan dari setiap referensi oleh Bank atas nama saya/kami bukan berarti sebuah konfirmasi atau pengesahan dari Bank bahwa referensi tersebut sesuai dengan saya/kami. 5. I/we accept responsibility for ensuring that Product referral is suitable for my/our needs and circumstances. 5. Saya/kami menerima tanggung jawab untuk memastikan bahwa referensi Produk di atas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi saya/kami. 4 Paraf nasabah Formulir Pernyataan Nasabah yang Tertarik pada Produk Asuransi / Customer Consent Form for Customer Who is interested on Insurance Product.
Tanda Tangan Nasabah untuk EO-IC / Customer Signature for EO-IC Tempat Penandatanganan / Tanggal : Place of Signing / Date Nama / Name: Nama / Name: Nama / Name: Nama / Name: 5 Formulir Pernyataan Nasabah yang Tertarik pada Produk Asuransi / Customer Consent Form for Customer Who is interested on Insurance Product. Paraf nasabah
Pernyataan Tenaga Penjual (RM) Diisi oleh Bank / For Bank use only Saya menyatakan bahwa semua informasi yang tercantum dalam formulir ini diberikan oleh calon pemegang polis dan/atau calon tertanggung, dan bahwa saya tidak menyembunyikan informasi apa pun kepada pemegang polis. Saya juga menyatakan bahwa saya tidak memberikan informasi apa pun yang bertentangan dengan Kondisi / Ketentuan dari polis. Saya telah mengecek status US Person / Indicia dan Japanese Person di HUB C31, HUB C32, HUB ZF23 dan HUB P41 Ya Tidak Detail dan Paraf Tenaga Penjual TOBL dan T&C dan RPQ terkini telah dilengkapi dan ditandatangani oleh Nasabah Ya Tidak Nama Proses PVC telah diikuti dengan benar Ya Tidak AOC Persetujuan untuk nasabah PVC telah diperoleh Ya Tidak Paraf Salinan Kartu Identitas pendamping untuk nasabah PVC non-age telah diperoleh Ya Tidak KTP (WNI) Paspor/KITAS(WNA) No. Kartu Identitas Proses EO-IC telah diikuti dengan benar Ya Tidak Individual Financial Review (IFR) Ya Tidak Completion date Branch Accompanied by (PE Insurance / Branch Manager / BBM / RBBM) Catatan / Remarks (jika ada / if any) Nama dan Tanda Tangan PVC Biasa (Non PVC75) Approval by BM / BBM Lisence Check Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Formulir Pernyataan Nasabah yang Tertarik pada Produk Asuransi / Customer Consent Form for Customer Who is interested on Insurance Product. Paraf nasabah 4 2 0 2 2 1 1 3 1 0 2 1 M E W N E G 3 2 0 2 / / 6 /