LAMPIRAN A PERMOHONAN UNTUK MENGAMBIL BAHAGIAN DALAM AKTIVITI POLITIK (Diisi dalam 2 salinan) BAHAGIAN I: BUTIR-BUTIR PEMOHON 1. Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan : 3. (i) Tarikh Lahir : (ii) Umur Pada Tarikh Memohon : 4. (i) Gelaran Jawatan : (ii) Gred Jawatan : (iii) Taraf Perkhidmatan : Tetap / Percubaan / Kontrak / Sementara (potong yang tidak berkenaan) (iv) Skim Perkhidmatan : 5. (i) Kementerian : (ii) Jabatan : (iii) Alamat Penuh Tempat Bertugas : 6. (i) Tarikh Lantikan Dalam Perkhidmatan Kerajaan : (ii) Tarikh Pengesahan Dalam Perkhidmatan : 7. (i) Gaji Bulanan (RM) : (ii) Elaun (jika ada) : 8. (i) Nama Suami/Isteri : (ii) Pekerjaan : 1
BAHAGIAN II: JENIS PERMOHONAN 1. Permohonan untuk memegang jawatan dalam parti politik bagi kumpulan pelaksana. 2. Permohonan untuk mengambil bahagian dalam aktiviti politik semasa bercuti sebelum bersara bagi Kumpulan Pengurusan Tertinggi dan Kumpulan Pengurusan dan Profesional. i. Tarikh mula bercuti : ii. Tarikh kuatkuasa persaraan: (jika berkaitan) BAHAGIAN III: BUTIR-BUTIR PARTI POLITIK 1. Nama parti politik : 2. Bahagian / Cawangan : 3. Nama jawatan yang dipegang : BAHAGIAN IV: PERAKUAN PEGAWAI Saya mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan di Bahagian I, II dan III adalah benar. 2. mematuhi syarat-syarat yang dikenakan. Dengan ini saya memohon kelulusan seperti dinyatakan di Bahagian II dan berjanji akan Tarikh : (Tandatangan Pegawai) 2
BAHAGIAN V: ULASAN KETUA JABATAN Tarikh (Tandatangan Ketua Jabatan) Nama : Jawatan/Gred: BAHAGIAN VI: KEPUTUSAN Tidak Diluluskan. Diluluskan tertakluk kepada syarat-syarat seperti di Lampiran B. Tarikh : (Tandatangan) Nama : Jawatan : Nota : Keputusan dibuat oleh YB Setiausaha Kerajaan Pahang. 3
LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT YANG DIKENAKAN KEPADA PEGAWAI AWAM YANG DILULUSKAN UNTUK BERGIAT DALAM AKTIVITI POLITIK 1. Kegiatan dalam politik hendaklah tidak mengganggu tugas rasmi sebagai pegawai Kerajaan; 2. Segala kegiatan politik hendaklah dilakukan di luar waktu pejabat; 3. Pegawai hendaklah memohon cuti selaras dengan peraturan yang ditetapkan jika kegiatan politik melibatkan waktu pejabat; 4. Tidak boleh menggunakan pengaruh politik bagi menyelesaikan masalah-masalah perkhidmatan demi kepentingan peribadi atau bagi pihak sesuatu kumpulan, pertubuhan, persatuan atau sebagainya; 5. Tidak boleh menggunakan sebarang maklumat rasmi pejabat untuk kegiatan politik; 6. Segala kegiatan politik hendaklah tidak bertentangan dengan Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) (Pahang) 2015 mengenai tatakelakuan dan lain-lain peraturan yang berkaitan dengannya; dan 7. Pihak berkuasa yang meluluskan boleh menarik balik kelulusan yang diberi kepada pegawai yang gagal mematuhi mana-mana syarat yang dinyatakan ini dan pegawai boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) (Pahang) 2015. (Catatan: Butir-butir di atas boleh ditambah mengikut keadaan-keadaan lain yang difikirkan perlu) 4