UUK / 05 / P PERINGATAN: 1. Penggunaan Liquid Paper adalah tidak dibenarkan. 2. Sila gunakan HURUF BESAR. 3. Sila bawa dokumen yang diperlukan seperti dalam senarai semak . A. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN (Untuk Kegunaan Pejabat) Jenis permohonan: Seksyen 12 Seksyen 23 Tarikh diterima: Diterima dan disemak oleh: No. Rujukan Fail: B. BUTIR-BUTIR PERNIKAHAN 1. Tarikh Nikah: Masihi Hijrah Hari: Masa: 2. Tempat Nikah: 3. Cara Perwalian: Wali Nasab Wali Raja Wali Am Jika Wali Nasab, nyatakan hubungan antara wali dengan isteri: Jika Wali Raja atau Wali Am, nyatakan sebab: Kaedah perwakilan wali: *Lisan / Bertulis 4. Mas kahwin: Wang berjumlah: Tunai/ hutang Atau lain-lain: Pemberian lain (jika ada): 5. Bacaan lafaz ta'liq selepas akad nikah: *Ya / Tidak 6. Sebab akad nikah dilangsungkan tanpa kebenaran (jika berkenaan) ... (*) Potong yang tidak berkenaan 1
C. BUTIR-BUTIR PASANGAN SUAMI Nama: No. Dokumen Pengenalan Diri: Tarikh Lahir: Umur: Warganegara: Bangsa: Teruna Duda Beristeri Status: Perkahwinan Kali Ke: Isteri ke: Tahap Pendidikan: Pekerjaan: Pendapatan: Alamat Dalam Dokumen Pengenalan Diri: Alamat Semasa Pernikahan: Alamat Tempat Tinggal Bermastautin Sekarang: Tempoh mastautin di daerah ini: Tahun Bulan Hari No. HP: Emel: Tarikh Memeluk Islam: No. Bilangan Daftar Kad Perakuan Islam: UUK / 05 / P ISTERI Nama: No. Dokumen Pengenalan Diri: Tarikh Lahir: Umur: Warganegara: Bangsa: Anak Dara Balu Janda Perkahwinan Kali Ke: Tahap Pendidikan: Pekerjaan: Pendapatan: Alamat Dalam Dokumen Pengenalan Diri: Alamat Semasa Pernikahan: Alamat Tempat Tinggal Bermastautin Sekarang: Tempoh mastautin di daerah ini: Tahun Bulan Hari No. HP: Emel: Tarikh Memeluk Islam: No. Bilangan Daftar Kad Perakuan Islam: 2
D. BUTIR-BUTIR WALI WALI NASAB Nama: No. Dokumen Pengenalan Diri: Tarikh Lahir: Umur: Warganegara: Bangsa: Alamat Semasa Pernikahan: No. Telefon: Emel: E. BUTIR-BUTIR SAKSI AKAD NIKAH SAKSI PERTAMA Nama: No. Dokumen Pengenalan Diri: Tarikh Lahir: Umur: Warganegara: Bangsa: Alamat Semasa Pernikahan: No. Telefon: Emel: UUK / 05 / P WALI RAJA/ WALI AM/ WALI TAHKIM/ WAKIL WALI MENGAHWINKAN PASANGAN Nama: No. Dokumen Pengenalan Diri: Tarikh Lahir: Umur: Warganegara: Bangsa: Alamat Semasa Pernikahan: No. Telefon: Emel: SAKSI KEDUA Nama: No. Dokumen Pengenalan Diri: Tarikh Lahir: Umur: Warganegara: Bangsa: Alamat Semasa Pernikahan: No. Telefon: Emel: 3
UUK / 05 / P F. BUTIR-BUTIR DOKUMEN PERKAHWINAN (Ruangan ini hendaklah diisi sekiranya wujud dokumen perkahwinan yang sah) No. Siri Sijil: No. Daftar Dokumen Perkahwinan: Tarikh Dokumen: Tempat Daftar: Nama dan jawatan pegawai yang mendaftarkan No. Dokumen Pengenalan Diri (jika ada): atau mengesahkan perkahwinan (jika ada): G. PENGAKUAN SUAMI DAN ISTERI Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar. Tandatangan suami Tandatangan isteri ... Tarikh: Tarikh: 4
UUK/25/P AKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTINAN Peringatan : 1. Pemohon tinggal sekurang-kurangnya 6 bulan atau lebih di dalam kariah di mana permohonan ini dibuat. 2. Satu salinan kad pengenalan pemohon. 3. Satu salinan kad pengenalan saksi/ satu salinan bil elektrik, bil air atau bil telefon terkini. 4. Pengesahan hendaklah dibuat oleh :- Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK / Nazir atau Pegawai Tadbir Masjid / Pengerusi jawatankuasa Penduduk / Pengerusi Taman Perumahan. A. BUTIRAN PEMOHON: 1. Nama Pemohon: ... . ... .... .... ..... 2. No.Kad Pengenalan / Pasport:... . 3. Alamat Dalam Kad Pengenalan / Pasport: ... ... ... ... ... ... ... ..... .... .... .... ... .... .... 4. Alamat Tempat Tinggal Sekarang: ... .... .... .. ... ..... .... .... .... ..... ..... 5. No. Telefon: (R) ... ..... (P) ... ..... (H/P) ... .... .... ..... . 6. Nama Masjid / Kariah: ... .... Daerah: ... .... .... 7. Tempoh Menetap Di Negeri Selangor: ... ..... ... Tahun ... ..... ... Bulan B. PERAKUAN PEMOHON: Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya kemukakan adalah benar. Tarikh: Hijrah ... Masihi ... .... Tandatangan Pemohon 1
C. BUTIRAN SAKSI (hendaklah diisi jika dipilih sebagai saksi permohonan) 1. Nama: ... .... .... 2. No. Kad Pengenalan / Pasport: ... ..... .... 3. Alamat Tempat Tinggal Sekarang: ... ..... ..... .... ... ..... .... 4. No. Telefon: (R) ... . (P) ... .. (H/P) ... .... ... Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar. Tarikh: Hijrah ... Masihi ... ... Tandatangan Saksi D. PENGESAHAN PEMASTAUTINAN Saya ... ... ... No. Kad Pengenalan / Pasport : ... ... (nama individu yang mengesahkan) yang berjawatan sebagai ... . setelah meneliti (nama jawatan yang disandang) butir-butir yang dikemukakan, adalah berpuashati dengan perakuan dan maklumat yang diberikan oleh ... ... Oleh yang (nama pemohon) demikian, saya mengesahkan bahawa beliau adalah salah seorang pemastautin di dalam kawasan saya dan telah tinggal di kawasan ini selama ... tahun ... bulan. Tarikh : Hijrah ... Masihi ... .... ..... Tandatangan dan Cop Rasmi Jawatan 2