For Agent Use Only :- Servicing Agent Code : P010000000* Servicing Agent Contact No : P010000000 ENTITY INFORMATION UPDATE FORM BORANG KEMASKINI MAKLUMAT ENTITI Policy Number(s) Nombor Polisi Name of 1st Life Assured Nama Hayat Pertama Diinsuranskan PERSONAL DATA - Hong Leong Assurance Berhad ("the Company") safeguards your personal data in accordance with applicable laws in Malaysia. The Company uses personal data in accordance with the Company Notice On Personal Data as set out in the Company's website which may be amended from time to time ("Notice on Personal Data"). The Notice on Personal Data explains the data collection purposes, the persons to whom the Company may transfer data to, your rights to access and correct your data and how you may contact the Company's Data Protection Officer. DATA PERIBADI - Hong Leong Assurance Berhad ("Syarikat") melindungi data peribadi anda selaras dengan undang-undang di Malaysia. Syarikat menggunakan data peribadi mengikut Notis Data Peribadi Syarikat sebagaimana yang tertera di laman web Syarikat yang mungkin d ipinda dari semasa ke semasa ("Notis Data Peribadi"). Notis Data Peribadi menerangkan tujuan pengumpulan data, sesiapa Syarikat boleh memindahkan data kep adanya, hak-hak anda untuk mengakses dan meminda data anda dan bagaimana anda boleh menghubungi Pegawai Perlindungan Data Syarikat. We are fully aware and understand that the entity details will be updated to our Policy(ies) with the Company./Kami sedar sepenuhnya dan memahami bahawa butiran entiti kami akan dikemas kini kepada Polisi(-polisi) kami dengan Syarikat. Please tick [ √ ] where appropriate/Sila tanda [ √ ] pada mana yang berkenaan: Please update our address and contact information to / Sila kemas kini alamat dan maklumat hubungan kami untuk : ALL our Policies with the Company/SEMUA Polisi kami dengan Syarikat This Policy and the Policy(ies) stated below /Polisi ini dan Polisi-polisi yang di nyatakan di bawah: A. Entity Details/Butiran Entiti 1. Entity Name/Nama Entiti: 2. Entity Registration No./No. Pendaftaran Entiti: 3. Date of Incorporation of Entity/Tarikh Entiti Ditubuhkan: 4. Entity Category/Kategori Entiti: Company/Partnership Firm Syarikat/Firma Perkongsian Bukan Kerajaan/Koperasi c c Public Trustee Pemegang Amanah Awam 5. Country of Incorporation of Entity/Negara Entiti Diperbadankan: Malaysia/Malaysia Others/Lain-lain If the entity is incorporated/organised in United States, please submit FATCA Self-Certification Form./*Jika entiti ini diperbadankan/dianjurkan di Amerika Syarikat, sila lengkapkan Borang Pensijilan Diri FATCA. 6. Nature of Business/Bidang Perkhidmatan: 7. Business Registered Address/Alamat Berdaftar Perniagaan: 8. Correspondence Address/Alamat Surat-Meyurat: 9. Contact Information/Maklumat Hubungan: (a) Telephone No./No. Telefon: (b) Email/Emel: Page 1 of 2 PAD/EIUF/202407v1
10. Taxpayer details/Butiran Pembayar Cukai Country(ies)/Jurisdiction of Tax Residency/ Negara/Bidang kuasa Pemastautin Cukai Taxpayer Identification Number (TIN)/ Nombor Pengenalan Pembayar Cukai Note/Nota: If you are not a Malaysian Tax Resident, please submit The Common Reporting Standard (CRS) Self Certification Form for Entity./Jika anda bukan Pemastautin Cukai Malaysia, sila lengkapkan Borang Pensijilan Sendiri Piawaian Pelaporan Biasa (CRS) Bagi Entiti. 11. Sales & Service Tax Details/Butir Cukai Jualan & Perkhidmatan (a) Sales & Service Tax Registered?/Cukai Jualan & Perkhidmatan Berdaftar? Yes/Ya No/Tidak (b) Sales & Service Registration No./No. Pendaftaran Cukai Jualan & Perkhidmatan
B. Declaration and Authorisation/Pengisytiharan dan Pemberikuasaan I/We hereby declare that the information given is true and accurate to the best of my/our knowledge and record. I/We shall indemnity the Company for any loss arising from the reliance on the above information. Saya/Kami dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat sepanjang pengetahuan dan rekod saya/kami. Saya/Kami akan menanggung kerugian Syarikat yang timbul daripada pergantungan kepada maklumat di atas. I/We understand and agree that any of my/our personal information disclosed by me/us or held by the Company may be held, used and disclosed by the Company to individuals or organizations related to or associated with the Company or any Authority in connection with the Applicable Requirements whether effected directly or sent through the Company's any Head Office or other related corporations or in such manner as the Company deems fits. I/We shall provide the Company with further information as may be required for disclosure to any Authority within such time as may be reasonable required. Saya/Kami memahami dan besetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya/kami yang diberikan dari saya/kami atau disimpan oleh Syarikat boleh disimpan, digunakan and didedahkan oleh Syarikat kepada individu atau organisasi yang berkaitan dengan Syarikat atau kepada pihak berku asa berdasarkan keperluan yang berkenaan sama ada secara langsung atau melalui mana-mana ibu pejabat Syarikat atau syarikat-syarikat berkenaan atau sebarang cara yang sewajarnya. Saya/Kami bertanggungjawab untuk memberi maklumat tambahan yang diperlukan untuk pendedahan kepada sebarang Pihak berkuasa da lam jangka masa yang sewajarnya. C. Signature of Authorized Personnel/Penandatangan yang Dibenarkan Note: Please include ENTITY STAMP with name and designation of the authorized personnel./Sila turunkan COP ENTITI berserta nama dan jawatan pewakil entiti. IN WITNESS WHEREOF, I/we have hereunto set our hands / SEBAGAI MEMPERAKUINYA, saya/kami dengan ini menurunkan tandatangan Signed at / Ditandatangani di on / pada Signature of Authorized Personnel 1 Tandatangan Orang yang Diberikuasa 1 Signature of Authorized Personnel 2 Tandatangan Orang yang Diberikuasa 2 Signature of Witness (Shall be witness for all signatures) Tandatangan Saksi (Adalah saksi untuk semua tandatangan) Name/ Nama : Designation/ Jawatan : Date/ Tarikh : Name/ Nama : Designation/ Jawatan : Date/ Tarikh : Name/ Nama : NRIC No./ No K.P : Date/ Tarikh : For Office Use Only: Checked by: Date: Branch:______________________________________ Page 2 of 2 PAD/EIUF/202407v1