102 - Lampiran 3 Pengumuman Nomor Tanggal : B-5/02300/KP.111/2024 : 19 Agustus 2024 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ... ... Tempat dan Tanggal Lahir : ... ... Agama : ... ... Alamat : ... ... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (POLRI), atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah; 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia; 6. Siap ditempatkan di Ibu Kota Nusantara (IKN) sesuai kebutuhan organisasi. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ... , ... ..... .. Yang Membuat Pernyataan e-meterai Rp10.000 TTD (Nama Lengkap)