SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA Dengan ini saya calon mahasiswa Institut Seni Budaya Indonesia Bandung: Nama Nomor Peserta Program Studi Fakultas Tempat Tinggal Sekarang : : : : : Nomor Telephone Nomor HP E-mail Nama Ayah Nama Ibu Anak ke Alamat Rumah : : : : : : : Dari Bersaudara Asal Sekolah Beasiswa yang pernah diterima Penanggung biaya selama SMU Peringkat : : Rp Setiap bulan : : Sekolah dan kelas Sekolah dan kelas Sekolah dan kelas Sekolah dan kelas Sekolah dan kelas Prestasi yang pernah dicapai :
Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT): 1. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga: AYAH - Pekerjaan Ayah/Wali - - Golongan (jika PNS) - - Instansi Jenis usaha (serinci mungkin, jika ada) : : : : : Jabatan - Pekerjaan lain (sebutkan) - Pendapatan Ayah/Wali : : : - Pekerjaan lain (sebutkan) - Pendapatan Ayah/Wali : : : Jumlah Karyawan Total per bulan IBU - Pekerjaan Ibu/Wali - - Golongan (jika PNS) - - Pekerjaan lain (sebutkan) - Pendapatan Ibu/Wali Jabatan : : : : : Total per bulan
Rata-rata Pendapatan tambahan pribadi/keluarga : Total per bulan Penghasilan saudara yang bekerja dan belum menikah : Total per bulan - Pembewri Beasiswa Akan mendapat beasiswa : : Ya / Tidak 2. Pengeluaran dan Data Keluarga: Biaya hidup keluarga - Jumlah saudara yang masih sekolah Biaya sekolah - Umlah saudara yang masih kuliah : Biaya sekolah - Umlah saudara yang masih kuliah : : : : Total per bulan Orang NIM saudara yang masih kuliah di ISBI Bandung :
Fakultas dan Angkatan saudara yang masih kuliah di ISBI Bandung : Biaya kuliah - Biaya tagihan listrik - Biaya telephone dan pulsa - Biaya tagihan air - Pengeluaran lainnya (sebutkan) : : : : : Total per bulan Total per bulan Total per bulan Total per bulan 3. Status kepemilikan rumah orang tua: Isi dengan tanda cakra (X) [ ] Milik Sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lainnya, sebutkan 4. Biaya Pendidikan Anda ditanggung oleh: Isi dengan tanda cakra (X) [ ] Sendiri [ ] Orang Tua [ ] Saudara [ ] Beasiswa, dari 5. Alat transportasi yang digunakan: Jenis Alat Transportasi : 6. Tingkat Pendidikan saudara kandung calon mahasiswa Jelaskan tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi Pendidikan dari saudara kandung tersebut:
7. Keterangan Tambahan: Isi dengan tanda cakra (X) 1. 2. 3. Mobil 4. Motor 5. 6. Handphone Televisi 7. Kulkas 8. 9. Mesin Cuci 10. Air Conditioner (AC) 11. Aset lainnya Rumah Tanah/sawah/kebun Komputer/laptop Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: Ya [ ] Tidak [ ] Luas : Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah: Ya [ ] Tidak [ ] Sebutkan: 8. Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini: Demikian surat ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan. Apabila ada data dan informasi yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dibatalkan pengajuan permohonana UKT kelompok lain dan ditetapkan pembayaran UKT kelompok tertinggi. Orang Tua/Wali Pemohon, ... .., ... .. Pemohon, Materai Rp 10.000,- (... .) (... .)