25 BAB 2 TINJAUAN KASUS Bab ini berisi tentang tinjauan kasus dari pasien yang sudah dilakukan proses keperawatan seperi pengkajian fisik, analisa data, diagnosa intervensi, implementasi dan evaluasi tindakan yang telah dilakukan. 2.1 Pengkajian 1. Pasien TN. Y Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 4 mei 2023 didapatkan hasil Tn berumur 36 tahun, pasien masuk rumah sakit jiwa pada tanggal 27 april 2023 dengan keluhan mengamuk dan pasien mengatakan mendengan suara wanita mengajaknya untuk keluar rumah menuju jalan raya. Faktor presdiposisi pasien pernah mengalami gangguan jiwa 3 tahun lalu sudah menjalani pegobatan namun kurang berhasil berhasil karena tidak kontrol dengan rutin, saat diwawancarai pasien mengatakan pernah melakukan kekerasan terhadap keluarganya. Pasien juga mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Faktor presipitasi pasien kambuh saat pasien putus obatnya. Saat ditanya pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan pasien mengatakan istrinya meninggal 4 tahun lalu dan tidak mempunyai anak . Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tanda tanda vital pasien meliputi tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 92 x/menit, Suhu 36,6, Spo 98%, tinggi badan pasien 168 cm dan berat badan pasien 48 kg. Saat ditanya tentang keluhan pasien tidak ada keluhan. Hasil pengkajian psikososial didapatkan hasil pasien mengatakan tinggal bersama ayah dan ibunya, pasien juga mengatakan menjadi anak kedua dari dua saudara. Saat ditanya tentang konsep diri pasien, pasien mengatakan pasien menyukai anggota tubuhnya yaitu kumis, karena menurut pasien kumisnya menjadikan dirinya semakin manis, identitas diri pasien adalah pasien seorang laki laki, anak ke dua
26 dari dua bersaudara yang sudah menikah, bekerja, dan memiliki pendidikan terakir SMA, peran pasien dalam keluarga adalah sebagai anak, pasien mengatakan ingin segera pulang di RSJ untuk bekerja. Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah kedua orang tuanya, pasien sering bergaul dengan teman temannya dan pasien juga melaksanakan sholat dan mengikuti kegiatan keagamaan. Saat pasien dikaji status mental didapatkan hasil, pasien menggunaakan pakaian sudah sesuai namun tidak rapi dan baju lengannya digulung, pembicaraan pasien tergolong cepat namun pasien tetap bisa menjawab seluruh pertanyaan, pasien tampak gelisah dan memiliki persepsi halusinasi pendengaran, pasien mengatakan dirinya mondar mandir karena sering mendengar suara wanita minta tolong dan merasa gelisah dan khawatir, pasien tidak mengingat bahwa dirinya pernah memiliki riwayat gangguan jiwa 4 tahun yang lalu dan pasien mengingkari penyakitnya dengan mengatakan bahwa pasien tidak merasa sakit jiwa. Pasien megatakan tidak memiliki permasalahan dalam merawat diri, begitu juga dengan nutrisi pasien puas dengan makanan di rumah sakit dengan frekuensi 3x sehari dan pasien selalu menghabiskannya. Pasien juga tidak memiliki masalah dalam tidurnya. Pasien memiliki sistem pendukung oleh keluarga dan perawat sehingga pasien memiliki motivasi, pasien memiliki perilaku maladaptif yaitu meminum alkohol, pasien selalu mengikuti kegiatan dan berinteraksi dengan lingkungannya, pasien kurang mengetahui tentang penyakit jiwanya , pasien didiagnosa medis dengan Undifderentiated Schizophrenia. 2. Pasien Tn. D Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 4 mei 2023 didapatkan hasil, pasien datang ke RSJ Menur pada tanggal 27 April 2023 dengan keluhan pasien ngomel- ngomel, bicara tidak karuan, sering mendengar bisikan- bisikan seperti suara laki- laki yang mengajak dirinya untuk marah, dan pasien tampak sering melamun. Faktor
27 predisposisi pasien pernah megalami gangguan jiwa dimasa lalu dan sudah menjalani pengobatan namun kurang berhasil dengan gejala yang sama pasien sering mendengar suara laki laki yang mengajak dirinya marah. pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat ganguan jiwa. Faktor presipitasi pasien mengatakan pasien pernah di DO dari kampusnya karena sering tidak masuk. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil tanda tanda vital pasien dnegan tekanan darah 95/61 mmHg, nadi 109 x/menit, suhu 36,8, SPO 99%, tinggi badan pasien mencapai 170 cm dengan berat badan 65 kg. Hasil pengkajian Psikososial pasien mengatakan memiliki kakek dan nenek dari kedua orang tua, pasien merupakan anak terakhir dari 3 bersaudara, ayah pasien sudah tiada, pasien tinggal bersama ibunya. Hasil pengkajian konsep diri pasien meliputi gambaran diri pasien adalah pasien menyukai bagian anggota tubuhnya yaitu hidung, pasien merasa puas dan bersyukur. Pasien mengatakan orang yang berarti adalah ibunya, pasien juga mengatakan berhubungan baik dengan teman temannya, pasien jarang melakukan ibadah saat di rumah sakit. Hasil pengkajian status mental pasien terlihat rapi, pembicaraan pasien biasa saja dan dapat menjawab semua pertanyaan, pasien selalu mengikuti kegitan di ruangan, alam perasaan pasien baiasa saja begitu juga dengan afek pasien tampak diam dan kooperatif. Pasien memiliki persepsi halusinasi pendengaran, pasien mengatakan mendengarkan suara laki- laki yang mengajak untuk marah, suara muncul ketika pasien sedang melamun dan respon yang diberikan pasien adalah diam. Pasien tidak mengalami disorientasi waktu, orang maupun tempat, pasien beranggapan bahwa suara laki laki itu nyata. Pasien memiliki sistem pendukung yakni keluarga. Pasien sering melamun, pasien juga sering berinteraksi dengan temannya. pasien kurang mengetahui tentang penyakit jiwanya , pasien didiagnosa medis dengan Undifderentiated Schizophrenia.
Analisa data Tabel 2.1 Analisa Data Data Etiologi DS : Risiko perilaku Pasien mengatakan kekerasan mendengarkan suara wanita mengajaknya Gangguan persepsi untuk keluar rumah sensori halusinasi menuju jalan raya pendengaran Isi Halusinasi: Suara wanita yang Gangguan konsep diri: mengajaknya untuk harga diri rendah keluar rumah menuju jalan raya Frekuensi : suara muncul 2x sehari Waktu : terjadi ketika tidur siang dan tidur malam Respon pasien : pasien ketika mendengan langsung terbangiun dan mondar mandi mencari sumber suara Situasi: ketika tidur siang dan malam DO : a. Pasien terlihat mondar-mandir b. Pasien mendengarkan Masalah Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran 28
Data Etiologi Masalah suara c. Pasien tampak gelisah dan khawatir d. Tingkat konsentrasi pasien mudah beralih e. Pasien tampak bingung2. 2.2 Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang ditemukan berdasarkan analisa data adalah Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran berhubungan dengan harga diri rendah. 2.3 Rencana tindakan keperawatan Tabel 2.2 Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa keperawatan SLKI SIKI Gangguan persepsi Tujuan setelah dilakukan Manajemen Halusinasi sensori halusinasi tindakan keperawatan 1x Observasi : pendengaran 8 jam diharapkan 1. Monitor perilaku yang berhubungan dengan persepsi sensori mengidentifikasi harga diri rendah membaik dengan kriteria halusinasi hasil : 2. Monitor dan sesuaikan 1. verbalisasi mendengar tingkat aktivitas dan bisikan menurun stimulasi lingkungan 2. distorsi sensori 3. Monitor halusinasi menurun (mis. Kekerasan atau 3. perilaku halusinasi membahayakan diri) menurun Teraupetik 29
Diagnosa keperawatan SLKI SIKI 4. Pertahankan lingkungan yang aman 5. Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku Edukasi 6. Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi 7. Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan 8. Anjurkan melakukan distraksi mis dengan psikoreligius 9. Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi Kolaborasi 10. Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika perlu 30
Strategi Pelaksanaan Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran Tabel 2.3 Strategi Pelaksanaan Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran Diagnosa Keperawatan Strategi Pelaksanaan Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran Sp 1 Pasien : 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien 4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi 7. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dan membuat jadwa; kegiatan harian Sp 2 Pasien 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap cakap dengan orang lain 3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan sehari hari Sp 3 Pasien 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan psikoreligius Sp 4 Pasien 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Menanyakan pengobatan 31
32 Diagnosa Keperawatan Strategi Pelaksanaan sebelumnya 3. Menjelaskan tentang pengobatan 4. Melatih pasien minum obat (5 benar) 5. Masukkan jadwal 2.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Tabel 2.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Dx Kep Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran Tanggal dan waktu 5 Mei 2023 09.30 Implementasi Sp 1 1. Membina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi teraupetik Respon : Pasien menyebutkan nama, pasien senang dapat berbincang bincang dengan perawat, pasien sangat antusias dan kooperatif. 2. Memberikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasannya Respon : Pasien merasa bingung dn gelisah karena mendengarkan suara perempuan yang minta tolong 3. Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap Respon : Evaluasi S : Pasien mengatakan masih mendengar suara wanita meminta tolong ketika tidur Pasien juga mengatakan sudah menghardik halusnasi nya O: - Pasien tampak tenang - Pasien mampu menjelaskan halusinasinya - Pasien dapat melakukan menghardik halusinasi - Pasien terkadang masih terlihat mondar mandir - Konsentrasi pasien masih udah beralih A : - Pasien dapat melakukan BHSP - Pasien mampu berdiskusi tentang halusinasinya - Pasien mampu
Dx Kep Tanggal dan waktu Implementasi Pasien tampak lebih tenang 4. Menanyakan apa yang didengar, kapan isi halusinasi Respon: Pasien mengatakan sering mendengar wanita meminta tolong saat setiap tidur siang dan malam 5. Mendiskusikan cara mengontrol halusinasi Respon : Pasien memilih cara menghardik, bercakap cakap dengan orang lain, dan melakukan psikoreligius/ berdzikir 6. Memberikan kesempatan pasien untuk melakukan cara yang dilatih Respon : Pasien mampu menghardik halusinasi yang diajarkan oleh perawat 7. Menganjurkan pasien untuk mengikuti TAK Respon : Pasien selalu mengikuti kegiatan yang dijadwalkan 8. Membantu pasien memilih dan melatih cara mengontrol halusinasi secara bertahap dan 33 Evaluasi menghardik halusinasinya P : Lanjutkan SP 2 pasien yaitu latihan bercakap cakap dengan orang lain dan evaluasi
Dx Kep Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran Tanggal dan waktu 6 Mei 2023 14. 30 Implementasi memasukkan ke jadwal kegiatan pasien Respon: Pasien mampu menghardik halusinasi dan memasukkan kegiatan menghardik ke dalam jadwal kegiatan Sp 2 Pasien 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien Respon : Pasien masih ingat dan mampu melakukan menghardik pada halusinasi 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap cakap dengan orang lain Respon : Pasien mampu berbincang bincang dengan teman sekamarnya 3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan sehari hari Respon : Pasien memasukkan jadwal berbincng bincang dengan orang lain ke dalam jadwal kegiatan 34 Evaluasi S : Pasien mengatakan masih mendengar suara wanita meminta tolong ketika tidur namun sudah berkurang Pasien mengatakan sudah melakukan berboincang bincang dengan teman sekamarnya O: - Pasien tampak tenang - Pasien dapat melakukan berbincang bincang dengan teman kamarnya - Mondar mandir pasien berkurang - Konsentrasi pasien masih mudah beralih A : - Pasien melakukan menghardik halusinasi - Pasien juga dapat melakukan berbincang bincang dengan teman sekamar P : Lanjutkan SP 3 pasien yaitu latihan psikoreligius berdzikir
Dx Kep Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran Tanggal dan waktu 7 Mei 2023 09.30 Implementasi Sp 3 Pasien 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien Respon: Pasien dapat menghardik halusinasi, pasien juga sudah berbincang bincang dengan teman sekamar 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan psikoreligius Respon : Pasien antusias dalam melakukan latihan psikoreligius yang diajarkan perawat, pasien merasa tenang saat setelah melakukan latihan psikoreligius 3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan sehari hari Respon : Pasien memasukkan latihan psiko religius pada jadwal kegiatan 35 Evaluasi dan evaluasi S : Pasien mengatakan masih mendengar suara wanita meminta tolong ketika tidur namun sudah jarang Pasien mengatakan snagat antusias dengan latihan psikoreligius karena pasien merasa tenang O: - Pasien tampak tenang - Perilaku mondar mandir pasien berkurang - Konsentrasi pasien masih mudah beralih A : - Pasien melakukan menghardik halusinasi - Pasien juga dapat melakukan berbincang bincang dengan teman sekamar P : Lanjutkan SP 4 pasien yaitu latihan minum obat dan evaluasi