Formulir Perubahan Polis Non Financial - Syariah - Isi dengan menggunakan tinta hitam, huruf kapital, jelas dan beri tanda (V) pada lingkaran yang disediakan - Setiap kesalahan penulisan wajib dikoreksi dengan pencoretan dan pembubuhan tandatangan Peserta disebelahnya. - Mohon tidak menandatangani formulir dalam keadaan kosong. Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nomor Polis Nama Peserta No telepon yang bisa dihubungi Apakah ada perubahan alamat, email, atau no telepon? Tidak Ya, mohon menggunakan aplikasi FWD MAX dengan tur eServices di menu Prol saya, untuk melakukan perubahan data. FATCA dan/atau CRS Apakah kamu memiliki atau bertindak untuk dan atas nama pemilik kewajiban pajak (tax residency/sebagai pembayar pajak/memiliki penghasilan yang menjadi objek pajak) di negara selain Indonesia sehubungan dengan ketentuan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) dan/atau Common Reporting Standard (CRS)? Tidak Ya, mohon mengisi Formulir Deklarasi FATCA dan/atau CRS Pilih Transaksi yang akan Kamu ajukan dan wajib diisi dengan lengkap 1. Perubahan Alamat, Email, atau Nomor Telepon Menjadi: Tempat Tinggal sesuai identitas Alamat Korespondensi Email Nomor Telepon Alamat Kota Propinsi Kode Pos Negara Email Nomor Handphone Telepon Tempat Kerja Telepon Tempat Tinggal Apabila perubahan alamat terdapat lebih dari satu, mohon menambah Formulir Perubahan Polis Non Financial yang berbeda. 2. Perubahan Penerima Manfaat Nama Penerima Manfaat L/P Tanggal Lahir (tg/bln/thn) Hubungan %*
Perubahan Dana Hibah Mengubah Jumlah Dana Hibah, menjadi: Maksimal 30% dari Manfaat Meninggal Mohon Dana Hibah sejumlah persentase di atas dapat dibayarkan ke: Yayasan Badan Wakaf Indonesia Yayasan Badan Wakaf Indonesia adalah Lembaga Pengelola dan Penyalur Donasi (LPPD) yang dibentuk langsung oleh Badan Wakaf Indonesia. Pembatalan Persetujuan Dana Hibah Total 100% PT FWD Insurance Indonesia Pacic Century Place, Lantai 20 SCBD Lot 10, Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta Selatan 12190, Indonesia P M E 1 500 525 (+62) 8551500525 FR104POS-2011 Halaman 1 dari 3
Nomor Polis 3. Perubahan dan/atau Koreksi Nama Peserta Pihak yang Diasuransikan Utama Pihak yang Diasuransikan Tambahan Penerima Manfaat Nama Lama Nama Baru* Alasan perubahan Dengan ini saya menyatakan bahwa nama yang dikoreksi adalah orang yang sama. *) wajib diisi sesuai dengan identitas diri yang berlaku 4. Penggantian atau Perubahan Peserta Peserta Lama Peserta Baru Tempat Lahir Tanggal Lahir
Negara tempat lahir Kewarganegaraan
WNI WNA, sebutkan:
Jenis Identitas KTP
Paspor (Khusus WNA)
No. Identitas Masa Berlaku
No. KIMS/KITAS (khusus WNA)
Masa Berlaku
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Status Perkawinan Kawin Belum Kawin Janda/Duda Agama Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya Nama Instansi/Perusahaan Jenis Industri Jenis Pekerjaan Posisi/Golongan Jelaskan detil pekerjaan Kelas Pekerjaan (Sesuai ketentuan Underwriting) Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Jumlah penghasilan bruto per bulan (dalam jutaan rupiah) NPWP Sumber penghasilan Gaji Suami/Istri Hasil Investasi Bisnis Pribadi Bonus/Insentif/Komisi Lainnya Hubungan dengan Pihak Yang Diasuransikan Utama Diri Sendiri Suami/Istri Orang Tua Saudara Kandung Anak Kakek/Nenek Cucu Lainnya Alasan perubahan Peserta sebelumnya meninggal dunia Perubahan Status (Janda/Duda) Pihak Yang Diasuransikan Utama menjadi Peserta Ditetapkan Pengadilan Lainnya Apakah alamat surat menyurat/ nomor telepon/ email Kamu sama dengan Peserta Lama? Ya Tidak Jika Tidak, mohon mengisi Perubahan Alamat, Email, atau Nomor Telepon, di halaman 1 Formulir ini Apakah pembayar Kontribusi selanjutnya adalah pihak lain selain Peserta? Ya Tidak Jika Ya, mohon mengisi dan melampirkan Formulir Benecial Owner bersamaan dengan Formulir ini 5. Cetak Ulang Polis atau Kartu HS Pengajuan dan Nama Pihak Yang DIasuransikan Alasan Kelengkapan Dokumen Cetak Ulang Polis Hilang Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian (khusus Polis) Cetak Ulang Kartu HS atas nama Pihak Yang Diasuransikan: Rusak Buku Polis/Kartu yang rusak Belum pernah terima Surat Pernyataan Peserta FR104POS-2011 Halaman 2 dari 3
Nomor Polis Persyaratan/Kelengkapan Dokumen: 1. Formulir ini, diisi lengkap dan ditandatangani oleh Peserta 2. Fotokopi kartu identitas diri Peserta, yang masih berlaku 3. Kelengkapan Dokumen Tambahan: Jenis Perubahan Polis Dokumen Kelengkapan Tambahan Perubahan Alamat, Email, atau Nomor Telepon Tidak ada Perubahan Penerima Manfaat Fotokopi Akte Lahir atau fotokopi Kartu Keluarga untuk Individu yang mempunyai Keterikatan Asuransi dengan Pihak Yang Diasuransikan Utama. Perubahan dan/atau Koreksi Nama a. Fotokopi Akte Lahir atau fotokopi kartu identitas diri dari Nama yang diubah b. Fotokopi Surat Penetapan Ganti Nama untuk penggantian Nama Penggantian atau Perubahan Peserta a. Fotokopi kartu identitas diri Peserta (Baru), yang masih berlaku b. Fotokopi kartu identitas diri Pembayar Kontribusi dan Formulir Be dengan Peserta Baru. c. - Fotokopi Akte Cerai (jika alasan yang dipilih adalah Perubahan Status (Janda/Duda) - Fotokopi Surat Keterangan Kematian (jika alasan yang dipilih adalah Peserta lama meninggal dunia). ial Owner jika Pembayar Kontribusi berbeda a. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian dan diajukan oleh Peserta (jika alasan yang Polis/kartu HS adalah Cetak Ulang Polis atau Kartu HS hilang) b. Buku Polis atau kartu HS (jika alasan yang dipilih adalah rusak) c. Surat Pernyataan Peserta (jika alasan yang dipilih adalah belum pernah terima) 4. Dokumen lain yang berkaitan dengan transaksi ini, yang akan diberitahukan kemudian oleh PT FWD Insurance Indonesia ("FWD Insurance") (jika diperlukan) Ketentuan: 1. Formulir ini hanya dapat digunakan untuk satu nomor Polis yang status Polisnya Aktif (Inforce) 2. Dokumen yang telah diisi lengkap dan benar harus sudah diterima oleh Kantor Pusat FWD Insurance bagian POS Department paling lambat pukul 14.00 untuk diproses dihari yang sama 3. Apabila dokumen yang diterima tidak lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses saat kelengkapan dokumen terakhir diterima sesuai batas waktu yang ditetapkan 4. Formulir ini berlaku selama 30 hari kalender dihitung sejak ditandatangani oleh Peserta sampai diterima oleh Kantor Pusat FWD Insurance. Apabila dokumen diterima melebihi 30 hari kalender, maka formulir ini tidak dapat diproses. Peserta dapat mengajukan Ulang Formulir baru beserta kelengkapan dokumen pendukung. 5. Setiap dokumen yang telah diterima dan disetujui oleh FWD Insurance bersifat 6. Apabila Peserta Lama sebagai Pihak Yang Diasuransikan Tambahan, maka Manfaat Asuransi Tambahan tidak secara otomatis berlaku bagi Peserta Baru 7. Biaya yangg dikenakan atas cetak ulang Polis sejumlahRp 200.000,- dan/atau Kertu HS sebesar RP 25.000,- 8. Pengajuan permohonan cetak ulang Polis hanya berlaku untuk Polis yang diterbitkan secara Hardcopy. 9. Apabila Polis dalam Jaminan Kolateral (Banker's clause), maka Polis tidak dapat dilakukan Penggantian Peserta atau cetak ulang Polis. 10. Sehubungan dengan Dana Hibah : dan tidak dapat dibatalkan dengan alasan apapun. a. Maksimal 30% (tiga ouluh persen) dari Manfaat Asuransi yang menjadi hak Penerima Manfaat dengan kelipatan 10%. b. Peserta dan Pihak Yang Diasuransikan dapat memberi Dana Hibah dengan persetujuan bersama yang dicantumkan dalam SPAJS dan/atau formulir terpisah. c. Sumber dana untuk Dana Hibah berasal dari Manfaat Meninggal yang menjadi hak Penerima Manfaat. d. Besarnya alokasi Dana Hibah disetujui bersama oleh Peserta dan Pihak Yang Diasuransikan, dan dituangkan dalam SPAJS dan/atau formulir lainnya yang menjadi satu kesatuan dari Polis. e. Peserta dan Pihak Yang Diasuransikan memberikan kuasa kepada Pengelola untuk menyalurkan Dana Hibah kepada LPPD yang dipilih oleh Peserta dan Pihak Yang Diasuransikan atau sesuai dengan perundang-undangan yang ditunjuk oleh Pengelola. f. Peserta dan Pihak Yang Diasuransikan wajib memberikan informasi kepada Penerima Manfaat atas Manfaat Meninggal yang akan dihibahkan kepada LPPD dan Penerima Manfaat setuju atas hal tersebut. g. Apabila Peserta dan Pihak Yang Diasuransikan ingin membatalkan atau mengubah kesepakatan pemberian Dana Hibah ini, maka Peserta dan Pihak Yang Diasuransikan secara bersama harus melakukan pembatalan tersebut secara tertulis pada formulir yang telah disediakan. Pernyataan Peserta Saya dengan ini menyatakan, memahami dan menyetujui bahwa: 1. Seluruh ketentuan dalam Polis dan Formulir ini serta biaya dan/atau pajak yang timbul terkait pengajuan transaksi pada formulir ini. 2. Semua Informasi dari kelengkapannya yang tertera dan terkait dengan pengajuan transaksi pada Formulir ini adalah lengkap dan benar. Apabila ditemukan kekeliruan atau segala tuntutan dari pihak manapun dan FWD Insurance berhak menolak pengajuan transaksi pada Formulir ini. 3. FWD Insurance berhak menolak permohonan transaksi ini apabila Saya atau calon Peserta tidak dapat memenuhi ketentuan Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Tidak ada perubahan atas informasi data pribadi Saya yang dapat mempengaruhi status kewajiban pajak Saya terkait dengan Foreign Account Tax Compliance Act of United States of America (FATCA) atau Common Reporting Standard (CRS). Tempat dan Tanggal Pengajuan Kode Tenaga Pemasar
2 0 Tanda Tangan Peserta Tanda Tangan Peserta Baru (sesuai identitas diri yang berlaku) Tanda Tangan Tenaga Pemasar Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas FR104POS-2011 PT FWD Insurance Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) Halaman 3 dari 3 PT FWD Insurance Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)