UJI PETIK SERTIFIKAT LAIK OPERASI INSTALASI PEMBANGKIT Mengacu Peraturan Menteri ESDM 12/2021 Pasal 75 ayat 5 bahwa Lembaga sertifikasi ketenagalistrikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) huruf a, huruf c, dan huruf d wajib melakukan uji petik terhadap pemegang sertifikat sesuai dengan ruang lingkup usahanya. Mohon daftar isian ini disi untuk bahan laporan kami ke direktorat jendral ketenaglistrikan A. DATA SERTIFIKAT Sesuai 1 Nomor Sertifikat : Ya tdk 2 Nomor Registrasi : Ya tdk 3 Nama Pembangkit 4 Nama Pemilik : : Ya Ya tdk tdk 5 Lokasi Pembangkit : Ya tdk 6 Titik Koordinat : Ya tdk 7 8 Kapasitas Terpasang Kapasitas Mampu Netto/Gross : : Ya Ya tdk tdk 9 Masa berlaku Sertifikat : Ya tdk B. PERLENGKAPAN ADMINISTRASI TEKNIK Uraian sesuai 1 Apakah Dokumen Amdal/IPL dan UKL masih berlaku Ya tdk 2 Apakah instalasi anda mempunyai Standar operasi prosedur yang mencakup seluruh sistim Ya tdk 3 Apakah Standar operasi prosedur ditanda tangani oleh yang berwenang di perusahaan Ya tdk 4 Apakah pengoperasian instalasi tenaga listrik selalu mengikuti standar operasi prosedur Ya tdk 5 Apakah Single Line Diagram sesuai dengan kondisi fisik instalasi 6 Apakah Gambar tata letak peralatan utama masih sesuai dengan kondisi sebenarnya 7 Apakah Gambar Tata letak pemadam kebakaran masih sesuai dengan kondisi sebenarnya 8 Apakah catatan operasi instalasi tenaga listrik saudara masih sesuai dengan kondisi Ya Ya Ya tdk tdk tdk sebenarnya Ya tdk C. KESELAMATAN KETENAGALSITRIKAN 1 Apakah peralatan pemadam kebakaran yang dipasang masik layak digunakan Ya tdk 2 Apakah tanda tanda kekelamatan kerja masih sesuai dengan hasil pemeriksaan tanggal ............ Ya tdk 3 Apakah peralatan keselamatan ketenagalsitrikan masih bisa digunakan semua Ya tdk
D. PERALATAN UKUR DAN PERALATAN PROTEKSI 1 Apakah semua peralatan proteksi mekanik masih berfungsi dengan baik 2 Apakah semua peralatan proteksi elektrik masih berfungsi dengan baik 3 Apakah semua peralatan ukur mekanik masih berfungsi dengan baik 4 Apakah semua peralatan proteksi elektrik masih berfungsi dengan baik Dinyatakan ada Tanggal ... .. , oleh : Nama Jabatan Nama perusahaan Tanda tangan Diverifikasi oleh (Verifikator MGN ) Nama Jabatan Tanda tangan Ya Ya Ya Ya tdk tdk tdk tdk