SURAT KETERANGAN AHLI WARIS Kami yang bertanda tangan di bawah ini dengan sesungguhnya adalah para ahli waris dari ... .. yang telah meninggal dunia pada hari ... .. Tanggal ... .. di ... ... Terakhir bertempat tinggal di ... .. Kelurahan Jatisari Kecamatan Buah Batu Kota Bandung. Semasa hidupnya ... .. telah menikah dengan ... .. di ... .. pada hari ... .. tanggal ... .. Bulan ... .. Tahun ... .. dengan Surat Nikah Nomor ... .. dan dari pernikahan tersebut telah melahirkan sebanyak ... .. (... .. )orang anak. Kami adalah para Ahli Waris yang sah dan tidak ada lagi Ahli Waris lainnya, dengan Ahli Waris sebagai berikut : No Nama Umur 1 ... .... ... (... ...... .... ) TAHUN 2 ... .... ... (... ...... .... ) TAHUN 3 ... .... ... (... ...... .... ) TAHUN Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan 2 (dua) orang saksi, almarhum/almarhumah tidak mempunyai ahli waris lain selain kami, serta berani diangkat sumpah/diajukan dimuka pengadilan agama maupun pengadilan negeri. Apabila dikemudian hari Surat Keterangan Ahli Waris yang Kami buat dan menyatakan tidak benar maka batal/gugur demi hukum/tidak berlaku lagi serta segala akibat hukum yang timbul karenanya sepenuhnya menjadi tanggung jawab ahli waris dengan tidak melibatkan/membebaskan dari hukum yang berlaku baik hukum pidana maupun hukum perdata kepada para saksi dan RT/RW serta para pejabat baik Kelurahan maupun Kecamatan, dan sampai saat ini surat keterangan dikeluarkan tidak ada ahli waris lainnya. Bandung, ... .. No Nama Tanda Tangan 1 ... .... (... ) 2 ... .... (... ) Materai 10.000 3 ... .... (... ) Saksi-Saksi 1 ... .. (... ..... ) 2 ... .. (... ..... ) Tercatat Dalam Buku Register Ketua Rukun Warga ... . Ketua Rukun Tetangga ... . Rukun Warga ... . Kelurahan Jatisari Kecamatan Buah Batu Kelurahan Jatisari Kecamatan Buah Batu Kota Bandung Kota Bandung No. Reg : No. Reg : Tanggal : Tanggal : (... .) (... .) Dicatat Dalam Buku Register Camat Buah Batu Kota Bandung Lurah Jatisari Kecamatan Buah Batu Kota Bandung No. Reg : No. Reg : 474.3 / - AW/ JTSR / / Tanggal : Tanggal : (... ...... ..) Dra. EEN HARYANI, M.M NIP. NIP. 19671025 199303 2 004
SURAT PERNYATAAN BERSAMA PARA AHLI WARIS Kami yang bertanda tangan di bawah ini dengan sesungguhnya adalah para ahli waris dari ... yang telah meninggal dunia pada hari ... Tanggal ... di ... sesuai dengan Akta Kematian/Surat Keterangan Kematian Nomor : ... Tanggal ... Bulan ... ... ... Tahun ... ... yang dikeluarkan oleh ... . Semasa hidupnya ... telah menikah dengan ... di ... pada hari ... tanggal ... Bulan ... Tahun ... dengan Surat Nikah Nomor ... dan dari pernikahan tersebut telah melahirkan sebanyak ... (... ) orang anak, adapun susunan nama-nama para Ahli Waris adalah sebagai berikut : No Nama Tempat, Tanggal Lahir Hubungan Keluarga Nomor Kartu Tanda Penduduk Nomor Kartu Keluarga 1 ... . ... ... . ... . ... . 2 ... . ... ... . ... . ... . 3 ... . ... ... . ... . ... . Demikian Surat Pernyataan Bersama Para Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, serta dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun rohani. Apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan Bersama Para Ahli Waris ini tidak benar maka batal/gugur demi hukum/tidak berlaku lagi serta segala akibat hukum yang timbul karenanya tidak melibatkan/membebaskan dari hukum yang berlaku baik hukum pidana maupun hukum perdata dan sampai saat ini surat keterangan dikeluarkan tidak ada ahli waris lainnya. sepenuhnya menjadi tanggung jawab ahli waris dengan Bandung, ... ...... . Yang Membuat Pernyataan Bersama : NO Nama Tanda Tangan 1 ... . (... ) 2 ... . (... ) Materai 10.000 3 ... . (... ) Saksi-Saksi 1 ... . (... ..... ) 2 ... . (... ..... ) Ketua RW ... .. Ketua RT ... .. RW ... .. (... ) (... )
BAGAN SILSILAH KELUARGA SUAMI ISTRI ... ... ANAK 1 . 2 . 3 . ... ... ... Demikian Bagan Silsilah Keluarga ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari isi Bagan Silsilah Keluarga ini tidak benar maka batal/gugur demi hukum/tidak berlaku lagi serta segala akibat hukum yang timbul karenanya sepenuhnya menjadi tanggung jawab ahli waris dengan tidak melibatkan/membebaskan dari hukum yang berlaku baik hukum pidana maupun hukum perdata kepada para saksi dan RT/RW, dan sampai saat ini surat keterangan dikeluarkan tidak ada ahli waris lainnya. Bandung, ... No Nama Tanda Tangan 1 ... (... ) 2 ... Materai (... ) 10.000 3 ... (... ) Saksi-Saksi 1 . ... (... ) 2 . ... (... ) Ketua RW ... Ketua RT ... RW ... (... .) (... .)
KUASA PENGURUSAN PENCATATAN SURAT KETERANGAN AHLI WARIS Yang bertandatangan dibawah ini, kami : No Nama Hubungan Keluarga Alamat 1 ... .. ... .. ... ...... .... .. 2 ... .. ... .. ... ...... .... .. 3 ... .. ... .. ... ...... .... .. Dengan ini memberi kuasa kepada : : Nama : NIK : Tempat Tanggal Lahir : Pekerjaan : Alamat ... ... ... ... ... Untuk mengurus Pencatatan Surat Keterangan Ahli Waris ke Instansi terkait. Yang Memberi Kuasa, Yang Menerima Kuasa ... ... .. (... ) ... .. Materai (... ) 10.000 ... .. (... )