KANDUNGAN & SENARAI SEMAK DOKUMEN KEMASUKAN PELAJAR No. Kandungan Semakan/Catatan 1. Informasi Pelajar DKP (REC)/GMI/AFSA-AR 2. Informasi Pelajar (Asrama) DKP (HST)/GMI/AFSA-AR Dicetak depan & belakang dalam satu helaian (double-sided) 3. Laporan Pemeriksaan Kesihatan Pelajar DKP (MED)/GMI/AFSA-AR 4. Perjanjian Mematuhi Peraturan & Undang-undang Institut DKP (RNR)/GMI/AFSA-AR 5. Perakuan Pelepasan Tanggungan DKP (RSP)/GMI/AFSA-AR 6. Perakuan Kebenaran Bius (Anesthetic) & Pembedahan DKP (ANS)/GMI/AFSA-AR 7. Perakuan Mengenai Penyalahgunaan Dadah DKP (DRG)/GMI/AFSA-AR 8. Perakuan Pelajar DKP (DEC)/GMI/AFSA-AR Salinan dokumen pelajar yang perlu dilampirkan bersama: Wajib: □ Salinan Kad Pengenalan (2 salinan) □ Salinan Sijil Kelahiran □ Salinan Sijil atau Keputusan SPM 9. Jika berkaitan: □ Salinan Keputusan Kertas Julai □ Salinan Sijil atau Keputusan STPM □ Salinan Surat Pengesahan Tamat Belajar (lepasan SIjil Teknikal) □ Salinan Transkrip Akademik setiap semester (lepasan Sijil Teknikal) □ Salinan Sijil Kemahiran Malaysia (lepasan Sijil Teknikal) Nota: □ Setiap mukasurat dalam Dokumen Kemasukan Pelajar ini perlu dicetak dalam single-sided sahaja kecuali dokumen No. 2 (sila rujuk jadual di atas). □ Segala kandungan dalam dokumen ini adalah untuk kegunaan rekod GMI dan menjadi hak mutlak GMI. □ Dokumen ini hendaklah dilengkapkan dan diserahkan pada Hari Pendaftaran. □ Semua salinan dokumen untuk No. 9 perlu disalin dalam kertas putih bersaiz A4 sahaja. □ Kegagalan melengkapkan dokumen ini boleh dikenakan tindakan disiplin. □ Sila berhubung dengan Unit Kemasukan & Rekod untuk sebarang pertanyaan yang berkaitan.
A. INFORMASI PELAJAR BUTIR-BUTIR PELAJAR (STUDENT'S DETAILS) Photo Nama (Name) No. K/P (I/C No.) Tarikh Lahir (DOB) Program Warganegara (Nationality) Jantina (Gender) □ Lelaki (Male) Kaum (Ethnicity) □ Melayu (Malay) □ Cina (Chinese) □ India (Indian) Agama (Religion) □ □ □ Hindu Islam Buddha Status (Marital Status) □ Bujang (Single) Alamat Tetap (Permanent Address) Alamat Surat-menyurat (Mailing Address) No. Telefon (Phone No.) Rumah (Home): E-mail DKP (REC)/GMI/AFSA-AR FOR OFFICE USE Intake: □ January □ July Year: □ Perempuan (Female) □ □ □ Others: Peribumi Sabah Peribumi Sarawak □ Christian □ Others: □ Berkahwin (Married) Bimbit (Mobile): Informasi Pelajar: 1/3
B. C. D. DKP (REC)/GMI/AFSA-AR REKOD AKADEMIK (ACADEMIC RECORDS) Sekolah/Institusi (School/Institution) Peringkat (Level) SPM/SPMV/Sijil/Diploma Mula-Tamat (Starts-Ends) PENGALAMAN BERKERJA (WORKING EXPERIENCE) Jawatan (Post) Majikan & Alamat (Employer & Address) Mula-Tamat (Starts-Ends) No. Telefon (Phone No.): No. Telefon (Phone No.): AKTIVITI KO-KURIKULUM (CO-CURRICULAR ACTIVITIES) Aktiviti - Sukan/Kelab (Activity - Sports/Clubs) Peringkat Level) Tahun (Year) Jawatan (Position) Informasi Pelajar: 2/3
DKP (REC)/GMI/AFSA-AR E. BUTIR-BUTIR BAPA / IBU / PENJAGA (FATHER / MOTHER / GUARDIAN'S DETAILS) Butir-Butir (Details) Bapa/Penjaga (Father/Guardian) Ibu/Penjaga (Mothe/Guardianr) Nama (Name) Hubungan (Relation) Pekerjaan (Occupation) Tanggungan (Dependants) Alamat Rumah (Home Address) No. Telefon (Phone No.): No. Telefon (Phone No.): Telefon Bimbit (H/Phone No.): Telefon Bimbit (H/Phone No.): F. (Jika berlaku kecemasan / In case of emergency) BUTIR-BUTIR SAUDARA TERDEKAT (NEAREST RELATIVE DETAILS) Butir-Butir (Details) Saudara Pertama (First Relative) Saudara Kedua (Second Relative) Nama (Name) Hubungan (Relation) Alamat Rumah (Home Address) No. Telefon (Phone No.): No. Telefon (Phone No.): Telefon Bimbit (H/Phone No.): Telefon Bimbit (H/Phone No.): G. PENGAKUAN (DECLARATION) Saya dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar. I hereby declare that all the particulars given are correct and true. Tandatangan (Signature) Tarikh (Date) Informasi Pelajar: 3/3
A. DKP (HST)/GMI/AFSA-AR INFORMASI PELAJAR (ASRAMA) FOR OFFICE USE BUTIR-BUTIR PELAJAR (STUDENT'S DETAILS) □ Approved □ Not approved Unit No: Approved by: Photo _______________________ Signature Name: Position: Date: Nama (Name) No. K/P (I/C No.) Tarikh Lahir (Date Of Birth) Program Warganegara (Nationality) Jantina (Gender) □ Lelaki (Male) □ Perempuan (Female) Kaum (Ethnicity) □ Melayu (Malay) □ Cina (Chinese) □ India (Indian) □ □ □ Others: Peribumi Sabah Peribumi Sarawak Agama (Religion) □ □ □ Hindu Islam Buddha □ Christian □ Others: Status (Marital Status) □ Bujang (Single) □ Berkahwin (Married) Alamat Tetap (Permanent Address) Alamat Surat-menyurat (Mailing Address) No. Telefon (Phone No.) Rumah (Home): Bimbit (Mobile): E-mail Informasi Pelajar (Asrama): 1/2
DKP (HST)/GMI/AFSA-AR B. BUTIR-BUTIR BAPA / IBU / PENJAGA (FATHER / MOTHER / GUARDIAN'S DETAILS) Butir-Butir (Details) Bapa/Penjaga (Father/Guardian) Ibu/Penjaga (Mother/Guardian) Nama (Name) Hubungan (Relation) Alamat Rumah (Home Address) No. Telefon (Phone No.): No. Telefon (Phone No.): Telefon Bimbit (H/Phone No.): Telefon Bimbit (H/Phone No.): C. (Jika berlaku kecemasan / In case of emergency) BUTIR-BUTIR SAUDARA TERDEKAT (NEAREST RELATIVE DETAILS) Butir-Butir (Details) Saudara Pertama (First Relative) Saudara Kedua (Second Relative) Nama (Name) Hubungan (Relation) Alamat Rumah (Home Address) No. Telefon (Phone No.): No. Telefon (Phone No.): Telefon Bimbit (H/Phone No.): Telefon Bimbit (H/Phone No.): D. PENGAKUAN (DECLARATION) Saya dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar. I hereby declare that all the particulars given are correct and true. Tandatangan (Signature) Tarikh (Date) Informasi Pelajar (Asrama): 2/2
DKP (MED)/GMI/AFSA-AR LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN PELAJAR BAHAGIAN I (Untuk diisi oleh pelajar | To be filled-up by student) Nama (Name) No. K/P (I/C No.) Jantina (Gender) Tarikh Lahir (DOB) Program 1. Adakah anda menghidap: No. Penyakit (Disease) Pelajar (Student) Ahli Keluarga (Family members) a. Batuk Kering (Tuberculosis) □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak b. Lelah (Asthma) □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak c. Sakit Jiwa (Psychiatric) □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak d. Gila Babi (Epilepsy) □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak e. Kusta (Leprosy) □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak f. Penyakit Jantung (Heart disease) □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak g. Kecacatan anggota (Physical disabilities) □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak i. Penyakit lain, nyatakan: 2. Pengakuan (Declaration) Saya dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar. I hereby declare that all the particulars given are correct and true. Tandatangan (Signature) Tarikh (Date) Laporan Pemeriksaan Kesihatan Pelajar: 1/6
DKP (MED)/GMI/AFSA-AR BAHAGIAN II (Pemeriksaan adalah wajib dan perlu diisi oleh doktor yang memeriksa | This check-up is compulsory and have to be filled-up by a medical doctor) 1. Umum (General) a. Pernahkah anda merawat calon ini □ Pernah □ Tidak b. Jika 'Pernah' apakah penyakitnya? c. Tinggi cm d. Berat kg e. Sejarah allergi (Allergy history) 2. Mata (Eyes) a. Penglihatan tanpa cermin (Without glasses) Kanan Kiri (R) (L) b. Penglihatan dengan cermin (With glasses) Kanan Kiri (R) (L) c. Penglihatan warna (Colour Vision) □ Normal □ Abnormal d. Fundoskopi □ Normal □ Abnormal 3. Telinga, Hidung & Tekak (Ears, Nose & Throat) a. Pendengaran (Hearing) □ Normal □ Abnormal b. Gegendang telinga (Membrane) □ Normal □ Abnormal c. Hidung (Nose) □ Normal □ Abnormal d. Mulut (Mouth) □ Normal □ Abnormal e. Tekak (Throat) □ Normal □ Abnormal f. Tonsil □ Normal □ Abnormal 4. Gigi (Tooth) □ Normal □ Abnormal Jika 'Abnormal' Laporan Pemeriksaan Kesihatan Pelajar: 2/6
5. 6. 7. 8. Dada & Paru-paru (Chest & Lungs) a. Buah dada (Breasts) b. Paru-paru (Lungs) c. X-ray dada (Chest x-ray) Jika 'Abnormal' Cardio-Vascular a. Tekanan darah (Blood Pressure) b. Nadi (Pulse) c. Bunyi jantung (Heart sound) d. Saiz jantung (Heart size) Jika 'Abnormal' Abdomen a. Saiz hati (Liver) b. Saiz Spleen c. Saiz buah pinggang (Kidney) d. Lain-lain Jika 'Abnormal' Genital □ Normal □ Abnormal Jika 'Abnormal' DKP (MED)/GMI/AFSA-AR □ Normal □ Abnormal □ Normal □ Abnormal □ Normal □ Abnormal m m hg /min □ Normal □ Abnormal □ Normal □ Abnormal □ Normal □ Abnormal □ Normal □ Abnormal □ Normal □ Abnormal □ Normal □ Abnormal Laporan Pemeriksaan Kesihatan Pelajar: 3/6
9. Neuro-Mascular-Skeletal a. Spinal b. Anggota tangan (Hands) c. Anggota kaki (Legs) d. Reflex e. Sensory Jika 'Abnormal' 10. Urine a. S. Gravity b. Albumin c. Glucose d. Microscopic e. Morphine/Cannabis Jika 'Ada' atau 'Abnormal' 11. Ujian Darah (Blood Test) Kumpulan Darah □ A □ Rh+ 12. Pemeriksaan Lain (Other tests) □ B □ Rh- □ O DKP (MED)/GMI/AFSA-AR □ Normal □ Abnormal □ Normal □ Abnormal □ Normal □ Abnormal □ Normal □ Abnormal □ Normal □ Abnormal □ Normal □ Abnormal □ Ada □ Tiada □ Ada □ Tiada □ Normal □ Abnormal □ Ada □ Tiada □ AB Laporan Pemeriksaan Kesihatan Pelajar: 4/6
DKP (MED)/GMI/AFSA-AR LAPORAN X-RAY (Sila tampalkan laporan dengan kemas di muka surat ini | Please paste report on this page nicely) Laporan Pemeriksaan Kesihatan Pelajar: 5/6
DKP (MED)/GMI/AFSA-AR BAHAGIAN III (Perakuan doktor yang memeriksa | Doctor's certification) Saya mengaku bahawa saya telah memeriksa Encik/Cik ..... ..... ... dan mengesahkan BAHAGIAN I adalah benar. Beliau didapati: MASALAH (Health problems) 1. Penyakit berjangkit (Contagious disease) □ Ada □ Tiada 2. Penyakit jiwa (Psychiatric problem) □ Ada □ Tiada 3. Kecacatan fizikal (Physical disabilities) □ Ada □ Tiada 4. Masalah kesihatan selain tiga di atas (Other than three above) □ Ada □ Tiada Dan saya berpendapat beliau perlu: TINDAKAN (Action) 1. Rawatan berkala (Scheduled treatment) □ Perlu □ Tidak 2. Rawatan berterusan (Continuous treatment) □ Perlu □ Tidak 3. Dirujuk kepada Pakar (Refer to Specialist) □ Perlu □ Tidak 4. Pemeriksaan lanjut (Further check-up) □ Perlu □ Tidak Jika "Ada" atau "Perlu" Tarikh : Tandatangan : Nama : Jawatan : Hospital/Klinik : (Cop Rasmi) Laporan Pemeriksaan Kesihatan Pelajar: 6/6
DKP (RNR)/GMI/AFSA-AR PERJANJIAN MEMATUHI PERATURAN & UNDANG-UNDANG INSTITUT Sesungguhnya saya, (Nama)________________________________________________________, sebagai seorang pelajar German-Malaysian Institute (GMI) berjanji, bahawa dalam tempoh pengajian saya di GMI ini; 1. Saya akan menggunakan segala peluang yang diberikan untuk menambahkan pengetahuan dalam bidang teknikal, 2. Saya akan mematuhi semua Peraturan Akademik & Disiplin Pelajar GMI, Polisi Yuran Pelajar dan semua peraturan-peraturan lain di Institut yang dikuat-kuasakan ke atas pelajar di sepanjang tempoh pengajian pada setiap masa. 3. Saya akan memelihara nama baik Institut, 4. Saya akan menjaga tatasusila moral, agama, bangsa dan negara, 5. Saya akan menjaga harta-benda Institut dengan baik, 6. Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang aktiviti sosial atau bekerja (selain daripada yang diaturkan oleh GMI) selama memegang status sebagai pelajar GMI, 7. Saya bersetuju dan mengaku akan menjelaskan segala tuntutan yang dikemukakan kepada saya serta faham pihak Institut berhak menuntut bayaran/hutang sekiranya ia tidak dijelaskan. Saya sedar sekiranya saya ingkar terhadap perjanjian di atas, saya boleh ditamatkan pengajian serta-merta daripada GMI. Tandatangan Pelajar : No. Kad Pengenalan : Tarikh :
i) ii) DKP (RSP)/GMI/AFSA-AR PERAKUAN PELEPASAN TANGGUNGAN PELAJAR Saya,____________________________________________________________________, dengan ini mengaku bahawa saya akan menjaga diri saya dengan baik semasa mengikuti semua program yang diluluskan oleh GMI. Saya juga mengakui bahawa saya atau sesiapa juga yang berkepentingan terhadap saya tidak berhak menuntut sebarang ganti rugi atau pampasan daripada pihak GMI. Tandatangan Pelajar : No. Kad Pengenalan : Tarikh : BAPA / IBU / PENJAGA (Untuk calon di bawah 21 tahun) Saya,___________________________________________________________________, dengan ini mengaku bahawa anak jagaan saya akan menjaga dirinya sendiri dengan baik sepanjang mengikuti semua program yang diluluskan oleh GMI. Saya dengan ini membenarkan anak jagaan saya menyertai kesemua aktiviti ko-kurikulum yang dianjurkan oleh GMI dan menyerahkan tanggungjawab penjagaan anak jagaan saya kepada pihak GMI sepenuhnya. Saya/kami juga mengaku bahawa saya, kami atau sesiapa juga yang berkepentingan terhadap anak jagaan saya/kami tidak berhak menuntut sebarang ganti rugi atau pampasan daripada pihak GMI. Tandatangan Bapa/Ibu/Penjaga : No. Kad Pengenalan : Tarikh :
DKP (ANS)/GMI/AFSA-AR PERAKUAN KEBENARAN BIUS (ANESTHETIC) & PEMBEDAHAN (Untuk calon di bawah 21 tahun) Pendaftar/ Ketua Jabatan, Hal-Ehwal Pelajar German-Malaysian Institute (GMI) Saya,______________________________________________________ Bapa/Ibu/Penjaga kepada (Nama Pelajar) No. K/P: dengan ini memberi kuasa kepada tuan dan pegawai-pegawai tuan yang ditauliahkan, untuk menandatangani kebenaran bagi pihak saya; jika pada pandangan doktor yang calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) / pembedahan, sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. Tandatangan Bapa/Ibu/Penjaga : No. Kad Pengenalan : Alamat : No. Telefon : Tarikh :
DKP (DRG)/GMI/AFSA-AR PERAKUAN MENGENAI PENYALAHGUNAAN DADAH Sesungguhnya saya, (Nama)________________________________________________________, mengaku dengan jujurnya bahawa; 1. Saya tidak terlibat dan tidak akan terlibat dengan penyalahgunaan dadah. 2. Dengan pengakuan ini juga, saya sedar bahawa saya boleh dikenakan tindakan tatatertib dan ini termasuklah pengguguran taraf saya sebagai pelajar German-Malaysian Institute (GMI) sekiranya saya didapati terlibat dengan penyalahgunaan dadah selama saya berstatus pelajar di GMI. Tandatangan Pelajar : No. Kad Pengenalan : Tarikh :
DKP (DEC)/GMI/AFSA-AR PERAKUAN PELAJAR Saya dengan ini mengaku bahawa semua maklumat dan salinan sijil/dokumen yang diberikan adalah benar. Saya juga sedar, sekiranya didapati sebarang maklumat dan salinan sijil/dokumen yang diberikan adalah palsu, maka GMI mempunyai hak untuk menamatkan pengajian saya serta- merta. GMI juga berhak menamatkan pengajian saya jika saya gagal dalam peperiksaan akhir di peringkat sijil. I hereby confirm that all the particulars and copies of certificates/documents given are true. I am also aware that, should all particulars and copies of certificates/documents given be false, GMI has the right to terminate my study at once. GMI also has the right to terminate my studies if I failed in my final examination at certificate level. Tandatangan Pelajar : Nama Pelajar : No. Kad Pengenalan : Tarikh :