SAMBUTAN Puji dan syukur kita sampaikan ke dadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga dapat tersusun Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan Data Rumah Sakit. Buku ini berisikan petunjuk teknis mengenai Sistem Informasi pelaporan rumah sakit yang merupakan Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit tertanggal 15 Juni 2011 dan telah di undangkan tertanggal 1 juli 2011 di Jakarta. Di dalam Buku Petujuk ini diuraikan bagaimana cara mengisi dan mengolah data Rumah Sakit, dengan harapan dapat membantu Rumah Sakit dalam mengisi laporan yang telah ditentukan, yang terdiri dari laporan Data Dasar Rumah Sakit (RL 1) sampai dengan Data Bulanan (RL 5) dengan baik dan benar, sehingga data tersebut diharapkan dapat dipakai untuk menentukan kebijakan di Bidang Upaya Kesehatan. Kami harapkan Buku Petunjuk Pengisian ini dapat dijadikan pegangan bagi setiap Rumah Sakit dalam membuat laporan yang telah ditentukan dan mengirimkan data/laporan ke Instansi terkait. Kepada semua pihak yang telah membantu sampai dengan tersusunnya Buku Petunjuk Pengisian ini kami sampaikan penghargaan dan terima kasih. Kritik dan Saran membangun yang disampaikan kepada kami akan sangat bermanfaat untuk perbaikan dimasa mendatang. Jakarta, Agustus 2011 Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dr.Supriyantoro , Sp.P, MARS NIP. 195408112010061001
KATA PENGANTAR Kebutuhan akan data dan informasi saat ini berkembang sangat pesat, dilihat dari segi kuantitas maupun kualitasnya. Dengan telah berlakunya Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (KIP) maka tersedianya data dan informasi mutlak dibutuhkan terutama oleh badan layanan umum seperti rumah sakit. Data dan Informasi tersebut setiap tahunnya mengalami perubahan seiring dengan perkembangan jaman, sehingga revisi dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang sudah ada saat ini mutlak dibutuhkan. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data rumah sakit se-Indonesia. Sistem Informasi ini mencakup semua Rumah Sakit umum maupun khusus, baik yang dikelola secara publik maupun privat sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. SIRS ini merupakan penyempurnaan dari SIRS Revisi V yang disusun berdasarkan masukan dari tiap Direktorat dan Sekretariat dilingkungan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Hal ini diperlukan agar dapat menunjang pemanfaatan data yang optimal serta semakin meningkatnya kebutuhan data saat ini dan yang akan datang. Berdasarkan pengalaman pelaksanaan di Rumah Sakit, pedoman sistem informasi rumah sakit tersebut belum dapat memberikan gambaran pencatatan secara lengkap terhadap semua kegiatan di Rumah Sakit, sehingga dirasakan sangat perlu untuk menyusun Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Diharapkan Buku Petunjuk teknis ini dapat menjadi suatu pedoman didalam pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakit yang tercantum didalam Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR
1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit mulai dari Laporan Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) sampai dengan Laporan Data (RL 5) yang sudah diberlakukan sejak diundangkan tanggal 1 Juli 2011. Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam mewujudkan buku petunjuk teknis ini. Akhirnya diharapkan agar Rumah Sakit dapat menggunakan Buku Petunjuk Pengisian dan Pengolahan Data Rumah Sakit ini dalam melaksanakan Permenkes tersebut. Jakarta, Agustus 2011 Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Sekretaris, dr. H. Kuntjoro Adi P, M.Kes NIP 195501171981111001
DAFTAR ISI SAMBUTAN... KATA PENGANTAR ... DAFTAR ISI ... BAB I PERMENKES NOMOR 1171 TAHUN 2011 ... 1 BAB II PENGISIAN FORMULIR A. PENDAHULUAN ... 6 B. CARA PENGISIAN FORMULIR... 6 1. Formulir RL 1 a. Formulir RL 1.1 Dasar Rumah Sakit ... 6 b. Formulir RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit ... 13 c. Formulir RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur ... 14 2. Formulir RL 2 Ketenagaan ... 16 3. Formulir RL 3 Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit ... 18 a. Formulir RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap ... 18 b. Formulir RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat ... 21 c. Formulir RL 3.3 Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut... 22 d. Formulir RL 3.4 Kegiatan Kebidanan... 24 e. Formulir RL 3.5 Kegiatan Perinatologi ... 26 f. Formulir RL 3.6 Kegiatan Pembedahan ... 27 g. Formulir RL 3.7 Kegiatan Radiologi ... 27 h. Formulir RL 3.8 Pemeriksaan Laboratorium ... 28 i. Formulir RL 3.9 Pelayanan Rehabilitasi Medik ... 29 j. Formulir RL 3.10 Kegiatan Pelayanan Khusus ... 29 k. Formulir RL 3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa ... 30 l. Formulir RL 3.12 Kegiatan Keluarga Berencana ... 30 m. Formulir RL 3.13 Pengadaaan Obat, Penulisan & Pelayanan Resep ... 31 n. Formulir RL 3.14 Kegiatan Rujukan ... 32 o. Formulir RL 3.15 Cara Bayar ... 32 iii i ii iii
4. Formulir RL 4 a. Formulir RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap ... 34 b. Formulir RL 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan ... 37 5. Formulir RL 5 Data Bulanan a. Formulir RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit ... 41 b. Formulir RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan ... 41 c. Formulir RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap ... 42 d. Formulir RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan... 42 BAB III Pengolahan Data di Rumah Sakit ... 43 BAB IV Penutup ... 48 LAMPIRAN ... 49 Formulir RL 1.1 Data Dasar Rumah Sakit Formulir RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit Formulir RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Formulir RL 2 Ketenagaan Formulir RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap Formulir RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat Formulir RL 3.3 Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut Formulir RL 3.4 Kegiatan Kebidanan Formulir RL 3.5 Kegiatan Perinatologi Formulir RL 3.6 Kesehatan Pembedahan Formulir RL 3.7 Kegiatan Radiologi Formulir RL 3.8 Pemeriksaan Laboratorium Formulir RL 3.9 Pelayanan Rehabilitasi Medik Formulir RL 3.10 Kegiatan Pelayanan Khusus Formulir RL 3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa Formulir RL 3.12 Kegiatan Keluarga Berencana Formulir RL 3.13 Pengadaaan Obat, Penulisan & Pelayanan Resep Formulir RL 3.14 Kegiatan Rujukan Formulir RL 3.15 Cara Bayar iv
Formulir RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Formulir RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Penyebab Kecelakaan Formulir RL 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Formulir RL 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Penyebab Kecelakaan Formulir RL 5 Data Bulanan Formulir RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit Formulir RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan Formulir RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap Formulir RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan v
BAB I PERMENKES NOMOR 1171 TAHUN 2011 Berikut ini adalah Permenkes Nomor 1171 tahun 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit yang akan menjadi acuan dalam perumusan petunjuk teknis mengenai sistem informasi pelaporan rumah sakit seluruh Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan ini ditetapkan pada tanggal 15 Juni 2011 dan telah diundangkan di Jakarta pada tanggal 1 Juli 2011. 1
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 52 ayat (1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk sistem informasi manajemen rumah sakit; b. bahwa pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh Rumah rangka meningkatkan efektifitas Sakit dilakukan dalam pembinaan dan pengawasan rumah sakit di Indonesia; c. bahwa yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem Pelaporan Rumah Sakit) Revisi V, tidak sesuai lagi dengan perkembangan yang ada sehingga perlu disesuaikan; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Sistem Informasi Rumah Sakit; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147 Tahun 2010 tentang Perizinan Rumah Sakit; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit; 5. Peraturan ... 2
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/ PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan; MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 (1) Setiap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). (2) SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data rumah sakit. Pasal 2 (1) SIRS merupakan aplikasi sistem pelaporan rumah sakit kepada Kementerian Kesehatan yang meliputi : a. data identitas rumah sakit; b. data ketenagaan yang bekerja di rumah sakit; c. data rekapitulasi kegiatan pelayanan; d. data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap; dan e. data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan. (2) Untuk dapat menggunakan aplikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), setiap rumah sakit wajib melakukan registrasi pada Kementerian Kesehatan. (3) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan pencatatan data dasar rumah sakit pada Kementerian Kesehatan untuk mendapatkan Nomor Identitas Rumah Sakit yang berlaku secara Nasional. (4) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara online pada situs resmi Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Pasal 3... 3
Pasal 3 Penyelenggaraan SIRS bertujuan untuk: a. merumuskan kebijakan di bidang perumahsakitan; b. menyajikan informasi rumah sakit secara nasional; dan c. melakukan pemantauan, pengendalian dan evaluasi penyelenggaraan rumah sakit secara nasional. Pasal 4 (1) Pelaporan SIRS terdiri dari: a. pelaporan yang bersifat terbarukan setiap saat (updated), dan; b. pelaporan yang bersifat periodik. (2) Pelaporan SIRS yang bersifat terbarukan setiap saat (updated) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a ditetapkan berdasarkan kebutuhan informasi untuk pengembangan program dan kebijakan dalam bidang perumahsakitan. (3) Pelaporan SIRS yang bersifat periodik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan dan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun. (4) Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Pasal 5 Pengisian laporan SIRS mengacu pada pedoman sistem informasi rumah sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini. Pasal 6 (1) Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan bersama Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan SIRS di rumah sakit. (2) Pembinaan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui bimbingan teknis pelaksanaan SIRS kepada Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan Provinsi. (3) Pengawasan pelaksanaan SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan bersama-sama seluruh Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (4) Dalam ... 4
(4) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan untuk meningkatkan efektifitas pelaporan SIRS, Direktorat Jenderal dapat memberikan penghargaan kepada rumah sakit maupun Dinas Kesehatan Provinsi dan/atau Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Pasal 7 Pada saat Peraturan ini berlaku, semua rumah sakit yang sudah ada harus menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku dalam Peraturan ini, paling lambat dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah Peraturan ini diundangkan. Pasal 8 Dengan berlakunya Peraturan ini, maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 Informasi Rumah Sakit (Sistem tentang Sistem Pelaporan Rumah Sakit) Revisi V dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 9 Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ............ MENTERI KESEHATAN, ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH Diundangkan di Jakarta pada tanggal MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA, PATRIALIS AKBAR BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN NOMOR 5
BAB II PENGISIAN FORMULIR A. PENDAHULUAN Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi Laporan (RL), diantaranya : 1. RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan data yang yang bersifat terbarukan setiap saat (updated) 2. RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun 3. RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan periodik setiap tahun 4. RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas Pasien yang dilaporkan periodik setiap tahun 5. RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan, berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh) besar penyakit. Cara pengisian formulir pelaporan yang terdapat dalam buku petunjuk teknis SIRS ini hanya menguraikan hal-hal yang masih kurang jelas atau belum dimengerti oleh tenaga Rumah Sakit dikarenakan adanya format formulir yang baru sesuai dengan PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 tanggal 15 Juni 2011. B. PENJELASAN CARA PENGISIAN 1. Formulir RL 1 a. Formulir Data Dasar Rumah Sakit (Formulir RL 1.1) Formulir RL1.1 adalah formulir untuk data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila ada perubahan data rumah sakit. Pengisian dapat dilakukan di aplikasi RS Online. Untuk data yang tidak 6
ada tetap diisi dengan angka 0 (nol). Petunjuk pengisian formulir RL 1.1 sebagai berikut : 1. Pengisian poin 1 (Nomor Kode Rumah Sakit) Kode Rumah sakit diisi berdasarkan nomor registrasi rumah sakit berupa 7 (tujuh ) digit nomor yang ditetapkan oleh Sekretaris Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. 2. Pengisian poin 2 (Tanggal Registrasi) Tanggal Registrasi rumah sakit diisi oleh sistem pada saat registrasi rumah sakit secara online 3. Pengisian poin 3 (Nama Rumah Sakit) Nama rumah sakit diisi sesuai dengan nama rumah sakit yang sudah terdaftar di Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Penulisan nama rumah sakit ditulis dengan huruf kapital, penulisan jenis rumah sakit ditulis sesuai dengan tabel Jenis Rumah Sakit 4. Pengisian poin 4 (Jenis Rumah Sakit) Pengisian jenis rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut: Jenis Rumah Sakit Uraian RSU Rumah Sakit Umum RS Jiwa/RSKO Rumah Sakit Jiwa/ Ketergantungan Obat RSB Rumah Sakit Bersalin RS Mata Rumah Sakit Mata RS Kanker Rumah Sakit Kanker RSTP Rumah Sakit Tuberkulosa Paru RS Kusta Rumah Sakit Kusta RS Penyakit Infeksi Rumah Sakit Penyakit Infeksi RSOP Rumah Sakit Orthopedi RSK P. Dalam Rumah Sakit Khusus Penyakit Dalam RSK Bedah Rumah Sakit Khusus Bedah RS Jantung Rumah Sakit Jantung RSK THT Rumah Sakit Khusus THT 7
Jenis Rumah Sakit Uraian RS Stroke Rumah Sakit Stroke RSAB Rumah Sakit Anak dan Bunda RSIA Rumah Sakit Ibu dan Anak RSK Anak Rumah Sakit Khusus Anak RSK Syaraf Rumah Sakit Khusus Syaraf RSK Ginjal Rumah Sakit Khusus Ginjal RSK GM Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut 5. Pengisian poin 5 (Kelas Rumah Sakit) Pengisian kelas rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut: Kepemilikan RS Kelas Kemkes, Pemprop, Pemkab/Kota/dll A, B, C, D atau Belum Ditetapkan TNI/Polri 1, 2, 3, 4 atau Belum Ditetapkan 6. Pengisian poin 6 (Nama Direktur Rumah Sakit) Pengisian poin 6 ini diisi nama Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan dengan jelas dan lengkap dengan gelar. 7. Pengisian poin 7 (Penyelenggara Rumah Sakit) Pengisian poin 7 dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia, diantaranya: BUMN Pemkab (Pemerintah Kabupaten) Kementerian Kesehatan Pemkot (Pemerintah Kota) Kementerian yang lain Pemprop(Pemerintah Propinsi) Organisasi Budha Perorangan Organisasi Hindu Perusahaan Organisasi Islam POLRI Organisasi Khatolik Swasta/Lainnya Organisasi Protestan TNI AD ; TNI AL ; TNI AU Organisasi Sosial 8
8. Pe ngisian poin 8 (Alamat/Lokasi RS) Pengisian poin 8 diisi dengan nama jalan lokasi Rumah Sakit yang bersangkutan : 8.1 Kab/Kota : diisi dengan nama Kabupaten/Kota Rumah Sakit bersangkutan 8.2 Kode Pos : diisi dengan nomor kode pos Rumah Sakit yang bersangkutan 8.3 Telepon : diisi dengan nomor Telepon Rumah Sakit yang bersangkutan 8.4 Fax : diisi dengan nomor Fax Rumah Sakit yang bersangkutan 8.5 Email : diisi dengan alamat email Rumah Sakit yang bersangkutan 8.6 No Telepon Bagian Umum/Humas : diisi dengan nomor Telepon Bagian Umum/Humas Rumah Sakit yang bersangkutan 8.7 Website : diisi dengan alamat website Rumah Sakit yang bersangkutan 9. Pengisian poin 9 (Luas Rumah sakit) Poin 9 diisi dengan satuan meter persegi, yang terdiri dari 2 (dua) sub poin, yaitu : 9.1 Tanah : luas tanah yang dimiliki rumah sakit dengan satuan m² (meter persegi) 9.2 Bangunan : luas dari bangunan yang ada dengan satuan m² (meter persegi) 10. Pengisian poin 10 (Surat Izin Operasional/Penetapan) Pengisian poin 10 ini dilakukan berdasarkan surat izin penyelenggaraan/operasional yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang. 10.1 Nomor : diisi sesuai dengan nomor surat izin atau surat penunjukan yang dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit 9
10.2 Tanggal : diisi sesuai dengan tanggal surat izin atau surat penunjukan yang dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit 10.3 Oleh : diisi sesuai diisi dengan jabatan dari kantor/instansi yang mengeluarkan surat izin rumah sakit 10.4 Sifat : dipilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia (Sementara, Tetap atau Perpanjangan). 10.5 Masa Berlaku s/d Tahun : diisi dengan tahun masa berlakunya surat izin bagi rumah sakit yang sifatnya perpanjangan. 10.6 Status Penyelenggara : diisi sesuai dengan pilihan yang tersedia : Kementerian Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten, Pemda Kota, TNI AD, TNI AU, TNI AL, POLRI, Kementerian Pertahanan, Lainnya. 11. Pengisian poin 11 (Status Penyelenggara Swasta) Pengisian poin 11 pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia. : 1. Islam 5. Budha 2. Katholik 6. Organisasi Sosial 3. Protestan 7. Perusahaan 4. Hindu 8. Perorangan 12. Pengisian poin 12 (Akreditasi RS) Pengisian poin 12 dilakukan dengan memilih sesuai dengan pilihan yang tersedia (Sudah atau Belum) terakreditasi. Bagi rumah sakit yang sudah melakukan Akreditasi, selanjutnya melakukan isian Akreditasi yang merupakan pengakuan terhadap rumah sakit yang telah memenuhi standar yang telah ditetapkan, terdiri dari : 10
12.1 Pentahapan : pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia Pentahapan I : Akreditasi 5 (lima) pelayanan disebut akreditasi tingkat dasar, meliputi Administrasi Manajemen, Pelayanan Medik, Rawat Darurat, Keperawatan dan Rekam Medik. Pentahapan II : Akreditasi 12 (dua belas) pelayanan disebut akreditasi tingkat lanjut. Meliputi Administrasi Manajemen, Pelayanan Medik, Gawat Darurat, Keperawatan, Rekam Medik, Kamar Operasi, Laboratorium, Radiologi, Farmasi, K-3, Pengendalian Infeksi, Perinatal Resiko Tinggi. Pentahapan III : Akreditasi lengkap meliputi 16 (enam belas) pelayanan tahap II ditambah dengan sisa kegiatan pelayanan, diantaranya terdapat kegiatan Pelayanan Rehabilitasi Medik, Anestesi dan lain-lain. Pentahapan IV : Akreditasi Internasional Akreditasi internasional rumah sakit adalah akreditasi yang diberikan oleh pemerintah dan/atau Badan Akreditasi Rumah Sakit taraf Internasional yang bersifat Independen yang telah memenuhi standar dan kriteria yang ditentukan oleh Kementerian Kesehata 12.2 Status : Pilihlah sesuai dengan pilihan yang Tersedia. Akreditasi Penuh, diberikan untuk jangka waktu tiga tahun kepada rumah sakit yang telah dapat memenuhi standar yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan lainnya. Akreditasi Bersyarat, status ini diberikan bila rumah sakit telah dapat memenuhi persyaratan minimal tetapi belum cukup untuk mendapatkan akreditasi penuh karena ada beberapa kriteria standar yang diberi rekomendasi khusus. 11 :
Gagal Terakreditasi, suatu rumah sakit tidak dapat memperoleh status akreditasi bila rumah sakit tersebut dianggap belum mampu memenuhi standar yang ditetapkan. 12.3 Tanggal Akreditasi : diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun akreditasi dikeluarkan. 13. Pengisian poin 13 (Tempat Tidur) Pengisian poin 13 diisi menurut jenis pelayanan dan kelas perawatan 13.1 Perinatologi : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur bayi 13.2 VVIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas VVIP 13.3 VIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas VIP 13.4 I : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas I 13.5 II : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas II 13.6 III : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas III 13.7 ICU : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur ICU 13.8 PICU : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur PICU 13.9 NICU : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur NICU 13.10 HCU : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur HCU 13.11 ICCU : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur ICCU 13.12 ISOLASI : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur isolasi 13.13 IGD : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur IGD 13.14 TT di Kamar Bersalin : diisi sesuai jumlah Tempat Tidur di kamar bersalin 13.15 TT di Ruang Operasi : diisi sesuai jumlah Tempat Tidur di ruang operasi 14. Pengisian poin 14 (Tenaga Medis) Pengisian poin 14 diisi berdasarkan jumlah tenaga medis yang dimiliki rumah sakit yaitu tenaga tetap, tidak tetap dan tenaga lainnya. 14.1 Dokter Sp.A : Dokter Spesialis Anak 14.2 Dokter Sp.OG : Dokter Spesialis Obsgin 12
14.3 Dokter Sp.PD : Dokter Spesialis Penyakit Dalam 14.4 Dokter Sp.B : Dokter Spesialis Bedah 14.5 Dokter Sp.Rad : Dokter Spesialis Radiologi 14.6 Dokter Sp.RM : Dokter Spesialis Rekam Medik 14.7 Dokter Sp.An : Dokter Spesialis Anastesi 14.8 Dokter Sp.JP : Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah 14.9 Dokter Sp.M : Dokter Spesialis Mata 14.10 Dokter Sp.THT : Dokter Spesialis Telinga Hidung dan Tenggorokan 14.11 Dokter Sp.KJ : Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa 14.12 Dokter Sp.P : Dokter Spesialis Paru 14.13 Dokter Sp.PK : Dokter Spesialis Patologi Klinik 14.14 Dokter Sp.PD : Dokter Spesialis Penyakit Dalam 14.15 Dokter Sp.S : Dokter Spesialis Syaraf 14.16 Dokter Sub Spesialis : Dokter Sub Spesialis 14.17 Dokter Spesialis Lain : Dokter Spesialis lainnya 14.18 Dokter Umum : Dokter Umum 14.19 Dokter Gigi : Dokter Gigi 14.20 Dokter Gigi Spesialis : Dokter Gigi Spesialis 14.21 Perawat : Tenaga Perawat 14.22 Bidan : Teanga Bidan 14.23 Farmasi : Tenaga Farmasi 14.24 Tenaga Kesehatan lain : Tenaga Kesehatan lain 15. Pengisian poin 15 (Tenaga Non Kesehatan) Pengisian poin 15 diisi menurut jumlah tenaga non kesehatan yang dimiliki rumah sakit (Total jumlah SDM Non Kesehatan seluruhnya) 13
b. Formulir Indikator Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 1.2) Pada formulir RL 1.2, yang harus diisi adalah BOR, LOS, BTO, TOI, NDR, GDR dan Rata-rata kunjungan perhari selama 1 (satu) tahun serta rata-rata tiap indikator. c. Formulir Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap (Formulir RL 1.3) 1. Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah tempat tidur yang tersedia pada ruang rawat inap. Jumlah tempat tidur ini bukanlah kapasitas tempat tidur. Data tempat tidur diisi dengan jumlah TT keseluruhan dan di kelompokkan berdasarkan perincian tempat tidur per-kelas (VVIP, VIP, I,II,III dan Kelas Khusus) sesuai dengan jenis pelayanan. 2. Untuk Data Tempat tidur, bagi Rumah Sakit yang tidak bisa mengelompokkan jumlah tempat tidur per pelayanan rawat inap, maka jumlah tempat tidur tersebut diletakkan pada jenis pelayanan umum. 3. Pelayanan rawat inap perinatologi adalah pelayanan rawat inap yang khusus disediakan bagi bayi baru lahir. 4. Setiap Rumah Sakit Umum, minimal mempunyai ruang rawat inap umum, obstetri dan perinatologi dengan jumlah tempat tidur tersendiri, oleh karena itu setiap rumah sakit umum minimal mengisi jumlah tempat tidur untuk pelayanan rawat inap umum, obstetri dan perinatologi. 5. Kecuali bagi Rumah Sakit Umum yang tidak mempunyai ruang rawat obstetri tersendiri (tempat tidur untuk pasien obstetri digabung pada ruang rawat inap umum) maka pada Rumah Sakit Umum tersebut hanya mengisi alokasi tempat tidur pada Umum dan Perinatologi saja. 6. Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah tempat tidur yang tersedia pada ruang rawat inap. Jumlah tempat tidur ini bukanlah kapasitas tempat tidur. 14
7. Jumlah tempat tidur tersebut tidak termasuk tempat tidur yang dipergunakan untuk bersalin, kamar pemulihan (RR), kamar tindakan, untuk pemeriksaan pada unit rawat jalan (Umum, Spesialisasi dan subspesialisasi serta unit rawat jalan gigi) dan klinik unit rawat darurat. 8. Jumlah tempat tidur untuk jenis pelayanan ICU, ICCU dan NICU/PICU diisi jika Rumah Sakit tersebut sudah mempunyai ruang rawat inap tersendiri dengan tempat tidur dan peralatan khusus untuk pelayanan ICU, ICCU dan NICU/PICU tersebut. 9. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya melayani satu jenis pelayanan spesialisasi, jumlah tempat tidur dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya. 15
2. Formulir Data Ketenagaan (Formulir RL 2) Formulir RL 2 merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi bekerja di suatu rumah sakit (full time) berdasarkan jenis kelamin sesuai dengan keadaan, kebutuhan dan kekurangan dalam rumah sakit tersebut, dan dilaporkan satu kali dalam setahun paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun setelah tahun periode pelaporan. Yang dimaksud dengan tenaga rumah sakit adalah semua jenis tenaga yang bekerja di rumah sakit baik tenaga kesehatan seperti : tenaga medis, kefarmasian, kesehatan masyarakat, gizi, keterapian fisik, keteknisian medis maupun tenaga non kesehatan. Beberapa hal yang menyangkut pengisian formulir ini sebagai berikut : 1. Kualifikasi pendidikan yang dilaporkan dalam pengelompokan jenis ketenagaan berdasarkan pada pendidikan tertinggi yang dicapai tenaga yang bersangkutan. 2. Tenaga dokter yang mengikuti Program Pendidikan Pasca Sarjana (PPDS) di suatu rumah sakit dicatat pada Rumah Sakit Pendidikan yang menyelenggarakan PPDS tersebut, bukan oleh Rumah Sakit yang mengirim. 3. Dokter umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis/Pasca Sarjana (brevet keahlian) pada Rumah Sakit Pendidikan dikelompokkan dalam kategori dokter PPDS (nomor 1.2). 4. Bagi tenaga dokter, dokter gigi yang memperoleh pendidikan tambahan seperti MHA, MARS, M.Kes, dan sebagainya dikelompokkan dalam kategori Dokter/Dokter Gigi S2 (nomor 1.66) dan kategori Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kesehatan Masyarakat (nomor 1.77). 5. Dokter Spesialis yang telah menyelesaikan Sub Spesialisasinya (S3) dan menjadi Tenaga Pengajar/Konsultan. (nomor 1.88) Berikut adalah petunjuk teknis dalam pengisian formulir RL 2 : a. Isi dengan lengkap dan jelas setiap pengisian Nama Rumah Sakit, Kode Rumah Sakit, Tahun Pelaporan serta penulisan angka-angka 16
jumlah tenaga berdasarkan dengan jenis kelamin serta keadaan, kebutuhan dan kekurangan. b. Isi jumlah tenaga tersebut berdasarkan kualifikasi pendidikan jenis dan kelamin. Apabila kategori tenaga tertentu tidak ada di rumah sakit maka kolom yang tersedia agar diisi dengan nol. c. Khusus bagi Rumah Sakit Pendidikan, untuk bagian pertama (tenaga medis) termasuk tenaga medis yang mengikuti PPDS di rumah sakit tersebut. 17
3. Formulir RL 3 Formulir RL3 adalah formulir yang berisikan data kegiatan pelayanan rumah sakit, yang dilaporkan satu kali dalam setahun, paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun setelah tahun periode pelaporan. a. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3.1) Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL3 sebagai berikut : 1. Jenis pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit diisi sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan pada pasien. 2. Untuk Rumah Sakit yang mempunyai ruangan sesuai spesialisasinya, harus mengisi jenis pelayanan sesuai dengan ruangan tersebut, sedangkan untuk Rumah Sakit yang mempunyai satu ruangan dengan berbagai jenis pelayanan maka mengisikan data pada jenis pelayanan umum. 3. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya memiliki satu jenis pelayanan spesialisasi (rumah sakit Jiwa, rumah sakit Mata, rumah sakit Kusta, rumah sakit Tuberkulosa Paru dsb.), kegiatan rawat inap dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya. 4. Pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit mempunyai tingkatan pelayanan yang diperinci menurut kelas perawatan. Kelas perawatan tersebut ditentukan oleh masing-masing Rumah Sakit dan untuk standarisasi berbagai kelas telah diadakan pengelompokan kelas perawatan. 5. Kelas Perawatan ruang rawat inap yang ada disuatu Rumah Sakit harus tercermin pada pengisian RL3 halaman 1. Pengisian kelas perawatan pada formulir RL3 harus sesuai dengan kelas perawatan yang dinyatakan pada RL1. 6. Untuk beberapa jenis pelayanan rawat jalan tertentu antara lain KB, Jiwa, Gigi dan Mulut, Radiologi, Unit Darurat, Rehabilitasi Medik harus tercermin pula perincian kegiatannya pada paragraf yang relevan dihalaman berikutnya dari formulir RL3 tersebut. 18
Berikut adalah petunjuk pengisian formulir RL3 : 1. Isilah terlebih dahulu identitas laporan dengan nomor kode rumah sakit, nama rumah sakit dan tahun periode pelaporan. 2. Pasien Awal Tahun Isilah sesuai dengan jumlah pasien awal pada hari pertama tahun yang bersangkutan. Pasien awal tersebut merupakan pasien sisa hari terakhir Tahunan. 3. Pasien Masuk Isilah sesuai dengan jumlah pasien masuk selama satu tahun yang bersangkutan. 4. Pasien Keluar Hidup Isilah sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup selama satu tahun yang bersangkutan. 5. Pasien Keluar Mati < 48 Jam Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati kurang dari 48 jam selama satu tahun yang bersangkutan. 6. Pasien Keluar Mati ≥ 48 jam Kematian pasien ≥ 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati dalam 48 jam dan lebih selama satu tahun yang bersangkutan. 7. Jumlah Lama Dirawat Isilah sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang sudah keluar rumah sakit (hidup maupun mati), selama satu tahun yang bersangkutan. 8. Pasien Akhir Satu tahun Isilah sesuai dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada hari terakhir satu tahun yang bersangkutan. 19
9. Jumlah Hari Perawatan Isilah sesuai dengan total hari rawat dari semua pasien yang dirawat selama satu tahun yang bersangkutan. 10. Jumlah Hari Perawatan VVIP Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VVIP selama satu tahun yang bersangkutan. 11. Jumlah Hari Perawatan VIP Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VIP selama satu tahun yang bersangkutan. 12. Jumlah Hari Perawatan Kelas I Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas I selama satu tahun yang bersangkutan. 13. Jumlah Hari Perawatan Kelas II Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas II selama satu tahun yang bersangkutan. 14. Jumlah Hari Perawatan Kelas III Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas III selama satu tahun yang bersangkutan. 15. Jumlah Hari Perawatan Kelas Khusus Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien yang bukan termasuk di kelas VVIP, VIP, I, II, III selama satu tahun yang bersangkutan. 16. Catatan penentuan jenis pelayanan: 1. Pasien yang berpindah tempat berkali-kali dalam 1 (satu) hari, maka diagnosa yang digunakan adalah diagnosa terakhir. 2. Pasien yang sempat menjadi pasien rawat inap di satu tempat dalam waktu ≤ 1 (satu) hari, maka dicatat sesuai dengan jenis pelayanannya di tempat tersebut selama hari perawatan; kemudian dapat dicatat dengan jenis pelayanan yang berbeda sesuai dengan jenis pelayanan rawat inap di tempat selanjutnya. 20
b. Formulir Pelayanan Rawat Darurat (Formulir RL 3.2) 1. Kasus-kasus Instalasi Rawat Darurat terdiri dari Kasus Bedah, Kasus Non Bedah dan kasus kebidanan, kasus Psikiatrik, kasus Anak. 2. Total pasien untuk masing-masing kasus dibedakan, apakah pasien tersebut pasien rujukan atau non rujukan. 3. Yang dimaksud "Rujukan" adalah jumlah banyaknya penderita yang datang ke Instalasi Rawat Darurat melalui Rujukan dari instansi kesehatan, petugas kesehatan, polisi dan hukum. 4. Yang dimaksud dengan "Non Rujukan" adalah orang yang datang ke Rumah Sakit atas kemauan sendiri/keluarga. 5. Tindak lanjut pelayanan pada pasien yang berkunjung ke Instalasi Rawat Darurat disesuaikan dengan kondisi pasien, diantaranya kemungkinan perlu untuk dirawat, dirujuk ke Rumah Sakit lain atau pulang, atau kemungkinan mati di Instalasi rawat Darurat (mati sebelum dirawat) atau mati di dalam perjalanan (DOA/Death On Arrival). 6. Yang dimaksud dengan "Dirawat" adalah jumlah banyaknya penderita yang setelah diperiksa memerlukan perawatan lebih lanjut pada satu tahun yang bersangkutan. 7. Yang dimaksud dengan "Dirujuk" adalah jumlah penderita yang setelah diperiksa perlu dirujuk ke rumah sakit yang lebih mampu pada satu tahun yang bersangkutan. 8. Yang dimaksud dengan "Pulang" adalah jumlah banyaknya penderita yang boleh pulang setelah diperiksa/diobati dalam satu tahun yang bersangkutan. 9. Yang dimaksud dengan "Mati di UGD" adalah jumlah penderita yang mati sewaktu masih dalam pengawasan atau pemeriksaan unit rawat darurat dalam satu tahun yang bersangkutan. 21
10. Yang dimaksud dengan "DOA (Death on Arrival)" adalah jumlah penderita yang mati sewaktu masih dalam perjalanan ke Rumah Sakit dalam satu tahun yang bersangkutan. Bagi Rumah Sakit yang tidak dapat memilah dan menentukan jenis pelayanan pasien DOA, maka dimasukkan ke dalam jenis pelayanan Non Bedah. 11. Total Pasien (Rujukan dan Non Rujukan) harus sama dengan Tindak Lanjut Pelayanan (Dirawat + Dirujuk + Pulang + Mati di UGD + DOA). 12. Setelah masing-masing kolom diisi dengan lengkap maka dijumlahkan kebawah untuk setiap kolom. c. Formulir Kegiatan Kesehatan Gigi Dan Mulut (RL 3.3) Kegiatan kesehatan gigi dan mulut dilaporkan bagi Rumah Sakit yang telah melakukan kegiatan tersebut. Jika suatu Rumah Sakit mengisi perincian kesehatan gigi dan mulut, maka dalam formulir Kunjungan Rawat Jalan (RL 5.2) pada butir 16 wajib diisi karena perincian Kunjungan Baru dan Kunjungan Ulang dicatat pada pelayanan Rawat Jalan Gigi. Istilah-istilah yang dipakai untuk masing-masing kegiatan sebagai berikut : 1. Jenis kegiatan Adalah setiap tindakan yang dikerjakan pada setiap kunjungan. 2. Tumpatan (Isian poin 1 dan 2) Semua tumpatan yang bersifat permanen baik amalgam maupun sintetik. Tumpatan gigi tetap, maksudnya tumpatan khusus pada gigi tetap. Tumpatan gigi sulung, maksudnya tumpatan khusus pada gigi sulung. 22
3. Pengobatan pulpa (Isian poin 3) Semua tindakan yang dimaksudkan untuk pengobatan pulpa secara langsung termasuk : pemberian eugenol, pulp capping , prosedur dalam mummifikasi, exterpasi (semua tindakan dalam endodontic). 4. Pencabutan (Isian poin 4 dan 5) Semua tindakan pencabutan gigi secara biasa, bukan tindakan yang digolongkan tindakan operatif. Pencabutan gigi tetap, maksudnya pencabutan khusus pada gigi tetap. Pencabutan gigi sulung, maksudnya pencabutan khusus pada gigi sulung. 5. Pengobatan periodontal (Isian poin 6) Semua tindakan/usaha yang ditujukan pada pengobatan periodontal baik dengan pengobatan secara topikal, suntikan, per oral, tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif. 6. Pengobatan abses (Isian poin 7) Semua tindakan/usaha yang ditujukan untuk mengobati abses baik dengan antibiotika, baik secara topikal, suntikan, per oral, tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif. 7. Pembersihan karang gigi (Isian poin 8) Semua kegiatan membersihkan karang gigi untuk RA maupun RB. 8. Prothese lengkap (Isian poin 9) Termasuk dari bahan plastik maupun logam 9. Prothesa sebagian (Isian poin 10) Termasuk protesa sadel, prothesa sebagian, yang terbuat, dari bahan- bahan baik akrilik maupun logam, dengan menggunakan fasilitas unit teknik gigi. 10. Prothesa cekat (Isian poin 11) Termasuk inlay, makota, jembatan dengan memakai bahan akrilik maupun porselen, logam, dan lain-lain. 23
11. Orthodonti 12. Jacket/Bridge 13. Bedah mulut d. Formulir Kegiatan Kebidanan (RL 3.4) Untuk kegiatan kebidanan, asal pasien dibedakan menjadi rujukan dan non rujukan. Untuk Rujukan dirinci menjadi Rujukan Medis yang terdiri dari (Rujukan Medis Rumah Sakit, Bidan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Lainnya ) dan Rujukan Non Medis yang masing-masing dirinci menjadi jumlah pasien dan jumlah yang mati. Untuk pasien yang tidak bisa dilayani rumah sakit yang bersangkutan, jelaskan berapa pasien yang dirujuk keatas. Formulir Kegiatan Kebidanan ini mencatat banyaknya kegiatan yang dilaksanakan dan bukan pada jumlah pasien, maka dapat dipastikan terjadinya double counting pasien kebidanan. 1. Persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan di rumah sakit selama satu satu tahun. Jumlah persalinan harus sama dengan Jumlah Persalinan Normal ditambah dengan Persalinan Komplikasi ditambah dengan Sectio Cesarea. a. Persalinan normal Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan normal pervaginam di rumah sakit selama satu satu tahun baik spontan, forceps maupun vakum ekstraksi, dengan atau tanpa komplikasi. b. Sectio Caesaria Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan sectio caesaria dengan komplikasi di rumah sakit selama satu satu tahun. 24
c. Persalinan dengan komplikasi Diisi dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi di rumah sakit selama satu satu tahun berjalan, baik pervaginam maupun dengan sectio caesaria. 2. Persalinan dengan komplikasi Jumlah persalinan dengan komplikasi harus sama dengan penjumlahan dari perdarahan sebelum persalinan sampai dengan lain-lain, terdiri dari : a. Perdarahan sebelum persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sebelum persalinan di rumah sakit selama satu satu tahun. b. Perdarahan sesudah persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sesudah persalinan. c. Pre eclampsi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi pre eclampsi. d. Eclampsi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi eclampsi. e. Infeksi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi infeksi. f. Lain-lain Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi lainnya. 25
3. Abortus Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang mengalami keguguran di rumah sakit selama 1 satu tahun 4. Immunisasi terdiri dari TT1 dan TT2 Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kegiatan immunisasi yang dilakukan selama satu satu tahun yang dirinci menurut jenis imunisasi yaitu TT1 dan TT2 baik yang berasal dari rujukan maupun non rujukan. e. Formulir Kegiatan Perinatologi (RL 3.5) 1. Bayi Lahir Hidup, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup di rumah sakit selama satu satu tahun dengan kelahiran bayi : a. < 2500 gr, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan kurang dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis, maupun non rujukan serta jumlah yang mati. b. ≥ 2500 gr, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan sama atau lebih dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis, maupun non rujukan serta jumlah yang mati. 2. Kematian Perinatal Diisi dengan jumlah banyaknya kematian perinatal di rumah sakit selama satu satu tahun yang terdiri dari : a. Kelahiran mati, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati yang berasal dari rujukan maupun non rujukan b. Mati Neonatal < 7 hari, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati neonatal < 7 hari yang berasal dari rujukan maupun non rujukan. 26
3. Sebab Kematian Perinatal Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kematian perinatal yang berasal dari rujukan maupun non rujukan dengan jumlah sebab kematian sebagai berikut : a. Asphyxia e. Kelainan Kongenital b. Trauma Kelahiran f. ISPA c. BBLR g. Diare d. Tetanus neonatorum h. Lain-Lain f. Formulir Kegiatan Pembedahan (RL 3.6) Kegiatan yang dilaporkan meliputi tindakan operasi menurut golongan operasi dan spesialisasi. Untuk golongan operasi dibedakan menjadi 4 kategori yaitu operasi khusus, operasi besar, operasi sedang dan operasi kecil. Penentuan golongan operasi disesuaikan dengan kebijakan di Rumah Sakit masing-masing. Spesialisasi yang dilaporkan diperinci sebagai berikut: a. Bedah h. Bedah Anak b. Obstetrik dan Ginekologi i. Kardiovaskuler c. Bedah Saraf j. Bedah Orthopedi d. THT k. Thorak e. Mata l. Digestive f. Kulit dan Kelamin m. Urologi g. Gigi dan Mulut n. Lain-lain g. Formulir Kegiatan Radiologi (RL 3.7) Yang dimaksud dengan Kegiatan Radiologi adalah semua kegiatan Radiodiagnostik, Radiotherapi, Kedokteran Nuklir dan Imaging/Pencitraan yang dilakukan oleh Rumah Sakit, tidak terbatas pada kegiatan yang dilakukan pada Bagian Radiologi saja tapi juga termasuk kegiatan seperti tersebut diatas yang dilakukan di bagian lain dilingkungan Rumah Sakit yang bersangkutan. 27
1. Untuk kegiatan Radiodiagnostik isilah dengan jumlah kegiatan foto yang dilakukan menurut jenis foto selama satu tahun yang bersangkutan sesuai dengan jenis-jenis pemeriksaan yang dilakukan. 2. Untuk kegiatan Radioterapi isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan penyinaran yang dilakukan selama satu tahun yang bersangkutan. 3. Pada pemeriksaan Kedokteran Nuklir isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan Kedokteran Nuklir yang dilakukan, selama satu tahun yang bersangkutan sesuai dengan jenis- jenis pemeriksaan yang dilakukan. 4. Pada pemeriksaan Imaging/Pencitraan isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan imaging/pencitraan yang dilakukan selama satu tahun yang bersangkutan, sesuai dengan jenis- jenis pemeriksaan yang dilakukan. h. Formulir Pemeriksaan Laboratorium (RL 3.8) Kegiatan pemeriksaan Patologi Klinik terdiri dari: a. Pemeriksaan Hematologi (antara lain : Sitologi Sel Darah, Sitokimia Darah, Analisa Hb, Perbankan Darah, Hemostasis dan Kelompok pemeriksaan lain) b. Pemeriksaan Kimia Klinik (antara lain : Protein dan NPN, Karbohidrat, Lipid, Lipoprotein, Apoprotein, Enzim, Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat, Elektrolit, Fungsi Organ, Hormon dan Fungsi Endokrin serta Kelompok pemeriksaan lain), 2 s/d 2.9.14 Untuk pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik meliputi semua kegiatan pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik di Rumah Sakit yang total kegiatannya akan terlihat pada lajur 99 Pengisian Formulir Pemeriksaan Laboratorium harus sesuai antara jumlah di setiap point dengan jumlah sub point dan jumlah sub sub point. 28
i . Formulir Pelayanan Rehabilitasi Medik (RL 3.9) Pelayanan Rehabilitasi Medik biasanya dilakukan pada Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Orthopedi dan Prothese serta Rumah Sakit Jiwa dan Rumah Sakit Kusta. Beberapa hal mengenai pengisian formulir ini : 1. Untuk jenis tindakan Medis (1) dari butir No.1.1 sampai dengan 1.10, Tindakan Fisioterapi (2) dari butir No. 2.1. sampai dengan 2.6, Tindakan Okupasiterapi (3) dari butir No. 3.1 sampai dengan 3.9, Tindakan Terapi Wicara (4) dari butir No. 4.1 sampai dengan 4.4, Psikologi (5) dari butir No. 5.1 sampai dengan 5.3, Sosial Medis (6) dari butir 6.1 sampai dengan 6.4, dan Ortotik Prostetik (7) merupakan penjumlahan dari butir No. 7.1 sampai dengan 7.3, isilah dengan jumlah kegiatan selama satu tahun untuk masing-masing jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit. 2. Untuk kegiatan Pembuatan alat bantu No.7.1 dan Pembuatan alat anggota tiruan No. 7.2 isilah dengan jumlah alat-alat pembantu yang selesai dibuat dalam satu tahun yang bersangkutan. 3. Untuk kegiatan kunjungan rumah (8) isilah sesuai dengan jumlah kegiatan yang selesai pada satu tahun yang bersangkutan. j. Formulir Kegiatan Pelayanan Khusus (RL 3.10) Jika satu jenis kegiatan dilakukan dibeberapa Unit/bagian maka angka yang dilaporkan adalah penjumlahan angka-angka dari unit-unit/bagian yang melakukan kegiatan tersebut. Contoh : Untuk Rumah Sakit besar (Rumah Sakit kelas A dan B), maka alat untuk pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) ada di poli jantung, poli Penyakit Dalam, poli Kebidanan, Unit Rawat Darurat dan sebagainya, maka Kegiatan yang dilaporkan merupakan penjumlahan dari beberapa poli tersebut. Untuk Kegiatan Pelayanan Khusus yang belum tercantum pada lajur-lajur yang telah ditetapkan maka tulislah kegiatan tersebut pada lajur 88 lain-lain. 29
k. Formulir Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL 3.11) Kegiatan yang termasuk didalamnya adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan di poliklinik Psikiatri Rumah Sakit. Data yang dilaporkan adalah jumlah kunjungan dari penderita-penderita yang datang ke poliklinik Psikiatri tersebut untuk berbagai jenis terapi yaitu: 1. Psikotes, Konsultasi, Terapi Medikamentosa, Elektro Medik, Psikoterapi, Playtherapy, Rehabilitasi Medik Psikiatrik. 2. Jika penderita hanya menerima satu jenis terapi maka catatlah jumlah kunjungan tersebut pada salah satu jenis terapi yang dimaksud; tetapi jika penderita dalam satu kunjungan memperoleh terapi lebih dari satu macam, maka kunjungan tersebut dicatat pada terapi utama yang diterima penderita tersebut pada saat kunjungan tsb. l. Formulir Kegiatan Keluarga Berencana (RL 3.12) Kegiatan Keluarga Berencana terdiri dari Konseling, KB Baru dengan Cara Masuk, KB Baru dengan Kondisi, Kunjungan Ulang dan Keluhan Efek Samping. 1. Konseling antara lain dilaksanakan pada saat Ante Natal Care (ANC), Selama Persalinan, Pasca Persalinan. 2. KB Baru dengan cara masuk : bukan rujukan, rujukan rawat inap dan rujukan rawat jalan berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. Catatan : Pengertian rujukan pada kegiatan Keluarga Berencana, termasuk rujukan yang berasal dari rumah sakit itu sendiri (rawat inap maupun rujukan rawat jalan). 3. KB Baru dengan kondisi Diisi jumlah peserta KB Baru dengan kondisi Pasca Persalinan, Abortus dan lainnya berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. 4. Kunjungan Ulang 30
Diisi jumlah kunjungan ulang berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. 5. Keluhan Efek Samping Diisi jumlah keluhan efek samping dan keluhan efek samping yang dirujuk keatas, berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. m. Formulir Kegiatan Obat, Penulisan Dan Pelayanan Resep (RL 3.13) 1. Pengadaan Obat Data yang dilaporkan adalah jumlah item obat yang masuk dalam daftar formularium dan jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit. 1) Golongan obat Dibagi menjadi 3 golongan yaitu Obat Generik (mencakup generik formularium dan generik non formularium), Obat Non Generik Formularium dan Obat Non Generik Non Formularium. Penentuan Formularium disesuaikan dengan kebijakan Rumah Sakit yang bersangkutan; jika Rumah Sakit yang bersangkutan tidak memiliki Formularium maka dapat mengacu kepada Formularium di Kementerian Kesehatan. 2) Jumlah item obat Diisi dengan jumlah item obat sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. 3) Jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit Adalah jumlah item obat yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit. 4) Jumlah item obat formularium tersedia di rumah sakit Adalah jumlah item obat formularium yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit. 31
2. Penulisan dan Pelayanan Resep Data yang dilaporkan berdasarkan Asal Resep yang dirinci menjadi 3 yaitu : o Resep dari Pasien rawat Jalan o Resep dari IGD o Resep dari Pasien rawat Inap, untuk resep yang diberikan secara individual. n. Formulir Kegiatan Rujukan (RL 3.14) Kegiatan Rujukan untuk pengobatan/perawatan penderita akan tercermin dalam pola pengiriman penderita dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu dan sebaliknya. Untuk dapat memperoleh informasi tentang pola pengiriman penderita tersebut maka pada bab ini dimintakan data tentang penderita rujukan dan penderita dirujuk. 1. Penderita rujukan artinya penderita yang diterima dari unit-unit yang kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik pada unit tersebut dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali ke unit-unit yang mengirim. 2. Penderita dirujuk artinya penderita yang dikirim dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan yang lebih sempurna dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali kepada unit yang mengirim. o. Formulir Cara Pembayaran (RL 3.15) Diisi sesuai dengan Cara Pembayaran Pasien terdiri dari: 1. Membayar sendiri Keluarga pasien membayar sendiri baik dengan tunai maupun non tunai tanpa adanya peran serta dari pihak ke-3 2. Asuransi a. Pemerintah b. Swasta 32
3. Keringanan (cost sharing)
4. Gratis 33
4. PENJELASAN DATA MORBIDITAS DAN MORTALITAS a. Formulir Data Keadaan Morbiditas dan Mortalitas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (Formulir RL 4a) 1. Formulir RL4a adalah formulir untuk data keadaan morbiditas pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk periode tahunan. 2. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. 3. Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember, dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4a. 4. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4a disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10, dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit. Terdapat penambahan 19 kelompok DTD dari 489 kelompok menjadi 508 kelompok. 5. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD, untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja. 6. Data jumlah pasien keluar Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur, menurut seks dan jenis kelamin dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut. PENGISIAN FORMULIR 1. Cara pengisian formulir RL4a untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya pasien keluar hidup dan mati dari Rumah Sakit menurut golongan umur dan seks. 2. Jika tidak ada pasien keluar untuk sesuatu jenis penyakit, maka kolom yang tersedia diisi dengan angka nol (0). 3. Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya pasien keluar dari Rumah Sakit yang sesuai antara umur, jenis kelamin dengan penyakitnya. 34
Misalkan : a. Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 dan kolom yang lain diisi dengan angka nol (0) b. Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan dan kolom lainnya diisi dengan angka nol (0) 4. Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang sesuai antara umur, jenis kelamin dengan penyakitnya dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 5. Kolom 5 dan 6 - Pasien Keluar umur 0 - 6 hari Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 0 - 6 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 6. Kolom 7 dan 8 - Pasien Keluar umur >6 - 28 hari Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 7 - = 28 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 7. Kolom 9 dan 10 - Pasien Keluar umur >28 hari - 1 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit yang berumur 28 hari - = 1 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P). 8. Kolom 11 dan 12 - Pasien Keluar umur >1- 4 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 1 - 4 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P) 9. Kolom 13 dan 14 - Pasien Keluar umur >4 - 14 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 4 - <=14 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 35
10. Kolom 15 dan 16 - Pasien Keluar umur >14 - 24 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 14 - <=24 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 11. Kolom 17 dan 18 - Pasien Keluar umur >24 - 44 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 24 - <= 44 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 12. Kolom 19 dan 20 - Pasien Keluar umur >44 - 64 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 44 -<= 64 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 13. Kolom 21 dan 22 - Pasien Keluar umur 65 tahun keatas Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 65 tahun keatas pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 14. Kolom 23 - Pasien Keluar (Hidup dan Mati) , laki-laki Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Laki-laki yang keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan 15. Kolom 24 - Pasien Keluar (Hidup dan Mati), perempuan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Perempuan yang keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan 16. Kolom 25 - Jumlah Pasien Keluar (Hidup dan Mati) laki-laki dan Perempuan (Total) Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan jumlah banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit untuk periode yang ditetapkan (hidup). 17. Kolom 26 - Jumlah Pasien Keluar Mati (Total Laki-Laki dan Perempuan) Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Mati. 18. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13 sampai dengan 22 36
19. Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai dengan umur penderita 20. Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai dengan jenis kelamin 21. Untuk imunisasi pengisian di formulir RL4b saja 22. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja 23. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) diisi pada formulir RL4b saja b. Formulir Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan rumah sakit RL 4b (Formulir RL 4b) 1. Formulir RL4b adalah formulir standar untuk data keadaan morbiditas pasien rawat jalan yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan Rumah Sakit untuk Tahunan. 2. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. 3. Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember, dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4b. 4. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4b disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10 dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit. Terdapat 19 kelompok DTD dari 489 kelompok menjadi 508 kelompok. 5. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD, untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja. 6. Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperoleh dari masing-masing unit rawat jalan kecuali dari radiologi, dan gizi. 7. Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur dan jenis kelamin dari kasus baru tsb. 37
PENGISIAN FORMULIR 1. Cara pengisian formulir RL4b untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut golongan umur dan seks) serta jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan. 2. Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk sesuatu jenis penyakit, maka kolom yang tersedia biarkan kosong. 3. Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru di Rumah Sakit yang sesuai antara umur, jenis kelamin dengan penyakitnya. Misalkan : a. Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 b. Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan 4. Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang sesuai antara umur, jenis kelamin dengan penyakitnya dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 5. Kolom 5 dan 6 - Pasien Baru umur 0 - = 6 hari. Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 0 - = 6 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 6. Kolom 7 dan 8 - Pasien Keluar umur >6 - 28 hari. Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 7 - 28 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 7. Kolom 9 dan 10 - Kasus Baru umur >28 hari - 1 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 28 hari 1 -tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 38
8. Kolom 11 dan 12 - Kasus Baru umur >1 - 4 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 1 - 4 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P). 9. Kolom 13 dan 14 - Kasus Baru umur >4 - 14 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 5 - 14 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P). 10. Kolom 15 dan 16 - Kasus Baru umur >14 - 24 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 15 - 24 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P). 11. Kolom 17 dan 18 - Kasus Baru umur >24 - 44 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 25 - 44 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P). 12. Kolom 19 dan 20 - Kasus Baru umur >44 - 64 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 45 - 64 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P). 13. Kolom 21 dan 22 - Kasus Baru umur 65 tahun keatas Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 65 tahun keatas yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P). 14. Kolom 23 - Kasus Baru, Laki-Laki Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis kelamin laki-laki yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan. 15. Kolom 24 - Kasus Baru, Perempuan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis kelamin perempuan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan. 39
16. Kolom 25 - Jumlah Kasus Baru (Total Laki-laki dan Perempuan) Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kasus Baru yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan. 17. Kolom 26 - Jumlah Kunjungan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan. (Kunjungan baru dan Kunjungan Lama/kasus) 18. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13 sampai dengan 22. 19. Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai dengan umur penderita. 20. Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai dengan jenis kelamin. 21. Untuk imunisasi pengisian di formulir RL4b saja. 22. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja. 23. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) diisi pada formulir RL4b saja. 40
5. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 5) a. Formulir Pengunjung Rumah Sakit (Formulir RL 5.1) Pengunjung Baru Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit dan mendapatkan nomor rekam medis baru. Nomor rekam medis diberikan hanya sekali seumur hidup. Pengunjung baru dapat melakukan kunjungan di beberapa Poliklinik atau IGD sebagai kunjungan baru dengan kasus baru. Pengunjung Lama Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua kali dan seterusnya, yang datang ke poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau kunjungan baru dengan kasus lama dan kasus baru. Pengunjung lama tidak mendapat Nomor Rekam Medis lagi. b. Formulir Kunjungan Rawat Jalan (Formulir 5.2) 1. Kunjungan Rawat Jalan Adalah jumlah kunjungan baru dan kunjungan lama di Rawat jalan 2. Kunjungan Baru Adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu jenis pelayanan rawat jalan, pada tahun yang sedang berjalan. 3. Kunjungan Lama Adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru, pada tahun yang berjalan. 4. Jika suatu Rumah Sakit Umum hanya mempunyai satu poliklinik, maka poliklinik tersebut dikategorikan sebagai unit rawat jalan UMUM dan isilah dengan banyaknya kunjungan baru dan kunjungan ulang selama satu tahun yang bersangkutan pada butir 23. UMUM. 41
5. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai unit rawat jalan UMUM dan satu atau lebih unit rawat jalan (poliklinik) tertentu lainnya maka isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang masing-masing jenis unit rawat jalan yang ada. 6. Untuk Rumah Sakit Khusus isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang pada jenis unit rawat jalan yang cocok untuk jenis Rumah Sakitnya. 7. Jika suatu Rumah Sakit mempunyai pelayanan rawat jalan sub spesialisasi maka dimasukkan dalam spesialisasinya. 8. Untuk pelayanan rawat jalan "DAY CARE" isilah sesuai dengan jumlah pasien rawat siang yang datang ke Rumah Sakit dalam satu satu tahun yang bersangkutan. Untuk pasien yang berkunjung ini biasanya diberikan satu kali makan siang akan tetapi bukan merupakan pasien rawat inap karena pasien tersebut datang pagi dan pulang di sore hari. c. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (Formulir 5.3) Formulir RL 5.3 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat inap rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk satu tahun. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. d. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (Formulir 5.4) Formulir RL 5.4 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat jalan rekapitulasi dari jumlah banyaknya kasus baru pada unit rawat jalan untuk satu tahun. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. 42
BAB III PENGOLAHAN DATA DI RUMAH SAKIT Pengolahan data dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang dilakukan di Rumah Sakit, mulai dari Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Form RL 3) sampai dengan Data Morbiditas dan Mortalitas (Form RL 4), dilakukan dengan 2 (dua) cara, yaitu : 1. Pengolahan secara manual. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan tabel atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. 2. Pengolahan secara komputerisasi. Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput/entry data, baik dari data rekam medis yang berisi catatan/diagnosa dokter yang dikodifikasi. Dan akan diolah oleh komputer sesuai dengan programnya masing-masing, sehingga akan muncul laporan yang berbentuk RL4a dan 4b. Ataupun dari registrasi pasien rawat jalan, dimana bila pasien setelah berobat dapat dientri datanya, sehingga akan keluar laporan tentang jumlah kunjungan pasien poliklinik atau UGD untuk masing-masing dokter. Bisa juga data datang dari input bagian laboratorium, radiologi ataupun diagnostik yang nantinya setelah diproses oleh komputer akan menghasilkan data tentang jumlah pemeriksaan untuk masing-masing bagian. Berikut ini beberapa contoh pengolahan data secara manual dan komputerisasi. a) Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (RL 3) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan, baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap, ataupun formulir lainnya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. Laporan 43
tersebut diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit, pengolahan ini dilakukan secara manual. Contoh : Bersumber dari sensus harian yang diperoleh dari ruang rawat inap berdasarkan formulir sensus harian yang direkapitulasi setiap bulan (RP1). Banyak indikator yang bisa digunakan untuk menilai rumah sakit, yang paling sering digunakan adalah : 1. Bed Occupancy Rate (BOR) yaitu prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Jumlah hari perawatan rumah sakit BOR : x 100 % Jumlah TT X Jumlah hari dalam satu periode Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60 - 85 % 2. Average Length of Stay (ALOS) yaitu rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Jumlah Lama Dirawat ALOS : Jumlah Pasien Keluar (Hidup + Mati) Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6 - 9 hari. 3. Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu 44
(biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur. Jumlah pasien keluar (hidup + mati) BTO : Jumlah tempat tidur Idealnya dalam setahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40 - 50 kali. 4. Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. (Jumlah TT X Periode) - Hari Perawatan TOI : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Idealnya tempat tidur kosong/tidak terisi ada pada kisaran 1 - 3 hari. 5. Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit. Jumlah pasien mati > 48 jam dirawat NDR : x 1000 0/00 Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000. 6. Gross Death Rate (GDR) yaitu angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar rumah sakit. Jumlah pasien mati seluruhnya GDR : x 1000 0/00 Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar. 7. Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari, indikator ini diperlukan untuk menilai tingkat pemanfaatan poliklinik rumah sakit. Angka rata-rata ini 45
apabila dibandingkan dengam jumlah penduduk di wilayahnya akan memberikan gambaran cakupan pelayanan dari suatu rumah sakit. b) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 4a) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 4b) Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10, direkapitulasi secara mingguan, yang kemudian dibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 4a dan 4b. Dalam membuat laporan untuk RL 4a dan 4b, harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 4a saja atau di RL 4b saja. Misalnya di RL 4a, untuk koding kontrol kehamilan, imunisasi, kontrol setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 4a tetapi lebih ke RL 4b. Di RL 4b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir, tetapi lebih ke RL 4a. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnosa tertentu, misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan, atau penyakit yang berhubungan dengan masa haid, jika dilihat di ICD-10, maka untuk kode O, hanya untuk perempuan saja. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja, misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat, neoplasma prostat, testis, atau neoplasma alat kelamin pria lainnya. Kodifikasi khusus untuk usia 0 - 28 hari, juga harap diperhatikan, misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal, maka bisa digunakan kode P. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompok pada golongan usia 0 - 28 hari tersebut. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh. Untuk membuat laporan, selain RL 4a dan 4b yang sudah baku, bisa diolah dari RL 4a dan 4b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. Harap diperhatikan tentang kode 46
yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal, bayi baru lahir dengan kondisi sehat, ataupun kontrol dan imunisasi serta lainnya, dimasukkan ke dalam ranking penyakit. Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut, maka dapat dibuatkan tabel atau grafik dalam bentuk pie, untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien. c) Data Dasar Rumah Sakit (RL 1) yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia di rumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur di rumah sakit atau bisa juga tentang data pelayanan spesialis atau sub spesialis apa yang ada di rumah sakit tersebut. d) Untuk Data RL 2 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit), disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas di rumah sakit, baik tenaga dokter, perawat maupun petugas lainnya. Dengan data ini bisa disajikan tentang berapa tenaga dokter, perawat atau yang lainnya, misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada di sebuah rumah sakit, bisa diambil data dari RL 2 tentang tenaga kesehatan saja, kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tenaga medis, keperawatan, farmasi, dan lain-lainfrfs nm h n b/ seperti yang ada di RL 2 halaman 1 s/d 4. Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya. Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. e) RL 5 ranking 10 (Sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. 47 tidak
BAB IV P E N U T U P Buku Petunjuk Pengisian mengenai Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit ini diharapkan dapat dipergunakan dan dapat membantu semua pihak yang berkepentingan dalam membuat laporan di rumah sakit. Buku ini merupakan petunjuk pengisian pelaporan pada Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) yang berlaku sampai saat ini, semoga dengan adanya Buku Petunjuk ini akan mempermudah dalam membuat setiap jenis pelaporan di rumah sakit, sehingga pengiriman laporan teresbut dapat dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, yang hasil akhirnya akan didapatkan informasi yang baik dan benar. Demi kesempurnaan dari buku ini di masa mendatang, sangat diharapkan saran, kritik serta solusi dari berbagai pihak yang berkepentingan dalam membuat laporan sistem informasi rumah sakit dan menggunakan buku petunjuk ini. Ucapan terima kasih ditujukan kepada semua pihak yang telah berpartisipasi hingga selesainya Buku Petunjuk Pengisian dan Pengolahan Data Rumah Sakit, melalui Sosialisasi yang dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan ke Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota serta seluruh Rumah Sakit seluruh Indonesia. Adapun ucapan terima kasih ditujukan kepada : 1. Menteri Kesehatan RI 2. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan 3. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan 4. Kepala Bagian Program dan Informasi 5. Kepala Sub Bagian Data dan Informasi 6. Seluruh staf Sub Bagian Data dan Informasi 48
LAMPIRAN 49
DATA DASAR RUMAH SAKIT Tanggal : 1 Nomor Kode RS 2 Tanggal Registrasi 3 Nama Rumah Sakit (Huruf Kapital) 4 Jenis Rumah Sakit * 5 Kelas Rumah Sakit * 6 Nama Direktur RS 7 Nama Penyelenggara RS 8 Alamat/Lokasi RS 8.1 Kab/Kota 8.2 Kode Pos 8.3 Telepon 8.4 Fax 8.5 Email 8.6 Nomor Telp Bag. Umum/Humas RS 8.7 Website 9 Luas Rumah Sakit 8.1 Tanah 8.2 Bangunan 10 Surat Izin/Penetapan 10.1 Nomor 10.2 Tanggal 10.3 Oleh 10.4 Sifat 10.5 Masa Berlaku s/d thn 11 Status Penyelenggara Swasta * 12 Akreditasi RS * 12.1 Pentahapan * 12.2 Status * 12.3 Tanggal Akreditasi 13 Jumlah Tempat Tidur 13.1 Perinatalogi 13.2 Kelas VVIP 13.3 Kelas VIP 13.4 Kelas I 13.5 Kelas II 13.6 Kelas III 13.7 ICU 13.8 PICU 13.9 NICU 13.10 HCU 13.11 ICCU 13.12 Ruang Isolasi 13.13 Ruang UGD 13.14 Ruang Bersalin 13.15 Ruang Operasi Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI : : : : RSU - RS Jiwa - RS Bersalin - RS Mata - RS Kanker - RS Tuberkulosa Paru - RS Kusta - RS Penyakit Infeksi - RS Ortopedi - RSK Penyakit Dalam - RSK Bedah - RS Jantung - RSK THT - RS Stroke - RS Anak & Bunda - RS Ibu & Anak - RSK Anak - RSK Syaraf - RSK Ginjal - RSK Gigi&Mulut : Kemenkes, Pemprov, dll : A, B, C, D atau Belum Ditetapkan TNI/POLRI : 1, 2, 3, 4 atau Belum Ditetapkan : : : : : : : : : : : : : : : : : : Islam - Katholik - Protestan - Hindu - Budha - Organisasi Sosial - Perusahaan - Perorangan : Sudah / Belum : Pelayanan : 5, 12, 16, Akreditasi Internasional : Penuh / Bersyarat / Gagal : : : : : : : : : : : : : : : :
14 15 DATA DASAR RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Jumlah Tenaga Medis 14.1 Dokter Sp.A : 14.2 Dokter Sp.OG : 14.3 Dokter Sp.Pd : 14.4 Dokter Sp.B : 14.5 Dokter Sp.Rad : 14.6 Dokter Sp.RM : 14.7 Dokter Sp.An : 14.8 Dokter Sp.JP : 14.9 Dokter Sp.M : 14.10 Dokter Sp.THT : 14.11 Dokter Sp.KJ : 14.12 Dokter Sp.P : 14.13 Dokter Sp.PK : 14.14 Dokter Sp.PD : 14.15 Dokter Sp.S : 14.16 Dokter Sub Spesialis : 14.17 Dokter Spesialis Lain : 14.18 Dokter Umum : 14.19 Dokter Gigi : 14.20 Dokter Gigi Spesialis : 14.21 Perawat : 14.22 Bidan : 14.23 Farmasi : 14.24 Tenaga Kesehatan Lainnya : Jumlah Tenaga Non Kesehatan Pilih salah satu menu RS ONLINE (Data dapat diupdate sewaktu-waktu dalam aplikasi RS Online) informasi : Telp : 021-5201590 Ext. 1303 CP Pengisi Telp / Fax : 021-5261813 Nama : Jabatan : Email : No Telp : : Tanggal
Formulir RL 1.2 INDIKATOR PELAYANAN RUMAH SAKIT Kode RS : Nama RS : Tahun : RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit Tahun BOR LOS BTO TOI 1 2 3 4 5 Tahun I Tahun II Tahun III NDR 6 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI GDR Rata-rata Kunjungan/Hari 7 8
Formulir RL 1.3 FASILITAS TEMPAT TIDUR RAWAT INAP Kode RS : Nama RS : Tahun : RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap NO JENIS PELAYANAN JUMLAH TT 1 2 3 1 Penyakit Dalam 2 Kesehatan Anak 3 Obstetri 4 Genekologi 5 Bedah 6 Bedah Orthopedi 7 Bedah Saraf 8 Luka Bakar 9 S a r a f 10 J i w a 11 Psikologi 12 Penatalaksana Pnyguna. NAPZA 13 T H T 14 M a t a 15 Kulit & Kelamin 16 Kardiologi 17 Paru-paru 18 Geriatri 19 Radioterapi 20 Kedokteran Nuklir 21 K u s t a 22 Rehabilitasi Medik 23 Isolasi 24 I C U 25 I C C U 26 NICU / PICU 27 Umum 28 Gigi & Mulut 29 Pelayanan Rawat Darurat 77 SUB TOTAL 88 Perinatologi/Bayi 99 TOTAL VVIP 4 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI PERINCIAN TEMPAT TIDUR PER-KELAS VIP I II III 5 6 7 8 Kelas Khusus 9
Formulir RL 2 KETENAGAAN Kode RS Nama RS Tahun : : : NO KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN TENAGA KESEHATAN 1 TENAGA MEDIS 1 1 Dokter Umum 1 2 Dokter PPDS *) 1 3 Dokter Spes Bedah 1 4 Dokter Spes Penyakit Dalam 1 5 Dokter Spes Kes. Anak 1 6 Dokter Spes Obgin 1 7 Dokter Spes Radiologi 1 8 Dokter Spes Onkologi Radiasi 1 9 Dokter Spes Kedokteran Nuklir 1 10 Dokter Spes Anesthesi 1 11 Dokter Spes Patologi Klinik 1 12 Dokter Spes Jiwa 1 13 Dokter Spes Mata 1 14 Dokter Spes THT 1 15 Dokter Spes Kulit & Kelamin 1 16 Dokter Spes Kardiologi 1 17 Dokter Spes Paru 1 18 Dokter Spes Saraf 1 19 Dokter Spes Bedah Saraf 1 20 Dokter Spes Bedah Orthopedi 1 21 Dokter Spes Urologi 1 22 Dokter Spes Patologi Anatomi 1 23 Dokter Spes Patologi Forensik 1 24 Dokter Spes Rehabilitasi Medik 1 25 Dokter Spes Bedah Plastik 1 26 Dokter Spes Ked. Olah Raga 1 27 Dokter Spes Mikrobiologi Klinik 1 28 Dokter Spes Parasitologi Klinik 1 29 Dokter Spes Gizi Medik 1 30 Dokter Spes Farma Klinik 1 31 Dokter Spes Lainnya 1 32 Dokter Sub Spesialis Lainnya 1 33 Dokter Gigi 1 34 Dokter Gigi Spesialis 1 99 Total (1.00-1.34) 1 66 Dokter/Dokter Gigi MHA/MARS **) 1 77 Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes Masy **) 1 88 S3 (Dokter Konsultan) ***) KEADAAN Laki-laki Perempuan KEBUTUHAN Laki-laki Perempuan Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI KEKURANGAN Laki-laki Perempuan
NO KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN 2 TENAGA KEPERAWATAN S3 Keperawatan 2 1 S2 Keperawatan 2 2 S1 Keperawatan 2 3 D4 Keperawatan 2 4 Perawat Vokasional 2 5 Perawat Spesialis 2 6 Pembantu Keperawatan 2 7 S3 Kebidanan 2 8 S2 Kebidanan 2 9 2 10 S1 Kebidanan 2 11 D3 Kebidanan 2 88 Tenaga Keperawatan Lainnya 2 99 Total (2.00-2.88) 3 KEFARMASIAN 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 3 88 S3 Farmasi / Apoteker S2 Farmasi / Apoteker Apoteker S1 Farmasi / Farmakologi Kimia AKAFARMA *) AKFAR **) Analis Farmasi Asisten Apoteker / SMF ST Lab Kimia Farmasi Tenaga Kefarmasian Lainnya 3 99 Total (3.00-3.88) 4 KESEHATAN MASYARAKAT 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 4 10 D3 - Kesehatan Masyarakat S3 - Kesehatan Masyarakat S3 - Epidemiologi S3 - Psikologi S2 - Kesehatan Masyarakat S2 - Epidemiologi S2 - Biomedik S2 - Psikologi S1 - Kesehatan Masyarakat S1 - Psikologi 4 11 D3 - Sanitarian 4 12 D1 - Sanitarian 4 88 Tenaga Kesehatan Masy. Lainnya 4 99 Total (4.00-4.88) 5 GIZI 5 1 5 2 5 3 5 4 S3 - Gizi / Dietisien S2 - Gizi / Dietisien S1 - Gizi / Dietisien D4 - Gizi / Dietisien 5 5 Akademi / D3 - Gizi / Dietisien 5 6 5 88 D1 - Gizi / Dietisien Tenaga Gizi Lainnya 5 99 Total (5.00-5.88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN
NO KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN 6 KETERAPIAN FISIK 6 1 S1 Fisio Terapis 6 2 D3 Fisio Terapis 6 3 6 4 6 5 6 6 6 88 D3 Okupasi Terapis D3 Terapi wicara D3 Orthopedi D3 Akupuntur Tenaga Keterapian Fisik Lainnya 6 99 Total (6.00-6.88) 7 KETEKNISIAN MEDIS 7 1 7 2 7 3 7 4 7 5 7 6 7 7 7 8 7 9 7 10 D3 Teknik Elektromedik 7 11 D3 Analis Kesehatan 7 12 D3 Informasi Kesehatan 7 13 D3 Kardiovaskular 7 14 D3 Orthotik Prostetik 7 15 D1 Teknik Tranfusi Teknisi Gigi 7 16 Tenaga IT dengan Teknologi Nano 7 17 Teknisi Patologi Anatomi 7 18 Teknisi Kardiovaskuler 7 19 S3 Opto Elektronika & Apl Laser S2 Opto Elektronika & Apl Laser Radiografer Radioterapis (Non Dokter) D4 Fisika Medik D3 Teknik Gigi D3 Teknik Radiologi & Radioterapi D3 Refraksionis Optisien D3 Perekam Medis 7 20 Teknisi Elektromedis 7 21 Akupuntur Terapi 7 22 Analis Kesehatan 7 88 Tenaga Keterapian fisik Lainnya 7 99 Total (7.00-7.88) II TENAGA NON KESEHATAN 8 DOKTORAL 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 S3 Biologi S3 Kimia S3 Ekonomi / Akuntansi S3 Administrasi S3 Hukum S3 Tehnik S3 Kes. Sosial S3 Fisika 8 9 S3 Komputer 8 10 8 88 Doktoral Lainnya (S3) S3 Statistik 8 99 Total (8.00 - 8.88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN
NO KODE 9 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8 9 9 9 10 9 11 9 88 9 99 10 10 1 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 10 8 10 9 10 10 10 88 10 99 11 11 1 11 2 11 3 11 4 11 5 11 6 11 7 11 8 11 9 11 10 11 88 11 99 12 12 1 12 2 12 3 12 4 12 5 12 6 12 7 12 88 12 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN PASCA SARJANA S2 Biologi S2 Kimia S2 Ekonomi / Akuntansi S2 Administrasi S2 Hukum S2 Tehnik S2 Kesejahteraan Sosial S2 Fisika S2 Komputer S2 Statistik S2 Administrasi Kes. Masy Pasca Sarjana Lainnya (S2) Total (9.00 - 9.99) SARJANA Sarjana Biologi Sarjana Kimia Sarjana Ekonomi / Akuntansi Sarjana Administrasi Sarjana Hukum Sarjana Tehnik Sarjana Kes. Sosial Sarjana Fisika Sarjana Komputer Sarjana Statistik Sarjana Lainnya (S1) Total (10.00-10.88) SARJANA MUDA Sarjana Muda Biologi Sarjana Muda Kimia Sarjana Muda Ekonomi / Akuntansi Sarjana Muda Administrasi Sarjana Muda Hukum Sarjana Muda Tehnik Sarjana Muda Kes. Sosial Sarjana Muda Statistik Sarjana Muda Komputer Sarjana Muda Sekretaris Sarjana Muda / D3 Lainnya Total (11.00-11.88) SMU SEDERAJAT DAN DIBAWAHNYA SMA / SMU SMEA STM SMKK SPSA SMTP SD kebawah SMTA Lainnya Total (12.00-12.88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN
Formulir RL 3.1 KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP Kode RS : Nama RS : Tahun : NO JENIS PELAYANAN PASIEN AWAL TAHUN PASIEN MASUK 1 2 3 4 1 Penyakit Dalam 2 Kesehatan Anak 3 Obstetri 4 Ginekologi 5 Bedah 6 Bedah Orthopedi 7 Bedah Saraf 8 Luka Bakar 9 S a r a f 10 J i w a 11 Psikologi 12 Penatalaksana Pnyguna. NAPZA 13 T H T 14 M a t a 15 Kulit & Kelamin 16 Kardiologi 17 Paru-paru 18 Geriatri 19 Radioterapi 20 Kedokteran Nuklir 21 K u s t a 22 Rehabilitasi Medik 23 Isolasi 24 I C U 25 I C C U 26 NICU / PICU 27 Umum 28 Gigi & Mulut 29 Pelayanan Rawat Darurat 77 SUB TOTAL 88 Perinatologi 99 T O T A L PASIEN KELUAR HIDUP 5 PASIEN KELUAR MATI < 48 jam ≥ 48 jam 6 7 JUMLAH LAMA DIRAWAT 8 PASIEN AKHIR TAHUN 9 JUMLAH HARI PERAWATAN 10 VVIP 11 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS VIP I II III 12 13 14 15 Kelas Khusus 16
Formulir RL 3.2 KUNJUNGAN RAWAT DARURAT Kode RS : Nama RS : Tahun : TOTAL PASIEN NO JENIS PELAYANAN RUJUKAN NON RUJUKAN 1 2 3 4 1 Bedah 2 Non Bedah 3 Kebidanan 4 Psikiatrik 5 Anak 99 T O T A L Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI TINDAK LANJUT PELAYANAN MATI DI IGD DIRAWAT DIRUJUK PULANG 5 6 7 8 DOA 9
Formulir RL 3.3 KEGIATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Kode RS : Nama RS : Tahun : NO JENIS KEGIATAN 1 2 1 Tumpatan Gigi Tetap 2 Tumpatan Gigi Sulung 3 Pengobatan Pulpa 4 Pencabutan Gigi Tetap 5 Pencabutan Gigi Sulung 6 Pengobatan Periodontal 7 Pengobatan Abses 8 Pembersihan Karang Gigi 9 Prothese Lengkap 10 Prothese Sebagian 11 Prothese Cekat 12 Orthodonti 13 Jacket/Bridge 14 Bedah Mulut 99 Total JUMLAH 3 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
Formulir RL 3.4 KEGIATAN KEBIDANAN Kode RS Nama RS Tahun : : : NO JENIS KEGIATAN RUMAH SAKIT 1 2 3 1 Persalinan Normal 2 Sectio caesaria 3 Pers dg komplikasi 3.1 Perd sbl Persalinan 3.2 Perd sdh Persalinan 3.3 Pre Eclampsi 3.4 Eclampsi 3.5 Infeksi 3.6 Lain - Lain 4 Abortus 5 Imunisasi TT1 TT2 99 Total BIDAN 4 PUSKES MAS 5 MEDIS FASKES LAINNYA 6 RUJUKAN Jumlah Hidup Jumlah Mati 7 8 Jumlah Total 9 Jumlah Hidup 10 NON MEDIS Jumlah Mati 11 Jumlah Total 12 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI NON RUJUKAN Jumlah Hidup Jumlah Mati 13 14 Jumlah Total 15 DIRUJUK 16
Formulir RL 3.5 KEGIATAN PERINATOLOGI Kode RS : Nama RS : Tahun : NO JENIS KEGIATAN RUMAH SAKIT 1 2 3 1 Bayi Lahir Hidup 1.1 ≥ 2500 gram 1.2 < 2500 gram 2 Kematian Perinatal 2.1 Kelahiran Mati 2.2 Mati Neonatal < 7 Hari 3 Sebab Kematian Perinatal 3.1 Asphyxia 3.2 Trauma Kelahiran 3.3 BBLR 3.4 Tetanus Neonatorum 3.5 Kelainan Congenital 3.6 ISPA 3.7 Diare 3.8 Lain - Lain Total BIDAN 4 RUJUKAN MEDIS PUSKES MAS 5 FASKES LAINNYA 6 Mati 7 Jumlah Total 8 NON MEDIS Mati 9 Jumlah Total 10 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI NON RUJUKAN Mati Jumlah Total 11 12 DIRUJUK 13
Formulir RL 3.6 KEGIATAN PEMBEDAHAN Kode RS : Nama RS : Tahun : NO SPESIALISASI TOTAL 1 2 3 1 Bedah 2 Obstetrik & Ginekologi 3 Bedah Saraf 4 T H T 5 Mata 6 Kulit & Kelamin 7 Gigi & Mulut 8 Bedah Anak 9 Kardiovaskuler 10 Bedah Orthopedi 11 Thorak 12 Digestive 13 Urologi 14 Lain-Lain 99 T O T A L KHUSUS 4 BESAR 5 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI SEDANG KECIL 6 7
Formulir RL 3.7 KEGIATAN RADIOLOGI Kode RS : Nama RS : Tahun : NO JENIS KEGIATAN 1 2 RADIODIAGNOSTIK 1 Foto tanpa bahan kontras 2 Foto dengan bahan kontras 3 Foto dengan rol film 4 Flouroskopi 5 Foto Gigi : 6 C.T. Scan : 7 8 Lymphografi Angiograpi 9 Lain-Lain RADIOTHERAPI 1 Jumlah Kegiatan Radiotherapi 2 Lain-Lain KEDOKTERAN NUKLIR 1 Jumlah Kegiatan Diagnostik 2 Jumlah Kegiatan Therapi 3 Lain-Lain IMAGING/PENCITRAAN 1 USG 2 MRI 3 Lain-lain 99 T O T A L Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI JUMLAH 3
Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.1.8 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6 1.5.7 1.5.8 1.5.9 Formulir RL 3.8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM : : : JENIS KEGIATAN 2 Patologi Klinik HEMATOLOGI Sitologi Sel Darah Eosinofil, hitung jumlah Eritrosit, hitung jumlah Leukosit, hitung jenis Leukosit, hitung jumlah Limfosit plasma biru, hitung jumlah Morfologi sel Retikulosit, hitung jumlah Trombosit, hitung jumlah Sitokimia darah Besi, pewarnaan Neutrophil Alkaline Phosphatase/NAP, pewarnaan Nitroblue tetrazoleum, pewarnaan Periodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan Peroksidase, pewarnaan Sudan Black B, pewarnaan Analisa Hb Hemoglobin A2, penetapan kadar Hemoglobin F, identifikasi Hemoglobin F, penetapan kadar Perbankan Darah Coomb's, percob. direk, indirek Penetapan gol darah A, B, O, Rh dll Uji saring antibodi pada darah donor Uji silang mayor/minor Hemostasis Agregasi trombosit Antitrombin III Cryofibrinogen/cryoglobulin D Dimer Euglobulin Clotlysis Faktor pembekuan V, VII, VIII, IX, X Faktor pembekuan VIII, IX, X, penetapan kadar Faktor pembekuan XII, XIII, penetapan kadar Fibrinogen Degradation Product/FDP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI JUMLAH 3
NO JENIS KEGIATAN 1.5.10 1.5.11 1.5.12 1.5.13 1.5.14 1.5.15 1.5.16 1.5.17 1.5.18 Retraksi bekuan 1.5.19 1.5.20 1.5.21 1.5.22 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 1.6.5 1.6.6 1.6.7 1.6.8 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 Mikroalbumin 2.1.11 Myoglobin 2.1.12 2.1.13 2.1.14 2.1.15 2.1.16 2.1.17 2.1.18 2.1.19 Urea/BUN 2.1.20 Urobilin 2.1.21 Urobilinogen Fibrinogen, penetapan kadar Pembekuan, masa Pembendungan, percobaan Perdarahan, masa Plasminogen activator inhibitor -1/PAI-1 Protein C Protein S Protrombin plasma, masa Trombin, masa Trombin, penetapan waktu seri Tromboplastin, masa partial teraktivasi Trombotest/Owren Test Pemeriksaan lain Eritrosit, ketahanan osmotik Ham's test Hematokrit, penetapan nilai Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/KHER Laju endapan darah Sel L.E. Volume Eritrosit Rata-rata/VER KIMIA KLINIK Protein dan NPN Albumin Amoniak Asam urat Bilirubin Gamma globulin Globulin Haptoglobin Kreatinin Methemoglobin Porfirin Protein Bence Jones Protein Elektroforesis Protein Esbach Protein, penetapan kualitatif Protein, penetapan semikuantitatif Protein Total, penetapan kuantitatif 2.2 2.2.1 2.2.2 Karbohidrat Amilum Fruktosa JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.7 2.3.8 2.3.9 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7 2.4.8 2.4.9 2.4.10 Galaktosa Glukosa Laktosa Lipid, Lipoprotein, Apoprotein Apoprotein A/B Kolesterol High Density Lipoprotein (HDL) Kolesterol Low Density Lipoprotein (LDL) Kolesterol total Lipid total Lipoprotein (a) / Lp (a) Small Dense LDL Trigliserida Enzim Alkali fosfatase Aldolase/ALD Amilase Asam fosfatase Cholinesterase Creatinin, Kinase, MB Iso enzym Creatinin, Phosphokinase CPK-NAC = Creatinin Kinase - CK Gamma GT/Glutamil Transferase Glutamat Lakto Dehidrogenase/GLDH Glutamat Oksaloasetik Transaminase/GOT=Aspartat Amino Transferase/AST 2.4.11 Glutamat Piruvat Transaminase/GPT = Alanin Amino Transferase/ALT 2.4.12 Hidroksi Butirik Dehidrogenase/HBDH Isositrat Dehidrogenase/ICD 2.4.13 Laktat Dehidrogenase/LDH 2.4.14 Leucine Amino Peptidase/LAP 2.4.15 Lipase 2.4.16 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.5.5 2.5.6 2.5.7 2.5.8 2.5.9 2.5.10 2.5.11 2.5.12 2.5.13 2.5.14 Magnesium 2.5.15 Metotreksat Propanolol 2.5.16 Seng 2.5.17 Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat Aminofilin/Teofilin Asam folat Besi, penetapan kadar Besi - TIBC Besi, unsaturated IBC Digitoksin Digoksin Fenitoin Fenobarbital Ferritin Iodium Isoniazid Karbamazepin JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN 2.5.18 2.5.19 2.5.20 2.5.21 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.6.6 2.7 2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5 2.7.6 2.7.7 2.7.8 2.7.9 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3 2.8.4 2.8.5 2.8.6 2.8.7 2.8.8 2.8.9 2.8.10 Gastrin 2.8.11 Glucocorticoid 2.8.12 Growth Hormon 2.8.13 Hb glikosilat/HbA1c 2.8.14 Human Chorionic Gonadotropin/HCG Insulin Growth Factor 1 / IGF1 2.8.15 Iodine uptake dan saturasi/T3 dan T4 uptake 2.8.16 Insulin 2.8.17 Keton 2.8.18 Kortisol 2.8.19 Luteinizing Hormon/LH 2.8.20 Pankreas, fungsi dengan tes triolen 2.8.21 Pregnandiol 2.8.22 Progesteron 2.8.23 Prolaktin 2.8.24 2.8.25 Renin 2.8.26 Siklosporin Tembaga Vitamin A Vitamin B12 Elektrolit Fosfat anorganik Kalium Kalsium Klorida Natrium Magnesium Fungsi Organ Asam laktat Creatinin clearance Cystatin C Indeks ikterus Insulin clearance Insulin dalam plasma Kalsium Lemak, tes absorbsi Urea clearance Hormon dan Fungsi Endokrin Adenocorticotropin Hormon/ACTH Anti Diuretik Hormon/ADH Respon Aldosteron Calcitonin C Peptide Estrogen Estradiol, 17 Beta Follicle Stimulating Hormon Fruktosamin Testosteron JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN 2.8.27 2.8.28 2.8.29 2.8.30 2.8.31 2.8.32 2.9 2.9.1 2.9.2 2.9.3 2.9.4 2.9.5 Thyroglobulin Thyroxin dalam serum/T4 Thyrotropic Release Factor Assay Thyroid Stimulating Hormon/TSH Thyroid, tes fungsi yang lain Vinyl Mandelic Acid/VMA Pemeriksaan Lain Analisa batu Analisa cairan otak Analisa cairan sendi Analisa cairan tubuh Analisa sperma:volume, bau, warna, liquefaksi, viskositas, motilitas, jumlah, morfologi Analisa tinja: sel darah, lemak, sisa makanan Hemosiderin Homosistein Oval fat bodies Sel, hitung jenis Sel, hitung jumlah Tes kehamilan Troponin T/I 2.9.6 2.9.7 2.9.8 2.9.9 2.9.10 2.9.11 2.9.12 2.9.13 2.9.14 Urinalisis 99 TOTAL JUMLAH
Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Formulir RL 3.9 PELAYANAN REHABILITASI MEDIK : : : JENIS TINDAKAN Medis Gait Analyzer E M G Uro Dinamic Side Back E N Tree Spyrometer Static Bicycle Tread Mill Body Platysmograf lain-lain Fisioterapi Latihan Fisik Aktinoterapi Elektroterapi Hidroterapi Traksi Lumbal & Cervical Lain-Lain Okupasiterapi Snoosien Room Sensori Integrasi Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari Proper Body Mekanik Pembuatan Alat Lontar & Adaptasi Alat JUMLAH NO JENIS TINDAKAN 3.6 Analisa Persiapan Kerja 3.7 Latihan Relaksasi 3.8 Analisa & Intervensi, Persepsi, Kognitif, Psikomotor 3.9 Lain-lain 4 Terapi Wicara 4.1 Fungsi Bicara 4.2 Fungsi Bahasa / Laku 4.3 Fungsi Menelan 4.4 Lain-lain 5 Psikologi 5.1 Psikolog Anak 5.2 Psikolog Dewasa 5.3 Lain-lain 6 Sosial Medis 6.1 Evaluasi Lingkungan Rumah 6.2 Evaluasi Ekonomi 6.3 Evaluasi Pekerjaan 6.4 Lain-lain 7 Ortotik Prostetik 7.1 Pembuatan Alat Bantu 7.2 Pembuatan Alat Anggota Tiruan 7.3 Lain-Lain 8 Kunjungan Rumah 99 Total Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI JUMLAH
Formulir RL 3.10 KEGIATAN PELAYANAN KHUSUS Kode RS : Nama RS : Tahun : NO JENIS KEGIATAN JUMLAH 1 2 3 1 Elektro Kardiographi (EKG) 2 Elektro Myographi (EMG) 3 Echo Cardiographi (ECG) 4 Endoskopi (semua bentuk) 5 Hemodialisa 6 Densometri Tulang 7 Pungsi 8 Spirometri 9 Tes Kulit/Alergi/Histamin 10 Topometri 11 Akupuntur 12 Hiperbarik 13 Herbal / jamu 88 Lain-Lain 99 Total Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
Formulir RL 3.11 KEGIATAN KESEHATAN JIWA Kode RS : Nama RS : Tahun : NO JENIS PELAYANAN 1 2 1 Psikotes 2 Konsultasi 3 Terapi Medikamentosa 4 Elektro Medik 5 Psikoterapi 6 Play Therapy 7 Rehabilitasi Medik Psikiatrik 99 TOTAL JUMLAH 3 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
Formulir RL 3.12 KEGIATAN KELUARGA BERENCANA Kode RS : Nama RS : Tahun : KONSELING KB BARU DENGAN CARA MASUK NO METODA ANC Pasca Persalinan BUKAN RUJUKAN RUJUKAN R. INAP RUJUKAN R. JALAN 1 1 I U D 2 3 4 5 6 7 2 P i l 3 Kondom 4 Obat Vaginal 5 MO Pria 6 MO Wanita 7 Suntikan 8 Implant 99 T O T A L TOTAL 8 KB BARU DENGAN KONDISI PASCA PERSALIN AN/NIFAS 9 ABORTUS 10 LAINYA 11 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI KUNJUNG AN ULANG KELUHAN EFEK SAMPING JUMLAH DIRUJUK 12 13 14
Formulir RL 3.13 PENGADAAN OBAT, PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP Kode RS : Nama RS : Tahun : 3.13. Pengadaan Obat, Penulisan dan Pelayanan Resep A. Pengadaan Obat NO GOLONGAN OBAT JUMLAH ITEM OBAT 1 1 2 3 99 2 Obat Generik (Formularium+Non Formularium) Obat Non Generik Formularium Obat Non Generik Non Formularium TOTAL B. Penulisan dan Pelayanan Resep NO GOLONGAN OBAT RAWAT JALAN 1 1 2 3 99 2 Obat Generik (Formularium+Non Formularium) Obat Non Generik Formularium Obat Non Generik Non Formularium TOTAL 3 3 JUMLAH ITEM OBAT YANG TERSEDIA DI RUMAH SAKIT 4 IGD 4 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI JUMLAH ITEM OBAT FORMULATORIUM TERSEDIA DIRUMAH SAKIT 5 RAWAT INAP 5
Formulir RL 3.14 KEGIATAN RUJUKAN Kode RS : Nama RS : Tahun : NO JENIS SPESIALISASI 1 1 Penyakit Dalam 2 2 B e d a h 3 Kesehatan Anak 4 Obsterik & Ginekologi 5 Keluarga Berencana 6 S a r a f 7 J i w a 8 T H T 9 M a t a 10 Kulit & Kelamin 11 Gigi & Mulut 12 Radiologi 13 Paru-Paru 14 99 TOTAL Spesialisasi Lain DITERIMA DARI PUSKESMAS 3 DITERIMA DARI FASILITAS KES. LAIN 4 RUJUKAN DITERIMA DARI RS LAIN 5 DIKEMBALIKAN KE PUSKESMAS 6 DIKEMBAlIKAN KE FASILITAS KES.LAIN 7 DIKEMBALIKAN KE RS ASAL 8 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI PASIEN RUJUKAN 9 DIRUJUK PASIEN DATANG SENDIRI 10 DITERIMA KEMBALI 11
Formulir RL 3.15 CARA BAYAR Kode RS : Nama RS : Tahun : No CARA PEMBAYARAN 1 1 Membayar Sendiri 2 2 Asuransi : 2.1 Asuransi Pemerintah 2.2 Asuransi Swasta Keringanan (Cost Sharing ) Gratis 4.1 Kartu Sehat 4.2 3 4 Keterangan Tidak Mampu 4.3 Lain-Lain 99 T O T A L PASIEN RAWAT INAP JUMLAH JUMLAH LAMA PASIEN DIRAWAT KELUAR 4 3 JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN 5 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN LABORATO RIUM RADIOLOGI LAIN-LAIN 6 7 8
Kode RS Nama RS Tahun No. Urut No. DTD 1 1 2 3 4 5 2 001 002 003 004'0 004.9 6 005 7 006 8 007.0 9 007.1 10 007.9 11 008.0 12 008.1 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 008.2 008.3 008.4 008.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.0 27 018.9 28 29 30 31 019 020 021 022 32 023 33 024 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 025 026 027 028 029 030 031 032.0 032.1 032.2 032.3 45 032.9 46 033 47 034 48 49 50 51 52 53 54 035 036 037 038.0 038.1 038.2 038.9 55 039 56 040 57 041 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 042 043 043.0 043.1 043.2 043.3 043.4 043.5 043.9 044 045 046 047 048 049 Formulir RL 4A DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT No.Daftar terperinci Golongan sebab penyakit Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin 3 4 0-6 hr L P 6 5 7-28hr L P 8 7 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 45-64th L P 20 19 A00 A01 A03 A06.4 A06.0 - 3.5-9 A09 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi) A02. A04-A05. A07-A08 Penyakit infeksi usus lainnya A15.0 A15.1-A16.2 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya A16.3-9 Tuberkulosis alat napas lainnya A17.0 A17.1-7 A18.0 A18.2 A19 A18.1.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21.24-28. A31- 32, 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54 Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok A55-A56 Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual Demam bolak balik Trakoma Demam tifus Poliomielitis akut Rabies Ensefalitis virus Demam kuning Demam dengue Demam berdarah dengue Chikungunya Demam virus tular nyamuk Demam virus dan demam berdarah virus tular Serangga lainnya Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster) Campak Rubela Hepatitis B akut Hepatitis A akut Hepatitis C akut Hepatitis E akut A57-A64 A68 A71 A75 A80 A82 A83-A86 A95 A90 A91 A92.0 A92.1 - A92 A93-A94. A96-A99 B00 B01-B02 B05 B06 B16 B15 B17.1 B17.2 B17.0.8 B18-B19 Hetitis virus lainnya B20-B24 B26 A81. A87-A89. B03-B04. B07- B09. B25. B27- B34 B35-B49 B50.0 B50.8-9 B51.0 B51.8-9 B52.0 B52.8-9 B53 B54 B55 B56-B57 B65 B66 B67 B72 Penyakit virus gangguan defisiensi imun Pada manusia (HIV) Gondong Penyakit virus lainnya Mikosis Malaria cerebral NOS Malaria falciparum Malaria vivax Malaria vivax lainnya Malaria malariae Malaria malariae lainnya Malaria ovale Malaria YTT Lesmaniasis Tripanosomiasis Skistosomiasis (Bilharziasis) Infeksi trematoda lainnya Ekinokokosis Drakunkuliasis > 65 L 21 P 22 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) Jumlah Pasien Keluar Mati 25 26
No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci 1 73 74 75 76 77 78 2 050 051 052 053 054.0 054.1 3 B73 B74 B76 B68-B71, B75, B77-B83 B90.9.1 B90.9.2 79 054.9 B90.0-8 80 055 B91 81 82 83 84 85 056 057.0 057.1 057.2 057.9 B92 A66 A70 B58 A65. A67. A69- A70. A74. A77- A79. B58-64.85- 89.94-99 86 058.0 C00 - C10 87 058.1 C11 88 058.9 C12 - C14 89 90 91 059 060 061 C15 C16 C18 92 062 C19 - C21 93 063 C22 94 064 C25 95 065 C17.C23-C24.C26 96 97 066 C32 067.0 C33 98 067.9 C34 99 068.0 C38.1-8 100 068.9 C30.C3. C37- C38.0 C39 101 069 C40-C41 102 070 C43 103 071 C44 104 072.0 C45 105 072.9 C46-C49 106 073 C50 107 074 C53 108 075.0 C54 109 075.9 C55 110 076.0 C56 111 076.1 C58 112 076.9 C51-C52.C57 113 077 C61 114 078.0 C60 115 078.1 C62 116 078.9 C63 117 079 C67 118 080 C64-C65 119 080.9 C66. C68 120 081 C69 121 082 C71 122 083 C70, C72 123 084.0 C73 124 084.1 C74-C75 125 084.2 C76 126 084.3 C77-C80 127 084.9 C97 128 085 129 086 130 087 C81 C82-C85 C91-C95 Golongan sebab penyakit 4 Onkosersiasis Filariasis Penyakit cacing tambang Helmitiansis lain Patu/lobus luluh akibat TB Sindrom obstruksi pasca TB Sekuele (gejala sisa) TB lainnya Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,Kelenjar liur, faring, tonsil Neoplasma ganas nosofaring Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,Faring, lainnya & YTT Neoplasma ganas esofagus Neoplasma ganas lambung Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah rektosigmoid, Rektum dan anus Neoplasma ganas hati dan saluran empedu Intrahepatik Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna lainnya Neoplasma laring Neoplasma ganas trakea Neoplasma ganas bronkus dan paru Neoplasma ganas mediastinum Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli - buli) Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal Neoplasma ganas alat kemih lainnya Neoplasma ganas mata dan adneksa Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neopalsma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin Leukimia 0-6 hr L P 6 5 Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin 7-28hr L P 8 7 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26
No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci Golongan sebab penyakit 1 2 3 4 131 088 C88-C90. C96 Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya 132 089 D06 Karsinoma in situ serviks uterus 133 090 134 091 135 092 D22-D23 D24 D25 136 093 D27 137 094 D30 138 095 D33 139 096.0 D04 140 096.1 D05 Neoplasma jinak kulit Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara 141 096.2 D00-D03, D07-D09 Karsinoma 142 096.3 D12.6 143 096.4 D14.1-4 144 096.5 D15.2 Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum 145 096.6 D10-D12.0-5.7-9. D13-D14.0. D15.0.1 D79-D12, D21. D26. D28-29, D31-32. D34-D36 Neoplasma jinak lainnya 146 O96.9 D37 - D48 147 O97 D50 148 O98.0 D59 149 O98.1 D61 Neoplasma yang tak menentu peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya Anemia defisiensi zat besi Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya 150 O98.9 D51-D58, D60. D62-D64 Anemia lainnya 151 O99.0 D70 152 O99.1 D74 153 O99.9 D65-D69, D71- D73, D75-D77 154 I00 D80 - D89 155 I01 E00 - E02 Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium 156 I02 E05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme) 157 I03.0 E03 Hipotiroidisme lain 158 I03.1 E04 Penyakit gondok nontoksik lain 159 I03.2 E06 Tiroiditis 160 I03.9 E07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya 161 I04.0 162 I04.1 163 I04.2 164 I04.3 165 I04.9 166 I05 167 I06 168 I07 169 I08 170 I09 171 I10 172 I11 173 I12 E10 E11 E12 E13 E14 E40 - E46 E50 E51 - E56 E64 E66 E86 E15- 35.58.63.65.67, E85.87-90 F00 - F03 Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin, nutrisi dan metbolik Lainnya Demensia 174 I13 F10 Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol 175 I14.0 176 I14.1 177 I14.2 F11 F12 F13 Gangguan mental dan perlaku akibat Penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika 178 I14.3 F14 Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Kokain 179 I14.4 180 I14.5 F15 F16 Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan stimeunlansia Gangguan mental dan perilaku akibat Pengunaan halosinogenika 181 I14.6 F17 Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan tembakau 182 I14.9 F18.F19 Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah menguap, atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya 0-6 hr L P 6 5 Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin 7-28hr L P 8 7 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26
No. Urut No. DTD 1 2 183 I15.0 184 I15.1 185 I15.2 186 I15.9 187 I16.0 188 I16.9 189 I17.0 190 I17.1 191 I17.2 192 I17.3 193 I17.9 194 I18 195 I19.0 196 I19.1 197 I19.2 198 I19.3 199 I19.4 200 I19.5 201 I19.6 202 I19.9 203 I20 204 I21 205 I22 206 I23 207 I24 208 I25 209 I26 210 I27.0 211 I27.1 212 I27.2 213 I27.9 214 I28.0 215 I28.9 216 I29.0 217 I29.1 218 I29.9 219 I30 220 I30 221 I31 222 I32 223 I33 224 I34 225 I35 226 I36 227 I37 228 I38 229 I39.0 230 I39.1 231 I39.2 232 I39.3 233 I39.4 234 I39.5 235 I39.6 No.Daftar terperinci 3 F20.F21.F23 F22,F24 F25 F28,F29 F30,F31 F32,F39 F40,F41.1,3-9 F42 F43.1 F43.0,F43.2,F45,F 48 F44 F70-F79 F04, F07, F09 F50-F52,F53.1- 9,F54,F59 F60-F69 F80-F89 F05-F06.0-6,8-9, F90-F98 F53.0 F41.2 F99 G00-G09 G20 G30 G35 G40-G41 G43-G44 G45 G56.0 G56.2 G56.3 G56.8 G50-G55, G57- G59 G80 G81-G83 G21 G92 G10-13, G26, G31- 32. B36-B37, G46- 47, G60-73, G90- G91, G93, G99 H00-H01 H10-H13 H15-H19 H25-H28 H33 H40-H42 H49-H50 H52 H54 H02-H03 H04-H06 H20-H22 H30-H32 H34 H35-H36 H43-H45 Golongan sebab penyakit 4 Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan induksi Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif bipolar Episode defresif, gangguan depresif Berulang, gangguan suasana perasaan (mood Efektif) menetap, lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas Lainnya Gangguan obsesif - kompulsif Gangguian stres pasca trauma Reaksi terhadap stres berat dan gangguan Penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan Neurotik lainnya Gangguan dososiatif (konversi) Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan mental organik Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual,gangguan indentitas, gangguan Perilaku lainnya Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan Dan impuls, gangguan identitas, gangguan Prevensi seksual Gangguan perkembangan psikologis Gangguan Atau fungsi sosial khas, gangguan "tic" Dan gangguan mental dan emosi lainnya Depresif post partum Depresif gangguan cemas Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf pusat Penyakit parkinson Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf , radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati Penyakit susunan saraf lainnya Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus Gangguan refraksi dan oakomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistem lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola mata 0-6 hr L P 6 5 Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin 7-28hr L P 8 7 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26
No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci 1 2 3 236 I39.7 H46-H48 237 I39.8 H51 238 I39.9 H53 239 I39.10 H55 240 I39.11 H55-H59 241 I40 H65-H75 242 I41 243 I42.0 H90-H91 H61.8 244 I42.1 H83.3 245 I42.9 246 I43 H60-61.3.9 H62, H80-H83.0. H83.2, H83.8-H83.9 H92, H95 I00-I02 247 I44 I05-I09 248 I45 249 I46 250 I47 I10 I11-I15 I21-I22 251 I48 I20, I23-I25 252 I49 I26 253 I50 I44-I49 254 I51 255 I52.0 256 I52.9 257 I53 258 I54 I50 I42-I43 I27-I41,51,52 I60-I62 I63 259 I55 I64 260 I56 I65-I69 261 I57 262 I58.0 I70 I73.0 263 I58.9 I73, I73.8-9 264 I59 I74 265 I60 I71-I72,77-79 266 I61 I80-I82 267 I62 I83 268 I63 269 I64.0 I84 I85 270 I64.9 I86-I99 271 I65.0 272 I65.9 273 I66 J02 J03 J04 274 I67 J00-J01, J05-J06 275 I68 J10 276 I68.0 J11 277 I69 J12-J18 278 I70 J20-J21 279 I71 280 I72.0 J32 J30.3 281 I72.1 J34.8 282 I72.9 J30.0-J30.2, J30.4- J31, J33-J34.0, J34.3 283 I73 J35 284 I74 J36-J39 285 I75 J40-J44 286 I76.0 287 I76.9 288 I77 289 I78 290 I79.0 291 I79.1 292 I79.2 293 I79.3 294 I79.4 J45 J46 J47 J60-J65 J85.1.2 J93 J86 J90-J91 J66.0 295 I79.5 J67 296 I79.6 J68 297 I79.7 J92 298 I79.9 J22. J66.1.2, J66.8. J69-J85.0.3- J89, J94-J99 299 I80 K02 Golongan sebab penyakit 4 Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel Efek kebisingan telinga bagian dalam Penyakit telinga dan proseus mastoid Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik kronik Hipertensi esensial (primer) Penyakit hipertensi lainnya Infark miokard akut Penyakit jantung iskemik lainnya Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung lainnya Perdarahan intrakranial Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan atau infark Penyakit serebrovaskular lainnya Aterosklerosis Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah perifer lainnya Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya Flebitis, tromboflebitis,emboli dan trombosis vena Varises vena ekstremitas bawah Hemoroid/Wasir Varises esofagus Penyakit sistem sirkulasi lainnya Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya Influensa virus teridentifikasi Influensa virus tidak teridentifikasi Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik Alergi rhinitis akibat kerja Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit saluran napas bagian atas lainnya Bronkitis, emfisema dan penyakit paru Obstruktif kronik lainnya Asma Atatus asmatika Bronkiektasis Pneumokoniasis Abses paru Pneumonotoraks Piotoraks (empisema) Efusi pleural (empisema) Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity akibat abu organik Gangguan penafasan akibat menghirup zat kimia, Gas asap dan uap Plak pleural Penyakit sistem napas lainnya Karies gigi 0-6 hr L P 6 5 Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin 7-28hr L P 8 7 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26
No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci Golongan sebab penyakit 1 2 3 4 300 I81.0 K00-K01 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi 301 I81.1 302 I81.2 303 I81.3 304 I81.9 305 I82.0 306 I82.1 307 I82.2 K03 K04 K05-K06 K07-K08 K09-K10 K11 K12 Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah 308 I82.9 K13-K14 309 I83 K25-K27 Tukak lambung dan duodenum 310 I84 311 I85.0 312 I85.9 313 I86 314 I87 315 I88 316 I89 317 I90 318 I91 319 I92.0 320 I92.9 321 I93 322 I94.0 323 I94.1 324 I94.2 325 I94.3 326 I94.4 327 I94.5 K29 K30 K20-K23, K28-K31 K35 - K38 K40 K41 - K46 K50 - K51 K56 K57 K58 K52-K55,59-67 K70 K72 K73 K74.6 K76.0 K76.6 K76.7 Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esopagus, lambung dan duodenum Lainnya Penyakit apendiks Hernia inguinal Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum lainnya Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa hernia Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable bowel syndrome) Penyakit usus dan peritoneum lainnya Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis fulminan Hepatitis kronik Sirosis hati Perlemakan hati Hipertensi portal Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan beracun di tempat kerja 328 I94.6 K71 329 I94.9 K71, K74.0-5, K75, K76.1-5,8,9 K77 Penyakit hati lainnya 330 I95.0 331 I95.9 332 I96 K80 K81 K85 - K86 Kolelitiasis Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya 333 I97 K82-K83, K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya 334 I98 L00-L08 335 I99.0 L23-L24 336 I99.0 L10-L22, L25-L99 337 200.0 M05-M06 338 200.1 M07 339 200.2 M08-M09 340 200.3 M10-M11 341 200.9 M12-M14 M15-M19 342 201 M20-M21 343 202 344 203.0 M00-M01 345 203.1 M02-M03 346 203.9 M22-M25 347 204.0 M32 348 204.9 M30-M31, M33- M36 349 205 M50-M51 Infeksi kulit dan jaringan subkutan Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya Artritis reumatoid Psoriasis dan artropati enteropati Artritis belia Psoriasis dan artripati lainnya Artripati dan artritis Artrisis Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi Dan parasit YDK di tempat lain Artripati reaktif Kelainan sendi lainnya Lupus eritemateus sistemik Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya Gangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya Spondiloartropati seronegatif Nyeri punggung bawah 350 206.0 M45-M49 351 206.1 M54.5 352 206.9 353 207.0 M40-M44, M53- M54.0, M54.4, M54.6, M54.8,9 M60-M64, M65.0- M65.3.8.9, M68 Dorsopati lainnya Miopati dan reumatisme 354 207.1 M65.4 Penyakit de queervain 355 207.2 M70 Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan 356 207.9 M71-M79 Gangguan jaringan ikat lainnya 357 208 358 209 359 210 360 211 M80-M85 M86 M87-M99 N00-N01 Gangguan struktur dan densitas tulang Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan akut 0-6 hr L P 6 5 Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin 7-28hr L P 8 7 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26
No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci Golongan sebab penyakit 2 361 212.0 N04 1 3 4 Ssindrom nefrotik 362 212.2 N02.8 Nefropati imunoglobulin A (lg A) 363 212.9 N02.0-7.9. N03, N05-N08 Penyakit glomerulus lainnya 364 213.0 N12 365 213.1 N14.3 366 213.9 N10-N11, N13,14.0-2.4 16 367 214.0 N17.8 368 214.9 N17.0-2,9-N19 369 215 370 216 N20-N23 N30 Nefritis tubulo - intersitial, tidak Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam - logam berat Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya Gagal ginjal akut akibat asam jengkol Gagal ginjal lainnya Urolitisiasis Sistitis 371 217 N25-N29, N31-N39 Penyakit sistem kemih lainnya 372 218 373 219 374 220 N40 N41-N42 N43 375 221 N47 376 222 N44-N46, N48-N51 377 223 378 224 379 225 N60-N64 N70 N72 380 226.0 N73 Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis Penyakit alat kelamin laki lainnya Gangguan pada payudarah Salpingitis dan ooforitis Radang serviks Radang panggul perempuan lainnya Kista dan abses kelenjar Bartholin 381 226.1 N75.0.1 382 226.9 N71, N74, N75.8- N77 Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) 383 227 N80 Endometriosis 384 228 N81 Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur, Saluran telur dan ligamentum latum Amenare Menoragi atau metroragi 385 229 N83 386 230.0 N91.0.1.2 387 230.1 N92.0.1 388 230.9 N91.3 - 5,92 2-6 Gangguan haid lainnya Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya Infertilitas perempuan N95 389 231 N97 N82. N84-N90. N93-N94. N96. N98-N99 O03 392 234 393 235 O04 394 236.0 O00 395 236.1 O01 396 236.2 O05 390 232 Gangguan sistem kemih kelamin lainnya 391 233 Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus 397 236.9 O02.O06-O08 398 237.0 O14 Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia 399 237.1 O15 400 237.9 O10-O13.O16 401 238.0 O44 402 238.1 O45 403 238.9 O46 404 239.0 O30 405 239.1 O40 406 239.2 O42 407 239.3 O48 408 239.9 O31-O39, O41, 043, 047 409 240 410 241 O64-O66 O72 411 242.0 O24 412 242.1 O60 413 242.2 O68 Eklampsia Edema,proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan,persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel 414 242.3 O84 415 242.9 O20-O23. 025- O29, O61-O63. O67, O69-71, O73- O75. 081-O83 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya 416 243 417 244 418 245 O80 O85-O99 P00-P04 Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa nifas dan kondisi obsterik Lainnya, YTK ditempat lain Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran 0-6 hr L P 6 5 Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin 7-28hr L P 8 7 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26
No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci 1 2 3 419 246 P05-P07 420 247 P10-P15 421 248 P20-P21 422 249 P22-P28 423 250 P35-P37 424 251 P38-P39 425 252 P55 P95 P08, P29, P50-54, P56-P94, P96 Q05 428 254 429 255.0 Q03 426 253.0 427 253.9 430 255.9 Q00-Q02, Q04, Q06, Q07 431 256 Q20-Q28 432 257 Q35-Q37 433 258 Q41 434 259 435 260 Q38, Q40, Q42- Q45 Q53 436 261.0 Q50-Q52 437 261.1 Q54-Q56 438 261.9 Q60-Q64 439 262 Q65 440 263 Q66 441 264 Q67-Q79 442 265 Q10-Q18, Q30- Q34, Q80-Q89 443 266.0 Q90 444 266.9 Q91-Q99 445 267 R10 446 268 R50 447 269 448 270.0 R00 - R01 449 270.1 R09.2 450 270.2 R33 451 270.3 R56 452 270.4 R75 R54 453 270.5 R95 454 270.9 R02-R09.0.1.3.8, R11-R32, R34- R49, R51-R53. R55. R57-R74. R76-R94.96-99 455 271 S02 456 272 S12,22,32,T08 457 273 458 274 S72 S42, S52, S62, S82, S92, T10, T12 459 275 T02 460 276 462 277 463 278 464 279 465 280 S03,13,23,33,43,5 3, S63,73,83,93.T03 S05 S06 S26 - S27,S36 - S37 S07-08.17- 18.28.38, S47-48. S57-58, S67-68.77- 78.87-88, S97-98. T04-05 466 281 S00-01.04.09-11, S14-16.19- 21.21.24-25, S29- 31.34-35.39-41, S44-46.49-51.54- 56, S59-61.64- 66.69-71, S74- S76. S79-S81, S84-S86, S89- 91.94-96.99, T00- 01.06-07.09.11, T13-T14 Golongan sebab penyakit 4 Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir Gangguan saluran napas lainnya yang Berhubungan dengan masa perinatal Penyakit infeksi dan parasit kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & bayi baru lahir Lahir mati Kondisi lain yang bermula pada masa Perinatal Spina bifida Hidrosefalus kongenital Malformasi kongenital susunan saraf lain Malformasi kongenital sistem peredaran darah Bibir selah dan langit langit celah Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus Malformasi kongenital sistem cerna lainnya Testis tidak turun Malformasi kongenital alat kelamin wanita Malformasi kongenital alat kelamin laki Malformasi kongenital sistem kemih lainnya Deformasi kongenital sendi panggul Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi kongenital sistem Muskuloskeletal lain Malformasi kongenital lainnya Sindrom down Kelainan kromosom YTK ditempat lain Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak diketahui Senilitas Gejala pada jantung Gagal napas Retensi urin Kejang YTT Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada bayi gejala,tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya, YDT di Tempat lain Fraktur tengkorak dan tulang muka Fraktur leher,toraks atau panggul Fraktur paha Fraktur tulang anggota gerak lainnya Fraktur meliputi daerah badan multipel Dislokasi,terkilir,teregang YDT dan daerah Badab multipel Cedera mata orbita Cedera intrakranial Cedera alat dalam lainnya Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan Daerah badan mulpel Cedera YDT lainnya.YTT dan daerah badan mutipel 0-6 hr L P 6 5 Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin 7-28hr L P 8 7 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26
No. Urut No. DTD 2 467 282.0 1 468 282.9 469 283 470 284 471 285.0 472 285.1 473 285.2 474 285.3 475 285.9 476 286 477 287.0 478 287.1 479 287.2 480 287.9 481 288 482 289 483 307 484 290.0 485 290.1 486 290.9 487 291 488 292.0 489 292.1 490 292.2 491 292.3 492 292.4 493 292.6 494 292.7 495 292.8 496 292.9 497 293 498 294.0 499 294.1 500 294.9 501 295 502 296 503 297.0 504 297.1 505 297.2 506 297.3 507 297.9 508 298 No.Daftar terperinci 3 T16 T15.T17-T19 T20 - T32 T36-T50 T52 T56 T59 T60 T51. T53-T55, T57. T58. T61-T65 T74 T66 T67 T70 T33-T35, T68, T69, T71-T73, T75- T78 T79-T88 T90-T98 U04 Z00.0 Z00.1 Z00.2-Z13 Z21 Z23.2 Z23.5 Z24.0 Z24.2 Z24.4 Z24.6 Z27.1 Z23.0.1.3.4.6-8, Z24.1.3.5. Z25- Z27.0.2-Z29 Z20, Z22 Z30 Z34 Z35 Z36 Z38 Z39 Z46.0 Z41.2 Z46.3 Z50 Z40-Z41.0.1.3, Z46.1.2.4.9-Z49, Z51-Z54 Z31-Z33. Z37, Z55- Z99 Golongan sebab penyakit 4 Benda asing pada telingah Akibat dari kemasukan benda asing melalui Lubang tubuh Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat biologok Keracunan pelarut organik Keracunan logam Keracunan gas, asap dan uap lain Keracunan pestisida Efek toksik bahan non medisinal lainnya Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan tekanan air Efek sebab luar lainnya dan YTT Pembedahan dan perawatan YTK di tempat Lain Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat Lanjut sebab luar Sindrome akut respiratory berat (SARS) Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara Rutin Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri,Pertusis,tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Pengelolaan kontrasepsi Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi Seleksi antenatal Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur Rehabilitasi Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan Untuk tindakan perawatan khusus lainnya Penunjang sarana kesehatan untuk alasan Lainnya 0-6 hr L P 6 5 Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin 7-28hr L P 8 7 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26
Formulir RL 4A DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT PENYEBAB KECELAKAN Kode RS : Nama RS : Tahun : No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci Golongan sebab penyakit Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 2 299.0 299.1 3 V 01 - V 89 V 90 - V 94 299.2 V 95 - V 97 299.9 300 V 98 -V 99 W 00 - W 19 301 W 65 - W 74 302 X 00 - X 09 303 .0 X 45 303 .1 X 46 303 .2 X 47 303 .3 X 48 303. 4 X 49 303 .9 X 40 - X 44 4 Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap, api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun 0-6 hr L P 6 5 7-28hr L P 8 7 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 45-64th L P 20 19 14 304.0 X 60 - X 69 15 304.9 X 70 - X 84 Sengaja mencederai diri lainnya 16 17 18 19 305 306.0 306.1 306.2 X 85 - Y 09 X 10 - X 19 X 20 - X 29 X 30 - X 39 Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam 20 306 .3 Y 40 - Y 59 Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik 21 306 .4 Y 60 - Y 84 Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah 22 23 24 25 306.5 W 42 306 .6 W 43 306 .7 W 88 306 .8 W 89 Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible 26 306 .9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain 27 306 .10 W 91 Pemaparan radiasi YTT 28 306 .11 X 50 Gangguan gerakan berulang- ulang dengan kekuatan berlebih 29 306 .12 X 96 Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan 30 306 .13 W20-W41, W44, W64., W75, W87, W92-99 X51-59, Y10-39 Y85, Y95, Y97-Y98 Sebab luar lainnya > 65 L 21 P 22 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) Jumlah Pasien Keluar Mati 26
Kode RS Nama RS Tahun No. Urut No. DTD 1 1 2 3 4 5 2 001 002 003 004'0 004.9 6 005 7 006 8 007.0 9 10 11 007.1 007.9 008.0 12 008.1 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 008.2 008.3 008.4 008.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.0 27 018.9 28 29 30 31 019 020 021 022 32 023 33 024 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 025 026 027 028 029 030 031 032.0 032.1 032.2 032.3 45 032.9 46 033 47 034 48 49 50 51 52 53 54 035 036 037 038.0 038.1 038.2 038.9 55 039 56 040 57 041 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 042 043 043.0 043.1 043.2 043.3 043.4 043.5 043.9 044 045 046 047 048 049 050 051 052 76 053 77 78 79 054.0 054.1 054.9 Formulir RL 4B DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN No.Daftar terperinci Golongan sebab penyakit 3 4 A00 A01 A03 A06.4 A06.0 - 3.5-9 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya A09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi) A02. A04-A05. A07-A08 Penyakit infeksi usus lainnya A15.0 A15.1-A16.2 A16.3-9 A17.0 A17.1-7 A18.0 A18.2 A19 A18.1.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21.24-28. A31- 32, 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54 A55-A56 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya Tuberkulosis alat napas lainnya Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual A57-A64 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual A68 A71 A75 A80 A82 A83-A86 A95 A90 A91 A92.0 A92.1 - A92 Demam bolak balik Trakoma Demam tifus Poliomielitis akut Rabies Ensefalitis virus Demam kuning Demam dengue Demam berdarah dengue Chikungunya Demam virus tular nyamuk A93-A94. A96-A99 Demam virus dan demam berdarah virus tular Serangga lainnya B00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster) Campak Rubela Hepatitis B akut Hepatitis A akut Hepatitis C akut Hepatitis E akut B01-B02 B05 B06 B16 B15 B17.1 B17.2 B17.0.8 B18-B19 Hetitis virus lainnya B20-B24 B26 A81. A87-A89. B03-B04. B07- B09. B25. B27- B34 B35-B49 B50.0 B50.8-9 B51.0 B51.8-9 B52.0 B52.8-9 B53 B54 B55 B56-B57 B65 B66 B67 B72 B73 B74 B76 B68-B71, B75, B77-B83 B90.9.1 B90.9.2 B90.0-8 Penyakit virus gangguan defisiensi imun Pada manusia (HIV) Gondong Penyakit virus lainnya Mikosis Malaria cerebral NOS Malaria falciparum Malaria vivax Malaria vivax lainnya Malaria malariae Malaria malariae lainnya Malaria ovale Malaria YTT Lesmaniasis Tripanosomiasis Skistosomiasis (Bilharziasis) Infeksi trematoda lainnya Ekinokokosis Drakunkuliasis Onkosersiasis Filariasis Penyakit cacing tambang Helmitiansis lain Patu/lobus luluh akibat TB Sindrom obstruksi pasca TB Sekuele (gejala sisa) TB lainnya 0-6 hr L P 6 5 7-28hr L P 8 7 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 1 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Jumlah Kasus Baru (23+24) Jumlah Kunjungan 25 26
No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci Golongan sebab penyakit 1 80 81 82 83 84 85 2 055 056 057.0 057.1 057.2 057.9 3 B91 B92 A66 A70 B58 A65. A67. A69- A70. A74. A77- A79. B58-64.85- 89.94-99 4 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 058.0 C00 - C10 058.1 C11 058.9 C12 - C14 059 060 061 C15 C16 C18 062 C19 - C21 063 C22 064 C25 065 C17.C23-C24.C26 066 C32 067.0 C33 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,Kelenjar liur, faring, tonsil Neoplasma ganas nosofaring Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,Faring, lainnya & YTT Neoplasma ganas esofagus Neoplasma ganas lambung Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah rektosigmoid, Rektum dan anus Neoplasma ganas hati dan saluran empedu Intrahepatik Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna lainnya Neoplasma laring Neoplasma ganas trakea 98 067.9 C34 Neoplasma ganas bronkus dan paru 99 068.0 C38.1-8 100 068.9 C30.C3. C37- C38.0 C39 101 069 C40-C41 102 070 C43 C44 103 071 104 072.0 C45 105 072.9 C46-C49 C50 106 073 107 074 C53 108 075.0 C54 109 075.9 C55 110 076.0 C56 111 076.1 C58 112 076.9 C51-C52.C57 C61 113 077 114 078.0 C60 115 078.1 C62 116 078.9 C63 Neoplasma ganas mediastinum Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli - buli) 117 079 C67 118 080 C64-C65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal 119 080.9 C66. C68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya 120 081 C69 Neoplasma ganas mata dan adneksa 121 082 C71 122 083 C70, C72 123 084.0 C73 124 084.1 C74-C75 125 084.2 C76 126 084.3 C77-C80 127 084.9 C97 128 085 129 086 130 087 C81 C82-C85 C91-C95 131 088 C88-C90. C96 132 089 133 090 134 091 135 092 D06 D22-D23 D24 D25 136 093 D27 137 094 D30 138 095 D33 Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neopalsma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin Leukimia Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus Neoplasma jinak kulit Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara 139 096.0 D04 140 096.1 D05 141 096.2 D00-D03, D07-D09 Karsinoma 142 096.3 D12.6 143 096.4 D14.1-4 144 096.5 D15.2 Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum 145 096.6 D10-D12.0-5.7-9. D13-D14.0. D15.0.1 D79-D12, D21. D26. D28-29, D31-32. D34-D36 Neoplasma jinak lainnya 146 O96.9 D37 - D48 Neoplasma yang tak menentu peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya 0-6 hr L P 6 5 7-28hr L P 8 7 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 2 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26
No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci 2 147 O97 D50 148 O98.0 D59 149 O98.1 D61 1 3 150 O98.9 D51-D58, D60. D62-D64 151 O99.0 D70 152 O99.1 D74 153 O99.9 D65-D69, D71- D73, D75-D77 154 I00 D80 - D89 155 I01 E00 - E02 156 I02 157 I03.0 158 I03.1 159 I03.2 160 I03.9 E05 E03 E04 E06 E07 161 I04.0 E10 162 I04.1 E11 163 I04.2 E12 164 I04.3 165 I04.9 166 I05 167 I06 168 I07 E13 E14 E40 - E46 E50 E51 - E56 169 I08 E64 170 I09 171 I10 172 I11 173 I12 E66 E86 E15- 35.58.63.65.67, E85.87-90 F00 - F03 174 I13 F10 175 I14.0 F11 176 I14.1 F12 177 I14.2 F13 178 I14.3 F14 179 I14.4 F15 180 I14.5 F16 181 I14.6 F17 182 I14.9 F18.F19 183 I15.0 F20.F21.F23 184 I15.1 F22,F24 185 I15.2 F25 186 I15.9 F28,F29 187 I16.0 F30,F31 188 I16.9 F32,F39 189 I17.0 F40,F41.1,3-9 190 I17.1 191 I17.2 F42 F43.1 192 I17.3 F43.0,F43.2,F45,F 48 193 I17.9 194 I18 F44 F70-F79 195 I19.0 F04, F07, F09 196 I19.1 F50-F52,F53.1- 9,F54,F59 197 I19.2 F60-F69 198 I19.3 F80-F89 199 I19.4 F05-F06.0-6,8-9, F90-F98 200 I19.5 201 I19.6 202 I19.9 F53.0 F41.2 F99 203 I20 G00-G09 204 I21 G20 Golongan sebab penyakit 4 Anemia defisiensi zat besi Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya Anemia lainnya Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium Tirotoksikosis (hipertiroidisme) Hipotiroidisme lain Penyakit gondok nontoksik lain Tiroiditis Gangguan kelenjar tiroid lainnya Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin, nutrisi dan metbolik Lainnya Demensia Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol Gangguan mental dan perlaku akibat Penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan stimeunlansia Gangguan mental dan perilaku akibat Pengunaan halosinogenika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah menguap, atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan induksi Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif bipolar Episode defresif, gangguan depresif Berulang, gangguan suasana perasaan (mood Efektif) menetap, lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas Lainnya Gangguan obsesif - kompulsif Gangguian stres pasca trauma Reaksi terhadap stres berat dan gangguan Penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan Neurotik lainnya Gangguan dososiatif (konversi) Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan mental organik Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual,gangguan indentitas, gangguan Perilaku lainnya Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan Dan impuls, gangguan identitas, gangguan Prevensi seksual Gangguan perkembangan psikologis Gangguan Atau fungsi sosial khas, gangguan "tic" Dan gangguan mental dan emosi lainnya Depresif post partum Depresif gangguan cemas Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf pusat Penyakit parkinson 0-6 hr L P 6 5 7-28hr L P 8 7 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 3 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26
No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci 1 2 3 205 I22 206 I23 207 I24 G30 G35 G40-G41 208 I25 G43-G44 209 I26 G45 210 I27.0 211 I27.1 212 I27.2 G56.0 G56.2 G56.3 213 I27.9 G56.8 214 I28.0 215 I28.9 216 I29.0 217 I29.1 218 I29.9 G50-G55, G57- G59 G80 G81-G83 G21 G92 219 I30 G10-13, G26, G31- 32. B36-B37, G46- 47, G60-73, G90- G91, G93, G99 220 I30 H00-H01 221 I31 H10-H13 222 I32 H15-H19 223 I33 224 I34 225 I35 226 I36 H25-H28 H33 H40-H42 H49-H50 227 I37 H52 228 I38 229 I39.0 H54 H02-H03 230 I39.1 H04-H06 231 I39.2 H20-H22 232 I39.3 233 I39.4 234 I39.5 H30-H32 H34 H35-H36 235 I39.6 H43-H45 236 I39.7 H46-H48 237 I39.8 H51 238 I39.9 H53 239 I39.10 H55 240 I39.11 H55-H59 241 I40 H65-H75 242 I41 243 I42.0 H90-H91 H61.8 244 I42.1 H83.3 245 I42.9 246 I43 247 I44 248 I45 249 I46 250 I47 251 I48 252 I49 H60-61.3.9 H62, H80-H83.0. H83.2, H83.8-H83.9 H92, H95 I00-I02 I05-I09 I10 I11-I15 I21-I22 I20, I23-I25 I26 253 I50 I44-I49 254 I51 255 I52.0 256 I52.9 257 I53 258 I54 I50 I42-I43 I27-I41,51,52 I60-I62 I63 259 I55 I64 260 I56 261 I57 262 I58.0 I65-I69 I70 I73.0 263 I58.9 I73, I73.8-9 264 I59 I74 265 I60 I71-I72,77-79 266 I61 I80-I82 267 I62 268 I63 269 I64.0 270 I64.9 271 I65.0 272 I65.9 273 I66 I83 I84 I85 I86-I99 J02 J03 J04 274 I67 J00-J01, J05-J06 275 I68 276 I68.0 277 I69 278 I70 279 I71 280 I72.0 J10 J11 J12-J18 J20-J21 J32 J30.3 Golongan sebab penyakit 4 Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf , radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati Penyakit susunan saraf lainnya Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus Gangguan refraksi dan oakomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistem lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola mata Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel Efek kebisingan telinga bagian dalam Penyakit telinga dan proseus mastoid Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik kronik Hipertensi esensial (primer) Penyakit hipertensi lainnya Infark miokard akut Penyakit jantung iskemik lainnya Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung lainnya Perdarahan intrakranial Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan atau infark Penyakit serebrovaskular lainnya Aterosklerosis Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah perifer lainnya Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya Flebitis, tromboflebitis,emboli dan trombosis vena Varises vena ekstremitas bawah Hemoroid/Wasir Varises esofagus Penyakit sistem sirkulasi lainnya Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya Influensa virus teridentifikasi Influensa virus tidak teridentifikasi Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik Alergi rhinitis akibat kerja 0-6 hr L P 6 5 7-28hr L P 8 7 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 4 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26
No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci Golongan sebab penyakit 1 2 3 4 281 I72.1 J34.8 Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi 282 I72.9 283 I73 284 I74 285 I75 286 I76.0 287 I76.9 288 I77 289 I78 290 I79.0 291 I79.1 292 I79.2 293 I79.3 294 I79.4 295 I79.5 296 I79.6 J30.0-J30.2, J30.4- J31, J33-J34.0, J34.3 J35 J36-J39 J40-J44 J45 J46 J47 J60-J65 J85.1.2 J93 J86 J90-J91 J66.0 J67 J68 Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit saluran napas bagian atas lainnya Bronkitis, emfisema dan penyakit paru Obstruktif kronik lainnya Asma Atatus asmatika Bronkiektasis Pneumokoniasis Abses paru Pneumonotoraks Piotoraks (empisema) Efusi pleural (empisema) Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity akibat abu organik Gangguan penafasan akibat menghirup zat kimia, Gas asap dan uap Plak pleural 297 I79.7 J92 298 I79.9 J22. J66.1.2, J66.8. J69-J85.0.3- J89, J94-J99 Penyakit sistem napas lainnya 299 I80 300 I81.0 301 I81.1 302 I81.2 303 I81.3 304 I81.9 305 I82.0 K02 K00-K01 K03 K04 K05-K06 K07-K08 K09-K10 Karies gigi Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur 306 I82.1 K11 307 I82.2 K12 Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan 308 I82.9 309 I83 310 I84 311 I85.0 312 I85.9 313 I86 314 I87 315 I88 316 I89 317 I90 318 I91 319 I92.0 320 I92.9 321 I93 322 I94.0 323 I94.1 324 I94.2 325 I94.3 326 I94.4 327 I94.5 K13-K14 K25-K27 K29 K30 K20-K23, K28-K31 K35 - K38 K40 K41 - K46 K50 - K51 K56 K57 K58 K52-K55,59-67 K70 K72 K73 K74.6 K76.0 K76.6 K76.7 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah Tukak lambung dan duodenum Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esopagus, lambung dan duodenum Lainnya Penyakit apendiks Hernia inguinal Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum lainnya Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa hernia Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable bowel syndrome) Penyakit usus dan peritoneum lainnya Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis fulminan Hepatitis kronik Sirosis hati Perlemakan hati Hipertensi portal Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan beracun di tempat kerja 328 I94.6 K71 329 I94.9 K71, K74.0-5, K75, K76.1-5,8,9 K77 Penyakit hati lainnya 330 I95.0 331 I95.9 332 I96 K80 K81 K85 - K86 Kolelitiasis Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya 333 I97 K82-K83, K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya 334 I98 335 I99.0 L00-L08 L23-L24 336 I99.0 L10-L22, L25-L99 337 200.0 M05-M06 338 200.1 M07 339 200.2 M08-M09 340 200.3 M10-M11 341 200.9 M12-M14 M15-M19 342 201 M20-M21 343 202 344 203.0 M00-M01 345 203.1 M02-M03 346 203.9 M22-M25 347 204.0 M32 348 204.9 M30-M31, M33- M36 349 205 M50-M51 Infeksi kulit dan jaringan subkutan Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya Artritis reumatoid Psoriasis dan artropati enteropati Artritis belia Psoriasis dan artripati lainnya Artripati dan artritis Artrisis Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi Dan parasit YDK di tempat lain Artripati reaktif Kelainan sendi lainnya Lupus eritemateus sistemik Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya Gangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya Spondiloartropati seronegatif Nyeri punggung bawah 350 206.0 M45-M49 351 206.1 M54.5 0-6 hr L P 6 5 7-28hr L P 8 7 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 5 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26
No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci Golongan sebab penyakit 1 2 3 4 352 206.9 353 207.0 M40-M44, M53- M54.0, M54.4, M54.6, M54.8,9 M60-M64, M65.0- M65.3.8.9, M68 Dorsopati lainnya Miopati dan reumatisme 354 207.1 M65.4 355 207.2 M70 356 207.9 M71-M79 357 208 M80-M85 358 209 M86 359 210 M87-M99 360 211 N00-N01 361 212.0 N04 362 212.2 N02.8 Penyakit de queervain Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan Gangguan jaringan ikat lainnya Gangguan struktur dan densitas tulang Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan akut Ssindrom nefrotik Nefropati imunoglobulin A (lg A) 363 212.9 N02.0-7.9. N03, N05-N08 Penyakit glomerulus lainnya 364 213.0 N12 365 213.1 N14.3 366 213.9 N10-N11, N13,14.0-2.4 16 Nefritis tubulo - intersitial, tidak Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam - logam berat Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya 367 214.0 N17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol 368 214.9 N17.0-2,9-N19 369 215 370 216 N20-N23 N30 Gagal ginjal lainnya Urolitisiasis Sistitis 371 217 N25-N29, N31-N39 Penyakit sistem kemih lainnya 372 218 373 219 374 220 375 221 N40 N41-N42 N43 N47 Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis 376 222 N44-N46, N48-N51 Penyakit alat kelamin laki lainnya 377 223 378 224 379 225 N60-N64 N70 N72 Gangguan pada payudarah Salpingitis dan ooforitis Radang serviks 380 226.0 N73 Radang panggul perempuan lainnya 381 226.1 N75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) Endometriosis Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur, Saluran telur dan ligamentum latum Amenare Menoragi atau metroragi N71, N74, N75.8- N77 N80 N81 382 226.9 383 227 384 228 385 229 N83 386 230.0 N91.0.1.2 387 230.1 N92.0.1 388 230.9 N91.3 - 5,92 2-6 Gangguan haid lainnya 389 231 N95 Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya N97 N82. N84-N90. N93-N94. N96. N98-N99 O03 392 234 393 235 O04 394 236.0 O00 395 236.1 O01 396 236.2 O05 390 232 391 233 397 236.9 O02.O06-O08 398 237.0 O14 Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia 399 237.1 O15 400 237.9 O10-O13.O16 Edema,proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan,persalinan dan masa nifas 401 238.0 O44 402 238.1 O45 403 238.9 O46 404 239.0 O30 405 239.1 O40 406 239.2 O42 407 239.3 O48 408 239.9 O31-O39, O41, 043, 047 O64-O66 409 240 410 241 O72 411 242.0 O24 412 242.1 O60 413 242.2 O68 Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel 414 242.3 O84 415 242.9 O20-O23. 025- O29, O61-O63. O67, O69-71, O73- O75. 081-O83 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya 416 243 O80 Persalinan tunggal spontan 0-6 hr L P 6 5 7-28hr L P 8 7 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 6 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26
No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci 1 2 3 417 244 O85-O99 418 245 P00-P04 419 246 P05-P07 420 247 P10-P15 421 248 P20-P21 422 249 P22-P28 423 250 P35-P37 424 251 P38-P39 425 252 P55 P95 P08, P29, P50-54, P56-P94, P96 428 254 Q05 429 255.0 Q03 426 253.0 427 253.9 430 255.9 Q00-Q02, Q04, Q06, Q07 431 256 Q20-Q28 432 257 Q35-Q37 433 258 Q41 434 259 435 260 Q38, Q40, Q42- Q45 Q53 436 261.0 Q50-Q52 437 261.1 Q54-Q56 438 261.9 Q60-Q64 439 262 Q65 440 263 Q66 441 264 Q67-Q79 442 265 Q10-Q18, Q30- Q34, Q80-Q89 443 266.0 Q90 444 266.9 Q91-Q99 445 267 R10 446 268 R50 447 269 448 270.0 R00 - R01 449 270.1 R09.2 450 270.2 R33 451 270.3 R56 452 270.4 R75 453 270.5 R95 R54 454 270.9 455 271 456 272 457 273 458 274 R02-R09.0.1.3.8, R11-R32, R34- R49, R51-R53. R55. R57-R74. R76-R94.96-99 S02 S12,22,32,T08 S72 S42, S52, S62, S82, S92, T10, T12 459 275 T02 460 276 462 277 463 278 464 279 465 280 S03,13,23,33,43,5 3, S63,73,83,93.T03 S05 S06 S26 - S27,S36 - S37 S07-08.17- 18.28.38, S47-48. S57-58, S67-68.77- 78.87-88, S97-98. T04-05 466 281 S00-01.04.09-11, S14-16.19- 21.21.24-25, S29- 31.34-35.39-41, S44-46.49-51.54- 56, S59-61.64- 66.69-71, S74- S76. S79-S81, S84-S86, S89- 91.94-96.99, T00- 01.06-07.09.11, T13-T14 T16 467 282.0 Golongan sebab penyakit 4 Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa nifas dan kondisi obsterik Lainnya, YTK ditempat lain Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir Gangguan saluran napas lainnya yang Berhubungan dengan masa perinatal Penyakit infeksi dan parasit kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & bayi baru lahir Lahir mati Kondisi lain yang bermula pada masa Perinatal Spina bifida Hidrosefalus kongenital Malformasi kongenital susunan saraf lain Malformasi kongenital sistem peredaran darah Bibir selah dan langit langit celah Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus Malformasi kongenital sistem cerna lainnya Testis tidak turun Malformasi kongenital alat kelamin wanita Malformasi kongenital alat kelamin laki Malformasi kongenital sistem kemih lainnya Deformasi kongenital sendi panggul Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi kongenital sistem Muskuloskeletal lain Malformasi kongenital lainnya Sindrom down Kelainan kromosom YTK ditempat lain Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak diketahui Senilitas Gejala pada jantung Gagal napas Retensi urin Kejang YTT Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada bayi gejala,tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya, YDT di Tempat lain Fraktur tengkorak dan tulang muka Fraktur leher,toraks atau panggul Fraktur paha Fraktur tulang anggota gerak lainnya Fraktur meliputi daerah badan multipel Dislokasi,terkilir,teregang YDT dan daerah Badab multipel Cedera mata orbita Cedera intrakranial Cedera alat dalam lainnya Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan Daerah badan mulpel Cedera YDT lainnya.YTT dan daerah badan mutipel Benda asing pada telingah 0-6 hr L P 6 5 7-28hr L P 8 7 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 7 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26
No. Urut No. DTD 1 2 468 282.9 469 283 470 284 471 285.0 472 285.1 473 285.2 474 285.3 475 285.9 476 286 477 287.0 478 287.1 479 287.2 480 287.9 481 288 482 289 483 307 484 290.0 485 290.1 486 290.9 487 291 488 292.0 489 292.1 490 292.2 491 292.3 492 292.4 493 292.6 494 292.7 495 292.8 496 292.9 497 293 498 294.0 499 294.1 500 294.9 501 295 502 296 503 297.0 504 297.1 505 297.2 506 297.3 507 297.9 508 298 No.Daftar terperinci 3 T15.T17-T19 T20 - T32 T36-T50 T52 T56 T59 T60 T51. T53-T55, T57. T58. T61-T65 T74 T66 T67 T70 T33-T35, T68, T69, T71-T73, T75- T78 T79-T88 T90-T98 U04 Z00.0 Z00.1 Z00.2-Z13 Z21 Z23.2 Z23.5 Z24.0 Z24.2 Z24.4 Z24.6 Z27.1 Z23.0.1.3.4.6-8, Z24.1.3.5. Z25- Z27.0.2-Z29 Z20, Z22 Z30 Z34 Z35 Z36 Z38 Z39 Z46.0 Z41.2 Z46.3 Z50 Z40-Z41.0.1.3, Z46.1.2.4.9-Z49, Z51-Z54 Z31-Z33. Z37, Z55- Z99 Golongan sebab penyakit 4 Akibat dari kemasukan benda asing melalui Lubang tubuh Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat biologok Keracunan pelarut organik Keracunan logam Keracunan gas, asap dan uap lain Keracunan pestisida Efek toksik bahan non medisinal lainnya Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan tekanan air Efek sebab luar lainnya dan YTT Pembedahan dan perawatan YTK di tempat Lain Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat Lanjut sebab luar Sindrome akut respiratory berat (SARS) Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara Rutin Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri,Pertusis,tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Pengelolaan kontrasepsi Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi Seleksi antenatal Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur Rehabilitasi Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan Untuk tindakan perawatan khusus lainnya Penunjang sarana kesehatan untuk alasan Lainnya 0-6 hr L P 6 5 7-28hr L P 8 7 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex 28hr-<1th L 9 P 10 1-4th L P 12 11 5-14th L P 14 13 15-24th L P 16 15 25-44th L P 18 17 8 45-64th L P 20 19 > 65 L 21 P 22 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin LK PR 23 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) 25 Jumlah Kunjungan 26
Formulir RL 4B DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT PENYEBAB KECELAKAAN Kode RS : Nama RS : Tahun : No. Urut No. DTD No.Daftar terperinci Golongan sebab penyakit 0-6 hr L P 7-28hr L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 299.0 299.1 V 01 - V 89 V 90 - V 94 299.2 V 95 - V 97 299.9 300 V 98 -V 99 W 00 - W 19 301 W 65 - W 74 302 X 00 - X 09 303 .0 X 45 303 .1 X 46 303 .2 X 47 303 .3 X 48 303. 4 X 49 303 .9 X 40 - X 44 Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap, api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun 14 304.0 X 60 - X 69 15 304.9 X 70 - X 84 Sengaja mencederai diri lainnya 16 17 18 19 305 306.0 306.1 306.2 X 85 - Y 09 X 10 - X 19 X 20 - X 29 X 30 - X 39 Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam 20 306 .3 Y 40 - Y 59 Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik 21 306 .4 Y 60 - Y 84 Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah 22 23 24 25 306.5 W 42 306 .6 W 43 306 .7 W 88 306 .8 W 89 Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible 26 306 .9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain 27 306 .10 W 91 Pemaparan radiasi YTT 28 306 .11 X 50 Gangguan gerakan berulang- ulang dengan kekuatan berlebih 29 306 .12 X 96 Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan 30 306 .13 W20-W41, W44, W64., W75, W87, W92-99 X51-59, Y10-39 Y85, Y95, Y97-Y98 Sebab luar lainnya Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex 28hr-<1th L P 1-4th P L 5-14th L P 15-24th L P 25-44th L P 1 45-64th L P L > 65 P Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin LK PR Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Jumlah Kasus Baru (23+24) Jumlah Kunjungan
Kode RS Nama RS Bulan Tahun NO 1 1 2 Formulir RL 5.1 PENGUNJUNG RUMAH SAKIT : : : : JENIS KEGIATAN 2 Pengunjung Baru Pengunjung Lama JUMLAH 3 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
Formulir RL 5.2 KUNJUNGAN RAWAT JALAN Kode RS : Nama RS : Bulan : Tahun ; NO JENIS KEGIATAN 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 99 2 Penyakit Dalam Bedah Kesehatan Anak (Neonatal) Kesehatan Anak Lainnya) Obstetri & Ginekologi (Ibu Hamil) Obstetri & Ginekologi Lainnya) Keluarga Berencana Bedah Saraf Saraf Jiwa Napza Psikologi THT Mata Kulit dan Kelamin Gigi & Mulut Geriatri Kardiologi Radiologi Bedah Orthopedi Paru - Paru Kusta Umum Rawat Darurat Rehabilitasi Medik Akupungtur Medik Konsultasi Gizi Day Care Lain - Lain TOTAL JUMLAH 3 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
Kode RS Nama RS Tahun No. Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KODE ICD 10 2 Formulir RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap DESKRIPSI Pasien Keluar Hidup Menurut Jenis Kelamin LK PR 3 4 5 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Pasien Keluar Mati Menurut Jenis Kelamin Total (Hidup & Mati) LK PR 6 7 8
Kode RS Nama RS Bulan Tahun No. Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Formulir RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan KODE ICD 10 DESKRIPSI 2 3 KASUS BARU MENURUT JENIS KELAMIN Laki-Laki Perempuan 4 5 1 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Jumlah Kasus Baru (4+5) 6 Jumlah Kunjungan 7