KOP SURAT PERNYATAAN BERSAMA UYHD (UANG YANG HARUS DIPERTANGGUNGJAWABKAN) Bahwa pada hari ini, (tanggal/bulan/tahun) yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Pejabat Pembuat Komitmen Belanja Pegawai, Perjalanan Dinas, Honorarium dan Beasiswa Pegawai (Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA) Nama Jabatan : : Kedua belah pihak diatas menyatakan sebagai berikut: 1. PIHAK KEDUA membutuhkan UYHD (Uang Yang Harus Dipertanggungjawabkan) untuk melaksanakan kegiatan berikut : Nama Pelaksana : : Kegiatan : Jumlah UYHD 2. PIHAK PERTAMA menyetujui pemberian UYHD tersebut kepada PIHAK KEDUA melalui Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar/Direktorat Keuangan, dengan syarat-syarat sebagai berikut: a. PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan UYHD tersebut, mengawasi penggunaannya serta menyiapkan bukti-bukti pengeluaran sesuai ketentuan/peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bukti-bukti pengeluaran sudah harus diserahkan selambat-lambatnya pada tanggal ......... b. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas segala konsekuensi penggunaan UYHD tersebut, termasuk apabila terdapat proses audit internal maupun eksternal. c. PIHAK KEDUA menjamin bahwa penggunaan UYHD tersebut sesuai dengan kegiatan sebagaimana dimaksud pada angka 1 diatas dan mengikuti ketentuan/peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan bersama ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA, materai NIP. NIP.