PH-PO-01/B2 SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN PERMOHONAN SEWAAN INDIVIDU/ ENTERPRISE/FIRMA 1. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN Salinan Kad Pengenalan yang disahkan TANDAKAN (/) **TANDAKAN (/) 2. Salinan Sijil dan carian Pendaftaran Perniagaan/Syarikat(SSM)yang disahkan 3. Salinan Bil Elektrik/ Bil Air Terkini yang disahkan 4. Salinan Penyata Akaun Terkini yang disahkan 5. 6. Salinan Laporan Central Credit Reference Information System (CCRIS) daripada Bank Negara Malaysia yang disahkan Lain-Lain (sekiranya berkaitan): a) Salinan Sijil Kelahiran yang disahkan b) Salinan Lesen pengilangan & Permit yang disahkan c) Salinan Lesen Perniagaan yang disahkan d) Cadangan Perniagaan (Proposal) e) Salinan Sijil Pendaftaran Koperasi/Persatuan yang disahkan f) Salinan Minit Mesyuarat Koperasi/Persatuan yang disahkan g) ... .. SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN PERMOHONAN SEWAAN SYARIKAT SENDIRIAN BERHAD DOKUMEN YANG DIPERLUKAN TANDAKAN (/) **TANDAKAN (/) 1. Salinan Kad Pengenalan Pengarah yang disahkan 2. Salinan Sijil dan carian Pendaftaran Perniagaan/Syarikat(SSM) Terkini yang disahkan 3. Salinan Memorandum Of Association yang disahkan berserta: a) Borang 49 Companies Act 1965 --> Section 58 Companies Act 2016 b) Borang 44 Companies Act 1965 --> Section 46 Companies Act 2016 c) Borang 24 Companies Act 1965 -->Section 78 Companies Act 2016 d) Borang 9 Companies Act 1965 --> Section 17 Companies Act 2016 4. Salinan Bil Elektrik/ Bil Air Terkini yang disahkan 5. Salinan Penyata Akaun Syarikat Terkini yang disahkan 6. 7. Salinan Laporan Central Credit Reference Information System (CCRIS) daripada Bank Negara Malaysia yang disahkan Lain-Lain (sekiranya berkaitan): a) Salinan Lesen pengilangan & Permit yang disahkan b) Salinan Lesen Perniagaan yang disahkan c) Cadangan Perniagaan (Proposal) d) ... .. ** Pengesahan dokumen sokongan perlu disahkan oleh Pengerusi JKKKP / Ketua Kampung / Pengerusi Jawatankuasa / Pengerusi Penduduk Taman Perumahan / Wakil Rakyat Tempatan / Lain-lain yang diberi kuasa Ditandakan oleh Pegawai PERDA Ditandakan oleh Pemohon NO. KELUARAN: 4 NO. PINDAAN: 1
LEMBAGA KEMAJUAN WILAYAH PULAU PINANG (PERDA) KEMENTERIAN PEMBANGUNAN LUAR BANDAR PH-PO-01/B1 NO. 1, LORONG KAMPUNG GAJAH 2, JALAN KAMPUNG GAJAH, 12200 BUTTERWORTH TEL: 04-3141100 FAX: 04-3141292 No. Rujukan: BORANG AM PERMOHONAN SEWAAN / PAJAKAN / BELIAN ARAHAN UNTUK MENGISI BORANG INI 1. Permohonan ini akan dibatalkan sekiranya kenyataan yang diberi didapati palsu. 2. Sebarang pertukaran mengenai alamat anda ataupun perubahan berkenaan dengan maklumat-maklumat hendaklah diberitahu kepada Lembaga Kemajuan Wilayah Pulau Pinang (PERDA), Bahagian Hartanah dan Teknikal di No. 1, Lorong Kampung Gajah 2, Jalan Kampung Gajah, 12200 Butterworth dengan segera. PERDA tidak bertanggungjawab terhadap kegagalan tuan untuk mengemaskini maklumat-maklumat ini. 3. Semua soalan berkaitan mestilah dijawab. Semua maklumat yang dimasukkan dalam borang ini mestilah ditulis dalam Bahasa Malaysia. 4. Permohonan ini dibuka untuk Warganegara Malaysia sahaja. TANDAKAN YANG MANA BERKENAAN: Sewaan Gerai Pembelian Lot Industri Komersial ABIP Sewaan Kedai Sewaan Rumah Kedai Pembelian Lot IKS Pajakan Tanah Sila Lekatkan Gambar Ukuran Pasport Terkini Sahaja Sewaan Kedai Pejabat Lain-lain Sewaan IKS DI LOKASI: Sila isi Bahagian 1 & 3 jika permohonan dibuat atas nama Persendirian ATAU Bahagian 2 & 3 jika permohonan atas nama Syarikat Sendirian Berhad/Perkongsian 1. BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON A. PERSENDIRIAN 1. Nama Pemohon Seperti Di Kad Pengenalan: 12. Alamat Kediaman/Tetap: 2. Alamat Surat-Menyurat Poskod Bandar Negeri Poskod Bandar 13. No. Telefon Rumah: Negeri 14. No. Telefon Bimbit: 3. Tarikh Lahir: 4. Umur: Thn. 15. E-mail: 5. Negeri Dilahirkan: 16. Nama Dan Alamat Majikan: 6. Jantina: (a) Lelaki (b) Perempuan 7. Kewarganegaraan: (a) Malaysia (b) Lain-lain Poskod Bandar 8. Taraf Perkahwinan: (a) Bujang (b) Berkahwin (c) Duda/Janda Negeri Tandakan di ruangan berkenaan NO. KELUARAN: 4 NO. PINDAAN: 1
9. Bangsa: (a) Melayu (c) India 17. Pekerjaan: (b) Cina (d) Lain-lain 18. Pendapatan Sebulan: RM 10. No. K/P: Lama Baru 19. No.Telefon Pejabat: 11. No.Tentera/Polis: 20 No. Faksimili: B. MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEMOHON (Potong mana yang berkenaan) 1. Nama Isteri/Suami Seperti Di Kad Pengenalan: 7. Nama Dan Alamat Majikan: 2. No. K/P: Lama Poskod Bandar Baru 3. Tarikh Lahir: Negeri 4. Umur: Tahun 8. No. Telefon Pejabat: 5. Kewarganegaraan: (a) Malaysia 9. No. Telefon Bimbit: (b) Lain-lain 10. Pekerjaan: 6. Bangsa: (a) Melayu (c) India (b) Cina (d) Lain-lain 11. Pendapatan Sebulan: RM C. MAKLUMAT TANGGUNGAN/KELUARGA 1. Bilangan Keluarga: (Pemohon, Suami/Isteri dan Anak-anak) (Potong mana yang berkenaan) ________ orang 2. Senarai Nama Suami/Isteri dan Anak-anak: (Gunakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi) Bil Nama Jantina Pekerjaan/Sekolah Hubungan Tandakan di ruangan berkenaan NO. KELUARAN: 4 NO. PINDAAN: 1
2. BUTIR-BUTIR PERKONGSIAN/SENDIRIAN BERHAD/BERHAD A. MAKLUMAT SYARIKAT 1. Nama Syarikat 6. Alamat Perniagaan: 2. Tarikh Pendaftaran: Poskod Bandar 3. No. Pendaftaran: Negeri 4. Jenis Perniagaan: 7. No. Telefon Pejabat: 8. No. Faksimiili: 5. Status Syarikat: Perkongsian Sdn. Bhd. 9. Modal Dibenarkan: RM Bhd. 10. Modal Berbayar: RM (Sila kepilkan Penyata Kewangan terkini) B. MAKLUMAT RAKAN KONGSI/PEMEGANG SAHAM (Jika lebih dari satu, sila buat salinan dan kepilkan bersama) 1. Nama Rakan Kongsi I Seperti Di Kad Pengenalan: 8. Bangsa: (a) Melayu (c) India (b) Cina (d) Lain-lain 9. Kewarganegaraan: (a) Malaysia 2. Alamat Kediaman/Tetap: (b) Lain-lain 10. No. Telefon Rumah: Poskod Bandar 11. No. Telefon Pejabat: 12. No. Telefon Bimbit: Negeri 13. No. Faksimili: 3. Alamat Surat-Menyurat 14. E-mail: 15. Pekerjaan: Poskod Bandar 16. Jawatan Dalam Syarikat: Negeri 4. Tarikh Lahir: Umur: Tahun 17. Pendapatan Sebulan: RM 5. Negeri Dilahirkan: 18. Peratus Pemegang Saham: Peratus 6. Jantina: (a) Lelaki (b) Perempuan 7. Taraf Perkahwinan: (a) Bujang (b) Berkahwin (c) Duda/Janda Tandakan di ruangan berkenaan NO. KELUARAN: 4 NO. PINDAAN: 1
3. MAKLUMAT PERNIAGAAN/PERUSAHAAN SEDIA ADA 1. Jenis Perniagaan/Perusahaan : 2. Produk Utama : 3. Tarikh Mula Perniagaan : 4. Tapak/Bangunan Perniagaan : Sewa Sekarang Kepunyaan Sendiri Jika sewaan, nyatakan kadar sewaan bulanan: RM 5. (a) Keluasan Tapak Perniagaan/Bangunan Sekarang : ekar (b) Tempoh Masa Beroperasi : bulan/tahun 6. Jumlah Modal Yang Telah Dilaburkan : RM 7. Sumber Modal : Sendiri Pinjaman (a) Nama Institusi Pinjaman : (b) Jumlah Pinjaman : RM (c) Tarikh Pinjaman : (d) No. Rancangan/Rujukan : (e) Ansuran Bulanan : RM (f) Baki Pinjaman : RM 8. Sebab Memerlukan Bangunan Baru 9. Kemudahan Loji Jentera: (a) Sedia Ada Jenis Bil Unit Harga (RM) Catatan (b) Keperluan Baru Jenis Bil Unit Harga (RM) Catatan Tandakan di ruangan berkenaan NO. KELUARAN: 4 NO. PINDAAN: 1
10. Sumber Tenaga Kerja: (a) Bilangan peluang pekerja yang boleh disediakan: (i) Pekerja tempatan : __________ orang (ii) Pekerja asing : __________ orang Taraf Lelaki Bilangan Perempuan Jumlah Gaji Bulanan (RM) Pengurusan Pentadbiran & Kewangan Penyelia/Foreman Juruteknik Operator: Mahir Separa Mahir Pekerja Am Jumlah 4. PENGAKUAN / SAKSI Pihak kami membuat pengakuan bahawa : 1. Saya/Kami mengisytiharkan bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam permohonan ini adalah benar dan saya/kami tidak menyembunyikan sebarang maklumat ataupun tanggungan yang boleh menjejaskan permohonan ini. 2. Saya/Kami membenarkan tuan mendapatkan maklumat mengenai saya/kami dari sebarang sumber yang tuan fikirkan perlu, serta membenarkan tuan mendapatkan maklumat kedudukan kewangan saya/kami daripada institusi kewangan ataupun pihak lain dimana perlu. 3. Bersama-sama ini kami kemukakan dokumen-dokumen sokongan seperti yang disenaraikan. 4. Kami faham bahawa permohonan ini tidak dapat diproses sehingga maklumat lengkap diterima ke atas permohonan ini. TANDATANGAN PEMOHON : NAMA : JAWATAN : COP SYARIKAT/FIRMA : TARIKH : SAKSI : TANDATANGAN : NAMA : NO.K/P : ALAMAT : TARIKH : NOTA : Pengesahan / Saksi oleh Pengerusi JKKK / Ketua Kampung / Pengerusi Jawatankuasa / Pengerusi Penduduk Taman Perumahan / Wakil Rakyat Tempatan NO. KELUARAN: 4 NO. PINDAAN: 1
CATATAN 1. Borang yang lengkap diisi, hendaklah dikembalikan ke Pejabat PERDA melalui pos atau dengan tangan di alamat berikut:- Pengurus Besar Lembaga Kemajuan Wilayah Pulau Pinang (PERDA) Bahagian Hartanah & Teknikal No. 1, Lorong Kampung Gajah 2 Jalan Kampung Gajah 12200 Butterworth NO. KELUARAN: 4 NO. PINDAAN: 1