PEMERINTAH KOTA BLITAR DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Jl. Kenari No. 66 Kota Blitar (0342) 810548 FORMULIR BIODATA KELUARGA PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" Pilih salah satu : Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI diluar Negeri DATA KEPALA KELUARGA 1. Nama Kepala Keluarga / Name of Head of Family 2. Alamat / Address 3. Kode Pos / Post Code 7. Telepon / Telephone Number / Hanphone 8. Email Data Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencacatan Sipil DATA WILAYAH 9. Kode-nama Provinsi / Code Province 10. Kode-Nama Kabupaten / Code-Regency / Municipality 11. Kode-Nama Kecamatan / Code-Sub District 12. Kode-Nama Kelurahan / Code-Village 13. Kode-Nama Dusun/Dukuh/Kampung / Sub-Village Alamat Dusun di Luar Negeri (diisi oleh WNI di luar negeri) 1. Alamat : : : : : : : : : : : : : : : : 2. Kota 4. Negara 5. Kode Pos 7. Telepon / Hanphone 8. Email Diisi oleh Petugas Kode-Nama Negara Kode-Nama Perwakilan RI DATA ANGGOTA KELUARGA Catatan : - Bagi Penduduk WNI mengisi Kolom 2 s.d 6 10 s.d 31, 38 s.d 41 - For Foreigners only, please fill collumn 2 to 13, 15 to 41 - Bagi WNI di luar wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31, 38 s.d 41 : : 4. RT 5. RW 3. Provinsi / Negara Bagian : 6. Jumlah Anggota Keluarga No. No. (1) Nama Lengkap Full Name (2) Depan (3) Gelar Belakang (4) Nama Paspor Passort Number (5) 1. 2. 3. 4. 5. 6. No. No. Tipe Sponsor Type of Sponsor (8) Alamat Sponsor Sponsor Address (9) Jenis Kelamin Sex (10) Tempat Lahir Place of Birth (11) Tanggal, Bulan Tahun Lahir Date of Birth (12) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. Jumlah Anggota Keluarga Orang Tgl. Berlaku Paspor Date of Expiry (6) Kewarganegaraan Nationality (13) Orang Nama Sponsor Sponsor Name (7) No SK Pentepan WNI (14) F-1.01 Akta Lahir (15)
(F-1.01) PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA DAN DATA WILAYAH Pengisian Formulir diperuntukan bagi penduduk dan WNI di luar wilayah NKRI DATA KEPALA KELUARGA 1. Nama Kepala Keluarga : Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir Atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua. : Diisi nama jalan atau kampung/ dusun/ dukuh/ atau sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW. : Diisi sesuai wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) : Diisi sesuai dengan kode Rukun Tetangga alamat pemohon (tidak boleh dikosogkan) : Diisi sesuai dengan kode Rukun Warga alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 2. Alamat 3. Kode Pos 4. RT 5. RW 6. Jml. Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala 7. Telepon 8. Email Keluarga : Diisi dengan nomor telepon rumah atau telepon seluler yang dimiliki oleh Kepala Keluarga : Diisi dengan alamat Email yang dimiliki oleh Kepala Keluarga DATA WILAYAH 9. Provinsi 10. Kabupaten / Kota 11. Kecamatan 12 Desa / Kelurahan 13. Dusun/Dukuh/Kampung : Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal : Diisi sesuai dengan Provinsi dimana pemohon bertempat tinggal : Diisi sesuai dengan Kabupaten / Kota dimana pemohon bertempat tinggal : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal : Diisi sesuai dengan Desa / Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal ALAMAT DI LUAR NEGERI (Diisi oleh WNI di luar Negeri Wilayah NKRI) 1. Alamat : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW atau nama lainnya di Luar Negeri : Diisi sesuai dengan Kota dimana pemohon bertempat tinggal : Diisi sesuai dengan Provinsi dimana pemohon bertempat tinggal : Diisi sesuai dengan Negara dimana pemohon bertempat tinggal : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 2. Kota 3. Provinsi 4. Negara 5. Kode Pos 6. Jml. Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga Bagian ini diisi dengan data kepala keluarga dan anggota keluarga DATA KEPALA KELUARGA 1. Nomor Urut Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah Kepala Keluarga, istri/suami, anak kandung dan seterusnya. 2. Nama Lengkap Diisi nama Kepala Keluarga dan nama anggota keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Keterangan Kelahiran, Akte Kelahiran, Ijazah, dan atau dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan, ataupun gelar agama. Nama penduduk ditulis secara lengkap tanpa disingkat, menggunakan aksara dan tidak diperkenankan simbol, serta tidak mencantumkan nama alias. 3 & 4 Gelar Diisi gelar akademis, gelar kebangsawanan ataupun gelar aqara,yang letak penulisannya menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku (Untuk gelar depan diisi pada kolom (3) dan Gelar belakang diisi pada kolom (4) 6. Nomor Paspor Ditulis nomor paspor yang dimiliki dan masih berlaku 6. Tanggal Berakhir Paspor Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya masa berlaku paspor 7. Nama Sponsor Diisi oleh Orang Asing pemegang ITAS / ITAP, dengan nama lembaga atau perseorangan yang mensponsori kedatangannya di Indonesia. 8. Tipe Sponsor Beri Kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) 1 Organisasi International 2 Pemerintah 3 Perusahaan 4 Perorangan 5 Tanpa Sponsor 9. Alamat Sponsor Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten/Kota dan Provinsi 10. Jenis Kelamin Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) 1 Laki-laki 2 Perempuan 11. Tanggal Lahir Diisi Nama Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran, bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengkauannya 12. Tanggal, Bulan, Tahun Lahir Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal dan bulan lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya, jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 15 dengan bulan sesuai pengakuannya 13. Kewarganegaraan Diisi sesuai dengan kewarganegaraan pemohon yang bersangkutan Ditulis WNI apabila penduduk adalah Warga Negara Indonesia Ditulis nama kewarganegaraan sesuai asal negaranya bagi WNA Ditulis WNI/Nara kewarganegaraaan asing bagi anak berkewarganegaraan ganda terbatas 14. SK Penetapan WNI Diisi sesuai dengan SK Penetepan WNI pemohon yang bersangkutan 15. Akte Lahir Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen kependudukan pemohon, yaitu mempunyai dokumen kelahiran atau tidak. 1 Tidak Ada 2 Ada 16. Nomor Akte Kelahiran Diisi dengan Nomor Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon 17. Golongan Darah Beri kode angka pada kotak 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B- 1 A 2 B 3 AB 4 O 18. Agama 9 AB+ 10 AB- 11 O+ 12 O- 13 Tidak Tahu 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Buddha 6 Kong HuCu 7 Lainnya, yaitu .... *) Khusus bagi Orang Asing 19. Nama Organisasi Kepercayaan Terhadap Tuhan YME. Diisi dengan Nama Organisasi Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Pengakuan Penduduk 20. Status Perkawinan Beri kode pada kotak pilihan (Sesuai dengan pilihan jawaban). Jika statusnya "belum kawin" langsung ke kolom mengenai Status Hubungan Keluarga Jika statusnya "kawin" langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perkawinan. Jika statusnya "cerai hidup" langsung ke pertanyaan Akta Perceraian 1 Belum Kawin 2 Kawin Tercatat 3 Kawin Belum Tercatat 4 Cerai Hidup Tercatat 5 Cerai Hidup Belum Tercatat 6 Cerai Mati 21. Akte Perkawinan Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohonan, mempunyai dokumen atau tidak 1 Tidak Ada 2 Ada 22. Nomor Akta Perkawinan Diisi dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh suami dan istri 23. Tanggal Perkawinan Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama atau kepercayaannya, sebagaimana tertera pada Akta Perkawinan atau pada SPTJM Perkawinan/Perceraian Belum Tercatat
No. No. Nomor Akta Kelahiran (16) Gol. Darah Type of Blood (17) Agama Religion (18) NamaOrganisasi Kepercayaan Terhadap Tuhan YME. (19) Status Perkawinan Marital Status (20) 1. 2. 3. 4. 5. 6. No. No. Akta Cerai (24) Nomor Akta Perceraian (25) Tanggal Perceraian (26) Status Hubungan Dalam Keluarga (27) Kelainan Fisik & Mental (28) Penyandang Cacat (29) Pendidikan Terakhir (30) 1. 2. 3. 4. 5. 6. No. No. Tanggal Terbit ITAS / ITAP Tanggal Akhir ITAS / ITAP Tempat Datang Pertama Tgl. Kedatangan Pertama NIK Ibu (34) (35) (36) (37) (38) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mengetahui, Kepala Dinas Kependudukan dan Pencacatan Sipil/ UPT Dinas Dukcapil/ Kepala Perwakilan RI di ... NIP. PERNYATAAN Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengan sesungguhnya, Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Akta Perkawinan (21) Jenis Penyakit (31) Nama Ibu (39) Nomor Akta Perkawinan Tanggal Perkawinan (22) (23) Nomor ITAS / ITAP Tempat Terbit ITAS / ITAP (32) (33) NIK Ayah Nama Ayah (40) (41) Kepala Keluarga/ Head of Family Nama Jelas/ Name
24. Akta Cerai Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kodisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen atau tidak 1 Tidak Ada Tj Ada 25. Nomor Akta Perceraian Diisi dengan Nomor Akta Perceraian / Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon 26. Tanggal Perceraian Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama, atau sesuai yang tertera pada SPTJM Perceraian 27. Status Hubungan Dalam Keluarga Diisi sesuai dengan status setiap pemohon dan anggota keluarga dengan kepala keluarga 1 Kepala Keluarga 2 Suami 3 Istri 4 Anak 5 Menantu 6 Cucu 7 Orang Tua 8 Mertua 9 Famili 10 Lainnya 28. Kelainan Fisik dan Mental Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) X Tidak Ada Tj Ada 29. Penyandang Cacat Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) 1 Cacat Fisik 2 Cacat Netra/Buta 3 Catat Rungu/Wicara 6 Cacat Lainnya 4 Cacat Mental/Jiwa 5 Cacat Fisik dan Mental 30. Pendidikan Terakhir Diisi dengan jenjang pendidikan terakhir yang ditempuh oleh setiap anggota keluarga pada saat pengisian formulir 1 Tidak/Belum Sekolah 2 Belum tamat SD/Sederajat 7 Akademi/ Diploma III/ Sarjana Muda 3 Tamat SD 4 SLTP/ SMP/ Sederajat 5 SLTA/ SMA/ Sederajat 6 Diploma I/II 8 Diploma IV/ Strata I/ Strata II 9 Strata III 10 Lainnya 31. Jenis Pekerjaan Beri kode angka pada kota (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) 1 Belum/ Tidak Bekerja 2 Mengurus Rumah Tangga 3 Pelajar/ Mahasiswa 4 Pensiunan 5 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 6 7 Kepolisian RI (POLRI) 8 Perdagangan 9 Petani/ Pekebun 10 Peternak 11 Nelayan/ Perikanan 12 Industri 13 Konstruksi 14 Transportasi 15 Karyawan Swasta 16 Karyawan BUMN 17 Karyawan BUMD 18 Karyawan Honorer 19 Buruh Harian Lepas 20 Buruh Tani/ Perkebunan 21 Buruh Nelayan/ Perikanan 22 Buruh Peternakan 23 Pembantu Rumah Tangga 24 Tukang Cukur 25 Tukang Listrik 26 Tukang Batu 27 Tukang Kayu 28 Tukang Sol Sepatu 29 Tukang Las/ Pandai Besi 30 Tukang Jahit 31 Tukang Gigi 32 Penata Rias 33 Penata Busana 34 Penata Rambut 35 Mekanik 36 Seniman 37 Tabib 38 Paraji 39 Perancang Busana 40 Penterjemah 41 Imam Masjid 42 Pendeta 43 Pastor 44 Wartawan 45 Ustadz/ Mubaligh 46 Juru Masak 47 Promotor Acara 48 Anggota DPR RI 49 Anggota DPD 50 Anggota BPK 51 Presiden 52 Wakil Presiden 53 Anggota Mahkamah Konstitusi 54 Anggota Kabinet/ Kementrian 55 Duta Besar / Kepala Perwakilan 56 Gubernur 57 Wakil Gubernur 58 Bupati Tentara nasional Indonesia (TNI) 59 Wakil Bupati 60 Walikota 61 Wakil Walikota 62 Anggota DPRD Provinsi 63 Anggota DPRD Kab/ Kota PROFESI SELAIN PEGAWAI NEGERI DAN MANDIRI 64 Dosen 65 Guru 66 Pilot 67 Pengacara 68 Notaris 69 Arsitek 70 Akuntan 71 Konsultan 72 Dokter 73 Bidan 74 Perawat 75 Apoteker 76 Psikiater/ Psikolog 77 Penyiar Televisi 78 Penyiar Radio 79 Pelaut 80 Peneliti 81 Sopir 82 Pialang 83 Paranormal 84 Pedagang 85 Perangkat Desa 86 Kepala Desa 87 Biarawati 88 Wiraswasta 89 Anggota Lembaga Tinggi Lainnya 95 Operator 90 Artis 91 Atlit 92 Cheff 93 Manajer 94 Tenaga Tata Usaha 96 Pekerja Pengolahan, Kerajinan 97 Teknisi 98 Asisten Ahli 99 Lainnya ...... 32. Nomor ITAS / ITAP Diisi dengan nomor ITAS/ITAP yang dimiliki 33. Tempat Diterbitkannya ITAS / ITAP Diisi sesuai dengan tempat diterbitkannya ITAS/ITAP 34. Tanggal Diterbitkannya ITAS / ITAP Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya ITAS/ITAP 35. Tanggal berakhirnya ITAS / ITAP Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya ITAS/ITAP 36. Tempat Kedatangan Pertama Diisi dengan tempat kedatangan pertama kali di Indonesia 37. Tanggal Kedatangan Pertama Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kedatangan pertama kali di Indonesia 38. NIK Ibu Jika sudah mempunyai NK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan Ibu kandung pemohon 39. Nama Lengkap Ibu Diisi nama Ibu kandung secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai Ijazah, dan/ atau dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama 40. NIK Ayah Jika sudah mempunyai NK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan Ayah kandung pemohon 41. Nama Lengkap Ayah Diisi nama Ayah kandung secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai Ijazah, dan/ atau dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama