KOP DESA ADAT/AGAMA SURAT KETERANGAN PERCERAIAN UMAT HINDU NOMOR : ... Pada hari ini ... .... ., tanggal : ... hadir di hadapan saya : ... ..... ., Bendesa Adat ... .... , Desa/Kelurahan ... Kecamatan ... .. Kabupaten Badung, provinsi Bali. Nama Suami : ... Agama Hindu, lahir di ... .... .. pada tanggal ... .., Pekerjaan ... , alamat tempat tinggal di : Banjar/Link : ... .., Desa ... . Kecamatan ... ., Kabupaten/Kota ... .. Provinsi Bali. Anak laki-laki dari : nama (ayah) ... . dan nama (ibu) ... Keduanya bertempat tinggal di Br./Link ... . Desa ... ..... .. Kecamatan ... . Provinsi Bali. dengan Nama istri : ... Agama Hindu, lahir di ... .... .. pada tanggal ... .., Pekerjaan ... , alamat tempat tinggal di : Banjar/Link : ... .., Desa ... . Kecamatan ... ., Kabupaten/Kota ... .. Provinsi Bali. Anak perempuan dari : nama (ayah)... . dan nama (ibu) ... Keduanya bertempat tinggal di Br./Link ... . Desa ... ..... .. Kecamatan ... . Provinsi Bali. Bahwa mereka melangsungkan perkawinan secara Agama Hindu di ... ... ... .., Pada hari ... tanggal ... .... , dan berkedudukan sebagai PURUSA, adalah ... . Mereka telah melangsungkan tata cara perceraian secara agama : Hindu di ... .. Pada hari ... ..tanggal : ... , atas dasar kesepakatan kedua belah pihak disaksikan oleh pihak keluarga laki-laki dan pihak keluarga perempuan, beserta aparat Desa Adat dan Dinas. Selanjutnya karna syarat-syarat dan upacara agama perceraian telah dilaksanakan, maka dinyatakan bahwa keduanya telah syah bercerai secara Agama Hindu dan mengakhiri hubungan sebagai pasangan suami istri. Dari hal tersebut diterbitkanlah Surat Keterangan ini yang sesudah dibacakan dan di jelakan, ditandatangani kedua belah pihak suami dan istri, saksi-saksi dan saya Bendesa Adat ... ... Rohaniawan/Pemuput : Perceraian Bendesa Adat ttd cap ttd (nama... ....... .) (nama :... ..) Para Pihak suami istri ttd ttd (nama:... .) (nama:... ) Saksi-saksi Saksi I. (... .) saksi II. (... ..... .) Mengetahui. Kepala Desa/Lurah : Camat (... ..) (... )