BORANG 7 DI MAHKAMAH SYARIAH REPUBLIK SINGAPURA No. Saman Pemula Antara (No. NRIC __________________) ... Plaintif Dan (No. NRIC __________________) ... Defendan PERNYATAAN KES (OLEH PIHAK SUAMI SELAKU PLAINTIF) 1. Butiran Plaintif (a) Umur (b) Warganegara (c) Agama (d) Tahap Pendidikan (e) Pekerjaan (f) Alamat kini (g) Alamat terakhir kededua pihak tinggal bersama sebagai suami-isteri: (h) Adakah isteri anda sedang hamil? Ya/Tidak* (i) Adakah anda muflis/bankrap? Ya/Tidak* Adakah terdapat sebarang prosiding kemuflisan yang belum selesai terhadap anda? Ya/Tidak* (j) Sudahkah anda menghadiri Program Kaunseling Perkahwinan? Ya/Tidak* Jika Ya, sila berikan salinan surat dari Agensi Program Kaunseling Perkahwinan. Jika Tidak, anda tidak boleh memfailkan Saman Pemula kecuali (pilih salah satu dari berikut): ☐ (i) Pihak Mahkamah telah mengizinkan Saman Pemula ini difailkan pada _________ [catitkan tarikh] dalam Saman No. ___________. Sila berikan salinan Perintah Mahkamah tersebut. ☐ (ii) Saya merupakan pihak yang dikecualikan. Sila catitkan sebab-sebabnya dan berikan dokumen sokongan. 2. (a) Tarikh dan Tempat Perkahwinan: 1
(b) Nombor Sijil Nikah (untuk pernikahan berdaftar di Singapura) (Sertakan salinan sijil nikah yang asal (muka depan dan belakang) atau sijil nikah yang diekstrak) (c) Nombor Sijil Nikah atau butir-butir rujukan lain (untuk pernikahan berdaftar di luar Singapura) (Sertakan salinan sijil nikah yang asal (muka depan dan belakang) yang telah disahkan benar oleh pihak berkuasa yang diakui, berserta terjemahan Bahasa Inggeris yang diperakui sekiranya bahasa yang digunakan dalam sijil nikah bukan Bahasa Inggeris atau Melayu) 3. Bidang kuasa. [*Sila pilih (a) atau (b)] (a) Pihak Mahkamah mempunyai bidang kuasa berdasarkan domisil (tempat tinggal). [Pilih salah satu dari berikut] ☐ (i) Saya/Defendan/Kami berdua* adalah warga Singapura. ☐ (ii) Defendan dan saya bukan warga Singapura. [Catitkan sebab-sebab mengapa pihak Mahkamah mempunyai bidang kuasa berdasarkan domisil.] (b) Pihak Mahkamah mempunyai bidang kuasa berdasarkan kediaman yang biasa. [Pilih salah satu dari berikut] ☐ (i) Saya telah bermastautin di Singapura selama tiga tahun sejurus sebelum tarikh pemfailan Saman Pemula ini. ☐ (ii) Defendan telah bermastautin di Singapura selama tiga tahun sejurus sebelum tarikh pemfailan Saman Pemula ini. Catitkan butiran yang relevan: (A) Alamat-alamat kediaman: (B) Tempoh masa bagi setiap kediaman: 4. Sebab Perceraian [*Sila pilih (a) atau (b)] (a) Saya telah melafazkan talak ke atas Defendan. (i) Tarikh Pelafazan: (ii) Cara Pelafazan:______________________________________________ 2
(iii) Saksi-saksi: (1) (iv) Kata- kata yang digunakan oleh saya: (b) Saya belum melafazkan talak ke atas Defendan. [Catitkan sebab-sebabnya di bawah] 5. Maklumat anak-anak [Sila catitkan butiran setiap anak kepada kededua pihak yang masih hidup] S/N Nama anak Sijil Lahir/ No. NRIC Tarikh Lahir Jantina 1. 2. 3. 4. 5. Ada kecacatan atau penyakit? [Catitkan nama anak dan kecacatan atau penyakitnya serta lampirkan laporan perubatan yang terkini, jika ada] Anak berumur 21 tahun ke atas (sama ada di tinggi, perkhidmatan institusi pengajian negara, kecacatan mental/fizikal) [Catitkan nama anak dan butiran sama ada beliau masih di institusi pengajian tinggi atau menjalani latihan pekerjaan, sama ada beliau sedang mengalami kecacatan mental atau fizikal, dan sama ada beliau sedang atau akan menjalani perkhidamatan negara sepenuh masa.*] atau mengalami 3
Adakah anak di bawah jagaan? [Jika ada anak di bawah jagaan atau di dalam jagaan sebuah institusi atau rumah kebajikan yang diluluskan di bawah naungan Akta Kanakkanak dan Orang Muda (Bab. 38), berikan butiran, nama anak serta tarikh perintah jagaan dan dalam keadaan apa perintah tersebut dikeluarkan. 6. (a) Prosiding yang berkaitan (di Mahkamah lain selain dari Mahkamah Syariah Singapura) Catitkan jika ada, atau pernah ada, prosiding di [Singapura/lain negara*] yang berkaitan dengan perkahwinan ini, atau anak-anak kepada kededua pihak, atau di antara Plaintif dan Defendan mengenai nafkah atau hartanah bagi satu pihak atau kededuanya. Jika ada atau pernah ada prosiding sedemikian, sila isikan bahagian berikut: S/N Perihal prosiding: Nombor Guaman: Tarikh Dekri/perintah/ keputusan kehakiman: Tarikh permohonan: Negara di mana prosiding difailkan: Butiran Perintah yang dimohon/dikeluarkan: Status Prosiding, jika tiada Dekri/perintah/keputusan kehakiman dikeluarkan: Butiran Kemuflisan Plaintif/Defendan: Butiran Kemuflisan yang belum selesai: (Catitkan nombor guaman, sama ada permohonan kemuflisan dibuat oleh pihak kreditor atau pihak penghutang, Nama Kreditor, Jumlah Hutang yang dituntut, Status prosiding) (b) Prosiding yang berkaitan (di Mahkamah Syariah) S/N Pihak Defendan dan saya pernah melalui prosiding perkahwinan Perihal prosiding Tarikh perceraian Tarikh rujuk/nikah semula 4
Perceraian Pertama Perceraian Kedua 7. Tuntutan Pelepasan (a) Perkahwinan dibubarkan. (b) Saya membayar nafkah iddah sebanyak $_________ sebulan selama tempoh masa iddah. (c) Saya membayar mutaah sebanyak $__________ selama tempoh perkahwinan ____ tahun _____ bulan. (d) Saya membayar emas kahwin yang tertunggak sebanyak $__________(jika ada). (e) Saya membayar hantaran belanja yang tertunggak sebanyak $__________(jika ada). (f) **Hak jagaan/Penjagaan dan kawalan/Akses* anak/anak-anak* kededua pihak. Saya/Defendan* diberi hak jagaan sepenuhnya/bersama* anak/anak-anak* kededua pihak. Saya/Defendan* diberi penjagaan dan kawalan anak/anak-anak* kededua pihak atau penjagaan dan kawalan yang berasingan* seperti berikut: [catitkan syarat-syarat serta sebab-sebab bagi penjagaan dan kawalan yang berasingan] Saya/Defendan* diberikan akses yang munasabah kepada anak/anak-anak* kededua pihak atau akses seperti berikut: [sila catitkan syarat-syarat akses] (g) ***Pembahagian rumah suami-isteri. (i) (Untuk rumah flat HDB sahaja). ☐ Rumah flat suami-isteri diserah kembali kepada HDB. ATAU ☐ Perjanjian pajakan bersama HDB dibatalkan. ATAU ☐ Rumah flat suami-isteri dijual di pasaran terbuka. ATAU ☐ Bahagian saya dalam flat tersebut dijual/dipindahkan* Defendan/Defendan dan pihak ketiga/pihak ketiga*. kepada 5
ATAU ☐ Bahagian Defendan dalam flat tersebut dijual/dipindahkan* kepada saya/saya dan pihak ketiga/pihak ketiga*. ATAU ☐ Lain-lain (sila catitkan butiran perjanjian). (ii) (Bagi hartanah privet) Catitkan cadangan:______________________________________________________ (h) Pembahagian aset perkahwinan yang lain (termasuk wang CPF)(sila nyatakan). (i) Lain-lain (sila nyatakan). 8. Saya bekerja sebagai _________ dengan pendapatan bulanan/tahunan* $_______. Setahu saya, Defendan bekerja sebagai ________________________ dengan pendapatan bulanan/tahunan* sebanyak $_________________. Disahkan di Singapura oleh yang bernama di atas) Di hadapan saya, ) ) ) pada haribulan 20 . PESURUHJAYA SUMPAH Potong yang tidak berkenaan ** Jika mempunyai anak-anak kepada kededua pihak, Pelan Keibubapaan yang Disetujui/Dicadangkan harus difailkan bersama Pernyataan Kes. *** Jika ada tuntutan yang dibuat terhadap aset perkahwinan merupakan sebuah flat HDB, Pelan Hartanah Perkahwinan yang Disetujui/Dicadangkan dan Butiran bagi Perkiraan Perumahan harus difailkan bersama Pernyataan Kes. . [Perhatian: Sila lungsuri laman web Mahkamah Syariah untuk mendapatkan maklumat Penyata CPF yang relevan dan Informasi CPF Tambahan.] 6