SURAT PERMOHONAN Ngawi, ... 2020 Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan mengikuti Pendidikan . 2020/2021 D III Keperawatan T.A Kepada : Yth. Direktur Akademi Keperawatan Pemkab Ngawi di Ngawi Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ... Tempat, tanggal lahir : ... : ... Alamat Telepon / HP ... : ... Dengan ini kami ajukan permohonan untuk dapatnya kami mengikuti Pendidikan D III Keperawatan T.A. 2020/2021 pada Institusi Pendidikan yang Ibu pimpin. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy Ijazah atau Surat Keterangan Lulus Terlegalisir 1 (satu) Lembar 2. Fotocopy Danem/Nilai Kelulusan terlegalisir 1 (satu) Lembar 3. Pas Foto Terbaru Berwarna ukuran 4x6 4 Lembar 4. Formulir Pendaftaran Kemudian besar harapan kami untuk dapatnya dikabulkan permohonan kami ini, dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat : Nomor Pendaftaran : Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya jika diterima sebagai Mahasiswa Akademi Keperawatan Pemkab Ngawi, saya bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di Akademi Keperawatan Pemkab Ngawi selama mengikuti pendidikan pada Institusi tersebut. Apabila saya melanggar ketentuan di atas saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ngawi, 2020 Yang membuat pernyataan materai Rp. 6.000,00
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat Rumah : Telepon / HP : Status hubungan (keluarga) dengan calon mahasiswa : Nama Calon Mahasiswa : Nomor Pendaftaran : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Bersedia menanggung biaya pendidikan D III Keperawatan Akper Pemkab Ngawi 2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya dengan kegiatan pendidikan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. Ngawi, ... 2020 materai Rp. 6.000,00
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama : Tempat, tanggal lahir : Alamat : Pekerjaan : Saya adalah Orang tua / Wali dari Pendaftar : Nama : Tempat, tanggal lahir : Alamat : Nomor Pendaftaran : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa apabila anak kami diterima untuk mengikuti pendidikan di Akademi Keperawatan Pemkab Ngawi T.A. 2020/2021, saya akan memberikan sumbangan sukarela sebesar : Rp. di samping pembayaran Dana Pembangunan serta pembayaran-pembayaran lain yang sudah ditentukan. Sumbangan ini saya berikan dengan sukarela tanpa adanya ikatan ataupun maksud apapun, kecuali untuk membantu pengembangan proses belajar mengajar. Terbilang : Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... , ... 2020 Yang membuat pernyataan, materai Rp. 6.000,00