BADAN PENGKAJIAN DAN PENERAPAN TEKNOLOGI RSUD CILACAP ( B P P T ) PERJANJIAN HIBAH Nomor : ___/PH/UAPB/BPPT/09/2020 Nomor : ________________________ ANTARA BADAN PENGKAJIAN DAN PENERAPAN TEKNOLOGI DAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP TENTANG HIBAH BARANG MILIK NEGARA BERUPA VENTILATOR BPPT3S-LEN Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Ir. Dadan Moh. Nurjaman, M.T. : Sekretaris Utama Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi, berkedudukan di Jalan M.H. Thamrin, Nomor 8, Jakarta 10340, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. dr. Pramesti Griana Dewi, M. Kes., M.Si : Pelaksana Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap berdasarkan Surat Perintah Pelaksana Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap Dinas Kabupaten Cilacap Nomor 821.2/025/PLT/2020 tertanggal 1 Juli 2020, yang berkedudukan di Jln. Gatot Subroto Nomor 28 Cilacap, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. 1
Dalam Perjanjian ini, Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi dan Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap secara bersama-sama dapat disebut Kedua Pihak dan secara sendiri- sendiri dapat disebut Pihak. Dengan terlebih dahulu menerangkan : a. bahwa PIHAK PERTAMA adalah pengguna Barang Milik Negara berupa Ventilator BPPT3S-LEN di Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap yang diperoleh dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi (BPPT) Tahun Anggaran 2020; b. bahwa Ventilator BPPT3S-LEN sebagaimana tersebut butir a di atas kondisinya baik dan telah dimanfaatkan oleh PIHAK KEDUA sebagai sarana penanganan pandemi Covid-19 dalam rangka pelaksanaan tugas, fungsi dan kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap; c. bahwa sesuai ketentuan yang berlaku atas Barang Milik Negara, PIHAK PERTAMA selaku Pengguna Barang Milik Negara sebagaimana tersebut pada butir "a" diatas dapat menghibahkan Ventilator BPPT3S-LEN tersebut kepada PIHAK KEDUA; d. bahwa PIHAK PERTAMA telah mendapat persetujuan dari Sekretaris Utama BPPT selaku Pengguna Barang untuk menghibahkan Barang Milik Negara Selain Tanah dan/atau Bangunan pada Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi berupa 1 (satu) unit Ventilator BPPT3S-LEN dengan rincian, spesifikasi, dan nilai perolehan sebesar Rp 31.877.000,- (terbilang: Tiga puluh Satu juta Delapan ratus Tujuh puluh Tuhu ribu rupiah) kepada Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap Selatan berdasarkan Nota Dinas Persetujuan a.n Sekretaris Utama Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi, Nomor: ____/SETAMA/ND/BMN 01.00/09/2020 tanggal ___ September 2020 perihal Persetujuan Hibah Barang Milik Negara (BMN) selain Tanah dan/atau Bangunan pada Satuan Sekretaris Utama; Kedua Pihak dengan ini sepakat untuk melaksanakan Perjanjian Hibah berupa Ventilator BPPT3S-LEN dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 Objek Hibah 2
(1) Objek hibah berdasarkan Perjanjian Hibah ini adalah Barang Milik Negara berupa 1 (satu) unit Ventilator yaitu Ventilator BPPT3S-LEN dalam keadaan baik, yang merupakan Barang Milik Negara pada Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi, diperoleh dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi (BPPT) Tahun Anggaran 2020, dengan rincian, spesifikasi, dan nilai perolehan sebesar Rp 31.877.000,- (terbilang: Tiga puluh Satu juta Delapan ratus Tujuh puluh Tuhu ribu rupiah), sebagaimana tersebut dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Hibah ini. (2) PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk menghibahkan objek hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA dengan ini sepakat untuk menerima penghibahan tersebut sesuai ketentuan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 27 tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah, dan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara. (3) Penghibahan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Pasal 2 Tujuan Hibah PIHAK PERTAMA memberikan hibah berupa Ventilator BPPT3S-LEN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) kepada PIHAK KEDUA dengan tujuan untuk digunakan sebagai sarana penanganan pandemi Covid-19 pada Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap. Pasal 3 Pelaksanaan Hibah (1) PIHAK KEDUA menerima secara fisik penghibahan Barang Milik Negara berupa Ventilator BPPT3S-LEN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Perjanjian Hibah ini sesuai dengan hasil penelitian fisik di lapangan oleh Kedua Pihak, berdasarkan Berita Acara Penelitian/Pemeriksaan Fisik Nomor: ___/BAPF/BU/BMN/BPPT/09/2020 tanggal ___ September 2020 sebagaimana terlampir. (2) Pelaksanaan penghibahan Ventilator BPPT3S-LEN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima yang merupakan 3
bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Hibah ini, dan ditandatangani oleh Kedua Pihak. Pasal 4 Hak, Kewajiban, Tanggung Jawab dan Larangan (1) Dengan penghibahan berdasarkan Perjanjian Hibah ini dan Berita Acara Serah Terima sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2), hak kepemilikan Ventilator BPPT3S-LEN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA. (2) PIHAK KEDUA sepakat dan berjanji untuk menggunakan Ventilator BPPT3S-LEN sebagai sarana penanganan pandemi Covid-19 dalam rangka pelaksanaan tugas, fungsi dan kegiatan di Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap. (3) PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan, pengelolaan, pemeliharaan, dan pencatatannya pada Daftar Aset milik Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap setelah Berita Acara Serah Terima sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) ditandatangani oleh Kedua Pihak. (4) PIHAK KEDUA dilarang memindahtangankan Ventilator BPPT3S-LEN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada pihak lain. (5) Kedua Pihak berkewajiban untuk saling membantu dalam melakukan segala sesuatu yang diperlukan guna penyelesaiaan proses administrasi sehubungan dengan penghibahan Ventilator BPPT3S-LEN berdasarkan Perjanjian Hibah ini. Pasal 5 Penyelesaian Perselisihan (1) Apabila terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian Hibah ini, Kedua Pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat. (2) Apabila penyelesaian dengan cara tersebut pada ayat (1) Pasal ini tidak tercapai, maka Kedua Pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui saluran hukum dengan memilih tempat kedudukan yang tetap di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Cilacap . (3) Selama perselisihan masih dalam proses penyelesaian di pengadilan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Pasal ini, maka Kedua Pihak harus tetap menjalankan hak dan kewajiban lainnya sesuai Perjanjian Hibah ini. 4
Pasal 6 Lain-lain (1) PIHAK KEDUA dapat meminta pendampingan kepada PIHAK PERTAMA untuk pemanfaatan Ventilator BPPT3S-LEN. (2) Penghibahan Ventilator BPPT3S-LEN ini berlaku efektif sejak ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) oleh Kedua Pihak. Demikian Perjanjian Hibah ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua Pihak secara terpisah dalam 2 (dua) rangkap asli, bermaterai cukup, serta masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan mulai berlaku sejak tanggal terakhir dilengkapinya penandatanganan oleh Kedua Pihak. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Ir. Dadan Moh. Nurjaman, M.T. dr. Pramesti Griana Dewi, M. Kes., M.Si Ditandatangani di : Ditandatangani di : Tanggal : Tanggal : 5
Lampiran Perjanjian Hibah Nomor : ___/PH/UAPB/BPPT/09/2020 Nomor : ____________________ DAFTAR BARANG MILIK NEGARA BERUPA VENTILATOR YANG DIHIBAHKAN BADAN PENGKAJIAN DAN PENERAPAN TEKNOLOGI KEPADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP No Nama Barang Spesifikasi (Merk, Type, Model) Tahun Perolehan Nilai Perolehan Satuan Barang Jumlah Satuan Jumlah Nilai Perolehan 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Power Resuscitator Berbasis Ambu Bag 2. Volume Tidal : 250-450ml 3. Rasio I/E : 1:2 4. Laju Respirasi : 10-30 respirasi per menit 5. Tekanan Maksimum : 40cm H2O 1 Ventilator #BPPT3S-LEN 6. PEEP : Variable valve 5- 10cm H2O 7. Display : LCD 8. Catu daya : 220 AC, DC 2020 Rp 31.877.000,- 1 Unit Rp 31.877.000,- 12V, 10A 9. Dimensi (LxPxT) : 30x50x50cm 10. Filter bakteri : HME Filter 11. Kadar Oksigen FiO2 : 50- 90% TOTAL NILAI PEROLEHAN Rp 31.877.000,- )belanja barang non operasional lainnya (diserahkan kepada Masyarakat/Pemerintah Daerah) PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Ir. Dadan Moh. Nurjaman, M.T. dr. Pramesti Griana Dewi, M. Kes., M.Si 6 Kondisi 9 Baik