SURAT PERNYATAAN Saya, yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ... . Tempat dan tanggal lahir : ... . Alamat sesuai KK : ... . ... . Adalah orang tua/wali*) dari calon peserta didik : Nama : ... . Tempat dan tanggal lahir : ... . Alamat sesuai KK : ... . ... . Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bukti keikutsertaan dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari pemerintah yang kami upload/unggah sebagai syarat Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) online pada SMP Negeri adalah benar dan kami bersedia diproses secara hukum sebagaimana aturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia apabila terbukti memalsukan bukti keikutsertaan tersebut serta bersedia menerima sanksi berupa dikeluarkannya anak kami dari sekolah, meskipun sudah diterima dalam proses PPDB. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk kepentingan PPDB online SMP Negeri di Kabupaten Kudus Tahun Pelajaran 2020/2021. Kudus, Juni 2020 Yang membuat pernyataan, Calon Peserta Didik Orang tua/Wali Materai Rp. 6000 ( ... .. ) ( ... .. ) Catatan : *) Coret yang tidak perlu