PENYAKIT INFEKSI i
i i SEBAGIAN KEUNTUNGAN PENJUALAN AKAN DIDONASIKAN UNTUK MENDUKUNG KEGIATAN SOSIAL DI INDONESIA
Rudy Joegijantoro - PENYAKIT INFEKSI Intimedia 2019 iii
i v PENYAKIT INFEKSI Penulis: dr. Rudy Joegijantoro, M.M.R.S. Cover: Rahardian Tegar* Lay Out: Nur Saadah* Cetakan Pertama, Maret 2019 ISBN:978-602- Diterbitkan Oleh: Intimedia Kelompok Intrans Publishing Wisma Kalimetro Jl. Joyosuko Metro 42 Malang, Jatim Telp. 0341-573650, Fax. 0341-573650 Email Pernaskahan: Email Pemasaran: Website: Anggota IKAPI Hak Cipta dilindungi oleh undang-undang. Dilarang mengutip atau memperbanyak baik sebagian ataupun keseluruhan isi buku dengan cara apapun tanpa izin tertulis dari penerbit. Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT) Rudy Joegijantoro Penyakit Infeksi/Penyusun, Rudy Joegijantoro - Cet.1. - Malang: Intimedia, 2018. xviii + 218 hlm.; 15,5 cm x 23 cm 1. Infeksi dan penyakit-penyakit lainnya - I. Judul II. Perpustakaan Nasional 616.9 Didistribusikan oleh: PT. Cita Intrans Selaras (Citila)
Pengantar Penulis . . . Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena pada akhirnya buku berjudul "Penyakit Infeksi" dalam diselesaikan. Buku ini semula dikembangkan dari materi-materi yang penulis sajikan kepada mahasiswa kesehatan ketika mengajar di jenjang sarjana (S1) dan diploma. Penulisan buku ini karena kebutuhan literatur yang cukup terbatas dalam edisi berbahasa Indonesia. Oleh karena itu, materi-materi yang dipilih di dalam buku ini menyesuaikan dengan perkembangan materi yang ada dalam perkuliahan. Sesungguhnya, penyakit infeksi menjadi masalah kesehatan yang terus berkembang dewasa ini dan menjadi tantangan tersendiri bagi praktisi dan ilmuwan kesehatan. Pentingnya perhatian terhadap penyakit menular ini diperbesar oleh adanya masalah krisis resistensi antibiotik, konsekuensi dari mobilitas individu yang makin meluas dan intensif yang menyebabkan penyakit infeksi berpotensi menjadi epidemi dan pandemik global, prosedur diagnostik penyakit infeksi v
v i yang benar-benar baru, dan reformasi kesehatan dengan penekanan pada pencegahan infeksi dan efisiensi biaya. Penyakit infeksi tetap menjadi penyebab kematian paling umum di negara-negara miskin dan berkembang di dunia, yang penduduknya masih sangat menderita akibat penyakit diare, radang paru-paru, HIV/AIDS, tuberkulosis, infeksi malaria, cacing dan lain sebagainya. Buku ini memberikan ikhtisar terperinci tentang berbagai topik yang diperlukan untuk memahami konsep infeksi, diagnosis penyakit infeksi, patogenesis penyakit infeksi, klasifikasi penyakit infeksi, agen penyakit infeksi, infeksi virus, infeksi bakteri, infeksi prion, infeksi jamur, dan infeksi chlamydia. Penulis berharap, buku ini dapat membuat pembaca sekalian menjadi lebih paham mengenai penyakit infeksi. Penulis berharap kritik dan saran yang membangun untuk buku ini, karena bagaimana pun juga, buku ini masih jauh dari kata sempurna. Tiada gading yang tidak retak. Semoga buku ini bisa memberikan manfaat bagi kita semua. Malang, Januari 2019 Rudy Joegijantoro
viii Pengantar Penerbit ... Setelah penerbit kami memutuskan untuk turut mengembang- kan publikasi buku-buku bidang ilmu kesehatan, kami mengunjungi beberapa fakultas dan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan untuk men- jaring naskah-naskah tersebut. Beberapa naskah sudah diterbitkan dan rupanya respon pembaca cukup tinggi walaupun menjadi "pekerjaan rumah" tersendiri bagi kami mengingat sulitnya memperoleh naskah buku ilmu kesehatan yang memiliki standar ilmiah. Dalam pengem- bangan publikasi bidang ilmu kesehatan tersebut, ada prioritas ter- sendiri yaitu buku-buku pengantar sert buku panduan pengobatan. Buku berjudul "Penyakit Infeksi" ini merupakan buku kedua yang diterbitkan oleh penulis produktif ditengah-tengah kesibukannya sebagai dokter dan pimpinan perguruan tinggi. Buku pertama berjudul "Pengantar Ilmu Lingkungan dan Kesehatan" yang telah terbit lebih dulu bersama buku-buku bidang kesehatan lainnya. Adapun buku ini sesungguhnya dihadirkan dalam rangka mengisi kekosongan
literatur yang tidak begitu banyak beredar di Indonesia, sementara materinya diajarkan di beberapa perguruan tinggi kesehatan. Selain karena penyakit infeksi merupakan masalah kesehatan yang terus dikembangkan oleh para prakisi dan ilmuan bidang kesehatan. Maka dari itu, buku ini disusun berdasarkan materi-materi yang dapat digunakan oleh kalangan kampus dan masyarakat umum, yaitu: konsep infeksi (bab 1), diagnosis penyakit infeksi (bab 2), patogenesis penyakit infeksi (bab 3), klasifikasi penyakit infeksi (bab 4), agen- agen infeksi (bab 5), penyakit virus (bab 6), penyakit infeksi bakteri (bab 7), penyakit infeksi prion (bab 8), infeksi jamur (bab 9), dan infeksi chlamydia (bab 10). Dengan demikian, semoga buku ini dapat memberikan sumbangsih dalam pengembangan ilmu pengetahuan kesehatan di tanah air. i x
x Daftar Isi Pengantar Penulis ... v Pengantar Penerbit ... viii Daftar isi ... x Daftar Gambar ... xv Daftar Tabel ... xviii BAB 1: KONSEP INFEKSI ... 1 Sejarah Penyakit Infeksi ... 1 Proses Infeksi ... 3 Epidemi ... 4 Carrier (Pembawa bibit penyakit) ... 6 Mekanisme Penularan ... 7 Kerentanan dan kekebalan ... 12 BAB 2: DIAGNOSIS PENYAKIT INFEKSI ... 15 Respon Inflamasi ... 16 Efek Inflamas ... 16 Perubahan Histopatologis ... 18 Diagnostik Molekuler ... 19 BAB 3: PATOGENESIS PENYAKIT INFEKSI ... 21 Tahapan Penyakit Infeksi ... 21 Mekanisme Kerusakan ... 23 Patogenisitas dan Virulensi ... 25 Patogenisitas Bakteri ... 26 Patogenisitas Virus ... 28 Patogenisitas Jamur ... 29 Patogenesitas Parasit ... 31
BAB 4: KLASIFIKASI PENYAKIT INFEKSI ... 34 Infeksi Intestinal ... 34 Infeksi usus halus ... 37 Infeksi usus besar ... 37 Infeksi Saluran Pernapasan ... 44 Infeksi Aliran Darah (IAD) ... 46 Infeksi kulit dan Jaringan Lunak ... 49 Infeksi Sistem Saraf ... 53 BAB 5: AGEN INFEKSI ... 54 Prion ... 54 Virus ... 59 Bakteri ... 69 Chlamydia, Rickettsia, and Mycoplasma ... 75 Jamur ... 76 Protozoa ... 78 Helminthes/Cacing ... 82 Ektoparasit ... 83 BAB 6: PENYAKIT VIRUS ... 86 Selesma (Commond Cold) ... 86 Influenza ... 88 Human Immunodeficiency Virus (HIV) ... 90 Herpes ... 93 Herpes Genitalis primer ... 94 Herpes Genitalis Kambuhan ... 95 Varicela atau Chicken Pox ... 100 Small Pox/Cacar/Variola ... 100 Faringitis Virus ... 102 Measles/Campak/Rubeola ... 102 Mumps/Gondok/Parotitis Epidemika ... 103 Viral Pneumonia/Community-Acquired Pneumonia (CAP) ... 104 Croup/Laringotrakeobronkitis Viral ... 105 Rabies ... 106 Hepatitis A ... 108 x i
xii Hepatitis B ... 110 Hepatitis B Kronis ... 112 Hepatitis C ... 115 Hepatitis D ... 116 Hepatitis E ... 117 Dengue ... 118 Viral Haemorrhagic Fever (VHF) ... 118 Dengue Hemorrhagic Fever dan Dengue Shock Syndrome ... 120 Poliomyelitis ... 122 Klasifikasi Poliomyelitis (Paralitik) ... 124 Sindrom post-polio ... 125 Warts/kutil ... 126 Molluscum Contagiosum ... 127 Chikungunya ... 128 Meningitis ... 129 Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS) ... 130 BAB 7: PENYAKIT INFEKSI BAKTERI ... 132 Infeksi Kulit ... 132 Selulitis ... 132 Folliculitis ... 134 Impetigo ... 135 Infeksi Saluran Kemih (Urinary Tract Infection) ... 136 Cystitis ... 137 Infeksi Ginjal (Pielonefritis dan Glomerulonefritis) ... 139 Urethritis ... 141 Prostatitis ... 143 Infeksi Gastrointestinal ... 144 Shigellosis ... 144 Salmonellosis ... 145 Infeksi E. coli ... 148 Kolera dan Vibrio Lainnya ... 150 Campylobacter Jejuni Gastroenteritis ... 152 Tukak Lambung ... 152
Clostridium Perfringens Gastroenteritis ... 153 Clostridium Difficile ... 153 Faringitis Streptokokus ... 155 Otitis Media Akut ... 156 Rhinosinusitis bakteri ... 157 Difteri ... 158 Pneumonia Bakteri ... 159 Pneumonia Chlamydia dan Psittacosis ... 160 Pneumonia Pseudomonas ... 161 Tuberkulosis ... 162 Pertusis (Batuk rejan) ... 163 Infeksi Sistem Saraf ... 164 Meningitis Bakteri ... 164 Meningitis Meningokokus ... 166 Meningitis pneumokokus ... 167 Penyakit Terkait Clostridium ... 167 Botulism ... 170 Penyakit Hansen (Kusta) ... 171 Sepsis Bakteri, Syok Septik, dan Syok Toksik ... 174 Toxic Shock Syndrome dan Streptococcal Toxic Shock-Like Syndrome ... 175 Sepsis purpuralis ... 176 Endokarditis dan Perikarditis ... 177 BAB 8: PENYAKIT INFEKSI PRION ... 179 Penyakit Creutzfeldt-Jakob ... 180 Penyakit Kuru ... 181 Gerstmann-Sträussler-Scheinker Disease ... 183 Fatal Familial Insomnia ... 184 BAB 9: INFEKSI JAMUR ... 187 Infeksi Yeast ... 188 Infeksi Dermatofit ... 188 Infeksi Jamur Lainnya ... 189 Aspergillosis ... 191 xiii
xiv Blastomycosis ... 194 Coccidioidomycosis ... 195 Cryptococcosis ... 196 Histoplasmosis ... 198 Kandidiasis ... 199 Pneumocystis Pneumonia (PCP) ... 200 BAB 10: INFEKSI CHLAMYDIA ... 201 Chlamydia Pada Pria ... 202 Uretritis ... 202 Proktitis ... 203 Prostatitis ... 204 Sindroma Reiter ... 204 Chlamydia Pada Wanita ... 206 Servisitis ... 206 Endometritis ... 206 Salpingitis (PID) ... 207 Perihepatitis (Fitz - Hugh - Curtis Syndrome) ... 207 Daftar Pustaka ... 209 Tentang Penulis ... 218
Daftar Gambar Gambar 1 Fokus Epidemi Penyakit Yellow Fever ... 5 Gambar 2 Transmisi Infeksi ... 8 Gambar 3 Rantai Infeksi ... 9 Gambar 4 Jenis-jenis Kekebalan ... 12 Gambar 5 Imunitas Komunal (Herd Immunity) ... 14 Gambar 6 Mekanisme terjadinya demam ... 17 Gambar 7 Mycobacterium Leprae ... 19 Gambar 8 Sel yang Terinfeksi Parasit Malaria ... 19 Gambar 9 Diagnostik Molekuler ... 20 Gambar 10 Mekanisme Umum Patogenesis Bakteri ... 26 Gambar 11 Efek Endotoksin ... 27 Gambar 12 Faktor yang Mempengaruhi Virulensi Jamur ... 31 Gambar 13 Segitiga Hubungan Parasit - Host - Lingkungan ... 33 Gambar 14 Mekanisme Penularan Infeksi Pernapasan ... 44 Gambar 15 Infeksi Prion Pada Neuron ... 55 Gambar 16 Prion Normal dan Abnormal ... 57 Gambar 17 Berbagai Macam Struktur Virus ... 60 Gambar 18 Struktur Virus ... 62 Gambar 19 Berbagai Ukuran Virus ... 62 Gambar 20 Bacteriophage ... 63 Gambar 21 Tahapan Infeksi Virus ... 66 Gambar 22 Transposon ... 68 Gambar 23 Chlamydia Trachomatis dan Ricketsia ... 76 Gambar 24 Mycoplasma ... 76 Gambar 25 Candida Albicans ... 77 x v
xvi Gambar 26 Sarcodina ... 79 Gambar 27 Kelompok Protozoa Mastigophora ... 81 Gambar 28 Berbagai Jenis Helminthes ... 82 Gambar 29 Ixodes ... 83 Gambar 30 Dermacentor ... 84 Gambar 31 Ornithodoros ... 84 Gambar 32 Pediculus Humanus Capitis ... 85 Gambar 33 Scabies Scabiei ... 85 Gambar 34 Perjalanan Klinis Hepatitis A ... 110 Gambar 35 Patogenesis Polio ... 123 Gambar 36 Selulitis ... 134 Gambar 37 Folikulitis ... 135 Gambar 38 Impetigo Crustosa (Contagious Impetigo) ... 135 Gambar 39 Impetigo Bulosa ... 136 Gambar 40 Urine Dipstick ... 138 Gambar 41 Sistitis ... 139 Gambar 42 Pielonefritis ... 140 Gambar 43 Glomerulonefritis ... 140 Gambar 44 Uretritis pada Pria dan Wanita ... 141 Gambar 45 Prostatitis ... 144 Gambar 46 Patogenesis infeksi C. Dificile ... 154 Gambar 47 Faringitis ... 155 Gambar 48 Akut Otitis Media ... 157 Gambar 49 Rhinitis dan Rhinosinusitis ... 158 Gambar 50 Difteri ... 159 Gambar 51 Pneumonia ... 161 Gambar 52 Tuberkulosis ... 163 Gambar 53 Interaksi B. Pertussis dengan pneumosit ... 164 Gambar 54 Meningitis bakteri ... 165 Gambar 55 Penderita tetanus ... 169 Gambar 56 Tetanus Neonatal ... 169
Gambar 57 Tanda dan Gejala Botulisme ... 171 Gambar 58 Proses Sepsis ... 175 Gambar 59 Toksik Syok Sindrom ... 175 Gambar 60 Creutzfeldt-Jakob Disease ... 181 Gambar 61 Kelainan otak pada Fatal Familial Insomnia dan Creutzfeldt-Jakob Disease ... 184 Gambar 62 Tempat Lesi Penyakit Prion ... 185 Gambar 63 Histopatologi Penyakit Prion ... 186 Gambar 64 Perbandingan antara Lidah Sehat dan Lidah Terinfeksi Candidiasis ... 188 Gambar 65 Macam-macam Ringworm ... 189 Gambar 66 Aspergillosis ... 191 Gambar 67 Pulmonary Aspergilloma ... 193 Gambar 68 Penyakit Blastomikosis ... 195 Gambar 69 Disseminated Coccidioidomycosis ... 196 Gambar 70 Cryptococcosis ... 197 Gambar 71 Histoplasmosis ... 199 Gambar 72 Pneumocystis Pneumonia ... 200 Gambar 73 Gejala Infeksi Chlamydia pada Pria dan Wanita ... 202 Gambar 74 Tempat-tempat Lesi pada Sindroma Reiter ... 205 Gambar 75 Pengaruh Klamidia terhadap Organ Reproduksi Wanita ... 207 Gambar 76 Gambaran peradangan fibrinous pada Fitz - Hugh - Curtis Syndrome ... 208 xvii
xviii Daftar Tabel Tabel 1 Rute Transmisi Berbagai Penyakit Infeksi ... 11 Tabel 2 Efek Inflamasi ... 16 Tabel 3 Beberapa Contoh Toksin Mikroba ... 24 Tabel 4 Karakteristik Tinja dan Agen Penyebab Infeksi ... 37 Tabel 5 Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan ... 45 Tabel 6 Klasifikasi untuk Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak ... 50 Tabel 7 Bakteriologi dan Gambaran Klinis Kulit dan Infeksi Jaringan Lunak ... 51 Tabel 8 Penyakit yang disebabkan oleh Prion ... 56 Tabel 9 Endotoksin dan Eksotoksin ... 75 Tabel 10 Pemeriksaan Serologi HSV ... 95 Tabel 11 Perjalanan Klinis Penyakit Cacar / Small Pox ... 101 Tabel 12 Risiko kronisitas dan usia pada infeksi primer ... 112 Tabel 13 Interpretasi Hasil Tes Laboratorium ... 114 Tabel 14 Klasifikasi DHF ... 122 Tabel 15 Serotipe dan sindromnya ... 146 Tabel 16 Perbedaan tipe Paucibacillary dan Multibacillary ... 173 Tabel 17 Empat Jenis Penyakit Creutzfeldt-Jakob ... 180
Rudy Joegijantoro BAB 1 KONSEP INFEKSI Sejarah Penyakit Infeksi Jika kita tinjau kembali ribuan tahun ke masa silam, sebelum orang mulai membentuk masyarakat, kita akan melihat mereka hidup terisolasi satu sama lain -bersifat nomaden. Gaya hidup ini adalah penghalang alami bagi penyebaran penyakit menular. Namun, ketika mereka mulai berkumpul bersama, menanam tanaman dan tinggal di satu tempat, penyakit menular mulai muncul dan menjadi musuh mematikan bagi kemanusiaan. Sejarah singkat penyakit menular menurut Bayer Pharmaceu- tical digambarkan sebagai berikut ini:
Pada 430 SM, terjadi wabah Athena yang menyerang 200.000 pengungsi dari penduduk desa yang melarikan diri ke Athena ketika terancam oleh pasukan Spartan. Seorang yang membawa agen infeksi (carrier) yang tidak teridentifikasi, dari Ethiopia melalui Mesir, menularkan kepada sepertiga dari populasi ini dan meng- akhiri Zaman Keemasan Athena.
Pada tahun 166 Masehi, terjadi wabah Antonine yang dibawa ke Roma dari Suriah saat kembalinya pasukan Romawi. Wabah ini (mungkin cacar, penyakit pes, dan campak) kemudian meng- hancurkan Kekaisaran Romawi, membunuh 4-7 juta orang di 1
2 Penyakit Infeksi seluruh Eropa. Gejolak sosial dan politik yang terjadi menyebabkan runtuhnya Kekaisaran Romawi.
Sekitar 160 Masehi, wabah bubonic ('Barbarian boils') dibawa oleh penjajah dari utara, menyebabkan runtuhnya Kekaisaran Han di Tiongkok.
Pada 1346 hingga 1350, pandemi wabah bubonic dimulai di Cina dan menyebar di sepanjang rute perdagangan melalui Rusia Selatan ke Crimea, yang dikepung pada saat itu. Wabah bubonic ini menewaskan lebih dari sepertiga populasi Eropa.
Pada 1492, wabah influenza, cacar, tuberkulosis dan gonore dimulai ketika Columbus pergi ke Karibia. Penduduk lokal tidak memiliki kekebalan terhadap infeksi endemik ini, dan sebagai konsekuensinya, 8 juta orang di Pulau Hispaniola (di mana Columbus pertama kali menginjakkan kaki) meninggal dunia. Penggantian populasi oleh budak Afrika kemudian menghadirkan penyakit infeksi dari Afrika seperti malaria dan demam kuning ke Karibia dan Amerika, yang, pada gilirannya, membunuh banyak pemukim Eropa.
Pada 1542, wabah pes mulai di Mesir, menewaskan 40 persen populasi Konstantinopel, dan kemudian menyebar ke seluruh Eropa.
Periode perdagangan awal, demam blackwater (malaria), demam kuning, disentri, dan infestasi cacing membuat perdagangan dengan benua Afrika menjadi sulit. Dampaknya terhadap pelancong dan tentara begitu parah sehingga Afrika disebut 'kuburan orang kulit putih.' Abad ke-16, wabah serupa yang melanda penduduk Karibia - dibawa oleh Spanyol ke Amerika Tengah dan Selatan. Setelah invasi Spanyol, populasi Meksiko menurun 33 persen dalam 10 tahun dan menjadi 95 persen dalam 75 tahun.
Jaman sekarang, selama beberapa dekade terakhir, telah terjadi kebangkitan epidemi seperti penyakit Lyme dan demam berdarah Rocky Mountain di Amerika Serikat dan AIDS, herpes genital, dan klamidia di seluruh dunia.
Rudy Joegijantoro Proses Infeksi Proses infeksi adalah interaksi mikroorganisme patogen dengan makroorganisme di bawah kondisi lingkungan dan sosial tertentu. Konsep "Penyakit infeksi" adalah gangguan yang disebabkan oleh mikroorganisme -seperti bakteri, virus, jamur, atau parasit. Banyak mikroorganisme hidup di dalam dan di tubuh kita. Mereka biasanya tidak berbahaya atau bahkan membantu, tetapi dalam kondisi tertentu, beberapa mikroorganisme dapat menyebabkan penyakit. Beberapa penyakit menular dapat ditularkan dari orang ke orang. Infeksi dapat menimbulkan gejala klinis ataupun mungkin asimtomatik, yang dikenal sebagai carrier (pembawa parasit, bakteri, virus). Manifestasi infeksi secara klinis dapat berlangsung dengan cara yang khas ataupun tidak khas (atipikal). Pasien dengan bentuk infeksi yang khas menunjukkan semua gejala spesifik untuk penyakit tertentu. Manifestasi klinis penyakit infeksi biasanya digolongkan sebagai ringan, sedang, dan berat; dan sesuai dengan durasinya, penyakit bisa digolongkan ke dalam penyakit akut atau kronis. Infeksi akut (misalnya cacar, campak) dicirikan oleh singkatnya masa tinggal agen penyebab di dalam tubuh seseorang atau host. Infeksi kronis (seperti brucellosis, tuberculosis) dapat berlangsung selama bertahun-tahun. Seseorang dengan infeksi subklinis (baik akut maupun kronis) terlihat dalam kondisi sehat, dan penyakit hanya dapat didiagnosis dengan mendeteksi agen penyebab, antibodi spesifik, serta perubahan fungsional maupun morfologi dalam organ dan jaringan yang spesifik untuk penyakit tertentu. Pasien seperti ini (atau Carrier) berisiko menularkan penyakit pada orang-orang di sekitarnya karena mereka adalah sumber infeksi. Infeksi subklinis berulang seperti poliomielitis, difteri, influenza, dan beberapa infeksi akut lainnya dapat mendorong pembentukan imunitas komunal (herd imunity). Bentuk subklinis baik akut dan kronis (keadaan karier) lebih sering terjadi pada demam tifoid, paratifoid B, salmonellosis, virus hepatitis B, dll. Infeksi asimtomatik dapat bersifat subklinis dan laten. Bentuk infeksi laten atau persisten (berkepanjangan) pada manusia maupun hewan merupakan interaksi asimptomatik yang berlangsung lama antara host dengan agen patogenik yang hadir dalam bentuk yang termodifikasi ('defek/cacat'). Agen patogen yang "cacat" ini 3
4 Penyakit Infeksi bisa berupa partikel virus maupun bakteri yang berada dalam bentuk L, sferoplas dll. Ketika berada di dalam sel host, bentuk-bentuk ini bertahan untuk jangka waktu yang lama dan tidak dilepaskan ke lingkungan. Di bawah pengaruh berbagai faktor seperti efek termal, cedera, trauma psikis,transplantasi, transfusi darah, maupun berbagai kondisi penyakit, infeksi persisten dapat diaktifkan dan menjadi nyata secara klinis. Agen penyakit mendapatkan kembali sifat patogeniknya. Selain persistensi virus yang telah diketahui dengan baik, pada saat ini persistensiagen patogen lainnya juga dipelajari secara intensif pula, mis. pada bentuk L streptococci, staphylococci, meningococci, vibriocholera, bacilli demam tifoid, serta mikroorganisme yang menyebabkan dipteri, tetanus, dll. Epidemi Mikroorganisme yang menyebabkan penyakit infeksi berada pada tubuh host dan bertahan karena melakukan reproduksi generasi baru secara terus menerus yang mengubah sifat mereka sesuai dengan perkembangan kondisi lingkungan. Kemampuan mikroorganisme patogen untuk dapat bertahan hidup di dalam tubuh inangnya juga melalui cara mengubah tempat tinggalnya, yaitu dengan berpindah ke host lain melalui mekanisme transmisi yang sesuai. Rantai penularan infeksi yang terus menerus ini (Carrier-pasien), dimanifestasikan oleh bentuk-bentuk gejala atau tanpa gejala penyakit, disebut proses epidemi. Sumber mikroorganisme patogen adalah obyek yang menjadi tempat kediaman alami, atau tempat di mana mikroorganisme patogen bermultiplikasi, serta tempat di mana mikroorganisme terakumulasi. Karena mikroorganisme patogen adalah parasit, maka organisme hidup saja yang dapat menjadi objek seperti itu, misalnya manusia atau hewan. Fokus epidemi adalah tempat tinggal sumber infeksi termasuk wilayah sekitarnya di mana dalam kondisi tertentu sumbernya dapat menularkan penyakit tertentu melalui agen (mikroorganisme patogen). Fokus infeksi tetap aktif sampai mikroorganisme patogenik sepenuhnya diberantas, ditambah masa inkubasi maksimal pada orang yang kontak dengan sumber infeksi.
Rudy Joegijantoro Gambar 1. Fokus Epidemi Penyakit Yellow Fever Tiga faktor berikut ini merupakan prasyarat untuk onset dan proses yang berkelanjutan dari terjadinya epidemi: sumber mikro- organisme patogen, mekanisme transmisi, dan host yang rentan terhadap infeksi. Penyakit infeksi digolongkan menurut sumbernya sebagai berikut: 1) anthroponosis (sumber infeksi adalah manusia), 2) zoonosis (sumber infeksi adalah hewan), dan 3) anthropozoonoses (baik manusia maupun hewan dapat menjadi sumber infeksi). Organisme yang terinfeksi (manusia atau hewan), akan menjadi sumber infeksi. Dapat timbul manifestasi klinis ataupun asimptomatik dari penyakit tersebut. Orang yang berpenyakit adalah sumber utama dari penyebaran infeksi. Seorang pasien adalah sumber infeksi karena ia melepaskan sejumlah besar mikroorganisme patogen. Bahaya penyebaran infeksi dari pasien tergantung pada periode penyakit. Selama masa inkubasi peran pasien tidak besar karena mikroorganisme patogen berada di dalam jaringan dan jarang dilepaskan dari organisme yang terinfeksi. Pada campak, kolera, disentri, dan beberapa penyakit lainnya agen patogen dilepaskan ke lingkungan selama periode inkubasi akhir. Jumlah mikroba terbesar dilepaskan selama stadium lanjut penyakit yang terkait dengan beberapa manifestasi klinis penyakit misalnya BAB yang sering (disentri), diare, dan muntah (kolera), bersin, dan batuk (infeksi saluran napas). Infeksi yang menyebar selama periode awal penyakit tergantung pada patogenesis penyakit menular tertentu. Misalnya, pada demam tifoid atau paratifoid A dan B, pasien tidak berbahaya bagi orang di 5
6 Penyakit Infeksi sekitarnya selama minggu pertama penyakit, sementara pada infeksi pernafasan, pasien dapat berbahaya bagi orang-orang di sekitarnya dari saat ketika gejala klinis penyakit menjadi jelas. Tingkat keparahan penyakit sangat penting untuk menentukan "sumber infeksi". Jika penyakitnya parah, pasien akan tetap berada di tempat tidur dan hanya dapat menginfeksi kerabat atau orang di sekitarnya. Lain halnya jika penyakitnya ringan, di samping sulit untuk mendiagnosis penyakitnya, pasien sering tidak mencari bantuan medis dan terus melakukan tugas rutinnya (di kantor, sekolah, dan sejenisnya) dengan demikian secara aktif mendorong penyebaran infeksi. Carrier (Pembawa Bibit Penyakit) Selain pasien, pembawa penyakit infeksi (Carrier) adalah juga merupakan sumber morbiditas. Carrier adalah seseorang atau organisme lain yang telah terinfeksi mikroorganisme patogen, tetapi tidak menunjukkan tanda atau gejala. Meskipun tidak terpengaruh oleh mikroorganisme patogen itu sendiri, dia dapat mengirimkannya ke orang lain. Carrier melepaskan mikroorganisme patogen ke lingkungan dalam jumlah yang lebih kecil daripada pasien dengan manifestasi klinis, tetapi mereka juga berbahaya bagi masyarakat karena mereka secara aktif bergaul dengan orang sehat dan menye- barkan infeksi. Penyembuhan dari beberapa penyakit menular, mis. disentri, demam tifoid, paratifoid, difteri, infeksi meningokokus, hepatitis virus B, tidak selalu diikuti oleh penghancuran total mikroba pada pasien. Carrier dapat bertahan pada orang-orang yang menderita infeksi difteri atau meningokokus setelah pemulihan klinis pada mereka, di mana keadaan carrier akut dapat berlangsung dari beberapa hari sampai beberapa minggu. Orang yang menderita demam tifoid atau paratifoid B dapat menjadi sumber penyebaran mikroorganisme patogen selama berbulan-bulan. Keadaan Carrier dapat bertahan selama bertahun-tahun atau bahkan untuk sisa hidup (keadaan pembawa kronis) dalam 3-5 persen kasus, yang dapat diakibatkan oleh sistem kekebalan tubuh yang rusak. Berbagai penyakit yang timbul bersamaan dapat meningkatkan persistensi keadaan karier, mis. penyakit pada saluran empedu dan
Rudy Joegijantoro sistem kemih pada demam tifoid dan paratifoid, penyakit kronis nasofaring pada difteri, helminthiasis pada disentri, dll. Carrier sehat adalah orang dengan infeksi namun tanpa gejala. Seseorang dalam keadaan "Carrier transit" ditandai dengan penarikan cepat mikro- organisme patogen dari tubuh seseorang; fokus di mana mikro- organisme ini dapat berkembang biak tidak ada. 30 hingga 100 orang carrier dapat dideteksi di antara orang-orang yang berada di sekitar pasien dengan infeksi meningokokus poliomielitis. Carrier yang sehat kurang berbahaya bagi mereka yang berada di sekitarnya ditandai oleh tidak terdeteksinya mikroorganisme patogen pada mereka selama tes berikutnya. Bahaya dari carrier tergantung pada kebersihan diri dan jenis pekerjaan carrier. Jika carrier demam tifoid, paratifoid B, salmonellosis, atau disentri bekerja di industri makanan atau sekolah anak-anak, ia sangat berbahaya bagi orang-orang di sekitarnya. Mekanisme Penularan Kombinasi rute di mana mikroorganisme patogen ditularkan dari individu terinfeksi ke individu sehat lainnya disebut mekanisme transmisi infeksi. Empat mekanisme penularan infeksi dibedakan berdasarkan lokalisasi primer dari agen patogen dalam tubuh individu: (1) fecal-oral (lokalisasi intestinal); (2) air-borne (lokalisasi saluran udara); (3) transmisif (lokalisasi dalam sistem sirkulasi darah); (4) kontak langsung (transmisi infeksi melalui kontak langsung dengan orang lain atau objek lingkungan). Transmisi infeksi dari satu individu ke individu yang lain terjadi dalam tiga fase: (1) ekskresi dari individu yang terinfeksi; (2) kebera- daan agen infeksi di lingkungan; (3) masuk ke dalam individu yang sehat. Mekanisme ketika agen patogen diekskresikan dari individu yang terinfeksi (fase pertama) tergantung pada lokus infeksi pada individu yang terinfeksi atau carrier. Jika mikroorganisme patogen hidup di mukosa pernapasan (influenza, campak, pertussis) mereka dapat dilepaskan dari pasien hanya dengan udara respirasi atau dengan tetesan lendir nasofaring. Jika infeksi terlokalisasi di usus, mikroorganisme patogen dapat dikeluarkan bersama feses (disentri). Sedangkan mikroorganisme patogen dalam darah dapat menginfeksi arthropoda/ serangga penghisap darah. 7
8 Penyakit Infeksi Gambar 2. Transmisi Infeksi Kehadiran agen penyakit di luar tubuh individu (fase kedua) terhubung dengan berbagai objek lingkungan. Mikroorganisme patogen yang dikeluarkan dari usus masuk ke tanah, air, barang- barang rumah tangga, dll. Sementara mikroorganisme patogen yang dikeluarkan dari saluran pernapasanakan bercampur dengan udara. Unsur-unsur lingkungan yang memerantarai penularan agen patogen dari satu orang ke orang lain disebut sebagai faktor transmisi. Agen patogenik kadang-kadang dapat ditularkan melalui kontak langsung dengan individu yang terinfeksi atau carrier (penyakit kelamin, rabies). Mikroorganisme yang menyebabkan penyakit infeksi (virus hepatitis, rubella, toksoplasmosis, sifilis, dll.) menginfeksi janin melalui plasenta (penularan infeksi transplasental). Mikroorganisme patogen dapat ditransmisikan secara mekanis selama proses transfusi darah atau komponennya (plasma, eritrosit, fibrinogen, dll.). Infeksi dapat ditularkan melalui alat medis yang tidak disterilkan (virus hepatitis, hepatitis B, AIDS). Jadi, faktor-faktor utama yang terlibat dalam proses penularan infeksi dapat disimpulkan sbb.: udara, air, makanan, tanah, peralatan, dan artropoda (agen hidup).
Rudy Joegijantoro Gambar 3. Rantai Infeksi Udara merupakan faktor penularan pada infeksi pernafasan. Kontaminasi terjadi terutama di ruang tertutup di mana pasien berada. Dari sumber infeksi, mikroorganisme masuk ke udara bersama dengan droplet sputum. Mereka dikeluarkan dalam jumlah besar selama bersin, batuk, dan percakapan. Tetesan dahak mengandung mikroorganisme patogen dan sering tetap berada di udara selama berjam-jam (cacar, cacar air, campak) dan kadang-kadang dapat dibawa dari satu ruangan ke ruangan yang lain melalui aliran udara dan mengendap pada objek lingkungan. Setelah kering, tetesan dahak terbawa bersama debu yang kemudian dihirup oleh orang yang sehat. Infeksi melalui debu hanya dapat terjadi pada mikroorganisme yang mampu bertahan di lingkungan dan dapat bertahan hidup tanpa adanya air. Tuberkulosis mycobacteria, misalnya, dapat bertahan hidup dalam debu selama berminggu-minggu, dan virus cacar selama bertahun-tahun. Agen yang menyebabkan demam Q, anthrax, atau tularaemia dapat ditular- kan dengan debu. Air adalah media lain yang sangat penting dimana infeksi dapat ditularkan. Mikroorganisme patogenik dapat masuk ke air dengan berbagai rute: bersama limbah, sampah, bersama air limpasan, karena pemeliharaan yang tidak benar dari sumur, cucian, penyiraman hewan, jasad hewan mati yang mencair, dll. Infeksi dapat ditularkan 9
10 Penyakit Infeksi jika meminum air yang terkontaminasi, menggunakan air ini untuk keperluan rumah tangga, mandi, dll. Air dapat menjadi media penu- laran kolera, demam tifoid, leptospirosis, disentri, virus hepatitis A, tularaemia, dan penyakit lainnya. Jika air minum terkontaminasi oleh kotoran/faecal, infeksi yang terbawa air dapat menjadi epidemi dengan penyebaran yang cepat. Penularan infeksi melalui makanan sangat penting karena mikroorganisme patogen dapat berkembang biak di dalam makanan. Makanan dapat terinfeksi melalui kontak dengan orang yang terinfeksi atau carrier/pembawa, oleh serangga atau hewan pengerat. Makanan dapat terinfeksi selama transportasi, penyimpanan, dan memasak yang tidak tepat. Pengolahan makanan juga penting secara epidemi (makanan alami yang tidak dimasak, makanan yang diproses secara termal, makanan panas atau dingin). Konsistensi bahan pangan dan popularitasnya juga merupakan faktor penting. Susu dan daging adalah media transmisi umum. Produk susu, sayuran, buah- buahan, buah, roti, dan makanan lain yang tidak dimasak sebelum digunakan juga merupakan faktor penularan penting. Susu, produk susu dapat menularkan disentri, demam tifoid, brucellosis, tuberkulosis, dll. Daging dan ikan dapat menjadi faktor penting dalam perkembangan salmonellosis. Penyakit usus sering ditularkan melalui sayuran, buah-buahan dan bahan pangan yang dipanggang. Tanah terkontaminasi oleh kotoran manusia dan hewan, berbagai limbah, manusia dan hewan yang mati. Kontaminasi tanah merupakan faktor epidemiologi yang penting karena tanah adalah habitat dan lokasi perkembangbiakan lalat, hewan pengerat, dll. Telur dari beberapa cacing (ascarides, Trichuris trichiura, cacing tambang) diinkubasi di tanah. Mikroorganisme patogen tanah dapat masuk ke air, sayuran, buah yang dimakan oleh manusia tanpa dimasak. Sangat berbahaya untuk menggunakan kotoran hewan maupun manusia untuk menyuburkan tanah di mana sayuran maupun buah-buahan seperti mentimun, tomat, dan sayuran lainnya ditanam. Tetanus, gangren, dan anthrax ditularkan melalui tanah. Peran ini dimainkan oleh berbagai objek lingkungan. Benda-benda yang berada di kamar pasien dapat menjadi faktor penularan untuk influenza, tuberkulosis, infeksi pada anak-anak, disentri, demam tifoid, dan penyakit lainnya. Hewan domestik juga
Rudy Joegijantoro dapat menjadi sumber infeksi, demikian pula serangga atau arthropoda. Peralatan dan benda-benda rumah tangga seperti piring, gelas, sendok (di rumah sakit, kantin, dll.) Dapat menjadi faktor penularan untuk tuberkulosis, demam berdarah, demam tifoid, dan difteri. Lendir dan pakaian dalam yang kotor dapat meningkatkan penyebaran infeksi seperti infeksi kudis, infeksi usus ataupun droplet. Kombinasi faktor yang terlibat dalam penyebaran penyakit infeksi, dikenal sebagai rute transmisi. Tabel 1. Rute Transmisi Berbagai Penyakit Infeksi 11
12 Penyakit Infeksi Kerentanan dan Kekebalan Kerentanan orang terhadap infeksi tertentu merupakan faktor yang sangat penting dalam penyebaran infeksi. Ada dua jenis kerentanan yakni kerentanan individu dan komunitas. Kerentanan terhadap suatu penyakit adalah sifat biologis dari jaringan manusia atau hewan, yang dicirikan oleh adanya kondisi optimum untuk multiplikasi mikroorganisme patogen. Kerentanan adalah sifat spesies, yang dibawa secara turun-temurun. Banyak penyakit menular hanya dapat memengaruhi spesies hewan tertentu. Beberapa anthroponosis, misalnya demam tifoid, demam berdarah, kencing nanah, tidak memengaruhi hewan bahkan setelah inokulasi buatan, karena hewan dilindungi oleh kekebalan herediter/turun-temurun. Namun demikian kekebalan herediter bukanlah faktor yang mutlak. Dalam beberapa kondisi yang tidak menguntungkan, kekebalan suatu makroorganisme dapat berubah. Misalnya, terlalu panas atau dingin, avitaminosis, atau beberapa faktor yang tidak menguntung- kan lainnya sehingga dapat memicu timbulnya penyakit yang dalam kondisi normal tidak akan memengaruhi manusia atau hewan. Gambar 4 Jenis-jenis Kekebalan Imunitas yang diperoleh (acquired), baik alami maupun buatan, adalah bersifat spesifik karena antibodi spesifik diproduksi dalam individu yang terinfeksi sebagai respons terhadap masuknya antigen asing. Imunitas aktif alami terbentuk dalam individu sebagai akibat dari penyakit berkelanjutan (pascainfeksi atau kekebalan yang didapat). Durasi kekebalan tersebut bervariasi dari beberapa tahun (campak, cacar air, wabah, tularaemia) hingga setahun (brucellosis, disentri).
Rudy Joegijantoro Imunitas alami aktif kadang-kadang dapat berkembang tanpa penyakit yang jelas. Hal ini terbentuk sebagai akibat dari penyakit tanpa gejala atau akibat masuknya mikroorganisme patogen yang tidak sampai menimbulkan gejala klinis penyakit. Imunitas pasif alami diperoleh oleh janin dari ibunya melalui plasenta (imunitas intrauterin). Bayi yang baru lahir memperolehnya melalui ASI. Imunitas ini tidak bertahan lama, hanya selama 6-8 bulan untuk melindungi anak-anak dari beberapa penyakit menular (campak, rubella, dll.). Imunitas aktif buatan (postvaccinal) dibuat melalui inokulasi dengan bakteri, toksinnya, atau virus (antigen) yang dilemahkan atau diaktivasi melalui berbagai teknik. Setelah pemberian ke individu, merangsang tubuh memproduksi imunitas yang merusak mikro- organisme patogen atau racun mereka (antibodi, antitoksin). Imunitas aktif buatan berkembang selama 3-4 minggu dan berlangsung dari 6 bulan hingga 5 tahun. Pengaruh kekebalan postvaccinal terhadap jalannya proses epidemi tergantung pada skala vaksinasi penduduk, terutama anak-anak (terhadap TBC, difteri, pertusis, campak, po- lio, dan infeksi lainnya). Vaksinasi dianggap berhasil jika setidaknya 80 persen dari vaksinasi yang diberikan mengembangkan kekebalan yang memadai (menurut ahli WHO). Imunitas pasif buatan diperoleh melalui pemberian antibodi (sera, imunoglobulin) kedalam tubuh individu. Imunitas ini berlangsung selama 3-4 minggu dan kemudian antibodi dihancurkan dan dike- luarkan dari tubuh. Imunisasi pasif diperlukan dalam situasi di mana bahaya infeksi ada atau jika individu sudah terinfeksi (seperti campak, pertusis, dll). Selain kekebalan individu juga ada kekebalan/imunitas komunitas (kelompok). Imunitas komunitas adalah kekebalan suatu komunitas terhadap infeksi tertentu. Kerentanan terhadap penyakit, perjalanan infeksi, dan durasi kekebalan bergantung pada diet (yang kaya protein dan vitamin), suhu lingkungan, kondisi fisiologis individu, penyakit yang sudah ada sebelumnya atau yang tengah hadir. Struktur imunologi penduduk adalah rasio jumlah orang yang rentan terhadap infeksi tertentu dengan jumlah mereka yang tidak rentan terhadap penyakit. Rasio ini ditentukan dari berbagai reaksi 13
14 Penyakit Infeksi imunologi, serologi, dan alergi. Jika jumlah orang yang rentan sedikit, dan mereka dikelilingi oleh mayoritas orang yang kebal maka penyakit menular tidak menyebar. Gambar 5. Imunitas Komunal (Herd Immunity)
Rudy Joegijantoro BAB 2 DIAGNOSIS PENYAKIT INFEKSI Diagnosis penyakit infeksi bervariasi mulai dari diagnosis klinis langsung hingga menggunakan metode molekuler canggih. Di antara kedua metode ini ada banyak penyakit menular yang diagnosis- nya akurat dan tepat dengan menggunakan kombinasi penggunaan kultur mikrobiologi, histopatologi/sitopatologi, dan metode molekuler. Seorang dokter membutuhkan semua temuan klinis, radiografi, dan laboratorium untuk membuat diagnosis yang akurat dan tepat waktu. Hal ini sangat penting dalam patologi penyakit infeksi. Sta- tus imunitas individu juga penting, karena beberapa manifestasi infeksi berkaitan dengan status kekebalan tubuh. Oleh karena itu, jumlah informasi yang diperlukan untuk diagnosis dan pengobatan penyakit infeksi dapat jauh lebih besar daripada yang dibutuhkan untuk penyakit-penyakit non-infeksi. Diagnosis histopatologi dan sitopatologi penyakit infeksi meru- pakan proses yang progresif dan berurutan mulai dari yang umum ke yang spesifik berdasarkan hasil dari kombinasi metode diagnostik. Saat ini masih banyak digunakan metode klasik untuk diagnosis penyakit infeksi di antaranya adalah pemeriksaan kasar spesimen, irisan beku, aspirat smear, atau hematoxylin dan eosin (H & E) -dan metode pewarnaan. 15
16 Penyakit Infeksi Respon Inflamasi Respon inflamasi terhadap mikroorganisme patogen dapat digunakan untuk memprediksi atau mengidentifikasi bahwa ada infeksi yang sedang berlangsung. Jenis respons inflamasi serta distribusinya dalam jaringan, cairan, dan organ juga dapat digunakan untuk mengategorikan infeksi apakah disebabkan oleh bakteri, jamur, mikobakteri, atau parasit. Inflamasi adalah respons jaringan hidup terhadap infeksi. Inflamasi dapat dikenali secara kasar maupun histologis dan memiliki efek menguntungkan dan merugikan secara lokal dan sistemik. Salah satu penyebab Inflamasi yang paling umum adalah infeksi mikroba. Mikroba termasuk virus, bakteri, protozoa, jamur, dan berbagai parasit. Virus menyebabkan kematian sel-sel individual akibat multi- plikasi intraseluler, dan menyebabkan sel berhenti berfungsi dan mati, atau menyebabkan ledakan sel (cytolytic), dalam hal ini juga mati. Bakteri melepaskan racun tertentu, baik eksotoksin atau endotoksin. Efek Inflamasi Efek inflamasi dapat bersifat lokal dan sistemik. Efek sistemik dari peradangan akut termasuk demam, malaise, dan leukositosis. Efek lokal biasanya sangat bermanfaat, misalnya penghancuran mikroorganisme yang menyerang, tetapi di lain waktu mereka tampaknya tidak berfungsi jelas, atau bahkan mungkin berbahaya. Tabel 2. Efek Inflamasi Efek sistemik inflamasi Peradangan akut dan kronis, bahkan jika terlokalisasi dengan baik, dapat memiliki efek pada seluruh tubuh. Yang utama adalah: a. Leukositosis Leukositosis adalah fitur umum dari reaksi inflamasi. Leukositosis berarti jumlah sel darah putih yang beredar menjadi meningkat.
Rudy Joegijantoro Peningkatan neutrofil mengindikasikan infeksi bakteri sedangkan peningkatan limfosit kemungkinan besar terjadi pada infeksi virus. b. Demam Demam adalah respons sistemik umum terhadap inflamasi. Demam paling sering dikaitkan dengan peradangan yang memiliki penyebab infeksi, meskipun beberapa bisa terjadi pada penyakit yang tidak menular. Reaksi demam diatur oleh hipotalamus dan melibatkan berbagai faktor. Beberapa kontributor demam dapat dilihat pada gambar Berikut: Gambar 6. Mekanisme Terjadinya Demam Apa fungsi dari demam? Peningkatan suhu tubuh dianggap dapat meningkatkan efisiensi kemampuan membunuh mikroorganisme patogen oleh leukosit dan juga dapat mengganggu replikasi mikro- organisme yang menyerang. c. Leukositosis Leukositosis merupakan salah satu ciri dari reaksi peradangan, terutama yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Jumlah leukosit biasanya naik menjadi 15.000 atau 20.000 sel/ìl, tetapi kadang-kadang bisa men- capai jumlah yang tinggi 40.000 hingga 100.000 sel/ìl. Peningkatan ekstrim ini disebut sebagai reaksi leukemoid karena mirip dengan jumlah sel darah putih yang diperoleh pada leukemia. Leukositosis terjadi awalnya karena rilis dipercepat sel dari sumsum tulang (yang disebabkan oleh sitokin, termasuk IL-1 dan TNF) dan karena itu terkait dengan kenaikan jumlah neutrofil imatur dalam darah (pergeseran ke kiri/shift to the left). Infeksi berkepanjangan juga menginduksi proliferasi prekursor di sumsum tulang, yang disebabkan oleh peningkatan produksi faktor penstimulasi koloni (CSFs). Dengan demikian, output sumsum tulang dari leukosit meningkat untuk mengompensasi hilangnya sel-sel ini dalam reaksi inflamasi. Neutrofilia mengacu pada peningkatan jumlah neutrofil darah. Sebagian besar infeksi bakteri menyebabkan neutrofilia. 17
18 Penyakit Infeksi Infeksi virus seperti mononukleosis infeksiosa, gondongan, dan campak Jerman menghasilkan leukositosis berdasarkan peningkatan absolut dalam jumlah limfosit (limfositosis). Penyakit lain seperti asma bronkial, hay fever, dan infestasi parasit, terjadi peningkatan absolut dalam jumlah eosinofil, dikenal sebagai eosinofilia. Infeksi tertentu (demam tifoid dan infeksi yang disebabkan oleh virus, rick- ettsiae, dan protozoa tertentu) berhubungan dengan penurunan jumlah sel darah putih dalam irkulasi (leukopenia). Leukopenia juga ditemukan pada infeksi yang menyerang pasien kanker yang metastase atau tuberkulosis yang memberat. Manifestasi lain dari respon fase akut antara lain peningkatan denyut nadi dan tekanan darah; keringat berkurang, terutama karena pengalihan aliran darah dari kulit ke pembuluh darah yang lebih dalam, untuk meminimalkan kehilangan panas melalui kulit; menggigil, anoreksia, somnolen, dan malaise, mungkin karena aksi sitokin pada sel otak. Perubahan Histopatologis Infeksi dapat memengaruhi jaringan tubuh, menghasilkan kerusakan sel dan reaksi peradangan. Virus umumnya terlalu kecil untuk dilihat dalam mikroskop cahaya, tetapi kehadiran mereka sering dapat diketahui dari perubahan yang mereka hasilkan di jaringan, bahkan identitas mereka dapat diketahui melalui pemeriksaan imunohistokimia, serologi, atau biologi molekuler. Bakteri dapat dilihat pada mikroskop cahaya menggunakan lensa obyektif pembesaran tinggi; namun jumlah bakteri yang berada dalam jaringan dapat sangat bervariasi bahkan dalam satu penyakit. Contoh klasik dari variabilitas ini adalah lepra; mungkin ada sejumlah besar bakteri di dalam kulit (lepromatous leprosy), atau sangat sedikit (tu- berculoid leprosy). Membedakan jenis bakteri di bagian tipis lesi umumnya membutuhkan metode pengecatan histologis khusus.
Rudy Joegijantoro Gambar 7. Mycobacterium Leprae Identifikasi parasit seringkali sulit dengan metode serologis; namun, munculnya sel yang terinfeksi parasit (misalnya malaria) atau parasit itu sendiri adalah karakteristik mutlak dari infeksi tertentu. Akibatnya, diagnosis infeksi parasit bergantung secara substansial pada temuan histologis atau hematologis awal. Gambar 8. Sel yang Terinfeksi Parasit Malaria Diagnostik Molekuler Diagnostik molekuler adalah cabang dari ilmu laboratorium atau patologi klinis yang memanfaatkan teknik biologi molekuler untuk mendiagnosis penyakit, memprediksi perjalanan penyakit, memilih perawatan, dan memantau efektivitas terapi. Diagnostik molekuler mendeteksi dan mengukur keberadaan materi genetik atau protein yang terkait dengan kondisi kesehatan atau penyakit tertentu, membantu mengungkap mekanisme yang mendasari penyakit dan memungkinkan dokter untuk menyesuaikan perawatan pada tingkat individu. Beberapa kelebihan diagnostik molekuler di antaranya adalah kecepatan dan hasil yang sangat spesifik (tepat), dapat mendeteksi sampai pada tingkat molekul DNA (gen), mendeteksi 19
20 Penyakit Infeksi berbagai patogen yang tidak dapat dikultur, tersedianya data base membuat diagnostik menjadi jauh lebih baik, dan dilakukan dengan metoda yang tidak invasif sehingga dapat memberikan kenyamanan pada pasien yang bersangkutan. Diagnostik molekuler dapat digunakan untuk berbagai macam jenis diagnostik di antaranya: 1) penyakit infeksi yang disebabkan oleh berbagai jenis patogen seperti bakteri, virus, jamur, dan parasit, 2) penyakit noninfeksi seperti kanker, penyakit degeneratif, penyakit kongenital, dan kelainan genetis, 3) non-penyakit seperti test DNA untuk keperluan identifikasi manusia dan 4) material genetik lain seperti biomarker yang mempunyai hubungan dengan kesehatan. Karena metode diagnostik molekuler dapat mendeteksi penanda yang sensitif, tes ini kurang mengganggu daripada biopsi tradisional. Sebagai contoh, karena asam nukleat sel-bebas ada dalam plasma manusia, cukup dengan sampel darah sudah cukup untuk mengambil sampel informasi genetik dari tumor, transplantasi atau janin yang belum lahir. Sebagian besar, tetapi tidak semuanya, metode diagnostik molekuler berdasarkan deteksi asam nukleat yang menggunakan polymerase chain reaction (PCR). Gambar 9. Diagnostik Molekuler
Rudy Joegijantoro BAB 3 PATOGENESIS PENYAKIT INFEKSI Tahapan Penyakit Infeksi Proses ketika mikroorganisme menyebabkan penyakit melibat- kan beberapa atau semua tahapan berikut: 1) Kontak 2) Kolonisasi 3) Penetrasi 4) Menyebar 5) Kerusakan 6) Resolusi Kontak dengan Mikroorganisme Mikroorganisme terdapat hampir di semua tempat. Mikroba terdapat di udara, permukaan kulit, jari tangan, rambut, dalam rongga mulut, usus, saluran pernafasan, dan seluruh permukaan tubuh yang terbuka. Mikroorganisme ini disebut sebagai flora normal. Flora normal ini hidup dalam batas yang seimbang di dalam tubuh. Mikro- organisme yang berlebihan dapat mengganggu keseimbangan di dalam tubuh, sehingga menyebabkan terjadinya infeksi. Mikroba yang bukan merupakan flora normal tubuh dapat ditemukan dari penularan, bisa melalui udara, vektor seperti nyamuk dan kontak langsung 21
22 Penyakit Infeksi dengan pasien yang terinfeksi. Mikroba ini dapat hidup dan masuk ke area tubuh yang steril seperti darah, paru-paru, otak, dan jantung. Mikroorganisme yang masuk ke area steril ini, baik flora normal atau dari penularan dapat hidup dan tumbuh sehingga menyebabkan terjadinya infeksi. Mikroorganime seperti bakteri, hidup disekitar kita dan dapat menular baik secara kontak langsung atau melalui perantara. Rute utama transmisi adalah:
kontak langsung (termasuk kontak seksual), mis. infeksi jaringan lunak, gonorrhea, herpes genital
infeksi inhalasi/droplet, mis. flu, radang paru-paru
rute ingesti/faecal
oral, mis. gastroenteritis
inokulasi atau trauma, mis. tetanus, malaria
secara transplasental, mis. toksoplasmosis kongenital. Kolonisasi Kolonisasi merupakan proses ketika mikroorganisme menempati dan bermultiplikasi pada suatu daerah tertentu dalam tubuh manusia. Kolonisasi berlangsung pada permukaan inang dengan proses-proses yang meliputi penetrasi kulit utuh, penetrasi lapisan musin, resistensi terhadap peptida antibakteri, penempelan, protease sIgA, mekanisme pengambilan besi. Beberapa spesies mampu memproduksi enzim mukolitik untuk membantu mereka menembus lapisan lapisan lendir permukaan tubuh bagian dalam. Spesies lain memiliki adhesins spesifik yang memungkinkan pengikatan dengan situs reseptor pada sel manusia. Penetrasi Untuk menginfeksi jaringan tubuh manusia, mikroorganisme harus mampu menembus hambatan permukaan tubuh (kulit). Infeksi dapat terjadi karena adanya trauma, luka bedah, penyakit kulit kronis, atau gigitan serangga. Beberapa parasit (misalnya schistosomes) dapat menembus kulit utuh. Saluran pernapasan terus menerus terpapar organisme yang terbawa udara. Namun, saluran pernapasan bagian atas berfungsi sebagai sistem penyaringan dan melindungi paru-paru dari paparan partikel yang dihirup. Refleks batuk dan gerak eskalator mukosiliar akan membuang semua partikel yang dihirup ke saluran udara.
Rudy Joegijantoro Partikel infektif (misalnya inti droplet, diameter kurang dari 5 ìm) dapat mencapai alveoli dan mengakibatkan infeksi. Pada saluran pencernaan, beberapa organisme penyebab penyakit merusak permukaan mukosa dengan melepaskan sitotoksin (misal- nya yang menyebabkan disentri), sementara yang lain (Salmonella typhi) diambil oleh sel M yang melapisi jaringan limfoid di patch Peyer. Janin biasanya tidak terkena mikroorganisme dalam kandungan. Hanya sekelompok kecil organisme yang menyebabkan infeksi pada ibu selama kehamilan dan juga dapat melintasi plasenta untuk menyebabkan infeksi intrauterin seperti toksoplasmosis, rubella, sifilis, dan infeksi cytomegalovirus. Jika suatu organisme mampu menyebabkan infeksi intraseluler (misalnya tuberkulosis, penyakit klamidia atau infeksi virus), organisme tersebut juga akan mampu melakukan penetrasi sel dan bertahan hidup di habitat intraseluler. Penyebaran Mikroorganisme yang menyerang dapat menyebar melalui satu atau lebih rute: perluasan langsung melalui jaringan sekitarnya, di sepanjang jaringan atau melalui pembuluh darah dan limfatik. Rute penyebaran vaskuler adalah cara yang sangat efektif untuk meng- antarkan organisme dari fokus awal ke tempat yang jauh di sekitar tubuh. Organisme mungkin memainkan bagian aktif dalam penyebaran melalui penghancuran sel-sel, atau bahkan dengan "self-propulsion". Mekanisme Kerusakan Mikroorganisme merusak jaringan dengan berbagai mekanisme:
Efek massa (bulk effect);
Toksin; Mengubah fungsi sistem host (organ, jaringan, atau sel); Respon individu terhadap infeksi. Efek Massa Organisme dalam jumlah besar dapat mengobstruksi organ berongga, misalnya beberapa infeksi cacing usus. Pembengkakan jaringan yang terinfeksi dapat menyebabkan tekanan pada organ berongga yang berdekatan atau pada sistem neurovaskular. 23
24 Penyakit Infeksi Toksin Penyakit juga bisa disebabkan oleh produksi toksin mikroba yang merusak sel. Sebagian besar racun mikroba adalah protein yang dilepaskan oleh organisme atau kompleks lipopolisakarida yang terletak di dinding sel dan dibebaskan selama pertumbuhan sel atau lisis. Sejumlah racun spesifik telah terbukti memainkan peran penting dalam penyakit terkait. Contoh toksin yang diproduksi oleh mikroba adalah:
tetanospasmin: tetanus
botulinum toxin: botulism
cholera toxin: cholera
diphtheria toxin: diphtheria Pada infeksi ini, toksin menyebabkan ciri utama penyakit. Namun, racun tidak harus menghancurkan sel untuk menyebabkan kerusakan. Mereka dapat menyebabkan kerusakan sublethal atau mengubah fungsi sel, atau menambah proses penyakit. Banyak exotoksin memiliki dua subunit utama: A (aktif) dan B (binding). Subunit B menentukan spesivisitas jaringan, sedangkan subunit A menyebabkan kerusakan seluler setelah pengikatan oleh subunit B dan penetrasi berikutnya dari membran sel. Tabel 3. Beberapa Contoh Toksin Mikroba Mengubah Fungsi Organ, Jaringan, atau Sel Invasi mikroba dapat mengubah fungsi organ, jaringan, atau sel. Perubahan ini akibat dari mekanisme fisiologis yang terjadi untuk menghilangkan agen infeksi; misalnya peningkatan motilitas usus yang menyebabkan diare, atau batuk dan bersin.
Rudy Joegijantoro Respon Individu terhadap Infeksi Respons individu biasanya dimulai dengan reaksi peradangan, dan diikuti oleh respons imun humoral atau seluler. Ini dapat menye- babkan kerusakan karena pembengkakan, peningkatan kerapuhan jaringan, pembentukan nanah, jaringan parut atau nekrosis. Infeksi intraseluler kronis dapat menyebabkan pembentukan nodul fibrous dan keadaan latensi dimana infeksi akut dapat terjadi kembali pada tahap selanjutnya. Patogenisitas dan Virulensi Spesies atau strain mikroorganisme bervariasi dalam kemampuan mereka untuk menyebabkan penyakit. Prasyarat daya rusak suatu mikroorganisme adalah pertumbuhan mikroba. Mikroorganisme memiliki berbagai macam strategi untuk memungkinkan per- tumbuhan yang berkelanjutan di lingkungan yang tidak bersahabat. Kemampuan mikroorganisme patogen untuk menyebabkan penyakit tidak hanya dipengaruhi oleh komponen yang melekat pada mikroba, tapi juga oleh kemampuan inang/host untuk melawan infeksi. Untuk dapat menyebabkan penyakit, mikroorganisme patogen harus: 1) Mendapatkan akses ke host; 2) Menempel di jaringan host; 3) Menembus atau menghindari mekanisme pertahanan tuan rumah; 4) Merusak host, baik:
secara langsung akumulasi limbah mikroba Mikroba sejatinya tidak selalu patogenik, namun, ada banyak faktor virulensi yang memengaruhi tingkat patogenisitas mikro- organisme. Faktor tersebut antara lain berbagai enzim, misalnya katalase, hyaluronidase, kolagenase, dan protease lainnya, dan struktur permukaan spesifik, misalnya kapsul polisakarida dari pneumokokus atau lipo- polisakarida dari bakteri gram negatif, dan produksi racun bakteri, misalnya leucozidin, streptolysine. Strategi yang digunakan bakteri patogen dalam upaya mereka untuk menginfeksi inang termasuk perlekatan, penetrasi, dan multiplikasi, antiphagocytosis, dan resistensi 25
26 Penyakit Infeksi serum, pembentukan siderophores, antiimmunitas, serta kerusakan sel dan jaringan. Patogenesis berbagai infeksi bakteri tidak dapat dipisahkan dari respon imun pejamu, karena banyak kerusakan jaringan disebabkan oleh respon inang daripada oleh faktor bakteri. Contoh klasik dari respon host-mediated patogenesis terlihat pada penyakit seperti sepsis gram negatif bakteri, TBC, dan kusta tuberkuloid. Kerusakan jaringan pada infeksi ini disebabkan oleh toksin yang dilepaskan dari limfosit, makrofag, dan neutrofil polimorfonuklear yang menginfiltrasi tempat infeksi. Gambar 10. Mekanisme Umum Patogenesis Bakteri Sebagian besar bakteri patogen tidak menyerang sel, berkembang biak di lingkungan ekstraseluler yang diperkaya oleh cairan tubuh. Beberapa bakteri ini (misalnya, V. cholerae dan Bordetella pertussis) tidak menembus jaringan tubuh, tetapi menempel pada permukaan epitel dan menyebabkan penyakit dengan mengeluarkan racun pro- tein yang poten. Meskipun bakteri seperti E. coli dan P. aeruginosa disebut tidak invasif, mereka sering menyebar dengan cepat ke berbagai jaringan begitu mereka mendapatkan akses ke tubuh. Patogenisitas Bakteri Patogenesitas dari bakteri didasarkan pada: 1) Kemampuan untuk menyerang jaringan (invasiveness) yang meli- puti mekanisme untuk kolonisasi (perlekatan dan multiplikasi awal), kemampuan untuk melawan atau mengatasi mekanisme pertahanan inang, dan produksi zat ekstraseluler yang memfasilitasi invasi.
Rudy Joegijantoro 2) Kemampuan memproduksi racun (toksigenesis). Pada tingkat kimia, ada dua jenis utama dari racun bakteri, lipopolisakarida, yang terdapat pada dinding sel bakteri Gram-negatif, dan protein, yang dilepaskan dari sel bakteri dan dapat bereaksi di jaringan host. Racun yang terikat pada bakteri disebut sebagai endotoksin dan toksin yang dilepas ke ekstraselular disebut sebagai eksotoxin. Endotoksin merupakan antigen kuat tetapi jarang memperoleh respon kekebalan yang dapat memberikan perlindungan penuh kepada host terhadap infeksi ulangan dari bakteri yang memiliki endotoksin tersebut. Endotoksin yang dilepaskan dari bakteri yang bermulti- plikasi atau disintegrasi secara signifikan berkontribusi pada gejala bakteremia Gram-negatif dan septikemia, dan karena itu merupakan faktor patogen penting pada infeksi bakteri Gram-negatif. Semua endotoksin menghasilkan efek biologis yang sama pada inang, menyebabkan reaksi patofisiologis nonspesifik terkait dengan peradangan seperti: demam, perubahan jumlah sel darah putih, koagulasi intravaskular diseminata, hipotensi, syok, dll. Gambar 11. Efek Endotoksin 27
28 Penyakit Infeksi Eksotoksin disekresikan oleh bakteri atau dilepaskan pada saat lisis sel bakteri. Eksotoksin biasanya berupa protein, minimal polipeptida, yang bertindak secara enzimatik atau melalui aksi langsung dengan sel inang dan merangsang berbagai tanggapan tuan rumah. Sebagian besar eksotoksin bekerja di tempat jaringan jauh dari titik awal invasi atau pertumbuhan bakteri. Namun, beberapa eksotoksin bakteri bertindak di lokasi kolonisasi patogen dan mungkin memainkan peran dalam invasi. Patogenisitas Virus Viral patogenesitas adalah kemampuan virus menghasilkan penyakit pada host. Faktor-faktor yang menentukan adalah transmisi virus, multiplikasi, diseminasi, dan perkembangan penyakit dalam host, serta melibatkan interaksi yang kompleks dan dinamis antara virus dan host yang rentan. Virus dapat menyebabkan penyakit apabila mereka mampu melewati barier fisik; menghindari pertahanan lokal, jaringan, dan kekebalan tubuh; menyebar di dalam tubuh; dan menghancurkan sel-sel baik secara langsung atau melalui mekanisme kekebalan tubuh dan respon inflamasi. Umumnya, virulensi bakteri patogen secara langsung berkaitan dengan kemampuan organisme untuk menghasilkan satu atau lebih toksin. Namun, virulensi virus tidak terdefinisi dengan baik. Sejumlah faktor berkontribusi pada virulensi (patogenisitas) dari strain virus tertentu, di antaranya adalah: Kemampuan untuk memasuki sel, Kemampuan untuk tumbuh di dalam sel, Kemampuan untuk memerangi mekanisme pertahanan tuan rumah, Kemampuan untuk menghasilkan kerusakan sementara atau permanen di host melalui: 1) Lisis sel; 2) Produksi zat toksin; 3) Transformasi sel; 4) Induksi pembentukan zat oleh sel; 5) Induksi perubahan struktur dalam sel inang.
Rudy Joegijantoro Patogenisitas Jamur Jamur patogenik adalah jamur yang menyebabkan penyakit pada manusia atau organisme lain. Sekitar 300 jamur diketahui bersifat patogen terhadap manusia. Studi tentang jamur patogen untuk manusia disebut "mikologi medis". Seperti halnya bakteri, faktor virulensi jamur dapat dibagi menjadi dua kategori: faktor virulensi yang menimbulkan kolonisasi jamur pada host; dan faktor virulensi yang merusak host. Faktor Virulensi yang Menimbulkan Kolonisasi Jamur Faktor-faktor virulensi yang menimbulkan kolonisasi jamur pada host di antaranya adalah: 1) kemampuan menempel pada sel inang dan melawan pemusnahan secara fisik; 2) kemampuan untuk menyerbu sel host; 3) bersaing untuk memperoleh nutrisi; 4) kemampuan untuk bertahan terhadap imunitas bawaan seperti fagositosis dan komplemen; dan 5) kemampuan menghindari pertahanan imun adaptif. Contoh faktor virulensi yang mendukung terjadinya kolonisasi jamur meliputi: 1) Gangguan Sistem kekebalan adalah faktor predisposisi utama untuk infeksi jamur yang serius. Seseorang yang sangat imuno- supresi, seperti orang yang memakai obat imunosupresif, atau seseorang dengan infeksi HIV lanjut, atau seseorang dengan gangguan imunosupresif lainnya, menjadi sangat rentan ter- hadap infeksi oleh jamur yang umumnya dianggap tidak terlalu berbahaya bagi orang yang sehat dengan pertahanan normal. 2) Seperti halnya bakteri, kemampuan jamur untuk menempel pada dinding sel-sel melalui adhesins tampaknya memainkan peran dalam virulensi jamur. 3) Beberapa jamur menghasilkan kapsul yang memungkinkan mereka untuk menahan fagositosis, seperti ragi Cryptococcus neoformans dan bentuk ragi dari Histoplasma capsulatum. 29
30 Penyakit Infeksi 4) Candida albicans merangsang produksi sitokin yang disebut GM- CSF dan sitokin ini dapat menekan produksi komplemen oleh monosit dan acrophages. Ini dapat menurunkan produksi opsonin C3b serta protein pelengkap yang meningkatkan kemotaksis fagosit. 5) C. albicans juga dapat memperoleh zat besi dari sel darah merah. 6) C. albicans menghasilkan asam protease dan fosfolipase yang membantu dalam penetrasi dan kerusakan membran sel host. 7) Beberapa jamur lebih tahan terhadap kerusakan fagositik, misalnya, Candida albicans, Histoplasma capsulatum, dan Coccidioides immitis. 8) Faktor-faktor seperti suhu tubuh, stres osmotik, stres oksidatif, dan hormon manusia tertentu mengaktifkan enzim histidin kinase menyebabkan mereka beralih dari bentuk jamur avirulen ke bentuk ragi jahat. Misalnya, ragi Candida albicans akan beralih dari bentuk ragi ke bentuk hifa yang lebih mematikan. Faktor Virulensi Jamur yang Merusak Host Seperti halnya bakteri, jamur PAMP (pathogen-associated molecular pattern) yang mengikat PRRs (Pattern recognition receptors) dapat memicu produksi sitokin berlebihan yang mengarah ke respons peradangan yang merusak jaringan dan organ. Ketika jamur tumbuh di dalam tubuh, mereka dapat mengeluarkan enzim protease, fosfolipase, dan elastasis untuk mencerna sel. Sebagai respon terhadap jamur dan sel yang cidera, sitokin dilepaskan. Terjadi respon inflamasi dan fagositosis oleh sel-sel fagosit yang mengarah pada kerusakan lebih lanjut dari jaringan host. Banyak jamur yang mengeluarkan mikotoksin, terutama ketika tumbuh pada biji-bijian dan kacang-kacangan. Racun ini dapat menyebabkan berbagai efek pada manusia dan hewan jika tertelan, termasuk hilangnya koordinasi otot, penurunan berat badan, dan tremor. Beberapa mikotoksin bersifat mutagenik dan karsinogenik. Aflatoksin, diproduksi oleh spesies Aspergillus tertentu, terutama bersifat karsinogenik. Gejala mikotoksin pada manusia antara lain dermatitis, radang selaput lendir, batuk, demam, sakit kepala, dan kelelahan.
Rudy Joegijantoro Gambar 12. Faktor yang Memengaruhi Virulensi Jamur Patogenesitas Parasit Infeksi protozoa dan cacing memiliki patogenesis yang kompleks. Beberapa infeksi protozoa dan cacing membutuhkan penularan oleh vektor penyakit. Vektor ini yang paling sering adalah arthropoda. Perkembangan penyakit tergantung pada hubungan tiga arah antara mikroorganisme, vektor, dan host (manusia). Gejala umum infeksi parasit antara lain sembelit, diare, gas, dan kembung, nyeri sendi, kelelahan kronis, kelaparan, dan disfungsi kekebalan tubuh. Beberapa parasit menyumbat saluran usus besar yang menyebabkan konstipasi sementara yang lain menyebabkan kekurangan sodium dan klorat yang menyebabkan diare. Beberapa parasit lain menekan sistem kekebalan tubuh dan menetap di host, menyebabkan disfungsi kekebalan tubuh. Parasit diklasifikasikan berdasarkan interaksi mereka dengan host dan siklus hidup mereka. Mereka yang hidup di permukaannya disebut ektoparasit (misalnya beberapa tungau) dan mereka yang hidup di dalam inang disebut endoparasit (misalnya cacing tambang). Endoparasit bisa ada dalam satu dari dua bentuk: interseluler (meng- huni ruang di tubuh inang) atau intraseluler (menghuni di dalam sel di tubuh inang). Parasit intraseluler, seperti bakteri atau virus, 31
32 Penyakit Infeksi cenderung bergantung pada organisme ketiga yang umumnya dikenal sebagai pembawa atau vektor. Contoh dari interaksi ini adalah transmisi malaria, yang disebabkan oleh protozoa dari genus Plas- modium, ke manusia melalui gigitan nyamuk anopheles. Parasitoid adalah organisme yang perkembangan larvanya terjadi dalam tubuh organisme lain, yang mengakibatkan kematian inangnya. Dengan demikian, interaksi antara parasitoid dan inang secara fun- damental berbeda dari parasit sejati dan inangnya. Beberapa endoparasit menginfeksi inang mereka dengan menembus permukaan eksternalnya, sementara yang lain melalui jalur oral. Begitu berada di dalam inang, endoparasit dewasa perlu melepaskan keturunan ke lingkungan eksternal untuk menginfeksi inang lain. Banyak endoparasit dewasa berada di saluran pencernaan inang, di mana keturunan dapat dikeluarkan bersama dengan kotoran inang. Tahap dewasa cacing pita, cacing tambang, dan kebanyakan cacing menggunakan metode ini. Di antara endoparasit protozoa, seperti parasit malaria dan tripanosoma, tahapan infektif dalam darah inang diangkut ke inang baru melalui gigitan serangga, atau vektor. Stadium larva endoparasit sering menginfeksi bagian-bagian host yang lain selain dari darah atau saluran gastrointestinal. Dalam banyak kasus, endoparasit larva memerlukan inangnya untuk dimangsa oleh inang yang lain dalam siklus hidup parasit untuk bertahan hidup dan bereproduksi. Alternatif lain, endoparasit larva dapat lepas ke lingkungan eksternal, di mana mereka secara aktif mencari atau menunggu dimakan oleh host lain. Hal ini dilakukan oleh parasit cacing. Beberapa ektoparasit, seperti cacing monogenean, bergantung pada kontak langsung pada inang. Beberapa arthropoda ektoparasit bergantung pada kontak host ke host (misalnya kutu rambut), bertelur pada tubuh inang (misalnya kutu), atau menunggu di lingkungan eksternal untuk bertemu dengan inang (misalnya kutu). Beberapa lintah air menemukan host dengan merasakan gerakan atau mendeteksi suhu. Beberapa parasit memodifikasi perilaku host untuk membuat transmisi ke host lain lebih memungkinkan. Sebagai contoh, Euhaplorchis californiensis mengurangi kemampuan ikan killifish (inang) untuk menghindari predator. Parasit ini dewasa pada burung bangau, yang
Rudy Joegijantoro memakan ikan yang terinfeksi. Contoh lain adalah protozoa Toxo- plasma gondii, parasit yang dewasa pada kucing tetapi dapat dibawa oleh banyak mamalia lainnya. Tikus yang tidak terinfeksi menghindari bau kucing, tetapi tikus yang terinfeksi T. gondii tertarik pada aroma ini, yang meningkatkan peluang transmisi ke host kucing. Gambar 13. Segitiga Hubungan Parasit - Host - Lingkungan 33
34 Penyakit Infeksi BAB 4 KLASIFIKASI PENYAKIT INFEKSI Penyakit menular dihasilkan dari interaksi antara beberapa patogen dan status imunitas dari individu yang mereka infeksi. Manifestasi dan tingkat keparahan penyakit yang dihasilkan dari patogen apapun tergantung pada kemampuan patogen itu untuk merusak host serta kemampuan host untuk menahan mikroorganisme patogen. Menurut klasifikasi LV Gromashevsky, penyakit menular dibagi menjadi empat kelompok didasarkan pada lokasi infeksi pada individu tersebut. Sesuai dengan tanda utama, yang menentukan mekanisme transmisi, semua penyakit menular dibagi menjadi empat kelompok: (1) infeksi intestinal; (2) infeksi saluran pernafasan; (3) infeksi darah; (4) infeksi kulit. Menurut Gromashevsky, setiap kelompok dibagi menjadi anthroponosis dan zoonosis; epidemiologi dan pencegahannya. Infeksi Intestinal Ditandai oleh lokasi agen penyebab di usus dan distribusinya di lingkungan bercampur dengan kotoran. Jika agen penyebab bersirkulasi di dalam darah (demam tifoid, paratifoid A dan B, leptospirosis, hepatitis virus, brucellosis, dll.), maka dapat dikeluarkan melalui berbagai organ tubuh, seperti ginjal, paru-paru, kelenjar susu. Sumber utama infeksi adalah orang sakit atau pembawa mikroorganisme patogen (carrier), melepaskan sejumlah besar patogen bersama feses. Pada beberapa
Rudy Joegijantoro penyakit infeksi usus, juga memungkinkan untuk mengisolasi agen penyebab pada muntahan (kolera), atau urin (demam tifoid). Mikroorganisme patogen menginfeksi tubuh melalui mulut bersama dengan makanan atau air minum yang terkontaminasi di lingkungan. Contoh Penyakit: a) Tergolong antroponosis: demam tifoid, paratyphoid, disentri bakteri, dan amuba, kolera, hepatitis A virus, poliomielitis, hel- minthiasis (tanpa host kedua). b) Tergolongzoonosis: brucellosis, leptospirosis, salmonellosis, botulism, dll. Pengendalian penyakit infeksi usus adalah melalui tindakan sanitasi yang mencegah kemungkinan penularan mikroorganisme patogen ke dalam makanan, air, serangga, tangan yang kotor, dll. Infeksi gastrointestinal adalah infeksi virus, bakteri atau parasit yang menyebabkan gastroenteritis, peradangan pada saluran pencernaan yang melibatkan lambung dan usus kecil. Gejalanya termasuk diare, muntah, dan sakit perut. Ada sejumlah besar mikroba yang menyebabkan penyakit di saluran pencernaan. Bakteri (E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium), virus (agen Norwalk, Rotavirus), dan parasit (Giardia, Entamoeba, Ascaris) dapat menyebabkan penyakit di saluran pencernaan. Sebagian besar infeksi usus menyebabkan diare atau disentri, mual, muntah, dan kram perut. Jika infeksi terjadi pada usus kecil gejalanya termasuk diare yang berair dan/atau muntah. Infeksi pada usus besar biasanya menyebabkan disentri (volume tinja kecil, disertai lendir dan darah). Beberapa penyakit mengikuti kondisi predisposisi tertentu. Tidak semua penyakit saluran pencernaan ini disebabkan oleh infeksi tetapi dapat juga terjadi setelah keracunan makanan (tercemar staphylococcal). Biasanya dengan gejala muntah atau diare. Keracunan terjadi segera (1-8 jam) setelah kemasukan racun. Hal ini disebut sebagai intoksikasi. Ada beberapa cara untuk mengklasifikasikan penyakit ini, ber- dasarkan lokasinya di usus (usus kecil vs besar), atau cara penyakit itu diperoleh (makanan, air vs orang ke orang), dan yang lain mengategorikan penyakit ini berdasarkan apa yang dilakukan agen 35
36 Penyakit Infeksi infeksius kepada host (intoksikasi, gastroenteritis, diare noninflamasi, diare inflamasi, demam enterik). Infeksi saluran pencernaan sangat umum terjadi. Diare adalah penyebab kematian paling umum di negara berkembang (2,5 juta kematian/tahun). Patogen yang menyebabkan diare dapat ditularkan ke manusia dalam tiga cara: melalui makanan, air, atau penularan dari orang ke orang. Banyak dari infeksi ini sembuh spontan dan tidak memerlukan pengobatan. Beberapa dapat menyebar ke bagian lain di tubuh dan memerlukan perawatan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. Kuncinya adalah mengetahui kapan harus merawat dan bagaimana mengobati pasien. Etiologi Bakteri: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Escherichia coli (ETEC, EPEC, EHEC, EAEC, EIEC), Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp., Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Vibrio cholerae, Vibrio parahemolyticus, Listeria monocytogenes, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas sp. Virus: Rotavirus, virus Norwalk, Noroviruses (virus seperti Norwalk), Adenovirus, Astrovirus, Virus Calici lainnya, Parvovirus. Parasit: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Diphyllobothrium latum, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Taenia solium, Taenia saginata. Intoksikasi Bakteri:Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum Infeksi Bakteri: Escherichia coli (ETEC, EPEC, EHEC, EAEC, EIEC), Salmo- nella sp., Shigella sp., Campylobacter sp., Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Vibrio cholerae, Vibrio parahemolyticus, Listeria monocytogenes, Aeromonas hydrophila, Clostridium botulinum (anak-anak di bawah usia 1 tahun). Virus: Rotavirus, virus Norwalk, Adenovirus, Astrovirus, Caliciviruses, Parvovirus.
Rudy Joegijantoro Parasit: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Diphyllobothrium latum, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Taenia solium, Taenia saginata. Infeksi Usus Halus Bakteri: E. coli (ETEC, EPEC), Clostridium perfringens, Cholera sp., Vibrio sp. Virus: Rotavirus, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirus, virus Norwalk, Noroviruses (virus seperti Norwalk). Parasit: Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Ascaris lumbricoides, Taenia solium, Taenia saginata, Cyclospora cayetanensis Infeksi Usus Besar Bakteri: E. coli (EHEC, EIEC, EAEC), Shigella sp., Salmonella sp., Campy- lobacter sp., Yersinia sp., Aeromonas sp., Plesiomonas sp., Clostridium difficile Parasit: Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura Mengetahui karakteristik tinja sangat bermanfaat dalam meng- identifikasi agen penyebab infeksi usus, seperti dalam tabel berikut ini. Tabel 4. Karakteristik Tinja dan Agen Penyebab Infeksi 37
38 Penyakit Infeksi Manifestasi klinis infeksi saluran pencernaan dikelompokkan sebagai berikut:
Toxemia Makanan-noninflamasi Viral gastroenteritis-noninflamasi Gastroenteritis bakterial-noninflamasi Gastroenteritis invasif 1) Toksemia Makanan Nama Penyakit: keracunan makanan, toksis makanan, botulism (hanya untuk penyakit karena Clostridium botulinum). Keracunan makanan adalah peristiwa toksemia akibat konsumsi racun mikroba. Ini BUKAN infeksi. Karena racun dicerna sebelumnya dan tidak ada pertumbuhan mikroba dalam manusia, gejala muncul dengan cepat, biasanya dalam 2-12 jam. TIDAK ada demam. Racun-racun ini dapat mempengaruhi usus (enterotoksin C. perfringens) atau sistem saraf pusat (neurotoxin C. botulinum). Agen Etiologis: Staphylococcus aureus (gram +, aerobik, coccus), Bacillus cereus (gram +, aerobik, batang), Clostridium perfringens Tipe A (gram +, anaerobik, batang), Clostridium botulinum (gram +, anaerobik, batang). a. Staphylococcus aureus (enterotoksin): memiliki delapan jenis antigen yang berbeda yang diberi label SEA, SEB, SEC, SEE, SEG, SEH, SEI, SEJ. Mereka larut dalam air, protein dengan berat molekul rendah yang tahan panas (tahan mendidih selama 30 menit). Toksin terikat pada pusat refleks muntah yang menyebabkan mual dan muntah. b. Bacillus cereus (enterotoksin): Proses germinasi spora Bacillus cereus menghasilkan dua enterotoksin yang menyebabkan refleks muntah (bentuk emetik) atau diare (bentuk diare). Jenis racun yang dihasilkan tergantung pada jenis makanan di mana spora berkecambah. Pada makanan berkarbohidrat tinggi (beras, pasta),
Rudy Joegijantoro penyakit Tipe 1, enterotoxin emetik yang stabil panas diproduksi menyebabkan mual dan muntah. Enterotoksin ini menyebabkan muntah melalui mekanisme yang tidak diketahui. Bentuk diare (Tipe 2) dihasilkan dari enterotoksin bentuk labil terhadap panas yang dihasilkan ketika bakteri tumbuh di makanan atau di usus. Enterotoksin menstimulasi adenyl cyclase-sistem AMP siklik pada sel epitel usus sehingga menyebabkan akumulasi cairan di usus. c. Clostridium perfringen (enterotoksin): Protein labil terhadap panas ini mengikat sikat membran perbatasan di usus kecil. Keadaan ini mengganggu transportasi ion di ileum dan jejunum dan meng- ubah permeabilitas membran. Jumlah ion yang berlebih masuk ke lumen diikuti dengan air. Hal ini menyebabkan diare berair. Toksin terbentuk ketika sel vegetatif menjadi spora. Kondisi alkalin di usus kecil menyebabkan pembentukan spora. Produk daging yang terkontaminasi dengan sejumlah besar oleh organisme dapat menyebabkan penyakit. Pendinginan mencegah pertumbuhan organisme dalam daging dan memanaskan kembali daging dapat menghancurkan enterotoxin yang labil. d. Clostridium perfringens Tipe C beta-toksin dapat menyebabkan penyakit langka yang disebut necrotizing enteritis atau enteritis necroticans. Penyakit ini paling umum di Papua Nugini. Paparan terhadap sejumlah besar organisme dan kekurangan gizi merupakan faktor risiko untuk penyakit ini. e. Clostridiumbotulinum (neurotoxin): Tujuh jenis antigenik yang berbeda berlabel A, B, C, D, E, F, G telah diidentifikasi sejauh ini. Penyakit manusia dikaitkan dengan jenis racun A, B, E dan F. Makanan kaleng yang tidak dikemas dengan benar adalah sumber paling umum dari keracunan makanan. Spora C botulinum tidak hancur dan ketika dingin akan mulai tumbuh dan membuat racun. Toksin ini adalah racun tipe A-B. Bagian B melindungi toksin dari inaktifasi oleh asam lambung dan membantu mendapatkan bagian A di dalam sel-sel saraf. Bagian A adalah metalloproteinase yang memblokir neurotransmisi sinapsis kolinergik dengan men- cegah pelepasan asetilkolin di simpul saraf-otot. Hal ini menye- babkan kelumpuhan tipe layu yang akan tetap sampai ujung saraf beregenerasi. 39
40 Penyakit Infeksi Manifestasi klinis: Dalam kasus gastroenteritis penting untuk membedakan antara toxemia dengan diare karena infeksi. Ciri-ciri utamanya adalah cepatnya onset gejala setelah mengonsumsi makanan atau minuman yang terkontaminasi, tidak ada demam atau demam yang tidak tinggi, serta tidak adanya leukosit pada feses. Gejala biasanya terjadi dalam 12 jam dari konsumsi makanan/minuman beracun dibandingkan dengan periode inkubasi 24-72 jam untuk infeksi. Botulism bisa berlangsung 1-2 hari sebelum gejala muncul. Ini karena waktu yang diperlukan untuk mengeluarkan racun dari usus ke sinapsis saraf. Staphylococcus aureus-proyektil muntah (sering), sedikit atau tidak ada diare, tidak demam. Gejala terjadi dalam 1-4 jam setelah konsumsi makanan yang terkontaminasi (umumnya mayones atau produk susu atau makanan yang sangat asin). Bacillus cereus-Tipe 1: Ketika organisme tumbuh dalam makanan bertepung terutama nasi goreng, ada gejala muntah 2-3 jam (kurang dari 6 jam; rata-rata = 2 jam) setelah konsumsi dan sedikit diare. Tidak demam. Pada saat nasi dimasak sebagian besar sel-sel bakteri akan mati dengan meninggalkan spora yang tahan panas. Jika nasi yang masak tidak didinginkan maka spora akan berkecambah dan sel-sel tumbuh dengan cepat. Pemanasan kembali nasi tidak merusak enterotoksin tahan panas yang dilepaskan oleh sel bakteri. Tipe 2: Pada saat mikroorganisme tumbuh dalam daging, sayuran, dan saus, ia akan menghasilkan enterotoksin yang labil terhadap panas. Ketika dicerna enterotoksin tersebut dapat menyebabkan diare berat dengan sedikit muntah pada 10-14 jam setelah konsumsi. Tidak ada demam. Racunnya bersifat labil terhadap panas dan jika dipanaskan akan menghancurkannya. Berbagai macam makanan termasuk daging, susu, sayuran, dan ikan telah dikaitkan dengan keracunan makanan yang berdampak pada diare. C. perfringens: 8 hingga 24 jam setelah konsumsi makanan mengandung toksin, pasien mengalami kram abdomen dan diare cair. Diare umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Tidak ada demam. Dalam banyak kasus, penyebab sebenarnya dari keracunan oleh C. perfringens adalah kesalahan pengaturan suhu pada makanan yang disiapkan. Sejumlah kecil mikroorganisme sering tetap ada setelah makanan masak dan berkembang biak hingga selama proses
Rudy Joegijantoro pendinginan dan penyimpanan makanan siap saji. Daging, produk daging, dan saus adalah makanan yang paling sering terlibat dalam intoksikasi makanan ini. C. botulinum: Onset gejala antara 1-2 hari setelah konsumsi makanan yang dikemas kalengan dengan tidak benar. Panjang periode inkubasi adalah fungsi dari jumlah dan jenis antigen dari racun yang tertelan. Tanda-tanda awal di antaranya penglihatan kabur dengan pupil yang tetap atau melebar, mulut kering, konstipasi, dan nyeri perut. Tidak ada demam. Bisa dijumpai paralisis layu. Kematian biasanya dikaitkan dengan kegagalan pernafasan. Pemulihan lengkap dapat memakan waktu berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Dengan perawatan suportif yang baik tingkat mortalitas sekitar 10%. Biasanya diagnosis tidak diperlukan pada kasus intoksikasi makanan. Mereka jarang menyebabkan masalah jangka panjang yang signifikan. Satu-satunya alasan untuk menentukan sumber makanan dan penyebabnya adalah dalam kasus keracunan makanan yang terjadi di institusi publik (restoran, fasilitas perawatan lansia, dll.). Seringkali makanan yang terkontaminasi dikultur atau immu- noassay untuk mendeteksi adanya enterotoksin dalam makanan. 2) Viral Gastroenteritis Viral gastroenteritis adalah infeksi usus yang ditandai dengan diare berair, kram perut, mual atau muntah, dan kadang-kadang demam. Seseorang dapat menderita viral gastroenteritis (sering disebut flu perut) melalui kontak dengan orang yang terinfeksi atau dengan menelan makanan atau air yang terkontaminasi. Jika kekebalan tubuh kuat, penderita akan sembuh tanpa komplikasi. Tetapi untuk bayi, orang dewasa yang lebih tua dan orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang dikompromikan, viral gastroenteritis dapat mematikan. Manifestasi klinis: Tanda dan gejala viral gastroenteritis adalah: Diare berair; Kram perut dan nyeri; Mual, muntah atau keduanya;
Sakit otot atau sakit kepala sesekali; Demam ringan; 41
42 Penyakit Infeksi Bergantung pada penyebabnya, gejala gastroenteritis virus dapat muncul dalam satu hingga tiga hari setelah seseorang terinfeksi dan dapat berkisar dari ringan hingga berat. Gejala biasanya berlangsung hanya satu atau dua hari, tetapi kadang-kadang mereka dapat bertahan selama 10 hari. Karena gejalanya mirip, sulit membedakan antara diare virus dengan diare yang disebabkan oleh bakteri, seperti Clostridium difficile, salmonella dan E. coli, atau parasit, seperti giardia. Etiologi a. Gastroenteritis Viral Infantil Sporadis Grup A rotavirus menyebabkan 25-65% gastroenteritis infantil berat di seluruh dunia. Sedangkan infeksi akut dengan kelompok C cukup sering terjadi di Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Selain rotavirus, penyebab paling penting gastroenteritis infantil akut mungkin adalah infeksi calicivirus. Studi seroepidemiologik telah menunjukkan bahwa antibodi untuk calicivirus ditemukan pada 50-90% anak-anak usia kurang dari 2 tahun di Kuwait, Italia, Kenya, Cina, London, dan Afrika Selatan. Infeksi Astrovirus berhubungan dengan 2-9% kasus gastroen- teritis infantil di seluruh dunia, menjadikannya penyebab ketiga paling sering setelah rotavirus dan calicivirus. Anak-anak dengan infeksi astrovirus memiliki peluang 2,3 kali lebih mungkin meng- alami diare, dengan kondisi kurang gizi sebagai faktor risiko. Para peneliti juga telah mengetahui jika adenovirus enterik tertentu merupakan penyebab penting gastroenteritis infantil. Studi mengonfirmasi bahwa virus tersebut menyebabkan 2-6% kasus. Sebuah studi oleh Chhabra et al menunjukkan bahwa selain rotavirus dan norovirus, virus yang sering menyebabkan gastroenteritis akut pada anak-anak adalahadenovirus, sapovirus, dan astrovirus. b. Gastroenteritis Virus Dewasa Sporadis Beberapa penelitian telah menemukan penyebab kasus sporadis gastroenteritis virus pada orang dewasa. Bukti seroepidemiologik menunjukkan bahwa etiologinya adalah (dalam urutan frekuensi) calicivirus, non-grup A rotavirus, astrovirus, dan adenovirus. c. Gastroenteritis Virus Epidemi Sebagian besar kasus gastroenteritis virus epidemi pada orang dewasa dan anak-anak disebabkan oleh virus calici. Beberapa contoh
Rudy Joegijantoro termasuk Norovirus (sebelumnya disebut Norwalk-like viruses), genogroup I (misalnya, Norwalk, Southampton, Desert Shield, Cruise Ship); norovirus, genogroup II (misalnya, Snow Mountain, Meksiko, White river, Lordsdale, Bristol, Camberwell, Toronto, Hawaii, Melksham); dan sapovirus (sebelumnya disebut sebagai Sapporo-like virus), yang kadang- kadang disebut sebagai genogroup III, meskipun mereka tidak seperti Norwalk (misalnya, Sapporo, Parkville, Manchester, Houston, London). Kejadian gastroenteritis virus epidemi ini terkait dengan konsumsi tiram, pasokan air yang terkontaminasi, makanan restoran, pasien, dan staf rumah sakit, fasilitas penitipan anak, panti jompo, asrama perguruan tinggi, barak militer, kapal pesiar, dan tempat liburan. Rotavirus dan astrovirus juga dapat menyebabkan epidemi gas- troenteritis virus. 3) Gastroenteritis Bakterial Gastroenteritis bakteri biasanya menyebabkan gejala yang berat. Bahkan bisa berakibat fatal. Penyebab penting Gastroenteritis bakteri adalah Clostridium perfringensdan Escherichia coli enterotoksigenik (ETEC). Bakteri usus menyebabkan diare melalui mekanisme yang berbeda-beda misalnya melalui mekanisme perlekatan (adheren), invasi mukosa, maupun produksi toksin. Salah satu fungsi utama dari usus kecil adalah menyerap cairan. Dengan adanya gangguan pada usus kecil, cairan tidak terserap dengan baik, dan aksi toksin menyebabkan lapisan usus memulai buang air besar yang menghasilkan tinja encer atau berair. Gejala penyerta lain adalah mual dan muntah, demam dan menggigil, nyeri perut (perut), atau adanya darah dalam tinja (dalam kasus yang parah). 4) Gastroenteritis Invasif Gastroenteritis invasif didefinisikan sebagai onset akut diare berdarah/lendir (atau leukosit polimorfonuklear saat pemeriksaan tersedia) disertai dengan demam tinggi. Diare ini pada umumnya disebabkan oleh infeksi oleh serotipe Salmonella nontyphoideal, Shigella spp, ataupun oleh Enteroinvasive Escherichia coli (EIEC). Setelah periode inkubasi selama 36-72 jam, muncul gejala awal nonspesifik meliputi demam dan nyeri perut kram yang menonjol. Diare biasanya muncul setelah 48 jam, dengan gejala disentri sekitar 2 hari kemudian. Kelenturan dinding perut biasanya normal dan 43
44 Penyakit Infeksi tidak kaku. Sigmoidoskopi menunjukkan adanya hiperemia yang intens, beberapa tempat dijumpai perdarahan kecil, hilangnya lipatan mukosa transversal dan sekresi lendir purulen yang kental. Biasanya timbul tenesmus (perasaan buang air besar yang belum tuntas) dan feses campur darah, lendir dan volume kecil. Kehilangan cairan dan elektrolit yang cukup signifikan dapat terjadi terutama pada populasi anak-anak dan orang tua. Infeksi Saluran Pernapasan Kelompok penyakit ini termasuk penyakit yang agen penyebabnya mikroorganisme patogen pada mukosa pernapasan dan dibebaskan ke lingkungan bersama tetesan dahak (droplet) selama bersin, batuk, bicara keras, atau pernapasan. Sumber infeksi adalah orang sakit atau pembawa bakteri. Proses peradangan pada selaput lendir saluran pernapasan bagian atas menyebabkan batuk dan bersin, yang menyebabkan pelepasan besar-besaran kuman patogen bersamaan dengan tetesan lendir (droplet) ke udara sekitarnya. Mikroorganisme patogen yang menyebabkan penyakit dapat bertahan untuk jangka waktu tertentu di ruangan di mana orang sakit berada. Partikel sputum atau lendir yang terinfeksi dapat mengering dan tersuspensi di udara. Beberapa penyakit pada kelompok ini dapat menyebar melalui linen yang terkontaminasi, pakaian dalam, peralatan, mainan, dll. Contoh, infeksi respirasi antara lain influenza, mononucleosis infeksiosa, cacar, meningitis, dll. Gambar 14. Mekanisme Penularan Infeksi Pernapasan
Rudy Joegijantoro Gambaran klinis infeksi saluran pernafasan sangat bergantung pada struktur tempat peradangan dilokalisasi dan sejauh mana fungsi paru-paru berubah. Sebagian besar infeksi saluran pernapasan atas disebabkan oleh virus dan sembuh sendiri (self limiting disease). Hanya saja dokter perlu waspada dan mengenali kemungkinan infeksi bakteri yang lebih serius yang memerlukan terapi antimikroba spesifik atau perawatan suportif yang lebih luas. Infeksi saluran pernafasan bawah harus selalu dianggap serius karena lebih mungkin menyebabkan morbiditas serius atau bahkan kematian. Tabel 5. Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Diagnosis Diagnosis infeksi saluran pernapasan dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta laboratorium. Bila dicurigai infeksi disebabkan oleh virus Epstein-Barr (mononucleosis infeksiosa) maka dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan tes Paul-Bunnell untuk antibodi heterofil (IgM terhadap antigen kapsid virus). Untuk faringitis dilakukan pemeriksaan adanya S. pyogenes. Mikroorganisme ini dideteksi dari kultur pada agar darah dan reaksi aglutinasi lateks untuk polisakarida spesifik atau melalui deteksi antigen langsung. Pada kecurigaan infeksi 45
46 Penyakit Infeksi dengan N. gonorrhea, Mycoplasma spp., Arcanobacterium sp. atau Coryne- bacterium spp, media kultur nonrutin dapat digunakan. Infeksi Aliran Darah (IAD) Infeksi aliran darah (IAD) adalah penyakit infeksi mikroorga- nisme bakteri atau jamur dalam aliran darah (kemudian ditunjukkan oleh hasil positif dari satu atau lebih kultur darah) yang menimbulkan atau telah menimbulkan respon inflamasi yang ditandai dengan perubahan klinis, laboratorium, dan parameter hemodinamik. Penyakit IAD ditularkan oleh serangga penghisap darah, seperti pinjal, nyamuk, kutu, dll., yang menggigit orang dan memasukkan agen patogen ke dalam darah. Bakteri, virus, jamur, dan parasit dapat menginfeksi aliran darah manusia. Bakteri dapat masuk melalui luka atau dari infeksi lain seperti infeksi saluran kemih atau radang paru-paru. Virus seperti virus dengue, virus influenza, virus polio, virus hepatitis B, dan HIVserta parasit seperti Trypanosoma brucei dan Plasmodium juga dapat menyerang aliran darah manusia. Begitu juga jamur seperti Candida dan Aspergillus. Istilah sepsis sebenarnya merupakan fenomena yang sama, karena sepsis adalah sindrom infeksi yang dipicu oleh penyakit infeksi, sementara IAD adalah sepsis yang dipicu oleh mikroorganisme yang hidup dan beredar dalam aliran darah. Tentu saja, IAD dapat didahului, diikuti atau bersamaan dengan penyakit infeksi lokal, seperti endo- karditis, pneumonia, ISK, meningitis dan lain-lain. Jenis Infeksi Aliran Darah 1) Infeksi aliran darah lengkap (sepsis) 2) Infeksi bagian dari aliran darah (endokarditis, tromboflebitis), menyebabkan sepsis Sebagai patokan, IAD dapat dikategorikan dalam tiga grup utama, yaitu jika terjadi: a) Pada host yang normal secara imunologi, dengan pertahanan yang bagus, b) Pada pasien dengan kondisi fisiologis yang mengganggu pertahanan tubuh, (bayi baru lahir, lanjut usia) c) Pada pasien yang dipengaruhi oleh kondisi patologis atau farma- kologis sebagai respon dari infeksi.
Rudy Joegijantoro Kelompok pertama termasuk misalnya penyakit yang disebabkan oleh N. meningitidis dan S. pyogenes, IAD streptokokus viridans selama endokarditis katup pada anak-anak, remaja atau dewasa muda, pascainfluenza oleh Staphylococcus pneumoniae dan bakteremia oleh S. aureus, dan Salmonella typhi dan nontyphi. Kelompok kedua IAD mencakup infeksi pada pasien dengan sistem kekebalan yang belum matang atau kekebalan pada kondisi lanjut usia. Mikroorganisme di antaranya adalah Listeria, grup B streptococcus dan infeksi pneumococcus, E. coli, Klebsiella spp. dan Candida. IAD dapat diklasifikasikan sebagai community-acquired (CA), hospital acquired (HA), atau health care Acquired (HCA) tergantung di mana seseorang tertular infeksi dan faktor risiko. Dikatakan hospital acquired (HA), jika kultur darah positif> 48 jam dari saat masuk RS atau yang telah keluar dari perawatan rumah sakit dalam 10 hari terakhir. Health care Acquired didefinisikan jika pasien memiliki riwayat rawat inap selama 2 hari atau lebih dalam 90 hari sebelumnya; memperoleh obat intravena (IV) atau perawatan luka di rumah dalam 30 hari sebelumnya; menjalani hemodialisis; atau tinggal di panti jompo atau fasilitas perawatan jangka panjang. Community-acquired didefinisikan jika pasien memiliki kultur darah positif pertama <48 jam setelah masuk RS dan yang tidak memiliki faktor risiko untuk health care Acquired. Secara klinis, karakteristik hospital acquired-IAD dapat dibedakan dari community-acquired-IAD melalui banyak faktor seperti distribusi patogen, jenis infeksi dan pola kerentanan penderita. Staphlylococcus dan infeksi terkait penggunaan kateter dominan pada hospital ac- quired-IAD, sementara itu infeksi oleh Escherichia coli dan infeksi saluran kemih umumnya dominan di community-acquired-IAD. Berkaitan dengan health care Acquired-IAD, menunjukkan bahwa karakteristik klinis tidak serupa dengan community-acquired-IAD. Dan pola kerentanan health care Acquired-IAD mirip dengan hospital acquired-IAD. Di antara penyebab bakteri pada Infeksi Aliran Darah (IAD), Staphylococcus aureus, Staphylococci negatif koagulase, dan Enterococcus faecalis adalah mikroorganisme yang paling umum di antara mikro- organisme Gram positif; Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, dan Ser- ratia spp adalah yang paling umum di antara Enterobacteriaceae; dan Pseudomonas spp serta Acinetobacter baumannii adalah yang paling 47
48 Penyakit Infeksi umum di antara organisme Gram negatif nonfermenter. Penyebab IAD di antara jamur, di antaranya adalah nonalbicans Candida spp diikuti oleh Candida albicans yang umum. Pada umumnya mikro- organisme penyebab bervariasi tergantung pada beberapa faktor seperti 1) jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang terlibat, 2) penggunaan kateter vena sentral/arteri, 3) jenis kateter yang digunakan, 4) durasi kateterisasi, 5) mikroorganisme yang lazim di pusat kesehatan, 6) status kekebalan tubuh inang, 7) komorbiditas yang mendasari, 8) level pencegahan dan 9) terapi antibiotik awal. Diagnosis Infeksi aliran darah harus memenuhi persyaratan Kriteria 1 atau Kriteria 2. Kriteria 1 - patogen yang dikenal:Isolasi terhadap satu atau lebih patogen bakteri atau jamur yang diketahui dari satu atau lebih kultur darah. Kriteria 2 - kontaminan potensial: Pasien memiliki setidaknya salah satu tanda dan gejala berikut dalam 24 jam setelah kultur darah positif yang dikumpulkan: Demam (>38oC); Menggigil atau kekakuan; atau Hipotensi Untuk pasien usia d"1 tahun, tanda dan gejala yang termasuk: Demam (>38oC) Hipotermia (<36oC) Apnea atau bradikardia Dan setidaknya satu dari kondisi yang berikut ini: a) Ada isolasi dari kontaminan potensial yang sama dari dua atau lebih kultur darah yang diambil pada waktu terpisah dalam periode 48 jam (isolat diidentifikasi dengan teknik mikrobiologi yang sesuai). b) Ada isolasi kontaminan potensial dari satu kultur darah yang diambil dari pasien secara intravaskular (dalam waktu 48 jam dari episode) dan terapi antimikroba yang sesuai terhadap isolat tersebut dimulai.
Rudy Joegijantoro Infeksi aliran darah karena organisme yang sama yang muncul kembali dalam 14 hari sejak peristiwa awal dianggap sebagai infeksi yang sama dan tidak dihitung sebagai episode baru. Infeksi kulit dan Jaringan Lunak Infeksi kulit dan jaringan lunak terjadi akibat invasi mikroba pada kulit dan struktur pendukungnya. Penatalaksanaan ditentukan oleh keparahan dan lokasi infeksi dan oleh komorbiditas pasien. Sebagian besar infeksi yang didapat disebabkan oleh Staphylococcus aureus yang resisten methicillin dan streptokokus beta-hemolitik. Infeksi sederhana (uncomplicated) biasanya bersifat monomikrobial dan disertai temuan klinis lokal. Sebaliknya, infeksi yang rumit (com- plicated) dapat mono atau polymicrobial dan dapat disertai dengan sindrom respon inflamasi sistemik. Infeksi kulit dan jaringan lunak diklasifikasikan sebagai sederhana (uncomplicated) atau rumit/complicated (necrotizing atau nonnecrotizing) dan dapat melibatkan kulit, lemak subkutan, lapisan fasia, dan struktur muskulotendinous. Infeksi kulit dan jaringan lunak bisa purulen atau nonpurulen (ringan, sedang, atau berat). Untuk membantu stratifikasi intervensi klinis, Infeksi kulit dan jaringan lunak dapat diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahan penyakit, kehadiran komorbiditas, dan kebutuhan untuk terapi dan sifat intervensi terapeutik. Diagnosis didasarkan pada evaluasi klinis. Uji laboratorium mungkin diperlukan untuk mengonfirmasi diagnosis yang tidak pasti, mengevaluasi infeksi dalam atau sepsis, menentukan kebutuhan untuk rawat inap, dan mengevaluasi serta mengobati komorbiditas. Pilihan antibiotika awal dapat dilakukan, dan pada infeksi sederhana harus mencakup untuk spesies Staphylococcus dan Streptococcus. Pasien dengan infeksi yang rumit, termasuk necrotizing fasciitis dan gangrene, memerlukan cakupan antibiotik polymikrobial, perawatan rawat inap, dan penanganan bedah untuk debridemen. Abses superfisial dan kecil merespon dengan baik terhadap perawatan drainase dan jarang membutuhkan antibiotik. Pasien immunocompromised memer- lukan perawatan dini dan terapi antibiotika untuk kemungkinan organisme atipikal. 49
50 Penyakit Infeksi Tabel 6. Klasifikasi untuk Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak Infeksi sederhana (uncomplicated) yang terbatas pada kulit dan jaringan lunak superfisial umumnya merespon dengan baik terhadap tindakan rawat jalan. Infeksi kulit sederhana yang umum di antaranya adalah selulitis, erysipelas, impetigo, ecthyma, folikulitis, furunkel, bisul, abses, dan infeksi terkait trauma. Infeksi rumit (complicated) yang meluas ke dalam dan melibatkan jaringan dalam antara lain seperti abses yang dalam, ulkus dekubitus, necrotizing fasciitis, Fournier gangrene, dan infeksi dari gigitan manusia atau hewan. Infeksi ini dapat timbul dengan diikuti sindrom respon inflamasi sistemik atau sepsis, dan, kadang-kadang, nekrosis iskemik. Infeksi perianal, infeksi kaki diabetik, infeksi pada pasien dengan komorbiditas yang signifikan, dan infeksi dari patogen yang resisten juga merupakan infeksi yang rumit. Faktor predisposisi untuk infeksi kulit dan jaringan lunak adalah karena berkurangnya vaskularisasi jaringan dan oksigenasi, peningkatan stasis cairan perifer dan trauma kulit, serta menurunnya kemampuan pertahanan tubuh untuk memerangi infeksi. Misalnya, diabetes meningkatkan risiko komplikasi terkait infeksi lima kali lipat.
Rudy Joegijantoro Komorbiditas dan mekanisme cidera dapat menentukan bakteri penyebab infeksi kulit dan jaringan lunak. Misalnya, infeksi Pseudomo- nas aeruginosa berhubungan dengan penggunaan obat intravena dan penggunaan bak mandi panas, dan pasien dengan neutropenia lebih sering mengalami infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negatif, anaerob, dan jamur. Tabel 7. Bakteriologi dan Gambaran Klinis Kulit dan Infeksi Jaringan Lunak 51
52 Penyakit Infeksi Manifestasi klinis Pasien dengan infeksi kulit sederhana memiliki keluhan eritema, kulit hangat, edema, dan nyeri di atas lokasi yang terkena. Gangguan infeksi sistemik dapat mengikuti, intensitasnya mencerminkan besarnya infeksi. Ekstremitas bawah paling sering terlibat. Indurasi adalah karakteristik infeksi yang lebih dangkal seperti erisipelas dan selulitis. Pasien dengan necrotizing fasciitis mungkin memiliki rasa sakit yang tidak proporsional dengan temuan fisik, infeksi berkembang cepat, anestesi kulit, dan krepitus yang menunjukkan adanya gas pada jaringan lunak. Adanya Edema dan bula, membantu membedakan necrotizing fasciitis dari infeksi non-necrotizing.
Rudy Joegijantoro Infeksi Sistem Saraf Infeksi sistem saraf pusat (SSP) antara lain adalah meningitis, encephalitis, dan abses otak, dan cenderung menyebabkan lebih banyak morbiditas dan mortalitas daripada infeksi yang melibatkan sistem organ lain. Infeksi sistem saraf pusat dapat terjadi ketika patogen, seperti virus atau bakteri, memasuki otak. Patogen bisa masuk ke otak melalui darah, saraf, atau melalui fraktur tengkorak.Begitu berada di dalam sistem saraf pusat, bakteri dan virus berkembang biak, dan tubuh merespon dengan memicu peradangan dan pembengkakan: Meningitis berkembang ketika bakteri, virus, atau jamur meng- infeksi meninges, selaput yang melapisi otak dan sumsum tulang belakang. Meningitis bakteri umumnya lebih mengancam jiwa daripada viral meningitis, tetapi tidak menular.
Ensefalitis menyebabkan pembengkakan umum pada otak dan biasanya disebabkan oleh infeksi virus. Virus herpes simpleks, virus cacar air dan campak, dapat hidup di saraf selama bertahun- tahun setelah infeksi, sebelum merambat ke otak dan menyebabkan ensefalitis. Virus lain dapat disebarkan oleh gigitan serangga (virus demam West Nile dan virus encephalitis Jepang). Abses otak dapat berkembang sebagai akibat dari infeksi bakteri atau jamur yang menyebar ke otak, menyebabkan penumpukan nanah yang menghancurkan sel-sel saraf yang sehat. Beberapa jenis infeksi pada sistem saraf pusat dapat dibedakan berdasarkan gejala spesifik dan keparahan gejala: Meningitis bakteri dapat menyebabkan bintik merah dan ungu di dada, lengan, dan kaki. Meningitis virus cenderung menyebabkan gejala yang kurang parah.
Ensefalitis biasanya dimulai dengan sakit kepala, demam dan malaise. Ini dapat dengan cepat berkembang menjadi gejala yang menyerupai meningitis. Abses otak dapat menyebabkan sakit kepala, muntah, dan mengantuk. Pasien juga bisa jatuh koma. 53
54 Penyakit Infeksi BAB 5 AGEN INFEKSI Agen yang menyebabkan penyakit infeksi beragam ukurannya mulai dari yang terkecil yakni virus polio 20 nm hingga yang ter- panjang yakni cacing pita 10 m. Berikut adalah kategori agen infeksi: Prion Prion merupakan singkatan dari proteinaceous infectious particle atau partikel protein infeksius. Prion merupakan agen infeksi yang hanya terdiri dari protein tanpa genom asam nukleat. Semua agen infeksi lsainnya, seperti bakteri, virus, jamur memiliki genom yang terdiri dari DNA atau RNA yang mengarahkan sintesis progeninya, sedangkan Prion tidak punya. Properti Prion Agen infeksi Prion terutama terdiri dari protein yang ditemukan dalam membran sel normal, tetapi dalam hal ini protein memiliki bentuk yang berubah atau konformasi - PrP (Sc) yang disebut sebagai isoform scrapie. Prion berkembang biak dengan mengambil protein prion seluler PrP (C) dan menstimulasi konversinya ke isoform PrP (Sc), penyebab penyakit scrapie, menghasilkan reaksi berantai yang menyebarkan penyakit dan menghasilkan bahan infeksi baru. Proses di mana prion merangsang konversi PrP (C) ke PrP (Sc) tidak jelas.
Rudy Joegijantoro Prion tahan terhadap radiasi ultraviolet dan sinar-X, yang memecah asam nukleat, hal ini menunjukkan prion tidak memiliki asam nukleat. Oleh karena itu, prion tetap infeksius meski telah diberikan terapi yang menghancurkan asam nukleat. Gambar 15. Infeksi Prion Pada Neuron Prion telah terlibat sebagai faktor penyebab dalam sejumlah penyakit neurodegeneratif yang fatal pada manusia - seperti penyakit Creutzfeldt-Jakob (CJD), Kuru, dan Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS). Prion juga menyebabkan penyakit pada hewan, termasuk Scrapie pada domba dan bovine spongiform encephalopathy (BSE) pada sapi. Penyakit-penyakit ini secara kolektif dikenal sebagai encephalopathies spongiform menular. Penyakit prion dapat dimanifestasikan sebagai gangguan menular, genetik, atau sporadis. Tidak ada kelompok penyakit lain dengan penyebab tunggal yang memiliki spektrum manifestasi klinis yang luas. Penyakit Prion pada manusia (CJD, GSS, dan Kuru) memiliki spektrum manifestasi klinis yang luas, termasuk demensia (kehilangan memori), ataksia (ketidakstabilan cara berjalan), insomnia, paraplegia (kelemahan ekstremitas), parestesia (persepsi sensorik abnormal), dan perilaku menyimpang. Etiopatogenesis Penyakit Prion Manusia Penyebab CJD (Creutzfeldt-Jakob Disease) tidak diketahui selama bertahun-tahun; karena terjadi secara acak, dan insiden yang sangat rendah. Infeksi CJD diyakini terjadi karena makan daging sapi yang terinfeksi. Gejala Prion biasanya dimulai sekitar usia 60 tahun. Masalah memori, perubahan perilaku, masalah penglihatan, dan koordinasi otot yang buruk berkembang dengan cepat ke demensia, koma, dan 55
56 Penyakit Infeksi kematian. Sebagian besar pasien meninggal dalam setahun. Tiga kategori utama CJD adalah: 1) CJD sporadis, yang terjadi tanpa alasan yang diketahui; 2) CJD herediter, yang terjadi dalam keluarga; 3) CJD didapat, yang terjadi akibat kontak dengan jaringan yang terinfeksi, biasanya selama prosedur medis. Ternak bisa mendapatkan penyakit yang berkaitan dengan CJD yang disebut bovine spongiform encephalopathy (BSE) atau "penyakit sapi gila." Ada kekhawatiran bahwa orang bisa mendapatkan varian CJD dari makan daging sapi yang terinfeksi, tetapi tidak ada bukti langsung untuk mendukung ini. Prion memiliki kemampuan memperbanyak diri melalui mekanisme yang hingga saat ini belum diketahui. Sampai saat ini para ilmuwan masih melakukan penelitian tentang prion untuk mempelajari asal mula prion, bagaimana prion bereplikasi, dan bagai- mana ia dapat menyebabkan penyakit. Prion dapat menular ke manusia melalui mekanisme: Dari hewan ke hewan, melalui pemberian pakan hewan yang berasal dari hewan sakit (serbuk tulang, dll.); Hewan ke manusia, melalui makanan yang berasal dari hewan (sapi) yang sakit BSE, material medis & produk hewan seperti: enzim, kapsul, vaksin yang menggunakan biakan sel otak yang berasal dari hewan sakit. Manusia ke manusia, melalui jalur Iatrogenik seperti transplantasi kornea, penggunaan electrode pada EEG, alat-alat nekropsi terkontaminasi, hormon pituitary, dan transfusi. Tabel 8. Penyakit yang disebabkan oleh Prion
Rudy Joegijantoro Penyakit yang disebabkan oleh prion ini mampu menyerang manusia maupun binatang dan sangat sulit disembuhkan. Penyakit ini menimbulkan kematian dan kerugian ekonomi di berbagai negara. Tercatat, di Amerika, rata-rata terdapat 247 angka kematian setiap tahunnya. Berbagai negara mulai menghentikan impor daging yang berasal dari negara epidemi penyakit prion. Oleh karena itu dilakukan upaya pengendalian penyakit akibat prion. Mekanisme infeksi prion abnormal (PrPsc) pada prinsipnya terjadi dengan mengubah konformasi PrPc yang mengandung lebih banyak kandungan α heliks menjadi PrPsc yang mengandung lebih banyak kandungan β sheet. Satu PrPc akan diubah menjadi dua PrPsc , begitu seterusnya sehingga terjadi penumpukan PrPsc pada sel yang menyebabkan sel lisis. Ketika sel lisis maka molekul PrPsc akan menginfeksi sel lain di sekitarnya. Dalam jangka waktu tertentu maka struktur otak akan berubah menjadi berstruktur spons. Menye- babkan penurunan kemampuan intelektual yang berakhir kematian. Semua penyakit prion ini memengaruhi struktur pada otak atau jaringan syaraf yang sulit terdeteksi dan mematikan. Gambar 16. Prion Normal dan Abnormal Patogenitas Prion Patogen prion telah terbukti menjadi penyebab penyakit neuro- degeneratif yang mematikan pada manusia. Fenomena ini didasari oleh transfer informasi di antara protein homolog, tanpa keterlibatan dari mekanisme pengkodean asam amino. Prion relatif tahan terhadap protease yang terdapat dalam organ pencernaan, sehingga memungkinkan agen infeksius mampu bertahan dalam jumlah yang 57
58 Penyakit Infeksi cukup signifikan dalam saluran pencernaan. Namun belum diketahui secara pasti mekanisme agen infeksius ini dapat menyebar sampai ke sel otak. Diperkirakan sel M, yang merupakan pintu masuk untuk antigen dan pathogen dapat menjadi mediator transport dari prion infeksius. Dengan tidak adanya sel M pada saat pemaparan PrPsc maka neuroinvasi dan pengembangan penyakit menjadi tidak ada/ diblokir. Melalui sel M inilah prion pertama kali bereplikasi pada sel Dendrik Folikular (FDC). Kemudian prion melanjutkan infeksinya sepanjang sistem saraf perifer kemudian akhirnya mencapai otak. Di dalam sel, PrPsc terbentuk dari konversi PrP normal. PrPsc yang terbentuk terakumulasi di dalam lisosom. Di dalam otak lisosom yang telah dipenuhi oleh Scrapie PrP ini kemudian pecah dan merusak sel. Sel yang telah mati akibat pecahnya lisosom ini akan membentuk lobang-lobang dalam otak, prionnya akan keluar dan menyerang sel yang lain. Hingga kini masih diperdebatkan tentang apakah PrPsc merupakan protein beracun yang berakibat pada kematian sel, atau apakah karena modifikasi struktur PrPc menyebabkan hilangnya fungsi tertentu yang penting bagi sel. Ada tiga bentuk utama penyakit Prion manusia, yang pada dasarnya dibedakan berdasarkan penyebab penyakit dalam setiap kasus. Namun, gejala dan perjalanan penyakit cenderung relatif berbeda dalam berbagai bentuk. Demikian juga gambaran neuropatologis (mikroskopis) cenderung berbeda dalam berbagai bentuk. Tiga bentuk utama adalah: Genetik, Sporadis, dan Acquired. 1) Penyakit genetik disebabkan oleh kelainan pada gen (khususnya mutasi pada gen protein prion, PRNP); contoh, Genetic CJD, Fatal Familal Insomnia (FFI), dan Gerstmann Sträussler-Scheinker Syndrome (GSS). 2) Penyakit sporadis adalah penyebab yang tidak diketahui; contoh, Sporadic CJD. 3) Penyakit yang didapat (Acquired), Penularan penyakit dari hewan atau manusia lainnya; contoh, Kuru, Variant CJD, Iatrogenic CJD Variably Protease Sensitive Prionopathy (VPSPr) adalah penyakit prion manusia yang relatif baru (pada tahun 2008) dengan etiologi yang tidak diketahui. Hubungannya yang tepat dengan penyakit prion lainnya tidak pasti.
Rudy Joegijantoro Virus Virus adalah agen infeksi dengan ukuran kecil dan komposisi sederhana yang dapat berkembang biak hanya dalam sel hidup (manusia, hewan, tumbuhan, atau bakteri) Nama Virus berasal dari kata Latin yang berarti "cairan berlendir" atau "racun." Virus menempati posisi taksonomi khusus: mereka bukan tum- buhan, hewan, atau bakteri prokariotik (organisme sel tunggal tanpa inti yang terdefinisi). Bahkan, virus seharusnya tidak dianggap organisme, dalam arti yang paling ketat, karena mereka tidak hidup bebas; karena mereka tidak dapat mereproduksi dan melakukan proses metabolisme tanpa sel inang. Semua virus mengandung asam nukleat - baik DNA (deoxyri- bonucleic acid) atau RNA (ribonucleic acid) - dan protein. Asam nukleat mengodekan informasi genetik yang unik untuk setiap virus. Bentuk infeksi, ekstraseluler (di luar sel) dari virus disebut virion. Ini mengandung setidaknya satu protein unik yang disintesis oleh gen spesifik dalam asam nukleat dari virus itu. Dalam hampir semua virus, setidaknya satu dari protein ini membentuk cangkang (disebut kapsid) di sekitar asam nukleat. Viroid (yang berarti "mirip virus") adalah organisme penyebab penyakit yang hanya mengandung asam nukleat dan tidak memiliki protein struktural. Partikel mirip virus lainnya yang disebut prion terutama terdiri dari protein yang sangat kompleks dengan molekul asam nukleat kecil. Prion sangat tahan terhadap inaktivasi dan tampaknya menyebabkan penyakit otak degeneratif pada mamalia, termasuk manusia. Virus adalah parasit klasik; mereka bergantung pada sel inang untuk hampir semua fungsi pertahanan hidup mereka. Tidak seperti organisme sejati, virus tidak dapat menyintesis protein, karena mereka tidak memiliki ribosom (organel sel) untuk menerjemahkan messenger RNA virus (mRNA; salinan komplementer asam nukleat dari nukleus yang berasosiasi dengan ribosom dan mengarahkan sintesis protein) ke dalam protein. Virus harus menggunakan ribosom sel inangnya untuk menerjemahkan mRNA virus ke protein virus. 59
60 Penyakit Infeksi Gambar 17. Berbagai Macam Struktur Virus Virus juga merupakan parasit energi; tidak seperti sel, mereka tidak dapat menghasilkan atau menyimpan energi dalam bentuk adenosine triphosphate (ATP). Virus memperoleh energi, serta semua fungsi metabolisme lainnya, dari sel inang. Virus menyerang menggu- nakan nukleotida dan asam amino dari sel inang untuk mensintesis asam nukleat dan proteinnya masing-masing. Beberapa virus meng- gunakan lipid dan rantai gula dari sel inang untuk membentuk membran dan glikoprotein (protein yang terkait dengan polimer pendek yang terdiri dari beberapa gula). Bagian infeksius dari virus (apa pun) adalah asam nukleatnya, baik DNA atau RNA tetapi tidak pernah keduanya. Dalam banyak virus (tetapi tidak semua), asam nukleat saja (yang dilucuti dari kapsidnya) dapat menginfeksi sel (transfect), meskipun jauh lebih efisien daripada virion utuh. Capsid memiliki tiga fungsi: 1) pemberi bentuk pada virus, 2) melindungi asam nukleat virus dari kerusakan, misalnya oleh enzim pencernaan (nuklease) serta 3) berfungsi untuk menyediakan protein enzim untuk menembus membran sel inang ketika melakukan infeksi. Jangkauan dan Distribusi Host Logika awalnya menyatakan bahwa virus diidentifikasi ber- dasarkan host yang diinfeksi. Ini dibenarkan dalam banyak kasus tetapi tidak pada kasus yang lain, dan kisaran host serta distribusi virus hanya satu kriteria untuk klasifikasi mereka. Klasifikasi tradisional membagi virus menjadi tiga kategori: 1) virus yang menginfeksi
Rudy Joegijantoro hewan, 2) virus yang menginfeksi tumbuhan, atau 3) virus yang menginfeksi bakteri. Hampir semua virus tanaman ditularkan oleh serangga atau organisme lain (vektor) yang memakan tanaman. Inang dari virus hewan bervariasi mulai dari protozoa (organisme ber sel tunggal) hingga manusia. Banyak virus menginfeksi hewan invertebrata atau vertebrata, dan beberapa menginfeksi keduanya. Virus tertentu yang menyebabkan penyakit serius pada hewan dan manusia dibawa oleh arthropoda. Virus-virus vector-borne ini berkembang biak baik dalam vektor invertebrata dan host vertebrata. Virus tertentu terbatas dalam kisaran inangnya untuk berbagai orde vertebrata. Beberapa virus hanya memiliki host pada vertebrata ektotermik (hewan berdarah dingin, seperti ikan dan reptil), mungkin karena mereka dapat bereproduksi hanya pada suhu rendah. Virus lain terbatas dalam kisaran hostnya pada vertebrata endotermik (hewan berdarah panas, seperti mamalia). Ukuran dan Bentuk Jumlah dan susunan protein dan asam nukleat virus menentukan ukuran dan bentuknya. Asam nukleat dan protein dari setiap kelas virus berkumpul menjadi struktur yang disebut nukleoprotein, atau nukleokapsid. Beberapa virus memiliki lebih dari satu lapisan pro- tein di sekeliling asam nukleat; yang lain memiliki membran lipo- protein (disebut amplop/envelope), berasal dari membran sel inang, yang mengelilingi inti nukleokapsid. Menembus membran adalah protein tambahan yang menentukan spesivisitas virus untuk sel inang. Protein dan konstituen asam nukleat memiliki sifat unik untuk setiap kelas virus; ketika dibangun, mereka menentukan ukuran dan bentuk virus untuk kelas khusus itu. Genom Mimiviruses dan Pandoraviruses, yang merupakan beberapa virus terbesar yang diketahui, berkisar dari 1 hingga 2,5 Mb (1 Mb = 1.000.000 pasangan basa DNA). 61
62 Penyakit Infeksi Gambar 18. Struktur Virus Sebagian besar virus memiliki diameter bervariasi dari 20 na- nometer (nm; 0,0000008 inci) hingga 250-400 nm; yang terbesar. Hanya virus terbesar dan paling kompleks yang dapat dilihat di bawah mikroskop cahaya pada resolusi tertinggi. Setiap penentuan ukuran virus juga harus memperhitungkan bentuknya, karena kelas-kelas yang berbeda dari virus memiliki bentuk yang berbeda. Gambar 19. Berbagai Ukuran Virus Bentuk virus didominasi oleh dua jenis: bentuk batang, atau filamen, disebut demikian karena susunan linear dari asam nukleat dan subunit protein; dan bentuk bola, yang sebenarnya adalah poligon 20-sisi (ikosahedral). Sebagian besar virus tanaman berukuran kecil dan merupakan filamen atau poligon, seperti banyak virus bakteri. Bakteriofag yang lebih besar dan lebih kompleks, mengandung sebagian informasi genetik DNA beruntai ganda dan menggabungkan bentuk-bentuk filamen dan poligonal. Bakteriofag T4 klasik tersusun atas kepala poligonal, yang mengandung genom DNA dan batang
Rudy Joegijantoro ekor panjang berbentuk fungsi khusus. Struktur seperti ini unik untuk bakteriofag. Gambar 20. Bacteriophage Virus hewan menunjukkan variasi ekstrim dalam ukuran dan bentuk. Virus hewan terkecil berasal dari keluarga Parvoviridae dan Picornaviridae dan masing-masing berukuran sekitar 20 nm dan sekitar 30 nm. Virus dari dua keluarga ini berbentuk ikosahedron dan mengandung asam nukleat dengan informasi genetik yang terbatas. Virus keluarga Poxviridae berukuran sekitar 250 hingga 400 nm dalam dimensi terpanjang mereka, dan bentuknya bukan poligon atau filamen. Poxvirus secara struktural lebih kompleks daripada bakteri sederhana, meskipun kemiripannya dekat. Virus hewan yang memiliki nukleokapsid berbentuk batang (heliks) ditemukan pada keluarga Paramyxoviridae, Orthomyxoviridae, Coronaviridae, dan Rhabdoviridae. Tidak semua virus yang diselimuti mengandung nucleocapsid heliks, namun ada yang memiliki nukleokapsid poligonal. Mereka dari keluarga Herpesviridae, Retroviridae, dan Togaviridae. Sebagian besar virus yang diselimuti tampak bulat, meskipun rhabdovirus berbentuk silinder yang memanjang. Kriteria yang digunakan untuk mengklasifikasikan virus ke dalam keluarga dan genera terutama didasarkan pada tiga pertimbangan struktural: (1) jenis dan ukuran asam nukleat mereka, (2) bentuk dan ukuran kapsid, dan (3) adanya lipid amplop, berasal dari sel inang, mengelilingi nukleokapsid virus. 63
64 Penyakit Infeksi Infeksi Virus Virus harus menggunakan proses sel untuk bereplikasi. Siklus replikasi virus dapat menghasilkan perubahan biokimia dan struktural yang dramatis pada sel inang, yang dapat menyebabkan kerusakan sel. Perubahan ini, yang disebut efek cytopathic (menyebabkan kerusakan sel), dapat mengubah fungsi sel atau bahkan menghancurkan sel. Beberapa sel yang terinfeksi, seperti sel yang terinfeksi oleh virus flu yang dikenal sebagai rhinovirus, dapat mati karena lisis (meledak) atau apoptosis ("bunuh diri sel"), melepaskan semua virion progeni sekaligus. Gejala-gejala penyakit virus merupakan hasil dari respon imun terhadap virus, yang berusaha untuk mengendalikan dan meng- hilangkan virus dari tubuh dan dari kerusakan sel yang disebabkan oleh virus. Selama proses awal, sel tidak mengalami lisis dan tidak segera terbunuh. Namun, kerusakan pada sel-sel yang terinfeksi virus dapat membuat sel-sel tidak berfungsi normal, meskipun sel-sel tersebut tetap hidup selama jangka waktu tertentu. Kebanyakan infeksi virus yang produktif mengikuti langkah-langkah serupa dalam siklus replikasi virus: penempelan, penetrasi, uncoating, replikasi, perakitan, dan pelepasan. 1) Penempelan Sebuah virus menempel pada reseptor spesifik pada selaput sel induk melalui protein perlekatan dalam kapsid atau melalui gliko- protein yang tertanam dalam amplop virus. Kekhususan interaksi ini menentukan host (dan sel-sel dalam host) yang dapat terinfeksi oleh virus tertentu. 2) Penetrasi Asam nukleat bakteriofag memasuki sel host , meninggalkan kapsid di luar sel. Virus tumbuhan dan hewan dapat masuk melalui proses endositosis, di mana membran sel mengelilingi dan menelan seluruh virus. Beberapa virus yang diselimuti masuk ke dalam sel ketika amplop virus menyatu dengan membran sel. Begitu berada di dalam sel, kapsid virus terdegradasi dan asam nukleat virus dilepaskan, yang kemudian siap untuk replikasi dan transkripsi. 3) Replikasi dan Perakitan (Assembly) Mekanisme replikasi tergantung pada genom virus. Virus DNA biasanya menggunakan protein sel host dan enzim untuk membuat
Rudy Joegijantoro DNA tambahan yang ditranskripsi ke messenger RNA (mRNA), yang kemudian digunakan untuk mengarahkan sintesis protein. Virus RNA biasanya menggunakan inti RNA sebagai template untuk sintesis RNA genom virus dan mRNA. Virus mRNA meng- arahkan sel host untuk mensintesis enzim virus dan protein kapsid, dan untuk merakit virion baru. Tentu saja, ada pengecualian untuk pola ini. Jika sel inang tidak menyediakan enzim yang diperlukan untuk replikasi virus, gen virus menyediakan informasi untuk mengarahkan sintesis protein yang hilang. Retrovirus, seperti HIV, memiliki genom RNA yang harus ditranskripsikan balik menjadi DNA, yang kemudian dimasukkan ke dalam genom sel inang. Untuk mengubah RNA menjadi DNA, retrovirus harus mengandung gen yang mengodekan reverse transcriptase, enzim spesifik virus, yang mentranskripsikan template RNA ke DNA. Transkripsi terbalik tidak pernah terjadi pada sel host yang tidak terinfeksi; enzim yang dibutuhkan (reverse transcriptase), hanya berasal dari ekspresi gen virus dalam sel inang yang terinfeksi. Fakta bahwa HIV menghasilkan beberapa enzim sendiri tidak dite- mukan di host telah memungkinkan para peneliti untuk mengem- bangkan obat yang menghambat enzim-enzim ini. Obat-obatan ini, termasuk inhibitor reverse transcriptase AZT, menghambat replikasi HIV dengan mengurangi aktivitas enzim tanpa memengaruhi metabolisme host. Pendekatan ini telah mengarah pada pengem- bangan berbagai obat yang digunakan untuk mengobati HIV dan telah efektif dalam mengurangi jumlah virion infeksius (salinan RNA virus) dalam darah ke tingkat yang tidak terdeteksi pada banyak orang yang terinfeksi HIV. 4) Pelepasan (Release) Tahap terakhir replikasi virus adalah pelepasan virion baru yang diproduksi di organisme host. Mereka kemudian dapat menginfeksi sel yang berdekatan dan mengulangi siklus replikasi. 65
66 Penyakit Infeksi Gambar 21. Tahapan Infeksi Virus Model Infeksi Virus Secara umum, virus menginfeksi sel manusia dengan 2 cara, yaitu dengan cara: 1) Cytocydal: Infeksi virus yang terjadi dengan cara membunuh sel inangnya; 2) Cytopathic: Infeksi virus yang terjadi tidak dengan cara membunuh sel inangnya, tetapi hanya menyebabkan kerusakan pada sel inangnya. Ketika virus menginfeksi sel manusia, maka pada sel yang diinfeksi terjadi beberapa kemungkinan, yaitu: a. Lytic Infection: Pada lytic infection, virus membunuh sel inangnya dengan cara melisis atau memecah sel inang. Ketika sel inangnya lisis, partikel-partikel virus yang baru dibentuk akan dibebaskan. b. Persistent infection: Infeksi virus jenis ini dapat bertahan selama beberapa tahun, menghasilkan partikel virus baru tanpa mem- bunuh sel inang. Partikel virus baru dikeluarkan dari dalam sel inang dengan cara membentuk vesikel-vesikel, sehingga dapat melewati membran sel inang. Proses ini hanya menyebabkan sedikit kerusakan pada membrane sel inang, tetapi tidak membunuhnya. c. Latent infection. Pada Latent infection, virus hidup di dalam sel inang, tanpa memproduksi partikel virus baru. Pada infeksi jenis ini, tidak
Rudy Joegijantoro ada kerusakan yang terjadi pada sel inang, akan tetapi ada beberapa rangsangan yang dapat mengaktifkan virus tersebut, sehingga menyebabkan terjadinya lytic infection. d. Cancer-causing infection. Pada latent infection, pengaktifan virus juga bisa menyebabkan terjadinya perubahan pada sel yang terinfeksi menjadi sel kanker. Virus ini disebut juga virus oncogenic (penyebab kanker). Transposon Transposon atau transposable element (TE) adalah fragmen DNA (gen) yang mampu melepaskan diri menyisip pada bagian lain genom suatu organisme. Mekanisme transposisi dapat berupa copy and paste atau cut and paste. Transposisi dapat membuat mutasi fenotip yang signifikan dan mengubah ukuran gen sel. Penemuan Barbara McClintock tentang "gen yang melompat" ini di awal kariernya membuatnya mendapatkan hadiah Nobel pada tahun 1983. TE bersifat mutagen. Mereka dapat merusak genom sel inang mereka dengan cara yang bermacam-macam:
Transposon atau retroposon yang menyisipkan dirinya ke dalam gen fungsional kemungkinan besar akan menonaktifkan gen itu;
Setelah transposon DNA meninggalkan gen, celah yang diha- silkan mungkin tidak akan dapat diperbaiki dengan benar;
Banyak salinan dari urutan yang sama, seperti sekuens Alu dapat menghambat pasangan kromosom yang tepat selama proses mitosis dan meiosis, menghasilkan crossover yang tidak setara, salah satu alasan utama untuk duplikasi kromosom. Penyakit yang sering disebabkan oleh TE antara lain hemofilia A dan B, imunodefisiensi gabungan berat, porfiria, predisposisi untuk kanker, dan distrofi otot Duchenne. Penyakit biasanya muncul dari penyisipan transposon ke daerah-daerah tertentu dari gen yang terlibat dalam mengatur aktivitas gen. Misalnya, insersi di dekat daerah promotor, yang merupakan segmen pendek DNA yang digunakan untuk memulai transkripsi gen (sintesis RNA dari DNA), dapat menyebabkan overaktivitas gen. Dalam beberapa kasus, hal ini dapat menyebabkan kanker. Dalam kasus lain, lokasi di mana elemen kelas II dipotong dari genom yang tidak diperbaiki dengan benar, meng- 67
68 Penyakit Infeksi hasilkan mutasi yang mengganggu regulasi gen dan dengan demikian menyebabkan disfungsi sel. Ada juga beberapa penyakit, termasuk distrofi otot hemofilia dan Duchenne, yang berhubungan dengan DNA berulang yang timbul dari retrotransposon. Gambar 22. Transposon Penyisipan TE dalam genom manusia dapat menjadi penyebab disfungsi genetik dan perubahan ekspresi gen yang berkontribusi terhadap kanker dan penyakit manusia lainnya. TE yang menyisip pada Faktor VIII manusia telah terbukti menyebabkan hemofilia, penyisipan L1 ke dalam gen APC dapat menyebabkan kanker kolon. Hal ini membenarkan dugaan bahwa TE memainkan peran penting dalam perkembangan penyakit. Disregulasi elemen transposabel dapat menyebabkan kematian neuronal pada penyakit Alzheimer dan tauopathies serupa. Selain itu, banyak TE mengandung promotor yang mendorong transkripsi transposase mereka sendiri. Promo- tor ini dapat menyebabkan ekspresi gen terkait yang menyimpang, menyebabkan penyakit atau fenotipe mutan. Resistensi Bakteri dengan Perantaraan Transposon Jenis transposon yang paling sederhana hanya berisi salinan transposase tanpa gen tambahan. Mereka berperilaku sebagai unsur parasit dan biasanya tidak memiliki fungsi terkait yang diketahui yang menguntungkan bagi host. Lebih sering, unsur transposabel memiliki gen tambahan yang terkait dengannya - misalnya, faktor
Rudy Joegijantoro resistensi antibiotik. Resistensi antibiotik biasanya terjadi ketika bakteri yang menginfeksi memperoleh plasmid yang membawa gen yang mengodekan resistansi terhadap satu atau lebih antibiotik. Biasanya, gen resistensi ini dibawa oleh unsur-unsur transposable yang telah pindah ke plasmid dan dengan mudah dipindahkan dari satu organisme ke organisme lain. Setelah bakteri mengambil gen tersebut, maka ia akan berubah menjadi bakteri yang resisten terhadap antibiotik. Penggunaan antibiotik sembarangan sebenarnya mening- katkan penumpukan plasmid dan strain yang resistan terhadap obat ini. Bakteri Bakteri adalah organisme bersel satu mikroskopis yang tumbuh subur di lingkungan yang beragam. Berdasarkan kompleksitas sel, semua organisme hidup diklasifikasikan sebagai prokariota atau eukariota. Bakteri termasuk ke dalam prokariota. Organisme yang terdiri dari sel tunggal dengan struktur internal yang sederhana. Tidak seperti DNA eukariotik, yang dikemas dengan rapi ke dalam kompartemen seluler yang disebut nukleus, DNA bakteri mengapung bebas, dalam massa seperti benang yang disebut sebagai nukleoid. Beberapa kriteria yang berbeda digunakan untuk mengklasifi- kasikan bakteri. Mereka dapat dibedakan berdasarkan sifat dinding sel mereka, berdasarkan bentuknya, atau oleh perbedaan dalam susunan genetik mereka. Pengecatan Gram adalah metode yang digunakan untuk mengidentifikasi bakteri berdasarkan komposisi dinding sel mereka. Bakteri pertama diwarnai dengan pewarna ungu yang disebut kristal violet, yang secara khusus mengikat peptidoglikan, struktur kompleks asam amino, dan gula yang ditemukan di dinding sel. Kemudian sel-sel diwarnai dengan pewarna merah yang disebut safranin. Bakteri gram positif akan berwarna ungu karena dinding sel mereka kaya peptidoglikan. Sedangkan bakteri Gram-negatif yang dinding selnya memiliki dua lapisan akan berwarna merah. Lapisan terluar dari lipid tidak mengikat kuat pada kristal violet dan pewarna mudah hanyut selama proses pewarnaan. Sebagai contoh, Strepto- coccus pneumoniae, yang menyebabkan pneumonia, adalah bakteri Gram-positif, sedangkan Escherichia coli (E.coli) dan Vibrio cholerae, yang menyebabkan kolera, adalah bakteri Gram-negatif. 69
70 Penyakit Infeksi Morfologi Ada tiga bentuk dasar bakteri. Bakteri berbentuk bulat disebut sebagai cocci (singular: coccus); bakteri berbentuk silinder atau kapsul disebut sebagai basil (tunggal: bacillus); dan bakteri berbentuk spi- ral disebut spirilla (tunggal: spirillum). Cocci juga dapat berhubungan satu sama lain dalam konfigurasi yang berbeda: kombinasi dua disebut diplococcus; rantai linier disebut streptococcus; dan bentuk kluster disebut staphylococcus. Bentuk dan konfigurasi bakteri sering tercermin dalam nama mereka; misalnya, bakteri susu-asam Lacto- bacillus acidophilus adalah bacilli, dan pneumonia-yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae adalah rantai cocci. Patogenesis Infeksi Bakteri Patogenitas bakteri merupakan proses multi-faktorial yang bergantung pada:
status kekebalan tubuh host
karakteristik spesies atau strain bakteri (faktor virulensi)
jumlah bakteri dalam paparan. Sebenarnya semua manusia terinfeksi oleh bakteri (flora normal) yang hidup di permukaan tubuh mereka (termasuk kulit, usus, dan paru-paru). Kita juga terus-menerus terpapar oleh bakteri lingkungan (termasuk udara, air, tanah dan makanan). Karena pertahanan tubuh kita dalam keadaan baik maka sebagian besar bakteri ini tidak berbahaya. Pada pasien yang pertahanan tubuhnya melemah (imunosupresi, pembedahan, atau kateterisasi), bakteri ini sering menyebabkan penyakit infeksi oportunistik. Ketika ini terjadi di rumah sakit, penyakit menular ini disebut sebagai infeksi nosokomial. Postulat Koch Pada tahun 1890 seorang dokter berkebangsaan Jerman dan ahli bakteriologi Robert Koch menetapkan kriteria untuk menilai apakah bakteri tertentu adalah penyebab penyakit tertentu. Postulat Koch adalah sebagai berikut: 1) Bakteri harus ada di setiap kasus penyakit, bukan pada orang yang sehat 2) Bakteri harus diisolasi dari host yang sakit dan dibiakkan dalam kultur murni.
Rudy Joegijantoro 3) Penyakit spesifik harus bisa direproduksi ketika biakan murni dari bakteri diinokulasi ke host yang sehat. 4) Bakteri harus dapat diisolasi ulang dari host yang terinfeksi. Postulat Koch ini hanya dapat digunakan dalam pembuktian jenis patogen yang bersifat tidak parasit obligat. Parasit obligat adalah parasit yang tidak dapat hidup tanpa ada inangnya. Oleh karena inilah, patogen parasit obligat tidak dapat dibiakan dalam laboratorium. Faktor Virulensi Virulensi adalah ukuran patogenisitas suatu organisme. Derajat virulensi terkait langsung dengan kemampuan organisme untuk menyebabkan penyakit. Virulensi dapat diukur secara eksperimental dengan menentukan jumlah bakteri yang diperlukan untuk menye- babkan kematian hewan, penyakit, atau lesi dalam periode yang ditentukan. Perhitungan dosis mematikan yang memengaruhi 50 persen populasi hewan (LD50) atau dosis efektif yang menyebabkan gejala penyakit pada 50 persen populasi hewan (ED50) digunakan dalam membandingkan virulensi relatif dari bakteri yang berbeda. Faktor virulensi membantu bakteri untuk (1) menyerang host, (2) menyebabkan penyakit, dan (3) menghindari pertahanan host. Berikut ini adalah jenis faktor virulensi:
Faktor adheren: Banyak bakteri patogen mengolonisasi situs mukosa dengan menggunakan pili (fimbriae) untuk dapat menempel pada sel.
Faktor Invasi: Komponen permukaan yang memungkinkan bakteri menginvasi sel host dapat dikodekan pada plasmid, tetapi lebih sering pada kromosom. Kapsul: Banyak bakteri diselimuti oleh kapsul yang melindungi mereka dari opsonisasi dan fagositosis.
Endotoksin: Endotoksin lipopolisakarida pada bakteri Gram- negatif menyebabkan demam, perubahan tekanan darah, peradangan, syok mematikan, dan banyak lainnya.
Exotoxin: Exotoxin termasuk beberapa jenis racun protein dan enzim yang dihasilkan dan/atau disekresikan dari bakteri patogen. Yang termasuk eksotoksin adalah sitotoksin, neurotoksin, dan enterotoxin. 71
72 Penyakit Infeksi Faktor Adheren Untuk menyebabkan infeksi, bakteri pertama kali harus menempel pada permukaan mukosa. Sebagai contoh, mukosa saluran pencernaan terus menerus dibersihkan oleh pelepasan lendir dari sel goblet dan oleh aliran peristaltik isi usus di atas epitel. Demikian pula sel bersilia pada saluran pernafasan yang menyapu lendir dan bakteri ke atas. Selain itu, pergantian sel epitel di permukaan ini cukup cepat. Mono- layer sel epitel usus terus-menerus diganti, dan sel-sel didorong dari bawah ke ujung villar sekitar 48 jam. Untuk membuat infeksi di tempat seperti itu, bakteri harus dapat melekat pada epitelium dan berkembang biak. Untuk mencapai hal ini, bakteri mempunyai pili (fimbriae), yang mengenali dan melekatkan bakteri ke sel. Faktor- faktor kolonisasi diproduksi oleh banyak bakteri patogen dan merupakan bagian penting dari mekanisme patogenik bakteri ini. Beberapa contoh patogen bakteri berpili adalah V. cholerae, E. coli, Salmonella spp., N. gonorrheae, N. meningitidis, dan Streptococcus pyogenes. Faktor Invasi Faktor invasi merupakan faktor yang memungkinkan bakteri untuk menyerang sel-sel eukariotik dan memfasilitasi masuk pada permukaan mukosa. Beberapa bakteri invasif (seperti spesies Rickettsia dan Chlamydia) adalah patogen intraseluler obligat, tetapi sebagian besar lainnya merupakan patogen intraseluler fakultatif. Faktor- faktor permukaan bakteri spesifik yang memediasi terjadinya invasi belum banyak diketahui, kemungkinan beberapa gen juga terlibat. Contohnya, faktor invasi Shigella dikodekan pada plasmid 140 megadalton, yang jika terkonjugasi ke E. coli, akan memberikan bakteri non-invasif ini kemampuan untuk menyerang sel. Gen invasi lainnya juga baru diidentifikasi dalam Salmonella dan Yersinia pseudotu- berculosis. Pembentukan Kapsul Pembentukan kapsul telah lama dikenal sebagai mekanisme perlindungan untuk bakteri. Strain yang terenkapsulasi dari banyak bakteri (misalnya, pneumokokus) lebih virulen dan lebih tahan terhadap fagositosis dan pembunuhan intraseluler dibandingkan dengan galur non-kapsul. Sebagai contoh, organisme yang menyebabkan bakteremia (mis., Pseudomonas) lebih tahan terhadap serum manusia
Rudy Joegijantoro yang mengandung komponen pelengkap, hal ini disebut serum resisten. Resistensi serum mungkin terkait dengan jumlah dan komposisi antigen kapsular serta struktur lipopolisakarida. Hubungan antara struktur permukaan dan virulensi juga penting dalam infeksi Bor- relia. Ketika bakteri mengalami respon imun spesifik yang meningkat dari inang, antigen permukaan bakteri diubah oleh mutasi, dan progeni, yang tidak lagi dikenali oleh respon imun, dan akhirnya menghasilkan virulensi baru. Salmonella typhi dan beberapa organisme paratyphoid membawa suatu antigen permukaan (antigen Vi),yang dianggap meningkatkan virulensi. Antigen ini terdiri dari polimer galactosamine dan asam uronat dalam 1,4-linkage. Beberapa bakteri dan parasit memiliki kemampuan untuk bertahan hidup dan berkembang biak di dalam sel fagositik. Contoh klasik adalah Mycobacterium tuberculosis, yang kelangsungan hidupnya tampaknya bergantung pada struktur dan komposisi permukaan selnya. Toxo- plasma gondii, parasit yang memiliki kemampuan luar biasa untuk memblokir fusi lisosom dengan vakuola fagositik sehingga enzim hidrolitik yang terkandung dalam lisosom tidak mampu berkontribusi pada penghancuran parasit. Endotoksin Endotoksin terdiri dari komponen lipopolisakarida toksik yang berada pada membran luar bakteri Gram-negatif. Endotoksin mem- berikan efek biologis yang mendalam pada inang dan mungkin mematikan. Istilah endotoksin diciptakan pada tahun 1893 oleh Pfeiffer untuk membedakan kelas zat beracun yang dilepaskan setelah lisis bakteri dari zat beracun (eksotoksin) yang disekresikan oleh bakteri. Aktivitas biologis endotoksin dikaitkan dengan keberadaan lipopolisakarida (LPS). Toksisitas dikaitkan dengan komponen lipid (Lipid A) dan imunogenisitas dikaitkan dengan komponen polisa- karida. Antigen dinding sel (O antigen) dari bakteri Gram-negatif adalah komponen dari LPS. LPS memunculkan berbagai respons inflamasi pada hewan dan mengaktifkan komplemen melalui jalur alternatif (properdin), sehingga dapat menjadi bagian dari patologi infeksi bakteri Gram-negatif. Secara in vivo, bakteri Gram-negatif mungkin melepaskan endo- toksin saat sedang tumbuh. Ini mungkin penting dalam stimulasi 73
74 Penyakit Infeksi kekebalan alami. Telah diketahui bahwa endotoksin dalam jumlah kecil dapat dilepaskan dalam bentuk terlarut oleh kultur muda yang ditanam di laboratorium. Tetapi untuk sebagian besar, endotoksin tetap terkait dengan dinding sel sampai terjadi disintegrasi organisme. Dibandingkan dengan exotoxin dari bakteri, endotoksin kurang kuat dan kurang spesifik dalam aksinya, karena mereka tidak bertindak secara enzimatik. Endotoksin bersifat stabil panas (pemanasan selama 30 menit tidak mendestabilisasi endotoksin), tetapi beberapa oksidator kuat seperti superoksida, peroksida dan hipoklorit, telah dilaporkan dapat menetralisirnya. Endotoksin, meskipun antigenik, tidak dapat diubah menjadi toksoid. Eksotoksin Tidak seperti endotoksin lipopolisakarida, eksotoksin adalah pro- tein racun yang dilepaskan dari bakteri yang masih hidup. Sebagian besar protein eksotoksin dengan ukuran molekul lebih tinggi bersifat labil panas; Namun, banyak eksotoksin dengan ukuran molekul rendah bersifat stabil panas. Tidak seperti endotoksin, yang merupakan komponen struktural dari semua sel Gram-negatif, eksotoksin diproduksi oleh beberapa anggota Gram-positif dan Gram-negatif. Fungsi eksotoksin untuk bakteri biasanya tidak diketahui, dan gen untuk sebagian besar dapat dihapus tanpa efek yang nyata pada pertumbuhan bakteri. Berbeda dengan endotoksin yang berefek sistemik yang luas dan efek sistem kekebalan dari inang, tempat kerja sebagian besar eksotoksin lebih terlokalisasi dan terbatas pada tipe sel atau reseptor sel tertentu. Toksin tetanus, misalnya, hanya memengaruhi neuron internuncial. Eksotoksin adalah antigen yang menimbulkan respon antibodi spesifik yang disebut antitoksin. Tidak semua antibodi bersifat protektif terhadap eksotoksin, beberapa bereaksi dengan area pengikatan atau area enzimatik pada eksotoksin, menghasilkan penghambatan total aktivitas toksik (yaitu netralisasi).
Rudy Joegijantoro Tabel 9. Endotoksin dan Eksotoksin Chlamydia, Rickettsia, and Mycoplasma Kelompok mikroorganisme ini dianggap secara terpisah dari kelompok bakteri lainnya karena mereka tidak memiliki struktur tertentu (misalnya Mycoplasma kekurangan dinding sel) atau dalam kemampuan melakukan metabolisme, Chlamydia tidak dapat mensintesis ATP, sehingga membedakan mereka dari bakteri. Spesies Chlamydia dan Rickettsia adalah organisme intraseluler obligat yang bereplikasi dalam vakuola yang terikat pada membran di sel epitel dan sitoplasma sel endotel. Rickettsiae, terkenal karena transmisi mereka oleh vektor arthropoda, termasuk kutu, pinjal, dan tungau, adalah penyebab infeksi yang paling sering menyerang organ reproduksi wanita (menyebabkan kemandulan akibat terbentuk- nya jaringan parut pada tuba falopi) dan kebutaan (menyebabkan peradangan konjungtiva yang akhirnya meninggalkan bekas luka dan mengaburkan kornea). Rickettsiae menyebabkan vaskulitis hemoragik (sering muncul sebagai ruam), dengan melukai sel-sel endotel pembuluh darah, tetapi mereka juga dapat menyebabkan pneumonia atau hepatitis (demam Q) atau menyerang sistem saraf pusat dan menyebabkan kematian (Rocky Mountain spotted fever). 75
76 Penyakit Infeksi Gambar 23. Chlamydia Trachomatis dan Ricketsia Mycoplasma adalah genus bakteri yang tidak mempunyai dinding sel sehingga bentuknya bervariasi, dan berukuran lebih kecil dari bakteri (seukuran virus). Memiliki sifat antara virus dan bakteri; Mycoplasma dapat menyebabkan penyakit pada manusia, karena dapat menyerang mulut, rongga hidung, paru-paru, dan saluran urinaria. Gambar 24. Mycoplasma Jamur Jamur adalah organisme eukariotik. Semua jamur heterotrof. Ini berarti jamur mendapatkan energi dengan makan zat organik. Berbeda dengan tanaman yang mendapatkan energinya langsung dari cahaya sehingga tanaman disebut autotrof. Jamur bereproduksi secara seksual dan aseksual, dan mereka juga memiliki hubungan simbiotik dengan tanaman dan bakteri. Namun, mereka juga ber- tanggung jawab atas beberapa penyakit pada tumbuhan dan hewan. Jamur ada yang bersel tunggal, juga ada yang multiseluler. Jamur bersel satu disebut ragi. Beberapa jamur bergantian antara bentuk ragi
Rudy Joegijantoro (sel tunggal) dan bentuk multiseluler tergantung pada tahap apa siklus hidup mereka. Sel jamur memiliki inti dan organel, seperti sel tumbuhan dan hewan. Dinding sel jamur mengandung kitin, yang merupakan substansi keras yang juga ditemukan pada eksoskeleton serangga dan artropoda seperti krustasea. Mereka tidak mengandung selulosa, yang biasanya membentuk dinding sel tanaman. Jamur multiseluler memiliki banyak hifa yang merupakan filamen bercabang. Hifa memiliki bentuk tubular dan dibagi menjadi kompartemen sel seperti dinding yang dikenal sebagai septa. Sel-sel ini dapat memiliki lebih dari satu nukleus. Nuklei dan organel lainnya dapat bergerak di antara mereka. Jaringan hifa jamur disebut miselium. Jamur dapat menyebabkan infeksi pada tempat yang superfisial maupun yang dalam. Infeksi superfisial biasanya melibatkan kulit, rambut, atau kuku sedangkan infeksi jamur yang dalam biasanya tetap laten pada inang yang normal; mereka dapat menyerang jaringan, dan menghancurkan organ-organ vital. Banyak jamur yang menye- babkan infeksi yang dalam di host immunocompromised (jamur oportunistik seperti Candida, Aspergillus, Mucor, dan Cryptococcus) yang melakukan kolonisasi pada epitel manusia normal tanpa menyebabkan penyakit. Pada individu immunocompromised jamur oportunistik ini menghasilkan infeksi yang mengancam jiwa yang ditandai oleh nekrosis jaringan, perdarahan, dan oklusi vaskular. Misalnya, pasien AIDS sering menjadi korban jamur oportunistik Pneumocystis jiroveci (dahulu bernama Pneumocystis carinii). Gambar 25. Candida Albicans Sebagai organisme heterotrof, jamur dapat bersifat parasit obligat, parasit fakultatif, atau saprofita. 77
78 Penyakit Infeksi a. Parasit obligat merupakan sifat jamur yang hanya dapat hidup pada inangnya, sedangkan di luar inangnya tidak dapat hidup; misalnya, Pneumonia carinii (khamir yang menginfeksi paru-paru penderita AIDS). b. Parasit fakultatif adalah jamur yang bersifat parasit jika mendapat- kan inang yang sesuai, tetapi bersifat saprofit jika tidak men- dapatkan inang yang cocok. c. Saprofit merupakan jamur pelapuk dan pengubah susunan zat organik yang mati. Jamur saprofit menyerap makanannya dari organisme yang telah mati seperti kayu tumbang dan buah jatuh. Sebagian besar jamur saprofit mengeluarkan enzim hidrolase pada substrat makanan untuk mendekomposisi molekul kompleks menjadi molekul sederhana sehingga mudah diserap oleh hifa. Selain itu, hifa dapat juga langsung menyerap bahan-bahan organik dalam bentuk sederhana yang dikeluarkan oleh inangnya. Cara hidup jamur lainnya adalah melakukan simbiosis mutualisme. Jamur yang hidup bersimbiosis, selain menyerap makanan dari organisme lain juga menghasilkan zat tertentu yang bermanfaat bagi simbionnya. Simbiosis mutualisme jamur dengan tanaman dapat dilihat pada mikoriza, yaitu jamur yang hidup di akar tanaman kacang-kacangan atau pada liken. Jamur berhabitat pada bermacam- macam lingkungan dan berasosiasi dengan banyak organisme. Mes- kipun kebanyakan hidup di darat, beberapa jamur ada yang hidup di air dan berasosiasi dengan organisme air. Jamur yang hidup di air biasanya bersifat parasit atau saprofit, dan kebanyakan dari kelas Oomycetes. Protozoa Protozoa adalah organisme mikroskopis bersel satu yang dapat hidup bebas atau parasit di alam. Mereka dapat berkembang biak pada manusia, yang berkontribusi terhadap kelangsungan hidup mereka dan juga memungkinkan berdampak terjadi infeksi serius. Transmisi protozoa yang hidup di usus manusia ke manusia lain biasanya terjadi melalui rute fecal-oral (misalnya, makanan atau air yang terkontaminasi atau kontak orang-ke-orang). Protozoa yang hidup di dalam darah atau jaringan manusia ditransmisikan ke manusia lain oleh vektor arthropoda (misalnya, melalui gigitan nyamuk atau lalat pasir).
Rudy Joegijantoro Protozoa yang menular ke manusia dapat digolongkan ke dalam empat kelompok berdasarkan moda gerak mereka: 1) Sarcodina - ameba, misalnya, Entamoeba; 2) Mastigophora - flagelata, misalnya, Giardia, Leishmania; 3) Ciliophora - ciliata, mis., Balantidium; 4) Sporozoa - organisme yang tahap dewasa tidak motil misalnya, Plasmodium, Cryptosporidium. Organisme ini dapat tetap berada di tubuh inang (manusia) untuk seluruh siklus hidup mereka, tetapi banyak yang melakukan bagian dari siklus reproduksi mereka pada serangga atau inang lainnya. Misalnya, nyamuk adalah vektor plasmodium, penyebab malaria. Sarcodina Organisme ini dicirikan oleh bentuk gerakan mereka yang melibatkan ekstensi arah dari sel tubuh dengan proses yang disebut pseudopodia; gerakan ini dicapai tanpa silia atau undulipodia. Tahapan makan disebut trofozoit yang mencerna partikel dengan menge- lilinginya dengan sitoplasma pseudopoda untuk menelan partikel. Beberapa amuba memiliki tahap kista yang tahan terhadap ekstrem lingkungan. Amoebae ditemukan baik sebagai bentuk yang hidup bebas dan sebagai bentuk parasit di berbagai host mulai dari kecoa hingga manusia. Manusia adalah inang bagi beberapa spesies amoeba, tetapi hanya satu spesies. Entamoeba histolytica merupakan protozoa patogen bagi manusia di mana ia dapat menyebabkan penyakit usus besar dan kadang-kadang pada hepar atau abses jaringan dalam lainnya. Gambar 26. Sarcodina 79
80 Penyakit Infeksi Mastigophora Kelompok protozoa parasit Mastigophora umumnya dikenal sebagai flagellata karena mereka memiliki satu atau lebih flagella (persis seperti spermatozoa) untuk mendorong diri mereka sendiri di lingkungan mereka. Berikut adalah parasit protozoa flagella yang paling umum. 1) Trichomonas vaginalis, menyebabkan penyakit yang disebut trikomoniasis dan dianggap sebagai parasit protozoa paling umum yang menginfeksi manusia. Parasit ini memiliki siklus hidup yang sangat tidak biasa karena ditularkan secara seksual antara manusia, satu-satunya host yang diketahui. 2) Parasit usus Giardia menyebabkan penyakit yang disebut giardiasis. Transmisi parasit ini terjadi melalui menelan kista yang ada di makanan atau air yang terkontaminasi, serta dengan memasukkan tangan yang terkontaminasi ke dalam mulut. Anak-anak lebih berisiko untuk mendapatkan parasit ini daripada orang dewasa. Banyak hewan liar dapat menjadi inang perantara untuk parasit ini dan berkontribusi terhadap persistensi di lingkungan. Infeksi dengan Giardia dapat asimtomatik, tetapi juga dapat mempro- vokasi gejala gastrointestinal. Diagnosis dilakukan dengan men- deteksi kista di faeces menggunakan mikroskop, tetapi biasanya sulit dideteksi, yang menyebabkan keterlambatan diagnosis. Tes fluoresen sekarang tersedia untuk mendeteksi keberadaan antibodi spesifik langsung di faeces. Pada umumnya penyakit ini biasanya sembuh dengan sendirinya. 3) Parasit Leishmania ditularkan melalui gigitan spesies lalat tertentu, menyebabkan gejala yang berbeda tergantung pada spesies yang terlibat. Ada tiga bentuk utama penyakit yang disebut leishmaniasis: a) bentuk kulit ditandai oleh ulkus kulit tunggal, b) bentuk mukokutan termasuk penghancuran progresif dari hidung dan mulut, dan c) bentuk visceral yang selalu berakibat fatal jika menginfeksi organ internal. Leishmaniasis juga merupakan koinfeksi umum dengan HIV di beberapa area, seperti Eropa Selatan. Metode diagnostik termasuk visualisasi parasit di bawah mikroskop dan bahan genetik parasit (DNA atau RNA).
Rudy Joegijantoro 4) Spesies Trypanosoma bertanggung jawab untuk dua penyakit pada manusia: trypanosomiasis atau penyakit tidur yang ditularkan oleh gigitan lalat tsetse di Afrika dan penyakit Chagas yang ditularkan melalui kontak dengan kotoran serangga "kissing bugs" di Amerika Latin. Penyakit tidur Afrika diperkirakan memenga- ruhi 20.000 orang. Gambar 27. Kelompok Protozoa Mastigophora 81
82 Penyakit Infeksi Helminthes/Cacing Cacing parasit adalah organisme multisel dengan siklus hidup yang kompleks; bergantian antara reproduksi seksual di host definitif dan reproduksi aseksual dalam tubuh host atau vektor perantara. Jadi, tergantung pada spesiesnya, manusia mungkin memiliki cacing bentuk dewasa (misalnya, Ascaris lumbricoides), bentuk yang belum matang (mis., Toxocara canis), atau bentuk larva aseksual (mis., Spesies Echinococcus). Setelah cacing dewasa tinggal di manusia, mereka menghasilkan telur atau larva yang kemudian masuk fase berikutnya dari siklus. Patologi yang terkait dengan infeksi cacing pada umumnya disebabkan oleh respons inflamasi terhadap telur atau larva daripada bentuk dewasanya (misalnya, peradangan granulomatosa pada schistosomiasis). Helminthes terdiri dari tiga kelas: 1) Flukes (Trematoda): Cacing dewasa berbentuk cacing pipih, seperti daun. Mulut pengisap dan ventral yang menonjol membantu mempertahankan posisi in situ. Cacing adalah hermaphrodit kecuali cacing darah, yang biseksual. 2) Cacing pita (Cestodes) Cacing pita dewasa berbentuk cacing pipih memanjang, tersegmentasi, yang menghuni lumen usus. Bentuk larva, yang kistik atau padat, menghuni jaringan ekstraintestinal, Cacing pita adalah hermaphrodit. 3) Cacing gelang (Nematoda): Cacing berbentuk silindris. Cacing gelang dewasa dan larva adalah biseksual. Mereka mendiami usus dan ekstraintestinal. Gambar 28. Berbagai Jenis Helminthes
Rudy Joegijantoro Ektoparasit Berbagai arthropoda, terutama dari kelas Serangga, adalah vektor untuk penyakit menular. Ketika hidup atau berinteraksi dengan permukaan tubuh (kulit), mereka disebut sebagai ektoparasit. Ar- thropoda dapat menghasilkan penyakit akibat kerusakan jaringan langsung atau tidak langsung atau sebagai vektor dalam transmisi agen infeksi. Beberapa arthropoda menginduksi rasa gatal dan ekskoriasi (misalnya, pedikulosis yang disebabkan oleh kutu yang menempel pada batang rambut, atau kudis yang disebabkan oleh tungau yang menggali ke dalam stratum korneum). 1) Ixodes adalah genus kutu bertubuh keras (family Ixodidae). Ini termasuk vektor penyakit penting hewan dan manusia (penyakit tick-borne), dan beberapa spesies (terutama Ixodes holocyclus) menyun- tikkan racun yang dapat menyebabkan kelumpuhan. Beberapa kutu dalam genus ini dapat menularkan bakteri patogen Borrelia burgdorferi yang menyebabkan penyakit Lyme. Organisme lain yang dapat ditularkan oleh Ixodes adalah parasit dari genus Babesia yang menyebabkan babesiosis, dan bakteri dari genera Anaplasma yang menyebabkan penyakit anaplasmosis. Gambar 29. Ixodes 2) Dermacentor variabilis adalah spesies kutu yang diketahui membawa bakteri yang bertanggung jawab untuk beberapa penyakit pada manusia, termasuk Rocky Mountain spotted fever dan tularemia (Francisella tularensis). Meskipun D. variabilis mungkin terinfeksi Borrelia burgdorferi, agen penyebab penyakit Lyme, kutu ini bukan vektor kompeten untuk penularan penyakit ini. Derma- 83
84 Penyakit Infeksi centor variabilis juga dapat membawa Anaplasma phagocytophilum, agen penyebab HGE (Human Granulocytic Ehrlichiosis), dan Ehrlichia chaffeensis, agen penyebab HME (Human Monocytic Ehrlichiosis). Gambar 30. Dermacentor 3) Ornithodoros merupakan "kutu lunak" yang jika terinfeksi bakteri Borrelia dapat menyebabkan TBRF (Tick-borne Relapsing Fever) pada manusia yang digigitnya. Manusia biasanya bersentuhan dengan "kutu lunak" ketika mereka tidur di kabin yang dipenuhi binatang pengerat. Kutu muncul di malam hari dan menggigit sebentar saat orang itu sedang tidur. Gigitan tidak menimbulkan rasa sakit, dan kebanyakan orang tidak menyadari bahwa mereka telah digigit. Gambar 31. Ornithodoros 4) Pediculus adalah ektoparasit obligat manusia yang menyebabkan infestasi kutu pada kepala. Pediculus merupakan serangga tanpa sayap yang menghabiskan seluruh hidupnya di kulit kepala manusia dan mengambil makan secara eksklusif yakni darah manusia.
Rudy Joegijantoro Pediculosis adalah infestasi kutu pada kepala atau tubuh manusia, Ada dua subspesies Pediculus humanus, kepala kutu (Pediculus humanus capitis) dan kutu badan (Pediculus humanus humanus). Mereka adalah ektoparasit yang hanya ada pada manusia. Gambar 32. Pediculus Humanus Capitis 5) Sarcoptes scabiei atau tungau gatal adalah tungau parasit yang menyebar ke kulit dan menyebabkan kudis. Tungau ini ditemukan di semua bagian dunia. Manusia bukan satu-satunya mamalia yang bisa terinfeksi. Kudis bukan infeksi, tetapi infestasi. Saat tungau menggali dan bertelur di dalam kulit, kutu ini menye- babkan gatal tanpa henti dan ruam yang merah. Ketika seseorang terinfeksi kudis untuk pertama kalinya, diperlukan waktu empat hingga enam minggu bagi kulit untuk bereaksi. Gambar 33. Scabies Scabiei 85
86 Penyakit Infeksi BAB 6 PENYAKIT VIRUS Selesma (Common Cold) Selesma atau Common cold atau pilek adalah penyakit pada saluran pernapasan atas (pada umumnya hidung dan tenggorokan) yang disebabkan oleh virus. Bersifat self limiting disease (sembuh tanpa pengobatan). Pilek disebabkan oleh banyak virus, yang menyebabkan gejala serupa. Dari 100 jenis virus penyebab pilek yang berbeda, rhi- novirus merupakan jenis virus yang paling mudah menularkan pilek sehingga menyebabkan bersin. Virus yang sama dapat menyebabkan pilek lagi setelah terpapar kembali. Namun, penyakit kedua biasanya lebih ringan dan berlangsung untuk jangka waktu yang lebih singkat. Pola musiman dapat terjadi untuk beberapa virus. Penyebaran penyakit selesma terjadi melalui kontak langsung dengan cairan yang berasal dari sel yang terinfeksi, atau melalui udara yang tercemar virus akibat bersin atau batuk orang yang terinfeksi virus. Virus-virus penyebab selesma dapat bertahan hidup di benda mati, sehingga virus-virus tersebut cukup banyak terdapat di lingkungan sehari-hari. Kekebalan imun dari setiap orang yang berbeda-beda menyebabkan tidak semua orang terkena penyakit selesma walaupun tinggal di lingkungan yang sama-sama terkontaminasi virus.
Rudy Joegijantoro Selesma dapat disebabkan oleh adanya rhinovirus (rhino = hidung), virus parainfluenza, coronavirus, dan adenovirus (karena banyaknya virus yang dapat menyebabkan penyakit ini dan karena sifat virus- virus tersebut yang bisa berkembang/bermutasi, maka tubuh tidak menimbulkan efek resisten terhadap virus-virus tersebut, inilah yang menyebabkan penyakit selesma sering terjadi berulang kali pada seseorang) yang ditandai dengan lendir (ingus) yang encer dan bening. Pada tingkat kedua baru dapat terjadi supra-infeksi oleh suatu bakteri, yang biasanya sudah berada dalam mulut atau hidung dan men- dadak menjadi patogen (menimbulkan penyakit). Selesma yang disebabkan oleh bakteri ditandai dengan lendir (ingus) yang kental dan berwarna kuning kehijauan. Gejala: bersin-bersin, hidung tersumbat, batuk atau kurang enak badan. Penyakit Common cold atau selesma mempunyai angka kejadian cukup tinggi terutama pada balita. Etiologi: Rhinovirus, dikenal ada lebih dari 100 serotipe, adalah penyebab Common cold pada orang dewasa; sekitar 20-40 persen kasus Common cold disebabkan virus ini, terutama pada musim gugur. Sedangkan Coronavirus, seperti 229E, OC43 dan B814 merupakan penyebab sekitar 10-15 persen dari Common cold dan influenza sebagai penyebab sekitar 10-15 persen dari Common cold pada orang dewasa. Virus ini menonjol pada musim dingin dan awal musim semi, pada saat prevalensi rhinovirus rendah. Virus saluran pernafasan lain juga diketahui dapat menyebabkan Common cold pada orang dewasa. Pada bayi dan anak-anak, virus parainfluenza, respiratory syncytial viruses (RSV), influenza, adenovirus, enterovirus tertentu dan coronavirus menyebabkan penyakit seperti Common cold. Hampir setengah dari Common cold belum diketahui etiologinya. Masa inkubasi selesma: Antara 12 jam sampai dengan 5 hari, biasanya rata-rata 48 jam bervariasi sesuai dengan penyebab penyakit. Masa penularan selesma: Seseorang yang dipajan dengan sekret hidung penderita, 24 jam sebelum onset dan 5 hari sesudah onset akan menderita sakit. Kerentanan dan kekebalan selesma: Setiap orang rentan terhadap penyakit ini. Infeksi tanpa gejala dan infeksi yang abortive sering terjadi, frekuensi orang sehat yang menjadi carrier tidak diketahui dengan jelas tetapi jarang ada carrier untuk jenis virus tertentu, 87
88 Penyakit Infeksi misalnya seperti rhinovirus. Berulangnya serangan penyakit kemung- kinan besar karena berkembang biak dan meningkatnya jumlah virus, namun bisa juga karena imunitas homolog yang terbentuk terhadap serotipe yang berbeda dari virus yang sama bertahan dalam waktu yang pendek atau karena sebab lain. Influenza Influenza adalah penyakit infeksi pernapasan yang sangat menular dengan gejala yang lebih berat dari selesma, yaitu batuk dan pilek yang lebih berat, demam yang lebih tinggi dibanding selesma, sakit kepala, nyeri otot dan sendi, bahkan bisa menyebabkan komplikasi berupa pneumonia atau radang paru. Influenza disebabkan oleh virus influenza tipe A, B, atau bisa juga tipe C walaupun jarang. Gejala yang lebih berat biasanya disebabkan oleh virus influenza tipe A, yang bisa menimbulkan wabah seperti flu burung (H5N1) atau flu babi (H1N1). Infeksi ini disebabkan oleh virus famili Orthomyxoviridae. Virus ini dapat mengembangkan komposisi antigenik permukaan dan memunculkan strain atau subtipe-subtipe baru sehingga keberadaan virus ini sulit dimusnahkan. Influenza tipe A dan B adalah penyebab influenza primer dan menimbulkan penyakit epidemi, sedangkan influenza tipe C timbul secara sporadik, mendominasi penyakit saluran pernafasan atas. Penularan influenza secara alami berasal dari percikan air ludah atau partikel besar virus yang berasal dari percikan batuk dan bersin. Penyebaran dapat pula berasal dari kontak langsung, kontak tak langsung, atau terhusapnya patikel halus. Hal ini diduga berperan pada patogenesis terjadinya pneumonia influenza primer. Virus B dapat menular sehari sebelum gejala timbul, namun pada influenza tipa A, virus menular setelah 6 hari. Penularan vi- rus pada anak dapat bervariasi, tetapi biasanya hanya berangsung selama kurang dari seminggu pada influenza A dan sampai 2 minggu pada infeksi influenza B. Pada puncak perjalanan penyakit, sekresi saluran nafas mengandung tidak kurang dari 106 partikel virus per mililiter. Masa inkubasi influenza berkisar dari 1 sampai 7 hari, tetapi umumnya berlangsung 2 sampai 3 hari. Virus Influenza menyerang epitel saluran nafas yang bersifat lokal dan bukan penyakit sistemik.
Rudy Joegijantoro Gejala: Influenza tipe A dan B terutama menyebabkan penyakit pernafasan. Gejala dan tanda influenza A pada anak dan dewasa berbeda. Pada anak diawali dengan sakit mendadak dan ditandai oleh koryza, konjungtivitis, faringitis, dan batuk kering disertai anoreksia, nyeri perut, muntah, mual, dan pembesaran kelenjar servikal dan demam sampai 38,90C. Virus influenza B dan C menyebabkan gejala yang sama, tetapi gejalanya lebih ringan dibandingkan virus influenza A dan penyakitnya tidak berlangsung lama. Berbeda dengan infeksi virus pernafasan lainnya, influenza disertai oleh tanda-tanda sistemik demam tinggi, mialgia, malaise, dan nyeri kepala. Gejala-gejala ini mungkin disebabkan oleh produksi sitokin epitel saluran pernafasan dan tidak menggambarkan penyebaran sistemik virus. Lamanya demam adalah 2-4 hari. Batuk dapat menetap dalam waktu yang lebih lama, dan bukti adanya disfungsi saluran nafas bagian bawah sering ditemukan beberapa minggu kemudian. Anggota keluarga lain atau kontak erat sering menderita sakit yang sama. Manifestasi klinis mungkin terjadi di beberapa lokasi saluran nafas, dan dapat berkembang menjadi croup, bronkiolitis, atau pneumonia. Penyulit influenza yang terbanyak adalah pneumonia, otitis media, dan sinusitis. Penyulit penyakit Influenza yang dapat dijumpai di antaranya adalah infeksi bakteri (pneumonia, otitis media, dan sinusitis). Pneumokokus merupakan penyebab terbanyak pneumonia bakteri, diikuti oleh pneumonia stafilokokus. Pneumonia stafilokokus dapat berlanjut menjadi penumatoceles dan emphysema. Pneumonia stafilokokus yang berhubungan dengan influenza, biasanya ganas dan dapat berakhr dengan kematian. Miositis akut dapat terjadi pada fase penyembuhan dini dari penyakit influenza. Nyeri yang hebat pada kedua tungkai, terutama pada otot gastrocnemius dan soleus. Disebabkan oleh virus influenza A dan B. Bersifat self-limited Sindroma Reye, suatu penyakit yang berhubungan dengan ensefalopati noninflamasi akut dan gagal hati. Meskipun penyebab Sindroma Reye belum diketahui, sindroma ini sering terjadi setelah infeksi virus, umumnya infeksi saluran nafas atas dan influenza yang menggunakan terapi aspirin. Tanda-tanda dan gejala dari sindroma Reye biasanya berupa muntah yang terus menerus, dengan atau 89
90 Penyakit Infeksi tanpa dehidrasi yang signifikan secara klinis, ensefalopati pada pasien yang tidak demam dengan sedikit atau tanpa jaundice, dan hepatomegali pada 50 persen pasien. Sindrom Guillain-Barre dan mielitis transversa juga merupakan penyulit yang jarang pada influenza. Dari pemeriksaan laboratorium dan data epidemiologi terdapat tanda-tanda yang menunjukkan sejumlah kasus penyakit parkinson yang diakibatkan oleh virus influenza. Human Immunodeficiency Virus (HIV) HIV adalah virus yang menyebar melalui cairan tubuh tertentu yang menyerang sistem kekebalan tubuh, khususnya sel CD4, yang sering disebut sel T. Seiring waktu, HIV dapat menghancurkan banyak sel-sel ini sehingga tubuh tidak dapat melawan infeksi dan penyakit. Sel-sel khusus ini membantu sistem kekebalan melawan infeksi. Jika tidak diobati, HIV mengurangi jumlah sel CD4 (sel T) di dalam tubuh. Kerusakan pada sistem kekebalan ini mempersulit tubuh untuk melawan infeksi dan beberapa penyakit lainnya. Infeksi oportunistik atau kanker muncul akibat dari sistem kekebalan tubuh yang sangat lemah dan menandakan bahwa orang tersebut mengidap AIDS, tahap terakhir infeksi HIV. HIV adalah singkatan dari human immunodeficiency virus. Virus ini dapat menyebabkan sindrom imunodefisiensi didapat, atau AIDS, jika tidak diobati. Tidak seperti beberapa virus lain, tubuh manusia tidak dapat menyingkirkan HIV sepenuhnya, bahkan sekalipun dengan pengobatan. Sekali terinfeksi HIV, seseorang akan memiliki virus ini seumur hidup. Tidak ada pengobatan yang efektif hingga saat ini, tetapi dengan perawatan medis yang tepat, HIV dapat dikendalikan. Obat yang digunakan untuk mengobati HIV disebut terapi antiretroviral atau ART. Jika diminum dengan cara yang benar, setiap hari, obat ini dapat memperpanjang secara signifikan usia harapan hidup banyak orang yang terinfeksi HIV, menjaga mereka tetap sehat, dan sangat mengurangi kesempatan mereka untuk menginfeksi orang lain. Sebelum pengenalan ART pada pertengahan 1990-an, orang dengan HIV dapat berkembang menjadi AIDS hanya dalam beberapa tahun. Hari ini, seseorang yang didiagnosis dengan HIV dan diobati ART dapat hidup hampir sama dengan seseorang yang tidak memiliki HIV.
Rudy Joegijantoro Tanpa pengobatan, HIV berkembang secara bertahap, "mem- banjiri" sistem kekebalan seseorang dan semakin memburuk dari waktu ke waktu. Tiga tahap infeksi HIV adalah: (1) infeksi HIV akut, (2) latensi klinis, dan (3) AIDS (acquired immunodeficiency syndrome). Dengan menggunakan obat-obatan HIV (disebut terapi antiretroviral atau ART) secara konsisten, penderita dapat mencegah HIV berkembang menjadi AIDS. ART membantu mengendalikan virus sehingga penderita dapat hidup lebih lama, lebih sehat dan dapat mengurangi risiko penularan HIV ke orang lain. Tiga tahap infeksi HIV: 1) Stadium Infeksi HIV Akut Dalam 2 hingga 4 minggu setelah infeksi, penderita mengalami gejala mirip flu. Gejalanya bisa berupa demam, kelenjar bengkak, sakit tenggorokan, ruam, nyeri otot dan sendi, nyeri, dan sakit kepala. Kondisi ini disebut "sindrom retroviral akut" (ARS) atau "infeksi primer HIV," yakni respons alami tubuh terhadap infeksi HIV. Selama periode awal infeksi ini, sejumlah besar virus diproduksi di tubuh penderita. Virus menggunakan sel CD4 untuk mereplikasi dan menghancurkan mereka dalam prosesnya. Karena itu, sel CD4 penderita dapat menurun dengan cepat. Pada akhirnya, respons kekebalan penderita akan mulai membawa virus dalam tubuh pen- derita kembali ke level yang disebut "titik set virus", yang merupakan level virus yang relatif stabil dalam tubuh penderita. Pada titik ini, jumlah CD4 penderita mulai meningkat, tetapi mungkin tidak kembali ke tingkat sebelum infeksi. Dalam stadium ini penderita dianjurkan untuk memulai terapi ART. Selama tahap infeksi HIV akut, penderita berpeluang sangat tinggi menularkan HIV ke pasangan seksual atau melalui jarum suntik karena level HIV dalam aliran darah penderita sangat tinggi. Untuk alasan ini, sangat penting untuk mengambil langkah-langkah untuk mengurangi risiko penularan dari penderita. 2) Tahap Latensi Klinis Setelah melewati tahap akut infeksi HIV, penyakit ini bergerak ke tahap berikutnya yang disebut tahap "latensi klinis". "Latensi" berarti periode ketika virus hidup atau berkembang pada seseorang 91
92 Penyakit Infeksi tanpa menimbulkan gejala. Selama tahap latensi klinis, orang yang terinfeksi HIV tidak mengalami gejala, atau hanya gejala ringan (Tahap ini kadang-kadang disebut "infeksi HIV asimtomatik" atau "infeksi HIV kronis"). Selama tahap latensi klinis, virus HIV terus bereproduksi pada tingkat yang sangat rendah, bahkan mungkin tidak dapat dideteksi dengan tes laboratorium standard. Jika penderita memakai ART, mungkin akan hidup dengan kondisi latensi klinis selama beberapa dekade dan tidak pernah berkembang menjadi AIDS karena peng- obatan ART membantu mengendalikan virus. Penderita di tahap bebas gejala ini masih dapat menularkan HIV ke orang lain. Risiko penularan sangat berkurang dengan pengobatan HIV. Dalam penelitian yang mengamati dampak ART terhadap penularan, tidak ada infeksi HIV baru yang dikaitkan dengan seseorang dengan viral load yang sangat rendah atau tidak terdeteksi. Untuk orang yang tidak menggunakan terapi ART, tahap latensi klinis berlangsung rata-rata 10 tahun, tetapi beberapa orang dapat mengalami kemajuan melalui tahap ini lebih cepat. Seiring perkem- bangan penyakit, akhirnya viral load Anda akan mulai meningkat dan jumlah CD4 Anda akan mulai menurun. Ketika ini terjadi, penderita mungkin mulai memiliki gejala konstitusional HIV ketika tingkat virus meningkat dalam tubuh penderita sebelum penderita menjadi berstatus AIDS. 3) Tahap AIDS Tahap berikutnya adalah tahap infeksi HIV yang terjadi ketika sistem kekebalan tubuh penderita rusak parah dan penderita menjadi rentan terhadap infeksi oportunistik. Ketika jumlah sel CD4 penderita turun di bawah 200 sel per milimeter kubik darah (200), penderita dianggap telah berkembang menjadi AIDS (Pada seseorang dengan sistem kekebalan yang sehat, jumlah CD4 adalah antara 500 dan 1.600 sel). Penderita juga dianggap telah berkembang menjadi AIDS jika penderita menderita satu atau lebih penyakit oportunistik, terlepas dari jumlah CD4 yang dimiliki. Tanpa pengobatan, penderita yang menjadi AIDS biasanya bertahan hidup sekitar tiga tahun. Setelah penderita memiliki penyakit oportunistik yang berbahaya, harapan hidup tanpa perawatan akan
Rudy Joegijantoro menurun menjadi sekitar satu tahun. ART dapat bermanfaat bagi orang yang didiagnosa menderita AIDS dan dapat menyelamatkan nyawa. Pengobatan mungkin bermanfaat bagi orang dengan HIV tidak peduli kapan dimulai, namun orang yang memulai terapi ART segera setelah mereka mendapatkan HIV lebih banyak memperoleh manfaat dari pengobatan daripada orang yang memulai pengobatan setelah mereka menjadi AIDS. Herpes Penyakit Herpes adalah penyakit kulit akibat infeksi virus herpes, yakni Human Herpes Virus, disingkat HHV. Ada delapan jenis virus herpes yakni HHV1 sampai HHV8. Setiap jenis virus akan menim- bulkan penyakit kulit herpes yang berbeda pada tubuh manusia. 1) Human Herpes Virus 1 -Herpes Labialis (herpes Pada Mulut/bibir), juga dikenal sebagai cold sore, adalah jenis infeksi her- pes simpleks yang menginfeksi bibir. Herpes labialis disebabkan oleh infeksi bibir oleh virus herpes simpleks (HSV) dan biasanya menye- babkan lepuh kecil atau luka pada atau di sekitar mulut. Luka biasanya sembuh dalam 2-3 minggu, tetapi virus herpes simpleks tetap aktif di cabang-cabang saraf facial. Setelah menginfeksi saraf wajah, virus secara berkala mengaktifkan kembali untuk membuat luka di daerah yang sama dari mulut atau muka di lokasi infeksi aslinya. Infeksi herpes labialis terjadi ketika virus herpes simpleks kontak dengan jaringan mukosa mulut atau kulit terkelupas di mulut. Infeksi oleh tipe 1 strain virus herpes simpleks (HSV-1) adalah yang paling umum; Namun, kasus infeksi oral dengan tipe 2 strain meningkat. Secara khusus, tipe 2 telah terlibat sebagai penyebab 10-15 persen dari infeksi oral. Cold sore adalah hasil dari virus reactivating dalam tubuh. Setelah HSV-1 telah memasuki tubuh, virus tidak pernah meninggalkan tubuh. Virus bergerak dari mulut untuk tetap laten dalam sistem saraf pusat. Dalam sekitar sepertiga dari orang, virus dapat "bangun" atau mengaktifkan kembali menyebabkan penyakit. Ketika reaktivasi terjadi, virus bergerak dari bagian saraf ke kulit di mana dapat menyebabkan lecet (luka dingin) di sekitar bibir, di mulut atau, dalam sekitar 10 persen dari kasus, pada hidung, dagu, atau pipi. HSV-1 dalam kasus yang jarang dapat ditularkan ke bayi yang baru lahir oleh anggota keluarga atau staf rumah sakit yang memiliki 93
94 Penyakit Infeksi cold sore; ini dapat menyebabkan penyakit parah yang disebut neo- natal herpes simpleks. Orang dapat mentransfer virus dari cold sore mereka ke area lain dari tubuh, seperti mata, kulit, atau jari; Keadaan ini disebut sebagai autoinokulasi. Infeksi mata, dalam bentuk konjungtivitis atau keratitis, bisa terjadi ketika mata yang digosok setelah menyentuh lesi. Infeksi jari (herpetic whitlow) dapat terjadi ketika seorang anak dengan cold sore atau primer HSV-1 menghisap jarinya.Tes darah untuk herpes dapat membedakan antara tipe 1 dan tipe 2. 2) Human Herpes Virus 2 -Herpes Genitalis (Kulit Kelamin) Herpes genitalis adalah salah satu infeksi menular seksual yang paling umum. Hal ini disebabkan oleh virus herpes simplex tipe 2 (HSV- 2) dan jugavirus herpes simpleks tipe 1 (HSV-1). Kedua organisme ini adalah virus DNA yang terselubung yang sensitif terhadap disinfektan dan faktor lingkungan. Karena adanya homologi genetik yang jelas antara HSV-1 dan HSV-2, banyak persamaan biologis dan reaksi silang antigenik antar virus yang ada. Transmisi utama kedua virus HSV-1 dan HSV-2 adalah melalui kontak langsung. Infeksi awal dengan HSV-1 terjadi paling sering selama masa kanak-kanak setelah hilangnya antibodi ibu selama tahun pertama kehidupan. Seroprevalensi yang lebih tinggi ditemukan di antara orang-orang yang sering berganti-ganti pasangan seksual dan di antara pria homoseksual. Sejumlah penelitian telah menunjukkan seroprevalensi HSV-2 secara signifikan lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria. Sebagai alasan yang mungkin untuk ini telah dikemukakan bahwa pria memiliki infeksi HSV-2 genital tanpa gejala lebih sering daripada wanita, sehingga tingkat penularan virus lebih tinggi dari pria ke wanita. Imunitas silang parsial ada antara HSV-1 dan HSV-2 dan sebagai hasilnya, infeksi HSV-2 genital primer mungkin asimtomatik pada pasien dengan imunitas HSV-1 dan sebaliknya. Herpes Genitalis primer Infeksi genital primer dengan HSV-1 dan HSV-2 biasanya tanpa gejala. Gambaran klinis klasik terdiri dari kulit makular atau papular dan lesi selaput lendir yang terjadi kira-kira 4-7 hari setelah kontak seksual; Kemudian menjadi vesikula, pustula dan bisul dan dapat
Rudy Joegijantoro berlangsung hingga 3 minggu. Gejala khas termasuk rasa sakit, terutama pembengkakan dan inflamasi yang menyakitkan dari vulva pada wanita, rasa sakit terbakar dan disuria. Limfadenopati, demam dan servisitis (pada wanita)/proktitis (pada pria) adalah gejala-gejala terkait yang relatif umum. Herpes genital dapat bermanifestasi secara atipikal, terutama di saluran kelamin wanita, membuat diagnosis klinis jauh lebih sulit. Tanda-tanda lesi herpes serviks relatif umum tanpa adanya gejala, sedangkan manifestasi uretra sering dikaitkan dengan masalah gangguan berkemih yang parah. Herpes genitalis kambuhan Setelah erupsi primer, virus membentuk latensi seumur hidup di ganglion saraf sensoris; dalam kasus infeksi genital primer, gan- glion sakral juga terlibat. Dari sini virus dapat aktif kembali, menyebabkan infeksi berulang. Reaktivasi virus dapat terjadi pada kondisi predisposisi imunogenetik, meskipun reaktivasi menurun seiring bertambahnya usia. Banyak faktor fisiologis dan lingkungan seperti demam, sinar UV, menstruasi, stres atau trauma dapat berfungsi sebagai pemicu reaktivasi. Reaktivasi virus endogen dapat bermanifestasi sebagai herpes genital rekuren. Kekambuhan terjadi pada hampir setiap orang yang menderita herpes genital primer simptomatik karena HSV-2. Tabel 10. Pemeriksaan Serologi HSV 95
96 Penyakit Infeksi 3) Human Herpes Virus 3 -Herpes Zoster (Shingles; Acute Posterior Ganglionitis) Herpes zoster adalah infeksi yang terjadi ketika virus varicella-zoster (VZV) kembali aktif dari keadaan latennya di ganglion akar dorsal posterior. Gejala biasanya dimulai dengan rasa sakit di sepanjang dermatom yang terkena, diikuti oleh erupsi vesikular dalam 2 hingga 3 hari. Reaktivitasi virus varisela zoster ini karena terjadi penurunan sistem imun, trauma lokal, radioterapi, keganasan, HIV, dll. Bila daya tahan tubuh penderita mengalami penurunan, akan terjadi reaktivitasi virus. Virus mengalami multiplikasi dan menyebar di dalam ganglion. Ini menyebabkan nekrosis pada saraf serta terjadi inflamasi yang berat, dan biasanya disertai neuralgia yang hebat. VZV yang infeksius ini mengikuti serabut saraf sensoris, sehingga terjadi neuritis. Neuritis ini berakhir pada ujung serabut saraf sensorik di kulit dengan gambaran erupsi kulit yang khas untuk erupsi her- pes zoster.
Rudy Joegijantoro Virus Varicella zoster tidak dapat ditularkan melalui batuk atau bersin, dan tidak menular sebelum lepuh muncul. Setelah ruam-ruam kering dan berubah menjadi kerak, pada umumnya tidak dianggap menular. Ruam khas varicella zoster biasanya muncul setelah periode awal dari gejala rasa terbakar, kesemutan, gatal, atau menyengat di daerah yang terkena. Setelah beberapa hari, ruam kemudian muncul dalam garis atau pola seperti sabuk di sepanjang jalur saraf (disebut dermatom), ruam hanya muncul pada satu sisi tubuh tanpa melintasi garis tengah. Ruam pecah menjadi kelompok bercak merah kecil yang berkembang menjadi lecet, yang bisa tampak mirip dengan cacar air. Lepuh kemudian pecah dan perlahan mulai mengering dan akhirnya mengeras. Daerah yang paling sering terkena infeksi adalah daerah torakal, kemudian daerah mata, lumbosakral, servikal, fasial walaupun daerah-daerah lain tidak jarang. Sebelum timbul gejala kulit terdapat gejala prodormal baik sistemik (demam, pusing, malaise), maupun gejala prodormal lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal, dan sebagainya). Masa tunasnya 7- 12 hari. Masa aktif penyakit ini berupa lesi-lesi baru yang tetap timbul berlangsung kira-kira seminggu sedangkan masa resolusi berlangsung kira - kira 1-2 minggu. Di samping gejala kulit dapat juga dijumpai pembesaran kelanjar getah bening regional. Pada susunan saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, tetapi pada susunan saraf pusat kelainan ini lebih sering karena struktur ganglion kranialis memungkinkan hal tersebut. 4) Human Herpes Virus 4 -Kissing Disease Human Herpes Virus 4 (HHV4) disebut juga sebagai virus Epstein- Barr, yakni penyebab utama infeksi mononucleosis, atau "kissing disease", merupakan infeksi menular dan ditularkan melalui air liur oleh karena itu virus ini dapat menular ketika berciuman, batuk, bersin, atau berbagi peralatan makan dengan orang yang terinfeksi. Masa inkubasi untuk infeksi mononucleosis adalah 4 hingga 8 minggu. Gejala termasuk demam, kelelahan, sakit tenggorokan, dan pembengkakan kelenjar getah bening. Infeksi mononucleosis dapat menyebabkan radang hati (hepatitis) dan pembesaran limpa. Olahraga 97
98 Penyakit Infeksi yang bersifat body contac yang kuat harus dihindari untuk mencegah pecahnya limpa. 5) Human Herpes Virus 5 - Mononucleosis Sindrom mononukleosis yang khas terdiri dari demam akut dengan peningkatan 50 persen atau lebih jumlah limfosit atau monosit, dan setidaknya 10 persen limfosit atipikal. Sebagian kecil pasien yang imunokompeten dengan sindrom ini akan mengalami infeksi Cy- tomegalovirus akut. Mononucleosis yang diinduksi Cytomegalovirus gejalanya tidak dapat dibedakan dari mononucleosis yang diinduksi oleh Epstein- Barr virus. Malaise, demam hingga 39,4°C, menggigil, sakit teng- gorokan, sakit kepala, dan kelelahan dapat menjadi ciri utama dari infeksi kedua virus ini. Pasien dengan mononucleosis dapat memiliki ruam kulit nonspesifik (misalnya, ruam maculopapular, urtikaria, dan ruam scarlatiniform). Ruam ini bukan penyebab langsung dari proliferasi CMV dalam kulit tetapi merupakan hasil dari respon imunologi terhadap virus. Pada orang dengan sistem kekebalan tubuh yang sehat, virus mungkin tidak menimbulkan gejala apapun. Namun, pada orang dengan sistem kekebalan tubuh lemah seperti pada HIV/AIDS akan menimbulkan masalah serius. Infeksi CMV merupakan salah satu komplikasi AIDS yang paling sulit. Gejala yang dapat ditimbulkannya yaitu diare, penglihatan yang parah sampai kebutaan, infeksi pada lambung dan usus, dan bahkan kematian. CMV dapat ditularkan melalui hubungan seksual, menyusui, transfusi darah, dan trans- plantasi organ. 6) Human Herpes Virus 6 -Roseola Roseola, juga disebut exanthema subitum atau "sixth disease", adalah infeksi virus yang umum dan menular yang disebabkan oleh virus herpes manusia (HHV6). Jenis virus herpes ini berbeda dari yang menyebabkan herpes labialis atau infeksi herpes genital. Roseola paling sering terjadi pada anak usia 6 hingga 24 bulan. Anak-anak biasanya mengalami demam tinggi (lebih dari 39,5°C) selama 3 hingga 7 hari. Setelah demam menghilang, ruam akan berkembang di tubuh dan menyebar ke lengan, kaki, punggung, dan wajah. Ruam ini biasanya hanya berlangsung selama berjam-
Rudy Joegijantoro jam, tetapi dalam beberapa kasus berlangsung selama beberapa hari. Beberapa anak mengalami kejang yang terkait dengan demam tinggi, tetapi lebih sering demam disertai dengan penurunan nafsu makan, batuk ringan, dan hidung berair. Pola demam tinggi, diikuti dengan ruam, akan membantu dokter mendiagnosis infeksi ini. Namun, HHV-6 juga dapat menyebabkan demam tanpa ruam atau ruam tanpa demam. Virus herpes manusia 6 menyebar dari orang ke orang melalui sekresi dari saluran pernapasan. Tidak ada perawatan khusus untuk roseola, dan biasanya hilang tanpa menimbulkan komplikasi. 7) Human Herpes Virus 7 -Pityriasis Rosea Pityriasis rosea adalah penyakit virus yang biasanya menyerang individu umur antara 10-35 tahun. Ruam biasanya berlangsung selama enam hingga sembilan minggu, jarang lebih dari 12 minggu. Sekali seseorang terkena pityriasis rosea, umumnya tidak akan terkena lagi sepanjang hidup mereka. Pityriasis rosea secara karakteristik dimulai sebagai plak bersisik tunggal, besar berwarna merah muda dan bersisik yang disebut sebagai "herald patch" berukuran 2-10 cm. herald Patch adalah plak kering berwarna merah muda kemerah-merahan, sedikit bersisik yang muncul di punggung, dada, atau leher dan memiliki batas yang jelas. Sebelum herald patch muncul, beberapa orang dapat mengeluh gejala sakit kepala, kelelahan, demam atau sakit tenggorokan. Beberapa hari hingga beberapa minggu kemudian setelah herald patch muncul, muncul bintik-bintik bersisik yang lebih kecil di punggung, dada, atau perut yang menyerupai pola pohon pinus. Ruam dapat menye- babkan gatal. 8) Human Herpes Virus 8 -Kaposi's Sarcoma pada HIV/AIDS Kaposi sarcoma (KS) adalah kanker berupa tumbuhnya jaringan abnormal di bawah kulit, di mulut, hidung, tenggorokan, di kelenjar getah bening, atau di organ lain. Lesi ini biasanya berwarna merah atau ungu. Mereka terdiri dari sel kanker, pembuluh darah, dan sel darah. Kaposi sarcoma disebabkan oleh infeksi oleh Human Herpes Vi- rus-8 (HHV-8). Kebanyakan orang yang terinfeksi HHV-8 tidak menjadi KS. KS hiasanya terjadi pada: 99
100 Penyakit Infeksi Orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah, karena HIV/ AIDS, mendapat terapi obat-obatan setelah transplantasi organ, atau penyakit lain;
Laki-laki tua keturunan Yahudi atau Mediterania;
Laki-laki muda ras Afrika. Lesi kulit mungkin tidak menimbulkan gejala. Tetapi lesi dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh, terutama pada orang dengan HIV/AIDS. Jika lesi menyebar ke saluran pencernaan atau paru- paru, maka dapat menyebabkan perdarahan. Lesi pada paru-paru juga bisa membuat penderita sulit untuk bernafas. Varicela atau Chicken Pox Penyakit Varicella disebabkan oleh virus varicella-zoster (VZV), yang juga menyebabkan penyakit shingles (herpes zoster). Virus biasanya menyerang anak-anak berusia 2-8 tahun. Varisela dapat dimulai dari gejala seperti flu, diikuti oleh demam tinggi dan ruam yang sangat gatal, seperti lepuhan. Kelompok bintik-bintik muncul lebih dari 3- 5 hari, sebagian besar di badan dan sebagian anggota badan. Tingkat keparahan gejala bervariasi pada tiap-tiap orang. Seseorang dimung- kinkan untuk menderita varicella tanpa gejala. Penderita hanya bisa mendapatkan herpes zoster jika sebelumnya telah terinfeksi varicella dan virus tersebut diaktifkan kembali di dalam tubuh. Gejala herpes zoster pada orang tua biasanya dimulai dengan rasa sakit di daerah saraf yang terpengaruh (sering di dada). Ruam lepuh kemudian muncul di daerah yang terkena, biasanya hanya pada satu sisi tubuh. Ruam biasanya berlangsung sekitar tujuh hari tetapi rasa sakitnya bisa bertahan lebih lama. Small Pox/Cacar/Variola Cacar adalah penyakit menular yang serius, menular, dan kadang-kadang fatal. Tidak ada pengobatan khusus untuk penyakit cacar, dan satu-satunya pencegahan adalah vaksinasi. Penyakit cacar disebabkan oleh virus variola. Virus variola dapat bertahan hidup selama beberapa jam di luar tubuh manusia dengan syarat tidak terkena sinar matahari. Saat ini virus variola hanya terdapat di dua tempat, yaitu State Research Center of Viroloy and Biotechnology (Rusia)
Rudy Joegijantoro dan Center for Diseases Control and Prevention (CDC, Amerika Serikat). Di kedua tempat tersebut, virus variola digunakan untuk penelitian. Ada dua bentuk klinis cacar. Variola mayor adalah bentuk cacar yang parah dan paling umum, dengan ruam yang lebih luas dan disertai dengan demam yang lebih tinggi. Ada empat jenis variola cacar mayor: 1) biasa (tipe yang paling sering, terhitung 90 persen atau lebih dari kasus); 2) modified (ringan dan terjadi pada orang yang telah divaksinasi sebelumnya); 3) flat; dan 4) hemoragik (jarang dan sangat berat). Secara historis, variola mayor memiliki tingkat kematian keseluruhan sekitar 30 persen; namun, cacar flat dan hemoragik biasanya berakibat fatal. Variola minor adalah presentasi yang kurang umum dari cacar, dan penyakit yang jauh lebih ringan, dengan tingkat kematian secara historis 1 persen atau kurang. Tabel 11. Perjalanan Klinis Penyakit Cacar/Small Pox 101
102 Penyakit Infeksi Faringitis Virus Faringitis adenovirus biasanya berhubungan dengan demam, eritema faring, pembesaran tonsil dengan eksudat, dan pembesaran kelenjar getah bening serviks. Faringitis adenoviral dapat dikaitkan dengan konjungtivitis, sehingga penyakit disebut sebagai demam faringokonjungtival; faringitis dapat bertahan hingga 7 hari dan konjungtivitis hingga 14 hari, ketika keduanya sembuh secara spontan. Wabah demam pharyngoconjunctival dikaitkan dengan penularan di kolam renang; epidemi luas dan kasus-kasus sporadis. Enterovirus (coxsackievirus, echovirus, dan enterovirus) berhubungan dengan faringitis eritematosa. Demam bisa menonjol. Resolusi biasanya terjadi dalam beberapa hari. Measles/Campak/Rubeola Setelah terkena virus, diperlukan waktu 10 hingga 12 hari untuk muncul gejala. Seorang anak bisa mendapatkan infeksi virus dari seseorang yang bahkan tidak tahu bahwa mereka sudah terkena campak. Campak akan mulai dengan gejala seperti flu, seperti demam, batuk, pilek, mata sakit, atau merah dan menjadi lebih lelah atau lesu daripada biasanya. Setelah dua atau tiga hari, ruam yang khas akan muncul. Ruam merah dan bernoda dan mulai di kepala, sebelum menyebar ke seluruh tubuh. Sebagian besar anak-anak yang menderita campak sakit selama kurang dari seminggu, dan harus mulai merasa lebih baik sekitar dua hari setelah ruam muncul. Batuk bisa bertahan selama dua minggu. Virus campak menyebar melalui droplet dari hidung dan tenggo- rokan orang yang terinfeksi campak. Kadang-kadang, campak dapat
Rudy Joegijantoro menyebabkan infeksi sekunder -anak-anak dapat terkena infeksi telinga, pneumonia atau diare, dan muntah ketika mereka menderita campak. Komplikasi campak yang jarang tetapi serius adalah ensefalitis (radang otak). Ada dua jenis campak, masing-masing disebabkan oleh virus yang berbeda. Meskipun keduanya menghasilkan ruam dan demam, mereka adalah penyakit yang berbeda. Istilah campak mengacu pada penyakit yang disebabkan oleh virus Rubeola. 1) Virus rubeola menyebabkan "campak merah," juga dikenal sebagai "campak keras" atau "campak" saja. Meskipun kebanyakan orang sembuh tanpa masalah, rubeola dapat menyebabkan radang paru-paru atau radang otak (encephalitis). 2) Virus rubella menyebabkan "campak Jerman," juga dikenal sebagai "campak tiga hari." Gejala biasanya lebih ringan daripada campak merah. Namun, virus ini dapat menyebabkan cacat lahir yang signifikan jika seorang wanita hamil yang terinfeksi menularkan virus ke anaknya yang belum lahir. Komplikasi: Otitis media, bronkopneumonia, ensefalitis. Mumps/Gondok/Parotitis Epidemika Gondok adalah infeksi virus mumps yang terutama memengaruhi kelenjar parotid -salah satu dari tiga pasang kelenjar air liur (saliva), terletak di bawah dan di depan telinga. Virus memasuki tubuh melalui saluran pernapasan.Virus memperbanyak diri di saluran napas atas dan menyebar ke kelenjar getah bening lokal. Masa ini dikenal dengan masa inkubasi dan berlangsung selama 12-25 hari. Kemudian virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan lokasi yang dituju adalah kelenjar parotis, ovarium (indung telur) pada wanita, atau testis (buah zakar) pada laki-laki, pankreas, tiroid, ginjal, jantung atau otak. Virus dalam jaringan yang terinfeksi dapat menyebabkan gejala karakteristik parotitis (pembengkakan kelenjar ludah) dan menin- gitis (radang otak dan sumsum tulang belakang). Gejala: gejalanya, nyeri sewaktu mengunyah dan menelan. Lebih terasa lagi bila menelan cairan asam seperti cuka dan air jeruk. Pem- bengkakan yang nyeri terjadi pada sisi muka dan di bawah telinga. Kelenjar-kelenjar di bawah dagu juga akan lebih besar dan mem- 103
104 Penyakit Infeksi bengkak. Penderita juga merasa demam. Suhu tubuh dapat mening- kat hingga 39,5oC. Komplikasi: komplikasi mungkin terjadi pada anak laki-laki pada umur belasan tahun, nyeri pada perut dan alat kelamin. Pada penderita remaja perempuan, nyeri akan terasa juga di bagian payudara. Kom- plikasi serius terjadi jika virus mumps menyerang otak dan susunan syarat, menyebabkan radang selaput otak dan jaringan otak. Viral Pneumonia/Community-Acquired Pneumonia (CAP) Virus yang dapat menyebabkan pneumonia meliputi Influenza (flu) Virus A dan B yang menjadi penyebab paling umum pada orang dewasa. Respiratory syncytial virus, atau RSV, lebih sering terjadi pada bayi dan anak-anak daripada pada orang dewasa. Virus penyebab lainnya adalah coronaviruses, rhinoviruses, virus parainfluenza tipe 1,2,3, dan adenovirus, yang dapat menyebabkan pinkeye. Gejala: gejala pneumonia muncul ketika paru-paru meradang akibat infeksi virus. Peradangan ini menghalangi aliran pertukaran oksigen dan gas di paru-paru. Gejala awal pneumonia mirip gejala flu, antara lain:
batuk dengan lendir kuning atau hijau;
demam;
gemetar atau kedinginan;
kelelahan;
berkeringat;
kebiruan pada bibir;
kelemahan. Pneumonia virus dan bakteri memiliki gejala serupa, tetapi pen- derita dengan pneumonia virus dapat menimbulkan gejala tamba- han, antara lain:
sakit kepala;
merasa lebih sesak napas;
nyeri otot;
batuk memburuk.
Rudy Joegijantoro Anak-anak dengan radang paru-paru virus dapat terlihat warna kebiruan pada kulit mereka yang merupakan tanda kurangnya oksigen (sianosis). Anak-anak mungkin juga akan kehilangan nafsu makan. Orang dewasa yang lebih tua dengan pneumonia mungkin mengalami suhu tubuh yang lebih rendah dari normal, pusing, dan kebingungan. Radang paru-paru virus menjadi kondisi yang lebih serius, terutama jika penderita berada dalam kelompok berisiko tinggi, seperti orang dengan sistem kekebalan yang lemah. Croup/Laringotrakeobronkitis Viral Croup adalah penyakit saluran pernapasan akibat infeksi virus, menyerang terutama pada anak-anak. Nama lainnya adalah laryn- gotracheitis akut dan laryngotracheobronchitis akut, karena penyakit ini memengaruhi laring dan trakea, meskipun penyakit ini juga dapat meluas ke bronkus. Nama "Croup" berasal dari bahasa Anglo-Saxon, "kropan", atau dari bahasa Skotlandia, "roup", yang berarti menangis dengan suara serak. Ciri khas batuk Croup adalah batuk seperti "menggonggong" (sering dibandingkan dengan suara gonggongan anjing laut) dan suara serak, dan suara melengking bernada tinggi ketika mereka bernafas. Pada awalnya, seorang anak dapat memiliki gejala flu, seperti hidung buntu atau pilek dan demam. Saluran napas atas (laring dan trakea) menjadi iritasi dan bengkak, penderita kemudian dapat menjadi serak dan batuk yang menggonggong. Jika saluran udara terus membengkak, pernapasan semakin sulit. Anak-anak sering mem- buat suara bernada tinggi atau melengking saat bernafas -ini disebut stridor. Mereka juga bisa bernapas dengan cepat atau retraksi (kulit di antara tulang rusuk tertarik saat bernafas). Dalam kasus yang paling serius, seorang anak mungkin tampak pucat atau memiliki warna kebiruan di sekitar mulut karena kekurangan oksigen. Gejala croup sering lebih buruk di malam hari dan ketika seorang anak marah atau menangis. Virus penyebab croup di antaranya adalah Human Parainfluenza Virus, Respiratory Synctitial Virus (RSV), metapneumovirus, virus influenza A dan B, Adenovirus, dan Corona virus. Sekitar 75 persen disebabkan oleh parainfluenza virus tipe I. Meskipun jarang, pernah juga 105
106 Penyakit Infeksi ditemukan Mycoplasma Pneumonia pernah juga ditemukan sebagai penyebab croup. Rabies Rabies adalah infeksi virus (virus RNA dari keluarga rhabdovirus) yang menyerang sistem saraf pusat melalui gigitan binatang. Infeksi virus rabies hanya dapat ditemukan pada mamalia.Pada saat gejala muncul, umumnya sudah terlambat untuk menyelamatkan pasien. Tanpa perawatan dini, biasanya akan berakhir fatal. Oleh sebab itu, siapa pun yang mungkin memiliki risiko tertular rabies harus menerima vaksin rabies untuk perlindungan. Virus Rabies dapat memengaruhi tubuh dengan salah satu dari dua cara: 1) Virus memasuki sistem saraf perifer (Periferal Nervous System) secara langsung dan bermigrasi ke otak. 2) Virus bereplikasi dalam jaringan otot, sebagai tempat yang aman dari perlawanan sistem kekebalan tubuh. Dari sini, virus mema- suki sistem saraf melalui sambungan neuromuskuler. Begitu berada di dalam sistem saraf, virus menghasilkan pera- dangan akut pada otak. Koma dan kematian segera menyusul. Virus rabies berada pada air liur hewan yang terinfeksi, dapat berkembang jika seseorang menerima gigitan dari hewan tersebut, atau jika air liur dari hewan yang terinfeksi masuk ke luka terbuka atau melalui selaput lendir, seperti mata atau mulut. Virus tidak bisa melewati kulit yang utuh. Ada dua jenis rabies: 1) Furious, atau encephalitic rabies: Jenis ini terjadi pada 80 persen kasus pada manusia. Penderita lebih mungkin mengalami hiperaktif dan hidrofobia. 2) Rabies paralitik atau "dumb rabies": Kelumpuhan merupakan gejala yang dominan. Gejala: rabies berkembang dalam lima tahap: 1) Inkubasi; 2) Prodrome;
Rudy Joegijantoro 3) periode neurologis akut; 4) koma; 5) kematian. Masa Inkubasi Ini adalah waktu sebelum gejala muncul. Biasanya berlangsung dalam 3 hingga 12 minggu, tetapi bisa memakan waktu minimal 5 hari atau lebih dari 2 tahun. Semakin dekat gigitan ke otak, semakin cepat efeknya akan muncul. Pada saat gejala muncul, rabies biasanya akan berakibat fatal. Siapa pun yang mungkin terkena virus harus mencari bantuan medis langsung, tanpa menunggu gejala. Prodromal Awalnya gejala mirip flu, antara lain:
demam 38oC atau lebih;
sakit kepala;
kegelisahan; merasa tidak sehat secara umum;
sakit tenggorokan dan batuk;
mual dan muntah;
ketidaknyamanan dapat terjadi di lokasi gigitan. Gejala ini bisa berlangsung dari 2 hingga 10 hari, dan akan memburuk dari waktu ke waktu. Periode Neurologis Akut Gejala neurologis mulai terbentuk, antara lain:
kebingungan dan agresi;
kelumpuhan parsial, otot tak sadar (involunter) berkedut, dan otot leher kaku
kejang;
hiperventilasi dan kesulitan bernapas;
hipersalivasi;
takut air, atau hidrofobia, karena kesulitan menelan;
halusinasi, mimpi buruk, dan insomnia; 107
108 Penyakit Infeksi
priapisme, atau ereksi permanen, pada laki-laki;
fotofobia, atau takut cahaya. Menjelang akhir fase ini, pernapasan menjadi cepat dan tidak konsisten. Koma dan Kematian Jika penderita mengalami koma, kematian akan terjadi dalam hitungan jam, kecuali jika terpasang ke ventilator. Penderita jarang dapat pulih pada tahap akhir. Hepatitis A Hepatitis adalah peradangan hati yang disebabkan oleh paparan racun, penyalahgunaan alkohol, penyakit imun, atau infeksi. Virus menyebabkan sebagian besar kasus hepatitis. Hepatitis A adalah jenis hepatitis yang disebabkan oleh infeksi virus hepatitis A (HAV). Merupakan jenis hepatitis akut (jangka pendek), yang biasanya tidak memerlukan pengobatan. Menurut World Health Organization (WHO), 1,4 juta kasus hepa- titis A terjadi di seluruh dunia setiap tahun. Bentuk hepatitis yang sangat menular ini dapat menyebar melalui makanan atau air yang terkontaminasi. Hepatitis A adalah peradangan hati yang disebabkan oleh infeksi Hepatitis A Virus yang ditularkan secara fekal-oral dari makanan dan minuman yang terinfeksi. Dapat juga ditularkan melalui hubungan seksual. Penyakit ini terutama menyerang golongan sosial ekonomi rendah yang sanitasi dan higienenya kurang baik. Masa inkubasi penyakit ini adalah 14-50 hari, dengan rata-rata 28 hari. Penularan berlangsung cepat. Hepatitis A bila tidak ditangani dengan baik dapat menimbul- kan berbagai macam komplikasi, di antaranya adalah hepatitis fulmi- nant, autoimun hepatitis, kolestatik hepatitis, hepatitis relaps, dan sindroma pasca hepatitis (sindroma kelelahan kronik). Hepatitis A tidak pernah menyebabkan penyakit hati kronik.
Rudy Joegijantoro Hepatitis A memiliki empat stadium: 1) Fase Inkubasi Fase ini adalah waktu yang dibutuhkan bagi virus setelah meng- infeksi host untuk menimbulkan gejala atau ikterus. Fase ini berbeda lamanya untuk setiap vrus hepatis. 2) Fase Pre-ikterik (Prodromal) Berlangsung 2-7 hari fase di antara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala ikterus. Awitannya dapat singkat atau insidious ditandai dengan malaise umum, mialgia, mudah lelah, gejala saluran nafas atas, anoreksia, mual, muntah demam derajat rendah, nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktivitas tapi jarang menyebabkan kolesistisis. 3) Fase Ikterik Suatu keadaan ketika penyakit berkembang ke fase selanjutnya, yakni joundice. Pasien mengeluh urin menjadi menggelap dan tinja mereka berwarna terang. Gejala lain pada tahap ini termasuk mual, muntah, dan pruritus.] 4) Fase Konvalesen (Penyembuhan) Diawali dengan hilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Penderita merasa lebih sehat dan nafsu makan kembali pulih. Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9 minggu. 109
110 Penyakit Infeksi Gambar 34. Perjalanan klinis hepatitis A Hepatitis B Hepatitis B juga disebut sebagai hepatitis serum atau ikterus serum homolog. Hepatitis B adalah penyakit menular yang serius. Konsekuensi patologis yang berat dari infeksi HBV persisten antara lain terjadi insufisiensi hati kronis, sirosis, dan karsinoma hepatoseluler (HCC). Selain itu, pembawa HBV dapat menularkan penyakit ini kepada semua orang. Virus mengganggu fungsi hati saat bereplikasi di hepatosit. Sistem kekebalan tubuh kemudian diaktifkan untuk menghasilkan reaksi spesifik yang memerangi dan memberantas agen infeksi. Sebagai akibat dari kerusakan patologis, hati menjadi meradang. HBV menjadi penyebab hingga 80 persen dari semua kasus karsinoma hepatoseluler di seluruh dunia. Adanya HBsAg di dalam tubuh seseorang (hasil pemeriksaan HBsAg positif) berarti bahwa seseorang sedang terinfeksi oleh virus HB. HBsAg akan terdeteksi dalam darah setelah seseorang tertular
Rudy Joegijantoro VHB sekitar 4 minggu. Seorang yang terinfeksi dan menderita hepa- titis akut dan menyembuh, maka di dalam darahnya tidak ditemukan lagi adanya HBsAg setelah rata-rata 4 bulan sesudah mulai terjangkit penyakit. Penderita ini akan membentuk antibodi terhadap HBsAg yang dikenal sebagai antiHBs. Adanya antiHBs akan mencegah terinfeksi kembali. Penderita yang gagal mengusir virus pada saat terkena hepatitis akut akan berkembang menjadi hepatitis kronik. Hepatitis B akut mengacu pada infeksi jangka pendek yang terjadi dalam enam bulan pertama setelah seseorang terinfeksi virus. Manifestasi gejala infeksi bisa beragam tingkat keparahannya mulai dari penyakit ringan dengan sedikit atau tidak ada gejala hingga ke kondisi serius yang membutuhkan rawat inap. Beberapa orang, terutama orang dewasa, mampu menghilangkan virus tanpa pengobatan. Orang yang berhasil menghilangkan virus akan menjadi kebal dan tidak dapat terinfeksi virus Hepatitis B lagi. Diagnosis hepatitis B kronik ditegakkan jika HBsAg berada dalam darah paling sedikit selama enam bulan. Kemungkinan bahwa pada penderita hepatitis berkembang menjadi infeksi kronis tergantung pada usia di mana seseorang menjadi terinfeksi. Hingga 90 persen bayi yang terinfeksi virus Hepatitis B akan lanjut menjadi infeksi kronis. Sekitar 5 persen orang dewasa akan mengalami hepatitis B kronis. Seiring waktu, Hepatitis B kronis dapat menyebabkan masalah kesehatan yang serius, termasuk kerusakan hati, sirosis, kanker hati, dan bahkan kematian. Pada hepatitis B kronik, HBsAg dapat ditemukan dalam darah untuk bertahun-tahun, dan antiHBs tidak akan muncul. Pada hepa- titis akut akan ditemukan antibodi awal (IgM) terhadap hepatitis B core (anti-HBc IgM), kemudian akan digantikan oleh IgGanti-HBc yang berkembang kemudian dan menetap seumur hidup. 111
112 Penyakit Infeksi Tabel 12. Risiko kronisitas dan usia pada infeksi primer Hepatitis B Kronis Infeksi hepatitis B dapat menjadi kronis jika penderita tidak dapat menyingkirkan virus setelah enam bulan sehingga didiagnosis sebagai hepatitis B kronis. Tes darah sederhana dapat mendiagnosis infeksi hepatitis B akut atau kronis. Risiko terjadinya infeksi hepatitis B kronis secara langsung berkaitan dengan usia ketika seseorang pertama kali terkena virus hepatitis B. Semakin muda seseorang ketika mereka pertama kali terinfeksi, semakin besar risiko terjadinya hepatitis B kronis. Lebih dari 90 persen bayi yang terinfeksi akan berkembang menjadi infeksi hepatitis B kronis. Demikian juga anak-anak muda (hingga 50 persen) antara 1 dan 5 tahun yang terinfeksi akan berlanjut menjadi infeksi hepatitis B kronis. Sedangkan 5-10 persen orang dewasa sehat usia 19 tahun dan yang lebih tua yang terinfeksi hepatitis B akan berlanjut menjadi infeksi hepatitis B kronis (90 persen akan pulih dari paparan). Fase Penyakit Hepatitis B Kronis Ada lima fase perjalanan penyakit hepatitis B kronik. Kelima fase tersebut adalah: (1) immune tolerance (2) immune clearance, (3) inactive HBsAg carrier state (4), reactivation of HBV replication/HBe-negative chronic hepatitis Bdan (5) Resolved Chronic phase. 1) Fase Immune Tolerance Pada fase ini, HBV bereplikasi, atau berkembang biak dengan cepat, tetapi peradangan hati minimal. Karakteristik utama fase ini adalah: ALT normal (enzim hati); DNA HBV (viral load)>1 juta IU/ml; HBeAg positif (hepatitis B e antigen); Peradangan hati minimal; Fibrosis hati minimal.
Rudy Joegijantoro 2) Fase Immune Clearance/Active Phase Pada fase ini, HBV mulai membuat kerusakan yang signifikan pada hati, baik dalam hal peradangan maupun fibrosis. Orang yang mengidap hepatitis B pada masa bayi atau masa kanak- kanak biasanya mengalami transisi ke fase ini di usia tiga puluhan. Pada tahap ini, orang-orang dipantau kadar HBeAg dan adanya pembentukan antibodi yang disebut anti-HBe. Proses ini disebut seroconversion. Serokonversi HBeAg menandai transisi dari fase aktif ke keadaan karier yang tidak aktif (lihat "Fase Hepatitis B Kronis Tidak Aktif"). Adanya HBeAg seroconversion dikaitkan dengan penurunan risiko terjadinya sirosis dan karsinoma hepatoselular, dan tingkat kelangsungan hidup yang membaik. Karakteristik utama fase ini adalah: Peningkatan ALT; DNA HBV (viral load)e"20.000 IU/ml; HBeAg Positif; Radang hati sedang sampai berat; Fibrosis hati sedang sampai berat. 3) Fase Inactive HBsAg Carrier State (Fase Hepatitis B Kronis Tidak Aktif) Pada fase ini, antibodi HBe (anti-HBe) terbentuk. ALT normal, dan DNA HBV mungkin rendah atau tidak terdeteksi. Pera- dangan minimal, dan tingkat fibrosis dapat bervariasi tergantung pada seberapa banyak kerusakan hati terjadi pada tahap sebelum- nya. Sekitar 67 hingga 80 persen orang akan tetap dalam tahap tidak aktif ini; 4 hingga 20 persen dapat kembali satu atau beberapa kali ke fase HBeAg-positif (reaktivasi). Karakteristik utama fase ini adalah: ALT normal; DNA HBV (viral load) tidak terdeteksi atau <2.000 IU/ml; HBeAg Negatif; Peradangan hati minimal; Fibrosis hati yang bervariasi. 113
114 Penyakit Infeksi 4) HBeAg-Negative Immune Reactivation Phase/Tahap Reaktivasi Imun HBeAg-Negatif Pada fase ini, anti-HBe menjadi positif, tetapi HBV penderita sangat aktif. Viral load ALT dan HBV meningkat. Peradangan hati dan tingkat fibrosis sedang sampai berat. Pada fase ini, HBV biasanya bermutasi menjadi varian. Karakteristik utama fase ini adalah: Peningkatan ALT; DNA HBV (viral load)e"2.000 IU/ml; HBeAg Negatif; Radang hati sedang sampai berat; Fibrosis hati sedang sampai berat. 5) Resolved Chronic Hepatitis B Virus Infection/Infeksi Virus Hepatitis B Kronis Teratasi Keadaan di mana HBsAg (antigen permukaan hepatitis B) telah hilang; sebagian besar terbentuk antibodi HBs. Ketika ini terjadi, itu berarti infeksi hepatitis B kronis telah teratasi. Beberapa akan terus memiliki tingkat DNA HBV rendah. Infeksi hepatitis B kronis yang teratasi mengurangi risiko gagal hati dan kematian. Tabel 13. Interpretasi Hasil Tes Laboratorium
Rudy Joegijantoro Hepatitis C Hepatitis C adalah peradangan hati akibat infeksi virus Hepatitis C. Hepatitis C akut terjadi beberapa bulan pertama setelah seseorang terinfeksi. Tingkat keparahan infeksi akut berkisar dari penyakit yang sangat ringan dengan sedikit atau tidak ada gejala sampai kondisi serius yang membutuhkan rawat inap. Untuk sebab yang tidak diketahui, sekitar 20 persen orang mampu sembuh sendiri tanpa pengobatan dalam enam bulan pertama. Hepatitis C menular terutama melalui darah. Hepatitis C juga dapat ditularkan melalui hubungan seks antara seorang pria dan seorang wanita, tetapi risikonya rendah. Risiko penularan Hepatitis C menjadi lebih tinggi dengan seks anal tanpa kondom antara dua pria; menggunakan kondom akan mengurangi risiko ini. Semua orang dengan banyak pasangan seks harus menggunakan kondom untuk mengurangi risiko terkena Hepatitis C dan/atau HIV. Hepatitis C bisa menyebar jika ada kerusakan pada kulit atau mukosa mulut. Oleh karena itu, berbagi sikat gigi, pisau cukur dan gunting kuku tidak dianjurkan. Penularan hepatitis C hanya bisa terjadi melalui paparan darah orang yang terinfeksi. Jadi tidak menular seperti sakit flu biasa. Seseorang tidak bisa mendapatkan, atau menu- larkan Hepatitis C karena:
Berciuman;
Berpelukan;
Berpegangan tangan;
Kontak biasa;
Bersin;
Batuk;
Berbagi peralatan makan;
Berbagi makanan atau minuman; Menyusui (kecuali puting payudara pecah-pecah dan berdarah). Sebelumnya, transfusi darah bertanggung jawab atas 80 persen kasus hepatitis C. Kini hal tersebut tidak lagi terjadi berkat kontrol yang lebih ketat dalam proses donor dan transfusi darah. Virus ditularkan terutama melalui penggunaan jarum suntik untuk 115
116 Penyakit Infeksi menyuntikkan obat-obatan, pembuatan tato, dan body piercing yang dilakukan dalam kondisi tidak higienis. Gejala hepatitis C sama dengan hepatitis B. Namun, hepatitis C lebih berbahaya karena virusnya sulit menghilang. Pada sebagian besar pasien (70 persen lebih), virus HCV terus bertahan di dalam tubuh sehingga mengganggu fungsi liver. Evolusi hepatitis C tidak dapat diprediksi. Infeksi akut sering tanpa gejala (asimtomatik). Kemudian, fungsi liver dapat membaik atau memburuk selama beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun. Pada sekitar 20 persen pasien penyakitnya berkembang sehingga menyebabkan sirosis. Hepatitis D Hepatitis D, juga disebut virus delta, adalah virus cacat yang memerlukan pertolongan virus hepatitis B untuk berkembang biak sehingga hanya ditemukan pada orang yang terinfeksi hepatitis B. Virus hepatitis D (HDV) adalah yang paling jarang tapi paling berbahaya dari semua virus hepatitis. HDV adalah virus yang sangat patogenik yang menyebabkan hepatitis akut, sering fulminan, serta bentuk progresif hepatitis virus kronis, yang menyebabkan sirosis pada 70 hingga 80 persen kasus. Gejala: pada infeksi akut HDV gejala sama seperti hepatitis pada umumnya, namun lebih parah. Setelah masa inkubasi 3 sampai 7 minggu, ditandai dengan replikasi HDV aktif, gejala klinis nonspesifik seperti kelelahan, anoreksia, letargi, dan mual, dimulai bersama dengan bukti biokimia hepatitis, seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan dramatis serum alanineaminotransferase (ALT) dan aktivitas aspartat aminotransferase (AST), seiring dengan penurunan replikasi virus. Fase ini dapat diikuti oleh fase ikterik dengan munculnya jaundice dan mual persisten dan kelelahan secara paralel dengan peningkatan kadar serum bilirubin, urin berwarna gelap, dan kotoran berwarna ungu. Pada pasien dengan hepatitis akut yang self limited, fase pemulihan dimulai dengan hilangnya gejala klinis, mulai dari anoreksia dan mual dan kemudian letargi dan kelelahan. Karena interaksi kompleks antara HBV dan HDV, penyakit hepa- titis ini cenderung lebih parah pada pola superinfeksi. Superinfeksi dengan HDV dapat dikaitkan dengan hepatitis fulminan, juga kondisi gagal hati akut (Acute Liver Failure) yang ditandai dengan keluhan
Rudy Joegijantoro malaise dan mual, diikuti oleh ikterus, koagulopati, dan ensefalopati hepatik (kebingungan, perubahan kepribadian, dan kemudian berlanjut menjadi somnolen dan koma). Pada infeksi kronis sequela yang sangat umum dari hepatitis D akut yang diperoleh melalui pola superinfeksi, terjadi pada lebih dari 90 persen kasus. Ini adalah yang paling umum, tetapi bentuk yang paling parah dan cepat progresif dari hepatitis virus kronis di segala usia, yang mengarah ke sirosis di 70 persen dari kasus dalam 5 hingga 10 tahun dan pada usia yang lebih muda. Pada 15 persen pasien, sirosis berkembang dalam waktu 1 hingga 2 tahun sejak timbulnya hepatitis akut D. Risiko terjadinya sirosis tiga kali lebih tinggi pada pasien terinfeksi HDV dibandingkan dengan mereka yang hanya terinfeksi HBV. Pada sekitar setengah kasus pasien hepatitis, hepatitis D kronis dimulai dari hepatitis akut yang nyata secara klinis, yang kemungkinan besar merupakan superinfeksi HDV. Manifestasi klinis sangat bervariasi karena hepatitis D kronis mungkin bisa bebas gejala dan ditemukan secara kebetulan, atau mungkin timbul gejala seperti kelelahan, malaise, dan anoreksia. Setelah sirosis berkembang, penyakit ini mungkin menjadi stabil dan tidak bergejala atau dapat menimbulkan komplikasi yang berkaitan dengan sirosis lanjut yang menyebabkan gagal hati. Sebagian besar pasien meninggal karena penyakit hati stadium akhir jika mereka tidak menerima tindakan OLT (orthotopic liver transplantation). Gejala dapat bervariasi mulai dari kelelahan hingga ketidaknyamanan di kuadran kanan atas, asites, kelemahan otot, dan wasting, jaundice, dan urin gelap. Pasien juga dapat menderita komplikasi utama cirhosis lanjut seperti hipertensi portal, asites, dan ensefalopati. Hepatitis E Hepatitis E adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus hepatitis E (HEV). Sebagian besar kasus hepatitis E disebabkan oleh air minum yang terkontaminasi oleh kotoran. HEV juga dapat ditularkan melalui transfusi darah. Seorang wanita hamil yang terinfeksi dapat mentransfer virus ke janinnya. Gambaran klinis hepatitis E tidak dapat dibedakan dari hepatitis akut yang disebabkan oleh vi- rus hepatotropik lainnya. Masa inkubasi berkisar 15-60 hari, dengan 117
118 Penyakit Infeksi rata-rata 40 hari. Orang yang terinfeksi HEV menunjukkan spektrum klinis yang luas, bervariasi dari infeksi tanpa gejala hingga hepatitis fulminan. Hepatitis E akut biasanya bermanifestasi menjadi ikterus, malaise, anoreksia, demam, hepatomegali, dan kadang-kadang pruritus. Dengue Demam berdarah klasik, atau break bone fever, ditandai dengan onset akut demam tinggi 3-14 hari setelah gigitan nyamuk yang terinfeksi. Gejala termasuk sakit kepala frontal, nyeri retro-orbital, mialgia, artralgia, manifestasi hemoragik, ruam, dan jumlah sel darah putih yang rendah. Pasien juga mungkin mengeluhkan anoreksia dan mual. Gejala akut, saat ini, biasanya berlangsung sekitar 1 minggu, sedangkan kelemahan, malaise, dan anoreksia dapat bertahan selama beberapa minggu. Sebagian besar infeksi dengue tidak menimbulkan gejala atau gejala minimal, terutama pada anak-anak dan mereka yang tidak memiliki riwayat infeksi dengue sebelumnya. Komplikasi medis utama demam berdarah klasik adalah kejang demam dan dehidrasi. Deman Dengue ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut: Nyeri kepala; Nyeri retro-orbital; Mialgia/artralgia; Ruam kulit; Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif);
Leukopenia. Dan pemeriksan serologi dengue positif; atau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama. Viral Haemorrhagic Fever (VHF) Viral hemorrhagic fever (VHF) merujuk pada sekelompok penyakit yang disebabkan oleh beberapa keluarga virus yang berbeda. Secara umum, istilah "demam berdarah viral" digunakan untuk menggam- barkan sindrom multisistem yang parah. Secara karakteristik, sistem pembuluh darah keseluruhan rusak, dan kemampuan homeostasis terganggu. Gejala-gejala ini sering disertai dengan pendarahan.
Rudy Joegijantoro Namun, pendarahan itu sendiri jarang mengancam jiwa. Beberapa jenis virus demam hemoragik hanya menyebabkan penyakit yang relatif ringan, namun banyak dari virus golongan ini juga dapat menye- babkan penyakit berat yang mengancam jiwa. VHF disebabkan oleh virus dari lima keluarga yang berbeda, yakni: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae, Flaviviridae, dan Paramyxoviridae. Masing-masing keluarga ini berbagi sejumlah fitur: Mereka semua tergolong virus RNA, dan diselimuti lapisan lemak (lipid). Kelangsungan hidup mereka tergantung pada hewan atau serangga, yang disebut reservoir alami. Virus secara geografis terbatas pada area di mana spesies inangnya hidup. Manusia bukan reservoir alami untuk semua virus ini. Manusia terinfeksi ketika mereka bersentuhan dengan inang yang terinfeksi. Namun, dengan beberapa virus, setelah transmisi tidak disengaja dari host, manusia dapat menularkan virus ke orang lain. Kasus wabah demam berdarah yang disebabkan oleh virus ini terjadi secara sporadis dan tidak teratur. Terjadinya wabah tidak dapat dengan mudah diprediksi. Dengan beberapa pengecualian penting, tidak ada obat atau perawatan obat spesifik untuk VHF. Penyakit yang disebabkan oleh VHF adalah: Alkhurma hemorrhagic fever; Argentine hemorrhagic fever;
Bolivian hemorrhagic fever;
Chapare hemorrhagic fever;
Crimean
Congo hemorrhagic fever;
Ebola (Ebola Virus Disease); Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS); Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS); Hendra virus disease; Kyasanur Forest Disease (KFD); 119
120 Penyakit Infeksi
Lassa fever;
Lujo hemorrhagic fever;
Lymphocytic choriomeningitis (LCM);
Marburg hemorrhagic fever;
Nipah virus encephalitis;
Omsk hemorrhagic fever;
Rift Valley fever;
Sabia
associated hemorrhagic fever;
Tick-borne Encephalitis (TBE); Venezuelan hemorrhagic fever. Dengue Hemorrhagic Fever dan Dengue Shock Syndrome Demam berdarah dengue/DBD (Dengue Haemorrhagic Fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Terdapat empat serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe yang terbanyak. DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda secondary heterologous infection. Demam berdarah dimulai dengan demam mendadak, dengan sakit kepala berat, sakit di belakang bola mata, nyeri sendi dan otot (myalgia dan arthralgia, sakit pinggang yang parah menyebabkan DHF juga dijuluki sebagai penyakit demam tulang pecah break-bone fever) dan gatal-gatal. Ciri-ciri peradangan demam dengue adalah bercak merah terang, dan biasanya muncul di tungkai bawah -pada beberapa pasien, itu menyebar hampir ke seluruh tubuh. Tanda-tanda kulit klasik adalah seluruh tubuh terdapat ruam kulit kemerahan. Mungkin ada gastritis dengan kombinasi sakit perut, mual, muntah, atau diare. Pasien juga bisa mendapatkan peradangan jantung, peradangan otak (pada anak-anak) dan juga dalam kasus luar biasa dapat terjadi kardiomiopati. Demam berdarah klinis berlangsung selama enam sampai tujuh hari dengan demam kembali ke akhir demam (dikenal sebagai pola biphasic). Secara klinis, jumlah sel darah pembeku (trombosit) akan
Rudy Joegijantoro turun sampai demam hilang diikuti dengan kehilangan cairan plasma darah dari pembuluh darah ke dalam jaringan ikat atau ruang ketiga (third space loss di antara selaput paru-paru, ruang peritoneum dan sebagainya), karena kapiler darah menjadi rapuh (capillary fragillity). Pada tahap ini pasien terkena shock dan risiko pendarahan. Kasus DHF juga menunjukkan adanya demam tinggi, fenomena pendarahan, trombositopenia dan hemokonsentrasi. Sebagian kecil kasus menyebabkan sindrom syok dengue atau DDS yang memiliki tingkat kematian tinggi. Berdasarkan kiteria WHO 1997, diagnosis DHF ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi: Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: Uji bendung positif Petekie, ekimosis, atau purpura Perdarahan mukosa (terseringepistaksis atau perdarhan gusi), atau perdarahan dari tempat lain Hematemesis atau melena Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ìl). Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut: Peningkatan hematokrik >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrik >20% setelah mendapatkan terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrik sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites atau hipoproteinemia. Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DHF adalah pada DHF ditemukan adanya kebocoran plasma. Dengue Syok Syndrom (SSD). Seluruh kriteria di atas untuk DHF disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (d"20 mmHg), hipotensi dibandingkan standard sesuai umur, kulit dingin, dan lembab serta gelisah. 121
122 Penyakit Infeksi Tabel 14. Klasifikasi DHF Poliomyelitis Polio adalah penyakit infeksi virus yang memengaruhi saraf dan dapat menyebabkan kelumpuhan parsial maupun total. Kelum- puhannya bersifat flaccid/layu. Poliovirus (PV) adalah agen kausal dari poliomyelitis. Virus menyebar dengan: Kontak langsung orang ke orang; Kontak dengan lendir atau dahak yang terinfeksi dari hidung atau mulut; Kontak dengan kotoran yang terinfeksi. Virus masuk melalui mulut dan hidung, berkembang biak di tenggorokan dan saluran usus, dan kemudian diserap dan menyebar melalui darah dan sistem getah bening. Waktu dari terinfeksi virus hingga muncul gejala penyakit (inkubasi) berkisar dari 5 hingga 35 hari (rata-rata 7 hingga 14 hari). Kebanyakan orang tidak mengalami gejala. Semua tipe Poliovirus (genus enterovirus) baik tipe 1, 2, dan 3, dapat menyebabkan kelumpuhan. Tipe 1 dapat diisolasi dari hampir semua kasus kelumpuhan, tipe 3 lebih jarang, demikian pula tipe 2 paling jarang. Tipe 1 paling sering menyebabkan wabah. Sebagian besar kasus vaccine associated disebabkan oleh tipe 2 dan 3. Hanya
Rudy Joegijantoro manusia yang diketahui sebagai reservoir virus polio. Orang dengan defisiensi imun bisa menjadi carrier asimtomatik dari virus ini. Gambar 35. Patogenesis Polio Patogenesis polio dimulai dengan masuknya virus polio ke dalam tubuh manusia secara oral dan bermultiplikasi pada mukosa orofaring dan gastrointestinal (alimentary phase). Dari fokus primer tersebut, virus kemudian menyebar ke tonsil, plakat Peyer, dan masuk ke dalam nodus-nodus limfatikus servikal dan mesenterika (lymphatic phase). Pada fase limfatik ini, virus polio bereplikasi secara berlimpah lalu masuk ke dalam aliran darah (viremic phase), menimbulkan viremia yang bersifat sementara, menuju organ-organ internal dan nodus- nodus limfatikus regional. Kebanyakan infeksi virus polio pada manusia berhenti pada fase viremia ini. Berdasarkan gejala yang muncul pada fase ini, polio dibedakan menjadi polio nonparalitik, polio abortif, dan meningitis aseptik nonparalitik. Polio Nonparalitik Hampir 72 persen infeksi virus polio pada anak-anak merupakan kasus asimtomatik. Masa inkubasi untuk polio nonparalitik ini berkisar 3-6 hari. Satu minggu setelah onset simtom, jumlah virus polio pada orofaring makin berkurang. Namun virus polio ini akan terus diekskresikan melalui feses hingga beberapa minggu kemudian, sekitar 3-6 minggu. 123
124 Penyakit Infeksi Polio Abortif Sekitar 24 persen kasus infeksi virus polio pada anak-anak ber- manifestasi tidak spesifik, seperti demam ringan dan sakit teng- gorokan, disebut sebagai polio abortif. Pada polio abortif, terdapat kemungkinan terjadinya invasi virus ke dalam sistem saraf pusat tanpa manifestasi klinis atau laboratorium. Ciri khas kasus ini adalah terjadi kesembuhan total dalam waktu kurang dari satu minggu. Meningitis Aseptik Nonparalitik Sekitar 1-5 persen infeksi virus polio pada anak-anak menimbulkan meningitis aseptik nonparalitik setelah beberapa hari gejala prodro- mal. Gejala yang dialami penderita berupa kekakuan leher, punggung, dan/atau tungkai, dengan durasi sekitar 2-10 hari, lalu sembuh total. Fase Neurologis Bila infeksi ini berlanjut, maka virus akan terus bereplikasi di luar sistem saraf terlebih dahulu, kemudian akan menginvasi ke dalam sistem saraf pusat. Kondisi ini dikenal sebagai fase neurologis. Pada fase ini, virus polio akan melanjutkan replikasi pada neuron motorik kornu anterior dan batang otak, sehingga terjadi kerusakan pada lokasi tersebut. Kerusakan sel-sel saraf tersebut akan berdampak pada manifestasi tipikal pada bagian tubuh yang dipersarafinya. Keadaan ini berakibat terjadinya lumpuh layu akut, dikenal juga sebagai acute flaccid paralysis (AFP) sehingga polio yang terjadi dikenal sebagai polio paralitik. Masa inkubasi untuk polio paralitik ini biasanya berkisar 7-21 hari. Polio paralitik ini terjadi kurang dari 1 persen dari semua kasus infeksi virus polio yang terjadi pada anak-anak. Gejala paralisis umumnya timbul sekitar 1-18 hari setelah melewati masa gejala prodromal, berlangsung progresif selama 2 hingga 3 hari. Umumnya, progresivitas paralisis akan terhenti setelah suhu tubuh kembali normal. Masa infeksius seseorang yang terjangkiti virus polio adalah 7-10 hari sebelum dan sesudah onset gejala. Klasifikasi Poliomyelitis (Paralitik) Klasifikasi poliomyelitis terdiri dari tiga tipe tergantung tingkat keterlibatan organ yang terkena:
Rudy Joegijantoro 1) Polio Spinal Polio spinal terjadi pada 79 persen kasus polio paralitik pada periode 1969-1979. Ciri khas polio ini adalah terjadi paralisis asimetrik pada tungkai. 2) Polio Bulbar Polio bulbar terjadi pada 2 persen kasus paralitik. Polio ini memiliki ciri khas berupa kelemahan otot-otot yang diinervasi oleh saraf kranial. 3) Polio Bulbospinal Polio ini merupakan kombinasi dari kedua tipe polio di atas. Manifestasi yang dapat timbul adalah kelumpuhan otot diafragma yang menyebabkan pasien menjadi sulit bernapas, sehingga pen- derita memerlukan bantuan pernapasan mekanik. Selain itu, dapat terjadi lumpuh layu pada lengan dan tungkai, serta gangguan mengunyah dan fungsi jantung. Sindrom Post-Polio Sekitar 25-40 persen penderita polio akan mengalami sindrom ini setelah 15-40 tahun. Sindrom ini diperkirakan melibatkan kegagalan dari unit-unit motorik yang berukuran lebih besar, terjadi selama proses pemulihan penyakit. Sindrom tersebut merupakan eksaserbasi penyakit, berupa: Nyeri otot; Kelemahan pada ekstremitas yang terkena paralisis;
Lumpuh layu. Faktor risiko terkena sindrom ini adalah:
Sakit yang berkepanjangan sejak terkena infeksi virus polio akut;
Terdapatnya residu penyakit yang permanen setelah sembuh dari infeksi akut tersebut;
Penderita yang berjenis kelamin wanita;
Terkena polio akut pada usia sangat muda. Prognosis polio tergantung dari jenis polio yang dialami pasien. Pada polio bulbar atau bulbospinal tingkat kematian meningkat 125
126 Penyakit Infeksi tinggi. Pasien yang sembuh dari polio juga umumnya mengalami komplikasi, terutama sekuele kontraktur otot atau deformitas. Komplikasi polio adalah sebagai berikut:
Sekuele, yaitu cacat anggota tubuh yang terkena lumpuh layu, sehingga mengakibatkan kontraktur otot-otot, atau deformitas anggota tubuh. Afagia, atau terjadinya gangguan menelan karena kelumpuhan daerah mulut hingga kerongkongan yang berhubungan dengan mekanisme menelan.
Sindrom post-polio. Deformitas, tergantung pada lokasi terjadinya, dapat berlanjut menjadi osteoporosis, fraktur, osteoartrosis, dan skoliosis. Warts/Kutil Kutil adalah pertumbuhan kulit jinak (bukan kanker) yang muncul ketika virus menginfeksi lapisan atas kulit. Virus yang menyebabkan kutil disebut human papilloma virus (HPV). Virus kutil dapat menular. Kutil dapat menyebar melalui kontak dengan kutil atau sesuatu yang menyentuh kutil. Kutil sering berwarna kulit dan terasa kasar, tetapi bisa berwarna gelap (coklat atau abu-abu-hitam), datar, dan halus. Tanda dan Gejala Ada beberapa jenis kutil yang berbeda-beda. Jenisnya ditentukan oleh lokasi tumbuhnya kutil di tubuh dan seperti apa bentuknya. Berikut ini menggambarkan tanda-tanda (apa yang dilihat seseorang) dan gejala (apa yang dirasakan seseorang) untuk beberapa jenis kutil yang berbeda. 1) Common Warts (Vurruca Vulgaris) Virus yang menyebabkan kutil dapat menyebar dari tangan ke wajah melalui sentuhan atau menggigit kuku. Kutil biasa memiliki sifat-sifat ini: Tumbuh paling sering pada jari-jari, di sekitar kuku, dan di punggung tangan; Lebih umum muncul pada kulit rusak;
Rudy Joegijantoro Dapat memiliki titik hitam yang terlihat seperti biji (sering disebut kutil "benih"); Paling sering terasa seperti benjolan kasar. 2) Kutil Kaki (Plantar Warts) Kutil plantar memiliki sifat-sifat ini: Tumbuh paling sering di telapak (permukaan plantar) kaki; Dapat tumbuh dalam kelompok (kutil mosaik); Sering berbentuk datar atau tumbuh ke dalam (saat berjalan menimbulkan tekanan, yang menyebabkan kutil tumbuh ke dalam); Bisa menimbulkan ketidaknyamanan, terasa seperti ada kerikil di sepatu; Dapat memiliki titik hitam. 3) Kutil Datar (Flat Warts) Kutil datar memiliki ciri-ciri ini: Dapat terjadi di mana saja. Anak-anak kutil biasanya di wajah. Pada pria paling sering di daerah janggut, dan wanita cenderung di kaki; Lebih kecil dan lebih halus daripada kutil lainnya; Cenderung tumbuh dalam jumlah besar, 20 hingga 100 sekaligus. 4) Kutil Filiform (filiform warts) Kutil filiform memiliki sifat-sifat ini: Terlihat seperti benang panjang atau jari tipis yang menonjol; Sering tumbuh di wajah: di sekitar mulut, mata, dan hidung; Sering tumbuh cepat. Biasanya pada penderita HIV yang melemahkan sistem kekebalan tubuh, sehingga tubuh sering tidak dapat melawan virus yang menyebabkan kutil. Molluscum Contagiosum Molluscum Contagiosum adalah infeksi kulit yang disebabkan oleh virus Molluscum contagiosum. Infeksi ini menghasilkan benjolan jinak, atau lesi, pada lapisan atas kulit penderita. Benjolan kecil biasanya 127
128 Penyakit Infeksi tidak menimbulkan rasa sakit. Mereka menghilang dengan sendirinya dan jarang meninggalkan bekas luka saat dibiarkan tanpa perawatan. Lamanya waktu inkubasi virus bervariasi untuk setiap orang, tetapi benjolan dapat tetap dari dua bulan hingga empat tahun. Molluscum Contagiosum disebarkan melalui kontak langsung dengan seseorang yang menderita atau dengan menyentuh objek yang terkontaminasi virus, seperti handuk atau pakaian. Chikungunya Chikungunya adalah penyakit virus yang ditularkan oleh nyamuk Aedes (Aedes aegypti dan Aedes albopictus) ke manusia. Kata 'chikungunya' berarti 'yang tertekuk', merujuk pada postur penderita chikungunya. Bentuk klinis yang paling umum adalah demam, artralgia, dan ruam. Masa inkubasi berkisar dari 1 hingga 12 hari, dengan rata-rata 3-7 hari. Setelah seseorang digigit nyamuk Aedes, virus menyebar ke seluruh tubuhnya dan menyebar ke berbagai kelenjar di dalam tubuh. Virus memasuki aliran darah dan menyebabkan radang pembuluh darah, menyebabkan pembuluh darah membengkak dan bocor. Vi- rus chikungunya biasanya menargetkan sendi, otot, kulit, dan lebih jarang pada hati, ginjal, mata dan sistem saraf pusat. Virus chi- kungunya terutama menginfeksi sel-sel otot tubuh. Setelah menginfeksi sel otot, ia terus bereproduksi sampai sel mati dan kemudian virus berpindah ke sel baru. Penyakit ini ditandai dengan serangan demam, menggigil, sakit kepala, mialgia, mual, fotofobia, nyeri sendi dan ruam petekie atau maculopapular. Fase akut berlangsung selama sekitar sepuluh hari. Tanda klinis yang khas dari penyakit ini adalah artralgia, biasanya simetris, disertai manifestasi neurologis, haemorhagik, dan okular. Fase kronis penyakit, ditandai dengan nyeri sendi berulang, bisa ber- langsung bertahun-tahun dalam beberapa kasus. Komplikasi umum (miokarditis, hepatitis dan gangguan okular serta neurologis) jarang terjadi. Faktor risiko untuk penyakit menjadi lebih berat adalah: jika terkena infeksi pada minggu-minggu terakhir kehamilan (untuk neonatus yang terkena intrapartum), usia yang lebih tua (>65 tahun) dan komorbiditas. Pada manula, artralgia dapat berevolusi menjadi
Rudy Joegijantoro sindrom rheumatoid arthritis kronis. Meningoensefalitis memengaruhi terutama pada neonatus. Meningitis Meningitis adalah peradangan pada selaput meninges. Meninges adalah tiga selaput yang menutupi otak dan sumsum tulang belakang. Meningitis dapat terjadi ketika cairan di sekitar meninges menjadi terinfeksi. Penyebab meningitis yang paling umum adalah infeksi virus dan bakteri. Virus penyebab meningitis antara lain: Enterovirus Kelompok coxsackie atau Echovirus adalah penyebab paling umum dari meningitis virus. Sebagian besar infeksi tidak menimbulkan gejala, atau gejala ringan seperti sakit tenggorokan, pilek dan penyakit seperti flu. Beberapa dari mereka juga dapat menyebabkan gangguan perut dan diare. Enterovirus kebanyakan menyerang anak-anak. Penyebaran terutama dengan transmisi dari tangan ke mulut. Virus Herpes Virus herpes merupakan penyebab umum lain dari meningitis virus pada remaja dan dewasa di negara maju. Virus herpes termasuk virus herpes simplex (HSV) dan virus varicella zoster virus yang sama yang menyebabkan cacar air dan ruam saraf. HSV dapat menyebabkan meningitis atau encephalitis. HSV ensefalitis terutama disebabkan oleh HSV-1, sedangkan meningitis lebih sering disebabkan oleh HSV-2 (lebih sering merupakan penyebab herpes genital). Virus HSV telah dikaitkan dengan Meningitis Lymphocytic berulang, juga dikenal sebagai meningitis Mollaret. Hal ini ditandai dengan serangan tiba- tiba gejala meningitis yang biasanya berlangsung selama 2-7 hari dan dipisahkan oleh interval bebas gejala yang berlangsung selama berminggu-minggu, berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Mumps dan Campak Sebelum vaksin MMR tersedia, gondongan adalah penyebab paling umum dari meningitis virus di Inggris dan terjadi pada 15 persen pasien dengan gondong. Campak juga merupakan penyebab dari meningitis dan encephalitis. 129
130 Penyakit Infeksi Flavivirus Virus ini biasanya memengaruhi hewan liar seperti burung atau hewan pengerat dan dibawa oleh nyamuk atau kutu. Beberapa dari virus ini seperti virus West Nile, Japanese B encephalitis dan ensefalitis tick-borne dapat menyebabkan meningitis atau ensefalitis pada manusia. Human Immunodeficiency Virus (HIV) HIV dapat menyebabkan meningitis selama tahap awal infeksi HIV. Dalam kasus viral meningitis tidak selalu mungkin untuk meng- identifikasi jenis virus yang bertanggung jawab terhadap timbulnya penyakit (sekitar 30-40 persen pasien tidak memiliki virus patogen yang teridentifikasi). Meskipun HIV adalah penyebab langka dari viral meningitis, penting bagi orang dewasa (dengan viral meningitis karena penyebab yang tidak diketahui) untuk menjalani tes HIV. Hal ini karena viral meningitis mungkin merupakan tanda pertama infeksi HIV dan jika tidak diidentifikasi pada tahap awal ini maka mungkin tetap tanpa gejala dan tidak terdiagnosis sampai individu tersebut memiliki penyakit lanjut atau AIDS. Diharapkan bahwa dengan menyaring kasus-kasus seperti itu, lebih banyak individu dengan HIV akan diidentifikasi dan diobati dini yang menghasilkan hasil yang lebih baik. Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS) Hantavirus pulmonary syndrome adalah penyakit menular yang ditandai dengan gejala mirip flu yang dapat berkembang dengan cepat menjadi masalah pernapasan yang berpotensi mengancam jiwa. Beberapa jenis hantavirus dapat menyebabkan sindrom hantavirus pulmonary. Mereka dibawa oleh beberapa jenis hewan pengerat, terutama tikus rusa. Seseorang menjadi terinfeksi terutama dengan menghirup udara yang mengandung hantavirus yang terlepas dari air seni dan kotoran tikus. Karena pilihan pengobatan terbatas, perlindungan terbaik terhadap hantavirus pulmonary syndrome adalah menghindari hewan pengerat dan habitatnya. Sindrom paru Hantavirus berkembang melalui dua tahap yang berbeda. Pada tahap pertama, penderita mungkin mengalami tanda dan gejala seperti flu:
Rudy Joegijantoro Demam dan kedinginan;
Sakit kepala dan nyeri otot; Muntah, diare atau sakit perut. Pada tahap awal, infeksi hantavirus sulit dibedakan dari influ- enza, pneumonia, atau infeksi virus lainnya. Setelah empat hingga sepuluh hari, tanda dan gejala yang lebih serius dimulai. Mereka biasanya termasuk:
Batuk yang menghasilkan sekret;
Sesak napas; Cairan terakumulasi di dalam paru-paru;
Tekanan darah rendah;
Efisiensi jantung berkurang.
131
132 Penyakit Infeksi BAB 7 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI Infeksi Kulit Infeksi kulit bakterial biasanya disebabkan oleh strain gram positif Staphylococcus dan Streptococcus atau organisme lain. Infeksi kulit bakteri yang umum antara lain: Selulitis Istilah selulitis biasanya digunakan untuk menunjukkan peradangan nonnekrosis pada kulit dan jaringan subkutan, suatu proses yang biasanya terkait dengan infeksi akut yang tidak meli- batkan fasia atau otot. Selulitis ditandai dengan nyeri lokal, pem- bengkakan, nyeri tekan, eritema, dan hangat. Selulitis secara klasik dianggap sebagai infeksi tanpa pembentukan abses (nonpurulent), drainase purulen, atau ulserasi. Kadang-kadang, selulitis dapat tumpang tindih dengan kondisi lain, sehingga eritema makula muncul berdampingan dengan nodul, area ulserasi, dan pembentukan frank abses (selulitis purulen). Streptococcus sp adalah bakteri penyebab paling umum dari erisipelas dan selulitis difus atau selulitis nonpurulen yang tidak terkait dengan portal tertentu. Staphylococcus aureus adalah organisme kausatif yang biasa dalam selulitis purulen yang terkait dengan furunkel, bisul, atau abses.
Rudy Joegijantoro Patofisiologi Selulitis biasanya mengikuti trauma di kulit, seperti fisura, luka potong, laserasi, gigitan serangga, atau luka tusukan. Dalam beberapa kasus, tidak ada portal masuk yang jelas dan trauma mungkin karena perubahan mikroskopis pada kulit atau kemampuan invasif dari bakteri tertentu. Organisme pada kulit masuk ke dermis dan ber- kembang biak untuk menyebabkan selulitis. Selulitis wajah odontogenik juga dapat terjadi. Sebagian besar kasus selulitis kemungkinan disebabkan oleh Streptococcus pyogenes dan sebagian kecil oleh Staphylococcus aureus. Dalam kasus yang jarang terjadi, selulitis terjadi akibat dari penyebaran hematogen dari suatu organisme dari fokus infeksi yang jauh, terutama pada individu dengan sistem imun yang terganggu. Penyebaran hematogen sangat umum di selulitis karena Streptococ- cus pneumoniae (pneumococcus) dan Marine vibrio sp. Neisseria meningitidis, Pseudomonas aeruginosa, Brucella sp, dan Legionellasp juga telah dilaporkan sebagai penyebab selulitis langka yang dihasilkan dari penyebaran hematogen. Faktor imunogenetik, usia lanjut, dan pengidap penyakit tertentu seperti diabetes, imunodefisiensi, kanker, stasis vena, penyakit hati kronis, penyakit arteri perifer, dan penyakit ginjal kronis dapat memainkan peran pada penderita terhadap infeksi yang berkembang menjadi selulitis. Faktor-faktor lain yang memengaruhi termasuk penggunaan obat intravena atau subkutan secara bersamaan. Pada individu dengan pertahanan host normal, organisme penyebab paling umum adalah group A streptococci (GAS) dan Sta- phylococcus aureus. Group B Streptococcus cellulitis terjadi pada bayi yang lebih muda dari enam bulan, karena respon imun mereka tidak sepe- nuhnya berkembang, dan ini juga dapat dilihat pada orang dewasa dengan komorbiditas seperti diabetes atau penyakit hati. Untuk selulitis infantil, mempunyai peluang untuk terjadi sepsis. 133
134 Penyakit Infeksi Gambar 36. Selulitis Folliculitis Folliculitis didefinisikan sebagai infeksi folikel rambut yang ditandai oleh adanya sel-sel inflamasi dalam dinding dan ostia dari folikel rambut, menciptakan pustule berbasis folikel. Jenis sel inflamasi bervariasi tergantung pada etiologi folikulitis dan/atau tahap di mana spesimen biopsi diperoleh. Pada folikulitis superfisial, inflamasi terbatas pada aspek in- fundibular folikel, sedangkan pada folikulitis yang mendalam peradangan tidak hanya melibatkan aspek yang lebih dalam dari folikel, tetapi juga meluas ke dermis sekitarnya. Folikulitis dalam dapat terjadi akibat lesi kronis folikulitis superfisial atau dari lesi yang dimanipulasi, dan akhirnya dapat menyebabkan jaringan parut. Klinis: Tampak sebagai benjolan kecil berwarna merah muda kadang-kadang disertai dengan titik nanah di sekitar rambut. Lesi yang lebih tua, yang telah kehilangan nanah, muncul sebagai benjolan merah di sekitar pembukaan folikel yang telah kehilangan rambut. Satu hingga ratusan folikel dapat terpengaruh di mana pun rambut itu hadir. Sebenarnya, acne vulgaris, adalah termasuk ke dalam jenis folikulitis. Bakteri penyebab folikulitis antara lain Staphylococcus aureus, streptococcus, pseudomonas, proteus, dan bakteri coliform juga menjadi penyebab folikulitis bakterial.
Rudy Joegijantoro Gambar 37. Folikulitis Impetigo Impetigo adalah suatu infeksi superfisial pada kulit yang disebabkan oleh bakteri. Bakteri penyebabnya bisa dari Staphylococ- cus aureus dan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS) atau yang disebut juga Streptococcus pyogenes. Impetigo mengenai kulit bagian atas (epidermis superfisial) dan sangat menular. Impetigo sering terjadi pada anak-anak, umumnya mengenai anak usia 2-5 tahun. Impetigo terdiri dari dua jenis, yaitu impetigo krustosa (tanpa gelembung cairan, dengan krusta/keropeng/koreng) dan impetigo bulosa (dengan gelembung berisi cairan). Gambar 38. Impetigo Crustosa (Contagious Impetigo) Bakteri Stafilococcus dan Streptococcus dapat melalui pertahanan kulit yang utuh jika kulit rusak, seperti robek (terpotong), gigitan, atau penyakit cacar air (chickenpox). Selain itu, dapat juga terjadi melalui kontak tidak langsung melalui handuk, selimut, atau pakaian pasien impetigo; cuaca panas maupun kondisi lingkungan yang lembab; kegiatan/olahraga dengan kontak langsung antarkulit seperti rugby, gulat, dll; pasien dengan dermatitis, terutama derma- titis atopik. 135
136 Penyakit Infeksi Impetigo dapat timbul sendiri (primer) atau komplikasi dari kelainan lain (sekunder) baik penyakit kulit (gigitan binatang, varisela, infeksi herpes simpleks, dermatitis atopi) atau penyakit sistemik yang menurunkan kekebalan tubuh (diabetes melitus, HIV). Impetigo menyebabkan luka berdarah, biasanya pada anak-anak usia prasekolah. Bentuk bulet impetigo menyebabkan lepuhan besar sementara bentuk non-bullous memiliki penampilan yang kuning dan berkerak. Bisul adalah infeksi kulit dalam yang dimulai pada folikel rambut. Bisul adalah benjolan yang keras, merah, dan lunak yang berkembang sampai nanah terakumulasi di bawah kulit. Gambar 39. Impetigo Bulosa Infeksi Saluran Kemih (Urinary Tract Infection) Infeksi saluran kemih adalah infeksi pada ginjal, ureter, kandung kemih, atau uretra (disingkat ISK). Tidak semua orang dengan ISK memiliki gejala. Gejala umum ISK antara lain sering buang air kecil dan rasa sakit atau terbakar ketika buang air kecil. Secara statitik lebih banyak wanita daripada pria yang menderita ISK. Kondisi dasar yang secara fisik menghalangi dan merusak aliran kemih yang normal, seperti pembentukan kista dalam saluran kemih, dapat menyebabkan UTI yang lebih kompleks. Perawatan biasanya meliputi peningkatan asupan cairan dan penggunaan antibiotik. Dalam kasus di mana gang- guan fisik terjadi, maka obat khusus atau operasi mungkin diperlukan. Sebagian besar Infeksi Saluran Kemih (ISK) disebabkan oleh bakteri Escherichia coli (E. coli), biasanya ditemukan dalam sistem pencernaan. Bakteri Chlamydia dan mycoplasma dapat menginfeksi uretra tetapi tidak kandung kemih.
Rudy Joegijantoro Infeksi Saluran Kemih (ISK) diberi nama berbeda tergantung di mana mereka terjadi, sebagai contoh:
Infeksi kandung kemih disebut cystitis.
Infeksi uretra disebut uretritis.
Infeksi ginjal disebut pielonefritis. Ureter sangat jarang menjadi tempat infeksi. Gejala-gejala ISK dapat bergantung pada usia, jenis kelamin, keberadaan kateter, dan bagian mana dari saluran kemih yang telah terinfeksi. Gejala umum dari ISK antara lain:
dorongan kuat dan sering untuk buang air kecil;
urine berawan, berdarah, atau berbau tajam;
rasa sakit atau sensasi terbakar saat buang air kecil; mual dan muntah;
nyeri otot dan sakit perut; Orang dengan kateter mungkin hanya mengalami demam sebagai gejala, membuat diagnosis lebih sulit. Cystitis Sistitis paling sering disebabkan oleh infeksi bakteri pada kandung kemih, tetapi juga dapat terjadi sebagai reaksi terhadap perawatan atau iritasi tertentu seperti pengobatan radiasi, semprotan kebersihan, atau spermisida. Gejala umum sistitis termasuk disuria (buang air kecil disertai dengan rasa terbakar, ketidaknyamanan, atau nyeri), piuria (nanah dalam urin), hematuria (darah dalam urin), dan nyeri kandung kemih. Pada wanita, infeksi kandung kemih lebih umum terjadi karena uretra pendek dan terletak di dekat anus, yang dapat menyebabkan infeksi saluran kemih oleh bakteri tinja. Infeksi kandung kemih juga lebih sering terjadi pada orang tua karena kandung kemih mungkin tidak kosong sepenuhnya; orang tua juga mungkin memiliki sistem kekebalan yang lebih lemah yang membuat mereka lebih rentan terhadap infeksi. Kondisi seperti prostatitis pada pria atau batu ginjal pada pria dan wanita dapat memengaruhi drainase urin dan mening- katkan risiko infeksi kandung kemih. Kateterisasi juga dapat mening- katkan risiko infeksi kandung kemih. 137
138 Penyakit Infeksi Bakteri gram negatif seperti Escherichia coli (paling sering), Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, dan Klebsiella pneumoniae, menyebabkan sebagian besar infeksi kandung kemih. Patogen gram-positif yang terkait dengan sistitis termasuk Staphylococcus saprophyticus yang koagulase-negatif, Enterococcus faecalis, dan Streptococcus agalactiae. Urinalisis manual rutin menggunakan dipstik urin atau strip uji dapat digunakan untuk skrining infeksi secara cepat. Strip tes untuk menguji adanya nitrit, esterase leukosit, protein, atau darah yang dapat menunjukkan infeksi bakteri aktif. Kehadiran nitrit dapat menunjukkan adanya E. coli atau K. pneumonia; Bakteri ini menghasilkan nitrat reduktase, yang mengubah nitrat menjadi nitrit. Tes leukosit esterase (LE) mendeteksi keberadaan neutrofil sebagai indikasi infeksi aktif. Gambar 40. Urine Dipstick Hasil LE atau nitrit positif sebaiknya diikuti oleh kultur urine untuk memastikan infeksi kandung kemih. Kultur urin umumnya dilakukan dengan menggunakan agar darah dan agar MacConkey, dan penting untuk menjaga urin tetap bersih untuk meminimalkan kontaminasi dengan mikrobiota normal pada penis dan vagina. Hasil urine yang bersih dicapai dengan mencuci labia dan membuka uretra pasien wanita atau penis pasien pria. Pasien kemudian menge- luarkan sejumlah kecil urin ke dalam mangkuk toilet kemudian meng-
Rudy Joegijantoro hentikan aliran urin. Pasien melanjutkan buang air kecil, kali ini mengisi wadah yang digunakan untuk mengumpulkan spesimen. Sistitis bakterial umumnya diobati dengan fluoroquinolones, ni- trofurantoin, sefalosporin, atau kombinasi trimetoprim dan sulfametoksazol. Obat nyeri dapat diberikan untuk pasien dengan disuria. Perawatan lebih sulit pada pasien usia lanjut, yang mengalami tingkat kom- plikasi yang lebih tinggi seperti sepsis dan infeksi ginjal. Gambar 41. Sistitis Infeksi Ginjal (Pielonefritis dan Glomerulonefritis) Pielonefritis dapat disebabkan oleh bakteri yang telah menyebar dari bagian lain saluran kemih (seperti kandung kemih). Selain itu, pielonefritis dapat berkembang dari bakteri yang berjalan melalui aliran darah ke ginjal. Infeksi yang menyebar dari saluran kemih bagian bawah disebabkan oleh agen biasanya bakteri feses seperti E. coli. Tanda dan gejala umum di antaranya sakit punggung (karena lokasi ginjal), demam, dan mual atau muntah. Gross hematuria (darah terlihat dalam urin) terjadi pada 30-40 persen wanita tetapi jarang terjadi pada pria. Infeksi dapat menjadi serius, berpotensi menyebabkan bakteremia dan efek sistemik yang dapat mengancam jiwa. Bekas luka di ginjal dapat terjadi dan menetap setelah infeksi sembuh, yang dapat menyebabkan disfungsi ginjal. Diagnosis pielonefritis dibuat dengan menggunakan pemerik- saan mikroskopik urin, kultur urin, pengujian untuk kadar esterase dan nitrit leukosit, dan pemeriksaan urin untuk darah atau protein. Penting juga menggunakan kultur darah untuk mengevaluasi penye- baran patogen ke dalam aliran darah. Pencitraan ginjal dapat dilakukan pada pasien berisiko tinggi dengan diabetes atau imunosupresi, lansia, 139
140 Penyakit Infeksi pasien dengan kerusakan ginjal sebelumnya, atau untuk menying- kirkan diagnosis obstruksi di ginjal. Pielonefritis dapat diobati dengan antibiotik oral atau intravena, termasuk penisilin, sefalosporin, vankomisin, fluoroquinolon, carbapenem, dan aminoglikosida. Gambar 42. Pielonefritis Glomerulonefritis terjadi karena glomeruli nefron rusak akibat peradangan. Bila pielonefritis biasanya akut, maka glomerulonefritis bisa akut atau kronis. Glomerulonefritis dapat terjadi akibat kelanjutan pascainfeksi streptokokus pada tenggorokan dan kulit. Meskipun S. pyogenes tidak secara langsung menginfeksi glomeruli ginjal, kompleks imun yang terbentuk dalam darah antara antigen S. pyogenes dan antibodi menempel di persimpangan sel kapiler endotel glom- eruli dan memicu respons inflamasi yang desktruktif. Glomerulonefritis juga dapat terjadi pada pasien dengan endokarditis bakterial (infeksi dan peradangan jaringan jantung). Gambar 43. Glomerulonefritis
Rudy Joegijantoro Urethritis Uretritis adalah peradangan pada uretra. Uretritis dibagi menjadi dua yaitu uretritis akut yang terjadi karena prostat memiliki infeksi sementara uretritis kronik disebabkan oleh perawatan yang tidak sempurna pada waktu infeksi akut, prostatitis kronis, atau strata uretra. Uretritis disebabkan oleh infeksi gonore atau bakteri; sesuai dengan definisi infeksi itu sendiri, gonorrhea dan urethritis nongonoreal. Gambar 44. Uretritis pada Pria dan Wanita Ada dua kategori utama uretritis bakteri: gonorrheal dan nongonococcal. Gonorrheal urethritis disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae dan berhubungan dengan gonorrhea. Istilah uretritis nongonococcal (NGU) mengacu pada peradangan uretra yang tidak terkait dengan N. gonorrhoeae. Pada wanita, NGU sering asimtomatik. Pada pria, NGU biasanya merupakan penyakit ringan, tetapi dapat menyebabkan keluarnya cairan purulen dan disuria. Karena gejalanya sering ringan atau tidak ada, sebagian besar orang yang terinfeksi tidak tahu bahwa mereka terinfeksi, namun mereka adalah pembawa penyakit sehingga mereka merasa tidak perlu untuk mencari pengobatan, dan meskipun tidak umum, NGU yang tidak diobati dapat menyebar ke organ reproduksi, menyebabkan penyakit radang panggul dan salpingitis pada wanita dan epididimitis dan prostatitis pada pria. Patogen bakteri penting yang menyebabkan uretritis nongonococcal antara lain Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, dan Mycoplasma hominis. Lebih 50 persen daripada semua kasus urethritis (uretritis nongonococcal) disebabkan oleh Chlamydia trachomatis. Chlamydia trachomatis merupakan parasit intra obligat, menyerupai bakteria gram 141
142 Penyakit Infeksi negatif. Chlamydia trachomatis penyebab uretritis uretritis nongonococcal ini termasuk subgroup A dan mempunyai tipe serologik D-K. Pada dasarnya kuman ini mempunyai predileksi pada epitel kolumner, pada pria, yang merupakan sebagian besar epitel mukosa urethra. Penis dengan urethranya merupakan organ penting dalam senggama. Discharge urethra sebagai gejala utama dan sekaligus merupakan sumber dan sarana penularan/transmisi penyakit menular seksual. Infeksi Chlamydia pada urethra mengakibatkan peradangan urethra atau uretritis menular seksual (UMS) atau STU (Sexually Transmitted Urethritis). Respon ini telah mengakibatkan timbulnya peradangan ringan sampai berat. Akibat peradangan pada urethra terjadi keluhan atau tanda-tanda urethritis seperti dysuria (urethral dyscomfort) yaitu merasa tidak nyaman, gatal, sakit atau rasa panas ketika kencing. Dalam perkembangan C. trachomatis mengalami dua fase: Fase I: Disebut fase noninfeksiosa, yakni terjadi keadaan laten yang dapat ditemukan baik pada genitalia maupun konjungtiva. Pada saat ini kuman sifatnya intraseluler dan ada di dalam vakuol yang letaknya melekat pada inti sel hospes yang disebut badan inklusi. Fase II: Fase penularan di mana vakuol pecah kuman keluar dalam bentuk badan elementer yang dapat menimbulkan infeksi pada sel hospes yang baru. Komplikasi infeksi kelamin nonspesifik pada pria dapat menjalar ke prostat dan menimbulkan infeksi, selain membuat radang testis dan saluran kemih. Penjalaran infeksi ke testis berakibat terganggunya produksi sperma, sehingga mutu sperma tidak baik, dan menimbulkan infeksi pada prostat dalam proses penyembuhannya. Ketika penyebaran infeksi saluran kemih, pancaran urin bercabang dan akibatnya dinding uretra mengecil sehingga bentuknya kelihatan tidak bulat lagi. Komplikasi pada wanita biasa menginfeksi kelenjar yang ada di dalam bibir vagina. Komplikasi pada wanita juga sering menimbulkan radang pada servik. Infeksi kelamin nonspesifik pada wanita sering tidak menunjukkan keluhan maupun gejalanya. Wanita merasakan dirinya tidak mempunyai penyakit kelamin, padahal jika diperiksa lendir pada serviknya menandakan penyakit itu adalah positif. Biasanya mereka cuma merasa tidak nyaman ketika kencing, keluar sedikit
Rudy Joegijantoro lendir dan sesekali merasa tidak nyaman pada panggul. Jika tidak diobati organ reproduksi dan perut bagian bawah akan terasa sakit dan juga mengalami PID (radang panggul) yang bermula dari proses peradangan pada serviks akibat infeksi gonokokal atau klamidia yang menyebabkan perubahan lingkungan mikro serviko vaginal dan mengakibatkan pertumbuhan subur bagi flora fakultatif vagina termasuk kuman anaerob. Akhirnya kuman patogen servikal/dari bakteri anaerob vaginal naik ke atas dan masuk ke dalam endometrium. Prostatitis Prostatitis adalah peradangan kelenjar prostat, dengan gejala prostat terasa sakit dan iritasi. Prostatitis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri atau peradangan nonbakteri. Prostatitis dapat mengenai pria pada usia berapa pun dan diperkirakan bahwa satu dari setiap enam pria menderita prostatitis pada tahap tertentu selama hidup mereka. Infeksi menular seksual (IMS) dapat berkembang menjadi pros- tatitis bakteri. Hubungan seksual tanpa pelindung dapat menyebabkan bakteri masuk ke uretra dan kemudian bergerak ke prostat. Predisposisi lain dari prostatitis bakteri adalah ketika ada obstruksi saluran kemih yang mungkin disebabkan oleh kelenjar prostat yang membesar. Obstruksi dapat menyebabkan infeksi saluran kemih yang kemudian menyebar ke prostat. Kuman yang sering ditemukan adalah E. coli, Klebsiella spp, Pro- teus mirabilis, Enterococcus faecalis dan Pseudomonas aeruginosa. Jenis kuman yang juga dapat ditemukan adalah Staphylococci, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis walaupun masih menimbulkan perdebatan. Prostatitis bakteri akut disebabkan oleh bakteri dan merupakan bentuk prostatitis termudah untuk didiagnosis dan diobati, meskipun komplikasi serius dapat berkembang jika tidak ditangani dengan cepat. Prostatitis bakteri akut dapat mengancam jiwa jika infeksi tidak diobati. Prostatitis bakteri kronis disebabkan oleh masalah mendasar pada prostat, seperti batu prostat atau BPH (prostat membesar), yang men- jadi fokus bagi bakteri di saluran kemih. Prostatitis bakteri kronis adalah penyebab umum infeksi saluran kemih pada pria. 143
144 Penyakit Infeksi Gambar 45. Prostatitis Infeksi Gastrointestinal Shigellosis Shigellosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh sekelompok bakteri yang disebut Shigella. Orang yang terinfeksi Shigella mengalami diare, demam dan kram perut mulai satu atau dua hari setelah mereka terkena bakteri. Diare sering berdarah. Shigellosis biasanya sembuh dalam 5 hingga 7 hari, tetapi pada beberapa orang, terutama anak-anak dan orang tua, diare bisa sangat parah sehingga pasien perlu dirawat di rumah sakit. Infeksi berat dengan demam tinggi juga dapat dikaitkan dengan kejang pada anak-anak kurang dari dua tahun. Beberapa orang yang terinfeksi mungkin tidak memiliki gejala sama sekali, tetapi mungkin masih menularkan bakteri ke orang lain. Bakteri Shigella menyerang sel-sel epitel usus. Shigella dapat meloloskan diri dari penghancuran oleh sel phagosome dan kemudian hidup di dalam sitoplasma sel atau pindah ke sel yang berdekatan. Akibat bakteri Shigella berkembang biak, usus dapat menjadi ulseratif dan menyebabkan kehilangan cairan. Kram perut, demam, dan diare berair yang mungkin juga mengandung nanah, lendir, dan/atau darah sering terjadi. Kasus yang lebih parah dapat menyebabkan ulserasi mukosa, dehidrasi, dan pendarahan rektal. Selain itu, pasien dapat jatuh dalam kondisi sindrom uremik hemolitik (HUS), kondisi serius ketika sel-sel darah yang rusak menumpuk di ginjal dan dapat menyebabkan gagal ginjal, atau artritis reaktif, suatu kondisi ketika arthritis terjadi di beberapa sendi setelah infeksi. Pasien juga dapat berisiko terkena sindrom iritasi usus pasca infeksi kronis (Iritable Bowel Syndrome)
Rudy Joegijantoro Ada empat spesies Shigella yang telah dikenal ilmuwan: Shigella boydii, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, dan Shigella sonnei. Shigella dysenteriae tipe 1, menyebabkan epidemi mematikan di banyak negara berkembang. Shigella dysenteriae tipe 1 mampu menghasilkan toksin Shiga, yang menyerang sel-sel endotel pembuluh darah kecil di usus kecil dan usus besar dengan mengikat glycosphingolipid. Begitu berada di dalam sel-sel endotel, toksin menargetkan subunit ribosom besar, sehingga memengaruhi sintesis protein sel-sel ini. Pendarahan dan lesi pada usus besar dapat terjadi. Toksin dapat menyerang glomerulus ginjal, sehingga menghasilkan Hemolitic Uremic Syndrome. Salmonellosis Salmonella gastroenteritis, juga disebut salmonellosis, merupakan sekelompok infeksi yang dihasilkan oleh bakteri dari Genus Salmonella, diperoleh saat mengonsumsi makanan atau minuman yang terkon- taminasi; mereka dicirikan oleh keadaan demam disertai dengan manifestasi gastrointestinal berupa diare dan sakit perut, sedang atau berat. Dua spesies, Salmonella enterica dan Salmonella bongori, menyebabkan penyakit pada manusia, tetapi S. enterica adalah penyebab yang paling umum. Serotipe paling umum dari S. enterica adalah Enteritidis dan Typhi. Infeksi Salmonella pada manusia bervariasi tergantung dari serovar, strain, dosis infeksius, sifat makanan yang terkontaminasi, dan status daya tahan tuan rumah. Serovar tertentu sangat patogen bagi manusia. Strain dari serovar yang sama juga diketahui berbeda dalam patogenisitasnya. Dosis oral setidaknya 105 sel Salmonella Typhi diperlukan untuk menyebabkan tifus pada 50 persen sukarelawan manusia. Bayi, pasien status imunnya menurun, dan mereka yang terkena penyakit darah lebih rentan terhadap infeksi Salmonella daripada orang dewasa yang sehat. Secara umum, sindrom yang berbeda-beda disebabkan oleh serotipe tertentu seperti berikut ini: 145
146 Penyakit Infeksi Tabel 15. Serotipe dan sindromnya Manifestasi Klinis Manifestasi klinis dapat dikelompokkan menjadi empat sindrom utama: 1) Gastroenteritis; 2) Bakteremia; 3) Demam enterik; 4) Bentuk lokal. Gastroenteritis Merupakan gejala infeksi salmonella yang paling umum. Secara klinis tidak dapat dibedakan dengan gastroenteritis yang diproduksi oleh patogen gastrointestinal lainnya. Hampir semua serotipe sal- monella kelompok 1 dapat menyebabkan gastroenteritis. Yang pal- ing sering diisolasi adalah S. typhimurium, S. Enteritidis, dan S. newport. Sekitar 48 jam setelah konsumsi makanan atau air yang terkontaminasi, gambaran sakit perut dimulai, disertai dengan muntah dan diare yang dapat bervariasi dalam intensitas dan volume, biasanya dalam jumlah sedang dan disertai dengan darah atau lendir dan rektal tenesmus. Dalam kebanyakan kasus, ada demam antara 38°C dan 39°C. Gejala umum lainnya mungkin muncul, seperti sakit kepala dan mialgia. Pada individu yang imunokompeten, gastroenteritis biasanya sembuh setelah 4-8 hari. Kadang-kadang, diperlukan rehidrasi parenteral dan rawat inap. Pasien dengan kondisi patologis bersamaan
Rudy Joegijantoro lainnya, seperti imunosupresi karena AIDS, penyakit radang usus, kanker, transplantasi atau malnutrisi dapat menderita gastroenteritis berat disertai dengan bakteremia lebih parah. Demam Enterik - Demam Tifoid Di antara demam enterik, demam tifoid adalah yang paling dikenal dan paling parah. Disebabkan oleh Salmonella typhi. Sedangkan sindrom yang kurang parah dikenal sebagai demam paratifoid, disebabkan oleh S. paratyphi A dan C. Demam tifoid merupakan penyakit serius, ditandai dengan gejala klinis demam, lemah, sakit kepala, dan manifestasi gastrointestinal yang meliputi nyeri perut difus dan konstipasi atau diare. Demam tifoid memiliki masa inkubasi 21 hari (rata-rata 10 hari) dan dapat digambarkan sebagai berikut:
Periode pertama atau periode awal sekitar satu minggu, ditandai dengan munculnya demam progresif dan sakit kepala berat, anoreksia, dan asthenia.
Periode kedua sekitar minggu ke-2 dan ke-3. Demam berlanjut disertai sakit kepala permanen, keadaan kesadaran berubah dan pasien memasuki keadaan mengantuk. Tanda meninggal sering diamati, diare intens, dan tanda-tanda dehidrasi muncul. Pada kulit badan dapat diamati lesi maculopapulosa berwarna merah muda, yang dikenal sebagai bintik merah muda. Ruam ini mungkin sulit untuk diamati terutama pada individu berkulit gelap. Peme- riksaan perut menunjukkan nyeri pada palpasi, distensi, dan peningkatan peristaltik. Dalam 50 persen kasus hepatosplenomegali dapat diamati.
Periode ketiga adalah tahap penurunan yakni ketika demam mulai berkurang dengan cara yang progresif. Tanpa antibiotik, penyakit ini hilang dalam waktu sekitar empat minggu, tetapi tetap ada kelemahan yang kuat, asthenia dan penurunan berat badan yang dapat berlangsung selama beberapa minggu. Dengan pengobatan antibiotik yang tepat, demam sembuh dalam 3-5 hari. Tingkat keparahan tergantung pada status imunologi, durasi penyakit sebelum diagnosis ditegakkan, usia dan adanya hubungan dengan penyakit lain. 147
148 Penyakit Infeksi Infeksi yang tidak diobati secara tepat waktu dapat mengalami komplikasi berat seperti pendarahan masif dan perforasi usus. Terapi antibiotik dini telah secara signifikan mengubah arah dan progno- sis demam tifoid. Demam paratifoid memiliki sindrom yang serupa tetapi kurang berat gejalanya. Sebagian besar serotipe Salmonella subkelompok I dapat menghasilkan bakteremia primer (kultur darah positif tanpa adanya diare) dan infeksi ekstraintestinal. Hanya sedikit yang dianggap sangat invasif; di antaranya S. choleraesuis dan S. Dublin, S. typhimurium dan S. enteritidis. Sedangkan S. Choleraesuis dapat menghasilkan bakteremia pada host yang sebelumnya sehat. Bentuk Localized Anemia sel sabit adalah penyebab yang paling sering dikaitkan dengan salmonella osteomyelitis. Endokarditis sangat jarang pada demam tifoid dan hanya terjadi pada 0,3 persen dari semua salmonellosis. Menin- gitis salmonella terjadi pada anak-anak di bawah usia satu tahun. Infeksi E. coli Bakteri batang gram negatif Escherichia coli adalah anggota mikrobiota normal dari usus besar. Meskipun sebagian besar strain E. coli adalah bakteri komensal yang membantu, beberapa dapat bersifat patogen dan dapat menyebabkan penyakit diare berbahaya. Strain patogen memiliki faktor virulensi tambahan seperti tipe 1 fimbriae yang mendorong kolonisasi kolon atau dapat menghasilkan racun. Faktor- faktor virulensi ini diperoleh melalui transfer gen horizontal. Penyakit ekstraintestinal dapat terjadi jika bakteri menyebar dari saluran gastrointestinal. Meskipun bakteri ini dapat menyebar dari orang ke orang, infeksi sering terjadi melalui makanan atau air yang terkontaminasi. Ada enam kelompok patogen E. coli tapi dalam buku ini akan fokus pada empat kelompok yang paling sering ditularkan melalui makanan dan air. 1) Enterotoxigenic E. coli (ETEC), juga dikenal sebagai diare pelancong, menyebabkan penyakit diare dan umum di negara-negara yang kurang berkembang. Di Meksiko, infeksi ETEC disebut Montezuma's Revenge. Setelah mengonsumsi makanan atau air yang ter- kontaminasi, orang yang terinfeksi mengalami diare berair, kram
Rudy Joegijantoro perut, malaise (perasaan tidak enak badan), dan demam sumer. ETEC menghasilkan enterotoksin tahan panas yang mirip dengan toksin kolera, dan adhesin yang disebut faktor kolonisasi yang membantu bakteri untuk menempel ke dinding usus. Beberapa strain ETEC juga menghasilkan racun labil panas. Penyakit ini biasanya relatif ringan dan dapat sembuh sendiri. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan kultur dan PCR. 2) Enteroinvasive E. coli (EIEC) sangat mirip dengan shigellosis, termasuk proses patogenesis invasi intraseluler ke jaringan epitel usus. Bakteri ini membawa plasmid besar yang terlibat dalam penetrasi sel epitel. Penyakit ini biasanya sembuh sendiri, dengan gejala diare berair, menggigil, kram, malaise, demam, dan disentri. Tes kultur dan PCR dapat digunakan untuk diagnosis. Perawatan antibiotik tidak dianjurkan, cukup terapi suportif (digunakan jika diperlukan). 3) Enteropathogenic E. coli (EPEC) dapat menyebabkan diare yang berpotensi fatal, terutama pada bayi dan mereka yang berada di negara yang kurang berkembang. Demam, muntah, dan diare dapat menyebabkan dehidrasi berat. E. coli ini menyuntikkan protein (Tir) yang menempel pada permukaan sel-sel epitel usus dan memicu pengaturan ulang aktin sel host dari mikrovili ke pedestal. Tir juga merupakan reseptor untuk Intimin, protein per- mukaan yang diproduksi oleh EPEC, sehingga memungkinkan E. coli "duduk" di atas alas. Gen-gen yang diperlukan untuk pembentukan tumpuan ini dikodekan pada lokus untuk pulau patogenisitas enterosit (LEE/locus for enterocyte effacement). Seperti halnya ETEC, diagnosis melibatkan kultur dan PCR. Perawatan serupa dengan ETEC. 4) Strain yang paling berbahaya adalah E. coli enterohemorrhagic (EHEC), yang merupakan strain yang mampu menyebabkan epidemi. Khususnya, strain O157: H7 bertanggung jawab atas beberapa wabah. Strain O dan H mengacu pada antigen permukaan yang berkontribusi terhadap patogenisitas dan memicu respon imun pejamu ("O" mengacu pada rantai samping O dari lipo- polisakarida dan "H" mengacu pada flagella). Mirip dengan EPEC, EHEC juga membentuk tumpuan. EHEC juga memproduksi racun seperti Shiga. Karena genom bakteri ini telah diurutkan, diketahui 149
150 Penyakit Infeksi bahwa gen-gen toksin Shiga kemungkinan besar diperoleh melalui transduksi (transfer gen horizontal). Gen-gen racun Shiga berasal dari Shigella dysenteriae. Toksin Shiga sering disebut verotoxin. EHEC dapat menyebabkan penyakit mulai dari yang relatif ringan hingga yang mengancam jiwa. Gejalanya termasuk diare berdarah dengan kram yang parah, tetapi tidak demam. Meskipun jarang, dapat menyebabkan kolitis hemoragik dan perdarahan hebat. Satu komplikasi yang mungkin adalah HUS (Hemolytic Uremic Syndrome). Diagnosis melibatkan kultur, sering menggunakan MacConkey dengan sorbitol agar dapat membedakan antara E. coli O157: H7, yang tidak memfermentasi sorbitol, dan galur E. coli lain yang kurang ganas yang dapat memfermentasi sorbitol. Kolera dan Vibrio Lainnya Kolera adalah penyakit gastrointestinal yang sering dikaitkan dengan sanitasi yang buruk, terutama setelah bencana alam, karena infeksi menyebar melalui air yang terkontaminasi dan makanan yang belum dipanaskan dengan suhu yang cukup tinggi untuk membunuh bakteri. Hal ini disebabkan oleh Vibrio cholerae serotipe O1, bakteri gram negatif, ber-flagela yang berbentuk batang melengkung (vibrio). Menurut CDC, kolera menyebabkan sekitar 3 hingga 5 juta kasus dan 100.000 kematian setiap tahun. Karena V. cholerae dapat terbunuh oleh asam lambung, jumlah kuman yang relatif besar diperlukan untuk bertahan hidup mencapai usus dan menyebabkan infeksi. Sel-sel motil berjalan melalui lapisan lendir usus, di mana mereka menempel pada sel-sel epitel dan melepas- kan enterotoxin kolera. Toksin adalah racun A-B dengan aktivitas melalui adenilat siklase. Di dalam sel usus, tingkat AMP siklik (cAMP) meningkat, yang mengaktifkan saluran klorida dan menghasilkan pelepasan ion ke dalam lumen usus. Peningkatan tekanan osmotik dalam lumen menyebabkan air juga memasuki lumen. Ketika air dan elektrolit meninggalkan tubuh, maka menyebabkan dehidrasi yang cepat dan ketidakseimbangan elektrolit. Diare begitu banyak sehingga sering disebut "air cucian beras," dan pasien harus ditem- patkan di atas dipan dengan lubang di dalamnya untuk memantau kehilangan cairan.
Rudy Joegijantoro Kolera didiagnosis dengan mengambil sampel tinja dan untuk membiakkan Vibrio. Bakteri bersifat oksidase positif dan menunjukkan fermentasi nonlaktosa pada agar MacConkey. Gram-negatif laktosa fermenter akan menghasilkan koloni merah sementara nonfermenter akan menghasilkan koloni putih/tidak berwarna. Bakteri Gram positif tidak akan tumbuh di MacConkey. Fermentasi laktosa biasanya digunakan untuk identifikasi patogen karena mikrobiota normal umumnya memfermentasi laktosa sementara patogen tidak. V. cholerae juga dapat dikultur pada agar thiosulfate citrate bile salts sucrose (TCBS), yang merupakan media diferensial dan selektif untuk Vibrio spp., yang menghasilkan koloni kuning yang berbeda. V. cholera bukan satu-satunya spesies Vibrio yang dapat menye- babkan penyakit. V. parahemolyticus dikaitkan dengan konsumsi makanan laut yang terkontaminasi dan menyebabkan penyakit gastrointestinal dengan tanda dan gejala seperti diare berair, mual, demam, menggigil, dan kram perut. Bakteri menghasilkan hemolysin yang stabil panas, menyebabkan disentri dan kemungkinan penyakit dapat disebarluaskan. Terkadang juga menyebabkan infeksi luka. V. parahemolyticus didiagnosis menggunakan kultur dari darah, tinja, atau luka. Seperti V. cholera, medium selektif (terutama agar TCBS) dapat juga digunakan untuk media kultur. Vibrio vulnificus ditemukan di air laut hangat dan tidak terkait dengan kondisi sanitasi yang buruk. Bakteri dapat ditemukan dalam makanan laut mentah, dan bila dikonsumsi menyebabkan penyakit gastrointestinal. Ini juga dapat diperoleh oleh individu dengan luka kulit terbuka yang terkena air dengan konsentrasi patogen yang tinggi. Dalam beberapa kasus, infeksi menyebar ke aliran darah dan menyebabkan septikemia. Infeksi kulit dapat menyebabkan edema, ecchymosis (perubahan warna kulit karena perdarahan), dan abses. Pasien dengan penyakit yang mendasari memiliki tingkat kematian yang tinggi sekitar 50 persen. V. vulnificus didiagnosis dengan mem- biakkan patogen dari sampel tinja, sampel darah, atau abses kulit. Dua vibrios lainnya, Aeromonas hydrophila dan Plesiomonas shigelloides, juga terkait dengan lingkungan laut dan makanan laut mentah; mereka juga bisa menyebabkan gastroenteritis. Seperti V. vulnificus, A. hydrophila lebih sering dikaitkan dengan infeksi pada luka, umumnya yang didapat dalam air. Dalam beberapa kasus, itu 151
152 Penyakit Infeksi juga dapat menyebabkan septikemia. Spesies lain dari Aeromonas dapat menyebabkan penyakit. P. shigelloides kadang-kadang dikaitkan dengan infeksi sistemik yang lebih serius jika makanan atau air yang terkontaminasi tertelan. Kultur dapat digunakan untuk mendiagnosis infeksi A. hydrophila dan P. Shigelloides. Campylobacter Jejuni Gastroenteritis Campylobacter adalah genus bakteri gram negatif, spiral, atau melengkung. Mereka mungkin memiliki satu atau dua flagela. Campylobacter jejuni gastroenteritis, suatu bentuk campylobakteriosis, adalah penyakit yang disebabkan oleh Campylobacter jejuni. Jalur transmisi utama adalah melalui unggas yang terkontaminasi selama penyembelihan. Penanganan ayam mentah pada gilirannya mencemari permukaan tanah, tempat memasak, peralatan, dan makanan lainnya. Susu yang tidak dipasteurisasi atau air yang terkontaminasi juga merupakan sarana transmisi yang potensial. Dalam banyak kasus, penyakitnya dapat sembuh sendiri dengan gejala demam, diare, kram, muntah, dan kadang-kadang disentri. Tanda dan gejala yang lebih serius, seperti bakteremia, meningitis, pankreatitis, kolesistitis, dan hepatitis, kadang-kadang terjadi. Ini juga telah dikaitkan dengan kondisi autoimun seperti sindrom Guillain-Barré, penyakit neurologis yang terjadi setelah beberapa infeksi dan menghasilkan kelumpuhan sementara. Virulensi dalam banyak strain adalah hasil dari produksi hemolisin dan kehadiran Campylobacter cytolethaldistending toxin (CDT), deoxyribonuclease kuat (DNase) yang merusak DNA sel induk secara irreversible. Tukak lambung Bakteri gram negatif Helicobacter pylori mampu menoleransi lingkungan asam lambung manusia dan telah terbukti menjadi penyebab utama dari tukak lambung. Bakteri ini juga dikaitkan dengan pening- katan risiko kanker perut. Menurut CDC, sekitar dua pertiga dari populasi terinfeksi H. pylori, dan kurang dari 20 persen memiliki risiko terkena kanker perut. H. pylori ditemukan pada sekitar 80 persen ulkus lambung dan lebih dari 90 persen ulkus duodenum. H. pylori mengolonisasi sel epitel di lambung menggunakan pili untuk adhesi. Bakteri ini menghasilkan urease, yang merangsang respon imun dan menciptakan amonia yang menetralisir asam
Rudy Joegijantoro lambung untuk menyediakan lingkungan mikro yang lebih ramah. Infeksi merusak sel-sel lambung, termasuk yang biasanya meng- hasilkan lendir pelindung yang berfungsi sebagai penghalang antara jaringan dan asam lambung. Akibatnya, radang (gastritis) terjadi dan ulkus dapat terjadi secara perlahan. Pembentukan ulkus juga bisa disebabkan oleh aktivitas toksin. Telah dilaporkan bahwa 50 persen dari isolat klinis H. pylori memiliki tingkat aktivitas eksotoksin yang terdeteksi secara in vitro. Toksin ini, VacA, menginduksi pembentukan vakuola di sel inang. VacA tidak memiliki homologi urutan utama dengan racun bakteri lainnya, dan dalam model tikus, ada korelasi antara keberadaan gen toksin, aktivitas toksin, dan kerusakan jaringan epitel lambung. Tanda dan gejala yang muncul yakni mual, kurang nafsu makan, kembung, bersendawa, dan penurunan berat badan. Pendarahan ulkus bisa menghasilkan tinja berwarna gelap. Jika tidak ada perawatan yang diberikan, ulkus bisa menjadi lebih dalam, lebih banyak jaringan dapat terlibat, dan perforasi perut dapat terjadi. Perforasi memung- kinkan enzim pencernaan dan asam bocor ke dalam tubuh, dan menyebabkan kondisi yang sangat serius. Clostridium Perfringens Gastroenteritis Clostridium perfringens gastroenteritis adalah penyakit bawaan makanan yang umumnya dikaitkan dengan daging yang kurang masak dan makanan lainnya. C. perfringens adalah bakteri anaerobik pembentuk endospora, berbentuk batang, endospora yang toleran terhadap suhu tinggi dan rendah. Pada suhu tinggi, bakteri dapat membentuk endospora yang akan berkecambah dengan cepat dalam makanan atau di dalam usus. Keracunan makanan dengan tipe A tergolong umum. Strain ini selalu menghasilkan enterotoksin, kadang- kadang juga ada di strain lain, yang menyebabkan gejala klinis kram dan diare. Bentuk penyakit yang lebih parah, disebut pig-bel atau enteritis necroticans, menyebabkan pendarahan, nyeri, muntah, dan kembung. Gangren usus juga dapat terjadi. Clostridium Difficile Clostridium difficile adalah batang gram positif yang dapat menjadi bakteri komensal sebagai bagian dari mikrobiota normal individu yang sehat. Ketika mikrobiota normal terganggu oleh penggunaan 153
154 Penyakit Infeksi antibiotik jangka panjang, dapat memungkinkan pertumbuhan berlebih dari bakteri ini, mengakibatkan diare terkait antibiotik yang disebabkan oleh C. difficile. Diare terkait antibiotik juga dapat dianggap sebagai penyakit nosokomial. Pasien yang paling berisiko terkena infeksi C. difficile adalah mereka yang immunocompromised, telah berada dalam pengaturan perawatan kesehatan untuk waktu yang lama, lebih tua, baru saja meminum antibiotik, telah menjalani prosedur gastrointestinal, atau menggunakan inhibitor pompa proton, yang mengurangi lambung. keasaman dan memungkinkan proliferasi C. difficile. Karena spesies ini dapat membentuk endospora, ia dapat bertahan untuk waktu yang lama di lingkungan dalam kondisi yang keras dan merupakan perhatian besar dalam pengaturan layanan kesehatan. Bakteri ini menghasilkan dua racun, toksin Clostridium difficile A (TcdA) dan Clostridium difficile B (TcdB). Racun ini menonaktifkan protein pengikat GTP kecil, menghasilkan kondensasi aktin dan pembulatan sel, diikuti oleh kematian sel. Infeksi dimulai dengan nekrosis fokal, kemudian ulserasi dengan eksudat, dan dapat berkembang menjadi kolitis pseudomembran, yang melibatkan peradangan kolon dan pembentukan pseudomembran fibrin yang mengandung sel-sel epitel mati dan leukosit. Diare berair, dehidrasi, demam, kehilangan nafsu makan, dan nyeri perut dapat terjadi. Perforasi usus besar dapat terjadi, yang menyebabkan septikemia, syok, dan kematian. C. difficile juga terkait dengan enterokolitis nekrosis pada bayi prematur dan enterokolitis neutropenik yang terkait dengan terapi kanker. Gambar 46. Patogenesis infeksi C. Dificile
Rudy Joegijantoro Infeksi sistem respirasi Saluran pernapasan dapat terinfeksi oleh berbagai bakteri, baik gram positif maupun gram negatif. Meskipun penyakit yang ditimbulkannya dapat berkisar dari ringan hingga berat, dalam banyak kasus, mikroba tetap berada dalam sistem pernapasan. Untungnya, sebagian besar infeksi ini juga berespon dengan baik terhadap terapi antibiotik. Faringitis Streptokokus Infeksi saluran pernapasan atas yang umum, yakni faringitis streptokokus (radang tenggorokan) disebabkan oleh Streptococcus pyogenes. Bakteri gram positif ini berbentuk rantai cocci. Mirip dengan infeksi streptokokus pada kulit, membran mukosa faring rusak akibat pelepasan berbagai eksoenzim dan eksotoksin oleh patogen Streptococcus. Strain S. pyogenes dapat menurunkan kekuatan jaringan ikat dengan menggunakan hyaluronidase, collage- nase dan streptokinase.Streptokinase mengaktifkan plasmin, yang menyebabkan degradasi fibrin sehingga gumpalan darah mencair, yang membantu dalam penyebaran patogen. Racun yang dikeluarkan termasuk streptolysin yang dapat menghancurkan sel darah merah dan putih. Tanda-tanda klasik dari faringitis streptokokus adalah demam yang lebih tinggi dari 38°C, nyeri faring, eritema, dan pembengkakan, palatina palatine berwarna merah gelap, sering ditemukan dengan bercak nanah; dan petechiae (pendarahan mikrokapiler) pada langit- langit lunak atau keras (atap mulut). Kelenjar getah bening sub- mandibular di bawah sudut rahang juga sering bengkak selama radang tenggorokan. Gambar 47. Faringitis 155
156 Penyakit Infeksi Gejala Sisa Infeksi S. Pyogenes Salah satu alasan infeksi tenggorokan oleh streptokokus secara agresif diobati dengan antibiotik adalah karena mereka dapat menye- babkan sekuele yang serius. Diperkirakan sekitar 1- 3 persen infeksi S. pyogenes yang tidak diobati dapat menyebabkan sekuel nonsuppurative (tanpa produksi nanah) yang muncul 1-3 minggu setelah infeksi akut telah teratasi. Gejala sisa tersebut adalah demam rematik akut dan glomerulonefritis akut. Demam rematik akut disebabkan oleh infeksi strain rheumatogenik spesifik S. pyogenes (strain 1, 3, 5, 6, dan 18). Meskipun mekanisme yang tepat tidak jelas, mimikri molekuler antara protein M dari strain rheumatogenic S. pyogenes dan jaringan otot jantung diduga menginduksi serangan autoimun. Manifestasi klinis yang paling serius dan mematikan dari demam rematik adalah kerusakan dan peradangan jantung (karditis). Glomerulonefritis akut juga terjadi akibat respons imun terhadap antigen streptokokus setelah faringitis dan infeksi kulit. Glomerulonefritis akut muncul dalam 6-10 hari setelah faringitis, tetapi bisa memakan waktu hingga 21 hari setelah infeksi kulit. Mirip dengan demam rematik akut, ada hubungan kuat antara strain nefritogenik spesifik S. pyogenes dan glomeru- lonefritis akut, dan peran antigen mimikri dan autoimunitas. Namun, mekanisme utama glomerulonefritis akut tampaknya adalah melalui pembentukan kompleks imun antara antigen S. pyogenes dan antibodi, dan pengendapan mereka antara sel-sel endotel glomeruli ginjal. Respon inflamasi terhadap kompleks imun menyebabkan kerusakan dan peradangan glomeruli (glomerulonefritis). Otitis Media Akut Infeksi pada telinga tengah disebut otitis media akut (OMA). OMA ditandai oleh pembentukan dan penumpukan nanah di telinga tengah. Tidak dapat mengalir, nanah menumpuk, menghasilkan pembengkakan yang sedang hingga parah pada membran timpani sehingga menimbulkan otalgia (sakit telinga). Peradangan akibat infeksi menyebabkan pembengkakan pada tuba eustachius, dan juga dapat menyebabkan demam, mual, muntah, dan diare, terutama pada bayi. Bayi dan balita yang belum bisa berbicara mungkin merespon adana OMA dengan cara memegang, menarik, atau menggosok telinga, serta menangis.
Rudy Joegijantoro OMA dapat disebabkan oleh berbagai bakteri. Pada neonatus, bakteri S. pneumoniae adalah penyebab paling umum dari OMA, meskipun demikian, Escherichia coli, Enterococcus spp., dan spesies kelompok B Streptococcus juga dapat terlibat. Pada bayi yang lebih tua dan anak-anak yang lebih muda dari 14 tahun, penyebab bakteri yang paling umum adalah S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, atau Moraxella catarrhalis. Setiap penyumbatan tuba eustachius, dengan atau tanpa infeksi, dapat menyebabkan cairan terperangkap dan menumpuk di telinga tengah. Hal ini disebut sebagai otitis media dengan efusi (OME). Cairan yang terakumulasi menjadi reservoir yang sangat baik untuk pertumbuhan mikroba sehingga infeksi bakteri sekunder dapat terjadi. Hal ini dapat menyebabkan sakit telinga berulang dan kronis, yang sangat umum terjadi pada anak-anak. Insiden yang lebih tinggi pada anak-anak dapat dikaitkan dengan banyak faktor. Anak-anak memiliki lebih banyak infeksi saluran pernapasan atas, secara umum, dan tuba eustachius mereka juga lebih pendek dan mengalir pada sudut yang lebih dangkal. Anak-anak kecil juga cenderung menghabiskan lebih banyak waktu berbaring daripada orang dewasa, yang memfasilitasi drainase dari nasofaring melalui tuba eustachius menuju telinga tengah. Gambar 48. Akut Otitis Media Rhinosinusitis Bakteri Mikroba pada nasofaring sangat beragam, termasuk pula patogen oportunistik, jadi rinitis dan sinusitis memiliki banyak kemungkinan penyebab. Kondisi ini sering terjadi sebagai infeksi sekunder setelah infeksi virus, yang secara efektif menurunkan kekebalan tubuh dan 157
158 Penyakit Infeksi memungkinkan bakteri oportunistik untuk tumbuh. Sinusitis bakterial melibatkan infeksi dan peradangan pada sinus paranasal. Karena sinusitis bakteri jarang terjadi tanpa rinitis, istilah yang lebih disukai adalah rinosinusitis. Penyebab paling umum dari rinosinusitis bakteri mirip dengan yang untuk OMA, di antaranya S. pneumoniae, H. influenzae, dan M. catarrhalis. Gambar 49. Rhinitis dan Rhinosinusitis Difteri Agen penyebab difteri, Corynebacterium diphtheriae, adalah bakteri berbentuk batang gram positif dalam termasuk dalam filum Actinobacteria. Difteri biasanya merupakan infeksi pernafasan pada oropharynx tetapi juga dapat menyebabkan lesi impetigo pada kulit. Meskipun penyakit ini dapat menyerang orang pada segala usia, penyakit ini cenderung parah bila menyerang seseorang pada usia lebih muda dari 5 tahun atau lebih dari 40 tahun. Seperti halnya radang tenggorokan, difteri umumnya ditularkan melalui droplet pada saat batuk. Setelah menginfeksi tenggorokan, bakteri tetap berada di rongga mulut dan mulai memproduksi toksin difteri. Toksin ini adalah toksin A-B yang menghalangi sintesis pro- tein sel induk dengan menonaktifkan faktor perpanjangan (Elongation Factor/EF)-2. Aktivitas toksin menyebabkan kematian sel inang dan respons peradangan. Akumulasi eksudat keabu-abuan yang terdiri dari sel induk mati, nanah, sel darah merah, fibrin, dan bakteri infeksius menghasilkan pembentukan pseudomembran. Pseudomembran dapat menutupi selaput lendir dari rongga hidung, tonsil, faring, dan laring. Ini adalah tanda klasik difteri. Seiring berkembangnya penyakit, pseudomembran dapat membesar sehingga menghalangi faring atau
Rudy Joegijantoro trakea dan dapat menyebabkan sufokasi dan kematian. Kadang- kadang, intubasi (penempatan tabung pernapasan di trakea) diperlu- kan pada infeksi lanjut. Jika toksin difteri menyebar ke seluruh tubuh, dapat merusak jaringan lain, di antaranya miokarditis (kerusakan jantung) dan kerusakan saraf yang dapat mengganggu pernapasan. Gambar 50. Difteri Pneumonia Bakteri Pneumonia adalah istilah umum untuk infeksi paru-paru yang menyebabkan peradangan dan akumulasi cairan dan sel darah putih di alveoli. Pneumonia dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, dan organisme lain, meskipun sebagian besar pneumonia berasal dari bakteri. Pneumonia bakteri adalah infeksi yang lazim dan berpotensi serius. Ketika alveoli terisi dengan cairan dan sel darah putih (konsolidasi), pertukaran udara menjadi terganggu dan pasien mengalami gangguan pernapasan. Selain itu, pneumonia dapat menye- babkan pleuritis, infeksi pada selaput pleura yang menyelimuti paru- paru, yang dapat membuat napas sangat menyakitkan. Penyebab paling umum dari pneumonia adalah: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, dan Mycoplasma pneumoniae. 1) Pneumonia Pneumokokus Penyebab paling umum pneumonia bakteri pada masyarakat adalah Streptococcus pneumoniae. Streptokokus hemolitikus gram positif ini, umumnya ditemukan sebagai bagian dari mikrobiota normal dari saluran pernapasan manusia. Sel-sel cenderung berbentuk lancet dan biasanya berpasangan. Pneumokokus awalnya menyerang bronchioles paru-paru. Kemudian infeksi menyebar 159
160 Penyakit Infeksi ke alveoli, di mana kapsul polisakarida mikroba mengganggu pembersihan fagosit. Faktor virulensi lainnya termasuk autol- ysin seperti Lyt A, yang menurunkan kekuatan dinding sel mikroba, mengakibatkan lisis sel dan pelepasan faktor virulensi sitoplasma. Salah satu faktor ini, pneumolysin O, penting dalam perkembangan penyakit; Protein pembentuk pori ini merusak sel inang, meningkatkan penempelan bakteri, dan meningkatkan produksi sitokin pro-inflamasi. Respon peradangan yang dihasilkan menyebabkan alveoli terisi dengan eksudat kaya neutrofil dan sel darah merah. Sebagai akibatnya, individu yang terinfeksi terjadi batuk produktif dengan sputum berdarah. 2) Pneumonia Haemophilus Encapsulated strain Haemophilus influenzae dikenal karena menye- babkan meningitis, tetapi strain yang noncapsulated (tidak ter- kapsulasi) merupakan penyebab penting pneumonia. Coccobacillus gram negatif ini ditemukan di faring sebagian besar anak-anak yang sehat; Pneumonia Haemophilus terutama terlihat pada orang tua. Seperti patogen lain yang menyebabkan pneumonia, H. influenzae disebarkan oleh droplet yang dihasilkan oleh batuk. Infeksi alveoli oleh H. influenzae menghasilkan peradangan dan akumulasi cairan. 3) Pneumonia Mycoplasma (Walking Pneumonia) Pneumonia atypical primer disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae. Bakteri ini bukan bagian dari mikrobiota normal saluran per- nafasan dan dapat menyebabkan wabah penyakit epidemi. Juga dikenal sebagai walking pneumonia, infeksi pneumonia mikoplasma umum terjadi di lingkungan penduduk yang padat. Pneumo- nia ini disebarkan oleh droplet yang terbentuk saat batuk atau bersin. Penyakit ini sering ringan, dengan demam rendah dan batuk yang terus-menerus. Bakteri ini, yang tidak memiliki dinding sel, menggunakan organel khusus untuk mengikatkan diri pada sel bersilia. Dalam prosesnya, sel-sel epitel rusak dan fungsi dari silia menjadi terganggu. Pneumonia Chlamydia dan Psittacosis Pneumonia klamidia dapat disebabkan oleh tiga spesies bakteri yang berbeda: Chlamydophila pneumoniae (sebelumnya dikenal sebagai
Rudy Joegijantoro Chlamydia pneumoniae), Chlamydophila psittaci (dahulu dikenal sebagai Chlamydia psittaci), dan Chlamydia trachomatis. Ketiganya adalah patogen intraseluler obligat dan menyebabkan pneumonia ringan dan berat serta bronkitis. Dari ketiganya, Chlamydophila pneumoniae adalah yang paling umum dan ditularkan melalui tetesan droplet. C. psittaci menyebabkan psittacosis, penyakit zoonosis yang terutama menyerang burung peliharaan seperti parkit, kalkun, dan bebek, tetapi dapat ditularkan dari burung ke manusia. Psittacosis adalah infeksi yang relatif jarang dan biasanya ditemukan pada orang yang bekerja dengan burung. Chlamydia trachomatis, agen penyebab penyakit menular seksual klamidia, dapat menyebabkan pneumonia pada bayi ketika infeksi ditularkan dari ibu ke bayi selama kelahiran. Pneumonia Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa adalah patogen oportunistik lain yang dapat menyebabkan kasus serius pneumonia bakteri pada pasien dengan cystic fibrosis (CF) dan pasien rawat inap dengan ventilator buatan. Bakteri ini sangat resisten terhadap antibiotik dan dapat menghasilkan berbagai eksotoksin. Pneumonia terkait ventilator disebabkan oleh peralatan yang terkontaminasi yang menyebabkan patogen disedot ke paru-paru. Pada pasien dengan CF, defek genetik pada reseptor transmembran fibrosis kistik (CFTR) menyebabkan akumulasi lendir kering yang berlebihan di paru-paru. Ini menu- runkan efektivitas defensin dan menghambat eskalator mukosiliar. Kerusakan paru-paru dari respon inflamasi kronis yang terjadi kemudian merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan CF. Gambar 51. Pneumonia 161
162 Penyakit Infeksi Tuberkulosis Tuberkulosis (TB) adalah salah satu penyakit menular paling mematikan dalam sejarah manusia. M. tuberculosis adalah bakteri acid-fast, high G + C, gram-positif, batang tidak berspora. Dinding selnya kaya akan lilin asam mikolik, yang membuat sel-sel itu tahan terhadap molekul polar. Hal ini juga menyebabkan organisme ini tumbuh perlahan. M. tuberculosis menyebabkan penyakit granulomatosa kronis yang dapat menginfeksi setiap area tubuh, meskipun biasanya berhubungan dengan paru-paru. M. tuberculosis disebarkan melalui penghirupan droplet dari orang yang terinfeksi. Dosis menular dari M. tuberculosis hanya membutuhkan 10 sel. Setelah terhirup, bakteri memasuki alveoli. Sel-sel difagosit oleh makrofag tetapi dapat bertahan dan berkembang biak di dalam fagosit ini karena perlindungan oleh lilin asam mikolik di dinding sel mereka. Akibat tidak dapat dimusnahkan oleh makrofag, infeksi menjadi berkembang, menyebabkan respon inflamasi dan akumulasi neutrofil dan makrofag di area tersebut. Terjadi dalam beberapa minggu atau bulan sebelum respon imunologi oleh sel T dan sel B. Akhirnya, lesi di alveoli menjadi berdinding, membentuk lesi bulat kecil yang disebut tuberkel. Bakteri terus dilepaskan ke pusat tuberkel dan respon imun kronis menghasilkan kerusakan jaringan dan induksi apoptosis (kematian sel host) dalam proses yang disebut likuifaksi. Ini menciptakan pusat caseous, atau kantong udara, di mana M. tuberculosis aerobik dapat tumbuh dan berkembang biak. Tuberkel akhirnya bisa pecah dan sel bakteri dapat menyerang kapiler paru; dari sana, bakteri dapat menyebar melalui aliran darah ke organ lain, suatu kondisi yang dikenal sebagai tuberkulosis miliaria. Pecahnya tuberkel juga memfasilitasi penularan bakteri ke individu lain melalui droplet yang keluar dari tubuh melalui respon batuk. Pada akhirnya, sebagian besar lesi sembuh dan membentuk kompleks Ghon yang terkalsifikasi. Struktur ini terlihat pada radiografi dada dan merupakan fitur diagnostik yang berguna. Meskipun penyakit tampaknya telah sembuh, bakteri yang hidup tetap berada di lokasi- lokasi ini. Pelepasan organisme ini di lain waktu dapat menghasilkan reaktivasi tuberkulosis (atau TB sekunder). Hal ini terutama diamati pada orang-orang dengan alkoholisme, orang tua, atau pada individu dengan gangguan imun.
Rudy Joegijantoro Gambar 52. Tuberkulosis Pertusis (Batuk Rejan) Agen penyebab pertusis, atau biasa disebut batuk rejan, adalah Bordetella pertussis, bakerti coccobacillus gram negatif. Penyakit ini ditandai dengan akumulasi lendir di paru-paru yang mengarah ke periode panjang batuk yang parah. Kadang-kadang, setelah serangan batuk, suara yang menyerupai "teriakan" dihasilkan saat udara dihirup melalui saluran udara yang meradang dan terbatas. Meskipun orang dewasa dapat terinfeksi, gejala penyakit ini paling menonjol pada bayi dan anak-anak. Pertusis sangat mudah menular melalui transmisi droplet, sehingga batuk yang tidak terkontrol merupakan cara yang efisien untuk menularkan penyakit pada populasi yang rentan. Setelah inhalasi, B. pertussis secara khusus menempel pada sel epitel menggunakan adhesin, suatu hemagglutinin yang berserabut/ berfilamen. Bakteri kemudian tumbuh di lokasi infeksi dan menye- babkan gejala penyakit melalui produksi eksotoksin. Salah satu faktor virulensi utama organisme ini adalah eksotoksin A-B yang disebut pertusis toksin (PT). Ketika PT memasuki sel host, ia meningkatkan kadar adenosin monofosfat (cAMP) siklik dan mengganggu pen- sinyalan seluler. Selain PT, B. pertussis menghasilkan cytotoxin trakea yang merusak sel epitel bersilia dan menghasilkan akumulasi lendir di paru-paru. Lendir dapat mendukung kolonisasi dan pertumbuhan mikroba lain sehingga infeksi sekunder sering terjadi. Secara bersama- sama, efek dari faktor-faktor ini menghasilkan batuk yang menjadi ciri khas infeksi ini. 163
164 Penyakit Infeksi Gambar 53. Interaksi B. Pertussis dengan Pneumosit Infeksi pertusis dapat dibagi menjadi tiga tahap yang berbeda. Infeksi awal, disebut tahap catarrhal, relatif ringan dan pada umumnya biasa-biasa saja. Tanda dan gejala mungkin termasuk hidung tersumbat, hidung meler, bersin, dan demam ringan. Namun demikian, pada tahap ini B. pertussis paling mudah menular. Pada tahap paroksismal, akumulasi lendir menyebabkan batuk tak terkendali yang dapat berlangsung selama beberapa menit dan sering menyebabkan muntah. Tahap paroksismal bisa berlangsung selama beberapa minggu. Kemudian masuk pada tahap pemulihan yang panjang mengikuti tahap paroksismal, selama waktu itu pasien mengalami batuk kronis yang dapat berlangsung hingga beberapa bulan. Sehingga penyakit ini kadang-kadang disebut sebagai batuk 100 hari. Infeksi Sistem Saraf Infeksi bakteri yang memengaruhi sistem saraf merupakan masalah yang serius dan dapat mengancam jiwa. Untungnya, hanya ada beberapa spesies bakteri yang umumnya terkait dengan infeksi neurologis. Meningitis Bakteri Meningitis bakteri adalah salah satu bentuk meningitis yang paling serius. Bakteri yang menyebabkan meningitis sering men- dapatkan akses ke CNS melalui aliran darah setelah trauma atau sebagai akibat dari toksin bakteri. Bakteri juga dapat menyebar dari struktur di saluran pernapasan bagian atas, seperti oropharynx, nasopharynx, sinus, dan telinga tengah. Pasien dengan luka di kepala
Rudy Joegijantoro atau implan koklea (alat elektronik yang ditempatkan di telinga bagian dalam) juga berisiko untuk mengalami meningitis. Bakteri yang dapat menyebabkan meningitis biasanya ditemukan pada orang sehat. Penyebab paling umum dari meningitis bakteri pada orang dewasa adalah Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, dan Haemophilus influenzae. Ketiga patogen bakteri ini tersebar dari orang ke orang melalui sekresi pernapasan. Masing-masing dapat berkoloni dan menyeberang melalui membran mukosa orofaring dan nasofaring, dan masuk ke dalam aliran darah. Sekali dalam darah, patogen ini dapat menyebar ke seluruh tubuh dan mampu membentuk infeksi dan memicu peradangan di setiap bagian tubuh, termasuk meninges. Tanpa terapi antibakteri sistemik yang tepat, tingkat fatalitas kasus dapat setinggi 70 persen, dan 20 persen dari mereka yang selamat mungkin disertai dengan kerusakan saraf irreversible atau kerusakan jaringan, yang mengakibatkan kehilangan pendengaran dan cacat neurologis lainnya. Gambar 54. Meningitis Bakteri Berbagai bakteri lain, termasuk Listeria monocytogenes dan Escherichia coli, juga mampu menyebabkan meningitis. Bakteri ini menyebabkan infeksi pada arachnoidmater dan CSF setelah menyebar melalui sirkulasi darah atau menyebar dari infeksi sinus atau nasofaring. Streptococcus agalactiae, umumnya ditemukan di mikrobiota vagina dan saluran gastrointestinal, juga dapat menyebabkan meningitis 165
166 Penyakit Infeksi bakteri pada bayi baru lahir setelah ditularkan dari ibu baik sebelum atau selama kelahiran. Peradangan yang disebabkan oleh mikroba ini dapat mengakibatkan gejala awal yang meliputi sakit kepala parah, demam, kebingungan, mual, muntah, fotofobia, dan leher kaku. Respon inflamasi sistemik yang terkait dengan beberapa jenis meningitis bakteri dapat menye- babkan lesi hemoragik dan purpura pada kulit, diikuti oleh kondisi yang lebih parah yang meliputi shock, kejang, koma, dan kematian dalam beberapa kasus, dalam rentang hanya beberapa jam. Meningitis Meningokokus Meningitis meningokokus adalah infeksi serius yang disebabkan oleh kokus gram negatif N. meningitidis. Dalam beberapa kasus, kematian dapat terjadi dalam beberapa jam setelah timbulnya gejala. Dalam beberapa kasus dapat menyebabkan kerusakan saraf yang irreversible, yang menyebabkan kehilangan pendengaran dan kerusakan otak, atau pemotongan ekstremitas karena nekrosis jaringan. Meningitis meningokokus dapat menginfeksi orang dari segala usia, tetapi prevalensinya paling tinggi pada bayi, remaja, dan dewasa muda. Meningitis meningokokus pernah menjadi penyebab paling umum epidemi meningitis pada populasi manusia. Ini masih terjadi di petak sub-Sahara Afrika yang dikenal sebagai sabuk meningitis. Wabah juga dapat terjadi di komunitas, sekolah, perguruan tinggi, penjara, dan populasi lain di mana orang-orang berada dalam kontak langsung yang dekat. Sebuah tanda unik dari meningitis meningokokus adalah pembentukan ruam petekie pada kulit atau selaput lendir, ditandai dengan lesi hemoragik kecil warna merah dan datar. Ruam ini, yang muncul segera setelah onset penyakit, merupakan respons terhadap endotoksin LOS (lipooligosaccharide)dan faktor virulensi adheren yang mengganggu sel endotel kapiler dan vena kecil di kulit. Gangguan pembuluh darah memicu pembentukan gumpalan darah kecil, menyebabkan darah bocor ke jaringan sekitarnya. Ketika infeksi berlangsung, tingkat faktor virulensi meningkat, dan lesi hemoragik dapat bertambah besar karena darah terus bocor ke jaringan. Lesi yang lebih besar dari 1,0 cm biasanya terjadi pada pasien yang mengalami syok, karena faktor virulensi menyebabkan peningkatan perdarahan
Rudy Joegijantoro dan pembentukan bekuan. Sepsis, sebagai akibat dari kerusakan sistemik dari faktor virulensi meningokokus, dapat menyebabkan kegagalan organ multipel yang cepat, syok, koagulasi intravaskular diseminata, dan kematian. Meningitis Pneumokokus Meningitis pneumokokus disebabkan oleh bakteri gram positif yang terenkapsulasi S. pneumoniae (pneumokokus). Organisme ini umumnya ditemukan di mikrobiota faring 30-70 persen anak-anak muda, dan kurang dari 5 persen orang dewasa yang sehat. Meskipun sering hadir tanpa gejala penyakit, mikroba ini dapat melintasi peng- halang darah-otak pada individu yang rentan. Dalam beberapa kasus, itu juga dapat menyebabkan septikemia. Sejak diperkenalkannya vaksin Hib, S. pneumoniae telah menjadi penyebab utama meningitis pada manusia yang berusia dua bulan hingga dewasa. Faktor virulensi utama yang dihasilkan oleh S. pneumoniae adalah PI-1 pilin untuk melekat pada sel inang dan faktor virulensi B (PavB) untuk perlekatan sel pada saluran pernapasan; protein pengikat choline (cbpA) yang mengikat sel epitel dan mengganggu faktor imun IgA dan C3; dan pneumolysin toksin sitoplasma bakteri yang memicu respons inflamasi. Penyakit Terkait Clostridium Spesies dalam genus Clostridium adalah gram-positif, batang pembentuk endospora yang anaerob. Endospora Clostridium spp. tersebar luas di alam, umumnya ditemukan di tanah, air, feses, sampah, dan sedimen laut. Clostridium spp. menghasilkan lebih banyak jenis eksotoksin protein daripada genus bakteri lainnya, termasuk dua eksotoksin dengan aktivitas protease yang merupakan racun biologis yang paling kuat: neurotoxin botulinum (BoNT) dan neu- rotoxin tetanus (TeNT). Kedua racun ini memiliki dosis mematikan 0.2-10 ng per kg berat badan. Diagnosis tetanus atau botulism biasanya melibatkan bioassay yang mendeteksi keberadaan BoNT dan TeNT pada spesimen feses, darah (serum), atau makanan yang dicurigai. Tetanus Tetanus adalah penyakit tidak menular yang ditandai dengan kejang otot tak terkendali (kontraksi) yang disebabkan oleh aksi TeNT. 167
168 Penyakit Infeksi Biasanya terjadi ketika Clostridium tetani menginfeksi luka dan menghasilkan TeNT, yang dengan cepat berikatan dengan jaringan syaraf, menghasilkan keracunan neuron. Tergantung pada situs dan tingkat infeksi, kasus tetanus dapat digambarkan sebagai tetanus lokal, tetanus sefalik, atau tetanus umum. Tetanus umum yang terjadi pada bayi baru lahir disebut tetanus neonatal. Tetanus lokal terjadi ketika TeNT hanya memengaruhi kelompok otot yang dekat dengan lokasi cidera. Tidak ada keterlibatan SSP, dan gejalanya biasanya ringan, dengan kejang otot lokal yang disebabkan oleh disfungsi di sekitar neuron. Individu dengan kekebalan parsial - terutama individu yang divaksinasi sebelumnya yang lalai mendapatkan suntikan booster yang direkomendasikan - kemungkinan besar menderita tetanus lokal sebagai akibat C. tetani menginfeksi luka tusukan. Tetanus sefalik adalah bentuk tetanus yang jarang dan terlokalisasi yang umumnya terkait dengan luka di kepala atau wajah. Dalam kasus yang jarang terjadi, telah terjadi pada kasus otitis media (infeksi telinga tengah). Tetanus sefalik sering mengakibatkan pasien melihat gambar ganda, karena kejang yang memengaruhi otot-otot yang mengontrol gerakan mata. Tetanus lokal dan sefalik dapat berkembang menjadi tetanus umum, suatu kondisi yang jauh lebih serius, jika TeNT mampu menyebar lebih jauh ke jaringan tubuh. Pada tetanus umum, TeNT memasuki neuron PNS (Peripheral Nervous System). Dari sana, TeNT berjalan dari situs luka, biasanya pada ekstremitas tubuh, retrograde (kembali) ke neuron penghambatan di CNS. Di sana, mencegah pelepasan asam gamma aminobutyric (GABA), neurotransmitter yang bertanggung jawab untuk relaksasi otot. Kejang otot yang dihasilkan sering pertama kali terjadi pada otot rahang, yang mengarah ke gejala karakteristik lockjaw (ketidakmampuan untuk membuka mulut). Akibat toksin semakin terus memblokir pelepasan neurotransmitter, otot-otot lain menjadi terlibat, mengakibatkan kejang otot yang tiba- tiba dan tak terkendali yang cukup kuat untuk menyebabkan tendon pecah dan tulang patah. Spasme pada otot di leher, punggung, dan kaki dapat menyebabkan tubuh membentuk lengkungan kaku, suatu postur yang dikenal sebagai opisthotonus. Spasme di laring, diafragma, dan otot-otot dada membatasi kemampuan pasien untuk menelan
Rudy Joegijantoro dan bernapas, yang akhirnya menyebabkan kematian akibat sesak napas (pasokan oksigen yang tidak mencukupi). Gambar 55. Penderita Tetanus Tetanus neonatal Tetanus neonatal biasanya terjadi ketika tali pusat terkontaminasi dengan spora C. tetani setelah melahirkan. Pada akhir minggu pertama kehidupan, bayi yang terinfeksi menjadi iritabel, kesulitan makan, dan mengalami kekakuan/kejang. Tetanus neonatal memiliki prog- nosis yang sangat buruk dengan tingkat kematian 70-100 persen. Perawatan untuk pasien dengan tetanus termasuk bantuan pernapasan melalui penggunaan ventilator, debridemen luka, keseimbangan cairan, dan terapi antibiotik dengan metronidazole atau penicillin untuk menghentikan pertumbuhan C. tetani. Selain itu, pasien yang diobati dengan TeNT antitoksin, sebaiknya dalam bentuk imunoglobulin manusia untuk menetralisir racun dan benzodiazepin untuk meningkatkan efek GABA untuk relaksasi otot dan kecemasan. Gambar 56. Tetanus Neonatal 169
170 Penyakit Infeksi Botulism Botulism adalah penyakit yang jarang tetapi sering fatal yang disebabkan oleh intoksikasi oleh BoNT. Ini dapat terjadi baik sebagai hasil dari infeksi oleh C. botulinum, dalam hal ini bakteri menghasilkan BoNT in vivo, atau sebagai hasil dari pemaparan langsung BoNT ke dalam jaringan. Infeksi dan produksi BoNT in vivo dapat menyebabkan luka botulisme, botulisme bayi, dan toksemia usus dewasa. Luka botu- lism biasanya terjadi ketika C. botulinum masuk ke dalam luka setelah cedera traumatis, luka tusuk yang dalam, atau pada tempat suntikan. Botulisme bayi, yang terjadi pada bayi yang lebih muda dari usia 1 tahun, dan toksemia usus dewasa, yang terjadi pada orang dewasa dengan kekebalan tubuh yang imunocompromised, diakibatkan oleh masuknya endospora C. botulinum melalui makanan yang dimakan. Endospora bertunas dalam tubuh, menghasilkan produksi BoNT di saluran usus. Intoksikasi terjadi ketika BoNT diproduksi di luar tubuh dan kemudian masuk kembali ke dalam tubuh melalui makanan (botulisme makanan), udara (inhalasi botulism), atau prosedur klinis (botulisme iatrogenik). Foodborne Botulisme, yang paling umum dari bentuk ini, terjadi ketika BoNT diproduksi dalam makanan yang terkontaminasi dan kemudian dicerna bersama dengan makanan. Botulism inhalasi jarang terjadi karena BoNT tidak stabil sebagai aerosol dan tidak terjadi di alam; Namun, toksin ini dapat diproduksi di laboratorium. Botulisme Iatrogenik juga jarang terjadi; ini dikaitkan dengan suntikan BoNT yang digunakan untuk tujuan kosmetik. Ketika BoNT memasuki aliran darah di saluran pencernaan, luka, atau paru-paru, kemudian ditransfer ke persimpangan neuromuskular neuron motor di mana ia mengikat secara irreversible ke membran presinaptik dan mencegah pelepasan asetilkolin dari terminal presinaptik neuron motorik ke persimpangan neuromuskular. Konsekuensi mencegah pelepasan asetilkolin adalah hilangnya aktivitas otot, yang menyebabkan relaksasi otot dan akhirnya kelumpuhan.
Rudy Joegijantoro Gambar 57. Tanda dan Gejala Botulisme Jika BoNT diserap melalui saluran cerna, gejala awal botulisme antara lain penglihatan menjadi kabur, kelopak mata terkulai, kesulitan menelan, kram perut, mual, muntah, sembelit, atau mungkin diare. Diikuti oleh paralisis flaksid progresif, melemahnya secara bertahap dan hilangnya kontrol atas otot. Pendengaran tetap nor- mal, kesadaran tidak hilang, dan penderita sepenuhnya sadar akan perkembangan kondisinya. Pada bayi, tanda-tanda utama botulisme di antaranya menangis lemah, kemampuan menyusu menurun, dan hipotonia (kepala atau tubuh lemas). Akhirnya, botulisme berakhir dengan kematian akibat kegagalan pernafasan yang disebabkan oleh kelumpuhan progresif otot-otot saluran napas bagian atas, diafragma, dan dada. Penyakit Hansen (Kusta) Penyakit Hansen (juga dikenal sebagai lepra) disebabkan oleh bakteri berbentuk batang panjang, tipis, berbentuk filamen, Myco- 171
172 Penyakit Infeksi bacterium leprae, patogen intraseluler obligat. M. leprae diklasifikasikan sebagai bakteri gram positif. Penyakit Hansen memengaruhi PNS, yang menyebabkan kerusakan yang permanen. Penyakit Hansen dapat menular tetapi tidak sangat menular; sekitar 95 persen populasi manusia tidak dapat dengan mudah terinfeksi karena mereka memiliki kekebalan alami untuk M. leprae. Penularan dari orang ke orang terjadi melalui inhalasi ke mukosa hidung atau kontak yang berkepanjangan dan berulang dengan kulit yang terinfeksi. Dalam tubuh manusia, M. leprae tumbuh paling baik pada suhu dingin yang ditemukan di jaringan perifer seperti hidung, jari kaki, jari, dan telinga. Beberapa faktor virulensi yang berkontribusi terhadap patogenisitas M. leprae terletak di kapsul dan dinding sel bakteri. Faktor virulensi ini memungkinkannya untuk mengikat dan menginvasi sel Schwann, menghasilkan demielinasi progresif yang secara bertahap menghancurkan neuron dari PNS. Hilangnya fungsi saraf menye- babkan hipoestesi (mati rasa) pada lesi yang terinfeksi. M. leprae dengan mudah difagosit oleh makrofag tetapi mampu bertahan hidup di dalam makrofag. Sistem klasifikasi yang paling banyak digunakan adalah klasifikasi menurut Ridley & Jopling (1966). Menurut sistem ini, berdasarkan parameter imunologi, histopatologi dan mikrobiologi, pasien kusta telah dikelompokkan sebagai Lepromatous Leprosy (LL), Borderline lep- romatous Leprosy (BL), Midborderline (BB), Borderline Tuberculoid (BT) dan Tuberculoid Leprosy (TT). Dalam bentuk tuberkuloid terdapat imunitas seluler yang meningkat, sedangkan dalam bentuk lepro- matous terdapat imunitas humoral yang meningkat. Metode lain yang relatif lebih sederhana untuk pengklasifikasian kusta adalah dalam bentuk infeksi (multibacillary) dan noninfeksi (paucibacillary). Tuberkuloid (paucibacillary) Penyakit Hansen ditandai dengan adanya lesi kulit yang datar dan pucat dengan nodul kecil di tepi yang relatif sedikit (tiga atau kurang) dan beberapa bakteri ada pada lesi. Sedangkan tipe lepromatous (multibacillary) Hansen adalah bentuk progresif dari penyakit yang ditandai dengan nodul berisi basil tahan asam dan makrofag. Gangguan fungsi sel Schwann yang terinfeksi menyebabkan kerusakan saraf perifer, yang mengakibatkan hilangnya
Rudy Joegijantoro sensorik yang berakibat timbulnya bisul, deformitas, dan fraktur. Kerusakan saraf ulnaris (di pergelangan tangan) oleh M. leprae adalah salah satu penyebab paling umum dari kelumpuhan tangan. Dalam beberapa kasus, kerusakan jaringan yang kronis pada akhirnya dapat menyebabkan hilangnya jari tangan atau kaki. Jaringan mukosa juga dapat terlibat, misalnya timbul lesi pada hidung dan wajah juga bisa terjadi. Penyakit Hansen didiagnosis berdasarkan tanda-tanda klinis dan gejala penyakit, dan dikonfirmasi oleh adanya basil tahan asam pada noda kulit atau spesimen biopsi kulit. Tabel 16. Perbedaan tipe Paucibacillary dan Multibacillary Infeksi Sistem Peredaran Darah dan Limfatik Bakteri dapat memasuki sistem sirkulasi dan limfatik melalui infeksi akut atau menembus penghalang kulit atau mukosa. Kejadian yang cukup umum seperti gigitan serangga, luka kecil atau tindakan menyikat gigi, yang dapat menyebabkan kerusakan kecil pada gusi, dapat menyebabkan bakteri masuk ke sistem peredaran darah. Dalam kebanyakan kasus, bakteremia yang dihasilkan dari paparan tersebut bersifat sementara dan tetap di bawah ambang deteksi. Dalam kasus yang parah, bakteremia dapat menyebabkan septikemia dengan komplikasi berbahaya seperti toksemia, sepsis, dan syok septik. Dalam situasi ini, seringkali respon imun terhadap infeksi menghasilkan tanda- tanda dan gejala klinis daripada keberadaan mikroba itu sendiri. 173
174 Penyakit Infeksi Sepsis Bakteri, Syok Septik, dan Syok Toksik Pada konsentrasi rendah, sitokin proinflamasi seperti interleukin 1 (IL-1) dan tumor necrosis factor-á (TNF-á) memainkan peran penting dalam pertahanan imun host. Namun ketika mereka beredar secara sistemik dalam jumlah yang lebih besar, maka respon imun yang dihasilkan dapat mengancam kehidupan. IL-1 menginduksi vasodilatasi (pelebaran pembuluh darah) dan mengurangi keeratan hubungan antara sel-sel endotel vaskular, yang menyebabkan edema luas. Ketika cairan berpindah dari sirkulasi ke jaringan, tekanan darah mulai menurun. Jika dibiarkan tidak terkendali, tekanan darah bisa turun di bawah tingkat yang diperlukan untuk mempertahankan fungsi ginjal dan fungsi pernapasan, suatu kondisi yang dikenal sebagai syok septik. Selain itu, pelepasan sitokin berlebihan selama respon inflamasi dapat menyebabkan pembentukan bekuan darah. Hilangnya tekanan darah dan terjadinya pembekuan darah dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian. Bakteri adalah patogen yang paling umum yang terkait dengan terbentuknya sepsis, dan syok septik. Infeksi paling umum yang terkait dengan sepsis adalah pneumonia bakteri, terhitung sekitar setengah dari semua kasus, diikuti oleh infeksi intra-abdomen dan infeksi saluran kemih. Infeksi yang terkait dengan luka superfisial, gigitan binatang, dan kateter yang permanen dapat juga menyebabkan sepsis dan syok septik. Infeksi lokal yang awalnya kecil dan disebabkan oleh berbagai macam bakteri yang berbeda, di antaranya Staphylococcus, Streptococ- cus, Pseudomonas, Pasteurella, Acinetobacter, dan anggota Enterobacteriaceae, jika tidak ditangani, infeksi oleh patogen gram positif dan gram negatif ini berpotensi berkembang menjadi sepsis, syok, dan kematian.
Rudy Joegijantoro Gambar 58. Proses Sepsis Toxic Shock Syndrome dan Streptococcal Toxic Shock-Like Syndrome Toksemia terkait dengan infeksi yang disebabkan oleh Staphy- lococcus aureus dapat menyebabkan staphylococcal toxic shock syndrome (TSS). Beberapa strain S. aureus menghasilkan superantigen yang disebut toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1). TSS dapat terjadi sebagai komplikasi dari infeksi lokal atau sistemik lainnya seperti pneumonia, osteomielitis, sinusitis, dan luka kulit (bedah, traumatik, atau luka bakar). TSS Staphylococcal ditandai dengan serangan tiba-tiba muntah, diare, mialgia, suhu tubuh lebih tinggi dari 38,9°C, dan hipotensi onset cepat dengan tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm Hg untuk orang dewasa; ruam eritematosa difus yang menyebabkan pengelupasan dan kerontokan kulit 1 hingga 2 minggu setelah onset; dan keterlibatan tambahan dari tiga atau lebih sistem organ. Angka kematian terkait dengan TSS staphylococcal kurang dari 3 persen kasus. Gambar 59. Toksik Syok Sindrom 175
176 Penyakit Infeksi Diagnosis TSS staphylococcal didasarkan pada tanda-tanda klinis, gejala, tes serologi untuk mengonfirmasi spesies bakteri, dan deteksi produksi toksin dari isolat stafilokokus. Kultur kulit dan darah sering negatif; kurang dari 5 persen positif dalam kasus TSS staphylococcal. Sindrom dengan tanda dan gejala yang mirip dengan TSS sta- phylococcal dapat disebabkan oleh Streptococcus pyogenes. Kondisi ini, yang disebut sindrom seperti streptococcal toxic shock-like syndrome (STSS), ditandai oleh patofisiologi yang lebih berat daripada TSS staphylo- coccal, dengan sekitar 50 persen pasien mengalami bakteremia S. pyogenes dan necrotizing fasciitis. Berbeda dengan TSS staphylococcal, STSS lebih cenderung menyebabkan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), penyakit progresif cepat yang ditandai dengan akumulasi cairan di paru-paru yang menghambat pernapasan dan menyebabkan hipoksemia (kadar oksigen rendah dalam darah). STSS dikaitkan dengan tingkat kematian yang lebih tinggi (20-60 persen), bahkan dengan terapi agresif. STSS biasanya berkembang pada pasien dengan infeksi jaringan lunak streptokokus seperti selulitis bakteri, necrotizing fasciitis, pyomyositis (pembentukan nanah di otot yang disebabkan oleh infeksi), infeksi influenza A, atau cacar air. Sepsis Purpuralis Suatu jenis sepsis yang disebut sepsis puerperal, juga dikenal sebagai infeksi nifas, atau demam nifas, adalah infeksi nosokomial yang berhubungan dengan periode puerperium - waktu setelah mela- hirkan saat sistem reproduksi ibu kembali ke keadaan tidak hamil. Infeksi semacam itu dapat berasal dari saluran genital, payudara, saluran kemih, atau luka bedah. Awalnya infeksi mungkin terbatas pada uterus atau tempat infeksi lokal lainnya, tetapi dapat dengan cepat menyebar, mengakibatkan peritonitis, septikemia, dan kematian. Sepsis purpuralis merupakan penyebab utama kematian di kalangan wanita dalam beberapa hari pertama setelah melahirkan. Sepsis purpural sering dikaitkan dengan Streptococcus pyogenes, tetapi banyak bakteri lain juga dapat bertanggung jawab. Contohnya termasuk bakteri gram positif (misalnya Streptococcus spp., Staphylo- coccus spp., dan Enterococcus spp.), Bakteri gram negatif (misalnya Chlamydia spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., dan Proteus spp.), Serta anaerob seperti sebagai Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., dan
Rudy Joegijantoro Clostridium spp. Dalam kasus yang disebabkan oleh S. pyogenes, bakteri menempel pada jaringan host menggunakan protein M dan menghasilkan kapsul karbohidrat untuk menghindari fagositosis. S. pyogenes juga menghasilkan berbagai eksotoksin, seperti eksotoksin pirogenik streptokokus A dan B, yang terkait dengan virulensi dan dapat berfungsi sebagai superantigen. Diagnosis demam nifas didasarkan pada waktu dan tingkat demam dan isolasi, dan identifikasi agen etiologi dalam darah, luka, atau spesimen urin. Karena ada banyak kemungkinan penyebabnya, pengujian resistensi antibiotika harus digunakan untuk menentukan antibiotik terbaik untuk pengobatan. Insiden nosokomial demam nifas dapat sangat berkurang melalui penggunaan antiseptik selama persalinan dan kepatuhan yang ketat terhadap protokol cuci tangan oleh dokter, bidan, dan perawat. Endokarditis dan Perikarditis Endocardium adalah lapisan jaringan yang melapisi otot dan katup jantung. Jaringan ini dapat terinfeksi oleh berbagai bakteri, termasuk cocci gram positif seperti Staphylococcus aureus, viridans strep- tococci, dan Enterococcus faecalis, dan gram-negatif yang disebut ba- cilli HACEK: Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, dan Kingella kingae. Peradangan yang dihasilkan disebut endokarditis, yang dapat berlangsung akut atau subakut. Agen penyebab biasanya memasuki aliran darah akibat luka atau prosedur instrumentasi medis. Individu dengan kerusakan jantung yang sudah ada sebelumnya, katup prostetik dan perangkat jantung lainnya, dan mereka dengan riwayat demam rematik memiliki risiko tinggi untuk endokarditis. Penyakit ini dapat dengan cepat menghancurkan katup jantung dan, jika tidak diobati, menyebabkan kematian hanya dalam beberapa hari. Pada endokarditis bakteri subakut, kerusakan katup jantung terjadi secara perlahan selama beberapa bulan. Selama waktu ini, gumpalan darah terbentuk di jantung, dan ini melindungi bakteri dari fagosit. Kerusakan yang dihasilkan pada jantung, sebagian akibat dari respon imun yang menyebabkan fibrosis katup jantung. Tanda- tanda lain dari endokarditis subakut antara lain timbulnya demam. 177
178 Penyakit Infeksi Diagnosis endokarditis infektif ditentukan dengan menggunakan kombinasi kultur darah, echocardiogram, dan gejala klinis. Perikarditis adalah peradangan perikardium. Perikarditis biasanya akut, berkembang secara tiba-tiba dan dapat berlangsung hingga beberapa bulan. Kondisi ini biasanya hilang setelah tiga bulan, tetapi terkadang serangan bisa datang dan pergi selama bertahun- tahun. Perikarditis menyebabkan selaput di sekitar jantung menjadi merah dan bengkak, seperti kulit di sekitar luka yang meradang. Kadang-kadang ada cairan ekstra di ruang antara lapisan perikardial, yang disebut efusi perikardial. Otot jantung tidak dapat mengembang, jantung menjadi terkompresi, yang menyebabkan darah kembali ke paru-paru, perut dan kaki, dan menyebabkan pembengkakan. Ritme jantung menjadi tidak normal.
Rudy Joegijantoro BAB 8 PENYAKIT INFEKSI PRION Penyakit prion, juga dikenal sebagai Encephalopathies Spongiform Menular (Transmissible Spongiform Encephalopathies/TSE's) adalah sekelompok kondisi neurodegeneratif progresif. Penyakit ini ada pada hewan dan manusia. Scrapie, penyakit yang menyerang domba dan kambing, adalah penyakit prion pertama yang diidentifikasi pada tahun 1730-an. Dalam beberapa tahun terakhir penyakit prion lainnya telah terlihat pada hewan, yang paling umum adalah bovine spongiform encephalopathy (BSE). Berbagai bentuk penyakit telah diidentifikasi sejak Creutzfeldt dan Jakob pertama kali menggambarkan penyakit yang kemudian dikenal sebagai CJD (Creutzfeldt-Jakob disease) pada tahun 1920-an. Penyakit-penyakit ini pada manusia sekarang dikelompokkan bersama-sama menurut apakah penyakit tersebut sporadis, diwariskan, atau diperoleh. Sebagian besar kasus penyakit prion bersifat sporadis; yaitu, mereka muncul secara spontan tanpa alasan yang diketahui. Lebih jarang penyakit prion diwariskan karena gen yang rusak, atau diperoleh lewat prosedur medis, transfusi, atau makanan yang terkontaminasi. Penyakit prion sporadis dan diturunkan terjadi di seluruh dunia di semua populasi. Insiden CJD sporadik adalah sekitar satu per sejuta penduduk per tahun; laki-laki dan perempuan berpeluang 179
180 Penyakit Infeksi sama untuk terpengaruh. Insiden dari berbagai penyakit prion yang didapat, bagaimana pun, lebih terlokalisasi untuk kelompok dan populasi tertentu. Penyakit Creutzfeldt-Jakob Penyakit Creutzfeldt-Jakob (CJD) adalah gangguan otak degeneratif yang disebabkan oleh protein otak yang tidak sempurna. Pada tahap awal, gejala sering muncul mirip dengan demensia lain, membuat CJD sulit didiagnosis. Meskipun langka, namun penyakit ini memengaruhi sekitar satu dari satu juta orang di seluruh dunia dan selalu terbukti fatal. Penelitian yang sedang berlangsung berusaha untuk menemukan tes yang lebih baik dan pengobatan untuk gangguan tersebut. Jenis-jenis Penyakit Creutzfeldt-Jakob Ada empat jenis penyakit Creutzfeldt-Jakob: 1) sporadis (atau klasik), 2) diturunkan (atau familial), 3) iatrogenik (atau diperoleh), dan 4) varian. Tabel 17. Empat Jenis Penyakit Creutzfeldt-Jakob
Rudy Joegijantoro Penyakit Creutzfeldt-Jakob sporadik tidak diketahui penyebabnya. Sebagian besar ilmuwan percaya penyakit ini dimulai ketika pro- tein prion di suatu tempat di otak secara spontan salah melipat gandakan, memicu "efek domino" yang melipatgandakan protein prion di seluruh otak. Variasi genetik pada gen protein prion dapat memengaruhi risiko "misfolding" spontan ini. Mutasi pada gen protein prion juga dapat memainkan peran yang belum ditentukan untuk membuat orang rentan terhadap CJD yang menular dari sumber eksternal. Para ilmuwan belum tahu mengapa CJD menular, dan tampaknya ditularkan melalui sejumlah sumber eksternal yang terbatas. Para peneliti tidak menemukan bukti apakah protein abnormal bisa ditularkan melalui aktivitas seksual atau transfusi darah. Gambar 60. Creutzfeldt-Jakob Disease CJD familial disebabkan oleh variasi dalam gen protein prion yang menyebabkan seseorang dapat menderita Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD). Para peneliti telah mengidentifikasi lebih dari limapuluh mutasi protein prion pada mereka dengan CJD yang diturunkan. Tes genetik dapat menentukan apakah anggota keluarga yang berisiko telah mewarisi mutasi penyebab CJD. Para ahli sangat mereko- mendasikan konseling genetik profesional sebelum dan sesudah tes genetik untuk CJD turun-temurun. Penyakit Kuru Kuru adalah penyakit sistem saraf yang langka dan mematikan. Prevalensi tertinggi terjadi selama 1950-an dan 1960-an di antara 181
182 Penyakit Infeksi orang-orang Fore di dataran tinggi New Guinea. Orang-orang terkena penyakit melalui kanibalisme pada mayat selama ritual pemakaman. Nama kuru berarti "menggigil" atau "gemetar ketakutan." Gejala- gejala penyakit termasuk otot berkedut dan kehilangan koordinasi. Gejala lain termasuk kesulitan berjalan, gerakan tidak sadar, perubahan perilaku dan suasana hati, demensia, dan kesulitan makan. Yang terakhir bisa menyebabkan kekurangan gizi. Tidak ada obat untuk penyakit Kuru. Biasanya fatal dalam satu tahun menderita. Gejala-gejala termasuk kehilangan koordinasi otot dan kesulitan berjalan. Tangan dan kaki menjadi kaku, dan otot kejang. Gerakan tanpa sengaja yang tidak normal, seperti gerakan yang berulang-ulang, menggeliat lambat atau menghentak keras pada anggota gerak dan badan. Emosi bisa berubah tiba-tiba dari sedih sekali sampai senang sekali dengan tiba-tiba tertawa meledak-ledak. Orang dengan kuru menjadi gila dan kadangkala tenang, tidak bisa bicara, dan tidak bereaksi terhadap sekelilingnya. Kebanyakan orang meninggal sekitar 3 sampai 24 bulan setelah gejala-gejalanya terlihat, biasanya sebagai sebab dari pneumonia atau infeksi yang menyebabkan luka baring (luka tekan). Kuru terjadi dalam tiga tahap. Biasanya didahului oleh sakit kepala dan nyeri sendi. Karena ini adalah gejala umum, maka sering dilewatkan sebagai petunjuk bahwa penyakit yang lebih serius sedang berlangsung. Pada tahap pertama, seseorang dengan kuru menun- jukkan kehilangan beberapa kontrol tubuh. Penderita mungkin kesulitan menyeimbangkan dan mempertahankan postur. Pada tahap kedua, penderita tidak dapat berjalan. Getaran tubuh dan sentakan dan gerakan spontan yang signifikan mulai terjadi. Pada tahap ketiga, orang tersebut biasanya terbaring di tempat tidur dan mengompol. Mereka kehilangan kemampuan untuk berbicara. Penderita mungkin juga menunjukkan demensia atau perubahan perilaku, menyebabkan mereka tampak tidak peduli tentang kesehatan mereka. Kelaparan dan kekurangan gizi biasanya terjadi pada tahap ketiga, karena sulitnya makan dan menelan. Gejala sekunder ini dapat menyebabkan kematian dalam setahun. Kebanyakan orang akhirnya mati karena pneumonia.
Rudy Joegijantoro Gerstmann-Sträussler-Scheinker Disease Penyakit Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) adalah jenis penyakit yang disebabkan oleh prion. Fitur utama GSS adalah degenerasi progresif dari otak kecil (bagian dari otak yang mengontrol koordinasi, keseimbangan, dan tonus otot), serta berbagai tingkat demensia. Tanda dan gejala umumnya berkembang pada usia 35 hingga 50 tahun disertai kelemahan pada kaki, refleks yang buruk, sensasi abnormal, ataksia progresif, disfungsi kognitif, bicara cadel, dan spastisitas. Rata- rata, orang yang terkena GSS bertahan hidup sekitar 60 bulan (rentang 2 hingga 10 tahun) setelah diagnosis. Hal ini disebabkan oleh per- ubahan (mutasi) pada gen PRNP dan pewarisan bersifat autosomal dominan. Perawatan didasarkan pada tanda dan gejala yang ada pada setiap orang. Penyakit Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) disebabkan oleh perubahan tertentu (mutasi) pada gen PRNP. PRNP mengode pro- tein yang disebut protein prion. Meskipun fungsi pasti dari protein ini tidak diketahui, tampaknya memainkan peran penting dalam otak manusia dan jaringan lain di seluruh tubuh. Orang yang terkena GSS umumnya memiliki mutasi pada gen PRNP yang menghasilkan produksi protein prion berbentuk normal. Protein abnormal terbentuk di otak, membentuk rumpun yang merusak atau meng- hancurkan neuron (sel saraf). Kehilangan sel-sel otak ini mengarah pada tanda dan gejala GSS. Orang dengan penyakit Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) bertahan hidup rata-rata lima tahun setelah diagnosis. Kisarannya adalah 2 hingga 10 tahun. Pada tahap akhir, penderita mengalami masalah mobilitas biasanya karena ataksia berat. Mereka mungkin juga bicara cadel dan kesulitan menelan. 183
184 Penyakit Infeksi Gambar 61. Kelainan otak pada Fatal Familial Insomnia dan Creutzfeldt-Jakob Disease Fatal familial Insomnia Fatal familial insomnia (FFI) adalah penyakit prion yang diturunkan yang terutama memengaruhi thalamus. Thalamus adalah bagian dari otak yang mengontrol siklus tidur-bangun, tetapi juga dikenal sebagai "pusat relai" otak karena membantu bagian-bagian berbeda dari otak berkomunikasi satu sama lain. Seperti semua penyakit prion, FFI adalah penyakit neurodegeneratif progresif, yang berarti seiring waktu terjadi penurunan jumlah neuron (sel saraf). Hilangnya neuron di thalamus, serta mekanisme lain yang belum sepenuhnya dipahami, menyebabkan gejala FFI. Gejala pertama insomnia familial yang fatal (FFI) biasanya dimulai antara usia 32 dan 62 (rata-rata rata-rata 51 tahun), tetapi telah dilaporkan pernah pada usia 18 hingga akhir 72. Penting untuk dicatat bahwa insomnia tidak selalu merupakan gejala pertama FFI; kadang-kadang gejala pertama adalah demensia progresif. Ketika insomnia dimulai, biasanya datang tiba-tiba dan terus memburuk selama beberapa bulan. Gejala lain mungkin termasuk serangan panik, fobia, penurunan berat badan, kurang nafsu makan, dan memiliki suhu tubuh yang terlalu rendah atau terlalu tinggi (hipotermia;
Rudy Joegijantoro hipertermia). Gangguan otonom seperti tekanan darah tinggi, epi- sode hiperventilasi, keringat berlebih, dan air liur, dan/atau disfungsi ereksi dapat terjadi. Seiring berkembangnya penyakit, kebanyakan orang dengan FFI mengembangkan gerakan abnormal, tidak terkoordinasi (ataksia), halusinasi, kebingungan berat (delerium), dan otot berkedut dan tersentak (mioklonus). Meskipun demensia dapat dimulai sebagai kelupaan dan kebingungan, akhirnya menyebabkan ketidakmampuan untuk berjalan dan berbicara. Ketidakmampuan untuk tidur adalah umum terjadi pada akhir perjalanan penyakit. Gambar 62. Tempat Lesi Penyakit Prion Fatal familial insomnia (FFI) adalah bentuk penyakit prion genetik yang sangat langka. Di hampir setiap kasus disebabkan oleh mutasi yang sangat spesifik pada gen PRNP. Mutasi ini menyebabkan protein prion (PrP) yang dibuat dari gen ini menjadi bentuk yang berbeda (salah lipat). Karena protein memiliki bentuk yang berbeda, ia tidak dapat berfungsi dengan benar. PrP berbentuk abnormal (protein prion) menyebabkan perubahan di thalamus termasuk hilangnya neuron (sel saraf) yang progresif. Thalamus berfungsi menyampaikan pesan-pesan di antara bagian- bagian otak yang berbeda. Ia mengatur siklus tidur/bangun; aliran informasi visual, pendengaran, dan motorik; rasa keseimbangan; bagaimana manusia mengalami rasa sakit; aspek pembelajaran, 185
186 Penyakit Infeksi memori, ucapan, dan bahasa pemahaman; dan bahkan pengalaman emosional, ekspresi, dan kepribadian. Kehilangan neuron di thala- mus menyebabkan banyak gejala FFI karena thalamus tidak dapat lagi melakukan semua pekerjaannya dengan baik. Diagnosis fatal familial insomnia (FFI) dapat dibuat jika ada gangguan kognitif progresif cepat (demensia) bersama dengan perilaku atau perubahan suasana hati, ataksia dan gangguan tidur. Diagnosis lebih lanjut termasuk studi tidur dan mungkin PET scan untuk mengonfirmasi hipometabolisme thalamic (yang berarti thalamus di otak kurang aktif dari yang seharusnya). Setelah gejala insomnia familial yang fatal (FFI) dimulai, penyakit ini biasanya menyebabkan kematian dalam 12 hingga 18 bulan, dengan rentang beberapa bulan hingga beberapa tahun. Gambar 63. Histopatologi Penyakit Prion
Rudy Joegijantoro BAB 9 INFEKSI JAMUR Infeksi jamur (juga disebut mycosis) yakni invasi jaringan oleh satu atau lebih spesies jamur. Menyebabkan penyakit mulai dari superfisial, terlokalisir maupun infeksi jaringan yang lebih dalam hingga ke paru-paru, darah (septicemia) atau penyakit sistemik. Beberapa jamur bersifat oportunistik sementara yang lain bersifat patogen. Kebanyakan infeksi jamur terjadi karena seseorang terkena sumber jamur seperti spora di permukaan, di udara, tanah, atau kotoran burung. Biasanya, infeksi berkembang karena adanya gangguan sistem kekebalan tubuh dan/atau orang tersebut memberikan "lingkungan yang tepat" bagi jamur untuk tumbuh (penerima transplantasi organ, orang yang memiliki HIV/AIDS, mereka yang sedang menjalani kemoterapi atau penekan sistem kekebalan tubuh, dan mereka yang memiliki kondisi mendasar seperti diabetes atau penyakit paru-paru). Infeksi Jamur Superfisial (Kulit, Kuku, Rambut, Membran Mukosa) Pada kulit biasanya terdapat mikroba yang disebut flora normal. Seringkali, flora normal tidak menyebabkan penyakit dan tidak menstimulasi sistem kekebalan. Jika ada gangguan di kulit atau jika sistem kekebalan tubuh menjadi lemah, maka setiap mikroba yang ada dapat menyebabkan infeksi pada kulit. Jika ada pergeseran 187
188 Penyakit Infeksi keseimbangan mikroba, seperti penurunan bakteri dan peningkatan pertumbuhan jamur (kadang-kadang terjadi pada penggunaan antibiotik spektrum luas), maka seseorang mungkin dapat mengalami infeksi jamur yang terkait dengan ketidakseimbangan normal flora. Infeksi Yeast Kandidiasis adalah infeksi Yeast (Jamur kecil bersel satu yang bereproduksi dengan tunas) yang terutama disebabkan oleh pertumbuhan berlebih dari Candida albicans dan spesies lain dari Candida, yang sebenarnya merupakan bagian dari flora normal. Di mulut, kandidiasis menyebabkan kemerahan dan bercak putih yang disebut sebagai "sariawan." Pada bayi, infeksi candida dapat menye- babkan ruam popok. Pada wanita, candidiasis dapat menyebabkan gatal kelamin dan keputihan. Menurut CDC, hampir 75 persen wanita akan memiliki setidaknya satu kali infeksi jamur dalam hidup mereka. Pria juga bisa mendapatkan infeksi jamur pada kelamin, meskipun ini jarang terjadi. Kandidiasis dapat menyebabkan berbagai infeksi lain, termasuk infeksi kuku, dan dapat menjadi sistemik, terutama pada mereka yang memiliki sistem kekebalan yang lemah. Gambar 64. Perbandingan antara Lidah Sehat dan Lidah Terinfeksi Candidiasis Infeksi Dermatofit Kaki atlet (Athlete's foot), jock itch, dan infeksi jamur pada kuku adalah jenis infeksi jamur yang dapat ditularkan dari orang ke orang. Infeksi jamur ini dapat menyebabkan kemerahan, pengelupasan, lepuh, kulit bersisik, gatal, deformasi dan kerapuhan pada kuku yang terkena;
Rudy Joegijantoro dan rambut rapuh. Mereka disebabkan oleh dermatofit, sekelompok jamur yang mencakup spesies Trichophyton, Microsporum, dan Epider- mophyton. Dermatofita memakan keratin dan jarang menembus di bawah kulit. Infeksi yang disebabkan oleh jamur ini juga biasa disebut sebagai "ringworm" dan "tinea". Gambar 65. Macam-macam Ringworm Athlete's foot(tinea pedis) ditemukan di antara jari-jari kaki dan kadang-kadang menutupi bagian bawah kaki.
Jock itch(tinea cruris) dapat memanjang dari pangkal paha ke paha bagian dalam.
Infeksi jamur pada kulit kepala dan rambut (tinea capitis) memengaruhi batang rambut, terutama pada anak-anak.
Infeksi jamur pada jari atau kuku (tinea unguium) biasanya memengaruhi kuku jari kaki tetapi juga dapat memengaruhi kuku jari tangan. Ringworm dapat ditemukan di mana saja di tubuh.
Barber's itch (tinea barbae) memengaruhi bagian wajah yang berjenggot. Infeksi Jamur Lainnya Tinea versicolor dikaitkan dengan bercak atau lesi warna-warni pada kulit dan tidak disebabkan oleh dermatofit, tetapi oleh Malassezia furfur, yeast. Ini adalah kondisi yang umum pada orang dewasa muda. Sporotrichosis adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh jamur Sporothrix 189
190 Penyakit Infeksi schenckii, yang bukan dermatofit. Ini adalah infeksi kulit dan jaringan subkutan yang terluka oleh tanaman berduri, duri pinus, dan sph- agnum moss di mana jamur ini biasanya berada. Beberapa jamur yang terkait dengan infeksi sistemik, seperti Coccidioides immitis dan Blastomycesdermatitidis, juga dapat menyebabkan ruam kulit atau lesi. Infeksi Jamur pada Jaringan dalam, Darah, Paru, dan Sistemik Berbagai jamur dapat menyebabkan infeksi jaringan dalam dan paru-paru yang berpotensi menyebar ke darah atau seluruh tubuh (sistemik). Orang dapat terinfeksi ketika mereka bersentuhan dengan tanah yang infeksius. Infeksi paru-paru biasanya dimulai dengan inhalasi spora jamur. Melalui infeksi paru-paru, jamur kemudian menyebar dari lokasi infeksi awal dan menyebar ke aliran darah (septicemia) dan/atau menyebar ke seluruh tubuh ke organ lain, jaringan, tulang, dan kadang- kadang ke meninges yang menutupi sumsum tulang belakang dan ke otak, menyebabkan meningitis. Pada banyak orang dengan sistem kekebalan yang kompeten, infeksi paru-paru jamur dapat menyebabkan gejala seperti flu ringan sampai sedang seperti batuk, demam, nyeri otot, sakit kepala, dan ruam. Pada orang-orang ini, infeksi dapat tetap terlokalisir di paru- paru dan tidak menyebar (terbentuk granuloma). Namun, pada orang-orang dengan immunocompromised, infeksi jamur kronis dapat menjadi infeksi akut yang aktif. Beberapa infeksi paru-paru yang disebabkan oleh jamur memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun untuk menimbulkan gejala, perlahan dan semakin memburuk dan menyebar ke seluruh tubuh, menyebabkan keringat malam, nyeri dada, penu- runan berat badan, dan pembesaran kelenjar getah bening. Orang lain dapat berkembang dengan cepat, menyebabkan pneumonia dan/ atau septikemia. Infeksi paru oleh jamur lebih mungkin menjadi berat pada orang yang telah memiliki penyakit paru-paru dan/atau sistem kekebalan yang lemah, seperti mereka dengan HIV/AIDS atau kanker, pasien transplantasi organ atau sel induk, pasien rawat inap, dan mereka yang memperoleh pengobatan yang melemahkan sistem kekebalan
Rudy Joegijantoro tubuh. Infeksi jamur akut dan kronis dapat menyebabkan kerusakan paru-paru, organ, dan tulang permanen dan dapat berakibat fatal. Aspergillosis Aspergillosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Aspergillus, dapat ditemukan di tanah, air dan tumbuhan yang mengalami pem- busukan. Spesies Aspergillus yang sering menyebabkan infeksi pada manusia yaitu Aspergillus fumigatus. Kebanyakan orang bernapas dengan spora Aspergillus yang ikut terhirup setiap hari tanpa sakit. Namun, orang dengan sistem kekebalan yang lemah atau penyakit paru-paru berada pada risiko yang lebih tinggi untuk terinfeksi Aspergillus. Ada berbagai jenis aspergillosis. Beberapa tipe ringan, tetapi beberapa di antaranya sangat serius. Manifestasi klinis aspergillosis dapat berupa respon allergik, kolonisasi aspergillus spesies, invasif aspergillosis dan disseminated aspergillosis. Pada individu immunocompromised, inhalasi spora jamur aspergillus dapat menyebabkan infeksi yang invasif pada paru maupun sinus dan sering diikuti perluasan infeksi secara hematogen ke organ lain. Pada individu non-immunocompromised, inhalasi spora jamur aspergil- lus dapat menyebabkan infeksi yang terlokalisir pada paru, sinus, ataupun pada tempat lain. Gambar 66. Aspergillosis Gambaran Klinis Aspergillosis secara umum meliputi kelompok penyakit yang gambaran klinisnya melibatkan paru-paru yaitu: 1) Non-Invasif Aspergillosis a) Allergik Bronchopulmonary Aspergillosis Merupakan respon alergi yang kronik akibat kolonisasi as- pergillus. Kriteria yang spesifik untuk menetapkan diagnosis 191
192 Penyakit Infeksi antara lain: 1) Obstruksi bronchial yang episodik (asma), 2) Peripheral eosinophilia, 3) Tes kulit dengan hasil reaktif yang cepat terhadap antigen aspergillus, 4) Adanya antibodi terhadap aspergillus, 5) Peninggian serum immunoglobulin E (IgE), 6) Adanya riwayat atau dijumpainya infiltrate di paru-paru, 7) Adanya bronchiectasis yang sentral. Allergic bronchopulmonary aspergillosis dilaporkan dijumpai pada pasien asma yang tergantung dengan steroid sekitar 14 persen dan pada pasien dengan kolonisasi aspergillus seperti cystic fibrosis dijumpai sebanyak 7 persen. Gambaran klinis yang sering dijumpai yaitu demam, asma dengan perbaikan klinis yang lambat, batuk yang produktif, malaise, dan berat badan menurun. b) Pulmonary Aspergilloma Aspergilloma (fungus ball) adalah massa padat yang tidak berbentuk, berasal dari akumulasi aspergillus hyphae, puing- puing sel, dan fibrin yang kadang-kadang dapat dijumpai adanya sisa kavitas pada paru-paru akibat tuberkulosis, sarkoidosis, bronchiectasis, pneumokoniosis, atau ankylosing spondylitis. Organ yang paling sering terkena aspergilloma adalah paru-paru. Aspergillus fumigatus, spesies penyebab paling umum, biasanya terhirup sebagai spora kecil (2 hingga 3 mikron). Jamur mengendap di dalam rongga dan dapat tumbuh bebas dari gangguan karena unsur-unsur dari sistem kekebalan tidak dapat menembus ke dalam rongga. Saat jamur berkembang biak, ia membentuk bola, yang menggabungkan jaringan mati dari paru-paru sekitarnya, lendir, dan kotoran lainnya. Orang dengan aspergilloma biasanya tetap asimtomatik sampai kondisinya cukup parah; dalam beberapa kasus bahkan selama beberapa dekade. Diagnosis sering dibuat berdasarkan hasil temuan insidental pada X-ray dada atau CT scan. Sebagian kecil aspergilloma menyerang pembuluh darah dan dapat menyebabkan perdarahan. Dengan demikian, gejala yang paling umum terkait dengan aspergilloma adalah batuk darah (hemoptisis) yang dapat mengancam jiwa.
Rudy Joegijantoro Gambar 67. Pulmonary Aspergilloma Aspergilloma juga dapat terbentuk di organ lain. Mereka dapat membentuk abses di organ padat seperti otak atau ginjal, biasanya pada orang yang immunocompromised. Mereka juga dapat berkembang di dalam rongga tubuh seperti sinus sphenoid atau paranasal, saluran telinga, serta katup jantung. 2) Invasif-aspergillosis Kondisi ini biasanya didiagnosis secara klinis pada seseorang dengan pertahanan tubuh yang rendah seperti transplantasi sumsum tulang, sel-sel darah putih rendah setelah perawatan kanker, AIDS atau luka bakar luas. Orang dengan aspergillosis invasif biasanya mengalami demam dan gejala dari paru-paru (batuk, nyeri dada, atau ketidaknyamanan, atau sesak napas), yang tidak berefek terhadap antibiotik standard. Pemeriksaan ront- gen dan CT scan biasanya abnormal dan membantu melokalisasi penyakit. Bronkoskopi (inspeksi bagian dalam paru dengan tabung kecil yang dimasukkan melalui hidung) sering digunakan untuk membantu mengonfirmasi diagnosis. Kultur dan tes darah (terutama deteksi antigen) biasanya diperlukan untuk memastikan penyakit. Pada orang dengan sistem kekebalan yang sangat buruk, jamur dapat berpindah dari paru melalui aliran darah ke otak atau ke organ lain, termasuk mata, jantung, ginjal, dan kulit. Biasanya ini meru- pakan pertanda buruk karena kondisinya lebih parah dan risiko kematian yang lebih tinggi. Pengobatan dapat dilakukan dengan obat antijamur seperti vorikonazol, caspofungin, micafungin, itraconazole atau amphot 193
194 Penyakit Infeksi ericin B, posaconazole atau itraconazole. Vorikonazol biasanya lebih baik daripada amfoterisin B. Beberapa obat lain yang digunakan untuk pengobatan tuberkulosis atau epilepsi menurunkan kadar vorikonazol dalam darah. Vorikonazol dapat diberikan secara oral atau intravena. Ini lebih baik daripada amfoterisin B, tetapi mungkin memerlukan modifikasi dosis untuk memaksimalkan keberhasilan, terutama pada anak-anak, mereka dengan penyakit hati atau sirosis dan mungkin orang tua. Bila perawatan lebih dini dilakukan, semakin baik peluang untuk bertahan hidup. Pada pasien dengan jumlah sel darah putih yang rendah, pemulihan jumlah sel-sel ini dapat menjadi penting dalam menghentikan pertumbuhan jamur. Terkadang operasi juga diperlukan. Secara keseluruhan, lebih dari separuh pasien aspergillosis invasif dapat bertahan hidup jika diobati dan tidak ada yang bisa bertahan hidup jika mereka tidak diobati. Blastomycosis Blastomycosis adalah penyakit langka yang disebabkan oleh jamur dimorfik lain, yakni Blastomyces dermatitidis. Seperti Histoplasma dan Coccidioides, Blastomyces menggunakan tanah sebagai reservoir. Infeksi dapat terjadi jika spora jamur terhirup dari tanah tersebut. Penyakit blastomikosis paru umumnya menyebabkan gejala seperti flu ringan dan akan sembuh sendiri. Penyakit ini dapat ditularkan pada orang dengan gangguan kekebalan tubuh, yang manifestasi klinisnya mengarah ke penyakit kulit kronis dengan lesi subkutan pada wajah dan tangan. Lesi-lesi kulit ini akhirnya menjadi berkerak dan berubah warna dan dapat berakibat cacat. Blastomikosis sistemik jarang terjadi, tetapi jika tidak ditangani, selalu berakhir fatal. Diagnosis awal dari blastomikosis pulmonal dapat dilakukan dengan mengamati bentuk ragi yang khas dalam sampel sputum. Tes anti- gen urin yang tersedia secara komersial sekarang juga tersedia. Tes konfirmasi tambahan termasuk tes serologis seperti tes immunodif- fusion atau EIA. Sebagian besar kasus blastomikosis merespon dengan baik terhadap amfoterisin B atau ketoconazole.
Rudy Joegijantoro Gambar 68. Penyakit Blastomikosis Coccidioidomycosis Infeksi oleh jamur dimorfik Coccidioides immitis menyebabkan coccidioidomycosis. Karena mikroba endemik di San Joaquin Valley of California, penyakit ini kadang-kadang disebut sebagai demam Lembah. Spesies terkait yang menyebabkan infeksi serupa ditemukan di daerah semi-kering dan kering di Amerika Serikat bagian barat daya, Meksiko, dan Amerika Tengah dan Selatan. Seperti halnya histoplasmosis, coccidioidomycosis diperoleh dengan menghirup spora jamur, dalam hal ini, artrospora dibentuk oleh fragmentasi hifa. Sekali berada di dalam tubuh, jamur berdiferensiasi menjadi spherula yang dipenuhi endospora. Kebanyakan infeksi C. immitis tidak menunjukkan gejala dan sembuh sendiri. Namun, infeksi dapat menjadi sangat serius untuk pasien dengan gangguan sistem kekebalan. Endospora dapat beredar dalam darah, menyebarkan infeksi dan mengarah pada pembentukan lesi granulomatosa pada wajah dan hidung. Dalam kasus yang parah, organ utama lainnya dapat menjadi terinfeksi, yang menyebabkan komplikasi serius seperti meningitis. Pada umumnya orang yang terinfeksi coccidioidomycosis tidak memiliki gejala atau gejalanya minimal. Gejala khas penyakit ini meliputi batuk, sakit dada, sesak napas dan demam. Gejala yang lebih khas pneumonia karena coccidioidomycosis antara lain nyeri sendi, kele- lahan, dan ruam. Penyakit bisa berlangsung selama berminggu-minggu. Sejumlah kecil penderita yang terkena coccidioidomycosis berkembang 195
196 Penyakit Infeksi menjadi penyakit kronis yang dapat memengaruhi fungsi paru-paru dan memerlukan perawatan yang lama atau bahkan operasi. Pada beberapa individu dengan coccidioidomycosis yang sebelumnya tidak terdiagnosis, pada temuan rontgen atau CT scan dada mungkin ditemukan kelainan menyerupai kanker paru-paru atau infeksi paru- paru kronis lainnya, seperti tuberkulosis. Kurang dari satu persen orang yang terinfeksi akan disertai dengan kelainan pada kulit, tulang, sendi atau meninges (lapisan pelindung di sekitar otak). Gambar 69. Disseminated Coccidioidomycosis Cryptococcosis Spesies utama penyebab kriptokokosis pada manusia ialah Cryp- tococcus neoformans dan Cryptococcus gattii, namun pernah dilaporkan isolasi C. laurentii, C. albidus dan C. curvatus dari bahan klinik, meskipun perannya dalam menyebabkan infeksi masih belum jelas. Selain habitat, terdapat beberapa perbedaan antara C. neoformans dan C. gattii. Kriptokokosis umumnya terjadi pada pasien dengan gangguan sistem imun, namun beberapa kasus dilaporkan terjadi pada pasien tanpa gangguan imunitas. Cryptococcus neoformans lebih banyak ditemukan pada penderita AIDS namun peneliti di China dan Jepang melaporkan jamur tersebut banyak menginfeksi individu imunokompeten. Cryp- tococcus gattii cenderung menginfeksi pejamu imunokompeten. Kriptokokosis pada penderita AIDS biasanya terjadi bila jumlah CD4 dibawah 50 sel/?l. Port d'entree jamur tersebut adalah saluran nafas. Cara infeksi Cryptococcus umumnya secara inhalasi dan sangat jarang melalui inokulasi primer pada kulit. Inhalasi spora diduga berasal dari bentuk
Rudy Joegijantoro seksual maupun bentuk aseksual. Spora yang dapat masuk ke al- veoli adalah yang berukuran kecil, kurang dari 4µm. Cryptococcus sering menyebar ke otak, diduga karena jaringan otak mengandung banyak catecholamine yang dapat di sintesis menjadi melanin bagian penting pada dinding sel jamur. Di dalam paru, jamur menimbulkan kelainan paru primer pada kelenjar limfe yang seringkali tidak memberikan gejala klinis. Pada individu dengan imunitas terganggu misalnya AIDS dapat timbul gejala klinis paru yang nyata. Hal yang sama juga terjadi pada individu imunokompeten bila jamur terhirup dalam jumlah besar. Predileksi utama kriptokokosis stadium lanjut adalah susunan saraf pusat (SSP). Gejala kriptokokosis kelainan otak seringkali mendorong penderita untuk berobat, yaitu sakit kepala yang makin lama makin hebat dan makin sering timbul, kadang-kadang disertai vertigo, diplopia, strabismus, penurunan pendengaran, kejang dan muntah. Perubahan status mental dan somnolen dapat terjadi pada infeksi berat. Kelainan saraf otak terjadi pada 30 persen penderita. Kriptokokosis meninggal mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial yang berakibat munculnya gejala klinik seperti sakit kepala hebat. Pada otak, jamur tersebut juga dapat menyebabkan kriptokokoma yang sering ditemukan pada orang imunokompeten. Gambar 70. Cryptococcosis 197
198 Penyakit Infeksi Histoplasmosis Histoplasmosis adalah penyakit jamur pada sistem pernapasan dan paling sering terjadi di Lembah Mississippi Amerika Serikat dan di beberapa bagian Amerika Tengah dan Selatan, Afrika, Asia, dan Australia. Agen penyebab, Histoplasma capsulatum, adalah jamur dimorfik. Mikroba ini tumbuh sebagai jamur berserabut di lingkungan dan berbentuk ragi selama berada dalam tubuh manusia. Reservoir utama untuk patogen ini adalah tanah, terutama di lokasi yang kaya akan kotoran kelelawar atau burung. Histoplasmosis diperoleh dengan menghirup spora mikrokonidial di udara; penyakit ini tidak menular dari manusia ke manusia. Insiden paparan histoplasmosis tinggi pada daerah endemis, dengan 60-90 persen dari populasi memiliki antibodi anti-Histoplasma. Dalam banyak hal, perjalanan penyakit ini mirip dengan tuber- kulosis. Setelah inhalasi, spora memasuki paru-paru dan difagosit oleh makrofag alveolar. Sel-sel jamur kemudian bertahan dan berkembang biak dalam fagosit ini. Infeksi fokal menyebabkan pembentukan lesi granulomatosa, yang dapat menyebabkan kalsifikasi yang menyerupai kompleks Ghon tuberkulosis, bahkan dalam kasus tanpa gejala. Juga seperti tuberkulosis, histoplasmosis dapat menjadi kronis dan reaktivasi dapat terjadi, bersama dengan diseminasi ke area lain dari tubuh (misalnya, hati atau limpa). Tanda dan gejala histoplasmosis paru antara lain demam, sakit kepala, dan kelemahan dengan ketidaknyamanan di dada. Diagnosis awal sering didasarkan pada radiografi dan kultur yang ditumbuhkan pada media selektif jamur seperti agar dekstrosa Sabouraud. Pewarnaan antibodi fluoresen langsung dan pewarnaan Giemsa juga dapat digunakan untuk mendeteksi patogen ini. Selain itu, tes serologis termasuk pemeriksaan fiksasi komplemen dan sensitivitas histoplasmin dapat digunakan untuk mengonfirmasi diagnosis. Dalam kebanyakan kasus, infeksi ini sembuh spontan dan terapi antijamur tidak diperlukan. Namun, dalam penyakit diseminata, obat antijamur amfoterisin B dan ketoconazole adalah efektif; itraconazole mungkin efektif pada pasien immunocompromised, yang penyakitnya bisa lebih serius.
Rudy Joegijantoro Gambar 71. Histoplasmosis Kandidiasis Kandidiasis adalah infeksi jamur yang disebabkan oleh ragi yang termasuk genus Candida. Ada lebih dari 20 spesies ragi Candida yang dapat menyebabkan infeksi pada manusia, yang paling umum adalah Candida albicans. Ragi Candida biasanya berada di saluran pencernaan dan dapat ditemukan pada membran mukosa dan kulit tanpa menye- babkan infeksi; Namun, pertumbuhan berlebih organisme ini dapat menyebabkan gangguan pada tubuh. Gejala kandidiasis bervariasi tergantung pada area tubuh yang terinfeksi. Kandidiasis yang berkembang di mulut atau tenggorokan disebut "sariawan" atau candidiasis orofaringeal. Candidiasis di vagina sering disebut sebagai "infeksi ragi." Kandidiasis invasif terjadi ketika spesies Candida memasuki aliran darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Kandidiasis di mulut dan tenggorokan dapat memiliki banyak gejala yang berbeda, antara lain adanya bercak putih di bagian dalam pipi, lidah, langit-langit mulut, dan tenggorokan, kemerahan atau nyeri, perasaan seperti ada kapas di dalam mulut, hilangnya rasa, nyeri saat makan atau menelan, retak dan kemerahan di sudut mulut. Gejala kandidiasis di esofagus biasanya timbul rasa sakit saat menelan dan kesulitan menelan. Kandidiasis vaginal memiliki gejala vagina gatal atau nyeri, yeri saat berhubungan seksual, nyeri atau ketidaknyamanan saat buang air kecil, dan keputihan yang tidak normal. Meskipun sebagian besar kandidiasis vagina ringan, beberapa wanita dapat mengalami infeksi berat dengan tanda dan gejala kemerahan, pembengkakan, dan retakan di dinding vagina. 199
200 Penyakit Infeksi Pneumocystis Pneumonia (PCP) Adalah infeksi paru-paru serius yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (sebelumnya dikenal sebagai Pneumocystis carinii), yang ditemukan di seluruh dunia. Jamur ini sering ditemukan dan dapat tersebar lewat udara. Kebanyakan orang yang tepapar jamur ini tidak akan sakit apabila sistem imunnya sehat. PCP paling sering memengaruhi mereka dengan sistem kekebalan yang terganggu, termasuk mereka dengan HIV/AIDS, penerima transplantasi organ, dan mereka yang menjalani perawatan untuk kanker. PCP dapat mempengaruhi bagian lain dari tubuh seperti kelenjar getah bening, hati, dan tulang sumsum. Tiga serangkai klasik demam, dyspnea exertional dan batuk non- produktif dicatat hanya dalam waktu 50 persen dari kasus. Namun, hampir semua pasien dengan PCP memiliki setidaknya dua dari gejala berikut: demam, batuk, dyspnea, laktat dehidrogenase (LDH) tingkat lebih dari 460 U per L atau tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) kurang dari 75 mm Hg. Gejala biasanya berlangsung perlahan-lahan, selama minggu ke bulan, dyspnea exertional progresif (berbeda dengan pasien HIV-seronegatif, yang biasanya memiliki onset lebih cepat). Gambar 72. Pneumocystis Pneumonia
Rudy Joegijantoro BAB 10 INFEKSI CHLAMYDIA Chlamydia adalah penyakit menular seksual (STD) yang ditu- larkan melalui aktivitas seksual, yang berarti terjadi kontak antar- organ genital atau organ genital dengan selaput lendir di mulut atau rektum. Infeksi ini disebabkan oleh bakteri yang berkembang di selaput lendir di alat kelamin, uretra, dan rektum. Bakteri juga dapat menyebabkan infeksi pada selaput lendir mata. Kebanyakan orang yang terinfeksi klamidia tidak memiliki keluhan dan karena itu mereka tidak sadar bahwa telah terinfeksi. Chlamy- dia mungkin tidak menimbulkan gejala untuk waktu yang lama, mungkin tidak untuk beberapa tahun. Baik pria maupun wanita dapat mengalami sensasi terbakar ketika buang air kecil, yang dengan mudah dapat disalahpahami sebagai gejala sistitis, radang selaput lendir dari kandung kemih, yang merupakan keluhan umum pada wanita muda, tetapi kondisi langka pada pria muda. Dalam kasus yang jarang terjadi klamidia dapat menyerang sendi. Bakteri chlamydia dapat menyebar ke tuba fallopi dan menye- babkan infeksi yang dapat menyebabkan kemandulan dan keluhan ginekologis kronis. Oleh karena itu penting untuk menemukan penyakit pada waktu yang dini sehingga dapat diobati. Gejala yang menun- jukkan penyakit menyebar ke tuba fallopi dapat menyebabkan rasa 201
202 Penyakit Infeksi sakit di daerah perut bagian bawah dan demam. Dengan adanya gejala seperti itu diperlukan perawatan cepat. Jika seorang wanita menderita klamidia saat melahirkan, bayinya kemungkinan dapat terinfeksi. Ini bisa menyebabkan radang mata atau radang paru-paru. Pria mungkin memiliki sensasi terbakar dan keluar discharge dari uretra, ruam di kepala penis dan nyeri ringan di pangkal penis. Jika bakteri klamidia menyebar ke epididimis dapat menyebabkan infeksi pada skrotum dan akan terasa sakit, merah, dan bengkak. Gambar 73. Gejala Infeksi Chlamydia pada Pria dan Wanita Chlamydia Pada Pria Uretritis Uretritis klamidia pada pria adalah infeksi uretra yang disebabkan oleh penyakit menular seksual (PMS) chlamydia. Kondisi ini sering menyebabkan pembengkakan dan peradangan pada uretra, disertai dengan duh/discharge. Pria dengan uretritis klamidia mungkin tidak menunjukkan gejala sama sekali, atau mereka mungkin hanya menunjukkan gejala beberapa minggu setelah terpapar bakteri. Gejala chlamydia dan peradangan terkait uretra biasanya terjadi antara satu dan tiga minggu setelah terpapar bakteri. Tanda-tanda infeksi meliputi:
nyeri atau rasa terbakar saat buang air kecil
gatal, kemerahan, atau pembengkakan pada kepala penis atau pembukaan uretra
Rudy Joegijantoro
duh atau discharge dari penis, yang biasanya berwarna kekuningan atau krem
testis terasa nyeri dan bengkak Uretra meradang selama infeksi, sehingga kencing menjadi lebih sulit. Ketidaknyamanan di penis umumnya terbatas pada ujung penis, di mana uretra berakhir. Gejala uretritis klamidia pada pria dapat meniru gejala gonore. Infeksi gonore dan chlamydia sering terjadi pada saat yang sama, sehingga terapi untuk penderita yang terinfeksi mungkin memerlukan pengobatan pada kedua jenis STD tersebut. Komplikasi:
infeksi dan nyeri di dekat buah zakar;
infeksi kelenjar prostat;
infertilitas atau kemandulan;
striktur, yaitu penyempitan uretra karena peradangan atau infeksi. Diagnosis uretritis pada pria dapat ditegakkan dengan pemeriksaan pewarnaan gram atau biru methylene dari sedian apus uretra. Bila jumlah lekosit PMN melebihi 5 pada pembesaran 1000x merupakan indikasi uretritis. Bila uretritis karena chlamydia tidak diobati secara sempurna, infeksi dapat menjalar ke uretra posterio dan menyebabkan epididimitis dan mungkin prostatitis. Proktitis Proktitis adalah peradangan mukosa rektal yang tidak melebihi 10cm dari anus. Proktitis dapat menyebabkan nyeri pada daerah dubur, diare, pendarahan dan pengeluaran cairan, serta terus menerus merasa ingin buang air besar. Gejala-gejala proktitis bisa berlangsung sebentar, atau bisa menjadi kronis. Proktitis sering terjadi pada orang yang memiliki penyakit radang usus (penyakit Crohn atau kolitis ulserativa). Infeksi menular seksual adalah penyebab lain yang sering. Proktitis juga bisa menjadi efek samping dari terapi radiasi untuk kanker tertentu. Chlamydia trachomatis (serovar D-K) umumnya menyebabkan proktitis ringan. Dua pertiga dari infeksi tidak menimbulkan gejala. Gejala biasanya ringan, dengan gejala yang paling umum adalah 203
204 Penyakit Infeksi pruritus ani, lendir mukoid dan nyeri peri-anal. Proktoskopi dapat menunjukkan mukosa normal, eritema ringan atau edema, atau perdarahan kontak. Prostatitis Masih diperdebatkan apakah dan sejauh mana C. trachomatis dapat menyebabkan prostatitis. Hubungan definitif antara isolasi C. trachomatis dan prostat masih belum jelas karena bahan diagnostik dari prostat kemungkinan berasal dari kontaminasi uretra. Namun demikian, melalui beberapa penelitian diduga proses infeksi chlamydia berjalan ascenden dari urethra menuju prostat sehingga menimbulkan prostatitis. Tanda dan gejala prostatitis bergantung pada penyebabnya: Nyeri atau sensasi terbakar saat buang air kecil (disuria); Kesulitan buang air kecil;
Sering buang air kecil, terutama pada malam hari (nocturia); Kebutuhan mendesak untuk buang air kecil; Air kencing berawan; Darah dalam urin; Nyeri di perut, selangkangan atau punggung bagian bawah; Nyeri di area antara skrotum dan rektum (perineum); Nyeri atau ketidaknyamanan pada penis atau buah zakar;
Ejakulasi menyakitkan;
Tanda-tanda dan gejala mirip flu (dengan prostatitis bakteri). Sindroma Reiter Sindrom Reiter, juga dikenal sebagai arthritis reaktif, adalah triad klasik konjungtivitis, uretritis, dan radang sendi yang terjadi setelah infeksi, terutama pada saluran urogenital atau gastrointestinal. Mani- festasi dermatologis sering terjadi, termasuk keratoderma blennorrhagicum, balanitis sirkular, vulvitis ulseratif, perubahan kuku, dan lesi oral. Epidemiologis, penyakit ini lebih sering terjadi pada pria, meskipun kasus juga telah dilaporkan pada anak-anak dan wanita. Patofisiologi belum dapat dijelaskan, meskipun faktor infeksi dan kekebalan mungkin terlibat. Presentasi klinis, keparahan, dan
Rudy Joegijantoro prognosis sangat bervariasi. Perawatan sulit, terutama pada pasien HIV-positif. Prognosis bervariasi; 15 persen hingga 20 persen pasien dapat mengembangkan sekuele kronis berat. Gejala pertama artritis reaktif adalah buang air kecil yang menya- kitkan dan keluarnya cairan dari penis jika ada peradangan uretra. Diare dapat terjadi jika usus terpengaruh. Ini kemudian diikuti oleh arthritis 4 hingga 28 hari kemudian yang biasanya memengaruhi jari-jari tangan, kaki, pergelangan kaki, pinggul, dan sendi lutut. Biasanya, hanya satu atau beberapa dari sendi ini dapat terpengaruh pada satu waktu. Gejala lain termasuk: Ulkus mulut; Radang mata; Keratoderma blennorrhagica (bercak kulit bersisik pada telapak tangan, telapak kaki, batang tubuh, atau kulit kepala); Nyeri punggung akibat keterlibatan sendi sakroiliaka (SI); Nyeri akibat peradangan ligamen dan tendon di tempat masuknya mereka ke tulang (enthesitis). Tidak ada tes khusus untuk mendiagnosis radang sendi reaktif. Tes darah pasien arthritis reaktif biasanya positif untuk penanda genetik HLA-B27, dengan peningkatan jumlah sel darah putih dan pening- katan laju endap darah (LED) - keduanya merupakan tanda peradangan. Pasien mungkin juga mengalami anemia ringan (Hb menurun). Gambar 74. Tempat-tempat Lesi pada Sindroma Reiter 205
206 Penyakit Infeksi Chlamydia Pada Wanita Sulit bagi seorang wanita untuk mengetahui apakah dia menderita infeksi klamidia - hanya 30 persen wanita dengan klamidia yang merasakan tanda-tanda infeksi klamidia. Gejala klamidia yang lebih umum diderita oleh wanita adalah keputihan dan juga rasa sakit saat buang air kecil serta dorongan kuat mendadak ingin buang air kecil, sedangkan yang lainnya tidak ada keluhan yang jelas. Pada penyelidikan pada wanita usia reproduktif yang datang ke klinik dengan gejala-gejala infeksi traktus urinarius 10 persen di antaranya ditemukan carier C. trachomatis. Faktor risiko infeksi C. Trachomatis pada wanita adalah: Usia muda, kurang dari 25 tahun; Mitra seksual dengan uretritis; Multi mitra seksual;
Swab endoserviks yang menimbulkan perdarahan; Adanya sekret endoserviks yang mukopurulen; Memakai kontrasepsi "non barier" atau tanpa kontrasepsi. Jika tidak diobati, klamidia pada wanita dapat menyebabkan infertilitas, penyakit radang panggul, servisitis, dan bartholinitis, dan risiko menulari pasangannya. Servisitis Chlamydia trachomatis menyerang epitel silindris mukosa serviks. Tidak ada gejala-gejala yang khas membedakan servisitis karena C. Trachomatis dan servisitis karena organisme lain. Pada pemeriksaan dijumpai discharge yang mukopurulen dan serviks yang ektopi. Prevalensi servisitis yang disebabkan C. Trachomatis lebih banyak ditemukan pada penderita yang menunjukkan ektopi serviks dibandingkan yang tidak ektopi. Penggunaan kontrasepsi oral dapat menambah risiko infeksi Chlamydia trachomatis pada serviks, oleh karena kontrasepsi oral dapat menyebabkan ektopi serviks. Endometritis Servisitis oleh karena infeksi C. Trachomatis dapat meluas ke endometrium sehingga terjadi endometritis. Tanda dari endometritis antara lain menorrhagia dan nyeri panggul yang ringan. Pada peme-
Rudy Joegijantoro riksaan laboratorium, chlamydia dapat ditemukan pada aspirat en- dometrium. Salpingitis (PID) Salpingitis terjadi karena penjalaran infeksi secara ascenden sehingga infeksi sampai ke tuba dan menyebabkan kerusakan pada tuba (terjadi tuba scarring). Pasien dengan salpingitis Chlamydia umumnya berusia muda dan tidak tampak sakit parah. Reaksi peradangan di tuba fallopi lebih parah meskipun gambaran klinisnya tidak parah. Satu-satunya cara yang dapat diandalkan untuk mendiagnosis sal- pingitis klamidia adalah dengan laparoskopi. Pada salpingitis klamidia, semua lapisan dinding tuba biasanya menunjukkan tanda infiltrasi inflamasi. Mukosa hancur total atau berbentuk tambal sulam. Hal ini dapat menyebabkan infertilitas dan kehamilan ektopik. Wanita dengan PID, lebih separuh disebabkan oleh chlamydia, umumnya mengeluh rasa tidak enak terus di perut bawah. Itu lantaran infeksi menyebar ke rahim, saluran telur, indung telur, bahkan sampai ke leher rahim juga. Gambar 75. Pengaruh Klamidia terhadap Organ Reproduksi Wanita Perihepatitis (Fitz - Hugh - Curtis Syndrome) Perihepatitis akut adalah peradangan fibrinous lokal yang memengaruhi permukaan anterior atas hati dan peritoneum parietal yang berdekatan. Sequelae adalah adhesi fibrosa antara hati dan diafragma. Parenchym hati tidak diserang sehingga tes fungsi hati biasanya normal. Kondisi ini sering terjadi di wanita muda yang aktif secara seksual dan biasanya terkait dengan penyakit radang panggul akut (PID) meskipun gejala salpingitis jarang atau bahkan tidak ada. 207
208 Penyakit Infeksi Gambaran klinis sering ditandai dengan onset akut nyeri perut kanan atas (kuadran kanan) yang menyerupai kolesistitis akut. Diagnosis perihepatitis pada umumnya diketahui secara tidak sengaja selama laparoskopi. Gambar 76. Gambaran Peradangan Fibrinous pada Fitz - Hugh - Curtis Syndrome
Rudy Joegijantoro Daftar Pustaka A. Ishihama, P. B. (1993). Molecular anatomy of viral RNA-directed RNA polymerases. Archives of Virology, 235-258. Abigail. (2018). Experimental models of human prion diseases and prion strains. In M. Pocchiari, Handbook of Clinical Neurology (pp. 69-84). Amsterdam: Elsevier B.V. Alain Blanchard, G. B. (2005). Mycoplasmas: Molecular Biology Patho- genicity And Strategies For Control. Norfolk: Horizon Bioscience. Alan Fein, R. G. (2006). Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. New York: Professional Communica- tions, Inc. Alan Warren, G. F. (2016). Protozoa. In D. C. James H. Thorp, Thorp and Covich's Freshwater Invertebrates: Keys to Nearctic Fauna (pp. 5-37). Amsterdam: Elsevier Inc. All . Alfred S. Evans, P. S. (1991). Bacterial Infections of Humans: Epidemiology and Control. New York: Springer Science. Alfred, P. (1991). Bacterial Infections of Humans: Epidemiology and Control. New York: Springer Science Business Media. Alison, L. C. (2016). Chlamydia trachomatis infections. Disease a Month, 269-273. Allison, T. (2018). The Intrigue is Infectious: Impacts of Prion Protein During Neural Development. Developmental Biology, 1-3. Arvin, A. (2007). Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis. Cambridge: Cambridge University Press. Audrey Wanger, V. C. (2017). Overview of Fungal Infections. In V. C. Audrey Wanger, Microbiology and Molecular Diagnosis in Pathology (pp. 173-189). Amsterdam: Elsevier Inc. All . 209
210 Penyakit Infeksi B.Diack, A. (2018). Experimental Models of Human Prion Diseases and Prion Strains. In F. Michael, Handbook of Clinical Neurology (pp. 69-84). Amsterdam: Elsevier B.V. . Barrett, N. F. (2017). Bacterial gastroenteritis. Medicine, 683-689. Beachey, E. H. (1981). Bacterial Adherence: Adhesin-Receptor Interactions Mediating the Attachment of Bacteria to Mucosal Surfaces. The Journal of Infectious Disease, 325-345. Beata Sikorska, R. K. (2012). Creutzfeldt-Jakob Disease. Neurodegenerative Diseases, 76-90. Behlau, I. (2008). Croup, Supraglottitis, and Laryngitis. In D. Schlossberg, Clinical Infectious Disease (pp. 205-208). Cambridge: Cambridge University Press. Black, C. M. (2013). Chlamydial Infection: A Clinical and Public health Perspective. Basel: Karger. Brachman, P. S. (2003). Infectious Diseases - Past, Present, and Future. International Journal of Epedemiology, 684-686. Brent, A. J. (2017). Sepsis. Medicine, 649-653. Brown, J. (1980). The Infection Process and Host-Pathogen Rela- tionships. J.F. Brown (ed.) Plant protection, 238-253. Caffrey, C. R. (2012). Parasitic Helminths: Targets, Screens, Drugs and Vaccines. Boston: Wiley Blackwell. Christopher J.Burrell, C. R. (2016). Pathogenesis of Virus Infections. In C. R. Christopher J. Burrell, Fenner and White's Medical Virology (Fifth Edition) (pp. 77-104). Amsterdam: Elsevier Inc. All . Claire Taylor, S. G. (2014). Fungal Pathogenesis: Past, Present and Future. Fungal Biology Reviews, 24-28. Colligan, L. H. (2011). Measles and Mumps. Singapore: Marshall Cavendish Corporation. Cullough, A. E. (2018). Lung Infections. In M. R. Kevin O. Leslie, Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach (Third Edition) (pp. 147-226). Amsterdam: Elsevier Inc. All . D. W. T. Crompton, L. S. (2006). Handbook of Helminthiasis for Public Health. Boca Raton: Taylor & Francis.
Rudy Joegijantoro Daisy, J. M. (2016). Detection of Prions in the Plasma of Presymptomatic and Symptomatic Patients with Variant Creutzfeldt-Jakob Disease. Science Translational Medicine, 370. David, T. (1996). The HIV Manual: A Guide to Diagnosis and Treatment. New York: Oxford University Press. Didier, P. (2007). Rickettsial Diseases. Boca Raton: Taylor & Francis Group, LLC. Duane R. Hospenthal, M. G. (2015). Diagnosis and Treatment of Fungal Infections. New York: Springer. Duane, M. (2015). Diagnosis and Treatment of Fungal Infections. Berlin: Springer Nature. Dutta, A. (2008). Epidemiology of Poliomyelitis - Options and Update. Vaccine, 5767-5773. Eleonora Ruocco, G. D. (2007). Bacterial and Viral Skin Diseases. Dermatologic Clinics, 663-676. Elizabeth, C. A. (2018). Early Blood Stream Infections after BMT are Associated with Cytokine Dysregulation and Poor Overall Survival. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 1360-1366. Enrico Nunzi, C. M. (2012). Leprosy: A Practical Guide. Verlag Italia: Springer. Everard, M. L. (2009). Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatric Clinics of North America, 119-133. Farthing. (1994). Enteric Infection. London: Chapman & Hall. Ferreira, C. E. (2012). Viral Acute Gastroenteritis: Clinical and Epide- miological Features of Co-Infected Patients. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, 267-272. Firuza Bayramova, N. J. (2018). Insight in the Biology of Chlamydia- Related Bacteria. Microbes and Infection, 432-440. Franc, J. A. (2017). Fatal Familial Insomnia: Clinical Aspects and Molecular Alterations. Current Neurology and Neuroscience Reports, 17-30. Francisco, S. (2009). Dermatologic Manifestations of Infectious Diseases. In B. H. John Hall, Skin Infections, Diagnosis and Treatment (pp. 2-7). New York: Cambridge University Press. 211
212 Penyakit Infeksi Franco-Paredes, C. (2016). Bloodstream Infections. In C. Franco- Paredes, Core Concepts in Clinical Infectious Diseases (pp. 9-15). Amsterdam: Elsevier Inc. All . Gosslau, A. (2016). Assessment of food Toxicology. Food Science and Human Wellness, 103-115. Groisman, E. A. (2001). Principles of Bacterial Pathogenesis. Cambridge: Academic Press. Guarner, J. (2017). Human Immunodeficiency Virus: Diagnostic Approach. Seminars in Diagnostic Pathology (pp. 318-324). Elsevier Inc. Gupta, P. (2018). Poisonous Foods and food Poisonings. In P. Gupta, Illustrated Toxicology (pp. 285-307). Amsterdam: Elsevier Inc. All . H.Tulchinsky, T. (2018). Vaccination and Eradication of Smallpox. In T. H. Tulchinsky, Case Studies in Public Health (pp. 17-33). Amsterdam: Elsevier Inc. All . H.Walker, D. (2017). Rickettsia. International Encyclopedia of Public Health (Second Edition), 370-377. Habif, T. P. (2011). Skin Disease: Diagnosis and Treatment. Amsterdam: Elsevier Inc, All. Hans van Vliet, H. v.-v. (2017). Poliomyelitis, Historical. Reference Module in Biomedical Sciences, 519-526. Hardy, D. (2017). Fundamentals of HIV Medicine 2017. Oxford, UK: Oxford University Press. Hasegawa, Y. A. (2017). Diverse Clinical Features and Neuropatho- logical Findings on Gerstmann-Straussler-Scheinker Syndrome from Our Hospital Group. Journal of The Neurological Sciences, 417. Hay, R. (2017). Superficial Fungal Infections. Medicine, 707-710. Health, O. P. (2018, November 10). Chain of infection. Retrieved from Ottawa Public Health. Hedrick, S. M. (2004). The Acquired Immune System: A Vantage from Beneath. Immunity, 607-615. Hicks, T. A. (2006). The Common Cold. New York: Marshall Cavendish. I.D.Ramsay, M. (2017). Skin and Soft Tissue Infections. Medicine, 699- 706.
Rudy Joegijantoro Israel, F. (2018). Manifestations of Herpes Virus Infections in the Nervous System. Neurologic Clinics, 725-738. Jackson, A. C. (2013). Rabies: Scientific Basis of the Disease and Its Man- agement. Amsterdam: Elsevier Inc,All. Janda, J. M. (2011). Revisiting Bacterial Gastroenteritis, Part I: Issues, Possible Approaches, and an Ever-Expanding List of Etiologic Agents. Clinical Microbiology Newsletter, 71-76. Jarrett Sell, B. D. (2018). Common Gastrointestinal Infections. Primary Care: Clinics in Office Practice, 519-532. Johan Maertens, K. A. (2007). Diagnosis of Fungal Infections. New York: Informa Healthcare. John M, R. H. (1964). Pathogenesis of Inflammation, The Production of An Inflammatory Substance From Rabbit Granulocytes In Vitro And Its Relation To Leucocyte Pyrogen. Journal of Experi- mental Medicine, 57-82. John, K. (2018). Critical Care Viral Infections. In R. Claudio, Critical Care Nephrology (Third Edition) (pp. 560-567). Amsterdam: Elsevier Inc. All . Julie Ottosen, H. E. (2014). Pneumonia: Challenges in the Definition, Diagnosis, and Management of Disease. Surgical Clinics of North America, 1305-1317. K. B. Fraser, S. J. (1978). Measles Virus and Its Biology. London: Academic Press. Khanna, D. (2004). Biology of Protozoa. New Delhi: Discovery Pub- lishing House. Koichi, D. Z. (2017). Transposons As Tools for Functional Genomics in Vertebrate Models. Trends in genetics, 784-801. Krisztián, P. P. (2018). Viral gastroenteritis. The Lancet, 175-186. Lambert, R. A. (1969). Parasitology: Identification of Helminths. US: Appleton-Century-Crofts. Legname, G. (2017). The Prion Concept and Synthetic Prions. In G. Legname, Progress in Molecular Biology and Translational Science (pp. 147-156). Amsterdam: Elsevier Inc. Liu, D. (2015). Rickettsia. Molecular Medical Microbiology (Second Edition), 2043-2056. 213
214 Penyakit Infeksi Luisetto, B. G. (2018). Brain and Immune System: KURU Disease a Toxicological Process? Journal of Neuroscience and Neurological Dis- orders, 14-27. Lynn Max Taussig, L. I. (2008). Pediatric Respiratory Medicine. Mis- souri: Mosby Inc. M Marra, C. (2018). Research Advances in Neurological Infections in 2017. The Lancet: Neurology, 18-19. Mahmoud S. Al-Haddad, Q. M. (2016). General Public Knowledge and Practices about the Common Cold. Journal of Taibah University Medical Sciences, 104-109. Malcolm D. Richardson, D. W. (2011). Fungal Infection: Diagnosis and Management. Boston: Wiley-Blackwell. Marie Studahl, P. C. (2017). Herpes Simplex Viruses. Florida: CRC Press. Markus D. Boos, R. S. (2018). Infections of the Skin. In S. E. Christine A. Gleason, Avery's Diseases of the Newborn (pp. 1495-1502). Amsterdam: Elsevier Inc. All . Markus D.Boos, R. S. (2018). Infections of the Skin. In S. E. Christine A. Gleason, Avery's Diseases of the Newborn (Tenth Edition) (pp. 1495- 1502). Amsterdam: Elsevier Inc. All . Maryam, G. (2018). Viral Infections of the Gastrointestinal Tract. Diagnostic Histopathology. Michael McKenny, M. F. (2010). How do I Diagnose and Manage Catheter-Related Blood Stream Infections? In P. Clifford, Evidence- Based Practice of Critical Care (pp. 263-270). Amsterdam: Elsevier Inc. All. Michael, S. (2007). Molecular Mechanisms of Antibacterial Multidrug Resistance. Cell, 1037-1050. Michel, C. N. (2016). Gerstmann-Sträussler-Scheinker Syndrome in an Argentinean Family Due to Mutationat Codon 117 of the Prion Protein Gene (PrPA117V). Journal of the Neurological Sciences, 50-52. Mok, Q. (2015). How I Diagnose and Manage Catheter-Associated Blood Stream Infections. Paediatrics and Child Health, 243-244. Moss, W. J. (2017). Measles. The Lancet, 2490-2502. Nandini, J. J. (2011). Infectious Disease: Pathogenesis, Prevention and Case Studies. Boston: Wiley-Blackwell.
Rudy Joegijantoro Oldstone, M. B. (1991). Molecular Anatomy of Viral Persistence. Journal of Virology, 6381-6386. Ozhak, O. O. (2014). Candida Blood-Stream Infections. International Journal of Infectious Diseases, 283. P.A. Mardh, J. P. (2011). Chlamydia. New York: Springer. Pappas, D. E. (2018). The Common Cold. In C. G. Sarah S. Long, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases (Fifth Edition) (pp. 199-202). Amsterdam: Elsevier Inc. All . Payne, S. (2018). Viral Pathogenesis. In S. Payne, Viruses: From Under- standing to Investigation (p. 352). Amsterdam: Elsevier Inc. all. Peter, M. J. (2009). Case Studies in Infectious Disease: Rickettsia spp. New York: Taylor & Francis Group. Peter, T. A. (2006). What Can We Learn from Reconstructing the Extinct 1918 Pandemic Influenza Virus ? Immunity, 121-124. Plasterk, R. (2001). Transposable Elements. Encyclopedia of Genetics, 2016-2020. Prashanth, R. (2018). Diagnostic Testing of Neurologic Infections. Neurologic Clinics, 687-703. R Narula, S. T. (2018). Creutzfeldt-Jakob Disease. New England Journal of Medicine, 378. R.Hinman, A. (2018). Measles and rubella Eradication. Vaccine, 1-3. Rahul. (2016). Antibodies Derived from an Enterotoxigenic Escherichia COLI (ETEC) Adhesin Tip MEFA (Multiepitope Fusion Antigen) against Adherence of Nine ETEC Adhesins: CFA/I, CS1, CS2, CS3, CS4, CS5, CS6, CS21 and EtpA. Vaccine, 3620-3625. Rajesh. (2006). Infectious Diseases of the Small Intestine. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, 182-187. Razin, B. (1985). The Mycoplasmas. Orlando: Academic Press, Inc. Richard, K. (2017). Pulmonary Infection. In R. L. Kradin, Understanding Pulmonary Pathology (pp. 157-242). Amsterdam: Elsevier Inc. All . Robert G. Webster, A. S. (2014). Textbook of Influenza. Boston: Wiley Blackwell. Robert, A. E. (2018). Prion Diseases. In M. S. Wolfe, The Molecular and Cellular Basis of Neurodegenerative Diseases (pp. 23-56). Cambridge: Academic Press. 215
216 Penyakit Infeksi Ronald Eccles, O. W. (2009). Common Cold. Basel: Birkhauser. Roos, K. (2005). Principles of Neurologic Infectious Diseases. Pennsylvania: McGraw Hill Professional. Rossa, C. D. (2014). Molecular Diagnostics: A Revolution in Progress. Clinical Chemistry. Schmader, K. (2016). Herpes Zoster. Clinics in Geriatric Medicine, 539-553. Seed, J. R. (1996). Protozoa: Pathogenesis and Defenses. In S. Baron, Medical Microbiology, 4th edition. galveston (Texas): University of Texas Medical Branch. Sherwood L. Gorbach, J. G. (2004). Infectious Diseases, 3th ed. Philadel- phia: Lippincott Williams & Wilkins. Smith, P. F. (1971). The Biology of Mycoplasmas. New York: Academic Press. Tee, B. L. (2018). Prion Diseases. Neurologic Clinics, 865-897. Thomas, C. A. (1967). The Anatomy of Viral DNA Molecules. Annual Review of Biochemistry, 485-518. Touw, M. (2017). Update on Human Immunodeficiency Virus. Physician Assistant Clinics, 327-343. Tze How Mok, S. M. (2018). Prion Diseases. Medicine, 674-677. Walter, S. (2009). Infectious Disease: Pathogenesis, Prevention, and Case Studies. Critical Care, 307. Weber, R. (2014). Pharyngitis. Primary Care: Clinics in Office Practice, 91-98. Wiser, M. (2011). Protozoa and Human Disease. New York: Garland Science. Xin Zhao, Y. Z. (2001). Pathogenicity-Island-Encoded Regulatory RNAs Regulate Bacterial Virulence and Pathogenesis. In E. A. Groisman, Principles of Bacterial Pathogenesis (p. 826). Amsterdam: Elsevier Inc. All . Yakimovich, A. (2016). Infectio: a Generic Framework for Computa- tional Simulation of Virus Transmission between Cells. mSphere Open Access Journal. Yehuda. (2015). Infection and Autoimmunity, 2nd ed. Cambridge: Elsevier.
Rudy Joegijantoro Yuki, K. (2018). Staphylococcal food Poisoning Caused by Staphy- lococcus Argenteus Harboring Staphylococcal Enterotoxin Genes. International Journal of Food Microbiology, 23-29. Zuckerman, A. J. (1986). Viral Hepatitis. New Jersey: Wiley Publishers. 217
218 Penyakit Infeksi Tentang Penulis dr. Rudy Joegijantoro, M.M.R.S. lahir di Mojokerto pada 15 Oktober 1971. Menyelesaikan pendidikan S1 di Fakultas Kedokteran tahun 1996 dan S2 Manajemen Rumah Sakit tahun 2005 di Universitas Brawijaya. Karir profesionalnya diawali sebagai dokter PTT di Kementrian Kesehatan RI (1996-2001), dokter PNS di Kementrian Kesehatan RI (2001- 2003), dokter PNS Pemerintah Kota Batu (2003-2011), dan dosen Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan (2011-sekarang). Selain itu, juga aktif di beberapa organisasi profesi, di antaranya Ikatan Dokter Indonesia/IDI (2015), Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia (2015), dan Envirenmental Health Specialist Association (2015), serta menjadi reviewer Jurnal Ilmiah Kesehatan Media Husada (2013-sekarang) dan Jurnal Kesehatan Lingkungan Univ. Airlangga (2017-sekarang).