LAMPIRAN 2. Kuesioner Penelitian Petunjuk Umum: Kuesioner ini terdiri dari 16 pertanyaan. Untuk setiap pertanyaan, terdapat pilihan jawaban yang disediakan. Jawablah sesuai dengan kondisi yang anda alami. Nama :... . Umur:... Pernah mengalami gatal? ... .. 1. Selama 2 minggu terakhir, berapa sering gatal-gatal per harinya? o kurang dari 6 jam sehari o 6-12 jam sehari o 12-18 jam sehari o 18-23 jam sehari o Setiap waktu 2. Seberapa berat gatal yang anda derita? o Tidak ada o Ringan o Sedang o Berat o Sangat berat 3. Selama 2 minggu terakhir, gatal yang anda rasakan apakah lebih baik atau lebih buruk dari sebulan yang lalu? o Sembuh total o Lebih baik, tapi masih gatal o Sedikit lebih baik, tp msh gatal o Tidak berubah o Lebih buruk 4. Dampak dari gatal yang anda rasakan ? a. Tidur o Tidak pengaruh o Sedikit pengaruh o Lumayan pengaruh o Pengaruh dan kadang membangunkan malam hari o Pengaruh dan sering membangunkan tidur malam b. Sosial o Tidak pengaruh o Sedikit pengaruh o Lumayan pengaruh o Sering pengaruh o Sangat sering pengaruh o Tidak tahu Universitas Tarumanagara 40
c. Pekerjaan Rumah o Tidak pengaruh o Sedikit pengaruh o Lumayan pengaruh o Sering pengaruh o Sangat sering pengaruh o Tidak tahu d. Pekerjaan o Tidak pengaruh o Sedikit pengaruh o Lumayan pengaruh o Sering pengaruh o Sangat sering pengaruh o Tidak tahu 5. Distribusi gatal yang terjadi 2 minggu terakhir, jika tidak ada dalam pilihan, pilih yang terdekat o Kepala o Wajah o Dada o Perut o Punggung o Pantat o Paha atas o Paha bawah o Jari kaki o Telapak kaki o Jari tangan o Telapak tangan o Lengan atas o Lengan bawah o Pinggang o Ujung paha o Tidak ada 6. Berapa seirng mandi sehari? ... ... 7. Penggunaan sabun mandi antiseptik?... 8. Apakah menggunakan pelembap secara teratur? ... 9. Seberapa sering terkena sinar matahari sehari ?... Universitas Tarumanagara 41
10. Mandi sehari-hari berapa kali ?... 11. Konsumsi minuman berapa banyak sehari ?... ... 12. Hasil pengukuran hidrasi kulit Lengan atas Lengan bawah Tungkai atas Tungkai bawah Tempat gatal : : : : : Universitas Tarumanagara 42