PT ASURANSI JIWA ASTRA Pondok Indah Office Tower 3 - Lantai 1, Jl.Sultan Iskandar Muda Kav.V-TA, Pondok Indah, Jakarta Selatan 12310 Hello Astra Life : 1-500-AVA (282) ; hello@astralife.co.id ; PT ASURANSI JIWA ASTRA TERDAFTAR DAN DIAWASI OLEH OTORITAS JASA KEUANGAN FORMULIR IDENTITAS PIHAK KETIGA ○ Mohon diisi secara jujur, lengkap dan benar dengan menggunakan pulpen serta huruf cetak dan memberi tanda ( x ) pada kotak jawaban yang sesuai. Tidak diperkenankan menggunakan cairan penghapus/pena penghapus. Apabila diperlukan koreksi terhadap informasi yang telah diberikan mohon dicoret dan ditandatangani di setiap bentuk koreksi tersebut. Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi sebelum menandatanganinya. ○ Wajib melampirkan fotokopi identitas (KTP/Paspor/KITAS) dan dokumen-dokumen lain yang masih berlaku sebagaimana dipersyaratkan oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA. DETAIL INFORMASI PIHAK KETIGA SEBAGAI PEMBAYAR PREMI/KONTRIBUSI Apabila Pihak Ketiga merupakan Individu atau Perorangan : Nama Lengkap* (Sesuai Identitas) : )Wajib Diisi Nomor Identitas* : Jenis Identitas* : q KTP q Paspor q KITAS q Lainnya : Negara, Tempat dan Tanggal Lahir* (tanggal/bulan/tahun) Alamat Sesuai Identitas* : : Jenis Kelamin* No. Telepon Rumah : q Laki-laki q Perempuan : Status Perkawinan* No. Telepon Kantor : : No. Telepon Seluler* (Handphone ) : Alamat E-Mail : Kewarganegaraan* : Pekerjaan / Jabatan* : Pemegang Kartu US Green Card/ Ijin tinggal tetap di Amerika Serikat : q Ya q Tidak Subjek Pajak di Luar Negeri : q Ya q Tidak Alamat tempat tinggal, termasuk Negara dan : No. Telepon di luar Indonesia (Jika ada) Hubungan dengan Pemegang Polis* : q Suami/Istri q Orang Tua q Anak q Kakak/Adik q Lainnya, jelaskan : Apabila Pihak Ketiga merupakan Badan Usaha : Nama Badan Usaha* Bidang Usaha* Nomor Pokok Wajib Pajak* Alamat Lengkap* : : : : : q Pemilik Badan Usaha q Lainnya, jelaskan : Hubungan dengan Pemegang Polis* No. Izin Usaha* Tanggal Pendirian* No. Telepon (jika ada) q Badan Usaha Tempat Pemegang Polis Bekerja : : : SUMBER PENGHASILAN Sumber Dana* : q Gaji q Hasil Investasi q Bisnis Pribadi q Hadiah/Warisan q Lainnya, jelaskan : q Bonus q Penjualan Aset q Komisi q Laba Badan Usaha Penghasilan per Tahun* : q < Rp 5 Juta q Rp 5 - 25 Juta q Rp 25 - 50 Juta q Rp 50 - 100 Juta q > Rp 100 Juta DETAIL POLIS YANG DIBAYARKAN **) Coret yang tidak perlu Nama Pemegang Polis* : No. Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) / Polis* : Tujuan Penggunaan* Jumlah Yang Dibayarkan* : q Pembayaran Premi/Kontribusi Pertama q Pembayaran Premi/Kontribusi Top Up IDR/USD** : q Pembayaran Premi/Kontribusi Lanjutan q Lainnya : PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN PIHAK KETIGA Dengan ini Saya/Kami menyatakan dan menyetujui bahwa: 1. Semua pernyataan, keterangan, dan jawaban yang diberikan di dalam Formulir Identitas Pihak Ketiga ("Formulir") ini dan keterangan lain yang Saya/Kami sampaikan (jika ada) kepada PT ASURANSI JIWA ASTRA adalah benar dan merupakan dasar dan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. Apabila ada pernyataan, keterangan, dan jawaban yang tidak disampaikan secara lengkap, jujur, dan benar, maka PT ASURANSI JIWA ASTRA tidak berkewajiban membayar Manfaat Asuransi apapun dan perjanjian asuransi dapat batal demi hukum. Apabila di kemudian hari Saya/Kami: (1) diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu; dan/atau (2) menyampaikan informasi yang diragukan kebenarannya maka PT ASURANSI JIWA ASTRA berhak untuk menolak produk asuransi, membatalkan produk asuransi, dan/atau menutup hubungan usaha dengan Saya/Kami. 2. Apabila terdapat perubahan pernyataan, keterangan, data, dan jawaban pada Formulir ini akan Saya/Kami informasikan dalam waktu 60 (enam puluh) hari sejak terjadinya perubahan kepada PT ASURANSI JIWA ASTRA. Apabila Saya/Kami tidak menginformasikan perubahan pernyataan, keterangan, data dan jawaban tersebut, maka Saya/Kami menyatakan bahwa pernyataan, keterangan, data dan jawaban yang terdapat pada PT ASURANSI JIWA ASTRA tetap berlaku dan Saya/Kami akan membebaskan PT ASURANSI JIWA ASTRA dari segala tuntutan, kerugian, dan gugatan terkait dengan hal tersebut. 3. Transaksi keuangan yang dilakukan di dan/atau terkait dengan polis produk asuransi dari PT ASURANSI JIWA ASTRA tidak berasal dari/atau berkaitan dengan tindak pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Undang-Undang No.9 Tahun 2013 tentang Pencegahan Dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, perubahannya berikut peraturan terkait lainnya. Apabila ada indikasi pelanggaran atas peraturan-peraturan tersebut, maka PT ASURANSI JIWA ASTRA akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk tetapi tidak terbatas kepada melakukan kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan dan/atau membatalkan Polis. Saya/Kami dengan ini memberi ijin kepada PT ASURANSI JIWA ASTRA untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai Saya/Kami yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA tetapi tidak terbatas kepada data informasi terkait nama, alamat, tanggal lahir, no. telepon, alamat e-mail dan data-data terkait lainnya untuk kepentingan penawaran produk-produk asuransi lainnya milik PT ASURANSI JIWA ASTRA, produk-produk rekanan/partner usaha PT ASURANSI JIWA ASTRA, dan/atau perusahaan grup Astra, oleh karena itu dengan ditandatanganinya Formulir ini oleh Saya/Kami adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh Saya/Kami. 4. 5. Telah memahami bahwa Manfaat Asuransi akan dibayarkan oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA ke rekening Penerima Manfaat dan/atau Pemegang Polis sesuai ketentuan Polis yang berlaku. Ditandatangani di Pada tanggal (tanggal/bulan/tahun) Nama Jelas & Tanda Tangan Pihak Ketiga (Tanda tangan sesuai dengan fotokopi identitas) Nama Jelas & Tanda Tangan Pemegang Polis (Tanda tangan sesuai dengan fotokopi identitas) CATATAN: Jika Pihak Ketiga merupakan Badan Usaha, maka Formulir ini ditandatangani oleh pihak yang berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar atau Surat Kuasa (atau dokumen lain yang serupa). IB/PM/1120