Surat Perakuan Kenderaan Perakuan Pihak Ketiga yang Bertindak Bagi Pihak Pemilik Tarikh: ... Etiqa General Insurance Berhad ("ETIQA") Level 13, Tower B Dataran Maybank No. 1, Jalan Maarof 59000 Bangsar Kuala Lumpur Tuan/ Puan PERAKUAN PIHAK KETIGA YANG BERTINDAK BAGI PIHAK PEMILIK Saya/Kami dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa Saya/Kami telah diberi kuasa ... (No. MyKad/ No. Pendaftaran Syarikat ... .... .), iaitu Pemilik ("Pemilik") kenderaan yang yang didaftarkan dengan Nombor Pendaftaran ... ("Kenderaaan") untuk mengesahkan dan mengaku bagi pihak Pemilik Kenderaan bahawa Kenderaan tersebut masih wujud pada tarikh perakuan ini, dan bahawasanya Pemilik mempunyai kepentingan yang sah dan ia mempunyai nilai yang boleh dilindungi. Saya/Kami seterusnya diberi kuasa oleh Pemilik untuk membuat pengakuan berikut bagi pihak Pemilik (Sila tanda yang mana berkenaan): Untuk tujuan perlindungan baru Kenderaan Untuk tujuan pembaharuan perlindungan Kenderaan (No. Polisi: ... ..) Untuk tujuan perubahan maklumat didalam Polisi sedia ada (No. Polisi: ... ..) Untuk tujuan pengembalian semula Polisi, dimana: Saya/Kami mengesahkan dan mengaku bahawa Kenderaan tersebut berada dalam keadaan selamat dan layak dipandu dan bahawasanya Saya/Kami tidak mempunyai sebarang maklumat mengenai sebarang perkara dan/atau keadaan yang boleh menyebabkan kenderaan tersebut tertakluk kepada sebarang bentuk rampasan dan/atau pelaksanaan prosiding di bawah undang-undang.. Untuk tujuan perbezaan nilai diinsuranskan berbanding dengan nilai pasaran semasa dimana: Saya/Kami dengan ini bersetuju untuk ETIQA menginsuranskan kenderaan Saya/Kami pada Jumlah Diinsuranskan iaitu RM... bagi tempoh yang bermula dari ... sehingga ... Saya/Kami mengakui, memahami dan mengesahkan bahawa Saya/Kami telah diberi peringatan oleh ETIQA mengenai perkara-perkara berikut: a) Bahawa Saya/Kami perlu memastikan yang Kenderaan Saya/Kami dilindungi mengikut nilai pasaran semasa kerana ia akan memberi kesan kepada jumlah tuntutan Saya/Kami sekiranya berlaku kehilangan/ kerosakan. Nilai pasaran semasa adalah kos semasa untuk menggantikan Kenderaan Saya/Kami dengan kenderaan lain dimana pembuatan, model, usia dan keadaan umumnya adalah sama dengan kenderaan Saya/Kami. b) Jika nilai pasaran Kenderaan Saya/Kami adalah lebih rendah daripada yang sepatutnya (iaitu pada nilai yang lebih rendah daripada nilai pasaran semasa), jumlah perbezaan tersebut adalah di bawah tanggungan Saya/Kami oleh
sendiri, iaitu, jika berlaku kehilangan/ kerosakan, Saya/Kami akan hanya dibayar sebahagian ganti rugi iaitu terhad kepada bahagian yang diinsuranskan oleh ETIQA seperti pengiraan yang tertera di bawah: Jumlah Diinsuranskan X Kerugian Nilai Pasaran c) Jika nilai pasaran Kenderaan Saya/Kami adalah lebih tinggi daripada yang sepatutnya (iaitu pada nilai yang lebih tinggi daripada nilai pasaran semasa), jumlah pampasan maksimum yang akan diterima oleh Saya/Kami dari ETIQA adalah nilai pasaran semasa kenderaan tersebut. Saya/Kami sedar bahawa pengakuan bagi pihak Pemilik oleh Saya/Kami ini merupakan representasi kepada ETIQA daripada pelbagai perkara yang dinyatakan didalamnya, dan sebagai balasan kepada persetujuan ETIQA untuk memberikan pihak Pemilik dengan perlindungan insurans yang berkenaan untuk Kenderaan tersebut, Saya/Kami seterusnya bersetuju bahawa isi kandungan perakuan Saya/Kami di dalam surat ini hendaklah menjadi sebahagian daripada syarat kontrak insurans yang akan dimeterai antara ETIQA dan pihak Pemilik. Merujuk kepada perakuan Saya/Kami bagi pihak Pemilik di dalam ini, Saya/Kami mengakui bahawa ETIQA tidak akan bertanggungjawab untuk melayan sebarang tuntutan berkenaan dengan Kenderaan sekiranya pengakuan Saya/Kami ini didapati tidak betul dan tidak benar. Saya/Kami seterusnya bersetuju untuk mengaku dan untuk menanggung rugi sepenuhnya bagi pihak ETIQA berkenaan dengan semua liabiliti, tuntutan, tindakan, saman, prosiding, ganti rugi, kos, perbelanjaan atau kerugian yang ETIQA berkemungkinan akan menanggung dan/atau tertakluk kepada dan/atau yang akan dibayar oleh ETIQA kepada mana-mana pihak atas sebab bertindak berdasarkan pengakuan dan pernyataan saya/kami. Saya/Kami sedar bahawa membuat pengakuan palsu akan membuat Saya/Kami bertanggungjawab untuk kedua-dua sekatan dan/ atau penalti sivil dan jenayah di bawah undang-undang. Nota: Jika cukai jalan telah tamat tempoh lebih setahun, kenderaan perlu di bawa ke Puspakom untuk melakukan pemeriksaan Yang Benar, Saksi, Nama/ Nama Syarikat No. MyKad/ No. Pendaftaran Syarikat : ... Nama ... : ... No. MyKad : ... No. Telefon : ...