HCTM/JKIK/JSM B27 (Pin. 1/2021) TARIKH KUATKUASA 01/11/2021 HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUHRIZ PELETAKAN / PELEPASAN JAWATAN (nama dan alamat jabatan pegawai) ... Tarikh :... Kepada: Ketua Jabatan Sumber Manusia Hospital Canselor Tuanku Muhriz Tingkat 1, Kompleks Pendidikan Perubatan Canselor Tuanku Ja'afar Jalan Ya'acob Latif, Bandar Tun Razak 56000 Cheras, Kuala Lumpur Melalui: (nama dan alamat Ketua Jabatan pegawai) ... Tandatangan dan Cop Ketua Jabatan ... ... ... Tuan/Puan, PELETAKAN / PELEPASAN JAWATAN* SEBAGAI ... (nama jawatan yang disandang) Dengan hormatnya saya ... ...... ...(nama penuh) berjawatan sebagai ... ..... ..(nama jawatan dan gred jawatan) bertugas di ... ..(nama jabatan bertugas) dan bergaji akhir RM... ... (gaji pokok) ingin meletak / melepaskan jawatan kerana : Tidak lagi berhasrat untuk meneruskan perkhidmatan dengan perkhidmatan Kerajaan dengan memberi tempoh notis *3 hari (kakitangan sambilan) / 30 hari (tetap / percubaan/ sementara/ kontrak) mulai ... . hingga ... (tarikh ini hendaklah tidak lebih awal dari tarikh notis ditandatangani). Sekiranya tidak memenuhi tempoh notis yang ditetapkan, saya perlu membayar sebulan gaji iaitu gaji pokok sebagai ganti notis berjumlah RM... . dan akan diselesaikan sebelum peletakan / pelepasan jawatan berkuatkuasa serta menguruskan segala tanggungan hutang dan ikatan perjanjian saya dengan Universiti (jika ada- Sila lengkapkan Lampiran A). 1
Telah menerima jawatan sebagai ... .... . (nama jawatan baru) di ... .. (nama agensi kerajaan baru) mulai ... (tarikh melapor diri bertugas). Saya juga akan / telah menyelesaikan segala tanggungan hutang dan ikatan perjanjian saya berjumlah RM... .. dengan pihak Universiti (jika ada - Sila lengkapkan Lampiran A) dan telah mendapatkan kebenaran/ ulasan daripada ketua jabatan bagi tujuan memendekkan tempoh notis seperti di Lampiran B. Bersama-sama ini turut disertakan sesalinan surat tawaran jawatan baru untuk perhatian dan tindakan pihak tuan/puan selanjutnya. 2. Saya seperti yang tersebut di atas, dengan ini mengesahkan bahawa saya:- Tidak mempunyai baki kontrak berkhidmat dengan Universiti Kebangsaan Malaysia. Mempunyai ikatan kontrak untuk berkhidmat dengan Universiti Kebangsaan Malaysia seperti berikut*: (Sila lengkapkan Bahagian II di Lampiran A yang disediakan). BIL PROGRAM/ PENAJA TEMPOH KONTRAK TARIKH BERKUATKUASA Program : Hadiah latihan/ Kursus Pos Basik dan lain - lain Sekian, terima kasih. Tandatangan : ... Nama Penuh : ... No. UKM (PER) : ... Tarikh : ... potong mana yang tidak berkenaan 2
BAHAGIAN I - GANTI NOTIS KERANA TIDAK MEMENUHI TEMPOH NOTIS YANG DITETAPKAN. Pembuktian: No. Cek/ Resit Tarikh Jumlah BAHAGIAN II - TANGGUNGAN HUTANG DAN IKATAN PERJANJIAN DALAM PERKHIDMATAN SEMASA. Pembuktian: No. Cek/ Resit Tarikh Jumlah LAMPIRAN A 3
LAMPIRAN B ULASAN KETUA JABATAN (Bagi Tujuan Memendekkan Tempoh Notis) Ketua Jabatan Sumber Manusia Hospital Canselor Tuanku Muhriz Tingkat 1, Kompleks Pendidikan Perubatan Canselor Tuanku Ja'afar Jalan Yaacob Latif, Bandar Tun Razak 56000 Cheras, Kuala Lumpur. Tuan/ Puan, PERMOHONAN PELETAKAN / PELEPASAN JAWATAN UNTUK MENYANDANG JAWATAN DI AGENSI KERAJAAN LAIN. Dengan hormatnya perkara di atas adalah dirujuk dan permohonan penama bertarikh ... . adalah berkaitan. Adalah dimaklumkan bahawa saya bersetuju / tidak bersetuju ... (nama kakitangan) melepaskan jawatan yang disandang dengan memendekkan tempoh notis berkuatkuasa pada ... dan keputusan ini adalah bersesuaian dengan peraturan yang berkuatkuasa sekarang. Yang benar, ... (Tandatangan) Nama & Cop Ketua Jabatan Tarikh: ... . 4