BLANGKO DISPENSASI KAWIN+HAMIL DULUAN Hal : Permohonan Dispensasi Kawin Negara, ... Kepada : Yth. Ketua Pengadilan Agama Negara di- Tempat Assalamu'alaikum wr. wb. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ... bin... Tempat/tanggal lahir : ... (umur... tahun) Agama : Islam Pendidikan : ... Pekerjaan : ... Bertempat tinggal di : Jalan... RT/RW... /....,Kelurahan/Desa ... , Kecamatan... ,Kota... , Selanjutnya disebut sebagai Pemohon; Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon dengan alasan-alasan sebagai berikut : 1. Bahwa Pemohon hendak menikahkan anak kandung: Nama : ... bin ... Tempat/tanggal lahir : ... (umur ... tahun,) Agama : Islam Pekerjaan : ... Bertempat tinggal di : Jalan... RT/RW... /..., Kelurahan/Desa... ,Kecamatan... , Kabupaten/Kota... , dengan calon istrinya : Nama : ... binti ... Tempat/tanggal lahir : ... (umur ... tahun,) Agama : Islam Pekerjaan : ... Bertempat tinggal di : Jalan... RT/RW... /... ,
BLANGKO DISPENSASI KAWIN+HAMIL DULUAN Kelurahan/Desa... , Kecamatan... , Kabupaten/Kota... , yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ... , Kabupaten/Kota... ; 2. Bahwa syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi kecuali syarat usia bagi anak Pemohon belum mencapai umur ... tahun (bagi laki-laki) dan karenanya maka maksud tersebut telah ditolak oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan ... , Kabupaten/Kota... dengan Surat Nomor: ... /... /... /... /... tanggal.... (bulan)...(tahun)... ; 3. Bahwa pernikahan tersebut sangat mendesak untuk dilangsungkan karena keduanya telah berpacaran / bertunangan sejak tahun... dan hubungan mereka telah sedemikian eratnya hingga telah melakukan hubungan yang dilarang oleh ketentuan Hukum Islam sehingga calon isteri anak Pemohon tersebut telah hamil atau mengandung selama... bulan, sehingga Pemohon berkeingina segera untuk menikahkan anak Pemohon dengan calon isterinya tersebut; 4. Bahwa antara anak Pemohon dan calon suami/isterinya tersebut tidak ada larangan menurut hukum syara untuk melakukan pernikahan. 5. Bahwa anak Pemohon berstatus jejaka/perawan dan telah akil baliq serta sudah siap untuk berumah tangga. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Negara segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut: Primer: 1. Mengabulkan permohonan Pemohon; 2. Menetapkan memberi izin ( dispensasi ) kepada Anak Pemohon yang bernama ( ... bin ... ) untuk melaksanakan pernikahan dengan seorang perempuan yang bernama ( ... binti ... ) ;
BLANGKO DISPENSASI KAWIN+HAMIL DULUAN 3. Membebankan biaya perkara menurut hukum; Subsider : Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya; Demikian atas terkabulnya permohonan ini Pemohon menyampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. Wb. Pemohon, ... bin ...