PS/COPHS/05/03/22 1 4 5 7 0 6 0 1 14570601* FORMULIR PERUBAHAN DATA PEMEGANG POLIS / PERUBAHAN PEMEGANG POLIS SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA Formulir Perubahan data Pemegang Polis / Perubahan Pemegang Polis Syariah untuk Pemegang Polis Badan Usaha ("Formulir") ini tidak berlaku bagi Pemegang Polis Perorangan. - Untuk Perubahan Pemegang Polis mohon mengisi dan melampirkan Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan (wajib) untuk setiap Pengendali Perusahaan. - Wajib diisi dengan tulisan tangan menggunakan PULPEN, TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK, JELAS dan memberi tanda pada kolom sesuai perubahan yang diajukan. - Jika terjadi salah penulisan jangan dihapus, tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pihak Berwenang Dari/Yang ditunjuk oleh Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan. Peserta (Yang Diasuransikan) dan Peserta Utama (Yang Diasuransikan) dapat mencakup Peserta, Peserta Utama, Peserta Yang Diasuransikan dan Peserta Utama Yang Diasuransikan. - Formulir ini wajib diisi secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini. - Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya. Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Selaku Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis, dengan data Polis berikut: Nomor Polis Nama Pemegang Polis Nama Peserta Utama Diasuransikan) : : : : (Yang setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis tersebut di atas sebagai berikut: 1. Perubahan Pemegang Polis (No.1 - 20 wajib diisi) 2. Perubahan Data Pemegang Polis Saat ini: 2.1 Perubahan Alamat Terdaftar Terkini (No.7, 19 & 20 wajib diisi)* 2.2 Perubahan Alamat Surat Menyurat (No.8, 19 & 20 wajib diisi)* 2.3 Perubahan Alamat E-mail (No.9, 10, 19 & 20 wajib diisi) 2.4 Perubahan Korespondensi (No.10, 19 & 20 wajib diisi) 2.5 Perubahan Nomor Telepon (No.11, 19 & 20 wajib diisi)* 2.6 Perubahan Bidang Usaha Pemegang Polis (No.13, 16, 17, 18, 19 & 20 wajib diisi) 2.7 Pergantian Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis (19, 20 & 21 wajib diisi) 2.8 Perubahan Pengendali Perusahaan (19, 20 & 22 wajib diisi) 2.9 Koreksi/Perubahan Nama (1, 19 & 20 wajib diisi) Jika melakukan perubahan informasi negara dari alamat terdaftar terkini / alamat surat menyurat / negara asal nomor telepon, mohon mengisi poin 14,15 & 16. 1. Nama (Calon) Pemegang Polis : Badan Usaha (sesuai Akta Anggaran Dasar) Alasan perubahan Pemegang Polis: ) Jika dengan adanya perubahan Pemegang Polis terdapat perubahan Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Calon Pemegang Polis Badan Usaha, mohon mengajukan Perubahan Data Pemegang Polis saat ini point 2.7 dengan melampirkan Formulir Pernyataan Khusus untuk diisi Pihak Berwenang Yang Ditunjuk oleh Calon Pemegang Polis Badan Usaha. 2. Nama Badan Usaha : (sesuai Akta Anggaran Dasar) 3. Nomor Surat Keterangan Domisili : 4. Nomor Surat Ijin Usaha : 5. Nomor Pokok Wajib Pajak 6. Tujuan Pengajuan asuransi (pilihan dapat lebih dari satu) : Proteksi Dana Pensiun Investasi Pesangon Dana Pendidikan Lainnya: 7. Alamat Terdaftar Terkini Alamat Badan Usaha yang tertera pada SKDP/NPWP (wajib diisi) Nama Perusahaan/Gedung Komplek/Jalan/Blok/No./Lt. : : RT RW KM : : : Kelurahan Kecamatan Kode Pos (wajib diisi) : : : Kota Provinsi Negara : : : Indonesia Lainnya, sebutkan 8. Alamat Surat menyurat (diisi jika berbeda dengan alamat tempat tinggal terkini) Nama Perusahaan/Gedung Komplek/Jalan/Blok/No./Lt. : RT RW KM : : : Kelurahan Kecamatan Kode Pos (wajib diisi) : : : Halaman 1 dari 6
Kota Provinsi Negara : : : Indonesia Lainnya, sebutkan 9. E-mail Badan Usaha* : Dengan mengisi alamat email Badan Usaha berarti Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis setuju bahwa korespondensi selanjutnya akan dikirimkan melalui alamat email tercantum di atas dan dapat mengabaikan pertanyaan nomor 10. 10. Korespondensi dikirimkan melalui (pilih salah satu)* : E-mail Kurir/Pos Perubahan korespondensi yang dimaksud meliputi perubahan korespondensi rutin dan korespondensi format polis beserta lampiran dan ketentuan lainnya (jika ada). 11. Nomor Telepon (Kode Area) (Nomor Telepon) Negara Asal Nomor Telepon: (beri tanda √ pada pilihan Anda) Nomor Telepon Badan Usaha Nomor Faksimili Badan Usaha Jika terdapat hal yang perlu kami konfirmasikan, pukul berapa sebaiknya Kami menghubungi Anda: : : - Indonesia Indonesia Lainnya Lainnya 09.00-10.00 10.01-11.00 11.01-12.00 12.01-13.00 13.01-14.00 14.01-15.00 15.01-16.00 12. Bentuk Badan Usaha : PT CV Firma Koperasi Yayasan Lainnya, sebutkan: 13. Bidang Usaha : Pendidikan Pertambangan Perdagangan Perikanan Peternakan Kehutanan Pertanian Pariwisata Kesehatan Lembaga Non-keuangan/Pabrikasi Lembaga Keuangan1 Trust yang dikelola secara profesional2 Jasa, sebutkan: Lainnya, sebutkan: 14. Jenis Badan Usaha : Perusahaan Investasi3 profesional yang berada di negara yang tidak berpartisipasi CRS dan yang dikelola oleh Lembaga Keuangan Lembaga Keuangan selain Perusahaan Investasi profesional yang berada di negara yang tidak berpartisipasi CRS dan yang dikelola oleh Lembaga Keuangan Lembaga Non Keuangan Aktif4 - Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan, Lembaga Pemerintah atau Bank Sentral, atau Organisasi Internasional. Lembaga Non Keuangan Aktif selain Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan, Lembaga Pemerintah atau Bank Sentral, atau Organisasi Internasional Lembaga Non Keuangan Pasif5 15. Jumlah Pengendali Perusahaan dari Badan Usaha Anda: (mohon melampirkan Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan untuk setiap Pengendali Perusahaan6 Anda) 16. Negara asal terbentuknya Badan Usaha Anda: Indonesia Lainnya, sebutkan: 17. Apakah Badan Usaha Anda terdaftar atau diperdagangkan di salah satu Bursa Efek? : Ya Tidak 18. Apakah ada warga Negara/Badan Usaha Amerika Serikat7, baik secara langsung atau tidak, memiliki lebih dari 10% saham di Badan Usaha Anda? : Ya Tidak 19. Apakah Badan Usaha Anda melakukan pelaporan pajak di Amerika Serikat? : Ya Tidak (Pernyataan Deklarasi di bawah ini wajib diisi, mohon memberi tanda √ pada kotak yang sesuai dan tersedia di bawah ini) Deklarasi Beri tanda √ jika pernyataan deklarasi di bawah ini berlaku. Beri tanda √ jika pernyataan deklarasi di bawah ini tidak berlaku. Mohon melengkapi pernyataan berikut. Pernyataan Deklarasi: SAYA, ________________________ (Pihak yang Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis), _________________________ (Jabatan) untuk dan atas nama (Badan Usaha), menyatakan bahwa Badan Usaha di atas bukan termasuk salah satu dari: a) Lembaga Keuangan; b) Trust yang dikelola secara profesional; c) Badan Usaha tertutup yang lebih dari 10% sahamnya dimiliki oleh Warga Negara/Badan Usaha Amerika Serikat; atau d) Diminta untuk melakukan pelaporan pajak ke Amerika Serikat. Mohon abaikan pernyataan berikut. 20. Apakah Badan Usaha Anda memiliki domisili pajak selain di Indonesia? Jika Nomor Wajib Pajak/Tax Identification Number (TIN) tidak tersedia, mohon diberikan alasan yang tepat, A, B atau C: Alasan A: Negara di mana Badan Usaha Anda melakukan pelaporan pajak tidak mengeluarkan Nomor Wajib Pajak/TIN bagi Wajib Pajak. Alasan B: Badan Usaha Anda tidak dapat memperoleh Nomor Wajib Pajak/TIN atau nomor lain yang setara. (Mohon penjelasannya mengapa tidak dapat memperoleh Nomor Wajib Pajak/TIN pada kolom berikutnya jika memilih alasan ini) Alasan C: TIN tidak diperlukan. (Hanya memilih alasan ini jika hukum yang berlaku di yurisdiksi yang bersangkutan tidak mewajibkan pengumpulan TIN) Ya, jelaskan pada kolom di bawah ini Tidak Negara dimana terdaftar sebagai Wajib Pajak Nomor Wajib Pajak/TIN Alasan jika tidak ada Nomor Wajib Pajak/TIN (A, B atau C) Mohon penjelasannya mengapa tidak dapat memperoleh Nomor Wajib Pajak/TIN jika memilih alasan B di samping. 1 A B C 1 2 A B C 2 3 A B C 3 Untuk keterangan lebih jauh mengenai residensi pajak, dapat ditemukan di situs web OECD (di Halaman 2 dari 6
Klarifikasi Informasi Domisili Pajak Jika negara dimana alamat/nomor telepon Badan Usaha Anda (selain Indonesia) berbeda dengan negara yang pernah Anda informasikan atau Anda informasikan di atas sebagai domisili pajak Badan Usaha Anda, mohon berikan penjelasan di bawah ini. Jika tidak, mohon abaikan bagian di bawah ini dan lanjutkan ke bagian data dan sumber penghasilan pembayar kontribusi. Badan Usaha SAYA mempunyai alamat/nomor telepon luar negeri yang mana berbeda dengan negara domisili pajak Badan Usaha SAYA karena: 21. Pergantian Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk Pemegang Polis Nama Pihak Berwenang saat ini dari/yang ditunjuk Pemegang Polis Badan Usaha saat ini : Nama Calon Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk Pemegang Polis Badan Usaha saat ini : Alasan Pergantian Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis: 22. Perubahan Pengendali Perusahaan Perubahan Pengendali Perusahaan menjadi: No Nama Lengkap (sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan) * Hubungan dengan Pemegang Polis mohon mengisi dan melampirkan Formulir Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan (wajib) untuk setiap Pengendali Perusahaan yang baru. Jika jumlah Pengendali Perusahaan melebihi kolom yang tersedia, dapat dituliskan pada Amandemen/Surat Pernyataan terpisah dan ditandatangani oleh Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis. Catatan Penjelasan atas Jenis dan Bidang Badan Usaha: 1. Yang dimaksud dengan Lembaga Keuangan adalah semua organisasi yang mempunyai izin usaha perbankan, sekuritas dan/atau asuransi jiwa. Contoh lembaga keuangan mencakup bank, asuransi jiwa, kustodian, manajemen aset atau dana investasi. 2. Trust yang dikelola secara profesional adalah Trust yang dikelola secara professional oleh bank, lembaga kustodian, perusahaan asuransi atau badan investasi yang merupakan penasihat investasi profesional. 3. Istilah Perusahaan Investasi termasuk dalam 2 entitas. i. Entitas yang kegiatan utamanya menjalankan satu atau lebih kegiatan atau operasi, untuk atau atas nama Pemegang Polis, yaitu: • • perdagangan instrumen pasar uang, valuta asing, mata uang, suku bunga, instrumen indeks, efek yang dapat dipindahtangankan, atau perdagangan komoditas berjangka; pengelolaan portofolio secara individu atau kolektif; atau Investasi, administrasi, atau pengelolaan aset keuangan atau uang atas nama pihak lain; dan/atau ii. Entitas yang sebagian besar penghasilan brutonya berasal dari kegiatan investasi, reinvestasi atau perdagangan aset keuangan, dan entitas tersebut dikelola oleh entitas lain yang merupakan Lembaga Simpanan, Lembaga Kustodian, Perusahaan Asuransi Tertentu, atau entitas Investasi sebagaimana dimaksud pada angka (i). 4. Sebuah entitas dikategorikan sebagai Lembaga Non-Keuangan Aktif dengan ketentuan diantaranya sebagai berikut: Tingkat pendapatan dan asetnya* • Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan • • • Perusahaan rintisan Lembaga Non-Keuangan • • * Sebuah entitas dikatakan Lembaga Non-Keuangan Aktif apabila kurang dari 50% pendapatan brutonya dalam suatu tahun atau suatu periode laporan tertentu berasal dari pendapatan pasif (seperti bunga, dividen, royalti) dan kurang dari 50% aset yang dimiliki Lembaga Non-Keuangan dalam suatu tahun atau suatu periode laporan tertentu berasal dari aset yang menghasilkan pendapatan pasif. Lembaga Non-Keuangan yang sedang dilikuidasi atau sedang dalam proses pailit Lembaga Non-Keuangan bersifat non-profit Institusi Pemerintahan, Organisasi Internasional, Bank Indonesia atau entitas-entitas yang dimiliki sepenuhnya Lembaga Non-Keuangan yang merupakan anggota dari non-financial groups 5. Lembaga Non-Keuangan Pasif adalah entitas yang bukan Lembaga Non-Keuangan Aktif. 6. Pengendali Perusahaan adalah pemilik manfaat (Beneficial Owner) dengan definisi sebagai berikut: Pemilik saham/ hak suara/ laba/ hasil kegiatan usaha sebesar 25% (dua puluh lima persen) atau lebih pada korporasi sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar; • Pemilik kewenangan atau kekuasaan untuk mengangkat, menggantikan, atau memberhentikan anggota direksi dan anggota dewan komisaris atau jajaran pengurus lainnya yang memiliki jabatan yang setara; Pemilik kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan korporasi tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun; • Penerima manfaat dari korporasi; dan/atau • Pemilik sebenarnya dari dana atas kepemilikan saham korporasi. 7. Warga Negara/Badan Usaha Amerika Serikat didefinisikan sebagai berikut: • Warga negara atau yang bertempat tinggal di Amerika Serikat. • Kemitraan, Badan Usaha, Perusahaan atau Asosiasi yang didirikan atau diorganisir di Amerika Serikat atau di bawah Hukum Amerika Serikat. • Bentuk Estate Amerika Serikat apapun. • Trust lainnya yang tunduk pada pengawasan Amerika Serikat dan secara substansial dikendalikan oleh warga Amerika Serikat Halaman 3 dari 6
PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN DATA PEMEGANG POLIS / PERUBAHAN PEMEGANG POLIS SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat PT Prudential Sharia Life Assurance ("Prudential Syariah"). Pemegang Polis Badan Usaha saat ini dan/atau Calon Pemegang Polis Badan Usahaharus memenuhi Persyaratan dan Ketentuan di bawah ini: I. Persyaratan/Dokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat Prudential Syariah: 1. Formulir asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis Badan Usaha saat ini dan/atau Calon Pemegang Polis Badan Usaha. 2. Lampiran Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan jelas dan ditandatangani oleh Tenaga Pemasaran dan Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis saat ini dan/atau Calon Pemegang Polis (jika terdapat lebih dari satu pengajuan), yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir. 3. Fotokopi Kartu Identitas diri KTP (diutamakan) atau Paspor dan KIMS/KITAS/KITAP/Surat Ijin Tinggal Diplomatik yang masih berlaku dengan Pemegang Polis Badan Usaha saat ini sebagai sponsor resminya (untuk WNA) yang masih berlaku dari Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk Oleh Pemegang Polis. 4. Fotokopi Kartu Identitas diri KTP (diutamakan) atau Paspor dan KIMS/KITAS/KITAP/Surat Ijin Tinggal Diplomatik yang masih berlaku dengan Pemegang Polis Badan Usaha sebagai sponsor resminya (untuk WNA) yang masih berlaku dari Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk Oleh Calon Pemegang Polis Badan Usaha (jika mengajukan Perubahan Pemegang Polis untuk Pemegang Polis Badan Usaha). 5. Surat Kuasa (apabila pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan Pihak Yang Berwenang dari Pemegang Polis Badan Usaha saat ini dan/atau Calon Pemegang Polis Badan Usaha berdasarkan Anggaran Dasar dan Akta Susunan Direksi terakhir Pemegang Polis Badan Usaha saat ini dan/atau Calon Pemegang Polis Badan Usaha). Tanggal Surat Kuasa tidak boleh lebih dari 1 (satu) tahun sebelum tanggal Formulir ini. 6. Bila terdapat perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta Susunan Direksi terakhir dari Pemegang Polis Badan Usaha saat ini, Pemegang Polis Badan Usaha saat ini wajib menginformasikan dan mengirimkan dokumen perubahan Anggaran Dasar dan Akta Susunan Direksi terakhir tersebut kepada Prudential Syariah. Bila Prudential Syariah tidak menerima informasi dan dokumen pendukung mengenai perubahan Anggaran Dasar, maka Prudential Syariah akan tetap mengacu pada informasi yang tercatat di Prudential Syariah. 7. Dokumen yang disampaikan kepada Prudential Syariah harus merupakan dokumen yang sah dan terbaru dari Pemegang Polis Badan Usaha saat ini dan/atau Calon Pemegang Polis Badan Usaha. 8. Selain Persyaratan/Ketentuan Umum yang telah disebutkan di atas, Pemegang Polis wajib melengkapi persyaratan/dokumen sesuai dengan butir II di bawah ini. II. Persyaratan/Dokumen Wajib untuk Pemegang Polis Badan Usaha saat ini dan/atau Calon Pemegang Polis Badan Usaha atas Nama Badan Usaha No DOKUMEN WAJIB PERSEROAN TERBATAS YAYASAN KOPERASI CV, FIRMA 1 2 Akta Pendirian dan/atau Anggaran Dasar dan perubahannya dengan susunan Pemegang Saham Terkini; atau Akta Notaris mengenai Susunan Anggota Direksi dan Komisaris yang terbaru. SK persetujuan pendirian dari Menteri Hukum dan HAM √ √ √ √ √ X √ X 3 SK persetujuan pendirian dari Menteri Koperasi dan UKM X X √ X 4 Pendaftaran akta pendirian CV/Firma pada pengadilan negeri X X X √ 5 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Badan Usaha* √ √ √ √ 6 Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)/Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)/Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku √ X √ √ 7 8 Surat Ijin Usaha (SIU)/Surat ijin Beroperasi yang masih berlaku dari instansi yang berwenang** Permintaan Laporan Keuangan Terkini (Neraca Rugi/Laba) untuk Badan Usaha dengan Modal Dasar >10 miliar a. Fotokopi KTP (diutamakan) SIM/Paspor (untuk WNI) atau Paspor dan KIMS/ KITAS/ √ √ √ X √ X √ X KITAP (untuk WNA) yang masih berlaku untuk: • Pihak berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis. • Pihak berwenang yang ditunjuk berdasarkan Surat Kuasa (jika ada). • Pihak yang merupakan Pengendali Perusahaan. √ √ √ √ 9 b. Surat Kuasa***) (jika pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan pihak yang berwenang berdasarkan Anggaran Dasar Pemegang Polis. (contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form-Surat Kuasa untuk Pemegang Polis Badan Usaha) √ √ √ √ c. Formulir Deklarasi Diri Pengendali Perusahaan (jika diperlukan) √ √ √ √ ) Apabila Badan Usaha merupakan korporasi yang tidak diwajibkan mempunyai NPWP maka wajib melampirkan surat keterangan dari kantor pajak setempat yang menyatakan bahwa Badan Usaha tidak mempunyai kewajiban pajak. **) Surat Izin Usaha (SIU) hanya dimintakan satu kali pada awal pengajuan Calon Pemegang Polis Badan Usaha khususnya Pemegang Polis Badan Usaha di Bidang Perdagangan dengan masa berlaku setelah tanggal 22 Februari 2017 (sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 07/M-DAG/PER/2/2017) , namun wajib melampirkan kembali Surat Perubahan SIU apabila Badan Usaha melakukan Perubahan Perusahaan meliputi perubahan nama perusahaan, bentuk perusahaan, alamat kantor perusahaan, nama pemilik/penanggung jawab, modal dan kekayaan bersih, kelembagaan, kegiatan usaha dan barang/jasa dagangan utama. Ketentuan ini juga berlaku sama untuk Surat Izin Usaha dari BKPM (Badan Koordinasi Penanaman Modal). ***) Surat Kuasa wajib ditandatangani oleh pihak yang berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis. III. Ketentuan Umum: 1. Polis dalam status aktif (inforce). 2. Formulir ini harus diterima di Kantor Pusat Prudential Syariah tidak lebih dari 30 hari kalender sejak tanggal ditandatanganinya. 3. Formulir yang diterima oleh Prudential Syariah bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan Perubahan Data Pemegang Polis / Perubahan Pemegang Polis Syariah Untuk Pemegang Polis Badan Usaha 4. Selain Ketentuan Umum yang telah disebutkan di atas, Pemegang Polis Badan Usaha saat ini dan/atau Calon Pemegang Polis Badan Usaha wajib memperhatikan dan melengkapi Ketentuan dan Persyaratan/Dokumen Khusus sesuai dengan butir IV di bawah ini. KORPORASI LAINNYA √ √ X X √ √ √ √ √ √ √ Halaman 4 dari 6
IV. Ketentuan Khusus dan Persyaratan/Dokumen Khusus terkait dengan Perubahan Data Pemegang Polis / Perubahan Pemegang Polis Syariah: 1. Perubahan Alamat Ketentuan Pengisian Untuk Perubahan Alamat Badan Usaha: - Alamat surat menyurat tidak dapat ditujukan ke alamat selain alamat kantor Pemegang Polis Badan Usaha saat ini yang tertera dalam Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)/Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU). - Apabila Alamat Tempat Tinggal Terkini dan Alamat Surat Menyurat Badan Usaha adalah Sama dan kemudian mengajukan Perubahan Alamat Tempat Tinggal Terkini dan tidak diikuti dengan Perubahan Alamat Surat Menyurat, maka Alamat Surat Menyurat akan ditujukan ke Alamat Tempat Tinggal yang Baru. Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat Prudential Syariah: - Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)/Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU). 2. Perubahan Pemegang Polis Badan Usaha. Ketentuan: - Calon Pemegang Polis Badan Usaha mempunyai hubungan kepentingan asuransi (insurable interest) terhadap Peserta Utama (Yang Diasuransikan) atas kepesertaan yang bersangkutan. Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat: - Tidak ada Persyaratan Khusus Polis tidak sedang dijaminkan (Banker's Clause). - Untuk perubahan Pemegang Polis dari Badan Usaha menjadi Individu maka harap gunakan Formulir yang diajukan untuk Pemegang Polis Individu. - Untuk perubahan Pemegang Polis Badan Usaha menjadi Badan Usaha lain dapat dilakukan ketika Badan Usaha dan Badan Usaha lain merupakan 1 (satu) grup perusahaan dan dengan melampirkan bukti penugasan atas Peserta (Yang Diasuransikan) di Badan Usaha lain. Pernyataan Pemegang Polis dan/atau Calon Pemegang Polis Badan Usaha SAYA yang bertanda tangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis Badan Usaha saat ini dan/atau Calon Pemegang Polis Badan Usaha selanjutnya disebut "SAYA", bertindak atas nama Pemegang Polis Badan Usaha saat ini dan/atau Calon Pemegang Polis Badan Usaha menyatakan telah memahami dan menyetujui pernyataan di bawah ini: 1. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah SAYA tulis dan buat atas keinginan dan persetujuan SAYA, serta tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang SAYA sembunyikan. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab SAYA. 2. PT Prudential Sharia Life Assurance ("Prudential Syariah") dapat meminta dokumen berupa bukti penghasilan atau dokumen lainnya yang diperlukan untuk memastikan kesesuaian profil SAYA dan/atau Peserta (Yang Diasuransikan) dan/atau Calon Pembayar Kontribusi. Dalam hal dokumen yang diperlukan tersebut tidak diterima Prudential Syariah atau dokumen yang diperlukan tersebut mempunyai informasi yang berbeda dan/atau tidak lengkap dengan informasi yang sebelumnya diterima oleh Prudential Syariah, maka SAYA menyetujui bahwa Prudential Syariah berhak menangguhkan transaksi apa pun yang SAYA ajukan dengan memberikan pemberitahuan kepada SAYA. 3. Bahwa pada waktu SAYA mengajukan klaim Manfaat Asuransi, Prudential Syariah berhak meminta bukti keabsahan hubungan keterikatan asuransi antara Pemegang Polis, Peserta (Yang Diasuransikan) dan Penerima Manfaat. Dalam hal hubungan antara Pemegang Polis, Peserta (Yang Diasuransikan) dan Penerima Manfaat terdapat perbedaan dengan yang tertulis di Formulir ini (tidak bisa diverifikasi), Prudential Syariah berhak meminta dokumen pendukung yang wajar dan relevan dengan pengajuan klaim. 4. SAYA dan/atau Peserta (Yang Diasuransikan), dengan ini memberikan kuasa dan izin kepada: (i) Prudential Syariah untuk meminta catatan riwayat kesehatan Peserta (Yang Diasuransikan) atau informasi lain mengenai diri Peserta (Yang Diasuransikan) dari setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Laboratorium, perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan/informasi riwayat kesehatan atau informasi lain mengenai diri Peserta (Yang Diasuransikan); dan (ii) Setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Laboratorium, perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan riwayat kesehatan atau informasi lain mengenai diri Peserta (Yang Diasuransikan) untuk mengungkapkan atau memberikan kepada Prudential Syariah semua catatan riwayat kesehatan, atau perawatan atau informasi lain mengenai diri Peserta (Yang Diasuransikan). Pemberian kuasa ini tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan dan tetap berlaku pada waktu Peserta (Yang Diasuransikan) masih hidup maupun sesudah meninggal dunia, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, Pasal 1814, dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia.Salinan/fotokopi dari kuasa ini memiliki kekuatan hukum yang sama dan mengikat sesuai dengan aslinya. 5. SAYA dan Peserta (Yang Diasuransikan) dengan ini memberikan kuasa dan izin kepada Prudential Syariah untuk menggunakan atau memberikan informasi kesehatan atau keterangan mengenai diri Peserta (Yang Diasuransikan) yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Prudential Syariah, kepada perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi atau pihak-pihak lain dalam rangka pengajuan dan pembayaran klaim, maupun pelayanan nasabah. Jika ada perbedaan data antara data di Polis sebelumnya dengan data di dalam Formulir ini, maka yang berlaku adalah data yang tertera di dalam Formulir ini. 6. 7. Prudential Syariah dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, alamat e-mail, nomor telepon kantor, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam dan lainnya) yang SAYA berikan dalam Formulir ini, serta informasi terkait Polis SAYA, termasuk memberikannya pada Pihak Ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Prudential Syariah dalam rangka memberikan pelayanan Polis atau untuk tujuan lain seperti informasi produk, dan layanan terbaru sehubungan dengan kepesertaan SAYA berdasarkan Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. 8. Prudential Syariah dapat menghubungi SAYA dan/atau Peserta (Yang Diasuransikan), baik secara langsung maupun melalui Tenaga Pemasar atau pihak lain yang ditunjuk oleh Prudential Syariah, untuk menyampaikan informasi mengenai Polis, informasi terkait produk atau layanan Prudential Syariah. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short Message Service (SMS) dan atau media komunikasi lainnya, SAYA menyetujui bahwa SMS dan atau media komunikasi lainnya tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja. 9. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan dalam Formulir ini ternyata keliru, atau ditemukan adanya dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka SAYA mengerti bahwa Prudential Syariah dapat membatalkan persetujuan atas pengajuan perubahan ini. 10. Dalam hal Pemegang Polis dan/atau Peserta (Yang Diasuransikan) dan/atau Penerima Manfaat memiliki Polis di Prudential Syariah ("Polis Prudential") dan/atau Peserta (Yang Diasuransikan) dan/atau Penerima Manfaat berbeda dengan data terbaru pada Formulir perubahan ini, maka SAYA setuju bahwa Prudential Syariah dapat mengganti data Polis Prudential dengan data yang tertera pada Formulir perubahan ini. 11. Sehubungan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 25/POJK.03/2019 tentang Pelaporan Informasi Nasabah Asing Terkait Perpajakan Kepada Negara Mitra Atau Yurisdiksi Mitra dan peraturan pelaksananya (jika ada), dan Peraturan Menteri Keuangan nomor 70/PMK.03/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh Peraturan Menteri Keuangan nomor 19/PMK.03/2018 tentang Petunjuk Teknis Mengenai Akses Informasi Keuangan Untuk Kepentingan Perpajakan, dan perubahan selanjutnya (jika ada), Saya sepenuhnya mengerti dan setuju dalam hal-hal sebagai berikut: a. bahwa Prudential Syariah diwajibkan untuk mempelajari dan mematuhi atau memenuhi persyaratan dari hukum, peraturan, perintah, dan persyaratan-persyaratan termasuk Persyaratan yang Relevan berdasarkan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) serta Common Reporting Standard (CRS) dan permintaan dari setiap badan yudisial, pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Internal Revenue Services (IRS) dari Amerika Serikat dan Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (selanjutnya disebut "Otoritas-otoritas" dan secara sendiri disebut "Otoritas") dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut "Persyaratan yang Relevan"). Dalam hal ini, SAYA menyetujui seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk diambil oleh Prudential Syariah untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential Syariah dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus SAYA terhadap otoritas. b. bahwa Prudential Syariah dapat mengungkap keadaan khusus SAYA atau informasi apapun mengenai diri SAYA termasuk namun tidak terbatas pada informasi pajak Saya kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara langsung atau dikirimkan melalui salah satu dari Kantor Pusat Prudential Syariah atau afiliasi lainnya dari Prudential Syariah. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dalam Deklarasi atau Polis SAYA. Prudential Syariah dapat meminta SAYA untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana dipersyaratkan untuk pengungkapan kepada Otoritas manapun dan SAYA wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential Syariah dalam jangka waktu tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar. SAYA memahami konsekuensi jika SAYA tidak bersedia menyampaikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela. Prudential Syariah berhak untuk menolak hubungan bisnis, transaksi dan/atau mengakhiri hubungan bisnis dengan SAYA, dan SAYA berhak menolak memberikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela, dengan menerima konsekuensi seperti yang disebutkan di atas. c. Tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dari Deklarasi atau Polis SAYA, SAYA setuju untuk menyediakan dukungan yang mungkin secara wajar dibutuhkan untuk memungkinkan Prudential Syariah mematuhi kewajiban Prudential Syariah berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai SAYA di Prudential Syariah. Halaman 5 dari 6
d. SAYA dengan ini setuju untuk memberikan informasi kepada Prudential Syariah secara tepat waktu atas setiap perubahan apapun dari keterangan yang sebelumnya telah disampaikan kepada Prudential Syariah, atau selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak terjadinya perubahan yang dimaksud, baik pada saat pengisian Formulir ini atau di waktu manapun lainnya. Secara khusus, merupakan hal yang sangat penting bagi SAYA untuk memberikan informasi kepada Prudential Syariah secara langsung apabila terdapat perubahan atas kewarganegaraan SAYA, status pajak atau wajib pajak atau jika SAYA menjadi wajib pajak di lebih dari satu negara. Jika salah satu dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan adanya perubahan dimaksud, Prudential Syariah dengan ini dapat meminta SAYA untuk memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan SAYA setuju untuk memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyataan atau Formulir pajak (dan dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani oleh SAYA. e. Dalam hal SAYA tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen sebagaimana yang dipersyaratkan oleh Prudential Syariah dalam jangka waktu tertentu atau jika salah satu dari informasi atau dokumen-dokumen yang disediakan tersebut tidak tersedia secara tepat waktu, tidak akurat atau tidak lengkap, maka dengan ini SAYA setuju bahwa Prudential Syariah dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan terhadap Persyaratan yang Relevan, mengambil setiap dan seluruh langkah yang Prudential Syariah anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential Syariah terhadap Pernyataan yang Relevan, atau mengambil langkah lainnya untuk melindungi kepentingan hukum dan/atau komersial Prudential Syariah. 12. Apabila pembayaran yang SAYA lakukan terdapat indikasi mencurigakan sebagaimana yang tercantum pada UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang beserta perubahan-perubahan dan peraturan pelaksananya, maka Prudential Syariah dapat melakukan hal-hal yang diperlukan sebagaimana tercantum di dalam peraturan perundang-undangan tersebut. 13. Sesuai dengan Peraturan OJK No.12/POJK.01/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh Peraturan OJK No.23/POJK.01/2019 tentang Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan, dan perubahan selanjutnya (jika ada), serta peraturan pelaksananya, SAYA menyadari, mengerti dan memahami bahwa SAYA memiliki kewajiban untuk senantiasa melakukan pengkinian data pribadi SAYA kepada Prudential Syariah dan menyerahkan salinan dokumen pendukung yang berlaku kepada Prudential Syariah. Berdasarkan peraturan tersebut, SAYA juga setuju bahwa Prudential Syariah dapat menolak hubungan usaha/transaksi, membatalkan transaksi dan/atau kepesertaan dengan SAYA apabila SAYA, (1) tidak melakukan pengkinian data tersebut; (2) diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu; (3) menyampaikan informasi yang diragukan kebenarannya; (4) terdapat di dalam Daftar Terduga Teroris dan Organisasi Teroris; (5) terdapat di dalam Daftar Pendanaan Profilerasi Senjata Pemusnah Massal dan/atau; (6) memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana. 14. Bahwa sebagai bagian dari pelaksanaan program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme, Prudential Syariah juga harus tunduk dan patuh kepada aturan Grup Prudential yang berlaku terkait dengan Penerapan daftar Sanksi Tertentu. Adapun yang dimaksud dengan Sanksi Tertentu, adalah "tindakan pembatasan yang diberlakukan terhadap suatu rezim/tata pemerintahan yang berkuasa, negara, pemerintah, entitas, orang perorangan dan industri tertentu oleh lembaga international, atau pemerintah di Indonesia atau pemerintah di luar Indonesia, termasuk namun tidak terbatas pada, the Office of Financial Sanctions Implementation HM Treasury, the United Nations, the European Union, the US Treasury Department's Office of Foreign Assets Control". 15. Sehubungan dengan penerapan daftar Sanksi Tertentu, apabila (i) Prudential Syariah mengetahui atau diberi tahu bahwa Pemegang Polis, Peserta (Yang Diasuransikan), Pembayar Kontribusi, Pemilik Manfaat/Pengendali Perusahaan, orang yang mewakili (nominee), penerima manfaat, orang perorangan atau entitas yang terkait dengan pengajuan SPAJ ini beserta perubahannya di kemudian hari disebutkan atau tercantum di dalam daftar Sanksi Tertentu, atau (ii) jika Prudential Syariah atau bank atau pihak ketiga terkait lainnya ditemukan melanggar kewajiban penerapan Sanksi Tertentu tersebut sebagai akibat dari pengambilan tindakan apa pun terhadap SPAJ ini, maka Prudential Syariah dapat mengakhiri kepesertaan dengan segera, setelah memberikan pemberitahuan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender kepada Pemegang Polis, dan/atau mengambil tindakan lain yang Prudential Syariah anggap perlu, termasuk namun tidak terbatas pada memberitahukan kepada otoritas pemerintah terkait, menunda transaksi, membekukan uang yang dibayarkan kepada Prudential Syariah, dan/atau mentransfer pembayaran atau uang tersebut kepada otoritas pemerintah terkait. Selain itu, Prudential Syariah dapat mengklaim segala kerugian yang mungkin dialami oleh Prudential Syariah kepada SAYA sebagai akibat dari pelaksanaan ketentuan ini, dan hak ini akan tetap berlaku walaupun kepesertaan ini telah berakhir. 16. Apabila proses pengajuan perubahan Pemegang Polis disetujui oleh Prudential Syariah, maka: a. Pemegang Polis Badan Usaha saat ini akan melepaskan hak dan kewenangan sebagai Pemegang Polis dan sudah tidak berhak lagi atas semua fasilitas dan manfaat sebagai Pemegang Polis serta menyerahkan hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis ke Calon Pemegang Polis dan Calon Pemegang Polis akan menerima hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis serta mengerti manfaat termasuk dana investasi yang dipilih, Kontribusi dan biaya serta risiko dari Polis ini; b. Tujuan Polis ini selanjutnya bisa berbeda dengan tujuan pembukaan Polis di awal kepesertaan Polis ini; c. Prudential Syariah memiliki hak untuk tidak melanjutkan proses pengajuan Perubahan Pemegang Polis jika tidak sesuai dengan ketentuan - ketentuan yang berlaku dalam Formulir ini; dan d. Pemegang Polis Badan Usaha saat ini telah memberikan penjelasan kepada Calon Pemegang Polis dan Calon Pemegang Polis telah menerima penjelasan terkait dengan informasi asuransi, produk, risiko dan informasi yang diperlukan lainnnya dan serta menjamin dan membebaskan Prudential Syariah dari segala risiko, klaim, ganti rugi, dan tuntutan hukum yang mungkin timbul di kemudian hari sehubungan dengan pernyataan ini. Apabila disetujui, maka Pemegang Polis Badan Usaha saat ini akan menyerahkan Buku Polis Asli / Ringkasan Polis Asli kepada Calon Pemegang Polis. 17. SAYA telah membaca dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat pada Formulir ini. Pastikan data alamat surat menyurat, alamat email atau nomor handphone GSM yang terdaftar pada polis Anda merupakan data yang terkini dan valid untuk selalu dapat menerima informasi terbaru dari Prudential Syariah. Pengkinian data dapat dilakukan melalui: 1. Aplikasi Pulse, untuk kemudahan melakukan pengkinian data. 2. Teleprocessing dengan menghubungi Customer Line di 1500577. 3. Mengirimkan formulir Perubahan Data Pemegang Polis ke Kantor Pusat Prudential Syariah. Perubahan hanya akan diproses apabila ditandatangani dengan menggunakan pulpen. Mohon untuk Pengajuan Perubahan Pemegang Polis menyerahkan Formulir ini bersama dengan Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan untuk setiap Pengendali Perusahaan. Ditandatangani di : Tanggal Pengajuan :
(tanggal - bulan - tahun) Tanda Tangan Pemegang Polis / Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis (sesuai Kartu Identitas Diri yang berlaku, Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ )Syariah atau Formulir Perubahan Tanda Tangan Syariah, mana yang terkini) Tanda Tangan Pemegang Polis Baru dan/atau Pihak Berwenang Dari/Yang Ditunjuk oleh Pemegang Polis Baru (apabila mengajukan Perubahan Pemegang Polis dan sesuai Kartu Identitas Diri yang berlaku) Nama Jelas Nama Jelas Halaman 6 dari 6