W-8BEN - Pernyataan Status Asing dari Beneficial Owner (pemilik manfaat ekonomis dari penghasilan) untuk Pemotongan Pajak dan Laporan Pajak Amerika Serikat (Perorangan) Untuk Rekening Bersama, masing-masing pemilik rekening harus melengkapi formulir sendiri secara terpisah. Formulir W-8BEN harus dilengkapi dengan benar dimana anda tidak dapat melakukan perubahan apapun. Apabila terjadi kesalahan, anda harus memulai dari awal kembali dengan menggunakan formulir baru. Jangan gunakan cairan penghapus tulisan atau alat pengoreksi tulisan lainnya. Semua formulir W harus dilengkapi dalam bahasa Inggris. A. Harap baca bagian ini dan semua petunjuk terkait untuk memastikan Anda melengkapi formulir W dengan benar. B. BAGIAN I (Identitifikasi Beneficial Owner) Kolom 1 Nama Lengkap (Nama Depan dan Nama Belakang). Kolom 2 Kewarganeraan Kolom 3 Cantumkan alamat tempat tinggal permanen lengkap pada baris pertama, kemudian Kota, negara bagian atau propinsi, termasuk kode pos, pada baris ke-2. JANGAN GUNAKAN: Form W-8BEN (Rev. February 2014) Department of the Treasury Internal Revenue Service Certificate of Foreign Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding and Reporting (Individuals) ▶ For use by individuals. Entities must use Form W-8BEN-E. ▶ Information about Form W-8BEN and its separate instructions is at ▶ Give this form to the withholding agent or payer. Do not send to the IRS. OMB No. 1545-1621 Kotak Pos atau alamat pihak ketiga Nama dari pihak ketiga Dialamatkan ke alamat suatu Lembaga Keuangan Alamat di Amerika Serikat Do NOT use this form if: Instead, use Form: Kolom 4 Cantumkan alamat untuk surat menyurat apabila berbeda dengan alamat tempat tinggal Permanen Anda. You are NOT an individual ... W-8BEN-E You are a U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual . . . . You are a U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual . . . . You are a U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual . . . . You are a U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual . . . . You are a U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual ... You are a beneficial owner claiming that income is effectively connected with the conduct of trade or business within the U.S. . (other than personal services) ... W-8ECI You are a beneficial owner who is receiving compensation for personal services performed in the United States . . . A person acting as an intermediary ... W-9 8233 or W-4 . W-8IMY A Catatan: Jika Anda mencantumkan alamat untuk surat menyurat di Amerika Serikat, Anda harus memberikan penjelasan/alasan tertulis mengenai alamat di Amerika Serikat tersebut. Demikian pula jika negara yang Anda cantumkan berbeda dengan negara alamat tempat tinggal permanen Anda maka Anda harus memberikan penjelasan tertulis. Part I 1 Name of individual who is the beneficial owner Identification of Beneficial Owner (see instructions) 2 Country of citizenship Crive Calder United Kingdom 3 Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address. 165 Westbrook Lane City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Country London NW2 54J United Kingdom 4 Mailing address (if different from above) City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Country 5 U.S. taxpayer identification number (SSN or ITIN), if required (see instructions) 6 Foreign tax identifying number (see instructions) 327474749 B Kolom 5 Cantumkan Taxpayer Identification Number/TIN) (nomor pengenal wajib pajak Amerika Serikat) Anda, yang dapat berupa Social Security Number/SSN (nomor pengenal jaminan sosial Amerika Serikat) Anda atau Individual Taxpayer Identification Number/ITIN (nomor pengenal wajib pajak individual Amerika Serikat) Anda. TIN yang benar selalu terdiri dari 9 digit. TIN tidak boleh: (1) berisi karakter lain selain angka, (2) berisi kurang atau lebih dari sembilan digit, (3) terdiri dari sembilan angka yang sama, atau (4) terdiri dari sembilan angka berurutan (baik urut ke atas atau ke bawah) Kolom 6 Cantumkan nomor pengenal wajib pajak non Amerika Serikat milik Anda. 7 Reference number(s) (see instructions) 8 Date of birth (MM-DD-YYYY) (see instructions) Part II Claim of Tax Treaty Benefits (for chapter 3 purposes only) (see instructions) Jika Anda tidak memilikinya, langsung lanjutkan ke Kolom 8 9 10 I certify that the beneficial owner is a resident of within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country. Special rates and conditions (if applicable - see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article of the treaty identified on line 9 above to claim a % rate of withholding on (specify type of income): . C Kolom 7 JANGAN CANTUMKAN NOMOR REKENING APAPUN karena hal tersebut akan membatasi formulir ini hanya untuk nomor- nomor rekening yang Anda sebutkan, sehingga Anda harus melengkapi formulir terpisah untuk rekening Anda lainnya. Kolom 8 dan tuliskan tanggal lahir Anda (Hr-Bln-Th). Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article: Catatan: Untuk informasi lebih lanjut mengenai siapa benecifial owner (pemilik manfaat ekonomis dari penghasilan), Anda dapat merujuk pada petunjuk W-8BEN. Part III Certification Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete. I further certify under penalties of perjury that: C. BAGIAN II (Klaim untuk Manfaat TAX TREATY) Kolom 9 dan 10 Lengkapi bagian ini hanya jika Anda adalah penduduk dari negara yang memiliki kesepakatan treaty dan berhak
I am the individual that is the beneficial owner (or am authorized to sign for the individual that is the beneficial owner) of all the income to which this form relates or am using this form to document myself as an individual that is an owner or account holder of a foreign financial institution, The person named on line 1 of this form is not a U.S. person, The income to which this form relates is: (a) not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States, (b) effectively connected but is not subject to tax under an applicable income tax treaty, or (c) the partner's share of a partnership's effectively connected income, The person named on line 1 of this form is a resident of the treaty country listed on line 9 of the form (if any) within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country, and For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions. Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which I am the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which I am the beneficial owner. I agree that I will submit a new form within 30 days if any certification made on this form becomes incorrect. D mengklaim manfaat dari tax treaty tersebut, yaitu apabila Anda memperoleh pendapatan tetap atau telah ditentukan, secara tahunan atau berkala (Fixed or Determinable, Annual or Periodical/FDAP), misalnya pembayaran dividen, dan pembayaran tersebut berasal dari sumber-sumber di dalam Amerika Serikat Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai kelayakan Anda untuk mengklaim manfaat tax treaty, sebaiknya Anda mencari saran pajak dari konsultan independen. D. BAGIAN III (Pernyataan) 1. Harap tanda tangani formulir ini dan cantumkan nama Anda pada baris di bawah tanda tangan Anda. 2. Harap tuliskan tanggal dalam formulir ini dalam format Hr-Bln-Th. 3. Jika Anda menandatangani atas nama orang yang disebutkan pada Kolom 1, harap lengkapi kolom kapasitas yang ada. Sign Here ▲ Tanda Tangani di Sini 1 Tanda tangan beneficial owner (atau orang yang berwenang menandatangani atas nama beneficial owner) Signature of beneficial owner (or individual authorized to sign for beneficial owner) 3 2 Date (MM-DD-YYYY) Tanggal (Hari-Bln-Th) Print name of signer Untuk Pemberitahuan Pengurangan Berkas Kerja For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions. (Paperwork Reduction Act), lihat petunjuk terpisah. Capacity in which acting (if form is not signed by beneficial owner) Form W-8BEN (Rev. 2-2014) Cat. No. 25047Z Formulir Catatan: Formulir ini tidak boleh ditandatangani oleh pemegang surat kuasa, kecuali jika dokumen surat kuasa tersebut secara khusus menyebutkan bahwa agen/wakil tersebut dapat menandatangani dokumen mengenai masalah perpajakan atau pada formulir pajak (dan ada salinan yang disediakan atau disimpan), atau jika tersedia IRS Form 2848. HSBC tidak dapat memberikan saran apapun mengenai Pajak. Jika Anda membutuhkan saran, harap diskusikan dengan konsultan pajak independen. © HSBC Bank plc 2014. Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang