F.1.05 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT Kami yang bertandatangan di bawah ini : I Nama NIK : ... .. : ... sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II Nama NIK : ... .. : ... sebagai isteri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami isteri / telah melakukan perceraian *) yang dilaksanakan pada : ... (tanggal perkawinan/perceraian*), dengan saksi-saksi : I Nama ... ..... .... : NIK ... ..... .... : II Nama ... ..... .... : NIK ... ..... .... : Dengan nama anak-anak sebagai berikut : NO NAMA NO AKTA KELAHIRAN SHDK Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Malang, ... 20... . Yang menyatakan, PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA, Materai (... ) (... ) NIK. ... .... NIK. ... .... SAKSI II SAKSI I (... ) (... ) NIK. ... .... NIK. ... ....
PETUNJUK PENGISIAN F1.05 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT A. Data Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Perkawinan / Perceraian 1. Sebagai Suami / Pihak PERTAMA a. Nama Lengkap Diisi dengan nama lengkap penduduk yang memberikan pernyataan dalam surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Perkawinan. b. NIK Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan penduduk sesuai yang tertera dalam KTP-el. 2. Sebagai Istri / Pihak KEDUA a. Nama Lengkap Diisi dengan nama lengkap penduduk yang memberikan pernyataan dalam Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Perkawinan. b. NIK Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan penduduk sesuai yang tertera dalam KTP-el. B. Tanggal Perkawinan / Perceraian Diisikan dengan waktu (tanggal, lahir dan tahun) perkawinan / perceraian tersebut dilangsungkan. C. Penjelasan atas saksi yang disyaratkan Saksi adalah orang yang melihat / mengetahui / meyakini kejadian / peristiwa perkawinan dan telah memiliki NIK. D. Bagian Tanda Tangan 1. Isikan tempat dan tanggal surat pernyataan dibuat. 2. Tempelkan materai cukup sesuai ketentuan perundang-undangan pada kolom tanda tangan pemberi pernyataan. Pada lembar 1 materai dibubuhkan pada kolom tanda tangan Suami, sedangkan pada lembar 2 materai dibubuhkan pada kolom tanda tangan Isteri. 3. Pemberi pernyataan membubuhkan tanda tangan / cap jempol di atas dan / atau mengenai bagian materai. 4. Saksi membubuhkan tanda tangan / cap jempol di bawah kolom tanda tangan suami dan isteri.