A. JENIS KEAHLIAN DIPOHONKAN Ahli Biasa/ Keahlian Keluarga Ahli Bersekutu Ahli Kehormat Ahli Bersara (Retiree Member) (sila tandakan ) B. KETERANGAN PERIBADI Nama : 2 Keping Gambar Pemohon (Ukuran Paspot) Bilangan KPP :
Warna :
Kuning Hijau
Ungu Tarikh Lahir :
C. KETERANGAN JAWATAN PEMOHON Jawatan : Jabatan : Kementerian : Tanggagaji : Bahagian : (sila tandakan ) Division I (Superscale) : $30.00 Division II (Kumpulan) : $20.00 Division II : $15.00 Division III : $10.00 Division IV & V : $5.00 Jenis Perkhidmatan : (sila tandakan ) Tetap Kontrak Bergaji Hari Lain-Lain : (Nota: Sila sertakan 2 keping Gambar berukuran paspot, Salinan KPP dan Salinan Slip Gaji Terkini) ms 1
D. PERHUBUNGAN Alamat Tetap : Poskod: Alamat Persuratan : Poskod: No Telefon Pejabat : No Telefon Rumah : No Telefon Bimbit : Email : E. KETERANGAN KELUARGA Butir-butir Isteri/Suami & Anak-Anak : Nama : 2 Keping Gambar Pemohon (Ukuran Paspot) Bilangan KPP :
Warna :
Kuning Hijau
Tarikh Lahir :
Jawatan : Jabatan : Kementerian : Butir-Butir Anak : Bilangan Anak ... .. (Lelaki) / ... (Perempuan) (Senaraikan nama-nama anak yang berumur di bawah 18 tahun sahaja) Nama : Bil KPP: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tandatangan Suami/Isteri : Tarikh : (Nota: Sila sertakan 2 keping Gambar berukuran paspot dan Salinan KPP) Ungu Tarikh Lahir: ms 2
F. CARA PEMBAYARAN YURAN Pembayaran yuran keahlian adalah melalui potongan Gaji Setiap Bulan Perlembagaan Kelab para 4.4 (bayaran dan tanggungan) secara ringkas menyatakan bahawa yuran keahlian hendaklah dibayar secara pendahuluan. Pembayaran yuran bulanan bagi keahlian biasa akan terus dipotong dari gaji kecuali lain-lain ahli. G. AKUAN PEMOHON Saya mengaku sepanjang pengetahuan saya bahawa semua keterangan yang dinyatakan adalah benar dan betul. Saya akan mematuhi semua peraturan dan undang-undang Kelab Perkhidmatan Awam sepertimana yang telah ditetapkan. Saya dengan ini juga memberi kuasa kepada pihak Pengurusan Kelab Perkhidmatan Awam untuk memotong gaji saya jika diperlukan sebagaimana yang telah ditetapkan oleh Perlembagaan Kelab. Tarikh : Tandatangan : Untuk keterangan Lanjut dan penghantaran borang yang telah lengkap: Bahagian Pembangunan & Pengurusan Jabatan Perkhidmatan Awam Tingkat 3, Bangunan Suruhanjaya Perkhidmatan Awam Lapangan Terbang Lama Berakas Negara Brunei Darussalam Telefon : 2382460 samb. 460 / Faks : 2383013 Atau Kelab Perkhidamtan Awam Simpang 413, Padang Golf Pantai Mentiri Kampong Mentiri Jalan Kota Batu BU2129 Negara Brunei Darussalam Telefon: 2790799 / 2790800 Faks : 2790684 email : info.kpa@psd.gov.bn Facebook : KPA Brunei ms 3