BERITA DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 76 TAHUN 2022 WALI KOTA DEPOK PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN WALI KOTA DEPOK NOMOR 76 TAHUN 2022 TAHUN 2022 TENTANG PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BY LAWS) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH SEHAT AFIAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALI KOTA DEPOK, Menimbang : a. bahwa untuk mengatur hubungan, hak dan kewajiban, wewenang dan tanggung jawab dari pemilik Rumah Sakit atau yang mewakili, pengelola Rumah Sakit dan Staf Medis Fungsional maka perlu dibuatkan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sebagai acuan dalam melaksanakan penyelenggaraan Rumah Sakit; b. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Lampiran BAB II Angka 2.1 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws), yang berwenang menetapkan peraturan internal Rumah Sakit adalah pemilik atau yang mewakili, karena itu peraturan internal sebuah Rumah Sakit merupakan produk hukum dari suatu organ yang lebih tinggi daripada Direktur Rumah Sakit; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Wali Kota tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) Rumah Sakit Umum Daerah Anugerah Sehat Afiat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3828); 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573); 4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573); 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757); 2
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6659); 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 259); 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 10 Tahun 2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 360); 3
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2018 tentang Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1291); 14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213); 15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 21); 16. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 129/PMK. 05/2020 tentang Pedoman Pengelolaan Badan Layanan Umum (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1046); 17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 316); 18. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Depok (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2016 Nomor 10) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 4 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Depok (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2016 Nomor 4); 19. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2017 tentang Sistem Kesehatan Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2017 Nomor 17); 20. Peraturan Wali Kota Depok Nomor 92 Tahun 2021 tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Dan Fungsi Serta Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Anugrah Sehat Afiat (Berita Daerah Kota Depok Tahun 2021 Nomor 92); 4
Menetapkan MEMUTUSKAN : : PERATURAN WALI KOTA TENTANG PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BY LAWS) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH SEHAT AFIAT. BAB I KETENTUAN UMUM Bagian Kesatu Pengertian Pasal 1 Dalam Peraturan Wali Kota ini yang dimaksud dengan: 1. Kota adalah Kota Depok. 2. Pemerintah Daerah Kota yang selanjutnya disebut Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara urusan Pemerintah oleh Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 3. Wali Kota adalah Wali Kota Depok. 4. Rumah Sakit Umum Daerah adalah Unit Organisasi Bersifat Khusus yang memberikan layanan secara profesional. 5. Unit Organisasi Bersifat Khusus Rumah Sakit Umum Daerah Anugerah Sehat Afiat, yang selanjutnya disebut RSUD Anugerah Sehat Afiat adalah Unit Organisasi Bersifat Khusus Rumah Sakit Umum Daerah pada Dinas yang memberikan layanan kesehatan secara profesional dan memiliki otonomi dalam pengelolaan keuangan, barang milik daerah dan bidang kepegawaian. 6. Direktur adalah pimpinan tertinggi yaitu seseorang yang diangkat menjadi Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat oleh Wali Kota. 7. Peraturan Internal Rumah Sakit adalah suatu produk hukum yang merupakan anggaran rumah tangga Rumah Sakit yang ditetapkan oleh pemilik Rumah Sakit atau yang mewakili. 5
8. Dewan Pengawas adalah suatu unit non struktural yang melakukan pengawasan terhadap operasional Rumah Sakit yang dibentuk dengan Keputusan Wali Kota atas usulan direktur dengan keanggotaan yang memenuhi persyaratan dan peraturan perundang- undangan. 9. Komite Medik adalah perangkat Rumah Sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di Rumah Sakit terjaga profesionalismenya melalui Mekanisme Kredensial, penjagaan mutu Profesi Medis, dan pemeliharaan Etika dan Disiplin Profesi Medis. 10. Komite Etik dan Hukum adalah wadah Non-Struktural yang bertugas memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam hal menyusun dan merumuskan medicoetikolegal dan etika pelayanan Rumah Sakit, penyelesaian masalah etika Rumah Sakit dan pelanggaran terhadap kode etik pelayanan Rumah Sakit, pemeliharaan etika penyelenggaraan fungsi Rumah Sakit, kebijakan yang terkait dengan "hospital bylaws" dan "medical stafbylaws", gugus tugas bantuan hukum dalam penanganan masalah hukum di RSUD Anugerah Sehat Afiat. 11. Satuan Pemeriksa Internal yang selanjutnya disingkat SPI adalah wadah non struktural yang bertugas melaksanakan pemeriksaan Internal di RSUD Anugerah Sehat Afiat. 12. Staf Medis Fungsional yang selanjutnya disingkat SMF adalah kelompok dokter dan/atau dokter spesialis yang melakukan pelayanan dan telah disetujui serta diterima sesuai dengan aturan yang berlaku untuk menjalankan profesi masing-masing di RSUD Anugerah Sehat Afiat. 13. Rapat Rutin Dewan Pengawas adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas, yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus. 6
14. Rapat Tahunan Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh Pemilik atau Dewan Pengawas setiap tahun sekali. 15. Rapat Khusus Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh Pemilik atau Dewan Pengawas di luar jadwal rapat rutin untuk mengambil keputusan hal-hal yang dianggap khusus. 16. Aparatur Sipil Negara yang selanjutnya disingkat ASN adalah Pegawai Negeri Sipil dan pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja yang bekerja pada instansi pemerintah. 17. Dokter adalah dokter dan/atau dokter spesialis yang melakukan pelayanan di RSUD Anugerah Sehat Afiat. 18. Dokter tetap atau dokter organik adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter spesialis konsultan, yang merupakan karyawan tetap atau berstatus PNS maupun non PNS yang mendapatkan honor tetap dan sepenuhnya bekerja di RSUD Anugerah Sehat Afiat. 19. Dokter Tamu adalah dokter yang bukan berstatus sebagai pegawai RSUD Anugerah Sehat Afiat, yaitu dokter dan/atau dokter spesialis diundang/ditunjuk karena kompetensinya untuk melakukan atau memberikan pelayanan medis dan tindakan medis di RSUD Anugerah Sehat Afiat untuk jangka waktu dan/atau kasus tertentu. 20. Dokter Kontrak dan/atau Dokter Honorer adalah dokter, baik dokter dan/atau dokter spesialis yang diangkat dengan status tenaga kontrak dan/atau tenaga honorer di RSUD Anugerah Sehat Afiat, yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur dengan masa kerja untuk jangka waktu tertentu. 21. Sub Komite adalah kelompok kerja yang dibentuk oleh Komite Medik, yang bertugas untuk mengatasi masalah khusus, yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat atas usul Komite Medik. 7 yang
22. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan Rumah Sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment). 23. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di RSUD Anugerah Sehat Afiat berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya. 24. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege). 25. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut. 26. Audit Medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis. 27. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis. Bagian Kedua Ruang Lingkup Pasal 2 Ruang lingkup Peraturan Wali Kota ini adalah: a. Peraturan Internal Institusi/Korporasi (Corporate By Laws); b. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws). 8
BAB II PERATURAN INTERNAL INSTITUSI/KORPORASI (CORPORATE BY LAWS) Bagian Kesatu Identitas Rumah Sakit Pasal 3 (1) Nama Rumah Sakit ini adalah Rumah Sakit Umum Daerah Anugerah Sehat Afiat yang selanjutnya disebut RSUD Anugerah Sehat Afiat, milik Pemerintah Kota Depok. (2) RSUD Anugerah Sehat Afiat merupakan rumah sakit Kelas C. (3) Alamat Rumah Sakit bertempat di Jalan Raya Tapos Rukun Tetangga 005 Rukun Warga 004 Kelurahan Cimpaeun Kecamatan Tapos Kota Depok. (4) Logo RSUD Anugerah Sehat Afiat adalah: (5) Filosofi logo RSUD Anugerah Sehat Afiat sebagaimana dimaksud pada ayat (4) adalah sebagai berikut: a. bentuk palang warna hijau melambangkan simbol kesehatan; b. bentuk infinity logo yang berarti tak terhingga atau tak terbatas, sehingga terus dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat tanpa batas; c. bentuk hati melambangkan semangat universal yang tulus dalam mewujudkan seluruh warga negara Indonesia yang sehat tanpa membedakan suku bangsa, ras, sosial dan budaya; d. bentuk dua huruf "a" yang mewakili kata anugerah dan afiat; e. bentuk dua huruf "S" yang mewakili kata sehat; 9
f. bentuk empat lingkaran yang melambangkan kebulatan tekad dalam memberikan pelayanan terbaik untuk warga Depok. (6) Empat lingkaran pada logo RSUD Anugerah Sehat Afiat sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf f melambangkan empat prinsip yaitu: a. shidiq yaitu sidq atau jujur meliputi jujur perkataan, jujur dalam janji, jujur perbuatan, jujur dalam pergaulan dan jujur dalam hati. Jujur dalam pergaulan artinya melakukan interaksi dengan pasien tanpa ada unsur penipuan; b. amanah yaitu menjaga kepercayaan/dapat dipercaya atau veracity, RSUD ASA harus dapat menjaga amanah dan kepercayaan dan selalu menjaga rahasia pasien bahkan sampai pasien tersebut meninggal dunia; c. tabligh yaitu menyampaikan atau informatif, RSUD ASA harus menyampaikan apa yang menjadi hak pasien serta informasi yang dibutuhkan pasien; d. fathonah yaitu cerdas, RSUD ASA harus terus belajar memberikan pelayanan terbaik dan berkesinambungan. Bagian Kedua Visi Dan Misi, Nilai dan Filosofi, Motto, Tujuan dan Strategi Pasal 4 (1) Visi dan Misi RSUD Anugerah Sehat Afiat adalah: a. Visi RSUD Anugerah Sehat Afiat adalah "Kota Depok yang Maju, Berbudaya dan Sejahtera"; b. Misi RSUD Anugerah Sehat Afiat adalah: 1. meningkatkan tata kelola Rumah Sakit dan pelayanan publik yang modern dan partisipatif; 2. mewujudkan masyarakat yang sehat, aman, tertib dan nyaman. 10
c. Visi dan Misi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b mengacu pada Visi dan Misi Pemerintah Kota Depok yang tertuang dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kota Depok. d. Visi dan Misi Rumah Sakit diumumkan ke publik oleh Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Anugerah Sehat Afiat melalui fasilitas yang dimiliki. Pasal 5 (1) Tata Nilai RSUD Anugerah Sehat Afiat adalah sikap kerja pegawai Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas didasarkan atas nilai-nilai RASA yaitu: a. Responsif yaitu memberikan respon cepat, tanggap; b. Akuntabel yaitu mampu bertanggung jawab atas tugas dan kewajiban yang telah dilaksanakan; c. Sinergi yaitu mampu bekerjasama untuk menghasilkan pelayanan yang berkualitas; d. Aman yaitu bekerja dengan rasa aman baik secara fisik dan mental; Dengan janji layanan "Memberikan pelayanan yang aman, nyaman dan bermutu". (2) Filosofi RSUD Anugerah Sehat Afiat adalah menjunjung harkat dan martabat manusia yang dilandasi oleh rasa pengabdian kepada Bangsa dan Negara serta masyarakat. Pasal 6 Motto RSUD Anugerah Sehat Afiat yaitu SIGAP, masing- masing huruf dalam kata SIGAP memiliki makna dan arti sebagai berikut: a. Senyum merupakan ekspresi yang menunjukkan sifat keramahan serta rasa senang dan kabahagian yang harus diberikan dalam setiap memberikan pelayanan; 11
b. Inovatif merupakan penyesuaian terhadap perkembangan situasi dan kondisi dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan; c. Gesit merupakan sifat cekatan, cepat tanggap dalam setiap pelaksanaan pelayanan; d. Aktual adalah senantiasa mengikuti kemajuan Ilmu dan teknologi untuk memberikan pelayanan terbaik kepada masyarakat; e. Profesional merupakan kompetensi yang dimiliki oleh setiap SDM untuk melaksanakan tugas dan fungsinya secara baik dan benar serta memiliki komitmen yang tinggi. Pasal 7 Tujuan RSUD Anugerah Sehat Afiat adalah selaras dengan tujuan Dinas Kesehatan dalam mendukung misi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf b yaitu: a. meningkatkan kinerja RSUD Anugerah Sehat Afiat yang dilihat dan diukur dari pencapaian Indeks Kepuasan Masyarakat; b. meningkatkan kualitas kesehatan perorangan yang dilihat dan diukur dari persentase capaian Standar pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit. Pasal 8 Strategi RSUD Anugerah Sehat Afiat adalah melaksanakan reformasi birokrasi dan mewujudkan tata kelola pemerintahan dan tata kelola klinis yang baik serta meningkatkan upaya pelayanan kesehatan (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif). 12
Bagian Ketiga Kedudukan Rumah Sakit Pasal 9 RSUD Anugerah Sehat Afiat berkedudukan sebagai Rumah Sakit milik Pemerintah Daerah dan merupakan unsur pendukung atas tugas Wali Kota di bidang pelayanan kesehatan. Bagian Keempat Tugas Pokok Dan Fungsi Rumah Sakit Pasal 10 Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota tersendiri. Bagian Kelima Kewenangan Dan Tanggung Jawab Pemerintah Daerah Paragraf 1 Kewenangan Pemerintah Daerah Pasal 11 Pemerintah Daerah mempunyai kewenangan yaitu: (1) Menetapkan peraturan tentang Pola Tata Kelola, Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By laws), Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit serta Peraturan lainnya yang ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota. (2) Mengangkat, menetapkan dan memberhentikan Dewan Pengawas dan Pejabat Pengelola sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan. (3) Mengesahkan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) yang disetujui oleh Dewan Pengawas. (4) Memberikan penghargaan kepada pegawai yang berprestasi dan sanksi kepada pegawai yang melanggar ketentuan yang berlaku. 13
Paragraf 2 Tanggung Jawab Pemerintah Daerah Pasal 12 (1) Pemerintah Daerah bertanggung jawab atas kegiatan pelayanan dan pengelolaan Rumah Sakit. (2) Pemerintah Daerah bertanggung jawab mendukung anggaran dalam kegiatan pelayanan dan pengelolaan Rumah Sakit. Bagian Keenam Pengorganisasian Rumah Sakit Pasal 13 Susunan organisasi RSUD Anugerah Sehat Afiat, terdiri dari: a. Dewan Pengawas; b. Direktur; c. Bagian Tata Usaha terdiri dari: 1. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian; 2. Sub Bagian Keuangan dan Aset; 3. Sub Bagian Perencanaan, Evaluasi dan Pelaporan; d. Bidang Pelayanan terdiri dari: 1. Seksi Pelayanan Medis; dan 2. Seksi Pelayanan Non Medis; e. Bidang Keperawatan terdiri dari: 1. Seksi Rawat Inap dan Rawat Jalan; dan 2. Seksi Keperawatan Khusus; f. Bidang Penunjang terdiri dari: 1. Seksi Penunjang Medis; dan 2. Seksi Penunjang Non Medis; g. Satuan Pemeriksa Internal (SPI); h. komite atau panitia; i. instalasi atau unit; j. Staf Medis Fungsional (SMF) dan kelompok jabatan fungsional; 14
Bagian Ketujuh Dewan Pengawas Paragraf 1 Keanggotaan Pasal 14 (1) Pembentukan dan susunan keanggotaan Dewan Pengawas pada RSUD Anugerah Sehat Afiat ditetapkan dengan Keputusan Wali Kota. (2) Jumlah anggota Dewan Pengawas sebanyak 3 (tiga) orang apabila: a. realisasi pendapatan menurut laporan realisasi anggaran 2 (dua) tahun terakhir sebesar Rp15.000.000.000,00 (Lima Belas Milyar Rupiah) sampai dengan Rp30.000.000.000,00 (Tiga Puluh Milyar Rupiah); atau b. nilai aset menurut neraca 2 (dua) tahun terakhir sebesar Rp75.000.000.000,00 (Tujuh Puluh Lima Milyar Rupiah) sampai dengan Rp200.000.000.000,00 (Dua Ratus Milyar Rupiah). (3) Jumlah anggota Dewan Pengawas sebanyak 5 (lima) orang apabila: a. realisasi pendapatan menurut laporan realisasi anggaran 2 (dua) tahun terakhir sebesar Rp30.000.000.000,00 (Tiga Puluh Milyar Rupiah); atau b. nilai aset menurut neraca 2 (dua) tahun terakhir lebih besar dari Rp200.000.000.000,00 (Dua Ratus Milyar Rupiah). (4) Seorang diantara anggota Dewan Pengawas ditetapkan sebagai Ketua Dewan Pengawas. (5) Anggota Dewan Pengawas terdiri dari: a. pejabat Perangkat Daerah yang berkaitan dengan kegiatan Rumah Sakit; b. pejabat di lingkungan satuan kerja pengelola keuangan daerah; 15
c. tenaga ahli yang sesuai dengan kegiatan Rumah Sakit. (6) Kriteria yang dapat diusulkan menjadi Dewan Pengawas yaitu: a. memiliki dedikasi dan memahami masalah- masalah yang berkaitan dengan kegiatan Rumah Sakit, serta dapat menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya; b. mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah menjadi anggota pengelola Rumah Sakit, atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah sehingga menyebabkan suatu badan usaha pailit atau orang yang tidak pernah dihukum melakukan tindak pidana yang merugikan daerah; dan c. mempunyai kompetensi dalam bidang manajemen keuangan, sumber daya manusia dan mempunyai komitmen terhadap peningkatan kualitas pelayanan publik. Paragraf 2 Ketua Dewan Pengawas Pasal 15 (1) Ketua Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Wali Kota atas usul Direktur Rumah Sakit. (2) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Ketua dalam suatu masa kepengurusan Dewan Pengawas, maka Wali Kota mengangkat seorang ketua untuk sisa masa jabatan hingga selesainya masa jabatan atas usul Direktur Rumah Sakit. (3) Tugas Ketua Dewan Pengawas adalah: a. memimpin semua pertemuan Dewan Pengawas; 16
b. memutuskan berbagai hal yang berkaitan dengan prosedur dan tata cara yang tidak diatur dalam Peraturan Internal (Hospital By Laws) RSUD Anugerah Sehat Afiat melalui rapat Dewan Pengawas; c. bekerja sama dengan pengelola Rumah Sakit untuk menangani berbagai hal mendesak yang seharusnya diputuskan dalam rapat Dewan Pengawas. Bilamana rapat Dewan Pengawas belum dapat diselenggarakan, maka Ketua dapat memberikan wewenang pada Direktur untuk mengambil segala tindakan yang perlu sesuai dengan situasi saat itu; dan d. melaporkan pada rapat rutin berikutnya perihal tindakan yang diambil sebagaimana dimaksud pada huruf c, disertai dengan penjelasan yang terkait dengan situasi saat tindakan tersebut diambil. (4) Keputusan Dewan Pengawas bersifat kolektif kolegial. Paragraf 3 Sekretaris Dewan Pengawas Pasal 16 (1) Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan Pengawas, Direktur dapat mengangkat Sekretaris Dewan Pengawas atas persetujuan Dewan Pengawas. (2) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas dalam pengelolaan ketatausahaan Dewan Pengawas. (3) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bukan merupakan anggota Dewan Pengawas dan tidak dapat bertindak sebagai Dewan Pengawas. 17
Paragraf 4 Pengangkatan dan Pemberhentian Pasal 17 (1) Masa jabatan anggota Dewan Pengawas ditetapkan selama 5 (lima) tahun, dan dapat diangkat kembali untuk satu kali masa jabatan berikutnya. (2) Pengangkatan anggota Dewan Pengawas tidak bersamaan waktunya dengan pengangkatan pejabat pengelola Rumah Sakit, kecuali untuk pengangkatan pertama kali pada waktu pembentukan Rumah Sakit sebagai RSUD Anugerah Sehat Afiat. (3) Anggota Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum waktunya oleh Wali Kota. (4) Pemberhentian Anggota Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (3), apabila : a. tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik; b. tidak melaksanakan ketentuan perundang- undangan; c. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit; atau d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan tindak pidana dan/atau kesalahan yang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan pengawasan atas Rumah Sakit. Paragraf 5 Tugas, Kewajiban, Hak Dan Wewenang Dewan Pengawas Pasal 18 Tugas Dewan Pengawas adalah melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah RSUD Anugerah Sehat Afiat. 18
Pasal 19 Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban : a. memberikan pendapat dan saran kepada Wali Kota mengenai Rencana Bisnis dan Anggaran yang diusulkan oleh Pejabat Pengelola RSUD Anugerah Sehat Afiat; b. mengikuti perkembangan kegiatan Badan Layanan Umum Daerah RSUD Anugerah Sehat Afiat, memberikan pendapat dan saran kepada Wali Kota mengenai setiap masalah yang dianggap penting bagi pengelola Badan Layanan Umum Daerah RSUD Anugerah Sehat Afiat; c. memberi nasehat kepada Pejabat Pengelola RSUD Anugerah Sehat Afiat dalam melaksanakan pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah; d. melakukan evaluasi dan penilaian kinerja baik keuangan maupun non keuangan serta memberikan saran dan catatan-catatan penting untuk ditindaklanjuti oleh Pejabat Pengelola RSUD Anugerah Sehat Afiat; e. memonitor tindak lanjut hasil evaluasi dan penilaian kinerja; f. melaporkan kepada Wali Kota tentang kinerja RSUD Anugerah Sehat Afiat. Pasal 20 Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya Dewan Pengawas mempunyai hak sebagai berikut: a. mendapatkan honorarium sebagai berikut: 1. Ketua Dewan Pengawas paling banyak sebesar 40% (empat puluh persen) dari gaji dan tunjangan pemimpin RSUD Anugerah Sehat Afiat; 2. Anggota Dewan Pengawas paling banyak sebesar 36% (tiga puluh enam persen) dari gaji dan tunjangan pemimpin RSUD Anugerah Sehat Afiat; 19
3. Sekretaris Dewan Pengawas paling banyak sebesar 15% (lima belas persen) dari gaji dan tunjangan pemimpin RSUD Anugerah Sehat Afiat. b. meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan tugas dan kewenangannya. Pasal 21 Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya Dewan Pengawas mempunyai wewenang sebagai berikut: a. menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan keuangan Rumah Sakit dari Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat; b. menerima laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Satuan Pemeriksa Internal RSUD Anugerah Sehat Afiat dengan sepengetahuan Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat dan memantau pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut; c. meminta penjelasan dari Pejabat Pengelola Rumah Sakit dan/atau manajemen lainnya mengenai penyelenggaraan pelayanan di RSUD Anugerah Sehat Afiat dengan sepengetahuan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital by laws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate governance); d. memberikan pengawasan terhadap mutu program untuk tercapainya visi, misi, falsafah dan tujuan Rumah Sakit; e. meminta penjelasan dari komite atau unit non struktural di RSUD Anugerah Sehat Afiat terkait pelaksanaan tugas dan fungsi Dewan Pengawas sesuai dengan Peraturan Internal RSUD Anugerah Sehat Afiat (hospital by laws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate governance); 20
f. berkoordinasi dengan Direktur Rumah Sakit dalam menyusun Peraturan Internal RSUD Anugerah Sehat Afiat (hospital by laws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate governance) untuk ditetapkan oleh Pemerintah Kota Depok; dan g. memberikan rekomendasi perbaikan terhadap pengelolaan RSUD Anugerah Sehat Afiat. Paragraf 6 Tata Kerja Dewan Pengawas Pasal 22 (1) Rapat rutin merupakan rapat koordinasi antara Dewan Pengawas dengan Pejabat Pengelola Rumah Sakit dan Komite Medik serta Pejabat lain yang dianggap perlu untuk mendiskusikan, mencari klarifikasi atau alternatif solusi berbagai masalah di RSUD Anugerah Sehat Afiat yang dilaksanakan secara terjadwal yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus. (2) Rapat rutin dilaksanakan paling sedikit 2 (dua) kali dalam setahun. (3) Undangan rapat rutin disampaikan paling lambat tiga hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan, dengan melampirkan: a. 1 (satu) salinan agenda; b. 1 (satu) salinan risalah rapat rutin yang lalu; dan c. 1 (satu) salinan risalah rapat khusus yang lalu (bila ada). Pasal 23 (1) Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas untuk menetapkan kebijakan atau hal-hal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin maupun rapat tahunan. 21
(2) Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam hal: a. ada permasalahan penting yang harus segera diputuskan; atau b. ada permintaan yang ditandatangani oleh paling sedikit dua orang anggota Dewan Pengawas. (3) Rapat khusus yang diminta oleh anggota Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, diselenggarakan paling lambat tujuh hari setelah diterimanya surat permintaan tersebut. (4) Undangan rapat khusus disampaikan paling lambat 1 (satu) hari sebelum rapat khusus diselenggarakan. (5) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara spesifik. Pasal 24 (1) Rapat Tahunan merupakan rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas setiap tahun, dengan tujuan untuk menetapkan kebijakan tahunan operasional Rumah Sakit. (2) Rapat Tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun. (3) Dewan Pengawas melakukan evaluasi terhadap laporan umum keadaan RSUD Anugerah Sehat Afiat, termasuk laporan keuangan yang telah diaudit. Pasal 25 Setiap rapat dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan sesuai aturan, kecuali seluruh anggota Dewan Pengawas yang berhak memberikan suara menolak undangan tersebut. Pasal 26 Setiap rapat rutin dihadiri oleh Dewan Pengawas, Pejabat Pengelola Rumah Sakit, Komite Medik dan pihak lain yang ada di lingkungan RSUD Anugerah Sehat Afiat atau dari luar lingkungan Rumah Sakit apabila diperlukan. 22
Pasal 27 (1) Dalam hal Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dalam suatu rapat, maka bila kuorum telah tercapai, anggota Dewan Pengawas dapat memilih Pejabat Ketua untuk memimpin rapat. (2) Pejabat Ketua sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkewajiban melaporkan hasil keputusan rapat kepada Ketua Dewan Pengawas. Pasal 28 (1) Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai. (2) Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri oleh 2/3 dari seluruh anggota Dewan Pengawas. (3) Bila kuorum tidak tercapai, maka rapat ditangguhkan untuk dilanjutkan pada waktu dan tempat yang telah disepakati. Pasal 29 (1) Penyelenggaraan setiap risalah rapat Dewan Pengawas menjadi tanggung jawab sekretaris Dewan Pengawas. (2) Risalah rapat Dewan Pengawas harus disahkan dalam waktu maksimal tujuh hari setelah rapat diselenggarakan, dan segala putusan dalam risalah rapat tersebut tidak boleh dilaksanakan sebelum disahkan oleh seluruh anggota Dewan Pengawas yang hadir. Pasal 30 Setiap masalah yang tidak dapat diputuskan diselesaikan melalui pemungutan suara. 23
Pasal 31 (1) Dewan Pengawas dapat merubah atau membatalkan setiap putusan yang diambil pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya, dengan melaksanakan rapat ulang serta melampirkan usul perubahan atau pembatalan pada undangan. (2) Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan Dewan Pengawas tidak diterima dalam rapat tersebut, maka usulan ini tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terhitung sejak saat ditolaknya usulan. Pasal 32 (1) Dewan Pengawas berperan mendorong dan mendukung dalam bentuk kebijakan dalam upaya memberdayakan Staf Medis Fungsional (SMF) untuk mencapai tujuan Rumah Sakit sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan RSUD Anugerah Sehat Afiat. (2) Peran terhadap Staf Medis Fungsional (SMF) sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan melalui integrasi dan koordinasi secara terus-menerus dan berkesinambungan. (3) Integrasi dan koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diselenggarakan melalui pemberdayaan fungsi-fungsi dalam Organisasi Komite Medik Rumah Sakit melalui Sub Komite kredensial, Sub Komite Mutu Profesi dan Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi. Bagian Kedelapan Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat Paragraf 1 Pemimpin RSUD Anugerah Sehat Afiat Pasal 33 (1) Pemimpin RSUD Anugerah Sehat Afiat adalah Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat. 24
(2) Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Wali Kota. (3) Direktur membantu Wali Kota dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan. (4) Direktur bertanggung jawab terhadap kegiatan pelayanan dan pengelolaan RSUD termasuk Staf Medis Fungsional. Paragraf 2 Tugas Pokok dan Fungsi Direktur Pasal 34 Tugas Pokok dan Fungsi Direktur ditetapkan dalam Peraturan Wali Kota tersendiri. Paragraf 3 Wewenang Direktur Pasal 35 Direktur mempunyai wewenang untuk: a. memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan tujuan RSUD Anugerah Sehat Afiat dengan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna; b. menggunakan, memelihara dan mengelola aset Rumah Sakit; c. mewakili Rumah Sakit baik di dalam dan di luar Pengadilan; d. menetapkan kebijakan anggaran modal dan operasional Rumah Sakit; e. menetapkan Kebijakan dan prosedur, menyetujui pendidikan, penelitian dan pengembangan para profesional dibidang kesehatan; f. pengembangan usaha dalam mengelola RSUD Anugerah Sehat Afiat sebagaimana yang telah digariskan oleh Pemerintah Kota Depok; g. menyiapkan Rencana Jangka Panjang dan Rencana Bisnis dan Anggaran RSUD Anugerah Sehat Afiat; h. mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi RSUD Anugerah Sehat Afiat sesuai dengan kelaziman yang berlaku bagi Rumah Sakit; 25
i. mengusulkan Organisasi dan Tata Kerja RSUD Anugerah Sehat Afiat lengkap dengan susunan jabatan dan rincian tugasnya untuk disetujui oleh Wali Kota; j. menyetujui kebijakan dan prosedur serta menyetujui pendidikan para profesional kesehatan dan penelitian; k. mengangkat dan memberhentikan tenaga honorer dan/atau kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; l. menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban tenaga honorer dan/atau kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; m. menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala. Paragraf 4 Persyaratan Direktur Pasal 36 Syarat untuk dapat diangkat menjadi Direktur adalah: a. seorang tenaga medis yang memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan dan pengalaman di bidang perumahsakitan; b. berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk mengembangkan usaha guna kemandirian Rumah Sakit; c. mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah menjadi pemimpin perusahaan yang dinyatakan pailit; d. bersedia membuat Pakta Integritas; dan e. memenuhi syarat administrasi kepegawaian bagi Direktur yang berstatus ASN. Paragraf 5 Rapat Direksi/Manajemen Pasal 37 (1) Rapat Manajemen diselenggarakan paling sedikit 1 (satu) bulan sekali, serta dibuat risalah rapat. 26
(2) Dalam rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dibicarakan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan Rumah Sakit sesuai dengan tugas, kewenangan dan kewajibannya. (3) Keputusan rapat diambil atas dasar musyawarah untuk mufakat. (4) Dalam hal tidak tercapai kata sepakat, maka keputusan diambil berdasarkan suara terbanyak. (5) Dalam hal rapat-rapat tertentu yang bersifat khusus dapat mengundang rapat Dewan Pengawas dalam waktu 48 jam sebelumnya. Bagian Kesembilan Satuan Pengawas Internal (SPI) Paragraf 1 Persyaratan Menjadi Satuan Pengawas Internal Pasal 38 Persyaratan untuk dapat diangkat menjadi SPI RSUD Anugerah Sehat Afiat adalah: a. sehat jasmani dan rohani; b. memiliki keahlian, integritas, pengalaman, jujur, perilaku yang baik, dan dedikasi yang tinggi untuk memajukan dan mengembangkan BLUD; c. memahami penyelenggaraan pemerintahan daerah; d. memahami tugas dan fungsi BLUD; e. memiliki pengalaman teknis pada BLUD; f. berijazah paling rendah D-3 (Diploma 3); g. pengalaman kerja paling sedikit 3 (tiga) tahun; h. berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun dan paling tinggi 55 (lima puluh lima) tahun pada saat mendaftar pertama kali; i. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikan keuangan negara atau keuangan daerah; j. tidak sedang menjalani sanksi pidana; dan k. mempunyai sikap independent dan obyektif. 27
Paragraf 2 Tugas dan Fungsi dan Kewenangan Pasal 39 Tugas dan Fungsi SPI yaitu: a. membantu Pemimpin BLUD Rumah Sakit dalam melakukan pengawasan internal Rumah Sakit; b. memberikan rekomendasi perbaikan untuk mencapai sasaran Rumah Sakit secara ekonomis, efisien, dan efektif; c. membantu efektivitas penerapan pola tata kelola di Rumah Sakit; d. menangani permasalahan yang berkaitan dengan indikasi terjadinya KKN (Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme) yang menimbulkan kerugian Rumah Sakit sama dengan unit kerja terkait; e. pengamanan harta kekayaan; f. menciptakan akurasi sistem informasi keuangan; g. menciptakan efisiensi dan produktivitas; dan h. mendorong dipatuhinya kebijakan manajemen dalam penerapan Praktek Bisnis Yang Sehat. Pasal 40 Kewenangan SPI: a. mendapatkan akses secara penuh dan tidak terbatas terhadap unit-unit kerja Rumah Sakit, aktivitas, catatan-catatan, dokumen, personel, aset Rumah Sakit, serta informasi relevan lainnya sesuai dengan tugas yang ditetapkan oleh Pemimpin BLUD Rumah Sakit; b. menetapkan ruang lingkup kerja dan menerapkan teknik-teknik audit yang diperlukan untuk mencapai efektivitas sistem pengendalian internal; c. memperoleh bantuan, dukungan, maupun kerjasama dari personel unit kerja yang terkait, terutama dari unit kerja yang diaudit; 28
d. mendapatkan kerjasama penuh dari seluruh unsur Pejabat Pengelola Rumah Sakit, tanggapan terhadap laporan, dan langkah-langkah perbaikan; e. mendapatkan dukungan sumberdaya yang memadai untuk keperluan pelaksanaan tugasnya; f. mendapatkan bantuan dari tenaga ahli, baik dari dalam maupun luar Rumah Sakit, sepanjang hal tersebut diperlukan dalam pelaksanaan tugasnya. Bagian Kesepuluh Komite, Panitia dan Tim Pasal 41 (1) Direktur dapat membentuk Komite, Panitia atau Tim sesuai dengan kebutuhan di Rumah Sakit yaitu: a. Komite Keperawatan; b. Komite Tenaga Kesehatan lainnya; c. Komite Etik dan Hukum; d. Komite Mutu; e. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI); f. komite, panitia atau tim lainnya sesuai kebutuhan. (2) Tugas, fungsi dan kewenangan Komite, Panita dan Tim pada ayat (1) akan diatur lebih lanjut dalam Peraturan Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat. BAB IV PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BY LAWS) Bagian Kesatu Nama, Maksud dan Tujuan Pasal 42 (1) Nama Kelompok dokter dan dokter gigi yang berhak melaksanakan pelayanan medis di Rumah Sakit ini adalah Kelompok Staf Medis Fungsional (KSMF) RSUD Anugerah Sehat Afiat. 29
(2) Pengelompokan anggota KSMF berdasarkan Bidang spesialisasi medis yang ada di RSUD Anugerah Sehat Afiat. (3) Untuk kelompok Dokter Umum masuk ke dalam KSMF Dokter Umum dan untuk kelompok Dokter Gigi dan Dokter Gigi Spesialis masuk dalam KSMF Dokter Gigi. (4) Nama wadah profesional medis yang keanggotaannya berasal dari ketua-ketua Kelompok Staf Medis Fungsional dan/atau yang mewakili disiplin ilmu tertentu adalah Komite Medik RSUD Anugerah Sehat Afiat. (5) Maksud disusunnya Peraturan Internal Staf Medis adalah agar Komite Medik dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi. (6) Tujuan pengorganisasian staf medis yaitu: a. agar semua pasien menerima pelayanan medik yang terbaik; b. agar masalah medico-administratif diselesaikan bersama dengan pihak manajemen; c. mengupayakan dan mempertahankan government; dan d. melaksanakan kegiatan pendidikan mempertahankan standar pendidikan. (7) Secara Administratif Staf Medis Fungsional berada di bawah Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat, namun secara fungsional sebagai profesi, anggota Staf Medis Fungsional bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua KSMF. 30 self dan
Bagian Kedua Staf Medis Fungsional Paragraf 1 Keanggotaan Pasal 43 (1) Staf Medis Fungsional (SMF) RSUD Anugerah Sehat Afiat terdiri dari: a. dokter umum; b. dokter spesialis, sub spesialis; c. dokter gigi umum; dan d. dokter gigi spesialis. (2) Direktur atas persetujuan Kepala Dinas Kesehatan mengangkat dan memberhentikan Staf Medis Fungsional atas saran Komite Medik, sesuai peraturan perundang-undangan. (3) Pengangkatan dan pemberhentian Staf Medis Fungsional yang berasal dari ASN mengacu kepada Peraturan Kepegawaian sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Pengangkatan dan pemberhentian Staf Medis Fungsional yang berasal dari Non ASN diatur dalam Peraturan Wali Kota tersendiri. (5) Syarat menjadi anggota Staf Medis Fungsional yaitu: a. mempunyai ijazah dari Fakultas Kedokteran/Kedokteran Gigi Pemerintah/Swasta yang diakui Pemerintah; b. memiliki Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku; c. telah melalui proses penerimaan calon anggota SMF RSUD Anugerah Sehat Afiat yang dilakukan oleh Komite Medik dan Manajemen RSUD Anugerah Sehat Afiat; d. memiliki Keputusan Penugasan dari Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat; e. mengikuti program pengenalan tugas lingkungan kerja RSUD Anugerah Sehat Afiat; 31
f. bersedia bekerja di RSUD Anugerah Sehat Afiat sesuai dengan jam kerja yang disepakati. Pasal 44 (1) Kategori Keanggotaan Staf Medis Fungsional yaitu: a. dokter tetap/dokter organik; b. dokter tamu; dan c. dokter konsultan. (2) Masa berlaku keanggotaan pada saat Keputusan Direktur di keluarkan sampai hak klinik anggota dicabut sesuai dengan katagori keanggotaannya. Pasal 45 (1) Tugas Staf Medis Fungsional yaitu: a. memberikan pelayanan medis yang bermutu kepada pasien sesuai dengan standar pelayanan medis yang telah ditentukan oleh SMF dan disahkan oleh Direktur dan menghormati hak pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku; b. memberikan pendidikan dan pelatihan kepada peserta didik dan/atau pegawai Rumah Sakit yang ada dalam program SMF dan Rumah Sakit. (2) Tanggung jawab Staf Medis Fungsional yaitu: a. menyelesaikan dan melengkapi rekam medis pasien yang menjadi tanggung jawabnya dalam tempo maksimal 2x24 jam; b. bertanggung jawab atas pelayanan medis yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang berada di bawah bimbingannya. (3) Kewajiban Staf Medis Fungsional yaitu: a. mentaati Peraturan Internal Staf Medis/Medical Staf By Laws; b. melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab; c. mengindahkan kode etik Kedokteran Indonesia dan Etika Rumah Sakit Indonesia; 32
d. mempunyai Surat Izin Praktek di RSUD Anugerah Sehat Afiat; e. memberikan pelayanan medis sesuai Standar Profesi dan Standar Operasional Prosedur serta kebutuhan medis pasien; f. mematuhi kebijakan RSUD Anugerah Sehat Afiat tentang penggunaan obat dan formularium Rumah Sakit, Informed consent dan rekam medis RSUD Anugerah Sehat Afiat; g. merujuk kepada staf medis yang mempunyai kemampuan/keahlian yang lebih baik apabila tidak mampu melakukan pemeriksaan atau pengobatan; h. merahasiakan segala sesuatu yang diketahui tentang pasien bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia; i. melakukan pertolongan darurat atas dasar kemanusiaan, kecuali bila yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya; j. meningkatkan pengetahuan dan kemampuannya secara terus menerus dengan ikut serta secara aktif dalam program pendidikan, pelatihan dan penelitian yang berkesinambungan dan program- program pengembangan medik lainnya yang diatur SMF dan Rumah Sakit; k. membangun dan membina kerja sama yang baik dengan sesama sejawat anggota SMF, paramedis dan pegawai Rumah Sakit lain demi kelancaran pelayanan medis; l. bersedia ikut dalam panitia-panitia Komite Medik dan Rumah Sakit; m. ikut aktif pada penelitian yang di program oleh SMF dan Rumah Sakit; n. tidak melibatkan diri dalam kegiatan yang patut diduga dapat merugikan pasien dan Rumah Sakit. 33
Pasal 46 Hak-hak anggota SMF yaitu: a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan Standar Profesi dan Standar Operasional Prosedur; b. memberikan pelayanan medis sesuai Kewenangan klinis serta sesuai Standar Profesi dan Standar Operasional Prosedur; c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien; d. menerima imbalan jasa sesuai dengan peraturan yang berlaku di RSUD Anugerah Sehat Afiat; e. mendapatkan gaji dan tunjangan lain; f. mendapatkan hak cuti serta hak lain sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku; g. memperoleh hak pemeriksaan kesehatan minimal sekali setahun. Paragraf 2 Penerimaan, Penerimaan Kembali dan Pemberhentian Anggota SMF Pasal 47 (1) Prosedur penerimaan calon anggota dilakukan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur penerimaan Staf Medis Fungsional yang disusun oleh Komite Medik. (2) Penerimaan kembali anggota SMF: a. apabila seorang anggota SMF dengan alasan tertentu pindah/cuti di luar tanggungan negara sehingga tidak menjalankan tugas sebagai anggota SMF; b. apabila yang bersangkutan akan kembali menjadi anggota SMF maka yang bersangkutan diharuskan mendaftar ulang sesuai dengan peraturan yang berlaku; 34
c. bagi anggota SMF yang pensiun bila ingin bekerja kembali di RSUD Anugerah Sehat Afiat maka 1 (satu) bulan sebelum Keputusan pensiun keluar yang bersangkutan diharuskan untuk mengajukan permohonan untuk bekerja di RSUD Anugerah Sehat Afiat sebagai dokter kontrak. (3) Tenaga medis anggota Staf Medis Fungsional di RSUD Anugerah Sehat Afiat dapat diberhentikan keanggotaanya oleh Direktur bila: a. meninggal dunia; b. pindah tugas dari lingkungan RSUD Anugerah Sehat Afiat; c. melakukan tindakan yang melanggar peraturan yang berlaku. Paragraf 3 Penugasan Staf Medis Pasal 48 (1) Direktur menetapkan kriteria dan syarat-syarat penugasan setiap staf medis untuk setiap tugas atau jabatan klinis tertentu dan akan menyampaikan hal tersebut kepada setiap tenaga medis yang menghendaki penugasan klinis di Rumah Sakit. (2) Kriteria dan syarat-syarat penugasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh direktur setelah disepakati oleh Komite Medik. (3) Tenaga medis yang sudah mendapat penugasan klinis di Rumah Sakit dapat berstatus sebagai dokter tetap atau dokter kontrak. 35
(4) Jangka waktu penugasan tenaga medis sesuai dengan kontrak kerja yang ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan kondisi yang akan menyebabkan penugasan Rumah Sakit akan berakhir sebagai berikut, apabila: a. ijin praktek yang bersangkutan sudah tidak berlaku sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang ada; b. kondisi fisik atau mental tenaga medis yang bersangkutan tidak mampu lagi melakukan pelayanan medis secara menetap; c. tenaga medis telah berusia 60 (enam puluh) tahun, namun yang bersangkutan masih pula dapat diangkat sesuai dengan pertimbangan Direktur; d. tenaga medis tidak memenuhi ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan dalam kontrak; e. tenaga medis ditetapkan telah melakukan tindakan yang tidak profesional, kelainan atau perilaku menyimpang lainnya sebagaimana ditetapkan oleh Komite Medik; atau f. tenaga medis diberhentikan oleh Direktur karena yang bersangkutan mengakhiri kontrak dengan Rumah Sakit setelah mengajukan pemberitahuan satu bulan sebelumnya. (5) Penugasan klinis di Rumah Sakit pada seorang tenaga medis hanya dapat ditetapkan bila yang bersangkutan menyetujui syarat-syarat sebagai berikut: a. memenuhi syarat sebagai tenaga medis berdasarkan peraturan perundang-undangan kesehatan yang berlaku dan ketentuan lain sebagaimana ditetapkan dalam peraturan ini; b. menangani pasien dalam batas-batas sebagaimana ditetapkan oleh Direktur setelah mempertimbangkan daya dukung fasilitas Rumah Sakit dan bila diperlukan rekomendasi dari komite kredensial; 36
c. mencatat segala tindakan yang diperlukan untuk menjamin agar rekam medis tiap pasien yang ditanganinya di Rumah Sakit terpelihara dengan kuat dan rekam medis dilengkapi dalam waktu yang wajar; d. memperhatikan segala permintaan Rumah Sakit yang dianggap wajar sehubungan dengan tindakan di Rumah Sakit dengan mengacu kepada ketentuan pelayanan yang berlaku di Rumah Sakit; e. mematuhi etika kedokteran yang berlaku di Indonesia, baik yang berkaitan dengan kewajiban terhadap masyarakat pasien, teman sejawat dan diri sendiri; f. memperhatikan syarat-syarat umum praktek klinis yang berlaku di Rumah Sakit. Bagian Ketiga Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) Paragraf 1 Umum Pasal 49 (1) Semua pelayanan medis hanya boleh dilakukan oleh staf medis yang telah diberi Kewenangan Klinis oleh Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat. (2) Kewenangan Klinis seperti dimaksud pada ayat (1) adalah berupa Surat Penugasan Klinis (SPK). (3) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat atas rekomendasi Komite Medik melalui Sub Komite Kredensial sesuai dengan prosedur penerimaan anggota SMF. (4) Kewenangan Klinis diberikan kepada seorang anggota SMF untuk jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun. 37
(5) Kewenangan Klinis Sementara (KKS) merupakan Kewenangan Klinis yang diberikan Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat berdasarkan Kewenangan Klinis yang dimiliki di Rumah Sakit asal, dengan menyesuaikan kondisi pelayanan yang ada di RSUD Anugerah Sehat Afiat kepada Dokter Tamu yang bersifat sementara. (6) Pemberian Kewenangan Klinis ulang dapat diberikan setelah yang bersangkutan memenuhi syarat dengan mengikuti prosedur Rekredensial dari Sub Komite Kredensial Komite Medik. Paragraf 2 Proses Penilaian Kewenangan Klinis Pasal 50 Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis: a. pendidikan: 1. lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi; 2. menyelesaikan program pendidikan kedokteran. b. perizinan (lisensi): 1. memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi; 2. memiliki ijin praktek yang dikeluarkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu satu Pintu (DPMPTSP) Kota Depok yang masih berlaku. c. kegiatan penjagaan mutu profesi: 1. menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi anggotanya; 2. berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis. d. kualifikasi personal: 1. riwayat disiplin dan etik profesi; 2. keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui; 38
3. keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat terlarang dan alkohol yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien; 4. riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan. e. pengalaman di bidang keprofesian: 1. riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi; 2. riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi. Paragraf 3 Pembatasan Kewenangan Klinis Pasal 51 (1) Komite Medik bila memandang perlu dapat memberi rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit agar Kewenangan Klinis anggota SMF dibatasi berdasarkan atas keputusan dari Sub Komite Kredensial. (2) Pembatasan Kewenangan Klinis ini dapat dipertimbangkan bila anggota SMF tersebut dalam pelaksanaan tugasnya di RSUD Anugerah Sehat Afiat dianggap tidak sesuai dengan standar pelayanan medis dan Standar Operasional Prosedur yang berlaku, dapat dipandang dari sudut kinerja klinik, sudut etik dan disiplin profesi medis dan dari sudut hukum. (3) Sub Komite Kredensial membuat rekomendasi pembatasan Kewenangan Klinis anggota SMF setelah terlebih dahulu: a. ketua SMF mengajukan surat untuk mempertimbangkan pencabutan Kewenangan Klinis dari anggotanya kepada Ketua Komite Medik; b. komite Medik meneruskan permohonanan tersebut kepada Sub Komite Kredensial untuk meneliti kinerja klinis, etika dan disiplin profesi medis anggota SMF yang bersangkutan; 39
(1) (2) (1) (2) c. Sub Komite Kredensial berhak memanggil anggota SMF yang bersangkutan untuk memberikan penjelasan dan membela diri setelah sebelumnya diberi kesempatan untuk membaca dan mempelajari bukti-bukti tertulis tentang pelanggaran/penyimpangan yang telah dilakukan; d. Sub Komite Kredensial dapat meminta pendapat dari pihak lain yang terkait. Paragraf 4 Pencabutan Kewenangan Klinis Pasal 52 Pencabutan Kewenangan Klinis dilaksanakan oleh Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat atas rekomendasi Komite Medik yang berdasarkan usulan dari Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi dan Sub Komite Kredensial. Pencabutan Kewenangan Klinis dilaksanakan apabila: a. adanya gangguan kesehatan (fisik dan mental); b. adanya kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi; c. mendapat tindakan disiplin dari Komite Medik. Paragraf 5 Pengakhiran Kewenangan Klinis Pasal 53 Pengakhiran Kewenangan Klinis dilaksanakan oleh Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat atas rekomendasi Komite Medik yang berdasarkan usulan dari Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi dan Sub Komite Kredensial. Pengakhiran Kewenangan Klinis dilaksanakan apabila Surat Penugasan Klinis (SPK): a. habis masa berlakunya; atau b. dicabut sesuai Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2). 40
Bagian Keempat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) Pasal 54 (1) Setiap staf medis yang melakukan asuhan medis harus memiliki Surat Penugasan Klinis (SPK) dari Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat berdasarkan rincian kewenangan klinis setiap staf medis yang direkomendasikan Komite Medik. (2) Tanpa Surat Penugasan Klinis (SPK) maka seorang staf medis tidak dapat menjadi anggota kelompok (member) staf medis sehingga tidak boleh melakukan pelayanan medis di RSUD Anugerah Sehat Afiat. Bagian Kelima Pengorganisasian Staf Medis Fungsional Pasal 55 (1) Anggota SMF dikelompokkan dalam masing-masing Staf Medis Fungsional (SMF) sesuai dengan profesi dan keahliannya. (2) Pada keadaan jumlah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis terbatas, pengelompokkan dilakukan berdasarkan bidang keahlian dan kewenangan klinis. (3) Susunan kepengurusan SMF terdiri dari: a. Ketua SMF merangkap anggota; b. Sekretaris SMF merangkap anggota; c. Koordinator pelayanan merangkap anggota; d. Koordinator penelitian dan pengembangan merangkap anggota. (4) Masa bakti kepengurusan SMF adalah 5 (lima) tahun. Pasal 56 (1) Pemilihan calon ketua SMF dilakukan dalam rapat pleno SMF dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh Komite Medik. 41
(2) Ketua SMF ditentukan oleh Direktur dari 2 (dua) calon yang diajukan. (3) Dalam menentukan ketua SMF tersebut, bila dianggap perlu Direktur dapat meminta pendapat Komite Medik. (4) Bila anggota SMF kurang dari 3 (tiga) orang, maka penentuan ketua SMF dilakukan oleh Direktur setelah mendapat saran/masukan dari Komite Medik. (5) Ketua SMF terpilih menjadi anggota Komite Medik. (6) Tugas ketua SMF adalah mengkoordinasikan semua kegiatan anggota SMF serta menyusun uraian tugas, wewenang, tatakerja anggota SMF dalam SMF yang dipimpinnya. (7) Ketua SMF mempunyai kewenangan untuk mengatur anggota SMF yang mempunyai jabatan rangkap di struktural. Jika dianggap perlu maka ketua SMF dapat membebastugaskan yang bersangkutan dari kegiatan rutin di SMF dan menerima kembali setelah yang bersangkutan selesai dengan tugas jabatan strukturalnya. Pasal 57 (1) Sekretaris SMF dipilih oleh ketua SMF dari anggota tetap SMF. (2) Sekretaris SMF bertugas membantu ketua SMF dalam bidang administrasi dan manajemen. Pasal 58 (1) Koordinator Pelayanan dipilih oleh ketua SMF dari anggota tetap SMF. (2) Koordinator pelayanan bertugas membantu ketua SMF dalam mengkoordinir kegiatan pelayanan medis. Pasal 59 (1) Koordinator penelitian dan pengembangan dipilih oleh ketua SMF dari anggota tetap SMF. 42
(2) Koordinator penelitian dan pengembangan bertugas membantu ketua SMF dalam mengkoordinasikan kegiatan penelitian, pengembangan dan pelatihan anggota SMF. Pasal 60 SMF mempunyai tugas untuk melakukan pelayanan medis, penelitian, pengembangan pelayanan medis sesuai dengan kemajuan ilmu kedokteran, meningkatkan ketrampilan dan ilmu pengetahuan, serta memberikan pendidikan dan pelatihan kepada mahasiswa dan tenaga kesehatan lain. Pasal 61 Kewajiban Staf Medis Fungsional: a. SMF wajib menyusun Standar Operasional Prosedur yang terdiri dari: 1. Standar Operasional Prosedur pelayanan medis terdiri dari Standar Pelayanan Medis (PPK) dan Standar Operasional Prosedur tindakan medis. Penyusunan Standar Operasional Prosedur ini dibawah koordinasi Komite Medis; 2. Standar Operasional Prosedur bidang administrasi/manajerial yang meliputi pengaturan tugas dan wewenang anggota staf medis, jadwal rapat kelompok SMF, pengaturan pertemuan klinik/presentasi kasus, pengaturan prosedur konsultasi dan peraturan lain yang dianggap perlu. Penyusunan Standar Operasional Prosedur bidang administrasi ini dibawah koordinasi Bidang Pelayanan RSUD Anugerah Sehat Afiat; b. SMF wajib menyusun indikator kinerja mutu klinis/mutu pelayanan medis. Indikator mutu yang disusun adalah indikator output dan outcome. 43
Pasal 62 Kewenangan Staf Medis Fungsional: a. memberikan rekomendasi tentang penempatan anggota SMF baru dan penempatan ulang anggota SMF kepada Direktur melalui Ketua Komite Medik; b. melakukan evaluasi kinerja anggota SMF di dalam kelompoknya dan bersama-sama dengan Komite Medik menentukan kompetensi dari anggota SMF tersebut; c. melakukan evaluasi dan revisi (bila diperlukan) terhadap peraturan internal staf medis, standar pelayanan medis (PPK), standar operasional prosedur tindakan medis, dan standar operasional prosedur bidang adminstrasi/manajerial. Bagian Keenam Komite Medik Paragraf 1 Pengorganisasian Pasal 63 (1) Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di Rumah Sakit. (2) Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis. Pasal 64 (1) Komite Medik dibentuk oleh Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat. (2) Susunan keanggotaan Komite Medik dibentuk terdiri dari: a. Ketua merangkap anggota; b. Wakil Ketua merangkap anggota; c. Sekretaris bukan anggota; d. Sub komite. (3) Keanggotaan Komite Medik ditetapkan oleh Direktur dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi dan perilaku. 44
(4) Jumlah keanggotaan Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disesuaikan dengan jumlah staf medis di Rumah Sakit. (5) Anggota Komite Medik terbagi kedalam Sub Komite. (6) Masa bakti kepengurusan Komite Medik adalah 3 (tiga) tahun. (7) Kepengurusan Komite Medik dipilih melalui rapat pleno untuk memilih Ketua, wakil ketua dan sekretaris. Paragraf 2 Pemilihan Komite Medik Pasal 65 (1) Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di Rumah Sakit. (2) Wakil Ketua Komite Medik, Sekretaris Komite Medik, dan Ketua-Ketua Sub Komite ditetapkan oleh Direktur berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan memperhatikan masukan dari staf yang bekerja di Rumah Sakit. Paragraf 3 Tugas dan Fungsi Komite Medik Pasal 66 (1) Komite Medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di Rumah Sakit dengan cara: a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di RSUD Anugerah Sehat Afiat; b. memelihara mutu profesi staf medis; dan c. menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis. 45
(2) Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut: a. penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku; b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian: 1. kompetensi; 2. kesehatan fisik dan mental; 3. perilaku; 4. etika profesi; c. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran berkelanjutan; d. wawancara terhadap permohonan kewenangan klinis; e. penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat; f. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis kepada Komite Medik; g. rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan Surat Penugasan Klinis. (3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut: a. pelaksanaan audit medis; b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis; c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis Rumah Sakit; d. rekomendasi proses pendampingan bagi staf medis yang membutuhkan. 46
(4) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut: a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran; b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin; c. rekomendasi pendisiplinan perilaku profesional di Rumah Sakit; d. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis pasien. Paragraf 4 Wewenang Komite Medik Pasal 67 Wewenang Komite Medik terdiri dari: a. memberikan usulan rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis; b. memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan pemeliharaan peralatan pelayanan medis dan peralatan penunjang medis serta pengembangan pelayanan medis; c. membentuk tim klinis yang mempunyai tugas menangani kasus -kasus pelayanan medis yang memerlukan koordinasi lintas profesi; d. memantau dan mengevaluasi penggunaan obat di Rumah Sakit; e. memantau dan mengevaluasi efesiensi dan efektivitas penggunaan alat kedokteran di Rumah Sakit; f. melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi anggota Staf Medis Fungsional; g. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis/delineation of clinical privilege; h. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis/clinical appointment; i. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis/clinical privilege; 47
j. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis/delineation of clinical privilege; k. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis; l. memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan; m. memberikan rekomendasi pendampingan/proetoring; n. memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin; o. memberikan rekomendasi tentang kerjasama antar Rumah Sakit dan Fakultas Kedokteran/Kedokteran Gigi/Institusi pendidikan lain; p. menetapkan tugas dan kewajiban sub komite/panitia dalam lingkungan Komite Medik. Bagian Ketujuh Sub Komite Pasal 68 (1) Ketua Sub Komite ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di Rumah Sakit; (2) Sub Komite yang ada di RSUD Anugerah Sehat Afiat terdiri dari: a. Sub Komite Kredensial; b. Sub Komite Mutu Profesi; c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi. Paragraf 1 Sub Komite Kredensial Pasal 69 Untuk melindungi masyarakat, Komite Medik memiliki peran melakukan penapisan (kredensial/rekredensial) bagi seluruh staf medis di Rumah Sakit melalui Sub Komite Kredensial. 48
Pasal 70 (1) Pengorganisasian Sub Komite Kredensial terdiri dari: a. ketua; b. sekretaris; c. anggota. (2) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif sesuai prosedur dan terdokumentasi. (3) Sub Komite Kredensial melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis dan menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang disahkan Direktur Rumah Sakit. Instrumen tersebut paling sedikit meliputi kebijakan Rumah Sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis, prosedur penilaian kompetensi klinis, formulir yang diperlukan. (4) Pada akhir proses kredensial, Komite Medik menerbitkan rekomendasi kepada Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis. (5) Sub Komite Kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku Surat Penugasan Klinis. Pasal 71 (1) Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah disediakan Rumah Sakit dengan dilengkapi bahan- bahan pendukung. (2) Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur Rumah Sakit kepada Komite Medik. (3) Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh pemohon. 49
(4) Pengkajian oleh Sub Komite Kredensial meliputi elemen yaitu: a. kompetensi: 1. berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu; 2. kognitif; 3. afektif; 4. psikomotor; b. kompetensi fisik; c. kompetensi mental/perilaku; dan d. perilaku etis. (5) Kewenangan Klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik. (6) Daftar rincian kewenangan klinis diperoleh dengan cara: a. menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari setiap Kelompok Staf Medis; b. mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian kewenangan klinis; dan c. mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan secara periodik. (7) Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh Komite Medik berdasarkan masukan dari Sub Komite Kredensial. (8) Sub Komite Kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku Surat Penugasan Klinis (SPK) dengan rekomendasi berupa: a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan; b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah; c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi; d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu; 50
e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi; dan f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri. (9) Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada Komite Medik melalui Direktur Rumah Sakit. (10) Komite Medik menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme pendampingan (proetoring). Paragraf 2 Sub Komite Mutu Profesi Pasal 72 Untuk menjaga mutu profesi para staf medis, Komite Medik mempunyai peran melakukan audit medis, merekomendasikan pendidikan berkelanjutan dan memfasilitasi proses pendampingan staf medis melalui Sub Komite Mutu Profesi. Pasal 73 Pengorganisasian Sub Komite Mutu Profesi terdiri dari: a. ketua; b. sekretaris; dan c. anggota Pasal 74 (1) Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting yaitu: a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf medis pemberi pelayanan di Rumah Sakit; b. sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis/Clinical Privilege sesuai kompetensi yang dimiliki; 51
c. sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan atau penangguhan kewenangan klinis/ Clinical Privilege; d. sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis. (2) Langkah-langkah pelaksanaan audit medis yaitu: a. pemilihan topik yang akan dilakukan audit; b. penetapan standar dan kriteria; c. penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit; d. membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan; e. melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria; f. menerapkan perbaikan; g. rencana reaudit. Pasal 75 Sub Komite Mutu Profesi dapat merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi staf medis dengan: a. menentukan kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya; b. memberikan persetujuan terhadap permintaan staf medis sebagai bahan masukan kepada Managemen. Pasal 76 Sub Komite Mutu Profesi dapat memfasilitasi proses pendampingan (proetoring) bagi staf medis yang membutuhkan: a. menentukan nama staf medis yang akan mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan kewenangan klinis; 52
b. komite medik berkoordinasi dengan Direktur Rumah Sakit untuk memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proetoring) tersebut. Paragraf 3 Sub Komite Etika Dan Disiplin Profesi Pasal 77 Peran Komite Medik dalam upaya pendisiplinan staf medis dilakukan oleh Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi. Pasal 78 Pengorganisasian Sub Komite Etika dan Displin Profesi terdiri dari: a. ketua; b. sekretaris; dan c. anggota. Pasal 79 (1) Dalam melaksanakan tugasnya, Sub Komite Etika dan Displin Profesi memiliki semangat yang berlandaskan: a. peraturan internal Rumah Sakit; b. peraturan internal staf medis; c. etika Rumah Sakit; d. norma etika medis dan norma-norma bioetika. (2) Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis yaitu: a. pedoman pelayanan; b. standar prosedur operasional; c. kewenangan klinis; d. kode etik kedokteran Indonesia; e. panduan praktek klinik; dan f. clinical pathway. 53
(3) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi. Panel terdiri dari 3 orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut: a. 1 (satu) orang dari Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi yang memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa; b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam Rumah Sakit atau luar Rumah Sakit, baik atas permintaan Komite Medik dengan persetujuan Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat atau Direktur Rumah Sakit terlapor. (4) Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku profesional, adalah sebagai berikut: a. sumber laporan: 1. perorangan: 1) manajemen Rumah Sakit; 2) staf medis lain; 3) tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan; 4) pasien atau keluarga pasien; 2. non perorangan: 1) hasil konferensi kematian; 2) hasil konferensi klinis; b. dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi menyangkut hal-hal antara lain: 1. kompetensi klinis; 2. penatalaksanaan kasus medis; 3. pelanggaran disiplin profesi; 4. penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan kedokteran di Rumah Sakit; 54
c. d. e. 5. ketidakmampuan bekerja sama dengan staf Rumah Sakit yang dapat membahayakan pasien; pemeriksaan: 1. dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi; 2. melalui proses pembuktian; 3. dicatat oleh petugas sekretariat Komite Medik; 4. terlapor dapat didampingi oleh personil dari Rumah Sakit tersebut; 5. panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan; 6. seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia; keputusan panel yang dibentuk oleh Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak pelanggaran disiplin profesi kedokteran di Rumah Sakit. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi yang kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat melalui Komite Medik; rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi di Rumah Sakit berupa: 1. peringatan tertulis; 2. limitasi (reduksi) Kewenangan Klinis; 3. bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut; 55
4. pencabutan Kewenangan Klinis sementara atau selamanya. f. pelaksanaan Keputusan Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi tentang pemberian tindakan disiplin profesi diserahkan kepada Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat oleh Ketua Komite Medik sebagai rekomendasi, selanjutnya Direktur Rumah Sakit melakukan eksekusi; (5) Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi menyusun materi kegiatan pembinaan profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya yang dilakukan oleh unit kerja Rumah Sakit seperti unit pendidikan dan penelitian atau Komite Medik. (6) Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis. Bagian Kedelapan Rapat Komite Medik Pasal 80 (1) Rapat Komite Medik terdiri dari: a. rapat rutin bulanan dilakukan bersama dengan staf medis yang diselenggarakan setiap l (satu) bulan sekali; b. rapat koordinasi dengan pejabat pengelola Rumah Sakit yang diselenggarakan minimal dalam 3 (tiga) bulan sekali; c. rapat khusus, dilakukan sewaktu-waktu guna membahas yang sifatnya urgent; dan d. rapat tahunan, diselenggarakan sekali setiap tahunan. 56
(2) Rapat rutin dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau Wakil Ketua Komite medik atau Ketua Sub Komite Mutu apabila ketua tidak dapat hadir. (3) Rapat rutin dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling sedikit 2/3 (dua per tiga) anggota Komite Medik atau dalam hal kuorum tersebut tidak tercapai maka rapat dinyatakan sah setelah ditunda dalam batas waktu 15 menit, selanjutnya rapat dianggap kuorum dan pihak- pihak lain yang ditentukan oleh Ketua Komite Medik. (4) Keputusan rapat Komite Medik didasarkan atas suara terbanyak. (5) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua berwenang untuk menyelenggarakan pemungutan suara ulang. (6) Perhitungan suara hanyalah berasal dari anggota Komite Medik yang hadir. (7) Direktur Rumah Sakit dapat mengusulkan perubahan atau pembatalan setiap keputusan yang diambil pada rapat rutin, rapat khusus sebelumnya dengan syarat usul tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat. (8) Dalam hal usulan perubahan atau pembatalan keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak diterima dalam rapat maka usulan tersebut tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak saat ditolaknya usulan tersebut. Pasal 81 (1) Rapat khusus diadakan apabila: a. ada permintaan dan tanda tangan paling sedikit 3 (tiga) anggota staf medis; b. ada keadaan atau situasi tertentu yang sifatnya mendesak untuk segera ditangani oleh komite medik; dan 57
c. rapat khusus dinyatakan sah apabila dihadiri paling sedikit 2/3 (dua per tiga) anggota Komite Medik, atau dalam hal kourum, tidak tercapai maka rapat khusus dinyatakan sah setelah dilaksanakan pada hari berikutnya. (2) Undangan rapat khusus harus disampaikan oleh ketua komite medik kepada seluruh anggota paling lambat 1 (satu) hari sebelum rapat dilaksanakan. (3) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan spesifik dari rapat tersebut. (4) Rapat khusus yang diminta oleh anggota staf medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a harus dilakukan 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat permintaan rapat tersebut. Pasal 82 (1) Rapat tahunan Komite Medik diselenggarakan sekali dalam setahun. (2) Rapat Komite Medik wajib menyampaikan undangan tertulis kepada seluruh anggota serta pihak-pihak lain yang perlu diundang paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum rapat diselenggarakan. BAB IV TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN Pasal 83 (1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Institusi dan Peraturan Internal Staf Medis dapat dilakukan berdasarkan usulan Direktur melalui Kepala Dinas kepada Wali Kota. (2) Usulan sebagaimana dimaksud pada ayat dilakukan berdasarkan pertimbangan dari Dewan Pengawas, Komite Medik dan Staf Medis Fungsional. (3) Waktu perubahan peraturan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lama 5 (lima) tahun. 58 (1)
BAB V KERAHASIAN INFORMASI MEDIS Bagian Kesatu Kerahasian Pasien Pasal 84 (1) Setiap pegawai Rumah Sakit wajib menjaga kerahasiaan informasi tentang pasien. (2) Pemberian informasi medis yang menyangkut kerahasiaan pasien hanya dapat diberikan atas persetujuan Direktur. Bagian Kedua Informasi Medis Pasal 85 Informasi medis yang harus diungkapkan dengan jujur dan benar adalah mengenai: a. keadaan kesehatan pasien; b. rencana terapi dan alternatifnya; c. manfaat dan resiko masing-masing alternatif tindakan; d. prognosis; dan e. kemungkinan komplikasi. BAB VI KEBIJAKAN, PEDOMAN DAN PROSEDUR Pasal 86 (1) Kebijakan, Pedoman/Panduan, dan Prosedur merupakan kelompok dokumen regulasi rumah rakit sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan. (2) Kebijakan merupakan regulasi tertinggi di Rumah Sakit kemudian diikuti dengan Pedoman/Panduan dan selanjutnya Prosedur/Standar Operasional Prosedur (SOP). (3) Review dan persetujuan atas kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur dilakukan oleh Kepala Bagian/Bidang terkait sebelum diterbitkan oleh Direktur. 59
(4) Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur dilakukan paling lama setiap 3 (tiga) tahun sekali dan/atau bila terdapat perubahan atas Peraturan Perundang-undangan. (5) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia pada unit pelaksana dilakukan melalui dokumen terkendali yang dikelola oleh Komite Mutu dan salinan yang berada di unit pelaksana dikendalikan melalui Salinan Terkendali. (6) Identifikasi perubahan dalam kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur dilakukan oleh Unit Pelaksana secara berjenjang sesuai hierarkhi struktural. (7) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana. (8) Pengelolaan kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang berasal dari luar Rumah Sakit yang dijadikan acuan dikendalikan dengan mempergunakan Dokumen melalui catatan List Dokumen Eksternal. (9) Retensi dari kebijakan, pedoman/penduan dan prosedur yang sudah tidak berlaku mengacu pada Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Retensi Dan Penyusutan Arsip Non Rekam Medis. (10) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur mempergunakan list dokumen internal yang dikelola oleh Komite Mutu. 60
BAB VII PEMBINAAN, PENGAWASAN, EVALUASI DAN PENILAIAN KINERJA Bagian Kesatu Pembinaan dan Pengawasan Pasal 87 (1) Pembinaan dan pengawasan terhadap Rumah Sakit selain dilakukan oleh Wali Kota, Pejabat Pengelola Keuangan Daerah, Internal Auditor juga dilakukan oleh Dewan Pengawas. (2) Pengawasan Operasional Rumah Sakit dilakukan oleh Satuan Pemeriksa Internal yang berkedudukan langsung dibawah Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat. (3) Pembinaan teknis Rumah Sakit dilakukan oleh Wali Kota melalui Sekretaris Daerah dan pembinaan keuangan Rumah Sakit dilakukan oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD). Bagian Kedua Evaluasi dan Penilaian Kinerja Pasal 88 (1) Visi dan Misi dipergunakan sebagai pedoman untuk membuat perencanaan pelaksanaan, pengendalian, evaluasi dan penilaian kinerja bagi RSUD Anugerah Sehat Afiat. (2) Evaluasi dan penilaian kinerja Direktur RSUD Anugerah Sehat Afiat dilaksanakan melalui Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil yaitu SKP (Sasaran Kerja Pegawai Negeri Sipil). (3) Evaluasi dan penilaian kinerja Rumah Sakit dilakukan setiap tahun oleh Wali Kota dan/atau Dewan Pengawas terhadap aspek keuangan dan non keuangan. 61
(4) Evaluasi dan penilaian kinerja dilakukan bertujuan untuk mengukur tingkat pencapaian hasil pengelolaan Rumah Sakit sebagaimana ditetapkan dalam Renstra, Rencana Strategi Bisnis, Dokumen Pelaksana Anggaran dan Rencana Bisnis Anggaran. (5) Hasil pengukuran kinerja RSUD Anugerah Sehat Afiat dilaporkan dalam bentuk Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP) setiap tahun disampaikan kepada Wali Kota. BAB VIII PENUTUP Pasal 89 Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Wali Kota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Depok. Ditetapkan di Depok pada tanggal 31 Oktober 2022 WALI KOTA DEPOK TTD K.H. MOHAMMAD IDRIS Diundangkan di Depok pada tanggal 31 Oktober 2022 SEKRETARIS DAERAH KOTA DEPOK, TTD SUPIAN SURI BERITA DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2022 NOMOR 76 62