GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN (Studi Kasus Pada Klien Tn.S Dengan Stroke Non Hemoragik : Resiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif Di Ruang Sappier Rs. Universitas Tanjung Pura Kota Pontianak Tahun 2021) LAPORAN STUDI KASUS Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Menyelesaikan Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan STIK Muhammadiyah Pontianak Disusun Oleh RISMA AZIZAH NIM. S18127016 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK TAHUN 2021 1
LEMBAR PERSETUJUAN GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN (Studi Kasus Pada Klien Tn. S Dengan Stroke Non Hemoragik : Resiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif Di Ruang Sappier Rs. Universitas Tanjung Pura Kota Pontianak Tahun 2021) Disusun Oleh RISMA AZIZAH NIM. S18127016 Untuk dipertahankan didepan penguji telah disetujui dan disahkan oleh dewan penguji sebagai tugas akhir pada program diploma III Keperawatan STIK Muhammadiyah Pontianak tahun 2021 Pontianak, 01 Juni 2021 Pembimbing Tanda Tangan I. Ns. Hidayah, M.kep NIDN. 1114088601 ... .. II. Ns. Sri Ariyanti, M. Kep NIDN. ... ... ... . 2
LEMBAR PENGESAHAN GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN (Studi Kasus Pada Klien Tn. S Dengan Stroke Non Hemoragik : Resiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif Di Ruang Sappier Rs. Universitas Tanjung Pura Kota Pontianak Tahun 2021 Disusun Oleh RISMA AZIZAH NIM. S18127016 Telah disetujui dan disyahkan oleh Dewan Penguji Sebagai Tugas Akhir Pada Program Diploma III Keperawatan STIK Muhammadiyah Pontianak, 01 Juni 2021 Dewan Penguji Nama Penguji I. Ns. Hidayah, M. kep NIDN.1114088601 Tanda Tangan ... .. II. Ns. Sri Ariyanti, M. Kep N I D N . 1 1 1 9 1 0 8 2 0 1 III. Ns. Ridha M, M. Kep NIDN. ... .. Mengetahui Ketua STIK Ketua Program Haryanto, MSN.,Ph.D Ns.Wuriani,M.Pd,M.Kep NIDN. 11310117701 NIDN. 1128127501 3
SURAT PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa "Laporan Studi Kasus" adalah benar- benar hasil pekerjaan saya. Kutipan dan saduran berdasarkan pada referensi yang saya gunakan dalam penyusunan. Apabila dikemudian hari hasil karya ilmiah yang saya buat ini terbukti meniru atau menjiplak karya orang lain, saya bersedia mendapat sanksi akademis/ sanksi pidana dari lembaga yang berwenang. Hormat Saya Risma Azizah NIM. S18127016 4
GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN (Studi Kasus Klien Tn.S Dengan Gangguan Sistem Persyarafan; Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Di Rs. Universitas Tanjung Pura Ruang Shapphire Pontianak Tahun 2021) INTISARI azizah1 , hidayah2 , sri ariyanti3 Latar Belakang : Stroke Non Hemoragic adalah stroke yang terjadi akibat tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. WHO ( World Health Organization ) pada tahun 2018 terdapat 15 juta orang diseluruh dunia menderita stroke, 5 juta orang dari 15 juta itu meninggal dan 5 juta lainnya mengalami kelumpuhan sebagian maupun total. Berdasarkan prevalensi data RS Universitas Tanjung Pura Pontianak Tahun 2021 Kalimantan Barat. Pasien dengan kasus tertinggi adalah sroke infark atau stroke Non Hemoragik. Dengan data persentase pasien dengan penderita stroke infark dari bulan Januari sampai Desemer yaitu sebanyak 227 penderita (30,6%). Tujuan : Untuk mengetahui gambaran tentang penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan risiko perfusi serebral tidak dak efektif berhubungan dengan risiko penurunan sirkulasi darah Keotak di rumah sakit universitas tanjung pura ruang shapphire Pontianak Tahun 2021. Metode : Menggunakan metode pengumpulan data yang terdiri pengkajian, observasi, wawancara mendalam, dan studi dokumentasi. Studi kasus dilakukan selama 3 hari perawatan Hasil : Mendapatkan 4 diagnosa teratasi sebagian yaitu : resiko perfusi jaringan 5
serebral tidak efektif berhungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak, gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular dan defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular,dan deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi Untuk intervensi pada diagnose utama adalah manajemen tekanan intrakanial. Kesimpulan : Stroke adalah gangguan yang menyerang otak secara mendadak dan berkembang cepat yang berlangsung lebih dari 24 jam ini disebabkan oleh iskemik maupun hemoragik di otak sehingga pada keadaan tersebut suplai oksigen keotak terganggu dan dapat mempengaruhi kinerja saraf di otak, yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Penyakit stroke biasanya disertai dengan adanya peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) yang ditandai dengan nyeri kepala dan mengalami penurunan kesadaran. Proses asuhan keperawatan pada Tn.S dengan Stroke Non Hemoragic meliputi pengkajian, penentuan diagnosis, perencanaan dan evaluasi. Dalam memberikan asuhan keperawatan klien tidak dapat memantau klien selama 3 hari full dikarena ada pergantian sift dan kedala covid-19, akan tetapi klien bisa mendapatkan informasi terkait keadaan pasien melalui rekam medis dan bertanya kepada perawat diruangan. Kata Kunci : Asuhan Keperawatan,Sistem Persyarafan, Stroke Non Hemoragic. Daftar Pustaka : 22 ( 2011-2021) Keterangan: 1 Mahasiswa Prodi DIII Keperawatan STIK Muhammadiyah Pontianak 2 Dosen STIK Muhammadiyah Pontianak 3 STIK Muhammadiyah Pontianak 6
OVERVIEW OF CLIENT NURSING CARE WITH NERVOUS SYSTEM DISORDERS (Case Study of Mr. S Client with Nervous System Disorder; Risk of Ineffective Cerebral Perfusion At Rs. University of Tanjung Pura Sapphire Room Pontianak in 2021) ESSENCE azizah1 , hidayah2 , sri ariyanti3 Background: Non-Hemorrhagic Stroke is a stroke that occurs due to blockage of blood vessels which causes blood flow to the brain to partially or completely stop. WHO (World Health Organization) in 2018 there were 15 million people worldwide suffering from stroke, 5 million of those 15 million died and 5 million others experienced partial or total paralysis. Based on the prevalence of Tanjung Pura University Hospital Pontianak in 2021, West Kalimantan. Patients with the highest cases were infarct stroke or non-hemorrhagic stroke. With data on the percentage of patients with stroke infarcts from January to December, as many as 227 patients (30.6%). Objective: To find out a description of the application of nursing care to clients with the risk of ineffective cerebral perfusion related to the risk of decreased blood circulation to the brain at the Tanjung Pura University Hospital, Pontianak Shapphire Room in 2021. Methods: Using data collection methods consisting of assessment, observation, in-depth interviews, and documentation studies. The case study was carried out for 3 days of treatment Results: Obtained 4 partially resolved diagnoses, namely: the risk of ineffective cerebral tissue perfusion related to decreased blood circulation to the brain, impaired physical mobility related to neuromuscular disorders and self-care deficits related to neuromuscular disorders, and knowledge deficit related to 7
lack of exposure to information. The primary diagnosis is management of intracranial pressure. Conclusion: Stroke is a disorder that attacks the brain suddenly and develops rapidly which lasts more than 24 hours is caused by ischemic or hemorrhagic in the brain so that in that condition the oxygen supply to the brain is disrupted and can affect the performance of the nerves in the brain, which can cause a decrease in consciousness. Stroke is usually accompanied by an increase in intracranial pressure (ICP) which is characterized by headaches and decreased consciousness. The nursing care process for Tn.S with Non Hemorrhagic Stroke includes assessment, determination of diagnosis, planning and evaluation. In providing nursing care the client cannot monitor the client for 3 full days due to shift changes and the Covid-19 situation, but the client can get information regarding the patient's condition through medical records and ask the nurse in the room. Keywords: Nursing Care, Nervous System, Non Hemorrhagic Stroke. Bibliography : 22 ( 2011-2021 ) Information: 1 Student of DIII Nursing Study Program STIK Muhammadiyah Pontianak 2 Lecturers of STIK Muhammadiyah Pontianak 3 STIK Muhammadiyah Pontianak 8
KATA PENGANTAR Dengan menyebut nama Allah yang maha pengasih lagi maha penyayang. Puji syukur saya panjatkan kehadiran Allah yang maha kuasa karena atas ijinya penulis mampu menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul "Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Persyarafan (Studi Kasus pada Tn.S dengan Resiko Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif Berhubungan Dengan Penurunana Sirkulasi Darah ke Otak Akibat Stroke Non Hemoragik di Ruang Sapphire Rumah Sakit Untan Kota Pontianak Tahun 2021". Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat: 1. Haryanto, MSN, Ph.D selaku Ketua STIK Muhammadiyah Pontianak. 2. Ns. Wuriani, M.Pd, M.Kep selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan. 3. Ns. Hidayah, M.kep selaku pembimbing I yang telah memberikan bimbingannya kepada saya, dan selalu memberikan nasihat dan masukan dalam penyusunan laporan studi kasus ini. 4. Ns. Sri Ariyanti, M.kep selaku pembimbing II yang telah banyak memberikan masukan yang sangat bermanfaat bagi saya serta memberikan saran dan bantuannya dalam penyelesaian laporan studi kasus ini. 5. Orang tua tersayang dan tercinta ibunda Hamidah dan bapak saya tersayang Herman, yang telah banyak memberikan dukungan besar baik berupa materil, doa, dukungan semangat dan motivasi yang sangat berharga dan berarti untuk saya untuk terus berjuang dan pantang menyerah dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah 9
demi mengejar cita- cita yang telah lama dinantikan sebagai ahli madiah keperawatan. 6. Civitas akademika dan dosen Stik Muhammadiyah Pontianak yang telah banyak membantu memberikan kelancaran dalam penyelesaian pendidikan di STIK Muhammadiyah Pontianak. 7. Keluarga besar saya yang telah mendukung dan mendoakan saya. 8. Tn. S dan keluarga yang telah bersedia menjadi klien dalam penulisan karya ilmiah ini 10
9 . Orang terdekat saya sahabat dan kerabat dekat Putri Winda , Windut, Aping Vivi serta seluruh grup bidadari yang telah memberikan dukungan dan masukan serta meluangkan waktunya untuk membantu saya demi terselesaikannya penyusunan laporan studi kasus ini. 1 0 . Semua teman-teman angkatan 27 prodi DIII Keperawatan Stik Muhammadiyah Pontianak yang telah membantu dan berjuang bersama untuk memotivasi diri. Penulis menyadari, bahwa penulisan laporan studi kasus ini masih banyak terdapat kekurangan, karena keterbatasan ilmu dan kemampuan. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran guna membangn karya yang lebih baik lagi. Demikianlah kata pengantar yang telah disampaikan kepada para pembaca. Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat bagi pembaca. Pontianak, 01 Juni 2021 Risma Azizah NIM. S18127016 11
Daftar Isi GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN ... 1 LEMBAR PERSETUJUAN ... 2 LEMBAR PENGESAHAN ... 3 SURAT PERNYATAAN ... 4 INTISARI ... 5 ABSTRAK ... Error! Bookmark not defined. KATA PENGANTAR ... 9 BAB 1 ... 20 PENDAHALUAN ... 20 Latar Belakang ... 20 Rumusan Masalah ... 23 Tujuan Penulisan ... 23 1. Tujuan Umum ... 23 2. Tujuan Khusus ... 23 Manfaat Penulisan ... 24 Ruang Lingkup Penulisan ... 25 Sistematika penulisan ... 25 BAB II ... 26 TINJAUAN PUSTAKA ... 26 12
Konsep masalah keperawatan ... 26 1. Faktor Resiko ... 26 2. Kondisi klinis terkait ... 27 Stroke Non Hemoragik ... 28 1. Definisi ... 28 2. Etiologi ... 29 3. Anatomi Fisiologi Sistem Persarafan ... 29 4. Patofisiologis stroke non hemoragik ... 50 5. Pathway ... 52 6. Manifestasi Klinis ... 54 7. Komplikasi ... 54 8. Pemeriksaan diagnostik ... 55 9. Penatalaksanaan ... 55 Pelaksanaan Asuhan Keperawatan (Pengkajian, Diagnosis Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Pelaksanaan dan Evaluasi) ... 57 1. Pengkajian ... 57 2. Diagnosa keperawatan ... 63 3. Intervensi ... 64 2. Implementasi ... 69 3. Evaluasi ... 70 BAB III ... 73 13
LAPORAN STUDI KASUS ... 73 Gambaran lokasi studi ... 73 Pelaksanaan Asuhan Keperawatan (Pengkajian, Diagnosis Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Pelaksanaan dan Evaluasi) ... 73 1. Pengkajian ... 73 1. Analisa Data ... 82 2. Diagnosa Keperawatan ... 83 Data subjektif : keluarga klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri... 84 Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan... 84 d. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi ... 84 3. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi ... 84 a) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya... 90 b) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi ... 90 c) Monitor kondisi umum selama mobilisasi ... 90 BAB IV ... 102 PEMBAHASAN ... 102 Pembahasan ... 102 14
1. Pengkajian ... 102 2. Diagnosa Keperawatan... 103 3. Intervensi ... 104 4. Implementasi ... 105 5. Evaluasi ... 105 Ketebatasan dan kelemahan pelaksanaan Studi Kasus ... 106 BAB V ... 107 PENUTUP ... 107 Kesimpulan ... 107 Saran ... 109 1. Tenaga kesehatan ... 109 Daftar Pustaka ... 110 LAMPIRAN ... Error! Bookmark not defined. 15
Daftar Skema SKEMA 2.1 PATHWAY STROKE... 51 SKEMA 3.1 GENOGRAM... 74 16
Daftar Tabel TABEL3.1 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM... 79 TABEL 3.2 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM... 79 TABEL 3.3 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM... 79 TABEL 3.4 TERAPI/PENGOBATAN... 80 18
DAFTAR GAMBAR GAMBAR 2.1 ANTOMI SARAF ... 30 GAMBAR 2.2 LOBUS-LOBUS SEREBRI... 34 19
BAB 1 PENDAHALUAN Latar Belakang Stroke merupakan masalah yang universal sebagai salah satu pembunuh di dunia, sedangkan di negara maju maupun berkembang seperti di Indonesia, stroke memiliki angka kecacatan dan kematian yang cukup tinggi. Angka kejadian stroke di dunia di perkirakan 200 per100.000 penduduk, dalam setahun (Muslihah S U, 2017). Stroke dapat menyerang otak secara mendadak dan berkembang cepat yang berlangsung lebih dari 24 jam ini disebabkan oleh iskemik maupun hemoragik di otak sehingga pada keadaan tersebut suplai oksigen keotak terganggu dan dapat mempengaruhi kinerja saraf di otak, yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Stroke sebagai salah satu penyakit degerenatif didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam) dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, disebabkan oleh terhambatnya aliran darah ke otak karena perdarahan (stroke hemoragic) ataupun sumbatan ( stroke iskemik) dengan tanda dan gejala sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau kematian (junaidi, 2012) Pada pasien stroke didapatkan peningkatan intra kranial dengan tanda klinis berupa nyeri kepala yang tidak hilang dan semakin meningkat, berupa nyeri kepala yang tidak hilang dan semakin meningkat. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) merupakan kasus gawat darurat dimana cedera otak irrevesibel atau kematian dapat dihindari dengan intervensi tepat pada waktinya (Hisam, 2013). Risiko perfusi serebral tidak efektif rentan mengalami penurunan sirkulasi otak yang dapat mengganggu kesehatan yang berisiko terjadinya neoplasma otak (Herdman, 2015). World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa, sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia 85% mengalami stroke iskemik dari jumlah stroke 20
yang ada. Penyakit hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia. Berdasarkan prevalensi stroke Indonesia 10,9 permil setiap tahunnya terjadi 567.000 penduduk yang terkena stroke, dan sekitar 25% atau 320.000 orang meninggal dan sisanya mengalami kecacatan (RISKESDAS, 2018). Penyakit stroke telah menjadi masalah yang besar bagi Negara Indonesia sehingga para ahli epidemiologi menyatakan bahwa saat ini ataupun saat nanti, setiaap penduduk yang berumur 35 tahun keatas dari 12 juta penduduk indonesia akan beresiko mengalami serangan stroke (yayasan stroke Indonesia, 2011). Hal tersebut sesuai dengan hasil Riskedas tahun 2018, dimana prevalensi penyakit stroke di Indonesia meningkat seiring bertambahnya umur. Kasus tertinggi yang terdiagnosis terdapat pada usia 75 tahun keatas(54,22%) dan terendah pada kelompok usia 15-24 tahun yaitu sebesar (0,70%), prevalansi stroke berdasarkan jenis kelamin lebih banyak perempuan (10,67%) dibandingkan laki laki (8,99%), berdasarkan tempat tinggal prevalensi stroke di Perkotaan (15,13%) lebih tinggi dibandingkan di pedesaan (7,4%). Prevalensi stroke di Kalimantan Barat tahun 2013 mencapai angka kejadian stroke 5,8 % dalam 1000 kejadian. Angka kejadian tertinggi terdapat di kota Pontianak (14,9%), kabupaten Bengkayang (10,8%), kabupaten Kapuas Hulu (8.0%), kabupaten Melawi (6,5%), kabupaten Sanggau (4.6%).Prevalensi di kota lebih tinggi dari desa, berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan terdapat (8,2 %) maupun berdasarkan diagnosis gejala (12,7%) (Risekesdas 2013). Kota Pontianak pada tahun 2016, memiliki angka kejadian stroke tertinggi. Kecamatan pontianak kota terdapat 39 kasus, kecamatan pontianak timur 31 kasus, kecamata pontianak utara 19 kasus, dan kecamatan pontianak selatan 14 kasus. Data menunjukan bahwa 14,9 per 1000 orang penduduk kota pontianak menderita stroke. (Yulianto, 2018) Menurut hasil survei penulis di wilayah penelitian di ruang Shapire (Syaraf) RS. Untan Pontianak, Kalimantan Barat. Pasien dengan kasus tertinggi adalah sroke infark atau stroke Non Hemoragik dengan data persentase sebagai berikut, pada bulan Januari sebanyak 27 orang (30%), 21
Febuari sebanyak 21 orang (28%), Maret sebanyak 20 orang (28,99%), April sebayank 10 orang (37,04)%, Mei sebanyak 4 orang (16,67%), Juni sebanyak 19 orang (36,5%), Juli sebanyak 20 orang (32,26%), Agustus sebanyak 19 orang (33,33%), September sebanyak 19 orang (26,03%), Oktober sebanyak 21 orang (26,92%), November sebanyak 24 orang (30%), Desember sebanyak 23 orang (40,35%). Jumlah total pasien dengan penderita stroke infark dari bulan Januari sampai Desember yaitu sebanyak 227 penderita (30,6%). Manifestasi klinis stroke yaitu gangguan gerak atau kelumpuhan didaerah tungkai, gangguan berbicara, gangguan menelan, kehilangan memori, bentuk bibir tidak simetris atau perot, merasa anggota tubuh sesisi tidak ada dan lain sebagainnya. Pada kasus pasien dengan stroke ini dapat merasakan kebutaan seluruh lapang pandang satu sisi atau separuh pada kedua belah mata. Klien juga akan merasakan pengaruh pada mata dalam mengenali atau memahami barang yang dilihat serta kehilangan kemampuan membedakan atau mengenal warna. Pada penderita stroke sangat rentan akan komplikasi yang ditimbulkan. Komplikasi yang terjadi pada pasien stroke seperti misalnya pneumonia, septicemia yang berakibat ulkus dekubitus dan infeksi saluran kemih, selain itu komplikasi yang terjadi dapat berupa trombosis vena dalam (deep vein thrombosis, dvt), emboli paru, infark miokard, aritmia jantung, gagal jantung, dan ketidak seimbangan cairan (Susilo, 2019) Pada kasus Tn.S yang menderita stroke non hemoregik terjadi masalah keperawatan resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif. Masalah keperawatan ini terjadi karena adanya masalah sirkulasi didalam jaringan otak yang menyebabkan kelumpuhan bahkan kematian. Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk melakukan studi kasus dengan tema gambaran asuhan keperawatan Tn.S dengan gangguan sistem persarafan: resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak diruang Sappier Rumah Sakit Untan Pontianak. 22
Rumusan Masalah Berdasarkan uraian di atas, maka rumusan masalah dalam studi kasus ini adalah: 1. Bagaimana konsep teori pada kasus pasien dengan gangguan sistem persarafan: Resiko perfusi jaringan Cerebral tidak efektif dengan Stroke Non Haemorragik? 2. Bagaimana gambaran penatalaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan gangguan sistem persarafan: Resiko perfusi jaringan Cerebral tidak efektif dengan Stroke Non Haemorragik di Ruang Sappier Rumah Sakit Untan Pontianak? 3. Bagaimana perbandingan antara konsep dan teori dengan praktek dilapangan dalam penatalaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan gangguan sistem persarafan: Resiko perfusi jaringan Cerebral tidak efektif dengan Stroke Non Haemorragik di Ruang Sappier Rumah Sakit untan Pontianak ? 4. Apakah faktor pendukung dan penghambat dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan gangguan sistem persarafan: Resiko perfusi jaringan Cerebral tidak efektif dengan Stroke Non Haemorragik di Ruang Sappier Rumah Sakit Untan Pontianak ? Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Tujuan umum dari penulisan studi kasus ini adalah memberikan gambaran pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan gangguan sistem persyarafan: Resiko perfusi jaringan Cerebral tidak efektif akibat Stroke Non Hemorragik di Ruan Sappier Rumah Sakit Untan Pontianak. 2. Tujuan Khusus a. Melakukan pengkajian pada Tn.S dengan stroke non hemoragik b. Menganalisa dan menegakan diagnosis keperawatan pada Tn.S 23
dengan stroke non hemoragik c. Merumuskan intervensi keperawatan pada dengan stroke non hemoragik d. Melakukan implementasi keperawatan pada Tn.S dengan stroke non hemoragik e. Mengevaluasi tindakan keperawatan pada Tn. S dengan stroke non hemoragik f. Menganalisa perbandingan teori dan kasus pada asuhan keperawatan Tn.S dengan stroke non hemoragic. Manfaat Penulisan 1. Bagi Rumah Sakit Sebagai gambaran bagi pihak Rumah skait untuk pelaksanaan Asuhan Keperawatan kepada klien dengan Stroke Non Hemoragik. 2. Bagi Institusi Dari Karya Tulis ini diharapkan menjadi bahan masukan bagi setiap institusi pendidikan untuk mengembangkan ilmu dan pengetahuan serta meningkatkan kualitas dan mutu pendidikan dalam praktik keperawatan terutama pada praktik Asuhan Keperawatan dengan Strok Stroke Non Hemoragik 3. Bagi Tenaga Kesehatan Diharapkan dapat menambah wawasan setiap tenaga keperawatan dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan dengan Stroke Stroke Non Hemoragik 4. Bagi Mahasiswa Keperawatan Sebagai referensi dan gambaran untuk mahasiswa keperawatan dalam pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragik 5. Bagi Penulis 24
Sebagai bahan acuan untuk menambah wawasan dan pengalaman dalam pelaksanaan pratik Asuhan Keperawatan pada klien dengan Stroke Stroke Non Hemoragik Ruang Lingkup Penulisan Mengingat luasnya pembahasan mengenai masalah gangguan persyarafan dan penyakit Stroke Non Hameoragik maka penulis membatasi ruang lingkup penulisan dalam studi kasus ini yaitu asuhan keperawatan pada Tn. S dengan resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah akibat Stroke Non Haemorragik di Ruang sappier.Rumah Sakit Untan dari tanggal 28 April sampai 30 April. Sistematika penulisan Sistematika penulisan laporan karya tulis ilmiah ini pada tahun 2021, terdiri dari lima bab dengan sistematika penulisan yaitu pada BAB I Pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan penulisan terdiri dari tujuan umum dan khusus, ruang lingkup penelitian, manfaat penulisan dan sistematika penulisan. Pada BAB II Tinjauan Pustaka terdiri dari konsep masalah keperawatan, tinjauan teori terdiri dari pengertian, penyebab, anatomi fisiologi, patofisiologi, masalah keperawatan. Asuhan keperawatan terdiri dari, pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. BAB III Laporan studi kasus yang membahas pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi keperawatan. BAB IV Pembahasan terdiri dari, pembahasan dan keterbatasan, kelemahan karya tulis ilmiah. BAB V Kesimspulan dan Saran. 25
BAB II TINJAUAN PUSTAKA Landasan teoritis pada bab ini berisi hasil penelusuran literature atau buku mengenai masalah yang dibahas dan asuhan keperawatan pada stroke non hemoragik. Masalah keperawatan utama yang diangkat pada stroke non hemoragik adalah resiko perfusi serebral tidak efektif. Konsep masalah keperawatan Resiko perfusi serebral tidak efektif adalah resiko penurunan sirkulasi darah keotak (SDKI, 2016). Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menggangu kesehatan (NANDA, 2018). Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah Keadaan ketika individu beresiko mengalami penurunan sirkulasi jarigan serebral (otak) (Lynda jual, 2013) Resiko perfusi selebral tidak efektif adalah keadaan diaman seseorang berisiko mengalami penuran pasokan udara ke otak.. 1. Faktor Resiko a. Keabnormalan masa protrombin dan masa tromboplasma parsial b. Penurunan kinerja ventrikel kiri c. Aterosklerosis aorta d. Diseksi arteri e. Fibrilasi atrium f. Tumot otak g. Stenosis karotis h. Miksoma atrium i. Aneurisma serebri j. Koagulopati k. Dilatasi kardiomiopati 26
l. Embolisme m. Cedera kepala n. Hiperkolesteronemia o. Hipertensi p. Endokarditis infektif q. Katup prostetik mekanis r. Stenosis mitral s. Neoplasma otak t. Infark miokard akut 2. Kondisi klinis terkait a. Stroke b. Cedera kepela c. Aterosklerotik aortik d. Infark miokard akut e. Embolisme f. Endokarditis infektif g. Fibrilasi atrium h. Hiperkolesterolemia i. Hipertensi j. Dilatasi kardiomiopati k. Koagulasi intravaskuler diseminata l. Miksoma atrium m. Neoplasma otak n. Segmen ventrikel kiri akinetik 27
o. Sindrom sick sinus p. Stenosis karotid q. Stenosis mitral Stroke Non Hemoragik 1. Definisi Stroke adalah gangguan fungsional yang terjadi secara mendadak berupa tanda-tanda klinis baik lokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan gangguan peredaran darah ke otak, antara lain peredaran darah sub arakhnoid, peredaran intra serebral dan infark serebral (Nur'aeni, 2017) Stroke adalah gangguan yang menyerang otak secara mendadak dan berkembang cepat yang berlangsung lebih dari 24 jam ini disebabkan oleh iskemik maupun hemoragik di otak sehingga pada keadaan tersebut suplai oksigen keotak terganggu dan dapat mempengaruhi kinerja saraf di otak, yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Penyakit stroke biasanya disertai dengan adanya peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) yang ditandai dengan nyeri kepala dan mengalami penurunan kesadaran (Ayu R D, 2018). Stroke non hemoragik biasa disebut dengan stroke iskemik atau emboli dan trombus yaitu tertutupnya pembuluh darah oleh bekuan darah atau gumpalan hasil terbentukbya trombus. (Nurarif, 2015). Berdasarkan definisi diatas penulis menyimpulkan bahwa stroke non hemoragik adalah penyumbatan pembuluh darah diotak yang disebabkan oleh bekuan darah 28
sehingga menghalangi suplai oksigen ke otak. 2. Etiologi Stroke disebabkan oleh adanya arteri yang tersumbat pada pembuluh darah otak ( stroke iskemik). Beberapa orang mungkin mengalami gangguan sementara aliran darah ke otak (transient ischemic attack atau TIA) yang tidak menyebabkan kerusakan permanen. Sekitar 80 % kasus stroke adalah stroke iskemik. Stroke iskemik terjadi ketika arteri ke otak menyempit atau terhambat, menyebabkan aliran darah sangat berkurang (iskemia) (Haryono, Utami, & Sari, 2019). Penyebab stroke dibagi menjadi 3, yaitu menurut (Dellima D R, 2019): 1) Trombosis serebral 2) Emboli serebri 3) Hipoksia Umum 4) Hipoksia setempat 3. Anatomi Fisiologi Sistem Persarafan Dalam mengatur dan mempertahankan homeostatis tubuh, sistem saraf tidak bekerja sendiri tetapi dibantu oleh sistem endokrin. Sistem saraf adalah serangkaian organ yang kompleks dan bersambungan serta terdiri dari jaringan saraf. Dalam mekanisme sistem saraf, lingkungan internal dan stimulus eksternal dipantau dan diatur (Manurung, 2018). Adapun anatomi dari sistem persyarafan menurut susilo (2019) menjelaskan bahwa anatomi drai system persarafan meliputi : a. Susunan sistem saraf Sistem saraf pada tubuh manusia memiliki satu sistem dengan kompleksitas yang baik. Adapun susunan sistem saraf dibagi menjadi dua yaitu : 29
1) Klasifikasi struktural Klasifikasi struktural atau structural classification mencakup semua sistem saraf. Klasifikasi ini memiliki dua sub bagian, yaitu sistem saraf pusat (central nervous system) terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang. Keduanya berada pada rongga tubuh dorsal, dan bertindak sebagai pusat pengintegrasian dan komando sistem saraf. sistem saraf tepi (peripheral nervous system) merupakan bagian dari sistem saraf diluar sistem saraf- saraf pusat. Bagian ini terdiri dari saraf- saraf yang membentang dari otak hingga sumsum tulang belakang. 2) Klasifikasi fungsional Klasifikasi fungsional hanya terkait dengan struktur sistem saraf tepi. Terbagi atas bagian sensorik, atau aferen, terdiri dari saraf - saraf yang tersusun dari serat - serat saraf. Serat saraf ini bertugas membawa informasi sensorik, seperti impuls saraf, menuju sistem saraf pusat dari reseptor sensorik yang terletak di berbagai bagian tubuh. Reseptor sensorik mampu mengubah rangsangan menjadi implus saraf elektronik. Saraf - saraf aferen diaktifkan oleh modalitas fisik seperti cahaya, suara, suhu dan lain - lain. Terdapat dua serabut sensorik yaitu serabut sensoris somatik dan serabut sensorik viseral. Bagian motorik atau eferen ditemukan didalam sistem saraf pusat, tepatnya pada materi 30
abu-abu (Grey Matter) dari sumsum tulang belakang, dan medulla oblongata. Bagian ini bertanggung jawab untuk menerima informasi dari neuron lain dan mengirimkan implus saraf ke pinggiran tubuh seperti otot, kelenjar, dan lain-lain. Bagian ini memiliki dua sub bagian, yaitu sistem saraf somatik dan sistem saraf otonom. . a. Jaringan saraf Jaringan saraf terdiri dari dua jenis sel utama yaitu, sel Glia dan Neuron keduanya bekerja saling mendukung. 1) Sel Glia Sel Glia (neuroglia) adalah sel pendukung kerja sel-sel saraf. Tugasnya membantu sel saraf agar dapat menjalankan fungsinyanya dengan baik. Sel ini dapat ditemukan pada sistem saraf pusat dan juga pada sistem saraf tepi. Fungsi dari sel Glia antara lain, menyediakan nutrisi bagi sel-sel saraf / neuron, mempertahankan keseimbangan tubuh, membentuk selubung myelin glia yang mendominasi sistem syaraf tepi Sel glia yang mendominasi sistem saraf tepi adalah sel schwann. Sel schwann mempunyai sebagai pembentuk selubung myelin.Sel ini memungkinkan terjadinya transduksi sinyal eletrik dari dendrit menuju akson. Pada sistem saraf pusat, tugas dari sel schwann dijalankan oleh sel oligodendrosit. Proses pembentukan selubung myelin dimulai dari penyatuan sitoplasma sel schwann yang membentuk gulungan. 3) Neuron 31
Gambar 2.1 Anatomi Saraf Sumber : Sasmita (2019) Neuron juga disebut sel saraf. Tugasnya sangat khusus yakni untuk mengirimkan pesan (implus saraf) dari satu bagian tubuh ke tubuh lainnya. a) Inti sel Inti sel yang terdapat pada neuron atau sel saraf disebut dengan nukleus sel. Fungsi nukleus adalah mengatur kegiatan sel saraf, dan juga berperan dalam pembentukan DNA serta kromoson. Pada umumnya sel saraf hanya memiliki satu inti sel, kecuali sel-sel parenkim yang terdapat dihati dan sel-sel pada otot jantung. Ada juga sel yang tidak memiliki inti sel, yakni sel eritrosit dan sel trombosit. Penyusun inti sel terdiri dari empat bagian, yaitu membran inti, nukleoplasma, kromosom, dan nukleolus. b) Badan sel Badan sel disebut juga soma, perikaryon, atau cyton adalah pusat metabolisme neuron. Badan sel mengandung banyak organel dan merupakan tempat 32
menempelnya dendrit dan akson, pada struktur badan sel saraf terdapat ribosom, retikulum endoplasma, mitokondria, badan golgi, dan membran sel. Selain itu, juga terdapat butiran nissl yang berfungsi untuk meneruskan implus (rangsangan). Fungsi utama badan sel saraf adalah sebagai tempat inti sel. Dari badan sel keluar dua macam serabut saraf, yaitu dendrit dan akson atau neurit. c) Dendrit Neuron memiliki beberapa dendrit. Dendrit adalah cabang yang keluar dari badan sel saraf, dan berfungsi menerima rangsangan. Bentuk dari dendrit ini berupa sitoplasma yang menonjol, memiliki ukuran pendek, dan bercabang. Sitoplasma adalah bagian sel yang dibungkus oleh membran sel. Pembentuk sitoplasma terdiri dari sitosol dan organel. c) Akson Akson adalah pemanjangan dari neuron yang membawa implus saraf dari badan sel menuju sel target. Akson menjadi jalur transmisi utama sistem saraf, dan berfungsi sebagai bundel yang membantu sistem saraf. Fungsi akson adalah mengantarkan implus-implus saraf ke sel-sel lainnya. d) Sinapsis Sinapsis merupakan titik pertemuan terminal akson di salah satu saraf pusat dengan saraf pusat yang lain. Pada setiap sinapsis terdapat celah sinapsis. Fungsinya sebagai pengirim implus atau rangsangan dari neurit ke dendrit pada sel saraf yang lainnya. 33
e) Selubung mielin Selubung mielin adalah lemak yang membukus neurit atau akson. Lemak tersebut terbentuk atas segmen-segmen, dan lekukan di antara dua segmen disebut dengan nodus ranvier. Fungsi utama dari selubung mielin adalah sebagai pelindung bagi neurit agar tidak menglami kerusakan dan mencegah rangsangan dari kebocoran. Selubung mielin memiliki bentuk seperti kabel isolator yang membungkus tembaga listik dalam kabel listrik. Bahan penyusun selubung ini terdiri dari air, masa kering yang memiliki kandungan lemak, dan protein-protein dasar, seperti mielin oligodendrocyteglikoprotein, dan proteilipid. f) Nodus ranvier Nodus ranvier merupakan lekukan-lekukan di antara segmen selubung meilin. Fungsi utama dari nodus ranvier adalah sebagai batu loncatan untuk percepatan pergerakan rangsangan menuju otak maupun sebaliknya. Dengan demikian rangsangan bisa meloncat dari satu nodus ke nodus lainnya dan cepat sampai tujuan. c. Sistem saraf pusat 1. Otak Otak adalah organ tubuh yang paling penting sekaligus paling rumit. Otak terbagi atas empat bagian yaitu sebagai berikut : a) Otak besar (Cerebrum) Otak besar merupakan bagian otak terbesar serta yang paling menonjol dari keseluruhan organ otak. Cerebrum menempati 2/3 dari massa otak dan terletak di 34
bagian atas rongga tengkorak. Bagian luar dari otak besar ini dilindungi oleh lapisa tipis jaringan abu-abu yang disebut korteks celebral. Otak besar memiliki fungsi untuk memproses semua kegiatan intelektual, seperti berfikit, mengingat, membayangkan, merencanakan sesuatu, sensasi sentuhan, memahami bahasa, menentukan kecerdasan, menentukan kepribadian. Otak besar dibagi menjadi dua bagian, yaitu bagian otak kanan dan bagian otak kiri. 35 dan
Kedua belahan otak terhubung oleh corpus callomsum, yaitu massa materi putih besar yang terdiri dari ikatan serat yang menghubungkan materi putih dari dua belahan otak. Gambar 2.2 Lobus- lobus serebri Sumber : Sasmita (2019) Setiap belahan otak besar terbagi dalam empat lokasi, yaitu sebagai berikut : 1) Lobus frontal Lobus frontal merupakan bagian terdepan dari otak besar. Lobus ini berkaitan dengan fungsi motorik, kemampuan untuk menyelesaikan masalah, kemampuan untuk menilai sesuatu, kreativitas, kemampuan untuk mengontrol perasaa, dan perilaku seksual, kemapuan untuk memahami bahasa, membuat alasan merencanakan sesuatu, dan lain sebagainya. 2) Lobus pariental Lobus pariental merupakan bagian tengah otak besar yang berhubungan dengan sensor perasaan 36
seperti rasa sakit, sentuhan, tekanan, dan lain sebagainya. 3) Lobus temporal Lobus temporal adalah bagian bawah dari otak besar yang berhubungan dengan memori dan pendengaran. 4) Lobus occipital Lobus occipital adalah bagian belakang otak besar yang berhubungan dengan sistem pengolahan proses visual manusia sehingga nantinya dapat berinteeprestasi dengan segala sesuatu yang dilihat. b) Otak kecil (Cerebellum) Otak kecil merupakan bagian terbesar dari otak belakang. Letaknya berada pada atas batang otak dan dibawah oksipital serebrum. Otak kecil berukuran sebesar bola kasti dan memiliki permukaan yang berlekuk-lekuk. Otak kecil berfungsi membantu meningkatkan sistem motorik seperti koordinasi gerakan otot. Oleh karena itu saat otak kecil mengalami cedera, kondisi tersebut dapat mempengaruhi pada gerakan tubuh yang tak terkoordinasi. Hal ini adalah akibat terganggunya sikap serta koodinasi gerak otot. Berdasarkan fungsinya, otak kecil terbagi menjadi tiga bagian yaitu sebagai berikut : 1) Vestibuloserebelum Bagian otak kecil yang berfungsi untuk mengontrol serta menjaga keseimbangan pergerakan mata. 2) Spinoserebelum Bagian otak kecil yang berfungsi untuk mengontrol kemampuan otot serta gerakan tubuh. 37
3) Sereberoserebelum Bagian otak kecil yang berfungsi sebagai penyimpan memori, menginisiasi gerakan yang disadari, serta untuk melakukan perencanaan. c) Batang otak (Brainstem) Batang otak merupakan bagian otak yang menghubungkan otak dengan sumsum tulang belakang batang otak terletak didasar rongga kepala yang memanjang hingga ke tulang punggung. Batang otak berfungsi untuk mengkoordinasikan sinyal kontrol motor yang dikirim dari otak menuju tubuh. Selain itu, batang otak menjadi tempat melekatnya keseluruhan saraf kranial, kecuali saraf I dan saraf II yang terletak menempel pada otak besar (cerebrum). Batang otak terdiri dari tiga bagian, yaitu sebagai berikut : 1) Otak tengah (Mesencephalon) Bagian batang otak ini terletak paling atau atas dan menjadi penghubung antara otak besar dan otak kecil. Fungsi otak tengah antara lain adalah mengontrol respons penglihatan seperti gerak mata serta pembesaran pupil mata, dan mengatur sistem pendengaran dan gerak tubuh. Otak tengah tersusun atas dua sturuktur utama yaitu tektum dan celebral peduncle. Tektum terdiri inferior colliculi yang terkait dengan proses pendengaran, dan superior colliculi yang terkait dengan proses visual serta gerakan mata. Celebral peduncle merupakan bagian otak tengah yang terbagi menjadi tegmentum (bagian anterior) dengan substansi nigra sebagai pemisah. 2) Medula oblongata Medula oblongata atau yng sering disebut dengan 38
medula, terletak dibagian otak belakang dan merupakan bagian paling bawah batang otak yang menghubungkan medulla spinalis dan pons varoly. Bagian ini memiliki fungsi menjadi pusat pernafasan di dua tempat, yaitu dorsal dan vertal. Pusat pengatur jantung, pusat vasomotor, dan pusat refleks. 3) Pons Pons merupakan bagian otak berupa serabut saraf. Tugasnya adalah menghubungkan otak kecil bagian kanan dan bagian kiri. Pada manusia pons berukuran sikitar 2,5 cm dan sebagian besar muncul sebagai tonjolan anterior rostral untuk medula. Posterior terdiri dari dua pasang tangkai tebal disebut penucles sereberum, yang menghubungkan otak kecil untuk pons dan otak tengah. Pons memiliki kandungan inti yang berfungdi menyampaikan sinyal dari otak depan ke otak kecil. Selain itu, pons juga memiliki kandungan inti yang berhubungan dengan aktivitas tidur, respirasi, menelan, pendengaran, rasa, keseimbangan, kontrol kandung kemih, dan gerak mata. Pons juga berperan menghasilkan mimpi pada saat seseorang tidur. d) Sistem limbik (Limbic System) Sistem limbik atau yang disebut otak paleomammalian merupakan bagian otak yang membuangkus batang otak didalam batang otak. Dalam bagian ini, seluruh neuron bekerja mengatur tingkah laku emosional dan dorongan motivasional. Sistem limbik tersusun atas bagian, yaitu sebagai berikut : 1) Hipotalamus Hipotalamus merupakan bagian otak yang tersusun atas sejumlah nukleus. Bagian ini memiliki berbagai macam fungsi yang peka terhadap suhu, 39
glukosa, steroid, serta glukokortikoid. Hipotalamus terletak dibagian batang otak, yaitu pada diencephalon, dan bertindak sebagai pusat kontrol autonom. Hipotalamus memiliki fungsi yang terkait dengan sistem saraf serta kelenjar hipofisis. Selain itu, hipotalamus juga merupakan suatu bagian dari sistem limbik yang tidak terpisahkan, serta sebagai konektor sinyal yang berasal dari bagian otak menuju korteks otak besar. Hipotalamus mengirim sinyal berupa epinephrine dan neropinephrine menuju kelenjar adrenal. Fungsi hipotalamus untuk mengontrol serta mengatur hormon-hormon endokrin guna memelihara hemostatis tekanan darah, suhu tubuh, denyut jantung, emosi, cairan tubuh, dan nafsu makan. Mengontrol serta memantau berbagai macam aktivitas tubuh, dan mengatur fungsi sekretorik pada posterior dan anterior kelenjar hipofisis. 2) Thalamus Thalamus merupakan struktur simetris garis tengah otak yang terletak diantara otak tengah dan korteks selebral. Ini merupakan struktur terbesar yang memiliki diencephalon, yaitu bagian otak yang terletak di antara otak tengah dan otak depan. Pada manusia, thalamus membentuk bola masa dengan ukuran sekitar 5,7 cm dan terletak simetris pada setiap sisi ventrikel ketiga dengan kemiringan mencapai 30 derajat. Thalamus dianggap sebagai pusat informasi di otak, karena bertindak sebagai perantara antara subkortikal dengan korteks selebral. Fungsi dibagian ini antara lain, menyampaikan sinyal sensorik dan 40
motorik kepada korteks selebral, mengatur kesadaran, kewaspadaan, serta mengatur kegiataan tidur. 3) Amigdala Amigdala atau amaygdalae merupakan sekumpulan saraf yang terletak di bagian medial temporal lobe. Amigdala merupakan bagian dari basal ganglia serta bagian dari sistem limbik yang memiliki peran untuk mengolah ingatan reaksi emosi, serta pengambilan keputusan. Adapun fungsi yang dimiliki bagian otak ini antara lain, mengirimkan proyeksi kebagian hipotalamus, thalamus dorsomedial, inti thalamic retikuler, area ventral tegmental, locus coeruleus, inti saraf trigeminal dan saraf wajah, serta tegmental inti laterodosral. Serta fungsi lain amigdala ialah membentuk serta menyimpan memori yang berhubungan dengan peristiwa emosional, dan mengatur konsolidasi memori di daerah otak yang lain. 4) Hippocampus Hippocampus merupakan komponen utama dari otak manusia juga vertebrata lain dan memiliki peranan penting dalam konsolidasi informasi dari memori jangka pendek ke memori jangka panjang. Pada otak manusia, bagian ini terletak di bawah korteks selebral, sedangkan pada primata terletak pada lobus temporal medial di bawah permukaan kortikal. Fungsi dari hippocampus ialah membentuk kenangan baru terkait dengan peristiwa yang dialami, dan berperan dalam pembentukan memori spasial dan navigasi. e) Perlindungan sistem saraf Jaringan saraf bersifat sangat lembut dan rapuh. 41
Apabila mengalami tekanan ringan, neuron dapat terluka dan rusak. Maka dari itu, sebagai organ tubuh yang memiliki jutaan neuron, otak merupakan organ yang harus selalu terjaga. Otak dan sumsum tulang belakang terlindungi berkat posisinya yang melekat di dalam tulang (tengkorak dan tulang punggung), membran jaringan ikat (meninges), dan selalu dilumasi dengan cairan serebrospinal. 1) Meninges Meninges terdiri dari tiga membran jaringan ikat yang menutupi dan melindungi struktur sistem saraf pusat, antara lain : (a) Dura mater Dura mater adalah membran berlapis ganda yang mengelilingi otak yang berada pada lapisan terluar. Salah satu lapisannya menempel pada permukaan bagian dalam tengkorak dan membentuk periosteum (lapisan periosteal). Bagian lain, yang disebut lapisan meningeal, membentuk lapisan terluar otak dan berlanjut sebagai dura mater sumsum tulang belakang. (b) Serabut falx Serabut falx adalah membran dura dalam meluas ke dalam bentuk lipatan yang menempel kerongga kranial. (c) Tentorium cerebelli Tentorium cerebelli memisahkan serebelum dari otak besar. (d) Arachnoid mater Arachnoid mater merupakan lapisan 42
tengah berbentuk seperti sarang laba-laba. Bentuk yang seperti benang ini menutupi ruang subarachnoid untuk menempelkannya ke membran paling dalam. (e) Pia mater Pia mater merupakan lapisan meningeal terdalam, melekat erat kepermukaan otak dan sumsum tulang belakang, dan mengikuti setiap lipatan. 2) Cairan serebrospinal Cairan serebrospinal adalah cairan bening yang berada di otak dan sterna serta ruang subarachnoid yang mengelilingi otak dan medulla spinalis (sumsum tulang belakang) a) Isi Cairan serebrospinal mengandung sedikit protein dan lebih banyak vitamin C dan glukosa. b) Choroid pleksus Choroid pleksus berbentuk cairan serebrospinal dari darah. Choroid pleksus adalah kelompok pembuluh darah kapiler yang tergantung dari bagian atas pada masing - masing ventrikel otak. c) Fungsi Serebrospinal terdapat di dalam dan sekitar otak dan bekerja melindungi jaringan saraf rapuh dari pukulan dan trauma lainnya. d) Volume normal Cairan serebrospinal membentuk dan mengering dengan kecepatan konstan 43
sehingga tekanan dan volume normalnya harus sekitar 150 ml. 3) Saraf tulang belakang Saraf tulang belakang atau medulla spinalis atau spinal cord adalah sebuah kolom jaringan saraf yang menjalar dari dasar tengkorak ke punggung. Saraf ini dikelilingi oleh tigas selaput pelindung (meninges tulang belakang) dan terlindung di dalam vatebrata ( tulang belakang). Saraf tulang belakang dan otak membentuk sistem saraf pusat. Pada manusia terdapat 31 pasang saraf tulang belakang yang muncul dari jaringan saraf dan keluar dari kolom vertebral untuk melayani daerah tubuh terdekat. Secara umum berfungsi sebagai alat komunikasi antar saraf, sebagai bentuk gerak tubuh dan kerja organ, serta reflek pada manusia. d. Sistem saraf tepi Sistem saraf tepi terdiri atas sistem saraf sadar (saraf kranial dan saraf spinal dan sistem saraf tak sadar (otonom). 1) Saraf kranial Saraf kranial berhubungan dengan kepala san leher kecuali pada saraf vagus. Saraf- saraf ini terlibat dalam transmisi informasi sensorik dan motorik menuju otak. Terdapat 12 pasang saraf kranial yaitu sebagai berikut : a) Saraf kranial I (olfaktorius) adalah saraf sensorik yang fungsinya pada penciuman. b) Saraf kranial II (optikus) adalah saraf sensorik yang fungsinya pada penglihatan, input refleks, dan kontruksi pupil di limbik. c) Saraf kranial III (Okulomotorius) adalah saraf motorik yang fungsinya pada bola mata , elevasi alis, kontraksi pupil dan menfokuskan lensa. 44
d) Saraf kranial IV (Trochlearis) adalah saraf motorik yang fungsinya pada pergerakan bola mata kebawah. e) Saraf kranial V (Trigeminus) adalah saraf motorik dan sensorik yang fungsinya pada mata, dagu, lidah, gerakan mengunyah dan lain sebagainya. f) Saraf kranial VI (Abdusen) adalah saraf motorik yang fungsinya pada pergerakan mata ke lateral. g) Saraf kranial VII (Fasialis) adalah saraf motorik dan sensorik yang menerima rangsangan dari bagian anterior lidah untuk diproses di otak sebagai sensasi rasa, dan juga mengendalikan otot wajah untuk menciptakan ekspresi. h) Saraf kranial VIII (Vestikubulocochlearis) adalah saraf sensorik yang fungsinya untuk keseimbangan dan pendengaran. i) Saraf kranial IX (Glossofaringeus) adalah saraf motorik dan sensorik yang fungsinya membantu menelan dan menerima rangsangan dari bagian posterior lidah untuk diproses diotak sebagai sensasi rasa. j) Saraf kranial X (Vagus) adalah saraf motorik dan sensorik yang fungsinya menerima rangsangan dari organ dalam dan mengendalikan organ dalam. k) Saraf kranial XI (Aksesorius ) adalah saraf motorik yang berfungsi mengendalikan pergerakan kepala. l) Saraf kranial XII (Hipoglosus) adalah saraf motorik yang fungsinya pada pergerajab lidah saat bicara, dan mengunyah. 2) Saraf spinal Terdapat 31 pasang saraf spinal yang diberi nama sehubungan dengan lokasinya masing-masing pada sumsum tulang belakang. Semua saraf ini adalah saraf campuran, 45
sehingga setiap saraf terdiri dari komponen ventral (motorik) dan akar dorsal (sensorik). Saraf ini berfungsi membawa implus saraf dari sumsum tulang belakang menuju keseluruh bagian tubuh. Disamping saraf tulang belakang yang menuju langsung ke segmen tubuh tertentu, terdapat juga pleksus. Ini adalah saraf tulang belakang yang membentuk jaringan dengan saraf tulang belakang terdekat dan pembuluh darah. Ada empat jenis pleksus saraf tulang belakang utama, yaitu pleksus serviks, pleksus brakialis, pleksus lumber dan pleksus sakral. Sistem saraf spinal berasal dari arah dorsal, sehingga sifatnya sensorik. Berdasarkan asalnya, 31 pasang saraf sumsum tulang belakang dibedakan menjadi 4 sebagai berikut : a) 8 pasang saraf cervical meliputi pleksus servikal dan leksus brakial b) 12 pasang saraf thorax c) 5 pasang saraf lumbar d) 5 pasang saraf sacral e) 1 pasang saraf coccyigeal 3) Sistem syaraf tak sadar (syaraf otonom) Sistem saraf tak sadar (saraf otonom) mengatur proses tubuh tertentu, seperti tekanan darah dan laju pernafasan. Sistem ini bekerja secara otomatis diluar kesadaran. Gangguan sistem otonom dapat mempengaruhi proses atau bagian tubu, dan dapat bersifat reversibel atau progresif. Sistem saraf otonom merupakan bagian dari sistem saraf yang mempersarafi organ- organ internal, termasuk pembuluh darah, lambung, usus, hati, ginjal, kandung kemih, alat kelamin, paru-paru, pupil, jantung, keringat, kelenjar air liur, dan kelenjar pencernaan. Adapun fisiologis Sistem saraf Sistem saraf tepi merupakan sistem saraf yang menghubungkan semua bagian tubuh dengan 46
sistem saraf pusat. Sistem ini memiliki jaringan saraf yang berada di bagian luar otak dan medulla spinalis. Sistem ini juga mencakup saraf kranial yang berasal dari otak, saraf spinal yang berasal dari medulla spinalis, ganglia, reseptor sensorik yang berhubungan, dan sistem saraf otonom yang mempunyai dua divisi utama, yakni sistem saraf simpatis (torakolumbar) dan sistem saraf parasimpatis (kraniosakral). Fisiologi sistem saraf melibatkan kerja sejumlah implus yang kompleks, antara lain : a) Impuls saraf Implus saraf adalah rangsangan atau pesan yang diterima oleh reseptor dari lingkungan luar, kemudian dibawa oleh neuron. Implus juga dikatakan serangkaian pulsa elektrik yang menjalari serabut saraf. Implus yang diterima oleh reseptor kemudian disampaikan ke efektor yang menyebabkan terjadinya gerakan atau perubahan pada efektor. Gerakan tersebut adalah gerak sadar dan gerak refleks. b) Mekanisme jalannya impuls Fungsi sel saraf adalah menerima rangsangan dan dapat menanggapi rangsangan tersebut. Sebagai jaringan komunikasi, tentu saraf memiliki mekanisme khusus tentang cara meneruskan implus. Dalam mekanisme jalannya implus terbagi atas dua. Mekanisme jalannya implus saraf adalah sebagai berikut : (1) Implus dihantarkan melalui sel saraf Implus dapat diteruskan dan mengalir melalui sel saraf yang disebabkan adanya perbedaan potensial listrik yang dinamakan polarisasi. Muatan listrik diluar membran sel saraf adalah positif sedangkan muatan yang diluar negatif. Apabila sel saraf diberi dengan rangsangan akan mengakibatkan polarisasi membran berubah, sehingga polarisasi akan mengalami pembalikan. Proses pembalikan akan diulang 47
yang menyebabkan rantai reaksi. (2) Implus dihantarkan lewat sinapsis Apabila implus mengenai tombol sinaps, makan permeabilitas membrane prasinapsis terhadap ion kalsium menjadi meningkat. Ion kalsium kemudian akan masuk, sedangkan gelembung sinapsis akan melepaskan neutransmitter kecelah sinaps.Gelembung sinaps melebur dengan membran prasinaps.Implus sampai ke membran postsinaps karena di bawah neutransmitter, kemudian neutrotransmitter dihidrolisis oleh enzim yang dihasilkan oleh membran postsinaps. 3) Perubahan potensial membran Ada dua macam perubahan potensial membran, yaitu : a) Potensial berjenjang Potensial berjenjang bersifat lokal yang terjadi dalam berbagai derajat. Potensial ini di pengaruhi oleh semakin kuatnya kejadian pencetus dan semakin besarnya potensial berjenjang terjadi. b) Potensial aksi Potensial aksi merupakan pembalikan cepat potensial membran akibat perubahan permeabilitas membran. Potensial aksi berfungsi sebagai sinyal jarak jauh. 4) Penghantaran impuls Implus yang diterima oleh reseptor selanjutnya akan dihantarkan oleh dendrit menuju ke badan sel saraf dan akson. Dari akson, implus dihantarkan ke dendrit neuron lainnya. Seluruh implus saraf yang diterima memiliki bentuk yang sama, tetapi respons terhadap implus tersebut berbeda-beda. Hal ini terjadi karena reseptor dan efektornya berbeda-beda. Ada dua prinsip penghantaran implus, yaitu : 48
a) Penghantaran implus melalui neuron Penghantaran implus melalui neuron terjadi karena adanya perbedaan muatan listrik antara bagian luar dan dalam membran serabut saraf. Ketika istirahat, bagian luar membran serabut saraf bermuatan listrik positif. Sementara itu bagian dalam membran serabut saraf bermuatan listrik negatif. Keadaan tersebut dinamakan polarisasi. Ketika menerima rangsangan berupa implus, permukaan luar membran serabut saraf bermuatan negatif dan permukaan didalamnya bermuatan positif. Keadaan ini disebut disebut depolarisasi. Selanjutkan akan terjadi saluran listrik dari daerah bermuatan negatif ke positif. Implus kemudian diteruskan ke neuron dan akhir nya menuju sumsum tulang belakang dan otak. b) Pengantaran implus melalui sinapsis Jika implus telah sampai di membran prasinapsis, vesikel- vesikel akan menuju membran prasinapsis karena pengaruh Ca2+ yang masuk ke bonggol sinapsis. Selanjutnya, vesikel- vesikel tersebut akan melepaskan zat neurotransmitter. 49
4. Patofisiologis stroke non hemoragik Patofisiologi utama stroke adalah penyakit jantung atau pembuluh darah. Manifestasi sekunder di otak adalah hasil dari satu atau lebih dari penyakit yang mendasari atau faktor resiko. Patologi utama termasuk hipertensi, aterosklerosis yang mengarah ke penyakit arteri koroner, dislipidemia, penyakit jantung, dan hiperlipemia (Haryono & Utami,2019). Patofisiologi stroke non hemoragik atau iskemik merupakan penyumbatan yang disebabkan oleh oklusi cepat dan mendadak pada pembuluh darah otak sehingga aliran darah terganggu. Jaringan otak yang kekurangan oksigen selama lebih dari 60 sampai 90 detik akan menurun fungsinya. Trombus atau penyumbatan seperti aterosklerosis menyebabkan iskemia pada jaringan otak dan membuat kerusakan jaringan neuron sekitarnya akibat proses hipoksia dan anoksia. Sumbatan emboli yang terbentuk di daerah sirkulasi lain dalam siste peredaran darah yang biasa terjadi di dalam jantung atau sebagai komplikasi dari fibrilasi atrium yang terlepas dan masuk ke sirkulasi darah otak, dapat pula mengganggu sistem sirkulasi otak (fanning dkk, 2014 dalam (Haryono & Utami, 2019). Oklusi akut pada pembuluh darah otak membuat darah otak terbagi menjadi dua daerah keparahan derajat otak, yaitu daerah inti dan daerah penumbra. Daerah inti adalah daerah atau bagian otak yang memiliki aliran darah kurang dari 10cc/100g jaringan otak tiap menit. Daerah ini beresiko menjadi nekrosis dalam hitungan menit. Daerah penumbra adalah daerah otak yang aliran darahnya terganggu tetapi masih lebih baik dikarenakan daerah ini masih masih mendapat suplai perfusi dari pembuluh darah (Haryono & Utami, 2019). 50
5. Pathway 52
Skema 2.1 Pathway Stroke Sumber Susilo,( 2019) 53
6. Manifestasi Klinis Menurut Nurarif A. H,(2016),manifestasi klinis stroket meliputi : a. Tiba -tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan. b. Tiba - tiba hilang rasa peka. c. Bicara pelo. d. Gangguan bicara dan bahasa. e. Gangguan penglihatan. f. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai. g. Gangguan daya ingat. h. Nyeri kepala hebat. i. Vertigo. j. Kesadaran menurun k. Proses kencing terganggu l. Gangguan fungsi otak. 7. Komplikasi Menurut Andra & Yessie (2013) a. Berhubungan dengan imobilisasi b. Infeksi pernafasan c. Nyeri berhubungan dengan daerah yang tertekan d. Konstipasi e. Tromboflebitis 54
f. Berhubungan dengan mobilisasi g. Nyeri daerah punggung h. Dislokasi sendi i. Berhubungan dengan kerusakan otak j. Epilepsy k. Sakit kepala l. Kraniotomi m. Hidrosefalus 8. Pemeriksaan diagnostic Wijaya dan Mariza (2013) dalam Santoso, L.E (2018). a. Angiografi serebral b. Elektro encefalography c. Sinar x tengkorak d. Ultrasonography Doppler e. CT- Scan dan MRI f. Pemeriksaan foto thorax g. Pemeriksaan laboratorium 9. Penatalaksanaan Penatalaksanaan stroke menurut Wijaya dan Mariza (2013) dalam Santoso, L.E (2018). a. Penatalaksanaan Medis 1) Trombolitik (streptokinase) 2) Antikoagulan (heparin) 3) Hemorragik (pentoxyfilin) 55
4) Antagonis serotonin (noftidrofuryl) 5) Antagonis kalsium (nomodipin, piracetam) b. Penatalaksanaan Khusus/Komplikasi 1) Atasi kejang (anti konvulsan) 2) Atasi dekompresi (kraniotomi) 3) Untuk penatalaksanaan faktor resiko: a) Atasi hiper uresemia b) Atasi hipertensi c) Atasi hiperglikemi. 56
Pelaksanaan Asuhan Keperawatan (Pengkajian, Diagnosis Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Pelaksanaan dan Evaluasi) 1. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengumpulan data dapat dilakukan dengan menggunakan tiga metode, yaitu wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik (Bolat & Teke, 2020). Pengkajian adalah fase pertama proses keperawatan, Data yang dikumpulkan meliputi (Lestari et al., 2019) : a. Identitas 1) Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya. 2) Identitas penanggung jawab Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi penanggung jawab klien selama perawatan,data yang terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat. b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 57
2) Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke non hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai 58
tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 3) Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat traumakepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 4) Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. 5) Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. 6) Pola - pola fungsi kesehatan a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya ada riwayatperokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral. b) Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. c) Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada 59
pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. d) Pola aktivitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah e) Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot. f) Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. g) Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. h) Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburanpandangan perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. i) Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin. 60
j) Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. c. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum a) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara b) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi 2) Pemeriksaan integumen a) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda- tanda dekubitus terutama pada daerahmyang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu. b) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis . c) Rambut : umumnya tidak ada kelainan 3) Pemeriksaan kepala dan leher a) Kepala : bentuk normocephalik b) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi c) Leher : kaku kuduk jarang terjadi. 4) Pemeriksaan dada 61
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidakteratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. 5) Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung . 6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine. 7) Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. 8) Pemeriksaanneurologi a) Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. b) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. c) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. d) Pemeriksaan reflek Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan munculkembali didahuli dengan refleks patologis. d. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan radiologi 62
a) CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel atau menyebar ke permukaan otak. b) MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark, hemoragik. 2) Pemeriksaan laboraturium a) fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak mengandung darah atau jernih. b) Pemeriksaan darah rutin c) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. d) Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. e) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. 2. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (PPNI, 2017). Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul bagi klien dengan Stroke non Hemoragik, dengan menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017): a) Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan risiko penurunan sirkulasi darah ke otak b) Gangguan mobillitas fisik berhubungan dengan kelemahan 63
c) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular d) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret e) Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran f) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan Kemungkinan diagnosa Stroke non hemoragik dengan menggunakan pendekatan (Huda Nurarif A. el at, 2016) adalah defisit perawatan diri berhubungan dengan neuromuscular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi. 3. Intervensi a) Risiko perfusi serebral tidak efektif 1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan masalah Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak kembali normal. 2) Kriteria hasil SLKI (2018 ) a) Dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik atau sensorik membaik. b) Menunjukan tanda-tanda vital yang stabil c) Tidak kekambuhan defisit (sensori, bahasa, intelektual dan emosi). 3) Rencana tindakan (SIKI, 2018) Manajeman peningkatan tekanan intrakanial : a) Observasi 64
(1) Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK. (2) Monitor tekanan darah (3) Monitor tingkat kesadaran (4) Monitor status pernapasan (5) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang b) Terapeutik (1) Berikan posisi semi fowler (2) Pertahankan suhu tubuh normal c) Kolaborasi (1) Kolaborasi pemberian terapi obat b) Gangguan mobilitas fisik berhubungan 1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan masalah gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dapat membaik. 2) Kriteria hasil a) Pergerakan ektremitas kekuatan otot rentang gerak (ROM) meningkat b) Klien tidak mengeluh nyeri c) Cemas klien menurun d) Tidak adanya kaku sendi 3) Rencana tindakan Dukungan mobilisasi a) Observasi (2) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya. (3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi (4) Monitor kondisi umum selama mobilisasi 65
b) Terapeutik (1) Fasilitasi melakukan pergerakan ROM (Range of motion (2) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatan pergerakan (3) Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu (4) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan c) Edukasi (1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilissi (2) Anjurkan melakukan mobilisasi dini (3) Ajarkan mobilisasi sederhana yang dilakukan (mis,duduk ditempat tidur ,duduk disisi ditempat tidur,pindah dari tempat tidur kekursi) c) Defisit perawatan diri 1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan masalah defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular dapat meningkat 2) Kriteria hasil a) Kemampuan mandi, menggunakan pakaian, kemampuan makan, kemampuan BAB BAK dapat meningkat b) Dapat melakukan perawatan diri secara mandiri 3) Rencana tindakan Dukungan Perawatan Diri(siki) 66
a) Observasi: (1) Identifikan jenis bantuan yang dibutuhkan. (2) Monitor kebersihan tubuh. b) Terapeutik: (1) Sediakan perawatan mandi (2) Sediakan lingkungan aman dan nyaman (3) Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian. c) Edukasi (1) Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan (2) Ajarkan pada keluarga cara memandikan pasien d) Bersihan jalan nafas tidak efektif 1) Tujuan selama 3x tindakan keperawatan Setelah dilakukan pertemuan diharapkan masalah bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas dapat membaik 2) Kriteria hasil a) Produksi sputum menurun b) Gelisah menurun 3) Rencana tindakan Manajemen jalan napas a) Observasi (1) Monitor pola napas (2) Monitor bunyi tambahan (3) Monitor sputum b) Terapeutik (1) Posisikan semi fowler atau fowler (2) Berikan minum air hangat (3) Lakukan fisioterapi dada jika, perlu (4) Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik 67
c) Edukasi (1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari ,jika tidak kontra indikasi (2) Ajarkan teknik batuk efektif e. Risiko aspirasi 1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan masalah Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran kembali normal. 2) kriteria hasil : a) Reflek menelan meningkat 3) Rencana tindakan Pencegahan aspirasi a) Observasi (1) Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral. (2) Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral. b) Terapeutik (1) Posisikan semi fowler (2) Berikan makanan yang lunak/cair f. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan 1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam diharapkan status nutrisi membaik 2) Kriteria hasil Status nutrisi meningkat 3) Rencana tindakan 68
Manajemen nutrisi ( siki ) a) Observasi (1) Identifikasi status nutrisi (2) Identfikasi alergi dan toleransi makanan (3) Identifikasi makanan yang disukai (4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient (5) Monitor berat badan (6) Monitor asupan makanan b) Terapeutik (1) Lakukan oral hygiene sebelum makan , jika perlu (2) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis,piramida makanan) (3) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai (4) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein c) Edukasi (1) Anjurkan posisi duduk , jika mampu (2) Ajarkan diet yang diprogramkan 2. Implementasi Pada tahan ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Nasrul Effendy, 1995 dalam Judha & Rahil, 2011). Pencatatan pendokumentasian ini terfokus pada metode Dar yaitu data (D) adalah data yang berisi tentang data subjektif dan objektif yang mendukung dokumentasi asuhan keperawatan, action/tindakan (A) adalah tindakan keperawatan yang dilakukan berdasarkan 69
masalah, dan response (R) adalah menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan keperawatan. (Judha & rahil, 2011) 3. Evaluasi Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat dan anggota tenaga kesehatan lain. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak. Terdapat jenis-jenis evaluasi dalam keperawatan yaitu, evaluasi formatif (proses) merupakan aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Selanjutnya evaluasi sumatif (hasil) yaitu rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara soap dengan kriteria hasil. Evaluasi proses menggunakan metode soap yaitu, Subjektif adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. objektif adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan setelah dilakukan tindakan. Analisa adalah membandingkan antara informasi subjektif dan objektif dengan tujuan dan kriteria hasil kemudian diambil kesimpulan bahwa 70
masalah teratasi, teratasi sebagian atau tidak teratasi. Dan yang terakhir planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan diagnosa 71
BAB III LAPORAN STUDI KASUS Gambaran lokasi studi Pada BAB ini penulis menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan kepada Tn. S dengan stroke non hemoragik di Ruang Sapphier Rumah Sakit Universitas Tanjung Pura, Pontianak. Asuhan keperawatan dilakukan selama 3 hari yakni dimulai tanggal 28 april hingga 30 april 2021. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan (Pengkajian, Diagnosis Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Pelaksanaan dan Evaluasi) 1. Pengkajian a. Identitas klien Klien berinisial tn.S lahir dipontianak 10 mei 1947 berjenis kelamin laki laki yang sudah menikah dan beragama islam Tn.S sebagai pensiunan yang beralamat di JL.Sepakat C komplek, Saudara yang mudah untuk dihubungi berinisial Tn. S yang beralamat di JL. Tanjung pura, dilakukan pengkajian pada tanggal 28 april 2021 pukul 15.00 WIB di Rs Untan ruang sappier. Tn. S dengan diagnose medis stroke non hemorogik. b. Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan anggota gerak kiri lemah, tangan dan kaki susah digerakkan ,klien mengatakan tidak bisa berjalan sendiri ,klien pakai alat tongkat dan kursi roda dan klien mengatakan dalam melakukan aktivitas klien dibantu keluarga. 1) Lamanya Klien mengatakan 1 bulan anggota badan sebelah kiri tidak bisa digerakkan 2) Faktor predisposisi Pada saat penulis melakukan pengkajian klien mengatakan 73
awalnya belum mengetahui penyakit apa yang dideritanya dan apa yang harus dilakukan dalam menangani penyakit. 3) Tindakan pengobatan Pada saat penulis pengkajian Klien mengatakan sudah pernah bawa ke dokter atau keklinik dikekat rumahnya 4) Harapan klien terhadap pemberi perawatan Pada saat penulis melakukan pengkajian klien mengatakan berharap cepat sembuh dan dapat bekerja seperti biasanya. c. Riwayat kesehatan yang lalu 1) Penyakit (a). Kecelakaan dan Hospital: Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan dan ini pertama kalinya dirawat dirumah sakit (b).Operasi: Klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi d. Penyakit yang paling sering di serita: Klien mengatakan demam,pusing , hipertensi. e. Alergi Mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan f. Imunisasi Pada saat penulis melakukan pengkajian klien mengatakan sudah tidak ingat lagi tentang imunisasi, g. Kebiasaan Pada saat penulis melakukan pengkajian klien mengatakan tidak pernah merokok dan meminum-minuman alkohol h. Pola tidur Di rumah: klien mengatakan klien tidur nyenyak dimalam hari jarang terbangun kira kira 8 jam sehari dimulai dari pukul 21.00 dan pada siang hari klien tidur siang sekitar 2 jam kira kira pada 13: 00 sampai jam Di rumah sakit: keluarga klien mengatakan tidur normal sekitar 8 jam 74
i. Pola latihan Di rumah: klien mengatakan beraktivitas dirumah seperti bermain dengan cucu Di rumah sakit: klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti mandi, dan makan j. Pola nutrisi Sebelum sakit : klien mengatakan klien sarapan pagi, makan siang dan makan malam sendiri. Porsi makan klien dengan 1 piring penuh yang kadang dan nasi.-kadang ditambah dengan menu makan lauk pauk Sesudah sakit : klien mengatakan bahwa klien makan tetap 3 x sehari dan harus dibantu dengan anaknya . k. Pola kerja Di rumah : klien mengatakan klien tidak melalukan perkerjaan, klien hanya menemani cucunya bermain Di rumah sakit : klien mengatakan klien tidak melakukan aktivitas hanya ditempat tidur saja l. Riwayat keluarga 1) Kesehatan anggota keluarga: Keluarga klien mengatakan anggota keluarganya sehat 2) Faktor risiko penyakit dalam keluarga: Keluarga klien mengatakan didalam keluarganya tidak memiliki penyakit seperti darah tinggi, jantung ataupun stroke. 3) Genogram 75
Keterangan: Gambar 3.1 Genogram : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Kien : Tinggal Satu Rumah 76
m. Riwayat lingkungan 1) Kebersihan Keluarga klien mengatakan rumah klien tampak bersih. 2) Bahaya hesehatan: Keluarga klien mengatakan tidak ada bahaya kesehatan disekitar lingkungan tempat tinggal. 3) Polutan : Keluarga klien mengatakan tidak ada adanya bahaya polutan karena jauh dari jalan raya serta tidak membakar sampah dan pula tidak berdekatan dengan pabrik ataupun tempat pembuangan sampah e. Riwayat psikososial 1) Bahasa yang di gunakan: klien mengatakan bahwa bahwa bahasa sehari hari klien menggunakan bahasa melayu dan Indonesia 2) Organisasi di masyarakat klien mengatakan tidak mengikuti organisasi seperti gotong royong, 3) Sumber dukungan di masyarakat: Klien mengatakan mendapatkan respon baik dan dukungan dari masyarakat sekitar 4) Suasana hati: Pasien mengatakan suasana hati saat ini sedih mengenai penyakit yang dideritanya 5) Tingkat perkembangan: Klien pada tingkat perkembangan lansia f. Pemeriksaan fisik Ttv :156 /88 N:80 S:36,5 77
1) Kepala Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, kebersihan rambut terjaga, warna rambut hitam putih, distribusi rambut merata. Palpasi: tidak ada massa, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan. 2) Mata Inspeksi: kedua bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, respon cahaya pupil baik, terdapat benjolan dibawah mata sebelah kiri di area pipi. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada area mata ataupun dibenjolan tersebut 3) Hidung Pada saat penulis melakukan pengkajian inspeksi : hidung tampak simetris dengan bentuk yang normal, tidak adanya polip, tidak adanya pernafasan cuping hidung serta tidak adanya secret. Palpasi: saat di palpasi tidak adanya pembesaran, tidak adanya nyeri saat ditekan. 4) Telinga inspeksi: telinga tampak simetris dengan dua belah telinga disisi kanan dan kiri. Terdapat serumen di dalam telinga tidak ada jejas dan lesi. Palpasi : saat dipalpasi tidak adanya nyeri saat ditekan 5) Mulut dan tenggorokan inspeksi : tampak bibir tidak simetris dengan bibir kiri yang miring, tampak persebaran gigi yang tidak merata , tampak lidah yang berwarna putih, mukosa bibir kering. Palpasi : saat dipalpasi tidak adanya pembesaran, tidak adanya nyeri 6) Leher Inspeksi bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan kelenjar vena jugularis. Palpasi tidak terdapat nyeri tekan pada area leher. 78
79 7) Kelenjar Linfe Inspeksi tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe. Palpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kelenjar limfe 8) Paru-Paru inspeksi : dada tampak simetris, tidak ditemukan jejas dan lesi pada permukaan dada klien. Auskultasi: terdengar suara vesikuler pada paru, RR 20 Kali permenit Palpasi : saat dilakukan palpasi tidak adanya nyeri saat ditekan. Perkusi : tidak adanya pembesaran atau kelainan paru, suara paru saat dilakukan perkusi vesikular tampak jernih dan tidak putus-putus. 9) Jantung pengkajian inspeksi : tidak adanya jejas dan lesi disekitar area dada klien, tidak adanya nyeri. Tekanan darah 156/88mmHg. Palpasi : tidak adanya nyeri saat dilakukan palpasi. Auskultasi : tidak adanya bunyi tambahan s3 dan s4, bunyi jantung normal s1 dan s2. Perkusi : tidak adanya pembesaran organ, suara perkusi jantung dullnes 10) Abdomen/perut Inspeksi: bentuk perut datar, tidak terdapat lesi. Auskultasi: terdengar bising usus 14 kali permenit. Perkusi: terdengar suara timpani. Palpasi: tidak ada massa, cubitan pada perut kembali cepat < 2 detik. 11) Eliminasi bowel Di rumah : buang air besar kira kira 2 hari sekali diwaktu yg kadang pagi dan malam hari. Buang air besar klien dengan fases yang padat dan berwarna kuning. Di rumah sakit : klien mengatakan buang air besar normal 1kali sehari dalam sehari 12) Ekstremitas atas ekstremitas atas : tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak
dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak. Ekstermitas bawah: Kaki kiri tidak dapat digerakan dan kaki kanan dapat digerakan, tidak ada lesi, dan tidak ada edema. 13) Tonus Otot 4444 2222 4444 2222 Keterangan tonus otot: 0: tidak ada kontraksi sama sekali 1: kontraksi minimal dapat terasa atau teraba pada otot yang bersangkutantanpa mengakibatkan gerakan 2: ada gerakan tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi) 3: dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi 4: seluruh gerakan otot dapat dilakukan dengan benar dan dapat melawan gravitasi 5: kekuatan normal dan seluruh gerakan dapat dilakukan berulang-ulang tanpa terlihat adanya kelelahan 14) Kulit Pada saat penulis melakukan pengkajian tidak adanya udema pada kulit, warna kulit merata, tidak terdapat lesi dan tidak adanya jejas pada kulit klien. 15) Genitalia/ Reproduksi Pada saat pengkajian klien menolak untuk dikaji, tetapi saat diwawancara klien mengatakan tidk ada masalah di daerah genitalia nya 80
g. Data penunjang 1) Laboratarium Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 26 April 2021 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Glukosa darah 139 Mg/dl 75-100 sewaktu Ureum 21,9 Mg/dl 10-50 Creatinim 1,16 Mg/dl L:0,7-1,3,p:0,5-11 Asam urat 3,57 Mg/dl L:3,4-7.0,p:2,4-57 Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 27 April 2021 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Gluosa Darah 95 Mg/dl 75-115 Puasa Glukosa Darah 2 93 Mg/dl 75-150 Jam PP Cholestrol Total 150 Mg/dl <200 HDL Cholestrol 34.1 Mg/dl >55 HDL Cholesrol 94.9 Mg/dl <150 Trigliserida 105 Mg/dl >200 81
h. Pengobatan Obat Dosis Rute Infus Ring As 20 tpm Iv Citicolin 500x2 Mg Iv Ranitidine 50x2 mg Iv Piracetam 1x3 gram Iv 1. Analisa Data Setelah dilakukan pengkajian pada tangal 28 April 2021, maka di lakukan analisa data sebagai berikut : a. Data subjektif :Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah. klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri. Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis berbicara dengan jelas. Tekanan darah150 / 85mmHg. Masalah Keperawatan : Resiko perfusi selebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak. b. Data subjektif : keluarga klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri. Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan. Tonus otot : 4 4 4 4 2222 4 4 4 4 2222 Masalah keperawatan : gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular. 82
c. Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi. Data objektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi Data objektif: Kemampuan perawatan diri secara keseluruhan skala aktivitas klien 2(dibantu orang lain) Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan neuromuscular d. Data subjektif : keluarga klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit Stroke. Data objektif : Keluarga klien tidak bisa menjelaskan tentang penyakitnya ketika di suruh menjelaskan. Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi. 2. Diagnosa Keperawatan Setelah dilakukan pengumpulan data, dapat disimpulkan masalah - masalah . Tn.S yaitu sebagai berikut : a. Resiko perfusi jaringan serebral berhungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak Data subjektif :Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah. klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri. Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis berbicara dengan jelas. Tekanan darah150 / 85mmHg. 83
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular Data subjektif : keluarga klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri. Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan. Tonus otot : 4444 2222 4444 2222 c. Defisit peraawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, dan mandi. Data objektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi Data objektif: Kemampuan perawatan diri secara keseluruhan skala aktivitas klien 2(dibantu orang lain) d. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi Data subjektif : keluarga klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit Stroke. Data objektif : Keluarga klien tidak bisa menjelaskan tentang penyakitnya ketika di suruh menjelaskan 3. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi a. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak. Data subjektif :Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah. klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri. Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis berbicara 84
(1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral kembali normal 2) Kriteria hasil a) Dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik atau sensorik membaik. b) Menunjukan tanda-tanda vital yang stabil mis, tekanan darah 120/80 mmhg c) Tidak kekambuhan defisit (sensori,bahasa, intelektual dan emosi). 3) Rencana tindakan Manajeman peningkatan tekanan intrakanial (siki) Observasi a) Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK. b) Monitor tekanan darah c) Monitor tingkat kesadaran d) Monitor status pernapasan e) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang Terapeutik a) Berikan posisi semi fowler b) Pertahankan suhu tubuh normal c) Kolaborasi pemberian terapi obat Implementasi (DAR) Tanggal 28 April 2021 Pukul 07.00-14.00 Resiko perfusi jaringan serebral berhungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak ditandai dengan Data subjektif :Klien tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah.klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis.Tekanan darah156 /88 mmHg. 85
Action : a) Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK dengan cara dilakukannya pengkajian pada klien dan dilakukannya pengukuran tanda-tanda vital. Respon : klien mengatakan tidak merasa sakit kepala atau pun mual,klien tampak tidak gelisah. TD:156 /88 mmHg, Nadi 80 suhu 36,5 C b) Memberikan posisi semi fowler pada saat klien berbaring dengan menggunakan 1 bantal besar. Respon : klien mengatakan nyaman karena dengan posisi seperti ini. Klien tampak menggunakan bantal c) Berkolaborasi pemberian obat citicolin melalui injeksi Respon: Klien menerima pemberian obat d) Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang pada daerah sekitar klien. Respon : klien mengatakan nyaman tidak ada kebisingan yang mengganggu pendengarannya. Tanggal 29 April 2021 Pukul 07.00-14.00 Resiko perfusi jaringan serebral berhungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak ditandai dengan Data subjektif :Klien tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah.klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis.Tekanan darah150 /85mmHg. 86
Action : a) Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK dengan cara dilakukannya pengkajian pada klien dan dilakukannya pengukuran tanda-tanda vital. Respon : klien mengatakan tidak merasa sakit kepala atau pun mual,klien tampak tidak gelisah. TD:150 /85 mmHg, Nadi 77, suhu 36,5 C b) Memberikan posisi semi fowler pada saat klien berbaring dengan menggunakan 1 bantal besar. Respon : klien mengatakan nyaman karena dengan posisi seperti ini. Klien tampak menggunakan bantal c) Berkolaborasi pemberian obat citicolin melalui injeksi Respon: Klien menerima pemberian obat d) Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang pada daerah sekitar klien. Respon : klien mengatakan nyaman tidak ada kebisingan yang mengganggu pendengarannya. Tanggal 30 April 2021 Pukul 14.00-21.00 Resiko perfusi jaringan serebral berhungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak ditandai dengan Data subjektif :Klien tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah.klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis.Tekanan darah142/80mmHg. 87
Action : a) Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK dengan cara dilakukannya pengkajian pada klien dan dilakukannya pengukuran tanda-tanda vital. Respon : klien mengatakan tidak merasa sakit kepala atau pun mual,klien tampak tidak gelisah. TD:142 /80 mmHg, Nadi 77,, suhu 36,5 C b) Memberikan posisi semi fowler pada saat klien berbaring dengan menggunakan 1 bantal besar. Respon : klien mengatakan nyaman karena dengan posisi seperti ini. Klien posisi semi fowler c) Berkolaborasi pemberian obat citicolin melalui injeksi Respon: Klien menerima pemberian obat d) Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang pada daerah sekitar klien. Respon : klien mengatakan nyaman tidak ada kebisingan yang mengganggu pendengarannya. Evaluasi (SOAP) Tanggal 28 April 2021 Pukul 07.00-18.00 Data subjektif :Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah.Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis. Tekanan darah156 /85 mmHg. Planning : intervensi dilanjutkan a) Monitor tanda dan gejala peningkatan tik, serta mengukur tanda tanda vital klien. b) Berikan posisi semi fowler menggunakan bantal yang lebih lembuh dan empuk. c) Kolaborasi pemberian terapi obat d) Minimalkan aktivitas yang memicu keributan dengan menyediakan lingkungan yang tenang. 88
Evaluasi (SOAP) Tanggal 29 April 2021 Pukul 07.00-14.00 Data subjektif :Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah.Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis. Tekanan darah150/85 mmHg. Analisa : masalah belum teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan a) Monitor tanda dan gejala peningkatan tik, serta mengukur tanda tanda vital klien. b) B e r i k a n posisi semi fowler menggunakan bantal yang lebih lembuh dan empuk. c) Kol aborasi pemberian terapi obat d ) M i ni m al kan aktivitas yang memicu keributan dengan menyediakan lingkungan yang tenang. Tanggal 30 April 2021 Pukul 07.00-18.00 Data subjektif :Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah.Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis. Tekanan darah142/850mmHg. Analisa : masalah teratasi sebagian Planning : intervensi dihentikan 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular. Data subjektif : keluarga klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri. 89
Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan. Tonus otot : a. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 diharapkan , Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya. 2) Kriteria hasil a) Pergerakan ekstremitas kekuatan otot rentang gerak (ROM) meningkat. b) Klien tidak mengeluhkan nyeri. c) Cemas klien menurun d) Tidak adanya kaku sendi 3) Rencana tindakan Dukungan mobilisasi ( siki ) Observasi a) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya. b) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi c) Monitor kondisi umum selama mobilisasi Terapeutik a) Fasilitasi melakukan pergerakan ROM (Range of motion b) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatan pergerakan c) .Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu d) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan 90
Edukasi a) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilissi b) Anjurkan melakukan mobilisasi dini c) Ajarkan mobilisasi sederhana yang dilakukan (mis,duduk ditempat tidur, duduk disisi ditempat tidur,pindah dari tempat tidur kekursi) Implementasi (DAR) Tanggal 28 April 2021 Pukul 07.00 - 14.00 Data subjektif : klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri. Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan. Tonus otot : Action : a) Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi. Respon TD:156 /88mmHg b) Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan misalnya duduk dari tempat tidur, saat berbaring dapat miring kanan dan miring kiri Respon : klien tampak tak dapat duduk sendiri dan harus dibantu dan dipegangi saat duduk, klien mengatakan tidak dapat miring kanan dan kiri saat berbaring. c) Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilasi dengan metode ceramah. Respon : keluarga klien mengerti maksud dan tujuan mobilisasi yang digunakan d) Menfasilitasi melakukan pergerakan yang dilakukan klien Respon : klien tampak tidak dapat menggerakan kaki sebelah kiri tonus dan pada sebelah kanan masih dapat bergerak. 91
Tanggal 29 April 2021 Pukul 07.00 - 14.00 Data subjektif : klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri. Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan. Tonus otot : 4 4 4 4 2222 44 4 4 2222 Action : a) Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi. Respon TD:150 /85mmHg b) Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan misalnya duduk dari tempat tidur, saat berbaring dapat miring kanan dan miring kiri Respon : klien tampak tak dapat duduk sendiri dan harus dibantu dan dipegangi saat duduk, klien mengatakan tidak dapat miring kanan dan kiri saat berbaring. c) Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilasi dengan metode ceramah. Respon : keluarga klien mengerti maksud dan tujuan mobilisasi yang digunakan d) Menfasilitasi melakukan pergerakan yang dilakukan klien Respon : klien tampak tidak dapat menggerakan kaki sebelah kiri tonus dan pada sebelah kanan masih dapat bergerak. Tanggal 30 April 2021 Pukul 14.00-21.00 Data subjektif : klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri. Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan. Tonus otot : 92
4 4 4 4 2222 44 4 4 2222 Action : a) Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi. Respon TD:142 /80mmHg b) Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan misalnya duduk dari tempat tidur, saat berbaring dapat miring kanan dan miring kiri Respon : klien tampak tak dapat duduk sendiri dan harus dibantu dan dipegangi saat duduk, klien mengatakan tidak dapat miring kanan dan kiri saat berbaring. c) Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilasi dengan metode ceramah. Respon : keluarga klien mengerti maksud dan tujuan mobilisasi yang digunakan d) Menfasilitasi melakukan pergerakan yang dilakukan klien Respon : klien tampak tidak dapat menggerakan kaki sebelah kiri tonus dan pada sebelah kanan masih dapat bergerak. Evaluasi (SOAP) Tanggal 28 April 2021 Pukul 07.00 - 14.00 Data subjektif : keluarga klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri. Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan Tonus otot : 4 4 4 4 2222 44 4 4 2222 Analisa : masalah belum teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan 93
a) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi b) Anjurkan melakukan mobilisasi dini c) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan misalnya duduk ditempat tidur. d) Fasilitasi melakukan pergerakan. Tanggal 29 April 2021 Pukul 07.00-14.00 Data subjektif : keluarga klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri. Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan. Tonus otot : 4 4 4 4 2222 44 4 4 2222 Analisa : masalah belum teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan a) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi b) Anjurkan melakukan mobilisasi dini c) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan misalnya duduk ditempat tidur. d) Fasilitasi melakukan pergerakan. Tanggal 30 April 2021 Pukul 14.00-21.00 Data subjektif : keluarga klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri. Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak 94
dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan. Tonus otot : 4 4 4 4 2222 44 4 4 2222 Analisa : masalah belum teratasi. Planning : hentikan intervensi 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi. Data objektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi Data objektif: Kemampuan perawatan diri secara keseluruhan skala aktivitas klien 2(dibantu orang lain) 1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 diharapkan ,Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil a) Kemampuan mandi, menggunakan pakaian, kemampuan makan,kemampuan bab/bak dapat meningkat b) Dapat melakukan perawatan diri secara mandiri 3) Rencana tindakan Dukungan Perawatan Diri Observasi: a) Identifikan jenis bantuan yang dibutuhkan. b) Monitor kebersihan tubuh. Terapeutik: a) Sediakan perawatan mandi b) Sediakan lingkungan aman dan nyaman c) Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian. Edukasi 95
96 a) Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan b) Ajarkan pada keluarga cara memandikan pasien Implementasi (DAR) Tanggal 29 April 2021 Pukul 07.00-14.00 Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi. Data objektif : kemampuan perawatan diri secara keseluruhan skala aktivitas klien 2 (dibantu orang lain) Action a) Mengidentifikasi kebiasaan yang disukai dan tidak disukai oleh Respon : Tn.S klien mengatakan tidak menyukai mandi karena dingin. b) Memonitor serta memantau kemandirian mandi secara mandiri oleh Tn.S Respon : klien tampak tidak dapat mandi sendiri , klien tampak mampu makan dan minum sendiri menggunakan tangan kanan. c) Mengidentifikasi kebutuhan alat mandi seperti sabun, pasta gigi, air hangat dan perlengkapan seperti baju, diapers dan lain lain. Respon : keluarga klien mengatakan keluarga menyiapkan pakaian bersih, diapers baru, dan menyiapkan alat mandi klien. d) Mendampingi serta membantu Tn.S dalam melakukan kegiatan mandi. Respon : tampak keluarga klien membantu klien mandi dipagi hari, dan membantu mengganti diaperse) Mengajarkan kepada keluarga cara memandikan klien dengan cara mempraktekannya langung dengan klien. respon keluarga klien mengatakan paham bagaimanacara
memandikan pasien. Implementasi (DAR) Tanggal 29 April 2021 Pukul 07.00-14.00 Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi. Data objektif : kemampuan perawatan diri secara keseluruhan aktivitas klien skala 2(dibantu orang lain ) Action : a) Mengidentifikasi kebiasaan yang disukai dan tidak disukai oleh Tn.S Respon : klien mengatakan tidak menyukai mandi karena dingin. b) Memonitor serta memantau kemandirian mandi secara mandiri oleh Tn .S. Respon : klien tampak tidak dapat mandi sendiri , klien tampak mampu makan dan minum sendiri menggunakan tangan kanan. c) Mengidentifikasi kebutuhan alat mandi seperti sabun, pasta gigi, air hangat dan perlengkapan seperti baju, diapers dan lain lain. Respon : keluarga klien mengatakan keluarga menyiapkan pakaian bersih, diapers baru, dan menyiapkan alat mandi klien. d) Mendampingi serta membantu Tn.S dalam melakukan kegiatan mandi. Respon : tampak keluarga klien membantu klien mandi dipagi hari, dan membantu mengganti diapers e) Mengajarkan kepada keluarga cara memandikan klien dengan cara mempraktekannya langung dengan klien. respon keluarga klien mengatakan paham bagaimanacara memandikan pasien. 97
98 Implementasi (DAR) Tanggal 30 April 2021 Pukul 14.00-21.00 Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi. Data objektif : kemampuan perawatan diri secara keseluruhan aktivitas klien skala 2(dibantu orang lain ) Action : a) Mengidentifikasi kebiasaan yang disukai dan tidak disukai oleh Tn.S Respon : klien mengatakan tidak menyukai mandi karena dingin. b) Memonitor serta memantau kemandirian mandi secara mandiri oleh Tn .S. Respon : klien tampak tidak dapat mandi sendiri , klien tampak mampu makan dan minum sendiri menggunakan tangan kanan. c) Mengidentifikasi kebutuhan alat mandi seperti sabun, pasta gigi, air hangat dan perlengkapan seperti baju, diapers dan lain lain. Respon : keluarga klien mengatakan keluarga menyiapkan pakaian bersih, diapers baru, dan menyiapkan alat mandi klien. d) Mendampingi serta membantu Tn.S dalam melakukan kegiatan mandi. Respon : tampak keluarga klien membantu klien mandi dipagi hari, dan membantu mengganti diapers e) Mengajarkan kepada keluarga cara memandikan klien dengan cara mempraktekannya langung dengan klien. respon keluarga klien mengatakan paham bagaimanacara memandikan pasien. Evaluasi (SOAP)
Tanggal 28 April 2021 Pukul 07.00-14.00 Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi. Data objektif : kemampuan perawatan diri secara keseluruhan skala aktivitas klien 2 (dibaantu orang lain) Analisa : masalah teratasi sebagian. Planning : intervensi dilanjutkan : a) Monitor tingkat kemandirian b) Dampingi dalam melakukan perawatan diri Evaluasi (SOAP) Tanggal 29 April 2021 Pukul 07.00-14.00 Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi. Data objektif : kemampuan perawatan diri secara keseluruhan skala aktivitas klien 2 (dibantu orang lain) Analisa : masalah teratasi sebagian. Planning : intervensi dilanjutkan : a) Monitor tingkat kemandirian b) Dampingi dalam melakukan perawatan diri Evaluasi (SOAP) Tanggal 30 April 2021 Pukul 14.00-21.00 Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi. Data objektif : kemampuan perawatan diri secara keseluruhan skala aktivitas klien 2(dibantu orang lain ) Analisa : Masalah teratasi sebagian. 99
100 Planning : Hentikan intervensi d. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi. Data subjektif : keluarga klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit Stroke. Data objektif : Keluarga klien tidak bisa menjelaskan tentang penyakitnya ketika di suruh menjelaskan 1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 diharapkan Untuk mengetahui tingkat kemampuan klien 2) Kriteria hasil Ekspektasi tingkat pengetahuan meningkat. 3) Rencana tindakan Edukasi kesehatan (siki) Observasi a) Indentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi b) Identifikasi factor factor yang dapat meningkat kan dan menurunkan motivasi perilaku hidup dan sehat Terapeutik a) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan b) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan c) Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi a) Ajarkan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan b) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat c) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
Implementasi (DAR) Tanggal 1 Mei 2021 Pukul 07.00-14.00 Data subjektif : keluarga klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit Stroke. Data objektif : Keluarga klien tidak bisa menjelaskan tentang penyakitnya ketika disuruh menjelaskan. Action : a) Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi. Respon: Keluarga klien siap dan mampu menerima informasi yang didapat kan. b) Menyediakan materi dan media Penkes. Respon: Keluarga klien melihat media yang telah di berikan. c) Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan. Respon : Keluarga klien berpartisipasi.. d) Memberikan kesempatan untuk bertanya. Respon: Keluarga klien bertanya. Evaluasi (SOAP) Tanggal 1 Mei 2021 Pukul 07.00-14.00 Data subjektif : keluarga klien mengatakan sudah paham mengenai penyakit stroke Data objektif : Keluarga klien tampak paham, Keluarga klien tampak menyimak ketika sedang memberikan penkes. Analisa : masalah teratasi. Planning : intervensi di hentikan. 101
BAB IV PEMBAHASAN Pembahasan Bab ini memberikan ulasan dan bahasan mengenai asuhan keperawatan yang diberikan kepada Tn. S dengan resiko perfusi serebral tidak efektif akibat stroke non hemoragik di ruang Saphire Rumah Sakit Universitas Tanjung Pura Pontianak, ditinjau dari sudut pandang konsep dan teori Pembahasan difokuskan pada aspek pengkajian dan diagnosis keperawatan, perencanaan , implementasi dan evaluasi 1. Pengkajian Dalam melakukan pengkajian penulis menggunakan format pengkajian asuhan keperawatan medikal bedah (KMB) yang sudah ada. Pengkajian dilakukan kepada pasien dan keluarga. Pada proses pengkajian penulis mengumpulkan data atau informasi dimulai dari kediaman atau rumah klien yang beralamat di jalan sepakat c komplek Pengumpulan data tersebut dilakukan pada tanggal 28 april 2021, di ruang sappier Rs. Untan Pontianak. Penulis melakukan pengakajian kepada klien, tanpa hambatan, klien dan keluarga menerima dan kooperatif dalam menyampaikan data atau informasi yang ditanyakan. Penulis mengkaji mulai dari aspek bio, psiko, sosial, dan spiritual. Pada kasus Tn. S didapatkan tanda dan gejala seperti klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah. klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri, Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis berbicara dengan jelas. Tekanan darah156 / 88mmHg. 102
103 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan pada klien hasil dari pengkajian atau pengumpulan data yaitu penulis mengangkat 4 diagnosa. Terdiri atas pertama resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak, gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular dan defisit pengetahuan berhubungan kurang terpaparnya informasi Resiko perfusi serebral tidak efektif adalah risiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak. Pada (SDKI, 2016) terdapat faktor resiko pada diagnosa resiko perfusi jaringan serebral yaitu keabnormal masa protrombin atau masa tromboplastin parsial, penuruna kinerja ventrikel kiri, aterosklerosis aorta,diseksi arteri,fibrilasi atrium, aneurisma serebri, koagulasi intravaskuler diseminata,embolisme, cedera kepala, hiperkolesteronemia, hipertensi, endokarditis infektif, katup prostetik mekanis, stenosis mitral, neoplasma otak, infark miokard akut, sindrom sick sinus, penyalahgunaan zat, terapi tombolitik, dan efek samping tindakan misalnya tindakan operasi bypass. Kasus yang terjadi Tn. S didapatkan tanda dan gejala seperti klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah. klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri, Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis berbicara dengan jelas. Tekanan darah150 / 85mmHg. Menurut (Haryono, Utami, & Sari, 2019) terdapat 6 diagnosa yang mungkin muncul pada kasus dengan stroke non hemoragik yaitu Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif, Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase hemiplagia, Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan,
Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf kranialis dan defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sama antara teori yang dibahas dengan kasus yang ada dilapangan. Antara lain, Resiko perfusi jaringan serebral berhungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak, gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular dan defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular dan deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi. Adapun diagnosa yang tidak diangkat pada kasus ini adalah, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Karena saat dikaji tidak terdapat kelemahan otot mengunyah dan menelan. Dari 4 masalah keperawatan yang sudah penulis bahas diatas, maka penulis mengangkat prioritas sesuai dengan kondisi klien pada saat itu yakni Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak. 3. Intervensi Rencana keperawatan atau intervensi dibuat penulis berdasarkan standar intervensi keperawatan indonesia atau (SIKI, 2018 ) berupa tindakan observasi, terapeutik dan kolaborasi. Pada tahap perencanaan, penulis membuat rencana keperawatan pada Tn.S dengan Stroke Non Hemoragik bedasarkan diagnosa keperawatan yang di rumuskan menetapkan prioritas masalah, kriteria hasil, dan rencana keperawatan pada pasien. Intervensi utama diagnosa ini adalah manajemen peningkatan tekanan intrakranial. Penulis melakukan 5 intervensi yaitu monitor tanda dan gejala peningkatan TIK, Monitor tingkat kesadaran, Monitor status pernapasan, Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang, dan berikan posisi semi fowler. 104
4. Implementasi Selama proses pelaksanaan tindakan keperawatan tidak ada hambatan yang berarti. Keluarga dan klien memberikan respon positif terhadap tindakan keperawatan yang dilakukan oleh penulis. Hal tersebut juga dibuktikan dengan sikap kooperatif dari klien serta keluarga dalam segala proses keperawatan. Secara umum tindakan yang dilaksanakan dapat berjalan dengan baik sesuai rencana. Implementasi yang dilakukan oleh penulis, dapat dilakukan sesuai dengan intervensi yang direncanakan. Pada setiap implementasi yang dilakukan oleh penulis dapat terealisasi dengan baik dan efektif ini dibuktikan dengan tercapaian kriteria hasil yang penulis buat selama 3 hari. 5. Evaluasi Penulis melakukan penulisan terhadap asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan pada Tn.S dari tanggan 28 April 2021 sampai 30 April 2021. Evaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.S yang terdiri 4 diagnosa yang teratasi sebagian semua mengingat dengan waktu perawatan hanya 3 hari, Pertama Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan risiko penurunan sirkulasi darah ke otak selama 3 hari didapatkan hasil dari pernyataan keluarga klien saat dilakukan evaluasi yaitu, keluarga mengatakan tensi/tekanan darah sudah menurun. Kedua Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular selama 3 hari didapatkan klien tampak tidak dapat menggerakan tangan kiri tonus otot 0 dan kaki sebelah kiri tonus otot 1 terlihat kontraksi tetap tidak ada gerakan pada sendi dan pada sebelah kanan masih dapat bergerak. Ketiga defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular Keempat Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang nya terpapar informasi selama 3 hari didapatkan hasil dari pernyataan keluarga klien saat dilakukan evaluasi yaitu, keluarga mengatakan aktivitas klien dibantu secara penuh, hal tersebut menandakan masalah 105
teratasi sebagian sehingga tindakan perlu dilanjutkan sampai klien mampu beraktivitas secara mandiri. Ketebatasan dan kelemahan pelaksanaan Studi Kasus Hasil yang didapat tidak terlepas dari faktor pendukung dan penghambat dalam pemberian asuhan keperawatan karena penulis tidak bisa memantau klien selama 24 jam, adanya wabah virus covid-19 yang mengharuskan mahasiswa melakukan konsultasi karya tulis ilmiah secara online, pelaksanaan asuhan keperawatan dapat terlaksana karena didukung oleh beberapa faktor seperti klien dan keluarga cukup kooperatif, bantuan perawat ruangan dalam membimbing untuk pemenuhan kebutuhan klien, dan teman sejawat dalam berdiskusi untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Kelemahan yang dirasakan penulis dalam memberikan asuhan keperawatan adalah keterbatasan waktu untuk bertemu klien, karena itu data yang didapatkan kurang memuaskan. 106
BAB V PENUTUP Pada bab ini merupakan akhir dari penyusunan hasil laporan kasus, dimana berdasarkan uraian dalam bab-bab sebelumnya pesan penulis akan menarik kesimpulan dan akan memberikan beberapa saran yang mungkin akan bermanfaat dalam meningkatkan kualitas dalam pemberian asuhan keperawatan pada Tn.S dengan resiko perfusi serebral tidak efektif akibat stroke non hemoragik di ruang Saphire Rumah Sakit Universitas Tanjung Pura Pontianak. Kesimpulan Data yang didapatkan dari hasil pengkajian penulis mengangkat beberapa masalah keperawatan terdiri atas pertama resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif, kedua gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular, ketiga defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular. Pada keempat defisit pengetahuan berhubungan kurang terpaparnya informasi. Diagnosa dibuat rencana tindakan oleh penulis sesuai dengan kebutuhan klien berdasarkan masalah yang dialaminya. Secara umum tindakan yang dilakukan penulis berjalan dengan baik. Konsep asuhan keperawatan yang diberikan pada Tn.S sudah diterapkan penulisan seoptimal mungkin demi mencapai tujuan yang diinginkan melalui pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari lima tahap yaitu pengkajian, dimana pada tahap pengkajian merupakan tahap dari pengumpulan data yang akan dilakukan oleh penulis untuk menentukan masalah keperawatan yang diperlukan oleh klien stroke pada saat itu.tahap selanjutnya adalah tahap dimana penulis menentukan diagnosa keperawatan yang didapatkan
dari kesimpulan yang telah didapatkan dari kesimpulan yang telah didapat dari proses pengkajian yang dilakukan oleh penulis. Tahap selanjutnya adalah tahap perencanaan dimana perawatan ditahap ini merencanakan tindakan apa saja yang akan dilakukan kepada klien sesuai dengan masalah keperawatan dan kebutuhan klien dengan penyakit stroke non hemoragik tahap selanjutnya tahap pelaksanaan atau implementasi. Pada tahap ini merupakan tahap dimana perawat melakukan tindakan atau melaksanakan tindakan dari apa yang sudah direncanakan pada tahap perencanaan kepada klien dengan stroke non hemorogik
tahap evaluasi dimana pada tahap ini perawat melihat hasil yang didapat setelah melakukan tindakan yang dilakukan kepada klien stroke. Saran 1. Tenaga kesehatan Diharapkan menjadi acuan untuk lebik baik dalam memberikan asuhan keperawatan dilapangan terkait penanganan pasien stroke yang belum tampak optimal untuk lebih diperbaiki kembali. 2. Institusi pendidikan Penulis berharap institusi pendidikan dapat memperbanyak literasi tentang kasus stroke, serta dapat memberikan seminar, kuliah pakar maupun lainnya tentang kasus stroke yang terjadi guna menambah wawasan mahasiswa. 3. Rumah sakit Penulis berharap rumah sakit meningkatkan mutu pelayanan, dengan cara menambah wawasan dan praktik pelayanan kesehatan khususnya pada kasus pasien pasien dengan stroke. 4. Masyarakat Penulis berharap masyarakat dapat menambah wawasan khususnya tentang penyakit stroke non hemoragik, serta dapat mengetahui faktor resiko serta tanda dan gejala agar terhindar dari penyakit tersebut. Masyarakat dapat lebih menjaga kesehatan untuk mencegah adanya penyakit stroke non hemoragik.
Daftar Pustaka Brunner, & Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Dharmawita, ni, s. p., Fitriyani, & nia. (2020). Perbandingan stroke non hemorogik dengan gangguan motorik pada pasien yang memiliki faktor resiko diabetes ,milletus,hipertensi diabetes milletus& hipertensi medikes ( Media informasi kesehatan ) volume 7, nomor 1, 198. Haryono, Utami, R., & Sari, M. P. (2019). keperawatan medikal bedah 2. yogyakarta: pustaka baru press. Judha, m., & rahil, n. h. (2011). Sistem Persyarafan ( dalam asuhan keperawatan ). yogyakarta: gosyen publishing. Khariri, K., & Saraswati, R. D. (2021). Transisi Epidemiologi Stroke Sebagai Penyebab Kematian Pada Semua Kelompok Usia di Indonesia. Jurnal Kedokteran, Edisi II. Manurung, N. (2018). Keperawatan Medikal Bedah Konsep, Mind Mapping dan Nanda Nic Noc. Jakarta: CV Trans Info Media. Mardalena, I. (2019). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jogyakarta: Pustaka Baru Press. Martini, S. (2014). Faktor Yang Berhubungan Dengan Tingkat Pengetahuan Stroke. jurnal berkala pidemiologi, vol (2). Notoatmodjo, S. (2012). Metode Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Rineka Cipta. Nurarif, A. H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis Nanda NIC NOC. Jogjakarta: Mediaction. Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction. Susilo, C. B. (2019). Keperawatan Medikal Bedah Persyarafan. Jogyakarta: Pustaka Baru Press.. Yulianto, A. (2018). hubungan dukungan keluargadengan penerimaan diri pasien
strokedi rawat jalan poli saraf rumah sakit umum daerah sultan syarif mohamad alkadrie kota pontianak. jurnal untan, 3. Kemenkes RI, 2018, Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS, Jakarta: Balitbang Ayu Septiandini Dyah, 2017, Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang Mengalami Stroke Non Hemoragik Dengan Hambatan Mobilitas Fisik Di Ruang ICU RSUD Salatiga, Program Studi D3 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kusuma Husada Surakarta Nur'aeni Yuliatun Rini, 2017, Asuhan Keperawatan Pada Klien Stroke Non Hemoragik Dengan Masalah Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral Di Ruang Kenanga RSUD Dr. Soedirman Kebumen, Program Studi DIII Akademi Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong Sasmita, P. K. (2019). Neuroanatomi Susunan Saraf Pusat dan Saraf Kranial. Jakarta: Universitas Katolik Indonesia. Dellima Damayanti Reicha, 2019, Asuhan Keperawatan Pada Klien Stroke Non Hemoragik Dengan Masalah Keperawatan Defisit Perawatan Diri (Studi Di Ruang Krissan Rsud Bangil Pasuruhan), Program Studi Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan Cendekia Medika Jombang Wijaya, A. saferi and Mariza, P. yessie, 2013, Keperawatan Medikal Bedah. pertama. Yogyakarta: Nuha Medika. Lestari, P. H. (2019). Pelaksanaan intervensi cakupan informasiku melalui pendekatan asuhan keperawatan keluarga sebagai upaya pencegahan perilaku seksual berisiko pada remaja. 11(1). PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPD PPNI.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Risma Azizah Tempat, tanggal, lahir : Punggur Kecil, 20 Juni 1999 Alamat : Jalan Punggur Kecil Sungai Bemban Agama : Islam Status : Belum menikah Ayah : Herman Ibu : Hamida Alamat : Jalan Punggur Kecil Sungai Bemban Pendidikan : 1. Mis Miftahul Ulum( 2005-2010) 2. MTS AL JIHAD (2010-2013) 3. MAS AL JIHAD (2013-2016) 4. Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Pontianak ( 2017- sekarang)