Usul Penerbitan SK Pensiun / Janda / Duda / Yatim Piatu Formulir Surat Permintaan Pensiun Janda/Duda/Yatim-Piatu (C1/C2) Formulir Permintaan Pembayaran (FPP) Kartu Identitas Pensiun (KARIP) Asli dan SK Pensiun almarhum / almarhumah Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri (SPTB) yang disahkan oleh Lurah / Kepala Desa Surat Kematian yang disahkan oleh Lurah / Kepala Desa Surat Keterangan Kejandaan / Duda yang disahkan oleh Lurah / Kepala Desa (apabila pemohon adalah istri / suami dari almarhum / almarhumah) Surat Nikah yang disahkan oleh Lurah / Kepala KUA (apabila pemohon adalah anak dari almarhum / almarhumah) Surat Keterangan Kuliah, bagi anak yang telah berusia 21-25 tahun (apabila pemohon adalah anak dari almarhum / almarhumah) Surat Keterangan anak belum bekerja / belum menikah (apabila pemohon adalah anak dari almarhum / almarhumah) Pas foto terbaru 3x4, sebanyak 2 lembar Fotokopi identitas diri (KTP / SIM) pemohon Catatan : Persyaratan dibuat rangkap 2 (1 berkas digunakan untuk pembayaran pensiun/Tunjangan Janda/Duda/Yatim-piatu).
PT Taspen (Persero) FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN DAN PENDAFTARAN TPB A. KLIM : ASURANSI PENSIUN JKK JKM T P B B. PEMOHON/PESERTA Nama L/P *) Lahir Tanggal Bulan Tahun Nip/Nik/Nrp/Npv Notas Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten No. KTP Nomor Telepon /HP C. YANG MENGALAMI KEJADIAN Nama L/P *) Lahir Tanggal Bulan Tahun Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun Nip/Nik/Nrp/Npv D. KANTOR BAYAR PENSIUN : Kantor POS : BANK / GIRO : No. Rekening Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek POS E. TASPEN PROTEKSI BEASISWA (TPB) Sehubungan dengan Klaim JKK/JKM, Saya bersedia untuk didaftarkan dalam program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB) PT Asuransi Jiwa Taspen dengan Premi Sebesar : Rp. ___________________________. Khusus pembayaran JKK / JKM, formulir ini sekaligus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk Program TPB yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen. KHUSUS UNTUK PENSIUN : F. INFORMASI LAINNYA NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) : NIP (Suami/istri) : : N P W P : G. PERNYATAAN KUASA Dengan ini saya menyatakan : Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor : ... di PT. BANK/GIRO : ... Untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT.TASPEN (PERSERO). Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,apabila keterangan yang saya berikan tidak benar,saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT.TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku... ,20 PEMOHON ) Coret Yang Tidak Perlu ( ... ) Nama Jelas, tanda tangan, cap tiga jari tengah kiri
SURAT PERMINTAAN PENSIUN JANDA / DUDA / YATIM PIATU MODEL C1/C2 Kepada Yth. Pimpinan Departemen / Instansi ... melalui Kepala Kantor Cabang PT TASPEN (PERSERO) Di- ... .. Dengan hormat , Yang bertanda tangan dibawah ini saya , N a m a : ... .. Alamat / tempat tinggal sekarang : ... .. ... .. Alamat / tempat tinggal setelah pensiun : ... .. ... .. Nomor HP / telepon : ... .. Janda / Duda / Wali anak yatim piatu dari almarhum / almarhumah yang semasa hidupnya : a. N a m a : ... .. b. NIP/NPP/NPV/NOPEN *) : ... .. c. Surat Keputusan Pensiun : ... .. d. Pangkat dan golongan ruang : ... .. e. Departemen / Instansi *) : ... .. Mengajukan permohonan untuk diberikan pensiun Janda/Duda/Yatim Piatu *) karena : Almarhum/almarhumah suami/istri/ayah/ibu *) saya telah meninggal dunia pada tanggal ... .. di ... Bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut : 1 Asli Surat Keputusan Almarhum/Almarhumah. 2 Foto copy surat nikah / KPI / KARIS /KARSU disyahkan oleh Lurah / Kepala Desa . 3 Foro Copy surat kematian dari Lurah/Kepala Desa atau surat kematian dari Rumah Sakit / Puskesmas yang dapat pengesahan dari Lurah / Kepala Desa . 4 Daftar Keluarga / SPTB yang telah mendapat pengesahan dari Lurah / Kepala Desa . 5 Surat Keterangan Janda/Duda dari Lurah / Kepala Desa . 6 Surat Kenal Lahir / Akte Lahir bagi anak yang lahir setelah pensiun . 7 Surat keterangan anak belum bekerja dan belum menikah yang disahkan oleh Lurah / Kepala Desa . 8 Surat Perwalian dan Pengadilan Negeri ( bagi wali anak yatim/piatu ). 9 Foto copy Paiagam Penghargaan Bintang Tanda Jasa ( bagi yang memiliki ) 10 Surat keterangan tempat tinggal terakhir dan foto copy KTP 11 Pas photo terbaru tanpa tutup kepala dan kaca mata ukuran 4 x 6 cm sebanyak 7 ( tujuh ) lembar ( bagi ABRI sebanyak 15 lembar ). 12 Struk Penerimaan pensiun yang terakhir ( Carik Dapem/KARIP ) Pemohon Catatan Tulis dengan huruf Cetak *) coret yang tidak perlu ( ... ..... .... ) nama Jelas , Tanda Tangan atau cap jari tiga tengah kiri
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN / TUNJANGAN PERTAMA BAGI JANDA/DUDA /YATIM PIATU PNS / PEJABAT NEGARA / VETERAN / PKRI / KNIP / ABRI SP4 B Kepada Yth. Kepala Kantor Cabang UTAMA PT TASPEN (PERSERO) di BANDUNG Bersama ini diajukan permintaan pembeyaran Pensiun / Tunjangan Pertama Janda/Duda/ Yatim Piatu PNS / Pejabat Negara / Veteran/PKRI /KNIP/ABRI dengan menyampaikan data sebagai beirkut : A. KETERANGAN PEMOHON 1 Nama lengkap pemohon : L P 2 Tempat dan tanggal lahir : 3 Alamat tempat tinggal : Kelurahan / Desa : RT ... . RW ... Kecamatan : Kabupaten / Kota : 4 Pekerjaan : 5 Hubungan keluarga dengan Alm./Almh. : 6 Nomor HP / Telepon : B. KETERANGAN PESERTA / PENERIMA PENSIUN /TUNJANGAN 1 Nama Lengkap Almarhum / Almarhumah : 2 NIP/NPP/NRP/NVP/NOPEN : 3 Tempat dan tanggal lahir : 4 Pangkat / Glongan terakhir : 5 Gaji / Pensiun Pokok terakhir : 6 Nomor dan Tanggal : Surat Keputusan 7 Tanggal mulai Pensiun : 8 Pernah atau akan menerima : Pejabat Negara Eksekutif / Non Eksekutif , Perintis Kemerdekaan pensiun rangkap , yakni RI *) 9 Nomor pensiun rangkap : ( bila penerima pensiun rangkap ) 10 Meninggal / tewas pada tanggal : 11 Uang pensiun / tunjangan mohon : a. Bank ... ...... ..di ... .... . dibayarkan melalui Kantor bayar Rekening no ... .... ....... pada **) b. Kantor Sentral Giro ... .... ..... .. di ... ..... . Rekening no ... .... ....... c. Kantor Pos di ... ..... .... .... .. d. Kantor Cabang PT TASPEN (PERSERO) di... .... .... ..... Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar , saya bersedia mengganti semua kerugian kepada PT TASPEN (Persero) dan bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku . ... , 20 ... Catatan : Tulisan dengan hruf cetak *) Coret yang tidak perlu **) Isi salah satu yang diinginkan Pemohon (... ...... ) PT TASPEN (PERSERO) KANTOR CABANG BANDUNG ; Jl.PH.H Mustofa No. 78 Bandung 40214 ; Telp (022) 7206545 Fax. (022) 7206482
SPTB Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri ( Keterangan masih hidup dan Daftar Keluarga dll ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Penerima pensiun janda/duda dari almarhum / almarhumah : No.SKEP No.KTP Alamat rumah : ... .. ... . Nopen : ... .. : ... Pensiun Pokok Rp ... .. : ... Tgl SKEP : ... .. : ... .. No HP : ... ..... . ... ..... . Kantor bayar / Bank : ... DENGAN INI SAYA BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA : a. Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini b. Menikah lagi c. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun d. Bekerja lagi pada suatu Jawatan Negara e. Keluarga yang masih menjadi tanggungan sebagai berikut : : ya / tidak *) : ... .. Nip/Nopen : ... . : ya / tidak *) No. 1 2 3 Nama Hub.Keluarga Tgl Lahir Keterangan 1. Saksi I : ... .. jari 2. Saksi II : ... .. Pasphoto penerima pensiun ... .., ... .20 ... yang menerangkan tanda tangan atau cap tiga tengah tangan kiri Diisi oleh Pamong Praja : Camat / Lurah / Kepala Desa : 1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam surat Keputusan tersebut diatas dan pada hari masih hidup . 2. Keterangan - keterangan yang bersangkutan telah diperiksa sesuai bukti yang sah. 3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor : ... . ( ... ) Lurah / Kepala desa **) Coret yang tidak perlu ** Diisi oleh Lurah / Kepala Desa tidak boleh atas nama Perbaiki data yang tidak sesuai Untuk Petugas ( ... ) NIP.
SURAT KETERANGAN KEJANDAAN / KEDUDAAN Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Lurah Kecamatan Kabupaten / Kotamadya Propinsi : ... .. : ... .. : ... .. : ... .. Dengan ini menerangkan bahwa Nama Tempat / tanggal lahir Alamat lengkap : ... .. : ... .. : ... .. : ... .. Adalah benar penduduk warga negara Indonesia yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas dan sesuai catatan pada kartu keluarga hingga saat ini masih berstatus sebagai Janda / Duda yang sah dari Semasa hidup penerima pensiun atau tunjangan pensiun No.SKEP NIP/NPP/NVP/NRP/NOPEN Meninggal dunia pada tanggal : ... .. : ... .. : ... .. : ... .. Almarhum / almarhumah semasa hidupnya terakhir sebagai penerima pensiun dari Departemen / Instansi ... Demikian surat keterangan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya . ... , ... ..20 ... Kepala Desa / Lurah , ( ... ) Nama Jelas , Tanda Tangan