Mail or Fax Release Form To: Release of Information 121 Inner Belt Road, Room 240 Somerville, MA 02143-4453 Fax: 617-726-3661 For questions, contact: 617-726-2361 For copies of radiology images or films, contact (508) 825-8382 / Fax (508) 825-8390 PERSETUJUAN UNTUK MEMBUKA INFORMASI KESEHATAN RAHASIA ATAU PRIVAT Mohon semua informasi dicetak dengan jelas agar permintaan Anda dapat diproses tepat waktu. A. INFORMASI PASIEN NAMA PASIEN: TANGGAL LAHIR PASIEN: REKAM MEDIS PASIEN #: ALAMAT PASIEN: JALAN: APT. #: KOTA: NEGARA: KODE POS: KONTAK TELEPON #: SIANG: ( ) MALAM: ( ) B. IZIN MEMBAGIKAN: Saya mengizinkan informasi kesehatan rahasia saya dibagikan. Isi dengan sumber dikirimkannya informasi tersebut, dan kepada siapa Anda menginginkan informasi itu dikirimkan. DARI: (mis. nama rumah sakit, klinik, atau penyedia layanan kesehatan): Nama: KEPADA: (yaitu pihak penerima yang Anda menginginkan informasi dikirim): o Centang di sini jika rekam medis dikirimkan ke pasien dengan alamat di atas (bagian A), jika tidak, isilah di bawah ini dengan informasi alamat tujuan dikirimkannya informasi tersebut: Alamat: Nama: Nomor Telepon: Alamat: MAKSUD: (centang kotak yang sesuai): o Perlindungan Kesehatan o Pribadi* o Asuransi* o Sekolah o Lainnya (harap sebutkan)* o Persoalan Hukum* Nomor Telepon: DIKIRIM LEWAT: o o Partners Patient Gateway (jika ada) Email Dienkripsi (berikan alamat email di bawah) Alamat Email Pasien: Dapat dikenakan ongkos penggandaan formulir o o Surat Pos Tercatat Faks (berikan nomor faks): C. INFORMASI YANG AKAN DIBUKA (Harap centang semua yang berlaku, dan tentukan tanggal): o Abstraksi Rekam Medis/tanggal: (mis. Riwayat & Fisik, Laporan Operasi, Konsultasi, Laporan Tes, Ringkasan Pulang) o o Laporan Radiasi/tanggal: Laporan Radiologi/tanggal: o Catatan Kunj. Klinik/tanggal: o Foto/tanggal (dapat dikenakan biaya): o Ringkasan Pulang/tanggal: o Catatan Tagihan/tanggal: o Laporan Lab/tanggal: o Lainnya (harap sebutkan di bawah dan sertakan tanggal): o Laporan Operasi/tanggal: o Laporan Patologi/tanggal: Page 1 of 2 SCAN TO: PATIENT\AUTHORIZATION TO RELEASE PROTECTED HEALTH INFORMATION MGB00087 (06/24)
PERSETUJUAN UNTUK MEMBUKA INFORMASI KESEHATAN RAHASIA ATAU PRIVAT D. Harap centang YA untuk menegaskan Anda mengizinkan dibukanya informasi berikut jika ada di dalam rekam medis Anda: o Ya Hasil tes HIV (DIPERLUKAN PERSETUJUAN DARI PASIEN UNTUK SETIAP PERMINTAAN MEMBUKA INFORMASI.) TANGGAL: Hasil tes Identifikasi Genetik (SEBUTKAN JENIS TES): o Ya o Ya Catatan Penyalahgunaan Alkohol dan Obat-obatan Dilindungi oleh Peraturan Kerahasiaan Federal 42 CFR Bagian 2 (PERATURAN FEDERAL MELARANG INFORMASI INI DIBUKA LEBIH LANJUT KECUALI BAHWA DIBUKANYA INFORMASI TERSEBUT DIPERBOLEHKAN DENGAN PERSETUJUAN TERTULIS DARI ORANG YANG BERSANGKUTAN ATAU DIPERBOLEHKAN OLEH 42 CFR BAGIAN 2.) Persetujuan ini dapat dibatalkan dengan permintaan lisan atau tertulis. o Ya o Ya Lain-lain: Cantumkan: Rincian Diagnosis dan/atau Perawatan Kesehatan Jiwa yang diberikan oleh Psikiater, Psikolog, Spesialis Perawat Klinis Kesehatan Jiwa, atau Dokter Kesehatan Jiwa Berlisensi (LMHC) (saya memahami bahwa izin saya mungkin tidak diperlukan untuk membuka catatan kesehatan jiwa saya untuk keperluan pembayaran) o Ya o Ya o Ya Komunikasi Rahasia dengan Pekerja Sosial Berlisensi Rincian Konseling Korban Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) Rincian Konseling Kekerasan Seksual E. Saya mengerti dan setuju bahwa: l Partners HealthCare System (PHS) tidak mampu mengontrol pihak penerima dalam hal menggunakan dan membagikan informasi ini, dan bahwa hukum yang melindungi kerahasiaannya di PHS mungkin atau mungkin tidak melindungi informasi ini begitu telah dibuka kepada pihak penerima l Persetujuan ini bersifat sukarela l Perawatan, pembayaran, pengikutan di dalam rencana paket kesehatan, atau kelayakan saya mendapat manfaatnya tidak akan terpengaruhi jika saya tidak menandatangani formulir ini l Saya dapat membatalkan persetujuan ini sewaktu-waktu dengan mengajukan permintaan tertulis kepada Departemen atau kantor tempat saya menyerahkan persetujuan saya itu sebelumnya, kecuali: m jika PHS sudah meyakini kebenarannya (misalnya, begitu informasi dibuka, tidak dapat ditarik kembali) m jika saya menandatangani persetujuan ini sebagai syarat untuk mendapatkan asuransi, maka hukum lainnya dapat memberikan kepada perusahaan asuransi hak keberatan berdasarkan polis atau terhadap polis itu sendiri l l Persetujuan ini akan otomatis berakhir 6 bulan sejak tanggal ditandatangani kecuali ditentukan berbeda: Saya mengerti bahwa jika Partners menyimpan catatan saya dari penyedia dari luar, catatan tersebut tidak akan dibuka kecuali saya sendiri yang khusus memintanya berdasarkan "Lainnya" di bagian C. Harap sertakan nama entitas, penyedia, dan tanggal spesifik jika diketahui. l Pertanyaan mengenai formulir persetujuan ini telah dijawab Tanda Tangan Pasien: Tanggal: Nama Cetak: Jika pasien seorang anak kecil, atau tidak kompeten dalam memberikan persetujuan, maka diperlukan tanda tangan dari orangtua, wali, atau pihak perwakilan lainnya yang sesuai hukum. Tanda Tangan Pihak Perwakilan Hukum: Tanggal: Nama Cetak: Hubungan pihak perwakilan dengan pasien: For Internal Use Only Information Released/Reviewed By: Date: Clinic/Office: Pick−up Identification: o License o State ID o Passport o Other Photo ID Page 2 of 2 SCAN TO: PATIENT\AUTHORIZATION TO RELEASE PROTECTED HEALTH INFORMATION MGB00087 (06/24)