PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI DAN ANAK A. SASARAN BELAJAR 1. Mahasiswa mampu memahami prosedur pemeriksaan fisik 2. Mahasiswa mampu melakukan persiapan untuk prosedur pemeriksaan fisik 3. Mahasiswa mampu melakukan skill prosedur pemeriksaan fisik secara mandiri B. RENCANA PEMBELAJARAN Waktu praktikum : 1 x 100 menit Panduan instrukstur : 1. 10 menit : persiapan dan pre test materi 2. 30 menit : mendemonstrasikan skill pemeriksaan fisik 3. 30 menit : membimbing mahasiswa dalam melatih kemampuan melakukan skill pemeriksaan fisik 4. 10 menit : memberikan umpan balik 5. 20 menit : mengobservasi dan mengevaluasi skill mandiri mahasiswa Panduan Mahasiswa : 1. 10 menit : persiapan dan mengerjakan soal pre test 2. 30 menit : mahasiswa mengamati demonstrasi yang dilakukan oleh instruktur 3. 30 menit : mahasiswa melatih kemampuan dalam melakukan skill pemeriksaan fisik dibawah bimbingan instruktur 4. 10 menit : mahasiwa merespon umpan balik dari instrukstur 5. 20 menit : mahasiswa melakukan skill pemeriksaan fisik secara mandiri dengan diobservasi dan dievaluasi oleh instruktur Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 1
C. PERALATAN DAN BAHAN 1. Handscoen 2. Metline 3. Air dingin/hangat 4. Kapas 5. Kartu snellen/kartu E 6. Pen light 7. Speculum hidung 8. Tongue spatel 9. Hammer reflect 10. Lidi kapas 11. Lap dan tissue 12. Bantalan dispossibel 13. Tirai 14. Pakaian untuk anak 15. Sarung tangan, 16. Lubrikan 17. Timbangan BB 18. Alat pengukur tinggi badan 19. Pita ukur ( kertas) 20. Stetoskop 21. Sfigmomanometer 22. Manset anak 23. Termometer 24. Otoskop 25. Oftalmoskop 26. Penera waktu 27. Format pengkajian D. DASAR TEORI PEDOMAN UMUM PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK 1. Lakukan pemeriksaan dalam ruang yang menyenangkan dan tidak mengancam Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 2
a. Penerangan, dekorasi dg warna netral b. Suhu c. Penempatan alat d. Gunakan mainan & permainan e. Bila mungkin, dekorasi ruangan sesuai tingkat usia f. Privasi 2. Berikan waktu bermain dan saling mengenal a. Berbicara pada perawat b. Kontak mata c. Menerima peralatan yang ditawarkan d. Touching e. Duduk diatas meja pemeriksaan 3. Jika anak tidak siap a. Bicara pada orang tua dulu, bertahap pada anak atau objek favorit b. Beri anak pujian c. Cerita lucu atau sulap sederhana d. Berikan "teman" yang tidak mengancam (mis. Boneka tangan/jari ) untuk "bicara"dengan anak 4. Bila anak menolak bekerjasama a. Kaji alasan perilaku menolak bekerjasama b. Hindari penjelasan yang panjang tentang prosedur pemeriksaan c. Lakukan pemeriksaan secepat mungkin d. Restrain e. Minimalkan adanya gangguan/stimulasi 5. Mulailah dengan cara yang tidak mengancam,terutama untuk anak kecil atau yang takut a. Aktivitas bermain b. Pendekatan "Simon say" c. Teknik boneka kertas 6. Libatkan anak dan orangtua dalam proses pemeriksaan a. Beri pilihan posisi duduk b. Izinkan untuk memegang atau memainkan alat c. Anjurkan untuk menggunakan alat tersebut pada boneka, keluarga atau perawat Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 3
d. Bila ada beberapa anak dalam keluarga yang akan diperiksa , mulailah dengan anak yang paling kooperatif e. Posisi aman dan nyaman f. Lakukan pemeriksaan secara sistematis berdasarkan head to toe g. Tenangkan anak sepanjang pemeriksaan h. Diskusikan hasil temuan dg keluarga. i. Puji anak untuk kerjasama selama pemeriksaan j. Lakukan dengan pendekatan informal. contoh dengan menanyakan kegemaran anak, memuji penampilan anak dll k. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan secara sistematik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) dapat juga dilakukan dengan cara inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi. Pada bayi dan anak kecil diajurkan setelah inspeksi dilakukan auskultasi karena bila menangis bising usus akan meningkat sehingga bising jantung akan sulit untuk dinilai l. Pemeriksaan yang menggunakan peralatan atau yang menyakiti anak sebaiknya dilakukan terakhir. INSPEKSI Bentuk, warna, kesimetrisan, bau Bau Makna Aseton / buah-buahan Asidosis diabetic Ammonia Infeksi saluran perkemihan Feses (nafas/area popok) Popok kotor, inkontinensia feses, obstruksi usus Feses busuk Gastroenteritis, kistik fobrosis, sindrom malabsorbsi Halitosis Hygiene mulut buruk, karies, abses gigi, sinusitis, infeksi tenggorok Bau apak Infeksi bawah balutan atau gips Bau manis menyengat Infeksi pseudomonas PALPASI 1. Dilakukan dengan jari dan telapak tangan untuk menentukan suhu, hidrasi, tekstur, bentuk, gerakan, dan area nyeri tekan. 2. Hangatkan tangan sebelum memuliai palpasi 3. Jaga kuku tetap pendek Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 4
4. Daerah yang lunak dipalpasi terakhir. 5. Lakukan palpasi degnan ujung jari untuk pulsasi, ukuran, bnetuk, tekstur, dan hidrasi. 6. Lakukan palpasi dengan telapak tangan untuk vibrasi 7. Lakukan palpasi dengan pungung tangan untuk suhu 8. Gunakan percakapan atau permainan untuk membuat anak rileks, selama palpasi. 9. Anak yang mudah geli, diminta untuk menempatkan telapak tangannya di area yang akan diperiksa, baru kemudian disusuil dengan menyelipkan tangan perawat di bawahnya. PERKUSI Hasil : gelombang bunyi: intensitas, nada, durasi, dan kiualitas. Dilakukan dengan cara langsung dan tidak langsung. Kuku pemeriksa harus pendek. AUSKULTASI Dengan menggunakan stetoskop Bell, digunakan untuk mendengarkan bunyi dengan nada rendah. Diafragma digunakan untuk mendengarkan bunyi dengan nada tinggi A. PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI Pemeriksaan fisik pada bayi dapat dilakukan untuk menilai status kesehatannya. Waktu pemeriksaan fisik dapat dilakukan saat bayi baru lahir, 24 jam setelah lahir, dan akan pulang dari rumah sakit. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, antara lain: a. Bayi sebaiknya dalam keadaan telanjang di bawah lampu terang sehingga bayi tidak mudah kehilangan panas, atau lepaskan pakaian hanya pada daerah yang diperiksa. b. Lakukan prosedur secara berurutan dari kepala ke kaki atau lakukan prosedur yang memerlukan observasi ketat lebih dahulu, seperti paru, jantung dan abdomen. c. Lakukan prosedur yang mengganggu bayi, seperti pemeriksaan refleks pada tahap akhir. d. Bicara lembut, pegang tangan bayi di atas dadanya atau lainnya 1. Keadaan Umum Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup : a. Postur Fleksi kepala dan ekstremitas, dengan istirahat terlentang dan tengkurap Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 5
b. Kesadaran 1) Komposmentis : Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan 2) Apatik : Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus 3) Somnolen : Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi 4) Sopor : Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+) 5) Koma : Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah 6) Delirium : Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi. c. Kesan status gizi 1) Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutan 2) Dengan pemeriksaan fisik & antropometris (BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut). 2. Apgar Score Pemeriksaan ini bertujuan menilai kemampuan laju jantung, kemampuan bernapas, kekuatan tonus otot, kemampuan refieks dan warna kulit. Cara: 1. Lakukan penilaian Apgar score dengan cara jumlahkan hasil penilaian tanda, seperti laju jantung, kemampuan bernapas, kekuatan tonus otot, kemampuan refleks dan warna kulit. 2. Tentukan hasil penilaian, sebagai berikut: a. Adaptasi baik : skor 7-10 b. Asfiksia ringan-sedang : skor 4-6 c. Asfiksia berat : skor 0-3 Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 6
3. Gestasional Age Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 7
4. Refleks Refleks Rangsangan Reaksi bayi Perkembangan Berkedip Cahaya, tiupan Menutup kedua mata Permanen udara Babinski Telapak kaki Jari kaki meregang, Menghilang setelah 9 ditepuk menarik kaki ke dalam bulan-1 tahun Menggenggam Telapak tangan Menggenggam erat Melemah setelah 3 disentuh bulan Menghilang stlah 1 tahun Moro (kejut) Suara Kaget, melengkungkan Menghilang setelah 3 keras/benda puggung, meletakkan atau 4 bulan jatuh kepala, mengepakkan lengan dan kaki, kemudian menutup kembali lengan dan kaki dengan cepat ke pusat tubuh Ujung saraf Pipi ditepuk/tepi Menoleh, membuka Menghilang setelah 3 mulut disentuh mulut, mulai menghisap atau 4 bulan Melangkah Bayi diangkat Menggerakkan kaki Menghilang setelah 3 diatas seperti akan berjalan atau 4 bulan permukaan tanah dan kaki direndahkan menyentuh tanah Menghisap Objek Menghisap secara Menghilang setelah 3 menyentuh otomatis atau 4 bulan mulut Berenang Bayi Membuat gerakan Menghilang setelah 6 meletakkan berenang yang atau 7 bulan wajah di air terkoordinasi Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 8
Tonic neck Bayi diletakkan Membentuk kepalan Menghilang setelah 2 di punggung dengan dua tangan dan bulan biasanya menoleh ke kanan (kadang disebut pose pekelahi) 5. Tanda vital Suhu : Aksila - 36,50C sampai 370C; menangis dapat sedikit meningkatkan suhu tubuh HR : Apikal - 120 sampai 140 denyut/menit; menangis akan meningkatkan frekuensi jantung, tidur akan menurunkan frekuensi jantung RR : 30 - 60 kali/menit; menangis akan meningkatkan frekuensi pernafasan, tidur akan menurunkan frekuensi pernafasan 6. Antropometri Tinggi badan Posisi recumben: < 24 s/d 36 bulan dihitung dari vertek s/d tumit Posisi berdiri: > 24-36 bulan new born: 48-53 cm => Normal 1 tahun= 1.5 X PB lahir
selanjutnya 80+ 5N => N= umur
referensi lain: 2-12 tahun: usia X 2,5 + 30 inc Berat Badan Timbang bayi- anak dalam keadaan telanjang => lindungi bayi agar tidak jatuh hitung sampai 10 gr terdekat utk bayi dan 100 gr terdekat utk anak Rule of thumb: > new born : 2500-4000 gr > 4-5 bulan : 2 X BBL > 12 bulan : 3 X BBL > selanjutnya: 8 + 2N => N: umur Lingkar kepala Ukur diatas alis dan pinna (telinga) melingkari oksipital kranium new born : 33-35 cm
lingkar kepala > 2-3 cm = lingkar dada anak-anak: lingkar dada > 5-7 cm = lingkar dada Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 9
=> maksimal pengukuran lingkar kepala s/d anak berusia 2 tahun 6-18 bulan : ubun-ubun besar menutup 2-3 bulan : ubun-ubun kecil menutup Lingkar dada Hitung keliling dada melalui garis putting saat ekspirasi- inspirasi diambil rata-rata Lingkar Lengan 7. Kepala Rambut Distribusi, warna, tekstur dan kualitas rambut. Kering, rapuh, kurang pigmen Kurang gizi Batas tumbuh rambut memanjang hingga Kretinisme tengah dahi Alopesia Tinea kapitis, posisi menetap pada satu sisi Berkas rambut pada tulang belakang Spina bifida Putih telur yang menempel dengan kuat pada Kutu kepala tangkai rambut Tengkorak Kepala Lakukan penilaian pada bagian tersebut, diantaranya: a. Maulage yaitu tulang tengkorak yang saling menumpuk pada saat lahir asimetri atau tidak. b. Ada tidaknya caput succedaneum, yaitu edema pada kulit kepala, lunak dan tidak berfluktuasi, batasnya tidak tegas, dan menyeberangi sutura dan akan hilang dalam beberapa hari. c. Ada tidaknya cephal haematum, yang terjadi sesaat setelah lahir dan tidak tanpak pada hari pertama karena tertutup oleh caput succedaneum. Cirinya konsistensi lunak, berfluktuasi, berbatas tegas pada tepi tulang tengkorak, tidak menyeberangi sutura dan apabila menyeberangi sutura kemungkinan mengalami fraktur tulang tengkorak. Cephal haematum dapat hilang sempurna dalam waktu 2-6 bulan d. Ada tidaknya perdarahan, yang terjadi karena pecahnya vena yang menghubungkan jaringan di luar sinus dalam tengkorak. Batasnya tidak tegas Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 10
sehingga bentuk kepala tanpak asimetris, scring diraba terjadi fiuktuasi dan edema. e. Adanya fontanel dengan cara palpasi dengan menggunakan jari tangan. Fontanel posterior akan dilihat proses penutupan setelah umur 2 bulan dan fontanel anterior menutup saat usia 12-18 bulan. ukur lebar dan panjang fontanel ant. Terbuka. Umur 9 - 12 bulan mempunyai ukuran panjang dan lebar dari 1 sampai 5 cm. Temuan klinik Lebih besar secara abnormal Hidrocephallus Lebih kecil Dilahirkan oleh ibu yang mengkonsumsi kokain Asimetris minor Molding Oksiput datar Meletakkan anak pada posisi telentang terus menerus Kepala tidak simetris Penutupan garis-garis sutura yang premature. Fontanel menonjol Peningkatan TIK, oleh karena meningitis, trauma kepala. Fontanel yang kecil 8. Mata Tentukan penilaian ada tidaknya kelainan, seperti: a. Strabismus (koordinasi gerakan mata yang belum sempurna), dengan cara menggoyang kepala secara perlahan-lahan sehingga mata bayi akan terbuka. b. Kebutaan, seperti jarang berkedip atau sensitifitas terhadap cahaya berkurang. c. Sindrom Down, ditemukan epicanthus melebar. d. Glaukoma kongenital, terlihat pembesaran dan terjadi kekeruhan pada kornea. f. Katarak kongenital, apabila terlihat pupil yang berwarna putih Periksa pelupuk mata bagian bawah, dan minta klien melihat ke atas Periksa warna konjungtiva Periksa warna sclera Periksa warna, bentuk, dan ukuran iris Periksa ukuran kesamaan, dan respon pupil terhadap cahaya Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 11
Temuan Konjungtiva berwarna merah Infeksi Konjungtiva bengkak Reaksi alergi Konjungtiva pucat Anemia (anemis) Sklera normal putih Sklera kuning Ikterik (hpetitis, hiperbilirubinemia) Sclera kebiru - biruan Osteogenesis imperfekta, glaucoma. 9. Hidung a. Amati pola pernapasan, apabila bayi bernapas melalui mulut maka kemungkinan bayi mengalami obstruksi jalan napas karena adanya atresia koana bilateral, fraktur tulang hidung, atau ensefalokel yang menojol ke nasofaring. Sedangkan pernapasan cuping hidung akan menujukkan gangguan pada paru. b. Amati mukosa lubang hidung, apabila terdapat sekret mukopurulen dan berdarah perlu, dipikirkan adanya penyakit sifilis kongenital dan kemungkinan lain. 10. Mulut a. Lakukan inspeksi adanya kista yang ada pada mukosa mulut. b. Amati warna, kemampuan refieks menghisap. Apabila lidah menjulur keluar dapat dinilai adanya kecacatan kongenital. c. Amati adanya bercak pada mukosa mulut, palatum dan pipi bisanya disebut sebagai Monilia albicans. d. Amati gusi dan gigi, untuk menilai adanya pigmen. e. Rooting refleks : bayi akan mencari benda yang diletakkan disekitar mulut dan kemudian akan mengisapnya. f. Dengan memakai sarung tangan, masukkan jari kelingking kedalam mulut, raba labio palato shizis, palatum keras dan lunak apabila ada lubang berarti kemudian taruh jari kelingking diatas lidah, hasil positif jika ada mengisap (Sucking Refleks). 11. Telinga Bunyikan bel atau suara, apabila terjadi reflek terkejut maka pendengarannya baik, kemudian apabila tidak terjadi refleks maka kemungkinan akan terjadi gangguan pendengaran. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 12 refleks
12. Leher a. Letakkan bayi posisi duduk ketika mengamati kontrol kepala. b. Gerakkan kepala dan leher anak dengan ROM yang penuh dan anak yang lebih tua diminta untuk menggerakkan kepala ke atas, samping, bawah. c. Periksa leher akan adanya pembengkakan, lipatan kulit tabahan, distensi vena. d. Palpasi area trakea : dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk. e. Palpasi area kelenjar tiroid : pemeriksa di belakang pasien, letakkan jari-jari anda diatas kelenjar. Palpasi kelenjar tiroid saat anak menelan. f. Amati pergerakan leher apabila terjadi keterbatasan dalam pergerakannya maka kemungkinan terjadi kelainan pada tulang leher, seperti kelainan tiroid, hemangioma, dan lain-lain. 1. Tonic neck refleks : kedua tangan ditarik, kepala akan mengimbangi. 2. Neck rigting refleks : posisi terlentang, kemudian t angan ditarik kebelakang, pertama badan ikut berbalik diikuti dengan kepala. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 13
13. Dada, jantung, paru-paru a. Lakukan inspeksi bentuk dada: 1) Apabila tidak simetris, kemungkinan bayi mengalami pneumotoraks, paresis diafragma atau hernia diafragmatika. 2) Pernapasan bayi normal pada umumnya dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan. Frekuensi pernapasan bayi normal antara 40-60 kali per menit, perhitungannya harus satu menit penuh karena terdapat periodic breathing di mana pola pernapasan pada neonatus terutama pada prematur ada henti napas yang berlangsung 20 detik dan terjadi secara berkala. b. Lakukan palpasi daerah dada, untuk menentukan ada tidaknya fraktur klavikula dengan cara meraba ictus kordis dengan menentukan posisi jantung. c. Lakukan auskultasi paru dan jantung dcngan menggunakan stetoskop untuk menilai frekuensi, dan suara napas/jantung. Secara normal frekuensi denyut jantung antara 120-160 kali per menit. Suara bising sering ditemukan pada bayi, apabila ada suara bising usus pada daerah dada menunjukkan adanya hernia diafragmatika. 14. Abdomen a. Lakukan inspeksi bentuk abdomen. Apabila abdomen membuncit kemungkinan disebabkan hepatosplenomegali atau cairan di dalam rongga perut, dan adanya kembung. b. Lakukan auskultasi adanya bising usus. c. Lakukan perabaan hati. Umumnya teraba 2-3 cm di bawah arkus kosta kanan. Limpa teraba 1 cm di bawah arkus kosta kiri. d. Lakukan palpasi ginjal, dengan cara atur posisi telentang dan tungkai bayi dilipat agar otot-otot dinding perut dalam keadaan relaksasi. Batas bawah ginjal dapat diraba setinggi umbilikus diantara garis tengah dan tepi perut. Bagian ginjal dapat diraba sekitar 2-3 cm, adanya pembesaran pada ginjal dapat disebabkan oleh neoplasma, kelainan bawaan atau trombosis vena renalis. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 14
15. Punggung, pelvis dan ekstremitas a. Punggung 1) Letakkan bayi dalam posisi tengkurap, raba sepanjang tulang bclakang untuk mencari ada tidaknya kelainan, seperti skoliosis, meningokel, spina bifida, dan lain-lain. 2) Susuri tulang belakang , apakah ada spina bivida okulta : ada lekukan pada lumbo sacral, tanpa herniasi dan distribusi lanugo lebih banyak. 3) Spina bivida sistika : dengan herniasi, meningokel (berisi meningen dan CSF-cerebrospinal fluid) dan mielomeningokel (meningen + CSF + saraf spinal). 4) Dalam posisi bungkuk jika tulang belakang rata/simetris (scoliosis postueral) sedangkan jika asimetris atau bahu tinggi sebelah dan vertebra bengkok (scoliosis structural) 5) Amati pergerakan ekstremitas. Untuk mengetahui adanya kelemahan, kelumpuhan, dan kelainan bentuk jari. 6) Grasping refleks : meletakkan jari pada tangan bayi, maka refleks akan menggengam. 7) Palmar refleks : tekan pada telapak tangan, akan menggengam 8) CDH Congenital Dislocation of the Hip (CDH) at au dislokasi panggul kongenit al adalah sat u fase dari berbagai ketidakstabilan pinggul pada bayi : test gluteal, lipatan paha simetris kiri kanan. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 15
b. Pelvis 1) Ortholani test : lutut ditekuk sama tinggi/tidak 2) Barlow test : kedua lutut ditekuk dan regangkan ke samping akan terdengar bunyi klik Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 16
c. Kaki 1) Talipes : kaki bengkok ke dalam. 2) Clubfoot : otot-otot kaki tidak sama panjang, kaki jatuh ke depan. 3) Refleks babinsky Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 17
4) Refleks Chaddok 5) Staping Refleks Bayi diangkat diatas permukaan tanah dan kaki direndahkan menyentuh tanah, bayi akan menggerakkan kaki seperti akan berjalan. 16. Genitalia a. Lakukan inspeksi pada genitalia wanita, seperti keadaan labio minora, labio mayora, lubang uretra dan lubang vagina. b. Lakukan inspeksi pada genitalia laki-laki, seperti keadaan penis, ada tidaknya hipospadia (defek di bagian ventral ujung penis atau defek sepanjang penis), dan epispadia (defek pada dorsum penis). 17. Anus dan rektum a. Lakukan inspeksi pada anus dan rektum, untuk menilai adanya kelainan atresia ani atau posisi anus. b. Lakukan inspeksi ada tidaknya mekonium (umumnya keluar pada 24 jam) apabila ditemukan dalam waktu 48 jam belum keluar maka kemungkinan adanya mekonium plug syndrome, megakolon atau obstruksi saluran pencernaan. 18. Kulit a. Lakukan inspeksi ada tidaknya verniks kaseosa (zat yang bersifat seperti lemak berfungsi sebagai pelumas atau sebagai isolasi panas yang akan menutupi bayi yang cukup bulan). Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 18
b. Lakukan inspeksi ada tidaknya lanugo (rambut halus yang terdapat pada punggung bayi). Lanugo ini jumlahnya lebih banyak pada bayi kurang bulan dari pada bayi cukup bulan. (Corry S Matondang dkk, 2000). B. PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK 1. KEPALA a. Bentuk kepala ; makrosefali atau mikrosefali b. Tulang tengkorak : 1) Anencefali : tidak ada tulang tengkorak 2) Encefalokel : tidak menutupnya fontanel occipital c. Fontanel anterior menutup : 18 bulan d. Fontanel posterior : menutup 2 - 6 bulan e. Caput succedeneum : berisi serosa, muncul 24 jam pertama dan hilang dalam 2 hari. f. Cepal hematoma : berisi darah, muncul 24 - 48 jam dan hilang 2 - 3 minggu. g. Distribusi rambut dan warna. h. Jika rambut berwarna / kuning dan gampang tercabut merupakan indikasi adanya gangguan nutrisi. i. Ukuran lingkar kepala 33 - 34 atau < 49 dan diukur dari bagian frontal kebagian occipital. 2. MUKA a. Simetris kiri kanan b. Tes nervus 7 ( facialis ) 1) Sensoris : Menyentuhkan air dingin atau air hangat daerah maksilla, mandibula dan menyebutkan apa yang dirasakan. 2) Motorik : pasien diminta mengerutkan dahi,kemudian menutupmata kuat- kuat sementara jari-jari pemeriksa menahan kedua kelopak mata agar tetap terbuka. c. Tes nervus 5 (trigeminus) 1) Sensorik : menyentuhkan kapas pada daerah wajah dan apakah merasakan sentuh tersebut 2) Motorik : menganjurkan klien untuk mengunyah dan pemeriksa meraba otot masenter dan mandibula. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 19 ia
d. Amati bentuk dan roman muka e. Amati ekspresi muka, khususnya sekitar mata dan mulut f. Amati kesimetrisan lipatan-lipatan nasolabial ketika anak menangis dan tertawa g. Amati ukuran dan bentuk hidung h. Amati nares eksternal terhadap pelebaran pengelupasan dan bau i. Uji kepatenan nares dengan meletakkan diafragma statetoskop di bawah salah satu lubang hidung sementara salah satu lubang yang lain ditutup. j. Lakukan palpasi pada alis mata dan setiap sisi hidung Temuan Klinik Roman muka kasar, batas tumbuh rambut rendah Kretinisme Dahi yang besar Hidrosephallus Ketidaksimetrisan lipatan nasolabial Bell's palsy Pelebaran nares eksternal Distress pernapasan Nyeri tekan daerah alis, dan sisi hidugn Sinusitis Rongga Mulut BIBIR: Warna, kesimetrisan, kelembaban, pembengkakan, lesi, fisura Temuan Kebiruan Sianosis Pucat Anemia Merah cerry Asidosis Pecah-pecah Iklim, tergigit, pernapasan mulut, demam Fisura pada sudut mulut Defisiensi riboflavin, niacin Jatuh pada salah satu sisi Kerusakan nervus Periksa batas tepi bukal, gusi, lidah dan palatum terhadap kelembaban, keutuhan, dan perdarahan Temuan Lesi ulserasi warna putih Sariawan, trauma ringan, infeksi virus atau iritasi local Area keabu-abuan kecil dikelilingi garis Awal penyakit campak merah pada bagian pipi dalam berhadapan Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 20
dengan molar keduanya bintik koplik Bercak seperti dadih putih pada tepi gusi Sariawan, oleh karena proses pengobatan dengan antibiotic Pembengkakan gusi Terapi anticonvulsant Lidah berwarna merah Defisiensi vitamin Lidah berwarna abu-abu dan beralur Normal, alergi, demam GIGI a. Jumlah, jenis, keadaan, dan oklusi (gigi bertemu) b. Untuk memperkirakan jumlha gigi yang harus ada pada anak berumur 2 tahun atau lebih muda, kurangi umur anak dengan 6 bulan. Tanyakan pada anak diatas 5 tahun atau lebih apakah giginya tanggal. Temuan Anak umur 30 bulan 20 gigi susu Anak dengan gigi permanent lengkap 32 gigi Bintik-bintik coklat/ hitam Karies Tonsil kemerahan ditutupi eksudat Infeksi Eksudat kental, berwarna abu-abu Difteri Visualisasi adenoid Pembesaran tonsil Deviasi uvula / tidak adanya gerakan Kerusakan nervus glassofaringeus 3. MATA a. Simetris kanan kiri b. Alis tumbuh umur 2-3 bulan c. Kelopak mata : 1) Oedema 2) Ptosis : celah kelopak mata menyempit karena kelopak mat a atas turun. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 21
3) Enof : kelopak mata mnyempit karena kelopak mata atas dan bawah tertarik ke belakang. 4) Exoptalmus : pelebaran celah kelopak mata, karena kelopak mata atas dan bawah tertarik ke belakang. d. Pemeriksaan nervus II (optikus), test konfrontasi dan ketajaman penglihatan. e. Sebagai objek mempergunakan jari f. Pemeriksa dan pasaien duduk berhadapan, mata yang akan diperiksa berhadapan dengan mata pemeriksa, yang biasanya berlawanan, mata kiri dengan mata kanan, pada garis ketinggian yang sama. g. Jarak antara keduanya berkisar 60 - 100 cm. Mata yang lain ditutup, obyek mulai digerakkkan oleh pemer iksa mula i dari samping telinga, apabila obyek sudah tidak terlihat oleh pemeriksa maka secara normal obyek tersebut dapat dillihat oleh pasien. h. Anak dapat disuruh membaca atau diberikan Snellen Chart. i. Pemeriksaan nervus III (Occulomotoris refleks cahaya) 1) Pen light dinyalakan mulai dari samping) atau, kemudian cahaya diarahkan pada salah satu pupil yang akan diperiksa, maka akan ada rekasi miosis. 2) Apakah pupil isokor kiri atau kanan. j. Pemeriksaan Nervus IV (Troclearis) pergerakan bola mata Menganjurkan klien unt uk melihat ke at as dan ke bawah. k. Pemeriksaan nervus VI (Abdusen) Menganjurkan klien unt uk melihat ke kanan dan kekiri. l. Pemeriksaan nervus V( Trigeminus) Refleks kornea 1) Tutup mata yang satu dengan penutup 2) Minta klien untuk melirik kearah laterosuperior (mata yang tidak diperiksa) 3) Sentuhkan pilinan kapas pada kornea, respon refleks berupa kedipan kedua mata secara cepat. 4) Glaberal refleks: mengetuk dahi diantara kedua mata, hasil positif bila tiap ketukan mengakibatkan kedua mata klien berkedip. 5) Doll eye refleks : bayi dipalingkan dan mata akan ikut ,tapi hanya berfokus pada satu titik. m. Periksa pelupuk mata bagian bawah, dan minta klien melihat ke atas n. Periksa warna konjungtiva Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 22
o. Periksa warna sclera p. Periksa warna, bentuk, dan ukuran iris q. Periksa ukuran kesamaan, dan respon pupil terhadap cahaya Temuan Konjungtiva berwarna merah Infeksi Konjungtiva bengkak Reaksi alergi Konjungtiva pucat Anemia (anemis) Sklera normal putih Sklera kuning Ikterik (hpetitis, hiperbilirubinemia) Sclera kebiru - biruan Osteogenesis imperfekta, glaucoma. 4. HIDUNG a. Posisi hidung apakah simetris kiri kanan b. Jembatan hidung apakah ada atau tidak ada, jika tidak ada diduga down syndrome. c. Cuping hidung masih keras pada umur < 40 hari d. Pasase udara : gunakan kapas dan letakkan di depan hidung, dan apabila bulu kapas bergerak, berarti bayi bernafas. e. Gunakan speculum hidung untuk melihat pembuluh darah mukosa, secret, polip,atau deviasi septum f. Pemeriksaan nervus I ( Olfaktoris) g. Tutup salah satu lubang hidung klien ,berikan bau bauan, lalu klien diminta untuk menyebutkan bau apa. Tiap hidung diuji secara terpisah. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 23
5. MULUT a. Bibir kering atau pecah - pecah b. Periksa labio schizis c. Periksa gigi dan gusi apakah ada perdarahan atau pembengkakan. d. Tekan pangkal lidah dengan menggunakan spat el,hasil posit if bila adarefleks muntah (Gags refleks) e. Perhatikan uvula apakah simetris kiri dan kanan f. Pemeriksaan nervus X ( VAGUS ) Tekan lidah dengan menggunakan spatel, dan anjurkan klien u n t u k mengatakan " AH " dan perhatikan uvula apakah terangkat. g. Pemeriksaan nervus VII ( facialis) sensoris Tetesi bagian 2/3 anterior lidah dengan rasa asin, manis dan pahit,kemudian menentukan zat apa yang dirasakan dan 1/3 bagian belakang lidah untuk pemeriksaan Nervus IX. h. Pemeriksaan Nervus XI Hipoglosus M e n y u r u h pasien unt uk menjulurkan lidah lurus lurus kemudian menarik dengan cepat dan disuruh menggerakkan lidah ke kiri dan kekanan dan sement ara it u pemer iksa melakukan palpasi pada kedua pipi untuk merasakan kekuatan lidah. 6. TELINGA a. Simetris kiri dan kanan b. Daun telinga dilipat, dan lama baru kembali ke posisi semula menunjukkan tulang rawan masih lunak. c. Canalis auditorious ditarik ke bawah kemudian ke belakang, untuk melihat apakah ada serumen atau cairan. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 24
d. Pemeriksaan tes nervus VIII (Acustikus): 1) menggesekkan rambut, atau tes bisik. 2) Mendengarkan garpu tala (Tes Rinne,Weber) 3) Starter refleks : tepuk tangan dekat telinga, mata akan berkedip. 7. LEHER a. Lipatan leher 2-3 kali lipat lebih pendek dari orang dewasa. b. Periksa arteri karotis c. Vena Jugularis 1) posisi pasien semifowler 45 dan dimiringkan, tekan daerah nodus krokoideus maka akan tampak adanya vena. 2) Taruh mistar pada awal dan akhir pembesaran vena tersebut kemudian tarik garis imajiner untuk menentukan panjangnya. d. Raba tiroid : daerah tiroid ditekan,dan pasien disuruh untuk menelan, apakah ada pembesaran atau tidak. e. Pemeriksaan nervus XII (Asesoris) Menganjurkan klien memalingkan kepala, lalu disuruh untuk menghadap kedepa n, pemeriksa memberi tahanan terhadap kepala. Sambil meraba sternokleidomasatodeus. 8. DADA a. Bentuk dada apakah simetris kiri dan kanan b. Bentuk dada barrel anterior - posterior dan tranversal hampir sama 1:1 dan dewasa 1: 2 c. Suara tracheal : pada daerah trachea, intensitas tinggi, ICS 2 Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 25 otot
d. Suara bronchial : pada percabangan bronchus, pada saat udara masuk, intensitas keras pada ICS 4-5 e. Suara broncho vesikuler : pada bronchus sebelum alveolus, intensitas sedang ICS 5. f. Suara vesikuler : pada seluruh bagian lateral paru, intensitas rendah g. Wheezing terdengar pada saat inspirasi dan rales pada saat ekspirasi h. Perkusi pada daerah paru suara yang ditimbulkan adalah sonor i. Apeks jantung pada mid klavikula kiri intercostal 5 j. Batas jantung pada sternal kanan ICS 2 (bunyi katup aorta),sternal kiri ICS 2 (bunyi katup pulmonal), sternal kiri ICS 3-4 (bunyi katup tricuspid), sternal kiri mid klavikula ICS 5 (bunyi katup mitral). k. Perkusi pada daerah jantung adalah pekak. 9. ABDOMEN a. Observasi adanya pembengkakan atau perdarahan. b. Observasi distensi abdomen. c. Terdengar suara peristaltic usus. d. Palpasi pada daerah hati, teraba 1 - 2 cm dibawah costa, panjangnya pada garis media clavikula 6 - 12 cm. e. Palpasi pada daerah limpa pada kuadran kiri atas Perkusi pada daerah hati suara yang ditimbulkan adakah pekak. Perkusi pada daerah lambung suara yang ditimbulkan adalah timpani 10. PUNGGUNG a. Periksa apakah ada skoliosis, lordosis, kifosis 11. TANGAN a. Jumlah jari - jari polidaktil (> dari 5), sindaktil (jari - jari bersatu) b. Pada anak kuku dikebawakan, dan tidak patah, kalau patah diduga kelainan nutrisi. c. Ujung jari halus Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 26
d. Kuku klubbing finger < 180 ,bila lebih 180 diduga kelainan system pernafasan 12. PELVIS a. Tredelenburg test : berdiri angkat satu kaki, lihat posisi pelvis apakah simetris kiri dan kanan. b. Waddling gait : jalan seperti bebek. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 27
c. Thomas t est : lut ut kanan dit ekuk dan dir apat kan ke dada,sakit dan lut ut kiri akan terangkat 13. LUTUT a. Ballotemen patella : tekan mendorong kuat akan menimbulkan bunyi klik jika ada cairan diantaranya b. Mengurut kantong supra patella kebawah akan timbul tonjolan pada kedua sisi tibia jika ada cairan diduga ada atritis. c. Reflek patella, dan hamstring. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 28
14. KULIT Inspeksi warna dan pigmentasi Coklat Menunjukkan penyakit Addison Biru kemerahan Polisitemia Merah Terpapar dingin, hipertermia, alcohol, inflamasi Biru Sianosis perifer / sentral ( bibir, mulut, ujuang jari / kuku, badan sacara keseluruhan) Kuning Ikterus ( hiperbilirubinemia) Hepatitis, obstruksi saluran empedu. Area kulit terbuka yang berwarna Penyakit ginjal kronik kuning Kekurangan warna, kulit, rambut, Albinisme mata Pucat Sinkop, demam, syok, anemia, Palpasi hipertemi / hipotermi Palpasi dan inspeksi untuk menentukan lesi lesi primer (muncul dari kulit normal) macula (<1cm & rata), papula (<1cm, padat & menonjol), nodul (1-2 cm, masam padat & lebih dalam dari nodul), tumor, wheal (bentol), vasikel (< 1cm, berisi cairan), bula (lebih besar dari vesikel), pustule (vesikel yg berisi cairan eksudat) Lesi Sekunder ( perubahan dari primer) Sisik, Krusta (residu serum, darah, eksudat yg mengering), Erosi (lesi basah), Ulkus, fisura (retakan contoh pada kaki), Striae, petekia, ekimosis, Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 29
E. CHECK LIST PENILAIAN (TOOLS) NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 Skore 1 A. FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam 2 Memperkenalkan diri 3 Menjelaskan tujuan 4 Menjelaskan prosedur 5 Mananyakan kesiapan pasien dan keluarga 1 1 1 1 1 B. FASE KERJA 1 Mencuci tangan 1 Mengajak pasien dan keluarga membaca Basmalah/berdo'a 2 3 Menutup sampiran/ jendela 4 Memakai sarung tangan (Tergantung situasi/kasus) 5 Melakukan pemeriksaan KEPALA 6 Melakukan pemeriksaan MUKA 7 Melakukan pemeriksaan MATA 8 Melakukan pemeriksaan HIDUNG 9 Melakukan pemeriksaan MULUT 10 Melakukan pemeriksaan TELINGA 11 Melakukan pemeriksaan LEHER 12 Melakukan pemeriksaan DADA 13 Melakukan pemeriksaan ABDOMEN 14 Melakukan pemeriksaan PUNGGUNG 15 Melakukan pemeriksaan TANGAN 16 Melakukan pemeriksaan PELVIS 17 Melakukan pemeriksaan LUTUT 18 Melakukan pemeriksaan KAKI 19 Merapikan kembali alat-alat 20 Melepaskan sarung tangan 21 Merapikan pasien 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 22 Mencuci tangan 1 C. FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi 1 2 Mengajak pasien dan keluarga membaca hamdalah/berdo'a 1 3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 1 4 Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya serta menyampaikan kontrak yang akan datang 1 Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 30 2
5 Dokumentasi 1 D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2 Melakukan komunikasi terapeutik 3 Menjaga keamanan pasien 4 Menjaga keamanan perawat 1 1 1 1 TOTAL SKORE Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 31
Pemeriksaan Antopometri A. SASARAN BELAJAR 1. Mahasiswa mampu memahami prosedur tindakan Pemeriksaan Antropometri 2. Mahasiswa mampu melakukan persiapan untuk tindakan pemeriksaan Antropometri 3. Mahasiswa mampu melakukan skill pemeriksaan Antropometri B. RENCANA PEMBELAJARAN Waktu praktikum : 1 x 100 menit Panduan instrukstur : 1. 10 menit : persiapan dan pre test materi 6. 30 menit : mendemonstrasikan skill Anamnesa dan pemeriksaan fisik kehamilan 7. 30 menit : membimbing mahasiswa dalam melatih kemampuan melakukan skill Anamnesa dan pemeriksaan fisik kehamilan 8. 10 menit : memberikan umpan balik 9. 20 menit : mengobservasi dan mengevaluasi skill mandiri mahasiswa Panduan Mahasiswa : 1. 10 menit : persiapan dan mengerjakan soal pre test 6. 30 menit : mahasiswa mengamati demonstrasi yang dilakukan oleh instruktur 7. 30 menit : mahasiswa melatih kemampuan dalam melakukan skill Anamnesa dan pemeriksaan fisik kehamilan dibawah bimbingan instruktur 8. 10 menit : mahasiwa merespon umpan balik dari instrukstur 9. 20 menit : mahasiswa melakukan skill anamnesa dan pemeriksaan fisik kehamilan secara mandiri dengan diobservasi dan dievaluasi oleh instruktur Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 32
C. DASAR TEORI Pemeriksaan yang dilakukan pada bayi atau anak meliputi pemeriksaan lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan, tinggi badan dan berat badan dengan tujuan: 1. Mengetahui tingkat pertumbuhan anak atau bayi 2. Mengetahui status gizi anak atau bayi 3. Mendeteksi jika ada kelainan tumbuh kembang sejak dini. D. PERALATAN DAN BAHAN 1. Timbangan badan 2. Metline 3. Pengukur tinggi badan 4. Pita ukur 5. Bolpoint 6. Kertas E. PROSEDUR PELAKSANAAN 1. Tahap Pra Interaksi a. Mengecek program terapi / verifikasi data bila ada b. Mencuci tangan dengan sabun (usahakan sabun anti septik) c. Menyiapkan alat 2. Tahap Orientasi a. Memberi salam kepada pasien,sapa nama pasien, menanyakan keadaan dan memperkenalkan diri b. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan c. Menanyakan persetujuan atau kesiapan pasien / keluarga 3. Tahap Kerja a. Menjaga privacy b.Mengajak pasien / keluarga berdo'a c. Mengukur tinggi badan / panjang badan dengan posisi lutut tidak menekuk, dengan posisi: 1) Recumben : < 24 s/d 36 bulan dihitung mulai dari vertex sampai dengan tumit 2) Berdiri : > 24 - 36 bulan Dengan nilai normal : 1) New born : 48 - 53 cm 2) 1 tahun : 1,5 X PB lahir 3) > 1 tahun : 80 X 5N ⇒ (N : umur) Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 33
Refrensi lain a) 2 - 12 tahun : usia X 2,5 + 30 inc b) 4 tahun : 2 X PB lahir c) > 4 tahun : bertambah 5 cm / th, dan berhenti 17 - 19 th d) 13 tahun : 3 X PB lahir d.Mengukur lingkar kepala dengan cara di ukur mulai dari atas alis dan pinna melingkari oksipital kranium, dengan nilai normal : 1) New born : 33 - 35 cm 2) Lingkar kepala > 2-3 cm : lingkar dada 3) Anak-anak : lingkar dada > 5-7 : lingkar dada e.Melepaskan pakaian anak f. Mengukur lingkar dada dengan teknik menghitung keliling dada yaitu melalui garis putting pada saat inspirasi dan ekspirasi kemudian ambil rata-ratanya g.Mengukur lingkar lengan dengan teknik mengukur panjang lengan atas kemudian membagi dua hasil pengukuran, dari hasil tersebut letakkan metline mengelilingi lengan. (pada anak usia 1 -5 tahun pengukuran lingkar lengan juga menunjukkan status gizi) 1) <12,5 cm : gizi buruk (merah) 2) 12,5 -13,5cm : gizi kurang (kuning) 3) > 13,5 : gizi baik (hijau) h.Menimbang anak 1) Timbang bayi atau anak dalam keadaan telanjang (lindungi bayi agar tidak jatuh) 2) Hitung sampai 10 gr terdekat untuk bayi dan 100 gr terdekat untuk anak 3) Rule of thumb: a) New born : 2500 - 4000 gr b) 4 - 5 bulan : 2 X BBL c) 12 bulan : 3 X BBL d) selanjutnya : 8 + 2N ⇒ (N : umur) 4. Tahap Terminasi a. Merapikan pasien / bayi b. Mengevaluasi tindakan yang baru dilakukan c. Mengajak pasien / keluarga berdo'a d. Merapikan alat e. Menyampaikan Rencana Tindak Lanjut Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 34
f. Berpamitan dengan pasien / keluarga g. Mencuci tangan h. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan F. CEKLIST PENILAIAN (TOOLS) NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 SKORE 1 A B C D FASE ORIENTASI Mengucapkan Salam/menyapa nama pasien Memperkenalka diri Menjelaskan Tujuan Menjelaskan Prosedur Tindakan Meminta Ijin Pada Anak dan Orang Tua FASE KERJA Mencuci Tangan Menutup Sampiran dan Jendela Mengajak Pasien dan Keluarga berdoa/ membaca Basmalah Mengukur Panjang / tinggi Badan Anak dengan posisi lutut tidak menekuk Mengukur lingkar kepala Anak Melepaskan Pakaian Anak Mengukur Lingkar Dada Anak Mengukur Lingkar Lengan Atas Anak Menimbang Anak Memakaikan kembali pakaian Anak Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Mengaja pasien dan keluarga berdoa / membaca hamdalah Menyampaikan rencana Tindak lanjut Berpamitan pada Pasien dan menyampaikan kontrak yang akan datang Dokumentasi PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Selama Melakukan tindakan Melakukan komunikasi terapiutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5 2 5 5 5 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 TOTAL SKORE Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 35 2
Pemasangan Dan Pemberian Makan Melalui Naso Gastric Tube (NGT) Pada Bayi A. SASARAN BELAJAR 1. Mahasiswa mampu memahami prosedur tindakan pemasangan dan pemberian makan melalui NGT pada bayi 2. Mahasiswa mampu melakukan persiapan untuk tindakan pemasangan dan pemberian makan melalui NGT pada bayi 3. Mahasiswa mampu melakukan skill pemasangan dan pemberian makan melalui NGT pada bayi secara mandiri B. RENCANA PEMBELAJARAN Waktu praktikum : 1 x 100 menit Panduan instrukstur : 1. 10 menit 2. 30 menit 3. 30 menit 4. 10 menit 5. 20 menit : persiapan dan pre test materi : mendemonstrasikan skill pemasangan dan pemberian makan melalui NGT pada bayi : membimbing mahasiswa dalam melatih kemampuan melakukan skillpemasangan dan pemberian makan melalui NGT pada bayi : memberikan umpan balik : mengobservasi dan mengevaluasi skill mandiri mahasiswa Panduan Mahasiswa : 1. 10 menit : persiapan dan mengerjakan soal pre test 2. 30 menit : mahasiswa mengamati demonstrasi yang dilakukan oleh instruktur 3. 30 menit : mahasiswa melatih kemampuan dalam melakukan skill pemasangan dan pemberian makan melalui NGT pada bayi dibawah bimbingan instruktur 4. 10 menit : mahasiwa merespon umpan balik dari instrukstur 5. 20 menit : mahasiswa melakukan skill pemasangan dan pemberian makan melalui NGT pada bayi secara mandiri dengan diobservasi dan dievaluasi oleh instruktur Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 36
C. PERALATAN DAN BAHAN Memasang NGT 1. Selang NGT sesuai ukuran 2. Klem 3. Spuit 3 cc/5 cc 4. Stetoskop 5. Gelas berisi air matang 6. Plaster dan gunting 7. Kain kassa 8. Pelumas (jelly) 9. Perlak dan pengalas 10. Bengkok 11. Sarung tangan steril 12. Tongue spatel dan senter (jika diperlukan ) Memberi Makan Melalui NGT 1. Air matang 2. Makanan cair / obat 3. Corong/barel spuit 4. Spuit 5cc /10 cc 5. Klem 6. Tissue 7. Perlak dan Pengalas 8. Bengkok 9. Sarung tangan Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 37
D. DASAR TEORI PENGGUNAAN KERTAS PH UNTUK MENENTUKAN POSISI NGT & KESIAPAN LAMBUNG UNTUK MENERIMA MAKANAN 6. 7. 1. Periksa tanda dari posisi tube yang tidak tepat dan ukur posisi tube 2. Reposisi tube jika diperlukan 3. Aspirasi cairan lambung menggunakan syringe ukuran 20 ml secara lembut Jika didapatkan aspirasi sebanyak 0,5 - 1 ml Tes menggunakan kertas pH YA TIDAK YA JANGAN DIBERIKAN MAKANAN 1. Jika memungkinkan posisikan pH 5,5 atau dibawahnya YA Dapat diberikan makanan pasien miring. 2. Menggunakan syringe 20 atau 50 ml, masukan udara 1-5 ml dan aspirasi lagi. pH 5,5 atau 3. Jika tidak ada aspirasi, tunggu 15 - 30 menit dengan keadaan drainase tube terbuka dan letaknya lebih rendah dari pasien TIDAK JANGAN DIBERIKAN MAKANAN 1. Tunggu 30 - 60 menit 2. Aspirasi kembali 4. Aspirasi kembali 5. Juika tidak ada ada aspirasi, tarik tube 1 - 2 cm, lalu aspirasi lagi. YA Jika pH 5,5 atau dibawahnya Jika didapatkan aspirasi sebanyak 0,5 - 1 ml TIDAK JANGAN DIBERIKAN MAKANAN 1. Konsultasikan dengan perawat berpengalaman atau tim medis. ruangan yang lebih TIDAK 2. Pertimbangkan reposisi NGT dan atau periksa posisi NGT menggunakan X-ray Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 38
E. Sumber: National Patient Safety Agency in Patient Safety Alert (2005) dalam Davies, J.H., & Hassell, L.L. (2007). Children in Intensive Care, a Survival Guide. Elsevier. Churchill Livingston. Philadelphia. F. PROSEDUR KETRAMPILAN Memasang NGT/ OGT 1. Tahap Pra Interaksi a. Mengecek program terapi. b. Mencuci tangan. c. Mengidentifikasi pasien dengan benar. d. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke dekat pasien. 2. Tahap Orientasi a. Mengucapkan salam, menyapa nama pasien, memperkenalkan diri. b. Melakukan kontrak untuk tindakan yang akan dilakukan. c. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan. d. Menanyakan kesiapan dan meminta kerja sama pasien. 3. Tahap Kerja a. Menjaga privacy. b. Mengajak pasien membaca Basmalah dan berdoa. c. Tempatkan anak dalam posisi terlentang dengan kepala sedikit hiperfleksi d. Memasang pengalas di atas dada. e. Memakai sarung tangan. f. Ukur selang Untuk memeperkirakan panjang pemasangan dan tandai titik dengan plester kecil. Dengan metode pengukuran sebagai berikut: 1) Mengukur dari hidung ke daun telinga dan kemudian ke ujung prosesus xifoidius atau 2) Mengukur dari hidung ke daun telinga dan kemudian ke titik tengah antara prosesus xifoidius dan umbilicus (perhatikan jangan sampai selang menyentuh permukaan terkontaminasi). Tabel : panjang insersi minimum yang dianjurkan untuk selang orogastrik pada bayi dengan BBLR Berat badan Panjang insersi (cm) > 750 13 750 - 999 15 1000 - 1249 15 1250 - 1499 17 g. Menutup pangkal selang dengan spuit/klem (mencegah masuknya udara ke dalam lambung karena dapat mengakibatkan pasien menjadi kembung). h. Mengolesi ujung slang dengan pelumas larut air / air steril. i. Melalui salah satu lubang hidung atau mulut sesuai ukuran panjang NGT/OGT yang akan dipasang ditentukan: Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 39
1) Jika menggunakan hidung, masukan selang di sepanjang dasar hidung dan arahkan lurus ke belakang oksiput (untuk NGT). 2) Jika memasukkan selang melalui mulut (OGT) arahkan selang ke arah belakang tenggorok 3) Jika anak mampu menelan sesuai perintah, sesuaikan pemasukan selang dengan penelanan. 4) Jika bayi atau anak menunjukan tanda-tanda distress seperti gasping, batuk, atau cyanosis, tarik selang secepatnya. j. Memeriksa posisi selang dengan cara : 1) Periksa posisi NGT untuk memastikan berada di lambung dengan mengaspirasi cairan lambung. Aspirasi sampel cairan lambung (>2 ml) bukan saja residu dari selang. Teteskan cairan pada kertas pH, lihat reaksi keasaman cairan (pH 5,5 atau dibawahnya) dan tulis pada catatan cairan. Jika cairan aspirasi lambung memiliki pH diatas 5,5 atau tidak didapatkan cairan aspirasi lambung maka lakukan tindakan sesuai flowchart (materi). 2) Jika ada keraguan terhadap letak selang NGT, konsultasikan hal tersebut dan mungkin akan dilakukan radiografi. (tidak direkomendasikan untuk memasukkan ujung NGT ke dalam gelas berisi air). k. Menutup ujung NGT dengan spuit / klem atau disesuaikan dengan tujuan pemasangan. l. Stabilkan selang dengan menahannya atau memfiksasi menggunakan plester hypoallergenic ke pipi, bukan ke dahi karena kemungkinan terjadi kerusakan pada lubang hidung, ukur dan catat jumlah panjang selang yang di masukan dari hidung atau mulut ke lubang bagian distal saat selang dipasang Untuk pertama kalinya, periksa ulang pengukuran ini tiap kali sebelum pemberian makanan. 4. Tahap terminasi a. Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan. b. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL c. Merapikan pasien dan lingkungan. d. Mengajak pasien membaca Hamdalah dan berdoa kepada Allah. e. Berpamitan dengan pasien dan menyampaikan kontrak yang akan datang. f. Membereskan dan mengembalikan alat ke tempat semula. g. Mencuci tangan. h. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 40
Memberi Makan Melalui NGT/ OGT 1. Tahap Pra Interaksi a. Mengecek program terapi. b. Mencuci tangan. c. Mengidentifikasi pasien dengan benar. d. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke dekat pasien. 2. Tahap Orientasi a. Mengucapkan salam, menyapa nama pasien, memperkenalkan diri. b. Melakukan kontrak untuk tindakan yang akan dilakukan. c. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan. d. Menanyakan kesiapan dan meminta kerja sama pasien. 3. Tahap Kerja a. Menjaga privacy. b. Mengajak pasien membaca Basmalah dan berdoa. c. Memastikan kehangatan makanan cair/susu d. Mengukur jumlah makanan cair yang akan diberikan sesuai kebutuhan pasien e. Memasang pengalas di atas dada. f. Memakai sarung tangan. g. Jika mungkin gendong bayi / anak selama pemberian makan (untuk memberikan kenyamanan kontak fisik selama prosedur) bila hal ini tidak mungkin, tempatkan bayi atau anak pada posisi terlentang atau sedikit miring ke kanan dengan kepala dan dada agak di tinggikan 1) Gunakan lipatan selimut di bawah kepala dan bahu untuk bayi dan bantal untuk anak kecil. 2) Tinggikan kepel tempat tidur untuk anak yang lebih besar 3) Bila memungkin biarkan anak mengisap empeng selama pemberian makan untuk memberikan hisapan dan kepuasan. h. Memeriksa ulang ukuran panjang NGT/ OGT yang masuk pada bayi / anak i. Memastikan letak NGT/ OGT dengan cara mengaspirasi isi lambung menggunakan spuit. Jika posisi tidak tepat segera laporkan pada perawat yang bertanggung jawab untuk dilepas. j. Memasang klem pada selang NGT/ OGT. k. Memasang corong/barel spuit pada pangkal NGT/ OGT dan memposisikan corong diantara pasien dan perawat. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 41
l. Menuangkan air matang/steril (1-2 ml untuk selang kecil, 5-15 ml untuk selang yang besar) ke corong/barel secara perlahan. m. Buka klem untuk mengalirkan cairan ke dalam lambung, biarkan air mengalir ke dalam lambung berdasarkan gravitasi. n. Tutup kembali selang dengan klem sebelum air habis untuk mencegah masuknya udara ke lambung. o. Tuangkan makanan cair/susu yang telah diukur ke dalam corong/barel spuit. p. Buka klem dan biarkan susu mengalir ke dalam lambung berdasarkan gravitasi. Kecepatan aliran tidak boleh lebih dari 5 ml setiap 5 - 10 menit pada bayi prematur dan bayi yang sangat kecil dan 10 ml/menit pada bayi yang lebih besar dan anak- anak, untuk mencegah mual dan regurgitasi q. Klem selang untuk mencegah hilangnya makanan. r. Bilas selang dengan menuangkan air matang/steril (1-2 ml untuk selang kecil, 5-15 ml atau lebih untuk selang yang besar). s. Tutup kembali selang dengan klem sebelum air habis untuk mencegah masuknya udara ke lambung. t. Tempatkan anak pada posisi miring ke kanan atau tengkurap selama sedikitnya 1 jam dengan cara yang sama pada pemberian makan (untuk meminimalkan kemungkinan regurgitasi dan aspirasi) dan bila kondisi anak memungkinkan, sendawakan anak setelah pemberian makan. u. Membersihkan sisa makanan pada selang. 4. Tahap terminasi a. Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan. b. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL c. Merapikan pasien dan lingkungan. d. Mengajak pasien membaca Hamdalah dan berdoa kepada Allah. e. Berpamitan dengan pasien dan menyampaikan kontrak yang akan datang. f. Membereskan dan mengembalikan alat ke tempat semula. g. Mencuci tangan. h. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 42
G. CHECK LIST PENILAIAN (TOOLS) TOOLS PEMASANGAN NGT NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 SKORE 1 Tahap Pra Interaksi 1. Mengecek program terapi 1 2. Mencuci tangan 1 3. Mengidentifikasi pasien dengan benar 1 4. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke pasien 1 Tahap Orientasi 1. Salam, sapa, perkenalkan diri 1 2. Melakukan kontrak 1 3. Menjelaskan tujuan 1 4. Menjelaskan prosedur 1 5. Menanyakan kesiapan dan kerjasama pasien 1 Tahap Kerja 1. Menjaga privacy 1 2. Mengajak pasien membaca Basmalah 1 3. Memposisikan anak terlentang dengan kepala sedikit hiperfleksi 2 4. Memasang pengalas di atas dada. 1 5. Memakai sarung tangan. 2 Mengukur selang (dari hidung ke daun telinga dan kemudian ke ujung prosesus xifoidius atau 6. dari hidung ke daun telinga dan kemudian ke titik 4 tengah antara prosesus xifoidius dan umbilicus) dan tandai titik dengan plester kecil 7. Menutup pangkal selang dengan spuit/klem 3 8. Mengolesi ujung NGT/ OGT dengan pelumas berbahan dasar air/air steril 2 Memasukkan selang : Jika menggunakan salah 9. satu lubang hidung, masukan selang di sepanjang dasar hidung dan arahkan lurus ke belakang 3 oksiput; Jika memasukkan selang melalui mulut Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 43 2
arahkan selang ke arah belakang tenggorok 10. Minta anak menelan (jika mampu), masukkan perlahan sesuaikan dengan penelanan anak 2 Periksa posisi NGT/ OGT untuk memastikan berada di lambung dengan mengaspirasi cairan lambung (>2 ml) bukan saja residu dari selang. Teteskan cairan pada kertas pH, lihat reaksi 11. keasaman cairan (pH 5,5 atau dibawahnya). Jika 3 cairan aspirasi lambung memiliki pH diatas 5,5 atau tidak didapatkan cairan aspirasi lambung,lakukan tindakan sesuai flowchart (materi). 12. Menutup ujung NGT/ OGT dengan spuit / klem 3 13. Melakukan fiksasi NGT/ OGT di depan hidung / pipi 2 Ukur dan catat jumlah panjang selang yang di 14. masukkan dari hidung atau mulut ke lubang 2 bagian distal Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan 1 2. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL 1 3. Mengajak pasien membaca Hamdalah 1 4. Berpamitan dan menyampaikan kontrak yg akan datang 1 5. Membereskan dan mengembalikan alat 1 6. Mencuci tangan 1 7. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1 Penampilan selama tindakan 1. Ketenangan 1 2. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien 1 3. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik 1 TOTAL SCORE Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 44
TOOLS MEMBERIKAN MAKAN MELALUI NGT NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 SKORE 1 Tahap Pra Interaksi 1. Mengecek program terapi 1 2. Mencuci tangan 1 3. Mengidentifikasi pasien dengan benar 1 4. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke pasien 1 Tahap Orientasi 1. Salam, sapa, perkenalkan diri 1 2. Melakukan kontrak 1 3. Menjelaskan tujuan 1 4. Menjelaskan prosedur 1 5. Menanyakan kesiapan dan kerjasama pasien 1 Tahap Kerja 1. Menjaga privacy 1 2. Mengajak pasien membaca Basmalah 1 3. Memastikan kehangatan makanan cair/susu 1 4. Mengukur jumlah makanan cair yang akan diberikan 2 5. Memasang pengalas di atas dada. 1 6. Memakai sarung tangan. 1 Gendong bayi / anak, atau posisikan terlentang 7. atau sedikit miring ke kanan dengan kepala dan 2 dada agak di tinggikan 8. Memeriksa ulang ukuran panjang NGT/ OGT yang masuk pada bayi / anak 1 9. Memastikan letak NGT/ OGT dengan cara mengaspirasi isi lambung menggunakan spuit 2 10. Memasang klem pada selang NGT/ OGT 2 Memasang corong/barel spuit pada NGT/ OGT 11. dan memposisikan corong diantara pasien dan 2 perawat 12. Menuangkan air matang/steril (1-2 ml untuk 2 Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 45 2
selang kecil, 5-15 ml untuk selang yang besar) Buka klem untuk mengalirkan cairan ke dalam 13. lambung, biarkan alir mengalir sesuai gravitasi 2 dan tutup kembali sebelum air habis 14. Menuangkan makanan cair/susu ke dalam corong/barel 2 15. Buka klem dan tutup kembali sebelum susu habis 2 16. Bilas selang dengan air matang/steril 2 17. Tutup atau klem selang sebelum air habis 2 Tempatkan anak pada posisi miring ke kanan atau 18. tengkurap selama sedikitnya 1 jam, sendawakan 2 anak setelah pemberian makan 19. Membersihkan sisa makanan pada selang 1 Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan 1 2. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL 1 3. Mengajak pasien membaca Hamdalah 1 4. Berpamitan dengan pasien dan menyampaikan kontrak yang akan dating 1 5. Membereskan dan mengembalikan alat 1 6. Mencuci tangan 1 7. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1 Penampilan selama tindakan 1. Ketenangan 1 2. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien 1 3. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik 1 TOTAL SCORE Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 46
Pemberian Foto Terapi A. SASARAN BELAJAR 1. Mahasiswa mampu memahami prosedur tindakan pemberian fototerapi 2. Mahasiswa mampu melakukan persiapan untuk tindakan pemberian fototerapi 3. Mahasiswa mampu melakukan skill pemberian fototerapi secara mandiri B. RENCANA PEMBELAJARAN Waktu praktikum : 1 x 100 menit Panduan instrukstur : 1. 10 menit : persiapan dan pre test materi 2. 30 menit : mendemonstrasikan skill pemberian fototerapi 3. 30 menit : membimbing mahasiswa dalam melatih kemampuan melakukan skillpemberian fototerapi 4. 10 menit : memberikan umpan balik 5. 20 menit : mengobservasi dan mengevaluasi skill mandiri mahasiswa Panduan Mahasiswa : 1. 10 menit : persiapan dan mengerjakan soal pre test 2. 30 menit : mahasiswa mengamati demonstrasi yang dilakukan oleh instruktur 3. 30 menit : mahasiswa melatih kemampuan dalam melakukan skill pemberian fototerapi dibawah bimbingan instruktur 4. 10 menit : mahasiwa merespon umpan balik dari instrukstur 5. 20 menit : mahasiswa melakukan skill pemberian fototerapi secara mandiri dengan diobservasi oleh instruktur Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 47
C. DASAR TEORI Fototerapi adalah terapi sinar yang digunakan untuk menurunkan kadar bilirubin serum pada neonatus dengan hiperbilirubinemia jinak hingga moderat. Penggunaan fototerapi biasanya diberikan pada neonatus dengan kadar bilirubin indirek lebih dari 10 mg%, sebelum transfusi tukar, atau sesudah transfusi tukar. Sumber cahaya untuk fototerapi dapat diperoleh dari sinar matahari, cahaya lampu neon, cahaya lampu halogen. Efek fototerapi tidak bergantung pada berapa arah penyinaran, tetapi pada jumlah energi cahaya yang dapat menyinari kulit neonatus.oleh karena itu posisi pasien harus diubah dalam jangka waktu tertentu agar diperoleh hasil yang optimal. a. Definisi fototerapi Terapi sinar diberikan jika kadar bilirubin darah indirek lebih dari 10 mg%. Terapi sinar sebenarnya berdasarkan dari pengalaman seorang perawat di Inggris pada bayi yang ruangannya mendapatkan sinar matahari keadaan ikterus cepat menghilang. kemudian dikembangkan hingga didapatkan alat untuk terapi sinar atau sering disebut blue light. b. Cara kerja fototerapi Terapi sinar dapat menimbulkan dekomposisi bilirubin dari suatu senyawan tetrapirol yang sulit larut dalam air menjadi senyawa dipirol yang mudah larut dalam air, dan dikeluarkan melalui urin, tinja sehingga kadar bilirubin menurun. Di samping itu pada terapi sinar ditemukan pula peninggian konsentrasi bilirubin indirek dalam cairan empedu, duodenum dan menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan keluar bersama feses. c. Alat untuk fototerapi 1) Sebuah kotak yang diperuntukkan 8-10 lampu neon @ 20 watt yang disusun secara paralel. 2) Pleksiglas 0,5 inci yang melapisi bagian bawah kotak tersebut yang berfungsi memblokade sinar ultraviolet. 3) Filter biru yang berfungsi membesarkan energi cahaya yang sampai pada bayi. 4) Alat-alat pengaman listrik. 5) Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 48
d. Pelaksaanaan pemberian fototerapi 1) Baringkan bayi telanjang, hanya genetalia yang ditutup (pakaian popok mini saja. Maksudnya agar sinar dapat merata di seluruh tubuh. 2) Kedua mata ditutup dengan penutup yang tidak tembus cahaya. dapat dengan kain kasa yang dilipat-lipat dan dilapisi dengan kertas film/ kertas/ kain hitam dan dibalut. sebelumnya katupkan dahulu kelopak matanya (untuk mencegah kerusakan retina). 3) Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah, telentang, tengkurap setiap 6 jam (bila mungkin) agar sinar merata. 4) Pertahankan suhu bayi agar selalu 36,5-37o C, dan observasi suhu setiap 4-6 jam sekali. Jika terjadi kenaikan suhu matikan sementara lampunya dan bayi diberikan banyak minum. setelah 1 jam kontrol kembali suhunya. Jika tetap tinggi hubungi dokter. 5) Perhatikan asupan cairan agar tidak terjadi dehidrasi dan meningkatkan suhu tubuh bayi. 6) Pada waktu memberi minum bayi dikeluarkan, dipangku, penutup mata dibuka, perhatikan apakah terjadi iritasi atau tidak. 7) Kadar bilirubin diperiksa setiap 8 jam setelah pemberian terapi 24 jam. 8) Bila kadar bilirubin telah turun menjadi 7,5 mg% atau kurang terapi dihentikan walaupun belum 100 jam. 9) Jika setelah pemberian terapi 100 jam bilirubin tetap tinggi/ kadar bilirubin dalam serum terus naik, coba lihat kembali apakah lampu belum melebihi 500 jam digunakan. Selanjutnya hubungi dokter. mungkin perlu transfusi tukar. 10) Pada kasus ikterus karena hemolisis, kadar Hb diperiksa setiap hari. e. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1) Pasang kabel. 2) Kapan terapi dimulai dan kapan selesainya. 3) Hitung 100 jam sampai tanggal berapa. sebelum digunakan cek lampu apakah lampu menyala semua. 4) Tempelkan pada alat terapi sinar penggunaan yang ke berapa kali pada bayi itu, untuk memudahkan mengetahui kapan mencapai 500 jam penggunaan Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 49
f. Komplikasi fototerapi 1) Terjadi dehidrasi karena pengaruh sinar lampu dan mengakibatkan peningkatan Insesible water loos (penguapan cairan). Pada BBLR kehilangan cairan dapat meningkat 2-3 kali lebih besar. 2) Frekuensi defekasi sebagai akibat meningkatnya bilirubin indirek dalam cairan empedu dan meningkatkan peristaltik usus. 3) Timbul kelainan kulit sementara pada daerah yang terkena sinar (berupa kulit kemerahan) tetapi akan hilang jika terapi selesai. 4) Gangguan retina jika mata tidak ditutup. 5) Kenaikan suhu akibat lampu. Jika hal ini terjadi sebagian lampu dimatikan, terapi diteruskan. Jika suhu terus naik lampu semua dimatikan sementara, bayi dikompres dan diberikan ekstra minum. 6) Komplikasi pada gonad yang menurut dugaan dapat menimbulkan kelainan (kemandulan) tetapi belum ada bukti. D. DAFTAR PUSTAKA John P. Cloherty, Ann R. Stark. Manual of neonatal care. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 1998. Hal: 175-197 Metabolisme bilirubin, pengertian, penilaian, dan penatalaksanaan hiperbilirubinemia, serta prosedur pemberian fototerapi Kthleen M, Carolyn L Swann. The Addison-wesley manual of pediatric nursing procedures. california: Cumming Publishing Company. 1993. Hal: 284-287 Waktu, tujuan, peralatan, dan prosedur pemberian fototerapi. E. PERALATAN DAN BAHAN 1. Alat foto therapy 2. Kain kasa atau penutup mata, penutup alat reproduksi, terbuat dari kain berwarna gelap dan di dalamnya diberi potongan film 3. Kain penutup tempat tidur. 4. Plester 5. Gunting 6. Closed bed 7. Termometer dan set pemeriksaan suhu Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 50
F. PROSEDUR KETRAMPILAN 1. Tahap Pra Interaksi a. Mengecek program terapi. b. Mencuci tangan. c. Mengidentifikasi pasien dengan benar. d. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke dekat pasien. 2. Tahap Orientasi a. Mengucapkan salam, menyapa nama pasien, memperkenalkan diri. b. Melakukan kontrak untuk tindakan yang akan dilakukan. c. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan. d. Menanyakan kesiapan dan meminta kerja sama pasien. 3. Tahap Kerja a. Menjaga privacy. b. Mengajak pasien/keluarga membaca Basmalah dan berdoa. c. Closed bed dipasang. d. Tidurkan bayi di tempat tidur, kemudian buka semua pakaian pasien. e. Mata ditutup dengan kain kasa yang telah dibasahi dengan air agar lembab atau dengan kain hitam untuk mencegah kerusakan retina. Penutup mata dilepas saat pemberian minum dan kunjungan orang tua untuk memberikan rangsang visual pada bayi. Pemantauan iritasi mata dilakukan tiap 6 jam dengan membuka penutup mata. f. Kemaluan ditutup dengan kain hitam yang telah diisi dengan potongan film untuk melindungi daerah kemaluan dari cahaya fototerapi. g. Kain penutup tempat tidur dipasang. h. Lampu foto therapy dinyalakan dan diarahkan ke tempat tidur bayi. Lampu yang dipakai sebaiknya tidak digunakan lebih dari 500 jam untuk menghindarkan turunnya energi yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan. i. Posisi lampu diatur dengan jarak 20-30 cm di atas tubuh bayi untuk mendapatkan energi yang optimal. j. Observasi keadaan umum suhu bayi agar selalu 36,5-37o C tiap 4-6 jam atau sewaktu-waktu bila perlu. k. Ubah posisi bayi tiap 6-8 jam, agar tubuh mendapatkan penyinaran seluas mungkin. l. Intake dan output bayi diukur dan dicatat untuk memantau tanda-tanda dehidrasi, bila perlu konsumsi cairan ditingkatkan. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 51
m. Pada waktu memberi minum bayi dikeluarkan, dipangku, penutup mata dibuka, perhatikan apakah terjadi iritasi atau tidak. n. Kadar bilirubin diperiksa setiap 8 jam setelah pemberian terapi 24 jam. o. Bila kadar bilirubin telah turun menjadi 7,5 mg% atau kurang terapi dihentikan walaupun belum 100 jam. p. Jika setelah pemberian terapi 100 jam bilirubin tetap tinggi/ kadar bilirubin dalam serum terus naik, coba lihat kembali apakah lampu belum melebihi 500 jam digunakan. Selanjutnya hubungi dokter. mungkin perlu transfusi tukar. q. Pada kasus ikterus karena hemolisis, kadar Hb diperiksa setiap hari. r. Catat lamanya terapi diberikan 4. Tahap terminasi a. Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan. b. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL c. Merapikan pasien dan lingkungan. d. Mengajak pasien membaca Hamdalah dan berdoa kepada Allah. e. Berpamitan dengan pasien dan menyampaikan kontrak yang akan datang. f. Membereskan dan mengembalikan alat ke tempat semula. g. Mencuci tangan. h. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan. G. CHECK LIST PENILAIAN (TOOLS) TOOLS PEMBERIAN FOTOTERAPI NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 SKORE 1 Tahap Pra Interaksi 1. Mengecek program terapi 1 2. Mencuci tangan 1 3. Mengidentifikasi pasien dengan benar 1 4. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke pasien 1 Tahap Orientasi 1. Salam, sapa, perkenalkan diri 1 2. Melakukan kontrak 1 3. Menjelaskan tujuan 1 4. Menjelaskan prosedur 1 Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 52 2
5. Menanyakan kesiapan dan kerjasama pasien/keluarga 1 Tahap Kerja 1. Menjaga privacy 1 2. Mengajak pasien/keluarga membaca Basmalah 1 3. Closed bed dipasang 2 4. Tidurkan bayi di tempat tidur, kemudian buka semua pakaian pasien 2 Mata ditutup dengan kain kasa yang telah 5. dibasahi dengan air agar lembab atau dengan kain 3 hitam 6. Kemaluan ditutup dengan kain hitam yang telah diisi dengan potongan film 3 7. Memasang Kain penutup tempat tidur dipasang 2 8. Menyalahkan Lampu foto therapy dan diarahkan ke tempat tidur bayi 2 9. Posisi lampu diatur dengan jarak 20-30 cm di atas tubuh bayi 3 Observasi keadaan umum bayi, ukur suhu agar 10. tetap 36,5 - 37°C, tiap 4-6 jam atau sewaktu 2 waktu bila perlu 11. Ubah posisi bayi tiap 6-8 jam, agar tubuh mendapatkan penyinaran seluas mungkin 2 12. Catat intake dan output cayi, dan pantau tanda2 dehidrasi 2 Keluarkan bayi saat memberikan minum, pangku bayi, buka penutup mata dan perhatikan adanya 2 iritasi Bila kadar bilirubin sdh turun menjadi 7,5 mg% / kurang, terapi berhenti walaupun belum 100 jam 1 Jika terapi sudah 100 jam bilirubin tetap tinggi, cek lampu dan hub. dokter 1 Pada kassus ikterus karena hemolisis, perisa tiap hari kadar Hb. 1 Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 53
14. Catat lamanya terapi diberikan 1 Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi tindakan yang dilakukan 1 2. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL 1 3. Mengajak pasien membaca Hamdalah 1 4. Berpamitan dengan pasien dan menyampaikan kontrak yang akan datang 1 5. Membereskan dan mengembalikan alat 1 6. Mencuci tangan 1 7. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1 Penampilan selama tindakan 1. Ketenangan 1 2. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien 1 3. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik 1 TOTAL SCORE Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 54
Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru (Kangaroo Mother Care) A. SASARAN BELAJAR 1. Mahasiswa mampu memahami prosedur tindakan perawatan BBLR dengan Metode Kanguru (Kangaroo Mother Care) 2. Mahasiswa mampu melakukan persiapan untuk tindakan perawatan BBLR dengan Metode Kanguru (Kangaroo Mother Care) 3. Mahasiswa mampu melakukan tindakan perawatan BBLR dengan Metode Kanguru (Kangaroo Mother Care) secara mandiri B. RENCANA PEMBELAJARAN Waktu praktikum : 1 x 100 menit Panduan instrukstur : 1. 10 menit : persiapan dan pre test materi 1. 30 menit : mendemonstrasikan tindakan perawatan BBLR dengan Metode Kanguru 2. 30 menit : membimbing mahasiswa dalam melatih kemampuan melakukan tindakan perawatan BBLR dengan Metode Kanguru 3. 10 menit : memberikan umpan balik 4. 20 menit : mengobservasi dan mengevaluasi tindakan mandiri mahasiswa Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 55
Panduan Mahasiswa : 1. 10 menit : persiapan dan mengerjakan soal pre test 1. 30 menit : mahasiswa mengamati demonstrasi yang dilakukan oleh instruktur 2. 30 menit : mahasiswa melatih kemampuan dalam melakukan tindakan Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru dibawah bimbingan instruktur 3. 10 menit : mahasiwa merespon umpan balik dari instrukstur 4. 20 menit : mahasiswa melakukan tindakan Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru secara mandiri dengan diobservasi dan dievaluasi oleh instruktur C. DASAR TEORI Kangaroo Mother Care/Perawatan Metode Kanguru (KMC) adalah perawatan BBLR yang diilhami oleh cara seekor kanguru merawat anaknya yang selalu lahir prematur. Perawatan Metode Kanguru (KMC) ini merupakan perawatan untuk bayi prematur/BBLR dengan cara melakukan kontak langsung antara kulit bayi dengan kulit ibu (skin-to-skin contact). Metode ini sangat tepat dan mudah dilakukan guna mendukung kesehatan dan keselamatan bayi yang lahir prematur maupun yang aterm. Metode ini pertama kali diperkenalkan oleh Rey dan Martinez di Bogota, sebagai salah satu alternatif bagi perawatan bayi prematur yang telah melewati masa kritis, tetapi masih memerlukan perawatan. Hasil penelitian dan penerapan KMC menunjukkan bahwa metode ini sangat efektif untuk mengontrol suhu tubuh bayi, pemberian ASI dan terjalinnya hubungan batin yang kuat antara ibu dan bayi (bonding), tanpa memperhatikan tempat, berat badan, usia kehamilan dan kondisi klinisnya. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 56
Kapan KMC dapat dimulai? KMC dengan jangka waktu yang pendek (intermitten) dapat dimulai pada bayi-bayi yang dalam proses penyembuhan tetapi masih memerlukan pengobatan medis (seperti infus, tambahan oksigen dengan konsentrasi rendah). Namun untuk KMC yang terus menerus (kontinue) kondisi bayi harus dalam keadaan stabil; bayi harus dapat bernafas alami tanpa bantuan oksigen. Kemampuan minum seperti menghisap dan menelan bukan merupakan persyaratan utama, karena KMC sudah dapat dimulai meskipun pemberian minumnya dengan menggunakan pipa lambung. Beberapa pertimbangan untuk memulai KMC : 1. Kemauan : ibu harus mempunyai kemauan untuk melaksanakan KMC 2. Harus tersedia waktu yang penuh untuk memberikan perawatan 3. Kesehatan umum : jika ibu menderita komplikasi selama melahirkan atau persalinan atau dengan kata lain sakit, dia harus sembuh terlebih dahulu sebelum melaksanakan KMC 4. Ibu dianjurkan untuk dapat selalu berada dekat dengan bayi 5. Ibu perlu mendapat dukungan dari keluarga D. PERALATAN DAN BAHAN 1. Termometer 2. Kain penggendong 3. Panthom bayi E. PROSEDUR KETRAMPILAN Memulai KMC Sarankan pada ibu agar membersihkan badan, menggunakan pakaian yang ringan dan longgar sebelum prosedur dimulai. Gunakan ruangan yang cukup hangat untuk si bayi. Anjurkan ibu untuk didampingi suami atau seorang teman untuk memberikan semangat dan rasa aman. Pada saat ibu memegang bayinya, berikan penjelasan setiap langkah dari KMC, dan kemudian peragakan bagaimana caranya KMC selanjutnya biarkan ia melakukan semuanya sendiri. Selalu jelaskan manfaat dan kebaikan dari setiap posisi dan berikan alasan kenapa itu harus dilakukan. 1. Ukur suhu bayi dengan menggunakan termometer Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 57
2. Atur pakaian bayi (bayi hanya menggunakan popok/ celana/ diapers, kaos kaki dan penutup kepala. Jika udara dingin bayi dapat mengenakan baju tanpa lengan dan bagian depan baju bayi di buka/ tidak dikancingkan) 3. Posisi kanguru Letakkan bayi diantara payudara dengan posisi tegak, dada bayi menempel ke dada ibu (sebagaimana terlihat pada gambar) Posisi bayi diamankan agar tidak ngeloyor dengan kain panjang atau pengikat lainnya. Kepala bayi dipalingkan ke sisi kanan atau kiri, dan dengan posisi sedikit tengadah (ekstensi). Posisi kepala bayi seperti ini bertujuan untuk menjaga saluran nafas tetap terbuka dan memberi peluang agar terjadi kontak mata antar ibu dan bayi. Pangkal paha bayi haruslah dalam posisi fleksi dan melebar seperti dalam posisi "kodok"; tangan pun harus dalam posisi fleksi (Lihat gambar) Ikatkan kain dengan kuat agar saat ibu bangun dari duduk, bayi tidak tergelincir. Pastikan juga bahwa ikatan yang kuat dari kain tersebut menutupi dada si bayi. Perut bayi jangan sampai tertekan dan sebaiknya berada di sekitar epigastrium ibu. Dengan cara ini bayi dapat melakukan pernafasan perut. Nafas ibu akan merangsang bayi. 4. Tunjukkan ibu bagaimana memasukkan dan mengeluarkan bayi dari ikatan (baju kanguru) (lihat gambar) a. Pegang bayi dengan satu tangan diletakkan di belakang leher sampai punggung bayi. b. Topang bagian bawah rahang dengan ibu jari dan jari-jari lainnya agar kepala bayi tidak tertekuk dan tidak menutupi saluran nafas ketika bayi berada pada posisi tegak. c. Tempatkan tangan lainnya di bawah pantat bayi. Setelah mengatur posisi bayi, biarkan ibu beristirahat bersama bayinya. Tetap bersama mereka dan periksalah posisi bayi. Jelaskan pula pada ibu bagaimana memantau si bayi, apa yang harus dicermati. Motivasi ibu untuk bergerak. 5. Merawat bayi dalam posisi kanguru Memandikan bayi setiap hari tidaklah diperlukan dan disarankan. Jika kebiasaan setempat memerlukan mandi setiap hari dan hal itu tidak dapat dihindari maka sebaiknya dilakukan sebentar dan dengan air yang cukup hangat (sekitar 37oC). Bayi harus dikeringkan segera, lalu dibungkus dengan pakaian hangat, dan ditempatkan kembali pada posisi kanguru secepat mungkin. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 58
Dalam KMC bayi tetap dapat memperoleh perawatan yang diperlukan, termasuk minum. Mereka mungkin perlu dijauhkan dari kontak kulit langsung hanya pada saat : mengganti popok, dibersihkan dan perawatan tali pusat; pemeriksaan klinis. 6. Lama dan jangka waktu penerapan KMC Jangka waktu Kontak kulit langsung sebaiknya dimulai secara bertahap, perlahan-lahan dari perawatan konvensional ke KMC yang terus menerus. Kontak yang berlangsung kurang dari 60 menit sebaiknya dihindari, karena pergantian yang sering akan membuat bayi manjadi stres. Lamanya kontak kulit langsung ditingkatkan secara bertahap sampai kalau memungkinkan dilakukan terus menerus. Ketika ibu harus meninggalkan bayinya, maka bayi tersebut harus dibungkus dengan baik dan ditempatkan di tempat yang hangat, jauh dari hembusan angin , diselimuti dengan selimut hangat, atau jika tersedia ditempatkan dalam alat penghangat (inkubator). Selama perpisahan ibu dan bayi, anggota keluarga yang lain (ayah, nenek dll) dapat juga menolong melakukan kontak langsung dengan bayi dengan posisi kanguru. (lihat gambar) Lama kontak kulit Selama ibu dan bayi merasa nyaman, kontak kulit langsung ibu - bayi dapat berlanjut selama mungkin. Biasanya diteruskan hingga mencapai waktu tertentu (sampai berat badan mencapai 2500 g). Setelah itu biasanya bayi sudah menunjukkan tanda-tanda kurang nyaman dalam posisi kanguru. Bayi akan mulai menggeliat untuk menunjukkan bahwa ia merasa kurang nyaman, menarik badannya keluar, menangis dan menjadi rewel tiap kali si ibu mencoba melakukan kontak kulit. Pada saat inilah secara berangsur-angsur bayi mulai dilepaskan dari KMC. 7. Mengawasi kondisi bayi Suhu Pengukuran suhu tubuh bayi masih diperlukan, tetapi tidak sesering pada bayi yang dirawat dengan metode konvensional. Ketika KMC dimulai, pengukuran suhu ketiak dilakukan setiap 6 jam sampai stabil, terus menerus sampai 3 hari. Selanjutnya pengukuran hanya dilakukan 2 kali sehari. Jika suhu tubuh dibawah 36,5oC hangatkan kembali bayi tersebut dengan selimut dan pastikan ibu berada di tempat yang hangat. Ukur suhunya 1 jam kemudian dan lanjutkan penghangatan sampai suhu menjadi normal. Jika suhu tidak kembali normal dalam 3 jam, pantau kemungkinan bayi tersebut terinfeksi bakteri. Pernafasan Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 59
Frekuensi pernafasan normal bayi prematur/BBLR berkisar antara 30 - 60 kali permenit, nafas kadang-kadang diselingi periode apnu (tidak bernafas). Namun demikian ibu harus waspada akan resiko apnu, ia harus dapat mengenalinya, mencegahnya dengan segera dan meminta pertolongan jika merasa khawatir. Yang harus dilakukan ibu bila terjadi apnu : a. Ajari ibu untuk mengamati pola pernafasan bayi dan jelaskan variasi pernafasan normal. b. Jalaskan apa itu apnu dan pengar uhnya terhadap bayi. c. Demonstrasikan pengaruh apnu dengan cara meminta ibu untuk menahan nafas sebentar (kurang dari 20 detik) dan menahan nafas untuk jangka waktu yang agak lama (20 detik atau lebih) d. Jelaskan bila bayi berhenti bernafas selama 20 detik atau lebih, atau bayi menjadi biru (pada wajah dan bibirnya), ini mungkin tanda penyakit serius. e. Ajari ibu cara merangsang bayi dengan menggosok secara lembut punggung atau kepalanya, sampai bayi mulai bernafas kembali. Jika tetap tidak bernafas, ibu dapat memanggil petugas kesehatan. 8. Ajari ibu untuk mengenali tanda-tanda bahaya dan anjurkan padanya agar mencari pertolongan ketika dirasa mengkhawatirkan. Tanda-tanda bahaya yang harus diwaspadai antara lain : a. Kesulitan bernafas - dada tertarik ke dalam, merintih. b. Bernafas sangat cepat dan sangat lambat. c. Serangan apnu sering dan lama. d. Bayi terasa dingin; suhu bayi di bawah normal walaupun telah dilakukan penghangatan. e. Sulit minum; bayi tidak terbangun untuk minum, berhenti minum atau muntah- muntah. f. Kejang g. Diare h. Kulit menjadi kuning Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 60
Pakaian bayi jika suhu dingin Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 61
F. CHECK LIST PENILAIAN (TOOLS) NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 SKORE 1 Tahap Pra Interaksi 1. Mengecek program terapi 1 2. Mencuci tangan 1 3. Mengidentifikasi pasien dengan benar 1 4. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke pasien 1 Tahap Orientasi 1. Salam, sapa, perkenalkan diri 1 2. Melakukan kontrak 1 3. Menjelaskan tujuan 1 4. Menjelaskan prosedur 1 5. Menanyakan kesiapan dan kerjasama pasien 1 Tahap Kerja 1. Menjaga privacy 1 2. Mengajak pasien membaca Basmalah 1 3. Mengukur suhu 2 4. Mengatur pakaian bayi 3 Meletakkan bayi diantara payudara dengan posisi 5. tegak seperti katak, dada bayi menempel ke dada 8 ibu 6. Memalingkan kepala bayi ke arah kanan ayau kiri 8 Mengikat bayi pada ibu dengan kuat 7. menggunakan kain agar bayi tidak tergelincir. 8 Jaga agar perut bayi tidak tertekan Tahap Terminasi 1. Menyampaikan evaluasi 1 2. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL 1 3. Mengajak pasien membaca Hamdalah 1 4. Berpamitan dan menyampaikan kontrak yang akan datang 1 5. Membereskan dan mengembalikan alat 1 Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 62 2
6. Mencuci tangan 1 7. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1 Penampilan selama tindakan 1. Ketenangan 1 2. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien 1 3. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik 1 TOTAL SCORE Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 63
Fisioterapi Dada dan Postural Drainage pada anak A. SASARAN BELAJAR 1. Mahasiswa mampu memahami prosedur tindakan Fisioterapi Dada dan Postural Drainage pada anak 2. Mahasiswa mampu melakukan persiapan untuk tindakan Fisioterapi Dada dan Postural Drainage pada anak 3. Mahasiswa mampu melakukan skill Fisioterapi Dada dan Postural Drainage pada anak secara mandiri B. RENCANA PEMBELAJARAN Waktu praktikum : 1 x 100 menit Panduan instrukstur : 1. 10 menit : persiapan dan pre test materi 2. 30 menit : mendemonstrasikan skill Fisioterapi Dada dan Postural Drainage pada anak 3. 30 menit : membimbing mahasiswa dalam melatih kemampuan melakukan skillFisioterapi Dada dan Postural Drainage pada anak 4. 10 menit : memberikan umpan balik 5. 20 menit : mengobservasi dan mengevaluasi skill mandiri mahasiswa Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 64
Panduan Mahasiswa : 1. 10 menit : persiapan dan mengerjakan soal pre test 2. 30 menit : mahasiswa mengamati demonstrasi yang dilakukan oleh instruktur 3. 30 menit : mahasiswa melatih kemampuan dalam melakukan skill Fisioterapi Dada dan Postural Drainage pada anak dibawah bimbingan instruktur 4. 10 menit : mahasiwa merespon umpan balik dari instrukstur 5. 20 menit : mahasiswa melakukan skill Fisioterapi Dada dan Postural Drainage pada anak secara mandiri dengan diobservasi dan dievaluasi oleh instruktur C. PERALATAN DAN BAHAN 1. Fisioterapi Dada a. Stetoskop b. Kertas tissue c. Bengkok d. Perlak pengalas e. Sputum pot berisi desinfektan f. Air minum hangat 2. Postural Drainage a. Bantal (2 Atau 3) b. Papan pemiring/pendongak c. Tissue wajah d. Segelas air e. Tempat sputum/sputum pot f. Stetoskop Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 65
D. DASAR TEORI PENDAHULUAN Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan dengan melakukan drainase postural, tepukan, dan vibrasi pada pasien yang mengalami gangguan sistem pernafasan. Tindakan ini bertujuan meningkatkan efisiensi pola pernafasan dan membersihkan jalan nafas (Aziz, 2008). Fisioterapi dada dilakukan dengan konsisten sesuai tingkat yang ditoleransi anak, dapat dimonitor dengan oksimetri denyut berguna untuk mengeluarkan mukus atau sebagai ekspektorasi (Muscari, 2005). Menurut Badget (1984, dalam Lubis, 2005), fisioterapi dada sangat berguna bagi penderita penyakit respirasi baik yang bersifat akut maupun kronis. Walaupun caranya terlihat tidak istimewa, tetapi sangat efektif dalam upaya mengeluarkan sekret dan memperbaiki ventilasi pada pasien dengan fungsi paru yang terganggu, sehingga dapat mengembalikan dan memelihara fungsi otot-otot pernafasan dan membantu membersihkan sekret dari bronkhus serta untuk mencegah penumpukan sekret, memperbaiki pergerakan dan aliran sekret. Dalam memberikan fisioterapi pada anak harus mengingat keadaan anatomi dan fisiologi, sebagai contoh bayi belum mempunyai mekanisme batuk yang baik sehingga tidak dapat membersihkan jalan nafas secara sempurna. Selain itu, perawat harus mendapatkan kepercayaan dari anak, karena seringnya anak tidak kooperatif (Lubis, 2005). Menurut Worjodiarjo (1985, dalam Lubis, 2005), fisioterapi dada terdiri dari usaha-usaha yang bersifat pasif dan aktif, yang bersifat pasif seperti penyinaran, relaksasi, postural drainage, perkusi, dan vibrasi. Sedangkan, yang bersifat aktif seperti latihan/pengendalian batuk, latihan bernafas dan koreksi sikap yang dapat dilakukan pada anak agak besar. Adapun, kontra indikasi fisioterapi dada ada yang bersifat mutlak seperti kegagalan jantung, status asmatikus, renjatan dan perdarahan masif. Sedangkan kontra indikasi relatif seperti infeksi paru berat, patah tulang iga atau luka baru bekas operasi, tumor paru dengan kemungkinan adanya keganasan serta adanya kejang rangsang. Secara umum fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri atas perkusi, vibrasi, dan postural drainage. a. Perkusi Disebut juga clapping adalah pukulan kuat (bukan berarti sekuat-kuatnya) pada dinding dada dan punggung yang diteruskan pada saluran nafas paru, dilakukan dengan memakai telapak tangan, dan mengadduksikan jari dan jempol sehingga membentuk seperti mangkok. Perhatikan gb.5.1 Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 66
Gb.5.1 Pasien cenderung menyukai perkusi dengan teknik yang lambat karena dirasa lebih santai, daripada perkusi dengan teknik yang lebih cepat. Daerah-daerah klavikula, vertebra dan skapula harus dihindarkan dan juga daerah iga bawah. Di daerah dada (breast) harus hati-hati terutama pada gadis remaja karena akan menimbulkan ketidaknyamanan. Tujuan : Secara mekanik dapat melepaskan sekret yang melekat pada dinding bronkhus. Indikasi : Perkusi secara rutin dilakukan pada pasien yang mendapat postural drainase, jadi semua indikasi postural drainase secara umum adalah indikasi perkusi. Harus dilakukan hati-hati pada keadaan ; 1. Patah tulang rusuk 2. Emfisema subkutan daerah leher dan dada 3. Skin graf yang baru 4. Luka bakar, infeksi kulit 5. Emboli paru 6. Pneumotoraks tension yang tidak diobati Secara umum hal-hal diatas dapat diabaikan bila pasien dalam keadaan kritis. b. Vibrasi Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan perawat yang diletakkan datar pada dinding dada klien. Secara umum dilakukan bersamaan dengan perkusi, vibrasi dengan kompresi dada menggerakkan sekret ke jalan nafas yang besar sedangkan perkusi melepaskan/melonggarkan sekret. Vibrasi dilakukan hanya saat pasien mengeluarkan nafas. Setelah pasien bernafas dalam, kompresi dan vibrasi dilaksanakan pada puncak inspirasi dan dilanjutkan sampai akhir ekspirasi. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 67
Bila pasien tidak dapat bernafas dalam, dapat dibantu dengan IPPB ataupun ambubag. Bila alat tidak ada, dapat mengikuti pola pernafasan pasien. Dengan kata lain, vibrasi harus memperhatikan gerakan normal dada. Vibrasi dilakukan dengan menegangkan seluruh otot-otot dari bahu sampai tangan. Posisi dengan meletakkan tangan berlawanan pada dada atau tangan bertumpang tindih pada dada yang dapat dilakukan 5-8 kali vibrasi per detik. Tujuan : Vibrasi digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara ekspirasi dan melepaskan mukus yang kental. Sering dilakukan bergantian dengan perkusi. Kontraindikasi : Patah tulang dan hemoptisis c. Postural drainage Postural drainage merupakan salah satu intervensi untuk melepaskan sekret dari berbagai segmen paru-paru dengan menggunakan pengaruh gaya gravitasi. Waktu yang terbaik untuk melakukannya yaitu sekitar 1 jam sebelum sarapan pagi dan sekitar 1 jam sebelum tidur pada malam hari. Postural drainage harus lebih sering dilakukan ketika klien demam (Asmadi, 2008). Mengingat kelainan pada paru bisa terjadi pada berbagai lokasi maka postural drainase dilakukan pada berbagai posisi disesuaikan dengan kelainan parunya (Lihat lampiran gambar). Bila dilakukan pada beberapa posisi tidak lebih dari 40 menit, tiap satu posisi 3-10 menit. Postural drainase dengan perkusi adalah cara fisioterapi yang paling sering karena dapat dipergunakan untuk semua umur. Sedangkan pada anak yang besar dapat digunakan latihan pengendalian batuk dan latihan bernafas (Lubis, 2005). Tujuan : Untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran nafas dan mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak terjadi atelektasis. Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak, postural drainage lebih efektif bila disertai dengan perkusi dan vibrasi dada. Indikasi : 1. Profilaksasis untuk mencegah penumpukan sekret, yaitu pada : a. Pasien yang memakai ventilasi b. Pasien dengan tirah baring lama c. Pasien dengan produksi sputum meningkat, seperti pada fibrosis kistik atau bronkiektasis d. Pasien dengan batuk tidak efektif Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 68
2. Mobilisasi sekret yang tertahan : a. Pasien dengan atelektasis yang disebabkan oleh sekret b. Pasien dengan abses paru c. Pasien dengan pneumonia d. Pasien pre dan post operatif e. Pasien neurologi dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk Kontra indikasi : 1. Tension pneumotoraks 2. Hemoptisis 3. Gangguan sistem kardiovaskuler seperti hipotensi, hipertensi, infark miokard akut, infark dan aritmia 4. Edema paru 5. Efusi pleura yang luas Penilaian hasil terapi : 1. Pada auskultasi apakah suara pernafasan meningkat dan sama kiri-kanan 2. Pada inspeksi apakah kedua sisi dada bergerak sama 3. Apakah batuk telah produktif, apakah sekret sangat encer atau kental 4. Bagaimana perasaan pasien tentang pengobatan apakah ia merasa lelah, merasa enakan, sakit 5. Bagaimana efek yang nampak pada vital sign, adakah temperatur dan nadi tekanan darah 6. Apakah foto toraks ada perbaikan Kriteria untuk tidak melanjutkan terapi : 1. Pasien tidak demam dalam 24 - 48 jam 2. Suara pernafasan normal atau relatif jelas 3. Foto toraks relatif jelas 4. Pasien mampu bernafas dalam dan batuk Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 69
LAMPIRAN Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 70
d. Segmen superior dari kedua lobus bawah Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 71
Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 72
Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 73
f Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 74
Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 75
Reference Aziz A. H., A. Buku Saku Praktikum Keperawatan Anak. Editor: Esty W. Jakarta : EGC, 2008 Muscari, Mary E. Panduan belajar : Keperawatan pediatrik. Editor Esty Wahyuningsih. Ed.3. Jakarta : EGC, 2005 Asmadi. Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta ; Salemba Medika, 2008 Lubis, Helmi M., Fisioterapi pada penyakit paru anak. Sumatera : Bagian Ilmu kesehatan anak FK USU, 2005 E. PROSEDUR KETRAMPILAN Fisioterapi Dada 1. Tahap Pra Interaksi a. Mengecek program terapi. b. Mencuci tangan. c. Mengidentifikasi pasien dengan benar. d. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke dekat pasien. 2. Tahap Orientasi a. Mengucapkan salam, menyapa nama pasien, memperkenalkan diri. b. Melakukan kontrak untuk tindakan yang akan dilakukan. c. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan. d. Menanyakan kesiapan dan meminta kerja sama pasien. 3. Tahap Kerja a. Menjaga privacy. b. Mengajak pasien membaca Basmalah dan berdoa. c. Mengauskultasi pasien untuk mengetahui letak secret d. Mengatur posisi pasien sesuai daerah gangguan paru e. Memasang perlak pengalas dan bengkok ( di pangkuan ibu dengan posisi duduk ) Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 76
f. Mengoles dan memijit daerah yang akan dilakukan prosedur dengan menggunakan baby oil g. Melakukan clapping dengan cara tangan perawat menepuk punggung pasien secara benar h. Melakukan vibrating pada area yang terdapat secret i. Menampung lendir dalam sputum pot atau bengkok j. Membersihkan mulut dengan tissue k. Memberikan minum air hangat setelah dilakukan prosedur l. Melakukan auskultasi paru untuk mengkaji ulang secret m. Merapikan pasien 4. Tahap terminasi a. Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan. b. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL c. Merapikan pasien dan lingkungan. d. Mengajak pasien membaca Hamdalah dan berdoa kepada Allah. e. Berpamitan dengan pasien dan menyampaikan kontrak yang akan datang. f. Membereskan dan mengembalikan alat ke tempat semula. g. Mencuci tangan. h. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan. Postural Drainage 1. Tahap Pra Interaksi a. Mengecek program terapi. b. Mencuci tangan. c. Mengidentifikasi pasien dengan benar. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 77
d. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke dekat pasien. 2. Tahap Orientasi a. Mengucapkan salam, menyapa nama pasien, memperkenalkan diri. b. Melakukan kontrak untuk tindakan yang akan dilakukan. c. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan. d. Menanyakan kesiapan dan meminta kerja sama pasien. 3. Tahap Kerja a. Menjaga privacy. b. Mengajak pasien membaca Basmalah dan berdoa. c. Memilih area yang tersumbat yang akan didrainage berdasarkan pengkajian semua bidang paru, data klinis dan gambaran foto dada. d. Membaringkan pasien sesuai area yang akan di drainage. e. Meminta pasien untuk mempertahankan posisi 10 - 15 menit. f. Melakukan cupping, clupping dan vibrating selama 10 - 15 menit. g. Setelah di drainage minta pasien duduk dan batuk kemudian tampung secret / dahak yang dikeluarkan dalam sputum pot dan apabila pasien tidak dapat batuk maka harus dilakukan penghisapan atau suction. h. Meminta pasien istirahat sebentar bila perlu. i. Meminta pasien untuk minum air. j. Melakukan drainage pada semua area yang tersumbat selama 30 - 60 menit. k. Mengulangi pengkajian dada pada semua bidang paru. l. Merapikan pasien. 4. Tahap terminasi a. Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan. b. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL c. Merapikan pasien dan lingkungan. d. Mengajak pasien membaca Hamdalah dan berdoa kepada Allah. e. Berpamitan dengan pasien dan menyampaikan kontrak yang akan datang. f. Membereskan dan mengembalikan alat ke tempat semula. g. Mencuci tangan. h. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 78
F. CHECK LIST PENILAIAN (TOOLS) 1. TOOLS FISIOTHERAPI DADA PADA ANAK NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 SKORE 1 Tahap Pra Interaksi 1. Mengecek program terapi 1 2. Mencuci tangan 1 3. Mengidentifikasi pasien dengan benar 1 4. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke pasien 1 Tahap Orientasi 1. Salam, sapa, perkenalkan diri 1 2. Melakukan kontrak 1 3. Menjelaskan tujuan 1 4. Menjelaskan prosedur 1 5. Menanyakan kesiapan dan kerjasama pasien 1 Tahap Kerja 1. Menjaga privacy 1 2. Mengajak pasien membaca Basmalah 1 3. Mengauskultasi pasien untuk mengetahui letak secret 4 4. Mengatur posisi pasien sesuai daerah gangguan paru 3 5. Memasang perlak pengalas dan bengkok ( di pangkuan ibu dengan posisi duduk ) 1 6. Mengoles dan memijit daerah yang akan dilakukan prosedur dengan baby oil 3 7. Melakukan clapping dengan cara tangan perawat menepuk punggung pasien secara benar 4 8. Melakukan vibrating pada area yang terdapat secret 4 9. Menampung lendir dalam sputum pot atau bengkok 3 10. Membersihkan mulut dengan tissue 1 11. Memberikan minum air hangat 1 Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 79 2
12. Melakukan auskultasi paru untuk mengkaji ulang secret 4 13. Merapikan pasien 1 Tahap Terminasi 1. Menyampaikan hasil anamnesa/kesimpulan 1 2. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL 1 3. Mengajak pasien membaca Hamdalah 1 4. Berpamitan dengan pasien dan menyampaikan kontrak yang akan datang 1 5. Membereskan dan mengembalikan alat 1 6. Mencuci tangan 1 7. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1 Penampilan selama tindakan 1. Ketenangan 1 2. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien 1 3. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik 1 TOTAL SCORE Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 80
2. TOOLS POSTURAL DRAINAGE NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 SKORE 1 Tahap Pra Interaksi 1. Mengecek program terapi 1 2. Mencuci tangan 1 3. Mengidentifikasi pasien dengan benar 1 4. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke pasien 1 Tahap Orientasi 1. Salam, sapa, perkenalkan diri 1 2. Melakukan kontrak 1 3. Menjelaskan tujuan 1 4. Menjelaskan prosedur 1 5. Menanyakan kesiapan dan kerjasama pasien 1 Tahap Kerja 1. Menjaga privacy 1 2. Mengajak pasien membaca Basmalah 1 Memilih area yang tersumbat yang akan 3. didrainage berdasarkan pengkajian semua bidang 2 paru, data klinis dan gambaran foto dada. 4. Membaringkan pasien sesuai area yang akan di drainage. 2 5. Meminta pasien untuk mempertahankan posisi 10 - 15 menit. 2 6. Melakukan cupping selama 10 - 15 menit 4 Melakukan clupping selama 10 - 15 menit 4 Melakukan vibratin g selama 10 - 15 menit 4 7. Minta pasien duduk kemudian minta untuk batuk 1 8. Tampung secret / dahak yang dikeluarkan dalam sputum pot 2 9. Meminta pasien istirahat sebentar bila perlu 1 10. Meminta pasien untuk minum air 1 11. Melakukan drainage pada semua area yang tersumbat selama 30 - 60 menit 3 Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 81 2
12. Mengulangi pengkajian dada pada semua bidang paru 2 13. Merapikan pasien 1 Tahap Terminasi 1. Menyampaikan hasil anamnesa/kesimpulan 1 2. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL 1 3. Mengajak pasien membaca Hamdalah 1 4. Berpamitan dengan pasien dan menyampaikan kontrak yang akan datang 1 5. Membereskan dan mengembalikan alat 1 6. Mencuci tangan 1 7. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 1 keperawatan Penampilan selama tindakan 1. Ketenangan 1 2. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien 1 3. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik 1 TOTAL SCORE Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 82
Water Tepid Sponge (WTS) A. SASARAN BELAJAR 1. Mahasiswa mampu memahami prosedur tindakan Water Tepid Sponge (WTS) 2. Mahasiswa mampu melakukan persiapan untuk tindakan Water Tepid Sponge (WTS) 3. Mahasiswa mampu melakukan skill Water Tepid Sponge (WTS) secara mandiri B. RENCANA PEMBELAJARAN Waktu praktikum : 1 x 100 menit Panduan instrukstur : 1. 10 menit : persiapan dan pre test materi 2. 30 menit : mendemonstrasikan skill Water Tepid Sponge (WTS) 3. 30 menit : membimbing mahasiswa dalam melatih kemampuan melakukan skillWater Tepid Sponge (WTS) 4. 10 menit : memberikan umpan balik 5. 30 menit : mengobservasi dan mengevaluasi skill mandiri mahasiswa Panduan Mahasiswa : 1. 10 menit : persiapan dan mengerjakan soal pre test 2. 30 menit : mahasiswa mengamati demonstrasi yang dilakukan oleh instruktur 3. 30 menit : mahasiswa melatih kemampuan dalam melakukan skill Water Tepid Sponge (WTS) dibawah bimbingan instruktur 4. 10 menit : mahasiwa merespon umpan balik dari instrukstur 5. 30 menit : mahasiswa melakukan skill Water Tepid Sponge (WTS) secara mandiri dengan diobservasi dan dievaluasi oleh instruktur Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 83
C. PERALATAN DAN BAHAN 1. Perlak pengalas 2. Baskom berisi air hangat (320C - 370C) 3. Washlap 4. Selimut mandi 5. Handuk 6. Thermometer dan set pemeriksaan suhu 7. Sarung tangan 8. Botol berisi air hangat dan kantong/bantalan es D. DASAR TEORI PENDAHULUAN Water tepid sponge merupakan prosedur perawatan pada anak sakit demam dengan mengusap dan melap seluruh bagian tubuh anak dengan air hangat yang bertujuan untuk mendorong darah ke permukaan tubuh sehingga darah dapat mengalir dengan lancar, dan tindakan ini akan memberikan sinyal ke hipotalamus anterior yang akan merangsang sistem effektor sehingga diharapkan terjadi penurunan suhu tubuh pada anak ( Craven, 2007; Taylor, 2006). Penelitian oleh Sharber (1997, dalam Joyce, 2006) menunjukkan bahwa pemberian acetominophen dan antipiretik akan lebih efektif dalam menurunkan suhu tubuh dan memberikan kenyamanan pada anak usia prasekolah dan sekolah, jika disertai dengan tindakan water tapid sponge. Penelitian oleh Kusnanto, dkk, (2008), water tapid sponge dengan suhu 370C lebih efektif menurunkan suhu tubuh anak demam dibandingkan dengan water tapid sponge suhu 320C MEKANISME TERJADINYA PENURUNAN SUHU TUBUH Tindakan perawatan dengan water tapid sponge yang dilakukan pada daerah tubuh akan mengakibatkan anak berkeringat. Water tapid sponge sendiri bertujuan untuk mendorong darah ke permukaan tubuh sehingga darah dapat mengalir dengan lancar. Ketika suhu tubuh meningkat dan dilakukan water tapid sponge, hipotalamus anterior memberi sinyal pada kelenjar keringat untuk melepaskan keringat, sehingga akan terjadi penurunan suhu tubuh dan mencapai keadaan normal kembali (Taylor, 2008). Mekanisme water tapid sponge dalam menurunkan suhu tubuh (Potter dan Perry, 2005) : Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 84
Anak Demam Water Tapid Sponge Hipotalamus Anterior Sinyal menurunkan set point Vasodilatasi, berkeringat Penurunan suhu tubuh pada anak TUJUAN TINDAKAN WTS (Vij, 2007) 1. Membantu menurunkan suhu antara 102 - 102,80F 2. Menstimulasi sirkulasi darah 3. Menurunkan toksisitas 4. Nervousness and delirium 5. To soothe the nerves and promote sleep INDIKASI TINDAKAN WTS (Taylor, 2006 & Schilling, 2009) 1. Anak dengan demam dan menggigil 2. Anak dengan peningkatan suhu tubuh yang sangat cepat dan tinggi 3. Bila pengobatan demam rutin gagal/tidak efektif menurunkan panas. KONTRAINDIKASI TINDAKAN WTS (Kowalski, 2007) 1. Pasien dengan arteriosclerosis 2. Pasien dengan arthritis atau immunosuppesi 3. Bayi baru lahir PERHATIAN KHUSUS (Schilling, 2009) 1. Jika pasien mendapat antipiretik, berikan 15-20 menit sebelum tindakan 2. Untuk mendapat suhu yang akurat, kaji suhu rektal jika tdk ada kontraindikasi 3. Jika hanya bisa dengan suhu mulut, gunakan termometer elektrik Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 85
KOMPLIKASI TINDAKAN WTS (Schilling, 2009) Mempercepat penurunan suhu dapat memicu terjadinya kejang. DOKUMENTASI (Schilling, 2009) 1. Catat tanggal, waktu, dan lama tindakan 2. Suhu air 3. Suhu, HR, RR pasien sebelum, selama, dan setelah tindakan 4. Komplikasi yang muncul, jika ada 5. Respon pasien dari tindakan Reference Craven, R.F., and Hirnle, C.J. Fundamentals of Nursing : Human Health and Function, 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2007 Taylor, C. "Managing Infants with Pyrexia," Nursing Times 102(39):42-43, September- October 2006. Taylor, C.,et al. Fundamentals of Nursing : The Arte and Science of Nursing Care, 6th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2008 Schilling, Juddith A., Lippincott's Nursing procedures, 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Walkins, 2009 Kusnanto, dkk. Efektifitas tepid sponge bath suhu 320C dan 370C dalam menurunkan suhu anak demam. Surabaya : Jurnal Ners, 2008 Kowalski, Mary T., & Rosdahl, C. B. Textbook of Basic Nursing. Philadelphia : Lippincott Williams & Walkins, 2007 Vij, Jitendar P., Basic Consept on Nursing Procedures. New Delhi : Jaypee Brothers Medical Publishers, 2007 Joyce J. Fitzpatrick and Meredith Wallace (editors). Encyclopedia of Nursing research. 2nd ed. USA : Maple-Vail Book, 2006 Potter, P.A., Perry A.G. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, Praktik. Edisi 4. Volume 2. Alih bahasa : RenataKomalasari, dkk. Jakarta : EGC, 200 Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 86
E. PROSEDUR KETRAMPILAN 1. Tahap Pra Interaksi a. Mengecek program terapi. b. Mencuci tangan. c. Mengidentifikasi pasien dengan benar. d. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke dekat pasien. 2. Tahap Orientasi a. Mengucapkan salam, menyapa nama pasien, memperkenalkan diri. b. Melakukan kontrak untuk tindakan yang akan dilakukan. c. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan. d. Menanyakan kesiapan dan meminta kerja sama pasien. 3. Tahap Kerja a. Menjaga privacy. b. Mengajak pasien membaca Basmalah dan berdoa. c. Memakai sarung tangan. d. Memasang pengalas dibawah tubuh bayi. e. Memasang selimut mandi. f. Melepaskan pakaian bayi. g. Mengkaji suhu, RR, HR bayi h. Meletakkan botol air hangat di kaki (mengurangi sensasi panas) dan meletakkan bantalan es di kepala (mencegah pusing dan kongesti nasal) i. Mencelupkan washlap/handuk kecil ke baskom yang berisi air hangat, peras sebelum mengusapkannya ke seluruh tubuh bayi. j. Tempatkan waslap di axilla, lipat paha, lipat lutut, ganti ketika waslap kering. k. Usap masing-masing ekstremitas 5 menit, kemudian dada dan abdomen 5 menit. Balik pasien, usapkan punggung dan bokong 5-10 menit. Selimuti tubuh selain yang sedang diusap. l. Tambahkan air hangat ke baskom jika perlu m. Cek suhu, HR, RR tiap 10 menit. Catat/informasikan ke dokter yang bertanggung jawab jika suhu tidak turun selama 30 menit. n. Menghentikan prosedur bila terjadi penurunan suhu tubuh (0.6-1)0C (karena suhu akan turun dengan sendirinya secara normal) Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 87
o. Observasi adanya panas, menggigil, pucat, bercak/bintik-bintik, sianosis, perubahan TTV (khususnya HR yang cepat, lemah, tdk teratur). Jika ada tanda tersebut, hentikan tindakan, selimuti pasien, informasikan ke dokter yang bertanggungjawab. p. Jika tidak ada masalah yang muncul, tindakan dilakukan sampai 30 menit. q. Mengeringkan tubuh dengan cara menepuk setiap area sampai kering dengan menggunakan handuk. Hindari mengeringkan dengan cara menggosok karena dapat meningkatkan metabolisme sel dan memproduksi panas. r. Pastikan pasien kering dan nyaman, pakaikan baju. s. Melepas sarung tangan. t. Merapikan pasien. 4. Tahap terminasi a. Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan (kaji suhu, HR, RR setelah tindakan) b. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL (kaji suhu, HR, RR 30 menit setelah tindakan untuk menentukan efektifitas WTS) c. Mengajak pasien membaca Hamdalah dan berdoa kepada Allah. d. Berpamitan dengan pasien. e. Membereskan dan mengembalikan alat ke tempat semula. f. Mencuci tangan. g. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 88
F. CHECK LIST PENILAIAN (TOOLS) TOOLS WATER TEPID SPONGE (WTS) NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 SKORE 1 Tahap Pra Interaksi 1. Mengecek program terapi 1 2. Mencuci tangan 1 3. Mengidentifikasi pasien dengan benar 1 4. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke pasien 1 Tahap Orientasi 1. Salam, sapa, perkenalkan diri 1 2. Melakukan kontrak 1 3. Menjelaskan tujuan 1 4. Menjelaskan prosedur 1 5. Menanyakan kesiapan dan kerjasama pasien 1 Tahap Kerja 1. Menjaga privacy 1 2. Mengajak pasien membaca Basmalah 1 3. Memakai sarung tangan 1 4. Memasang pengalas dibawah tubuh bayi 1,5 5. Memasang selimut mandi 1,5 6. Melepaskan pakaian bayi 1,5 7 Mengkaji Suhu, RR, HR Bayi 2 Meletakkan botol air Hangat di Kaki 8 (Mengurangi sensasi panas) dan Meletakan Bantalan Es di kepala ( mencegah Pusing dan 2,5 kongesti nasal ) Mencelupkan washlap/handuk kecil ke baskom 9 yang berisi air hangat, peras lalu 2,5 mengusapkannya ke seluruh tubuh bayi 10 Tempatkan washlap di axila, lipat paha,lipat lutut dan ganti ketika washlap kering. 2,5 11 Usap masing-masing ekstremitas selama 5 menit, kemudian dada dan abdomen selama 5 menit, 2,5 Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 89 2
kemudian balik pasien, mengusap punggung dan bokong 5-10 menit. Selimuti tubuh selain yang di usap 12 Tambahkan air hangat ke baskom jika perlu 1,5 13 Cek suhu,HR,RR tiap 10 menit. Catat dan hub. Dokter jika suhu tidak turun selama 30 menit 1,5 14 Menghentikan prosedur atau tindakan bila suhu tubuh sudah mendekati normal (disampaikan) 1,5 15 Observasi adanya panas, menggigil, pucat, ttv. 1,5 16 Mengeringkan tubuh dengan cara menepuk setiap area sampai kering 2 17 Memastikan tubuh bayi/pasien benar-benar kering dan pakaikan kembali baju 1,5 18 Melepas sarung tangan 1 19 Merapikan pasien 1 Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi tindakan yang dilakukan 1 2. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL 1 3. Mengajak pasien membaca Hamdalah 1 4. Berpamitan dengan pasien dan menyampaikan kontrak yang akan datang 1 5. Membereskan dan mengembalikan alat 1 6. Mencuci tangan 1 7. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1 Penampilan selama tindakan 1. Ketenangan 1 2. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien 1 3. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik 1 TOTAL SCORE Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 90
Penyimpanan Vaksin Dan Pemberian Imunisasi Pada Bayi A. SASARAN BELAJAR 1. Mahasiswa mampu memahami prosedur tindakan penyimpanan vaksin dan pemberian imunisasi pada bayi 2. Mahasiswa mampu melakukan persiapan untuk tindakan penyimpanan vaksin dan pemberian imunisasi pada bayi 3. Mahasiswa mampu melakukan skill penyimpanan vaksin dan pemberian imunisasi pada bayi secara mandiri B. RENCANA PEMBELAJARAN Waktu praktikum : 1 x 100 menit Panduan instrukstur : 1. 10 menit : persiapan dan pre test materi 2. 30 menit : mendemonstrasikan skill penyimpanan vaksin dan pemberian imunisasi pada bayi 3. 30 menit : membimbing mahasiswa dalam melatih kemampuan melakukan skillpenyimpanan vaksin dan pemberian imunisasi pada bayi 4. 10 menit : memberikan umpan balik 5. 30 menit : mengobservasi dan mengevaluasi mandiri mahasiswa Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 91
Panduan Mahasiswa : 1. 10 menit : persiapan dan mengerjakan soal pretest 2. 30 menit : mahasiswa mengamati demonstrasi yang dilakukan oleh instruktur 3. 30 menit : mahasiswa melatih kemampuan dalam melakukan skill penyimpanan vaksin dan pemberian imunisasi pada bayi dibawah bimbingan instruktur 4. 10 menit : mahasiwa merespon umpan balik dari instrukstur 5. 30 menit : mahasiswa melakukan skill penyimpanan vaksin dan pemberian imunisasi pada bayi secara mandiri dengan diobservasi dan dievaluasi oleh instruktur C. PERALATAN DAN BAHAN 1. Vaksin Imunisasi ( BCG, DPT, Campak, Hepatitis, Polio) 2. Pelarut 3. Dispo / spuit 5cc dan 1cc 4. Needle 5. Safety Box 6. Kassa 7. Cool Pack / Kotak dingin 8. Kartu Imunisasi / KIA/KMS D. DASAR TEORI 1. Pengertian Imunisasi adalah cara untuk meningkatkan kekebalan seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit, sehingga bila kelak terpapar tidak akan menderita penyakit tersebut (Ditjen PP dan PL Dinkes RI, 2009). Imunisasi adalah pemberian vaksin untuk mencegah terjadinya penyakit tertentu (Pusat Promosi Kesehatan Depkes RI, 2009). Imunisasi rutin adalah kegiatan imunisasi yang secara rutin dan terus menerus harus dilaksanakan pada periode waktu yang telah ditetapkan, berdasarkan kelompok usia sasaran dan tempat pelayanan (Pusat Promosi Kesehatan Depkes RI, 2009). Imunisasi dasar adalah salah satu upaya untuk memberikan kekebalan pada anak agar terlindung Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 92
dari penyakit berbahaya seperti polio, campak, difteri, pertusis, tetanus, hepatitis B dan tuberkulosis. Matondang dan Siregar (dalam Ranuh, et al, 2005) menjelaskan bahwa tujuan imunisasi adalah untuk mencegah penyakit tertentu pada seseorang dan menghilangkan penyakit tertentu pada sekelompok masyarakat (populasi) atau bahkan menghilangkan penyakit tertentu dari dunia seperti pada cacar. Ditjen PB dan PL Depkes RI (2009) menerangkan bahwa, tujuan utama imunisasi adalah menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I). 2. Tujuan Imunisasi Membentuk daya tahan tubuh sehingga bayi/anak terhndar dari penyakit tertentu dan kalau terkena penyakit tidak menyebabkan kecacatan atau kematian 3. Klasifikasi imunisasi IMUNISASI PASIP Memberi imunoglobulin (plasma manusia) / (plasma binatang). Pada penderita yg diduga terinfeksi dgn mikroba. Macam Imunoglobin : Suplemen imunoglobin (manusia) defisiensi imunoglobulin. Imunoglobilin Spesifik ( manusia ) HBIG , RIG , TIG , VZIG CMVIG RSVIG Imunoglobulin Spesifik ( binatang ) ADS, ATS, Rabies, Botulism. IMUNISASI AKTIP Memberikan antigen proses infeksi buatan reaksi imunologi spesifik respon Humoral, respon seluler dan sel memory. 4. IMUNISASI BCG (Bacillus Calmette Guerin) Cahyono, dkk (2005) menjelaskan bahwa imunisasi BCG merupakan vaksin hidup yang memberikan perlindungan terhadap penyakit TB. BCG mempunyai kemampuan klinis untuk mencegah tuberculosis paru (berkisar dari 0 - 80%). Menurut Fine dan Rodrigues, WHO (1990 dalam Wahab dan Julia 2002) menerangkan bahwa beberapa penelitian menunjukkan bahwa kemampuan proteksi BCG berkurang jika telah ada sensitisasi dengan mikobakteri lingkungan sebelumnya, tetapi data ini tidak konsisten. Oleh karena itu, BCG dianjurkan untuk diberikan selama dalam masa inkubasi (dari lahir sampai umur 2-3 bulan) atau dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu untuk mengetahui apakah anak telah terinfeksi mikobakterium atau belum. Cahyono, dkk (2010) menjelaskan bahwa vaksinasi BCG memberikan efek proteksi yang bervariasi Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 93
antara 50%-80% terhadap tuberkulosis. Vaksin tersebut menghasilkan efek proteksi antara 6 sampai 12 minggu. Cahyono, dkk (2010) menjelaskan bahwa imunisasi BCG diberikan pada bayi baru lahir dan sebaiknya diberikan pada usia kurang dari 2 bulan. Vaksin tersebut juga dapat diberikan pada anak usia 1-15 tahun yang belum divaksinasi (tidak ada catatan atau tidak ada skar), imigran, komunitas traveling dan pekerja yang belum divaksinasi (tidak ada catatan atau tidak ada skar). Wahab dan Julia (2002) menjelaskan bahwa dosis yang diberikan untuk bayi kurang dari 1 tahun adalah 0,05 ml dan untuk anak 0.10 ml. Imunisasi diberikan intrakutan di daerah insersi muskulus deltoideus kanan. BCG tidak diberikan kepada penderita dengan gangguan kekebalan (immunocompromised), seperti pada penderita leukemia, penderita dalam pengobatan steroid jangka panjang dan penderita yang terinfeksi HIV. Efek samping dari pemberian vaksin BCG adalah kemerahan dan bengkak di sekitar tempat penyuntikan, nyeri, ulserasi, pembesaran kelenjar limfe regional, peradangan dan bernanah, sakit kepala, demam, pembengkakan kelenjar, reaksi alergi berat dan infeksi BCG (Cahyono, dkk., 2010). 5. IMUNISASI DPT Wahab dan Julia (2002) menjelaskan, DPT merupakan vaksin yang mengandung tiga elemen, yaitu toksoid corynebacterium diphtheria (difteri), bakteri bordetella pertussis yang telah dimatikan (seluruh sel), dan toksoid clostridium tetani (tetanus). a. Toksoid Difteri Toksoid difteri adalah preparat toksin difteri yang diinaktifkan dengan formaldehid dan diabsorbsi pada garam aluminium untuk menaikkan antigenesitasnya. Toksoid ini melindungi tubuh terhadap kerja toksin. Orang yang telah diimunisasi dapat terinfeksi strain difteri penghasil toksin tanpa mengalami manifestasi difteri sistemik. Pada anak yang telah mendapatkan imunisasi lengkap, bila pun terjangkit difteri, gejalanya akan jauh lebih ringan tanpa komplikasi yang berarti. Toksoid difteri hampir selalu diberikan bersama dengan toksoid tetanus dan vaksin pertusis sebagai bagian dari vaksin DPT pada seri imunisasi primer. DT diberikan pada anak yang mempunyai kontra indikasi terhadap vaksin pertusis, sedangkan DT digunakan di negara-negara yang pemberian boster (ulangan) toksoid direkomendasikan seumur hidup. Wong, et al (2009) menjelaskan bahwa vaksin difteri sering diberikan dalam bentuk: (1) kombinasi dengan vaksin tetanus dan pertusis (DPTa) atau vaksin DPTa dan Hib Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 94 ini
untuk anak yang usianya kurang 7 tahun; (2) kombinasi dengan vaksin konjugasi H. Influenzae tipe B; (3) kombinasi dengan vaksin tetanus (DT) untuk anak usia kurang dari 7 tahun yang memiliki kontraindikasi dalam mendapatkan vaksin pertusis; (4) dosis lebih kecil (15% sampai 20% dari DPTa atau DT) dengan vaksin tetanus (Td) untuk digunakan pada anak yang berusia 7 tahun atau lebih; atau (5) sebagai antigen tunggal jika preparat antigen kombinasi tidak diindikasikan. Cahyono, dkk, (2010) menjelaskan efek proteksi vaksin difteri sebesar 98,45% setelah suntikan ketiga, namun kekebalan yang terbentuk setelah imunisasi dasar hanya bertahan selama 10 tahun, sehingga perlu diberikan booster setiap 10 tahun sekali. b. Toksoid Tetanus (TT) Toksoid tetanus adalah preparat toksin tetanus yang diinaktifkan dengan formaldehid dan diabsorbsi pada garam aluminium untuk meningkatkan antigenesitasnya. Wong, et al (2009) menjelaskan bahwa vaksin tetanus tersedia dalam tiga bentuk yaitu vaksin tetanus toksoid, imunoglobulin tetanus (TIG) dan antitoksin tetanus (biasanya dari serum kuda). TT merangsang pembentukan antitoksin untuk menetralkan toksin tetanus. Antitoksin yang melewati plasenta ke janin pasca imunisasi aktif pada ibu dapat mencegah kejadian tetanus neonatorum. Cahyono, dkk, (2010) menjelaskan efek proteksi dari vaksin tetanus adalah 90%. Efek samping dari pemberian vaksin tersebut biasanya bersifat ringan, berupa rasa nyeri, kemerahan dan bengkak di tempat penyuntikan serta demam. Adapun reaksi alergi berat jarang terjadi. c. Vaksin Pertusis Ada dua jenis vaksin pertusis, yaitu vaksin seluruh sel, yaitu vaksin yang mengandung seluruh bakteri pertusis yang dimatikan dengan bahan kimia atau panas dan vaksin aseluler. Vaksin pertusis efektif untuk mencegah penyakit serius, tetapi dapat melindungi secara sempurna terhadap infeksi Bordetella pertussis. Vaksin seluruh sel sering mengakibatkan reaksi lokal dan demam. Kadang-kadang dapat menyebabkan reaksi imunologis, seperti ensefalopati, kejang dan episode hipotonik hiporesponsif, serta menangis dan menjerit berkepanjangan lebih dari 3 jam. Vaksin pertusis aseluler mengandung protein antigen pertusis murni yang diekstraksi dari bakteri. Biasanya vaksin ini merupakan kombinasi dari antigen- antigen berikut ini, yaitu toksoid pertusis (toksin pertusis yang telah dirusak Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 95
toksisitasnya), hemaglutinin filamentosa, aglutinogen, dan protein membran luar seperti fimbrie. Kejadian efek samping sistemik maupun lokal, dua sampai empat kali lebih jarang dengan vaksin aseluler ini dibandingkan dengan vaksin pertusis seluruh sel. Keparahan efek samping juga jauh lebih ringan dengan vaksin aseluler ini. Pada satu tahun pertama kehidupan anak DPT diberikan sebanyak tiga kali yaitu DPT pertama diberikan antara umur 2 bulan sampai 4 bulan, DPT kedua diberikan antara umur 3 bulan sampai umur 5 bulan sedangkan DPT yang ketiga diberikan antara umur 4 bulan sampai 6 bulan (Wahab & Julia, 2002; Pusat Promosi Kesehatan Depkes RI, 2009; Cahyono, dkk, 2010). DPT diberikan secara intramuskuler dengan dosis 0,5 cc (Hidayat, 2005). 6. IMUNISASI POLIOMIOLITIS. Ada dua jenis vaksin poliomielitis, yaitu vaksin yang diberikan secara oral dan yang dberikan secara suntikan. Vaksin poliomielitis oral mengandung tiga tipe virus polio hidup yang dilemahkan. Karena harganya yang murah, mudah pemberiannya, dapat menginduksi imunitas intestinal dan berpotensi menginfeksi secara sekunder kontak rumah tangga dan komunitas, WHO (dalam Wahab dan Julia, 2002) merekomendasikan pemberian vaksin polio trivalent sebagai vaksin pilihan untuk pemberantasan poliomyelitis. Pemberian vaksin tersebut untuk anak usia kurang dari 1 tahun diberikan sebanyak 4 kali. Adapun pemberiannya yaitu polio yang pertama diberikan antara saat lahir sampai umur 1 bulan, polio yang kedua diberikan antara umur 2 bulan sampai umur 4 bulan, polio yang ke tiga diberikan antara umur 3 bulan sampai umur 5 bulan, sedangkan polio yang keempat diberikan antara umur 4 bulan samapi umur 6 bulan (Pusat Promosi Kesehatan Depkes RI, 2009; Cahyono, dkk, 2010). 7. IMUNISASI CAMPAK Vaksin campak adalah preparat virus hidup yang dilemahkan dan berasal dari berbagai strain virus campak yang diisolasi pada tahun 1950. Vaksin campak harus didinginkan pada suhu yang sesuai (2-80C) karena sinar matahar atau panas dapat membunuh virus vaksin campak. Bila virus vaksin mati sebelum disuntikkan, vaksin tersebut tidak akan mampu menginduksi respon imun. Cara pemberian imunisasi campak melalui subkutan atau intamuskuler dengan dosis 0,5 cc (Hidayat, 2005). Pemberian vaksin campak direkomendasikan usia 8-9 bulan. Pemberian imunisasi Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 96
campak ulangan dapat diberikan pada usia 6-7 tahun (kelas satu SD) (Pusat Promosi Kesehatan Depkes RI, 2009). Efek samping imunisasi campak diantaranya adalah demam tinggi (suhu lebih dari 39,40C) yang terjadi 8-10 hari setelah vaksinasi dan berlangsung selama sekitar 24-48 jam (insidens sekitar 2 %), dan ruam selama sekitar 1-2 hari (insidens sekitar 2 %). Efek samping yang lebih berat, seperti ensefalitis, sangat jarang terjadi, kurang dari 1 setiap 1-3 juta dosis yang diberikan (Gold, 2000 dalam Wahab & Julia, 2002). Vaksin campak tidak boleh diberikan pada penderita gangguan system imun berat, salah satu alasannya dapat mengakibatkan pneumonia. 8. VAKSINASI HEPATITIS B Ada dua tipe vaksin hepatitis B yang mengandung HBsAg (Hepatitis B Surface Antigen/ antigen permukaan virus hepatitis B), yaitu vaksin yang berasal dari plasma dan vaksin rekombinan. Kedua vaksin ini aman dan imunogenik walaupun diberikan pada saat lahir karena antibody anti HBsAg tidak mengganggu respon terhadap vaksin. Bayi dari ibu pengidap HBsAg-positif berespon kurang baik terhadap vaksin karena vaksinasi sering baru diberikan setelah infeksi terjadi. Efektivitas vaksin untuk mencegah pengidap Hepatitis B kronis pada bayi-bayi ini berkisar antara 75-95%. Pemberian hepatitis B immunoglobulin (HBIg) pada saat lahir dapat sedikit memperbaiki efektivitasnya. Tetapi HBIg tidak selalu tersedia di kebanyakan negara- negara berkembang, disamping harganya yang relatif mahal (EPI WHO, 1995 dalam Wahab & Julia, 2002). Imunisasi hepatitis B diberikan sedini mungkin setelah lahir mengingat sekitar 33% ibu melahirkan di negara berkembang adalah pengidap HGsAg positif dengan perkiraan transmisi maternal 40% (IDAI, 1999 dalam Wahab & Julia, 2002) Pusat Promosi Kesehatan Depkes RI (2009) menjelaskan bahwa pemberian imunisasi hepatitis B pada bayi yang berusia 0-7 hari satu kali dan dilanjutkan imunisasi DPT/HB pada usia 2, 3 dan 4 bulan. Imunisasi tersebut diberikan dengan cara intramuskuler dengan dosis 0,5 cc. Hadinegoro (2005, dalam Ranuh, et al 2005) menjelaskan pemberian imunisasi hepatitis B berdasarkan status HBsAg ibu pada saat melahirkan adalah sebagai berikut: a. Bayi yang lahir dari ibu yang tidak diketahui status HbsAg-nya mendapatkan 5mcg (0,5 ml)vaksin rekombinan atau 10 mcg (0,5 ml) vaksin asal plasma dalam waktu 12 jam setelah lahir. Dosis kedua diberikan pada umur 1-2 bulan dan dosis ketiga pada Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 97
umur 6 bulan. Kalau kemudian diketahui ibu mengidap HBsAg positif maka segera berikan 0,5 ml HBIg (sebelum anak berusia satu minggu) b. Bayi yang lahir dari ibu HBsAg positif mendapatkan 0,5 ml immunoglobulin hepatitis B (HBIg) dalam waktu 12 jam setelah lahir dan 5 mcg (0,5 ml) vaksin rekombinan. Bila digunakan vaksin berasal dari plasma, diberikan 10 mcg (0,5 ml) intramuskuler dan disuntikkan pada sisi yang berlainan. Dosis kedua diberikan pada umur 1-2 bulan dan dosis ketiga pada umur 6 bulan c. Bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg negatif diberi dosis minimal 2,5 mcg (0,25 ml) vaksin rekombinan, sedangkan kalau digunakan vaksin berasal dari plasma, diberikan dosis 10 mcg (0,5 ml) intramuskuler pada saat lahir sampai usia 2 bulan. Dosis kedua diberikan pada umur 1-4 bulan, sedangkan dosis ketiga pada umur 6-18 bulan. d. Ulangan imunisasi hepatitis B (Hep B4) diberikan pada umur 10-12 tahun. Cahyono, dkk (2010) menjelaskan, pemeriksaan yang diperlukan untuk menilai keberhasilan vaksinasi hepatitis B adalah dengan mengukur kadar anti-HBs antibodi terhadap virus hepatitis B. Kadar anti-HBs < 10 tidak memberikan proteksi, kadar anti-HBs 10-100 UI memberikan proteksi cukup kuat, kadar anti-HBs > 100 IU memberikan proteksi yang kuat. Pemberian imunisasi hepatitis B jarang menimbulkan efek samping yang serius. Efek samping yang paling umum dari vaksin tersebut biasanya ringan dan cepat hilang, misalnya rasa sakit pada tempat yang disuntik, sedikit demam dan rasa sakit pada tulang sendi (Cahyono, dkk, 2010). 9. Kapan Imunisasi Tidak Boleh Diberikan Keadaan-keadaan di mana imunisasi tidak dianjurkan : 1. BCG, tidak diberikan pada bayi yang menderita sakit kulit lama, sedang sakit TBC dan panas tinggi. 2. DPT, tidak diberikan bila bayi sedang sakit parah, panas tinggi dan kejang. 3. Polio, tidak diberikan bila diare dan sakit parah. 4. Campak, tidak diberikan bila bayi sakit mendadak dan panas tinggi. 10. Keadaan-Keadaan Yang Timbul Setelah Imunisasi Keadaan-keadaan yang timbul setelah imunisasi berbeda pada masing-masing imunisasi, seperti yang diuraikan di bawah ini. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 98
1. BCG, dua minggu setelah imunisasi terjadi pembengkakan kecil dan merah di tempat suntikan, seterusnya timbul bisul kecil dan menjadi luka parut. 2. DPT, umumnya bayi menderita panas sore hari setelah mendapatkan imunisasi, tetapi akan turun dalam 1 - 2 hari. Di tempat suntikan merah dan bengkak serta sakit, walaupun demikian tidak berbahaya dan akan sembuh sendiri. 4. Campak, panas dan umumnya disertai kemerahan yang timbul 4 - 10 hari setelah penyuntikan. 11. RANTAI DINGIN(Cold Chain) Semua vaksin yang dipakai dalam praktek sehari harus disimpan dalam temperatur tertentu agar mempunyai kemampuan menimbulkan kekebalan pada penerimanya, apabila vaksin berada diluar temperatur yang dianjurkan akan mengurangi bahkan merusak potensinya. Vaksin 0-8º C 35-37ºC DT 3-7 tahun 6 minggu Pertusis 18-24 bulan Dibawah 50% 1 minggu BCG Kristal 1 tahun Dibawah 20% dalam 3
14 hari Cair dipakai dalam 1 x kerja dipakai dalam 1x kerja Campak Kristal 2 tahun 1 minggu Cair dipakai dalam 1 x kerja dipakai dalam 1x kerja Polio 6-12 bulan 1-3 hari Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 99
E. PROSEDUR KETRAMPILAN PENYIMPANAN VAKSIN 1. Di Puskesmas semua vaksin di simpan pada suhu 2 s/d 8°C (lemari ES) 2. Pendistribusian vaksin memakai vaksin carrier yang di isi 4 buah cool pack (kotak dingin cair) 3. Hepatitis B (Injection) di Polindes di simpan pada suhu ruangan, terhindar dari sinar matahari langsung F. JADWAL Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 100
F. PEMBERIAN IMUNISASI PADA BAYI 1. Tahap Pra Interaksi a. Mengecek program terapi. b. Mencuci tangan. c. Mengidentifikasi pasien dengan benar. d. Kaji riwayat kesehatan pasien e. Menyiapkan vaksin dan alat yang diperlukan. Cek tanggal kadaluarsa, warna vaksin, kekeruhan. Lakukan test kocok terlebih dahulu f. Mendekatkan alat ke dekat pasien. 2. Tahap Orientasi a. Mengucapkan salam, menyapa nama pasien, memperkenalkan diri. b. Melakukan kontrak untuk tindakan yang akan dilakukan. c. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan. d. Menanyakan kesiapan dan meminta kerja sama pasien. 3. Tahap Kerja a. Menjaga privacy. b. Mengajak pasien membaca Basmalah dan berdoa. c. ------------------ IMUNISASI BCG Alat dan bahan : 1. Spuit tuberkulin dengan jarum ukuran 25-27 panjang 10 mm 2. Vial vaksin BCG kering dan gergaji ampul 3. Pelarut vaksin 4. Kapas lembab (dibasahi air matang) 5. Handscoon Prosedur : 1. Cuci tangan 2. Gunakan sarung tangan bersih 3. Jelaskan prosedur kepada orang tua bayi tindakan imunisasi yang akan diberikan 4. Buka ampul vaksin BCG kering 5. Larutkan vaksin dengan pelarut vaksin yang tersedia kurang lebih 4cc 6. Isi spuit dengan vaksin sebanyak 0,05ml yang sudah dilarutkan 7. Atur posisi dan bersihkan lengan(daerah yang akan diinjeksi, yaitu 1/3 bagian lengan atas) dengan kapas yang telah dibasahi Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 101
8. Tegangkan daerah yang akan diinjeksi 9. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum pada sudut 10-15o intrakutan 10. Tarik spuit setelah vaksin habis dan jangan melakukan massase 11. Usap bekas injeksi dengan kapas bersih jika ada darah yang keluar 12. Lepas sarung tangan dan cuci tangan 13. Catat respon yang terjadi, vaksin dikatakan berhasil jika timbul benjolan di kulit. Kulit tampak pucat dan pori-pori jelas. IMUNISASI POLIO Alat dan bahan : 1. Vaksin polio dalam termos es 2. Pipet plastik Prosedur : 1. Cuci tangan 2. Jelaskan kepada orang tua prosedur yang akan dilaksanakan 3. Ambil vaksin polio dalam termos es 4. Atur posisi bayi dalam posisi terlentang diatas pangkuan ibuny dan pegang dengan hati-hati 5. Teteskan vaksin ke mulut sesuai jumlah dosis yang diprogramkan atau yang dianjurkan yakni 2 tetes 6. Cuci tangan 7. Catat reaksi yang terjadi IMUNISASI DPT/DT Alat dan bahan : 1. Spuit disposible 1 cc atau 2,5cc dan jarumnya 2. Vaksin DPT dalam termos es 3. Kapas alkohol 4. Handscoon Prosedur : 1. Cuci tangan 2. Gunakan sarung tangan 3. Jelaskan kepada orang tua prosedur yang akan dilakukan 4. Ambil vaksin DPT dengan spuit sesuai dengan program yakni 0,5 ml Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 102
5. Atur posisi bayi (bayi dpangku ibu, tangan kiri ibu merangkul bayi, menyangga kepala bahu, dan memegang sisi luar tangan kiri bayi. Tangan kanan bayi melingkar ke belakang tubuh ibu dan tangan kanan ibu memegang kaki bayi dengan kuat. 6. Lakukan disinfeksi 1/3 area tengah paha bagian luar (vantus lateralis) yang akan diinjeksi dengan kapas alkohol atau bagian muskulus deltoid pada lengan atas. 7. Regangkan daerah yang akan diinjeksi 8. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum ke intramuskular di daerah area paha luar tersebut dengan mengarahkan jarum ke arah lutut dan bila dilakukan pada muskulus deltoid, jarum diarahkan kearah bahu. Sudut suntikan yang digunakan untuk injeksi tersebut adalah 450 sampai 600 9. Lepaskan jarum, tekan dan jangan dimasase 10. Lepaskan sarung tangan 11. Cuci tangan 12. Catat reaksi yang terjadi IMUNISASI HEPATITIS B Alat dan bahan : 1. Spuit disposible 1cc atau 2,5 cc dan jarumnya 2. Vaksin hepatitis dalam termos es 3. Kapas alkohol dalam tempatnya 4. Sarung tangan bersih Prosedur : 1. Cuci tangan 2. Gunakan sarung tangan 3. Jelaskan kepada orang tua prosedur yang akan dilakukan 4. Ambil vaksin hepatitis menggunakan spuit sesuai program yakni 0,5ml 5. Atur posisi bayi (bayi dirangkul ibunya, tangan kiri ibu merangkul bayi, menyangga kepala, bahu, dan memegang sisi luar tangan kiri bayi. Tangan kanan bayi melingkar ke badan ibu dan tangan kanan ibu memegang kaki bayi dengan kuat). 6. Lakukan disinfeksi 1/3 area tengah paha bagian luar (vantus lateralis) yang akan diinjeksi dengan kapas alkohol atau bagian muskulus deltoid pada lengan atas. 7. Regangkan area yang diinjeksi Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 103
8. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum ke intramuskular di daerah area paha luar tersebut dengan mengarahkan jarum ke arah lutut dan bila dilakukan pada muskulus deltoid, jarum diarahkan kearah bahu. Sudut suntikan yang digunakan untuk injeksi tersebut adalah 450 sampai 600 9. Lepaskan jarum, tekan dan jangan dimasase 10. Lepaskan sarung tangan 11. Cuci tangan 12. Catat reaksi yang terjadi IMUNISASI CAMPAK Alat dan bahan : 1. Spuit disposible 1cc atau 2,5 cc dan jarumnya 2. Vaksin campak dalam termos es 3. Kapas alkohol dalam tempatnya 4. Sarung tangan bersih Prosedur : 1. Cuci tangan 2. Gunakan sarung tangan 3. Jelaskan kepada orang tua prosedur yang akan dilakukan 4. Ambil vaksin hepatitis menggunakan spuit sesuai program yakni 0,5ml 5. Atur posisi bayi (bayi dirangkul ibunya, lengan kanan bayi dijepit di ketiak ibunya. Ibu menopang kepala bayi, tangan kiri ibu memegang tangan kiri bayi) 6. Lakukan desinfeksi 1/3 bagian lengan kanan atas 7. Regangkan daerah yang akan diinfeksi 8. Lakukan injeksi sub cutan atau intramuskuler. 9. Setelah vaksin habis, tarik spuit sambil menekan lokasi penyuntikkan dengan kapas 10. Lepaskan sarung tangan 11. Cuci tangan 12. Catat reaksi yang terjadi 4. Tahap terminasi a. Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan. b. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL c. Merapikan pasien dan lingkungan. d. Mengajak pasien membaca Hamdalah dan berdoa kepada Allah. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 104
e. Berpamitan dengan pasien dan menyampaikan kontrak yang akan datang. f. Membereskan dan mengembalikan alat ke tempat semula. g. Mencuci tangan. h. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan G. CHECK LIST PENILAIAN (TOOLS) TOOLS PENILAIAN IMUNISASI NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 SKORE 1 Tahap Pra Interaksi 1. Mengecek program terapi 1 2. Mencuci tangan 1 3. Mengidentifikasi pasien dengan benar 1 4. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke pasien 1 Tahap Orientasi 1. Salam, sapa, perkenalkan diri 1 2. Melakukan kontrak 1 3. Menjelaskan tujuan 1 4. Menjelaskan prosedur 1 5. Menanyakan kesiapan dan kerjasama pasien 1 Tahap Kerja 1. Menjaga privacy 1 2. Memastikan vaksin dan spuit yang akan di gunakan 2 3. Melarutkan vaksin dengan cairan pelarut 5 Posisikan bayi dengan posisi terlentang, jika 4. memungkinkan bayi posisi miring dipangkuan ibu dengan lengan dibebaskan dari kain, dan kaki 7 dibebaskan dari kain 5. Bersihkan tempat yang akan diinjeksi dengan kassa yang dibasahi air bersih 4 6. Injeksikan vaksin sesuai dengan ketentuan 4 7. Merapikan kembali alat 3 8. Melepas sarung tangan 3 9. Merapikan kembali pasien 2 Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 105 2
Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi tindakan yang dilakukan 1 2. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL 1 3. Mengajak pasien membaca Hamdalah 1 4. Berpamitan dengan pasien dan menyampaikan kontrak yang akan datang 1 5. Membereskan dan mengembalikan alat 1 6. Mencuci tangan 1 7. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1 Penampilan selama tindakan 1. Ketenangan 1 2. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien 1 3. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik 1 TOTAL SCORE H. PUSTAKA 1. Hidayat, A.A.A. (2008). Buku saku praktikum keperawatan anak. Jakarta:EGC 2. Bari, A., dkk. (2002). Buku Panduan Praktis Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta, YBPSP. 3. Cahyono, J.B., Lusi, R.A., Verawati, Sitorus, R., Utami, R.C.B. & Dameria, K. (2010). Vaksinasi cara ampuh cegah penyakit infeksi. Yogyakarta: Kanisius. 4. Ditjen PP & PL Depkes RI. (2009). Petunjuk teknis pelaksanaan imunisasi di daerah bencana. 5. Pusat Promosi Kesehatan Depkes RI. (2009). Informasi dasar imunisasi rutin serta kesehatan ibu dan anak bagi kader, petugas kesehatan dan organisasi kemasyarakatan. Jakarta. 6. Ranuh, I.G.N., Suyitno,H., Hadinegoro, S.R.S. & Kartasasmita, C.B. (2005). Pedoman imunisasi indonesia. Ed 2. Jakarta: Satgas Imunisasi IDAI. 7. Staf Pengajar IKA FKUI. (1995). Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 3. Jakarta. FKUI. 8. Wahab, A.S & Julia, M. (2002). Sistem imun, imunisasi & penyakit imun. Jakarta: Widya Medika. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Anak 106