JPA.BP.CAB.003 JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN ARAS 5, BLOK C2, KOMPLEKS C PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62510 PUTRAJAYA No. Telefon : 03-8885 4906 (Pusat Panggilan Bahagian Pencen) PERMOHONAN PENUKARAN CARA BAYARAN KEPADA WARAN BAGI PESARA / PENERIMA PENCEN YANG UZUR ARAHAN 1. Borang ini mengandungi 2 muka surat. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat 2. HITAM/BIRU. Sila gunakan " HURUF BESAR". A MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN Nama: Nombor Kad Pengenalan Semasa: Nombor Kad Pengenalan Dahulu: Nombor Akaun Pencen: B MAKLUMAT WAKIL 1. Nama Wakil 2. Nombor Kad Pengenalan Semasa 3. Nombor Kad Pengenalan Dahulu 4. Hubungan 5. Alamat 6. Poskod 7. Bandar 8. Negeri 9. Nombor Telefon 10. E-mel (jika ada)
C PENGAKUAN PESARA / PENERIMA PENCEN Saya ... ... (Nama) Nombor Kad Pengenalan ... mengesahkan bahawa maklumat seperti bahagian B adalah benar dan mengaku sesungguhnya bahawa wakil saya ... ... (Nama wakil) Nombor Kad Pengenalan ... akan menunaikan waran bayaran pencen bagi pihak saya kerana keuzuran saya yang telah menjejaskan keupayaan saya untuk melakukannya sendiri (Tandatangan / Cap Jari ) Tarikh: D PENGAKUAN WAKIL Saya ... (Nama) Nombor Kad Pengenalan ... mengesahkan bahawa maklumat seperti bahagian B adalah benar dan mengaku sesungguhnya bahawa saya akan menunaikan waran bayaran pencen bagi pihak ... ... (Nama pesara). Saya juga akan bertanggungjawab untuk memaklumkan Bahagian Pencen, JPA dengan segera sekiranya pesara/penerima pencen meninggal dunia atau hilang kelayakan di bawah Undang- undang Pencen yang berkuat kuasa. (Tandatangan ) Tarikh: Dokumen yang perlu dilampirkan 1. Pengesahan keuzuran daripada doktor kerajaan atau swasta bagi pesara/penerima pencen 2. Salinan Kad Pengenalan Pesara / Penerima Pencen 3. Salinan Kad Pengenalan Wakil 4. Salinan pengesahan status bankrap oleh Jabatan Insolvensi Malaysia bagi Pesara/Penerima Pencen 5. Dokumen yang menunjukkan hubungan antara pesara / penerima pencen dan wakil: Pemohon Dokumen Suami atau Isteri Salinan Sijil Nikah Anak Salinan Sijil Kelahiran Ibu atau Ayah Salinan Sijil Kelahiran Pesara Lain-lain Surat Akaun Bersumpah Beserta Pembuktian Hubungan Permohonan pertukaran cara bayaran kepada waran adalah tertakluk kepada kelulusan Bahagian Pencen, JPA/KWAP.
SYARAT-SYARAT MENJADI SEORANG WAKIL DAN TANGGUNGJAWAB WAKIL PESARA / PENERIMA PENCEN UZUR 1. Syarat-syarat Umum 1.1 Berumur 21 tahun dan ke atas; 1.2 Mestilah seorang warga negara Malaysia; dan 1.3 Mestilah bermastautin di suatu alamat di Malaysia. 2. Tanggungjawab Wakil 2.1 Memaklumkan kepada Bahagian Pencen dengan segera apabila pesara atau penerima pencen meninggal dunia atau hilang kelayakan bawah Undang-undang Pencen yang berkuat kuasa; 2.2 Membayar balik pencen yang terlebih bayar akibat daripada kegagalan wakil memberi maklumat kepada Bahagian Pencen mengenai kematian penerima pencen tunggal dalam masa tujuh hari dari tarikh kematian; dan 2.3 Memaklumkan sebarang perubahan alamat dan nombor telefon atau lain-lain maklumat berkaitan pesara, penerima atau wakil kepada Bahagian Pencen.