Semarang Hal : Permohonan ljin Poligami Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama Semarang Assalamu'alaikum wr. wb. Yang bertanda tangan di bawah ini : ... bin kerja, pendidikan SMA, di... Kecamatan ... Kota Semarang, sebagai Pemohon; .., umur 35 tahun, agama lslam, pekerjaan tidak tempat kediaman RT.... / RW....Kelurahan ... dengan ini, Pemohon mengajukan permohonan ijin poligami terhadap: , umur --- tahun, agama pekerjaan 1... , tempat kediaman di binti pendidikan ;.";;,;n . ;;''"#";r.f:::lil,-;;;., Dengan alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut : 1. Bahwa pada tanggal Pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan Termohon yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Kabupaten/Kota ,..!!.i.., sebagaimana tercantum dalam DuplikaUKutipan Akta Nikah Nomor : ... tanggal '..''...'''.; 2. Bahwa Pemohon hendak menikah lagi (poligami) dengan seseorang ... tahun, agama bertempat tinggal di perempuan bernama... binti .:... , umur pekerjaan ... , pendidikan 3. Bahwa Pemohon mengajukan ijin poligami ini karena (pilih salah safu): a. Termohon tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai seorang isteri; b. Termohon mendapat cacat badan atau penyakit yang tidak dapat disembuhkan; c. Termohon tidak dapat melahirkan keturunan;
4. Bahwa Termohon menyatakan rela dan tidak keberatan apabila Pemohon menikah lagi dengan calon isteri Pemohon yang kedua tersebut serta Termohon bersedia dimadu oleh Pemohon; S. Bahwa Pemohon sanggup berlaku adil dan mampu memenuhi kebutuhan hidup isteri-isteri beserta anak-anak Pemohon; 6. Bahwa Pemohon mampu memenuhi kebutuhan hidup Termohon dan anak- .'., dan mempunyai anaknya karena Pemohon bekerja sebagai penghasilan sebesar Rp.... "...', (..."rupiah) per bulan; 7. Bahwa antara Pemohon, Termohon dan calon isteri Pemohon tidak ada larangan melakukan perkawinan, baik menurut syari'at islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku; 8. Bahwa selama menikah antara Pemohon dan Termohon telah memperoleh harta bersama beruPa : (sebutkan semua hafta yang diperoleh selama perkawinan) L Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua pengadilan Agama Semarang berkenan memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan sebagai berikut : Mengabulkan permohonan Pemohon Seluruhnya; Memberikan ijin kepada Pemohon .........bin. ..'. untuk menikah lagi (poligami) dengan seorang perempuan benama ....binti...........; Menetapkan harta beruPa : (sebutkan semua harta yang diperoteh selama perkawinan) adalah harta bersama Pemohon dan Termohon; Memerintahkan Panitera Pengadilan Agama Semarang untuk mengirim salinan putusan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap kepada pegawai Pencatat Nikah yang wilayahnya meliputi tempat kediaman penggugat dan Tergugat dan kepada Pegawai Pencatat Nikah di tempat perkawinan Penggugat dan Tergugat dilangsungkan guna dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu; Membebankan biaya perkara menurut hukum; Atau: Apabila Pengadilan Agama Semarang berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya ;
kasih.
Wassalamu'alaikum wr' wb'
Hormat Pemohon,