SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Pemegang KTP No. : : : : Dengan kesadaran diri sendiri, tanpa paksaan dari pihak-pihak lain, sehat jasmani dan rohani dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa: 1. Saya adalah pemilik sebidang tanah dengan luas m2. Terletak di , yang diperoleh dari Jual *) yang dikuatkan dengan Sertifikat/ *) Nomor : ... dibuat dihadapan PPAT/PPATS/lainnya (sebutkan)... RT Jl. Kp Beli/ Waris/Hibah/Lainnya (sebutkan) AJB/AKTA Waris/Lainnya (sebutkan) Tanggal : ... *) wilayah Dengan batas-batas sebagai berikut: Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat Kelurahan RW : : : : 2. Sampai dengan saat ini tanah seluas dengan bukti kepemilikan berwenang belum pernah saya jualbelikan kepada pihak manapun. Nomor m2 tersebut pada angka 1 di atas, Instansi yang Tanggal ... , yang dikeluarkan oleh m2 tersebut di atas tidak dalam sengketa baik sengketa kepemilikan maupun sengketa batas-batasnya dengan pihak manapun dan tidak dalam keadaan berperkara di pengadilan/tidak sedang terkena suatu masalah pidana/perdata. 3. Saya menjamin bahwa tanah seluas 4. Saya menjamin mengenai keberadaan identitas diri saya dan menjamin bahwa Akta Jual Beli/Waris/Hibah/Lainnya (sebutkan) sebagaimana tersebut pada angka 1 di atas adalah sah dan tidak pernah dipalsukan serta tidak dibuat duplikat atau salinannya oleh instansi yang berwenang atas permintaan saya dan atau orang lain. ) 5. Saya menjamin bahwa tanda tangan / jempol di atas materai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) yang di butuhkan dalam Surat Pernyataan ini adalah benar dan tidak dipalsukan. 6. Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan : Permohonan penerbitan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan sebagai Wajib Pajak berdasarkan luas tanah dalam Akta Jual Beli/Waris/Hibah/Lainnya (sebutkan) ... *) sebagaimana tersebut pada angka 1 di atas dan saya memahami sepenuhnya bahwa SPPT/STTS yang dikeluarkan oleh instansi Badan Pendapatan Daerah Kota Tangerang yang saya mohon ini, bukan sebagai alat bukti kepemilikan hak tetapi hanya sebagai dasar pengenaan/pemungutan PBB saja. 7. Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya : a. Bersedia untuk bertanggung jawab atas segala tuntutan hukum yang timbul tanpa melibatkan pihak lain termasuk petugas pada/atau Badan Pendapatan Daerah Kota Tangerang. b. Memberikan kuasa sepenuhnya kepada Badan Pendapatan Daerah Kota Tangerang untuk membatalkan/menghapus SPPT/STTS PBB yang telah di terbitkan dari administrasi Kantor Badan Pendapatan Daerah. c. Bertanggung jawab sepenuhnya dan menerima segala konsekuensi hukum sebagaimana diatur dalam pasal 263 KUHP. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya digunakan sebagai syarat pengurusan PBB Sebagaimana telah diatur dalam pasal 84 ayat 1 Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Tangerang, Saya yang menyatakan Saksi : 1. ( ) Materai Rp 6.000 Saksi : 2. : Agenda No. Tanggal : Di kuatkan oleh, Camat ... ( ) ( : Agenda No. Tanggal : Di kuatkan oleh, Lurah ... ) ( ) ( )