SPTB Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri ( Keterangan masih hidup dan Daftar Keluarga dll ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Penerima pensiun janda/duda dari almarhum / almarhumah : No.SKEP No.KTP Alamat rumah : ... .. ... . Nopen : ... .. : ... Pensiun Pokok Rp ... .. : ... Tgl SKEP : ... .. : ... .. No HP : ... ..... . ... ..... . Kantor bayar / Bank : ... DENGAN INI SAYA BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA : a. Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini b. Menikah lagi c. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun d. Bekerja lagi pada suatu Jawatan Negara e. Keluarga yang masih menjadi tanggungan sebagai berikut : : ya / tidak *) : ... .. Nip/Nopen : ... . : ya / tidak *) No. 1 2 3 Nama Hub.Keluarga Tgl Lahir Keterangan 1. Saksi I : ... .. jari 2. Saksi II : ... .. Pasphoto penerima pensiun ... .., ... .20 ... yang menerangkan tanda tangan atau cap tiga tengah tangan kiri Diisi oleh Pamong Praja : Camat / Lurah / Kepala Desa : 1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam surat Keputusan tersebut diatas dan pada hari masih hidup . 2. Keterangan - keterangan yang bersangkutan telah diperiksa sesuai bukti yang sah. 3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor : ... . ( ... ) Lurah / Kepala desa **) Coret yang tidak perlu ** Diisi oleh Lurah / Kepala Desa tidak boleh atas nama Perbaiki data yang tidak sesuai Untuk Petugas ( ... ) NIP.