CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 POIN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (Sesuai KTP tanpa gelar) Tempat dan Tanggal lahir : (Sesuai Ijazah terakhir dan KTP) Alamat : (Alamat sesuai KTP) Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD); 3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau TNI/POLRI; 4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar... , ... Yang Membuat Pernyataan E-MATERAI 10.000 ttd Nama Lengkap Tanpa Gelar