BORANG PERMOHONAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN LUAR BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PEMOHON 1. Nama Penuh : ... .... 2. Nombor K/P : ... 3. (i) Gelaran : ... (ii) Gred Jawatan : ... (iii) Taraf Perkhidmatan : TETAP / PERCUBAAN / KONTRAK / SEMENTARA 4. (i) Jabatan / Bahagian : ... (ii) Alamat Penuh Tempat Bertugas : ... . ... . ... . ... . 5. Tarikh Lantikan Dalam Perkhidmatan Kerajaan : ... .. 6. Tarikh Pengesahan Dalam Perkhidmatan : ... 7. *Gaji Bulanan (termasuk elaun) : RM ... .. (Sila sertakan satu salinan penyata gaji terkini) 8. Nama Suami / Isteri : ... .. 9. Pekerjaan Suami / Isteri : ... .. BAHAGIAN II : KETERANGAN MENGENAI PEKERJAAN LUAR 1. Jenis Pekerjaan : ... ... 2. Tempat Bekerja : ... ... 3. Masa Bekerja : ... ... 4. Kekerapan Dalam Seminggu : ... .. 5. Bayaran Bulanan Yang Diterima : RM ... 6. Sebab-Sebab Memerlukan Pekerjaan Luar : ... .
BAHAGIAN III : PERAKUAN PEGAWAI Saya mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan di Bahagian I dan II adalah benar. 2. Saya memohon kelulusan untuk melakukan pekerjaan luar seperti di Bahagian II dan berjanji akan mematuhi Peraturan 5(3), Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 seperti mana berikut : (a) tidak dilakukan dalam waktu pejabat dan semasa pegawai itu dikehendaki melaksanakan tugas rasminya; (b) tidak dengan apa-apa cara cenderung menjejaskan kebergunaan pegawai itu sebagai seorang pegawai perkhidmatan awam; dan (c) tidak dengan apa-apa cara cenderung bercanggah dengan kepentingan perkhidmatan awam atau menjadi tidak selaras dengan kedudukan pegawai itu sebagai pegawai perkhidmatan awam. Tarikh : ... ...... .. (Tandatangan Pegawai) BAHAGIAN IV : PERAKUAN PEGAWAI PENYELIA Saya MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG permohonan ini. Tarikh : ... ...... .. Nama : Jawatan : BAHAGIAN V : KEPUTUSAN KETUA JABATAN Saya MELULUSKAN / TIDAK MELULUSKAN permohonan ini. Ulasan : ... .. ... .. Tarikh : ... (Tandatangan Ketua Jabatan) Nama : Jawatan :