LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA BORANG PEMBERITAHUAN PEMBERHENTIAN KERJA (AGENSI KERAJAAN) [SUBSEKSYEN 83(3) AKTA CUKAI PENDAPATAN 1967] Borang ini ditetapkan di bawah seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967 CP22B [Pin.1/2021] B o r a n g p e m b e r i t a h u a n i n i h e n d a k l a h d i k e m u k a k a n k e p a d a L e m b a g a H a s i l D a l a m N e g e r i M a l a ys i a ( L H D N M ) :
s e k u r a n g - k u r a n g n y a 3 0 h a r i s e b e l u m t a r i k h p e m b e r h e n t i a n s e s e o r a n g p e k e r j a ; a t a u d a l a m t e m p o h 3 0 h a r i s e l e p a s d i m a k l u m k a n k e m a t i a n s e s e o r a n g p e k e r j a Nama & Alamat Majikan No. Majikan E E No. Telefon Majikan : A. BUTIR-BUTIR PEKERJA YANG BERHENTI KERJA / BERSARA / MENINGGAL DUNIA 1. Nama Penuh 11. No. Telefon Pekerja Yang Berhenti Kerja / Bersara : 2. Tarikh mula bekerja 12. Alamat surat-menyurat terkini : 3. Tarikh berhenti / persaraan / kematian* [* Potong yang mana tidak berkenaan] 4. Tarikh Lahir 5. Jenis Persaraan [ Sila tandakan 'X'] Wajib Pilihan Tandakan "X" jika alamat surat-menyurat di atas adalah alamat ejen cukai 6. No. Rujukan (No. Kad 13. Maklumat Wakil Sah [ Bagi Kes Meninggal Dunia ] : a) Nama Penuh 7. No. Cukai Pendapatan b) No. Rujukan (No. Kad 8. Taraf Perkahwinan 9. Tuntutan Potongan Cukai Bagi Anak : c) Alamat surat-menyurat a) Bilangan Anak orang b) Jumlah RM 10. Jika berkahwin, lengkapkan maklumat suami / isteri : a) Nama Penuh Suami / isteri : c) No. Telefon b) No. Rujukan (No. Kad c) No. Cukai Pendapatan 1
B. BUTIR-BUTIR SARAAN Butir-butir saraan yang diterima dalam tahun semasa untuk tempoh dari hari pertama tahun semasa sehingga tarikh berhenti kerja / bersara / meninggal dunia dari Tahun Semasa Tempoh hingga RM 1) Gaji, bayaran, upah dan kerja lebih masa 2) Gaji cuti 3) Komisen dan bonus 4) Ganjaran 5) Pampasan kerana kehilangan pekerjaan 6) Elaun tunai termasuk cukai ditanggung oleh majikan (sebutkan jenis-jenis elaun) ... .. 7) Pencen daripada majikan 8) Manfaat berupa barangan yang layak dikenakan cukai 9) Elaun-elaun selain daripada wang seperti makanan, pakaian, lojing atau pembantu rumah yang diperuntukkan atau dibayar oleh majikan 10) Kereta dan pemandu 11) Lain-lain bayaran (jika ada, nyatakan) JUMLAH C. BUTIR-BUTIR PENDAPATAN YANG BELUM DILAPORKAN Bil. Jenis Pendapatan Tempoh Diperoleh Jumlah Pendapatan (RM) Caruman KWSP Pekerja (RM) (i) (ii) (iii) D. BUTIR-BUTIR LAIN 1) Jumlah wang yang ditahan oleh majikan dan akan dibayar kepada pekerja RM ... .. 2) Jumlah Potongan Cukai Bulanan yang dibayar ke LHDNM dalam tahun ini RM ... 3) Jumlah potongan zakat yang dibayar dalam tahun ini RM ... ... 4) Caruman pekerja kepada KWSP atau kumpulan wang yang diluluskan RM ... ... E. AKUAN PEGAWAI YANG DIBERI KUASA Nama : Jawatan : Kementerian / Jabatan : Tandatangan : Tarikh : NOTA : Pengakuan ini perlu dibuat oleh majikan mengikut kategori majikan selaras dengan peruntukan seksyen 66 hingga 76 dan seksyen 86 Akta Cukai Pendapatan 1967 2