LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR : 37 TAHUN 2017 TANGGAL : 12 DESEMBER 2017 A. SPOP (SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK) 1. Bentuk dan Isi PEMERINTAH KOTA KEDIRI BADAN PENDAPATAN, PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH No. Formulir : SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK (SPOP) 1. Selain yang diarsir wajib diisi Wajib Pajak 2. Beri Tanda pada kolom yang sesuai 1. Jenis Transaksi : 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data 2. NOP PR 3 5 7 1 DT II KEC KEL BLOK NO. URUT KODE 3. NOP BERSAMA 3 5 7 1 A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU 4. NOP ASAL 3 5 7 1 5. NO SPPT LAMA B. DATA LETAK OBJEK PAJAK 6. NAMA JALAN 7. BLOK/KAV/NOMOR 8. KELURAHAN 9. RT 10. RW 11. KECAMATAN C. DATA SUBJEK PAJAK 12. STATUS 1. Pemiilik 2. Penyewa 3. Pengelola 4. Pemakai 5. Sengketa 13. PEKERJAAN 1. PNS*) 2.TNI/POLRI*) 3. Pensiunan *) 4. Badan 4. Lain-lain 14. NAMA SUBJEK PAJAK 15. NAMA JALAN 16. KELURAHAN/DESA 17. RT 18. RW 19. KABUPATEN/KOTA 20. KODE POS 21. NOMOR KTP D. DATA TANAH 22. LUAS TANAH 23. ZONA NILAI TANAH 24. JENIS TANAH 1. Tanah + 2. Kavling 3. Tanah Kosong 4. Fasilitas Umum Bangunan Siap bangun Catatan *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunan 29
E. DATA BANGUNAN 25. JUMLAH BANGUNAN F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya sesuai dengan Pasal 74 Ayat (2) Peraduran Daerah Kota Kediri No. 6 Tahun 2010. 26. NAMA SUBJEK PAJAK/ KUASANYA 27. TANGGAL 28. TANDA TANGAN Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat Kuasa harap dilampirkan • Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/Denah Lokasi Objek Pajak • Batas Waktu Pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak sesuai dengan Pasal 74 Ayat (2) Peraduran Daerah Kota Kediri No. 6 Tahun 2010. G. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG 29. TANGGAL 33. TANGGAL 30. TANDA TANGAN 34. TANDA TANGAN 31. NAMA JELAS 35. NAMA JELAS 32. NIP 36. NIP SKET/DENAH LOKASI OBJEK PAJAK Keterangan : - Gambarkan sket/denah lokasi objek pajak (tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan raya/jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain, yang mudah diketahui oleh umum. Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara, selatan, timur dan barat u r e m e S . l J Jl. Kerinci Karno Burhan Ali Saidi 30
2. Petunjuk Pengisian No. Formulir : diisi oleh petugas 1. Jenis Transaksi : diisi oleh petugas 2. NOP : diisi oleh petugas 3. NOP Bersama : diisi oleh petugas A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU 4. NOP ASAL : diisi oleh petugas 5. NO. SPPT LAMA : diisi oleh petugas B. DATA LETAK OBJEK PAJAK 6. NAMA JALAN : diisi dengan alamat objek pajak, dengan singkatan sebagai berikut : JL untuk jalan KV untuk kavling GG untuk gang KO untuk komplek DS untuk dusun LK untuk lingkungan 7. BLOK/KAV/NOMOR : diisi dengan nomor, blok, kaveling 8. KELURAHAN : diisi dengan nama kelurahan dimana objek pajak berada 9. RT : diisi dengan dengan nomor RT dimana objek pajak berada 10. RW : diisi dengan nomor RW dimana objek pajak pajak berada 11. KECAMATAN : diisi dengan nama kecamatan dimana objek pajak berada. C. DATA SUBJEK PAJAK 12. STATUS : berilah tanda centang ( ) sesuai dengan keadaan yang sebenarnya pada saat formulir diisi. 13. PEKERJAAN : diisi dengan pekerjaan wajib pajak 14. NAMA SUBJEK PAJAK : diisi dengan lengkap Gelar, titel, pangkat dan yang sejenis, penulisannya disingkat dibelakang nama wajib pajak setelah koma, diberi jarak satu spasi dan diakhiri dengan titik. 15. NAMA JALAN : diisi dengan alamat dimana wajib pajak bertempat tinggal sesuai petunjuk pada angka 6. 16. KELURAHAN : diisi dengan nama kelurahan dimana wajib pajak bertempat tinggal. 17. RT : diisi dengan nomor RT dimana wajib pajak bertempat tinggal. 18. RW : diisi dengan nomor RW dimana wajib pajak bertempat tinggal. 19. KABUPATEN/KOTA : diisi dengan Kabupaten atau Kota dimana Wajib pajak berdomisili. 20. KODE POS : diisi dengan nomor kode pos dimana wajib pajak berdomisili. 21. NOMOR KTP : diisi dengan nomor KTP wajib pajak E. DATA BANGUNAN 22. JUMLAH BANGUNAN : diisi dengan jumlah bangunan yang pada objek pajak pada saat formulir diisi. 31
F. PERNYATAAN WAJIB PAJAK 23. TANGGAL/BULAN/TAHUN : diisi dengan tanggal, bulan dan tahun saat pengisian SPOP. 24. TANDA TANGAN : diisi tanda tangan wajib pajak 25. NAMA LENGKAP : diisi dengan lengkap, sesuai petunjuk pada nomor 14 G. PENDATA DAN PEJABAT YANG BERWENANG Diisi oleh petugas DENAH LOKASI OBJEK PAJAK Digambar oleh subjek pajak atau wajib pajak 32
B. LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK (L-SPOP) LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Formulir : 1. JENIS TRANSAKSI : 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data PR DT II KEL BLOK NO. URUT K KODE 3. JUMLAH BNG 2. NOP 3 5 7 1 4. BANGUNAN KE A. RINCIAN DATA BANGUNAN 5. JNS PENGGUNAAN 1. Perumahan 2. Perkantoran 3. Pabrik BANGUNAN 4. Toko/Apotik/Pasar/Ruko 5. Rumah Sakit/Klinik 6. Olah Raga/Rekreasi 7. Hotel/Wisma 8. Bengkel/Gudang/Pertanian 9. Gedung Pemerintah 10. Lain-lain 11. Bng Tidak Kena Pajak 12. Bangunan Parkir 13. Apartemen 14. Pompa Bensin 15. Tangki Minyak 16. Gedung Sekolah 6. LUAS BANGUNAN 7. JUMLAH LANTAI 8. THN DIBANGUN 9. THN DIRENOVASI 10. DAYA LISTRIK TERPASANG (WATT) 11. KONDISI PADA PADA UMUMNYA 1. Sangat Baik 2. Baik 3. Sedang 4. Jelek 12. KONTRUKSI 1. Baja 2. Beton 3. Batu Bata 4. Kayu 13. ATAP 14. DINDING 15. LANTAI 1. Decrabon/Beton/ Gtng Glazur 1. Kaca/Alumunium 1. Marmer 2. Gtng. Beton/ Aluminium 2. Beton 2. Keramik 3. Gtg Biasa/ Sirap 3. Batu Bata/ Conblok 3. Teraso 4. Asbes 4. Kayu 4. Ubin PC /Papan 5.Seng 5.Seng 5. emen 16. LANGIT-LANGIT 1. Akustik/ Jati 2. Triplek/Asbes Bambu 3. Tidak ada B. FASILITAS 17. JUMLAH AC Split Window 18. AC Sentral 1. Ada 2. Tidak ada 19. LUAS KOLAM RENANG (M2) 20. LUAS PERKERASAN HALAMAN (M2) Ringan 21.JUMLAH 1. Diplester DENGAN LAMPU 2. Dengan Pelapis TANPA LAMPU 22. Jumlah Lift Sedang 23. Jumlah Tangga B erjalan Penutup Lantai Beton Penumpang Lbr ≤ 0,80 m Aspal Kapsul Lbr > 0,80 m Tanah Liat/ Rumput Barang 24.PANJANG PAGAR M 25.Pemadam 1. Hydrant 1. Ada 2. Tidak ada BAHAN PAGAR 1. Baja/Besi 2. Bata/Batako Kebakaran 2. Sprinker 1. Ada 2. Tidak ada 3. Fire Al. 1. Ada 2. Tidak ada 26. JML SALURAN PABX 27. KEDALAMAN SUMUR ARTESIS (M) 33
C. DATA TAMBAHAN UNTUK JPB = 3/8 (JPB = 3/8) 28. TINGGI KOLOM (M) 29. LEBAR BENTANG (M) 30. DAYA DUKUNG LANTAI (Kg/m2) 31. KELILING DINDING (M) 32. LUAS MEZZANINE (M2) D. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN NON-STANDARD PERKANTORAN/GEDUNG PEMERINTAH (JPB = 2/9) 33. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4 TOKO/APOTIK/PASAR/RUKO (JPB = 4) 34. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 RUMAH SAKIT/KLINIK (JPB = 5) 35. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4 36. LUAS KMR DNG AC SENTRAL (M) 37. LS. RUANG LAIN DNG AC SENTRAL (M2) OLAH RAGA/REKREASI (JPB =6) 38. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 HOTEL/WISMA (JPB=7) 39. JENIS HOTEL 1. Non Resort 2. Resort 40. JML BINTANG 1. Bintang 5 2. Bintang 4 3. Bintang 3 4. Bintang 1-2 5. Non Bintang 41. JUMLAH KAMAR 42. LUAS KMR DGN AC SENTRAL (M2) 43. LS RUANG LAIN DG AC SENTRAL (M2) BANGUNAN PARKIR (JPB=12) 44. TIPE BANGUNAN 1. Tipe 4 2. Tipe 3 3. Tipe 2 4. Tipe 1 BANGUNAN PARKIR (JPB=13) 45. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4 46. JML APARTEMEN 47. LUAS APT DG AC SENTRAL (M2) 48. LS RUANG LAIN DG AC SENTRAL (M2) TANGKI MINYAK (JPB=15) 49. KAPASITAS TANGKI (M3) 50. LETAK TANGKI 1. Diatas Tanah 2. dibawah Tanah GEDUNG SEKOLAH (JPB=16) 51. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 E. PENILAIAN INDIVIDUAL 52. NILAI SISTEM 53. NILAI INDIVIDUAL F. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG 53. TGL. KUNJUNGAN KEMBALI 54. TGL. PENDATAAN 59. TGL. PENELITIAN 55. TANDA TANGAN 60. TANDA TANGAN 56. NAMA JELAS 61. NAMA JELAS 57. NIP 62. NIP 34
C. SPPT 1. BENTUK Bagian Depan 35
Bagian Belakang Nama Petugas : Tanda Tangan Petugas : Diserahkan ke Wajib Pajak pada Tanggal : PERHATIAN 1. Apabila dalam SPPT terdapat hal-hal yang meragukan (coretan, tip-ex, dan lain-lain). Wajib pajak dapat menghubungi Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Asset. 2. Pajak yang terhutang hanya dapat dibayar pada tempat pembayaran yang ditentukan pada SPPT ini. 3. Bukti pelunasan pembayaran PBB yang sah adalah : a. Surat Tanda Terima Setoran (STTS) untuk pembayaran secara langsung atau melalui petugas pemungut. b. Struk ATM/bukti pembayaran lain dari Bank bagi pembayaran pajak secara elektronik. 4. Apabila pembayaran pajak dilaksanakan dengan uang melalui Bank/Kantor Pos, agar mencantumkan nama Wajib Pajak, Nomor Objek Pajak dan Kode Akun. 5. Pajak yang terhutang yang tidak dibayar pada tanggal jatuh tempo, dikenakan sanksi sebagai berikut : a. Denda administrasi 2% sebulan dari jumlah pajak yang terhutang yang tidak dibayar, dan b. Ditagih dengan STP-PBB, dan dalam hal STP-PBB tidak dilunasi, dilanjutkan dengan surat paksa yang diikuti dengan penyitaan dan pelelangan atas kekayaan Wajib pak. 6. Keberatan atas jumlahpajak yang terhutang pada SPPT ini dapat diajukan ke BPPKAD dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal diterimanya SPPT ini. 7. Permohonan pengurangan pajak yang disebabkan karena kondisi tertentu objek pajak yang ada hubungannya dengan wajib pajak dan atau sebab-sebab tertentu lainnya, harus diajukan paling lambat 3 (tiga) bulan sejak diterimanya SPPT atau pada saat terjadinya bencana Pengajuan Keberatan, Pengurangan dan Banding tidak menunda kewajiban membayar pajak. 8. 9. Apabila objek pajak dipindahtangankan kepada pihak lain, baik seluruh atau sebagian, wajib pajak harus melaporkan ke BPPKAD. 10. NJOP sebagai dasar pengenaan PBB pada SPPT ini dapat dipergunakan sebagai dasar pengenaan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan sesuai dengan ketentuan Pasal 79 Ayat (3) Peraturan Daerah Kota Kediri No. 6 Tahun 2010. I 10. NJOP sebagai dasar pengenaan PBB pada SPPT ini dapat dipergunakan sebagai dasar pengenaan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan sesuai dengan ketentuan Pasal 79 Ayat (3) Peraturan Daerah Kota Kediri No. 6 Tahun 2010. I 2. UKURAN 17,5 cm X 18,5 cm 3. ISI SPPT a. Halaman Depan Warna : Orange dengan raster (latar belakang) tulisan "PAJAK BUMI DAN BANGUNAN" dan logo Pemerintah Kota Kediri. Dengan isi sebagai berikut : 1). Nomor Seri formulir 2). Pemerintah Kota Kediri, Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Asset 3). Informasi berupa tulisan " SPPT PBB bukan merupakan bukti kepemilikan hak" 4). Kode Akun 5). Tahun Pajak dan Jenis Sektor PBB 6). Nomor Objek Pajak (NOP) 7). Letak Objek Pajak 8). Nama dan Alamat Wajib Pajak 9). Luas bumi dan/atau bangunan 10). Kelas bumi dan/atau bangunan 11). Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) per M2 bumii dan/atau bangunan 12). Total NJOP N A R A Y A B M E P I T K U B M T A K U R T S U A T A S T T S H A L N A P M S N A D A T N M / N A R A Y A B M E P I T K U B I A G A B E S N A R A Y A B M E P T A P M E T I R A D A Y N N A L I 36
13). NJOP sebagai dasar Pengenaan PBB 14). Nilai Jual Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NJOPTKP) 15). NJOP untuk penghitungan PBB 16). PBB Terhutang 17). PBB yang Harus dibayar 18). Tanggal Jatuh Tempo 19). Tempat Pembayaran b. Halaman Belakang 1). Nama Petugas Penyampai SPPT 2). Tanggal penyampaian 3). Tanda Tangan Petugas 4). Informasi lainnya 37
D. SURAT PERMOHONAN MUTASI OBJEK DAN/ATAU SUBJEK PAJAK Perihal : Mutasi / Mutasi Sebagian Tahun Pajak... Kepada Yth. Kepala BPPKAD Kota Kediri Jl. PK. Bangsa No. 97 Kediri Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ... Alamat : ... No. Telp : ... Dengan ini kami mengajukan permohonan Mutasi/ Mutasi sebagaian/ Pembetuilan SPPT Tahun Pajak ... atas objek pajak : Nama Jalan : ... N O P : 35.71... Kelurahan : ... Kecamatan : Mojoroto / Kota/ Pesantren *) Kota : Kediri Alasan pengajuan permohonan ini adalah : ... ... . ... ... .. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Asli /Copy SPPT Tahun ... .. 2. Foto copy STTS/Pelunasan PBB Tahun ... .. 3. Foto Copy KTP/KK 4. Surat Kuasa (dalam hal permohonan ditandatangani pihak lain) 5. Foto Copy Sertifikat/ Akta Jual Beli/ Hibah/ Waris/ Surat Kematian/ Dokumen lainnya*) 6. Surat Keterangan Kepala Kelurahan yang menyatakan bahwa : ... . Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Kediri, 20... Pemohon ... . ) coret yang tidak perlu. 38
E. PERMOHONAN SURAT KETERANGAN NJOP Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Keterangan NJOP Tahun Pajak ... Kepada Yth. Kepala BPPKAD Kota Kediri Jl. PK. Bangsa No. 97 Kediri Yang bertanda tangan di bawah ini: : ... Nama Alamat : ... Keluarahan : ... Kecamatan : ... : ... Kota/Kab : ... No. Telp Dengan ini kami mengajukan permohonan penerbitan Surat Keterangan NJOP/ pendaftaran objek PBB dan atas objek PBB sebagai berikut : N O P Alamat Kelurahan : 35.71... : ... : ... Kecamatan Kota : ... : Kediri Alasan pengajuan permohonan ini untuk penghitungan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan dan Pajak Penghasilan atas penghasilan dari pengalihan Hak atas Tanah dan/atau bangunan*) : 1. untuk objek PBB yang telah terdaftar dan bukan fasilitas umum, bersama ini dilampirkan : Foto copy SPPT tahun sebelumnya; dan Surat Kuasa bermaterai Rp. 6.000,-, dalam hal diajukan oleh Wajib Pajak 2. untuk objek PBB yang belum terdaftar dan bukan fasilitas umum, bersama ini dilampirkan : SPOP yang telah diisi dengan jelas, benar, dan lengkap serta ditandatangani; foto copy identitas wajib pajak berupa... foto copy surat kepemilikan tanah berupa ... foto copy Ijin mendirikan bangunan. Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,- dalam hal diajukan oleh kuasa wajib pajak 3. untuk objek PBB telah terdaftar dan merupakan fasilitas umum, bersama ini dilampirkan foto copy surat tanah berupa... foto copy ijin mendirikan bangunan. Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,- dalam hal diajukan oleh kuasa wajib pajak Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Kediri, 20... Pemohon ... . ) diisi dengan tanda "" sesuai dengan alasan yang digunakan 39
F. SURAT KETERANGAN NJOP PEMERINTAH KOTA KEDIRI BADAN PENDAPATAN, PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH Jl. P.K Bangsa No. 97 Telp. (0354) 4674559 Fax (0354) 4674560 SURAT KETERANGAN NJOP Nomor :... .. Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jabatan : ... : ... Sesuai dengan ketentuan Pasal 79 Ayat (3) Peraturan Daerah Kota Kediri No. 6 Tahun 2010. Tentang Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan dan Pasal 4 ayat (4) PP No. 71 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas PP No. 48 Tahun 1994 tentang Pembayaran Pajak Penghasilan atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan, dengan ini menerangkan bahwa sesuai basis data Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Asset atas objek pajak : Nomor Objek Pajak Alamat Objek Pajak : ... : ... Diperoleh data sebagai berikut : Luas Bumi Luas Bangunan NJOP Bumi NJOP Bumi Bersama NJOP Bangunan NJOP Bangunan Bersama : ... M2 : ... M2 : ... M2 x Rp... /M2 = Rp... : ... M2 x Rp ... /M2 = Rp... : ... M2 x Rp ... /M2 = Rp... : ... M2 x Rp... /M2 = Rp... ___________________ + = Rp... NJOP KESELURUHAN (... ...) Nama Wajib Pajak Alamat Wajib Pajak NPWP : ... : ... : ... Demikian Surat Keterangan NJOP ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dibetulkan dan ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dibuat di ... Pada Tanggal ... Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Asset Nama... NIP... Lembar 1 untuk Wajib Pajak Lembar 2 untuk BPPKAD 40
G. SURAT PERMOHONAN PENGURANGAN/PENGHAPUSAN SANKSI ADMINISTRATIF Lampiran : satu berkas Hal : Pengurangan / Penghapusan*) Sanksi Administratif atas SKPD PBB/STPD PBB*) Tahun Pajak... . Yth. Walikota Kediri u.p. Kepala Badan Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Kediri di K E D I R I Yang bertanda tangan di bawah ini : : ... Nama Alamat : ... Desa/ Kelurahan*) : ... : ... Kecamatan Kabupaten/Kota*) : ... Nomor Telepon : ... Sebagai Wajib Pajak/kuasa Wajib Pajak*), atas objek pajak NOP Alamat Kelurahan Kecamatan Kota Dengan ini mengajukan Pengurangan / Penghapusan*) sanksi administratif atas SKPD PBB/ tanggal ... . Tahun Pajak STPD PBB Nomor ... . ( ... ..) menjadi atau sebesar ... .% dengan alasan : : ... : ... : ... : ... : Kediri ... semula Yang sebesar Rp. ... ... Bersama ini dilampirkan : 1. Fotokopi SKP PBB/STP PBB*) yang diajukan pengurangan/penghapusan sanksi administratif PBB; 2. Surat kuasa dari Wajib Pajak dalam hal dikuasakan: dan/atau 3. Dokumen pendukung berupa fotokopi ; a. Fotokopi KTP b. Foto kopi SKPD PBB/STPD PBB*) Tahun... c... d... e... f. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6.000,- (apabila dikuasakan) Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan . ... ., ... ..20... . Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak *) (... ..... ....) Keterangan : *) coret yang tidak perlu 41
H. SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN Lampiran : satu berkas Hal : Pembetulan SPPT/SKP PBB/STP PBB*), yang tidak Benar Tahun Pajak... . Yth. WALIKOTA KEDIRI u.p. Kepala Badan Pendapatan, Pengelolaa Keuangan dan Aset Daerah Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ... NPWP : ... Alamat : ... Desa/ Kelurahan*) : ... Kecamatan : ... Kabupaten/Kota*) : ... Nomor Telepon : ... Sebagai Wajib Pajak/kuasa Wajib Pajak*), atas objek pajak NOP : 35.71... Alamat : ... Kelurahan : ... Kecamatan : ... Kota : Kediri Dengan ini mengajukan Pembetulan SPPT/SKP PBB/STP PBB*) Tahun Pajak ... yang tidak benar, yaitu : ... , yang seharusnya ... dengan alasan : ... Bersama ini dilampirkan : 1. SPPT/ SKP PBB/STP PBB*) yang diajukan pembetulan; 2. Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000, dari Wajib Pajak dalam hal dikuasakan; dan 3. Foto copy Kartu Itanda Penduduk 4. Foto copy STTS/bukti pelunasan PBB Tahun... . 5. Dokumen pendukung lain : a. ... .. b. ... ..... .. Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan . ... ., ... ..20... . Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak *) (... ..... ) Keterangan : *) coret yang tidak perlu 42
I. SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN SPPT, SKPD ATAU SPTD SECARA PERORANGAN Lampiran : satu berkas Hal : Pembatalan SPPT/SKPD PBB/STPD PBB*) Tahun Pajak... . Yth. WALIKOTA KEDIRI u.p. Kepala Badan Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ... NPWP : ... Alamat : ... Desa/ Kelurahan*) : ... Kecamatan : ... Kabupaten/Kota*) : ... Nomor Telepon : ... Sebagai Wajib Pajak/kuasa Wajib Pajak*), atas objek pajak NOP : 35.71... Alamat : ... Kelurahan : ... Kecamatan : ... Kota : Kediri Dengan ini mengajukan Pembatalan SPPT/SKP PBB/STP PBB*) Tahun Pajak ... yang tidak benar dengan alasan : ... Bersama ini dilampirkan : 1. Asli SPPT/ SKPD PBB/STPD PBB*) yang diajukan pembatalan; 2. Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000, dari Wajib Pajak dalam hal dikuasakan 3. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000, dari pemohon dan sebab pembatalan 4. Foto copy Kartu Itanda Penduduk 5. Dokumen pendukung lain : c. ... .. d. ... ..... .. Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan . ... ., ... ..Tahun... . Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak *) (... ..... ) Keterangan : *) coret yang tidak perlu 43
J. SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN SPPT SECARA KOLEKTIF (Kop Surat Kelurahan) Nomor : ... Lampiran : Satu berkas Hal : Pembatalan atas SPPT Yang Tidak Benar yang Diajukan Secara Kolektif Tahun Pajak ... . Yth. Walikota Kediri u.p. Kepala Badan Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset dan Daerah Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Kelurahan : ... Kecamatan : ... Kota : Kediri Nomor Telepon : ... Bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak mengajukan pembatalan SPPT yang tidak benar Tahun Pajak ... . Sejumlah ... SPPT yang terletak di Kelurahan ... . dengan alasan pembatalan menurut Wajib Pajak sebagaimana daftar terlampir. Bersama ini dilampirkan : 1. Asli SPPT Tahun Pajak ... .. sejumlah ... SPPT; 2. Lampiran Daftar SPPT Yang Diajukan Pembatalan Secara Kolektif; dan/atau 3. Dokumen pendukung berupa fotokopi : a. ... . ; b. ... . ; c. dst. Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan. ... ,... .Tahun... LURAH ... Keterangan : (... .) ) coret yang tidak perlu 44
NO. Nama Wajib Pajak 1 2 1 2 dst Jumlah Keterangan : ) coret yang tidak perlu. NOP 3 DAFTAR SPPT YANG DIAJUKAN PEMBATALAN SECARA KOLEKTIF KELURAHAN : ... KECAMATAN : ... KOTA : Kediri TAHUN PAJAK : ... SEJUMLAH : ... SPPT SPPT Bumi Luas (m2) Bangunan NJOP (Rp/m2) Bumi Bangunan PBB yang Terutang (Rp) Alasan Pembatalan Tanda Tangan Wajib Pajak 4 5 6 7 8 9 10 ... Tahun... .. LURAH ... (... ) 45
K. SURAT PERMOHONAN PENGURANGAN PBB Lampiran : satu berkas Hal : Pengurangan PBB Tahun Pajak... . Yth. WALIKOTA KEDIRI u.p. Kepala Badan Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ... NPWP : ... Alamat : ... Desa/ Kelurahan*) : ... Kecamatan : ... Kabupaten/Kota*) : ... Nomor Telepon : ... Sebagai Wajib Pajak/kuasa Wajib Pajak*), atas objek pajak NOP : 35.71... Alamat : ... Kelurahan : ... Kecamatan : ... Kota : Kediri Tahun Pajak : ... PBB Terutang : ... Dengan ini mengajukan permohonan pengurangan atas PBB terutang tersebut diatas sebesar ... % (... persen) dengan alasan ... Bersama ini dilampirkan : 1. Foto copy SPPT/ SKP PBB/STP PBB*) yang diajukan pengurangan; 2. Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000, dari Wajib Pajak dalam hal dikuasakan 3. Surat pernyataan besarnya penghasilan bermaterai Rp. 6.000, dari wajib pajak 4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk 5. Dokumen pendukung lain : a. ... .. b. ... ..... .. Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan . ... ., ... ..Tahun... . Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak *) (... ..... ) Keterangan : *) coret yang tidak perlu 46
L. PENGAJUAN KEBERATAN Lampiran : satu berkas Hal : Keberatan atas SPPT/SKPD PBB*) Tahun Pajak... . Yth. WALIKOTA KEDIRI u.p. Kepala Badan Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NPWP Alamat Desa/ Kelurahan*) Kecamatan Kabupaten/Kota*) Nomor Telepon Sebagai Wajib Pajak/kuasa Wajib Pajak*), atas objek pajak : 35.71... NOP : ... Alamat : ... Kelurahan : ... Kecamatan : Kediri Kota : ... Tahun Pajak PBB Terutang : ... Tanggal Terima SPPT/SKPD PBB : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... Dengan ini mengajukan keberatan atas SPPT/SKPD PBB*) Tahun Pajak... dengan alasan: ... ... ... Menurut perhitungan kami, ketetapan PBB yang seharusnya adalah sebagai berikut : : ... M2 X Rp... /M2 ... = Rp... 1. Bumi : ... M2 X Rp ... /M2 ... = Rp... 2. Bangunan ... = Rp... : ... 3. NJOP (1+2) 4. NJOPTKP ... = Rp... : ... 5. NJOP untuk Penghitungan PBB (3-4) ... = Rp... 6. PBB yang Terutang ....% X NJOP untuk Penghitungan PBB = Rp... Bersama ini dilampirkan : 1. Asli SPPT/ SKP PBB*) yang diajukan keberatan; 2. Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000, dari Wajib Pajak dalam hal dikuasakan 3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk 4. Foto copy STTS/bukti lunas PBB Terakhir 5. Dokumen pendukung lain : a. ... .. b. ... ..... .. Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan . ... ., ... ..Tahun... . Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak *) (... ..... ) Keterangan : *) coret yang tidak perlu Salinan sesuai dengan aslinya a.n SEKRETARIS DAERAH KOTA KEDIRI KEPALA BAGIAN HUKUM, WALIKOTA KEDIRI, ttd. ABDULLAH ABU BAKAR ttd. . YOYOK SUSETYO H.,S.H. Pembina Tingkat I NIP. 19611216 199003 1 003 47