PANDUAN MENGISI BORANG JKKP 9 DATA KEMALANGAN 1. No. Pendaftaran JKKP 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nama dan alamat tempat kejadian Tarikh kemalangan No. Rujukan Organisasi Nama Organisasi Alamat Organisasi Poskod Saiz Industri No. R.O.C. Tarikh hantar JKKP 6 Klasifikasi industri No. pendaftaran yang dikeluarkan oleh pejabat JKKP (Jika ada) No. turutan kes yang digunakan oleh organisasi Nama organisasi tempat orang tecedera bekerja Alamat organisasi di atas Isikan poskod yang betul Rujuk kepada Jadual 1 No. pendaftaran syarikat (Jika ada) Isikan tarikh JKKP diposkan Rujuk Jadual 3 Isikan nama dan alamat tempat kejadian jika berlainan dari item no. 3 & 4 11. 12. Masa kejadian 13. 14. Tempat kejadian Jumlah mangsa 15. 16. Jumlah maut Jumlah upaya kekal 17. Jumlah tanpa hilang upaya kekal 18. Laporan rengkas kemalangan 19. Orang yang bertanggungjawab (Tapak bina sahaja) Jika bekerja sendiri, adakah mangsa ahli keluarga 21. Nama pemberitahu 22. 23. No. talipon 24. 25 19. Orang yang bertanggungjawab (Tapak bina sahaja) Jika bekerja sendiri, adakah mangsa ahli keluarga 21. Nama pemberitahu 22. 23. No. talipon 24. 25 Jawatan Jenis laporan Jika kejadian berbahaya masukkan kod Isikan tarikh kemalangan Isikan masa kemalangan Rujuk Jadual 4 Bilangan mangsa yang terlibat dalam kemalangan Bilangan mangsa yang maut (jika berkenaan) Bilangan magsa yang hilang upaya kekal (jika berkenaan) Bilangan mangsa yang terlibat tanpa hilang upaya kekal (jika berkenaan) Keterangan rengkas berkenaan dengan kemalangan. Rujuk jadual 5. Jika bukan tapak bina sila kosongkan Ya atau Tidak Isikan nama orang yang melapor kemalangan Jawatan orang tersebut No. talipon untuk dihubungi Kemalangan atau kejadian berbahaya Rujuk Jadual 6 MAKLUMAT MANGSA 1. 2. 3. 4. Nama mangsa No. K/P / No. Paspot Alamat mangsa Umur Isikan nama mangsa yang terlibat Isikan no. K/P atau no. paspot Alamat penuh kediaman mangsa Umur di masa kemalangan
5. 6. 7. Jantina Status pekerjaan Tarikh mula bekerja Jenis pekerjaan 8. 9. Bangsa 10. Warganegara 11. Bilangan kursus keselamatan dan kesihatan yang dihadiri Jenis kemalangan 12. 13. Jenis kecederaan 14. Agen kemalangan 15. Lokasi kecederaan 16. Bilangan hari mangsa melakukan tugas yang sama sebelum kemalangan 17. Akibat kemalangan 18. Bilangan hari tak bekerja Lelaki atau perempuan Rujuk Jadual 7 Tarikh mangsa mula bekerja. Kosongkan jika melibatkan orang luar. Rujuk Jadual 8 Melayu,Cina, India atau lain-lain Isikan kewarganegaraan mangsa yang terlibat Rujuk Jadual 9 Rujuk Jadual 10 Rujuk Jadual 11 Rujuk Jadual 12 (maximum 3 kod sahaja) Tempoh mangsa telah menjalankan kerja yang sama sebelum kemalangan terjadi Maut, hilang upaya kekal atau tanpa hilang upaya kekal Bilangan hari mangsa diberi cuti sakit selepas kemalangan