JMPF Vol. 8 No. 1 : 39 - 50 ISSN-p : 2088-8139 ISSN-e : 2443-2946 Analisis Profil dan Faktor Penyebab Ketidakpatuhan Pengasuh Terhadap Penggunaan Antibiotik pada Pasien Anak Analysis of Profile and Contributing Factors to Non-Adherence towards Antibiotics Utilization Among Caregivers of Paediatric Patients I Komang Agus Bayu Krisnanta1), Nani Parfati2), Bobby Presley1,3), Eko Setiawan1,3) 1). Departemen Farmasi Klinis dan Komunitas, Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya, Jalan Raya Kali Rungkut, Surabaya 2). Departemen Farmasetika, Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya, Jalan Raya Kali Rungkut, Surabaya 3.) Pusat Informasi Obat dan Layanan Kefarmasian (PIOLK), Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya, Gedung FF Lantai 5 Jalan Raya Kali Rungkut, Surabaya Submitted : 06-03-2018 Korespondensi : Eko Setiawan : Email: satibi@ugm.ac.id Revised: 28-03-2018 Accepted: 28-03-2018 ABSTRAK Ketidakpatuhan penggunaan antibiotik merupakan salah satu faktor penyebab muncul-nya kasus resistensi antibiotik. Bagi pasien anak, ketepatan menggunakan antibiotik sepenuhnya bergantung pada pengasuh. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis profil dan faktor penyebab ketidakpatuhan penggunaan antibiotik oleh pengasuh pasien anak. Penelitian dilakukan secara prospektif terhadap pengasuh pasien anak yang mendapatkan antibiotik pada sebuah klinik swasta di Surabaya. Perilaku ketidakpatuhan diidentifikasi dengan menghitung jumlah obat yang digunakan pasien dibandingkan dengan total obat yang diresepkan, dan nilai 80% digunakan sebagai batas untuk menggolongkan pengasuh patuh dan tidak patuh. Analisis faktor penyebab ketidakpatuhan dilakukan dengan cara melakukan wawancara dan hasil dianalisis dengan menggunakan Theory of planned behaviour sebagai dasar teori pemetaan faktor penyebab ketidakpatuhan. Total 38 pengasuh bersedia terlibat dalam penelitian dan 27 (71,05%) dari antaranya diklasifikasikan tidak patuh terhadap pengobatan. Beberapa faktor penyebab ketidakpatuhan tersebut antara lain: keyakinan pengasuh akan reaksi obat yang tidak dikehendaki, harapan akan kesembuhan yang salah, pengetahuan pengasuh yang salah tentang antibiotik, rutinitas atau kesibukan pengasuh, lupa, fenomena berbagi obat, dan jenis sediaan yang diberikan kepada pasien. Perilaku tidak patuh terhadap penggunaan antibiotik di komunitas kota Surabaya dapat dikatakan cukup besar dan penyebab perilaku tersebut tidak semata disebabkan oleh intervensi untuk memperbaiki perilaku ketidakpatuhan pengetahuan yang kurang. Pemberian seharusnya tidak hanya ditujukan untuk meningkatkan pengetahuan pasien saja tetapi lebih juga memperhatikan faktor penyebab lain sehingga dapat memperoleh dampak yang signifikan. Penelitian lebih lanjut untuk mengidentifikasi jenis intervensi yang paling baik beserta dengan dampak dari implementasi intervensi tersebut perlu dilakukan sebagai upaya pemetaan awal sebelum dibuat suatu kebijakan baik yang bersifat lokal maupun nasional. Kata kunci: Kepatuhan, Antibiotik, Pediatik, ABSTRACT Non-adherence to antibiotic is considered as one of causes of antibiotic resistance. Caregiver plays a vital role to ensure that the paediatric patients adhere to the antibiotic treatment prescribed by physician. This study aimed to analyze the profile and factors contributing to non-adherence behavior among caregivers of pediatric patients. Caregivers of pediatric patients were recruited from one of private clinic in Surabaya. The percentage ratio of medication used to total prescribed medication was calculated to measure adherence, cut-off of 80% was used in this study to categorize adherence and non-adherence. Factors contributing to the non-adherence behavior was identified by intervewing the caregivers and the results was analysed based on Theory of planned behavior as a guide for mapping factors contributing to non-adherence. Twenty-seven out of a total of 38 caregivers (71.05%) categorized as non-adherence to the therapy. Several factors hindered adherence behavior identified in this study were: caregivers' belief on adverse drug reaction, false belief on the health prognostic, false knowledge about antibiotic, time commitment of caregivers, forgetfulness, sharing medication among family member phenomenon, and type of medicine preparation. Prevalence of non-adherence behavior JMPF Vol 8(1), 2018 39
I Komang Agus Bayu Krisnanta, et al to antibiotic among community in Surabaya is relatively high and lack of knowledge does not always be the only reason behind it. Other factors that might influence medication non-adherence need to be considered to get better result, instead of only focusing on increasing patient's knowledge. Further study is needed to identify the best and more effective intervention to improve adherence as preliminary mapping before establishing local or national scale policy. Keywords: Adherence, Antibiotic, Pediatric PENDAHULUAN Penyakit menular (PM) merupakan salah satu permasalahan kesehatan secara global. World Health Organization (WHO) menyatakan sebanyak 21 juta dari total 57 juta kasus kematian di dunia pada tahun 2008 disebabkan oleh PM.1 Salah satu kelompok dengan risiko tinggi mengalami PM adalah dengan mempertimbangkan anak-anak imunitas pada kelompok ini yang belum terbentuk saluran pernasafan, khususnya bagian atas atau yang dikenal dengan istilah ISPA, merupakan salah satu masalah terkait PM yang banyak dijumpai pada anak, termasuk di Indonesia.4-6 Insiden ISPA pada anak dibawah 5 tahun bervariasi antara 13,6% - 21,7% tergantung pada kelompok usia dan provinsi tempat pengambilan data.6 sempurna.2,3 Infeksi Beban yang diakibatkan oleh resistensi secara klinis maupun antibiotik, baik sangatlah besar dan menjadi ekonomi, kekhawatiran dari berbagai negara.10-12 Apabila terjadi resistensi, antibiotik yang seharusnya efektif mengobati kasus infeksi menjadi tidak lagi efektif dan membutuhkan antibiotik dengan spektrum yang lebih baik dan, umumnya, memilik Tidak menutup harga kemungkinan pasien membutuhkan lebih dari dua jenis antibiotik untuk dapat sembuh dari infeksi yang diderita dan membutuhkan rawat inap di rumah sakit. Dengan kata lain, semakin yang resisten, disebabkan oleh bakteri yang semakin besar biaya yang dibutuhkan untuk merawat pasien. institusi kesehatan lebih mahal. banyak kasus infeksi Antibiotik merupakan salah satu terapi utama yang umumnya diberikan pada pasien anak dengan diagnosis ISPA walaupun tidak semua kasus ISPA harus diterapi dengan antibiotik.7,8 Dengan mempertimbangkan sebagian besar pengobatan ISPA dilakukan secara rawat jalan, ketepatan penggunaan antibiotik pada pasien anak, khususnya yang berusia di bawah sangat tergantung pada pengasuh (caregiver) yang dapat berarti orang tua atau kerabat pasien atau seseorang yang dipekerjakan untuk merawat anak. Apabila pemberian antibiotik tidak dilakukan secara tepat, meliputi tepat pemilihan jenis antibiotik, dosis, frekuensi, rute pemberian, dan durasi pemberian, maka berbagai konsekuensi negatif dapat terjadi, dan salah satu yang sangat dikhawatirkan bakteri. adalah Ketidakpatuhan pemberian obat berpotensi menyebabkan tidak optimalnya paparan antibiotik yang lebih lanjut berdampak pada peningkatan kesempatan bagi bakteri untuk mengembangkan mekanisme resistensi 9. lima tahun, terjadinya resistensi Prevalensi dan penyebab perilaku tidak patuh dalam menggunakan antibiotik pada kelompok dewasa cukup banyak diteliti.13-21 Hasil penelitian di luar Indonesia menunjukkan ketidakpatuhan pasien dewasa dalam menggunakan antibiotik bervariasi antara 9,4%-57,7%.13-18 Beberapa penelitian di Indonesia menunjukkan persentase pasien dewasa yang tidak patuh berada dalam rentang 11%-87,1% tergantung pada metode identifikasi ketidakpatuhan yang digunakan 19-21. Beberapa faktor yang ditemukan sebagai penyebab ketidakpatuhan pada kelompok dewasa antara lain: kesulitan membeli obat, kesulitan menelan, ketidakpuasan akan tenaga informasi yang diberikan oleh kesehatan, kondisi yang telah membaik, mengalami efek samping obat, mengalami perubahan terapi, lupa, tidak memahami aturan pakai 13,14,20,21. saat Sampai ini, belum banyak ditemukan bukti penelitian yang mengukur kepatuhan kepatuhan pengasuh pasien anak terhadap yang mendapatkan perintah penggunaan antibiotik termasuk di antibiotik JMPF Vol 8(1), 2018 40
Analisis Profil dan Faktor Penyebab Ketidakpatuhan Pengasuh Indonesia. Terdapat dua buah publikasi di Indonesia terkait profil ketidakpatuhan dan faktor yang menyebabkan pengasuh tidak patuh dalam memberikan antibiotik pada anak faktor penyebab ketidakpatuhan pada dua publikasi tersebut perilaku menyebutkan 24,6%- ketidakpatuhan 65,15%. Detail jenis ketidakpatuhan yang lebih sering dilakukan oleh pengasuh pasien anak, antara lain: tidak patuh terhadap dosis, waktu, dan frekuensi pemberian, belum ditemukan pada dua penelitian informasi tersebut. Ketiadaan terkait jenis ketidakpatuhan tersebut dapat menyulitkan dalam kesehatan memberikan intervensi, misalnya materi edukasi yang tepat, untuk memperbaiki atau mencegah perilaku tersebut. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat, jenis, dan faktor yang mempengaruhi ketidak- patuhan pengasuh pasien anak rawat jalan dalam memberikan antibiotik pada pasien anak. Berbeda dengan dua publikasi yang telah ada, eksplorasi faktor ketidakpatuhan pada penelitian ini dilakukan berdasarkan teori perilaku yang telah terbukti bermanfaat ketika digunakan untuk mengeskplorasi faktor penyebab ketidakpatuhan penggunaan obat pada kasus penyakit lain 24,25. 22,23. Pemetaan tingginya berkisar informasi antara terkait tenaga METODOLOGI Desain penelitian yang digunakan adalah penelitian observatif yang dilakukan tahap secara prospektif. Terdapat dua pelaksanaan penelitian, meliputi: tahap deskriptif- pertama kuantitatif tentang profil kepatuhan dan ketidakpatuhan pengasuh dalam mengikuti petunjuk penggunaan antibiotik, dan tahap kedua dilakukan studi deskriptif-kualitatif tentang faktor-faktor penyebab ketidak- patuhan pengasuh dalam memberikan antibiotik pada pasien anak. dilakukan studi seluruh pengasuh dari pasien anak yang mendapatkan antibiotik selama bulan Maret- Mei 2016 yang memenuhi kriteria inklusi, yaitu bersedia memberikan informed consent, dan kriteria eksklusi, yaitu pengasuh pasien anak yang mendapat antibiotik dalam out dalam sediaan penelitian ini adalah pengasuh pasien yang menolak kelanjutan pengambilan data di tengah-tengah penelitian. cair. Kriteria drop untuk mengetahui profil kepatuhan dan ketidak- patuhan pemberian antibiotik oleh pengasuh dilakukan dengan metode penghitungan jumlah obat (medicines count). Dalam penelitian ini digunakan nilai batas persentase minum obat sebesar 80,00% untuk mengklasifi- kasikan kepatuhan. Artinya apabila pengasuh memberikan obat kepada pasien sebanyak minimum 80,00% dari total yang diberikan maka dapat digolongkan sebagai pengasuh yang patuh, sedangkan apabila di bawah nilai tersebut maka digolongkan pengasuh yang tidak patuh. Adapun jenis ketidakpatuhan dibedakan menjadi tiga, yaitu: ketidak- patuhan dosis, ketidakpatuhan frekuensi, dan ketidakpatuhan waktu pemberian. Identifikasi jenis ketidakpatuhan dilakukan dengan cara menanyakan beberapa informasi kepada pengasuh terkait cara pemberian antibiotik, antara lain: 1) berapa bungkus puyer atau butir kapsul atau pil yang diberikan setiap pemberian, 2) berapa kali pemberian per hari, 3) pukul berapa antibiotik diberikan. Setelah mendapat peneliti memberitahukan kepada pengasuh bahwa mereka akan dikunjungi dalam beberapa waktu kedepan. Apabila pengasuh menolak untuk dikunjungi walaupun telah memberikan informed consent, maka pengasuh tersebut tidak dilibatkan dalam penelitian. Jadwal kunjungan pasti ke rumah pasien tidak diberitahukan terlebih dahulu pada pengasuh dan dilakukan pada masa hari obat mendekati habis atau tepat habis. Studi deskriptif-kuantitatif informed consent, pada penelitian ini adalah seluruh pengasuh dari pasien anak berusia kurang dari 5 tahun yang mendapat terapi antibiotik di sebuah klinik swasta di Surabaya. Sampel penelitian adalah Populasi yang digunakan untuk mengetahui faktor-faktor penyebab ketidak- dilakukan melalui metode patuhan wawancara pada pengasuh dengan bantuan Studi deskriptif-kualitatif JMPF Vol 8(1), 2018 41
I Komang Agus Bayu Krisnanta, et al panduan wawancara yang tervalidasi. Proses perekaman jawaban hanya dilakukan apabila diperkenankan Proses jawaban wawancara oleh dua pencatatan orang peneliti dilakukan apabila pengasuh tidak berkenan dilakukan proses perekaman jawaban. Hasil wawancara faktor penyebab ketidakpatuhan dianalisis dengan metode thematic analysis. Theory of planned behavior digunakan sebagai landasan integrasi tema- tema yang muncul.26 oleh pengasuh. HASIL DAN PEMBAHASAN Total terdapat 38 pengasuh anak yang bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini. Detail karakterisik pengasuh dapat dilihat pada tabel I. Sebagian besar (60,53%) pasien anak dalam penelitian ini adalah infant (≥1 bulan - <2 tahun) dan sisanya (39,47%) diklasifikasikan dalam kategori children (≥2 tahun - 5 tahun). Seluruh (100%) pasien anak dalam penelitian ini menderita ISPA. Tabel II memaparkan detail karakteristik antibiotik yang diresepkan pada pasien anak dalam penelitian ini. Amoxicillin merupakan jenis antibiotik yang paling banyak diresepkan dalam penelitian ini. Penggunaan amoxicillin sebagai terapi lini pertama pengobatan ISPA pada anak direkomendasikan oleh pedoman terapi.27 Rekomendasi tersebut didasarkan pada profil yang sensitivitas umumnya menyebabkan terhadap amoxicillin masih baik. Selain itu, harga yang relatif murah, menyebabkan amoxicillin menjadi pilihan pertama ISPA khususnya pada fasilitas kesehatan tingkat pertama di Indonesia. bakteri ISPA terapi Sebagian besar pasien anak (92,11%) mendapatkan resep racikan. Tidak terdapat informasi racikan yang diterima pasien pada dua penelitian terpublikasi sebelumnya.22,23 Pada dasarnya, praktek peracikan obat untuk anak juga banyak ditemukan di negara lain, khususnya negara dengan keterbatasan sumber daya, sebagai akibat terbatasnya pilihan obat yang tersedia untuk anak.28 Peracikan antibiotik ini dilakukan bersama dalam penelitian seperti parasetamol. dengan obat terkait jumlah lain, JMPF Vol 8(1), 2018 Praktek peracikan tersebut menimbulkan kesulitan bagi tenaga kesehatan yang menyerahkan obat untuk memberikan terkait obat yang digunakan. informasi Antibiotik merupakan komponen dalam racikan yang harus digunakan sampai habis, lain yang merupakan sedangkan obat pengobatan simtomatis hanya digunakan ketika pasien mengalami gejala. Walaupun pada dasarnya praktek peracikan tidak direkomendasikan, pada situasi dimana tidak terdapat pilihan lain, peracikan antibiotik seharusnya dipisah dari jenis obat yang lain. Selain itu, proses peracikan yang aman seperti penggunaan mortar yang terpisah dan alat pelindung diri bagi peracik harus dipastikan sebagai upaya untuk memastikan keamanan bagi pasien maupun tenaga kesehatan. Sebanyak 27 (71,05%) pengasuh dari pasien anak yang mendapatkan antibiotik pada penelitian ini diklasifikasikan tidak terhadap pengobatan. Tingginya patuh ketidakpatuhan dalam pengasuh memberikan antibiotik yang ditemukan dalam penelitian ini selaras dengan hasil penelitian di Padang yang mengungkapkan persentase ketidakpatuhan mencapai 65.2%.23 Hasil penelitian yang dilakukan di Poliklinik Jakarta Umum Departemen menunjukkan hasil yang berbeda dengan tingkat ketidakpatuhan yang lebih sedikit satu yakni kurang dari 25%.22 Salah kemungkinan penyebab perbedaan antara hasil penelitian di Jakarta tersebut dengan hasil penelitian ini adalah beban biaya yang harus ditanggung oleh pengasuh. Pada penelitian ini, pasien hanya perlu membayar Rp 5.000,- untuk mendapatkan fasilitas diagnosis dokter dan obat. Tidak diketahui beban besar biaya pada penelitian di Poliklinik Umum Departemen IKA RSCM. Besar kemungkinan beban biaya di Poliklinik Umum Departemen IKA RSCM lebih tinggi dibandingkan penelitian ini. Besarnya biaya dapat menjadi salah satu pertimbangan bagi pengasuh untuk memberikan obat secara lebih teratur sebagai bentuk tanggung jawab karena telah mengeluarkan biaya tertentu. IKA RSCM, 42
Analisis Profil dan Faktor Penyebab Ketidakpatuhan Pengasuh Tabel I. Data Demografi Pengasuh Karakteristik Jenis Kelamin Persentase (%) Laki-laki 3 (7,89) Perempuan 35 (92,11) Total 38 (100,00) Usia (tahun) 20-<25 7 (18,42) > 25 -<30 9 (23,68) > 30 -<35 8 (21,05) > 35 -<40 3 (7,90) > 40 -<45 3 (7,89) > 45 -<50 7 (18,42) > 50 1 (2,64) Total 38 (100,00) Pendidikan Terakhir Tidak Sekolah 1 (2,63) TK 0 (0,00) SD SMP, SLTP 9 (23,68) 5 (13,16) SMA, SLTA, SMK 19 (50,00) Sarjana 4 (10,53) Total 38 (100,00) Hubungan antara besarnya biaya yang perlu kepatuhan dikeluarkan penggunaan obat perlu dibuktikan lebih lanjut dalam sebuah penelitian. Sampai saat ini belum ditemukan penelitian yang mengidentifikasi keterkaitan antara besarnya biaya dan kepatuhan penggunaan antibiotik pada anak. Hasil dan tingkat perilaku dalam ketidakpatuhan ini menunjukkan 24 pengasuh penelitian (63,16%) terhadap frekuensi pemberian, 24 pengasuh (63,16%) tidak patuh terhadap waktu pemberian, dan 1 pengasuh dosis patuh (2,63%) pemberian. Sampai saat ini, penelitian ini penelitian merupakan yang mengidentifikasi ketidakpatuhan jenis pengasuh dalam memberikan antibiotik kepada pasien anak. Jenis ketidakpatuhan analisis yang jenis didapat tidak patuh tidak terhadap pertama paling banyak ditemukan dalam penelitian ini adalah ketidakpatuhan frekuensi dan waktu pemberian. Ketidaktepatan frekuensi dan waktu pemberian obat akan sangat berdampak pada ketercapaian target kadar antibiotik dalam tubuh pasien.29 Kemampuan antibiotik dalam infeksi mengeradikasi bakteri penyebab dapat ditentukan oleh dua hal yakni kadar antibiotik (concentration- dependent antibiotics) atau lama waktu kadar antibiotik dalam tubuh berada di atas nilai minimum inhibitory concentration (MIC) bakteri (time-dependent antibiotics) 30,31. Amoxicillin, sebagai antibiotik yang paling banyak diresepkan untuk pasien anak, merupakan time-dependent antibiotics yang memiliki waktu paruh pendek 32,33. Pemberian secara berulang dengan interval waktu yang tepat perlu dilakukan sebagai upaya untuk dalam tubuh ISPA JMPF Vol 8(1), 2018 43
I Komang Agus Bayu Krisnanta, et al Tabel II. Karakteristik Antibiotik Nama Antibiotik Dosis (mg) Frekuensi Amoxicillin 100 3x1 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin 120 125 150 160 200 200 250 250 300 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 3x ½ 3x1 3x ½ 3x1 Total Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil 75 90 100 120 150 180 225 250 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 Total Erythromycin Erythromycin Erythromycin Total 150 200 250 3x1 3x1 3x ½ kadar mengoptimalkan selama antibiotik dalam mungkin. Sebanyak minimal 35% dari total waktu per-interval dosis pemberian harus dipastikan bahwa kadar antibotik dalam darah lebih tinggi dari nilai MIC bakteri.34,35 Sebagai contoh, apabila amoxicillin diresepkan setiap 6 jam, maka sepanjang minimal 2,5 jam harus dipastikan kadar obat dalam darah lebih tinggi dari MIC bakteri. Pemberian obat sesuai waktu dan dosis akan meningkatkan kemungkinan ketercapaian target tersebut, walaupun masih terdapat faktor lain yang dapat mempengaruhi, antara interaksi obat dan perbedaan profil farmakokinetika antar individu. untuk mengatasi masalah ketidakpatuhan pengasuh dalam memberikan antibiotik kepada pasien anak ketercapaian tubuh pasien Intervensi JMPF Vol 8(1), 2018 Racikan/tidak Jumlah Pasien yang Mendapat Antibiotik Racikan 8 Racikan Racikan Racikan Racikan Racikan Bukan Racikan Racikan Bukan Racikan Racikan 1 3 4 1 1 1 2 1 1 Racikan Racikan Racikan Racikan Racikan Racikan Racikan Racikan 1 1 1 1 3 1 1 1 Racikan Racikan Bukan Racikan 1 3 1 perlu diupayakan untuk mengoptimalkan terapi pasien dan mencegah kegagalan terapi serta penyebaran kasus resistensi. Faktor penyebab perilaku pengasuh tidak patuh dalam memberikan yang anak dalam antibiotik kepada pasien penelitian ini dipetakan lebih lanjut menjadi tiga domain penentu perilaku seorang individu. Ketiga domain tersebut meliputi (keyakinan atau attitude harapan seseorang terhadap outcome tertentu yang menentukan seseorang berperilaku tertentu), subjective norm (persepsi seseorang akan norma sosial atau tekanan yang memaksa seseorang berperilaku tertentu), dan perceived behaviour control (keyakinan seseorang untuk menjalankan perilaku tertentu berdasarkan pertimbangan dari towards behavior 23 10 5 44
Analisis Profil dan Faktor Penyebab Ketidakpatuhan Pengasuh internal dan eksternal faktor).26 Hasil analisis wawancara dalam penelitian ini tidak menemukan tema terkait domain subjective norm. dengan pengasuh towards behavior beserta dengan beberapa contoh yang mendukung kutipan wawancara dipaparkan pada bagian di bawah ini: Dua tema terkait attitude Keyakinan terhadap terjadinya reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD) Harapan terhadap kesembuhan yang tidak realistis dalam penelitian ini adalah harapan pengasuh terhadap penggunaan antibiotik di awal penggunaan akan langsung menimbulkan kesembuhan. Apabila outcome segera yang diharapkan untuk muncul, menghentikan pemberian obat. Berikut merupakan beberapa contoh kutipan yang mengindikasikan harapan terhadap outcome yang tidak realistis: tersebut tidak caregiver memilih terjadinya ROTD menyebabkan pengasuh menghentikan pemberian antibiotik ketika pasien anak gejala. tanda menunjukkan perbaikan Terdapat penelitian yang menunjukan adanya hubungan antara keyakinan atau persepsi terkait terjadinya suatu ROTD dan kepatuhan penggunaan obat pada pasien kronis.36-39 Pada kasus penyakit kronis, ketakutan tersebut sangat dapat dipahami dengan mempertimbangkan lamanya pasien menggunakan obat. Namun pada kasus penggunaan antibiotik yang diresepkan untuk 3-5 hari, keyakinan akan terjadinya ROTD sangat menarik untuk dieksplorasi lanjut. Beberapa lebih dalam penelitian kutipan wawancara dengan pengasuh yang mengarah pada tema ini adalah sebagai berikut: Ketakutan akan Kutipan 1: "iya eh mas, obatnya ga aku kasi semua.. takut lambung anaku ga kuat.. jadi mas, kalo batuk nya muncul baru aku kasi lagi kalo ga ya ngga aku kasi mas.. kasian anaku kebanyakan no.10, obat..". perempuan 33 tahun) (pengasuh Terjemahan: "iya mas, obatnya tidak saya berikan semua.. takut jika lambung anak saya tidak kuat, (jadi) kalau batuk saja saya berikan obatnya, kalau tidak batuk ya tidak saya berikan... Kasihan anak saya jika terlalu banyak obat". Kutipan 2: "takut dikasi sering-sering mas, (karena) anak saya masih kecil..nanti malah ga bagus buat badannya..". (pengasuh no.33, laki-laki) Harapan kesembuhan yang tidak realistis pengasuh terhadap Kutipan 1: "panasnya engga sembuh- sembuh eh mas, jadi saya ga terusin puyernya, saya periksain lagi ke puskesmas.. dapet obat (pengasuh no.28, perempuan 35 baru..". tahun) Terjemahan: "panasnya tidak sembuh- sembuh mas... jadi saya tidak teruskan pemberian puyernya, (dan) saya periksakan kembali anak saya ke puskesmas.... (dan dari puskesmas) mendapatkan obat baru". Kutipan 2: "batuknya tidak hilang- hilang mas.. sudah 2 hari diberi obat tidak sembuh-sembuh.. masih demam.. jadi parasetamolnya saja yang saya berikan..". (pengasuh no.36, perempuan 48 tahun). Domain perceived behaviour control pada penelitian ini diklafisikasikan lebih lanjut menjadi dua sub-domain, yaitu: internal dan eksternal. Terdapat empat tema terkait sub- domain internal Pengetahuan antibiotik yang salah pengasuh terkait Terdapat dua pengetahuan pengasuh yang salah, yaitu: 1) pengetahuan bahwa tidak perlu diberikan apabila antibiotik kondisi penyakit sudah kelihatan membaik atau sembuh karena apabila dilanjutkan adalah hal yang sia-sia, 2) minum antibiotik harus selalu setelah makan. Chan et al. (2012) terdapat hubungan antara membuktikan pengetahuan dan tentang kepatuhan penggunaan obat. Pengetahuan tentang antibiotik yang rendah merupakan salah satu faktor risiko penyebab perilaku ketidakpatuhan penggunaan antibiotik.40 Intervensi berupa pemberian edukasi pada dapat pengasuh memperbaiki pengetahuan terkait antibiotik. antibiotik anak diharapkan JMPF Vol 8(1), 2018 45
I Komang Agus Bayu Krisnanta, et al Dengan mempertimbangkan perbedaan budaya dan tingkat edukasi sumber daya manusia Indonesia yang berbeda dari negara lain, khususnya negara maju, penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk menemukan bentuk dan materi edukasi yang paling sesuai dengan kebutuhan masyarakat Indonesia. Berikut adalah beberapa contoh kutipan yang menunjukkan pengetahuan pengasuh yang salah: Kutipan 1: "anaknya kelihatan sudah sembuh eh mas.. jadi tidak saya beri obat lagi..". (pengasuh no.28, perempuan 35 tahun). Kutipan 2: "jadi mas..obatnya biasanya dikasi tiap habis makan.. kita cuma biasanya makan dua kali aja eh mas.. ya jadi dikasi obatnya tiap dua kali, pagi habis makan, sore habis makan lagi.. bukan tiga kali, kayak yang dikasi tau..". (pengasuh no.8, laki-laki 56 tahun). Terjemahan: "jadi (begini) mas.. obat seharusnya diberikan setiap habis makan... (pada realitanya) kita setiap hari hanya makan dua kali saja.. ya jadi obatnya diberikan dua kali, (yaitu) pagi sehabis makan dan sore sehabis makan juga... (saya) tidak berikan tiga kali sebagaimana yang dianjurkan....". Rutinitas atau kesibukan pengasuh Kesibukan juga terbukti sebagai salah faktor penyebab ketidakpatuhan dalam penelitian terpublikasi yang lain.37,39 Rutinitas atau kesibukan yang mempengaruhi perilaku tidak patuh dalam penelitian ini dapat sehari-hari maupun berupa sehari-hari dalam pekerjaan. Aktivitas penelitian ini adalah kegiatan yang tidak berdampak pada penambahan finansial secara langsung seperti antar jemput anak yang lain, memasak dan lain-lain. Berikut adalah beberapa contoh kutipan yang mengindikasikan faktor aktivitas sehari-hari: Kutipan1: "sempat lupa memberikan obat (pada hari) Senin.. karena Senin (saya) sibuk masak, (kemudian) ada keluarga yang datang.. (dan) siangnya antar jemput kakak (dari pasien anak) sekolah..". (pengasuh no.32, perempuan 30 tahun), aktivitas JMPF Vol 8(1), 2018 Selain aktivitas sehari-hari, penyebab perilaku tidak patuh pengasuh pasien pada ini adalah pekerjaan. Berikut penelitian yang beberapa mengindikasikan faktor pekerjaan yaitu: contoh kutipan Kutipan 1: "jadi biasanya (obat) diberikan pagi sebelum saya berangkat kerja..dan malam setelah saya pulang kerja.. (jadi) siang tidak diberikan karena (anak) saya titipkan ke tetangga.. ayahnya juga seharian kerja proyek.. (jadi tidak ada yang bisa memberikan obat)". (pengasuh no.5, perempuan 23 tahun). juga sering tidak sempat memberikan obat karena (saya harus) membuat kue terus setiap hari.. untuk dijual". (pengasuh no.28, perempuan 35 tahun) Kutipan 2: "saya Lupa Lupa menggunakan obat merupakan salah satu faktor penyebab ketidakpatuhan yang dalam penelitian juga dalam penelitian lain.37,39,41 Berikut adalah contoh kutipan yang mengindikasikan faktor lupa: ditemukanbukan hanya ini melainkan Kutipan 1: "saya ini tantenya mas.. saya yang memberikan obat jika ibunya bekerja.. jadi kalau (pasien anak) kembali dengan ibunya (saya) kadang lupa untuk membawakan obatnya, jadi kadang tidak diberikan obatnya..". (pengasuh no.34, wanita 36 tahun). Rasa solidaritas untuk berbagi obat Faktor berbagi obat dalam penelitian ini adalah pasien memberikan obat kepada orang lain yang dalam hal ini adalah keluarga pasien. Belum terdapat publikasi yang menemukan rasa solidaritas untuk berbagi sebagai penyebab ketidakpatuhan. obat Faktor ini dapat dipahami menjadi faktor unik penyebab ketidakpatuhan di Indonesia dengan mempertimbangkan budaya negara Indonesia yang komunal dan menekankan pada sikap kekeluargaan. Salah satu bentuk dari budaya tersebut adalah kebiasaan berbagi dengan orang lain, dan dalam hal ini yang dibagikan adalah obat. Sebagai akibat 46
Analisis Profil dan Faktor Penyebab Ketidakpatuhan Pengasuh dari perilaku tersebut, pasien anak tidak mendapatkan obat sesuai dengan seharusnya. Berikut yang mengindikasikan faktor berbagi obat: adalah kutipan Kutipan 1: "jadi begini...dari hari Senin kembarannya (pasien anak) sepeti tertular batuk, jadi saya beri juga obatnya tiga kali sampai hari selasa, nahhh ketika batuknya sudah hilang tidak berikan ke kembarannya lagi..". (pengasuh no.27, wanita 30 tahun). Terdapat eksternal. saya satu tema terkait sub-domain untuk mendapatkan paket diagnosis dan obat dapat menyebabkan dalam penelitian tidak mengalami masalah untuk mendapatkan obat sehingga faktor harga perilaku mempengaruhi tidak ketidakpatuhan ini. dalam Harapan yang tidak realistis terkait outcome dan rasa solidaritas untuk berbagi obat merupakan penyebab ketidakpatuhan yang tidak ditemukan dalam pustaka terpublikasi di Indonesia yang lain. pengasuh penelitian dua tema KESIMPULAN Jenis sediaan yang diberikan Faktor jenis sediaan dalam penelitian ini yang dimaksud adalah tablet atau puyer sehingga dalam pemberiannya sering ditolak oleh pasien anak. Berikut beberapa contoh kutipan yang mengindikasikan faktor jenis sediaan yang diberikan yaitu: Kutipan 1: "kasihan eh mas, setiap puyer diberikan pasti dimuntahkan.. katanya pahit.. jadi tidak saya teruskan.."(pengasuh no.37, wanita 49 tahun). Dibandingkan dengan dua penelitian lain yang serupa di Indonesia, penelitian ini yang merupakan memetakan perilaku dalam ketidakpatuhan memberikan antibiotik yang menggunakan Theory of planned behavior sebagai dasar analisis. Penelitian yang dilakukan di Padang yang menemukan menyebabkan perilaku tidak patuh pengasuh dalam memberikan obat, yaitu: sibuk, lupa, pasien anak terkesan sudah sembuh, dan anak tidak dapat menelan obat, dan faktor- faktor juga ditemukan dalam peneltian ini.23 Rasa obat yang tidak enak, lupa dalam memberikan obat, dan sibuk merupakan beberapa faktor yang ditemukan dalam penelitian yang dilakukan di Poliklinik Umum Departemen IKA RSCM dan, juga, ditemukan dalam penelitian ini.22 Mahalnya harga obat yang merupakan salah satu faktor penyebab ketidakpatuhan dalam penelitian tidak ditemukan dalam Wibowo et al. penelitian ini. Harga yang relatif terjangkau penelitian faktor pertama penyebab pengasuh beberapa faktor tersebut dalam memberikan antibiotik kepada pasien anak ditemukan pada 71% pengasuh yang terlibat dalam penelitian ini. Tidak patuh terhadap frekuensi pemberian dan waktu pemberian merupakan jenis ketidakpatuhan terbanyak ditemukan dalam penelitian ini. Adanya keyakinan terhadap reaksi obat yang tidak terhadap dikehendaki kesembuhan/outcome salah, pengetahuan caregiver yang salah tentang antibiotik, rutinitas/kesibukan caregiver, lupa, fenomena berbagi obat, serta jenis penyiapan sediaan yang diberikan merupakan penyebab perilaku ketidakpatuhan pengasuh dalam memberikan antibiotik. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengidentifikasi intervensi terbaik sebagai upaya pencegahan semakin besarnya dampak ketidakpatuhan Indonesia. penggunaan Kerjasama yang institusi tinggi, dinas kesehatan, dan pendidikan setempat diharapkan tenaga kesehatan yang mampu menciptakan menjawab kebutuhan lokal suatu wilayah. Perilaku ketidakpatuhan (ROTD), harapan yang antibiotik solid di antara intervensi PENDANAAN Penelitian sumber hibah manapun. ini tidak didanai oleh KONFLIK KEPENTINGAN terdapat konflik kepentingan apapun pada penelitian ini. Peneliti menyatakan tidak DAFTAR PUSTAKA JMPF Vol 8(1), 2018 47
I Komang Agus Bayu Krisnanta, et al 1. World Health Organization. Global status report on noncommunicable doseases 2014. World Health Organization. ncd-status-report-2014/en/. Dipublikasikan 2014. Diakses 19 Mei 2015 Simon AK, Hollander GA, McMichael A. Evolution of the immune system in humans from infancy to old age. Proc Biol Sci. 2015;282(1821):20143085. Gervassi AL, Horton H. Is Infant Immunity Actively Suppressed or Immature?. Virology. 2014;2014(5):1-9. 2. 3. 4. Morris SK, Bassani DG, Awasthi S, Kumar R, Shet A, Suraweera W, et al. Diarrhea, pneumonia, and infectious disease mortality in children aged 5 to 14 India. Plos One. in years 2011;6(5):e20119. Thomson M, Vodicka TA, Buckley DI, Heneghan C, Hay AD. Duration of symptoms tract infections systematic in review. BMJ. 2013;347:f7027. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013. Kememterian Kesehatan Republik Indonesia Bada nPenelitian Pengembangan Kesehatan. /riset-badan-litbangkes/menu- 2013. Dipublikasikan 2013. Diakses 19 Mei 2015. Hersh AL, Jackson MA, Hicks LA. Principles antibiotic prescribing for upper respiratory tract in pediatrics. Pediatrics. infections 2013;132(6):1146-54. Teng CL. Antibiotic prescribing for upper respiratory tract infections in the Asia-Pacific region: A brief review. Malays Fam Physician. 2014;9(2):18-25. Pan AJ, Mei Q, Ye Y, Li HR, Liu B, Li JB. Validation of the mutant selection window hypothesis with fosfomycin judicious of 8. 7. 9. 5. of respiratory children: 6. dan against Eschericia coli and Pseudomonas aeruginosa: an in vitro and in vivo comparative Antibiot. study. 2017;70:166-173. J 10. Woolhouse M, Waugh C, Perry MR, Nair H. Global disease burden due to the resistance-state antibiotic evidence. Health. Glob J 2016;6(1):010306. of 11. Gandra S, Barter DM, Laxminarayan R. antibiotic burden Economic resistance: how much do we really know?. Infect. Clin Microbiol 2014;20(10):973-980. of 12. Ciorba V, Odone A, Veronesi L, Pasquarella C, Signorelli C. Antibiotic resistance as a major public health concern: epidemiology and economic impact. Ann Ig. 2015;27(3):562-579. Fernandes M, Leite A, Basto M, Nobre MA, Vieira N, Fernandes R, et al. Non- in to antibiotic adherence therapy community visiting patients pharmacies. Pharm. Int 2014;36(1):86-91. J Clin 13. 14. Axelsson M. Report on personality and adherence therapy: a to antibiotic population-based study. BMC Psychol. 2013;1(1):24. Eells SJ, Nguyen M, Jung J, Macias-Gil R, May L, Miller LG. Relationship between adherence to oral antibiotics and postdischarge clinical outcomes among patients hospitalized with Staphylococcus aureus skin infections. Antimicrob Chemother. Agents 2016;60(5):2941-2948. Francis NA, Gillespie D, Nuttall J, Hood K, Little P, Verheij T, et al. Antibiotics an international observational study of patient adherence in primary care. Br J Gen Pract. 2012;62(599):e429-e437. Llor C, Hernandez S, Bayona C, Moraqas A, Sierra N, Hernandez M, et al. A study of adherence to antibiotic treatment in ambulatory respiratory Dis. infections. 2013;17(3):e168-172. cough: acute Infect 17. 16. for Int J 48 14. Axelsson M. Report on personality and adherence therapy: a to antibiotic population-based study. BMC Psychol. 2013;1(1):24. Eells SJ, Nguyen M, Jung J, Macias-Gil R, May L, Miller LG. Relationship between adherence to oral antibiotics and postdischarge clinical outcomes among patients hospitalized with Staphylococcus aureus skin infections. Antimicrob Chemother. Agents 2016;60(5):2941-2948. Francis NA, Gillespie D, Nuttall J, Hood K, Little P, Verheij T, et al. Antibiotics an international observational study of patient adherence in primary care. Br J Gen Pract. 2012;62(599):e429-e437. Llor C, Hernandez S, Bayona C, Moraqas A, Sierra N, Hernandez M, et al. A study of adherence to antibiotic treatment in ambulatory respiratory Dis. infections. 2013;17(3):e168-172. cough: acute Infect 17. 16. for Int J 48 15.
Analisis Profil dan Faktor Penyebab Ketidakpatuhan Pengasuh 18. Grosso G, Marventano S, Ferranti R, Mistretta A. Pattern of antibiotic use in the community: non-adherence and in an Italian self-prescription rates urban population. Mol Med Rep. 2012;5:1305-1310. perbandingan Studi Sari WDM. kepatuhan penggunaan antibiotik di apotek Bhumyamca dan Tiara 2. [Bachelor Thesis]. Surabaya: Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya; 2015. penggunaan Pranata R. Kepatuhan antibiotik jangka pendek pada pasien dewasa di puskesmas Andalas kota Padang. [Bachelor Thesis]. Padang: Universitas Andalas; 2016. kerasionalan Siwi penggunaan antibiotika untuk infeksi menular seksual (IMS) pada tahun 2006 di kalangan pekerja seks komersial (PSK) di lokasi Pasar Kembang Yogyakarta. Yogyakarta: [Bachelor Universitas Sanata Dharma; 2007. 22. Wibowo R, Soedibyo S. Kepatuhan jangka berobat dengan umum pendek departemen ilmu kesehatan anak rumah sakit dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Sari Pediatri. 2008;10(3):171-176. 23. Yosmar R, Fitria A, Yuliandra Y, Arifin H. Evaluation of parents' adherence in giving antibiotics on respiratory tract infections (RTI) and factors associated with adherence. Res J Pharm Biol Chem Sci. 2016;7(1):1662-1665. Peters RM, Templin TN. Theory of planned behavior, self-care motivation, and blood pressure self-care. Res Theory Nurs Pract. 2010;24(3):172-186. Plotnikoff RC, Lippke S, Courneya K, Birkett N, Sigal R. Physical activity and diabetes: an application of the theory of planned behaviour to explain physical activity for Type 1 and Type 2 diabetes in an adult population sample. Psychol Health. 2010;25(1):7-23. poliklinik antibiotik 24. 25. di 19. 20. 21. YR. Evaluasi Thesis]. 26. Ogden J. Health psychology: a textbook. 4th ed. Open Berkshire, UK: University Press;2007. 27. Zheng L, Zhang L, Hu Z, Ehle EA, Chen Y, Liu L, et al. Systematic review of on upper therapy medication respiratory tract infection in children with AGREE instrument. Plos One. 2014;9(2):e87711. Le Doare K, Barker CIS, Irwin A, Sharland M. Improving antibiotic prescribing for children in the resource- J Clin Pharmacol. poor setting. Br 2015;79(3):446-455. Loftson T. Essential Pharmacokinetics: a primer scientists. Oxford, UK:Academic Press;2015 30. Asín-Prieto E, Rodríguez-Gascón A, the for pharmaceutical 29. of J Infect Isla A. Applications (PK/PD) analysis of antimicrobial agents. Chemother. 2015;21(5):319-329. Fish DN, Kiser TH. Correlation of antibiotic derived predictions efficacy with clinical outcomes in severely ill patients with Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Pharmacotherapy. 2013;33(10):1022-34. Levison ME, JH. and Pharmacokinetics pharmacodynamics of antibacterial agents. Infect Dis Clin North Am. 2009;23(4):791-815. Takemoto CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric & Neonatal Dosage Handbook. 20 ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp, Inc;2013. 31. 27. Zheng L, Zhang L, Hu Z, Ehle EA, Chen Y, Liu L, et al. Systematic review of on upper therapy medication respiratory tract infection in children with AGREE instrument. Plos One. 2014;9(2):e87711. Le Doare K, Barker CIS, Irwin A, Sharland M. Improving antibiotic prescribing for children in the resource- J Clin Pharmacol. poor setting. Br 2015;79(3):446-455. Loftson T. Essential Pharmacokinetics: a primer scientists. Oxford, UK:Academic Press;2015 30. Asín-Prieto E, Rodríguez-Gascón A, the for pharmaceutical 29. of J Infect Isla A. Applications (PK/PD) analysis of antimicrobial agents. Chemother. 2015;21(5):319-329. Fish DN, Kiser TH. Correlation of antibiotic derived predictions efficacy with clinical outcomes in severely ill patients with Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Pharmacotherapy. 2013;33(10):1022-34. Levison ME, JH. and Pharmacokinetics pharmacodynamics of antibacterial agents. Infect Dis Clin North Am. 2009;23(4):791-815. Takemoto CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric & Neonatal Dosage Handbook. 20 ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp, Inc;2013. 31. 27. Zheng L, Zhang L, Hu Z, Ehle EA, Chen Y, Liu L, et al. Systematic review of on upper therapy medication respiratory tract infection in children with AGREE instrument. Plos One. 2014;9(2):e87711. Le Doare K, Barker CIS, Irwin A, Sharland M. Improving antibiotic prescribing for children in the resource- J Clin Pharmacol. poor setting. Br 2015;79(3):446-455. Loftson T. Essential Pharmacokinetics: a primer scientists. Oxford, UK:Academic Press;2015 30. Asín-Prieto E, Rodríguez-Gascón A, the for pharmaceutical 29. of J Infect Isla A. Applications (PK/PD) analysis of antimicrobial agents. Chemother. 2015;21(5):319-329. Fish DN, Kiser TH. Correlation of antibiotic derived predictions efficacy with clinical outcomes in severely ill patients with Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Pharmacotherapy. 2013;33(10):1022-34. Levison ME, JH. and Pharmacokinetics pharmacodynamics of antibacterial agents. Infect Dis Clin North Am. 2009;23(4):791-815. Takemoto CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric & Neonatal Dosage Handbook. 20 ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp, Inc;2013. 31. guidelines for evidence-based 28. 32. 33. 34. Nielsen EI, Cars O, Friberg LE. (PK/PD) indices of antibiotics predicted by semimechanistic PKPD model: a dose step toward model-based optimization. Agents Chemother. 2011;55(10) :4619-4630. 35. MacGowan A. Revisiting beta-lactams- PK/PD improves dosing of old antibiotics. Curr Opin Pharmacol. 2011;11:470-476. Antimicrob JMPF Vol 8(1), 2018 49
I Komang Agus Bayu Krisnanta, et al 36. Chao J, Nau DP, Aikens JE. Patient- reported perceptions of side-effects of antihyperglycemic medication and adherence to medication regimens in persons with diabetes mellitus. Clin Ther. 2007;29(1):177-180. 37. Okoronkwo I, Okeke U, Chinweuba A, Iheanacho P. Nonadherence factors and sociodemographic characteristics receiving of in Nnamdi therapy antiretroviral Azikiwe University Teaching Hospital, Nnewi, Nigeria. ISRN AIDS. 2013; 2013: 843794. hiv-infected adults 38. Okuboyejo to medication in outpatient setting in nigeria: the effect of employment status. Glob J Health Sci. 2014;6(3):37-44. Lee WP, Lee SSS, Xin X, Thumboo J. Towards a better understanding of S. Non-adherence 39. JMPF Vol 8(1), 2018 reasons for non-adherence to treatment rheumatoid among patients with arthritis: A study. Proceedings of Singapore Healthcare. 2017;26(2):109-113. focus group 40. Chan YH, Fan MM, Fok CM, Lok ZL, Ni M, Sin CF, et al. Antibiotics nonadherence and knowledge in a community with the world's leading prevalence of antibiotics resistance: health implications intervention. Am J Infect Control. 2012 Mar;40(2):113-117. public for 41. Medi RK, Mateti UV, Kanduri KR, Konda SS. Medication adherence and determinants of non-adherence among south Indian diabetes patients. Journal of Social Health and Diabetes. 2015;3:48- 51 50