JPA (L) / PBK / 1 BORANG PERMOHONAN BERNIKAH KAHWIN ( Untuk diisi di dalam dua salinan ) Pengarah, Bahagian Pembangunan Modal Insan, Jabatan Perkhidmatan Awam, Malaysia, Aras 5, Blok C1, Kompleks C, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,, 62510 Putrajaya Tuan, Saya, ... .. Bil. Rujukan JPA(L)... . Memohon mendapatkan kelulusan untuk berkahwin. Butir-butir yang diperlukan ialah seperti berikut: A. Butiran Diri (a) Nama:... (b) Tarikh Lahir: ... . (c): Umur:... (d) Tarikh Biasiswa Ditawarkan:... .. (e) Kursus:... .. (f) Universiti/Institusi:... .... .. (g) Peringkat Pengajian:... .. (h) Tahun Pengajian:... (i) Tahun Dijangka Tamat Pengajian:... .... .. B. Butiran Bakal Suami/Isteri (a) Nama:... (b) Tarikh Lahir:... ..(c) Umur:... . (d) No. K/Pengenalan/Pasport:... .. (e) Kewarganegaraan:... . (f) Agama:... . (g) Bekerja atau menuntut:... (h) Jika Bekerja, nyatakan: (i) Pekerjaan: ... .... .. (ii) Majikan: ... .... .. (iii) Alamat Majikan:... .. ... .. ... ... .2/-
2 - (j) Jika menuntut, nyatakan: (i) Kursus:... . (ii) Universiti/Institusi:... .... .. (iii) Penganjur:... (iv) Peringkat Pengajian:... .. (v) Tahun Pengajian:... (vi) ... (vii) Tahun Dijangka Tamat Pengajian:... .... .. (viii) Sama ada persetujuan berkahwin telah diterima daripada penganjur/ibu bapa/penjaga/penjamin (sila sertakan surat kelulusan berkenaan): ... .... .. 2. Bersama-sama ini disertakan dokumen-dokumen yang diperlukan: (a) Surat kebenaran bernikah kahwin daripada ibu bapa/penjaga; (b) Surat kebenaran berkahwin daripada kedua-dua penjamin; dan (c) Keputusan tiap-tiap peperiksaan yang telah diambil. 3. Saya sahkan bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan saya faham sekiranya Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA) memberi kelulusan berdasarkan sesuatu keterangan yang palsu seperti di atas, maka JPA berhak menarik balik kelulusan itu dan menamatkan biasiswa dengan serta merta. ... .. ... (Tandatangan Penuntut) (Tarikh) ULASAN JABATAN PENUNTUT MALAYSIA/KEDUTAAN BESAR MALAYSIA Sokong/Tidak Disokong:... . Nyatakan Sebab:... ... ... .. Lain-lain Ulasan (jika ada):... .. ... . ... .. (Tandatangan dan Cop Resmi Jawatan) ... . (Tarikh) (Nama:... .) Potong yang mana tidak berkenaan.
JPA(L)/PBK/2 Nama : ... . Alamat : ... . ... . ... . ... . Pengarah Bahagian Pembangunan Modal Insan Jabatan Perkhidmatan Awam, Malaysia Aras 5, Blok C1, Parcel C, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62510 Putrajaya. Tuan, Kelulusan Bernikah Kahwin Daripada Ibubapa/Penjaga/Penjamin Saya, ... No. Kad Pengenalan ...
Ibubapa / Penjaga / Penjamin kepada penuntut ... .. bil. Rujukan JPA(L) ... dengan ini mengesahkan bahawa saya bersetuju / tidak bersetuju ke atas pernikahan penuntut berkenaan dengan *Encik / Cik ... .. No. Kad Pengenalan : ... 2. Sekiranya saya bersetuju, maka persetujuan saya diberi dengan mengambil maklum syarat-syarat berikut: (a) Penuntut adalah bertanggungjawab menanggung segala perbelanjaan yang berpunca daripada perkahwinannya, samada secara langsung atau tidak langsung, misalnya perbelanjaan rawatan, perubatan bagi suami / isteri dan anak-anak, tambang menambang dan sebagainya. Potong yang mana tidak berkenaan
2 - (b) Penuntut hendaklah menumpukan sepenuh perhatian terhadap pelajarannya dan menamatkan kursus dalam tempoh yang ditetapkan serta kembali ke Malaysia dengan segera setelah tamat kursus walaupun tempoh kuatkuasa biasiswa belum tamat. (c) Penuntut tidak boleh menukar kursus atau tempat pengajian atau melanjutkan tempoh pengajian diakibatkan oleh perkahwinan ini, dan (d) Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA) akan menarik balik biasiswa dan menuntut gantirugi jika didapati prestasi akademik penuntut merosot samada secara langsung atau tidak langsung diakibatkan oleh perkahwinan ini. Sekian. ... (Tandatangan) ... (Tarikh) (Nama : (No. Kad Pengenalan: ) )
JPA(L) / PBK / 3 Nama : ... Alamat : ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA Bahagian Pembangunan Modal Insan Jabatan Perkhidmatan Awam, Malaysia, Aras 5, Blok C1, Kompleks C, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,, 62510 Putrajaya Tuan, Surat Akuan Penerimaan Saya ... bil. Rujukan JPA(L) ... . yang menuntut di ... dengan ini memaklumkan bahawa saya faham dan bersetuju dengan syarat-syarat yang telah dinyatakan di dalam surat kelulusan bernikah kahwin bil. JPA(L) ... .. bertarikh ... .. 2. Bersama-sama ini disertakan satu salinan surat nikah saya untuk rekod dan simpanan tuan. Sekian. ... . ... ... (Tandatangan) (Tarikh) (Nama : ... ) (No. Kad Pengenalan : ... .)