Lampiran IV SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: : Nama Tempat dan Tanggal Lahir : : Agama : Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Memiliki kualifikasi pendidikan yang sesuai dengan persyaratan jabatan; 6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar; 7. Bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah (Kementerian Kominfo/LPP RRI/LPP TVRI) dan tidak mengajukan pindah ke instansi lain dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS; 8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ........... , ............. 2024 Yang Membuat Pernyataan, e-Meterai Rp10.000 TTD (Nama Lengkap)