Jakarta, Kepada Yth. TAHIR FOUNDATION d/a: Mayapada Hospital - Jakarta Selatan Jl. Lebak Bulus I Kav.29 Jakarta Selatan 12430 Perihal: Permohonan Keikutsertaan pada program "TAHIR FOUNDATION Peduli Untuk Operasi Jantung". Dengan hormat; Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Lengkap : Tempat / Tgl Lahir : / Alamat Sekarang : ...... RT. ........ RW. ....... Kel. Kec. Nomor KTP : Nomor Telepon / HP : Pekerjaan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dalam hal ini bertindak (pilih salah satu): 1. Untuk dan atas nama diri sendiri; atau 2. Sebagai Orangtua / Wali *) yang bertanggung jawab secara hukum terhadap Anak, yakni : Nama Lengkap Anak : Tempat/Tgl Lahir Anak : ............................. / Alamat anak saat ini : RT. ......., RW. ......, Kel. Kec. Nama sekolah : Alamat sekolah*) : Nama Ayah kandung : Nama Ibu kandung : Anak ke : ........ (....................) dari ........ (.....................) bersaudara. Bahwa Saya / Anak *) telah didiagnosa menderita Penyakit Jantung Yang Memerlukan Tindakan Operasi, dan Saya tidak memiliki kemampuan untuk membiayai Operasi Jantung tersebut. 1
Bahwa Saya / Anak *) tidak ditanggung oleh program asuransi atau jaminan kesehatan lainnya dalam bentuk apapun, termasuk namun tidak terbatas pada kartu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ("BPJS"), baik yang ditanggung melalui asuransi atau jaminan kesehatan di mana Saya atau Pihak lainnya sebagai tertanggung. Untuk itu: Saya dengan kemauan sendiri mengajukan permohonan agar Saya / Anak *) dapat diikutsertakan pada program "TAHIR FOUNDATION Peduli Untuk Operasi Jantung". Saya bersedia untuk memenuhi segala syarat, ketentuan, aturan-aturan dan prosedur yang ditetapkan oleh TAHIR FOUNDATION pada program "TAHIR FOUNDATION Peduli Untuk Operasi Jantung", termasuk tetapi tidak terbatas pada mengisi formulir permohonan terlampir ("Formulir Permohonan") beserta segala penambahan, pengurangan, atau perubahannya, dan menyediakan, menandatangani dan menyerahkan segala surat-surat, dokumen-dokumen, akta-akta yang diperlukan sesuai kebijakan TAHIR FOUNDATION. Saya menjamin kebenaran atas segala data yang saya sampaikan pada Formulir Permohonan berikut dokumen-dokumen yang dilampirkan, dan oleh karenanya bertanggung jawab sepenuhnya dan untuk itu membebaskan TAHIR FOUNDATION dari segala klaim, gugatan, tuntutan hukum ataupun ganti rugi dalam bentuk atau dengan cara apapun juga yang timbul sebagai akibat dari penyampaian data yang tidak benar atau menyesatkan, dan saya menyetujui bahwa selanjutnya seluruh surat-surat / dokumen-dokumen yang telah disampaikan tersebut sepenuhnya menjadi milik TAHIR FOUNDATION dan tidak wajib untuk dikembalikan lagi kepada saya. Saya / Anak *) bersedia (apabila diperlukan) untuk menjalani proses pemeriksaan (screening) awal di rumah sakit yang dirujuk oleh TAHIR FOUNDATION, dan saya mengetahui dan memahami bahwa proses pemeriksaan (screening) awal ini hanya sebagai bagian dari kelengkapan data permohonan saja dan bukan merupakan suatu bentuk persetujuan diterimanya permohonan ini. Saya mengerti dan memahami sepenuhnya, bahwa TAHIR FOUNDATION dengan pertimbangannya sendiri memiliki hak sepenuhnya untuk menerima atau menolak permohonan ini, dan saya menyetujui bahwa dalam hal permohonan ditolak, TAHIR FOUNDATION tidak mempunyai kewajiban untuk memberikan penjelasan, keterangan atau alasan penolakan dalam bentuk apapun juga. Saya menjamin bahwa saya dan/atau pihak keluarga dan/atau pihak-pihak lainnya tidak berhak mengajukan klaim, gugatan, tuntutan hukum maupun ganti rugi dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun juga, yang berkaitan dengan permohonan yang saya ajukan untuk keikutsertaan pada program "TAHIR FOUNDATION Peduli Untuk Operasi Jantung" beserta segala akibatnya. Demikian permohonan ini saya ajukan dan besar harapan saya untuk dapat diterima oleh TAHIR FOUNDATION. Pemohon, Menyetujui, Meterai Rp.6.000,- (___________________________) (__________________________) Suami / Istri / Orang tua / Wali *) dari Pemohon ) Coret yang tidak perlu 2