Saint Alphonsus Health System Patakaran Num. 1 Patakaran ng Salamin ng Trinity Health: Patakaran sa Pinansyal Num. 1 PETSA NG PAGKABISA: Pebrero 20, 2024 PANGALAN NG PATAKARAN: Pinansyal na Tulong sa Mga Pasyente Ire-review tuwing tatlong taon ng: Lupon ng mga Direktor ng Ministeryo NI-REVIEW NI: Marso 1, 2027 PATAKARAN Ito ang patakaran ng Ministeryo (at ng bawat Trinity Health Ministeryo) upang matugunan ang pangangailangan para sa Pinansyal na Tulong at suporta sa mga pasyente sa kaganapan ng emerhensiya at di napiling mga serbisyo na kinakailangan sa paggagamot na ipinagkakaloob sa naaangkop na mga batas ng estado o pederal. Ang pagiging karapat-dapat para sa Pinansyal na Tulong at suporta mula sa Ministeryo ay pagpapasyahan batay sa bawat indibidwal gamit ang kriterya kasama ng evaluation at assessment sa mga pangangailangan sa pangangalaga sa kalusugan ng pasyente at/o ng pamilya, pinagkukuhanang pinansyal at mga obligasyon. Inaasahan ng Trinity Health ang bayad para sa mga serbisyo mula sa mga indibidwal na May Kakayahang Magbayad (tulad nang tinukoy sa Patakaran na ito). I. Kriterya sa Pagiging Karapat-dapat para sa Pinansyal na Tulong Ang Pinansyal na Tulong na inilarawan sa seksyon na ito ay ipinagkakaloob sa mga pasyente na naninirahan sa Lugar ng Serbisyo (tulad nang tinukoy sa Patakaran na ito). Dagdag pa dito, ang Ministeryo ay magkakaloob ng Pinansyal na Tulong sa mga pasyente na nasa labas ng kanilang Lugar ng Serbisyo na kuwalipikado sa ilalim ng Ministeryo Patakaran sa Tulong Pinansyal (FAP) at iyong nagpapakita ng isang lumalala o nagbabanta sa buhay na kondisyon at tumatanggap ng Emerhensiya na Pangangalagang Medikal. Ang Trinity Health ay magkakaloob ng Pinansyal na Tulong para sa mga serbisyo sa isang ospital na pasilidad (kasama na ang mga serbisyong ipinagkakalob sa ospital na pasilidad ng isang entity na may mahalagang kaugnayan) at ang Ministeryo ay magkakaloob ng Pinansyal na Tulong para sa mga sumusunod na serbisyo: A. Ang lahat ng mga Pangangalaga na Kinakailangan sa Paggagamot at Emerhensiya na Medikal na Pangangalaga para sa 1. ang mga nagbabayad-para-sa-sariling pasyente na nag-apply para sa at matiyak na karapat-dapat para sa Pinansyal na Tulong, at Saint Alphonsus Health System Patakaran Num. 1 Trinity Health Patakaran ng Salamin - Patakaran sa Pinansyal Num. 1 Financial Assistance Policy Mirror Policy_Rev Feb 2024_via Language Services Associates, April 2024 in Tagalog Pahina 1
2. mga pasyenteng maaaring karapat-dapat para sa pinansyal na tulong. B. Ang ilang mga halagang dapat bayaran ng mga pasyente na may coverage mula sa nagbababayad/nagbigay ng insurance sa katrabaho/nakakontrata sa Ministeryo tulad nang inilarawan sa Patakaran na ito. Ang mga serbisyo para sa Emerhensiya na Medikal na Pangangalaga ay ipagkakaloob sa lahat ng mga pasyente na nagpakita sa emerhensiya departmento ng ospital ng Ministeryo, anuman ang kakayahang magbayad ng pasyente o mapagkukuhanan ng bayad. Ang nasabing medikal na pag-aalaga ay magpapatuloy hanggang sa maayos na ang kondisyon ng pasyente, bago ang anumang pagtitiyak sa mga kaayusan sa pagbabayad. Ang mga sumusunod na serbisyo ay hindi karapat-dapat para sa Pinansyal na Tulong mula sa Trinity Health: A. Ang mga cosmetic na serbisyo at iba pang mga napipiling pamamaraan (gawain) at serbisyo na hindi Pangangalaga na Kinakailangan sa Paggagamot. B. Ang mga serbisyong hindi independyenteng serbisyo ng doktor, private duty nursing, ambulance transport, atbp.). ipinagkakaloob at siningil ng Ministeryo C. Maaaring di isama ng Ministry ang mga serbisyo na sakop ng programa ng insurance kasama na ang mga serbisyong sakop kapag ipinagkaloob sa ibang lokasyon ng provider pero hindi sakop sa mga ospital ng Trinity Health Ministeryo; sa kondisyon na ang pederal na ang mga obligasyon sa ilalim ng Batas sa Paggamot Medikal sa Emerhensiya at Aktibong Pagtanganak (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, EMTALA) ay natupad. Ang mga sumusunod na pasyente ay karapat-dapat para sa Pinansyal na Tulong mula sa Trinity Health: A. Ang mga Walang Insurance na Pasyente na ang Kita ng Pamilya ay nasa o mas mababa sa 200% ng Antas ng Kahirapan sa Pederal (Federal Poverty Level, FPL) ay magiging karapat-dapat para sa 100% discount sa mga singilin ng mga natanggap na serbisyo. B. Ang mga Walang Insurance at May Mga Insurance na Pasyente na nakakatanggap ng mga serbisyo sa mga estado na may mas mataas na porsiyento ng discount sa Kita ng Pamilya ay magiging karapat-dapat rin para sa discount sa mga singilin ng mga serbisyong natanggap. C. Ang mga Walang Insurance na Pasyente na ang Kita ng Pamilya ay higit sa 200% ng FPL at hindi higit sa 400% ng FPL (o mas mataas na % na hinihiling sa ilalim ng batas ng estado, kung naaangkop) ay magiging karapat-dapat para sa discount sa mga singilin sa natanggap na serbisyo. Ang Pasyente na karapat-dapat para sa level na ito ng Pinansyal na Tulong ay hindi sisingilin ng higt sa nakuwentang Mga Halagang Karaniwang Sinisingil (Amounts Generally Billed, AGB). D. Ang mga May Insurance na Pasyente na ang Kita ng Pamilya ay nasa o mas mababa sa 400% ng FPL ay magiging karapat-dapat para sa Pinansyal na Tulong para sa co-pay, Saint Alphonsus Health System Patakaran Num. 1 Trinity Health Patakaran ng Salamin - Patakaran sa Pinansyal Num. 1 Financial Assistance Policy Mirror Policy_Rev Feb 2024_via Language Services Associates, April 2024 in Tagalog (hal. Pahina 2
mababawas na halaga, at mga halaga ng co-insurance sa kondisyon na ang mga kaayusan sa kontrata sa insurer ng pasyente ay di nagbabawal sa pagbibigay ng nasabing tulong. May Pinansyal na Tulong rin na ipinagkakaloob para sa mga medikal indigent na pasyente. Ang medikal indigent na pasyente ay isang pasyenteng walang insurance na nag-apply para sa Pinansyal na Tulong, at sanhi ng malulubhang pangyayari na gastusing medikal para sa isang pag- aalaga na humigit sa 20% ng Kita ng Pamilya (o mas mababa sa % na hinihiling sa ilalim ng batas ng estado, kung naaangkop) ay magiging kuwalipikado sa mga co-pay, co-insurance, at mga mababawas na halaga ng pasyente para sa Pinansyal na Tulong. Ang mga discount para sa medikal indigent care para doon sa mga walang insurance ay hindi magiging mas mababa sa AGB ng Ministeryo para sa mga ipinagkaloob na serbisyo o isang halaga para mabalik sa 20% ang ratio para sa pasyente ng gastusing medikal sa malulubhang pangyayari sa Kita ng Pamilya. II. Batayan para sa Pagkukuwenta ng Mga Halaga na Siningil sa Mga Pasyente Ang mga pasyenteng karapat-dapat para sa Pinansyal na Tulong ay hindi sisingil ng higit sa AGB para sa emerhensiya at iba pang mga kinakailangan sa paggagamot na pangangalaga. Ang Trinity Health ay gumagamit ng pagbabalik tanaw na pamamaraan upang makuwenta ang AGB sa pamamagitan ng pag-divide ng total na binayarang mga claim sa Medicare mula sa total na mga gross charge na naisumite, alinsunod sa Seksyon ng Kodigo ng Panloob na Kita 501(r). Isang kopya ng pagpapaliwanag sa kuwenta n AGB at (mga) porsiyento ay maaaring makuha, nang walang bayad, sa website ng Ministeryo o sa pamamagitan ng pagtawag sa Sentro ng Serbisyong Pangnegosyo para sa Pasyente sa 800-494-5797. III. Paraan sa Pag-apply para sa Pinansyal na Tulong Maaaring kuwalipikado ang pasyente para sa Pinansyal na Tulong sa pamamagitan ng pagsu- sumite ng nakumpletong Aplikasyon ng FAP, o sa pamamagitan ng inaakalang pagiging karapat- dapat batay sa score. Ang pagiging karapat-dapat ay batay sa evaluation at assessment ng mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan ng pasyente at/o ng pamilya, mga pinagkukuhanan sa pananalapi at mga obligasyon sa petsa nang napaglingkuran. Ang isang pasyente ay natiyak na karapat-dapat ay karapat-dapat para sa pinansyal na tulong sa loob ng anim na buwan mula sa unang petsa na mapaglingkuran kung saan naturing na karapat-dapat rin para sa pinansyal na tulong. Hinihiling sa Pagiging Karapat-dapat para sa Pinansyal na Tulong ang ganap na kooperasyon ng pasyente, habang isinasagawa ang proseso ng aplikasyon, kung naaangkop, kabilang na ang: A. Ang pagkukumpleto sa FAP Aplikasyon, kasama na ang pagsusumite ng lahat ng mga kinakailangang dokumento; at B. Ang pagiging bahagi sa proseso ng aplikasyon para sa lahat ng mga available na tulong, kasama na pero hindi limitado sa, Pinansyal na Tulong ng gobynero at iba pang mga programa. Ang Ministeryo ay magsisikap upang matulungan ang mga pasyente na makapag-apply para sa mga pampubliko at pribadong mga programa kung saan maaari silang kwalipikado at maaaring Saint Alphonsus Health System Patakaran Num. 1 Trinity Health Patakaran ng Salamin - Patakaran sa Pinansyal Num. 1 Financial Assistance Policy Mirror Policy_Rev Feb 2024_via Language Services Associates, April 2024 in Tagalog Pahina 3
makatulong sa kanilang makatamo at magbayad para sa mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan. Maaaring ikonsidera ng Ministeryo ang paghahandog ng Premium na tulong sa loob ng naitakdang tagal ng panahon kung maaprubahan ang pasyente na makatanggap ng Pinansyal na Tulong. Sasabihan ng Ministeryo ang mga pasyente na nagsumite ng di kumpletong FAP Aplikasyon at tutukuyin ang karagdagang impormasyon at/o dokumento na kinakailangan para makumpleto ang proseso ng aplikasyon, na kailangang ipagkaloob sa loob ng 30 araw. Nakalaan ang karapatan sa Ministeryo na tumanggi sa Pinansyal na Tulong kung ang FAP Aplikasyon ay hindi natanggap sa loob ng Takdang Panahon para sa Aplikasyon. Ang mga pasyenteng nais mag-apply para sa Pinansyal na Tulong ay maaaring makakuha ng libreng kopya ng FAP Aplikasyon tulad ng mga sumusunod: A. Humiling ng kopya ng FAP Aplikasyon mula sa Admissions, sa Emerhensiya Departmento, o isang Pinansyal Counselor sa lokasyon ng serbisyo ang ipinagkaloob; B. Mag-download at i-print ang FAP Aplikasyon mula sa website ng Ministeryo; C. Magsumite ng nakasulat na request sa Sentro ng Serbisyong Pangnegosyo para sa Pasyente sa kasalukuyang address na naka-post sa website at kasama sa mga abiso at aplikasyon para sa FAP; o D. Tumawag sa Sentro ng Serbisyong Pangnegosyo para sa Pasyente sa 800-494-5797 o sa kasalukuyang numero ng telepono na nakasulat sa website at kasama sa mga abiso at aplikasyon para sa FAP. IV. Mga Pagpapasya sa Pagiging Karapat-dapat Ang Trinity Health ay gagamit ng predictive model para bigyang kuwalipikasyon ang mga pasyente para sa posibilidad na magkaroon ng Pinansyal na Tulong. Ang posibleng magiging karapat-dapat para sa Pinansyal na Tulong ay maaaring mapagpasyahan sa anumang bahagi ng yugto ng pagkita. Kung napagpasyahan na ang isang pasyente ay hindi karapat-dapat para sa Pinansyal na Tulong o karapat-dapat para sa mas kaunti sa pinakamalaking tulong na handang maibigay sa ilalim ng FAP, ang Trinity Health ay: A. Abisuhan ang pasyente hinggil sa batayan para sa pagpapasya sa pagiging karapat-dapat at kung paano maaaring mag-apela o mag-apply ang pasyente para sa mas malaking tulong na handang magamit sa ilalim ng FAP; B. Bigyan ang pasyente ng hindi bababa sa 30 araw para magsagawa ng apela o mag-apply para sa mas malaking tulong; at C. Iproseso ang anumang kumpletong FAP Aplikasyon na naisumite ng pasyente sa katapusan ng Takdang Panahon ng Aplikasyon. Saint Alphonsus Health System Patakaran Num. 1 Trinity Health Patakaran ng Salamin - Patakaran sa Pinansyal Num. 1 Financial Assistance Policy Mirror Policy_Rev Feb 2024_via Language Services Associates, April 2024 in Tagalog Pahina 4
V. Mga Mabisang Komunikasyon Ang Ministeryo ay magpo-post ng mga karatula at maglalantad ng mga brochure na magbibigay ng basic na impormasyon tungkol sa FAP ng Ministeryo sa mga pampublikong lugar sa Ministeryo. Ilalagay ng Ministeryo ang FAP, sa isang buod na may simpleng lengguwahe, at isang aplikasyon form sa website ng Ministeryo at gagawin ng FAP ng Ministeryo, na ang buod na may simpleng lengguwahe ay maging available sa mga pasyente kung hilingin. VI. Mga Pamamaraan sa Billing at Koleksyon Ipapatupad ng Ministeryo ang mga pamamalakad sa billing at koleksyon para sa mga obligasyon ng pasyente sa pagbabayad sa isang patas, di pabagu-bago at umaalinsunod na paraan ayon sa mga regulasyon ng estado at pederal. Ang mga kilos na maaaring gawin ng Trinity Health sa kaganapan ng di pagbabayad ay inilalarawan sa isang hiwalay na Pamamaraan sa Billing at Koleksyon. Isang kopya ng Pamamaraan sa Billing at Koleksyon ay maaaring matamo, ng walang bayad sa pamamagitan ng pagtawag sa Sentro ng Serbisyong Pangnegosyo para sa Pasyente sa 800-494-5797 o sa pamamagitan ng email kung hilingin. Ang Trinity Health ay umaalinsunod sa 501(r) at ang naaangkop na batas ng estado hinggil sa mga paglalabag sa mga di pangkaraniwang mga indibidwal na napagpasyahan na karapat-dapat para sa pinansyal na tulong. Dagdag pa dito, maliban na lang kung ang indibidwal ay May Kakayahang Magbayad, ang Trinity Health ay hindi magpapatuloy sa legal na pagkilos upang mangolekta ng pagpapasya, magpataw ng lien sa ari-arian ng indibidwal o i-ulat ang indibidwal sa credit bureau. Kung ang isang pasyente ay nagbayad habang Takdang Panahon ng Aplikasyon at bago ang pagpapasya ng pagiging karapat-dapat, isasauli ng Trinity Health ang mga halaga na higit sa halaga ng pinansyal na tulong kung saan natiyak na karapat-dapat ang pasyente, maliban na lang kung ang halaga ay mas mababa sa $5.00. VII. Listahan ng Mga Provider Isang listahan ng mga provider na nagkakaloob ng Emerhensiya na Medikal na Pangangalaga o Kinakailangan sa Paggagamot na Pangangalaga sa ospital na pasilidad na tinutukoy kung aling mga provider ang naghahandog ng Pinansyal na Tulong, tulad nang inilarawan sa FAP, at iyong mga hindi kasali ay hiwalay na nakasulat sa FAP na ito. Ang kopya ng Listahan ng Provider ay maaaring makuha, nang libre, sa website ng Ministeryo o sa pamamagitan ng pagtawag sa Sentro ng Serbisyong Pangnegosyo para sa Pasyente sa 800-494-5797. VIII. Iba pang Mga Discount Ang mga pasyente na hindi karapat-dapat para sa Pinansyal na Tulong, tulad nang inilalarawan sa Patakaran na ito, at iyong nakakatanggap ng emerhensiya o iba pang kinakailangang paggagamot/di napiling pag-aalaga, ay maaaring kuwalipikado para sa iba pang mga uri ng tulong na inihahandog ng Minsiteryo. Ang iba pang mga uri ng tulong ay di batay sa pangangailangan at hindi parte ng Patakaran sa Pinansyal na Tulong at ipinagkakaloob ayon sa pagpapasya ng Ministeryo. Saint Alphonsus Health System Patakaran Num. 1 Trinity Health Patakaran ng Salamin - Patakaran sa Pinansyal Num. 1 Financial Assistance Policy Mirror Policy_Rev Feb 2024_via Language Services Associates, April 2024 in Tagalog Pahina 5
SAKLAW/PAGIGING ANGKOP Ito ay isang Patakaran ng Salamin ng Trinity Health. Samakatuwid, ang Patakaran ng Salamin na ito ay ipapatupad ng bawat Ministeryo at Subsidiary sa loob ng System na nagkakaloob ng serbisyo o naniningi para sa pag-aalaga ng pasyente sa ospital. Ang Patakaran ng Salamin na ito ay nagpapakita sa mga kondisyon ng Patakaran sa Pinansyal 1, ang Patakaran sa Tulong Pinansyal ng Trinity Health sa buong system. Ang mga organisasyon ng Trinity Health na nagkakaloob ng serbisyo o naniningil para sa iba pang mga uri ng pangangalaga sa pasyente ay maaaring magpatupad ng Patakaran para sa pinansyal na tulong upang matugunan ang mga pangangailangan ng pinaglilingkurang komunidad at iyong nagkakaloob ng pinansyal na tulong sa mga indibidwal na kailangan ng pinansyal na tulong at suporta. Ang batas ng estado ay magpapawalang bisa sa mga pamamaraan sa kabuuan ng estado at ang Ministeryo ay kikilos nang ayon sa naaangkop na batas ng estado. Ang Patakaran ay nilalayon na gampanan ang pananagutan ng Ministeryo na:
Magbigay ng access sa de kalidad na mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan nang may pagkumbaba, dignidad at paggalang sa mga pinaglilingkuran natin, lalo na ang mga mahihirap at ang mga di gaanong natutulungan sa ating mga komunidad.
Ang pag-aalaga sa lahat, anuman ang kanilang kakayahan sa pagbabayad sa mga serbisyo; at
Pagtulong sa mga pasyente na hindi makakabayad sa isang parte o lahat ng pag-aalaga na natatanggap nila. Ang Ministeryo ay isang komunidad ng mga tao na nagkakaisang naglilingkod ayon sa diwa ng Ebanghelyo bilang isang dulugan ng unawa at kabaitan sa ating mga komunidad. Alinsunod sa aming Pangunahing Mga Pinapahalagahan, lalo na ang "Pananagutan Doon sa Mga Nakararanas ng Kahirapan," kami ay nagkakaloob ng pangangalaga sa mga taong nangangailangan at nagbibigay ng natatanging konsiderasyon doon sa mga pinakanaghihirap, kasama na iyong mga di kayang magbayad at iyong limitado ang mga pamamaraan na nagiging lubos na mahirap na mabayaran ang mga natamong mga gastusin sa pangangalaga ng kalusugan. MGA KAHULUGAN Ang kahulugan ng May Kakayahan na Magbayad ay a. Isang indibidwal na natiyak na di karapat-dapat para sa Medicaid sa pamamagitan ng proseso ng screening ng aplikasyon para sa Medicaid o iyong nakatanggap ng pagtatanggi mula sa State Medicaid Program para sa mga benepisyo ng Medicaid. Hindi hinihiling ng Trinity Health na ang isang indibidwal ay mag-apply para sa Medicaid bilang paunang kahilingan para sa Pinansyal na Tulong. b. Ang isang indibidwal na napagpasyahan na di karapat-dapat para sa Pinansyal na tulong makalipas na ma-review ang Aplikasyon. Saint Alphonsus Health System Patakaran Num. 1 Trinity Health Patakaran ng Salamin - Patakaran sa Pinansyal Num. 1 Financial Assistance Policy Mirror Policy_Rev Feb 2024_via Language Services Associates, April 2024 in Tagalog Pahina 6
c. Ang isang indibidwal na hindi nag-apply para sa pinansyal na tulong makalipas ang pagpapaso ng Takdang Panahon para sa Aplikasyon sa Pinansyal na Tulong. d. Isang indibidwal na tumangging makumpleto ang isang Aplikasyon o makipagtulungan sa proseso ng Pinansyal na Tulong. Ang Mga Halagang Karaniwang Sinisingil (Amounts Generally Billed, "AGB") ay nangangahulugan na ang mga halagang karaniwang sinisingil para sa emerhensiya o kinakailangan sa paggagamot na pag-aalaga sa mga pasyente na may insurance na saklaw ang nasabing pag- aalaga, ang acute at physician AGB ng Ministeryo ay kukuwentahin gamit ang pamamaraan ng pagbabalik-tanaw sa pagkukuwenta ng total na binayaran na mga claim sa Medicare na hinati sa total o "gross" na mga singilin para doon sa mga nasabing claim ng System Office o Ministeryo taon-taon gamit ang labindalawang buwan na mga bayad na claim sa loob ng 30 araw na pagkakahuli mula sa petsa ng pag-uulat hanggang sa pinakahuling petsa ng pagpapalabas. Ang Takdang Panahon ng Aplikasyon ay mag-uumpisa sa petsa nang ang pag-aalaga ay naipagkaloob at magtatapos sa katapusan ng 240 araw makalipas ang petsa o alinman sa dalawa - - a. sa katapusan ng 30 araw na takdang panahon ng mga pasyenteng kuwalipikado para sa mas mababa kaysa sa pinakamalaking tulong na available batay sa Inaasahang Suporta na katayuan o bago nabigay ang pagiging karapat-dapat sa FAP para makapag-apply sa mas malaking tulong. b. ang huling takdang petsa na binigay sa nakasulat na abiso kung saan maaaring maumpisahan ang mga ECA. Ang Emerhensiya na Medikal na Pangangalaga tulad nang tinukoy sa Seksyon 1867 ng Batas sa Seguridad Social (Social Security Act). Ang mga pasyente na hanap ang pangangalaga para sa emerhensiya na medikal na kondisyon sa isang ospital ng Trinity Health ay gagamutin nang walang diskriminasyon at walang pagsasaalang-alang sa kakayahan ng pasyente na bayaran ang pag-aalaga. Ang Ministeryo ay kikilos nang alinsunod sa lahat ng mga kahilingang pederal at ng estado para sa emerhensiya na pag-aalaga, kasama na ang screening, paggagamot, at mga kahilingan sa paglilipat sa ilalim ng pederal na Batas sa Paggamot Medikal sa Emerhensiya at Aktibong Pagtanganak (Emergency Medical Treatment and Labor Act, EMTALA). Ang Kita ng Pamilya ay nangangahulugan na ang Kita ng Pamilya ng tao ay kinabibilangan ng taunang kita ng lahat ng mga adult na miyembro ng pamilya sa sambahayan bago ang 12 buwan na takdang panahon o bago ang taon ng pagbubuwis tulad ng ipinakita sa pinakahuling sahod o mga kita tax return at iba pang mga impormasyon. Para sa mga pasyente na mas bata sa 18 taong gulang, kabilang sa Kita ng Pamilya ang mga magulang at/o mga pangalawang magulang, o taunang kita ng mga kamag-anak ng tagapag-alaga. Ang mga katibayan sa kita ay maaaring mapagpasyahan ayon sa pagkuha ng taunang(hanggang sa kasalukuyang petsa) Kita ng Pamilya, na isinasaalang-alang ang mga rate ng kasalukuyang kita. Ang Pinansyal na Tulong ay nangangahulugan na suporta (kawanggawa, mga discount, atbp.) na binibigay sa mga pasyente na mahihirapan na bayaran ng buo ang halaga ng mga kinakailangan sa Saint Alphonsus Health System Patakaran Num. 1 Trinity Health Patakaran ng Salamin - Patakaran sa Pinansyal Num. 1 Financial Assistance Policy Mirror Policy_Rev Feb 2024_via Language Services Associates, April 2024 in Tagalog Pahina 7
paggagamot na mga serbisyong ipinagkaloob ng Trinity Health na nakakatugon sa kriterya sa pagiging karapat-dapat para sa nasabing tulong. Ang Patakaran sa Tulong Pinansyal (Financial Assistance Policy, "FAP") o Patakaran sa Pinansyal na Tulong ay nangangahulugang isang nakasulat na polisa at pamamaraan na nakakatugon sa mga requirement na inilarawan sa §1.501(r)-4(b). Ang Patakaran sa Tulong Pinansyal Aplikasyon ("FAP Aplikasyon") o Aplikasyon para sa Patakaran ng Pinansyal na Tulong ay nangangahulugan na ang impormasyon at mga kaugnay na dokumento na naisumite ng pasyente para makapag-apply para sa Pinansyal na Tulong sa ilalim ng FAP ng Ministeryo. Maaaring makakuha ang Ministeryo ng impormasyon mula sa isang indibidwal sa pamamagitan ng kasulatan o pagsalaysay na paraan (o kombinasyon nitong dalawa). Ang Kita ay kinabibilangan ng mga gross na sahod, mga sahod, suweldo at kita sa sariling hanap buhay, kabayaran sanhi ng kawalan ng trabaho, mga bayad mula sa Social Security, tulong sa publiko, mga benepisyo ng beterano, sustento sa bata, alimony, tulong sa edukasyon, mga benepisyo ng nakaligtas, mga pension, kita sa retirement, regular na insurance at mga bayad sa annuity, mga kita mula sa estate at trust, mga natanggap na bayad sa upa, mga interes/dibidendo, at kita mula sa iba pang mga pinagkukuhanan. Ang Pangangalaga na Kinakailangan sa Paggagamot ay nangangahulugan na anumang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan o produktong ipinagkaloob ng Trinity Ministeryo na makatuwirang napagpasyahan ng isang provider, na kinakailanga para maiwasan, ma-diagnose, o gamutin ang isang sakit, pinsala, karamdaman o mga sintomas nito. Hindi kasama sa Pangangalaga na Kinakailangan sa Paggagamot ang mga napipiling serbisyo na hindi sakop ng naaangkop na insurance/bayad ng gobyerno/planong pangkalusugan ng pasyente o mga cosmetic procedure para mapaganda ang anyo ng isang normal, o normal na kumikilos, na bahagi ng katawan. Ang Ministeryo (na minsan ay tinatawag na Health Ministeryo) ay nangangahulugan na unang sangay (direkta) na subsidiary, affiliate, o operating division ng Trinity Health na mayroon namamahalang parte na mayroong pang-araw araw na pangangasiwa sa isang natakdang bahagi ng operasyon ng Trinity Health System. Ang Ministeryo ay maaaring batay rin sa heyograpikong market o pagtutuon sa isang uri ng serbisyo o negosyo. Ang mga Ministeryo ay kinabibilangan ng Mission Ministries, National Ministries, at Regional Ministries. Ang Patakaran ng Salamin ay nangangahulugan na isang huwarang polisiya na naaprubahan ng Trinity Health at ang bawat Ministeryo ay kailangang magpatupad bilang isang parehas na patakaran, kung naaangkop at magagamit sa mga operasyon nito, ngunit maaaring baguhin ang format upang mapakita ang lokal na istilong nagugustuhan o, sumasailalim sa pag-apruba ng miyembro ng ELT na may responsibilidad para sa nasabing Patakaran ng Salamin, upang makasunod sa naaangkop na mga batas ng estado o lokal at mga regulasyon o mga kinakailanga para sa lisensya at akreditasyon. Ang Patakaran ay nangangahulugan na isang mataas na lebel ng pahayag ng sa mga paksang mahalaga para sa Trinity Health, ang mga Ministeryo at Subsidiary nito o isang pahayag na higit pang nagpapaliwanag sa namamahalang mga dokumento ng Trinity Health, mga Ministeryo at Saint Alphonsus Health System Patakaran Num. 1 Trinity Health Patakaran ng Salamin - Patakaran sa Pinansyal Num. 1 Financial Assistance Policy Mirror Policy_Rev Feb 2024_via Language Services Associates, April 2024 in Tagalog Pahina 8
Subsidiary nito. Ang mga patakaran ay maaaring nag-iisa, Sa Buong System o Patakaran ng Salamin na naitakda ng isang nag-aprubang grupo. Ang Procedure ay nangangahuluglang isang dokumento na nilikha para mapatupad ang isang patakaran o paglalarawan sa isang tiyak na hiniling na mga kilos o proseso. Ang Lugar ng Serbisyo ay nangangahululgan na mga primary market na pinaglilingkuran ng mga Ministeryo. Ito ay ipinapakita sa pamamagitan ng isang listahan ng mga zip code kung saan naninirahan ang mga pasyente. Mga Pamantayan o Patnubay ay nangangahulugan na karagdagang mga instruksyon at patnubay na nakakatulong sa pagpapatupad ng mga Procedure, kabilang na iyong mga nalikha mula sa accreditation o professional na mga organisasyon. Ang Subsidiary ay nangangahulugan na isang legal na pangangatawan kung saan ang Trinity Ministeryo ay ang nag-iisang corporate member o nag-iisang shareholder. Ang Walang Insurance na Pasyente ay nangangahulugan na isang indibidwal na walang insurance, walang ikatlong panig na coverage ng isang commercial na ikatlong panig na nagbigay ng insurance, isang ERISA plan, isang Federal Health Care Program (kabilang ngunit walang limitasyon ang Medicare, Medicaid, SCHIP, at CHAMPUS), Worker's Compensation, o iba pang ikatlong panig na tulong para masakop ang lahat o isang parte ng gastusin sa pag-aalaga. RESPONSABLENG DEPARTAMENTO Ang higit pang gabay hinggil sa Patakaran ng Salamin na ito ay maaaring matamo mula sa executive leadership ng Ministeryo. MGA PAG-APRUBA Paunang Pag-Apruba: Hunyo 14, 2014, Komite ng Pangangasiwa ng Lupon ng mga Direktor ng Trinity Health Sumunod na (mga) Review/Pagbabago: Setyembre 18, 2014; Hulyo 1, 2017; Disyembre 8, 2021, Disyembre 6, 2023, Pebrero 20, 2024 Saint Alphonsus Health System Patakaran Num. 1 Trinity Health Patakaran ng Salamin - Patakaran sa Pinansyal Num. 1 Financial Assistance Policy Mirror Policy_Rev Feb 2024_via Language Services Associates, April 2024 in Tagalog Pahina 9
Page 5 of 4 Rev 10/17
EXHIBIT B Provider List All physicians, providers and practice groups listed are independent contractors and are not employed by Saint Alphonsus Health System and will bill separately and are not covered by the hospital Financial Assistance Policy. Ambulance Providers Canyon County Paramedics Ada County Paramedics Lifeflight Network Treasure Valley Paramedics Allergy and Immunology Jeppson, John Keiley, Michael Palmer, George Talreja, Neetu Webb, Charles Anesthesiology Fowler, Matthew Fox, Donald Grange, Daniel Hansen, Bruce Jacks, Shelley Jaszkowiak, Stephen Jenkins, Jason Kartchner, Kevin Larson, Christopher Martin, John Melbihess, Eric Mortensen, Joseph Murawski, Tomasz Packer, Stephen Poulson, Nathan Reid, Steven Sharp, Nathaniel Stratton, Michael Harris Eli Bariatric Surgery Prior, Daniel Cardiology Colombowala, llyas Codina, Michael Coleman, Patrick Gilbert, Edward Malasky, Beth Moore, Timothy Nelson, Matthew Rich, Michael Roan, Peter Samdani Stehlik, Josef Undesser, Karl Wetherley, Graham Wever-Pinzon, Omar Whitehead, Kevin Writer, Steven Cardiothoracic Surgery Farivar, Robert Riveron, Fernando Sharma, Baljit Taylor, Benedict Cardiac Electrophysiology Vloka, Margot Colon/Rectal Surgery Green, Johnny Olson, James Legg, Rebecca Dermatology Blickenstaff, Richard Brooks, Naomi Burr, Randall Cottingham, Teri DeBlieck, Jennifer Guerrero, Gabriel Hall, Jhon Keller, Wade Diagnostic Radiology-Gem State Coulam, Curtis Davey, Ian Davey, Neil Hom, Benjamin Jackson, John Moore, Matt Palmer, Gabriel Papenfuss, Mark Pond, Matthew Emergency Medicine -Vituity Austin, Colby Barnes, Randy Binnion, Dianna Boesiger, Brian Burriesci, Mark Calder,Jonathan Campbell, Matthew Davis, Robert Debenham, Sierra Fisher, Ryan Gibson, John Hammerstedt, Heather Harris, Tyler Houseman, Daniel Kitamura, Brian Kleaveland, Andrew Korinek, Justin Kraska, Eric Kroll, Jessica Kroll, Nicholas Lee, Darin Lyall, Eric Marshall, Shane Marshall, Travis Martin, Joshua McDaniels, Sarah Miller, Jonathan Morris, Chalmer Nelson, Andrew Olsen, Molly Peterson, Kari Reynolds, Charles Riss, David Saak, Kristen Schreiber, Matthew Shaub, Zachary Southard, Andrew Stillwagon, Nathan Tobe, Christopher Wasielewski, Jessica Wilding, Brandon Endocrinology, Diabetes & Metabolism Foote, Julie Roosevelt, Theodore Family Medicine Allen, Suzanne Alviso, Marvin-Anthony Anderson, Nicholas Aragona, Erika Aspesi, Anthony Atnip, Elizabeth Bailey, Justin Baldwin, Brenton Ball, Katherine Ballance, David Bartling, Victor Beach, Ann Biggerstaff, Jennifer Burgess, Anne Burke, Linda Butuk, David Buxton, Robert Trinity Health West Region FAP (04/2024) Page 21
Cadwallader, Kara Carlson, Chelsea Chaganaboyana, Sulabha Cheney, Mark Chong, Joshua Clyde, Travis Colson, Loren Cook, Jennifer Cooperrider, Jaclyn Culpepper, Scott Cyprus, ldalyn Davids, Abby Davis, Ashley DeBlieck, Timothy Densley, Lindsey Devitt, Angeline Durham, Joshua Eck, John Edwards, Jeffrey Edwards, William Epperly, Ted Esplin, Andrea Foutz, Michael Franklin, Lauren Gardner, James Gardner, Michelle Gee, David Giffen, Sheila Glass, Justin Goldberg, Marcel Graff, Michael Grajcar, Mark Gray, Jennifer Guthrie, Cameron Hale, Jennifer Hoilien, Michael Hollopeter, Sarah Homaechevarria, Alejandro Hooft, Raymond Hotchkiss, Ian House, Angela Hutchings, Randall Johnson, Shae Jones, Erik Kaylor, Michael Kern, Lisa King, Ashley Knorpp, Daniel Krahn, Janae Kuntz, Kara Lam, Linda Lamers, Stacy Lavergne, Brigitta Link, Christopher Linn, Erik Long, Stephanie Mason, Nathan McCauley, Shane Trinity Health West Region FAP (04/2024) McCormick, Molly Mendenhall, Mitchell Miller, Katherine Moore, Harold Mudge, Sandy Munn, Stacia Nassir, Mark Nichols, Heather Nilsson, Kurt Orme, Lindsay Palmer, Todd Parkinson, Justin Perko, Robert Petrie, Jennifer Phoutrides, Elena Portenier, Samantha Reed, Daniel Rich, Kevin Roach, Michael Roop, Melissa Roscoe, James Roser, Louis Rulon, Elizabeth Scanlan, Kathleen Scheffel, Scot Schick, Alison Schwendiman, Scott Scott, Jeffrey Shappard, Scott Shepherdson, Nikole Shields, Heidi Sindt, Cezanne Skinner, Jocele Sladich, Lawrence Slappey, Kristen Southard, Jennifer Tobin, Micah Tubbs, Gary Walizada, Shahla Watts, Karl Weiss, Zachary Wertzler, Kelsey Whitaker, Tara Williams, John Wilson, Martha Wilson, Zechariah Wooll, Vicki Wyatt, Roger Young, Kristen Gastroenterology Brimhall, Bryan Cook, Joseph Cordum, Nie Evans, Ashley Gibson, Robert Gibson, Samuel Goulet, Christopher Jankowski, Meghan Krajicek, Edward Mallory, Mark Osterkamp, Rebecca Schutz, Stephen Shea, Lauren General Dentistry Blaisdell, Lynn Harding, Rita Hisel, John Lowry, Eric McMurray, John General Surgery Anderson, Bryan Brown, David Gay, Daniel Getz, Jon Heaton, Bren Macha, Matthew Martin, Richard Newton, Carrie Pellegrini, Joanmarie Prier, Elizabeth Reising, Christopher Taylor, Amber Williams, Steven Geriatric Medicine McGregor, James Mohr, Caitlin Gynecologic/Oncology Connor, Gerard Gregerson, Gary Hand Surgery Boyer, Jeffrey Clawson, Mark Collins, Paul Lamey, David Lorentzen, Cara Nanavati, Vipul Robinson, Tildon Toomey, Jeremy Watkins, Troy Hematology/Oncology Chawla, Bobby Drazer, Michael Gamboa, John Gamboa, Christina Keaton, Mark Khaddour, Leila Pierson, Andrew Schultheiss, Karl Hospice & Palliative Medicine Galligar, Billy Jones, Wesley Page 22
Hospitalist Allen, Cameron Bales, Lauren Barry, Jenifer Bartels, Josef Byrne, Logan Byrne, Victoria Caplinger, Patricia Chang, Basil Coffey, Charles Corrigan, Emily Eilert, Jessica Garber, Gabriel Hicks, Nathan Hofstra, Jennifer Homer, Nicholas Hunt, Lisa Igwe, Michael Jones, Jacob Keegan-Ovando,Nancy Kellis, Nathan Krafft, Tanya Mcfarlane, Carolyn Miller, Danielle Nelson, Lisa Nordquist, Jennifer Osarenkhoe, llevba Petersen, Robert Ruprecht, Emilia Schwind, Adam Swakhammer, Elke Thomson, Sara Von Flue, Steven Williams, Ryan Ye-Liew, Louise Hyperbaric Medicine Quinn, Jason Wyatt, Christopher Infectious Disease Blue, Sky Coffman, Thomas Dau, Birgitt Klein, Nicole Reese, Camilla Salberg, Jonathan Wyatt, Casi Internal Medicine Anil, Clara Riji Ashby, Laurie Blake, Alice Box, Lesleigh Brown, Sherri Eisele, Stan Erland, Kerilynn Hoang, Van Keith, Scott Trinity Health West Region FAP (04/2024) Lewis, Shaye Mathews, Katherine Meier, Alexandra Mohr, Thomas Nugent, Jordan Oster, Sharon Patel, Anil Smith, Jordan Swanson, Joel Townsend, Ryan Walker, Derrel Wilson, Kevin lnterventional Cardiology Heslop, Jeffrey Johnson, Alex Michaels, Andrew Muthusamy,Purushothaman Parent, Mark Walsh, Joseph lnterventional Radiology Goodman, Cyle Maternal & Fetal Medicine Balderston, Keith Bobrowski, Renee Curtin, William Jacobson, Sig-Linda Lam, Garrett Palmquist, Maria Schneider, Michael Midwifery Councell, Jessica Dobsa, Kara Fayette, Rebekah Gomes, Kristin Harris, Frances Holmes, Wendi Weidner, Tess Widener, Margaret Neonatal-Perinatal Medicine Hendrickson, Melinda Lawrence, Stewart Lingan, Jayson Vincent Shalygin, Nikolai Neonatology Boyd, Jaime Boyd, Max Nephrology Adcox, Micheal Crouch, James Dittrich, Mary Therese Fearday, Aaron Hall, Amanda Hunt, Nicholas Keller, Christopher Meng, Jerry Pintar, Thomas Silva, Arnold Snow, Brian Neurological Surgery Andersen, Bruce Bridges, Kelly Cherny, W Bruce Choutka, Ondrej Hajjar, Michael Johans, Timothy Jutzy, Ronald Lochhead, Richard Manning, Thomas Montalbano, Paul Zimmerman, Christian Neurology Clark, Lukas Gupta, Amitabh Han, Allen Lyness, Colin Lyons, George Porth, Karen River, Mary Simmons, Daniel Stewart, Benjamin Whitesell, Jackie Wynn, DonRaphael Neuropathology Kois, Nancy Adv Practice Prof. Anesthesia Allen, Brian Allen, Clint Armayor, Marilyn Arnstam, David Black, Terry Borders, Jeffery Burke, Lara Calico, Colin Cochran, Paul Difrancesco, Nicole Easton, Alexandria Foss, Bradley Garrett, Michael Gundersen, Grant Haymore, David Henderson, Travis Jacopian, Taylor Jenks, Todd Jones, Brian Kerkemeyer, Kyle Leaman, Kellie Page 23
Lee, Darin Leuenhagen, Bryan Lewis, Cory Lindemann, Ryan Lowery, Janel Mansfield, C Paul Martinez, Allison Nicholson, David Rawlins, Nate Reid, Jessica Rogers, Michael Sargeant, Robert Schrank, Michael Scott, Abigail Steenblik, Nathan Stevenson, Mark Streeper, Amber Varga, Jeffrey Vaughn, Brian Voorhies, Michael Walker, Aaron Weber, Gary Brooks, Daniel Earl, James Fethke, Kathryn Fishburn, Jon Gealy, Daniel Gertsch, Kevin Grange, Landon Harf, Leo Hollingshead, Mark Jackson, Chad Kent, Gregory Lee, Katherine Mannschreck, Molly Mcinnes, Alan Miller, Mark Mong, Jacob Reynolds, Adam Roberts, Denton Simpson, Scott Torab Parhiz, Ali Tweeten, James Vargason, Caroline Obstetrics &Gynecology Ajmani, Shashi Anderson, Brennan DiGiosia, Juliana Durst, Paula Guzman Trevino, Guillermo Janowiak, Mary Keenan, Karissa Knutson, Christina Lovelace, Glen McCaffrey, Rebecca Moser, Steven Pettit, Ryan Preus, Eve Reese, Jeffery Riordan, Jessica Shearer, Alison Walker, Linda Occupational Medicine Gibson, Michael Kammer, Jacob Oncology Gorden, Nicholas Haghighat, Peyman Karedan, Tezo Miranda, A. Richard Qureshi, Ian Oral & Maxillofacial Surgery Anderson, Cole Bailey, Michael Bobst, Jeffrey Haghighi, Arman Hixson, Jeremy Nelson, Eric Orthopedic Foot & Ankle Surgery Flint, Wesley Nixon, Devon Wolf, Jonathon Orthopedic Surgery Applonie, Ryan Chopp, Thomas Coughlin, Michael Curran, Andrew Daines, Steven Davis, Richard Foote, John Grimm, Nathan Gustave!, Michael Hassinger, Sean Hirose, Christopher Holley, Keith Humphrey, Carl Jin, Jenny Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery Johnson, Miers White, Cassandra Jorgenson, Samuel Jurgensmeier, Darin Kemp, Travis Kristensen, Ronald Lewis, Kirk Lindner, William Ophthalmology Barrett, Ryan Betts, Brent Boerner, Mark Trinity Health West Region FAP (04/2024) Lynch, Joseph McGee, Dennis Miller, Jennifer Poole, Colin Robinson, Lucas Schwartsman, Roman Shevlin, Michael Spelich, Mark Tadje, Jared Walker, Robert Orthopedic Trauma Surgery Knierim, Ann Low, Jeffrey Squyer, Emily Zamorano, David Otolaryngology Affleck, Brian Beasley, Donald Crawford, James Garner, Eric Maughan, DelRay Mars, Matthew Rock, Alexander Rustad, Todd Schwarz, Matthew Van De Graaff, Ryan Wilkinson, Eric Otorhinolaryngology Killian, Peter Pain Management Binegar, William Bish, Benjamin Collins, Branson Thompson, Sandra Vaughan, Christopher Wilding, Victoria Zarse, Karl Palliative Care Kinahan, Caitlin Pathology Azzazy, Hossam Chaffin, Jack Kim, Edward Moore, Mark Pediatric Cardiology Adams, Robert Agoudemos, Melissa Alexander, Diana Mack, Gordon Saarel, Elizabeth Womack, Michael Pediatric Dentistry Bryson, Jeffrey Page 24
Freeman, Scott Pysnak, Michael Rogers, Roy Schmidt, Paige Stevens, Paul Pediatric Gastroenterology Ellison, Jason Pediatric Hospitalist Duvall, Jessica Ford, Leila King, Jennifer Maddox, Jessica Pediatric Neurology Arrington, Daniel Condie, John Foy, Lindsey Pediatric Surgery Biller, Christina Curnow, Adrian Gaffar, lljana Klima, David Yang, Edmund Pediatrics Antink, Naya Archibald, Vaun Babbel, David Beauchaine, Angela Bishop, Bradley Brown, Matthew Grigore, Daniela Humphrey, Carrie Hur, Jee Julian, Christie Keller, Merle Kiehl, John Lange, Samantha Peterman, David Thompson, Jared Tubach,Shana Vargas, Annis Wheaton, Michael Physical Medicine & Rehabilitation Bates, James Friedman, Robert Gussner, Chris Harris, Mark Krafft, Kevin Lattin, John Mildenstein, Kurt Myers, Lucinda Quattrone, Barbara Wald, David Trinity Health West Region FAP (04/2024) Williams, Travis Ziebarth, Jessica Physician Assistant Abraham, Jennifer Allen, Nicolas Anstra nd, Charles Baker, Janna BaII, Jeffrey Barnes, Addie Beech, Louie Bohan, Carin Boutkaska, Jude Burke, Louis Buzzini, Robert Byers, Kyla Camacho, Lucy Carl, Aprilyn Carver, Erin Chorn, Andy Clapp, Alexandra Clark, Juliet Clements, David Cornia, Matthew Cortes Dobson, Andrea Crapo, Trevor Dale, Craig Daley, Abigail DeMasters, Troy Devorak, Brittney Doherty, Holly Douthit, Thomas Ebinger, Lori Eichenlaub, Alison Enos, Kassie Fish, Stacy Flaker, Jeffrey Frost, Charles Galloway, Meghan Gardiner, Shannon Garver, Rachel Gomez, Jose Goodspeed, Rebecca Graef, Kylee Griggs, Jeffrey Guthrie, Brittany Haas, Shane Hackenberg, Amber Hamilton, Brady Hanson, Erik Hardesty, Michael Harrold, Calvin Hart, Bryan Hartley, Arlene Hawkins, Savanah Heaton, Rhoda Henken, Lauren Henrich, Alicia Hogan, Lisa Hoke, Jami Holder, Katy Hoskins, Anna Huffaker, Kristina Jimenez, Elisha Jones, Erin Josefow, Kathryn Keim, Tesslyn King, Madeline Kirtley-Perez, Amber Kokoulina, Polina Kolb, Jason Konkel, Eric Lachapelle, Brian Lavarias, Sari Layton, Boyd Macdonald, Katelyn MacGregor, Julie Magee, Stefanie Marsden, Nathan Marsh, Marian Maus, Eric McCabe, Patrick Mcclenahan, Melissa McDonald, Robert McGar, Dale McIntyre, Shane Merrell, Katrina Metzler, Andrea Moore, Alanna Nease, Arthur Nease, Nicole Nelson, David Nichols, Katie Nielson, David Nieraeth, Michael Njoroge, Zacharia O'Connor, Jared Oldenkamp, Elizabeth Olsen, Jessica Orloff, Michael Ostolasa, Sis Otstot, Todd Overocker, Jason Ozier, Mary Partin, Michael Paterson, Samantha Paytash, Susan Pease, Shaylan Perkins, Danae Phillips, Matthew Piccono, Molly Pirnie, Lori Proctor, Erin Pyle, Nicole Reeve, Tracey Reimers, Jeffery Page 25
Ries, Matthew Ritari, Stephanie Robinson, Joseph Rutte, Megan Satterthwait, Isabella Schneider, David Schwartz, Amanda Searle, Jakeb Sermon, Michael Shuey, Yelena Shumar, Sabrina Sielaff, Jenna Sires, Caleb Steinmann, Carl Swenson, Andrew Tate, Nancy Taugher, Mikayla Trimble, Michael Trump, Richard Tryon, Thomas Valentine, Dominick Vanderburg, Derek Vazales, Kiira Vernon, Monica Vincent, Kelly Ward, Scott Webb, Crystal West, April Whitted, Daniel Wilson, Kim Wohlschlegel, Jessica Worth, Megan Yan, Jie Young, James Physician Assistant- Primary Care Johnson, Jeffery Morris, Bradley Popadics, Ashley Plastic and Reconstructive Surgery Cole, Patrick Plastic Surgery Etherington, Linsey Griffiths, Russell Podiatry Anderson, Kerry Jones, Stewart Kemp, Ryan Kinghorn, Kurt Mackay, Jenna Millward, Gary Owen, Dana Owen, James Swensen, Robert Yorgason, Kyle Trinity Health West Region FAP (04/2024) Psychiatry Bates, John Belnap, Grant Bostick, Marc Bushi, Stephen Byrd, Stephen Crum, Aaron Desai, Abhilash Germain, Ninon Gilbreath, Eric Helfer, Tamara LaCroix, Camille Larson, Crystal Negron, Roberto Novak, Charles Piktel, James Saccomando, James Streeter, Christopher Warren-Sutton, Hamilton Weathers, Caire White, Jacob Psychology Calhoun, Robert Gage, Jason Napier, Helen Rice, Charles Ward, Clay Pulmonary Disease Carvalho, Paula Crowley, Joseph East, Norman Ramsey, Rory Sutherland, Kathleen Pulmonology/Critical Care Bibler, Ryan Holweger, Joshua Kaczmarczyk, Katarzyna Mathura, Zahra Mcinerney, Meghan Pidcock, Wesley Radiation Oncology Brooks, Joseph Sales, Lindsay Radiology Burt, Ashley Cegnar, Janet Chugg, Jared Coffman, Carolyn Garabedian, Vicken Giauque, Anthony Hamblin, Jason Kauffman, Christopher McGonegle, Shane Modica, Michael Peck, Dallas Salber, Jason Scales, Lisa Schaff, Howard Seabourn, Jeffrey Sobota, Caroline Stemmler, Bertram Taylor, William Rheumatology Lagwinski, Mikael Loveless, James Meier, Svetlana Palfreyman, Eric Rupp, Peggy Ann Solich, Chara Sleep Medicine Dunham, Aaron O'Donnell, Janat Spine Surgery Andrew, Shane Sports Medicine Fink, Laura Kunz, Derek Mangum, Kevin TeleMedicine Fleming, Irma Lewis, Giavonni Thoracic Surgery -Cardiothoracic Vascular Surgery) Lemoine, Philippe Trauma Surgery Bell, Teresa Fillmore, Parker Ginwalla, Rashna Hill, Britani Perry, Alvin Undurraga Perl, Vicente Walker, Jeffrey Urgent Care Allen, Shawn Ashby, Hansel Bridger, Daniel Heyborne, Ryan Mangeac, Olivia Meltzer, Daniel Talford, Chad Undersea & Hyperbaric Medicine Otto, Raymond Page 26
Urology Fairfax, Cynthia Fredriksson, William Greer, John Heiner, Jared King, Dawn Kuo, Helen Parrillo, Lisa Schatz, Adam Uebelacker, Samuel Waldmann, Todd Williams, Joseph Vascular & lnterventional Radiology Wegner, Daniel Vascular Surgery Agarwal, Siddharth Alessi, Christopher Arthurs, Zachary Donald, Graham Eden, Christine Havelka, George Masser, Philippe Wound Care Lossmann, Scott Trinity Health West Region FAP (04/2024) Page 27
EXHIBIT B Provider/Clinic List Providers and Clinics listed below are currently employed by Saint Alphonsus and covered by the hospital Financial Assistance Policy. Saint Alphonsus Regional Medical Center -Boise Saint Alphonsus Regional Medical Center- Nampa Saint Alphonsus Regional Medical Center- Ontario Saint Alphonsus Regional Medical Center- Baker City Saint Alphonsus Medical Group/Clinics Boise Medical Group Clinics Glycemic Boise BHP Family Medicine Overland Family Medicine Lake Hazel Urgent Care Lake Hazel Family Medicine OBGYN Mulvaney General Surgery Mulvaney Boise Pediatrics Mulvaney Neurosurgery Mulvaney Pulmonary and Sleep Boise Coughlin Clinic Boise McMillan Family Medicine Behavioral Health Chinden Family Medicine CopperPoint Family Medicine BHP Family Medicine W Emerald Family Medicine Findley Urgent Care Glycemic Cherry Lane Extensivists Tele Psychiatry Comprehensive Pain Spine Sleep Medicine W Chinden Urgent Care Findley Family Medicine Joint Center of Excellence Breast and Gen Surgery Liberty High Risk Breast Clinic Baker City medical Group Clinics Baker Clinic Family Practice Baker Clinic IM ER Physician Baker City Anesthesia Baker City General Surgery Baker City General Surgery Baker City Medical Oncology Baker City Kuna Medical Group Clinics Kuna Family Medicine Kuna Urgent Care Star medical group Clinics Star Family Medicine Nampa Medical Group Clinics Karcher Family Medicine Garrity Campus Urgent Care Karcher Pediatrics Karcher Urgent Care Garrity Campus Pediatrics CARE Clinic Cardiothoracic Services Medical Oncology Boise Heart Care Boise Maternal Fetal Medicine ENT Boise Saint Alphonsus Spine Care Trauma and Fracture Clinic Palliative Care Boise Radiation Oncology Boise Spasticity Boise Wound and Hyperbaric Boise Federal Way Family Med BHP Urgent Care Geriatrics Clinic Boise West Emerald Urgent Care Sports Medicine JCOE Gyn Oncology Liberty OBGYN M CARE Clinic Medical Oncology Baker City Orthopedics Baker City Rheumatology Baker City ER Physician Baker City Anesthesia Baker City Orthopedics Baker City Rheumatology Baker City Meridian Medical Group Clinics Sports Medicine Meridian Orthopedics Meridian Heart Care Meridian MHP Family Medicine MHP Internal Medicine Trinity Health West Region FAP (04/2024)
Garrity Campus Family Medicine Glycemic 12th Ave 12th Ave Family Medicine Geriatrics Clinic 12th Ave Nampa Cont. Internal Med and Geriatrics Vascular Svcs. Garrity MOB General Surgery Garrity Comp Pain Spine Garrity MOB Comp Breast Surgery Nampa Wound and Hyperbaric NHP Palliative Clinic Garrity ENT Nampa Plastic Recon Surg Garrity Orthopedics Garrity MOB Heart Care Garrity Garrity Campus Family Med Coughlin Clinic 12th Ave Geriatrics Clinic 12th Ave Garrity Campus Pediatrics Caldwell Medical group Clinics Heart Care Caldwell Medical Oncology Caldwell Gynecology Oncology Caldwell Sleep Medicine Caldwell Pulmonary and Sleep Caldwell Geriatrics Caldwell Glycemic Caldwell Eagle Medical Group Clinics Heart Care Eagle Orthopedics EHP EHP Internal Medicine Trinity Health West Region FAP (04/2024) Ontario Medical Group Clinics Ontario Surgical Services Wound Ontario TVWC Ontario OBGYN Gyn Onco. TVWC Ontario Occupational Med FHP FHP Urgent Care FHP Internal Medicine FHP Podiatry Riverside Orthopedics
Trinity Health West Region FAP Revised: (07/2024}
EXHIBIT C Trinity Health West Region 2024 Federal Poverty Level (FPL) & Charity Adjustment Guidelines For West Region Residents Family Size 1 2 3 4 5 6 7 8 Additional Persons, add Charity Write-off Boise Charity Write-off Nampa Charity Write-off Ontario Charity Write-off Baker 100% Income $15,060 $20,440 $25,820 $31,200 $36,580 $41,960 $47,340 $52,720 $5,380 100% 100% 100% 100% 350% 300% 201% 138% Income Income Income Income to: to: to: to: $52,710 $45,180 $30,271 $20,783 $71,540 $61,320 $41,084 $28,207 $77,460 $90,370 $51,898 $35,632 $62,712 $93,600 $109,200 $43,056 $73,526 $109,740 $128,030 $50,480 $84,340 $125,880 $146,860 $57,905 $65,329 $95,153 $142,020 $165,690 $72,754 $105,440 $105,967 $158,160 $184,520 $18,830 $10,814 72.6% 72.6% 75.8% 75.8% 200% Income to: $30,120 $40,880 $51,640 $62,400 $73,160 $83,920 $94,680 $7,424 100% 100% $10,760 100% 100% $16,140 72.6% 75.8% 100% 100% 100% 100% 75% 75% 50% 50% 25% 25% Charity Write-off Fresno Uninsured Discount 100% 35% 100% 35% 100% 35% 77.1% 35% 77.1% 35% 77.1% 35% For the State of Oregon Residents Insured and Uninsured Effective 01/01/2021 Family Income as a % of FPL % Insured Discount Uninsured Discount 0%-200% 200% - 300% 300% - 350% 350% - 400% 100% of patient responsibility 75% of patient responsibility 50% of patient responsibility 25% of patient responsibility 35% 35% 35% 35% Average Medicare Contractual Adjustment (Amount Generally Billed or AGB) RHM Inpatient Outpatient Total Facility FY23 FY24 FY23 FY24 FY23 FY24 Baker Boise Nampa Ontario Fresno 7.10% 73.58% 73.34% 63.67% 73.36% 7.20% 72.65% 76.84% 59.51% 75.35% 54.42% 73.40% 75.32% 73.73% 80.73% 56.32% 72.56% 74.95% 76.58% 81.00% 41.30% 73.50% 74.50% 70.40% 75.7% 46.30% 72.60% 75.80% 72.00% 77.10% Trinity Health West Region FAP Revised: (03/2024} 400% Income over: $60,240 $81,760 $103,280 $124,800 $146,320 $167,840 $189,360 $210,880 $21,520 0% 0% 0% 0% 0% 35%