This page is left intentionally blank.
Ang bersiyon sa Tagalog ay para sa layuning pang-edukasyon lamang (Tagalog version is for educational purposes only). ANG HIPAA AY NAGPAPAHINTULOT NG PAGSISIWALAT NG POLST SA IBANG MGA TAGAPAGKALOOB NG PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN GAYA NG KAILANGAN EMSA #111 B (Magkakabisa sa 1/1/2016)* Mga Utos ng Doktor para sa Paggamot na Nagpapatuloy ng Buhay (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment, POLST) Una sundin ang mga autos na ito, saka kontakin ang Doktor/NP/PA. Ang kopya ng pinirmahang porma ng POLST ay isang legal na may-bisang utos ng doktor. Anumang seksiyon na hindi pa nakumpleto ay nagpapahiwatig ng buong paggamot para sa seksyong iyon. Ang POLST ay tumutulong sa Maagang Tagubilin (Advance Directive) at hindi hinahangad na palitan ang dokumentong ito. Apelyido ng Pasyente: Petsa Inihanda ang Porma: Unang Pangalan ng Pasyente: Petsa ng Kapanganakan ng Pasyente: Gitnang Pangalan ng Pasyente: Numero ng Rekord na Medikal (di-sapilitan): pagbabalIk ng malay-tao na kaugnay ng puso at baga (CardIopulmonary resusCItatIon, Cpr): Kung ang pasyente ay walang pulso at hindi humihinga. Kung ang pasyente ay WALA sa cardiopulmonary arrest, sundin ang mga utos sa mga Seksyon B at C. A For Translation Only Complete and Sign English POLST Markahan ang Isa o Subukan ang Pagbabalik ng Malay-Tao/CPR (Ang pagpili ng CPR sa Seksyon A ay nangangailangan ng pagpili ng Buong o Huwag Tangkain ang Pagbabalik ng Malay-Tao/DNR (Hayaan ang Natural na Pagkamatay) mga pamamagItang medIkal: o Buong Paggamot - ang pangunahing hangarin ng pagpapahaba ng buhay sa pamamagitan ng lahat ng mabisang paraan. Bilang karagdagan sa paggamot na inilarawan sa Pinipiling Paggamot at Paggamot na Nakapokus sa Ginhawa (Selective Treatment and Comfort-Focused Treatment), gumamit ng intubation, matataas na pamamagitan sa daanan ng hangin, mekanikal na bentilasyon, at cardioversion gaya ng ipinabatid. Paggamot sa Seksyon B) Kung ang pasyente ay natagpuang may pulso at/o humihinga. B Markahan ang Isa o Pagsubok na Panahon ng Buong Paggamot. o Pinipiling Paggamot - ang hangarin ay paggamot sa mga kondisyong medikal habang iniiwasan ang mahihirap na hakbang. Bilang karagdagan sa paggamot na inilarawan sa Paggamot na Nakapokus sa Ginhawa, gumamit ng paggamot na medikal, mga antibayotikong IV, at mga likidong IV gaya ng ipinabatid. Huwag magtusok ng tubo. Maaaring gumamit ng di-sumasalakay na positibong puwersa sa daanan ng hangin. Pangkaraniwang iniiwasan ang matinding pangangalaga. o Humiling lamang ng paglipat sa ospital kung ang mga pangangailangan ng ginhawa ay natutugunan sa kasalukuyang lokasyon. o Paggamot na Nakapokus sa Ginhawa - ang pangunahing hangarin ay pagpapalaki hanggang maaari ng ginhawa. Alisin ang kirot at paghihirap sa pamamagitan ng gamot sa anumang ruta gaya ng kailangan; gumamit ng oksiheno, paghigop, at manwal na paggamot ng hadlang sa daanan ng hangin. Huwag gumamit ng mga paggamot na nakalista sa Buo at Pinipiling Paggamot maliban kung kaayon ng hangaring maginhawahan. Humiling lamang ng paglipat sa ospital kung ang mga pangangailangan ng ginhawa ay natutugunan sa kasalukuyang lokasyon. Mga Karagdagang Utos: artIpIsyal na IbInIbIgay na nutrIsyon: Mag-alok ng pagkain sa pamamagitan ng bibig kung magagawa at hinahangad. o Pangmatagalang artipisyal na nutrisyon, kabilang ang mga tubo sa pagpapakain. Mga Karagdagang Utos: ________________ o Pagsubok na panahon ng artipisyal na nutrisyon, kabilang ang mga tubo sa pagpapakain. o Walang artipisyal na paraan ng nutrisyon, kabilang ang mga tubo sa pagpapakain. C Markahan ang Isa D Impormasyon at mga pIrma: o Legal na Kinikilalang Tagagawa ng Desisyon o Pasyente (May Kakayahan ang Pasyente) Tinalakay sa: o Maagang Tagubilin na may petsang ________ makukuha at nirepaso à o Maagang Tagubilin hindi makukuha o Walang Maagang Tagubilin Ahente sa pangangalagang pangkalusugan na tinukoy sa Maagang Tagubilin: Pangalan: Telepono: Pirma ng Doktor / Nanggagamot na Nars / Katulong ng Doktor (Doktor/NP/PA) Ang pirma sa ibaba ay nagpapabatid sa abot ng aking kaalaman na ang mga utos na ito ay umaayon sa mga kondisyong medikal at mga nais ng pasyente. Ilimbag ang Pangalan ng Doktor/NP/PA: Numero ng Telepono ng Doktor/NP/PA: Numero ng Lisensiya ng Doktor/PA, Numero ng Sertipiko ng NP: Pirma ng Doktor/NP/PA: (Kinakailangan) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Petsa: Pirma ng Pasyenteng Legal na Kinikilalang Tagagawa ng Desisyon Alam ko na ang pormang ito ay boluntaryo. Sa pagpirma sa pormang ito, tinatanggap ng legal na kinikilalang tagagawa ng desisyon na ang kahilingang ito tungkol sa mga hakbang na pagbabalik ng malay-tao ay umaayon sa mga alam na hinahangad ng, at makakabuti sa, taong tinutukoy sa pormang ito. Ilimbag ang pangalan: Relasyon: (isulat ang sarili kung pasyente) Pirma: (kinakailangan) XXXXXXXXXXXXXXXXXXX Direksiyong Pangkoreo (kalye/lungsod/estado/zip): Petsa: Numero ng Telepono: FOR REGISTRY USE ONLY/ PARA SA PAGGAMIT SA LISTAHAN LAMANG IPADALA ANG PORMA SA PASYENTE TUWING INILILIPAT O INILALABAS Ang mga bersiyon ng porma na may mga petsa ng pagkakabisa na 1/1/2009, 4/1/2011 o 10/1/2014 ay balido rin CA POLST Form - Tagalog
ANG HIPAA AY NAGPAPAHINTULOT NG PAGSISIWALAT NG POLST SA IBANG MGA TAGAPAGKALOOB NG PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN GAYA NG KAILANGAN Impormasyon sa Pasyente Pangalan (apelyido, una, gitna): Petsa ng Kapanganakan: Kasarian: M F Nangangasiwang Doktor ng NP/PA Pangalan: Pangalan ng Naghanda (kung hindi ang pipirmang Doktor/NP/PA) Pangalan/Titulo: Numero ng Telepono: Karagdagang Matatawagan o Wala Pangalan: Relasyon sa Pasyente: Numero ng Telepono: Mga Tagubilin sa Tagapagkaloob ng Pangangalagang Pangkalusugan Pagkumpleto ng POLST • Ang pagkumpleto ng porma ng POLST ay boluntaryo. Ang batas ng California ay nag-atas na ang porma ng POLST ay sundin ng mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan, at nagkakaloob ng imyunidad sa mga sumusunod nang matapat. Sa ospital, ang isang pasyente ay susuriin ng isang doktor, o isang nanggagamot na nars (nurse practitioner, NP) o isang katulong ng doktor (physician assistant, PA) na umaakto sa ilalim ng pangangasiwa ng doktor, na mag-iisyu ng mga angkop na utos na kasang-ayon ng mga kagustuhan ng pasyente. For Translation Only Complete and Sign English POLST Ang POLST ay hindi pumapalit sa Maagang Tagubilin. Kapag makukuha, repasuhin ang Maagang Tagubilin at porma ng POLST upang matiyak ang pagkakaayon, at isapanahon ang mga porma nang angkop upang malutas ang anumang mga salungatan. Ang POLST ay dapat kumpletuhin ng isang tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan batay sa mga nais ng pasyente at mga ipinababatid na medikal. Ang isang legal na kinikilalang tagagawa ng desisyon ay maaaring magsama ng isang hinirang-ng-korte na conservator o tagapangalaga, ahenteng itinalaga sa Maagang Tagubilin, pasalitang itinalagang kapalit, asawa, nakarehistrong domestic partner, magulang ng isang menor, pinakamalapit na nakahandang kamag-anak, o taong pinaniniwalaan ng doktor/NP/PA ng pasyente na pinakamahusay na nakakaalam ng makakabuti sa pasyente at gagawa ng mga desisyon alinsunod sa mga ipinahayag na nais at pinahahalagahan ng pasyente sa abot ng kaalaman. Ang isang legal na kinikilalang tagagawa ng desisyon ay maaari lamang magkumpleto ng porma ng POLST kung ang pasyente ay walang kapasidad o nagtalaga na ang awtoridad ng tagagawa ng desisyon ay dapat magkabisa kaagad. Upang maging balido ang isang porma ng POLST ay dapat pirmahan ng (1) isang doktor, o ng isang nanggagamot na nars o isang katulong ng doktor na umaakto sa ilalim ng pangangasiwa ng isang doktor at nasa loob ng saklaw ng panggagamot na may awtorisasyon ng batas at (2) ng pasyente o tagagawa ng desisyon. Ang mga pabigkas na utos ay tinatanggap kung may kasunod na pirma ng doktor/NP/PA alinsunod sa patakaran ng pasilidad/komunidad. Kung ang isang isinaling porma ay ginagamit sa pasyente o tagagawa ng desisyon, ilakip ito sa pinirmahang Ingles na porma ng POLST. • Ang paggamit ng orihinal na porma ay malakas na inirerekomenda. Ang mga kopya at FAX ng mga porma ng POLST ay legal at may-bisa. Ang isang kopya ay dapat panatilihin sa rekord na medikal ng pasyente, sa papel na Ultra Pink tuwing posible. Paggamit ng POLST • Anumang hindi kumpletong seksyon ng POLST ay nagpapahiwatig ng buong paggamot para sa seksyong iyon. Seksyon A: •	Kung	natagpuang	walang	pulso	at	hindi	humihinga,	walang	defibrillator	(kabilang	ang	may-awtomasyong	panlabas	na	mga	defibrillator)	o	mga kompresyon ng dibdib na dapat gamitin sa isang pasyenteng pumili ng "Huwag Tangkain ang Pagbabalik ng Malay-Tao." Seksyon B: • Kapag ang ginhawa ay hindi matatamo sa kasalukuyang kapaligiran, ang pasyente, kasama ang isang taong may "Paggamot na Nakapokus sa Ginhawa," ay dapat ilipat sa isang kapaligiran na nakakapagkaloob ng ginhawa (halimbawa, paggamot ng isang bali ng balakang). Ang di-sumasalakay na positibong puwersa sa daanan ng hangin ay kabilang ang patuloy na positibong puwersa sa daanan ng hangin (continuous positive airway pressure, CPAP), dalawang-antas ng positibong puwersa sa daanan ng hangin (bi-level positive airway pressure, BiPAP), at mga paghingang tinutulungan ng bag na barbulang maskara (bag valve mask, BVM). Ang mga antibayotiko na IV at hydration ay pangkaraniwang hindi "Paggamot na Nakapokus sa Ginhawa." • Ang paggamot sa panunuyo ng katawan ay nagpapatagal sa buhay. Kung hangad ng pasyente ng mga likidong IV, ilagay ang "Pinipiling Paggamot" o "Buong Paggamot." Depende sa lokal na EMS, ang "Mga Karagdagang Utos" na nakasulat sa Seksyon B ay maaaring hindi ipatupad ng mga tauhan ng EMS. Pagrepaso ng POLST Inirerekomenda na ang POLST ay repasuhin pana-panahon. Ang pagrepaso ay inirerekomenda kapag: • Ang tao ay inililipat mula sa isang kapaligiran sa pangangalaga o antas ng pangangalaga patungo sa iba, o • May isang malaking pagbabago sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente, o • Ang mga nais na paggamot ng pasyente ay nagbago. Paggawa ng Pagbabago at Pagpapawalang-Bisa sa POLST • Ang isang pasyente na may kapasidad ay maaari, kahit kalian, na humiling ng alternatibong paggamot o pawalang-bisa ang POLST sa anumang paraan na nagpapabatid ng hangarin na magpawalang-bisa. Inirerekomenda na ang pagpapawalang-bisa ay idokomento sa pamamagitan ng pagguhit ng linya sa mga Seksyon A hanggang D, pagsulat ng "VOID" sa malalaking letra, at pagpirma at pagpetsa sa linyang ito. Ang isang legal na kinikilalang tagagawa ng desisyon ay maaaring humiling na gawan ng pagbabago ang mga utos, sa pakikipagtulungan ng doktor/NP/PA, batay sa mga alam na hinahangad ng pasyente o, kung hindi alam, sa makakabuti sa pasyente. Ang pormang ito ay inaprobahan ng California Emergency Medical Services Authority sa pakikipagtulungan sa pambuong-estadong Puwersang Tagakilos sa POLST. Para sa karagdagang impormasyon o isang kopya ng porma, bisitahin ang IPADALA ANG PORMA SA PASYENTE TUWING INILILIPAT O INILALABAS CA POLST Form - Tagalog