Buod ng Mga Benepisyo at Coverage: Ano ang Saklaw ng Planong Ito at Ano ang Binabayaran Mo Para sa Mga Saklaw na Serbisyo Plano ng Benepisyo sa Serbisyo ng Blue Cross at Blue Shield: Pangunahing Pagpipilian Panahon ng Coverage: 01/01/2024 - 12/31/2024 Coverage para sa: Self Only, Self Plus One o Self and Family | Uri ng Plano: PPO Tutulong sa iyo ang dokumento ng Buod ng Mga Benepisyo at Coverage (Summary of Benefits and Coverage, SBC) na pumili ng planong pangkalusugan. Ipinapakita sa iyo ng SBC kung paano ikaw at ang plano ay maghahati-hati sa gastos para sa mga saklaw na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. TANDAAN: Ibibigay nang hiwalay ang impormasyon tungkol sa halaga ng planong ito (tinatawag na premium). Ito ay isang buod lamang. Pakibasa ang brochure ng FEHB Plan ([RI 71-005]) na naglalaman ng kompletong mga tuntunin ng planong ito. Napapailalim sa mga kahulugan, limitasyon, at pagbubukod na itinakda sa brochure ng FEHB Plan ang lahat ng benepisyo. Maaaring mag-iba ang mga benepisyo kung mayroon kang ibang coverage, gaya ng Medicare. Para sa mga pangkalahatang kahulugan ng mga karaniwang katawagan, gaya ng pinapayagang halaga, pagsingil sa balanse, coinsurance, copayment, deductible, provider, o iba pang katawagang nakasalungguhit, tingnan ang Talasalitaan. Makukuha mo ang brochure ng FEHB Plan sa fepblue.org/brochure, at tingnan ang Talasalitaan sa Maaari kang tumawag sa 1-800-411-2583 para humiling ng kopya ng kahit alin sa dokumento. Mahahalagang Tanong Mga sagot Bakit ito Mahalaga: Ano ang kabuuang deductible? $0 Tingnan ang tsart ng Mga Karaniwang Medikal na Kaganapan sa ibaba para sa iyong mga gastos para sa mga serbisyong saklaw ng planong ito. Mayroon bang mga serbisyong saklaw bago mo natugunan ang iyong deductible? Mayroon bang iba pang deductible para sa mga partikular na serbisyo? Oo. Walang deductible para sa mga saklaw na serbisyo. Wala Sinasaklaw ng planong ito ang ilang item at serbisyo kahit na hindi mo pa natutugunan ang deductible na halaga. Ngunit maaaring mailapat ang copayment o coinsurance. Hindi mo kailangang matugunan ang mga deductible para sa mga partikular na serbisyo. Ano ang out-of-pocket na limitasyon para sa planong ito? $6,500/Self Only $13,000/Self Plus One $13,000/Self and Family Ang out-of-pocket na limitasyon, o maximum na pangsakuna, ay ang pinakamalaking maaari mong bayaran sa isang taon para sa mga saklaw na serbisyo. Kung mayroon kang ibang miyembro ng pamilya sa planong ito, kailangan nilang matugunan ang kanilang sariling mga out- of-pocket na limitasyon hanggang sa maabot ang kabuuang out-of-pocket na limitasyon ng pamilya. Ano ang hindi kasama sa out- of-pocket na limitasyon? Mga premium, singil sa pagsingil sa balanse, pangangalagang pangkalusugan na hindi saklaw ng planong ito, at mga multa para sa hindi pagkuha ng paunang pag-apruba para sa mga serbisyo. Kahit na binayaran mo ang mga gastusing ito, hindi sila binibilang sa out-of-pocket na limitasyon. 1 ng 8
Mahahalagang Tanong Mga sagot Bakit ito Mahalaga: Mas mababa ba ang babayaran mo kung kukuha ka ng nasa network na provider? Oo. Tingnan ang provider.fepblue.org o tawagan ang iyong lokal na kompanya ng BCBS para sa listahan ng mga nasa network na provider. Gumagamit ang planong ito ng network ng provider. Mas mababa ang babayaran mo kung gagamit ka ng provider sa network ng plano. Magbabayad ka ng pinakamalaki kung gagamit ka ng wala sa network na provider, at maaari kang makatanggap ng bill mula sa provider para sa pagkakaiba sa pagitan ng singil ng provider at kung ano ang binabayaran ng iyong plano (pagsingil sa balanse). Mangyaring malaman na maaaring gumamit ang iyong nasa network na provider ng wala sa network na provider para sa ilang serbisyo (tulad ng pagpapasuri sa laboratoryo). Makipag-ugnayan sa iyong provider bago ka kumuha ng mga serbisyo. Kailangan mo ba ng referral para magpatingin sa espesyalista? Hindi Maaari kang magpatingin sa espesyalistang iyong pinili nang walang referral. Ang lahat ng gastos sa copayment at coinsurance na ipinapakita sa tsart na ito ay pagkatapos matugunan ang iyong deductible, kung may nalalapat na deductible. Ang Babayaran Mo Karaniwang Medikal na Kaganapan Mga Serbisyong Maaaring Kailangan Mo Nasa Network na Provider (Magbabayad ka ng pinakamaliit) Wala sa Network na Provider (Magbabayad ka ng pinakamalaki at maaaring masingil ka sa balanse) Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba Pang Mahahalagang Impormasyon Kung magpapatingin ka sa tanggapan o klinika ng provider ng pangangalagang pangkalusugan Pagpapatingin sa pangunahing pangangalaga para gamutin ang pinsala o sakit Pagpapatingin sa espesyalista Pang-iwas na pangangalaga/ screening/ pagbabakuna $35/pagpapatingin $45/pagpapatingin Walang bayad Hindi saklaw Hindi saklaw Hindi saklaw Magbabayad ka ng 30% coinsurance para sa mga ahente, gamot, at/o supply na pinangangasiwaan o nakuha kaugnay ng iyong pangangalaga. Wala kang babayaran kapag nakatanggap ka ng pangangalagang may kaugnayan sa, at sa loob ng 72 oras pagkatapos ng aksidenteng pinsala. Magbabayad ka ng 30% coinsurance para sa mga ahente, gamot, at/o supply na pinangangasiwaan o nakuha kaugnay ng iyong pangangalaga. Maaaring kailanganin mong magbayad para sa mga serbisyong hindi pang-iwas. Tanungin ang iyong provider kung pang-iwas ang mga serbisyong kailangan. Pagkatapos, tingnan kung ano ang babayaran ng iyong plano. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga limitasyon at pagbubukod, tingnan ang brochure ng FEHB Plan [RI 71-005] sa [fepblue.org/brochure]. 2 ng 8
Ang Babayaran Mo Karaniwang Medikal na Kaganapan Mga Serbisyong Maaaring Kailangan Mo Nasa Network na Provider (Magbabayad ka ng pinakamaliit) Wala sa Network na Provider (Magbabayad ka ng pinakamalaki at maaaring masingil ka sa balanse) Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba Pang Mahahalagang Impormasyon Kung mayroon kang pagsusuri Diagnostic na pagsusuri (x-ray, pagsusuri sa dugo) Imaging (Mga CT/PET scan, MRI) Magbabayad ka ng 15% coinsurance para sa pagsusuri sa dugo ; $40 na copayment para sa mga X-ray $100 (kapag sinisingil ng mga propesyonal); $200 (sinisingil ng mga pasilidad) Hindi saklaw Hindi saklaw Magbabayad ka ng 30% coinsurance para sa mga ahente, gamot, at/o supply na pinangangasiwaan o nakuha kaugnay ng iyong pangangalaga. Magbabayad ka ng 30% coinsurance para sa mga ahente, gamot, at/o supply na pinangangasiwaan o nakuha kaugnay ng iyong pangangalaga. Tier 1 (Mga generic na gamot) $15/reseta (pang-30 araw na supply) Hindi saklaw $30/reseta para sa pang-31 hanggang pang-90 araw na supply para sa karagdagang copayment Tier 2 (Mga piniling gamot na may brand) $60/reseta (30 araw na supply) Hindi saklaw $165/reseta para sa pang-31 hanggang pang-90 araw na supply para sa karagdagang copayment Kung kailangan mo ng mga gamot para gamutin ang iyong sakit o kondisyon Available ang higit pang impormasyon tungkol sa coverage ng inireresetang gamot sa fepblue.org/formulary Tier 3 (Mga hindi piniling gamot na may brand) Tier 4 (Mga piniling espesyal na gamot) Tier 5 (Mga hindi piniling espesyal na gamot) 60% coinsurance / $90 na minimum (30 araw na supply) Retail: $85/reseta (pang-30 araw na supply) Espesyal na botika: $85/reseta (pang-30 araw na supply); $235/reseta (pang-31 hanggang pang-90 araw na supply) Retail: $110/reseta (pang-30 araw na supply) Espesyal na botika: $110/reseta (pang-30 araw na supply); $300/reseta (pang-31 hanggang pang-90 araw na supply) Hindi saklaw Hindi saklaw Hindi saklaw $210 na minimum para sa pang-31 hanggang pang-90 araw na supply para sa karagdagang copayment Retail: Isang pagpuno na limitasyon Espesyal na botika: Maaari lang makuha ang pang-90 araw na supply pagkatapos ng ika-3 pagpuno Kinakailangan ang paunang pag-apruba para sa ilang partikular na iniresetang gamot. Retail: Isang pagpuno na limitasyon Espesyal na botika: Maaari lang makuha ang pang-90 araw na supply pagkatapos ng ika-3 pagpuno Kinakailangan ang paunang pag-apruba para sa ilang partikular na iniresetang gamot. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga limitasyon at pagbubukod, tingnan ang brochure ng FEHB Plan [RI 71-005] sa [fepblue.org/brochure]. 3 ng 8
Ang Babayaran Mo Karaniwang Medikal na Kaganapan Mga Serbisyong Maaaring Kailangan Mo Nasa Network na Provider (Magbabayad ka ng pinakamaliit) Wala sa Network na Provider (Magbabayad ka ng pinakamalaki at maaaring masingil ka sa balanse) Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba Pang Mahahalagang Impormasyon Mga bayarin sa pasilidad (hal., ambulatory na surgery center) $150/araw kada pasilidad Hindi saklaw Wala Kung mayroon kang operasyon na pang-outpatient Mga bayad sa doktor/surgeon $150/surgeon na nag-oopera (sa tanggapan na setting); $200/surgeon na nag-oopera (iba pang setting) Hindi saklaw Magbabayad ka ng 30% coinsurance para sa mga ahente, gamot, at/o supply na pinangangasiwaan o nakuha kaugnay ng iyong pangangalaga. Kinakailangan ang paunang pag-apruba para sa ilang partikular na serbisyong pang-operasyon. Pangangalaga sa emergency room $250 kada araw kada pasilidad $250 kada araw kada pasilidad Wala Kung kailangan mo ng agarang medikal na atensyon Kung mayroon kang pananatili sa ospital Medikal na transportasyon na pang-emergency Agarang pangangalaga Bayad sa pasilidad (hal., silid ng ospital) Mga bayad sa doktor/surgeon $100/araw $35/pagpapatingin $250/araw hanggang sa maximum na $1,500/pag- admit $200/surgeon na nag-oopera $100/araw Hindi saklaw Hindi saklaw Hindi saklaw Ambulansyang panghimpapawid o pandagat: $150/araw Magbabayad ka ng $35/pagpapatingin para sa pangangalagang may kaugnayan sa mga serbisyong medikal na emergency na ginawa sa wala sa network na pasilidad ng agarang pangangalaga. Kinakailangan ang paunang sertipikasyon. Babawasan namin ang mga benepisyo para sa pananatili sa ospital na inpatient ng $500 kung walang makikipag-ugnayan sa amin para sa paunang sertipikasyon. Kinakailangan ang paunang pag-apruba para sa ilang partikular na serbisyong pang-operasyon. Magbabayad ka ng 30% coinsurance para sa mga ahente, gamot, at/o supply na pinangangasiwaan o nakuha kaugnay ng iyong pangangalaga. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga limitasyon at pagbubukod, tingnan ang brochure ng FEHB Plan [RI 71-005] sa [fepblue.org/brochure]. 4 ng 8
Ang Babayaran Mo Karaniwang Medikal na Kaganapan Mga Serbisyong Maaaring Kailangan Mo Nasa Network na Provider (Magbabayad ka ng pinakamaliit) Wala sa Network na Provider (Magbabayad ka ng pinakamalaki at maaaring masingil ka sa balanse) Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba Pang Mahahalagang Impormasyon Kung kailangan mo ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag- iisip, kalusugan ng pag-uugali, o pag- abuso sa kontroladong kemikal Mga serbisyong pang-outpatient Mga serbisyong pang-inpatient Mga pagpapatingin sa tanggapan $35 copay/pagpapatingin sa tanggapan at Walang bayad para sa mga serbisyong pang-outpatient Walang bayad para sa mga propesyonal na serbisyo/ $250/araw hanggang sa maximum na $1,500/pag- admit para sa pangangalaga sa pasilidad Walang bayad Hindi saklaw Hindi saklaw Hindi saklaw Wala Kinakailangan ang paunang sertipikasyon para sa mga pananatili sa ospital na inpatient. Babawasan namin ang mga benepisyo para sa pananatili sa ospital na inpatient ng $500 kung walang makikipag-ugnayan sa amin para sa paunang sertipikasyon. Hindi nalalapat ang pagbabahagi ng gastos para sa mga serbisyong pang-iwas. Maaaring kabilang sa pangangalaga sa pagbubuntis ang mga pagsusuri at serbisyong inilarawan sa ibang dako sa SBC (tulad ng ultrasound). Kung ikaw ay buntis Kung kailangan mo ng tulong sa pagpapagaling o may iba pang espesyal na pangangailangan sa kalusugan Mga propesyonal na serbisyo para sa panganganak Mga serbisyo sa pasilidad para sa panganganak Pangangalagang pangkalusugan sa bahay Mga serbisyo sa rehabilitasyon Walang bayad $250/pag-admit para sa pangangalaga sa pasilidad $35/pagpapatingin $35/pagpapatingin (pangunahing pangangalaga); $45/pagpapatingin (espesyalista) Hindi saklaw Hindi saklaw Hindi saklaw Hindi saklaw Wala Wala 25 pagpapatingin na limitasyon/taon ng kalendaryo 50 pagpapatingin na limitasyon/taon ng kalendaryo. Kasama ang mga therapy para sa pisikal, occupational at pagsasalita. Magbabayad ka ng 30% coinsurance para sa mga ahente, gamot, at/o supply na pinangangasiwaan o nakuha kaugnay ng iyong pangangalaga. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga limitasyon at pagbubukod, tingnan ang brochure ng FEHB Plan [RI 71-005] sa [fepblue.org/brochure]. 5 ng 8
Ang Babayaran Mo Karaniwang Medikal na Kaganapan Mga Serbisyong Maaaring Kailangan Mo Nasa Network na Provider (Magbabayad ka ng pinakamaliit) Wala sa Network na Provider (Magbabayad ka ng pinakamalaki at maaaring masingil ka sa balanse) Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba Pang Mahahalagang Impormasyon Kung kailangan mo ng tulong sa pagpapagaling o may iba pang espesyal na pangangailangan sa kalusugan (pagpapatuloy) Mga serbisyo sa habilitasyon Pangangalaga sa may kasanayang pagkalinga Matibay na kagamitang medikal $35/pagpapatingin (pangunahing pangangalaga); $45/pagpapatingin (espesyalista) Hindi saklaw 30% coinsurance Hindi saklaw Hindi saklaw Hindi saklaw 50 pagpapatingin na limitasyon/taon ng kalendaryo. Limitado ang coverage para sa therapy sa pisikal, occupational at pagsasalita. Magbabayad ka ng 30% coinsurance para sa mga ahente, gamot, at/o supply na pinangangasiwaan o nakuha kaugnay ng iyong pangangalaga. Wala Wala Mga serbisyo sa hospisyo Walang bayad. Hindi saklaw Kinakailangan ang paunang pag-apruba para sa lahat ng serbisyo sa hospisyo. Ibinibigay ang mga benepisyo hanggang sa 30 magkakasunod na araw sa lisensyadong pasilidad bilang pasilidad sa hospisyo na inpatient. Kung nangangailangan ang iyong anak ng pangangalaga sa ngipin o mata Pagsusuri sa mata ng mga bata Mga salamin ng mga bata Pagpapatingin sa ngipin ng mga bata $35/pagpapatingin (pangunahing pangangalaga). $45/pagpapatingin (espesyalista). 30% coinsurance $35/pagtatasa Hindi saklaw Hindi saklaw Hindi saklaw Limitado ang coverage sa mga pagsusuring nauugnay sa paggamot sa partikular na kondisyong medikal. Limitado ang coverage sa isang pares ng salamin sa mata sa bawat iniresetang insidente para sa ilang partikular na kondisyong medikal Limitado ang coverage sa dalawang pagpapatingin/taon ng kalendaryo. Mga Serbisyong Ibinukod at Iba Pang Saklaw na Serbisyo: Mga Serbisyong Pangkalahatang HINDI Sinasaklaw ng Iyong Plano (Tingnan ang brochure ng iyong FEHB Plan para sa higit pang impormasyon at listahan ng anumang iba pang hindi kasamang serbisyo.) • Assisted Reproductive Technologies (ART) • Operasyon sa pagpapaganda Pangmatagalang pangangalaga • Pribadong tungkulin sa pagkalinga Karaniwang pangangalaga sa mata (Nasa hustong gulang) • Mga programa sa pagpapababa ng timbang Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga limitasyon at pagbubukod, tingnan ang brochure ng FEHB Plan [RI 71-005] sa [fepblue.org/brochure]. 6 ng 8
Iba Pang Saklaw na Serbisyo (Maaaring malapat ang mga limitasyon sa mga serbisyong ito. Hindi ito kompletong listahan. Pakitingnan ang iyong brochure ng FEHB Plan.) • Acupuncture (12 pagpapatingin na limitasyon/taon ng kalendaryo) Pangangalaga sa ngipin (Nasa Hindi pang-emergency na pangangalaga kapag naglalakbay sa hustong gulang) • Mga hearing aid • Paggamot sa pagkabaog labas ng U.S. Bariatric surgery • Chiropractic na pangangalaga (20 pagpapatingin na limitasyon/taon ng kalendaryo) Karaniwang pangangalaga sa paa kung nasa ilalim ka ng aktibong paggamot para sa metabolic o peripheral vascular disease Iyong Mga Karapatan sa Pagpapatuloy ng Coverage: Maaari kang makakuha ng tulong kung gusto mong ipagpatuloy ang iyong coverage pagkatapos magwakas nito. Tingnan ang brochure ng FEHB Plan, makipag-ugnayan sa iyong tanggapan ng HR/sistema ng pagreretiro, makipag-ugnayan sa iyong plano sa [contact number] o bumisita sa Sa pangkalahatan, kung nawalan ka ng coverage sa ilalim ng plano, kung gayon, depende sa mga pangyayari, maaari kang maging kwalipikado para sa 31 araw na libreng palugit sa coverage, pag-convert ng policy (hindi-FEHB na indibidwal na policy), coverage ng equity ng asawa, o pansamantalang pagpapatuloy ng coverage (TCC). Maaaring available rin sa iyo ang iba pang opsyon sa coverage, kabilang ang pagbili ng indibidwal na coverage ng insurance sa pamamagitan ng Health Insurance Marketplace. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa Marketplace, bisitahin ang o tumawag sa 1-800-318-2596. Iyong Mga Karapatan sa Karaingan at Apela: Kung hindi ka nasisiyahan sa pagtanggi sa coverage para sa mga claim sa ilalim ng iyong plano, maaari kang mag- apela. Para sa impormasyon tungkol sa iyong mga karapatan sa pag-apela, pakitingnan ang Seksyon 3, "Paano ka makakakuha ng pangangalaga", at Seksyon 8, "Ang proseso ng mga pinagtatalunang claim", sa iyong brochure ng FEHB Plan. Kung kailangan mo ng tulong, maaari kang makipag-ugnayan sa iyong lokal na kompanya ng BCBS sa numero ng serbisyo sa customer sa likod ng iyong ID card ng miyembro. Nagbibigay ba ang planong ito ng Minimum na Mahahalagang Coverage? [Oo] Sa pangkalahatan, karaniwang kinabibilangan ng Minimum na Mahahalagang Coverage ang mga plano, insurance sa kalusugan na available sa pamamagitan ng Marketplace o iba pang indibidwal na mga policy sa merkado, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE, at ilang iba pang coverage. Kung kwalipikado ka para sa ilang uri ng Minimum na Mahahalagang Coverage, maaaring hindi ka magiging kwalipikado para sa premium na kredito sa buwis. Natutugunan ba ng planong ito ang Mga Pamantayan sa Minimum na Halaga? [Oo] Kung hindi nakakatugon ang iyong plano sa Mga Pamantayan sa Minimum na Halaga, maaari kang maging kwalipikado para sa premium na kredito sa buwis para tulungan kang magbayad para sa plano sa pamamagitan ng Marketplace. Mga Serbisyo sa Pag-access sa Wika: Para makakita ng mga halimbawa kung paano maaaring sagutin ng planong ito ang mga gastos para sa sample na medikal na sitwasyon, tingnan ang susunod na seksyon. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga limitasyon at pagbubukod, tingnan ang brochure ng FEHB Plan [RI 71-005] sa [fepblue.org/brochure]. 7 ng 8
Tungkol sa Mga Halimbawang Coverage na ito: Hindi ito isang tagapagtantya ng gastos. Ang mga paggamot na ipinakita ay mga halimbawa lang kung paano maaaring saklawin ng planong ito ang pangangalagang medikal. Mag-iiba ang iyong aktwal na mga gastos depende sa aktwal na pangangalaga na natatanggap mo, ang mga presyong sinisingil ng iyong mga provider, at marami pang ibang salik. Tumutok sa mga halaga ng pagbabahagi ng gastos (mga deductible, copayment at coinsurance) at mga hindi kasamang serbisyo sa ilalim ng plano. Gamitin ang impormasyong ito para ihambing ang bahagi ng mga gastos na maaari mong bayaran sa ilalim ng iba't ibang planong pangkalusugan. Pakitandaang batay sa self-only na coverage ang mga halimbawa ng coverage na ito. Pagkakaroon ng Sanggol ni Peg (9 na buwang nasa network na pangangalaga bago ang panganganak at panganganak sa ospital) Pamamahala sa type 2 Diabetes ni Joe (isang taong nasa network na karaniwang pangangalaga sa ilalim ng mahusay na kontroladong kondisyon) Simpleng Bali ni Mia (nasa network na pagpapatingin sa emergency room at follow up na pangangalaga) ◼ Ang kabuuang deductible ng plano ◼ Espesyalista [pagbabahagi ng gastos] ◼ Ospital (pasilidad) [pagbabahagi ng $0 $45 $250 ◼ Ang kabuuang deductible ng plano ◼ Espesyalista [pagbabahagi ng gastos] ◼ Ospital (pasilidad) [pagbabahagi ng $0 $45 $250 ◼ Ang kabuuang deductible ng plano $0 ◼ Espesyalista [pagbabahagi ng gastos] $45 ◼ Ospital (pasilidad) [pagbabahagi ng $250 gastos] gastos] gastos] ◼ Iba pa [pagbabahagi ng gastos] 30% ◼ Iba pa [pagbabahagi ng gastos] 30% ◼ Iba pa [pagbabahagi ng gastos] 30% Kabilang sa HALIMBAWANG kaganapang ito ang mga serbisyo tulad ng: Mga pagpapatingin sa tanggapan ng espesyalista (pangangalaga bago ang panganganak) Mga Propesyonal na Serbisyo para sa Panganganak Mga Serbisyo sa Pasilidad para sa Panganganak Mga diagnostic na pagsusuri (mga ultrasound at pagsusuri sa dugo) Pagpapatingin sa espesyalista (anesthesia) Kabilang sa HALIMBAWANG kaganapang ito ang mga serbisyo tulad ng: Mga pagpapatingin sa tanggapan ng doktor sa pangunahing pangangalaga (kabilang ang edukasyon ukol sa sakit) Mga diagnostic na pagsusuri (pagsusuri sa dugo) Mga inireresetang gamot Matibay na kagamitang medikal (glucose meter) Kabilang sa HALIMBAWANG kaganapang ito ang mga serbisyo tulad ng: Pangangalaga sa emergency room (kabilang ang mga medikal na supply) Diagnostic na pagsusuri (x-ray) Matibay na kagamitang medikal (mga saklay) Mga serbisyo sa rehabilitasyon (pisikal na therapy) Kabuuang Halimbawang Gastos $12,700 Kabuuang Halimbawang Gastos $5,600 Kabuuang Halimbawang Gastos $2,800 Sa halimbawang ito, magbabayad si Peg ng: Pagbabahagi ng Gastos Sa halimbawang ito, magbabayad si Joe ng: Pagbabahagi ng Gastos Sa halimbawang ito, magbabayad si Mia ng: Pagbabahagi ng Gastos Mga Deductible Mga Copayment Coinsurance $0 $290 $0 Mga Deductible Mga Copayment Coinsurance $0 $1,830 $200 Mga Deductible Mga Copayment Coinsurance $0 $730 $90 Ano ang hindi saklaw Ano ang hindi saklaw Ano ang hindi saklaw Mga limitasyon o pagbubukod Ang kabuuang babayaran ni Peg ay $60 $350 Mga limitasyon o pagbubukod Ang kabuuang babayaran ni Joe ay $20 $2,030 Mga limitasyon o pagbubukod Ang kabuuang babayaran ni Mia ay $0 $810 Magiging responsable ang plano para sa iba pang gastos ng mga HALIMBAWANG saklaw na serbisyong ito. 8 ng 8