Tagalog Short Form Written Consent Document Must be used with an English version of the full consent document approved by the IRB Page 1 of 2 Pahintulot Upang Lumahok sa Pananaliksik Ikaw ay tinatanong kung lalahok ka sa pananaliksik. Bago ka sumang-ayon, dapat ay mabigyan ka ng buod ng pananaliksik. Daat taglayin ng buod na ito ang mahahalagang impormasyon para matulungan kang maunawaan ang mga dahilan kung bakit gugustuhin mo o hindi mo gugustuhing lumahok sa pag- aaral. Bago ka sumang-ayon, kailangang sabihin sa iyo ng imbestigador ang tungkol sa: (i) mga layunin, mga pamamaraan, at tagal ng pananaliksik; (ii) anumang pamamaraang eksperimental; (iii) anumang makatuwirang nakikitang mga panganib, kahirapan, at benepisyo ng pananaliksik; (iv) anumang potensyal na kapaki-pakinabang na alternatibong pamamaraan o paggamot; (v) paano mapapanatili ang pagiging kumpidensyal; at (vi) kanino makikipag-ugnayan sa mga tanong, reklamo, at pinsala. Kung naaangkop, dapat ding sabihin sa iyo ng imbestigador ang tungkol sa: (i) anumang magagamit na kabayaran o medikal na paggamot kung nagkaroon ng pinsala; (ii) posibilidad ng mga hindi inaasahang panganib; (iii) mga pangyayari kung saan maaaring pigilan ng imbestigador ang iyong paglahok; (iv) anumang karagdagang gastos sa iyo; (v) mangyayari kapag nagpasya kang huminto sa paglahok; (vi) mga bagong pagkatuklas na maaaring makaapekto sa iyong pagsang-ayon na lumahok; (vii) bilang ng mga kalahok sa pag-aaral; at (viii) kung paano mo kailangang pahintulutang gamitin ang iyong medikal na impormasyon para sa pag-aaral. Ang iyong paglahok sa pananaliksik na ito ay kusang-loob, at hindi ka maparurusahan o mawawalan ng mga benepisyo kung ayaw mong lumahok o ikaw ay magpasiyang huminto. Ang pagpirma sa dokumentong ito ay nangangahulugang ang pananaliksik, kabilang ang impormasyon sa itaas, ay inilarawan sa iyo nang pasalita, at kusang-loob kang sumang-ayon na lumahok. Kung sumasang-ayon ka na lumahok, dapat kang bigyan ng isang nilagdaang kopya ng dokumentong ito at nakasulat na buod ng pananaliksik sa Ingles. FOOTER FOR STUDY TEAM USE ONLY IRB Template Version: 21Jan19 Time Consent Process Completed: ______________ AM/PM ☐ Check here if time requirement is N/A Additional Notes:
Tagalog Short Form Written Consent Document Must be used with an English version of the full consent document approved by the IRB Page 2 of 2 May katanungan? Kung mayroon kang mga katanungan, reklamo, pinsala, o alalahanin tungkol sa pag-aaral na ito, maaari kang makipag-ugnayan sa imbestigador gamit ang mga numero ng telepono na nakasulat sa buod ng pag-aaral. Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa iyong mga karapatan bilang isang kalahok sa pananaliksik, o kung mayroon kang mga katanungan, reklamo o alalahanin na hindi mo kayang talakayin sa Imbestigador, mangyaring makipag-ugnayan sa Institutional Review Board Office sa pamamagitan ng numero ng telepono o email address na nakasulat sa buod ng pag-aaral. __________________________ Pangalan ng Kalahok __________________________ Lagda ng Kalahok __________________________ Petsa Kinukumpirma ko na naroroon ako bilang tagapagsalin sa tagal ng proseso ng pahintulot para sa pananaliksik na ito. Kinukumpirma ko na kwalipikado ako at taglay ko ang mga kinakailangang kasanayan para maisalin sa Ingles ang wika ng kalahok. Sa pamamagitan ng pagpirma sa form na ito, kinukumpirma kong buo at kumpleto ang interpretasyon ko ng palitan sa pagitan ng mananaliksik na humihingi ng pahintulot at ng kalahok, sa abot ng aking kakayahan. __________________________ Pangalan ng Tagapagsalin __________________________ Pirma ng Tagapagsalin _________________________ Petsa FOOTER FOR STUDY TEAM USE ONLY IRB Template Version: 21Jan19 Time Consent Process Completed: ______________ AM/PM ☐ Check here if time requirement is N/A Additional Notes: