TATA TERTIB PELAKSANAAN SKILL LAB TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTIKUM KETRAMPILAN BAGI MAHASISWA 1. Mahasiswa harus sudah lengkap dan siap 15 menit sebelum pelaksanaan praktikum. 2. Apabila ada yang tidak hadir, harus memperoleh ijin dari trainer yang mengampu. 3. Apabila sakit harus menyertakan surat keterangan sakit dari dokter (untuk dilampirkan pada daftar presensi mahasiswa). Presentasi presensi yang boleh mengikuti ujian dengan persyaratan kehadiran 100%. 4. Mahasiswa dengan presensi kehadiran <100% (ketentuan minimal harus sudah mengikuti 3 topik secara lengkap) dengan alasan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, diperbolehkan mengikuti INHAL (sesuai ketentuan pelaksanaan INHAL) pada blok tersebut. 5. Apabila melanggar ketentuan di point 4 maka diwajibkan mengikuti INHAL pada blok yang sama di tahun berikutnya. 6. Mahasiswa yang tidak pernah mengikuti praktikum selama blok berlangsung dengan alasan yang tidak jelas dan tidak dapat dipertanggungjawabkan, dinyatakan gugur blok. 7. Apabila terlambat lebih dari 15 menit tidak diperbolehkan mengikuti praktikum. 8. Setiap mahasiswa wajib mengenakan jas praktikum dan name tag selama pelaksanaan praktikum. 9. Mahasiswa harus sudah mempelajari topik ketrampilan yang akan diajarkan sebelum pelaksanaan praktikum. 10. Perwakilan masing-masing kelompok mahasiswa berkoordinasi dengan laboran skill lab dan bertanggungjawab terhadap alat-alat praktikum yang sudah disediakan. 11. Masing-masing mahasiswa harus mempersiapkan buku panduan praktikum, petunjuk pelaksanaan praktikum dan peralatan individu sebaik-baiknya (sesuai petunjuk trainer) pada setiap pertemuan di skill lab. 12. Sebelum pelaksanaan praktikum akan diadakan pre-test (secara kolektif akan dilaksanakan sebelum pelaksanaan skill lab), mahasiswa dilarang membaca
buku panduan, bekerja sama atau mencontek mahasiswa lain. Bagi mahasiswa yang tidak lulus pre-testakan mengikuti remidi pre-test. 13. Pada pertemuan kedua akan diadakan evaluasi ketrampilan masing-masing mahasiswa oleh trainer. 14. Tidak diperkenankan menggunakan Handphone atau alat komunikasi lain selama pelaksanaan skill lab. Handphone atau alat komunikasi lain harap dimatikan. 15. Memakai busana yang islami (tidak ketat, tidak memakai celana berbahan jeans), serta tidak menggunakan make-up dan aksesoris secara berlebihan. 16. Menjaga situasi kondusif selama kegiatan praktikum, tidak membuat gaduh atau mengobrol antar mahasiswa yang cenderung mengganggu jalannya praktikum. 17. Memperhatikan serta melaksanakan instruksi dan pelatihan yang diberikan trainer. 18. Peminjaman ruangan dan alat-alat skill lab sebelumnya sudah dikoordinasikan dengan laboran skill lab dengan ketentuan waktu peminjaman masing-masing kelompok (minimal 3 orang) dalam seminggu 1 x 2 jam selama jam kerja FK UNIMUS (07.00-16.00 WIB), di lab rutin. luar Peminjaman ruangan dan alat di luar waktu yang ditentukan dapat dilakukan dengan pengawasan trainer / asisten Skill Lab. jadwal kegiatan skill 19. Bila terdapat kerusakan dan/atau kehilangan alat skill lab pada kegiatan no.17, maka kelompok yang bersangkutan wajib mengganti/ memperbaiki alat tersebut. 20. Bila kerusakan dan atau kehilangan alat skill lab terjadi pada saat kegiatan praktikum regular, maka kelompok yang bersangkutan wajib mengganti/ memperbaiki alat tersebut sampai dapat digunakan dan tidak mengganggu kegiatan praktikum. 2 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
TATA TERTIB PELAKSANAAN SKILL LAB BAGI TRAINER 1. Trainer harus sudah hadir ± 15 menit sebelum pelaksanaan skill lab. 2. Trainer harus memahami topik ketrampilan yang akan diajarkan. 3. Trainer menyiapkan presensi dan lembar check list penilaian skill lab. 4. Apabila ada mahasiswa yang tidak hadir, harus memperoleh ijin dari trainer yang mengampu. Ditulis di daftar presensi, apabila sakit harus menyertakan surat keterangan sakit dari dokter (untuk dilampirkan pada lembar presensi mahasiswa). 5. Apabila ada mahasiswa yang datang terlambat lebih dari 30 menit tidak boleh mengikuti skill lab. 6. Melakukan koordinasi dengan laboran skill lab dalam mengatur jadwal skill lab. 7. Melakukan koordinasi dengan laboran skill lab dalam pelaksanaan skill lab, serta penggunaan alat-alat skill lab. 8. Mengadakan pre-test sebelum pelaksanaan skill lab dan memberikan pemahaman, pelatihan, motivasi, pembelajaran dan evaluasi kepada mahasiswa selama kegiatan skill lab berlangsung. 9. Mengisi lembar penilaian skill lab mahasiswa se-objektif mungkin sesuai checklist yang tersedia dan mengisi seluruh kolom penilaian mahasiswa. 10. Trainer wajib menyerahkan lembar check list penilaian skill lab kepada koordinator skill lab pada hari itu juga. 11. Apabila trainer berhalangan hadir harus menghubungi koordinator skill lab minimal 3 hari sebelum kegiatan skill lab. Atau diperbolehkan mencari ganti trainer dengan persetujuan koordinator skill lab. 3 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
TEKNIS PELAKSANAAN SKILL LAB Dalam pelaksanaan skill lab, mahasiswa dibagi dalam rombongan belajar (rombel), dimana setiap rombel terdiri dari 9-10 orang. Skill lab dibimbing oleh dokter sebagai telah dilatih ketrampilannya melalui Training of Trainer (ToT). instruktur pembimbing yang sebelumnya Alur kegiatan perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan jalannya skill lab diatur oleh koordinator skill lab. Koordinator skill lab membawahi laboran skill lab yang mempunyai anggota 1 atau lebih laboran yang bertugas dalam pelaksanaan skill lab, perawatan serta penggunaan sarana dan prasarana skill lab. Pada setiap blok terdapat beberapa topik ketrampilan yang harus dipelajari. Sebelum pelaksanaan skill lab dilakukan pre-test. Pre-test dilakukan secara kolektif oleh koordinator skill lab bekerja sama dengan penanggung jawab blok. Satu topik ketrampilan dilaksanakan sebanyak 2 x pertemuan (1 pertemuan = 2 tatap muka (TM)/2x60 menit). Dalam pelaksanaannya dibagi lagi menjadi : 1. Pertemuan pertama a) Skill lab diawali dengan melakukan feedback and reflection terhadap mahasiswa dengan cara memberi kesempatan kepada salah seorang mahasiswa untuk mencoba topik ketrampilan yang akan dipelajari. Setelah itu memberi motivasi kepada mahasiswa tentang pentingnya topik yang akan dipelajari. 1/4 x 2 jam TM = 30 menit b) Memberi penjelasan dan contoh tentang topik ketrampilan yang diajarkan 1/4 x 2 jam TM = 30 menit c) Memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk mencoba ketrampilan yang diajarkan 1/2 x 2 jam TM = 60 menit d) Setiap selesai pertemuan pertama mahasiswa diberikan kesempatan untuk mengulangi latihannya dalam kegiatan belajar mandiri dan diberikan kewajiban untuk melakukan refleksi diri dengan cara menuliskan kekurangan dan kelemahan masing-masing individu dalam melakukan ketrampilan yang telah diajarkan, ditulis di buku refleksi diri. 2. Pertemuan kedua a) Kegiatan diawali dengan membacakan refleksi diri masing-masing : ¼ x 2 jam TM = 30 menit. b) Memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk memperbaiki hasil refleksi dirinya masing-masing. ¾ x 2 jam TM = 90 menit. 4 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
TAMBAHAN UNTUK INHAL MAHASISWA 1. INHAL Diperuntukan Bagi Mahasiswa yang ijin saat Skilll Lab, serta mendapat Musibah atau keperluan lain. Musibah atau keperluan yang dimaksud adalah : a. Sakit (dibuktikan dengan surat keterangan dokter) b. Orangtua, saudara kandung, istri/suami, anak kandung mengalami sakit/ meninggal dunia (dibuktikan dengan surat keterangan sakit/ kematian) c. Mahasiswa yang izin untuk menjadi delegasi mengikuti kegiatan universitas/ fakultas (dibuktikan dengan surat tugas) d. Pernikahan keluarga inti ( dibuktikan dengan surat dari orang tua.). 2. Bagi Mahasiwa yang ijin Skill Lab karena mendapat musibah atau keperluan lain, harus segera menyerahkan Surat ijin Asli/copy tersebut (sesuai ketentuan point 1 a,b,c,d) kepada Koordinator Skill Lab (tidak diberikan ke Trainer / dititipkan melalui mahasiswa) sebagai syarat permohonan INHAL 3. Surat ijin yang sudah mendapatkan ACC INHAL dapat langsung diserahkan ke bagian skill lab untuk keperluan koordinasi jadwal INHAL 4. Untuk Pendaftaran INHAL Maksimal 2 (dua) minggu terhitung mulai dari tanggal mahasiswa Tidak Masuk / Ijin Skill Lab dan telah mendapatkan ACC dari Koordinator Skill Lab. 5 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTIKUM ASISTENSI MAHASISWA 1. Mahasiswa harus sudah lengkap dan siap 15 menit sebelum pelaksanaan Asistensi Mahasiswa 2. Apabila sakit harus menyertakan surat keterangan sakit dari dokter (untuk diserahkan kepada Pengampu Asisten Skill Lab). 3. Mahasiswa yang tidak hadir Asistensi Tanpa Keterangan diperkenankan mengikuti Praktikum Skill Lab topik selanjutnya. 4. Apabila mahasiswa terlambat hadir pada saat Asistensi Mahasiswa lebih dari 30 menit tidak diperbolehkan mengikuti Asistensi. 5. Setiap mahasiswa wajib mengenakan jas praktikum dan name tag selama pelaksanaan Asistensi Skill Lab. 6. Perwakilan masing-masing kelompok mahasiswa ataupun Asistens Skill Lab berkoordinasi dengan laboran skill lab dan bertanggungjawab terhadap alat- alat praktikum yang sudah disediakan. 6 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang tidak
TATA TERTIB OSCE BAGI MAHASISWA 1. Terdaftar sebagai peserta OSCE, dengan persyaratan presensi kehadiran praktikum 100% untuk pelaksanaan OSCE Blok. 2. Wajib menjunjung tinggi kejujuran, profesionalisme dan kemandirian serta tidak melakukan kecurangan dalam bentuk apapun / bekerjasama dengan orang lain. 3. Dilarang membawa alat komunikasi elektronik dalam bentuk apapun. 4. Membawa alat tulis [ballpoint]. 5. Wajib datang 1 Jam (untuk OSCE blok) sebelum ujian di mulai, jika hadir terlambat maka tidak diperkenankan mengikuti ujian. Menggunakan patokan jam utama di ruang OSCE/Skill Lab. 6. Wajib membawa kartu peserta ujian/ kartu identitas 7. Mengisi daftar hadir peserta ujian. 8. Tidak membawa catatan ke lokasi OSCE 9. Semua barang peserta ujian dititipkan di tempat/loker yang telah disediakan. 10. Mengenakan pakaian sopan dan rapi, sepatu, serta jas putih untuk dokter. 11. Memakai busana yang islami (tidak ketat, tidak memakai celana berbahan jeans), serta tidak menggunakan make-up dan aksesoris secara berlebihan. 12. Menjaga ketertiban, ketenangan dan kelancaran penyelanggaraan OSCE. 13. Setiap peserta wajib mengenakan tanda pengenal/ Name Tag. 14. Mahasiswa yang memenuhi syarat untuk dapat mengikuti OSCE (memenuhi presensi praktikum 100%), namun pada pelaksanaannya melanggar ketentuan OSCE maka diwajibkan mengikuti ujian pada blok yang sama di tahun berikutnya (ujian ulang tahun depan). B e r l a k u u n t u k s e m u a a n g k a t a n * 7 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
MODUL SKILL LAB BLOK 9 1. TOPIK 1 : KOMUNIKASI, ANAMNESIS, DAN EDUKASI KASUS DIGESTIF 2. TOPIK 2 : PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN 3. TOPIK 3 : PROSEDUR PENGGUNAAN NASO GASTRIC TUBE TEKNIK ENEMA/RECTAL WASH OUT 4. TOPIK 4 : PEMBACAAN X-FOTO POLOS ABDOMEN 5. TOPIK 5 : PENULISAN RESEP OBAT SISTEM DIGESTIF 8 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
TOPIK 1 KOMUNIKASI, ANAMNESIS, DAN EDUKASI KASUS DIGESTIF A. Tujuan Instruksional Umum Mahasiswa mampu melakukan sambung rasa dan anamnesis pada kasus digestif dengan urutan dan cara yang benar, sebagai teknik penegakan diagnosis pasien. B. Tujuan Instruksional Khusus 1. Mahasiswa mampu melakukan sambung rasa dengan sopan, tidak terkesan menyelidiki dan menggunakan bahasa yang dipahami responden. 2. Mahasiswa mampu menanyakan identitas secara lengkap. 3. Mahasiswa mampu menanyakan dan mengeksplorasi keluhan utama. 4. Mahasiswa mampu menggali informasi Riwayat Penyakit Sekarang sesuai the sacred seven. 5. Mahasiswa mampu menanyakan tentang Riwayat Penyakit Dahulu. 6. Mahasiswa mampu menanyakan tentang riwayat / kebiasaan pribadi. 7. Mahasiswa mampu menanyakan tentang Riwayat Penyakit Keluarga. C. Pendahuluan Dalam profesi kedokteran, komunikasi dokter-pasien merupakan salah satu kompetensi yang harus dikuasai dokter. Kompetensi komunikasi menentukan keberhasilan dalam membantu penyelesaian masalah kesehatan pasien. Selama ini kompetensi komunikasi dapat dikatakan terabaikan, baik dalam pendidikan maupun dalam praktik kedokteran. Di Indonesia, sebagian dokter merasa tidak mempunyai waktu yang cukup untuk berbincang-bincang dengan pasiennya, sehingga hanya bertanya seperlunya. Akibatnya, dokter bisa saja tidak mendapatkan keterangan yang cukup untuk menegakkan diagnosis dan menentukan perencanaan dan tindakan lebih lanjut. Dari sisi pasien, umumnya pasien merasa dalam posisi lebih rendah di hadapan dokter (superior-inferior), sehingga takut bertanya dan bercerita atau hanya menjawab sesuai pertanyaan dokter saja. Tidak mudah bagi dokter untuk menggali keterangan dari pasien karena memang tidak bisa diperoleh begitu saja. Perlu dibangun hubungan saling percaya yang dilandasi keterbukaan, kejujuran dan pengertian akan kebutuhan, harapan, maupun kepentingan masing-masing. Dengan terbangunnya hubungan saling percaya, pasien akan memberikan keterangan yang benar dan lengkap sehingga dapat membantu dokter dalam mendiagnosis penyakit pasien secara baik dan memberi obat yang tepat bagi pasien. 9 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Komunikasi yang baik dan berlangsung dalam kedudukan setara (tidak superior-inferior) sangat diperlukan agar pasien mau/dapat menceritakan sakit/keluhan yang dialaminya secara jujur dan jelas. Komunikasi efektif mampu mempengaruhi emosi pasien dalam pengambilan keputusan tentang rencana tindakan selanjutnya, sedangkan komunikasi tidak efektif akan mengundang masalah. Komunikasi efektif diharapkan dapat mengatasi kendala yang ditimbulkan oleh kedua pihak, pasien dan dokter. Opini yang menyatakan bahwa mengembangkan komunikasi dengan pasien hanya akan menyita waktu dokter, tampaknya harus diluruskan. Sebenarnya bila dokter dapat membangun hubungan komunikasi yang efektif dengan pasiennya, banyak hal- hal negatif dapat dihindari. Dokter dapat mengetahui dengan baik kondisi pasien dan keluarganya dan pasien pun percaya sepenuhnya kepada dokter. Kondisi ini amat berpengaruh pada proses penyembuhan pasien selanjutnya. Pasien merasa tenang dan aman ditangani oleh dokter sehingga akan patuh menjalankan petunjuk dan nasihat dokter karena yakin bahwa semua yang dilakukan adalah untuk kepentingan dirinya. Pasien percaya bahwa dokter tersebut dapat membantu menyelesaikan masalah kesehatannya. justru tidak memerlukan waktu lama. Komunikasi efektif terbukti memerlukan lebih sedikit waktu karena dokter terampil mengenali kebutuhan pasien (tidak hanya ingin sembuh). Atas dasar kebutuhan pasien, dokter melakukan manajemen pengelolaan masalah kesehatan bersama pasien. Kurtz (1998) menyatakan bahwa komunikasi efektif 10 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
I. KOMUNIKASI EFEKTIF 1.1 Dasar Komunikasi Pada dasarnya, setiap orang memerlukan komunikasi sebagai salah satu alat bantu dalam kelancaran bekerja sama dengan orang lain dalam bidang apapun. Komunikasi berbicara tentang cara menyampaikan dan menerima pikiran-pikiran, informasi, perasaan, dan bahkan emosi seseorang, sampai pada titik tercapainya pengertian yang sama antara penyampai pesan dan penerima pesan. Secara umum, definisi komunikasi adalah "Sebuah proses penyampaian pikiran- pikiran atau informasi dari seseorang kepada orang lain melalui suatu cara tertentu sehingga orang lain tersebut mengerti betul apa yang dimaksud oleh penyampai pikiran-pikiran atau informasi". (Komaruddin, 1994; Schermerhorn, Hunt & Osborn, 1994; Koontz & Weihrich, 1988) Aplikasi definisi komunikasi dalam interaksi antara dokter keluarga islami dan pasien di tempat praktik diartikan tercapainya pengertian dan kesepakatan yang dibangun dokter bersama pasien pada setiap langkah penyelesaian masalah pasien sesuai dengan kaidah islam. Untuk sampai pada tahap tersebut, diperlukan berbagai pemahaman seperti pemanfaatan tulisan/verbal, non-verbal), menjadi pendengar yang baik (active listener), adanya penghambat proses komunikasi (noise), pemilihan alat penyampai pikiran atau informasi yang tepat (channel), dan mengenal mengekspresikan perasaan dan emosi. jenis komunikasi (lisan, 1.2 Elemen Proses Komunikasi Komunikasi dapat efektif apabila pesan diterima dan dimengerti sebagaimana dimaksud oleh pengirim pesan, pesan ditindaklanjuti dengan sebuah perbuatan oleh penerima pesan dan tidak ada hambatan untuk hal itu (Hardjana, 2003). Pada saat menyampaikan pesan, pengirim perlu memastikan apakah pesan telah diterima dengan baik. Sementara penerima pesan perlu berkonsentrasi agar pesan diterima dengan baik dan memberikan umpan balik (feedback) kepada pengirim. Umpan balik penting sebagai proses klarifikasi untuk memastikan tidak terjadi salah interpretasi. Dalam hubungan dokter-pasien, baik dokter maupun pasien dapat berperan sebagai sumber atau pengirim pesan dan penerima pesan secara bergantian. Pasien sebagai pengirim pesan, menyampaikan apa yang dirasakan atau menjawab pertanyaan dokter sesuai pengetahuannya. Sementara dokter sebagai pengirim pesan, berperan pada saat menyampaikan penjelasan penyakit, rencana pengobatan dan terapi, efek samping obat yang mungkin terjadi, serta dampak dari dilakukan atau tidak dilakukannya terapi tertentu. Dalam penyampaian ini, dokter bertanggung jawab untuk memastikan pasien memahami apa yang disampaikan. Sebagai penerima pesan, dokter perlu berkonsentrasi dan memperhatikan setiap pernyataan pasien. Untuk memastikan apa yang dimaksud oleh pasien, dokter sesekali perlu membuat pertanyaan atau pernyataan klarifikasi. Mengingat kesenjangan informasi dan pengetahuan yang ada antara dokter dan pasien, dokter 11 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
perlu mengambil peran aktif. Ketika pasien dalam posisi sebagai penerima pesan, dokter perlu secara proaktif memastikan apakah pasien benar-benar memahami pesan yang telah disampaikannya. Misalnya dalam menginterpretasikan kata "panas". Dokter yang mempunyai pasien berumur dua tahun memesankan kepada ibu pasien, "Kalau dia panas, berikan obatnya." Pengertian panas oleh ibu pasien mungkin saja berbeda dengan yang dimaksudkan oleh dokter. Dokter perlu mencari cara untuk memastikan si ibu mempunyai pemahaman yang sama, misalnya dengan menggunakan ukuran yang tepat, yaitu termometer. Dokter mengajarkan cara menggunakan termometer untuk mengetahui keadaan anaknya. Si ibu diminta memberikan obat yang telah diresepkan dokter kepada anaknya apabila suhu tubuh anak mencapai angka tertentu yang dimaksud dokter mengalami "panas". Dalam dunia medik, warna yang berbeda, ukuran yang berbeda, rasa yang berbeda bisa jadi merupakan hal yang amat vital, karena bisa membedakan intensitas radang, intensitas nyeri, yang pada akhirnya bermuara pada perbedaan diagnosis maupun jenis obat yang harus diminum. Peran dokter sebagai fasilitator pembicaraan amat penting agar tidak terjadi salah interpretasi. 1.3 Komunikasi Efektif dalam Hubungan Dokter (dokter keluarga islami) -Pasien Tujuan dari komunikasi efektif antara dokter dan pasiennya adalah untuk mengarahkan proses penggalian riwayat penyakit lebih akurat untuk dokter, lebih memberikan dukungan pada pasien, dengan demikian lebih efektif dan efisien bagi keduanya (Kurtz, 1998). Menurut Kurzt (1998), dalam dunia kedokteran ada dua pendekatan komunikasi yang digunakan: - Disease centered communication style atau doctor centered communication style. Komunikasi berdasarkan kepentingan dokter dalam usaha menegakkan diagnosis, termasuk penyelidikan dan penalaran klinik mengenai tanda dan gejala-gejala. Illness centered communication style atau patient centered communication style. Komunikasi berdasarkan apa yang dirasakan pasien tentang penyakitnya yang secara individu merupakan pengalaman unik. Di sini termasuk pendapat pasien, kekhawatirannya, harapannya, apa yang menjadi kepentingannya serta apa yang dipikirkannya.
Dengan kemampuan dokter memahami harapan, kepentingan, kecemasan, serta kebutuhan pasien, patient centered communication style sebenarnya tidak memerlukan waktu lebih lama dari pada doctor centered communication style. Keberhasilan komunikasi antara dokter dan pasien pada umumnya akan melahirkan kenyamanan dan kepuasan bagi kedua belah pihak, khususnya menciptakan satu kata tambahan bagi pasien yaitu empati. Empati itu sendiri dapat dikembangkan apabila dokter memiliki ketrampilan mendengar dan berbicara yang keduanya dapat dipelajari dan dilatih. 5 Hukum Komunikasi Yang Efektif (The 5 Inevitable Laws of Efffective Communication) terangkum dalam satu kata yang mencerminkan esensi dari komunikasi itu sendiri yaitu REACH, yang berarti merengkuh atau meraih. Karena 12 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
sesungguhnya komunikasi itu pada dasarnya adalah upaya bagaimana kita meraih perhatian, cinta kasih, minat, kepedulian, simpati, tanggapan, maupun respon positif dari orang lain. Hukum # 1: Respect Hukum pertama dalam mengembangkan komunikasi yang efektif adalah sikap menghargai setiap individu yang menjadi sasaran pesan yang kita sampaikan. Rasa hormat dan saling menghargai merupakan hukum yang pertama dalam kita berkomunikasi dengan orang lain. Ingatlah bahwa pada prinsipnya manusia ingin dihargai dan dianggap penting. Hukum # 2: Empathy Empati adalah kemampuan kita untuk menempatkan diri kita pada situasi atau kondisi yang dihadapi oleh orang lain. Salah satu prasyarat utama dalam memiliki sikap empati adalah kemampuan kita untuk mendengarkan atau mengerti terlebih dulu sebelum didengarkan atau dimengerti oleh orang lain. Dengan memahami dan mendengar orang lain terlebih dahulu, kita dapat membangun keterbukaan dan kepercayaan yang kita perlukan dalam membangun kerjasama atau sinergi dengan orang lain. Hukum # 3: Audible Makna dari audible antara lain: dapat didengarkan atau dimengerti dengan baik. Jika empati berarti kita harus mendengar terlebih dahulu ataupun mampu menerima umpan balik dengan baik, maka audible berarti pesan yang kita sampaikan dapat diterima oleh penerima pesan. Dalam komunikasi personal hal ini berarti bahwa pesan disampaikan dengan cara atau sikap yang dapat diterima oleh penerima pesan. Hukum # 4: Clarity Selain bahwa pesan harus dapat dimengerti dengan baik, maka hukum keempat yang terkait dengan itu sendiri sehingga tidak menimbulkan multi interpretasi atau berbagai penafsiran yang berlainan. Karena kesalahan penafsiran atau pesan yang dapat menimbulkan berbagai penafsiran akan menimbulkan dampak yang tidak sederhana. Clarity dapat pula berarti keterbukaan dan transparansi. Dalam berkomunikasi kita perlu mengembangkan sikap terbuka (tidak ada yang ditutupi atau disembunyikan), sehingga dapat menimbulkan rasa percaya (trust) dari penerima pesan. Hukum # 5: Humble Hukum kelima dalam membangun komunikasi yang efektif adalah sikap rendah hati. Sikap ini merupakan unsur yang terkait dengan hukum pertama untuk membangun rasa menghargai orang lain, biasanya didasari oleh sikap rendah hati yang kita miliki. Ada empat langkah yang terangkum dalam satu kata untuk melakukan komunikasi, yaitu SAJI (Poernomo, Ieda SS, Program Family Health Nutrition, Depkes RI, 1999). itu adalah kejelasan dari pesan S = Salam A = Ajak Bicara J = Jelaskan I = Ingatkan Secara rinci penjelasan mengenai SAJI adalah sebagai berikut. Salam: 13 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Beri salam (Assalaamu'alaikum wr wb), sapa dia, tunjukkan bahwa Anda bersedia meluangkan waktu untuk berbicara dengannya. Ajak Bicara: Usahakan berkomunikasi secara dua arah. Jangan bicara sendiri. Dorong agar pasien mau dan dapat mengemukakan pikiran dan perasaannya. Tunjukkan bahwa dokter menghargai pendapatnya, dapat memahami kecemasannya, serta mengerti perasaannya. Dokter dapat menggunakan pertanyaan terbuka maupun tertutup dalam usaha menggali informasi. Jelaskan: Beri penjelasan mengenai hal-hal yang menjadi perhatiannya, yang ingin diketahuinya, dan yang akan dijalani/dihadapinya agar ia tidak terjebak oleh pikirannya sendiri. Luruskan persepsi yang keliru. Berikan penjelasan mengenai penyakit, terapi, atau apapun secara jelas dan detil. Ingatkan: Percakapan yang dokter lakukan bersama pasien mungkin memasukkan berbagai materi secara luas, yang tidak mudah diingatnya kembali. Di bagian akhir percakapan, ingatkan dia untuk hal-hal yang penting dan koreksi untuk persepsi yang keliru. Selalu melakukan klarifikasi apakah pasien telah mengerti benar, maupun klarifikasi terhadap hal-hal yang masih belum jelas bagi kedua belah pihak serta mengulang kembali akan pesan-pesan kesehatan yang penting. 1.4 Sikap Profesional Dokter Keluarga Islami Sikap profesional seorang dokter ditunjukkan ketika dokter berhadapan dengan tugasnya (dealing with task), yang berarti mampu menyelesaikan tugas-tugasnya sesuai peran dan fungsinya; mampu mengatur diri sendiri seperti ketepatan waktu, pembagian tugas profesi dengan tugas-tugas pribadi yang lain (dealing with one-self); dan mampu menghadapi berbagai macam tipe pasien serta mampu bekerja sama dengan profesi kesehatan yang lain (dealing with others). Di dalam proses komunikasi dokter-pasien, sikap profesional ini penting untuk membangun rasa nyaman, aman, dan percaya pada dokter, yang merupakan landasan bagi berlangsungnya komunikasi secara efektif (Silverman, 1998). Sikap profesional ini hendaknya dijalin terus-menerus sejak awal konsultasi, selama proses konsultasi berlangsung, dan di akhir konsultasi. Contoh sikap dokter ketika menerima pasien: Menyilahkan masuk dan mengucapkan salam (assalaamu'alaikum wr wb). Memanggil/menyapa pasien dengan namanya. Menciptakan suasana yang nyaman (isyarat bahwa punya cukup waktu, menganggap penting informasi yang akan diberikan, menghindari tampak lelah). Memperkenalkan diri, menjelaskan tugas/perannya (apakah dokter umum, spesialis, dokter keluarga, dokter paliatif, konsultan gizi, konsultan tumbuh kembang, dan lain-lain). Menilai suasana hati lawan bicara Memperhatikan sikap non-verbal (raut wajah/mimik, gerak/bahasa tubuh) pasien 14 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Menatap mata pasien secara profesional yang lebih terkait dengan makna menunjukkan perhatian dan kesungguhan mendengarkan. Memperhatikan keluhan yang disampaikan tanpa melakukan interupsi yang tidak perlu. Apabila pasien marah, menangis, takut, dan sebagainya maka dokter tetap menunjukkan raut wajah dan sikap yang tenang. Senantiasa melibatkan Allah sebagai dzat yang paling berperan dan menjaga adab dan etika islam. Melibatkan pasien dalam rencana tindakan medis selanjutnya atau pengambilan keputusan. Memeriksa ulang segala sesuatu yang belum jelas bagi kedua belah pihak. Melakukan negosiasi atas segala sesuatu berdasarkan kepentingan kedua belah pihak. Membukakan pintu, atau berdiri ketika pasien hendak pulang. II. ANAMNESIS Dalam melakukan anamnesis gunakan cara yang sistematis. Anda akan dihadapkan pada Empat Pokok Pikiran (The Fundamental Four) serta Tujuh Butir Mutiara Anamnesis (The Sacred Seven) yaitu pola yang digunakan dalam anamnesis yang baik, yang mencegah anda "tersesat" dalam proses anamnesis. Yang dimaksudkan dengan Empat Pokok Pikiran ialah menuangkan anamnesis dalam : i. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) ii. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) iii. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK) iv. Riwayat pribadi serta social Identitas Setelah sambung rasa terbina, proses selanjutnya adalah wawancara mengenai identitas pasien meliputi: nama, umur, jenis kelamin, bangsa / suku, tempat tinggal, pekerjaan, keadaan sosial ekonomi dan lain-lain. Data mengenai diri pasien dapat memberikan informasi yang dapat digunakan untuk berbagai macam keperluan dalam rangka menglola pasien. Nama, dipakai untuk identitas diri supaya tidak keliru dengan orang lain, untuk menyebutkan / memanggil nama agar lebih akrab, dan dapat menunjukkan suku, bangsa, agama, dan kepercayaanya. Umur, dipakai untuk melengkapi identitas seseorang dan dapat menunjukkan kecenderungan penyakit pada umur tersebut. Jenis kelamin, dipakai untuk melihat kecenderungan penyakit berdasarkan jenis kelamin, juga dapat dipakai sebagai dasar pemikiran tentang jenis hormon yang berbeda antara pria dan wanita yang mempengaruhi faal tubuh secara berbeda pula. Bangsa/suku, dipakai untuk mengetahui ketahanan penyakit tertentu pada suku bangsa tertentu. Tempat tinggal / alamat, dipakai untuk mengetahui kondisi lingkungan yang berkaitan dengan higiene, sanitasi atau daerah endemik penyakit tertentu. 15 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Pekerjaan, dipakai ntuk mengetahui memperkirakan status ekonomi, atau faktor resiko terhadap penyakit tertentu. Riwayat Penyakit Sekarang Tanya apa yang menjadi keluhan. Usahakan memperoleh rincian yang jelas dari gejala utama atau kelompok gejala. Suatu gambaran umum penyakit pasien saat ini diikuti dengan analisis gejala-gejala ke dalam matra-matra : 1. Lokasi 2. Awitan/onset 3. Kronologis 4. Kualitas 5. Derajat dan atau kuantitas 6. Faktor pengubah (membaik atau memburuk) 7. Gejala-gejala yang menyertai Riwayat Penyakit Dahulu Cari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang (penyakit-penyakit khronik, penyakit terdahulu yang sama dengan penyakit sekarang), riwayat alergi, perawatan lama, perawatan inap, imunisasi, riwayat pengobatan, dan untuk wanita riwayat menstruasi. Juga tanyakan kesehatan pada umumnya sebelum menderita penyakit yang sekarang. Riwayat Kesehatan Keluarga Adakah penyakit yang menurun dalam keluarga ? Tentukan riwayat penyakit yang menular Riwayat pribadi/sosial Cari masalah sosial yang berkaitan (misalnya keluarga, hal-hal lain yang bermakna, lalu), kawan-kawan, tetangga, dan sistem pendukung), pekerjaan (sekarang/yang pendidikan, rekreasi hobi/perjalanan, kebiasaan-kebiasaan pribadi (misalnya latihan- latihan, pola tidur, minum alcohol, atau kopi, mengisap rokok, penggunaan obat), aktivitas seksual, sumber keuangan dan asuransi, kehidupan spiritual, agama, falsafah hidup dan kepercayaan. Edukasi informasi dan edukasi merupakan suatu strategi dan metode pendidikan kesehatan dengan meningkatkan hubungan saling percaya dengan pasien sehingga dapat membantu perubahan perilaku ke arah yang positif. Komponen yang harus diedukasikan kepada pasien antara lain : - Penjelasan keadaan/penyakit pasien dan komplikasinya apabila tidak melakukan Komunikasi pengobatan atau pencegahan. Penjelasan tatalaksana penyakit pasien, baik farmakologis maupun non farmakologis. - Motivasi dan penjelasan pola hidup sehat, menghindari faktor risiko penyakit. 16 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Tinjauan gejala spesifik abdomen : Nyeri Mual dan atau muntah Perubahan buang air besar (rectum) Distensi abdomen Massa (tumor) Gatal-gatal (pruritus) Ikterus Nyeri abdomen dapat disebabkan oleh iritasi mukosa, spasme otot polos, iritasi peritoneum, pembengkakan kapsul, atau perangsangan saraf secara langsung. Deskripsi nyeri abdomen : dimana lokasinya, apakah nyeri lokasi berubah bila dibandingkan dari awal keluhan, adakah nyeri pada bagian tubuh lain, berapa lama nyeri, apakah nyerinya episodic atau menetap, apakah timbul secara mendada, kualitas nyeri, apa yang memperberat/memperingan keluhan, apakah ada kaitan dengan mual dan muntah, diare, konstipasi, destensi abdomen pernah menderita batu empedu, kapan haid terakhir. Lokasi Nyeri pada Penyakit Abdomen Daerah nyeri Organ yang terkena Contoh klinis Substernal Bahu Epigastrum Scapula kanan Pertengahan punggung Periumbilikus Hipogastrium Sakrum Esophagus Diafragma Lambung Duodenum Kandung empedu Hati Pembuluh empedu Pancreas tract billiaris Aorta Usus halus Kolon Rectum Esofagitis Abses subfrenik Tukak peptic lambung T. peptic duodenum Kolesistisis Hepatitis Kolangitis Pancreatitis Kolic billiaris Deseksi aorta Obstruksi Colitis ulseratif Diverticulitis Proktitis Abses perirektal 17 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Mual dan muntah Muntah dapat disebabkan oleh iritasi kuat pada peritoneum yang disebabkan oleh : 1. Perforasi organ abdomen 2. Obstruksi ductus bilier, ureter, atau usus 3. toksin pada apendisitis, nyeri biasa terjadi beberapa jam sebelum muntah. Gastritis akut menyebabkan pasien memuntahkan isi lambung. Kolik bilier menyebabkan muntah yang mengandung empedu atau berwarna kuning kehijauan. Obstruksi usus sering menyebabkan pasien memuntahkan bahan mengandung empedu diikuti dengan cairan yang berbau tinja. Mual tanpa muntah merupakan gejala yang sering pada pasien dengan penyakit hepatoselular, kehamilan, dan penyakit metastatic. Mual mungkin berkaitan dengan ganguan pendengaran dan tinnitus pada pasien dengan nyeri meniere. Perubahan buang air besar Diare : berapa lama ? berapa kali perhari?, diare timbul setelah makan/, apakah tinjanya cair, berdarah, berbau busuk?,... Apakah diare berkaitan dengan nyeri perut?, hilangnya selera makan?, mual?, muntah? Konstipasi : berapa lama?, frekuensi buang air besar?, bentuk tinja, warna, bercampur darah, mucus?, apakah ada perubahan berat badan? Pendarahan rectum : berapa lama?, apakah darah bercampur tinja?, apakah ada perubahan kebiasaan buang air besar?, apakah ada perasaan buang air besar tetapi tidak dapat?, apakah ada tenesmus, melena?, hemotischezia?, tinja berwarna seperti dempul? Ikterus : adanya ikterus dapat disebabkan oleh berkurangnya eksresi billirubin berkonjungsi ke dalam empedu. Hal ini dapat disebabkan oleh obstruksi bilier intrahepatik dan obstruksi bilier ekstrahepatik. Distensi abdomen : dapat disebabkan karena peningkatan gas dalam saluran pencernaan atau adanya ascites, peritonitis, dan tetanus. Massa (tumor) Massa abdomen dapat berupa neoplasma atau hernia 18 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Hernia abdominalis mungkin inguinalis, femoralis, umbilicalis atau interna.. Gejala massa abdomen yang berdenyut diwaspadai kemungkinan adanya aneuresma aorta. Pruritus Pruritus atau gatal sering dijumpai. Gatal yang timbul diseluruh tubuh disebabkan gejala gangguan kulit difus, atau manifestasi penyakit ginjal, atau penyakit hati kronis. Penyakit limfoma atau Hodgkin dan keganasan pada saluran cerna dapat juga menyebabkan keluhan gatal. Pruiritus ani dapat disebabkan : fistula, fisura, psoriasis, parasit, higiene buruk, dan diabetes. Contoh kasus : Seorang laki-laki dengan nyeri ulu hati. Perhatikan sebuah contoh, misalnya seorang laki-laki berumur 24 tahun mengeluh ulu hati, maka wawancara yang terpusat pada masalah adalah sebagai berikut : Riwayat Penyakit sekarang : Masalah sekarang adalah nyeri ulu hati 1. Lokasi 2. Awitan 3. Kronologis 4. Kualitas 5. Derajat dan atau kuantitas : sedang, nemun tidak dapat bekerja, karena rasa kurang : ulu hati : I hari : lamanya 1 hari, pasien telat makan, keluhan hilang timbul : nyeri seperti ditusuk-tusuk nyaman 6. Faktor pengubah : bertambah berat dengan gerakan, Namun membaik bila terlentang diam dan minum obat promag. 7. Gejala yang menyertai : mual 8. Gangguan sistem lain : tidak ada Riwayat Penyakit Dahulu : penderita sering mengalami sakit mag bila sedang stress atau telat makan. Riwayat penggunaan obat2an dalam jangka lama disangkal. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti penderita Riwayat penyakit hipertensi, DM, jantung disangkal Riwayat Pribadi/Sosial yang Relevan : Riwayat social Pekerjaan : Pasien bertempat tinggal seorang diri : Sebagai seorang "salesman", selama sepekan pada akhir minggu mengelola sebuah peternakan kecil Rekreasi Keuangan : Bermain bola gelinding (bowling) : Tidak mempunyai asuransi kesehatan Kesimpulan : "The Sacred Seven" dan "The Foundamental Four" adalah esensi dari Anamnesis Terarah Masalah. Bila menguasai kedua konsep ini, anda tidak akan kehilangan jejak pada saat anamnesis. Dengan "The Foundamental Four" berangsur-angsur anda akan menyusun riwayat klinik yang seimbang, yang bermanfaat untuk pemecahan masalah. Tanpa 19 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
kerangka acuan yang menuntun, anda akan mudah dibanjiri dengan rincian yang tidak bermakna. Anda bekerja keras namun menghasilkan sedikit. Kalau melihat secara keseluruhan, anda akan dapat memutuskan rincian apa yang diperlukan dalam anamnesis. Tugas : Kasus 1 Seorang laki-laki berumur 34 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, nyeri dirasakan sejak 3 hari di daerah sekitar pusar, nyeri hilang timbul, seperti diremas-remas.. Penderita mual, tidak muntah. 2 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri berpindah ke perut kanan bawah, sepereti ditusuk-tusuk, terus menerus, semakin lama semakin hebat. Nyeri bertambah bila berjalan, nyeri dirasa berkurang saat membungkuk. Penderita demam, diberi obat penurun panas namun tidak ada perubahan. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita merasa nyeri semakin hebat dan meluas ke seluruh perut. Penderita tidak dapat flatus, tidak dapat buang air besar. Penderita berobat ke dokter umum namun keluhan tidak berkurang, Kasus 2 : Seorang laki-laki 35 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan nyeri hebat pada perut kanan atas yang dirasakan sejak 1 jam yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan menjalar sampai daerah tulang belikat. Sebelumnya pasien tidak merasakan keluhan apa- apa. Riwayat hipercholesterolemi (+) sejak 2 tahun ini. Kasus 3 : Seorang perempuan 16 tahun dibawa ke klinik 24 jam dengan keluhan sejak 5 hari ini badan lemas, nafsu makan menurun, demam nglemeng, parut sebah dan mual. Selama ini pasien hanya tiduran dan minum obat warung. Kasus 4 : Seorang laki-laki 25 tahu dibawa ke klinik 24 jam dengan keluhan mencret-mencret ± > 5x/hr sejak 2 hari ini. BAB cair dan berlendir, tidak ada darah. Pasien juga merasakan perut mulas setiap kali mau BAB, badan lemas, dan demam nglemeng. Pasien belum berobat ke dokter hanya minum obat entrostop dan oralit. Daftar Pustaka 1. Djokomulyono R. Materi Modul PANUM FK UNDIP. FK UNDIP. Semarang, 2002. 2. Kurtz, S., Silverman, J. & Drapper, J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine. Oxon: Radcliffe Medical Press. 1998. 3. Silverman, J., Kurtz, S. & Drapper, J. Skills for Communicating with Patients. Oxon: Radcliffe Medical Press. 1998. 4. Komaruddin. Ensiklopedia Menejemen, Bumi Aksara, Jakarta, 1994. h.138. 5. Konsil Kedokteran Indonesia. Komunikasi Dokter-Pasien. Jakarta: KKI. 2005. 20 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Lembar Kerja I Komunikasi, Anamnesis, dan Edukasi Kasus Digestif (Pertemuan 1) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : - C. Pasien Simulasi : minimal 1 laki-laki/perempuan per kelompok D. Kegiatan : 1. Trainer menunjuk dua mahasiswa untuk feedback and reflection dengan cara memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk berperan sebagai dokter. Setelah itu memberikan tanggapan dan motivasi kepada mahasiswa tentang pentingnya topik yang akan dipelajari. Waktu 30 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilan dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 2-3 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan yang dipelajari secara bergantian dengan atau tanpa pasien simulasi, dengan 1 orang sebagai Dokter , 1 orang sebagai pasien (apabila tidak menggunakan pasien simulasi), dan 1 orang sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 90 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. Lembar Kerja 2 Komunikasi, Anamnesis, dan Edukasi Kasus Digestif (Pertemuan 2) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : - C. Pasien Simulasi : minimal 1 laki-laki/perempuan per kelompok D. Kegiatan : 1. Mahasiswa membacakan refleksi diri masing-masing. Waktu 10 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilan dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 2-3 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan yang dipelajari secara bergantian dengan atau tanpa pasien simulasi, dengan 1 orang sebagai Dokter , 1 orang sebagai pasien (apabila tidak menggunakan pasien simulasi), dan 1 orang sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 110 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. 21 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Check list Ketrampilan Komunikasi, Anamnesis, dan Edukasi Kasus Digestif Aspek yang dinilai 0 1 1 Membina sambung rasa Mengucapkan bismillah, salam dan memperkenalkan diri 2 Anamnesis Menanyakan Identitas (nama, umur, alamat, pekerjaan, status pernikahan) Menanyakan tentang Keluhan Utama Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang 1. Lokasi 2. Onset/awitan 3. Kronologis 4. Kualitas 5. Derajat/kuantitas 6. Faktor yang mengubah (memperberat dan memperingan) 7. Gejala penyerta Menanyakan tentang Riwayat Penyakit Dahulu Menanyakan tentang Riwayat Penyakit Keluarga Menanyakan tentang Riwayat Pribadi dan Sosial Edukasi sesuai penyakit pasien : - Penjelasan keadaan/penyakit pasien dan komplikasinya apabila tidak melakukan pengobatan atau pencegahan (tidak membuat pasien lebih cemas). Penjelasan tatalaksana penyakit pasien, baik farmakologis maupun non farmakologis (doa, sabar dan ikhlas). Penjelasan tatalaksana penyakit pasien, baik farmakologis maupun non farmakologis (doa, sabar dan ikhlas). Motivasi dan penjelasan pola hidup sehat, menghindari faktor risiko penyakit. 4 Mengucapkan Alhamdulillah Jumlah Catatan : 0 = Tidak Dilakukan 1 = Dilakukan, dengan kesalahan >50% 2 = Dilakukan dengan kesalahan ≤ 50% 3 = Dilakukan dengan sempurna Penilaian ketrampilan : (Σ skor seluruh aspek yg dinilai) x 100 Σ maksimal skor 22 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang 2 3
TOPIK 2 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN A. Tujuan Instruksional Umum Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik abdomen meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi pada kasus digestiv dengan urutan dan cara yang benar, sebagai teknik penegakan diagnosis pasien. B. Tujuan Instruksional Khusus 1. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan inspeksi abdomen secara benar dan sistematis. 2. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan auskultasi abdomen secara benar dan sistematis. 3. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan perkusi abdomen, hepar, limpa, ascites, ginjal, supra pubik, secara benar dan sistematis. 4. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan palpasi abdomen, hepar, limpa, ginjal secara benar dan sistematis. 5. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan rektum dan kelenjar prostat secara benar dan sistematis. 6. Mahasiswa mampu melakukan tes-tes khusus seperti tes iliopsoas, obturator dan rebound tenderness secara benar dan sistematis. 23 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Struktur abdomen menurut kuadran Kanan ATAS Hati Kandung empedu Pilorus Kiri ATAS Hati : lobus kiri Limpa Lambung Deudenum Pancreas : kaput Adrenal kanan Pancreas : korpus Andrenal kiri Ginjal kiri kutub atas Ginjal kanan kutub atas Fleksura hepatica Kolon ascenden, sebagian Fleksura lienalis Kolon transversum, sebagian Kolon descenden, sebagian Kolon transversum, sebagian BAWAH Ginjal kanan, kutub bawah Caecum BAWAH Ginjal kiri, kutub bawah Kolon sigmoid Appendik Kolon ascenden, sebagian Ovarium kanan Kolon descenden, sebagian Ovarium kiri Tuba falopii kiri Tuba falopii kanan Ureter kanan Korda spermatika kanan Ureter kiri Korda spermatika kiri Uterus (bila membesar) Uterus (bila membesar) Kandung kemih (bila membesar) Kandung kemih (bila membesar) PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN 24 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Pemeriksaan fisik meliputi : inspeksi, auscultasi, perkusi, palpasi, pemeriksaan rectum, teknik khusus. Saat pemeriksan abdomen pasien harus rileks, dengan cara : VU dikosongkan Pasien tidur dengan bantal dikepala dan lutut fleksi Telapak tangan pemeriksa, stetoskop cukup hangat, kuku harus pendek Arahkan pasien menunjuk tempat paling sakit danperiksalah terakhiir Bila pasien sangat sensitive, mulailah palpasi dengan tangannya sendiri Jangan membuat gerakan yang tiba-tiba kemudian dilanjutkan tangan pemeriksa Perhatikan rautmuka pasien Inspeksi : Cara melakukan inspeksi, pemeriksa disebelah kanan. Untuk melihat kontur perut, peristaltic, pemeriksa berjongkok sejajar perutsehingga bisa melihat perut secara tangensial. Permukaan dinding perut : datar, cekung, cembung ?, lihat juga daerah femoral dan inguinal. Kulit dinding perut : erupsi, ikterus, spider angioma, venectasi (kolateral), striae, pigmentasi, tumor, umbilicus cekung atau datar atau menonjol ?, hernia ?, ekimosis(pada penyakit pankreatitis hemoragik strangulasi usus, tanda ini disebut tanda gray tuner), tanda cullen adalah umbilicus kebiru-biruan yang disebabkan karena hemoperitonium, cicatrix, gambaran dan gerakan usus. Bentuk perut : simetris/asimetris, perut bentuk perut katak (frog's like appearance)pemeriksa melihat sejajar ujung kaki Saat bernafas apakah adaorgan perut yang membesar Lihat apakah terlihat gambaran peristaltic? (pada kasus obstruksi dan pasien sangat kurus) Auscultasi : Diperiksa bunyi khusus (peristaltic) : normal, melemah sampai menghilang, mengeras sampai terdengar suara logam (metelic sound). Peristaltic normal kira- kira tiap 2-5 detik. Bising usus normal : 5-35 kali per menit. Diperiksa murmur/bruit yang disebabkan adanya turbulensi aliran darah dikarenakan proses atherosclerosis dengan cara menempelkan stetoskop pada lokasi organ yang dicurigai terdapat bruit. Jangan lupa memeriksa bruit hepar sebagai tanda adanya neovaskularisasi pada pasien hepar kronis/karsinoma. 25 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Succusion splash : dapat ditemukan pada abdomen yang distensi akibat adanya gas dan cairan didalam suatu organ yang mengalami obstruksi. Pemeriksaan meletakan stetoscopnya diatas abdomen sementara menggguncangkan dari sisi ke sisi. Adanya bunyi percikan biasanya menunjukan distensi lambung atau kolon. Perkusi : Pemeriksaan ini untuk mendeteksi adanya distensi gas, cairan, atau massa padat. Perkusi masing-masing kuadran untuk mengetahui distribusi udara Timpani merupakan bunyi perkusi yang paling sering ditemukan pada abdomen. Bunyi timpani ini disebabkan adanya gas dalam lambung, usus halus dan kolon. Daerah supra pubis mungkin redup/pekak pada perkusi apabila kandung kemih penuh urine pada wanita yang uterusnya membesar. Perkusi hati : kepekakan hati (batas atas dan bawah) tidak boleh lebih dari 10 cm. pekak hati positif pada orang normal, sedangkan pekak hati yang negative bila ada udara dalam cavuum peritoneum, akibat perforasi usus dan dinding perut. 26 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Cara : Perkusi sejajar linea midclavicular kanan. Dari atas sampai terdengar pekak. Dan dari bawah setinggi umbilicus samapi terdengar pekak. Carilah panjang daerah pekak (liver span). Normal 6-12 cm Perkusi limpa : Limpa terletak di cekungan difragma superior, sejajar garis mid axiler. Apabila membesar maka akan menutupi organ gaster, kolon yang biasanya perdengar pekak. Meskipun sulit penentuan ukuran limpa harus diusahakan. Ruang traube adalah ruang gelembung udara lambung pada kuadran atas kiri. Tepat disebelah lateral ruang traube ada daerah redup karena adanya limpa. Daerah ini kira-kira terletak pada iga ke 10, disebelah posterior garis mid axilla kiri. 27 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Cara Perkusi limpa : Lakukan perkusi pada SIC terakhir, linea axilaris anterior. Biasanya tympani. Kemudian pasien diminta menarik nafas. Normalnya akan tetap tympani. Untukmemasktikan pembesaran lakukan perkusi dari pekak(limpa) kea rah tympani ke segala arah. Perkusi ascites : adanya ascites (cairan bebas di cavum peritoneum) dapat dideteksi dengan : test undulasi, pekak sisi, pekak alih (sifting dullness). Palpasi 28 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Palpasi abdomen dapat dilakukan dengan cara palpasi ringan dan palpasi dalam. Palpasi ringan digunakan untuk menentukan nyeri tekan dan daerah spasme otot dan rigiditas. Rigiditas adalah spasme involunter otot-otot perut dan menunjukan iritasi peritoneum. Rigiditas mungkin difus, misalnya pada peritonitis difus, atau setempat misalnya di atas apendik dan kandung empedu yang mengalami infeksi. Pasien dengan peritonitis memperlihatkan abdomen yang tegang dan nyeri (defance musculair). Sedang perut papan didapatkan pada penderita tetanus. Cara palpasi ringan : palpasi perlahan disemua kuadran,identifikasi organ yang terasa nyeri. Pada daerah yang sukar dipalpasi missal pada orang gemuk dapat melakukan palpasi dengan 2 tangan, tangan 1 berada dibawah dan lainnya diatass tangan yang lain Palpasi dalam : palpasi ini digunkan untuk menentukan ukuran organ dan adanya masa dalam abdomen yang abnormal. Cara palpasi dalam : laukan palpasi diseruruh kwdran, menggunakan permukaan Palmaris dan jari. Bila ada massa identifikasi lokasi, ukuran,massa bentuk, mobilitas terhadap jaringan sekitar dan nyeri tekan. Palpasi hati (hepar) ditentukan hati teraba atau tidak, bila teraba berapa ukuranya, bagaimana tepinya, permukaanya, konsistensinya nyeri tekan atau tidak. Pembesaran hati dapat disebabkan oleh kongesti vascular, hepatitis, neoplasma, atau sirosis permulaan. 29 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Cara palapsi hepar: Pasien tidur terlentang. Tangan kiri diletakkan setinggi costa XI-XII sambil mendorong kedepan. Tangan kanan berada diperut sebelah kanan, di lateral musculus rectus, pada daerah batas pekak dan tympani. Mintalah pasien menarik nafas, Intepretasikan. Palpasi limpa : pada palpasi ini ditentukan apakah ada pembesaran? Bagaimana tepinya? Permukaannya? Konsistensinya? Nyeri tekan atau tidak? Cara palpasi limpa : Mulai SIAS kanan melewati umbilicus hingga samapai arcus costa kiri. Dibagi 8 bagian (sufner 0-8) Penderita dimiringkan 45 o Kearah pemeriksa. Tangan kiri dibelakang arcus costa, mendorong. Tangan kanan memeriksa tepi arcus costa kiri. Penderita menarik nafas. Apabila incisura itu lienalisnya.Intepretasikan teraba, pastikan limpa dengan mencari 30 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Palpasi ginjal : kedua ginjal (kanan kiri) umunya tidak teraba pada orang dewasa normal. Ginjal kiri terletak lebih superior dibanding ginjal kanan.
Cara memeriksa ginjal : Ginjal kanan : letakan tangan kiri sejajar arcus kosta XI-XII, dengan ujung jari menyentuh sudut costovertebra untuk mendorong. Jari tangan kanan sejajar musculus rectus abdominis. Penderita menarik nafas, pemeriksa menangkap ginjal dan deskribsikan teraba/tidak, ukuran, konsistensi, nyeri tekan? Pemeriksaan Aorta Tekan di abdomen sebelah kiri linea mediana. Orang dewasa normal tidak lebih dari 2 cm. Bila ditemukan massa pada abdomen atas dan berdenyut perlu dicurigai aneurisma aorta Pemeriksaan rectum Pemeriksaan ini dilakukan dengan jari. Rectum inferior mempunyai permukaan peritoneum, sehingga pemeriksaan rectum dapat mengungkapkan nyeri tekan jika ada peradangan peritoneum. Pemeriksaan rectum dalam dilakukan dengan pasien posisi berbaring terlentang, berbaring pada sisi kiri tubuh (posisi sims), berdiri, membungkuk pada meja pemeriksaan. Posisi litotomi adalah posisi dimana pasien terlentang dengan kedua lutut difleksikan. 31 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Tangan kanan pemeriksa memakai sarung tangan, memeriksa anus dan jaringan di sekitarnya. Kulit harus diperiksa apakah ada tanda peradangan, ekskoriasi, fisura, nodulus, fistula, parut, tumor, atau hemoroid. o Palpasi dinding rectum : Meliputi dinding lateral, posterior, dan anterior. Dinding lateral diraba dengan merotasikan jari sepanjang sisi rectum. Spina iskiadika, tulang ekor dan sacrum bawah dalam dapat diraba dengan mudah. Dinding rectum dipalpasi untuk mengetahui adanya polip. Metastase intraperitonial dapat teraba dibagian anterior, menonjol ke dalam rectum, ini disebut sebagai rak blumer. o Palpasi kelenjar prostate Pada pria kelenjar prostate terletak di sebelah anterior dinding rectum. Ukuran,permukaan, konsistensi, sensitivitas, dan bentuk kelenjar prostate harus diperiksa. Prostate adalah suatu struktur bilodus berbentuk hati dengan diameter kira-kira 4 cm dalam keadaan normal permukaannya halus dan kokoh dan mempunyai konsistensi seperti bola karet keras. Nodul yang keras tidak teratur akan mengarah pada kanker postat. Karsinoma prostate sering menyerang lobus posterior, yang dapat dikenal dengan mudah selama pemeriksaan rectum. Hipertropi postat benigna (HPB) menimbulkan pembesaran secara sistematis, lunak yang menonjol ke dalam lumen rectum. Prostate yang berfluktuasi seperti Lumpur atau nyeri tekan mungkin menunjukan prostatitis akut. Vesikulus seminalis terletak dibagian atas kelenjar postat dan jarang teraba kecuali bila membesar. Cara pemeriksaan prostat: Letak prostat? Diameter latero-lateral? Sulcus medianus? Polus anterior? Pemeriksaan masing-masing lobus? o Pada wanita serviks terletak disebelah anterior rectum.? o Pemeriksaan darah samar dalam tinja. Jari pemeriksaan harus dilihat. Warna feses dicatat, tes darah samar dilakukan dengan tes guaiak atau bensidine test. Teknik-teknik khusus : Mengetahui nyeri abdomen Nyeri dimulai dari mana?sekarang?apakah menjalar?, pasien diminta batuk, dimana yang paling sakit. Pada apendiksitis, nyeri dimulai pd titik Mc. Burney(1/3 SIAS kanan-umbilicus) kemudian berpindah ke umbilicus. Bila pasien diminta batuk, paling nyeri pada titik tersebut cari nyeri lokal carilah rigidits dan defans musculair lakukan colok dubur: untuk men DD dengan vesiculitis,adnexitis pemeriksaan tambahan: nyeri lepas, rovsing sign, psoas sign, obturator sign, hyperestesia kulit daerah mc.burney Keterangan : Nyeri lepas : titik Mc Burney dipencet kemudian saat dilepas, penderita merasa nyeri Rovsing sign : Nyeri lepas jugamenjalar ke kontralateral Peradangan abdomen dapat menyerang musculus psoas. Teknik pemeriksaannya dengan tes iliopsoas. Pasien diminta untuk berbaring pada posisi 32 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang intra
yang tidak terkena dan mengektensikan tungkai pada sisi yang tidak terkena dan mengekstensikan tungkai lainya pada sendi pinggul dengan melawan tahanan yang dilakukan oleh tangan pemeriksa. Tanda psoas positif bila timbul nyeri perut. Iritasi muskulus psoas kanan oleh apendik yang meradang akut akan menimbulkan tanda psoas kanan. Tes lain yang berguna untuk mengetahui adanya peradangan adalah tes obturator. Pasien berbaring terlentang, pemeriksa mengfleksikan paha pasien di panggul, dengan lutut dibengkokkan, dan merotasikan tungkai ke arah dalam dan luar sendi panggul. Nyeri akan timbul jika ada proses peradangan di dekat muskulus obturator (lihat gambar). Rebound Tenderness-Blumberg's sign 33 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
This is a test for peritoneal irritation. 1. Warn the patient what you are about to do. 2. Press deeply on the abdomen with your hand. 3. After a moment, quickly release pressure. 4. If it hurts more when you release, the patient has rebound tenderness. PEMERIKSAAN ASITES Shifting Dullness 1. This maneuver is performed with the patient supine. 2. Percuss across the abdomen as for flank dullness, with the point of transition from tympany to dullness noted. 3. The patient then is rolled on his/her side away from the examiner, and percussion from the umbilicus to flank area is repeated. 4. Positive test: When ascites is present, the area of dullness will shift to the dependent site. The area of tympany will shift toward the top. Note: The shift in zone of tympany with position change will usually be at least 3 cm when ascites is present. Pemeriksaan Test Undulasi Tujuan : mengetahui gerakaan perpindahan cairan. Pemeriksaan pada colesistitis akut Murphy Sign : empat jari ditekankan padabpinggiran arcus costarum dan musculus rectus. Perintahkan pasien bernafas dalam. Bila pasien merasakannyeri tajam dan menghentikan nafasnya, berarti Murphy sign (+)kolesistitis akut 34 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Lembar Kerja I Pemeriksaan Fisik Abdomen (Pertemuan 1) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : manekin RT, hanscoon, jelly, stetoscop C. Pasien Simulasi : minimal 1 laki-laki per kelompok D. Kegiatan : 1. Trainer menunjuk dua mahasiswa untuk feedback and reflection dengan cara memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk berperan sebagai dokter. Setelah itu memberikan tanggapan dan motivasi kepada mahasiswa tentang pentingnya topik yang akan dipelajari. Waktu 30 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilan dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 2-3 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan yang dipelajari secara bergantian dengan atau tanpa pasien simulasi, dengan 1 orang sebagai Dokter , 1 orang sebagai pasien (apabila tidak menggunakan pasien simulasi), dan 1 orang sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 90 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. Lembar Kerja 2 Pemeriksaan Fisik Abdomen (Pertemuan 2) A. Tempat : Ruang Skill lab E. Peralatan : manekin RT, hanscoon, jelly, stetoscop B. Pasien Simulasi : minimal 1 laki-laki per kelompok C. Kegiatan : 1. Mahasiswa membacakan refleksi diri masing-masing. Waktu 10 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilan dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 2-3 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan yang dipelajari secara bergantian dengan atau tanpa pasien simulasi, dengan 1 orang sebagai Dokter , 1 orang sebagai pasien (apabila tidak menggunakan pasien simulasi), dan 1 orang sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 110 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. Daftar Pustaka 1. Sudoyo A. W., Setiyohadi B., Alwi I., Setiati S., dll. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi IV. Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Jakarta : Juni 2006. 2. Bickley LS, Szilagyi P. Bate's Guide to Physical Examination and History Taking. 9th ed. Lipincott Williams and Wilkins. Philadelphia, 2007. 35 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
NO 1 2 3 4 5 6 Checklist Pemeriksaan Abdomen : ASPEK YANG DINILAI Persiapan pasien - Salam dan perkenalan diri - Komunikasi tindakan apa yang akan dilakukan kepada pasien dan minta ijin melakukan pemeriksaan - Cuci tangan dengan mengucap bismillah - Pasien diminta berbaring terlentang - Pasien diminta membuka pakaian sesuai keperluan - Posisikan pasien relax dengan melipat lutut INSPEKSI : - permukaan dinding perut? - kulit dinding perut? - bentuk perut? AUSKULTASI - peristaltik : melemah?mengeras?frekuensi? - succussion splash? - bruit? - peritoneal friction rub PERKUSI - abdomen : tympani / pekak? - supra pubik : tympani / pekak? - hepar : , liver span, pekak hati + / - - limpa : ukuran limpa? - ascites : tes undulasi ? Pekak sisi ? Pekak alih? (bila ada indikasi) - batas paru hepar PALPASI - hangatkan tangan -Lakukan palpasi ringan tiap kuadran - lakukan palpasi dalam umum - Palpasi ringan : rigiditas ? defans muskular? - Palpasi hepar : teraba / tidak ? ukuran? Tepi? Permukaan? Konsistensi? Nyeri tekan? Palpasi limpa : teraba / tidak ? ukuran? Tepi? Permukaan? Konsistensi? Nyeri tekan? Palpasi ginjal : teraba / tdk? Nyeri ketok? - Palpasi aorta Pemeriksaan rektum dan kelenjar prostat : - Inspeksi luar : tanda peradangan, ekskoriasi, fisura, nodulus, 36 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang 0 1 2 3
fistula, jar parut, tumor hemorroid - Palpasi luar : nyeri tekan, benjolan - Palpasi dinding rectum : tons spincter ani (kuat/tidak), recti mukosa (kolaps/tidak) rectum (licin/berbenjol), ampula 7 Tes-tes khusus Tes iliopsoas Tes Obturator Rebuond tenderness Rovsing sign Cuci tangan Mengucapkan alhamdulillah dan Intepretasi hasil 8 9 10 Profesionalisme Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = disebut/dilakukan, kesalahan > 50 % 2 = disebut / dilakukan, kesalahan ≤ 50% 3 = disebut/dilakukan dengan sempurna Penilaian ketrampilan : (Σ skor seluruh aspek yg dinilai) x 100 Σ maksimal skor 37 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
TOPIK 3 PROSEDUR PENGGUNAAN NASO GASTRIC TUBE A. Tujuan Instruksional Umum Mahasiswa mampu melakukan prosedural teknik penggunaan nasogastric tube (NGT) dengan urutan dan cara yang benar. B. Tujuan Instruksional Khusus 1. Mahasiswa mampu melakukan sambung rasa dan menjelaskan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan dengan sopan dan menggunakan bahasa yang dipahami responden. 2. Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan dan indikasi menggunakan NGT. 3. Mahasiswa mampu menyebutkan dan mempersiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk tindakan pemasangan NGT, kumbah lambung, dan pemberian nutrisi oral menggunakan NGT. 4. Mahasiswa mampu melakukan teknik pemasangan NGT, kumbah lambung, dan pemberian nutrisi oral menggunakan NGT secara benar dan urut. Dasar Teori Naso gastric tube adalah selang khusus yang dapat dimasukkan kedalam lambung melalui mulut atau hidung. Selang ini terbuat dari plastik yang lentur dengar nomor ukuran ada bermacam-macam, yang dapat digunakan sesuai dengan kebutuhan dan indikasi. INDIKASI 1. Untuk diet sonde pada pasien pasien yang membutuhkan nutrisi via NGT terutama pada pasien kritis, pasien yang nutrisi peroral tidak adequate 2. Pada pasien dengan tindakan kumbah lambung (oleh karena keracunan, atau karena Perdarahan saluran cerna . 3. Pada pasien yang memerlukan tindakan dekompresi 4. Pada pasien yang dicurigai terdapat perdarahan saluran cerna bagian atas. PERSIAPAN PEMASANGAN NGT 1. a. Siapkan NGT dengan nomor yang sesuai b. Syringe 50 ml,.3 ml c, Jelly d. Handschoen e. Stetoscope f. Tissue g. Kontainer bag 2. Bawa peraalatan ke tempat tidur pasien 3. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan pada pasien dan keluarga 4. Cuci tangan 5. Ambil posisi sebelah kanan (bila dominan dengan tangan kanan) 6. Letakkan tisuue di bawah dagu sampai ke dada pasien 38 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
7. Anjurkan pasien untuk rileks dan bernapas secara normal 8. Kenakan sarung tangan bersih. 9. Ukur panjang tube yang akan dimasukin dan beri tanda batas dengan plester yaitu dengan mengukur dari prosessus xypoideus ke puncak hidung sampai ke telinga 10. Olesi ujung tube dengan jelly. 11. Masukkan ujung tube ke dalam salah satu lubang hidung, dorong perlahan hingga daerah nasopharynx dan anjurkan pasien untuk bernafas dari mulut (beri waktu istirahat untuk menghindari rangsangan mutah). 12. Fleksikan kepala pasien, anjurkan pasien untuk menelan dan mendorong tube secara Perlahan bersamaan setiap kali pasien menelan (beri kesempatan pasien untuk Bernafas). Hingga tube masuk ke dalam gaster pada tanda batas yang telah di tentukan. Note : Jangan mendorong tube secara paksa ketika ada tahanan atau pasien batuk batuk,muntah atau tercekik dan sianosis. 13. Check kebenaran tube sudah berada dalam gaster dengan cara : Mengaspirasi isi gaster - Memasukkan udara dengan syringe 30 ml ke dalam gaster melalui tube dengan cepat Sambil mendengarkan hembusan udara ke dalam gaster dengan menggunakan Stetoscope. 14. Fiksasi tube dengan plester ke batang hidung pasien dengan baik (mengeringkan dulu Tube dan kulit sekitar hidung dengan tissue agar plester dapat melekat. 15. Hubungkan pangkal NGT dengan kontainer bag bila pemasangan untuk dekompresi Lambung dan biarkan tube dalaam keadaan terbuka. 16. Bila tube harus dalam keadaan tertutup, gunakan spuit steril sebagai pent-up,bila NGT harus ditutup. NB : Evaluasi Cairan yang Keluar dari selang NGT (warna, jumlah, bau) SOP (STANDARD OPERATIONAL PROSEDURE) KUMBAH LAMBUNG Pengertian: Kumbah lambung merupakan salah satu tindakan dalam memberikan pertolongan kepada pasien dengan cara memasukkan air atau cairan tertentu dan kemudian mengeluarkannya menggunakan alat yaitu NGT. Tujuan: 1. Membuang racun yang tidak terabsorbsi setelah racun masuk saluran pencernaan 2. Mendiagnosa perdarahan lambung 3. Membersihkan lambung sebelum prosedur endoscopy 4. Membuang cairan atau partikel dari lambung Indikasi: 1. Pasien yang keracunan makanan atau obat tertentu 2. Persiapan operasi lambung 3. Persiapan tindakan pemeriksaan lambung 4. Tidak ada reflex muntah 39 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
5. Gagal dengan terapi emesis 6. Pasien dalam keadaan tidak sadar Kontaindikasi: 1. Tidak dilakukan secara rutin. Prosedur dilakukan selama 60 menit setelah tertelan. 2. Pasien kejang 3. Untuk bahan toksit yang tajam dan terasa membakar (resiko aspirasi) seperti pestisida. Persiapan Peralatan : 1. Baki berisi selang NGT (ukuran dewasa 14 - 20 dan anak-anak 8 - 16) 2. 2 buah baskom 2. Perlak dan handuk pengalas 3. 4. 5. Plester 6. Nierbeken 7. Kom penampung 8. Air hangat 9. Kassa/tissue 10. Jelly 11. Hanscune 12. Pinset 13. Spatel 14. Corong 15. Gelas ukur Stetoskop Spuit 10 cc Prosedur: 1. Cuci tangan dan atur peralatan 2. 3. Bantu klien untuk posisi semifowler (bila memungkinkan) 4. Berdirilah disisi kanan tempat tidur klien bila anda bertangan dominan kanan (atau Jelaskan prosedur pada klien sisi kiri bila anda bertangan dominan kiri) 5. Periksa dan perbaiki kepatenan nasal : Bersihkan mukus dan sekresi dari hidung dengan tissue lembab atau lidi kapas 6. Tempatkan handuk mandi diatas dada klien. Pertahankan tissue wajah dalam jangkauan klien 7. Gunakan sarung tangan 8. Tentukan panjang slang yang akan dimasukkan dan ditandai dengan plester. 9. Ukur jarak dari lubang hidung ke daun telinga, dengan menempatkan ujung melingkar slang pada daun telinga; Lanjutkan pengukuran dari daun telinga ke tonjolan sternum; tandai lokasi tonjolan sternum di sepanjang slang dengan plester kecil 10. Ujung atas NGT diolesi jelly, dan bagian ujung bawah di klem. 40 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
11. Minta klien menengadahkan kepala (bila memungkinkan), masukkan selang ke dalam lubang hidung yang paling bersih 12. Pada saat anda memasukkan slang lebih dalam ke hidung, minta klien menahan kepala dan leher lurus dan membuka mulut (bila klien dalam keadaan sadar) 13. Ketika slang terlihat dan klien bisa merasakan slang dalam faring, instruksikan klien untuk menekuk kepala ke depan dan menelan (bila klien dalam keadaan sadar) 14. Masukkan slang lebih dalam ke esofagus dengan memberikan tekanan lembut tanpa memaksa saat klien menelan (jika klien batuk atau slang menggulung di tenggorokan, tarik slang ke faring dan ulangi langkah-langkahnya), diantara upaya tersebut dorong klien untuk bernafas dalam 15. Ketika tanda plester pada selang mencapai jalan masuk ke lubang hidung, hentikan insersi selang dan periksa penempatannya : minta klien membuka mulut untuk melihat slang, Aspirasi dengan spuit dan pantau drainase lambung, tarik udara ke dalam spuit sebanyak 10-20 ml masukkan ke selang dan dorong udara sambil mendengarkan lambung dengan stetoskop jika terdengar gemuruh, fiksasi slang. 16. Untuk mengamankan slang: gunting bagian tengah plester sepanjang 2 inchi, sisakan 1 inci tetap utuh, tempelkan 1 inchi plester pada lubang hidung, lilitkan salah satu ujung, kemudian yang lain, satu sisi plester lilitan mengitari slang 17. Setelah NGT masuk pasien diatur dengan posisi miring tanpa bantal atau kepala lebih rendah selanjutnya klem dibuka. 18. Corong dipasang diujung bawah NGT, air hangat dituangkan ke dalam corong jumlah cairan sesuai kebutuhan (+ 500 cc). Cairan yang masuk tadi dikeluarkan dan ditampung dalam baskom 19. Pembilasan lambung dilakukan berulang kali sampai air yang keluar dari lambung sudah jernih. 20. Jika air yang keluar sudah jernih selang NGT dicabut secara pelan-pelan dan diletakkan dalam baki. 21. Setelah selesai pasien di rapikan, mulut dan sekitarnya dibersihkan dengan tissue. 22. Perawat mencuci tangan 23. Pendokumentasian PEMBERIAN MAKAN/MINUM MELALUI GASTRIC TUBE 1. Siapkan peralatan diatas trolly atau baki A. Siapkan makanan sesuai dengan advis B. Syringe atau bag feeding C. Air minum dalam gelas D. Tissue E. Sarung tangan 2. Bawa peralatan dekat pasien 3. Jelaskan pada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan dan persiapakan pasien 4. Atur posisi pasien 5. Cuci tangan dan kenakan sarung tangan 6. Pastikan NGT masuk dalam posisi yang benar dengan melakukan aspirasi 7. Memberi makanan : 41 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Dengan memakai catheter tip (Syringe 50) tanpa dorongan Hubungkan pangkal tube dengan catheter tip, tinggikan kurang lebih 14 cm diatas kepala pasien. Isi catheter tip dengan formula / makan cair, alirkan tanpa dorongan Isi kembali sebelum syringe kosong,hingga jumlah yang dibutuhkan habis. Dengan menggunakan catheter tip (syringe 50) dengan dorongan Isi catheter tip dengan makanan/ formula, hubungkan dengan ujung tube, dorong secara perlahan hingga habis Bilas tube dengan air minum Lepaskan syringe / bag feeding dari pangkal tube, tutup kembali NGT Spuit. Rapikan pasien dan bereskan peralatan. 42 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Aspek penilaian skill lab "Prosedur Pnggunaan NGT" NO 1 2 3 ASPEK YANG DINILAI Mengucapkan bismillah, salam, perkenalan diri dan memberitahukan tindakan apa yang akan dilakukan kepada pasien Persiapan pasien dan peralatan 1. Cuci tangan dan mengawali dengan bismillah 2. Ambil posisi sebelah kanan (bila dominan dengan tangan kanan) 3. Meminta ijin letakkan tisuue di bawah dagu sampai ke dada pasien 4. Anjurkan pasien untuk rileks dan bernapas secara normal 5. Kenakan sarung tangan bersih. 6. Ukur panjang tube yang akan dimasukin dan beri tanda batas dengan plester yaitu dengan mengukur dari prosessus xypoideus ke puncak hidung sampai ke telinga. Olesi ujung tube dengan jelly. 7. 8. Masukkan ujung tube ke dalam salah satu lubang hidung, daerah perlahan nasopharynx dan anjurkan pasien untuk bernafas dari mulut (beri waktu istirahat untuk menghindari rangsangan mutah). dorong hingga 9. Fleksikan kepala pasien, anjurkan pasien untuk menelan dan mendorong tube secara Perlahan bersamaan setiap kali pasien menelan (beri kesempatan pasien untuk Bernafas). Hingga tube masuk ke dalam gaster pada tanda batas yang telah di tentukan. Note : Jangan mendorong tube secara paksa ketika batuk ada batuk,muntah atau tercekik dan sianosis. Check kebenaran tube sudah berada dalam gaster dengan cara : - Mengaspirasi isi gaster - Memasukkan udara dengan syringe 30 ml ke dalam gaster melalui tube dengan cepat Sambil mendengarkan hembusan udara ke dalam gaster dengan menggunakan Stetoscope. 10. Fiksasi tube dengan plester ke batang hidung pasien dengan baik (mengeringkan dulu Tube dan kulit sekitar hidung dengan tissue agar plester atau pasien tahanan 43 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang 0 1 2 3
dapat melekat. 11. Hubungkan pangkal NGT dengan kontainer bag bila pemasangan untuk dekompresi Lambung dan biarkan tube dalaam keadaan terbuka. 4 12. Bila tube harus dalam keadaan tertutup, gunakan spuit steril sebagai pent-up,bila NGT harus ditutup. NB : Evaluasi Cairan yang Keluar dari selang NGT (warna, jumlah, bau) KUMBAH LAMBUNG : 1. Cuci tangan dengan bismillah dan atur peralatan 2. Jelaskan prosedur pada klien dan meminta ijin 3. Bantu klien untuk posisi semifowler memungkinkan) 4. Berdirilah disisi kanan tempat tidur klien bila anda bertangan dominan kanan (atau sisi kiri bila anda bertangan dominan kiri) 5. Periksa dan perbaiki kepatenan nasal : Bersihkan mukus dan sekresi dari hidung dengan tissue lembab atau lidi kapas 6. Tempatkan handuk mandi diatas dada klien. Pertahankan tissue wajah dalam jangkauan klien 7. Gunakan sarung tangan 8. Tentukan panjang slang yang akan dimasukkan dan ditandai dengan plester. 9. Ukur jarak dari lubang hidung ke daun telinga, dengan menempatkan ujung melingkar slang pada daun telinga; Lanjutkan pengukuran dari daun telinga ke tonjolan sternum; tandai lokasi tonjolan sternum di sepanjang slang dengan plester kecil 10. Ujung atas NGT diolesi jelly, dan bagian ujung bawah di klem. 11. Minta (bila memungkinkan), masukkan selang ke dalam lubang hidung yang paling bersih klien menengadahkan kepala 12. Pada saat anda memasukkan slang lebih dalam ke hidung, minta klien menahan kepala dan leher lurus dan membuka mulut (bila klien dalam keadaan sadar) 13. Ketika slang terlihat dan klien bisa merasakan slang dalam faring, instruksikan klien untuk menekuk kepala ke depan dan menelan (bila klien dalam keadaan sadar) 14. Masukkan slang lebih dalam ke esofagus dengan memberikan tekanan lembut tanpa memaksa saat 44 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang (bila
klien menelan (jika klien batuk atau slang menggulung di tenggorokan, tarik slang ke faring dan ulangi langkah-langkahnya), diantara upaya tersebut dorong klien untuk bernafas dalam 15. Ketika tanda plester pada selang mencapai jalan masuk ke lubang hidung, hentikan insersi selang dan periksa penempatannya:minta klien membuka mulut untuk melihat slang, Aspirasi dengan spuit dan pantau drainase lambung, tarik udara ke dalam spuit sebanyak 10-20 ml masukkan ke selang dan dorong udara sambil mendengarkan lambung dengan stetoskop jika terdengar gemuruh, fiksasi slang. 16. Untuk mengamankan slang: gunting bagian tengah plester sepanjang 2 inchi, sisakan 1 inci tetap utuh, tempelkan 1 inchi plester pada lubang hidung, lilitkan salah satu ujung, kemudian yang lain, satu sisi plester lilitan mengitari slang 17. Setelah NGT masuk pasien diatur dengan posisi miring tanpa bantal atau kepala lebih rendah selanjutnya klem dibuka. 18. Corong dipasang diujung bawah NGT, air hangat dituangkan ke dalam corong jumlah cairan sesuai kebutuhan (+ 500 cc). Cairan yang masuk tadi dikeluarkan dan ditampung dalam baskom 19. Pembilasan lambung dilakukan berulang kali sampai air yang keluar dari lambung sudah jernih. 20. Jika air yang keluar sudah jernih selang NGT dicabut secara pelan-pelan dan diletakkan dalam baki. 21. Setelah selesai pasien di rapikan, mulut dan sekitarnya dibersihkan dengan tissue. 5 22. Perawat mencuci tangan 23. Pendokumentasian PEMBERIAN MAKAN/MINUM MELALUI GASTRIC TUBE 1. Siapkan peralatan diatas trolly atau baki a) Siapkan makanan sesuai dengan advis b) Syringe atau bag feeding c) Air minum dalam gelas d) Tissue e) Sarung tangan 2. Bawa peralatan dekat pasien 3. Jelaskan pada pasien tentang tindakan yang akan 45 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
dilakukan dan persiapakan pasien 4. Atur posisi pasien 5. Cuci tangan dan kenakan sarung tangan 6. Diawali dengan bismillah 7. Pastikan NGT masuk dalam posisi yang benar dengan melakukan aspirasi 8. Memberi makanan : Dengan memakai catheter tip (Syringe 50) tanpa dorongan Hubungkan pangkal tube dengan catheter tip,tinggikan kurang lebih 14 cm diatas kepala pasien. Isi catheter tip dengan formula / makan cair, alirkan tanpa dorongan Isi kembali sebelum syringe kosong,hingga jumlah yang dibutuhkan habis. Dengan menggunakan catheter tip (syringe 50) dengan dorongan Isi catheter tip dengan makanan/ formula, hubungkan dengan ujung tube, dorong secara perlahan hingga habis Bilas tube dengan air minum Lepaskan syringe / bag feeding dari pangkal tube, tutup kembali NGT Spuit. Rapikan pasien dan bereskan peralatan. Diakhiri dengan alhamdulillah Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = disebut/dilakukan, kesalahan > 50 % 2 = disebut / dilakukan, kesalahan ≤ 50% 3 = disebut/dilakukan dengan sempurna Penilaian ketrampilan : (Σ skor seluruh aspek yg dinilai) x 100 Σ maksimal skor 46 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
TEKNIK ENEMA/RECTAL WASH OUT A. Tujuan Instruksional Umum Mahasiswa mampu melakukan prosedural teknik enema/rectal wash out dengan urutan dan cara yang benar. B. Tujuan Instruksional Khusus 1. Mahasiswa mampu melakukan sambung rasa dan menjelaskan tentang tujuan serta tindakan yang akan dilakukan dengan sopan dan menggunakan bahasa yang dipahami responden. 2. Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan dan indikasi dilakukan enema/rectal wash out 3. Mahasiswa mampu menyebutkan dan mempersiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk tindakan enema/rectal wash out. 4. Mahasiswa mampu melakukan teknik enema/rectal wash out untuk pasien dewasa, anak, dan neonatus secara benar dan urut. Dasar Teori Pengertian : Enema/rectal wash out adalah pemberian cairan ke dalam rektum dan kolon dengan menggunakan selang. Enema diberikan untuk merangsang peristaltik dan segera mengeluarkan feses. Enema pembersih digunakan untuk rnengeluarkan sisa-sisa pencernaan yang terutama dilakukan untuk pemeriksaan de ngan sinar-x (rontgen) atau bila perut mengeras/ tegang karena tidak dapat flatus. Tujuan : 1) Meningkatkan defekasi dengan merangsang peristaltik 2) Melunakan feses yang telah mengeras 3) Mengosongkan kolon bawah untuk prosedur diagnostic dan pembedahan Dilakukan pada : 1) Pasien dengan konstipasi, impaksi feces 2) Deficit perawatan diri, toileting 3) Nyeri BAB 4) Tindakan diagnostik (pemeriksaan radiologi) 5) Persiapan pre operasi Perencanaan : 1. Persiapan Pasien : Informasikan kepada anak dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan, Jaga privacy klien. 2. Persiapan Alat : a. Selimut mandi b. Alas pot/bokong (perlak dan alasnya) c. Semprit gliserin (metal disposible) d. Bengkok 47 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
e. Gliserin dalam botol direndam air panas/ 15 - 20 cc dalam mangkok kecil direndam dalam mangkok ukuran sedang berisi air panas f. Mangkok kecil g. Pispot h. Botol cebok i. Sampiran j. Kertas kloset k. Sarung tangan/handscon 3. Persiapan Petugas : Sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan cuci tangan, Persiapkan peralatan yang akan digunakan. 48 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Checklist Penilaian Teknik Enema/Rectal Wash Out NO ASPEK YANG DINILAI 1 Menyiapkan alat : 1. Selimut mandi 2. Alas pot/bokong (perlak dan alasnya) 3. Semprit gliserin (metal disposible) 4. Bengkok 5. Gliserin dalam botol direndam air panas/ 15 - 20 cc dalam mangkok kecil direndam dalam mangkok ukuran sedang berisi air panas 6. Mangkok kecil 7. Pispot 8. Botol cebok 9. Sampiran 10. Kertas kloset 11. Sarung tangan/handscon 2 Persiapan petugas : 1. Memberitahu pasien tentang maksud dan tujuan. 2. Diawali dengan bismillah 3. Meminta ijin pasien melakukan dimiringkan kekiri, alas bokong dan perlak dipasang 1. Memberitahu pasien tentang maksud dan tujuan. 2. Diawali dengan bismillah 3. Meminta ijin pasien melakukan dimiringkan kekiri, alas bokong dan perlak dipasang 3 Persiapan lingkungan : 4 5 6 7 8 9 1. Ciptakan lingkungan yang tenang 2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur Petugas mencuci tangan, keringkan dan menggunakan sarung tangan Pakaian bawah dikeataskan/dibuka lalu pasang selimut mandi atau kain penutup Bengkok diletakkan disisi bokong Gliserin diteteskan diatas punggung untuk mencoba kehangatan lalu dituangkan kedalam mangkok kecil Semprit diisi gliserin 10-20 cc. Pastikan udara dikeluarkan Tangan kiri mendorong bagian atas tangan kanan memasukkan semprit kedalam pelepasan sampai pangkal kanule, ujungnya mengarah kedepan. 10 Masukkan gliserin perlahan-lahan sambil pasien disuruh 11 menarik nafas Semprit dicabut diletakkan dalam bengkok direndam dalam 49 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang NILAI 0 1 2 3
larutan desinfektan 12 Pasien diminta miring kiri selama 10 - 15 menit 13 Saat pasien merasa ingin BAB petugas segera menyediakan pispot 14 Cek konsistensi, warna, bau feses. 15 Alat dibereskan petugas mencuci tangan 16 Diakhiri dengan alhamdulillah Jumlah Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = disebut/dilakukan, kesalahan > 50 % 2 = disebut / dilakukan, kesalahan ≤ 50% 3 = disebut/dilakukan dengan sempurna Penilaian ketrampilan : (Σ skor seluruh aspek yg dinilai) x 100 Σ maksimal skor 50 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
NEONATAL BOWEL WASHOUT (RECTAL) A. Introduction Rectal Bowel washouts are performed to decompress the bowel and deflate the abdomen by removing gas and stool using small amounts of Normal Saline 0.9%. They are : o Performed in babies with Hirschsprung's Disease (HD) or to relieve low intestinal obstruction due to meconium plug, meconium ileus. or intestinal dysmotility of prematurity. o Used as a mode of temporary management in proven cases of HD till definitive surgery. (This may be for 4-12 weeks depending on each case) B. Parameters This Guideline is to assist clinicians performing Rectal Bowel Washouts for neonatal patients within the neonatal unit at the RCH. It does not include older patients outside of the neonatal unit requiring bowel washouts. Procedure must be ordered by the Surgical Team following patient review. C. Definition of terms Hirschsprung's Disease: A rare disorder of the bowel, most commonly of the large bowel (sometimes called megacolon), where there is a lack of nerves, known as ganglion cells in the bowel wall. This prevents effective peristalsis and results in intestinal obstruction. It affects four times as many boys as girls with an increased incidence in infants with Down Syndrome. Meconium Plug: This condition is the most common and mildest form of mechanical distal obstruction of the newborn. Inspissated and immobile meconium causes a transient form of distal colonic or rectal obstruction. The aetiology of this disorder is unclear. It is most common in preterm infants. Meconium Ileus: The obstruction is mainly caused by thick tenacious meconium. The sticky meconium is unable to be propelled through the intestine, usually the gut is not damaged and continuity is not disrupted1. Meconium ileus occurs in 15% of infants with Cystic Fibrosis. In others, the condition is associated with volvulus, atresia or perforation.1 D. Assessment Physical Assess and record any signs of bowel obstruction these include o Vomiting Note - frequency, colour and amount Is it bile stained? Note: Green bile staining indicates bowel obstruction, if present notify Surgical Team immediately o Abdominal distension
Is abdomen tight or shiny 51 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Determine and record degree of distension of the abdomen prior to performing bowel washout o Bowel action Time since last bowel action Note - frequency, consistency, colour, +/- blood Note: Measurement of abdominal girth is no longer used as an accurate method of determining abdominal distension Investigations o Abdominal X ray o Rectal biopsy o Barium Studies Medical orders Medical orders for bowel washout must be written clearly on the treatment order sheet by the treating surgeons/senior medical staff. Orders should include: o Frequency o Size of tube o Length to be inserted. o Amount (mls) Saline solution .9% to be instilled Maximum per procedure 20mls/kg Note: Use only saline solution 0.9% - the use of other solutions or concentrations in this patient group may be dangerous 52 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Procedure Perform bowel washout as prescribed. The frequency of washouts is determined according to the effectiveness of decompression of the bowel. Notify surgeons if two successive washouts fail to achieve abdominal decompression. Documentation Observe, and document o Amount of decompression Note reduction in abdominal distension - Is the abdomen soft, palpable? o Washout result Volume colour consistency amount and type eg. stool/meconium Equipment Special consideration Catheters Nelaton Catheters The catheters used should be soft. Do not use Naso Gastric Tubes with a weighted tip. Nelaton catheters are softer and less likely to damage mucosa. Orders should include specific size, and length of catheter to be inserted. Weight, Size, Length to be inserted Weight < 2kg, Size 8FG Nelaton, 2-3cm Weight > 2kg, Size 10FG Nelaton, 5cm Confirm orders with treating surgeon/doctor if they vary from the above guide Syringe Terumo 60mls catheter tip syringe Normal Saline Sachets 0.9% Ensure normal saline sachets are warmed prior to use (warm to touch). Infants, especially premature infants can cool quite rapidly if solution is cold. Volume of saline to be used is determined by the surgeons and should be written as an order Lubricant Use only water based lubricant 53 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Inco-sheets Use inco-sheets to protect soiling of bed 54 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Process Special Consideration 1. Position on his/her back with legs in the frog position infant, usually 2. Select appropriate sized catheter for use Use inco-sheets to protect soiling of bed Do not use excessive if resistance is felt. Contact medical staff if unsure force 3. Warm normal saline solution and prime catheter 4. Lubricate tip of catheter and gently insert into the rectum. 5. Length determined by surgical instructions Instil saline in 10 - 20 ml aliquots (by pushing in with syringe plunger) over 1-2 minutes (there should be no resistance when injecting the normal saline). 7. Remove syringe and let fluid run 4. Lubricate tip of catheter and gently insert into the rectum. 5. Length determined by surgical instructions Instil saline in 10 - 20 ml aliquots (by pushing in with syringe plunger) over 1-2 minutes (there should be no resistance when injecting the normal saline). 7. Remove syringe and let fluid run Do not pull back on syringe to aspirate, allow the saline to run out naturally Do exceed maximum of 20ml/kg into nappy/kidney dish 8. Procedure may be repeated twice if return is not clear If there is saline retention or is not clear contact return surgeon 10. Remove rectum 8. Procedure may be repeated twice if return is not clear If there is saline retention or is not clear contact return surgeon 10. Remove rectum catheter from the 11. Note and record results of bowel fluid washout accurately on balance chart 55 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Complications Reabsorption of saline In premature infants, there is a risk of reabsorption of saline, especially if most of the solution is not expelled. In the case of retention o contact the surgical team 56 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
o record volume of saline retained Panduan Edukasi Wudhu dan Sholat bagi Pasien Kolostomi Definisi kolostomi Kolostomi adalah satu lubang yang dibuat melalui proses pembedahan pada dinding abdomen yang mana sebahagian kecil daripada usus besar itu dibawa ke permukaan kulit. Lubang buatan yang baru ini, dipanggil sebagai stoma. Tujuan kolostomi Untuk memudahkan najis keluar, tanpa melalui tempat usus yang sakit atau rusak. (karena tidak boleh dikeluarkan daripada saluran biasa). Prinsip Dasar 1. Pasien kolostomi termasuk dikategorikan masalah dharurat ( udzur syar'i ) karena keluarnya najis tidak dapat dikendalikan dan tidak dianggap sebagai menanggung najis. 2. Yang membatalkan wudhu ialah keluar sesuatu dari dua jalan, yaitu qubul dan dubur. Namun dalam masalah ini najis yang keluar bukan dari dua jalan tersebut. Karena itu wudhu mereka tidak batal. Tehnik Wudhu dan Solat 1. Wudhu Wudhu bagi pasien kolostomi seperti orang sehat Tidak harus membersihkan feses terlebih dahulu. Wudhu tidak batal dengan keluarnya feses dari tindakan kolostomi Wudhu bisa digunakan untuk semua ibadah selama wudhu tidak batal, adapun pembaharuan dapat dilakukan itu lebih mustahab. 2. Sholat Sholat bagi pasien kolostomi wajib. Sholat tidak perlu diulang apabila pasien sudah kembali normal. Lihat: pesakit.html ] [ ] Ulasan Abu Anas sebelum ini:[ 57 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Checklist Penilaian Teknik Enema/Rectal Wash Out NO ASPEK YANG DINILAI 1. Menyiapkan alat : 1. Alas pot/bokong (perlak dan alasnya) 2. Syringe 60 ml 3. Bengkok 4. Nelaton kateter, ukuran sesuai BB 5. Mangkok kecil 6. Lubricant/jelly 7. Botol cebok 8. Kertas kloset 9. Sarung tangan/handscon 2. Persiapan petugas : Memberitahu keluarga pasien tentang maksud dan tujuan serta minta ijin melakukan tindakan. Petugas mencuci tangan, keringkan dan menggunakan sarung tangan. 3. Teknik Neonatal Rectal Washout : 1. Diawali dengan bismillah 2. Position infant, usually on his/her back with legs in the frog position Select appropriate sized catheter for use 3. 4. Warm normal saline solution and prime catheter 5. Lubricate tip of catheter and gently insert into the rectum. Length determined by surgical instructions Instil saline in 10 - 20 ml aliquots (by pushing in with syringe plunger) over 1-2 minutes (there should be no resistance when injecting the normal saline). 6. 7. 8. Remove syringe and let fluid run into nappy/kidney dish 9. Procedure may be repeated twice if return is not clear 10. If there is saline retention or return is not clear contact surgeon 11. Remove catheter from the rectum 12. Note and record results of bowel washout accurately on fluid balance chart 4. 5. Alat dibereskan petugas mencuci tangan Diakhiri dengan bismillah 58 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang NILAI 0 1 2 3
Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = disebut/dilakukan, kesalahan > 50 % 2 = disebut / dilakukan, kesalahan ≤ 50% 3 = disebut/dilakukan dengan sempurna Penilaian ketrampilan : (Σ skor seluruh aspek yg dinilai) x 100 Σ maksimal skor Daftar Pustaka 1. Asmadi. Teknik prosedural keperawatan : Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Haroen H, ed. Salemba Medika. Jakarta, 2008. 2. Chris Lim, Registered Nurse, Butterfly Ward. Clinical guidelines (nursing) : Neonatal bowel wash out. Approved by the Clinical Effectiveness Committee. Authorised by Bernadette Twomey, Executive Director Nursing Services. First published November 2007, current as of December 2012. 3. Grace Centre for Newborn Care (GCNC). Bowel washout and enema procedure. Published 11 Februari 2011. 59 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Lembar Kerja I Prosedur Penggunaan Naso Gastric Tube (Pertemuan 1) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : NGT ukuran dewasa dan anak (ukuran dewasa 14 - 20 dan anak-anak 8 - 16) - Syringe 10-20ml, 50-60 ml, 3 ml - Baskom 2 buah - Bengkok - Kom penampung - Perlak dan handuk pengalas - Gelas ukur - Air hangat - Plester - Lubricant/jelly - Handschoen - Stetoskop - Tissue - Corong - Kontainer bag/bag feeding - Manikin pemasangan NGT C. Pasien Simulasi : - D. Kegiatan : 1. Trainer menunjuk dua mahasiswa untuk feedback and reflection dengan cara memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk berperan sebagai dokter. Setelah itu memberikan tanggapan dan motivasi kepada mahasiswa tentang pentingnya topik yang akan dipelajari. Waktu 30 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilan pemasangan NGT, kumbah lambung, dan pemberian nutrisi oral menggunakan NGT dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 2 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan yang dipelajari secara bergantian, dengan 1 orang sebagai Dokter, dan 1 orang sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 90 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. Lembar Kerja 2 Teknik Enema/Rectal Wash Out (Pertemuan 2) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : Selimut mandi - Alas pot/bokong (perlak dan alasnya) - Semprit gliserin (metal disposible) 60 ml - Nelaton kateter ukuran sesuai BB - Bengkok 60 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Gliserin dalam botol direndam air panas/ 15-20 cc dalam mangkok kecil direndam dalam mangkok ukuran sedang berisi air panas Mangkok kecil - Pispot - Botol cebok - Sampiran - Kertas kloset - Sarung tangan/handscon - Pasien Care Manikin (3B) - Manikin bayi C. Pasien Simulasi : - D. Kegiatan : 1. Mahasiswa membacakan refleksi diri masing-masing. Waktu 10 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilan teknik enema dan neonatal rectal wash out dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 2 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan yang dipelajari secara bergantian dengan 1 orang sebagai Dokter, dan 1 orang sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 110 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. 61 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
TOPIK 4 PEMBACAAN X-FOTO POLOS ABDOMEN A. Tujuan Instruksional Umum Mahasiswa mampu melakukan pembacaan x foto polos abdomen dengan urutan dan cara yang benar untuk kepentingan penegakan diagnosis pasien. B. Tujuan Instruksional Khusus 1. Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan dan indikasi dilakukannya pemeriksaan x foto polos abdomen dengan benar. 2. Mahasiswa mampu melakukan pembacaan x-foto polos abdomen sesuai dengan urutan dan cara yang benar. 3. Mahasiswa mampu menjelaskan interpretasi hasil pembacaan x foto polos abdomen dengan benar. TINJAUAN TEORI Suatu foto abdomen jarang dapat membantu dalam diagnosis nyeri abdomen yang kronis kecuali bila terdapat indikasi klinis khusus tentang penyebabnya. Foto polos abdomen tidak membantu menegakkan diagnosis kehamilan ektopik yang rupture, dan juga tidak bisa mengesampingkan adanya appendicitis akuta. Oleh karena itu foto abdomen diperuntukkan bagi penderita-penderita yang klinis amat mencurigakan adanya keadaan-keadaan sebagai berikut : 1. Obstruksi usus 2. Perforasi ulcus duodeni/gaster atau perforasi usus 3. Nyeri renal atau bilier, dengan kolik yang khas 4. Benda asing, baik yang tertelan, setelah trauma atau IUD yang dislokasi 5. Pada bayi yang baru lahir, muntah yang menetap atau meconium yang tidak keluar PENGAWASAN MUTU FOTO Foto berbaring harus mencakup seluruh abdomen, termasuk pelvis dan diafragma. Bila penderita besar sehingga satu film tidak cukup, pakailah film tambahan. Bila diagnosis klinis adalah obstruksi usus atau perforasi gastrointestinal, perlu tambahan foto berdiri. Kedua foto ini harus mencakup diafragma. Penderita harus berbaring atau berdiri dengan lurus. Bila penderitanya tidak bisa berdiri, buatlah foto lateral dekubitus kiri (sisi kiri berada di bawah) sebagai gantinya. Bila dicurigai ada perforasi, buatlah foto thorax PA dan lateral sebagai tambahan. Syarat FPA yang baik 1. Batas atas terlihat, corpus vertebra thorax XI-XII, batas bawah simpisis pubis, bagian lateral terlihat padakedua sisi 2. Vertebrae terletak ditengah film, pelvis dan vertebrae harus simetri 3. Tidak bergerak(bayangan double) 4. Kontras cukup : batas m. psoas , procesus transvesusdan tulang costa terlihat 5. Batas hepar dan batas ginajal terlihat 62 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Foto Polos Abdomen ( BNO foto ): Supine, sinar vertikal/ AP BNO 3 posisi: Supine AP dan Sinar horizontal : posisi erek, LLD, atau supine (sesuai kondisi pasien) 63 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
POLA PENGAMATAN : 1. 2. Marker foto (kanan-kiri) 3. Lihat posisi pasien saat foto 4. Penilaian kualitas foto : densitas, simetri, cakupan iafragma-pelvis 5. Pre peritoneal fat line, normalnya ada. Bila tidak terlihat kemungkinan terdapat emfisema subcutis. Identitas Pasien 6. Periksalah semua tulang, terutama vertebra lumbalis dan pelvis. Carilah apakah ada perubahan densitas tulang, baik peningkatan atau pengurangan densitas, dan carilah juga apakah ada vertebra yang kolaps atau alignment yang abnormal. Periksa sendi sacro-illiaca dan pastikan bahwa sendi tersebut bersih dan tidak berselubung (menyatu). 7. Bila terdapat trauma baru, carilah apakah ada fraktur pada iga-iga dan processus transverses vertebra lumbalis. Pastikan bahwa tidak ada fraktur pada pelvis, terutama pada simfisis pubis dan sekitar sendi panggul. 8. Lihat diafragma pada foto berdiri, adakah udara bebas di bawah diafragma. Jangan keliru dengan udara di dalam gaster atau colon. Bila ada foto thorax, konfirmasikan hal ini dengan foto thorax tersebut. 9. Carilah garis bentuk m. psoas (psoas line), yang tidak selalu bisa dilihat pada satu atau kedua sisi, tetapi hal ini tidak penting. Bila terlihat garis psoas haruslah lurus, penonjolan yang asimetris atau adanya tambahan garis lain bisa merupakan suatu petunjuk akan adanya perdarahan, abses atau tumor (limfoma) retroperitoneal. 10. Usahakan untuk mengidentifikasi tepi hepar. 11. Carilah apakah ada kalsifikasi abnormal, terutama di daerah kandung empedu, pancreas dan sepanjang daerah traktus urinarius. 12. Lihat pola gas usus. Bila mengalami distensi, lihat pada foto berdiri adakah fluid-level yang mendatar. Identifikasikan mana gaster, usus halus dan colon. Pastikan bahwa terdapat gas di dalam rectum. 64 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Aspek penilaian skillab "Pembacaan X-Foto Polos Abdomen" NO 1 2 3 4 5 6 4 5 6 ASPEK YANG DINILAI Menyebutkan identitas pasien Menyebutkan marker foto Menyebutkan posisi pasien saat foto Penilaian kualitas foto Pre peritonial fat line Periksalah semua tulang, terutama vertebra lumbalis dan pelvis. Carilah apakah ada perubahan densitas tulang, baik peningkatan atau pengurangan densitas, dan carilah juga apakah ada vertebra yang kolaps atau alignment yang abnormal. Periksa sendi sacro- illiaca dan pastikan bahwa sendi tersebut bersih dan tidak berselubung (menyatu) Bila terdapat trauma baru, carilah apakah ada fraktur pada iga-iga dan processus transverses vertebra lumbalis. Pastikan bahwa tidak ada fraktur pada pelvis, terutama pada simfisis pubis dan sekitar sendi panggul. Lihat diafragma pada foto berdiri, adakah udara bebas di bawah diafragma. Jangan keliru dengan udara di dalam gaster atau colon. Bila ada foto thorax, konfirmasikan hal ini dengan foto thorax tersebut Carilah garis bentuk m. psoas (psoas line), yang tidak selalu bisa dilihat pada satu atau kedua sisi, tetapi hal ini tidak penting. Bila terlihat garis psoas haruslah lurus, penonjolan yang asimetris atau adanya tambahan garis lain bisa merupakan suatu petunjuk akan adanya perdarahan, abses atau tumor (limfoma) retroperitoneal. 7 8 9 Usahakan untuk mengidentifikasi tepi hepar Carilah apakah ada kalsifikasi abnormal, terutama di daerah kandung empedu, pancreas dan sepanjang daerah traktus urinarius. Lihat pola gas usus. Bila foto berdiri adakah fluid-level yang mendatar. Identifikasikan mana gaster, usus halus dan colon. Pastikan bahwa terdapat gas di dalam rectum. Jumlah Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = disebut/dilakukan, kesalahan > 50 % 2 = disebut / dilakukan, kesalahan ≤ 50% 3 = disebut/dilakukan dengan sempurna Penilaian ketrampilan : (Σ skor seluruh aspek yg dinilai) x 100 Σ maksimal skor 65 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang 0 1 2 3
Lembar Kerja I Pembacaan X-Foto Polos Abdomen (Pertemuan 1) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : Sample X-Foto Polos Abdomen - Pembaca foto rontgen C. Pasien Simulasi : - D. Kegiatan : 1. Trainer menunjuk dua mahasiswa untuk feedback and reflection dengan cara memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk berperan sebagai dokter. Setelah itu memberikan tanggapan dan motivasi kepada mahasiswa tentang pentingnya topik yang akan dipelajari. Waktu 30 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilan dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 2 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan yang dipelajari secara bergantian, dengan 1 orang sebagai Dokter, dan 1 orang sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 90 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. Lembar Kerja 2 Pembacaan X-Foto Polos Abdomen (Pertemuan 2) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : Sample X-Foto Polos Abdomen - Pembaca foto rontgen C. Pasien Simulasi : - D. Kegiatan : 1. Mahasiswa membacakan refleksi diri masing-masing. Waktu 10 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilan dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 2 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan yang dipelajari secara bergantian dengan 1 orang sebagai Dokter, dan 1 orang sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 110 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. 66 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
TOPIK 5 : PENULISAN RESEP OBAT RASIONAL A. Tujuan Umum: Pada akhir kegiatan diharapkan mahasiswa mampu untuk menulis resep secara benar dan rasional B. Tujuan Instruksional Khusus: Pada akhir kegiatan skillslab, diharapkan mahasiswa mampu: 1. Membedakan indikasi penggunaan masing-masing obat dari resep dokter 2. Menghitung dosis untuk pasien menggunakan metode perhitungan dosis yang tersedia 3. Melakukan pemilihan obat secara rasional untuk terapi farmakologi kepada pasien 4. Menulis resep menggunakan bahasa/singkatan latin atau bahasa ibu untuk menulis resep dengan baik dan benar PENDAHULUAN RESEP OBAT Resep adalah pesanan/permintaan (tertulis) dari dokter, dokter gigi, dokter hewan, dan praktisi lain yang berizin, kepada Apoteker Pengelola Apotek (APA) untuk menyediakan/membuat obat dan menyerahkannya kepada penderita. Arti resep dari penjealasan diatas adalah: 1. Dari definisi tersebut maka resep bisa diartikan/merupakan sarana komunikasi profesional antara dokter (penulis resep), APA (penyedia/pembuat obat), dan penderita (yang menggunakan obat). Agar resep dapat disiapkan tepat dan relatif cepat maka resep harus lengkap, jelas atau komunikatif. 2. Resep ditulis untuk tujuan pemesanan obat/pengobatan penderita, maka isi resep merupakan refleksi/pengejawantahan proses pengobatan. Agar pengobatan berhasil, resep harus benar/rasional. BAHASA DALAM RESEP Dalam menulis resep, bahasa yang digunakan adalah bahasa negeri sendiri atau bahasa latin. Umumnya menggunakan campuran bahasa negeri sendiri dan bahasa latin. Bahasa latin sampai saat ini masih digunakan dalam menulis resep khususnya pada bagian signatura, karena bahasa latin mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: 1. Bahasa latin merupakan bahasa yang statis/mati, dimana tidak mengalami perkembangan/perubahan. Hal ini menjamin tidak akan ada salah tafsir sepanjang zaman. 2. Bahasa latin merupakan bahasa dunia untuk ilmu kesehatan sehingga apabila resep ditulis dengan bahasa latin oleh siapapun dan dimanapun selalu akan dilayani secara tepat/dimengerti oleh yang terkait (APA) 3. Nama obat yang ditulis dengan bahasa latin akan mengurangi resiko tidak akan terjadi salah tafsir (salah obat) 4. Singkatan bahasa latin dapat merahasiakan sesuatu untuk kepentingan penderita 67 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Meskipun penulisan dalam bahasa latin memiliki banyak keuntungan, namun penggunaan bahasa ibu (bahasa negeri sendiri) dapat dilakukan. Hal tersebut dapat dilakukan untuk cara pemberian spesifik atau tertentu yang dapat menyulitkan seorang penulis resep untuk mengubah ke bahasa latin. Inti dari penulisan resep adalah, terjalinnya komunikasi yang baik antara penulis resep (dokter) dan penyedia resep (apoteker). Komunikasi yang baik akan menurunkan tingkat kesalahan pemberian obat dan akhirnya meningkatkan keberhasilan pengobatan. PERESEPAN RASIONAL Obat digunakan secara rasional bermakna bahwa pasien mendapatkan pengobatan yang tepat sesuai kebutuhan, pada dosis yang tepat sesuai kondisinya, selama jangka waktu yang dibutuhkan, dengan biaya paling murah untuk dirinya atau komunitasnya (WHO, 2012). Penggunaan obat tidak rasional terjadi pada seluruh bagian di dunia, dengan banyak hal yang dapat menjadi faktor pencetusnya. Hampir 50% pasien mendapatkan obat (baik resep ataupun pengobatan sendiri) dengan tidak tepat. Ketidaktepatan dapat berupa overuse, underuse, atau penggunasalahan obat. Contoh penggunaan obat irrasional adalah polifarmasi, overuse antibiotik, penggunaan dosis yang kurang, penggunaan obat injeksi meskipun tersedia bentuk oral yang lebih tepat, pengobatan tidak sesuai guideline/pedoman, dan pengobatan sendiri yang berlebihan. Secara praktis, penggunaan obat dikatakan rasional apabila memenuhi kriteria berikut (Kemenkes, 2011): 1. Tepat diagnosis Apabila diagnosis tidak ditetapkan dengan benar, maka pemilihan obat akan mengacu pada obat untuk diagnosa yang keliru. 2. Tepat indikasi Setiap obat mempunyai spektrum terapi spesifik. Misalnya antibakteri hanya akan digunakan apabila ada indikasi infeksi bakteri. 3. Tepat pemilihan obat Keputusan melakukan terapi diambil setelah melakukan diagnosis yang benar. Obat dipilih dapat menggunakan guideline/pedoman pengobatan. Pemilihan obat harus mempertimbangkan keamanan obat serta kondisi pasien. 4. Tepat dosis Dosis yang diberikan diharapkan dapat menghasilkan kadar obat pada jendela terapeutik obat. 5. Tepat cara pemberian Cara pemberian termasuk pemilihan bentuk sediaan yang paling sesuai dan waktu pemberian obat. Misalnya untuk obat yang berinteraksi dengan makanan, dapat diberikan 1-2 jam sebelum atau setelah makan tergantung sifat obat mengiritasi lambung atau tidak. 6. Tepat interval pemberian Tepat interval obat akan menyediakan kadar obat yang berada pada jendela terapeutik. Interval pemberian obat sebaiknya tidak merepotkan pasien untuk jadwal 68 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
minum obat. Untuk obat antibiotik, sehari adalah 24 jam sedangkan untuk sebagian besar, sehari dinyatakan untuk 16 jam pengobatan. 7. Tepat lama pemberian Lama pemberian obat tergantung pada jenis dan keparahan penyakit serta kondisi pasien itu sendiri. Untuk obat-obat antibiotik tertentu kesalahan pemberian durasi pengobatan akan dapat menyebabkan kejadian resistensi antibiotik. 8. Waspada efek samping Untuk obat dengan resiko efek samping tinggi, dapat diberikan informasi sebelumnya kepada pasien. Misalnya efek samping batuk yang timbul akibat pemakaian captopril. 9. Tepat penilaian kondisi pasien Kondisi pasien akan terkait dengan ketepatan pemilihan obat. Misalnya pada pasien asma, harus diwaspadai terjadinya bronkoskonstriksi akibat penggunaan beta bloker. Pasien dengan kehamilan, harus dipilihkan obat yang tidak menyebabkan teratogen. 10. Obat harus efektif dan aman Penggunaan obat dapat dipilihkan dari obat yang diproduksi oleh pabrik yang telah memenuhi standar CPOB (Cara Pembuatan Obat yang Baik). 11. Tepat informasi Informasi yang tepat dan benar akan menunjang keberhasilan terapi. Jadi selalu berikan informasi terkait penggunaan obat kepada pasien. 12. Tepat tindak lanjut (follow-up) Follow-up atau monitoring penting untuk menilai keberhasilan terapi. Misalnya monitoring terhadap kepatuhan minum obat pada pasien TB (Tuberkulosis), monitoring timbulnya efek samping obat, dan monitoring kondisi klinik pasien setelah minum obat (sembuh/tidak). 13. Tepat penyerahan obat / dispensing Dispenser (apoteker) juga mempunyai peranan penting dalam keberhasilan terapi obat rasional. Peran tenaga kesehatan selain dokter dapat memberikan masukan yang dapat menunjang keberhasilan terapi. Ciri-ciri penggunaan obat yang tidak rasional dapat dikategorikan menjadi seperti berikut: 1. Peresepan berlebihan (overprescribing) Memberikan obat untuk indikasi yang tidak ada atau tidak diperlukan. Misalnya penggunaan antibakteri pada kasus infeksi virus. 2. Peresepan kurang (underprescribing) Pemberian obat kurang dari yang seharusnya, termasuk dosis dan cara pemberian. Misalnya tidak memberikan oralit pada pasien pediatri yang diare. 3. Peresepan majemuk (multiple prescribing) Memberikan beberapa untuk indikasi yang sama, dimana pemberian satu jenis obat sudah cukup untuk mengobati penyakit tersebut. Misalnya pemberian proton pump inhibitor dan antasida pada pasien gastritis ringan. 4. Peresepan salah (incorrect prescribing) Mencakup pemberian obat untuk indikasi yang keliru, untuk kondisi yang sebenarnya merupakan kontraindikasi pemberian obat, atau memberikan kemungkinan resiko 69 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
efek samping yang lebih besar. Contoh memberikan primakuin kepada pasien malaria dengan kehamilan, padahal terdapat obat antimalaria yang lebih aman (klorokuin). TATA CARA PENULISAN RESEP Supaya proses pengobatan berhasil maka resepnya harus baik dan benar/rasional. Resep yang baik (dapat dilayani secara tepat dan relatif cepat) harus ditulis lengkap dan jelas. Sementara resep rasional akan meningkatkan keberhasilan pengobatan, menghindari polifarmasi, menurunkan resiko kejadian interaksi obat. Resep yang lengkap menurut SK. Menkes RI No.26/Menkes/Per/1981,BAB III,ps 10, memuat: 1. Nama, alamat, dan Nomor Surat Izin Praktek Dokter 2. Tanggal penulisan resep 3. Nama setiap obat/komponen obat 4. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan resep 5. Tanda tangan/paraf dokter penulis resep 6. Tanda seru dan paraf dokter untuk resep yang mengandung obat yang jumlahnya melebihi dosis maksimum Ke enam bagian resep di atas, juga dapat dibedakan 4 (empat) bagian, yaitu: 1. Inscriptio Bahasa latin yang artinya alamat, isinya identitas dokter (nama, no. Surat Izin Praktek, Alamat), tempat dan tanggal penulisan resep, serta tanda R/ sebelah kiri (pembuka resep atau invocatio). 2. Praescriptio Bahasa Latin yang artinya perintah atau pesanan atau merupakan inti resep, ialah bagian resep yang pokok, terdiri dari nama obat, BSO (Bentuk Sediaan Obat), dan dosis obat 3. Signatura Bahasa Latin yang artinya tanda, ialah tanda yang harus ditulis di etiket obatnya, terdiri dari nama penderita dan petunjuk mengenai penggunaan obat. Instruksi: memilih obat harus sesuai petunjuk, "apabila tidak sesuai, sebaiknya dihindari". Petunjuk untuk pasien harus mencakup pengingat tujuan pengobatan, dengan menuliskan kalimat seperti "untuk menghilangkan sakit kepala", atau " untuk meredakan gatal". Pengambilan Ulang (Itter): Penulis resep sebaiknya menuliskan pengambilan ulang yang harus diambil oleh pasien. Berikut ini beberapa catatan untuk menghindari ambigu dan misinterpretasi dalam menulis resep: Hati-hati dalam menggunakan angka desimal untuk menghindari kesalahan: a) menghindari penggunaan angka desimal yang tidak perlu: penulis resep akan menuliskan 5mL bukan 5.0ml untuk menghindari kemungkinan kesalahan dari 5.0 ke 50mL b) angka 0 selalu berada di awal dari angka desimal: contoh menggunakan 0.5 bukannya .5 untuk menghindari salah tafsir .5 menjadi 5. 70 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang jumlah
c) Menghindari menuliskan angka nol dibelakang angka desimal: mis 0.5 bukannya 0.50 untuk menghindari salah tafsir dari 0.5 sebagai 50. d) Menghindari penulisan angka desimal sama sekali: penulisan 0.5 g akan lebih membingungkan daripada ditulis 500 mg "ml" digunakan sebagai pengganti "cc" atau "cm2" meskipun secara teknis setara Petunjuk ditulis secara keseluruhan dalam bahasa inggris/indonesia (meskipun beberapa singkatan latin tersedia) Kuantitas/jumlah ditulis langsung atau terlihat dari frekuensi dan durasi pada petunjuk pemberian Apabila petunjuk yang diberikan "sesuai kebutuhan", harus tetap ditentukan jumlah yang diberikan Apabila memungkinkan, penggunaan petunjuk menggunakan waktu yang spesifik ( 7 am, 3 pm, 11 pm) daripada menggunakan frekuensi (3 kali sehari), dan terutama hubungan dengan makanan untuk obat oral yang dikonsumsi Gunakan tinta permanen Menghindari instruksi yang tidak spesifik seperti "sesuai kebutuhan", batas dan indikator yang disediakan harus spesifik, contoh : "setiap 3 jam apabila nyeri" Untuk pengulangan, waktu minimal antara pengulangan dan jumlah pengulangan harus spesifik Memberikan indikasi untuk seluruh pemberian resep, walaupun sudah jelas menurut penulis resep, sehingga apoteker dapat mengidentifikasi kemungkinan kesalahan pemberian obat. Menghindari ukuran yang tidak standar seperti :sendok teh" atau "sendok makan" Menulis nomer dalam bentuk kata-kata dan angka ("membuang #30 (tigapuluh)" seperti dalam draft bank atau check 4. Subscriptio Bahasa latin yang artinya tanda tangan atau paraf Masing-masing bagian tersebut mempunyai kegunaan penting. Oleh sebab itu, apabila resep tidak lengkap akan mengganggu kelancaran penyediaan obat. Resep yang jelas adalah resep yang tulisannya terbaca. Misalnya nama obatnya ditulis secara betul dan sempurna atau lengkap. Nama obat harus ditulis yang betul, hal ini perlu mendapat perhatian karena banyak obat yang tulisannya atau bunyinya hampir sama, sedangkan isi dan khasiatnya berbeda Contoh: 1. Daricon dengan Darvon 2. Digitoxin dengan Digoxin 3. Doriden dengan Doxidan Nama obat harus ditulis lengkap/sempurna (sesuai yang tercantum dalam label), karena keterangan tiap nama mempunyai arti sendiri. Bila tidak lengkap akan mengakibatkan hal-hal yang merugikan penderita bahkan membahayakan. 71 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Contoh: 1. Adalat, Adalat oros, atau Adalat retard 2. Bactrim, Bactrim paed, atau Bactrim forte 3. Flagyl tab, flagyl supsensi, atau flagyl ovula FUNGSI OBAT Apabila dalam resep terdapat macam-macam obat, masing-masing obat dapat berfungsi lain. Dapat dibedakan 4 (empat) fungsi obat: 1. Remedia Cardinale Adalah obat yang berfungsi menyembuhkan penyebab terjadinya sakit. Obat ini disebut obat pokok/utama. Contoh antibiotik untuk menyembuhkan infeksi. 2. Remedia Adjuvantia Adalah obat tambahan yang membantu untuk kesembuhan, biasanya obat-obat simptomatis. Misalnya antipiretik (parasetamol) menghilangkan gejala panas, antalgin untuk pusing. 3. Remedia Corrigensia (R.C) Adalah obat yang berfungsi untuk memperbaiki obat yang diberikan. Ada 4 macam: a. R.C actionis adalah memperbaiki kerja R.Cardinale Contoh:cx a. Vitamin C untuk memperbaiki obat Ferro Sulfat b. Vitamin B6 untuk INH c. Natrium Bikarbonat untuk preparat Sulfa (Sulfadiazin) b. R.C saporis adalah obat tambahan untuk memperbaiki rasa, misalnya obat puyer yang pahit dapat ditambahkan sacharin c. R.C odoris adalah obat tambahan yang berfungsi untuk memperbaiki/menutupi bau yang tidak enak. d. R.C Coloris dalam praktek jarang digunakan 4. Remedia Constituen Adalah obat yang berfungsi sebagai pelarut. Contoh: pelarut, aquadest untuk obat minum,. Sebagai pengisi/pembawa, contoh sacharum lactis untuk pulveres, vaselin untuk salep, Oleum cacao untuk suppositoria. BENTUK SEDIAAN OBAT (BSO) (BSO) merupakan salah satu faktor penting dalam menentukan terapi yang rasional. Dalam penulisan resep, obat harus ditulis dalam bentuk sediaannya. Berdasarkan konsistensinya, BSO dibedakan BSO padat, setengah padat, dan cair. Masing-masing (konsistensi) terdiri dari bermacam-macam BSO yang mempunyai maksud/tujuan yang berbeda. 1. BSO konsistensi padat Bentuk sediaan obat Contoh bentuk sediaan padat oral adalah pulveres, tablet, dan kapsul. Untuk bentuk sediaan padat non oral adalah suppositoria. Secara umum absorpsi sediaan padat akan lebih rendah dibandingkan sediaan oral bentuk cair. 2. BSO setengah padat 72 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Contoh bentuk sediaan setengah padat adalah unguenta/salep, cremores/krim, pasta, dan gel. Sediaan tersebut tersedia pada obat penggunaan topikal untuk pengobatan lokal. 3. BSO konsistensi cair Contoh bentuk sediaan cair oral adalah solutio, sirup, eliksir, suspensi, emulsi. Bentuk sediaan cair lainnya antara lain guttae/obat tetes, sediaan injeksi, enema, gargarisma, vaginal douche, dan inhalasi aerosol. 73 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
TUGAS Tulislah resep secara tepat untuk setiap kasus dibawah ini: 1. Seorang anak perempuan usia 3 tahun, BB 10kg, dibawa ibunya ke dokter umum dengan keluhan BAB cair. BAB cair berlangsing selama 1 hari ini. BAB 5-6x/hari dengan konsistensi cair, tiap kali BAB @ ½ gelas belimbing. ampas (-). Lender (-), darah (-). Nyemprot (+), bau asam (+). Demam (+). Pada pemeriksaan fisik : BU (+) meningkat, mata tampak cekung, turgor menurun, kesadaran komposmentis, anak tapak kehausan. a. Jelaskan kemungkinan diagnose pasien b. Tuliskan resep yang rasional untuk pasien diatas. c. Jelaskan alasan pemilihan regimen terapi tersebut 2. Seorang anak laki-laki berusia 2 tahun dibawa ke dokter dengan keluhan BAB bercampur darah. Keluhan berlangsung sejak 1 hari yang lalu. Pasien menangis saat BAB. BAB lembek berwarna merah segar. Frekuensi BAB 3-4x/hari @ 3-5 sendok makan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan BB 10 kg, kesadaran komposmentis, pasien tampak iritabel, BU (+) meningkat, nyeri tekan abdomen (+). Turgor cukup a. Jelaskan kemungkinan diagnose pasien b. Tuliskan resep yang rasional untuk pasien diatas. c. Jelaskan alasan pemilihan regimen terapi tersebut 3. Seorang anak perempuan berusia 5 tahun dibawa ke puskesmas karena pucat. Pucat telah berlangsung selama 1 bulan. Pasien tidak mengalami gangguan makan, pasien juga tidak mempunyai riwayat menderita penyakit kronis. Sosial ekonomi orang tua cukup. Sehari- hari anak dititipkan di rumah pembantu karena kedua orang tua bekerja.. Pemeriksaan fisik didapatkan BB : 20 kg, konjungtiva anemis(+), atrofi papil lidah (-), kuku sendok (-), chelitis angularis (-) Pada pemeriksaan feces didapatkan telur dan cacing Ankylostoma deudenale a. Tuliskan resep yang rasional untuk anak tersebut b. Jelaskan alas an pemilihan resep tersebut 4. Seorang perempuan 22 tahun, hamil 2 bulan mengeluh muntah -muntah selama 2 hari ini. Pasien muntah 10x/hari. Muntah dipicu oleh makan atau membaui makanan. Pasien tampak lemas karena kurang cairan. Diare (-), demam (-), nyeri ulu hati (+) a. Tuliskan resep rasional untuk wanita tersebut dan jelaskan alasannya 5. Seorang perempuan 47 tahun datang ke dokter dengan keluhan sembelit. Pasien sudah 6 hari belum bisa BAB. Perut terasa bengah. Flatus (+), demam (-)nyeri perut (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan BU (+) N, tanda obstruksi trakts digestivus (-) a. Tuliskan resep yang rasional untuk pasien tersebut beserta alasannya 6. Seorang laki-laki 60 tahun dating ke poliklinik karena nyeri ulu hati. Nyeri terasa panas dan sebah, menjalar ke daerah sternum. Nyeri bertambah jika pasien makan. Mual (+), 74 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
muntah (-), BAB dalam batas normal. Pada pemeriksaan EKG didapatkan gambaran normal. a. Jelaskan diagnose pasien b. Sebutkan pilihan obat yang dianjurkan c. Jelaskan alas an pemeilihan obat tersebut 7. Seoranng laik=laki datang ke dokter dengan keluhan benjolan pada anus. Benjolan dapat keluar saat pasien mengejan dan masuk kembali. Banjolan kadang berdarah. Pasien merasakan kesakitan saat BAB. Saat BAB terkadang disertai darah segar yang menetes. Pada pemeriksaan RT didapatkan benjolan diameter 2 cm, perabaan lunak, mobilitas cukup, perdarahan (-). Tuliskan resep yang rasional untuk pasien tersebut beserta alasannya 8. Seorang perempuan 19 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan demam 1 minggu. Demam berlangsung terutama malam hari. Dalam seminggu ini pasien mengalami muntah, diare, terkadang konstipasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 39oC, nadi 88x/menit. Tensi : 90/60. RR : 20x/menit. Pemeriksaan abdomen didapatkan BU (+) normal, Nyeri tekan abdomen (-), organomegali (-). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan widal antigen slamonella tiphy antigen H : 1/640, antigen O : 1/320. Tuliskan resep secara rasional beserta alasannya 9. Seorang anak laki-laki berusia 1 tahun BB : 10 kg dibawa ke dokter dengan keluhan lidah putih sejak 1 minggu yang lalu. Demam (-), nyeri saat disentuh (-). Pasien menjadi malas makan. Pada pemeriksaan fisik status lokalis ditemukan membrane berwarna putih pada orofaring, mudah dilepas dan tidak berdarah saat dilepas. Pemeriksaan KOH dari specimen kerokan didapatkan blastospora dan psudohifa. Tulisakan resep yang asional untuk pasien tersebut beserta alsannya. 10. Seorang laki-laki 40 tahun, datang ke dokter dengan keluhan sariawan sejak 1 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan status lokalis intraoral pada mukosa labial dan lingual didapatkan ulserasi disertai jaringan nekrotik disekelilingnya dengan diameter 0,5-1 cm. Pada palpasi tidak terdapat indurasi/peninggian lesi. Berbatas tegas. Pembesaran KGB regional (-). Tuliskan resep yang rasional beserta alas an pemberiannya 75 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Beberapa singkatan latin yang dipakai dalam menuliskan resep: A a.c ad ad.lib ad.us.int ad.us.ext ante coenam -ad -ad libitus;ad libitum -ad usus internum -ad usus externum sebelum makan -sampai -seperti yg dikehendaki -utk obat dalam -utk obat luar B Bis.d.d; 2.d.d bis de die 2 kali sehari C C C.P C.th c. collut collyr cochlear;cibarium -cochlear pultis; -sendok bubur (8cc) cochlear parvum -cochlear theae -cum -collutio -collyrium sendok makan (15cc) sendok teh (5cc) -dengan -obat cuci mulut obat cuci mata D d. -da dieb .alt.-diebus alternis -tiap 2 hari dieb. tert. div.i.paeq. berikan tiap 3 hari diebus tertius -divide in partes -bagilah dalam bagian- aequales -da tales dosis bagian yang sama -berikan dengan dosis tersebut diatas -saat makan d.t.d d.c durante coenam E emuls enem et emulsum -enema -et emulsi -lavemen -dan G garg gutt;gtt gargarisma -guttae obat kumur -tetes H h h.m h.d h.s haust hora -hora matutina -hora decubitus -sebelum tidur -hora somni -haustus jam -pagi hari sebelum tidur -sekali minum I inf infusum rebusan bahan nabati suhu 90ᵒC-98ᵒC selama ¼ jam Inj injectio untuk injeksi 76 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
J L M O P Q R S Iter In.m.m iteretur -in manus medici diulang -serahkan kepada dokter Jej jejune perut kosong l.a lit.or liq lege artis -litus oris -liquor menurut aturan -obat oles mulut -cairan m. man. m.et.v. m.d.s m.f m.i. misce -mane -mane et vespere -misce da signa -misce fac -mihi ipsi campur -pagi -pagi dan sore -campur & berilah tanda -campur dan buat -untuk saya sendiri o.1/2h. o.h o.b.h o.d o.s o.m o.n o.q.h omni dimidio hora -omni hora -omni bihora -oculus dextra -oculus sinistra -omni mane -omni nocte -omni quarta hora -omni quinta hora -oculi uterque tiap ½ jam -tiap 1 jam -tiap 2 jam -mata kanan -mata kiri -tiap pagi -tiap malam -tiap 4 jam -tiap 5 jam -kedua mata o.u p.c p.r.n pulv post coenam -pro re nata -pulveres sesudah makan -bila perlu -puder q q.i.d q.s quarta -quinta -quarter in die -quantum satis empat -lima -4 kali sehari - secukupnya R/ recipe ambilah s. sin.confect solv sol/solut s.b.d.d s.t.d.d.c signa -sine confectione -solve -solutio -signa bis de die -tandailah 2 kali sehari -signa ter de die -tandailah 3 kali sehari tandailah -tdk dgn bungkus asli -larutkan -larutan 77 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
T U V t.i.d t.d.d ter in die -ter de die 3 kali sehari -3 Kali sehari u.c u.n u.e u.i usus cognitus -usus notus -usus externus -usus internus cara pemakaian sdh tahu -cara pemakaian sdh tahu -untuk pemakaian luar -untuk pemakaian dalam vesp. vespere waktu sore 78 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Checklist Penilaian Ketrampilan Menulis Resep : No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Aspek yang dinilai Mampu merancang peresepan yang rasional Menterjemahkan terapi obat rasional dalam bentuk resep dengan menuliskan : 1. Nama 2. Alamat 3. Nomor izin praktek dokter Menulis tanggal dan tempat penulisan resep Menulis tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan resep. Nama setiap obat atau komposisi obat (invocatio) Menulis aturan pemakaian obat yang tertulis (signatura) Menulis tanda tangan atau paraf dokter penulis resep sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku (subscriptio) Menulis identitas pasien : nama, umur dan berat badan (pada pasien anak), alamat Mampu menuliskan sediaan obat, dosis beserta cara pemakaiannya dengan benar (Skor dikalikan 3) Jumlah Catatan : 0 = Tidak Dilakukan 1 = Dilakukan ≤ 50% benar 2 = Dilakukan > 50% benar 3 = Dilakukan dengan sempurna Penilaian ketrampilan : (Σ skor seluruh aspek yg dinilai) x 100 Σ maksimal skor 79 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang 0 1 2 3
Lembar Kerja I PENULISAN RESEP OBAT RASIONAL (Pertemuan 1) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : Kertas untuk menulis resep - Buku MIMS/DOEN C. Pasien Simulasi : - D. Kegiatan : 1. Trainer menunjuk dua mahasiswa untuk feedback and reflection dengan cara memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk berperan sebagai dokter. Setelah itu memberikan tanggapan dan motivasi kepada mahasiswa tentang pentingnya topik yang akan dipelajari. Waktu 30 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilan dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 2 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan yang dipelajari secara bergantian, dengan 1 orang sebagai Dokter, dan 1 orang sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 90 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. Lembar Kerja 2 PENULISAN RESEP OBAT RASIONAL (Pertemuan 2) A. Tempat : Ruang Skill lab B. Peralatan : Kertas untuk menulis resep - Buku MIMS/DOEN C. Pasien Simulasi : - D. Kegiatan : 1. Mahasiswa membacakan refleksi diri masing-masing. Waktu 10 menit. 2. Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mencoba ketrampilan dengan membentuk kelompok kecil mahasiswa yang terdiri dari 2 orang per kelompok. Masing-masing melakukan ketrampilan yang dipelajari secara bergantian dengan 1 orang sebagai Dokter, dan 1 orang sebagai pengamat (membawa checklist). Waktu 110 menit. 3. Trainer memberikan tanggapan dan arahan di masing-masing kelompok. 80 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang