SURAT PERNYATAAN yang bertandatangan di bawah ini : Nama lengkap : No KTP : Tempat & tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : No Telepon : Selaku pemilik bangunan pada permohohnan IMB yang berlokasi di : Dusun : Desa : Kecamatan : Status penggunaan tanah Bukti Hak : : Nama Pemilik Tanah : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Tanah dan/atau bangunan di lokasi tersebut di atas tidak dalam sengketa/perkara, dan apabila dikemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan/atau bangunan, maka kami tidak keberatan terhadap Surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan. 2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia: a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan yang berlaku. b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku. 3. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau konstruksi bangunan yang mengakibatkan kerusakan pada bangunan/bagian bangunan disekitarnya atau kerugian yang menimpa masyarakat akibat kelalaian dalam penyelenggaraan bangunan gedung/prasarana bangunan gedung, maka kami bertanggungjawab dan bersedia untuk menyelesaikan. 4. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 5. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Menyetujui : Kepala Desa ... .. Pemohon ( ... .) ( ... ..) Menyetujui : Camat ... .. ( ... .)
SURAT PERNYATAAN yang bertandatangan di bawah ini : Nama lengkap No KTP Tempat & tgl lahir Pekerjaan Alamat No Telepon : : : : : : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada akan mengikuti ketentuan yang ada di KRK kabupaten Gunungkidul; 2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan yang ada di KRK, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Pemohon ( ... ..)
DATA KONDISI TANAH SKETSA LOKASI TANAH YANG DIMOHON Nama Pemohon : ... . Luas tanah : ... . Letak tanah : ... . Ket : Gambar sketsa tanah sesuai dengan sertifikat Pemohon, (... ) BATAS-BATAS TANAH Yang bertandatangan di bawah ini tetangga terdekat yang kavling tanahnya berbatasan langsung dengan kavling tanah yang akan didirikan bangunan dari pemohon IMB tersebut diatas, dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa di lokasi tersebut didirikan bangunan gedung/prasarana bangunan gedung sebagai persyaratan pengajuan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB). NO KAVLING TANAH YANG BERBATASAN NAMA TETANGGA TANDA TANGAN 1. Sisi sebelah barat 2. Sisi sebelah timur 3. Sisi sebelah utara 4. Sisi sebelah selatan
IZIN PEMANFAATAN/PENGGUNAAN TANAH (Diisi apabila membangun di atas tanah bukan miliknya) Yang bertandatangan di bawah ini Pemilik tanah : Nama : Tempat & tgl lahir : Umur : Pekerjaan : Alamat : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami selaku pemilik tanah sertipikat/Model C/Model D/Model E *) Nomor : Luas : Terletak di Dusun : Desa : Kecamatan : Menyatakan tidak keberatan tanah tersebut didirikan bangunan oleh Pemohon : Nama : Tempat & tgl lahir : Umur : Pekerjaan : Alamat : Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain baik mengenai pemilikan maupun batas-batasnya. Yang selanjutnya saya menyetujui untuk dimohonkan Izin Mendirikan Bangunan oleh saudara tersebut di atas. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya. PEMOHON Gunungkidul,... .. PEMILIK TANAH (... .) (... .) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu. M2