REKOMENDASI INI DAPAT DIJADIKAN PANDUAN DALAM DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN, KEPUTUSAN TETAP DI TANGAN DOKTER Diagnosis dan Penatalaksanaan Osteoartritis i
Rekomendasi IRA untuk Diagnosis dan Penatalaksanaan Osteoartritis ISBN 978-979-3730-24-0 ISBN viii + 32 halaman 150 x 210 mm Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang: Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara apapun tanpa seizin penulis dan penerbit.
Daftar Isi Daftar Isi Kata Pengantar Sambutan Ketua Umum PB PAPDI Abstrak Latar Belakang Rekomendasi Proses Penyusunan Rekomendasi OA dengan Metodedelphy Klasifikasi Osteoartritis Langkah-Langkah Penetapan Diagnosis Penatalaksanaan Osteoartritis Algoritma Penatalaksanaan Osteoartritis Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Daftar Pustaka Singkatan iii v vii 1 2 4 5 6 10 16 23 25 28 29 30 31 iii
Sambutan Ketua Umum PB IRA Assalamualaikum Wr. Wb, Osteoartritis adalah penyakit sendi degeneratif yang ditandai dengan kerusakan rawan sendi dan tulang subkondral dan menyebabkan nyeri pada sendi. Osteoarthritis merupakan masalah kesehatan yang sering ditemui dalam praktik sehari-hari. Osteoartritis diketahui dialami sepertiga populasi di atas usia 65 tahun dan merupakan satu dari lima penyebab disabilitas utama pada populasi usia lanjut di Amerika Serikat. Di Indonesia sendiri kasus osteoarthritis merupakan kasus penyakit reumatik yang paling sering ditemui. Penyakit ini bisa mengenai kedua jenis kelamin walau lebih sering pada wanita; dan umumnya mengenai populasi usia lanjut. Dengan bertambahnya populasi usia lanjut di berbagai negara di dunia tentu saja jumlah pasien yang menderita osteoarthritis akan makin banyak. Osteoartritis dapat menimbulkan nyeri kronik dan menimbulkan disabilitas serta dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien. Mengingat beban epidemiologisnya yang besar serta nyeri kronik yang ditimbulkannya dapat menurunkan kualitas hidup maka diperlukan perhatian terhadap penyakit reumatik tersebut. Pengobatan osteoarthritis tidak dapat bergantung kepada pengobatan medikamentosa semata. Pengobatan osteoarthritis juga membutuhkan edukasi dan modifikasi gaya hidup, tatalaksana rehabilitasi medis atau bahkan pembedahan. Diperlukan pemahaman dari tenaga kesehatan agar penatalaksanaan osteoarthritis dapat lebih baik, menyeluruh, dan pasien mendapat pilihan terapi yang tepat agar nyeri dan kualitas hidup pasien dapat lebih baik. Para ahli yang tergabung dalam Perhimpunan Reumatologi Indonesia atau IRA menyadari perlunya panduan dalam penatalaksanaan penyakit osteoartritis sehingga pengelolaan pasien akan lebih baik dan bisa membantu memperbaiki kualitas hidup pasien dengan osteoarthritis. Setelah melakukan beberapa kali pertemuan dengan melakukan revisi dari panduan mengenai diagnosis dan pengelolaan osteoartritis, maka IRA menerbitkan Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia untuk Diagnosis dan Pengelolaan Osteoartritis. Rekomendasi ini dibuat sedemikian rupa agar semua semua provider pelayanan kesehatan dari layanan primer sampai tersier bisa turut berperan dalam pengelolaannya sesuai dengan perannya masing-masing. Rekomendasi ini mendapat dukungan dari Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia atau PAPDI dan akan disampaikan sebagai salah satu rekomendasi bagi penatalaksanaan penyakit khusus di Indonesia. Wassalamualaikum Wr. Wb. Ketua Umum PB PAPDI Prof. DR. Dr. Handono Kalim, SpPD K-R v
Sambutan Ketua Umum PB PAPDI Assalamualaikum Wr. Wb. Keluhan muskuloskeletal merupakan salah satu gejala klinis yang cukup sering dikeluhkan oleh pasien dalam praktik klinik sehari-hari. Salah satu masalah muskuloskeletal yang cukup sering ditemui adalah osteoartritis. Seiring dengan makin bertambahnya populasi pasien usia lanjut maka tentu saja di masa depan osteoartritis akan makin sering dijumpai. Mengingat kekerapannya yang sering terjadi maka diperlukan panduan tatalaksana osteoartritis bagi tenaga kesehatan agar pasien dapat ditatalaksana dengan tepat sehingga dapat memperbaiki kualitas hidup pasien. Sehubungan dengan hal tersebut perkenankan saya menyampaikan terima kasih dan penghargaan saya kepada Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IRA) atas kerja keras dan komitmennya sehingga Panduan Tatalaksana Osteoartritis ini dapat dibuat. Saya berharap panduan ini dapat memberikan petunjuk yang bermanfaat bagi tenaga kesehatan dalam penanganan pasien osteoartritis serta dapat memperkaya khasanah ilmu kedokteran Indonesia. Semoga karya ini dapat menjadi acuan bagi semua dokter spesialis penyakit dalam, spesialis lain, dokter umum serta tenaga kesehatan lain dalam tatalaksana pasien osteoartritis di seluruh Indonesia. Wassalamualaikum Wr. Wb. Ketua Umum PB PAPDI Prof. DR. Dr. IdrusAlwi, SpPD, K-KV, FINASIM, FACC, FESC, FAPSIC, FACP vii
Abstrak Tujuan Rekomendasi acuan Mengembangkan yang dalam bersifat nasional, terutama dalam penatalaksanaan non bedah untuk pasien OA. Agar dokter-dokter di Indonesia (dokter umum dan dokter spesialis terkait penatalaksanaan pasien yang non bedah) mengetahui dan dapat melakukan pendekatan diagnosis dan penatalaksanaan OA yang sesuai dengan perkembangan ilmu secara global dengan harapan: meningkatkan kualitas hidup, mengoptimalkan kemandirian pasien merawat diri, mencegah berulangnya episode akut, mencegah komplikasi lanjut terkait OA, mencegah progresifitas penyakit. kerangka penatalaksanaan OA Latar Osteoartritis (OA) adalah merupakan sering bentuk artritis yang paling ditemukan di masyarakat, bersifat kronis, yang berdampak besar dalam masalah masyarakat. terdapat banyak modalitas ini Saat terapi baik farmakologi maupun non farmakologi penatalaksanaan OA, karena itu diperlukan rekomendasi penatalaksanaan OA di Indonesia yang efektif, berdasarkan bukti-bukti ilmiah terkini. kesehatan untuk Metode Pembuatan rekomendasi ini berdasarkan bukti-bukti ilmiah berdasarkan studi literatur yang dipublikasikan sejak tahun 2005, kelompok kerja rekomendasi IRA: pendapat ahli/expert opinion yang digeneralisasikan dengan metode Delphy. Hasil untuk merekomendasikan IRA penatalaksanaan OA, menggunakan kombinasi pendekatan farmakologi dan non farmakologi. Fokus rekomendasi adalah mengurangi risiko terjadinya OA, diagnosis dini OA dan penatalaksanaan OA (dini, OA eksaserbasi akut, jangka panjang dan lanjut). Dalam tahap rekomendasi ini juga dihasilkan algoritma pendekatan diagnosis OA, algoritma penilaian kualitas hidup pasien sebelum dimulai pengobatan, tatalaksana OA farmakologi serta non farmakologi. Ringkasan Telah dihasilkan IRA dalam diagnosis dan penatalaksanaan Osteoartritis. rekomendasi 1
Latar Belakang Osteoartritis (OA) merupakan bentuk artritis yang paling sering ditemukan di masyarakat, bersifat kronis, berdampak besar kesehatan masyarakat. Osteoartritis dapat terjadi dengan etiologi yang berbeda-beda, namun kelainan mengakibatkan bilologis, morfologis dan keluaran klinis yang sama. dalam masalah Proses penyakitnya tidak hanya mengenai rawan sendi namun juga mengenai seluruh sendi, subkondral, ligamentum, kapsul dan jaringan sinovial serta jaringan ikat periartikular. Pada stadium lanjut rawan sendi mengalami kerusakan yang ditandai dengan adanya fibrilasi, fissura dan ulserasi yang dalam pada permukaan sendi. termasuk tulang Harus dipahami bahwa pada OA merupakan penyakit dengan progresifitas yang lambat, dengan etiologi yang tidak diketahui. Terdapat beberapa faktor risiko OA, yaitu: obesitas, kelemahan otot, aktivitas fisik yang berlebihan atau kurang, trauma sebelumnya, penurunan fungsi proprioseptif, faktor keturunan menderita OA dan faktor mekanik. Faktor risiko tersebut mempengaruhi progresifitas kerusakan rawan sendi dan pembentukan tulang yang abnormal. OA paling sering mengenai lutut, panggul, tulang belakang dan pergelangan kaki. Karakteristik OA ditandai dengan keluhan nyeri sendi dan gangguan pergerakan yang terkait dengan derajat kerusakan pada tulang rawan. Osteoartritis saat ini tidak lagi dianggap usia penyakit degeneratif, namun faktor tetap merupakan salah satu risikonya. Usia diatas 65 tahun, hanya 50% memberikan gambaran radiologis sesuai Osteoartritis, meskipun hanya 10% pria dan 18% wanita diantaranya yang memperlihatkan gejala klinis OA, dan sekitar 10% mengalami disabilitas karena OA nya, maka dapat difahami jika makin bertambah usia, makin tinggi kemungkinan untuk terkena OA. Seiring dengan meningkatnya usia harapan hidup, menurut WHO pada tahun 2025 populasi usia lanjut di Indonesia akan meningkat 414% dibanding tahun 1990. Di Indonesia prevalensi OA lutut yang tampak radiologis mencapai 15,5% pada pria dan 12,7% pada wanita tahun. yang berumur antara 40-60 Penelitian di Bandung pada pasien yang berobat ke klinik reumatologi RSHS pada tahun 2007 dan 2010, berturut- turut didapatkan: OA merupakan 74,48% dari keseluruhan kasus (1297) reumatik pada tahun 2007. Enam puluh sembilan persen diantaranya adalah wanita dan kebanyakan merupakan OA lutut (87%). Dan dari 2760 kasus reumatik pada tahun 2010, 73% diantaranya adalah penderita OA, dengan demikian OA akan semakin banyak ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari. secara terapi ini belum ada Sampai saat dapat menyembuhkan OA. yang terutama ditujukan Penatalaksanaan pada pengendalian/menghilangkan nyeri, memperbaiki gerak dan fungsi sendi serta meningkatkan kualitas hidup. Penatalaksanaan OA panggul, lutut atau OA pada tempat lain, meliputi 2
REKOMENDASI IRA UNTUK DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN OSTEOARTRITIS penatalaksanaan secara non farmakologi dan farmakologi. Operasi pengganti sendi hanya dilakukan untuk penderita dengan OA yang berat dan tidak respons dalam pengobatan terapi. memodifikasi penyakit bahkan mungkin mencegah terjadinya OA disease- modifying drugs untuk OA (DMOADs). Hasil terbaik bila dilakukan pendekatan multidisiplin dan yang bersifat multimodal. perjalanan pemberian dengan tatalaksana Pemahaman yang lebih baik mengenai patogenesis OA akhir-akhir ini diperoleh berkat meningkatnya antara lain pengetahuan biokimia mengenai dan biologi molekuler rawan sendi. Dengan demikian diharapkan kita dapat mengelola pasien OA dengan lebih tepat dan lebih aman. Perlu diketahui bahwa penyebab nyeri yang terjadi bersifat multifaktorial. Nyeri dapat bersumber dari regangan serabut syaraf periosteum, hipertensi kapsul intra-osseous, sendi, intra-artikular, regangan ligament, mikrofraktur tulang subkondral, entesopati, bursitis dan spasme otot. Saat ini terdapat lebih dari 50 modalitas penatalaksanaan OA baik non farmakologi maupun farmakologi, maka diperlukan rekomendasi untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi penatalaksanaan OA. regangan hipertensi Penatalaksanaan OA baik secara farmakologik non yang semula hanya ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri, mempertahankan atau meningkatkan fungsi gerak sendi, mengurangi keterbatasan aktivitas fisik sehari-hari, meningkatkan kemandirian dan kualitas hidup seseorang terkait OA. Saat ini diharapkan dapat pula farmakologik dan 3
Rekomendasi Tujuan pembuatan rekomendasi: 1. Dapat mengembangkan kerangka acuan dalam penatalaksanaan OA yang bersifat nasional, terutama dalam penatalaksanaan non bedah untuk pasien OA. obat tersebut dipilih? 7. Pilihan obat apa saja yang dapat dipakai untuk mengatasi gejala klinis, dan dengan pertimbangan apa obat tersebut dipergunakan? 2. Agar dokter-dokter di Indonesia (dokter umum dan dokter spesialis pasien yang terkait penatalaksanaan OA non bedah) mengetahui dan dapat melakukan pendekatan diagnosis dan penatalaksanaan OA yang sesuai dengan perkembangan ilmu secara global dengan harapan: Meningkatkan kualitas hidup Mengoptimalkan kemandirian pasien merawat diri Mencegah berulangnya episode akut Mencegah komplikasi menjadi indikasi operasi pada OA. Mencegah progresifitas penyakit OA. lanjut yang 8. Bagaimana melakukan pemantauan aktivitas penyakit dan hasil terapi, parameter apa yang dipergunakan? 9. Penyulit dan penyakit penyerta apa saja yang perlu diwaspadai pada pasien OA? 10. Apa yang dilakukan jika gejala klinis pasien tidak dapat diatasi dengan obat yang diberikan? 11. Apa indikasi dan kapan pasien OA dirujuk ke dokter spesialis bedah? Ruang lingkup dan target populasi: a. Dokter umum dan dokter spesialis yang terkait penatalaksanaan pasien OA non bedah Rumusan rekomendasi: 1. Apakah kriteria klasifikasi/diagnosis Osteoartritis (OA) tetap menggunakan kriteria OA berdasarkan ACR ? b. Kepentingan pasien sebagai titik acuan c. Bukti-bukti ilmiah terbaru (up to date) berdasarkan literatur d. Rekomendasi IRA sebelumnya 2. Pemeriksaan apa yang diperlukan untuk menentukan seseorang sebagai pasien OA? 3. Pasien yang bagaimana yang perlu dikonsulkan pada ahli reumatologi dengan kecurigaan OA? Fokus rekomendasi: 1. Mengurangi risiko terjadinya OA. 2. Diagnosis dini OA . 3. Penatalaksanaan OA dini. 4. Penatalaksanaan OA saat serangan akut. 4. Bagaimana penatalaksanaan yang komprehensif dapat dilakukan? 5. Edukasi apa saja yang harus diberikan pada pasien OA? 5. Penatalaksanaan OA jangka panjang. lanjut 6. Penatalaksanaan OA tahap yang dapat menjadi indikasi tindakan operatif. 6. Pilihan obat apa yang dapat dipakai untuk menghambat aktivitas penyakit dengan dan pertimbangan manfaat dan risiko apa kerusakan sendi, Metode: 1. Pembuatan ini berdasarkan bukti-bukti ilmiah dari rekomendasi 4
studi literatur yang dipublikasikan sejak tahun 2005. 2. Kelompok Kerja Rekomendasi IRA: pendapat ahli/expert opinion, yang dirumuskan menurut metode Delphy, selanjutnya dilakukan diskusi akhir secara nasional untuk menentukan evaluasi fokus akhir terhadap rekomendasi dengan mengundang dokter ahli terkait. Proses penyusunan Rekomendasi OA dengan metode Delphy 1 Pembentukan kelompok kerja 2 Identifikasi/seleksi fokus rekomendasi Non Farmakologi 3 Pencarian literatur terbaru dalam 5 tahun terakhir (2005-2010): deskripsikan berapa literatur yang dibahas. IRA rekomendasi untuk Osteoartritis 4 Pendapat ahli/expert opinion Farmakologi 5 Penyusunan rekomendasi: algoritma diagnosis dan penatalaksanaan 6 Diskusi akhir, terbuka, nasional dengan dokter ahli terkait 5
Klasifikasi Osteoartritis Klasifikasi OA dapat berdasarkan etiologi dan lokasi sendi yang kena Berdasarkan etiologi, OA dapat terjadi secara primer (idiopatik) maupun sekunder. Klasifikasi OA berdasarkan etiologi dapat dilihat pada tabel dibawah ini: Klasifikasi OA berdasarkan Etiologi I. IDIOPATIK (PRIMER) II. SEKUNDER Metabolik Kelainan Anatomi/ Struktur Sendi Trauma Inflamasi Artritis kristal (Gout, calcium pyrophosphate dihydrate arthropaty/ pseudogout) Akromegali Okronosis (alkaptonuria) Hemokromatosis Penyakit Wilson Slipped femoral epiphysis Epiphyseal dysplasias Penyakit Blount's Penyakit Legg-Perthe Dislokasi koksa kongenital Panjang tungkai tidak sama Deformitas valgus/varus Sindroma hipermobiliti Trauma sendi mayor Fraktur pada sendi atau osteonekrosis Bedah tulang (contoh: menisektomi) Jejas kronik (artropati okupasional/terkait pekerjaan), beban mekanik kronik (obesitas) Semua artropati inflamasi Artritis septik Sumber : Sellam J dkk. Osteoarthritis : pathogenesis, clinical aspects and diagnosis. In EULAR Compendium in Rheumatic disease, 2009: 444-63. Klasifikasi Osteoartritis berdasarkan lokasi sendi yang terkena Klasifikasi ini digunakan dalam penatalaksanaan OA secara menyeluruh, baik secara farmakologi maupun non farmakologi untuk kepentingan rekomendasi ini. Penanganan OA tidak hanya pada sendi lutut, panggul, lumbal tetapi juga dapat mengenai sendi- sendi di bawah ini : 6
Tabel 1. Klasifikasi Osteoartritis berdasarkan lokasi sendi yang terkena OA Tangan OA Lutut Nodus Heberden dan Bouchard (nodal) Artritis erosif interfalang Karpal-metakarpal I Bony enlargement Genu valgus Genu varus OA Vertebra sendi apofiseal sendi intervertebral spondilosis (osteofit) ligamentum (hiperostosis, penyakit Forestier, diffuse idiopathic skeletal hyperostosis=DISH) OA Kaki haluks valgus haluks rigidus jari kontraktur (hammer/cock-up toes) talonavikulare OA di tempat lainnya glenohumeral akromioklavikular tibiotalar sakroiliaka temporomandibular OA Koksa (Panggul) eksentrik (superior) konsentrik (aksial, medial) difus (koksa senilis) OA generalisata/ sistemik Meliputi 3 atau lebih daerah yang tersebut di atas Sumber : Sellam J dkk. Osteoarthritis : pathogenesis, clinical aspects and diagnosis. In EULAR Compendium in Rheumatic disease, 2009: 444-63 Hal-hal yang perlu diperhatikan pada OA sesuai dengan lokasi sendi yang terkena 1. OA tangan Dimulai saat usia 45 tahun. Postmenopause wanita > pria (10 : 1) Keterlibatan faktor genetik: riwayat penyakit dalam keluarga. OA tangan lebih sering mengenai sendi-sendi distal interfalang dan sendi karpometakarpal I, dan jarang mengenai sendi metakarpofangaeal, namun bila terkena, fikirkan diagnosis banding: adanya inflamasi atau artropati metabolik. Pembesaran tulang pada PIP: Bouchard's nodes, dan pada DIP: Heberden's nodes. Diagnosis banding: OA erosif interfalang, proksimal kelainan varus/kerusakan medial tibiofemoral, atau valgus/kerusakan lateral tibiofemoral). valgum Genu misalignment: melibatkan lateral tibiofemoral. Kelainan varus atau valgus dapat mempengaruhi lingkup gerak sendi (range of motion) dan percepatan penyempitan celah sendi = disebut instabiliti pada sendi lutut (ligamentum laxity). kompartemen 2. Osteoartritis sendi Lutut Mengenai kompartemen: medial tibiofemoral, lateral tibiofemoral dan bagian femoropatellar. Diagnosis banding: - misalignment dari tungkai bawah harus disingkirkan (menyebabkan OA lutut bentuk kompartemental misalnya, 3. OA panggul/koksa OA panggul lebih sering ditemukan pada pria dibandingkan wanita, dan dapat terjadi unilateral atau bilateral. Gejala klinis: nyeri panggul secara klasik timbul saat berdiri (weight bearing) dan terkait dengan antalgic gait; nyeri terlokalisir pada buttock, regio groin dan menjalar kebawah menuju bagian anterior. Kadang-kadang keluhan 7
nyeri dirasakan pada lutut. Nyeri pada malam hari dan kekakuan pada malam hari, terkait adanya efusi pada sendi. OA panggul sering bersifat destruktif, ditandai dengan penilaian Lequesne: adanya penyempitan celah sendi > 2mm/ tahun (contoh: kehilangan lebih dari 50% pada celah sendi dalam 1 tahun). Jarang ditemukan sklerosis tulang dan osteofit. Diagnosis banding: OA sekunder pada panggul meliputi: displasia kongenital, osteonekrosis avaskular dan adanya trauma sebelumnya. 6. OA bahu OA bahu lebih jarang ditemukan. Nyeri sulit dilokalisasi dan terjadi saat pergerakan, keluhan nyeri pada malam hari saat pergerakan sering ditemukan. Pada pemeriksaan keterbatasan gerak pada pergerakan pasif. terdapat fisik: 7. OA siku OA siku jarang ditemukan, umumnya terjadi sebagai akibat dari paparan getaran berulang (repeated vibration exposure), trauma atau metabolik artropati. 4. OA vertebra Umumnya mengenai vertebra servikal dan lumbal. Osteofit pada vertebra dapat foramen menyebabkan vertebra dan menekan serabut syaraf, dapat nyebabkan nyeri punggung-pinggang (back pain) disertai gejala radikular. Pada kasus yang berat dapat terjadi hiperostosis (Penyakit Forestier's, dapat mengenai sisi ekstraspinal: DISH/diffuse idiophatic skeletal hyperostosis). sendi penyempitan 5. OA kaki dan pergelangan kaki OA I umumnya mengenai metatarsofalang. Gejala klinis: sulit berjalan dan kulit diatasnya dapat meradang, terutama bila menggunakan sepatu ketat. Dapat terjadi bursitis. Deformitas valgus (hallux valgus) sering ditemukan, mungkin pula terdapat ankilosis pada sendi (hallux rigidus). Gambaran radiologi pada kaki dan pergelangan kaki: dapat ditemukan osteofit, meskipun pada pasien usia < 40 tahun. Sendi tarsal dapat terkena pada kelainan pes planus. OA pada tibial-talar dan subtalar berhubungan dengan trauma, misalignment atau neuropathic arthropathy. 8. OA temporomandibular Ditandai dengan krepitus, kekakuan dan nyeri saat chewing, gejala serupa diatas disfungsi ditemukan temporomandibular. Radiografi: gambaran OA sering ditemukan. Diagnosis banding: Nyeri orofasial yang tidak berkesesuaian dengan gambaran radiografi. sindroma pada Sumber : Sellam J dkk. Osteoarthritis : pathogenesis, clinical aspects and diagnosis. In EULAR Compendium in Rheumatic disease, 2009: 444-63 8
Tabel 2. Faktor risiko terjadinya OA atau progresifitas dari OA lutut, panggul dan tangan Kekuatan hubungan dari berbagai jenis faktor risiko Tipe Osteoartritis Kuat Sedang Lemah Kejadian OA OA Lutut Usia Wanita Aktivitas fisik Tingginya Body mass index Bone density Trauma sebelumnya Terapi sulih hormon Vitamin D Merokok Alignment Kekuatan otot quadriceps Olah raga atau aktivitas fisik yang berlebihan OA panggul Usia Aktivitas fisik Tingginya BMI Trauma Olahraga atau aktivitas fisik yang berlebihan OA panggul Usia Aktivitas fisik Tingginya BMI Jenis pekerjaan Olahraga atau aktivitas fisik yang berlebihan Progresifitas penyakit OA lutut Usia Vitamin D Terapi sulih hormon Alignment Olahraga atau aktivitas fisik yang berlebihan OA panggul Usia Aktifitas fisik Tingginya BMI Olahraga atau aktivitas fisik yang berlebihan OA tangan Usia Tidak diketahui Tidak diketahui Sumber : Sellam J dkk. Osteoarthritis : pathogenesis, clinical aspects and diagnosis. In EULAR Compendium in Rheumatic disease, 2009: 444-63 9
Langkah-Langkah Penetapan Diagnosis Seperti pada penyakit reumatik umumnya diagnosis tak dapat didasarkan hanya pada satu jenis pemeriksaan saja. Biasanya kita lakukan pemeriksaan reumatologi ringkas berdasarkan prinsip pemeriksaan GALS (Gait, arms, legs, spine). Penegakan diagnosis OA berdasarkan gejala klinis. ada pemeriksaan penunjang Tidak khusus yang dapat menentukan diagnosis OA. Pemeriksaan penunjang saat ini terutama dilakukan untuk meonitoring penyakit dan untuk menyingkirkan kemungkinan arthritis karena sebab lainnya. Pemeriksaan radiologi dapat menentukan adanya OA, namun tidak langsung dengan gejala berhubungan klinis yang muncul. E. Perhatian khusus terhadap gejala klinis dan faktor yang mempengaruhi pilihan terapi/penatalaksanaan OA. A. Anamnesis - Nyeri dirasakan berangsur-angsur (onset gradual) Tidak disertai adanya inflamasi (kaku sendi dirasakan < 30 menit, bila disertai inflamasi, umumnya dengan perabaan hangat, bengkak yang minimal, dan tidak disertai kemerahan pada kulit) Tidak disertai gejala sistemik - Nyeri sendi saat beraktivitas - Sendi yang sering terkena: Gejala OA umumnya dimulai saat usia dewasa, dengan tampilan klinis kaku sendi di pagi hari atau kaku sendi setelah istirahat. Sendi dapat mengalmi pembanekakan tulang, dan krepitus saat digerakkan, dapat disertai keterbatasan gerak sendi. Peradangan umumnya tidak ditemukan atau sangat ringan. Banyak sendi yang dapat terkena OA, terutama sendi lutut, jari-jari kaki, jari-jari tangan, tulang punggung dan panggul. Pada seseorang yang dicurigai OA, direkomendasikan melakukan pemeriksaan berikut ini: A. Anamnesis B. Pemeriksaan Fisik C. Pendekatan untuk menyingkirkan Sendi tangan: carpo-metacarpal (CMC I), Proksimal interfalang (PIP) dan distal interfalang (DIP), dan Sendi kaki: Metatarsofalang (MTP) pertama. Sendi lain: lutut, V. servikal, lumbal, dan hip. Faktor risiko penyakit : - Bertambahnya usia - Riwayat keluarga dengan OA generalisata Aktivitas fisik yang berat - Obesitas - Trauma sebelumnya atau adanya deformitas pada sendi yang bersangkutan. yang menyertai, Penyakit pertimbangan dalam pilihan terapi: - Ulkus peptikum, perdarahan saluran sebagai pencernaan, penyakit liver. diagnosis penyakit lain. D. Pemeriksaan penunjang Penyakit kardiovaskular (hipertensi, penyakit jantung iskemik, stroke, 10
gagal jantung) - Penyakit ginjal - Asthma bronkhiale (terkait penggunaan aspirin atau OAINs) Depresi yang menyertai. penyakit OA - - Artritis Kristal (gout atau pseudogout) - Bursitis (a.r. trochanteric, Pes anserine) - Sindroma nyeri pada soft tissue - Nyeri penjalaran dari organ Inflammatory arthropaties lain Faktor-faktor lain yang mempengaruhi keluhan nyeri dan fungsi sendi - Nyeri saat malam hari (night pain) - Gangguan pada aktivitas sehari-hari - Kemampuan berjalan - Lain-lain: risiko jatuh, isolasi social, depresi Gambaran nyeri dan derajat nyeri (skala nyeri yang dirasakan pasien) (referred pain) Penyakit artropati metabolik dll.) lain dengan manifestasi neurologi, (penyakit D. Pemeriksaan Penunjang - Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk mendiagnosis OA. Pemeriksaan darah membantu menyingkirkan diagnosis lain dan monitor terapi. B. Pemeriksaan fisik - Tentukan BMI - Perhatikan gaya berjalan/pincang? - Adakah kelemahan/atrofi otot - Tanda-tanda inflamasi/efusi sendi? - Lingkup gerak sendi (ROM) - Nyeri saat pergerakan atau nyeri di akhir gerakan. Krepitus - Deformitas/bentuk sendi berubah - Gangguan fungsi/keterbatasan gerak sendi Nyeri tekan pada sendi dan periartikular - Penonjolan tulang (Nodul Bouchard's dan Heberden's) Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk klasifikasi diagnosis atau untuk merujuk ke ortopaedi. E. Perhatian khusus terhadap gejala klinis dan faktor yang mempengaruhi pilihan terapi/ penatalaksanaan OA. - Singkirkan diagnosis banding. - Pada kasus dengan diagnosis yang meragukan, sebaiknya dikonsulkan pada untuk menyingkirkan diagnosis lain yang menyerupai OA. Umumnya dilakukan artrosentesis diagnosis. ahli reumatologi Pembengkakan jaringan lunak - Instabilitas sendi Tentukan derajat nyeri dan fungsi sendi - Perhatikan dampak penyakit pada status social seseorang Tentukan derajat nyeri dan fungsi sendi - Perhatikan dampak penyakit pada status social seseorang C. Pendekatan untuk menyingkirkan diagnosis lain - Adanya infeksi - Adanya fraktur - Kemungkinan keganasan - Kemungkian Artritis Reumatoid Perhatikan tujuan terapi yang ingin dicapai, harapan pasien, mana yang lebih disukai pasien, bagaimana respon pengobatannya. Faktor psikologis yang mempengaruhi. 11
Untuk kepentingan penyeragaman diagnosis maka seyogyanya dipergunakan acuan berupa klasifikasi diagnosis berdasarkan kriteria ACR berikut ini. Klasifikasi diagnosis Osteoartritis berdasarkan kriteria American College of Rheumatology (ACR) Klasifikasi diagnosis OA lutut ICD-10 kode: M17
Berdasarkan kriteria klinis: - Nyeri sendi lutut dan paling sedikit 3 dari 6 kriteria di bawah ini: 1. krepitus saat gerakan aktif 2. kaku sendi < 30 menit 3. umur > 50 tahun 4. pembesaran tulang sendi lutut 5. nyeri tekan tepi tulang 6. tidak teraba hangat pada sinovium sendi lutut. Sensitivitas 95% dan spesifisitas 69%.
Berdasarkan kriteria klinis dan radiologis: Nyeri sendi lutut dan adanya psteofit dan paling sedikit 1 dari 3 kriteria di bawah ini: 1. kaku sendi <30 menit 2. umur > 50 tahun 3. krepitus pada gerakan sendi aktif Sensitivitas 91% dan spesifisitas 86%.
Berdasarkan kriteria klinis dan laboratoris: Nyeri sendi lutut dan paling sedikit 5 dari 9 kriteria berikut ini: 1. Usia >50 tahun 2. kaku sendi <30 menit 3. Krepitus pada gerakan aktif 4. Nyeri tekan tepi tulang 5. Pembesaran tulang 6. Tidak teraba hangat pada sinovium sendi terkena 7. LED<40 mm/jam 8. RF <1:40 9. Analisis cairan sinovium sesuai OA Sensitivitas 92% dan spesifisitas 75%. Catatan: LED=laju endap darah; RF= Rheumatoid factor Sumber : Altman, R, et al.: Arthritis Rheum 29:1039, 1986. 12
KRITERIA DIAGNOSIS OA Tangan ICD-10 kode: M18
Berdasarkan Klinis: Nyeri, ngilu atau kaku pada tangan dan paling sedikit 3 dari 4 kriteria di bawah ini: 1. Pembengkakan jaringan keras dari 2 atau lebih sendi-sendi tangan di bawah ini: Sendi distal interfalang ke-2 dan ke-3 - Sendi proksimal interfalang ke-2 dan ke-3 - dan sendi pertama karpometakarpofalang kedua tangan 2. Pembengkakan jaringan keras dari 2 atau lebih sendi distal interfalang 3. Kurang dari 3 pembengkakan sendi metakarpofalang 4. Deformitas sedikitnya pada 1 dari 10 sendi-sendi tangan pada kriteria 2 di atas. Sensitivitas 92% dan spesifisitas 98%. Catatan: 10 sendi yang dimaksud adalah: DIP 2 dan 3, PIP 2 dan 3 dan CMC 1 masing-masing tangan. DIP = distal interfalang; PIP = proximal interfalang; CMC = carpo metacarpal; MCP = metacarpofalang. KRITERIA DIAGNOSIS OA Panggul2,3 ICD-10 kode: M16
Berdasarkan kriteria klinis dan laboratoris: Nyeri pada sendi panggul/koksa dan paling sedikit salah 1 dari 2 kelompok kriteria di bawah ini: 1. Rotasi internal sendi panggul < 15º disertai LED ≤ 45 mm/jam atau fleksi sendi panggul ≤ 115º (jika LED sulit dilakukan) 2. Rotasi internal sendi panggul ≥ 15º disertai nyeri yang terkait pergerakan rotasi internal sendi panggul, kekakuan sendi panggul pagi hari ≤ 60 menit, dan usia > 50 tahun Sensitivitas 89% dan spesifisitas 91%.
Berdasarkan kriteria klinis, laboratoris dan radiologis: Nyeri pada sendi panggul/koksa dan paling sedikit 2 dari 3 kriteria di bawah ini: 1. LED < 20 mm pada jam pertama 2. Osteofit pada femoral dan atau asetabular pada gambaran radiologis 3. Penyempitan celah sendi secara radiologis (superior, axial dan atau medial) Sensitivitas 89% dan spesifisitas 91%. Catatan: Radiografi pada panggul, lutut dan pergelangan kaki : dibuat dengan film yang panjang, dengan pasien berdiri pada posisi tegak dapat menilai adanya perubahan bentuk/ deformitas OA. Pasien harus dapat berdiri dengan seluruh berat badannya menumpu pada seluruh tungkainya, untuk mendapatkan ketepatan deformitas tungkai. Pemeriksaan radiografi harus dilakukan bilateral dan dibandingkan, termasuk penilaian anteroposterior pelvis, pada posisi berdiri (weight-bearing dengan rotasi interna dari jari-jari kaki 15-20 derajat), dan penilaian anteroposterior dengan fokus pada satu panggul. Sumber: American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Arthritis Rheum 43(9):1905-15, 2000. 13
Penyulit osteoartritis Pada dasarnya penyulit yang timbul tergantung dari sendi mana yang mengalami OA serta kelainan, lokasi dan arah kelainan tersebut. Penyulit tersebut bisa diakibatkan berbagai patologi. Beberapa diantaranya adalah efusi sinovial, osteofit dan degenerasi jaringan sekitar sendi. asimetris mengakibatkan varus atau valgus. Ankilosis jarang terjadi pada OA, dapat mengenai sendi sakro-iliaka dan simfisis. Fragmentasi permukaan sendi yang terjadi berupa debris pada kavum sinovial atau osteochondral bodies yang tetap melekat pada permukan sendi asalnya. Pada sendi lutut, efusi sinovial dapat menyebabkan timbulnya kista Baker pada fosa poplitea. Kerusakan mengakibatkan subluksasi. Penyempitan sendi pada OA malalignment dapat dan celah sendi Tabel 3. Penyulit pada Osteoartritis Penyulit yang perlu diperhatikan pada Osteoartritis Malalignment Instabilitas segmental - Spondilolistesis - Spondilolisis - Kifosis senilis
Intervertebral disc displacement
Annular bulge
Prolapsus diskus
Ekstrusi diskus
Sekwestrasi diskus
Kalsifikasi diskus intervertebralis Stenosis kanalis spinalis lebih sering pada daerah lumbal dan servikal. Gejala dan tanda yang timbul pada umumnya karena neuropati kompresi 14
Diagram alur pendekatan diagnosis Osteoartritis Penderita yang diduga Osteoartritis Pendekatan Klinis Diagnosis Dokumentasi Penunjang Diagnosis Riwayat penyakit Radiografi standar* Faktor yang dieksklusi : - Trauma - Kondisi jaringan lunak - Sindroma penjalaran nyeri - Artritis septik/kristal - Hemartrosis Diagnosis OA berdasarkan kriteria ACR Tanggal dilakukannya pemeriksaan Radiografi Dasar diagnosis OA: Kriteria klasifikasi OA berdasarkan (ACR) • Diagnosis banding Penilaian pada sendi: - Nyeri, bengkak - Fungsi, gangguan pergerakan - Disabilitas emosi - Disabilitas lainnya Penyakit penyerta: - Penilaian status gizi (BMI) - Risiko jatuh Risiko NSAID: - Usia, Hipertensi, gangguan GI, kardiovaskular, ginjal atau penyakit hati. Risiko pengobatan: - Polifarmasi - Alergi obat/aspirin - Penggunaan diuretik/ACEI - Penggunaan antikoagulan Pendidikan dan sosial ekonomi Lakukan penilaian yang menyeluruh Derajat OA terakhir • Bila menggunakan NSAID periksa tekanan darah, fungsi ginjal Respon terapi sebelumnya • Penyakit kronis komorbid sebelumnya Penatalaksanaan Non Farmakologi dan Farmakologi 15
Penatalaksanaan Osteoartritis Osteoartritis penyakit merupakan artritis kronis paling banyak ditemui dengan berbagai faktor risiko, karena itu peranan dokter umum sangat penting khususnya dalam sistim kesehatan nasional, untuk pencegahan, deteksi dini dan penatalaksanaan penyakit kronik secara umum, dan khususnya dalam penatalaksanaan OA. Karena itu rekomendasi penatalaksanaan OA sangat diperlukan untuk memudahkan koordinasi yang meliputi multidisiplin, monitoring, dengan patient centre care yang bersifat kontinyu/terus menerus, komprehensif dan konsisten, sehingga penatalaksanaan nyeri OA kronik dapat dilakukan secara efektif dan efisien. Tujuan: 1. Mengurangi/mengendalikan nyeri 2. Mengoptimalkan fungsi gerak sendi 3. Mengurangi keterbatasan aktivitas fisik sehari hari (ketergantungan kepada orang lain) dan meningkatkan kualitas hidup 4. Menghambat progresivitas penyakit 5. Mencegah terjadinya komplikasi Penilaian menyeluruh kualitas hidup pasien Osteoartritis sebelum memulai pengobatan. Penting sekali mengetahui kualitas hidup pasien akibat OA yang dideritanya sebelum pengobatan, sebagaimana diagram dibawah ini. dimulainya Strategi penatalaksanaan pasien dan pilihan jenis pengobatan ditentukan oleh letak sendi yang mengalami OA, sesuai dengan karakteristik masing-masing serta kebutuhannya. Oleh karena itu diperlukan penilaian yang cermat pada sendi dan pasiennya secara keseluruhan, aman, agar penatalaksanaannya sederhana, memperhatikan edukasi pasien serta melakukan pendekatan multidisiplin. 16
Aktivitas sehari-hari Pendekatan holistik Pasien Osteoartritis Keluarga Hobby Persepsi pasien ttg kehidupannya Kenyamanan Pemahaman tentang OA Mengatasi keterbatasan dlm pekerjaan Pekerjaan Penyesuaian diri Mengatasi depresi Interaksi emosional Mengatasi stress Pendekatan holistik Pasien Osteoartritis Gangguan tidur Interaksi Intelektual Menyesuaikan diri dlm karir Mengisolasi diri Nyeri periartikular Nyeri muskuloskeletal lain Trigger finger, ganglion dll Bursitis Penyakit jantung, ginjal, liver Penyakit kronik penyerta Interaksi obat: terapi antikoagulan Risiko jatuh Terapi komplementer/tradisional Kemampuan pasien mengatasi nyeri Terapi farmakologi: analgesik dll. Diagram 1. Penilaian menyeluruh kualitas hidup pasien Osteoartritis sebelum dimulainya pengobatan 17
Penatalaksanaan OA pada rekomendasi ini dibatasi pada OA primer non bedah berdasarkan klasifikasi OA secara menyeluruh, yang ditujukan tidak saja untuk OA lutut, namun juga untuk OA panggul dan OA Vertebra. Rekomendasi ini meliputi terapi non farmakologi, dan farmakologi. Penatalaksanaan Osteoartritis dimodifikasi berdasarkan guideline ACR: Update tahun 2000 Tahap Pertama Terapi Non farmakologi a. Edukasi pasien. (Level of evidence: II) b. Program penatalaksanaan mandiri (self-management programs): modifikasi gaya hidup. (Level of evidence: II) c. Bila berat badan berlebih (BMI > 25), program penurunan berat badan, minimal penurunan 5% dari berat badan, dengan target BMI 18,5-25. (Level of evidence: I). d. Program latihan aerobik (low impact aerobic fitness exercises). (Level of Evidence: I) e. Terapi fisik meliputi latihan perbaikan lingkup gerak sendi, penguatan otot- otot (quadrisep/pangkal paha) dan alat bantu gerak sendi (assistive devices for ambulation): pakai tongkat pada sisi yang sehat. (Level of evidence: II) f. Terapi okupasi meliputi proteksi sendi dan konservasi energi, menggunakan splint dan alat bantu gerak sendi untuk aktivitas fisik sehari-hari. (Level of evidence: II) Tahap kedua Terapi Farmakologi: (lebih efektif bila dikombinasi dengan terapi nonfarmakologi diatas) Pendekatan terapi awal a. Untuk OA dengan gejala nyeri ringan hingga sedang, dapat diberikan salah satu obat berikut ini, bila tidak terdapat kontraindikasi pemberian obat tersebut: • Acetaminophen (kurang dari 4 gram per hari). • Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS). (Level of Evidence: II) b. Untuk OA dengan gejala nyeri ringan hingga sedang, yang memiliki risiko pada sistim pencernaan (usia >60 tahun, disertai penyakit komorbid dengan polifarmaka, riwayat ulkus peptikum, riwayat perdarahan saluran cerna, mengkonsumsi obat kortikosteroid dan atau antikoagulan), dapat diberikan salah satu obat berikut ini: 18
Acetaminophen ( kurang dari 4 gram per hari). • Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) topikal • Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) non selektif, dengan pemberian obat pelindung gaster (gastro- protective agent). Obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) harus dimulai dengan dosis analgesik rendah dan dapat dinaikkan hingga dosis maksimal hanya bila dengan dosis rendah respon kurang efektif. Pemberian OAINS lepas bertahap (misalnya Na-Diklofenak SR75 atau SR100) agar dipertimbangkan untuk meningkatkan kenyamanan dan kepatuhan pasien. Penggunaan misoprostol atau proton pump inhibitor dianjurkan pada penderita yang memiliki faktor risiko kejadian perdarahan sistem gastrointestinal bagian atas atau dengan adanya ulkus saluran pencernaan. (Level of Evidence: I, dan II) Cyclooxygenase-2 inhibitor. (Level of Evidence: II) Catatan: Obat-obat tersebut ini dapat diberikan secara teratur pada pasien dengan gangguan fungsi liver, namun harus dihindari pada pasien peminum alkohol kronis. Capcaisin topikal atau methylsalicylate cream dapat diberikan pada pasien yang tidak berespon terhadap acetaminophen atau tidak diperbolehkan untuk mendapatkan terapi sistemik. (Level of Evidence: II) c. Untuk nyeri sedang hingga berat, dan disertai pembengkakan sendi, aspirasi dan tindakan injeksi glukokortikoid intraartikular (misalnya triamsinolone hexatonide 40 mg) untuk penanganan nyeri jangka pendek (satu sampai tiga minggu) dapat diberikan, selain pemberian obat anti-inflamasi nonsteroid per oral (OAINS). (Level of evidence: II) Pendekatan terapi alternatif Bila dengan terapi awal tidak memberikan respon yang adekuat: a. Untuk penderita dengan keluhan nyeri sedang hingga berat, dan memiliki kontraindikasi pemberian COX-2 inhibitor spesifik dan OAINS, dapat diberikan Tramadol (200-300 mg dalam dosis terbagi). Manfaatnya dalam pengendalian nyeri OA dengan gejala klinis sedang hingga berat dibatasi adanya efek samping yang harus diwaspadai, seperti: mual (30%), konstipasi (23%), pusing/dizziness (20%), somnolen (18%), dan muntah (13%). 19
b. Terapi intraartikular seperti pemberian hyaluronan (Level of Evidence: I dan II) atau kortikosteroid jangka pendek (satu hingga tiga minggu) pada OA lutut. (Level of Evidence: II) c. Kombinasi : Metaanalisis membuktikan: Manfaat kombinasi paracetamol-kodein meningkatkan efektifitas analgesik hingga 5% dibandingkan paracetamol saja, namun efek sampingnya lebih sering terjadi: lebih berdasarkan pengalaman klinis. Bukti-bukti penelitian klinis menunjukkan kombinasi ini efektif untuk non-cancer related pain. Injeksi intraartikular/intra lesi Injeksi intra artikular ataupun periartikular bukan merupakan pilihan utama dalam penanganan osteoartritis. Diperlukan kehati-hatian dan selektifitas dalam penggunaan modalitas terapi ini, mengingat efek merugikan baik yang bersifat lokal maupun sistemik. Pada dasarnya ada 2 indikasi suntikan intra artikular yakni penanganan simtomatik dengan steroid, dan viskosuplementasi dengan hyaluronan untuk memodifikasi perjalanan penyakit. Dengan pertimbangan ini yang sebaiknya melakukan tindakan adalah dokter ahli reumatologi atau dokter ahli penyakit dalam dan dokter ahli lain, yang telah mendapatkan pelatihan. 1. Kortikosteroid (triamsinolone hexacetonide dan methyl prednisolone) Dapat diberikan pada OA lutut, jika mengenai satu atau dua sendi dengan keluhan nyeri sedang hingga berat yang kurang responsif terhadap pemberian OAINS, atau tidak dapat mentolerir OAINS atau terdapat penyakit komorbid yang merupakan kontra indikasi terhadap pemberian OAINS. Diberikan juga pada OA lutut dengan efusi sendi atau secara pemeriksaan fisik terdapat tanda-tanda inflamasi lainnya. Teknik penyuntikan harus aseptik, tepat dan benar untuk menghindari penyulit yang timbul. Sebagian besar literatur tidak menganjurkan dilakukan penyuntikan lebih dari sekali dalam kurun 3 bulan atau setahun 3 kali terutama untuk sendi besar penyangga tubuh. Dosis untuk sendi besar seperti lutut 40-50 mg/injeksi, sedangkan untuk sendi-sendi kecil biasanya digunakan dosis 10 mg. Injeksi kortikosteroid intra-artikular harus dipertimbangkan sebagai terapi tambahan terhadap terapi utama untuk mengendalikan nyeri sedang-berat pada penderita OA 20
2. Viskosuplemen: Hyaluronan Terdapat dua jenis hyaluronan di Indonesia: high molecular weight dan low molecular weight atau tipe campuran. Penyuntikan intra artikular viskosuplemen ini dapat diberikan untuk sendi lutut. Karakteristik dari penyuntikan hyaluronan ini adalah onsetnya lambat, namun berefek jangka panjang, dan dapat mengendalikan gejala klinis lebih lama bila dibandingkan dengan pemberian injeksi kortikosteroid intraartikular. Cara pemberian: diberikan berturut-turut 5 sampai 6 kali dengan interval satu minggu @ 2 sampai 2,5 ml Hyaluronan untuk jenis low molecular weight, 1 kali untuk jenis high molecular weight, dan 2 kali pemberian dengan interval 1 minggu untuk jenis tipe campuran. Teknik penyuntikan harus aseptik, tepat dan benar. Kalau tidak dapat timbul berbagai penyulit seperti artritis septik, nekrosis jaringan dan abses steril. Perlu diperhatikan faktor alergi terhadap unsur/bahan dasar hyaluronan misalnya harus dicari riwayat alergi terhadap telur. Tahap Ketiga Indikasi untuk tindakan lebih lanjut: 1. Adanya kecurigaan atau terdapat bukti adanya artritis inflamasi: bursitis, efusi sendi: memerlukan pungsi atau aspirasi diagnostik dan teurapeutik (rujuk ke dokter ahli reumatologi/bedah ortopedi. 2. Adanya kecurigaan atau terdapat bukti artritis infeksi (merupakan kasus gawat darurat, resiko sepsis tinggi: pasien harus dirawat di Rumah Sakit) Segera rujuk ke dokter bedah ortopedi pada: a. Pasien dengan gejala klinis OA yang berat, gejala nyeri menetap atau bertambah berat setelah mendapat pengobatan yang standar sesuai dengan rekomendasi baik secara non-farmakologik dan farmakologik (gagal terapi konvensional). b. Pasien yang mengalami keluhan progresif dan mengganggu aktivitas fisik sehari-hari. c. Keluhan nyeri mengganggu kualitas hidup pasien: menyebabkan gangguan tidur (sleeplessness), kehilangan kemampuan hidup mandiri, timbul gejala/gangguan psikiatri karena penyakit yang dideritanya. d. Deformitas varus atau valgus (>15 hingga 20 derajat) pada OA lutut e. Subluksasi lateral ligament atau dislokasi: rekonstruksi retinakular medial, distal patella realignment, lateral release. f. Gejala mekanik yang berat (gangguan berjalan/giving way, lutut terkunci/locking, tidak dapat jongkok/inability to squat): tanda adanya kelainan struktur sendi seperti robekan meniskus: untuk 21
kemungkinan tindakan artroskopi atau tindakan unicompartmental knee replacement or osteotomy/realignment osteotomies. sendi g. Operasi penggantian (knee patellofemoral lutut replacement: full, and rarely lateral medial unicompartmental, unicompartmental) pada pasien dengan: a. Nyeri sendi pada malam hari yang sangat mengganggu b. Kekakuan sendi yang berat c. Mengganggu aktivitas fisik sehari-hari. Evaluasi efek terapeutik dan efek samping obat 1. Evaluasi efek terapeutik: a. Laquesne Index b. WOMAC Index 2. Evaluasi efek samping obat - Parasetamol: hepatotoksisitas. - Opioid: nausea, vomitus, konstipasi, retensio urin, mental confusion, drowsiness dan depresi pernafasan. Efek samping Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) a. Gastroenteropati: dispepsia, ulserasi, perdarahan, dan kematian. Faktor risiko yang dapat meningkatkannya: Riwayat ulkus sebelumnya, perdarahan gastrointestinal, dispepsia, intoleransi terhadap OAINS sebelumnya, pemakaian steroid, antikoagulan, komorbiditas, pemakaian lebih dari satu jenis OAINS, merokok, peminum alkohol. b. Kardiovaskular dan ginjal Dapat berupa hipertensi, gagal jantung kongestif, gagal ginjal, hiperkalemia. Faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan terjadinya gangguan ginjal. 22
Algoritma Penatalaksanaan Osteoartritis Algoritme ini digunakan untuk pasien dengan gambaran klinis Osteoartritis OA ringan - sedang* Paracetamol (A) - Maksimal 4 gr/hari Dengan/atau - Topikal Capsaicin (Ia) Jika gejala klinis menetap: - NSAID per oral jangka pendek (Ia) - Monitoring Tekanan darah, fungsi ginjal Diagnosis Osteoartritis berdasarkan kritera ACR OA sedang - berat* OA eksaserbasi akut Lanjutkan NSAID oral dengan monitoring ketat - Viscosuplemen untuk OA lutut (Ia) - Terapi Opioid ringan (1a) Terapi sesuai dengan OA ringan-sedang, * bertahap disertai dengan injeksi intraartikular kortikosteroid (1a) Lakukan Pendekatan Holistik pasien OA/Penilaian yang menyeluruh. Penyakit Kronik penyerta - Respon terapi sebelumnya - Resiko pengobatan - Keterbatasan gerak dan fungsi . - Kenyamanan - Kemampuan pasien mengatasi nyeri - Interaksi emosional - Rasa nyeri terhadap pekerjaan - Dishabilitas emosi - Dishabilitas lainnya. Pengobatan farmakologi jangka pendek: Paracetamol (1a) - NSAID oral/COX-2 inhibitors (dengan perhatian khusus) (B) - Injeksi kortikosteroid intraartikular (1a) Pengobatan farmakologi jangka panjang: Paracetamol (1a) - Opioid ringan dan berat (1a) - Viskosuplemen (misalnya hyaluronan untuk 5-13 minggu untuk OA lutut (1a) Kombinasi Terapi Farmakologi dan Non Farmakologi Kombinasi Terapi Farmakologi dan Non Farmakologi Optimalisasi Berat Badan (1a): - Target BMI: 18,5 - 25 - Kombinasi dari dua atau lebih intervensi: edukasi nutrisi, diet rendah kalori, latihan, rujuk ke ahli nutrisi Pertimbangan Terapi Bedah Pada OA berat dan gagal/tidak berespon terhadap pengobatan farmakologi & non Farmakologi Kriteria derajat OA berdasarkan Indeks Lequesne pada Lampiran 3. Penatalaksanaan OA pada rekomendasi ini dibatasi pada OA primer non bedah berdasarkan klasifikasi OA secara menyeluruh, yang ditunjukan tidak saja untuk OA lutut, panggul atau OA Vertebra. Rekomendasi ini meliputi terapi non farmakologi, dan farmakologi. Derajat ringan sampai berat ditentukan oleh fungsional klinis akbiat nyeri berdasarkan keterbatasan gerak dan fungsi sendi dalam aktivitas sehari-hari. 23
Keterangan: Kekuatan rekomendasi berdasarkan bukti-bukti penelitian menurut rekomendasi dari ACR untuk OA panggul dan lutut: Kekuatan Rekomendasi Bukti-Bukti Penelitiannya Metaanalisis terhadap studi RCT (Randomized Controlled Trials) Sedikitnya satu RCT. II Sedikitnya satu Controlled studi dengan design penelitian yang baik, namun tidak dilakukan randomisasi. Sedikitnya satu studi Quasi-eksperimental dengan design penelitian yang baik III Sedikitnya satu studi deskriptif non eksperimental (contoh: studi komparatif, korelsi atau studi kasus kontrol) IV Laporan komite ahli/pendapat ahli dan atau pengalaman para ahli. 24
Lampiran 1 Derajat beratnya penyakit Osteoartritis Lutut dan Hip berdasarkan Indeks Lequesne (berdasarkan aspek klinis saja): Penilaian indeks Lequesne untuk derajat beratnya penyakit OA lutut, digunakan untuk pertimbangan pemilihan jenis terapi yang efektif. Indeks Lequesne ini terbagi dalam 3 kategori : 1. Keluhan nyeri atau ketidaknyamanan (pain or discomfort) 2. Jarak tempuh maksimal dalam berjalan (maximum distance walked) 3. Kemampuan beraktivitas fisik sehari-hari (activities of daily living) I. Keluhan nyeri atau ketidaknyamanan (pain or discomfort) Parameter Temuan Klinis Besar Nilai Nyeri atau ketidaknyamanan saat tidur di malam hari Tidak ada Ada, hanya saat bergerak atau pada posisi tertentu Ada, meski tanpa pergerakan 0 1 2 Lamanya kekakuan pada pagi hari atau nyeri saat bangun tidur Tidak Ada < 15 menit > 15 menit 0 1 2 Nyeri bertambah bila berdiri selama 30 menit Tidak Ada 0 Nyeri saat berjalan Ada Tidak Ada Ada, hanya setelah berjalan beberapa langkah Ada, segera saat pertama melangkah 1 0 1 2 Nyeri atau ketidaknyamanan saat bangun dari duduk, tanpa bantuan kedua tangan Tidak Ada Ada 0 1 25
II. Jarak tempuh maksimal dalam berjalan (maximum distance walked) Parameter Temuan Klinis Besar Nilai Jarak tempuh maksimal dengan berjalan Tidak terbatas 0 Perlu alat bantu berjalan > 1 km, tapi terbatas 1 km, dalam 15 menit 500-900 m dalam 8-15 menit 300-500 m 100-300 m < 100 m Tidak Perlu 1 tongkat Perlu 2 tongkat 1 2 3 4 5 6 0 1 2 III. Kemampuan beraktivitas fisik sehari-hari (activities of daily living) Parameter Temuan Klinis Besar Nilai Kemampuan menaiki anak tangga standard/biasa Mudah Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan Mampu dengan kesulitan sedang Mampu dengan sangat kesulitan Tidak mampu sama sekali 0 0,5 1 1,5 2 Kemampuan menuruni anak tangga standard/biasa Mudah Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan Mampu dengan kesulitan sedang Mampu dengan sangat kesulitan Tidak mampu sama sekali 0 0,5 1 1,5 2 Kemampuan berjongkok atau menekuk lutut Mudah Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan Mampu dengan kesulitan sedang Mampu dengan sangat kesulitan Tidak mampu sama sekali 0 0,5 1 1,5 2 Kemampuan berjalan pada permukaan yang tidak rata Mudah Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan Mampu dengan kesulitan sedang Mampu dengan sangat kesulitan Tidak mampu sama sekali 0 0,5 1 1,5 2 26
Derajat beratnya penyakit Osteoartritis berdasarkan Indeks Lequesne: Kalkulasi terhadap ke-3 parameter Interpretasi: • minimal nilai dari setiap parameter : 0 • maksimal nilai dari setiap parameter : 8 • minimal nilai dari indeks Lequesne : 0 • maksimal nilai dari indeks Lequesne : 24 Besarnya nilai dari Indeks Lequense Derajat beratnya Osteoartritis 0 1 - 4 5 - 7 8 - 10 11 - 13 ≥ 14 Normal Ringan Sedang Berat Sangat Berat Berat Sekali (Extremely Severe) Sumber : Lequesne M Mery C et al. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. Scand J Rheumatology. 1987; 65: 85-89. Lequesne M. Indices of severity and disease activity for osteoarthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1991; 20 (2): 48-54. Lequesne MG. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis. J Rheumatol. 1997; 24: 779-781. 27
Lampiran 2 Monitoring Osteoartritis Berdasarkan WOMAC Indeks 1. Berdasarkan Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) Composite index: Penilaian WOMAC terbagi atas beberapa kelompok pertanyaan I. Derajat nyeri ( 5 pertanyaan) Seberapa nyerikah anda : a. Berjalan di permukaan yang rata ? b. Naik atau turun tangga? c. Malam hari saat tidur? d. Duduk atau berbaring? e. Berdiri tegak? f. Derajat kekakuan (2 pertanyaan) g. Seberapa berat kekakuan yang anda rasakan setelah anda berjalan di pagi hari? h. Seberapa berat kekakuan anda setelah duduk, bangun tidur dan setelah istirahat dalam sehari? i. Derajat gangguan fungsi II. Seberapa sukarkah anda melakukan aktivitas berikut : j. Turun tangga k. Naik tangga l. Berdiri dari duduk m. Berdiri n. Membungkuk menyentuh lantai o. Berjalan di tempat datar p. Naik atau turun dari kendaraan q. Berbelanja r. Memakai kaus kaki s. Bangun dari tidur t. Melepas kaus kaki u. Berbaring di tempat tidur v. Masuk atau keluar kamar mandi w. Duduk x. Buang air besar y. Tugas berat z. Tugas ringan Keterangan : Penilaian nyeri untuk menilai Index WOMAC dapat dilakukan berdasarkan nilai VAS (visual analog scale = 0 - 100) 28
Lampiran 3 Rekomendasi Terapi Farmakologi pada Osteoartritis Jenis Obat Dosis Rekomendasi Keterangan Simple Analgesia Acetaminophen (paracetamol) Diberikan 1 gr diberikan hingga 3-4 kali sehari Pilihan pertama pada OA ringan-sedang, bila respon baik dapat dilanjutkan untuk analgesik jangka panjang bila diperlukan. Hindari dosis suboptimal (500 mg/hari). Sangat aman juga pada OA lansia dengan penyakit komorbid multiple. Tidak terkait toksisitas pada GI, kardiovaskular atau ginjal Interaksi: dengan warfarin dosis tinggi NSAID Topikal Sangat direkomendasikan untuk menghilangkan nyeri pada OA tangan dan lutut. Pilihan pertama (NICE) setara paracetamol. Kadar obat dalam plasma < 15% dari NSAID oral. Tidak meningkatkan risiko ES pada GI. Capsaicin topikal Diberikan 3 kali sehari dapat mengurangi nyeri pada OA tangan dan lutut Mulailah dengan dosis rendah. ES: luka bakar lokal, kemerahan atau dihentikannya pengobatan. Capsaicin direkomendasikan pada beberapa negara untuk OA, dan untuk Neuropathic pain (contoh: post-herpetic neuralgia) (Eular) NSAID oral (termasuk selective COX-2 inhibitors) Direkomendasikan pada pasien yang tidak respon terhadap analgesik. Dosis lihat di tabel khusus jenis- jenis NSAID Life toxicity: menyebabkan komplikasi GI serius (ulkus peptikum, perforasi dan perdarahan) meningkat sesuai usia, pemakaian obat lain, juga lamanya pemakaian. Toksisitas langsung pada ginjal pada lansia, dan interaksi polifarmaka (terutama diuretik & antihipertensi). KI untuk OA usia lanjut. threatening Opioid Opioid kuat (oxymorphone, oxycodone, fentanyl, morphine sulfate) hanya digunakan untuk nyeri OA yang berat, jangka pendek sebelum intervensi pembedahan. Mulailah dengan dosis rendah. ES: luka bakar lokal, kemerahan atau dihentikannya pengobatan. Capsaicin direkomendasikan pada beberapa negara untuk OA, dan untuk Neuropathic pain (contoh: post-herpetic neuralgia) (Eular) Amitriptilin dan antidepresant Low dose amitriptilin disarankan untuk nyeri refrakter pada pasein OA yang juga disertai gangguan tidur. Amitriptilin dapat meningkatkan delta sleep. Depresi merupakan penyakit penyerta pada OA, dan dengan terapi yang adekuat terhadap depresinya dapat mengurangi nyeri dan disabilitas karena OA, terkait pendekatan menyeluruh pada penatalaksanaan OA. 29
Daftar Pustaka 1. Dieppe, P.A., Osteoarthritis: Clinical Feature in Klippel, J. H., Stone, J. H., Crofford, L. J., White, P. H. (eds) Primer on The Rheumatic Diseases, 2008.13th ed., pp. 224-28. Arthritis Foundation, New York. 2. Berenbaum, F., Osteoarthritis: Pathology and Pathogenesis in Klippel, J. H., Stone, J. H., Crofford, L. J., White, P. H. (eds) Primer on The Rheumatic Diseases,2008. 13th ed., pp. 229-34. Arthritis Foundation, New York. 17. Deyle GD, Allison SC, Matekel RL, et al. Physical therapy treatment effectiveness for osteoarthritis of the knee: A randomized comparison of supervised clinical exercise and manual therapy procedures versus a home exercise program. Physical Therapy.2005;85(12):1301-17. 18. Nunez M, Nunez E, Segur JM, et al. The effect of an educational program to improve health-related quality of life in patients with osteoarthritis on waiting list for total knee replacement: A randomized study. Osteoarthritis & Cartilage. 2006;14(3):279-85. 3. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Arthritis Rheum 43(9):1905- 15, 2000. Sellam J, Beaumont GH, and Berenbaum F. Osteoarthritis : pathogenesis, clinical aspects and diagnosis. In EULAR Compendium in Rheumatic disease, 2009: 444-63. Sharma, L., 2008 Osteoarthritis: Treatment in Klippel, J. H., Stone, J. H., Crofford, L. J., White, P. H. (eds) Primer on The Rheumatic Diseases, 13th ed., pp. 235- 40. Arthritis Foundation, New York. 5. 4. 6. Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adult. National Institute of Health and Clinical Exellence, Februari 2008. NICE Clinical Guideline 59. Felson, D. T., Osteoarthritis in Fauci, A.S., Braunwald, E. B., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., Jameson, J. L., Loscalzo, J. (eds) Harrison's Principles of Internal Medicine,2009. 17th ed, pp. 2158-65. McGraw-Hill Medical, New York. 7. 8. Najla MA, Hamijoyo L, Dewi S, Pramudiyo R, Rahmadi AR,and Wachjudi RG. Manifestasi Klinis Lupus Eritematosus Sistemik di RS Dr Hasan Sadikin Bandung, Temu Ilmiah Reumatologi, Jakarta 2011. 9. Verges, J., 2007 What's New in Osteoarthritis? Disease Modifying Osteoarthritis Drugs Clinical Review. First Congress of Food Supplements, Sava Center, Beograde. 10. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006 11 Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: A systematic review and meta- analysis. Annals of the Rheumatic Diseases. 2007 Apr;66(4):433-9. 12. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Annals of the Rheumatic Diseases. 2005;64(4):544-8. 13. Devos-Comby L, Cronan T, et al. Do exercise and self-management interventions benefit patients with osteoarthritis of the knee? A metaanalytic review. Journal of Rheumatology. 2006;33(4):744-56. 14. Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006 15. Brosseau L, MacLeay L, Robinson VA, et al. Intensity of exercise for the treatment of osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006 16. Fransen M, Nairn L, Winstanley J, et al. Physical activity for osteoarthritis management: A randomized controlled clinical trial evaluating hydrotherapy or Tai Chi classes. Arthritis & Rheumatism. 2007;57(3):407-14. 19. Bjordal JM, Johnson M, Lopes-Martins R, et al. Short- term efficacy of physical interventions in osteoarthritic knee pain. A systematic review and meta-analysis of trials. BMC placebo-controlled Musculoskeletal Disorders. 2007;8(51). randomised 20. Stitik T, Altschuler E, Foye P. Pharmacotherapy of osteoarthritis. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(Suppl):S15-S28. 21. National Prescribing Service (NPS). Analgesic options for pain relief. NPS News. August 2006 (amended Oct 2006);47. 22. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, et al. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006(Issue Art. No.: CD004257. DOI: 10.1002/14651858.CD004257.pub2.). 23. Temple AR, Benson GD, Zinsenheim JR, et al. Multicenter, randomized, double- blind, active-controlled, parallel- group trial of the long-term (6-12 months) safety of acetaminophen in adult patients with osteoarthritis. Clinical Therapeutics. 2006;28(2):222-35. 24. Shen H, Sprott H, Aeschlimann A, et al. Analgesic action of acetaminophen in symptomatic osteoarthritis of the knee. Rheumatology. 2006;45(6):765-70. 25. Antman E, Bennett J, Daugherty A, et al. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: An update for clinicians. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2007;115(12):1634-42. 26. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, et al. NSAIDs, including coxibs, probably do more harm than good, and paracetamol isineffective for hip OA. Annals of the Rheumatic Diseases. 2005;64(4):655-6. 27. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, et al. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non- steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2006;332(7553):1302-8. 28. Dickson D. Opioids for non-operable osteoarthritis and soft-tissue rheumatism. Arthritis Res Ther. 2005;7(5):193-4. 29. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety of opioids for osteoarthritis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis and Cartilage. 2007;15(8):957-65. 30. Cepeda M, Camargo F, Zea C, et al. Tramadol for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006 31. Niethard FU, Gold MS, Solomon GS, et al. Efficacy of topical diclofenac diethylamine gel in osteoarthritis of the knee. Journal of Rheumatology. 2005;32(12):2384-92. 32. Biswal S, Medhi B, Pandhi P. Longterm efficacy of topical nonsteroidal antiinflammatory drugs in knee osteoarthritis: Meta-analysis of randomized placebo 30
controlled clinical trials. Journal of Rheumatology. 2006;33(9):1841-4. A. Efficacy and safety of intraarticular hyaluronic acid in the treatment of hip osteoarthritis: A systematic review. Osteoarthritis and Cartilage. 2006;14(12):1306-11. 34. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation of for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006(Issue 2. Art. No.: CD005321. DOI: 10.1002/14651858.CD005321.pub2.). 33. Fernandez Lopez JC, Ruano-Ravina the treatment 35. Lee PB, Kim YC, Lim YJ, et al. Comparison between high and low molecular weight hyaluronates in knee osteoarthritis patients: Open-label, randomized, multicentre clinical trial. Journal of International Medical Research. 2006;34(1):77-87. 36. Petrella RJ, Petrella M. A prospective, randomized, double-blind, placebo controlled study to evaluate hyaluronic acid for the efficacy of intraarticular osteoarthritis of the knee. Journal of Rheumatology. 2006;33(5):951-6. 37. Brand C, Cox S. Evidence-based clinical pathway for best practice management of OA of the hip and knee. 2006. Clinical Epidemiology & Health Service Evaluation Unit The Royal Melbourne Hospital: Melbourne (including associated Intercollegiate Guidelines Network. Critical apprasisal: notes and checklists, in publically. Available at methodology/ checklists.html. attachments). Scottish 40. Svensson O, Malmenas M, Fajutrao L, Roos EM, Lohmander LS. Greater reduction of knee than hip pain in osteoarthritis treated with naproxen, as evaluated by WOMAC and SF-36. Ann Rheum Dis 2006;65(6):781-4. 41. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclooxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006;332(7553):1302-8. 42. Zhang J, Ding EL, Song Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and arrhythmia events: meta-analysis of randomized trials. JAMA 2006; 296(13):1619-32. 43 Chan F, Wong V, Bing Y, et al. Combination of a cyclo- oxygenase-2 inhibitor and a proton pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a doubleblind, randomised trial. Lancet 2007;369(9573):1621-6. 44. Biswal S, Medhi B, Pandhi P. Longterm efficacy of topical nonsteroidal antiinflammatory drugs in knee osteoarthritis: meta-analysis of randomized placebo controlled clinical trials. J Rheumatol 2006;33(9):1841-44. 45. Niethard FU, Gold MS, Solomon GS, et al. Efficacy of topical diclofenac diethylamine gel in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2005;32(12):2384-92. 38. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slordal L. NSAIDs, including coxibs, probably do more harm than good, and paracetamol is ineffective for hip OA. Ann Rheum Dis 2005;64(4):655-6. 39. Singh G, Fort JG, Goldstein JL, et al. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-I Study. Am J Med 2006;119(3):255-66. 31
Daftar Singkatan BMI CDM CI COX-2 DBRCT ES ESR GIT GP HA IA ITT MA MACTAR MSK NNH NSAIDs NNT NHMRC OA OARSI OMERACT OR PEMF PPI proton pump inhibitor RACGP RCT ROM RPD SMD SMEP SR SRM TENS VAS WOMAC WMD body mass index chronic disease management confidence interval cyclo-oxygenase-2 selective inhibitor double blind randomised controlled trial effect size: 0.2 small effect, 0.5 moderate effect, 0.8 large effect erythrocyte sedimentation rate gastrointestinal tract general practitioner hyaluronan and hylan derivatives intra-articular intention-to-treat analysis meta-analysis McMaster Toronto Arthritis Patient Preference questionnaire musculoskeletal number needed to harm non-steroidal anti-inflammatory drugs number needed to treat National Health and Medical Research Council osteoarthritis Osteoarthritis Research Society International outcome measures in rheumatoid arthritis clinical trials odds ratio pulsed electromagnetic field [The] Royal Australian College of General Practitioners randomised controlled trial range of movement/motion relative percentage difference standardised mean difference self management education program systematic review (also used in this report to describe meta- standardised response mean transcutaneous electrical nerve stimulation visual analogue scale Western Ontario McMaster Osteoarthritis Index weighted mean difference 32