REVIEW ARTICLE WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol. 2 No. 2 November 2017, Hal. 77-81 Abses Submandibula dengan Komplikasi Mediastinitis Agus Santosa1,2 1Bagian KSM THT Bros Hospital, 2Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Warmadewa, Denpasar Email: Abstrak Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Tergantung ruang mana yang terlibat, gejala dan tanda klinik setempat berupa nyeri dan pembengkakan akan menunjukkan lokasi infeksi. Ruang submandibular adalah lokasi yang paling sering ditemui pada infeksi ruang leher dalam. Paling sering terjadi pada usia 20 dan 60 tahun, dengan dominasi laki-laki dibandingkan perempuan adalah 3:1. Penyebab abses ini yang paling sering adalah infeksi gigi. Penyebaran infeksi sepanjang danger space cepat dapat menyebabkan mediastinitis. Dilaporkan satu kasus abses submandibular penderita, laki-laki 41 tahun datang dengan keluhan bengkak pada pipi dan rahang bawah kanan disertai demam sejak kurang lebih 8 hari sebelum MRS. Sebelumnya penderita mengeluh sakit pada gigi geraham kanan bawah. Penderita juga mengeluh batuk dan sesak sejak 2 hari sebelum MRS. Pada aspirasi didapatkan pus kemudian insisi dan drainase. Pasien dilakukan pemeriksaan penunjang dan didapatkan hasil suspek medi- astinitis. Pasien dikonsulkan kepada BedahThorak-Kardiovaskuler dan dilakukan sternotomy. Pasien mengala- mi perbaikan kondisi dan pasien diijinkan untuk pulang kerumah. Kata Kunci: laki-laki, infeksi gigi, abses, mediastinitis Abstract [Submandibular Abscess With Complications Mediastinitis] Abscesses in the neck formed in the potential space between the fascia of the neck as a result of the course of infection from various sources such as the teeth, mouth, throat, paranasal sinuses, middle ear and neck. Depending on the space involved, the symptoms and signs of local pain and swelling will the location of the infection. Submandibular space is the location of the most commonly encountered in infections in the neck area. Most often between the ages of 20 and 60 years, with a predominance of males compared to females was 3:1. The cause of this abscess is most commonly a dental infection. The spread of infection throughout the dan- ger space can immediately lead to mediastinitis. Reported a case of submandibular abscess patient, 41 years old male presents with swelling on the right cheek and lower jaw, with fever since at least 8 days prior. Previ- ous patient complained of pain in the lower right molar teeth. Patients also complained of cough and short- ness since two days. Then aspiration obtained pussy then incision and draignase. Patients be investigated and the results obtained suspected mediastinitis. Patients consulted for Thoracic Surgery-Cardiovascular and do sternotomy. Patients experiencing improved conditions and the patient is allowed to go home. Keywords: male, tooth infection, abscess, mediastinitis LATAR BELAKANG Abses leher dalam terbentuk dalam ruang potensial di antara fasia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sum- ber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Yang termasuk abses leher dalam ialah abses per- itonsil, abses parafaring, abses retrofaring dan angina ludovici (angina Ludwig) atau abses submandibula.[1] Ruang submandibu- lar adalah lokasi yang paling sering ditemui pada infeksi ruang leher dalam. [2] Infeksi leher dalam biasa ditemui pa- da anak maupun orang dewasa. Namun presentasi, progresifitas dan penatalaksa- naan-nya sangat berbeda dalam dua ke- lompok usia tersebut.[3,4] Keterlambatan da- lam diagnosis, atau lebih buruk lagi, kesala- han diagnosis, dapat mengakibatkan ter- jadinya mediastinitis dan kematian. Bahkan WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.2, November 2017, p-ISSN 2527-4627 DOI: 10.22225/wmj.1.2.394.71-82.
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol. 2 No. 2, November 2017, Hal. 78 di era antibiotik modern, telah dilaporkan angka kematian mencapai 40%.[5] Obstruksi jalan napas dan penyebaran infeksi ke mediastinum adalah komplikasi yang paling sulit penanganannya dari infeksi ruang submandibula. Insisi dan drainase selalu dipertimbangkan pada pasien, bahkan dalam kasus-kasus yang tampaknya tidak kritis.[6] secara dini harus masih dihubungkan dengan angka kesakitan dan angka kematian yang tinggi bila disertai komplikasi. Meskipun ada peningkatan dalam hal perawatan gigi dan hygiene rongga mulut, ini tapi dikemukakan prevalensi yang bermakna dari infeksi leher dalam yang disebabkan oleh infeksi gigi lebih dari 40%.[7] Abses leher dalam baru-baru LAPORAN KASUS Penderita, AAM, laki-laki 41 tahun pada tanggal 22 Mei 2016 datang ke UGD RS Bros dengan keluhan bengkak pada pipi dan rahang bawah kanan sejak kurang lebih 8 hari. Sebelumnya penderita mengeluh sakit pada gigi geraham kanan bawah. Pen- derita juga mengeluh panas sejak 5 hari dan agak sulit membuka mulut sehari sebelum MRS. Penderita hanya bisa makan dan mi- num sedikit-sedikit. Penderita juga menge- luh batuk dan sesak 2 hari sebelum MRS. Menurut keluarga penderita ada riwayat gigi geraham kiri bawah berlubang dan memiliki riwayat penyakit kusta tidak ter- kontrol. Pasien minum obat kortikostreoid tanpa resep dari dokter. Dari pemeriksaan fisik umum ditemukan: penderita dengan keadaan umum lemah, tensi 100/70mmHg, nadi 90 kali permenit, respirasi 26 kali permenit dan temperatur aksila 380C. Pada pemeriksaan status lokalis THT didapatkan, pada pemeriksaan telinga KAE: lapang/ lapang, MT: intak/ intak, reflek cahaya +/+, sekret: -/-. Pada pemeriksaan hidung, KN: lapang/lapang, mukosa: merah muda/merah muda, sekret: -/-. Pemeriksaan tenggorok tidak dapat dilakukan karena penderita mengalami trismus kurang lebih 1,5 cm. Pemeriksaan tampak kemerahan, bengkak tanpa fluktuasi. Tampak pem- leher bengkakan pada daerah submandibula kanan dengan ukuran 5 cm x 4 cm x 2 cm disertai hiperemi, nyeri tekan dan tampak adanya fluktuasi. Kemudian dilakukan as- pirasi dengan hasil pus + dan dilakukan pemeriksaan kultur. Dari hasil pemeriksaan laboratorium pada penderita, pemeriksaan darah lengkap diperoleh hasil WBC 22,91 x 103/µL. Berdasarkan anamnesa dan pemerik- saan fisik tersebut serta didukung hasil pemeriksaan laboratorium, penderita didi- agnosis: abses submandibula sinistra susp mediastinitis. Penderita dikonsulkan se- jawat Bedah Trauma Kardiovaskuler, se- jawat kulit dan kelamin, sejawat gigi dan mulut serta sejawat penyakit dalam. Jawa- ban dari sejawat gigi dan mulut oenderita direncanakan panoramic bila kondisi sudah stabil. Jawaban sejawat kulit kelamin rencana dilakukan terapi MH bila kondisi pasien stabil karena terapinya memerlukan waktu yang panjang. Jawaban dari sejawat penyakit dalam penderita didapatkan dengan Diabetes mellitus dan diberikan inj novorapid serta dilakukan pemeriksaan gu- la darah tiap hari sampai stabil. Jawaban sejawat BTKV saran dilakukan CT-Scan dan draignase serta sternotomy. Penderita dilakukan tindakan insisi-drainase untuk mengeluarkan cukup kooperatif sehingga tindakan ini bisa dil- akukan dengan pemberian anestesi lokal. Insisi dilakukan dengan panjang kurang lebih 2 cm pada daerah yang paling fluktu- atif. Setelah insisi, eksplorasi pus dilanjut- kan secara tumpul dengan menggunakan klem bengkok sampai ruang submandibula. Setelah pus berhasil dieksplorasi, dilakukan pemasangan drain handschoen pada luka insisi dan ditutup dengan kasa yang dibasa- hi dengan NaCl 0,9% yang dicampur dengan larutan antiseptik. Penderita dieval- uasi setiap hari dan dilakukan dilatasi pada luka insisi untuk mengeluarkan pus yang masih diproduksi. pus. Penderita Hasil CT-Scan abscess formation yang luas dari retromandibular kiri ( region parotis gland), ke submandibular kiri, sucu- tis colli kanan-kiri-anterior, di retroster- noclavicula joint kanan kiri, melebar ke sisi WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.2, November 2017, p-ISSN 2527-4627 DOI: 10.22225/wmj.1.2.394.71-82.
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol. 2 No. 2, November 2017, Hal. 79 kanan di supraclavicular kanan, bahu kanan anterior os scapula kanan sampai setinggi costae 5 kanan-posterior. Sebagai terapi parenteral penderita diberikan IVFD NaCl 0,9% 1500 ml per hari, sesuai dengan 20 tetes/menit. Ceftriaxon 2 x 1000 mg IV, Metronidazole drip 3 x 500 mg IV, Nutri- flam 2x1 caps, dan vectrin sirup 3x C1 dan penderita dirawat dengan posisi Trendelen- berg. Pada tanggal 23 Mei 2016 dilakukan incise draignase dan sternotomy dengan temuan pus dileher dan rahang bawah sebanyak kurang lebih 300 cc dan dil- dirawat, sternotomy. Selama akukan keadaan penderita terus membaik. Trismus berkurang, pus dari luka insisi sudah tidak ada dan luka insisi mulai menutup. Hasil kultur menunjukkan hasil mikroorganisme Klebsiella oxytoca yang sensitif terhadap amoksisilin-asam klavulanat, cefotaxime, doxycycline, cefoperazone, ceftriaxone, levofloxacin, dan meropenem. Pada tanggal 31 Mei 2016 penderita dipulangkan dengan obat cefixime 2x100 mg tab intraoral. Pen- derita disarankan untuk kontrol kembali buluh limfe. Yang paling sering terjadi ada- lah perkontinuitatum karena adanya celah atau ruang diantara jaringan yang berpoten- si sebagai tempat berkumpulnya pus. [8-9] Gambar 1 Pola penyebaran infeksi pada ruang po- tensial leher dalam PMS = pharyngomaxilary space/ruang parafaring, V V S = visceral vascular space [10] PEMBAHASAN Abses Submandibula adalah penyakit yang dapat berpotensi mengancam nyawa jika proses infeksinya menyebar sampai ke mediastinum. Kondisi predisposisi adalah diabetes mellitus, neutropenia, alkoholisme, anemia aplastik, glomerulonephritis, der- matomiositis, dan lupus eritematous sistem- ik.[2] Paling sering terjadi pada usia 20 dan 60 tahun, dengan dominasi perbandingan laki-laki dan perempuan 3 : 1. Angka ke- matian akibat abses submandibula sebelum dikenalnya antibiotika mencapai 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan antibiotika, perawa- tan bedah yang baik dan tindakan yang ce- pat dan tepat, maka saat ini angka kematian hanya 5%.[3-5] Penyebab abses ini yang paling ser- ing adalah infeksi gigi. Nekrosis pulpa ka- rena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. [6] Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat, pembuluh darah, dan pem- Perjalanan infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses sub- mukosa, abses gingiva, thrombosis sinus kavernosus, abses labial, dan abses fasial. Perjalanan infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses sublingual, sub- mental, abses submandibular, abses sub- maseter, dan angina Ludovici. Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea milohioid yang ter- letak di aspek dalam mandibular, sehingga jika molar kedua atau ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pus akan menyebar ke ruang submandibular dan dapat meluas ke ruang potensial leher yang paling sering menyebar ke mediastinum.[3,5,6] Organisme penyebab yang lazim ditemukan seperti Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Staphylococ- cus aureus, grup A betahemolytic Strepto- coccus (Streptococcus pyogenes), Bac- teroides, Fusobacterium, dan Peptostrep- tococcus spesies. Hasil kultur kadang- kadang menunjukkan suatu Neisseria, Pseudomonas, Escherichia dan Haemophi- lus sp. Proporsi Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus atau MRSA terkait infeksi ruang leher dalam secara signifikan meningkat di beberapa wilayah Amerika WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.2, November 2017, p-ISSN 2527-4627 DOI: 10.22225/wmj.1.2.394.71-82.
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol. 2 No. 2, November 2017, Hal. 80 Serikat. Suatu tinjauan retrospektif me- nyimpulkan bahwa MRSA lebih cenderung menginfeksi pasien dengan usia yang lebih muda, tapi abses dengan lokasi medial san- gat kecil kemungkinannya untuk infeksi MRSA dan methicillin-sensitive Staphylo- coccus aureus.[8-12] Infeksi leher dalam lebih sering da- tang dengan keluhan demam, bengkak pada sakit leher, tenggorokan, dan penurunan intake oral. Gejala-gejala ini biasanya muncul selama kurang lebih 3-5 hari. Kadang disertai agi- drooling, tasi, mendengkur, stridor, tortikolis, dan leher kaku. Hal penting yang perlu ditanyakan dalam riwayat penyakit termasuk durasi dan perkembangan gejala, infeksi saluran pernapasan atas yang terjadi sebelumnya, tindakan yang melibatkan leher misalnya: tindakan pada gigi, intubasi, terapi antibi- otik sebelumnya, faktor risiko MRSA, dan kemungkinan immunocompromise.[13] odinofagia, disfagia, batuk, dehidrasi, rang, tetap bisa terjadi jika ada keterlambat- leher. an dalam penatalaksanaan abses [3,5,16] SIMPULAN Telah dilaporkan satu kasus, per- empuan, 5 tahun dengan diagnosis abses submandibula dekstra. Diagnosis dite- gakkan berdasarkan anamnesis dan hasil pemeriksaan klinis serta pemeriksaan labor- atorium penderita. Penatalaksanaan pada penderita dil- akukan dengan tindakan insisi drainase un- tuk evakuasi pus dari daerah submandibula dekstra serta pemberian terapi antibiotika. Diperlukan juga untuk terapi sumber in- feksi yang pada kasus ini berasal dari in- feksi gigi. Keterlambatan diagnosis atau kesala- han diagnosis dapat menimbulkan konsek- uensi terjadinya komplikasi berupa medias- tinitis bahkan kematian. Computed tomography atau CT scan dengan kontras IV paling sering digunakan untuk membedakan antara limfadenitis dan abses pada infeksi leher dalam. Sering ter- jadi ketidakmampuan menemukan pus pada saat melakukan tindakan pada yang dipasti- kan abses dari CT scan,. Roberson dkk. menunjukkan bahwa kontur dinding abses yang bergelombang merupakan indikator yang lebih baik adanya pus.[14] Komplikasi abses leher jarang terjadi tetapi dapat membawa angka kesakitan yang tinggi dan kematian. Hal ini biasanya terkait dengan keterlambatan dalam diagno- sis atau pengobatan. Penderita dengan ab- ses atau ancaman terjadinya komplikasi terutama terhadap jalan nafas, abses yang tampak pada ruang fasia kepala leher dan mereka yang keadaannya tidak membaik setelah pemberian antibiotika parenteral 48 jam. Keberhasilan terapi bedah tergantung pada visualisasi yang bagus, kontrol pem- buluh darah yang memadai, insisi luas, dan drainase terbuka.[5,11,15] DAFTAR PUSTAKA 1. Hartmann RW. Ludwig Angina in Children. Available Accessed on 15 march 2011 at 2. Kinzer S, Pfeiffer J, Becker S et al. Severe Deep Neck Space Infections and Mediastinitis of Odontogenic and Origin: Clinical Relevance Implications and for Diagnosis Treatment. Acta Oto-Laryngol, 2009;129: p62-70 Raju R, Digoy GP. Deep Space Neck Infection. In Mitchell RB, Pereira KD (editor). Otolaryngology the Clinician. Saint Louis, Springer Science, 2009. p223-9 Songu M, Demiray U, Adibell ZH et al. Bilateral Deep Neck Space Infection: a Case Report and Review of Acta Otorhinolaryngol Italica 2011; 31: p1 -4 Literature. the for 4. 3. Obstruksi jalan nafas dan kematian bisa terjadi. Penyebaran infeksi sepanjang danger space cepat dapat menyebabkan mediastinitis. Meskipun komplikasi ini ja- 5. Gadre AK, Gadre KC. Infections of the Deep Spaces of the Neck. In Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.2, November 2017, p-ISSN 2527-4627 DOI: 10.22225/wmj.1.2.394.71-82.
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol. 2 No. 2, November 2017, Hal. 81 (editors). Head and Neck Surgery- Otolaryngology. Lippincot Williams and Wilkins 2006; 4th ed: p665-82 Rizzo MC. Submandibular Space Infection: a Infection. Lethal Potentially International Infect Journal Diseases. Elsevier 2009, 13, p327-33 7. Marioni G, Rinaldi R, Staffieri C et al. Deep Neck Infection with Dental Origin: Analysis of 85 consecutive Cases (2000-2006). Acta Oto- Laryngol, 2008; 128: p201-6 6. PB, Mosto of 8. Quinn JB, Ryan MW. Deep Neck Spaces and Infections. Available at: deep-neck-infection-051005. Accessed on 15 March 2011. Cengiz AB, Kara A, Kanra G et al. Acute Neck Infections. Turkish Journal. 2004; 46: p153-8 10. David ML. Ludwigs : Diagnosis and treatment. Hospital physician 2002; p31-7 angina 9. 11. Eric R, Gilespie MB. Deep neck space infection. In : Paul WF, Valerie Cummings JL, neck and otolaryngology editors. head 12. 5thedition. surgery. Elsevier, 2010. p.631-52. James M. Odontogenic infection. In : Paul WF, Valerie editors. Cummings otolaryngology head and neck surgery. 5thedition. Philadelpia: Elsevier, 2010. p.561-94. Philadelpia: JL, 13. Lawson W, Reino AJ, Westreich RW. Odontogenic In Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD (editors). Head and Neck Surgery- Otolaryngology. Lippincot Williams and Wilkins 2006; 4th ed: p615-30 14. Golberg MH: Odontogenic Infections and deep fascial space infections of odontogenic origin. In: Topazian RG, Goldberg MH (editors): Oral and 3. Maxillofacial Philadelphia, WB Saunders, 1993, p206. Infection, ed SP. Infections. 15. Rahardjo Penatalaksanaan Angina Ludwig. Dexa Media, Vol. 21, Januari-Maret 2008, p32-5 16. Modul Leher - Abses Leher Dalam. Kolegium Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher 2008; Edisi I WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.2, November 2017, p-ISSN 2527-4627 DOI: 10.22225/wmj.1.2.394.71-82.