SUBMANDIBULAR ABSCESS Yuliana Litha1, Muhammad Gazali2, Christian Lopo2, Christin R Nayoan2 1Medical Profession Program, Faculty of Medicine, Tadulako University - Palu, INDONESIA, 94118 2Departement Ear, Nose and Throat, Undata General Hospital - Palu, INDONESIA, 94118 *Corespondent Author : ABSTRACT Background: Submandibular abscess is an inflammation accompanied by pus formation in the submandibular region. This condition is one of the infections in the inner neck (deep neck infec- tion). Most often it occurs at the age of 20 and 60 years, with a ratio between men and women is 3: 1. Case summary: In this case, women aged 20 years come complaints of swelling in the left cheek and lower left jaw, fever, headache, pain in the neck and trismus. On the results of routine blood tests found leukocytosis and anemia. In this case an incision and drainage is performed on the abscess. Conclusion: Slow treatment of submandibular abscesses can result in the spread of abscesses to other deep neck chambers and mediastinum which can cause mediastinitis, sepsis and death due to airway obstruction. Keywords: Submandibular Abscess, Deep Neck Infection, Incision and Drainage ABSTRAK Latar belakang: Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah submandibula. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep neck infection). Paling sering terjadi pada usia 20 dan 60 tahun, dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 3 : 1. Ringkasan kasus: Pada kasus ini, wanita usia 20 tahun datang keluhan bengkak pada pipi kiri dan rahang kiri bawah, demam, sakit kepala, nyeri pada leher dan trismus. Pada hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan adanya leukositosis dan anemia. Pada kasus ini dilakukan tindakan insisi drainase pada abses. Kesimpulan: Penanganan yang yang lambat pada abses submandibular dapat mengakibatkan ter- jadinya penjalaran abses ke ruang leher dalam lain dan mediastinum yang dapat menyebabkan mediastinitis, sepsis dan kematian akibat dari sumbatan jalan napas. Kata Kunci : Abses Submandibula, Deep Neck Infection, Insisi Drainase PENDAHULAN Ruang submandibular terdiri dari ru- ang sublingual dan ruang submaksila. Ru- angan sublingual dipisahkan oleh ruang sub- maksila oleh otot milodioid. Ruangan sub- maksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior. Abses dapat terbentuk di ruang submandibular atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan in- feksi dari daerah kepala leher.1 Abses leher dalam terbentuk dalam ruang potensial di antara fasia hal ini bi- asanya disebabkan oleh akibat perjalanan in- feksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Kuman penyebabnya bi- asanya campuran kuman aerob dan anaerob. Abses leher dalam dapat berupa abses peri- tonsil, abses parafaring, absesretrofaring dan 144 Vol.1 | No.2 | Juni 2019 | Jurnal Medical Profession (MedPro)
angina ludovici (angina Ludwig) atau abses submandibula.1,2 Pada umumnya sumber infeksi pada ruang submandibula berasal dari proses in- feksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibular. Selain disebabkan oleh infeksi gigi, infeksi di ruang subman- dibula bisa disebabkan oleh limfadenitis, trauma, atau pembedahan dan bisa juga se- bagai kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain.1,2,5 Ruang submandibular adalah lokasi yang paling sering ditemui pada infeksi ru- ang leher dalam.2 Infeksi leher dalam biasa ditemui pada anak maupun orang dewasa. Namun presentasi, progresifitas dan pe- natalaksanaannya sangat berbeda dalam dua kelompok usia tersebut.3,4 Adapun tanda dan gelaja yang biasa didapatkan adalah demam dan nyeri leher disertai pembengkakan di bawah mandibula dan atau dibawah lidah, mungkin berfluktuasi serta trismus sering ditemukan. Pemberian antibiotik dosis tinggi ter- hadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara parentrral. Evakuasi abses dapat dilakukan dengan anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisir atau ek- splorasi dalam narcosis bila letak abses da- lam dan luas. Insisi dan drainase secara dini harus selalu dipertimbangkan pada pasien, bahkan dalam kasus-kasus yang tampaknya tidak kritis.Abses leher dalam masih dihub- ungkan dengan angka kesakitan dan angka kematian yang tinggi bila disertai kom- plikasi. Meskipun ada peningkatan dalam hal perawatan gigi dan hygiene rongga mulut, tapi baru-baru ini dikemukakan prev- alensi yang bermakna dari infeksi leher da- lam yang disebabkan oleh infeksi gigi lebih dari 40%.1,2 Keterlambatan dalam diagnosis, atau lebih buruk lagi, kesalahan diagnosis, dapat mengakibatkan terjadinya penjalaran abses ke ruang leher dalam lain dan mediastinum. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya kom- plikasi berupa mediastinitis, sepsis dan ke- matian akibat dari sumbatan jalan napas. Bahkan di era antibiotik modern, telah dilaporkan angka kematian mencapai 40%.1,4 LAPORAN KASUS Pasien Nn. S 20 tahun masuk rumah sakit RSUD Undata pada bulan September 2018 dengan keluhan bengkak pada pipi kiri dan rahang kiri bawah, yang dirasakan sejak kurang lebih tiga minggu sebelum masuk ru- mah sakit. Sebelumnya, pasien mengeluh- kan sakit pada gigi geraham bagian bawah sebelah kiri. Keluhan disertai dengan adanya rasa nyeri pada leher, demam dan sakit kepala. Pasien baru datang ke rumah sakit setelah muncul keluhan sulit untuk mem- buka mulutnya yang dialami sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu dan memberat tiga hari sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien memiliki riwayat gigi geraham kiri bawah berlubang sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Riwayat DM (-), hipertensi (-), tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang serupa dengan pasien. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, tanda tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82x/menit pernapasan 20 x/menit dan suhu 38ºC. Didapatkan anemis pada konjungtiva. Pada pemeriksaan status lokalis THT didapatkan, pada pemeriksaan telinga dan hidung dalam batas normal tidak ditemukan kelainan. Tidak dilakukan pemeriksaan tenggorokan karena pasien mengalami trismus 2 cm. Terdapat karies pada molar 2 dan 3 dibagian kiri bawah. Se- dangkan pada pemeriksaan leher didapatkan leher tampak kemerahan, tampak pem- bengkakan pada daerah submandibula kiri dengan ukuran 4 cm x 4 cm yang berwarna Vol.1 | No.2 | Juni 2019 | Jurnal Medical Profession (MedPro) 145
kemerahan, nyeri tekan dan tampak adanya fluktuasi. laboratorium, pemeriksaan pemeriksaan darah didapatkan WBC 16,53 x 103/µL, HGB 6,0 gr/dL. Pada Penegakan diagnostik ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang, ber- dasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa diagnosis pada pasien adalah abses submandibular sinistra. Pada pasien ini, dil- akukan insisi-drainase untuk mengeluarkan pus. Insisi dilakukan dengan panjang kurang lebih 2 cm pada daerah yang paling fluktuatif. tindakan Gambar 3. Melakukan insisi pada abses Gambar 4. Eksplorasi pus menggunakan klem bengkok sampai ruang submandibula. Gambar 1. Tampakan klinis pasien sebelum dilakukan tindakan Gambar 5. Pemasangan draine handcshoen DISKUSI Gambar 2. Melakukan anestesi lokal sebelum melakukan insisi pada abses Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah submandibula. Ruang subman- dibula terdiri dari ruang sublingual dan sub- maksila yang dipisahkan oleh otot mi- lohioid. Ruang submaksila dibagi lagi men- jadi ruang submental dan submaksila (lat- eral) oleh otot digastrikus anterior. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang sub- mandibula berasal dari proses infeksi dari 146 Vol.1 | No.2 | Juni 2019 | Jurnal Medical Profession (MedPro)
gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe sub- mandibular. Selain disebabkan oleh infeksi gigi, infeksi di ruang submandibula bisa disebabkan oleh limfadenitis, trauma, atau pembedahan dan bisa juga sebagai kelanju- tan infeksi ruang leher dalam lain. Penyebab infeksi dapat disebabkan oleh kuman aerob, anaerob atau campuran.1,2,5 lazim Organisme penyebab yang ditemukan seperti Streptococcus viridans, Staphylococcusepidermidis, Staphylococcus aureus, grup Abetahemolytic Streptococcus (Streptococcus pyogenes), Bacteroides, Fusobacterium, dan Peptostreptococcus spesies.1,6,8 Secara epidemiologis penyakit ini pal- ing sering terjadi pada usia 20 dan 60 tahun, dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 3:1. Angka kematian aki- bat abses submandibula sebelum dikenalnya antibiotika mencapai 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkem- setelah dikenalnya bangan antibiotika, perawatan bedah yang baik dan tindakan yang cepat dan tepat, maka saat ini angka ke- matian mulai berkurang yaitu hanya terdapat 5%.4,7 Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, didapatkan pada kasus ini, didiagnosis abses subman- dibular sinistra. Pasien mengeluhkan adanya bengkak pada pipi kiri dan rahang kiri bawah. Yang diawali dengan sakit pada gigi geraham ba- gian bawah sebelah kiri serta pasien mem- iliki riwayat gigi berlubang pada molar 2 dan 3 kiri bawah. Dimana dikehatui bahwa salah satu penyebab dari abses submandibular adalah adanya infeksi pada gigi dan dasar mulut. Selain itu, keluhan disertai dengan adanya demam dan trismus yang dialami se- jak kurang lebih 2 minggu. Kemudian dari pemeriksaan darah ditemukan adanya leukositosis dan anemia yang menandakan adanya infeksi yang lama pada pasien. Tujuan utama tatalaksana pada pasien abses submandibula adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi. Penatalaksanaan in- feksi orofasial (termasuk infeksi submandib- ular space) meliputi intervensi pembedahan untuk mendrainase pus yang terlokalisir dan dukungan medis untuk pasien. 1. Insisi dan drainase. Hal ini dapat dilakukan baik secara in- traoral maupun ekstraoral tergantung pada lokasi infeksi. Aspirasi pus sebe- lum insisi memungkinkan metode pengambilan sampel lebih akurat ka- rena mengurangi kontaminasi dan membantu melindungi dari bakteri an- aerob. Pembengkakan yang berfluk- tuasi menunjukkan adanya pus dan didefinisikan sebagai transmisi fluida dengan menggunakan palpasi bidig- ital.9 Pada pasien dilakukan insisi drainase. Insisi dilakukan dengan panjang ku- rang lebih 2 cm pada daerah yang pal- ing fluktuatif. Setelah di insisi, ek- splorasi pus dilanjutkan secara tumpul dengan menggunakan klem bengkok sampai ruang submandibula. Setelah pus berhasil dieksplorasi, dilakukan pemasangan draine handschoen yang dilumuri dengan betadine pada luka insisi kemudian ditutup dengan mengguankan dan kasa direkatkan dengan menggunakan hipafix. Penderita dievaluasi setiap hari dan dilakukan dilatasi pada luka insisi untuk mengeluarkan pus yang masih diproduksi. Setelah dilakukan insisi dranase keluhan pasie mulai berkurang begitu juga dengan trismus yang dialami pasien semakin mem- baik. steril Vol.1 | No.2 | Juni 2019 | Jurnal Medical Profession (MedPro) 147
2. Antibiotik. Antibiotik dapat diberikan secara em- piris atau antibiotik spesifik yang diberikan berdasarkan tes kultur dan sensitivitas. Pada pasien ini diberikan antibiotik berupa amoksisilin yaitu luas. Dimana penisilin spektrum diketahui bahwa penisilin memiliki potensi untuk menjadi agen lini per- tama dalam pengobatan infeksi odon- togenik. Sebagian besar antibiotik beta-laktam lainnya, termasuk sefalo- sporin generasi keempat, tidak ditemukan memiliki efektivitas yang lebih penisilin. Amoksisilin adalah obat spektrum luas yang berguna dalam konteks ini walaupun banyak klinisi lebih me- nyukai efek anti-anaerobik spesifik dari metronidazol.9 selain itu, pasien juga diberikan metilprednisolon 3x4 mg. pemberian obat ini untuk mencegah terjadinya inflamasi yang luas. besar daripada demamnya yang mana parasetamol juga memiliki efek analgetik untuk mengurangi keluhan nyeri pada pasien. Pada kasus ini, pasien juga mendapat- kan penanganan untuk mengatasi anemia yang dialaminya dengan pemberian 3 kan- tong whole blood (WB) dan setelah itu he- moglobin (HB) pasien naik menjadi 10,0 gr/dL. Untungnya pada kasus ini, pasien cukup cepat untuk ditangani sehingga tidak menimbulkan komplikasi pada pasien. Ka- rena keterlambatan dalam diagnosis dan pe- nanganan pada kasus abses submandibula dapat mengakibatkan terjadinya penjalaran abses ke ruang leher dalam lain dan medias- tinum yang dapat menyebabkan mediastini- tis, sepsis dan kematian akibat dari sumbatan jalan napas.1,2 KESIMPULAN 3. Analgesik. Analgesik menghilangkan rasa sakit sementara sampai faktor penyebab in- feksi terkendali. Pilihan analgesik ha- rus didasarkan pada kesesuaian pasien. Obat anti inflamasi nonsteroid digunakan pada nyeri ringan sampai sedang. Analgesik opioid, seperti dihidrokodein dan petidin, digunakan untuk rasa sakit yang parah. Paraseta- mol, ibu profen dan aspirin cukup un- tuk sebagian besar nyeri ringan akibat infeksi gigi. Analgesik perlu diberi- kan dengan hati-hati, terutama apabila menggunakan karena membawa risiko depresi pernapasan.9 narkotika, Pada kasus abses submandibular, pasien akan mengeluhkan adanya demam dan nyeri leher disertai pembengkakan di bawah mandibula dan atau dibawah lidah, mungkin berfluktuasi serta trismus sering ditemukan. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber in- feksi pada ruang submandibula berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibular. Penatalaksa- naan pada penderita dilakukan dengan tinda- kan insisi drainase untuk evakuasi pus dari daerah submandibula sinistra serta pem- berian terapi antibiotika dan analgetik serta anti-inflamasi. Keterlambatan diagnose atau kesalahan diagnosis dapat menimbulkan konsekuensi terjadinya komplikasi berupa mediastinitis, sepsis bahkan kematian akibat obstruksi Jalan napas. Pada kasus diatas, pasien diberikan paracetamol drips untuk menurunkan 148 Vol.1 | No.2 | Juni 2019 | Jurnal Medical Profession (MedPro)
Ringkasan Perjalanan Penyakit dan Intervensi Tanggal Riwayat penyakit dan intervensi 15-09-2018 Pasien datang IGD RSUD Undata Palu dengan keluhan bengkak pada pipi kiri, nyeri pada leher, demam, sakit kepala dan kesulitan membuka mulut. TD: 110/70 mmHg N: 80x/mnt P: 20x/mnt S: 38ºC Laboratorium: Darah rutin: WBC:16,53x103/µL RBC:4,07x106/µL HB: 6,0 gr/dL HCT:25,5% PLT:202x103/µL Kimia Darah: SGOT:29,4U/I SGPT:22,4 U/I Ureum:34,5 mg/dL Creatini:0,37mg/dL GDS: 92,9 mg/dL Terapi: Paracetamol drips Amoksisilin 1gr/12jam/iv 16/09/2018 Ruangan perawatan THT: Pasien masih mengeluhkan keluhan yang sama dengan hari sebelumnya namun demam sudah mulai turun. TD: 100/70 mmHg N: 84x/mnt P: 20x/mnt S: 36,9ºC Transfusi darah 3 kantong WB Terapi: Paracetamol drips Amoksisilin 1gr/12jam/iv Metilprednisolon 3x4mg Transfusi darah 3 kantong WB Anjuran: Post transfusi, cek darah kembali Konsultasikan ke bagian jantung & pembuluh darah dan anestesi untuk persiapan operasi. 17/09/2018 Bengkak pada pipi (+), trismus(+), sakit kepala(+), nyeri pada le- her(+) TD: 110/70 mmHg N: 80x/mnt P: 20x/mnt S: 36,7ºC Pro: insisi drainase abses Terapi: Paracetamol drips Amoksisilin 1gr/12jam/iv Metilprednisolon 3x4mg WBC:14,1x103/µL RBC:4,87x106/µL HB: 10,0 gr/dL HCT:35,5% PLT:221x103/µL 18/09/2018 19/09/2018 20/09/2018 21/09/2018 Bengkak pada pipi (+), trismus(+), sakit kepala(+), nyeri pada le- her(+) TD: 110/70 mmHg N: 80x/mnt P: 20x/mnt S: 36,9ºC Nyeri pada bekas operasi(+), trismus berku- rang. TD: 110/70 mmHg N: 80x/mnt P: 20x/mnt S: 36,7ºC Nyeri pada bekas operasi berkurang, trismus (-). TD: 100/70 mmHg N: 82x/mnt P: 20x/mnt S: 36,6ºC Nyeri pada bekas operasi berkurang, trismus (-). TD: 100/70 mmHg N: 82x/mnt P: 20x/mnt S: 36,6ºC Pro: insisi drainase abses tanggal 18/09/2018 Pasien masuk ruangan operasi untuk dilakukan insisi drain- ase abses. Paracetamol 3x500mg Neurodex 3x1 Amoksisilin 3x500mg Metilprednisolon 3x4mg Paracetamol 3x500mg Neurodex 3x1 Amoksisilin 3x500mg Paracetamol 3x500mg Neurodex 3x1 Amoksisilin 3x500mg Rawat jalan-kontrol poli klinik Vol.1 | No.2 | Juni 2019 | Jurnal Medical Profession (MedPro) 149
PERSETUJUAN Penulis telah menerima persetujuan dari pasien dalam bentuk informed consent. UCAPAN TERIMAKASIH terimakasih banyak kepada seluruh seluruh unit terkait dalam proses penyusunan laporan kasus ini. Penulis mengucapkan KONFLIK KEPENTINGAN Penulis menyatakan bahwa tidak ter- dapat konflik kepentingan yang terdapat pada tulisan ini. REFERENSI 1. 2. 3. Fachruddin, D. Abses leher dalam. Dalam: Iskandar, M. Soepardi, AE. Buku ajar telinga hidung tenggorok. Edisi ke 6. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI. 2007;226,229. Santosa, A. Abses Submandibula dengan Komplikasi Mediastinitis. Warmadewa Medical Journal, 2017:77-81 Kinzer S, Pfeiffer J, Becker S et al. Se- vere Deep Neck Space Infections and Mediastinitis of Odontogenic Origin: Clinical Relevance and Implications for Diagnosis and Treatment. Acta ilmu penyakit 4. 5. 6. 7. 8. 9. Gadre AK, Gadre KC. Infections of the Deep Spaces of the Neck. In Bai- ley BJ, Johnson JT, Newlands SD (ed- itors). Head and Neck SurgeryOtolar- yngology. Lippincot Williams and Wilkins 2006; 4th ed: p665-82 Ardehali MM, Jafari M, Haqh AB. Submandibular space abscess: a clini- cal trial for testing a new technique. 2012 James M. Odontogenic infection. In : Paul WF, Valerie JL, editors. Cum- mings otolaryngology head and neck surgery. 5thedition. Philadelpia: Else- vier, 2010. p.561-94. Raju R, Digoy GP. Deep Space Neck Infection. In Mitchell RB, Pereira KD (editor). Otolaryngology for the Clini- cian. Saint Louis, Springer Science, 2009. p223-9 Rizzo PB, Mosto MC. Submandibular Space Infection: a Potentially Lethal Infection. International Journal of In- fect Diseases. Elsevier 2009, 13, p327-33 Andersson, L., Kahnberg, K.E., Pogrel, M.A., Oral and maxillofacial surgery. United Kingdom: Wiley- Blackwell. 2010. Oto-Laryngol, 2009;129: p62-70 150 Vol.1 | No.2 | Juni 2019 | Jurnal Medical Profession (MedPro)