Jakarta , 25 Mei 2021 No. 102/I50600/2021-S0 Lampiran Perihal : 1 (One) File : PENGUMUMAN PEMBUKAAN PENDAFTARAN/REGISTRASI PENYEDIA BARANG/JASA DI LINGKUNGAN PT PERTAMINA (PERSERO) TAHUN 2021 BATCH 1 Yang terhormat Calon Penyedia Barang/Jasa di Tempat informasikan bahwa Tim Registrasi Penyedia Barang/Jasa PT Bersama ini kami Pertamina (Persero) membuka pendaftaran/registrasi Penyedia Barang/Jasa Tahun 2021 Batch 1. Persyaratan dapat dilihat pada Proses pendaftaran dilakukan secara online melalui website i-P2P (Integrated Procure to Pay) dengan tahapan: 1. Melakukan registrasi dengan cara pilih Menu "Registrasi Vendor" untuk proses pengisian data umum perusahaan selanjutnya aktivasi username dan password. Registrasi dibuka pada tanggal 1 - 30 Juni 2021. 2. Setelah mendapatkan email approved registration untuk username IP2P, silahkan Login dan pilih menu "Vendor Management", kemudian pilih "Upgrade Vendor" untuk proses pengisian data dan upload dokumen persyaratan sampai dengan submit. Menu Upgrade Vendor dibuka pada tanggal 1 - 30 Juni 2021. 3. Mengirimkan dokumen hardcopy 'Pakta Integritas' dan 'Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen' yang didownload pada saat melakukan registrasi pada IP2P, kepada: Tim Registrasi Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina (Persero) Graha Elnusa Lt. 3 Jl. TB. Simatupang Kav. 1B, Jakarta Selatan 12560 Penerimaan dokumen tersebut dibuka pada tanggal 1 - 30 Juni 2021. Penyedia Barang/Jasa yang tidak mengirimkan kedua dokumen tersebut diatas pada waktu yang telah ditentukan dinyatakan Tidak Lulus. 4. Bagi Calon Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengajukan Penilaian Kualifikasi Contractor Safety Management System (CSMS) agar dapat mengikuti Pengadaan Barang/Jasa yang dipersyaratkan CSMS, silahkan untuk menyampaikan Checklist CSMS yang telah diisi serta seluruh supporting documents terkait CSMS dikirim melalui 1 (satu) link share folder pada tanggal 1 - 30 Juni 2021. Link share folder tersebut diemail ke Kantor Pusat Jalan Medan Merdeka Timur 1A Jakarta 10110 Indonesia T +62 21 381 5 1 1 1 , +62 21 3 8 1 6 1 1 1 F +62 21 384 6865, +62 21 384 3882
No. 102/I50600/2021-S0 2 Petunjuk pengisian seluruh menu dapat dilihat pada menu news "Booklet". Tim Registrasi tidak menerima pendaftaran dalam bentuk dokumen hardcopy selain pada point 1 diatas dan tidak memungut biaya untuk proses Registrasi ini. Hasil Registrasi akan diumumkan melalui email kepada Penyedia Barang/Jasa yang lulus/tidak lulus. Apabila dibutuhkan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Servicedesk Procurement dengan mengirimkan email: dengan format subject: [Registrasi Pertamina/I/2021]_[Nama Vendor] Atas perhantiannya diucapkan terima kasih. Manager Shared Services Procurement {{signature}} Branjangan Tirta Yuda Tembusan: 1. SVP Shared Services; 2. SVP Procurement. Kantor Pusat Jalan Medan Merdeka Timur 1A Jakarta 10110 Indonesia T +62 21 381 5 1 1 1 , +62 21 3 8 1 6 1 1 1 F +62 21 384 6865, +62 21 384 3882
Baru# Bangkitkan Semangat i-P2P (Integrated Procure to Pay) Overview SSC Procurement - PT PERTAMINA (PERSERO)
Tampilan iP2P Untuk Registrasi Vendor baru klik 'Register Vendor' Diakses oleh vendor melalui alamat website
Registrasi Vendor
Kolom Admin Information Alamat email yang digunakan WAJIB menggunakan alamat email Sales dengan domain Perusahaan "Save" untuk melanjutkan ke proses selanjutnya "Cancel" untuk membatalkan proses registrasi Ketikkan captcha berikut
Vendor Bank Detail Tab bank digunakan untuk mengisikan data rekening bank vendor, dapat dilakukan perubahan Pada field yang diinginkan dan upload file yang diperlukan Agar dilampirkan Surat Referensi Resmi dari Bank, bukan Rekening Koran/scan Buku Bank
Pakta Integritas
Surat Pernyataan
ID Transaksi Setelah melakukan Registrasi Awal, Vendor yang bersangkutan akan mendapatkan ID Transaksi tersebut. Silahkan ditunggu email konfirmasi berikutnya untuk melanjutkan proses Registrasi.
Registrasi Vendor Setelah mendapatkan Approval dari Pertamina untuk Registrasi, silahkan Login kembali ke IP2P dengan memilih menu Upgrade Vendor
Upgrade Vendor : Tab Info Sistem akan menampilkan tab - tab yang harus diisi dan dilampirkan dokumennya Tab info untuk menampilkan data umum vendor. Data yang sudah terisi dimunculkan dari sistem ERP Pertamina, namun masih dapat dilakukan perubahan pada field yang diinginkan. Click save untuk menyimpan data / clear untuk mereset data seperti semula
Upgrade vendor : Tab Bank Tab bank digunakan untuk mengisikan data rekening bank vendor, dapat dilakukan perubahan Pada field yang diinginkan dan upload file yang diperlukan Klik save untuk melanjutkan ke tab berikutnya / Cancel untuk membatalkan
Tab Kepemilikan perusahaan : Pemegang Saham No Field 1 Nama pemegang Saham Isi form dengan 2 Jumlah Persentase Keseluruhan keterangan berikut Jenis kepemilikan 3 No Npwp 4 Dokumen NPWP 5 Subtab pemegang saham digunakan untuk mengisikan data pemegang saham perusahaan, ubah dan upload field yang dibutuhkan Penjelasan Isi Field Informasi Tambahan Input Nama pemegang saham Input Mandatory Menampilkan jumlah persentase saham secara keseluruhan Input Mandatory Pilih Jenis kepemilikan perusahaan pilihan Mandatory Input nomor npwp pemegang saham pilihan Mandatory Upload dokumen NPWP (pdf, jpg, jpeg) upload Mandatory
Tab Kepemilikan Perusahaan : Komisaris Subtab Komisaris digunakan untuk mengisikan data komisaris, ubah dan upload field yang dibutuhkan Klik save untuk melanjutkan ke tab berikutnya/cancel untuk membatalkan
Tab Kepemilikan Perusahaan : Akta Perusahaan Subtab Akta perusahaan digunakan untuk input akta perusahaan. Ubah field dan upload dokumen yang diperlukan No Field Penjelasan Isi Field 1 Jenis Akta Pilih jenis akta Pilihan 2 Nama Notaris Input nama Notaris Input 3 Nomor Akta Input Nomor akta Input 4 Tanggal Akta Pilih Tanggal Akta Pilih Isi Form dengan 5 Dokumen Akta Pendirian Upload file (*Jpeg, Upload keterangan Jpg, pdf) akta pendirian berikut Info Tambahan Mandatory mandatory Mandatory Mandatory Mandatory
Upgrade : Tab Direksi Tab direksi digunakan untuk mengisikan data pimpinan/direksi perusahaan Klik save untuk melanjutkan ke tab berikutnya / Cancel untuk membatalkan
Upgrade : Tab Sub Bidang Usaha Tab sub bidang usaha digunakan untuk mengisikan data sub bidang usaha. Klik save untuk melanjutkan ke tab berikutnya / Cancel untuk membatalkan
Upgrade/ update : Tab Dokumen Pendukung No 1 Nomor Surat Nama Field 2 Masa Berlaku Isi form dengan keterangan berikut 3 Upload Dokumen Tab dokumen pendukung digunakan untuk mengisikan data dokumen pendukung perusahaan Penjelasan Isi Field Informasi Tambahan Ketik nomor surat input Mandatory Pilih tanggal masa berlaku surat Pilih Mandatory Upload dokumen (*jpeg, *pdf, *jpg) yang di perlukan Pilih Mandatory
Upgrade : Tab Laporan Keuangan Klik save untuk melanjutkan ke tab berikutnya / Cancel untuk membatalkan Tab laporan keuangan digunakan untuk menentukan klasifikasi vendor bila kualifikasi tidak dapat ditentukan berdasarkan Surat Ijin Usaha (Besar, Menengah, Kecil)
Upgrade : Tab Pajak Tab pajak digunakan untuk mengisikan data pajak. Isilah dengan data Laporan Pajak tahun terakhir
Submit Saat Submit Data, mohon di-list kembali data apa saja yang sudah diupload
Terima Kasih
PERSYARATAN REGISTRASI BAGI BADAN USAHA DENGAN STATUS PERUSAHAAN DALAM NEGERI DAN PERUSAHAAN NASIONAL No. DOKUMEN Keterangan I 1 2 3 4 5 Dokumen Admistrasi Dan Legalitas, antara lain terdiri dari: Surat Permintaan Registrasi; Informasi Biodata Penyedia, antara lain alamat lengkap dengan kode posnya, telepon, fax dan e-mail, dan lain-lain; Surat Keterangan Domisili dari instansi yang berwenang; Pakta Integritas; Surat pernyataan di atas meterai bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar dan apabila ditemukan ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Pertamina; N/R N/R Agar disampaikan SK Domisili atau Surat Ijin Lokasi (dari OSS), atau bila di gedung Surat Keterangan dari Management Gedung lengkap dengan masa sewa Silahkan isi Pakta Integritas yang telah kami lampirkan dan original dokumen dikirimkan ke Tim Registrasi Kantor Pusat, selain mengisi di IP2P Silahkan isi Surat Kebenaran Dokumen yang telah kami lampirkan dan original dokumen dikirimkan ke Tim Registrasi Kantor Pusat, selain mengisi di IP2P 6 7 Surat Ijin Tempat Usaha/Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari instansi yang berwenang atau Nomor Induk Berusaha (NIB) Tanda Daftar Perusahaan (TDP) atau Nomor Induk Berusaha (NIB); 8 Akta Pendirian/Anggaran Dasar perusahaan beserta perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari Kementrian Kehakiman untuk PT, dari Pengadilan Negeri untuk CV dan dari Departemen Koperasi untuk Koperasi; Informasi susunan Pengurus dan data Personal Pengurus; 9 10 Kartu Tanda Pengenal Pengurus; II 1 Dokumen Penentuan Kualifikasi Umum, antara lain terdiri dari: Surat Izin Usaha, antara lain : 1 Pengadaan Barang : Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Usaha Industri (IUI) Agar disampaikan SK Domisili atau Surat Ijin Lokasi (dari OSS), atau bila di gedung Surat Keterangan dari Management Gedung lengkap dengan masa sewa Silahkan dilampirkan TDP atau bisa menggunakan NIB dari OSS bila Vendor sudah memilikinya dengan masa berlaku sesuai dengan ketentuan Agar dilampirkan Akta Pendirian (lengkap dengan SK Kemenkumham) serta Akta Perubahan (lengkap dengan SK Kemenkumham) dan juga Akta mengenai Susunan Pengurus jika ada. Jika diterdapat penambahan data, dapat dibagi dalam beberapa file. Agar dilampirkan Struktur Organisasi Perusahaan lengkap dengan Pejabat yang berwenang Agar dilampirkan NPWP dan KTP seluruh Pengurus Agar dilampirkan Surat Ijin Usaha yang dimiliki oleh Perusahaan lengkap dengan masa berlaku (jika ada) 2 Jasa Lainnya : Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Usaha Tetap (IUT) dalam kegiatan usaha jasa 3 Pekerjaan Konstruksi dan Konsultansi Konstruksi Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) 4 Jasa Konsultansi Non-Konstruksi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dalam kegiatan usaha Jasa Konsultansi 5 Penyelenggaraan dan Pengusahaan Angkutan Laut Surat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut (SIUPAL) 6 Salvage dan/atau Pekerjaan Bawah Air Surat Izin Usaha Salvage dan/atau Pekerjaan Bawah Air 7 Keagenan dan Distributor Surat Tanda Pendaftaran (STP) Agar dilampirkan Surat Ijin Usaha yang dimiliki oleh Perusahaan lengkap dengan masa berlaku (jika ada) Agar dilampirkan Surat Ijin Usaha yang dimiliki oleh Perusahaan lengkap dengan masa berlaku (jika ada) Agar dilampirkan Surat Ijin Usaha yang dimiliki oleh Perusahaan lengkap dengan masa berlaku (jika ada) Agar dilampirkan Surat Ijin Usaha yang dimiliki oleh Perusahaan lengkap dengan masa berlaku (jika ada) Agar dilampirkan Surat Ijin Usaha yang dimiliki oleh Perusahaan lengkap dengan masa berlaku (jika ada) 2 8 Penyedia Jasa Tenaga Kerja Surat Ijin Operasional Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/ Buruh dari DISNAKER. Khusus untuk penyedia jasa Tenaga Kerja Jasa Penunjang (TKJP) harus berbentuk badan hukum Perseroan Terbatas (PT). Permohonan Bidang Usaha dengan mencantumkan maksimal 3 (tiga) Bidang Usaha; Untuk menjadikan Vendor sebagai Agen/Distributor, Vendor wajib melampirkan Surat Tanda Pendaftaran (STP) dari Deperindag lengkap dengan masa berlakunya Agar dilampirkan Surat Ijin Usaha yang dimiliki oleh Perusahaan lengkap dengan masa berlaku (jika ada) Pada IP2P, silahkan Vendor ybs memasukkan 3 bidang usaha yang hendak didaftarkan di system Pertamina 3 4 5 Data Pengalaman Kerja selama 3 (tiga) tahun terakhir; Surat Penunjukan Agen Tunggal (apabila ada); Status Penyedia Barang/Jasa sebagai Anak Perusahaan Pertamina/Perusahaan Terafiliasi Pertamina/BUMN selain Pertamina/ Anak Perusahaan BUMN selain Pertamina/Perusahaan Terafiliasai BUMN selain Pertamina (apabila ada) Mengacu pada point 2 diatas, agar dilampirkan copy pengalaman pekerjaan (Contract/PO) yang dilaksanaan maks. 3 tahun terakhir lengkap dengan dilampirkannya BAST/Completion Report/Delivery Note yang telah ditandatangani oleh kedua belah pihak Untuk menjadikan Vendor sebagai Agen/Distributor, Vendor wajib melampirkan Surat Tanda Pendaftaran (STP) dari Deperindag lengkap dengan masa berlakunya Silahkan dilampirkan Surat Keterangan dari Perusahaan saudara, bila Perusahaan saudara adalah Anak Perusahaan Pertamina atau terafiliasi Pertamina/BUMN III Dokumen Aspek keuangan, antara lain terdiri dari: 1 Susunan Kepemilikan Modal Agar dilampirkan Akta Perusahaan tentang Kepemilikan Modal (lengkap dengan SK Kemenkumham) 2 Nomor Pendaftaran Wajib Pajak (NPWP); 3 4 5 Neraca Perusahaan (dalam hal Pelaku Usaha tidak dapat ditentukan Golongan Usahanya Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) Referensi Bank dan Nomor Rekening Bank; Agar dilampirkan scan NPWP Perusahaan yang terbaru Agar dilampirkan SPPKP dari DJP Agar dilampirkan Surat Referensi Resmi dari Bank, bukan Rekening Koran/scan Buku Bank Lap. Keuangan Audited/Unaudited diperlukan jika Gol. Usaha tidak dapat ditentukan dari Surat Ijin Usaha berdasarkan dokumen Ijin Usaha) a. Bagi Penyedia Barang/Jasa dengan Golongan Usaha Menengah dan Besar dipersyaratkan menyampaikan Neraca 1 (satu) tahun terakhir yang sudah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik serta ada opini auditor dengan pendapat wajar tanpa pengecualian atau pendapat wajar tanpa pengecualian dengan bahasa penjelasan yang ditambahkan dalam laporan auditor bentuk baku atau pendapat wajar dengan pengecualian. Neraca audited KAP tahun sebelumnya sudah bisa tersajikan terhitung mulai tanggal 01 April tahun berjalan; atau Agar dilampirkan LK Audited terbaru, lengkap dengan Lap. Auditor Independen b. Bagi Penyedia Barang/Jasa dengan Golongan Usaha Kecil, dipersyaratkan melampirkan Neraca 3 (tiga) tahun terakhir. IV Dokumen Persyaratan CSMS Bila perusahaan Gol. Kecil, cukup melampirkan Lap. Keuangan Unaudited selama 3 tahun terakhir Persyaratan Penilaian Kualifikasi CSMS mengacu pada STK terkait Contractor Safety Management System (CSMS). Untuk pengajuan pembuatan/perpanjangan CSMS, silahkan diajukan Surat Pembuatan/Perpanjangan CSMS ditujukan kepada Tim SSC Vendor Management Kantor Pusat PT Pertamina (Persero) dengan email ke Selanjutnya terkait dengan saat ini sebagian pekerja posisi WFH, mohon untuk perpanjangan CSMS seluruh supporting documents terkait CSMS dapat dibuatkan 1 (satu) link share folder dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Link yang diberikan dapat dilihat/preview/dibuka dokumen CSMS-nya tanpa harus mendownload file- nya 2. Tidak ada batasan/proteksi untuk mengaksesnya link tersebut, karena link tersebut akan diberikan kepada Tim HSSE kami 3. Tidak ada batasan/jangka waktu/periode waktu untuk membuka file tersebut Kapasitas Maks. - 500KB
500KB 500KB
5MB 500KB 500KB 500KB
500KB 500KB
500KB 500KB
500KB 500KB
500KB
5MB 500KB
500KB 5MB
500KB 500KB 500KB
5MB 5MB
Sharing Folder
PAKTA INTEGRITAS PACT OF INTEGRITY Kepada Yth : Tim Registrasi Penyedia Barang/Jasa [ __ Lokasi Tim Registrasi__ ] PT PERTAMINA (PERSERO) To: Goods/Service Provider Registration Team [ __ Domicile of Registration Team __ ] PT PERTAMINA (PERSERO) Dengan hormat, Dear Sir/Madam, Sehubungan kami, PT/CV/Konsorsium _______________ ("Perusahaan") di beralamat __________________, memenuhi Periodik/Update persyaratan Data/Registrasi dalam rangka Pemilihan Penyedia (*) di Lingkungan PT Pertamina (Persero), dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut: dengan permohonan yang untuk Registrasi In connection with the application submitted by us, PT/CV/Consortium _______________ ("Company") having its domicile at __________________, to fulfill the Periodic Registration/Data Updating/Registration requirements for the Selection of Provider (*) in PT Pertamina (Persero), we hereby represent and warrant as follows: 1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari atas ditemukan informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pertamina (Persero). ketidaksesuaian adanya 1. That all information submitted by us are accurate and, therefore, in case of any inconsistency with respect to such information in the future, the Company is willing to be imposed with sanction in accordance with the regulations prevailing in PT Pertamina (Persero). 2. Bahwa dengan dimasukkannya Perusahaan sebagai Penyedia Barang/Jasa yang termasuk dalam Daftar Penyedia Teregistrasi (DPT) di Lingkungan PT Pertamina (Persero) dengan diterbitkannya Surat Keterangan Teregistrasi (SKT), kami bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku terkait Pengadaan Barang/Jasa. 2. That upon the inclusion of the Company as a Goods/Service Provider in the List of Registered Providers (DPT) in PT Pertamina (Persero) by virtue of the issued Registration Certificate (SKT), we are willing to comply with the applicable regulations in connection with the Procurement of Goods/Service. 3. Bahwa Perusahaan dan Personil Perusahaan tidak memiliki benturan kepentingan dengan PT Pertamina (Persero) yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak selaku Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina (Persero), termasuk : a. Kepentingan ekonomi secara 3. That the Company and its Personnel have no conflict of interests with PT Pertamina (Persero) which may render the Company inappropriate to act as a Goods/Service Provider of PT Pertamina (Persero), including: a. Direct economic interest, indirect material economic interest, association or other relationship (both personal or familial) with PT Pertamina (Persero) and/or any of its Affiliates and/or any of their Directors or Commissioners or controlling shareholders or Guarantors or Personnel, or any litigation with PT Pertamina (Persero) and/or any of its Affiliates. 3. That the Company and its Personnel have no conflict of interests with PT Pertamina (Persero) which may render the Company inappropriate to act as a Goods/Service Provider of PT Pertamina (Persero), including: a. Direct economic interest, indirect material economic interest, association or other relationship (both personal or familial) with PT Pertamina (Persero) and/or any of its Affiliates and/or any of their Directors or Commissioners or controlling shareholders or Guarantors or Personnel, or any litigation with PT Pertamina (Persero) and/or any of its Affiliates. langsung, kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat material, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (baik pribadi ataupun keluarga) dengan PT Pertamina (Persero) dan/atau Afiliasinya dan/atau Direksi atau Komisaris saham pengendali atau Penjamin atau Personil PT Pertamina (Persero) dan/atau Afiliasinya, atau konflik litigasi dengan PT Pertamina (Persero) dan/atau Afiliasinya. pemegang b. Selama berlangsungnya kegiatan Registrasi Periodik/Update Data/Registrasi dalam rangka Pemilihan Penyedia (*) dan sesudahnya tidak akan melakukan tindakan secara sengaja atau tidak sengaja, termasuk tetapi terbatas pada menerima pekerjaan dari Pihak manapun secara langsung atau langsung, yang tidak mempunyai atau mengakibatkan timbulnya tidak b. During the Periodic Registration/Data Updating/Registration process the Selection of Provider (*) and thereafter, it will not intentionally or unintentionally commit any action, including but not limited to receiving work from any other person directly or indirectly which may have or cause any conflict of interest between the Company for (*) Pilih satu kegiatan yang sesuai (*) Choose as appropriate
benturan kepentingan antara Perusahaan dengan PT Pertamina (Persero) dan/atau afiliasinya. and PT Pertamina (Persero) and/or any of its affiliates. 4. Bahwa Personil Perusahaan akan selalu mematuhi peraturan- peraturan terkait anti-korupsi, anti-suap, dan etika bisnis. Apabila diminta, Perusahaan bersedia mengikuti uji kelayakan kepatuhan (compliance due diligence) yang dilakukan oleh PT Pertamina (Persero) dan/atau Pihak Lain tambahan biaya dari yang ditunjuk bersedia memenuhi Perusahaan rekomendasi yang disampaikan oleh PT Pertamina (Persero). Perusahaan dan/atau tanpa dan 4. That the Company and/or its Personnel will at all times comply with regulations relating to anti- corruption, anti-bribery, and business ethics. If required, the Company is willing to undertake the compliance due diligence conducted by PT Pertamina (Persero) and/or any other Party appointed by PT Pertamina (Persero) without any additional cost charged by the Company and to comply with the recommendations given by PT Pertamina (Persero). 5. Bahwa Personil Perusahaan tidak melakukan dan tidak akan melakukan kecurangan (fraud) yang berdampak kepada dan/atau berkaitan dengan PT Pertamina (Persero), termasuk namun tidak terbatas pada: melakukan persekongkolan baik dengan Personil PT Pertamina (Persero) yang terlibat dalam Pengadaan Barang/Jasa maupun dengan Penyedia Barang/Jasa lainnya dan/atau Perusahaan dipakai oleh Pihak Lain untuk masuk sebagai Penyedia Barang/Jasa (yang biasa disebut pinjam bendera). Perusahaan dan/atau Personil Perusahaan bersedia diberikan sanksi oleh PT Pertamina (Persero) jika terbukti terlibat dalam tindakan kecurangan (fraud). Perusahaan dan/atau 6. Apabila Pakta Integritas ini dibuat dalam bahasa Indonesia dan bahasa terjadi perbedaan arti atau penafsiran antara teks bahasa Indonesia dan teks bahasa Inggris maka teks atau penafsiran yang berlaku adalah bahasa Indonesia. Inggris, jika Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat guna dipergunakan memenuhi dalam satu pelaksanaan kegiatan Registrasi Periodik/Update Data/Registrasi dalam rangka Pemilihan Penyedia (*) di Lingkungan PT Pertamina (Persero). sebagaimana mestinya persyaratan salah 5. That the Company and/or its Personnel have not committed and will not commit any fraud which may have impact on and/or connection with PT Pertamina (Persero), including but not limited to: committing conspiracy with either any of the Personnel of PT Pertamina (Persero) involved in the Goods/Service Procurement or any other Goods/Service Provider and/or any Company appointed by any other Party to act on its behalf as Goods/Service Provider (commonly known as nominee). The Company and/or its Personnel are willing to be imposed with sanction by PT Pertamina (Persero) if any of them is proven to be involved in fraud. 6. If this Pact of Integrity is executed in the Indonesian and English languages, in the event of any difference of the meaning or interpretation between the Indonesian language text and the English language text, the Indonesian language text or interpretation thereof shall prevail. We herewith issue this statement for proper perusal in order to fulfill one of the requirements for the Periodic Registration/Data Updating/Registration process in the Selection of Provider (*) in PT Pertamina (Persero). Sincerely yours, [Place], [date, month, year] Signature on Rp. 10.000.- stamp duty - Company's Seal [_______Name ______] Title: ___________ (*) Pilih satu kegiatan yang sesuai (*) Choose as appropriate
KOP SURAT PERUSAHAAN CONTOH SURAT PERNYATAAN Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka [nama perusahaan] bersedia menerima sanksi administratif sesuai ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA (PERSERO), termasuk pencabutan / pembatalan Surat Keterangan Teregistrasi (SKT). [Tempat], [hari-bulan-tahun] TTD diatas Materai Rp. 10.000,- - Cap perusahaan [_______Nama ______] Jabatan : ___________
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 9 dari 33 FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI CSMS I. PROFIL PENYEDIA BARANG/ JASA 1. Nama Perusahaan : ... Alamat : ... Nomor Telephone/ Fax : ... ..... . Email : ... 2. Anggota Direksi NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN TERAKHIR MASA KERJA 1. Direktur Utama ... . ... . ... . 2. Direktur ... ... . ... . ... . 3. Direktur .... .. ... . ... . ... . 4. Direktur .... .. ... . ... . ... . 5. Bendahara ... . ... . ... . ... . 6. ... ... . ... . ... . 3. Riwayat Perusahaan a. Berdiri Tahun : ... ..... ... b. Dibawah Manajemen Sekarang Sejak Tahun : ... ... ... ... . c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT/ ... d. Nama Perusahaan Induk : ... .... . Alamat : ..... ...... ....... ..... ... Kota : ... .... Negara : ... .. E-mail / Telephone : ... .... .... .. e. Nama Anak Perusahaan : ... .... ...
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 10 dari 33 Alamat Pos : ..... ...... ....... ..... ... Kota : ... .... Negara : ... .. E-mail / Telephone : ... .... .... .. f. Nama Perusahaan Prinsipal : ... . Alamat : ..... ...... ... ... ..... ... Kota : ... .... Negara : ... .. E-mail / Telephone : ... .... .... .. 4. Asuransi Penanggung : ... Alamat Pos : ... .. Telephone/ E-mail : ... ..... ..... .. Jenis Jaminan : ... .. 5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya / tidak. Jika tidak, jelaskan alasannya. 6. Riwayat Pekerjaan NO NAMA PERUSAHAAN PEMBERI PEKERJAAN JENIS PEKERJAAN PENILAIAN / EVALUASI HASIL KERJA ALAMAT POS TELP/ FAX E-MAIL 1. ... . 1. ... . ... . ... . ... . 2. ... .... ... 2. ... .... ... ... . ... . ... . 3. ... . 3. ... . ... . ... . ... . 4. ... .... ... 4. ... .... ... ... . ... . ... . 5. ... . 5. ... . ... . ... . ... . 7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 11 dari 33 DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN KUALIFIKASI CSMS JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/ JASA NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG (Bila "YA"/ "TIDAK" beri tanda √ dan lampirkan buktinya bila "YA") YA TIDAK KETERANGAN PENDUKUNG 1 PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS a Apakah para senior manajer terlibat dalam pengelolaan aspek HSSE (mencakup keterlibatan dalam penetapan rencana kerja HSSE, peningkatan budaya HSSE, Inspeksi Manajemen, dll)? secara aktif Dokumen yang menunjukan keterlibatan Senior Manajer dalam penyusunan, persetujuan dan pelaksanaan rencana/ program pengelolaan aspek HSSE. Dokumen yang menunjukan proses review secara periodik oleh Senior Manajemen untuk memastikan efektivitas pemenuhannya. b Apakah menerapkan consequences sanksi) terkait aspek HSSE? Manjemen sistem Senior reward/ (Penghargaan/ Prosedur yang mengatur reward/ consequences aspek HSSE Dokumen yang menunjukan pelaksanaan reward/ consequences tersebut secara konsisten dan sudah diukur efektivitas implementasinya.
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 2 PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN a Apakah perusahaan Anda kebijakan HSSE dikomunikasikan mempunyai dan tertulis kepada seluruh pekerja? Dokumen kebijakan HSSE tertulis dan telah ditandatangani tertinggi perusahaan. Kebijakan mencakup komitmen dan target pencapaian HSSE di perusahaan. Kebijakan juga dicantumkan dalam bukti yang dilampirkan. • Dokumentasi komunikasi kebijakan HSSE terkait drug dan alcohol secara formal kepada seluruh pekerja oleh pimpinan Dokumen pelaksanaan evaluasi efektivitas implementasi kebijakan HSSE. b Apakah kebijakan HSSE tersebut review/ di berkala secara dimutakhirkan berdasarkan pekembangan kondisi internal & eksternal perusahaan? Dokumen pelaksanaan review kebijakan HSSE sesuai prosedur yang berlaku. c Apakah Anda memiliki sasaran kinerja HSSE Perusahaan? Perusahaan Dokumen mencantumkan kinerja HSSE Perusahaan Dokumen KPI pekerja yang mengakomodir aspek HSSE dan telah diturunkan secara berjenjang. KPI Perusahaan yang 3 PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN a Apakah Organisasi Perusahaan Anda telah memiliki Struktur HSSE yang memadai dan diiisi oleh personil yang kompeten? Terdapat Struktur organisasi HSSE dalam organisasi perusahaan dengan jabatan yang setara dengan fungsi lainnya Dokumentasi kompetensi personil HSSE (sertifikat AK3 Umum) yang mengisi jabatan tersebut Hal. 12 dari 33
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 b Apakah tanggung tugas dan tercantum jawab HSSE sudah dalam dan tanggungjawab (Job Description) seluruh level pekerja? c Apakah Komite HSSE uraian tugas telah Dokumen Job Description/ Uraian Jabatan pekerja sudah mencantumkan tugas dan tanggungjawab aspek HSSE. Dokumentasi organisasi P2K3 yang telah disahkan Disnaker. Dokumentasi organisasi P2K3 yang telah disahkan Disnaker. Dokumentasi hasil rapat P2K3, rapat P2K bukti dan pengkomunikasian hasil kepada terkait pihak tindaklanjut rekomendasinya. d Apakah anda memiliki sistem pelatihan HSSE untuk seluruh level di organisasi (pekerja baru, Pekerja dan Manajemen)? perusahaan Tersedia Prosedur pelatihan HSSE yang lengkap dan komprehensif (pekerja baru, Pekerja dan Manajemen) Dokumen Matriks kompetensi pekerja yang mencantumkan HSSE sebagai bagian dari persyaratan. e Apakah Perusahaan Anda telah training menyusun HSSE memenuhi kompetensi yang disyaratkan dan memastikan program training tersebut dilaksanakan? saudara perusahaan mempunyai program pelatihan HSSE bagi pekerja baru? program untuk f Apakah Dokumentasi pelaksanaan training. • Training Plan tersedia • Realisasi Program Training • Evaluasi efektivitas training dan bukti tindaklanjutnya. Dokumentasi Umum. Dokumentasi Umum. pelaksanaan Dokumentasi Orientation. pelaksanaan Job Hal. 13 dari 33
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 g Apakah anda memiliki program rapat yang membahas tentang Aspek HSSE tingkat (mulai dari tingkat Manajemen hingga ke pekerja/ fungsi)? perusahaan rapat Tersedia Prosedur dan rencana rapat HSSE Dokumentasi pelaksanaan rapat HSSE • Dokumentasi rapat koordinasi yang telah mencantumkan aspek HSSE sebagai bagian dari pembahasan sesuai Prosedur yang berlaku. h Apakah perusahaan anda telah dan melaksanakan asuransi memiliki program ketenagakerjaan bagi pekerja? Tersedia asuransi ketenagakerjaan pekerja (mengikutsertakan pekerja dalam BPJS Ketenagakerjaan sesuai UU Nomor 24 Badan 2011 tentang Tahun Penyelenggara Jaminan Sosial beserta peraturan turunannya). program bagi Dokumentasi asuransi ketenagakerjaan bagi pekerja oleh perusahaan. pendaftaran i Apakah Perusahaan Anda dan melaksanakan memiliki sistem Fit To Work sebagai persyaratan dalam pelaksanaan pekerjaan (terutama pekerjaan high risk)? j Apakah saudara terlatih yang memiliki personil mampu melakukan Pertolongan Pertama Kecelakaan (P3K)? perusahaan Pada Bukti hasil Medical Check Up Pekerja (seluruh pekerja permanen, pekerja kontrak dan pekerja baru). Rekapitulasi hasil Medical Check Up dan monitoring statusnya. Dokumentasi Daily Check Up untuk pekerjaan yang disyaratkan. • Dokumentasi pelatihan P3K • Terdapat petugas P3K yang bersertifikat. Hal. 14 dari 33
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 k Apakah memiliki mengkomunikasian HSSE? perusahaan sistem anda untuk aspek Tesedia prosedur pengkomunikasian aspek HSSE. Dokumentasi rencana komunikasi HSSE. program • Dokumentasi pelaksaan komunikasi HSSE kepada pekerja. l Apakah Anda mengkomunikasikan standar- standar industry dan peraturan baru HSSE yang berlaku? Perusahaan Dokumentasi pengkomunikasian peraturan dan standard HSSE yang berlaku kepada pekerja dan manajemen. m Apakah memiliki dokumen dan rekaman HSSE? anda sistem pengendalian perusahaan Tersedia dokumen • Dokumentasi Prosedur pengendalian pelaksanaan prosedur tersebut. • Evaluasi efektivitas pengendalian dokumen. pelaksanaan 4 PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO a Apakah anda sistem pengendalian memiliki risiko HSSE yang terkait dengan aktivitas/ kegiatan operasional perusahaan? Perusahaan Tersedia Prosedur pengelolaan risiko yang mencakup : identifikasi bahaya, evaluasi risiko, pengendalian risiko dan pemantauan praktek risiko implementasi JSA (Job Safety Analysis). • Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi/ training tersebut terhadap prosedur kepada seluruh pekerja terkait. dan Hal. 15 dari 33
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 b Apakah perusahaan anda telah mendokumentasikan daftar risiko HSSE dan mengkomunikasikannya kepada seluruh pekerja terkait? Dokumentasi pengkomunikasian dokumen Risk Register/ HIRADC kepada pekerja. Dokumen Risk Register mencakup : Aktivitas yang dilakukan, Potensi bahaya, Dampak, awal, Pengendalian yang dilakukan, Penilaian Risiko akhir kepada seluruh pekerja yang terkait. Penilaian Risiko c Apakah mitigasi/ tindakan yang tercantum dalam daftar risiko telah dilaksanakan dan dipastikan pemenuhannya? Dokumentasi pelaksanaan pemeriksaan implementasi JSA dan Risk Register. Dokumentasi tindaklanjut terhadap rekomendasi pemeriksaan tersebut. d Apakah anda menyediakan alat pelindung diri dan (APD) pekerja bagi memastikan APD yang layak telah digunakan oleh pekerja sesuai fungsinya? perusahaan Dokumentasi penyediaan APD dasar dan APD khusus (bila disyaratkan) untuk pekerjanya (tanda terima penyerahan APD, list distribusi APD, dll). Dokumentasi (kesesuaian fungsinya). pemeriksaan jumlah dan APD kelayakan Dokumentasi tindaklanjut perbaikan hasil pemeriksaan APD. e Apakah Perusahaan Anda dan melakukan pemantauan Hygiene Industry? pengukuran Dokumen Program Hygiene Industry yang mencakup Pengukuran dan Pemantauan bahaya kesehatan di lokasi kerja. Dokumen pelaksanaan Program Hygiene Industry tersebut yang dibuktikan dengan dan laporan pemantauan bahaya kesehatan di lokasi kerja. pengukuran hasil Hal. 16 dari 33
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 5 PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR a Apakah Perusahaan anda telah rencana kerja HSSE target memiliki yang mengacu pada kinerja HSSE Perusahaan? Dokumentasi target Kinerja HSSE di Perusahaan (KPI tentang aspek HSSE). • Dokumen rencana kerja HSSE/ Program kerja HSSE di perusahaan tersebut telah sesuai dengan KPI aspek HSSE perusahaan. • Dokumentasi review terhadap pencapaian rencana/ program kerja HSSE. pelaksanaan b Apakah Anda memiliki Prosedur kerja yang mengatur HSSE berdasarkan standard, peraturan, best practice aspek HSSE, Corporate Life Saving Rules (CLSR) Pertamina yang berlaku? Perusahaan aspek Tersedia prosedur kerja yang mengatur cara kerja aman/ safe work practice berdasarkan standard/ peraturan/ best practice yang berlaku. Apabila dalam aktivitas pekerjaan Perusahaan terdapat aktivitas yang termasuk dalam 12 elemen CLSR Pertamina maka, dalam prosedur kerjanya harus mengakomodir cara kerja aman pada kegiatan tersebut. pelaksanaan Dokumentasi tersebut. Dokumentasi tersebut. c Apakah Anda memiliki Sistem Pengelolaan Keadaan Darurat dan rencana terkait keadaan darurat yang operasional dengan perusahaan? Perusahaan kegiatan Tersedia Prosedur Keadaan Darurat yang berlaku. Tersedia rencana penanggulangan telah disusun dan keadaan darurat ditetapkan. • Dokumentasi simulasi keadaan darurat secara periodik (minimal 1 kali/ tahun). pelaksanaan Hal. 17 dari 33
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 d Apakah Anda memiliki sistem pelaporan dan investigasi kecelakaan (termasuk insiden berpotensi yang menyebabkan Major Accident)? Perusahaan Tersedia Prosedur investigasi insiden. pelaporan dan dokumentasi pelaporan terjadi (apabila terjadi insiden) dokumentasi pelaporan terjadi (apabila terjadi insiden) Dokumentasi investigasi terhadap kecelakaan yang terjadi (bila terjadi kecelakaan). laporan 6 PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL a Apakah memiliki perubahan Change) personil, dokumentasi? Perusahaan Anda pengelolaan sistem (Management Of perubahan proses, terkait peralatan, Tersedia Prosedur sistem Pengelolaan Perubahan (MOC) terhadap perubahan personil, kerja, dokumentasi yang terjadi. peralatan, proses Dokumentasi telah MOC dilaksanakan terhadap perubahan yang terjadi. yang Dokumentasi review yang dilakukan terhadap implementasi MOC. b Apakah Anda memiliki sistem pengelolaan Sub Kontraktor yang mensyaratkan pemenuhan aspek HSSE selama proses kontrak? Perusahaan Tersedia prosedur pengelolaan Sub telah mensyaratkan Kontraktor yang pemenuhan aspek HSSE. Dokumentasi pelaksanaan prosedur fase Administrasi implementasi tersebut mulai dari sampai pekerjaan. dengan fase Hal. 18 dari 33
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 c Apakah anda memiliki sistem pemeliharaan untuk memastikan peralatan readiness kelayakan fungsinya? perusahaan dan Dokumen peralatan Perusahaan. • Dokumentasi program yang pemeliharaan oleh digunakan pelaksanaan program pemeliharaan peralatan. d Apakah Anda memiliki dan menerapkan Sistem untuk Aman Izin mengendalikan bahaya? Perusahaan kerja Tersedia prosedur Sistem Ijin Kerja Aman (Permit To work) yang mencakup jenis pekerjaan yang harus diberlakukan Ijin Kerja Aman dan otorisasi personil terkait penerbitan ijin kerja aman tersebut. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan yang telah diberlakukan SIKA. e Apakah Perusahaan Saudara memiliki peralatan pencegahan & kebakaran, penanggulangan ledakan, yang terpelihara dan dapat berfungsi dengan baik? pencemaran Dokumen peralatan pencegahan penanggulangan kebakaran, ledakan, pencemaran telah tersedia. identifikasi dan Dokumentasi pencegahan tersebut yang telah disediakan. dan dan daftar peralatan penanggulangan 7 PROSES 7. JAMINAN PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT a Apakah Anda dan memiliki Sistem Audit Inspeksi yang dilaksanakan oleh personil yang kompeten? Perusahaan HSSE Tersedia tentang perusahaan. yang mengatur inspeksi dan audit HSSE di prosedur Dokumen program audit/ inspeksi HSSE yang ditetapkan. Dokumentasi pelaksanaan program audit dan inspeksi HSSE. Hal. 19 dari 33
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 b Apakah Perusahaan Anda telah terhadap melakukan peralatan yang digunakan? inspeksi Dokumentasi Program pemeriksaan/ inspeksi peralatan yang telah ditetapkan. inspeksi peralatan yang dilakukan (secara internal dan eksternal). Dokumentasi pemeriksaan/ c Apakah inspeksi investigasi ditindaklanjuti oleh Perusahaan? temuan-temuan audit, rekomendasi telah dan kecelakaan Bukti sertifikasi operator/ personil yang mengoperasikan peralatan yang harus bersertifikasi. Dokumentasi rekomendasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Perusahaan terhadap hasil Audit, Inspeksi, Investigasi. d Apakah telah mengkomunikasikan kasus-kasus (di insiden perusahaan diluar dan anda) perusahaan sebagai terhadap seluruh pembelajaran tersebut pekerja agar kejadian tidak terulang? Perusahaan yang terjadi Dokumentasi pelaksanaan pengkomunikasian insiden yang terjadi (di Perusahaan dan di luar Perusahaan yang pekerjaan perusahaan) kepada seluruh pekerja terkait. terkait aktivitas Dokumentasi pelaksanaan pengukuran efektivitas pengkomunikasian insiden. e Apakah Perusahaan Anda telah sistem menerima pengelolaan HSSE dari lembaga sertifikasi? Sertifikasi Tersedia Manual tentang Manajemen HSSE perusahaan. Sistem Tersedia sertifikat Sistem Manajemen HSSE yang diperoleh diperusahaan dari lembaga/ badan sertifikasi yang ditunjuk. Hal. 20 dari 33
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 f Apakah anda memiliki program observasi dan intervensi HSSE (Pengamatan keselamatan kerja)? Perusahaan aspek Tersedia prosedur observasi dan intervensi aspek HSSE. Dokumentasi pelaksanaan program observasi dan intervensi aspek HSSE. • Dokumentasi tindaklanjut hasil observasi dan intervensi aspek HSSE yang telah dilakukan. g Apakah memiliki terhadap Perusahaan secara periodik? Perusahaan sistem Anda pemantauan HSSE kinerja Dokumentasi pencatatan pencapaian kinerja Perusahaan terkait aspek HSSE (seluruh kategori insiden yang terjadi dan pencapaian program HSSE) selama lebih dari 3 (tiga) tahun terakhir. Dokumentasi evaluasi terhadap pencapaian kinerja HSSE Perusahaan selama lebih dari 3 (tiga) tahun terakhir. pelaksanaan h Apakah Perusahaan Anda telah menerima penghargaan HSSE terkait badan/ dari implementasi HSSE? instansi Dokumentasi penghargaan HSSE yang pernah diterima dari client/ badan/ instansi terkait implementasi HSSE untuk periode 3 tahun terakhir. i Apakah Perusahaan Anda pernah teguran/ sanksi/ menerima kewajiban untuk memperbaiki dari Pemerintah akibat pelanggaran aspek HSSE yang dilakukan oleh Perusahaan selama tiga tahun terakhir? Dokumentasi sanksi yang pernah diterima dari client/ pemerintah terkait implementasi HSSE untuk periode 3 terakhir (terhitung dari tanggal pengajuan dokumen Penilaian kualifikasi CSMS) tahun 8 PROSES 8. TINJAUAN MANAJEMEN Hal. 21 dari 33
Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 a Apakah memiliki manajemen? Perusahaan sistem Anda tinjauan Tersedia prosedur tinjauan Manajemen terkait aspek HSSE. Dokumentasi pengkomunikasian Prosedur Manajemen yang berlaku. pelaksanaan tinjauan b Apakah tinjauan manajemen secara hasilnya tersebut dilaksanakan periodik ditindaklanjuti? dan Dokumentasi pelaksanaan Manajemen yang telah dilakukan. Dokumentasi tindaklanjut pembahasan tinjauan Manajemen. Tinjauan hasil Tempat/ tanggal, ... Pimpinan Perusahaan, (... ) Hal. 22 dari 33