)Mohon dicetak dalam 1 lembar Ukuran F4, duplex / bolak-balik C o nto h Dokumen ini resmi dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan dan Kebudayaan PROV. JAWA TENGAH melalui Penerimaan Peserta Didik Baru Online Wilayah Prov. Jawa Tengah Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Jawa Tengah TANDA BUKTI PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU Tahun Pelajaran 2023/2024 Lembar 1 dari 1 Info Pendaftaran Nomor Pendaftaran Jalur Lokasi Pendaftaran Nomor Formulir Waktu 23 Juni 2023 pk. 12:56:18 WIB SMKN 2 PEKALONGAN KOTA PEKALONGAN Prestasi 4422665948356 Biodata Siswa Nomor Peserta 1234567899 Nama Lengkap RAFFI AHMAD Laki-laki Kelamin Tempat & Tgl. Lahir PEKALONGAN, 04 Juni 2008 JL. GAJAH DUDUK GG.5 NO. 217, RT/RW 5/2, Kel. SINDORO, Kec. PEKALONGAN TENGGARA, Kota Pekalongan, Jawa Tengah Alamat Asal Sekolah SMP Negeri 18 Pekalongan Jenis Lulusan SMP/MTS/Paket A/B (PKBM) Tahun Lulus 2023 Data Nilai Siswa saat pendataan Status Siswa Keluarga Ekonomi Tidak Mampu Status Anak Tidak Sekolah (Putus Sekolah) Status Anak Panti Asuhan Bukan Anak Panti Asuhan Status Anak Yatim dan/atau Piatu (Ortu Meninggal Karena Covid) Bukan Siswa Keluarga Ekonomi Tidak Mampu Bukan Anak Tidak Sekolah (Putus Sekolah) Bukan Anak Yatim dan/atau Piatu (Ortu Meninggal Karena Covid) Nilai Akreditasi Sekolah Nilai Kejuaraan Nama Kejuaraan Berjenjang Nama Kejuaraan Tidak Berjenjang Akreditasi A Tidak Memiliki Nilai Kejuaraan Nomor Piagam Tanggal Sertifikat Piagam Kejuaraan Umur Piagam Status Anak Guru di Jenjang SMAN Prov. Jateng Bukan Anak Guru Nama Orang Tua (Guru) No SK Penugasan Orang Tua Mengajar NPSN Sekolah Tempat Orang Tua Mengajar (Jenjang SMAN di Prov. Jateng saja) Status Domisili Siswa Sesuai KK (Kartu Keluarga) NIK Usia Lama ATS (Putus Sekolah) Pilihan Kurikulum Sekolah Asal Siswa jumlah rata-rata nilai rapor 3375010406080001 58.86 0 Tahun Kurikulum 2006 NA 58.86 NA (Nilai Akhir) didapat dari perhitungan yang telah diatur di Dasar & Cara Seleksi di situs PPDB Online Prov. Jawa Tengah. Data Tambahan Nama Orang Tua (Suket Perpindahan Tugas) No SK Penugasan Orang Tua (Suket Perpindahan Tugas) Lokasi Tugas/Tempat Kerja Ortu (Suket Perpindahan Tugas) Domisili Kota / Kab. No Telepon (WA) Dalam Provinsi , Provinsi 081234577861 Tanggal Cetak Kartu Keluarga 26 Juni 2022
C o nto h Nilai Rapor Semester 2 Semester 1 Semester 4 Semester 3 Semester 5 Rerata Semester 8.15 8.40 8.25 8.30 8.34 8.60 Pend. Agama dan Budi Pekerti 8.55 8.50 8.25 PPKN 8.40 8.42 8.40 8.15 8.25 Bahasa Indonesia 8.40 8.60 8.70 8.42 8.10 8.30 8.05 8.00 Matematika 8.12 8.15 8.65 IPA 7.85 9.00 8.80 8.55 9.05 8.20 7.20 8.70 8.75 8.30 IPS 8.05 8.70 8.50 Bahasa Inggris 8.71 8.60 8.65 9.10 Rerata Pelajaran 8.38 8.41 8.66 8.04 8.49 8.47 Urutan menandakan prioritas sekolah yang dipilih Daftar Pilihan Sekolah 1 SMKN 2 PEKALONGAN KOTA 2 SMKN 2 PEKALONGAN KOTA PEKALONGAN, Pengembangan Perangkat Lunak dan Gim PEKALONGAN, Teknik Jaringan Komputer dan Telekomunikasi PERINGATAN! JANGAN LUPA untuk melakukan lapor diri/daftar ulang sesuai jadwal yang telah ditentukan. Siswa yang diterima namun TIDAK DAFTAR ULANG, dianggap MENGUNDURKAN DIRI ** Harap tulis nama terang dibawah tanda tangan. a/n RAFFI AHMAD Menyetujui data diatas, Ortu / Wali Siswa terdaftar **) Prov. Jawa Tengah, 23 Jun 2023 Siswa terdaftar, ( ... ) RAFFI AHMAD Pantau hasil seleksi PPDB BALIGH RESTU SETIAWAN melalui Website atau SMS setiap saat, dengan mengirimkan: PPDB<spasi>Nomor Pendaftaran ke 98108 (Operator Telkomsel, Indosat, XL, Axis)
C o nto h SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN PERSYARATAN PPDB SMA NEGERI DAN SMK NEGERI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN PELAJARAN 2023/2024 Yang bertanda tangan di bawah ini : : ... .. Nama Alamat : ... .. Pekerjaan : ... .. Merupakan orang tua/wali *) dari Calon Peserta Didik yang mengikuti proses seleksi PPDB SMA Negeri/SMK Negeri Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran 2023/2024 : Nama : ... .. NISN : ... .. Alamat : ... .. Asal Sekolah: ... .. Menyatakan bahwa : 1. Seluruh data/dokumen yang dipergunakan CPD tersebut di atas adalah benar dan dapat kami yang berlaku, baik dalam proses perolehannya maupun hal-hal yang berkaitan dengan dokumen yang bersangkutan. pertanggungjawabkan sesuai ketentuan 2. Apabila kami terbukti melanggar Surat Pernyataan yang telah kami tanda tangani, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan bersedia pula mempertanggung-jawabkan secara hukum. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan untuk menjadikan maklum. ... .,... Juni 2023 Calon Peserta Didik Yang membuat, Materai Rp. 10.000 ... ... . Catatan : - - ) pilih yang sesuai Surat pernyataan boleh ditulis tangan atau diketik ulang dengan redaksi yang sama (tidak melakukan perubahan redaksi)
C o nto h SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ... NISN : ... Alamat : Jalan ... .. RT ... RW ... , Kelurahan/Desa ... ... Kecamatan ... Kab/Kota ... .. Dengan ini menyatakan bahawa : 1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMK Negeri Provinsi Jawa Tengah Tahun Ajaran 2023/2024 dapat saya pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun cara perolehannya. 2. Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan yang dipersyaratkan dalam PPDB SMK pada pilihan Program Keahlian ... ... .. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab, dan apabila di kemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan diterima dalam seleksi PPDB Tahun Ajaran 2023/2024. ... . ,... Juni 2023 Mengetahui Orangtua/Wali Yang membuat, Materai Rp. 10.000,- ... .. ... .. ) pilih yang sesuai ) Surat pernyataan dapat diketik atau ditulis tangan pada kertas polos/bergaris **) Khusus Calon Peserta Didik SMK Negeri
C o nto h )Mohon dicetak dalam 1 lembar Ukuran F4, duplex / bolak-balik FORMULIR ISIAN BIODATA PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2023/2024 SMK NEGERI 2 PEKALONGAN / / 7 REG : Tanggal : 1 7 2 0 / / 0 )Diisi tanggal sa'at daftar Ulang Tingkat Program : 0 1
: ) Diisi Program Keahlaian yang diterima IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI) : a. Nama Lengkap L P b. Jenis Kelamin : : c. NISN : NIS : No.Induk Kependudukan(NIK) g. No.Kartu Keluarga (KK) : NPSN Sekolah Asal : Nama Sekolah Asal : h. Tempat, Tgl Lahir : / / i. Agama : j. Berkebutuhan Khusus : Ya Tidak g. Alamat Tempat Tinggal :
Dusun
RT RW
Kelurahan / Desa
Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi : I. Alat Transportasi ke Sekolah : m. Jenis Tinggal : ) Bersama Orang tua, Kos, Panti, Pondok dll n. No Telepon Rumah : Hp : o. Email Pribadi : p. No. KKS : q. No.. KPS / PKH :
No..KIP
No.. KIS/BPJS
Nama Tertera di KIP
No Registrasi Akta Lahir : DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI) r. Nama Ayah : Tahun Lahir
Berkebutuhan Khusus
Masih Hidup
Pekerjaan
Sudah Meninggal
Penghasilan Bulanan
s.
t.
u.
w.
x.
y.
Nama Ibu
Berkebutuhan Khusus
Pekerjaan
Penghasilan Bulanan Nama Wali
Pekerjaan
Penghasilan C o nto h FORMULIR ISIAN BIODATA PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2023/2024 SMK NEGERI 2 PEKALONGAN DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI) Tahun Lahir : : Masih Hidup Sudah Meninggal : : : DATA WALI Tahun Lahir : : : : DATA PERIODIK (WAJIB DIISI) Tinggi Badan : cm v. Berat Badan kg Lingkar Kepala : cm Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : Jumlah Saudara Kandung : Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. ... ., ... Responden, (... ..) Tanda Tangan & Nama Terang
C o nto h
h o t n o C X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X n a a j r e k e P l o p m e J u b I x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 7 1 9 X X X X X X X X X X X X X X X X X X A G R A U L E K p a C x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x a u T / n a g n a T g n a r O A L A P E K a m a N a d n a T X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X : : : : t a j a r e d e S t a j a r e d e S t a j a r e d e S h a y A n a k i d i d n e P A T O K 6 1 8 / / / / N A T A M A C E K N E T A P U B A K S O P I S N I P O R P x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x A G R A U L E K E D O K P A T I K X X X X X X X X X X 0 0 0 0 . 0 0 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 X X X X X X X X X X X X X X X X X X / M A L S I M A L S I M A L S I a m a g A 5 1 S A T I K
7 I U H A T E G N E M i s a r g i m I . o N A S E D 0 0 0 0 - 0 0 - 0 0 0 0 0 0 - 0 0 - 0 0 0 0 0 0 - 0 0 - 0 0 l a g g n a T r i h a L A L A P E K 6 n e m u k o D r o p s a P x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x t a p m e T 4 1 r i h a L
5 . o N U T R A K n i m a l e K s i n e J 4 L P L n a a r a g e n a g r a w e K 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 I N W I N W I N W 3 1 S K I N 3 / N A H A R U L E K x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x K I N A G R A U L E K x x x x x x x x x x x x x x x x x n a g n u b u H a g r a u l e K a g r a u l e K 0 0 0 1 0 W R N A T A M A C E K / A L A P E K / 2 1 / A S E D 0 0 0 T R s u t a t S m a l a D a l a p e K i r t s I k a n A . I I I . I I . V I : : : : . I p a k g n e L A G R A U L E K X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X n a n i w a k r e P : : 2 N A H A R U L E K l a g g n a T a m a N n i w a K 1 1 A L A P E K s u t a t S . W R n a k r a u l e k i D n i w a K n i w a K m u l e B T A M A L A / / K U T N U A M A N A S E D . T R o N 0 1 o N 1 2 3 4 5 6 1 1 2 3 4 5 6
C o nto h PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 18 (SMP N 18) Jl. Let. Jend. Soeprapto No. 2 Telp (0285) 420620 Pekalongan 51171 Email : Website : SURAT KETERANGAN LULUS Nomor : 421 / 161 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 18 Pekalongan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat dan tanggal lahir Nama Orangtua Nomor Induk Siswa Nomor Induk Siswa Nasional : : : : #REF! : #REF! #REF! #REF! #REF! Yang bersangkutan dinyatakan LULUS, berdasarkan hasil keputusan Rapat Pleno Kelulusan Dewan Guru SMP Negeri 18 Pekalongan pada hari Rabu, 7 Juni 2023, dengan nilai sebagai berikut: MATA PELAJARAN NO NILAI Kelompok A 1 2 3 4 Matematika 5 6 7 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Pendidikan Pancasila dan kewarganegaraan Bahasa Indonesia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Bahasa Inggris Kelompok B 1 2 3 4 Seni Budaya Pendidkan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan Prakarya Bahasa Jawa #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! RATA - RATA Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya Ijazah kepada yang bersangkutan, untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Pekalongan, 8 Juni 2023 Kepala Sekolah Nama Kepala Sekolah NIP. 123456789101112131
C o nto h Ijazah SMP bagi lulusan sebelum tahun 2023 atau sekolah yang sudah menerbitkan
C o nto h Fotocopy KTP Ayah dan Ibu diperbesar halaman data saja dijdikan satu dalam kertas ukuran F4 tidak dipotong tidak dipotong KTP Ayah KTP Ibu
C o nto h Fotocopy KIP dan KIS (bila ada), diperbesar halaman data saja dijdikan satu dalam kertas ukuran F4 tidak dipotong
C o nto h Fotocopy KKS dan PKH (bila ada) diperbesar halaman data saja dijdikan satu dalam kertas ukuran F4 tidak dipotong