BAB II PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN / KOTA I. TATA KERJA TIM SELEKSI A. PRINSIP UMUM TATA KERJA 1. Tim Seleksi dalam melaksanakan tugas berpedoman pada azas yang meliputi: a. mandiri b. jujur c. adil d. berkepastian hukum e. tertib f. terbuka g. proporsional h. profesional i. akuntabel j. efektif, dan k. efisien 2. Hari kerja Tim Seleksi adalah hari kalender. 3. Setiap anggota Tim Seleksi memiliki hak suara, tugas, dan kewajiban yang sama dalam kapasitasnya sebagai anggota Tim Seleksi. 4. Tim seleksi dalam melaksanakan seleksi bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota memperhatikan keterwakilan perempuan sekurang- kurangnya 30% (tiga puluh persen). 5. Tim Seleksi bertanggung jawab kepada Bawaslu. 6. Pengambilan keputusan oleh Tim Seleksi dilakukan melalui Rapat Pleno dengan ketentuan: a. Dihadiri oleh sekurang-kurangnya 4 (empat) anggota Tim Seleksi dan diputuskan melalui mekanisme aklamasi, musyawarah mufakat kemudian dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pleno Tim Seleksi. 1
b. Dalam hal pengambilan keputusan tidak mencapai kesepakatan maka pengambilan keputusan dengan cara voting dan disetujui sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang Tim Seleksi kemudian dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pleno Tim Seleksi. 7. Apabila Tim Seleksi tidak mencapai kesepakatan sebagaimana dimaksud pada angka 6 maka: a. Rapat Pleno ditunda paling lama 5 (lima) jam untuk kemudian diambil keputusan berdasarkan suara terbanyak dari jumlah Tim Seleksi yang hadir. b. Dalam hal Tim Seleksi tidak mencapai kesepakatan dalam mengambil keputusan selama 5 (lima) jam, maka Bawaslu dapat mengambil kewenangan Tim Seleksi. 8. Dalam hal Tim Seleksi tidak dapat menjalankan tugas sebagaimana mestinya Bawaslu dapat mengambil kewenangan Tim Seleksi. B. KATAGORI PESERTA SELEKSI BAWASLU KABUPATEN/KOTA 1. Secara umum seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota akan diikuti oleh 2 (dua) Kategori peserta yaitu Peserta yang berasal dari Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dan Pendaftar Baru yaitu peserta yang tidak termasuk/bukan Anggota Panwaslu Kab/Kota; 2. Anggota Panwaslu Kab/Kota adalah Panwaslu Kabupaten/Kota yang saat ini sedang menjabat dan bersifat ad hoc, yang diseleksi berdasarkan UU 15 tahun 2011. 3. Anggota Panwaslu Kab/Kota akan melakukan serangkain tes dan evaluasi kinerja, sedangkan peserta yang bukan anggota Panwaslu Kab/Kota akan mengikuti tes sesuai dengan rangkaian tahapan seleksi 4. Evaluasi Panwaslu Kab/Kota akan dilakukan oleh Bawaslu dengan standar evaluasi yang telah ditetapkan C. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA 1. Persiapan penjaringan dan penyaringan 1) Tim Seleksi mengadakan Rapat Anggota Tim Seleksi untuk: a. Memilih Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi yang dituangkan dalam Berita Acara Pemilihan Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi(Lampiran 7). 2
b. Menyusun rencana kerja dan kegiatan/tahapan seluruh proses penjaringan dan penyaringan bakal calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota, disertai dengan uraian tentang capaiandari masing-masing kegiatan/tahapan tersebut yang meliputi: a) mengumumkan pendaftaran; dan mensosialisasikan b) menerima pendaftaran dan menerima berkas administrasi; c) melakukan penelitian dan penilaian berkas administrasi; d) mengumumkan bakal calon yang lulus seleksi administrasi e) menerima tanggapan dan masukan masyarakat; f) melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan masukan masyarakat; g) melaksanakan Tes Tertulis dan Tes Psikologi; h) melaksanakan Tes Kesehatan dan melakukan Tes Wawancara; dan i) mengumumkan nama calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang akan mengikuti uji kelayakan dan kepatutan. c. Melaksanakan tahapan sesuai jadwal atau timeline rencana kerja Tim Seleksi d. Mengidentifikasi kebutuhan dan fasilitasi yang diperlukan dalam rangka melaksanakan proses penjaringan dan penyaringan calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota antara lain: a) kantor sekretariat Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota; b) staf pendukung yang berasal dari Sekretariat Bawaslu Provinsi; c) peralatan kantor; d) alamat email tim seleksi; dan e) sarana dan prasarana lainnya secara dengan memperhatikan proporsional ketersediaan anggaran. e. Mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan yang diperlukan terkait proses seleksi calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kotameliputi: a) Formulir-formulir dokumen persyaratan calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota; b) formulir pengumuman pendaftaran calon 3
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota; c) formulir daftar isian penerimaan berkas pendaftaran; d) formulir berita acara hasil pendaftaran dan penerimaan berkas administrasi; e) berkas laporan hasil pendaftaran dan penerimaan berkas administrasi; f) formulir berita acara pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi; g) formulir pengumuman hasil seleksi administrasi; h) formulir tanggapan dan masukan masyarakat; i) berkas laporan hasil penerimaan tanggapan j) dan masukan masyarakat; formulir berita acara pelaksanaan Tes Tertulis; k) berkas laporan pelaksanaan Tes Tertulis; l) formulir berita acara pelaksanaan tes psikologi; m) formulir berita acara hasil pelaksanaan tes psikologi; n) formulir berita acara dan pengumuman hasil Tes Tertulis dan psikologi; o) formulir berita acara pelaksanaan tes kesehatan; p) berkas laporan hasil pelaksanaan tes kesehatan; q) formulir berita acara tes wawancara; r) formulir berita acara hasil pelaksanaan tes wawancara; formulir berita acara dan pengumuman hasil tes kesehatan dan wawancara; t) berkas laporan akhir hasil seleksi. s) 4
2. Pendaftaran a. Pengumuman Pendaftaran 1) Tim Seleksi mengumumkan dan mensosialisasikan pendaftaran bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota minimal 5 hari sebelum dimulainya waktu pendaftaran bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota. (lima) 2) Pengumuman pendaftaran sekurang-kurangnya memuat penjelasan tentang persyaratan, kelengkapan dokumen, tata cara pendaftaran, batas waktu pendaftaran, batas waktu perbaikan berkas pendaftaran, dan informasi cara memperoleh formulir pendaftaran (Lampiran 8). 3) Pengumuman pendaftaran calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dilakukan minimal di media setempat paling sedikit 2 (dua) kali di media yang berbeda. 4) Media setempat antara lain surat kabar harian/koran, radio, televisi, tabloid, majalah, websiteBawaslu, websiteBawaslu Provinsi, website Bawaslu Kabupaten/Kota dan media pengumuman publik daerah lainnya yang mudah dijangkau oleh publik, yang dipilih oleh Tim Seleksi dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari Bawaslu. 5) Pengumuman pendaftaran ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi (Lampiran 8). 6) Formulir-formulir dokumen persyaratan calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dapat diambil di Sekretariat Tim Seleksi atau diunduh melalui laman bawaslu.go.id 7) Penyampaian berkas pendaftaran bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota disampaikan kepada Tim Seleksi secara langsung atau melalui pos kilat khusus. 8) Berkas yang dikirim melalui pos kilat khusus paling lambat 7 (tujuh) hari kerja cap pos sejak dibukanya pendaftaran. 9) Tim seleksi menyampaikan laporan hasil pengumuman pendaftaran kepada Bawaslu paling lambat 1 (satu) hari setelah pengumuman pendaftaran berakhir . b. Persyaratan Pendaftaran 1) Warga Negara Indonesia; 2) Berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun; 3) Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal 5
Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 4) Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur dan adil; 5) Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, dan pengawasan Pemilu; 6) Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat 7) Berdomisili di wilayah Kabupaten /Kota di daerah yang bersangkutan, dan dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK); 8) Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; 9) Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon; 10) Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) pada saat mendaftar sebagai calon; 11) Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang dibuktikan dengan surat pernyataan; 12) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 13) Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat pernyataan; 14) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan apabila terpilih; 15) Melampirkan surat pernyataan mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar, bagi yang sementara menjabat; 16) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; 17) Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Pegawai negei Sipil yang akan mengikuti seleksi; 18) Bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil Bagi Pegawai Negeri Sipil 6
c. Penerimaan Berkas dan Pemeriksaan Kelengkapan 1) Tim Seleksi menerima berkas persyaratan bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota selama minimal7 (tujuh) hari kalendersejak dibuka pendaftaran. 2) Berkas persyaratan calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kotaterdiri dari: a) surat lamaran yang ditujukkan kepada Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran 9) b) foto copy Kartu Tanda Pendudukdan dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku; c) pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 (lima) lembar; d) foto copy disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; ijazah pendidikan terakhir yang e) Daftar Riwayat Hidup (Lampiran 10); f) surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945 (Lampiran 11); g) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah, disertai surat keterangan bebas narkoba h) Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik (Lampiran 11); i) Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir, dalam hal Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota pernah menjadi anggota partai (Lampiran 12); j) Surat pernyataan telah mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar (Lampiran 11); k) Surat Keputusan pemberhentian dari jabatan politik, jabatan pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah dari pejabat yang berwenang ; l) Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari 7
yang kepengurusan berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah anggota Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran 11); organisasi kemasyarakatan terpilih menjadi m) Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri; n) Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu (Lampiran 11); o) Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih (Lampiran 11); p) Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu (Lampiran 11); q) Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil yang akan mengikuti seleksi r) Surat pernyataan bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) bagi Pegawai Negeri Sipil 3) Pada saat menerima berkas pendaftaran, Tim Seleksi memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan Formulir Daftar Isian Kelengkapan Berkas Administrasi Calon Angota Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran 13) 4) Formulir Daftar Isian Kelengkapan Berkas Adiministrasi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota selanjutnya ditandatangani oleh Tim Seleksi dan Pendaftar Bakal Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota, 1 (satu) lembar diberikan kepada pendaftar. 5) Dalam hal berkas pendaftaran disampaikan melalui pos kilat khusus, Formulir tersebut ditandatangani oleh Tim Seleksi, dan diberitahukan kepada pendaftar melalui pesan singkat terkait berkas yang belum lengkap. 6) Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, maka: a) Tim Seleksi menyampaikan kepada pendaftar untuk melengkapinya paling lama 3 (tiga) hari sejak masa pendaftran berakhir. b) Tim Seleksi memeriksa kembali kelengkapan berkas persyaratan adminsitratif yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan Formulir Daftar Isian Kelengkapan Berkas Administrasi Calon Angota Bawaslu Kabupaten/Kota(Lampiran 13). 8
7) Terhadap lamaran dan lampiran berkas yang disampaikan oleh Anggota Panwaslu Kab/Kota (existing), Tim seleksi menerima pendaftarannya untuk selanjutnya ditetapkan sebagai bakal calon untuk mengikuti tahapan selanjutnya 8) Tim seleksi menyusun laporan pendaftaran dan penerimaan berkas administrasi. 9) Tim seleksi menyampaikan laporan pendaftaran dan penerimaan berkas administrasi kepada Bawaslu paling lambat 1 (satu) hari setelah pendaftaran dan penerimaan berkas administrasi (Lampiran 14) d. Perpanjangan Masa Pendaftaran Dalam hal jumlah pendaftar kurang dari 6 (enam) kali jumlah anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang dibutuhkan, maka: 1) Tim Seleksi memperpanjang masa pendaftaran paling lama 5 (lima) hari kalender sejak berakhirnya masa pendaftaran; 2) Tim Seleksi mengumumkan kepada masyarakat mengenai perpanjangan masa pendaftaran; 3) Tim Seleksi menerima pendaftaran dan memeriksa kelengkapan berkas yang dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang dilakukan pada saat pendaftaran;dan 4) Tim Seleksi menerima pendaftaran dan perbaikan berkas yang dilaksanakan paling lambat 5 (lima) hari kalender sejak pengumuman perpanjangan waktu pendaftaran dilakukan. e. Seleksi Administrasi 1. Pemeriksaan Kelengkapan 1) Tim seleksi memeriksa kelengkapan dokumen Calon Anggota Bawaslu persyaratan Bakal Kabupaten/Kota 2) Tim Seleksi membuat Berita Acara pemeriksaan kelengkapan berkas bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota, dan ditandatangani oleh seluruh anggota Tim Seleksi. (Lampiran 15). 2. Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas 1) Tim Seleksi secara bersama-sama memeriksa keabsahan dan legalitas berkas yang diserahkan oleh bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota. 9
2) Pemeriksaan terhadap berkas dilakukan paling lama 5 (lima) hari kerja sejak berkas diterima. 3) Untuk pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas, Tim Seleksi dapat berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait, seperti dinas pendidikan, dinas kependudukan dan lain lain. 4) Tim Seleksi melakukan rapat Tim Seleksi untuk memutuskan nama-nama berdasarkan pemeriksaan berkas yang memenuhi keabsahan dan legalitas; 5) Hasil pemeriksaan berkas oleh Tim Seleksi selanjutnya dibuat Berita Acara Hasil Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Bakal Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dan ditandatangani oleh seluruh anggota Tim Seleksi. (Lampiran 16) 3. Penilaian Daftar Riwayat Hidup (DRH) 1) Tim Seleksi melakukan penilaian Daftar Riwayat Hidup bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota 2) Tim Seleksi melakukan penilaian dengan kriteria pendidikan dan pengalaman kepemiluan dengan ketentuan score penilaian dibawah ini: BAGIAN UNSUR PENILAIAN SCORE Pendidikan Terakhir 1. SMA I 2. S1 3. S2 4. S3 II Pengalaman Pemilu 1. Penyelenggara Pemilu Tingkat Kelurahan/Desa Penyelenggara Pemilu Tingkat Kecamatan Penyelenggara Pemilu Tingkat Kabupaten/Kota Penyelenggara Pemilu Tingkat Provinsi Tim Asistensi 2. 3. 4. 5. a. Staf pendukung substansial pada tingkat kab/kota b. Bawaslu Provinsi c. Nasional 6. Pegawai Pada Lembaga Penyelenggara Pemilu a. kab/kota b. Provinsi 1 3 4 6 1 2 4 6 2 3 4 1 2 10
No. 1 2 Dst c. Pusat 3 7. Tim seleksi atau narasumber pada kegiatan bidang kepemiluan a. Pada tingkat lokal b. Pada tingkat Nasional c. Pada tingkat Internasional 1 2 3 III Pemantau Pemilu Pemantau Pemilu Lokal Pemantau Pemilu Nasional Pemantau Pemilu Internasional Karya Ilmiah/Buku/Opini/Esay Buku/Karya Ilmiah tentang kepemiluan Jurnal tentang kepemiluan Opini tentang kepemiluan 1 2 3 2 3 IV a. Media lokal b. Media Nasional Esay tentang kepemiluan 1 2 a. Tingkat lokal b. Tingkat Nasional 1 2 3) Tim seleksi melakukan penilaian dengan contoh/simulasi dibawah: Tabel: Simulasi Penilaian Daftar Riwayat Hidup Nomor Pendaftaran 101 102 Nama Bakal Calon ABC DEF I 4 II 2+3 = 5 BAGIAN III 1+2 = 3 IV 2+3 = 5 Penjelasan Nama bakal calon ABC dengan latar pendidikan terakhir S2, : maka score nilainya adalah 4
Bakal calon ABC memiliki pengalaman pemilu diantaranya adalah menjadi penyelenggara pemilu Kecamatan dan Kabupaten/kota. maka score nilai ABC adalah Penyelenggara Pemilu Kecamatan = 2, Penyelenggara Pemilu Kabupaten/Kota = 3, sehingga secara akumulasi memiliki nilai 2+3=5 Nama bakal calon ABC pernah menjadi pemantau pemilu pada tingkat Lokal dan Nasional, maka score nilainya adalah Pemantau Pemilu Lokal = 1, Pemantau Pemilu Nasional = 2, jadi nilainya 1+2=3 Nama bakal calon ABC memiliki karya ilmiah/buku, dan juga memiliki tulisan dalam jurnal, maka score nilainya TOTAL (I+II+III+IV) 17 11
N o
adalah karya ilmiah/buku = 2, jurnal = 3, jadi nilainya 2+3 = 4. Setelah dilakukan penilaian dari Bagian I sampai IV kemudian dijumlahkan maka nilai total bakal calon ABC = 17. 4) Tim seleksi melakukan penilaian terhadap seluruh Daftar Riwayat Hidup peserta kecuali terhadap berkas peserta yang berasal dari Anggota Panwaslu Kab/Kota (existing) 5) Tim seleksi menetapkan anggota Panwaslu Kab/Kota (existing) yang mendaftar ditetapkan sebagai calon yang akan mengikuti tahapan selanjutnya 4) Tim seleksi melakukan penilaian terhadap seluruh Daftar Riwayat Hidup peserta kecuali terhadap berkas peserta yang berasal dari Anggota Panwaslu Kab/Kota (existing) 5) Tim seleksi menetapkan anggota Panwaslu Kab/Kota (existing) yang mendaftar ditetapkan sebagai calon yang akan mengikuti tahapan selanjutnya Tim Seleksi membuat Berita Acara hasil penilaian Daftar Riwayat Hidup bakal calon (Lampiran17). 4. Penetapan Hasil Seleksi Administrasi 1) Tim seleksi menyusun hasil penilaian terhadap berkas seluruh peserta secara berurutan berdasarkan nilai tertinggi dengan dimulai dari nilai tertinggi sampai dengan nilai terendah dengan menuliskan nilai pada kolom score 2) Tim seleksi menyusun daftar nama peserta yang berasal dari Panwaslu Kab/Kota (existing) yang mendaftar berdasarkan abjad dengan menuliskan keterangan anggota Panwaslu Kab/Kota sesuai dengan jabatannnya pada kolom score; 3) Tim seleksi menyusun daftar nama peserta yang berasal dari Panwaslu kab/Kota pada bagian pertama dan diikuti daftar nama peserta lainnya Tabel: Simulasi Nomor Pendaftaran Nama Calon Jenis Kelamin Score Nama-nama Anggota Panwaslu Kab/Kota yang mendaftar (Sesuai abjad) L/P Panwaslu Kab/Kota Nama-nama Pendaftar Baru Sesuai Peringkat penilaian Nilai 4) Berdasarkan hasil penelitian dan penilaian terhadap berkas peserta yang dilakukan tim seleksi, Tim Seleksi menetapkan nama-nama bakal calon anggota 12 1.
bawaslu Kabupaten/Kota yang akan mengikuti tahapan selanjutnya 5) Tim seleksi menetapkan Peserta yang mengikuti tahapan selanjutnya sebanyak 4 (empat) kali kebutuhan ditambah anggota Panwaslu Kab/Kota yang mendaftar 6) Tim seleksi menetapkan sebagaimana angka 2): a) Peserta (diluar Anggota Panwaslu Kab/Kota) berdasarkan nilai tertinggi sebanyak 4 (empat) kali kebutuhan untuk mengikuti tahapan selanjutnya; dan b) Anggota Panwaslu Kab/Kota yang mendaftar untuk mengikuti tahapan selanjutnya. 7) Penetapan sebagaimana dimaksud angka 2) dalam 1 (satu) Berita Acara penetapan (Lampiran 18) 5. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 1) Tim Seleksi mengumumkan daftar nama bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang memenuhi persyaratan dan lulus seleksi administrasi serta Anggota Panwaslu Kab/Kota yang mendaftar untuk mengikuti tahapan selanjutnya 2) Tim Seleksi mengumumkan daftar nama bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dalam jangka waktu 1 (satu) hari kerja setelah Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkasadministrasi selesai dilakukan. 3) Tim seleksi mengumumkan daftar nama bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota melalui website Bawaslu Provinsi dengan menyerahkan materi pengumuman kepada Sekretariat Bawaslu Provinsi dan/atau melalui Bawaslu RI dengan menyerahkan materi pengumuman kepada Bagian SDM dan Tata Usaha Pimpinan Sekretariat Jenderal Bawaslu. website 4) Tim seleksi mengumumkan daftar nama bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang memenuhi persyaratan dan hasil seleksi administrasi dan daftar nama Anggota Panwaslu Kab/Kota yang mendaftar, serta undangan untuk mengikuti Tes Tertulis/Evaluasi Kinerja. (Lampiran 19) 5) Pengumuman ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi. 13
3. Pelaksanaan Tes Tertulis dan Tes Psikologi a. Tes Tertulis 1) Tim Seleksi menyelenggarakan Tes Tertulis : a) Bagi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota untuk dilakukan penjaringan yang akan mengikuti tahapan tes kesehatan dan wawancara bakal b) Bagi Anggota Panwaslu Kab/Kota yang mendaftar dengan dalam kerangka evaluasi kinerja instrument telah disediakan oleh Bawaslu; 2) Tes Tertulis dilaksanakan paling lambat 7 (tujuh) hari kalender setelah pengumuman hasil seleksi administrasi dilaksanakan. 3) Tes Tertulis dilaksanakan dengan menggunakan metode CAT, dengan materi: a) pengetahuan dan kesetiaan terhadap Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Bhineka Tunggal Ika serta pengetahuan mengenai Pemilu, pengawasan pemilu, ketatanegaraan, dan kepartaian bagi peserta selain Anggota Panwaslu Kab/Kota. b) Evaluasi kinerja Bagi Anggota Panwaslu Kab/Kota 4) Sebelum pelaksanaan Tes Tertulis, Tim Seleksi mendistribusikan kartu tanda peserta tes yang telah disahkan oleh tim seleksi kepada bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota. (Lampiran 20) 5) Tim seleksi mengesahkan kartu tanda peserta tes seleksi calon anggota bawaslu Kabupaten/Kota paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan Tes Tertulis di sekretariat Tim Seleksi. 6) Pada hari pelaksanaan Tes Tertulis peserta wajib hadir 30 (tiga puluh) menit sebelum pelaksanaan tes dimulai untuk mendengarkan pengarahan dan tata tertib Tes Tertulis. untuk menjaga kelancaran pelaksanaan Tes Tertulis, tim seleksi menyusun dan menjelaskan tentang tata tertib pelaksanaan Tes Tertulis yang sekurang-kurangnya memuat: Selanjutnya, a) peserta sudah memasuki ruangan paling lambat 30 (tiga puluh) menit sebelum dimulainya Tes Tertulis; 14
b) peserta yang datang tidak diperkenankan memasuki ruangan tes dan dianggap mengundurkan diri; terlambat c) peserta wajib membawa kartu tanda peserta dan kartu identitas diri yang masih berlaku; d) peserta wajib bersikap tenang dan dilarang membuat kegaduhan; e) peserta dilarang membawa alat komunikasi; f) peserta dilarang mencontek; g) peserta dilarang berkomunikasi sesama peserta selama Tes Tertulis; h) peserta wajib berpakain sopan dan rapi; i) peserta yang telah selesai menjawab soal tes sebelum berakhirnya waktu Tes Tertulis, dapat segera meninggalkan ruangan. 7) Tim seleksi memastikan peserta mengisi daftar hadir sebagaimana lampiran 21-A untuk Peserta Evaluasi Kinerja dan Lampiran 21-B untuk Peserta lainnya ( diluar Peserta Evaluasi Kinerja) 8) Tim Seleksi membuat Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis dan evaluasi kinerja (Lampiran 21). b. Penetapan Nilai Seleksi Tes Tertulis 1) Tim seleksi mendapatkan hasil Tes Tertulis (sistem CAT) peserta yang sudah tersusun berdasarkan nilai tertinggi sampai dengan nilai terendah; 2) Tim seleksi menetapkan hasil Tes Tertulis dengan memberikan paraf pada setiap lembaran hasil Tes Tertulis; 3) Tim seleksi mengumumkan hasil Tes Tertulis yang telah diberikan paraf di tempat yang telah disediakan; 4) Tim seleksi menyerahkan hasil evaluasi bagi peserta yang berasal dari anggota Panwaslu Kab/Kota (Existing) kepada Bawaslu melalui anggota tim supervisi dan tidak diumumkan c. Tes Psikologi 1) Tim seleksi dengan Lembaga Penyelenggara Tes Psikologi yang ditunjuk oleh Bawaslu terkait tempat dan waktu pelaksanaan Tes Psikologi. berkoordinasi 2) Tim seleksi menyerahkan nama-nama calon Anggota Bawaslu Lembaga Penyelenggara Tes Psikologi dalam rangka pelaksanaan Tes Psikologi. Kabupaten/Kota kepada 15
N O 1 Nomor Pendaftaran 3) Peserta yang berhak mengikuti tes Psikologi adalah: a) peserta yang dinyatakan lulus seleksi adminsitrasi sebagaimana ditetapkan dalam berita acara tim seleksi; b) Anggota Panwaslu Kab/Kota yang mendaftar 4) Muatan materi tes psikologi, terdiri dari: (1) Intelegensi, (2) Sikap kerja, dan (3) Kepribadian dengan menggunakan metodepemeriksaan tes psikologi, terdiri dari Psikometri dan Wawancara Psikologi. Leaderless Group Discussion, 5) Tim seleksi memastikan peserta mengisi daftar hadir sebagaimana lampiran 23-A 6) Tim Seleksi membuat Berita Acara pelaksanaan Tes Psikologi (Lampiran 23) 7) Bawaslu menerima hasil tes psikologi dari Lembaga Penyelenggara tes psikologi; dan 8) Selanjutnya Bawaslu menyerahkan hasil tes psikologi peserta kepada tim seleksi, sedangkan hasil tes psikologi dari peserta yang berasal dari anggota Panwaslu Kab/Kota dikelola Bawaslu untuk kepentingan tahapan evaluasi selanjutnya dan Uji Kelayakan. d. Penetapan Hasil Tes Tertulis dan Psikologi 1) Tim seleksi melakukan rapat untuk menetapkan peserta hasil Tes Tertulis dan Psikologi yang selanjutnya akan mengikuti tahapan Tes Kesehatan dan Wawancara; 2) Tim Seleksi menjumlahkan nilai Tes Tertulis dengan nilai Tes Psikologi dengan bobot porsentase yang telah ditetapkan Bawaslu, masing-masing 60% (enam puluh persen) untuk Tes Tertulis dan 40% (empat puluh persen) untuk Tes Psikologi 3) Tim Seleksi menjumlahkan nilai Tes Tertulis dengan nilai Tes Psikologi sesuai tabel simulasi dibawah ini. Tabel: Simulasi Nilai Total Nama Calon Jenis Kelamin Tes Tertulis Tes Psikologi (Tulis+Psikologi) 60 % 40 % 100 % Anggota Panwaslu Kab/Kota (urutan sesuai abjad) L/P Tanpa score Tanpa score Anggota Panwaslu Kab/Kota 16
3 Nama-nama peserta (diluar Anggota Panwaslu Kab/Kota) L/P (nilai ... x60%) Score = 48 (nilai .... x 40%) Score = 28 ...... 4) Tim seleksi menetapkan: a) Peserta (Peserta diluar Anggota Panwaslu Kab/Kota) tertinggi berdasarkan hasil penjumlahan nilai Tes Tertulis dan Nilai Tes psikologi sebanyak 3 (tiga) kali kebutuhan jumlah anggota Bawaslu Kab/Kota untuk mengikuti tahapan Tes Kesehatan dan wawancara; dan berdasarkan nilai b) Anggota Panwaslu Kab/Kota yang mengikuti Tes tahapan Tes untuk mengikuti Psikologi Kesehatan. 5) Tim seleksi menetapkan peserta yang lulus tes tertulis dan tes psikologi sebanyak 3 (tiga) kali kebutuhan ditambah jumlah anggota Panwaslu Kab/Kota yang mengikuti Evaluasi dan Tes Psikologi untuk mengikuti tahapan selanjutnya e. Pengumuman Hasil Tes Tertulis dan Psikologi 1) Tim Seleksi mengumumkan nama-nama sebanyak 3 (tiga) kali jumlah Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ditambah nama-nama anggota Panwaslu Kab/Kota yang mengikuti Evaluasi dan Tes Psikologi 1) Tim seleksi mengumumkan dengan susunan nama-nama dimulai dari nama anggota Panwaslu Kab/Kota yang mengikuti evaluasi dan Tes Psikologi berdasarkan abjad diikuti nama-nama yang lulus seleksi Tes Tertulis dan tes psikologi berdasarkan peringkat; 2) Tim Seleksi mengumumkan nama-nama sebagamaina angka 2) serta pemberitahuan bagi Peserta untuk mengikuti Tes Kesehatan dan Wawancara serta pemberitahuan bagi Anggota Panwaslu Kab/Kota untuk mengikuti Tes Kesehatan. (Lampiran 24) 3) Pengumuman ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi. f. Tanggapan dan Masukan Masyarakat 1) Tim Seleksi membuat pengumuman tentang permintaan tanggapan dan masukan masyarakat melalui media 17
surat, faximile, email, sms atau datang langsung ke sekertariat tim seleksi. 2) Masyarakat dapat memberikan tanggapan terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang telah memenuhi syarat untuk mengikuti tes kesehatan dan wawancara terkait keterpenuhan syarat, integritas, dan kecakapan. 3) Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Tim Seleksi paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak pengumuman bakal calon yang memenuhi syarat untuk mengikuti tes kesehatan dan wawancara, dilakukan melalui surat, faximile, email, sms atau datang langsung ke sekertariat tim seleksi. 4) Penyampaian tanggapan dan masukan masyarakat dapat pula disampaikan setelah pengumuman lulus seleksi administrasi. 5) Tanggapan dan masukan masyarakat dapat dituangkan dalam Formulir Tanggapan dan Masukan Masyarakat. (Lampiran 25) 6) Dalam hal tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan melalui surat, email atau sms, Formulir Tanggapan dan masukan masyarakat diisi oleh Tim Seleksi. 7) Tim Seleksi wajib merahasiakan identitas masyarakat sebagaimana dimaksud dalam huruf d. 8) Tim Seleksi wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan masukan masyarakat. 9) Tim Seleksi melakukan klarifikasi kepada calon yang bersangkutan pada saat tes wawancara, dalam hal calon tersebut lulus seleksi Tes Tertulis. 10) Menyusun laporan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat. 4. Pelaksanaan Tes Kesehatan dan Wawancara a. Tes Kesehatan 1) Bawaslu melakukan kerjasama dengan Lembaga Kesehatan yang yang memiliki kredibilitas, kapabilitas, dan profesional dibidang kesehatan dalam hal penyelenggaraan Tes Kesehatan; 2) Tim seleksi berkoordinasi dengan Lembaga Kesehatan yang ditunjuk oleh Bawaslu terkait tempat dan waktu pelaksanaan tes kesehatan; 3) Tim seleksi menyerahkan nama-nama bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota kepada Lembaga Kesehatan untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan; 18
4) Tes Kesehatan dilaksanakan satu rangkaian dengan wawancara yang diselenggarakan setelah tes wawancara. 5) Peserta yang berhak mengikuti tes kesehatan adalah peserta yang dinyatakan lulus Tes Tertulis dan tes psikologi yang ditetapkan dalam berita acara serta peserta yang berasal dari anggota Panwaslu Kab/Kota yang mengikuti Evaluasi dan Tes Psikologi; 6) Tim Seleksi dan lembaga kesehatan yang ditunjuk menentukan lokasi pelaksanaan tes kesehatan 7) Materi Pemeriksaan Tes Kesehatan, meliputi: a) MMPI b) Pemeriksaan fisik pria/wanita; c) THT; d) Tensi dan Nadi; e) TB,BB dan komposisi tubuh; f) Mata (visus dan buta warna) dan g) Gigi dan mulut. h) Laboratorium darah dan urine; i) Treadmil; dan j) Ro Thorax. 8) Tim seleksi memastikan peserta mengisi daftar hadir sebagaimana lampiran 26-A 9) Tim Seleksi menuangkan pelaksanaan Tes Kesehatan dalam Berita Acara pelaksanaan Tes Kesehatan (Lampiran 26) 10) Bawaslu menerima hasil tes kesehatan dari Lembaga Kesehatan dan menyampaikannya kepada Tim Seleksi sebagaimana diatur Nota Kesepahaman dan Perjanjian Kerjasama antara Bawaslu dengan lembaga kesehatan terkait; 11) Bawaslu menyerahkan hasil tes kesehatan kepada Tim Seleksi setelah tim seleksi menandatangani berita acara penilaian wawancara. 12) Hasil tes psikologi dari peserta yang berasal dari anggota Panwaslu Kab/Kota dikelola Bawaslu untuk kepentingan Uji Kelayakan dan Kepatutan. b. Pelaksanaan Wawancara 1) Tim Seleksi menyelenggarakan wawancara terhadap peserta yang dinyatakan lulus Tes Tertulis dan tes psikologi. Sedangkan peserta yang berasal dari Panwaslu Kab/Kota tidak dilakukan wawancara; 2) Tim seleksi melaksanakan wawancara maksimal 3 (tiga) hari 19
kerja setelah dilaksanakan tes kesehatan. 3) Tim Seleksi memeriksa dan membaca makalah personal dari sebagai bahan pendalaman pada saat peserta seleksi wawanca 4) Tim seleksi memberitahukan kepada peserta seleksi yang telah dinyatakan lulus Tes Tertulis dan tes psikologi menyerahkan makalah personal pada saat tes kesehatan dilakukan sebagai bahan wawancara bagi timsel. 5) Makalah disusun dengan ketentuan format yang telah ditentukan (Lampiran 6) 6) Tim Seleksi menyusun materi materi wawancara meliputi: a) penguasaan materi dan strategi pengawasan Pemilu, sistem hukum, sistem politik, serta peraturan perundang-undangan mengenai Pemilu; b) integritas diri, komitmen, dan motivasi; c) kemampuan komunikasi dan kerja sama tim; d) kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi; e) pengetahuan muatan lokal; dan f) klarifikasiatas tanggapan dan masukan masyarakat. 7) Tim seleksi melakukan Wawancara dengan metode: a) presentasi oleh calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota mengenai visi dan misi sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dengan mengacu pada makalah yang dibuat oleh peserta; b) tanya jawab yang meliputi materi wawancara, presentasi, dan klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat; (acuan tim seleksi dalam melakukan wawancara mengacu pada makalah pribadi peserta) 8) Tim seleksi wajib melakukan perekaman terhadap seluruh proses wawancara dengan alat audiovisual dan dengan bentuk-bentuk lainnya yang selanjutnya disampaikan ke Bawaslu sebagai bagian dari laporan 9) Seluruh anggotaTim Seleksi mengajukan pertanyaan secara bergantian kepada calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota. 10) Tim seleksi memastikan peserta mengisi daftar hadir sebagaimana lampiran 27-A 11) Pelaksanaan wawancara dituangkan dalam Berita Acara Pelaksanaan Wawancara. (Lampiran 27) 12) Tim Seleksi memberikan penilaian berdasarkan Pedoman Penilaian Wawancara. (Lampiran 28). 13) Tim Seleksi melakukan penilaian hasil wawancara yang 20
N O Nomor Pendaftaran dituangkan dalam Berita Acara penilaian hasil wawancara (Lampiran 29) c. Penetapan, Pengumuman, dan Penyampaian Hasil Tes Kesehatan dan Wawancara 1) Tim seleksi melakukan rapat untuk menetapkan hasil Tes Kesehatan dan Wawancara; 2) Tim Seleksi menjumlahkan nilai Tes Kesehatan dengan nilai Tes Wawancara dengan bobot porsentase yang telah ditetapkan Bawaslu, masing-masing 30% (tiga puluh persen) untuk Tes Kesehatan dan 70% (tujuh puluh persen) untuk Tes Wawancara. Simulasi penilaian sebagaimana tabel dibawah: Tabel: Simulasi Nilai Total Nama Calon Jenis Kelamin Tes Kesehatan 30 % Tes Wawancara 70 % (Tes Kesehatan+ Wawancara) 100 % Nama-nama Anggota Panwaslu Kab/Kota berdasarkan abjad L/P Tanpa nilai Tanpa nilai Anggota Panwaslu Kab/Kota Nama-nama peserta (diluar Panwaslu Kab/Kota) L/P (nilai ... x 30%) (nilai ... x 70%) Nilai 3) Tim Seleksi menjumlahkan nilai Tes Kesehatan dan Wawancara semua peserta 4) Tim seleksi menetapkan nilai hasil penjumlahan tertinggi sebanyak 2 (dua) kali kebutuhan jumlah anggota Bawaslu Kab/Kota ditambah anggota Panwaslu Kab/Kota yang mengikuti Tes Kesehatan 5) Hasil penetapan 2 (dua kali) kebutuhan jumlah anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ditambah jumlah anggota Panwaslu Kab/Kota yang mengikuti Tes Kesehatan selanjutnya mengikuti Uji Kelayakan dan Kepatutan 6) Tim Seleksi menyusun hasil penetapan sebagaimana angka 5) dengan menempatkan anggota Panwaslu Kab/Kota pada bagian atas disusun berdasarkan abjad, dilanjutkan dengan nama-nama peserta sebanyak 2 (dua) kali kebutuhan disusun berdasarkan peringkat nilai secara berurutan 21
dengan dimulai dari peringkat tertinggi 7) Tim seleksi menyusun Berita Acara Penetapan Hasil Tes Kesehatan dan Wawancara (Lampiran 30). 8) Tim Seleksi menetapkan dan menyampaikan nama-nama calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota sebanyak 2 (dua) kali jumlah anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang dibutuhkan ditambah anggota Panwaslu Kab/Kota yang mengikuti Tes Kesehatan untuk dilaksanakan uji kelayakan dan Kepatutan oleh Bawaslu (Lampiran30). 9) Tim Seleksi mengumumkan nama-nama calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang lulus Tes Kesehatan dan wawancara dan Anggota Panwaslu Kab/Kota yang mengikuti tes Kesehatan. (Lampiran 31) 10) Pengumuman hasil tes kesehatan dan wawancara dilakukan melalui website Bawaslu Provinsi dengan menyerahkan materi pengumuman kepada Sekretariat Bawaslu Provinsi dan/atau melalui website Bawaslu dengan menyerahkan materi pengumuman kepada Bagian SDM dan Tata Usaha Pimpinan, Sekretariat Jenderal Bawaslu. 11) Tim Seleksi menyampaikan nama-nama calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang lulus tes kesehatan dan wawancara dan anggota Panwaslu Kab/Kota yang mengikuti Tes Kesehatan disertai dengan berkas persyaratan dan berkas penilaian kepada Bawaslu paling lama 3 (tiga) hari kalender sejak selesai pelaksanaan tes wawancara. 12) Dalam hal Bawaslu mendapatkan nama-nama yang ditetapkan oleh Tim Seleksi untuk mengikuti uji kelayakan dan kepatutan tidak layak, tidak patut, meninggal dunia, atau mengundurkan diri, Bawaslu melakukan uji kelayakan dan kepatutan terhadap nama-nama sesuai peringkat berikutnya yang sudah ditetapkan oleh Tim Seleksi. 13) Menyusun laporan pelaksanaan tes kesehatan dan wawancara. 22
BAB III UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA A. UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA 1. Bawaslu melakukan uji kelayakan dan kepatutan terhadap nama-nama calon anggota Bawalu Kab/Kota yang disampaikan oleh tim seleksi 2. Bawaslu dapat menunjuk Bawaslu Provini melakukan uji kelayakan dan kepatutan 3. Bawaslu menerima nama-nama calon anggota bawaslu kabupaten/kota yang akan mengikuti uji kelayakan dan kepatutan sejumlah 2 (dua) kali kebutuhan ditambah Anggota Panwalu Kab/Kota yang mengikuti Tes Kesehatan. 4. Bawaslu menerima nama-nama sebagaimana angka 3 (tiga) dari tim seleksi paling lambat 3 (tiga) hari setelah selesainya pelaksanaan tes wawancara. 5. Bawaslu merencanakan dan mengumumkan waktu dan tempat pelaksanaan uji kelayakan dan kepatutan untuk calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota 6. Bawaslu melaksanakan uji kelayakan dan kepatutan calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota. 7. Pelaksanaan uji kelayakan dan kepatutan dituangkan dalam Berita Acara Pelaksanaan Uji Kelayakan dan Kepatutan sebagaimana dalam (Lampiran 39). 8. Penilaian terhadap hasil uji kelayakan dan kepatutan dituangkan ke dalam formulir pedoman penilaian (Lampiran 40). B. RAPAT PLENO PENENTUAN ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA 1. Bawaslu melakukan rapat pleno dalam memilih dan menetapkan anggota Bawaslu Kab/Kota 2. Bawaslu melakukan Rapat Pleno paling lambat 2 (dua) hari setelah uji kelayakan dan kepatutan. 3. Dalam hal uji kelayakan dan kepatutan didelegaikan kepada Bawaslu Provinsi, maka:
a. Mekanisme Rapat Pleno dilaksanakan sesuai Peraturan Bawaslu Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Kerja dan Pola Hubungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan, Pengawas Pemilihan Lapangan, dan Pengawas Tempat Pemungutan Suara b. Bawaslu Provinsi melalui rapat pleno memberikan penilaian dan rangking kepada 2 (dua) kali calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang dibutuhkan berdasarkan Undang-Undang dan selanjutnya dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pleno. (Lampiran 41) c. Bawaslu Provinsi melalui rapat pleno merekomendasikan kepada Bawaslu nama-nama anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang dibutuhkan berdasarkan nilai tertinggi 4. Bawaslu mengumumkan hasil uji kelayakan dan kepatutan calon anggota bawaslu kabupaten/kota, paling lambat 1 (satu) hari setelah rapat pleno. (Lampiran 42)
BAB I PEDOMAN PEMBENTUKAN TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA A. PEMBENTUKAN TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN /KOTA 1. Bawaslu mengumumkan nama Calon Tim Seleksi yang akan membantu melakukan penjaringan dan penyaringan terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota 2. Bawaslu membentuk Tim Seleksi untuk melakukan penjaringan, penyaringan, dan menyeleksi terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota di setiap Kabupaten/Kota. 3. Tim Seleksi berkedudukan di Ibukota Provinsi atau Kabupaten/Kota yang ditetapkan oleh Bawalu. 4. Tim Seleksi ditetapkan dengan Keputusan Ketua Bawaslu. B. JUMLAH DAN UNSUR KEANGGOTAAN TIM SELEKSI 1. Tim Seleksi berjumlah 5 (lima) orang. 2. Keanggotaan Tim Seleksi memperhatikan 30% (tiga puluh persen) keterwakilan perempuan. 3. Keanggotaan Tim Seleksi berasal dari unsur akademisi, unsur profesional, dan tokoh masyarakat yang memiliki integritas atau melalui kerja sama dengan perguruan tinggi setempat. 4. Keanggotaan Tim Seleksi terdiri atas seorang ketua merangkap anggota,seorang sekretaris merangkap anggota, dan anggota. 5. Ketua dan Sekretaris dipilih dari dan oleh Anggota Tim Seleksi melalui Rapat Pleno Tim Seleksi. C. PERSYARATAN TIM SELEKSI Syarat untuk menjadi anggota Tim Seleksi adalah: 1. Warga Negara Indonesia; 2. Berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun; 3. Berpendidikan paling rendah Strata 1 (S1); 4. Memiliki pengetahuan mengenai sistem penyelenggaraan dan pengawasan Pemilu; 5. Memiliki integritas; 6. Tidak pernah menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah; 7. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu Pasangan Calon Presiden Dan Wakil Presiden, Calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Derah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta Pasangan Calon Kepala Daerah Dan Wakil Kepala 1
Daerah paling sedikit 5 (lima) tahun yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah; dan 8. Tidak akan mencalonkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota, Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Anggota Dewan Perwakilan Daerah, Presiden dan Wakil Presiden dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang sama, yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah. D. PENGANGKATAN TIM SELEKSI 1. PENGUSULAN NAMA TIM SELEKSI a. Calon Anggota Tim Seleksi diusulkan oleh Anggota Bawaslu. b. Setiap Anggota Bawaslu mengusulkan nama-nama calon anggota Tim Seleksi. 2. BERKAS PERSYARATAN TIM SELEKSI a. Calon anggota Tim Seleksi melengkapi berkas-berkas persyaratan berupa: 1) Daftar Riwayat Hidup.(Lampiran 1) 2) Surat Pernyataan Kesediaan dan komitmen Menjadi Anggota Seleksi Calon Anggota Tim 2) 3) Surat Pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir. (Lampiran 2) 4) Surat Keterangan dari Pengurus Partai bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima)tahun terakhir, bagi yang pernah menjadi Anggota Partai Politik. 5) Surat Pernyataan Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, dan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah.(Lampiran 2) 6) Surat Pernyataan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota, Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Anggota Dewan Perwakilan Daerah, Presiden dan Wakil Presiden dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan 2
Wakil Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang sama, yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah. (Lampiran 2) 7) Surat Pernyataan tidak menjadi calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, dan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah.(Lampiran 2) b. Calon anggota Tim seleksi menandatangani Pakta Integritas. (Lampiran 3) 3. PEMERIKSAAN BERKAS CALON TIM SELEKSI a. Sekretariat Jenderal Bawaslu menerima dokumen persyaratan masing-masing calon yang diusulkan oleh anggota Bawaslu yaitu : 1) Daftar Riwayat Hidup; 2) Surat Pernyataan Kesediaan dan komitmen Menjadi Calon Anggota Bawaslu Anggota Tim Seleksi Kabupaten/Kota; 3) Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politikdalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir; 4) Surat Keterangan dari Pengurus Partai bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir, bagi yang pernah menjadi Anggota Partai Politik; 5) Surat Pernyataan Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Presiden dan Wakil Presiden dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, dan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir. 6) Surat Pernyataan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Anggota Dewan Perwakilan Daerah, Presiden dan Wakil Presiden, Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang sama. 7) Surat Pernyataan Tidak menjadi calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Presiden dan Wakil Presiden dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, dan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun. 3
b. Sekretariat Jenderal Bawaslu memeriksa kelengkapan persyaratan Bawaslu calon Kabupaten/Kotadengan menggunakan Formulir Daftar Isian Kelengkapan Berkas Administrasi Calon Anggota Tim Seleksi (Lampiran5). anggota Tim Seleksi Anggota c. Setelah berkas persyaratan dinyatakan lengkap, selanjutnya nama- nama calon Anggota Tim Seleksi tersebut diserahkan kepada Pleno Bawaslu untuk dibahas dan dimintakan persetujuan dalam Rapat Pleno Bawaslu, dengan memperhatikan keterpenuhan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait. 4. PENETAPAN TIM SELEKSI a. Anggota Bawaslu memilih dan memutuskan serta menetapkan nama-nama anggota Tim Seleksi melalui Rapat Pleno b. Nama-nama anggota tim seleksi ditetapkan dalam Keputusan Bawaslu c. Sekretariat Jenderal Bawaslu mengumumkan nama-nama anggoat tim seleki melalui website Bawaslu. E. TUGAS DAN WEWENANG TIM SELEKSI 1. TUGAS TIM SELEKSI a. Melakukan penjaringan dan penyaringan calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota b. Berkonsultasi dan berkoordinasi kepada Bawaslu c. Dapat melakukan tugas lain yang di berikan oleh Bawaslu sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. WEWENANG TIM SELEKSI a. Mengumumkan dan mensosialisasikan pendaftaran bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota pada media cetak harian dan media elektronik setempat dan dapat dilakukan di perguruan tinggi, lembaga pers,dan/atau tempat lainnya; b. Menerima berkas pendaftaran bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota; c. Melakukan penelitian dan menilai sesuai standar penilaian, berkas administrasi bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota; d. Mengumumkan hasil penelitian administrasi bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota; e. Melaksanakan seleksi tes tertulis dengan menggunakan sistem Computer Assisted Test (CAT); f. Melaksanakan tes psikologi bekerjasama dengan pihak ketiga melalui lembaga yang ditunjuk oleh Bawaslu; g. Mengumumkan melalui media massa lokal dan/atau website BawasluKabupaten/Kota dan website Bawaslu Provinsi daftar nama 4
bakal calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang lulus seleksi tes tertulis dan tes psikologi; h. Menerima tanggapan dan masukan masyarakat; i. Melaksanakan tes kesehatan bekerjasama dengan pihak ketiga melalui lembaga yang ditunjuk oleh Bawaslu; j. Melakukan tes wawancara dengan materi penyelenggaraan pemilu, makalah peserta dan melakukan klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat; k. Menetapkan nama calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dalam rapat pleno untuk dilakukan uji kelayakan dan kepatutan; l. Mengumumkan melalui media massa lokal dan/atau website Bawaslu Kabupaten/Kota dan website Bawaslu Provinsi daftar nama bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang lulus seleksi tes kesehatan dan wawancara secara kumulatif;dan m. Menyampaikan nama-nama calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota kepada Bawaslu serta menyampaikan berkas adminitrasi disertai salinannya. 3. KEWAJIBAN TIM SELEKSI Anggota Tim Seleksi berkewajiban: a. Bersikap tidak diskriminatif dalam menjalankan tugas dan wewenangnya; b. Berpedoman pada azas: 1) Mandiri 2) Jujur 3) adil 4) berkepastian hukum 5) tertib 6) terbuka 7) proporsional 8) profesional 9) akuntabel 10) efektif,dan 11) efisien c. Melaksanakan tugas secara terbuka dengan melibatkan partisipasi masyarakat dalam bentuk masukan dan tanggapan terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota; d. Merahasiakan identitas masyarakat yang memberikan tanggapan terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota; e. Memberikan laporan secara berkala kepada Bawaslu f. Memeriksa, membaca, dan menilai CV serta makalah personal yang telah dibuat oleh bakal calon anggota Bawaslu 5
Kabupaten/Kota berdasarkan pada pedoman penyusunan makalah (esai) (Lampiran 6); g. Memberikan laporan akhir kinerja dan evaluasi kegiatan kepada Bawaslu; dan h. Melaksanakan kewajiban lain yang diberikan oleh Bawaslu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. F. MASA TUGAS TIM SELEKSI 1. MASA TUGAS TIM SELEKSI BAWASLU KABUPATEN/KOTA Tim Seleksi melaksanakan tahapan kegiatan untuk penjaringan dan penyaringan calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan. 2. BERAKHIRNYA MASA TUGAS TIM SELEKSI a. Anggota Tim Seleksi berhenti karena selesai masa tugas, meninggal dunia, mengundurkan diri dengan alasan yang dapat diterima, atau diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota Tim Seleksi. b. Dalam hal anggota Tim Seleksi berhenti karena meninggal dunia, mengundurkan diri, atau diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota Tim Seleksi, Bawaslu menetapkan anggota Tim Seleksi pengganti c. Anggota Tim Seleksi pengganti berasal dari usulan anggota Bawaslu. G. LARANGAN Anggota Tim Seleksi dilarang: 1. Melakukan tindakan melampaui tugas dan wewenang yang diberikan oleh Bawaslu; 2. Menerima uang atau materi lainnya dari calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota atau pihak lain terkait dengan proses penjaringan dan penyaringan calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota; dan 3. Memberikan janji kepada calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota terkait dengan proses penjaringan dan penyaringan. H. HAL-HAL LAIN Hal-hal lain yang belum tercakup dalam pedoman ini akan dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Edaran Bawaslu. 6
LAMPIRAN BAB III LAMPIRAN 38 BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... .* Nomor: ... Pada hari... ... , tanggal... ... ... , bertempat di... ... ., Bawaslu Provinsi ... **. melakukan uji kelayakan dan kepatutan terhadap calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... ... ... ...*) Nama-nama Calon Bawaslu Kabupaten/Kota....... .*) yang mengikuti uji kelayakan dan kepatutan adalah sebagai berikut: No 1. Nomor Pendaftaran Nama Calon Nama Panwaslu Kab/Kota (Sesuai abjad) Jenis Kelamin L/P Score 2. Nama-nama Peserta yang lulus Tes Kesehatan dan Wawancara (Sesuai abjad) Selama proses uji kelayakan dan kepatutan ditemukan kejadian khusus sebagai berikut: 1. ... 2. ... 3. ... . dst Demikian Berita Acara pelaksanaan Uji Kelayakan dan Kepatutan ini dilaksanakan sebagaimana mestinya. Tanggal... ../Bulan... ../2018 BAWASLU PROVINSI... .** 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Catatan: **) diisi sesuai wilayah Provinsi *) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota 49
N O 1 2 3 NAMA PESERTA LAMPIRAN 39 PEDOMAN PENILAIAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN Penguasaan materi & strategi pengawasan pemilu, sistem hukum, sistem politik serta peraturan per-undang- undangan mengenai pemilu Kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi Visi dan Misi Klarifikasi tanggapan dan masukan masyarakat (baik/buruk) Total nilai nilai x 60% nilai nilai x 30% nilai nilai x 30% Jakarta, ... ... 2017 KETUA/ANGGOTA BAWASLU PROVINSI... ..** (... ) 50
LAMPIRAN 40 BERITA ACARA Nomor: ... Pada hari ... .., tanggal... , bertempat di... ..... ., Anggota Bawaslu Provinsi... . ** telah melakukan Rapat Pleno untuk memberikan penilaian dan rangking kepada 2 (dua) kali calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... ... * yang dibutuhkan berdasarkan Undang-Undang. Berdasarkan penilaian terhadap hasil uji kelayakan dan kepatutan, bersama ini ditetapkan nama-nama calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... *) yang lulus uji kelayakan dan kepatutan sebagai berikut : NO. NAMA KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 Demikian Berita Acara Rapat Pleno ini dibuat dengan semestinya. Tanggal/Bulan/Tahun BAWASLU PROVINSI... ** 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) 51
LAMPIRAN 41 BAWASLU PROVINSI... ** Alamat Sekretariat : ... .. PENGUMUMAN HASIL UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... Nomor ... ... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, setelah melakukan penilaian terhadap hasil uji kelayakan dan kepatutan, bersama ini kami umumkan nama-nama calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... *) yang lulus uji kelayakan dan kepatutan sebagai berikut: NO. NAMA KETERANGAN 1 2 3 4 5 Tanggal... ../Bulan... ./2018 BAWASLU PROVINSI... .** KETUA BAWASLU PROVINSI... .** SEKRETARIS JENDERAL (... ..... ) (... ..... ) 52
LAMPIRAN 7 BERITA ACARA Nomor: ... Pada hari... .., tanggal... , bertempat di ... ... , Tim Seleksi melakukan Rapat Pemilihan Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... . Berdasarkan Rapat Tim Seleksi tersebut, ditetapkan Saudara ... .. sebagai ketua Tim Seleksi, dan Saudara ... .. sebagai sekretaris Tim Seleksi. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya. Tanggal/Bulan/Tahun Nama Ttd 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) 22
LAMPIRAN 8 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... ..* PROVINSI ... ..*) Sekretariat : ... .... .. PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... ..*) Nomor : ... Dalam rangka pembentukan Bawaslu Kabupaten/Kota ... . *), maka Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... .. *) berdasarkan Keputusan Bawaslu Nomor ... ...... . atas kewenangan yang diberikan oleh Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... *) Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut: 1. Persyaratan calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota adalah sebagai berikut : a. Warga Negara Indonesia; b. c. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun; Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur dan adil; e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu, f. g. ketatanegaraan, kepartaian dan pengawasan Pemilu; Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; Berdomisili di wilayah Kabupaten/Kota yang bersangkutan, dan dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga; h. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; i. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon; Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar sebagai calon; Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota; Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; Bersedia bekerja penuh waktu; Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; j. k. l. m. n. o. Melampirkan surat pernyataan mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar, bagi yang sementara menjabat; Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; dan Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil yang akan mengikuti seleksi. Bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil Bagi Pegawai Negeri Sipil p. q. r. 23
1. Mengajukan surat lamaran yang ditunjukan kepada Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota ... *) dengan melampirkan: a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga(KK) yang masih berlaku; b. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 (lima) lembar; c. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang; d. Daftar Riwayat Hidup (DRH); e. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; f. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah, disertai surat keterangan bebas narkoba; g. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik; h. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir, dalam hal Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota pernah menjadi anggota partai politik; i. Surat pernyataan telah mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar; j. Surat Keputusan pemberhentian dari jabatan politik, jabatan pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah dari pejabat yang berwenang; k. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota; l. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri; m. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu; n. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; o. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; p. Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil yang akan mengikuti seleksi q. Surat pernyataan bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) bagi Pegawai Negeri Sipil 2. Pelamar melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi pelamar sebagai dasar penilaian dalam seleksi administrasi. 3. Formulir berkas administrasi calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Tim Seleksi atau melalui laman bawaslu.go.id 4. Dokumen pendaftaran dapat dikirim melalui pos kilat khusus, email, atau diantar langsung ke Sekretariat Tim Seleksi calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... ....*), Jl... ..... .... . 5. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga), terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopy. 6. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal ... ..... s/d ... .. 7. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. ... /... /20... TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ..... .*) 24
(Ketua) (Sekretaris) (... ) (... ) ) diisi sesuai wilayah LAMPIRAN 9 SURAT LAMARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... *) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir Usia Pekerjaan / Jabatan Alamat : ... ... : Laki -Laki / perempuan : ... ... : ... ... : ... ... : ... ... 25
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... ... *) berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... ..., Nomor ... ...., tanggal ... . Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Dibuat di Pada tanggal : ... . : ... . Pendaftar, (... .) ) diisi sesuai wilayah kabupaten/kota 26
LAMPIRAN 10 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... . 1. Nama : ... ... 2. Jenis Kelamin : Laki -Laki / perempuan *) 3. Tempat Tgl. Lahir : ... ... 4. Pekerjaan / Jabatan : ... ... 5. Agama : ... ... 6. Alamat : ... ... 7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *) : b. Nama istri/suami *) ... ..... ... 8. Riwayat Pendidikan : a... b... c... d... e. Dst 9. Pengalaman Pekerjaan : a... b... c... d... e. Dst 10. Pengalaman Kepemiluan : a... b... c... d... e. Dst 11. Pengalaman Organisasi : a... b... c... d... e. Dst 12. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi bukti- bukti) : a. b. c... d... e. Dst 13. Karya dengan kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi bukti-bukti) tulis terkait : a. b... c... d... e. Dst 27
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... ... ... ... ,... ... ,20... . Yang membuat pernyataan ... Catatan: *) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. **)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan 28
LAMPIRAN 11 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir Usia Pekerjaan / Jabatan Alamat : ... ... : : ... ... : ... ... : ... ... : ... ... Laki -Laki / perempuan Menyatakan: 1. Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945 2. Saya tidak pernah menjadi anggota partai politik 3. Saya telah mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah (bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah) 4. Saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota 5. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih 6. Saya bersedia bekerja penuh waktu 7. Saya bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih 8. Saya bersedia tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu 9. Surat pernyataan bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) bagi Pegawai Negeri Sipil Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... ..... . *). Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu. Dibuat di Pada tanggal : ... ,,... . : ... Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000 (... ) ) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota LAMPIRAN 12 29
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang... .... **) Partai... . menerangkan bahwa: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir Usia Pekerjaan / Jabatan Alamat : ... ... : : ... ... : ... ... : ... ... : ... ... Laki -Laki / perempuan Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ... .... yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai ... ..... .. dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal ... ..... . Bulan... . Tahun... ..... . Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... ..... *) Dibuat di Pada tanggal : ... . : ... Yang Membuat Keterangan, Tanda Tangan Dan Cap (... .) Nama Pimpinan Partai Politik **) diisi sesuai wilayah Provinsi 30
LAMPIRAN 13 DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... ) Nomor Pendaftaran Nama Pendaftar Tempat & tgl Lahir : ... : ... : ... Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : ... : ... : ... Tangal Daftar ... Surat Lamaran (ADA/TIDAK ADA KETERSEDIAA N KELENGKAPAN Lampiran Surat Lamaran ADA TIDA K LENGKAP TIDAK Dokumen 1. Foto copy KTP dan KK yang masih berlaku 2. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 (lima) lembar 3. Fotocopy Ijazah yang disahkan/dilegalisir 4. Daftar Riwayat Hidup 5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah 6. Surat Keterangan bebas narkoba 22
7. Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik) 8. Surat Keputusan pemberhentian dari jabatan politik, jabatan pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah dari pejabat yang berwenang (bagi yang sedang menjabat) 9. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dipidana penjara 10. Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi PNS Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; 2. Tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik; 3. 4. bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan; 5. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; 2. Tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik; 3. 4. bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan; 5. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih 6. Bersedia bekerja penuh waktu; 7. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN/BUMD) selama masa keanggotaan; dan 8. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu 9. bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) bagi Pegawai Negeri Sipil Pendaftar Tim Seleksi 23
(... ) Catatan: *)Coret yang tidak perlu **) Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK **) Dibuat dalam rangkap 2 (dua), 1 (satu) rangkap untuk Timsel dan 1 (satu) rangkap diberikan kepada pendaftar (... ) 24
LAMPIRAN 14 LAPORAN PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS ADMINISTRASI No Peserta Jumlah Rincian Pr Lk Ket Anggota Panwaslu Kab/Kota (existing) Pendaftar (diluar anggota Panwaslu Kab/Kota) Jumlah Berikut ini Laporan Jumlah Pendaftar Bakal Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... *) kepada Bawaslu. TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ..... .*) (Ketua) (Sekretaris) (... ) (... ) ) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota 22
N O LAMPIRAN 15 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ........... Pada hari .........., tanggal ....., bertempat di ........., Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ............, melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ............. dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini: LAMPIRAN SURAT KETERANGAN SURAT PERNYATAAN CHECK LIST NOMOR PESERTA NAMA PESERTA r a t f a D l g T n a r a m a l t a r u S ) P T K ( s a t i t n e d I ) K K ( s a t i t n e d I o t o F s a P h a z a j I i p o k o t o F p u d i H t a y a w R i r a t f a D t a h e S n a g n a r e t e K t a r u S i n a h o R n a d i n a m s a J s a b e B n a g n a r e t e K t a r u S a b o k r a N i r a d n a g n a r e t e k t a r u S l o p r a p s u r u g n e p n a s u t u p e K t a r u S n a i t n e h r e b m e p N P i r a d n a g n a r e t e k t a r u S i g a b K P P i r a d n i z I t a r u S S Surat Pernyatan Bermaterai N P Rp.6.000,- (Surat-Surat Pernyataan) p a k g n e L p a k g n e L k d T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ini dibuat dengan semestinya: Tanggal...../bulan...../2018 23
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... . 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK ADA ** jumlah kolom tabel disesuaikan 24
N O BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... .. Pada hari ... ., tanggal ... .., bertempat di ... , Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... ... , melakukan pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... .. dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini: LAMPIRAN SURAT KETERANGAN SURAT PERNYATAAN NOMOR PESERTA NAMA PESERTA r a t f a D l g T n a r a m a l t a r u S ) P T K ( s a t i t n e d I ) K K ( s a t i t n e d I o t o F s a P h a z a j I i p o k o t o F p u d i H t a y a w R i r a t f a D t a h e S n a g n a r e t e K t a r u S i n a h o R n a d i n a m s a J s a b e B n a g n a r e t e K t a r u S a b o k r a N i r a d n a g n a r e t e k t a r u S l o p r a p s u r u g n e p n a s u t u p e K t a r u S n a i t n e h r e b m e p N P i r a d n a g n a r e t e k t a r u S i g a b K P P i r a d n i z I t a r u S S Surat Pernyatan Bermaterai N P Rp.6.000,- (Surat-Surat Pernyataan) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran bakal calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... . ini dibuat dengan semestinya. LAMPIRAN 16 CHECK LIST h a S h a s k d T 25
Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Tanggal... ../bulan... ./2018 26
LAMPIRAN 17 BERITA ACARA HASIL PENILAIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nomor: ... .... Pada hari ... .., tanggal ... , bertempat di Sekretariat Bawaslu Kabupaten/Kota ... .), berdasarkan ketentuan Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... ... ) melakukan penilaian Daftar Riwayat Hidup bakal calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... . ). Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini: NO Nomor Pendaftaran Nama Calon Jenis Kelamin (L/P) Score** Demikian Berita Acara penilaian Daftar Riwayat Hidup dibuat sebagaimana mestinya. Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Catatan: *)Calon yang berasal dari Anggota Panwaslu Kab/Kota (Existing) tidak dilakukan penilaian daftar Riwayat Hidup. Pada Kolom score diisi keterangan Anggota Panwaslu Kab/Kota LAMPIRAN 18 27
BERITA ACARA PENETAPAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI Nomor: ... .... Pada hari ... .., tanggal... , bertempat di Sekretariat Bawaslu Kabupaten/Kota... .*), berdasarkan ketentuan Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... ... *) melakukan penetapan hasil penilaian Seleksi Administrasi terhadap bakal calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... . *). Hasil penetapan tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini: NO Nomor Pendaftaran Nama Calon Jenis Kelamin (L/P) Pekerjaan Score** Demikian Berita Acara Penetapan Hasil Penilaian Daftar Riwayat Hidup dibuat sebagaimana mestinya. Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Catatan: *) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota LAMPIRAN 19 28
TIM SELEKSI BAWASLU KABUPATEN/KOTA... *) Alamat :... .. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... *) Nomor ... .... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan calon anggota Bawaslu Umum, calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... ..*). Kabupaten/Kota... *) yang lulus Seleksi Administrasi sebagai berikut: setelah melakukan seleksi administrasi bakal nama-nama bakal Berikut ini NO Nomor Pendaftaran Nama Calon Jenis Kelamin (L/P) Pekerjaan Nama-nama yang telah dinyatakan lulus seleksi administrasi selanjutnya mengikuti tes tertulis pada tanggal ... ., bulan ... , tahun ... ., pukul... .... ., bertempat di ... .. dan tes psikologi pada tanggal ... .., bulan ... .., tahun... ., pukul ... ... , bertempat di ... ..... . . Masyarakat dapat memberikan tanggapan dan masukan terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... ..... .*) yang ditujukan kepada Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota ... .*) (Identitas pelapor akan dirahasiakan). Tanggal... /Bulan... ./2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... .*) (Ketua) (Sekretaris) (... ) (... ) )Jumlah Kolom disesuaiakan dengan kebutuhan 29
KARTU PESERTA TES CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... .. No. Pendaftaran: ... ... Nama : ... ... FOTO 3x4 Tempat/tgl lahir: ... ... Jenis Kelamin : ... ... (ttd peserta) ... ... tempat, tanggal Timsel Bawaslu Kabupaten/Kota .... Ketua, stempel ... . LAMPIRAN 20 30
LAMPIRAN 21 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES TERTULIS DAN EVALUASI KINERJA Nomor: ... Pada hari... .., tanggal... , pukul... , bertempat di ... ..... , berdasarkan Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi Calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... .*) telah melakukan Tes Tertulis dan Evaluasi Kinerja terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... .... . *). Pelaksanaan Tes Tertulis dan Evaluasi Kinerja diikuti oleh peserta, dengan rincian sebagai berikut: No Peserta Jumlah Rincian Pr Lk Ket 1 Anggota Panwaslu Kab/Kota (existing) 2 Pendaftar Baru (selain Anggota Panwaslu Kab/Kota) Jumlah Selama proses pelaksanaan Tes Tertulis dan Evaluasi Kinerja terdapat kejadian khusus sebagai berikut: ... ... ... ... Demikian pelaksanaan Tes Tertulis dan Evaluasi Kinerja calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota .... ... ...*) tersebut dilaksanakan. Tanggal... ./Bulan... ../2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ...... ..*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Catatan: *) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota 31
NO LAMPIRAN 21-A DAFTAR HADIR PESERTA EVALUASI KINERJA ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA ... . Nomor Pendaftaran Nama Calon* Jenis Kelamin (L/P) Tanda Tangan Tanggal... /Bulan... ./2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) 32
LAMPIRAN 21-B DAFTAR HADIR PESERTA TES TERTULIS BAKAL CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... NO Nomor Pendaftaran Nama Calon Jenis Kelamin (L/P) Tanda Tangan Tanggal... /Bulan... ./2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Catatan: *) Jumlah kolom disesuaikan kebutuhan 33
LAMPIRAN 22 BERITA ACARA PENETAPAN HASIL TES TERTULIS Nomor: ... .... Pada hari ... .., tanggal... , bertempat di ... .*), berdasarkan ketentuan Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... ... *) menetapkan hasil Tes Tertulis dengan CAT bakal calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... . *). Hasil Tes Tertulis dengan sistem CAT tersebut sebagaimana lampiran. Demikian Berita Acara Penetapan Hasil Tes tertulis dibuat sebagaimana mestinya. Tanggal... ./Bulan... /2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN /KOTA ... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Catatan: *) lampiran berupa Hasil Tes CAT LAMPIRAN 23 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES PSIKOLOGI 34
Nomor: ... bertempat Pada di... . berdasarkan Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, telah dilaksanakan tes Psikologi terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... .... .*) oleh ... .... . hari ... ...., tanggal ... , pukul ... , Bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... . *) yang mengikuti tes psikologi: No Peserta Jumlah Rincian Pr Lk Ket 1 2 Anggota Panwaslu Kab/Kota (existing) Pendaftar Baru (selain Anggota Panwaslu Kab/Kota) Jumlah Selama proses pelaksanaan tes psikologi terdapat kejadian khusus sebagai berikut: ... ... ... Peserta yang mengikuti Tes Psikologi sebagaimana lampiran dan menjadi 1 (satu) kesatuan yang tidak terpisahkan. Demikian pelaksanaan tes psikologi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota....... .*) tersebut dilaksanakan. Tanggal... /Bulan... ./2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Lampiran: 1. Daftar hadir peserta LAMPIRAN 23-A DAFTAR HADIR PESERTA TES PSIKOLOGI BAKAL CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... 35
NO Nomor Pendaftaran Nama Calon Jenis Kelamin (L/P) Tanda Tangan Tanggal... /Bulan... ./2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ....*) 6. ... (... ) 7. ... (... ) 8. ... (... ) 9. ... (... ) 10. ... (... ) Catatan: *) Jumlah kolom disesuaikan kebutuhan BERITA ACARA PENETAPAN HASIL TES TERTULIS DAN TES PSIKOLOGI Nomor: ... Pada hari... .., tanggal... , bertempat di ... ..*), berdasarkan Undang - Undang tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Nomor 7 Tahun 2017 36
NO Kabupaten/Kota... .*) melakukan penetapan hasil tes Tertulis dan Tes Psikologi bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... .*) Penetapan hasil Tes Tertulis dan Tes Psikologi tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini: NOMOR PESERTA NAMA CALON JENIS KELAMIN (L/P) TES TERTULIS (60%) NILAI TES PSIKOLOGI (40%) TOTAL (TES TERTULIS+TES PSIKOLOGI) 100% Demikian Berita Acara penetapan hasil tes kesehatan dan wawancara ini dibuat sebagaimana mestinya. Tanggal... ./Bulan... ./2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Catatan: *) Tata cara penilaian sebagaimana dalam pedoman **)jumlah kolom disesuaikan dengan kebutuhan LAMPIRAN 24 TIM SELEKSI BAWASLU KABUPATEN/KOTA... *) Alamat Sekretariat: ... .. PENGUMUMAN 37
HASIL TES TERTULIS DAN TES PSIKOLOGI BAKAL CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... ..... .... .*) Nomor ... .. Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, setelah melakukan penilaian atas seleksi tertulis dan tes psikologi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... ..*), bersama ini kami umumkan nama-nama yang lulus seleksi Tes Tertulis Dan Tes Psikologi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... ..*) sebagai berikut: NO Nomor Pendaftaran Nama Calon* Jenis Kelamin (L/P) Pekerjaan Nama-nama yang lulus Tes Tertulis Dan Tes Psikologi sebagaimana diatas untuk: 1. membuat makalah personal (esai) sesuai pedoman penyusunan makalah dan disampaikan kepada tim seleksi saat pelaksanaan Tes Kesehatan. 2. mengikuti tes kesehatan pada tanggal ... ../bulan ... /tahun ... ., pukul ... .... ., bertempat di ... ..... .. dan mengikuti tes wawancara pada tanggal ... /bulan ... ../tahun ... .., pukul ... ... , bertempat di... ..... Dan kepada masyarakat dapat memberikan tanggapan tertulis terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... ..... .*) yang ditujukan kepada Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota ... .*) (Identitas pelapor akan dirahasiakan). Tanggal... ../Bulan... ../2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... .*) (Ketua) (Sekretaris) (... ) (... ) Catatan: *) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota **) jumlah kolom disesuaikan denga kebutuhan LAMPIRAN 25 FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... .* Tempat... .., Tgl... ../... ./2018 38
Nomor Sifat Lampiran Perihal : ... : ... : ... : ... Kepada Yth. Ketua Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota... *) di - ... ... 1. Pelapor a. Nama b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) c. Tempat/Tanggal Lahir d. Jenis Kelamin e. Pekerjaan f. Kewarganegaraan g. Alamat h. No.Telp/HP i. Fax j. E-mail : ... ... : ... ... :... ... : ... ... : ... ... : ... ... : ... ... : ... ... : ... ... : ... ... 2. Uraian tanggapan/masukan: ... ... ... 3. Bukti-Bukti: a. ... ...... b. ... ...... c. ... (Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.) dihadapan hukum. Pelapor ... Catatan: *) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota 39
LAMPIRAN 26 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES KESEHATAN Nomor:... Pada hari... , tanggal... ..... , pukul ... , bertempat di ... ...... , berdasarkan Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, telah dilaksanakan Tes Kesehatan terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... ..*) oleh Tim Kesehatan Mabes POLRI bekerjasama dengan Bawaslu. Bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... .. *) yang mengikuti Tes Kesehatan adalah sebagai berikut: No Peserta Jumlah Rincian Pr Lk Ket 1 Anggota Panwaslu Kab/Kota (existing) 2 Peserta (selain Anggota Panwaslu Kab/Kota) Jumlah Selama proses pelaksanaan Tes Kesehatan terdapat kejadian khusus sebagai berikut: ... ... ... Demikian pelaksanaan tes kesehatan bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... ... ... .*) tersebut dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Catatan: *) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota 40
LAMPIRAN 26-A DAFTAR HADIR PESERTA TES KESEHATAN BAKAL CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... NO Nomor Pendaftaran Nama Calon Jenis Kelamin (L/P) Tanda Tangan Tanggal... /Bulan... ./2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Catatan: *) Jumlah kolom disesuaikan kebutuhan LAMPIRAN 27 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA 41
Nomor: ... Pada hari... .., tanggal... .... , bertempat di... ., berdasarkan Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... .*) telah melakukan Tes Wawancara terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... .*). Bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... .*) yang mengikuti Tes Wawancara adalah sebagai berikut: NO Nomor Pendaftaran Nama Calon Jenis Kelamin (L/P) Pekerjaan Selama proses Tes Wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; ... ... ... Demikian Berita Acara pelaksanaan Tes Wawancara tersebut disusun dan ditetapkan. Tanggal... ./Bulan... ../2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Catatan: *) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota LAMPIRAN 27-A DAFTAR HADIR PESERTA WAWANCARA BAKAL CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... 42
NO Nomor Pendaftaran Nama Calon Jenis Kelamin (L/P) Tanda Tangan 43
Tanggal... /Bulan... ./2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Catatan: *) Jumlah kolom disesuaikan kebutuhan 44
PENILAIAN TES WAWANCARA Materi Wawancara tanggapan dan masukan masyarakat NO Nomor Peserta Nama Peserta Penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, system hukum, sistem politik serta peraturan peraturan perundang- undangan mengenai pemilu Integritas diri, komitmen dan motivasi Kemampuan komunikasi dan kerja sama tim Kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi Pengetahan muatan lokal 1 2 Nilai 3 Nilai X Bobot 30% 4 Nilai 5 Nilai x Bobot 20% 6 Nilai 7 Nilai x Bobot 20% 8 Nilai 9 Nilai x Bobot 20% 10 Nilai 11 Nilai x Bobot 10% 12 baik 11 buruk 12 ) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA Nomor:... Pada hari... .., tanggal... .., bertempat di ... , berdasarkan Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... .... .*) telah melakukan penilaian tes wawancara terhadap calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... . *). Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini: NO Nomor Pendaftaran Nama Calon Jenis Kelamin (L/P) Nilai LAMPIRAN 28 Total 13 LAMPIRAN 29 45
Demikian Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara ini dibuat sebagaimana mestinya. Tanggal... ../Bulan... ./2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 5. ... (... ) Catatan: *) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota **) jumlah kolom disesuaikan kebutuhan 46
NO BERITA ACARA PENETAPAN HASIL TES KESEHATAN DAN TES WAWANCARA Nomor: ... Pada hari... .., tanggal... , bertempat di ... ..*), berdasarkan Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... .*) melakukan penetapan hasil tes kesehatan dan wawancara terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... .*) Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini: NOMOR PESERTA NAMA CALON JENIS KELAMIN (L/P) TES KESEHATAN (30%) NILAI WAWANCARA (70%) TOTAL (TES KES. +WAWANCARA) 100% Demikian Berita Acara penetapan hasil tes kesehatan dan wawancara ini dibuat sebagaimana mestinya. Tanggal... ./Bulan... ./2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) LAMPIRAN 30 47
Catatan: *) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota 4. ... (... ) 5. ... (... ) TIM SELEKSI BAWASLU KABUPATEN/KOTA... *) Alamat Sekretariat:... .. PENGUMUMAN HASIL TES KESEHATAN DAN WAWANCARA CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... *) Nomor: ... ... LAMPIRAN 31 48
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, setelah melakukan penilaian terhadap hasil tes kesehatan dan wawancara, bersama ini diumumkan nama-nama calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... *) yang lulus tes kesehatan dan wawancara sebagai berikut: NO Nomor Pendaftaran Nama Calon* Jenis Kelamin (L/P) Pekerjaan Nama-nama yang disebutkan diatas, selanjutnya mengikuti uji kelayakan dan kepatutan yang akan dilakukan oleh Bawaslu. kemudian kepada masyarakat dimohon untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... ..... .*) yang ditujukan kepada Ketua Bawaslu (identitas pelapor akan dirahasiakan). Tanggal... ../Bulan... ../2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... ....*) 1. ... (... ) 2. ... (... ) 3. ... (... ) 4. ... (... ) 49
5. ... (... ) TIM SELEKSI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... *) Alamat: ... .. Tempat ... ., Tgl... ../Bulan... ../2018 Nomor Sifat Lampiran Perihal : ... : Segera : 1 (satu) berkas : Nama Calon Anggota Kepada Yth: KETUA BAWASLU REPUBLIK INDONESIA di - Tempat Bawaslu Kabupaten/Kota ... .*) Dalam rangka melaksanakan amanat Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, berikut ini kami sampaikan nama-nama Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... *) yang dinyatakan lulus Penelitian Berkas Administrasi, tes tertulis, tes psikologi, tes kesehatan dan wawancara sebagai berikut: NO. Nama Calon Jenis Kelamin (L/P) Pekerjaan Nama Anggota Panwaslu Kab/Kota (disusun berdasarkan abjad) Nama-nama peserta yang lulus tes kesehatan dan wawancara yang (disusun berdasarkan abjad) LAMPIRAN 32 50
Demikian kami sampaikan, untuk menjadi maklum. TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... .*) (Ketua) (Sekretaris) (... ) (... ) Catatan: *) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota Lampiran Surat Ketua Tim Seleksi Nomor Tanggal : ... : ... LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... *) Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota ... ..* Alamat Sekretariat : ... ..... Menerangkan bahwa : Telah menerima berkas bakal calon Bawaslu Kabupaten/Kota ... .*, yang dilakukan pada: Tempat Hari/Tgl/Bln/Tahun Waktu : ... ... : ... ../... ... /... ./... : ... ... Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapatkan nama-nama bakal calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota... *) sebagaimana lampiran laporan. 51
Demikian untuk menjadi maklum. Catatan: *) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... .*) (Ketua) (Sekretaris) (... ) (... ) 52
LAMPIRAN 33 LAPORAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... *) Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota ... ..*) Alamat Sekretariat :... Menerangkan bahwa : Telah melakukan pemeriksaan dan penelitian berkas administrasi bakal calon Bawaslu Kabupaten/Kota... .. ... .*): Tempat Hari/Tgl/Bln/Tahun Waktu : ... ... : ... ../... ... /... ./... : ... ... Dari pemeriksaan dan penelitian berkas Administrasi tersebut didapatkan nama-nama bakal calon yang lulus seleksi administrasi sebagaimana lampiran laporan ini. Tanggal... /Bulan... ../2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... .*) (Ketua) (Sekretaris) (... ) (... ) ) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota Dari pemeriksaan dan penelitian berkas Administrasi tersebut didapatkan nama-nama bakal calon yang lulus seleksi administrasi sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
N O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 NAMA PESERTA r a t f a D l g T ) P T K ( s a t i t n e d I 1 ) K K ( s a t i t n e d I 2 SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA*) LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) SUTAT KETERANGAN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- o t o F s a P 3 p u d i H t a y a w R r a t f a D V C i / 4 h a z a j I i p o k o t o F 5 s u r u g n e p i r a d n a g n a r e t e k t a r u S k i 6 t i l o p h a l a k a M 7 t a h e S n a g n a r e t e K t a r u S i n a m s a J 8 i n a h o R t a h e S n a g n a r e t e K t a r u S 9 s a b e B n a g n a r e t e K t a r u S a b o k r a N 10 i r a d n a g n a r e t e k t a r u S i r e g e N n a l i d 11 a g n e P i g a b n a s a t a i r a d n i z I t a r u S S N P 12 i a g a b e s a l i s a c n a P a d a p e k a i t e s g n a d n U - g n a d n U , a r a g e n r a s a d a i s e n o d n I k i l b u p e R a r a g e N r a s a D n a u t a s e K a r a g e N , 5 4 9 1 n u h a T 1 a k e n n i h B , a i s e n o d n I k i l b u p e R a t i c - a t i c n a d , a k I l a g g n u T 5 4 9 1 s u t s u g A 7 1 i s a m a l k o r P Tida k pern ah menj adi Ang gota Part ai Polit ik 2 Surat pernyataan mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik ** Daerah 3 Surat Penyataan kesediaan mengundu rkan diri dari kepenguru san organisasi kemasyar akatan 4 Be rse dia be ker ja pe nu h wa ktu 5 Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD selama masa keanggotaan 6 Tidak berada dalam satu ikatan perkawina n dengan sesama penyeleng gara pemilu 7 Surat Perny ataan berse dia diber hentik an seme ntara sebag ai 8 i a t r a p Tanggal... /bulan... ../2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... * 1. ... 2. ... 3. ... 4. ... 5. ... (... ) (... ) (... ) (... ) (... ) Checkli st P A K G N E L P A K G N E L K D T
Catatan: *) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota **) beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK ADA
LAMPIRAN 34 LAPORAN PELAKSANAAN TES TERTULIS/EVALUASI KINERJA DAN TES PSIKOLOGI Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota ... .... * Alamat Sekretariat: ... ..... . Menerangkan bahwa : Telah dilakukan tes tertulis dan tes psikologi terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota..... .*, yang dilakukan pada: Tempat Hari/Tgl/Bln/Tahun Waktu : ... ... : ... ../... ... /... ./... : ... ... Dari hasil pelaksanaan tes tertulis/evaluasi kinerja dan tes psikologi tersebut ditetapkan bakal calon yang selanjutnya mengikuti tahapan seleksi Tes Kesehatan dan Wawancara. Hasil penetapan sebagaimana lampiran laporan. Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal... /Bulan... ../2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... .*) (Ketua) (Sekretaris) (... ) (... ) ) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota Dari hasil pelaksanaan tes tertulis/evaluasi kinerja dan tes psikologi tersebut didapatkan bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang lulus sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
No 1. Nomor Pendaftaran Nama Calon Nama-nama Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota (disusun berdasarkan abjad) Jenis Kelamin L/P Alamat 2. Nama-nama Peserta yang lulus CAT dan tes psikologi (disusun berdasarkan abjad) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal... /Bulan... ../2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... .*) (Ketua) (Sekretaris) (... ) *) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota (... )
LAMPIRAN 35 LAPORAN HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota ... ..*) Alamat Sekretariat : ... ..... .... Menerangkan bahwa : Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap bakal calon Bawaslu Kabupaten/Kota ... .*, yang dilakukan: Tempat Hari/Tgl/Bln/Tahun Waktu : ... .... ... : ... ../... ... /... ./... : ... Dari tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan informasi sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini: NO NAMA TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT BUKTI-BUKTI YANG DISAMPAIKAN Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal... /Bulan... /2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... .*) (Ketua) (Sekretaris) (... ) (... ) ) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota Dari penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan informasi sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
NO NAMA TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT BUKTI-BUKTI YANG DISAMPAIKAN Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal... /Bulan... /2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... .*) (Ketua) (Sekretaris) (... ) (... ) ) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota LAMPIRAN 36 LAPORAN PELAKSANAAN TES KESEHATAN DAN WAWANCARA
Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota ... * Alamat Sekretariat : ... Menerangkan bahwa: Telah dilakukan tes kesehatan dan wawancara terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ... ..*, yang dilaksanakan pada: Tempat Hari/Tgl/Bln/Tahun Waktu : ... ... : ... ../... ... /... ./... : ... ... Dari hasil pelaksanaan tes kesehatan dan wawancara tersebut didapatkan bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang lulus sebagaimana lampiran laporan. Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal... ./Bulan... ../2018 Dari hasil pelaksanaan tes kesehatan dan wawancara tersebut didapatkan bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini. No 1. Nomor Pendaftaran Nama Calon Nama-nama Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota (disusun berdasarkan abjad) Jenis Kelamin L/P Alamat 2. Nama-nama Peserta yang lulus CAT dan tes psikologi (disusun berdasarkan abjad) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal... ./Bulan... ../2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... .*) (Ketua) (Sekretaris) (... ) (... ) ) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota
LAMPIRAN 37 LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN TIM SELEKSI BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... *) I. PENDAHULUAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxx II. III. ISI LAPORAN xxxxxx IV. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI xxxxx V. PENUTUP xxxx Tanggal... /Bulan... ../2018 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ... .*) (Ketua) (Sekretaris) (... ) (... ) ) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. LAMPIRAN BAB I LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU KABUPATEN /KOTA... PROVINSI... . Nama : ... Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan / Jabatan Agama Alamat Status Perkawinan Riwayat Pendidikan Pengalaman Pekerjaan Pengalaman Organisasi Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (disertai fotokopi bukti-bukti) : : : : : : : : : : : Laki -Laki / perempuan *) ... 1. 2. b. Nama istri/suami *) ... ..... ... a. Belum /sudah/pernah kawin *) 1. 2. 3. 4. 5. dst 1. 2. 3. 4. 5. dst 1. 2. 3. 4. dst 1. 2. 3. 4. dst ... Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Tim Seleksi yang dibentuk Bawaslu. ... ,... ,20... . Yang membuat pernyataan ... Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan 23
LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KOMITMEN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... . Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir Usia Pekerjaan / Jabatan Alamat : ... ... : Laki -laki / perempuan : ... ... : ... ... : ... ... : ... ... Dengan ini menyatakan bahwa: 1. saya bersedia dan komitmen Menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota 2. Surat Pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir 3. saya tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, dan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota dalam jangka waktu 5 (lima) tahun. 4. Saya tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota, Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Anggota Dewan Perwakilan Daerah, Presiden dan Wakil Presiden dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang sama. 5. saya tidak menjadi calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, dan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon tim seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota ... Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu. Dibuat di Pada tanggal : ... ,,... . : ... Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp.6.000 24
(... ) LAMPIRAN 3 PAKTA INTEGRITAS TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA... . 1. Membangun dan menginternalisasi budaya anti-korupsi dengan cara berperan secara proaktif dalam pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela; 2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang dapat, atau patut diduga dapat mengganggu pertimbangan profesionalnya; 3. Bersikap mandiri, jujur, adil, berkepastian hukum, tertib, terbuka, proporsional, professional, akuntabel, efektif dan efisien dalam melaksanakan tugas; 4. Menghindarkan pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas; 5. Bertindak netral dan tidak memihak terhadap partai politik tertentu, calon peserta pemilu dan bakal calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota; 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan pelaksanaan tugas dan integritas Anggota Tim Seleksi dan Sekretariat Tim Seleksi dan menjaga kerahasiaan pelapor atas masukan/tanggapan masyarakat terhadap bakal calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang dilaporkan; dan 7. Bila melanggar hal-hal tersebut di atas, makasiap bertanggungjawab dan menghadapi konsekuensinya. Dibuat di Pada tanggal : ... ,,... . : ... Anggota Tim Seleksi Materai Rp.6.000 (... ) 25
LAMPIRAN 4 CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU KABUPATEN/KOTAPERIODE 2018- 2023 Nama : ... Berkas Persyaratan Ada/Tidak *) Ket Dokumen : Identitas Pas Foto Daftar Riwayat Hidup Surat Pernyataan/Pakta Integritas bermaterai Rp. 6.000,- : 1. Kesediaan Dan Komitmen Menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota 2. Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir 3. Tidak Sedang/Tidak Pernah Menjadi Anggota Tim Kampanye 4. Tidak Sedang Dan Tidak Akan Mencalonkan Diri di Daerah dan Dalam Pemilu Yang Sama 5. Tidak Pernah Menjadi Calon Anggota DPR, DPD, Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPRD, Serta Calon Gubernur Dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota 6. Fakta Integritas Surat keterangan dari pengurus partai politik Catatan: Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK A 26
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU KABUPATEN/KOTAPERIODE 2018-2023 LAMPIRAN KELENGKAPAN BERKAS (ADA/TIDAK ADA) **) DOKUMEN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- NAMA TIMSEL s a t i t n e d I o t o F s a P r a t f a D / V C t a y a w R i t a r u S s u r u g n e p i r a d n a g n a r e t e k k i t i l o p i a t r a p Kesediaan Dan Komitmen Menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik dalam jangka waktu 5 (lima) Tidak Sedang/Tidak Pernah Menjadi Anggota Tim Kampanye Tidak Sedang Dan Tidak Akan Mencalonkan Diri di Daerah Tidak Pernah Menjadi Calon Anggota DPR, DPD, Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPRD, Serta Calon Gubernur Dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK ADA LAMPIRAN 5 a t k a P s a t i r g e t n I KETERANGAN 27
LAMPIRAN 6 PEDOMAN PENYUSUNAN MAKALAH PERSONAL (ESAI) BAKAL CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA Bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota menyusun makalah personal (esai) yang diketik menggunakan komputer dengan ketentuan menggunakan Bahasa Indonesia, 1.5 spasi, font Calibri (body) ukuran 12, setiap bagian pertanyaan dijawab dalam kertas terpisah, dan diserahkan kepada Tim Seleksi pada saat Tes Kesehatan. Makalah personal disusun dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut: NO ISI I 1 BAGIAN PERTAMA a. Deskripsikan secara singkat tentang riwayat hidup anda? b. Bagaimana anda tumbuh menjadi dewasa? c. Bagaimana aktivitas anda sehari-hari di luar waktu pekerjaan resmi d. Ceritakan organisasi apa saja yang anda geluti dengan jabatan apa? e. Sebutkan minimal 3 (tiga) nama orang (selain keluarga dan kerabat kerja kantor) dan ceritakan bagaimana berinteraksi dengan orang tersebut? 2 a. Apakah terdapat orang-orang yang pernah atau masih menjadi acuan kuat anda sampai sekarang tentang nilai-nilai atau karakter? b. Bila ada, siapakah mereka?, Ceritakan! c. Nilai atau karakter yang bagaimana yang menjadi acuan, teladani, dan anda praktekan? II 3 1 a. Yakinkah anda berintegritas (bebas dari korupsi, kolusi, dan nepotisme)? b. Jika diberikan skor nilai 0 - 100 yang menggambarkan skor integritas anda (dengan skala 100% sangat berintegritas dan 0% sangat tidak berintegritas), seberapa besar persentase (%) integritas anda? Jelaskan skor nilai integritas anda!, mengapa anda menilai integritas anda demikian? BAGIAN KEDUA Pernyataan: "Penyelenggaraan Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota sering kali terjadi pelanggaran (kecurangan/manipulasi) dengan berbagai modus operandi yang seolah-olah tidak dapat terelakan. Ada pelanggaran yang bisa ditoleransi dan ada pelanggaran yang tidak dapat ditoleransi." a. Setujukah anda atas pernyataan di atas? b. c. Jelaskan dan uraikan alasannya yang disertai contoh pada kasus-kasus yang pernah diketahui atau dialami! 2 a. Pernahkah anda menghadapi situasi dimana anda seperti harus melakukan pelanggaran (kecurangan/manipulasi) untuk mencapai sesuatu? b. Adakah cara yang anda lakukan untuk mengatasinya, bila tidak, mengapa? 3 Dalam menjalankan tugas sebagai Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota, terdapat 28
III IV V 1 suatu peristiwa yang apabila tidak ditangani akan mengganggu proses penyelenggaraan Pemilu, sementara dasar hukum yang melandasinya kurang jelas. Jika anda mengalami peristiwa demikian, apa yang menjadi pedoman bagi anda? BAGIAN KETIGA a. Pernahkah anda melakukan kegiatan pada bidang sosial, politik, ekonomi, dan/atau budaya yang penting menurut anda? b. Uraikan tujuan kegiatan penting tersebut! c. Sebagai apa anda berperan dalam kegiatan tersebut? d. Bagaimana pengaruh yang dihasilkan bagi kehidupan masyarakat dan negara? Jelaskan! e. Apakah terdapat dukungan atau kendala yang dihadapi untuk mencapai tujuan yang diimpikan? Jika ada, ceritakan! f. Apa ekspektasi anda ke depan dari kegiatan tersebut? 2 Ceritakan peran pihak-pihak yang ikut berperan dalam kegiatan anda tersebut! 3 Apakah pengalaman anda dalam melakukan kegiatan berorganisasi selama ini dapat bermanfaat pada saat anda menjadi Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota? Uraikan alasan anda! BAGIAN KEEMPAT Pernyataan: "Setiap orang dalam bersikap dan bertindak dapat diperngaruhi oleh pihak lain, seperti tindakan buruk atau baik. Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dalam mengawasi penyelenggaraan pemilu atau pemilihan gubernur dan wakil gubernur, bupati dan wakil bupati, serta walikota dan wakil walikota, juga dapat dipegaruhi oleh pihak-pihak yang memiliki kepentingan tertentu. Kepentingan yang dimaksud dapat sejalan atau tidak sejalan dengan misi Bawaslu." Pihak manakah yang menurut anda dapat dijadikan mitra kerja dalam mendukung misi Bawaslu dan sebaliknya, pihak manakah yang patut diwaspadai mengganggu misi Bawaslu? 1 2 Apa strategi anda untuk menghindari intervensi negatif dari pihak lain jika anda 3 terpilih menjadi Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota? Jelaskan! a. Bagaimana pengaruh keluarga atau teman terhadap anda? b. Siapa saja yang harus anda dengarkan dan mengapa mereka penting 1 2 didengar? BAGIAN LIMA Sejak kapan anda mulai tertarik pada isu/masalah/praktek kepemiluan, kepengawasan pemilu, dan demokrasi? Mengapa anda tertarik? a. Pernahkah anda membaca buku atau jurnal ilmiah terkait demokrasi, 3 4 kepemiluan, dan kepengawasan pemilu? jika pernah, mengapa buku atau jurnal tersebut anda anggap penting? b. Buku atau jurnal apa saja selain terkait kepemiluan, kepengawasan pemilu, dan demokrasi yang anda baca? Sebutkanlah! a. Jika anda pernah membaca buku atau jurnal terkait demokrasi, kepemiluan, dan kepengawasan pemilu maka kemukakan judul buku atau jurnal yang anda baca. jelaskan substansi buku atau jurnal tersebut. b. 29
5 a. Pernahkah anda menulis buku, jurnal atau artikel ilmiah terkait demokrasi, b. kepemiluan, dan kepengawasan pemilu? Jika anda pernah, apa dan dimana serta basis argumentasi buku, jurnal atau artikel ilmiah tersebut? 30