KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK JL. 28 OKTOBER KELURAHAN SIANTAN HULU KOTA PONTIANAK 78241 Website: - Email: PENGUMUMAN NOMOR : PP.01.01/I.3/ 5237 /2022 TENTANG PELAKSANAAN UJI KESEHATAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MANDIRI, GAKIN DAN ALIH JENJANG POLITEKNIK KEMENKES PONTIANAK TAHUN 2022 Diberitahukan kepada peserta Sipenmaru Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak Jalur Mandiri, Gakin, Alih Jenjang dan Profesi Poltekkes Kemenkes Pontianak Tahun Akademik 2022/2023 yang dinyatakan lulus tahap seleksi CBT diberitahukan hal-hal sebagai berikut: 1. Peserta yang dinyatakan diterima/lulus CBT berdasakan kuota utama dan cadangan dari masing- masing Program Studi dimohon untuk melaksanakan Uji Kesehatan. 2. Pelaksanaan Uji Kesehatan bagi Peserta Jalur Mandiri dan Gakin dilaksanakan di Kampus A (Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes Pontianak Jalan 28 Oktober - Siantan Hulu Pontianak) pada Hari Senin dan Selasa Tanggal 18 & 19 Juli 2022. Jam Pelayanan Mulai Pukul 08.00 - 14.00 WIB. Tanggal 18 Juli 2022 : Jurusan Kebidanan, Keperawatan, dan Teknologi Laboratprium Medis Tanggal 19 Juli 2022 : Jurusan Gizi, Kesehatan Gigi, Keselamatan Kesehatan Kerja, dan Sanitasi Lingkungan 3. Bagi Peserta Jalur Alih Jenjang dan Profesi dapat melaksanakan uji kesehatan secara mandiri di daerah masing-masing di fasilitas pelayanan kesehatan yang meliputi : Praktik Dokter Mandiri yang mempunyai SIP, Puskesmas, Poliklinik, RS Pemerintah, RS Swasta, Fasyankes Mitra Kesehatan lain yang berwenang dan telah memiliki izin operasional. (Bebas Memilih) 4. Formulir Uji Kesehatan Mandiri ditanda tangani oleh dokter pemeriksa yang dibubuhi cap stempel dan harus diupload pada laman paling lambat diupload sampai 20 Juli 2022. 5. Formulir Uji Kesehatan yang asli dikirim ke panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Pontianak paling lama tanggal 20 Juli 2022 (Cap pos). Dengan Format: Menggunakan Map Hijau Format Penulis (Kepada Yth. Panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Pontianak) (Pengiriman Berkas Uji Kesehatan Jalur Alih Jenjang) (ID Pendaftaran, Nama, Prodi/Jurusan)
6. Biaya Uji Kesehatan sebesar Rp. 150.000,- (bayar melalui tokopedia). 7. Peserta wajib membawa Kartu Ujian CBT, Kartu Identitas dan Foto Berwarna ukuran 3x4 cm dengan latar berwarna merah. 8. Hasil Verifikasi dokumen Uji Kesehatan akan diumumkan pada tanggal 23 Juli 2022 di laman Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Pontianak, 13 Juli 2022 Mengetahui, Direktur Ketua Panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Pontianak Tahun Akademik 2022/2023 Didik Hariyadi, S.Gz, M.Si NIP. 197112311992031010 Dr. Dra. Sunarsieh, M.Kes NIP. 196612121987032001
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN 3X4CM SIPENMARU BERSAMA POLTEKKES KEMENKES TAHUN AKADEMIK 2022/2023 di isi oleh peserta Nama Peserta Lahir di isi oleh peserta Nama Peserta Lahir I I Tanggal Nomor Peserta Prodi Pilihan Jenis Kelamin Umur No. Kontak Poltekkes tahun Pilihan di isi oleh dokter pemeriksa Dokter pemeriksa Tempat/alamat NomorSIP pemeriksaan Tgl. Periksa No.Kontak No 1 FISIK/VISUAL JENIS PEMERIKSAAN Tekanan darah : ... Nadi ... Badan : ... cm Tinggi kg Berat Badan : ·············· 2 MATA Buta Warna : parsial Visus Strabismus /total 3 TELINGA Kiri Kanan 4 TYROID s JANTUNG (bising 6 PARU-PARU (tidak 7 ABDOMEN 8 REFLEK Pupil Triceps Patela Achiles jantung) perlu photo thorax) 9 WICARA Cadel Gagap : tremor: Ya I Tidak 10 EKSTREMITAS Riwayat Penyakit yang pernah atau sedang diderita dan Cacat Fisik 1 Epilepsi 2 Gangguan jiwa 3 Asma 4 Jantung Ya / Tidak 5 Diabetes (OM) Ya I Tidak Ya / Tidak 6 Hipertensi Ya/ Tidak Ya / Tidak 7 Cacat Fisik Ya/ Tidak Ya/ Tidak 8 Lainnya: Melitus ... Kesimpulan: ... , ... Juni 2022 DokterPemeriksa NIP/NIK/No.SIP:
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan diawah ini Nama Lengkap Alamat : : NIK Pekerjaan Nomor Telepon : : : Adalah orang tua / Wali dari Nama lengkap Alamat : : NIK : Dengan ini menyatakan bahwa semua data yang di upload website sipenmaru.poltekkes- pontianak.ac.id dan hasil tes kesehatan pada proses pelaksanaan seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes Pontianak adalah BENAR. Jika ada data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN KELULUSAN pada proses seleksi penerimaan mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Pontianak Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. ... ... ,... .Juli 2022 Orang Tua/Wali Materai Rp. 10.000 (... )
TATA CARA PEMBAYARAN 1. Peserta mengakses Website 2. Login menggunakan Id pendaftar dan pin berdasarkan tanggal, bulan, dan tahun lahir 3. Daftar ulang dapat dibuka pada menu keuangan Centang seluruh tagihan yang telah tersedia dimenu tersebut 4. Setelah dicentang semua riwayat tagihan tersebut peserta melakukan Generate dan muncul nomor VA (Virtual Account ) Jika nomor VA sudah kadaluarsa dapat dilakukan Generate ulang kembali pada menu tersebut. 5. Untuk pembayaran dilakukan melalui aplikasi Tokopedia Login ke aplikasi mobile Tokopedia Pilih "Semua Kategori" Pada bagian "Top-Up & Tagihan", pilih "Biaya Pendidikan". Pilih institusi Pendidikan dan masukkan Nomor pembayaran atau VA Cek data tagihan, jika sudah sesuai klik "Lanjut" Pilih metode pembayaran (Semua metode bisa digunakan) dan ikuti instruksi untuk menyelesaikan transaksi Setelah pembayaran dilakukan status tagihan akan menjadi "Lunas