PB i
Buku Pengayaan Uji Kompetensi Keperawatan Anak Penulis Editor Tata Letak Design cover : TIM EduNers : A.Aziz Alimul Hidayat : Nurhidayatullah.R : Lukman Hak Cipta Penerbit UMSurabaya Publishing Jl Sutorejo No 59 Surabaya 60113 Telp Faks Website Email : (031) 3811966, 3811967 : (031) 3813096 : : Hak cipta dilindungi undang-undang. Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun, baik secara elektronis maupun mekanis, termasuk memfotokopi, merekam, atau dengan menggunakan sistem penyimpanan lainnya, tanpa izin tertulis dari penerbit. UNDANG- UNDANG NOMOR 28 TAHUN 2014 TENTANG HAK CIPTA 1. Setiap Orang yang dengan tanpa hak/atau tanpa ijin pencipta atau pemegang Hak Cipta melakukan pelanggaran hak ekonomi pencipta yang meliputi Penerjemah dan Pengadaptasian Ciptaan untuk Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan pidana paling lama 1 (satu) tahun dan/atau pidana denda paling banyak Rp 500.000.000,00 ( lima ratus juta rupiah) 2. Setiap Orang yang dengan tanap hak dan/atau tanpa ijin Pencipta atau pemgang Hak Cipta melakukan pelanggaran hak ekonomi Pencipta yang meliputi Penerbitan, Penggandaan dalam segala bentuknya, dan pendistribusian Ciptaan untuk Pengunaan Secara Komersial, dipidana dengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun dan/ atau pidana denda paling banyak Rp 1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah) 3. Setiap Orang yang memenuhi unsur sebagaimana dimaksud pada poin kedua diatas yang dilakukan dalam bentuk Pembajakan, dipidana dengan pidana penjara paling lama 10 (sepuluh) tahun dan/atau pidana denda paling banyak Rp 4.000.000.000,00 (empat miliar rupiah) TIM EduNers Buku Pengayaan Uji Kompetensi Keperawatan Anak Surabaya: UMSurabaya Publishing, 2018 Ukuran Buku ISBN : 14,8 X 21 cm , x. 14 mm + 152. halaman : 978-602-5786-12-9 ii iii
Kata Pengantar Segala puji bagi Allah SWT Tuhan seluruh alam atas rah- mat dan hidayah-NYA penulis akhirnya dapat menyelesaikan sebuah buku pengayaan uji kompetensi perawat dengan judul "Buku Pengayaan Uji Kompetensi Keperawatam Anak". Buku ini ditulis untuk memenuhi menyiapkan mahasiswa keper- awatan yang akan menghadapi uji kompetensi perawat/ners. Buku ini diperuntukan untuk mahasiswa keperawatan yang akan mengikuti uji kompetensi. Buku ini berisi tentang konsep tumbuh kembang anak, imunisasi, asuhan keperawatan anak dengan bronchitis, pneumonia, asma bronciale, difteri, GE, dehidrasi, thypshus abdominalis, KEP, DHF, leukemia, ke- lainan jantung bawaan, HIV/AIDS, kejang demam, meningitis, hydrocephalus, ISK, bayi baru lahir, hiperbilirubenemia, asfik- sia, hysprung, dan soal-soal uji kompetensi. Atas selesainya buku ini, tim penulis mengucapkan terima kasih khususnya kepada semua yang terlibat dalam penyusu- nan, para reviewer dan pembaca. Akhirnya penulis sekali lagi mohon maaf, apabila ada kesamaan dalam penulisan dengan penulis terdahulu dan berterima kasih atas saran demi kesem- purnaan buku ini. Surabaya, 28 Agustus 2018 Penulis, Tim EduNers ii iii
iv v
Daftar Isi Kata Pengantar ... iii 1. Konsep Tumbuh Kembang ... v 2. Konsep Imunisasi ... 1 3. Asuhan Keperawata Anak dengan Pneumonia ... 21 4. Asuhan Keperawata Anak dengan Bronchopneumonia .. 29 5. Asuhan Keperawata Anak dengan asma bronchiale ... 45 6. Asuhan Keperawata Anak dengan Difteri ... 49 7. Asuhan Keperawata Anak dengan Gastro Enteritis ... 59 8. Asuhan Keperawata Anak dengan Dehidrasi ... 63 9. Asuhan Keperawata Anak dengan Thyphus Abdominalis ... 73 10. Asuhan Keperawata Anak dengan KEP/Malnutrisi ... 77 11. Asuhan Keperawata Anak dengan DHF ... 81 12. Asuhan Keperawata Anak dengan Leukemia ... 87 13. Asuhan Keperawata Anak dengan Kelainan Jantung Bawaan ... 91 14. Asuhan Keperawata Anak dengan HIV/AIDS ... 97 15. Asuhan Keperawata Anak dengan Kejang Demam ... 101 16. Asuhan Keperawata Anak dengan Meningitis ... 107 17. Asuhan Keperawata Anak dengan Hidrocephalus ... 117 18. Asuhan Keperawatan Anak dengan ISK ... 123 19. Asuhan Keperawata Anak dengan Bayi Baru Lahir ... 131 20. Asuhan Keperawata Anak dengan Hiperbilirubenemia ... 139 21. Asuhan Keperawata Anak dengan Asfiksia Neonatorum 143 22. Asuhan Keperawatan anak dengan Hisprung ... 145 iv v
vi vi 1
Konsep Tumbuh Kembang Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian tumbuh kembang, pola pertumbuhan dan perkembangan, faktor pengaruh tumbuh kembang, tahap pencapaian tumuh kembang, teori tumbuh kembang, diagnosis keperawatan pada anak dengan masalah tumbuh kembang dan intervensi keperawatan. Pengertian Pertumbuhan merupakan bertambah jumlah dan besarnya sel di seluruh bagian tubuh yang secara kuantitatif dapat diukur, sedangkan perkembangan merupakan bertambah sempurnanya fungsi alat tubuh yang dapat dicapai melalui tumbuh kematangan dan belajar (Whalley dan Wong, 2000). Pola Pertumbuhan dan Perkembangan 1. Pola pertumbuhan fisik yang terarah, terdapat dua prinsip atau hukum perkembangan yaitu prinsip cephalocaudal dan prinsip proximodistal. Pertama, Cephalocaudal atau head to tail direction (dari arah kepala kemudian ke kaki). kedua, Proximal distal atau near to for direction Pola ini dimulai dengan menggerakkan anggota gerak yang paling dekat dengan pusat /sumbu tengah kemudian baru menggerakkan anggota gerak yang lebih jauh atau kearah bagian tepi. 1 1 1. Pola pertumbuhan fisik yang terarah, terdapat dua prinsip atau hukum perkembangan yaitu prinsip cephalocaudal dan prinsip proximodistal. Pertama, Cephalocaudal atau head to tail direction (dari arah kepala kemudian ke kaki). kedua, Proximal distal atau near to for direction Pola ini dimulai dengan menggerakkan anggota gerak yang paling dekat dengan pusat /sumbu tengah kemudian baru menggerakkan anggota gerak yang lebih jauh atau kearah bagian tepi. 1 1 vi
2 2. Pola perkembangan dari umum ke khusus, Pola ini dikenal dengan nama pola mass to specific atau to complex, pola pertumbuhan dan perkembangan ini dapat dimulai dengan menggerakan daerah yang lebih umum (sederhana) dahulu baru kemudian daerah yang lebih komplek (khusus) 3. Pola tahapan perkembangan. Pola ini mencerminkan ciri khusus dalam setiap tahapan perkembangan, yang dapat digunakan untuk mendeteksi perkembangan selanjutnya, seperti seorang anak pada umur empat tahun mengalami kesulitan dalam berbicara, mengemukakan sesuatu atau terbatas dalam perbendaharaan kata, maka dapat diramalkan akan mengalami kelambatan pada seluruh aspek perkembangan. perkembangan berlangsung dalam 4. Pola perkembangan dipengaruhi oleh kematangan dan latihan (belajar). Faktor pengaruh Tumbuh Kembang 1. Faktor herediter 2. Faktor Lingkungan Lingkungan prenatal dan Lingkungan Postnatal 3. Budaya 4. Status Sosial ekonomi 5. Nutrisi 6. Iklim/Cuaca 7. Olahraga/Latihan Fisik 8. Posisi Anak dalam Keluarga 9. Status Kesehatan 10. Faktor Hormonal Tahap Pencapaian Tumbuh Kembang Dalam tahap pencapaian pertumbuhan dan perkembangan anak dapat dikelompokkan kedalam dua kelompok besar yakni kelompok usia 0 - 6 tahun yang terbagi menjadi tahap pranatal 3
yang terdiri dari masa embrio (mulai konsepsi - 8 minggu) dan masa fetus ( 9 minggu sampai lahir), tahap post natal yang terdiri dari masa neonatus (0 - 28 hari) dan masa bayi ( 29 hari - 1 tahun), tahap Pra sekolah ( 3-6 tahun ), dan kelompok usia 6 tahun keatas yang terbagi dalam masa pra remaja ( 6-10 tahun) dan masa remaja ( 10 - 18/20 tahun). Berat badan (behrman, 1992) 1. lahir 2. 3-12 bulan : kurang lebih 3,25 kg : umur (bulan) + 9 2 : umur (tahun) X 2+8 : umur (tahun) X 7 -5 3. 1-6 tahun 4. 6-12 tahun 2 Tinggi badan (menurut behrman, 1992) Lahir : 50 cm Umur 1 tahun : 75 cm 2-12 tahun : umur (tahun) X6+77 atau : 1 tahun 4 tahun 6 Tahun 13 tahun Dewasa : 1,5 x TB lahir : 2 x TB lahir : 1,5 x TB setahun : 3 x TB lahir : 3,5 x TB lahir (2xTB 2 tahun) (Sumber ; Soetjiningsih (1998) 2 3
4 Teori Perkembangan Anak Perkembangan Kognitif (Piaget) 1. Tahap sensori motor, (umur 0 -2 tahun) dengan perkembangan kemampuan sebagai berikut anak mempunyai kemampuan dalam mengasimilasi dan mengakomodasi informasi dengan cara melihat, mendengar, menyentuh dan aktifitas motorik, semua gerakan pada masa ini akan diarahkan kemulut dengan merasakan keingintahuan sesuatu dari apa yang dilihat, didengar, disentuh dan lain - lain. gerakan fisik tersebut menunjukkan sifat egosentris dari pikiran anak 2. Tahap pra operasional (umur 2-7 tahun) dengan perkembangan kemampuan belum mampu berikut mengoperasionalisasikan apa yang dipikirkan melalui tindakan dalam pikiran anak, perkembangan anak masih bersifat egosentrik, seperti dalam penelitian Piaget anak selalu menunjukkan egosentrik seperti anak akan memilih sesuatu atau ukuran yang besar walaupun isi sedikit. Masa ini sifat pikiran bersifat transduktif menggangap semuanya sama, seperti seorang pria dikeluarga adalah ayah maka semua pria adalah ayah, pikiran yang kedua adalah pikiran animisme selalu memperhatiakan adanya benda mati, seperti apabila anak terbentur benda mati maka anak akan memukulnya kearah benda tersebut sebagai anak 3. Tahap kongkrit (7-11 tahun) dengan perkembangan kemampuan sebagai berikut anak sudah memandang realistis dari dunianya dan mempunyai anggapan yang sama dengan orang lain, sifat egosentrik sudah mulai hilang sebab anak mempunyai pengertian tentang keterbatasan diri sendiri, sifat pikiran sudah mempunyai dua pandangan atau disebut reversibilitas merupakan cara memandang dari arah berlawanan (kebalikan), sifat realistik tersebut belum sampai kedalam pikiran dalam membuat suatu konsep atau hipotesa. 4. Formal operasional (lebih dari 11 tahun) dengan perkembangan kemampuan sebagai berikut perkembangan anak pada masa ini sudah terjadi dalam perkembangan pikiran dengan membentuk gambaran mental dan mampu menyelesaikan aktifitas dalam 5
pikiran, mampu menduga dan memperkirakan dengan pikiran yang abstrak. Perkembangan Psikosexual anak (Freud) 1. Tahap oral terjadi pada umur 0 - 1 tahun dengan perkembangan sebagai berikut kepuasan dan kesenangan, kenikmatan dapat melalui dengan cara menghisap, menggigit, mengunyah atau bersuara, ketergantungan sangat tinggi dan selalu minta dilindungi untuk mendapatkan rasa aman. Masalah yang diperoleh pada tahap ini adalah masalah menyapih dan makan. 2. Tahap anal terjadi pada umur 1 - 3 tahun dengan perkembangan sebagai berikut kepuasan pada fase ini adalah pada pengeluaran tinja, anak akan menunjukkan keakuanya dan sikapnya sangat narsistik yaitu cinta terhadap dirinya sendiri dan sangat egoistik, mulai mempelajari struktur tubuhnya. Pada fase ini tugas yang dapat dilaksanakan anak adalah latihan kebersihan. Masalah yang dapat diperoleh pada tahap ini adalah bersifat obsesif atau gangguan pikiran, pandangan sempit, introvet dan dapat bersikap ekstrofet impulsif yaitu dorongan membuka diri, tidak rapi, kurang pengendalian diri. 3. Tahap oedipal/phalik terjadi pada umur 3 - 5 tahun dengan perkembangan sebagai berikut kepuasan pada anak terletak pada rangsangan autoerotic yaitu meraba - raba, merasakan kenikmatan dari beberapa daerah erogennya, suka pada lain jenis. Anak laki - laki cenderung suka pada ibunya dari pada ayahnya demikian sebaliknya anak perempuan senang pada ayahnya. 4. Tahap laten terjadi pada umur 5 - 12 tahun dengan perkembangan sebagai berikut kepusaan anak mulai terintegrasi, anak masuk dalam masa pubertas dan berhadapan langsung pada tuntutan sosial seperti suka hubungan dengan kelompoknya atau sebaya, dorongan libido mulai mereda. 4 5
6 5. Tahap genital terjadi pada umur lebih dari 12 tahun dengan perkembangan sebagai berikut kepusaan anak pada fase ini akan kembali bangkit dan mengarah pada perasaan cinta yang matang terhadap lawan jenis Perkembangan Psikososial Anak (Erikson) 1. Tahap percaya dan tidak percaya terjadi pada umur 0 - 1 tahun (bayi) dengan perkembangan sebagai berikut tahap ini bayi sudah terbentuk rasa percaya kepada seseorang baik orang tua mapun orang yang mengasuhnya ataupun juga perawat yang merawatnya, kegagalan pada tahap ini apabila terjadi kesalahan dalam mengasuh atau merawat maka akan dapat timbul rasa tidak percaya 2. Tahap kemandirian, rasa malu dan ragu terjadi pada umur 1 - 3 tahun (todler) dengan perkembangan sebagai berikut anak sudah mulai mencoba dalam mandiri dalam tugas tumbuh kembang seperti dalam motorik dan bahasa, anak sudah mulai latihan jalan sendiri, berbicara dan pada tahap ini pula anak akan merasakan malu apabila orang tua terlalu melindungi atau tidak memberikan kemandirian atau kebebasan anak dan menuntut tinggi harapan anak. 3. Tahap inisiatif, rasa bersalah terjadi pada umur 4 - 6 tahun (pra sekolah) dengan perkembangan sebagai berikut anak akan memulai inisiatif dalam belajar mencari pengalaman baru secara aktif dalam melakukan aktifitasnya, dan apabila pada tahap ini anak dilarang atau dicegah maka akan tumbuh perasaan bersalah pada diri anak. 4. Tahap rajin dan rendah diri terjadi pada umur 6 - 12 tahun (sekolah) dengan perkembangan sebagai berikut anak selalu berusaha untuk mencapai sesuatu yang diinginkan atau prestasinya sehingga anak pada usia ini adalah rajin dalam melakukan sesuatu akan tetapi apabila harapan anak pada anak ini tidak tercapai kemungkinan besar anak akan merasakan rendah diri. 5. Tahap identitas dan kebingungan peran terjadi pada masa adolesence dengan perkembangan sebagai berikut terjadi perubahan dalam diri anak khususnya dalam fisik dan kematangan 7
usia, perubahan hormonal, akan menunjukan identitas dirinya seperti siapa saya kemudian apabila kondisi tidak sesuai dengan suasana hati maka dapat kemungkinan menyebabkan terjadi kebingungan dalam peran. 6. Tahap keintiman dan pemisahan terjadi pada masa dewasa muda dengan perkembangan sebagai berikut anak mencoba melakukan hubungan dengan teman sebaya atau kelompok masyarakat dalam kehidupan sosial untuk menjalin keakraban dan apabila anak tidak mampu bergabung atau membina hubungan dengan orang lain maka kemungkinan dapat memisahkan diri dari anggota atau kelompok orang. 7. Tahap generasi dan penghentian terjadi pada masa dewasa pertengahan dengan perkembangan sebagai berikut seseorang ingin mencoba memperhatikan generasi berikutnya dalam kegiatan aktifitas di masyaraat dan selalu melibatkannya dan keinginannya membuat dunia menerimanya, apabila tahap ini terjadi kegagalan maka akan terjadi penghentian dalam kegiatan atau aktifitasnya. 8. Tahap integritas dan keputusasaan terjadi pada masa dewasa lanjut dengan perkembangan sebagai berikut seseorang memikirkan tugas - tugas dalam mengakhiri kehidupan, perasaan putus asa akan mudah timbul karena kegagalan pada dirinya untuk melakukan aktifitas dalam kehidupan. Perkembangan Psikomoral Anak (Kohlberg) 1. Tahap orientasi hukum kepatuhan pada tingkat pemikiran pra konvensional mempunyai perkembangan sebagai berikut anak peka terhadap peraturan yang berlatar budaya, menghindari hukuman dan patuh pada hukum, bukan atas dasar norma pada peraturan moral yang mendasarinya. 2. Tahap orientasi relativitas dan instrumental pada tingkat pemikiran pra konvensional mempunyai perkembangan sebagai berikut segala tindakan dilakukan hanya untuk memuaskan individu akan tetapi juga kadang - kadang untuk orang lain, kesetiaan, penghargaan, kebijakan diambil untuk diperhitungkan. 3. Tahap orientasi masuk kelompok (hubungan dengan orang lain) pada tingkat pemikiran konvensional mempunyai perkembangan 6 7
8 sebagai berikut bertingkah laku yang dapat menyenangkan dan diterima orang lain 4. Tahap orientasi hukum dan ketertiban pada tingkat pemikiran konvensional mempunyai perkembangan sebagai berikut membuat keputusan yang benar berarti mengerjakan tugas, berorientasi kepada otoritas yang sudah pasti dan usaha untuk memelihara ketertiban sosial. 5. Tahap orientasi kontrak sosial tingkat pemikiran post kontroversial otonom/berprinsip mempunyai perkembangan sebagai berikut mementingkan kegunaanya, berprinsip tindakan yang benar adalah tindakan yang dimengerti dari segala hak individu yang umum dan disetujui oleh seluruh masyarakat, adanya kesadaran yang jelas bahwa nilai dan pandangan pribadi adalah relatif, menekankan bahwa hukum yang bisa diambil atas dasar rasional. 6. Tahap orientasi azas etika universal pada tingkat pemikiran post kontroversial otonom/berprinsip mempunyai perkembangan sebagai berikut keputusan yang diambil berdasarkan suasana hati, prinsip dan etika yang dipilih sendiri, berpedoman kepada peraturan - peraturan yang umum di masyarakat (Wong, D.L, 1995) Cara Deteksi Tumbuh Kembang Anak Penilaian Pertumbuhan Anak 1. Pengukuran antropometrik : Pengukuran antropometrik ini dapat meliputi pengukuran berat badan, tinggi badan (panjang badan), lingkar kepala dan lingkar lengan atas. Dalam pengukuran antropometrik terdapat dua cara dalam pengukuran yaitu pengukuran yang berdasarkan umur dan pengukuran tidak berdasarkan umur, seperti contoh : Pengukuran berdasarkan umur : berat badan berdasarkan umur, panjang badan berdasarkan umur dan lain - lain, sedangkan pengukuran tidak berdasarkan umur contohnya adalah : berat badan berdasarkan tinggi badan, lingkar lengan atas berdasarkan tinggi badan dan lain - lain. 9
2. Pemeriksaan fisik terhadap pertumbuhan dan Dalam melakukan penilaian perkembangan anak dapat ditentukan dengan melakukan pemeriksaan fisik, dengan melihat bentuk tubuh, perbandingan bagian tubuh dan anggota gerak lainnya, menentukan jaringan otot dengan memeriksa lengan atas, pantat dan paha, menentukan jaringan lemak dilakukan pada pemeriksaan triseps, menentukan pemeriksaan rambut dan gigi geligi 3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan ini dilakukan guna menilai keadaan pertumbuhan dan perkembanan dengan status keadaan penyakit, adapun pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut pemeriksaan kadar haemoglobin, pemeriksaan serum protein (albumin dan globulin), hormonal dan lain - lain. 4. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai umur tumbuh kembang seperti umur tulang, apabila dicurigai adanya gangguan pertumbuhan. Penilaian Perkembangan Anak Untuk menilai perkembangan anak pertama yang dapat dilakukan adalah dengan dengan wawancara tentang faktor kemungkinan yang menyebabkan gangguan dalam perkembangan, kemudian melakukan tes skrining perkembangan anak dengan DDST, tes IQ dan tes Psikologi lainnya selain itu juga dapat dilakukan tes lainnya seperti evaluasi dalam lingkungan anak yaitu interaksi anak selama ini, evaluasi fungsi penglihatan, pendengaran, bicara, bahasa serta melakukan pemeriksaan fisik lainnya seperti pemeriksaan neurologis, metabolik dan lain - lain. Dalam menilai skrining tes ini banyak beberapa tes yang dapat digunakan diantaranya tes intelegensi stanford binet, skala intelegensi wechsler untuk anak prasekolah dan sekolah, skala perkembangan menurut gesell (gesell infant scale), skala bayle (bayley infant scale of development), tes bentuk geometrik, tes motor visual bender gestalt, 8 9
10 tes menggambar orang, tes perkembangan adaptasi sosial, DDST, diagnostik perkembangan fungsi munchen tahun pertama. Dalam cara penilaian tes perkembangan dalam hal ini yang akan dijelaskan adalah cara menurut denver (DDST) dan diagnostik perkembangan fungsi munchen tahun pertama. Cara melakukan DDST (Denver Developmental Skrining Test) Dalam melakukan test ini terdapat beberapa perkembangan dalam penggunaan test, saat ini telah terjadi revisi atau perubahan dalam penggunaan test yang dikenal dengan nama DDST II, akan tetapi akan dijelaskan kembali perkembangan penggunaan test, dimana test ini awalnya adalah dengan nama DDST, kemudan terjadi revisi dengan nama DDST-R dan saat ini menggunakan DDST II yang sudah mengalami penyempurnaan dalam pengukuran. Pada penilaian DDST ini menilai perkembangan anak dalam empat faktor diantaranya penilaian terhadap personal sosial, motorik halus, bahasa dan motorik kasar, dengan persyaratan test sebagai berikut : 1. Lembar formulir DDST II 2. Alat bantu atau peraga seperti benang wol merah, manik - manik, kubus warna merah kuning hijau dan biru, permainan anak bola kecil, bola tenis kertas dan pensil. DDST II (DENVER DEVLOMPMENTAL SCRINING TEST II ) Cara pengkuran : 1. Tentukan umur anak pada saat pemeriksaan 2. Tarik garis pada lembar DDST II sesuai dengan umur yang telah ditentukan 3. Lakukan pengukuran pada anak tiap komponen dengan batasan garis yang ada mulai dari motorik kasar, bahasa, motorik halus dan personal sosial 4. Tentukan hasil penilaian apakah normal, meragukan dan abnormal dengan gambar di bawah ini. 1) Keterlambatan terdapat 2 keterlambatan/lebih pada 2 sektor atau bila dalam 1 sektor didapat 2 keterlambatan lebih ditambah 1 (abnormal) apabila 11
sektor atau lebih terdapat 1 keterlambatan 2) Meragukan apabila 1 sektor terdapat 2 keterlambatan atau lebih atau 1 sektor atau lebih didapatkan 1 keterlambatan. 3) Dapat tidanya juga dengan menentukan ada keterlambatan pada masing - masing sektor bila menilai tiap sektor atau tidak menyimpulkan gangguan perkembangan keseluruhan. (Soetjiningsih, 1998) Masalah Tumbuh Kembang Anak 1. Gagal tumbuh (failure to thrive), Ciri gagal tumbuh yang lain adalah secara organik tidak ditemukan adanya kelainan dan secara anamnesa anak ditelantarkan dalam perawatannya. 2. Gangguan makan, seperti penolakan makan, pika (berulang makan tidak bergizi, seperti makan kertas atau lainnya) , gangguan regurgitasi pada masa bayi (mengeluarkan kembali makanan kedalam mulut tanpa disertai perasaan mual atau gangguan gastrointestinal, dengan ditandai mengejan, punggung melengkung ke belakang, mulutnya terbuka, kepala menengadah dan disertai gerakan - gerakan menghisap), anoreksia nervosa, dan bulimia, yang ditandai adanya penurunan berat badan secara disengaja atau gangguan psikologis yang spesifik 3. Gangguan tidur 4. Enuresis dalam pengeluaran urine yang involunter pada waktu siang atau malam hari pada anak yang berumur lebih dari empat tahun tanpa adanya kelainan fisik maupun penyakit organik. fungsional, merupakan gangguan 5. Enkopresis fungsional, merupakan gangguan dalam pengeluaran tinja yang tidak terkontrol apada anak yang terjadi secara berulang - ulang tanpa adanya konstipasi tanpa adanya penyebab organik pada anak yang berumur lebih dari empat tahun. 10 11
12 6. Gagap, gangguan dalam arus bicara pada anak yang ditandai dengan adanya pengulangan suara, suku kata atau terjadi bloking dalam bicara. 7. Mutisme efektif, merupakan gangguan bicara pada anak yang ditandai dengan menolak untuk berbicara pada situasi sosial seperti di sekolah, di tempat - tempat umum, keadaan demikian disebabkan oleh karena gangguan psikologis pada anak, 8. Gangguan perkembangan spesifik meliputi gangguan gangguan perkembangan membaca perkembangan pekembangan berhitung, berbahasa, gangguan perkembangan artikulasi, gangguan perkembangan motorik yang spesifik. dan menulis, gangguan 9. Retardasi Mental, dapat dibagi menjadi empat kelompok retardasi mental diantaranya : Retardasi mental ringan dengan taraf IQ : 50 - 70, Retardasi mental sedang dengan taraf IQ : 35 - 49, Retardasi mental berat dengan taraf IQ : 20 - 34, Retardasi mental sangat berat dengan taraf IQ : kurang dari 20. 10. Autisme, dikenal dengan sindroma keanner dengan memiliki gejala tidak mampu bersosialisasi, mengalami kesulitan menggunakan bahasa, berperilaku berulang - ulang serta bereaksi tidak biasa terhadap rangsangan sekitarnya dengan kata lain pada anak autisme dapat terjadi kelainan emosi, intelektual dan kemauan atau gangguan pervasif. Dapat secara singkat dikatakan bahwa autisme merupakan suatu keadaaan anak dapat berbuat semaunya sendiri baik cara berpikir atau berperilaku. Autisme terdiri dari tiga jenis yaitu jenis persepsi, jenis reaksi dan jenis autisme yang timbul kemudian. Pertama Autisme persepsi merupakan autisme yang timbul sebelum lahir dengan gejala adanya rangsangan dari luar baik kecil maupun kuat dapat menimbulkan kecemasan Kedua, autisme reaktif 13
yakni dengan gejala penderita membuat gerakan - gerakan tertentu berulang - ulang dan kadang - kadang disertai kejang dan dapat diamati pada usia 6-7 tahun, memiliki sifat rapuh mudah terpengaruh oleh dunia luar. Ketiga autisme yang timbul kemudian jenis ini diketahui setelah anak agak besar dan akan mengalami kesulitan dalam mengubah perilakunya karena sudah melekat atau ditambah adanya pengalaman yang baru. (Faisal Yatim, 2003) 11. Gangguan pemusatan perhatian/hiperaktif, Gangguan pemusatan perhatian atau dikenal dengan kurangnya konsentrasi ini ditandai dengan gangguan konsentrasi, sifat impulsif dan hiperaktifitas. Terdapat 2 macam gejala hiperaktif yakni gejala kurang konsentrasi dan gejala hiperaktifitas impulsif. Gejala kurang konsentrasi seperti sering gagal memberi perhatian secara penuh, sering mengalami kesulitan dalam menfokuskan perhatian pada tugas perkembangnya, sering tanpak tidak mendengarkan bila diajak bicara, sering tidak mentaati instruksi dan tidak dapat menyelesaikan pekerjaan rumah, sering mengalami kesulitan mengatur tugas - tugas aktifitas, sering enggan, tidak menyukai atau menghindar dalam tugas - tugas, sering kehilangan barang yang digunakan dalam menyelesaikan tugas, pelupa dalam aktifitas sehari - hari. Kemudian gejala jenis hiperaktivitas impulsif seperti tangan dan kaki sering tidak bisa diam karena gelisah, sering meninggalkan tempat duduk dikelas atau dalam situasi yang lain, sering berlarian atau memanjat berlebihan pada situasi yang tidak semestinya, sering mengalami kesulitan dalam bermain, bicara sering berlebihan, sering menjawab pertanyaan tanpa pikir sebelum pertanyaan belum selesai, sering tidak sabar menunggu giliran, sering mengganggu orang. (Betz, Cecily L, 1996) 13 11. Gangguan pemusatan perhatian/hiperaktif, Gangguan pemusatan perhatian atau dikenal dengan kurangnya konsentrasi ini ditandai dengan gangguan konsentrasi, sifat impulsif dan hiperaktifitas. Terdapat 2 macam gejala hiperaktif yakni gejala kurang konsentrasi dan gejala hiperaktifitas impulsif. Gejala kurang konsentrasi seperti sering gagal memberi perhatian secara penuh, sering mengalami kesulitan dalam menfokuskan perhatian pada tugas perkembangnya, sering tanpak tidak mendengarkan bila diajak bicara, sering tidak mentaati instruksi dan tidak dapat menyelesaikan pekerjaan rumah, sering mengalami kesulitan mengatur tugas - tugas aktifitas, sering enggan, tidak menyukai atau menghindar dalam tugas - tugas, sering kehilangan barang yang digunakan dalam menyelesaikan tugas, pelupa dalam aktifitas sehari - hari. Kemudian gejala jenis hiperaktivitas impulsif seperti tangan dan kaki sering tidak bisa diam karena gelisah, sering meninggalkan tempat duduk dikelas atau dalam situasi yang lain, sering berlarian atau memanjat berlebihan pada situasi yang tidak semestinya, sering mengalami kesulitan dalam bermain, bicara sering berlebihan, sering menjawab pertanyaan tanpa pikir sebelum pertanyaan belum selesai, sering tidak sabar menunggu giliran, sering mengganggu orang. (Betz, Cecily L, 1996) 13
14 Diagnosa Keperawatan Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan : Penurunan kemampuan fisik atau ketergantungan disebabkan adanya kerusakan pada sistem tubuh/penyakit tertentu Perpisahan orang terdekat atau tidak adequatnya stimulasi sensori Perubahan lingkungan (konflik atau stresor) •	Keterbatasan kesempatan untuk memenuhi kebutuhan sosialisasi, bermain atau pendidikan, dan lain - lain Perencanaan dan Intervensi Keperawatan 1. Apabila anak dengan masalah khusus seperti : Masalah gagal tumbuh dapat dilakukan adalah dengan cara memberikan stimulasi lingkungan pada anak, memberikan makanan tambahan untuk mengurangi defisiensi protein, vitamin dan lain - lain, memberikan psikoterapi pada keluarga dan memberikan alternatif orang tua asuh. •	Gangguan makan dapat dilakukan antara lain dengan memberikan terapi simtomatik apabila terjadi gangguan malnutrisi, melakukan psikoterapi pada keluarga dan memberikan terapi kombinasai dalam makanan Gangguan tidur dapat dilakukan antara lain dengan cara melindungi anak dari kecelakaan (cedera), memberikan kenyaman dan bantu anak sewaktu tidur dan melakukan kolaborasi gangguan berkepanjangan. dengan dokter terjadi bila Enuresis fungsional dapat dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut antara lain membatasi pemasukan cairan sebelum tidur, melatih mengendalikan retensi, latihan menahan kencing, positive reinforcement, toileting training yang benar dan melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian : obat golongan amfetamin untuk mengurangi kedalaman tidur anak, golongan antikolinergik untuk mengurangi kontraksi otot detrusor sehingga diharapkan terjadi retensi urine dan lain - lain 15
Enkopresis fungsional dapat dilakukan adalah sebagai berikut melatih anak untuk toileting dalam buang air besar, memberikan psikoterapi pada keluarga dan melakukan kolaborasi dengan dokter apabila terjadi lebih lanjut. Gagap dapat dilakukan antara lain dengan cara terapi psikologis membantu mengatasi masalah anak, psikoterapi pada orang tua dan melakukan kolaborasi dengan dokter dalam mengatasi patologis. Mutisme efektif dapat dilakukan dengan cara memberikan terapi suportif pada anak agar mau berbicara, dapat dilakukan reinforcement yang positif dan psikoterapi pada keluarga anak. Retardasi metal dapat dilakukan adalah dengan cara mencegah terjadinya gangguan kesehatan lain dan selalu memperbaiki gizi pada anak disamping itu melatih dan membantu dalam melakukan tugas atau ketrampilan yang minimal dapat dikuasai sesuai dengan tingkatan retardasinya dan selalu melibatkan dalam ahli terapi wicara, ahli rehabilitasi medis, psikiater, dan lain -lain 2. Ajari orang tua terhadap tugas perkembangan anak sesuai dengan kelompok usia anak. 3. Berikan kesempatan anak untuk melaksanakan tugas perkembangan anak 4. Lakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kelompok usia tumbuh kembang seperti dibawah ini : 0 - 1 tahun •	Berikan stimulasi dengan menggunakan bermacam mainan yang berwarna di tempat tidur seperti mobil, mainan dengan musik, dan lain- lain Pangku atau gendong anak saat mau makan dalam lingkungan yang tenang Berikan waktu istirahat dan lakukan observasi kepada orang tua selama interaksi dan makan Berikan perawatan secara penuh (pengasuhan) •	Biarkan tangan dan kaki bebas jika memungkinkan 14 15
16 1-3 ½ tahun •	Anjurkan melakukan perawatan diri sendiri seperti makan sendiri, pakai baju sendiri, mandi dan lain - lain Berikan stimulasi atau dorong untuk mengemukakan kata atau bahasa Beri kesempatan bermain dengan kelompok sebayanya seperti teka - teki, buku dengan gambar - gambar, mobil mobilan, balok mainan dan lain - lain Anjurkan orang tua untuk aktif dalam perawatan anak 3 ½ - 5 tahun •	Anjurkan melakukan perawatan diri sendiri seperti pakai baju sendiri, mandi, merawat mulut rambut dan lain - lain Beri kesempatan bermain dengan kelompok seperti model mainan musik, boneka, buku - buku, kendaraan sepeda roda tiga dan lain - lain •	Berikan buku cerita •	Anjurkan orang tua untuk aktif dalam perawatan anak 5 - 11 tahun •	Bicarakan dengan anak tentang perawatan yang akan dilakukan dan mintakan masukan dari anak Beri kesempatan pada anak untuk berinteraksi dengan anak - anak lainya Hargai perilaku yang positif •	Berikan buku cerita dan mainan seperti buku teka teki, video games, melukis atau lainya Orientasikan dengan lingkungan sekitar 11 - 15 tahun •	Bicarakan dengan anak tentang perawatan yang akan dilakukan dan mintakan masukan dari anak Beri kesempatan pada anak untuk berinteraksi dengan anak - anak lainya Libatkan dalam segala tindakan keperawatan 17
Anjurkan orang tua, saudaranya untuk berkunjung atau berinteraksi dengan anak Lakukan identifikasi minat atau hobi anak Contoh Soal Uji Kompetensi 1. Seorang anak laki-laki usia 2,5 tahun diperiksakan ke Poli Tumbuh Kembang dengan keluhan belum bisa berkomunikasi dengan baik. Anak tersebut hanya bisa mengucapkan 3-4 kata saja dibandingkan pada anak seusianya yang sudah bisa membentuk kalimat. Dari hasil pengkajian, didapatkan hasil bahwa ayah dan ibunya jarang mengajak anak untuk belajar berbicara dikarenakan kesibukan kerja ayah dan ibu tersebut. Perencanaan apakah yang tepat untuk mengatasi masalah tersebut? a. Menganjurkan ibu untuk membawa anak ke sekolah luar biasa b. Menganjurkan ibu untuk sering melatih anak berkomunikasi dan belajar kata-kata baru c. Mengajari anak untuk belajar bahasa yang berbeda supaya lebih pandai d. Menganjurkan ibu supaya mempercayakan anak pada petugas kesehatan e. Menstimulasi anak dengan memberikan banyak permainan 2. Seorang anak laki-laki usia 4 tahun sedang menjalani tes DDST yang dilakukan oleh perawat. Perawat mengukur beberapa sektor yang terdapat dalam DDST guna mengetahui sejak dini tahap perkembangan yang sudah dilalui oleh anak tersebut.Sektor apa saja yang perlu di tes dalam DDST? a. Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial b. Motorik kasar, motorik halus, personal sosial, fisik c. Motorik halus, perilaku, bahasa, fisik d. Motorik halus, personal sosial, perilaku, bahasa e. Motorik halus, motorik kasar, bahasa, perilaku 16 17
18 3. Seorang anak perempuan diperiksa diklinik tumbuh kembang pada tanggal 22 juni 2012 untuk dilakukan deteksi dini tumbuh kembang. Hasil anamnesa tanggal lahir anak 24 juli 2009. Apakah jenis KPSP yang harus kita pakai untuk mendeteksi perkembangan anak? a. KPSP 24 bulan b. KPSP 30 bulan c. KPSP 35 bulan d. KPSP 36 bulan e. KPSP 42 bulan 4. Seorang anak usia 9 tahun, saat ini menjadi murid Sekolah Dasar kelas 4, setiap hari diantar oleh ibunya dan tidak mau ditinggal. Di sekolah anak tersebut diberi kesempatan menghasilkan suatu karya sesuai dengan keinginan, agar memiliki produktifitas. Apakah tahap perkembangan yang dilakukan saat ini? a. Tahap industri versus inferior. b. Tahap inisiatif versus bersalah. c. Tahap keintiman versus isolasi. d. Tahap otonomi versus malu-malu. e. Tahap identitas versus kebingungan 5. Seorang perawat melakukan lomba untuk anak usia 48-60 bulan di taman kanak-kanak dengan tujuan untuk deteksi dini tumbuh kembang anak. Bentuk lomba yang diadakan adalah lompat jauh, balap karung, lompat tali, permainan keseimbangan tubuh, dan diharuskan berteriak sekuatnya. Apakah kemampuan yang telah diukur perawat ? a. Kemampuan gerak halus. b. Kemampuan gerak kasar. c. Kemampuan bersosilisasi. d. Kemampuan kemandirian. e. Kemampuan bicara dan bahasa 19
6. Seorang bayi perempuan berusia 9 bulan, dibawah ke poliklinik dengan keluhan tidak terjadi peningkatan berat badan selama dua bulan berturut - turut. Hasil anamnese bayi lahir spontan dengan berat badan lahir 3500 gram, panjang badan 51 cm Berapakah berat badan normal bayi tersebut berdasarkan usia Nya? a. 6 kg b. 7 kg c. 8 kg d. 9 kg e. 10 kg 7. Seorang anak laki - laki Lahir pada tanggal 20 Oktober 2008, masuk rumah sakit pada tanggal 14 Juni 2012, dan perawat akan melakukan penilaian pertumbuhan dan perkembangan anak berdasarkan usianya. Berapa usia anak tersebut pada saat pengkajian? a. 3 tahun 5 bulan 17 hari b. 3 tahun 5 bulan 24 hari c. 3 tahun 6 bulan 17 hari d. 3 tahun 6 bulan 24 hari e. 3 tahun 7 bulan 24 hari 8. seorang anak perempuan umur 3 tahun dilakukan deteksi dini tumbuh kembang di poli tumbuh kembang Rumah Sakit. Hasil pemeriksaan KPSP menunjukkan bahwa ada 1 tugas perkembangan yang caution di sektor motorik halus, ada 1 tugas perkembangan yang menolak di sebelah kanan usia pada sektpr personal social dan 1 delay atau gagal pada bahasa. Apakah hasil deteksi perkembangan pada kasus diatas ? a. Normal b. Suspest c. Unsteabel d. Delay 19 8. seorang anak perempuan umur 3 tahun dilakukan deteksi dini tumbuh kembang di poli tumbuh kembang Rumah Sakit. Hasil pemeriksaan KPSP menunjukkan bahwa ada 1 tugas perkembangan yang caution di sektor motorik halus, ada 1 tugas perkembangan yang menolak di sebelah kanan usia pada sektpr personal social dan 1 delay atau gagal pada bahasa. Apakah hasil deteksi perkembangan pada kasus diatas ? a. Normal b. Suspest c. Unsteabel d. Delay 19
20 20 e. Advance 9. Seorang anak berusia 15 bulan, diasuh oleh pengasuh. Menurut pengasuh, ketika menginginkan sesuatu anak tidak dapat menunjuk hanya menangis dan merengek, juga tidak dapat bertepuk tangan secara mandiri. Tugas perkembangan apakah yang tidak dapat dilaksanakan Brian? a. Sosialisasi dan Bahasa. b. Motorik halus dan kasar. c. Sosialisasi dan kemandirian. d. Sosialisasi dan motorik kasar. e. Bicara dan bahasa; motorik kasar. 10. seorang anak berumur 36 bulan, setiap hari diasuh oleh ibunya. Tindakan apakah yang harus dilakukan ibu untuk pemenuhan tugas perkembangan anak tersebut? a. Memberikan stimulasi motorik halus. b. Mengajarkan anak tentang toilet training. c. Memberikan permainan onlooker playing. d. Memberikan stimulasi perkembangan Bahasa. Memberikan konsekuensi terhadap kesalahan anak 21 21
Konsep Imunisasi Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian imunisasi, jenis imunisasi, dan rantai dingin. Pengertian 1. Imunisasi merupakan usaha memberikan kekebalan pada bayi dan anak dengan memasukkan vaksin kedalam tubuh agar tubuh membuat zat anti untuk mencegah terhadap penyakit tertentu. 2. Vaksin adalah bahan yang dipakai untuk merangsang pembentukan zat anti yang dimasukkan kedalam tubuh melalui suntikan seperti vaksin BCG, DPT, Campak dan melalui mulut seperti vaksin polio. Tujuan diberikan imunisasi adalah diharapkan anak menjadi kebal terhadap penyakit sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas serta dapat mengurangi kecacatan akibat penyakit tertentu. 20 20 21 21
22 Jenis Imunisasi a. Imunisasi Aktif, merupakan pemberian zat sebagai antigen yang diharapkan akan terjadi suatu proses infeksi buatan sehingga tubuh mengalami reaksi imunologi spesifik yang akan menghasilkan respons celluler dan humoral serta dihasilkannya cell memory, sehingga apabila benar - benar terjadi infeksi maka tubuh secar cepat dapat merespons. Dalam imuisasi aktif terdapat empat macam kandungan dalam setiap vaksinnya antara lain : Antigen, Pelarut, Preservatif, Adjuvants zat (imunoglobulin) yaitu suatu zat yang dihasilkan melalui suatu proses infeksi yang dapat berasal dari plasma manusia atau binatang yang digunakan untuk mengatasi mikroba yang diduga sudah masuk dalam tubuh yang terinfeksi. Pasif, merupakan pemberian b. Imunisasi Tabel 6.1 Dosis dan Cara pemberian Imunisasi Vaksin Dosis Cara Pemberian BCG 0,05 cc Intra cutan di daerah muskulusdeltoideus DPT 0,5 cc Intra muskular Hepatitis B 0,5 cc Intra muskuler Polio 2 tetes mulut Campak 0,5 cc Subkutan daerah lengan kiri atas. 0,5 TT ( Sumber : Depkes 2000) Intra muskuler 23
Tabel 6.2 Jumlah, Interval Waktu Pemberian Imunisasi J u m l a h Pemberian Vaksin Interval Waktu pemberian BCG 1 kali 0 - 11 bulan DPT 3 kali 4 minggu 2 - 11 bulan Hepatitis B 3 kali 4 minggu 0 - 11 bulan Polio 4 kali 4 minggu 0 - 11 bulan 1 kali 9 - 11 bulan Campak ( Sumber : Depkes 2000) Imunisasi MMR (measles, mumps dan rubela) Merupakan imunisasi yang digunakan dalam memberikan atau mencegah terjadinya penyakit campak (measles), gondong, parotis epidemika (mumps) dan rubela (campak jerman). Khusus pada daerah endemik sebaiknya diberikan imunisasi campak yang monovalen dahulu pada usia 4 - 6 bulan atau 9 - 11 bulan dan boster dapat dilakukan MMR pada usia 15 - 18 bulan. Imunisasi Tiphus Abdominalis Merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit tifus abdominalis, Pada vaksin kuman yang dimatikan dapat diberikan untuk bayi 6 -12 bulan adalah 0,1 ml, 1-2 tahun 0,2 ml, dan 2-12 tahun adalah 0,5 ml, pada imunisasi awal dapat diberikan sebanyak 2 kali dengan interval empat minggu kemudian penguat setelah satu tahun kemudian. Pada vaksin kuman yang dilemahkan dapat diberikan dalam bentuk 22 23
24 capsul enteric coated sebelum makan pada hari 1, 2, 5 pada anak diatas usia 6 tahun dan pada antigen capsular diberikan pada usia diatas dua tahun dan dapat diulang tiap 3 tahun. Imunisasi Varicella Merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit varicella (cacar air). Vaksin varicella merupakan virus hidup varicella zoozter strain OKA yang dilemahkan Pemberian vaksin varicella dapat diberikan suntikan tunggal pada usia 12 tahun di daerah tropik dan bila diatas usia 13 tahun dapat diberikan dua kali suntikan dengan interval 4 - 8 minggu Imunisasi Hepatitis A Merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit hepatitis A. pemberian imunisasi ini dapat diberikan pada usia diatas dua tahun, untuk imunisasi awal dengan menggunakan vaksin Havrix (isinya virus hepatitis A strain HM175 yang inactivated) dengan 2 suntikan dengan interval 4 minggu dan boster pada enam bulan kemudian dan apabila menggunakan vaksin MSD dapat dilakukan tiga kali suntikan pada usia 0, 6 dan 12 bulan. Imunisasi HiB (haemophilus influenzae tipe b) imunisasi yang diberikan untuk mencegah Merupakan terjadinya penyakit influenza tipe b. Vaksin ini adalah bentuk polisakarida murbi (PRP:purified capsular polysacharide) kuman H.Influenzae tipe b. antigen dalam vaksin tersebut dapat dikonjugasi dengan protein - protein lain seperti toksoid tetanus (PRP-T), toksoid dipteri (PRP-D atau PRPCR50) atau dengan kuman menongokokus (PRP-OMPC). Pada pemberian imunisasi awal dengan PRP-T dilakukan dengan tiga suntikan dengan interval 2 bulan kemudian vaksin PRP OMPC dilakukan dengan 2 suntikan dengan interval 2 bulan kemudian bosternya dapat diberikan pada usia 18 bulan. (Ismoedijanto, 2002) 25
Rantai Dingin (Cold Chain) Merupakan cara menjaga agar vaksin dapat digunakan dalam keadaan baik atau tidak rusak sehingga mempunyai kemampuan atau efek kekebalan pada penerimanya, akan tetapi apabila vaksin di luar temperatur yang dianjurkan maka akan mengurangi potensi kekebalannya. Dibawah ini potensi vaksin dalam temperatur : Tabel 6.3 Potensi Vaksin dalam temperatur Vaksin 0-8 derajat celcius 35-37 derajat celcius DT 3-7 tahun 6 minggu 18-24 bulan Di bawah 50 % dalam 1 minggu Pertusis BCG Di bawah 20 % dalam 3-14 hari Dipakai dalam 1 kali kerja 1 tahun dipakai dalam 1 kali kerja Kristal - Cair Campak 2 tahun di pakai dalam satu kali kerja 1 minggu dipakai dalam sati kali kerja kristal cair - Polio 6-12 bulan 1-3 hari (Sumber : Ismoedijanto, 2003) 24 25
26 Contoh Soal Uji Kompetensi 1. Seorang Bayi laki-laki usia 2 hari lahir di sebuah rumah sakit ibu dan anak. Sebelum pulang perawat memberinya imunisasi BCG. Berapakah dosis imunisasi tersebut? a. b. c. d. e. 0,01 cc 0,1 cc 0,05 cc 0,5 cc 1 cc 2. Seorang anak berusia 2 bulan, hari ini sesuai dengan jadwal imunisasi Dojin diberikan imunisasi. Sebelum imunisasi DPT/ DT diberikan Parasetamol oleh perawat. Apakah alasan pemberian parasetamol? a. Tidak boleh; mengganggu potensi vaksin b. Boleh; menurunkan demam c. Boleh; tidak mempengaruhi potensi vaksin d. Tidak boleh; respon imun terganggu e. Boleh; menurunkan demam 3. Perawat Ninik akan melaksanakan vaksin DPT kepada anak Joni tanggal 15 Agustus 2013, pada saat pemeriksaan kualitas vaksin dengan memperhatikan vaccine vial monitor (VVM) didapatkan bahwa segi empat berubah gelap tetapi masih lebih terang dari lingkaran sekitar. Pada kemasan tertulis tanggal kadaluarsa 10 September 2013. Apakah tindakan yang harus dilakukan perawat Ninik? a. Menggunakanvaksinsegera. b. Membuang vaksin dengan segera. c. Menyimpan pada freezer lemari es. d. Melaporkan kepada Dinas Kesehatan. 27
e. Melaporkan kepada Pimpinan Puskesmas. 4. Seorang anak usia 6 bulan dibawa ibu kepoli anak Ibu ingin memvaksinasi anaknya. Anak belum pernah mendapat divaksinasi dengan alasan ayah sang anak tidak memperbolehkan anaknya untuk divaksinasi. Saat ini ayah si anak sedang bekerja di luar negeri sehingga ibu berani membawa anak untuk di vaksinasi Berdasarkankasusanak B di atas, vaksinasiapasaja yan ya sudah diberikan pada anak sesuai usia? a. BCG b. Polio c. DPT d. Campak 5. Seorang Bayi laki-laki (2 hari) lahir di ruang bersalin. Sebelum pulang perawat memberinya imunisasi BCG. Berapakah dosis imunisasi tersebut? a. 0,01 cc b. 0,1 cc c. 0,05 cc d. 0,5 cc e. 1 cc 26 27
28 28 29
Asuhan Keperawatan Anak dengan Pneumonia Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian pneumonia, jenis pneumonia, pengkajian, diagnosis dan intervensi keperawata pada anak dengan diagnosis mendis pneumonia. Pengertian Merupakan keradangan pada parenkim paru yang disebabka bakteri, virus, mikoplasma, jamur atau benda asing/kimia yang teraspirasi yang berakibat ketidakseimbangan ventilasi dengan perfusi (ventilation perfusion mismatch) (Setiawati et al, 2008). Macam pneumonia: 1. Pneumonia lobaris yang terjadi pada seluruh atau satu bagian besar dari lobus paru dan bila kedua lobus terkena bisa dikatakan sebagai pneumonia lobaris. 2. pneumonia interstisial yang dapat terjadi di dalam dinding alveolar dan jaringan peribronkhial serta interlobaris. 3. bronkhopneumonia yang terjadi pada ujung akhir tersumbat oleh eksudat bronkhiolus yang dapat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus. Bronkhopneumonia dapat juga dikatakan suatu keradangan pada parenkim paru yang disebabkan 28 28 29 29
30 oleh bakteri, virus, jamur, ataupun benda asing yang ditandai dengan gejala panas yang tinggi, gelisah, dispne, napas cepat dan dangkal, muntah, diare, batuk kering dan produktif. Pengkajian Keperawatan 1. pada anmnesa umnya adanya batuk, demam tinggi terus meneru, sesask, kebiruan di sekitar mulutmenggigil, kejang (pada bayi), nyeri dada 2. Biasanya mendadak tetapi dapat didadahului dengan ISPA 3. Adanya gejala non spesifik seperti hipotermia, penurunan kesadaran, kejang atau kembung 4. Suhu umumnya Lebih dari 39 derajat celciu, dispnea 5. Adanya Inspiration effort yang ditandai dengan takiopnea, retraksi, napas cuping hidung dan sianosis 6. Pada memeriksanaan auskultasi paru terdengar suara napas utama melemah atau mengras, suara napas tambahan berupa ronki basah halus dipangan paru yang terkena 7. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan adanya leukositosis dengan hitung jenis bergeser ke kiri, analisa gas darah menunjukan hipoksemia, kadar PaCO2 dapat rendah, normal tergantung kelainnannya, dapat terjadi asidosis metabolik, respiratorik dan gagal napas, pada pemeriksaan foto adanya infiltrat alveola di lapangan paru 31
Sistem skoring pernapasan 0 1 2 (+) pada udara kamar (+) pada 40% O2 Sianosis (-) Aktifitas otot pernapasan tambahan (-) Sedang Nyata Pertukaran udara Baik Sedang Jelek Keadaan mental Normal Depresi/gelisah Koma Pulsus paradoks <10 10-40 >40 < 70 pada udara kamar < 70 pada 40% O2 PaO2 70-100 PaCO2 <40 40-65 >65 Skor : 0-4 : tidak ada bahaya 5-6 : akan terhadi gagal napas >7 : gagal napas 30 31
32 Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. 2. 3. Risk for Deficient Fluid Volume 4. Risk for Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements 5. Acute Pain 6. Activity Intolerance 7. Risk for Infection 8. Deficient Knowledge 9. 10. Hyperthermia Ineffective Breathing Pattern Ineffective Airway Clearance Impaired Gas Exchange Intervensi keperawatan Bersihan Jalan Napas tidak efektif 1. Evaluasi tingkat dan kedalaman respirasi dan gerakan dada. 2. Auskultas lapangan paru, mencatat area penurunan atau tidak adanya aliran udara dan suara nafas adventif: suara berderak, mengi. 3. Tinggikan kepala tempat tidur, sering ganti posisi. 4. Ajarkan dan bantu pasien dengan latihan pernapasan dalam yang tepat dan batu k efektif 5. Suction jika ada indikasi 6. Berikan cairan hingga setidaknya 3000 mL / hari (kecuali kontraindikasi, seperti pada gagal jantung). 7. Bantu dan pantau efek perawatan nebulizer dan fisioterapi pernapasan lainnya: 8. Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik. 9. Monitor x-rontgen dada, ABG 33
Gangguan Pertukaran gas 1. Kaji tingkat pernapasan, kedalaman 2. Amati warna kulit, selaput lendir, dan alas kuku, perhatikan adanya sianosis perifer (dasar kuku) atau sianosis sentral 3. Kaji status mental. 4. Pantau detak jantung dan irama. 5. Monitor suhu tubuh 6. Pertahankan tirah baring. Dorong penggunaan teknik relaksasi dan aktivitas pengalihan. 7. Tinggikan kepala dan mendorong perubahan posisi yang sering, pernapasan dalam, dan batuk yang efektif. 8. Kaji tingkat kecemasan dan dorong verbalisasi perasaan dan kekhawatiran. 9. Pantau ABG, pulse oximetry. 10. Berikan terapi oksigen dengan cara yang tepat: nasal prongs, masker, masker Venturi Risk for Deficient Fluid Volume 1. Evaluasi perubahan tanda vital: peningkatan suhu, demam, hipotensi ortostatik, takikardia., Nilai turgor kulit, kelembaban membran mukosa, mual dan muntah. 2. Pantau asupan dan keluaran, perhatikan warna, karakter urin. Hitung keseimbangan cairan. 3. Berikan cairan hingga setidaknya 3000 mL / hari atau sesuai kebutuhan 4. Berikan obat sesuai indikasi: antipiretik, antiemetik. 32 33
34 Prosedur Tindakan Keperawatan pada gangguan kebutuhan oksgenasi 1. Menghitung pernapasan Persiapan alat : a. Jam atau stop watch b. Buku catatan Cara pelaksanaan : a. Cuci tangan b. Jelaskan/beritahu prosedur yang akan dilakukan c. Atur posisi dengan berbaring d. Lakukan pengukuran dengan meletakan lengan pasien pada posisi rileks menyilang abdomen atau dada bagian bawahnya atau menempatkan tangan pemeriksa langsung pada abdomen pasien. e. Hitung frekuensi, irama, pola nafas selama 1 menit penuh f. Catat hasil g. Cuci tangan 2. Memposisikan pasien fowler dan semi fowler Merupakan posisi dengan setengah duduk atau duduk, dimana bagian kepala tempat tidur lebih tinggi. Alat/bahan : Bantal Caranya : a. Cuci tangan b. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. c. Tinggikan kepala tempat tidur 45-60 derajat. d. Topangkan kepala diatas tempat tidur atau bantal kecil. 35
e. Gunakan bantal untuk menyokong lengan dan tangan bila pasien tidak dapat mengontrolnya secara sadar dapat menggunakan tangan dan lengan. f. Tempatkan bantal tipis di punggung bawah. g. Tempatkan bantal kecil atau gulungan handuk di bawah paha. h. Tempatkan bantal kecil atau gulungan dibawah pergelangan kaki. i. Tempatkan papan kaki di dasar telapak kaki pasien. j. Turunkan tempat tidur. k. Observasi posisi pasien kesejajaran tubuh, dan tingkat kenyamanan. l. Cuci tangan. m. Catat respon pasien. Gambar 2.5 Posisi Fowler (Sumber : 3. Memberikan oksigen nasal kanul Persiapan alat dan bahan a. Tabung oksigen lengkap dengan flow meter dan humidifier. b. Nasal kateter, kanula atau masker. c. Vaselin/jelly 34 35
36 Prosedur pelaksanaan : a. Cuci tangan. b. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. c. Atur aliran oksigen dengan kecepatan yang dibutuhkan, umumnya 1-6 liter/menit untuk kateter /kanula nasal, 6-10 liter/menit untuk masker oksigen. Kemudian observasi humidifier dengan melihat air bergelembung. d. Atur posisi pasien semi fowler atau sesuai dengan kondisi pasien. e. Berikan oksigen sesuai dengan cara pemberian dibawah: Kateter nasal : Ukur dulu jarak dari lubang telinga sampai ke hidung dan berikan tanda, setelah itu beri jelly/pelumas •	Masukkan kedalam hidung sampai batas yang ditentukan. Lakukan pengecekan kateter apakah sudah masuk atau belum dengan menekan lidah pasien menggunakan spatel (akan terlihat posisinya dibelakang uvula) Fiksasi pada daerah hidung Kanula nasal Pasang kanula nasal pada hidung dan atur pengikat untuk kenyamanan pasien Masker oksigen Tempatkan masker oksigen diatas mulut dan hidung pasien dan atur pengikat untuk kenyamanan pasien f. Periksa kateter nasal, kanula/masker oksigen setiap 6-8 jam g. Cuci tangan setelah prosedur dilaksanakan h. Catat kecepatan aliran oksigen, rute pemberian, dan respons pasien 37
Gambar 2.6 Pemberian oksigen (Sumber : Macam-macam alat oksigenasi aliran rendah a. Nasal kanula : diberikan dengan kontinu aliran 1-6 liter/ menit dengan konsentrasi oksigen 24/44%. b. Simple mask diberikan kontinu atau selang sling 5-10 liter/ menit dengan konsentrasi oksigen 40-60% c. Sungkup muka dengan kantong rebreathing, memiliki kantong yang terus mengembang baik saat inspirasi dan ekspirasi. Pada saat pasien inspirasi, oksigen masuk dari sungkup melalui lubang antara sungkup dan kantong resetvoir, ditambah oksigen dari udara kamaryang masuk kedalam lubang ekspirasi dada kantong. Aliran oksigen 8-12 liter/menit dengan konsentrasi 60-80%. d. Sungkup muka dengan kantong non-rebreathing. Sungkup ini mempunyai 2 katup, 1 katup terbuka pada saat inspirasi dan tertutup pada saat ekspirasi , dan 1 katup yang mencegah udara kamar masuk pada saat inspirasi dan akan membuka pada saat ekspirasi . pemberian oksigen dengan aliran 10-12 liter/menit dengan konsentrasi oksigen 80-100%. 36 37
38 4. Melatih napas dalam Merupakan cara bernafas untuk memperbaiki ventilasi alveoli atau memelihara pertukaran gas, mencegah atelektaksis, meningkatkan efisiensi batuk serta dapat digunakan untuk mengurangi stres. Prosedur kerja : a. Cuci tangan. b. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. c. Atur posisi (duduk atau tidur lerlentang). d. Anjurkan untuk mulai latihan dengan cara menarik nafas dahulu melalui hidung dengan mulut tertutup. e. Kemudian anjurkan untuk menahan (1-1,5 detik) dan disusul dengan menghembuskan nafas melalui bibir dengan mulut mencucu atau seperti orang meniup. f. Cuci tangan. g. Catat respon yang terjadi. 5. Melatih batuk efektif Merupakan cara untuk melatih pasien yang tidak memiliki untuk kemampuan batuk secara efektif dengan tujuan membersihkan larink, trakea dan bronchiolus dari sekret atau benda asing di jalan nafas. Prosedur kerja : a. Cuci tangan. b. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. c. Atur posisi pasien dengan duduk di tepi tempat tidur membungkuk ke depan. d. Anjurkan untuk menarik nafas secara pelan dan dalam dengan menggunakan pernafasan diafragma. 39
e. Setelah itu tahan nafas kurang lebih 2 detik. f. Batukkan 2 kali dengan mulut terbuka. g. Tarik nafas dengan ringan. h. Istirahat. i. Cuci tangan. j. Catat respon yang terjadi. Contoh Soal Uji Kompetensi 1. Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa ibunya ke rumah sakit dikarenakan sesak nafas disertai batuk. Setelah dilakukan anamnesa, ibunyamengatakan kalau anaknya memang sering mengalami sesak nafas terutama saat cuaca dingin dan ketika suasana berdebu, RR 28x/menit, batuk dan sekret, auskultasi suara nafas ronkhi pada lobus superior dextra.Posisi apakah yang paling cocok diberikan pada anak tersebut? a. Sims b. Trendelenburg c. Semi fowler d. Pronasi e. Dorsal recumben 2. Seorang anak laki-laki usia 6 tahun yang dirawat di ruang rawat inap suatu RS sudah mendapatkan pengobatan oral (bronkodilator) untuk sakit bronkhitis kronis yang dialaminya. Hanya saja anak tersebut terus mengeluhkan masih terus batuk dan sekretnya sangat kental sehingga tidak bisa dibatukkan.Tindakan kolaboratif apa yang bisa dilakukan oleh seorang perawat yang profesional? a. Berkolaborasi dalam pemberian bantuan oksigenasi dengan tim dokter 38 39
40 b. Berkolaborasi dalam pemberian nebulizer dengan tim dokter c. Berkolaborasi dalam penambahan obat injeksi dengan tim dokter d. Berkolaborasi dalam pemenuhan nutrisi dengan tim gizi e. Berkolaborasi dalam pemberian latihan ROM aktif dengan ahli fisioterapi 3. Seorang anak perempuan usia 4 tahun yang di rawat di rumah sakit akibat sakit Pneumonia sangat takut terhadap setiap perawat atau tim medis yang mendekat padanya, selalu menangis dan memberontak jika ada tenaga kesehatan yang akan melakukan pemeriksaan sehingga perawat merasa kesulitan untuk mengevaluasi perkembangan kesehatan anak tersebut. Teknik komunikasi seperti apa yang perlu disiasati perawat supaya bisa mendekati anak dan bisa melakukan pemeriksaan auskultasi suara nafas? a. Langsung saja melakukan pemeriksaan auskultasi suara nafas meskipun anak menangis, karena nanti juga anak akan tidak menangis lagi setelah tindakan b. Menganjurkan ibu supaya menyuruh anaknya diam dan tidak menangis c. Memberi kesempatan pada anak untuk menyentuh stetoskop dan menjelaskan bahwa alat tersebut tidak membuat sakit d. Menunggu anak berhenti menangis dan baru mencoba mendekati anak e. Memaksa anak untuk diam saat dilakukan pemeriksaan supaya anak bisa beradaptasi dengan lingkungan RS 41
4. Seorang Bayi baru lahir dimasukkan ke ruang observasi untuk monitor adanya tanda-tanda distress nafas. Apakah yang harus diobservasi secara teliti oleh perawat? a. Sianosis b. Bradipneu c. Clubbing finger d. Deviasi trachea e. Pernapasan cuping hidung 5. Seorang anak perempuan, usia 8 tahun, masuk rumah sakit karena sesak nafas, RR : 28 x/mnt, SpO2 : 90%, nadi : 110x/ mnt, adasianosisperifer. Diberi oksigen masker 5 lt/mnt. Berapa prosentase oksigen yang diberikan? a. 71 % b. 61% c. 51% d. 41% e. 31% 6. Seorang anak laki-laki usia 5 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan: batuk 1 minggu, demam, sesak nafas, tidak mau makan dan minum, anak tambah lemas. Hasil pemeriksaan fisik: pernafasan cuping hidung, sianosis bagian mukosa bibir, terdengar suara wheezing, frekwensi napas 50 x/menit, temperatur 38,50C, tekanan darah 100/80 mmHg, berat badan 13kg..Apakah masalah keperawatan prioritas pada anak tersebut? a. Peningkatansuhutubuh b. Gangguanpertukaran gas c. d. e. Gangguan rasa nyaman 41 6. Seorang anak laki-laki usia 5 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan: batuk 1 minggu, demam, sesak nafas, tidak mau makan dan minum, anak tambah lemas. Hasil pemeriksaan fisik: pernafasan cuping hidung, sianosis bagian mukosa bibir, terdengar suara wheezing, frekwensi napas 50 x/menit, temperatur 38,50C, tekanan darah 100/80 mmHg, berat badan 13kg..Apakah masalah keperawatan prioritas pada anak tersebut? a. Peningkatansuhutubuh b. Gangguanpertukaran gas c. d. e. Gangguan rasa nyaman 41
42 7. Seorang anak perempuan berusia 6 tahun dibawa ke RS karena mengeluh sesak nafas. Dari hasil pengkajian didapatkan batuk ada riak, sekret banyak, pada auskultasi didapatkan ronki di lapang kanan paru, retraksi dada sedang, perabaan kulit hangat, CRT 2 detik, tidak ada wheezinhgm, frekuensi nadi 30x.menit,, hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 14 gr/dL.. ? A. Hipertermi B. Ketidakefektifan pola pernafasan C. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas D. Kerusakan pertukaran gas E. Resiko nutsisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Seorang anak usia 4 tahun di rawat di rumah sakit karena mengalami bronkitis. Salah satu intervensi yang dapat kita berikan pada pasien dengan bronkitis adalah melakukan tindakan fisioterapi nafas diantaranya suction. Setelah melakukan penghisapan pada orofaringeal maupun nasofaringeal Apakahlangkah selanjutnya yang kita lakukan? a. 20 - 30 b. Hisap secret pada mulut atau bawah lidah setelah penghisapan orofring atau nasofaring selesai dilakukan c. Membuang kateter dengan pembungkusnya d. Membilas kateter dengan larutan air matang dengan larutan dan melakukan meletakkannya dalam penghisapan e. menarik keluar kateter dengan gerakan memutar / rotasi 43
9. Seorang anak perempuan berusia 8 tahun dirawat di RS karena sesak nafas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan batuk dengan riak yang kental, penggunaan otot bantu pernafasan, ronki pada kedua lapang paru. Oleh dokter diberi advis pemberian nebulizer dengan bisolvon 1cc+PZ 1 cc. Nebulizer yang diberikan pada anak adalah nebulizer ultrasonik. Setelah perawat menyambungkan kabel mesin nebulizer ke dalam stop kontak dan menghidupkan mesin. Apakahlangkah selanjutnya yang kita lakukan? a. Mengatur waktu pemberian (10-15 mnt) b. Mengarahkan mouth piece pada pasien dan tidak perlu mengatur waktu karena waktu tergantung pada habisnya uap c. Mengob servasi keluhan dan KU pasien selama prosedur berlangsung d. Sambil memberikan clapping pada anak e. Mengajarkan anak untuk batuk efektif 10. Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun datang ke RS dengan keluhan sesak nafas, terdapat penggunaan otot bantu nafas, pada auskultasi paru didapatkan suara wheezing dan ronki, takipnoe, sekret kental, didapatkan nyeri epigastrium, RR 35x/menit, suhu 380C. Ibu mengungkapkan anak jarang dibawa kontrol ke dokter, dan tidak rutin minum obat. Apakahdiagnosa keperawatan prioritas pada pasien diatas? transport a. Intoleran aktivitas b/d gangguansistem O2sekunder b. 42 43
44 44 45
Asuhan Keperawatan Anak dengan Bronchitis Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian bronchitis, pengkajian, diagnosis dan intervensi keperawata pada anak dengan diagnosis medis bronchitis. Pengertian Merupakan keradangan pada bronkus yang ditandai dengan batuk yang berlangsung akut maupun kronis. Penyakit ini disebabkan oleh infeksi virus, bakteri dan fungsi, juga karena alergi (asma), serta proses kimiawai seperti aspirasi susu, aspirasi isi lambung, asap rokok dan uap/gas yang dapat merangsang. Pengkajian Keperawatan 1. Batuk pilek kurang lebih 3-4 hari 2. Batuk disertai nyeri/panas, adanya riak jernik purulen setlah 10 hari riak menjadi encer kemudian hilang dan batuk dapat disertai muntah. 3. Pada pemeriksaan fisik adanya ronki basah kasar dapat juga ronki kering yang tidak tetap, kadang-kadang konjungtivitis dan nasofaringitis 44 44 45 45
46 4. Pada pemeriksaan thorak adanya peningkatan corak bronkovaskuler atau dapat normal 5. Pemeriksaan laboratorium adanya leukosit norama atau meningkat. Diagnosis keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Pola nafas tidak efektif 3. Kecemasan 4. Kelelahan 5. Kurang pengetahuan Intervensi Keperawatan 1. Kaji jalan nafas 2. Menilai laju, pola, kedalaman, pembakaran lubang hidung, dyspnea saat aktivitas, bukti belat, penggunaan otot-otot aksesori, dan posisi untuk bernapa respirasi. Perhatikan kualitas, 3. Menilai suara nafas dengan auskultasi. 4. Nilai batuk (lembab, kering, peretasan, paroksismal, nakal, atau bengkok): onset, durasi, frekuensi, jika terjadi pada malam hari, siang hari, atau selama aktivitas; produksi lendir: ketika diproduksi, jumlah, warna (jernih, kuning, hijau), konsistensi (tebal, ulet, berbusa); kemampuan untuk meludah atau jika menelan sekresi, hidung tersumbat atau drainase hidung. 5. berikan waktu istirahat dengan mengatur prosedur dan perawatan dan mengganggu bayi / anak sesedikit mungkin di tahap akut penyakit. 6. Tinggikan kepala tempat tidur setidaknya 30 ° untuk anak dan pegang bayi dan anak kecil di pangkuan atau dalam posisi tegak dengan kepala di bahu; anak yang lebih tua 47
dapat duduk dan beristirahat di atas bantal di atas meja. 7. Dorong asupan cairan pada interval yang sering selama 24 jam periode waktu, tentukan jumlahnya. 8. Reposisi pada sisi setiap 2 jam; memposisikan anak dalam posisi yang tepat. 9. Bantu untuk melakukan latihan pernapasan dan batuk dalam pada anak ketika dalam posisi yang rileks untuk drainase postural kecuali prosedur merupakan kontraindikasi; gunakan spirometer insentif pada anak yang lebih tua, meniup balon, meniup gelembung, meniup kincir atau meniup bola kapas di meja pada anak yang lebih muda. 10. Ajarkan orang tua dan mungkin anak yang lebih tua (sebutkan) pemberian obat melalui rute yang tepat dengan nama dan tindakan masing-masing obat: dosis; mengapa diberikan; frekuensi; waktu siang atau malam; efek samping untuk dilaporkan; bagaimana mengatur dalam makanan - dihancurkan, dikunyah, dengan mengukur pipet, atau bentuk lain yang direkomendasikan; dan metode (tetes hidung, inhaler). 11. Mengontorl batuk agar sekret menjadi encer atau mudah dikeluarkan, dengan cara anak dianjuran minum banyak, pemberian uap atau mukolitik bila perlu fisioterapi dada 12. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik jika ada infeksi sekuneder damn pemberian antihistamin perlu diperhatikan karena dapat mengakibatkan sekret menjadi kental sehingga menimbulkan atelektasis atau pneumonia 46 47
48 48 49
Asuhan Keperawatan Anak dengan Asma Bronchiale Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian asma brochiale, pengkajian, diagnosis dan intervensi keperawata pada anak dengan diagnosis medis asma brochiale. Pengertian Asma merupakan suatu penyakit jalan napas obstruktif merata yang disebabkan oleh faktor alergen yang dapat menyebabkan sembab mukosa kemudian sekresi mukus yang berlebihan serta adanya spasme otot polos Pengkajian Keperawatan 1. Adanya batuk dan atau megi berulang-ulang terutama pada malam hari 2. Hasil peeriksaan fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter dengan hasil didapatkan pada PFR atau FEV1 = volume ekspirasi pasa detik pertama > 15%, peningkatan >15% pada PFR atau FEV1 setelah pemberian inhalasi bronkodilator 3. Adanya peningkatan IgE dan eosinofil total 48 48 49 49
50 Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif 3. Risika asfiksia 4. Intoleransi aktivitas 5. Perubahan proses keluarga 6. Kurangnya pengetahuan 7. kecemasan Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan Risiko Tinggi Asfiksia Risiko tinggi terjadi asfiksia ini dapat disebabkan karena adanya interaksi antara alergen dengan individu. Tujuan rencana keperawatannya adalah menghindari faktor alergen dan mencegah terjadinya asfiksia. Tindakan: 1. Ajari cara menghindari faktor pencetus alergen. 2. Ajari orang tua dan anak cara mengenali gejala awal dermatitis atopik. 3. Ajari cara menggunakan bronkhodilator dan obat antiinflamasi yang benar. 4. Ajari cara menggunakan inhaler, nebulizer. 5. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi hipersensitivitas. 6. Aturlah posisi bagian kepala tempat tidur lebih tinggi. 7. Berikan oksigen. 51
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Bersihan jalan napas tidak efektif dapat disebabkan oleh adanya respons alergenik dan inflamasi pada percabangan bronkhial, sehingga dapat menyebabkan seseorang tidak mampu batuk secara efektif. Tujuan rencana keperawatannya adalah memperbaiki kapasitas ventilasi yang ada. Tindakan: 1. Gunakan latihan napas dengan cara meniup bola bola kapas di meja gunanya memperpanjang waktu ekspirasi. teknik bermain sebagai 2. Ajari cara menggunakan flow metri, nebulizer, dan inhaler yang tepat. 3. Ajari keluarga dalam melakukan perkusi dan postural drainase. 4. Anjurkan melakukan aktivitas yang membutuhkan energi pendek seperti lari pendek, berenang karena akan melatih untuk menghirup udara yang tersaturasi dengan kelembapan dan ekshalasi di air dapat memperpanjang ekspirasi akhir. 5. Aturlah posisi untuk ekspansi paru. 6. Bantulah anak dan keluarga untuk memilih aktivitas yang sesuai. 50 51
52 52 53
Asuhan Keperawatan Anak dengan Difteri Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian difteri, pengkajian, diagnosis dan intervensi keperawata pada anak dengan diagnosis medis difteri. Pengertian Difteri merupakan penyakit infeksi yang dapat menyerang pada saluran napas bagian atas yang disebabkan oleh karena kuman corynebacterium diphtheriae yang bersifat gram positif, polimorf, dan tidak membentuk spora. Penyakit ini mudah menyerang anakanak melalui udara atau pada alat yang terkontaminasi. Jenis penyakit difteri ini ada dua yaitu difteri faring-tonsil dan difteri laring-trakea. Perbedaan hanya kalau difteri laring-trakea gejala lebih berat daripada difteri faring-tonsil. Jika difteri faring dan tonsil memiliki gejala demam tidak tinggi, adanya nyeri telan, adanya pseudomembran yang diawali bercak putih keabuan dan akan meluas ke faring dan laring, napas berbau, adanya pembengkakan pada kelenjar sehingga leher terdapat bullneck. Dan bila sampai terjadi sesak napas hebat, stridor inspirator, sianosis adanya retraksi otot suprasternal akan mengarah ke difteri laring dan trakea. 52 52 53 53
54 Pengkajian Keperawatan 1. Adanya batuk, demam tinggi terus meneru, sesask, kebiruan di sekitar mulutmenggigil, kejang (pada bayi), nyeri dada 2. Biasanya mendadak tetapi dapat didadahului dengan ISPA 3. Adanya gejala non spesifik seperti hipotermia, penurunan kesadaran, kejang atau kembung Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Jalan napas tidak efektif 2. Kurang nutrisi 3. Nyeri 4. Risiko terjadi komplikasi Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan Jalan Napas Tidak Efektif Masalah jalan napas tidak efektif pada anak dengan difteri ini disebabkan oleh adanya edema pada laring dan trakhea serta adanya pseduomembran karena komplikasi lanjut yang mengenai sistem pernapasan. Tujuan rencana keperawatannya adalah mencegah terjadi sumbatan jalan napas dengan mempertahankan kepatenan jalan napas secara efektif. Tindakan: 1. Monitorlah perubahan frekuensi napas, kedalaman, dan tipe pernapasan. 2. Berikan oksigen sesuai dengan ketentuan. 3. Atur posisi dengan membaringkan setengah duduk (semi fowler). 55
4. Libatkan orang tua dalam penanganan lanjut. terjadi sumbatan 5. Apabila pemberian trakheostomi. 4. Libatkan orang tua dalam penanganan lanjut. terjadi sumbatan 5. Apabila pemberian trakheostomi. Kurang Nutrisi Kekurangan nutrisi pada anak dengan difteri ini dapat terjadi karena adanya gangguan menelan serta adanya penurunan nafsu makan karena proses patologis. Tujuan rencana keperawatannya adalah dengan mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat. Tindakan: 1. Berikan makan sedikit dan sering hingga jumlah asupan tercukupi. 2. Berikan diet dalam bentuk hangat dan sediaan lunak/ bubur. 3. Berikan ekstra susu. 4. Apabila anak tidak mau makan berikan nutrisi melalui infus dan setelah 2-3 hari sesak berkurang sebelum infus dihentikan coba makanan peroral. 5. Jaga kebersihan mulut untuk menambah nafsu makan. Nyeri Nyeri yang dialami anak dengan difteri ini adalah nyeri pada seluruh bagian tubuh seperti kepala, nyeri telan, dan badan terasa tidak nyaman, oleh karena proses patologis. Tujuan rencana keperawatan yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan kenyamanan pada anak hingga anak mampu menoleransi nyeri hingga batas toleransi nyeri. Tindakan: 1. Berikan mainan yang dalam mengalihkan perasaan nyeri yang dialami. 2. Libatkan orang tua dalam perawatan anak. 3. Apabila nyeri ada pada daerah menelan berikan kompres hangat pada daerah tersebut. 54 55
56 4. Latihlah teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri apabila anak mampu melakukannya. 5. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik dan antibiotik. 7. Monitor perubahan nyeri dan tanda vital. Risiko Terjadi Komplikasi Risiko terjadi komplikasi pada anak dengan difteri ini dapat terjadi miokarditis, komplikasi pada sistem saraf, pada ginjal yang disebabkan oleh kuman difteri yang masuk ke dalam tubuh. Tujuan dari rencana keperawatannya adalah mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut dengan cara memperbaiki dan meningkatkan kekebalan tubuh anak. Tindakan: 1. Monitorlah adanya tanda kompilkasi dan tanda vital. 2. Berikan perawatan isolasi. 3. Kolaborasikan dalam pemberian ADS 20.000/unit selama 2 hari. 4. Berikan istirahat total selama kurang lebih 3 minggu atau hingga hasil EKG 2 kali normal dengan pengaturan posisi tidur. 5. Kolaborasikan dalam tindakan pengobatan khususnya pada miokarditis, kelainan saraf dan ginjal seperti antibiotik seperti penisilin procain 50.000 u/kg bb/ hari hingga 3 hari bebas panas, jenis antibiotik lainnya, kemudian kortikosteroid seperti prednison 2 mg/kg bb/ hari selama 3-4 minggu, apabila adanya kelumpuhan saraf berikan striknin ¼ mg dan vitamin B1 100 mg selama 10 hari. 57
Contoh Soal Uji Kompetensi Seorang anak laki-laki berusia 10 tahun dirawat di RS sejak kemarin. Ibu mengungkapkan anak demam tetapi tidak terlalu tinggi, awalnya muncul seperti bintik-bintik kecil berisi cairan di kulit kepala, dan menyebar ke muka, punggung, tangan dan kaki. Saat dilakukan pemeriksaan fisik, anak mengungkapkan gatal dan sakit, tampak meringis kesakitan, anak tidak nyaman dengan kondisinya. Anak menolak untuk bertemu teman sekolahnya. Apakah Masalah prioritas untuk kasus diatas? 1. Hipertermi 2. Kerusakan integritas kulit 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) 4. Kerusakan interaksi sosial 5. Kurang pengetahuan 56 57
58 58 59
Asuhan Keperawatan Anak dengan Gastro Enteritis Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian gastroenteritis, pengkajian, diagnosis dan intervensi keperawata pada anak dengan diagnosis medis gastroenteritis Pengertian Gastroentritis ( GE ) adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare (Sowden,et all.). dengan atau tanpa disertai muntah Gastroenteritis diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya Pengkajian Keperawatan 1. Diare. 2. Muntah. 3. Demam. 4. Nyeri Abdomen 5. Membran mukosa mulut dan bibir kering 58 58 59 59
60 6. Fontanel Cekung 7. Kehilangan berat badan 8. Tidak nafsu makan 9. Lemah Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan. 2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah. 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi,frekwensi BAB yang berlebihan. 4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. 5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan. Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan. Intervensi: a. Observasi tanda-tanda vital. b. Observasi tanda-tanda dehidrasi. c. Ukur input dan output cairan (balanc ccairan). d. Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000 - 2500 cc per hari. e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit. f. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium. 61
2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah. Intervensi: a. Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi. b. Timbang berat badan klien. c. Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi. d. Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi). e. Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering. f. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien. 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi,frekwensi BAB yang berlebihan. Intervensi: a. Ganti popok anak jika basah. b. Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol. c. Beri zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit. d. Observasi bokong dan perineum dari infeksi. e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antipungi sesuai indikasi. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. Intervensi: a. Observasi tanda-tanda vital. b. Kaji tingkat rasa nyeri. c. Atur posisi yang nyaman bagi klien. d. Beri kompres hangat pada daerah abdoment. e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi analgetik sesuai indikasi. 60 61
62 62 4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan. Intervensi: a. Kaji tingkat pendidikan keluarga klien. b. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien. c. Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui penkes. d. Berikan kesempatan pada keluarga bila ada yang belum dimengertinya. e. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien. 63 63
Asuhan Keperawatan Anak dengan Dehidrasi/Diare Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian dehidrasi, diagnosis keperawatan, dan intervensi keperawata pada anak dengan diagnosis medis dehidrasi. Pengertian Diare merupakan suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal atau tidak seperti biasanya, ditandai dengan peningkatan volume, keenceran, serta frekuensi lebih dari 3 kali sehari dan pada neonatus lebih dari 4 kali sehari dengan atau tanpa lendir darah Proses terjadinya diare dapat disebabkan oleh berbagai kemungkinan faktor di antaranya pertama faktor infeksi, proses ini dapat diawali adanya mikroorganisme (kuman) yang masuk ke dalam saluran pencernaan yang kemudian berkembang dalam usus dan merusak sel mukosa usus yang dapat menurunkan daerah permukaan usus. Selanjutnya terjadi perubahan kapasitas usus yang akhirnya mengakibatkan gangguan fungsi usus dalam absorpsi cairan dan elektrolit. Atau juga dikatakan adanya toksin bakteri akan menyebabkan sistem transpor aktif dalam usus sehingga sel mukosa mengalami iritasi yang kemudian 62 62 63 63
64 sekresi cairan dan elektrolit akan meningkat. Kedua, faktor malabsorpsi merupakan kegagalan dalam melakukan absorpsi yang mengakibatkan tekanan osmotik meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke rongga usus yang dapat meningkatkan isi rongga usus sehingga terjadilah diare. Ketiga, faktor makanan, ini dapat terjadi apabila toksin yang ada tidak mampu diserap dengan baik. Sehingga terjadi peningkatan peristaltik usus yang mengakibatkan penurunan kesempatan untuk menyerap makan yang kemudian menyebabkan diare. Keempat, faktor psikologis dapat memengaruhi terjadinya peningkatan peristaltik usus yang akhirnya memengaruhi proses penyerapan makanan yang dapat menyebabkan diare Diagnosis/Masalah Keperawatan: 1. Kurang volume cairan 2. Kurang nutrisi (kurang dari kebutuhan) 3. Gangguan integritas kulit 4. Kurang pengetahuan (keluarga) 4. Kecemasan atau ketakutan Rencana Tindakan Keperawatan Kurang Volume Cairan Kurang volume cairan ini disebabkan hilangnya cairan dalam tubuh atau juga masukan cairan yang kurang. Rencana yang diharapkan adalah volume cairan dapat teratasi dengan kriteria turgor kulit membaik, berat badan kembali dalam batas normal, frekuensi buang air besar menurun sesuai dengan kebiasaan (normal), jumlah cairan yang masuk seimbang dengan yang keluar, membran mukosa basah. Tanda vital dalam batas normal. 65
Tindakan: 1. Lakukan rehidrasi pada pasien. Tindakan rehidrasi dilakukan berdasarkan tingkat atau derajat dehidrasi. Apabila terjadi dehidrasi ringan sampai sedang dapat dilakukan rehidrasi secara oral dengan memberikan cairan pedialyte, ricelite kemudian meningkat ke makanan biasa untuk anak yang mudah dicerna seperti pisang, nasi, roti bakar, biji-bijian kering, dan ASI. Dalam pemberian cairan terdapat dua tipe yaitu pemberian formula lengkap yang mengandung NaC, NaHCO3, KCL, dan glukosa. Formula ini dikenal dengan nama oralit. Tipe yang kedua adalah tipe formula sederhana yang hanya mengandung NaCl dan sukrosa (garam dan gula) atau karbohidrat lainnya. Pada dasarnya rehidrasi dilakukan berdasarkan derajat dehidrasinya dengan ketentuan pemberian sebagai berikut: Dehidrasi ringan 1 jam pertama 25-50 ml/kg bb selanjutnya 125 ml/kg bb/hari Dehidrasi sedang 1 jam pertama 50-100 ml/kg bb selanjutnya 125 ml/kg bb/hari Dehidrasi berat Bayi baru lahir (berat badan 2-3 kg) Kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml: 250 ml/kg bb/24 jam dengan pemberian cairan 4:1 (4 glukosa 5% + 1 NaHCO3 1½%) dengan cara pemberian: 4 jam pertama 25 ml/kg bb/jam, 20 jam berikutnya 150 ml/kg bb/20 jam. Bayi berat badan lahir rendah (berat badan < 2 kg) Kebutuhan cairan: 250 ml/kg bb/24 jam, pemberian cairan adalah 4 glukosa 10% + 1 NaHCO3 1½%, dengan pemberian 4 jam pertama 25 ml/kg bb/jam, 20 jam berikutnya 150 ml/kg bb/20 jam. 64 65
66 Umur 1 bulan-2 tahun (berat badan 3-10 kg) Cara pemberiannya adalah 1 jam pertama 40 ml/kg bb/jam kemudian dilanjutkan 7 jam berikutnya 12 ml/kg bb/menit dan 16 jam kemudian 125 ml/kg bb. Cara Umur 2-5 pemberiannya adalah 1 jam pertama 30 ml/kg bb/jam kemudian dilanjutkan 7 jam berikutnya 10 ml/kg bb/menit dan 16 jam kemudian 125 ml/kg bb. tahun (berat badan 10-15 kg) Cara Umur 5-10 tahun (berat badan 15-25 kg) pemberiannya adalah 1 jam pertama 20 ml/kg bb/jam kemudian dilanjutkan 7 jam berikutnya 10 ml/kg bb/menit dan 16 jam kemudian 105 ml/kg bb (FKUI, 1985). 2. Lakukan monitoring atau observasi terhadap jumlah cairan yang masuk dan keluar (mengukur status dehidrasi) seperti turgor kulit, muntahan, membran mukosa, berat badan, mata, dan ubun-ubun besar. 3. Monitor adanya tanda renjatan hipovolemik seperti denyut jantung cepat nadi kecil, tekanan darah menurun, dan kesadaran menurun. 4. Monitor adanya tanda asidosis metabolik. 5. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang hal-hal yang menyebabkan kurangnya volume cairan, faktor yang menyebabkan terjadinya diare, dan lainlain. 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian: a. Antibiotika hanya diberikan apabila ada penyebab yang jelas seperti kolera maka diberikan tetrasiklin 25-50 mg/kg bb/hari atau antibiotik lainnya sesuai dengan jenis penyebabnya. b. Obat spasmolitik seperti papaverin. c. Obat antisekresi seperti asetosal, klorpromazin. 67
Kurang Nutrisi (Kurang dari Kebutuhan) Kekurangan nutrisi dapat disebabkan karena menurunnya nafsu makan dan kurangnya asupan, gangguan absorpsi, dan lain-lain. Rencana yang dapat dilakukan adalah terpenuhinya kebutuhan nutrisi sehingga perubahan nutrisi dapat teratasi dengan kriteria sebagai berikut: perubahan atau peningkatan berat badan dari penurunan selama nutrisi kurang (20% atau lebih), adanya asupan yang cukup, perbaikan pada turgor kulit, tidak dijumpai kelemahan otot dalam menelan atau mengunyah, status gizi membaik sesuai standar, bising usus dalam batas normal, tanda-tanda vital (tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, dan suhu) dalam batas normal. Tindakan: 1. Berikan nutrisi (makanan) setelah dehidrasi teratasi yang mengandung cukup kalori, protein, mineral, dan vitamin atau selama diare perlu ditambahkan jumlah kalori sebanyak 30% protein 3-5 g/kg bb/hari yang pada umumnya adalah 2,5 g/kg bb/hari. 2. Pada bayi pertahankan pemberian ASI atau lakukan pemberian pengganti air susu ibu (bagi yang tidak minum ASI) akan tetapi lakukan pengenceran seperti pada pemberian PASI pada hari pertama diencerkan 1/3, hari kedua 2/3, apabila defekasi membaik maka berikan penuh sesuai dengan ketentuan PASI. Adapun susu formula yang dianjurkan mengandung kadar laktosa rendah, asam lemak tidak jenuh seperti LLM, almiron, dan lain-lain. 3. Berikan makanan dengan mempertimbangkan usia, berat badan, dan kemampuan menerima anak seperti pada anak berusia 1 tahun. Dan apabila anak sudah makan biasa, dianjurkan makan bubur tanpa sayuran dan hindari atau kurangi makanan yang mengandung banyak 66 67
68 lemak dengan ketentuan pemberian: pada hari pertama setelah rehidrasi berikan makan peroral dengan selang- seling menggunakan oralit, pada hari ke 2-4 berikan susu formula rendah laktosa penuh. Dan apabila defekasi membaik makanan biasa disesuaikan dengan usia. 4. Lakukan monitoring dan pengukuran status gizi atau tanda perubahan nutrisi seperti berat badan, turgor kulit, bising usus, kemampuan menelan, dan jumlah asupan. 5. Berikan penjelasan kepada keluarga dalam mencegah makanan yang dapat menyebabkan diare, cara mensterilkan botol susu, dan higiene lingkungan Contoh Soal Uji Kompetensi 1. Seorang anak perempuan (2 tahun) dibawa ayahnya ke UGD karena keluhan BAB cair lebih dari 7 kali dalam sehari dan muntah. Perawat diadvokasikan untuk melakukan pemasangan infus guna memberikan terapi cairan kepada anak tersebut. Akan tetapi anak tersebut melakukan perlawanan saat dilakukan pemasangan infus dan menangis tersedu-sedu serta terlihat sangat ketakutan saat akan dilakukan tindakan.Sikap apa yang perlu dilakukan perawat guna mencegah dampak hospitalisasi pada anak tersebut? a. Mengijinkan orang tua mendampingi anak supaya anak tidak takut b. Melarang orang tua mendampingi anak karena khawatir tindakan tidak ayah anak penusukan jarum infus yang dilakukan kepada anak c. Melarang orang tua mendampingi anak guna menjaga tersebut tega terhadap privasi tim medis dalam melakukan tindakan d. Menunggu anak tidak menangis baru bisa dilakukan tindakan pemasangan infus Berkolaborasi pada tim dokter supaya memberikan obat oral terlebih dahulu pada anak 69
2. Seorang anak laki-laki usia 1 tahun di rawat di rumah sakit dengan keluhan buang air besar cair sebanyak 10 x dalam sehari, muntah sebanyak 5x. Data pengkajian anak pucat, lemas, mata cowong, turgor jelek, suhu 38 C dan nadi 130x/ menit. Apa tindakan yang harus dilakukan pertamakali? a. Memberikan rehidrasi oral b. Memberikan diet yang tepat c. Memberikan cairan parenteral d. Memberikan kompres hangat e. Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik 3. Seorang anak perempuan usia 2 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan berak cair 5 kali sehari sejak kemarin, muntah tiap kali makan. Pemeriksaan fisik : bibir kering, turgor kulit lambat, urine output < 100 ml/ 18 jam, BB 12 kg , tanda tanda vital : tekanan darah 90/ 50 mmhg, Nadi 70x/menit teraba lambat. Anak mendapatkan cairan infus RL 1200 cc Berapakah jumlah cairan yang harus diberikan perawat pada 30 menit pertama ? a. 300 ml dalam 30 menit pertama b. 360 ml dalam 30 menit pertama c. 450 ml dalam 30 menit pertama d. 550 ml dalam 30 menit pertama e. 600 ml dalam 30 menit pertama 4. Seorang anak perempuan usia 2 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan berak cair 5 kali sehari sejak kemarin, muntah tiap kali makan. Pemeriksaan fisik : bibir kering, turgor kulit lambat, urine output < 100 ml/ 18 jam, BB 12 kg , tanda tanda vital : tekanan darah 90/ 50 mmhg, Nadi 70x/menit teraba lambat. Anak mendapatkan cairan infus rehidrasi RL 1200 cc dalam waktu 3 jam. Apakah tindakan selanjutnya yang harus dilakukan perawat untuk tindakan 69 4. Seorang anak perempuan usia 2 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan berak cair 5 kali sehari sejak kemarin, muntah tiap kali makan. Pemeriksaan fisik : bibir kering, turgor kulit lambat, urine output < 100 ml/ 18 jam, BB 12 kg , tanda tanda vital : tekanan darah 90/ 50 mmhg, Nadi 70x/menit teraba lambat. Anak mendapatkan cairan infus rehidrasi RL 1200 cc dalam waktu 3 jam. Apakah tindakan selanjutnya yang harus dilakukan perawat untuk tindakan 69
70 diatas? a. Memberikan cairan per oral sebanyak mungkin b. Memasang sonde untuk meningkatkan intake cairan c. Memberikan makanan yang bisa ditoleransi oleh anak d. Observasi berikutnya tanda tanda dehidrasi untuk tindakan e. Memberikan rehidrasi dengan jumlah cairan yang sama dan waktu sama 5. Seorang anak laki - laki berusia 2 tahun dibawah ke rumah sakit dengan keluhan diare 10 kali cair, anak gelisah, rewel, mata cowong, turgor kembali lambat, peristaltik meningkat dan urine sedikit gelap Apakah diagnosa keperawatan dari kasusu diatas? a. Kurang volume cairan berhubungan dengan pengeluaran berlebihan melalui feses b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kehilangan melalui diare berhubungan tubuh 5. Seorang anak laki - laki berusia 2 tahun dibawah ke rumah sakit dengan keluhan diare 10 kali cair, anak gelisah, rewel, mata cowong, turgor kembali lambat, peristaltik meningkat dan urine sedikit gelap Apakah diagnosa keperawatan dari kasusu diatas? a. Kurang volume cairan berhubungan dengan pengeluaran berlebihan melalui feses b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kehilangan melalui diare berhubungan tubuh c. Resiko infeksi mikroorganisme yang menembus gastrointestinal dengan d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi karena diare e. Cemas berhubungan dengan lingkungan yang tidak di kenal 6. Seorang anak laki - laki berusia 12 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan berak cair 4 kali disertai mual,muntah,diperlukan rehidrasi RL 2000 cc makro yang harus di habiskan dalam 24 jam. Berapa tetes per menit kah cairan yang harus diberikan? a. 24 tetes/menit b. 25 tetes/menit c. 26 tetes/menit 71
d. 27 tetes/menit e. 28 tetes/menit 7. Seorang anak perempuan berusia 2 tahun dibawa orang tuanya ke Puskesmas dengan keluhan diare 10 x / hari. Pada pemeriksaan diperoleh Kesadaran compos mentis, saat diberi minum anak tampak lahap, saat dicubit kulit perut kembali lambat dan tidak ada darah dalam tinja. Pasien telah mengalami diare selama 2 hari. Apakah jenis diare pada kasus tersebut di atas? a. Diare tanpa dehidrasi a. Diare dehidrasi ringan b. Diare dehidrasi berat c. Diare persisten d. Diare disentri 8. Seorang anak laki, usia 4 tahun, dibawa ke puskesmas dengan keluhan mencret. Ibu menyampaikan anak malas minum. Hasil pemeriksaan didapatkan anak tampak lemas, turgor kulit sangat buruk, mata cowong, mulut dan lidah kering, berat badan 8 kg dan tinggi badan 120 cm. Masalah utama pada kasus di atas adalah a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b. Kurang pengetahuan orang tua c. Kekurangan volume cairan d. Gangguan integritas kulit e. Intoleran aktifitas 70 71
72 72 73
Asuhan Keperawatan Anak dengan Thyphus Abdominalis Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian thypus abdominalis, diagnosis dan intervensi keperawata pada anak dengan diagnosis medis thypus abdominalis. Pengertian Merupakan penyakit infeksi yang terjadi pada usus halus yang disebabkan oleh Salmonella thypii. Penyakit ini dapat ditularkan melalui makanan, mulut atau minuman yang terkontaminasi oleh kuman Salmonella thypii. Penyakit tifus ini terjadi apabila kuman Salmonella thypii masuk ke dalam tubuh khususnya usus dan kuman tersebut akan menembus usus dan masuk ke peredaran darah melalui aliran limfe. Selanjutnya kuman menyebar ke seluruh tubuh dalam sistem retikuloendotelial yaitu hati dan limfa, kemudian kuman berkembang biak dan masuk ke peredaran darah kembali. Kelainan yang terjadi pada tifus abdominalis kumannya menyerang pada daerah usus ileum bagian distal, di mana pada minggu pertama dapat terjadi hiperflasi plak peyer; kemudian pada minggu kedua dapat terjadi nekrosis; pada minggu ketiga dapat terjadi ulserasi; dan selanjutnya pada minggu keempat 72 72 73 73
74 terjadi penyembuhan ulkus yang dapat meninggalkan sikatrik yang memudahkan terjadi pendarahan hingga perforasi. Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Kurang nutrisi 2. Hipertermia 3. Risiko terjadi komplikasi (cedera) Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan Kurang Nutrisi (Kurang dari Kebutuhan) Kekurangan nutrisi ini dapat disebabkan adanya asupan yang tidak adekuat oleh karena menurunnya nafsu makan akibat proses patologis, maka tujuan keperawatannya diarahkan pada terpenuhinya kebutuhan nutrisi pada anak Tindakan: 1. Berikan diet TKTP, cukup cairan, rendah serat, dan tidak mengandung gas. 2. Berikan ekstra susu atau makanan dalam keadaan hangat. 3. Berikan makan mulai dari sedikit tetapi sering hingga jumlah asupan terpenuhi. 4. Berikan nutrisi dalam bentuk makanan lunak untuk membantu nafsu makan. 5. Monitor perubahan berat badan, adanya bising usus, status gizi. Hipertermia Terjadinya hipertermia ini dapat disebabkan oleh adanya reaksi kuman Salmonella typhosa yang masuk ke dalam tubuh. Untuk mengatasinya adalah dengan tujuan mempertahankan kondisi suhu tubuh dalam batas normal dengan cara menurunkannya. 75
Tindakan: 1. Monitor perubahan suhu tubuh, denyutan nadi. 2. Lakukan tindakan yang dapat menurunkan suhu tubuh seperti lakukan kompres, berikan pakaian tipis untuk memudahkan proses penguapan. 3. Berikan antipiretik dan antibiotik sesuai dengan ketentuan. 4. Libatkan keluarga dalam perawatan serta ajari cara menurunkan suhu dan mengevaluasi perubahan suhu tubuh. Contoh Soal Uji Kompetensi 1. Seorang anak perempuan usia 10 thn, masuk rumah sakit dg keluhan badannya panas sdh 9 hari. Anamnesis: anak punya riwayat thypus abdominalis. Pemeriksaan fisik: lidahnya nampak kotor, meteorismus, splenomegali, Nadi 98x / menit, suhu 37,8 0C, Respiratory Rate 28x/ menit. Menurut orang tua, nafsu makan anaknya menurun karena sering mengalami mual muntah. Hasil pemeriksaan lab: tes Widal (+). Apa masalah keperawatan utama pada kasus di atas? a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. Gangguan termoregulasi c. Resiko infeksi d. Defisit volume cairan dan elektrolit e. Inefektif pola nafas 2. Seorang anak laki laki usia 5 tahun dirawat dirumah sakit dengan keluahan mual. Hasil anamnesa sakit kepala ringan dan badan lemah. Hasil pemeriksaan fisik : lidah tertutup selaput putih kotor, mulut kering, nyeri tekan perut kuadran kanan atas , hepatomegali, tanda tanda vital ; suhu : 38,5 0 c, nadi : 90 x / menit, tekanan darah 100/70 mmHg, badan menggigil, berkeringat 74 75
76 76 Apakah intervensi yang tepat untuk mengatasi masalah prioritas pada kasus diatas ? a. Mengukur tanda tanda vital secara periodek b. Memberikan kompres hangat pada ketiak dan leher c. Memberikan minum yang cukup sesuai kebutuhan anak rungan dengan membatasi d. Mengatur sirkulasi pengumjung e. Memberikan obat antipiretik sesuai usia dan berat badan anak 77 77
Asuhan Keperawatan Anak dengan Kurang Energi Protein (KEP)/Malnutrisi Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian KEP, diagnosis dan intervensi keperawata pada anak dengan diagnosis medis KEP/Malnutrisi. Pengertian Malnutrisi energi protein merupakan keadaan tidak cukupnya masukan protein dan kalori yang dibutuhkan oleh tubuh atau dikenal dengan nama marasmus dan kwasiorkor. Kwasiorkor disebabkan oleh kekurangan protein baik dari segi kualitas maupun segi kuantitas, sedangkan marasmus disebabkan oleh kekurangan kalori dan protein Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Kurang nutrisi (kurang dari kebutuhan) 2. Kurang volume cairan 3. Gangguan integritas kulit 4. Risiko infeksi 5. Kurang pengetahuan 76 76 77 77
78 Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan Kurang Nutrisi (Kurang dari Kebutuhan) Masalah kurang nutrisi (kurang dari kebutuhan) pada anak dengan malnutrisi energi dan protein (kwasiorkor dan marasmus) ini disebabkan nafsu makan menurun yang juga dikarenakan gangguan pada saluran pencernaan, kurangnya enzim yang diperlukan dalam pencernaan makanan atau juga adanya atrofi villi usus sehingga dapat mengganggu proses penyerapan. Tujuan rencana keperawatan yang dapat dilakukan adalah mengatasi masalah kurang nutrisi (kurang dari kebutuhan) agar proses metabolisme dalam tubuh kembali normal. Tindakan: 1. Lakukan pengaturan makanan dengan berbagai tahap salah satunya adalah tahap penyesuaian yang dimulai dari pemberian kalori sebanyak 50 kal/kg bb/ hari dalam cairan 200 ml/kg bb/hari pada kwasiorkor dan 250 ml/kg bb/hari pada marasmus. 2. Berikan makanan tinggi kalori (3-4 g/kg bb/hari) dan tinggi protein (160-175 g/kg bb/hari) pada kekurangan energi dan protein berat, serta berikan mineral dan vitamin. 3. Pada bayi berat badan kurang dari 7 kg berikan susu rendah laktosa (low lactose milk - LLM) dengan cara 1/3 LLM ditambah glukosa 10% tiap 100 ml susu ditambah 5 g glukolin untuk mencegah hipoglikemia selama 1-3 hari kemudian, pada hari berikutnya 2/3. 4. Apabila berat badan lebih dari 7 kg maka pemberian makanan dimulai dengan makanan bentuk cair selama 1-2 hari, lanjutkan bentuk lunak, tim dan seterusnya, dan lakukan pemberian kalori mulai dari 50 kal/kg bb/hari. 79
5. Lakukan evaluasi pola makan, berat badan, tanda perubahan kebutuhan nutrisi seperti turgor, nafsu makan, kemampuan absorpsi, bising usus, dan tanda vital. Contoh Soal Uji Kompetensi 1. Seorang anak umur 3 dibawa ke Posyandu bersama neneknya sebagai pengasuh setiap hari karena orang tua Anik di luar negeri. Hasil pengkajian: berat badan 16 kg, lemas, rambut kemerahan, perut dan ekstrimitas bawah odem, dan neneknya mengatakan protein yang dimakan sangat kurang. Masalah kesehatan apakah yang terjadi pada Anik? a. Marasmus. b. Kurang gizi. c. Kwashiorkor. d. Kelebihan cairan. e. Kebiasaan makan buruk. 2. Seorang anak laki - lakiberusia 6 tahun datang ke poliklinik, dengan keluhan berat badan turun 5 Kg dalam waktu 1 bulan, sering terbangun tengah malam, hasil pemeriksaan anak tampak cengeng, badan kurus keriput, wajah seperti orangtua,ubun - ubun cekung, tulang pipi menonjol, perut buncit, dan otot atropi. Apakah masalah utama pada anak diatas? a. Nutrisi kurang dari kebutuhan b. Kurangnya volume cairan c. Gangguan integritas kulit d. Gangguan istirahat tidur e. Kelemahan activitas fisik 78 79
80 80 81
Asuhan Keperawatan Anak dengan Dengue Haemorargic Fever (DHF) Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian DHF, diagnosis dan intervensi keperawata pada anak dengan diagnosis medis DHF. Pengertian Merupakan penyakit yang disebabkan oleh karena virus dengue yang termasuk golongan arbovirus melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti betina. Penyakit ini lebih dikenal dengan sebutan Demam Berdarah Dengue (DBD). Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Hipertermia 2. Kurang volume cairan 3. Risiko terjadi komplikasi (syok hipovolumik/ pendarahan) 4. Kurang nutrisi (kurang dari kebutuhan) 80 80 81 81
82 Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan Hipertermia Terjadinya hipertermia pada anak dengan DHF ini disebabkan oleh adanya viremia. T ujuan dari rencana keperawatannya adalah menurunkan serta suhu mempertahankannya dalam kondisi yang normal. tubuh Tindakan: 1. Monitorlah perubahan suhu tubuh, nadi, pernapasan, serta tekanan darah. 2. Berikan kompres dingin pada daerah aksila dan lipatan paha. 3. Gunakan pakaian yang tipis untuk membantu penguapan. 1. Berikan antipieretik dan antibiotik sesuai dengan ketentuan. 2. Libatkan keluarga dan ajarilah cara melakukan kompres yang benar serta evaluasi perubahan suhu. Kurang Volume Cairan Kurangnya volume cairan pada anak dengan DHF ini dapat disebabkan oleh adanya perpindahan cairan intra vaskular ke ekstravaskular akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan untuk itu tujuan rencana keperawatannya adalah mengatasi kurangnya cairan serta mempertahankan asupan dan keluarannya. Tindakan: 1. Monitorlah tanda vital, keadaan umum, tanda-tanda syok, asupan, dan keluaran. 2. Berikan cairan intravena dan pertahankan tetesan sesuai dengan ketentuan. 3. Anjurkan anak untuk banyak minum. 4. Kaji perubahan produksi urine (produksi urine <25 ml/ jam atau 600 ml/hari). 83
Risiko Terjadi Komplikasi (Syok/Pendarahan) Risiko terjadi komplikasi pada anak DHF ini dapat berupa terjadinya syok hipovolumik atau pendarahan yang dapat disebabkan oleh trombositopenia.T ujuan dari rencana keperawatannya adalah mencegah terjadinya pendarahan, peningkatan trombosit. Tindakan: 1. Monitorlah penurunan jumlah trombosit, Hb, Ht. 2. Anjurkan anak untuk istirahat. 3. Gunakan sikat gigi lunak, pelihara kebersihan mulut. 1. Monitor tanda adanya pendarahan. 2. Apabila terjadi pendarahan kolaborasi dalam pemberian obat dan transfusi. 3. Berikan antibiotik sesuai dengan ketentuan. 4. Pertahankan kebutuhan cairan tubuh Contoh Soal Uji Kompetensi 1. Seorang anak laki-laki usia 10 tahun dibawa orang tuanya berobat ke puskesmas dengan keluhan: demam 2 hari, nafsu makan menurun, perut terasa tidak enak, kulit kemerahan, perabaan kulit hangat, bibir kering. Hasil pengukuran suhu 39.50C, nadi 116 x/mnt, RR 30 x/mnt. Orang tuanya bertanya kepada perawat anaknya sakit apa. Apakah masalah keperawatan prioritas pada anak tersebut ? a. Defisit pengetahuan b. Hipertermia c. Kekurangan volume cairan d. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh e. Ansietas 82 83
84 2. seorang bayi umur 2 tahun, dirawat karena demam berdarah dengue. Pada hari keempat terjadi penurunan suhu tubuh, hipotensi, dan ekstremitas dingin. Periode kritis apakah yang harus diwaspadai perawat? a. Trombositopenia. b. Hemokonsentrasi. c. Terjadi kebocoran plasma. d. Terjadi sindroma syok dengue. e. Peningkatan derajat demam berdarah dengue. 3. Seorang anak umur 6 tahun dirawat di ruang pediatric dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik : ibu mengeluhkan demam tinggi terus menerus selama 5 hari, disertai adanya tanda perdarahan yaitu ruam atau petekie. Petekie atau ruam mula2 terlihat di dada, abdomen, menyebar ke anggota gerak dan muka. Anak mengeluhkan rasa mual, sakit kepala berat, sakit pada sendi , badan lemas. Tekanan darah : 80/50 mmHg, Suhu : 38 0 c, Nadi : 90 x/ menit teraba lemah, akral dingin. Apakah masalah keperawatan prioritas pada kasus diatas a. Intoleransi aktifitas b. Peningkatan suhu tubuh c. Gangguan rasa nyaman nyeri d. Kekurangan volume cairan dan elektrolit e. Gangguan pemenuhan nutrisi ; kurang dari kebutuhan 4. Seorang anak berusia 6 tahun, datang dengan keluhan panas sejak 3 hari.keluhan disertai dengan kepala terasa pusing. Hasil pengkajian didapatkan ptechie positif, nafsu makan menurun, minum 300 cc/hari, urin 15cc/jam, mukosa bibir kering, temperatur 38,2 0C , frekuensi pernapasan 30x/mnt, nadi 90x/mnt, tekanan darah 100/60 mmHg kadar trombosit terakhir 152.000/L, Hb = 12,4 gr/dl. Berat badan 16 kg Apa 85
masalah keperawatan utama pada kasus diatas? a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b. Resiko kekurangan volume cairan c. Resiko perdarahan d. Hipertermi e. Nyeri 5. seorang anak perempuan usia 10 tahun dirawat dengan DHF. Anak C tampak lemas, mual dan panas dan terdapat ptekie. Anak C sempat mimisan sebelum dibawa ke rumah sakit. Anak C telah mendapat rehidrasi untuk mencegah syok. Apa yang harus dievaluasi pada anak C? a. Turgor kulit b. uhu tubuh c. Tekanan darah d. Frekuensi nafas e. Bising usus 84 85
86 86 87
Asuhan Keperawatan Anak dengan Leukemia Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian leukemia, diagnosis dan intervensi keperawata pada anak dengan diagnosis medis leukemia. Pengertian Merupakan penyakit akibat terjadinya proliferasi sel leukosit yang abnormal dan ganas serta sering disertai adanya leukosit jumlah berlebihan yang dapat menyebabkan terjadinya anemia trombositopenia. Kemudian leukemia limfoid atau limfositik akut ini merupakan kanker jaringan yang menghasilkan leukosit yang imatur dan berlebihan sehingga jumlahnya yang menyusup ke berbagai organ seperti sumsum tulang dan mengganti unsur sel yang normal sehingga mengakibatkan jumlah eritrosit kurang untuk mencukupi kebutuhan sel.T rombosit pun berkurang sehingga timbul pendarahan. Proses masuknya leukosit yang berlebihan dapat menimbulkan hepatomegali apabila terjadi pada hati, splenomegali, dan lain-lain 86 86 87 87
88 Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Intoleransi aktivitas 2. Risiko terjadi infeksi 3. Kelebihan volume cairan 4. Kerusakan integritas kulit 5. Risiko tinggi perubahan nutrisi 6. Nyeri 7. Risiko kekurangan cairan 8. Potensi komplikasi pendarahan 9. Gangguan perfusi jaringan Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan Rencana tindakan keperawatan secara umum yang dapat dilakukan dalam mengatasi masalah tersebut di atas, antara lain: 1. Monitor tanda-tanda infeksi. 2. Isolasikan dari penyakit infeksi. 3. Anjurkan anak untuk memakai masker apabila mengalami neutropeni (jumlah leukosit kurang dari 1000/mm3) dan tidak boleh menjalani kemoterapi. 4. Monitor tanda pendarahan seperti petekie, imien, gusi berdarah. 5. Kolaborasi dalam pemberian kemoterapi dan radioterapi: a. Prednison untuk efek anti-inflamasinya. b. Vinkristin (oncovin) untuk antineoplastik yang menghambat pembelahan sel selama metafase. c. Asparaginase untuk menurunkan kadar asparagin (asam amino untuk pertumbuhan tumor). d. Metotreksat sebagai antimetabolik untuk menghalangi metabolisme asam folat sebagai zat untuk sintesis e. 89
nukleoprotein yang diperlukan sel-sel cepat membelah. Merkaptopurin untuk menghalangi sintesis asam nukleat. f. Sitarabin untuk menginduksi remisi pada pasien dengan leukemia granulositik yang menekan sumsum tulang yang kuat. g. Alopurinol sebagai penghambat produksi asam urat dengan menghambat reaksi biokimia. h. Siklofosfamid sebagai antitumor kuat. i. Daunorubisin sebagai penghambat pembelahan sel selama pengobatan leukemia akut. Contoh Soal Uji Kompetensi 1. Seorang Anak laki-laki10 tahun dirawat di Ruang Rawat Inap dengan diagnosa medis Leukemia. Anamnesis sudah beberapa kali dirawat di Rumah Sakit sehingga sering tidak masuk sekolah dan tidak bisa bermain dengan teman- temannya. Bagaimanakah permainan yang tepat untuk diberikan? a. Permainan yang disukai oleh anak b. Permainan yang tidak melibatkan orang tua c. Permainan yang membutuhkan banyak energi d. Permainan yang tidak mengganggu pengobatan e. Permainan yang melibatkan seluruh anak di ruang perawatan 88 89
90 90 91
Asuhan Keperawatan Anak dengan Kelainan Jantung Bawaan Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian kelainan jantung bawaan, pengkajian, diagnosis dan intervensi keperawatan pada anak dengan diagnosis medis kelainan jantung bawaan Pengertian Penyakit jantung kongenital atau penyakit jantung bawaan adalah sekumpulan malformasi struktur jantung atau pembuluh darah besar yang telah ada sejak lahir Pengkajian Keperawatan Ditandai dengan adanya kenaikan tekanan darah, searah proksimal pada kelainan dan penurunan secara distal. Tekanan darah lebih tinggi paad lengan daripada kaki. Denyut nadi pada lengan terassa kuat, tetapi lemah pada popliteal dan femoral. Kadang-kadang dijumpai adanya murmur jantung lemah dengan frekuensi tinggi. 90 90 91 91
92 Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kegagalan fungsi jantung. 2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan fungsi pompa. 3. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan fungsi pompa. 4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan edema paru akibat mekanisme backward. 5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pada jaringan paru akibat edema paru. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan energi yang dihasilkan dari metabolisme yang berubah. 5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pada jaringan paru akibat edema paru. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan energi yang dihasilkan dari metabolisme yang berubah. 7. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan ketidakcukupan nutrisi untuk regenerasi dan perkembangan sel-sek tubuh. 8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat sesak. Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kegagalan fungsi jantung. Intervensi: a. Monitor tanda-tanda vital, observasi kwalitas dan kekuatan denyut jantung, nadi perifer, warna dan kehangatan kulit. b. Informasikan dan anjurkan tentang pentingnya istirahat yang adekuat. c. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal / masker sesuai indikasi d. Identifikasi derajat cyanosis ( sircum oral, membran 93
mucosa, clubbing) e. Kaji perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung disorientasi cemas f. Secara kolaborasi, berupa berikan tindakan g. farmakologis digitalis, digoxin 2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan fungsi pompa. Intervensi: a. Pantau/catat status neurologis secara bandingkan dengan nilai standar GCS. teratur dan b. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, respon terhadap cahaya. c. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu. d. Bantu pasien untuk menghindari/membatasi batuk, muntah, mengejan. e. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat. f. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. 3. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan fungsi pompa. Intervensi: a. Observasi TTV b. Observasi adanya tanda-tanda sianosis dan gangguan perfusi (kebiruan pada ujung ekstremitas, mukosa, akral dingin) c. Palpasi dan observasi pulsasi nadi perifer d. Berikan rangsangan pada daerah perirer, misal pada ujung kaki 92 93
94 4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan edema paru akibat mekanisme backward. Intervensi: a. Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman. Catat upaya pernafasan b. Observasi penyimpangan dada, selidiki penurunan ekspansi paru atau ketidak simetrisan gerakan dada. c. Kaji ulang hasil GDA, Hb sesuai indikasi d. Minimalkan menangis atau aktivitas pada anak 5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pada jaringan paru akibat edema paru. Intervensi: a. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan setiap jam. Catat ketidakteraturan pernapasan, pantau 1 kepatenan oksigenasi b. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel. c. Lakukan tes uji BGA. 6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan energi yang dihasilkan dari metabolisme yang berubah. Intervensi: a. Kaji perkembangan peningkatan tanda-tanda vital, seperti adanya sesak b. Bantu pasien dalam aktivitas yang tidak dapat dilakukannya c. Dukung pemenuhan nutrisi 7. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan ketidakcukupan nutrisi untuk regenerasi dan perkembangan sel-sek tubuh. 95
Intervensi: a. Berikan diet/nutrisi yang cukup. b. Monitor pertumbuhan dan perkembangan. c. Berikan suplemen besi. d. Berikan kebebasan anak mengekspresikan aktivitasnya tugas dan membantu perkembangan sesuai usianya. anak untuk melakukan 8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat sesak. Intervensi: a. Anjurkan ibu untuk terus menyusui walaupun sedikit tapi sering b. Pasang IV infus jika terajdi ketidak adekuatan nutrisi c. Jika anak sudah tidak menyusu, berikan makanan sedikit tapi sering dengan diet sesuai instruksi d. Observasi pemberian makanan atau menyusui 1. ASI memberikan cukup ntrisi untuk bayi yang masih menyusu Contoh Soal Uji Kompetensi 1. Seorang Anak laku-lai 15 thn masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas ketika bermain. Anamnesi sering mengeluarkan keringat dingin dan mempunyai riwayat miokarditis sebelumnya yang disebabkan alergi. Data pemeriksaan fisik; Nadi :110x/ menit, Tekanan Darah : 90/ 60 mmHg, Respiratory Rate 30x/ menit, auskultasi jantung terdengar S3 gallop, paru ronkhi basah. Foto thorak ada pembesaran pada ruang jantung. Selama sebulan terakhir anak mengalami penurunan berat badan karena nafsu makannya terus menurun. Setelah melewati masa kritis anak menjalani perawatan di Ruang rawat Inap. Apa yang 95 1. Seorang Anak laku-lai 15 thn masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas ketika bermain. Anamnesi sering mengeluarkan keringat dingin dan mempunyai riwayat miokarditis sebelumnya yang disebabkan alergi. Data pemeriksaan fisik; Nadi :110x/ menit, Tekanan Darah : 90/ 60 mmHg, Respiratory Rate 30x/ menit, auskultasi jantung terdengar S3 gallop, paru ronkhi basah. Foto thorak ada pembesaran pada ruang jantung. Selama sebulan terakhir anak mengalami penurunan berat badan karena nafsu makannya terus menurun. Setelah melewati masa kritis anak menjalani perawatan di Ruang rawat Inap. Apa yang 95
96 96 paling utama harus dievaluasi ? a. Aktivitas b. Psikologis c. Keadaan umum d. Tanda - tanda vital e. Pemeriksaan diagnostic 2. Seorang anak laki-laki berusia 6 bulan dibawa orang tuanya ke rumah sakit dengan keluhan mengalami pucat dan kebiruan di sekitar mulut. Diketahui saat menetek pasien juga sering mengalami kebiruan Pada pemeriksaan diperoleh kebiruan di kuku jari, dan sianosis pada sekitar mulut.. Pada pemeriksaan tanda vital diperoleh frekuensi nadi 110 x/ menit, suhu 36,8 0 C. Pasien didiagnosis mengalami kelainan jantung berupa tetralogi of fallot. Apakah masalah utama pada kasus tersebut di atas? a. Gangguan pertukaran gas b. Gangguan perfusi jaringan c. Bersihan jalan nafas tidak efektif d. Gangguan pola nafas e. Penurunan curah jantung 97 97
Asuhan Keperawatan Anak dengan HIV/AIDS Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian HIV/AIDS, pengkajian, diagnosis dan intervensi keperawatan pada anak dengan diagnosis medis HIC/AIDS. Pengertian Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) merupakan kumpulan gejala penyakit akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh oleh virus yang disebut HIV. Sedangkan human immunodeficiency virus (HIV) merupakan virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia yang kemudian mengakibatkan AIDS. HIV sistem kerjanya menyerang jenis sel darah putih yang menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut termasuk limfosit yang disebut T4 atau sel T penolong (T helper) atau juga sel CD4. HIV tergolong ke dalam kelompok retrovirus subkelompok lentivirus. Dikatakan kelompok retrovirus karena virus ini mempunyai kemampuan membentuk DNA dari RNA virus, sebab mempunyai enzim transkriptase reversi. Enzim ini dapat menggunakan RNA virus sebagai template untuk membentuk DNA yang kemudian berintegrasi dalam kromosom inang (host) dan selanjutnya bekerja sebagai dasar untuk proses replikasi HIV. Juga dapat dikatakan mempunyai kemampuan 96 96 97 97
98 mengopi cetak materi genetik diri di dalam materi genetik sel-sel yang ditumpanginya dan melalui proses ini HIV dapat mematikan sel-sel T4 (Depkes: 1997 Secara umum kronologis perjalanan infeksi HIV dan AIDS terbagi menjadi empat stadium: 1. Stadium HIV Dimulai dengan masuknya HIV yang diikuti terjadinya perubahan serologik ketika antibodi terhadap virus tersebut dari negatif menjadi positif. Waktu masuknya HIV ke dalam tubuh hingga HIV positif selama 1-3 bulan atau bisa sampai 6 bulan (window period). 2. Stadium asimtomatis (tanpa gejala) Menunjukkan di dalam organ tubuh terdapat HIV tetapi belum menunjukkan gejala dan dapat berlangsung 5-10 tahun. 3. Stadium pembesaran kelenjar limfe Menunjukkan adanya pembesaran kelenjar limfe secara menetap dan merata (persistent generalized lymphadenophaty) dan berlangsung lebih dari 1 bulan. 4. Stadium AIDS Merupakan tahap akhir infeksi HIV. Keadaan ini disertai dengan macammacam penyakit infeksi sekunder dengan gejala klinis sebagai berikut: Gejala mayor: • Demam berkepanjangan lebih dari 3 bulan. • Diare kronis lebih dari 1 bulan berulang maupun terus-menerus. • Penurunan berat badan lebih dari 10% dalam 3 bulan (2 dari 3 gejala utama). Gejala minor: • Batuk kronis selama 1 bulan. • Infeksi pada mulut dan tenggorokan disebabkan jamur candida albicans. • Pembengkakan kelenjar betah bening yang menetap di seluruh tubuh. • Munculnya herpes zoster berulang. • Bercak-bercak dan gatal-gatal di seluruh tubuh. Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Risiko infeksi 2. Kurang nutrisi (kurang dari kebutuhan) 3. Kurangnya volume cairan 4. Gangguan integritas kulit 99
5. Perubahan atau gangguan membran mukosa 6. Ketidakefektifan koping keluarga 7. Kurangnya pengetahuan keluarga Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan Risiko Infeksi Risiko terjadinya infeksi pada anak dengan HIV/ AIDS ini dapat disebabkan adanya penurunan daya tahan tubuh sekunder AIDS, sehingga tindakan diarahkan ke peningkatan daya tahan tubuh. Pada masalah ini tujuan yang ingin dicapai adalah meminimalkan risiko terhadap infeksi pada anak. Tindakan: 1. Kaji perubahan tanda-tanda infeksi (demam, peningkatan nadi, peningkatan kecepatan napas, kelemahan tubuh, atau letargi). 2. Kaji faktor yang memperburuk terjadinya infeksi seperti usia, status nutrisi, penyakit kronis lain. 3. Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam, tanda vital merupakan indikator terjadinya infeksi. 4. Monitor sel darah putih dan hitung jenis setiap hari, untuk memonitor terjadinya neutropenia. 5. Ajarkan dan jelaskan pada keluarga dan pengunjung tentang pencegahan secara umum (universal), untuk menyiapkan keluarga/pengunjung turut serta memutus rantai penularan HIV/AIDS. 6. Instruksikan pada seluruh pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan sesudah memasuki rungan pasien. 7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik, antiviral, antijamur sesuai saran dokter, untuk membunuh kuman penyebab. 8. Lindungi individu dari risiko infeksi dengan universal precaution 98 99
100 100 Contoh Soal Uji Kompetensi 1. Seorang anak perempuan usia 2 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan buang air besar sehari 4x selama 35 hari dan disertai batuk. Anamnesis: ibunya seorang penderita HIV/ AIDS. Data hasil pemeriksaan fisik : mukosa mulut kering, ubun-ubun sedikit cekung, mempunyai jamur di mulut, terdapat pembesaran kelenjar limfe pada lehernya, terdapat ronkhi pada pernafasannya, Respiratory Rate: 25x/ menit, turgor kulit > 2 detik, HIV antibodi (+). Stadium berapakah anak tersebut? a. Stadium Satu b. Stadium Dua c. Stadium Tiga d. Stadium Empat e. Stadium Lima 101 101
Asuhan Keperawatan Anak dengan Kejang Demam Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian kejang demam, jenis kejang demam, diagnosis dan intervensi keperawatan pada anak dengan diagnosis medis kejang demam Pengertian Kejang merupakan suatu perubahan fungsi pada otak secara mendadak dan sangat singkat atau sementara yang dapat disebabkan oleh aktivitas otak yang abnormal serta adanya pelepasan listrik serebral yang sangat berlebihan. Terjadinya kejang dapat disebabkan oleh malformasi otak kongenital, faktor genetis atau adanya penyakit seperti meningitis, ensefalitis serta demam yang tinggi atau dapat dikenal dengan istilah kejang demam, gangguan metabolisme, trauma, dan lain sebagainya. Apabila kejangnya bersifat kronis dapat dikatakan sebagai epilepsi yang terjadi secara berulang-ulang dengan sendirinya Jenis Kejang Kejang Parsial (Fokal atau Lokal) Kejang parsial terdiri atas dua yakni yang bersifat sederhana dan kompleks. Kejang yang sederhana memiliki ciri sebagai berikut: kesadarannya tidak terganggu, adanya tanda seperti kedutan pada wajah, tangan, 100 100 101 101
102 atau salah satu bagian sisi tubuh, biasanya disertai dengan adanya muntah, berkeringat, muka merah, serta adanya dilatasi pada pupil dan adanya tanda keseimbangan terganggu seperti mau jatuh, adanya rasa takut. Sedangkan gejala dari kejang parsial yang kompleks memiliki ciri sebagai berikut adanya gangguan kesadaran meskipun pada awalnya sebagai gejala yang sederhana, adanya gerakan otomatis seperti mengecap-ngecapkan bibir, gerakan mengunyah gerakan, atau adanya gerakan tangan. Kejang Umum (Konvulsif dan Nonkonvulsif) Kejang umum dapat terdiri atas kejang absens, kejang mioklonik, kejang tonikklonik, kejang atonik, status epileptikus. Kejang tersebut memiliki ciri yang berbedabeda seperti berikut. Kejang mioklonik memiliki ciri adanya kedutan pada daerah otot yang dapat terjadi secara mendadak; sedangkan kejang mioklonik lanjutan dapat terjadi pada orang sehat selama tidur dan bila kondisi patologis dapat bersifat kedutan dan berlangsung kurang dari 5 detik serta kehilangan kesadaran hanya sesaat. Kejang tonik-klonik dapat ditandai dengan hilangnya kesadaran, kaku pada otot ekstremitas, batang tubuh dan wajah, yang dapat terjadi kurang dari satu menit. Kemudian disertai hilangnya kontrol pada kandung kemih dan usus, adanya gerakan klonik pada ekstremitas atas dan bawah, serta adanya tanda letargi. Pada kejang atonik dapat terjadi kehilangan tonus secara mendadak sehingga dapat menyebabkan kelopak mata menurun, kepala menunduk, dan dapat jatuh ke tanah yang terjadi secara singkat tanpa adanya peringatan. Status epileptikus dapat didahului dengan kejang tonik-klonik umum secara berulang, 103
tidak sadar, dapat terjadi depresi pernapasan, hipotensi, dan hipoksia. Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 9. Risiko cedera 10. Risiko terjadi hipoksia/aspirasi 11. Perubahan proses keluarga Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan Risiko Cedera Risiko terjadi cedera pada anak dengan kejang ini disebabkan oleh berbagai tipe dari kejang. Hilangnya kesadaran khususnya pada tipe kejang tonik-klonik dan kerusakan kesadaran akibat tipe kejang parsial kompleks. Tujuan keperawatan yang hendak diatasi adalah mencegah tidak terjadinya cedera agar pasien tidak mengalami kejang dan kondisinya tenang. Tindakan: 1. Libatkan keluarga dalam penanganan kejang dan ajari cara melakukannya. 2. Hindari stimulus yang menyebabkan terjadinya kejang. 3. Berikan obat anti-kejang sesuai ketentuan. 4. Lakukan perawatan gigi dengan baik selama terapi fenitoin (untuk menurunkan hiperflasi gusi). 1. Berikan vitamin D dan asam folat selama terapi fenitoin dan fenobarbital untuk mencegah defisiensi. 2. Dampingi anak selama beraktivitas. 3. Kaji lama kejang. 4. Lindungi anak selama kejang. Risiko Terjadi Hipoksia/Aspirasi Timbulnya kejang dapat menyebabkan hipoksia. Hal ini karena hilangnya kesadaran serta adanya aktivitas motoris selama kejang yang tidak terkendali. 102 103
104 Tujuan keperawatannya adalah mencegah terjadinya distres pernapasan. Tindakan: 5. Jangan melakukan restrain dengan paksa. 6. Apabila anak dalam keadaan di kursi roda, bantu untuk tidur di lantai/tempat tidur. 7. Tempatkan selimut di bawah kepala. 8. Jangan menempatkan apa pun di mulut anak untuk mencegah sumbatan jalan napas. 5. Longgarkan pakaian. 1. Pertahankan agar penghalang terpasang. 1. Pertahankan agar penghalang terpasang. tempat tidur 2. Atur posisi kepala anak tidak dalam keadaan hiperekstensi untuk meningkatkan ventilasi. 3. Apabila muntah miringkan badan dengan hati-hati Perubahan Proses Keluarga Perubahan proses keluarga pada anak dengan kejang ini disebabkan adanya penyakit yang dialami anak yang membutuhkan perawatan yang serius, untuk itu upaya yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan dukungan pada keluarga sebagai salah satu alternatif mengurangi masalah proses keluarga. Tindakan: 1. Libatkan keluarga dalam perawatan kejang sebelum dan sesudahnya. 2. Berikan dukungan yang cukup dalam melakukan perawatan anak. 105
Contoh Soal Uji Kompetensi 1. Seorang bayi umur 6 bulan, dibawa ke rumah sakit karena kejang. Keluarga sangat panik.Apakah tindakan yang dilakukan oleh perawat? a. Memasang infus. b. Memiringkan bayi. c. Membuka jalan napas. d. Memberantas kejang e. Memberikan posisi kepala lebih rendah 2. Seorang anak usia 5 tahun mengalami kejang karena demam yang tinggi, suhu tubuhnya mencapai 40'C. Berdasarkan hasil anamnesa didapatkan bahwa kejang yang dialami oleh anak tersebut disertai nafas terengah- engah dan mengeluarkan air liur. Terjadi beberapa menit dan kemudian An. H lemas dan menangis. Apakah jenis epilepsy yang dialami anak tersebut? a. Grand Mal b. Petit Mal c. Myoclonic Seizure d. Atonic seizure e. Simple Partial Seizure 104 105
106 106 107
Asuhan Keperawatan Anak dengan Meningitis Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian meningitis, pengkajian, diagnosis dan intervensi keperawatan pada anak dengan diagnosis medis meningitis. Pengertian Meningitis bakterial adalah suatu keadaan dimana meningens atau selaput dari otak mengalami inflamasi oleh karena bakteri (Marilynn E. Doenges, 2000;76). Pengkajian Keperawatan infeksi general pada umumnya seperti demam, mungkin juga didapati adanya sakit kepala yang hebat, photophobia, kaku kuduk, didapatinya tanda kernig dan tanda brudzinski Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Resiko terjadinya kejang ulang berhubungan dengan hiperthermi. 106 106 107 107
108 2. Resiko terjadinya trauma fisik berhubungan dengan kurangnya koordinasi otot 3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hiperthermi yang ditandai : Suhu meningkat, Anak tampak rewel 4. Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan dengan keterbatasan informasi yang ditandai : keluarga sering bertanya tentang penyakit anaknya. Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Resiko terjadinya kejang ulang berhubungan dengan hiperthermi. Intervesi : a. Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat. b. Berikan kompres dingin c. Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll) d. Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam e. Batasi aktivitas selama anak panas f. Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis. 2. Resiko terjadinya trauma fisik berhubungan dengan kurangnya koordinasi otot Intervensi: a. Beri pengaman pada sisi tempat tidur dan penggunaan tempat tidur yang rendah. b. Tinggalah bersama klien selama fase kejang.. c. Berikan tongue spatel diantara gigi atas dan bawah. d. Letakkan klien di tempat yang lembut. e. Catat tipe kejang (lokasi,lama) dan frekuensi kejang. f. Catat tanda-tanda vital sesudah fase kejang 109
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hiperthermi yang ditandai : Suhu meningkat, Anak tampak rewel Intervensi: a. Kaji faktor - faktor terjadinya hiperthermi. b. Observasi tanda - tanda vital tiap 4 jam sekali c. Pertahankan suhu tubuh normal d. Ajarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada kepala / ketiak . e. Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari kain katun f. Atur sirkulasi udara ruangan. g. Beri ekstra cairan dengan menganjurkan pasien banyak minum h. Batasi aktivitas fisik 4. Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan dengan keterbatasan informasi yang ditandai : keluarga sering bertanya tentang penyakit anaknya. Intervensi: a. Kaji tingkat pengetahuan keluarga b. Beri penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang demam c. Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan. d. Berikan Health Education tentang cara menolong anak kejang dan mencegah kejang demam, antara lain : Jangan panik saat kejang, Baringkan anak ditempat rata dan lembut, Kepala dimiringkan. e. Pasang gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan ke mulut. f. Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan tenang 108 109
110 g. Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri banyak minum h. Segera bawa ke rumah sakit bila kejang lama. i. Berikan Health Education agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak panas. j. Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan menghindari orang atau teman yang menderita penyakit menular sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu. k. Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah menderita kejang demam. Contoh Soal Uji Kompetensi 1.. Seorang bayi laki - laki usia 3 hari mendadak tidak bisa menetek karena mulut tertutup,mulut mencucut seperti ikan, leher menjadi kaku, dan kepala mendongak keatas, dinding abdomen keras dan kaku, temperatur 39ºC Apakah tindakan yang harus dilakukan pada bayi diatas ? a. Pasang pengaman tempat tidur agar bayi aman karna kejang b. Pasang sudip lidah untuk mencegah lidah jatuh kebelakang c. Memberikan kompres hangat untuk menurunkan suhu tubuh d. Usahakan agar tempat tidur bayi dalam keadaan hangat e. Pasang infus untuk membantu pemenuhan nutrisinya 111
110 111
112 1. Asuhan Keperawatan Anak dengan Hidrocephalus Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian hidrocephalus, diagnosis dan intervensi keperawatan pada anak dengan diagnosis medis hidrocephlus. Pengertian Suatu keadaan patologis otak yang dapat mengakibatkan gangguan dari cairan serebrospinalis yang berubah menjadi banyak, disebabkan oleh karena obstruksi aliran cairan serebrospinalis (CSS), gangguan absorpsi dan atau produksi cairan serebrospinalis yang sangat berlebihan. Terjadinya gangguan cairan serebrospinalis dapat diakibatkan oleh kemungkinan beberapa hal, di antaranya malformasi vaskular, abses, pendarahan, keradangan otak, dan lain sebagainya. Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Risiko cedera 2. Risiko infeksi 3. Gangguan integritas kulit 4. Perubahan proses keluarga Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan 113
1. Asuhan Keperawatan Risiko Cedera Risiko tinggi terjadi cedera pada anak dengan hidrosefalus ini dapat disebabkan adanya peningkatan tekanan intrakranial, untuk itu sasaran tindakan adalah menurunkan tekanan intrakranial dengan harapan anak tidak terjadi cedera yang berlanjut. Anak dengan Hidrocephalus Tindakan: 1. Lakukan monitoring tanda peningkatan intrakranial. 2. Hindari pemasangan IV di kulit kepala. 3. Atur posisi tinggi tempat tidur bagian kepala. 4. Jaga agar anak tetap berbaring datar. 5. Ajari keluarga tentang tanda peningkatan tekanan intrakranial. Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian hidrocephalus, diagnosis dan intervensi keperawatan pada anak dengan diagnosis medis hidrocephlus. 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pra dan pascapembedahan Pengertian Suatu keadaan patologis otak yang dapat mengakibatkan Perawatan Prabedah gangguan dari cairan serebrospinalis yang berubah menjadi 1. Monitor dan cegah terjadi peningkatan TIK, dengan cara: a. Letakkan anak dalam posisi nyaman di tempat tidur bagian kepala lebih tinggi kurang lebih 30 derajat untuk mengurangi kongesti dan meningkatkan drainase. a. Evaluasi tanda TIK seperti: peningkatan pernapasan, penurunan denyut apeks, peningkatan tekanan darah dan peningkatan suhu tubuh, penurunan kesadaran, kejang, muntah, perubahan pupil. banyak, disebabkan oleh karena obstruksi aliran cairan serebrospinalis (CSS), gangguan absorpsi dan atau produksi cairan serebrospinalis yang sangat berlebihan. Terjadinya gangguan cairan serebrospinalis dapat diakibatkan oleh kemungkinan beberapa hal, di antaranya malformasi vaskular, abses, pendarahan, keradangan otak, dan lain sebagainya. Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan b. Kurangi stimulus luar. c. Sediakan oksigen dan alat penghisap di tempat 1. Risiko cedera 2. Risiko infeksi tidur. 3. Gangguan integritas kulit 4. Perubahan proses keluarga 2. Siapkan anak untuk menghadapi pembedahan dengan menjelaskan prosedurnya sesuai dengan usia. Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan 112 113
114 Risiko Infeksi Risiko terjadi infeksi pada anak dengan hidrosefalus ini dapat disebabkan karena adanya sistem drainase mekanis atau prosedur pembedahan, dan upaya yang dapat dilakukan adalah mengurangi atau mencegah infeksi yang timbul. Tindakan: 1. Monitor tanda infeksi, TIK serta aktivitas kejang. 2. Observasi tanda infeksi lokal. 3. Berikan antibiotik sesuai dengan ketentuan. 4. Kaji adanya drainase. 5. Berikan perawatan luka yang aseptik. 6. Bebaskan agar popok bayi tidak menyentuh balutan Perawatan Pascapembedahan 1. Pantau tanda vital dan status neurologi. 2. Pantau tanda infeksi. 3. Pertahankan fungsi pirau dengan cara sebagai berikut: a. Informasikan ada gejala malformasi pirau seperti adanya iritabilitas, penurunan tingkat kesadaran, dan muntah. a. Tinggikan bagian kepala tempat tidur setinggi 30 derajat untuk meningkatkan drainase dan menurunkan kongesti vena. b. Atur posisi ke bagian kiri yang tidak dibedah. c. Berikan tirah baring selama 24-72 jam. 4. Bantu keluarga untuk mengurangi stres. Gangguan Integritas Kulit Risiko terjadinya kerusakan integritas kulit ini disebabkan adanya daerah tekanan dan paralisis. Tujuan keperawatannya adalah untuk mencegah agar tidak terjadi kerusakan integritas kulit. 115
Tindakan: 1. Berikan perawatan kulit agar kelembapan dan tekanan dapat teratasi. 2. Monitor adanya tanda-tanda kerusakan integritas kulit Contoh Soal Uji Kompetensi Seorang bayi perempuan (1,5 bulan) dirawat di ruang rawat inap dengan diagnosa medis Hidrocepalus ditandai dengan pembesaran pada lingkar kepalanya. Dari hasil pengkajian reflek oleh perawat, didapatkan anak tersebut tidak berespon ketika pemeriksa meletakkan suatu benda di mulut pasien tersebut. Reflek apakah yang dimaksud dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat tersebut? a. Morrow b. Rooting c. Shucking d. Babinski e. Palmar 114 115
116 116 117
Asuhan Keperawatan Anak dengan Infeksi Saluran Kemih (ISK) Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian ISK, pengkajian, diagnosis dan intervensi keperawatan pada anak dengan diagnosis medis ISK. ISK, kalsifikasi Pengertian ISK adalah infeksi akibat berkembang biaknya mikroorganisme dedalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih tidak mengandung bakteri, virus, microorganism Klasifikasi ISK Berdasarkan letak peradangan yaitu : 1. Kandung kemih (sistitis) Sistitis (inflamasi kandung kemih) yang paling sering disebabkan oleh menyebarnya infeksi dari uretra. Hal ini dapat disebabkan oleh aliran balik urin dari uretra kedalam kandung kemih (refluks urtovesikal), kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sistoskop. 116 116 117 117
118 2. Uretra (uretritis) Uretritis adalah suatu infeksi yang menyebar naik yang di golongkan sebagai gonoreal atau non gonoreal. Uretritis gonoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae dan ditularkan melalui kontak seksual. Uretritis non gonoreal adalah uretritis yang tidak berhubungan dengan niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia frakomatik atau urea plasma urelytikum. 3. Prostat (prostatitis) 4. Ginjal (pielonefritis) Pielonefritis infeksi traktus urinarius atas merupakan infeksi bakteri pada ginjal,tubulus dan jaringan intertisial dari salah satu atau kedua ginjal. Pengkajian Keperawatan 1. Dysuria (rasa terbakar pada saat berkemih). 2. Frekuensi pengeluaran urine yang sedikit-sedikit dan sering. 3. Ketidakmampuan mengosongkan kandung kemih/ pengosongan kandung kemih yang tidak tuntas. 4. Nyeri suprapubik dan menyebar menjadi nyeri pinggang dan dapat terjadi low back pain. 5. Spasme kandung kemih. 6. Warna urine yang keruh. 7. Hematuri pada keadaan lanjut. 8. Gangguan saluran intestinal : mual, muntah dan anoreksia. Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis): 1. Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih 2. Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis 3. Hematuria 4. Nyeri punggung dapat terjadi 119
Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) 1. Demam 2. Menggigil 3. Nyeri panggul dan pinggang 4. Nyeri ketika berkemih 5. Malaise 6. Pusing 7. Mual dan muntah Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan Inflamasi dan peningkatan aktivitas penyakit. 2. Gangguan Eliminasi 3. Hipertermi Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan Nyeri berhubungan dengan Inflamasi dan peningkatan aktivitas penyakit. Manajemen nyeri: 1. penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas dan penyebab. 2. Kurangi faktor presipitasi nyeri(faktor infeksi) 3. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal). Pemberian analgesic: 1. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 2. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 3. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 118 119
120 Gangguan Eliminasi 1. Monitor keadaan bladder setiap 2 jam 2. Hindari faktor pencetus inkontinensia urine seperti cemas 3. Kolaborasi dengan Dokter dalam pengobatan dan kateterisasi 4. Jelaskan tentang pengobatan, Kateter, penyebab, dan tindakan lain Hipertermi Fever treatment 1. Monitor suhu sesering mungkin 2. Monitor tekanan darah, nadi dan RR 4. Monitor intake dan output 5. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 6. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil 7. Tingkatkan sirkulasi udara Temperature regulation 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 1. Seorang Anak laki-laki, 10 tahun dengan keluhan nyeri pada saat berkemih. Dari hasil pengkajian ditemukan Kencing yang keluar sedikit, perut terasa sebah sehingga mual dan nafsu makan menurun. Pemeriksaan TTV didapatkan tekanan darah 125/80 mmHg, HR : 88/mnt, RR : 20/mnt, 121
Suhu : 37,50C. Apakah Masalah keperawatan prioritas pada pasien diatas? a. gangguanpolaeliminasiurin b. kurangcairandanelektrolit c. kurangpemenuhannutrisi d. resikoinfeksi e. gangguan rasa nyamannyeri 2. Seorang anak perempuan berusia 6 tahun dirawat di ruang perawatan anak dengan kondisi: demam 4 hari yang lalu, nafsu makan menurun, kulit kemerahan, bibir kering, nyeri saat berkemih. Hasil pengukuran suhu 39.20C, frekuensi nadi 115 x/mnt, frekuensi pernafasan 35 x/mnt. Orang tuanya sedih, dan tampak cemas dengan kondisi anaknya Apakah intervensi yang diberikan perawat untuk mengatasi masalah keperawatan prioritas pada anak tersebut? a. b. c. Berikankompres air hangat Berikandukungankepadaorangtua Berikandiitlunaktinggikalori, danrendahserat. protein tinggi 120 121
122 122 123
Asuhan Keperawatan Anak dengan Bayi Baru Lahir Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian bayi baru lahir, pengkajian, diagnosis dan intervensi keperawatan pada anak dengan diagnosis medis bayi baru lahir. Pengertian Merupakan bayi (neonatus) yang lahir dengan memiliki berat badan kurang dari 2500 gram atau sampai dengan 2499 gram. Dalam penentuan bayi dengan berat badan lahir rendah terdapat beberapa istilah yang perlu diketahui seperti prematuritas murni dan dismatur, istilah prematuritas murni atau dikenal dengan nama prematur ini mempunyai maksud bahwa neonatus dengan usia kehamilan yang kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau dapat dikenal dengan nama neonatus kurang bulan sesuai dengan masa kehamilan. Bayi prematuritas murni ini memiliki ciri diantaranya : berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 45 cm, lingkar kepala kurang dari 33 cm, dan lingkar dada kurang dari 33 cm, masa gestasinya kurang dari 37 minggu, kulit tipis dan trasparan, kepala lebih besar dari pada badan, lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga dan lengan, lemak sub kutan kurang, ubun - ubun dan sutura lebar, labio minora belum tertutup oleh labia mayora (pada wanita) 122 122 123 123
124 dan pada laki - laki testis belum turun, tulang rawan dan daun telinga imatur, bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah, tangisan lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami serangan apnea, reflek tonus leher lemah, refek menghisap dan menelan serta reflek batuk belum sempurna. Sedangkan dismaturitas merupakan bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan, dikatakan dismatur apabila bayi memiliki ciri pada preterm seperti pada prematuritas, term dan post term akan dijumpai kulit berselubung verniks kaseosa tipis atau tidak ada, kulit pucat atau bernoda mekonium, kering keriput tipis, jaringan lemak dibawah kulit tipis, bayi tanpak gesit, aktif dan kuat, tali pusat berwarna kuning kehijauan. Pengkajian Keperawatan Pengkajian yang dapat dilakukan pada bayi dengan berat badan lahir rendah antara lain : pengukuran berat badan didapatkan hasil kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 45 cm, lingkar kepala kurang dari 33 cm, dan lingkar dada kurang dari 33 cm, masa gestasinya kurang dari 37 minggu, adanya kulit tipis dan trasparan, adanya kepala lebih besar dari pada badan, adanya lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga dan lengan, jumlah lemak sub kutan kurang, ubun - ubun dan sutura lebar, labio minora belum tertutup oleh labia mayora (pada wanita) dan pada laki - laki testis belum turun, tulang rawan dan daun telinga imatur, pergerakan kurang dan lemah, tangisan lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami serangan apnea, reflek tonus leher lemah, refek menghisap dan menelan serta reflek batuk belum sempurna., kulit berselubung verniks kaseosa tipis atau tidak ada, kulit pucat atau bernoda 125
mekonium, kering keriput tipis, jaringan lemak dibawah kulit tipis, bayi tanpak gesit, aktif dan kuat, tali pusat berwarna kuning kehijauan. Diagnosa/Masalah Keperawatan 1. Tidak efektifnya termoregulasi 2. Intolerans aktifitas 3. Risiko tinggi gangguan integritas kulit 4. Risko tinggi infeksi. Intervensi Keperawatan Tidak efektifnya termoregulasi 1. mempertahankan temperatur pada axila (36,5-37,2 derajat celcius) dengan cara mengkaji temperatur pada axila tiap 1-4 jam, 2. mempertahankan suhu lingkungan yang netral, 3. mempertahankan suhu bayi ke dalam inkubator, 4. mempertahankan kestabilan kebutuhan oksigen dengan mengkaji status respiratori. Intolerans aktifitas 1. mempertahankan kestabilan oksigen dengan melakukan monitoring pada nadi, 2. mengkondisikan lingkungan yang nyaman, 3. menyediakan monitoring jantung dan paru, 4. mengurangi stimulasi dengan mengkaji selama aktifitas. Resiko tinggi gangguan integritas kulit 1. mengkaji kulit dan membran mukosa tiap 2-4 jam, 2. mengatur posisi tiap 2-4 jam, 3. menghindari penggunaan lotion, krem atau powder yang berlebih. 124 125
126 Resiko tinggi infeksi. 1. mengkaji tanda vital tiap 1-2 jam, 2. mempertahankan lingkungan dalam suhu normal, 3. mempertahankan prinsip aseptik sebelum kontak dengan pasien. Cara perawatan bayi dalam inkubator Dalam pelaksanaan perawatan di dalam inkubator terdapat dua cara yaitu dengan cara tertutup dan terbuka. Inkubator tertutup : • Inkubator harus selalu tertutup dan hanya dibuka apabila dalam keadaan tertentu seperti apnea, dan apabila membuka inkubator usahakan suhu bayi tetap hangat dan oksigen harus selalu disediakan Tindakan perawatan dan pengobatan diberikan melalui hidung Bayi harus keadaan telanjang (tidak memakai pakaian) untuk memudahkan observasi Pengaturan panas disesuaikan dengan berat badan dan kondisi tubuh. Pengaturan oksigen selalu diobservasi • Inkubator harus ditempatkan pada ruangan yang hangat kira - kira dengan suhu 27 derajat celcius. Inkubator terbuka : •	Pemberian inkubator dilakukan dalam keadaan terbuka saat pemberian perawatan pada bayi Menggunakan lampu keseimbangan suhu normal dan kehangatan pemanas untuk memberikan Membungkus dengan selimut hangat •	Dinding keranjang ditutup dengan kain atau yang lain untuk 127
mencegah aliran udara Kepala bayi harus ditutup karena banyak panas yang hilang melalui kepala Pengaturan suhu inkubator disesuaikan dengan berat badan sesuai dengan ketentuan di bawah ini. Tabel 9.1 Pengaturan Suhu Inkubator Berat badan lahir (gram) 0-24 jam ( C) 2-3 hari ( C) 4-7 hari ( C) 8 hari ( C) 1500 34-36 33-35 33-34 32-33 1501-2000 33-34 33 32-33 32 2001-2500 33 32-33 32 32 >2500 32-33 32 31-32 32 Sumber : Jumiarni Ilyas dkk, 1995 Keterangan : Apabila suhu kamar 28-29 derajat celcius hendaknya diturunkan 1 derajat celcius setiap minggu dan apabila berat badan bayi sudah mencapai 2000 gram bayi boleh dirawat diluar inkubator dengan suhu 27 derajat celcius 126 127
128 Contoh Soal Uji Kompetensi 1. seorang bayi dengan Apgar score bayi baru lahir: frekuensi jantung <100x/menit, kemampuan bernafas lambat / tidak teratur, tonus otot ekstremitas agak fleksi, refleks lumpuh, warna kulitpucat. Apakah tindakan awal yang harus dilakukan perawat? a. Memberikan oksigen. b. Menghisap lender hidung. c. Membebaskan jalan napas. d. Memerikan rangsang taktil. e. Menjaga bayi agar tidak kedinginan 2. Seorang perawat memberikan rangsangan suara keras dengan cara melakukan tepukan pada bayi A sehingga bayi bereaksi terkejut. Apakah tujuan tindakan yang dilakukan oleh perawat? a. Menilai refleks moro bayi. b. Menilai refleks brudzinsky. c. Menilai fungsi neuromuskuler. d. Menilai reflek penglihatan bayi. e. Menilai fungsi pendengaran bayi. 3. Seorang bayi lahir 5 menit yang lalu, pada fase neonatus ini terjadi perubahan yang sangat besar yaitu transisi dari sirkulasi janin atau plasenta ke respirasi independen. Beberapa faktor dapat meningkatkan risiko asfiksia. Apakah yang harus dilakukan oleh perawat? a. Menilai apgar skor. b. Menepuk bokong bayi. c. Menghisap lender hidung. d. Memberikan rangsang taktil e. Mengkaji masa transisi reaktifitas 129
4. Seorang Bayi perempuan berusia 2 minggu dirawat di ruang neonatus. Berat badan saat lahir 1500 gram dengan usia gestasi 32 minggu. Pada pemeriksaan dperoleh bising usus normal, tidak ada distensi abdomen. Apakah intervensi yang tepat untuk memenuhi kebutuhan bayi tersebut? a. Berikan minum melalui oral b. Berikan minum melalui NGT c. Berikan nutrisi melalui parenteral total d. Berikan minum melalui NGT dan mulai coba per oral e. Berikan nutrisi sebagian melalui parenteral dan sebagian melalui NGT 5. Seorang bayi perempuan berusia 3 hari dirawat di rumah sakit dengan keluhan kuning. Hasil pemeriksaan didapatkan kuning di bagian kepala sampai pergelangan kaki , berat badan 2050 gram, temperatur 36,5 C. Bayi mendapat terapi fototerapi 1x24 jam. Berapa derajat bilirubin menurut Kramer yang sialami bayi tersebut? a. I b. II c. III d. IV e. V 128 129
130 130 6. Seorang bayi usia 1 hari dirawat di R. NICU RSUA dengan keluhan bayi lemas, kurang aktif. Ibu mangatakan saat diberi ASI, bayi bisa menelan, akan tetapi dalam beberapa saat ASInya keluar lagi dari mulut bayi. Kadang-kadang bayi muntah. Ibu tampak kawatir dengan keadaan bayinya. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital; frekeunsi nadi 145x/menit. Frekuensi pernafasn: 40x/menit, Suhu 38 C, BB : 2,3 Kg TB 40 cm.Masalah keperawatan yang menjadi priortitas utama pada kasus diatas adalah a. Defisit Volume cairan b. Kecemasan pada orang tua c. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan d. Resiko Bersihan jalan nafas tidak efektif e. Intolerensi Aktifitas 7. Seorang anak usia 28 hari, diagnosis waktu lahir NA+CLP, BB Sekarang 3100 gram, Hb 11,3 gram%, anak kesulitan minum oleh karena kondisi CLP,ibu selalu bingung dan sering bertanya kepada perawat tentang kondisi anak, keluarga tidak mau memberitahu kepada tetangga atau keluarga yang lain bahwa anaknya telah lahir karena malu dengan kondisi anak. Masalah keperawatan utama pada anak N adalah? a. Resiko aspirasi b. Kecemasan orangtua c. Isolasi social d. Koping keluarga inefektif e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan 131 131
Asuhan Keperawatan Anak dengan Hiperbilirubenemia Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan hiperbilirubenemia, pengkajian, diagnosis dan intervensi keperawatan pada anak dengan diagnosis medis hiperbilirubenemia. pengertian Pengertian Merupakan suatu keadaan pada bayi baru lahir dimana kadar bilirubin serum total lebih dari 10 mg % pada minggu pertama dengan ditandai dengan ikterus, keadaan ini terjadi pada bayi baru lahir yang sering disebut sebagai ikterus neonatorum yang bersifat patologis atau lebih dikenal dengan hiperbilirubinemia yang merupakan suatu keadaan meningkatnya kadar bilirubin di dalam jaringan ekstra vaskuler sehingga konjungtiva, kulit dan mukosa akan berwarna kuning. Keadaan tersebut juga berpotensi besar terjadi kern ikterus yang merupakan kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak. Secara umum bayi mengalami hiperbilirubinemia memiliki ciri sebagai berikut adanya ikterus terjadi pada 24 jam pertama, peningkatan konsentrasi bilirubin serum 10 mg % atau lebih setiap 24 jam, konsentrasi bilirubin serum 10 mg % pada neonatus yang cukup bulan dan12,5 mg % pada neonatus yang kurang bulan, ikterus disertai dengan proses hemolisis kemudian ikterus yang disertai 130 130 131 131
132 dengan keadaan berat badan lahir kurang dari 2000 gram, masa gestasi kurang dari 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindroma gangguan pernafasan, dan lain - lain. Dalam memahami gejala atau tanda hiperbilirubinemia yaitu adanya ikterus yang timbul, dan ikterus itu mempunyai dua macam yaitu ikterus fisiologis dan ikterus patologis, ikterus fisiolgis apabila timbul pada hari kedua dan hari ketiga dan menghilang pada minggu pertama selambat - lambatnya adalah 10 hari pertama setelah lahir, kadar bilirubin indirek tidak melebihi 10 mg % pada neonatus yang cukup bulan dan 12,5 mg % untuk neonatus yang kurang bulan, kecepatan peningkatan kadar bilirubinemia tidak melebihi 5 mg % setiap hari, kadar bilirubin direk tidak melebihi 1 mg %. Kemudian jenis ikterus yang kedua adalah ikterus patologis dimana ikteus ini terjadi pada 24 jam pertama, kadar biliruin serum melebihi 10 mg % pada neonatus cukup bulan dan melebihi 12, 5 mg % pada neonatus yang kurang bulan, terjadi peningkatan bilirbin lebih dari 5 mg % perhari, ikterusnya menetap sesudah 2 minggu pertama dan kadar bilirubin direk melebihi 1 mg %. Pengkajian Keperawatan Pada pengkajian bayi dengan hiperbilirubinemia dapat ditemukan adanya ikterus pada 24 jam pertama, ikterus disertai dengan proses hemolisis kemudian ikerus yang disertai dengan keadaan berat badan lahir kurang dari 2000 gram, peningkatan konsentrasi bilirubin serum 10 mg % atau lebih setiap 24 jam, peningkatan konsentrasi bilirubin serum 10 mg % pada neonatus yang cukup bulan dan 12,5 mg % pada neonatus yang kurang bulan, asfiksia, hipoksia, sindroma gangguan pernafasan, pemeriksan abdomen terjadi bentuk perut yang membuncit, terjadi pembesaran hati, feses berwarna seperti dempul dan pemeriksaan neurologis 133
dapat ditemukan adanya kejang, opistotonus, tidak mau minum, letargi, reflek moro lemah atau tidak ada sama sekali Diagnosa /Masalah Keperawatan 1. resiko tinggi injuri, 2. resiko tinggi kurangnya volume cairan, 3. gangguan integritas kulit, 4. resiko tinggi perubahan menjadi orang tua dan 5. kurangya pengetahuan keluarga. Intervensi Keperawatan Resiko tinggi injuri Apabila resiko tinggi injuri karena dampak peningkatan kadar bilirubin maka intervensi yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut: 1. mengkaji dan monitoring terhadap dampak perubahan kadar bilirubin seperti adanya joundice, konsentrasi urine, letargi, kesulitan makan, reflek moro, adanya tremor, iritabilitas, 2. memonitor Hb dan HCT dan catat penurunan, 3. melakukan phototherapi dengan mengatur waktu sesuai dengan prosedur, dan 4. menyiapkan untuk melakukan transfusi tukar Resiko injuri karena efek dari tranfusi tukar maka intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut: 1. Memonitor kadar bilirubin, Hb, HCT sebelum dan sesudah tranfusi tukar tiap 4-6 jam selama 24 jam post tranfusi tukar, 2. Memonitor tekanan darah, nadi, temperaturnya, 132 133
134 3. Mempertahankan sistem kardiopulmunary, 4. Mengkaji kulit pada abdomen, ketegangan, adanya vomiting, cyanosis, 5. Mempertahankan kalori, kebutuhan cairan sampai dengan post tranfusi tukar 6. Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat untuk meningkatkan seperti pemberian albumin atau pemberian plasma dengan dosis 15-20 ml/kgBB dan albumin biasanya diberikan sebelum tranfusi tukar karena albumin dapat mempercepat keluarnya bilirbin dari ekstra vaskuler ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikat lebih mudah keluar dengan tranfusi tukar transportasi dan konjugasi Foto Terapi Merupakan tindakan dengan memberikan terapi melalui sinar yang menggunakan lampu, dan lampu yang digunakan sebaiknya tidak lebih dari 500 jam untuk menghindari turunnya energi yang dihasilkan oleh lampu. Cara melakukan foto terapi : 1. Buka pakaian bayi agar seluruh bagian tubuh bayi kena sinar 2. Tutup kedua mata dan gonat dengan penutup yang memantulkan cahaya. 3. Jarak bayi dengan lampu kurang lebih 40 cm . 4. Posisi sebaiknya diubah setiap 6 jam sekali. 5. Lakukan pengukuran suhu setiap 4-6 jam 6. Periksa kadar bilirubin setiap 8 jam atau sekurang - kurangnya sekali dalam 24 jam 7. Lakukan pemeriksaan HB secara berkala terutama pada penderita mengalami hemolisis. 135
8. Lakukan observasi dan catat lamanya terapi sinar 9. Berikan atau sediakan lampu masing - masing 20 wat sebanyak 8-10 buah yang disusun secara paralel 10. Berikan ASI yang cukup, yang cara memberikan dengan mengeluarkan bayi dari tempat dan dipangku penutup mata dibuka dan diobservasi ada tidanya iritasi. Tranfusi Tukar Merupakan cara yang dilakukan untuk mengeluarkan darah dari bayi untuk ditukar dengan darah yang tidak sesuai atau patologis dengan tujuan mencegah peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Pemberian tranfusi tukar apabila kadar blirubin indirek 20 mg %, kenaikan kadar bilirubin yang cepat yaitu 0,3 - 1 mg/ jam, anemia berat dengan gejala gagal jantung dan kadar Hb tali pusat 14 mg % dan uji coombs direk positif. Cara pelaksanaan Tranfusi tukar : 1. Anjurkan pasien untuk puasa 3-4 jam sebelum tranfusi tukar 2. Siapkan pasien di kamar khusus 3. Pasang lampu pemanas dan arahkan kepada bayi 4. Tidurkan pasien dalam keadaan terlentang dan buka pakaian pada daerah perut 5. Lakukan tranfusi tukar sesuai dengan protap 6. Lakukan observasi keadaan umum pasien, catat jumlah darah yang keluar dan masuk 7. Lakukan pengawasan adanya perdarahan pada tali pusat 8. Periksa kadar Hb dan bilirubin setiap 12 jam Perawatan Setelah Transfusi : Dapat meliputi perawatan daerah yang dilakukan pemasangan kateter tranfusi dengan melakukan kompres Na Cl fisiologis 134 135
136 kemudian ditutup dengan kassa steril dan difiksasi, lakukan pemeriksaan kadar Hb dan bilirubin serum setiap 12 jam dan pantau tanda vital. Resiko tinggi kurangnya volume cairan 1. mempertahankan intake cairan dengan menyediakan cairan peroral atau cairan parenteral (melalui intra vena), 2. memonitoring pada out put diantaranya jumlah urine, warna dan buang air besarnya, 3. mengkaji perubahan status hidrasinya dengan memonitor temperatur tiap 2 jam serta mengkaji membran mukosa dan fontanela Gangguan integritas kulit 1. menutup mata dengan kain yang tidak tembus cahaya, 2. mengatur posisi setiap 6 jam, mengkaji kondisi kulit, 3. menjaga terapi dengan mengeringkan daerah yang basah untuk mengurangi iritasi serta mempertahankan kebersihan kulit integritas kulit selama Resiko tinggi perubahan menjadi orang tua mempertahankan kontak orang tua dengan bayi di ruang fototerapi ke tempat kunjungan orang tua. Kurangya pengetahuan 1. menyediakan informasi yang aktual tentang fisiologi dari penyakit dengan melakukan tanya jawab, klarifikasi salah persepsi menyediakan literatur tentang hiperbilirubinemia, 2. mendiskusikan tanda dan gejala serta mengadakan evaluasi terhadap penjelasan yang telah disampaikan pada orang tua. 137
Contoh Soal Uji Kompetensi 1. Seorang anak laki - laki berusia 4 hari dilakukan foto terapy, daerah mata dan gonat ditutup, setiap harinya dilakukan monitoring tanda - tanda vital tiap 4 jam, dan dilakukan perubahan posisi setiap 6 jam, foto terapy dihentikan sesaat bila ibu bayi datang untuk memberikan ASI. Apakah diagnosa keperawatan yang paling prioritas? a. Resiko injury pada kornea berhubungan dengan terpaparnya sinar foto terapy b. Resiko defisit volume cairan beerhubungan dengan terpaparnya sinar foton terapy c. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan terpaparnya sinar foto terapy d. Resiko integritas kulit berhubungan dengan terpaparnya sinar foto terapy e. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan situasi krisis 2. Seorang ibu membawa bayinya yang berusia 1 minggu ke RS. Ibu mengatakan anaknya kejang selama 5 menit, saat kejang tidak sadar dan setelah kejang bayinya terlihat tiduran terus dan malas menetek. 4 hari sebelumnya muncul warna kuning di wajah bayi yang semakin meluas ke badan dan tangan kaki. Bilirubin yang dapat mencapai sawar otak adalah.... a. Bilirubin Direk b. Bilirubin Indirek c. Bilirubin Conjugated d. Bilirubin fisiologis e. Bilirubin serum 136 137
138 138 3. Seorang Bayi perempuan dirawat di ruang neonatus karena ikterik neonatorum hari ke 3. Pada pemeriksaan laboratorium diperoleh bilirubin total 12 mg%, bilirubin indirek meningkat. Apakah penyebab pada kasus tersebut ? a. Pecahnya eritrosit b. Immaturitas fungsi hepar c. Inkompatibility ABO d. Gangguan biliaris e. Defisiensi enzim G6PD 4. Apakah intervensi yang tepat untuk memenuhi kebutuhan bayi tersebut? a. Berikan minum melalui oral b. Berikan minum melalui NGT c. Berikan nutrisi melalui parenteral total d. Berikan minum melalui NGT dan mulai coba per oral e. Berikan nutrisi sebagian melalui parenteral dan sebagian melalui NGT 139 139
Asuhan Keperawatan Anak dengan Asfiksia Neonatorum Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan neonatorum, pengertian pengkajian, diagnosis dan intervensi keperawatan pada anak dengan diagnosis medis asfiksia neonatorum. asfiksia Pengertian Merupakan keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir keadaan tersebut dapat disertai dengan adanya hipoksia, hiperkapnea dan sampai ke asidosis. keadaan asfiksia ini dapat terjadi karena kurangnya kemampuan fungsi organ bayi seperti pengembangan paru - paru. Proses terjadinya asfiksia neonatorum ini dapat terjadi pada masa kehamilan, persalinan atau dapat terjadi segera setelah lahir, banyak faktor yang menyebabkanya diantaranya adanya penyakit pada ibu sewaktu hamil seperti hipertensi, paru, gangguan kontraksi uterus pada ibu resiko tinggi kehamilan, dapat juga terjadi karena faktor plasenta seperti janin dengan solusio plasenta, atau juga faktor janin itu sendiri seperti terjadi kelainan pada tali pusat dengan menumbung atau melilit pada leher atau juga kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir, 138 138 139 139
140 kemudian faktor persalinan itu juga sangat penting dalam menentukan terjadi asfiksia atau tidak seperti pada partus lama atau partus dengan tindakan tetentu ini dapat menyebabkan terjadinya asfiksia neonatorum. Pengkajian Keperawatan Pengkajian yang didapatkan pada asfiksia neonatorum adalah sebagai berikut adanya pernafasan yang cepat, pernafasan cuping hidung, sianosis, nadi cepat, reflek lemah, warna kulit biru atau pucat, penilaian apgar skor menunjukkan adanya asfiksia seperti asfiksia ringan (7-10), sedang (4-6) dan berat (0-3) . Diagnosa /masalah Keperawatan 1. gangguan pertukaran gas, 2. penurunan kardiac out put, 3. intolerans aktifitas, 4. gangguan perfusi jaringan (renal), 5. resiko tinggi terjadi infeksi, kurangnya pengetahuan. Intervensi Keperawatan Gangguan pertukaran gas 1. melakukan monitoring gas darah, 2. mengkaji denyut nadi, 3. melakukan monitoring sistem jantung dan paru dengan melakukan resusitasi, 4. memberikan oksigen yang adequat. 141
Penurunan kardiac out put 1. monitoring jantung paru, 2. mengkaji tanda vital, 3. memonitor perfusi jaringan tiap 2- 4 jam, 4. memonitor denyut nadi, 5. memonitor intake dan out put serta 6. melakukan kolaborasi dalam pemberian vasodilator. Intolerans aktifitas 1. menyediakan stimulasi lingkungan yang minimal, 2. menyediakan monitoring jantung paru, 3. mengurangi sentuhan (stimulasi), 4. memonitor tanda vital, 5. melakukan kolaborasi analgetik sesuai dengan kondisi, 6. memberikan posisi yang nyaman dengan menyediakan bantal dan tempat tidur yang nyaman. Gangguan perfusi jaringan (renal) 1. mempertahankan output yang normal dengan cara mempertahankan intake dan out put, 2. kolaborasi dalam pemberian diuretik sesuai dengan indikasi, 3. memonitor laboratorium urine lengkap dan memonitor pemeriksaan darah. Tindakan Resusistasi Merupakan tindakan dengan mempertahankan jalan nafas agar tetap baik sehingga proses oksigenasi cukup agar sirkulasi darah tetap baik. Cara pelaksanaan resusistasi sesuai dengan tingkatan asfiksi, antara lain : Asfiksia ringan (Apgar Scor 7-10 ) : 140 141
142 142 Caranya : Bayi dibungkus dengan kain hangat •	Bersihkan jalan nafas dengan menghisap lendir pada hidung kemudian mulut Bersihkan badan dan tali pusat •	Lakukan observasi tanda vital dan apgar skor dan masukan kedalam inkubator Asfiksia sedang Apgar Skor (4-6) : Caranya : Bersihkan jalan nafas •	Berikan oksigen 2 liter permenit •	Rangsang pernafasan dengan menepuk telapak kaki apabila belum ada reaksi, bantu pernafasan dengan melalui masker (ambubag) Bila bayi sudah mulai bernafas tetapi masih sianosis berikan natrium bikarbonat 7,5 % sebanyak 6 cc. Dekstrosa 40 % sebanyak 4 cc disuntikan melalui vena umbilikus secara perlahan - lahan, untuk mencegah TIK meningkat. Asfiksia Berat apgar skor (0-3) : Caranya : Bersihkan jalan nafas sambil pompa melalui ambubag •	Berikan oksigen 4-5 liter permenit •	Bila tidak berhasil lakukukan ETT •	Bersihkan jalan nafas melalui ETT •	Apabila bayi sudah mulai bernafas tetapi masih sianosis berikan natrium bikarbonat 7,5 % sebanyak 6 cc. Dekstrosa 40 % sebanyak 4 cc. 143 143
Asuhan Keperawatan Anak dengan Hisprung Capaian Pembelajaran (learning outcome) Mampu menjelaskan pengertian hiprung, diagnosis dan intervensi keperawata pada anak dengan diagnosis medis hisprung. Pengertian Penyakit hisprung merupakan suatu kelainan bawaan berupa aganglionosis usus yang dimulai dari sfingter ani internal ke arah proksimal dengan panjang yang bervariasi dan termasuk anus sampai rektum. Juga dikatakan sebagai suatu kelainan kongenital di mana tidak terdapatnya sel ganglion parasimpatis dari pleksus auerbach di kolon. Keadaan abnormal tersebut yang dapat menimbulkan tidak adanya peristaltik dan evakuasi usus secara spontan, sfingter rektum tidak dapat berelaksasi, tidak mampu mencegah keluarnya feses secara spontan, kemudian dapat menyebabkan isi usus terdorong ke bagian segmen yang tidak ada ganglion dan akhirnya feses dapat terkumpul pada bagian tersebut sehingga dapat menyebabkan dilatasi usus proksimal. 142 142 143 143
144 Diagnosis Keperawatan/Masalah Keperawatan Diagnosis atau masalah keperawatan yang terjadi pada anak dengan penyakit hisprung (megakolon kongenital) antara lain: Pra pembedahan 1. Konstipasi 2. Kurang volume cairan dan elektroli 3. Gangguan kebutuhan nutrisi 4. Risiko cedera (injuri) 5. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan Pasca pembedahan 4. Nyeri 5. Risiko infeksi 6. Risiko komplikasi pasca pembedahan Intervensi Keperawatan/Masalah Keperawatan Pra pembedahan Konstipasi: terjadinya masalah konstipasi ini dapat disebabkan oleh obstruksi, tidak adanya ganglion pada usus. Rencana tindakan keperawatan yang dapat dilakukan adalah mencegah atau mengatasi konstipasi dengan mempertahankan status hidrasi, dengan harapan feses yang keluar menjadi lembek dan tanpa adanya retensi. 145
Tindakan 1. Monitor terhadap fungsi usus dan karakteristik feses. 2. Berikan spoling dengan air garam fisiologis bila tidak ada kontra-indikasi lain. 3. Kolaborasi dengan dokter tentang rencana pembedahan: Ada dua tahap pembedahan pertama dengan kolostomi loop atau double barrel di mana diharapkan tonus dan ukuran usus yang dilatasi dan hipertropi dapat kembali menjadi normal dalam waktu 3-4 bulan. Terdapat 3 prosedur dalam pembedahan di antaranya: •	Prosedur duhamel dengan cara penarikan kolon normal ke arah bawah dan menganastomosiskannya di belakang usus aganglionik, membuat dinding ganda yaitu selubung aganglionik dan bagian posterior kolon normal yang telah ditarik. Prosedur swenson membuang bagian aganglionik kemudian menganastomosiskan end to end pada kolon yang berganglion dengan saluran anal yang dilatasi dan pemotongan sfingter dilakukan pada bagian posterior. •	Prosedur soave dengan cara membiarkan dinding otot dari segmen rektum tetap utuh kemudian kolon yang bersaraf normal ditarik sampai ke anus tempat dilakukannya anastomosis antara kolon normal dan jaringan otot rektosigmoid yang tersisa. Pasca pembedahan Nyeri Masalah nyeri yang dijumpai pada pascapembedahan ini dapat disebabkan karena efek dari insisi, hal ini dapat ditujukan dengan adanya tanda nyeri seperti ekspresi perasaan nyeri, perubahan tanda vital, pembatasan aktivitas. 144 145
146 Tindakan: 1. Lakukan observasi atau monitoring tanda skala nyeri. 2. Lakukan teknik pengurangan nyeri seperti teknik pijat punggung (back rub), sentuhan. 3. Pertahankan posisi yang nyaman bagi pasien. 4. Kolaborasi pemberian dalam analgesik dimungkinkan. 3. Pertahankan posisi yang nyaman bagi pasien. 4. Kolaborasi pemberian dalam analgesik dimungkinkan. Contoh Soal Uji Kompetensi: Seorang anak perempuan usia 6 bulan dibawa ke rumah sakit dengan diagnosa medik hirschprung. Perut anak F tampak distended, feses tidak bisa keluar, dan badannya mengalami ikterik. Anak R direncanakan operasi pembuatan colostomi. Apa penyebab distensi abdomen pada kasus diatas? a. Hilangnya peristaltik pada seluruh usus b. Obstruksi pada segmen aganglionik c. Gangguan penyerapan makanan d. Hipoksia pada usus e. Gangguan fungsi liver PB