MODUL PELATIHAN PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (TBC) BAGI PETUGAS KESEHATAN DI FASYANKES TINGKAT PERTAMA (FKTP) MATERI INTI 1 PENEMUAN PASIEN TUBERKULOSIS KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT DIREKTORAT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
DAFTAR SINGKATAN ANC APBD BBKPM BKPM BP4 BTA CNR DM DOTS DPM DST DTPK FDC FKRTL FKTP FKTP-RM FKTP-S FNAB HIV ISTC KDT KIA KM KTIP LPA MDR MTBCS MTDS OAT ODHA PAL PAS PNPK PPI PPM PWS QA RPJMN RR RS RT SPTN TBC TCM Total DR UKBM WHO XDR ZN = Ante Natal Care = Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah = Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat = Balai Kesehatan Paru Masyarakat = Balai Pengobatan Penyakit Paru Paru = Basil Tahan Asam = Case Notification Rate = Diabetes Mellitus = Directly Observed Treatment, Shorcourse chemotherapy = Dokter Praktek Mandiri = Drugs Sensivity Test = Daerah Tertinggal Perbatasan Kepulauan = Fixed Dose Combination = Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama = Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama Rujukan Mikroskopis. = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Satelit = Fine Neddle Aspirate Biopsy = Human Immunodeficiency Virus = International Standards For Tuberculosis Care = Kombinasi Dosis Tetap = Kesehatan Ibu Anak = Komunikasi Motivasi = Konseling dan Tes HIV atas Inisiasi Petugas = Line Probe Assay = Multi Drug Resistance = Manajemen Terpadu Balita Sakit = Manajemen Terpadu Dewasa Sakit = Obat Anti Tuberkulosis = Orang dengan HIV AIDS = Practical Approach to Lung Health = Para Amino Salisilic Acid = Pedoman Nasional Praktek Kedokteran Tatalaksana = Pencegahan Pengendalian Infeksi = Public Private Mix = Pemantauan Wilayah Setempat = Quality Assurance = Rencana Pembangunan Jangka Menengah = Resistan Rimfapisin = Rumah Sakit = Rumah Tangga = Survei Prevalensi Tuberkulosis Nasional = Tuberkulosis = Tes Cepat Molekuler = Totally Drug Resistance = Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat = World Health Organization = eXtensive Drug Resistance = Ziehln Neelson 4
I. DESKRIPSI SINGKAT Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman tuberkulosis (TBC) yang dikenal dengan nama M. tuberculosis. Sebagian besar kuman TBC menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Penularan terutama sekali secara aerogen. Pasien TBC paru menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Sumber penularan adalah pasien TBC paru BTA postif yang saat batuk, bersin atau berbicara mengeluarkan droplet (percikan dahak) yang mengandung kuman M. tuberculosis. Pencegahan utama agar seseorang tidak terpapar dengan M. tuberculosis adalah dengan menemukan Pasien TBC secara dini serta mengobati dengan tuntas, sehingga bahaya penularan tidak ada lagi Penemuan Pasien TBC paru adalah dengan cara menemukan pasien yang mempunyai gejala mengarah ke TBC yaitu batuk lama, 2 minggu atau lebih, berdahak, dapat disertai darah, panas badan, nyeri dada dan gejala penyakit paru lainnya. Diagnosis Pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis adalah dengan pemeriksaan mikroskopis, biakan dan Test Cepat Molekuler (TCM). Pemeriksaan mikroskopik dengan pengecatan Ziehl Neelsen (ZN). Jika konfirmasi bakteriologis tidak diperoleh, maka diagnosis TBC ditegakkan secara klinis mengacu pada hasil pemeriksaan penunjang yang sesuai. Modul penemuan Pasien TBC akan membahas tentang strategi penemuan, diagnosis TBC Paru pada orang dewasa, diagnosis TBC anak, diagnosis TBC Resistan OAT, diagnosis TBC Ekstraparu, diagnosis TBC dengan Komorbid, dan definisi kasus TBC serta klasifikasi pasien TBC. II. TUJUAN PEMBELAJARAN A. Tujuan Pembelajaran Umum (TPU) Setelah mempelajari materi ini, peserta latih mampu melakukan penemuan Pasien TBC. B. Tujuan Pembelajaran Khusus (TPK) Setelah mempelajari materi ini, peserta latih mampu: 5
1. Menjelaskan pemetaan wilayah kasus TBC 2. Menjelaskan Idefinisi terduga TBC 3. Melakukan pengumpulkan dahak untuk pemeriksaaan mikroskopis 4. Melakukan Penegakan diagnosis TBC 5. Melakukan Komunikasi Motivasi 6. Melakukan upaya pengendalian faktor risiko III. POKOK BAHASAN DAN ATAU SUB POKOK BAHASAN Dalam materi ini akan dibahas pokok bahasan dan atau sub pokok bahasan sebagai berikut: A. Pembuatan Pemetaan Wilayah kasus TBC 1. Demografi 2. Geografi 3. Jumlah Kader 4. Tempat Khusus 5. Layanan Swasta B. Strategi penemuan terduga TBC 1. Penemuan secara pasif intensif 2. Penemuan secara aktif masif C. Identifikasi terduga TBC D. Pengumpulkan dahak untuk pemeriksaaan mikroskopis 1. Tata cara pengumpulan dahak 2. Pemberian nomor identitassediaan dahak 3. Pengisian formulir TBC E. Penegakan diagnosis TBC 2. Jenis Pemeriksaan Laboratorium 3. Diagnosis TBC Paru pada Orang Dewasa. 4. Diagnosis TBC pada Anak 5. Diagnosis TBC Ekstra paru 6. Diagnosis TBC HIV 7. Diagnosis TBC pada Pasien dengan ko-morbid 8. Diagnosis TBC Resistan OAT F. Komunikasi dan Motivasi 1. Pada Terduga TBC 6
2. Pada Keluarga Terduga TBC 3. Pada pasien TBC G. Pengendalian faktor risiko IV. METODE A. Ceramah dan Tanya Jawab. B. Curah Pendapat. C. Studi kasus V. MEDIA DAN ALAT BANTU A. Bahan Tayang B. Panduan Studi Kasus C. Modul D. Laptop, E. LCD, F. Pointer G. Papan flipchart H. Kertas flipchart I. Spidol J. Alat-alat Lab (pot dahak, slide, lampu spritus) VI. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN PEMBELAJARAN Agar proses pembelajaran dapat berhasil secara efektif, maka perlu disusun langkah-langkah sebagai berikut: Langkah 1 : Pengkondisian peserta 1. Pelatih/Fasilitator memulai kegiatan dengan melakukan bina suasana dikelompok. 2. Pelatih/Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat dan memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap, instansi tempat bekerja, dan materi yang akan disampaikan. 3. Bila belum ada, menugaskan kelompok untuk memilih ketua, sekretaris dan pencatat waktu. 4. Pelatih/Fasilitator menyampaikan tujuan pembelajaran, pokok bahasan dan sub pokok bahasan Penemuan Pasien TBC 7
Langkah 2: Review Pokok bahasan Pelatih/Fasilitator menggali pendapat peserta tentang apa yang dimaksud dengan Penemuan Pasien TBC dengan metode curah pendapat/ brainstorming. Langkah 3: Pembahasan per materi 1. Pelatih/Fasilitator menyampaikan paparan materi sesuai urutan pokok bahasan dengan menggunakan bahan tayang. 2. Selanjutnya Pelatih/Fasilitator melakukan tanya jawab dengan meminta peserta untuk mengemukakan pendapatnya, klarifikasi dan mengajukan pertanyaan tentang materi yang telah diberikan. Langkah 4: Pembahasan studi kasus dikaitkan dengan pokok bahasan serta situasi dan kondisi di tempat tugas. 1. Pelatih/Fasilitator membagi menjadi 5 kelompok diskusi 2. Pelatih/Fasilitator membagi lembar studi kasus sesuai dengan materi pembelajaran yang telah disampaikan dan menyampaikan petunjuk studi kasus. 3. Pelatih/Fasilitator menugaskan peserta untuk mengerjakan studi kasus. 4. Pelatih/Fasilitator meminta peserta untuk presentasi hasil diskusi kelompok. 5. Pelatih/Fasilitator meminta peserta untuk mengemukakan pendapat dan mengajukan pertanyaan terhadap presentasi kelompok lain. 6. Pelatih/Fasilitator menyampaikan klarifikasinya. Langkah 5: Rangkuman 1. Pelatih/Fasilitator melakukan evaluasi dengan mengajukan pertanyaan sesuai pokok bahasan 2. Kemudian Pelatih/Fasilitator membuat rangkuman bersama-sama peserta tentang materi Penemuan Pasien TBC, merangkum hasil pembahasan, dan memberikan penekanan pada hal-hal yang penting. 3. Pelatih/Fasilitator membuat kesimpulan materi pembelajaran. 8
VII. URAIAN MATERI I. Pembuatan Pemetaan Wilayah kasus TBC Istilah peta berasal dari bahasa Yunani, yaitu mappa, yang berarti taplak atau kain penutup meja, karena kala itu peta digambar pada kain menyerupai taplak meja.Peta dapat disajikan menggunakan beberapa cara berbeda. Semisal peta digital yang tampil pada layar komputer atau peta konvensional yang bisa dicetak.Peta tak asing dalam dunia pendidikan, contohnya akrab dijumpai dalam mata pelajaran Geografi. Dengan menggunakan peta, kamu bisa melihat sebagian atau seluruh permukaan Bumi atau suatu wilayah. Pengelola program TBC di wilayah perlu melakukan pemetaan seluruh fasyankes yang ada di wilayahnya dengan memisahkan berdasarkan kepemilikan (pemerintah dan swasta), tingkat layanan (FKTP dan FKRTL), jenis fasyankes (apotek/toko obat, pengobatan tradisional, TPMB, TPMD, klinik pratama, klinik utama, puskesmas, BKPM/BBKPM dan rumah sakit dan tangkat kontribusi fasyankes). Pemetaan fasyankes ini bertujuan agar pengelola program TBC dapat mengetahui secara umum fasyankes mana yang sudah aktif terlibat dalam program TBC dan belum terlibat dalam program TBC. Pemetaan wilayah kasus TBC dibuat dalam pembagian diantaranya: 1. Demografi 2. Geografi 3. Jumlah Kader 4. Tempat Khusus 5. Layanan Swasta II. Strategi Penemuan Strategi penemuan pasien TBC dapat dilakukan secara pasif, intensif, aktif, dan masif. Upaya penemuan pasien TBC harus didukung dengan kegiatan promosi yang aktif, sehingga semua terduga TBC dapat 9
ditemukan, terdiagnosis dan mendapatkan pengobatan sedini mungkin 1. Penemuan pasien TBC secara pasif-intensif Kegiatan penemuan yang dilaksanakan di fasilitas kesehatan dengan memperkuat jejaring layanan TBC melalui Public-Private Mix (PPM) dan memperkuat kolaborasi layanan. 1) Jejaring layanan Kegiatan ini merupakan bagian dari kegiatan PPM. Penemuan pasien TBC di fasyankes dilakukan melalui penguatan jejaring layanan antar fasyankes yang memberikan layanan diagnosis TBC, untuk menghindari terjadinya miss-opportunity yang disebabkan keterbatasan sarana diagnosis yang dimiliki oleh fasyankes yang kontak pertama dengan pasien TBC. Dalam kegiatan ini fasyankes yang tidak memiliki alat TCM akan merujuk pemeriksaan ke fasyankes yang memiliki alat TCM. 2) Kolaborasi layanan Berupa integrasi dan kolaborasi kegiatan penemuan pasien TBC di dalam fasyankes, misalnya dimulai dari registrasi, poliklinik umum, unit layanan HIV, DM (Diabetes Mellitus), Gizi, Lansia, klinik berhenti merokok, klinik KIA, MTBCS dan ANC. Secara manajemen layanan, penemuan pasien TBC juga harus diintegrasikan kedalam strategi atausistem manajemen kesehatan yang diterapkan di fasyankes misalnya: Pendekatan Praktis Kesehatan Paru/ PPKP (PAL = Practical Approach to Lung health), Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBCS), Manajemen Terpadu Dewasa Sakit (MTDS). Penjaringan terduga TBC di faskes dapat juga dilakukan dengan pendekatan Temukan Pisahkan dan Obati (TemPO) yaitu melalui penapisan batuk oleh petugas yang meregistrasi pasien atau perawat yang memberi layanan pada pasien. Upaya penemuan pasien TBC harus didukung dengan 10
kegiatan promosi yang aktif, sehingga semua terduga TBC dapat ditemukan secara dini. 2. Penemuan pasien TBC secara aktif masif di keluarga dan masyarakat, Berupa kegiatan-kegiatan penemuan terduga/ pasien TBC yang dilakukan di luar fasyankes. Kegiatan ini bisa melibatkan secara aktif semua potensi masyarakat yang ada antara lain: Kader kesehatan, kader posyandu, pos TBC desa, tokoh masyarakat, dan tokoh agama. Kegiatan ini dapat berupa: 1) Investigasi kontak Investigasi Kontak (IK) adalah kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan penemuan kasus TBC dengan cara mendeteksi secara dini dan sistematis terhadap orang yang kontak dengan sumber infeksi TBC (kasus indeks) dan juga untuk mencari sumber penularan jika sumber infeksi TBC (kasus indeks) adalah anak (< 5 th). Pedoman WHO menyatakan bahwa kegiatan IK bermanfaat untuk mendeteksi kasus TBC secara dini, mencegah penyakit yang lebih berat serta mengurangi penularan TBC pada orang lain. Selain itu, IK dapat juga menemukan orang dengan infeksi TBC laten yang membutuhkan pengobatan pencegahan atau Terapi Pencehagahan Tuberkulosis (TPT). Kegiatan IK diselenggarakan melalui kolaborasi antara pemberi layanan kesehatan dengan komunitas yang ada di masyarakat seperti kader kesehatan, PMO, pendidik sebaya dan sebagainya. Investigasi kontak dilaksanakan untuk semua pasien TBC baru/kambuh yang terkonfirmasi bakteriologis (TBC Sensitif Obat maupun TBC Resisten Obat) dan TBC anak untuk mendeteksi secara dini kemungkinan adanya kasus lain yang menulari kasus indeks atau kasus lain yang tertular oleh kasus indeks, pada kontak serumah atau kontak erat. IK juga dilaksanakan pada semua pasien TBC anak, dengan tujuan mencari kasus lain yang merupakan sumber 11
penularan. Pelaksanaan kegiatan IK dilakukan terhadap minimal 20 orang yang kontak dengan pasien TBC (kasus indeks/sumber infeksi penularan) dan harus dicatat serta dilaporkan baik dalam kartu pengobatan pasien TBC yang merupakan kasus indeks (TBC.01) maupun formulir pemeriksaan kontak (TBC.16K). Daftar Istilah Keterangan; Kasus Indeks adalah semua pasien TBC baru/kambuh yang terkonfirmasi bakteriologis (TBC Sensitif Obat maupun TBC Resisten Obat) dan TBC anak di lingkungan rumah tangga atau tempat-tempat lain (tempat kerja, asrama, sekolah, tempat penitipan anak, lapas/rutan, panti, dsb). Sumber data kasus indeks berasal dari data Puskesmas, Rumah Sakit, dan Fasyankes swasta. Kontak adalah orang yang terpajan/berkontak dengan kasus indeks, misalnya orang serumah, sekamar, satu asrama, satu tempat kerja, satu kelas, atau satu penitipan/pengasuhan. Kontak serumah adalah orang yang tinggal serumah minimal satu malam, atau sering tinggal serumah pada siang hari dengan kasus indeks dalam 3 bulan terakhir sebelum kasus indeks mulai mendapat obat anti tuberkulosis (OAT). Kontak erat adalah orang yang tidak tinggal serumah, tetapi sering bertemu dengan kasus indeks dalam waktu yang cukup lama, yang intensitas pajanan/berkontaknya hampir sama dengan kontak serumah. Misalnya orang yang berada pada ruangan/lingkungan yang sama (tempat kerja, ruang pertemuan, fasilitas umum, rumah sakit, sekolah, tempat penitipan anak) dalam waktu yang cukup lama dengan kasus indeks, dalam 3 bulan terakhir sebelum kasus indeks minum OAT. 12
Bagan Alur Investigasi Kontak (IK) Merujuk pada alur Investigasi Kontak di Juknis Mendapatkan data Kasus Indeks dari Petugas di Puskesmas ( baik kasus dewasa maupun kasus anak <5 th) Pembuatan Jadwal Mengunjungi Rumah Kasus Indeks Minimal 20 Kontak Skrining pada Kontak Usia ≥ 5 Usia <5 tahun Rujuk ke Fasyankes Tidak Batuk Tidak Batuk tetapi ada faktor risiko dan gejala lain Batuk Skrining gejala TBC Edukasi TBC oleh Petugas Kesehatan Dilakukan skrining ulang setelah 6 bulan Rujuk ke Fasyankes Ada Gejala Tidak ada Gejala Diagnosis sesuai standar TPT Keterangan: : Dilakukan oleh Kader : Dilakukan oleh Petugas Kesehatan 13
Prinsip, tujuan dan langkah IK pada kasus indeks TBC RO adalah sama dengan IK pada kasus indeks TBC SO. Beberapa catatan perbedaannya adalah: 1. Kasus indeks adalah pasien TBC RO 2. Anak yang berkontak dengan pasien TBC RO dirujuk ke spesialis anak rujukan RO untuk pemeriksaan lebih lanjut, sebagai berikut: a. Jika kontak bergejala, langkah awal adalah pemeriksaan sputum atau spesimen lain menggunakan TCM. b. Pengobatan TBC sesuai hasil pemeriksaan uji kepekaan obat anak atau hasil uji kepekaan obat kasus indeks. c. Jika anak terbukti tidak sakit TBC tindakan selanjutnya ditentukan oleh dokter spesialis anak/TAK, bisa berupa observasi atau pemberian pengobatan pencegahan. d. Pengobatan encegahan untuk anak idealnya berdasarkan resistensi OAT kasus indeks. Paduan yang dapat diberikan adalah Levoflocaxin dan Ethambutol selama 6-9 bulan. e. Anak yang bergejala baik yang mendapatkan maupun yang tidak mendapatka pengobatan pencegahan harus diobservasi setiap bulan selama 2 tahun. 2) Penemuan dan Pelayanan TBC terintegrasi PISPK Kegiatan penemuan TBC bisa dilakukan melalui kegiatan PIS PK dimana petugas Puskesmas melakukan kunjungan rumah untuk: Pendataan Bila dalam pendataan ditemukan terduga TBC dianjurkan untuk datang ke layanan untuk dilakukan pemeriksaan. Memastikan jika ada anggota keluarga memiliki gejala TBC untuk memeriksakan diri segera datang layanan/Puskesmas terdekat Memastikan anggota keluarga yang menderita TBC sedang berobat di Puskesmas dipastikan kepatuhan 14
dalam pengobatan Menjadi Pengawas Menelan Obat (PMO) jika ada anggota keluarga menderita penyakit TBC untuk meminum obat secara teratur dan sampai tuntas 3) Penemuan populasi berisiko di tempat khusus: Merupakan kegiatan penemuan aktif yang dilakukan di lingkungan yang mudah terjadi penularan TBC yaitu Lapas/Rutan, RS Jiwa, tempat kerja, asrama, pondok pesantren, sekolah, panti jompo. Kegiatan penemuan aktif di tempat khusus dapat dilakukan dengan skrining masal tahunan, skrining kesehatan warga baru, skrining kontak dan pemantauan batuk secara rutin. Kegiatan penemuan aktif yang dilakukan pada tempat yang memiliki akses terbatas ke layanan kesehatan, misalnya: tempat penampungan pengungsi, daerah kumuh padat dan DTPK (Daerah Terpencil, Perbatasan dan Kepulauan). Penemuan kasus TBC aktif berbasis keluarga dan masyarakat Dilaksanakan secara rutin oleh anggota keluarga maupun kader kesehatan di Posyandu dengan melakukan screening batuk terhadap orang yang datang ke POSYANDU atau orang yang tinggal di lingkungannya dan menyarankanorang dengan batuk untuk memeriksakan diri ke fasyankes terdekat. Kegiatan pemantuan batuk ini dapat diintegrasikan pada kegiatan kader kesehatan yang sudah rutin berjalan misalnya kegiatan ketuk pintu kader kesehatan, kegiatan jumantik, kader posyandu dan kegiatan upaya kesehatan berbasis masyarakat (UKBM) lain. 4) Skrining masal Kegiatan penemuan aktif yang dilaksanakan untuk meningkatkan penemuan pasien TBC di wilayah yang penemuan kasusnya masih sangat rendah dan atau belum terjangkau oleh Puskesmas. Dalam pelaksanaannya Puskesmas bekerja sama dengan aparat desa/kelurahan, kader kesehatan dan potensi masyarakat melakukan skrining gejala TBC secara masif di masyarakat dan membawanya ke layanan kesehatan luar 15
gedung. B. Definisi kasus Pasien dibedakan berdasarkan klasifikasi penyakitnya yang bertujuan untuk: a) Pencatatan dan pelaporan pasien yang tepat b) Penetapan paduan pengobatan yang tepat c) Standarisasi proses pengumpulan data untuk penanggulangan TBC d) Evaluasi proporsi kasus sesuai lokasi penyakit, hasil pemeriksaan bakteriologis dan riwayat pengobatan e) Analisis kohort hasil pengobatan f) Pemantauan kemajuan dan evaluasi efektifitas program TBC secara tepat baik dalam maupun antar kabupaten/kota, provinsi, nasional dan global 1) Definisi kasus TBC terdiri dari: a) Pasien TBC yang terkonfirmasi Bakteriologis: pasien TBC yang terbukti positif pada hasil pemeriksaan contoh uji jaringan) melalui pemeriksaan biologinya mikroskopis langsung, TCM TBC, atau biakan. Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah • Pasien TBC paru BTA positif • Pasien TBC paru hasil biakan M.TBC positif • Pasien TBC paru hasil tes cepat M.TBC positif terkonfirmasi • Pasien (sputum dan secara bakteriologis, baik dengan BTA, biakan maupun tes cepat dari contoh uji jaringanyang terkena TBC ekstra-paru TBC anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis. b) Pasien TBC terdiagnosis secara Klinis: pasien yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis secara bakteriologis tetapi didiagnosis sebagai pasien TBC aktif oleh dokter, dan diputuskan untuk diberikan pengobatan TBC. Termasuk dalam kelompok pasienini adalah: Pasien TBC paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan fototoraks mendukung TBC. Pasien TBC paru BTA negatif dengan tidak ada perbaikan klinis setelah diberikan antibiotika Non OAT, dan mempunyai faktor risiko TBC. Pasien TBC ekstra-paru yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris dan histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis. 16
TBC anak yang terdiagnosis dengan sistem skoring. • Pasien TBC yang terdiagnosis secara klinis dan kemudian terkonfirmasi bakteriologis positif (baik sebelum maupun setelah memulai pengobatan) harus diklasifikasi ulang sebagai pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis. 2) Klasifikasi Pasien TBC Selain dari pengelompokan pasien sesuai definisi tersebut diatas, pasien juga diklasifikasikan menurut: ➢ Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit: Tuberkulosis paru: Adalah TBC yang berlokasi pada parenkim (jaringan) paru. Milier TBC dianggap sebagai TBC paru karena adanya lesi pada jaringan paru. Pasien yang menderita TBC paru dan sekaligus juga menderita TBC ekstra-paru, diklasifikasikan sebagai pasien TBC paru. Tuberkulosis ekstra-paru: Adalah TBC yang terjadi pada organ selain paru, misalnya: pleura, kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak dan tulang. Limfadenitis TBC dirongga dada (hilus dan atau mediastinum) atau efusi pleura tanpa terdapat gambaran radiologis yang mendukung TBC pada paru, dinyatakan sebagai TBC ekstra- paru. Catatan: Bila TBC ekstra-paru dijumpai pada beberapa organ,maka untuk pencatatannya dipilih TBC ekstra-paru ➢ Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya: Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya: Pasien baru TBC adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TBC sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan (˂ dari 28 dosis). Pasien yang pernah diobati TBC adalah pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT selama 1 bulan atau lebih (≥ dari 28 dosis). Pasien kambuh: adalah pasien TBC yang pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TBC berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis (baik karena benar-benar kambuh atau karena reinfeksi). 17
Pasien yang diobati kembali setelah gagal: adalah pasien TBC yang pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow up): adalah pasien yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up. (Klasifikasi ini sebelumnya dikenal sebagai pengobatan pasien setelah putus berobat /default). Lain-lain: pasien TBC yang pernah diobati namun hasil akhir pengobatan sebelumnya tidak diketahui. Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui adalah pasien TBC yang tidak masuk dalam kelompok 1 atau 2. ➢ Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat: Pengelompokan pasien di sini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa: Monoresistansi: resistansi terhadap salah satu OAT lini pertama, misalnya resistansi terhadap isoniazid (H) Poliresistansi: resistansi terhadap lebih dari satu OAT lini pertama selain dari kombinasi obat isoniazid dan rifampisin (HR), misalnya resistan isoniazid dan etambutol (HE), isoniazid etambutol dan rifampisin etambutol streptomisin rifampisin, etambutol dan streptomisin (RES) (HES), atau (RE), Multidrug resistance (MDR): resistansi terhadap isoniazid dan rifampisin (HR), dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya resistan HR, HRE, HRES Pre-XDR: TBC MDR yang disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon atau salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin) Extensively Drug Resistance (XDR): TBC MDR disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon dan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin) TBC resistan rifampisin (TBC RR): Resistan terhadap rifampisin (dalam bentuk monoresistan, poliresistan, TBC MDR, TBC XDR) yang terdeteksi menggunakan metode fenotipik ataupun genotipik, dengan atau tanpa resistansi terhadap obat antituberkulosis lain ➢ Klasifikasi pasien TBC berdasarkan status HIV: 18
Pasien TBC dengan HIV positif (pasien ko-infeksi TBC- HIV)adalah pasien TBC dengan: ▪ Hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedang mendapatkan ART, atau ▪ Hasil tes HIV positif pada saat diagnosis TBC Pasien TBC dengan HIV negatif: adalah pasien TBC dengan: ▪ Hasil tes HIV negatif sebelumnya, atau ▪ Hasil tes HIV negatif pada saat diagnosis TBC Catatan: Apabila pada pemeriksaan selanjutnya ternyata hasil tes HIV menjadi positif, pasien harus disesuaikan kembali klasifikasinya sebagai pasien TBC dengan HIV positif. Pasien TBC dengan status HIV tidak diketahui: adalah pasien TBC tanpaada bukti pendukung hasil tes HIV saat diagnosis TBC ditetapkan. Catatan: setelah diperoleh hasil tes HIV positif, maka pasien harus disesuaikan kembali klasifikasinya berdasarkan hasil tes HIV terakhir III. Identifikasi terduga TBC Diagnosis TBC ditetapkan berdasarkan keluhan, hasil anamnesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. 1. Identifikasi Terduga TBC Petugas kesehatan menjaring terduga TBC dengan melakukan skrining gejala maupun dengan melihat hasil foto toraks pasien yang bersangkutan. Skrining Gejala: Identifikasi terduga TBC dilakukan berdasarkan keluhan gejala dan tanda TBC yang disampaikan pasien. Pemeriksaan klinis berdasarkan gejala dan tanda TBC yang meliputi: Gejala utama: batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih. Pada pasien dengan HIV positif, batuk sering kali bukan merupakan gejala TBC yang khas, sehingga gejala batuk tidak harus selalu selama 2 minggu atau lebih. Gejala tambahan: dahak bercampur darah, batuk darah, sesak napas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat pada malam hari 19
walaupun tanpa kegiatan, demam meriang yang berulang lebih dari sebulan. Gejala-gejala tersebut dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TBC, seperti bronkiektasis, bronkitis kronik, asma, kanker paru, dan lain- lain. Mengingat estimasi insidens TBC di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke Faskes dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai terduga pasien TBC dan perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologis. Selain identifikasi pada orang dengan gejala tersebut, perlu dipertimbangkan pula pemeriksaan pada orang dengan faktor risiko TBC, seperti: kontak erat dengan pasien TBC, tinggal di daerah padat penduduk, wilayah kumuh, daerah pengungsian, dan orang yang 20
bahan kimia yang berisiko menimbulkan paparan infeksi paru. Pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium TBC untuk pasien yang memiliki faktor risiko dan memiliki gejala tambahan meskipun tanpa batuk berdahak >2 minggu. Skrining Radiologis: Identifikasi terduga TBC juga bisa diperoleh dari hasil evaluasi pemeriksaan foto toraks. Semua kelainan yang tidak diketahui penyebabnya yang mendukung ke arah TBC harus di evaluasi TBC. Skrining radiologis dapat dilakukan terhadap foto toraks yang diperoleh dari proses penegakan diagnosis TBC maupun pada proses penegakan diagnosis penyakit yang lain, juga bisa dilakukan pada hasil foto toraks pada pemeriksaan kesehatan rutin umum (general check-up) dan pemeriksaan kesehatan khusus. Pasien yang teridentifikasi sebagai terduga TBC baik dari skrining gejala maupun skrining radiologis harus di evaluasi untuk menegakkan diagnosis TBC. a. Identifikasi Terduga TBC Anak Gejala klinis TBC pada anak dapat berupa gejala sistemik/umum atausesuai organ terkait sebagai berikut: Gejala sistemik/umum: 1) Berat badan turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya atau terjadi gagal tumbuh (failure to thrive) meskipun telah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik dalam waktu 1-2 bulan. 2) Demam lama (≥2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain- lain). Demam umumnya tidak tinggi. Keringat malam saja bukan merupakan gejala spesifik TBC pada anak apabila tidak disertai dengan gejala-gejala sistemik/umum lain. 3) Batul lama (≥2 minggu), batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan 21
sebab lain batuk telah dapat disingkirkan. Batuk tidak membaik dengan pemberian antibiotika/obat asma (sesuai indikasi) 4) Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat. (misalnya antibiotika atau anti malaria untuk demam, antibiotika atau obat asma untuk batuk lama, dan pemberian nutrisi yang adekuat untuk masalah berat badan). Gejala spesifik terkait organ: Pada TBC extra paru dapat dijumpai gejala dan tanda klinis yang khaspada organ yang terkena a. Tuberculosis kelenjar 1) Biasanya di daerah leher (regio colli) 2) Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) tidak nyeri, konsistensi kenyal, multiple dan kadang saling melekat (konfluens). 3) Ukuran besar (lebih dari 2x2cm), biasanya pembesaran KGB terlihat jelas bukan hanya teraba 4) Tidak berespon terhadap pemberian antibiotika 5) Bisa terbentuk rongga dan dischange b. Tuberkulosis Sistem Syaraf Pusat 1) Meningitis TBC: gejala gejala meningitis dengan sering kali disertai gejala akibat keterlibatan syaraf-syaraf otak yang terkena 2) Tuberkuloma Otak: gejala-gejala adanya lesi desak ruang c. Tuberculosis system skeletal 1) Tulang belakang (spondilitis): penonjolan tulang belakang (gibbus) 2) Tulang panggul (koksitis): pincang, gangguan berjalan, atau tanda peradangan daerah panggul 3) Tulang lutut (gonitis): pincang dan atau bengkak pada lutut tanpa sebab yang jelas 4) Tulang kaki dan tangan (spina ventosa/daktilitis) d. Tuberkulosis mata 1) Konjungtivitis fliktenularis (conjunctivitis phlyctenularis) 2) Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi) e. Tuberkulosis kulit (skrofuloderma) Ditandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar tepi ulkus (skin bridge) 22
f. Tuberculosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TBC, TBC ginjal; dicurigai bila ditemukan gejala gangguan pada organ- organ tersebut tanpa sebab yang jelas dan disertai kecurigaan adanya infeksi TBC b. Identifikasi Terduga TBC Resistan OAT (TBC-RO) Terduga TBC-RO adalah pasien yang memiliki risiko tinggi resistan terhadap OAT, yaitu pasien yang mempunyai gejala TBC yang memiliki riwayat satu atau lebih di bawah ini: 1) Pasien TBC gagal pengobatan Kategori 2. 2) Pasien TBC pengobatan kategori 2 yang tidak konversi 3) Pasien TBC yang mempunyai riwayat pengobatan TBC yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua paling sedikit selama 1 bulan. 4) Pasien TBC gagal pengobatan kategori 1. 5) Pasien TBC pengobatan kategori 1 yang tidak konversi 6) Pasien TBC kasus kambuh (relaps), dengan pengobatan OAT kategori 1 dan kategori 2. 7) Pasien TBC yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default). 8) Terduga TBC yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasienTBC- RO 9) Pasien ko-infeksi TBC-HIV yang tidak respons secara bakteriologis maupun klinis terhadap pemberian OAT, (bila pada penegakan diagnosis awal tidak menggunakan TCM TBC). Pasien dengan risiko rendah TBC-RO Selain 9 kriteria di atas, kasus TBC-RO dapat juga dijumpai pada kasus TBC baru, utamanya pada kelompok-kelompok tertentu seperti pasien TBC pada ODHA (termasuk pada populasi kunci HIV) dan pasien TBC pada populasi rentan lainnya (TBC pada ibu hamil, TBC anak, TBC DM, TBC pada kasus malnutrisi, gangguan system kekebalan tubuh) pasien TBC BTA positif baru, pasien TBC BTA negatif dengan riwayat pengobatan TBC sebelumnya, TBC extra 23
paru. Pada kasus ini perlu juga dilakukan penegakan diagnosis dengan TCM TBC jika fasilitas memungkinkan. Pada kelompok ini, jika hasil pemeriksaan tes cepat memberikan hasil TBC RR, maka pemeriksaan TCM TBC perlu dilakukan sekali lagi untuk memastikan diagnosisnya. c. Identifikasi Terduga TBC Ekstraparu Seseorang yang menderita TBC ekstra paru mungkin mempunyai keluhan/gejala terkait dengan organ yang terkena, misalnya: 1) Pembesaran pada getah bening yang kadang juga mengeluarkan nanah 2) Nyeri dan pembengkakan sendi yang terkena TBC 3) Sakit kepala, demam, kaku kuduk dan gangguan kesadaran apabila selaput otak atau otak terkena TBC. Catatan: Pasien TBC ekstra paru dapat juga menderita TBC paru, sehingga tetap perlu dilakukan evaluasi TBC paru. d. Identifikasi TBC HIV Konseling dan Tes HIV atas Inisiasi Petugas (KTIP) untuk pasien TBC dilakukan pada daerah dengan tingkat epidemi HIV rendah atau terkonsentrasi. Dasar pertimbangan tes HIV adalah mutlak mengingat adanya infeksi ganda TBC HIV, utamanya pada orang yang mempunyai perilaku berisiko dan pasien yang mempunyai tanda dan gejala terkait HIV/AIDS, untuk mengetahui status HIV mereka. Dalam menerapkan KTIP sebagai tes diagnostik atau penawaran tes secara rutin, informasi pra-tes diberikan tanpa sesi edukasi dan konseling yang lengkap, namun cukup untuk menyakinkan pasien untuk memberikan persetujuan. Pada pasien tertentu atau pasangan dari pasien mungkin memerlukan konseling tambahan yang lebih lengkap dan untuk itu pasien dapat dirujuk ke konselor. Persyaratan penting dalam menerapkan KTIP adalah konseling pasca-tes dan rujukan ke layanan perawatan, dukungan dan pengobatan bagi pasien TBC yang hasil testnya HIV positif. Sesuai dengan kondisi setempat, informasi pra-tes dapat diberikan secara individual atau kelompok. Persetujuan untuk menjalani tes HIV (informed 24
consent) harus selalu diberikan secara individual, disaksikan oleh petugas. Dengan pendekatan KTIP, setiap pertemuan pasien TBC dengan petugas dianggap sebagai: Kesempatan bagi seseorang yang belum mengetahui status HIV-nya. Kesempatan diagnosa dan pengobatan sedini mungkin dan mengurangi penularan ke orang lain. Kesempatan tes ulang bagi seseorang dengan hasil tes negatif tetapi masih mempunyai risiko tertular HIV. Kesempatan bagi seseorang yang sedang merencanakan hidup berkeluarga atau mempunyai anak. Alur layanan TBC-HIV di Unit DOTS Catatan: Semua pasien TBC yang datang ke layanan DOTS (Direct Observed Treatments) harus ditanyakan mengenai riwayat tes HIV nya. • Jika pasien TBC belum pernah melakukan tes atau hasil tes tidak diketahui, lakukan tes HIV. Apabila pasien HIV positif, ARV (Anti Retroviral) diberikan dalam 2-8 minggu setelah pemberian OAT. Jika pasien menolak tes HIV, minta pasien untuk tes HIV pada kunjungan berikutnya. Dan bila pasien masih menolak rujuk ke konselor HIV Alur layanan TBC-HIV di Layanan HIV 25
Catatan: Semua Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) wajib diberikan ARV. • Semua ODHA dikaji status TBC pada setiap kunjungan. • Jika ditemukan ODHA terduga TBC, lakukan pemeriksaan TBC dengan alat Tes Cepat Molekular (TCM). Jika ODHA tidak sakit TBC, segera berikan terapi pencegahan TBC(TPT) ODHA yang terdiagnosis TBC harus segera diobati dengan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan Pengobatan Pencegahan Kontrimoksasol (PPK). Kaji Status TBC Pada ODHA - Minimal ada 1 gejala dari 5 gejala di bawah: Batuk • Demam • Berkeringat malam tanpa aktivitas • Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas • Memiliki gejala TBC ekstra paru (misalnya pembesaran Kelenjar Getah Bening pada leher) 26
e. Identifikasi TBC pada pasien Ko-morbid Infeksi TBC mudah berkembang menjadi penyakit pada pasien dengan daya tahan tubuh yang terganggu. HIV dan Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit yang sudah diketahui berhubungan erat dengan TBC. Oleh karena itu, setiap pasien dengan HIV positif (ODHA) dan penyandang Diabetes Mellitus (DM) harus dievaluasi untuk TBC meskipun belum ada gejala. 1) Penapisan TBC pada penyandang DM Pada penyandang DM, risiko berkembangnya penyakit TBC meningkat hingga 3 kali lipat. Risiko kegagalan pengobatan, kematian dan kekambuhan TBC juga meningkat pada penyandang DM. Kondisi DM juga dihubungkan dengan peningkatan terjadinya resistansi OAT. Oleh karena itu, penapisan TBC pada penyandang DM dilakukan dengan anamnesis gejala dan pemeriksaan foto toraks. Jika ditemukan gejala ATAU kelainan pada foto toraks yang mengarah ke diagnosis TBC, maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis. Penegakan diagnosis bakteriologis TBC dapat menggunakan TCM. Jika pada penapisan awal tidak ditemukan penyakit TBC, maka penapisan perlu diulang secara berkala. Berikut adalah alur identifikasi TBC pada penyandang DM Alur Penemuan Pasien TBC pada penyandang DM 27
2) Penapisan TBC pada Orang dengan HIV AIDS (ODHA) Pada ODHA, gejala klinis seringkali tidak spesifik. Gejala klinis yang sering ditemukan adalah demam dan penurunan berat badan yang signifikan (sekitar 10% atau lebih) dan gejala ekstra paru sesuai organ yang terkena misalnya TBC Pleura, TBC Perikarditis, TBC Milier, TBC meningitis. Pada prinsipnya, untuk mempercepat penegakan diagnosis TBC pada pasien dengan HIV positif maka penegakan diagnosis dilakukan dengan pemeriksaanTCM TBC seperti pada Alur Diagnosis TBC dan TBC Resistan Obat di Indonesia. 3) Penapisan HIV pada pasien TBC Tes HIV adalah mutlak mengingat adanya infeksi ganda TBC HIV, utamanya pada orang yang mempunyai perilaku berisiko dan pasien yang mempunyai tanda dan gejala terkait HIV/AIDS, untuk mengetahui status HIV mereka. Untuk membantu pasien menghadapi berbagai hambatan dalam menjalani tes HIV, maka perlu empati dan dukungan petugas Konseling dan Tes HIV atas Inisiasi Petugas: untuk pasien TBC dilakukan pada semua daerah (Basic, medium and comprehensive) IV. Pengumpulkan dahak untuk pemeriksaaan mikroskopis 1. Contoh Uji Dahak Pengumpulan dahak dilakukan dengan urutan sebagai berikut: ▪ Beri label pada dinding pot yang memuat nomor identitas sediaan dahak (sesuai TBC.06); ▪ Berikan pot dahak pada terduga; ▪ Dampingi terduga/pasien sewaktu mengeluarkan dahak (dengan memperhatikan arah angin); ▪ Terduga membuka tutup pot dan mendekatkan pot ke bibirnya dan membatukkan dahak kedalam pot, kemudian menutup pot dengan erat; ▪ Petugas menilai kualitas dan kuantitas dahak yang didapat; ▪ Petugas dan terduga/pasien harus cuci tangan dengan sabun dan air. Contoh uji dahak dikumpulkan/ditampung dalam pot dahak yang transparan,
bermulut lebar, berpenampang 5-6 cm, tutup berulir, tidak mudah pecah dan bocor. Pot ini harus selalu tersedia di Fasyankes. Diagnosis TBC ditegakkan dengan pemeriksaan 2 contoh uji dahak Sewaktu Pagi (SP) atau Sewaktu Sewaktu (SS) dengan catatan antara S pertama dan S kedua berjarak 1 jam dengan tetap menjamin kualitas. Spesimen dahak idealnya dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan: a. S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat terduga TBC datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, terduga dibekali sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak hari kedua. b. P (Pagi): dahak dikumpulkan dirumah pada pagi hari kedua, setelah bangun tidur dan gosok gigi, Pot kemudian dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di Fasyankes. Untuk menghindari risiko penularan, pengambilan dahak harus dilakukan di tempat terbuka, terkena sinar matahari langsung dan jauh dari orang lain. Jika keadaan tidak memungkinkan, gunakanlah ruang terpisah yang mempunyai ventilasi yang baik dan sinar matahari langsung. Dianjurkan setelah pengumpulan/pengambilan dahak, terduga dan petugas segera mencuci tangan dengan sabun dan air. Catatan: Hasil pemeriksaan dahak segera dilaporkan kepada pemohon agar penegakan diagnosis TBC tidak tertunda. Kasus TBC Ekstra-paru atau seorang kontak erat pasien TBC Paru BTA positif yang mempunyai gejala batuk harus diperiksa dahaknya tanpa menghiraukan lamanya waktu mempunyai gejala batuk tersebut.
2. Kualitas dahak yang baik didapat dengan memperhatikan hal-hal berikut: a. Petugas kesehatan harus memberi penjelasan mengenai pentingnya pemeriksaan dahak, baik pemeriksaan dahak untuk diagnosis maupun pemeriksaan dahak ulang; b. Petugas kesehatan memberi penjelasan tentang cara batuk yang benar untuk mendapatkan dahak yang kental dan purulen; c. Petugas memeriksa kualitas dan kuantitas dahak. Dahak yang baik untuk pemeriksaan adalah kental berwarna kuning kehijau-hijauan (mukopurulen) dengan volume 3-5 ml. Apabila mutu dahak tidak memenuhi syarat (air liur), petugas harus meminta terduga untuk mengulang mengeluarkan dahak; d. Jika tidak ada dahak yang keluar, pot dahak dianggap sudah terpakai dan harus dimusnahkan sesuai prosedur tetap keamanan dan keselamatan kerja di laboratorium TBC. 3. Apabila terduga/pasien sulit mengeluarkan dahak, dapat dilakukan hal- hal sebagai berikut: a. Di rumah: malam hari sebelum tidur menelan tablet gliseril guayakolat 200 mg; b. Di fasyankes: minum satu gelas teh manis sebelum melakukan olah raga ringan (lari-lari kecil), kemudian menarik nafas yang dalam beberapa kali, kemudian menahan nafas beberapa saat, lalu batukkan dengan kuat untuk mengeluarkan riak/dahak. Waspada terhadap kemungkinan terjadinya Pneumothoraks. Bagi fasyankes yang mempunyai sarana dan prasarana dapat melakukan tata cara c. dan d. sebagai berikut: c. Induksi sputum: merupakan prosedur untuk merangsang produksi dahak agar mudah dibatukkan atau diaspirasi dengan alat. Prosedur ini berisiko rendah dan dapat dilakukan untuk pasien dewasa atau anak. Hanya sedikit efek samping yang dilaporkan, seperti coughing spells, mild wheezing dan epistaksis. Prosedur ini dapat dilakukan dengan aman pada bayi oleh petugas terlatih dengan peralatan khusus. Induksi sputum merupakan prosedur yang menghasilkan aerosol, sehingga sebaiknya dilakukan di ruang yang memiliki kendali infeksi memadai
d. Bilas lambung: digunakan terutama pada pasien anak yang tidak dapat mengeluarkan dahak secara spontan atau dengan induksi sputum.Bilas lambung dilakukan pagi hari untuk mengumpulkan dahak yang tertelan dan tertinggal di lambung. Anak puasa setidaknya 4 jam (3 jam pada bayi) sebelum prosedur dan anak dengan hitung trombosit yang rendah atau kemungkinan pendarahan sebaiknya tidak menjalani prosedur ini. 4. Pemberian Nomor Identitas Sediaan a. Kaca sediaan (end-frosted) dipegang pada kedua sisinya untuk menghindari sidik jari pada badan kaca sediaan. b. Setiap kaca sediaan diberi nomor identitas sediaan sesuai dengan identitas pada pot dahak dengan menggunakan pensil 2B. c. Pemberian nomor identitas sediaan bertujuan untuk mencegah kemungkinan tertukarnya sediaan, baik yang berasal dari Fasilitas Kesehatan itu sendiri maupun dari Fasilitas Kesehatan lain d. Nomor identitas untuk identitas SITB terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut: ▪ Kelompok angka pertama terdiri dari 2 digit, misalnya 17, yang merupakan 2 angka terakhir tahun. ▪ Kelompok angka kedua juga terdiri dari 7-11 digit: untuk fasilitas pelayanan kesehatan 11 digit, untuk rumah sakit 7 digit. ▪ Kelompok angka ketiga terdiri dari 1 digit, untuk tipe pasien (misalnya angka 1 TBC sensitif dan angka 2 untuk TBC-RO). ▪ Kelompok angka keempat terdiri dari 4 digit merupakan nomor urut sesuai dengan TBC.06 (daftar terduga TBC) ditambah huruf A dan B, A menunjukkan dahak sewaktu, B untuk dahak pagi. ✓ Contoh nomor identitas SITB: 17/00000000016/1/0016 A Keterangan: 17 tahun 2017 00000000016 nomor kode Puskesmas (dari Pusdatin) 1 TBC sensitif 0016 terduga TBC ke-16 (sesuai nomor urut daftar terduga TBC/TBC.06) A kode dahak sewaktu
✓ Contoh Pemberian nomor identitas sediaan pada: Dinding pot dahak Kaca sediaan (end frosted) Contoh nomor identitas sediaan: 1/0016 A Formulir TBC.06 Keterangan: 1 TBC sensitif 0016 daftar terduga TBC ke-16 (sesuai nomor urut terduga TBC/TBC.06) A kode dahak sewaktu e. Pemberian kode pada nomor identitas/huruf pada diagnosis dan follow up sebagai berikut: Diagnosis : A, B Follow up a. Tahap awal : D, E b. Bulan kelima : F, G c. AP : H, I d. Bulan ke 3 : J, K 1) Contoh pemberian nomor identitas/huruf pada diagnosis: a). untuk dahak sewaktu 1/0016 A b). untuk dahak pagi 1/0016 B 2) Contoh pemberian nomor identitas/huruf pada follow up tahap awal: a). untuk dahak sewaktu 1/0016 D b). untuk dahak pagi 1/0016 E 2. Contoh uji non-dahak Pemeriksaan bakteriologis TBC dapat dilakukan dengan contoh uji non- dahak, terutama untuk konfirmasi bakteriologis pada kasus TBC ekstra paru. Pemeriksaan bakteriologis TBC yang direkomendasikan untuk kasus TBC ekstra paru adalah pemeriksaan TCM.
Contoh uji non-dahak yang dapat diperiksa dengan TCM terdiri atas cairan serebrospinal, contoh uji dari kelenjar getah bening melalui pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus/BAJAH (Fine Needle Aspiration Biopsy/FNAB), atau jaringan lain. Pemeriksaan laboratorium untuk TBC ekstra paru dilakukan di FKRTL yang memiliki kemampuan, namun demikian petugas kesehatan di FKTP tetap berkewajiban untuk melaksanakan rujukan pemeriksaan pasien TBC ekstra paru sehingga tidak terjadi miss-opportunity bagi kasus TBC ekstra paru di FKTP. Petugas FKTP juga berkewajiban untuk melakukan komunikasi motivasi kepada terduga TBC yang memerlukan rujukan. 2. Jenis Pemeriksaan Laboratorium 1) Pemeriksaan Bakteriologis Pemeriksaan Mikroskopis BTA Pemeriksaan mikroskopis BTA untuk menentukan potensi penularan dan menilai keberhasilan pengobatan. Pemeriksaan mikroskopis BTA untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 2 contoh uji dahak yang dikumpulkan berupa dahak Sewaktu-Pagi (SP) dan Sewaktu-Sewaktu (SS). Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) TBC Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler menggunakan pemeriksaan Xpert MTBC/RIF. TCM merupakan sarana untuk penegakan diagnosis, namun tidak dapat dimanfaatkan untuk evaluasi hasil pengobatan. Pemeriksaan Biakan Pemeriksaan biakan dapat digunakan untuk penegakan diagnosis dan juga pemantauan pengobatan TBC-RO. Pemeriksaan biakan dapat dilakukan pada media padat (Lowenstein-Jensen/LJ) dan media cair (Mycobacteria Growth Indicator Tube/MGIT). Pemeriksaan biakan pada media padat membutuhkan waktu yang lebih lama (4-8 minggu), sedangkan biakan pada media cair membutuhkan waktu yang relatif lebih cepat (2-4 minggu) namun dengan biaya yang lebih mahal. Pemeriksaan biakan hanya dapat dilakukan pada laboratorium yang terstandarisasi. 33
Pemeriksaan Uji Kepekaan Obat Uji kepekaan obat bertujuan untuk menentukan ada tidaknya resistensi M.TBC terhadap OAT. Oleh karena itu, uji kepekaan obat digunakan untuk diagnosis TBC-RO. Berikut ini adalah metode uji kepekaan obat yang telah digunakan oleh Program TBC: Uji Kepekaan Fenotipik Sama halnya dengan pemeriksaan biakan, pemeriksaan uji kepekaan obat secara fenotipik menggunakan dua metode, yaitu dengan media padat dan media cair. Waktu untuk diagnosis TBC- RO dengan media padat adalah 10-16 minggu, sedangkan dengan media cair membutuhkan waktu 3-7 minggu. Pemanfaatan media cair berpotensi mempercepat waktu diagnosis TBC RO 7-9 minggu dibandingkan dengan media padat. Uji kepekaan obat tersebut harus dilakukan di laboratorium yang telah tersertifikasi. - Genotipik Uji kepekaan obat secara genotipik dapat dilakukan dengan Tes Cepat Molekuler (TCM) dan Line Probe Assay (LPA). Selain mendeteksi M.TBC, pemeriksaan menggunakan TCM dapat mendeteksi resistensi terhadap Rifampisin. Pemeriksaan LPA lini satu dapat mendeteksi resistensi terhadap Rifampisin dan Isoniazid, sedangkan LPA lini dua mendeteksi resistensi terhadap kelompok Floroquinolon dan obat injeksi lini dua. Uji kepekaan obat secara genotipik memberikan hasil yang lebih cepat dibandingkan pemeriksaan secara fenotipik, yaitu 2 jam untuk pemeriksaan TCM dan 2 hari untuk pemeriksaan LPA. Untuk menjamin hasil pemeriksaan laboratorium, diperlukan contoh uji dahak yang berkualitas. Pada faskes yang tidak memiliki akses langsung terhadap pemeriksaan TCM, biakan, dan uji kepekaan, diperlukan sistem transportasi contoh uji. Hal ini bertujuan untuk menjangkau pasien yang membutuhkan akses terhadap pemeriksaan tersebut serta mengurangi risiko penularan jika pasien bepergian langsung ke laboratorium. 34
2) Pemeriksaan Penunjang Lainnya Pemeriksaan foto toraks Pemeriksaan histopatologi pada kasus yang dicurigai TBC Ekstraparu. 3) Pemeriksaan serologis Pemeriksaan serologis tidak direkomendasi untuk menegakan diagnosis TBC, kecuali untuk TBC laten 5. Contoh Uji Dahak Pengumpulan dahak dilakukan dengan urutan sebagai berikut: ▪ Beri label pada dinding pot yang memuat nomor identitas sediaan dahak (sesuai TBC.06); ▪ Berikan pot dahak pada terduga; ▪ Dampingi terduga/pasien sewaktu mengeluarkan dahak (dengan memperhatikan arah angin); ▪ Terduga membuka tutup pot dan mendekatkan pot ke bibirnya dan membatukkan dahak kedalam pot, kemudian menutup pot dengan erat; ▪ Petugas menilai kualitas dan kuantitas dahak yang didapat; ▪ Petugas dan terduga/pasien harus cuci tangan dengan sabun dan air. Contoh uji dahak dikumpulkan/ditampung dalam pot dahak yang transparan, bermulut lebar, berpenampang 5-6 cm, tutup berulir, tidak mudah pecah dan bocor. Pot ini harus selalu tersedia di Fasyankes. Diagnosis TBC ditegakkan dengan pemeriksaan 2 contoh uji dahak Sewaktu Pagi (SP) atau Sewaktu Sewaktu (SS) dengan catatan antara S pertama dan S kedua berjarak 1 jam dengan tetap menjamin kualitas. Spesimen dahak idealnya dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan: c. S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat terduga TBC datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, terduga dibekali sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak hari kedua. d. P (Pagi): dahak dikumpulkan dirumah pada pagi hari kedua, setelah bangun tidur dan gosok gigi, Pot kemudian dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di Fasyankes. 35
Untuk menghindari risiko penularan, pengambilan dahak harus dilakukan di tempat terbuka, terkena sinar matahari langsung dan jauh dari orang lain. Jika keadaan tidak memungkinkan, gunakanlah ruang terpisah yang mempunyai ventilasi yang baik dan sinar matahari langsung. Dianjurkan setelah pengumpulan/pengambilan dahak, terduga dan petugas segera mencuci tangan dengan sabun dan air. Catatan: Hasil pemeriksaan dahak segera dilaporkan kepada pemohon agar penegakan diagnosis TBC tidak tertunda. Kasus TBC Ekstra-paru atau seorang kontak erat pasien TBC Paru BTA positif yang mempunyai gejala batuk harus diperiksa dahaknya tanpa menghiraukan lamanya waktu mempunyai gejala batuk tersebut. 36
6. Kualitas dahak yang baik didapat dengan memperhatikan hal-hal berikut: e. Petugas kesehatan harus memberi penjelasan mengenai pentingnya pemeriksaan dahak, baik pemeriksaan dahak untuk diagnosis maupun pemeriksaan dahak ulang; f. Petugas kesehatan memberi penjelasan tentang cara batuk yang benar untuk mendapatkan dahak yang kental dan purulen; g. Petugas memeriksa kualitas dan kuantitas dahak. Dahak yang baik untuk pemeriksaan adalah kental berwarna kuning kehijau-hijauan (mukopurulen) dengan volume 3-5 ml. Apabila mutu dahak tidak memenuhi syarat (air liur), petugas harus meminta terduga untuk mengulang mengeluarkan dahak; h. Jika tidak ada dahak yang keluar, pot dahak dianggap sudah terpakai dan harus dimusnahkan sesuai prosedur tetap keamanan dan keselamatan kerja di laboratorium TBC. 7. Apabila terduga/pasien sulit mengeluarkan dahak, dapat dilakukan hal- hal sebagai berikut: e. Di rumah: malam hari sebelum tidur menelan tablet gliseril guayakolat 200 mg; f. Di fasyankes: minum satu gelas teh manis sebelum melakukan olah raga ringan (lari-lari kecil), kemudian menarik nafas yang dalam beberapa kali, kemudian menahan nafas beberapa saat, lalu batukkan dengan kuat untuk mengeluarkan riak/dahak. Waspada terhadap kemungkinan terjadinya Pneumothoraks. Bagi fasyankes yang mempunyai sarana dan prasarana dapat melakukan tata cara c. dan d. sebagai berikut: g. Induksi sputum: merupakan prosedur untuk merangsang produksi dahak agar mudah dibatukkan atau diaspirasi dengan alat. Prosedur ini berisiko rendah dan dapat dilakukan untuk pasien dewasa atau anak. Hanya sedikit efek samping yang dilaporkan, seperti coughing spells, mild wheezing dan epistaksis. Prosedur ini dapat dilakukan dengan aman pada bayi oleh petugas terlatih dengan peralatan khusus. Induksi sputum merupakan prosedur yang menghasilkan aerosol, sehingga sebaiknya dilakukan di ruang yang memiliki kendali infeksi memadai 37
h. Bilas lambung: digunakan terutama pada pasien anak yang tidak dapat mengeluarkan dahak secara spontan atau dengan induksi sputum.Bilas lambung dilakukan pagi hari untuk mengumpulkan dahak yang tertelan dan tertinggal di lambung. Anak puasa setidaknya 4 jam (3 jam pada bayi) sebelum prosedur dan anak dengan hitung trombosit yang rendah atau kemungkinan pendarahan sebaiknya tidak menjalani prosedur ini. 8. Pemberian Nomor Identitas Sediaan f. Kaca sediaan (end-frosted) dipegang pada kedua sisinya untuk menghindari sidik jari pada badan kaca sediaan. g. Setiap kaca sediaan diberi nomor identitas sediaan sesuai dengan identitas pada pot dahak dengan menggunakan pensil 2B. h. Pemberian nomor identitas sediaan bertujuan untuk mencegah kemungkinan tertukarnya sediaan, baik yang berasal dari Fasilitas Kesehatan itu sendiri maupun dari Fasilitas Kesehatan lain i. Nomor identitas untuk identitas SITB terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut: ▪ Kelompok angka pertama terdiri dari 2 digit, misalnya 17, yang merupakan 2 angka terakhir tahun. ▪ Kelompok angka kedua juga terdiri dari 7-11 digit: untuk fasilitas pelayanan kesehatan 11 digit, untuk rumah sakit 7 digit. ▪ Kelompok angka ketiga terdiri dari 1 digit, untuk tipe pasien (misalnya angka 1 TBC sensitif dan angka 2 untuk TBC-RO). ▪ Kelompok angka keempat terdiri dari 4 digit merupakan nomor urut sesuai dengan TBC.06 (daftar terduga TBC) ditambah huruf A dan B, A menunjukkan dahak sewaktu, B untuk dahak pagi. ✓ Contoh nomor identitas SITB: 17/00000000016/1/0016 A Keterangan: 17 tahun 2017 00000000016 nomor kode Puskesmas (dari Pusdatin) 1 TBC sensitif 0016 terduga TBC ke-16 (sesuai nomor urut daftar terduga TBC/TBC.06) A kode dahak sewaktu 38
✓ Contoh Pemberian nomor identitas sediaan pada: Dinding pot dahak Kaca sediaan (end frosted) Contoh nomor identitas sediaan: 1/0016 A Formulir TBC.06 Keterangan: 1 TBC sensitif 0016 daftar terduga TBC ke-16 (sesuai nomor urut terduga TBC/TBC.06) A kode dahak sewaktu j. Pemberian kode pada nomor identitas/huruf pada diagnosis dan follow up sebagai berikut: Diagnosis : A, B Follow up a. Tahap awal : D, E b. Bulan kelima : F, G c. AP : H, I d. Bulan ke 3 : J, K 1) Contoh pemberian nomor identitas/huruf pada diagnosis: a). untuk dahak sewaktu 1/0016 A b). untuk dahak pagi 1/0016 B 2) Contoh pemberian nomor identitas/huruf pada follow up tahap awal: a). untuk dahak sewaktu 1/0016 D b). untuk dahak pagi 1/0016 E 2. Contoh uji non-dahak Pemeriksaan bakteriologis TBC dapat dilakukan dengan contoh uji non- dahak, terutama untuk konfirmasi bakteriologis pada kasus TBC ekstra paru. Pemeriksaan bakteriologis TBC yang direkomendasikan untuk kasus TBC ekstra paru adalah pemeriksaan TCM. 39
Contoh uji non-dahak yang dapat diperiksa dengan TCM terdiri atas cairan serebrospinal, contoh uji dari kelenjar getah bening melalui pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus/BAJAH (Fine Needle Aspiration Biopsy/FNAB), atau jaringan lain. Pemeriksaan laboratorium untuk TBC ekstra paru dilakukan di FKRTL yang memiliki kemampuan, namun demikian petugas kesehatan di FKTP tetap berkewajiban untuk melaksanakan rujukan pemeriksaan pasien TBC ekstra paru sehingga tidak terjadi miss-opportunity bagi kasus TBC ekstra paru di FKTP. Petugas FKTP juga berkewajiban untuk melakukan komunikasi motivasi kepada terduga TBC yang memerlukan rujukan. V. Penegakan diagnosis TBC 3. Penegakan Diagnosis TBC pada Orang Dewasa Untuk melakukan diagnosis TBC dewasa, terduga TBC dilakukan pemeriksaan secara klinis, bakteriologis, dan histopatologis. Gejala utama: batuk terus menerus dan berdahak selama 2 minggu atau lebih. Pada pasien dengan HIV positif, batuk sering kali bukan merupakan gejala TBC yang utama, sehingga gejala batuk tidak harus 2 minggu atau lebih. Gejala tambahan: dahak bercampur darah, batuk darah, sesak napas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat pada malam hari walaupun tanpa kegiatan, demam meriang yang berulang lebih dari sebulan. Dari tanda-tanda fisik yang terlihat dapat diperkirakan yang bersangkutan terduga menderita TBC ekstra-paru. Contoh tanda-tanda yang bisa terlihat, seperti: pembesaran kelenjar di leher, pembengkakan sendi dan tulang, serta tukak pada kulit. 40
a. Diagnosis TBC Paru Diagnosis TBC ditetapkan berdasarkan pemeriksaan klinis, pemeriksaan bakteriologis dan pemeriksaan penunjang lainnya. Keluhan dan hasil anamnesis yaitu keluhan yang disampaikan pasien, serta anamnesis rinci berdasar gejala dan tanda TBC (gejala utama pasien TBC paru, gejala tambahan di paru) Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Bakteriologis Pemeriksaan dahak mikroskopis langsung yaitu pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 2 contoh uji dahak; PemeriksaanTes Cepat Molekuler (TCM); TBC Pemeriksaan Biakan. Pemeriksaan Penunjang Lainnya yaitu Pemeriksaan foto toraks dan Pemeriksaan Histopatologi pada kasus yang dicurigai TBC ekstra-paru. Pemeriksaan uji kepekaan obat yaitu dilakukan di laboratorium yang telah lulus uji pemantapan mutu/Quality Assurance (QA). Pemeriksaan serologis untuk sampai saat ini belum direkomendasikan WHO. Catatan: Pemeriksaan tersebut di atas dilakukan di sarana laboratorium yang terpantau mutunya.
Bagan 2. Alur Diagnosis TBC Dan TBC Resistan Obat di Indonesia
Alur Diagnosis TBC pada Orang Dewasa 1. Tes Cepat Molekuler (TCM) adalah alat diagnosis utama yang digunakan untuk penegakan diagnosis Tuberkulosis 2. Pemeriksaan TCM digunakan untuk mendiagnosis TBC, baik TBC paru maupun TBC ekstra paru, baik riwayat pengobatan TBC baru maupun yang memiliki riwayat pengobatan TBC sebelumnya, dan pada semua golongan umur termasuk pada ODHA. 3. Pemeriksaan TCM dilakukan dari spesimen dahak (untuk terduga TBC paru) dan non dahak (untuk terduga TBC ekstra paru, yaitu dari cairan serebro spinal, kelenjar limfe dan jaringan). 4. Seluruh terduga TBC harus dilakukan pemeriksaan TCM pada fasilitas pelayanan kesehatan yang saat ini sudah mempunyai alat TCM 5. Jumlah dahak yang dikumpulkan adalah 2 (dua) dahak yaitu Sewaktu-Sewaktu, Sewaktu - Pagi maupun Pagi - Sewaktu, dengan jarak 1 jam dari pengambilan dahak pertama ke pengambilan dahak kedua. Standar kualitas dahak yang digunakan adalah dahak dengan volume 3-5 ml dan mukopurulen. Hasil pemeriksaan TCM terdiri dari MTBC pos Rif resistan, MTBC pos Rif sensitif, MTBC pos Rif indeterminate, MTBC negatif dan hasil gagal (error, invalid, no result). Beberapa ketentuan terkait hasil pemeriksaan tersebut adalah sebagai berikut: a. Pasien dengan hasil MTBC pos, Rif Resistan berdasarkan riwayatpengobatannya terdiri dari: 1) Pasien berasal dari kriteria terduga TBC baru atau tidak ada kontak erat dengan TBC RO harus dilakukan pengulangan TCM sebanyak 1 kali, dan hasil pengulangan yang memberikan hasil MTBC pos yang menjadi acuan. 43
2) Pasien berasal dari kriteria terduga TBC baru dengan riwayat kontak erat dengan pasien TBC RO atau terduga TBC dengan riwayat pengobatan sebelumnya dinyatakan sebagai pasien TBC Rifampisin resistan dan selanjutnya dilakukan inisiasi pengobatan TBC RO. 3) Pasien berasal dari kriteria terduga TBC ekstra paru tanpa riwayat pengobatan TBC sebelumnya sebaiknya diulang TCM sebanyak 1 kali dengan spesimen yang berbeda. Apabila tidak dimungkinkan untuk dilakukan pengulangan terkait kesulitan mendapatkan spesimen baru, pertimbangkan kondisi klinis pasien. b. Pasien yang terkonfirmasi sebagai pasien TBC Rifampisin resistan akan dilanjutkan dengan pemeriksaan molekuler (LPA lini dua atau TCM XDR) dan pemeriksaan paket standar uji kepekaan fenotipik. Fasilitas Pelayanan Kesehatan akan mengirimkan spesimen dahak dari pasien tersebut ke laboratorium rujukan sesuai jejaring rujukan yang berlaku. Hasil pemeriksaan ini akan menentukan paduan pengobatan TBC RO yang akan diberikan terhadap pasien. c. Pasien dengan hasil MTBC pos Rif sensitif berdasarkan riwayat pengobatannya terdiri dari: 1) Pasien berasal dari kriteria terduga TBC baru akan dilakukan inisiasi pengobatan dengan OAT kategori 1. 2) Pasien berasal dari kriteria terduga TBC dengan riwayat pengobatan sebelumnya (kambuh, gagal, loss to follow up, tidak konversi) akan dilanjutkan dengan pemeriksaan uji kepekaan terhadap INH. Inisiasi atau melanjutkan pengobatan dengan OAT Kategori 1 dilakukan sambil menunggu hasil uji kepekaan terhadap INH. Apabila hasil uji kepekaan menunjukkan INH resistan akan diberikan paduan pengobatan TBC 44
monoresistan INH. d. Pasien dengan hasil MTBC indeterminate akan dilakukan pengulangan oleh laboratorium TCM sebanyak 1 kali untuk memastikan status resistansi terhadap rifampisin. Gunakan dahak dengan kualitas baik yaitu volume 3-5 ml dan mukopurulen. e. Pasien dengan hasil TCM gagal (invalid, error, no result) akan dilakukan pengulangan oleh laboratorium TCM untuk memastikan pasien positif atau negatif TBC dan mengetahui status resistansi terhadap rifampisin. Gunakan sisa sampel jika masih tersedia. Pada kondisi volume sampel kurang dari 2 ml, gunakan dahak kedua. Apabila dahak kedua tidak tersedia, kumpulkan dahak baru dengan kualitas baik yaitu volume 3-5 ml dan mukopurulen. f. Pasien dengan hasil MTBC negatif dapat dilakukan pemeriksaan foto toraks dan/atau pemberian antibiotik spektrum luas. Pasien tersebut dapat didiagnosis sebagai TBC klinis sesuai pertimbangan klinisi. g. Penegakan diagnosis TBC secara klinis harus didahului dengan pemeriksaan bakteriologis sesuai dengan butir 1 di atas. h. Fasilitas Pelayanan Kesehatan bersama dinas kesehatan setempat harus mengevaluasi proporsi pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis dibandingkan dengan pasien TBC terkonfirmasi klinis. Proporsi antara terkonfirmasi bakteriologis dan terdiagnosis klinis idealnya adalah 60:40. 6. Fasilitas pelayanan kesehatan yang belum/tidak mempunyai TCM, harus merujuk terduga TBC atau dahak dari terduga TBC tersebut ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM. Merujuk dahak lebih direkomendasikan dibanding merujuk terduga TBC terkait alasan pengendalian infeksi. 45
7. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota mengatur jejaring rujukan dan menetapkan Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM menjadi pusat rujukan pemeriksaan TCM bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan di sekitarnya. 8. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota menyiapkan sumber daya di fasilitas pelayanan kesehatan yang akan mengoperasikan TCM. 9. Jika fasilitas pelayanan kesehatan mengalami kendala mengakses layanan TCM berupa kesulitan transportasi, jarak dan kendala geografis maka penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis. 10. Pasien TBC yang terdiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopis harus dilakukan pemeriksaan lanjutan menggunakan TCM. Dinas kesehatan berperan mengatur jejaring rujukan spesimen ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM terdekat. Jumlah dahak yang dikirimkan adalah sebanyak 2 dahak. Pemeriksaan TCM ini bertujuan untuk mengetahui status resistansi terhadap Rifampisin. Tindak lanjut hasil pemeriksaan TCM pada pasien yang terdiagnosis TBC melalui pemeriksaan mikroskopis adalah sebagai berikut: a. Pasien terdiagnosis sebagai TBC terkonfirmasi bakteriologis dari pemeriksaan mikroskopis. 1) Apabila hasil TCM lanjutan menunjukkan MTBC pos Rifampisinresistan, pertimbangkan kriteria terduga (baru atau memiliki riwayat pengobatan sebelumnya) dan mengikuti alur sesuai poin 5.a di atas. 2) Apabila hasil TCM lanjutan menunjukkan MTBC pos Rifampisin sensitif, MTBC pos Rifampisin indeterminate, MTBC negatif dan hasil gagal (error, invalid, no result) maka hasil TCM tidak mengubah diagnosis pasien sebagai TBC terkonfirmasi bakteriologis. 46
b. Pasien terdiagnosis sebagai TBC klinis dengan hasil BTA negatif. 1) Apabila hasil TCM lanjutan menunjukkan MTBC pos Rifampisinresistan, pertimbangkan kriteria terduga (baru atau memiliki riwayat pengobatan sebelumnya) dan mengikuti alur sesuai poin 5.c di atas. 2) Apabila hasil TCM lanjutan menunjukkan MTBC pos Rifampsisin sensitif, MTBC pos Rifampisin indeterminate, lanjutkan pengobatan, pasien dinyatakan sebagai TBC terkonfirmasi bakteriologis. 3) Apabila hasil TCM lanjutan menunjukkan MTBC negatif atau hasil gagal lanjutkan pengobatan, pasien tetap sebagai TBC terdiagnosis klinis b. Diagnosis TBC Ekstra-paru 1) Diagnosis pasti pada pasien TBC ekstra-paru ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau histopatologis dari contoh uji yang diambil dari organ tubuh yang terkena. 2) Pemeriksaan mikroskopis dahak wajib dilakukan untuk memastikan kemungkinan TBC Paru. 3) Pemeriksaan TCM berasal dari contoh uji cairan serebrospinal (Cerebro Spinal Fluid/CSF), pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus/BAJaH (Fine Neddle Aspirate Biopsy/FNAB) dan contoh uji jaringan. c. Diagnosis TBC Resisten Obat (TBC-RO) Diagnosis TBC resistan obat dipastikan berdasarkan pemeriksaan TCM. Jumlah spesimen dahak yang diperlukan untuk pemeriksaan TCM sebanyak 2 (dua) dahak dengan kualitas yang bagus. Kualitas dahak yang baik adalah dahak mukopurulen dengan volume 3-5 ml. Dahak dapat berasal dari pengambilan Sewaktu-Pagi, Pagi-Sewaktu maupun Sewaktu- Sewaktu dengan syarat jarak pengambilan minimal 2 jam. Satu dahak diperiksa TCM, satu dahak lain akan disimpan jika 47
diperlukan pengulangan TCM yaitu pada hasil indeterminate, invalid, error, no result, serta pada hasil Rif Resistan pada kelompok risiko rendah TBC RO. Berdasarkan faktor risiko kejadian TBC RO, terdapat kelompok risiko tinggi TBC RO (berasal dari kriteria terduga TBC RO) dan risiko rendah TBC RO (berasal dari selain kriteria terduga TBC RO). Pasien dengan hasil MTBC Resistan Rifampisin dari kelompok risiko rendah TBC RO harus dilakukan pemeriksaan TCM ulang menggunakan dahak kedua yang berkualitas baik di fasyankes TCM asal. Pengulangan hanya dilakukan sebanyak 1 kali. Terdapat beberapa kemungkinan hasil pengulangan sebagai berikut: a) Hasil TCM kedua adalah Rif Res, maka pasien terkonfirmasi sebagai Rif Res. b) Hasil TCM kedua adalah Rif Sen, maka pasien dinyatakan sebagai pasien TBC Rif Sen. c) Hasil TCM kedua adalah Neg, Indeterminate, Error, Invalid maupun No Result, maka tidak diperbolehkan dilakukan pengulangan lagi. MTBC telah terkonfirmasi, namun resistansi terhadap Rifampisin tidak diketahui. Karena pasien berasal dari kelompok risiko rendah TBC RO, pasien dinyatakan sebagai pasien TBC Rif Sen. d. Diagnosis TBC pada pasien dengan Ko-morbid Pasien TBC dalam proses pengobatannya adakalanya mengalami Ko-morbid yaitu dengan ODHA dan penyandang Diabetes Melitus (DM). Penegakkan diagnosis TBC pada ODHA maupun DM sama dengan diagnosis TBC tanpa ko- morbid. 48
Catatan: Merujuk pada Permenkes No. 21 tentang Penanggulangan HIV dan AIDS, semua pasien TBC dianjurkan untuk tes HIV melalui pendekatan TIPK sebagai bagian dari standar pelayanan TBC. tahun 2013 4. Diagnosis TBC Anak Secara umum penegakan diagnosis TBC pada anak didasarkan pada 4 hal, yaitu: a. Konfirmasi bakteriologis TBC b. Gejala klinis khas TBC c. Adanya bukti infeksi TBC (hasil uji tuberculin positif atau kontak eratdengan pasien TBC) d. Gambaran foto toraks sugestif TBC Indonesia telah Menyusun system skoring untuk membantu menegakkan diagnosis TBC pada anak. System skroing ini membantu tenaga Kesehatan agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan penunjang sederhana sehingga mengurangi terjadinya underdiagnosis maupun overdiagnosis TBC. Pada anak yang teridentifikasi sebagai terduga TBC, maka alur penegakan diagnosis dapat dilihat pada bagan berikut: 49
Bagan 1. Alur diagnosis TBC Anak Anak dengan satu atau lebih gejala khas TBC: Batuk ≥ 2 minggu Demam ≥ 2 minggu BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya Malaise ≥ 2 minggu Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) TBC Positif Negatif Contoh uji tidak diperoleh Ada akses foto rontgen toraks dan/atau uji tuberkulin*) Tidak ada akses foto rontgen toraks dan uji tuberkulin Skoring sistem Skor ≥6 Skor < 6 Uji (+) ada TBCparu**) tuberkulin dan/atau kontak Uji tuberkulin (- ) dan Tidak ada kontak TBC paru**) TBC anak terkonfirm asi TBC anak Ada kontak TBC paru**) Tidak jelas pasien paru**) ada/tidak kontak TBC Terapi OAT***) Observasi gejala selama 2 minggu Menetap Menghilang Bukan TBC 50
Keterangan: Dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan sputum **) Kontak TBC Paru Dewasa dan Kontak TBC Paru Anak terkonfirmasi bakteriologis ***) Evaluasi respon pengobatan. Jika tidak merespon baik dengan pengobatan adekuat, evaluasi ulang diagnosis TBC dan adanya komorbiditas atau rujuk. Penjelasan: a. Pemeriksaan TCM tetap merupakan pemeriksaan utama untuk konfirmasi diagnosis TBC pada anak. Berbagai upaya dapat dilakukan untuk memperoleh spesimen dahak, di antaranya induksi sputum. b. Observasi persistensi gejala selama 2 minggu dilakukan jika anak bergejala namun tidak ditemukan cukup bukti adanya penyakit TBC. Jika gejala menetap, maka anak dirujuk untuk pemeriksaan lebih lengkap. Pada kondisi tertentu di mana rujukan tidak memungkinkan, dapat dilakukan penilaian klinis untuk menentukan diagnosis TBC anak. c. Berkontak dengan pasien TBC paru dewasa adalah kontak serumah ataupun kontak erat, misalnya di sekolah, pengasuh, tempat bermain, dan sebagainya. d. Pada anak yang pada evaluasi bulan ke-2 tidak menunjukkan perbaikan klinis sebaiknya diperiksa lebih lanjut adanya kemungkinan faktor penyebab lain misalnya kesalahan diagnosis, adanya penyakit penyerta, gizi buruk, TBC resistan obat maupun masalah dengan kepatuhan berobat dari pasien. Apabila fasilitas tidak memungkinkan, pasien dirujuk ke RS. Yang dimaksud dengan perbaikan klinis adalah perbaikan gejala awal yang ditemukan pada anak tersebut pada saat diagnosis. e. Selain pada anak yang datang ke faskes dengan gejala atau tanda TBC, evaluasi TBC juga harus dilakukan pada setiap anak yang berkontak dengan pasien TBC. 51
1) Tabel 1. Skoring sistem TBC Anak Parameter KontakTBC 0 Tidak jelas 1
2 Laporan keluarga, BTA (-)/BTA tidak jelas/tidaktahu 3 BTA(+) Uji tuberculin (Mantoux) Negatif
Positif (≥10 mm atau ≥5 mm pada imunokompromais) Berat Badan/ Keadaan Gizi
BB/TBC<90% atau BB/U<80% Klinis gizi buruk atau BB/TBC<70% atau BB/U<60%
Demam yang tidak diketahui Penyebabnya
≥2 minggu
Batuk kronik Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal - ≥3 minggu ≥1 cm, lebih dari 1 KGB,tidak nyeri - - Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang
Ada pembengkakan
Foto toraks Normal/ kelainan tidak jelas Gambaran sugestif (mendukung) TBC
Skor Total Parameter Sistem Skoring: a. Kontak dengan pasien TBC BTA positif diberi skor 3 bila ada bukti tertulis hasil laboratorium BTA dari sumber penularan yang bisa diperoleh dari TBC 01 atau dari hasil laboratorium b. Penentuan status gizi Berat badan dan panjang/tinggi badan dinilai saat pasien datang (moment opname) 2) Dilakukan dengan parameter BB/TBC atau BB/U. penentuan status gizi untuk anak usia ≤ 6 tahun merujuk pada buku KIA Kemenkes 2016, sedangkan untuk anak usia > 6 tahun merujuk pada standar WHO 2005 yaitu grafik IMT/U 3) Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi selama 1-2 bulan 52 Skor
Gambar 4. Alur Diagnosis TBC-RO Pada Anak Catatan: a) suhu > 40 C, hipoksia, distress respirasi, hemoptysis, gizi buruk, kejang, penurunan kesadaran, b) TBC meningitis, TBCmilier c) pemberian terapi secara empiris harus didiskusikan dan diputuskan oleh Tim Ahli Klinis TBC-RO anak. Regimenterapi empiris disesuaikan dengan pola resistensi dari kasus indeks penularannya d) OAT lini satu tidak diberikan jika kasus indeks adalah pasien TBC-RO terkonfirmasi atau jika anak gagal terapi TBC B. Klasifikasi pasien TBC Selain dari pengelompokan pasien sesuai definisi kasus TBC tersebut di atas, pasien TBC juga diklasifikasikan menurut lokasi anatomis penyakit, riwayat pengobatan sebelumnya, status resistensi OAT dan status HIV. Klasifikasi pasien TBC tersebut bertujuan untuk: 1. Pencatatan dan pelaporan pasien yang akurat 2. Penetapan paduan pengobatan yang tepat 3. Standarisasi proses pengumpulan data untuk program penanggulangan 53
TBC 4. Analisis kohort hasil pengobatan 5. Pemantauan kemajuan dan evaluasi efektifitas program TBC secara tepat baik dalam maupun antar kabupaten/kota, provinsi, nasional dan global. 1. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit : a. Tuberkulosis paru : Adalah TBC yang berlokasi pada parenkim (jaringan) paru. Milier TBC dianggap sebagai TBC paru karena adanya lesi pada jaringan paru. Pasien yang menderita TBC paru dan sekaligus juga menderita TBC ekstra paru, diklasifikasikan sebagai pasien TBC paru. b. Tuberkulosis Ekstra paru: Adalah TBC yang terjadi pada organ selain paru, misalnya: pleura, kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak dan tulang. Limfadenitis TBC dirongga dada (hilus dan atau mediastinum) atau efusi pleura tanpa terdapat gambaran radiologis yang mendukung TBC pada paru, dinyatakan sebagai TBC ekstra paru. Diagnosis TBC ekstra paru dapat ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis. Diagnosis TBC ekstra paru harus diupayakan secara bakteriologis dengan ditemukannya Mycobacterium tuberculosis. Bila proses TBC terdapat dibeberapa organ, penyebutan disesuaikan dengan organ yang terkena proses TBC terberat. 2. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya: a. Pasien baru TBC: adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TBC sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan (˂ dari 28 dosis). b. Pasien yang pernah diobati TBC: adalah pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT selama 1 bulan atau lebih (≥ dari 28 dosis). Pasien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TBC terakhir, yaitu: 1) Pasien kambuh: adalah pasien TBC yang pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis 54
TBCberdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis (baik karena benar-benar kambuh atau karena reinfeksi). 2) Pasien yang diobati kembali setelah gagal: adalah pasien TBC yang pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir. 3) Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow- up): adalah pasien yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up. (Klasifikasi ini sebelumnya dikenal sebagai pengobatan pasien setelah putus berobat /default). 4) Lain-lain: adalah pasien TBC yang pernah diobati namun hasil akhirpengobatan sebelumnya tidak diketahui. Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui. adalah pasien TBC yang tidak masuk dalam kelompok a) atau b). 3. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat Pengelompokan pasien disini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa: a. Monoresistansi: resistansi terhadap salah satu OAT lini pertama, misalnya resistansi terhadap isoniazid (H) b. Poliresistansi: resistansi terhadap lebih dari satu OAT lini pertama selain dari kombinasi obat isoniazid dan rifampisin (HR), misalnya resistan isoniazid dan etambutol (HE), rifampisin etambutol (RE), isoniazid etambutol dan streptomisin (HES), atau rifampisin, etambutol dan streptomisin (RES) c. Multidrug resistance (MDR): resistansi terhadap isoniazid dan rifampisin (HR), dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya resistan HR, HRE, HRES d. Pre-XDR: TBC MDR yang disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon atau salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin) e. Extensively Drug Resistance (XDR): TBC MDR disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon dan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin) f. TBC resistan rifampisin (TBC RR): Resistan terhadap rifampisin (dalam bentuk monoresistan, poliresistan, TBC MDR, TBC XDR) yang terdeteksi menggunakan metode fenotipik ataupun genotipik, dengan atau tanparesistansi terhadap obat antituberkulosis lain 55
4. Klasifikasi pasien TBC berdasarkan status HIV a. Pasien TBC dengan HIV positif (pasien ko-infeksi TBC/HIV): adalah pasien TBC dengan: Hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedang mendapatkan ART, atau Hasil tes HIV positif pada saat diagnosis TBC. b. Pasien TBC dengan HIV negatif: adalah pasien TBC dengan: Hasil tes HIV negatif sebelumnya, atau Hasil tes HIV negatif pada saat diagnosis TBC. Catatan: Apabila pada pemeriksaan selanjutnya ternyata hasil tes HIV menjadi positif, pasien harus disesuaikan kembali klasifikasinya sebagai pasien TBC dengan HIV positif. c. Pasien TBC dengan status HIV tidak diketahui: adalah pasien TBC tanpaada bukti pendukung hasil tes HIV saat diagnosis TBC ditetapkan. Catatan: Apabila pada pemeriksaan selanjutnya dapat diperoleh hasiltes HIV pasien, pasien harus disesuaikan kembali klasifikasinyaberdasarkan hasil tes HIV terakhir. VI. Komunikasi Motivasi Pengobatan pasien TBC memakan waktu yang lama, oleh sebab diperlukan suatu upaya serta tekad yang kuat dari pasien dengan dukungan lingkungan sekitarnya agar dapat menjalani pengobatan sampai sembuh. Oleh sebab itu diperlukan dorongan bagi pasien agar dapat memotivasi dirinya untuk membuat keputusan terkait tata laksana pengobatan yang dijalaninya. 1. Definisi Komunikasi Motivasi (KM) Metode komunikasi untuk motivasi (KM) adalah salah satu pendekatan komunikasi untuk perubahan perilaku. Meskipun tidak semua perubahan perilaku dalam masalah kesehatan dapat diselesaikan dengan pendekatan KM. Sebagai model komunikasi, KM bersifat membimbing dan berpusat pada pasien untuk perubahan perilaku dengan cara membantu pasien mengatasi sikap mendua dalam membuat keputusan. Perilaku pasien cenderung berubah apabila memiliki motivasi kuat untuk berubah yang berasal dari pemikiran mereka sendiri. KM memuat 4 ketrampilan dasar yaitu (Refleksi, Afirmasi, Pertanyaan Terbuka - Tertutup - Mengarahkan, dan Bertanya - Cerita - Bertanya). itu 56
Konsep dasar KM terdiri dari kolaborasi antara petugas kesehatan dan pasien dalam upaya untuk memunculkan motivasi dalam diri pasien dan menghargai otonomi pasien. 2. Prinsip umum KM : a. Menunjukkan empati Empati adalah kemampuan seseorang untuk mengenali, mempersepsi dan merasakan perasaan orang lain. Didalam menerapkan KM petugas kesehatan menaruh perhatian penuh untuk memahami pasien dan melihat masalah dari sudut pandang pasien. Contoh : Pasien mengatakan : "Saya tidak tahu berbuat apa untuk pengobatan TBC karena saya harus minum obat banyak sekali". Empati petugas ditunjukkan dengan mengucapkan: "Kedengarannya anda kuatir tentang pengobatan anda" b. Hindari perdebatan Di dalam praktik sehari-hari yang berhubungan dengan kesehatan, pasien seringkali membuat keputusan yang menurut petugas kurang tepat sehingga petugas cenderung mengarahkan ke arah yang benar. Dalam penerapan KM sebaiknya petugas menghindari perdebatan untuk mengubah keputusan pasien karena membuat pasien tidak nyaman. Petugas sebaiknya memahami dan mengetahui alasan mengapa pasien mengambil keputusan tersebut, serta bekerja sama untuk menggali pilihan-pilihan lain yang lebih baik bagi pasien. Contoh : Pasien memutuskan untuk berhenti minum obat karena efek samping obat berupa mual dan pusing. Petugas menjelaskan bahwa efek samping ini dapat diatasi dengan cara berkonsultasi ke puskesmas dan mendapatkan obat untuk menanggulangi efek samping tersebut tanpa harus berhenti meminum obat demi kesembuhan pasien. c. Memberikan gambaran dua situasi berbeda Dalam situasi tertentu terkadang pasien tidak dapat mengambil keputusan terkait dengan masalah kesehatannya. Petugas membimbing pasien untuk memberikan gambaran tentang kondisi 57
berbeda yang akan terjadi bila pasien mengambil keputusan untuk berobat atau tidak. Hal ini akan membantu pasien melihat dampak negatif dan positif dari masalah kesehatannya dan termotivasi untuk membuat suatu keputusan yang tepat. Contoh : Bila pasien menolak memulai pengobatan TBC, Petugas dapat membimbing pasien untuk membayangkan dalam 6 bulan ke depan apabila pasien meminum obat dan tidak menjalankan pengobatan TBC.Pasien diminta untuk membandingkan kedua hal tersebut. d. Memampukan pasien dalam membuat keputusan Melalui tahapan ini petugas kesehatan bukan hanya membantu pasien dalam meneguhkan motivasi tetapi juga meningkatkan rasa percaya diri dan kemampuan pasien untuk berubah menjadi lebih baik. Contoh : Pasien memutuskan untuk memulai pengobatan penyakitnya. Petugas kesehatan mendukung keputusan pasien menyampaikan kepada pasien apa yang bisa dibantu untuk memudahkan pasien menjalani pengobatan 3. Keterampilan dasar Komunikasi Motivasi Terdapat 4 ketrampilan kunci komunikasi untuk Motivasi (KM), antara lain: a. Refleksi - Mengulang pernyataan pasien Refleksi adalah pernyataan (bukan pertanyaan) yang mengharuskan petugas kesehatan mendengarkan, mengamati dan menginterpretasi isyarat verbal dan visual pasien agar sesuai dengan yang dimaksud. Untuk dapat mengulang pernyataan pasien, petugas harus mendengarkan dengan baik apa yang disampaikan pasien. Keterampilan ini membutuhkan banyak praktik. Mendengarkan yang baik bukan berarti diam dan hanya mendengarkan apa yang pasien katakan. Kunci dari mendengarkan secara aktif adalah bagaimana petugas menanggapi kata-kata pasien. Oleh karena itu teknik ini kadang disebut juga "empati" atau "mendengarkan secara aktif". Berikut ini hal-hal yang tidak disarankan dan harus dihindari: - Memberi advis, saran atau solusi. dan 58
- Persuasi atau mengkuliahi. - Menceramahi. - Tidak menyetujui, menghakimi atau mempersalahkan. - Menyepakati, menyetujui, ataumemberi ungkapan. - Mempermalukan, mengolok-olok atau memberi julukan. - Menganalisa. - Meyakinkan atau memberi simpati. - Mempertanyakan atau menggali informasi (probing). Perilaku-perilaku di atas tidak disarankan karena bukan termasuk cara mendengarkan yang aktif, namun mengalihkan perhatian petugas dari mendengarkan pasien dan menghambat penggalian diri pasien. Petugas mengarahkan pasien untuk mendengarkan petugas, seolah- olah petugas mengerti yang terbaik bagi pasien. Perilaku-perilaku di atas tidak membantu dalam menggali sikap ambivalensi (mendua) pasien, namun hanya mencoba memaksa pasien untuk menyetujui sebuah solusi secara dini. Petugas kesehatan tidak sungguh-sungguh mendengarkan, dan tidak memberi kesempatan kepada pasien untuk berbicara. Inti refleksi adalah menduga maksud perkataan pasien. Petugas harus mendengarkan kata-kata pasien, dan memahaminya karena bisa terjadi salah pengertian. Refleksi memungkinkan petugas menduga maksud perkataan pasien dan menyuarakan dugaan tersebut dalam bentuk pernyataan. Dalam refleksi digunakan pernyataan, dan bukan pertanyaan karena pertanyaan menuntut jawaban dari pasien, yang dapat menimbulkan sikap membela diri dari sisi pasien. Sedangkan pernyataan tetap berfokus pada pasien sehingga pasien dapat memberi/tidak memberi reaksi terhadap refleksi petugas, sesuai keinginan pasien. Tingkat refleksi berbeda-beda, beberapa diantaranya cukup sederhana. Terkadang hanya mengulangi satu atau dua kata dari pernyataan pasien sudah cukup, dengan hanya mengulangi atau mengulangi pernyataan awal pasien dengan kata-kata yang sedikit berbeda. Contoh: Pasien: "Saya tidak merasa baik hari ini." Petugas Kesehatan: "Bapak kurang sehat hari ini" Refleksi sederhana berguna untuk menggerakkan pembicaraan, tapi 59
cenderung lebih lambat. Anda juga bisa merasa seperti burung beo, hanya mengulangi segala yang pasien katakan - ini melelahkan petugas, dan menjengkelkan bagi pasien. Refleksi kompleks sebaliknya menambah arti atau penekanan terhadap apa yang dikatakan pasien, dengan membuat dugaan tentang makna lebih dalam dari pernyataan pasien, atau menduga apa yang akan mereka katakan selanjutnya. Contoh: Pasien : "Saya tahu perlu diperiksa dahak untuk mengetahui saya sakit TBC-RO, tapi saya takut." Petugas Kesehatan : "(menduga) Kalau Bapak ternyata hasilnya TBC- RO, Bapak tidak tahu harus berbuat apa." Pada percakapan di atas, pasien tidak mengatakan kuatir bila hasil pemeriksaan dahak positif TBC-RO, namun petugas mempunyai cukup alasan untuk menduga kekuatiran pasien. Percakapan juga dapat mengarah ke pembicaraan tentang apa yang menjadi hambatan untuk tes laboratorium. Refleksi ini walaupun awalnya terasa canggung, namun mempermudah proses komunikasi dan kesamaan persepsi antara petugas dan pasien. Prinsipnya adalah untuk tidak menduga yang berlebiihan. Ada beberapa jenis refleksi kompleks yang dapat digunakan agar percakapan dengan pasien terus mengalir. Parafrase: menyatakan ulang dan menyimpulkan arti dari pernyataan pasien Refleksi perasaan: menekankan aspek emosi dari komunikasi Refleksi dua arah: menyampaikan dua sisi dari suatu isu: "Di satu pihak ..., di lain pihak ..." Merangkum: merefleksikan berbagai pesan yang dibuat pembicara, merangkumnya menjadi satu Refleksi tidak lebih panjang dari pernyataan yang direfleksikan - semakin ringkas semakin baik. Buat satu dugaan apa yang dimaksud dalam pernyataan pasien, dan tidak berbelit-belit. b. Peneguhan (afirmasi) - Melihat sisi positif Afirmasi adalah menekankan hal yang positif. Seringkali petugas lebih fokus mengkoreksi kesalahan pasien sehingga lupa perilaku positif pasien. 60
Melakukan afirmasi berarti memberikan dukungan dan semangat yang berguna sehingga pasien merasa dihargai dan dipercayai oleh petugas. Contoh afirmasi sederhana: "Anda berusaha cukup keras minggu ini!" "Meskipun anda tidak terlalu berhasil, anda menunjukkan niat untuk sembuh" "Terima kasih karena telah kembali sesuai janji - ini menunjukkan anda memperhatikan kesehatan anda dengan serius!" Afirmasi sebaiknya tidak dibuat-buat, tulus dan apa adanya. Afirmasi juga bisa digunakan untuk "mengemas" sikap atau situasi pasien dengan positif. Contoh: "Anda kesal dengan diri anda sendiri karena telah berjanji untuk minum obat TBC/ARV setiap hari. Anda terganggu dengan efek samping obat yang menyebabkan mual dan muntah-muntah. Anda tetap berusaha untuk datang minum obat setiap hari ke Puskesmas. Anda mempunyai kemauan kuat untuk sehat." Penting untuk diingat bahwa afirmasi bukan memuji. Memuji bisa menjadi hambatan berkomunikasi dengan pasien karena menempatkan petugas dalam posisi menilai pasien dimana petugas memutuskan perilaku mana yang dipuji dan mana yang dikritisi. Ada beberapa cara untuk menghindari masalah ini: Hindari penggunaan kata "Saya" Fokus pada perilaku yang spesifik Fokus pada deskripsi, bukan evaluasi Sebagai catatan, afirmasi biasanya diletakkan di akhir kalimat. c. Pertanyaan - Terbuka, Tertutup dan Mengarahkan Pertanyaan diajukan untuk membantu petugas memahami pasien dengan lebih baik, termasuk pengetahuan, kebutuhan dan kekuatiran mereka. Namun, petugas terkadang tidak melakukannya dengan baik. Sering terjadi petugas langsung mengajukan banyak pertanyaan: "Apakah anda selalu memakai masker??" "Apakah anda teratur minum obat?" "Apakah anda masih merokok?" "Apakah anda sudah dites HIV?" "Apakah keluarga mengetahui anda sakit TBC-RO? 61
Apabila pasien tiba-tiba dihadapkan pada banyak pertanyaan, maka pasien akan merasa diinterogasi. Pertanyaan yang diajukan dapat memberikan informasi spesifik, namun menunjukkan posisi petugas yang lebih superior dan dapat merusak hubungan yang dibangun. Pertanyaan yang lebih baik: "Efek samping apa yang anda rasakan setelah minum obat TBC?". Pertanyaan terbuka adalah pertanyaan yang memberikan kebebasan pasien untuk menjawab. Contoh: "Apa yang membuat anda sulit memakai masker setiap hari?" "Apa yang membuat anda sulit datang ke Puskesmas setiap hari?" "Bagaimana supaya keluarga anda tidak tertular?" Pertanyaan terbuka merupakan keterampilan penting memungkinkan menggali banyak informasi dari pasien. Pertanyaan terbuka memungkinkanpasien untuk berbagi informasi pengalaman sesuai keinginan mereka. Hal ini menegaskan kembali hubungan antara petugas dan pasien. Pasien bisa juga berbagi informasi atau pengalaman yang tidak pernah kita duga sebelumnya. Pertanyaan terbuka bukan satu-satunya pertanyaan yang tepat. Kebalikan dari pertanyaan terbuka ialah pertanyaan tertutup - yang membatasi pilihan pasien dalam merespon, dan/atau menggali informasi spesifik. Contoh: "Apakah anda merokok?" "Berapa usia anda?" "Dimana alamat anda?" Pertanyaan tertutup bisa digunakan untuk melakukan cek kesimpulan (Contoh: "Apakah saya melupakan sesuatu?") atau untuk mengajukan permohonan ijin (Contoh: "Apakah anda ingin tahu lebih jauh tentang ini?") atau untuk meminta klarifikasi tentang poin spesifik dimana pertanyaan terbuka telah gagal memberikan jawaban. Pesan yang ingin disampaikan disini ialah bahwa pertanyaan tertutup bukan berarti tidak boleh digunakan sama sekali, namun digunakan sesuai dengan keperluannya. Tipe pertanyaan yang sebaiknya dihindari ialah "pertanyaan yang mengarahkan" atau pertanyaan yang tidak membutuhkan jawaban yang atau 62
(retorika): "Anda menggunakan masker, bukan?" "Anda tahu bahwa tuberkolosis itu menular, kan? "Bukankan istri anda berarti bagi anda?" Pertanyaan-pertanyaan ini selain membatasi kemungkinan jawaban, namun juga mengarahkan pada jawaban tertentu. Hal ini bukan hanya menempatkan petugas dalam posisi yang lebih tinggi (menilai hal yang baik dan hal yang jelek), namun jawaban juga tidak bisa dipercaya sepenuhnya. Apakah pasien benar mengunakan masker atau ia menjawab karena petugas menginginkan jawaban demikian? d. Bertanya-Beritahu-Bertanya (Ask-Tell-Ask) - Memberi Informasi dan Saran Ada dua hal penting dalam KM yang perlu diingat: 1) Petugas memberi informasi dan/atau saran berdasarkan ijin 2) Petugas tidak perlu memberikan semua informasi namun sesuai dengan kebutuhan dan perspektif pasien sehingga pasien dapat mengambil kesimpulan sendiri. 4. Bertanya (Ask) Bertanya - Beritahu - Bertanya atau B3 merupakan strategi sederhana untuk mengukur sejauh mana pemahaman pasien dan memberikan informasi sesuai kebutuhan. Strategi ini dimulai dengan sebuah pertanyaan untuk menelusuri pengetahuan dan pengalaman pasien, minat pasien, dll. Beberapa contoh pertanyaan: "Ceritakan pada saya apa yang Anda ketahui tentang efek samping dari pengobatan TBC." "Menurut Anda apa manfaat terbesar dari memakai masker?" "Apa yang Anda pikirkan tentang HIV?" Di sini tujuannya adalah untuk mendapat informasi tentang pengalaman dan/atau pengetahuan pasien sebelumnya. Hal ini untuk menghindari petugas memberikan informasi yang sudah diketahui pasien. Selain itu juga bisa mengetahui sejauh mana pemahaman pasien, dan dengan demikian petugas bisa memberi informasi relevan untuk pasien. Strategi ini ditujukan untuk membantu petugas agar waktu yang terbatas dapat difokuskan pada pemberian informasi yang bermanfaat bagi pasien. Mendapat persetujuan 63
Petugas menindaklanjuti pertanyaan di atas dengan pertanyaan berikut, untuk mendapat persetujuan pasien atas informasi atau saran tambahan yang akan diberikan, misalnya: "Apakah Anda berminat untuk mendengar lebih lanjut mengenai TBC Resistan Obat" "Apakah Anda keberatan kalau saya ceritakan bagaimana orang lain berhasil melakukannya?" Langkah ini penting untuk menunjukkan bahwa kita menghormati pasien dan dapat membuat pasien lebih mendengarkan apa yang petugas katakan. Apabila hubungan antara petugas dan pasien baik, maka pasien hampir selalu menyetujui permintaan petugas. Kadang-kadang pasien memiliki pemahaman yang salah dan petugas perlu mengkoreksi pemahaman tersebut. Teknik yang dapat digunakan tanpa menggurui dan tidak mengurangi rasa hormat ialah: Pertama, tunjukkan empati kepada pasien bahwa petugas memahami perasaan mereka. Kedua, ceritakan tentang orang lain mengalami hal yang sama. Ketiga, ceritakan bahwa orang lain tersebut akhirnya menyadari bahwa pemikiran tersebut tidak benar. Contoh : Petugas: "Ceritakan kepada saya apa yang Ibu tahu tentang melindungi diri Ibu dari penularan TBC ?." Pasien: "Saya tahu saya harus menggunakan masker. Tapi mustahil bagi saya untuk menggunakan masker terus menerus. Mereka merasa saya sebagai orang aneh dengan memakai masker terus!" Petugas : "Jadi walaupun Ibu tahu cara untuk tetap aman, Ibu merasa tidak berdaya untuk melakukan apa-apa. Saya kenal banyak wanita yang merasakan hal yang sama waktu mereka pertama memakai masker. Tetapi mereka berusaha dan mereka menemukan cara meyakinkan bahwa masker akan mencegah penularan TBC. Apa Ibu mau mendengar beberapa cara yang sudah berhasil bagi wanita-wanita lain?" Pasien: "Boleh, Dok!" 5. Memberi tahu (Tell) Bila pasien anda setuju untuk melanjutkan pembicaraan, langkah 64
selanjutnya adalah memberi informasi dan/atau saran. Kuncinya adalah fokus pada apa yang pasien butuhkan atau ingin ia ketahui. Itulah sebabnya bertanya ialah hal pertama yang sangat penting bagi petugas untuk dapat memberi informasi dengan jelas. Berikan sedikit informasi, lalu konfirmasi apakah pasien mengerti atau memiliki pertanyaan. Perlu diperhatikan bahwa memberi saran dengan 3B (Bertanya - Beritahu - Bertanya) berfokus pada perubahan dimana ada potensi pasien akan melawan. Oleh karena itu, memberi saran bukan hal utama dari strategi KM. KM berfokus menumbuhkan solusi yang datang dari pasien dan bukan dari petugas. Pada saat petugas perlu memberi saran, ingatlah beberapa hal ini: a. Minta persetujuan (seperti bila anda akan memberi informasi) b. Tekankan pilihan pribadi. Contoh: "Pada akhirnya keputusan ada di tangan anda. Namun demikian saya bisa menjelaskan beberapa pilihan ..." c. Tawarkan beragam pilihan sekaligus, jangan satu persatu. Ingat, petugas dapat memberi informasi (atau saran) tapi petugas tidak dapat mengharapkan reaksi pasien sesuai keinginan petugas. Lebih baik bila petugas bertanya untuk mendapatkan persetujuan. 6. Bertanya (Ask) Langkah ketiga dalam 3B adalah menanyakan lagi kepada pasien untuk menilai pengertian, interpretasi atau tanggapan mereka terhadap informasi dan/atau saran yang baru disampaikan. Ini harus dilakukan secara teratur, tiap kali setelah memberi informasi. Caranya beragam: "Jadi, apa artinya ini bagi Anda?" "Bagaimana perasaan Anda mengenai hal itu?" "Apa yang ingin anda tanyakan?" "Ceritakan yang saya baru sampaikan dengan kata-kata Anda sendiri." Proses ini dapat berupa mendengarkan secara reflektif di mana anda merefleksikan kembali reaksi pasien yang anda lihat dan dengar. Tujuannya adalah memberi ruang pada pasien untuk memproses dan menanggapi informasi yang baru anda sampaikan. 7. Menggabungkan semuanya 65
Masing-masing keterampilan tidak berfungsi secara terpisah, namun merupakan bagian perangkat bagi petugas, untuk menggerakkan pasien ke arah perubahan. Seperti dalam contoh di atas, anda dapat memulai sebuah sesi dengan peneguhan ("Senang bertemu Anda kembali!"), lalu bergerak ke pertanyaan terbuka ("Bagaimana dengan perubahan- perubahan yang kita diskusikan waktu itu?") setelah itu anda bisa mendengarkan secara reflektif untuk memandu percakapan dengan pasien ("Kedengarannya Anda sedikit kewalahan ...") dan 3B untuk memberi informasi baru ("Maukah Anda mendengar pengalaman orang lain yang berhasil mengatasi situasi seperti anda?") lalu merefleksikan dan merangkum perasaan, ide dan pengalaman pasien sementara terus meneguhkan contoh-contoh perubahan yang positif. Keterampilan KM bisa diulangi terus-menerus dalam berbagai kombinasi. Tabel 2. Keterampilan berkomunikasi dalam KM Keterampilan 1. Merefleksikan Tujuan yang ingin dicapai Pasien merasa lebih apa yang dihormati dan diterima dikatakan serta lebih dimengerti. pasien Pasien didorong untuk (reflection) memberikan informasi tambahan Pasien lebih bisa mengutarakan pikiran dan perasaannya. Pasien menjadi lebih sadar akan pikiran dan perasaannya. Petugas bisa meluruskan apabila terjadi kesalahpahaman pasien tentang perihal medis. Petugas bersikap tidak menghakimi kepada pasien. 2. Peneguhan Membantu petugas melibatkan pasien. 66
(affirmation) Mengurangi sikap pembelaan diri dari pasien. 3. Pertanyaan Mendorong keterbukaan pasien • Memberikan kesempatan terbuka (open yang lebih kepada pasien question) untuk bercerita tentang dirinya. 4. Bertanya - Beritahu Mendapatkan informasi dari pasien mengenai - Bertanya (Ask - tell sejauh mana pasien - ask) memahami tentang penyakitnya. Petugas dapat memberikan informasi tambahan kepada pasien tanpa memiliki kesan untuk "menggurui" pasien. VII. Upaya Pengendalian Faktor Risiko Kuman penyebab TBC adalah Mycobacterium tuberculosis (M.TBC). Seorang pasien TBC, khususnya TBC paru pada saat dia bicara, batuk dan bersin dapat mengeluarkan percikan dahak yang mengandung M.TBC. Orang-orang di sekeliling pasien TBC tsb dapat terpapar dengan cara menghirup percikan dahak. Infeksi terjadi apabila seseorang yang rentan menghirup percik renik yang mengandung kuman TBC melalui mulut atau hidung, saluran pernafasanatas, bronkhus hingga mencapai alveoli. 1. Faktor risiko terjadinya TBC a. Faktor kuman TBC. Pasien TBC dengan BTA positif lebih besar risiko menimbulkan penularan dibandingkan dengan BTA negatif. Makin tinggi jumlah kuman dalam percikan dahak, makin besar risiko terjadi penularan. Makin lama dan makin sering terpapar dengan kuman, makin besar risiko terjadi penularan. b. Faktor individu. 67
Beberapa faktor individu yang dapat meningkatkan risiko menjadi sakit TBC adalah: Faktor usia dan jenis kelamin: Kelompok paling rentan tertular TBC adalah kelompok usia dewasamuda yang juga merupakan kelompok usia produktif. Menurut hasil survei prevalensi TBC, laki-laki lebih banyak terkenaTBC dari pada wanita. Daya tahan tubuh: Apabila daya tahan tubuh seseorang menurun oleh karena sebab apapun, misalnya usia lanjut, ibu hamil, ko-infeksi dengan HIV, penyandang diabetes mellitus, gizi buruk, keadaan immunosupresif, bilamana terinfeksi dengan M.TBC, lebih mudah jatuh sakit. Perilaku: - Batuk dan cara membuang dahak pasien TBC yang tidak sesuaietika akan meningkatkan paparan kuman dan risiko penularan. - Merokok meningkatkan risiko terkena TBC paru sebanyak 2,2kali. - Sikap dan perilaku pasien TBC tentang penularan, bahaya, dancara pengobatan. Status sosial ekonomi: TBC banyak menyerang kelompok sosial ekonomi lemah. c. Faktor lingkungan: Lingkungan perumahan padat dan kumuhakan memudahkan penularan TBC.Ruangan dengan sirkulasi udara yang kurang baik dan tanpa cahaya matahari akan meningkatkan risiko penularan. 2. Upaya Pengendalian Faktor Risiko TBC Pencegahan dan pengendalian risiko bertujuan mengurangi sampai dengan mengeliminasi penularan dan kejadian sakit TBC di masyarakat. Upaya yang dilakukan adalah: 68
a. Pengendalian Kuman Penyebab TBC Mempertahankan cakupan pengobatan dan keberhasilan pengobatan tetap tinggi Melakukan penatalaksanaan penyakit penyerta (komorbid TBC) yang mempermudah terjangkitnya TBC, misalnya HIV, diabetes, dll. b. Pengendalian Faktor Risiko Individu Membudayakan PHBS atau Perilaku Hidup Bersih dan Sehat, makan makanan bergizi, dan tidak merokok. Membudayakan perilaku etika berbatuk dan cara membuang dahak bagi pasien TBC. Meningkatkan daya tahan tubuh melalui perbaikan kualitas nutrisi bagi populasi terdampak TBC. Pencegahan bagi populasi rentan melalui vaksinasi dan pengobatan pencegahan (Materi pencegahan bagi populasi rentan dibahas lebih lanjut pada modul pengobatan). c. Pengendalian Faktor Lingkungan Mengupayakan lingkungan sehat. Melakukan pemeliharaan dan perbaikan kualitas perumahan dan lingkungannya sesuai rumah yang memenuhi syarat rumah sehat. d. Pengendalian Intervensi daerah berisiko penularan Kelompok khusus maupun masyarakat umum yang berisiko tinggi penularan TBC (lapas/rutan, masyarakat pelabuhan, tempat kerja, institusi pendidikan berasrama, dan tempat lain yang teridentifikasi berisiko. Penemuan aktif masif di masyarakat (daerah terpencil, belum ada program, padat penduduk). e. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). Mencegah penularan TBC pada semua orang yang terlibat dalam pemberian pelayanan pada pasien TBC harus menjadi perhatian utama. Semua fasyankes yang memberi layanan TBC harus menerapkan PPI TBC untuk memastikan berlangsungnya deteksi 69
segera, tindakan pencegahan dan pengobatan seseorang yang dicurigai atau dipastikan menderita TBC. Materi PPI TBC akan dibahas lebih lanjut pada modul Manajemen. VIII. Pencatatan dan Pelaporan Penemuan Pasien TBC Pencatatan dan pelaporan yang terkait dengan penemuan pasien TBC adalah: 1. Daftar Terduga TBC (TBC.06) 2. Formulir Permohonan Pemeriksaan Bakteriologis TBC (TBC.05) 3. Register Laboratorium TBC untuk Laboratorium Faskes Mikroskopis danTes Cepat Molekuler (TBC.04) 4. Pelacakan Kontak Anak (TBC.15) 5. Formulir Investigasi Kontak Tuberkulosis (TBC.16) Contoh dan cara pengisian formulir dibahas dalam lembar kerja tersendiri. VIII. REFERENSI 1. Permenkes TBC No.67, tahun 2017 tentang Penanggulangan TBC 2. Strategi Nasional Pengendalian TBC, 2015- 20193. RAN 2015-2019 4. Juknis TBC Anak 5. Juknis Kontak Investigasi 6. Panduan DPPM TBC 7. Standar Pelayanan Laboratorium TBC 2015 IX. LAMPIRAN 1. LAMPIRAN 1: SKENARIO BERMAIN PERAN A. Judul: Investigasi Kontak Tujuan: Setelah bermain peran, peserta mampu melakukan Investigasi Kontak 70
Petunjuk: 1. Pelatih menyiapkan alat bantu bermain peran: a. Meja Kursi b. Formulir TBC.16K c. 2. Pelatih membagi peserta menjadi 5-6 kelompok 3. Pelatih meminta setiap kelompok menunjuk ketua kelompok masing- masing 4. Pelatih membagi setiap kelompok tersebut untuk memainkan skenario Investigasi Kontak, dengan pembagian peran sebagai berikut: a. Kader b. Petugas Kesehatan c. Kasus Indeks d. PMO dari kasus indeks e. Kontak Serumah dari Kasus Indeks f. Kontak Erat dari Kasus Indeks (tetangga, teman, dll) 5. Pelatih membagi skenario kepada masing - masing kelompok a. Ketua masing-masing kelompok menentukan pemain sesuai dengan skenario yang dibagikan b. Pelatih menentukan kelompok untuk bermain peran secara bergiliran c. Kelompok lainya yang tidak berperan diminta untuk mengamati, mencatat memberikan masukan untuk setiap pemain. d. Kelompok yang sedang memainkan skenario diminta untuk memberikan tanggapan terhadap masukan yang diberikan kelompok pengamat e. Pelatih menyimpulkan hasil roleplay di setiap kelompok Waktu : 90 menit terdiri dari : 1. Anggota kelompok yang berperan sebagai Petugas Kesehatan melakukan wawancara kepada Kasus Indeks untuk mengisi formulir TBC.16K, bermain peran 10 menit 2. Petugas kesehatan menghubungi kader dan berdiskusi untuk membuat pemetaan dan jadwal investigasi kontak dari seluruh kasus indeks pada area kerja, bermain peran 10 menit 3. Kader menghubungi PMO untuk menyusun jadwal kunjungan rumah dan informasi terkait kontak serumah dan kontak erat, bermain peran 10 menit 4. Kader melakukan investigasi kontak pada kontak serumah, bermain peran 15 menit 5. Kader melakukan investigasi kontak pada kontak erat, bermain peran 15 menit 6. Kader menyerahkan formulir TBC.16K kepada petugas kesehatan, bermain peran 5 menit 7. Tanya jawab dan kesimpulan 25 menit untuk seluruh kelompok. Waktu : 90 Menit B. Judul: Investigasi Kontak (IK) pada TBC Anak Tujuan: 71
Setelah bermain peran, peserta mampu melakukan Investigasi Kontak pada TBC Anak Petunjuk: 1. Peserta dibagi menjadi 5 kelompok, masing-masing kelompok terdiri dari 6 orang 2. Peran: a. 1 orang sebagai Dokter Puskesmas A b. 1 orang sebagai Petugas Kesehatan c. 1 orang Ibu Pasien Anak d. 1 orang Ayah Pasien Anak e. 1 orang kader Posyandu dan f. 1 orang Pamong Desa Skenario: 1. Di Poli Umum Puskesmas A pada waktu jam pelayanan menemukan seorang laki-laki berumur 38 tahun yang telah didiagnosis TBC oleh dokter, laki-laki tersebut tinggal bersama ibunya, istri dan dua anaknya laki-laki berusia 8 tahun dan 4 tahun. Berdasarkan temuan pasien TBC di Puskesmas A, maka akan dilakukan investigasi kontak di rumah pasien yang berada di Desa B, Jalan AB No.1, RT 12/RW13 Lakukan pertemuan di desa tersebut sebagai langkah/sosialisasi awal pelaksanaan investigasi kontak untuk mencari terduga (kontak) TBC baik pada anak maupun pada orang dewasa. 2. Lakikan pertemuan di Puskesmas untuk persiapan pelaksanaan IK dan tindak lanjut setelah kegiatan IK. Peserta pertamuan adalah Dokter Puskesmas, Petugas TBC, Petugas Laboratorium, Petugas Promkes, Bidandan Petugas Kesling 3. Dari hasil IK di rumah tersebut, ditemukan anak laki-laki berumur 4,5 tahun dan langsung dirujuk ke Puskesmas untuk dilakukan skoring pemeriksaan TBC. Disimpulkan anak tersebut tidak terdiagnosa TBC sehingga perlu diberikan TPT. Lakukan komunikasi, edukasi dan sosialisasi kepada orang tua anak tersebut, sehingga mau untuk menerima pengobatan TPT pada anak tersebut. 72
2. LAMPIRAN 2: TATACARA KERJA PENGUMPULAN DAN PENGIRIMAN DAHAK KE LABORATORIUM RUJUKAN (TCM) Pelaksana: Petugas Laboratorium Fasyankes Alat yang diperlukan: 1) Pot dahak steril sesuai standar lab TBC 2) Stiker/spidol 3) Sabun cuci tangan 4) Parafilm 5) Prosedur tetap pengumpulan dahak 6) Formulir TBC 05 Cara Kerja: 1) Persiapan pasien: a. Beritahu pasien tentang pentingnya mendapatkan dahak yang berkualitas untuk menentukan penyakitnya b. Anjurkan pasien untuk berdahak dalam keadaan perut kosong, dan membersihkan rongga mulut dengan berkumur dengan air bersih. c. Dahak adalah bahan infeksius, anjurkan pasien untuk berhati- hati saat berdahak dan mencuci tangan dengan sabun d. Anjurkan pasien untuk membaca prosedur tetap pengumpulan dahak yang tersedia di lokasi berdahak. 2) Persiapan Alat. a. Siapkan pot dahak steril. b. Beri identitas sesuai NKI pada badan pot dahak, tempelkan identitas pasien sesuai dengan NKI dan tambahkan tanda A untuk pot dahak sewaktu, B untuk pot dahak pagi dan C untuk pot dahak sewaktu ke 2 pada dinding badan pot jangan pada tutupnya. 3) Tulis identitas pasien dan tanggal pengambilan dahak pada formulir TBC 05 4) Cara pengeluaran dahak yang baik 73
a. Kumur-kumur dengan air bersih sebelum mengeluarkan dahak b. Bila memakai gigi palsu, lepaskan sebelum berkumur c. Tarik napas dalam (2-3 kali) d. Buka tutup pot, dekatkan ke mulut, berdahak dengan kuat dan ludahkan ke dalam pot dahak e. Tutup pot yang berisi dahak dengan rapat, segel dengan parafilm di sekeliling tutup pot dahak f. Cuci tangan dengan air dan sabun antiseptik Pada saat mendampingi pasien berdahak, petugas harus mendampingi pasien dengan memperhatikan arah angin sedemikian rupa agar arah angin tidak mengarah kepada petugas. Apabila ternyata dahak tidak memenuhi syarat pemeriksaan (air liur atau volumenya kurang), pasien harus diminta berdahak lagi. Apabila kesulitan mengeluarkan dahak: 1) Berikan obat batuk yang mengandung gliserol guayacolas sehari sebelum pengumpulan dahak, atau 2) Pasien dianjurkan berolahraga ringan: berlari-lari kecil,atau 3) Petugas melakukan tepukan-tepukan ringan dengan kedua telapak tangan pada punggung pasien,selama kurang lebih 3-5 menit 5) Cara menilai kualitas dahak secara makroskopis a. Lakukan penilaian terhadap dahak pasien tanpa membuka tutup pot melalui dinding pot yang transparan. b. Hal-hal yang harus diamati adalah volume 3-5 ml, dahak kental berwarna hijau kekuningan (mukopurulen). c. Setelah memeriksa kualitas dahak petugas harus mencuci tangan dengan air dan sabun. 6) Mengemas dahak untuk dirujuk Masukkan pot ke dalam kantong plastik bersegel (satu kantong berisi satu pot dahak), tutup segel kantong. 74
7) Simpan pada suhu kamar sampai waktu jadwal pengiriman (maksimal 48 jam sudah diterima di laboratorium DST dan harus diterima pada hari Senin-Kamis) a) Bila waktu pengiriman dahak ke laboratorium rujukan biakan/uji kepekaan l 48 jam - 72 jam, kotak styrofoam harus berisi ice pack agar suhu terjaga pada 4-80 oC b) Bila di daerah terkait telah tersedia laboratorium yang memiliki kemampuan biakan TBC maka rujukan ke laboratorium uji kepekaandikirim dalam bentuk isolat. 8) Setelah selesai petugas harus cuci tangan dengan sabun dan air mengalir. Catatan: − Apabila pada pemeriksaan selanjutnya ternyata hasil tes HIV menjadi positif, pasien harus disesuaikan kembali klasifikasinya sebagai pasien TBC dengan HIV positif. − Pasien TBC dengan status HIV tidak diketahui: adalah pasien TBC tanpa ada buktipendukung hasil tes HIV saat diagnosis TBC ditetapkan. Catatan: Apabila pada pemeriksaan selanjutnya dapat diperoleh hasil tes HIV pasien, pasien harus disesuaikan kembali klasifikasinya berdasarkan hasil tes HIV terakhir. 75
MODUL PELATIHAN PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (TBC) BAGI PETUGAS KESEHATAN DI FASYANKES TINGKAT PERTAMA (FKTP) MATERI INTI 2 PENGOBATAN PASIEN TUBERKULOSIS KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT DIREKTORAT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
DAFTAR SINGKATAN APBD ART ARV ASI BKPM BBKPM BCG BP4 BTA CNR CTJ DM DOT DOTS DPM FDC FKRTL FKTP FKTP-RM FKTP-S FLD HIV IRIS ISTC KDT KIE MDR OAD OAINS OAT ODHA OHO PAS PDP PHBS PKK PMO PNPK PPI PPK PPTI RPJMN RO RR RS SLD TAK TBC TPT = Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah = Anti Retroviral Therapy = Anti Retroviral Virus = Air Susu Ibu = Balai Kesehatan Paru Masyarakat = Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat = Bacille Calmette-Guerin = Balai Pengobatan Penyakit Paru Paru = Basil Tahan Asam = Case Notification Rate = Ceramah Tanya Jawab = Diabetes Mellitus = Directly Observed Treatment = Directly Observed Treatment, Shorcourse chemotherapy = Dokter Praktek Mandiri = Fixed Dose Combination = Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama = Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama Rujukan Mikroskopis. = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Satelit = First Line Drugs = Human Immunodeficiency Virus = Immune Response Inflammantory Syndrome = International Standards For Tuberculosis Care = Kombinasi Dosis Tetap = Komunikasi, Informasi, Edukasi = Multi Drug Resistance = Obat Anti Diabetika = Obat Anti Inflamasi Non-Steroid = Obat Anti Tuberkulosis = Orang dengan HIV AIDS = Obat Hipoglikemik Oral = Para Amino Salisilic Acid = Pengobatan Dengan Perawatan = Perilaku Hidup Bersih dan Sehat = Pembinaan Kesejahteraan Keluarga = Pengawas Menelan Obat = Pedoman Nasional Praktek Kedokteran Tatalaksana = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi = Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol = Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia = Rencana Pembangunan Jangka Menengah = Resistan Obat = Resistan Rifampisin = Rumah Sakit = Second Line Drugs = Tim Ahli Klinis = Tuberkulosis = Terapi Pencegahan TBC 3 -
TCM Total DR TSH XDR WHO = Tes Cepat Molekuler = Totally Drug Resistance = Thyroid Stimulating Hormon = eXtensive Drug Resistance = World Health Organization 4 -
I. DISKRIPSI SINGKAT Pengobatan dapat diberikan setelah ditegakkan diagnosis dan klasifikasi kasus bagi setiap pasien TBC sensitif obat (SO) maupun pasien TBC Resistan Obat (RO). Tatalaksana pengobatan TBC di FKTP maupun di FKRTL pada prinsipnya sama. Pada kasus TBC yang tidak dapat ditangani di FKTP dan memerlukan tidakan lanjut dapat dirujuk ke FKRTL. Pengobatan pasien TBC sensitif maupun TBC RO prinsipnya terdiri dari dua tahap yaitu tahap awal dan tahap lanjutan. Tahap pengobatan harus dijalani secara teratur dan benar oleh pasien TBC agar dapat sembuh dan memperkecil risiko terjadinya TBC Multi Drug Resistant (MDR) atau bahkan Extensively Drug Resistant (XDR). Modul ini akan membahas tentang Pengobatan TBC pada pasien dewasa (TBC sensitif maupun TBC resistan obat), pengobatan TBC pada pasien anak (TBC sensitif maupun TBC resistan obat), pengobatan TBC pada pasien dengan keadaan khusus (TBC HIV, TBC DM, TBC pada kehamilan, dll), komunikasi motivasi dan pencegahan TBC pada populasi rentan. II. TUJUAN PEMBELAJARAN A. Tujuan Pembelajaran Umum (TPU) Setelah menyelesaikan materi peserta mampu melakukan pengobatan pasien TBC. B. Tujuan Pembelajaran Khusus (TPK) Setelah mempelajari materi l ini peserta latih mampu : 1. Menjelaskan prinsip-prinsip pengobatan TBC 2. Melakukan tata laksana pengobatan TBC 3. Melakukan Komunikasi Motivasi 4. Melakukan Pencegahan TBC bagi populasi rentan III. POKOK BAHASAN DAN SUB POKOK BAHASAN A. Prinsip pengobatan TBC di fasyankes: 1. Tujuan Pengobatan TBC 2. Jenis OAT 3. Dosis OAT 4. Tahapan dan lama pengobatan 5. Persiapan sebelum pengobatan B. Tata laksana pengobatan TBC: 1. Pasien TBC Dewasa 5 -
2. Pasien TBC Anak 3. Pasien dengan keadaan khusus 4. Penetapan PMO 5. Pasien TBC dengan efek samping OAT 6. Tatalaksana kasus mangkir C. Komunikasi Motivasi pada 1. Komunikasi Motivasi Untuk Pasien TBC 2. Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) Untuk Pasien dan Keluarga PasienTBC D. Pencegahan TBC bagi populasi rentan : 1. Vaksinasi BCG bagi bayi 2. Pengobatan pencegahan bagi anak bawah 5 tahun 3. Pengobatan Pencegahan TBC ( TPT) bagi ODHA IV. METODE A. CTJ B. Curah Pendapat C. Latihan Soal D. Studi kasus E. Demonstrasi V. MEDIA DAN ALAT BANTU A. Komputer, B. LCD, C. Bahan Tayang D. Flipchart, E. Whiteboard, F. Spidol, G. OAT, H. Pedoman Latihan Soal I. Pedoman Studi Kasus J. Modul MI. 6 -
VI. LANGKAH - LANGKAH KEGIATAN PEMBELAJARAN Berikut disampaikan langkah-langkah kegiatan dalam proses pembelajaran materi ini. Langkah 1. Pengkondisian 1. Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat. Apabila belum pernah menyampaikan sesi di kelas, mulailah dengan perkenalan. Perkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap, instansi tempat bekerja, materi yang akan disampaikan. 2. Sampaikan tujuan pembelajaran (TPU dan TPK) dan pokok bahasan yang akan disampaikan, sebaiknya dengan menggunakan bahan tayang. Langkah 2. Diskusi singkat mengenai materi yang akan disampaikan dengan ceramah tanya jawab untuk mengetahui sejauh mana yang sudah dimiliki oleh peserta, curah pendapat untuk mendapatkan saran-saran, latihan soal untuk beberapa contoh kasus dalam pencatatan dan demonstrasi untuk menunjukkan contoh-contoh OAT sensitif dan TBC RO. Langkah 3. Pembahasan per Materi Fasilitator menyampaikan paparan materi sesuai urutan pokok bahasan 1 tentang prinsip pengobatan TBC di fasyankes FKTRL, tujuan, jenis OAT, dosis OAT, tahapan dan lama pengobatan, persipaan sebelum pengobatan dengan metoda CTJ dan curah pendapat Langkah 4 Pembahasan per Materi Fasilitator menyampaikan paparan materi sesuai urutan pokok bahasan 2 tentang tatalaksana pengobatan TBC, pasien TBC Dewasa, pasien TBC Anak, pasien dengan keadaan khusus, penetapan PMO, pasien TBC dengan efek samping OAT dan tatalaksana kasus mangkir dengan metoda yang digunakan adalah CTJ, demontrasi, latihan soal dan studi kasus Langkah 5 Pembahasan per Materi Fasilitator menyampaikan paparan materi sesuai urutan pokok bahasan 3 tentang komunikasi informasi edukasi (KIE) pada komunikasi motivasi pasien TBC dan KIE untuk pasien dan keluarga pasien TBC dengan metoda yang digunakan adalah CTJ dan curah pendapat. 7 -
Langkah 6 Pembahasan per Materi Fasilitator menyampaikan paparan materi sesuai urutan pokok bahasan 4 tentang pencegahan TBC bagi populasi rentan, vaksinasi BCG bagi bayi, pengobata pecegahan bagi anak bawah 5 tahun, Terapi pencegahanTBC ( TPT ) bagi ODHA dengan metoda yang digunakan adalah CTJ dan curah pendapat. Langkah 7 Rangkuman Fasilitator merangkum hasil diskusi dan curah pendapat bersama peserta dikaitkan dengan evaluasi materi pengobatan pasien TBC. VII. URAIAN MATERI Pokok Bahasan 1 A. Prinsip Pengobatan TBC di Fasyankes Obat Anti Tuberkulosis (OAT) adalah komponen terpenting dalam pengobatan TBC. Pengobatan TBC merupakan salah satu upaya paling efisien untuk mencegah penyebaran lebih lanjut kuman TBC. Pengobatan yang adekuat harus memenuhi prinsip: Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi. Diberikan dalam dosis yang tepat. Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Menelan Obat) sampai selesai pengobatan. Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup, terbagi dalam dua (2) tahap yaitu tahap awal serta tahap lanjutan, sebagai pengobatan yang adekuat untuk mencegah kekambuhan. 1. Tujuan Pengobatan TBC a. Menyembuhkan pasien dan memperbaiki produktivitas serta kualitas hidup. b. Mencegah terjadinya kematian oleh karena TBC atau dampak buruk selanjutnya. c. Mencegah terjadinya kekambuhan TBC. d. Menurunkan risiko penularan TBC. e. Mencegah terjadinya dan penularan TBC resistan obat. 8 -
2. Jenis OAT Obat Anti Tuberkulosis yang digunakan program pengendalian TBC saat ini adalah OAT lini satudan OAT lini dua disediakan di fasyankes yang telah ditunjuk guna memberikan pelayanan pengobatan bagi pasien TBC resistan obat. Terlampir di bawah ini jenis OAT lini Satu dan OAT lini dua Tabel 01. OAT Lini Satu Jenis OAT Sifat Dosis yang direkomendasikan (mg/kg) Harian 3 x seminggu Isoniasid (H) Bakterisid 5 10 (4-6) (8-12) Rifampisin (R) Bakterisid 10 10 (8-12) (8-12) Pirazinamid (Z) Bakterisid 25 35 (20-30) (30-40) Streptomisin (S) Bakterisid 15 (12-18) Etambutol (E) Bakteriostatik 15 30 (15-20) (20-35) 9 -
10 - Tabel 02. Pengelompokan obat TBC RO terbaru (WHO 2016) Levofloksasin Lfx Grup A. Fluorokuinolon Moxifloksasin Mfx Gatifloksasin Gfx Amikasin Am Grup B. Obat injeksi lini dua Capreomisin Cm Kanamisin Km (Streptomisin)* (S) Etionamid / protionamid Eto / Pto Grup C. Obat lini dua utama lainnya Sikloserin / terizidone Cs / Trd Linezolid Lzd Clofazimine Cfz Pirazinamid Z D1 Etambutol E Isoniazid dosis tinggi Hdt D2 Bedaquiline Bdq Grup D. Obat tambahan Delamanid Dlm Asam p-aminosalisilat PAS Imipenem-silastatin Ipm D3 Meropenem Mpm Amoksisilin - klavulanat Amx-Clv Thioasetazone T Keterangan tabel: ) Streptomisin dapat digunakan sebagai obat injeksi pada pengobatan TBC RO bila ketiga obat injeksi lini dua tidak dapat digunakan dan bila terbukti/diperkirakan tidak terdapat resistansi Streptomisin. 3. Dosis OAT Pengobatan TBC dengan paduan OAT Lini satu yang digunakan di Indonesia dapat diberikan dengan dosis harian maupun dosis intermiten (diberikan 3 kali perminggu) dengan mengacu pada dosis terapi yang telah direkomendasikan.
11 - Tabel 03. Dosis rekomendasi OAT Lini satu untuk dewasa Obat Dosis rekomendasi Harian 3 kali per minggu Isoniazid (H) Dosis (mg/ kgBB) 5 (4-6) Maksimum (mg) 300 Dosis (mg/ kgBB) 10 (8-12) Maksimum (mg) 900 Rifampisin (R) 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600 Pirazinamid (Z) 25 (20-30) 35 (30-40) Etambutol (E) 15 (15-20) 30 (25-35) Streptomisin (S)* 15 (12-18) 15 (12-18) Dosis OAT Resistan Obat Dosis OAT Resistan Obat ditetapkan oleh Tim Ahli Klinis ( TAK) di fasyankes rujukan atau oleh dokter yang sudah dilatih di fasyankes MTPTRO; penetapan dosis berdasarkan kelompok berat badan pasien. Tabel 04. Dosis OAT RO Pada Paduan Jangka Pendek Berdasarkan Berat Badan Dosis berdasarkan kelompok berat badan Nama Obat <33 kg 33 - 50 kg >50 - 70 kg >70 kg Kanamisin* 0,5 g 0,75 g 0,75 g 1 g Moxifloxacin 400 mg 600 mg 800 mg 800 mg Clofazimin 50 mg# 100 mg 100 mg 100 mg Etambutol 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg Pirazinamid 750 mg 1500 mg 2000 mg 2000 mg IsoniazidDT 300 mg **450 mg **600 mg 600 mg 600 mg Etionamid 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg Protionamid 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg ) Kanamisin diberikan maksimum 0,75 g untuk pasien usia >59 tahun. Jika kanamisin tidak bisa diberikan, maka dapat diganti dengan kapreomisin dengan dosis yang sama.
**) Khusus untuk INH, pasien dengan BB 33-40 kg diberikan 450 mg; >40 kg diberikan 600 mg. #) Karena ketersediaan obat Clofazimin saat ini, untuk pasien dengan berat badan <33 kg, Clofazimin 100mg diberikan dua hari sekali. Tabel dosis OAT RO Pada Paduan Individual Dosis Dosis untuk kelompok berat badan (BB) OAT (per hari) 30-33 kg 36-45 kg 46-55 kg 56-70 kg Levofloksasin 750-1000 (dosis 750 mg 750 mg 750 mg 750 mg standar) mg Levofloksasin 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg (dosis tinggi) Moksifloksasin 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 625-750 875-1000 Kanamisin 15-20 mg/kg 500 mg mg mg 1000 mg Kapreomisin 15-20 mg/kg 500 mg 600-750 750-800 1000 mg mg mg Etionamid 500-750 mg 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg Protionamid 500-750 mg 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg Linezolid 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg Clofazimin 200-300 mg 200 mg 200 mg 200 mg 300 mg Sikloserin 500-750 mg 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg Pirazinamid Etambutol 20-30 mg/kg 15-25 mg/kg 800 mg 600 mg 1000 mg 800 mg 1200 mg 1000 mg 1600 mg 1200 mg 10 mg/kg, Isonizid (dosis maks 600 300 mg 400 mg 500 mg 600 mg tinggi) mg Bedaquiline 400 mg satu (1) kali per hari selama 2 minggu, dilanjutkan 200 mg tiga kali seminggu Delamanid 100 mg dua (2) kali per hari (total dosis harian = 200 mg) PAS 8 g 8 g 8 g 8 g 8 g 12 - >70 kg 1000 mg 1000 mg 400 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 600 mg 300 mg 1000 mg 2000 mg 1200 mg 600 mg 8 g
4. Tahapan dan Lama Pengobatan a. Pengobatan TBC harus selalu meliputi pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan dengan maksud: Tahap Awal: Pengobatan diberikan setiap hari. Paduan pengobatan pada tahap ini adalah dimaksudkan untuk secara efektif menurunkan jumlah kuman yang ada dalam tubuh pasien dan meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil kuman yang mungkin sudah resistan sejak sebelum pasien mendapatkan pengobatan. Tahap Lanjutan: Pengobatan tahap lanjutan bertujuan membunuh sisa sisa kuman yang masih ada dalam tubuh, khususnya kuman persister sehingga pasien dapat sembuh dan mencegah terjadinya kekambuhan b. Lama pengobatan pasien TBC tergantung kriteria pasien TBC dan dijelaskan di bagian tatalaksana pengobatan TBC 5. Persiapan Sebelum Pengobatan Persiapan awal sebelum memulai pengobatan TBC meliputi beberapa hal yaitu: Anamnesis ulang untuk memastikan kemungkinan terdapatnya riwayat dan kecenderungan alergi obat tertentu, riwayat penyakit terdahulu seperti status HIV, diabetes mellitus, hepatitis, dll. Penimbangan berat badan
Identifikasi kontak erat/serumah Memastikan data dasar pasien terisi dengan benar dan terekam dalam sistem pencatatan yang digunakan. Penetapan PMO Pemeriksaan adanya penyakit komorbid (HIV, DM) Kunjungan rumah dilakukan oleh petugas fasyankes wilayah jika diperlukan, untuk memastikan alamat yang jelas dan kesiapan keluarga untuk mendukung pengobatan melalui kerjasama jejaring eksternal. Pemeriksaan baseline penunjang sesuai dengan indikasi yang diperlukan. Pokok Bahasan 2 B. Tatalaksana Pengobatan TBC 1. Pengobatan pasien TBC Sensitif Obat (SO) a. Pengobatan TBC SO Dewasa 13 -
Paduan OAT yang digunakan untuk pasien TBC sensitif adalah OAT Lini 1 kategori 1. Mulai tahun 2021 pemberian OAT Kategori 2 tidak direkomendasikan untuk pengobatan Pasien TBC. Kategori 1 Paduan OAT Kategori 1 yang digunakan di Indonesia adalah 2(HRZE)/4(HR). Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: Pasien TBC paru terkonfirmasi bakteriologis Pasien TBC paru terdiagnosis secara klinis Pasien TBC ekstra paru Berdasarkan SE Dirjen P2P No. 936 tahun 2021 terkait alur diagnosis dan pengobatan terbaru. Paduan OAT kategori 1 diberikan selama 6 bulan, dibagi menjadi 2 tahapan yaitu 2 bulan tahap awal dan 4 bulan tahap lanjutan diberikan dosis harian. Paduan OAT Kategori 1 yang disediakan oleh program adalah dalam bentuk kombinasi dosis tetap (KDT) dan obat lepas (kombipak). OAT Kat 1 dosis harian akan mulai dipergunakan secara bertahap. Dosis rekomendasi OAT KDT dan Kombipak lini pertama kategori 1 untuk dewasa adalah sebagai berikut. Tabel 05. Dosis paduan OAT KDT Kategori 1: 2(HRZE) / 4(HR) Berat Badan Tahap intensif setiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) Tahap Lanjutan Setiap Hari selama 16 minggu RH (150/150) 30 - 37 kg 38 - 54 kg 55 - 70 kg ≥ 71 kg 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT 14 -
15 - Tabel 06. Dosis paduan OAT Kombipak Kategori 1: 2 HRZE / 4HR Dosis per hari / kali Jumlah Lama Tablet Kaplet Tablet Tablet Tahap Pengobata n Pengobata n Isoniasi d @ 300 Rifampisi n @ 450 Pirazinami d @ 500 Etambuto l @ 250 hari/kali menelan obat mgr mgr mgr mgr Awal 2 Bulan 1 1 3 3 56 Lanjutan 4 Bulan 2 1
48 Pemantauan kemajuan pengobatan TBC SO Dewasa Pemantauan kemajuan dan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang spesimen dahak secara mikroskopis dan penilaian kemajuan klinis pasien Pemeriksaan ulang spesimen dahak dilakukan pada semua pasien TBC baik terkonfirmasi bakteriologis maupun terdiagnosis secara klinis. Pemeriksaan dilakukan pada akhir tahap awal, bulan ke-5, dan akhir pengobatan. Pemantauan kemajuan pengobatan dilakukan dengan pemeriksaan dua contoh uji dahak (sewaktu dan pagi). Hasil dari pemeriksaan mikroskopis semua pasien sebelum memulai pengobatan harus dicatat. Pemeriksaan ulang dahak pasien TBC yang terkonfirmasi bakteriologis merupakan suatu cara terpenting untuk menilai hasil kemajuan pengobatan. Pada pasien TBC yang tidak mengalami konversi pemeriksaan mikroskopis pada akhir tahap awal, maka pasien ditetapkan sebagai terduga TBC RO dan dilakukan pemeriksaan TCM. Sambil menunggu hasil TCM keluar, pengobatan TBC dilanjutkan ke tahap lanjutan. Jika hasil TCM Rifampisin Sensitif, pasien melanjutkan pengobatannya dan pemeriksaan ulang contoh uji dahak tetap dilakukan pada akhir bulan ke-3 pengobatan, apabila hasilnya BTA positif, pasien ditetapkan sebagai pasien terduga TBC RO. Jika hasil pemeriksaan ulang spesimen dahak pada akhir bulan ke-5 hasilnya negatif, pengobatan dilanjutkan hingga seluruh dosis
16 - pengobatan selesai dan dilakukan pemeriksaan ulang dahak kembali pada akhir pengobatan. Apabila hasil pada bulan ke-5 positif, pasien dinyatakan gagal pengobatan dan dimasukkan ke dalam kelompok terduga TBC RO. Pada pemeriksaan ulang dahak pada akhir pengobatan, jika hasilnya negatif pasien dinyatakan sembuh. Sedangkan jika hasilnya positif, pasien dianggap gagal pengobatan dan dimasukkan ke dalam kelompok terduga TBC RO. Cara menilai kemajuan hasil pengobatan pasien TBC ekstra paru adalah dengan melakukan pemantauan dan penilaian kondisi klinis (ISTC Standar 10). Sebagaimana pada pasien TBC BTA negatif, perbaikan kondisi klinis merupakan indikator yang bermanfaat untuk menilai hasil pengobatan, antara lain peningkatan berat badan pasien, berkurangnya keluhan, dan lain-lain. Tabel 09. Pemeriksaan dahak ulang untuk pemantauan hasil pengobatan KATEGORI PENGOBATAN Pasien baru 2(HRZE)/4(HR) Tahap Awal 2 X Apabila Hasilnya BTA positif, dinyatakan Tidak konversi*. 1 BULAN PENGOBATAN 3 ( X ) Tahap Lanjutan 4 5 X apabila hasilnya BTA positif, AP X apabila hasilnya BTA positif, dinyatakan dinyatakan gagal * gagal*. Catatan : X bulan pengobatan untuk memantau hasil pengobatan : Pemeriksaan specimen dahak secara mikroskopik pada minggu terakhir
Tabel 10. Tatalaksana Pasien yang Berobat Tidak Teratur Tindakan pada pasien yang putus berobat selama kurang dari 1 bulan Dilakukan pelacakan pasien Diskusikan dengan pasien untuk mencari faktor penyebab putus berobat Lanjutkan pengobatan dosis yang tersisa sampai seluruh dosis pengobatan terpenuhi Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1 - 2 bulan Tindakan pertama Tindakan kedua Lacak pasien Apabila hasilnya BTA negatif Lanjutkan pengobatan dosis yang tersisa sampai seluruh dosis pengobatan Diskusikan dengan pasien untuk atau pada awal pengobatan adalah pasien TBC ekstra paru terpenuhi* mencari faktor Total dosis Lanjutkan pengobatan dosis yang tersisa sampai penyebab putus pengobatan seluruh dosis pengobatan terpenuhi berobat Apabila salah satu atau lebih sebelumnya ≤ 5 bulan Periksa dahak hasilnya BTA positif Total dosis Kategori 1 : dengan 2 sediaan contoh uji dan pengobatan sebelumnya ≥ 5 bulan 1. Lakukan pemeriksaan tes cepat melanjutkan 33- 17
18 pengobatan sementara menunggu hasilnya Tindakan pada pasien yang putus berobat 2 bulan atau lebih (Loss to follow-up) Keputusan pengobatan selanjutnya ditetapkan oleh dokter tergantung pada Lacak pasien kondisi klinis pasien, apabila: Diskusikan dengan Apabila hasilnya BTA negatif 1. sudah ada perbaikan nyata: hentikan pengobatan dan pasien tetap pasien untuk atau pada awal pengobatan diobservasi. Apabila kemudian terjadi perburukan kondisi klinis, pasien mencari faktor adalah pasien TBC ekstra paru diminta untuk periksa kembali penyebab putus atau berobat 2. belum ada perbaikan nyata: lanjutkanpengobatan dosis yang tersisa Periksa dahak sampai seluruh dosis pengobatan terpenuhi * dengan 2 sediaan Kategori 1 contoh uji dan atau Dosis pengobatan sebelumnya <1 Berikan pengobatan Kat. 1 mulai dari TCM TBC bln Awal Hentikan Apabila salah satu atau lebih Dosis pengobatan sebelumnya pengobatan hasilnya BTA positifdan tidak > 1 bln Berikan pengobatan Kat. 2 mulai dari sementara ada bukti resistensi Awal Apabila salah satu atau lebih Kategori 1 hasilnya BTA positif dan ada Dirujuk ke RS rujukan TBC RO bukti resistensi
Keterangan :
Lanjutkan pengobatan dosis yang tersisa sampai seluruh dosis pengobatan terpenuhi dan dilakukan pemeriksaan ulang dahak kembali setelah menyelesaikan dosis pengobatan pada bulan ke 5 dan AP ***Sementara menunggu hasil pemeriksaan TCM pengobatan paduan OAT. pasien tidak diberikan
Hasil pengobatan Sembuh Pengobatan lengkap Gagal Meninggal Putus berobat (loss to follow-up) Tidak dievaluasi 20 Tabel 11. Hasil Pengobatan Pasien TBC Sensitif Obat Definisi Pasien TBC paru dengan terkonfirmasi bakteriologis positif pada awal pengobatan, hasil pemeriksaan secara mikroskopis pada akhir tahap awal bulan ke-5, dan akhir pengobatan menjadi negatif. Pasien TBC yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan specimen dahak mikroskopik sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif namun bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan. tanpa ada Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama masa pengobatan; atau kapan saja dalam masa pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi OAT. Pasien TBC yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atau sedang dalam pengobatan. Pasien TBC yang tidak memulai pengobatannya atau yang pengobatannya terputus terus menerus selama 2 bulan atau lebih. Pasien TBC yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya. Termasuk dalam kriteria ini adalah "pasien pindah (transfer out)" ke kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan. 20
b. Pengobatan pasien TBC SO Anak Prinsip pengobatan TBC pada anak sama dengan TBC dewasa. Kombinasi dosis tetap (KDT) atau Fixed Dose Combination (FDC) Untuk mempermudah pemberian OAT dan meningkatkan keteraturan minum obat, paduan OAT disediakan dalam bentuk paket KDT/ FDC. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Paket KDT untuk anak berisi obat fase intensif, yaitu rifampisin (R) 75mg, INH (H) 50 mg, dan pirazinamid (Z) 150 mg, serta obat fase lanjutan, yaitu R 75 mg dan H 50 mg dalam satu paket. Dosis yang dianjurkan dapat dilihat pada tabel berikut. Pada kondisi tertentu Etambutol dapat ditambahkan bersamaan dengan KDT yang diberikan. Tabel 4. Dosis OAT KDT pada TBC Anak Tahap Lanjutan (4 bulan) Tahap Awal (2 bulan) Berat Badan (kg) RHZ (75/50/150) 1 tablet 2 tablet 3 table 4 tablet 5 tablet OAT dewasa RH (75/50) 5-7 8-11 12-16 17-22 23-30 >30 1 tablet 2 tablet 3 table 4 tablet 5 tablet Keterangan: R: Rifampisin; H: Isoniasid; Z: Pirazinamid 1. Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak dalam bentuk KDT dan sebaiknya dirujuk ke RS 2. Apabila ada kenaikan BB maka dosis atau jumlah tablet yang diberikan disesuaikan dengan berat badan saat itu 3. Untuk anak dengan obesitas, dosis KDT berdasarkan Berat Badan ideal (sesuai umur). Tabel Berat Badan berdasarkan umur dapat dilihat di lampiran 4. OAT KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah, dan tidak boleh digerus) 5. Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah/dikulum (chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable). 6. Obat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam setelah makan 7. Bila INH dikombinasi dengan Rifampisin, dosis INH tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer. 21 21
Tabel 5. Dosis OAT untuk Anak Nama Obat Isoniazid (H) Rifampisin (R) Pirazinamid (Z) Etambutol (E) Dosis Harian (mg/kgBB/hari) 10 (7-15) 15 (10-20) 35 (30-40) 20 (15-25) Dosis maksimal (mg/hari) 300 600
Tabel 6. Dosis OAT untuk Anak Kategori Diagnostik TBC Paru BTA Negative TBC Kelenjar Efusi Pleura TBC TBC Paru BTA positif TBC paru dengan kerusakan luas TBC ekstraparu (selain TBC Meningitis dan TBC Tulang/Sendi) TBC Tulag/Sendi TBC Millier TBC Meningitis Tahap Awal 2HRZ 2HRZE Tahap Lanjutan 4HR 4HR 2HRZE 10HR Kortikosteroid Kortikosteroid diberikan pada kondisi : a. TBC meningitis b. Sumbatan jalan napas akibat TBC kelenjar (endobronkhial TBC) c. Perikarditis TBC d. TBC milier dengan gangguan napas yang berat, e. Efusi pleura TBC f. TBC abdomen dengan asites. Obat yang sering digunakan adalah prednison dengan dosis 2 mg/kg/ hari, sampai 4 mg/kg/hari pada kasus sakit berat, dengan dosis maksimal 60 mg/hari selama 4 minggu. Tappering-off dilakukan secara bertahap setelah 2 minggu pemberian kecuali pada TBC meningitis pemberian selama 4 minggu sebelum tappering-off. 22 22
Piridoksin Isoniazid dapat menyebabkan defisiensi piridoksin simptomatik, terutama pada anak dengan malnutrisi berat dan anak dengan HIV yang mendapatkan anti retroviral therapy (ART) Suplementasi piridoksin (5-10 mg/hari) direkomendasikan pada HIV positif dan malnutrisi berat. Nutrisi Status gizi pada anak dengan TBC akan mempengaruhi keberhasilan pengobatan TBC. Malnutrisi berat meningkatkan risiko kematian pada anak dengan TBC. Penilaian status gizi harus dilakukan secara rutin selama anak dalam pengobatan. Penilaian dilakukan dengan mengukur berat, tinggi, lingkar lengan atas atau pengamatan gejala dan tanda malnutrisi seperti edema atau muscle wasting. Pemberian makanan tambahan sebaiknya diberikan selama pengobatan. Jika tidak memungkinkan dapat diberikan suplementasi nutrisi sampai anak stabil dan TBC dapat di atasi. Air susu ibu tetap diberikan jika anak masih dalam masa menyusu. Pemantauan dan Hasil Evaluasi Pengobatan TBC SO Anak 1. Pemantauan pengobatan pasien TBC SO Anak Pasien TBC anak harus dipastikan minum obat setiap hari secara teratur oleh Pengawas Menelan Obat (PMO). Orang tua merupakan PMO terbaik untuk anak. Pasien TBC anak sebaiknya dipantau setiap 2 minggu selama tahap awal, dan sekali sebulan pada tahap lanjutan. Pada setiap kunjungan dievaluasi respon pengobatan, kepatuhan, toleransi dan kemungkinan adanya efek samping obat. Respon pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis membaik (demam menghilang dan batuk berkurang), nafsu makan meningkat dan berat badan meningkat. Jika respon pengobatan tidak membaik maka pengobatan TBC tetap dilanjutkan dan pasien dirujuk ke sarana yang lebih lengkap untuk menilai kemungkinan resistansi obat, komplikasi, komorbiditas, atau adanya penyakit paru lain. Pada pasien TBC SO anak terkonfirmasi bakteriologis pada awal pengobatan, pemantauan pengobatan dilakukan sesuai dengan pemantauan TBC SO dewasa yaitu dengan melakukan pemeriksaan specimen dahak ulang pada akhir tahap awal, ke-5 dan AP. Perbaikan radiologis akan terlihat dalam jangka waktu yang lama sehingga tidak perlu dilakukan Foto toraks untuk pemantauan pengobatan, kecuali pada TBC milier setelah pengobatan 1 bulan dan efusi pleura setelah pengobatan 2 - 4 minggu. Demikian pun pemeriksaan uji tuberkulin karena uji tuberkulin yang positif akan tetap positif. 23 23
Dosis OAT disesuaikan dengan penambahan berat badan. Pemberian OAT dihentikan setelah pengobatan lengkap, dengan melakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang lain seperti foto toraks (pada TBC milier, TBC dengan kavitas, efusi pleura). Meskipun gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang berarti, tetapi apabila dijumpai perbaikan klinis yang nyata, maka pengobatan dapat dihentikan dan pasien dinyatakan selesai. Kepatuhan minum obat dicatat menggunakan kartu pemantauan pengobatan. Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur Ketidakpatuhan minum OAT pada pasien TBC merupakan penyebab kegagalan terapi dan meningkatkan risiko terjadinya TBC resistan obat. 1) Jika anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau > 2 bulan di fase lanjutan dan menunjukkan gejala TBC, ulangi pengobatan dari awal. 2) Jika anak tidak minum obat <2 minggu di fase intensif atau <2 bulan di fase lanjutan dan menunjukkan gejala TBC, lanjutkan sisa pengobatan sampai selesai 2. Hasil akhir pengobatan pasien TBC SO Anak Penilaian hasil akhir pengobatan pasien TBC anak pada prinsipnya sama dengan penilaian hasil akhir pengobatan pada pasien TBC dewasa (sembuh, pengobatan lengkap, gagal, meninggal, putus berobat atau tidak dievaluasi). Pengobatan ulang TBC pada anak Anak yang pernah mendapat pengobatan TBC, apabila datang kembali dengan gejala TBC, perlu dievaluasi apakah anak tersebut menderita TBC. Evaluasi dilakukan dengan mencari informasi sumber penularan (kasus indeks) kemudian dapat dilakukan pemeriksaan spesimen dahak dengan TCM atau sistem skoring bila anak belum bisa berdahak. Evaluasi dengan sistem skoring harus lebih cermat dan dilakukan di Fasilitas Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL). 2. Pengobatan TBC Resistan Obat a. Prinsip pengobatan TBC resistan obat (TBC RO) antara lain: Strategi pengobatan pasien TBC RO adalah memastikan semua pasien yang sudah terkonfirmasi sebagai TBC RR/ MDR dapat mengakses pengobatan secara cepat, sesuai standar dan bermutu. Paduan obat untuk pasien TBC RO terdiri dari OAT lini pertama dan lini kedua. Paduan OAT tersebut dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji kepekaan M. Tuberculosis. Keputusan penggantian tersebut ditetapkan oleh tim ahli klinis TBC RO. 24 24
Semua pasien TBC RO perlu menjalani pemeriksaan awal, pemeriksaan selama pengobatan berlangsung sampai selesai pengobatan, dan pemeriksaan setelah selesai masa pengobatan. Persiapan awal pengobatan meliputi pemeriksaan penunjang yang bertujuan untuk mengetahui kondisi awal berbagai fungsi organ (ginjal, hati, jantung), pemeriksaan elekrolit, dan berbagai pemeriksaan laboratorium lain. Pemeriksaan selama pasien dalam masa pengobatan TBC RO bertujuan untuk memantau perkembangan pengobatan dan efek samping obat. • Pengobatan TBC RO harus bisa dimulai dalam waktu 7 hari setelah diagnosis pasien ditegakkan. Pengobatan untuk pasien TBC RO diberikan dengan rawat jalan (ambulatory) sejak awal dan diawasi setiap hari secara langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO). Sesuai dengan rekomendasi WHO tahun 2020, pengobatan TBC RO di Indonesia saat ini menggunakan paduan tanpa obat injeksi, yang terbagi menjadi dua, yaitu paduan pengobatan jangka pendek (9-11 bulan) dan jangka panjang (18-20 bulan). b. Pengelompokan Obat TBC Resisten Obat Progam Penanggulangan TBC Nasional telah melakukan pembaharuan pengelompokan obat TBC RO sesuai dengan rekomendasi WHO tahun 2018. Penggolongan obat TBC RO ini didasarkan pada studi mendalam yang dilakukan WHO terkait manfaat dan efek samping dari obat-obat tersebut. Pengelompokan obat TBC RO yang saat ini digunakan di Indonesia dapat dilihat pada Tabel berikut Tabel 7. Pengelompokan Obat TBC RO Levofloksasin/Moxiflok sasin Bedaquiline Linezolid Clofazimine Sikloserin atau Terizidone Etambutol Delamanid Pirazinamid Imipenem-silastatin Meropenem Amikasin atau Streptomisin Etionamid atau Protionamid p-aminosalicylic acid Grup A Grup B Grup C Lfx/Mfx Bdq Lzd Cfz Cs Trd E Dlm Z Ipm-Cln Mpm Amk S Eto Pto PAS 25 25
c. Alur Pengobatan TBC RO Penjelasan alur: 1. Untuk semua pasien TBC RR, ambil dua (2) contoh uji berkualitas baik, satu (1) contoh uji untuk pemeriksaan LPA lini kedua dan satu (1) dahak untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan fenotipik. Hasil LPA lini kedua akan keluar dalam waktu 7 hari, sedangkan hasil uji kepekaan fenotipik akan keluar dalam waktu 2-3 bulan. 2. Sebelum memulai pengobatan TBC RO, perlu dilakukan pengkajian riwayat pasien untuk mengetahui apakah pasien memenuhi kriteria untuk mendapatkan paduan pengobatan jangka pendek. Kajian yang dilakukan 26 26
ialah berdasarkan anamnesis ataupun hasil pemeriksaan yang meliputi hal- hal berikut: − Apakah terdapat resistansi terhadap fluorokuinolon (tanyakan bila pasien memiliki riwayat mengkonsumsi levofloksasin/moksifloksasin ≥ 1 bulan atau pernah berobat TBC RO sebelumnya dan memiliki hasil uji kepekaan OAT) − Apakah pasien memiliki kontak erat yang merupakan pasien terkonfirmasi TBC pre-XDR ataupun TBC XDR, yang diobati maupun tidak diobati − Apakah pasien pernah mendapatkan pengobatan TBC RO dengan levofloksasin/ moksifloksasin, clofazimin, etionamid atau bedaquiline selama ≥ 1 bulan − Apakah penyakit TBC pasien merupakan kasus TBC paru ataupun ekstraparu berat − Apakah pasien dalam keadaan hamil atau sedang menyusui Bila tidak terdapat salah satu atau lebih dari kemungkinan di atas maka pasien memenuhi kriteria untuk mendapatkan paduan pengobatan jangka pendek. Bila terdapat salah satu atau lebih kemungkinan di atas, maka pasien harus diberikan paduan jangka panjang. a. Jika hasil uji kepekaan sudah tersedia, lakukan evaluasi apakah paduan pengobatan jangka pendek dapat dilanjutkan atau diperlukan perubahan paduan pengobatan berdasarkan hasil uji kepekaan. Bila pengobatan pasien sudah dimulai dengan paduan jangka pendek dan hasil uji kepekaan menunjukkan adanya resistansi terhadap florokuinolon, maka status pengobatan pasien ditutup dan dicatat sebagai kasus "Gagal karena perubahan diagnosis". Pasien selanjutnya didaftarkan kembali untuk mendapatkan paduan pengobatan jangka panjang mulai dari awal. Bila pengobatan pasien sudah dimulai dengan paduan jangka panjang, maka pengobatan dapat dilanjutkan dengan menyesuaikan komposisi paduan berdasarkan hasil uji kepekaan. b. Bila terjadi intoleransi obat pada paduan jangka pendek yang memerlukan penghentian salah satu obat utama (Bdq, Lfx/ Mfx, Cfz, Eto, INHDT), maka paduan pengobatan jangka pendek harus dihentikan dan dicatat sebagai kasus "Gagal pengobatan". Pasien selanjutnya pindah ke paduan pengobatan jangka panjang sesuai kondisi berikut: 27 27
Bila pasien sudah mengalami konversi biakan, maka durasi pengobatan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan menghitung bulan pengobatan yang sudah dijalani (misalnya pasien sudah berobat 3 bulan dan konversi pada bulan ke-2, maka lanjutkan pengobatan sampai mencapai durasi total 18 bulan). Bila pasien belum mengalami konversi biakan, maka pengobatan dengan paduan jangka panjang harus dimulai dari awal. Catatan: a. Hasil LPA ditunggu maksimal 7 hari. Bila >7 hari hasil LPA belum keluar, pengobatan harus segera dimulai berdasarkan kriteria yang ada di kotak. b. Resistansi INH dengan mutasi salah satu dari inhA atau katG (tetapi tidak keduanya) dapat diberikan paduan pengobatan jangka pendek. c. Yang termasuk kasus TBC paru berat ialah: 1) kerusakan parenkimal luas (lesi sangat lanjut dengan definisi luas lesi melebihi lesi lanjut sedang, tetapi kavitas ukuran lebih dari 4 cm). Lesi lanjut sedang didefinisikan sebagai luas sarang-sarang yang berupa bercak tidak melebihi luas satu paru, bila ada kavitas ukurannya tidak lebih 4 cm, bila ada konsolidasi tidak lebih dari 1 lobus; atau 2) terdapat kavitas di kedua lapang paru. d. Yang termasuk kasus TBC ekstraparu berat ialah TBC meningitis, TBC tulang (osteoartikular), TBC spondilitis, TBC milier, TBC perikarditis, TBC abdomen. Pasien dapat dipertimbangkan untuk pindah dari paduan pengobatan jangka panjang ke paduan jangka pendek bila bukan merupakan kasus TBC RO paru/ekstraparu berat dan pasien tidak hamil. a) Pengobatan TBC RO dengan Paduan Jangka Pendek Pada tahun 2019, WHO mengeluarkan rekomendasi terkait penggunaan paduan pengobatan TBC resistan obat tanpa injeksi, dimana obat injeksi kanamisin atau kapreomisin digantikan dengan obat bedaquiline. Penggunaan obat injeksi Km/Cm diketahui berkaitan dengan hasil pengobatan yang buruk, sehingga kedua obat injeksi ini tidak lagi dipakai dalam pengobatan TBC resistan obat. (1) Kriteria Penetapan Pasien untuk Paduan Pengobatan TBC RO Jangka Pendek Pada paduan pengobatan TBC RO jangka pendek, kriteria pasien TBC RR/ MDR yang bisa mendapatkan paduan ini adalah: Tidak resistan terhadap fluorokuinolon Tidak ada kontak dengan pasien TBC pre/XDR 28 28
29 Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif terhadap OAT pada paduan jangka pendek (kecuali resistan INH dengan mutasi inhA atau katG). Tidak sedang hamil atau menyusui Bukan kasus TBC paru berat Bukan kasus TBC ekstraparu berat Pasien TBC RO (paru ataupun ekstraparu) dengan HIV Anak usia lebih dari 6 tahun Pasien TBC RR/MDR yang tidak memenuhi kriteria di atas akan mendapatkan pengobatan TBC RO dengan paduan jangka panjang. (2) Komposisi Paduan Pengobatan TBC RO Jangka Pendek Paduan pengobatan TBC RO jangka pendek tanpa injeksi terdiri dari 7 jenis obat pada tahap awal dan 4 jenis obat pada tahap lanjutan, dengan komposisi sebagai berikut Prinsip pemberian paduan pengobatan TBC RO jangka pendek tanpa injeksi adalah: Sebelum pengobatan, direkomendasikan untuk menunggu hasil uji kepekaan obat terhadap florokuinolon (hasil LPA lini kedua), namun bila hasil LPA tidak tersedia hingga hari ke-7, pengobatan harus segera dimulai dan pemilihan paduan pengobatan didasarkan pada hasil anamnesis dan riwayat pengobatan TBC/TBC RO sebelumnya . Durasi total pengobatan adalah 9-11 bulan, dengan tahap awal selama 4 bulan (bila terjadi konversi BTA pada atau sebelum bulan ke-4) dan 29
tahap lanjutan selama 5 bulan. Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA atau biakan awal negatif dapat diberikan tahap awal selama 4 bulan. Kondisi klinis dan radiologis harus dipantau untuk memastikan terjadi perbaikan. Bila belum terjadi konversi BTA pada bulan ke-4, tahap awal pengobatan dapat diperpanjang sampai bulan ke-5 atau bulan ke-6 (bergantung pada waktu konversi BTA). Pemeriksaan LPA lini kedua dan uji kepekaan obat harus diulang bila hasil pemeriksaan BTA pada bulan ke-4 masih positif Pada paduan jangka pendek, bedaquiline tetap diberikan selama 6 bulan tanpa memperhatikan durasi tahap awal pengobatan. Bila tidak terjadi konversi BTA pada bulan ke-6, pengobatan paduan jangka pendek harus dihentikan dan hasil pengobatan pasien dicatat sebagai "Gagal pengobatan". Pasien didaftarkan kembali atau dirujuk untuk mendapatkan paduan pengobatan TBC RO jangka panjang. Semua obat diminum satu kali sehari, 7 hari dalam seminggu (setiap hari), kecuali bedaquiline yang diminum setiap hari pada 2 minggu pertama dan 3x seminggu pada 22 minggu berikutnya (total Bdq diminum selama 24 minggu). Komposisi paduan pengobatan jangka pendek merupakan paduan standar yang tidak dapat dimodifikasi. Namun pada kondisi tertentu, seperti terjadinya efek samping, etionamid dapat diganti dengan protionamid dan levofloksasin diganti dengan moksifloksasin. Penggunaan moksifloksasin dalam paduan jangka pendek harus dengan pengawasan efek samping obat yang ketat karena penggunaan moksifloksasin bersamaan dengan bedaquiline dan clofazimin dapat meningkatkan risiko gangguan irama jantung (pemanjangan interval QT). Paduan pengobatan jangka pendek tanpa injeksi tidak bisa diberikan bila hasil LPA lini satu menunjukkan adanya mutasi pada gen inhA dan katG secara bersamaan yang menunjukkan adanya resistansi terhadap INH 30 30
dosis tinggi dan etionamid/protionamid. Vitamin B6 (piridoxin) dapat diberikan untuk pasien dengan paduan jangka pendek. Semua obat harus diberikan di bawah pengawasan minum obat yang ketat selama periode pengobatan. Durasi pengobatan TBC RO dengan paduan jangka pendek dan jenis obat pada tiap fase pengobatan dapat dilihat pada Tabel berikut. Tabel 8. Durasi pemberian obat pada paduan pengobatan TBC RO jangka pendek ) Bedaquiline diberikan dengan durasi tetap selama 6 bulan, tanpa memperhatikan durasi tahap awal pengobatan (sehingga meskipun tahap awal pengobatan hanya 4 atau 5 bulan, Bdq tetap diberikan selama 6 bulan). Obat TBC RO diberikan sesuai dengan dosis berdasarkan kelompok berat badan pasien. Pada Tabel di bawah dapat dilihat dosis OAT berdasarkan berat badan untuk paduan pengobatan TBC RO jangka pendek. Tabel 9. Dosis OAT berdasarkan berat badan untuk paduan pengobatan TBC RO jangka pendek Kelompok berat badan (≥ 15 tahun) 31 31
Nama Obat Dosis Obat Haria n Kemas an 30- 35 kg 36- 45 kg 46- 55 kg 56- 70 kg > 7 0 k g 32 32
Bedaquilin e*
100 mg tab 4 tablet pada 2 minggu pertama, 2 tablet Senin/Rabu/Jumat selama 22 minggu berikutnya Levofloks asin
250 mg tab 500 mg tab 3 1,5 3 1,5 4 2 4 2 Dosis standar 400 mg tab 1 1 1,5 1,5 Moksifloks asin Dosis tinggi 400 mg tab 1 atau 1,5 1,5 1,5 atau 2 2 Clofazimin e
50 mg cap 100 mg cap 2 1 2 1 2 1 2 1 Ethambut ol 15-25 mg/kg 400 mg tab 2 2 3 3 Pirazinami de 20-30 mg/kg 400 mg tab 500 mg tab 3 2 4 3 4 3 4 3 Ethionami d 15-20 mg/kg 250 mg tab 2 2 3 3 INH 10-15 mg/kg (dosis tinggi) 300 mg tab 1,5 1,5 2 2 ) Bdq ditelan 2 x 2 tablet @100 mg (setiap hari, pagi dan malam) pada 2 minggu pertama, dan 1 x 2 tablet @100 mg (3x seminggu) pada 22 minggu berikutnya. 4 2 1, 5 2 2 1 3 5 4 4 2 33 33
34 Secara ringkas, skema pemberian paduan pengobatan TBC RO jangka pendek dapat dilihat pada Gambar berikut Gambar 5. Skema Pemberian Paduan Pengobatan TBC RO Jangka Pendek d. Pemantauan Pengobatan TBC RO dengan Paduan Jangka Pendek Sebelum memulai pengobatan, pasien TBC RO perlu menjalani berbagai pemeriksaan awal untuk mengetahui kondisi awal pasien. Selama pengobatan pasien juga wajib menjalani berbagai pemeriksaan rutin untuk mengetahui kemajuan pengobatan dan memantau efek samping obat yang dapat terjadi. Pemeriksaan pemantauan yang dilakukan di fasyankes TBC RO setiap bulan, meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan mikrobiologi, dan pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologis, EKG). Pengumpulan dahak untuk pemeriksaan mikrobiologi dilakukan di fasyankes pelaksana layanan TBC RO sesuai jadwal. Hasil pemeriksaan dahak diinformasikan dan dimasukkan ke dalam SITBC dalam waktu paling lambat 3 hari setelah hasil tersedia. Jenis pemeriksaan awal dan pemantauan dalam pengobatan TBC RO dapat dilihat pada Tabel berikut. 34
Tabel 10. Pemeriksaan awal dan selama pengobatan TBC RO (jangka pendek) Jenis Pemeriksaan Aw al Seti ap Bula n Akhir Pengobata n Setiap 6 bulan pasca pengobatanh Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan fisik V V V V Konseling dan evaluasi kondisi psikososial V V V V Berat badan (IMT) V V V V Skrining neuropati perifer V V V Skrining fungsi penglihatan a V V V Skrining psikiatri b Pemantauan efek samping obat Konsultasi hasil pengobatan V V V V V Pemeriksaan Mikrobiologi BTA sputum c V V V V Keterangan tabel: a) Tes penglihatan yang dilakukan meliputi tes buta warna dan lapang pandang sederhana b) Skrining psikiatri dapat dilakukan sesuai dengan fasilitas yang tersedia (dengan menggunakan MINI ICD-10, SCID 2, dsb). c) Pemeriksaan BTA dan biakan dilakukan setiap bulan dengan mengumpulkan 1 (satu) dahak pagi. Pada bulan ke-4, ke-5, ke-6 dan akhir pengobatan dilakukan pemeriksaan BTA dari dua (2) dahak pagi berurutan. Pemeriksaan BTA dapat dilakukan di rumah sakit TBC RO atau laboratorium biakan. Sisa dahak yang sudah diperiksa BTA dapat dikirimkan ke laboratorium biakan. Pemeriksaan LPA dan uji kepekaan dilakukan dengan mengumpulkan 2 dahak. d) Pemeriksaan rontgen dada diulang pada akhir tahap awal dan di akhir pengobatan. e) Pemeriksaan EKG dilakukan di awal, minggu ke-2 pengobatan, bulan ke-1 pengobatan, lalu rutin setiap bulan dan atau bila terdapat keluhan terkait jantung. 35 35
f) Bila hasil pemeriksaan BTA/biakan masih positif pada bulan ke- 4, lakukan pemeriksaan LPA lini kedua/uji kepekaan ulang untuk mengetahui jika terdapat tambahan resistansi obat (acquired resistance). Jika laboratorium biakan juga merupakan laboratorium LPA/uji kepekaan, pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan isolat yang tumbuh. Jika laboratorium biakan bukan merupakan laboratorium LPA/uji kepekaan, dapat dilakukan pengambilan dahak baru atau pengiriman isolat ke laboratorium LPA/uji kepekaan. g) Pemeriksaan dilakukan di awal dan dapat diulang bila ada indikasi. h) Pemantauan pasca pengobatan dilakukan setiap 6 bulan selama 2 tahun, dan dapat dilakukan kapan saja bila muncul gejala TBC. e. Pengobatan TBC RO Indiviual Pengobatan TBC RO dengan paduan jangka panjang (18-24 bulan) diberikan pada pasien yang tidak bisa mendapatkan paduan pengobatan jangka pendek. Berbeda dengan paduan jangka pendek, paduan pengobatan TBC RO jangka panjang dapat dimodifikasi sesuai kondisi pasien (individualized) -sehingga disebut juga sebagai paduan individual- untuk dapat meningkatkan efektivitas dan keamanan dari paduan ini dalam mengobati pasien TBC RO. 1. Kriteria Penetapan Pasien untuk Paduan Pengobatan TBC RO Jangka Panjang Kriteria pasien TBC RO yang dapat diberikan paduan pengobatan jangka panjang adalah sebagai berikut: Pasien TBC RR/ MDR dengan resistansi terhadap florokuinolon (TBC pre-XDR) Pasien TBC XDR Pasien gagal pengobatan jangka pendek sebelumnya Pasien TBC RO yang pernah mendapatkan OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan Pasien TBC RR/ MDR yang terbukti atau diduga resistan terhadap Bedaquiline, Clofazimine atau Linezolid Pasien TBC MDR dengan hasil LPA terdapat mutasi pada inhA dan katG Pasien TBC RR/MDR paru dengan lesi luas, kavitas di kedua lapang paru 36 36
37 Pasien TBC RR/MDR ekstra paru berat atau dengan komplikasi (yang harus diobati jangka panjang), seperti TBC meningitis, TBC tulang, TBC spondilitis, TBC milier, TBC perikarditis, TBC abdomen Pasien TBC RO dengan kondisi klinis tertentu, misalnya alergi berat / intoleran terhadap obat-obatan pada paduan jangka pendek
Ibu hamil, menyusui Komposisi Paduan Pengobatan Jangka Panjang Paduan pengobatan TBC RO jangka panjang disesuaikan dengan pola resistansi dan kondisi klinis pasien. Adapun langkah penyusunan paduan jangka panjang berdasarkan rekomendasi WHO tahun 2020 dapat dilihat pada Tabel berikut. Tabel 11. Langkah penyusunan paduan pengobatan TBC RO jangka panjang Kelompok Obat Nama Obat Grup A Pilih semua (tiga) obat Levofloxacin (Lfx) atau Moxifloxacin (Mfx) Bedaquiline (Bdq) Linezolid (Lzd) Grup B Pilih semua (dua) obat Clofazimine (Cfz) Sikloserin (Cs) Etambutol (E) Grup C Apabila jumlah obat dari grup A + B belum mencukupi 5 jenis obat, maka tambahkan 1 atau lebih obat dari grup C untuk melengkapi pengobatan Prinsip pemberian paduan jangka panjang tanpa injeksi ialah: Delamanid (Dlm) Pirazinamid (Z) Amikasin (Am) atau Streptomisin (S) Etionamid (Eto) atau Protionamid (Pto) P-asam aminosalisilat (PAS) paduan Pengobatan dimulai dengan lima obat TBC yang diperkirakan efektif dan terdapat setidaknya tiga obat setelah penggunaan bedaquiline dihentikan. Paduan pengobatan yang ideal terdiri dari tiga obat Grup A dan dua obat Grup B. Bila dari Grup A dan Grup B tidak memenuhi lima (5) obat maka diambilkan obat dari grup C untuk melengkapi jumlah obat dalam paduan. Setelah pemberian bedaquiline dihentikan (setelah 6 bulan), paduan pengobatan harus terdiri dari minimal tiga (3) obat. Obat pada Grup C diurutkan berdasarkan rekomendasi penggunaan (urutan atas yang paling direkomendasikan). 37
38 Pada pengobatan jangka panjang, obat injeksi amikasin atau steptomisin dapat diberikan hanya bila pilihan obat oral di grup C tidak mencukupi komposisi paduan. amikasin diberikan hanya bila masih terbukti sensitif, serta terdapat mekanisme pemantauan efek samping obat yang adekuat (audiometri berkala). Jika amikasin tidak tersedia, streptomisin dapat menggantikan amikasin (bila streptomisin juga terbukti masih sensitif). Etionamid/protionamid dan PAS dapat ditambahkan dalam paduan pengobatan bila bedaquiline, linezolid, clofazimine atau delamanid tidak dapat digunakan dan tidak ada opsi lain yang lebih baik untuk menyusun paduan pengobatan jangka panjang. Vitamin B6 (piridoxin) dapat diberikan bila pasien mendapatkan obat linezolid ataupun sikloserin. Contoh paduan pengobatan TBC RO jangka panjang tanpa injeksi yang dapat diberikan: Paduan pengobatan TBC RO jangka panjang harus menyesuaikan dengan riwayat pengobatan dan kondisi klinis pasien (termasuk hasil uji kepekaan OAT lini kedua yang tersedia, riwayat intoleransi terhadap penyakit, dan adanya penyakit komorbid yang dapat menyebabkan interaksi OAT dengan obat lain yang juga dikonsumsi). Pada Tabel berikut dapat dilihat beberapa contoh paduan pengobatan TBC RO jangka panjang yang disesuaikan dengan kondisi pasien dan langkah penyusunan paduan yang sesuai dengan rekomendasi WHO terbaru (2020). Tabel 12. Contoh Paduan Pengobatan TBC RO Jangka Panjang berdasarkan Kondisi Pasien No. Kondisi atau pola resistansi pasien Jumlah obat yang KONTRA- INDIKASI Jumlah obat yang DAPAT DITAMBAHKAN Grup A Grup B Grup C Contoh paduan pengobatan jangka panjang yang dapat diberikan 1. Pasien TBC RR/ MDR yang tidak bisa STR Tidak ada 3 2 Tidak perlu 6 Bdq - Lfx - Lzd - Cfz - Cs / 14 Lfx - Lzd - 38
2. 3. 4. 5. 6. 7. No. Resistan / kontraindikasi Bdq Resistan FQ (TBC pre-XDR) atau kontraindikasi FQ Resistan / kontraindikasi Lzd Resistan / kontraindikasi Bdq dan FQ Resistan / kontraindikasi Bdq dan Lzd Resistan / kontraindikasi FQ dan Lzd Kondisi atau pola resistansi pasien 1 obat Grup A (Bdq) 1 obat Grup A (FQ) 1 obat Grup A (Lzd) 2 obat Grup A 2 obat Grup A 2 obat Grup A Jumlah obat yang KONTRA- INDIKASI 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 Jumlah obat yang DAPAT DITAMBAHKAN Grup A Grup B Grup C 39 Cfz - Cs 20 Lfx atau Mfx - Lzd - Cfz - Cs - E (atau obat lain dari Grup C) 6 Bdq - Lzd - Cfz - Cs - E / 14 Lzd - Cfz - Cs - Z (atau obat lain dari Grup C) 6 Bdq - Lfx - Cfz - Cs - E / 14 Lfx - Cfz - Cs - Z (atau obat lain dari Grup C) 20 Lzd - Cfz - Cs - Dlm (6 bulan) - E (atau obat lain dari Grup C) 20 Lfx atau Mfx - Cfz - Cs - Dlm (6 bulan) - Z (atau obat lain dari Grup C) 6 Bdq - Cfz - Cs - E - Z / 14 Cfz - Cs - E - Z (atau obat lain dari Grup C) Contoh paduan pengobatan jangka panjang yang dapat diberikan 39
8. Pasien TBC RR/ MDR yang gagal pengobatan 2 obat Grup A, 1 obat Grup B 1 1 ≥3 40 20 Lzd - Cs - Dlm - Z - E - PAS atau kombinasi obat Grup C lain sesuai 40
41 STR kondisi pasien 9. Resistan / intoleran terhadap Cfz atau Cs 1 obat Grup B (Cfz atau Cs) 3 1 1 6 Bdq - Lfx - Lzd - Cfz atau Cs - Z / 14 Lfx - Lzd - Cfz atau Cs - Z 10. Resistan / intoleran terhadap Cfz dan Cs Semua (2) obat Grup B 3 0 2 6 Bdq - Lfx - Lzd - Dlm - Eto / 14 Lfx - Lzd 11. Resistan / kontraindikasi Bdq (A) dan Cfz 1 obat Grup A, 1 obat Grup 2 1 2 - Eto 6 Lfx atau Mfx - Lzd - Cs - Dlm - E / 14 Lfx atau Mfx - Lzd (B) B - Cs - E 12. Resistan / kontraindikasi FQ 1 obat Grup A, 1 obat Grup 2 1 2 6 Bdq - Lzd - Cfz - Eto - Z / 14 Lzd - Cfz (A) dan Cs (B) B - Eto - Z 13. Resistan / kontraindikasi Bdq (A) dan Cfz 1 obat Grup A, 2 obat Grup 2 0 ≥3 6 Lfx atau Mfx - Lzd - Dlm - Z - Eto / 14 Lfx atau Mfx - Lzd - dan Cs B Z - Eto 14. Resistan / kontraindikasi Lzd (A) dan Cfz dan Cs 1 obat Grup A, 2 obat Grup B 2 0 ≥3 6 Bdq - Lfx atau Mfx - Dlm - Z - E - Eto/ 14 Lfx atau Mfx - Z - E - Eto Catatan: Contoh paduan yang diberikan pada tabel di atas belum mencakup semua opsi regimen. Pemilihan obat Grup C pada paduan disesuaikan kondisi pasien dengan mempertimbangkan urutan efektivitas obat. 41
Lfx lebih dianjurkan daripada Mfx untuk meminimalkan terjadinya efek samping pemanjangan interval QT. Pada pemberian Bdq dapat ditambahkan Z karena hasil studi menunjukkan kedua obat tersebut dapat bekerja secara sinergis. Dosis linezolid dapat diturunkan menjadi 300 mg per hari bila terjadi toksisitas. Bila terjadi KTD serius yang memerlukan penghentian obat, maka Lzd dapat diganti dengan obat lain. Pemberian Bdq dan Dlm secara bersamaan aman untuk dilakukan, kedua obat diberikan hanya selama 6 bulan Durasi pengobatan TBC RO jangka panjang ialah 18 bulan dan 16 bulan setelah terjadi konversi biakan. Jika konversi biakan terjadi pada bulan ke-1 atau 2, durasi total pengobatan jangka panjang ialah 18 bulan. Jika konversi biakan terjadi pada bulan ke-3 atau lebih, maka durasi pengobatan pasien ditambahkan 16 bulan setelah konversi (n+16 bulan). Bila pasien tidak mengalami konversi biakan pada bulan ke-8 pengobatan, maka pasien dinyatakan "Gagal pengobatan". Pasien harus didaftarkan ulang dan memulai pengobatan jangka panjang dari awal dengan komposisi obat sesuai dengan hasil uji kepekaan terbaru. Cara perhitungan durasi total pengobatan TBC RO jangka panjang berdasarkan waktu konversi biakan dahak dapat dilihat pada Tabel berikut. Tabel 13. Durasi pengobatan TBC RO jangka Panjang Waktu konversi biakan (Bulan ke- ) Perhitungan durasi pengobatan Durasi total pengobatan TBC RO jangka panjang 1 N/A 18 bulan 2 2 + 16 bulan 18 bulan 3 - 7 n + 16 bulan 19 - 23 bulan 8 8 + 16 bulan 24 bulan 42 42
Pemantauan Pengobatan TBC RO Individual Pemeriksaan awal dan pemantauan dalam pengobatan TBC RO dengan paduan jangka panjang pada umumnya sama dengan paduan jangka pendek, dengan penambahan untuk pemeriksaan albumin (untuk pasien yang mendapatkan obat delamanid) dan pemeriksaan audiometri untuk pasien yang mendapatkan obat injeksi. Daftar pemeriksaan yang diperlukan untuk paduan TBC RO jangka panjang dapat dilihat pada Tabel berikut. Tabel 14. Pemeriksaan awal dan selama pengobatan TBC RO (Jangka panjang) Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Bulan Akhir Pengobatan Pasca Pengobatang Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan fisik V V V V Konseling dan evaluasi kondisi psikososial V V V V Berat badan (IMT) V V V V Skrining neuropati perifer V V V Skrining fungsi penglihatan a V V V Skrining psikiatri V Pemantauan efek samping obat V V Konsultasi hasil pengobatan V V Pemeriksaan Bakteriologis BTA sputum b V V V V Kultur sputum V V V V LPA lini kedua V Diulang bila BTA/kultur bulan ke- 6h positif Uji kepekaan fenotipik V Diulang bila 43 43
BTA/kultur bulan ke- 6h positif Pemeriksaan Laboratorium, Radiologi dan EKG Rontgen dada c V V V EKG d V V V Darah perifer lengkap (DPL) e V V V Audiometri f V Fungsi hati: SGOT, SGPT, Bilirubin total V V V Elektrolit: Na, K, Ca, Mg V V Ureum, kreatinin serum V V Albumin i V V Asam urat V V Gula darah puasa dan 2 jam PP V TSH/TSHs V Tes kehamilan V Tes HIV V Keterangan tabel: a) Tes penglihatan yang dilakukan meliputi tes buta warna dan lapang pandang sederhana b) Pemeriksaan BTA dilakukan setiap bulan dengan mengumpulkan 1 (satu) dahak pagi. Pada bulan ke-6, ke-7, ke-8 dan akhir pengobatan dilakukan pemeriksaan BTA dari dua (2) dahak pagi berurutan. c) Pemeriksaan rontgen dada diulang pada bulan ke-6 pengobatan d) Pemeriksaan EKG dilakukan di awal, minggu ke-2 pengobatan, bulan ke-1 pengobatan, lalu rutin setiap bulan dan atau bila terdapat keluhan terkait jantung 44 44
45 e) Pemeriksaan DPL harus dipantau secara ketat untuk pasien yang mendapatkan obat linezolid f) Pemeriksaan audiometri harus dilakukan pada pasien yang mendapatkan obat injeksi amikasin ataupun streptomisin g) Pemantauan pasca pengobatan dilakukan setiap 6 bulan selama 2 tahun h) Bila hasil pemeriksaan BTA/biakan masih positif pada bulan ke-6, lakukan pemeriksaan LPA lini kedua/uji kepekaan ulang untuk mengetahui jika terdapat tambahan resistansi obat (acquired resistance). Jika laboratorium biakan juga merupakan laboratorium LPA/uji kepekaan, pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan isolat yang tumbuh. Jika laboratorium biakan bukan merupakan laboratorium LPA/ uji kepekaan, dapat dilakukan pengambilan dahak baru atau pengiriman isolat ke laboratorium LPA/uji kepekaan. i) Hanya dilakukan untuk pasien yang mendapatkan obat delamanid Dosis dan Sediaan Obat TBC RO Dosis obat berdasarkan pengelompokan berat badan untuk paduan pengobatan TBC RO jangka panjang pada pasien berusia ≥15 tahun dan dewasa dapat dilihat pada Tabel berikut. Tabel 15. Dosis OAT untuk paduan pengobatan TBC RO jangka panjang (≥ 15 tahun) Kelompok berat badan Grup Nama Obat Dosis Obat Harian Kema- san 30-35 (≥ 15 tahun) 36-45 46-55 56-70 >70 kg kg kg kg kg Levoflok- sasin
250 mg tab 3 3 4 4 4 500 mg tab 1,5 1,5 2 2 2 Dosis standar 400 mg tab 1 1 1,5 1,5 1,5 Moksiflok- sasin Dosis tinggi 400 mg tab 1 atau 1,5 1,5 1,5 atau 2 2 2 A Be- daquiline 100 mg tab 4 tablet pada 2 minggu pertama, 2 tablet Senin/Rabu/Jumat selama 22 45
B C
Obat lain Linezolid
Clofazi
mine Sikloserin
Ethambu
tol Delamanid
Pirazin
amide Amikasin
Streptomi
sin Ethion
amid PAS
INH
10-15 mg/kg 15-25 mg/kg
20-30 mg/kg 15-20 mg/kg 12-18 mg/kg 15-20 mg/kg 8-12 g/hari dalam 2- 3 dosis terbagi 4-6 mg/ kg dosis standar 600 mg tab 50 mg cap 100 mg cap 250 mg cap 400 mg tab 50 mg tab 400 mg tab 500 mg tab 500 mg/2 ml (am- pul) 1 g ser- buk (vial) 250 mg tab PAS Sodium salt (4g) sachet 300 mg tab 46 minggu berikutnya (<15 (<15 1 1 1 th) th) 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3 2 2 3 3 3 2 x 2 tab per hari 3 4 4 4 5 2 3 3 3 4 2,5 ml 3 ml 3-4 ml 4 ml 4 ml Dihitung sesuai dengan zat pelarut yang digunakan 2 2 3 3 4 1-1,5 1 bd 1 bd 1 bd 1 bd Bd 2/3 1 1 1 1 46
10-15 mg/kg do- sis tinggi 300 mg tab 1,5 1,5 2 2 Tahapan Inisiasi Pengobatan TBC Resistan Obat Setelah diagnosis TBC RO pasien ditegakkan, maka petugas di fasyankes rujukan TBC RO atau fasyankes TBC RO melakukan langkah-langkah berikut: 1. Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) terkait penyakit dan pengobatan TBC RO, serta meminta pasien memberikan persetujuan pengobatan (informed consent) 2. Menetapkan paduan pengobatan TBC RO yang sesuai dengan kondisi pasien. 3. Melakukan persiapan awal sebelum memulai pengobatan. Persiapan awal yang perlu dilakukan pada semua pasien TBC RO yang setuju untuk mulai pengobatan adalah sebagai berikut: a. Anamnesis ulang untuk memastikan kemungkinan terdapatnya alergi pada OAT tertentu, penyakit komorbid, dan riwayat pengobatan TBC/TBC RO sebelumnya b. Pemeriksaan klinis, yang meliputi pemeriksaan fisik, tanda vital, penimbangan berat badan, tinggi badan, fungsi penglihatan, fungsi pendengaran dan skrining psikiatri sesuai dengan ketersediaan fasilitas. Jika ada keluhan atau kelainan pada hasil pemeriksaan, dokter dapat melakukan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut ke dokter spesialis terkait. c. Pemeriksaan dahak untuk LPA lini dua dan uji kepekaan fenotipik, ambil dua (2) pot dahak. d. Pemeriksaan penunjang awal sebelum pengobatan meliputi: o Rontgen dada o Pemeriksaan EKG o Darah perifer lengkap o Fungsi hati: SGOT, SGPT, bilirubin total o Elektrolit: natrium (Na), kalium (K), kalsium (Ca),magnesium (Mg) o Fungsi ginjal: ureum dan kreatinin serum o Gula darah puasa dan 2 jam PP o Asam urat o Albumin serum 2 47 47
o Pemeriksaan pendengaran (dilakukan bila pasien mendapatkan paduan pengobatan dengan obat injeksi, berdasarkan ketersediaan sarana dan tenaga di fasyankes TBC RO) o Pemeriksaan pendengaran sederhana: garpu tala, tes bisik o Pemeriksanaan pendengaran dengan audiometri o Thyroid stimulating hormon (TSH). Jika fasilitas pemeriksaan tidak tersedia, maka pengobatan dapat dilakukan sambil memonitor efek samping. o Memastikan data pasien terisi dengan benar dan terekam dalam sistem pencatatan yang digunakan, baik pada formulir pencatatan manual maupun SITBC. e. Kunjungan rumah oleh petugas fasyankes wilayah tempat tinggal pasien atau organisasi kemasyarakatan terkait untuk memastikan alamat yang jelas dan kesiapan keluarga untuk mendukung pengobatan TBC RO pasien. 4. Inisiasi Pengobatan TBC Resistan Obat Pengobatan TBC resistan obat dapat dimulai tanpa menunggu semua hasil pemeriksaan penunjang awal tersedia. Hasil pemeriksaan penunjang yang harus ada untuk memulai pengobatan pasien ialah rontgen dada, EKG, pemeriksaan DPL, dan tes kehamilan. Hasil pemeriksaan LPA lini kedua dapat ditunggu selama maksimal 7 hari. Selama menunggu memulai pengobatan, pasien perlu memakai masker, menerapkan etika batuk dan protokol kesehatan yang benar untuk mencegah penularan TBC pada keluarga. Tim ahli klinis di fasyankes pelaksana layanan TBC RO akan menetapkan pasien memulai pengobatan baik secara rawat inap maupun rawat jalan. Jika pasien membutuhkan rawat inap dan tidak tersedia sarana rawat inap di fasyankes pelaksana layanan TBC RO tersebut, maka pasien akan dirujuk ke fasyankes TBC RO lain di provinsi untuk inisiasi pengobatan. Pasien akan dirujuk balik ke fasyankes TBC RO asal untuk melanjutkan pengobatan TBC resistan obatnya bila kondisi pasien sudah memungkinkan berdasarkan keputusan TAK di fasyankes TBC RO rujukan. Apabila pasien tidak membutuhkan rawat inap di awal, maka pengobatan dapat dimulai di klinik TBC RO (instalasi rawat jalan). 5. Desentralisasi Pengobatan TBC RO Setelah pasien memulai pengobatan di fasyankes pelaksana layanan TBC RO (rumah sakit), pasien yang tidak memiliki komplikasi atau intoleransi terhadap obat dapat melanjutkan pengobatan di fasyankes satelit TBC RO 48 48
(puskesmas) yang terdekat dengan tempat tinggalnya. Proses desentralisasi pasien TBC RO melibatkan pihak-pihak berikut: a. Dinas kesehatan setempat, dalam hal ini ialah pengelola program TBC, yang mengkoordinasikan pelaksanaan rujukan pasien dan menyiapkan pembekalan singkat terkait manajemen pasien TBC RO untuk fasyankes satelit. b. Fasyankes pelaksana layanan TBC RO (dokter, perawat TBC RO dan petugas farmasi) yang akan melakukan serah terima pasien dan logistik terkait lainnya. Fasyankes pelaksana layanan TBC RO, berkoordinasi dengan dinas kesehatan setempat, dapat memberikan pembekalan singkat untuk petugas kesehatan dari fasyankes satelit. c. Fasyankes satelit TBC RO, yaitu dokter dan perawat/ petugas TBC puskesmas yang sudah terlatih TBC RO. Jika petugas belum terlatih, maka harus dilakukan pembekalan singkat yang meliputi manajemen pengobatan pasien TBC RO dan logistik terkait, serta sistem pencatatan dan pelaporan, sebelum pasien didesentralisasi. d. Pendamping pengobatan dari organisasi kemasyarakatan atau kader terlatih juga dapat membantu proses desentralisasi pasien. Dalam proses desentralisasi pasien, perlu diperhatikan hal-hal berikut: ▪ Menetapkan waktu serah terima pasien dan petugas fasyankes satelit yang akan mendampingi pasien saat serah terima ▪ Yang perlu disiapkan oleh fasyankes pelaksana layanan TBC RO ialah: - Formulir pengantar melanjutkan pengobatan TBC RO di puskesmas yang dilengkapi dengan kondisi klinis dan pengobatan TBC RO pasien - Fotokopi buku TBC01 pasien - Logistik: OAT untuk triwulan tersebut ditambah stok buffer 1 bulan dan masker N95 untuk petugas puskesmas - Lembar serah terima obat TBC RO (2 rangkap) - Formulir pelaporan KTD serius - Materi edukasi TBC RO seperti buku saku pasien ataupun leaflet terkait TBC RO Petugas fasyankes satelit TBC RO memiliki tanggung jawab sebagai berikut: ▪ Pengawasan menelan obat dan mengisi absensi pengobatan pasien pada buku TBC01 dan SITBC. ▪ Memastikan keberlangsungan pengobatan TBC RO pasien dan melakukan pelacakan bila pasien mangkir. 49 49
50 ▪ Melakukan pemantauan efek samping secara aktif dan menatalaksana efek samping ringan dan sedang, serta merujuk pasien ke fasyankes pelaksana layanan TBC RO bila mengalami efek samping berat yang tidak dapat ditangani di fasyankes satelit. ▪ Melakukan pencatatan efek samping dalam formulir MESO harian pada buku TBC01 dan SITBC, serta melakukan pencatatan dan pelaporan KTD serius dengan formulir pelaporan KTD serius manual maupun melalui SITBC. ▪ Memastikan pasien TBC RO datang sesuai jadwal untuk pemantauan klinis dan pemeriksaan laboratorium ke fasyankes pelaksana layanan TBC RO. Saat datang untuk pemantauan rutin ke rumah sakit, pasien wajib membawa salinan buku TBC01 yang rutin diisi oleh petugas kesehatan di fasyankes satelit. ▪ Memastikan ketersediaan OAT dan obat tambahan melalui koordinasi dengan dinas kesehatan setempat dan fasyankes pelaksana layanan TBC RO. ▪ Melakukan pencatatan dan pelaporan pada SITBC sesuai dengan tupoksi fasyankes satelit TBC RO. ▪ Melakukan konseling dan edukasi secara berkesinambungan kepada pasien TBC RO dan keluarganya, mengenai kepatuhan minum dan PHBS. ▪ Melakukan investigasi kontak dan pemberian terapi pencegahan TBC untuk anak usia <5 tahun (sesuai kriteria pemberian TPT). a. Evaluasi lanjutan setelah pasien menyelesaikan pengobatan TBC RO Meskipun pasien telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, pemantauan serta evaluasi terhadap pasien tersebut tetap dilakukan. Hal-hal yang perlu dilakukan pasca menyelesaikan pengobatan TBC RO ialah: Rumah sakit layanan TBC RO tempat pasien berobat membuat jadwal kunjungan untuk evaluasi pasca pengobatan. Evaluasi dilakukan setiap 6 bulan sekali selama 2 tahun. Namun, bila timbul gejala dan keluhan TBC seperti batuk, produksi dahak, demam, penurunan berat badan dan tidak ada nafsu makan, maka pasien segera datang ke fasyankes pelaksana layanan TBC RO untuk dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi. Nakes memberikan edukasi kepada pasien untuk mengikuti jadwal kunjungan yang telah ditentukan. Pemeriksaan yang dilakukan adalah anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik (termasuk IMT), pemeriksaan sputum BTA, biakan dan foto toraks. 50
51 Pemeriksaan dilakukan untuk melihat atau memastikan tidak adanya kekambuhan. Nakes memberikan edukasi kepada pasien untuk menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) seperti olah raga teratur, tidak merokok, konsumsi makanan bergizi, istirahat yang cukup dan tidak mengkonsumsi alkohol. (3) Pengobatan TBC RO Anak Prinsip dasar 1) Pengobatan diberikan untuk pasien anak terkonfirmasi bakteriologis sebagai pasien TBC RO maupun pasien yang terdiagnosis secara klinis. 2) Paduan pengobatan untuk anak sama dengan paduan pengobatan TBC RO pada dewasa. 3) Inisiasi pengobatan dilakukan di RS Rujukan TBC RO dengan rawat inap selama 2 minggu atau sesuai dengan indikasi. 4) Dosis untuk anak diberikan secara individual disesuaikan dengan berat badan dan tata cara pemberian OAT pada anak. 5) Penggunaan kortikosteroid sama dengan pada TBC sensitif obat 6) Berikan dukungan, konseling dan edukasi pada orang tua/pengasuh anak tentang efek samping obat, lama pengobatan, dan pentingnya kepatuhan minum obat pada setiap kunjungan 7) Penanggung jawab TAK untuk tatalaksana TBC RO pada anak adalah dokter ahli anak dengan dibantu oleh dokter ahli anggota TAK yang lain Jenis dan dosis obat Jenis dan paduan obat yang dipakai untuk anak dengan TBC RO sama dengan obat yang dipakai untuk pasien dewasa, akan tetapi dosisnya disesuaikan dengan berat badan anak. Tabel 16. Golongan dan dosis obat TBC RO pada anak GRUP GOLONG OBAT DOSIS KETERANGAN AN A Fluorokuin olon Levofloksasin (Lfx) ▪ Anak usia ≥ 5 th: 7,5 - 10 mg/kgBB ▪ Anak usia <5 th: 15 - 20 mg/kgBB ▪ Dosis maksimal 750 mg ▪ Anak usia < 5 tahun diberikan dua kali sehari. ▪ Anak usia > 5 tahun 51
B C D1 Obat Injeksi Lini Kedua Obat bakteriosta tik lini kedua Obat Lini Pertama Moksifloksasin (Mfx) Gatifloksasin (Gfx)* Kanamisin (Km) Amikasin (Am)* Kapreomisin (Cm) Streptomisin** Etionamide (Eto) Protionamid(Pto)* Sikloserin (Cs) Terizidon (Trd)* Clofazimin(Cfz) Linezolid(Lzd) Isoniazid (H) dosis tinggi Ethambutol (E) Pirazinamid (Z) 52 diberikan sekali sehari. 7,5 - 10 mg/kg Dosis maksimal 400mg 15- 30mg/kg Dosis maksimal 1000 mg 15-30 mg/kg Dosis maksimal 1000 mg 15-30 mg/kg Dosis maksimal 1000 mg 15-20 mg/kg Dosis maksimal 1000 mg 15-20 mg/kg Dosis maksimal 1000 mg 10 - 20 mg/kg Dosis maksimal 1000 mg Sikloserin dapat dilarutkan dengan aqua 10 ml 10-20 mg/kg 3-5 mg/kg Dosis maksimal 200 mg ▪ Anak usia > 10 ▪ Dosis maksimal 600 th: 10 mg/kg/dosis ▪ Anak usia <10 th: 10 mg/kg/dosis mg ▪ Ditambah Vit. B6 ▪ Untuk anak usia < 10 th, diberikan 2 kali sehari 15-20 mg/kg Dosis maksimal 600 mg/hari 15 - 25 mg/kg Dosis maksimal 1200 mg/hari 30 - 40 mg/kg Dosis maksimal 2 g/hari 52
D2 D3 OAT baru OAT tambahan Delamanid (Dlm)* Bedaquiline (Bdq) Asam para aminosalisilat (PAS) Imipenem- silastatin (Ipm)* Meropenem (Mpm)* Amoksilin clavulanat (Amx- Clv)* Thioasetazon (T)* > 35 kg: 100 mg 2 kali sehari 20-34 kg: 50 mg 2 kali sehari < 20 kg: konsul TAK 400 mg selama 14 hari dilanjutkan 200 mg 3 kali seminggu selama 22 minggu 200 - 300 mg/kg 20 - 40 mg/kg IV tiap 8 jam 80 mg/kg 2x/hari 53 Untuk anak berusia > 6 tahun dan berat badan > 20 kg Untuk anak berusia > 12 tahun dan berat badan > 33 kg Dosis maksimal 6000 mg Dosis maksimal 4000 mg Amx dan 500 mg Clv 53
Keterangan: Tidak disediakan oleh program nasional TBC **Tidak termasuk obat suntik lini kedua, tetapi dapat diberikan pada kondisi tertentu dan tidak disediakan oleh program nasional TBC Pemeriksaan yang dilakukan adalah anamnesis lengkap, pemeriksaan fisis, pemeriksaan dahak, biakan dan foto toraks. Pemeriksaan dilakukan untuk melihat atau memastikan terdapatnya kekambuhan. Memberikan edukasi kepada pasien untuk menjalankan PHBS seperti olah raga teratur, tidak merokok, konsumsi makanan bergizi, istirahat dan tidak mengkonsumsi alkohol. 4. Penetapan Pengawas Menelan Obat (PMO) Untuk menjamin keteraturan pasien TBC selama pengobatan TBC berlangsung diperlukan seorang PMO. Setiap pasien yang akan memulai pengobatan harus ditentukan terlebih dahulu satu orang untuk menjadi PMO. a. Persyaratan PMO 1) Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien, 2) Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien, 3) Bersedia membantu pasien dengan sukarela, 4) Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien. b. Siapa yang dapat menjadi PMO Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya bidan di desa, perawat, pekarya kesehatan, sanitarian, juru immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan terlatih, guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya c. Peran seorang PMO a. Mengawasi pasien TBC agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan, b. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur, c. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan, d. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TBC yang mempunyai gejala- gejala mencurigakan TBC untuk segera memeriksakan diri ke Fasilitas kesehatan. 54 54
d. Pengetahuan PMO Minimal PMO memahami informasi penting tentang TBC untuk disampaikan kepada pasien dan keluarganya antara lain: a. TBC disebabkan kuman, bukan penyakit keturunan atau kutukan b. TBC dapat disembuhkan dengan berobat teratur c. Cara penularan TBC, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya d. Cara pemberian pengobatan pasien (tahap awal dan tahap lanjutan) e. Pentingnya pengawasan, supaya pasien berobat secara teratur f. Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke faskes. Pada pengobatan TBC RO pemilihan PMO untuk tahap awal pengobatan adalah petugas kesehatan baik di dalam atau di luar Fasyankes, mengingat pada fase ini pasien harus mendapatkan suntikan setiap hari. Sedangkan untuk tahap lanjutan PMO dapat dilakukan oleh petugas kesehatan atau kader kesehatan yang terlatih TBC RO. 5. Penatalaksanaan pasien TBC dengan efek samping OAT Pelaporan Pelaporan kejadian Efek Samping Obat (ESO) di Indonesia saat ini masih bersifat volunteri, sejak tahun 2014, Kementerian Kesehatan bersama dangan Badan Penilaian Obat dan Makanan (BPOM) memperkenalkan sistem Pharmacovigilance secara Cohort Event Monitoring (CEM) untuk penggunaan OAT baru. Dalam menindaklanjuti kejadian efek samping OAT, maka Wasor akan memfasilitasi, sebagai berikut: ▪ Menginvetarisasi dan memonitor kejadian ESO ke fasyankes (TAK) secara rutin ▪ Menyusun tindaklanjut sesuai dengan format yang tersedia untuk menangani kejadian efek samping ▪ Berkoordinasi dengan TAK untuk memastikan jenis obat penyebab ESO sampai dengan pemastiannya BPOM Provinsi/Pusat World Health Organization (WHO) mendefinisikan farmakovigilans sebagai keilmuan dan aktifitas pendeteksian, penilaian, pemahaman dan pencegahan efek samping dan permasalahan lainnya dalam penggunaan suatu obat. Pemantauan aspek keamanan obat harus secara terus menerus dilakukan untuk mengevaluasi konsistensi profil keamanannya. Untuk dapat melakukan evaluasi risiko-manfaat diperlukan sistem 55 55
pemantauan dan pelaporan efek samping yang terstruktur dan terstandar. Sistem ini telah disederhanakan dan disesuaikan untuk penggunaan rutin. Program TBC Nasional saat ini telah menggunakan obat TBC yang baru seperti Bedaquiline, Clofazimine dan linezolid sebagai bagian paduan obat yang akan digunakan untuk mengobati pasien TBC Pre/XDR. 6. Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) a) Kaskade Pelayanan ILTBC Keterangan: ODHIV (Orang dengan HIV/AIDS); TST (tuberculin skin test); IGRA (Interferon gamma release assays); INH (Isoniazid); RIF (Rifampisin); RPT (Rifapentine) Sumber: Latent TBC Infection: Updated and consolidated guidelines for programmatic management b) Algoritma pemeriksaan ILTBC dan pemberian TPT untuk orang yang berisiko 56 56
a. b. c. Jika anak usia < 10 tahun, saat ini ada salah satu gejala seperti batuk atau demam atau riwayat kontak dengan orang TBC aktif atau mengalami penurunan berat badan yang dilaporkan atau terkonfirmasi > 5% sejak kunjungan terakhir atau kurva pertumbuhan datar atau berat badan untuk usia <-2 Z-skor. Bayi usia <1 tahun tanpa gejala dengan HIV hanya diobati untuk ILTBC jika mereka kontak serumah dengan orang TBC aktif. Adanya batuk atau demam atau keringat di malam hari atau batuk darah atau nyeri dada atau sesak napas atau lemah dan lesu atau penurunan berat badan (misal pada anak usia <5 tahun tidak terdapat anoreksia/nafsu makan normal meskipun sudah diberikan perbaikan gizi tetapi berat badan tetap tidak naik/gagal tumbuh) Lesu atau anak kurang aktif bermain, keringan malam saja bukan merupakan gejala spesifik TBC pada anak apabila tidak disertai gejala umum lainnya Termasuk kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif seperti: 1) Pasien lainnya (pasien yang menjalani pengobatan kanker, pasien yang mendapatkan perawatan dialisis, pasien yang mendapat kortikosteroid jangka panjang, immunokompremais 57 57
c) pasien yang sedang persiapan transplantasi organ, dll) langsung diperiksa dengan TST atau IGRA (tanpa harus melihat ada tidaknya gejala TBC) 2) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas kesehatan, sekolah berasrama, barak militer, pengguna narkoba suntik d. e. f. Kontraindikasi pemberian TPT yaitu adanya hepatitis akut atau kronis, neuropati perifer (jika menggunakan isoniazid), konsumsi alkohol biasa atau berat. Kehamilan atau riwayat TBC sebelumnya bukan merupakan kontraindikasi Paduan yang dipilih mempertimbangkan usia, kegawatan (obat rentan atau lainnya), risiko toksisitas, ketersediaan dan preferensi. Rontgen thorax atau chest X-ray (CXR) dapat dilakukan diawal sebagai bagian dari penemuan kasus intensif. Jika gambaran rontgen dada mendukung TBC (abnormal) maka orang tersebut terdiagnosis klinis. Pilihan Paduan TPT Tujuan pemberian TPT adalah untuk mencegah terjadinya sakit TBC sehingga dapat menurunkan beban TBC. Saat ini terdapat beberapa pilihan paduan TPT yang direkomendasikan program penanggulangan tuberkulosis nasional yaitu: Pilihan Paduan TPT No Sasaran 3HP 3HR 6H 1 Kontak serumah usia < 2 tahun *) √ √ Kontak serumah usia 2 - 4 √ 2 tahun √ √ 3 Kontak serumah usia ≥ 5 √ √ √ tahun 4 ODHA usia < 2 tahun *) √ √ 5 ODHA usia ≥ 2 tahun **) √ √ √ 58 58
6 Kelompok risiko lainnya √ √ √ Keterangan: *) Bila 3HR belum tersedia maka dapat menggunakan pilihan paduan TPT 6H, bila 3HR sudah tersedia maka TPT untuk anak usia <2 tahun menggunakan paduan 3HR **) Untuk ODHA yang mendapatkan jenis ARV (dapat melihat pada 4.6 Interaksi Obat) seperti yang memiliki interaksi dengan rifampisin, kehamilan, ibu menyusui dan malaria berat merupakan kontraindikasi untuk paduan berbasis rifampisin seperti 3HP atau 3HR maka alternatif lain dapat menggunakan paduan 6H Pokok Bahasan 3 C. Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) Informasi dasar tentang TBC sudah disampaikan kepada pasien pada saat ditetapkan menjadi terduga TBC. Namun sebaiknya diulangi kembali ketika pasien ditetapkan menjadi pasien TBC. Hal ini berlaku juga pada pasien TBC RO. Sebelum dan selama pengobatan TBC pemberian komunikasi motivasi ditujukkan kepada pasien maupun keluarga pasien. Semua informasi terkait TBC harus disampaikan pada pasien dengan maksud terjadi peningkatan pengetahuan dan perubahan sikap dan perilaku untuk menimbulkan motivasi pasien untuk menyelesaikan pengobatan menuju kesembuhan. Informasi yang diberikan secara bertahap kepada pasien TBC, dimulai sejak pertemuan awal, pada setiap kunjungan mengambil obat, dan sampai pasien menyelesaikan pengobatannya. 1. Komunikasi Motivasi Untuk Pasien TBC Tahapan dan informasi yang harus disampaikan kepada pasien TBC meliputi : Pertemuan Awal Sebelum memberikan informasi kepada pasien tentang TBC, ajukan terlebih dahulu pertanyaan untuk menjajaki pengetahuan mereka saat ini tentang TBC. Lalu gunakan alat bantu yang tersedia seperti lembar balik untuk pasien dalam menyampaikan informasi tentang TBC. Pesan- pesan yang perlu dikomunikasikan : Penyakit TBC Ulangi pesan yang telah disampaikan pada saat pasien datang sebagai 59 59
terduga untuk memperkuat informasi tersebut. TBC dapat disembuhkan Sampaikan kepada pasien bahwa penyakit TBC dapat disembuhkan secara tuntas bila ia menjalankan pengobatan dengan teratur dan tidak putus berobat di tengah jalan. Kesediaan pasien menjalankan pengobatan Sebelum memberikan obat kepada pasien, sampaikan bahwa pengobatan tidak boleh terputus. Putus berobat akan menyebabkan kuman yang masih tersisa dalam tubuh menjadi kebal terhadap obat yang saat ini tersedia di Indonesia dan pengobatan tersebut mahal harganya. Obat yang saat ini diberikan sangat berkualitas dan disediakan oleh pemerintah. Untuk itu sebaiknya tanyakan kesungguhan pasien dalam menjalankan pengobatan TBC. Bagaimana mencegah penularan TBC Pencegahan dapat dilakukan dengan: Menelan obat secara teratur dan tuntas. Menutup mulut dan hidung ketika batuk atau bersin. Membuka jendela atau pintu agar cahaya matahari dan udara segar masuk kedalam rumah. Tidak diperlukan diet khusus, tidak memisahkan alat makan, dan mensterilisasi alat makan minum atau perabot rumah tangga. Kontak Serumah Semua anak yang berusia dibawah 5 tahun yang tinggal serumah dengan pasien TBC harus diperiksa, karena usia tersebut sangat rentan terhadap berbagai penyakit. Anak-anak mungkin membutuhkan pengobatan pencegahan atau rujukan ke dokter. Anggota keluarga lain yang serumah yang mengalami gejala TBC harus segera diperiksa. Perlunya pengawasan menelan obat Petugas kesehatan harus menjelaskan pentingnya pengawasan menelan obat bagi pasien. Jelaskan bahwa pasien menelan seluruh obat dengan diawasi oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO), untuk memastikan bahwa pasien menelan seluruh obat secara benar, teratur, dan sesuai waktu yang ditentukan. 60 60
Dengan demikian petugas akan mengetahui apakah pasien mengalami masalah dalam pengobatan seperti efek samping dan lain-lain. Melalui pengawasan menelan obat, petugas akan segera tahu apabila pasien terlewat minum obat, dan segera menyelidiki penyebabnya. Menjelaskan paduan obat Jelaskan tentang paduan pengobatan meliputi: Lama waktu pengobatan Contoh: Jika pasien baru "Obat TBC diberikan selama 6 bulan. Bapak akan mendapatkan obat selama 6 bulan karena bapak adalah pasien baru" Dosis Obat dan Penyesuaian sesuai Berat Badan Contoh: "Apabila selama pengobatan ada peningakatan berat badan maka dosis obat akan disesuaikan. Jenis obat dan cara pemberiannya Contoh: Jika pasien kambuh "Obat terdiri dari dua jenis, obat telan dan obat suntik. Obat akan diberikan dalam dua tahap. Tahap awal obat harus diminum setiap hari selama 3 bulan dan bapak/ibu juga akan disuntik selama dua bulan. Selanjutnya setelah hasil pemeriksaan dahak negatif maka obat suntik akan dihentikan dan obat minum akan diberikan 3 kali seminggu selama 5 bulan." Kualitas obat Contoh: "Obat yang disediakan pemerintah gratis dan berkualitas, obat ini adalah kombinasi yang terbaik yang digunakan di seluruh dunia untuk mengobati TBC, bila bapak/ibu berobat dengan teratur dan tuntas maka akan sembuh." Frekuensi kunjungan mengambil obat. Contoh: "Bapak/Ibu harus datang ke Faskes setiap hari selama dua bulan ini untuk disuntik dan mengambil obat." 61 61
Kemana pergi untuk mengambil obat Contoh: "Bapak/Ibu bisa langsung datang ke ruang TBC jika mengambil obat, bila ada keluhan bapak/ibu bisa bertemu dengan dokter. Bapak/Ibu dapat mengambil obat sesuai waktu dan hari yang disepakati dengan petugas" Pemeriksaan lanjutan pada akhir tahap awal Jelaskan kepada pasien untuk melihat kemajuan pengobatan dan memastikan pasien dapat melanjutkan pengobatan ke tahap lanjutan maka dahak perlu diperiksa kembali. Contoh: "Bapak/Ibu, setelah minum obat dan disuntik dalam tahap awal bapak/ibu akan diperiksa kembali dahaknya pada akhir tahap awal untuk melihat apakah kuman sudah negative (tidak ditemukan ) dan untuk menilai apakah obat ini bisa bekerja dengan baik dalam tubuh bapak/ibu." Kemungkinan yang terjadi selama pengobatan dan tindakan yang harus dilakukan Pasien perlu tahu secara jelas apa yang mungkin terjadi selama pengobatan TBC, dan apa yang harus dilakukan selanjutnya. Contoh: Fakta bahwa rifampicin dapat membuat air seni berwarna oranye atau merah sebagai reaksi obat. "Bapak/Ibu, salah satu obat ini akan membuat air seni menjadi kemerahan seperti air teh. Ini tidak berbahaya. Bila ada keluhan lain bapak/ibu dapat memberitahu PMO atau petugas di Faskes. Nanti dokter akan membantu mengatasi keluhannya" Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) pada Pasien TBC Perlu disampaikan bahwa pasien sebaiknya menjaga kesehatan dengan hidup bersih dan sehat, misalnya: Menjemur alat tidur, Membuka jendela dan pintu agar udara dan sinar matahari masuk. Aliran udara (ventilasi) yang baik dalam ruangan dapat mengurangi jumlah kuman di udara. Sinar matahari langsung dapat mematikan kuman, 62 62
Makan makanan bergizi, Tidak merokok dan tidak minum minuman ber-alkohol, Olahraga secara teratur bila memungkinkan. Tabel 21. Daftar Pertanyaan dan Pesan Kunci untuk Pasien TBC di Awal Pengobatan Selama kunjungan: Tunjukan sikap yang penuh perhatian. Beri pujian dan dorongan kepada pasien. Bicara yang jelas dan sederhana. Beri dorongan agar pasien bertanya. Daftar Pertanyaan Pesan Kunci Apa yang bapak/ibu ketahui tentang TBC adalah penyakit menular TBC? Penyebab TBC adalah kuman Apa menurut bapak/ibu yang Mycobacterium Tuberculosis. Apabila paru menyebabkan TBC mengalami kerusakan karena kuman TBC, pasien batuk-batuk berdahak dan sulit bernafas. Tanpa pengobatan secara benar, pasien akan meninggal. Apakah bapak/ibu tahu apa yang terjadi TBC bila tidak diobati akan berakibat fatal, pada orang yang sakit TBC? selain bisa menularkan ke orang lain juga bisa mengakibatkan kematian. TBC dapat disembuhkan dengan pengobatan Apakah bapak/ibu tahu bahwa TBC yang benar. Pasien harus menelan semua dapat disembuhkan? obat sesuai dengan ketentuan agar bisa sembuh. Obat untuk TBC disediakan gratis. Pengobatan dapat dilakukan tanpa mengganggu kehidupan sehari-hari. Apakah bapak/ibu bersungguh-sungguh Kesediaan Pasien ingin menjalani pengobatan TBC hingga TBC dapat disembuhkan. Bapak/Ibu harus sembuh? bersungguh-sungguh menjalankan pengobatan, jangan sampai lalai datang berobat hingga sembuh. 63 63
Menurut bapak/ibu bagaimana TBC menular? Penularan TBC. TBC menular apabila pasien TBC batuk- batuk atau bersin, menyemburkan kuman ke udara. Orang di sekitar kemungkinan menghirup kuman-kuman tersebut dan tertular. Kuman mudah ditularkan kepada anggota keluarga atau tinggal berdekatan. Siapapun dapat terkena TBC, tetapi tidak semua orang yang tertular TBC jatuh sakit. 64 64
Bagaimana anda dapat mencegah penularan TBC? Berapa orang yang tinggal serumah dengan anda? Usia berapa? Apakah ada lagi orang dirumah anda Pasien TBC yang sudah diobati selama dua minggu tidak akan menularkan lagi kepada oranglain namun tetap harus menjalankan pengobatan. Pencegahan dapat dilakukan dengan: - Menelan obat secara teratur dan tuntas. - Bila batuk (ada etika batuk): Ada 2 metode yang sederhana namun efektif untuk mengurangi penyebaran kuman TBC, yaitu: a. menutup hidung dan mulut dengan tisu atau sapu tangan ketika batuk atau bersin. Batuk atau bersin langsung ke tangan tidak dianjurkan karena dapat menyebarkan kuman ke apapun yang anda sentuh dengan tangan. Sekiranya tidak ada saputangan, batuklah atau bersinlah ke bagian dalam dari siku anda atau ke lengan baju bagian atas. Gantilah segera baju anda b. Mencuci tangan sehabis kontak dengan orang sakit. Gunakan sabun, air untuk mencuci tangan Anda dan lap atau Anda dapat menggunakan cairan alkohol pembersih tanpa air. - Membuka jendela atau pintu agar cahaya matahari dan udara segar masuk kedalam rumah. - Tidak diperlukan diet khusus atau mensterilisasi atau memisahkan alat makan minum atau perabot rumah tangga. Pemeriksaan kontak serumah Semua anak usia dibawah 5 tahun yang tinggal serumah dengan pasien TBC harus 65 65
yang batuk- batuk? Siapa ? Apakah menurut bapak/ibu pengobatan ini perlu diawasi? Menjelaskan secara rinci paduan obat pasien diperiksa Hal ini penting karena anak balita berisiko terkena penyakit TBC yang berat. Anak-anak tersebut membutuhkan tindakan pencegahan atau dirujuk ke Faskes. Anggota keluarga yang memiliki gejala TBC harus diperiksa. Pentingnya pengawasan menelan obat Karena lamanya pengobatan, seorang pasien TBC dapat kehilangan motivasi untuk menelan obat. Seorang petugas kesehatan atau PMO (Pengawas Menelan Obat) harus mengawasi bapak/ibu menelan obat sesuai dengan jadualnya. Hal ini untuk memastikan, bapak/ibu menelan obat secara benar dan teratur. Dengan pengamatan secara teratur, petugas kesehatan atau PMO akan mengetahui apakah ada efek samping atau masalah lain. Dengan pengawasan langsung menelan obat, petugas kesehatan atau PMO akan tahu apabila anda terlewat 1 dosis dan dengan cepat akan menelusuri masalahnya. Apabila anda harus bepergian, atau berencana pindah, beritahu petugas kesehatan atau PMO agar bisa diatur lagi pengobatan tanpa harus menunda. Jelaskan kepada pasien. Lama pengobatan. Kualitas Obat Frekwensi kunjungan untuk mengambil obat Kemana dan kapan harus pergi untuk pengobatan. 66 66
Menjelaskan pentingnya pemeriksaan Pemeriksaan dahak pada akhir tahap intensif dahak setelah tahap intensif dilakukan untuk melihat apakah jumlah kuman berkurang yang menandakan obat anti TBC yang ditelan bekerja dengan baik. Menjelaskan apa yang mungkin terjadi Contoh: akibat menelan obat dan apa yang harus Rifampicin akan menyebabkan air-seni dilakukan jika terjadi efek samping bewarna oranye / merah akibat dari obat. Hal ini seharusnya terjadi dan tidak berbahaya. Apabila anda merasa mual karena menelan obat, pada dosis berikutnya, makanlah sesuatu sewaktu menelan obat. (Pastikan bahwa pasien tahu kapan dan kemana harus pergi untuk pengobatan berikutnya. Tanya pasien untuk memastikan ia akan kembali. Ingatkan pasien untuk membawa keluarga dan orang yang dekat dengan pasien untuk pemeriksaan TBC) Ajukan pertanyaan untuk mengecek apakah pasien mengingat pesan-pesan penting serta tahu apa yang harus dilakukan selanjutnya. Beri penegasan pesan yang terakhir, atau beri tambahan informasi yang dibutuhkan. 67 67
Tahap lanjutan sepanjang pengobatan Setelah pertemuan awal dengan pasien TBC, lanjutkan memberikan informasi yang tepat tentang TBC pada setiap kunjungan. Jangan lupa untuk menggunakan keterampilan komunikasi yang baik dan efektif, seperti mengajukan pertanyaan, menunjukkan sikap perhatian, memuji dan memberi dorongan kepada pasien, dan menggunakan bahasa yang sederhana. Selama masa pengobatan, informasi yang perlu komunikasikan adalah: Efek samping obat (jika dikeluhkan oleh pasien dan atau dikenali oleh petugas). Setiap kunjungan, tanyakan kepada pasien, tentang bagaimana perasaannya, atau adakah masalah selama minum obat. Kemudian dengarkan jawaban pasien dan amati pasien, apakah ada efek samping atau tidak. Berikan tindakan yang sesuai jika ada keluhan. Jenis, warna kemasan, jumlah dan frekuensi obat. Komunikasikan kepada pasien: Warna kemasan, agar dikenali oleh pasien.
Ingatkan jumlah obat/tablet, berapa sering, untuk berapa lama. Yakinkan pasien bahwa obat untuk seluruh masa pengobatan disimpan didalam kotak yang ada nama pasien. Apabila ada perubahan paduan obat, karena pergantian tahap pengobatan, jelaskan secara rinci paduan baru tersebut. Pentingnya kepatuhan pasien. Komunikasikan kepada pasien: Kepatuhan berobat sangat penting. Pasien harus menelan seluruh obat yang dianjurkan pada waktu yang telah ditentukan agar bisa sembuh. Apabila pasien merasa lebih baik, harus tetap melanjutkan pengobatan sampai selesai. Penting untuk disampaikan, apabila pasien bepergian atau pindah, harus menginformasikan kepada petugas kesehatan atau PMO, sehingga kelangsungan pengobatan dapat diatur lagi. Apabila pasien hanya menelan sebagian obat atau berhenti menelan obat, 68 68
komunikasikan kepada pasien: Menelan sebagian obat atau menelan obat secara tidak teratur, adalah berbahaya dan membuat pasien sangat sulit atau tidak mungkin disembuhkan bahkan bisa membuat kuman TBC akan menjadi kebal sehingga lebih sulit untuk disembuhkan. Pasien tersebut akan terus menularkan kuman TBC kepada keluarga dan masyarakat sekitar. Apabila pasien mengeluh obat terlalu banyak, jelaskan bahwa TBC disebabkan oleh kuman yang kuat, karena itu butuh obat yang banyak baik jenis maupun jumlahnya. Pentingnya pemeriksaan dahak, frekuensi dan arti hasil pemeriksaan. Komunikasikan kepada pasien: Kuman TBC tidak dapat dilihat dengan mata biasa, karena itu untuk mengetahui ada tidaknya kuman TBC, perlu pemeriksaan dahak menggunakan mikroskop. Frekuensi pemeriksaan dahak selama masa pengobatan. Akhir tahap awal. Setelah dua atau tiga bulan tahap awal, dahak akan diperiksa, kemudian akan melanjutkan pengobatan tahap berikutnya. Selama tahap lanjutan, dilakukan lagi pemeriksaan dahak pada bulan ke 5. Apabila tidak ditemukan kuman teruskan pengobatan.namun bila masih ditemukan kuman, maka kategori pengobatan akan berubah. Pemeriksaan dahak terakhir dilakukan satu minggu sebelum akhir pengobatan Apabila tidak ditemukan kuman pada pemeriksaan akhir, pasien dinyatakan sembuh. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) pada Pasien TBC Ingatkan pasien untuk terus menjalankan PHBS Tabel 22. Daftar Pertanyaan dan Pesan Kunci untuk Pasien TBC di Tahap Lanjutan Pada setiap kunjungan: Tunjukkan sikap penuh perhatian. Beri pujian kepada pasien. Bicara secara jelas dan sederhana. Ajak pasien untuk bertanya. Daftar Pertanyaan Pesan Kunci 69 69
Ajukan pertanyaan untuk mengidentifikasi efek samping. Bagaimana perasaan anda ? Apakah ada masalah ? Dengarkan dan perhatikan apakah ada efek samping berat : Gatal-gatal, bercak-bercak merah di kulit Ketulian Pusing-pusing/pening, kehilangan Apabila ada efek samping ringan, berikan nasehat : Apabila tidak nafsu makan, mual-mual, nyeri perut, anjurkan menelan obat dengan makanan atau bubur. Apabila sakit sendi, minum obat aspirin Apabila ada rasa terbakar dikaki, minum 100 mg piridoksin sehari. Apabila urine berwarna oranye / merah, hal itu normal, karena pengaruh obat. 70 70
71 keseimbangan/ imbung Kuning (kulit atau mata) Yakinkan pasien untuk melanjutkan Muntah-muntah yang berulang kali pengobatan. Apabila ada efek samping berat, Gangguan penglihatan hentikan obat TBC, dan segera rujuk ke dokter Ingatkan pasien tentang pesan-pesan yang diperlukan Apabila pasien belum membawa anggota Setiap anak usia dibawah 5 tahun yang tinggal keluarga yang kontak untuk pemeriksaan serumah harus diperiksa gejala TBC. Anggota keluarga lain yang mempunyai gejala TBC harus diperiksa Apabila pasien belum mengenal obat- Beri gambaran tentang jenis, warna dan jumlah obat, atau ada perubahan paduan obat obat yang harus ditelan. Juga berapa kali harus Apabila pasien merasa sudah baik menelan obat dan untuk berapa lama Apabila pasien merencanakan untuk Walaupun merasa lebih baik, anda harus bepergian atau pindah melanjutkan menelan obat selama waktu yang ditentukan. Apabila anda berencana untuk bepergian atau pindah, beritahu petugas/PMO. Akan diatur tentang kelangsungan pengobatan, agar tidak ada dosis yang terlupa atau terlewat. Apabila pasien terlewat 1 dosis obat Agar bisa sembuh, anda harus menelan obat seluruhnya sesuai dengan ketentuan, selama waktu pengobatan. Apabila anda tidak melakukan hal itu, anda akan terus menularkan TBC kepada orang lain. Apabila pasien mengeluh tentang Menelan hanya sebagian obat, atau menelan kelangsungan pengobatan obat tidak teratur, adalah berbahaya, dan membuat penyakit menjadi sulit disembuhkan Apabila waktunya untuk pemeriksaan dahak ulang Jelaskan perlunya pemeriksaan dahak Kuman TBC tidak dapat dilihat dengan mata biasa. Petugas laboratorium harus memeriksanya dibawah microskop, untuk melihat apakah masih ada kuman TBC, dan menentukan apakah anda mengalami 71
72 perbaikan Sesudah 2 dan atau 3 bulan Apabila masih ada kuman dalam dahak , anda membutuhkan pengobatan yang lebih lama pada tahap awal. Apabila tidak diketemukan lagi kuman, anda siap untuk melanjutkan pengobatan ke tahap Selama tahap lanjutan lanjutan. Apabila tidak ada kuman dalam dahak, anda akan meneruskan pengobatan. Sebelum akhir pengobatan Apabila masih ada kuman, maka paduan obat anda akan diganti dengan paduan obat lain Apabila tidak ada kuman TBC pada pemeriksaan dahak, anda dinyatakan sembuh. Ajukan pertanyaan untuk mengecek apakah pasien mengingat pesan-pesan penting serta tahu apa yang harus diakukan selanjutnya. Beri penegasan pesan yang terakhir, atau beri informasi tambahan yang dibutuhkan 2. Komunikasi Motivasi Pada Keluarga Pasien TBC Menginformasikan pesan kesehatan untuk keluarga pasien merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pelayanan kesehatan di semua sarana pelayanan kesehatan. Dukungan anggota keluarga ikut menentukan hasil pengobatan TBC. Untuk itu, keluarga juga harus diberikan informasi tentang TBC agar terus mampu mendampingi pasien selama pengobatan. Petugas kesehatan harus dapat memberikan Informasi dan edukasi kepada keluarga pasien dalam bahasa yang jelas dan tepat mengenai penyakit, pengobatan dan efek sampingnya, tindakan atau pemeriksaan yang akan dilakukan dan upaya pencegahan. Komunikasi efektif disampaikan sesuai dengan latar belakang budaya dan tingkat pendidikan keluarga. 1) Peran Keluarga dalam pengobatan Setelah seseorang ditetapkan sebagai pasien TBC maka keluarga adalah orang yang paling dibutuhkan dukungannya dalam menjalankan pengobatan. Beberapa peran keluarga dalam mendukung pengobatan pasien TBC, yaitu: a. Memotivasi pasien untuk menjalani pengobatan sampai sembuh, dengan: 72
Kenali faktor yang dapat mendukung ataupun menghambat pengobatan bagi pasien serta membantu mencari alternatif solusinya Meyakinkan kepada pasien bahwa pengobatan yang dijalani akan memberikan kebaikan bagi pasien maupun keluarganya b. Mendampingi dan memberikan dukungan moral kepada pasien agar dapat menjalani pengobatan secara lengkap dan teratur, yaitu: Memotivasi pasien untuk tetap menelan obatnya saat pasien mulai bosan. Memastikan pasien menelan obat dengan disaksikan oleh keluarga. Mendengarkan setiap keluhan pasien, menghiburnya dan menumbuhkan rasa percaya diri. Hal yang jangan sampai terlupa adalah beri waktu bagi pasien untuk mengekspresikan perasaannya. Jika dibutuhkan cari dan ikut sertakan pasien dalam pertemuan kelompok pasien (paguyuban). b. Mengingatkan pasien TBC datang ke Faskes untuk mendapatkan obat dan periksa ulang dahak sesuai jadual dengan berkoordinasi dengan PMO dan petugas kesehatan tentang jadual pengambilan obat dan pemeriksaan dahak pasien TBC . c. Menemukan dan mengenali gejala-gejala efek samping obat dan merujuk ke Faskes. Menanyakan dan memperhatikan apakah pasien mengalami keluhan setelah menelan obat. Segera merujuk pasien ke Faskes bila ada efek samping. Menenangkan pasien dan meyakinkan bahwa keluhan yang dialami dapat ditangani. 2) Pesan yang harus disampaikan kepada keluarga Petugas kesehatan harus memberikan informasi dan edukasi penting seputar TBC dan pengobatan TBC kepada keluarga mengenai pentingnya dukungan keluarga bagi pasien dalam menghadapi penyakitnya. a) Saat kunjungan pertama setelah pasien didiagnosis TBC Pesan-pesan yang penting untuk disampaikan kepada keluarga pasien TBC adalah: i. Penjelasan tentang TBC gejala dan penyebab TBC ii. TBC dapat disembuhkan iii. Pengobatan TBC iv. Rencana pengobatan 73 73
74 v. Dosis dan cara pemberian obat TBC vi. Keteraturan menelan obat sampai tuntas sesuai anjuran dokter. vii. Efek samping obat dan pastikan keluarga mengetahui kapan dan ke mana harus mencari pertolongan. viii. Pentingnya pengawasan keteraturan menelan obat selama pengobatan ix. Penularan TBC x. Pencegahan penularan TBC dapat berupa: xi. Menyediakan tempat pembuangan dahak agar pasien tidak membuang dahaknya sembarangan xii. Pentingnya pemeriksaan dahak ulang secara teratur xiii. Pentingnya pola hidup sehat dan bersih bagi pasien dan keluarganya xiv. Hentikan kebiasaan merokok dan minum minuman ber-alkohol pada pasien. xv. Saran untuk membersihkan rumah atau lingkungan secara teratur. xvi. Olahraga bagi pasien. xvii. Konseling dan perbaikan gizi pasien xviii. Tidak diperlukan diet khusus, mensterilisasi atau memisahkan peralatan makan minum. b) Kunjungan Berikutnya Selama Masa Pengobatan Pada pertemuan berikutnya, apabila pasien datang bersama keluarganya, petugas kesehatan dapat mengulang pesan-pesan seperti pada pertemuan pertama. Jangan berikan terlalu banyak informasi pada satu kunjungan. Meyakinkan keluarga tentang pentingnya pengobatan sampai selesai. Jika seorang pasien tidak datang untuk mengambil obat atau tampak tidak bersemangat, pertugas kesehatan dapat mencari tahu lewat anggota keluarga apa yang menjadi masalah dan turut mencari solusi sesuai kebutuhan dan kemampuan. 3) Pesan yang harus disampaikan kepada keluarga untuk pasien TBC dan TBC-RO Petugas kesehatan harus memberikan informasi penting seputar TBC atau TBC-RO dan pengobatannya kepada keluarga dan memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai pentingnya dukungan keluarga bagi pasien dalam menghadapi penyakitnya. a. Saat kunjungan pertama setelah pasien didiagnosis TBC atau TBC RO Pesan-pesan yang penting untuk disampaikan kepada keluarga pasien TBC RO sama dengan pesan yang disampaikan ke pasien TBC resistan obat: 1) Penjelasan tentang TBC atau TBC-RO 2) TBC atau TBC-RO dapat disembuhkan 3) Pengobatan TBC atau TBC RO 74
Rencana pengobatan Dosis dan cara pemberian obat Keteraturan menelan obat sampai tuntas sesuai anjuran dokter. Efek samping obat dan pastikan keluarga mengetahui kapan dan kemana harus mencari pertolongan. 4) Pentingnya Pengawasan Menelan Obat selama pengobatan 5) Penularan TBC 6) Pencegahan penularan TBC: Memastikan pasien selalu memakai masker Menyediakan tempat pembuangan dahak agar pasien tidak membuang dahaknya sebarangan Tidak tinggal dalam satu ruangan tertutup tanpa ventilasi bersama pasien selama masih menular (hasil biakan masih positif) 7) Pentingnya pemeriksaan ulang dahak secara teratur. 8) Memberikan informasi tentang pemeriksaan biakan dalam pemantauan hasil pengobatan. 9) Pentingnya pola hidup sehat dan bersih bagi pasien dan keluarganya 10) Konseling dan perbaikan gizi pasien. 11) PHBS b. Kunjungan Berikutnya Selama Masa Pengobatan Pada pertemuan berikutnya, apabila pasien datang bersama keluarganya, petugas kesehatan dapat mengulang pesan-pesan seperti pada pertemuan pertama. Jangan berikan terlalu banyak informasi pada satu kunjungan. Meyakinkan keluarga tentang pentingnya pengobatan sampai selesai. Jika pasien tidak datang untuk mengambil obat atau tampak tidak bersemangat, keluarga dapat membantu mencari tahu penyebabnya dan turut mencari solusi masalahnya sesuai kebutuhan dan kemampuan. c. Pengawas Menelan Obat (PMO) PMO adalah petugas kesehatan atau kader kesehatan terlatih yang membantu mengawasi pasien TBC Resistan Obat selama masa pengobatan hingga sembuh. Peran PMO dalam pengobatan adalah: Memastikan pasien menelan obat sesuai aturan sejak awal pengobatan sampai sembuh, yaitu: 1) Membuat kesepakatan dengan pasien mengenai lokasi dan waktu menelan obat . 75 75
2) PMO dan pasien harus menepati kesepakatan yang sudah dibuat. 3) Pasien menelan obat dengan disaksikan oleh PMO. 4) Memberikan dukungan moral kepada pasien agar dapat menjalani pengobatan secara lengkap dan teratur, yaitu: Meyakinkan kepada pasien bahwa TBC RO bisa disembuhkan dengan minum obat secara lengkap dan teratur. Memotivasi pasien untuk tetap minum obatnya saat mulai bosan. Mendengarkan setiap keluhan pasien, menghiburnya dan menumbuhkan rasa percaya diri. Menjelaskan manfaat bila pasien menyelesaikan pengobatan agar pasien tidak putus berobat. 5) Mengingatkan pasien TBC atau TBC Resistan Obat datang ke Fasyankes untuk mendapatkan obat dan periksa ulang dahak sesuai jadual, yaitu: Mengingatkan pasien datang ke Fasyankes untuk mendapatkan obat berdasarkan jadual pada kartu identitas pasien (TBC.02 atau TBC.02 MDR). Memastikan bahwa pasien sudah mengambil obat. Mengingatkan pasien jadual periksa ulang dahak berdasarkan yang tertera pada kartu identitas pasien (TBC.02 atau TBC.02 MDR). Memastikan bahwa pasien sudah melakukan periksa ulang dahak. 6) Menemukan dan mengenali gejala-gejala efek samping OAT dan menghubungi Fasyankes Menanyakan apakah pasien mengalami keluhan setelah menelan OAT. Mendampingi pasien ke Fasyankes bila mengalami efek samping obat. Menenangkan pasien bahwa keluhan yang dialami bisa ditangani. 7) Memberikan penyuluhan tentang TBC dan TBC RO kepada keluarga pasien atau orang yang tinggal serumah, yaitu tentang: TBC adalah penyakit menular, cara penularan TBC, gejala-gejala TBC dan cara pencegahannya, TBC disebabkan oleh kuman, tidak disebabkan oleh guna-guna atau kutukan dan bukan penyakit keturunan, TBC dapat terjadi karena pasien TBC tidak minum obat tuberkulosis secara teratur, TBC atau TBC-RO dapat disembuhkan dengan berobat lengkap dan teratur, Pengobatan diberikan dalam 2 tahap, yaitu: tahap awal dan lanjutan, 76 76
77 Obat TBC atau TBC-RO harus diminum sekaligus pada waktu yang sama setiap harinya, Tidak ada obat lain untuk mengobati TBC RO, Pentingnya pengawasan agar pasien berobat secara lengkap dan teratur, Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke Fasyankes. 8) Mengidentifikasi adanya kontak erat dengan pasien TBC Resistan Obat dan apa yang harus dilakukan terhadap kontak erat tersebut. 4) Langkah-langkah memberikan informasi dan edukasi kepada pasien TBC RO adalah : a. Sampaikan kepada pasien informasi tentang definisi TBC RO dengan bahasa yang sederhana sehingga dapat dimengerti pasien (Contoh pesan dapat dilihat pada bagian informasi pada pasien terduga). b. Sampaikan kepada pasien bahwa dari hasil pemeriksaannya ia positif mengidap TBC RO (Contoh dapat dilihat pada bagian informasi pasien terduga). 5) Hal-hal yang perlu disampaikan kepada pasien TBC RO adalah : a. Pernyataan kesediaan menjalani pengobatan (Informed Consent) atau pernyataan menolak pengobatan (Inform refusal). Sebelum menjalani pengobatan, petugas harus menyampaikan tentang pernyataan kesediaan pasien untuk melakukan hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan. Jelaskan secara rinci isi dan manfaat serta konsekuensi dari pernyataan kesediaan yang ditandatanganinya. Berikanlah kesempatan kepada pasien untuk menanyakan hal-hal yang belum dimengerti.Untuk pasien yang tidak bersedia menjalani pengobatan diharuskan menandatangani informed refusal/ surat pernyataan menolak pengobatan dan diberikan penyuluhan mengenai konsekuensi dari 77
penolakannya. Penyuluhan pada kasus ini, juga diberikan kepada keluarga dan lingkungan sekitar pasien. Bagi pasien yang menyetujui menjalani pengobatan, pasien melakukan pemeriksaan penunjang (pemeriksaan fisik, laboratorium, dan radiologi) dengan beberapa persiapan seperti lama waktu pemeriksaan, persiapan puasa, dan lain- lain. b. Menjalani Pengobatan TBC RO Terdapat perbedaan antara pengobatan TBC RO dengan TBC bukan RO. Setelah memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan laboratorium, maka ada beberapa hal yang harus dijelaskan sebelum dimulai pengobatan. Petugas dapat menyampaikan hal-hal sebagai berikut: Tempat pengobatan. Contoh: "Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, bapak/ibu harus menjalani pengobatan TBC RO. Bapak/ibu dapat menjalani pengobatan di Rumah Sakit atau Puskesmas yang ditunjuk dan dekat dengan tempat tinggal Bapak/ibusehingga pengobatan dapat diselesaikan." Jenis dan cara menelan obat Contoh: "Obat TBC RO berbeda dengan obat TBC sebelumnya. Ada beberapa jenis obat yang diberikan, yaitu: obat yang diminum dan obat yang disuntikkan". Apabila pasien mendapatkan paduan obat dengan PAS, maka jelaskan kepada pasien bahwa obat harus diminum dengan cara dimasukkan ke dalam minuman yang berasa asam dan langsung diminum. Hal ini agar penyerapan obat baik. Minuman yang berasa asam ini, misalnya: jus jeruk, jus apel atau jus nanas." Lama Pengobatan TBC RO Contoh: "Obat diberikan berkisar 20 -24 bulan tergantung pada kemajuan yang dialami bapak/ibu. Oleh karena itu harus diminum secara teratur Selama masih diberi petunjuk dokter untuk berobat maka obat harus diminum sesuai dengan aturan". Efek samping obat TBC RO dan penanganannya Contoh: "Obat TBC RO dapat menyebabkan efek samping. Bila bapak/ibu mempunyai keluhan, maka harus segera memberitahukan kepada petugas, sehingga masalah dapat segera diatasi." Pengambilan Obat 78 78
Contoh : "Pada tahap awal pengobatan walaupun bapak/ibu menjalankan pengobatan di fasyankes dekat rumah, namun bapak/ibu tetap harus datang ke rumah sakit/puskesmas yang disepakati untuk menelan obat dan disuntik. Bapak/Ibu harus datang setiap hari. Pada Sabtu dan Minggu suntikan tidak diberikan, petugas tetap akan mendampingi bapak/ibu pada saat menelan obat di rumah sakit/ puskesmas". "Bapak/ibu harus bekerjasama dengan petugas supaya pada saat libur obat tidak terlewatkan dan bapak/ibu akan semakin membaik". Evaluasi Kemajuan Pengobatan Selama masa pengobatan, pasien TBC RO akan menjalani serangkaian pemeriksaan untuk mengevaluasi kemajuan pengobatan. Contoh: "Untuk mengetahui kemajuan pengobatan bapak/ibu pada waktu-waktu tertentu akan dilakukan serangkaian pemeriksaan". Sistem rujukan Pasien akan dirujuk ke fasyankes terdekat untuk pengobatan selanjutnya. Saat dirujuk, pasien harus mendapatkan penjelasan bahwa rujukan ini sdilakukan untuk mempermudah dan mendekatkan pasien dalam mendapatkan pelayanan pengobatan TBC RO. Pencegahan penularan Contoh : Untuk mencegah penularan kepada orang lain bapak/ibu harus: Berobat secara teratur sehingga jumlah kuman dalam tubuh berkurang dan tidak dapat menular kepada orang lain. Menutup mulut dan hidung ketika batuk dan bersin.
Jangan membuang dahak sembarangan. Gunakan masker bedah. 6) Petugas kesehatan dan lingkungan sekitarnya Pasien TBC Resistan Obat dapat disembuhkan dengan pengobatan yang benar. Selama hasil pemeriksaan biakan masih menunjukkan hasil positif, maka pasien TBC Resistan Obat tersebut masih dapat menularkan kepada orang lain di sekitarnya. Untuk menghindari penularan yang terjadi maka pada lingkungan sekitar perlu diberikan informasi tentang pencegahan pengendalian infeksi, yang bertujuan agar setiap orang yang berhubungan dengan pasien dapat menjaga dirinya tanpa menyakiti perasaan 79 79
pasien. Masyarakat sekitar pasien dan petugas kesehatan diharapkan dapat berperan aktif menyampaikan informasi dan memberi dukungan untuk kesembuhan. Hal-hal yang perlu disampaikan kepada lingkungan sekitar pasien yaitu: 1) Pasien TBC Resistan Obat tidak perlu dikucilkan. 2) TBC Resistan Obat menular namun pencegahan penularan dapat dilakukan dengan etika batuk dan menjalani pengobatan sedini mungkin. 3) Pasien TBC Resistan Obat membutuhkan dukungan psikologis dan sosial dalam pergaulan sehari-hari untuk mendukung keberhasilan pengobatannya. 4) Kesembuhan pasien TBC Resistan Obat sangat penting untuk memutus rantai penularan TBC Resistan Obat 5) Lamanya waktu pengobatan, beratnya efek samping yang ditimbulkan obat serta dampak sosial yang diakibatkan dari TBC Resistan Obat, membuat pasien TBC Resistan Obat sangat membutuhkan dukungan lingkungan sekitarnya. Catatan : Untuk menyampaikan informasi tentang penyakit TBC RO pasien tersebut ke lingkungan tempat tinggal atau tempat kerja pasien, perlu mendapatkan persetujuan tertulis pasien terlebih dahulu dan mempertimbangkan risiko yang terjadi. 7) Pada Akhir Pengobatan Saat pasien sampai pada akhir masa pengobatan, dilakukan pemeriksaan laboratorium dan hasilnya akan diberitahukan kepada pasien. Pasien yang memenuhi kriteria sembuh atau pengobatan lengkap akan melanjutkan ke masa monitoring sesudah pengobatan selama 2 tahun untuk mengawasi jika terjadi kekambuhan. Pasien akan diminta memeriksakan dirinya setiap enam bulan ke rumah sakit rujukan TBC RO. a. Hasil Pengobatan Dukungan diberikan kepada pasien tergantung pada hasil akhir pengobatannya. b. Sembuh atau pengobatan lengkap Pada pasien yang berhasil sembuh atau menyelesaikan pengobatannya secara lengkap harus diberikan penghargaan atas jerih payahnya selama dua tahun ini. Contoh: "Selamat,bapak/ibu telah berhasil menyelesaikan pengobatan yang panjang dan cukup sulit. Saya bangga bapak/ibu punya kemauan dan semangat keras untuk sembuh selama 2 tahun ini. Sekarang bapak/ibu tidak perlu menelan obat lagi, tetapi masih harus melakukan pemeriksaan dahak setiap 6 bulan selama 2 tahun 80 80
mendatang. Kita akan tahuapakah kuman masih ada,mudah-mudahan tidak ada ya pak/bu". Pesan penting yang harus disampaikan: 1. Setiap 6 bulan melakukan pemeriksaan dahak ke rumah sakit selama 2 tahun ke depan. 2. Segera datang ke rumah sakit bila ada gejala pada pasien/kontaknya meskipun belum tiba jadual periksa 6 bulanan. c. Pengobatan gagal Pasien akan membutuhkan dukungan dan konseling keluarga untuk menghadapi hasil pengobatan yang gagal. Contoh: "Bapak/Ibu telah berusaha dengan baik dan cukup keras selama pengobatan ini. Sayangnya obat-obatan ini tidak berhasil mematikan kuman dalam tubuh bapak/ibu. Kuman dalam tubuh bapak/ibu lebih kebal dan obat untuk jenis kuman ini belum tersedia. Kami dapat membantu memberi pengobatan sesuai dengan keluhan bapak/ibu. Namun kuman belum bisa disingkirkan" Contoh: "Kuman yang lebih kebal juga dapat menular kepada orang lain di sekitar bapak/ibu bila batuk dan bersin. Karena itu bapak/ibu harus menutup mulut/hidung pada saat batuk/bersin, memakai masker sesering mungkin, jemurlah alat tidur dan buka jendela rumah setiap pagi". Pesan penting yang harus disampaikan: 1. Alasan penghentian pengobatan saat ini, 2. Dukungan apa yang dibutuhkan pasien, 3. Rencana Pengendalian Infeksi yang perlu dilakukan oleh pasien 81 81
dalam mencegah penularan. d. Memastikan Pasien Patuh Melakukan Kunjungan Lanjutan setelah Akhir Pengobatan Contoh: "Untuk memastikan keadaan bapak/ibu baik-baik saja, maka setiap enam bulan bapak/ibu harus datang untuk dilakukan pemeriksaan dahak di laboratorium untuk mengetahui apakah kumannya masih ada atau tidak. Kami akan menghubungi bapak/ibu untuk mengingatkannya". e. Mewaspadai Timbulnya Gejala Pada Pasien atau Kontak pada saat Monitoring Akhir Pengobatan Contoh: "Jika bapak/ibu batuk-batuk atau sakit dada atau punggung, demam berkepanjangan atau turun berat badannya, berkeringat di malam hari segeralah menghubungi kami, kita akan lakukan pemeriksaan untuk mengetahui apa yang menjadi masalah. Jika ada orang serumah yang juga mengalami gejala yang sama, bapak/ibu harus membawa mereka dan petugas kesehatan akan melakukan pemeriksaan juga. Pokok Bahasan 4 D. Pencegahan Tuberkulosis pada Populasi Rentan dan Terapi Pencegahan pada Orang dengan Infeksi Laten TBC (ILTBC) Upaya untuk mencegah kesakitan atau sakit yang berat bagi populasi rentan dapat dilakukan dengan memberikan kekebalan dapat berupa vaksinasi BCG dan pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) pada orang dengan infeksi laten TBC. 1. Vaksinasi BCG bagi bayi a. Pemberian Kekebalan dengan Vaksinasi BCG Vaksin BCG (Bacille Calmette-Guérin) adalah vaksin hidup yang dilemahkan yang berasal dari Mycobacterium bovis. Pemberian vaksinasi BCG berdasarkan Program Pengembangan Imunisasi diberikan pada bayi 0-2 bulan. Pemberian vaksin BCG pada bayi > 2 bulan harus didahului dengan uji tuberkulin. Petunjuk pemberian vaksinasi 82 82
BCG mengacu pada Pedoman Program Pemberian Imunisasi Kemenkes. Secara umum perlindungan vaksin BCG efektif untuk mencegah terjadinya TBC berat seperti TBC milier dan TBC meningitis yang sering didapatkan pada usia muda. Vaksinasi BCG ulang tidak direkomendasikan karena tidak terbukti memberi perlindungan tambahan. b. Perhatian khusus pada pemberian vaksinasi BCG yaitu : Bayi terlahir dari ibu pasien TBC terkonfirmasi Bakteriologis Bayi yang terlahir dari ibu yang terdiagnosis TBC terkonfirmasi bakteriologis pada trimester 3 kehamilan berisiko tertular ibunya melalui plasenta, cairan amnion maupun hematogen. Sedangkan bayi yang terlahir dari ibu pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis selama masa neonatal berisiko tertular ibunya melalui percik renik. Pada kedua kondisi tersebut bayi sebaiknya dirujuk. Bayi terlahir dari ibu pasien infeksi HIV/AIDS Vaksinasi BCG tidak boleh diberikan pada bayi yang terinfeksi HIV karena meningkatkan risiko BCG diseminata. Di daerah yang endemis TBC/HIV, bayi yang terlahir dari ibu dengan HIV positif namun tidak memiliki gejala HIV boleh diberikan vaksinasi BCG. Bila pemeriksaan HIV dapat dilakukan, maka vaksinasi BCG ditunda sampai status HIVnya diketahui. Sejumlah kecil anak-anak (1-2%) mengalami komplikasi setelah vaksinasi BCG. Komplikasi paling sering termasuk abses lokal, infeksi bakteri sekunder, adenitis supuratif dan pembentukan keloid lokal. Kebanyakan reaksi akan sembuh selama beberapa bulan. Pada beberapa kasus dengan reaksi lokal persisten dipertimbangkan untuk dilakukan rujukan. Begitu juga pada kasus dengan imunodefisiensi mungkin memerlukan rujukan.
Limfadenitis BCG Limfadenitis BCG merupakan komplikasi vaksinasi BCG yang paling sering. Definisi limfadenitis BCG adalah pembengkakan kelenjar getah bening satu sisi setelah vaksinasi BCG. Limfadenitis BCG dapat timbul 2 minggu sampai 24 bulan setelah penyuntikan vaksin BCG (sering timbul 2-4 bulan setelah penyuntikan), terdapat 2 bentuk limfadenitis BCG, yaitu supuratif dan non supuratif. Tipe non supuratif dapat hilang dalam beberapa minggu. Tipe supuratif ditandai adanya pembekakan disertai kemerahan, edem kulit di atasnya, dan adanya fluktuasi. Kelenjar getah bening yang terkena antara lain supraklavikula, servikal, dan aksila, dan biasanya hanya 1-2 kelenjar yang membesar. Diagnosis ditegakkan bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening sisi yang sama 83 83
dengan tempat penyuntikan vaksin BCG tanpa penyebab lain, tidak ada demam atau gejala lain yang menunjukkan adenitis piogenik. Limfadinitis tuberkulosis sangat jarang terjadi hanya di aksila saja. Pemeriksaan sitopatologi dari sediaan aspirasi BCG limfadenitis tidak berbeda dengan limfadenitis tuberkulosis. Limfadenitis BCG non-supuratif akan sembuh sendiri dan tidak membutuhkan pengobatan. Pada limfadenitis BCG supuratif yang dilakukan aspirasi memberikan kesembuhan lebih tinggi (95% vs 68%) dan lebih cepat (6,7 vs 11,8 minggu) dari kontrol. Eksisi hanya dilakukan bila terapi aspirasi jarum gagal atau pada limfadenitis BCG multinodular. 2. Terapi Pencegahan Tuberkulosis pada Orang dengan ILTBC Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTBC) adalah suatu keadaaan dimana sistem imun tubuh orang yang terinfeksi tidak mampu mengeliminasi kuman Mycobacterium tuberculosis dari tubuh secara sempurna tetapi mampu mengendalikan kuman TBC sehingga tidak timbul gejala sakit TBC. Orang dengan ILTBC akan diberikan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT). a. Penemuan ILTBC 1) Sasaran ILTBC: Kontak serumah (anak usia <5 tahun, anak usia 5-14 tahun, remaja dan dewasa usia >15 tahun) ODHA Kelompok risiko tinggi lainnya (penyandang diabetes, imunokompromais, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) dan lain-lain) Penemuan orang dengan infeksi TBC bisa dilakukan dengan IK dan penapisan infeksi TBC massal, tergantung pada situasinya. Investigasi kontak dilakukan pada orang di sekitar kasus indeks, yaitu kontak serumah dan kontak erat. Sedangkan penapisan infeksi TBC pada tempat khusus seperti asrama, pesantren dan lapas dapat dilakukan pada saat pemeriksaan kesehatan bagi warga binaan baru; penapisan TBC pada petugas kesehatan bisa dilakukan secara berkala di fasilitas pelayanan kesehatan seperti medical check-up rutin. Penemuan aktif di tempat khusus membutuhkan kolaborasi yang erat antara pemegang kebijakan atau institusi yang bertanggungjawab terhadap pengelolaan tempat khusus dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terutama dalam hal pengorganisasian dan pembiayaan. Sebelum memberikan TPT, petugas kesehatan harus memastikan dengan tepat kontak serumah tidak sakit TBC atau dengan kata lain TBC aktif 84 jarum 84
harus dikesampingkan dengan cara penapisan. Berikut beberapa alur penapisan untuk setiap sasaran TPT. 2) Penapisan ILTBC Gambar. 1 Penapisan infeksi TBC pada orang dengan HIV/AIDS Keterangan: Kontra indikasi meliputi hepatitis akut atau kronik, mengkonsumsi alkohol, memaliki gejala neuropati perifer. Riwayat TBC dan sedang menajalani masa kehmilan bukan kontaindikasi pemberian TPT. Gambar 2. Penapisan infeksi TBC pada anak usia di bawah 5 tahun yang kontak dengan pasien TBC (Dimodifikasi dari alur kontak investigasi anak dalam petunjuk teknis dan manajemen tatalaksana TBC anak 85 85
86 86
Gambar 3. Penapisan infeksi TBC pada anak usia di atas 5 tahun, remaja dan dewasa yang kontak dengan pasien TBC (Dimodifikasi dari alur kontak investigasi anak dalam petunjuk teknis dan manajemen tatalaksana TBC anak ) 87 87
Gambar 4. Penapisan infeksi TBC pada kelompok risiko tinggi lainnya 88 88
Gambar 5. Penapisan infeksi TBC pada kontak dari pasien TBC resisten obat Pertimbangan pemberian TPT untuk kontak dari pasien TBC resisten obat bersifat lebih individual dibandingkan kontak TBC sensitif obat, dimana pertimbangan pemberian TPT didasarkan kepada penilaian risiko individu. TPT dapat diberikan setelah dilakukan penilaian risiko yang cermat, termasuk didalamnya intensitas pajanan, kondisi kontak, informasi terkait pola resistensi obat dari kasus indeks dan potensi efek samping. Berikut algoritma penapisan infeksi TBC pada kontak dari pasien TBC RO 89 89
Keterangan: Anak yang berkontak dengan pasien TBC RO sebaiknya dirujuk ke spesialis anak untuk pemeriksaan lebih lanjut, sebagai berikut: - Perlu memastikan tidak adanya TBC aktif sebelum pemberian TPT - Jika kontak bergejala, langkah awal adalah pemeriksaan sputum atau spesimen lain menggunakan TCM - Jika terbukti sakit TBC, diberikan pengobatan TBC sesuai hasil pemeriksaan uji kepekaan obat anak atau hasil uji kepekaan obat kasus indeks - Jika terbukti tidak sakit TBC, tindakan selanjutnya ditentukan oleh dokter spesialis anak, bisa berupa observasi atau pemberian TPT - TPT untuk anak idealnya berdasarkan resistensi OAT kasus indeks. Paduan yang dapat diberikan adalah levofloxacin dan etambutol selama 6 - 9 bulan. - Durasi pengobatan harus berdasarkan judgement klinis yaitu 6/9/12 bulan - Anak yang tidak bergejala baik yang mendapatkan maupun yang tidak mendapatkan TPT harus diobservasi setiap bulan selama 2 tahun. - Monitoring efek samping dan kepatuhan pengobatan sangat penting b. Diagnosis dan Tatalaksana ILTBC 1) INH selama 6 bulan (PP INH) Keputusan pemberian PP INH untuk kontak ditentukan oleh dokter atau dokter spesialis sedangkan pelaksana pemberian PP INH bisa dilakukan oleh dokter, petugas TBC atau petugas DOTS. Kebijakan di Indonesia saat ini PP INH baru diprioritaskan diberikan pada orang ODHA dan anak balita kontak yang terbukti tidak sakit TBC. PP INH bisa diberikan di semua tingkat layanan termasuk di praktik swasta. Dosis yang direkomendasikan menurut pedoman manajemen programatik ILTBC (WHO): - Untuk dewasa: 5mg per kg berat badan dengan dosis maksimum sebesar 300mg dan Untuk anak: 10 mg per kg berat badan per hari, dengan dosis maksimal 300 mg - Obat dikonsumsi satu kali sehari, sebaiknya pada waktu yang sama (pagi, siang, sore atau malam) saat perut kosong (1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan). - Lama pemberian PP INH adalah 6 bulan (1 bulan = 30 hari pengobatan), dengan catatan bila keadaan klinis baik. Bila dalam follow up lakukan pemeriksaan untuk penegakan diagnosis TBC. Jika anak terbukti sakit TBC, PP INH dihentikan dan berikan OAT. timbul gejala TBC, - Obat tetap diberikan sampai 6 bulan, walaupun kasus indeks 90 90
meninggal, pindah atau BTA kasus indeks sudah menjadi negatif. - Dosis obat disesuaikan dengan kenaikan BB setiap bulan. - Pengambilan obat dilakukan pada saat kontrol setiap 1 bulan, dan dapat disesuaikan dengan jadwal kontrol dari kasus indeks. - Pada pasien dengan gizi buruk atau infeksi HIV, diberikan Vitamin B6 10 mg untuk dosis INH ≤200 mg/hari, dan 2x10 mg untuk dosis INH >200 mg/hari - Yang berperan sebagai pengawas minum obat adalah orang tua atau anggota keluarga pasien. - Efek samping utama yaitu hepatotoksisitas, yang meningkat seiring bertambahnya usia dan dapat diperburuk oleh penyakit hati yang sudah ada sebelumnya, penggunaan bersama obat hepatotoksik lainnya serta mengkonsumsi alcohol secara teratur. INH dapat berinteraksi dengan obat-obatan seperti asetaminofen, carbamazepine, ketoconazole, fenitoin dan teofilin. - PP INH dapat diberikan pada anak dengan HIV/AIDS yang terbukti tidak sakit TBC jika: a. berkontak dengan pasien TBC paru dewasa, berapapun usia anak b. tidak diketahui berkontak dengan pasien TBC, hanya jika anak berusia >12 bulan Tabel 1. Tata laksana PP INH Umur HIV Hasil pemeriksaan Tata laksana Balita (+)/(-) ILTBC PPINH Balita (+)/(-) Terpajan PPINH > 5 th (+) ILTBC PPINH > 5 th (+) Terpajan PPINH > 5 th (-) ILTBC PPINH > 5 th (-) Terpajan Observasi 2) INH dan Rifampisin selama 3 bulan (3HR) Paduan 3HR diberikan selama 3 bulan atau 90 dosis setiap hari (1 bulan = 30 hari). INH dapat diberikan sebanyak 5 mg/BB dengan dosis maksimal 300mg sedangkan untuk rifampisin dapat diberikan sebanyak 10 mg/BB dengan dosis maksimal 600mg. Efek samping yang timbul karena penggunaan rifampisin yaitu hepatotoksisitas, kemerahan, reaksi hipersensitivitas dan 91 91
92 perubahan warna pada cairan tubuh. 3) Terapi Pencegahan Tuberkulosis dengan menggunakan Rifapentine dan INH selama 3 bulan (3HP), seminggu sekali selama 12 minggu (12 dosis). Paduan ini merupakan paduan jangka pendek yang dapat digunakan sebagai alternatif pilihan TPT karena tingkat hepatotoksisitas yang lebih rendah dan memiliki durasi pengobatan yang lebih pendek serta efektivitas pengobatan yang tidak kalah dengan TPT lainnya. Beberapa studi menunjukan bahwa tingkat toksisitas 3HP lebih rendah dibandingkan dengan PP INH. Meskipun harga obat rifapentin mahal, paduan ini dianggap lebih cost effective karena memiliki durasi pengobatan yang lebih singkat dan tingkat penyelesaian pengobatan yang lebih tinggi. Selain itu 3HP dapat diberikan kepada pasien HIV yang menjalani pengobatan ARV dengan efavirenz atau raltegravir termasuk didalamnya dolutegravir tanpa adanya perubahan dosis. Orang yang terbukti tidak sakit TBC dan tidak memiliki kontra- indikasi seperti sakit hepatitis baik akut maupun kronis, ALT/AST> 3X ULN, mengkonsumsi alcohol, neuropati perifer, protease inhibitor akibat ART, wanita usia subur yang tidak menggunakan kontrasepsi bentuk apapun, wanita hamil dan menyusui dapat diberikan 3HP. Orang yang berisiko tinggi terhadap neuropati perifer harus diberikan juga vitamin B6. 3HP dapat diberikan dosis INH 15 mg/BB untuk usia >12 tahun dengan dosis maksimal 900 mg dan dosis Rifapentine 900 mg untuk usia >12 tahun. Berikut ini merupakan dosis rifapentine dan isoniazid untuk pengobatan infeksi TBC laten (3HP) yang direkomendasikan oleh WHO. Dokter maupun perawat dapat memilih metode directly observed treatment (DOT) atau Self-administered treatment (SAT) dalam memberikan 3HP kepada pasien. Pemilihan metode bisa disesuaikan dengan konteks lokal, preferensi 92
93 pasien dan atau pertimbangan lain seperti risiko berkembang menjadi sakit TBC yang parah. Tabel 1 Dosis Rifapentine dan Isoniazid Pengobatan TPT Paduan Obat Sediaan (mg) Jumlah tablet yang diberikan usia 46- 55 >14 tahun 56- 70 untuk 30- 35 pasien 36- 45 (kg) >70 Catatan Isoniazid 300 3 3 3 3 3 Rifapentine 150 6 6 6 6 6 Isoniazid + Rifapentine KDT 300 /300 3 3 3 3 3 FDC sedang dikembangkan 4) Selain 3HP paduan TPT jangka pendek juga bisa diberikan dengan rifampisin setiap hari selama 4 bulan (4R) Paduan 4R diberikan hingga 90 - 120 dosis selama 3 - 4 bulan. Paduan ini memiliki efikasi yang sama dengan paduan pengobatan pencegahan lainnya. 4R dapat diberikan sebanyak 10 mg/BB dengan dosis maksimal 600mg. Efek samping yang dapat timbul karena penggunaan rifampisin yaitu hepatotoksisitas, kemerahan, reaksi hipersensitivitas dan perubahan warna pada cairan tubuh. Paduan ini dapat diimplementasikan di wilayah dengan transmisi rendah [6]. a. Pengobatan Pencegahan (PP INH) bagi ODHA dewasa Pengobatan Pencegahan dengan INH (PP INH) bertujuan untuk mencegah TBC aktif pada ODHA, sehingga dapat menurunkan beban TBC pada ODHA. Jika pada ODHA tidak terbukti TBC Aktif dan tidak ada kontraindikasi, maka diberikan INH dengan dosis 300 mg/hari dan B6 dengan dosis 25mg/hari selama 6 bulan (180 dosis). 93
VIII. REFERENSI A. Permenkes TBC No.67, tahun 2016 tentang Penanggulangan TBC B. Strategi Nasional Pengendalian TBC, 2019 - 2024 C. Petunjuk Tehnis Tatalaksana Ko-infeksi TBC/HIV, Kemenkes RI, 2012 D. Petunjuk Tehnis Manajemen TBC anak, Kemenkes RI, 2016 E. Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, Kemenkes RI, 2013 F. Keputusan Menteri Kesehatan Indonesia no HK.01.07/Menkes /755/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana TBC ( PNPK ) IX. LAMPIRAN: Pengobatan Pasien TBC Dengan Keadaan Khusus Beberapa keadaan khusus tertentu dapat dialami oleh pasien setelah dan selama mendapatkan pengobatan TBC, sehingga pasien perlu mendapatkan penanganan yang spesifik sesuai dengan kondisinya dan pengobatan TBC nya tetap dapat diteruskan sampai selesai. Beberapa kondisi tersebut antara lain adalah : a. Pengobatan TBC pada ODHA Tatalaksana pengobatan TBC pada ODHA adalah sama seperti pasien TBC lainnya. Pada prinsipnya pengobatan TBC diberikan segera. Penting diperhatikan dari pengobatan TBC pada ODHA adalah apakah pasien tersebut sedang dalam pengobatan ARV atau tidak. Prioritas utama bagi pasien TBC dengan HIV positif adalah segera memberikan pengobatan OAT diikuti dengan pemberian Kotrimoksasol dan ARV. Pengobatan ARV sebaiknya dimulai segera dalam waktu 8 minggu pertama setelah dimulainya pengobatan TBC. Paduan yang mengandung NVP hanya digunakan pada wanita usia subur dengan pengobatan OAT (mengandung rifampisin) yang perlu dimulai ART bila tidak ada alternatif lain. Bila pasien sedang dalam pengobatan ARV, sebaiknya pengobatan TBC tidak dimulai di fasilitas pelayanan kesehatan dasar (strata I), rujuk pasien tersebut ke RS rujukan pengobatan ARV. Kerjasama yang erat dengan Faskes yang memberikan pelayanan pengobatan ARV sangat diperlukan mengingat adanya kemungkinan harus dilakukan penyesuaian ARV agar pengobatan dapat berhasil dengan baik. 94 94
1) Pengobatan TBC pada ODHA dan inisiasi ART secara dini a) Pengobatan ARV sebaiknya dimulai segera dalam waktu 2- 8 minggu pertama setelah dimulainya pengobatan TBC dan dapat ditoleransi baik . b) Penting diperhatikan dari pengobatan TBC pada ODHA adalah apakah pasien tersebut sedang dalam pengobatan ARV atau tidak. Bila pasien sedang dalam pengobatan ARV,sebaiknya pengobatan TBC tidak dimulai di fasilitas pelayanan kesehatan dasar (strata I), rujuk pasien tersebut ke RS rujukan pengobatan ARV. c) Apabila pasien TBC didapati HIV Positif, unit DOTS merujuk pasien ke unit HIV atau RS rujukan ARV untuk mempersiapkan dimulainya pengobatan ARV. d) Sebelum merujuk pasien ke unit HIV, Puskesmas/unit DOTS RS dapat membantu dalam melakukan persiapan agar pasien patuh selama mendapat pengobatan ARV. e) Pengobatan ARV harus diberikan di layanan PDP yang mampu memberikan tatalaksana komplikasi yang terkait HIV, yaitu di RS rujukan ARV atau satelitnya. Sedangkan untuk pengobatan TBC bisa didapatkan di unit DOTS yang terpisah maupun yang terintegrasi di dalam unit PDP. f) Ketika pasien telah dalam kondisi stabil, misalnya sudah tidak lagi dijumpai reaksi atau efek samping obat, tidak ada interaksi obat maka pasien dapat dirujuk kembali ke Puskesmas/unit RS DOTS untuk meneruskan OAT sedangkan untuk ARV tetap diberikan oleh unit HIV. g) Kerjasama yang erat dengan Fasyankes yang memberikan pelayanan pengobatan ARV sangat diperlukan mengingat adanya kemungkinan harus dilakukan penyesuaian ARV agar pengobatan dapat berhasil dengan baik. 95 95
96 96
2) Pemberian pengobatan pencegahan dengan Kotrimoksasol (PPK) Pengobatan pencegahan dengan kotrimoksasol bertujuan untuk mengurangi angkakesakitan dan kematian pada ODHA dengan atau tanpa TBC akibat IO. Pengobatanpencegahan dengan kotrimoksasol relatif aman dan harus diberikan sesuai denganPedoman Nasional PDP serta dapat diberikan di unit DOTS atau di unit PDP 3) Pemberian Terapi pencegahan TBC (TPT) pada ODHA dengan INH Berdasarkan hasil penelitian observasional kohort di 4 Rumah sakit (RSMM, RSHS, RSCM dan RSP), pengobatan pencegahan dengan INH menurunkan risiko ODHA mengalami TBC sebesar 75%. Orang yang berhak mendapakan TPT INH adalah: o Semua ODHA yang tidak sakit TBC o Tidak ada kontraindikasi seperti: Gangguan fungsi hati (SGOT/SGPT >3x batas atas normal/ikterus), • Neuropati perifer berat (mengganggu aktivitas), • Riwayat alergi INH, • Ketergantungan alkohol, • Riwayat resisten INH (monoresisten/poliresisten/TBC MDR). 97 97
Pengobatan INH • Menggunakan Isoniazid dosis 300 mg + Vitamin B6* • Diberikan setiap hari selama 6 bulan (total 180 dosis). * Vitamin B6 diberikan untuk mengurangi efek samping INH Dosis 25 mg per hari atau 50 mg 2 hari sekali Pemantauan INH Dilakukan bersama dengan pemantauan paket pengobatan lain pada ODHA untuk memastikan agar pasien meminum obat secara teratur dan mengetahui efek samping secara dini. Pemantauan dilakukan setiap kali ODHA berkunjung ke layanan HIV. Efek samping Pengobatan Sama seperti obat lainnya, INH dapat memberikan efek samping. Namun Tidak semua pasien mengalami efek samping Penanganan Efek Samping pengobatan Beberapa efek samping yang kadang ditemukan, dapat diatasi sebagai berikut Penatalaksanaan pasien dengan efek samping "gatal dan kemerahan kulit": Jika seorang pasien dalam INH mulai mengeluh gatal-gatal singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti- histamin dapat sambil meneruskan INH dengan pengawasan ketat. Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien hilang, namun pada sebagian pasien malahan terjadi suatu kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini, hentikan INH. Tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu dirujuk. 98 98
99 4) Perawatan, Dukungan Dan Pengobatan HIV. Perawatan bagi pasien dengan HIV bersifat komprehensif berkesinambungan, artinya dilakukan secara holistik dan terus menerus melalui sistem jejaring yang bertujuan memperbaiki dan memelihara kualitas hidup ODHA dan keluarganya. Perawatan komprehensif meliputi pelayanan medis, keperawatan dan pelayanan pendukung lainnya seperti aspek promosi kesehatan, pencegahan penyakit, perawatan penyembuhan dan rehabilitasi untuk memenuhi kebutuhan fisik, psikologi, sosial dan kebutuhan spiritual individu termasuk perawatan paliatif. Dukungan bagi pasien dengan HIV meliputi dukungan sosial, dukungan untuk akses layanan, dukungan di masyarakat dan di rumah, dukungan spriritual dan dukungan dari kelompok sebaya. b. Pengobatan TBC pada Diabetes Melitus TBC merupakan salah satu faktor risiko tersering pada seseorang dengan Diabetes Mellitus. Anjuran pengobatan TBC pada pasien dengan Diabetes Melitus: 1. Paduan OAT yang diberikan pada prinsipnya sama dengan paduan OAT bagi pasien TBC tanpa DM dengan syarat kadar gula darah terkontrol 2. Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan 3. Hati-hati efek samping dengan penggunaan Etambutol karena pasien DM sering mengalami komplikasi kelainan pada mata 4. Perlu diperhatikan penggunaan Rifampisin karena akan mengurangi 99
efektifitasobat oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosisnya perlu ditingkatkan 5. Perlu pengawasan sesudah pengobatan selesai untuk mendeteksi dini bilaterjadi kekambuhan 6. Pilihan utama untuk pengobatan DM pada pasien TBC adalah insulin. Oleh karena OAT pada umumnya hepatotoksik yang akan mempengaruhi metabolisme obat Hipoglikemik Oral (OHO). OAT juga dapat menghambat penyerapan OHO disaluran pencernaan, sehingga diperlukan dosis OHO yang lebih tinggi. 7. Untuk kendali gula darah, pasien TBC dengan DM di FKTP, sebaiknya dirujuk ke FKRTL untuk menginisasi obat anti diabetik. 8. Pada pasien TBC RO, Diabetes mellitus dapat memperkuat efek samping OAT terutama gangguan ginjal dan neuropati perifer. Obat Anti Diabetika (OAD) tidak merupakan kontraindikasi selama masa pengobatan TBC tetapi biasanya memerlukan dosis OAD yang lebih tinggi sehingga perlu penanganan khusus. Apabila pasien minum etionamid maka kadar insulin darah lebih sulit dikontrol, untuk itu perlu konsultasi dengan ahli penyakit dalam. Kadar Kalium darah dan serum kreatinin harus dipantau setiap minggu selama bulan pertama dan selanjutnya minimal sekali dalam 1 bulan selama tahap awal. c. Pengobatan Pasien TBC dengan kelainan hati 1) Pasien TBC dengan Hepatitis akut Pemberian OAT pada pasien TBC dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik,ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Sebaiknya dirujuk ke fasyankes rujukan untuk penatalaksanaan spesialistik. 1) Pasien dengan kondisi berikut dapat diberikan paduan pengobatan OAT yangbiasa digunakan apabila tidak ada kondisi kronis : a. Pembawa virus hepatitis b. Riwayat penyakit hepatitis akut c. Saat ini masih sebagai pecandu alcohol Reaksi hepatotoksis terhadap OAT umumnya terjadi pada pasien dengan kondisi tersebut diatas sehingga harus diwaspadai. 2) Hepatitis Kronis Pada pasien dengan kecurigaan mempunyai penyakit hati kronis, pemeriksaan fungsi hati harus dilakukan sebelum memulai pengobatan. Apabila hasil pemeriksaan fungsi hati >3 x normal sebelum memulai 100 100
101 pengobatan, paduan OAT berikut ini dapat dipertimbangkan: 1) 2 obat yang hepatotoksik 2 HRSE / 6 HR 9 HRE 2) 1 obat yang hepatotoksik 2 HES / 10 HE 3) Tanpa obat yang hepatotoksik 18-24 SE ditambah salah satu golongan fluorokuinolon (ciprofloxasin tidak direkomendasikan karena potensinya sangat lemah). d. Pengobatan TBC pada ibu hamil, pengguna kontrasepsi dan wanita usia subur Kehamilan, Ibu menyusui dan bayinya, pengguna kontrasepsi 2) Kehamilan Pada prinsipnya pengobatan TBC pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TBC pada umumnya. Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali golongan Aminoglikosida seperti streptomisin atau kanamisin karena dapat menimbulkan ototoksik pada bayi (permanent ototoxic) dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TBC. Pemberian Piridoksin 50mg/hari dianjurkan pada ibu hamil yang mendapatkan pengobatan TBC, sedangkan pemberian vitamin K 10mg/hari juga dianjurkan apabila Rifampisin digunakan padatrimester 3 kehamilan menjelang partus. 3) Ibu menyusui dan bayinya Pada prinsipnya pengobatan TBC pada ibu menyusui tidak berbeda denganpengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT Lini 1 aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TBC harus 101
102 mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TBC kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus diberikan ASI. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya. 4) Pasien TBC pengguna kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB) sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TBC sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal e. Pengobatan TBC pada perempuan usia subur 1) Jika pasien menggunakan kontrasepsi, Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB) sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TBC sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal 2) Semua pasien TBC RO usia subur yang akan mendapat pengobatan dengan OAT RO, harus melakukan tes kehamilan terlebih dahulu. 3) Bila ternyata pasien tersebut tidak hamil, pasien dianjurkan memakai kontrasepsi fisik selama masa pengobatan untuk mencegah kehamilan. f. Pengobatan pasien TBC dengan gangguan fungsi ginjal Pasien dengan penyakit ginjal sangat berisiko untuk terkena TBC khususnya pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Pemberian OAT TBC pada pasien dengan gangguan ginjal harus dilakukan dengan hati-hati, sebaiknya pirazinamid dan etambutol tidak diberikan karena diekskresi melalui ginjal. Perlu diberikan tambahan Piridoksin (vit. B6) untuk mencegah terjadinya neuropati perifer. Kerjasama dengan dokter yang ahli dalam penatalaksanaan pasien dengan gangguan fungsi ginjal sangat diperlukan. Penilaian tingkat kegagalan fungsi ginjal berdasarkan pada pemeriksaan kreatinin. g. Pasien TBC yang perlu mendapatkan tambahan kortikosteroid Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan jiwa pasien seperti: a. Meningitis TBC dengan gangguan kesadaran dan dampak neurologis b. TBC milier dengan atau tanpa meningitis c. Efusi pleura dengan gangguan pernafasan berat atau efusi pericardial d. Laringitis dengan obstruksi saluran nafas bagian atas, TBC saluran kencing(untuk mencegah penyempitan ureter), pembesaran kelenjar getah bening dengan penekanan pada bronkus atau pembuluh darah. 102
e. Hipersensitivitas berat terhadap OAT. f. IRIS (Immune Response Inflammatory Syndrome). Dosis dan lamanya pemberian kortikosteroid tergantung dari berat dan ringannya keluhan serta respon klinis. ROLEPLAY/BERMAIN PERAN: Petunjuk Role Play: 1. Peserta dibagi 5 kelompok masing masing 6 orang 2. Pembagian Peran: sebagai Dokter, Perawat/ Bidan, Orang Tua, Kader . 3. Kasus : Dalam satu rumah yg dihuni 4 orang terdiri, Seorang Janda umur 57 tahun menderita Tuberkulosis dalam pengobatan 1,5 bulan di Puskesmas Kranggan (dengan hasil Laboratorim BTA 3 postif dan mempunyai kartu berobat TBC /01). Janda tersebut satu rumah dengan anak perempuan nya yang sudah menikah mempunyai anak perempuan umur 4 tahun tumbuh sehat lincah. Role Play / BERMAIN PERAN a. Masing masing kelompok mainkan perannya dalam hal ▪ Investigasi Kontak TBC ▪ Pengobatan Pencegahan PPINH utk Anak b. Bagaiaman a Teknik Komunikasi Motivasi kepada semua keluarga yang mempunyai Balita dan Anak < 14 tahun agar mau mendapat kan pengobatan pencegahan PPINH? 103 103
MODUL PELATIHAN PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (TBC) BAGI PETUGAS KESEHATAN DI FASYANKES TINGKAT PERTAMA (FKTP) MATERI INTI 3 MANAJEMEN PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT DIREKTORAT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
DAFTAR SINGKATAN AKMS APBD BTA BKPM BBKPM BP4 CNR DOTS DPM DUP ED FDC FEFO IFK KDT KIE LPLPO MDR POA RO SO PPM PRM PS Puskesmas RS RSP SMART TBC WHO = Advokasi Komunikasi dan Mobilisasi Sosial = Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah = Basil Tahan Asam = Balai Kesehatan Paru Masyarakat = Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat = Balai Pengobatan Penyakit Paru Paru = Case Notification Rate = Directly Observed Treatment, Shorcourse chemotherapy = Dokter Praktek Mandiri = Daftar Usulan Pyoyek = Expired Date = Fixed Dose Combination = First expired first out = Instalasi Farmasi Kabupaten = Kombinasi Dosis Tetap = Komunikasi, Informasi dan Edukasi = Laporan pemakaian dan laporan permintaan obat = Multi Drug Resistance = Plan Of Action = Resistan Obat = Sensitif Obat = Puskesmas Pelaksana Mandiri = Puskesmas Rujukan Mikroskopis = Puskesmas Satelit = Pusat Kesehatan Masyarakat = Rumah Sakit = Rumah Sakit Paru = Smart, Measurable, Achievable, Realistic, Time Bound = Tuberkulosis = World Health Organization 4
I. DISKRIPSI SINGKAT Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit infeksi yang menular, disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Penularan melalui udara, sumber penularan adalah pasien TBC yang dahaknya mengandung kuman TBC. Sejak tahun 1995, program penanggulangan TBC nasional mengadopsi strategi DOTS atau Directly Observed Treatment Shortcourse, yang direkomendasi oleh WHO.Bank Dunia menyatakan strategi DOTS merupakan strategi kesehatan yang paling cost effective. Materi Program Penanggulangan TBC berisi target dan strategi nasional penanggulangan TBC terutama elimanasi TBC tahun 2030 dan Indonesia bebas TBC tahun 2050, sehingga diperlukan penguatan kepemimpinan program TBC; peningkatan akses pelayanan TBC yang bermutu terintegrasi dengan PISPK pengendalian faktor risiko TBC; peningkatan kemitraan; peningkatan kemandirian masyarakat dalam pengendalian TBC; dan penguatan manajemen program TBC. II. TUJUAN PEMBELAJARAN a. Tujuan Pembelajaran Umum (TPU): Setelah menyelesaikan materi ini, peserta latih mampu melakukan manajemen penanggulangan TBC di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) b. Tujuan Pembelajaran Khusus (TPK): Setelah menyelesaikan materi ini, peserta latih mampu: 1. Menjelaskan pemetaan wilayah; 2. Melakukan Perencanaan program penanggulangan TBC 3. Melakukan Penggerakan program penanggulangan TBC III. POKOK BAHASAN DAN SUB POKOK BAHASAN A. Pemetaan wilayah 1. Peta wilayah 2. Data demografi 3. Kasus TBC 4. Jumlah kader TBC 5. Jarak tempuh dari fasyankes ke wilayah berisiko TBC 5
B. Perencanaan Program Penanggulangan TBC 1. Strategi Penemuan Kasus 2. Target 3. Logistik 4. Sarana dan Prasarana 5. Sumber Daya Manusia (SDM) 6. Rencana Kerja (POA) C. Pencatatan dan pelaporan 1. Pencatatan 2. Pelaporan 3. Alur Pencatatan dan Pelaporan 4. Pengenalan Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB) 5. SOP Permohonan Unit dan Akun SITB 6. Pencatatan dan Pelaporan di SITB D. Pemantauan dan penilaian program pengendalian TBC 1. Jenis dan kegunaan Indikator P2TBC 2. Pemanntauan 3. Penilaian 4. Tindak lanjut hasil pemantauan dan penilaia E. Jejaring program penanggulangan TBC meliputi 1. Jejaring penyedia layanan 2. Jejaring layanan F. Pencegahan dan PengendalianInfeksi TBC di Fasyankes Pilar-pilar PPI 1. Pelaksanaan PPI IV. METODE PEMBELAJARAN 1. Curah pendapat, 2. CTJ, 3. Diskusi kelompok, 4. Studi kasus V. ALAT MEDIA BANTU/ 6. Pedoman Studi Kasus, 1. Komputer, 2. LCD, 3. Flipchart, 4. Whiteboard, 5. Spidol, 7. Bahan tayang, 8. Meta plan, 9. Modul MI.3 6
VI. LANGKAH LANGKAH KEGIATAN PEMBELAJARAN Agar proses pembelajaran dapat berhasil secara efektif, maka perlu disusun langkah-langkah sebagai berikut: A. Langkah 1 : Penyiapan Proses pembelajaran 1. Kegiatan Pelatih a. Pelatih memulai kegiatan dengan melakukan bina suasana dikelas b. Pelatih menyapa peserta dengan ramah dan hangat. c. Apabila belum pernah menyampaikan sesi di kelas mulailah dengan memperkenalkan diri, Perkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap, instansi tempat bekerja, materi yang akan disampaikan. d. Menggali pendapat peserta (apersepsi) tentang apa yang dimaksud dengan Manajemen Penanggulangan TBC. e. Menyampaikan ruang lingkup bahasan dan tujuan pembelajaran tentang Manajemen Penanggulangan TBC. f. Memfasilitasi pemilihan ketua. 2. Kegiatan Peserta a. Mempersiapkan diri dan alat tulis yang diperlukan b. Mengemukakan pendapat atas pertanyaan Pelatih c. Setiap peserta memperkenalkan diri d. Mendengar dan mencatat hal-hal yang dianggap penting e. Mengajukan pertanyaan kepada Pelatih bila ada hal-hal yang belum jelas dan perlu diklarifikasi. B. Langkah 2 : Pokok bahasan dan sub pokok bahasan 1. Kegiatan Pelatih a. Menyampaikan Pokok Bahasan dan sub pokok bahasan A sampai dengan F secara garis besar dalam waktu yang singkat b. Memberikan kesempatan kepada peserta untuk menanyakan hal-hal yang kurang jelas c. Memberikan jawaban jika ada pertanyaan yang diajukan peserta 2. Kegiatan Peserta a. Mendengar, mencatat dan menyimpulkan hal-hal yang dianggap penting b. Mengajukan pertanyaan kepada Pelatih sesuai dengan kesempatan 7
yang diberikan c. Memberikan jawaban atas pertanyaan yang diajukan Pelatih. C. Langkah 3 : Pendalaman pokok bahasan dan Sub pokok bahasan 1. Kegiatan Pelatih a. Menugaskan kelompok untuk membaca materi inti 1 secara bergantian b. Mengamati peserta dan memberikan bimbingan pada proses penyelesaian latihan, menyimpulkan hasil diskusi. 2. Kegiatan Peserta a. Mendengar, mencatat dan bertanya pada hal-hal yang kurang jelas pada pelatih. b. Melakukan proses membaca materi secara bergantian. c. Mengikuti diskusi dalam kelompok. D. Langkah 4 : Rangkuman dan evaluasi hasil belajar 1. Kegiatan Pelatih a. Menugaskan peserta latih menjawab pertanyaan yang sudah disiapkan termasuk evaluasi akhir materi dalam lampiran. b. Memperjelas jawaban peserta terhadap masing - masing pertanyaan c. Bersama peserta diskusi dan merangkum butir-butir penting dari hasil proses pembelajaran. d. Membuat kesimpulan. 2. Kegiatan Peserta a. Menjawab pertanyaan yang ditugaskanPelatih. b. Bersama Pelatih merangkum hasil proses pembelajaran koordinasi lintas program dan lintas sektor. VII. URAIAN MATERI Pokok Bahasan 1 A. Pemetaan Wilayah 1. Peta wilayah Yang dimaksud dengan peta wilayah adalah menggambarkan situasi epidemiologi TBC di suatu area tertentu dapat berupa wilayah kerja 8
puskesmas atau wilayah kerja kabupaten/kota. Peta wilayah secara umum dapat dilakukan oleh fasyankes tingkat pertama (Puskesmas) sedangkan klinik pratama dan fasyankes tingkat lanjut tidak mempunyai wilayah kerja sehingga tidak mempunyai kewajiban untuk membuat peta wilayah. 2. Data Demografi Data demografi adalah informasi yang bersifat dinamis tentang konfigurasi kependudukan di dalam suatu wilayah kerja yang memuat karakteristik jumlah penduduk, jenis kelamin, usia penduduk, pendidikan, dan pekerjaan. 3. Kasus TBC Jumlah kasus TBC dewasa dan anak dapat diperoleh dari hasil kegiatan selama satu tahun sebelumnya yang memuat jumlah terduga TBC, jumlah pasien TBC yang terkonfirmasi bakteriologis, jumlah pasien TBC yang terdiagnosis secara klinis, jumlah kasus TBC yang diketahui status HIV, jumlah kasus TBC dengan HIV positif dalam pengobatan ART, jumlah kasus TBC dengan komorbid DM/penyandang DM, jumlah kasus TBC melalui pendekatan PAL (Practical Approach to Lung Health), dan jumlah pasien TBC ekstra paru. 4. Jumlah Kader TBC Yang dimaksud kader TBC adalah komunitas yang berasal dari masyarakat dalam wilayah kerja tertentu yang telah mendapatkan pelatihan dan masih aktif, baik yang dilakukan oleh Puskemas, UKBM, LSM (Aisyiyah, PPTI, LKNU, dan lain-lain) 5. Akses Pelayanan Kesehatan dari FKTP di Wilayahnya Jarak tempuh adalah suatu jarak yang akan ditempuh dan dapat dilakukan dalam kegiatan penemuan secara aktif masif/PISPK dari FKTP ke sasaran tiap desa/kelurahaan. Pokok Bahasan 2 B. Perencanaan Program Penanggulangan TBC 1. Strategi Penemuan Kasus Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan no.67 tahun 2016 terdapat 9
tiga Akselerasi program TBC, yaitu: a. Melakukan penemuan pasif intensif dan aktif masif: Penguatan jejaring layanan pemerintah dan swasta berbasis kabupaten/kota dan memberikan layanan standar serta wajib melaporkan setiap pasien TBC yang dilayani kepada dinas kesehatan setempat. Melakukan pendekatan terpadu dengan layanan lain : HIV, DM, Gizi, Penyakit paru lainnya, KIA, penanggulangan rokok, kesehatan lingkungan, promosi dan penyuluhan kesehatan. Melakukan investigasi kontak pasien TBC ke rumah dan lingkungannya dengan melakukan skrining gejala TBC. Penemuan aktif dan massal di daerah berisiko, seperti perumah padat dan kumuh, rutan, lapas, pabrik, prsantren, sekolah, tambang, dll. Pemantauan minum obat sampai tuntas dan melakukan pacakan kasus TBC yang mangkir / drop out. b. Kerjasama secara multisektoral dengan membuat rencana aksi daerah dalam bentuk perda/perkada untuk kesinambungan dan sinergitas program TBC. c. Penguatan monitoring dan evaluasi secara berjenjang ke pusat dengan indikator : angka penemuan kasus TBC lebih dari 90% dan angka keberhasilan pengobatan lebih dari 90%. Minimal 90% pasien TBC dilakukan investigasi kontak. Setiap kab/kota telah membentuk jejaring layanan kolaborasi pemerintah- swasta dan berfungsi secara baik. Setiap kab/kota memiliki rencana aksi daerah dalam bentuk perda/perkada 2. Target Keberhasilan program penanggulangan TBC ditandai dengan tercapainya sasaran yang telah direncanakan berdasarkan evidence based data (data epidemiologi). Dalam menentukan beban TBC saat ini menggunakan 10
metode modeling dan selanjutnya ditentukan target penemuan kasus TBC yang secara nasional telah diturunkan sampai ke kabupaten/kota. Sedangkan target untuk fasyankes yang mempunyai wilayah kerja (puskesmas) akan diberikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat secara proporsional berdasarkan jumlah penduduk. 3. Logistik Logistik sebagai bahan pendukung dalam tatalaksana pasien TBC di fasyankes sangat diperlukan ketersediaannya untuk menjamin ketersediaan logistik mulai dari kegiatan penemuan, pengobatan, dan pemantauan setelah selesai pengobatan. Logistik yang diperlukan dalam pelaksanaan penanggulangan TBC di fasyankes adalah: a. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) b. Logistik non OAT antara lain reagen Ziehl Nielsen (ZN), kaca sediaan, mikroskop, pot dahak, minyak imersi, ether alkohol, tisu, ose/aplikator bambu, lampu spiritus/bunsen, rak pengering, lysol, kertas lensa, dan lain- lain. c. Obat untuk pencegahan TBC dan IPT TBC HIV. d. Larutan tuberkulin untuk tuberkulin tes. e. Sarana dan bahan-bahan Laboratorium. f. Formulir, kartu, dan buku register. Program Penanggulangan TBC menyediakan Logistik OAT dan non- OAT yang digunakan untuk TBC sensitif obat dan TBC resistan obat. OAT untuk TBC sensitif obat disediakan dalam bentuk paket Kombinasi Dosis Tetap (KDT) dan obat lepasan (kombipak). OAT untuk TBC resistan obat disediakan dalam bentuk obat lepas. 1) Perhitungan Kebutuhan OAT untuk TBC Sensitif Obat Penghitungan perencanaan kebutuhan obat pasien TBC dihitung dengan rumus sebagai berikut: 11
Jumlah OAT yang dibutuhkan = (Kb x Pp) + Bs - (Ss + Sp) + Bs Keterangan: Kb = Perkiraan kebutuhan OAT perbulan (dalam satuan paket) Menghitung Kb adalah rata rata konsumsi perbulan tahun lalu atau target yang akan dicapai pada tahun perencanaan. Pp = Periode perencanaan (dalam satuan bulan), mulai saat perencanaan sampai OAT diterima Bs = Buffer stok (dalam satuan paket) = ...% x (Kb x Pp) Ss = Stok sekarang (dalam satuan paket) Sp = Stok dalam pesanan yang sudah pasti (dalam satuan paket) 2) Perhitungan Kebutuhan OAT untuk TBC Resistan Obat Perhitungan kebutuhan obat pasien TBC Resistan Obat dihitung oleh kabupaten/kota. 3) Perhitungan Kebutuhan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) Dalam proses perencanaan TPT, dilakukan penghitungan kebutuhan TPT dari setiap level dengan penghitungan sebagai berikut: 12
Penghitungan paduan 6H Tabel 1 Perhitungan Paduan 6H Kelompok Anak < 5 tahun den- gan asumsi berat 10 - 14 kg Cara Penghitungan 1. Perkiraan jumlah kontak serumah 2. Perkiraan jumlah anak usia dibawah 5 tahun yang layak mendapatkan TPT 6H/eligible 3. Perkiraan jumlah INH 100 mg yang dibutuhkan Anak usia 5- 14 tahun dengan asumsi berat 25 - 32 kg 1. Perkiraan jumlah kontak serumah 2. Perkiraan jumlah anak usia 5 - 14 tahun yang layak mendapatkan TPT 6H 3. Perkiraan jumlah INH 100 mg yang dibutuhkan 4. Perkiraan jumlah INH 300 mg yang dibutuhkan Remaja dan de- wasa usia diatas 15 tahun den- gan asumsi berat >50 kg 1. Perkiraan jumlah kontak serumah 2. Perkiraan jumlah remaja dan dewasa usia diatas 15 tahun yang layak mendapatkan TPT 6H 3. Perkiraan jumlah INH 100 mg yang dibutuhkan Rumus 1. Estimasi insiden TBC x 54% x (4-1) orang * Proporsi kasus TBC terkonfirma- si bakteriologis (54%), rata-rata ukuran rumah tangga (4 orang), perkiraan sakit TBC 1 orang 2. Jumlah kontak serumah x 9% *Proporsi populasi anak usia dibawah 5 tahun, 9% (BPS) 3. Perkiraan jumlah anak <5 tahun yang eligible x 180 hari x 1 tablet *180 hari = Durasi minum obat, 6 bulan (1 bulan = 30 hari) 1. Estimasi insiden TBC x 54% x (4-1) orang 2. [Jumlah kontak serumah x 9%] x 2 Rasio proporsi populasi anak 5-14 dan <5 tahun = 2:1 (BPS) 3. Perkiraan jumlah anak usia 5 - 14 tahun eligible x 180 hari x 3 tablet 4. Perkiraan jumlah anak usia 5 - 14 tahun eligible x 180 hari x 1 tablet 1.Estimasi insiden TBC x 54% x (4-1) orang 2.Jumlah kontak serumah - jumlah anak usia dibawah 5 tahun yang eligible - jumlah anak usia 5-14 tahun yang eligible 3.Perkiraan jumlah remaja dan dewasa usia diatas 15 tahun 13
4. Perkiraan jumlah INH 300 mg yang dibutuhkan ODHIV 1. Perkiraan jumlah ODHIV anak usia < 2 tahun yang layak mendapatkan TPT 6H 2. Perkiraan jumlah INH 100 mg yang dibutuhkan Penghitungan paduan 3(HR) Tabel 2 Penghitungan Paduan 3(HR) Kelompok Cara Penghitungan Anak < 5 tahun dengan asumsi berat 10 - 14 kg 1. Perkiraan jumlah kontak serumah 2. Perkiraan jumlah anak usia < 5 tahun yang layak mendapatkan TPT 3(HR) (50mg/75mg)/eligib le 3. Perkiraan jumlah 3(HR) (50mg/75mg) yang dibu- tuhkan ODHIV < 2 tahun 1. Perkiraan jumlah ODHIV anak usia <2 tahun yang layak mendapatkan TPT 3(HR) (50mg/75mg) 2. Perkiraan jumlah 3(HR) (50mg/75mg) yang dibu- tuhkan yang eligible x 180 hari x 3 tablet 4. Perkiraan jumlah remaja dan dewasa usia diatas 15 tahun yang eligible x 180 hari x 1 tablet Jumlah ODHIV anak usia < 2 tahun x proporsi ODHIV anak usia < 2 tahun x 100% target capaian TPT ODHIV anak usia < 2 pada tahun perencanaan Perkiraan jumlah ODHIV anak usia < 2 tahun yang eligible x 180 hari x 1 tablet Rumus 1) Estimasi insiden TBC x 54% x (4-1) orang 2) Jumlah kontak serumah x 9% *Proporsi populasi anak usia dibawah 5 tahun, 9% (BPS) 3) Perkiraan jumlah anak <5 tahun yang eligible x 84 hari x 2 tablet *84 hari = Durasi minum obat,3 bulan (1 bulan = 28 hari) 1) Jumlah ODHIV anak usia < 2 tahun x pro- porsi ODHIV anak usia < 2 tahun x 100% target capaian TPT ODHIV anak usia < 2 pada tahun perencanaan 2) Perkiraan jumlah ODHIV anak usia < 2 tahun yang eligible x 84 hari x 2 tablet 14
Penghitungan paduan 3HP Tabel 3 Penghitungan Paduan 3HP Kelompok Cara Perhitungan 1. Perkiraan jumlah Anak usia kontak serumah 2-4 tahun dengan asumsi berat badan 10- 14 kg 2. Perkiraan jumlah anak 2-4 tahun yang layak mendapatkan TPT 3HP/ eligible 3. Perkiraan jumlah INH 300mg yang dibutuhkan 4. Perkiraan jumlah P 150mg yang dibutuhkan Anak usia 5-14 1. Perkiraan jumlah kontak serumah deng an asumsi bera t badan 25-32 kg 2. Perkiraan jumlah anak 5-14 tahun yang layak mendapatkan TPT 3HP/ eligible 3. Perkiraan jumlah INH 100mg yang dibutuhkan 4. Perkiraan jumlah INH 300mg 5. Perkiraan jumlah P 150mg yang dibutuhkan Remaja dan dewasa usia ≥15 tahun dengan asumsi berat badan 1. Perkiraan jumlah kontak serumah Rumus 1) Estimasi insiden TBC x 54% x (4-1) orang 2) Jumlah kontak serumah x 9% x 3/5 *Proporsi populasi anak usia dibawah 5 tahun, 9% (BPS); rasio proporsi anak 2-4 tahun dan anak 5 tahun = 3:5 3) Perkiraan jumlah anak 2-4 tahun yang eligible x 12 minggu x 1 tablet *12 minggu = Durasi minum obat,3 bulan (1 bulan = 4 minggu) 4) Perkiraan jumlah anak 2-4 tahun yang eligible x 12 minggu x 2 tablet 1) Estimasi insiden TBC x 54% x (4-1) orang 2) Perkiraan jumlah anak <5 tahun yang eligible x 2 *Rasio proporsi populasi anak usia 5-14 tahun dan <5 tahun = 2:1 3) Perkiraan jumlah anak 2-4 tahun yang eligible x 12 minggu x 6 tablet 4) Perkiraan jumlah anak 2-4 tahun yang eligible x 12 minggu x 2 tablet 5) Perkiraan jumlah anak 2-4 tahun yang eligible x 12 minggu x 4 tablet 1) Estimasi insiden TBC x 54% x (4-1) orang 15
>50 kg ODHIV 15 tahun yang layak mendapatkan TPT 3HP 3. Perkiraan jumlah INH 300 mg yang dibutuhkan 4. Perkiraan jumlah P 150mg yang dibutuhkan 1. Perkiraan jumlah INH 300mg yang dibutuhkan 2) Perkiraan total kontak serumah - perkiraan jumlah anak usia dibawah 5 tahun yang eligible - perkiraan jumlah anak usia 5-14 tahun yang eligible 3) Perkiraan jumlah remaja dan dewasa usia ≥ 15 tahun yang eligible x 12 minggu x 3 tablet 4) Perkiraan jumlah remaja dan dewasa usia ≥15 tahun yang eligible x 12 minggu x 6 tablet 1) Perkiraan jumlah ODHIV usia ≥ 2 tahun yang layak mendapatkan TPT 3HP sesuai target perkiraan ODHIV on ART yg memenuhi syarat utk terapi pencegahan TPT (ODHIV diperiksa TBC hasilnya BTA nya negatif) x 12 minggu x 3 tablet 2. Perkiraan jumlah P 150mg yang dibutuhkan = 2) Perkiraan jumlah ODHIV usia ≥2 tahun yang layak mendapatkan TPT 3HP sesuai target perkiraan ODHIV on ART yg memenuhi syarat utk terapi pencegahan TPT (ODHIV diperiksa TBC hasilnya BTA nya negatif) x 12 minggu x 6 tablet Penghitungan Paduan Pengobatan Pencegahan TBC RO (Lfx+E) Tabel 4 Penghitungan Paduan Lfx+E Obat yang diberikan - Levofloxacin (Lfx) + 1 obat sesuai dengan DST kasus indeks - Lfx + Etambutol (bila kasus indeks tidak resistan Etambutol) Dosis - Lfx 15-20 mg/kg/ hari - E 15-25 mg/kg/hari Durasi Pengobatan 6 bulan 16
Lfx saja 4. Sarana dan Prasarana Dalam memberikan tatalaksana TBC yang baik diperlukan: a. Ruangan yang sesuai standar PPI b. Sistem pembuangan limbah/K3 c. Tempat mendahak (sputum booth) d. Sistem ventilasi e. Hands rub (cuci tangan dengan antiseptik) 5. Sumber Daya Manusia (SDM) Setiap FKTP yang melakukan tatalaksana TBC harus mempunyai tenaga terlatih TBC sebagai berikut: Dokter Paramedis (perawat/bidan) Petugas laboratorium Untuk meningkatkan kualitas pelayanan tatalaksana TBC perlu dilakukan peningkatan kompetensi melalui pelatihan, on the job training (OJT), workshop, studi banding, dan lain-lain. Di dalam menentukan petugas yang perlu untuk ditingkatkan kompetensinya maka FKTP harus membuat perencanaan peningkatan kualitas SDM di bawah koordinasi dinas kesehatan kabupaten/kota. 6. Rencana Kerja (Plan of Action) 1) Jenis dan jadwal kegiatan: 1) Luar gedung dengan melakukan active massive case 1
finding dengan sasaran sebagai berikut: Kontak dengan pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis Orang dengan HIV/AIDS (ODHIV) Penyandang DM Gizi buruk Daerah kumuh Populasi padat (pengungsi, imigran, lapas) Daerah perbatasan 2) Dalam gedung dengan melakukan passive intensive case finding dilakukan dengan promotif aktif dan kolaborasi rutin program TBC yang terintegrasi dengan HIV, PTM, PAL, dan MTBCS. 3) Menyusun jadwal kegiatan: Di dalam gedung Di luar gedung 4). Penanggung jawab 5). Sumber dana 6). Evaluasi dengan menggunakan indikator program 7). . Rencana Tindak Lanjut sesuai table sebagai berikut : Tabel 1. Rencana Kerja FKTP ............ bulan....... tahun ...... No. Jenis/sub Kegiatan Lokasi Waktu Sumber dana Penanggung jawab Keterangan
dibuat per bulan Pokok Bahasan 3: C. Pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan pelaporan merupakan proses mendokumentasikan aktivitas atau kegiatan dalam bentuk tulisan, grafik, dan gambar. Pencatatan dan pelaporan TBC dilakukan pada Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB) dan 2
secara manual menggunakan formulir baku. Pencatatan dan pelaporan TBC dilakukan dengan memperhatikan kevalidan data, kelengkapan, dan ketepatan waktu. Data yang sudah didapatkan dari kegiatan pencatatan dan pelaporan selanjutnya akan diolah, dianalisis, diinterpretasi, disajikan, dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Pada modul ini akan dibahas mengenai alur pencatatan data Tuberkulosis baik secara manual menggunakan formulir baku maupun melalui aplikasi Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB). Selain itu, akan diulas secara garis besar mengenai akses dan fitur SITB bagi petugas fasilitas pelayanan kesehatan. 1. Pencatatan Pencatatan kasus TBC dilakukan pada tingkat fasilitas pelayanan kesehatan. Pencatatan dilakukan secara real time, valid, dan lengkap melalui formulir pencatatan TBC dan Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB). Pelaksanaan pencatatan menggunakan formulir sebagai berikut: Formulir Waktu Pencatatan Jenis Pencatatan Tatalaksana Pencatatan Melalui SITB Formulir Manual Tahap 1. Penemuan Kasus TBC Formulir Skrining Laporan Skrining Setiap Pelaksanaan Skrining Real Time Individu Agregat V V V Formulir Tuberkulosis (TBC.16K) Investigasi Kontak Rekapitulasi Investigasi Kontak oleh Kader (TBC.16RK) Setiap Pelaksanaan IK Real Time Individu Agregat V V V V Investigasi Buku Rekapitulasi di Kontak Fasyankes (TBC.16 Fasyankes) Tuberkulosis Real Time Agregat V Penanggung Jawab (PJ) Pencatatan Kader/ Komunitas/ Fasyankes Kader/ Komunitas/ Fasyankes Kader/ Komunitas/ Fasyankes Kader/ Komunitas/ Fasyankes Kader/ Komunitas/ Fasyankes 3
Formulir Register Terduga TBC (TBC.06) Terapi Kartu Tuberkulosis (TBC.01 P) Pencegahan Buku Register Pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TBC.15) Formulir Permohonan Pemeriksaan Bakteriologis TBC (TBC.05) Buku Register Laboratorium TBC untuk Fasyankes Mikroskopis dan Xpert (TBC.04 Fasyankes) (TCM) Buku Register Laboratorium TBC untuk Rujukan Tes Cepat, Biakan dan Uji Kepekaan (TBC.04 Rujukan) Kartu Pengobatan Pasien TBC (TBC.01 SO) Buku Pengobatan Pasien TBC RO Kartu (TBC.02 SO) Register Pasien TBC (TBC.03 SO Fasyankes dan TBC.03 RO Fasyankes) Identitas Pasien TBC Formulir Rujukan/ Pindah Pasien TBC (TBC.09) Formulir Hasil Akhir Pengobatan Pasien TBC Pindahan (TBC.10) Pencatatan (penerimaan, permintaan, dan pemakaian) transaksi logistik pendistribusian, Waktu Pencatatan Jenis Pencatatan Real Time Individu Tahap 2. Pencegahan Individu Real Time Real Time Individu Tahap 3. Tatalaksana Kasus Real Time Individu Real Time Individu Real Time Individu Real Time Individu Real Time Individu Real Time Individu Real Time Individu Real Time Individu Real Time Individu Tahap 4. Manajemen Program Real Time Tatalaksana Pencatatan Melalui SITB V Formulir Manual V V V V V V V V V V V V V V V* V V V V Penanggung Jawab (PJ) Pencatatan Poli TBC/Poli lainnya Poli TBC/Poli lainnya Kader/ Komunitas/ Fasyankes Poli TBC/Poli lainnya Laboratorium Laboratorium Poli TBC/Poli lainnya Poli TBC/Poli lainnya Poli TBC/Poli lainnya Poli TBC/Poli lainnya Poli TBC/Poli lainnya Poli TBC/Poli lainnya Farmasi Fasyankes /Laboratorium 4
Formulir Pengembangan Laporan Ketenagaan Program Penanggulangan TBC Fasiltas Pelayanan Kesehatan (TBC.14 Fasyankes) Waktu Pencatatan Real Time Jenis Pencatatan Tatalaksana Pencatatan Melalui SITB V Formulir Manual Penanggung Jawab (PJ) Pencatatan Poli TBC/Poli lainnya 2. Pelaporan Pelaporan adalah lanjutan dari hasil pencatatan yang telah diolah dan dianalisis. Di dalam SITB sudah terakomodir laporan secara real time dari hasil pencatatan yang dilakukan fasyankes dan dapat diunduh untuk dapat digunakan sebagai dasar penentuan kebijakan atau keperluan program lainnya. Selain itu, pelaporan juga dapat disampaikan dalam bentuk surat resmi setiap bulan kepada pimpinan di instansi masing-masing dan kepala daerah di wilayahnya. Laporan Penemuan kasus Hasil pengobatan Kinerja laboratorium Penggunaan logistik Ketenagaan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) Investigasi (IK) Zero reporting Skrining TBC Kontak Laporan Pasien TBC (TBC.07) Laporan Hasil Pengobatan Pasien TBC yang terdaftar 12- 15 Bulan yang lalu (TBC.08) Laporan Rekapitulasi Kesimpulan Kinerja Laboratorium Mikroskopis TBC (TBC.12) Laporan Bulanan TCM Laporan Hasil Pemeriksaan Dahak Mikroskopis Akhir Tahap Awal Provinsi yang terdaftar 3-6 bulan yang lalu (TBC.11) Laporan Penerimaan dan Pemakaian OAT (TBC.13 OAT) Laporan Penerimaan dan Pemakaian Non OAT (TBC.13 Non OAT) Laporan Penanggulangan TBC (TBC.14) Rekapitulasi Pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TBC.15) Buku Rekapitulasi Investigasi Kontak Tuberkulosis di (TBC.16) Laporan Zero Reporting Laporan Skrining TBC Pengembangan Ketenagaan Program 5
1. Alur Pencatatan dan Pelaporan Alur pencatatan dan pelaporan program pengendalian TBC di tingkat fasyankes sampai pusat sebagai berikut: Gambar Alur Pencatatan dan Pelaporan Tuberkulosis
a) Alur Pencatatan dan Pelaporan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) i. Terduga datang ke fasyankes kemudian dicatat dalam Buku Register Terduga TBC (TBC.06) di Poli. ii. Petugas Poli mengisi Formulir Permohonan Pemeriksaan Bakteriologis TBC (TBC.05) sebagai pengantar pemeriksaan laboratorium yang dikirimkan ke laboratorium. Form TBC.05 juga bisa diunduh secara otomatis dari SITB setelah meng-entry permohonan pemeriksaan laboratorium. iii. Hasil pemeriksaan dahak dicatat oleh petugas laboratorium ke dalam Buku Register Laboratorium TBC untuk Fasyankes Mikroskopis dan Tes Cepat Molekuler (TBC.04) dan mengirimkan balik hasil pemeriksaan dahak dengan menggunakan Formulir TBC.05. iv. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium petugas Poli selanjutnya memberikan pengobatan pada pasien TBC kemudian mencatat ke dalam Kartu Pengobatan Pasien TBC (TBC.01 SO). v. Untuk merekap data pasien TBC maka petugas Poli mencatat data di TBC.01 SO ke dalam Register Pasien TBC Fasyankes (TBC.03 Fasyankes). vi. Bila pasien pulang maka pasien dibekali dengan Kartu Identitas Pasien TBC (TBC.02 SO) sebagai kartu pengingat untuk datang kembali ke fasyankes guna mengambil obat, konsultasi dokter, dan periksa dahak ulang. vii. Sementara itu bila pasien TBC ingin pindah pengobatan ke fasyankes lain maka pasien dibekali Formulir Rujukan/ Pindah Pasien TBC (TBC.09) yang didownload dari SITB dan copy Kartu TBC.01 SO selanjutnya bila pasien telah melapor ke fasyankes tujuan pindah maka TBC.09 bagian bawah dikirim balik ke fasyankes asal yang mengirim pasien tersebut. Jejaring eksternal perlu dibangun antar ke dua fasyankes guna mengurangi loss to follow up. Bila diperlukan dilakukan pelacakan terhadap pasien tersebut. viii. Bila pasien telah menyelesaikan pengobatan maka fasyankes yang menerima rujukan pasien yang pindah menginformasikan hasil pengobatan pasien tersebut ke fasyankes yang mengirim rujukan dengan menggunakan Formulir Hasil Akhir Pengobatan Pasien TBC Pindahan 2
(TBC.10). ix. Fasyankes yang mengirim rujukan pasien kemudian melakukan pengisian hasil akhir pengobatan ke dalam Kartu TBC.01 pasien tersebut. x. Selain kegiatan pencatatan pasien petugas fasyankes juga melakukan pencatatan pelaksanaan uji silang sediaan (TBC.12), ketenagaan (TBC.14), investigasi kontak tuberkulosis (TBC.15) dan Pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TBC.16). b) Alur Pencatatan dan Pelaporan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Provinsi dan Pusat i. Data yang telah di-entry oleh petugas fasyankes pada Sistem Informasi Tuberkulosis dapat dilihat secara langsung (real time) dalam bentuk rekap data/laporan TBC oleh pengelola Program TBC di tingkat kabupaten/kota, provinsi maupun dan pusat. ii. Selanjutnya pengelola Program TBC mencetak laporan tersebut untuk ditandatangani oleh pimpinan instansi dan kemudian dilaporkan ke level yang lebih tinggi (jika diperlukan). 2. Pengenalan Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB) Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB) merupakan sistem informasi yang dikembangkan dari penggabungan dua sistem tuberkulosis yang terdahulu yaitu SITT (Sistem Informasi Tuberkulosis Terpadu) untuk pencatatan Tuberkulosis Sensitif Obat dengan eTB Manager untuk pencatatan Tuberkulosis Resistan Obat. SITB digunakan secara online melalui web browser untuk melakukan pencatatan dan pelaporan kasus Tuberkulosis Sensitif Obat dan Tuberkulosis Resistan Obat, data pengelolaan logistik, data laboratorium, data Investigasi Kontak, data pengobatan pencegahan tuberkulosis, skrining TBC, modul keuangan dan terintegrasi dengan sistem informasi kesehatan lainnya. SITB mulai diimplementasikan secara nasional dan menjadi sistem informasi utama yang digunakan oleh Fasilitas Layanan Kesehatan (Fasyankes) untuk mencatat data TBC. Berdasarkan Surat Edaran Dirjen P2P no. HK.02.03/III/3126/2019, per tanggal 1 Januari 2020 seluruh data tuberkulosis wajib dilaporkan melalui aplikasi SITB. Selain aplikasi web, SITB juga telah dikembangkan menjadi aplikasi mobile yang dapat diakses pada handphone/tablet yaitu SITB Mobile dan SITB Lite. fitur pada SITB Mobile tidak berbeda jauh dengan fitur yang ada pada SITB versi web dan dapat diakses 3
oleh seluruh fasyankes yang telah terdaftar pada SITB, sedangkan SITB Lite digunakan khusus TPMD/Klinik yang belum pernah memiliki akses kedalam SITB dan digunakan sebagai aplikasi untuk pencatatan skrining secara mobile. 3. Standar Prosedur Operasional (SOP) Permohonan Unit dan Akun Pada SITB Dalam penggunaanya SITB memiliki SOP untuk unit maupun akun yang dapat mengakses kedalam aplikasi dengan keterangan sebagai berikut : a) Dinas kesehatan kabupaten/kota dan/atau provinsi mengidentifikasi unit fasyankes yang potensial untuk dilibatkan sebagai pengguna pencatatan data TBC melalui SITB b) Dinas kesehatan kabupaten/kota dan/atau provinsi mengkolektifkan unit TBC yang belum pernah diajukan kedalam SITB dengan bersurat melalui email admin@tbindonesia.or.id c) Tim IT Tim Kerja TBC menambahkan unit berdasarkan binwil d) Jika unit TBC telah tersedia, Dinas kesehatan kabupaten/kota dan/atau provinsi dapat langsung menambahkan akun admin fasyankes untuk melakukan pencatatan dan pelaporan e) Akun lainnya seperti Lab dan Farmasi dapat ditambahkan oleh Dinas kesehatan atau oleh masing-masing admin fasyankes 4. Pencatatan dan Pelaporan di SITB a) Akses SITB untuk melakukan pencatatan dan pelaporan ke SITB terdapat link untuk web dan alternatif mobile sebagai berikut : i. Mobile (diakses pada handphone/tablet) SITB Mobile : (Link data real, seluruh fasyankes yang telah memiliki SITB) SITB Lite : (Link data real, khusus TPMD/Klinik yang belum pernah memiliki akun SITB web) ii. Web (diakses pada laptop/komputer) Link data real o o 4
o o o o o Untuk latihan dan entry data dummy dapat menggunakan beberapa link training sebagai berikut : a. SITB web : b. SITB mobile : c. SITB lite : b) Modul dan Fitur Pada SITB Pada halaman awal SITB, terdapat beberapa modul yang dapat diakses melalui tombol menu di bagian atas (lihat cuplikan SITB di bawah ini). Dari masing-masing modul di SITB, terdapat menu-menu pencatatan dan pelaporan sebagai berikut: 5
i. Kasus TBC Terduga TBC : seluruh data kasus TBC pada SITB dimulai dari pencatatan pada modul terduga Pasien TBC SO : digunakan untuk melihat data pasien SO yang akan maupun telah diobati Pasien TBC RO : digunakan untuk melihat data pasien RO yang akan maupun telah diobati Pengobatan Pencegahan TBC : digunakan untuk entry data TPT
Investigasi Kontak (IK) : digunakan untuk melihat data kasus IK yang dilakukan oleh fasyankes maupun rujukan Pasien Rujukan : digunakan untuk melihat dan menerima pasien rujukan (Pasien SO, Pasien RO, dan IK) Rujukan hasil skrining : digunakan untuk melihat rujukan hasil skrining di fasyankes ii. Skrining TBC Data Skrining : digunakan untuk melihat dan menambahkan data skrining Rujukan Skrining Ulang : digunakan untuk melihat data skrining yang diperlukan pemeriksaan skrining ulang pada fasyankes iii. Logistik, digunakan untuk melakukan entry data logistik OAT SO/RO, Non OAT, dan OAT TPT di fasyankes iv. Laporan, digunakan untuk melihat dan menganalisa data TBC yang telah di entry oleh petugas. Laporan terdiri dari : Laporan Fasyankes mulai dari TB06 sampai dengan TB16 dan zero reporting Manajemen Laboratorium Manajemen Logistik 6
Indikator PV Manajemen kasus Analisis Kasus Laporan Keuangan Skrining v. Modul Integrasi, digunakan untuk melihat data TBC dari hasil integrasi dengan aplikasi lainnya seperti SIMRS, SITK, SKAT&GxAlert dan lain sebagainya vi. Peta, digunakan untuk melihat sebaran data TBC baik sebaran maupun tematik vii. Administrasi, digunakan untuk melakukan pengaturan pada user akun yang akan digunakan oleh fasyankes dan pengaturan bahasa untuk aplikasi c) Pengguna SITB Sasaran pengguna SITB adalah sebagai berikut : i. Fasyankes (Puskesmas, Laboratorium, Farmasi, Rumah Sakit, Klinik/Tempat Praktik Mandiri Dokter, Lapas/Rutan dsb) ii. Dinas Kesehatan Provinsi dan Kab/kota iii. Kementerian Kesehatan SITB memiliki pembagian user yang dapat mengakses masing-masing modul sebagai berikut Level User Group Super Admin
Unit TBC Pusat Admin Pusat, Manajemen Pusat, Data Officer Pusat, Instalasi Farmasi Pusat Admin Provinsi, Manajemen Provinsi, Data Officer Provinsi, Unit TBC Provinsi Instalasi Farmasi Provinsi Unit TBC Admin Provinsi, Manajemen Kab kota, Data Officer Kab/kota, Kab/Kota Instalasi Farmasi Kab/kota Fasyankes Admin Fasyankes, Manajemen Fasyankes, Data Officer Fasyankes, Instalasi Farmasi Fasyankes Laboratorium Admin laboratorium , Data Officer laboratorium Vendor Vendor Group Fungsi Keterangan Admin Semua akses modul di level masing Pengelola Program 7
masing TB/Wasor Manajemen Akses semua modul kecuali Kepala/Struktural menambah user Data Officer Akses semua modul kecuali DO menambah user Instalasi Farmasi Akses modul farmasi (logistik) Farmasi Laboratorium Akses modul laboratorium Laboratorium Vendor Akses modul skrining TBC Vendor d) Alur Pencatatan dan Pelaporan Pada SITB Alur pencatatan pada SITB diuraikan sebagai berikut : a. Admin dan data officer (petugas TB/perawat) : melakukan input terduga, form permohonan lab, diagnosa terduga, menambahkan pasien, melakukan permohonan follow up lab hingga selesai pengobatan b. Laboratorium : melakukan input hasil lab yang telah dilakukan permohonan pada SITB c. Logistik : petugas farmasi melakukan input permintaan, pengeluaran dan update stok logistik yang ada di fasyankes melalui SITB e) Alur Pencatatan Skrining Pada SITB 8
Alur pencatatan skrining pada SITB diuraikan sebagai berikut : a. Petugas TBC (admin/data officer) atau vendor pelaksana skrining melakukan entry data skrining. b. Jika hasil skrining menunjukkan terduga maka selanjutnya data didaftar menjadi terduga didalam SITB dan dilakukan tata laksana diagnosis TBC c. Jika hasil skrining tidak menunjukkan gejala terduga terdapat 2 opsi : Jika eligible mendapatkan TPT maka dapat langsung didaftarkan menjadi penerima TPT pada SITB
jika tidak eligible TPT maka data skrining selesai sebagai bukan TBC 9
Pokok Bahasan 4: D. Pemantauan dan penilaian program pengendalian TBC Monitoring dan evaluasi merupakan kegiatan yang sangat penting dalam manajemen Program Penanggulangan Tuberkulosis (P2TB). Monitoring dilakukan untuk mengukur dan menetapkan kinerja program, yang akhirnya digunakan sebagai acuan penyusunan rencana ke depan serta perbaikan Program Penanggulangan TBC. Monitoring dan evaluasi program TBC dilakukan setiap triwulan dan setiap tahun di setiap level administrasi. Kegiatan penilaian Program Penanggulangan TBC memerlukan data yang akurat dan benar sesuai sistem pencatatan pelaporan yang baku, sehingga sebelum data digunakan hendaknya data/informasi divalidasi dan dikonfirmasi terhadap sumber data. Hasil interpretasi atau kesimpulan terhadap penilaian Program Penanggulangan TBC disesuaikan dengan capaian target yang sudah ditetapkan untuk kemudian menyusun upaya perbaikan capaian indikator pada periode berikutnya di setiap level administrasi. Fasyankes sebagai penyedia layanan Tuberkulosis berperan penting dalam proses monitoring kelengkapan data kasus yang akan berkontribusi terhadap capaian program Tuberkulosis di tingkat kabupaten/kota, provinsi, hingga nasional. Modul ini akan membahas tentang konsep monitoring dan evaluasi program penanggulanan TBC, analisis indikator utama TBC, serta monitoring kelengkapan data TBC di SITB 1. Jenis dan kegunaan Indikator P2TBC Monitoring adalah proses internal yang berkelanjutan untuk memastikan bahwa kegiatan di dalam sebuah program/proyek berada di jalurnya. Pelaksanaan monitoring dilakukan secara rutin dengan membaca dan menilai laporan, serta kunjungan lapangan. Evaluasi adalah langkah sistematis untuk mengumpulkan, menganalisis, dan menggunakan informasi untuk menjawab pertanyaan dasar tentang sebuah proyek/program. Pelaksanaan evaluasi dilakukan dengan menilai pencapaian tujuan, indikator, dan target sebuah proyek/program. Monitoring dan evaluasi bersifat sinergis. Kegiatan monitoring dan evaluasi dilaksanakan dari input sampai output, dan kegiatan ini menjadi tanggung jawab pelaksana program setiap tingkatan. Tujuan monitoring dan evaluasi antara lain: 1. Mengamati perkembangan dan kemajuan program 10
2. Memberikan informasi yang valid mengenai situasi program. 3. Mengidentifikasi permasalahan serta menyusun langkah antisipasi atau upaya pemecahan masalah tersebut. 4. Memberikan umpan balik 2. Indikator Utam program Tuberkulosis Program TBC memiliki 10 indikator utama sebagai berikut: 1. Cakupan Penemuan Kasus Tuberkulosis (Treatment Coverage) Indikator ini menggambarkan seberapa banyak kasus TBC yang terjangkau oleh program baik tingkat kabupaten, provinsi, maupun pusat. Pelaporan indikator ini dilakukan setiap triwulan dan tahunan. Numerator : jumlah semua kasus terkonfirmasi TBC yang ditemukan yang dilaporkan Denominator : perkiraan jumlah semua kasus TBC (estimasi insiden) Sumber data : 1) TBC.06; 2) perkiraan jumlah semua kasus TBC (estimasi insiden) Konstanta : 100% Rumus : 2. Persentase Pasien Tuberkulosis Sensitif Obat yang Memulai Pengobatan (Enrollment TBC SO) Indikator ini menggambarkan seberapa banyak kasus TBC Sensitif Obat (SO) yang terkonfirmasi dan memulai pengobatan. Pelaporan indikator ini dilakukan setiap triwulan dan tahunan. Numerator : jumlah semua kasus tuberkulosis sensitif obat yang memulai pengobatan Denominator : jumlah kasus tuberkulosis sensitif obat ditemukan yang dilaporkan Sumber data : TBC.06 Konstanta : 100% 11
Rumus : 3. Angka Keberhasilan Pengobatan Tuberkulosis Sensitif Obat (Treatment Success Rate) Indikator ini menggambarkan kualitas pengobatan TBC sensitif obat (TBC SO) dalam kohort 1 tahun pengobatan. Pelaporan indikator ini dilakukan setiap triwulan dan tahunan. Numerator : jumlah semua kasus TBC sensitif obat (TBC SO) diobati yang memilliki hasil akhir pengobatan sembuh dan pengobatan lengkap Denominator : jumlah semua kasus TBC sensitif obat yang diobati dan dilaporkan Sumber data : TBC.03 SO Konstanta : 100% Rumus : 4. Cakupan Penemuan Tuberkulosis Resistan Obat Indikator ini menggambarkan seberapa banyak kasus TBC Resistan Obat (RO) yang terjangkau oleh program baik tingkat kabupaten, provinsi, maupun pusat. Pelaporan indikator ini dilakukan setiap triwulan dan tahunan. Numerator : jumlah semua kasus tuberkulosis terkonfirmasi resistan obat (TBC RO) yang ditemukan dan dilaporkan Denominator : perkiraan kasus TBC RR dan/atau MDR Sumber data : 1) TBC.06 RO; 2) Perkiraan kasus TBC RR dan/atau MDR Konstanta : 100% 12
Rumus : 5. Persentase Pasien Tuberkulosis Resistan Obat yang Memulai Pengobatan (Enrollment TBC RO) Indikator ini menggambarkan kasus TBC resistan obat (RO) yang terkonfirmasi dan memulai pengobatan. Pelaporan indikator ini dilakukan setiap triwulan dan tahunan. Numerator : jumlah kasus TBC resistan obat (TBC RO) yang memulai pengobatan lini ke dua Denominator : seluruh kasus TBC resistan obat yang terkonfirmasi berdasarkan hasil pemeriksaan tes cepat molekuler maupun konvensional Sumber data : TBC.06 Konstanta : 100% Rumus : 6. Angka Keberhasilan Pengobatan Tuberkulosis Resistan Obat Indikator ini menggambarkan kualitas pengobatan TBC resistan obat (RO) dalam kohort 2 tahun pengobatan. Pelaporan indikator ini dilakukan setiap triwulan dan tahunan. Numerator : jumlah kasus TBC resistan obat (TBC RO) yang dinyatakan sembuh dan pengobatan lengkap Denominator : seluruh kasus TBC resistan obat (TBC RO) yang diobati pada periode waktu yang sama Sumber data : TBC.03 RO Konstanta : 100% Rumus : 13
7. Cakupan Penemuan Tuberkulosis pada Anak Indikator ini menggambarkan berapa banyak kasus TBC anak yang berhasil dijangkau oleh program dari total perkiraan kasus TBC anak. Pelaporan indikator ini dilakukan setiap triwulan dan tahunan. Numerator : jumlah seluruh kasus TBC anak (<15 tahun) ditemukan yang dilaporkan Denominator : perkiraan jumlah kasus TBC anak (<15 tahun) yang ada di suatu wilayah dalam periode tertentu Sumber data : 1) TBC.06; 2) Perkiraan jumlah kasus TBC anak Konstanta : 100% Rumus : 8. Persentase Pasien Tuberkulosis Mengetahui Status HIV Indikator ini menggambarkan kemampuan program TBC dan HIV dalam menemukan pasien TBC HIV sedini mungkin. Angka yang tinggi menunjukkan bahwa kolaborasi TBC HIV sudah berjalan dengan baik, layanan TBC sudah mampu melakukan tes HIV dan sistem rujukan antar TBC dan HIV sudah berjalan baik. Pelaporan indikator ini dilakukan setiap triwulan dan tahunan. Numerator : jumlah pasien TBC yang di tes HIV atau status HIV sudah diketahui pada saat penegakan diagnosis TBC Denominator : seluruh pasien tuberkulosis yang ditemukan dan dilaporkan pada periode waktu yang sama Sumber data : TBC.06 (klasifikasi status HIV) dan TBC.03 (hasil tes HIV) Konstanta : 100% Rumus : 9. Persentase ODHIV Baru Memulai ART yang Diskrining TBC 14
Indikator ini menggambarkan cakupan ODHIV baru memulai ART yang diskrining TBC sebagai deteksi dini kasus TBC HIV maupun identifikasi ODHIV yang memenuhi syarat diberikan TPT. Pelaporan indikator ini dilakukan setiap triwulan dan tahunan. Numerator : jumlah ODHIV baru memulai ART yang diskrining TBC Denominator : jumlah seluruh ODHIV baru memulai ART Sumber data : Sistem Informasi HIV AIDS (SIHA) Konstanta : 100% Rumus : 10. Cakupan Pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) pada Kontak Serumah Indikator ini menggambarkan berapa orang yang mendapatkan terapi pencegahan TBC di antara kontak serumah yang memenuhi syarat (eligible) mendapatkan TPT. Pelaporan indikator ini dilakukan setiap triwulan dan tahunan. Numerator : jumlah kontak serumah yang diberikan terapi pencegahan TBC (TPT) dan dilaporkan Denominator : perkiraan jumlah total kontak serumah yang memenuhi syarat (eligible) diberikan TPT Sumber data : 1) TBC.15; 2) Perkiraan kontak serumah yang memenuhi syarat diberikan terapi pencegahan TBC (TPT) Konstanta : 100% Rumus : 3. Pemantauan Data-data yang sudah dilaporkan ke dalam SITB perlu dipantau kelengkapannya dan penting untuk segera ditindaklanjuti oleh petugas fasilitas 15
pelayanan kesehatan. Tiga tujuan utama pemantauan data di SITB antara lain meningkatkan penemuan kasus terkonfirmasi TBC, meningkatkan penemuan pasien TBC yang diobati, dan meningkatkan keberhasilan pengobatan pasien TBC. Untuk meningkatkan hal-hal di atas, diperlukan tindak lanjut dari data-data TBC di SITB yang belum optimal kelengkapannya. SITB memiliki fitur monitoring dan pengingat yaitu alert & reminder yang perlu secara rutin dipantau dan ditindaklanjuti oleh petugas fasyankes untuk meningkatkan capaian tiga hal di atas. Berikut adalah hal-hal yang perlu dipantau oleh fasyankes terkait kelengkapan data di SITB: 1. Meningkatkan Penemuan Kasus Terkonfirmasi TBC a. Alert Terduga TBC Belum ada Permintaan Laboratorium Alert ini bertujuan untuk memberikan informasi kepada petugas TBC jumlah terduga di fasyankes yang belum memiliki permintaan pemeriksaan laboratorium untuk penegakkan diagnosis TBC. Daftar terduga yang terdapat di dalam alert tersebut harus dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan membuatkan permohonan laboratorium terlebih dahulu (atau pilih 'terduga telah mempunyai hasil lab' jika sudah memiliki hasil pemeriksaan laboratorium) untuk selanjutnya didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium sebagai dasar pengegakkan diagnosis. Alert ini dapat diunduh dalam format excel jika diperlukan. Tindak lanjut yang perlu dilakukan: 16
1) Memastikan pencatatan permohonan lab manual juga tercatat pada permohonan lab di SITB 2) Semua terduga wajib dilakukan pemeriksaan dahak dan dibuatkan permohonan lab di SITB 3) Terduga TBC Ekstraparu tetap dibuatkan permohonan lab. b. Alert Terduga TBC Belum Ada Hasil Laboratorium Terduga yang sudah memiliki permintaan laboratorium namun belum memiliki hasil laboratorium akan muncul pada alert ini. Petugas fasyankes dapat mengetahui jumlah terduga TBC yang belum memiliki hasil laboratorium. Petugas fasyankes perlu berkoordinasi dengan pihak laboratorium baik laboratorium faskes itu sendiri (internal) maupun laboratorium rujukan untuk segera melakukan pemeriksaan laboratorium serta menginputkan hasil laboratorium ke dalam SITB. Alert ini dapat diunduh dalam format excel jika diperlukan. Tindak lanjut yang perlu dilakukan: 4) Identifikasi alasan belum ada hasil lab; o Belum dilakukan pemeriksaan (pot dahak bocor/rusak, tidak ada sampel dahak) o Data hasil lab belum diinput di SITB, dan sebagainya. 5) Melakukan pelacakan terduga yang tidak datang ke faskes untuk menyerahkan sampel dahak 6) Memastikan pencatatan hasil lab manual juga tercatat pada isian hasil lab di SITB. 2. Meningkatkan Penemuan Kasus TBC yang Diobati 17
a. Alert Terduga Hasil Rif Res Belum Mulai Pengobatan (TBC RO) Seluruh terduga yang memiliki hasil laboratorium Rif Res namun belum diisikan hasil diagnosisnya masuk ke dalam alert ini. Dari alert ini petugas fasyankes dapat mengetahui jumlah terduga yang memiliki hasil Rif Res namun belum memulai pengobatan TBC RO. Petugas fasyankes perlu segera mengisi hasil diagnosis di SITB berdasarkan hasil laboratorium tersebut agar pasien dapat segera didaftarkan menjadi pasien dan memulai pengobatannya. Alert ini dapat diunduh dalam format excel jika diperlukan. 1) Terduga (Low Risk Group) Hasil Rif Res (1x) Pada Laporan TBC.06 dapat ditemukan terduga dengan riwayat pengobatan baru (low risk group RO) yang memiliki satu kali hasil TCM Rif Res. Terduga tersebut wajib dilakukan pengulangan pemeriksaan TCM. Jika sudah dilakukan, petugas wajib mengisi hasil laboratorium ke dua ke dalam SITB. Apabila sudah lebih dari 3 hari pasien tidak datang untuk melakukan pengulangan TCM, maka petugas laboratorium dapat mengisikan "TDL" pada hasil TCM ke dua di dalam SITB agar kasus dapat ditutup. Apabila telah ada hasil TCM kedua, maka dilakukan tindak lanjut pengobatan sesuai dengan validasi yang 18
sudah ada di dalam b. Alert Terduga TBC SO dengan Hasil Positif (Hasil Lab Xpert) Belum Mengisikan Hasil Diagnosis Pemantauan terduga yang sudah memiliki hasil pemeriksaan TCM positif TBC (Rif Sen/Rif Indet/Rif Res) namun belum diisikan hasil diagnosis dapat dipantau dari alert ini. Tindak lanjut yang perlu dilakukan fasyankes adalah mengisi hasil diagnosis melalui tombol 'Edit Hasil Diagnosis' dan melanjutkan sampai dengan data pengobatan pasien TBC. c. Alert Terduga TBC SO dengan Hasil Positif (Hasil Lab Mikroskopis) Belum Mengisikan Hasil Diagnosis Pemantauan terduga yang sudah memiliki hasil pemeriksaan laboratorium mikroskopis positif TBC (1-9/+1/+2/+3) namun belum diisikan hasil diagnosis dapat dipantau dari alert ini. Tindak lanjut yang perlu dilakukan fasyankes adalah mengisi hasil diagnosis melalui tombol 'Edit Hasil Diagnosis' dan melanjutkan sampai dengan data pengobatan pasien TBC. 19 SITB.
d. Alert Terduga TBC yang Diobati Belum Terdaftar Sebagai Pasien TBC SO/TBC RO Alert ini berisi terduga yang sudah didiagnosis TBC namun belum didaftarkan menjadi pasien TBC di SITB. Petugas fasyankes perlu berkoordinasi dengan dokter dan pasien untuk menentukan tempat pengobatan. Apabila terduga yang sudah didiagnosis TBC ingin diobati di fasyankes lain maka petugas fasyankes harus berkoordinasi dengan tempat tujuan pengobatan untuk segera melacak atau menghubungi terduga yang sudah didiagnosis TBC agar datang ke layanan dan mendaftarkannya menjadi pasien di SITB. Apabila terduga akan diobati di fasyankes internal, maka petugas perlu mengklik 'Daftarkan sebagai Pasien' di SITB. 20
Tindak lanjut yang perlu dilakukan:
Identifikasi terduga TBC yang memiliki tindak lanjut 'diobati/dirujuk' namun belum terdaftar menjadi pasien untuk segera didaftarkan menjadi pasien Koordinasi dengan faskes tujuan atau Dinas Kesehatan setempat apabila terduga dirujuk ke faskes lain. e. Alert Pasien TBC SO/RO Belum Ada Paduan Obat Pasien TBC SO/RO yang sudah didaftarkan menjadi pasien TBC namun belum diisikan tindak lanjut hasil diagnosis atau belum diisikan tanggal mulai pengobatan/paduan OAT akan masuk ke dalam alert ini. 21
Berdasarkan alert maupun identifikasi TBC.06 di atas, petugas faskes harus berkoordinasi dengan dokter dan pasien untuk segera memulai pengobatan TBC dan diisikan di dalam SITB. Tindak lanjut yang dilakukan:
Identifikasi penyebab belum adanya data paduan, misal pasien memulai pengobatan di faskes lain Koordinasi dengan faskes tujuan atau Dinas Kesehatan setempat apabila pasien di dirujuk ke faskes lain
Identifikasi ketersediaan logistik OAT di fasyankes Memastikan pencatatan data paduan OAT manual juga tercatat pada isian paduan OAT di SITB 3. Meningkatkan Keberhasilan Pengobatan Pasien TBC a. Alert Pasien TBC SO/RO yang Belum Ada Hasil Pengobatan 22
Alert ini menunjukkan jumlah pasien TBC SO/RO yang diobati namun belum memiliki hasil akhir pengobatan. Petugas fasyankes dapat memilih tanggal mulai pengobatan sesuai dengan kohort pengobatan yang seharusnya sudah memiliki hasil akhir pengobatan. Misal jika saat ini adalah tahun 2021 maka kita dapat memantau hasil pengobatan pada pasien yang memulai pengobatan tahun 2020. Seluruh pasien baik yang memulai pengobatan di faskes sendiri, pasien pindahan dari faskes lain, ataupun faskes yang pindah pengobatan akan masuk ke dalam alert ini. Petugas faskes dan Dinas kesehatan wajib berkoordinasi terutama pada pasien pindah pengobatan agar tetap dipantau pengobatannya sampai selesai dan diisikan hasil akhir pengobatannya di SITB. Tindak lanjut yang dilakukan:
Identifikasi apakah pasien masih dalam pengobatan atatu tidak dengan mem-filter tanggal mulai pengobatan pada tampilan alert
Identifikasi apakah pasien memenuhi syarat putus berobat (tidak minum OAT selama minimal 2 bulan) Memastikan checklist absensi pengobatan sudah terisi secara lengkap 23
Koordinasi dengan faskes tujuan atau Dinas Kesehatan setempat apabila faskes tujuan belum melakukan input data hasil akhir pengobatan (pada pasien pindah pengobatan) Memastikan pencatatan hasil akhir pengobatan manual juga tercatat pada isian hasil akhir pengobatan di SITB Pokok Bahasan 5: E. Jejaring program penanggulangan TBC meliputi Penggerakan program penanggulangan TBC dilakukan bekerjasama dengan lintas program dan lintas sektor. Lintas sektor yang dimaksud antara lain: tokoh agama, tokoh masyarakat, Camat, Lurah/Kepala Desa, RW, RT, Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM), kader TBC, dokter praktek swasta, klinik swasta, laboratorium, apotek, dll. Penggerakan program penanggulangan TBC di wilayah Puskesmas menjadi tanggung jawab Camat berkoordinasi dengan Kepala Puskesmas. Kegiatan jejaring penanggulangan TBC di tingkat FKTP adalah: 1) melakukan manajemen uji silang sediaan. 2) melakukan penemuan kasus; 3) melakukan pengobatan TBC; 4) melakukan pengendalian faktor risiko; 5) meningkatkan kemampuan sumber daya manusia dalam bentuk usulan SDM yang akan mengikuti pelatihan, melatih kader bersama LSM; 6) melakukan KIE; 7) mengintegrasikan penanggulangan TBC; 8) melakukan rujukan. Berdasarkan lingkup pelaksanaan, jejaring layanan tuberkulosis terdiri dari 2 jenis, yaitu jejaring internal dan jejaring eksternal termasuk pencatatan dan pelaporan didalamnya. 1. Jejaring internal TBC adalah jejaring layanan TBC di dalam fasyankes yang melibatkan semua poli/unit layanan yang diharapkan dapat menerapkan sistem skrining TBC, penemuan terduga dan pasien TBC, rujukan penegakan diagnosis terduga TBC, rujukan pengobatan pasien TBC antar 24
poli/unit, pemberian terapi pencegahan TBC, serta mekanisme pencatatan dan pelaporan TBC di fasilitas kesehatan yang diawasi oleh manajeman fasyankes dan dikoordinasikan oleh tim TBC di fasyankes. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan koordinasi layanan TBC dengan unit kesehatan lain di suatu fasyankes, mengurangi terjadinya keterlambatan diagnosis TBC, mengurangi keterlambatan pelaporan TBC serta memastikan seluruh terduga dan pasien TBC dilaporkan ke sistem informasi nasional TBC. 2. Jejaring eksternal TBC adalah jejaring layanan TBC di antara semua fasyankes di suatu kabupaten/kota yang dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang diharapkan dapat mengawasi terselenggaranya akses diagnosis TBC, rujukan pengobatan TBC antar fasyankes, sistem penemuan terduga dan pelacakan pasien TBC mangkir (Lost to Follow Up/LTFU), investigasi kontak dan akses logistik OAT dan non-OAT TBC untuk semua fasilitas kesehatan di suatu kabupaten/kota. Jejaring ini bertujuan untuk memastikan seluruh fasyankes memiliki akses untuk memberikan layanan TBC yang sesuai standar agar semua pasien TBC ternotifikasi, diobati dan terlaporkan ke sistem informasi TBC 1. Jejaring Internal Layanan Tuberkulosis di FKTP Pengertian Jejaring Internal Jejaring internal layanan TBC merupakan jejaring layanan yang melibatkan seluruh poliklinik/klaster dan unit layanan di fasyankes yang dikoordinasikan oleh manajemen fasyankes dan tim TBC di fasyankes. A2. Tujuan Jejaring Internal 1. Meningkatkan koordinasi dan peran dari seluruh poliklinik/klaster/unit layanan lainnya; 2. Meningkatkan kolaborasi layanan antar poliklinik/klaster di fasyankes; 3. Memberikan tata laksana TBC secara komprehensif; 4. Mencegah terjadinya keterlambatan diagnosis dan pengobatan; 5. Memastikan kepatuhan pengobatan; 6. Memastikan seluruh terduga dan/atau kasus yang ditemukan di seluruh 25
poliklinik/klaster lain dilaporkan dalam sistem informasi TBC. A3. Ruang Lingkup Jejaring Internal 1. Penemuan terduga; 2. Rujukan penegakan diagnosis; 3. Rujukan pengobatan dan pemantauan pengobatan; 4. Pemberian TPT; 5. Pencatatan dan pelaporan. Poliklinik/klaster dan unit layanan yang dilibatkan dalam jejaring internal layanan TBC sebagai berikut: 1. Unit TBC bertanggung jawab mengkoordinasikan dan memberikan layanan TBC secara keseluruhan mulai dari penemuan terduga sampai pengobatan, termasuk pencatatan dan pelaporan. 2. Poliklinik/klaster lainnya (seperti poli penyakit dalam, paru, anak, kandungan dan ginekologi, bedah, neurologi, THT, mata, geriatri, gigi, kulit, ortopedi pada FKTL dan klaster manajemen, klaster ibu dan anak, klaster usia dewasa dan lanjut usia pada puskesmas), IGD, unit medical check up (MCU) dan rawat inap berperan mulai dari penemuan terduga sampai pengobatan sesuai standar. 3. Unit/instalasi laboratorium, berperan dalam pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis dan pemantauan pengobatan. 4. Unit/instalasi radiologi, berperan dalam pemeriksaan penunjang untuk penemuan terduga dan diagnosis secara klinis. 5. Unit/instalasi kefarmasian, berperan dalam melakukan edukasi pemberian obat TBC dan dampak bila tidak berobat sampai tuntas, melaporkan pasien TBC dari poliklinik/klaster lainnya ke tim TBC, memantau jadwal pengambilan OAT, memantau efek samping obat, memastikan pemberian OAT sesuai paduan, tidak melayani pemberian OAT tidak sesuai standar, serta mencatat dan memperbaharui ketersediaan logistik pada sistem informasi TBC. 6. Rekam medis, berperan dalam memastikan kasus TBC sesuai kode ICD 10 A.15- A.19 dicatat dan dikoordinasikan dengan tim TBC. Mekanisme jejaring internal terdiri dari jejaring internal di FKTP dan FKTL serta jejaring layanan TB - HIV dan TB-DM digambarkan sebagai berikut: 1. Jejaring Internal - FKTP Jejaring internal layanan TBC di FKTP oleh puskesmas dan klinik pratama yang 26
memiliki berbagai poliklinik/klaster dan unit pelayanan. Jejaring internal di puskesmas mencakup seluruh klaster, jaringan puskesmas (puskesmas pembantu, puskesmas keliling, dan praktik bidan desa) dan upaya kesehatan masyarakat di luar gedung (posyandu dan posbindu). Gambar 1. Jejaring Internal TBC di Puskesmas Jejaring internal di klinik pratama mencakup poliklinik umum, poliklinik lainnya dan IGD. Poliklinik lainnya termasuk adanya pemeriksaan medical check up (MCU), kesehatan ibu dan anak, lansia dan radiologi jika tersedia. Gambar 2. Jejaring Internal TBC di Klinik Pratama Catatan: Skema di atas adalah skema dasar alur tata laksana TBC di FKTP, penerapannya disesuaikan dengan situasi dan kebutuhan dari masing-masing FKTP. Alur jejaring internal layanan TBC di FKTP: a. Pasien datang ke poliklinik/klaster/IGD/unit layanan lain melalui 27 loket
pendaftaran. b. Petugas loket melakukan skrining TBC pada pengunjung fasyankes/pasien baru berdasarkan gejala dan melakukan strategi TemPO. c. Seluruh poliklinik/klaster memberikan KIE pentingnya pemeriksaan TBC dan melakukan pemeriksaan berdasarkan faktor risiko, tanda dan gejala TBC. d. Jika ditemukan terduga TBC maka dirujuk dan/atau dikoordinasikan ke unit TBC. Petugas TBC menginput data terduga melalui sistem informasi TBC dan mengisi formulir TBC.06. e. Seluruh terduga TBC dilakukan pemeriksaan TCM dengan mengutamakan pengiriman spesimen ke laboratorium/fasyankes TCM. Petugas TBC menginput permohonan laboratorium melalui sistem informasi TBC dan mencetak formulir TBC.05. f. Hasil pemeriksaan laboratorium diinputkan oleh petugas laboratorium melalui sistem informasi TBC, dicatat di formulir TBC.04 dan mencetak TBC.05 sistem informasi TBC (bagian hasil) kemudian dikirim ke poliklinik/klaster pengirim. g. Penegakan diagnosis dan penentuan klasifikasi TBC dilakukan oleh dokter poliklinik/klaster pengirim sesuai dengan alur diagnosis terkini. h. Seluruh terduga dengan hasil TCM negatif dilakukan foto toraks jika masih dicurigai TBC. i. Bila diagnosis sudah ditegakkan, pasien diregistrasi menggunakan formulir TBC.01, formulir TBC.02, serta diinputkan pada sistem informasi TBC. j. Petugas TBC memberikan edukasi tata cara pengambilan obat, menentukan pengawas menelan obat (PMO), serta memfasilitasi informed consent yang mencakup pengobatan, investigasi kontak, pendampingan pasien, pelacakan pasien mangkir serta pemberian TPT sesuai kebijakan yang berlaku. k. Setelah memulai pengobatan, dilakukan pemeriksaan HIV dan DM dan hasilnya diinput melalui sistem informasi TBC dan formulir TBC.01. l. Manajemen fasyankes melakukan pengaturan alur kedatangan agar pada kunjungan selanjutnya pasien TBC langsung ke unit TBC. m. Petugas TBC memastikan pasien TBC berobat tepat waktu dan tidak mangkir dengan cara memeriksa status pengobatan di modul kasus sistem informasi TBC, formulir TBC.01 dan memeriksa jumlah obat di kotak OAT masing-masing pasien. n. Poliklinik mengidentifikasi kontak dan melakukan IK pasif (contact invitation). o. Pengelolaan logistik TBC dilakukan oleh petugas instalasi farmasi/gudang logistik 28
fasyankes. Instalasi farmasi mencatat dan memantau ketersediaan stok logistik TBC dan memperbaharui stok logistik pada sistem informasi TBC. p. Pemantauan hasil pengobatan dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis dan/atau biakan sesuai alur yang berlaku. Hasil pemantauan pengobatan dan hasil akhir pengobatan TBC dilaporkan melalui sistem informasi TBC. q. Petugas rekam medis memastikan kasus dicatat dengan kode ICD 10 A.15-A.19 yang sesuai. 1. Jejaring Internal - FKTL Jejaring internal layanan TBC FKTL di tingkat kabupaten/kota dilaksanakan oleh Klinik Utama, Balai Kesehatan, dan Rumah Sakit sebagai fasyankes yang memiliki berbagai poliklinik/unit layanan. Mekanisme jejaring internal TBC di FKTL adalah sebagai berikut: Gambar 3. Jejaring Internal TBC di FKTL Catatan: Skema di atas adalah skema dasar alur tata laksana TBC di FKTL, penerapannya disesuaikan dengan situasi dan kebutuhan dari masing-masing FKTL. Alur jejaring internal layanan TBC di FKTL: a. Pasien datang ke IGD, instalasi rawat jalan dan instalasi rawat inap, baik poli umum atau poli spesialis termasuk unit medical check up (MCU) melalui loket pendaftaran. b. Pada loket pendaftaran, petugas loket melakukan skrining TBC berdasarkan gejala dan menerapkan strategi TemPO. 29
c. Seluruh instalasi rawat jalan dan rawat inap memberikan edukasi pentingnya pemeriksaan TBC dan melakukan pemeriksaan berdasarkan gejala serta faktor risiko. d. Jika ditemukan terduga TBC, maka terduga TBC dirujuk dan/atau dikoordinasikan ke unit TBC. Petugas TBC/petugas poliklinik menginputkan data terduga TBC pada sistem informasi TBC dan/atau mengisikan formulir TBC.06. e. Seluruh terduga TBC dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan mengutamakan pengiriman spesimen atau merujuk terduga TBC ke laboratorium/fasyankes TCM. Petugas TBC/petugas poliklinik menginputkan permohonan laboratorium pada sistem informasi TBC dan mencetak formulir TBC.05. f. Hasil pemeriksaan laboratorium diinputkan oleh petugas laboratorium pada sistem informasi TBC, dicatat di formulir TBC.04 dan mencetak TBC.05 sistem informasi TBC (bagian hasil) kemudian dikirim ke poliklinik pengirim. g. Penegakan diagnosis dan penentuan klasifikasi TBC dilakukan oleh dokter poliklinik pengirim sesuai dengan alur diagnosis terkini. h. Seluruh terduga dengan hasil TCM negatif dilakukan foto toraks jika masih dicurigai TBC. i. Bila diagnosis sudah ditegakkan, pasien TBC dari seluruh poliklinik/rawat inap dikoordinasikan dengan unit TBC agar pasien diregistrasi menggunakan formulir TBC.01 dan/atau formulir TBC.02, serta diinputkan pada sistem informasi TBC. Pengobatan dapat dilanjutkan Kembali di masing-masing poliklinik. j. Seluruh pemantauan pengobatan dilakukan oleh unit TBC. Apabila pengobatan pasien dilakukan di poli lain, maka poli tersebut juga wajib memantau pengobatan sesuai standar. k. Pasien TBC dari instalasi rawat inap yang melanjutkan pengobatan di FKTL maka dirujuk ke unit TBC, selanjutnya ditatalaksana dan dilaporkan sesuai kebijakan yang berlaku. l. Apabila pasien TBC memilih untuk melanjutkan pengobatan di fasyankes lain, mekanisme koordinasi rujukan pengobatan pasien TBC dijelaskan lebih lanjut dalam Sub Bab Jejaring Eksternal Layanan TBC. m. Unit TBC memberikan edukasi tata cara pengambilan obat, menentukan pengawas menelan obat (PMO), serta memfasilitasi informed consent yang mencakup pengobatan, investigasi kontak, pendampingan serta pemberian TPT sesuai kebijakan yang berlaku. 30
n. Setelah memulai pengobatan, dilakukan pemeriksaan HIV dan DM dan hasilnya diinput melalui sistem informasi TBC dan formulir TBC.01 o. Pasien TBC tanpa penyulit di FKTL dirujuk balik ke FKTP dengan memperhatikan preferensi pasien TBC. p. Manajemen fasyankes mengatur alur kedatangan agar saat kunjungan selanjutnya pasien TBC langsung ke unit TBC. q. Kepatuhan pengobatan dipantau dan dipastikan dengan cara memeriksa status pengobatan di modul kasus sistem informasi TBC, formulir TBC.01 dan memeriksa jumlah obat di kotak OAT masing-masing pasien. Satu kotak OAT hanya diperuntukkan kepada 1 pasien. r. Poliklinik mengidentifikasi kontak dan melakukan IK pasif (contact invitation). s. Pasien yang mangkir atau putus berobat di poliklinik lain, diinformasikan ke unit TBC. Selanjutnya dikoordinasikan dengan puskesmas dan kader komunitas yang mendampingi. t. Pengelolaan logistik TBC dilakukan oleh instalasi farmasi/gudang logistik fasyankes. Instalasi farmasi mencatat dan memantau ketersediaan stok logistik TBC dan memperbaharui stok logistik pada sistem informasi TBC. u. Pemantauan keberhasilan pengobatan TBC dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis mikroskopis dan/atau biakan sesuai alur diagnosis dan pengobatan TBC yang berlaku. Hasil pemantauan pengobatan dan hasil akhir pengobatan TBC dilaporkan melalui sistem informasi TBC. v. Petugas rekam medis memastikan kasus TBC dicatat dengan kode ICD 10 A.15 - A.19 yang sesuai. 2. Jejaring Layanan TBC-HIV Pada kolaborasi layanan TBC-HIV, Seluruh pasien terdiagnosis TBC harus dilakukan pemeriksaan HIV. Begitupun sebaliknya, seluruh Orang dengan HIV/AIDS (ODHIV) harus dilakukan pemeriksaan TBC. Jejaring koordinasi internal layanan TBC dan HIV dibutuhkan untuk memastikan kolaborasi layanan TBC dan HIV berjalan dengan baik. Seluruh poliklinik/klaster yang menemukan pasien TBC, melakukan koordinasi dengan unit/klaster HIV untuk melakukan pemeriksaan. Kegiatan kolaborasi TBC-HIV menekankan pada: 1) Pemeriksaan TBC pada ODHIV; 2) Pemberikan TPT pada ODHIV dengan hasil pemeriksaan TBC negatif; 3) Pemberian OAT pada ODHIV yang terdiagnosis TBC; 4) Tes HIV pada 31
pasien TBC; dan 5) Pemberian akses pengobatan antiretroviral (ARV) dan pengobatan pencegahan kotrimoksasol (PPK) pada pasien TBC-HIV. Kolaborasi TBC-HIV dalam fasyankes menerapkan konsep one-stop service, 3. Jejaring Layanan TBC-DM Pelaksaanaan kolaborasi TBC-DM juga menjadi bagian dari jejaring internal layanan TBC. Kolaborasi TBC-DM dilakukan dengan pemeriksaan dua arah, yaitu pemeriksaan TBC pada penyandang DM dan pemeriksaan DM pada pasien TBC. Seluruh poliklinik dan klaster yang merawat pasien TBC melakukan pemeriksaan DM dan begitu juga sebaliknya. Hasil pemeriksaan dua arah tersebut dikoordinasikan antar poliklinik atau klaster. a. Pemeriksaan DM pada pasien TBC 1) Pemeriksaan DM pada pasien TBC dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah. 2) Apabila hasil pemeriksaan glukosa darah mendukung ke arah DM, maka dilakukan rujukan internal ke poli penyakit dalam atau klaster terkait untuk tata laksana lebih lanjut. 3) Hasil pemeriksaan DM dicatat pada sistem informasi TBC. b. Pemeriksaan TBC pada penyandang DM 1) Pemeriksaan TBC pada penyandang DM dilakukan dengan anamnesis tanda, gejala, faktor risiko dan pemeriksaan foto toraks. 2) Jika salah satu pemeriksaan menunjukkan hasil mengarah TBC (gejala atau foto toraks), maka dilanjutkan penegakan diagnosis TBC sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 3) Terduga TBC dan hasil pemeriksaan TBC dicatat pada sistem informasi TBC. 4. Jejaring Layanan Kolaborasi Lainnya WHO Global Tuberculosis Report tahun 2023 menyebutkan bahwa epidemiologi kasus TBC terbanyak terdapat pada usia produktif (15-65 tahun), dengan proporsi laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Merokok, gizi kurang dan infeksi HIV merupakan tiga faktor risiko terbanyak orang sakit TBC di Indonesia. Oleh karena itu, kolaborasi layanan kesehatan lain yang erat dengan faktor risiko TBC ini penting dilakukan untuk menjangkau seluruh terduga TBC mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan TBC sedini mungkin. 32
Kolaborasi layanan TBC dengan layanan kesehatan lainnya dapat meningkatkan pengendalian, pencegahan, dan pengobatan penyakit lain secara bersamaan dan holistik. Integrasi TBC dengan program lainnya seperti dengan penyakit tidak menular, gizi dan KIA, serta upaya berhenti merokok. Kegiatan kolaborasi yang dilakukan menekankan pada: 1. Pelaksanaan skrining dan diagnosis dini, a. Kolaborasi skrining TBC pada pasien penyakit tidak menular seperti pada pasien DM,hipertensi, jantung, stroke, kanker, PPOK, obesitas, masalah kejiwaan, dan lainnya b. Kolaborasi skrining TBC dengan program Gizi-KIA, yaitu dengan melakukan skrining kasus pada balita dan anak dengan gizi kurang. c. Kolaborasi skrining TBC dalam program Upaya Berhenti Merokok pada seluruh perokok d. Kolaborasi skrining TBC pada orang dengan HIV (ODHIV) di fasyankes maupun luar fasyankes e. Kolaborasi skrining TBC pada program medical check-up baik melalui skrining gejala maupun dengan rontgen dada. Hasil skrining gejala mengarah ke TBC dan/atau pemeriksaan rontgen dada dengan adanya any-abnormal findings dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan diagnosis TBC. f. Melakukan rujukan seluruh terduga TBC hasil skrining ke fasyankes terdekat untuk dilakukan lanjutan pemeriksaan diagnosis TBC g. Seluruh terduga TBC hasil dari skrining pada program kesehatan lainnya dicatat dan dilaporkan ke dalam sistem informasi TBC 2. Pemantauan pengobatan 3. Pelaksanaan dukungan psikososial, dan memberikan perawatan berkelanjutan bagi pasien dengan komorbid lain. Dalam penanganan TBC, kecukupan protein serta asupan nutrisi lain yang memadai menjadi hal penting., Melalui integrasi dengan memasukkan program gizi kedalam perawatan TBC, dapat mengoptimalkan respon terhadap pengobatan TBC dan mengurangi risiko kegagalan pengobatan akibat kekurangan nutrisi. Melalui kolaborasi penyakit TBC dan program kesehatan lainnya, dapat meningkatkan penemuan kasus TBC dan memudahkan pemantauan 33
pengobatan secara komprehensif, serta memberikan edukasi yang tepat kepada pasien. Sehingga pasien TBC dapat terdiagnosis sedini mungkin untuk mengurangi risiko komplikasi TBC yang serius serta mengurangi penyebaran infeksi TBC ke orang lain. 2. Jejaring Eksternal di Fasyankes B.1 Pengertian Jejaring Eksternal Jejaring eksternal layanan TBC merupakan jejaring layanan TBC antar fasyankes dan pemangku kepentingan terkait lainnya di bawah koordinasi dinas kesehatan kabupaten/kota. B.2 Tujuan Jejaring Eksternal Jejaring eksternal bertujuan untuk memastikan seluruh pasien TBC mendapatkan layanan TBC berkelanjutan sesuai standar, baik ketika pasien TBC dilakukan rujukan horizontal, rujukan vertikal, maupun rujuk balik. B.3 Ruang Lingkup Jejaring Eksternal Jejaring eksternal layanan TBC mencakup jejaring pemeriksaan laboratorium, jejaring pemeriksaan radiologis, jejaring rujukan pengobatan TBC, jejaring kolaborasi layanan TBC, jejaring pelacakan pasien mangkir dan putus berobat, jejaring investigasi kontak dan pemberian TPT, jejaring rujukan TBC RO dan jejaring pengelolaan logistik. 1. Alur Rujukan Laboratorium TBC Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis TBC terdiri dari pemeriksaan bakteriologis dan pemeriksaan penunjang lain. Pemeriksaan bakteriologis terdiri dari pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM), mikroskopis, dan pemeriksaan biakan, sedangkan pemeriksaan penunjang lain terdiri dari pemeriksaan foto toraks dan histopatologi. Berdasarkan alur diagnosis yang berlaku, alat diagnosis utama untuk penegakan diagnosis tuberkulosis adalah menggunakan TCM. a. Alur rujukan diagnosis: 1) Seluruh terduga TBC dilakukan pemeriksaan TCM sebagai alat diagnosis utama. 2) Fasyankes yang tidak memiliki TCM mendapat dukungan akses TCM dan mengirim spesimen (dahak dan non dahak) ke fasyankes TCM yang ditentukan. 34
3) Dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan pengaturan jejaring rujukan TCM (spesimen dahak dan non dahak) diatur oleh dinas kesehatan kabupaten/kota dengan mempertimbangkan wilayah geografis, beban kerja, serta kapasitas dan kemampuan laboratorium TCM. Ketentuan pemeriksaan TCM non-dahak baik jenis spesimen yang digunakan dan standar laboratorium TCM yang dapat melakukan pemeriksaan disesuaikan dengan petunjuk teknis pemeriksaan TCM dan kebijakan yang berlaku. 4) Apabila ada kendala akses TCM, seperti kesulitan transportasi, jarak dan hambatan geografis, maka penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis. Pasien yang terdiagnosis dengan mikroskopis harus dilanjutkan dengan pemeriksaan TCM untuk mendeteksi resistensi OAT. 5) Pasien dengan hasil rifampisin sensitif dan memiliki riwayat pengobatan sebelumnya dinyatakan sebagai terduga TBC monoresistan INH. Konfirmasi menggunakan pemeriksaan uji kepekaan terhadap INH sesuai kebijakan yang berlaku dan jejaring yang diatur oleh Kementerian Kesehatan. 6) Permohonan pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan dicatat pada sistem informasi TBC. b. Alur rujukan pemeriksaan pemantauan pengobatan dengan mikroskopis BTA: 1) Seluruh pasien TBC SO dalam pengobatan dilakukan pemeriksaan pemantauan menggunakan mikroskopis pada bulan ke 2, 1 bulan sebelum akhir pengobatan, dan akhir pengobatan. 1) Seluruh pasien TBC RO dalam pengobatan dilakukan pemeriksaan pemantauan menggunakan mikroskopis dan biakan setiap bulan sesuai kebijakan yang berlaku. 2) Fasyankes yang tidak memiliki fasilitas mikroskopis BTA atau biakan, mengirim spesimen dahak untuk pemantauan pengobatan ke fasyankes dengan fasyankes/laboratorium jejaring. 3) Pengaturan rujukan pemeriksaan pemantauan pengobatan ke 35
fasyankes/laboratorium mikroskopis terdekat diatur oleh dinas kesehatan kabupaten/kota sesuai wilayah geografis, kapasitas dan beban kerja laboratorium mikroskopis 4) Pengaturan rujukan pemeriksaan pemantauan pengobatan TBC RO ditetapkan oleh dinas kesehatan provinsi atau Kementerian Kesehatan. 5) Hasil pemeriksaan pemantauan pengobatan SO dan RO dicatat pada sistem informasi TBC. Rujukan spesimen meliputi pengepakan dan pengiriman spesimen. Pengirima spesimen dilakukan dengan kurir internal fasyankes atau kurir eksternal di bawah koordinasi dinas kesehatan kabupaten/kota. Kurir eksternal yang dimaksudkan mencakup kurir eksternal dengan dukungan petugas di luar fasyankes maupun pihak ketiga penyedia jasa layanan pengiriman. Proses rujukan spesimen dilakukan dengan ketentuan: 1) Dinas kesehatan mengidentifikasi ketersediaan dan kemampuan kurir internal fasyankes pengirim di tingkat kabupaten/kota dan/atau melakukan kerja sama dengan kurir eksternal (pihak ketiga). 2) Dinas kesehatan kabupaten/kota menghubungkan kerja sama antara kurir eksternal dengan fasyankes pengirimdan memetakan fasyankes pengirim yang dapat memanfaatkan kurir eksternal dalam perjanjian kerjasama antara dinas kesehatan dengan pihak ketiga. 3) Pengepakan Pengemasan dan pengiriman spesimen dengan kurir internal hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan dan/atau kader yang terlatih. 4) Fasyankes pengirim melakukan pengepakan pengemasan dengan memperhatikan kualitas dahak, pengisian formulir TBC.05 dan pengemasan sesuai standar keamanan dan kebijakan yang berlaku. 5) Apabila menggunakan kurir eksternal, fasyankes melakukan permintaan pengambilan paket spesimen kepada kurir eksternal melalui mekanisme koordinasi yang disepakati atau menggunakan sistem informasi pengiriman spesimen. Jadwal pengambilan oleh kurir eksternal ke fasyankes dapat dilakukan setiap hari dan/atau sesuai kesepakatan. 6) Pengiriman spesimen untuk pemeriksaan TCM ke fasyankes TCM dilakukan sesegera mungkin maksimal 2x24 jam. 36
7) Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan ke laboratorium rujukan nasional dilakukan menggunakan layanan pengiriman maksimal satu hari sejak paket spesimen diambil oleh kurir eksternal. 2. Alur Rujukan Radiologis a. Alur rujukan foto toraks untuk skrining TBC: 1) Skrining menggunakan foto toraks dilakukan pada populasi berisiko TBC dan seluruh pasien yang dilakukan foto toraks atas sebab (indikasi) apapun termasuk medical check up (MCU). 2) Fasyankes yang tidak memiliki fasilitas foto toraks, melakukan rujukan ke fasyankes dengan fasilitas radiologi. 3) Pasien dinyatakan sebagai terduga TBC apabila hasil foto toraks didapatkan abnormalitas mengarah (sugestif) TBC. 4) Terduga TBC dari hasil foto toraks diinput pada sistem informasi TBC dan dilakukan pemeriksaan diagnosis menggunakan TCM. b. Alur rujukan foto toraks sebagai pemeriksaan penunjang TBC: 1) Seluruh terduga dengan hasil TCM negatif dilakukan foto toraks jika masih dicurigai TBC. 2) Fasyankes yang tidak memiliki fasilitas foto toraks, melakukan rujukan ke fasyankes dengan fasilitas radiologis. 3) Hasil interpretasi pemeriksaan foto toraks diinput oleh fasyankes pengirim pada sistem informasi TBC. 3. Alur Rujukan Pengobatan Pasien Jenis rujukan yang diterapkan kepada pasien ditentukan berdasarkan kapasitas fasyankes. Pasien tanpa penyulit diobati sampai selesai di FKTP sedangkan pasien TBC dengan penyulit dapat dirujuk ke FKTL sesuai kebijakan yang berlaku. Pasien TBC monoresistan INH dapat ditata laksana oleh FKTP dan berkoordinasi dengan dinas kesehatan setempat. Berdasarkan Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, kriteria pasien TBC yang dapat dirujuk ke FKTL adalah: 1) Pasien TBC paru berusia lanjut (>65 tahun) dengan komorbid atau penyulit; 2) Pasien yang sedang berobat tetapi berisiko gagal, selama 3 bulan 37
tidak ada perbaikan klinis, terjadi reversi (hasil BTA positif kembali) atau efek samping berat; 3) TBC dengan komplikasi/keadaan khusus dan ekstra paru (TBC dengan komorbid) yang tidak terkontrol. Pasien yang sudah terkontrol/stabil dirujuk kembali ke FKTP; 4) Pasien TBC dengan komorbid (TBC-HIV, TBC-DM dan lainnya), dapat dirujuk parsial untuk pengobatan komorbid. Pengobatan TBC tetap di fasyankes pengirim; 5) Pasien TBC-HIV yang tidak ada perbaikan klinis setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu. 6) Pasien TBC limfadenitis dengan komplikasi atau penyulit; 7) Pasien TBC ekstra paru selain TBC limfadenitis, seperti: TBC meningitis, TBC spondilitis, TBC peritonitis, TBC kulit, TBC milier, TBC saluran kemih, TBC pericarditis, TBC mata, TBC SSP, TBC gastro intestinal, TBC sendi; 8) Pasien yang terkonfirmasi TBC RO (selain pasien monoresistan INH) dirujuk ke Fasyankes Rujukan TBC RO; 9) Pasien TBC anak terbukti memiliki kontak erat pasien TBC RO; 10) Pasien TBC anak terkonfirmasi yang tidak mengalami konversi atau mengalami reversi setelah jangka waktu tertentu, tidak ada perbaikan klinis atau mengalami perburukan klinis setelah mendapatkan pengobatan; 11) Pasien TBC anak yang terjadi efek samping obat yang berat, putus berobat yaitu bila berhenti menjalani pengobatan selama >2 bulan; Mekanisme jejaring untuk pasienyang pindah pengobatan seperti gambar alur di bawah ini: 38
Gambar 9. Alur Rujukan/Pindah Pasien TBC Antar Fasyankes Rujukan pengobatan TBC dapat terjadi pada periode sebelum maupun setelah pengobatan TBC dimulai. Penjelasan lebih lanjut mengenai rujukan ini adalah sebagai berikut: a. Rujukan pasien pindah sebelum mulai pengobatan Ketentuan rujukan pasien pindah fasyankes sebelum pengobatan dimulai terdiri dari: 1) Fasyankes yang menemukan pasien TBC wajib memberi edukasi kepada pasien TBC termasuk pentingnya memulai pengobatan segera dan mendapatkan pengobatan sampai selesai. 2) Fasyankes pengirim menginformasikan kepada fasyankes penerima dan dinas kesehatan dengan menyertakan hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan pada formulir TBC.05, formulir TBC.09 dan menginput data pasien pada sistem informasi TBC. 3) Fasyankes pengirim memindahkan status pasien untuk "Dirujuk ke fasyankes" tujuan dan memantau status pemindahan pasien TBC melalui sistem informasi TBC. Status pasien TBC akan berubah menjadi "Belum lapor". 4) Fasyankes penerima rujukan melakukan konfirmasi menerima pasien pada sistem informasi TBC dan menginisasi pengobatan. Status pasien TBC fasyankes pengirim akan berubah menjadi "Sudah lapor". 5) Apabila pasien TBC yang sudah terdiagnosis belum datang ke fasyankes penerima dalam waktu 1 (satu) minggu maka fasyankes penerima berkoordinasi dengan fasyankes pengirim, dinas kesehatan, puskesmas, kader dan/atau organisasi komunitas untuk melakukan pelacakan pasien mangkir. 6) Dinas kesehatan kabupaten/kota memantau dan memberikan umpan balik pasien TBC yang belum memulai pengobatan melalui sistem informasi TBC setiap bulan kepada fasyankes. 7) Pasien pindah pengobatan keluar kabupaten/kota asal dapat difasilitasi dengan komunikasi lintas batas wilayah antar kabupaten/kota atau antar provinsi oleh dinas kesehatan. b. Rujukan pindah setelah mulai pengobatan Ketentuan pasien yang sudah memulai pengobatan pindah berobat antar fasyankes, terdiri dari: 1) Fasyankes yang memulai pengobatan TBC wajib memberi edukasi kepada 39
pasien TBC termasuk pentingnya pengobatan sampai selesai. 2) Fasyankes pengirim menginformasikan kepada fasyankes penerima dan dinas kesehatan kabupaten/kota dengan menginput pasien pindah pada sistem informasi TBC serta menyertakan OAT sisa, fotokopi formulir TBC.01 dan TBC.09. 3) Fasyankes penerima rujukan mengkonfirmasi ke fasyankes pengirim melalui sistem informasi TBC dan/atau mengirimkan TB.09 bagian bawah. 4) Apabila pasien TBC belum datang ke fasyankes penerima dalam waktu 2 (dua) hari setelah jadwal kedatangan maka fasyankes penerima berkoordinasi dengan fasyankes pengirim, dinas kesehatan, puskesmas, kader dan/atau organisasi komunitas untuk melakukan pelacakan pasien mangkir. 5) Jika pasien pindah pengobatan keluar kabupaten/kota asal dapat difasilitasi komunikasi lintas batas wilayah antar kabupaten/kota atau antar provinsi oleh dinas kesehatan. 6) Pada mekanisme rujuk balik dari FKTL ke FKTP, unit TBC FKTL berkomunikasi secara aktif dengan unit TBC FKTP, puskesmas wilayah dan/atau dinas kesehatan. 7) Fasyankes penerima rujukan menginput hasil pengobatan pada sistem informasi TBC saat pengobatan telah selesai. Status hasil pengobatan pasien diterima oleh fasyankes pengirim. 8) Dinas kesehatan kabupaten/kota memantau dan memberikan umpan balik status hasil pengobatan pasien melalui sistem informasi TBC setiap bulan kepada fasyankes. 4. Jejaring Kolaborasi Layanan a. Jejaring Layanan TBC-HIV Dalam konsep one-stop service kolaborasi TBC-HIV, apabila fasyankes memiliki keterbatasan sumber daya sehingga fasyankes hanya menyediakan poliklinik TBC atau HIV saja, maka: 1) Pasien terdiagnosis TBC di fasyankes, diberikan rujukan untuk pemeriksaan HIV begitu juga sebaliknya. 2) Rujukan pemeriksaan HIV dapat dilakukan dengan rujuk spesimen maupun rujukan pasien TBC ke fasyankes yang memiliki fasilitas pemeriksaan HIV. 3) Bila pasien TBC yang dirujuk memiliki hasil HIV reaktif, maka 40
pengobatan ARV dilakukan di jejaring layanan HIV. Hasil pemeriksaan HIV reaktif dilaporkan kepada fasyankes perujuk untuk diinput dalam sistem informasi TBC. 4) Bila pasien HIV dirujuk terdiagnosis TBC, maka pengobatan OAT dilakukan di jejaring layanan TBC. Hasil pemeriksaan TBC dilaporkan kepada fasyankes perujuk untuk diinput pada sistem informasi TBC. 5) Pasien melakukan pengobatan TBC dan HIV berdasarkan jadwal pengobatan yang telah ditentukan di masing-masing fasyankes. 6) Pencatatan pelaporan TBC dan HIV dilakukan di masing-masing fasyankes. b. Jejaring Layanan TBC-DM Kolaborasi TBC-DM juga dapat dilaksanakan sebagai bagian dari jejaring eksternal layanan TBC bila fasyankes memiliki keterbatasan fasilitas pemeriksaan radiologi. Kolaborasi TBC-DM, dilakukan dengan: 1) Pemeriksaan TBC pada penyandang DM dilakukan dengan anamnesis tanda, gejala, faktor risiko dan pemeriksaan foto toraks. 2) Bagi FKTP yang tidak memiliki fasilitas pemeriksaan radiologi dapat merujuk pasien TBC ke FKTL atau laboratorium radiologi jejaring. 3) Jika salah satu pemeriksaan menunjukkan hasil mengarah TBC (gejala atau foto toraks), maka dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk penegakan diagnosis TBC sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 4) Terduga TBC dan hasil pemeriksaan TBC dicatat pada sistem informasi TBC. 5. Jejaring Pelacakan Pasien Mangkir dan Putus Berobat Pasien yang mangkir dan putus berobat menghambat penyelesaian pengobatan dan berisiko terjadi resistan obat. Untuk menjamin pasien TBC menyelesaikan pengobatannya sampai tuntas, dibutuhkan mekanisme pemantauan pengobatan secara rutin oleh fasyankes untuk mencegah pasien mangkir dan putus berobat melalui jejaring eksternal di bawah koordinasi dinas kesehatan 41
kabupaten/kota. Gambar 10. Alur Pelacakan Pasien TBC Mangkir dan Putus Berobat dari Fasyankes Mekanisme jejaring untuk pelacakan pasien mangkir TBC SO & RO sebagai berikut: 1) Semua fasyankes mengidentifikasi pasien yang tidak datang sesuai jadwal kontrol dan menghubungi pasien tersebut. 2) Jika pasien tidak kembali dalam waktu 2 (dua) hari setelah jadwal kontrol, maka fasyankes harus berkoordinasi dengan puskesmas, dinas kesehatan kabupaten/kota dan/atau organisasi komunitas. 3) Puskesmas dan/atau kader/organisasi komunitas melakukan pelacakan pasien mangkir/putus berobat dan menginformasikan hasilnya segera ke fasyankes dan dinas kesehatan kabupaten/kota. 6. Jejaring Investigasi Kontak dan Terapi Pencegahan Tuberkulosis a. Investigasi Kontak Investigasi kontak (IK) dilakukan terhadap kontak serumah dan kontak erat dari pasienTBC baru atau kambuh yang diprioritaskan pada kontak serumah. IK dilakukan terhadap seluruh kontak serumah dan kontak erat dari semua pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis dan terdiagnosis klinis. IK dilakukan dengan mengunjungi rumah pasien secara langsung (aktif) atau melalui contact invitation (pasif). Berikut ini alur jejaring investigasi kontak secara aktif yang melibatkan seluruh fasyankes: 42
Gambar 11. Alur Jejaring Investigasi Kontak Aktif Ketentuan pelaksanaan IK aktif melibatkan seluruh fasyankes sebagai berikut: 1) Fasyankes non puskesmas, seperti RS/TPMD/klinik, memulai pelaksanaan IK dengan mengidentifikasi kontak dari kasus indeks yang ditangani. Selanjutnya diberikan KIE dan informed consent pelaksanaan IK yang meliputi kunjungan lapangan, manfaat IK dan pentingnya pemeriksaan pada yang mengalami gejala TBC. 2) Kasus indeks dan kontak yang sudah teridentifikasi dilaporkan ke puskesmas (sesuai tempat tinggal) melalui menu investigasi kontak pada sistem informasi TBC. 3) Fasyankes non puskesmas berkoordinasi dengan puskesmas dan kader organisasi komunitas terkait hasil KIE bersedia atau tidak dilakukan kunjungan rumah. 4) Puskesmas menerima rujukan IK dan yang bersedia, kemudian dilakukan kunjungan bersama kader danberkoordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota. 5) Kader diwajibkan untuk melaporkan hasil data IK kepada petugas puskesmas. 6) Puskesmas melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan IK dan pemberian TPT dicatat pada sistem informasi TBC. b. Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) Pemberian terapi pencegahan tuberkulosis (TPT) terintegrasi dengan kegiatan penemuan kasus TBC yang bertujuan untuk mencegah terjadinya sakit TBC pada 43
orang yang berisiko. Kelompok sasaran pemberian TPT meliputi ODHIV semua umur, kontak serumah semua umur dengan pasien TBC paru terkonfirmasi bakteriologis, dan kelompok risiko lainnya. Selain dari sasaran tersebut belum menjadi prioritas pemberian TPT. Mekanisme jejaring pemberian TPT meliputi hal-hal sebagai berikut: 1) Pelaksanaan penemuan kasus infeksi laten tuberkulosis (ILTB) dan pemberian TPT dilakukan melalui kegiatan IK secara aktif dan IK secara pasif (contact invitation); 2) Fasyankes memberikan edukasi pentingnya mendapatkan TPT bagi kelompok sasaran. 3) Fasyankes memberikan TPT secara langsung kepada kelompok sasaran yang memenuhi syarat sesuai alur yang berlaku; 4) Pencatatan dilakukan melalui sistem informasi TBC dan formulir TBC.15; 5) Fasyankes mengakses logistik TPT ke puskesmas atau dinas kesehatan kabupaten/kota; 6) Fasyankes dapat merujuk kelompok sasaran pemberian TPT ke fasyankes lainnya untuk memulai pemberian TPT. 7. Jejaring Rujukan TBC RO Gambar 12. Alur Jejaring Rujukan TBC RO Dalam penatalaksanaan TBC RO, fasyankes terbagi atas: a. Fasyankes pelaksana layanan TBC RO yaitu semua fasyankes TBC RO yang dapat memberikan tatalaksana TBC RO baik tanpa penyulit maupun dengan penyulit, seperti rumah sakit (semua tipe) milik pemerintah 44
maupun swasta, ataupun fasyankes lain (seperti balai kesehatan, puskesmas). b. Fasyankes satelit TBC RO yaitu fasyankes yang berfungsi melanjutkan pengobatan pasien TBC RO yang diinisiasi di fasyankes pelaksana layanan TBC RO. Fasyankes satelit harus berkoordinasi dengan fasyankes pelaksana layanan TBC RO terkait monitoring pengobatan rutin setiap bulan, tatalaksana pengobatan (pergantian obat atau dosis), tatalaksana efek samping obat maupun tata laksana komorbid yang tidak bisa ditangani di fasyankes satelit, serta hal lainnya yang diperlukan dalam rangka memastikan pengobatan pasien TBC RO sampai dengan sembuh/lengkap. c. Khusus tata laksana pasien TBC monoresistan INH dapat dilakukan di rumah sakit maupun puskesmas Seluruh fasyankes berperan sebagai fasyankes pelaksana atau satelit TBC RO apabila telah memenuhi persyaratan dan diatur oleh dinas kesehatan setempat. Mekanisme rujukan dalam manajemen TBC RO meliputi: 1) Seluruh fasyankes yang menemukan pasien terkonfirmasi TBC RO memberikan edukasi kepada pasien terkait tata laksana TBC RO, mencakup alasan rujukan pengobatan ke fasyankes TBC RO, pemeriksaan awal, durasi pengobatan, hak dan kewajiban pasien termasuk pemberian dukungan pengobatan. 2) Seluruh pelaksana layanan TBC RO melakukan wajib pemeriksaan baseline dan pemantauan pasien TBC RObaik di fasyankes pelaksana TBC RO maupun fasyankes/laboratorium jejaring sesuai kebijakan yang berlaku. 3) Inisiasi pengobatan TBC RO dilakukan oleh fasyankes pelaksana layanan TBC RO sesuai kebijakan yang berlaku dan pengobatan TBC RO wajib dikonsultasikan dengan tim ahli klinis (TAK). 4) Pasien TBC RO dapat dilanjutkan pengobatannya di fasyankes satelit TBC RO melalui proses desentralisasi dengan berkonsultasi secara rutin dengan fasyankes pelaksana layanan TBC RO. 5) Pasien TBC dan keluarganya perlu mendapatkan dukungan psikososial, pendampingan pengobatan, serta investigasi kontak dari kader, puskesmas dan organisasi komunitas. 45
6) Pencatatan dan pelaporan TBC dilakukan melalui sistem informasi TBC dan berkoordinasi dengan dinas kesehatan setempat. 8. Pengelolaan Logistik Pengelolaan logistik P2TBC dilakukan pada setiap tingkat mulai dari pusat, provinsi, kabupaten/kota sampai di tingkat fasyankes. Kegiatan pengelolaan logistik dimulai dari perencanaan, pengadaan, penyimpanan, permintaan, pendistribusian, dan monitoring dan evaluasi yang didukung dengan sistem manajemen yang baik. Seluruh fasyankes pemerintah dan swasta dapat mengakses logistik TBC yang telah disediakan oleh pemerintah melalui kerja sama dengan dinas kesehatan dan/atau puskesmas setempat. Tahap-tahap pengelolaan logistik P2TBC adalah sebagai berikut: a. Perhitungan perencanaan kebutuhan logistik dilakukan setiap setahun sekali pada triwulan pertama awal tahun sebelumnya. Kegiatan perencanaan kebutuhan logistik ini dilakukan secara berjenjang dimulai dari kabupaten/kota, provinsi dan pusat. b. Jumlah kebutuhan logistik secara nasional tersebut dijadikan dasar untuk proses pengadaan logistik di tingkat pusat. c. Proses pengadaan logistik non OAT dilakukan di semua tingkatan dengan mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku. d. Proses permintaan logistik dilakukan secara berjenjang mulai dari tingkat fasyankes, kabupaten/kota, provinsi dan pusat. 1) Semua permintaan logistik dilakukan melalui sistem informasi TBC dan bersurat secara resmi. Jadwal permintaan logistik mengikuti jadwal yang sudah ditentukan untuk efisiensi anggaran dan ketepatan waktu distribusi. 2) Rumah sakit pemerintah maupun swasta dapat melakukan permintaan logistik kepada dinas kesehatan kabupaten/kota. 3) TPMD dan klinik yang menangani kasus TBC dapat melakukan permintaan logistik yang dibutuhkan kepada puskesmas sesuai dengan MoU yang berlaku. e. Distribusi logistik dilakukan secara berjenjang yaitu: 1) Distribusi dari pusat ke dinas kesehatan provinsi dilakukan sekali setiap tahun untuk OAT Sodan non OAT, setiap triwulan untuk logistik lainnya dan/atau sesuai kebutuhan. 2) Distribusi dari dinas kesehatan provinsi ke dinas kesehatan 46
kabupaten/kota dilakukan setiap triwulan dan/atau sesuai kebijakan masing-masing wilayah. 3) Distribusi dari dinas kesehatan kabupaten/kota ke fasyankes atau laboratorium dilakukan setiap triwulan dan/atau sesuai kebijakan masing-masing wilayah. 4) Dinas kesehatan memastikan ketersediaan stok atau buffer OAT dan non OAT di seluruh fasyankes. f. Penyimpanan logistik harus tersedia kartu stok (manual atau elektronik) yang berisi informasi jumlah barang, tanggal kadaluarsa, tanggal penerimaan dan pengeluaran barang logistik, serta nomor batch setiap logistiknya sesuai kebijakan yang berlaku. g. Monitoring pengelolaan logistik dilakukan oleh dinas kesehatan dan fasyankes melalui sistem informasi TBC pada menu laporan manajemen logistik. Gambar 13. Alur Pengelolaan Logistik A. Pelibatan masyarakat, kader, pasien dan keluarga pasien dalam P2TBC Apa yang Anda ketahui tentang pelibatan masyarakat, kader, pasien, dan keluarga pasien dalam P2TBC? Pelibatan pelibatan masyarakat, kader, pasien, dan keluarga pasien dalam P2TBC merupakan upaya untuk meningkatkan akses layanan TBC bermutu dan berpihak pada pasien TBC. Untuk mengetahui lebih lanjut tentang pelibatan masyarakat, kader, pasien, dan keluarga pasien dalam P2TBC, silahkan kita simak bersama materi 47
dibawah ini ya. Masyarakat (organisasi kemasyarakatan dan upaya Kesehatan bersumberdaya masyarakat/UKBM), kader, keluarga, serta perangkat daerah lain memiliki peran penting dalam edukasi masyarakat terkait TBC, penemuan terduga dan kasus TBC di masyarakat, investigasi kontak, pelacakan pasien mangkir/loss to follow up (LTFU), serta pemantauan pengobatan pasien TBC. Masyarakat juga dapat dilibatkan dalam proses mobilisasi sumber daya dan advokasi program TBC ke pemangku daerah terkait. Masyarakat, kader dan UKBM lainnya dapat dilibatkan saat melakukan penguatan program TBC, monitoring, serta evaluasi layanan TBC yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan maupun puskesmas wilayah. Pelibatan masyarakat dalam P2TBC juga dapat dilakukan melalui kemitraan P2TBC baik di tingkat pusat maupun di tingkat daerah. Tim kemitaan P2TBC memuat unsur pentaheliks dan terdiri dari pemerintah, organisasi masyarakat sipil dan komunitas, media, akademisi, swasta dan dunia usaha. Dalam kemitraan P2TBC, OMS dan komunitas memiliki potensi sumber daya dalam agent of change, tenaga teknis, pendanaan media edukasi, dan metode edukasi, mendorong dan terlibat aktif dalam upaya percepatan penanggulangan TBC dalam proses advokasi kepada penentu kebijakan. Keterlibatan masyarakat dalam pengendalian tuberkulosis diperlukan untuk: (1) meningkatkan kesadaran masyarakat tentang tuberkulosis; (2) melakukan skrining tuberkulosis dini; (3) memberikan dukungan untuk memulai pengobatan; (4) meningkatkan kepatuhan pasien, terutama mengidentifikasi dan mengkomunikasikan efek samping pengobatan kepada staf kesehatan; (5) Memberikan dukungan psikososial dan terkait gender dan (6) Melakukan advokasi pengambilan keputusan untuk meningkatkan program pengendalian tuberkulosis, termasuk advokasi untuk pendanaan berkelanjutan dari semua sumber daya. C.1. Pelibatan masyarakat atau komunitas dalam P2TBC Komunitas merupakan kunci penting yang berperan dalam keberhasilan pengendalian TBC. Pemberdayaan dan keterlibatan masyarakat diperlukan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan untuk memutus rantai penularan TBC. Peran 48
masyarakat serta komunitas dalam P2TBC meliputi: a. Melakukan advokasi kepada legislatif dan eksekutif terkait P2TBC dan pelaksanaan PPM; b. Melakukan penemuan kasus TBC secara aktif di masyarakat dan populasi berisiko; c. Membangun kemitraan antara masyarakat dan fasyankes baik pemerintah maupun swasta untuk mendukung pendampingan pasien TBC dan kegiatan P2TBC; d. Melakukan pendampingan kepada pasien TBC untuk mencegah keterlambatan diagnosis dan pengobatan, mendukung kepatuhan dan keberhasilan pengobatan, serta mendukung upaya rehabilitatif pasien TBC dalam rehabilitatif fisik, mental, dan ekonomi; e. Mendukung fasyankes dan mengoordinasikan kader untuk melakukan investigasi kontak, pelacakan pasien TBC yang mangkir dan edukasi pemberian TPT; f. Melakukan edukasi dan kampanye terkait TBC dan perilaku hidup bersih sehat (PHBS) untuk menurunkan stigma terkait TBC dan mencegah penularan TBC di masyarakat; C.2. Pelibatan kader dalam P2TBC Salah satu upaya untuk meningkatkan temuan kasus dan mendukung keberhasilan pengobatan tuberkulosis adalah dengan adanya kader. Keterlibatan kader diperlukan untuk rujukan terduga tuberkulosis ke fasyankes dan meningkatkan keberhasilan pengobatan melalui pendampingan pasien selama pengobatan. Peran kader dalam P2TBC meliputi: a. Melakukan penemuan kasus TBC melalui kegiatan investigasi kontak atau skrining aktif bekerja sama dengan petugas kesehatan, pelacakan pasien TBC yang mangkir, dan edukasi pemberian TPT; b. Melakukan rujukan pemeriksaan dahak bagi terduga TBC yang ditemukan saat pelaksanaan investigasi kontak atau kegiatan skrining aktif. c. Melakukan pendampingan kepada pasien TBC untuk mencegah keterlambatan diagnosis dan pengobatan, mendukung kepatuhan dan keberhasilan pengobatan; d. Melakukan edukasi terkait TBC kepada pasien TBC dan kontak C.3. Pelibatan Pasien dan Keluarga Pasien 49
Untuk memastikan pasien TBC menjalani pengobatan sampai tuntas, tetap melakukan perilaku hidup bersih dan sehat serta mencegah penularan TBC salah satunya dengan pemakaian masker, keluarga pasien dapat berperan sebagai Pengawas Menelan Obat (PMO). Peran keluarga pasien sebagai PMO dalam P2TBC meliputi: a. Memotivasi pasien TBC untuk menjalani pengobatan dan melakukan kunjungan rutin ke fasyankes untuk mengambil obat dan pemeriksaan dahak sesuai jadwal b. Memfasilitasi pasien TBC yang mengalami keluhan efek samping obat ke fasyankes c. Memantau perkembangan pengobatan pada pasien TBC d. Memantau pemberian Pengobatan Pencegahan TBC bagi kasus infeksi laten tuberkulosis e. Memfasilitasi petugas kesehatan dan kader dalam melakukan investigasi kontak f. Memantau munculnya gejala TBC pada kontak pasien TBC untuk dilakukan skrining bersama petugas kesehatan dan kader Pokok Bahasan 6: F. Pencegahan dan PengendalianInfeksi TBC di Fasyankes Pilar-pilar PPI Tuberkulosis (TBC) merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Sampai dengan saat ini, TBC masih menjadi masalah kesehatan prioritas di Indonesia. Merujuk pada World Health Organization/WHO Global TBC Report 2023, kasus TBC di Indonesia diperkirakan mencapai 1.060.000 kasus yang kemudian membawa Indonesia menjadi negara dengan jumlah kasus terbesar kedua di dunia setelah India. Tenaga kesehatan memegang peranan penting dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi TBC. Untuk bisa memaksimalkan peran tenaga kesehatan dalam upaya penanggulangan TBC diperlukan upaya untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan tenaga kesehatan di semua tingkat layanan kesehatan sehingga mereka bisa menjadi tenaga kesehatan yang berkompeten untuk memberikan pelayanan TBC. Dalam rangka meningkatkan mutu, profesionalisme dan kompetensi tenaga kesehatan diperlukan upaya untuk memasukkan materi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam kurikulum Pendidikan tenaga kesehatan dan juga melalui pelatihan dalam rangka Pendidikan berkelanjutan untuk tenaga kesehatan. A. PPI TBC SO dan TBC RO di Fasyankes Berbeda dengan Pengawas Minum Obat pasien TBC SO yang bisa diawasi oleh 50
keluarga, untuk pasien TBC RO yang menjadi Pengawas Minum Obat adalah Petugas Kesehatan. Pasien harus datang setiap hari untuk meminum obatnya ataupun mendapatkan suntikan sebagai bagian dari pengobatannya. Dengan lamanya waktu pengobatan maka kontak erat dan risiko penularan di Rumah Sakit juga bertambah. Petugas kesehatan yang menangani pasien TBC SO dan TBC RO merupakan kelompok risiko tinggi untuk terinfeksi dan tertular TBC. Pada saat ini TBC seringkali merupakan penyakit akibat kerja atau occupational disease bagi petugas kesehatan. Kondisi ini memerlukan perhatian khusus karena belum semua fasyankes menerapkan program PPI TBC. Mencegah penularan TBC pada semua orang yang terlibat dalam pemberian pelayanan pada pasien TBC harus menjadi perhatian utama. Semua fasyankes yang memberi layanan TBC harus menerapkan PPI TBC untuk memastikan berlangsungnya deteksi dini, tindakan pencegahan dan pengobatan seseorang yang dicurigai atau dipastikan menderita TBC sebagai upaya perlindungan kepada pasien, pengunjung, dan petugas dari penularan TBC di Rumah Sakit. Kebijakan Kementerian Kesehatan sesuai dengan rekomendasi World Health Organization (WHO) tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tuberkulosis meliputi pengendalian administratif, pengendalian lingkungan, dan pengendalian perlindungan diri. Pencegahan dan pengendalian infeksi TBC menjadi sesuatu yang penting dalam upaya penanggulangan TBC nasional, dengan munculnya dampak beban ganda epidemik TBC HIV serta kasus TBC SO dan TBC RO. 1. Pengendalian administratif Pengendalian administratif merupakan prioritas utama dalam mengurangi penyebaran TBC di fasyankes. Pelaksanaan pengendalian infeksi secara administratif seperti identifikasi pasien dengan gejala TBC sehingga dapat dipisahkan dan segera mendapatkan pengobatan. Pengendalian administratif adalah upaya utama yang penting dilakukan untuk mengurangi paparan Mycobacterium tuberculosis kepada petugas kesehatan dan pasien, dengan mengurangi adanya percik renik di udara. Risiko ini tidak dapat dihilangkan 100% tetapi dapat diturunkan secara bermakna dengan upaya administratif yang benar. Upaya ini mencakup: a. Melaksanakan triase dan pemisahan pasien batuk, mulai dari "pintu masuk" pendaftaran fasyankes. b. Mendidik pasien mengenai etika batuk. 51
c. Menempatkan semua suspek dan pasien TBC SO dan TBC RO di ruang tunggu yang mempunyai ventilasi baik, diupayakan ≥ 12 ACH dan terpisah dengan pasien umum. d. Menyediakan tisu dan masker, serta tempat pembuangan tisu maupun pembuangan dahak yang benar. e. Memasang poster, spanduk, dan bahan untuk komunikasi informasi dan edukasi (KIE). f. Mempercepat proses penatalaksanaan pelayanan bagi pasien suspek dan terkonfirmasi TBC, termasuk proses diagnosis, terapi, dan rujukan sehingga waktu keberadaan pasien di fasyankes dapat dipersingkat. g. Melaksanakan skrining bagi petugas yang merawat pasien TBC SO dan TBC RO. h. Menerapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) bagi petugas yang tertular TBC SO dan TBC RO. i. Melaksanakan pelatihan dan pendidikan mengenai PPI TBC bagi semua petugas kesehatan. Untuk mencegah adanya kasus TBC SO dan TBC RO yang tidak terdiagnosis, dilaksanakan strategi TEMPO dengan skrining bagi semua pasien batuk: Gambar 1. Strategi TEMPO Edukasi dan penerapan etika batuk harus mampu diberikan oleh petugas khususnya pentingnya menjalankan etika batuk kepada pasien untuk mengurangi penularan. Pasien saat batuk diminta untuk memalingkan kepala dan menutup mulut/hidung dengan tisu. Kalau tidak memiliki tisu maka mulut dan hidung ditutup dengan pangkal lengan. Sesudah batuk tangan dibersihkan, dan tisu dibuang pada tempat sampah khusus (kantong kuning/tempat sampah infeksius). 52
Gambar 2. Contoh Poster Etika Batuk Tujuan pengendalian administratif adalah untuk melindungi petugas kesehatan, pengunjung dan pasien dari penularan TBC SO dan TBC RO, dan untuk menjamin tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk pelaksanaan PPI. Secara ringkas, upaya pengendalian administratif ini dapat dicapai dengan melaksanakan lima langkah penatalaksanaan pasien sebagai berikut: Lima Langkah Penatalaksanaan Pasien untuk Mencegah Infeksi TBC pada Tempat Pelayanan Langkah Kegiatan Keterangan 1 Triase Langkah pertama adalah pengenalan segera pasien suspek atau terkonfirmasi TBC SO dan TBC RO. Hal ini dapat dilakukan dengan menempatkan petugas untuk menyaring 53
pasien dengan batuk lama segera pada saat datang di fasilitas. Pasien dengan batuk ≥ 2 minggu, atau yang sedang dalam investigasi TBC SO dan TBC RO tidak diperbolehkan mengantre dengan pasien lain untuk mendaftar atau mendapatkan kartu. Mereka harus segera dilayani mengikuti langkah- langkah di bawah ini. 2 Penyuluhan Menginstruksikan kepada pasien yang tersaring di atas untuk melakukan etika batuk yaitu menutup hidung dan mulut ketika batuk atau bersin. Jika perlu, berikan masker atau tisu untuk menutup mulut dan mencegah terjadinya aerosol. 3 Pemisahan Pasien yang suspek atau kasus TBC SO dan TBC RO melalui pertanyaan penyaringan harus dipisahkan dari pasien lain, dan diminta menunggu di ruang terpisah dengan ventilasi baik serta diberi masker bedah atau tisu untuk menutup mulut dan hidung pada saat menunggu. 4 Pemberian pelayanan segera Pasien dengan gejala batuk harus segera mendapatkan pelayanan untuk mengurangi waktu tunggu sehingga orang lain tidak terpajan lebih lama. Di tempat pelayanan terpadu TBC HIV, usahakan agar jadwal pelayanan HIV dibedakan jam atau harinya dengan pelayanan TBC atau TBC HIV. 5 Rujuk untuk investigasi/ pengobatan TBC Untuk mempercepat pelayanan, pemeriksaan diagnostik TBC SO dan TBC RO sebaiknya dilakukan di tempat pelayanan itu, tetapi bila layanan ini tidak tersedia, fasilitas perlu membina kerja sama baik dengan sentra diagnostik TBC untuk merujuk/melayani pasien dengan gejala TBC secepat mungkin. Selain itu, fasilitas perlu mempunyai kerja sama dengan sentra pengobatan TBC SO dan TBC RO untuk menerima rujukan pengobatan bagi pasien terdiagnosis TBC SO dan TBC RO. Tabel 1. Adaptasi dari: Tuberculosis Infection Control in The Era of Expanding HIV Care and Treatment - Addendum to WHO Guidelines for the Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource‐Limited Settings, page 17. 54
2. Pengendalian Lingkungan Pengendalian lingkungan adalah upaya peningkatan dan pengaturan aliran udara/ventilasi dengan menggunakan teknologi untuk mencegah penyebaran dan mengurangi/menurunkan kadar percik renik di udara. Upaya pengendalian dilakukan dengan menyalurkan percik renik ke arah tertentu (directional airflow) dan/atau ditambah dengan radiasi ultraviolet sebagai germisida. Pemilihan metode pengendalian lingkungan berkaitan dengan desain bangunan dan konstruksi. Metode juga berhubungan dengan iklim dan keadaan sosioekonomi. Tujuan dari pengendalian lingkungan adalah untuk mengurangi konsentrasi droplet nuklei di udara dan mengurangi keberadaan benda-benda yang terkontaminasi sesuai dengan epidemiologi infeksi. Lokasi di poli rawat jalan, rawat inap pasien TBC, HIV dan TBC MDR (Multidrug Resistant), dan laboratorium. a. Langkah Pengendalian Lingkungan 1) Ruangan untuk kewaspadaan berdasarkan transmisi airborne Ruangan dengan ventilasi alami atau mekanis dengan pergantian udara (12 ACH) dengan sistem pembuangan udara keluar atau penggunaan penyaring udara (Filter HEPA) sebelum masuk ke sirkulasi udara area lain di RS. 2) Kebersihan dan disinfeksi (Cleaning and disinfection) Saat ini untuk mengurangi risiko tinggi penularan, pergantian udara minimal 12 ACH yang berarti 80l/detik/pasien untuk volume 24 m3. Pemilihan sistem ventilasi yang alamiah, mekanik, atau campuran perlu memperhatikan kondisi lokal seperti struktur bangunan, cuaca, biaya, dan kualitas udara luar. Rumah Sakit perlu memasang ventilasi yang mengalirkan udara dari sumber penularan ke titik exhaust atau ke tempat di mana terjadi dilusi udara yang adekuat. 3) Upper Room Germicide Ultra Violet (UV) Upper Room Germicide Ultra Violet (UV) adalah pemakaian sinar UV secara terus menerus dengan memancarkan sinar UV hanya di permukaan atas ruangan tanpa mengenai petugas atau pasien di ruangan tersebut dengan tujuan disinfeksi udara. Penggunaan alat ini tidak mutlak, pemakaian Upper Room Germicide Ultra Violet hanya mengurangi sekitar 4,1% kejadian penularan petugas kesehatan jumlah total mikroorganisme di udara. Ventilasi dengan pertukaran udara minimal 12 ACH lebih ditekankan daripada pemakaian UV. 55
b. Pemanfaatan Sistem Ventilasi Sistem ventilasi adalah sistem yang menjamin terjadinya pertukaran udara di dalam gedung dan luar gedung yang memadai, sehingga konsentrasi droplet nuklei menurun. 1) Ventilasi Alamiah: adalah sistem ventilasi yang mengandalkan pada pintu dan jendela terbuka, serta skylight (bagian atas ruangan yang bisa dibuka/terbuka) untuk mengalirkan udara dari luar ke dalam gedung dan sebaliknya. Gambar 3. Desain ruang tunggu yang memanfaatkan ventilasi alam Indonesia sebaiknya menggunakan ventilasi alami dengan menciptakan aliran udara silang (cross ventilation) dan perlu dipastikan arah angin yang tidak membahayakan petugas atau pasien lain. 2) Ventilasi Mekanik: adalah sistem ventilasi yang menggunakan peralatan mekanik untuk mengalirkan dan melakukan sirkulasi udara di dalam ruangan untuk menyalurkan/menyedot udara ke arah tertentu sehingga terjadi tekanan udara positif atau negatif. Salah satu peralatan mekanik yang dapat digunakan adalah exhaust fan. Penempatannya minimal 30 cm dari permukaan lantai. Pada ruang rawat inap, exhaust fan diletakan pada bagian posisi kepala pasien. Pemakaian kipas angin berdiri (standing fan) atau kipas angin duduk diletakan di bagian belakang pemeriksa yang mengalirkan udara dari petugas kesehatan ke arah pasien. Tidak dianjurkan memasang kipas angin pada langit-langit (ceiling fan). Pada keadaan tertentu, seperti kondisi gedung tertutup diperlukan sistem ventilasi mekanik bila ventilasi alamiah atau campuran tidak adekuat. Meskipun fasyankes mempertimbangkan untuk memasang sistem ventilasi mekanik, ventilasi alamiah perlu diusahakan semaksimal mungkin. 56
Gambar 4. Desain ruangan dengan sistem tertutup 3) Ventilasi campuran (hybrid): adalah sistem ventilasi alamiah ditambah dengan penggunaan peralatan mekanik untuk menambah efektifitas penyaluran udara, yaitu dengan penggunaan exhaust fan yang dipasang dengan benar dan dipelihara dengan baik, dapat membantu mendapatkan dilusi yang adekuat apabila dengan ventilasi alamiah saja tidak dapat mencapai ventilation rate yang cukup. Ruangan dengan jendela terbuka dan dengan exhaust fan lebih efektif untuk mendilusi udara ruangan jika dibandingkan dengan ruangan dengan jendela terbuka saja atau ruangan tertutup. Ruangan TBC tidak menggunakan AC sentral. Apabila kondisi bangunan sudah menggunakan AC sentral maka harus didesain ulang dengan sistem ducting tersendiri atau terpisah dengan dilengkapi Filter HEPA dan exhaust fan. Apabila ruangan tersebut sudah memakai pendingin udara (AC Split) maka tetap memerlukan exhaust fan untuk mencapai pertukaran udara minimal 12 ACH. Filter HEPA portabel dapat ditambahkan pada kondisi pembuangan udara yang mengenai area publik. Pemasangan exhaust fan dapat meningkatkan ventilasi yang sudah ada di ruangan. Sistem exhaust fan yang dilengkapi saluran udara keluar, harus dibersihkan secara teratur, karena dalam saluran tersebut sering terakumulasi debu dan kotoran, sehingga bisa tersumbat atau hanya sedikit udara yang dapat dialirkan. 57
Gambar 5. Beberapa contoh ventilasi mekanik Gedung yang tidak menggunakan sistem pendingin udara sebaiknya menggunakan ventilasi alamiah dengan exhaust fan agar udara luar yang segar dapat masuk ke semua ruangan di gedung tersebut. Pintu, jendela, maupun langit-langit di ruangan di mana banyak orang berkumpul hendaknya dibuka selebar mungkin. Pengaturan tata letak ruangan seperti antara ruangan infeksius dan non-infeksius, pembagian area (zoning) tempat pelayanan juga perlu memperoleh perhatian untuk PPI TBC. c. Tiga Unsur Dasar Pemantauan Sistem Ventilasi Pemantauan sistem ventilasi harus memperhatikan tiga unsur dasar, yaitu: 1) Laju ventilasi (ventilation rate): Jumlah udara luar gedung yang masuk ke dalam ruangan pada waktu tertentu. 2) Arah aliran udara (airflow direction): Arah aliran udara dalam gedung dari area bersih ke area terkontaminasi. Arah aliran udara keluar diarahkan ke area yang bebas dari akses pasien dan pengunjung. Optimalisasi ventilasi dapat dicapai dengan memasang jendela yang dapat dibuka dengan ukuran maksimal dan menempatkan jendela pada sisi tembok ruangan yang berhadapan, sehingga terjadi aliran udara silang (cross ventilation). 3) Distribusi udara atau pola aliran udara (airflow pattern): Udara luar perlu terdistribusi ke setiap bagian dari ruangan dengan cara yang efisien dan udara yang terkontaminasi dialirkan keluar dengan cara yang efisien. Kebutuhan ventilasi yang baik bervariasi, tergantung pada jenis ventilasi yang digunakan, seperti resirkulasi udara atau aliran udara segar. Harus ada dua hasil pengukuran untuk mengukur laju ventilasi, yaitu: a) Dengan menghitung volume ruangan b) Menghitung kecepatan angin. Dari hasil perhitungan akan didapat pertukaran udara per jam (ACH = air changes per hour) Rumus empiris untuk menghitung Jumlah Pertukaran Volume Udara dalam Satuan Jam (ACH) sebagai berikut: a) Posisi bukaan berada pada sisi-sisi dinding yang berlawanan (opposite) ACH = 0,65 × 𝑘𝑒𝑐𝑒𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑎𝑛𝑔𝑖𝑛 (𝑚/𝑠) × 𝑙𝑢𝑎𝑠 𝑏𝑢𝑘𝑎𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑘𝑒𝑐𝑖𝑙 (𝑚2) × 3600 𝑑𝑒𝑡/𝑗𝑎𝑚 𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑟𝑢𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 (𝑚3) 58
Ventilation rate (l/s) = 0,65 × kecepatan angin (m/s) × luas bukaan terkecil (m2) × 1000 l/m3 b) Posisi bukaan hanya berada pada salah satu sisi bangunan ACH = 0,05 × 𝑘𝑒𝑐𝑒𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑎𝑛𝑔𝑖𝑛 (𝑚/𝑠) × 𝑙𝑢𝑎𝑠 𝑏𝑢𝑘𝑎𝑎𝑛 (𝑚2) × 3600 𝑑𝑒𝑡/𝑗𝑎𝑚 𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑟𝑢𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 (𝑚3) Ventilation rate (l/s) = 0,05 × kecepatan angin (m/s) × luas bukaan (m2) × 1000 l/m3 d. Pembersihan dan Perawatan 1) Gunakan lap lembab untuk membersihkan debu dan kotoran dari kipas angin. 2) Perlu ditunjuk staf yang ditugaskan dan bertanggung jawab terhadap kondisi kipas yang masih baik, bersih, dll. 3) Periksa ventilasi alamiah secara teratur (minimal sekali dalam sebulan) atau dirasakan ventilasi sudah kurang baik. 4) Catat setiap waktu pembersihan yang dilakukan dan simpan pencatatan dengan baik. 3. Alat Pelindung Diri (APD) Alat pelindung diri pernapasan melindungi petugas kesehatan di tempat di mana kadar percik renik tidak dapat dihilangkan dengan upaya pengendalian administratif dan lingkungan. Petugas kesehatan perlu menggunakan respirator pada saat melakukan prosedur yang berisiko tinggi menghasilkan aerosol atau percik renik misalnya bronkoskopi, intubasi, induksi sputum, aspirasi sekret saluran napas dan pembedahan paru. Selain itu, respirator ini juga perlu digunakan saat memberikan perawatan pasien atau tersangka pasien TBC SO dan TBC RO. Petugas kesehatan dan pengunjung perlu mengenakan respirator jika berada bersama pasien TBC SO dan TBC RO di ruangan tertutup. Pasien atau terduga TBC SO dan TBC RO tidak perlu menggunakan respirator N95, tetapi cukup menggunakan masker bedah untuk melindungi lingkungan sekitarnya dari droplet. a. Jenis N95 dan Fungsinya Respirator partikulat N95 atau FFP2 (health care particular respirator untuk pelayanan kesehatan) merupakan masker khusus dengan efisiensi tinggi untuk melindungi seseorang dari partikel berukuran < 5 mikron yang dibawa melalui udara. Pelindung ini terdiri dari beberapa lapisan penyaring dan harus dipakai menempel erat pada wajah tanpa ada kebocoran. Masker ini membuat 59
pernapasan pemakai menjadi lebih berat. Harganya lebih mahal daripada masker bedah. Sebelum memakai masker ini, petugas kesehatan perlu melakukan fit test untuk menentukan jenis, bentuk, dan ukuran respiratori partikulat yang cocok dan nyaman untuk petugas tersebut. Fungsi alat ini akan menjadi kurang efektif dan kurang aman bila tidak menempel erat pada wajah. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan keadaan demikian, yaitu: 1) Adanya janggut atau rambut di wajah bagian bawah. 2) Adanya gagang kacamata. 3) Ketiadaan satu atau dua gigi pada kedua sisi yang dapat mempengaruhi perlekatan bagian wajah masker. Gambar 6. Berbagai jenis alat perlindungan diri, masker bedah (atas) dan respirator N-95 (bawah) b. Fit Test Hal yang perlu diperhatikan saat melakukan fit test: 1) Memeriksa sisi masker yang menempel pada wajah untuk melihat adanya cacat atau lapisan yang tidak utuh. Jika cacat atau terdapat lapisan yang tidak utuh, maka tidak dapat digunakan dan perlu diganti. 2) Memastikan tali masker tersambung dan menempel dengan baik di semua titik sambungan. 3) Memastikan klip hidung yang terbuat dari logam dapat disesuaikan bentuk hidung petugas. Metode fit test diklasifikasikan menjadi dua, yaitu kualitatif dan kuantitatif. Fit test kualitatif akan gagal jika orang yang menggunakan N95 dapat mencium bau bahan yang diuji atau batuk sebagai reaksi bau asap. Fit test kuantitatif menggunakan instrumen untuk mengukur secara numerik efektivitas N95. c. Langkah-Langkah Pemakaian Respirator Partikulat 60
1) Genggamlah respirator dengan satu tangan, posisikan sisi depan bagian hidung pada ujung jari-jari Anda, biarkan tali pengikat respirator menjuntai bebas di bawah tangan Anda. 2) Posisikan respirator di bawah dagu Anda dan sisi untuk hidung berada di atas. 3) Tariklah tali pengikat respirator yang bawah dan posisikan tali di bawah telinga. Tariklah tali pengikat respirator yang atas dan posisikan tali agak tinggi di belakang kepala Anda, di atas telinga. 4) Letakkan jari-jari kedua tangan Anda di atas bagian hidung yang terbuat dari logam. Tekan sisi logam, dengan dua jari untuk masing-masing tangan, mengikuti bentuk hidung Anda. Jangan menekan dengan satu tangan karena dapat mengakibatkan respirator bekerja kurang efektif. 5) Tutup bagian depan respirator dengan kedua tangan, dan hati-hati agar posisi respirator tidak berubah dan lakukan pemeriksaan segel positif dan segel negatif. 6) Pemeriksaan Segel Positif: a) Hembuskan napas kuat-kuat. b) Tekanan positif di dalam respirator berarti tidak ada kebocoran. Bila terjadi kebocoran atur posisi dan/atau ketegangan tali. Uji kembali kerapatan respirator. Ulangi langkah tersebut sampai respirator benar -benar tertutup rapat. 7) Pemeriksaan Segel Negatif: Tarik napas dalam-dalam. Bila tidak ada kebocoran, tekanan negatif di dalam respirator akan membuat respirator menempel ke wajah. Kebocoran akan menyebabkan hilangnya tekanan negatif di dalam respirator akibat udara masuk melalui celah-celah pada segelnya. Gambar 7. Cara pemakaian N95 d. Tata Cara Penggunaan Ulang Terbatas (Limited Reuse) Masker Respirator Partikulat (N95 Respirators) Pada beberapa situasi, penggunaan ulang terbatas respirator N95 masih 61
direkomendasikan untuk dilakukan di layanan kesehatan. Yang dimaksud dengan penggunaan ulang terbatas respirator N95 adalah menggunakan respirator yang sama pada beberapa kali kontak dengan beberapa pasien TBC SO dan TBC RO, tetapi ada saat di mana petugas melepas respirator tersebut di sela-sela kontak. Respirator N95 kemudian disimpan untuk dipakai lagi pada kontak selanjutnya. Penggunaan ulang respirator N95 bersifat penggunaan ulang terbatas, artinya terdapat batas jumlah pengulangan penggunaan. Kebijakan untuk menerapkan hal tersebut harus diputuskan dengan mempertimbangkan banyak hal, antara lain karakteristik patogen (misalnya rute transmisi, prevalensi penyakit pada suatu wilayah tertentu, berat ringannya penyakit) serta kondisi setempat (misalnya ketersediaan respirator N95, tingkat kebutuhan penggunaan respirator N95). Tidak terdapat metode khusus untuk menentukan berapa kali respirator N95 dapat dipakai ulang dengan aman untuk semua kasus. Produsen respirator N95 mungkin sudah mencantumkan petunjuk khusus penggunaan ulang produk tersebut, sebelum menimbulkan risiko yang signifikan atau sebelum mengalami penurunan fungsi. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan sebelumnya disimpulkan bahwa penggunaan ulang terbatas respirator N95 tidak boleh lebih dari 5 kali pemakaian ulang. Penelitian lain menunjukkan bahwa selama kondisi respirator N95 masih baik (tidak kotor atau rusak), respirator tersebut dapat digunakan maksimal selama 1 shift tugas jaga (sekitar 8 jam). Jika akan diberlakukan prosedur pemakaian ulang terbatas, harus terdapat SPO, edukasi, dll yang bertujuan untuk menekan terjadinya kontaminasi pada permukaan respirator N95, dan menekankan kepada seluruh petugas untuk meminimalkan kontak dengan permukaan respirator, melakukan kebersihan tangan dengan baik dengan air dan sabun atau handrub setelah menyentuh respirator N95 dan memakai serta melepas APD sesuai ketentuan. Rekomendasi penggunaan ulang terbatas respirator N95 adalah sebagai berikut: 1) Buang respirator N95 setelah dipakai untuk melakukan prosedur yang menghasilkan aerosol. 2) Buang respirator N95 yang telah terkontaminasi darah, sekret hidung atau saluran napas, atau cairan tubuh lain dari pasien. 3) Buang respirator N95 setelah kontak dengan pasien yang mengalami koinfeksi dengan penyakit yang memerlukan kewaspadaan kontak. 4) Buang respirator N95 jika sudah tampak ada kerusakan, atau saat digunakan petugas sudah mengalami kesulitan untuk bernapas. 62 terkait
5) Respirator N95 harus digunakan ulang oleh petugas yang sama. 6) Sedapat mungkin hindari menyentuh respirator N95 selama dipakai. Jika terpaksa dilakukan, bersihkan tangan dengan sabun dan air mengalir atau dengan handrub berbasis alkohol sebelum dan sesudah menyentuh respirator atau jika ingin memperbaiki posisi respirator. 7) Gunakan face shield atau masker bedah di atas respirator N95 dan atau strategi lain (memakaikan masker pada pasien) untuk mengurangi kontaminasi pada respirator. Penggunaan face shield direkomendasikan daripada masker bedah. 8) Simpan respirator N95 yang akan dipakai ulang dengan cara memasukkan ke dalam wadah sekali pakai yang berlubang (misal kantong kertas). Untuk meminimalkan potensi kontaminasi silang, simpan masker respirator dengan cara tergantung sehingga tidak saling bersinggungan satu dengan yang lain, tuliskan dengan jelas tanggal dan jam mulai pemakaian, serta nama petugas. 9) Hindari menyentuh bagian dalam respirator. Jika tidak sengaja menyentuh bagian dalam respirator maka lakukan kebersihan tangan. 10) Gunakan sarung tangan bersih saat memakai respirator N95 yang telah dipakai sebelumnya. Buang sarung tangan setelah selesai memakai respirator N95. 11) Lakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah penggunaan respirator N95 berikutnya dengan air dan sabun atau handrub berbasis alkohol 70%. Risiko paling signifikan dari pemakaian ulang terbatas respirator N95 adalah terjadinya transmisi kontak setelah menyentuh permukaan respirator. Patogen saluran napas pada permukaan respirator dapat berpotensi ditransmisikan melalui sentuhan tangan pengguna dan akan berisiko menyebabkan infeksi melalui sentuhan berikutnya di membran mukosa pada wajah (self-inoculation). Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa beberapa patogen saluran napas masih tetap infeksius di permukaan respirator untuk beberapa waktu. Penelitian tentang transfer mikroba dan reaerosolisasi menunjukkan bahwa lebih dari 99,8% patogen tetap berada pada respirator setelah dilakukan simulasi batuk dan bersin. Respirator mungkin juga terkontaminasi dengan patogen lain yang didapat dari pasien yang mengalami koinfeksi dengan patogen yang sering dijumpai di layanan kesehatan di mana patogen tersebut mampu bertahan di lingkungan dalam jangka panjang (misal MRSA, VRE, clostridium difficile, norovirus, dll). Organisme-organisme tersebut dapat mengkontaminasi tangan 63 lebih
pengguna, dan akan ditransmisikan melalui self-inoculation atau ditularkan ke orang lain melalui transmisi kontak langsung maupun tidak langsung. Risiko transmisi sangat dipengaruhi oleh jenis prosedur medis yang dilakukan dan penggunaan kontrol peralatan, yang dapat mempengaruhi seberapa besar respirator dapat terkontaminasi oleh droplet atau partikel aerosol. Sebagai contoh, prosedur medis yang menghasilkan aerosol seperti bronkoskopi, induksi sputum, atau intubasi ETT (Endotracheal Tube) memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya kontaminasi permukaan respirator oleh aerosol. Sedangkan pengendalian sumber (misalnya meminta pasien memakai masker), penggunaan face shield di atas respirator N95 atau penggunaan exhaust akan dapat mengurangi risiko kontaminasi. VIII. REFERENSI A. PP No. 2/2018 tentang SPM B. Permenkes TBC nomor 67, tahun 2017 C. Juknis TBC Anak 2016 D. Juknis Logistik 2017 E. Strategi Nasional Penanggulangan TBC, tahun 2016-2019 F. Permenkes No. 75 tentang Puskesmas 64
IX. LAMPIRAN LATIHAN KASUS Petunjuk latihan kasus: 1. Latihan ini dikerjakan oleh dikerjakan oleh masing masing peserta menggunakan data masing-masing dibantu Fasilitator/Pelatih. Data yang dibawa sebagai berikut : 1. Target penemuan kasus TBC di wilayah tahun 2018 2. Data jumlah penduduk di wilayah (Kecamatan dan Kelurahan/Desa) tahun 2018 3. Peta buta per Kelurahan/Desa se-Kecamatan tahun 2018 4. Rekap TBC.01 dan/atau TBC.03 UPK tahun 2018 (data dipisahkan per Kelurahan/Desa): a. Kasus TBC paru baru terkonfirmasi bakteriologis b. Kasus TBC paru baru terdiagnosis klinis c. Kasus TBC baru ekstraparu d. Kasus TBC baru anak e. Kasus TBC baru kasus kambuh f. Kasus TBC baru kasus default/loss to follow-up g. Kasus TBC baru kasus gagal pengobatan h. Kasus TBC baru kasus lain-lain 5. Hasil pengobatan tahun 2017 a. Total kasus TBC yang diobati dan dilaporkan tahun 2017 b. Kasus sembuh c. Kasus pengobatan lengkap d. Meninggal e. Gagal pengobatan f. Default/loss to follow-up Tugas: 1. Buatlah mapping kasus TBC per desa tahun 2018 2. Hitunglah beban TBC per desa tahun 2018 berdasarkan proporsi penduduk! 3. Hitunglah capaian kecamatan dan per kelurahan untuk ketiga indikator! 65
4. Buatlah analisis dan Tindak Lanjut dari hasil penghitungan indikator! 5. Hitunglah kebutuhan OATdan non OAT TBC sensitif obat serta PP INH untuk tahun berikutnya! 66