FAQ Ketentuan Pengajuan Klaim
Q Berapa lama batas waktu maksimal untuk pengajuan berkas klaim reimbursemen? 90 (sembilan puluh) hari. Pemegang Polis dan/atau Tertanggung harus mengirimkan bukti klaim secara lengkap ke Prudential dalam waktu tidak melebihi dari 90 (sembilan puluh) hari setelah: • Tanggal kejadian yang menimbulkan suatu klaim, atau • Tanggal berakhirnya perawatan Tertanggung Q Berapa lama batas waktu maksimal untuk pengajuan dokumen tambahan karena pengajuan sebelumnya tidak lengkap? 30 (tiga puluh) hari. Bila dokumen yang diajukan tidak lengkap, maka Pemegang Polis dan/atau Tertanggung wajib mengirimkan kelengkapan dokumen tersebut dalam waktu tidak melebihi dari 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal surat pemberitahuan ketidak-lengkapan dokumen klaim dari Prudential. Q Bagaimana saya bisa mengetahui status terakhir pengajuan klaim reimbursemen saya? Status terakhir pengajuan klaim dapat dilihat pada Aplikasi/portal PRUWorks. Silahkan masuk ke menu Informasi Klaim - Riwayat Klaim - pilih Nama Peserta. Selanjutnya akan tampil data klaim yang telah diajukan beserta status klaimnya. A A A 2/13
Q Berapa lama proses pembayaran klaim reimbursemen jika pengajuan dengan hardcopy? Proses pembayaran klaim reimbursemen untuk hardcopy adalah 10 hari (sepuluh hari) kerja sejak dokumen lengkap diterima. Q Berapa lama proses pembayaran klaim reimbursemen jika pengajuan dengan e-Claim? Proses pembayaran klaim reimbursemen untuk e-Claim adalah 5 hari (lima hari) kerja sejak dokumen lengkap diterima. Q Ke alamat mana pengiriman dokumen hardcopy pengajuan klaim reimbursemen ditujukan? Dokumen hardcopy pengajuan klaim dapat dikirimkan ke alamat: Bagian Klaim Corporate Business PT Prudential Life Assurance Mailing Room Lantai 15 Prudential Centre - Kota Kasablanka Jalan Casablanca Kav 88, Jakarta Selatan 12870 A A A 3/13
Q Dokumen apa saja yang diperlukan untuk klaim Rawat Inap atau Melahirkan? Dokumen yang harus dilengkapi saat pengajuan klaim Rawat Inap atau Melahirkan* : 1. Formulir klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar; dan 2. Asli tagihan dan kuitansi dari Rumah Sakit/Klinik; dan 3. Fotokopi perincian Biaya Medis lengkap dari Rumah Sakit/Klinik; dan 4. Fotokopi hasil pemeriksaan diagnostik; dan 5. Fotokopi perincian Obat-obatan yang diresepkan; dan 6. Fotokopi surat resume medis dari Dokter atau dari Rumah Sakit/Klinik, yang disertai stempel Dokter (tercantum nomor Surat Izin Praktek Dokter yang masih berlaku) dan tanda tangan Dokter; dan 7. Dokumen lainnya yang diperlukan sehubungan dengan pengajuan klaim. *hanya berlaku bagi Nasabah Asuransi Kumpulan PRUWorks Medical/PRUCorporate Medical, selama polisnya memiliki manfaat pilihan persalinan Q Dokumen apa saja yang diperlukan untuk klaim Biaya Dokter? Dokumen yang harus dilengkapi saat pengajuan klaim Rawat Jalan untuk Biaya Dokter* : 1. Formulir klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar; dan 2. Asli kuitansi biaya Dokter dan/atau Dokter Spesialis dan/atau Dokter Gigi yang merawat beserta diagnosa perawatan Tertanggung, yang disertai stempel Dokter (tercantum nomor Surat Izin Praktek Dokter yang masih berlaku) dan tanda tangan Dokter; dan 3. Asli perincian Biaya Medis atas tindakan/pemeriksaan Dokter dan/atau Dokter Spesialis dan/atau Dokter Gigi; dan 4. Dokumen lainnya yang diperlukan sehubungan dengan klaim. *hanya berlaku bagi Nasabah Asuransi Kumpulan PRUWorks Medical/PRUCorporate Medical, selama polisnya memiliki manfaat pilihan rawat jalan A A 4/13
Q Dokumen apa saja yang diperlukan untuk klaim Biaya Obat-obatan? Dokumen yang harus dilengkapi saat pengajuan Klaim Rawat Jalan untuk Biaya Obat-obatan* : 1. Formulir klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar; dan 2. Asli kuitansi apotek beserta diagnosa perawatan Tertanggung, yang disertai stempel Dokter (tercantum nomor Surat Izin Praktek Dokter yang masih berlaku) dan tanda tangan Dokter ; dan 3. Fotokopi dari semua resep Obat-obatan dari Dokter yang merawat 4. Dokumen lainnya yang diperlukan sehubungan dengan klaim. *hanya berlaku bagi Nasabah Asuransi Kumpulan PRUWorks Medical/PRUCorporate Medical, selama polisnya memiliki manfaat pilihan rawat jalan Q Dokumen apa saja yang diperlukan untuk klaim Biaya Laboratorium atau Pemeriksaan Diagnostik? Dokumen yang harus dilengkapi saat pengajuan Klaim Rawat Jalan untuk Biaya Laboratorium atau Pemeriksaan Diagnostik* : 1. Formulir klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar; dan 2. Asli kuitansi laboratorium/pemeriksaan diagnostik; dan 3. Asli atau fotokopi surat rujukan Dokter yang merawat, yang disertai stempel Dokter (tercantum nomor surat izin praktek Dokter yang masih berlaku) dan tanda tangan Dokter ; dan 4. Fotokopi hasil laboratorium/pemeriksaan diagnostik; dan 5. Fotokopi perincian biaya laboratorium/pemeriksaan diagnostik 6. Dokumen lainnya yang diperlukan sehubungan dengan klaim. *hanya berlaku bagi Nasabah Asuransi Kumpulan PRUWorks Medical/PRUCorporate Medical, selama polisnya memiliki manfaat pilihan rawat jalan A A 5/13
Q Dokumen apa saja yang diperlukan untuk klaim Biaya Kacamata? Dokumen yang harus dilengkapi saat pengajuan Klaim Rawat Jalan untuk Biaya Pembelian Kacamata* : 1. Formulir klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar; dan 2. Asli kuitansi optik beserta perinciannya, dan 3. Fotokopi resep Dokter Spesialis mata yang memeriksa, yang disertai stempel Dokter (tercantum nomor surat izin praktek Dokter yang masih berlaku) dan tanda tangan Dokter ; dan 4. Dokumen lainnya yang diperlukan sehubungan dengan klaim. *hanya berlaku bagi Nasabah Asuransi Kumpulan PRUWorks Medical/PRUCorporate Medical, selama polisnya memiliki manfaat kaca mata Q Dokumen apa saja yang diperlukan untuk klaim Biaya Fisioterapi? Dokumen yang harus dilengkapi saat pengajuan Klaim Rawat Jalan untuk Biaya Fisioterapi* : 1. Formulir klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar; dan 2. Asli kuitansi biaya fisioterapi; dan 3. Asli atau fotokopi surat rujukan Dokter yang merawat, yang disertai stempel Dokter (tercantum nomor surat izin praktek Dokter yang masih berlaku) dan tanda tangan Dokter ; dan 4. Dokumen lainnya yang diperlukan sehubungan dengan klaim. *hanya berlaku bagi Nasabah Asuransi Kumpulan PRUWorks Medical/PRUCorporate Medical, selama polisnya memiliki manfaat rawat jalan fisioterapi A A 6/13
Q Dokumen apa saja yang diperlukan untuk klaim Manfaat Dana Tunai Harian jika klaim Rawat Inap peserta ditanggung oleh BPJS Kesehatan? Dokumen yang harus dilengkapi saat pengajuan klaim Manfaat Dana Tunai Harian, jika klaim Rawat Inap peserta ditanggung oleh BPJS Kesehatan* : 1. Formulir klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar; dan 2. Fotokopi surat eligibilitas peserta BPJS Kesehatan; dan 3. Fotokopi surat resume medis dari Dokter dan Rumah Sakit/Klinik yang disertai stempel Dokter (tercantum nomor Surat Izin Praktek Dokter yang masih berlaku) dan tanda tangan Dokter; dan 4. Fotokopi perincian Biaya Medis lengkap dari Rumah Sakit/Klinik. 5. Dokumen lainnya yang diperlukan sehubungan dengan klaim. *hanya berlaku bagi Nasabah Asuransi Kumpulan PRUWorks Medical/PRUCorporate Medical, selama polisnya memiliki manfaat dana tunai harian jika klaim ditanggung oleh BPJS Kesehatan Q Dokumen apa saja yang diperlukan untuk Klaim Penyakit Kritis jika klaim perawatan peserta ditanggung oleh BPJS Kesehatan? Dokumen yang harus dilengkapi saat pengajuan klaim Penyakit Kritis, jika klaim perawatan peserta ditanggung oleh BPJS Kesehatan*: 1. Formulir klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar; dan 2. Fotokopi surat eligibilitas peserta BPJS Kesehatan; dan 3. Fotokopi surat resume medis dari Dokter dan Rumah Sakit/Klinik yang disertai stempel Dokter (tercantum nomor Surat Izin Praktek Dokter yang masih berlaku) dan tanda tangan Dokter; dan 4. Asli atau fotokopi legalisir Berita Acara dari Kepolisian apabila Penyakit Kritis karena kecelakaan lalulintas atau karena sebab-sebab yang tidak wajar (jika dibutuhkan). 5. Dokumen lainnya yang diperlukan sehubungan dengan klaim. *hanya berlaku bagi Nasabah Asuransi Kumpulan PRUWorks Medical/PRUCorporate Medical, selama polisnya memiliki manfaat penyakit kritis jika klaim ditanggung oleh BPJS Kesehatan A A 7/13
Q Dokumen dan persyaratan apa saja yang diperlukan untuk Klaim Kematian? Dokumen dan Persyaratan yang harus dilengkapi saat pengajuan Klaim Kematian* : 1. Jika pengajuan klaim dilakukan oleh Penerima Manfaat (ahli waris) maka harus disertakan dengan Surat Keterangan dari Pemegang Polis; dan 2. Formulir klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar serta ditanda-tangani oleh Pemegang Polis dan/ atau Penerima Manfaat dan disertai dengan Stempel Perusahaan; dan 3. Fotokopi Identitas dari Peserta dan Penerima Manfaat yang masih berlaku; dan 4. Asli Surat Keterangan Kematian yang ditanda-tangani oleh Dokter yang memeriksa penyebab kematian atau fotokopi legalisirnya; dan 5. Asli Surat/Akta Kematian atau fotokopi legalisirnya yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang; dan 6. Asli atau fotokopi legalisir Berita Acara dari Kepolisian apabila Peserta meninggal karena kecelakaan lalu lintas atau karena sebab-sebab yang tidak wajar (jika dibutuhkan); dan 7. Surat Keterangan ahli waris disertai dengan dokumen yang membuktikan hubungan ahli waris dengan Peserta (antara lain: Kartu Keluarga/Surat Nikah/Akta Lahir) bila Pemegang Polis menghendaki pembayaran Manfaat Asuransi langsung dibayarkan kepada ahli waris yang sah sesuai ketentuan yang berlaku 8. Dokumen lainnya yang diperlukan sehubungan dengan klaim. *hanya berlaku bagi Nasabah Asuransi Kumpulan PRUWorks/PRUCorporate, selama polisnya memiliki manfaat meninggal dunia A 8/13
Q Dokumen apa saja yang diperlukan untuk klaim Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit)? Dokumen yang harus dilengkapi saat pengajuan klaim Koordinasi Manfaat* (Coordination of Benefit) : 1. Formulir klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar; dan 2. Surat Keterangan Koordinasi Manfaat dari Asuransi penjamin sebelumnya; dan 2. Fotokopi legalisir kuitansi dari Rumah Sakit; dan 3. Fotokopi perincian Biaya Medis lengkap dari Rumah Sakit; dan 4. Fotokopi hasil pemeriksaan diagnostik; dan 5. Fotokopi perincian Obat-obatan yang diresepkan; dan 6. Fotokopi surat resume medis dari Dokter dari Rumah Sakit 7. Dokumen lainnya yang diperlukan sehubungan dengan pengajuan klaim. *hanya berlaku bagi Nasabah Asuransi Kumpulan PRUWorks Medical/PRUCorporate Medical Q Bagaimana saya bisa mendapatkan form klaim? Formulir klaim dapat di download melalui Aplikasi/portal PRUWorks, dengan cara: • Login ke aplikasi/portal PRUWorks • Pilih menu Informasi Klaim • Pilih Formulir Klaim • Pilih jenis Formulir Klaim yang dibutuhkan, kemudian Unduh Silahkan simpan formulir klaim pada perangkat elektronik Anda. A A 9/13
Q Klaim apa saja yang dapat diajukan lewat e-Claim? Klaim dari semua produk baik produk Group Medical, Group Life dan Group Personal Accident, dapat diajukan menggunakan e-Claim Q Bagaimanakah cara mengajukan e-Claim? Cara mengajukan e-Claim adalah sebagai berikut : • Masuk kedalam Aplikasi/Portal PRUWorks • Pilih menu "Informasi Klaim" • Pilih "Pengajuan Klaim Elektronik • Pilih "Baru" untuk melakukan pengajuan E-Claim baru • Pilih "jenis Manfaat" sesuai dengan jenis klaim yang akan diajukan • Ketik "Jumlah Klaim Diajukan" sesuai jumlah pada kuitansi klaim yang akan diajukan • Pilih "Tahun Berjalan Polis Asuransi" sesuai dengan tahun polis berjalan • Pilih "Selanjutnya" untuk lanjut ke halaman Unggah Dokumen • Pilih "Tambah Dokumen" atau "Ambil Foto" untuk mengunggah dokumen klaim sesuai kategori dokumen yang disediakan. • Tanda checklist menandakan dokumen klaim berhasil diunggah. • Setelah memastikan bahwa semua dokumen yang diunggah sudah benar pilih "Submit Klaim". Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum mengunggah dokumen klaim: 1. Pastikan menuliskan pernyataan pada kuitansi asli "Sudah diajukan ke Prudential pada tanggal dd/mm/yyyy" dengan menggunakan pulpen. 2. Pastikan bahwa ukuran dokumen yang akan Anda unggah tidak lebih dari 1 MB. A A 10/13
Q Bagaimana jika ukuran file dokumen saya melebihi batas maksimal 1 MB ? Bila ukuran file dokumen melebihi batas maksimal maka dokumen tidak dapat terupload. Q Bagaimana cara mengajukan tambahan kelengkapan dokumen yang bukan pengajuan baru pada e-Claim? Untuk mengajukan tambahan kelengkapan dokumen dapat menggunakan aplikasi/portal PRUWorks. Silahkan masuk ke menu Informasi Klaim - Pengajuan Klaim Elektronik - pilih Nama Peserta - pilih No Klaim Yang Ditunda - upload Dokumen Kelengkapan. Q Apakah dokumen tambahan bisa saya kirimkan lewat email saja, bukan melalui upload di PRUWorks? Dokumen klaim tambahan dapat diajukan sebagai berikut : • melalui e-Claim pada nomor klaim yang tertera pada Surat Penundaan klaim • dikirimkan secara langsung ke Prudential dengan alamat : Bagian Klaim Corporate Business PT Prudential Life Assurance Mailing Room lantai 15 Prudential Centre - Kota Kasablanka Jalan Casablanca Kav 88, Jakarta Selatan 12870 A A A 11/13
Q Untuk pengajuan klaim dengan e-Claim, apakah tetap harus menyertakan dokumen hardcopy juga? Proses persetujuan dan pembayaran pengajuan klaim melalui e-Claim dapat dilakukan tanpa dokumen asli dengan nilai klaim berapapun untuk manfaat Rawat jalan/Perawatan gigi/Kacamata, dan sampai dengan nilai klaim Rp10.000.000 (sepuluh juta rupiah) untuk manfaat Rawat inap/One day care/Persalinan *hanya berlaku bagi Nasabah Asuransi Kumpulan PRUWorks Medical/PRUCorporate Medical Q Untuk pengajuan klaim dengan e-Claim untuk rawat inap/one day care/persalinan dengan nilai diatas 10 juta apakah dapat menggunakan e-Claim? Ya bisa menggunakan e-Claim, namun untuk dapat di proses bayar dokumen hardcopy harus dikirimkan. Apabila klaim sudah diajukan melalui e-Claim, maka dokumen klaim akan di analisa terlebih dahulu oleh Prudential, kemudian Tertanggung akan menerima informasi pada surat klaim yang meminta untuk melengkapi dokumen hardcopy. Q Bagaimana apabila Tertanggung tidak bersedia mengirimkan dokumen hardcopy untuk klaim rawat inap/one day care/persalinan dengan nilai diatas 10 juta yang sudah diajukan melalui e-Claim? Klaim tersebut tidak dapat di proses bayar A A A 12/13
Q Untuk pengajuan klaim dengan e-Claim, dimana dokumen hardcopy tidak wajib di serahkan ke Prudential, apakah dokumen hardcopy tetap harus disimpan? Dokumen asli wajib disimpan dalam jangka waktu 6 bulan dari tanggal dokumen klaim diajukan dan Prudential dapat meminta untuk mengirimkan dokumen klaim asli apabila dibutuhkan. Apabila Tertanggung tidak bisa menyerahkan kuitansi asli dan/atau dokumen klaim yang diminta tersebut maka Tertanggung mengembalikan klaim yang telah dibayarkan melalui transfer ke rekening yang telah ditentukan oleh Prudential *hanya berlaku bagi Nasabah Asuransi Kumpulan PRUWorks Medical/PRUCorporate Medical Q Apakah dibutuhkan formulir klaim saat pengajuan klaim reimbursement medical dengan e-Claim ? Fomulir klaim tidak diperlukan dalam pengajuan klaim reimbursement medical dengan e-Claim Ketentuan pengajuan klaim secara E-Claim tergantung kepada ketentuan masing-masing polis. Customer Line 021-1500085 atau 1500085 melalui telepon seluler | 24 hours assistance Prudential Indonesia: (62 21) 50881817 WA chat only 0811 8888 599 | Website: | E-mail: groupcs@prudential.co.id | Employee/Employer Portal: PT Prudential Life Assurance berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan A A 13/13 3 2 / 8 0 / R Y L F E / R D / 8 0 7