PANDUAN RESIKO JATUH TAHUN 2022 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT RSUD MOHAMMAD NATSIR Jl.Simpang Rumbio Kota Solok Telp. (0755) 20003 Faks: (0755) 20003 Website: sumbarprov.go.id email: rsud.mnatsir@sumbarprov.go.id KOTA SOLOK 1
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Pasien jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang pasien mengalami jatuh, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa ada yang menyaksikan, dengan atau tanpa cedera Penyebab jatuh dapat disebabkan karena faktor fisik atau lingkungan. Penyebab jatuh ada yang dapat diantisipasi sebelumnya dan ada yang tidak dapat diantisipasi. Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS nyang sering terjadidandapatmengakibatkan cedera seriusdan kematian. Pasien jatuh merupakan adverse eventkedua terbanyak dalaminstitusi perawatankesehatan setelahkesalahan pengobatan/medication errors (AHRQ). Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisk pasien tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit (RS). Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian penting bagi pemerintah dalam pelayanan pasien di RS melalui Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES / PER / VII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, bab 4 pasal 8 bahwa : setiap RS wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Enam sasaran keselamatan pasien dan salah satunya adalah pengurangan risiko pasien jatuh. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh, maka petugas RS perlu melakukan asesmen dan asesmen/penilaian ulang terhadap kategori risiko pasien jatuh dan bekerja sama dalam memberikan intervesi pencegahan pasien jatuh, sesuai prosedur. B. DEFINISI Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin). 2
Risiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori : 1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis. 2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan Selain itu faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh. Intrinsik Ekstrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien) (berhubungan dengan lingkungan) Dapat Riwayat jatuh sebelumnya Lantai diperkirakan Inkontinensia basah/silau, Gangguan kognitif/psikologis Gangguan keseimbangan/mobilitas Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yang buruk Gangguan moskuloskeletal ruang berantakan, pencahayaan kurang, longgar/lepas Alas kaki kabel tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak 3
Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi Tidak dapat diperkirakan Kejang Aritmia jantung Stroke atau sementara serangan (Transient iskemik Ischaemic Reaksi terhadap obatan individu obat- Attack-TIA) Pingsan Serangan jatuh (Drop Attack) Penyakit Kronis C. Tujuan Pencegahan Jatuh Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara : 1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko jatuh tinggi dengan menggunakan "Asessment Risiko Jatuh" 2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari) 3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko jatuh dengan menggunakan "Asessment Risiko Jatuh Harian" 4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif. 4
BAB II RUANG LINGKUP Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: 1. Status kesehatan pasien; 2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan; 3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang serta; 4. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Pengelolaan Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan : 1. INSTALASI RAWAT INAP 2. HCU 3. ICU Ruang Lingkup Resiko jatuh dapat terjadi pada usia: 1. Anak-anak dari usia 0-13 tahun 2. Dewasa dari rentang usia >14-65 tahun 3. Geriatri dari usia >65 tahun 4. Pasien Gangguan Jiwa Selain pasien rawat inap, pasien rawat jalan juga perlu dilakukan skrining resiko jatuh pada pasien dengan kondisi, diagnosis, situasi, dan/atau lokasi yang menyebabkan resiko jatuh. Jika hasil skrining pasien berisiko jatuh, maka harus dilakukan intervensi untuk mengurangi resiko jatuh pasien tersebut. Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh. 5
BAB III TATA LAKSANA A. Pasien Rawat Inap Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien rawat inap dengan resiko jatuh meliputi: 1. Petugas Penanggung jawab : a. Perawat penanggung jawab pelayanan (PPP) 2. Perangkat Kerja a. Status Rekam Medis Pasien b. Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning) c. Label penandaan pasien beresiko jatuh di bed d. Formulir pengkajian risiko pasien jatuh e. Formulir dokumentasi informasi perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh. 3. Tata Laksana a. Asesmen awal/skrining 1) Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil assesment kedalam form catatan perawat di status. 2) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining b. Asesmen ulang 1) Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap dua kali sesaat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien 2) Penilaian menggunakan asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen. 3) Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah diperlukan skor <25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut. 6
c. Perawat penanggung jawab pelayanan Perawat penganggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan "Prosedur Pencegahan Jatuh" berdasarkan pada : 1) Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi) 2) Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien 3) Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices) 4) Asesmen klinis harian d. "Prosedur Pencegahan Jatuh" pada pasien yang beresiko rendah, sedang atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. e. Intervensi pencegahan jatuh 1) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) : a) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien b) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik c) Ruangan rapi d) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum,kacamata) e) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien) f) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang) g) Optimalisasi penggunaan kacamatfa dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi) h) Pantau efek obat-obatan i) Anjuran ke kamar mandi secara rutin j) Sediakan dukungan emosional dan psikologis k) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga 2) Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini. 7
a) Pasangkan label penanda resiko jatuh dengan posisi dapat terlihat oleh petugas b) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien c) Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien bangun) dan secara periodik (saat malam hari) d) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis e) Nilai kebutuhan akan: Fisioterapi dan terapi okupasi Alarm tempat tidur Tempat tidur rendah (khusus) Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station) f. Strategi Rencana Keperawatan 1) Strategi umum untuk pasien risiko jatuh yaitu : a) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (saat pasien bangun) b) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur c) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk mendemostrasikan penggunaan lampu panggilan d) Jangan ragu untuk meminta bantuan e) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan f) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan g) Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi h) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur 2) Strategi untuk mengurangi/mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu : a) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien b) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya 8
c) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika d) Kurangi suara berisik e) Lakukan asesmen ulang f) Sediakan dukungan emosional dan psikologis 3) Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh yaitu : a) Lampu panggilan berada dalam jangkauan b) Posisi tempat tidur rendah c) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin d) Pencahayaan yang adekuat e) Ruangan rapi f) Sarana toilet dekat dengan pasien 4) Manajemen setelah kejadian jatuh a) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala) b) Nilai tanda vital c) Nilai adanya keterbatasan gerak d) Pantau pasien dengan ketat e) Catat dalam status pasien (rekam medis) f) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi lampiran insiden g) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien 5) Edukasi pasien/keluarga Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor resiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien a) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu b) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding 9
c) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat- obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/obat- obatan lain. 6) Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan keperawatan. a) Dokumen Asessmen Resiko pasien jatuh b) Dokumen pemberian informasi resiko pasien jatuh c) Dokumen catatan keperawatan B. Pasien Rawat Jalan Skrining resiko jatuh di rawat jalan meliputi: 1. Kondisi pasien misalnya pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol. 2. Diagnosis, misalnya pasien dengan diagnosis penyakit parkinson 3. Situasi misalnya pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring/ perawatan yang lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan resiko jatuh. Skrining dapat dilakukan oleh petugas registrasi atau security. Skrining dapat dilakukan dengan munggunakan pertanyaan skrining sederhana meliputi: a. Apakah Anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau berjalan? b. Apakah Anda khawatir akan jatuh? c. Apakah Anda pernah jatuh dalam setahun terakhir? Skrining pada setiap pasien yang masuk ke poli rawat jalan dapat dilakukan dengan menggunakan form Asessmen Jatuh Rawat Jalan Get Up dan Go, yaitu : a. Cara berjalan pasien, apakah tidak seimbang (sempoyongan/limbung), apakah pasien berjalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) 10
b. Apakah pasien tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penompang saat akan duduk. Klasifikasi kategori resiko jatuh pasien, yaitu : a. Tidak beresiko bila tidak ditemukan poin a dan b pada form Asessmen Jatuh Rawat Jalan Get Up dan Go b. Resiko rendah apabila ditemukan salah satu poin a atau b dari form Asessmen Jatuh Rawat Jalan Get Up dan Go c. Resiko tinggi apabila ditemukan poin a dan b pada form Asessmen Jatuh Rawat Jalan Get Up dan Go Tindakan yang dilakukan sesuai dengan kategori resiko jatuh pasien: a. Kategori tidak beresiko jatuh: tidak ada tindakan pada pasien. Pada pasien dengan berkategori resiko rendah, petugas memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang resiko jatuh pada pasien. Bila pasien datang sendiri (tidak ditemani keluarga) maka petugas meminta bantuan petugas lain untuk mendamping pasien. b. Kategori resiko tinggi: dilakukan pemasangan stiker resiko jatuh yang berwarna kuning pada pakaian pasien dengan lokasi yang mudah dilihat (bagian dada / jilbab) serta memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pencegahan resiko jatuh. Informasikan yang diberikan kepada pasien dan keluarga tentang tujuan pemasangan stiker dan edukasi keluarga (bila ada) untuk selalu mendampingi pasien. bila pasien datang sendiri (tidak ditemani keluarga) maka petugas meminta bantuan petugas lain untuk mendampingi pasien. informasikan kepada pasien dan keluarga, agar stiker kuning identitas resiko jatuh harus selalu digunakan selama di Rumah Sakit. 11
ALOGARITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT Pasien masuk rumah Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan factor risiko Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal Tindakan pencegahan umum (semua pasien) Orientasi kamar rawat inap kepada pasien Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik Ruangan rapi Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kaca mata, pispot) Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse Dua kali sehari Saat transfer ke unit lain Saat terdapat perubahan kondisi pasien Adanya kejadian jatuh Pencahayaan adekuat Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar Pantau efek obat-obatan Sediakan dukungan emosional dan psikologis Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh Tindakan pencegahan umum ditambah : Beri tulisan di depan kamar pasien 'Pencegahan jatuh' Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien dengan skor Morse ≥ 45 Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan Alas kaki anti licin Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam Nilai kebutuhan akan : o o o Fisioterapi dan terapi okupasi Alarm tempat tidur Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos keperawatan 12
BAB IV DOKUMENTASI Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada pasien beresiko jatuh terdiri dari : 1. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh 2. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale) 3. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan humpty dumpty. 4. Asesmen risiko jatuh pada pasien pskiatri Skala Edmonson 5. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan sydney scorcing. 6. Ceklis alat pengamanan. 7. SPO pengelolaan pada pasien resiko jatuh di rawat inap Rumah sakit 8. SPO Pencegahan resiko Jatuh pada pasien rawat inap 9. SPO Pencegahan resiko jatuh pada pasien rawat jalan 13
1. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh USIA Skor RIWAYAT JATUH Skor Kurang dari 60 tahun Antara 60-69 tahun Lebih dari 70 tahun 0 1 2 Tidak pernah Pernah jatuh < 1 tahun Pernah jatuh < 1 bulan Jatuh pada saat dirawat sekarang 0 1 2 3 MOBILITAS/MOTORIK Skor KOGNITIF Skor Mandiri Menggunakan alat bantu Koordinasi/keseimbangan buruk 0 1 2 Orientasi baik Kesulitan mengerti perintah Gangguan memori Bingung/Disorientasi 0 2 2 3 Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu DEFISIT SENSORIS Skor PENGOBATAN Skor Kacamata bukan biofokal Kacamata biofokal Gangguan pendengaran Kacamata multifocal Katarak/Glaukoma Hampir tidak melihat/buta 0 1 1 2 2 3 Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk yang tsb dibawah Antihipertensi/Hipoglikemik/ Antidepressan/Neurotropik Sedatif/Psikotropika/Narkotika/ Infus epidural/Spinal/Diuretik/ Laxativ 1 2 3 TOTAL SKOR: ____________ 14 AKTIFITAS Mandiri ADL dibantu sebagian ADL dibantu penuh POLA BAB/BAK Teratur Inkontinensia urine/faeses Nokturia Urgensi/Frequensi KOMORBIDITAS Diabetes/Cardiac/ISK Gangguan SSP/Stroke/ Parkinson Pascabedah 0-24 jam Skor 0 2 3 Skor 0 1 2 3 Skor 1 2 3
Resiko Rendah Skor 0 - 5 1. Pastikan 'bel' mudah dijangkau 2. Roda tempat tidur pada posisi terkunci 3. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah 4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan Resiko Sedang Skor 6-13 1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah 2. Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko pasien jatuh 4. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning) 6. Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien 15 Resiko Tinggi Skor ≥14 1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah dan sedang 3. Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam 5. Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan)
2. Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale) MORSE FALL SCALE Nama Pasien : ... No.Rekam ... Umur/Jenis Kelamin: ... Kelas/Kamar :... . Diagnosis : ... Tanggal/Jam :... Medis Keterangan : Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien Kategori: - Risiko Rendah - Risiko Sedang - Risiko Tinggi : 0 - 24 : 25 - 44 : ≥ 45 FAKTOR RISIKO SKALA SKOR Riwayat jatuh Tidak Ya 0 25 Diagnose Sekunder Tidak Ya 0 15 Menggunakan bantu alat-alat Menggunakan Heparin/ darah/Obat risiko jatuh Infus/ Pengencer Tidak ada/Bedtest/Dibantu perawat Kruk/tongkat Kursi/perabot Tidak Ya 0 15 30 0 20 Gaya berjalan Normal/Bedrest/ kursi roda Lemah Terganggu 0 10 20 Status mental Menyadari Kemampuan Lupa keterbatasan/pelupa akan 0 15 Skor Total Kategori :15 16 SKOR PASIEN :
PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE) Riwayat Jatuh : Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terkhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh berikan skor 0. Diagnosis Sekunder : Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15, jika tidak berikan skor 0 Alat Bantu : Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat/alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0 17
Terapi Intravena (terpasang infus) : Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20, jika tidak berikan skor 0. Gaya Berjalan : 1. Jika pasien mengalami gaya berjalan, mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang-total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang atau alat bantu berjalan dan langkah-langkahnya pendek maka berikan skor 20. 2. Jika pasien memiliki gaya perjalan yang lemah, pasien membungkuk, tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan dan langkah-langkahnya pendek maka berikan skor 10. 3. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0 Status Mental : Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasu terhadap kemampuan fisiknya berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya berikan skor 0. Tindakan yang dilakukan: 1. Resiko Tinggi: intervensi setiap shift dan dinilai ulang setiap 2 hari 2. Resiko Sedang: intervensi setiap pagi, dinilai ulang setiap 3 hari 3. Resiko Rendah: intervensi setiap pagi dan dinilai ulang setiap 3 hari 18
3. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan humpty dumpty. PENGKAJIAN RESIKO JATUH (Pada Anak) SCALE HUMPTY DUMPTY Nama Pasien : ... No.Rekam ... Umur/Jenis Kelamin: ... Kelas/Kamar :... Diagnosis : ... Tanggal/Jam :... .... Medis Fall risk Low humpty dumpty score : 7-11 Hight risk humpty dumpty score : >12 Usia Parameter Kriteria < 3 tahun 3 - 7 tahun 7 - 13 tahun ≥ 13 tahun Nilai 4 3 2 1 Skor Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 2 1 Diagnosa Diagnosa neurologi Perubahan oksigenasi (diagnose,respireat orik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb) Gangguan perilaku/psikiatri Diagnosa lainnya 4 3 2 1 Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa keterbatasan Orientasi akan baik 3 2 1 19 :
Faktor lingkungan Respon terhadap : 1. Pembedahan/se dasi/ anestesi 2. PenggunaanMe dikamentosa □ 2. PenggunaanMe dikamentosa □ JUMLAH terhadap diri sendiri Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam tempat tidur/perabo rumah Pasien di tempat tidur Area di luar rumah sakit diletakkan Dalam 24 jam Dalam 48 jam > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan /sedasi/anestesi Penggunaan multipel : sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazin, depresan, pencahar, Diuretic, narkotika Penggunaan salah satu obat di atas Penggunaan medikasi tidak ada medikasi anti lainnya / 20 4 3 2 1 3 2 1 3 2 1
4. Pengkajian Resiko Jatuh Pada Pasien Pskiatri (Skala Edmonson) Nama Pasien : ... No.Rekam Medis : ... Umur/Jenis Kelamin: ... Kelas/Kamar :... Diagnosis : ... Tanggal/Jam :... ... N o Item Penilaian Tgl Jam Scor IA 1 1 Usia Kurang dari 50 Tahun 50-70 Tahun Lebih dari 80 Tahun 8 10 26 2 Status Mental Kesadaran Baik Agiatsi Kadang Bingung Bingung 4 12 13 14 3 Eliminasi Mampu Mengontrol BAK/BAB Colostomy Eliminasi dengan bantuan Ikontinensia tetapi mampu untuk mobilisais
8 12 10 0 4 Nutrisi Mengkosumsi makanan/minuman dalam 24 jam Tidak ada kelaianan dengan nafsu makan
12 0
21 2
5 Diagnosis Bipolar/Skizoafektif Penggunaan obat-obatan : terlarang/ ketergantungan alkohol Gangguan depresi mayor Demensia atau Delerium 6 Pengobatan Tanpa obat-obatan Obat-obatan jantung Obat-obat psikotropika Mendapat tambahan obat pskiatri, anti nyeri dalam 24 jam 7 Ambulasi/Keseimbangan Mandiri Dengan alat bantu Vertigo Goyah/Membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan Goyah tapi lupa keterbatasan 8 Gangguan pola tidur Tidak ada gangguan tidur Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan pasien,keluarga atau petugas 9 Riwayat Jatuh Tidak ada riwayat Jatuh Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir Total Scor 10 8 10 12 10 10 8 12 7 8 10 8 15 8 12 8 12 22
Keterangan Tidak Beresiko Jatuh < 90 Beresiko Jatuh ≥ 90 Tanda tanga/paraf petugas Catatan : 1. Pengkajian awal resiko jatuh dilakukan saat pasien masuk Rumah Sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Asessmen) 2. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh pada kolom keterangan dengan kode a. Setelah pasien jatuh (post falls) dengan kode : PF b. Perubahan kondisi (change of condition) dengan kode : CC Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada waktu: 1. Saat pasien masuk RS 2. Saat kondisi pasien berubah atau ada suatu perubahan dalam terapi medik yang dapat menimbulkan resiko jatuh 3. Saat pasien dipindahkan ke unit lain 4. Setelah kejadian jatuh Tindakan yang dilakukan: 1. Resiko Tinggi: intervensi setiap shift dan dinilai ulang setiap 2 hari 2. Resiko Rendah: intervensi setiap pagi dan dinilai ulang setiap 3 hari 23
5. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan sydney scoring. ASESMENT AWAL DAN ULANG RESIKO JATUH GERIATRI (USIA > 65 TAHUN) SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Riwayat jatuh apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorga Ya / tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 6 Status mental Penglihata n Kebiasaan berkemih Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur) Mobilitas nisir, gangguan daya ingat) apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang) apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) apakah pasien memakai kacamata? apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula? apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) 0 1 2 3 0 Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 14 Salah satu jawaban ya = 1 ya = 2 jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. jika nilai total 4-6, maka skor = 7 1 24 Skor
menggunakan kursi roda imobilisasi 2 3 Total skor Keterangan skor: 0-5 = risiko rendah 6-16 = risiko sedang 17-30 = risiko tinggi Tindakan yang dilakukan: 1. Resiko Tinggi: intervensi setiap shift dan dinilai ulang setiap 2 hari 2. Resiko Sedang: intervensi setiap pagi, dinilai ulang setiap 3 hari 3. Resiko Rendah: intervensi setiap pagi dan dinilai ulang setiap 3 hari 25
Kursi Roda Rem Bantalan tangan Bantalan Kaki Pedal kaki RODA Anti-tip Kursi Roda Listrik Kecepatan Klakson Listrik Tempat Tidur Pegangan sisi tempat Tidur Roda Rem Mekanik Meja samping tempat tidur Tiang Infuse Tiang Roda Tumpuan Kaki (foot stole) Kaki kursi Bagian Atas kkursi Bell panggilan/ pencahayaan Ceklis Alat Pengaman Pengaman Kursi Roda Mudah dilepaskan saat transfer Mudah untuk di sesuaikan dan diposisikan Mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu Tidak bengkok dan melengkung Terpasang dengan baik Diatur pada kecepatan paling rendah Bekerja dengan baik Kabel tidak tersingkap Mudah dinaikan dan diturunkan, terkunci dengan aman saat dinaikan hanya dipergunakan untuk mobilitas Mudah berputar atau diarahkan, tidak melekat Mengamankan tempat tidur saat diooerasikan Pengaturan ketingian tempat tidurmudah dilakukan Roda terkunci dengan baik, letak nya disamping tempat tidur, menempel di dinding Mudah dinaikan dan diturunkan, stabil, tidak mudah goyang Mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat Proteksi karet anti-selip di kesemua kaki, stabil tidak goyang Permukaan tidak licin 26 (......) (......) (......) (......) (......) (......) (......) (......) (......) (......) (......) (......) (......) (......) (......) (......) (......) (......)
Operasional Akses Walker/ cane Keamanan Toilet berjalan Roda Rem Kursi beroda (Mobility Chair) Kursi Roda Rem Tumpuan kaki Posisi Nampan Lampu diluar kamar, alarm berbunyi di pos perawat, nomor kamar muncul di monitor intercom (......) Sinyal panel kamar mudah diraih saat di kamar mandi dalam jangkauan saat pasien ditempat tidur (......) Ujung karet pada alat berfungsi dengan baik, stabil (......) Mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat (......) Stabil saat pasien duduk diatasnya Mengamankan toilet saat dioperasikan (......) Tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh atau terjungkal (......) Mudah berputar atau diarahkan tidak melekat (......) Dioperasikan saat kursi dalam posisi diam (......) Pengaman kursi Dapat dilipat atau dilepas denngan mudah, diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkal (......) Kedepan atau merosot (......) Dalam posisi aman (......) Solok, 5 Januari 2022 Direktur (dr. Elvi Fitraneti,Sp.PD.Finasim) Nip. 19710514 200212 2 002 27