ATURAN DASAR ICD 10 TAHUN 2010 Pelatihan Koding Bagi Tenaga Koder di FKRTL Dalam Program JKN Manado, 20 - 23 Februari 2023 1
POKOK PEMBAHASAN Aturan Dasar ICD 10 Th 2010 Definisi, Tujuan, Penggunaan ICD Struktur ICD 10 Konvensi Tanda Baca Langkah Penentu Koding ICD 10 Koding Morbiditas Sesuai Aturan ICD 10 2
TUJUAN UMUM PELATIHAN TUJUAN UMUM PELATIHAN Setelah mengikuti mata pelatihan ini, peserta mampu melakukan kodifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya sesuai ICD 10 Tahun 2010. 3
TUJUAN UMUM PELATIHAN TUJUAN KHUSUS PELATIHAN 1. Menjelaskan aturan dasar ICD-10 Tahun 2010 2. Melakukan koding morbiditas sesuai aturan ICD-10 Tahun 2010 4
DEFINISI ICD 10 ▪ ICD merupakan singkatan dari International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. ▪ ICD memuat klasifikasi diagnostik penyakit dengan standar internasionalyang disusun berdasarkan sistem kategori dan dikelompokkan dalam satuan disepakati penyakit menurut kriteria yang telah pakar internasional. ▪ Merupakan sistem penggolongan penyakit dan secara ditetapkan menurut kesehatan masalah "INTERNATIONAL" kriteria tertentu lainnya yang 5
Apakah Klasifikasi Penyakit?? dikelompokan atau ❖ Penyakit yang kriterianya dibuat dalam grup yang sudah ditentukan ❖ Contoh kriteria: ❑ Etiologi ❑ Anatomi ❑ Umur ❑ patofisiologi ❑ Tanda dan gejala ❑ Prognosis 6
TUJUAN DAN PENGGUNAAN ICD 10 Tujuan klasifikasi ICD 10 Membuat catatan menjadi sistematik Membantu penganalisisan Menerjemahkan dan membandingkan peristiwa penyakit dan kematian yang telah dikumpulkan di berbagai tempat, negara pada saat yang berlainan Kegunaan ICD-10 yang menonjol adalah sebagai sarana penterjemah diagnosis penyakit dan masalah kesehatan dari bentuk kata menjadi kode atau sandi alfanumerik sehingga memudahkan untuk disimpan, dicari dan kemudian dianalisis ⇨ Analisis pembayaran kesehatan ▪ Dasar pengelompokan DRGs untuk pembayaran Indonesia sedang dikembangan program Case-mix Inadrg untuk pasien tidak mampu TMT 1 september 2008) INACBG's akhir th 2010 - awal 2011 perawatan (di
DASAR HUKUM PENGGUNAAN ICD DI INDONESIA Penggunaan ICD-9 berdasarkan SK Menkes RI No.3/Men.Kes/SK/I/80 tanggal 3 Januari 1980 tentang penggunaan Klasifikasi Penyakit Revisi ke-9 Penggunaan ICD-10 SK Dirjen Pelayanan Medik No.H.K.00.06.1.4.00744 tentang Penggunaan Klasifikasi Internasional Mengenai Penyakit Revisi ke-10 di Rumah sakit tanggal 19 Februari 1996. Mulai dipakai di rumah sakit bulan April 1996 dan paling lambat Januari 1997 Standar Akreditasi Bidang Rekam Medis S.5.P5. mengenai penggunan buku ICD 10 PMK No.26 Tahun 2021 tentang Pedoman INACBG dalam pelaksanaan JKN 8
STRUKTUR ISI BUKU ICD-10 3 VOLUME ICD 10 Volume 1 TABULAR LIST Volume 2 Aturan manual Volume 3 Alphabetical Index RULES & GUIDELINES 9
VOLUME I ICD 10 : Volume 1 -------- Introduction • WHO Collaborating centers for Classification Diseases • Report of the international conference for the Tenth Revision of The International Classification of Diseases List of Three Character Catagories • Tabular list (22 Chapter) • Morphology of Neoplasma • Special tabulation lists for Mortality and Morbidity • Definition • Regulations Regarding Nomenclature
Klasifikasi Chapter dalam Volume 1 KLASIFKASI CHAPTER DALAM VOLUME I VOLUME 1 22 Chapter Chapter I-XVII mencakup penyakit dan kondisi kesakitan lainnya - Chapter XVIII mencakup symptoms, signs, abnormal clinical dan - hasil pemeriksaan laboratorium Chapter XIX mencakup perlukaan, keracunan dan keadaan lainnya - - Chapter XX mencakup sebab luar dari morbiditas dan mortalitas - Chapter XXI mencakup faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan - dan kontak dengan pelayanan Kesehatan - Chapter XXII mencakup Special Purposes yang merupakan akibat dari sebab luar perlukaan
CHAPTER ISI BUKU ICD-10 BLOKCS BLOKCS THREE- THREE- CHARACTER CHARACTER CATEGORIES CATEGORIES FOUR- CHARACTER FOUR- CHARACTER CATEGORIES CATEGORIES FIFTH- OR FIFTH- OR SUBSEQUENT SUBSEQUENT CHARACTER LEVEL CHARACTER LEVEL
Buku ICD-10 Volume 1 (Cont-1) Three-character categories chapter Chapter I Certain infectious and parasitic diseases (A00-B99) block Intestinal infectious diseases (A00-A09) 3rd-character A00 Cholera A01 Thypoid and parahyphoid fever A02 Other salmonella infections A03 Shigellosis
Buku ICD-10 Volume 1 (Cont-2) Four-character subcategories (Hal.105-1176) Chapter II Neoplasms (C00-D48) Malignant Neoplasms (C00-C97) Malignant neoplasms of lip, oral cavity and pharynx (C00-C14) C00 4th character C00.0 C00.1 C00.2 Malignant neoplasm of lip External upper lip External lower lip External lip, unspecified 14
ICD 10 Disease Classification FIFTH CHARACTER FIFTH CHARACTER Chapter XIII : anatomical site ( Penyakit Sistem Otot & Tulang & Jaringan Lunak ) Chapter XIX : untuk indikasi patah tulang terbuka dan tertutup, cedera intrakranial, intratoraks dan intraabdomen dengan atau tanpa luka terbuka. Chapter XX : untuk mengetahui jenis aktivitas yang dilaksanakan pada suatu waktu dari kejadian 15
BUKU ICD-10, VOLUME 2 Volume 2 merupakan aturan manual atau pedoman tentang cara menggunakan volume 1 dan 3 ISI BUKU ICD-10, VOLUME 2 01 Pendahuluan 02 Uraian Klasifikasi Statistik Internasional mengenai Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait 03 Cara menggunakan ICD 04 Aturan dan Pedoman Pengkodean Kematian dan Morbiditas 05 Presentasi statistik 06 Sejarah perkembangan ICD
Buku ICD-10, Volume 3 • Volume 3 disebut Alphabetical Index (Indeks abjad) yang berfungsi sebagai Kamus'-nya volume 1 VOLUME 3 TERDIRI DARI 3 SEKSI ⮚ Seksi 1 merupakan Indeks Alphabet dari penyakit dan perlukaan yang alami ⮚ Seksi 2 merupakan sebab luar dari perlukaan dan memuat istilah dari bab XX Volume I. ⮚ Seksi 3 merupakan tabel obat-obatan dan zat kimia, sebagai sambungan dari bab XIX dan XX serta menjelaskan indikasi kejadiannya. 17
STRUKTUR INTI KODE ICD-10 Struktur inti kode berkarakter 3 digits A01 karakter pertama A - Z diikuti oleh 2 (dua) digits 18
STRUKTUR INTI KODE ICD-10 (Lanj 1) Struktur dari 4 (empat) karakter sub-katagori adalah: A16.0 Karakter pertama A - Z diikuti 2 digits kemudian tanda baca titik(.) digit terakhir ke-4 Contoh: A16.9 TB pernapasan tak dirinci, tanpa kejelasan konfirmasi pemeriksaan bakteriologis ataupun histologisnya. 19
STRUKTUR INTI KODE ICD-10 (Lanj. 3) KARAKTER I ......... BAB I - XXI 🡪 Rev II (XXII) A - Z BLOK H60 - H62 (Diseases of external ear) H65 - H75 H80 - H83 H90 - H95 3 KARAKTER H60 H61 dst H69 (Otitis externa) 4 KARAKTER H60.0 (Abscess of external ear) H60.1 dst H60.9 5 KARAKTER S02.10 S06.21 dst T14.21 (Fracture of base of skull closed) 5. KARAKTER M00.01 M02.22 dst M99.99 (Staphylococcal arthritis and polyarthritis , Shoulder region) 20
DAFTAR TABULASI TINGKAT BAB Sebagian besar Bab berkaitan dengan sistem-sistem tubuh Contoh: Sistem kardiovaskuler (I00-I99), Sistem respiratori (J00-J99) Sistem digestif (K00-K93) Sistem genitourinary (N00-N99) 21
DAFTAR TABULASI TINGKAT BAB (Lanjutan-1) ● Bab-Bab yang terkait penyakit khusus: Contoh: Penyakit infeksi & Parasitik (A,B) (A00-B99) Neoplasma (C,D) (C00-D48) Anomali konginetal (Q00-Q99) 22
DAFTAR TABULASI TINGKAT BAB (Lanjutan-2) ❑ Bab XV (O) khusus untuk gangguan pada Pregnancy (Kehamilan) Childbirth (Persalinan-Kelahiran) Puerperium (Masa nifas) ❑ Bab XVI (P) khusus untuk Certain conditions originating in the perinatal period 23
BAB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 A - B C D E F G H H I J K L M N O P Q R S - T V - Y Z U BLOCK A00 - B99 C00 - C48 D50 - D89 E00 - E96 F00 - F99 G00 - G99 H00 - H59 H60 - H95 I00 - I99 J00 - J99 K00 - K96 L00 - L99 M00 - M99 N00 - N99 O00 - O99 P00 - P96 Q00 - Q99 R00 - R99 S00 - T98 V01 - Y98 Z00 - Z99 U00 - U99 CHAPTER ICD-10 A00 - U KATEGORI Penyakit Infeksi & Parasitik Tertentu Neoplasma Penyakit Darah & Organ Pembuat Darah Peynyakit Endokrin, Nutrisi & Metabolik Gangguan Mental & Perilaku Penyakit Sistem Saraf Penyakit Mata & Adneksa Penyakit Telinga & Pros. Mastoideus Penyakit Sistem Sirkulasi Darah Penyakit Sistem Napas Penyakit Sistem Cerna Penyakit Kulit & Jaringan Subkutan Penyakit Sistem Muskuloskeletal Penyakit system Kemih Kehamilan, Persalinan & Masa Nifas Kondisi - Kondisi Tertentu Kelainan Bawaan Gejala, Tanda (penemuan lab) Cedera & Keracunan Penyebab Luar Faktor yg mempengaruhi Kesehatan dan kontak dengan pelayanan Kesehatan Kode - Kode untuk tujuan tertentu 24
CONVENSI INTERNATIONAL STATISTICAL CLASSIFICATION OF DISEASES AND HEALTH RELATED PROBLEM ICD-10
CONVENTIONS PARENTHESES ( ) Menutup kata-kata tambahan Menutup term exclusion - Menutup kategori 3th karakter - Menutup kode dagger & asterisk E.g. • I10 - Hypertension (arterial) (benign) (essential) (malignant) (primary) (systemic) H01.0 Blepharitis Excludes : Blepharoconjunctivitis (H10.5) Diseases of the Eye and Adnexa (H00-H59)
SQUARE BRACKETS = [ ] Menutup synonym, kata-kata alternatif atau ungkapan penjelasan Untuk merujuk ke catatan sebelumnya E.g. • A30 Leprosy [Hansen's Disease] • C00.8 Overlapping Lesion of Lip K27 [See note 5 on p. 182] Peptic Ulcer, site unspecified [See page 566 for subdivisions]
COLON = : • Kata-kata yg diikuti oleh 'colon'adalah term yg lengkap Coder harus melengkapi term dengan satu 'modifiers' E.g. K36 Other Appendicitis Appendicitis : - Chronic - Recurrent tidak
BRACE = } • Kata-kata sesudah 'brace' lengkap • Setiap term sebelum 'brace' harus di kualifikasi oleh satu / lebih terms yang mengikuti. E.g. O71.6 Obstetric Damage to Pelvic Joints and Ligaments
POINT DASH = .- Kode subcategory diganti dengan (-) Menunjukan 'fourth character' eksis (ada). E.g. G03 Meningitis due to other and unspecified causes Excludes : Meningoencephalitis (G04._)
SEE" and "SEE ALSO (petunjuk yang harus diikuti untuk mencegah kesalahan) E.g. Inflammation bone • Paralysis (see Osteomyelitis) shaking (see also Parkinsonism) G20 Enlargement, enlarged - (see also Hypertrophy)
AND in Titles • Kata and, bisa berarti "dan/ atau" E.g. A18.0 Tuberculosis of Bones and Joints "AND" pada judul suatu kode Dalam judul makna kata "and" (dan) mewakili "and/or" (dan/atau) S49.9 Unspecified of injury of shoulder and upper arm berarti: - - - Unspecified injury of shoulder or Unspecified injury of upper arm or Unspecified injury of shoulder and upper arm
NOT OTHERWISE SPECIFIED (NOS) Sama artinya dengan Unspecified atau Unqualified Hanya digunakan apabila tidak adanya informasi untuk bisa digunakan sebagai penentu kode yang spesifik. Contoh: K14.9 Disease of tongue unspecified Glossopathy NOS 60
NOT ELSEWHERE CLASSIFIED (NEC) Digunakan sebagai warning (peringatan) bahwa ada tipe khusus satu kondisi yang terkode dan muncul di bagian / bab lain dari sistem klasifikasi ini. Apabila informasi spesifik bisa ditemukan, maka akan bisa dipilihkan kode yang baik/tepat. ● Contoh: K73 Chronic hepatitis, NEC. 61
ISTILAH INCLUSION (TERMASUK/SINONIM) Umumnya ada pada Kategori 4-karakter, bisa juga ada di bawah Blok atau Bab. Contoh-contoh kondisi berbeda-beda atau sinonim dari kondisi yang terkode pada kategori terkait. Bukan suatu subklasifikasi ● Panduan isi kategori, tidak exhaustive (mendalam, lengkap) 63
ISTILAH EXCLUSION (TIDAK TERMASUK) Terdiri dari daftar kondisi yang harus dikode di tempat lain, dan tidak dikode dengan nomor kode kategori ini, namun dikode dengan kode yang benar yakni kode yang tersedia di dalam kurung ( ) mengikuti istilah gangguan (penyakit) yang tertera di depan kurung tersebut. 64
Contoh: A18.2 Tuberculosis peripheral lymph- adenopathy Tuberculous adenitis Excludes: tuberculosis of lymph nodes: intrathoracic (A15.4, A16.3) • mesentric and retro- peritoneal
(A18.3) tuberculosis tracheobronchial adenopathy (A15.4, A16.3) 65
PENGGUNAAN KODE DAGGER DAN ASTERISK 66
Sistem 'dagger' dan 'asterisk' (2) utama Sistem ini memakai bertanda dagger (†) untuk diagnosis penyakit umum yang merupkan penyakit dasar, dan kode tambahan bertanda asterisk (*) untuk akibatnya pada organ atau tempat tertentu yang merupakan masalah tersendiri (penyakit tambahan kode 68
Sistem 'dagger' dan 'asterisk' (4) Dagger harus selalu dipakai (bisa berdiri sendiri), • Asterisk dipakai kalau nama alternatif juga diperlukan. Untuk pengkodean, asterisk tidak boleh dipakai sendirian. 70
Sistem 'dagger' dan 'asterisk' (6) asterisk yang Sistem ini memiliki dinyatakan di awal bab. Rubrik-rubrik yang bertanda dagger bisa memiliki satu di antara tiga bentuk berikut: 83 kategori I. Kalau dagger dan asterisk terdapat pada judul rubrik, maka semua nama pada rubrik tersebut memiliki klasifikasi kembar dan kode tambahan yang sama, misalnya: A17.0† Tuberculous meningitis (G01 *) Tuberculosis of meninges (cerebral)(spinal) Tuberculous leptomeningitis 72
Sistem 'dagger' dan 'asterisk' (7) II. Kalau dagger terdapat pada judul rubrik tapi asterisk tidak ada, maka semua nama pada rubrik tersebut memiliki klasifikasi kembar tapi kode tambahannya tambahan ini berbeda. Kode dituliskan untuk setiap nama, misalnya: A18.1† Tuberculosis of genitourinary system Tuberculosis of: • bladder (N33.0 *) • cervix (N74.0 *) • kidney (N29.1 *) • male genital organs (N51.- *) • ureter (N29.1 *) • Tuberculous female pelvic inflammatory disease 73 (N74.1 *)
Sistem 'dagger' dan 'asterisk' (8) III. Kalau dagger dan asterisk tidak ada pada judul, maka rubrik umumnya tidak memiliki kode tambahan, walaupun bisa terdapat nama inklusi ini nama tersebut akan bertanda dagger dengan kode tambahan, misalnya: tertentu. Pada tempat A54.8Other gonococcal infection Gonococcal ........ • peritonitis † (K67.1 *) • pneumonia † (J17.0 *) • septicaemia • skin lesions 74
PENGKODEAN KEMBAR PILIHAN LAINNYA Terdapat situasi selain di dalam sistem dagger dan asterisk yang memungkinkan dua kode ICD dipakai untuk menguraikan kondisi seseorang dengan jelas. Catatan pada daftar tabulasi, "Use additional code, if desired ..." menunjukkan situasi ini. Kode- kode tambahan ini hanya digunakan pada tabulasi-tabulasi khusus: i. Untuk infeksi lokal yang terdapat pada bab-bab 'body systems', kode dari bab I bisa ditambahkan untuk identifikasi penyebab infeksi, kalau informasi tidak muncul pada judul rubrik. Blok kategori B95-B97 disediakan untuk ini pada bab I. Contoh : Pyothorax akibat infeksi staphylococcus kode ICD-10 : J86.9 B95.8 ini ii. Untuk neoplasma yang memiliki aktifitas fungsional, kode dari bab II bisa ditambah dengan kode yang sesuai dari bab IV untuk menunjukkan aktifitas fungsionalnya. iii. Untuk neoplasma, kode morfologi hal. 1181-1204 Vol. 1, walaupun bukan bagian ICD utama, bisa ditambahkan untuk identifikasi jenis morfologis tumor tersebut.
PENGKODEAN KEMBAR PILIHAN LAINNYA iv. Untuk kondisi yang bisa diklasifikasikan pada F00-F09 (kelainan jiwa organik) pada bab V, satu kode dari bab lain bisa ditambahkan untuk menunjukkan penyebab, misalnya penyakit yang mendasari, cedera,atau gangguan lain terhadap otak. iv. Kalau kondisi disebabkan oleh zat yang bersifat toksik, sebuah identifikasi zat kode dari bab XX bisa ditambahkan untuk tersebut. iv. Dua kode bisa digunakan untuk menguraikan cedera, keracunan atau efek lain, kode dari bab XIX yang menjelaskan bentuk cedera, dan kode dari bab XX yang menjelaskan penyebabnya. Pemilihan kode utama dan kode tambahan tergantung pada tujuan pengumpulan data
PENGENALAN DAN PENGGUNAAN "LEAD TERMS & MODIFIER"
STRUKTUR ICD VOL III 'lead terms' Merupakan kondisi utama /diagnosa utama / kondisi pathologis / nama penyakit / nama penemu penyakit : Indeks vol III berisi Diletakkan pada bagian paling kiri, • Untuk penyakit dan cedera ini biasanya berupa sebuah kata benda untuk kondisi patologis. Namun, beberapa kondisi yang berupa kata sifat atau eponim (nama orang) bisa juga terdapat disini. ('modifier' atau'qualifier') Menunjukkan letak anatomi / menggambarkan suatu keadaan Pada Section I, modifier yang berindentasi (dimajukan ke kanan) - ini biasanya berupa jenis, - tempat, atau kondisi yang mempengaruhi kode pada Section II menunjukkan - berbagai jenis kecelakaan atau kejadian, - kendaraan yang terlibat, dsb. Modifier yang tidak mempengaruhi kode berada di 47
Langkah-langkah untuk melakukan kodifikasi 1. Tentukan jenis pernyataan (Diagnosa) yang akan dikode dan rujuk ke Section yang sesuai pada Indeks Alfabet 2. Tentukan lokasi 'lead term,'. Untuk penyakit dan cedera 3. Baca dan pedomani semua catatan yang terdapat di bawah 'lead term' 4. Baca semua term yang dikurung oleh 5. parentheses setelah 'lead term' Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang 'see' dan 'see also' di dalam Indeks 6. Rujuk daftar tabulasi (Volume I) untuk memastikan nomor kode yang dipilih 7. Pedomani setiap term inklusi dan eksklusi di bawah kode yang dipilih, atau di bawah judul bab, blok, atau kategori. 8. Tentukan kode
E.g. Penentuan 'lead term,' Acute Ulcer of the Stomach with Lead term modifier' Haemorrhage and Perforation Ulcer, ulcerated, ulcerating - stomach (eroded)(peptic)(round) - - acute - - - with - - - - hemorrhage - - - - - and perforation 🡪 K25.2 49
Volume 1 dan 3 harus digunakan bersama- sama untuk menemukan kode yang benar dari setiap kasus Kategori penyakit khusus memperoleh prioritas diatas kategori sistem tubuh. Contoh: Ca. Paru-Paru akan dikllasifikasikan dalam bab II Neoplasma bukan dalam Bab X Penyakit Sistem pernafasan
LANJUT ATURAN KODING MORBIDITAS...
DEFINISI MORBIDITAS ◉ Morbid berasal dari bahasa Latin yang berarti kondisi sakit atau menjadi sakit. ◉ Morbiditas adalah sebutan bagi 1. kualitas penyakit atau yang sedang terserang sakit. 2. Kondisi yang menyebabkan sakit. 3. Ratio jumlah yang sakit dalam total populasi di komunitasnya KEGUNAAN DATA MORBIDITAS ◉ Memanaje pelayanan pasien ◉ Merencanakan pelayanan kesehatan ◉ Alokasi ketepatan sumber daya ◉ Identifikasi kausa penyakit ◉ Evaluasi terapi ◉ Mengkaji proyek baru atau program kesehatan masyarakat
DEFINISI WHO TENTANG MAIN DIAGNOSIS ◉ ... the diagnosis established at the end of the episode of care to be the condition primarily responsible for the patient recieving treatment or being investigated ... that been mainly responsible for the episode of health care... yang Diagnosis episode ditegakkan pasien perawatan mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut (PMK 26 Tahun 2021) condition that is determined to have utama merupakan dokter oleh diagnosis akhir pada yang menyebabkan 53
yang ikut bersama (co- Diagnosis exists) dengan main diagnosis saat waktu admisi, atau yang muncul dalam episode asuhan pasien terkait Komplikasi(complications) dan Komorbiditas (comorbidities) 54
KOMORBIDITAS (COMORBIDITY) ITU APA? Suatu penyakit yang datang bersama dengan main diagnosis dan, memerlukan pengobatan dan asuhan tambahan, bersama terapi yang diberikan kapada kondisi utama yang menyebabkan pasien masuk rawat. 55
KOMPLIKASI (COMPLICATION) ITU APA? Suatu penyakit yang muncul saat dalam episode asuhan, suatu kondisi akibat dari yang telah ada (pre-existing) sebagai hasil yang timbul asuhan yang diterima pasien terkait. 56
PEDOMAN PENCATATAN UNTUK ANALISIS DATA KONDISI-TUNGGAL 1. Secara umum Pelayan kesehatan yang bertanggung jawab atas pengobatan pasien harus memilih kondisi utama untuk dicatat, di samping kondisi lain, untuk setiap episode asuhan kesehatan. Informasi ini harus diatur secara sistematis menurut cara- cara pencatatan standard. Catatan yang diselesaikan sebagaimana mestinya penting untuk pengelolaan pasien secara baik dan merupakan sumber berharga untuk data epidemiologis dan statistik lainnya mengenai morbiditas dan masalah asuhan kesehatan lainnya.
2. Kespesifikan dan detail ◉ Setiap pernyataan diagnosa harus seinformatif mungkin untuk bisa mengklasifisikan kondisi pada kategori ICD yang paling spesifik. Contoh-contoh pernyataan diagnostik seperti : 1. Karsinoma sel transisional pada trigonum bladder C67.0 (M8120/3) 2. Appendisitis akut dengan perforasi 3. Katarak diabetes, tergantung insulin 4. Perikarditis meningokokus 5. Perawatan antenatal untuk hipertensi akibat kehamilan 6. Diplopia akibat reaksi alergi terhadap antihistamin yang dimakan sesuai resep 7. Osteoartritis panggul akibat fraktur lama panggul 8. Fraktur leher femur setelah tejatuh di rumah 9. Luka tingkat tiga di telapak tangan
3. Diagnosis atau gejala yang tidak pasti ◉ Jika tidak ada diagnosis pasti di akhir suatu episode asuhan kesehatan, maka harus dicatat informasi yang memberikan kespesifikan dan pemahaman maksimum mengenai kondisi yang menyebabkan perlunya perawatan dan pemeriksaan tersebut. ◉ Hal ini harus dilakukan dengan menuliskan gejala, penemuan abnormal atau masalah, ketimbang membuat diagnosis sebagai "mungkin", "dipertanyakan" atau "diduga", ketika diagnosis ini telah dipikirkan tapi tidak ditegakkan.
4. KONTAK DENGAN PELAYANAN KESEHATAN UNTUK ALASAN SELAIN SAKIT a. Kontak dengan pelayanan kesehatan tidak terbatas pada pengobatan atau pemeriksaan penyakit atau cedera saat itu saja. Episode bisa juga terjadi kalau seseorang yang mungkin tidak sakit memerlukan atau mendapatkan perawatan atau layanan terbatas; disini detil hal-hal yang relevan harus dicatat seolah- olah 'kondisi utama'. Contoh-contohnya antara lain adalah: ◉ monitoring kondisi yang diobati sebelumnya ◉ immunisasi ◉ pengelolaan kontrasepsi, perawatan antenatal atau postpartum ◉ pengawasan orang beresiko karena riwayat pribadi atau keluarga ◉ pemeriksaan orang sehat, misalnya untuk asuransi atau pekerjaan ◉ mencari nasehat yang berhubungan dengan kesehatan ◉ permintaan nasehat oleh orang-orang dengan masalah sosial ◉ konsultasi mewakili orang ketiga
b. Bab XXI (Faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan) berisi kategori yang luas (Z00-Z99) untuk mengklasifikasi hal-hal di atas; rujukan kepada Bab ini dapat menunjukkan detil yang diperlukan untuk memungkinkan klasifikasi mencapai kategori yang paling relevan.
5. KONDISI GANDA ◉ Kalau suatu episode asuhan kesehatan mencakup sejumlah kondisi yang berhubungan (misalnya cedera ganda, sekuel ganda penyakit atau cedera sebelumnya, atau kondisi ganda yang terjadi pada penyakit human immunodeficiencyvirus [HIV]), salah satu yang jelas lebih berat dan lebih menuntut sumber-daya dibandingkan dengan yang lain dicatat sebagai 'KONDISI UTAMA', dan yang lainnya sebagai 'KONDISI LAIN'. ◉ Kalau tidak ada satu kondisi yang menonjol, maka istilah seperti 'fraktur ganda', 'cedera ganda kepala', atau 'penyakit HIV yang menyebabkan infeksi ganda' bisa dicatat sebagai KONDISI UTAMA, diikuti oleh sebuah daftar kondisi-kondisi. Kalau terdapat beberapa kondisi seperti itu tanpa ada yang menonjol, maka istilah seperti 'cedera ganda' atau cedera hantaman ganda' harus dicatat tersendiri.
6. KONDISI AKIBAT PENYEBAB EKSTERNAL ◉ Kalau terdapat akibat penyebab eksternal seperti cedera, keracunan atau akibat lainnya, penting sekali dijelaskan secara lengkap bentuk kondisi itu dan kenapa kondisi itu terjadi. ◉ Misalnya : ▪ Fraktur leher femur disebabkan oleh jatuh akibat tergelincir di jalan bergelombang ▪ Kontusio serebri karena pasien kehilangan kontrol atas mobilnya, yang kemudian menabrak pohon di jln raya. ▪ Keracunan tak sengaja, pasien meminum disinfektan dirumahnya karena mengiranya sebagai soft drink pada saat sedang bermain ▪ Hipotermia berat, pasien terjatuh di kebunnya pada suhu dingin'.
7. PENGOBATAN SEKUEL ◉ Kalau suatu episode asuhan adalah untuk pengobatan atau pemeriksaan kondisi sisa (sekuel) suatu penyakit yang sudah tidak diderita lagi, maka SEKUEL HARUS dicatat sepenuhnya dan asal-usulnya dinyatakan, bersamaan dengan petunjuk jelas bahwa penyakit semula tidak lagi terdapat. Misalnya: Septum hidung bengkok e.c fraktur hidung di masa kanak-kanak Kontraktur tendon Achilles, efek jangka panjang dari cedera tendon Infertilitas akibat penutupan tuba karena tuberkulosis masa lalu'. ◉ Kalau terdapat sekuel ganda dan pengobatan atau pemeriksaan TIDAK LEBIH diarahkan kecelakaan pada salah satu di antaranya, maka pernyataan seperti kardiovaskuler' atau 'sekuel fraktur ganda' bisa DITERIMA. 'sekuel'
1. PEDOMAN UNTUK PEMBERIAN KODE "KONDISI UTAMA" DAN "KONDISI LAIN" Prinsip umum (General Principal) ◉ 'Kondisi utama' dan 'kondisi lain' yang relevan untuk satu episode asuhan kesehatan dicatat oleh praktisi asuhan kesehatan. Oleh karena itu pengkodean biasanya LANGSUNG UTAMA YANG DITULISKAN harus diterima untuk KE SASARAN KARENA KONDISI pengkodean dan pemrosesan, kecuali kalau jelas bahwa pedoman di atas tidak diikuti. Dimana perlu jika sebuah catatan medis dengan kondisi utama yang tidak konsisten, atau dicatat dengan tidak benar, harus dikembalikan untuk klarifikasi. Kalau klarifikasi tidak berhasil, Rules MB1 sampai MB5 dapat membantu pengkode mengatasi beberapa penyebab pencatatan salah yang paling sering terjadi. Pedoman berikut digunakan kalau pengkode tidak pasti mengenai kode mana yang harus digunakan, ◉ 'Kondisi lain' yang berhubungan dengan episode perawatan harus telah tercatat sebagai tambahan pada 'kondisi utama'. Hal ini juga berlaku untuk analisis sebab-tunggal, karena informasi di dalamnya dapat membantu pemilihan kode ICD yang benar untuk kondisi utama.
2. Kode Tambahan Pilihan Pada pedoman di bawah, 'kode yang diinginkan' untuk kondisi utama kadang- kadang diberikan bersama . kode untuk memberikan informasi lebih lanjut. 'Kode yang diinginkan' adalah kondisi utama untuk analisis sebab-tunggal, tambahan bisa dan sebuah kode diberikan sebab- untuk ganda. 'tambahan pilihan' analisis
a. Pengkodean kondisi tempat sistem dagger dan asterisk bisa digunakan ◉ Kalau sesuai, kode-kode dagger dan asterisk harus digunakan untuk kondisi utama, karena mereka merupakan dua jalur berbeda pada suatu kondisi tunggal. ◉ Contoh 1: ✔ Kondisi utama ✔ Kondisi lain ✔ Kode virus (J17.1 *) :Pneumonia measles :-- :measles yang diperberat oleh pneumonia (B05.2†) dan pneumonia pada penyakit yang diklasifikasikan di bagian lain
b. Pengkodean dugaan kondisi, gejala, dan penemuan abnormal; dan situasi tanpa penyakit ◉ Kalau periode asuhan kesehatan adalah RAWAT-INAP, pengkode harus hati-hati dalam mengklasifikasikan kondisi utama pada Bab XVIII dan XXI. Kalau diagnosis yang lebih spesifik belum berdiri sampai akhir rawat- inap, atau kalau memang tidak ada penyakit atau cedera saat ini yang bisa diberi kode, maka kode dari Bab-bab tersebut dibolehkan (lihat juga aturan "C" dan "E"). Kategori-kategori ini dapat dipergunakan secara normal untuk episode kontak dengan layanan kesehatan lainnya. ◉ Kalau, setelah episode asuhan kesehatan, kondisi utama masih tercatat sebagai 'diduga', dan tidak ada informasi atau penjelasan lebih lanjut, maka 'dipertanyakan', dsb., diagnosis yang dicurigai itu harus dikode seolah- olah diagnosis yang sesungguhnya. ◉ Kategori Z03.- (observasi dan evaluasi medis untuk penyakit dan kondisi yang diagnosis dugaan yang dapat dibatalkan setelah dicurigai) digunakan untuk pemeriksaan. ◉ Contoh ✔ Kondisi utama : Pemeriksaan dugaan neoplasm ganas serviks - ternyata bukan ✔ Kondisi lain : -- ✔ Kode : Observasi dugaan neoplasma ganas (Z03.1) sebagai 'KU'.
c. Pengkodean kondisi ganda ◉ Kalau kondisi ganda dicatat di dalam kategori berjudul "Multiple ... ", dan tidak satu pun kondisi yang menonjol, kode untuk kategori "Multiple ... ", harus kode utama, dan kode dipakai tambahan bisa diberikan untuk setiap kondisi. sebagai ◉ Pengkodean seperti ini digunakan terutama pada kondisi yang berhubungan dengan penyakit HIV, cedera dan sekuel.
d. Pengkodean kategori kombinasi ◉ ICD menyediakan kategori tertentu tempat dua kondisi, atau sebuah kondisi dan sebuah proses sekunder yang berhubungan, diwakili oleh satu kode. Kategori kombinasi itu hendaknya digunakan sebagai kondisi utama tempat informasi yang sesuai dapat dicatat. Indeks alfabetis (Vol. 3) menunjukkan tempat kombinasi seperti ini disediakan, yaitu di bawah indentasi "with" yang berada tepat setelah istilah utama. Dua kondisi atau lebih yang dicatat pada kondisi utama bisa dihubungkan kalau satu kondisi dianggap sebagai pengubah sifat kondisi yang lain ◉ Contoh ✔ Kondisi utama : ✔ Kondisi lain : ✔ Kode Gagal ginjal Penyakit ginjal hipertensi : Penyakit ginjal hipertensi dengan gagal ginjal (I12.0) sebagai 'KU'.
e. Pengkodean Penyebab Luar Morbiditas ◉ Untuk sebab eksternal, baik bentuk KONDISI mau pun KEJADIAN di sekitar sebab eksternal harus dikode. Kode 'KU' bisa menjelaskan yang diinginkan haruslah yang bentuk kondisi. Ini biasanya, tapi tidak selalu, diklasifikasikan pada Bab XIX. Kode dari Bab XX yang eksternal dipakai sebagai menunjukkan penyebab kode tambahan pilihan cedera dan kondisi lain akibat ◉ Contoh ✔ Kondisi utama : Fraktur leher femur karena jatuh akibat tersandung di jalan tak rata ✔ Kondisi lain ✔ Kode : Kontusio siku dan lengan atas : Fraktur leher femur (S72.00) sebagai 'KU'. Kode penyebab eksternal untuk jatuh pada ketinggian yang sama akibat tergelincir, tersandung atau jatuh di jalan (W01.4 [9]) dapat digunakan sebagai kode tambahan pilihan.
f. Pengkodean sekuel kondisi tertentu ◉ ICD menyediakan sejumlah kategori yang berjudul "sequelae of ..." (B90-B94, E64.-, E68, G09, I69.-, O97, T90-T98, Y85-Y89) yang digunakan untuk menunjukkan kondisi yang tidak didapatkan lagi, sebagai penyebab masalah yang saat ini sedang diperiksa atau diobati. Namun, kode yang diutamakan sebagai 'KU' adalah kode yang sesuai dengan bentuk sekuel itu. Kode "sequelae of......" dapat ditambahkan sebagai kode tambahan. ◉ Kalau terdapat sejumlah sekuel spesifik namun tidak ada yang lebih menonjol dalam hal kegawatan dan penggunaan sumber, boleh digunakan "Sequelae of ..." sebagai 'KU', yang kemudian dikode pada kategori yang sesuai. Perhatikan bahwa kondisi penyebab bisa dinyatakan dengan istilah 'old' (lama), 'no longer present' (tidak terdapat lagi), dan sebagainya,. begitu pula kondisi yang diakibatkannya bisa dinyatakan sebagai 'late effect of .....' (efek lanjut .....), atau 'sequela of .....'. Tidak diperlukan interval waktu minimal. ◉ Contoh ⮚ Kondisi utama : Efek lanjut poliomielitis ⮚ Kondisi lain ✔ Kode : : Sequelae of poliomyelitis (B91) sebagai 'kondisi utama' karena informasi lain tidak tersedia.
g. Pengkodean Kondisi-Kondisi Akut dan Kronis ◉ Kalau kondisi utama dicatat sebagai akut (atau subakut) dan kronis, dan ICD menyediakan kategori atau subkategori yang berbeda untuk masing- masing, tapi tidak untuk gabungannya, kategori kondisi akut harus digunakan sebagai kondisi utama. ◉ Contoh 1 ⮚ Kondisi utama ⮚ Kondisi lain ✔ Kode : Kholesistitis akut dan kronis : : Acute cholecystitis (K81.0) sebagai 'KU'. Kode ' chronic cholecystitis (K81.1) bisa sebagai kode tambahan pilihan. ◉ Contoh 2 ⮚ Kondisi utama ⮚ Kondisi lain ✔ Kode : Penggawatan akut bronkitis kronis obstruktif. : : Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation (J44.1) sebagai 'KU' karena disini terdapat kode gabungan akut dan kronis.
h. Pengkodean Kondisi Pasca-Prosedur dan Komplikasinya ◉ Pada Bab XIX (T80-T88) tersedia kategori untuk komplikasi yang berhubungan dengan OPERASI dan PROSEDUR lain, misalnya : • infeksi luka operasi • komplikasi mekanis benda-benda implantasi • Syok, dsb. ❑ Hampir semua bab sistem tubuh juga berisi kategori untuk kondisi akibat prosedur dan teknik tertentu, atau akibat pembuangan organ, misalnya sindroma sembab-limfe pasca-mastektomi dan hipotiroidisme pasca- penyinaran. ❑ Kondisi tertentu yang terjadi setelah prosedur (misalnya pneumonia, embolisme paru) tidak dianggap sebagai kondisi tersendiri sehingga dikode seperti biasa, namun bisa diberi kode tambahan dari Y83-Y84 untuk menunjukkan hubungannya dengan suatu prosedur. ◉ Kalau kondisi dan komplikasi ini dicatat sebagai kondisi utama, perlu dilakukan rujukan ke 'modifier' atau 'qualifier' pada Indeks Alfabet untuk pemilihan kode yang tepat.
MORBIDITY CODING RULES Peraturan reseleksi diatur di dalam ICD- VOLUME. 2 Dalam 5 Rules MB1, MB2, MB3,MB4, dan MB5 disertai catatan khusus untuk Bab- bab tertentu 47
4.4.2. GUIDELINES FOR CODING "MAIN CONDITION" &"OTHER CONDITIONS" (PANDUAN PENYANDIAN "KONDISI UTAMA" & "KONDISI-2 LAIN") GENERAL (UMUM) Penentuan kondisi utama & kondisi lain-lain yang Berkaitan dengan satu asuhan, hendaknya episode direkam oleh para praktisi dokter yang memberi asuhan 🡪 ini akan memudahkan proses pemberian kode ICD-nya, oleh karena keputusan tentang kondisi utama harus diterima dan dikode serta diproses oleh petugas penyandi (coder), kecuali bila panduan (ICD) tidak diikuti oleh para praktisi dokter.
4.4.2.GUIDELINES FOR CODING MAIN CONDITION" & "OTHER CONDITIONS" (cont.-) Apabila mungkin, rekam medis yang berisi penulisan yang tidak konsisten atau salah perekaman kondisi utama, kembalikan ke dokternya untuk klarifikasi. Apabila klarifikasi tidak dapat terlaksana maka terapkan rule MB1 sampai dengan MB 5
RULE MB1 Kondisi minor direkam sebagai "Kondisi utama" (main condition), kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai "kondisi lain" (other condition) Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang mengasuh, maka: 🡪 pilih kondisi yang relevan sebagai "Kondisi utama" (Lihat contoh di hal. 107-108, ICD-10 Volume 2) 78
CONTOH RULE MB I KASUS Bedah No RM :xxxxxx J.Kel : P Umur : 59 TH Kelas : III RESELEKSI KONDISI UTAMA RULE MB 1 Diagnosis Utama Arthritis Reumatoid Hernia Femoralis Strangulata K41.3 Diagnosis Lain ▪ Diabetes mellitus ▪ Hernia femoralis strangulata ▪ Arteriosklerosis generalisata ▪ Diabetes mellitus ▪ Arthritis reumatoid ▪ Arteriosklerosis generalisata Tidakan/Operasi ▪ Herniorraphy ▪ Pem Lab Darah ▪ Herniorraphy ▪ Pem Lab Darah Bidang Khusus Spesialisasi Bedah LOS 14 Hari Kembalikan ke-dokternya untuk KLARIFIKASI
RULE MB2 Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama: Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapat dikode bersama dan direkam semua sebagai kondisi utama, 🡪 dan salah satu kondisi lain pada rekaman menunjuk sebagai kondisi utama, maka pilih ini sebagai kondisi utama, bila tidak ada maka pilih yang pertama disebut. 80
CONTOH RULE MB 2 KASUS Neurologi No RM :xxxxxx J.Kel : P Umur : 50 TH Kelas : III RESELEKSI KONDISI UTAMA RULE MB 2 Diagnosis Utama ▪ Katarak ▪ Meningitis Meningitis Stafilokokkal G00.3 Stafilokokkal ▪ Penyakit Jantung Iskemik Diagnosis Lain
▪ Katarak ▪ Penyakit Jantung Iskemik Lab darah Tidakan/Operasi Lab darah Bidang Khusus Spesialisasi Neurologi LOS 35 Hari Kembalikan ke-dokternya untuk KLARIFIKASI
RULE MB3 Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu gejala yang timbul akibat suatu diagnose atau kondisi yang ditangani Bab XVIII (R.-), dan di rekam medis ada terekam kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan 🡪 maka reseleksi kondisi akhir tersebut sebagai kondisi utama. 82
CONTOH RULE MB 3 KASUS Urologi No RM :xxxxxx J.Kel : L Umur : 45 TH Kelas : III RESELEKSI KONDISI UTAMA RULE MB 3 Diagnosis Utama ▪ Hematuria Papillomata pada dinding belakang kandung kencing D41.4 Diagnosis Lain ▪ Varices Vena Tungkai Bawah ▪ Hematuria ......? ▪ Varices Vena Tungkai ▪ Papillomata pada dinding belakang kandung kencing Bawah Tidakan/Operasi ▪ Eksisi diatermi dari papillomata Eksisi diatermi dari papillomata Bidang Khusus Spesialisasi Urologi LOS 12 Hari Kembalikan ke-dokternya untuk KLARIFIKASI
RULE MB4 Specificity (Kekhususan) Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalah istilah yang umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang lokasi tubuh atau sifat dasar suatu kondisi, maka reseleksi kondisi terakhir sebagai kondisi utama. 84
Contoh MB4 MB4 Kondisi utama Kondisi lain-lain : Ventricular septal defect : Congenital heart disease 🡪 Reseleksi (Q21.0) : Ventricular septal defect (Ventricular septal defect lebih spesifik dari congenital heart 85
RULE MB5 Alternatif diagnoses utama Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan indikasi kondisi terkait disebabkan suatu kondisi atau kondisi lain, reseleksi gejala tersebut sebagai "kondisi utama". Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik sebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut. 86
CONTOH RULE MB5 KASUS Saraf No RM :xxxxxx J.Kel : P Umur : 32 TH Kelas : III RESELEKSI KONDISI UTAMA RULE MB 5 Diagnosis Utama ▪ Sakit kepala ▪ Nyeri kepala R51 mungkin karena sinusitis atau stres. Penyebab Lain
▪ Penatalaksanan Lebih Lanjtut
▪ Konsul sub
lain Tidakan/Operasi
▪ -
Bidang Khusus Neurologi LOS Rawat Jalan Kembalikan ke-dokternya untuk KLARIFIKASI
Referens i WHO,
(2010), Jenewa,2010.
ICD
10 Volume
I,
II, III
Koding klaim JKN INA-CBG Pelatihan Koding Bagi Tenaga Koder di FKRTL Dalam Program JKN Manado, 20 - 23 Februari 2023 1
Tujuan Umum Pelatihan Tujuan Umum Pelatihan Setelah mengkuti pembelajaran ini, peserta dapat: MeLAKUKAn koding klaim JKN INA-CBG 2
Tujuan Khusus Pelatihan Tujuan Khusus Pelatihan Setelah mengkuti pembelajaran ini, peserta dapat melakukan : 1. Kekhususan kodefikasi PMK 26 Tahun 2021 2. Kekhususan Berita Acara Penyelesaian Klaim 3
Kekhususan kodefikasi Kekhususan kodefikasi PMK 26 Tahun 2021 PMK 26 Tahun 2021
Koding adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10 Versi Tahun 2010 yang diterbitkan oleh WHO serta memberikan kode tindakan/prosedur sesuai dengan ICD-9-CM Versi Tahun 2010.
Diagnosis utama adalah diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut. Jika terdapat lebih dari satu diagnosis, maka dipilih yang menggunakan sumber daya paling banyak dengan tetap berpedoman pada aturan koding sesuai dengan ketentuan. Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat ditegakkan pada akhir episode perawatan setelah melakukan pemeriksaan berdasarkan standar pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku, maka gejala utama, hasil pemeriksaan penunjang yang tidak normal atau masalah lainnya dipilih menjadi diagnosis utama. 6
Diagnosis Sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan. Diagnosis sekunder merupakan komorbiditas dan/atau komplikasi. 21/02/2023 7 7
Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama atau kondisi yang sudah ada sebelum pasien masuk perawatan dan membutuhkan pelayanan kesehatan/tata laksana setelah masuk maupun selama perawatan. 21/02/2023 8 8
21/02/2023 Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa perawatan dan memerlukan pelayanan tambahan yang mendapatkan tatalaksana sewaktu episode pelayanan, baik yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul akibat dari pelayanan Kesehatan yang diberikan kepadapasien. 9 9
a.Pengkodean dugaan kondisi, gejala, penemuan a.Pengkodean dugaan kondisi, gejala, penemuan abnormal, dan situasi tanpa penyakit abnormal, dan situasi tanpa penyakit Jika pasien dalam episode rawat, koder harus hati-hati dalam mengklasifikasikan Diagnosis Utama pada Bab XVIII (Kode R) dan XXI (Kode Z). Jika diagnosis yang lebih spesifik belum ditegakkan sampai akhir episode perawatan atau tidak ada penyakit atau cedera pada saat dirawat yang bisa dikode, maka kode dari Bab XVIII dan XXI dapat digunakan sebagai kode diagnosis utama (lihat juga Rules MB3 dan MB5).
dugaan ......Pengkodean penemuan abnormal dan situasi tanpa penyakit kondisi, gejala, Kategori Z03.- (Medical observation and evaluation for suspected diseases and conditions) digunakan untuk diagnosis "suspek" setelah dilakukan pemeriksaan lanjutan sesuai dengan standar pelayanan dan diagnosis tidak ditegakkan. Diagnosis suspek adalah: 1) diagnosis sebelum diagnosis pasti dapat ditegakkan; dan/atau 2) diagnosis yang ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan klinis dan/atau pemeriksaan penunjang.
dugaan ......Pengkodean penemuan abnormal dan situasi tanpa penyakit kondisi, gejala, Contoh diagnosis suspek antara lain: a) Ditemukan massa/benjolan di payudara kiri berdasarkan hasil pemeriksaan klinis yang prominen maka diagnosis utama adalah suspek neoplasma di payudara kiri sehingga dikode Z03.1 (Observation For Suspected Malignant Neoplasm). b) Diagnosis utama : Neoplasma faring Tindakan : Pemeriksaan PA dengan hasil jenis tumor tidak diketahui Dikode D37.0 (Neoplasm of Uncertain or Unknown Behaviour of Lip, Oral Cavity and Pharynx) sebagai diagnosis utama dan,90.34 (Microscopic examination of specimen from ear, nose, throat, and larynx, parasitology) sebagai tindakan.
b. Pengkodean kondisi Multipel. Diagnosis untuk kondisi multipel seperti cedera multipel, gejala sisa (sekuele) multipel dari penyakit atau cedera sebelumnya, atau kondisi multipel yang terjadi pada penyakit (HIV), yaitu: 1. Jika salah satu kondisi yang jelas lebih berat dan lebih banyak menggunakan sumber daya dibandingkan dengan yang lain, maka dicatat sebagai diagnosis utama dan yang lainnya sebagai diagnosis sekunder. 2. jika tidak ada satu kondisi yang lebih dominan, maka diagnosis seperti fraktur multipel, cedera kepala multiple, atau penyakit HIV yang menyebabkan infeksi multipel merupakan diagnosis utama, dan kondisi spesifik sebagai diagnosis sekunder.
........b.Pengkodean kondisi Multipel. Contoh kondisi multipel antara lain: 1. Contoh 1 : Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder : HIV disease resulting in multiple infections : HIV disease resulting in candidiasis HIV disease resulting in other viral infections Dikode B20.7 (HIV disease resulting in multiple infections) sebagai diagnosis utama, B20.4 (HIV disease resulting in candidiasis) dan B20.3 (HIV disease resulting in other viral infections) sebagai diagnosis sekunder. 2. Contoh 2 : Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder : Multiple open fracture of femur : Open fracture of shaft of femur Open fracture of lower of end of femur Dikode S72.71 (multiple open fracture of femur) sebagai diagnosis utama, S72.31 (open fracture of shaft of femur) dan open S72.41 (fracture of lower of end of femur) sebagai diagnosis sekunder.
c. Pengodean kategori kombinasi. ICD 10 menyediakan kategori berhubungan diwakili oleh satu kode. tertentu dimana dua diagnosis yang Contoh 1: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Dikode I12.0 (Hypertensive Renal Disease With Renal Failure) sebagai diagnosis utama. : Gagal ginjal ; : Penyakit ginjal hipertensi Contoh 2: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Dikode H40.4 (Glaucoma Secondary to Eye Inflammation) diagnosis utama. : Glaukoma karena peradangan mata; : - sebagai
d. Pengkodean sekuele kondisi tertentu. ICD10 Versi Tahun 2010 untuk sekuele ("sequelae of ..." (B90-B94, E64.-, E68, G09, digunakan untuk menunjukkan kondisi yang tidak didapatkan lagi, I69.-, O97, T90-T98, Y85-Y89) kode sekuele Aturan koding untuk sekuele yaitu: 1) Jika terdapat kondisi yang lebih spesifik daripada sekuele, sebagai penyebab masalah yang saat ini sedang diperiksa atau diobati, maka kondisi tersebut menjadi diagnosis utama dan kode "sequelae of..." ditambahkan sebagai diagnosis sekunder. contoh 1: Diagnosis Utama : Dysphasia akibat infark otak lama Diagnosis Sekunder : - Dikode R47.0 (Dysphasia and Aphasia) sebagai diagnosis utama dan I69.3(Sequelaeof Cerebral Infarction)sebagai diagnosis sekunder.
...... d. Pengkodean sekuele kondisi tertentu. 2) Jika tidak ada kondisi yang lebih spesifik daripada sekuele, maka sekuele menjadi diagnosis utama. contoh: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder : Efek lanjut poliomielitis : - Dikode B91 diagnosis utama karena informasi lain tidak tersedia. (Sequelae of poliomyelitis) sebagai
e. Pengkodean kondisi-kondisi akut dan kronis Pengodean Kondisi-kondisi Akut Dan Kronis Diatur Sebagai Berikut: 1) Jika diagnosis utama dicatat sebagai akut (atau subakut) dan kronis, ICD-10 menyediakan kategori atau subkategori yang berbeda untuk masing-masing kategori akan tetapi ICD menyediakan untuk kode gabungannya, maka kategori gabungannya/ kombinasi harus digunakan sebagai diagnosis utama. contoh: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Dikode J44.1 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation) sebagai diagnosis utama karena disini terdapat kode gabungan akut dan kronis. : PPOK dengan eksaserbasi akut : -
.....e. Pengkodean kondisi-kondisi akut dan kronis .......Pengodean Kondisi-kondisi Akut Dan Kronis Diatur Sebagai Berikut: 2) jika diagnosis utama dicatat sebagai akut (atau subakut) dan kronis, ICD-10 menyediakan kategori atau subkategori yang berbeda untuk tidak untuk gabungannya, kategori masing-masing kategori, tapi kondisi akut harus digunakan sebagai diagnosis utama dan kondisi kronis menjadi diagnosis sekunder. contoh: Diagnosis Utama Diagnosis sekunder Tindakan Dikode N17.9 (Acute Renal Failure, Unspecified) sebagai diagnosis utama dan gagal ginjal kronik sebagai diagnosis sekunder. : Gagal ginjal akut dan kronik : - : -
.....e. Pengkodean kondisi-kondisi akut dan kronis .......Pengodean Kondisi-kondisi Akut Dan Kronis Diatur Sebagai Berikut: 3) jika terdapat kondisi lain dimana kondisi akut dan kronis terjadi pada organ/sistem yang berbeda, maka yang dikode sebagai diagnosis utama adalah kondisi yang menghabiskan sumber daya yang paling banyak. contoh: Diagnosis Utama Diagnosis sekunder Tindakan Dikode N18.5 (Chronic Kidney Disease, Stage 5) sebagai diagnosis utama, K29.1 (Other Acute Gastritis) sebagai diagnosis sekunder dan Hemodialisa sebagai Tindakan. : Gastritis Akut : CKD Stage 5 : Hemodialisa
f. Pengodean kondisi pasca-prosedur dan komplikasinya. Terdapat 3 jenis kode komplikasi yaitu: 1) Kelompok kategori komplikasi pada Bab XIX (T80-T88) yang berhubungan dengan operasi dan prosedur lain, contohnya infeksi luka operasi, komplikasi mekanis benda- benda implantasi, syok, dan lainnya. contoh: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Spesialisasi Dikode T81.0 (Haemorrhage and Haematoma Complicating a Procedures NEC) sebagai diagnosis utama. : Perdarahan berlebihan setelah pencabutan gigi. : - : Gigi 2) Menggunakan kondisi yang dinyatakan post-procedural atau post-operative. contoh: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Spesialisasi Dikode E89.0 (Postprocedural Hypothyroidism) sebagai diagnosis utama : Hipotiroidisme sejak tiroidektomi 1 tahun yang lalu. : - : Penyakit dalam
....F.Pengodean kondisi pasca-prosedur dan komplikasinya. 3) Menggunakan kode sesuai kondisi yang ada, disertai Tambahan kode Y83-Y84 untuk menjelaskan keadaan post- procedural. contoh: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Spesialisasi : Psikosis pasca-bedah setelah operasi plastik. : - : Psikiatri Dikode F09 (Unspecified Organic or Symptomatic Mental Disorder) sebagai diagnosis utama dan Y83.8 (Other Surgical Procedures) sebagai diagniosis sekunder yang merupakan penyebab dari reaksi abnormal pasien untuk mengindikasi hubungan pasca bedah.
g. Pengodean untuk penyakit Human Immunodeficiency Virus (HIV) (B20-B24). 1) Dalam koding INA-CBG menggunakan kode 4 karakter B20-B23. subkategori Penentuan penggunaan subkategori 4 karakter pada B20-B23 atau kode penyebab ganda adalah untuk mengidentifikasi kondisi yang lebih spesifik. untuk pada Contoh : Diagnosis Utama : Penyakit HIV dan sarkoma Kaposi Diagnosis Sekunder : - Dikode B21.0 (HIV Disease Resulting in Kaposi's Sarcoma) sebagai diagnosis utama.
Pengodean untuk penyakit Human Immunodeficiency Virus (HIV) (B20-B24). 2) Jika diagnosis utama yang dicatat adalah penyakit HIV dengan multiple penyakit penyerta, maka subkategori .7 dari B20-B22 harus dikode. Subkategori B22.7 harus bisa terdapat digunakan diklasifikasikan pada dua kategori atau lebih pada B20- B22. Kode tambahan dari dalam blok B20-B24 digunakan sebagai diagnosis sekunder. apabila kondisi yang a) contoh 1: Diagnosis Utama : Toxoplasmosis dan cryptococcosis pada pasien HIV Dikode B20.7 (HIV Disease Resulting in Multiple Infections) ebagai diagnosis utama, B20.8 (HIV Disease Resulting in Other Infectious and Parasitic Disease) dan B20.5 (HIV Disease Resulting in Other Mycoses) 25 sebagai diagnosis sekunder.
h. Pengodean Neoplasma. 1)Kasus neoplasma baik primer atau sekunder fokus (metastasis) perawatan, harus dicatat dan dikode sebagai diagnosis utama. yang merupakan contoh: : Karsinoma prostat Diagnosis Utama : Bronkitis kronis Diagnosis Sekunder : Prostatektomi Prosedur Dikode C61 (Malignant Neoplasm of Prostate) sebagai diagnosis utama dan J42 (Unspecified Chronic Bronchitis) sebagai diagnosis sekunder. 26
h. Pengodean Neoplasma. 2) Pasien dengan riwayat neoplasma ganas yang tidak mendapatkan tatalaksana menggunakan kode Z85.0 - Z85.9 (Personal history of malignant neoplasm). a) contoh 1: Diagnosis Utama : Karsinoma mammae - diangkat dua tahun lalu Diagnosis Sekunder : Karsinoma sekunder paru-paru Prosedur : Bronkoskopi dengan biopsi Dikode DU : C78.0 (Secondary Malignant Neoplasm Of Lung), Z85.3 (Personal History Of Malignant Neoplasm Of Breast) sebagai DS. 27
h. Pengodean Neoplasma. 3) Pasien yang menjalani pemeriksaan neoplasma karena riwayat keluarga dengan neoplasma ganas, menggunakan kode Z80.0 - Z80.9 (Family history of malignant neoplasm). 28
i. Pengodean diabetes mellitus (E10-E14). i. Pengodean diabetes mellitus (E10-E14). Karakter keempat dari kode diabetes mellitus (E10-E14) yaitu sebagai berikut : 1) Digit 0 sampai digit 5 (.0 sampai .5) dan digit 7 (.7) cukup jelas sesuai dengan aturan ICD-10 Versi Tahun 2010. a) contoh 1: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder ` : - Dikode E14.2† dan N08.3* Complications). : Gagal ginjal akibat glomerulonefrosis diabetes (Unspecified Diabetes Mellitus With Renal b) contoh 2: Diagnosis Utama : Diabetes Melitus tergantung insulin dengan nefropati, gangren,dan katarak. Diagnosis Sekunder Dikode E10.7 (IDDM With Multiple Complication) sebagai diagnosis utama, E10.2† dan N08.3* (IDDM With Renal Complications), E10.5 (IDDM With Peripheral Circulatory Complications) dan E10.3† dan H28.0* (IDDM With Ophthalmic 29 Complications) sebagai diagnosis sekunder. : -
i. Pengodean diabetes mellitus (E10- E14). 2)Digit 6 (.6) digunakan jika diabetes mellitus dengan komplikasi spesifik lainnya selain yang terdapat pada digit 0 sampai digit 5 (.0 sampai .5). Keterangan pada digit 6 (.6) dalam ICD-10 hanya merupakan sebagian contoh kasus karena tidak terdapat (†) setelah digit keempat. a) contoh 1: lambang dagger Diagnosis Utama : Dermatitis diabetikum , Diagnosis Sekunder : - Dikode E14.6+ (Unspecified Diabetes Mellitus WithOther Specified Complications) sebagai diagnosis utama dan L99.8* (Other Skin AndSubcutaneous Tissue in Disease Classified Elsewhere) sebagai DS b) Specified Disorders Of b) contoh 2: Diagnosis Utama : Lancereaux's diabetes Diagnosis Sekunder : - Dikode E14.6 (Unspecified Diabetes Mellitus with Other Specified Complications) sebagai DU 30
i. Pengodean diabetes mellitus (E10- E14). 3) Digit 8 (.8) digunakan jika diabetes mellitus dengan komplikasi yang tidak dijelaskan atau tidak spesifik. 4) Digit 9 (.9) digunakan jika diabetes mellitus tanpa komplikasi. contoh: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder : - Dikode dengan E11.9 (NIDDM without Complications) sebagai diagnosis utama. : Diabetesmellitus tipe II 31
j. Pengodean Persalinan (O80-O84). j. Pengodean Persalinan (O80-O84). 1)Kode-kode O80-O84 (Delivery) digunakan untuk sebagai diagnosis menunjukkan metode persalinan. sekunder 2)Jika atau tidak terdapat komplikasi penyulit persalinan lainnya maka kode O80- O84 (Delivery) digunakan sebagai diagnosis utama. 3)Kode Z37.0 - Z37.9 (Outcome of delivery) digunakan sebagai diagnosis sekunder. 32
j. Pengodean Persalinan (O80-O84). j. Pengodean Persalinan (O80-O84). 1) contoh 1: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Prosedur : Persalinan. : - : Persalinan dengan forseps rendah Dikode O81.0 (Low Forceps Delivery) sebagai diagnosis utama, karena tidak ada informasi lain tersedia dan Z37.- (Outcome of delivery) dikode sebagai diagnosis sekunder. 2) contoh 2: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Prosedur : Persalinan : Kegagalan percobaan persalinan : Seksio Sesar Dikode O66.4 (Failed Trial of Labour, Unspecified) sebagai diagnosis utama. O82.9 (Delivery by Caesarean Section, (Outcome of Delivery) sebagai Unspecified) dan Z37.- diagnosis sekunder. 33
1. Jika dalam ICD-10 Versi Tahun 2010 volume I (tabular list) terdapat catatan "use additional code, if desired, to identify specified condition", maka diagnosis tersebut dikode sebagai diagnosis sekunder, jika mendapatkan tatalaksana sesuai kondisi yang spesifik, sesuai dengan kondisi pasien dan bukan merupakan kode gabung. contoh: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Spesialisasi Dikode O98.6 (Protozoal Diseases Complicating Pregnancy, Childbirth and The Puerperium) sebagai diagnosis utama dan B58.9 (Toxoplasmosis, Unspecified) sebagai diagnosis sekunder. : Toxoplasmosis. : Kehamilan : Klinik perawatan antenatal beresiko tinggi 34
2. Pengodean sistem dagger (†) dan asterisk (*). a. Jika diagnosis utama yang ditegakkan dokter dalam ICD 10 menggunakan kode dagger (†) dan asterisk (*) maka yang dikode sebagai diagnosis utama adalah kode dagger (†), sedangkan kode asterisk (*) sebagai diagnosis sekunder. contoh: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Dikode A18.8† (Tuberculosis of Other Specified Organs) sebagai diagnosis utama dan I32.0* (Pericarditis in Bacterial Disease Classified Elsewhere) sebagai diagnosis sekunder. Simbol (†) dan (*) tidak diinput di dalam aplikasi INA-CBG. : Perikarditis tuberkulosa : - 35
KODE ASTERISC (
) ICD10 WHO D63
, D77
, E35
, E90
, F00
, F02
, G01
, G02
, G05
, G07
, G13
, G22
, G26
, G32
, G46
, G53
, G55
, G59
, G63
, G73
, G94
, G99
, H03
, H06
, H13
, H19
, H22
, H28
, H32
, H36
, H42
, H45
, H48
, H58
, H62
, H67
, H75
, H82
, H94
, I32
, I39
, I41
, I43
, I52
, I68
, I79
, I98
, J17
, J91
, J99
, K23
, K67
, K77
, K87
, K93
, L14
, L45
, L54
, L62
, L86
, L99
, M01
, M03
, M07
, M09
, M14
, M36
, M49
, M63
, M68
, M73
, M82
, M90
, N08
, N16
, N22
, N29
, N33
, N37
, N51
, N74
, N77
, P75*
2. Pengodean sistem dagger (†) dan asterisk (*). 2. Pengodean sistem dagger (†) dan asterisk (*). b. Jika diagnosis sekunder yang ditegakkan dokter dalam ICD-10 menggunakan kode dagger (†) dan asterisk (*), maka kedua kode tersebut menjadi diagnosis sekunder, simbol (†) dan (*) tidak diinput di dalam aplikasi INA-CBG. contoh: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder : Stroke infark : Peritonitis TB Infarction, Unspecified) sebagai diagnosis Dikode I63.9 (Cerebral utama, A18.3†(Tuberculosis of Intestines, Peritoneum and Mesenteric Glands) dan K67.3* (Tuberculous Peritonitis) sebagai diagnosis sekunder. 37
2. Pengodean sistem dagger (†) dan asterisk (*). 2. Pengodean sistem dagger (†) dan asterisk (*). c. Jika diagnosis utama dan sekunder yang ditegakkan dokter dalam ICD 10 menggunakan kode dagger (†) dan asterisk (*) maka yang dikode sebagai diagnosis utama adalah kode dagger (†), sedangkan kode asterisk (*) sebagai diagnosis sekunder, simbol (†) dan (*) tidak diinput di dalam aplikasi INA-CBG. 1) contoh 1: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder : Ca Mammae Dikode C50.9† (Malignant Neoplasm, Breast, Unspecified) sebagai diagnosis utama dan D63.0* (Anaemia in Neoplastic Disease) sebagai diagnosis sekunder. : Anemia 2) contoh 2: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder : Chronic Kidney Disease, Stage 5 Dikode N18.5† (Chronic Kidney Disease, Stage 5) sebagai diagnosis utama dan D63.8* (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere) sebagai diagnosis sekunder : Anemia pada penyakit kronis 38
3. Terhadap bayi lahir dengan tindakan persalinan dalam kondisi sehat yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial, maka klaim bayi dibayarkan dalam 1 (satu) paket persalinan ibunya. 4. Terhadap bayi lahir dengan tindakan persalinan dalam kondisi sakit yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial membutuhkan dan kesehatan pelayanan perawatan lain, maka klaim bayi dibayarkan terpisah dari klaim ibunya. 39
5. Pengodean Kontrol Ulang. a. Dalam hal pasien yang datang untuk kontrol ulang di rawat jalan dengan diagnosis yang sama pada kunjungan sebelumnya, ditetapkan sebagai diagnosis utama menggunakan kode "Z" dan diagnosis sekunder dikode sesuai penyakitnya. Contoh: Pasien datang ke rumah sakit untuk kontrol hipertensi. Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Dikode Z09.8 (Follow-Up Examination After Other Treatment for Other Conditions) sebagai diagnosis utama dan I10 (Essential (primary) hypertension) sebagai DS. : Kontrol Ulang : Hipertensi b. Dalam hal bayi usia kurang dari 7 (tujuh) hari datang untuk kontrol ulang di pelayanan rawat jalan maka menggunakan kode P96.8 (Other specified conditions originating in the perinatal period) sebagai diagnosis utama. contoh: Diagnosis utama Diagnosis sekunder Dikode P96.8 (Other specified conditions originating in the perinatal period) sbg DU : Kontrol bayi : 40
6. Terapi Berulang Dalam hal pasien yang datang untuk mendapatkan terapi berulang di rawat jalan seperti rehabilitasi medik, rehabilitasi psikososial, hemodialisa, kemoterapi, radioterapi, pelayanan gigi, dan transfusi ditetapkan sebagai diagnosis utama menggunakan kode "Z" dan diagnosis sekunder dikode sesuai penyakitnya. a. contoh 1: Pasien datang ke RS untuk dilakukan kemoterapi karena carcinoma mammae. Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Dikode Z51.1 (Chemotherapy Session for Neoplasm) sebagai diagnosis utama dan C50.9 (Malignant Neoplasm, Breast, Unspecified) sebagai diagnosis sekunder. : Kemoterapi : Carcinoma mammae b. contoh 2: Pasien datang ke rumah sakit untuk dilakukan radioterapi karena ca. cervix uteri. Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Dikode Z51.0 (Radiotherapy Session) sebagai diagnosis utama dan C53.9 (Malignant Neoplasm, Cervix Uteri, Unspecified) sebagai diagnosis sekunder. : Radioterapi : Carcinoma cervix uteri 41
7. Pengodean Kemoterapi dan Radioterapi. a. Pasien yang datang ke jalan dan mendapatkan obat kemoterapi oral, maka menggunakan (Chemotherapy Session for Neoplasm) sebagai diagnosis utama dan kode neoplasma tidak dikode sebagai diagnosis sekunder. rawat kode Z51.1 contoh: Diagnosis utama : Kemoterapi oral di rawat jalan Diagnosis sekunder : Ca paru Tindakan Dikode for Neoplasm) sebagai diagnosis utama dan Ca paru tidak dikode sebagai diagnosis sekunder. : - Z51.1 (Chemotherapy Session 42
7. Pengodean Kemoterapi dan Radioterapi. b.Pasien yang datang ke rawat inap dan mendapatkan kemoterapi injeksi, maka menggunakan kode Z51.1 (Chemotherapy Session for Neoplasm) sebagai diagnosis utama dan kode neoplasma sebagai diagnosis sekunder. Contoh: Diagnosis utama Diagnosis sekunder Tindakan : injeksi kemoterapi Dikode Z51.1 (Chemotherapy Session for Neoplasm) sebagai diagnosis utama, C50.9 (Malignant Neoplasm, Breast, Unspecified) sebagai diagnosis sekunder dan 99.25 (Injection or infusion of cancer chemotherapeutic substance) sebagai prosedur. jalan atau rawat : kemoterapi : Ca. Mammae c. Pasien yang datang ke rawat jalan atau rawat inap hanya untuk radioterapi maka menggunakan kode Z51.0 (Radiotherapy Session) sebagai diagnosis utama dan neoplasma menjadi diagnosis sekunder. 43
d. Pasien yang datang ke rawat jalan atau rawat inap untuk dalam satu episode kemoterapi perawatan yang sama maka yang menjadi diagnosis utama adalah yang menghabiskan sumber daya paling banyak. dan radioterapi e. Pasien yang dirawat inap dilakukan tindakan operasi yang dilanjutkan dengan kemoterapi dan/atau radioterapi dalam satu episode perawatan maka yang menjadi diagnosis utama adalah yang berhubungan dengan tindakan utama. f. Pasien yang dirawat untuk mengatasi anemia yang terkait dengan neoplasma dan perawatan hanya untuk anemia, maka dikode neoplasma sebagai diagnosis utama sedangkan kode D63.0* (Anaemia in Neoplastic Disease) sebagai diagnosis sekunder (merujuk kaidah koding dagger (†) dan asterisk (*). 44
8. Kode Z51.5 (Palliative Care) Kode Z51.5 (Palliative Care) hanya digunakan jika dokter secara spesifik menuliskan diagnosis perawatan paliatif (palliative care). Pengertian perawatan paliatif (palliative care) menurut KMK No. 812/Menkes/SK/VII/2007 tentang Kebijakan Perawatan Paliatif adalah pendekatan yang bertujuan memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan dengan penyakit yang dapat mengancam jiwa, melalui pencegahan dan peniadaan melalui identifikasi dini dan penilaian yang tertib serta fisik, psikososial, dan spiritual. penanganan nyeri dan masalah-masalah lain, Untuk pasien yang didiagnosis oleh DPJP adalah perawatan paliatif (palliative care) maka dikode Z51.5 (Palliative Care) sebagai diagnosis utama. Penetapan dan perawatan paliatif (palliative care) ditetapkan oleh DPJP dan tim multidisiplin paliatif di FKRTL. Untuk pasien perawatan paliatif (palliative care) yang datang kembali dengan kondisi medis yang lain maka dikoding sesuai dengan penyakit yang mendasari pasien tersebut masuk ke FKRTL. 45
8. Kode Z51.5 (Palliative Care) a.contoh 1: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder : Anemia : Perawatan paliatif (palliative care) Carcinoma Nasopharynx Dikode C11.9 (Malignant Neoplasm, Nasopharynx, Unspecified) D63.0 (Anaemia in Neoplastic Disease) dan Z51.5 (Paliative Care) sebagai diagnosis sekunder. sebagai diagnosis utama, b.contoh 2: Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder : Hypokalemia : Perawatan paliatif (palliative care) Carcinoma cervix uteri Dikode E87.6 (Hypokalaemia) sebagai diagnosis utama, C53.9 (Malignant Neoplasm, Cervix Uteri, sebagai Unspecified) dan Z51.5 (Paliative Care) diagnosis sekunder. 46
9. Pasien yang telah melahirkan di FKTP Pasien yang telah melahirkan di FKTP dan dirujuk interval di oleh dokter untukmelakukan tubektomi FKRTL maka dikode Z30.2(Sterilization) sebagai diagnosis utama. 10. Pengodean Thalasemia: a. pasien Thalasemia Mayor adalah pasien yang atau sekunder mempunyai diagnosis utama menggunakan kode D56.1 (Beta Thalassaemia). b. jika pasien Thalasemia Mayor pada saat kontrol kelasi besi (Deferipone, maka dengan ulang diberikan obat Deferoksamin, diinputkan menggunakan kode D56.1 (Beta Thalassaemia) sebagai diagnosis utama. dan sebagai Deferasirox) jalan rawat 47
11. Jika pada saat dilakukan tindakan ditemukan penyulit yang menyebabkan tindakan tersebut tidak dapat diselesaikan, maka dikode sesuai tindakan tersebut dilakukan. a. contoh 1: Pasien datang untuk dilakukan tindakan PTCA dengan stent. Namun pada dilakukan tidak dapat dimasukkan karena tindakan, stent ditemukan penyulit, maka dikode hanya PTCA saja. saat b. contoh 2: Pasien datang untuk dilakukan tindakan eksisi tumor dengan laparotomi di usus namun pada saat tindakan terdapat bisa penyulit dilakukan eksisi sehingga yang dikode hanya laparotomi saja. yang tidak 48
Berita acara Panduan Penatalaksanaan Klaim No. JP.02.03/3/1693/2020
Upaya Penyelesaian Dispute Klaim Melalui pertemuan rutin antara PPJK Kemenkes dengan BPJS Kesehatan dengan melibatkan rumah sakit dan organisasi profesi kedokteran membahas kasus-kasus dispute klaim Hasil kesepakatan penyelesaian klaim dituangkan dalam bentuk berita acara yang ditandatangani oleh Kemenkes dan BPJS, berlaku untuk menyelesaikan kasus yang dinyatakan pending
CONTOH KASUS DALAM BERITA ACARA CONTOH KASUS DALAM BERITA ACARA KESEPAKATAN PENYELESAIAN PERMASALAHAN KESEPAKATAN PENYELESAIAN PERMASALAHAN KLAIM JKN TAHUN 2019 KLAIM JKN TAHUN 2019
KASUS KODING
Kode I20-I25 dengan I10-I15 Perhatian Khusus : Aspek Koding Ischemic heart diseases Ischaemic (I20- I25) Note : categories I21-I25 refers to the interval elapsing between onset of the ischaemic episode and admission to care. For mortality, duration refers to the interval elapsing between onset and death. Includes : with mention of hypertension (I10-I15) Use additional code, if desired, to identify presence of hypertension. For morbidity, duration as used in Berdasarkan Permenkes No.76 tahun 2016 Bab. III Kaidah Koding INA-CBG Poin (a) Jika dalam ICD 10 terdapat catatan "Use additional code, if desired, to identify specified condition" maka kode tersebut dapat digunakan sesuai dengan kondisi pasien.
I10-I15 tidak bisa/ tidak boleh menjadi diagnosa utama apabila diagnosis sekunder nya adalah I20-I25 I20-I25 menjadi diagnosa utama ,sedangkan I10-I15 menjadi diagnosa sekunder sebagai additional code. 55
Kasus Keganasan yang mendapatkan terapi obat kanker intravena Aspek Koding : ICD 9 CM Tahun 2010 : 86.07 Insertion of totally implantable vascular access device (VAD) Totally implantes port Kode tindakan pemasangan implantable chemoport Excludes : insertion of totally implantable infusion pump (86.06) Koding yang digunakan adalah 86.07.
KASUS MEDIS
Heart Failure Aspek Medis : Perhatian Khusus :
Penegakkan diagnosa Heart Failure harus disertai dengan pemeriksaan echocardiography. Episode pemeriksaan echocardiography seperti : 1. Tindakan echocardiography paling lama dilakukan 1 tahun 2. Tindakan echocardiography yang < 1 tahun dapat dilakukan dengan indikasi : dicurigai ketika ada simptom, misal dalam 3 atau 6 bulan perlu dilakukan echocardiography kembali dengan keluhan seperti sesak perburukan, pasca operasi, pasca PTCA dan yang lainnya.
Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) Aspek Medis Penegakkan diagnosa PPOK harus disertai dengan hasil pemeriksaan spirometri. Perhatian Khusus :
Pemeriksaan spirometri untuk diagnosis PPOK hanya dilakukan pertama kali untuk penegakkan diagnosis PPOK • Evaluasi diperlukan pada pasien PPOK paling cepat 6 bulan Jika pasien di diagnosis PPOK dan telah dilakukan spirometri sebelumnya, maka hasil spirometri sebelumnya (riwayat spirometri) perlu dilihat kembali
Injeksi Intravitreal Aspek Medis : Indikasi dilakukan tindakan Injeksi Intravitreal adalah salah satu dari kriteria dibawah ini : a. Wet Age Macular Degeneration b. Retinopathy Diabeticum c. Central Retinal Vein Occlusions (CRVO)/ Branch Retinal Vein Occlusions (BRVO) Perhatian Khusus : Tindakan Injeksi intravitreal menggunakan kode 14.79 (Other Operation on Vitreos) d. Chorroidal Neovascularisasi e. Uveitis Posterior f. Endophthalmitis g. Cystoid Macular Edema h. Retinopathy of Prematurity (ROP)
Polisomnography Aspek Medis : 1. Tindakan Polisomnography diklaimkan rawat inap 2. Klaim Polisomnography menggunakan kode diagnosa utama Z03,- jika pasien dirawat tujuannya hanya untuk tindakan Polisomnography Perhatian Khusus : 3. Tindakan Polisomnography yang disertai dengan diagnosis penyerta lain menjadi indikasi rawat inap dan diklaimkan rawat inap, 4. Syarat ruangan tindakan dan kompetensi tenaga kesehatan sesuai rekomendasi dari PDPI.
Tindakan Repair Hernia dan Adhesiolysis intestine Aspek Medis : Tindakan Repair Hernia dan Adhesiolysis intestine sesuai atauran ICD 9 CM Tahun 2010 dari kode 54 Other operations on abdominal region ada keterangan exclude : hernia repair (53.00-53.9) 54 Other operations on abdominal region Includes: operations on: Perhatian Khusus : epigastric region flank groin region hypochondrium inguinal region loin region pelvic cavity mesentery omentum peritoneum retroperitoneal tissue space Penjelasan dari Perhimpunan Ahli Bedah Indonesia (PABI) adalah : tindakan Lysis adhesion merupakan bagian dari herniorrhapy (include)jika perlengketan atau adhesion adalah bawaan dari hernia, apabila adhesionnya terjadi di tempat lain atau dilokasi selain hernianya maka dikoding terpisah Code also any application or administration of an adhesion barrier substance (99.77) Excludes: hernia repair (53.00-53.9) obliteration of cul-de-sac (70.92) retroperitoneal tissue dissection (59.00-59.09) skin and subcutaneous tissue of abdominal wall (86.01 -86.99)
Odontectomy Aspek Medis : Kriteria rawat inap tindakan Odontektomi sesuai keputusan Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) Nomor : 01/DPK/V/2018 bahwa : a. Kriteria klasifikasi gigi impaksi yang memerlukan tindakan Odontektomi sebagai lampiran A-1 yang merupakan hasil diskusi bersama antara Dewan Pertimbangan Klinis dan PABMI menjadi pedoman klinis Odontektomi dalam penyelenggaraan JKN sesuai kendali mutu dan kendali biaya. Perhatian Khusus : Kriteria dari DPK b. Kasus tindakan Odontektomi tanpa komorbiditas tidak diperlukan rawat inap untuk persiapan preoperasi
Sumber Sumber Menteri Kesehatan RI, 2021, PMK 26 tahun 2021 tentang Pedoman INACBG dalam pelaksanaan JKN, Jakarta, 30 Agustus 2021 Agusniadi, Gandi, Sub tim coding Tim tarif Kementerian Kesehatan RI, Sosialisasi PMK No 26 th 2021, Bogor, 15 Oktober 2021