WALIKOTA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 71 TAHUN 2010 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA YOGYAKARTA NOMOR 3 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WALIKOTA YOGYAKARTA, Menimbang : a. bahwa dengan telah ditetapkannya Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 3 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Pusat Kesehatan Masyarakat, maka agar pelaksanaannya berjalan secara optimal perlu menindaklanjuti ketentuan-ketentuan dalam Peraturan Daerah dimaksud; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, maka perlu ditetapkan dengan Peraturan Walikota Yogyakarta. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kota Besar Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Dalam Daerah Istimewa Yogyakarta; 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah; 4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota; 7. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah; 8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah; 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat; tentang 10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 245 Tahun 2004 tentang Pedoman Penetapan Tarif Retribusi Jasa Umum; 11. Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Yogyakarta Nomor 2 Tahun 1988 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kotamadya Daerah Tingkat II Yogyakarta; 12. Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Yogyakarta Nomor 1 Tahun 1992 tentang Yogyakarta Berhati Nyaman;
13. Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Yogyakarta Nomor 2 Tahun 1999 tentang Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat Kota Yogyakarta; 14. Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 3 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah; 15. Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Susunan,Kedudukan dan Tugas Pokok Dinas Daerah; 16. Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 3 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Pusat Kesehatan Masyarakat; 17. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 73 Tahun 2008 tentang Fungsi, Rincian Tugas dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta; MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA YOGYAKARTA NOMOR 3 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT YOGYAKARTA TENTANG BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Daerah Kota Yogyakarta. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Yogyakarta. 3. Walikota adalah Walikota Yogyakarta. 4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta. 5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta. 6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas yang melaksanakan pelayanan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat secara menyeluruh di wilayah kerja. 7. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. 8. Kepala Puskesmas adalah Kepala Puskesmas di wilayah Kota Yogyakarta. 9. Staf Puskesmas adalah staf yang bekerja di Puskesmas dalam memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak. 10. Jasa Pelayanan adalah jasa yang diberikan sebagai imbalan atas pekerjaan yang telah dilakukan petugas pelayanan di Puskesmas. 11. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan pada Puskesmas baik di dalam maupun di luar gedung. 12. Pemberi Pelayanan Langsung adalah Petugas Puskesmas yang secara langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. 13. Pemberi Pelayanan Tidak Langsung adalah Petugas Puskesmas yang secara tidak langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. 14. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya retribusi terutang.
15. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah Surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga atau denda. 16. Kartu Tanda Periksa adalah Kartu yang berisi identitas pasien dan nomor registrasi yang diterbitkan oleh Pusat Kesehatan Masyarakat dan digunakan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat. 17. Usia lanjut, adalah seseorang yang telah berumur 60 tahun atau lebih. 18. Diffabel, adalah seseorang yang mengalami gangguan fisik dan atau mental sehingga mengalami keterbatasan aktifitas fisik. 19. Live saving, adalah penyelamatan kehidupan dari kondisi kegawatdaruratan yang dapat mengancam keselamatan jiwa. 20. Sego segawe (Sepeda kanggo sekolah lan nyambut gawe), adalah spirit & gerakan menggunakan sepeda sebagai moda transportasi menuju tempat aktifitas di wilayah daerah. BAB II PELAKSANAAN PENDAFTARAN Pasal 2 (1) Pendaftaran dilakukan pada loket atau tempat pendaftaran dengan menunjukkan Kartu Tanda Periksa. (2) Pasien baru bisa memperoleh Kartu Tanda Periksa di loket pendaftaran dengan menunjukkan kartu identitas yang masih berlaku. BAB III PENGURANGAN RETRIBUSI Pasal 3 (1) Bagi penduduk Daerah yang tidak dijamin oleh Pemerintah Daerah, pendaftaran pertama wajib menunjukan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau Kartu Keluarga asli yang masih berlaku dan menyerahkan foto copynya untuk mendapatkan pengurangan retribusi. (2) Petugas Puskesmas berhak meminta foto copy Kartu Tanda Penduduk atau foto copy Kartu Keluarga secara berkala untuk verifikasi dalam rangka pengurangan retribusi. BAB IV BENTUK DAN ISI SKRD Pasal 4 Bentuk dan isi SKRD adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran Peraturan ini. BAB V TATA CARA PEMBAYARAN, PENYETORAN DAN TEMPAT PEMBAYARAN PELAYANAN PUSKESMAS Pasal 5 (1) Pembayaran biaya pelayanan pengobatan umum dan atau pemeriksaan umum dapat dilakukan sebelum pasien menerima pelayanan. (2) Pembayaran biaya pelayanan tindakan kesehatan umum, pelayanan kesehatan ibu dan anak, pelayanan tindakan kesehatan gigi dan mulut, tindakan lain serta pelayanan kesehatan lain dilakukan sesudah pasien menerima pelayanan. (3) Pembayaran biaya pelayanan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) dilakukan di loket pembayaran pada Puskesmas. (4) Pembayaran biaya pelayanan luar Puskesmas seperti Home Care dan Pelayanan Ambulance dilakukan di tempat pelayanan dan disetorkan ke loket pembayaran pada Puskesmas.
(5) Penyetoran biaya pelayanan luar Puskesmas ke loket pembayaran pada Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilakukan paling lambat 2 x 1 (satu) hari kerja. (6) Penyetoran uang retribusi dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta dilakukan paling lambat 2 x 1 (satu) hari kerja. (7) Penyetoran uang retribusi dari Dinas Kesehatan ke Kas Daerah dilakukan paling lambat 1 x 1 (satu) hari kerja. BAB VI BIAYA PELAYANAN YANG DITANGGUNG DAERAH DAN TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 6 Biaya pelayanan yang ditanggung Daerah dapat diberikan kepada: a. setiap orang yang mempunyai Kartu Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kota Yogyakarta dan masih berlaku; b. setiap orang miskin atau keluarga miskin dengan identitas Kartu Menuju Sejahtera (KMS) yang tidak memiliki kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat(Jamksmas ) dan atau tidak memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Sosial (Jamkesos); c. masyarakat yang tidak mempunyai kemampuan membayar seluruh biaya pelayanan kesehatan berdasarkan usulan Ketua RT, RW, Kelurahan, Kecamatan dan direkomendasikan oleh Dinas Kesejahteraan Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kota Yogyakarta; d. korban kekerasan dan kerusuhan atau yang dipersamakan diberikan berdasarkan surat keterangan yang dikeluarkan oleh Kepolisian dan atau pejabat wilayah setempat; e. anak sekolah yang sakit atau mengalami kecelakaan pada waktu di sekolah yang dibuktikan dengan surat pengantar atau surat rujukan dari sekolah yang belum dijamin DUKS (Dana Usaha Kesehatan Sekolah); f. rujukan pertama anak sekolah dari tindak lanjut hasil penapisan kesehatan (screening) yang dilaksanakan di sekolah sesuai dengan standar screening yang belum dijamin DUKS (Dana Usaha Kesehatan Sekolah); g. rujukan pertama hasil deteksi dini tumbuh kembang anak dan balita; h. pelayanan klinik one stop service (pemeriksaan Infeksi Menular Sosial (IMS), Voluntary Consulting and Testing (VCT), harm reduction yang meliputi pelayanan rumatan Metadon dan Layanan Jarum Alat Suntik Steril (LJASS) dan pemeriksaan laboratorium pendukung) bagi kelompok resiko yang dikirim oleh Lembaga Swadaya Masyarakat pendamping; i. tersangka kusta dan penderita kusta; j. Tersangka Tuberculosa (TBC) dan penderita Tuberculosa (TBC); k. Usia lanjut terlantar; l. Diffabel; m. Live saving; n. Sego segawe. Pasal 7 Tatacara pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dan pasal 6 pembayarannya sesuai peraturan perundang - undangan yang berlaku. BAB VII TATA CARA PEMBEBANAN PEMBAYARAN RETRIBUSI YANG DITANGGUNG OLEH SELAIN PEMERINTAH DAERAH Pasal 8 (1) Tata cara pembebanan pembayaran kepada pemilik Kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dilakukan sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
(2) Tata cara pembebanan pembayaran bagi pemilik Kartu Askes Sosial dilakukan dengan ketentuan yang diatur oleh PT. Askes. (3) Tata cara pembebanan pembayaran yang memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Sosial (Jamkesos ) dilakukan sesuai dengan ketentuan yang diatur Jaminan Kesehatan Sosial Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta. BAB VIII PEMBAGIAN JASA PELAYANAN Pasal 9 (1) Sasaran penerima Jasa Pelayanan adalah seluruh tenaga yang ada di Puskesmas baik yang bertugas memberi pelayanan langsung maupun tidak langsung. (2) Pembagian prosentase Jasa Pelayanan disesuaikan berdasarkan beban kerja, tanggungjawab, resiko kerja, prestasi dan kedisiplinan yang besarannya ditentukan dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan. BAB IX PEMBAGIAN JASA SARANA Pasal 10 Pengembalian 35% (tiga puluh lima per seratus) biaya pelayanan digunakan untuk operasional sebagai berikut : a. operasional kantor; b. belanja modal; c. pemeliharaan gedung dan sarana; d. peningkatan sumber daya manusia; dan e. belanja pegawai. Pasal 11 Pengembalian 30% (tiga puluh per seratus) biaya pelayanan digunakan untuk Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) meliputi program: a. kesehatan ibu anak dan keluarga berencana; b. imunisasi; c. gizi; d. promosi kesehatan; e. kesehatan lingkungan; f. pengendalian penyakit; dan g. program pengembangan. Pasal 12 Pembiayaan yang tidak boleh dialokasikan dari Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 meliputi : a. transport petugas pada jam kerja; b. pemberian bantuan sosial dan hibah dalam bentuk uang; dan c. kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang bersifat kuratif dan rehabilitatif. BAB X PEMBULATAN BIAYA PELAYANAN RAWAT INAP DAN TINDAKAN DI PUSKESMAS Pasal 13 (1) Hasil biaya pelayanan pecahan Rp. 25,- (dua puluh lima rupiah) sampai dengan Rp. 99,- (sembilan puluh sembilan rupiah) dibulatkan menjadi Rp. 100,- (seratus rupiah).
(2) Hasil biaya pelayanan pecahan dari Rp. 1,- (satu Rupiah) sampai dengan Rp. 24,- (dua puluh empat rupiah) dibulatkan ke bawah. (3) Uang hasil pembulatan di kelola oleh Puskesmas yang akan digunakan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan secara langsung yang tidak dibiayai oleh retribusi dan anggaran pemerintah. BAB XI KETENTUAN PENUTUP Pasal 14 Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Yogyakarta. Ditetapkan di Yogyakarta Pada tanggal 20 Oktober 2010 WALIKOTA YOGYAKARTA, ttd H. HERRY ZUDIANTO Diundangkan di Yogyakarta Pada tanggal 20 Oktober 2010 SEKRETARIS DAERAH KOTA YOGYAKARTA, ttd H. R A P I N G U N BERITA DAERAH KOTA YOGYAKARTA TAHUN 2010 NOMOR 71
LAMPIRAN NOMOR TANGGAL : PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA : 71 TAHUN 2010 : 20 OKTOBER 2010 BENTUK DAN ISI SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA DINAS KESEHATAN Puskesmas ... . SKRD sesuai Perda No. 3 Tahun 2010 Kota Yogyakarta Tanggal ... No. BO ... Nama Pasien ... I. Pemeriksaan Kesehatan dan atau Pengobatan Umum... ... Rp. ... Rp. ... ___________ II. Pelayanan Tindakan Kesehatan Umum... ... Rp. ... A. Pelayanan Klinik Umum ... Rp. ... B. Pelayanan Bedah ... Rp. ... C. Pelayanan Penyakit Mata ... Rp. ... D. Pelayanan Penyakit THT (Telinga Hidung Tenggorokan) ... .. Rp. ... E. Pelayanan Klinik IMS (Infeksi Menular Seksual) Dan NAPZA.. Rp. ... F. Laboratorium ... Rp. ... G. Radiologi ... ... Rp. ... H. Elektromedik ... Rp. ... _____________ ____________ Rp. ... III.Pelayanan Kesehatan Ibu Anak ... Rp. ... A. Rawat Jalan A1. Pelayanan Keluarga Berencana ... Rp. ... A2. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil ... Rp. ... A3. Lain Lain ... Rp. ... B. Rawat Inap ... Rp. ... ____________ _____________ Rp. ... IV. Pelayanan Tindakan Kesehatan Gigi Dan Mulut A. Tindakan Preventif ... .. Rp. ... B. Penambalan ... . Rp. ... C. Tindakan Pencabutan ... Rp. ... D. Tindakan Bedah Mulut Sederhana ... .. Rp. ... E. Tindakan Lain Lain ... Rp. ... ____________ ____________ Rp. ... .. V. Pelayanan Kesehatan Lain Lain ... Rp. ... Petugas, ( ... . ) WALIKOTA YOGYAKARTA, ttd H. HERRY ZUDIANTO