T e m u k a n S a m p a i S e m b u h P E T U N J U K T E K N I S P E N A T A L A K S A N A A N T U B E R K U L O S I S R E S I S T A N O B A T D I I N D O N E S I A PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA - 2020 616.995 Ind p
PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2020 Te m u k a n T B O b a t i S a m p a i S e m b u h
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI 616.995 Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal p Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Petunjuk Teknis Penatalaksanaan Tuberkulosis Resistan Obat 2020. - Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2020 ISBN 978-623-301-029-0 1. Judul I. TUBERCULOSIS II. TUBERCULOSIS, DRUG-RESISTANT III. TUBERCULOSIS - PREVENTION AND CONTROL 616.995 Ind p
KATA PENGANTAR Tuberkulosis Resistan Obat (TB RO) merupakan penyakit yang berdampak pada kesehatan masyarakat, dengan jumlah kasus yang semakin meningkat sehingga memerlukan upaya penanggulangan yang komprehensif dari semua pihak. Tatalaksana penanggulangan TB RO telah dilaksanakan di Indonesia sejak tahun 2009 dan telah ditetapkan menjadi bagian dari Program Penanggulangan TB Nasional. Pada tahun 2013, Menteri Kesehatan RI telah menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, sebagai acuan dalam tatalaksana penanggulangan TB RO di Indonesia. Perkembangan tatalaksana TB RO di tingkat global terjadi dengan cepat baik terkait alur diagnostik, paduan pengobatan maupun tatalaksana penyakit yang berpusat pada pasien (patient centered approach). Oleh karena itu perlu dilakukan pembaruan dokumen yang digunakan dalam tatalaksana TB RO, sesuai dengan perkembangan dan rekomendasi dari WHO. Buku Petunjuk Teknis Tatalaksana TB Resistan Obat di Indonesia ini merupakan pembaharuan dari Buku Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian TB RO yang telah diterbitkan Kementerian Kesehatan RI tahun 2014. Diharapkan buku ini dapat menjadi pedoman nasional dalam penanganan kasus TB RO di Indonesia bagi seluruh pelaksana program TB di semua tingkatan, fasilitas pelayanan kesehatan dan stakeholder terkait. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA i
Kami ucapkan terima kasih kepada tim penyusun dan semua pihak terkait yang telah berkontribusi dalam penyusunan Petunjuk Teknis Penatalaksanaan TB Resistan Obat di Indonesia. Semoga dokumen ini berperan dalam mewujudkan Indonesia bebas TB. Jakarta, September 2020 Direktur Jenderal P2P dr. Achmad Yurianto ii PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
TIM PENYUSUN Pengarah Penanggung Jawab Editor : Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) : dr. Imran Pambudi, MPHM : dr. Endang Lukitosari, MPH dr. Retno Kusuma Dewi, MPH dr. Yusie Permata, MIH Kontributor : Andriansjah Rukmana, M.Biomed, PhD Anis Karuniawati, dr, Sp.MK, PhD Antonius Sianturi, dr, Sp.P Arinda Putri Wihardi, SKM Ariyani Kiranasari, Dra., M. Biomed Arto Yuwono, Dr., dr, Sp.PD-KP, FCCP, FINASIM RSUP Dr Hasan Sadikin Bintang YM Sinaga, M.Ked, Sp.P(K) Dangan Prasetya, S.IP Dedi Novizar, dr, Sp.P Desi Aulia, SKM Diah Asri Wulandari, dr, Sp.A(K) Dina Frasasti, SKM Ega Febrina, Dra., Apt Erlina Burhan, Dr., dr, Sp.P(K), MSc Fahrul Udin, dr, SpA, M.Kes Farah Alphi Nabila, SKM Fathiyah Isbaniah, dr, Sp.P(K), M.Pd.Ked Finny Fitry Yani, Dr., dr, Sp.A(K) Galuh Budhi Leksono Adhi, dr, M.Kes UKK LMK FKUI UKK LMK FKUI RSUD Embung Fatimah BBLK Surabaya UKK LMK FKUI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML RSUD Tangerang Selatan Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML UKK Respirologi IDAI Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML Badan Pengawas Obat dan Makanan RSUP Persahabatan UKK Respirologi IDAI Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML RSUP Persahabatan UKK Respirologi IDAI Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA iii
Hanifah Rizky Purwandini Sugiarto, SKM Harsini, Dr., dr, Sp.P(K) Indra Yovi, dr, Sp.P (K) Isak Solihin, Drs. Koesprijani, dr, Sp.PK Lydia Mursida, S.Si M Syarofil Anam, dr, M.Si.Med, Sp.A M. Arifin Nawas, dr, Sp.P(K) Mikyal Faralina, SKM Nafrialdi, dr, Sp.FK, Sp.PD, PhD Nani Widodo, dr, Sp.M Natiti Kaswandani, Dr., dr, Sp.A(K) Neni Sawitri, dr, Sp.P Parluhutan Siagian, dr, Sp.P(K) Pengelola Program TB Pengelola Program TB Pengelola Program TB Pengelola Program TB Pengelola Program TB Pengelola Program TB Pengelola Program TB Pengelola Program TB Pengelola Program TB Pompini Agustina, dr, Sp.P Prayudi Santoso, dr, Sp.PD-KP, M.Kes Purwantyastuti, Prof., Dr., dr, M.Sc, Sp.FK Rahmaniah, dr., M.Biomed Regina Loprang, dr Rena Titis Nur Kusumawardani, SKM Retno Asih Setyoningrum, Dr., dr, Sp.A(K) Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML RSUD Dr. Moewardi RSUD Arifin Achmad Labkes Provinsi Jawa Barat BBLK Surabaya Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML UKK Respirologi IDAI RSUP Persahabatan WHO Indonesia Departemen Farmakologi UI/ RSCM Jakarta Dit. PKR- Ditjen Yankes UKK Respirologi IDAI RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo RSUP H. Adam Malik Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Dinas Kesehatan Provinsi DI Yogyakarta Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan Dinas Kesehatan Provinsi Sumatra Utara Dinas Kesehatan Provinsi Bali Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau RSPI Prof Dr Suranti Saroso RSUP Dr Hasan Sadikin Ketua Pokja TB RO Badan Pengawas Obat dan Makanan WHO Indonesia Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML UKK Respirologi IDAI iv PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Rina Triasih, dr, M.Med (Paed), PhD, Sp.A(K) UKK Respirologi IDAI Roni Chandra, M.Biomed Roro Antasari, SKM Ryan Bayusantika Ristandi, dr, Sp.PK Sardikin Giri Putro, dr, Sp.P(K) Setiawan Jatilaksono, dr Soedarsono, Dr., dr, Sp.P(K) Sulistya Widada, dr Sulistyo, M.Epid Thomas Handoyo, dr, Sp.PD(K) Tiar Salman, ST, MM Tiara Verdinawati, SKM Titiek Sulistyowari, dr, M.Ked.Klin, Sp.MK Tjatur Kuat Sagoro, dr, Sp.A(K) Totok Haryanto, SKM, M.Kes Tri Asti Isnariani, Dra., Apt., M.Pharm Triana Yuliarsih, SKM Vini Gokkana Clara Manurung, SKM Wahyuni Indawati, dr, Sp.A(K) Wawaimuli Arozal, dr, M.Biomed Windy Oktavina, SKM, M.Kes Wita Nurshanti, dr, MARS Yani Jane Sugiri, dr, Sp.P(K) Yoana Anandita, SKM Yusie Permata, dr, MIH TB STAR USAID Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML Labkes Provinsi Jawa Barat RSUP Persahabatan WHO Indonesia RSUD Dr Soetomo Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML RSUP Dr Kariadi TB STAR USAID Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML BBLK Surabaya UKK Respirologi IDAI Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML Badan Pengawas Obat dan Makanan Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML UKK Respirologi IDAI Departemen Farmakologi UI Subdirektorat Tuberkulosis Dit. P2PML Dit. PKR- Ditjen Yankes RSUD Dr Saiful Anwar WHO Indonesia TB STAR USAID PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA v
vi PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
DAFTAR ISI i KATA PENGANTAR ... TIM PENYUSUN ... iii DAFTAR ISI ... vii x DAFTAR TABEL ... DAFTAR GAMBAR ... xii DAFTAR SINGKATAN ... xiii DAFTAR LAMPIRAN ... xvii 1 BAB I. PENDAHULUAN ... 1 1. Latar Belakang ... 2. Pengertian ... 3 3. Faktor yang Menyebabkan Terjadinya TB Resistan Obat ... BAB II. KEBIJAKAN DAN STRATEGI ... 1. Tujuan ... 2. Kebijakan ... 3. Strategi ... BAB III. ORGANISASI DAN JEJARING ... 1. Organisasi Pelaksana Kegiatan TB Resistan Obat ... 9 2. Jejaring Layanan TB Resistan Obat ... 17 BAB IV. PENEMUAN PASIEN TB RESISTAN OBAT ... 22 1. Kegiatan Penemuan Pasien TB Resistan Obat ... 22 2. Jenis Resistansi terhadap Obat Antituberkulosis ... 22 3. Kriteria Terduga TB Resistan Obat ... 23 4. Mekanisme Rujukan dalam Manajemen TB Resistan Obat ... 24 BAB V. PENEGAKAN DIAGNOSIS TB RESISTAN OBAT .... 26 1. Jenis Pemeriksaan Mikrobiologi untuk TB RO ... 26 2. Alur Diagnosis TB RO ... 31 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA vii 3 5 5 5 7 9
3. Penguatan Kapasitas Laboratorium Biakan Uji Kepekaan ... 33 4. Akses terhadap Pemeriksaan Uji Kepekaan ... 34 5. Tindak Lanjut terhadap Hasil Diskordan ... 36 BAB VI. PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT ... 39 1. Strategi Pengobatan TB Resistan Obat ... 39 2. Pengelompokan Obat dan Alur Pengobatan TB Resistan Obat ... 40 3. Pengobatan TB RO dengan Paduan Jangka Pendek ... 44 4. Pengobatan TB RO dengan Paduan Jangka Panjang ... 53 5. Dosis dan Sediaan Obat TB RO ... 63 6. Tahapan Inisiasi Pengobatan TB Resistan Obat ... 64 7. Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien Menyelesaikan Pengobatan TB RO ... 69 BAB VII. PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT DALAM KEADAAN KHUSUS ... 71 1. Pengobatan TB RO pada Ibu Hamil ... 71 2. Pengobatan TB RO pada Ibu Menyusui ... 73 3. Pengobatan TB RO pada Diabetes Melitus ... 73 4. Pengobatan TB RO pada HIV ... 76 5. Pengobatan TB RO pada Gagal Ginjal ... 79 6. Pengobatan TB RO pada Gangguan Liver ... 80 BAB VIII. EVALUASI HASIL AKHIR PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT DAN MANAJEMEN PASIEN DENGAN MASALAH PENGOBATAN ... 81 1. Hasil Akhir Pengobatan TB RO untuk Paduan Jangka Pendek ... 81 2. Hasil Akhir Pengobatan TB RO untuk Paduan Jangka Panjang ... 83 3. Manajemen Pasien dengan Masalah Pengobatan ... 84 viii PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
BAB IX. PENATALAKSANAAN TB RESISTAN OBAT BAB X. PADA ANAK ... 91 1. Diagnosis TB RO pada Anak ... 91 2. Alur Diagnosis dan Pengobatan TB RO Anak ... 98 3. Pengobatan TB RO Anak ... 101 INVESTIGASI KONTAK PADA PASIEN TB RESISTAN OBAT ... 124 1. Investigasi Kontak Pasien TB Resistan Obat ... 124 2. Terapi Pencegahan Tuberkulosis pada Kontak TB Resistan Obat ... 125 BAB XI. TATA LAKSANA EFEK SAMPING PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT ... 130 BAB XII. MONITORING EFEK SAMPING OBAT SECARA AKTIF ... 143 1. Tahapan Kegiatan Monitoring Efek Samping Obat ... 144 2. Penilaian Kausalitas ... 150 BAB XIII. PENGELOLAAN LOGISTIK ... 154 1. Jenis Logistik ... 154 2. Pengelolaan Logistik ... 156 3. Jaga Mutu Logistik ... 176 BAB XIV. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ... 180 1. Pilar Pengendalian Manajerial untuk TB RO ... 181 2. Pilar Pengendalian Administratif ... 182 3. Pilar Pengendalian Lingkungan ... 184 4. Pilar Perlindungan Diri ... 185 BAB XV. MONITORING EVALUASI DAN INDIKATOR PROGRAM ... 186 1. Pencatatan dan Pelaporan ... 188 2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Program TB Nasional ... 188 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA ix
3. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan TB RO menggunakan SITB ... 193 4. Indikator Pelaksanaan Kegiatan TB RO ... 194 BAB XVI. DUKUNGAN PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT .... 197 BAB XVII. PEMBIAYAAN TB RESISTAN OBAT ... 207 DAFTAR PUSTAKA ... 208 x PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
DAFTAR TABEL Tabel 1. Hasil pengobatan pasien TB RO tahun 2009-2017 ... 2 Tabel 2. Tanggung Jawab Fasyankes Pelaksana Layanan TB RO dan Fasyankes Satelit ... 16 Tabel 2. Periodiasasi laboratorium uji kepekaan TB (Panel SDP 2018-2020) ... 29 Tabel 3. Pengelompokan obat TB RO ... 40 Tabel 4. Durasi pemberian obat pada paduan pengobatan TB RO jangka pendek ... 48 Tabel 5. Dosis OAT berdasarkan berat badan untuk paduan pengobatan TB RO jangka pendek ... 49 Tabel 6. Pemeriksaan awal dan selama pengobatan TB RO (jangka pendek) ... 51 Tabel 7. Langkah penyusunan paduan pengobatan TB RO jangka panjang ... 55 Tabel 8. Contoh Paduan Pengobatan TB RO Jangka Panjang berdasarkan Kondisi Pasien ... 57 Tabel 9. Durasi pengobatan TB RO jangka panjang ... 59 Tabel 10. Pemeriksaan awal dan selama pengobatan TB RO (Jangka panjang) ... 60 Tabel 11. Dosis OAT untuk paduan pengobatan TB RO jangka panjang ( ≥ 15 tahun) ... 63 Tabel 12. Kategori keamanan obat TB RO pada kehamilan ... 72 Tabel 13. Dosis dan frekuensi pemberian OAT pada pasien TB RO dengan gagal ginjal ... 79 Tabel 14. Jenis spesimen saluran napas untuk diagnosis TB RO anak ... 84 Tabel 15. Jenis spesimen non dahak ... 86 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA xi
Tabel 16. Dosis OAT untuk pengobatan TB RO (usia < 15 tahun) ... 92 Tabel 17. Prinsip penyusunan paduan pengobatan TB RO pada anak ... 95 Tabel 18. Paduan pengobatan TB RO anak berdasarkan umur dan resistansi fluorokuinolon ... 98 Tabel 19. Durasi pengobatan TB RO pada anak ... 100 Tabel 20. Pemeriksaan awal dan pemantauan pengobatan TB RO anak ... 102 Tabel 21. Daftar efek samping pengobatan TB RO pada anak ... 104 Tabel 22. Komposisi obat untuk terapi pencegahan untuk kontak TB RO ... 119 Tabel 23. Daftar efek samping pengobatan TB RO ... 121 Tabel 24. Hubungan kausalitas berdasarkan WHO-UMC ... 142 Tabel 25. Jenis obat TB RO yang disediakan Program TB Nasional ... 145 Tabel 26. Jadwal permintaan logistik TB ... 149 Tabel 27. Indikator logistik tingkat kabupaten/kota ... 162 Tabel 28. Indikator logistik tingkat provinsi ... 163 Tabel 29. Jenis formulir pada program TB RO dan tingkat penggunaannya ... 181 Tabel 30. Periode pelaporan kegiatan TB RO berdasarkan formulir ... 184 Tabel 31. Indikator kegiatan TB RO ... 185 Tabel 32. Paket dukungan pengobatan pasien TB RO ... 189 Tabel 33. Kegiatan peningkatan kualitas layanan TB RO ... 196 xii PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Skema Sistem Rujukan (berdasarkan PP No 1 tahun 2012) ... 17 Gambar 2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat ... 32 Gambar 3. Alur Pengobatan TB Resistan Obat ... 41 Gambar 5. Alur Diagnosis dan Pengobatan TB RO pada Anak ... 89 Gambar 6. Alur Tata Laksana TB RO dan HIV pada Anak ... 111 Gambar 8. Alur Kerja Kader dan Petugas Kesehatan dalam Pelaksanaan IK ... 115 Gambar 9. Alur Penapisan TB RO dan Pemberian TPT pada Kontak TB RO ... 117 Gambar 10. Skema Pelaksanaan MESO-aktif TB RO ... 134 Gambar 11. Alur Informasi Pelaporan KTD pada Program TB Resistan Obat ... 140 Gambar 12. Alur Permintaan, Distribusi dan Pelaporan Logistik ... 155 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA xiii
3TC ABC aDSM Amk APD ARV AZT BAL Balkes BAST BBLK Bdq BPJS-K BPOM BTA Ca Cfz Cm Cs D4T DDI Dlm DM DOTS DPM DRS DST E Efv EKG xiv DAFTAR SINGKATAN : Lamivudine : Abacavir : Active Drug-safety Monitoring and Management : Amikasin : Alat Pelindung Diri : Anti Retroviral : Zidovudine : Broncho-Alveolar Lavage : Balai Kesehatan : Berita Acara Serah Terima : Balai Besar Laboratorium Kesehatan : Bedaquiline : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan : Badan Pengawas Obat dan Makanan : Bakteri Tahan Asam : Kalsium : Clofazimin : Kapreomisin : Sikloserin : Stavudine : Didanosine : Delamanid : Diabetes Melitus : Directly Observed Treatment Shortcourse : Dokter Praktik Mandiri : Drug Resistancy Surveilance : Drug Suscepbility Testing : Etambutol : Efavirens : Elektrokardiogram PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
ESO Eto Fasyankes FKRTL FKTP FNAB FQ GA GL H HAART HIV ICD ICSR IDAI IDI IK IMT INH Ipm-Cln IRIS K KIE Km KMK Komli KTD LJ LPA LRN Lzd MDR : Efek Samping Obat : Etionamid : Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama : Fine Needle Apirate Biopsy : Fluorokuinolon : Gastric Aspirate : Gastric Lavage : Isoniazid : Highly Active Antiretroviral Therapy : Human Immunodeficiency Virus : International Classification of Diseases : Individual Case Safety Report : Ikatan Dokter Anak Indonesia : Ikatan Dokter Indonesia : Investigasi Kontak : Indeks Massa Tubuh : Isoniazid : Imipenem-silastatin : Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome : Kalium : Komunikasi, Informasi dan Edukasi : Kanamisin : Keputusan Menteri Kesehatan : Komite Ahli : Kejadian Tidak Diharapkan : Lowenstein Jensen : Line Probe Essay : Laboratorium Rujukan Nasional : Linezolid : Multidrug Resistant PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA xv
MESO Mfx Mg MGIT Mpm Na NNRTI NRTI NVP OAD OAT Ofx PAMKI PAPDI : Monitoring Efek Samping Obat : Moksifloksasin : Magnesium : Mycobacteria Growth Indicator Tube : Meropenem : Natrium : Non-Nucleoside Reverse-Transcriptase Inhibitor : Nucleoside Reverse-Transcriptase Inhibitor : Nevirapine : Obat Antidiabetik : Obat Antituberkulosis : Ofloksasin : Perhimpunan Ahli Mikrobiologi Klinis Indonesia : Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia PAS PDPI PERDAFKI PHBS PI PMO Pokja PPI Pto RHZ RTV S SBBK SDM SDP SGOT SGPT : P-Aminosalicylic Acid : Perhimpunan Dokter Spesialis Paru Indonesia : Perhimpunan Dokter Farmakologi Klinik Indonesia : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat : Protease Inhibitor : Pengawas Menelan Obat : Kelompok Kerja : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : Protionamid : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid : Ritonavir : Streptomisin : Surat Bukti Barang Keluar : Sumber Daya Manusia : Standardized Drug Susceptibility Testing Packages : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase xvi PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
SITB SPO SSP SSRI TAK TAT TB RO TB RR TB SO TB XDR TCM TDF TPT Trd TSH UKM UKP UV VOT Z : Sistem Informasi Tuberkulosis : Standar Prosedur Operasional : Susunan Saraf Pusat : Serotonin Selective Re-Uptake Inhibitor : Tim Ahli Klinis : Turn Around Time : Tuberkulosis Resistan Obat : Tuberkulosis Resistan Rifampisin : Tuberkulosis Sensitif Obat : Tuberkulosis Extensively Drug Resistance : Test Cepat Molekuler : Tenofovir : Terapi Pencegahan TB : Terizidone : Thyroid Stimulating Hormon : Upaya Kesehatan Masyarakat : Upaa Kesehatan Perorangan : Sinar ultraviolet : Video-Observed Treatment : Pirazinamid PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA xvii
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Dosis Obat TB RO Anak berdasarkan Berat Badan ...... 200 Lampiran 2. Formulir Pelaporan Kejadian Tidak Diinginkan Serius ... 207 xviii PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
BAB I. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Tuberkulosis resistan obat (TB RO) masih menjadi ancaman dalam pengendalian TB dan merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat utama di banyak negara di dunia. Secara global pada tahun 2019, diperkirakan 3,3% dari pasien TB baru dan 17,7% dari pasien TB yang pernah diobati merupakan pasien TB resistan obat. Pada tahun 2019, diperkirakan terdapat 9,96 juta insidens TB di seluruh dunia, dimana 465.000 diantaranya merupakan TB MDR/TB RR. Dari perkiraan 465.000 pasien TB RO tersebut, hanya 206.030 yang berhasil ditemukan dan 177.099 (86%) diobati, dengan angka keberhasilan pengobatan global 57%. Di Indonesia, estimasi TB RO adalah 2,4% dari seluruh pasien TB baru dan 13% dari pasien TB yang pernah diobati dengan total perkiraan insiden kasus TB RO sebesar 24.000 atau 8,8/100.000 penduduk. Pada tahun 2019, sekitar 11.500 pasien TB RR ditemukan dan dilaporkan, sekitar 48% pasien yang memulai pengobatan TB lini kedua, dengan angka keberhasilan pengobatan 45% (WHO Global TB Report 2020). Tatalaksana pasien TB RO telah dilaksanakan di Indonesia sejak tahun 2009. Pengobatan TB RO ditetapkan menjadi bagian dari Program Pengendalian TB Nasional dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 565/ MENKES/PER/III/2011 perihal Strategi Nasional Pengendalian TB tahun 2011-2014. Strategi nasional dalam pengobatan TB RO selalu berupaya mengikuti perkembangan global yang terbaru yang diharapkan dapat memberikan angka keberhasilan pengobatan yang maksimal. Hasil pengobatan pasien TB RO dari tahun 2009-2017 masih menunjukan adanya kecenderungan penurunan PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 1
angka keberhasilan pengobatan, peningkatan angka pasien putus berobat, serta peningkatan angka pasien meninggal (Tabel 1). itu, Program Penanggulangan melakukan berbagai terobosan untuk meningkatkan cakupan dan kualitas layanan TB RO di Indonesia, salah satunya dengan implementasi paduan pengobatan TB resistan obat tanpa injeksi, baik paduan jangka pendek maupun jangka panjang. Selain itu, Kementerian Kesehatan RI telah mengeluarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI (KMK) nomor 350 tahun 2017 tentang Penunjukan Rumah Sakit dan Balai Kesehatan untuk melakukan pengobatan TB RO dan memperluas ketersediaan fasilitas layanan kesehatan TB resistan obat. Peningkatan kualitas layanan dan manajemen pasien TB RO, ditambah dengan penyebaran layanan kesehatan TB RO yang merata di seluruh Indonesia diharapkan dapat meningkatkan angka cakupan pengobatan TB RO serta memutus rantai penyebaran TB dan TB RO di masyarakat. Oleh karena Tabel 1. Hasil pengobatan pasien TB RO tahun 2009-2017 Tahun Sembuh (%) Pengo- batan lengkap (%) Putus berobat (%) Gagal (%) Meninggal (%) Lainnya (%) Masih dalam pengo- batan (%) 2009 52,6 5,3 10,5 5,3 10,5 15,8 0 2010 62,9 5 10,7 4,3 12,9 4,3 0 2011 56,5 1,6 25,1 1,2 15,3 0,4 0 2012 53,5 1,2 26,9 3,2 15,3 0 0 2013 46,8 1 28,5 2,8 15,6 0 0 2014 46,7 3,6 27,9 2,7 17,9 1,2 0 2015 41,6 5,3 30,7 3,6 15,9 1,5 1,4 2016 43,4 6,4 25,6 3,7 16,9 2,5 1,4 2017 39,2 5,8 26 3,5 18,5 1,4 5,7 2 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
2. Pengertian Resistansi (Mtb) disebabkan oleh mutasi spontan pada kromosom. Proporsi kuman kuman Mycobacterium tuberculosis Mtb yang sudah mengalami mutasi (wild-type resistant mutants) pada pasien yang tidak pernah mendapatkan OAT sangat sedikit. Pengobatan TB menyebabkan hambatan selektif pada populasi kuman Mtb sehingga kuman Mtb sensitif dibunuh, sementara populasi mutan akan bereproduksi dan menyebabkan terjadinya resistansi terhadap OAT (resistansi didapat). Resistansi di antara pasien baru adalah resistansi terhadap OAT pada pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya atau sudah mendapatkan OAT kurang dari 1 bulan. Pasien ini terinfeksi dari orang dengan kuman TB resistan. Sementara resistansi di antara pasien yang pernah diobati adalah resistansi yang terjadi pada pasien yang pernah mendapatkan pengobatan TB > 1 bulan, termasuk pasien gagal pengobatan, pasien kambuh atau kembali setelah putus berobat. Pasien ini bisa mendapatkan kuman resistan selama pengobatan, atau mengalami reinfeksi / terinfeksi secara primer dari orang dengan kuman TB resistan. 3. Faktor yang Menyebabkan Terjadinya TB Resistan Obat Faktor utama penyebab terjadinya resistansi kuman terhadap OAT adalah akibat tata laksana pengobatan pasien TB yang tidak adekuat atau tidak sesuai standar. Resistansi OAT dapat disebabkan oleh 3 faktor berikut: a. Pemberi jasa (petugas kesehatan), yaitu karena: − Diagnosis tidak tepat − Pengobatan tidak menggunakan paduan yang tepat PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 3
− Dosis, jenis, jumlah obat dan jangka waktu pengobatan tidak adekuat − Penyuluhan kepada pasien yang tidak adekuat b. Pasien, yaitu karena: − Tidak mematuhi anjuran dokter / petugas kesehatan − Tidak teratur menelan paduan OAT − Menghentikan pengobatan secara sepihak sebelum waktunya − Memiliki gangguan penyerapan obat c. Program Pengendalian TB, yaitu karena: − Persediaan OAT yang kurang − Rendahnya kualitas OAT yang disediakan 4 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
BAB II. KEBIJAKAN DAN STRATEGI 1. Tujuan Tujuan dari manajemen TB resistan obat ialah untuk memutus rantai penularan TB RO di masyarakat dengan menemukan, mengobati semua kasus TB RO serta menyediakan layanan TB RO yang berkualitas dan mudah diakses oleh semua pasien TB RO di Indonesia. 2. Kebijakan Kebijakan yang terkait dengan pengendalian dan tata laksana TB resistan obat di Indonesia adalah sebagai berikut: 1. Pengendalian TB RO di Indonesia dilaksanakan sesuai tatalaksana pengendalian TB yang berlaku saat ini dengan mengutamakan berfungsinya jejaring di antara fasilitas pelayanan kesehatan yang didukung oleh peran aktif masyarakat. Titik berat manajemen program meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi, serta menjamin ketersediaan sumber daya (dana, tenaga, sarana dan prasarana). 2. Tatalaksana TB RO dilaksanakan dengan pendekatan yang berpusat pada pasien (Patient-Centered Approach), yaitu pengembangan layanan pengobatan TB RO yang lebih mudah diakses oleh pasien, sehingga layanan bisa tersedia sedekat mungkin dengan pasien. 3. Penguatan kebijakan untuk meningkatkan komitmen para pemegang kebijakan dan pelaksana kegiatan pengendalian TB RO. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 5
4. Penguatan tatalaksana TB RO dan pengembangannya ditujukan terhadap peningkatan mutu pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan kasus dan pengobatan sehingga mampu memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB XDR. 5. Tatalaksana pengendalian TB RO mengacu kepada Permenkes nomor 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis dan petunjuk teknis lain yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI. 6. Pengembangan wilayah disesuaikan dengan rencana pengembangan layanan TB RO yang ada dalam Strategi Nasional TB, dilakukan secara bertahap sehingga seluruh wilayah Indonesia dapat mempunyai akses terhadap pelayanan TB RO yang bermutu. 7. Pelayanan pasien TB RO diberikan secara berjenjang mengikuti sistem jejaring rujukan yang berlaku. Menteri Kesehatan menunjuk Fasyankes dan Balai Kesehatan yang memberikan layanan TB resistan obat berdasarkan KMK 350 tahun 2017. Penetapan fasyankes pemberi layanan TB RO bersifat terbuka dan dapat bertambah sejalan dengan penambahan jumlah pasien dan cakupan wilayah serta pertimbangan lainnya. 8. Pembiayaan untuk penanganan pasien TB RO yang meliputi UKM dan UKP menjadi tanggung jawab bersama Pemerintah Pusat, Provinsi, Kab/ Kota, BPJS-K dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat sesuai mekanisme yang ada. 9. Laboratorium TB merupakan unit yang terdepan dalam diagnosis dan evaluasi penatalaksanaan pasien TB RO sehingga kemampuan dan mutu laboratorium harus sesuai standar. 6 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
10. Pengobatan TB RO dapat dilaksanakan di seluruh fasyankes dan balai kesehatan layanan TB RO dan dilanjutkan di fasyankes satelit yang berupa fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) maupun fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) yang mudah diakses oleh pasien sesuai dengan mekanisme yang telah disepakati sebelumnya. 11. Pemerintah menyediakan OAT lini kedua yang berkualitas dan logistik lainnya untuk pasien TB RO. 12. Mempersiapkan sumber daya manusia yang kompeten jumlah yang memadai untuk meningkatkan dan dalam mempertahankan kinerja program. 13. Meningkatkan dukungan keluarga dan masyarakat bagi pasien TB RO. 14. Memberikan kontribusi terhadap komitmen global. 3. Strategi Upaya penanggulangan TB RO telah tertuang pada dokumen Strategi Nasional (Stranas) 2021-2024, yang berisi pengembangan program untuk kualitas layanan TB RO yang terintegrasi dan percepatan menuju akses universal. Hal ini berarti bahwa layanan TB RO harus dapat menjangkau semua pasien tanpa membedakan latar belakang sosial ekonomi, karakteristik demografi, wilayah geografis dan kondisi klinis. Strategi nasional pengendalian TB RO tersebut meliputi: 1. Mencegah munculnya resistansi melalui akses universal terhadap layanan yang berkualitas tinggi untuk TB sensitif obat sesuai dengan rencana strategis nasional TB. 2. Mencegah penyebaran TB RO melalui akses universal terhadap layanan diagnostik dan pengobatan TB RO yang berkualitas tinggi. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 7
3. Mencegah penularan TB RO melalui penerapan PPI TB sesuai standar. 4. Penyediaan layanan berpusat pada pasien untuk semua pasien TB RO termasuk dukungan kepatuhan minum obat. 5. Meningkatkan manajemen dan kepemilikan layanan TB RO di semua tingkat baik di provinsi, kabupaten/ kota dan fasilitas pelayanan kesehatan. 6. Memperkuat komitmen politis di semua tingkatan untuk MTPTRO melalui advokasi dan kemitraan dengan pemangku kebijakan serta organisasi berbasis masyarakat. Implementasi penggunaan obat baru dan paduan standar jangka pendek untuk meningkatkan kualitas pengobatan pasien TB RO di Indonesia. 7. 8 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
BAB III. ORGANISASI DAN JEJARING 1. Organisasi Pelaksana Kegiatan TB Resistan Obat a. Tingkat Pusat Manajemen kegiatan TB resistan obat merupakan bagian dari upaya pengendalian TB nasional. Penatalaksanaan TB RO di tingkat nasional berada di bawah tanggung jawab langsung Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, serta Direktorat Jenderal lain yang terkait. Unit pelaksana harian kegiatan TB RO adalah Subdirektorat Tuberkulosis (Subdit TB), Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung, Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang bekerjasama dengan Subdirektorat terkait lainnya. Secara rinci, tugas dari Subdirektorat Tuberkulosis terkait pelaksanaan TB RO di tingkat pusat adalah: a. Mengembangkan dan menetapkan kebijakan, strategi, rencana, pedoman dan anggaran nasional tatalaksana TB RO. b. Membangun kapasitas untuk implementasi TB RO. c. Monitoring kegiatan TB RO di tingkat provinsi dan kabupaten, termasuk kegiatan koordinasi, pemantauan, pengumpulan dan analisis data melalui unit surveilans TB, dan penyusunan laporan nasional. d. Pengawasan di tingkat provinsi dan fasyankes yang menyediakan perawatan dan pengobatan TB RO. e. Memfasilitasi manajemen kasus sulit oleh tim ahli klinis (TAK) dan tim terapeutik. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 9
f. Memastikan pelaksanaan kegiatan berbasis masyarakat untuk mendukung pasien TB RO. g. Mengelola obat dan logistik lain untuk TB RO, bekerja sama dengan unit terkait di Kementerian Kesehatan. h. Melibatkan semua sektor, khususnya rumah sakit swasta dan dokter praktik mandiri (DPM). i. Mengkoordinasikan kegiatan yang terkait TB RO dengan Direktorat dan institusi yang terkait antara lain BPOM, Ditjen Farmasi dan Alat Kesehatan, Ditjen Pelayanan Kesehatan dan Laboratorium Rujukan Nasional. Dalam pelaksanaan tugasnya, Subdirektorat TB mendapatkan bantuan teknis Komite Ahli (Komli) TB yang bertugas memberikan masukan, melakukan analisis situasi dan membantu untuk merumuskan kebijakan berkaitan dengan aspek program dan klinis. Kelompok kerja (Pokja) TB RO di tingkat pusat merupakan kelompok independen yang beranggotakan perwakilan-perwakilan dari organisasi profesi, fasyankes, dinas kesehatan provinsi, mitra program TB, ahli klinis dan ahli kesehatan lain yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Tugas pokja TB RO adalah: a. Memberikan masukan dan mengawasi penerapan kebijakan, strategi dan pengembangan pedoman, perencanaan, mobilisasi dan pengembangan sumber daya manusia. b. Memberikan dukungan teknis kepada tim manajemen tingkat nasional, provinsi dan fasilitas kesehatan (diagnostik dan pengobatan). c. Mengkoordinasikan kegiatan Pokja TB RO di provinsi serta memberikan masukan bagi manajemen TB RO. 10 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Pokja TB RO terdiri dari para ahli dan mitra program TB, yaitu organisasi profesi seperti Ikatan Dokter Indonesia (IDI), Perhimpunan Dokter Spesialis Paru Indonesia (PDPI), Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI), Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), Perhimpunan Dokter Farmakologi Klinik Indonesia (PERDAFKI), Perhimpunan Ahli Mikrobiologi Klinis Indonesia (PAMKI), organisasi profesi lainnya, serta mitra teknis terkait seperti WHO, USAID, KNCV, dsb. b. Tingkat Provinsi Di tingkat provinsi, manajemen kegiatan TB RO dikelola oleh dinas kesehatan provinsi melalui bidang yang membawahi program pencegahan dan pengendalian penyakit. Dalam pelaksanaanya, kegiatan TB RO dikelola oleh tim TB di tingkat provinsi dengan tugas sebagai berikut: a. Menyusun perencanaan dan penganggaran kegiatan TB RO termasuk pengembangan layanan di wilayahnya. b. Mengkoordinasikan kegiatan TB RO dengan semua pemangku kepentingan yang terlibat. c. Mensosialisasikan pedoman maupun petunjuk teknis terkait TB RO (manajemen maupun klinis) kepada semua staf unit pelayanan TB RO. d. Pelatihan petugas kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan TB RO. e. Pengawasan dan supervisi layanan TB RO setidaknya per triwulan ke fasyankes dan balkes layanan TB RO. f. Memantau ketersediaan logistik obat dan logistik lainnya. g. Monitoring dan evaluasi kegiatan program di tingkat provinsi. h. Menganalisis data dari kabupaten/kota dan memanfaatkan data untuk peningkatan capaian kasus TB RO. i. Memastikan implementasi yang sesuai dengan pedoman nasional. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 11
Untuk pelaksanaan kegiatan perlu dibentuk Tim TB RO provinsi yang akan membantu dinas kesehatan, baik untuk aspek program maupun klinis. Tim TB RO provinsi terdiri dari tim teknis dari dinas kesehatan (pengelola program TB dibantu staf teknis TB RO), tim klinis dari perwakilan fasyankes penyedia layanan TB RO, laboratorium rujukan, perwakilan organisasi masyarakat dan mitra lain yang terkait. c. Tingkat Kabupaten/Kota Di tingkat kabupaten/kota, dinas kesehatan bertanggung jawab terhadap manajemen pengendalian TB RO di wilayahnya. Uraian tugas tim TB RO tingkat kabupaten/kota adalah sebagai berikut: a. Menyusun perencanaan dan penganggaran kegiatan TB RO termasuk pengembangan layanan di wilayahnya. b. Mengkoordinasikan kegiatan TB RO dengan semua pemangku kepentingan yang terlibat. c. Mensosialisasikan pedoman maupun petunjuk teknis terkait TB RO (manajemen maupun klinis) kepada semua staf unit pelayanan TB RO. d. Pelatihan petugas kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan TB RO. e. Pengawasan dan supervisi termasuk pencatatan dan pelaporan secara rutin per triwulan ke fasyankes dan Balkes TB RO. layanan TB RO f. Memastikan ketersediaan logistik obat dan logistik lainnya. g. Monitoring dan evaluasi kegiatan program. h. Menganalisis data dari fasyankes dan memanfaatkan data untuk meningkatkan capaian kasus TB RO. i. Memastikan implementasi yang sesuai dengan pedoman nasional. 12 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
j. Mempersiapkan analisis kohort triwulanan TB RO di tingkat kabupaten/kota dan mengirim hasilnya ke koordinator TB RO di tingkat provinsi. k. Melaporkankan hasil kegiatan TB RO pada pertemuan monitoring dan evaluasi triwulan di tingkat provinsi. d. Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) TB Resistan Obat Merujuk pada Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan dan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 350 tahun 2017, maka pengorganisasian layanan TB RO adalah sebagai berikut: 1. Fasyankes Pelaksana Layanan TB RO Fasyankes pelaksana layanan TB RO adalah semua fasyankes TB RO yang dapat memberikan tatalaksana TB RO baik tanpa penyulit maupun dengan penyulit. Fasyankes ini dapat berupa RS (semua tipe) milik pemerintah maupun swasta, ataupun fasyankes lain (Balkes, Puskesmas). Diharapkan semua provinsi memiliki minimal satu fasyankes TB RO di setiap kabupaten/kota. Secara umum tugas dan tanggung jawab fasyankes pelaksana layanan TB RO yaitu: − Melakukan kegiatan penemuan terduga TB RO. − Melakukan diagnosis TB RO berdasarkan hasil pemeriksaan TCM maupun uji kepekaan konvensional. − Mendapatkan persetujuan pasien untuk bersedia diobati (informed consent). − Melakukan pemeriksaan awal sebelum memulai pengoabatan TB RO. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 13
− Melakukan tatalaksana pengobatan TB RO sesuai kriteria. − Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien TB RO mengenai pentingnya kepatuhan pengobatan dan mengkonsumsi obat sesuai anjuran, efek samping yang mungkin timbul dari obat-obatan dan langkah-langkah yang harus diambil. − Mengisi kartu pengobatan setiap pasien dengan benar, lengkap, tepat waktu, dan memperbarui data di SITB. − Menyediakan layanan pengawasan menelan obat (PMO) untuk semua pasien TB RO, termasuk suntikan selama diperlukan dan dengan persetujuan pasien. − Melakukan desentralisasi pasien TB RO ke fasyankes satelit yang disepakati untuk melanjutkan pengobatan sampai selesai. − Menunjuk seorang penanggung jawab untuk proses pencatatan dan pelaporan. − Melakukan evaluasi kemajuan pengobatan, implementasi pemeriksaan laboratorium rutin sesuai panduan nasional. 2. Fasyankes Satelit TB RO Fasyankes yang berfungsi melanjutkan pengobatan pasien TB RO yang sudah mulai pengobatannya di fasyankes pelaksana layanan TB RO. Tugas dan tanggungjawab dari fasyankes satelit TB RO adalah: − Melakukan kegiatan penemuan terduga TB RO dan melakukan rujukan ke fasyankes TCM untuk penegakan diagnosis TB RO. 14 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
− Merujuk kasus TB RO ke fasyankes pelaksana layanan TB RO untuk memulai pengobatan. − Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien untuk datang ke fasyankes pelaksana layanan TB RO. − Melakukan identifikasi kontak pada pasien TB RO. − Melakukan pengawasan langsung untuk pasien yang telah didesentralisasi. − Melakukan pelacakan ketika pasien tidak datang berobat, dalam waktu 24 jam setelah pasien melewatkan perjanjian. − Mencatat semua efek samping yang dialami dalam kartu pengobatan dan melakukan pengelolaan efek samping ringan. − Merujuk kasus dengan efek samping menengah dan berat (seperti yang tercantum dalam petunjuk teknis) ke fasyankes pelaksana layanan TB RO − Memberikan informasi tentang yang putus berobat atau pasien yang meninggal kepada pengelola program TB kabupaten/kota dan fasyankes pelaksana layanan TB RO serta mengembalikan obat yang tidak terpakai. − Mengkoordinasikan kunjungan rutin pasien ke fasyankes pelaksana layanan TB RO untuk pemeriksaan klinis dan pemantauan bulanan. − Menghadiri pertemuan rutin dengan fasyankes pelaksana layanan TB RO. Tanggung jawab fasyankes pelaksana layanan TB RO dan fasyankes satelit TB RO terdapat pada tabel berikut. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 15
Tabel 2. Tanggung Jawab Fasyankes Pelaksana Layanan TB RO dan Fasyankes Satelit Tanggung jawab Fasyankes Pelaksana Layanan TB RO Fasyankes Satelit TB RO Tim ahli klinis (multidisiplin) +/-
Tim TB RO
Mendiagnosis
+/
Menetapkan Pengobatan
Inisiasi Pengobatan
Melanjutkan Pengobatan
Rawat Inap
+/-
Rawat Jalan + + Menetapkan Hasil Akhir Pengobatan Keterangan: *) Tim TB RO terdiri dari minimal satu dokter terlatih (dokter spesialis atau +
umum) dan satu perawat terlatih TB RO. Kementerian Kesehatan RI melalui Keputusan Menteri Kesehatan No. 350 tahun 2017 telah menetapkan 360 Rumah Sakit dan Balai Kesehatan untuk memberikan layanan TB RO, yang diharapkan sudah beroperasional mulai tahun 2018. Penunjukan rumah sakit dan balai kesehatan ini bersifat terbuka dan berkembang sejalan dengan penambahan jumlah pasien dan pengembangan cakupan wilayah. 16 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
yang diharapkan sudah beroperasional mulai tahun 2018. Penunjukan rumah sakit dan balai kesehatan ini bersifat terbuka dan berkembang sejalan dengan penambahan jumlah pasien dan pengembangan cakupan wilayah. 2. Jejaring Layanan TB Resistan Obat Jejaring layanan TB RO mengikuti skema jejaring rujukan yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI. Sistem rujukan layanan TB RO diselenggarakan dengan mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan No 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan. 2. Jejaring Layanan TB Resistan Obat Jejaring layanan TB RO mengikuti skema jejaring rujukan yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI. Sistem rujukan layanan TB RO diselenggarakan dengan mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan No 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan. Gambar 1. Skema Sistem Rujukan (berdasarkan PP No 1 tahun 2012) Gambar 1. Skema Sistem Rujukan (berdasarkan PP No 1 tahun 2012) Penjelasan dari gambar di atas adalah sebagai berikut: Penjelasan dari gambar di atas adalah sebagai berikut: ¥ Fasyankes tingkat pertama (Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit Kelas D Pratama) merujuk ke Fasyankes tingkat pertama (Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit Kelas D Pratama) merujuk ke Fasyankes tingkat sekunder (Rumah Sakit Kelas B, C, D dan Balai). Fasyankes tingkat sekunder (Rumah Sakit Kelas B, C, D dan Balai). ¥ Fasyankes tingkat sekunder (Rumah Sakit Kelas B, C, D dan Balai) merujuk ke Fasyankes Fasyankes tingkat sekunder (Rumah Sakit Kelas B, C, D dan tingkat tersier (Rumah Sakit Kelas A). Balai) merujuk ke Fasyankes tingkat tersier (Rumah Sakit ¥ Fasyankes tingkat pertama dapat merujuk pasien ke fasyankes tingkat tersier dengan Kelas A). pertimbangan geografis, sarana dan prasarana serta kompetensi SDM yang tidak ada • Fasyankes tingkat pertama dapat merujuk pasien ke fasyankes pada fasyankes sekunder. tersier dengan pertimbangan geografis, sarana tingkat dan prasarana serta kompetensi SDM yang tidak ada pada fasyankes sekunder. Secara umum, rumah sakit dan balai kesehatan adalah fasyankes yang memiliki potensi yang besar dalam penemuan pasien TB RO (case finding), namun memiliki keterbatasan 13 | PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 17
Secara umum, rumah sakit dan balai kesehatan adalah fasyankes yang memiliki potensi yang besar dalam penemuan pasien TB RO (case finding), namun memiliki keterbatasan dalam menjaga keteraturan dan keberlangsungan pengobatan pasien (case holding) jika dibandingkan dengan Puskesmas. Mengingat pengobatan TB RO memerlukan waktu yang relatif lama, untuk menjamin keberlangsungan pengobatan TB RO diperlukan kerjasama antara rumah sakit dan balkes pelaksana layanan TB RO dengan puskesmas/fasyankes yang terdekat dengan tempat tinggal pasien. Untuk itu perlu dikembangkan jejaring internal maupun eksternal. a. Jejaring Internal Jejaring internal adalah jejaring antar semua unit terkait di dalam fasyankes yang menangani kasus TB termasuk TB RO, dari awal penemuan kasus, penegakan diagnosis, sampai pasien selesai pengobatan. Pada dasarnya, jejaring internal pelayanan untuk pasien TB RO menggunakan sistem yang sama dengan pelayanan pasien TB sensitif obat. Setiap fasyankes pelaksana layanan TB RO harus mengembangkan suatu alur pelayanan (clinical pathway) yang dituangkan dalam bentuk Standar Prosedur Operasional (SPO) agar alur layanan pasien TB RO menjadi jelas dan sistematis. Tujuan dibentuknya jejaring internal ialah: − Meningkatkan komitmen manajemen dan tenaga kesehatan di fasyankes dalam tatalaksana TB RO. − Terbentuknya koordinasi yang baik antar unit di dalam fasyankes terkait penanganan pasien TB RO. − Meningkatkan kualitas layanan pengobatan TB RO di fasyankes. 18 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Untuk menjamin keberhasilan jejaring internal, perlu didukung oleh direksi atau manajemen RS dan tim TB di fasyankes. Tim TB fasyankes mengkoordinasikan seluruh kegiatan penatalaksanaan semua pasien TB termasuk pasien TB RO. Fasyankes pelaksana layanan TB RO perlu membentuk tim ahli klinis dengan melibatkan para dokter ahli serta dokter umum yang terlatih TB RO untuk menjadi bagian dari struktur tim TB di fasyankes yang akan melaksanakan kegiatan tatalaksana pasien TB RO. Fasyankes TB RO yang tidak memiliki dokter ahli, tetap dapat memberikan layanan TB RO yang dilakukan oleh dokter umum yang terlatih. Tim ahli klinis (TAK) adalah kelompok fungsional di fasyankes rujukan TB RO, yang memiliki peran dan tanggung jawab sebagai berikut: a. Menetapkan diagnosis. b. Menetapkan pengobatan. c. Menetapkan paduan dan dosis OAT yang digunakan. d. Melakukan tatalaksana kasus TB RO termasuk pasien TB pre- XDR, TB XDR, dan kasus dengan penyulit. e. Bekerjasama dengan dokter ahli lain yang terkait, terutama untuk penanganan efek samping berat serta masalah yang memerlukan masukan dari dokter ahli. f. Menetapkan hasil akhir pengobatan. g. Melakukan koordinasi melalui jejaring internal dan eksternal. h. Memastikan keberlangsungan pengobatan di fasyankes yang bersangkutan. i. Memberikan bimbingan pada fasyankes satelit yang masuk dalam jejaringnya. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 19
Penatalaksanaan TB RO memerlukan kerjasama berbagai disiplin ilmu yang termasuk di dalamnya dokter spesialis paru, dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis jantung, dokter spesialis THT, spesialis mata, spesialis jiwa, maupun spesilasasi lain yang berhubungan dengan pengobatan TB RO maupun tata laksana efek samping obat. Untuk melakukan peran dan tanggung jawab di atas, perlu dilakukan pertemuan rutin tim TB RO yang dilaksanakan secara berkala dan terjadwal sesuai kebutuhan (idealnya minimal satu kali pertemuan dalam 1 bulan), kecuali bila ada hal mendesak yang harus segera diputuskan maka pertemuan bisa dilakukan di luar jadwal. Jejaring internal juga terdapat di fasyankes satelit TB RO. Tim TB RO di fasyankes satelit TB RO memiliki peran dan tanggung jawab sebagai berikut: a. Melanjutkan pengobatan pasien TB RO yang didesentralisasi dari fasyankes pelaksana layanan TB RO. b. Berkonsultasi dengan tim TB RO di fasyankes pelaksana layanan TB RO untuk tata laksana efek samping serta kondisi komorbid yang tidak bisa ditangani di fasyankes satelit. c. Melakukan pemantauan kemajuan pengobatan dan merujuk untuk pemeriksaan rutin ke fasyankes pelaksana layanan TB RO sesuai jadwal. d. Melakukan pemantauan dan pencatatan efek samping obat (ESO), memberikan tata laksana ESO sesuai kemampuan, serta merujuk pasien bila diperlukan. e. Melakukan pencatatan pelaporan sesuai ketentuan program. f. Melakukan koordinasi melalui jejaring internal dan eksternal. g. Memastikan keberlangsungan pengobatan. 20 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA telah
a. Jejaring Eksternal Jejaring eksternal adalah jejaring yang dibangun dengan semua fasyankes dan institusi lain yang terkait dalam pengendalian TB, khususnya dalam tata laksana pasien TB RO dan difasilitasi oleh dinas kesehatan setempat. Tujuan jejaring eksternal ialah agar semua pasien TB RO mendapatkan akses pelayanan yang berkualitas dan menjamin keberlangsungan pengobatan pasien sampai selesai. jejaring pemeriksaan juga mencakup laboratorium dan penunjang yang dibutuhkan. Fasyankes pelaksana layanan TB RO yang tidak memiliki fasilitas pemeriksaan penunjang dapat melakukan rujukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang ke fasyankes lain sesuai aturan yang berlaku. Jejaring eksternal PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 21
BAB IV. PENEMUAN PASIEN TB RESISTAN OBAT 1. Kegiatan Penemuan Pasien TB Resistan Obat Penemuan pasien TB RO adalah suatu rangkaian kegiatan yang dimulai dengan penemuan terduga TB RO menggunakan alur penemuan baku, dilanjutkan dengan proses penegakan diagnosis TB RO dengan pemeriksaan dahak, dan kemudian didukung dengan kegiatan edukasi kepada pasien dan keluarga sehingga penularan penyakit TB dapat dicegah di keluarga maupun masyarakat. Semua kegiatan yang dilakukan dalam kegiatan penemuan pasien TB RO harus dicatat dalam buku register terduga TB (TBC.06) sesuai dengan fungsi fasyankes. 2. Jenis Resistansi terhadap Obat Antituberkulosis Resistansi kuman M. tuberculosis terhadap obat antituberkulosis (OAT) adalah keadaan dimana kuman sudah kebal sehingga tidak dapat lagi dibunuh oleh obat antituberkulosis. Terdapat beberapa jenis resistansi terhadap OAT, yaitu: a. Monoresistansi: resistansi terhadap salah satu OAT lini pertama, misalnya resistansi terhadap isoniazid (H) b. Poliresistansi: resistansi terhadap lebih dari satu OAT lini pertama selain dari kombinasi obat isoniazid dan rifampisin (HR), misalnya resistan isoniazid dan etambutol (HE), rifampisin etambutol (RE), isoniazid etambutol dan streptomisin (HES), atau rifampisin, etambutol dan streptomisin (RES) c. Multidrug resistance (MDR): resistansi terhadap isoniazid dan rifampisin (HR), dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya resistan HR, HRE, HRES 22 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
d. Pre-XDR: TB MDR yang disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon atau salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin) e. Extensively Drug Resistance (XDR): TB MDR disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon dan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin) f. TB resistan rifampisin (TB RR): Resistan terhadap rifampisin (dalam bentuk monoresistan, poliresistan, TB MDR, TB XDR) yang terdeteksi menggunakan metode fenotipik ataupun genotipik, dengan atau tanpa resistansi terhadap obat antituberkulosis lain. 3. Kriteria Terduga TB Resistan Obat Pada dasarnya, terduga TB RO adalah semua orang yang mempunyai gejala TB dengan satu atau lebih riwayat pengobatan atau kriteria berikut: 1. Pasien TB gagal pengobatan dengan OAT kategori 2 2. Pasien TB pengobatan OAT kategori 2 yang tidak konversi 3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB tidak standar atau menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua selama minimal 1 bulan 4. Pasien TB gagal pengobatan dengan OAT kategori 1 5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi 6. Pasien TB kasus kambuh setelah pengobatan OAT kategori 1 ataupun kategori 2 7. Pasien TB yang kembali setelah putus berobat 8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB RO PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 23
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak responsif secara klinis maupun bakteriologis terhadap pemberian OAT (bila penegakan diagnosis TB di awal tidak menggunakan TCM) Pasien yang sudah terdiagnosis TB RO dan menjalani pengobatan juga dapat kembali menjadi terduga TB RO. Beberapa kriteria terduga TB RO yang telah mendapatkan pengobatan sebelumnya adalah sebagai berikut: 1. Pasien TB RO yang gagal pengobatan 2. Pasien TB RO kasus kambuh 3. Pasien TB RO yang kembali setelah putus berobat Terduga TB RO baik dari kelompok pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan maupun yang telah diobati merupakan pasien dengan risiko tinggi mengalami TB RO, dan harus segera dilanjutkan dengan penegakan diagnosis menggunakan pemeriksaan TCM. 4. Mekanisme Rujukan dalam Manajemen TB Resistan Obat Rujukan dalam manajemen TB RO dapat berupa rujukan pemeriksaan laboratorium TB (untuk diagnosis dan pemantauan pengobatan) dan rujukan pengobatan. Rujukan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium lebih direkomendasikan dibandingkan rujukan pasien, hal ini bertujuan untuk mengurangi risiko penularan dan memastikan spesimen dahak sampai di laboratorium. Apabila pasien terkonfirmasi resistan terhadap rifampisin (TB RR), maka pasien dirujuk ke fasyankes pelaksana layanan TB RO untuk memulai pengobatan TB lini kedua. Proses pengiriman dahak dari fasyankes ke laboratorium rujukan TB harus memperhatikan tata cara pengumpulan dan pengemasan spesimen yang benar sesuai 24 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
buku Petunjuk Teknis Transportasi Spesimen TB (Kementerian Kesehatan, 2019). Untuk rujukan pasien terkait pengobatan, misalnya untuk konsultasi persiapan pengobatan (pemeriksaan awal sebelum pengobatan) ataupun rujukan untuk manajemen efek samping pengobatan, dapat dilakukan melalui jejaring internal ataupun jejaring eksternal. Fasyankes yang fasilitas pemeriksaan penunjang ataupun sarana manajemen efek samping yang memadai, dapat melakukan rujukan pasien ke fasyankes lain melalui kesepakatan yang sudah difasilitasi oleh dinas kesehatan setempat. Adanya kesepakatan antar fasyankes penting untuk menjamin pembiayaan pasien TB RO. Selain itu, alur rujukan pasien TB RO yang sudah diatur dengan kesepakatan antar fasyankes bertujuan untuk menjamin bahwa pasien TB RO dirujuk ke fasyankes lain yang juga mampu melakukan tata laksana TB RO dan memiliki sarana PPI yang sesuai. tidak memiliki PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 25
BAB V. PENEGAKAN DIAGNOSIS TB RESISTAN OBAT 1. Jenis Pemeriksaan Mikrobiologi untuk TB RO Beberapa jenis pemeriksaan laboratorium mikrobiologi yang digunakan untuk penegakan diagnosis maupun pemantauan pengobatan TB RO: 1) Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler Pemeriksaan TCM dengan alat Xpert MTB/RIF merupakan tes amplifikasi asam nukleat secara otomatis untuk deteksi bakteri M. tuberculosis complex dan gen resistansi terhadap rifampisin (rpoB). Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih 2 jam. Hasil pemeriksaan TCM terdiri dari: a) MTb terdeteksi dengan hasil Rifampisin berupa: − Rifampisin Resistan terdeteksi atau hasil "Rif Res" − Rifampisin Resistan tidak terdeteksi atau hasil "Rif Sen" − Rifampisin Resistan Indeterminate atau hasil "Rif Indet" b) MTb tidak terdeteksi atau hasil "negatif" c) Hasil gagal yaitu invalid, no result, atau error 2) Pemeriksaan Mikroskopis Pemeriksaan mikroskopis BTA dilakukan dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen. Pemeriksaan ini merupakan bagian dari uji kepekaan yang dilakukan segera setelah pasien terkonfirmasi TB Rifampisin Resistan sebelum pasien memulai pengobatan 26 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
TB RO. Selain itu, pemeriksaan mikroskopis juga dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan biakan follow up selama masa pengobatan yang dilakukan sesuaijadwal. Hasil pemeriksaan mikroskopis berupa hasil positif (dengan gradasi scanty, 1+, 2+, 3+) serta hasil negatif. Interpretasi hasil pemeriksaan mikroskopis dapat dilihat pada dokumen Petunjuk Teknis Pemeriksaan Miskroskopis TB. 3) Pemeriksaan Biakan Pemeriksaan biakan bertujuan untuk menumbuhkan dan mengidentifikasi kuman MTb menggunakan media media padat (Lowenstein Jensen / LJ) atau media cair (Mycobacteria Growth Indicator Tube / MGIT). Masing-masing metode tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan. Biakan menggunakan media padat relatif lebih murah dibanding media cair tetapi memerlukan waktu yang lebih lama yaitu 3-8 minggu. Sebaliknya bila menggunakan media cair hasil biakan sudah dapat diketahui dalam waktu 1-2 minggu tetapi memerlukan biaya yang lebih mahal. Hasil pemeriksaan biakan dengan media padat adalah hasil positif (dengan gradasi) maupun negatif, sedangkan hasil pemeriksaan biakan dengan media cari adalah hasil positif (tanpa gradasi) dan negatif. 4) Pemeriksaan Uji Kepekaan secara Fenotipik Uji kepekaan M. tuberculosis complex dilakukan untuk mengetahui adanya resistansi kuman Mtb terhadap OAT. Pemeriksaan laboratorium untuk uji kepekaan M. tuberculosis PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 27
28 complex dilakukan dengan metode standar yang tersedia di Indonesia yaitu metode fenotipik dan metode genotipik. Metode fenotipik menggunakan media padat (LJ) maupun cair (MGIT). Saat ini, pemeriksaan uji kepekaan secara konvensional dalam Program Penanggulangan TB hanya dilakukan menggunakan media cair (MGIT). Pemeriksaan ini harus dilakukan oleh laboratorium yang sudah tersertifikasi oleh laboratorium rujukan nasional TB. Pengembangan kapasitas laboratorium untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan terus diupayakan. Guna menghindari beban kerja yang terlalu banyak pada laboratorium rujukan, maka dilakukan pengaturan alur rujukan untuk pemeriksaan laboratorium oleh Kementerian Kesehatan RI. Jenis obat yang diperiksa dalam Program TB ditentukan berdasarkan jenis obat yang digunakan oleh pasien TB RO. Program TB berupaya untuk membangun kemampuan pemeriksaan uji kepekaan bagi obat baru yang reliabel berdasarkan rekomendasi WHO tahun 2018 yaitu bedaquiline, linezolid, clofazimin, delamanid dan pirazinamid. Uji kepekaan terhadap etionamid/protionamide dapat disimpulkan dari hasil uji kepekaan molekuler terhadap INH yaitu adanya mutasi pada gen inhA dengan LPA lini satu. Uji kepekaan fenotipik terhadap sikloserin/terizidone, etambutol, etionamid/ protionamide, imipenem/meropenem dan PAS tidak dikerjakan karena reliabilitasnya rendah. Pada September 2019 telah terjadi perubahan pada pemeriksaan uji kepekaan TB lini satu dan dua menjadi PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
pemeriksaan paket standar uji kepekaan (Standardized Drug Susceptibility Test Packages / SDP). Laboratorium biakan dan uji kepekaan TB dipersiapkan untuk menggunakan obat- obat baru melalui panel SDP. Berikut adalah tabel tentang periodisasi laboratorium uji kepekaan TB pada pelaksanaan panel SDP tahun 2018 sampai dengan 2020. Tabel 2. Periodiasasi laboratorium uji kepekaan TB (Panel SDP 2018- 2020) Tahun pelaksanaan panel SDP Jenis obat Hasil panel SDP Isoniazid (H) konsentrasi rendah 1. Isoniazid (H) konsentrasi tinggi 2. 3. Moksifloksasin (Mfx) konsentrasi rendah 4. Moksifloksasin (Mfx) konsentrasi tinggi 12 (dua belas) laboratorium dinyatakan lulus pada uji kepekaan media cair (MGIT) 2018 5. Kanamisin (Km) 6. Kapreomisin (Cm) 7. Ofloksasin (Ofx) Seluruh laboratorium mengerjakan panel pada media padat dan cair 11 (sebelas) laboratorium dinyatakan lulus pada uji kepekaan media padat (LJ) PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 29
Tahun pelaksanaan panel SDP Jenis obat Hasil panel SDP Isoniazid (H) konsentrasi rendah 1. 2. Isoniazid (H) konsentrasi tinggi 3. Moksifloksasin (Mfx) konsentrasi rendah 4. Moksifloksasin (Mfx) konsentrasi tinggi 11 (sebelas) laboratorium dinyatakan lulus pada uji kepekaan media cair (MGIT) 2019 2020 5. Kanamisin (Km) 6. Kapreomisin (Cm) 7. Amikasin (Amk) 8. Pirazinamid (Z) Hanya 1 (satu) laboratorium yang mengerjakan panel pada media lain padat, mengerjakan panel pada media cair 1. Isoniazid (H) konsentrasi tinggi 2. Moksifloksasin (Mfx) konsentrasi tinggi sedangkan yang 3. Bedaquilin (Bdq) 4. Linezolid (Lzd) 5. Clofazimin (Cfz) 6. Amikasin (Amk) 7. Delamanid (Dlm) 8. Pirazinamid (Z) Seluruh laboratorium mengerjakan panel pada media cair. 1 (satu) laboratorium dinyatakan lulus pada uji kepekaan media padat (LJ) Masih dalam proses dan diperkirakan selesai pada Oktober 2020. 5) Pemeriksaan LPA Lini Dua Dikenal sebagai Hain Lifescience GenoType MTBDRplus VER 2.0 (LPA lini pertama) dan MTBDRsl VER 2.0 (LPA lini kedua). 30 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
LPA merupakan salah satu uji kepekaan dengan metode genotipik. LPA lini pertama dapat mendeteksi resistansi terhadap obat rifampisin (rpoB), isoniazid (inhA dan katG) dan ethionamide/ prothionamide (inhA), sedangkan LPA lini kedua untuk mendeteksi resistansi pada obat golongan flurokuinolon (gyrA dan gyrB) dan obat injeksi TB lini kedua (eis dan rrs). Saat ini program TB hanya menggunakan LPA lini kedua. Hasil pemeriksaan dapat diperoleh dalam waktu kurang lebih 48 jam. Laboratorium LPA akan melakukan pemeriksaan LPA sebanyak satu sampai dua kali dalam seminggu agar lebih efisien, sehingga turn around time (TAT) pemeriksaan LPA adalah 2-5 hari kerja. Hasil pemeriksaan LPA dapat menunjukan: − Mycobacterium tuberculosis detected Mycobacterium tuberculosis not detected − Sensitif atau resistan fluorokuinolon (levofloksasin, moksifloksasin dosis rendah, dan moksifloksasin dosis tinggi) − Sensitif atau resistan obat injeksi lini kedua (kanamisin, amikasin dan kapreomisin) 2. Alur Diagnosis TB RO Diagnosis TB resistan obat dipastikan berdasarkan uji kepekaan M. tuberculosis kompleks, baik menggunakan metode fenotipik maupun genotipik. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 67 tahun 2016, penegakan diagnosis TB dilakukan menggunakan TCM maupun mikroskopis sesuai Gambar 2 berikut. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA atau 31
Menteri Kesehatan nomor 67 tahun 2016, penegakan diagnosis TB dilakukan menggunakan TCM maupun mikroskopis sesuai Gambar 2 berikut. Terduga TB Gambar 2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat Gambar 2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat Jumlah spesimen dahak yang diperlukan untuk pemeriksaan TCM sebanyak 2 (dua) Jumlah spesimen dahak yang diperlukan untuk pemeriksaan dahak dengan kualitas yang bagus. Kualitas dahak yang baik adalah dahak mukopurulen TCM sebanyak 2 (dua) dahak dengan kualitas yang bagus. 24 | 32 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Menteri Kesehatan nomor 67 tahun 2016, penegakan diagnosis TB dilakukan menggunakan TCM maupun mikroskopis sesuai Gambar 2 berikut. Kualitas dahak yang baik adalah dahak mukopurulen dengan volume 3-5 ml. Dahak dapat berasal dari pengambilan Sewaktu- Pagi, Pagi-Sewaktu maupun Sewaktu-Sewaktu dengan syarat jarak pengambilan minimal 2 jam. Satu dahak diperiksa TCM, satu dahak lain akan disimpan jika diperlukan pengulangan TCM yaitu pada hasil indeterminate, invalid, error, no result, serta pada hasil Rif Resistan pada kelompok risiko rendah TB RO. Terduga TB Berdasarkan faktor risiko kejadian TB RO, terdapat kelompok risiko tinggi TB RO (berasal dari kriteria terduga TB RO) dan risiko rendah TB RO (berasal dari selain kriteria terduga TB RO). Pasien dengan hasil Mtb Resistan Rifampisin dari kelompok risiko rendah TB RO harus dilakukan pemeriksaan TCM ulang menggunakan dahak kedua yang berkualitas baik di fasyankes TCM asal. Pengulangan hanya dilakukan sebanyak 1 kali. Terdapat beberapa kemungkinan hasil pengulangan sebagai berikut: a. Hasil TCM kedua adalah Rif Res, maka pasien terkonfirmasi sebagai Rif Res. b. Hasil TCM kedua adalah Rif Sen, maka pasien dinyatakan sebagai pasien TB Rif Sen. c. Hasil TCM kedua adalah Neg, Indeterminate, Error, Invalid maupun No Result, maka tidak diperbolehkan dilakukan pengulangan lagi. MTb telah terkonfirmasi, namun resistansi terhadap Rifampisin tidak diketahui. Karena pasien berasal dari kelompok risiko rendah TB RO, pasien dinyatakan sebagai pasien TB Rif Sen. Gambar 2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat 3. Penguatan Kapasitas Laboratorium Biakan Uji Kepekaan Laboratorium rujukan biakan dan uji kepekaan mempunyai peranan yang sangat penting dalam tatalaksana pasien TB RO. Penjaminan mutu laboratorium biakan dan uji kepekaan dilakukan Jumlah spesimen dahak yang diperlukan untuk pemeriksaan TCM sebanyak 2 (dua) dahak dengan kualitas yang bagus. Kualitas dahak yang baik adalah dahak mukopurulen 24 | 33 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
oleh Laboratorium Rujukan Nasional (LRN) BBLK Surabaya. Pengembangan kapasitas laboratorium untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan terus diupayakan. Guna menghindari beban kerja yang terlalu banyak pada laboratorium rujukan, maka dilakukan pengaturan alur rujukan untuk pemeriksaan laboratorium rujukan oleh Kementerian Kesehatan RI. Pengaturan alur rujukan ini berdasarkan pada kemampuan laboratorium, akses serta alur pemeriksaan laboratorium yang berlaku. 4. Akses terhadap Pemeriksaan Uji Kepekaan Diagnosis TB RO menekankan pada pentingnya akses terhadap pemeriksaan uji kepekaan yang terpercaya dan terpantau mutunya. Pemeriksaan uji kepekaan dapat dilakukan dengan metode cepat maupun konvensional. Pemeriksaan uji kepekaan secara cepat diharapkan dapat meningkatkan akses bagi pasien untuk dapat didiagnosis dengan cepat, sehingga pasien dapat segera mendapatkan pengobatan dengan tepat. Pemeriksaan uji kepekaan yang minimal diperlukan adalah yang dapat mendeteksi resistansi terhadap rifampisin dan isoniazid bagi pasien baru dan resistansi terhadap fluorokuinolon bagi pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya. Berdasarkan alur diagnosis dalam Permenkes nomor 67 tahun 2016, penegakan diagnosis TB dilakukan menggunakan TCM bagi pasien yang datang ke fasyankes dengan akses terhadap TCM. Bagi pasien dengan hasil TCM menunjukkan Rifampisin Resistan, akan dilanjutkan dengan pemeriksaan LPA lini dua yang dapat mendeteksi resistansi terhadap fluorokuinolon dan obat injeksi lini dua. Saat ini belum terhadap tersedia pemeriksaan uji kepekaan secara cepat etambutol dan PZA. Pemeriksaan LPA lini dua diharapkan dapat keluar dalam waktu 7 hari. Pemeriksaan LPA lini dua juga dapat 34 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
memberikan informasi pola resistansi yang dapat mempengaruhi jenis obat yang dapat diberikan kepada pasien, misalnya adanya mutasi pada gen inhA saja, maka INH dosis tinggi masih dapat diberikan, sedangkan jika terdeteksi mutasi pada gen katG atau kedua gen inhA dan katG terdeteksi mutasi, maka pemberian INH tidak lagi efektif. Tidak tersedianya hasil uji kepekaan terhadap setiap obat pada pasien seharusnya tidak menjadi kendala diberikannya terapi TB RO pada kondisi mengancam jiwa, akan tetapi disisi lain harus selalu dipertimbangkan risiko penambahan resistansi pada pemberian terapi yang tidak sesuai yang dapat meningkatkan kemungkinan penurunan keberhasilan pengobatan. Apabila hasil uji kepekaan pada OAT lini kedua belum tersedia, klinisi dan pengelola program TB harus memperkirakan kemungkinan keberhasilan terapi berdasarkan riwayat pengobatan, pola resistansi dari kasus indeks, serta data survei kepekaan obat (drug resistancy surveilance/DRS) terkini. Manajemen TB RO membutuhkan ketersediaan pemeriksaan laboratorium, penentuan uji kepekaan dan pemberian terapi yang cepat. Hal ini membutuhkan akses cepat terhadap pemeriksaan diagnostik dan uji kepekaan TB bagi semua pasien TB. Idealnya semua pasien TB seharusnya diketahui status resistansinya terhadap OAT yang akan diberikan di awal pengobatan, namun tidak tersedianya hasil uji kepekaan tidak boleh memperlambat pemberian terapi bagi pasien TB. Program TB wajib mengupayakan kapasitas pemeriksaan uji kepekaan sesuai perkembangan terbaru, namun upaya ini tidak boleh memperlambat pemberian terapi bagi pasien. Strategi End TB tahun 2015 - 2030 menitikberatkan pada diagnosis dini dan pemeriksaan uji kepekaan universal bagi semua pasien yang terdiagnosis TB. Dalam upaya menuju target Strategi PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 35
End TB, uji diagnostik molekuler yang direkomendasikan WHO (WHO-recommended molecular rapid TB diagnostics/WRDs) seharusnya tersedia bagi semua orang dengan gejala TB, dan bagi pasien TB terkonfirmasi bakteriologis seharusnya dilakukan pemeriksaan uji kepekaan setidaknya terhadap rifampisin, dan semua pasien yang terkonfirmasi Rifampisin Resistan seharusnya dilakukan uji kepekaan terhadap fluorokuinolon. 5. Tindak Lanjut terhadap Hasil Diskordan Berdasarkan alur diagnosis dan pengobatan yang berlaku, pada pasien dengan Rifampisin Resistan akan dilanjutkan dengan pemeriksaan uji kepekaan fenotipik. Pada beberapa kondisi tertentu dapat ditemukan hasil diskordan antara TCM dengan uji kepekaan fenotipik. Masing-masing hasil diskordan tersebut perlu untuk dievaluasi, namun ada beberapa ketentuan terkait hasil diskordan sebagai berikut: 1) Pemeriksaan TCM menunjukkan hasil MTb positif dan biakan menunjukkan hasil negatif: a. Hasil TCM dan analisis kondisi klinis pasien oleh TAK seharusnya digunakan untuk menentukan terapi yang akan diberikan. b. Hasil TCM dipertimbangkan sebagai hasil konfirmasi bakteriologis jika diperoleh dari pasien yang belum diterapi. Hasil biakan dimungkinkan negatif jika pasien telah diberikan pengobatan dengan OAT, kondisi transportasi spesimen, metode pemeriksaan biakan yang kurang tepat sehingga mematikan kuman, adanya kontaminasi, jumlah spesimen yang kurang, kesalahan laboratorium termasuk kesalahan penyalinan (transcription error). 36 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
c. Upaya tambahan perlu dilakukan diantaranya anamnesa ulang untuk menentukan apakah pasien telah diberikan terapi, evaluasi respon terapi dan melihat kemungkinan kesalahan penyalinan. 2) Pemeriksaan TCM menunjukkan hasil negatif, namun biakan menunjukkan hasil positif a. Keputusan pengobatan seharusnya didasarkan pada hasil biakan. Jika pasien sudah diterapi berdasarkan klinis, teruskan terapi. Catat pasien sebagai pasien TB terkonfirmasi bakteriologis. b. Hasil biakan positif menunjukkan konfirmasi bakteriologis karena pemeriksaan biakan merupakan baku emas untuk diagnosis TB. c. Kemungkinan hasil positif palsu pada biakan dapat terjadi misalnya karena kontaminasi silang dan kesalahan pelabelan. Kondisi error ini seharusnya jarang terjadi di laboratorium yang terpantau mutunya. d. Upaya tambahan perlu dilakukan diantaranya anamnesa ulang, pemeriksaan ulang dengan metode WRD yang lain, biakan ulang dan mempertimbangkan kemungkinan kesalahan laboratorium. Jika pasien telah diterapi berdasarkan kondisi klinis, evaluasi respon pengobatan. 3) Pemeriksaan TCM menunjukkan Rifampisin Resistan, namun uji kepekaan menunjukkan Rifampisin Sensitif a. Gunakan hasil TCM sebagai dasar pemberian terapi b. Beberapa mutasi tertentu menunjukkan hasil sensitif palsu di MGIT. Pasien dengan mutasi ini tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan OAT Kat 1. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 37
c. Pada kelompok dengan prevalensi TB MDR yang rendah, kadang memberikan hasil resistan palsu di TCM, namun hal ini sangat jarang terjadi. d. Hasil resistan palsu di TCM dapat terjadi pada hasil Mtb detected very low. Untuk hasil tersebut sebaiknya dilakukan TCM ulang menggunakan isolat. e. Kemungkinan adanya kesalahan laboratorium. 4) Pemeriksaan TCM menunjukkan MTb Rifampisin Sensitif, namun hasil uji kepekaan menunjukkan Rifampisin Sensitif a. Pengobatan harus disesuaikan sesuai dengan hasil uji kepekaan b. Hasil sensitif palsu dari TCM sangat jarang, sekitar 1-5% total kasus TB yang diperiksa dengan TCM tergantung kondisi epidemiologis masing-masing wilayah. Mutasi regio rpoB yang dideteksi oleh TCM menunjukkan 95- 99% lokasi Rifampisin Resistan. Hasil sensitif palsu ini menunjukkan bahwa lokasi mutasi berada di luar regio rpoB. c. Tindakan yang mungkin dilakukan adalah pemeriksaan sekuensing, ulang uji kepekaan atau pertimbangkan (transcription kemungkinan kesalahan error). laboratorium 5) Hasil TCM dengan kartrid Ultra menunjukkan MTb trace, namun hasil biakan negatif. Interpretasi hasil ini harus mempertimbangkan kondisi klinis pasien, jenis spesimen yang diperiksa dan kemungkinan pasien telah diberi pengobatan dengan OAT. 38 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
BAB VI. PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT 1. Strategi Pengobatan TB Resistan Obat Strategi pengobatan pasien TB RO adalah memastikan semua pasien yang sudah terkonfirmasi sebagai TB RR/ MDR dapat mengakses pengobatan secara cepat, sesuai standar dan bermutu. Paduan obat untuk pasien TB RO terdiri dari OAT lini pertama dan lini kedua. Paduan OAT tersebut dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji kepekaan M. Tuberculosis. Keputusan penggantian tersebut ditetapkan oleh tim ahli klinis TB RO. Semua pasien TB RO perlu menjalani pemeriksaan awal, pemeriksaan selama pengobatan berlangsung sampai selesai pengobatan, dan pemeriksaan setelah selesai masa pengobatan. Persiapan awal pengobatan meliputi pemeriksaan penunjang yang bertujuan untuk mengetahui kondisi awal berbagai fungsi organ (ginjal, hati, jantung), pemeriksaan elekrolit, dan berbagai lain. Pemeriksaan selama pasien pemeriksaan dalam masa pengobatan TB RO bertujuan untuk memantau perkembangan pengobatan dan efek samping obat. laboratorium Pengobatan TB RO harus bisa dimulai dalam waktu 7 hari setelah diagnosis pasien ditegakkan. Pengobatan untuk pasien TB RO diberikan dengan rawat jalan (ambulatory) sejak awal dan diawasi setiap hari secara langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO). Sesuai dengan rekomendasi WHO tahun 2020, pengobatan TB RO di Indonesia saat ini menggunakan paduan tanpa obat injeksi, yang terbagi menjadi dua, yaitu paduan pengobatan jangka pendek (9-11 bulan) dan jangka panjang (18-20 bulan). PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 39
2. Pengelompokan Obat dan Alur Pengobatan TB Resistan Obat Progam Penanggulangan TB Nasional telah melakukan pembaharuan pengelompokan obat TB RO sesuai dengan rekomendasi WHO tahun 2018. Penggolongan obat TB RO ini didasarkan pada studi mendalam yang dilakukan WHO terkait manfaat dan efek samping dari obat-obat tersebut. Pengelompokan obat TB RO yang saat ini digunakan di Indonesia dapat dilihat pada Tabel 3 berikut. Tabel 3. Pengelompokan obat TB RO Levofloksasin / Moxifloksasin Lfx / Mfx Grup A Bedaquiline Bdq Linezolid Lzd Clofazimine Cfz Grup B Sikloserin atau Cs Terizidone Trd Etambutol E Delamanid Dlm Pirazinamid Z Imipenem-silastatin Ipm-Cln Grup C Meropenem Amikasin atau Mpm Amk Streptomisin S Etionamid atau Eto Protionamid Pto p-aminosalicylic acid PAS Penentuan paduan pengobatan pasien TB resistan obat didasarkan pada berbagai kriteria dan kondisi pasien. Alur pengobatan berikut (Gambar 3) merupakan acuan dalam menentukan pilihan paduan pengobatan pasien TB RO berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan oleh Program TB Nasional. 40 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Terduga TB Tes Cepat Molekular (TCM) MTB negatif TB rifampisin sensitif TB rifampisin resistan (RR) Penatalaksanaan yang sesuai Pengobatan TB dengan OAT lini 1 Kirim spesimen untuk uji kepekaan obat (LPA lini kedua DAN pemeriksaan biakan uji kepekaan) MULAI PENGOBATAN SETELAH ADA HASIL LPAa) DAN MEMENUHI KRITERIA BERIKUT i KRITERIA PENGOBATAN TB RO PADUAN JANGKA PENDEK TANPA INJEKSI 1. Tidak resistan terhadap fluorokuinolon 2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR 3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan 4. Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif terhadap OAT paduan jangka pendek (kecuali INH) b) 5. Tidak hamil ataupun menyusui 6. Bukan kasus TB paru berat c) 7. Bukan kasus TB ekstraparu berat d) 8. ODHA 9. Anak usia >6 tahun MEMENUHI KRITERIA TIDAK MEMENUHI KRITERIA Paduan pengobatan TB RO yang diberikan Paduan Standar Jangka Pendek Paduan Jangka Panjang Perubahan paduan berdasarkan: Sensitif/toleran terhadap FQ/obat utama Resistan/ intoleran thd FQ/obat utama Resistan/intoleran terhadap FQ/obat utama Sensitif/toleran terhadap FQ/obat utama ¥ Hasil uji kepekaan OAT lini kedua ¥ Toleransi obat LANJUTKAN paduan jangka pendek GANTI ke paduan jangka panjang LANJUTKAN paduan jangka panjang (komposisi paduan dapat disesuaikan dengan hasil uji kepekaan obat) LANJUTKAN pengobatan jangka panjang. Bila pengobatan <30 hari, telaah kemungkinan pasien pindah ke paduan jangka pendek e) Gambar 3. Alur Pengobatan TB Resistan Obat Gambar 3. Alur Pengobatan TB Resistan Obat Keterangan: Keterangan: a. Hasil LPA ditunggu maksimal 7 hari. Bila >7 hari hasil LPA belum a. Hasil LPA ditunggu maksimal 7 hari. Bila >7 hari hasil LPA belum keluar, pengobatan keluar, pengobatan harus segera dimulai berdasarkan kriteria yang harus segera dimulai berdasarkan kriteria yang ada di kotak. ada di kotak. b. Resistansi INH dengan mutasi salah satu dari inhA atau katG (tetapi tidak keduanya) dapat diberikan paduan pengobatan jangka 32 | pendek. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 41
c. Yang termasuk kasus TB paru berat ialah: − kerusakan parenkimal luas (lesi sangat lanjut dengan definisi luas lesi melebihi lesi lanjut sedang, tetapi kavitas ukuran lebih dari 4 cm). Lesi lanjut sedang didefinisikan sebagai luas sarang-sarang yang berupa bercak tidak melebihi luas satu paru, bila ada kavitas ukurannya tidak lebih 4 cm, bila ada konsolidasi tidak lebih dari 1 lobus; atau terdapat kavitas di kedua lapang paru. − d. Yang termasuk kasus TB ekstraparu berat ialah TB meningitis, TB tulang (osteoartikular), TB spondilitis, TB milier, TB perikarditis, TB abdomen. e. Pasien dapat dipertimbangkan untuk pindah dari paduan pengobatan jangka panjang ke paduan jangka pendek bila bukan merupakan kasus TB RO paru/ekstraparu berat dan pasien tidak hamil. Penjelasan alur: 1. Untuk semua pasien TB RR, ambil dua (2) contoh uji berkualitas baik, satu (1) contoh uji untuk pemeriksaan LPA lini kedua dan satu (1) dahak untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan fenotipik. Hasil LPA lini kedua akan keluar dalam waktu 7 hari, sedangkan hasil uji kepekaan fenotipik akan keluar dalam waktu 2-3 bulan. 2. Sebelum memulai pengobatan TB RO, perlu dilakukan pengkajian riwayat pasien untuk mengetahui apakah pasien memenuhi kriteria untuk mendapatkan paduan pengobatan jangka pendek. Kajian yang dilakukan ialah berdasarkan anamnesis ataupun hasil pemeriksaan yang meliputi hal-hal berikut: 42 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
− Apakah terhadap fluorokuinolon (tanyakan bila pasien memiliki riwayat mengkonsumsi levofloksasin/moksifloksasin ≥ 1 bulan atau pernah berobat TB RO sebelumnya dan memiliki hasil uji kepekaan OAT) terdapat resistansi − Apakah pasien memiliki kontak erat yang merupakan pasien terkonfirmasi TB pre-XDR ataupun TB XDR, yang diobati maupun tidak diobati − Apakah pasien pernah mendapatkan pengobatan TB RO dengan levofloksasin/ moksifloksasin, clofazimin, etionamid atau bedaquiline selama ≥ 1 bulan − Apakah penyakit TB pasien merupakan kasus TB paru ataupun ekstraparu berat − Apakah pasien dalam keadaan hamil atau sedang menyusui Bila tidak terdapat salah satu atau lebih dari kemungkinan di atas maka pasien memenuhi kriteria untuk mendapatkan paduan pengobatan jangka pendek. Bila terdapat salah satu atau lebih kemungkinan di atas, maka pasien harus diberikan paduan jangka panjang. a. Jika hasil uji kepekaan sudah tersedia, lakukan evaluasi apakah paduan pengobatan jangka pendek dapat dilanjutkan atau diperlukan perubahan paduan pengobatan berdasarkan hasil uji kepekaan. Bila pengobatan pasien sudah dimulai dengan paduan jangka pendek dan hasil uji kepekaan menunjukkan adanya resistansi terhadap florokuinolon, maka status pengobatan pasien ditutup dan dicatat sebagai kasus "Gagal karena perubahan diagnosis". Pasien selanjutnya didaftarkan kembali untuk mendapatkan paduan pengobatan jangka panjang mulai dari awal. Bila pengobatan pasien sudah PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 43
dimulai dengan paduan jangka panjang, maka pengobatan dapat dilanjutkan dengan menyesuaikan komposisi paduan berdasarkan hasil uji kepekaan. b. Bila terjadi intoleransi obat pada paduan jangka pendek yang memerlukan penghentian salah satu obat utama (Bdq, Lfx/ Mfx, Cfz, Eto, INHDT), maka paduan pengobatan jangka pendek harus dihentikan dan dicatat sebagai kasus "Gagal pengobatan". Pasien selanjutnya pindah ke paduan pengobatan jangka panjang sesuai kondisi berikut: • Bila pasien sudah mengalami konversi biakan, maka durasi pengobatan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan menghitung bulan pengobatan yang sudah dijalani (misalnya pasien sudah berobat 3 bulan dan konversi pada bulan ke-2, maka lanjutkan pengobatan sampai mencapai durasi total 18 bulan). Bila pasien belum mengalami konversi biakan, maka pengobatan dengan paduan jangka panjang harus dimulai dari awal.
3. Pengobatan TB RO dengan Paduan Jangka Pendek Pada tahun 2019, WHO mengeluarkan rekomendasi terkait penggunaan paduan pengobatan TB resistan obat tanpa injeksi, dimana obat injeksi kanamisin atau kapreomisin digantikan dengan obat bedaquiline. Penggunaan obat injeksi Km/Cm diketahui berkaitan dengan hasil pengobatan yang buruk, sehingga kedua obat injeksi ini tidak lagi dipakai dalam pengobatan TB resistan obat. 1. Kriteria Penetapan Pasien untuk Paduan Pengobatan TB RO Jangka Pendek Pada paduan pengobatan TB RO jangka pendek, kriteria pasien TB RR/ MDR yang bisa mendapatkan paduan ini adalah: 44 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Tidak resistan terhadap fluorokuinolon Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif terhadap OAT pada paduan jangka pendek (kecuali resistan INH dengan mutasi inhA atau katG). Tidak sedang hamil atau menyusui Bukan kasus TB paru berat Bukan kasus TB ekstraparu berat Pasien TB RO (paru ataupun ekstraparu) dengan HIV Anak usia lebih dari 6 tahun Pasien TB RR/MDR yang tidak memenuhi kriteria di atas akan mendapatkan pengobatan TB RO dengan paduan jangka panjang. Penjelasan tentang paduan pengobatan TB resistan obat jangka panjang dapat dilihat pada sub bab 4 di bawah, sementara paduan pengobatan TB resistan obat untuk anak dapat dilihat pada Bab IX. 2. Komposisi Paduan Pengobatan TB RO Jangka Pendek Paduan pengobatan TB RO jangka pendek tanpa injeksi terdiri dari 7 jenis obat pada tahap awal dan 4 jenis obat pada tahap lanjutan, dengan komposisi sebagai berikut: PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 45
46 Prinsip pemberian paduan pengobatan TB RO jangka pendek tanpa injeksi adalah: ▪ Sebelum pengobatan, direkomendasikan untuk menunggu hasil uji kepekaan obat terhadap florokuinolon (hasil LPA lini kedua), namun bila hasil LPA tidak tersedia hingga hari ke-7, pengobatan harus segera dimulai dan pemilihan paduan pengobatan didasarkan pada hasil anamnesis dan riwayat pengobatan TB/TB RO sebelumnya . ▪ Durasi total pengobatan adalah 9-11 bulan, dengan tahap awal selama 4 bulan (bila terjadi konversi BTA pada atau sebelum bulan ke-4) dan tahap lanjutan selama 5 bulan. Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA atau biakan awal negatif dapat diberikan tahap awal selama 4 bulan. Kondisi klinis dan radiologis harus dipantau untuk memastikan terjadi perbaikan. ▪ Bila belum terjadi konversi BTA pada bulan ke-4, tahap awal pengobatan dapat diperpanjang sampai bulan ke-5 atau bulan ke-6 (bergantung pada waktu konversi BTA). Pemeriksaan LPA lini kedua dan uji kepekaan obat harus diulang bila hasil pemeriksaan BTA pada bulan ke-4 masih positif. ▪ Pada paduan jangka pendek, bedaquiline tetap diberikan selama 6 bulan tanpa memperhatikan durasi tahap awal pengobatan. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
▪ Bila terjadi konversi BTA pada bulan ke-6, pengobatan paduan jangka pendek harus dihentikan dan hasil pengobatan pasien dicatat sebagai "Gagal pengobatan". Pasien didaftarkan kembali atau dirujuk untuk mendapatkan paduan pengobatan TB RO jangka panjang. tidak ▪ Semua obat diminum satu kali sehari, 7 hari dalam seminggu (setiap hari), kecuali bedaquiline yang diminum setiap hari pada 2 minggu pertama dan 3x seminggu pada 22 minggu berikutnya (total Bdq diminum selama 24 minggu). ▪ Komposisi paduan pengobatan jangka pendek merupakan paduan standar yang tidak dapat dimodifikasi. Namun pada kondisi tertentu, seperti terjadinya efek samping, etionamid dapat diganti dengan protionamid dan levofloksasin diganti dengan moksifloksasin. Penggunaan moksifloksasin dalam paduan jangka pendek harus dengan pengawasan efek samping obat yang ketat karena penggunaan moksifloksasin bersamaan dengan bedaquiline dan clofazimin dapat meningkatkan risiko gangguan irama jantung (pemanjangan interval QT). ▪ Paduan pengobatan jangka pendek tanpa injeksi tidak bisa diberikan bila hasil LPA lini satu menunjukkan adanya mutasi pada gen inhA dan katG secara bersamaan yang menunjukkan adanya resistansi terhadap INH dosis tinggi dan etionamid/protionamid. ▪ Vitamin B6 (piridoxin) dapat diberikan untuk pasien dengan paduan jangka pendek. ▪ Semua obat harus diberikan di bawah pengawasan minum obat yang ketat selama periode pengobatan. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 47
Durasi pengobatan TB RO dengan paduan jangka pendek dan jenis obat pada tiap fase pengobatan dapat dilihat pada Tabel 4 berikut. Tabel 4. Durasi pemberian obat pada paduan pengobatan TB RO jangka pendek Nama Obat Tahap Awal (4-6 bulan)* Tahap Lanjutan (5 bulan) Total Durasi Pemberian 1. Bedaquiline (Bdq)* V 6 bulan (tanpa memperhatikan durasi tahap awal) 2. Levofloksasin atau Moxifloxacin V V 9-11 bulan 3. Clofazimin V V 9-11 bulan 4. Etionamid V
6 bulan 5.
INH dosis tinggi V
4-6 bulan 6. Pirazinamid V V 9-11 bulan 7. Etambutol V V 9-11 bulan ) Bedaquiline diberikan dengan durasi tetap selama 6 bulan, tanpa memperhatikan durasi tahap awal pengobatan (sehingga meskipun tahap awal pengobatan hanya 4 atau 5 bulan, Bdq tetap diberikan selama 6 bulan). Obat TB RO diberikan sesuai dengan dosis berdasarkan kelompok berat badan pasien. Pada Tabel 5 di bawah dapat dilihat dosis OAT berdasarkan berat badan untuk paduan pengobatan TB RO jangka pendek. 48 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Tabel 5. Dosis OAT berdasarkan berat badan untuk paduan pengobatan TB RO jangka pendek Kelompok berat badan (≥ 15 tahun) Nama Obat Dosis Obat Harian Kemasan 30-35 kg 36-45 kg 46-55 kg 56-70 kg >70 kg Bedaquiline*
100 mg tab 4 tablet pada 2 minggu pertama, 2 tablet Senin/Rabu/Jumat selama 22 minggu berikutnya 250 mg tab 3 3 4 4 4 Levofloksasin
500 mg tab 1,5 1,5 2 2 2 Dosis standar 400 mg tab 1 1 1,5 1,5 1,5 Moksifloksasin Dosis tinggi 400 mg tab 1 atau 1,5 1,5 1,5 atau 2 2 2 50 mg cap 2 2 2 2 2 Clofazimine
100 mg cap 1 1 1 1 1 Ethambutol 15-25 mg/kg 400 mg tab 2 2 3 3 3 400 mg tab 3 4 4 4 5 Pirazinamide 20-30 mg/kg 500 mg tab 2 3 3 3 4 Ethionamid 15-20 mg/kg 250 mg tab 2 2 3 3 4 INH 10-15 mg/kg (dosis tinggi) 300 mg tab 1,5 1,5 2 2 2 ) Bdq ditelan 2 x 2 tablet @100 mg (setiap hari, pagi dan malam) pada 2 minggu pertama, dan 1 x 2 tablet @100 mg (3x seminggu) pada 22 minggu berikutnya. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 49
Secara ringkas, skema pemberian paduan pengobatan TB RO jangka pendek dapat dilihat pada Gambar 4 berikut. Gambar 4. Skema Pemberian Paduan Pengobatan TB RO Jangka Pendek 3. Pemantaun Pengobatan TB RO dengan Paduan Jangka Pendek Sebelum memulai pengobatan, pasien TB RO perlu menjalani berbagai pemeriksaan awal untuk mengetahui kondisi awal pasien. Selama pengobatan pasien juga wajib menjalani berbagai pemeriksaan rutin untuk mengetahui kemajuan pengobatan dan memantau efek samping obat yang dapat terjadi. Pemeriksaan pemantauan yang dilakukan di fasyankes TB RO setiap bulan, meliputi pemeriksaan 50 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
fisik, pemeriksaan mikrobiologi, dan pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologis, EKG). Pengumpulan dahak untuk pemeriksaan mikrobiologi dilakukan di fasyankes pelaksana layanan TB RO sesuai jadwal. Hasil pemeriksaan dahak diinformasikan dan dimasukkan ke dalam SITB dalam waktu paling lambat 3 hari setelah hasil tersedia. Jenis pemeriksaan awal dan pemantauan dalam pengobatan TB RO dapat dilihat pada Tabel 6 berikut. Tabel 6. Pemeriksaan awal dan selama pengobatan TB RO (jangka pendek) Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Bulan Akhir Pengobatan Setiap 6 bulan pasca pengobatanh Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan fisik V V V V Konseling dan evaluasi kondisi psikososial V V V V Berat badan (IMT) V V V V Skrining neuropati perifer V V V Skrining fungsi penglihatan a V V V Skrining psikiatri b V Pemantauan efek samping obat Konsultasi hasil pengobatan V V V V Pemeriksaan Mikrobiologi BTA sputum c V V V V PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 51
Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Bulan Akhir Pengobatan Setiap 6 bulan pasca pengobatanh Biakan sputum c V V V V LPA lini kedua Uji kepekaan obat fenotipik V V Diulang bila BTA/kultur positif pada bulan ke-4f Diulang bila BTA/kultur positif pada bulan ke-4f Pemeriksaan Laboratorium, Radiologi dan EKG Rontgen dada d V V V EKG e V V V Darah perifer lengkap (DPL) Fungsi hati: SGOT, SGPT, Bilirubin total V V V V V V Elektrolit: Na, K, Ca, Mg V V Fungsi ginjal: Ureum, kreatinin serum V V Pemeriksaan asam urat V V Gula darah puasa dan 2 jam PPg V TSH/TSHsg V Tes kehamilang V Tes HIVg V Keterangan tabel: a) Tes penglihatan yang dilakukan meliputi tes buta warna dan lapang pandang sederhana b) Skrining psikiatri dapat dilakukan sesuai dengan fasilitas yang tersedia (dengan menggunakan MINI ICD-10, SCID 2, dsb). 52 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
c) Pemeriksaan BTA dan biakan dilakukan setiap bulan dengan mengumpulkan 1 (satu) dahak pagi. Pada bulan ke-4, ke-5, ke-6 dan akhir pengobatan dilakukan pemeriksaan BTA dari dua (2) dahak pagi berurutan. Pemeriksaan BTA dapat dilakukan di rumah sakit TB RO atau laboratorium biakan. Sisa dahak yang sudah diperiksa BTA dapat dikirimkan ke laboratorium biakan. Pemeriksaan LPA dan uji kepekaan dilakukan dengan mengumpulkan 2 dahak. d) Pemeriksaan rontgen dada diulang pada akhir tahap awal dan di akhir pengobatan. e) Pemeriksaan EKG dilakukan di awal, minggu ke-2 pengobatan, bulan ke-1 pengobatan, lalu rutin setiap bulan dan atau bila terdapat keluhan terkait jantung. f) Bila hasil pemeriksaan BTA/biakan masih positif pada bulan ke- 4, lakukan pemeriksaan LPA lini kedua/uji kepekaan ulang untuk mengetahui tambahan resistansi obat (acquired resistance). Jika laboratorium biakan juga merupakan laboratorium LPA/uji kepekaan, pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan isolat yang tumbuh. Jika laboratorium biakan bukan merupakan laboratorium LPA/uji kepekaan, dapat dilakukan pengambilan dahak baru atau pengiriman isolat ke laboratorium LPA/uji kepekaan. g) Pemeriksaan dilakukan di awal dan dapat diulang bila ada indikasi. h) Pemantauan pasca pengobatan dilakukan setiap 6 bulan selama 2 jika terdapat tahun, dan dapat dilakukan kapan saja bila muncul gejala TB. 4. Pengobatan TB RO dengan Paduan Jangka Panjang Pengobatan TB RO dengan paduan jangka panjang (18- 24 bulan) diberikan pada pasien yang tidak bisa mendapatkan paduan pengobatan jangka pendek. Berbeda dengan paduan jangka pendek, paduan pengobatan TB RO jangka panjang dapat dimodifikasi sesuai kondisi pasien (individualized) -sehingga disebut juga sebagai paduan individual- untuk dapat meningkatkan efektivitas dan keamanan dari paduan ini dalam mengobati pasien TB RO. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 53
a) Kriteria Penetapan Pasien untuk Paduan Pengobatan TB RO Jangka Panjang Kriteria pasien TB RO yang dapat diberikan paduan pengobatan jangka panjang adalah sebagai berikut: Pasien TB RR/ MDR dengan resistansi ▪ florokuinolon (TB pre-XDR) Pasien TB XDR Pasien gagal pengobatan jangka pendek sebelumnya Pasien TB RO yang pernah mendapatkan OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan Pasien TB RR/ MDR yang terbukti atau diduga resistan terhadap Bedaquiline, Clofazimine atau Linezolid Pasien TB MDR dengan hasil LPA terdapat mutasi pada inhA dan katG Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi luas, kavitas di kedua lapang paru Pasien TB RR/MDR ekstra paru berat atau dengan komplikasi (yang harus diobati jangka panjang), seperti TB meningitis, TB tulang, TB spondilitis, TB milier, TB perikarditis, TB abdomen Pasien TB RO dengan kondisi klinis tertentu, misalnya alergi berat / intoleran terhadap obat-obatan pada paduan jangka pendek Ibu hamil, menyusui terhadap ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ b) Komposisi Paduan Pengobatan Jangka Panjang Paduan pengobatan TB RO jangka panjang disesuaikan dengan pola resistansi dan kondisi klinis pasien. Adapun langkah penyusunan paduan jangka panjang berdasarkan rekomendasi WHO tahun 2020 dapat dilihat pada Tabel 7 berikut. 54 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Tabel 7. Langkah penyusunan paduan pengobatan TB RO jangka panjang Kelompok Obat Nama Obat Levofloxacin (Lfx) atau Moxifloxacin (Mfx) Grup A Pilih semua (tiga) obat Bedaquiline (Bdq) Linezolid (Lzd) Grup B Pilih semua (dua) obat Clofazimine (Cfz) Sikloserin (Cs) Grup C Apabila jumlah obat dari grup A + B belum mencukupi 5 jenis obat, maka tambahkan 1 atau lebih obat dari grup C untuk melengkapi paduan pengobatan Etambutol (E) Delamanid (Dlm) Pirazinamid (Z) Amikasin (Am) atau Streptomisin (S) Etionamid (Eto) atau Protionamid (Pto) P-asam aminosalisilat (PAS) Prinsip pemberian paduan jangka panjang tanpa injeksi ialah: − Pengobatan dimulai dengan lima obat TB yang diperkirakan efektif dan terdapat setidaknya tiga obat setelah penggunaan bedaquiline dihentikan. − Paduan pengobatan yang ideal terdiri dari tiga obat Grup A dan dua obat Grup B. − Bila dari Grup A dan Grup B tidak memenuhi lima (5) obat maka diambilkan obat dari grup C untuk melengkapi jumlah obat dalam paduan. − Setelah pemberian bedaquiline dihentikan (setelah 6 bulan), paduan pengobatan harus terdiri dari minimal tiga (3) obat. − Obat pada Grup C diurutkan berdasarkan rekomendasi penggunaan (urutan atas yang paling direkomendasikan). PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 55
− Pada pengobatan jangka panjang, obat injeksi amikasin atau steptomisin dapat diberikan hanya bila pilihan obat oral di grup C tidak mencukupi komposisi paduan. amikasin diberikan hanya bila masih terbukti sensitif, serta terdapat mekanisme pemantauan efek samping obat yang adekuat (audiometri berkala). Jika amikasin tidak tersedia, streptomisin dapat menggantikan amikasin (bila streptomisin juga terbukti masih sensitif). − − Etionamid/protionamid dan PAS dapat ditambahkan dalam paduan pengobatan bila bedaquiline, linezolid, clofazimine atau delamanid tidak dapat digunakan dan tidak ada opsi lain yang lebih baik untuk menyusun paduan pengobatan jangka panjang. − Vitamin B6 (piridoxin) dapat diberikan bila pasien mendapatkan obat linezolid ataupun sikloserin. Contoh paduan pengobatan TB RO jangka panjang tanpa injeksi yang dapat diberikan: jangka panjang harus menyesuaikan dengan riwayat pengobatan dan kondisi klinis pasien (termasuk hasil uji kepekaan OAT lini kedua yang tersedia, riwayat intoleransi terhadap penyakit, dan adanya penyakit komorbid yang dapat menyebabkan interaksi OAT dengan obat lain yang juga dikonsumsi). Pada Tabel 8 berikut dapat dilihat beberapa contoh paduan pengobatan TB RO jangka panjang yang disesuaikan dengan kondisi pasien dan langkah penyusunan paduan yang sesuai dengan rekomendasi WHO terbaru (2020). Paduan pengobatan TB RO 56 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Tabel 8. Contoh Paduan Pengobatan TB RO Jangka Panjang berdasarkan Kondisi Pasien No. Kondisi atau pola resistansi pasien Jumlah obat yang KONTRA- INDIKASI Jumlah obat yang DAPAT DITAMBAHKAN Grup A Grup B Grup C Contoh paduan pengobatan jangka panjang yang dapat diberikan 1. Pasien TB RR/ MDR yang tidak bisa STR Tidak ada 3 2 Tidak perlu 6 Bdq - Lfx - Lzd - Cfz - Cs / 14 Lfx - Lzd - Cfz - Cs 2. Resistan / kontraindikasi Bdq 1 obat Grup A (Bdq) 2 2 1 20 Lfx atau Mfx - Lzd - Cfz - Cs - E (atau obat lain dari Grup C) 3. 4. Resistan FQ (TB pre-XDR) atau kontraindikasi FQ Resistan / kontraindikasi Lzd 1 obat Grup A (FQ) 1 obat Grup A (Lzd) 2 2 2 2 1 1 6 Bdq - Lzd - Cfz - Cs - E / 14 Lzd - Cfz - Cs - Z (atau obat lain dari Grup C) 6 Bdq - Lfx - Cfz - Cs - E / 14 Lfx - Cfz - Cs - Z (atau obat lain dari Grup C) 5. Resistan / kontraindikasi Bdq dan FQ 2 obat Grup A 1 2 2 20 Lzd - Cfz - Cs - Dlm (6 bulan) - E (atau obat lain dari Grup C) 6. 7. 8. Resistan / kontraindikasi Bdq dan Lzd Resistan / kontraindikasi FQ dan Lzd Pasien TB RR/ MDR yang gagal pengobatan STR 2 obat Grup A 2 obat Grup A 2 obat Grup A, 1 obat Grup B 1 1 1 2 2 1 2 2 ≥ 3 20 Lfx atau Mfx - Cfz - Cs - Dlm (6 bulan) - Z (atau obat lain dari Grup C) 6 Bdq - Cfz - Cs - E - Z / 14 Cfz - Cs - E - Z (atau obat lain dari Grup C) 20 Lzd - Cs - Dlm - Z - E - PAS atau kombinasi obat Grup C lain sesuai kondisi pasien PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 57
No. Kondisi atau pola resistansi pasien Jumlah obat yang KONTRA- INDIKASI Jumlah obat yang DAPAT DITAMBAHKAN Grup A Grup B Grup C Contoh paduan pengobatan jangka panjang yang dapat diberikan 9. Resistan / intoleran terhadap Cfz atau Cs 1 obat Grup B (Cfz atau Cs) 3 1 1 6 Bdq - Lfx - Lzd - Cfz atau Cs - Z / 14 Lfx - Lzd - Cfz atau Cs - Z 10. Resistan / intoleran terhadap Cfz dan Cs Semua (2) obat Grup B 3 0 2 6 Bdq - Lfx - Lzd - Dlm - Eto / 14 Lfx - Lzd - Eto 11. 12. 13. 14. Resistan / kontraindikasi Bdq (A) dan Cfz (B) Resistan / kontraindikasi FQ (A) dan Cs (B) Resistan / kontraindikasi Bdq (A) dan Cfz dan Cs Resistan / kontraindikasi Lzd (A) dan Cfz dan Cs 1 obat Grup A, 1 obat Grup B 1 obat Grup A, 1 obat Grup B 1 obat Grup A, 2 obat Grup B 1 obat Grup A, 2 obat Grup B 2 2 2 2 1 1 0 0 2 2 ≥ 3 ≥ 3 6 Lfx atau Mfx - Lzd - Cs - Dlm - E / 14 Lfx atau Mfx - Lzd - Cs - E 6 Bdq - Lzd - Cfz - Eto - Z / 14 Lzd - Cfz - Eto - Z 6 Lfx atau Mfx - Lzd - Dlm - Z - Eto / 14 Lfx atau Mfx - Lzd - Z - Eto 6 Bdq - Lfx atau Mfx - Dlm - Z - E - Eto/ 14 Lfx atau Mfx - Z - E - Eto Catatan: • Contoh paduan yang diberikan pada tabel di atas belum
mencakup semua opsi regimen. Pemilihan obat Grup C pada paduan disesuaikan kondisi pasien dengan mempertimbangkan urutan efektivitas obat. Lfx lebih dianjurkan daripada Mfx untuk meminimalkan terjadinya efek samping pemanjangan interval QT. Pada pemberian Bdq dapat ditambahkan Z karena hasil studi menunjukkan kedua obat tersebut dapat bekerja secara sinergis. 58 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Dosis linezolid dapat diturunkan menjadi 300 mg per hari bila terjadi toksisitas. Bila terjadi KTD serius yang memerlukan penghentian obat, maka Lzd dapat diganti dengan obat lain. Pemberian Bdq dan Dlm secara bersamaan aman untuk dilakukan, kedua obat diberikan hanya selama 6 bulan.
Durasi pengobatan TB RO jangka panjang ialah 18 bulan dan 16 bulan setelah terjadi konversi biakan. − Jika konversi biakan terjadi pada bulan ke-1 atau 2, durasi total pengobatan jangka panjang ialah 18 bulan. Jika konversi biakan terjadi pada bulan ke-3 atau lebih, maka durasi pengobatan pasien ditambahkan 16 bulan setelah konversi (n+16 bulan). − − Bila pasien tidak mengalami konversi biakan pada bulan ke-8 pengobatan, maka pasien dinyatakan "Gagal pengobatan". Pasien harus didaftarkan ulang dan memulai pengobatan jangka panjang dari awal dengan komposisi obat sesuai dengan hasil uji kepekaan terbaru. Cara perhitungan durasi total pengobatan TB RO jangka panjang berdasarkan waktu konversi biakan dahak dapat dilihat pada Tabel 9 berikut. Tabel 9. Durasi pengobatan TB RO jangka panjang Waktu konversi biakan (Bulan ke-) Perhitungan durasi pengobatan Durasi total pengobatan TB RO jangka panjang 1 N/A 18 bulan 2 2 + 16 bulan 18 bulan 3 - 7 n + 16 bulan 19 - 23 bulan 8 8 + 16 bulan 24 bulan PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 59
c) Pemantaun Pengobatan TB RO dengan Paduan Jangka Panjang Pemeriksaan awal dan pemantauan dalam pengobatan TB RO dengan paduan jangka panjang pada umumnya sama dengan paduan jangka pendek, dengan penambahan untuk pemeriksaan albumin (untuk pasien yang mendapatkan obat delamanid) dan pemeriksaan audiometri untuk pasien yang mendapatkan obat injeksi. Daftar pemeriksaan yang diperlukan untuk paduan TB RO jangka panjang dapat dilihat pada Tabel 10 berikut. Tabel 10. Pemeriksaan awal dan selama pengobatan TB RO (Jangka panjang) Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Bulan Akhir Pengobatan Pasca Pengobatang Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan fisik V V V V Konseling dan evaluasi kondisi psikososial V V V V Berat badan (IMT) V V V V Skrining neuropati perifer V V V Skrining fungsi penglihatan a V V V Skrining psikiatri V Pemantauan efek samping obat V V Konsultasi hasil pengobatan V V 60 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Bulan Akhir Pengobatan Pasca Pengobatang Pemeriksaan Bakteriologis BTA sputum b V V V V Kultur sputum V V V V LPA lini kedua V Diulang bila BTA/kultur bulan ke-6h positif Uji kepekaan fenotipik V Diulang bila BTA/kultur bulan ke-6h positif Pemeriksaan Laboratorium, Radiologi dan EKG Rontgen dada c V V V EKG d V V V Darah perifer lengkap (DPL) e V V V Audiometri f V Fungsi hati: SGOT, SGPT, Bilirubin total V V V Elektrolit: Na, K, Ca, Mg V V Ureum, kreatinin serum V V Albumin i V V Asam urat V V Gula darah puasa dan 2 jam PP V TSH/TSHs V Tes kehamilan V Tes HIV V PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 61
Keterangan tabel: a) Tes penglihatan yang dilakukan meliputi tes buta warna dan lapang pandang sederhana b) Pemeriksaan BTA dengan mengumpulkan 1 (satu) dahak pagi. Pada bulan ke-6, ke-7, ke-8 dan akhir pengobatan dilakukan pemeriksaan BTA dari dua (2) dahak pagi berurutan. dilakukan setiap bulan c) Pemeriksaan rontgen dada diulang pada bulan ke-6 pengobatan d) Pemeriksaan EKG dilakukan di awal, minggu ke-2 pengobatan, bulan ke-1 pengobatan, lalu rutin setiap bulan dan atau bila terdapat keluhan terkait jantung e) Pemeriksaan DPL harus dipantau secara ketat untuk pasien yang mendapatkan obat linezolid f) Pemeriksaan audiometri harus dilakukan pada pasien yang mendapatkan obat injeksi amikasin ataupun streptomisin g) Pemantauan pasca pengobatan dilakukan setiap 6 bulan selama 2 tahun h) Bila hasil pemeriksaan BTA/biakan masih positif pada bulan ke-6, lakukan pemeriksaan LPA lini kedua/uji kepekaan ulang untuk mengetahui jika terdapat tambahan resistansi obat (acquired resistance). Jika laboratorium biakan juga merupakan laboratorium LPA/uji kepekaan, pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan isolat yang tumbuh. Jika laboratorium biakan bukan merupakan laboratorium LPA/ uji kepekaan, dapat dilakukan pengambilan dahak baru atau pengiriman isolat ke laboratorium LPA/uji kepekaan. i) Hanya dilakukan untuk pasien yang mendapatkan obat delamanid 62 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
5. Dosis dan Sediaan Obat TB RO Dosis obat berdasarkan pengelompokan berat badan untuk paduan pengobatan TB RO jangka panjang pada pasien berusia ≥15 tahun dan dewasa dapat dilihat pada Tabel 11 berikut. Tabel 11. Dosis OAT untuk paduan pengobatan TB RO jangka panjang ( ≥ 15 tahun) Grup Nama Obat Dosis Obat Harian Kema- san 30-35 kg Kelompok berat badan (≥ 15 tahun) 36-45 kg 46-55 kg 56-70 kg Levoflok- sasin
250 mg tab 3 3 4 4 500 mg tab 1,5 1,5 2 2 A Moksiflok- sasin Dosis standar Dosis tinggi 400 mg tab 400 mg tab 1 1 atau 1,5 1 1,5 1,5 1,5 atau 2 1,5 2 Be- daquiline
100 mg tab 4 tablet pada 2 minggu pertama, 2 tablet Senin/Rabu/Jumat selama 22 minggu berikutnya Linezolid
600 mg tab
(<15 th)
(<15 th)
B Clofazi
mine
50 mg cap 100 mg cap 2 1 2 1 2 1 2 1 Sikloserin 10-15 mg/kg 250 mg cap 2 2 3 3 Ethambu- tol 15-25 mg/kg 400 mg tab 2 2 3 3 C Delamanid
50 mg tab 2 x 2 tab per hari PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA >70 kg 4 2 1,5 2 1 2 1 3 3 63
Grup Nama Obat Dosis Obat Harian Kema- san 30-35 kg Kelompok berat badan (≥ 15 tahun) 36-45 kg 46-55 kg 56-70 kg Pirazin- amide 20-30 mg/kg 400 mg tab 500 mg tab 3 2 4 3 4 3 4 3 Amikasin 15-20 mg/kg 500 mg/2 ml (am- pul) 2,5 ml 3 ml 3-4 ml 4 ml Streptomi- sin 12-18 mg/kg 1 g ser- buk (vial) Dihitung sesuai dengan zat pelarut yang digunakan Ethion- amid 15-20 mg/kg 250 mg tab 2 2 3 3 PAS 8-12 g/hari dalam 2-3 dosis terbagi PAS Sodium salt (4g) sachet 1 bd 1 bd 1 bd 1 bd Obat lain INH 4-6 mg/ kg dosis standar 10-15 mg/kg do- sis tinggi 300 mg tab 300 mg tab 2/3 1,5 1 1,5 1 2 1 2 6. Tahapan Inisiasi Pengobatan TB Resistan Obat Setelah diagnosis TB RO pasien ditegakkan, maka petugas di fasyankes rujukan TB RO atau fasyankes TB RO melakukan langkah-langkah berikut: ▪ Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) terkait penyakit dan pengobatan TB RO, serta meminta pasien memberikan persetujuan pengobatan (informed consent). 64 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA >70 kg 5 4 4 ml 4 1-1,5 bd 1 2
▪ Menetapkan paduan pengobatan TB RO yang sesuai dengan kondisi pasien. ▪ Melakukan persiapan awal sebelum memulai pengobatan. a) Persiapan Awal sebelum Pengobatan TB RO Persiapan awal yang perlu dilakukan pada semua pasien TB RO yang setuju untuk mulai pengobatan adalah sebagai berikut: 1. Anamnesis ulang untuk memastikan kemungkinan terdapatnya alergi pada OAT tertentu, penyakit komorbid, dan riwayat pengobatan TB/TB RO sebelumnya 2. Pemeriksaan klinis, yang meliputi pemeriksaan fisik, tanda vital, penimbangan berat badan, tinggi badan, fungsi penglihatan, fungsi pendengaran dan skrining psikiatri sesuai dengan ketersediaan fasilitas. Jika ada keluhan atau kelainan pada hasil pemeriksaan, dokter dapat melakukan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut ke dokter spesialis terkait. 3. Pemeriksaan dahak untuk LPA lini dua dan uji kepekaan fenotipik, ambil dua (2) pot dahak. 4. Pemeriksaan penunjang awal sebelum pengobatan meliputi: − Rontgen dada − Pemeriksaan EKG − Darah perifer lengkap − Fungsi hati: SGOT, SGPT, bilirubin total − Elektrolit: natrium (Na), kalium (K), kalsium (Ca), magnesium (Mg) − Fungsi ginjal: ureum dan kreatinin serum − Gula darah puasa dan 2 jam PP − Asam urat − Albumin serum PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 65
− Pemeriksaan pendengaran (dilakukan bila pasien mendapatkan paduan pengobatan dengan obat injeksi, berdasarkan ketersediaan sarana dan tenaga di fasyankes TB RO) • Pemeriksaan pendengaran sederhana: garpu tala, tes bisik Pemeriksanaan pendengaran dengan audiometri
− Thyroid stimulating hormon fasilitas pemeriksaan tidak tersedia, maka pengobatan dapat dilakukan sambil memonitor efek samping. (TSH). Jika 5. Memastikan data pasien terisi dengan benar dan terekam dalam sistem pencatatan yang digunakan, baik pada formulir pencatatan manual maupun SITB. 6. Kunjungan rumah oleh petugas fasyankes wilayah tempat tinggal pasien atau organisasi kemasyarakatan terkait untuk memastikan alamat yang jelas dan kesiapan keluarga untuk mendukung pengobatan TB RO pasien. a) Inisiasi Pengobatan TB Resistan Obat Pengobatan TB resistan obat dapat dimulai tanpa menunggu semua hasil pemeriksaan penunjang awal tersedia. Hasil pemeriksaan penunjang yang harus ada untuk memulai pengobatan pasien ialah rontgen dada, EKG, pemeriksaan DPL, dan tes kehamilan. Hasil pemeriksaan LPA lini kedua dapat ditunggu selama maksimal 7 hari. Selama menunggu memulai pengobatan, pasien perlu memakai masker, menerapkan etika batuk dan protokol kesehatan yang benar untuk mencegah penularan TB pada keluarga. Tim ahli klinis di fasyankes pelaksana layanan TB RO akan menetapkan pasien memulai pengobatan baik secara 66 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
rawat inap maupun rawat jalan. Jika pasien membutuhkan rawat inap dan tidak tersedia sarana rawat inap di fasyankes pelaksana layanan TB RO tersebut, maka pasien akan dirujuk ke fasyankes TB RO lain di provinsi untuk inisiasi pengobatan. Pasien akan dirujuk balik ke fasyankes TB RO asal untuk melanjutkan pengobatan TB resistan obatnya bila kondisi pasien sudah memungkinkan berdasarkan keputusan TAK di fasyankes TB RO rujukan. Apabila pasien tidak membutuhkan rawat inap di awal, maka pengobatan dapat dimulai di klinik TB RO (instalasi rawat jalan). b) Desentralisasi Pengobatan TB RO fasyankes pelaksana layanan TB RO (rumah sakit), pasien yang tidak memiliki komplikasi atau intoleransi terhadap obat dapat melanjutkan pengobatan di fasyankes satelit TB RO (puskesmas) yang terdekat dengan tempat tinggalnya. Proses desentralisasi pasien TB RO melibatkan pihak-pihak berikut: ▪ Dinas kesehatan setempat, dalam hal ini ialah pengelola program TB, yang mengkoordinasikan pelaksanaan rujukan pasien dan menyiapkan pembekalan singkat terkait manajemen pasien TB RO untuk fasyankes satelit. Fasyankes pelaksana layanan TB RO (dokter, perawat TB RO dan petugas farmasi) yang akan melakukan serah terima pasien dan logistik terkait lainnya. Fasyankes pelaksana layanan TB RO, berkoordinasi dengan dinas kesehatan setempat, dapat memberikan pembekalan singkat untuk petugas kesehatan dari fasyankes satelit. Fasyankes satelit TB RO, yaitu dokter dan perawat/ petugas TB puskesmas yang sudah terlatih TB RO. Jika Setelah pasien memulai pengobatan di ▪ ▪ PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 67
▪ petugas belum terlatih, maka harus dilakukan pembekalan singkat yang meliputi manajemen pengobatan pasien TB RO dan logistik terkait, serta sistem pencatatan dan pelaporan, sebelum pasien didesentralisasi. Pendamping pengobatan dari organisasi kemasyarakatan juga dapat membantu proses terlatih atau kader desentralisasi pasien. Dalam proses desentralisasi pasien, perlu diperhatikan hal-hal berikut: ▪ Menetapkan waktu serah terima pasien dan petugas fasyankes satelit yang akan mendampingi pasien saat serah terima ▪ Yang perlu disiapkan oleh fasyankes pelaksana layanan TB RO ialah: − Formulir pengantar melanjutkan pengobatan TB RO di puskesmas yang dilengkapi dengan kondisi klinis dan pengobatan TB RO pasien − Fotokopi buku TB01 pasien − Logistik: OAT untuk triwulan tersebut ditambah stok buffer 1 bulan dan masker N95 untuk petugas puskesmas − Lembar serah terima obat TB RO (2 rangkap) − Formulir pelaporan KTD serius − Materi edukasi TB RO seperti buku saku pasien ataupun leaflet terkait TB RO Petugas fasyankes satelit TB RO memiliki tanggung jawab sebagai berikut: ▪ Pengawasan menelan obat dan mengisi absensi pengobatan pasien pada buku TB01 dan SITB. 68 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
▪ Memastikan keberlangsungan pengobatan TB RO pasien dan melakukan pelacakan bila pasien mangkir. ▪ Melakukan pemantauan efek samping secara aktif dan menatalaksana efek samping ringan dan sedang, serta merujuk pasien ke fasyankes pelaksana layanan TB RO bila mengalami efek samping berat yang tidak dapat ditangani di fasyankes satelit. ▪ Melakukan pencatatan efek samping dalam formulir MESO harian pada buku TB01 dan SITB, serta melakukan pencatatan dan pelaporan KTD serius dengan formulir pelaporan KTD serius manual maupun melalui SITB. ▪ Memastikan pasien TB RO datang sesuai jadwal untuk pemantauan klinis dan pemeriksaan laboratorium ke fasyankes pelaksana layanan TB RO. Saat datang untuk pemantauan rutin ke rumah sakit, pasien wajib membawa salinan buku TB01 yang rutin diisi oleh petugas kesehatan di fasyankes satelit. ▪ Memastikan ketersediaan OAT dan obat tambahan melalui koordinasi dengan dinas kesehatan setempat dan fasyankes pelaksana layanan TB RO. ▪ Melakukan pencatatan dan pelaporan pada SITB sesuai dengan tupoksi fasyankes satelit TB RO. ▪ Melakukan konseling dan edukasi secara berkesinambungan kepada pasien TB RO dan keluarganya, mengenai kepatuhan minum dan PHBS. ▪ Melakukan investigasi kontak dan pemberian terapi pencegahan TB untuk anak usia <5 tahun (sesuai kriteria pemberian TPT). 7. Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien Menyelesaikan Pengobatan TB RO Meskipun pasien telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, pemantauan serta evaluasi terhadap pasien tersebut PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 69
tetap dilakukan. Hal-hal yang perlu dilakukan pasca menyelesaikan pengobatan TB RO ialah: ▪ Rumah sakit layanan TB RO tempat pasien berobat membuat jadwal kunjungan untuk evaluasi pasca pengobatan. ▪ Evaluasi dilakukan setiap 6 bulan sekali selama 2 tahun. Namun, bila timbul gejala dan keluhan TB seperti batuk, produksi dahak, demam, penurunan berat badan dan tidak ada nafsu makan, maka pasien segera datang ke fasyankes pelaksana layanan TB RO untuk dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi. ▪ Nakes memberikan edukasi kepada pasien untuk mengikuti jadwal kunjungan yang telah ditentukan. ▪ Pemeriksaan yang dilakukan adalah anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik (termasuk IMT), pemeriksaan sputum BTA, biakan dan foto toraks. ▪ Pemeriksaan dilakukan untuk melihat atau memastikan tidak adanya kekambuhan. ▪ Nakes memberikan edukasi kepada pasien untuk menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) seperti olah raga teratur, tidak merokok, konsumsi makanan bergizi, istirahat yang cukup dan tidak mengkonsumsi alkohol. 70 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
BAB VII. PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT DALAM KEADAAN KHUSUS Semua pasien TB RO, terutama yang memiliki penyakit komorbid dianjurkan untuk memiliki jaminan kesehatan nasional (BPJS Kesehatan) sehingga tata laksana penyakit komorbid pasien dapat terjamin pembiayaannya. 1. Pengobatan TB RO pada Ibu Hamil Pasien TB RO yang sedang hamil direkomendasikan untuk segera memulai pengobatan segera setelah diagnosis TB RO ditegakkan, terutama pada pasien TB RO yang memiliki koinfeksi HIV. Pada pasien TB RO dengan HIV negatif, pengobatan TB RO dapat ditunda sampai trimester kedua bila kondisi pasien stabil (atau penyakit TB tidak berat) untuk menghindari terjadinya efek teratogenik pada trimester pertama kehamilan. Beberapa prinsip pengobatan TB RO pada ibu hamil adalah: ▪ Wanita hamil tidak bisa mendapatkan paduan pengobatan TB RO jangka pendek. ▪ Obati dengan minimal empat (4) jenis OAT lini kedua oral yang diperkirakan efektif. ▪ Obat pilihan untuk pengobatan TB RO pada kehamilan ialah bedaquiline dan delamanid (kategori B), serta fluorokuinolon, sikloserin, dan PAS (kategori C). ▪ Hindari pemberian Etionamid atau Protionamid karena dapat meningkatkan mual-muntah pada kehamilan, dan terdapat efek teratogenik pada percobaan hewan. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 71
▪ Hindari penggunaan obat injeksi aminoglikosida karena bersifat ototoksik. ▪ Untuk pasien TB RO dengan kehamilan, dianjurkan untuk dilakukan rawat bersama dengan dokter spesialis obstetrik- ginekologi. ▪ Bayi yang lahir dari ibu yang sedang menjalani pengobatan TB RO perlu ditata laksana bersama dengan dokter spesialis anak. Pada Tabel 12 berikut dapat dilihat kategori keamanan obat TB RO pada kehamilan. Tabel 12. Kategori keamanan obat TB RO pada kehamilan Kelompok Obat Nama Obat Kategori Keamanan pada Kehamilan Levofloxacin (Lfx) atau Moxifloxacin (Mfx) C Grup A Bedaquiline (Bdq) B Linezolid (Lzd) C Grup B Clofazimine (Cfz) C Sikloserin (Cs) C Etambutol (E) A Delamanid (Dlm) B Grup C Pirazinamid (Z) B Amikasin (Am) atau Streptomisin (S) Etionamid (Eto) atau Protionamid (Pto) D C P-asam aminosalisilat (PAS) C 72 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
2. Pengobatan TB RO pada Ibu Menyusui Pasien TB RO yang sedang menyusui tidak dapat diobati dengan paduan pengobatan TB RO jangka pendek. Hampir semua OAT lini kedua dapat diberikan kepada ibu menyusui kecuali bedaquiline dan clofazimine karena obat tersebut terakumulasi pada jaringan lemak payudara dan diekskresikan dalam air susu ibu (ASI). Belum ada data tentang distribusi Bdq dalam ASI dan efeknya pada bayi yang menyusui. Oleh karena itu, keputusan untuk memberikan Bdq pada ibu menyusui harus mempertimbangkan manfaat ASI bagi perkembangan dan kesehatan bayi, kebutuhan klinis ibu terhadap Bdq, serta kemungkinan kejadian yang tidak diinginkan pada bayi karena Bdq dan penyakit ibunya. Diperlukan pemantauan kejadian yang tidak diinginkan pada bayi, di antaranya fungsi hati selama hepatotoksisitas, berupa pemeriksaan pengobatan. Untuk clofazimine, mengingat terdapat data bahwa clofazimine diekskresikan dalam ASI dan dapat menyebabkan perubahan warna pada kulit bayi, maka kepada pasien yang mendapat Cfz disarankan untuk tidak menyusui selama pengobatan dengan Cfz. Perubahan warna kulit pernah dilaporkan terjadi pada bayi yang mendapatkan ASI dari ibu yang mengkonsumsi clofazimine. Untuk mencegah penularan penyakit dari ibu ke bayi, pasien TB RO yang sedang menyusui wajib memakai masker bedah sampai mengalami konversi biakan. 3. Pengobatan TB RO pada Diabetes Melitus Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit komorbid yang dapat mempengaruhi pasien TB, baik perjalanan penyakit maupun hasil akhir pengobatannya. Prevalensi DM pada pasien TB PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 73
bervariasi antara 12-44%, dan angkanya cenderung naik dari tahun ke tahun. Diabetes merupakan faktor risiko TB, penyulit terapi TB, dan merupakan faktor prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien TB tanpa DM. Diabetes merupakan komorbid yang sering dijumpai pada pasien TB RO. Diabetes harus dikelola secara ketat selama pemberian OAT lini kedua. Pemberian obat antidiabetik (OAD) oral bukan merupakan kontraindikasi selama pasien mendapat OAT lini kedua, akan tetapi pasien DM lebih disarankan untuk menggunakan insulin. Interaksi OAD dan OAT (etionamid/protionamid) akan menyebabkan kadar gula darah sulit dikendalikan. Pada pasien TB RO dengan DM, dianjurkan untuk melakukan rawat bersama dengan dokter spesialis penyakit dalam. Target pengendalian gula darah pada pasien TB RO DM adalah dengan pemeriksaan HbA1C (<7). samping obat antituberkulosis yang lebih berat, terutama pasien DM yang sudah mengalami komplikasi kronik. Komplikasi kronik diabetes terdiri atas komplikasi makroangiopati dan mikroangiopati. Mikroangiopati terdiri dari retinopati, nefropati dan neuropati. Pada setiap pasien TB RO dengan DM harus dilakukan penilaian awal terhadap status komplikasi diabetesnya (apakah ada neuropati, nefropati, maupun retinopati DM), karena hal ini akan mempengaruhi pemilihan obat dan pemantauan selama pengobatan. a. TB RO dengan retinopati DM Diabetes melitus mencetuskan efek Hati-hati penggunaan etambutol pada pasien dengan retinopati DM. Penggunaan etambutol pada pasien TB dapat menyebabkan toksisitas pada mata, sehingga pengawasan rutin selama penggunaan obat serta edukasi pasien untuk mengenali penurunan visus, penurunan lapangan pandang dan buta warna sangat penting untuk mencegah kerusakan 74 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
mata lebih lanjut. Pasien dapat dirujuk ke dokter spesialis mata bila ada keluhan. b. TB RO dengan nefropati DM Pemantauan kreatinin dan kadar kalium darah harus dilakukan secara lebih sering, setiap minggu dalam 1 bulan pertama terapi dan setiap bulan berikutnya, terutama bila pasien menggunakan OAT injeksi golongan aminoglikosida. Kondisi tersebut berhubungan dengan efek nefrotoksik yang disebabkan oleh aminoglikosida. Dosis obat TB RO perlu disesuaikan pada pasien dengan nefropati. Pasien TB RO dengan DM dapat mengalami efek samping gangguan fungsi ginjal yang berupa: − Gangguan elektrolit (hipokalemia dan hipomagnesemia) − Nefrotoksisitas, yang berhubungan dengan OAT injeksi aminoglikosida. Pemberian aminoglikosida pada pasien dengan nefropati diabetes akan mempercepat fungsi ginjal, dengan rerata kenaikan penurunan kreatinin 0,39 mg/dl per bulan. c. TB RO dengan neuropati DM Gejala neuropati perifer yang sering terjadi adalah nyeri, rasa terbakar di kaki, rasa tertusuk di telapak kaki, serta kebas pada kaki. OAT lini kedua yang mencetuskan neuropati perifer adalah sikloserin, linezolid, isoniazid, etionamid, flourokuinolon, bedaquiline, delamanid, dan clofazimin. Tiga obat utama yang paling banyak menyebabkan neuropati perifer adalah Sikloserin, Linezolid, dan Isoniazid. Pemberian obat-obat tersebut pada pasien dengan neuropati DM harus disertai dengan piridoksin. Dosis piridoksin yang diberikan adalah 50 mg piridoksin setiap pemberian 250 mg sikloserin. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 75
Pasien TB RO dengan neuropati DM harus ditata laksana bersama dengan dokter spesialis neurologi. d. Interaksi OAT dengan diabetes dan obat antidiabetik (OAD) Terapi OAT pada pasien DM dapat dipengaruhi oleh kondisi penyakit diabetes atau oleh interaksi OAT dengan obat antidiabetik (OAD). Perubahan farmakokinetik OAT pada pasien DM kemungkinan dipengaruhi oleh adanya perubahan aliran darah adipose subkutan, waktu pengosongan lambung, adanya kondisi nefropati DM, atau adanya interaksi dengan obat antidiabetik. Bedaquiline mempunyai jalur metabolism yang sama di liver dengan beberapa OAD, sedangkan Delamanid akan berebut ikatan protein dengan beberapa OAD dan insulin analog. Hati-hati penggunaan bedaquiline dan delamanid pada pasien yang berusia lebih dari 65 tahun dengan gangguan liver, renal dan gangguan elektrolit. Penggunaan bersamaan delamanid dan bedaquiline dengan analog insulin maupun OAD yang mempunyai efek memperpanjang interval QT (misalnya sulfonylurea dan glinide) akan memperberat efek samping ini. Efek samping hepar terjadi lebih sering pada penggunaan bedaquiline dan delamanide dengan tiazolinedione dan acarbose. 4. Pengobatan TB RO pada HIV Pasien dengan HIV merupakan kelompok paling rentan untuk terinfeksi TB, termasuk TB resistan obat, dan sangat berisiko untuk berkembang menjadi TB aktif dengan angka kematian yang tinggi, sehingga penemuan kasus perlu dilakukan sedini mungkin dan menginisasi pengobatan TB RO secepatnya. Pasien TB RO dengan HIV dianjurkan untuk ditata laksana bersama dengan 76 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
dokter spesialis penyakit dalam. Prinsip dan paduan pengobatan TB RO pada pasien dengan HIV sama dengan pasien bukan HIV. a. Inisiasi pengobatan TB RO dan ARV Pada pasien TB RO dengan HIV yang sudah memulai pengobatan antiretrovirus (ARV), maka ARV diteruskan dan obat TB RO dapat segera diberikan sesudah diagnosis ditegakkan. Sedangkan pada pasien TB RO dengan HIV yang belum memulai pengobatan ARV, maka pengobatan ARV dimulai dalam 8 minggu setelah pengobatan TB RO dimulai dan toleransi pasien terhadap OAT baik, dengan tetap mempertimbangan risiko terjadinya immune reconstitutuin inflamatory syndrome (IRIS). Ketika memulai pengobatan ARV dan TB RO, perlu diperhatikan efek samping yang tumpang tindih akibat ARV dan OAT lini kedua, serta jumlah pil yang diminum. b. Pilihan regimen ARV lini pertama Prinsipnya harus mencakup dua nukleosida reverse-transcriptase inhibitor (NRTI) ditambah non-nukleosida reverse-transcriptase inhibitor (NNRTI). Regimen ARV harus dipilih untuk menghindari potensi toksisitas dengan OAT lini kedua. Regimen ARV yang paling umum digunakan untuk pasien TB RO yang terinfeksi HIV adalah AZT + 3TC + EFV. c. Prinsip pemilihan ARV − Bdq dimetabolisme oleh enzim CYP3A4, sehingga kadar obat dalam tubuh dan efek terapetiknya dapat menurun dengan pemberian inducer CYP3A4. Di sisi lain, pemberian Bdq dengan inhibitor CYP3A4 dapat meningkatkan kadar obat sehingga berpotensi meningkatkan risiko efek samping obat. Obat ARV yang dapat berinteraksi dengan Bdq antara lain efavirenz (inducer) dan lopinavir/ritonavir (inhibitor). − Tenofovir (TDF) umumnya dihindari karena kemungkinan PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 77
efek potensiasi toksisitas ginjal dengan obat TB suntik lini kedua. Oleh karena itu, TDF diperuntukkan untuk kasus resistansi ARV atau jika NRTI lainnya tidak sesuai karena efek samping berat, seperti anemia (AZT) dan neuropati perifer (d4T). − Stavudine (d4T) tidak disarankan untuk digunakan pada pasien TB RO karena efek neuropati perifer yang diperberat juga oleh banyak obat TB lini kedua yang juga menimbulkan neuropati perifer. − Zidovudine tidak boleh dimulai pada pasien dengan hemoglobin kurang dari 7 g/dL, yang biasa terjadi pada pasien dengan TB RO. Hal ini karena AZT dapat menyebabkan gangguan hematologi, seperti anemia berat. risiko hepatotoksisitas bila digunakan bersamaan dengan pirazinamid. (AZT) − Nevirapine (NVP) umumnya dihindari karena − Efavirens (EFV) adalah obat pilihan dalam penanganan TB RO dengan paduan yang mengandung pirazinamid. d. Interaksi obat TB lini kedua dan ARV Beberapa obat TB yang dapat berinteraksi dengan obat ARV ialah: − Kuinolon dan didanosine (DDI) Fluorokuinolon jika diberikan bersamaan dengan DDI, maka absorbsi fluorokuinolon akan menurun. Oleh sebab itu, sebaiknya DDI diberikan 6 jam sebelum atau 2 jam sesudah pemberian fluorokuinolon. − Bedaquiline dan efavirens Efavirens akan menurunkan kadar Bedaquiline sebanyak 20-50%, sehingga diperlukan dosis penyesuaian dengan monitoring kadar terapeutik. 78 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
− Delamanid dan efavirens Pemberian bersama delamanid dan EFV tidak berpengaruh signifikan pada farmakokinetik kedua obat tersebut. − Lopinavir (LPV) atau ritonavir (RTV) dapat meningkatkan kadar delamanid sebanyak 20%, akan tetapi pemberian delamanid 100 mg dua kali sehari tidak mempengaruhi konsentrasi LPV atau RTV. 5. Pengobatan TB RO pada Gagal Ginjal Pasien TB RO dengan gagal ginjal tidak bisa mendapatkan paduan pengobatan jangka pendek. Untuk obat TB RO yang dibersihkan melalui ginjal, strategi umumnya ialah memperpanjang interval pemberian obat dan atau menurunkan dosis yang disesuaikan dengan fungsi ginjal. Sementara pada kasus gagal ginjal akut, dipertimbangkan untuk menghentikan sementara pemberian OAT yang bersifat nefrotoksik. Pasien TB RO dengan gagal ginjal dapat ditata laksana bersama dengan dokter spesialis penyakit dalam. Penyesuaian dosis obat pada pasien dengan insufisiensi ginjal dapat dilihat pada Tabel 13 berikut. Tabel 13. Dosis dan frekuensi pemberian OAT pada pasien TB RO dengan gagal ginjal Nama obat Dosis dan frekuensi Pemberian yang direkomendasikan (pada klirens kreatinin <30 ml/ menit atau dengan hemodialisis) INH Pirazinamid Etambutol Streptomisin Amikasin Levofloksasin Moksifloksasin Tidak perlu penyesuaian 25-35 mg/kg/kali, 3x seminggu 15-25 mg/kg/kali, 3x seminggu 12-15 mg/kali, 2-3x seminggu 12-15 mg/kali, 2-3x seminggu 750-1000 mg/kali, 3x seminggu Tidak perlu penyesuaian PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 79
Nama obat Sikloserin Etionamid/Protionamid PAS Bedaquiline Linezolid Clofazimine Delamanid Dosis dan frekuensi Pemberian yang direkomendasikan (pada klirens kreatinin <30 ml/ menit atau dengan hemodialisis) 250 mg setiap hari, atau 500 mg/kali 3x seminggu Tidak perlu penyesuaian 4 g/kali, 2x sehari (tidak dianjurkan memakai natrium PAS) Tidak perlu penyesuaian Tidak perlu penyesuaian Tidak perlu penyesuaian tidak penyesuaian perlu Tidak direkomendasikan pada gagal ginjal berat karena data yang masih terbatas) (namun 6. Pengobatan TB RO pada Gangguan Liver Obat yang bersifat hepatotoksik pada kelompok OAT lini pertama isoniazid dan pirazinamid (paling hepatotoksik), sementara untuk OAT lini kedua ialah etionamid, protionamid dan PAS. Kuinolon jarang menyebabkan hepatitis. ialah rifampisin, Pasien dengan riwayat penyakit liver bisa mendapatkan OAT bila bukan merupakan kasus penyakit liver kronik yang berat, tidak ada riwayat hepatitis akut (yang baru terjadi), atau tidak mengkonsumsi alkohol secara berlebihan. Secara umum, pasien dengan penyakit liver kronik tidak boleh mendapatkan pirazinamid. Obat TB yang lain dapat diberikan dengan pemantauan fungsi hati yang ketat. Bila terjadi inflamasi liver akut berat, obat yang diduga sebagai penyebab harus dihentikan. Pada kasus tertentu, OAT dapat dihentikan sampai menunggu hepatitis akut sembuh. Pada kasus tertentu dimana pengobatan TB RO harus diobati meskipun terdapat hepatitis akut, kombinasi empat OAT yang tidak bersifat hepatotoksik merupakan pilihan yang paling aman. Hepatitis virus harus diobati bila diindikasikan secara medis dan dapat diberikan selama pengobatan TB RO. 80 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
BAB VIII. EVALUASI HASIL AKHIR PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT DAN MANAJEMEN PASIEN DENGAN MASALAH PENGOBATAN Hasil akhir pengobatan pasien TB resistan obat dibedakan berdasarkan paduan pengobatan yang diberikan. Pada dasarnya, hasil akhir pengobatan TB RO pada kedua paduan memiliki definisi yang sama untuk hasil akhir "pengobatan lengkap", "putus berobat", "meninggal" dan "tidak dievaluasi", namun memiliki definisi yang sedikit berbeda untuk "gagal" dan "sembuh". Belum ada pembaharuan untuk definisi hasil akhir pengobatan TB RO (masih sama dengan paduan pengobatan TB RO dengan obat injeksi). Definisi hasil akhir pengobatan yang saat ini dipakai berdasarkan pada pedoman WHO tahun 2016. 1. Hasil Akhir Pengobatan TB RO untuk Paduan Jangka Pendek Definisi hasil akhir pengobatan TB RO untuk paduan jangka pendek dapat dilihat pada Tabel 14 berikut. Tabel 14. Definisi hasil akhir pengobatan TB RO pada paduan jangka pendek No. Hasil akhir pengobatan Definisi 1. Putus berobat Pasien tidak menelan obat atau berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih. 2. Meninggal Pasien meninggal oleh sebab apapun dalam masa pengobatan. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 81
No. Hasil akhir pengobatan Definisi paduan Pasien pengobatan yang diberikan perlu dihentikan dan diubah secara permanen dengan alasan salah satu atau lebih sebagai berikut: ▪ Tidak ada respon perbaikan klinis dan/atau dinyatakan gagal jika 3. Gagal bakteriologis ▪ Adanya efek samping obat ▪ Adanya bukti tambahan resistansi obat yang ada dalam paduan yang saat ini diberikan berdasarkan hasil uji kepekaan obat 4. Sembuh Pasien dikatakan sembuh bila memenuhi ketiga hal berikut: ▪ Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang ditetapkan dan memenuhi kriteria untuk dinyatakan sembuh berikut: −	Pemeriksaan biakan 3 kali berturut-turut dengan jarak minimal 30 hari hasilnya negatif pada tahap lanjutan −	Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan hasilnya negatif ▪ Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai 5. Pengobatan lengkap durasi pengobatan yang ditetapkan ▪ Tidak ada bukti untuk dinyatakan sembuh atau gagal 6. Tidak dievaluasi ▪ Pasien pindah berobat tapi hasil akhir tidak pengobatan dilaporkan kembali tidak diketahui atau ▪ Pasien tidak ada hasil pengobatan sampai periode pelaporan ) Untuk pengobatan jangka pendek, terjadi resistansi tambahan terhadap OAT lini kedua utama dikategorikan sebagai "Gagal karena perubahan diagnosis". 82 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
2. Hasil Akhir Pengobatan TB RO untuk Paduan Jangka Panjang Definisi hasil akhir pengobatan TB RO untuk paduan jangka pendek dapat dilihat pada Tabel 15 berikut. Tabel 15. Definisi hasil akhir pengobatan TB RO pada paduan jangka panjang No. Hasil akhir pengobatan Definisi 1. Putus berobat Pasien tidak menelan obat atau berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih. 2. Meninggal Pasien meninggal oleh sebab apapun dalam masa pengobatan. Pasien dinyatakan gagal jika paduan pengobatan yang diberikan perlu dihentikan dan diubah secara permanen dengan alasan salah satu atau lebih sebagai berikut: ▪ Tidak ada respon perbaikan klinis dan/atau 3. Gagal bakteriologis ▪ Adanya efek samping obat ▪ Adanya bukti tambahan resistansi obat yang ada dalam paduan yang saat ini diberikan berdasarkan hasil uji kepekaan obat 4. Sembuh Pasien dikatakan sembuh bila memenuhi ketiga hal berikut: Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang ditetapkan dan memenuhi kriteria untuk dinyatakan sembuh: ▪ Pemeriksaan biakan 3 kali berturut-turut dengan jarak minimal 30 hari hasilnya negatif pada tahap lanjutan ▪ Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai 5. Pengobatan lengkap durasi pengobatan yang ditetapkan ▪ Tidak ada bukti untuk dinyatakan sembuh atau gagal 6. Tidak dievaluasi ▪ Pasien pindah berobat tapi hasil akhir tidak pengobatan dilaporkan Kembali tidak diketahui atau ▪ Pasien tidak ada hasil pengobatan sampai periode pelaporan PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 83
3. Manajemen Pasien dengan Masalah Pengobatan Petugas kesehatan harus mengupayakan agar pasien TB RO berobat secara teratur dan berhasil sembuh. Jika pasien TB RO tidak teratur minum obat atau mengalami gagal pengobatan, tindak lanjut yang dilakukan harus mempertimbangkan: ▪ Jenis paduan OAT yang digunakan ▪ Lama pengobatan yang telah dijalani ▪ Lama tidak minum obat ▪ Hasil pemeriksaan apusan dahak BTA ▪ Hasil pemeriksaan biakan dan uji kepekaan dahak 3.1 Tata Laksana Pasien Mangkir / Putus Berobat Pada pasien TB RO yang tidak teratur minum obat dan akan melanjutkan kembali pengobatannya harus dilakukan telaah menyeluruh oleh dokter di rumah sakit TB RO. Tindak lanjut pasien TB RO mangkir atau putus berobat dalam Tabel 16 berikut. Tabel 16. Tata laksana pasien yang tidak teratur minum obat Lama tidak minum obat Lama pengobatan sudah dijalani Tata laksana < 1 bulan Berapapun lamanya 1. Melakukan konseling pasien dan keluarga. intensif kepada 2. Melanjutkan pengobatan sesuai paduan sebelumnya. 1 - 2 bulan ≤ 1 bulan 1. Melakukan konseling intensif kepada pasien dan keluarga. 2. Pengobatan diulangi dari permulaan dengan paduan OAT yang sama. 84 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Lama tidak minum obat Lama pengobatan sudah dijalani Tata laksana > 1 bulan 1. Melakukan konseling pasien dan keluarga. intensif kepada 2. Lakukan pemeriksaan biakan sebelum memulai disarankan pengobatan, menggunakan metode cair (MGIT) yang lebih cepat. 3. Sambil menunggu biakan, pengobatan TB RO dilanjutkan dengan paduan OAT yang sama dengan yang didapatkan pasien sebelum pasien mangkir. hasil 4. Evaluasi hasil biakan a. Pasien pengobatan tahap awal: −	Hasil biakan negatif, lanjutkan tahapan pengobatan pengobatan sesuai −	Hasil biakan positif dan pasien sudah mengalami konversi sebelumnya, maka perhitungan tahap awal menunggu konversi biakan b. Pasien pengobatan tahap lanjutan −	Bila hasil biakan negatif, teruskan pengobatan −	Bila positif, pertimbangkan risiko kegagalan pengobatan hasil biakan > 2 bulan ≤ 1 bulan 1. Kartu pengobatan TB 01 MDR ditutup, pasien dinyatakan "putus berobat" 1. Kartu pengobatan TB 01 MDR ditutup, pasien dinyatakan "putus berobat" 2. Pasien mendapatkan KIE ulang yang menekankan kepatuhan pengobatan 3. Pasien ditatalaksana sebagai terduga TB RO dari awal −	Lakukan pemeriksaan TCM ulang −	Jika hasil pemeriksaan TCM hasilnya Resistan Rifampisin (RR), lanjutkan dengan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan OAT lini kedua. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 85
Lama tidak minum obat Lama pengobatan sudah dijalani Tata laksana 4. Pengobatan bisa dimulai dari awal dengan paduan OAT yang sama tanpa menunggu hasil uji kepekaan. 5. Penyesuaian dimungkinkan paduan bila hasil uji kepekaan lini kedua sudah keluar, dan terdapat tambahan resistansi OAT. 5. Pasien dengan paduan pengobatan TB RO jangka pendek harus berganti ke paduan jangka panjang. > 2 bulan > 1 bulan 1. Kartu pengobatan TB 01 MDR ditutup, pasien dinyatakan "putus berobat" 2. Pasien mendapatkan KIE ulang yang menekankan kepatuhan pengobatan 3. Pasien ditatalaksana sebagai terduga TB RO dari awal −	Lakukan pemeriksaan TCM ulang −	Bila hasil TCM Resistan Rifampisin, lakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan −	Dianjurkan melakukan pemeriksaan LPA lini kedua untuk menentukan paduan pengobatan 4. Pengobatan dapat menunggu hasil LPA lini kedua (maksimal 7 hari). Bila LPA tidak tersedia atau kondisi pasien berat, pengobatan TB RO dapat segera dimulai dengan paduan jangka panjang. 5. Penyesuaian paduan dimungkinkan bila hasil uji kepekaan lini kedua tersedia. 3.2 Tata Laksana Pasien Gagal Pengobatan TB RO Keputusan untuk menetapkan kasus gagal pengobatan dilakukan oleh tim ahli klinis di rumah sakit layanan TB RO atau dokter terlatih di fasyankes TB RO berdasarkan pertimbangan klinis dan hasil biakan. Adapun kondisi yang menyebabkan kasus gagal pengobatan berdasarkan pertimbangan berikut ini: 86 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
a. Pasien dengan risiko gagal pengobatan Pasien yang secara klinis, radiologis, dan biakan menunjukkan penyakit masih aktif progresif, atau kondisi klinis kembali memburuk setelah pengobatan bulan ke-4. Langkah-langkah yang harus dilakukan pada pasien dengan resiko gagal pengobatan: 1) Menelaah kartu pengobatan pasien (TB.01 MDR) untuk menilai kepatuhan pengobatan. 2) Melakukan konfirmasi apakah pasien sudah menelan semua obat yang diberikan, dengan melakukan wawancara ulang pada pasien. 3) Menelaah ulang paduan pengobatan TB RO dan menghubungkannya dengan riwayat pengobatan, kontak dengan pasien TB RO dan laporan hasil uji kepekaan. Bila paduan tersebut tidak adekuat maka sebaiknya ditetapkan paduan yang baru. 4) Menelaah ulang hasil pemeriksaan mikroskopis dahak dan biakan secara serial, serta membandingkannya dengan kondisi klinis pasien dan gambaran radiologis. 5) Melakukan uji kepekaan ulang untuk OAT lini kedua untuk mengetahui apakah ada resistansi tambahan terhadap OAT lini kedua. 6) Pasien dengan hasil pemeriksaan mikroskopis dahak dan biakan negatif tetapi terdapat perburukan klinis mungkin diakibatkan oleh penyakit lain selain TB RO. 7) Menelaah ulang adanya penyakit lain yang dapat menurunkan absorpsi obat (seperti diare kronik) atau penurunan sistem imunitas (HIV, kemoterapi). 8) Perubahan paduan pengobatan ditetapkan oleh TAK atau dokter terlatih di rumah sakit rujukan TB RO. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 87
9) Penatalaksanaan dilakukan seoptimal mungkin, termasuk pertimbangan pengobatan yang akan diberikan ataupun tindakan lain yang diperlukan (operasi). b. Penghentian pengobatan sebelum waktu yang ditentukan Pengobatan TB RO dapat dipertimbangkan untuk dihentikan oleh TAK karena pasien putus berobat atau pengobatan dinyatakan gagal. Pengobatan dinyatakan "gagal", jika pasien memenuhi salah satu dari kriteria di bawah ini: Pengobatan dihentikan oleh TAK atau dokter karena terjadi efek samping obat yang berat yang tidak dapat ditangani. Pasien membutuhkan perubahan paduan pengobatan TB RO yaitu ≥ 2 obat TB RO karena intoleransi ataupun adanya resistansi. Pada pengobatan dengan paduan jangka panjang, tidak terjadi respon yang adekuat terhadap pengobatan yang ditandai dengan tidak terjadinya konversi sampai dengan akhir bulan ke-8 pengobatan. Pada pengobatan dengan paduan jangka pendek bila hasil pemeriksaan mikroskopis akhir bulan ke-6 masih positif. Terjadi reversi pada tahap lanjutan (setelah sebelumnya konversi). Reversi adalah kondisi dimana pemeriksaan biakan pada tahap lanjutan 2 (dua) kali berturut-turut hasilnya positif. Pertimbangan untuk menghentikan pengobatan TB RO pada pasien yang mengalami kegagalan pengobatan ialah: a. Pertimbangan klinis Secara klinis, meneruskan pengobatan hanya akan menambah 88 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
penderitaan pasien karena efek samping dan tidak ada respons terhadap pengobatan (gagal). b. Pertimbangan kesehatan masyarakat (public health) Meneruskan pengobatan yang cenderung gagal akan menimbulkan terjadinya resistansi obat yang lebih kompleks dan berisiko terjadinya penularan bentuk TB yang kompleks tersebut di masyarakat. Setelah pengobatan pasien dinyatakan gagal, pengobatan dapat dipertimbangkan kembali dengan menggunakan paduan pengobatan TB RO jangka panjang dengan menggunakan OAT yang masih tersedia dan masih terbukti sensitif. Tindakan suportif pada pasien TB RO yang dihentikan pengobatannya, yaitu: a. Bila memungkinkan lakukan analisa menyeluruh mengenai tindakan medis dan non-medis yang perlu dilakukan b. Berikan obat-obatan simptomatis sesuai indikasi c. Terapi oksigen untuk pasien dengan sesak napas sesuai indikasi d. Konsumsi makanan dengan gizi seimbang e. Petugas kesehatan melakukan kunjungan secara teratur f. Jika diperlukan, pasien bisa menjalani rawat inap untuk perbaikan kondisi klinis g. Pendidikan kesehatan, terutama terkait pencegahan dan pengendalian infeksi di lingkungan rumah pasien Pemberian tindakan suportif bisa dilakukan oleh organisasi kemasyarakatan atau sumber dukungan lainnya (sektor lain). PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 89
3.3 Tatalaksana Pasien dengan Reversi Biakan Dahak (mikroskopis dan biakan) merupakan metode pemantauan yang paling tepat untuk memonitor keberhasilan pengobatan TB. Program Nasional TB menetapkan pemeriksaan pemantauan dahak setiap bulan selama tahap awal maupun tahap lanjutan, baik untuk paduan pengobatan TB RO jangka pendek ataupun paduan jangka panjang. Pemeriksaan bakteriologis Jika TAK di fasyankes rujukan TB RO atau dokter terlatih di fasyankes TB RO menemukan hasil pemeriksaan biakan yang kembali menjadi positif pada pasien yang sebelumnya sudah negatif (sudah konversi), namu tidak didukung dengan perburukan kondisi klinis pasien, langkah-langkah yang harus dilakukan adalah: a. Menelaah kepatuhan dan keteraturan pengobatan dengan melihat kartu TB 01 MDR b. Menelaah kondisi klinis dan hasil foto rontgen c. Membandingkan hasil biakan dengan hasil pemeriksaan BTA secara serial. Bila terjadi reversi biakan biasanya juga akan didapatkan reversi BTA terlebih dahulu. d. Melakukan pemeriksaan BTA dan biakan ulang, dari 2 spesimen dahak sebagai konfirmasi untuk menyingkirkan kemungkinan kontaminasi: • Jika hasil negatif, maka yang terjadi adalah kontaminasi dan hasil positif sebelumnya bisa diabaikan Jika hasil biakan positif dengan jumlah hitung koloni sama atau lebih tinggi, maka telah terjadi reversi pada pasien bersangkutan pemeriksaan radiologis untuk melihat Jika hasil biakan positif dengan jumlah hitung koloni sama atau lebih tinggi, maka telah terjadi reversi pada pasien bersangkutan pemeriksaan radiologis untuk melihat perkembangan penyakit f. Menelaah ulang adanya penyakit lain yang dapat menurunkan absorpsi obat 90 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
BAB IX. PENATALAKSANAAN TB RESISTAN OBAT PADA ANAK Kejadian TB RO pada dewasa maupun anak semakin meningkat. Jumlah pasti kasus TB RO pada anak secara global belum diketahui. Data terakhir berdasarkan WHO menunjukkan dari sekitar satu juta kasus TB anak yang ada di dunia, diperkirakan 4% di antaranya adalah kasus TB RO. Jumlah pasti kasus TB RO pada anak di Indonesia sampai saat ini belum diketahui, tetapi penemuan kasus TB RO pada anak meningkat dari tahun ke tahun. Pada tahun 2019, 115 anak dengan TB RO tercatat di program TB nasional namun hanya ada 42 anak yang tercatat memulai pengobatan. Kewaspadaan terhadap kasus TB RO pada anak perlu ditingkatkan mengingat penatalaksanaan kasus TB pada anak masih belum optimal dan angka kejadian TB RO pada dewasa semakin meningkat. Diperkirakan banyak anak yang kontak dengan pasien TB RO dewasa, sehingga kejadian TB RO pada anak mencerminkan pengendalian TB RO dewasa. 1. Diagnosis TB RO pada Anak 1.1 Kriteria Terduga TB RO Anak Anak yang dicurigai menderita TB RO adalah anak yang mempunyai gejala TB disertai dengan minimal salah satu kondisi berikut: ▪ Kontak erat dengan pasien TB RO (kontak serumah, di sekolah, di tempat penitipan anak, dan sebagainya). Kontak erat dengan pasien yang meninggal akibat TB, gagal pengobatan TB atau tidak patuh dalam pengobatan TB. ▪ PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 91
▪ Anak yang sudah diterapi OAT lini pertama selama 2-3 bulan dengan dosis yang adekuat dan ketaatan minum obat yang baik, namun tidak menunjukkan perbaikan (hasil pemeriksaan dahak dan atau kultur yang masih positif, gejala tidak membaik atau tidak ada penambahan berat badan). ▪ Memiliki riwayat pengobatan TB 6-12 bulan sebelumnya. ▪ Anak dengan TB-HIV yang tidak responsif dengan pengobatan TB yang adekuat. 1.2 Gejala TB RO Anak TB RO pada anak bisa berupa TB paru maupun TB ekstra paru. Gejala umum TB RO pada anak sama dengan gejala TB pada umumnya, yaitu: a. Berat badan turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya atau terjadi gagal tumbuh (failure to thrive) meskipun telah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik dalam waktu 1-2 bulan. b. Demam lama(≥ 2minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain). Demam umumnya tidak tinggi. Keringat malam saja bukan merupakan gejala spesifik TB pada anak apabila tidak disertai dengan gejala-gejala sistemik/umum lain. c. Batuk ≥ 2 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah dapat disingkirkan. Batuk tidak membaik dengan pemberian antibiotika atau obat asma (sesuai indikasi). d. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain. Untuk TB RO ekstra paru pada anak, gejala yang timbul sesuai dengan lokasinya, seperti masa di leher pada limfadenitis TB RO, kejang dan penurunan kesadaran pada meningitis TB RO, serta pembengkakan sendi pada TB RO artritis. 92 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
1.3 Pemeriksaan Bakteriologis Penegakan diagnosis TB RO pada anak seharusnya berdasarkan pada hasil uji kepekaan obat, baik secara fenotipik maupun genotipik (lihat detail pada Bab V). Konfirmasi bakteriologis untuk penegakan TB RO pada anak harus diupayakan semaksimal mungkin, tetapi hal ini sering tidak mudah karena kondisi pausibasiler pada anak atau pada kasus TB ekstraparu tanpa gejala batuk. Pengumpulan spesimen untuk pemeriksaan mikrobiologis merupakan langkah yang penting dalam penentuan diagnosis TB RO pada anak. Cara pengelolaan spesimen mulai dari pengambilan, penyimpanan dan transportasi spesimen yang kurang baik dapat menyebabkan biakan tidak tumbuh atau hasil negatif pada TCM, atau adanya kontaminasi dengan kuman Mycobacterium non- tuberkulosis. Oleh karena itu, perlu diperhatikan hal-hal berikut: ▪ Pengambilan sputum dilakukan pada waktu yang optimal (misalnya pagi hari sebelum anak beraktivitas untuk pengambilan bilas lambung pasca puasa, 2-4 jam setelah puasa untuk induksi sputum, dan pagi hari untuk berdahak langsung). ▪ Gunakan media transport yang sesuai. Hindari larutan salin atau larutan lain yang mengandung zat antimikroba, jangan tempatkan jaringan biopsi dalam larutan formaldehyde. Selalu upayakan untuk mengumpulkan spesimen dalam volume yang cukup. Jumlah volume minimal bervariasi berdasarkan jenis spesimen. Volume yang lebih banyak biasanya memberikan kemungkian hasil positif yang lebih besar. ▪ ▪ Gunakan pot/tabung yang sesuai dan dalam kondisi baik (steril, tidak bocor). Jika spesimen akan disentrifus, sebaiknya langsung ditempatkan pada tabung sentrifus (Falcon) 50 ml, PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 93
▪ ▪ ▪ sehingga tidak perlu memindahkan sputum dari satu tabung ke tabung lainnya. Lakukan cara pengambilan spesimen yang tepat dan terapkan prinsip tindakan steril untuk menghindari kontaminasi. Idealnya pengambilan spesimen dilakukan sebelum anak mendapatkan OAT, tetapi pada anak dengan sakit berat hal ini mungkin tidak dapat dilakukan. Namun demikian, upaya terbaik harus dilakukan untuk mendapatkan spesimen sesegera mungkin. Beri identitas pasien yang sesuai pada setiap tabung spesimen (nama lengkap, nomor identitas spesimen sesuai TB 05, no rekam medis, jenis/sumber spesimen, tanggal dan jam pengambilan spesimen). Segera kirim ke laboratorium atau simpan spesimen pada suhu 2-8oC. Pada Tabel 17 dan Tabel 18 berikut dapat dilihat berbagai jenis spesimen yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis TB RO anak. Tabel 14. Jenis spesimen saluran napas untuk diagnosis TB RO anak Jenis Spesimen Berdahak langsung Prosedur Pengam- bilan Berdahak langsung tanpa nebulisasi Reko- mendasi umur >5 tahun Volume minimal 3 ml Waktu Pengam- bilan optimal Pagi Keterangan Jika anak tidak dapat berdahak langsung dengan volume dan kualitas sesuai standar, pertimbangkan iduksi sputum. 94 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Jenis Spesimen Induksi Sputum Aspirasi Cairan Lambung (Gastric Aspirate=GA) Bilasan Lambung (Gastric Lavage = GL) Prosedur Pengam- bilan Berdahak dengan dirangsang menggunakan inhalasi NaCl hipertonis Aspirasi nasogastrik dari cairan lambung yang mengandung dahak yang tertelan Pemberian cairan kumbah lambung (25-50 ml air distilasi steril dan suhu hangat) melalui selang nasogastrik untuk mengembalikan dahak yang menempel di dinding lambung Reko- mendasi umur Semua umur < 7 tahun < 7 tahun Volume minimal 3 ml 5 ml 10 ml Waktu Pengam- bilan optimal Pagi Pagi sebelum anak bangun Pagi Keterangan Jika anak tidak dapat berdahak setelah pemberian inhalasi, lakukan isap lendir (laryngo-pharingeal suction) untuk pengumpulan dahaknya. setelah bangun, duduk dan berdiri, peristaltik dimulai dan perut berangsur-angsur kosong, akibatnya volume akan terganggu. Hanya direkomendasikan jika tidak dapat diperoleh 3 ml cairan lambung melalui aspirasi lambung. Segera kirim ke laboratorium. JIka proses pengiriman > 1 jam, spesimen dinetralkan dengan menambahkan 100 mg natrium karbonat. Sebaiknya spesimen dikumpulkan 1x/ hari selama 3 hari berturut-turut. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 95
Jenis Spesimen Bilas bronko- alveolar (Bronko- alveolar Lavage= BAL) Jenis Spesimen Cairan Serebros- pinal Jaringan 96 Prosedur Pengam- bilan Reko- mendasi umur Bronkoskopi Semua Volume minimal 3 ml Waktu Pengam- bilan optimal Sewaktu Hasil bakteriologis Keterangan umur dari satu sampel BAL tidak lebih baik dari sputum yang diinduksi serial atau GA/GL. Tabel 15. Jenis spesimen non dahak Prosedur Pengam- bilan Pungsi Lumbal Reko- mendasi Umur Semua umur Volume Minimal 1 ml Waktu Pengam- bilan Optimal Sewaktu Kirimkan tabung Keterangan ke 3 atau ke 4 untuk pemeriksaan biakan untuk meminimalisir kontaminasi karena flora normal kulit Biopsi Semua umur 1 g Sewaktu Kumpulkan secara aseptik, tempatkan dalam wadah steril tanpa pengawet. Segera kirim ke laboratorium. Jika butuh waktu > 2 jam, tambahkan cairan garam isotonik steril (NaCl/Salin steril) dan suhu dipertahankan 4-15 °C. Hasil bakteriologis jaringan lebih baik dibandingkan dengan cairan. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Jenis Spesimen Kelenjar Getah Bening Prosedur Pengam- bilan Biopsi jaringan langsung maupun fine needle aspirate biopsy (FNAB) Reko- mendasi Umur Semua umur Volume Minimal 1 ml Waktu Pengam- bilan Optimal Sewaktu Gambaran Keterangan histopatologis dari FNAB yang menunjukkan TB mungkin bermakna diagnostik 1.4 Penegakkan Diagnosis TB RO Anak Idealnya, diagnosis TB RO pada anak ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis. Akan tetapi, hasil pemeriksaan bakteriologis pada anak sering negatif. Di antara anak yang sakit TB, <15% memiliki hasil BTA sputum positif dan sekitar 40% memiliki hasil biakan positif. Hasil pemeriksaan bakteriologis memerlukan waktu beberapa hari/minggu dan selama masa tersebut kondisi anak dapat memburuk dengan cepat, sehingga penting bagi klinisi untuk mempertimbangkan memulai terapi TB RO tanpa menunggu konfirmasi bakteriologis, terutama pada anak yang mempunyai faktor risiko TB RO. Oleh karena itu, diagnosis TB RO pada anak dapat ditegakkan secara bakteriologis (berdasarkan gejala klinis TB dan hasil pemeriksaan bakteriologis) ataupun secara klinis (berdasarkan gejala klinis, gambaran radiologis dan faktor risiko TB RO), sebagai berikut: ▪ TB RO terkonfirmasi bakteriologis: anak dengan gejala TB dan hasil TCM atau biakan menunjukkan resistansi terhadap OAT. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 97
▪ TB RO terdiagnosis klinis: anak dengan gejala, tanda dan/ atau gambaran foto Rontgen dada sesuai dengan TB dan memenuhi kriteria terduga TB RO, tetapi tidak terkonfirmasi secara bakteriologis. TB RO terdiagnosis klinis bisa sebagai TB RO probable atau TB RO possible. − TB RO probable: anak dengan gejala, tanda dan/atau gambaran foto Rontgen dada atau toraks sesuai dengan TB pada anak yang kontak dengan pasien TB RO. − TB RO possible: anak dengan TB sensitif obat (TB SO) yang tidak menunjukkan perbaikan setelah mendapatkan OAT selama 2-3 bulan (dengan ketaatan minum obat yang baik, dosis dan regimen sesuai dan kemungkinan diagnosis lain sudah disingkirkan), atau anak dengan gejala TB dan dengan riwayat kontak dengan pasien yang meninggal karena TB, gagal pengobatan TB atau pasien TB kambuh. 2. Alur Diagnosis dan Pengobatan TB RO Anak Gambar 5 merupakan alur pemeriksaan yang digunakan untuk membantu penegakan diagnosis TB RO pada anak. Pada anak dengan gejala TB yang memenuhi kriteria terduga TB RO, lakukan pemeriksaan TCM dengan spesimen yang sesuai (dahak, cairan serebrospinal, dan sebagainya), foto Rontgen dada dan uji tuberkulin. Untuk anak usia <5 tahun atau yang belum bisa berdahak spontan, dapat dilakukan induksi sputum atau aspirasi lambung untuk mendapatkan spesimen untuk pemeriksaan TCM. 98 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Gambar 5. Alur Diagnosis dan Pengobatan TB RO pada Anak Gambar 5. Alur Diagnosis dan Pengobatan TB RO pada Anak Berdasarkan hasil TCM, maka tata laksana yang dilakukan ialah Berdasarkan hasil TCM, maka tata laksana yang dilakukan ialah sebagai berikut: sebagai berikut: a. MTB tidak terdeteksi (atau bila spesimen tidak didapatkan), lihat kondisi klinis pasien: a. MTB tidak terdeteksi (atau bila spesimen tidak didapatkan), 1) Kondisi pasien stabil lihat kondisi klinis pasien: Berdasarkan gejala klinis, faktor risiko (misalnya kontak dengan pasien TB RO), hasil pemeriksaan uji tuberkulin dan foto Rontgen dada, TAK akan membuat keputusan 1) Kondisi pasien stabil klinis terhadap pasien tersebut, dengan kemungkinan berikut: Berdasarkan gejala klinis, faktor risiko (misalnya kontak ▪ Bukan TB: bila hasil foto Rontgen dada dan uji tuberkulin tidak mendukung dengan pasien TB RO), hasil pemeriksaan uji tuberkulin dan diagnosis TB, maka pasien perlu diobservasi dan tidak diberikan OAT. 69 | PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 99
foto Rontgen dada, TAK akan membuat keputusan klinis terhadap pasien tersebut, dengan kemungkinan berikut: ▪ Bukan TB: bila hasil foto Rontgen dada dan uji tuberkulin tidak mendukung diagnosis TB, maka pasien perlu diobservasi dan tidak diberikan OAT. Pemeriksaan TCM ulang dapat dilakukan untuk penegakan diagnosis jika pasien kembali menunjukan gejala TB. ▪ TB SO terdiagnosis klinis: bila hasil foto Rontgen dada dan uji tuberkulin mendukung diagnosis TB klinis, maka anak dikelola sebagai TB klinis sensitif obat dan diberikan terapi OAT lini pertama (RHZ atau RHZE). Bila kondisi klinis membaik, lanjutkan pengobatan OAT lini 1 hingga selesai. Bila gejala tidak membaik, upayakan lagi pengambilan spesimen untuk pemeriksaan TCM ulang pada akhir bulan ke-2 pengobatan. 2) Kondisi tidak stabil Bila kondisi pasien tidak stabil, maka pasien didiagnosis sebagai TB RO klinis (TB RO probable atau possible). Evaluasi riwayat dan kondisi pasien untuk menentukan apakah pasien memenuhi kriteria untuk mendapatkan paduan pengobatan jangka pendek atau jangka panjang. b. MTB positif, Rifampisin sensitif, maka pasien didiagnosis sebagai TB sensitif obat dan diberikan terapi OAT lini pertama (RHZE). c. MTB positif, Rifampisin resistan, maka pasien didiagnosis sebagai TB resistan Rifampisin (TB RR). ▪ Kirim spesimen untuk pemeriksaan biakan, uji kepekaan obat fenotipik (DST), dan LPA lini dua. ▪ Evaluasi apakah pasien memenuhi kriteria untuk pengobatan TB RO dengan paduan jangka pendek oral berikut: 100 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
− Tidak terdapat riwayat intoleransi terhadap obat-obat yang termasuk dalam paduan oral. − Bukan kasus TB paru berat, yaitu pada foto Rontgen dada tidak terdapat kavitas atau kelainan bilateral. − Bukan kasus TB ekstra paru berat, yaitu limfadenopati perifer atau limfadenopati mediastinal yang tidak menyebabkan kompresi saluran napas. − Tidak hamil ▪ Pasien yang memenuhi kriteria, dapat segera diberikan paduan pengobatan TB RO oral jangka pendek. ▪ Jika pasien tidak memenuhi kriteria untuk pengobatan jangka pendek, berikan pengobatan TB RO jangka panjang. ▪ Lakukan evaluasi rutin pengobatan dan bila hasil uji kepekaan obat telah tersedia, sesuaikan paduan pengobatan dengan hasil pemeriksaan tersebut. 3. Pengobatan TB RO Anak 3.1 Pengelompokan dan Dosis Obat Pengelompokan dan jenis OAT yang dipakai pada pengobatan TB RO anak sama dengan pengobatan TB RO dewasa, akan tetapi dosisnya disesuaikan dengan berat badan anak. Pengelompokan obat TB RO terbaru (2020) dapat dilihat pada Tabel 4 (Bab VI) , sementara dosis OAT untuk anak usia <15 tahun secara ringkas dapat dilihat pada Tabel 19 berikut. Tabel lengkap terkait dosis masing-masing obat TB RO untuk anak berdasarkan kelompok berat badan dan sediaan obat dapat dilihat pada Lampiran 1 dokumen ini. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 101
Tabel 16. Dosis OAT untuk pengobatan TB RO (usia < 15 tahun) Group Nama Obat Dosis per hari Sediaan Kelompok BB untuk Pasien <15 tahun 5-6 kg 7-9 kg 10-15 kg 16-23 kg 24-30 kg 31-34 kg >34 kg Levoflok- sasin Moksiflok- sasin 15-20 mg/kg 10-15 mg/kg 100 mg DT 250 mg tab 100 mg DT 400 mg tab 1 0,5 0,8 2 ml 1,5 0,5 1,5 3 ml 2 - 3 3 - 4 1 - 1,5 1,5 - 2 2 3 5 ml 0,5- 0,75 ≥ 15 th ≥ 15 th ≥ 15 th 2 3 ≥ 15 th 4 ≥ 15 th ≥ 15 th 1 ≥ 15 th ≥ 15 th A Beda- quiline - 50 mg tab
2 tab/hari selama 2 minggu; 1 tab pada Senin/ Rab/Jumat selama 22 minggu 4 tab/hari selama 2 minggu; 2 tab pada Senin/ Rab/Jumat selama 22 minggu Linezolid 15 mg/ kg (<16kg) atau 10-12 mg/kg (>15 kg) 600 mg tab 0,25 0,25 0,25 0,5 0,5 0,5 0,75 B Clofazi- mine 2-5 mg/ kg 50 mg cap 100 mg cap 1 dosis berse- lang S/R/J 1 dosis berse- lang S/R/J 1 dosis berse- lang 1 dosis berse- lang 1 1 dosis berse- lang 2 1 2 ≥ 15 th ≥ 15 th ≥ 15 th Siklo- serin 15-20 mg/kg 125 mg cap 250 mg cap 1 4-5 ml 1 5-6ml 2 7-10ml 3 2 4 2 ≥ 15 th ≥ 15 th 2 ≥ 15 th 102 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Group Nama Obat Dosis per hari Sediaan Kelompok BB untuk Pasien <15 tahun 5-6 kg 7-9 kg 10-15 kg 16-23 kg 24-30 kg 31-34 kg >34 kg Etham- butol Dela- manid Pirazin- amid Amikasin 15-25 mg/kg
30-40 mg/kg 15-20 mg/kg 100 mg DT 400 mg tab 50 mg tab 100 mg DT 400 mg tab 500 mg tab 500 mg/2 ml (ampul) 1 3 ml
1 0,5 0,5 0,4 ml 2 4 ml
2 0,75 0,5 0,6 ml 3 6 ml
0,75-1 0,8- 1ml 4
4 atau 5 1,5-2 1,5 1,2- 1,5 ml
1-1,5 2 x 1 tab
2,5 2
2 ml
≥ 15 th 2 ≥ 15 th 2 x 1tab 2 bd
≥ 15 th 3 ≥ 15 th 2,5 ≥ 15 th ≥ 15 th ≥ 15 th C Streptomi- sin 20-40 mg/kg 1 g (vial) Dihitung berdasarkan dilusi yang digunakan ≥ 15 th ≥ 15 th Etionamid PAS INH 15-20 mg/kg 200- 300 mg/kg dalam 2 dosis terbagi 15 - 20 mg/kg (dosis tinggi) 125 mg DT PAS Sodium salt (4 g) 100 mg tab 1 0,5- 0,75 g bd 1 1 0,75-1 g bd 1,5 2 1-2 g bd 2 3 2-3 g bd 3 4 3-3,5 g bd 4 4 ≥ 15 th ≥ 15 th ≥ 15 th 4 ≥ 15 th 3.2 Prinsip Pengobatan TB RO Anak Secara umum, pengobatan TB RO pada anak mengikuti prinsip pengobatan TB RO dewasa. Dalam mengobati anak, selalu upayakan pemberian paduan pengobatan tanpa injeksi, terutama PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 103
pada anak usia muda dan pada anak dengan sakit TB yang ringan, untuk menghindari efek samping gangguan pendengaran akibat obat injeksi (amikasin ataupun streptomisin). Beberapa prinsip pengobatan TB RO pada anak ialah: ▪ Paduan obat minimal terdiri atas 4 obat, yang diperkirakan jika masih sensitif selama pemberian memungkinkan ditambahkan obat ke-5 pada beberapa bulan pertama khususnya pada kasus yang berat atau resistensi pada banyak obat. Jika sudah menggunakan obat-obat di grup A dan B dan/ atau delamanid, paduan obat dengan lebih dari 5 obat hanya akan menambah efek samping tanpa menambah efektivitas pengobatan. Bedaquiline bisa diberikan pada anak usia > 6 tahun, sedangkan delamanid pada anak ≥ 3 tahun. Jika delamanid tidak tersedia, bisa diganti dengan PAS. Perlu diingat bahwa PAS pada dewasa mempunyai efek samping yang cukup berat. Penyusunan paduan obat harus memprioritaskan obat-obat dari grup A dan B. Obat anti TB yang digunakan adalah semua obat dari grup A (3 macam obat) dan minimal 1 obat dari grup B. Bila hanya 1 atau 2 obat dari grup A yang dapat diberikan, maka kedua obat dari grup B harus dimasukkan dan ditambahkan obat dari grup C untuk melengkapinya. Jika anak yang dicurigai TB-RO tidak mempunyai hasil TCM atau uji kepekaan, paduan pengobatannya seharusnya didasarkan pada hasil uji kepekaan sumber penularan. Komposisi obat TB-RO pada anak dengan HIV pada prinsipnya sama dengan anak tanpa HIV. Pada anak yang mendapatkan bedaquiline jangan diberikan efavirenz selama anak minum terapi, dan ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ 104 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
▪ bedaquline karena evafirens menurunkan kadar bedaquiline. Pemantauan dan pengenalan dini serta tata laksana terjadinya efek samping sangat penting. 3.3 Paduan Pengobatan TB RO Anak Pada anak, paduan pengobatan TB RO jangka pendek dan jangka panjang memiliki komposisi yang sama; yang membedakan adalah durasi pemberian obat. Penentuan seorang mendapatkan paduan obat jangka pendek atau jangka panjang adalah berdasarkan berat ringan penyakitnya. Obat TB RO jangka pendek (selama 9-12 bulan) diberikan pada TB RO tidak berat; sedangkan obat jangka panjang (18-24 bulan) diberikan pada TB RO berat. Lama pemberian obat TB RO jangka panjang minimal 18 bulan, tergantung pada respon klinis terhadap terapi. Kondisi gizi buruk, imunodefisiensi berat, dan konfirmasi bakteriologis (TCM atau biakan) juga dipertimbangkan dalam penentuan durasi pengobatan. Prinsip penyusunan paduan pengobatan TB RO pada anak dapat dilihat pada Tabel 20 berikut. Tabel 17. Prinsip penyusunan paduan pengobatan TB RO pada anak Langkah Penyusunan Pilihan Obat a. Gunakan semua obat dari Grup A ▪	Levofloksasin atau Moksifloksasin ▪	Bedaquiline * ▪	Linezolid b. Gunakan semua obat dari Grup B ▪	Clofazimin ▪	Sikloserin / Terizidone PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 105
Langkah Penyusunan Pilihan Obat c. Tambahkan obat dari Grup C untuk melengkapi komposisi paduan dengan minimal 4 obat ▪	Etambutol ▪	Delamanid ** ▪	Etionamid ▪	PAS ▪	Pirazinamid ▪	Imipenem-silastatin ▪	Amikasin atau Streptomisin Keterangan: ) Bedaquiline dapat digunakan pada anak usia > 6 tahun **) Delamanid dapat digunakan pada anak usia > 3 tahun Penelitian terkait pengobatan TB RO pada anak, termasuk komposisi paduannya masih sehingga rekomendasi tata laksana TB RO pada anak banyak didasarkan pada pengalaman klinis dan pendapat ahli. Penyusunan paduan pengobatan TB RO pada anak utamanya didasarkan pada usia anak dan profil resistan terhadap fluorokuinolon, dan dapat dibagi sebagai berikut: a. Untuk anak usia <3 tahun sangat terbatas ▪ ▪ Jika tidak ada resistensi terhadap floroquinolon, paduan yang direkomendasikan adalah Lzd-Lfx-Cfz-Cs. Jika diperlukan obat tambahan(obat kelima), pilihannya adalah delamanid, ethionamid atau PAS. Jika terdapat resistensi floroquinolone, linezolid, clofazimin dan sikloserin harus diberikan ditambah dengan paling tidak salah satu dari delamanid, PAS atau etionamid. lain bisa ditambahkan untuk menambah Obat-obat efektivitas pengobatan. Etambutol dan pirazinamid bisa dipertimbangkan untuk ditambahkan jika terbukti tidak ada resitensi terhadap kedua obat tersebut. 106 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Catatan: − Penentuan paduan untuk anak usia kurang dari 3 tahun adalah tidak mudah, dan rekomendasi ini didasarkan pada pengalaman klinis, bukan penelitian. − Beberapa negara memberikan delamanid pada anak usia < 3 tahun karena obat ini sudah banyak diteliti di populasi dewasa yang menunjukkan efektivitas yang baik. Beberapa negara lain memilih untuk memberikan PAS dan melaporkan hasil yang baik, meskipun dosis dan keamanaan PAS pada anak usia <3 tahun belum dibuktikan dalam penelitian. Etionamid bisa dipertimbangkan jika tidak ada bukti mutasi inhA. b. Untuk anak usia 3-6 tahun ▪ Bedaquiline tidak direkomendasikan pada kelompok umur ini karena penelitian farmakokinetik dan keamanaannya masih terbatas. ▪ Jika tidak ada resistensi terhadap fluorokuinolon paduan yang dianjurkan adalah Lfx-Lzd-Cfz-Cs. Jika diperlukan obat tambahan, direkomendasikan untuk diberikan delamanid, alternatif lain adalah PAS. ▪ Jika terdapat resistensi fluorokuinolon, paduan inti yang dianjurkan adalah Lzd-Cfz-Cs-Dlm. Jika diperlukan obat tambahan, bisa dipertimbangkan ethionamid atau PAS, berdasarkan pola kekebalan (etionamid jangan diberikan pada pasien yang diketahui atau dicurigai mempunyai mutasi inhA) dan toleransi terhadap obat-obat tersebut. c. Untuk anak usia >6 tahun ▪ Jika terhadap fluorokuinolon, paduan inti yang diberikan adalah: Bdq-Lfx-Lzd-Cfz. Jika tidak ada resistansi PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 107
▪ ▪ diperlukan obat tambahan, pilihannya adalah sikloserin atau delamanid. Jika terdapat resistensi terhadap fluorokuinolon, paduan inti yang diberikan adalah Bdq-Lzd-Cfz-Cs. Karena luaran pasien ini tidak baik, tambahan obat sikloserin dan delamanid dapat dipertimbangkan. Etambutol dan pirazinamid bisa diberikan jika terdapat bukti bahwa obat-obat tersebut masih sensitif. Komposisi paduan pengobatan TB RO anak berdasarkan umur dan profil resistansi terhadap fluorokuinolon dapat dilihat pada Tabel 21 berikut. Tabel 18. Paduan pengobatan TB RO anak berdasarkan umur dan resistansi fluorokuinolon Usia Profil Resistansi Flurokuinolon Komposisi Paduan Pengobatan Paduan obat: Lfx-Lzd-Cfz-Cs Obat tambahan bila diperlukan*: PAS atau Eto <3 tahun Sensitif FQ Paduan TB RO jangka pendek: 4-6 Lfx-Lzd-Cfz-Cs / 5 Lfx-Cfz-Cs Paduan TB RO jangka panjang: 6 Lfx-Lzd-Cfz-Cs-PAS* (Eto) / 12 Lfx-Cfz-Cs- PAS* (Eto) Pilihan obat: Lzd-Cfz-Cs ditambah PAS atau Eto Obat tambahan bila diperlukan*: PAS atau Eto <3 tahun Resistan FQ Paduan TB RO jangka pendek: 6 Lzd-Cfz-Cs-PAS (Eto) / 5 Cfz-Cs-PAS (Eto) Paduan TB RO jangka panjang: 6 Lzd-Cfz-Cs-PAS (Eto) / 12 Cfz-Cs-PAS (Eto) 108 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Usia Profil Resistansi Flurokuinolon Komposisi Paduan Pengobatan Paduan obat: Lfx-Lzd-Cfz-Cs Obat tambahan bila diperlukan*: Dlm atau PAS Sensitif FQ Paduan TB RO jangka pendek: 4-6 Lfx-Lzd-Cfz-Cs-(Dlm atau PAS)* / 5 Lfx- Cfz-Cs-(PAS)* Paduan TB RO jangka panjang: 6 Lfx-Lzd-Cfz-Cs-(Dlm atau PAS)* / 12 Lfx-Cfz- Cs-(PAS)* 3-6 tahun Paduan obat: Lzd-Cfz-Cs-Dlm Obat tambahan bila diperlukan*: PAS atau Eto Resistan FQ Paduan TB RO jangka pendek: 4-6 Lzd-Cfz-Cs-Dlm-(PAS atau Eto)*/5 Cfz-Cs- (PAS atau Eto)* Paduan TB RO jangka panjang: 6 Lzd-Cfz-Cs-Dlm-(PAS atau Eto)*/ 12 Cfz-Cs- (PAS atau Eto)* Paduan obat: Bdq-Lfx-Lzd-Cfz Obat tambahan bila diperlukan*: Cs atau Dlm Sensitif FQ Paduan TB RO jangka pendek: 4-6 Bdq(6 bulan)-Lfx-Lzd-Cfz-(Cs atau Dlm)* / 5 Lfx-Cfz- (Cs)* >6 tahun Paduan TB RO jangka panjang: 6 Bdq-Lfx-Lzd-Cfz-(Cs atau Dlm)* / 12 Lfx-Cfz- (Cs)* Paduan obat: Bdq-Lzd-Cfz-Cs Obat tambahan bila diperlukan**: Dlm dan PAS Resistan FQ Paduan TB RO jangka pendek: 4-6 Bdq(6 bulan)-Lzd-Cfz-Cs-(Dlm dan PAS)** / 5 Cfz-Cs-PAS Paduan TB RO jangka panjang: 6 Bdq-Lzd-Cfz-Cs--(Dlm dan PAS)** / 12 Cfz- Cs-PAS ) Obat tambahan dipertimbangkan diberikan pada: PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 109
− sakit TB berat untuk meningkatkan efektivitas obat atau − sebagai pengganti obat yang awalnya diberikan tetapi dalam perjalanannya menimbulkan efek samping sehingga pemberiannya harus dihentikan Catatan: ▪ Bedaquiline hanya diberikan selama 6 bulan pertama. Pada 14 hari pertama, Bdq diberikan setiap hari dengan dosis 6 mg/kg/hari, selanjutnya diberikan 3 kali seminggu dengan dosis 3-4 mg/kg ▪ Linezolid minimal diberikan selama 2 bulan pertama. Bila dapat ditoleransi dengan baik, Lzd diberikan selama tahap awal. ▪ Linezolid, delamanid, dan bedaquiline tidak diberikan lebih dari 6 bulan. ▪ Bila pasien tidak dapat diberikan rejimen di atas maka dapat dipilihkan obat lain (dalam grup C). ▪ Lakukan evaluasi respon terapi dengan pemeriksan BTA dan kultur setiap bulan. ▪ Durasi tahap awal ditentukan berdasarkan konversi BTA dan biakan dahak. Durasi tahap awal dan total pengobatan untuk TB RO anak dapat dilihat pada Tabel 19 berikut. ▪ Panduan di atas adalah untuk membantu penyusunan paduan obat. Pada pelaksanaan, dimungkinkan paduan yang diberikan berbeda dengan paduan di atas, tergantung pada kondisi klinis pasien, hasil uji kepekaan obat, dan ketersediaan obat. Tabel 19. Durasi pengobatan TB RO pada anak Paduan Pengobatan Tahap Awal Tahap Lanjutan Durasi Total Jangka pendek 4-6 bulan 5 bulan 9-11 bulan Jangka panjang 6 bulan Minimal 12 bulan Minimal 18 bulan 110 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
3.4 Persiapan Sebelum Memulai Pengobatan TB RO Anak Sebelum memulai pengobatan TB RO, perlu dilakukan beberapa pemeriksaan yang bertujuan untuk mengetahui kondisi awal pasien dan berbagai fungsi organ (terutama ginjal, hati, jantung), serta ada tidaknya kontraindikasi terhadap obat yang akan diberikan. Pemeriksaan awal yang dilakukan meliputi meliputi: 1) Pemeriksaan fisik, termasuk Berat dan tinggi badan Skrining neuropati perifer Tes penglihatan (buta warna, lapang pandang sederhana) Pemeriksaan psikiatri 2) Pemeriksaan bakteriologis ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Uji kepekaan obat Pemeriksaan biakan 3) Pemeriksaan laboratorium, radiologis dan penunjang lain ▪ Darah rutin ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ HIV (Pada anak dengan infeksi HIV, di awal perlu SGOT, SGPT, bilirubin TSH, T4 Audiometri (jika terpaksa diberikan obat injeksi) Foto Rontgen dada EKG evaluasi interval QTc pemeriksaan kolesterol, CD4 dan viral load HIV) Pada saat akan memulai pengobatan TB RO, pasien dan keluarga juga perlu diberikan edukasi yang baik tentang pentingnya ketaatan minum obat dan kemungkinan efek samping yang terjadi. 3.5 Pemantauan Pengobatan TB RO Anak Pemantauan pengobatan merupakan faktor yang sangat penting dalam pengobatan TB RO pada anak. Berbagai PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 111
pemeriksaan yang perlu rutin dipantau selama pasien menjalani pengobatan TB RO dapat dilihat pada Tabel 20 di bawah. Selain berbagai pemeriksaan tersebut, hal-hal lain yang juga perlu rutin dievaluasi pada pengobatan TB RO ialah ketaatan minum obat, kejadian efek samping, penyakit penyerta dan asupan nutrisi pasien. Tabel 20. Pemeriksaan awal dan pemantauan pengobatan TB RO anak Jenis Pemeriksaan Sebelum Pengobatan Setiap Bulan Akhir Pengobatan Pasca Pengobatani Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan fisik V V V V Konseling dan evaluasi kondisi psikososial V V V V Berat badan (IMT) V V V V Skrining neuropati perifer V V V Skrining fungsi penglihatan a V V V Pemantauan efek samping obat V V Konsultasi hasil pengobatan V V Pemeriksaan Bakteriologis BTA sputum b V V V V Kultur sputum V V V V LPA lini kedua b Uji kepekaan fenotipik b V V Diulang bila BTA/kultur bulan ke-6 positif Diulang bila BTA/kultur bulan ke-6 positif Pemeriksaan Laboratorium, Radiologi dan EKG Rontgen dada c V V V 112 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Jenis Pemeriksaan Sebelum Pengobatan Setiap Bulan Akhir Pengobatan Pasca Pengobatani EKG d V V V Darah perifer lengkap (DPL) e V V V Audiometri f V Fungsi hati: SGOT, SGPT, Bilirubin total V V V Elektrolit: Na, K, Ca, Mg V V Ureum, kreatinin serum V V Albumin g V V Asam urat V V Gula darah puasa dan 2 jam PP V TSH/TSHs V Tes kehamilan V Tes HIV V Viral load HIV h V Pemeriksaan kolesterol h V Keterangan tabel: a) Tes penglihatan yang dilakukan meliputi tes buta warna dan lapang pandang sederhana. b) Pemeriksaan BTA dilakukan setiap bulan dengan mengumpulkan 1 (satu) dahak pagi. Pada bulan ke-4, 5, 6 (jangka pendek) atau bulan ke-6, 7, 8 (jangka panjang) dan akhir pengobatan dilakukan pemeriksaan BTA dari dua (2) dahak pagi berurutan. Pemeriksaan LPA lini dua dan uji kepekaan fenotipik dapat diulang bila pada bulan ke-4 (jangka pendek) atau bulan ke-6 (jangka panjang) hasil BTA/biakan masih positif. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 113
c) Pemeriksaan Rontgen dada diulang pada bulan ke-6, 12, dan 18 pengobatan. d) Pemeriksaan EKG dilakukan di awal, minggu ke-2 pengobatan, bulan ke-1 pengobatan, lalu rutin setiap bulan dan atau bila terdapat keluhan terkait jantung. e) Pemeriksaan DPL harus dipantau secara ketat untuk pasien yang mendapatkan obat linezolid. f) Audiometri hanya dilakukan bila pasien mendapatkan OAT injeksi. g) Pemeriksaan albumin hanya dilakukan pada pasien yang mendapatkan obat delamanid. h) Pemeriksaan dilakukan pada anak dengan HIV positif. i) Pemeriksaan dilakukan setiap 6 bulan selama 2 tahun pasca pengobatan TB RO. 3.6 Tata Laksana Efek Samping Obat TB RO Anak Obat-obat yang digunakan dalam pengobatan TB RO dapat menyebabkan berbagai macam efek samping yang memerlukan penatalaksanaan yang tepat. Daftar efek samping dari obat-obat tersebut pada anak dapat dilihat pada Tabel 24 berikut. Tabel 21. Daftar efek samping pengobatan TB RO pada anak Efek Samping Obat yang Diduga Gejala / Tanda dan Pemeriksaan Penunjang Tata Laksana Anemia Linezolid Periksa darah perifer lengkap (DPL) tiap bulan pada anak yang mendapat Lzd Jika anemia sedang-berat, hentikan Lzd sampai tidak anemia. Lzd dapat diberikan kembali dengan dosis rendah (10 mg/ kg sekali sehari). Pemberian Lzd dengan durasi yang lebih singkat dipertimbangkan pada anak dengan usia yang lebih muda. 114 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Efek Samping Obat yang Diduga Gejala / Tanda dan Pemeriksaan Penunjang Tata Laksana Diare PAS Secara klinis Pertimbangkan penyebab lain - Lakukan hidrasi - Kurangi dosis PAS - Pertimbangkan pengantian obat jika diare berat dan tidak membaik dengan penghentian PAS Gangguan elektrolit Amikasin, streptomisin, kanamisin, kapreomisin Pemeriksaan elektrolit berkala (terutama kalium) Jika kadar kalium rendah, beri kalium per oral dan pertimbangkan pemberian magnesium. Jika kalium <2,5 mmol/L, rawat inap dan koreksi melalui intravena. Gangguan fungsi tiroid Etionamid, protionamid, PAS Gejala hipotiroid atau goiter; Periksa TSH berkala. Pertimbangkan suplementasi tiroksin bila hipotiroid klinis atau TSH dan fT4 turun. - Dosis suplementasi tiroksin pada anak lebih tinggi: • Usia 4-15 tahun: 4 mcg/kg/ hari (maks: 200 mcg) Usia 1-3 tahun: 10-15 mcg/ kg/hari (maks: 200 mcg) - Monitor TSH tiap bulan dan dosis tiroksin dinaikkan 25 mcg sampai nilai TSH normal (TSH < 5 mIU/L). Hentikan OAT yang menyebabkan jika gangguan fungsi tiroid berat. Gangguan ginjal Amikasin, streptomisin Gejala hiperkalemia; Pemeriksaan darah (fungsi ginjal). Jika kadar kreatinin naik atau kalium meningkat, hentikan OAT injeksi, atau ganti dengan obat lain. Dosis OAT injeksi dapat disesuaikan (mis. 3x seminggu). PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 115
Efek Samping Gangguan neuropsiki- atri Gangguan pengliha- tan Gangguan sendi 116 Obat yang Diduga Gejala / Tanda dan Pemeriksaan Penunjang Tata Laksana Sikloserin, INH, levo- floksasin, moksiflok- sasin Kejang, sakit kepala, perubahan perilaku, depresi, gangguan tidur Pastikan dosis OAT benar; hentikan OAT yang diduga menjadi penyebab Jika gejala menetap, hentikan obat lain yang diduga menjadi penyebab Jika gejala berat atau menetap, hentikan semua obat yang diduga atau lakukan pengurangan dosis. Etambutol, linezolid Pemeriksaan Snellen and Ishihara (di awal dan setiap bulan) • Untuk usia < 2 tahun: pemeriksaan respon "fixate and follow" Hentikan Etambutol atau Linezolid dan ganti dengan obat lain. Konsultasikan dengan dokter spesialis mata Berikan prednisone (1 mg/kg/ hari) Pirazinamid, levofloksa- sin, moksi- floksasin Untuk usia 3-5 tahun: symbol charts Secara klinis Pastikan dosis OAT benar - Pertimbangkan penurunan dosis atau hentikan OAT yang diduga Beri obat anti inflamasi non-steroid (NSAID), seperti ibuprofen Jika timbul bengkak akut, kemerahan dan teraba hangat pada sendi, pertimbangkan aspirasi untuk diagnosis gout, infeksi, penyakit autoimun, artritis TB, dll PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Efek Samping Hepa- totoksitas Obat yang Diduga Pirazinamid, rifampisin, Eto, Pto, Bdq, PAS, Cfz, Dlm Gejala / Tanda dan Pemeriksaan Penunjang Hepatomegali, ikterik Tata Laksana Hentikan semua OAT yang bersifat hepatotoksik bila kadar SGOT/SGPT >5 kali nilai normal dan atau bilirubin >2 mg/dL. Bila fungsi hati sudah normal, reintroduksi OAT satu per satu setiap 2 hari dengan pemantauan fungsi hati sebelum pemberian obat selanjutnya. Reintroduksi mulai dari OAT dengan efek hepatotoksik lebih sedikit: E, Cfz, Lzd, Mfx/Lfx, Dlm. Lalu reintroduksi OAT dengan efek hepatotoksik lebih besar: Bdq, Pto/Eto, H, dan Z setiap 3 hari dengan pemantauan fungsi hati. Jika setelah reintroduksi terjadi hepatotoksik, ganti OAT yang dicurigai dengan OAT lain yang efektif Monitor fungsi hati setiap bulan. Leukope- nia Linezolid Periksa DPL tiap bulan pada anak yang mendapat Lzd Jika leukopenia sedang-berat, hentikan Lzd sampai lekosit normal. Lzd dapat diberikan kembali dengan dosis rendah (10 mg/ kg sekali sehari) Pemberian Lzd dengan durasi lebih singkat dipertimbangkan pada anak dengan usia yang lebih muda. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 117
Efek Samping Obat yang Diduga Gejala / Tanda dan Pemeriksaan Penunjang Tata Laksana Neuropati perifer Secara klinis JIka secara klinis terbukti adanya neuropati, hentikan Lzd atau INH, ganti dengan obat lain yang efektif. JIka secara klinis terbukti adanya neuropati, hentikan Lzd atau INH, ganti dengan obat lain yang efektif. Pertimbangkan reintroduksi Lzd dengan dosis rendah namun dengan pemantauan yang lebih ketat, hentikan Lzd bila gejala timbul kembali atau memberat. Pemberian Lzd dengan durasi lebih singkat dipertimbangkan pada anak dengan usia yang lebih muda. Berikan piridoksin Pemanjan- gan QTc Moksiflok- sasin, Bdq, clofazimin, Dlm Pingsan, denyut jantung meningkat, nyeri dada hebat; QTc interval memanjang >500 ms atau meningkat >50 msec dan pasien bergejala; Pemeriksaan EKG setiap bulan. Pemeriksaan EKG ulang - Periksa elektrolit dan koreksi bila perlu, lakukan pemeriksaan elektrolit ulang setelah koreksi. Telaah obat lain yang dapat menyebabkan pemanjangan interval QTc, jika ada hentikan OAT yang diduga menjadi penyebab. Periksa tiroid: bila hipotoroid, berikan terapi hipotiroid. Hentikan moksifloksasin. Bila masih terdapat pemanjangan QT, hentikan Cfz atau Bdq. Perubahan warna kulit Clofazimin Kulit berubah warna menjadi coklat gelap atau orens, kulit kering Edukasi pasien bahwa keluhan akan membaik 2-3 bulan setelah pengobatan dihentikan dan kulit akan kembali normal Bila kulit kering, beri krim pelembab. 118 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Efek Samping Obat yang Diduga Gejala / Tanda dan Pemeriksaan Penunjang Tata Laksana Ruam berat Sakit pada daerah suntikan Semua OAT, PZA (sering) Amikasin, Streptomisin Ruam kulit berat, anak tampak tidak sehat, membran mukosa terkelupas Secara klinis Hentikan semua OAT sampai gejala klinis membaik Reintroduksi obat satu per satu setiap 2 hari dengan pemantauan klinis - Beri anestesi lokal - Suntik pada tempat yang berbeda setiap harinya Pertimbangkan penghentian OAT injeksi, ganti dengan obat lain Jika keluhan berat, pertimbangkan dosis terbagi dan penyuntikan pada 2 tempat suntikan yang berbeda. Trombosi- topenia Linezolid Periksa DPL tiap bulan pada anak yang mendapat Lzd Jika trombositopenia sedang- berat, hentikan Lzd sampai trombosit normal. Lzd diberikan kembali dengan dosis rendah (10 mg/kg sekali sehari). Pemberian Lzd dengan durasi lebih singkat dipertimbangkan pada anak dengan usia yang lebih muda. 2.7 TB RO pada Kondisi Khusus TB RO pada kondisi khusus yang dibahas pada bagian ini ialah TB RO dengan HIV anak dan TB RO ekstraparu pada anak. 1. TB RO HIV Anak Anak yang terinfeksi HIV berisiko tinggi menderita penyakit berat dan meninggal akibat TB RO. Pemeriksaan HIV harus dilakukan pada semua anak terduga TB RO. Pengobatan TB RO pada anak yang terinfeksi HIV mengikuti prinsip yang sama dengan anak yang tidak terinfeksi HIV. Pengobatan TB PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 119
RO pada HIV memerlukan perhatian khusus karena obat yang diberikan dalam jumlah banyak, toksisitas obat yang tumpang tindih, interaksi antar obat, dan risiko terjadinya immune reconstitutuin inflamatory syndrome (IRIS). (ARV) akan meningkatkan keberhasilan terapi TB RO pada anak dengan HIV. Pada anak yang sudah mendapatkan terapi ARV, pengobatan TB RO dapat dimulai secepatnya. Pada anak HIV yang belum mendapatkan ARV, pengobatan ARV harus dimulai dalam 2 minggu setelah inisiasi pengobatan TB RO, kecuali pada kasus TB RO meningitis yang dimulai dalam waktu 4-6 minggu untuk mengurangi risiko IRIS intrakranial. Pemberian antiretrovirus Interaksi obat yang dapat terjadi pada pengobatan TB RO dan HIV sebisa mungkin dihindari atau dipantau secara ketat. Beberapa obat TB yang dapat berinteraksi dengan obat ARV ialah: ▪ Bedaquiline: Bdq tidak dapat diberikan bersama EFV, karena akan menurunkan konsentrasi Bdq. Bdq dapat diganti dengan delamanid atau Bdq tetap diberikan namun EFV diganti dengan nevirapin/NVP atau lopinavir/ritonavir. ▪ Linezolid: Lzd dapat menyebabkan supresi sumsum tulang, pemberian bersama dengan zidovudine (AZT) akan memperberat efek supresi sumsum tulang. AZT dapat dipertimbangkan diganti dengan tenofovir (TDF) atau abacavir (ABC) bila terdapat gangguan ginjal. ▪ Sikloserin/terizidon: pemberian sikloserin/terizidon bersama EFV dapat meningkatkan timbulnya gangguan psikiatri. Alur tata laksana TB RO dan HIV pada anak dapat dilihat pada Gambar 6 di bawah ini. 120 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA Anak terdiagnosis TB RO Anak HIV (+) dan sudah mendapat ARV Anak curiga HIV (+) atau diketahui HIV (+) tetapi belum mendapat ARV Mulai terapi TB RO secepatnya. Mulai terapi TB RO secepatnya (periksa CD4, viral load, kolesterol, Dalam waktu 2 minggu, mulai terapi ARV (bila TB meningitis, mulai dalam 4-6 minggu). pertimbangkan kemungkinan kegagalan terapi HAART) Perhatikan tanda-tanda IRIS: ¥ Gejala dan tanda memburuk (tanda pernafasan atau limfadenopati) ¥ Demam ¥ Penurunan berat badan ¥ Nyeri perut Terapi dengan steroid jika terdeteksi IRIS. Bila berat atau mengancam jiwa, segera hentikan ART. Mulai kembali pemberian ARV jika TB RO sudah stabil. Hindari (bila memungkinkan) atau pantau secara ketat kombinasi obat berikut: ¥ Efavirenz (EFV) dan sikloserin/terizidon ¥ Bedaquiline tidak dapat diberikan bersamaan dengan EFZ. Sebagai gantinya gunakan Delamanid daripada menghentikan EFZ, atau mulai NVP (pada anak >30 kg) atau lopinavir/ritonavir bersamaan dengan Bedaquiline. Gambar 6. Alur Tata Laksana TB RO dan HIV pada Anak Keterangan: HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy) adalah tipe spesifik dari kombinasi ARV yang terdiri dari 3 atau lebih obat ARV dari minimal 2 macam kelas obat yaitu nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI), non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI), atau protease inhibitor (PI). Contoh HAART ialah 2 NRTI + NNRTI/PI. 86 |
Anak terdiagnosis TB RO Anak HIV (+) dan sudah mendapat ARV Anak curiga HIV (+) atau diketahui HIV (+) tetapi belum mendapat ARV Mulai terapi TB RO secepatnya (periksa CD4, viral load, kolesterol, pertimbangkan kemungkinan kegagalan terapi HAART) Mulai terapi TB RO secepatnya. Dalam waktu 2 minggu, mulai terapi ARV (bila TB meningitis, mulai dalam 4-6 minggu). Perhatikan tanda-tanda IRIS: ¥ Gejala dan tanda memburuk (tanda pernafasan atau limfadenopati) ¥ Demam ¥ Penurunan berat badan ¥ Nyeri perut Terapi dengan steroid jika terdeteksi IRIS. Bila berat atau mengancam jiwa, segera hentikan ART. Mulai kembali pemberian ARV jika TB RO sudah stabil. Hindari (bila memungkinkan) atau pantau secara ketat kombinasi obat berikut: ¥ Efavirenz (EFV) dan sikloserin/terizidon ¥ Bedaquiline tidak dapat diberikan bersamaan dengan EFZ. Sebagai gantinya gunakan Delamanid daripada menghentikan EFZ, atau mulai NVP (pada anak >30 kg) atau lopinavir/ritonavir bersamaan dengan Bedaquiline. Gambar 6. Alur Tata Laksana TB RO dan HIV pada Anak Gambar 6. Alur Tata Laksana TB RO dan HIV pada Anak Keterangan: HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy) adalah tipe spesifik HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy) adalah tipe spesifik dari kombinasi ARV yang dari kombinasi ARV yang terdiri dari 3 atau lebih obat ARV dari terdiri dari 3 atau lebih obat ARV dari minimal 2 macam kelas obat yaitu nucleoside reverse minimal 2 macam kelas obat yaitu nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI), non nucleoside reverse transcriptase inhibitor transcriptase inhibitor (NRTI), non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI), atau (NNRTI), atau protease inhibitor (PI). Contoh HAART ialah 2 NRTI + NNRTI/PI. Keterangan: protease inhibitor (PI). Contoh HAART ialah 2 NRTI + NNRTI/PI. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 86 | 121
122 2. TB RO Ekstraparu Anak WHO merekomendasikan pemberian paduan TB RO jangka panjang untuk pasien dengan TB RO ekstra paru berat. Pengobatan meningitis TB RO paling baik berdasarkan hasil uji kepekaan OAT dan menggunakan obat-obat yang dapat melewati sawar darah otak. levofloksasin dan moksifloksasin dapat melewati sawar darah otak dengan baik, begitu juga etionamid/protionamid, sikloserin, linezolid, dan imipenem- silastatin. Kejang lebih sering terjadi pada pasien meningitis anak yang mendapat imipenem-silastatin, sehinga meropenem lebih disarankan untuk TB meningitis anak. Isoniazid dosis tinggi dan pirazinamid dapat mencapai kadar terapetik di cairan serebrospinal, dan mungkin berguna pada kuman TB yang sensitif. PAS dan etambutol tidak dapat melakukan penetrasi ke susunan saraf pusat (SSP) dengan baik, dan sebaiknya tidak digunakan pada meningitis TB RO. Amikasin dan streptomisin hanya dapat melakukan penetrasi ke SSP bila terdapat inflamasi meningeal, sementara data mengenai clofazimin, bedaquiline, dan delamanid dalam penetrasi pada SSP masih terbatas. Alur tata laksana TB RO ekstra paru pada anak dapat dilihat pada Gambar 7 berikut. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Gambar 7. Alur Tata Laksana TB RO Ekstraparu pada Anak ) kecuali limfadenopati (periferal/mediastinum) **) penetrasi baik di LCS: Lfx, Mfx, Eto/Pto, Cs/Trd, Lzd, dan Mpm. Linezolid memberikan hasil yang baik #) paduan disesuaikan berdasarkan umur dan resistansi terhadap kuinolon PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 123
BAB X. INVESTIGASI KONTAK PADA PASIEN TB RESISTAN OBAT Investigasi Kontak Pasien TB Resistan Obat Investigasi Kontak (IK) adalah kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan penemuan kasus TB dengan cara mendeteksi secara dini dan sistematis terhadap orang yang kontak dengan sumber infeksi TB. Kegiatan IK sangat penting dilakukan pada pasien TB baik TB SO maupun TB RO. Selain sebagai sarana penemuan secara aktif pasien TB RO baru dewasa dan anak, IK juga dapat menemukan orang yang kontak yang terindikasi untuk pemberian terapi pencegahan agar tidak menderita TB RO di kemudian hari. Kegiatan IK diselenggarakan melalui kolaborasi antara pemberi layanan kesehatan dengan komunitas yang ada di masyarakat seperti kader kesehatan, PMO, pendidik sebaya yang ditunjuk dan dipilih oleh Puskemas dan sudah terlatih yang dibekali dengan surat tugas dan tanda pengenal dari Pimpinan Puskesmas. Pelaksanaan kegiatan IK harus dicatat dan dilaporkan baik dalam kartu pengobatan pasien TB yang merupakan kasus indeks (TB.01) maupun formulir pemeriksaan kontak (TB.16K). 1. Alur kerja kader dan petugas kesehatan dalam pelaksanaan inverstigasi kontak dapat dilihat pada Gambar 8 berikut. 124 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Gambar 8. Alur Kerja Kader dan Petugas Kesehatan dalam Pelaksanaan Gambar 8. Alur Kerja Kader dan Petugas Kesehatan dalam Pelaksanaan IK IK 2. Terapi Pencegahan Tuberkulosis pada Kontak TB Resistan Obat 2. Terapi Pencegahan Tuberkulosis pada Kontak TB Resistan Penelitian melaporkan bahwa pemberian terapi pencegahan tuberkulosis (TPT) pada Obat Penelitian melaporkan bahwa pemberian terapi pencegahan tuberkulosis (TPT) pada kontak TB RO dapat menurunkan sampai 90% kejadian TB RO. Kebijakan tata laksana kontak dengan TB RO, bervariasi di berbagai negara, mulai dari yang hanya observasi ketat hingga pemberian pengobatan pencegahan dengan pilihan paduan obat yang beragam pula. Menurut rekomendasi WHO, TPT diberikan dengan mempertimbangkan intensitas paparan (misal kontak serumah atau kontak erat), pola resitensi sumber kontak, risiko berkembang menjadi sakit (usia muda, imunokompromais) kontak TB RO dapat menurunkan sampai 90% kejadian TB RO. Kebijakan tata laksana kontak dengan TB RO, bervariasi di berbagai negara, mulai dari yang hanya observasi ketat hingga pemberian pengobatan pencegahan dengan pilihan paduan obat yang beragam pula. Menurut rekomendasi WHO, TPT diberikan dengan mempertimbangkan intensitas paparan (misal kontak serumah atau kontak erat), pola resitensi sumber kontak, risiko berkembang menjadi sakit (usia muda, imunokompromais) dan memastikan ada tidaknya infeksi. Di Indonesia, dengan mempertimbangkan bukti yang ada mengenai tingginya risiko sakit TB RO dan manfaat pengobatan pencegahan, serta ketersediaan logistik, maka TPT diberikan terutama pada kontak TB RO yang berisiko tinggi berkembangnya sakit TB RO, yaitu balita (<5 tahun) dan anak dengan imunokompromais yang tidak bergejala TB dan kontak usia >5 tahun 89 | PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 125
dan memastikan ada tidaknya infeksi. Di Indonesia, dengan mempertimbangkan bukti yang ada mengenai tingginya risiko sakit TB RO dan manfaat pengobatan pencegahan, serta ketersediaan logistik, maka TPT diberikan terutama pada kontak TB RO yang berisiko tinggi berkembangnya sakit TB RO, yaitu balita (<5 tahun) dan anak dengan imunokompromais yang tidak bergejala TB dan kontak usia >5 tahun yang tidak bergejala dan tidak terbukti sakit TB tetapi uji tuberkulin positif (sesuai algoritma di atas). Paduan obat pencegahan yang diberikan adalah levofloksasin 15-20 mg/kgBB/hari dan etambutol 15-25 mg/kgBB/hari selama 6 bulan. Obat diminum 1-2 jam sebelum makan. Selama pemberian obat, dilakukan pemantauan berkala terhadap munculnya gejala TB atau keluhan efek samping obat. Jika hasil uji kepekaan kasus indeks resisten fluorokuinolon, paduan levofoloksasin dan etambutol sebagai TPT tidak bisa diberikan. Paduan TPT akan ditentukan oleh TAK sesuai dengan hasil uji kepekaan kasus indeks. Selama pemberian TPT pada kontak TB RO, terdapat beberapa kondisi yang perlu diperhatikan yaitu: − Harus selalu diberikan penjelasan kepada pasien atau orang tua pasien sebelum pemberian TPT, dan mintakan persetujuan setelah penjelasan tersebut. − Observasi gejala klinis yang cermat dan pemantauan berkala terhadap gejala sakit TB minimal selama 2 tahun, walaupun telah diberikan TPT. Jika timbul gejala TB selama pemberian TPT, segera lakukan pemeriksaan untuk menentukan ada tidaknya sakit TB. − − Pantau dengan ketat efek samping pemberian obat TPT. 126 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Alur penapisan TB RO dan pemberian terapi pencegahan TB pada kontak TB RO dapat dilihat pada Gambar 9 berikut. Kontak dengan kasus indeks TB RO Dokter di Fasyankes: Anamnesis & PF Ada gejala TB Tidak ada gejala TB Usia < 5 tahun dan atau imunokompromis Usia >5 tahun Fasilitas Ro thorak tidak tersedia Fasilitas Ro thorak tersedia TST TST & Ro thorak Foto thorak normal Foto thorak sugestif TB TST (+) TST (-) TST (+) TST (-) TST (+)/(-) TPT TPT Observasi TPT Observasi Periksa TCM Pemeriksaan TB RO Sesuai Alur TCM (-), TST (+) TCM (-), TST (- ) TCM (+), TST (+)/(-) (TBC RO atau TBC SO) Jika timbul gejala TB selama observasi atau pemberian TPT TPT Observasi Obati sesuai panduan Gambar 9. Alur Penapisan TB RO dan Pemberian TPT pada Kontak TB Gambar 9. Alur Penapisan TB RO dan Pemberian TPT pada Kontak TB RO RO Keterangan alur: Keterangan alur: 1. Jika kontak ada gejala TB, maka harus dilakukan pemeriksaan sesuai alur diagnosis TB 1. Jika kontak ada gejala TB, maka harus dilakukan pemeriksaan RO, yaitu pemeriksaan TCM dan pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan (sesuai sesuai alur diagnosis TB RO, yaitu pemeriksaan TCM dan dengan alur diagnosis TB RO pada anak dan dewasa). pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan (sesuai dengan alur diagnosis TB RO pada anak dan dewasa). HIV/imunokomprimais lain, berikan obat pencegahan (TPT) dengan levofloksasin dan 2. Jika kontak tidak bergejala dan berumur <5 tahun atau dengan etambutol selama 6 bulan. infeksi HIV/imunokomprimais lain, berikan obat pencegahan 3. Jika kontak tidak bergejala, usia >5 tahun (termasuk usia dewasa), tidak infeksi HIV (TPT) dengan levofloksasin dan etambutol selama 6 bulan. dan tidak imunokompromis, dan fasilitas foto Rontgen dada tidak tersedia, maka 3. Jika kontak tidak bergejala, usia >5 tahun (termasuk usia dilakukan uji tuberkulin saja: dewasa), tidak infeksi HIV dan tidak imunokompromis, dan fasilitas foto Rontgen dada tidak tersedia, maka dilakukan uji tuberkulin saja: 2. Jika kontak tidak bergejala dan berumur <5 tahun atau dengan infeksi 2. Jika kontak tidak bergejala dan berumur <5 tahun atau dengan infeksi ▪ Jika uji tuberkulin positif: berikan TPT (levofloksasin dan etambutol selama 6 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 91 | 127
▪ ▪ Jika uji tuberkulin positif: berikan TPT (levofloksasin dan etambutol selama 6 bulan). Jika uji tuberkulin negatif: edukasi dan observasi berkala selama 2 tahun. Jika selama observasi timbul gejala TB, lakukan pemeriksaan untuk menentukan ada tidaknya TB sesuai dengan alur diagnosis TB RO pada anak atau dewasa. 4. Jika kontak tidak bergejala, usia >5 tahun (termasuk usia dewasa), tidak infeksi HIV dan tidak imunokompromais, tersedia fasilitas foto Rontgen dada dan uji tuberkulin, lakukan keduanya: ▪ Jika foto Rontgen dada normal, tapi uji tuberkulin positif: berikan TPT (levofloksasin dan etambutol selama 6 bulan). Jika foto Rontgen dada normal dan uji tuberkulin negatif: observasi berkala selama 2 tahun. Jika selama observasi tersebut muncul gejala TB, lakukan pemeriksaan untuk menentukan ada tidaknya TB sesuai dengan alur diagnosis TB RO pada anak atau dewasa. ▪ ▪ Foto Rontgen dada sugestif TB : apapun hasil uji tuberkulin, dilakukan pemeriksaan TCM, dengan kemungkinan hasilnya : − TCM negatif, uji tuberkulin positif: berikan TPT (levofloksasin dan etambutol selama 6 bulan). − TCM negatif, uji tuberkulin negatif, observasi berkala selama 2 tahun. Jika selama observasi tersebut muncul gejala TB, lakukan pemeriksaan untuk menentukan ada tidaknya TB sesuai dengan alur diagnosis TB RO pada anak atau dewasa. − TCM positif, apapun hasil uji tuberkulin, diagnosis adalah TB RO atau TB SO sesuai hasil TCM, dan diberikan paduan OAT sesuai panduan teknis. 128 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Pada Tabel 25 berikut dapat dilihat obat yang diberikan pada terapi pencegahan TB untuk kontak TB RO beserta efek samping yang dapat muncul. Tabel 22. Komposisi obat untuk terapi pencegahan untuk kontak TB RO Nama Obat Dosis per hari Durasi Pemberian Efek Samping Obat 1. Levofloksasin 2. Etambutol 15-20 mg/kg 15-25 mg/kg 6 bulan 6 bulan Gangguan saluran cerna, gangguan irama jantung, sakit kepala Gangguan fungsi hati, nyeri perut, gangguan penglihatan PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 129
BAB XI. TATA LAKSANA EFEK SAMPING PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT Pemantauan terjadinya efek samping obat penting dilakukan selama pengobatan TB RO. Semua OAT yang digunakan untuk pengobatan pasien TB RR/MDR mempunyai kemungkinan untuk timbul efek samping ringan, sedang, maupun berat. Petugas kesehatan harus selalu memantau munculnya efek samping dan memberikan tata laksana sesegera mungkin. Penanganan efek samping yang baik dan adekuat adalah kunci keberhasilan pengobatan. Prinsip pemantauan efek samping selama pengobatan: Deteksi dini efek samping selama pengobatan sangat penting karena semakin cepat ditemukan dan ditangani, maka prognosis akan lebih baik. Untuk itu, pemantauan efek samping pengobatan harus dilakukan setiap hari. Efek samping OAT berhubungan dengan dosis yang diberikan. • Gejala efek samping pengobatan harus diketahui petugas kesehatan yang menangani pasien dan juga oleh pasien serta keluarganya. Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat dalam Formulir MESO Harian pada buku TB.01 dan SITB. Penatalaksanaan efek samping dapat dilakukan di: ▪ Fasyankes pelaksana layanan TB RO dan fasyankes satelit TB RO merupakan tempat penatalaksanaan efek samping OAT, tergantung pada berat atau ringannya gejala. 130 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
▪ Efek samping ringan sampai sedang dapat ditangani oleh dokter fasyankes satelit TB RO dan perlu dilaporkan ke fasyankes pelaksana layanan TB RO. ▪ Pasien dengan efek samping berat dan pasien yang tidak menunjukkan perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harus segera dirujuk ke fasyankes pelaksana layanan TB RO. Berbagai efek samping OAT yang digunakan dalam pengobatan TB resistan obat dan penatalaksanaannya dijelaskan pada Tabel 23 berikut. Tabel 23. Daftar efek samping pengobatan TB RO Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Keterangan 1. Efek teratogenik Eto, Pto, Am, S Eto/Pto dan obat injeksi tidak boleh digunakan selama kehamilan sehingga paduan jangka pendek tidak diberikan untuk wanita hamil. Perlu tata laksana bersama dengan dokter spesialis obstetrik- ginekologi. Wanita hamil dengan TB RO akan mendapatkan paduan pengobatan jangka panjang. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 131
Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Keterangan 2. Gangguan jantung: pemanjan- gan interval QT, torsa de pointes, VT, VF Lfx, Mfx, Cfz, Bdq, Dlm 1. Lakukan monitoring EKG secara rutin atau lebih ketat bila ada indikasi. 2. Bila interval QTc ≥450 ms pada pria dan ≥470 ms disebut mengalami pemanjangan. QTc ≥480 ms (atau terjadi pemanjangan QTc ≥60 ms dari nilai dasar) sebaiknya langsung dilakukan pemeriksaan EKG lebih sering, dan pemeriksaan elektrolit untuk mencari penyebab lain. 3. Bila interval QTc ≥500 ms obat yang diperkiran menjadi penyebab harus dihentikan. Faktor risiko meningkat pada: 1. Penggunaan kombinasi kuinolon, Bdq, Dlm, Cfz 2. Penggunaan obat-obat yang meningkatkan kejadian prolong QT (seperti Azitromisin, Ondansetron) 3. Usia lebih dari 60 tahun 4. Gangguan elektrolit (hipokalemi, hipomagnesemi, hipokalsemi) 5. Hipoalbumin (<2,8mg/dl) 4. Pasien dirujuk ke dokter spesialis jantung/penyakit dalam. 6. Gizi buruk 7. Hipotiroid 8. Gangguan ginjal, gangguan hati 9. Penyakit jantung kongestif dan riwayat aritmia 132 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Keterangan 3. Neuropati perifer H, Eto, Pto, Lzd 1. Bila gejala tidak berat, pengobatan TB RO tetap dilanjutkan. 2. Berikan vitamin B6 sampai dengan 200 mg per hari. 3. Konsultasikan ke dokter spesialis neurologi bila terjadi gejala neuropati berat (nyeri, sulit berjalan). Keputusan keberlanjutan pemberian OAT berdasarkan pada hasil konsultasi dokter spesialis neurologi. 4. Gangguan pendengaran Am, S 1. Periksa data awal untuk memastikan bahwa gangguan pendengaran disebabkan oleh OAT atau perburukan gangguan pendengaran yang sudah ada sebelumnya. 2. Rujuk pasien ke dokter spesialis THT (untuk evaluasi gangguan pendengaran dan singkirkan sebab lain seperti infeksi telinga, sumbatan dalam telinga, trauma, dll). 3. Pertimbangkan untuk mengganti OAT bila terjadi ESO. Gangguan pendengaran sering terjadi sehingga mendo- kumentasikan hasil pemeriksaan awal merupakan hal yang penting. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 133
Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Keterangan 5. Depresi H, Lfx, Mfx, Pto, Eto, Cs 1. Lakukan konseling kelompok atau per orang. Penyakit kronik dapat merupakan faktor risiko depresi. 2. Rujuk ke psikiater untuk pemeriksaan lebih lanjut dan bila diperlukan pengobatan anti depresi. 3. Pilihan anti depresan yang dianjurkan adalah amitriptilin atau golongan SSRI misalnya sentraline, fluoxetine. 4. Riwayat depresi sebelumnya bukan merupakan kontraindikasi bagi penggunaan OAT tetapi meningkatkan risiko terjadinya depresi selama pengobatan TB RO. 5. Bila memungkinkan turunkan dosis OAT penyebab. 6. Hentikan sementara OAT terkait (1-2 minggu) sampai gejala psikiatri teratasi. 134 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Keterangan 6. Hipotiroid Pto, Eto, PAS 1. Pasien dapat dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam. 2. Gejala hipotiroid ialah kulit kering, kelelahan, kelemahan dan tidak tahan dingin. Bila diagnosis ada gejala ke arah hipotiroid, dapat dilanjutkan pemeriksaan skoring dengan Billewicz. 3. Diagnosis hipotiroid ditegakkan berdasar peningkatan kadar TSH (>10 mU/l). 4. Levotiroksin/ natiroksin dapat diberikan. 7. Gangguan tidur Lfx, Mfx, Cs 1. Berikan OAT pada pagi hari atau jauh dari waktu tidur pasien. 2. Lakukan konseling mengenai pola tidur yang baik. 3. Bila perlu konsultasikan pasien ke dokter spesialis psikiatri. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 135
Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Keterangan 8. Gangguan gastrointes- tinal (mual muntah, dis- pepsia, akut abdomen) Eto, Pto, Cfz, H, E, Z, Lfx, Mfx, Lzd, Bdq, Dlm, PAS 1. OAT tetap dilanjutkan, sambil dilakukan evaluasi. 2. Pantau pasien untuk mengetahui berat ringannya keluhan. 3. Singkirkan penyebab lain seperti gangguan hati, diare karena infeksi, atau obat- obatan lain. Antasida atau sukralfat tidak diberikan bersamaan dengan OAT (jarak waktu pemberian minimal 2 jam). 4. Bila perlu berikan anti emetik, PPI (Proton Pump Inhibitor), H2 antagonis (Ranitidin), antasida golongan Mg(OH)2 atau sukralfat. 5. Bila tidak respon dengan pengobatan di atas, pertimbangkan rawat inap untuk penilaian lanjutan dan rehidrasi cairan IV, dan evaluasi elektrolit, ureum dan serum kreatinin. 6. Bila terjadi tanda- tanda abdomen akut, konsultasikan ke dokter sepesialis bedah. 7. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan pengobatan. 136 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana 9. Kelainan fungsi hati Z, H, Eto, Pto, Lfx, Mfx, Lzd, Bdq, PAS 1. Hentikan semua OAT bila hasil SGOT-SGPT > 5x normal atau kadar bilirubin total > 2 mg/dl. 2. Pasien dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam. 3. Singkirkan kemungkinan penyebab lain selain hepatitis imbas obat. 4. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan pengobatan. 10. Kelainan fungsi ginjal 10. Kelainan fungsi ginjal fungsi ginjal (gangguan diuresis, peningkatan kadar serum kreatinin), pasien dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam. 2. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan pengobatan pasien. 11. Neuritis optik E, Lzd 1. Setiap gejala gangguan penglihatan perlu dievaluasi dan dikonsultasikan ke dokter spesialis mata. 2. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan pemberian E dan Lzd. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA Keterangan 137
Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Keterangan 12. Artralgia, artritis Z, Lfx, Mfx, Eto, INH, Bdq 1. Lakukan pemeriksaan asam urat. 13. Perubahan warna kulit Cfz 2. Bila terdapat gejala atralgia disertai peningkatan kadar asam urat, dapat diberikan OAINS. 3. Bila gejala tidak hilang dan mengganggu maka pasien dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam. 4. Bila terjadi artritis gout akut, pemberian Z akan dihentikan. Pasien diberikan KIE mengenai penyebab terjadinya perubahan warna kulit dan sifatnya yang tidak menetap. 138 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana 14. Tendinopati, ruptur tendon Lfx, Mfx 1. Gejala tendinopati ditandai dengan pembengkakan, nyeri tekan, hangat, dan kemerahan. 2. Ruptur tendon achilles didiagnosis dengan tes Thompson (hilangnya plantar flexi ketika betis ditekan). 3. Pasien dapat dirujuk untuk pemeriksaan USG dan MRI. USG terdapat area hipokinetik dengan degenerasi jaringan dan penebalan tendon. MRI dapat mendeteksi tendinopati dan risiko ruptur. 4. Pasien diberikan obat analgetika / antiinflamasi. 5. Fisioterapi dapat dilakukan termasuk diatermi ultrasound, elektroterapi. 6. Bila terjadi ruptur tendon, pertimbangkan tindakan operatif. 7. Bila diagnosis tendinopati ditegakkan, pasien tidak boleh lagi diberikan fluorokuinolon. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA Keterangan 139
Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Keterangan 15. Kelainan hematologi 15. Kelainan hematologi 1. Hentikan permanen Lzd bila terjadi mielosupresi berat (anemia, leukopenia, trombositopenia). 2. Evaluasi pasien dengan ketat. Cari penyebab lain selain Lzd, misalnya perdarahan atau penyakit komorbid lain. 3. Ldz diberikan kembali dimulai dengan dosis 300 mg per hari (dan meningkat bertahap) bila terjadi perbaikan dan bila Lzd merupakan salah satu obat efektif. 4. Bila terjadi anemia berat (Hb <8 mg/dL), pasien dirawat dan diberikan transfusi darah. 16. Asidosis laktat Lzd 1. Gejala asidosis laktat ialah mual, muntah, sesak napas, lelah, lemah, nyeri otot, dan dapat disertai dengan penurunan kesadaran (bila berat). 2. Hentikan pemberian Lzd. 3. Cari kemungkinan penyebab lain. 4. Pasien dikonsultasikan ke dokter spesialis penyakit dalam. 140 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana 17. Kejang Cs, Lfx, Mfx 1. Hentikan sementara pemberian OAT yang dicurigai sebagai penyebab kejang. 2. Berikan obat anti kejang, misalnya Fenitoin 3-5 mg/hari/ kg BB atau berikan Diazepam iv 10 mg (bolus perlahan) serta bila perlu naikkan dosis vitamin B6 s.d. 200 mg/hari. 3. Upayakan untuk mencari tahu riwayat atau kemungkinan penyebab kejang lainnya (meningitis, ensefalitis, pemakaian obat, alkohol atau trauma kepala). 4. Apabila kejang terjadi pertama kali, lanjut- kan pengobatan TB RO tanpa pemberian sikloserin selama 1-2 minggu. 5. Piridoksin (vit B6) dapat diberikan sam- pai dengan 200 mg/ hari. 6. Berikan profilaksis kejang yaitu fenitoin 3-5 mg/kg/hari. Jika menggunakan fenitoin dan pirazinamid ber- sama-sama, pantau fungsi hati, hentikan pirazinamid jika hasil fungsi hati abnormal. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA Keterangan 141
Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Keterangan 7. Pengobatan pro- filaksis kejang dapat dilanjutkan sampai pengobatan TB RO selesai atau lengkap. 8. Pasien dapat dikon- sultasikan ke dokter spesialis neurologi. 18. Gangguan vestibuler S, Am 1. Hentikan permanen pemberian obat bila terjadi gangguan keseimbangan, vertigo. 2. Konsultasikan ke dokter spesialis THT atau neurologi. 142 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
BAB XII. MONITORING EFEK SAMPING OBAT SECARA AKTIF Pengobatan TB RO membutuhkan adanya monitoring dan manajemen efek samping obat secara aktif (active drug-safety monitoring and management / aDSM) atau di Indonesia lebih dikenal dengan monitoring efek samping obat secara aktif (MESO-aktif). MESO-aktif merupakan proses penilaian klinis dan laboratorium secara aktif dan sistematis pada semua pasien yang mendapatkan pengobatan TB dengan paduan baru. Kegiatan ini bertujuan untuk mendeteksi, menata laksana dan melaporkan kejadian tidak diinginkan (KTD) obat. Semua KTD yang terjadi pada pasien baik yang serius maupun non serius memerlukan manajemen klinis yang tepat. Sebagai upaya untuk memperkuat sistem MESO pada pasien yang mendapatkan pengobatan TB dengan OAT lini kedua, dilakukan dengan memperkuat pencatatan dan pelaporan MESO. Pencatatan dan pelaporan MESO serius dan non serius mengikuti alur yang sudah berjalan selama ini yang dikeluarkan oleh Badan Pengawasan Obat dan Makanan (Badan POM) RI. Pelaksanaan monitoring dan manajemen efek samping obat akan dilakukan di seluruh fasyankes TB RO. Pengumpulan dan pelaporan data monitoring efek samping akan dilakukan oleh petugas kesehatan yang tersedia di semua tingkatan. Pengumpulan data menggunakan formulir yang telah ditentukan dan pelaporan dianjurkan menggunakan Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB), sehingga semua pihak yang berkepentingan dapat mengakses data tersebut dengan mudah, akurat, valid dan terkini. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 143
Skema pelaksanaan kegiatan MESO aktif untuk program TB RO di Indonesia dapat dilihat pada Gambar 10 berikut. Program TB Nasional (Sub Direktorat Tuberkulosis) Pelaksana Farmakovigilans Nasional (Badan POM) Fasyankes TB RO Monitoring keamanan obat (MESO-aktif) Pelaporan KTD melalui SITB Tatalaksana pengobatan TB RO; MESO-aktif Monitoring pengobatan pasien dengan: - Daftar tilik ESO - Pemeriksaan lab rutin untuk monitoring keamanan obat KTD serius dilaporkan segera dalam 24 jam Analisis lanjut untuk deteksi sinyal/ causality assessment dan komunikasi Pencatatan seluruh KTD Pelaporan KTD Perubahan terkait kebijakan pengobatan / tata laksana pasien TB RO serius menggunakan form MESO-aktif - Deteksi sinyal/ causality assessment oleh Badan POM dan P2TB Kolaborasi pelaksanaan deteksi sinyal, causality assessment Pemutakhiran informasi terkait profil keamanan obat TB di tingkat nasional dan global Bukti Baru Gambar 10. Skema Pelaksanaan MESO-aktif TB RO Gambar 10. Skema Pelaksanaan MESO-aktif TB RO 1. Tahapan Kegiatan Monitoring Efek Samping Obat Penyelenggaran MESO dibagi menjadi beberapa rangkaian kegiatan meliputi: 102 | 144 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
1.1 Penemuan KTD / ESO Yang dimaksud KTD adalah semua kejadian medis yang tidak diinginkan yang terjadi pada pasien setelah mendapatkan obat dan tidak selalu memiliki hubungan kausalitas dengan obat tersebut. Kejadian medis yang tidak diinginkan tersebut dapat berupa gejala seperti mual, muntah, diare, nyeri kepala, pusing dan sebagainya, tanda-tanda seperti perubahan tekanan darah, perubahan suhu tubuh, ruam kulit dan sebagainya, perubahan nilai uji laboratorium menjadi abnormal yang bermakna secara klinis, atau suatu diagnosis yang terjadi setelah penggunaan obat. Kejadian tersebut mempunyai hubungan temporal dimana kondisi atau diagnosis terdeteksi setelah pemberian obat. ESO adalah respon terhadap suatu obat yang merugikan dan tidak diinginkan, yang terjadi pada dosis yang biasa digunakan pada manusia untuk pencegahan, diagnosis, atau terapi penyakit atau untuk modifikasi fungsi fisiologik. Manifestasi KTD/ESO dapat berupa kejadian medis yang bersifat serius dan non serius (ringan). Yang dimaksud KTD/ ESO serius adalah KTD/ESO yang menyebabkan hal-hal berikut: 1) Kematian 2) Keadaan yang mengancam jiwa 3) Kecacatan permanen 4) Memerlukan perawatan di rumah sakit 5) Memerlukan perpanjangan waktu perawatan di rumah sakit 6) Kelainan kongenital pada bayi 7) Kejadian medis lainnya yang bermakna secara klinis yang memerlukan penundaan atau penghentian obat, PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 145
146 atau penggantian jenis obat / regimen pengobatan. Contohnya ialah bila pasien mengalami gangguan elektrolit, kelainan fungsi hepar atau fungsi ginjal. Penilaian medis dan ilmiah juga harus dilakukan dalam menentukan gejala efek samping obat yang dialami pasien yang merupakan kategori serius tetapi tidak masuk dalam kategori serius pada poin 1-7 tersebut di atas. Contohnya adalah pengobatan intensif di ruang gawat darurat pada pasien dengan bronkospasme alergi ringan, tetapi tidak memerlukan rawat inap. 1.2 Pencatatan Pencatatan rekam medis pasien harus mempertimbangkan hak-hak privasi pasien (confidential). Semua KTD yang terjadi selama pengobatan TB RO, baik KTD serius maupun non serius, harus dicatat di formulir TB01 maupun di dalam SITB. Untuk KTD serius, perlu dicatat dengan menggunakan Formulir Pelaporan Kejadian Tidak Diinginkan Serius (lihat pada Lampiran 2). Pengisian Form Pelaporan KTD Serius dilakukan oleh petugas farmasi atau farmasi klinis berkoordinasi dengan tim ahli klinis di fasyankes TB RO. Pada setiap Fasyankes diharapkan terdapat petugas yang ditunjuk sebagai penanggung jawab MESO. Dalam formulir KTD serius dilakukan pencatatan terhadap: a) Karakteristik individu ▪ Nama, jenis kelamin, alamat ▪ Umur, berat badan, tinggi badan, jenis kelamin, status kehamilan ▪ Penyakit utama ▪ Penyakit/kondisi lain yang menyertai PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
b) Nama obat ▪ Nama obat yang digunakan pasien termasuk obat lain, suplemen, atau obat tradisional yang digunakan dalam waktu yang bersamaan. Nama obat dapat ditulis dengan nama generik atau nama dagang sesuai dengan jenis obat yang diberikan. ▪ Obat yang dicurigai ▪ Bentuk sediaan ▪ Dosis dan cara pemberian ▪ Tanggal awal dan akhir pengobatan ▪ Frekuensi pemberian obat ▪ Dicatat pengobatan yang tidak lengkap/selesai dan alasannya c) Manifestasi KTD ▪ Deskripsi manifestasi KTD dan terminologi KTD serius ▪ Tanggal mulai terjadi KTD ▪ Tanggal akhir KTD ▪ Kesudahan KTD Serius: sembuh, sembuh dengan gejala sisa, belum sembuh, meninggal, tidak diketahui ▪ Riwayat KTD yang pernah dialami ▪ Data uji laboratorium jika tersedia d) Hasil pemeriksaan penunjang: dapat berupa hasil pemeriksaan laboratorium (darah), pemeriksaan radiologi, EKG atau pemeriksaan lain yang berkaitan dengan KTD yang dialami oleh pasien. e) Keterangan tambahan ▪ Informasi lainnya dari pewawancara ▪ Keterangan tambahan: ditulis kemungkinan ada kaitannya secara langsung atau tidak langsung dengan gejala efek samping obat misalnya kecepatan timbulnya PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 147
148 KTD dan ESO, reaksi setelah obat dihentikan atau diberikan kembali, pengobatan/tindakan yang diberikan untuk mengatasi KTD, perubahan paduan pengobatan, perubahan dosis dan lain-lain. 1.3 Manajemen KTD Tata laksana KTD harus mempertimbangkan keamanan pasien dan pengobatan yang diperlukan. Untuk KTD ringan, pasien perlu diedukasi mengenai tata laksana yang dapat dilakukan oleh pasien dan dimotivasi agar tetap teratur melanjutkan pengobatannya. Untuk KTD yang memerlukan tambahan, pemeriksaan pemeriksaan dan pengobatan laboratorium dan obat-obatan yang diperlukan harus tersedia dan dapat dengan mudah diakses oleh pasien. Bila obat yang diduga menyebabkan KTD perlu dihentikan/ dikeluarkan dari paduan pengobatan, obat pengganti mungkin saja diperlukan, terutama pada fase intensif dimana bacillary load masih tinggi. Penggantian obat harus mempertimbangkan kondisi klinis dan status bakteriologis pasien. Pastikan bahwa pada paduan terdapat setidaknya 4 obat yang diketahui efektif. Setiap keputusan harus didasarkan pada telaah kasus yang teliti. 1.4 Pelaporan KTD yang dilaporkan adalah KTD serius yang dialami oleh pasien. KTD serius fatal dilaporkan melalui Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB) oleh petugas farmasi atau farmasi klinis atau petugas penanggung jawab MESO sesegera mungkin dalam waktu 24 jam sejak terjadinya KTD tersebut, sedangkan KTD serius non fatal dilaporkan sesegera mungkin tidak lebih PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
dari 15 hari kalender sejak terjadinya KTD tersebut. SITB akan menginformasikan secara langsung kepada semua pihak berkepentingan yang memiliki akses. Sedangkan KTD non serius dapat dilaporkan melalui SITB maupun laman e-meso.pom.go.id/ADR (e-MESO Badan POM) sesegera mungkin sejak diketahui terjadi. Pelaporan KTD yang masuk akan diverifikasi oleh tim verifikator dari Subdit Pengawasan Keamanan ONPP, Deputi Bidang Pengawasan ONPPZA, Badan POM dan Subdit TB Ditjen P2P Kementerian Kesehatan RI. Investigasi dan pengkajian akan dilakukan apabila terdapat laporan KTD serius. Investigasi dan pengkajian dilakukan oleh tim terkait bersama dengan Komite Nasional Farmakovigilans TB RO yang beranggotakan Badan POM, Kementerian Kesehatan dan tenaga ahli klinis terkait. Proses tersebut dimulai dari penilaian kausalitas per individu dan dilakukan secara rutin. Apabila diperoleh signaling risiko keamanan obat maka akan dilakukan pengkajian manfaat - risiko oleh tim ahli dan hasil pengkajiannya akan disampaikan dalam bentuk rekomendasi kepada Badan POM dan Ditjen P2P Kemenkes RI. Setiap laporan KTD serius yang diterima, setelah dilakukan evaluasi hubungan kausalitas dan signaling, secara berkala dikirimkan ke WHO Uppsala Monitoring Centre yang mengelola database WHO ICSR (Individual Case Safety Report). Alur informasi dimulai ketika terjadi KTD yang dialami dan dikeluhkan oleh pasien, kemudian dikonfirmasi melalui pemeriksaan dokter dan pemeriksaan penunjang yang sesuai. Untuk KTD non-serius, perawat di klinik TB RO akan melakukan pencatatan pada Formulir MESO Harian dan SITB. Untuk KTD serius, petugas farmasi atau penanggung jawab MESO PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 149
di fasyankes wajib mengisi Formulir Pelaporan KTD serius, bekerja sama dengan tim klinis TB RO, dan memasukkan data tersebut ke dalam SITB. Alur informasi dan data dapat dilihat pada Gambar 11 di bawah ini. Badan POM Ditjen P2P KOMITE NASIONAL FARMAKOVIGILANS TB RESISTAN OBAT PELAPORAN ESO E-MESO PENGISIAN FORMULIR & SITB PJ MESO FASYANKES Tenaga Kesehatan di Fasyankes Pelaksana TB RO Keterangan: : Koordinasi / konsultasi : Alur informasi dan data Pasien/Keluarga atau Nakes di Fasyankes Satelit TB RO Gambar 11. Alur Informasi Pelaporan KTD pada Program TB Resistan Obat Gambar 11. Alur Informasi Pelaporan KTD pada Program TB Resistan Obat 2. Penilaian Kausalitas MESO mencakup laporan mengenai kejadian tidak diinginkan yang diduga diakibatkan 2. Penilaian Kausalitas oleh penggunaan obat. Kejadian tidak diinginkan (KTD) seringkali tidak spesifik diakibatkan MESO mencakup laporan mengenai kejadian tidak diinginkan yang diduga diakibatkan oleh penggunaan obat. Kejadian tidak diinginkan (KTD) seringkali tidak spesifik diakibatkan oleh satu obat kecuali pada tes kulit untuk mendeteksi alergi. Di samping oleh satu obat kecuali pada tes kulit untuk mendeteksi alergi. Di samping itu, aktivitas rechallenge juga seringkali terbentur alasan etis. Oleh karena itu, dalam serangkaian pengobatan seringkali dijumpai penggunaan banyak obat dan timbulnya beberapa kejadian tidak diinginkan. Selain itu, kejadian tidak diinginkan juga seringkali sulit dibedakan dengan perjalanan penyakitnya. 150 Dalam praktik klinis, hubungan antara penggunaan obat dengan KTD dapat merupakan PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA hubungan kausal yang 'sangat pasti terjadi' (certain) atau 'kemungkinan besar tidak terjadi' 107 |
itu, aktivitas rechallenge juga seringkali terbentur alasan etis. Oleh karena itu, dalam serangkaian pengobatan seringkali dijumpai penggunaan banyak obat dan timbulnya beberapa kejadian tidak diinginkan. Selain itu, kejadian tidak diinginkan juga seringkali sulit dibedakan dengan perjalanan penyakitnya. Dalam praktik klinis, hubungan antara penggunaan obat dengan KTD dapat merupakan hubungan kausal yang 'sangat pasti terjadi' (certain) atau 'kemungkinan besar tidak terjadi' (unlikely); sebagian besar berada pada level di antara yang ekstrem tersebut, yaitu: 'belum pasti terjadi' (possible) atau 'dapat terjadi' (probable). Untuk mengetahui adanya hubungan kausal suatu KTD dengan obat, telah dikembangkan berbagai metode dalam rangka melakukan penilaian kausalitas yang terstruktur. Namun, tidak ada sistem yang secara sempurna menghasilkan estimasi kuantitatif kemungkinan hubungan yang tepat. Akan tetapi, penilaian kausalitas telah menjadi prosedur rutin yang umum dalam farmakovigilans. Penilaian kausalitas yang umum dilakukan dengan dua metode, yaitu penilaian kausalitas menggunakan metode WHO-UMC dan dengan Skala Naranjo. Pada bab ini hanya akan dijelaskan mengenai penilaian kausalitas menggunakan metode WHO UMC, diman metoda ini sudah dipakai untuk TB RO di Indonesia sejak tahun 2016. Sistem WHO-UMC dikembangkan oleh WHO dengan Upsala Monitoring Center (UMC) dalam WHO Programme for International Drug safety Monitoring (PIDM) dan digunakan oleh banyak pusat farmakovigilans di negara-negara anggotanya. Metoda ini pada dasarnya merupakan penilaian gabungan dengan mempertimbangkan aspek farmakologi klinis dari riwayat kasus dan kualitas dokumentasi serta pengamatan. Karena PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 151
farmakovigilans terutama berkaitan dengan deteksi KTD yang tidak diketahui dan tidak terduga, kriteria lain seperti pengetahuan sebelumnya dan peluang statistik memainkan peran yang kurang menonjol dalam sistem. Definisi operasional tentang tingkatan hubungan kausal sangat penting untuk meminimalisasi perbedaan penilaian individu. Terdapat algoritma lain yang sangat kompleks atau terlalu spesifik untuk penggunaan secara umum. Metode ini memberikan panduan dengan definisi yang secara umum mudah dipahami untuk memilih satu kategori tingkatan hubungan kausal dari yang lain. Berbagai kategori hubungan kausalitas berdasarkan WHO- UMC dapat dilihat pada Tabel 24 berikut. Tabel 24. Hubungan kausalitas berdasarkan WHO-UMC Jenis Hubungan Kausal Kriteria Penilaian* Sangat pasti berhubungan dengan penggunaan obat (certain) Suatu KTD atau hasil laboratorium yang abnormal memiliki hubungan waktu dengan penggunaan obat Tidak bisa dijelaskan oleh penyakit atau obat lain Respons terhadap penghentian penggunaan obat (withdrawal) yang masuk akal (secara farmakologis, patologis) Kejadian atau fenomena farmakologis yang pasti (yaitu gangguan medis objektif dan spesifik atau fenomena farmakologis yang diakui) Re-challenge positif 152 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Jenis Hubungan Kausal Kriteria Penilaian* Dapat terjadi (probable) / kemungkinan besar berhubungan dengan penggunaan obat (likely) Suatu KTD atau hasil laboratorium yang abnormal memiliki hubungan waktu dengan penggunaan obat Kemungkinan tidak disebabkan oleh penyakit atau obat lain Respon terhadap penghentian penggunaan obat (withdrawal) yang masuk akal secara klinis Re-challenge tidak diperlukan Belum pasti berhubungan dengan penggunaan obat (possible) Suatu KTD atau hasil laboratorium yang abnormal memiliki hubungan waktu dengan penggunaan obat Masih mungkin disebabkan penyakit atau obat
lain Informasi tentang penghentian penggunaan obat (withdrawal) mungkin kurang atau tidak jelas Kemungkinan besar tidak berhubungan dengan penggunaan obat (unlikely) Suatu KTD atau hasil laboratorium yang abnormal mustahil memiliki hubungan waktu dengan penggunaan obat (tetapi bukan tidak mungkin) Penyakit atau obat lain mungkin menyebabkan KTD ini Bersyarat / Tidak Terklasifikasi (Conditional/ Unclassified) Kelainan uji laboratorium - Diperlukan lebih banyak data untuk penilaian yang tepat, atau Data dan pemeriksaan lanjutan diperlukan Tidak dapat dinilai / Tidak dapat diklasifikasikan (Un-assessable/ Unclassifiable Laporan mengenai KTD namun tidak dapat dinilai karena informasi tidak mencukupi atau bertentangan Data tidak dapat ditambah atau diverifikasi ) Semua poin harus dipenuhi secara wajar PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 153
BAB XIII. PENGELOLAAN LOGISTIK 1. Jenis Logistik Logistik yang dikelola oleh program TB pada dasarnya dibagi menjadi dua jenis yaitu logistik obat antituberkulosis (OAT) dan logistik non-OAT. Penggolongan jenis logistik ini untuk lebih memudahkan pengelolaan barang tersebut sesuai dengan fungsi penggunaannya. 1.1 Logistik Obat Anti Tuberkulosis (OAT) Yang termasuk dalam logistik OAT yaitu: a. Obat TB Sensitif: Sediaan obat TB sensitif yang disediakan oleh Program TB dalam bentuk paket Kombinasi Dosis Tetap (KDT) dan paket Kombipak. Obat TB sensitif terdiri dari OAT kategori I dan OAT kategori anak. b. Obat TB Resistan Obat Sediaan obat TB RO yang disediakan oleh Program TB bentuk obat satuan atau obat lepas, tidak dalam bentuk paket. Obat yang disediakan oleh Program TB dapat berubah sewaktu waktu tergantung dari kebijakan program dalam mengobati pasien TB resistan obat. Obat TB RO yang disediakan oleh program saat ini seperti pada Tabel 25 berikut. 154 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Tabel 25. Jenis obat TB RO yang disediakan Program TB Nasional Jenis Obat Nama Singkatan Levofloksasin Moksifloksasin Bedaquiline Linezolid Lfx Mfx Bdq Lzd Clofazimin Sikloserin Cfz Cs Etambutol Delamanid Pirazinamid Etionamid p-aminosalicylic acid E Dlm Z Eto PAS c. Obat Terapi Pencegahan TB Obat-obatan yang disediakan oleh Program TB untuk pencegahan TB yaitu isoniazid, vitamin B6, levofloksasin, etambutol, rifapentin. 1.2 Logistik Non-OAT Logistik non OAT yang digunakan dalam Program Pengendalian Tuberkulosis adalah: a. Bahan dan alat pendukung laboratorium untuk: reagensia, pot dahak, kaca sediaan, minyak emersi, eter alkohol, tisu, mikroskop, ose/lidi, lampu spiritus/bunsen, rak pengering, kaca sediaan, alat TCM, kartrid TCM, masker N95 tipe 1860, 1860S dan 1870, alat fit test, lisol, dll PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 155
b. Formulir Pencatatan dan Pelaporan TB Sensitif dan TB RO, yaitu: 1) TBC.01 2) TBC.02 3) TBC.03 4) TBC.04 5) TBC.05 6) TBC.06 7) TBC.07 8) TBC.08 13) TBC.13 9) TBC.09 10) TBC.10 14) TBC.14 11) TBC.11 15) TBC.15 12) TBC.12 16) TBC.16 c. Barang cetakan lainnya seperti buku pedoman, buku panduan, buku petunjuk teknis, leaflet, brosur, poster, lembar balik, stiker, dan lain-lain. 2. Pengelolaan Logistik Kegiatan pengelolaan logistik pada dasarnya berhubungan dengan perencanaan, pengadaan, penyimpanan, permintaan, distribusi, monitoring dan evaluasi. Pengelolaan logistik OAT TB RO berbeda dengan pengelolaan OAT untuk TB sensitif. OAT TB RO tidak bisa disediakan dalam bentuk paket seperti OAT TB SO karena lama pengobatan pasien yang lama dan jenis obat yang dimungkinkan untuk berubah selama pengobatan. Masa simpan (shelf life) OAT TB RO relatif lebih cepat dibanding OAT TB SO. Oleh karena itu untuk menjamin ketersediaan dan jumlah logistik yang cukup untuk pengobatan pasien TB RO maka petugas kesehatan harus memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam mengelola logistik TB RO. 2.1 Perencanaan Perencanaan OAT TB RO dilakukan oleh Kementerian Kesehatan menggunakan perangkat lunak Quan TB yang dilakukan setiap satu tahun sekali pada awal tahun, dengan melibatkan tim TB RO dan logistik. Beberapa hal yang harus dipertimbangkan dalam proses perhitungan kebutuhan obat TB RO, yaitu: 156 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
• Jumlah target pasien baru yang akan diobati berdasarkan paduan pengobatan. Jumlah pasien yang sedang dalam pengobatan berdasarkan paduan pengobatan. Sisa stok OAT yang tersedi.a Jumlah obat yang sudah dibeli namun belum diterima (stock in pipe line). Masa tunggu (lead time) dari waktu pemesanan sampai barang tiba. Periode perhitungan kebutuhan yang diharapkan.
• Dosis setiap jenis obat yang akan diberikan per kg berat badan. Perencanaan logistik non OAT dilaksanakan oleh dinas kesehatan kabupaten yang memiliki fasyankes penyedia layanan TB RO melalui koordinasi dengan dinas kesehatan provinsi untuk selanjutnya dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan. Perencanaan logistik non OAT dari setiap kabupaten/kota dan provinsi harus memperhatikan sumber pendanaan daerah yang dapat dimanfaatkan sehingga keberlangsungan program TB dapat terjamin. Perhitungan kebutuhan logistik non OAT harus memperhitungkan beberapa hal, yaitu:
• Spesifikasi barang Tanggal kadaluarsa barang Jumlah kebutuhan berdasarkan konsumsi perbulan yang disesuaikan dengan target dan konsumsi sebelumnya Stok yang tersedia yang masih dapat dipergunakan Stok yang diperkirakan akan datang (stock in pipe line)
• PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 157
2.2 Pengadaan Pengadaan merupakan proses penyediaan barang logistik fasilitas pelayanan yang dibutuhkan pada institusi maupun kesehatan. Pengadaan yang baik harus dapat memastikan logistik yang diadakan sesuai dengan jenis, jumlah, tepat waktu sesuai dengan kontrak kerja dan harga yang kompetitif. Pengadaan barang baik OAT maupun non OAT harus sesuai dengan spesifikasi yang ditentukan oleh Program TB. Pengadaan OAT maupun non OAT diharapkan menggunakan mekanisme pengadaan barang dan jasa yang telah ditentukan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pengadaan logistik dapat dilaksanakan oleh dinkes kabupaten/ kota, dinkes provinsi dan Kementerian Kesehatan. Sumber dana yang digunakan dapat berasal dari pemerintah pusat, pemerintah daerah dan bantuan luar negeri. Pengadaan obat TB RO saat ini sebagian besar dibiayai oleh pendanaan hibah luar negeri. Diharapkan dimasa yang akan datang pendanaan akan bersumber dari pemerintah Indonesia. Obat TB RO yang digunakan saat ini banyak yang belum diproduksi di dalam negeri, sehingga pengadaannya masih diimpor. Pengadaan impor membutuhkan proses dan waktu yang cukup lama (7-8 bulan) sehingga untuk menjamin ketersediaan obat TB RO di setiap fasyankes masih merupakan tantangan yang cukup besar. 2.3 Permintaan Permintaan logistik OAT maupun non OAT, dilaksanakan setiap 3 bulan sekali secara berjenjang menggunakan formulir standar. Proses permintaan logistik dilakukan secara berjenjang mulai dari tingkat fasyankes ke dinkes kabupaten/kota, dinkes kabupaten/kota ke dinkes provinsi, dinkes provinsi ke Subdirektorat Tuberkulosis, Dit.P2PML, Kementerian Kesehatan. Jadwal permintaan logistik 158 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan agar proses distribusi dan analisis dapat dilakukan secara teratur dan ketersedian logistik dapat terjaga. Jadwal permintaan logistik per triwulan dapat dilihat pada Tabel 26 berikut. Tabel 26. Jadwal permintaan logistik TB Kebutuhan Untuk Triwulan Bulan Jadwal Permintaan Perkiraan OAT Dikirim Fasyankes ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota 1 2 3 4 Januari s/d Maret April s/d Juni Juli s/d September Oktober s/d Desember Minggu ke-2 bulan November Minggu ke-2 bulan Februari Minggu ke-2 bulan Mei Minggu ke-2 bulan Agustus Minggu ke-4 bulan Desember Minggu ke-4 bulan Maret Minggu ke-4 bulan Juni Minggu ke-4 bulan September Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ke Dinas Kesehatan Provinsi 1 2 3 4 Januari s/d Maret April s/d Juni Juli s/d September Oktober s/d Desember Minggu ke-3 bulan November Minggu ke-3 bulan Februari Minggu ke-3 bulan Mei Minggu ke-3 bulan Agustus Minggu ke-3 bulan Desember Minggu ke-3 bulan Maret Minggu ke-3 bulan Juni Minggu ke-3 bulan September Dinas Kesehatan Provinsi Ke Pusat (Subdit TB) 1 2 Januari s/d Maret April s/d Juni Minggu ke-4 bulan November Minggu ke-4 bulan Februari Minggu ke-2 bulan Desember Minggu ke-2 bulan Maret PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 159
Kebutuhan Untuk Triwulan Bulan Jadwal Permintaan Perkiraan OAT Dikirim 3 4 Juli s/d September Oktober s/d Desember Minggu ke-4 bulan Mei Minggu ke-4 bulan Agustus Minggu ke-2 bulan Juni Minggu ke-2 bulan September Saat ini program telah menyediakan aplikasi yang memudahkan dalam proses permintaan logistik dengan menggunakan perangkat SITB yang dapat diakses di alamat: Proses permintaan logistik OAT dan Non OAT dapat dilakukan dengan menggunakan fungsi "Permintaan Keluar". Petugas wajib mengisi variabel yang telah ditentukan sehingga sistem akan menghitung secara otomatis jumlah obat yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan selama 3 bulan ke depan. ditentukan sehingga sistem akan menghitung secara otomatis jumlah obat yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan selama 3 bulan ke depan. a) Permintaan obat dari fasyankes TB RO ke dinas kesehatan kabupaten/kota a) Permintaan obat dari fasyankes TB RO ke dinas kesehatan kabupaten/kota Berikut ini contoh permintaan obat dari fasyankes TB RO ke Dinas Berikut ini contoh permintaan obat dari fasyankes TB RO ke Dinas Kesehatan Kab/Kota: Kesehatan Kab/Kota: 160 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 115 |
ditentukan sehingga sistem akan menghitung secara otomatis jumlah obat yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan selama 3 bulan ke depan. a) Permintaan obat dari fasyankes TB RO ke dinas kesehatan kabupaten/kota Berikut ini contoh permintaan obat dari fasyankes TB RO ke Dinas Kesehatan Kab/Kota: 115 | Setelah mengecek jumlah obat yang terhitung otomatis, maka langkah selanjutnya adalah mengklik tombol "Simpan" dan "Kirim Permintaan", maka permintaan dari fasyankes akan terkirim otomatis ke dinas kesehatan kabupaten/kota. Proses permintaan obat dari fasyankes sangat dipengaruhi oleh jumlah pasien TB RO yang sedang diobati, perkiraan jumlah pasien baru yang akan diobati dan stok obat yang tercatat didalam software SITB, oleh karena itu sebelum melakukan permintaan obat, petugas kesehatan harus memastikan data tersebut telah diinput ke dalam software SITB.mBerikut adalah tampilan SITB di tingkat kabupaten/kota apabila ada permintaan obat dari fasyankes: 161 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Setelah mengecek jumlah obat yang terhitung otomatis, maka langkah selanjutnya adalah mengklik tombol "Simpan" dan "Kirim Permintaan", maka permintaan dari fasyankes akan terkirim otomatis ke dinas kesehatan kabupaten/kota. Proses permintaan obat dari fasyankes sangat dipengaruhi oleh jumlah pasien TB RO yang sedang diobati, perkiraan jumlah pasien baru yang akan diobati dan stok obat yang tercatat didalam software SITB, oleh karena itu sebelum melakukan permintaan obat, petugas kesehatan harus memastikan data tersebut telah diinput ke dalam software SITB.mBerikut adalah tampilan SITB di tingkat kabupaten/kota apabila ada permintaan obat dari fasyankes: b) Permintaan obat dari dinas kesehatan kabupaten kota Langkah yang harus dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota setelah ada transaksi permintaan dari fasyankes adalah melakukan penerimaan permintaan obat dan melakukan Langkah yang harus dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota setelah ada rekapitulasi permintaan tersebut untuk diteruskan ke dinas kesehatan provinsi. Klik tombol tanda kaca pembesar pada transakti permintaan dari fasyankes lalu klik tombol "Terima Permintaan" dan "Simpan". Lakukan langkah ini untuk semua permintaan yang masuk ke dinkes kabupaten/kota. b) Permintaan obat dari dinas kesehatan kabupaten kota transaksi permintaan dari fasyankes adalah melakukan penerimaan permintaan obat dan melakukan rekapitulasi permintaan tersebut untuk diteruskan ke dinas kesehatan provinsi. Klik tombol tanda kaca pembesar pada transakti permintaan dari fasyankes lalu klik tombol "Terima Permintaan" dan "Simpan". Lakukan langkah ini untuk semua permintaan yang masuk ke dinkes kabupaten/kota. 116 | Langkah selanjutnya adalah melakukan "Permintaan Keluar" ke Dinas Kesehatan Provinsi PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 162 dengan menekan tombol tambah seperti gambar di bawah ini: Langkah selanjutnya adalah mengisi /memberi tanda rumput pada permintaan fasyankes yang akan direkapitulasi untuk dikirimkan ke dinas kesehatan provinsi. Hanya transaski yang sudah di "Terima Permintaan" yang akan muncul pada fungsi rekapitulasi ini, oleh karena itu pastikan telah melakukan "Terima Permintaan" terlebih dahulu apabila kabupaten/kota ingin melakukan rekapitulasi permintaan. Klik "Simpan" dan 'Kirim Permintaan", maka permintaan 117 |
Langkah selanjutnya adalah melakukan "Permintaan Keluar" ke Dinas Kesehatan Provinsi dengan menekan tombol tambah Langkah selanjutnya adalah melakukan "Permintaan Keluar" ke Dinas Kesehatan Provinsi seperti gambar di bawah ini: dengan menekan tombol tambah seperti gambar di bawah ini: tanda rumput pada permintaan fasyankes yang akan direkapitulasi Langkah selanjutnya adalah mengisi /memberi tanda rumput pada permintaan fasyankes untuk dikirimkan ke dinas kesehatan provinsi. Hanya transaski yang sudah di "Terima Permintaan" yang akan muncul pada fungsi rekapitulasi ini, oleh karena itu pastikan telah melakukan "Terima Permintaan" terlebih dahulu apabila kabupaten/kota ingin melakukan rekapitulasi permintaan. Klik "Simpan" dan 'Kirim Permintaan", maka permintaan kabupaten kota akan terkirim otomatis ke dinas kesehatan provinsi. Langkah di dinas kesehatan provinsi untuk melakukan permintaan kepada Kemenkes adalah sama dengan yang dilakukan oleh kabupaten/kota. Langkah selanjutnya adalah mengisi /memberi yang akan direkapitulasi untuk dikirimkan ke dinas kesehatan provinsi. Hanya transaski yang sudah di "Terima Permintaan" yang akan muncul pada fungsi rekapitulasi ini, oleh karena itu pastikan telah melakukan "Terima Permintaan" terlebih dahulu apabila kabupaten/kota ingin melakukan rekapitulasi permintaan. Klik "Simpan" dan 'Kirim Permintaan", maka permintaan 117 | kabupaten kota akan terkirim otomatis ke dinas kesehatan provinsi. Langkah di dinas kesehatan provinsi untuk melakukan permintaan kepada Kemenkes adalah sama dengan yang dilakukan oleh kabupaten/kota. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA Permintaan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT hanya akan disetujui apabila permintaan tersebut melalui software SITB. Tahapan proses permintaan OAT dan non OAT juga dapat dilihat pada petunjuk teknis penggunaan perangkat SITB atau melihat video tutorial SITB. 2.4 Distribusi Distribusi adalah pengeluaran dan pengiriman logistik dari satu tempat ke tempat lainnya dengan sesuai persyaratan baik administratif maupun teknis untuk memenuhi ketersediaan jenis dan jumlah logistik agar sampai di tempat tujuan. Proses distribusi ini harus memperhatikan aspek keamanan, mutu dan manfaat. Pendistribusian logistik merupakan kegiatan pengeluaran dan penyerahan logistik secara merata dan teratur untuk memenuhi kebutuhan fasilitas pelayanan kesehatan. Tujuan distribusi ialah: 118 | 163
kabupaten kota akan terkirim otomatis ke dinas kesehatan provinsi. Langkah di dinas kesehatan provinsi untuk melakukan permintaan kepada Kemenkes adalah sama dengan yang dilakukan oleh kabupaten/kota. Permintaan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT hanya akan disetujui apabila permintaan tersebut melalui software SITB. Permintaan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT hanya akan disetujui apabila Tahapan proses permintaan OAT dan non OAT juga dapat dilihat pada petunjuk teknis penggunaan perangkat SITB atau melihat permintaan tersebut melalui software SITB. Tahapan proses permintaan OAT dan non OAT video tutorial SITB. juga dapat dilihat pada petunjuk teknis penggunaan perangkat SITB atau melihat video 2.4 Distribusi tutorial SITB. Distribusi adalah pengeluaran dan pengiriman logistik dari satu tempat ke tempat lainnya dengan sesuai persyaratan baik administratif maupun teknis untuk memenuhi ketersediaan jenis dan jumlah logistik agar sampai di tempat tujuan. Proses distribusi 2.4 Distribusi ini harus memperhatikan aspek keamanan, mutu dan manfaat. Distribusi adalah pengeluaran dan pengiriman logistik dari satu tempat ke tempat lainnya Pendistribusian logistik merupakan kegiatan pengeluaran dan penyerahan logistik secara merata dan teratur untuk memenuhi dengan sesuai persyaratan baik administratif maupun teknis untuk memenuhi ketersediaan kebutuhan fasilitas pelayanan kesehatan. Tujuan distribusi ialah: jenis dan jumlah logistik agar sampai di tempat tujuan. Proses distribusi ini harus • Terlaksananya pengiriman logistik secara merata dan teratur memperhatikan aspek keamanan, mutu dan manfaat. Pendistribusian logistik merupakan • Terjaminnya kecukupan logistik di fasyankes. kegiatan pengeluaran dan penyerahan logistik secara merata dan teratur untuk memenuhi • Terjaminnya mutu logistik pada saat pendistribusian. kebutuhan fasilitas pelayanan kesehatan. Tujuan distribusi ialah: Distribusi dilaksanakan berdasarkan permintaan secara 118 | berjenjang untuk memenuhi kebutuhan logistik di setiap tingkat penyelenggara program TB. Distribusi logistik dari Kementerian Kesehatan dilaksanakan setiap triwulan dengan jumlah dan jenis sehingga dapat diperoleh pada saat dibutuhkan. 164 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
barang sesuai dengan kebutuhan dinas kesehatan provinsi. Pendistribusian logistik dari dinas kesehatan provinsi ke dinas kabupaten/kota, fasyankes maupun balai layanan TB RO dilakukan oleh dinas kesehatan provinsi. Dinas kesehatan kabupaten/kota yang menyimpan OAT TB RO, dapat mendistribusikan obat ke fasyankes penyedia layanan TB RO dan fasyankes satelit bisa maupun meminta fasyankes mengambil logistik ke dinas kesehatan kabupaten/kota. Alur perintaan, distribusi dan pelaporan logistik terdapat pada Gambar 12 berikut. Gambar 12. Alur Permintaan, Distribusi dan Pelaporan Logistik Realokasi logistik dari satu tempat ke tempat lainnya diperbolehkan untuk menghindari stok out. Proses administrasi realokasi logistik dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku dengan difasilitasi oleh jenjang pemerintahan di atasnya. Apabila realokasi dilaksanakan antar kabupaten/kota maka akan difasilitasi oleh dinkes provinsi, sedangkan tealokasi antar provinsi akan difasilitasi oleh Kementerian Kesehatan. Proses distribusi OAT dan non OAT di dalam SITB dilakukan untuk melakukan pemantauan atau menindaklanjuti adanya PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 165
Realokasi logistik dari satu tempat ke tempat lainnya diperbolehkan untuk menghindari stok out. Proses administrasi realokasi logistik dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku dengan difasilitasi oleh jenjang pemerintahan di atasnya. Apabila realokasi dilaksanakan antar kabupaten/kota maka akan difasilitasi oleh dinkes provinsi, sedangkan tealokasi antar provinsi akan difasilitasi oleh Kementerian Kesehatan. Proses distribusi OAT dan non OAT di dalam SITB dilakukan untuk melakukan pemantauan atau menindaklanjuti adanya permintaan dari unit/organisasi di bawahnya. permintaan dari unit/organisasi di bawahnya. Prosesnya adalah Prosesnya adalah dengan melakukan penerimaan permintaan OAT dan Non OAT terlebih dengan melakukan penerimaan permintaan OAT dan Non OAT dahulu, seperti gambar di bawah ini. terlebih dahulu, seperti gambar di bawah ini. Proses penerimaan permintaan OAT dilakukan dengan Proses penerimaan permintaan OAT dilakukan dengan mengklik tanda kaca pembesar mengklik tanda kaca pembesar pada transaksi permintaan tersebut, pada transaksi permintaan tersebut, lalu klik "Terima Permintaan" dan "Simpan" apabila lalu klik "Terima Permintaan" dan "Simpan" apabila semua informasi semua informasi tersebut telah dicek dan tanggal penerimaan diisi. tersebut telah dicek dan tanggal penerimaan diisi. 120 | Setelah proses penerimaan selesai dilakukan, maka akan muncul tanda notifikasi angka 166 dengan blok warna merah, yang berarti transaksi permintaan dari dinkes kabupaten/kota PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA sudah siap dieksekusi dengan cara mengklik tombol kaca pembesar. 121 |
Setelah proses penerimaan selesai dilakukan, maka akan muncul tanda notifikasi angka Setelah proses penerimaan selesai dilakukan, maka akan dengan blok warna merah, yang berarti transaksi permintaan dari dinkes kabupaten/kota muncul tanda notifikasi angka dengan blok warna merah, yang sudah siap dieksekusi dengan cara mengklik tombol kaca pembesar. berarti transaksi permintaan dari dinkes kabupaten/kota sudah siap dieksekusi dengan cara mengklik tombol kaca pembesar. Untuk mengisi jumlah obat yang akan dikirimkan, klik tombol "+" lalu isi jumlah obat yang akan dikirim sesui dengan permintaan dan jumlah stok yang tersedia disoftware SITB,lalu klik "Simpan" "Simpan" dan "Kirim". 121 | dan "Kirim". Untuk mengisi jumlah obat yang akan dikirimkan, klik tombol "+" lalu isi jumlah obat yang akan dikirim sesui dengan permintaan dan jumlah stok yang tersedia disoftware SITB,lalu klik PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA Isi tanggal kirim sesuai dengan tanggal dilakukannya transaksi di SITB, usahakan tanggal kirim di SITB sama dengan tanggal realiasi pengiriman ke dinas kesehatan kabupaten/kota pada hari yang sama, lalu klik "Simpan" maka proses pengiriman atau distribusi OAT telah selesai dilakukan dan stok OAT di provinsi akan berkurang secara otomatis. 122 | 167
Untuk mengisi jumlah obat yang akan dikirimkan, klik tombol "+" lalu isi jumlah obat yang akan dikirim sesui dengan permintaan dan jumlah stok yang tersedia disoftware SITB,lalu klik "Simpan" dan "Kirim". Isi tanggal kirim sesuai dengan tanggal dilakukannya transaksi Isi tanggal kirim sesuai dengan tanggal dilakukannya transaksi di SITB, usahakan tanggal di SITB, usahakan tanggal kirim di SITB sama dengan tanggal realiasi pengiriman ke dinas kesehatan kabupaten/kota pada hari yang sama, lalu klik "Simpan" maka proses pengiriman atau distribusi OAT telah selesai dilakukan dan stok OAT di provinsi akan berkurang secara otomatis. kirim di SITB sama dengan tanggal realiasi pengiriman ke dinas kesehatan kabupaten/kota pada hari yang sama, lalu klik "Simpan" maka proses pengiriman atau distribusi OAT telah selesai dilakukan dan stok OAT di provinsi akan berkurang secara otomatis. 122 | 2.5 Penyimpanan Penyimpanan adalah suatu kegiatan menyimpan logistik termasuk memelihara yang 168 mencakup aspek tempat penyimpanan (Instalatasi Farmasi atau gudang), barang dan PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA administrasinya. Dengan dilaksanakannya penyimpanan yang baik dan benar, maka akan terpelihara mutu logistik, menghindari penggunaan yang tidak bertanggung jawab, menjaga kelangsungan persediaan serta memudahkan pencarian dan pengawasan. Penyimpanan perbekalan farmasi atau logistik perlu diatur sebagai berikut: Dibedakan menurut bentuk sediaan dan jenisnya Dibedakan menurut suhu atau kestabilannya Mudah tidaknya meledak/terbakar Tahan tidaknya terhadap cahaya Penyimpanan logistik khususnya obat harus ditempatkan di sarana dan prasarana yang memadai dan dikelola oleh tenaga farmasi terlatih. Tempat penyimpanan logistik harus memperhatikan hal-hal seperti di bawah ini: a. Tersedia ruangan yang cukup untuk penyimpanan. b. Tersedia ruangan khusus sesuai dengan persyaratan setiap jenis barang/logistik yang akan disimpan. c. Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan. 123 |
2.5 Penyimpanan Penyimpanan adalah suatu kegiatan menyimpan logistik termasuk memelihara yang mencakup aspek tempat penyimpanan (Instalatasi Farmasi atau gudang), barang dan administrasinya. Dengan dilaksanakannya penyimpanan yang baik dan benar, maka akan terpelihara mutu logistik, menghindari penggunaan yang tidak bertanggung jawab, menjaga kelangsungan persediaan serta memudahkan pencarian dan pengawasan. Penyimpanan perbekalan farmasi atau logistik perlu diatur sebagai berikut: Dibedakan menurut bentuk sediaan dan jenisnya Dibedakan menurut suhu atau kestabilannya Mudah tidaknya meledak/terbakar Tahan tidaknya terhadap cahaya Penyimpanan logistik khususnya obat harus ditempatkan di sarana dan prasarana yang memadai dan dikelola oleh tenaga farmasi terlatih. Tempat penyimpanan logistik harus memperhatikan hal-hal seperti di bawah ini: a. Tersedia ruangan yang cukup untuk penyimpanan. b. Tersedia ruangan khusus sesuai dengan persyaratan setiap jenis barang/logistik yang akan disimpan. c. Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan. d. Ventilasi mempunyai teralis dan penghalang sinar matahari langsung. e. Tersedia alat pengukur suhu (termometer) dan pengukur kelembaban (higrometer) yang terkalibrasi. Tersedia formulir pencatatan monitoring suhu dan kelembaban. f. Tersedia alat pengatur suhu ruangan (AC, kipas, exhaust fan). PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 169
g. Gudang mempunyai minimal satu pintu masuk barang dan satu pintu keluar barang yang masing-masing mempunyai dua lapis pintu. h. Tersedia ruangan administrasi. i. Tersedia alarm pendeteksi kebakaran dan alat pemadam kebakaran yang sesuai peruntukan dan masih dapat digunakan. j. Atap gudang dalam keadaan baik dan tidak ada yang bocor. k. Ruang penyimpanan bebas dari binatang dan serangga (kucing, tikus, semut, burung, kecoa, dll). l. Ruang penyimpanan dalam keadaan bersih, tidak berdebu. Penyimpanan OAT TB RO disimpan dibeberapa tingkat administrasi, yaitu tingkat pertama Kementerian Kesehatan - Subdit TB, tingkat kedua di dinas kesehatan provinsi, tingkat ketiga di dinas kesehatan kabupaten/kota, tingkat ke empat di fasyankes penyedia layanan TB RO dan tingkat ke lima di fasyankes stelit TB RO. Penyimpanan OAT TB RO disemua tingkatan harus mempertimbangkan infrastruktur dan SDM yang tersedia. Proses penyimpanan OAT dan Non OAT yang dilakukan di semua tingkatan harus tercatat di software SITB, untuk memudahkan monitoring ketersediaan barang logistik yang dimiliki dan untuk menjamin pasien mendapatkan obat yang dibutuhkan. Proses penerimaan OAT dan Non OAT dilakukan dengan cara menambahkan data OAT dan Non OAT menggunakan fungsi "Penerimaan Obat Pengadaan Mandiri" atau dengan melakukan penerimaan obat dari transaksi pengiriman. 170 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
2.6 Monitoring dan Evaluasi 2.6 Monitoring dan Evaluasi Kegiatan monitoring evaluasi, membutuhkan data yang valid dari semua tingkat administrasi pemerintah sampai fasyankes. Data Kegiatan monitoring evaluasi, membutuhkan data yang valid dari semua tingkat jumlah stok tersedia, data pendistribusian dan penggunaan logistik administrasi pemerintah sampai fasyankes. Data jumlah stok tersedia, data pendistribusian semua harus dicatat dan dilaporkan ke pihak yang berkepentingan dan penggunaan logistik semua harus dicatat dan dilaporkan ke pihak yang berkepentingan untuk dilakukan analisis. Pencatatan semua informasi tersebut harus dicatat pada formulir yang terstandar. Pencatatan semua untuk dilakukan analisis. Pencatatan semua informasi tersebut harus dicatat pada formulir informasi dan data tersebut bisa menggunakan sistem manual atau yang terstandar. Pencatatan semua informasi dan data tersebut bisa menggunakan sistem "paper based" dan menggunakan SITB. Beberapa keuntungan manual atau "paper based" dan menggunakan SITB. Beberapa keuntungan yang diperoleh yang diperoleh dari penggunaan software SITB yaitu jumlah stok dari penggunaan software SITB yaitu jumlah stok logistik dapat dimonitor secara langsung, logistik dapat dimonitor secara langsung, proses perhitungan permintaan kebutuhan obat dapat dilakukan secara otomatis proses perhitungan permintaan kebutuhan obat dapat dilakukan secara otomatis dan jumlah dan jumlah konsumsi logistik dapat didapatkan secara otomatis. konsumsi logistik dapat didapatkan secara otomatis. Proses monitoring dan evaluasi Proses monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara periodik dilaksanakan secara periodik minimal setiap triwulan yang dilakukan oleh staf program TB minimal setiap triwulan yang dilakukan oleh staf program TB dan staf farmasi sehingga hasil yang didapatkan dapat lebih maksimal. dan staf farmasi sehingga hasil yang didapatkan dapat lebih maksimal. Berikut ini ada beberapa indikator logistik yang bisa digunakan Berikut ini ada beberapa indikator logistik yang bisa digunakan pada saat melakukan pada saat melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan pengelolaan logistik, dibedakan berdasarkan tingkat implementasi kegiatannya. monitoring dan evaluasi kegiatan pengelolaan logistik, dibedakan berdasarkan tingkat implementasi kegiatannya. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 125 | 171
Tabel 27. Indikator logistik tingkat kabupaten/kota No Indikator Kegunaan Waktu 1 Persentase fasyankes di satu kabupaten/kota yang melakukan pencatatan transaksi logistik (penerimaan, penggunaan) di software SITB secara terkini. Terkini: Pencatatan terakhir H- 30 hari sejak dilakukan pengecekan data. Pengecekan data dilakukan setiap tanggal 1 awal bulan. Mengetahui fasyankes yang melaporkan kondisi stok logistik di kabupaten/kota Target: 100 % fasyankes melaporkan data terkini. Setiap bulan 2 Persentase fasyankes yang tidak mengalami stock out setiap bulan. 3 Persentase fasyankes yang memiliki logistik kadaluarsa. Mengetahui fasyankes yang tidak mengalami kekosongan logistik. Target: minimal 90 % fasyankes tidak terjadi stok out dari seluruh fasyankes yang ada di satu kabupaten/kota. Mengetahui tingkat ketepatan perencanaan, penggunaan dan monitoring barang logistik Target: maksimal 2% dari total fasyankes yang ada di satu Kab/ Kota. Setiap bulan Setahun sekali 172 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Tabel 28. Indikator logistik tingkat provinsi No Indikator Kegunaan Waktu 1 2 4 Persentase kabupaten/kota di satu provinsi yang melakukan pencatatan transaksi logistik (penerimaan, pengeluaran/ pendistribusian) di SITB secara terkini. Terkini: Pencatatan terakhir H- 30 hari sejak dilakukan pengecekan data. Pengecekan data dilakukan setiap tanggal 1 awal bulan. Persentase kabupaten/kota yang tidak mengalami stok out setiap bulan. Persentase kabupaten/ kota yang memiliki logistik kadaluarsa. Mengetahui kabupaten/kota yang melaporkan kondisi stok logistik disetiap provinsi. Target: 100% kabupaten/kota melaporkan data terkini. Mengetahui kabupaten/ kota yang tidak mengalami kekosongan logistik. Target: 100 % kabupaten/kota tidak mengalami stock out. Mengetahui tingkat ketepatan perencanaan, penggunaan dan monitoring barang logistik. Target: 100 % kabupaten/kota tidak memiliki logistik yang kadaluarsa. Setiap bulan Setiap bulan Setahun sekali Pemanfaatan perangkat SITB untuk proses kegiatan monitoring dan evaluasi di semua tingkat dapat dilakukan. Fungsi laporan logistik yang ada di SITB akan sangat membantu petugas kesehatan dalam melaksanakan tupoksinya. Berikut ini beberapa fungsi laporan yang dapat dimanfaatkan: PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 173
a) Laporan Kondisi Stok Per Wilayah a) Laporan Kondisi Stok Per Wilayah a) Laporan Kondisi Stok Per Wilayah b) Laporan Formulir Bantu RS Rujukan TB MDR b) Laporan Formulir Bantu RS Rujukan TB MDR b) Laporan Formulir Bantu RS Rujukan TB MDR 174 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 128 | 128 |
c) Laporan Ketersediaan Obat TB MDR c) c) Laporan Ketersediaan Obat TB MDR Laporan Ketersediaan Obat TB MDR PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 129 | 129 | 175
d) Laporan Absensi Pengkinian Data Stok d) Laporan Absensi Pengkinian Data Stok d) Laporan Absensi Pengkinian Data Stok e) Laporan Riwayat Transaksi e) Laporan Riwayat Transaksi e) Laporan Riwayat Transaksi 3. Jaga Mutu Logistik Instalasi farmasi pemerinta perlu melindungi masyarakat dari bahaya yang disebabkan oleh obat yang tidak memenuhi standar 176 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 130 | 130 |
persyaratan keamanan, khasiat dan mutu melalui pengujian terhadap mutu obat secara berkala. Pengendalian mutu adalah suatu mekanisme kegiatan pemantauan dan penilaian terhadap pelayanan yang diberikan secara terencana dan sistematis, sehingga dapat diidentifikasi peluang untuk peningkatan mutu serta menyediakan mekanisme tindakan yang diambil. Kegiatan ini merupakan upaya untuk peningkatan mutu pelayanan farmasi yang berkesinambungan. Uji mutu adalah pengujian laboratorium yang dilakukan untuk membuktikan mutu obat memenuhi standar dan persyaratan secara konsisten. Penyelenggaraan uji mutu obat pada Instalasi Farmasi Pemerintah dilakukan melalui kegiatan: 3.1 Pengambilan Sampel jenis obat yang dijadikan sampel harus memperhitungkan aspek ketersediaan obat pada Instalasi Farmasi Pemerintah. Setiap pengambilan sampel harus dibuat Berita Acara Pengambilan sampel (BAP), Berita Acara Serah Terima (BAST), dan Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) yang ditandatangani oleh petugas BPOM, Balai Besar POM, Balai POM dan penanggung jawab Instalasi Farmasi Pemerintah. Jumlah dan 3.2 Pengujian Secara Laboratorium Logistik terutama OAT yang diterima atau disimpan di gudang perbekalan kesehatan secara rutin harus dilakukan uji mutu. Uji mutu ini dapat dilakukan secara organoleptik dan laboratorium. Uji organoleptik dilakukan untuk melihat perubahan fisik sediaan yang terjadi akibat faktor fisika maupun kimia. Untuk logistik non OAT dilakukan sesuai dengan jenis dan karakteristik. Tanda-tanda perubahan mutu obat ialah sebagai berikut: PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 177
a. Tablet / tablet salut ▪ Terjadinya perubahan warna, bau atau rasa, noda (tidak sesuai dengan spesifikasi pemberian). ▪ Kerusakan berupa tablet/tablet salut pecah, retak dan atau terdapat benda asing, menjadi bubuk dan lembab. ▪ Blister/strip rusak, sehingga dapat mempengaruhi mutu obat. b. Kapsul ▪ Terjadinya perubahan warna, bau, rasa, noda (tidak sesuai dengan spesifikasi pemberian). ▪ Kerusakan berupa kapsul pecah, retak dan atau terdapat benda asingdan lembab. ▪ Basah dan lengket satu dengan yang lainnya ▪ Blister/strip rusak sehingga menimbulkan kelainan fisik c. Obat suntik ▪ Kebocoran wadah (vial/ampul) ▪ Terdapat partikel asing pada pelarut injeksi ▪ Perubahan warna dan bentuk pada serbuk injeksi 3.3 Pelaporan Hasil Uji Hasil pelaksanaan uji mutu obat terdiri atas Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS). Apabila dari hasil pengujian laboratorium, mutu sediaan yang diuji tidak memenuhi persyaratan maka akan dilakukan Perintah Penarikan dari Peredaran kepada industri farmasi oleh Badan POM. Tindak Lanjut Hasil Uji Mutu terhadap logistik yang terbukti rusak adalah sebagai berikut: ▪ Mengumpulkan dan menyimpan terpisah berdasarkan produk yang memiliki nomor batch atau kode produksi yang sama. 178 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
▪ Membuat laporan ke atasan langsung yang isinya jumlah, jenis, nomor batch dan tanggal kadaluarsa. ▪ Menginformasikan ke seluruh fasyankes yang memiliki jenis produk dengan nomor batch yang sama untuk tidak menggunakan produk tersebut. ▪ Menghapus dan memusnahkan sesuai aturan yang berlaku, dan atau dikembalikan sesuai dengan kesepakatan yang berlaku sesuai kontrak yang ada. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 179
BAB XIV. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI Pencegahan dan pengendalian Infeksi (PPI) TB Resistan Obat bertujuan untuk mencegah penularan TB RO melalui perlindungan terhadap petugas kesehatan, pengunjung dan pasien di fasyankes. Pencegahan dan pengendalian infeksi TB RO wajib dilaksanakan di fasyankes yang mengobati pasien TB. PPI TB RO tidak hanya dilaksanakan di fasyankes, namun juga di lingkungan pasien TB RO, misalnya lingkungan kontak erat pasien di rumah, sekolah dan tempat kerja. Pelaksanaan PPI TB RO merupakan bagian dari kegiatan PPI di fasyankes. Pengorganisasian kegiatan PPI TB RO di rumah sakit dilakukan oleh Komite PPI, sedangkan di Puskesmas dilakukan oleh koordinator PPI yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Komite PPI di RS dan koordinator PPI bertanggung jawab untuk menerapkan PPI di fasyankes, meliputi perencanaan, pembinaan, pendidikan dan pelatihan serta monitoring evaluasi. Tindakan PPI secara umum meliputi: a. Kewaspadaan standar, seperti higiene tangan (kebersihan pribadi), pemakaian alat pelindung diri (APD), etika batuk dan higiene respirasi, pencegahan tusukan jarum atau benda tajam, pencucian dan disinfeksi alat medis, penatalaksanaan limbah, penata laksanaan linen, misalnya sarung bantal, seprei, jas praktik, dll. b. Kewaspadaan berdasarkan penularan lewat udara (transmisi airborne), yang merupakan fokus dari PPI TB. 180 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki 4 pilar, yaitu: 1. Pengendalian Manajerial 2. Pengendalian Administratif 3. Pengendalian Lingkungan 4. Pemakaian Alat Pelindung Diri Pilar pengendalian manajerial dan administratif memiliki pengaruh paling besar dalam mencegah penularan TB di fasyankes. 1. Pilar Pengendalian Manajerial untuk TB RO Risiko penularan TB RO di fasyankes dapat diturunkan melalui kebijakan PPI TB RO yang dimulai dari aspek manajerial berupa komitmen dan kepemimpinan untuk kegiatan pengendalian infeksi di fasyankes. Tujuan pengendalian manajerial adalah untuk menjamin tersedianya sumber daya terlatih yang diperlukan untuk pelaksanaan PPI. Kegiatan pengendalian manajerial meliputi: ▪ Perencanaan dan pembuatan kebijakan PPI TB Setiap fasyankes sebaiknya memiliki pedoman PPI TB yang berisi protokol untuk mengenali, memisahkan dan menyediakan pelayanan dan rujukan bagi terduga dan pasien TB. Pasien atau terduga TB seharusnya diberikan petunjuk tentang etika batuk, disediakan masker dan tidak mengantri seperti pasien lain sehingga meminimalisir kemungkinan penularan. Apabila fasyankes tidak memiliki sarana diagnostik atau pengobatan untuk pasien TB RO, maka harus ada sistem rujukan ke fasyankes terdekat yang diatur oleh dinas Kesehatan. Perlu ditunjuk petugas khusus yang bertanggungjawab untuk PPI TB yang bertugas untuk memastikan skrining pasien dilakukan, etika batuk dan SPO terkait PPI diterapkan serta melakukan monitoring pelaksanaan PPI TB di fasyankes PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 181
▪ Penyusunan Standar Prosedur Operasional terkait PPI TB SPO majemen pasien dalam rangka mencegah penularan TB di fasyankes terdiri dari 5 langkah yaitu skrining, edukasi pasien dalam melakukan etika batuk, memisahkan pasien/ terduga TB, triase pasien bergejala agar tidak mengantri lama serta pemeriksaan diagnosis baik di fasyankes maupun merujuk ke fasyankes lain. ▪ Pelatihan petugas untuk PPI TB Semua petugas di fasyankes harus diberikan pelatihan tentang prinsip penularan TB, tanda dan gejala pasien TB serta peran masing-masing petugas dalam PPI TB. ▪ Edukasi pasien dan meningkatkan kewaspadaan masyarakat Masyarakat perlu diberi pemahaman tentang tanda dan gejala TB, cara perlindungan diri dan upaya memperoleh pertolongan medis. ▪ Monitoring dan evaluasi ketersediaan sarana, kepatuhan terhadap pelaksanaan prosedur PPI dan surveilens gejala dan tanda TB pada petugas. 2. Pilar Pengendalian Administratif Tujuan pengendalian administratif adalah untuk melindungi petugas kesehatan, pengunjung dan pasien dari penularan TB RO dan untuk menjamin tersedianya sumberdaya yang diperlukan untuk pelaksanaan PPI. Prosedur pengendalian administratif dibedakan sesuai dengan jenis fasyankes, yaitu: a. Prosedur di fasyankes TB RO: ▪ Rawat Jalan − − Penyuluhan pasien mengenai etika batuk/higiene respirasi (menutup mulut dengan tangan, tisu, atau Identifikasi cepat terduga TB RO. 182 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
siku ketika batuk atau bersin, memakai masker dan mencuci tangan setelah batuk atau bersin). − Pemisahan pasien dan suspek TB RO dengan pasien lain di tempat yang berventilasi baik. − Memberikan prioritas pelayanan kepada terduga dan pasien TB RO. ▪ Rawat inap − Tempatkan pasien yang diwaspadai memiliki penyakit yang menular melalui udara di kamar yang berventilasi baik (12 ACH) dan terpisah dari pasien lain. − 1 (satu) kamar untuk 1 (satu) pasien. − Petugas kesehatan memakai masker respirator partikulat bila memberikan pelayanan medis kepada pasien, pastikan petugas telah melakukan fit test dan menggunakan respirator sesuai prosedur. − Batasi aktivitas pasien, penyuluhan etika batuk, higiene respirasi dan pakai masker jika keluar ruangan − Cuci tangan sebelum dan setelah memberikan pelayanan. − Pengaturan pengunjung dan anggota keluarga yang merawat pasien b. Prosedur di fasyankes satelit TB RO Pada dasarnya PPI fasyankes satelit TB RO sama dengan fasyankes TB RO, hanya menyesuaikan dengan situasi fasyankes satelit yang pada dasarnya lebih sederhana dari fasyankes TB RO. c. Prosedur di laboratorium ▪ Prosedur laboratorium sesuai dengan prinsip keamanan dan keselamatan kerja laboratorium. cara melakukan ▪ Pengaturan sputum, induksi infeksius, pembuangan dan penatalaksanaan bahan PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 183
penatalaksanaan limbah infeksius dan non infeksius. ▪ Menerapkan kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi melalui udara. ▪ Adanya prosedur tetap tertulis yang harus dipatuhi dan diilaksanakan oleh setiap petugas laboratorium tanpa mengurangi mutu pemeriksaan. 3. Pilar Pengendalian Lingkungan Pengendalian lingkungan dalam PPI TB bertujuan untuk mengurangi konsentrasi droplet nuclei di udara dan mengurangi keberadaan benda-benda yang terkontaminasi sesuai dengan epidemiologi infeksi di instalasi rawat jalan, kamar perawatan pasien TB RO dan laboratorium. Pengendalian lingkunan saja tanpa pengendalian manajerial dan admnistratif tidak akan mampu mengurangi risiko penularan TB RO. Pilar pengendalian lingkungan terdiri dari beberapa upaya sebagai berikut: ▪ Pengaturan ventilasi baik secara alami maupun mekanik. − Teknologi pengaturan ventilasi udara secara mekanik seringkali mahal dan kompleks, karena itu kadang hanya ada di fasyankes rujukan. Namun ventilasi alami yang terkontrol dapat mengurangi risiko penularan TB. Ventilasi adalah pergerakan udara keluar masuk ruangan. Pengaturan ventilasi secara alami artinya adanya aliran udara keluar masuk melalui pintu atau jendela. Pengaturan ventilasi secara natural yang terkontrol artinya adanya pengaturan supaya pintu dan jendela selalu dalam keadaan terbuka, kipas angin dapat digunakan untuk membantu mengalirkan udara sehingga saat udara bersih masuk, akan mengurangi konsentrasi partikel di udara. Ruangan untuk kewaspadaan berdasarkan transmisi 184 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
airborne sebaiknya memiliki pergantian udara sebesar 12 ACH dengan sistem pembuangan udara keluar atau penggunaan penyaring udara (hepafilter) sebelum masuk ke sirkulasi udara area lain di rumah sakit. − Pengaturan ruang tunggu dan ruang periksa agar mengurangi kemungkinan risiko penularan TB. − Pasien berdahak di sputum booth atau di udara terbuka yang jauh dari keramaian, tidak diperbolehkan berdahak di ruangan sempit seperti toilet. ▪ Penggunaan sinar ultraviolet (UV) untuk antibakteri. ▪ Kebersihan dan desinfektasi (cleaning and disinfection) menggunakan bahan-bahan disinfektan. 4. Pilar Perlindungan Diri Pemakaian alat pelindung diri (APD) yang tepat bertujuan untuk melindungi petugas kesehatan, pengunjung dan pasien dari penularan TB RO. Sasaran APD adalah petugas kesehatan, pasien dan pengunjung. Jenis-jenis APD yang sering dipakai ialah masker respirator N95 untuk petugas kesehatan dan masker bedah bagi pasien. Penggunaan respirator N95 dibatasi di ruangan dengan risiko penularan tinggi. Prosedur fit test bagi petugas sebelum menggunakan respirator merupakan keharusan, idealnya dilakukan di awal kerja di ruangan yang baru dan minimal sekali setahun. Fit test perlu dilakukan untuk memastikan respirator yang dipakai sesuai dengan karakter wajah masing-masing petugas dan memberikan perlindungan maksimal. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 185
BAB XV. MONITORING EVALUASI DAN INDIKATOR PROGRAM Pelaksanaan kegiatan manajemen TB RO memerlukan monitoring secara periodik dan evaluasi secara sistematis pada semua tingkat. Monitoring berkala kegiatan TB RO perlu melibatkan para pemangku kepentingan yang lebih luas selain para pengelola program TB. Monitoring dapat dilakukan dengan cara menelaah laporan, mengamati langsung melalui kegiatan kunjungan lapangan atau supervisi serta wawancara dengan petugas pelaksana maupun dengan masyarakat sasaran. Tujuan monitoring kegiatan manajemen TB RO adalah: ▪ Memantau implementasi kegiatan TB RO secara berkala dan berkelanjutan. ▪ Mengidentifikasi masalah dan kesenjangan dalam implementasi TB RO. ▪ Mengatasi masalah dan mengantisipasi dampak dari permasalahan tersebut. Kegiatan evaluasi pelaksanaan manajemen TB RO bertujuan untuk menganalisis relevansi, efisiensi, efektivitas, dampak dan keberlanjutan penerapan program sebagai masukan terhadap arah kebijakan jangka panjang. Evaluasi dapat dilakukan dengan cara menelaah data pencatatan pelaporan dan sistem surveilans, melaksanakan penelitian atau riset operasional, wawancara, dan lain sebagainya. Evaluasi dapat menilai sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan dapat berhasil dicapai, maupun mencaritau apabila tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya berhasil dicapai. Hasil evaluasi sangat berguna untuk kepentingan perbaikan 186 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
kinerja program serta perencanaan ke depan. Kegiatan evaluasi dilakukan secara berkala dalam kurun waktu tertentu. Evaluasi kegiatan manajemen TB RO dilakukan sesuai dengan jenjang unit yang bersangkutan minimal dilakukan sekali setiap tiga bulan di tingkat fasyankes. Dinas kesehatan kabupaten/kota dan provinsi melakukan evaluasi pelaksanaan program minimal sekali setiap 6 bulan. Pertemuan evaluasi di tingkat nasional akan diselenggarakan sekurangnya satu tahun sekali. Berbagai sumber data dapat dimanfaatkan untuk kepentingan monitoring dan evaluasi (monev) kegiatan manajemen TB RO. Data dapat bersumber dari laporan rutin ataupun laporan tidak rutin yang menggunakan kombinasi sistem informasi TB RO berbasis web dan sistem manual (paper-based). Temuan dari berbagai hasil riset operasional dan evaluasi yang terkait dengan kegiatan di Indonesia oleh lembaga/ organisasi yang terkait dapat memperkaya evaluasi kegiatan manajemen TB RO. Untuk meningkatkan akuntabilitas publik dan transparansi, hasil monitoring dan evaluasi kegiatan manajemen TB RO akan disebarluaskan melalui mekanisme yang sudah ada dan berbagai jalur komunikasi sesuai dengan peraturan dan kebutuhan. Dengan demikian masyarakat mendapatkan haknya untuk mengakses hasil evaluasi tersebut secara terbuka. Diseminasi informasi kepada para pembuat kebijakan, pengelola program dan masyarakat dapat dilakukan melalui berbagai media komunikasi seperti media cetak, elektronik dan jalur komunikasi lain yang mudah diakses oleh masyarakat. Informasi dari hasil monitoring dan evaluasi kegiatan manajemen TB RO akan ditindaklanjuti dan digunakan untuk tujuan perbaikan yang berkelanjutan dalam upaya pengendalian permasalahan TB RO di Indonesia. Informasi ini juga digunakan untuk menilai sinkronisasi kebijakan pusat dan daerah, pemerintah dan swasta serta lintas sektor. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 187
1. Pencatatan dan Pelaporan Salah satu komponen penting kegiatan monitoring dan evaluasi adalah pencatatan dan pelaporan. Kegiatan ini bertujuan mendapatkan data untuk diolah, dianalisis, diinterpretasi, disajikan dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yang dikumpulkan harus sahih atau valid (akurat), lengkap, tepat waktu sehingga memudahkan pengolahan dan analisis. Pencatatan dan pelaporan kegiatan manajemen TB RO mengacu pada Permenkes No. 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis. Setiap fasyankes yang memberikan pelayanan TB RO wajib mencatat dan melaporkan kasus TB yang ditemukan dan atau diobati. Sistem notifikasi wajib (Mandatory Notification) dapat dilakukan secara manual atau melalui sistem elektronik sesuai dengan tata cara dan sistem yang ditentukan oleh Program Penanggulangan TB. Pada saat ini pencatatan data TB secara manual menggunakan formulir baku dan didukung dengan sistem informasi secara elektronik sedangkan pelaporan TB secara komprehensif telah menggunakan sistem informasi elektronik. Sistem pencatatan pelaporan TB secara elektronik menggunakan Sistem Informasi TB yang berbasis web dan diintegrasikan dengan sistem informasi kesehatan secara nasional dan sistem informasi publik yang lain. Pencatatan dan pelaporan TB RO diatur berdasarkan fungsi masing-masing tingkatan pelaksana berdasarkan satu sistem baku. 2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Program TB Nasional Sistem pencatatan dan pelaporan TB RO mengacu kepada sistem yang sudah ada sesuai dengan pencatatan dan pelaporan di Program Pengendalian Tuberkulosis. 188 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
2.1 Fasyankes Pencatatan di tingkat fasyankes terdiri dari : a. Fasyankes satelit TB RO Fasyankes satelit TB RO menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan berikut: ▪ Formulir Rujukan Terduga TBC Resistan Obat ▪ Formulir Pelaporan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) Serius ▪ Formulir Permohonan Pemeriksaan Bakteriologis TBC (TBC.05) ▪ Buku Register Terduga TBC (TBC.06) ▪ Salinan Buku Pengobatan Tuberkulosis Resistan Obat (TBC.01 RO) bila meneruskan pengobatan pasien TB RO b. Fasyankes pelaksana layanan TB RO Fasyankes pelaksana layanan TB RO menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan sebagai berikut: ▪ Buku Pengobatan Tuberkulosis Resistan Obat (TBC.01 RO) ▪ Buku Identitas Pasien TBC Resistan Obat (TBC.02 RO) ▪ Register Pasien TBC RO Fasyankes (TBC.03 RO Fasyankes) ▪ Buku Register Laboratorium TBC untuk Fasyankes Mikroskopis Dan Xpert (TCM) (TBC.04 Fasyankes) ▪ Formulir Permohonan Pemeriksaan Bakteriologis TBC (TBC.05) ▪ Buku Register Terduga TBC (TBC.06) ▪ Lembar Informasi Untuk Pasien TBC Resistan Obat (Informed consent) ▪ Formulir Pelaporan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) Serius ▪ Formulir rujukan/pindah pasien TBC (TBC.09) PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 189
2.2 Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota Pencatatan dan pelaporan di dinas kesehatan kabupaten/kota menggunakan formulir atau register: ▪ Register Pasien TBC RO Kab/Kota (TBC.03 RO Kab/Kota) ▪ Laporan Triwulan Penemuan dan Pengobatan Pasien TB RO (TBC.07 RO Kabupaten/Kota) ▪ Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Pasien TBC RO (TBC.08 RO Kabupaten/Kota) ▪ Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Sementara Bulan Ke- Enam Pasien TBC RO (TBC.11 RO Kabupaten/Kota) 2.3 Dinas Kesehatan Provinsi Pencatatan dan pelaporan di dinas kesehatan provinsi menggunakan formulir berikut: ▪ Laporan Triwulan Penemuan Dan Pengobatan Pasien TBC RO (TBC.07 RO Provinsi) ▪ Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Pasien TBC RO (TBC.08 RO Provinsi) ▪ Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Sementara Bulan Ke- Enam Pasien TBC RO (TBC.11 RO Provinsi) Catatan : − Beberapa jenis formulir pencatatan di fasilitas pelayanan kesehatan sudah difasilitasi dalam bentuk elektronik pada perangkat SITB (diisi setiap hari) − Beberapa register atau laporan di tingkat kabupaten/kota dan provinsi secara otomatis terangkum di SITB pada saat fasyankes melakukan pengisian data. − Untuk permintaan maupun laporan pemakaian OAT dan non OAT dilakukan secara elektronik menggunakan SITB, sehingga tidak lagi menggunakan formulir pelaporan manual. 190 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Jenis formulir yang digunakan berdasarkan tingkatannya dapat dilihat pada Tabel 29 berikut. Tabel 29. Jenis formulir pada program TB RO dan tingkat penggunaannya No Formulir Keterangan Fasy. satelit Fasy. TB RO Dinkes kab/ kota Dinkes provinsi Subdit TB 1 2 3 4 5 6 7 Formulir rujukan terduga TBC RO TBC.06 Informed Consent TBC.01 RO Salinan TBC.01 RO TBC.02 RO TBC.03 RO Formulir yang digunakan untuk merujuk terduga TB RO ke fasyankes rujukan/ fasyankes TB RO Buku Register Terduga TBC Lembar Persetujuan Pengobatan TBC RO Buku Pengobatan Tuberkulosis Resistan Obat Salinan Buku Pengobatan Tuberkulosis RO untuk fasyankes satelit yang memiliki pasien TB RO Buku Identitas Pasien TB RO Register Pasien TBC RO Formulir Permohonan Pemeriksaan Bakteriologis TBC √ √ √ √ √ √ √ √ 8 TBC.05 √ √ PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 191
No Formulir Keterangan Fasy. satelit Fasy. TB RO Dinkes kab/ kota Dinkes provinsi 9 TBC.09 10 TBC.07 RO 11 TBC.08 RO 12 TB.11 RO Formulir yang digunakan sebagai keterangan pasien TB RO akan melanjutkan pengobatan atau pindah dari fasyankes rujukan/fasyankes TB RO ke fasyankes satelit Laporan Triwulan Penemuan dan Pengobatan Pasien TBC RO Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Pasien TBC RO Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Sementara Bulan Ke-Enam Pasien TBC RO √ √ √ √ √ √ √ 13 Formulir Pelaporan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) Serius Kejadian atau efek samping tidak diinginkan (KTD) serius √ √ 192 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA Subdit TB √ √ √
3. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan TB RO menggunakan 3. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan TB RO menggunakan SITB SITB Kewajiban melakukan pencatatan pelaporan kasus TB bagi semua fasyankes terdapat pada Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor KH 02.01/MENKES/660/2020. Hal ini dilakukan agar upaya penanggulangan TB di Indonesia dapat dilaksanakan secara efektif, efisien dan berkesinambungan. Selain mengunakan formulir berbasis kertas dengan formulir yang disebutkan di atas, pencatatan kasus TB termasuk TB RO wajb dilakukan menggunakan aplikasi berbasis online yaitu Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB) yang dapat diakses di Aplikasi ini dapat di akses oleh masing-masing penguna yaitu poli, laboratorium, farmasi, pengelola program TB di dinas kesehatan kabupaten/kota, provinsi maupun Subdirektorat TB. Tampilan aplikasi SITB sesuai gambar berikut. 3. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan TB RO menggunakan SITB SITB Kewajiban melakukan pencatatan pelaporan kasus TB bagi semua fasyankes terdapat pada Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor KH 02.01/MENKES/660/2020. Hal ini dilakukan agar upaya penanggulangan TB di Indonesia dapat dilaksanakan secara efektif, efisien dan berkesinambungan. Selain mengunakan formulir berbasis kertas dengan formulir yang disebutkan di atas, pencatatan kasus TB termasuk TB RO wajb dilakukan menggunakan aplikasi berbasis online yaitu Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB) yang dapat diakses di Aplikasi ini dapat di akses oleh masing-masing penguna yaitu poli, laboratorium, farmasi, pengelola program TB di dinas kesehatan kabupaten/kota, provinsi maupun Subdirektorat TB. Tampilan aplikasi SITB sesuai gambar berikut. Kewajiban melakukan pencatatan pelaporan kasus TB bagi semua fasyankes terdapat pada Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor KH 02.01/MENKES/660/2020. Hal ini dilakukan berkesinambungan. Selain mengunakan formulir berbasis kertas dengan formulir yang disebutkan di atas, pencatatan kasus TB termasuk TB RO wajb dilakukan menggunakan aplikasi berbasis online yaitu Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB) yang dapat diakses di Aplikasi ini dapat di akses oleh masing-masing penguna yaitu poli, laboratorium, farmasi, pengelola program TB di dinas kesehatan kabupaten/kota, provinsi maupun Subdirektorat TB. Tampilan aplikasi SITB sesuai gambar berikut. Kegiatan TB RO yang tercatat dalam setiap formulir pencatatan dan pelaporan harus dilaporkan secara berjenjang. Tabel 30 di bawah ini menggambarkan periode pelaporan masing-masing formulir dalam kegiatan manajemen TB RO. Kegiatan TB RO yang tercatat dalam setiap formulir pencatatan dan pelaporan harus dilaporkan secara berjenjang. Tabel 30 di bawah ini menggambarkan periode pelaporan masing-masing formulir dalam kegiatan manajemen TB RO. 193 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 144 |
Tabel 30. Periode pelaporan kegiatan TB RO berdasarkan formulir Formulir/laporan Indikator yang dilihat Periode Pelaporan TBC.07 RO Jumlah semua kasus TB RO ternotifikasi	Jumlah pasien yang memulai pengobatan TB RO baik paduan standar jangka pendek maupun paduan pengobatan individual Setiap 3 bulan, untuk pasien yang ternotifikasi dan memulai pengobatan 3 bulan (1 triwulan) sebelumnya. Misalnya pada bulan Januari 2020, maka yang dilaporkan adalah periode Oktober-Desember 2019. TBC.11 RO Jumlah hasil pengobatan sementara bulan ke-enam pasien TB RO Setiap 3 bulan, untuk pasien yang memulai pengobatan 9 bulan (3 triwulan) sebelumnya Misalnya pada bulan Januari 2020, maka yang dilaporkan adalah periode Januari-Maret 2019. TBC.08 RO Hasil akhir pengobatan TB RO (9-11 bulan) Setiap 3 bulan Misalnya pada bulan Januari 2020, maka yang dilaporkan adalah periode Oktober-Desember 2018. Formulir Pelaporan KTD Serius Jumlah laporan KTD serius Segera (dalam waktu 24 jam) setelah terjadinya KTD serius. TBC 13 A, B, C Ketersediaan dan permintaan kebutuhan logistik OAT dan non OAT Setiap 3 bulan Misalnya pada bulan Januari 2020, maka yang dilaporkan adalah periode Oktober-Desember 2019. 4. Indikator Pelaksanaan Kegiatan TB RO Untuk mempermudah analisis data diperlukan indikator sebagai alat ukur kinerja dan kemajuan program (marker of progress). Indikator yang digunakan dalam kegiatan manajemen TB RO adalah sesuai Tabel 31 berikut. 194 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Tabel 31. Indikator kegiatan TB RO NO INDIKATOR SUMBER DATA WAKTU 1 Cakupan penemuan TB RO TBC.07 RO; Perkiraan kasus TB RO Triwulan; Tahunan 2 Cakupan pengobatan TB RO TBC.07 RO; Perkiraan kasus TB RO Triwulan; Tahunan 3 Angka inisiasi pengobatan TB RO TBC.06; TBC.07 RO Triwulan; Tahunan 4 Angka keberhasilan pengobatan TB RO TBC.08 RO Triwulan; Tahunan Indikator kegiatan TB RO yang harus dianalisa secara rutin (setiap triwulan dan tahunan) adalah sebagai berikut: 1) Cakupan penemuan TB RO Adalah jumlah kasus TB RO yang terkonfirmasi di antara perkiraan kasus TB RO. Rumus: Jumlah kasus TB RO terkonfirmasi Perkiraan jumlah kasus TB RO x 100% Berdasarkan estimasi WHO, perkiraan kasus TB RO diperoleh dari 2,4% dari kasus TB paru baru ditambah 13% dari kasus TB paru pengobatan ulang. Indikator ini menggambarkan jangkauan penemuan kasus TB RO dI antara perkiraan kasus TB RO di suatu wilayah. 2) Cakupan pengobatan TB RO Adalah jumlah kasus TB RO yang memulai pengobatan di antara perkiraan kasus TB RO. Rumus: Jumlah semua kasus TB RO yang memulai pengobatan Perkiraan jumlah kasus TB RO x 100% Indikator ini menggambarkan jangkaun pengobatan pasien TB PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA RO diantara perkiraan kasus TB RO di suatu wilayah. 195
3) Angka inisiasi pengobatan TB RO Adalah jumlah kasus TB RO yang terdaftar dan memulai pengobatan lini kedua di antara jumlah kasus TB RO yang ditemukan. Rumus: Jumlah kasus TB yang terdaftar dan memulai pengobatan lini kedua x 100% Jumlah kasus TB yang ditemukan Indikator ini menggambarkan berapa banyak kasus TB RO yang terkonfirmasi dan memulai pengobatan. 4) Angka keberhasilan pengobatan TB RO Adalah jumlah kasus TB RO yang menyelesaikan pengobatan dengan hasil akhir sembuh atau pengobatan lengkap) di antara jumlah kasus TB RO yang memulai pengobatan TB lini kedua. Rumus: Jumlah kasus TB RO yang dinyatakan sembuh dan pengobatan lengkap Jumlah kasus TB RO yang memulai pengobatan TB lini kedua x 100% Indikator ini menggambarkan kualitas pengobatan TB RO. 196 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
BAB XVI. DUKUNGAN PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT Pengobatan TB resistan obat memerlukan durasi pengobatan yang panjang dengan berbagai macam efek samping. Selain itu, pasien TB RO juga dapat mengalami kesulitan finansial dan stigmatisasi akibat penyakit dan pengobatan TB. Untuk menjamin kepatuhan pasien TB RO agar dapat menyelesaikan pengobatannya hingga sembuh, semua pasien perlu mendapatkan dukungan dan layanan yang ramah pasien. Dukungan terkait pengobatan pasien TB RO yang diperlukan ialah: 1. Pengawasan Menelan Obat Pengawasan minum obat dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan (nakes), kerabat / keluarga pasien, ataupun orang dari komunitas yang menjadi pendamping pengobatan pasien (treatment supporter). Pengawasan juga dapat dilakukan melalui video daring real-time, seperti melalui aplikasi telepon video. Definisi dari patuh berobat ialah pasien mengkonsumsi >90% obat-obatannya dengan pengawasan langsung oleh pengawas menelan obat (PMO). WHO lebih merekomendasikan PMO dari nakes dan komunitas terlatih daripada anggota keluarga pasien ataupun menelan obat sendiri tanpa pengawasan (self-administered treatment). Mekanisme pengawan minum obat melalui video (video-observed treatment, VOT) dapat menggantikan PMO bila tersedia dan dapat dioperasikan dengan baik oleh nakes dan pasien. PMO sangat dianjurkan untuk pasien TB RO dengan kondisi berat, pasien koinfeksi TB-HIV, dan pasien yang berisiko tinggi untuk putus berobat. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 197
2. Tempat Minum Obat dan Desentralisasi Layanan Lokasi minum obat untuk pasien TB RO dapat di fasyankes ataupun di lingkungan tempat tinggal pasien (community- or home- based DOT). Berdasarkan panduan WHO 2020, pasien TB RO minum obat di lingkungan tempat tinggal dengan pengawasan nakes atau komunitas terlatih lebih direkomendasikan daripada minum obat di fasyankes ataupun minum obat tanpa pengawasan. Hasil studi menunjukkan bahwa pasien TB RO yang minum obat di lingkungan tempat tinggal dengan pengawasan memiliki angka keberhasilan pengobatan dan konversi sputum pada bulan ke-2 yang lebih tinggi. Desentralisasi pengobatan ke fasyankes terdekat dengan tempat tinggal pasien setelah pasien memulai pengobatan TB RO di RS/Balkes Rujukan TB RO sangat dianjurkan bagi seluruh pasien agar lebih mendekatkan layanan dengan tempat tinggal pasien. Desentralisasi pengobatan tersebut harus disertai dengan edukasi yang memadai bagi petugas fasyankes satelit untuk dapat menjalankan peran nya mendampingi pengobatan pasien termasuk untuk mengurangi stigma dari petugas kesehatan itu sendiri. Komunikasi petugas kesehatan di fasyankes satelit harus tetap terjaga dengan petugas di fasyankes rujukan TB RO dimana pasien pertama kali berobat. 3. Paket Dukungan Kepatuhan Berobat Paket dukungan kepatuhan berobat untuk pasien TB RO merupakan kombinasi dari dukungan psikologis, bantuan materi/ ekonomi, sistem pelacak/pemantauan pengobatan pasien, serta konseling dan edukasi kesehatan. WHO melaporkan bahwa pasien TB RO yang mendapatkan kombinasi paket dukungan kepatuhan berobat memiliki angka keberhasilan pengobatan yang lebih tinggi, serta angka kematian dan putus berobat yang lebih rendah. 198 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Berbagai paket dukungan pengobatan yang dapat disediakan untuk menjamin keberlangsungan pengobatan pasien TB RO dapat dilihat pada Tabel 32 berikut. Tabel 32. Paket dukungan pengobatan pasien TB RO Jenis dukungan pengobatan Penjelasan atau contoh dukungan Dukungan psikologis ▪ Dukungan dari teman sebaya, kelompok pasien, atau komunitas lain; dapat berupa sesi konseling / diskusi kelompok dengan sesama pasien. ▪ Pasien TB RO dapat dihubungkan dengan kelompok pasien TB RO atau komunitas/ organisasi kemasyarakatan terkait yang ada di wilayahnya masing-masing (fasyankes dapat berkoordinasi dengan dinas kesehatan setempat terkait dukungan dari kelompok pasien TB RO). Bantuan materi / ekonomi ▪ Dukungan finansial dapat berupa masakan (makanan siap santap), paket makanan, voucher belanja ataupun insentif pengganti biaya transportasi. ▪ Pemberian makanan tambahan dapat meningkatkan respon biologis pasien terhadap pengobatan dalam hal memperbaiki gizi kurang dan meningkatkan fungsi imun. Bantuan finansial dapat digunakan untuk biaya tidak langsung yang perlu dikeluarkan pasien terkait pengobatannya dan untuk memitigasi risiko kehilangan penghasilan akibat penyakit TB RO. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 199
Jenis dukungan pengobatan Penjelasan atau contoh dukungan Pemantauan pengobatan ▪ Pemantauan pengobatan pasien dapat dilakukan melalui komunikasi rutin dengan pasien (via SMS, telepon, ataupun kunjungan rumah), baik oleh nakes maupun komunitas/ pendamping pengobatan pasien. ▪ Teknologi digital seperti VOT, SMS/audio pengingat minum obat, kotak obat dengan notifikasi digital juga dapat menjadi opsi bila kondisi di lapangan memungkinkan. ▪ Untuk menjamin kualitas layanan dan keberhasilan pengobatan TB RO, berbagai kegiatan yang perlu dilakukan secara rutin oleh fasyankes TB RO ialah penilaian mandiri (benchmarking), minikohort bulanan, dan audit klinis. Dinkes kabupaten/kota juga dapat melakukan monthly interim cohort analysis (MICA) untuk memastikan pasien TB RO memulai pengobatan dan berobat sampai sembuh. Konseling dan edukasi kesehatan WHO menyebutkan bahwa pasien yang mendapatkan edukasi dan konseling memiliki angka keberhasilan dan kepatuhan berobat yang lebih tinggi. Edukasi pasien dapat secara oral oleh nakes atau melalui materi edukasi tertulis (melalui pamflet, chart bolak balik, dll). Pelatihan untuk nakes dalam melakukan konseling dan terkait penyakit TB RO juga dapat mengurangi stigma nakes kepada pasien sehingga meningkatkan angka keberhasilan pengobatan pasien TB RO. 4. Dukungan Masyarakat (Komunitas) Pemberdayaan masyarakat dalam menyediakan dukungan pengobatan pasien TB RO adalah sangat penting. Pemberdayaan masyarakat adalah suatu upaya atau proses untuk menumbuhkan kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat dalam 200 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
mengenali, mengatasi, memelihara, melindungi dan meningkatkan kesejahteraan mereka sendiri. Pemberdayaan masyarakat dalam penanggulangan TB yaitu menumbuhkan kesadaran, kemauan dan kemampuan dalam memutus mata rantai penularan TB, salah satunya dengan menemukan pasien TB di wilayahnya dan mendukung pengobatannya. Komponen masyarakat yang dapat terlibat dalam penanggulangan TB yaitu: a) Keluarga pasien b) Tokoh masyarakat, termasuk Ketua RT/RW c) Kader kesehatan atau pendukung sebaya d) Organisasi kemasyarakatan e) Lintas sektor Tujuan khusus pemberdayaan masyarakat untuk TB/TB RO adalah sebagai berikut: ▪ Menemukan, merencanakan dan memecahkan masalah kesehatan masyarakat dalam penanggulangan TB/TB RO. ▪ Menggali, meningkatkan dan mengarahkan peran serta masyarakat dalam penanggulangan TB/TB RO. ▪ Menggunakan sumber daya dan potensi masyarakat dalam penanggulangan TB/TB RO. ▪ Memanfaatkan fasilitas kesehatan tingkat pertama/Puskesmas sesuai dengan kebutuhan keluarga dalam penanggulangan TB/TB RO. Peran masyarakat dalam penanggulangan TB adalah: ▪ Peran Individu − Segera memeriksakan diri bila mengalami keluhan sakit TB; PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 201
− Memotivasi individu lainnya yang mengalami keluhan/ sakit TB untuk memeriksakannya ke tempat pelayanan kesehatan terdekat; − Dapat menjadi pengawas/pendamping penderita sakit TB/TB RO yang telah mendapat pengobatan dengan OAT untuk menjaga keteraturan pengobatannya sampai penderita dinyatakan sembuh. ▪ Peran Keluarga − Memberikan saran kepada keluarga lainnya yang telah menderita sakit TB untuk segera mendapat pemeriksaan/ pengobatan TB/TB RO; − Memotivasi keluarga lainnya yang telah mengalami keluhan batuk 2 minggu atau lebih dengan gejala klinis kearah TB/TB RO untuk segera memeriksakan dirinya ke tempat pelayanan kesehatan terdekat; − Keluarga (ayah, ibu, anak) dapat menjadi pengawas/ pendamping penderita sakit TB/TB RO yang telah mendapat pengobatan dengan OAT untuk menjaga keteraturan pengobatannya sampai penderita dinyatakan sembuh. ▪ Peran Kelompok − Memberikan saran kepada individu, keluarga dan kelompok lainnya yang telah menderita sakit TB untuk segera mendapat pemeriksaan/pengobatan TB/TB RO; − Dapat membentuk suatu paguyuban mantan penderita TB/ TB RO; − Melakukan disiminasi informasi kepada kelompok masyarakat sekitar lingkungan agar TB dapat diketahui 202 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
dan masyarakat menyadari bahwa mereka tepat selalu peduli terhadap penyakit TB; − Membantu menyiapkan rujukan penderita TB yang kronis; − Kelompok dapat menjadi pengawas/pendamping penderita sakit TB yang telah mendapat pengobatan dengan OAT untuk menjaga keteraturan pengobatannya sampai penderita dinyatakan sembuh; − Kelompok dapat membentuk wadah paguyuban peduli TB. 5. Kegiatan untuk Meningkatkan Kualitas Layanan TB RO Salah satu upaya untuk meningkatkan keberhasilan pengobatan TB RO adalah dengan melakukan telaah rutin dan intervensi segera terhadap masalah yang dialami pasien untuk memastikan layanan yang diberikan berkualitas dan sesuai standar. Kegiatan yang perlu dilakukan untuk menjamin kualitas layanan TB RO ialah sebagai berikut: a. Monthly Interim Cohort Analysis (MICA) Kegiatan MICA harus dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota secara rutin setiap bulan. Adapun tujuan dari kegiatan MICA ialah: ▪ Memastikan semua pasien TB RO di kabupaten/kota memulai pengobatan ▪ Mengetahui status pengobatan setiap pasien (masih dalam pengobatan, pindah mangkir, meninggal), termasuk catatan tentang alasan mangkir dan penyebab kematian (jika diketahui) dan manajemen efek samping obat ▪ Menyelesaikan masalah kepatuhan pengobatan dan pelacakan pasien TB RO PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 203
▪ Validasi data pengobatan pasien TB RO ▪ Komunikasi status investigas kontak dan hasilnya b. Penilaian mandiri layanan TB RO (benchmarking) Kegiatan ini bertujuan untuk mengetahui situasi layanan TB RO dibandingkan dengan standar nasional dan menyusun rencana perbaikan untuk memenuhi standar. Kegiatan ini idealnya dilakukan setiap 6-12 bulan di rumah sakit/balkes TB RO. c. Telaah kohort sederhana (Mini-cohort review) Pada kegiatan ini dilakukan telaah manajemen pasien TB RO yang sudah memulai pengobatan secara sistematis, mulai dari pemeriksaan diagnosis awal hingga pemeriksaan monitoring lain. Tujuan dari kegiatan mini-cohort ialah: ▪ Memastikan tata laksana pengobatan pasien sesuai dengan pedoman nasional ▪ Melihat perkembangan kondisi klinis dan hasil pengobatan pasien ▪ Melakukan intervensi segera, baik dalam hal manajemen klinis maupun program berdasarkan kondisi pasien ▪ Validasi / kelengkapan data pasien pada SITB dan formulir TB.01 d. Audit klinis Pada dasarnya kegiatan audit klinis sama dengan mini-cohort, namun pada kegiatan audit klinis dilakukan telaah terkait tata laksana klinis pasien TB RO secara sistematis dengan menggunakan Formulir Audit Klinis TB RO dan melibatkan tim ahli klinis eksternal dari Pokja TB RO Nasional. Tujuan dari kegiatan audit klinis ialah untuk: 204 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
▪ Peningkatan kualitas tata laksana dan keputusan klinis pasien TB RO, termasuk di dalamnya tata laksana penyakit TB RO, efek samping obat, dan komorbid ▪ Identifikasi kesenjangan ilmu terkait manajemen klinis TB RO untuk perencanaan kebutuhan pelatihan di fasyankes yang diaudit ▪ Berbagi ilmu dan pembelajaran atau praktik terbaik antar sejawat dalam penatalaksanaan TB RO (TAK dari Pokja TB RO dapat memberikan masukan berdasarkan temuan audit klinis) ▪ Melakukan intervensi segera, baik dalam hal manajemen klinis maupun program berdasarkan kondisi pasien ▪ Validasi / kelengkapan data pasien, termasuk data hasil pemeriksaan bakteriologis, pemeriksaan penunjang rutin untuk monitoring pengobatan, kontak investigasi, dan data lain pada SITB dan formulir TB.01 Rangkuman mengenai pelaksana/pihak yang terlibat serta periode pelaksanaan kegiatan peningkatan kualitas layanan TB RO dapat dilihat pada Tabel 33 berikut. Penjelasan lengkap mengenai kegiatan-kegiatan peningkatan kulaitas layanan TB RO dapat dilihat pada dokumen "Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan Tuberkulosis Resistan Obat". PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 205
Tabel 33. Kegiatan peningkatan kualitas layanan TB RO Kegiatan Pelaksana Pihak lain yang perlu dilibatkan Periode dan tempat pelaksanaan MICA Pengelola Program TB dinas kesehatan kab/kota Penilaian mandiri layanan TB RO Tim TB RO fasyankes dan dinkes setempat Mini-cohort review Tim TB RO fasyankes ▪	Perawat atau manajer kasus atau data officer dari fasyankes TB RO ▪	Tim komunitas ▪	Manajemen fasyankes TB RO ▪	Dinas kesehatan provinsi ▪	Subdit TB ▪	Tim komunitas - Setiap bulan di dinas kesehatan kab/kota Setiap 6-12 bulan di fasyankes TB RO Setiap bulan di fasyankes TB RO Audit klinis TB RO Tim TB RO fasyankes dan dinkes setempat ▪	Manajemen fasyankes TB RO ▪	Dinas kesehatan provinsi ▪	Laboratorium rujukan ▪	Pokja TB RO ▪	Subdit TB Setiap 6 bulan di fasyankes TB RO 206 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
BAB XVII. PEMBIAYAAN TB RESISTAN OBAT Pada saat ini, sebagian besar pendanaan masih menjadi tanggung jawab dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, dalam hal ini Program Penanggulangan TB Nasional. Sumber pendanaan tersebut diperoleh dari dana pemerintah dan bantuan luar negeri. Meskipun demikian, diperkirakan masih akan terjadi kesenjangan antara total biaya yang diperlukan dengan anggaran yang tersedia selama periode tersebut. Perlu ada upaya sistematis untuk mendorong kemandirian program dari sisi pendanaan. Kontribusi pendanaan dari pemerintah pusat, provinsi, kabupaten/kota dan jaminan kesehatan diharapkan dapat mengatasi kesenjangan tersebut secara bertahap. Hal ini menunjukkan peningkatan komitmen politis terhadap program penanggulangan TB pada umumnya dan manajemen TB RO pada khususnya. Advokasi kepada lintas program dan lintas sektor diharapkan dapat meningkatkan kontribusi multisektoral dalam mendukung pendanaan untuk kegiatan manajemen TB RO. Pendanaan secara umum dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu untuk kegiatan manajerial dan kegiatan layanan. Kegiatan manajerial di antaranya untuk penyiapan SDM, logistik program (OAT dan non OAT), penyediaan sarana prasarana dan kegiatan manajemen di semua tingkatan. Pendanaan kegiatan layanan berupa dukungan kepada pasien TB resistan obat dan dukungan operasional bagi fasyankes. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 207
DAFTAR PUSTAKA Diacon A, Pym A, Grobusch M, Rios J, Gotuzzo E, Vasilyeva I. Multidrug-Resistant Tuberculosis and Culture Conversion with Bedaquiline. 2014:723-732. doi:10.1056/NEJMoa1313865. Janssen Therapeutics. SIRTURO product informstion for healthcare providers. 2019. Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Transportasi Spesimen TB. 2018 Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis. 2016. Pym AS, Diacon AH, Tang SJ, et al. Bedaquiline in the treatment of multidrug- and extensively drugresistant tuberculosis. Eur Respir J. 2016;47(2):564-574. doi:10.1183/ 13993003.00724- 2015. Sentinel Project. Management of multidrug-resistant tuberculosis in children: A field guide. 2019. Skrahina A, Hurevich H, Falzon D, et al. Bedaquiline in the multidrug- resistant tuberculosis treatment: Belarus experience. In: International Journal of Mycobacteriology. Vol 5; 2016. doi:10.1016/j.ijmyco.2016.11.014. WHO. Global Tuberculosis Report 2020. 2020. WHO. Technical manual for drug susceptibility testingof medicines used in the treatment of tuberculosis. 2018. WHO. Tuberculosis infection control in the era of expanding hiv care and treatment: Addendum to WHO Guidelines for the Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource-Limited Settings. WHO. WHO Consolidated guideline on drug-resistant tuberculosis treatment. 2019. 208 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
WHO. WHO Operational handbook on tuberculosis, Module 3: Diagnosis, Rapid diagnostics for tuberculosis detection. 2020. WHO. WHO Operational handbook on tuberculosis, Module 4: Treatment, Drug-resistant tuberculosis treatment. 2020. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 209
Lampiran 1. Dosis Obat TB RO Anak berdasarkan Berat Badan Levofloksasin Dosis: 15-20 mg/kg/hari | Dosis maksimal: 750 mg/hari Kelompok berat (kg) Dosis Jumlah tablet 100 mg (dispersibel) Jumlah tablet 250 mg 1 kg 2 kg 3 kg 4-6 kg 7-9 kg 10-12 kg 13-15 kg 16-18 kg 19-20 kg 21-23 kg 24-25 kg 26-35 kg 20 mg 40 mg 50 mg 100 mg 150 mg 200 - 250 mg 300 mg 300 - 350 mg 400 mg 400 - 4450 mg 500 mg 750 mg Campurkan 100 mg tablet dalam 10 ml air, berikan 2 ml campuran Campurkan 100mg tablet dalam 10 ml air, berikan 4 ml campuran 0,5 1 1.5 2 - 2,5 3 3 - 3,5 4 4 - 4,5 5 - - - - 0,5 0,5 1 1 - 1,5 1,5 1,5 2 2 3 Moxifloxacin Dosis: 10-15 mg/kg/hari | Dosis maksimal: 400 mg Kelompok berat (kg) Dosis Jumlah tablet dalam 100 mg Jumlah tablet 400 mg (larutkan dalam air 10 ml) 1 kg 2 kg 3 kg 4-6 kg 7-9 kg 10-15 kg 16-19 kg 20-25 kg 26-35 kg 10 mg 20 mg 30 mg 50-80 mg 150 mg 200 mg 300 mg 400 mg 400 mg Campurkan 100 mg tablet dalam 10 ml air, berikan 1 ml campuran Campurkan 100 mg tablet dalam 10 ml air, berikan 2 ml campuran campurkan 100 mg tablet dalam 10 ml air, berikan 3 ml campuran 0,5 - 0,75 1,5 2 3 4 - - - - 2 ml 3 ml 4 ml 0,5-0,75 dari 400 mg tablet 1 1 210 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Linezolid Dosis: 10-12mg/kg/hari (>16kg); 15mg/kg sehari sekali (<16kg) Kelompok berat (kg) Dosis Tablet 150mg* Tablet 600 mg 1 kg 2 kg 3 kg 4 kg 15 mg sehari sekali 30 mg sehari sekali 45 mg sehari sekali 60 mg sehari sekali Campurkan 150 mg tablet dalam 15 ml air, berikan 1,5 ml campuran Campurkan 150 mg tablet dalam 15 ml air, berikan 3 ml campuran Campurkan 150 mg tablet dalam 15 ml air, berikan 4,5 ml campuran Campurkan 150 mg tablet dalam 15 ml air, berikan 6 ml campuran - - - - 5 kg 75 mg sehari sekali ½ tablet - 6 kg 90 mg sehari sekali Campurkan 150 mg tablet dalam 15 ml air, berikan 9 ml campuran 0,25 7-9 kg 75-150 mg sehari sekali ½ - 1 tablet 0,25 10-15 kg 150-225 mg sehari sekali 1 - 1,5 tablet 0,25 16-20 kg 225-250 mg sehari sekali 1,5 - 2 tablet 0,5 21-25 kg 36-35 kg 300 mg sehari sekali (bila usia <12 tahun) 300 mg sehari sekali (bila usia <12 tahun) 2 tablet - 0,5 0,5 ) Tablet 150 mg saat ini belum tersedia. PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 20mg/ml suspensi - 4 ml 4 ml 6 ml 8 ml 11 ml 14 ml - 211
Bedaquiline Dosis: 6 mg/kg/hari untuk 14 hari pertama, kemudian 3-4 mg/kg 3x seminggu Kelompok berat (kg) Dosis Tablet 100 mg 1-10 kg 10-15 kg 16-23 kg 24-30 kg 31-34 kg >34 kg Konsultasi dengan dokter spesialis Konsultasi dengan spesialis 100 mg/hari selama 14 hari, kemudian 50 mg 3x seminggu 200 mg/hari selama 14 hari, kemudian 100 mg 3x seminggu 200 mg/hari selama 14 hari, kemudian 100 mg 3x seminggu 400 mg/hari selama 14 hari, kemudian 200 mg 3x seminggu 400 mg/hari selama 14 hari, kemudian 200 mg 3x seminggu 1 tablet/hari selama 14 hari, kemudian ½ tablet 3x seminggu (mis. Senin, Rabu, Jumat) 2 tablet/hari selama 14 hari, kemudian 1 tablet 3x seminggu (mis. Senin, Rabu, Jumat) 2 tablet/hari selama 14 hari, kemudian 1 tablet 3x seminggu (mis. Senin, Rabu, Jumat) 4 tablet/hari selama 14 hari, kemudian 2 tablet 3x seminggu (mis. Senin, Rabu, Jumat) 4 tablet/hari selama 14 hari, kemudian 2 tablet 3x seminggu (mis. Senin, Rabu, Jumat) Clofazimine Dosis: 2-5 mg/kg/hari Kelompok berat (kg) Dosis Kapsul gel 50 mg Kapsul gel 100 mg <5 kg 5-6 kg 7-9 kg 10-15 kg 16-23 kg 15 mg 10-30 mg 15-30 mg 20-75 mg 1 kapsul pada Senin, Rabu, Jumat 1 kapsul pada Senin, Rabu, Jumat 1 kapsul pada Senin, Rabu, Jumat 1 kapsul setiap hari atau pada Senin, Rabu, Jumat 32-115 mg 1 kapsul setiap hari Konsultasikan dengan spesialis 1 kapsul pada Senin, Rabu, Jumat 1 kapsul pada Senin, Rabu, Jumat 1 kapsul pada Senin, Rabu, Jumat 1 kapsul pada Senin, Rabu, Jumat 1 kapsul setiap hari 24-35 kg 100 mg 2 kapsul setiap hari 212 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Slikoserin Dosis: 15-20 mg/kg/hari Kelompok berat (kg) Dosis Kapsul 125 mg 250 mg kapsul 1 kg 20 mg Campurkan 125 mg kapsul dalam 12 ml air, berikan 1 ml campuran - 2 kg 3-4 kg 40 mg 62,5 mg Campurkan 125 mg kapsul dalam 12 ml air, berikan 2 ml campuran Campurkan 125 mg kapsul dalam 12 ml air, berikan 5 ml campuran - - 5-9 kg 125 mg 1 kapsul - 10-15 kg 250 mg 2 kapsul 1 kapsul 16-23 kg 375 mg 3 kapsul 2 kapsul 24-35 kg 500 mg 4 kapsul 2 kapsul Delamanide Dosis: 3-4 mg/kg/hari Kelompok berat (kg) Dosis Tablet 50 mg 1-6 kg Konsultasi dengan dokter spesialis 7-23 kg 25 mg, 2x sehari ½ tablet, 2x sehari 24-34 kg >34 kg 50 mg, 2x sehari 100 mg, 2x sehari 1 tablet, 2x sehari 2 tablet, 2x sehari PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 213
Ethambutol Dosis: 15-25mg/kg/hari Kelompok berat (kg) Dosis Tablet 100 mg Tablet 400 mg 1 kg 2 kg 3 kg 4-6 kg 7-9 kg 10-12 kg 13-15 kg 16-18 kg 19-20 kg 21-23 kg 24-31 kg 31-35 kg Campurkan 100 mg tablet dalam 10ml air, berikan 2 ml campuran Campurkan 100 mg tablet dalam 10ml air, berikan 4 ml campuran Campurkan 100 mg tablet dalam 10ml air, berikan 7 ml campuran 1 100 mg 2 200 mg 2,5 250 mg 3 300 mg 3,5 350 mg 4 400 mg 4,5 450 mg 500 mg 5 800 mg - 20 mg 40 mg 70 mg - - - - - - - - 1 1 1,5 2 Pirazinamid Dosis: 30-40mg/kg/hari Kelompok berat (kg) Dosis Tablet 150 mg (dispersibel) Tablet 250 mg 1 kg 2 kg 3 kg 4-6 kg 7-9 kg 10-12 kg 13-15 kg 16-18 kg 19-20 kg 21-23 kg 24-31 kg 31-35 kg Campurkan 100 mg tablet dalam 10 ml air, berikan 2 ml campuran Campurkan 100 mg tablet dalam 10 ml air, berikan 4 ml campuran Campurkan 100mg tablet dalam 10 ml air, berikan 6 ml campuran 1 150 mg 2 225 mg 2,5 375 mg 3 450 mg 3,5 525 mg 4 600 mg 4,5 675 mg 750 mg 5 1250 mg - 30 mg 60 mg 90 mg - - - - - - - 1 1,25 1,5 1,5-2 2,5 214 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Etionamid Dosis: 15-20mg/kg/hari Kelompok berat (kg) Dosis Tablet 125 mg Tablet 250 mg 1 kg 2 kg 30 mg 40 mg Campurkan 125 mg tablet dalam 12 ml air, berikan 1 ml campuran Campurkan 125 mg tablet dalam 10 ml air, berikan 4 ml campuran - - 3 kg 62,5 mg 0,5 - 4-6 kg 125 mg 1 0,5 7-9 kg 187,5 mg 1,5 0,5 10-13 kg 250 mg 2 1 14-15 kg 312,5 mg 2,5 1 16-20 kg 375 mg 3 2 21-23 kg 437,5 mg 3,5 2 24-31 kg 500 mg 4 2 31-35 kg 500 mg - 2 Asam para aminosalisilat (PAS) Dosis: 200-300mg/kg dibagi dalam 2x pemberian per hari (Dapat dipertimbang- kan pemberian PAS 200mg/kg 1x sehari) Kelompok berat (kg) Dosis 1 kg 150 mg, 2x sehari 2 kg 300 mg, 2x sehari 3-4 kg 500 mg, 2x sehari 5-6 kg 0,5-0,75 g, 2x sehari 7-9 kg 0,75-1 g, 2x sehari 11-13 kg 1 g, 2x sehari 14-15 kg 2 g, 2x sehari 16-20 kg 2,5 g, 2x sehari 21-23 kg 3 g, 2x sehari 24-31 kg 3,5 g, 2x sehari 31-35 kg 4 g, 2x sehari PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 215
Amikasin Hanya digunakan bila Amikasin terbukti sensitif dan pemeriksaan audiometri dapat rutin dilakukan (pemeriksaan otoacoustic emissions untuk < 5 tahun, pure tone untuk > 5 tahun) Dosis Harian Dosis Harian Maximum 15-20mg/kg 1x sehari 1000mg Isoniazid Dosis: 15 - 20mg/kg Kelompok badan (kg) Dosis Tablet 100 mg (dispersibel) Tablet 300 mg 1 kg 15 mg Campurkan 100 mg tablet dalam 10 ml air, berikan 1,5 ml campuran - 2 kg 30 mg Campurkan 100 mg tablet dalam 10ml air, berikan 3 ml campuran - 3 kg 50 mg 0,5 - 4-6 kg 100 mg 1 - 7-9 kg 150 mg 1,5 - 10-15 kg 200 mg 2 - 16-18 kg 250 mg 2,5 - 19-20 kg 300 mg 3 1 21-23 kg 350 mg 3,5 1 24-30 kg 400 mg 4 1,5 31-35 kg 600 mg - 2 216 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
Lampiran 2. Formulir Pelaporan Kejadian Tidak Diinginkan Serius Lampiran 2. Formulir Pelaporan Kejadian Tidak Diinginkan Serius Formulir Pelaporan KTD Serius Program TB ID Laporan No. (diisi oleh Badan POM): ... (kode site/Inisial pasien/nomor urut) Informasi Pasien Nama (singkatan/inisial): Jenis Kelamin: o Laki-laki □ Wanita Umur: Berat badan: Tinggi badan: □ Hamil □ Tidak Hamil □ Tidak Tahu Suku: Penyakit Utama: Penyakit / Kondisi lain yang menyertai: □ HIV Riwayat efek samping obat (ESO) yang pernah dialami sebelumnya: □ DM □ Gangguan jantung □ Gangguan ginjal □ Lainnya, sebutkan... .. Obat TB yang digunakan o OAT Kategori 1 o OAT Kategori 2 o OAT Kategori Anak o Paduan TB RO Jangka Pendek o Paduan TB RO Jangka Panjang Informasi mengenai OAT yang digunakan Masih dikonsumsi Nama obat TB Obat yang dicurigai (Beri tanda √) Dosis dan cara pemberian Bentuk sediaan Tanggal mulai (Tgl/Bln/Thn) Ya Tidak Tanggal akhir (Tgl/Bln/Thn) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Obat lain yang dikonsumsi bersamaan dengan OAT (termasuk vitamin, obat tradisional, jamu, herbal) Masih dikonsumsi Nama obat (Dagang/Generik) Obat yang dicurigai (Beri tanda √) Dosis dan cara pemberian Bentuk sediaan Tanggal mulai (Tgl/Bln/Thn) Ya Tidak Tanggal akhir (Tgl/Bln/Thn) 163 | PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 217
Deskripsi KTD serius yang terjadi Terminologi KTD serius (Tuliskan perjalanan penyakit/KTD serius yang dialami pasien) Tanggal mulai KTD (tanggal/bulan/tahun) Tanggal akhir KTD (tanggal/bulan/tahun) Hasil pemeriksaan penunjang (tuliskan hasil laboratorium, EKG, radiologi, dll yang berkaitan dengan KTD yang terjadi, serta tanggal pemeriksaan) Jenis KTD serius Keterangan tambahan (termasuk pengobatan/tindakan yang diberikan untuk mengatasi KTD, perubahan paduan pengobatan atau dosis OAT, reaksi setelah OAT dihentikan dan/atau diberikan kembali, dll) Pilih salah satu (x): □ Meninggal □ Mengancam jiwa □ Memerlukan rawat inap □ Perpanjangan masa perawatan di RS □ Menyebabkan kecacatan □ Menyebabkan kelainan kongenital Kesudahan KTD serius Hasil penilaian causalitas □ Sembuh □ Certain □ Sembuh dengan gejala sisa □ Probable □ Belum sembuh □ Possible □ Meninggal □ Unlikely □ Tidak diketahui □ Unassessable Keterangan: Informasi Pelapor Nama pelapor: Jabatan: Tanggal melaporkan: Nama fasyankes: No. telepon pelapor: Tanda tangan Alamat fasyankes: 164 | 218 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA
T e m u k a n S a m p a i S e m b u h P E T U N J U K T E K N I S P E N A T A L A K S A N A A N T U B E R K U L O S I S R E S I S T A N O B A T D I I N D O N E S I A PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA - 2020 616.995 Ind p