FORMULIR PENDAFTARAN IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK) Bersama ini saya mengajukan permohonan Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) dengan biodata sebagai berikut: I. IDENTITAS PRIBADI NIK : ... .... Nama : ... . Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Tempat Lahir : ... .. Tanggal Lahir : ... Umur : ... . Tahun Pendidikan Terakhir : ... .. Alamat Rumah : ... . (Sesuai KTP) RT... .RW... Kelurahan... ..Kecamatan...... ..... No. Telepon Rumah : ... .. No. HP : ... . E-Mail : ... . Website : ... ..... II. IDENTITAS USAHA Nama Usaha : ... .... NPWP : ... . Alamat Usaha : ... . RT... ..RW... Kelurahan... ...Kecamatan..... ..... Bentuk Usaha : Perorangan Badan Usaha (Pilih Salah Satu) Jenis Usaha : Bandeng Batik Handycraft Jamu Pariwisata Logam Lunpia Mebel Olahan Pangan Tas Lainnya (Bisa pilih lebih dari satu) Produk : ... ...
Kapasitas Produksi : ... .... ... (Per Bulan) ... (Tulis sesuai jenis dan banyaknya produk per bulan) Sarana Usaha : Milik Sendiri Sewa (Pilih Salah Satu) Tahun Mulai Usaha : ... Jumlah Modal Awal Usaha : a. Modal Sendiri Rp.... ...... ... b. Modal Luar Rp... ..... .. Jumlah Aset Awal Usaha : Rp... ... ....(Diluar Tanah & Bangunan) Jumlah Modal Usaha Saat ini : Rp. ... ...... Asal Modal Usaha : Bantuan Pemerintah (Hibah) Pinjaman Pemerintah Pinjaman Bank Lain-lain (Bisa pilih lebih dari satu) Jumlah Aset Saat Ini : Rp ... .... .... ...(Diluar Tanah & Bangunan) Jumlah Omzet Per Tahun : Rp. ... .... Laba Bersih Per Tahun : Rp. ... Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki ... ... Perempuan ... .... ...... ... HKI/Sertifikat Produk : Merek Cipta Paten Halal SP P-IRT MD BP POM (Bisa pilih lebih dari satu) Cara Penjualan Produk : Penjualan Langsung Konsinyasi Online Lainnya (Bisa pilih lebih dari satu) Lokasi Usaha Lain : ... ... (Jika memiliki > 1 Tempat Usaha) ... .. ... ...
Bersama ini saya lampirkan pula : 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih Aktif/Berlaku (2 lembar) 2. Fotocopy Kartu Keluarga (2 lembar) 3. No. HP Aktif dan Email Aktif 4. Surat Keterangan Usaha/Domisili Usaha dari Desa 5. Fotocopy NPWP Pribadi dan NPWP Usha (2 lembar) Demikian Surat Permohonan Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) saya dengan biodata yang sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata diketahui tidak benar, maka segala akibat yang terjadi menjadi tanggung jawab saya. Lamongan, ...... ..... ... Pemohon, (... )