616.951 Ind p PEDOMAN UNTUK SIFILIS PENGENDALIAN SIFILIS DI LAYANAN KESEHATAN DASAR TATA LAKSANA Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Tahun 2013
616.951 Ind p PEDOMAN UNTUK SIFILIS PENGENDALIAN SIFILIS DI LAYANAN KESEHATAN DASAR TATA LAKSANA Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Tahun 2013
Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis Di Layanan Kesehatan Dasar Penulis/Penyusun: 1. Prof Dr Sjaiful Fahmi Daili, SpKK (K) 2. DR Dr Wresti Indriatmi, SpKK (K), MEpid 3. Dr Siti Nadia Wiweko 4. Dr Helen Dewi P 5. Dr Flora Tanudjaya 6. Dr Steve Wignall 7. Dr Atiek Anartati, MPH & TM Kontributor: 1. Dr Endang Budi H 2. Dr Milwiyandia 3. Nurhayati Penerbit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Cetakan Pertama Maret 2013 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, dengan telah diterbitkannya Pedoman Tatalaksana Sifilis untuk Pengendalian Sifilis di Layanan Kesehatan Dasar. Sifilis sebagai satu infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual (PMS) mempunyai peluang yang besar untuk meningkat angka kejadiannya, jika kita melihat data risiko penularan HIV saat ini mulai bergerak kembali ke arah penularan melalui jalur seksual. Tahun 2001-2005 jalur risiko penularan tebesar adalah melalui narkoba suntik (53%), namun tahun 2012 jalur penularan tertinggi adalah melalui jalur seksual (58,7%), diikuti oleh penulaaran melalui narkoba suntik (17,5%), penularan perinatal (2,7%) dan homoseksual (2,3%). Hasil Survei Terpadu Biologis dan Perilaku (STBP) 2011 menunjukkan bahwa kejadian IMS juga mengalami peningkatan khususnya pada kelompok Laki-laki yang berhubungan Seks dengan Laki-laki (LSL) dimana prevalensi sifilis naik dari 4 % (2007) mejadi 13% (2011). IMS sebagai pintu masuk HIV merupakan usaha di hulu yang harus diperkuat agar upaya pengendalian penularan HIV dapat optimal dan mencegah terjadinya infeksi baru utamanya pada anak - anak dan bayi. Buku ini berisi informasi hingga tatalaksana Sifilis yang dapat dilakukan mulai dari tingkat layanan kesehatan dasar sehingga pengendalian Sifilis dapat dilakukan lebih dini dan lebih normal. Semoga buku ini dapat menjadi jawaban atas kebutuhan para petugas kesehatan yang melakukan penanganan Sifilis pada tingkat pelayanan dasar serta dapat membawa manfaat bagi siapapun yang membacanya. Melalui kesempatan ini saya menyampaikan terima kasih dan penghargaan bagi semua yang terlibat dalam penyusunan buku ini. Semoga bermanfaat. Jakarta, Juli 2013 Direktur Jenderal PP dan PL, Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama, NIP 195509031980121001 Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar i
ii Kementerian Kesehatan Republik Indonesia DAFTAR ISI I. LATAR BELAKANG 1. II. INFEKSI SIFILIS 5 III. MANIFESTASI KLINIS SIFILIS 9 IV. TES SEROLOGIS SIFILIS 17 IV. 1. PRINSIP DASAR 17 IV. 2. INTERPRETASI HASIL 21 SEROLOGIS SIFILIS V. TERAPI DI PUSKESMAS 25 VI. EVALUASI TERAPI DAN MONITORING PASIEN SIFILIS 27 VII. PENANGANAN SYOK ANAFILAKSIS 29 VIII. BEBERAPA PROGRAM PERTIMBANGAN MASYARAKAT 33 Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar iii
Treponema Pallidum (Sumber: en.wikipedia.org/wiki/Syphilis) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia I. LATAR BELAKANG Sifilis merupakan salah satu IMS (infeksi menular seksual) yang menimbulkan kondisi cukup parah misalnya infeksi otak (neurosifilis), kecacatan tubuh (guma). Pada populasi ibu hamil yang terinfeksi sifilis, bila tidak diobati dengan adekuat, akan menyebabkan 67% kehamilan berakhir dengan abortus, lahir mati, atau infeksi neonatus (sifilis kongenital). Walaupun telah tersedia teknologi yang relatif sederhana dan terapi efektif dengan biaya yang sangat terjangkau, sifilis masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang meluas di berbagai negara di dunia. Bahkan sifilis masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal di banyak negara. Sifilis, sebagaimana IMS lainnya, akan meningkatkan risiko tertular HIV. Pada ODHA, sifilis meningkatkan daya infeksi HIV. Pada mereka yang belum terinfeksi HIV, sifilis meningkatkan kerentanan tertular HIV. Berbagai penelitian di banyak negara melaporkan bahwa infeksi sifilis dapat meningkatkan risiko penularan HIV sebesar 3- Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 1
2 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 5 kali. Peningkatan risiko penularan HIV karena sifilis menduduki peringkat kedua setelah chancroid lihat Tabel 1. Namun, angka kejadian sifilis di berbagai populasi jauh lebih tinggi dibandingkan chancroid, sehingga peran sifilis dalam penyebaran HIV di masyarakat menjadi lebih bermakna. Jika diobati secara adekuat, tingkat kesembuhan sifilis sama tingginya dengan chancroid (>95%). Tabel 1. Risiko penularan HIV pada tiap jenis IMS dan tingkat kesembuhan Jenis IMS Risiko penularan HIV Tingkat kesembuhan dengan terapi adekuat Prevalensi Chancroid ++++ > 95 % + Sifilis +++ > 95 % +++ Infeksi klamidia ++ > 95 % ++++ Gonore ++ > 95 % ++++ Trikomoniasis + > 95 % ++ Herpes Kelamin + > 0 % ++ / Survey Terpadu Biologi dan Integrated Behavioral and Biological Survey ( Perilaku (STBP) tahun 2011 di Indonesia melaporkan prevalensi sifilis pada populasi WPS yang terinfeksi HIV sebesar 16,7%; sedangkan pada mereka yang tidak terinfeksi HIV 9,47%. Prevalensi sifilis pada populasi LSL HIV positif 23,8% sedangkan pada mereka yang HIV negatif 16,67%. Pada kedua populasi tersebut, secara statistik terbukti bahwa prevalensi sifilis berkorelasi positif dengan prevalensi HIV. Korelasi tersebut ditunjukkan dengan odds ratio sebesar 1,91 dan 3,63. Makna odds ratio tersebut adalah WPS yang terinfeksi sifilis 1,91 kali lebih mudah tertular HIV dibandingkan WPS yang tidak terinfeksi sifilis; dan LSL terinfeksi sifilis 3,63 kali lebih mudah terinfeksi HIV dibandingkan LSL yang tidak terinfeksi sifilis. IBBS) STBP 2011 di Indonesia juga melaporkan prevalensi sifilis masih cukup tinggi. Pada populasi waria, prevalensi sifilis sebesar 25%, WPSL (wanita penjaja seks langsung) 10%, LSL (lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki) 9%, warga binaan lembaga pemasyarakatan 5%, pria berisiko tinggi 4%, WPSTL (wanita penjaja seks tidak langsung) 3% dan penasun (pengguna narkoba suntik) 3%. Jika dibandingkan dengan laporan STBP tahun 2007, prevalensi sifilis pada populasi waria tetap tinggi. Pada populasi LSL dan penasun, prevalensi sifilis bahkan meningkat 3 kali lipat (gambar 1). Hal-hal tersebut di atas menunjukkan bahwa penggunaan kondom masih sangat rendah dan praktik tatalaksana IMS di Puskesmas di berbagai daerah di Indonesia masih perlu diperkuat. Jika tidak diperkuat, prevalensi sifilis pada berbagai populasi kunci akan terus meningkat, dan risiko penularan HIV juga makin meningkat. Grafik 1. Prevalensi Sifilis pada Waria, LSL dan Penasun di Indonesia, 2007 dan 2011 50 2007 40 30 27 28 % 20 13 10 4 1 3 0 Waria LSL Penasun Data 2007 dan 2011 membandingkan di lokasi yang sama Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 2011 3
4 Histopatologis T. Pallidum dengan pengecatan Steiner silver (Sumber: en.wikipedia.org/wiki/Syphilis) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia II. INFEKSI SIFILIS Sifilis merupakan infeksi sistemik yang disebabkan oleh spirochaete, Treponema pallidum (T. pallidum) dan merupakan salah satu bentuk infeksi menular seksual.Selain sifilis, terdapat tiga jenis infeksi lain pada manusia yang disebabkan oleh treponema, yaitu: non venereal endemic syphilis (telah eradikasi), frambusia (T. pertenue), dan pinta (T. careteum di Amerika Selatan). Sifilis secara umum dapat dibedakan menjadi dua: yaitu sifilis kongenital(ditularkan dari ibu ke janin selama dalam kandungan)dan sifilis yang didapat / acquired (ditularkan melalui hubungan seks atau jarum suntik dan produk darah yang tercemar). Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 5
6 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Gambar 1. T. Pallidum Gambaran mikroskop elektron (Sumber: en.wikipedia.org/wiki/syphilis) Gambar 2. Histopatologis T.pallidum Gambaran mikroskop elektron dengan pengecatan Steiner silver A. B. Sifilis yang didapat A.1. Sifilis dini mudah menular dan merespon pengobatan dengan baik A.1.1. Sifilis stadium primer, A.1.2. Sifilis stadium sekunder, A.1.3. Sifilis laten dini (diderita selama kurang dari 1 tahun) A.2. A.2.1. Sifilis laten lanjut (telah diderita selama lebih dari 1 tahun) A.2.2. Sifilis tersier: gumma, neurosifilis, dan sifilis kardiovaskular. Sifilis Lanjut Sifilis kongenital Sifilis kongenital ditularkan dari ibu ke janin di dalam rahim. B.1. Sifilis kongenital dini Dalam dua tahun pertama kehidupan bayi Sifilis kongenital lanjut Berlanjut sampai setelah usia 2 tahun B.2. Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 7
8 Keratitis interstisial (Sumber: en.wikipedia.org/wiki/Syphilis) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia III. MANIFESTASI KLINIS SIFILIS Tabel 2. Gejala dan tanda Sifilis pada dewasa STADIUM MANIFESTASI KLINIS DURASI Primer Ulkus/luka/tukak, biasanya soliter, tidak nyeri, batasnya tegas, ada indurasi dengan pembesaran kelenjar getah bening regional (limfadenopati) 3 minggu Sekunder Bercak merah polimorfik biasanya di telapak tangan dan telapak khaki, lesi kulit papuloskuamosa dan mukosa, demam, malaise, limfadenopati generalisata, kondiloma lata, patchy alopecia, meningitis, uveitis, retinitis 2 - 12 minggu Laten Asimtomatik Dini<1 tahun; Lanjut>1tahun Tersier Gumma Destruksi jaringan di organ dan lokasi yang terinfeksi 1 - 46 tahun Sifilis kardiovaskuler Aneurisma aorta, regurgitasi aorta, stenosis osteum 10 - 30 tahun Neurosifilis Bervariasi dari asimtomatis sampai nyeri kepala, vertigo, perubahan kepribadian, demensia, ataksia, pupil Argyll Robertson >2 tahun - 20 tahun Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 9
10 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Gambar 3. Ulkus sifilis primer di daerah anorektal Gambar 4. Ulkus sifilis primer di labium mayora Sumber: Public Health Image Library Database (PHIL) of the US Centers for Disease Control (CDC) Kelompok Studi IMS Indonesia Gambar 5. Ulkus sifilis primer di penis Gambar 6. Bercak kemerahan di telapak kaki, sifilis sekunder Sumber: Public Health Image Library Database (PHIL) of the US Centers for Disease Control (CDC) Kelompok Studi IMS Indonesia Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 11
12 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Gambar 7.Bercak kemerahan di telapak tangan, sifilis sekunder Sumber: Public Health Image Library Database (PHIL) of the US Centers for Disease Control (CDC) Gambar 8. Bercak kemerahan di punggung, sifilis sekunder Gambar 9. Bercak kemerahan di vagina, sifilis sekunder Gambar 10. Patchy alopecia Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 13
14 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Gambar 11. Gumma di hidung Gambar 12. Gumma di palatum Tabel 3. Gejala dan tanda sifilis kongenital STADIUM MANIFESTASI KLINIS DURASI Dini 70% asimtomatis; Pada bayi usia <1 bulan dapat ditemukan kelainan kulit berbentuk vesikel dan atau bula Dari lahir sampai < 2 tahun Infeksi fulminan dan tersebar, lesi mukokutaneous, osteokondritis, anemia,hepatosplenomegali, neurosifilis. Lanjut Keratitis interstisial, limfadenopati, hepatosplenomegali, kerusakan tulang, anemia, gigi Hutchinson, neurosifilis. Persisten>2 tahun setelah kelahiran Gambar 13. Gigi Hutchinson Gambar 14. Keratitis interstisial Gambar 15. Lesi mukokutaneus pada sifilis kongenital Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 15
(Sumber: Tes Serologis Sifilis (Sumber: en.wikipedia.org/wiki/Syphilis) 16 (Sumber: bosonbio.en (Sumber: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia IV. TES SEROLOGIS SIFILIS IV. 1.PRINSIP DASAR Menurut Pedoman Nasional Tatalaksana IMS tahun 2011, diagnosis sifilis di tingkat Puskesmas dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu berdasarkan sindrom dan pemeriksaan serologis. Secara umum, tes serologi sifilis terdiri atas dua jenis, yaitu: 1. Tes non-treponema Termasuk dalam kategori ini adalah tes RPR (Rapid Plasma Reagin) dan VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) Tes serologis yang termasuk dalam kelompok ini mendeteksi imunoglobulin yang merupakan antibodi terhadap bahan-bahan lipid sel-sel T. Pallidum yang hancur. Antibodi ini dapat timbul sebagai reaksi terhadap infeksi sifilis. Namun antibodi ini juga dapat timbul pada berbagai kondisi lain, yaitu pada infeksi akut (misalnya: Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 17
18 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia infeksi virus akut) dan penyakit kronis (misalnya: penyakit otoimun kronis). Oleh karena itu, tes ini bersifat non-spesifik, dan bisa menunjukkan hasil positif palsu. Tes non-spesifik dipakai untuk mendeteksi infeksi dan reinfeksi yang bersifat aktif, serta memantau keberhasilan terapi. Karena tes non spesifik ini jauh lebih murah dibandingkan tes spesifik treponema, maka tes ini sering dipakai untuk skrining. Jika tes non spesifik menunjukkan hasil reaktif, selanjutnya dilakukan tes spesifik treponema, untuk menghemat biaya. INGAT ! Hasil positif pada tes non spesifik treponema tidak selalu berarti bahwa seseorang pernah atau sedang terinfeksi sifilis. Hasil tes ini harus dikonfirmasi dengan tes spesifik treponema. 2. Tes spesifik treponema Termasuk dalam kategori ini adalah tes TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay), TP Rapid (Treponema Pallidum Rapid), TP-PA (Treponema Pallidum Particle Agglutination Assay), FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption). Tes serologis yang termasuk dalam kelompok ini mendeteksi antibodi yang bersifat spesifik terhadap treponema. Oleh karena itu, tes ini jarang memberikan hasil positif palsu.Tes ini dapat menunjukkan hasil positif/reaktif seumur hidup walaupun terapi sifilis telah berhasil .Tes jenis ini tidak dapat digunakan untuk membedakan antara infeksi aktif dan infeksi yang telah diterapi secara adekuat.Tes treponemal hanya menunjukkan bahwa seseorang pernah terinfeksi treponema, namun tidak dapat menunjukkan apakah seseorang sedang mengalami infeksi aktif.Tes ini juga tidak dapat membedakan infeksi T pallidum dari infeksi treponema lainnya. Anamnesis mengenai perilaku seksual, riwayat pajanan dan riwayat perjalanan ke daerah endemis treponematosis lainnya dibutuhkan untuk menentukan diagnosis banding. Kedua tes serologi, treponema dan non-treponema, dibutuhkan untuk diagnosis dan tatalaksana pasien sifilis oleh petugas kesehatan. Hasil tes treponema memastikan bahwa pasien pernah terinfeksi sifilis, sedangkan hasil tes non-treponema menunjukkan aktivitas penyakit Untuk bisa melakukan kedua jenis pemeriksaan tersebut di atas diperlukan alat-alat dan bahan habis pakai sbb: 1. Perangkat tes /Test kit 2. Pipet mikro 3. Sentrifus Sentrifus dibutuhkan untuk memisahkan plasma dari darah lengkap. Jika sentrifus tidak tersedia, plasma dapat dipisahkan dari darah lengkap dengan cara mendiamkan darah di dalam tabung selama 30 menit. 4. Rotator Rotator dibutuhkan untuk proses penggumpalan antigen antibodi sehingga terbentuk butiran-butiran penanda positif. Terdapat dua macam rotator. Yaitu rotator listrik dan rotator yang tangan. Jika alat rotator tidak tersedia, maka proses secara manual, dengan cara menggoyang piringan dengan tangan. diputar dengan dapat dibantu rotator/plate Tes Cepat Sifilis (Rapid test Syphilis) Akhir-akhir ini, telah tersedia rapid test untuk sifilis yaitu (Treponema Pallidum Rapid). Penggunaan rapid test ini sangat mudah dan memberikan hasil dalam waktu yang relatif singkat (10 - 15 menit). Jika dibandingkan dengan TPHA atau TPPA, sensitivitas rapid test ini berkisar antara 85% sampai 98%, dan spesifisitasnya berkisar antara 93% sampai 98%. TP Rapid Rapid test sifilis yang tersedia saat ini TP Rapid termasuk kategori spesifik treponema yang mendeteksi antibodi spesifik terhadap berbagai spesies treponema (tidak selalu T pallidum), sehingga tidak dapat digunakan tes Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 19
20 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia membedakan infeksi aktif dari infeksi yang telah diterapi dengan baik. TP Rapid hanya menunjukkan bahwa seseorang pernah terinfeksi treponema, namun tidak dapat menunjukkan seseorang sedang mengalami infeksi aktif. TP Rapid dapat digunakan hanya sebagai pengganti pemeriksaan TPHA, dalam rangkaian pemeriksaan bersama dengan RPR. Penggunaan TP Rapid tetap harus didahului dengan pemeriksaan RPR. Jika hasil tes positif, harus dilanjutkan dengan memeriksa titer RPR, untuk diagnosis dan menentukan pengobatan. Pemakaian TP Rapid dapat menghemat waktu, namun harganya jauh lebih mahal dibandingkan dengan TPHA. Bagi daerah yang masih mempunyai TPHA konvensional/bukan rapid masih bisa digunakan. IV.2. INTERPRETASI HASIL TES SEROLOGIS SIFILIS Hasil tes non-treponemal (RPR) masih bisa negatif sampai 4 minggu sejak pertama kali muncul lesi primer. Tes diulang 1-3 bulan kemudian pasien yang dicurigai sifilis namun hasil RPR nya negatif. pada Bagan Alur Tes Serologis Sifilis RPR Reaktif Non Reaktif TP Rapid Reaktif Non Reaktif RPR Titer Ulangi RPR & TP Rapid 1 - 3 bulan kmd 1:2 atau 1:4 > 1:8 RPR (+) TP Rapid (+) RPR (+) TP Rapid (-) RPR (-) TP Rapid (-) Lanjut Dini Dini Positif Palsu Bukan Sifilis Evaluasi bln ke: 3, 6, 9, 12, 18, 24 Note: (+) = Reaktif (-) = Non Reaktif Hasil positif tes RPR perlu dikonfirmasi dengan TPHA/TP-PA/TP Rapid. Jika hasil tes konfirmasi non-reaktif, maka dianggap reaktif palsu dan tidak perlu diterapi namun perlu dites ulang 1-3 bulan kemudian. Jika hasil tes konfirmasi reaktif, dilanjutkan dengan pemeriksaan RPR kuantitatif untuk menentukan titer sehingga dapat diketahui apakah sifilis aktif atau laten, serta untuk memantau respons terhadap pengobatan. Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 21
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Jika hasil RPR reaktif, TPHA reaktif, dan terdapat riwayat terapi dalam tiga (3) bulan terakhir, serta pada anamnesis tidak ada ulkus baru, pasien tidak perlu diterapi. Pasien diobservasi dan tes diulang tiga bulan kemudian. Jika titer RPR tetap atau turun, tidak perlu diterapi lagi dan tes diulang tiga bulan kemudian. Jika hasil RPR tidak reaktif atau reaktif rendah (serofast), pasien dinyatakan sembuh. Jika titer naik, berikan terapi sebagai infeksi baru/sifilis aktif. Tabel 3. Interpretasi hasil tes serologis Sifilis dan tindakan RPR TPHA Titer RPR dan Riwayat Inter- pretasi Tindakan Negatif Tidak Perlu Tidak dikerjakan
Ulangi tes 3 bulan lagi Positif Negatif Tidak dikerjakan Positif palsu Ulangi tes 3 bulan lagi Terdapat riwayat terapi sifilis dalam 3 bulan terakhir, berapa pun titernya Masa evaluasi terapi Tidak perlu terapi. Ulangi tes 3 bulan lagi Positif Positif Tidak ada riwayat terapi dalam 3 bulan terakhir 1:2 atau 1:4 >1:8 Sifilis laten lanjut Sifilis aktif/ dini Terapi sebagai sifilis laten lanjut. Evaluasi 3 bulan kemudian Terapi sebagai sifilis dini. Evaluasi 3 bulan kemudian Positif atau negatif Positif Bandingkan dengan titer 3 bulan yang lalu. Jika turun terapi berhasil Tidak perlu terapi. Observasi dan evaluasi 6 bulan kemudian Positif Positif Bandingkan dengan titer 3 bulan yang lalu. Jika naik infeksi baru Terapi sesuai titer/ stadium. 22 Jika hasil RPR reaktif dan TPHA reaktif dan tidak ada riwayat terapi sifilis dalam 3 bulan terakhir, maka perlu diberikan terapi sesuai stadium.
Titer RPR <1:4 (1:2 atau 1:4) dapat diinterpretasikan dan diterapi sebagai sifilis laten lanjut.
Titer >1:8 dapat diinterpretasikan dan diterapi sebagai sifilis aktif dan diterapi. 3 bulan setelah terapi, evaluasi titer RPR.
Jika titer RPR turun 2 tahap (misal dari 1:64 menjadi 1:16) atau lebih, terapi dianggap berhasil. Ulangi evaluasi tiap tiga bulan sekali di tahun pertama dan 6 bulan di tahun kedua, untuk mendeteksi infeksi baru.
Jika titer tidak turun dua tahap, lakukan evaluasi kemungkinan re-infeksi, atau sifilis laten. CATATAN : Jika tes konfirmasi tidak tersedia, berdasarkan riwayat perilaku seksual berisiko,pasien bisa diterapi sesuai titer RPR. Selanjutnya titer RPR harus terus dimonitor. Titer dapat meningkat atau turun pada infeksi akut atau kronik, kemudian turun lagi. Jika tes konfirmasi tidak tersedia, perubahan titer ini dapat dianggap mengkonfirmasi infeksi T pallidum. Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 23
Melakukan tes kulit Sumber: de.academic.ru 24 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia V. TERAPI SIFILIS DI PUSKESMAS Tabel 4. Terapi Sifilis Alternatif bagi yang alergi STADIUM TERAPI penisilin Tidak hamil Hamil*) Sifilis primer dan sekunder Benzathine benzylpenicillin 2,4 juta IU, injeksi IM dosis tunggal Doksisiklin 100 mg per oral, 2kali /hari selama 30 hari Eritromisin 500 mg per oral,4 kali /hari selama 14 hari Sifilis laten Benzathine benzylpenicillin 2,4 juta IU, injeksi IM, satu kali/minggu selama 3 minggu berturut turut Doksisiklin100 mg per oral, 2 kali /hari minimal 30 hari ATAU Seftriakson 1 gr, injeksi IM 1 kali /hari selama 10 hari Eritromisin 500 mg per oral,4 kali /hari minimal 30 hari CATATAN : Catatan: sebelum injeksi benzathin benzylpenicillin lakukan uji penisilin terlebih dulu untuk memastikan pasien tidak alergi terhadap penisilin Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 25
Treponema Pallidum (Sumber: en.wikipedia.org/wiki/Syphilis) 26 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia VI. EVALUASI TERAPI DAN MONITORING PASIEN SIFILIS Pasien dengan sifilis dini dan telah diterapi dengan adekuat harus dievaluasi secara klinis dan serologis tiap 3 bulan selama satu tahun pertama (bulan ke 3, 6, 9, 12) dan setiap 6 bulan di tahun kedua (bulan ke 18, dan 24). Tes TPHA dan titer RPR harus dilakukan pada: Tiga bulan setelah terapi untuk sifilis primer dan sekunder, titer RPR diperlukan untuk mengevaluasi keberhasilan terapi dan mendeteksi infeksi ulang (reinfeksi). Terapi dianggap berhasil jika titer RPR turun. Jika titer tidak turun atau malah naik, kemungkinan terjadi reinfeksi dan ulangi terapi. Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 27
28 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 3, 6, 9, 12, 18 dan 24 bulan setelah terapi: Jika titer RPR tetap sama atau bahkan turun, terapi dianggap berhasil dan pasien cukup diobservasi. Jika titer RPR meningkat, obati pasien sebagai infeksi baru dan ulangi terapi. Jika RPR non reaktif atau reaktif lemah(serofast) maka pasien dianggap sembuh Pada semua stadium, ulangi terapi jika: Terdapat gejala klinis sifilis; Terdapat peningkatan titer RPR (misal dari 1:4 menjadi 1:8). Catatan: Semua pasangan seks pasien sifilis perlu diskrining sifilis VII. PENANGANAN SYOK ANAFILAKSIS Semua pasien sifilis harus diterapi dengan injeksi benzathine benzylpenicillin, kecuali jika terdapat riwayat reaksi alergi terhadap antibiotik golongan penisilin (anafilaksis, angioderma, urtikaria, bronkospasme) atau jika timbul reaksi pada tes alergi penisilin (skin test) Dalam anamnesis, petugas kesehatan harus menanyakan riwayat alergi terhadap antibiotik golongan penisilin. Beberapa pertanyaan lebih lanjut untuk menggali riwayat alergi: Reaksi alergi terhadap obat tersebut terjadi saat pasien umur berapa? Bagaimana bentuk reaksi alerginya? Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 29
30 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Berapa lama reaksi alergi timbul setelah terapi dimulai? Bagaimana cara pemberian terapi (injeksi atau per oral atau lainnya)? Obat lain apa saja yang juga digunakan saat itu? Apa yang terjadi setelah terapi dengan penisilin dihentikan? Apakah pasien pernah menggunakan antibiotik lain dalam golongan yang sama (misalnya: amoksisilin, ampisilin atau sefalosporin) dan, jika pernah, apakah timbul reaksi alergi juga? Reaksi alergi berupa anafilaksis, angioderma, urtikaria, bercak merah yang gatal, dan bronkospasme merupakan reaksi yang spesifik sebagai tanda alergi. Tanda klinis eritema makopapular, gangguan gastrointestinal atau reaksi lain tidak bersifat prediktif terhadap alergi. Perlu diperhatikan, jangan memberikan terapi penisilin jika pasien sedang: Menderita penyakit akut (gejala seperti flu, pilek) Mengalami gangguan kulit -bercak merah yang gatal Mengalami sesak nafas dengan wheezing (mengi) / tanda-tanda asma Tes kulit untuk mendeteksi reaksi alergi/ skin test Untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya reaksi anafilaksis, dapat dilakukan tes kulit. Cara melaksanakan tes kulit adalah: 1. Larutkan bubuk benzatin benzyl penicilin 2,4 juta IU dengan 10 cc aqua bidest 2. Ambil satu cc larutan, menggunakan spuit yang biasa digunakan untuk tes mantoux 3. Buanglah isi spuit, sampai tersisa 0,2 cc saja di dalam spuit 4. Suntikkan secara intra dermal 5. Beri tanda / lingkari daerah yang disuntik 6. Tunggu 15 menit, lihat apakah ada peningkatan diameter pembengkakan kulit 7. Jika terjadi peningkatan pembengkakan lebih dari 3 mm, dapat diinterpretasikan bahwa pasien alergi terhadap penisilin. Tes kulit ini sebaiknya dilakukan setiap akan memberikan terapi injeksi benzatin benzylpenisilin. Semua fasilitas tempat layanan kesehatan yang memberikan terapi antibiotik (apapun, tidak terbatas hanya penisilin) dengan injeksi intramuskular, perlu memiliki menyiapkan peralatan kedaruratan medik yang memadai untuk menangani reaksi alergi atau syok anafilaksis secara adekuat. Peralatan dan obat-obatan esensial yang harus disediakan untuk penanganan syok anafilaksis terdiri atas: Aqueous adrenaline (epinefrin) pengenceran1:1.000 untuk injeksi; Antihistamine injeksi dan per oral (misal:difenhidramin dan klorfeniramin); Hidrokortison injeksi; Ambu bag untuk ventilasi Tabung dan selang oksigen Ingat: pasien yang benar-benar alergi terhadap penisilin dapat mengalami syok pada saat menjalani skin test. Petugas harus sudah siap menangani syok pada saat melakukan skin test Tanda-tanda reaksi anafilaksis: Syok: tekanan darah sangat rendah, denyut nadi cepat dan lemah, dan kesulitan bernafas Kemerahan yang gatal pada kulit (rash) Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 31
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tabel 5. Penanganan Syok Anafilaksis LANGKAH-LANGKAH PENANGANAN SYOK ANAFILAKSIS 1. 2. Minta bantuan sesama petugas kesehatan Periksa ABC Airway Breathing - Jalan nafas / saluran pernafasan - Pernafasan, jika perlu lakukan bantuan pernafasan dari mulut ke mulut - Circulation Sirkulasi darah. Jika perlu lakukan resusitasi jantung paru 3. 4. 5. Berikan injeksi adrenalin - Dosis: Dewasa 0,5 ml; lanjut usia: ulangi tiap 5- Monitor tekanan darah dan denyut nadi tiap 5-10 menit 0,3 ml; 10 m enit sampai respon adekuat Berikan injeksi hidrokortison secara dewasa 250 mg injeksi Berikan difenhidramin 50-100 mg IM klorfeniramin 10- 20 mg Berikan injeksi hidrokortison secara dewasa 250 mg injeksi Berikan difenhidramin 50-100 mg IM klorfeniramin 10- 20 mg atau 6. Rujuk pasien ke Rumah Sakit terdekat segera setelah kondisi stabil Jika perlu ulangi pemberian adrenalin, siapkan satu dosis adrenalin untuk di perjalanan Catat secara lengkap dan Berikan salinan catatan kepada Rumah Sakit. rinci semua terapi dan tindakan. Awasi pasien sampai dapat diserahterimakan kepada dokter/petugas kesehatan yang akan melanjutkan tugas penanganan. 32 VIII. BEBERAPA PERTIMBANGAN PROGRAM DAN KESEHATAN MASYARAKAT 1. SKRINING SIFILIS Mengingat banyaknya infeksi sifilis yang tidak bergejala dan tingginya prevalensi sifilis, diperlukan skrining sifilis secara rutin untuk mengendalikan sifilis di masyarakat. Skrining sifilis dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan tes serologis sifilis. Skrining sifilis terutama ditujukan bagi: a. Semua ibu hamil. Skrining sifilis harus dilakukan sedini mungkin pada kunjungan antenatal yang pertama. Skrining diulangi pada trimester ketiga dan saat persalinan. Skrining dan terapi sifilis dapat mengurangi angka kematian bayi dan kecacatan bayi. Untuk eliminasi sifilis kongenital, Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 33
34 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia sangat penting untuk mencapai 100% cakupan skrining sifilis pada ibu hamil. Jika fasilitas pemeriksaan RPR dan TP Rapid tidak tersedia, demi perlindungan terhadap janin, dapat digunakan tes cepat/rapid test saja. Semua hasil rapid test positif, diobati sebagai sifilis aktif. b. Ibu melahirkan harus diskrining sifilis, terutama apabila selama masa kehamilan belum pernah diskrining sifilis. Skrining pada saat persalinan dapat mendeteksi infeksi sehingga dapat dilakukan penanganan dini terhadap ibu dan bayinya. Jika fasilitas pemeriksaan RPR dan TPHA tidak tersedia, demi perlindungan terhadap janin, dapat digunakan rapid test saja. Semua hasil rapid test positif, diobati sebagai sifilis aktif. c. Semua penjaja seks (perempuan, laki-laki, waria), karena risiko pekerjaannya harus diskrining sifilis tiap 3-6 bulan sekali. d. Semua LSL yang memiliki banyak pasangan seks e. Semua pasien IMS f. Perempuan yang mengalami riwayat keguguran atau bayi lahir mati Hasil skrining harus segera diberitahukan kepada pasien.Pasien harus segera diterapi sesuai hasil pemeriksaan.Pasangan seks harus diskrining dan diterapi juga. 2. PEMAKAIAN RAPID TEST Penggunaan rapid test sifilis dianggap dapat meningkatkan akses skrining sifilis. Selain mudah dikerjakan, hasil rapid test diperoleh dalam waktu yang lebih singkat sehingga mengurangi waktu tunggu pasien. Walaupun unggul dalam 2 hal tersebut di atas, rapid test yang ada saat ini tidak dapat membedakan infeksi aktif dengan non aktif sehingga dapat menyebabkan pengobatan yang berlebihan.Hasil rapid test dapat positif membebani anggaran pembelian obat terutama dalam program skrining rutin pada populasi kunci. Rapid test juga tidak dapat mengevaluasi keberhasilan terapi. Untuk menentukan diagnosis dan terapi serta evaluasi keberhasilan terapi, pemeriksaan titer RPR tetap diperlukan, sebagai pemeriksaan setelah hasil rapid test positif. Alur pemeriksaan yang menjadi standar baku selama ini adalah pemeriksaan RPR, dilanjutkan pemeriksaan TPHA atau TP rapid test pada mereka yang hasil RPR positif, dan pemeriksaan titer RPR pada mereka yang hasil TPHA/TP rapid test positif. Saat ini berkembang pemikiran untuk mengubah standar alur baku pemeriksaan tersebut dengan meniadakan pemeriksaan RPR di awal. Jika dicermati, perubahan alur tersebut akan menimbulkan implikasi biaya yang cukup besar. Perbandingan perhitungan biaya dapat dilihat di lampiran 2. Alur pemeriksaan tes RPR -> rapid test->titer RPR tetap merupakan pilihan yang paling tepat untuk meningkatkan akses, mengurangi waktu tunggu, mengurangi pengobatan yang berlebihan /over treatment, serta mengurangi total anggaran. 3. SIFILIS PADA IBU HAMIL Infeksi sifilis pada populasi ibu hamil, bila tidak diobati dengan adekuat, dapat menyebabkan lahir mati dan abortus (40%), kematian perinatal (20%), berat badan lahir rendah (BBLR) atau infeksi neonatus (20%). Untuk melindungi janin dalam kandungan, perlu dilakukan skrining dan penanganan sifilis pada ibu hamil. Secara global/internasional telah ditetapkan target untuk mengeliminasi sifilis kongenital. Untuk mencapai tujuan tersebut, diperlukan: Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar 35
36 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Integrasi layanan IMS (terutama skrining sifilis) dengan PPIA (Program Pencegahan Infeksi HIV dari Ibu ke Anak) dan Program Kesehatan Ibu dan Anak
Skrining sifilis pada semua ibu hamil
Skrining sifilis pada ibu melahirkan, terutama mereka yang belum pernah diskrining sebelumnya
Mengobati semua ibu hamil yang positif sifilis pada saat itu juga
Mengobati semua pasangan tiap ibu hamil yang positif sifilis
Edukasi, konseling aktif, dan promosi kondom untuk mencegah infeksi ulang
Mengobati semua bayi yang lahir dari ibu yang positif sifilis
Memeriksa dengan seksama dan membuat rencana perawatan bagi bayi yang lahir dari ibu yang positif sifilis Dalam konteks melindungi janin, jika tes RPR belum tersedia, rapid test saja dapat digunakan,untuk meningkatkan cakupan skrining sifilis dan terapi sifilis pada ibu hamil. Jika hanya ada rapid test, semua hasil positif diobati sebagai sifilis 4. KARTU PASIEN Untuk kepentingan evaluasi terapi dan monitoring pasien sifilis, semua informasi tentang titer RPR dan terapi yang diberikan harus lengkap dan tercatat dengan baik. Oleh karena itu, selain catatan medis, perlu ada kartu pasien yang mencatat tanggal dan terapi yang diberikan serta hasil tes serologis (tanggal, hasil tes RPR dan TPHA/rapid test dan titer RPR). Kartu ini diperlukan terutama jika pasien berpindah-pindah tempat sehingga di manapun dia berobat, penyakit sifilisnya dapat termonitor dengan baik. Contoh kartu sifilis dapat dilihat di bawah ini. KARTU PASIEN KARTU PENGOBATAN Nama : No Kode: Tgl Titer RPR TP Rapid (R atau NR) Interpretasi Terapi yang diberikan Keterangan Pedoman Tata Laksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis di Fasilitas Pelayanan Dasar Paraf Petugas yg melayani 37