Almuranas

Ang almuranas o almoranas (Ingles sa Estados UnidosL hemorrhoids  o haemorrhoids ) ay mga kayariang baskular sa kanal na pambutas ng puwit na tumutulong sa pagtaban ng dumi ng tao. Ito’y nagiging resulta ng karamdaman o mga tumbok kapag namamaga o pamamaga.  Sa kanilang likas na estado, ito ay kumikilos bilang isang cushion na binubuo ng mga arterio-venous channel at nag-uugnay na tisyu.

Ang sintomas ng mga patolohikal na almoranas ay depende sa naroong uri. Ang nasa loob na almoranas ay karaniwang naroon na walang sakit pagdurugo sa puwitan habang ang mga almoranas na nasa labas ay gumagawa ng ilang sintomas o kung namuong dugo sa ugat (thrombosed) may kapuna-punang sakit at pamamaga sa may puwit. Maraming tao ang hindi tama ang pagtukoy ng anumang sintomas na nakikita sa paligid ng anal-rectal bilang "almoranas" at ang mga malubhang sanhi ng sintomas ay hindi isama. Habang ang talagang sanhi ng almoranas ay nananatiling hindi pa alam, ang bilang ng dahilan na nagpapalaki ng intra-abdominal pressure, partikular na kahirapan sa pagdumi, ay pinaniniwalaang may pagganap sa kanilang paglaki.

Ang unang paggamot para sa katamtamang sakit ay binubuo ng mataas na pagkain ng fiber, pag-inom ng mga likido upang mapanatili ang tubig sa katawan, mga NSAID upang makatulong sa sakit, at pahinga. Ang bilang ng mga maliit na pamamaraan ay maaaring isagawa kung ang mga sintomas ay matindi o kapag hindi bumubuti gamit ang nakaugaliang paggamot. Ang pag-opera ay nakalaan para sa mga hindi bumubuti sa mga sumusunod na hakbang na ito. Hanggang sa kalahati ng mga tao ang maaaring makaranas ng mga problema sa almoranas minsan sa kanilang buhay. Ang mga kinalaabasan ay karaniwang maganda.

Mga Palatandaan at Sintomas

Ang mga nasa loob at nasa labas na almoranas ay maaaring magpakita ng pagkaiba; gayun pa man, maraming tao ay maaaring mayroon kombinasyon ng dalawa. Ang matinding pagdudugo na maaaring maging sanhi ng anemia ay bihira, at ang nagbabanta sa buhay na pagdurugo ay mas hindi pangkaraniwan. Maraming tao ang nakakaramdam ng pagkahiya kapag hinaharap ang problema  at madalas na naghahanap ng medikal na pangangalaga lamang kapag ang kaso ay pasulong..

Nasa Labas
Kung hindi namuong dugo sa ugat, ang nasa labas na almoranas ay maaaring magdulot ng ilang problema. Gayun pa man, kapag may namuong dugo na bumura sa ugat, ang almoranas ay maaaring maging napakasakit. Gayun pa man, ang sakit na ito ay karaniwang nawawala sa loob ng 2 – 3 araw.  Ang pamamaga gayunpaman ay maaaring abutin ng ilang linggo bago mawala. Ang skin tag ay maaaring manatili pagkatapos ng paggaling. Kung ang almoranas ay malaki at magdulot ng malaki at magdulot ng mga problema sa kalinisan sa katawan, maaaring magdulot ito ng iritasyon sa pumapaligid sa balat at pangangati sa paligid ng puwit.

Nasa Loob
Ang nasa loob na almoranas ay karaniwang nagpapakita ng walang sakit, matingkad na pula, pagdurugo sa puwit habang sa o kasunod ng pagdumi. Karaniwang nababalutan ng dugo ang dumi, ang kondisyon ay kilalang bilanghematochezia, nasa toilet paper, o mga tulo sa inidoro. Karaniwang may kulay ang dumi.  Maaaring kasama sa mga ibang sintomas ang paglabas ng mucous, isang perianal mass kung ito’y dadausdos pababa sa puwit, pangangati, at kawalan ng kontrol sa pagdumi. Ang nasa loob na almoranas ay karaniwang masakit lamang kapag ito’y may namuong dugo na bumara sa dugo o necrotic o may mga namatay na selyula o tisyu.

Mga Sanhi
Ang tunay na sanhi ng mga symptomatic hemorrhoid o almoranas kaugnay ng mga sintomas ay hindi pa nalalaman. Ang bilang ng dahilan ay pinaniniwalaang na gaganap kasama ang: 
iregular na pagdudumi (kahirapan sa pagdumi o pagtatae), kakulangan sa ehersisyo, mga dahilang may kinalaman sa nutrisyon (mga diyeta na kulang sa fiber), pananakit sa abdominal cavity (napatagal na pinatinding pagpupumilit, abnormal na pag-iipon ng serous fluid sa tiyan, isang intra-abdominal mass, o pagdadalang-tao), mga genetiko, pagkawala ng mga balbula sa mga hemorrhoidal na ugat, at pagtanda. Ang mga iba pang dahilan na pinaniniwalaang nagpapalaki ng panganib kasama ang sobrang pagtaba, matagalang pag-upo, ang matagalang pag-ubo at pelvic floor dysfunction. Ang katibayan ng pagkakaugnay sa mga ito, gayun pa man, ay mahina.
Sa panahon ng pagdadalang-tao, ang pressure mula sa nasa sinapupunang sanggol sa tiyan at ang pagbabago ng hormones ay magdulot ng paglaki ng mga hemorrhoidal na ugat. Ang panganganak ay humahantong rin ng mataas na intra-abdominal pressure. Ang mga babaeng nagdadalang-tao ay bihirang nangangailangan ng pagpapaopera, dahil ang mga sintomas ay nawawala matapos ang panganganak.

Pathophysiology
Ang mga cushion na almoranas  ay bahagi ng normal na anatomy ng tao at nagiging patolohikal na karamdaman lamang kapag nakaranas ng mga abnormal na pagbabago. Mayroong tatlong pangunahing cushion sa normal na anal canal. Ito ay karaniwang matatagpuan sa kaliwang lateral, kanang anterior, at kanang posterior na posisyon. Binubuo ito ng mga arterya at hindi mga ugat ngunit mga daluyan ng dugo tinatawag na mga sinusoid, connective tissue at smooth muscle. Ang mga sinusoid ay walang tisyu ng laman sa kanilang mga wall, di tulad ng mga ugat. Ang grupo ng mga daluyan ng dugo na ito ay kilala bilang hemorrhoidal plexus.

Ang mga hemorrhoid cushion ay mahalaga para sa pagpigil sa pagdumi.  Sila ang nagbibigay ng 15–20% ng pressure sa pagsara ng puwit kapag nakapahinga at pinoprotektahan ang mga kalamnan ng anal sphincter habang dumadaan ang dumi. Kapag nagpupumilit ang isang tao, ang intra-abdominal pressure ay lumalaki, at ang mga hemorrhoid cushion ay lumalaki upang makatulong na mapanatiling nakasara ang puwit. Pinaniniwalaan na ang sintomas ng almoranas ay resulta kapag ang mga kalamnan ng mga ito ay bumaba o kapag ang pressure sa ugat ay masyadong mataas. Ang pagtaas ng anal sphincter pressure ay maaari ring sintomas ng almoranas. May dalawang uri ng almoranas na magaganap:  mga nasa loob mula sa superior hemorrhoidal plexus at ang mga nasa labas ay mula sa inferior hemorrhoidal plexus. Ang dentate line ang nanghahati sa dalawang rehiyon.

Pagsusuri ng sakit

Ang almoranas ay karaniwang nasusuri sa pamamagitan ng pisikal na eksaminasyon. Ang paningin na eksaminasyon ng puwit at sa pumapaligid ay maaaring masuri na nasa labas o bumabang almoranas. Ang eksaminasyon ng puwit ay maaaring isagawa para matukoy ang posibleng mga tumorsa puwit, polyps, ang malaking prostate, o mga pamamagang may nana. Hindi maaaring isagawa ang pagsusuring ito nang walang naaangkop na pampakalma dahil  sa sakit, kahit na karamihan ng mga nasa loob na almoranas ay hindi kaugnay sa sakit. Ang paningin na pagpapatunay ng nasa loob na almoranas ay maaaring mangailangan ng anoscopy, isang hungkag na aparato na tube na may ilaw na nakakabit sa isang dulo. May dalawang uri ng almoranas: nasa labas at nasa loob. Nagkakaiba sila sa kanilang posisyon hinggil sa dentate line. Ang ilang tao ay maaaring magkasabay na mayroong mga nagpapakitang bersyon ng pareho. Kung may masakit ang kondisyon ay malamang na maaaring isang anal fissure o isang nasa labas na almoranas sa halip na nasa loob na almoranas.

Nasa Loob
Ang mga nasa loob na almoranas ay nagsisimula sa itaas ng dentate line. Sila ay nababalutan ng columnar epithelium na hindi nakakaramdam ng sakit mga receptor. Sila’y nauri noong 1985 sa apat na grado batay antas ng pagkawala sa puwesto.
 Grade I: No prolapse. Just prominent blood vessels.
 Grade II: Prolapse upon bearing down but spontaneously reduce.
 Grade III: Prolapse upon bearing down and requires manual reduction.
 Grade IV: Prolapsed and cannot be manually reduced.

Nasa Labas 

Ang mganasa labas na almoranas ay ang mga lumalabas sa ibaba ng dentate o pectinate line. Halos ito ay nababalutan ng anoderm at malayo sa balat, parehong sensitibo sa sakit at temperatura.

Kaibhan 
Maraming anorectal na problema, kasama ang mga bitak o fissure, fistulae, mga pamamagang may nana, colorectal cancer, rectal varices at pangangati ang may parehong sintomas at maaaring hindi wastong tinukoy bilang almoranas. Ang rectal bleeding o pagdurugo sa puwit ay maaari ring lumabas dahil sa colorectal cancer, pamamaga ng lining ng colon kasama ang sakit ng namamagang bituka, diverticular disease, at angiodysplasia.  Kung mayanemya, ang ibang potensyal na sanhi ay dapat na isaalang-alang.

Ang mga iba pang kondisyon na maaaring maglabas ng laman sa puwit ay ang mga: skin tags, kulugo sa puwit, pagbagsak ng puwit (rectal prolapse), polyps at lumaking anal papillae. Ang anorectal varices dahil sa tumaas na portal hypertension (pressure ng dugo sa portal venous system) ay maaaring tulad ng almoranas ngunit ibang kondisyon.

Pag-iwas
Ang bilang ng mga hakbang ng pag-iwas ang inererekomenda kasama ang pag-iwas sa pag-iri kapag sinusubukang dumumi, pag-iwas sa pagtitibi at pagtatae aliman sa pamamagitan ng  pagkain ng mats sa fiber at pag-inom ng maraming likido o pag-inom ng mga fiber supplement, at ang sapat na pag-eehersisyo. Ang paggugol ng kaunting panahon sa pagsubok na pagdumi, iwasan ang pagbabasa habang nasa kubeta, at pati na rin ang pagbabawas ng timbang sa mga sobra sa timbang ng mga tao at pag-iwas sa pagbubuhat ng mabigat ay inirerekomenda rin.

Pangangasiwa

Tradisyonal
Ang tradisyonal na paggamot ay karaniwang binubuo ng mayaman sa nutrisyon na dietary fiber, pag-inom ng mga likido para mapanatili ang tubig sa katawan, mga walang steroid na gamot kontral pamamaga mga (NSAID), sitz bath, at pahinga. Ang dinagdagang pagkain ng fiber ay nakitaan ng mas magandang resulta, at maaaring matamo sa pamamagitan ng pagbabago sa diyeta o sa pag-inom ng mga fiber supplement. Ang katibayan ng mga benepisyo ng sitz bath sa loob ng anumang panahon ng paggamot ay hindi sapat. Kung gagamitin ang mga ito, kailangang limitahan ito ng 15 minuto nang isa-isa.

Kahit na maraming mga gamot na ipinapahid o suppository na magagamit para sa paggamot ng mga almoranas, kaunti ang katibayan para suportahan ang gamit ng mga ito. Ang mga agent na mayroong steroid ay hindi dapat gamitin nang mahigit sa 14 na araw dahil ang mga ito ay mga nagpapanipis ng balat. Karamihan sa mga agent ay may kombinasyon ng mga aktibong sangkap. Kasama sa mga ito ang: ang barrier cream tulad ng petroleum jelly o zinc oxide, agent kontra pananakit na tulad ng lidocaine, at nagpapasikip sa daluyan ng dugo tulad ng epinephrine. Ang mga flavonoid ay may kaduda-dudang benepisyo at may mga potensiyal na hindi magandang epekto. Ang mga sintomas ay karaniwang nalulunasan kasunod ng pagdadalang-tao; kaya ang mga aktibong paggamot ay madalas na ipinagpapaliban hanggang matapos ang panganganak.

Mga Pamamaraan 
May ilang mga pamamaran ang maaaring isagawa sa opisina. Kahit na ligtas sa pangkalahatan, ang mga bihirang malubhang hindi magandang epekto na tulad ng perianal sepsis ay maaaring mangyari.* Ang rubber band ligation ay karaniwang inirerekomenda bilang unang paggamot sa mga may grade 1 hanggang 3 sakit. Ito ay isang pamamaraan kung saan naglalagay ng goma sa almoranas na nasa loob nang hindi bababa sa 1 sentimetro sa itaas ng dentate line para putulin ang daloy ng dugo nito. Sa loob ng 5–7 araw, mahuhulog ang natuyong almoranas. Kung ang goma ay mailalagay nang masyadong malapit sa dentate line, magdudulot ito ng napakatinding sakit pagkatapos na pagkatapos nito. Ang porsiyento ng paggaling ay napag-alaman na humigit-kumulang 87% na may porsiyento ng komplikasyon na hanggang 3%.
 Ang sclerotherapy ay kinasasangkutan ng pag-iniksiyon ng sclerosing agent, tulad ng phenol, sa almoranas. Ito ang nagpapabagsak sa mga gilid ng ugat at pagkatuyo ng almoranas. Ang porsiyento ng tagumpay sa apat na taon pagkatapos ng paggamot ay ~70% na mas mataas kaysa sa rubber band ligation.* Ang ilang bilang ng mga pamamaraang cauterization ay nakitang mabisa para sa mga almoranas, pero karaniwan lamang ginagamit kapag nabigo ang ibang mga pamamaraan. Ang pamamaraan na ito ay maisasagawa gamit ang electrocautery, infrared radiation,laser surgery, o cryosurgery. Ang infrared cauterization ay maaaring isang opsyon para sa grade 1 o 2 sakit. Para sa may grade 3 o 4 sakit ang porsiyento ng panunumbalik nito ay mataas.

Operasyon
Ang ilang bilang ng mga paraan ng pag-opera ay maaaring gamitin kapag ang nabigo ang tradisyonal na paggamot at mga simpleng pamamaraan. Ang lahat ng mga paggamot sa pamamagitan ng operasyon ay nauugnay sa ilang antas ng mga komplikasyon kasama ang pagdurugo, impeksiyon, mga pagkipot ng puwit at hindi makaihi, dahil sa malapit ang puwit sa mga ugat na nagsu-supply sa pantog. Mayroon ring kaunting panganib ng hindi makontrol na pagdumi, lalong-lalo na ng likido, na may naulat na porsiyentong 0% hanggang 28%. Ang mucosal ectropion ay isa pang kondisyon na maaaring maganap pagkatapos ng pagtanggal sa almoranas o hemorrhoidectomy (na madalas ay sabay ng anal stenosis). Dito nababaligtad ang anal mucosa mula sa butas ng puwit, na tulad ng napakabanayad na uri ng pagbagsak ng puwit.
 Ang incisional hemorrhoidectomy o pagtatanggal ng almoranas sa pamamamagitan ng pag-opera ay pag-opera ng almoranas na pangunahing ginagamit lamang para sa mga malubhang kaso. Ito ay nauugnay sa matinding pananakit pagkatapos ng operasyon at karaniwang nangangailangan ng 2-4 linggongp paggaling. Gayunpaman, may mas pangmatagalang benepisyo ito sa mga grade 3 na almoranas kumpara sa rubber band ligation. Ito ang inirerekomendang paggamot para sa mga may thrombosed external hemorrhoid o nasa labas na almoranas na may nakabarang namuong dugo sa daluyan ng dugo kung isasagawa sa loob ng 24-75 na oras. Ang glyceryl trinitrate ointment pagkatapos ng pamamaraan ay nakakatulong sa parehong pananakit at paggaling.
 Ang ginagabayan ng doppler, na transanal hemorrhoidal dearterialization ay paggamot na may maliit na paghiwa (minimally invasive) gamit ang ultrasound doppler para sa eksaktong pagtukoy ng dinadaluyan ng dugo sa arterya. Ang mga arteryang ito ay “itinatali” at ang bumagsak na tisyu ay itinatahi sa dati nitong normal na posisyon. Medyo mas mataas ang porsiyentong magaganap itong muli, pero may mas kaunting komplikasyon kumpara sa hemorrhoidectomy.
 Ang stapled hemorrhoidectomy, na kilala rin bilang stapled hemorrhoidopexy, ay isang pamamaraan na may kinalaman sa pagtanggal ng karamihan sa abnormal na lumaking tisyu ng almoranas, kasunod ng muling pagposisyon ng natitirang tisyu ng almoranas pabalik sa normal na posisyon ng istraktura nito. Sa pangkalahatan, ito ay mas hindi masyadong masakit at nauugnay sa mas mabilis na paggaling kumpara sa ganap na pagtanggal ng almoranas. Gayunpaman, ang tiyansang babalik ang almoranas na nagpapakita ng mga sintomas ay mas malaki para sa nakaugaliang  hemorroidectomy at kaya ito ay karaniwan lamang inirerekomenda para sa grade 2 o 3 na sakit.

Epidemiyolohiya
Mahirap matukoy kung gaano karaniwan ang mga almoranas dahil marami sa mga taong may ganitong kondisyon ay hindi nagpapatingin sa isang tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan. Gayunpaman, pinaniniwalaan na ang may sintomas na almoranas ay nakakaapekto sa humigit-kumulang 50% ng populasyon ng US sa ilang punto ng kanilang buhay at halos ~5% ng populasyon ang naapektuhan sa anumang natukoy na panahon. Ang parehong kasarian ay nakakaranas ng humigit-kumulang magkaparehong sitwasyon ng kondisyon at may mga porsiyentong nasa pinakamataas na 45 hanggang 65 taong gulang. Mas karaniwan ang mga ito sa mga Caucasian at sa mga mas nakakaangat sa buhay. Ang mga pangmatagalang kahihinatnan ay karaniwang mabuti, bagaman ang ilang tao ay may mga pagkakataong manunumbalik ang mga sintomas. Ang maliit na bahagi lamang ang nangangailangang magpa-opera.

Kasaysayan

Ang unang pagbanggit ng karamdamang ito ay mula sa 1700 BC Egyptian papyrus, na nagpapayong:
“… Dapat kang magbigay ng recipe, ang pampahid ng napakabuting proteksiyon; mga dahon ng Acacia na giniling, pinulbos at magkasamang niluto. Pahiran ang isang makitid na pirasong linen – at gamit ito ilagay sa butas ng puwit, at siya ay agarang gagaling." Noong 460 BC, tinatalakay ng Hippocratic corpus ang paggamot na napapareho sa makabagong rubber band ligation:
“At sa parehong paraan ang almoranas ay magagamit ninyo sa pamamagitan ng pag-ayos ng mga ito gamit ang karayom at itali ang mga ito gamit ang napakakapal at wool na sinulid, para sa paglalagay, at huwag pilitin hanggang sa mahulog ang mga ito, at palaging mag-iwan ng isa; at kapag gumaling na ang pasyente, gamutin siya ng Hellebore.” Ang almoranas ay inilarawan sa Bibliya.

Inilarawan ni Celsus (25 BC – AD 14) ang mga proseso ng ligation at pag-opera, at tinalakay ang mga posibleng komplikasyon. Inirerekomenda ni Galen ang paghigpit sa koneksiyon ng mga arterya sa mga ugat, sinasabing binabawasan nito ang sakit at ang pagkalat ng gangrene (pagkamatay at pagkabulok ng tisiyu). Ang Susruta Samhita, (4th – 5th century AD), ay katulad ng salitang Hippocrates, pero binibigyan-diin ang kalinisan ng sugat. Noong ika-13 na siglo, ang mga taga-Europa na siruhano na tulad nina Lanfranc of Milan, Guy de Chauliac, Henri de Mondeville at John ng Ardene ay gumawa ng magandang pagsulong at pagbuo ng mga pamamaraan ng pag-opera.

Ang unang paggamit ng salitang "hemorrhoid" sa Ingles ay naganap noong 1398, hinango mula sa Old French "emorroides", mula sa Latin "hæmorrhoida -ae", at saka sa Greek "αἱμορροΐς" (haimorrhois), "ang sanhi ng pagdurugo", mula sa "αἷμα" (haima), "dugo" + "ῥόος" (rhoos), "agos, daloy, agos ng tubig", mismong galing sa "ῥέω" (rheo), "dadaloy, aagos".

Mga Kapansin-pansing Kaso
Ang Hall-of-Fame na manlalaro ng baseball na si George Brett ay inalis sa laro noong 1980 World Series dahil sa pananakit na dulot ng almoranas. Pagkatapos na sumailalim sa maliit na operasyon, bumalik si Brett para maglaro sa susunod na laro, wika niya “.. nasa likod ko ang mga problema ko.” Sumailalim si Brett sa operasyon ng almoranas sa kasunod na tagsibol. Ang konserbatibong komentarista sa pulitika na si Glenn Beck ay sumailalim sa isang operasyon para sa almoranas, kasunod sa pagsasalarawan sa kanyang hindi kanais-nais na karanasan na pinanood ng marami noong 2008 na YouTube video.

Mga Sanggunian

Mga panlabas na link  

 

Sakit