การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง

การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง ()
เป็นเทคนิคทางศัลยศาสตร์ออร์โทพีดิกส์เพื่อเชื่อมข้อกระดูกสันหลังสองข้อหรือมากกว่านั้น
ซึ่งสามารถทำได้ที่กระดูกสันหลังส่วนคอ ส่วนอก และส่วนเอว เพื่อกันข้อกระดูกที่เชื่อมกันไม่ให้เคลื่อนไหว
มีวิธีการเชื่อมกระดูกหลายอย่าง แต่ละอย่างจะมีการปลูกถ่ายกระดูก (bone grafting)
ไม่ว่าจะมาจากคนไข้เอง (autograft) ได้จากผู้บริจาค (allograft) หรือจากกระดูกเทียม เพื่อช่วยเชื่อมกระดูกที่เกี่ยวข้อง
และบ่อยครั้งจะต้องใช้อุปกรณ์อื่น ๆ (รวมทั้งสกรู แผ่นวัสดุ หรือกรง) เพื่อยึดกระดูกให้อยู่กับที่ในขณะที่กระดูกปลูกถ่ายเชื่อมข้อกระดูกเข้าด้วยกัน

การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังทำมากที่สุดเพื่อบรรเทาความปวดและแรงกดต่อไขสันหลัง ที่เกิดเมื่อหมอนกระดูกสันหลัง (กระดูกอ่อนระหว่างข้อกระดูก) เสื่อม (degenerative disc disease)
อาการทางแพทย์อื่น ๆ ที่รักษาด้วยวิธีนี้รวมทั้งช่องไขสันหลังตีบ กระดูกสันหลังเคลื่อน กระดูกสันหลังเสื่อม กระดูกสันหลังหัก กระดูกสันหลังคด และหลังโกง
เหมือนกับการผ่าตัดอื่น ๆ ภาวะแทรกซ้อนอาจรวมทั้งการติดเชื้อ การเสียเลือด และความเสียหายต่อประสาท
การเชื่อมยังเปลี่ยนการเคลื่อนไหวปกติของกระดูกสันหลัง ซึ่งสร้างภาระมากขึ้นกับข้อกระดูกเหนือและใต้ข้อที่เชื่อมเข้าด้วยกัน
ดังนั้น ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวก็คือกระดูกที่มีภาระมากขึ้นจะเสื่อม

ในการแพทย์ 

การเชื่อมกระดูกสันหลังสามารถใช้รักษาอาการต่าง ๆ ที่มีผลต่อสันหลังระดับคอ อก และเอว
ซึ่งโดยทั่วไปใช้ลดแรงกดอัดต่อและสร้างเสถียรภาพให้กระดูก
เหตุสามัญที่สุดของแรงอัดที่ไขสันหลังหรือเส้นประสาท ก็คือหมอนกระดูกสันหลังเสื่อม (degenerative disc disease)
เหตุสามัญอื่น ๆ รวมทั้งหมอนกระดูกสันหลังเคลื่อน ช่องไขสันหลังตีบ การบาดเจ็บ และเนื้องอกที่ไขสันหลัง

ช่องไขสันหลังตีบอาจเป็นผลของปุ่มกระดูกงอก (osteophytes) หรือเอ็นที่หนาขึ้น ซึ่งในระยะยาวมีผลเป็นช่องไขสันหลังตีบ
แล้วทำให้ปวดขาเมื่อทำกิจกรรม เป็นอาการที่เรียกว่า อาการปวดขาเหตุประสาท (neurogenic claudication)
ส่วนการกดเส้นประสาทตรงที่ออกจากไขสันหลังซึ่งเรียกว่า โรครากประสาท (radiculopathy) จะทำให้ปวดอวัยวะส่วนที่เส้นประสาทวิ่งไปถึง (เช่น ขาสำหรับปัญหาส่วนเอว แขนสำหรับปัญหาส่วนคอ)
ในกรณีที่รุนแรง แรงดันนี้จะทำให้มีความบกพร่องทางประสาทอย่างอื่น เช่น เหน็บชา ปัญหาการกลั้นปัสสาวะ/อุจจาระ และอัมพาต

การเชื่อมกระดูกส่วนเอวและส่วนคอจะสามัญกว่าส่วนอก
เพราะกระดูกในเขตเหล่านี้เคลื่อนไหวมากกว่าจึงเสื่อมง่ายกว่า
อนึ่ง เพราะกระดูกส่วนอกมักจะเคลื่อนไม่ได้ ปัญหาจากส่วนนี้จึงมักมาจากความบาดเจ็บ หรือการเสียรูปเนื่องจากกระดูกสันหลังคด (scoliosis) และหลังโกง (kyphosis)

ภาวะที่แพทย์จะพิจารณาเชื่อมกระดูกไขสันหลังรวมทั้ง

 หมอนกระดูกสันหลังเสื่อม (Degenerative disc disease)
 หมอนกระดูกสันหลังเคลื่อน (herniated disc)
 อาการปวดเนื่องจากหมอนรองกระดูก
 เนื้องอกที่ไขสันหลัง
 กระดูกสันหลังหัก
 กระดูกสันหลังคด
 กระดูกสันหลังโกง (เช่น Scheuermann's disease)
 กระดูกสันหลังเคลื่อน (Spondylolisthesis)
 กระดูกสันหลังเสื่อม (Spondylosis)
 Posterior rami syndrome
 อาการเสื่อมของสันหลังอย่างอื่น ๆ
 ภาวะอย่างอื่น ๆ ที่ทำให้กระดูกสันหลังไม่เสถียร

ข้อห้ามใช้ 
โปรตีนเพิ่มการเติบโตของกระดูก คือ Bone morphogenetic protein (rhBMP) ไม่ควรใช้เป็นปกติสำหรับการเชื่อมกระดูกสันหลังส่วนคอจากด้านหน้า เช่นที่ทำด้วยเทคนิค anterior cervical discectomy and fusion
เพราะมีรายงานว่าการรักษาเช่นนี้ทำให้เนื้อเยื่ออ่อนบวม แล้วมีผลเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายต่อชีวิตเพราะกลืนไม่ได้หรือหายใจไม่ออก

วิทยาการระบาด 
ตามรายงานของสำนักงานวิจัยและคุณภาพการรักษาสุขภาพสหรัฐ (AHRQ)
ในปี 2554 มีการการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง 488,000 รายในโรงพยาบาลสหรัฐ (ที่อัตรา 15.7 ต่อประชากร 10,000) ซึ่งอยู่ในอัตรา 3.1% ของการผ่าตัดทั้งหมด
และเพิ่มขึ้น 70% จากปี 2544
โดยการเชื่อมกระดูกส่วนเอวสามัญที่สุด ที่ ~210,000 รายต่อปี
ส่วนอกอยู่ที่ 24,000 รายต่อปี และส่วนคอ 157,000 รายต่อปี

งานวิเคราะห์การเชื่อมกระดูกไขสันหลังปี 2551 ในสหรัฐพบข้อมูลดังต่อไปนี้
 อายุเฉลี่ยสำหรับผู้ที่ได้รับการผ่าตัดนี้อยู่ที่ 54.2 ปี คือ 53.3 ปีสำหรับการเชื่อมส่วนคอ 42.7 ปีสำหรับส่วนอก และ 56.3 ปีสำหรับส่วนเอว
 คนไข้ชายอยู่ที่อัตรา 45.5%
 เวลาเฉลี่ยที่ต้องอยู่ในโรงพยาบาลอยู่ที่ 3.7 วัน คือ 2.7 วันสำหรับการเชื่อมที่คอ 8.5 วันสำหรับที่อก และ 3.9 วันสำหรับที่เอว
 อัตราการตายในโรงพยาบาลอยู่ที่ 0.25%

ค่าใช้จ่าย 
ค่าใช้จ่ายสำหรับการเชื่อมกระดูกสันหลังจะขึ้นอยู่กับสถาบัน ประกัน ประเภทการผ่าตัด และสุขภาพทั่วไปของคนไข้
ค่าใช้จ่ายรวมทั้งแล็บ ยา ห้องและอาหาร อุปกรณ์รักษาพยาบาล ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัด กายภาพบำบัด การสร้างภาพ และค่าบริการโรงพยาบาลอื่น ๆ

ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยรวมใน รพ. สหรัฐเพื่อผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลังเพิ่มจาก 24,676 ดอลลาร์สหรัฐในปี 2541 เป็น 81,960 ดอลลาร์ในปี 2551
ต่อไปนี้เป็นค่าใช้จ่ายเฉลี่ยสำหรับเทคนิคการผ่าตัดที่สามัญต่าง ๆ เพื่อเชื่อมกระดูกสันหลังในสหรัฐ
 34,943 ดอลลาร์ - Anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) - การผ่าตัดที่คอสำหรับผู้ที่มีโรคอ้วนและโรคเบาหวานรุนแรง (2548-2551)
 25,633 ดอลลาร์ - ACDF - การผ่าตัดที่คอสำหรับผู้ที่ไม่มีโรคอ้วนและโรคเบาหวาน (2548-2551) 
 65,782 ดอลลาร์ - Lumbar decompression and fusion (LDF) - การผ่าตัดส่วนเอวสำหรับผู้ที่มีโรคเบาหวานและโรคซึมเศร้า (2548-2551)
 52,249 ดอลลาร์ - LDF - การผ่าตัดส่วนเอวสำหรับผู้ที่ไม่มีโรคเบาหวานและโรคซึมเศร้า (2548-2551)
 80,095 ดอลลาร์ - การผ่าตัดส่วนอก (2546-2556)
 55,547 ดอลลาร์ - การแก้ปัญหาการผ่าตัดครั้งก่อนเพราะภาวะโรคในข้อติดกัน (2546-2556)

เทคนิค 

มีเทคนิคการเชื่อมข้อกะระดูกสันหลังหลายอย่าง
ซึ่งขึ้นอยู่กับระดับข้อกระดูกสันหลังและตำแหน่งที่กดบีบไขสันหลัง/เส้นประสาท
หลังจากที่ลดความกดดันที่กระดูกสันหลังแล้ว แพทย์ก็จะปลูกถ่ายกระดูกหรือกระดูกเทียมใส่ในระหว่างข้อกระดูกเพื่อให้เชื่อมเข้าด้วยกัน
โดยทั่วไปแล้ว การเชื่อมจะทำจากด้านหน้า ด้านหลัง หรือที่ด้านทั้งสองของข้อกระดูก
ทุกวันนี้ การเชื่อมโดยมากจะทำพร้อมกับวัสดุยึดอื่น ๆ (รวมทั้งสกรู แผ่นยึด หรือท่อนยึด) เพราะมีหลักฐานว่าเชื่อมกันดีกว่าที่ไม่ใช้

เทคนิคอื่น ๆ ที่ต้องผ่าเจาะน้อยกว่านี้ (Minimally invasive) ก็เริ่มเป็นที่นิยม
รวมทั้งการใช้ระบบภาพนำทางเพื่อใส่ท่อนยึดและสกรูเข้าที่กระดูกโดยเป็นแผลเล็กกว่า
ซึ่งทำให้กล้ามเนื้อเสียหายน้อยกว่า มีเลือด การอักเสบ ความปวด และการอยู่ในโรงพยาบาลน้อยกว่า

รายการต่อไปนี้เป็นตัวอย่างเทคนิคการเชื่อมกระดูกไขสันหลังที่สามัญเพื่อกระดูกแต่ละระดับ ๆ

ระดับคอ 
 Anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) 
 Anterior cervical corpectomy and fusion
 Posterior cervical decompression and fusion

ระดับอก 
 Anterior decompression and fusion
 Posterior instrumentation and fusion - มีอุปกรณ์หลายอย่างที่สามารถใช้ช่วยเชื่อมกระดูกสันหลังระดับอกรวมทั้ง sublaminar wiring, pedicle transverse process hooks, transverse process hooks, pedicle screw-rod systems, และ vertebral body plate systems

ระดับเอว 
 Posterolateral Fusion - ปลูกถ่ายกระดูกที่ระหว่าง transverse process ด้านหลังของข้อกระดูก แล้วก็ยึดข้อกระดูกด้วยสกรูหรือ/และลวดผ่าน pedicle of vertebral arch ของข้อกระดูกแต่ละข้อโดยยึดกับท่อนโลหะที่ด้านข้าง
 Interbody Fusion - เอาหมอนกระดูกสันหลังทั้งอันระหว่างข้อกระดูกออก แล้วปลูกถ่ายกระดูกในช่องนั้น โดยอาจใส่อุปกรณ์ที่เป็นพลาสติกหรือไทเทเนียมระหว่างข้อด้วย เพื่อรักษาแนวและความสูงของกระดูกสันหลัง การผ่าตัดมีแบบย่อยต่าง ๆ รวมทั้ง
 Anterior lumbar interbody fusion (ALIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกผ่านช่องท้องด้านหน้า
 Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกจากด้านหลัง
 Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกจากด้านหลังข้าง ๆ กระดูก
 Transpsoas interbody fusion (DLIF หรือ XLIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกผ่านกล้ามเนื้อ psoas จากด้านหนึ่งของกระดูกสันหลัง
 Oblique lateral lumbar interbody fusion (OLLIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกผ่านกล้ามเนื้อ psoas ในแนวเฉียง

ความเสี่ยงและปัจจัย 
การเชื่อมกระดูกสันหลังเป็นการผ่าตัดที่เสี่ยงสูงและภาวะแทรกซ้อนอาจหนัก รวมทั้งถึงตาย
โดยทั่วไปแล้ว ความเสี่ยงจะสูงขึ้นในผู้มีอายุที่มีดัชนีมวลกายสูง มีโรคอื่น มีโภชนาการที่ไม่ดีและมีอาการทางประสาทอื่น ๆ (เช่น เหน็บชา ไม่มีแรง ปัญหาการกลั้นปัสสาวะอุจจาระ) ก่อนผ่าตัด
ภาวะแทรกซ้อนยังขึ้นอยู่กับประเภทและขอบเขตของการผ่าตัด
มีเวลาสามช่วงที่อาจมีภาวะแทรกซ้อน

ระหว่างการผ่าตัด 

 การนอนของผู้ป่วยบนโต๊ะผ่าตัด
 การเสียเลือด
 ความเสียหายต่อประสาทและโครงสร้างรอบ ๆ ระหว่างการผ่าตัด
 การใส่วัสดุเชื่อมกระดูก
 การตัดเอากระดูกเผื่อปลูกถ่าย (ถ้าทำแบบ autograft)

ภายใน 2–3 วัน 

 การติดเชื้อ โดยมีปัจจัยเสี่ยงก่อนผ่าตัดรวมทั้งอายุมาก โรคอ้วน เบาหวาน การสูบบุหรี่
 ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำลึก (DVT)
 สิ่งหลุดอุดหลอดเลือดของปอด (PE)
 ปัสสาวะไม่ออก
 ทุพโภชนาการ
 ความบกพร่องทางประสาท

หลังผ่าตัดจากอาทิตย์เป็นปี ๆ 
 การติดเชื้อ
 การเสียรูป - เตี้ยลง หลังคด หรือส่วนที่เชื่อมกันล้ม
 Pseudarthrosis - การไม่เชื่อมกันของข้อกระดูก ปัจจัยเสี่ยงรวมทั้งการสูบบุหรี่ ยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ (NSAID) ภาวะกระดูกพรุน การผ่าตัดแก้ ภูมิคุ้มกันอ่อนแอ
 ภาวะโรคของข้อกระดูกที่อยู่ติดกัน คือการเสื่อมของข้อกระดูกเหนือ/ใต้ส่วนที่เชื่อมกัน เนื่องจากต้องทำงานมากขึ้น
 พังผืดเหนือเยื่อดูรา (Epidural fibrosis) คือการเกิดแผลเป็นของเยื่อกระดูกรอบ ๆ กระดูกสันหลัง
 เยื่ออะแร็กนอยด์อักเสบ (Arachnoiditis) คือเยื่อรอบ ๆ ไขสันหลังอักเสบ ปกติมีเหตุจากการติดเชื้อหรือสีที่ฉีด

การฟื้นตัว 
การฟื้นตัวหลังการเชื่อมกระดูกสันหลังต่างกันมาก โดยขึ้นอยู่กับศัลยแพทย์และประเภทการผ่าตัด
คนไข้จะอยู่ในโรงพยาบาลโดยเฉลี่ย 3.7 วัน
แต่ก็มีคนไข้บางพวกที่สามารถกลับบ้านในวันเดียวกันถ้าเป็นการเชื่อมกระดูกส่วนคอแบบง่าย ๆ และทำในศูนย์ผ่าตัดผู้ป่วยนอก
การผ่าตัดที่เจาะผ่าน้อย (Minimally invasive surgeries) ยังลดเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาลอย่างสำคัญอีกด้วย
การฟื้นสภาพมักจะมีข้อจำกัดในกิจกรรมและการฝึกฟื้นสมรรถภาพ
โดยข้อจำกัดหลังจากการผ่าตัดจะขึ้นอยู่กับแพทย์

ช่วงเวลาปกติสำหรับข้อจำกัดต่าง ๆ หลังจากการผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลังส่วนเอวรวมทั้ง
 เดิน - คนไข้โดยมากสามารถลุกเดินวันต่อมาหลังจากผ่าตัด
 นั่ง - คนไข้สามารถเริ่มนั่งภายใน 1–6 สัปดาห์หลังจากผ่าตัด
 ยก - แพทย์โดยทั่วไปแนะนำให้หลีกเลี่ยงการยกจนกระทั่งสัปดาห์ที่ 12
 การขับรถ - คนไข้อาจเริ่มขับรถได้ภายใน 3–6 สัปดาห์
 การกลับไปนั่งทำงาน ปกติภายใน 3–6 สัปดาห์
 การกลับไปทำงานที่ใช้แรง ภายใน 7–12 สัปดาห์

การบำบัดฟื้นฟูสภาพหลังจากการเชื่อมกระดูกสันหลังอาจไม่จำเป็น
แต่ก็มีหลักฐานบ้างว่ามันช่วยกิจกรรมในชีวิตและลดความปวดหลัง ดังนั้น ศัลยแพทย์บางท่านก็จะแนะนำ

สังคม

ความบ่อย 
ตามรายงานของสำนักงานวิจัยและคุณภาพการรักษาสุขภาพสหรัฐ (AHRQ) 
ในปี 2554 มีการการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง 488,000 รายในโรงพยาบาลสหรัฐ (ที่อัตรา 15.7 ต่อประชากร 10,000) ซึ่งอยู่ในอัตรา 3.1% ของการผ่าตัดทั้งหมด

คนดังอเมริกันที่ผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลัง 
 เพย์ตัน แมนนิง สุดยอดควอร์เตอร์แบ็กจากทีมอินดีแอนาโพลิส โคลทส์
โลโล โจนส์ นักกีฬากรีฑาโอลิมปิก (วิ่งกระโดดข้ามรั้ว)
แอนดรูว์ มาร์ติน นักมวยปล้ำอาชีพชาวแคนาดา

เชิงอรรถและอ้างอิง

บรรณานุกรม 
 Cervical Spinal Fusion. WebMD.
 A Patient's Guide to Anterior Cervical Fusion. University of Maryland Medical Center.
 Boatright, K. C. and S. D. Boden. Chapter 12: Biology of Spine Fusion. In: Lieberman, J., et al., Eds. Bone Regeneration and Repair. Totowa, New Jersey: Humana Press. 2005. pp. 225-239.
 Holmes, C. F., et al. Chapter 9: Cervical Spine Injuries. In: Schenck, R. F., American Academy of Orthopedic Surgeons. Athletic Training in Sports Medicine. Jones & Bartlett Publishers. 2005. pp. 197-218. 
 Camillo, F. X. Chapter 36: Arthrodesis of the Spine. In: Canale, S. T. and J. H. Beaty. Campbell's Operative Orthopaedics 2. (11th Ed.). Philadelphia: Mosby. 2007. pp. 1851-1874.
 Williams, K. D. and A. L. Park. Chapter 39: Lower Back Pain and Disorders of Intervertebral Discs. In: Canale, S. T. and J. H. Beaty. Campbell's Operative Orthopaedics 2. (11th Ed.). Philadelphia: Mosby. 2007. pp. 2159-2224. .
 Weyreuther, M., et al., Eds. Chapter 7: The Postoperative Spine. MRI Atlas: Orthopedics and Neurosurgery - The Spine. trans. B. Herwig. Berlin: Springer-Verlag. 2006. pp. 273-288.
 Tehranzadehlow, J., et al. (2005). Advances in spinal fusion. Seminars in Ultrasound, CT, and MRI 26(2) : 103-113. *Resnick, D. K., et al. Surgical Management of Low Back Pain (2nd Ed.). Rolling Meadows, Illinois: American Association of Neurosurgeons. 2008.
 Oblique Lateral Lumbar Interbody Fusion (OLLIF) : Technical Notes and Early Results of a Single Surgeon Comparative Study. NIH.
 Wheeless, C. R., et al., Eds. Fusion of the Spine. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Division of Orthopedic Surgery. Duke University Medical Center.
 Spinal Fusion. American Academy of Orthopaedic Surgeons. มิถุนายน 2010. สืบค้นเมื่อ 1 มิถุนายน 2013. 
 Spinasanta, S. What is Spinal Instrumentation and Spinal Fusion? SpineUniverse. กันยายน 2012. สืบค้นเมื่อ 1 มิถุนายน 2013.
 Spinal fusion. Encyclopedia of Surgery. สืบค้นเมื่อ 1 มิถุนายน 2013.

แหล่งข้อมูลอื่น 

 

หัตถการทางประสาทศัลยศาสตร์
หัตถการทางศัลยศาสตร์ออร์โทพีดิกส์