โรคเกรฟส์

โรคคอพอกตาโปน หรือ โรคเกรฟส์ () เป็นความผิดปกติของต่อมไทรอยด์ซึ่งมีลักษณะเด่นคือคอพอก (goiter) , ตาโปน (exophthalmos) , ผิวเหมือนเปลือกส้ม ("orange-peel" skin) , และมีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน (hyperthyroidism) โรคนี้มีสาเหตุมาจากแอนติบอดีในปฏิกิริยาภูมิต้านตนเอง แต่สิ่งกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาดังกล่าวยังไม่ทราบชัดเจน โรคนี้เป็นสาเหตุหลักของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินที่พบมากที่สุดในโลก และเป็นภาวะต่อมไทรอยด์โตที่พบมากที่สุดในประเทศที่พัฒนาแล้ว ในยุโรปบางประเทศเรียกโรคนี้ว่า โรคเบสโดว์ (Basedow’s disease) หรือ โรคเกรฟส์-เบสโดว์ (Graves-Basedow disease)

โรคคอพอกตาโปนมีอาการเด่นคืออาการต่อมไทรอยด์โตขึ้นและปัญหาของดวงตา อาการแสดงที่ดวงตาของโรคนี้พบมากในผู้สูบบุหรี่และอาจแย่ลงหลังจากการรักษาอาการที่ไทรอยด์ด้วยไอโอดีนรังสี (radioiodine) ดังนั้นอาการแสดงที่ดวงตาจึงไม่ได้เกิดจากตัวต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน ความเข้าใจผิดดังกล่าวเกิดเพราะว่าภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินจากสาเหตุอื่นๆ ทำให้หนังตาบนหดรั้งขึ้นไป (eyelid lag หรือ hyperthyroid stare) แต่ลูกตาไม่ได้โปนยื่นออกมา ซึ่งทำให้สับสนกับอาการตาโปนที่ลูกตาทั้งลูกยื่นออกมา อย่างไรก็ตามสภาวะทั้งหนังตาบนหดรั้งขึ้นไปและตาโปนอาจเกิดขึ้นพร้อมกันในผู้ป่วยภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินร่วมกับโรคเกรฟส์

การวินิจฉัย 
โรคคอพอกตาโปนมักมีอาการทางคลินิก 1 ข้อในอาการแสดง ดังนี้
 ตาโปน (exophthalmos) ข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง
 บวมน้ำกดไม่บุ๋ม (non-pitting edema หรือ pretibial myxedema) ร่วมกับผิวหนังหนา มักพบที่ขา
 เหนื่อยง่าย น้ำหนักลดร่วมกับอยากอาหาร และอาการอื่นๆ ของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน
 หัวใจเต้นเร็ว
 กล้ามเนื้ออ่อนแรง

อาการแสดง 2 อย่างที่ใช้วินิจฉัยโรคเกรฟส์ (และไม่พบในภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินชนิดอื่นๆ) คือตาโปนและบวมน้ำกดไม่บุ๋ม คอพอกซึ่งเกิดจากต่อมไทรอยด์โตเป็นชนิดกระจายทั่วทั้งต่อม (diffuse) ซึ่งสามารถพบได้ในภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินจากสาเหตุอื่น แต่พบมากที่สุดในโรคเกรฟส์ ขนาดต่อมที่โตอาจมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า แต่หากคอพอกมีขนาดไม่ใหญ่มากอาจตรวจเจอจากการตรวจร่างกายเท่านั้น ในบางครั้งอาการคอพอกอาจตรวจไม่พบทางคลินิก แต่อาจเห็นได้ด้วยการตรวจซีที สแกนหรืออัลตร้าซาวด์

อาการแสดงอื่นของโรคเกรฟส์คือภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน คือการผลิตไทรอยด์ฮอร์โมน T3 และ T4 มากกว่าปกติ อาจพบภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานปกติ (normothyroidism) หรือพบภาวะขาดไทรอยด์ (hypothyroidism) ซึ่งมีส่วนช่วยให้เกิดคอพอก (แม้ว่าภาวะดังกล่าวไม่ใช่สาเหตุของโรคเกรฟส์) ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินในโรคเกรฟส์ตรวจยืนยันโดยการวัดระดับไทรอยด์ฮอร์โมน T3 และ T4 อิสระเพิ่มขึ้นในเลือดเช่นเดียวกับภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินจากสาเหตุอื่นๆ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ที่มีประโยชน์ในโรคนี้เช่นการตรวจฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (thyroid-stimulating hormone, TSH) ซึ่งมักลดลงในโรคเกรฟส์จากผลป้อนกลับ (negative feedback) จากปริมาณ T3 และ T4 ที่เพิ่มขึ้น และการวัดไอโอดีนที่จับกับโปรตีน (protein-bound iodine) ที่จะเพิ่มขึ้น นอกจากนี้อาจตรวจแอนติบอดีกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (thyroid-stimulating antibodies) ได้จากวิธีทางวิทยาเซรุ่ม (serology)

การตัดเนื้อออกตรวจเพื่อตรวจทางจุลพยาธิวิทยาโดยปกติแล้วอาจไม่จำเป็น แต่อาจทำได้หลังจากการตัดต่อมไทรอยด์ (thyroidectomy)

การแยกภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินที่พบได้บ่อย 2 รูปแบบซึ่งได้แก่โรคเกรฟส์และ Toxic multinodular goiter มีความจำเป็นในการวางแผนการรักษาที่เหมาะสม การวัดแอนติบอดีต่อตัวรับ TSH (TSH-receptor antibodies) ด้วยวิธี h-TBII assay ได้พิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิผล และเป็นวิธีที่ใช้ได้จริง

อาการทางตา 
พยาธิสภาพทางตาเป็นหนึ่งในอาการทั่วไปที่พบบ่อยสุดในโรคคอพอกตาโปน ซึ่งมีคำเรียกได้หลากหลาย ที่พบได้บ่อยคือ Graves' ophthalmopathy โรคตาจากต่อมไทรอยด์เป็นภาวะอักเสบซึ่งส่งผลต่อองค์ประกอบในเบ้าตารวมทั้งกล้ามเนื้อนอกลูกตา (extraocular muscles) และไขมันในเบ้าตา อาการดังกล่าวพบได้บ่อยร่วมกับโรคเกรฟส์ แต่อาจพบได้น้อยมากใน Hashimoto's thyroiditis, ภาวะขาดไทรอยด์ชนิดปฐมภูมิ (primary hypothyroidism) และมะเร็งต่อมไทรอยด์ (thyroid cancer)

อาการทางตาที่จำเพาะกับโรคเกรฟส์ได้แก่การอักเสบของเนื้อเยื่ออ่อน, ตาโปน, กระจกตาสัมผัสภายนอก (corneal exposure) , และการกดเบียดเส้นประสาทตา อาการทั่วไปที่พบได้เช่นหนังตาบนหดรั้งขึ้น และหนังตาบนปิดลงช้ากว่าปกติระหว่างการเพ่งมองลงล่าง

การรักษาอาการทางตา 
 อาการไม่รุนแรง ใช้น้ำตาเทียม, สเตอรอยด์ (เพื่อลดอาการเยื่อตาบวม)
 อาการปานกลาง ทำการเย็บหนังตาด้านข้าง (lateral tarsorrhaphy)
 อาการรุนแรง ให้ลดความดันของเบ้าตา หรือ retro-orbital radiation

อาการอื่นๆ 
อาการทั่วไปที่พบบ่อยในโรคคอพอกตาโปน ได้แก่

 อาการใจสั่น (palpitations) ใจหวิว
 อัตราหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) มากกว่า 100-120 ครั้งต่อนาที
 ความดันเลือดสูง (hypertension)
 อาการสั่น (tremor) โดยเฉพาะการเคลื่อนไหวละเอียด เช่น มือสั่น
 เหงื่อออกมาก
 ขี้ร้อน ทนร้อนไม่ได้
 อยากอาหารมากขึ้น
 น้ำหนักลดไม่ทราบสาเหตุ แม้กินจุ
 หายใจลำบาก
 กล้ามเนื้ออ่อนแรง (โดยเฉพาะกล้ามเนื้อใหญ่ เช่น แขนและขา) และกล้ามเนื้อลีบ
 ความต้องการทางเพศลดลงหรือเปลี่ยนแปลง
 นอนไม่หลับ (insomnia)
 ใช้พลังงานมาก
 เหนื่อยล้า (fatigue)
 สภาวะจิตใจผิดปกติ ความจำเสื่อม 
 สมาธิสั้นลง
 ประหม่า กังวล
 หงุดหงิด โมโหง่าย

 อยู่ไม่สุข หลุกหลิก
 อารมณ์แปรปรวน
 อารมณ์อ่อนไหว ไม่แน่นอน
 เล็บเปราะ หักง่าย (brittle nails)
 เต้านมโตผิดปกติ
 คอพอก
 ตาโปน
 เห็นภาพซ้อน
 ปวดตา ระคายตา รู้สึกยิบๆ ที่หลังเบ้าตา หรือรู้สึกเหมือนมีทรายในตา
 ตาบวม แดง หรือหนังตาหดรั้ง
 ไวต่อแสง
 อาการระดูห่าง (oligomenorrhea) , ภาวะขาดระดู (amenorrhea)
 มีบุตรยาก ต้องครรภ์ยาก หรือแท้งบ่อย
 ผมร่วง
 คันตามผิวหนัง อาการเหมือนลมพิษ
 รู้สึกเหมือนมีก้อน บวมแดงที่ผิวหนังของขา (pretibial myxedema)
 ทางเดินอาหารบีบตัวเร็ว หรือท้องเสีย
 อาจมีอาการเวียนศีรษะ

อุบัติการณ์และระบาดวิทยา 

โรคนี้เกิดขึ้นบ่อยในผู้หญิง (อัตราส่วนหญิงต่อเพศชายเป็น 7:1) มักเกิดบ่อยในวัยกลางคน (พบได้มากที่สุดในช่วงอายุ 30-50 ปี) แต่พบน้อยในช่วงวัยรุ่น ระหว่างตั้งครรภ์ ระหว่างวัยหมดระดู หรือในคนอายุมากกว่า 50 ปี มีหลักฐานยืนยันค่อนข้างแน่ชัดว่าพบได้บ่อยในครอบครัวที่มีสมาชิกเป็นจึงอาจมีปัจจัยทางพันธุกรรมมาเกี่ยวข้อง ในปัจจุบันยังไม่พบความผิดปกติทางพันธุกรรมของยีนเดี่ยวที่เกี่ยวกับโรคนี้

พยาธิสรีรวิทยา 
โรคคอพอกตาโปนเป็นความผิดปกติชนิดภูมิต้านตนเอง ซึ่งเกิดจากร่างกายผลิตแอนติบอดีต่อตัวรับฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH receptor) (อาจพบการผลิตแอนติบอดีต่อไทโรกลอบูลินหรือต่อไทรอยด์ฮอร์โมน T3 และ T4 ก็ได้)

แอนติบอดีเหล่านี้จะจับกับตัวรับฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ และกระตุ้นต่อมไทรอยด์ตลอดเวลาทำให้เกิดภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน (hyperthyroidism) ตัวรับดังกล่าวแสดงออกอยู่บนเซลล์ฟอลลิคูลาร์ของต่อมไทรอยด์ซึ่งเป็นเซลล์ที่ผลิตไทรอยด์ฮอร์โมน การกระตุ้นอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดการผลิต T3 และ T4 สูงกว่าปกติ ทำให้มีอาการแสดงของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน และทำให้ต่อมไทรอยด์มีขนาดโตขึ้นจนเห็นเป็นคอพอก
 
อาการตาโปนซึ่งพบได้บ่อยเกิดเนื่องจากต่อมไทรอยด์และกล้ามเนื้อนอกลูกตา (extraocular muscles) มีลักษณะแอนติเจนที่เหมือนกันซึ่งจะทำปฏิกิริยากับแอนติบอดีที่จำเพาะได้เช่นเดียวกัน แอนติบอดีที่จับกับกล้ามเนื้อนอกลูกตาจะทำให้เกิดการบวมด้านหลังลูกตา

ลักษณะผิวหนังที่เหมือนเปลือกส้ม ("orange peel" skin) อธิบายว่าเกิดจากแอนติบอดีที่แทรกอยู่ใต้ผิวหนัง ทำให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบ และทำให้เกิดแผ่นพังผืดตามมา

แอนติบอดีที่ทำปฏิกิริยากับตัวรับฮอร์โมนทีเอสเอชที่พบในปัจจุบันมี 3 ชนิด ได้แก่
 TSI (Thyroid stimulating immunoglobulins) แอนติบอดีเหล่านี้ (ส่วนใหญ่เป็น IgG) ทำปฏิกิริยาเป็น LATS (Long Acting Thyroid Stimulants) ซึ่งกระตุ้นเซลล์ได้นานและช้ากว่าทีเอสเอช ทำให้เกิดการผลิตไทรอยด์ฮอร์โมนได้มากกว่าปกติ
 TGI (Thyroid growth immunoglobulins) แอนติบอดีเหล่านี้จับโดยตรงกับตัวรับฮอร์โมนทีเอสเอช และทำให้เกิดการเจริญของไทรอยด์ฟอลลิเคิล
 TBII (Thyrotrophin Binding-Inhibiting Immunoglobulins) แอนติบอดียับยั้งการจับกันของทีเอสเอชและตัวรับ ในบางครั้งอาจทำปฏิกิริยาเหมือนตัวมันเองเป็นทีเอสเอชซึ่งกระตุ้นการทำงานของต่อมไทรอยด์ ส่วนอีกประเภทหนึ่งจะไม่กระตุ้นต่อมไทรอยด์แต่จะยับยั้งไม่ให้ทีเอสเอช และ TSI จับและกระตุ้นกับตัวรับทีเอสเอช

ประวัติศาสตร์
โรคเกรฟส์ได้ชื่อมาจากแพทย์ชาวไอริช โรเบิร์ต เจมส์ เกรฟส์ (Robert James Graves)

อ้างอิง

แหล่งข้อมูลอื่น 
 Graves' disease at the Open Directory Project

ความผิดปกติทางระบบภูมิคุ้มกัน
โรคไทรอยด์
โรค
โรคภูมิต้านตนเอง