การรักษาด้วยการยอมรับและการให้สัญญา

การรักษาด้วยการยอมรับและการให้สัญญา ( ตัวย่อ ACT) เป็นรูปแบบจิตบำบัดแบบหนึ่งของ การบำบัดโดยการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม (cognitive behavior therapy) หรือ clinical behavior analysis (CBA)
เป็นการแทรกแซงทางจิตวิทยาที่มีหลักฐานเชิงประสบการณ์ ด้วยวิธีให้ยอมรับ (acceptance) และมีสติ โดยผสมกันต่างจากวิธีอื่น ๆ
บวกกับการให้คำมั่นสัญญาและกลยุทธ์การเปลี่ยนพฤติกรรมอื่น ๆ เพื่อเพิ่มความยืดหยุ่นทางใจได้ วิธีนี้ในเบื้องต้นเคยเรียกว่า "comprehensive distancing"
เริ่มในปี 1982 (โดย ศ. ดร. สตีเวน ซี. เฮย์ส) ตรวจสอบในปี 1985 (โดย Robert Zettle) แล้วจึงพัฒนาเป็นรูปแบบปัจจุบันในปลายคริสต์ทศวรรษ 1980
มีโพรโทคอลหลายอย่างสำหรับ ACT ขึ้นอยู่กับพฤติกรรมหรือสถานการณ์ที่ต้องการเปลี่ยน
ยกตัวอย่างเช่น ในเรื่องสุขภาพทางพฤติกรรม จะมีรูปแบบสั้น ๆ ที่เรียกว่า focused acceptance and commitment therapy (FACT)

จุดมุ่งหมายของ ACT ไม่ใช่เพื่อกำจัดความรู้สึกที่ไม่ดี แต่ว่า ให้อยู่ได้กับสิ่งที่ตนประสบ และ "ดำเนินไปในพฤติกรรมที่มีค่า"
ACT ให้คนเปิดใจต่อความรู้สึกที่ไม่ดี แล้วศึกษาเพื่อที่จะไม่มีปฏิกิริยาต่อพวกมันเกินควร และไม่หลีกเลี่ยงสถานการณ์ที่พวกมันเกิดขึ้น
ผลการรักษาเป็นแบบเวียนก้นหอยเชิงบวก ที่ความรู้สึกที่ดีขึ้นนำไปสู่การเข้าใจความจริงที่ดีขึ้น

การใช้ในการแพทย์ 
งานวิเคราะห์อภิมานปี 2558 พบว่า ACT มีผลดีกว่ายาหลอกและการบำบัดทั่วไป (typical) สำหรับโรควิตกกังวล อารมณ์ซึมเศร้า และการติด
โดยมีประสิทธิผลคล้ายกับการบำบัดที่นิยมเช่น CBT
ผู้เขียนเสนอว่า การเปรียบเทียบกับ CBT ที่พบในงานวิเคราะห์อภิมานปี 2555 อาจจะไม่ดีพอเพราะว่าได้รวมงานทดลองที่ไม่มีการสุ่มและมีขนาดตัวอย่างน้อย
และยังให้ข้อสังเกตอีกด้วยว่า ระเบียบวิธีวิจัยได้ดีขึ้นเทียบกับงานวิจัยต่าง ๆ ที่งานปี 2551 ได้วิเคราะห์
คือ งานปี 2551 สรุปว่า หลักฐานน้อยเกินไปที่จะกล่าวว่า ACT เป็นการบำบัดที่ได้ผล และได้ยกประเด็นเกี่ยวกับระเบียบวิธีที่ใช้ในงานวิจัยที่ศึกษา
ส่วนงานวิเคราะห์อภิมานปี 2552 พบว่า ACT มีผลดีกว่ายาหลอก และการรักษาปกติ (treatment as usual) ในปัญหาโดยมาก (ยกเว้นความวิตกกังวลและความซึมเศร้า) แต่ไม่ได้มีผลดีกว่า CBT และจิตบำบัดอื่น ๆ
งานปี 2555 อีกงานหนึ่งพบผลที่สูงกว่า คือรายงานว่า ACT มีผลดีกว่า CBT ยกเว้นการรักษาความซึมเศร้าและความวิตกกังวล

การทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม (randomized clinical trial) และงานศึกษาตามยาวที่มีกลุ่มควบคุม เกี่ยวกับ ACT ในปัญหาต่าง ๆ จำกัดมาก คือ โดยปี 2549 มีงานศึกษาเช่นนี้เพียง 30 งานเท่านั้น
แต่โดยปี 2554 จำนวนได้ทวีคูณขึ้นโดยประมาณ
งานศึกษาโดยมากทำกับผู้ใหญ่ และดังนั้น หลักฐานเรื่องประสิทธิผลกับเด็กและวัยรุ่นก็จำกัดมากด้วย
แต่ว่า งานที่มีเกี่ยวกับเด็ก วัยรุ่น และผู้ปกครอง แสดงผลบวก

พื้นฐาน 
ACT พัฒนาขึ้นในบริบทของปรัชญาแบบปฏิบัตินิยมที่เรียกว่า functional contextualism
โดยมีฐานอยู่ใน relational frame theory (RFT) ซึ่งเป็นทฤษฎีที่กินวงกว้างเกี่ยวกับภาษาและการรู้คิด ซึ่งเติบโตมาจากการวิเคราห์ะพฤติกรรม (behavior analysis)
ACT ต่างจาก CBT ตรงที่ว่า แทนที่จะสอนให้คนควบคุมความคิด ความรู้สึก สัมผัสทางกาย ความจำ และเรื่องในใจอื่น ๆ ให้ดีขึ้น ACT สอนให้ "เพียงสังเกต" และยอมรับประสบการณ์ในใจเหล่านั้น โดยเฉพาะที่ที่ไม่ต้องการ

ACT ช่วยให้เข้าถึงความรู้สึกเหนือตนที่เรียกว่า "self-as-context" (ตนโดยเป็นบริบท) เป็นตนที่คอยสังเกตและประสบ แต่ต่างจากความคิด ความรู้สึก สัมผัส และความจำ
ACT มุ่งช่วยทำค่านิยมของตนเองให้ชัดเจนแล้วทำตามค่านิยม ซึ่งเพิ่มกำลังวังชา ความหมายในชีวิต และความยืดหยุ่นทางใจ
แม้ว่าจิตวิทยาตะวันตกปกติจะสมมุติว่า โดยธรรมชาติแล้ว มนุษย์มีสุขภาพทางจิตดี แต่ว่า ACT สมมุติว่า กระบวนการจิตวิทยาของมนุษย์ปกติบ่อยครั้งก่อความเสียหาย
แนวคิดหลักของ ACT ก็คือว่า ความทุกข์ทางใจมีเหตุจากการหลีกเลี่ยงประสบการณ์ทางใจ (experiential avoidance)
ความพัวพันทางความคิด ซึ่งมีผลให้ยืดหยุ่นไม่ได้ทางใจ ที่ทำให้ไม่สามารถทำตามค่านิยมหลักของตน
วิธีการง่าย ๆ ที่จะย่อความแบบจำลองก็คือ ACT มองปัญหาหลายอย่างว่ามาจากแนวคิดที่อยู่ในตัวย่อ FEAR คือ
 Fusion (การรวมความคิดกับความจริง)
 Evaluation (การประเมินประสบการณ์)
 Avoidance (การหลีกเลี่ยงประสบการณ์)
 Reason-giving (การให้ข้ออ้างต่อพฤติกรรมของตน)
และแนวทางที่ดีกว่าเป็นแบบ ACT คือ
 Accept (ยอมรับปฏิกิริยาของตนและอยู่ในปัจจุบัน)
 Choose (เลือกทางดำเนินที่สมกับค่านิยมของตน)
 Take (ทำการ)

หลัก 
ACT ใช้หลัก 6 อย่างในการช่วยคนไข้ให้พัฒนาความยืดหยุ่นทางจิตใจ
 การแยกความคิดความรู้สึกของตน - ให้คนไข้ลดความโน้มเอียงที่จะทำความคิด จินตภาพ อารมณ์ และความทรงจำให้เป็นรูปธรรม
 การยอมรับ - ปล่อยให้ความคิดมาและไปโดยไม่ต้องต่อสู้กับมัน
 อยู่กับปัจจุบัน - ให้สำนึกในที่นี้และเดี๋ยวนี้ ประสบเหตุการณ์ด้วยใจที่เปิดกว้าง อย่างสนใจ และอย่างยอมรับ
 สังเกตตัวเอง - ให้เข้าถึงความรู้สึกเหนือตน เป็นการสืบต่อของจิตที่ไม่เปลี่ยนแปลง
 ค่านิยม - ค้นพบว่าอะไรสำคัญที่สุดกับตนเอง
 ทำอย่างตั้งใจ - ตั้งเป้าหมายตามค่านิยมของตนและทำตามเป้านั้นอย่างรับผิดชอบ

ความคล้ายคลึงกับบำบัดอื่น 
ACT, พฤติกรรมบำบัดวิภาษวิธี (DBT), functional analytic psychotherapy (FAP), การบำบัดด้วยการรู้อาศัยสติ (MBCT) และการบำบัดที่อาศัยการยอมรับและสติอื่น ๆ มักจะรวมเรียกว่า "คลื่นลูกที่สามของการบำบัดโดยการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม"
คลื่นลูกแรก คือ การบำบัดพฤติกรรม (behaviour therapy) เริ่มขึ้นในคริสต์ทศวรรษ 1920 โดยมีมูลฐานทฤษฎีในการวางเงื่อนไขแบบดั้งเดิม (Classical conditioning) และเงื่อนไขจากตัวดำเนินการ (operant conditioning) ที่มีสหสัมพันธ์กับผลที่ได้การเสริมแรง
ส่วนคลื่นลูกที่สองเกิดขึ้นในคริสต์ทศวรรษ 1970 และรวมการบำบัดความคิดในรูปแบบความเชื่อที่ไม่สมเหตุผล ทัศนคติที่ใช้ไม่ได้ผล และการให้เหตุผลเรื่องต่าง ๆ ที่ก่อความซึมเศร้า
ในปลายคริสต์ทศวรรษ 1980 หลักฐานที่จำกัดและความแคลงใจทางปรัชญาของคลื่นลูกที่สอง ทำให้ ศ. ดร. เฮยส์พัฒนาทฤษฎี ACT ที่เปลี่ยนความสนใจจากรูปแบบและองค์ประกอบของพฤติกรรมผิดปกติไปยังตัวบริบทที่พฤติกรรมนั้นเกิดขึ้น
งานวิจัยเกี่ยวกับ ACT แสดงว่า วิธีการต่อต้านอารมณ์ที่ใช้ในการแก้ความผิดปกติ จริง ๆ กลับพัวพันก่อความทุกข์ให้

ดร. เฮย์ส กล่าวถึงวิธีการรักษาแบบคลื่นลูกที่สามเหล่านี้ในปาฐกถาในฐานะประธานสมาคมการบำบัดพฤติกรรมและความคิด (Association for Behavioral and Cognitive Therapies) ว่า

มีการปรับใช้ ACT เพื่อสร้าง Acceptance and Commitment Training (การฝึกการยอมรับและการให้สัญญา) ที่ไม่ได้ใช้เพื่อรักษา
เป็นการฝึกเพื่อพัฒนาความมีสติ การยอมรับ และทักษะเกี่ยวกับค่านิยม ในสถานการณ์ที่ไม่เกี่ยวกับการแพทย์ เช่น ในธุรกิจหรือโรงเรียน ซึ่งก็มีงานวิจัยหลายงานได้ตรวจสอบแล้วพบผลที่ดีในเบื้องต้น
ซึ่งคล้ายกับขบวนการบริหารความสำนึกในโปรแกรมการศึกษาทางธุรกิจ ที่ใช้สติและการเปลี่ยนความคิดเป็นเทคนิค

งานศึกษาปี 2543 ได้ตรวจสอบความเข้ากันได้ระหว่าง ACT และการรักษาการติดที่เรียกว่า 12-step แล้วอ้างว่า โดยไม่เหมือนจิตบำบัดวิธีอื่น ๆ ทั้งสองวิธีสามารถรวมเข้าด้วยกันได้เพราะว่าคล้ายกันมาก
คือ ทั้งสองวิธีสนับสนุนการยอมรับแทนที่การควบคุมที่ไม่ได้ผล
ACT เน้นความเป็นไปไม่ได้ของการพึ่งกลยุทธ์ที่ไม่ได้ผลเพื่อควบคุมประสบการณ์ทางใจ เหมือนกับวิธี 12-step ที่เน้นการยอมรับความช่วยไม่ได้ในการติด
ทั้งสองวิธีสนับสนุนให้เปลี่ยนวิถีชีวิตแบบกว้าง ๆ แทนที่จะมุ่งกำจัดการใช้สารเสพติด และทั้งสองให้คุณค่าสูงกับแผนระยะยาวเพื่อสร้างชีวิตให้มีความหมายตามค่านิยมของคนไข้
ทั้งสองวิธีสนับสนุนการพัฒนาความรู้สึกที่เหนือตน โดยเป็นเรื่องทางจิตวิญญาณที่ไม่ต้องเป็นไปตามแบบแผนของสังคมโดยเป็นของเฉพาะบุคคล
อย่างสุดท้ายก็คือ ทั้งสองยอมรับปฏิทรรศน์ว่า การยอมรับเป็นสิ่งที่จำเป็นเพื่อที่จะเปลี่ยน และทั้งสองสนับสนุนให้เข้าใจอย่างขำ ๆ ถึงความสามารถที่จำกัดของการคิด

ข้อขัดแย้ง 
มีงานวิจัยทางจิตวิทยาคลินิกที่อ้างว่า ACT ไม่ต่างจากวิธีการแทรกแซงอื่น ๆ
งานวิเคราะห์อภิมานปี 2551 สรุปว่า ACT ยังไม่ผ่านเกณฑ์การเป็นวิธีรักษาที่มีหลักฐานเชิงประสบการณ์สนับสนุน ว่าระเบียบวิธีวิจัยเกี่ยวกับ ACT เคร่งครัดน้อยกว่า CBT และผลต่างเฉลี่ย (mean effect size) ที่ได้อยู่ในระดับปานกลางเท่านั้น
ส่วนผู้สนับสนุน ACT คัดค้านข้อสรุปเช่นนั้นโดยแสดงว่า ความแตกต่างทางคุณภาพที่พบในงานอธิบายได้โดยการมีงานทดลองมากกว่าในกลุ่ม CBT ที่ใช้เปรียบเทียบ

มีประเด็นทั้งทางทฤษฎีทั้งทางหลักฐานที่ยกขึ้นโดยเป็นปฏิกิริยาต่อความนิยมเพิ่มขึ้นของ ACT
ประเด็นทางทฤษฎีสำคัญอย่างหนึ่งก็คือว่า นักเขียนหลักของ ACT และของทฤษฎีที่เนื่องกันเกี่ยวกับพฤติกรรมมนุษย์ รวมทั้ง relational frame theory และ functional contextualism แนะนำวิธีการของตนเองโดยเป็นจิตบำบัดที่สำคัญเกินจริง
ศ. ดร. จิตวิทยาที่มหาวิทยาลัยเพนซิลเวเนีย (James C. Coyne) กล่าวในงานเรื่อง "ความผิดหวังและความน่าอับอายในการตีตราจิตบำบัดว่ามีหลักฐานสนับสนุน" ไว้ว่า "เรื่องว่า ACT มีประสิทธิผลหรือไม่กว่าการรักษาอื่น ๆ ตามที่ผู้สนับสนุนบ้างครั้งยืนยัน หรือว่ามันมีประสิทธิผลต่อโรคจิต (psychosis) หรือไม่ ยังเป็นเรื่องที่โต้แย้งได้"

ส่วนนักจิตวิทยาอีกท่านหนึ่ง (Jonathan W. Kanter) กล่าวว่า ดร. เฮย์สและคณะ "อ้างว่า จิตวิทยาคลินิกที่มีหลักฐานสนับสนุนได้สะดุดในความพยายามที่จะบรรเทาความทุกข์ของมนุษย์ แล้วเสนอ 'contextual behavioral science' (CBS) เพื่อแก้จุดอ่อนพื้นฐานทางปรัชญา ทางทฤษฎี และทางระเบียบวิธีของศาสตร์
(จริง ๆ) CBS ก็เป็นศูนย์ของความคิดดี ๆ หลายอย่าง แต่ว่า บางครั้ง ความหวังที่ให้โดย CBS ก็ถูกทำให้ไม่ชัดเจนโดยการโปรโหมต Acceptance and Commitment Therapy (ACT) และ Relational Frame Theory (RFT) มากเกินไป และโดยการลดความสำคัญของเทคนิคการเปลี่ยนแปลงความคิดและพฤติกรรมที่มาก่อนอื่น ๆ ทั้ง ๆ ที่ขาดการสนับสนุนทางตรรกะหรือทางหลักฐานที่ชัดเจน"
ถึงอย่างนั้น นักจิตวิทยาท่านนี้ก็ยังสรุปว่า "แนวคิดเกี่ยวกับ CBS, RFT, และ ACT สมควรจะได้การพินิจพิจารณาอย่างจริงจังโดยชุมชน (จิตวิทยา) หลัก และมีโอกาสสูงที่จะมีอิทธิพลต่อวิทยาศาสตร์การรักษาเชิงหัวก้าวหน้าที่แท้จริง โดยแนะแนวทางปฏิบัติการรักษา"

ACT ปัจจุบันดูเหมือนจะมีประสิทธิผลพอ ๆ กับ CBT โดยมีงานวิเคราะห์อภิมานบางงานที่แสดงประสิทธิผลที่ดีกว่าเล็กน้อยของ ACT และมีงานอื่น ๆ ที่ไม่แสดง
ยกตัวอย่างเช่น งานวิเคราะห์อภิมานปี 2555
ตรวจงานศึกษา 16 งานที่เปรียบเทียบ ACT กับ CBT แบบมาตรฐาน
แล้วพบว่า ACT ไม่ต่างจาก CBT ในผลต่างต่อความซึมเศร้า ความวิตกกังวล หรือคุณภาพชีวิต

องค์กรอาชีพ 
Association for Contextual Behavioral Science เป็นสมาคมที่ให้การสนับสนุนในงานวิจัยและพัฒนาในเรื่อง ACT, RFT, และใน contextual behavioral science โดยทั่วไป
โดยกลางปี 2559 สมาคมมีสมาชิก 8,300 รายทั่วโลก ประมาณครึ่งหนึ่งนอกสหรัฐอเมริกา
สมาคมจัด "ประชุมโลก" แต่ละปี โดยครั้งที่ 14 จะจัดที่เมืองซีแอตเทิลในเดือนมิถุนายน 2559

ส่วน Association for Behavior Analysis International (ตัวย่อ ABAI) เป็นสมาคมที่มีกลุ่มสนใจ (interest group) ในเรื่องปัญหาของผู้บำบัด การให้คำปรึกษาทางพฤติกรรม และการวิเคราะห์พฤติกรรมคลินิก แต่ ABAI ก็มีกลุ่มที่ใหญ่กว่าในเรื่องเกี่ยวกับออทิซึม และการแพทย์พฤติกรรม (behavioral medicine) ABAI ได้ทำหน้าที่เป็นศูนย์ทางปัญญาหลักของนักวิเคราะห์พฤติกรรม
ABAI จัดงานประชุม 3 ครั้งต่อ ปี หนึ่งงานในสหรัฐอเมริกา หนึ่งงานเฉพาะเรื่องออทิซึม และอีกงานหนึ่งเป็นงานนานาชาติ

Association for Behavioral and Cognitive Therapies (ABCT) ก็มีกลุ่มเกี่ยวกับเรื่องการวิเคราะห์พฤติกรรม (behavior analysis) ซึ่งพุ่งความสนใจไปที่การวิเคราะห์พฤติกรรมเชิงคลินิก งานเกี่ยวกับ ACT มักจะนำเสนอที่ ABCT และที่องค์การ CBT หลักอื่น ๆ

British Association for Behavioural and Cognitive Psychotherapies (BABCP) มีกลุ่ม ACT โดยมีสมาชิกกว่า 1,200 คน

นักวิเคราะห์พฤติกรรมระดับปริญญาเอกและเป็นนักจิตวิทยาจะจัดอยู่ในภาค 25 ของ American Psychological Association ซึ่งก็คือ Behavior analysis

World Association for Behavior Analysis ให้การรับรองการบำบัดพฤติกรรมที่ใช้ความรู้เกี่ยวกับ ACT

เชิงอรรถและอ้างอิง

แหล่งข้อมูลอื่น

เว็บไซต์ 
 Contextualpsychology.org - Home for the Association for Contextual Behavioral Science, a professional organization dedicated to ACT, RFT, and functional contextualism. Also helpful for training opportunities for professionals interested in ACT and RFT. Most ACT workshops worldwide are listed here.
 Steven C Hayes  - One of ACT's main theorists, Dr. Hayes is at the University of Nevada. Information can also be found at his website
 An Introduction to ACT
 The ACT Formula for Self-Compassion - First published on the Association for Contextual Behavioral Science (ACBS) ListServ - By Dr. Russ Harris, MD and Dr. Emily Blake, PhD.

จิตบำบัด
พฤติกรรมนิยม
การบำบัดพฤติกรรมทางประชาน
สติ (จิตวิทยา)