ภาวะเหล็กเกิน

ภาวะเหล็กเกิน หรือ ฮีโมโครมาโตซิส () หมายถึงการสะสมธาตุเหล็กในร่างกายเกินด้วยเหตุอะไรก็ได้
เหตุสำคัญ ๆ ก็คือเหตุทางพันธุกรรม (hereditary haemochromatosis, HHC) และเหตุการถ่ายเลือด (transfusion hemosiderosis) เพราะถ่ายเลือดซ้ำ ๆ

อาการ 
ส่วนร่างกายที่เกิดปัญหารวมทั้งตับ หัวใจ และระบบต่อมไร้ท่อ
โดยอาจมีอาการดังต่อไปนี้
 ตับแข็ง - จะอยู่ในระดับต่าง ๆ กันตั้งแต่การสะสมเหล็กเป็นจุด ๆ จนกระทั่งถึงตับแข็ง
 โรคเบาหวาน เนื่องจากการสะสมเหล็กใน beta cells ของ pancreatic islet (เขตตับอ่อนที่มีเซลล์ผลิตฮอร์โมน) ซึ่งนำไปสู่ความล้มเหลวและการตายของเซลล์
 โรคกล้ามเนื้อหัวใจ (cardiomyopathy)
 ข้ออักเสบ เพราะสะสม calcium pyrophosphate ที่ข้อ ที่ได้รับผลมากที่สุดก็คือที่ข้อมือ โดยเฉพาะที่ข้อนิ้วชี้และนิ้วกลาง
 อัณฑะล้มเหลว
 ผิวเปลี่ยนเป็นสีเหลือง (ทองสัมฤทธิ)
 เจ็บข้อเจ็บกระดูก

เหตุ 
เหตุสามารถแยกเป็นเหตุปฐมภูมิ (คือสืบทางพันธุกรรมหรือสามารถกำหนดโดยยีนได้) และเหตุทุติยภูมิที่เกิดน้อยกว่า (เป็นภาวะที่เกิดขึ้นในภายหลัง)
ชาวเคลต์ (คือ ชาวไอริช ชาวสกอตแลนด์ ชาวเวลส์ ชาวคอร์นวอลล์ ชาวเบรตันเป็นต้น) ชาวอังกฤษ และคนเชื้อสายสแกนดิเนเวีย
10% เป็นพาหะของการกลายพันธุ์แบบ C282Y ของยีน HFE บน HLA-A3
และ 1% มีโรคที่เกิดจากภาวะนี้

ปฐมภูมิ 
ทราบกันตั้งแต่คริสต์ศตวรรษที่ 20 แล้วว่ากรณีโดยมากของภาวะนี้มาจากพันธุกรรม แต่ที่สมมุติว่าเป็นแค่ยีนเดียวไม่ถูกต้อง
คือแม้ว่าโดยมากจะขึ้นอยู่กับการกลายพันธุ์ของยีน HFE ที่ค้นพบในปี 2539 แต่ตั้งแต่นั้นก็ค้นพบยีนอื่น ๆ ที่จัดรวมกลุ่มว่าเป็น ฮีโมโครมาโตซิสทางกรรมพันธุ์แบบไม่คลาสสิก (non-classical hereditary haemochromatosis),
หรือ non-HFE related hereditary haemochromatosis,
หรือ non-HFE haemochromatosis

ฮีโมโครมาโตซิสแบบกรรมพันธุ์โดยมากสืบทอดแบบลักษณะด้อยผ่านออโตโซม แต่แบบ 4 ก็สืบทอดแบบลักษณะเด่นผ่านออโตโซม

ทุติยภูมิ 
การสลายของเม็ดเลือดแดง (haemolysis) ที่รุนแรงเรื้อรังไม่ว่าจะเหตุอะไร รวมทั้งการสลายของเม็ดเลือดแดงในเส้นเลือด และ ineffective erythropoiesis (การสลายของเม็ดเลือดแดงในไขกระดูก)
 การถ่ายเลือดบ่อย ๆ (ไม่ว่าจะเป็นเลือดทั้งหมดหรือเพียงแค่เม็ดเลือดแดง) ซึ่งมักจำเป็นต่อคนไข้ภาวะเลือดจางแบบพันธุกรรม (เช่น beta-thalassaemia major, ภาวะเลือดจางเหตุเม็ดเลือดรูปเคียว และ Diamond-Blackfan anaemia) หรือคนไข้สูงอายุที่มีภาวะเลือดจางที่ได้มาเช่นใน myelodysplastic syndrome
 การเสริมฉีดเหล็กที่เกิน เช่น ดังที่พบในเหล็กเป็นพิษ (iron poisoning)
 การได้เหล็กจากอาหารเกิน
 โรคที่ปกติไม่เป็นเหตุของฮีโมโครมาโตซิสโดยลำพัง แต่อาจเป็นเพราะปัจจัยเสี่ยงบางอย่าง รวมทั้งตับแข็ง (โดยเฉพาะเกี่ยวกับการติดสุรา), ตับคั่งไขมันแบบ steatohepatitis โดยเหตุอะไรก็ได้, porphyria cutanea tarda, การฟอกไตมานาน, และการรักษาโดย portacaval shunt เพื่อแก้ปัญหาความดันสูงในตับ

การวินิจฉัย 

มีวิธีตรวจสอบภาวะเหล็กเกินหลายอย่างเกินรวมทั้ง
ระดับ ferritin ในเลือด ในชายและหญิงหลังวัยทอง ระดับที่สูงกว่า 300 ng/mL (670 pmol/L) แสดงว่าเกิน ส่วนในหญิงก่อนวัยทอง ระดับ ferritin ในเลือดเกิน 150 หรือ 200 ng/mL (330 หรือ 440 pmol/L) ชี้ว่าเหล็กเกิน
การตัดเนื้อตับออกตรวจ
มียีน HFE
การสร้างภาพอวัยวะโดย MRI
การตรวจระดับ ferritin ในเลือดเป็นวิธีที่ไม่แพง มีอยู่ทั่วไป และไม่เจ็บมากเพื่อประเมินการสะสมเหล็กในร่างกาย
แต่ว่า ปัญหาสำคัญในการใช้มันเป็นตัวบอกภาวะเหล็กเกินก็คือว่า มันสามารถสูงขึ้นโดยอาการอื่น ๆ ที่ไม่เกี่ยวกับระดับเหล็กรวมทั้งการติดเชื้อ การอักเสบ ไข้ โรคตับ โรคไต และมะเร็ง
นอกจากนั้นแล้ว ระดับ total iron binding capacity ในเลือดอาจจะต่ำ แม้บางครั้งก็ยังปกติ

งานศึกษาปี 2553 ทบทวนวิธีการวินิจฉัยมาตรฐานของฮีโมโครมาโตซิส แล้วพบว่า
การวิเคราะห์ยีน HFE สามารถยืนยันข้อวินิจฉัยทางคลินิกว่ามีฮีโมโครมาโตซิสในบุคคลที่ไม่มีอาการแต่เลือดแสดงว่ามีการสะสมเหล็กเพิ่มขึ้น หรือใช้เป็น predictive testing สำหรับบุคคลที่ครอบครัวมีประวัติฮีโมโครมาโตซิส
ในคนไข้โรคฮีโมโครมาโตซิส ~80% จะมีอัลลีลที่ประเมินโดยการวิเคราะห์ยีน HFE
แต่ว่า ถ้าได้ผลลบ นี่ยังไม่ได้กันว่าไม่มีโรค
ในคนไข้ที่แสดงผลลบ ระดับเหล็กที่สูงขึ้นโดยไม่มีสาเหตุและประวัติครอบครัวที่มีโรคตับ เป็นตัวบ่งชี้ให้ตรวจระดับความเข้มข้นของเหล็กในตับ
ในกรณีนี้ การวินิจฉัยใช้ทั้งการวิเคราห์ะทางเคมี-ชีวภาพ และการตัดเนื้อตับออกตรวจ
การประเมินระดับ hepatic iron index (HII) ถือเป็น "มาตรฐานทอง" เพื่อวินิจฉัยฮีโมโครมาโตซิส
ส่วน MRI เป็นวิธีที่ไม่ต้องตัดผ่าที่สามารถประเมินการสะสมเหล็กในตับ หัวใจ ข้อต่อ และต่อมใต้สมอง ได้อย่างแม่นยำ

การตรวจคัดกรอง 
สมาชิกครอบครัวของคนไข้ฮีโมโครมาโตซิสแบบปฐมภูมิควรจะตรวจคัดกรองเพื่อกำหนดว่าตนเป็นพาหะหรือสามารถจะเกิดโรคหรือไม่
ซึ่งช่วยให้ทำการป้องกันได้
ส่วนการตรวจคัดกรองประชากรโดยทั่วไปไม่แนะนำ

การรักษา 
การรักษาประจำของคนที่สุขภาพอย่างอื่นดีทุกอย่างรวมทั้งการผ่าหลอดเลือดดำ (phlebotomy) เพื่อเอาเลือดออก หรือการแยกเอาเม็ดเลือดแดงเพียงอย่างเดียวออก (erythrocytapheresis)
เมื่อได้รับการวินิจฉัยในเบื้องต้น อาจจะต้องทำแบบนี้บ่อย ๆ จนกระทั่งระดับเหล็กกลับคืนสู่วิสัยปกติ
เมื่อเหล็กและตัวบ่งชี้อื่น ๆ อยู่ในระดับปกติแล้ว การรักษาอาจทำทุกเดือนหรือทุก 3 เดือนแล้วแต่เหตุของภาวะเหล็กเกินและปริมาณที่เกิน
การผ่าหลอดเลือดดำปกติจะเอาเลือดออกประมาณ 450 - 500 ซีซี

สำหรับคนที่ไม่สามารถเจาะเอาเลือดออกเป็นประจำได้ มียาขับเหล็ก (chelating agent) ที่สามารถใช้ได้
เช่นยา deferoxamine จะจับเหล็กในเลือดแล้วกำจัดออกทางปัสสาวะและอุจจาระ
ซึ่งโดยทั่วไปต้องฉีดยาใต้ผิวหนังเป็นช่วง 8-12 ชม. ต่อวัน
มียาขับเหล็กอีกสองอย่างที่ได้อนุมัติเพื่อใช้กับคนไข้ที่ถ่ายเลือดเป็นประจำเพื่อรักษาทาลัสซีเมีย (ซึ่งทำให้มีโอกาสมีภาวะเหล็กเกินบ่อย ๆ) ก็คือ deferasirox และ deferiprone

การพยากรณ์โรค 
คนไข้อายุ 40 ปีขึ้นที่มีระดับ ferritin ในเลือดสูงเสี่ยงต่อการมีตับแข็ง
ภาวะเหล็กเกินทำให้เสี่ยงมะเร็งเซลล์ตับ
ความเสี่ยงจะสูงกว่าในผู้ที่มีตับแข็ง แต่คนที่ตับไม่แข็งก็ยังเสี่ยงด้วย
ปัญหาระดับสำคัญจะเกิดขึ้นในอัตรา 1 ใน 10

วิทยาการระบาด 
ภาวะเหล็กเกินสามัญที่สุดในกลุ่มประชากรยุโรปบางกลุ่ม (เช่นชาวไอริชหรือชาวนอร์เวย์) โดยเกิดขึ้นในอัตรา 0.6% ของประชากร
ชายที่มีโรคมีโอกาสประสบกับอาการ 24 เท่าเทียบกับหญิง

ศัพท์อภิธาน (อังกฤษ) 
ตามประวัติแล้ว คำว่า haemochromatosis (หรือ hemochromatosis ตามภาษาอังกฤษแบบอเมริกัน) เริ่มต้นใช้หมายถึงฮีโมโครมาโตซิสแบบ 1 (หรือ HFE-related hereditary haemochromatosis)
แต่ในปัจจุบัน คำนี้เมื่อไม่ใช้คำขยายเพิ่ม โดยมากหมายถึงภาวะเหล็กเกินที่มีเหตุจากพันธุกรรม คือมาจากเหตุปฐมภูมิ
หรือมาจากโรคทางเมแทบอลิซึม
แต่ก็ยังอาจหมายรวมเอาภาวะเหล็กเกินทุกอย่าง ดังนั้น จึงควรใช้คำโดยกำหนดเหตุ เช่น hereditary haemochromatosis

hereditary haemochromatosis เป็นโรคสืบทางกรรมพันธุ์โดยลักษณะด้อยผ่านออโตโซม (autosomal recessive) มีความชุกประเมินที่ 1 ใน 200 คนในบุคคลเชื้อสายยุโรป โดยมีความชุกต่ำกว่าในคนเชื้อสายอื่น ๆ
ยีนที่เป็นตัวการของการสืบทอด hereditary haemochromatosis ซึ่งเรียกว่ายีน HFE อยู่บนโครโมโซม 6
คนไข้ภาวะนี้โดยมากมีการกลายพันธุ์ที่ยีนนี้
ซึ่งเป็นโรคที่กำหนดโดยการดูดซึมเหล็กผ่านลำไส้อย่างรวดเร็วและการสะสมเหล็กภายในอวัยวะต่าง ๆ
ซึ่งมักจะปรากฏในช่วงอายุ 20-50 ปี แต่ก็อาจเกิดในเด็กด้วย
อาการปรากฏที่สามัญที่สุดก็คือตับแข็ง (liver cirrhosis) พร้อมกับต่อมใต้สมองทำงานไม่พอ (hypopituitarism) โรคกล้ามเนื้อหัวใจ (cardiomyopathy) เบาหวาน ข้ออักเสบ หรือการมีสารสีเกิน (hyperpigmentation)
เพราะว่ามีผลที่รุนแรงถ้าไม่รักษา และการรักษาก็ง่าย ดังนั้น การวินิจฉัยโรคก่อนมีอาการเป็นเรื่องสำคัญ

โดยทั่วไปแล้ว คำว่า haemosiderosis ใช้เพื่อระบุผลร้ายที่เหล็กสะสมมีต่ออวัยวะใดอวัยวะหนึ่ง ซึ่งมักสะสมในรูปแบบของ haemosiderin
แต่บางครั้งก็จะใช้แต่คำว่า siderosis เท่านั้น
นิยามอื่น ๆ ที่จำแนกคำว่า haemochromatosis และ haemosiderosis ที่บางครั้งก็ใช้เหมือนกันรวมทั้ง
 haemosiderosis เป็น haemochromatosis ที่มีเหตุจากการถ่ายเลือดมากเกิน ดังนั้น haemosiderosis จึงเป็น haemochromatosis แบบทุติยภูมิ
 haemosiderosis เป็นการสะสม haemosiderin ภายในเซลล์ ในขณะที่ haemochromatosis เป็น haemosiderin ที่อยู่ภายในเซลล์ และในเนื้อเยื่อระหว่าง ๆ (interstitium)
haemosiderosis เป็นภาวะเหล็กเกินที่ไม่ทำให้เนื้อเยื่อ (tissue) เสียหาย เทียบกับ haemochromatosis ซึ่งทำความเสียหาย
haemosiderosis จำแนกโดยพลการจาก haemochromatosis โดยเป็นการสะสมเหล็กแบบคืนสภาพได้ในระบบ reticuloendothelial (เซลล์กลืนกิน  ที่อยู่ที่ reticular connective tissue)

ดูเพิ่ม 
 การขาดธาตุเหล็ก

เชิงอรรถและอ้างอิง

แหล่งข้อมูลอื่น 

  electronic-book ISBN 978-94-007-5561-1  electronic-
 
 GeneReview/NCBI/NIH/UW entry on HFE-Associated Hereditary Hemochromatosis
 GeneReview/NCBI/NIH/UW entry on TFR2-Related Hereditary Hemochromatosis
 GeneReview/NCBI/NIH/UW entry on Juvenile Hereditary Hemochromatosis
 GeneReview/NCBI/NIH/UW entry on Aceruloplasminemia
ความผิดปกติแต่กำเนิดของกระบวนการสร้างและสลายโลหะ
ความผิดปกติแต่กำเนิดของกระบวนการสร้างและสลาย
กระบวนการสร้างและสลายโลหะ