ไข้รูมาติก

ไข้รูมาติก () เป็นโรคอักเสบซึ่งเกิดหลังการติดเชื้อสเตร็ปโตค็อกคัส กลุ่ม เอ (Group A streptococcal) ซึ่งเป็นเชื้อเดียวกับที่ทำให้มีอาการเจ็บคอหรือไข้ดำแดง เชื่อกันว่าเป็นผลจากแอนติบอดีทำปฏิกิริยาข้ามไปมีผลต่อเนื้อเยื่อหัวใจ ข้อต่อ ผิวหนัง และสมอง อาการมักปรากฏขึ้น 2-3 สัปดาห์หลังจากการติดเชื้อสเตร็ปโตค็อกคัส ไข้รูมาติกเฉียบพลันมักเกิดในเด็กอายุระหว่าง 5 ถึง 15 ปี โดยมีเพียงร้อยละ 20 ที่เกิดเป็นครั้งแรกในผู้ใหญ่ โรคนี้มีชื่อรูมาติกเนื่องจากมีอาการปรากฏคล้ายกับรูมาติซึม (rheumatism)

การวินิจฉัย 

เกณฑ์การวินิจฉัย Modified Jones criteria ตีพิมพ์ครั้งแรกในปี ค.ศ. 1944 โดยนายแพทย์ T. Duckett Jones ซึ่งถูกทบทวนอย่างเป็นระยะๆ โดยสมาคมโรคหัวใจสหรัฐอเมริกาโดยความร่วมมือของหลายกลุ่ม จากเกณฑ์วินิจฉัยดังกล่าว การวินิจฉัยไข้รูมาติกต้องประกอบด้วยเกณฑ์หลัก 2 ข้อ หรือเกณฑ์หลัก 1 ข้อรวมกับเกณฑ์รอง 2 ข้อ และร่วมกับหลักฐานของการติดเชื้อสเตร็ปโตค็อกคัส ข้อยกเว้นคือโคเรีย (chorea) และหัวใจอักเสบแฝง (indolent carditis) ซึ่งตัวมันบ่งบอกถึงไข้รูมาติก

เกณฑ์หลัก 
 ข้ออักเสบหลายข้อย้ายตำแหน่ง (Migratory polyarthritis) คือมีการอักเสบของข้อต่อใหญ่เปลี่ยนตำแหน่งได้และเป็นชั่วคราว มักจะเริ่มที่ขาและย้ายมาส่วนบน
 หัวใจอักเสบ (Carditis) คือการอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งอาจมีอาการแสดงคือหัวใจวายเลือดคั่ง (congestive heart failure) ร่วมกับหายใจลำบาก หรืออาจเป็นเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบร่วมกับเสียงเสียดสีของเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial rub) หรือมีเสียงฟู่ของหัวใจ (heart murmur) เกิดขึ้นใหม่
 ตุ่มใต้ผิวหนัง (Subcutaneous nodules) ลักษณะไม่เจ็บ แข็ง เกิดจากเส้นใยคอลลาเจนรวมกันเหนือกระดูกหรือเอ็นกล้ามเนื้อ มักพบที่หลังข้อมือ ศอกด้านนอก และหน้าเข่า
 อีริทีมา มาร์จินาตัม (Erythema marginatum) คือผื่นผิวหนังลักษณะเป็นจุดด่าง (macule) ที่เกิดขึ้นนานบนผิวหนังบริเวณลำตัวหรือแขน และกระจายไปด้านนอกจนมีลักษณะเป็นวงแหวนคล้ายงูเลื้อยที่ตรงกลางไม่มีรอยแดง ผื่นนี้จะไม่เริ่มจากใบหน้า และจะมีอาการแย่ลงเมื่อได้รับความร้อน
 ซิดแนม โคเรีย (Sydenham's chorea) หรือรูมาติก โคเรีย คือการกระตุกของใบหน้าและแขนอย่างจำเพาะ มักเกิดในระยะท้ายของโรค

เกณฑ์รอง 
 ไข้
 ปวดข้อ โดยไม่มีข้อบวม
 อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (Erythrocyte sedimentation rate) หรือซี รีแอกทีฟ โปรตีน (C reactive protein) เพิ่มขึ้น
 เม็ดเลือดขาวมากเกิน (Leukocytosis)
 คลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดงลักษณะของภาวะหัวใจขัด (heart block) เช่น PR interval ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจยาวขึ้น
 หลักฐานสนับสนุนการติดเชื้อสเตร็ปโตค็อกคัส เช่น แอนติสเตร็ปโตไลซิน โอ ไทเทอร์ (Antistreptolysin O titre) หรือ DNAase.
 เคยเป็นไข้รูมาติก หรือโรคหัวใจไม่แสดงอาการ (inactive heart disease)

อาการและอาการแสดงอื่น 
 ปวดท้อง
 เลือดกำเดาไหล

พยาธิสรีรวิทยา 
ไข้รูมาติกเป็นโรคที่เกิดทั่วร่างกายที่มีผลต่อเนื้อเยื่อเกี่ยวพันรอบหลอดเลือดแดงย่อย (peri-arteriolar connective tissue) และเกิดได้หลังจากการติดเชื้อ บีตา ฮีโมไลติก สเตร็ปโตค็อกคัส กลุ่ม เอ (Group A Beta hemolytic streptococcus) ที่คอหอย เชื่อกันว่ากลไกเกิดจากแอนติบอดีไปทำปฏิกิริยาข้าม (cross-reactivity) ปฏิกิริยาข้ามนี้เป็นปฏิกิริยาภาวะภูมิไวเกินชนิดที่ 2 (Type II hypersensitivity) เรียกว่า molecular mimicry หรือการเลียนแบบระดับโมเลกุล 

โดยทั่วไป บีเซลล์ของร่างกายที่ทำงานจะยังไม่ถูกกระตุ้นในเนื้อเยื่อรอบนอกหากปราศจากการกระตุ้นร่วมจากทีเซลล์ แต่ระหว่างที่มีการติดเชื้อสเตร็ปโตค็อกคัสเซลล์นำเสนอแอนติเจน (antigen presenting cell) เต็มวัยเช่นบีเซลล์จะนำเสนอแอนติเจนของแบคทีเรียไปยัง CD4-T cells ซึ่งจะเปลี่ยนแปลงไปเป็น helper T2 cell ซึ่งเซลล์นี้ต่อไปจะกระตุ้นบีเซลล์ให้กลายเป็นพลาสมาเซลล์ (plasma cell) และชักนำให้สร้างแอนติบอดีเพื่อต่อต้านผนังเซลล์ของสเตร็ปโตค็อกคัส อย่างไรก็ตามแอนติบอดีที่สร้างอาจทำปฏิกิริยาต่อกล้ามเนื้อหัวใจและข้อต่อได้ด้วย จึงทำให้มีอาการของไข้รูมาติก

เชื้อ Group A streptococcus pyogenes มีผนังเซลล์ที่ประกอบด้วยพอลิเมอร์แตกแขนงซึ่งบางครั้งมีเอ็มโปรตีน (M protein) ซึ่งมีความเป็นแอนติเจนสูง แอนติบอดีที่สร้างจากระบบภูมิคุ้มกันเพื่อต่อต้านเอ็มโปรตีนอาจข้ามไปทำปฏิกิริยากับโปรตีนใยกล้ามเนื้อหัวใจชื่อว่าไมโอซิน (myosin), ไกลโคเจนในกล้ามเนื้อหัวใจ และเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดแดง แล้วกระตุ้นให้หลั่งไซโตไคน์และทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อ การอักเสบเกิดขึ้นผ่านทางการจับกันของคอมพลิเมนต์และตัวรับเอฟซี (Fc receptor) แล้วกระตุ้นให้นิวโตรฟิลและแมคโครฟาจเข้ามา อาจพบลักษณะของ Aschoff bodies ซึ่งประกอบด้วยคอลลาเจนบวมย้อมติดสีอีโอซินล้อมรอบด้วยลิมโฟไซต์และแมคโครฟาจได้ในกล้องจุลทรรศน์ แมคโครฟาจขนาดใหญ่อาจกลายเป็น Aschoff giant cells รอยโรคของลิ้นหัวใจรูมาติกเฉียบพลันอาจเป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันชนิดอาศัยเซลล์ (cell-mediated immunity) เพราะรอยโรคนี้มีเซลล์ทีเฮลเปอร์และแมคโครฟาจเด่น

ในไข้รูมาติกเฉียบพลัน รอยโรคนี้จะพบการอักเสบได้ในหัวใจทุกชั้น การอักเสบนี้ทำให้มีสิ่งซึมเยิ้มข้นจากน้ำเหลืองและไฟบรินที่เยื่อหุ้มหัวใจ (serofibrinous pericardial exudates) คล้ายเนยและขนมปังที่เรียกว่า “bread-and-butter” pericarditis ซึ่งมักหายได้โดยไม่มีผลตามมา รอยโรคของเยื่อบุหัวใจมักเป็นเนื้อตายเฉพาะส่วนแบบไฟบรินอยด์ (fibrinoid necrosis) และมีผิวขรุขระตลอดแนวปิดของลิ้นหัวใจด้านซ้าย ผิวขรุขระลักษณะคล้ายหูดนี้เกิดจากการสะสมของสาร ในขณะที่รอยโรคของชั้นใต้เยื่อบุหัวใจกระตุ้นให้เกิดการหนาตัวผิดปกติที่เรียกว่า MacCallum plaques

โรคหัวใจรูมาติกเรื้อรังมีลักษณะเป็นการอักเสบซ้ำๆ และการทุเลาอักเสบชนิดมีไฟบริน (fibrinous resolution) โครงสร้างของหัวใจโดยเฉพาะลิ้นหัวใจเปลี่ยนแปลง ได้แก่แผ่นลิ้นหัวใจหนาขึ้น แนวประสานเชื่อมติดกัน (commissural fusion) และคอร์ดี เท็นดินีหนาขึ้นและหดสั้นลง

การป้องกัน 
การป้องกันการกลับเป็นซ้ำทำโดยการกำจัดการติดเชื้อในระยะเฉียบพลัน และการให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน สมาคมโรคหัวใจสหรัฐอเมริกาแนะนำการป้องกันด้วยยาทุกวันหรือทุกเดือน ต่อเนื่องกันเป็นเวลานาน หรืออาจตลอดชีวิต การคัดกรองอาการเจ็บคอในเด็กวัยเรียนอาจช่วยในการป้องกัน

การรักษา 
การรักษาไข้รูมาติกเฉียบพลันมีเป้าหมายเพื่อลดการอักเสบ ด้วยการใช้ยาต้านอักเสบเช่นแอสไพรินหรือคอร์ติโคสเตอรอยด์ (corticosteroid) ผู้ป่วยที่มีผลเพาะเชื้อสเตร็ปโตค็อกคัสเป็นบวกควรได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

แอสไพรินเป็นยาที่ควรเลือกใช้และควรให้ในปริมาณสูง คือ 100 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน ซึ่งต้องเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยาเช่นกระเพาะอาหารอักเสบ (gastritis) และการเป็นพิษจากซาลิไซเลต (salicylate poisoning) การใช้ยาแอสไพรินหรือยาที่มีส่วนประกอบของแอสไพรินในเด็กและวัยรุ่นอาจทำให้เกิดกลุ่มอาการเรย์ (Reye's syndrome) ซึ่งมีความรุนแรงและอาจทำให้เสียชีวิตได้ การใช้แอสไพรินหรือยาที่มีส่วนประกอบของแอสไพรินในเด็กและวัยรุ่นต้องพิจารณาข้อดีข้อเสียและการเลี่ยงไปใช้ยาอื่นทุกครั้ง ควรพิจารณาใช้ยาไอบูโปรเฟน (Ibuprofen) เพื่อระงับปวดและอาการไม่สบายตัว และคอร์ติโคสเตอรอยด์สำหรับปฏิกิริยาอักเสบปานกลางและรุนแรงจากไข้รูมาติกในผูป่วยเด็กและวัยรุ่น

การใช้สเตอรอยด์ควรสงวนไว้ใช้ในผู้ป่วยที่มีหลักฐานของโรคที่หัวใจ การใช้สเตอรอยด์อาจช่วยป้องกันการเกิดแผลเป็นที่เนื้อเยื่อและป้องกันการเกิดผลที่ตามมา อาทิ ลิ้นหัวใจไมทรัลตีบ (mitral stenosis)

ข้อควรพิจารณาของการรักษาไข้รูมาติกหนึ่งคือการให้ยาปฏิชีวนะ เช่น เพนิซิลลิน ซัลฟาไดอะซีน อิริโทรมัยซินหรือขนาดต่ำๆ ต่อเนื่องเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ในผู้ป่วยที่เคยเป็นไข้รูมาติกครั้งหนึ่งควรได้รับการฉีดยาเพนิซิลลินชนิดออกฤทธิ์ยาวทุกเดือนเป็นเวลานาน 5 ปี แต่ถ้าหากมีหลักฐานของหัวใจอักเสบร่วมด้วยอาจต้องให้เพนิซิลลินนานถึง 40 ปี

การติดเชื้อ 
ผู้ป่วยที่มีผลเพาะเชื้อ Streptococcus pyogenes เป็นบวกควรได้รับการรักษาด้วยเพนิซิลลินหากไม่มีการแพ้ยา การรักษานี้ไม่ช่วยเปลี่ยนระยะเวลาดำเนินโรคในระยะเฉียบพลัน การรักษาที่เหมาะสมที่สุดที่อ้างในคู่มือเวชศาสตร์คลินิกของออกซ์ฟอร์ดคือเบนซิลเพนิซิลลิน (benzylpenicillin)

การอักเสบ 
ผู้ป่วยที่มีอาการชัดเจนอาจต้องรักษาด้วยคอร์ติโคสเตอรอยด์ (corticosteroids) การใช้ยากลุ่มซาลิไซเลตอาจช่วยในเรื่องของอาการปวด

หัวใจวาย 
ผู้ป่วยบางรายที่มีหัวใจอักเสบชัดเจนซึ่งแสดงอาการออกมาด้วยหัวใจวายเลือดคั่ง ผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาที่ใช้รักษาภาวะหัวใจวายทั่วไปคือยาขับปัสสาวะ (diuretics) และไดจ็อกซิน (digoxin) ข้อแตกต่างระหว่างหัวใจวายจากไข้รูมาติกและหัวใจวายธรรมดาคือหัวใจวายจากไข้รูมาติกจะตอบสนองได้ดีต่อคอร์ติโคสเตอรอยด์

ระบาดวิทยา 

ไข้รูมาติกเป็นโรคที่พบบ่อยทั่วโลกและเป็นสาเหตุของการเสียหายของลิ้นหัวใจในผู้ป่วยหลายราย ในประเทศตะวันตกพบว่าโรคนี้พบได้น้อยลงตั้งแต่ทศวรรษที่ 1960 อาจเป็นจากการใช้ยาปฏิชีวนะกันอย่างแพร่หลายเพื่อรักษาการติดเชื้อสเตร็ปโตค็อกคัส ในขณะที่โรคนี้ค่อนข้างพบได้ไม่บ่อยในสหรัฐอเมริกาตั้งแต่ช่วงต้นศตวรรษที่ 20 เป็นต้นมา แต่ปรากฏว่ามีการระบาดช่วงสั้นๆ ในทศวรรษที่ 1980  แม้ว่าโรคนี้จะเกิดได้ไม่บ่อยแต่ก็มีความรุนแรงและมีอัตราเสียชีวิตถึงร้อยละ 2-5	 

ไข้รูมาติกมักเกิดกับเด็กอายุระหว่าง 5-15 ปี และเกิดหลังจากการติดเชื้อสเตร็ปโตค็อกคัสที่คอประมาณ 20 วัน ราวหนึ่งในสามของผู้ป่วยอาจไม่แสดงอาการของการติดเชื้อสเตร็ปโตค็อกคัสล่วงหน้ามาก่อน
			
อัตราการเป็นไข้รูมาติกในผู้ป่วยที่ติดเชื้อสเตร็ปโตค็อกคัสแล้วไม่ได้รักษาประมาณร้อยละ 3 อุบัติการณ์ของการกลับเป็นซ้ำของผู้ป่วยที่ไม่ได้รักษาการติดเชื้อค่อนข้างสูงมาก (ประมาณร้อยละ 50%)  อัตราของการเป็นโรคในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะค่อนข้างต่ำ ผู้ป่วยที่เคยเป็นไข้รูมาติกมีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นซ้ำหลังจากมีการติดเชื้อสเตร็ปโตค็อกคัสซ้ำ

การกลับมาเป็นโรคไข้รูมาติกซ้ำจะพบได้บ่อยในผู้ที่ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะขนาดต่ำเพื่อควบคุมอาการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง 3-5 ปีแรกภายหลังจากการติดเชื้อครั้งแรก และภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับหัวใจอาจเกิดในระยะยาวและรุนแรงโดยเฉพาะหากมีรอยโรคที่ลิ้นหัวใจด้วย

ผู้ที่หายจากไข้รูมาติกมักต้องได้รับยาเพนิซิลลินเพื่อป้องกันการติดเชื้อสเตร็ปโตค็อกคัสซึ่งอาจทำให้เป็นไข้รูมาติกซ้ำและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต

อ้างอิง

แหล่งข้อมูลอื่น 
 ไข้รูมาติก จากเว็บไซต์หมอชาวบ้าน
 โรคหัวใจรูมาติก จากมูลนิธิเด็กโรคหัวใจ
 Rheumatic fever information  from Seattle Children's Hospital Heart Center
 Jones major criteria,  Mnemonic 

วิทยารูมาติก
โรคระบบหัวใจหลอดเลือด
การอักเสบ