การรักษาโดยใช้สารก่อกระด้าง

การรักษาโดยใช้สารก่อกระด้าง
(, จากคำภาษากรีกว่า skleros ซึ่งแปลว่า "แข็ง")
เป็นวิธีการรักษาหลอดเลือดหรือสภาพวิรูปของหลอดเลือด (vascular malformation) หรือของหลอดน้ำเหลือง
แพทย์จะฉีดยาเข้าไปในหลอดเลือดซึ่งทำหลอดให้หดลง
ซึ่งใช้ในเด็กและเยาวชนที่มีสภาวะวิรูปของหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง
ในผู้ใหญ่ วิธีนี้บ่อยครั้งจะใช้รักษาภาวะหลอดเลือดพอง (Telangiectasia) หลอดเลือดดำขอดที่ยังเป็นน้อย ริดสีดวงทวาร
และน้ำขังเฉพาะที่ (hydrocele)

วิธีนี้เป็นวิธีหนึ่งในหลายวิธี (รวมการผ่าตัด การยิงเลเซอร์ และการยิงคลื่นวิทยุ) เพื่อรักษาภาวะหลอดเลือดพอง เพื่อรักษาหลอดเลือดดำขอดเป็นบางครั้ง และสภาวะวิรูปของหลอดเลือดดำ
ในการรักษาโดยใช้สารก่อกระด้างนำทางโดยคลื่นเสียงความถี่สูง แพทย์จะใชัอัลตราซาวนด์เพื่อแสดงรูปของหลอดเลือดที่เป็นปัญหา แล้วจึงฉีดยาใส่ได้อย่างแม่นยำ
การรักษาบ่อยครั้งจะทำนำโดยคลื่นเสียงความถี่สูงถ้าได้พบความผิดปกติของหลอดเลือดที่วินิจฉัยด้วย duplex ultrasound
การรักษานำโดยคลื่นเสียงความถี่สูงบวกการใช้สารก่อกระด้างแบบ microfoam ได้พบว่า
ได้ผลในการควบคุมการไหลกลับ (reflux) จาก sapheno-femoral junction และ sapheno-popliteal junction
แต่ก็มีนักวิชาการบางท่านที่เชื่อว่า วิธีรักษานี้ไม่ควรกับหลอดเลือดดำที่สามารถมีการไหลกลับจาก greater saphenous junction หรือ lesser saphenous junction หรือที่มี axial reflux

ประวัติ 

การรักษาโดยใช้สารก่อกระด้างได้ใช้เพื่อรักษาภาวะหลอดเลือดพอง และหลอดเลือดดำขอดในบางกรณี มามากกว่า 150 ปีแล้ว
โดยได้พัฒนาดีขึ้นเรื่อย ๆ
เทคนิคปัจจุบันอาจใช้การนำทางด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง และการรักษาด้วยโฟม ซึ่งเป็นเทคนิคใหม่ล่าสุด

มีรายงาน
 การรักษาโดยใช้สารก่อกระด้างเป็นครั้งแรกในประเทศสวิตเซอร์แลนด์ (โดย D Zollikofer) ปี 2225 ที่ฉีดกรดเข้าไปในหลอดเลือดเพื่อสร้างลิ่มเลือด
 การรักษาหลอดเลือดดำขอดที่สำเร็จผลโดยฉีด iron perchlorate ในปี 2396 (โดย Debout and Cassaignaic)
 การรักษาหลอดเลือดดำขอดโดยฉีดไอโอดีนและแทนนินเข้าในหลอดเลือดในปี 2397 (โดย Desgranges) ซึ่งเกิดประมาณ 12 ปีหลังจากประดิษฐ์เทคนิคการผ่าตัดแบบ great saphenous vein stripping ในปี 2387 (โดย Madelung)
แต่เนื่องจากมีอัตราผลข้างเคียงจากยาที่ใช้ในเวลานั้นสูง การรักษาโดยวิธีนี้จึงได้เลิกใช้โดยปี 2437
และเพราะมีวิธีการผ่าตัดและยาระงับความรู้สึกที่ดีขึ้น การผ่าตัดจึงกลายเป็นวิธีการรักษาอันดับต้น

ในต้นคริสต์ศตวรรษที่ 20 นักวิทยาศาสตร์ได้พยายามหาสารก่อกระด้างที่ดีกว่า
โดย carbolic acid และ mercury perchlorate ก็พบว่าสามารถรักษาหลอดเลือดดำขอด แต่ต่อมาก็เลิกใช้เพราะผลข้างเคียงเหมือนกัน
ต่อมาแพทย์ชาวฝรั่งเศสจึงได้เริ่มใช้ sodium carbonate และ sodium salicylate เพื่อรักษาในช่วงระหว่างและหลังสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง
Quinine ก็ได้ลองใช้ด้วยในช่วงต้นคริสต์ทศวรรษที่ 20 
โดยปี 2472 จึงมีนักวิชาการที่สนับสนุนให้ใช้ sodium salicylate หรือ quinine ว่าเป็นสารก่อกระด้างที่ได้ผลดีสุด

งานต่อ ๆ มาเพื่อปรับปรุงเทคนิคและพัฒนาสารก่อกระด้างที่ปลอดภัยขึ้นและมีประสิทธิภาพมากขึ้น ก็ดำเนินต่อไปในช่วงคริสต์ทศวรรษ 1940 และ 1950
งานที่สำคัญก็คือการพัฒนา sodium tetradecyl sulfate (STS) ในปี 2489 ซึ่งก็ยังใช้จนถึงทุกวันนี้
แพทย์คนหนึ่ง (George Fegan) ในช่วงคริสต์ทศวรรษ 1960 ได้รายงานรักษาคนไข้กว่า 13,000 คนด้วยการรักษาโดยใช้สารก่อกระด้าง
ซึ่งได้สร้างความก้าวหน้าทางเทคนิคโดยมุ่งสร้างพังผืดที่หลอดเลือด (fibrosis) แทนลิ่มเลือด (thrombosis) มุ่งควบคุมจุดที่ทำให้เกิดการไหลกลับ และเน้นความสำคัญของการบีบอัด (compression) ที่ขาหลังรักษา
วิธีการนี้ได้กลายเป็นที่ยอมรับในยุโรปช่วงนั้น
แต่ก็ไม่ได้ในประเทศอังกฤษหรือสหรัฐอเมริกา ซึ่งก็ยังเป็นสถานการณ์ที่ดำรงอยู่มาจนถึงทุกวันนี้ในวงการแพทย์บางชุมชน

ความก้าวหน้าสำคัญของวิธีการนี้ต่อมาก็คือเทคนิค duplex ultrasonography ในช่วงคริสต์ทศวรรษ 1980 ซึ่งนำมาใช้กับการรักษานี้ในปลายทศวรรษ

งาน 3 งานปี 2540 ซึ่งเริ่มใช้โฟมเพื่อรักษาและประดิษฐ์วิธีผลิตโฟม คือ "3-way tap method" ก็ได้ปฏิวัติการรักษานี้ต่อมา
ซึ่งต่อมาปี 2557 จึงได้ปรับปรุงโดยใช้เทคนิค 3 non-silicone syringes (ใช้เข็ม 3 เข็มที่ไม่มีซิลิโคน) เพื่อให้ได้โฟมที่คงยืนนานขึ้น

ขั้นตอนต่าง ๆ 
การฉีดเส้นเลือดดำที่เป็นปัญหาด้วยสารก่อกระด้างจะทำให้เส้นเลือดหดทันที แล้วสลายไปในชั่วระยะเป็นอาทิตย์ ๆ ในขณะที่ร่างกายดูดซึมเส้นเลือดที่รักษาตามธรรมชาติ
เป็นการรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัดและใช้เวลาประมาณ 10 นาที
เวลาที่ต้องหยุดงานน้อยมากเมื่อเทียบกับการผ่าตัด

การรักษาโดยใช้สารก่อกระด้างเป็น "มาตรฐานทองคำ" ที่นิยมเหนือกว่าการยิงเลเซอร์เพื่อรักษาภาวะหลอดเลือดพองและหลอดเลือดดำขอดที่ยังเป็นน้อย
เพราะไม่เหมือนกับการยิงเลเซอร์ การใช้สารก่อกระด้างจะปิดเส้นเลือดอื่น ๆ ภายใต้ผิวหนังที่ส่งเลือดแล้วทำให้หลอดเลือดพอง จึงลดโอกาสการเกิดอีกของอาการ
แพทย์จะฉีดสารก่อกระด้างที่เจือจางเข้าไปที่หลอดเลือดที่ผิวซึ่งผิดปกติที่ขาอาจจะหลายครั้ง
แล้วก็จะบีบกดขาด้วยถุงน่องหรือผ้าพันซึ่งต้องใส่ปกติเป็นระยะ 2 อาทิตย์หลังจากรักษา
หมอจะสนับสนุนให้คนไข้เดินให้เป็นปกติในช่วงเวลานั้นด้วย
เพื่อให้เส้นเลือดดำที่ขาดูดีขึ้นอย่างสำคัญ การรักษาอย่างน้อย 2 ครั้งจะเป็นเรื่องสามัญโดยครั้งต่อ ๆ ไปจะเว้นช่วงหลายอาทิตย์

การรักษาสามารถทำโดยใช้สารก่อกระด้างแบบ microfoam และนำทางด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงสำหรับหลอดเลือดดำขอดที่ใหญ่กว่า รวมทั้ง great/small saphenous veins
หลังจากที่แพทย์ตรวจดูเส้นเลือดดำขอดด้วยอัลตราซาวนด์แล้ว แพทย์ก็จะฉีดยาเข้าที่เส้นในขณะที่ตรวจดูด้วยอัลตราซาวนด์ในเวลาจริง
ซึ่งจะช่วยให้เห็นสารก่อกระด้างเข้าไปในเส้นเลือด แล้วก็จะฉีดที่ต่อ ๆ ไปเพื่อรักษาเส้นเลือดที่ผิดปกติทั้งหมด
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเมื่อนัดครั้งต่อ ๆ ไปก็เพื่อดูว่าเส้นเลือดที่รักษาปิดหมดแล้ว และถ้ายังเหลือ ก็จะได้รักษาให้หมด

การรักษาด้วยโฟม 
การรักษาโดยใช้โฟมก่อกระด้าง (Foam sclerotherapy)
เป็นเทคนิคที่ฉีด "สารก่อกระด้างที่เป็นโฟม" เข้าในเส้นเลือดโดยใช้เข็มฉีดยาสองเข็ม เข็มหนึ่งมีสารก่อกระด้าง อีกเข็มหนึ่งใช้แก๊ส (ดั้งเดิมเป็นอากาศ)
ซึ่งเมื่อปี 2557 เริ่มเปลี่ยนใช้เป็น 3 เข็ม โดยทั้งหมดไร้ซิลิโคน
และใช้สารก่อกระด้าง sodium tetradecyl sulfate หรือ polidocanol ผสมกับอากาศหรือแก๊สอื่น ๆ เช่น คาร์บอนไดออกไซด์ ภายในเข็มฉีดยาหรือใช้ปั๊ม
เป็นวิธีการที่เพิ่มพื้นที่ผิวการก่อความกระด้างของยา

โฟมก่อกระด้างมีประสิทธิผลดีกว่าสารละลายในการก่อความกระด้าง (Sclerosis)
คือทำให้ผนังหลอดเลือดหนาขึ้นแล้วปิดทางเดินของเลือด
เพราะมันไม่ผสมกับเลือดแต่จะเข้าแทนเลือด และดังนั้น ยาจะไม่จางลงและก่อความกระด้างได้อย่างเต็มที่
ดังนั้น จึงเป็นข้อดีเมื่อใช้กับหลอดเลือดที่ยาวและใหญ่กว่า
กล่าวอีกอย่างก็คือ ผู้ชำนาญการได้ประดิษฐ์โฟมก่อกระด้างแบบหนาคล้ายกับ "ยาสีฟัน" เพื่อใช้ฉีด ซึ่งเป็นเทคนิคที่ปฏิวัติการรักษาหลอดเลือดขอดดำโดยไม่ต้องผ่าตัด
และการรักษาสภาวะวิรูปของหลอดเลือด รวมทั้ง Klippel Trenaunay syndrome

ผลการรักษา 
งานศึกษาปี 2539 (Kanter and Thibault) รายงานอัตราการรักษาสำเร็จที่ 76% ในระยะ 24 เดือนที่ใช้รักษา saphenofemoral junction incompetence และ great saphenous vein incompetence ด้วยสารละลาย STS 3%
งานศึกษาปี 2547 (Padbury and Benveniste)
พบว่า การรักษาที่นำทางโดยคลื่นเสียงความถี่สูงมีประสิทธิผลในการควบคุมการไหลกลับในหลอดเลือดดำซาฟีนัสเส้นเล็ก
งานอีกงานหนึ่งปีเดียวกัน (Barrett et al) พบว่า การรักษาที่นำทางโดยคลื่นเสียงความถี่สูงและทำด้วย microfoam "มีประสิทธิผลในการรักษาเส้นเลือดดำขอดทุกขนาดโดยคนไข้มีความพึงพอใจสูงและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น"

งานทบทวนวรรณกรรมการแพทย์ปี 2549 แบบ Cochrane Collaboration สรุปว่า "หลักฐานสนับสนุนจุดยืนการรักษาโดยใช้สารก่อกระด้างในเวชปฏิบัติปัจจุบัน ซึ่งปกติจะจำกัดอยู่กับการรักษาหลอดเลือดดำขอดที่กลับเป็นซ้ำหลังผ่าตัดและภาวะหลอดเลือดพอง (thread vein)"
งานทบทวนแบบ Cochrane Collaboration ปีเดียวกันที่เทียบการผ่าตัดกับการรักษาโดยใช้สารก่อกระด้างสรุปว่า การรักษาโดยใช้สารก่อกระด้างมีข้อดีมากกว่าการผ่าตัดในระยะสั้น แต่การผ่าตัดมีข้อดีมากกว่าในระยะยาว
สารก่อกระด้างมีข้อดีในเรื่องความสำเร็จในการรักษา อัตราภาวะแทรกซ้อน และค่าใช้จ่ายที่ 1 ปี แต่การผ่าตัดจะดีกว่าหลังจาก 5 ปี
แต่หลักฐานที่มีไม่มีคุณภาพและจำเป็นต้องมีงานวิจัยเพิ่มขึ้น

วารสารการแพทย์ Health Technology Assessment ปี 2549 ของรัฐบาลอังกฤษพบว่า การรักษาโดยใช้สารก่อกระด้างมีประโยชน์น้อยกว่าการผ่าตัด แต่น่าจะมีประโยชน์เพื่อรักษาหลอดเลือดดำขอดที่ไม่มีการไหลกลับจาก sapheno-femoral junction หรือ sapheno-popliteal junction
แต่ก็ไม่ได้ทำการศึกษาในเรื่องประโยชน์โดยเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดกับการรักษาโดยใช้สารก่อกระด้างในหลอดเลือดดำขอดที่มีการไหลกลับ (junctional reflux)

ส่วนงานประชุม European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy ปี 2546 สรุปว่า "การรักษาโดยใช้โฟมก่อกระด้างอำนวยให้ผู้ชำนาญการสามารถรักษาหลอดเลือดที่ใหญ่กว่ารวมทั้ง saphenous trunks"
และงานประชุมเดียวกันปี 2549 ต่อมาก็ได้ตีพิมพ์ผลประชุมแล้ว

ภาวะแทรกซ้อน 
ภาวะแทรกซ้อนมีน้อย ซึ่งรวมทั้งภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือด (venous thromboembolism) ความผิดปกติในการมองเห็น อาการแพ้
หลอดเลือดดำอักเสบมีลิ่มเลือด (thrombophlebitis) ผิวหนังตาย และบริเวณผิวที่รักษาแดง

ถ้าสารก่อกระด้างฉีดเข้าเส้นเลือดอย่างถูกต้อง ผิวหนังข้างเคียงก็จะไม่เสียหาย แต่ถ้าฉีดออกนอกเส้น ผิวหนังอาจตายทำให้เกิดรอย/แผลเป็น
ซึ่งแม้จะมีน้อย แต่อาจเป็นปัญหาใหญ่ด้านความสวยงามสำหรับคนไข้ และอาจใช้เวลาเป็นเดือน ๆ กว่าจะหาย
ปัญหานี้มีน้อยมากเมื่อ STS ที่ใช้จางมาก (<0.25%) แต่เกิดบ่อยครั้งกว่าเมื่อสารที่ใช้เข้มข้นกว่า (3%)
ผิวขาวซีดเกิดบ่อยครั้งเมื่อฉีด STS เข้าที่หลอดเลือดแดงจิ๋ว (arteriole)
ส่วนการเกิดเส้นเลือดแดงจิ๋ว ๆ เป็นแผ่น อาจเกิดขึ้นได้และปกติต้องรักษาโดยใช้สารก่อกระด้างหรือการยิงเลเซอร์เพิ่ม

ภาวะแทรกซ้อนโดยมากเกิดจากการบวมโดยเป็นปฏิกิริยาที่รุนแรงต่อสารก่อกระด้างในบริเวณที่ฉีดยา
นอกจากนั้น ยังมีภาวะแทรกซ้อนทั้งระบบที่เริ่มได้ข้อมูลเพิ่มขึ้น
ซึ่งเกิดเมื่อสารก่อกระด้างวิ่งไปตามเส้นเลือดจนถึงหัวใจ ปอด และสมอง
รายงานปี 2549 ยกการรักษาด้วยโฟมว่าเป็นเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง (stroke)
แม้กรณีนี้จะฉีดโฟมมากกว่าปกติ
รายงานต่อ ๆ มาแสดงว่า ฟองแม้จากโฟมก่อกระด้างเพียงเล็กน้อยที่ฉีดเข้าเส้นเลือดจะปรากฏอย่างรวดเร็วในหัวใจ ปอด และสมอง
ความสำคัญของผลเช่นนี้ยังไม่ชัดเจนและงานศึกษาขนาดใหญ่ก็ได้แสดงว่า การรักษาโดยใช้โฟมก่อกระด้างนั้นปลอดภัย
องค์กรอาหารและยาสหรัฐได้อนุมัติให้รักษาโดยใช้สารก่อกระด้าง

เชิงอรรถและอ้างอิง

แหล่งข้อมูลอื่น 
 Management of venous malformations in Klippel-Trenaunay syndrome with ultrasound-guided foam sclerotherapy
 Information about Lymphatic Malformations and the use of sclerotherapy to treat them from Children's Hospital, Seattle 
 Ultrasound video of a sclerotherapy taking place
 Video of Sclerotherapeutic procedure
 American College of Phlebology is an Association of venous disease providers who practice sclerotherapy and other venous modalities.
ศัลยกรรมเฉพาะทาง