Sindrom pernafasan Timur Tengah

Sindrom pernafasan Timur Tengah (MERS), juga dikenali sebagai selesema unta, ialah jangkitan virus pernafasan yang disebabkan oleh MERS-coronavirus (MERS-CoV). Gejala boleh berkisar dari sederhana kepada teruk. Ia termasuk demam, batuk, cirit-birit, dan sesak nafas. Penyakit ini biasanya lebih teruk pada mereka yang mempunyai masalah kesihatan yang lain.

MERS-CoV ialah betakoronavirus berasal dari kelawar. Unta telah terbukti mempunyai antibodi untuk MERS-CoV tetapi sumber sebenar jangkitan dalam unta masih belum dikenal pasti. Unta-unta yang dipercayai terlibat dalam penyebarannya kepada manusia tetapi ia tidak jelas bagaimana. Penularan antara manusia biasanya memerlukan hubungan yang rapat dengan orang yang dijangkiti. Penyebarannya sesuatu yang luar biasa di luar hospital. Oleh itu, risiko kepada penduduk dunia pada masa ini disifatkan sebagai agak rendah.

Sehingga 2015, tiada vaksin tertentu atau rawatan untuk penyakit ini. Walau bagaimanapun, beberapa ubat-ubatan antiviral kini sedang dikaji. Pertubuhan Kesihatan Sedunia mencadangkan bahawa mereka yang datang dalam hubungan dengan unta membasuh tangan dengan kerap dan jangan sentuh unta sakit. Mereka juga mengesyorkan bahawa produk unta sewajarnya dimasak. Antara mereka yang dijangkiti rawatan yang membantu dengan gejala boleh diberikan.

Hanya lebih 1000 kes penyakit ini telah dilaporkan pada Mei 2015. Kira-kira 40% daripada mereka yang menjadi mati dijangkiti penyakit itu. Kes dikenalpasti pertama berlaku pada tahun 2012 di Arab Saudi dan kebanyakan kes berlaku di Semenanjung Arab. Ketegangan MERS-CoV dikenali sebagai HCoV-EMC / 2012 dijumpai di dalam orang yang dijangkiti pertama di London pada tahun 2012 telah didapati mempunyai perlawanan 100% kepada kelawar makam Mesir. Satu wabak besar berlaku di Republik Korea pada tahun 2015.

Tanda dan gejala

Laporan awal membandingkan virus sindrom pernafasan akut teruk (SARS), dan ia telah dirujuk sebagai virus SARS seperti Arab Saudi. Orang pertama, pada Jun 2012, mempunyai "sejarah tujuh hari demam, batuk, kahak, dan sesak nafas." Satu kajian semula 47 makmal mengesahkan kes-kes di Arab Saudi memberikan gejala membentangkan demam paling biasa pada 98%, batuk pada 83%, sesak nafas pada 72% dan myalgia di 32% daripada rakyat. Terdapat juga gejala gastrousus kerap dengan cirit-birit pada 26%, muntah dalam 21%, sakit perut pada 17% daripada rakyat. 72% daripada orang yang diperlukan pengudaraan mekanikal. Terdapat juga 3.3 lelaki bagi setiap wanita. Satu kajian berasaskan hospital wabak MERS mempunyai tempoh inkubasi anggaran 5.5 hari (95% selang keyakinan 1,9-14,7 hari). MERS boleh berkisar dari penyakit asimptomatik pneumonia yang teruk yang membawa kepada sindrom masalah pernafasan akut (ARDS). Kegagalan buah pinggang, pembekuan intravaskular (DIC), dan perikarditis juga telah dilaporkan.

Penyebab

Virologi

Sindrom Pernafasan Timur Tengah adalah disebabkan oleh MERS coronavirus yang baru dikenal pasti (MERS-CoV), satu spesies dengan bebenang tunggal RNA milik betacoronavirus genus yang berbeza dari SARS coronavirus dan coronavirus sejuk biasa. Genomnya sedang dikelaskan secara filogenetik kepada dua klad, Klad A dan B. kes awal MERS adalah kelompok Klad A (EMC/2012 dan Jordan-N3/2012) manakala kes baru secara genetik yang berbeza secara umum (Klad B). Virus ini tumbuh mudah pada sel-sel Vero dan sel-sel LLC-MK2.

Pemindahan

Unta
Satu kajian yang dilakukan antara tahun 2010 dan 2013, di mana insiden MERS telah dinilai di 310 unta berponok, mendedahkan titers tinggi meneutralkan antibodi untuk MERS-CoV dalam serum darah binatang ini. Satu kajian lanjut disusun MERS-CoV dari calitan hidung unta berponok di Arab Saudi dan mendapati mereka mempunyai urutan sama dengan disusun sebelumnya manusia diasingkan. Sesetengah unta individu juga didapati mempunyai lebih daripada satu variasi genomik dalam nasofarinks mereka. Terdapat juga laporan mengenai seorang lelaki Arab Saudi yang jatuh sakit tujuh hari selepas menggunakan ubat topikal untuk hidung beberapa unta sakit dan kemudian dia dan salah satu daripada unta didapati mempunyai jenis MERS-CoV yang serupa. Ia masih tidak jelas bagaimana virus adalah dihantar dari unta kepada manusia. Pertubuhan Kesihatan Sedunia menasihatkan mengelakkan hubungan dengan unta dan makan daging unta sahaja dimasak sepenuhnya, pasteur susu unta, dan untuk mengelakkan minum air kencing unta. Air kencing unta dianggap sebagai ubat untuk pelbagai penyakit di Timur Tengah. Kementerian Pertanian Saudi telah menasihatkan orang ramai untuk mengelakkan hubungan dengan unta atau memakai topeng pernafasan apabila di sekeliling mereka. Sebagai tindak balas "sesetengah orang enggan mendengar nasihat kerajaan" dan mencium unta mereka dengan tidak ada alasan nasihat kerajaan mereka.

Di antara manusia
Terdapat bukti terhad, tetapi tidak kekal penyebaran MERS-CoV dari seorang ke seorang, baik dalam isi rumah dan juga di persekitaran penjagaan kesihatan seperti hospital. Kebanyakan penghantaran telah berlaku "dalam hal keadaan hubungan yang rapat dengan orang yang sakit teruk dalam persekitaran penjagaan kesihatan atau isi rumah" dan tidak ada bukti penghantaran dari kes asimptomatik. saiz kelompok telah adalah 1-26 orang, dengan purata 2.7.

Diagnosis
Menurut Pertubuhan Kesihatan Sedunia, definisi kes interim bahawa kes yang telah disahkan dapat dikenal pasti dalam diri seseorang dengan ujian makmal yang positif oleh "diagnostik molekul termasuk sama ada PCR positif pada sekurang-kurangnya dua sasaran genomik tertentu atau sasaran positif tunggal dengan penjujukan pada kedua."

Pertubuhan Kesihatan Sedunia
Menurut WHO, kes mungkin adalah:

 seseorang yang mempunyai demam, jangkitan pernafasan, dan bukti pneumonia atau sindrom masalah pernafasan akut
dan
ujian untuk MERS-CoV tidak tersedia atau negatif ke atas spesimen tunggal yang tidak mencukupi
dan
orang itu mempunyai hubungan langsung dengan kes yang disahkan.
 Seseorang dengan penyakit pernafasan akut dengan bukti klinikal, radiologi, atau histopatologi penyakit parensimal paru-paru (cth pneumonia atau sindrom masalah pernafasan akut)
dan
yang tidak meyakinkan MERS-CoV ujian makmal (iaitu, ujian saringan positif tanpa pengesahan)
dan
seorang pemastautin atau pengembara ke negara-negara Timur Tengah di mana MERS-CoV virus dipercayai sedang beredar di dalam 14 hari sebelum bermulanya penyakit.
 Seseorang yang mengalami penyakit respiratori febril akut mana-mana tahap
dan
yang tidak meyakinkan ujian makmal MERS-CoV (iaitu, ujian saringan positif tanpa pengesahan)
dan
orang itu mempunyai kaitan epidemiologi langsung dengan kes MERS-CoV yang disahkan.

Pusat Kawalan Penyakit
Di Amerika Syarikat, Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit (CDC) mengesyorkan menyiasat mana-mana orang dengan:

 Demam dan radang paru-paru atau sindrom masalah pernafasan akut (berdasarkan bukti klinikal atau radiologi)
dan sama ada:
 Sejarah perjalanan dari negara-negara di dalam atau berhampiran Semenanjung Arab dalam tempoh 14 hari sebelum tanda permulaan, atau
 Hubungan rapat dengan seorang pengembara gejala yang mengalami demam dan penyakit pernafasan akut (tidak semestinya pneumonia) dalam tempoh 14 hari selepas melawat ke negara-negara di dalam atau berhampiran Semenanjung Arab atau
 Ahli kelompok orang yang mempunyai penyakit pernafasan akut yang teruk (contohnya demam dan radang paru-paru memerlukan rawatan di hospital) etiologi yang tidak diketahui di mana MERS-CoV sedang dinilai, dengan berunding dengan jabatan kesihatan negeri dan tempatan.
 Demam dan gejala penyakit pernafasan (tidak semestinya pneumonia; contohnya batuk, sesak nafas) dan berada dalam sebuah kemudahan penjagaan kesihatan (sebagai pesakit, pekerja, atau pelawat) dalam tempoh 14 hari sebelum simtom bermula di negara atau wilayah di dalam atau berhampiran Semenanjung Arab di mana kes-kes penjagaan kesihatan yang berkaitan baru-baru ini MERS telah dikenal pasti.
 Demam atau gejala penyakit pernafasan (tidak semestinya pneumonia; cth batuk, sesak nafas) dan hubungan yang rapat dengan kes MERS yang telah disahkan dan kes sakit.

Radiologi
Penemuan Sinar-X dada cenderung untuk menunjukkan setengah-setengah dua hala menyusup selaras dengan pneumonitis virus dan ARDS. cuping rendah cenderung untuk menjadi lebih terlibat. Imbasan CT menunjukkan menyusup celahan.

Ujian makmal
Kes MERS telah dilaporkan mempunyai bilangan sel darah putih yang rendah, dan dalam limfosit rendah tertentu.

Untuk ujian PCR, WHO mengesyorkan mendapatkan sampel dari saluran pernafasan yang lebih rendah melalui lavaj bronchoalveolar (BAL), sampel kahak atau bunyi trakea aspirasi kerana ini mempunyai beban virus tertinggi. Ada juga kajian yang menggunakan persampelan pernafasan melalui calitan nasofarinks.

Beberapa yang sangat sensitif, pengesahan asai RT-PCR wujud untuk pengenalan pesat MERS-CoV dari sampel pesakit yang diperolehi. Asai ini cuba untuk menguatkan UPE (sasaran elemen hulu gen E), bacaan terbuka bingkai 1B (sasaran gen ORF1b) dan bacaan terbuka bingkai 1A (sasaran gen ORF1a itu). WHO mencadangkan sasaran UPE untuk saringan asai kerana ia sangat sensitif. Di samping itu, penjujukan amplikon hemi-bersarang menyasarkan RdRp (hadir dalam semua coronavirus) dan gen nukleokapsid (N) (khusus untuk MERS-CoV) serpihan boleh dihasilkan untuk pengesahan melalui penjujukan. Laporan potensi polimorfisme dalam gen N di antara pencilan menyerlahkan keperluan untuk pencirian berdasarkan urutan.

WHO menyarankan algoritma ujian adalah untuk memulakan dengan UPE RT-PCR dan jika disahkan positif dengan ORF 1A assay atau RdRp atau N gen urutan asai untuk pengesahan. Jika kedua-dua UPE dan asai menengah adalah positif ia dianggap kes yang disahkan.

Protokol untuk esei imunopendarfluor biologi selamat (IFA) juga telah dibangunkan; bagaimanapun, antibodi terhadap betacoronaviruses diketahui merentas bertindak balas dalam genus. Ini berkesan menghadkan penggunaannya kepada permohonan pengesahan. Asai protein-microarray berdasarkan lebih khusus juga telah dibangunkan yang tidak menunjukkan sebarang tindak balas silang terhadap sampel penduduk dan serum dikenali sebagai positif untuk betacoronavirus lain. Oleh kerana pengesahan terhad dilakukan setakat ini dengan esei serologi, bimbingan WHO adalah bahawa "kes-kes di mana makmal ujian telah melaporkan keputusan ujian serologi positif jika tiada ujian PCR atau penjujukan, dianggap kes kemungkinan jangkitan MERS-CoV, jika mereka memenuhi syarat-syarat lain definisi kes."

Pencegahan
Walaupun mekanisme penyebaran MERS-CoV kini tidak diketahui, berdasarkan pengalaman dengan coronaviruses terlebih dahulu, seperti SARS, WHO kini mengesyorkan bahawa semua individu yang datang ke dalam hubungan dengan suspek MERS perlu (sebagai tambahan kepada langkah berjaga-jaga standard):

 Pakai topeng perubatan
 Pakai mata (iaitu gogal atau perisai muka)
 Pakai bersih, tidak steril, gaun lengan yang panjang; dan sarung tangan (beberapa prosedur mungkin memerlukan sarung tangan steril)
 Lakukan kebersihan tangan sebelum dan selepas hubungan dengan orang itu dan atau persekitaran beliau dan selepas penyingkiran peralatan perlindungan peribadi (PPE)

Untuk prosedur yang membawa risiko aerosolization, seperti intubasi, WHO mencadangkan bahawa pembekal penjagaan juga:

 Pakai respirator zarahan dan, apabila memakai zarah pernafasan pakai buang, sentiasa menyemak meterai
 Pakai mata (iaitu gogal atau perisai muka)
 Pakai bersih, tidak steril, gaun lengan panjang dan sarung tangan (beberapa prosedur ini memerlukan sarung tangan steril)
 Pakai apron telap untuk beberapa prosedur dengan jangkaan jumlah cecair yang tinggi yang mungkin menembusi gaun
 Lakukan prosedur di dalam bilik yang mempunyai ventilasi yang mencukupi; iaitu sekurang-kurangnya 6 hingga 12 pertukaran udara sejam dalam kemudahan dengan bilik mekanikal pengudaraan yang baik dan sekurang-kurangnya 60 liter/saat/pesakit dalam kemudahan dengan pengudaraan semula jadi
 Hadkan bilangan orang yang hadir di dalam bilik untuk minimum mutlak diperlukan untuk penjagaan dan sokongan orang itu
 Lakukan kebersihan tangan sebelum dan selepas hubungan dengan orang itu dan persekitaran masing-masing dan selepas penyingkiran PPE.

Tempoh keadaan penyakit juga tidak diketahui supaya ia tidak jelas berapa lama orang mesti diasingkan, tetapi cadangan semasa adalah untuk 24 jam selepas resolusi gejala. Dalam wabak SARS virus itu tidak diternak daripada orang selepas resolusi gejala mereka.

Adalah dipercayai bahawa penyelidikan SARS yang sedia ada boleh menyediakan template berguna untuk membangunkan vaksin dan terapeutik terhadap jangkitan MERS-CoV. Vaksin yang sedang menunggu ujian klinikal.

Rawatan
Baik kombinasi antiviral dan Interferon (ribavirin + interferon alfa-2a atau interferon alfa-2b), dan bukan hasil kortikosteroid bertambah baik.

Apabila monyet rhesus diberi interferon α2b dan ribavirin dan terdedah kepada MERS, mereka membangunkan pneumonia kurang daripada haiwan kawalan. Lima orang sakit tenat dengan MERS di Arab Saudi dengan ARDS dan pada alat pengudaraan diberi interferon α2b dan ribavirin tetapi semua akhirnya mati akibat penyakit ini. Rawatan ini telah bermula lewat dalam penyakit mereka (min 19 hari selepas kemasukan hospital) dan mereka telah gagal ujian steroid supaya ia masih belum dapat dilihat sama ada ia mungkin mempunyai manfaat lebih awal dalam perjalanan penyakit. Satu lagi terapi dicadangkan adalah perencatan virus protease atau kinase enzim. Penyelidik sedang menyiasat beberapa cara untuk memerangi wabak Timur Tengah sindrom pernafasan coronavirus, termasuk menggunakan interferon, chloroquine, klorpromazin, loperamide, dan lopinavir, serta ejen-ejen lain seperti asid mikofenolik dan kamostat.

Epidemologi

Arab Saudi

MERS dikaitkan juga dalam wabak pada bulan April 2014 di Arab Saudi, di mana MERS telah menjangkiti 688 orang dan 282 MERS berkaitan kematian telah dilaporkan sejak 2012. Sebagai tindak balas kepada kes-kes baru dilaporkan dan kematian, dan perletakan jawatan empat doktor di Hospital Raja Fahd Jeddah yang enggan merawat pesakit MERS kerana takut jangkitan, kerajaan telah dikeluarkan Menteri Kesihatan dan menubuhkan tiga pusat rawatan MERS. 18 lagi kes dilaporkan pada awal Mei. Pada bulan Jun 2014, Arab Saudi mengumumkan 113 kes  MERS sebelum ini tidak dilaporkan, menyemak semula jumlah kematian kepada 282.

Wabak berkaitan hospital di Riyadh pada musim panas tahun 2015 meningkat kebimbangan wabak yang berlaku semasa menunaikan Haji tahunan yang bermula pada akhir September. Selepas tempoh beberapa kes, kes-kes mula meningkat di tengah-tengah musim panas. CDC meletakkan amaran kesihatan perjalanan ke tahap 2, yang menyeru untuk mengambil langkah berjaga-jaga yang dipertingkatkan.

Amerika Syarikat
Pada 2 Mei 2014, Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit (CDC) mengesahkan diagnosis pertama MERS di Amerika Syarikat di Indiana. Orang didiagnosis adalah seorang pekerja penjagaan kesihatan yang telah di Arab Saudi minggu lebih awal, dan dilaporkan berada dalam keadaan baik. Seorang pesakit kedua yang juga mengembara dari Arab Saudi dilaporkan dalam Orlando, Florida pada 12 Mei 2014. Pada 14 Mei 2014, pegawai-pegawai di Belanda melaporkan kes pertama telah muncul. Pada Sabtu, 17 Mei  2014, seorang lelaki dari Illinois yang merupakan rakan perniagaan kes pertama Amerika Syarikat (dia telah bertemu dan bersalaman dengan pekerja penjagaan kesihatan Indiana) didapati positif koronavirus MERS, tetapi yang tidak mempunyai, seperti yang belum, gejala dipaparkan (yang lain adalah mungkin juga, sekurang-kurangnya buat sementara waktu sekiranya tidak kekal, pembawa bukan gejala) Dr. David Swerdlow yang mengetuai sambutan agensi, kata lelaki itu, yang merasakan baik dan belum lagi dicari dan tidak lagi memerlukan penjagaan perubatan, tidak dianggap satu kes yang rasmi lagi dan garis panduan pencegahan tidak berubah. Ujian makmal menunjukkan bukti jangkitan lalu dalam darahnya.

Korea Selatan

Pada bulan Mei 2015, kes pertama di Korea Selatan telah disahkan dalam seorang lelaki yang telah melawat Arab Saudi, Emiriah Arab Bersatu dan Bahrain. Seorang lagi lelaki dari Korea Selatan, yang sedang dalam perjalanan ke China, telah disahkan sebagai kes pertama di China. Setakat ini, tiada warganegara China telah didapati dijangkiti.

Sehingga 27 Jun 2015, 19 orang di Korea Selatan telah mati akibat wabak ini, dengan 184 kes yang disahkan jangkitan. Terdapat sekurang-kurangnya 6508 dikuarantin.

Filipina
Pada bulan April 2014, MERS muncul di Filipina dengan kes yang disyaki rumah-terikat Pekerja Warga Filipina Perantauan (OFW). Beberapa kes yang disyaki melibatkan individu yang berada dalam penerbangan yang sama seperti kes awal disyaki sedang dikesan tetapi mempercayai telah tersebar di seluruh negara. Satu lagi disyaki mati melibatkanj MERS dalam wilayah Sultan Kudarat menyebabkan Jabatan Kesihatan (DOH) untuk memadamkan amaran. Pada 6 Julai 2015 yang DOH mengesahkan kes kedua MERS di Filipina. Orang asing lelaki berusia 36 tahun yang berasal dari Timur Tengah telah diuji positif.

United Kingdom
Pada 27 Julai 2015, jabatan kemalangan dan kecemasan di Manchester Royal Infirmary ditutup selepas dua pesakit dirawat kerana disyaki virus MERS. Kemudahan ini dibuka semula lewat petang itu, dan ia telah disahkan oleh Public Health England bahawa kedua-dua pesakit telah sebenarnya diuji negatif untuk penyakit ini.

Kenya
Pada Januari 2016 wabak yang lebih besar daripada MERS antara unta di Kenya dilaporkan. Sehingga 5 februari 2016 lebih daripada 500 ekor unta dikatakan telah meninggal dunia akibat penyakit ini. Pada 12 Februari 2016 penyakit ini dilaporkan MERS. Terdapat pada 12 Februari 2016 kes manusia yang diketahui. Antibodi walaupun telah ditunjukkan pada manusia yang sihat dalam Kenya menurut satu kajian.

Perbandingan
Perbandingan wabak Arab Saudi dan Korea Selatan daripada jangkitan Sindrom Pernafasan Coronavirus Timur Tengah (MERS-CoV).

Sejarah
Kerjasama telah digunakan dalam pengenalpastian MERS-CoV. Pakar virus Mesir Dr. Ali Mohamed Zaki mengasingkan dan mengenal pasti koronavirus yang sebelum ini tidak diketahui dari paru-paru seorang lelaki Arab Saudi berusia 60 tahun dengan radang paru-paru dan kegagalan buah pinggang akut.  Selepas diagnostik rutin gagal untuk mengenal pasti ejen penyebab, Zaki dihubungi Ron Fouchier, pakar virus terkemuka di Pusat Perubatan Erasmus (EMC) di Rotterdam, Belanda, untuk mendapatkan nasihat. Fouchier menyusun virus dari sampel yang dihantar oleh Zaki.

Fouchier menggunakan spektrum luas "pan-coronavirus" masa nyata rantai reaksi polimeras (RT-PCR) kaedah untuk menguji untuk membezakan ciri-ciri beberapa coronaviruses (seperti OC43, 229R, NL63, dan SARS-CoV), kerana juga untuk RNA yang bergantung kepada RNA polimeras (RdRp), gen dipulihara dalam semua coronavirus diketahui menjangkiti manusia. Walaupun skrin untuk coronavirus dikenali semuanya negatif, skrin RdRp itu positif.

Pada 15 September 2012, penemuan Dr. Zaki diberikan pada Promed-mel, Program Pengawalan Penyakit Baru, forum kesihatan awam dalam talian.

Agensi Perlindungan Kesihatan di United Kingdom (HPA) mengesahkan diagnosis penyakit pernafasan teruk yang dikaitkan dengan jenis baru virus korona dalam pesakit kedua, seorang lelaki Qatar berusia 49 tahun yang baru-baru ini telah diterbangkan ke UK. Beliau meninggal dunia akibat akut, penyakit pernafasan yang serius di hospital London. Pada bulan September 2012, UK HPA menamakannya novel London1 CoV / 2012 dan menghasilkan virus pokok filogenetik awal, urutan genetik virus berdasarkan RNA virus yang diperolehi daripada kes Qatar.

Pada 25 September 2012, WHO telah mengumumkan bahawa ia telah "terlibat dalam mencirikan lanjut coronavirus novel" dan bahawa ia telah "segera memberi amaran kepada semua negara anggotanya tentang virus dan telah mengetuai penyelarasan dan memberi panduan kepada pihak berkuasa kesihatan dan agensi-agensi kesihatan teknikal." Pusat Perubatan Erasmus (EMC) dalam Rotterdam "diuji, menyusun dan dikenal pasti" contoh yang diberikan untuk pakar virus EMC Ron Fouchier oleh Ali Mohamed Zaki pada November 2012.

Pada 8 November 2012 dalam artikel yang diterbitkan dalam New England Journal of Medicine, Dr. Zaki dan pengarang bersama dari Pusat Perubatan Erasmus menerbitkan maklumat lanjut, termasuk nama tentatif, Pusat Perubatan Koronavirus-Erasmus Manusia (HCoV-EMC), yang solek virus ini genetik, dan saudara-mara terdekat (termasuk SARS).

Pada bulan Mei 2013, Kumpulan Kajian Koronavirus Jawatankuasa Antarabangsa Taksonomi Virus menerima pakai jawatan rasmi, Sindrom Pernafasan Koronavirus Timur Tengah (MERS-CoV), yang telah diterima pakai oleh WHO untuk "menyediakan keseragaman dan memudahkan komunikasi mengenai penyakit ini." Sebelum penetapan itu, WHO telah menggunakan penetapan tidak spesifik Novel Koronavirus 2012 atau novel koronavirus.

Rujukan

Penyakit dan gangguan
Penyakit berjangkit
WPPER