Perlanggaran pertengahan udara Überlingen 2002

Bashkirian Airlines Flight 2937, no. pendaftaran RA-85816, adalah kapal terbang penumpang Tupolev Tu-154M dalam perjalanan dari Moscow ke Barcelona. DHL Flight 611, no. pendaftaran A9C-DHL, adalah kapal terbang kargoBoeing 757-23APF terbang dari Bergamo, Itali, ke Brussel, Belgium. Dua kapal terbang ini berlanggar di udara pada 1 Julai 2002, pada 21:35 (UTC) di sekitar pekan Owingen dan Überlingen di Jerman, (berdekatan Tasik Constance), mengorbankan kesemua 71 orang di dalam kedua-dua kapal terbang itu. Biro Penyiastan Kemalangan Kapal Terbang Kebangsaan Jerman (BFU) membuat kesimpulan pada 19 Mei 2004, di mana kemalangan itu berpunca dari masalah yang melibatkan sistem pengawal lalu lintas udaradan maslah penggunaan sistem amaran pelanggaran. Pada 24 Februari 2004, pengawal yang bertugas pada waktu itu, Dane Peter Nielsen, ditikam hingga mati oleh Vitaly Kaloyev yang kehilangan isteri dan dua anaknya di dalam kemalangan itu.

Penerbangan Yang Terlibat 
Penerbangan 2937 adalah penerbangan carter membawa 60 penumpang and 9 krew. 45 orang daripadanya adalah pelajar sekolah Bashkortostanyang dibawa ke resort di Costa Daurada di kawasan Sepanyol  sebagai hadiah kemenangan mereka di dalam pertandingan republik. They took a train from Ufa to Moscow. Banyak daripada ibu bapa kanak-kanak itu adalah pegawai tinggi kerajaan di Bashkortostan. Tujuh daripada kanak-kanak itu adalah pelajar di Gimnasium No. 3 di Ufa, yang dikenali sebagai salah satu daripada sekolah bertaraf tinggi di Ufa.  Jawatankuasa tempatan dari UNESCO mengatur penjelajahan pada hari cuti.
Pada asalnya, kanak-kanak itu sepatutnya dalam penerbangan dari Lapangan Terbang Sheremetyevo pada hari Ahad; tetapi kanak-kanak itu lewat tiba di Moscow dan tiba di langan terbang yang salah. Kanak-kanak itu tidak meninggalkan Moscow sehingga hari Isnin (1 Julai) dari Lapangan Terbang Antarabangsa Domodedovo . Beberapa krew Rusia mengoperasi kapal terbang itu. Kapten kapal terbang itu, Alexander Mihailovich Gross (Александр Михайлович Гросс), and pegawai pertama yang juga merupakan penyelia Gross, Oleg Pavlovich Grigoriev (Олег Павлович Григорьев), menerbangkan Tupolev. Grigoriev, ketua juruterbang di Bashkirian Airlines, menggunakan penjelajahan ini untuk menilai kemampuan Gross. Murat Ahatovich Itkulov (Мурат Ахатович Иткулов), sepatutnya adalah pegawai pertama, tetapi tidak bertugas kerana Grigoriev duduk di tempat duduknya.. Krew mahukan pendapat dan panduan Itkulov, yang sepatutnya membantu kapten. Sergei Kharlov, seorang pemandu arah, and jurutera penerbangan menyertai tiga krew itu.

Penerbangan 611 membawa barang-barang kargo dan mempunyai dua krew Bahrain. Kapten Paul Phillips yang berbangsa British dan Pegawai Pertama Brant Campioni yang berbangsa Canada.

Kemalangan 

Dua kapal terbang itu terbang pada aras penerbangan 360 (jangkaan  di atas aras Mean Sea) pada risiko pelanggaran. Di German, ruang udara dikawal dari Zürich, Switzerland oleh syarikat pengawal trafik udara Swiss Skyguide.
Pengawal trafik udara  yang bertugas, Peter Nielsen, yang bekerja di dua tempat kerja pada masa yang sama dan tidak menyedari bahaya yang akan menimpa kedua-dua kapal terbang itu sehingga kurang seminit sebelum pelanggaran. Pada masa beliau menghubungi Penerbangan 2937, mengarahkan juruterbang untuk turun sebanyak sepuluh ribu kaki untuk mengelak pelanggaran dengan trafik yang melintas (Penerbangan 611). Beberapa saat selepas krew Rusia melakukan punurunan, walaubagaimanapun, Sistem Mengelak Pelanggaran Trafik (TCAS)]]) mereka mengarahkan mereka untuk mendaki, manakala pada masa yang sama TCAS pada Penerbangan DHL 611 mengarahkan juruterbang kapal terbang itu itu untuk turun. Sekiranya kedua-dua kapal terbang itu mengikut arahan TCAS, pelanggaran itu tidak akan berlaku.

Juruterbang DHL 611 di jet Boeing segera mengikut arahan TCAS dan melakukan penurunan, tetapi mereka tidak memaklumkan dengan segera kepada pengawal yang mereka mempunyai perhitungan dengan Penerbangan 2937. Lapan saat sebelum pelanggaran, kadar penurunan Penerbangan DHL 611 adalah , tidak selaju julat  yang dinasihatkan oleh TCAS. Juruterbang Rusia di Tupelov tidak mengendahkan arahan TCAS untuk mendaki dan mula melakukan penurunan, sebagaimana yang diarahkan oleh pengawal, dan kedua-dua kapal terbang itu serentak turun.

Tidak menyedari amaran yang ditimbulkan oleh TCAS, Nielsen mengulangi arahannya kepada Penerbangan 2937 untuk turun, memberi maklumat yang salah kepada krew Tupelov tentang kedudukan kapal terbang DHL. Kerja penyelenggaraan telah memberi kesan kepada sistem radar utama, yang bermakna pengawal terpaksa menggunakan sistem yang lebih perlahan.

Kedua-dua kapal terbang itu berlanggar pada sudut tepat di altitud , dengan penstabil melintang Boeing membelah fiuslaj Penerbangan 2937 yang berdekatan dengan sayap Tupelov. Tupelov telah meletup dan berpecah menjadi beberapa keping, berterbangan di kawasan setempat. Bahagia depan kapal terbang itu jatuh menegak dan ekor yang di mana terletaknya enjin, naik ke atas dan kemudiannya jatuh. Kapal terbang Boeing yang kehilangan 80% daripada struktur penstabil melintangnya, menjunam sejauh tujuh kilometer (empat batu) sebelum terhempas ke kawasan berhutan berdekatan dengan kampung Taisersdorf  pada sudut jatuh 70 darjah. Setiap enjin berpecah sejauh beberapa ratus meter dari saki-baki utama dan ekor kapal terbang yang terpisah dari fiuslaj itu jatuh ke pokok sebelum impak. Kesemua 69 orang di dalam Tupelov dan dua orang di dalam Boeing terkorban.

Faktor lain yang menyebabkan nahas 

Hanya seorang pengawal trafik udara ,Peter Nielsen di ACC Zurich, yang mengawal ruang udara ketika kapal terbang sedang berinteraksi. Pengawal lain yang bertugas ketika itu dedang berehat di bilik lain pada malam itu. Keadaan ini menyalahi peraturan, tetapi ia adalah latihan biasa selama setahun dan sudah diketahui dan dibenarkan oleh pihak pengurusan. Semasa kerja penyelenggaran itu dijalankan, Nielson mempunyai pengawal yang tidak bertugas dan pengurus sistem yang dipanggil. Mungkin Nielsen tidak menyedarinya atau beliau memilih untuk tidak menggunakan dua pengawal trafik udara yang diperoleh untuknya. Apabila Nielsen menyedari keadaan situasi meningkat melebihi span kawalan beliau, ianya sudah terlambat untuk meminta bantuan.

Dalam masa seminit sebelum kemalangan itu berlaku, Nielsen telah diganggu oleh transaksi Airbus Aero Lloyd Flight 1137 yang terlewat baru sahaja mendarat diLapangan Terbang Friedrichshafen . Mengendalikan dua stesen kerja pada masa yang sama, Nielsen berdepan dengan masalah sistem telefon yang tidak berfungsi apabila berusaha menelefon kepada Lapangan Terbang Friedrichshafen untuk mengumumkan ketibaan Aero Llyod. Talian telefon utama di Skyguide tidak beroperasi kerana kerja penyelenggaran dan talian kecemasan tidak berfungsi dengan sempurna. Keadaan ini menyebabkan Nielsen menggunakan lebih masa untuk beliau memandu arah kapal terbang Airbus yang lewat ke Friedrichshafen dan terlepas beberapa panggilan daripada kedua-dua kapal terbang itu. Kegagalan talian telefon juga menyekat pengawal trafik udara di Karlsruhe daripada menelefon untuk memberi amaran tentang bahaya yang akan menimpa kedua-dua kapal terbang itu itu. Disebabkan kesemua faktor itu menyebabkan beliau tidak menyedari bahaya itu sehinggalah seminit sebelum kemalangan itu. Sekiranya beliau mengarahkan kapal terbang Rusia itu turun lebih awal, kedua-dua kapal terbang itu akan dipisahkan dan sistem mengelak pelanggaran mereka tidak mempunyai sebarang arahan. Sebagai tambahan, selepas beliau mengarahkan krew Rusia untuk turun, dia kembali ke situasi Airbus untuk ke Friedrichshafen, dan tidak mendengar laporan TCAS kapal terbang DHL yang mengatakan ianya turun. 

Faktor lain adalah sistem pemberi amaran pelanggaran optikal di tanah yang memberi amaran kepada pengawal tentang risiko pelanggaran sejak awal lagi telah ditutup unutk kerja penyelenggaran; Nielsen tidak mengetahui hal ini. Tetapi ianya masih ada bunyi sistem [[Amaran Konflik jangka Pendek [STCA]], yang mengeluarkan amaran kepada stesen kerja RE SUED pada 21:35:00 (32 saat sebelum pelanggaran); amaran ini tidak didengari oleh sesiapa pada ketika itu, walaupun tiada sebarang masalah pada sistem itu dalam laporan audit teknikal; tidak kira amaran itu diubuka atau tidak, ianya tidak dilog secara teknikal. Walaupun Nielsen mendengar amaran itu, dia mungkin boleh mengabaikannya sehingga kemaskini radar 12 saat kemudian menjadi nyata atau sehingga TCAS turun yang diberitahu oleh krew DHL masuk ke dalam; pada masa itu mencari arahan resolusi yang berguna oleh pengawal trafik udara adalah mustahil dan sukar .

TCAS dan arahan berkonflik

Kemalangan ini menimbulkan persoalan bagaimana juruterbang harus bertindak apabila menerima arahan berkonflik daripada TCAS dan dari pengawal trafik udara (ATC). Sistem TCAS telah diprogramkan untuk memastikan semua krew mengikuti arahan sistem berkenaan. Buku manual operasi telah menyatakan dengan jelas bahawa TCAS sentiasa mendahului sebarang arahan ATC: Jika arahan untuk penyelesaian masalah diterima serentak dari RA (nasihat resolusi, ditimbulkan oleh TCAS) dan dari ATC, nasihat yang diberi oleh RA mesti diikuti.

Ianya tidak diperlukan untuk melaporkan kepada ATC untuk bertindak balas kepada RA. Penyelesaian ini tidak memerlukan sebarang arahan ATC sejak TCAS mengambil kira kedudukan kapal terbang lain yang mempunyai transponders di kawasan sekeliling.

Walau bagaimanapun, juruterbang Bashkirian menggunakan Manual Operasi Penerbangan Tu-154, yang mengandungi petikan yang menyeluruh mengenai ATC dan mengatakan sistem TCAS sebagai alat tambahan:

Di halaman lain pada buku manual penerbangan yang sama, juga mengandungi juruterbang dilarang mengikuti arahan TCAS untuk sebarang kemungkinan. Oleh itu, penyiasatan rasmi menjumpai bahawa juruterbang tidak menyedari TCAS RA sentiasa didahului.

Sebelum kemalangan ini pertukaran proposal (CP 112) untuk sistem TCAS II telah ditimbulkan. Proposal ini akan mencipta amaran yang bertentangan dengan amaran asal - menyatakan kapal terbang DHL untuk mendaki dan krew Tupelow untuk turun. Mengikut analisis yang dibuat oleh Eurocontrol ini boleh mengelakkan pelanggaran sekiranya krew DHL mengikuti arahan baru dan Tupelov dibenarkan terus turun.

Sebagai tambahan, muat turun automatik untuk sistem TCAS - yang boleh memberi arahan kepada pengawal di tanah - belum digunakan di peringkat antarabangsa pada masa kemalangan itu berlaku. 

Laporan penyiasatan mengandungi beberapa cadangan untuk TCAS, memanggil untuk menaiktaraf dan untuk latihan yang lebih baik serta arahan yang lebih jelas untuk juruterbang.

Rujukan 

Kemalangan penerbangan pada 2002
Kemalangan yang melibatkan pesawat
Perlanggaran di udara