Obsesif kompulsif bozukluk

Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB), bireyin rahatsız edici düşüncelere sahip olduğu ve/veya belirli rutinleri, sıkıntıya yol açacak veya genel işlevi bozacak ölçüde tekrar tekrar yapma ihtiyacı hissettiği zihinsel ve davranışsal bir bozukluktur.[1][2][3] Adından da anlaşılacağı gibi, OKB'nin birincil belirtileri obsesyonlar ve kompulsiyonlardır. Obsesyonlar, endişe, iğrenme veya rahatsızlık duyguları yaratan, kalıcı, istenmeyen düşünceler, zihinsel görüntüler veya dürtülerdir.[4] Yaygın obsesyonlar arasında bulaşma korkusu, simetri takıntısı, din, cinsiyet ve zarar hakkında zorlayıcı düşünceler yer alır.[2][5] Kompulsiyonlar, obsesyonlara yanıt olarak ortaya çıkan, tekrarlayan eylem veya rutinlerdir. Yaygın kompulsiyonlar arasında aşırı el yıkama, temizlik, bir şeyleri düzenleme, sayma, güvence arama ve bir şeyleri kontrol etme sayılabilir.[2][5][6] OKB'li birçok yetişkin, kompulsiyonlarının bir anlam ifade etmediğinin farkındadır, ancak obsesyonların neden olduğu sıkıntıyı gidermek için yine de bunları gerçekleştirirler.[2][4][5][7] Kompulsiyonlar o kadar sık meydana gelir ki, tipik olarak günde en az bir saat sürer ve kişinin yaşam kalitesini bozar.[2][5]

OKB'nin nedeni bilinmemektedir.[2] Bazı genetik bileşenler var gibi görünüyor ve tek yumurta ikizlerinde etkilenme, çift yumurta ikizlerinden daha olasıdır. Risk faktörleri arasında çocuk istismarı geçmişi veya diğer strese neden olan olaylar bulunuyor; örneğin bazı vakalar streptokok enfeksiyonlarından sonra meydana gelmiştir.[2] Teşhis, sunulan semptomlara dayanır ve diğer uyuşturucuya bağlı veya tıbbi nedenlerin ekarte edilmesini gerektirir; Yale-Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği (Y-BOCS) gibi derecelendirme ölçekleri şiddeti değerlendirir.[3][8] Benzer semptomlara sahip diğer bozukluklar arasında yaygın anksiyete bozukluğu, majör depresif bozukluk, yeme bozuklukları, tik bozuklukları ve obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu yer alır.[3] Bu durum ayrıca intihar eğiliminde genel bir artış ile ilişkilidir.[9][10]

OKB tedavisi, bilişsel davranışçı terapi (BDT) gibi psikoterapiyi, antidepresanlar gibi farmakoterapiyi veya derin beyin stimülasyonu (DBS) gibi cerrahi prosedürleri içerebilir.[11][12][13][14] BDT, obsesyonlara bilinçli maruz kalmayı artırır ve kompulsiyonları önlerken, metabilişsel terapi kişinin kendi düşünceleriyle ritüel davranışları arasında olan ilişkisini değiştirmeye teşvik eder.[11][15] Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar), OKB'yi tedavi etmek için kullanılan yaygın bir antidepresandır. SSRI'lar, önerilen depresyon dozunun üzerinde kullanıldığında daha etkilidir; ancak, daha yüksek dozlar yan etki yoğunluğunu artırabilir.[16] Yaygın olarak kullanılan SSRI'lar arasında sertralin, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sitalopram ve esitalopram bulunur.[13] Bazı hastalar, en az iki ay boyunca çoklu SSRI'ların maksimum tolere edilen dozunu aldıktan sonra iyileşmede başarısız olurlar; bu vakalar tedaviye dirençli olarak nitelendirilir ve klomipramin veya atipik antipsikotik güçlendirme gibi ikinci basamak tedavi gerektirir.[11][12][16][17] Cerrahi, en şiddetli veya tedaviye dirençli vakalarda son çare olarak kullanılabilir, ancak çoğu prosedür, yan etkileriyle ilgili sınırlı literatür nedeniyle deneysel olarak kabul edilir.[18]  OKB tedavisiz olarak, genellikle onlarca yıl sürer.[3]

Obsesif-kompulsif bozukluk, hayatlarının bir noktasında insanların yaklaşık %2.3'ünü etkilerken, herhangi bir yıldaki oranlar yaklaşık %1.2'dir.[3][19] Semptomların 35 yaşından sonra başlaması alışılmadık bir durumdur ve hastaların yaklaşık %50'si 20 yaşından önce günlük yaşamda zararlı etkiler yaşar.[2][3] Erkekler ve kadınlar eşit olarak etkilenir ve OKB dünya çapında görülür.[2][3] Obsesif-kompulsif deyimi bazen bir kişiyi aşırı titiz, mükemmeliyetçi, dalgın veya başka bir şekilde sabitlenmiş olarak tanımlamak için OKB ile ilgisi olmayan gayri resmi bir şekilde kullanılır.[20]

OKB çok çeşitli semptomlarla kendini gösterebilir. Belirli semptom grupları genellikle birlikte ortaya çıkar; bu gruplar bazen temel bir süreci yansıtabilen boyutlar veya kümeler olarak görülür. OKB için standart değerlendirme aracı olan Yale-Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği (Y-BOCS), önceden tanımlanmış 13 semptom kategorisine sahiptir. Bu semptomlar üç ila beş gruba ayrılır.[21] Belirti yapılarının meta-analitik bir incelemesi, dört faktörlü bir gruplandırma yapısının en güvenilir olduğunu buldu: bir simetri faktörü, bir yasak düşünce faktörü, bir temizleme faktörü ve bir istifleme faktörü. Simetri faktörü, sıralama, sayma ve simetri ile ilgili obsesyonların yanı sıra, tekrarlayan kompulsiyonlarla yüksek oranda ilişkilidir. Yasak düşünceler faktörü, şiddetli, dini veya cinsel nitelikteki müdahaleci ve rahatsız edici düşüncelerle yüksek oranda ilişkilidir. Temizleme faktörü, kirlilikle ilgili obsesyonlar ve temizlikle ilgili kompulsiyonlar ile yüksek oranda ilişkilidir. İstifleme faktörü, yalnızca istifleme ile ilgili obsesyonları ve kompulsiyonları içerir ve diğer semptom gruplarından farklı olarak tanımlanmıştır.[22]

Bazı OKB alt tipleri, örüntü tanıma (yıkama alt tipi) ve uzamsal çalışma belleği (takıntılı düşünce alt tipi) gibi belirli görevlerde performans artışı ile ilişkilendirilmiştir. Alt gruplar ayrıca nörogörüntüleme bulguları ve tedavi yanıtı ile ayırt edilmiştir. Bununla ilgili beyin görüntüleme çalışmaları çok azdı ve incelenen alt tipler herhangi bir sonuç çıkarmak için çok farklıydı. Öte yandan, alt tipe bağlı tedavi yanıtı incelenmiştir ve istifleme alt tipi, tutarlı bir şekilde tedaviye en az yanıt vermiştir.[23]

OKB, nöropsikolojik bir perspektiften homojen bir bozukluk olarak kabul edilirken, varsayılan nöropsikolojik eksikliklerin çoğu, komorbid bozuklukların sonucu olabilir. Örneğin, OKB'si olan yetişkinler, OKB'si olmayan yetişkinlere göre daha fazla dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve otizm spektrum bozukluğu (ASD) belirtileri sergilemiştir.[24]

Takıntılar, onları görmezden gelme veya yüzleşme çabalarına rağmen tekrarlayan ve devam eden stres yaratan düşüncelerdir.[25] OKB'si olan kişiler, obsesyona bağlı kaygıdan kurtulmak için sıklıkla görevler veya kompulsiyonlar yaparlar. Bireylerin içinde ve arasında, ilk saplantılar netlik ve canlılık açısından farklılık gösterir. Nispeten belirsiz bir takıntı, dengesizlik devam ederken hayatın normal bir şekilde devam edemeyeceği inancının eşlik ettiği genel bir kargaşa veya gerginlik hissini içerebilir. Daha yoğun bir saplantı, yakın bir aile üyesinin veya arkadaşının ölümü veya ilişkinin doğruluğu ile ilgili müdahaleler hakkındaki düşünce veya imajla meşgul olmak olabilir.[26] [27] Diğer obsesyonlar, Tanrı, şeytan veya hastalık gibi, kişinin kendisinden başka birinin veya bir şeyin, hastaya veya hastanın umursadığı insanlara veya şeylere zarar verme olasılığı ile ilgilidir. OKB'si olan diğerleri, vücutlarından çıkan görünmez çıkıntıların hissini deneyimleyebilir veya cansız nesnelerin ruhunun çekildiğini hissedebilir.[28]

OKB'si olan bazı kişiler, "yabancılarla, tanıdıklarla, ebeveynlerle, çocuklarla, aile üyeleriyle, arkadaşlarla", "öpüşme, dokunma, okşama, oral seks, anal seks, ilişki, ensest ve tecavüz" gibi davetsiz düşünce veya görüntüleri içerebilen cinsel saplantılar yaşarlar. "İş arkadaşları, hayvanlar ve dini şahsiyetler" ve her yaştan insanla heteroseksüel veya eşcinsel teması içerebilir.[29] Diğer müdahaleci düşünceler veya görüntüler gibi, bazı rahatsız edici cinsel düşünceler zaman zaman normaldir, ancak OKB'si olan kişiler bu tür düşüncelere olağanüstü önem verebilirler. Örneğin, cinsel yönelimle ilgili obsesif korkular, etkilenen kişiye ve hatta etrafındakilere cinsel kimlik krizi olarak görünebilir.[30][31] Ayrıca, OKB'ye eşlik eden şüphe, kişinin rahatsız edici düşüncelere göre hareket edip edemeyeceği, özeleştiri veya kendinden iğrenme ile sonuçlanıp sonuçlanmayacağı konusunda belirsizliğe yol açar.[29]

OKB'si olan çoğu insan, düşüncelerinin gerçeklikle uyuşmadığını anlar; ancak bu fikirler doğru veya gerçekçiymiş gibi davranmaları gerektiğini düşünürler. Örneğin, zorlayıcı istifçilik yapan biri, bu tür bir davranışın entelektüel düzeyde irrasyonel olduğunu kabul etmesine rağmen, inorganik maddeye canlı organizmaların duygularına veya haklarına sahipmiş gibi davranma eğiliminde olabilir. Biriktirmenin diğer OKB semptomlarıyla birlikte düşünülüp düşünülmemesi gerektiği konusunda bir tartışma vardır.[32]

OKB'si olan bazı kişiler, açıklanamaz bir şekilde yapmaları gerektiğini hissettikleri için zorlayıcı ritüeller gerçekleştirirken diğerleri obsesif düşüncelerden kaynaklanan kaygıyı azaltmak için zorlayıcı hareketler yapar. Etkilenen kişi, bu eylemlerin ya korkunç bir olayın gerçekleşmesini engelleyeceğini ya da olayı düşüncelerinden uzaklaştıracağını hissedebilir. Her durumda, akıl yürütmeleri o kadar kendine özgü ve çarpıktır ki, kişisel olarak veya etkilenen kişinin etrafındakiler için önemli bir sıkıntıya neden olur. Aşırı deri yolma, saç yolma, tırnak yeme ve diğer vücut odaklı tekrarlayan davranış bozukluklarının tümü obsesif-kompulsif spektrumdadır.[3] OKB'si olan bazı kişiler davranışlarının rasyonel olmadığının farkındadırlar, ancak panik veya korku duygularını savuşturmak için onları takip etmeye mecbur hissederler.[33] Ayrıca, kompulsiyonlar genellikle, kişinin algı, dikkat ve hafıza becerilerindeki güvensizlikle karakterize edilen bir OKB semptomu olan hafıza güvensizliğinden kaynaklanır, hatta bir eksiklik olduğuna dair net bir kanıt olmadığı durumlarda bile.[34]

Sık görülen kompulsiyonlar arasında el yıkama, temizlik, eşyaları kontrol etme (kapıların kilitlenmesi gibi), eylemleri tekrarlama (anahtarları tekrar tekrar açma ve kapama gibi), belirli bir şekilde sipariş verme ve güvence talep etme sayılabilir.[35]

Bazı insanlar eylemleri tekrar tekrar yapsalar da, bu eylemleri zorunlu olarak yapmazlar; örneğin, sabah veya gece rutinleri ve dini uygulamalar genellikle zorlama değildir. Davranışların zorlama mı yoksa sadece alışkanlık mı olarak nitelendirildiği, gerçekleştirildikleri bağlama bağlıdır. Örneğin, bir kütüphanede çalışan birinden günde sekiz saat kitap düzenlemesi beklenir, ancak bu rutin diğer durumlarda anormal görünebilir. Başka bir deyişle, alışkanlıklar kişinin hayatına verimlilik getirme eğilimindeyken, içsel zorlamalar onu bozma eğilimindedir.[36] Dini rutini terkeden kişinin, endişe düzeyi ve kendisi hakkında geliştirdiği suçluluk ve günah duygusu, rutin ile OKB ayrımı arasında ayrımı belirler.

Ayrıca kompulsiyonlar, genellikle karmaşık olmayan ve obsesyonlarla tetiklenmeyen tiklerden (dokunma, vurma, ovma veya göz kırpma gibi) ve basmakalıp hareketlerden (kafa vurma, vücut sallama veya kendini ısırma gibi) farklıdır.[37] Kompulsiyonlar ve karmaşık tikler arasındaki farkı söylemek bazen zor olabilir ve OKB'li kişilerin yaklaşık %10-40'ında yaşam boyu tik bozukluğu vardır.[3][38]

OKB'si olan kişiler, obsesif düşüncelerinden bir kaçış olarak kompulsiyonlara güvenirler; ancak rahatlamanın geçici olduğunun ve araya giren düşüncelerin geri döneceğinin farkındadırlar. Etkilenen bazı kişiler, obsesyonları tetikleyebilecek durumlardan kaçınmak için kompulsiyonlar kullanır. Kompulsiyonlar, kontaminasyon takıntısı olan birinin zorunlu olarak ellerini yıkaması gibi, doğrudan obsesyonla ilgili eylemler olabilir, ancak ilgisiz de olabilirler.[5] OKB'ye tipik olarak eşlik eden endişe ve korkuyu deneyimlemenin yanı sıra, etkilenen bireyler her gün kompulsiyonları gerçekleştirmek için saatler harcayabilirler. Bu gibi durumlarda kişinin işini, ailevi veya sosyal rollerini yerine getirmesi zorlaşabilmektedir. Bu davranışlar olumsuz fiziksel belirtilere de neden olabilir; örneğin, saplantılı bir şekilde ellerini antibakteriyel sabun ve sıcak suyla yıkayan kişiler, derilerini dermatitle kırmızı ve ham hale getirebilirler.[39]

Obsesif kompulsif bozukluğu (OKB) olan bireyler, davranışlarını açıklamak için sıklıkla rasyonelleştirmeler kullanırlar; ancak, bu rasyonalizasyonlar davranış kalıbına değil, her bir bireysel olaya uygulanır. Örneğin, ön kapıyı zorunlu olarak kontrol eden biri, bir çekle ilişkili zaman ve stresin, soyulma ile ilişkili zamandan ve stresten daha az olduğunu ve sonuç olarak kontrol etmenin daha iyi bir seçenek olduğunu iddia edebilir. Bu akıl yürütme genellikle döngüsel bir şekilde gerçekleşir ve etkilenen kişinin kendini güvende hissetmesi için ihtiyaç duyduğu sürece devam edebilir. Rasyonalizasyon, bireylerin mantıksal bir çerçeve oluşturma çabasıdır, ancak bu genellikle endişelerini hafifletmekten öteye gitmez. Bu tür rasyonelleştirmeler, bireylerin davranışlarını sürdürmelerine ve hatta pekiştirmelerine neden olabilir. OKB'li bireylerin bu davranış döngüsünü kırabilmesi için profesyonel destek ve terapi önemli bir rol oynar. Tedavi sürecinde, bilişsel davranışçı terapi (BDT) ve ilaç tedavisi sıkça kullanılan yöntemler arasındadır.

Bilişsel davranışçı terapide OKB hastalarından herhangi bir zorlamaya kapılmadan araya giren düşüncelerin üstesinden gelmeleri istenir. Ritüellerin OKB'yi güçlü tuttuğu, yapmamanın OKB'nin zayıflamasına neden olduğu öğretilir.[40] Bu konum, bellek güvensizliği modeliyle desteklenir; kompulsiyonlar ne kadar sık tekrarlanırsa, hafıza güveni o kadar zayıflar ve hafıza güvensizliği kompulsiyon sıklığını arttırdıkça bu döngü devam eder.[41] Trikotilomani (saç çekme), deri yolma ve onikofaji (tırnak yeme) gibi vücut odaklı tekrarlayan davranışlar (BFRB) için, kompulsif davranışların tedavisi için alışkanlığı tersine çevirme eğitimi ve ayrıştırma gibi davranışsal müdahaleler önerilir.[42][43]

OKB bazen "öncelikle obsesif OKB" olarak adlandırılabilecek açık kompulsiyonlar olmaksızın kendini gösterir. Açık kompulsiyonlar olmaksızın OKB, bir tahmine göre, OKB vakalarının %50-60 kadarını karakterize edebilir.[44]

DSM-V, OKB'deki içgörü düzeyi için iyi içgörüden (en az şiddetli) içgörü yok (en şiddetli) arasında bir süreklilik tanımlar. İyi veya adil içgörü, obsesif-kompulsif inançların doğru olup olmayabileceğinin kabulü ile karakterize edilir; sürekliliğin ortasındaki zayıf içgörü, obsesif-kompulsif inançların muhtemelen doğru olduğu inancıyla karakterize edilir. Bireyin inançlarının doğru olduğuna tamamen ikna olduğu içgörünün yokluğu da sanrılı bir düşünce kalıbı olarak tanımlanır ve OKB'li kişilerin yaklaşık %4'ünde görülür.[45][46] İçgörüsü olmayan OKB vakaları şiddetli hale geldiğinde, etkilenen bireyler sanrılarının gerçekliğine sarsılmaz bir inanca sahip olurlar ve bu durum vakalarını psikotik bozukluklardan ayırt etmeyi zorlaştırabilir.[47]

OKB'si olan bazı insanlar, aşırı değer verilen fikirler olarak bilinen, etkilenen bireylerin kendi kültürlerine kıyasla anormal olan ve çoğu olumsuz düşünce ve takıntıdan daha tedaviye dirençli fikirler sergilerler.[48] Biraz tartıştıktan sonra, bireyi korkularının yersiz olduğuna ikna etmek mümkündür. Bu tür insanlar üzerinde ERP tedavisini uygulamak daha zor olabilir çünkü en azından başlangıçta işbirliği yapmak istemeyebilirler.[kaynak belirtilmeli] Bir süreklilik içinde içgörünün nasıl tanımlandığına benzer şekilde, obsesif-kompulsif inançlar, obsesif şüpheden sanrılı inanca kadar uzanan bir yelpazede karakterize edilir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, aşırı değerli fikir (OVI) en çok zayıf içgörüye benzer olarak kabul edilir - özellikle bir fikrin temel tanımlayıcılarından biri olarak inanç gücü düşünüldüğünde - ancak Avrupa nitelikleri tarihsel olarak daha geniş olmuştur. Ayrıca, şiddetli ve sıklıkla aşırı değer verilen fikirler, etkilenen bireyler tarafından çok katı bir şekilde tutulan ve onlar için çok önemli olan ve sonunda tanımlayıcı bir kimlik haline gelen idealleştirilmiş değerlere benzer olarak kabul edilir.[48] Adolesan OKB hastalarında OVI ciddi bir semptom olarak kabul edilir.[49]

Tarihsel olarak, OVI'nin OKB'li hastalarda daha kötü tedavi sonucu ile bağlantılı olduğu düşünülmüştür, ancak şu anda kötü bir prognoz göstergesi olarak kabul edilmektedir.[49][50] Aşırı Değerli Fikirler Ölçeği (OVIS), OKB'li hastalarda OVI düzeylerini ölçmek için güvenilir bir nicel yöntem olarak geliştirilmiştir ve araştırmalar, aşırı değerli fikirlerin, aşırı OVIS puanları olanlar için daha kararlı olduğunu öne sürmüştür.[51]

OKB'nin bir zamanlar ortalamanın üzerinde zeka ile ilişkili olduğuna inanılsa da, durum böyle görünmüyor.[52] Bir 2013 incelemesi, OKB'si olan kişilerin bazen hafif fakat geniş kapsamlı bilişsel eksikliklere sahip olabileceğini, en önemlisi uzamsal belleği etkileyenlerin ve daha az ölçüde sözel bellek, akıcılık, yürütme işlevi ve işlem hızı ile işitsel dikkatin önemli ölçüde etkilenmediğini bildirdi.[53] OKB'si olan kişiler, bilgi kodlama, set değiştirme ve motor ve bilişsel engelleme için örgütsel bir strateji formüle etmede bozulma gösterirler.[54]

OKB'deki semptom boyutlarının spesifik alt tipleri, spesifik bilişsel eksikliklerle ilişkilendirilmiştir.[55] Örneğin, yıkama ve kontrol semptomlarını karşılaştıran bir meta-analizin sonuçları, yıkayıcıların on bilişsel testten sekizinde daha iyi performans gösterdiğini bildirdi.[56] Kirlenme ve temizlemenin belirti boyutu, engelleme ve sözel bellek testlerinde daha yüksek puanlarla ilişkilendirilebilir.[57]

Çocukların yaklaşık %1-2'si OKB'den etkilenir.[58] Obsesif-kompulsif bozukluk belirtileri, 10-14 yaş arası çocuklarda daha sık gelişme eğilimindedir ve erkeklerin belirtileri kadınlara göre daha erken yaşta ve daha şiddetli düzeyde gösterir.[59] Çocuklarda semptomlar, sporadik ve tikle ilişkili OKB dahil olmak üzere en az dört tipte gruplandırılabilir.[21]