Ödem

Ödem, kan sıvısının damar dışına çıkması ve hücreler arasındaki sıvının artışı olgusudur. Ödemin yaygın biçimine anazarka (anasarca) denir. Ödem olgusunun temel ilkesi, kan sıvısı ile hücre dışı (ekstrasellüler) sıvı arasındaki dengenin yitirilmesidir. İnsan vücudunda ortalama 40 litre sıvı vardır. Bu sıvının yaklaşık ½ ‘si hücrelerin içindedir (intrasellüler sıvı). Öteki yarısı ise kanı, lenf sıvısını ve hücreler arasındaki sıvıyı oluşturur (ekstrasellüler sıvı). Kan ve lenf sıvılarının dengesini proteinler sağlar. Bunların dışındaki sıvı türlerinin dengesi elektrolitlere bağlıdır. Hücre içi sıvı dengesini potasyum, hücre dışı sıvı dengesini ise sodyum denetler.[1][2][3][4][5]

Damar geçirgenliğinin normal olduğu koşullarda gerçekleşen ödemlerde kan ile dokular arasındaki basınç farkı önemlidir. Kan ile dokular arasındaki sıvı alışverişi hemodinamik güçler (osmotik basınç ve hid­rostatik basınç) arasındaki dengeye bağlıdır. Bu dengenin değişmesiyle ortaya çıkan tablo “Starling ilkeleri” ile açıklanır. Kan sıvılarının ve içeriğinin damarlardan dokulara ve dokulardan damarlara hareketleri, birbirlerine zıt etkili 2 faktörün etkileşimiyle gerçekleşir: (i) Damar çeperlerine yüklenen hidrostatik basınç; (ii) Kan sıvısındaki plazmanın kolloidal osmotik (onkotik) basıncı. Kapillerlerdeki hidrostatik basınçta yükselme ya da kan sıvısının kolloidal osmotik basıncında azalma dokulara sıvı çıkışını arttırır. Dokulara çıkan sıvının yeniden dolaşıma çekilmesinde bir sorun belirirse ödem olgusu gerçekleşir. Buna göre, doğal koşullarda dolaşım kanının osmotik ve hidrostatik basınçları dokulardakinden yüksektir. Kan sıvısının dokulara çıkışı arteriollerin bitimdeki kapillerlerden başlar. Kan dolaşımına dönüşü kapillerlerin venüllere bağlandığı yörede gerçekleşir. Dokulardaki sıvının drenajında lenfatiklerin de önemli rolü vardır.[1][3][4]

Normal durumlarda kapillerlerin artere yakın segmentinde (proksi­mal segment) hidrostatik basınç yüksektir ve kan sıvısı dokulara itilir. Böylece intrakapiller hidrostatik basınç yüksekliği ile dokulara çıkan kan sıvısı oksijeni ve besinleri dokulara taşır. Kapiller damarların proksimal ucunda yüksek olan hidrostatik basınç damar dışına çıkan sıvı nedeniyle venül ucuna (distal segment) doğru gidildikçe azalır. İntrakapiller sıvının azalması kolloidal yoğunluk oluşmasına ve böylece osmotik basıncın artmasına yol açar (osmotik basınç intersellüler sıvının kana çekilmesinde rol oynar). Kana dönemeyen sıvı ile kapiller endotelini geçemeyen bazı büyük moleküllü proteinler lenf damarlarınca emilir ve sonrasında kan dolaşımına katılır.[1][3][4] İki tür ödem sıvısı vardır: (i) Transüda (proteinden yoksundur); (2) Eksüda (proteinden zengindir).

Doğal koşullarda seröz boşluklarda seröz zarları ıslak tutacak kadar sıvı bulunur. Ancak ödemde bu sıvı artar ve akciğer zarları arası ödemi (hydrothorax), kalp zaraları arası ödemi (hydropericardium) ve karın boşluğu zarları arası ödemi (hydroperitoneum; assit; ascites) oluşur. Göz kapakları ve dış genital bölgedeki derialtı dokuları gevşek yapıdadır ve hidrostatik basınçları düşüktür. Buralarda sıvı birikmesi öteki kesimlere göre daha kolaydır.[3][4][5]

İki tür ödem vardır: 1) Yerel ödem; 2) Generalize ödem

1.1. Yerel ödem (örnekler)

1.2. Generalize ödem (örnekler)

(Ayrıntılar için aşağıdaki örneklere gidiniz)

2.1. Hidrostatik basınç artması

2.2. Osmotik basınç azalması

2.3. Su ve Sodyum tutulmasına (retansiyonu) bağlı ödem

Vücut ağırlığının %70'e yakını su'dur. Vücuttaki su hücrelerde (intrasellüler) ya da hücre dışında (ekstrasellüler) bulunur. Ekstrasellüler sıvı hücreler arasındaki sıvı ile kan sıvısından oluşur. Sodyum ve ekstrasellüler sıvı arasında yakın ilgi vardır. İdrarla çıkarılan sodyum azaldığında kanda ve intersellüler sıvıda sodyum birikir. Buna koşut olarak intravasküler sıvı artar böylece hidrostatik basınç yükselir, ödem başlar. Vücuttaki sodyumun denetlenmesini 3 sistem yönetir:[1][2][4]

Bu sistemleri etkileyen bir olumsuzluk vücutta sodyum tutulmasına ve böylece ödem oluşmasına neden olur. Sodyumun büyük bölümü böbreklerin proksimal tubuluslarından reabsorbe edilir. Kalan %20 kadarı distal tubuluslardan reabsorbe olur. Aldosteron, ACTH, testosteron, progesteron ve östrojen böbrek tubuluslarından sodyum reabsorbsiyonunu arttıran hormonlardır. Antidiüretik hormon idrarı azaltır (oligüri).

Bu faktörlerin tümü ödem oluşmasına katkıda bulunur:

Su ve sodyum tutulmasındaki etmenler:

Ödem akut yangının ana bulgularından biridir. Nedenleri:[3][4][5]

Yangısal tepkilerdeki medyatörlerin neden olduğu hiperemi ve vasküler permeabilite artışı kan sıvısının damar lümeni dışına çıkmasına neden olur. Akut hiperemi nedeniyle intravasküler hidrostatik basınç artar. Vasküler permeabilitenin artması proteinden zengin eksüdanın intersellüler sıvıya çıkmasına yol açar. Eksüda içindeki plazma proteinleri intersellüler sıvının osmotik basıncını arttırır. Lenf akımı hızlanır ve lenfatiklerdeki hidrostatik basınç artar. Tüm bu faktörler ödem oluşmasına yol açar.

Akut alerjik tepkilerde (Tip I aşırıduyarlık reaksiyonları) salınan vazoaktif aminler (histamin) vazodilatasyona ve damar geçirgenliğinin artmasına neden olur. Ürtikerlerde (urticaria; kurdeşen) deride, bronşial astmada bronş muko­zalarında ve alerjik nezlede burun mukozasında oluşan ödem başlıca örneklerdir.[3][4][5]

Venöz akımda bir engelin oluşması (varis, tromboflebit, gebe uterusun venalar üzerine basıncı gibi) kapiller basıncın artmasına ve dokulara sıvı çıkmasına neden olur. Bacaklara özgü bir ödem türüdür.[3][4][5]

Sık görülür. Klinik patoloji açısından çok önemlidir. Sıkı bir kapalı kutusu içende yer alan beyin dokusu ödemle birlikte sıkışır. Önce kan dolaşımı bozulur, süreç uzarsa anatomik açıklıklara doğru deformasyonlar başlar (herniasyon). 2 tür beyin ödemi vardır; vazojen ve sitotoksik.[3][4][5]

Konjestif kalp yetmezliğinde görülen ödemdir.[3][4][5]

1. Sağ kalp yetmezliği ödemi: sağ kalpten geriye doğru tüm organlar etkilenir. Subkutan ödem konjestif kalp yetmezliğinin ilk ve önemli belirtilerinden biridir. Yerçekiminin etkisiyle yürüyen­lerde ve oturanlarda daha fazla bacaklarda, yatanlarda sakral ve genital bölgelerde görü­lür. Patogenezinde çeşitli faktörler etkindir:

Venalardaki basınç artışı (lenf akımının venalara boşalamaması).

2. Sol kalp yetmezliği: sol kalp yetmezliğinin ilk ve en önemli sonucu akciğer ödemidir. Sol atriumdaki kan basıncının yükselmesi pulmoner venöz basıncın artışına yol açar. Kronik olgularda alveol septumlarındaki ödemin yerini fibrozis almaya başlar ve “pulmoner hipertansiyon” tablosu gelişir. Pulmoner hipertansiyon bir süre sonra sağ kalbi de etkiler.

Glomerül filtrasyonunun azalması ve idrarla protein kaybı (proteinüri) sonucunda oluşan ödemlerdir. Nefritik sendrom ödemleri nefrotik sendromdakine oranla daha hafiftir. Akut glomerülonefritlerdeki periorbital subkutan ödem tipik bulgulardandır. Akut böbrek yetmezliklerinde ve nefrotik sendromdaki subkutan ödemler kalp yetmezliği ödemlerine göre daha belirgin ve yaygındır (anasarca).[3][4][5]