Safra kesesi

Safra kesesi ya da öd kesesi,[1] bazı omurgalı canlılarda safranın ince bağırsağa salınmadan önce depolandığı ve konsantre edildiği küçük ve içi boş bir organdır. İnsanlarda armut şeklindeki safra kesesi karaciğerin altında bulunur, ancak kesenin yapısı ve konumu hayvan türleri arasında önemli ölçüde farklılık gösterebilir. Safra kesesi karaciğer tarafından üretilen safrayı ortak hepatik kanal yoluyla alır ve depolar, safranın yağların sindirilmesine yardımcı olması için oniki parmak bağırsağına salınması ise koledok olarak da adlandırılan ana safra kanalı yoluyla gerçekleştirilir.

Safra kesesi, genellikle hemoglobinin parçalanmasının bir ürünü olan kolesterol veya bilirübin gibi çözülemeyen maddelerden oluşan safra taşları tarafından etkilenebilir. Bu taşlar, özellikle karnın sağ üst köşesinde önemli ağrılara neden olabilir ve sıklıkla kolesistektomi adı verilen, safra kesesinin vücuttan çıkartılması yoluyla tedavi edilirler. Kolesistit de denilen safra kesesi iltihabı; safra taşları, enfeksiyon ve otoimmün hastalıklarının da dahil olduğu pek çok durum sonucunda oluşabilir.

Safra kesesi, karaciğerin sağ lobunun altında sığ bir depresyonda yer alan, yaşayan kişilerde gri-mavi renkli içi boş bir organdır.[3] Yetişkinlerde safra kesesinin uzunluğu yaklaşık 7 ila 10 santimetre, çapı ise kese tamamen dolduğunda 4 santimetredir.[4] Safra kesesi yaklaşık 50 mililitre kapasiteye sahiptir.[3]

Armut şeklindeki safra kesesinin uç kısmı sistik kanala açılır.[5] Safra kesesi; fundus, gövde ve boyun olacak şekilde üç bölüme ayrılmıştır.[6] Fundus yuvarlak yapıda olup kesenin tabanını oluşturur ve karın duvarına bakan bir açıya sahiptir. Bazen korpus olarak da adlandırılan gövde kısmı alt karaciğerin yüzeyinde bir depresyonda bulunur. Boyun kısmı safra ağacının bir parçası olan sistik kanala incelerek devam eder.[3] Safra kesesinin fundus ve gövde kısımları, IVb ve V karaciğer segmentlerinin birleştiği yerde konumlanmış safra kesesi yatağında bulunur.[7] Sistik kanal, ana safra kanalı ve ortak hepatik kanal ile birleşir. Safra kesesinin boyun kısmı ile sistik kanalın birleştiği yerde, “Hartmann poşu” ismi verilen bir mukozal kat oluşturan safra kesesi duvarına ait bir kesesi bulunur.[3] Bu yapı infindibulum adı ile de bilinir.[8]

Safra kesesinin lenfatik drenajı, sistik ile ortak hepatik kanallar arasında bulunan sistik lef nodu ile gerçekleştirilir ve buradan, bu nodun aşağısında yer alan alt hepatik lenf nodlarına akış sağlanır. Tüm lenf akışları ise en sonunda çölyak lenf nodlarına boşalır.[9]

Safra kesesi duvarı birkaç katmandan oluşur. Kese duvarının en iç yüzeyi, bağırsakta yer alan emici hücrelere çok benzer şekilde, mikroviliye sahip tek bir kolumnar hücre tabakası ile kaplanmıştır.[3] Epitelin altında bir lamina propria, kas tabaka, dış perimüsküler tabaka ve seröz membran bulunur. Bağırsaklarda yer alan diğer yerlerden farklı olarak, safra kesesi muskularis mukozaya sahip değildir ve kas lifleri ayrı katmanlar halinde düzenlenmemiştir.[10]

Safra kesesi duvarının iç kısmı olan mukoza, mikrovilli adı verilen küçük saç benzeri eklentilere sahip tek katlı prizmatik hücrelerden oluşur.[3] Bu katman ise ince bir bağ doku tabakasına, lamina propriaya oturur.[10] Mukoza kıvrılmış olup ve rugae adı verilen küçük çıkıntılar oluşturur.[3]

Mukoza altında bir kas tabakası (muskülaris propria) bulunur. Bu tabaka, uzunlamasına, eğik ve enine doğrultuda yer alan ve ayrı katmanlar yerine tek bir katmanda karışık bir biçimde bulunan düz kas lifleri tarafından oluşturulur. Bu tabakada yer alan kas lifleri safranın keseden atılması için kasılabilir.[10] Safra kesesinin ayırt edici bir özelliği, kas tabakası boyunca uzayabilen ve adenomiyomatozis olarak da isimlendirilen derin mukoza cepleşmelerinin, Rokitansky-Aschoff sinüslerinin varlığıdır.[11] Kas tabakası bağ ve yağ doku tabakası ile çevrilidir.[3]

Safra kesesi fundusunun dış tabakası ile karaciğerle temas etmeyen kese yüzeyleri, karın zarına dokunan ve kan ile lenf damarlarını içeren kalın bir seröz zar ile kaplıdır.[3][10] Karaciğerle temas eden yüzeyler ise bağ doku ile kaplanmıştır.[3]

Safra kesesinin boyu, şekli ve konumu insanlar arasında değişkenlik gösterir.[3] Nadiren iki, hatta üç safra kesesi, ortak veya ayrı sistik kanallara sahip olacak şekilde aynı anda tek bir kişide bulunabilir. Buna ek olarak, safra kesesinin kişide hiç oluşmadığı durumlarda vardır. Bir septumla ayrılmış iki loblu safra kesesinin mevcut olduğu durumlar da kaydedilmiştir. Bu farklılıkların safra kesesinin fonksiyonunu etkilemesi muhtemel değildir ve genellikle asemptomatiktir.[12]

Safra kesesinin karaciğere olan konumu da çeşitlilik gösterebilir. Karaciğerin yukarısında, içinde, sol tarafında ve arkasında bulunan safra keseleri ile karaciğerden ayrık veya sarkık safra keseleri belgelenmiştir.[13] Ancak bu tarzda varyasyonlar çok nadir görülmekte olup, 1886 ile 1998 yılları arasında yalnızca 110 adet karaciğerin solunda bulunan safra kesesi vakası, yani yılda bir taneden az vaka, bilimsel literatürde kaydedilmiştir.[14][15][3]

Kesede ismini tarihi Frig başlığına benzerliğinden alan ve fundus bölgesinde genellikle zararsız bir cep olarak bulunan Frigya başlığı adlı bir anatomik varyasyon da var olabilir.[16]

Safra kesesi embriyonik bağırsak tüpünün endodermal keseleşmesi ile ortaya çıkar.[17] Gelişimin başlarında insan embriyosunda bir yolk kesesine dayanmış üç germ tabakası vardır. Embriyogenezin ikinci haftasında, embriyo büyüdükçe, bu kesenin etrafını sarmaya başlar. Etrafı sarılmış kısımlar, yetişkin sindirim kanalının temelini oluşturur. Bu ön bağırsağın bölümleri, yemek borusu, mide ve bağırsaklar gibi gastrointestinal sistemin organlarına farklılaşmaya başlar.[17]

Embriyolojik gelişimin dördüncü haftasında, aslen embriyonun orta çizgisinde bulunan mide, vücudun sol tarafında kalacak şekilde döner. Bu rotasyon aynı zamanda midenin hemen altında bulunan gastrointestinal tüpün oniki parmak bağırsağı haline gelmeye devam eden kısmını da etkiler.

Dördüncü haftanın sonunda, gelişmekte olan oniki parmak bağırsağı, sağ tarafında daha sonra safra ağacı olacak küçük bir cep olan hepatik divertikülünü oluşturmaya başlar. Bu yapının altında, sonunda safra kesesine ve sistik kanala dönüşecek ve sistik divertikül olarak da bilinen ikinci bir keseleşme meydana gelir.[17]

Safra kesesinin asıl amacı yağların sindirimi için gerekli safrayı depolamaktır. Karaciğer tarafından üretilen safra, organda yer alan küçük kanallardan daha büyük hepatik kanallara, buradan sistik kanala, en sonunda ise depolandığı safra kesesine aktarılır. Herhangi bir zamanda kesenin içerisinde 30 ila 60 mililitre arasında safra bulunur.[18]

Yağ içeren gıdalar sindirim sistemine girdiğinde, duodenum ile jejunumda bulunan ve kolesistokinin (CCK) salınımını gerçekleştiren I hücreleri uyarılır. Kolesistokinin salınımına takriben, safra kesesi ritmik olarak kasılır ve içerdiği sıvıyı ana safra kanalına bırakır ve buradan safra sonunda duodenuma boşaltılır. Öncelikle su ve safra tuzlarından oluşan safra, kısmen sindirilmiş gıdalardaki yağları emülsiyon haline getirir ve bu sayede yağ emilimine yardımcı olur. Safra aynı zamanda hemoglobin metabolizmasının bir ürünü olan bilirübini vücuttan uzaklaştırma işlevini de görür.[18]

Karaciğer tarafından salgılanan ve safra kesesinde depolanan safra ile safra kesesi tarafından oniki parmak bağırsağına bırakılan safra aynı değildir. Safranın safra kesesisinde depolanması sırasında, su ve bazı elektrolitlerin uzaklaştırılması sonucunda safra 3 ila 10 kat arasında konsantre hale gelir.[19] Bu yoğunlaştırma işlemi, safra kesesinin epiteli boyunca sodyum ve klorür iyonlarının ATPaz gibi enzimler yoluyla aktif olarak taşınarak su ve diğer elektrolitlerin yeniden emilmesine neden olan bir osmotik basınç oluşuturulması ile gerçekleştirilir.[18][20]

Safra taşları, safranın genellikle kolesterol veya bilirübine doymuş olması sonucunda oluşur.[21] Safra taşlarının çoğu semptomlara neden olmaz ve büyük bir kısmı safra kesesinde kalır veya safra sistemi boyunca sistemden dışarı atılır.[22] Ancak belirtiler ortaya çıkarsa genellikle karnın sağ üst kısmında şiddetli bir "kolik" ağrı hissedilir.[21] Taş safra kesesini bloke ederse kolesistit olarak bilinen iltihaplanma, ana pankreas kanalını tıkarsa pankreatit, safra sistemi akışına tamamen engel olursa sarılık ortaya çıkabilir.[22] Safra taşları ultrason kullanılarak teşhis edilir.[21] Semptomatik bir safra taşı oluştuğunda, genellikle doğal olarak geçmesini beklemek önerilir.[22] Tekrarlayan safra taşı olasılığı göz önüne alındığında, safra kesesinin çıkarılması göz önünde bulundurulur.[22] Ursodeoksikolik asit gibi bazı ilaçlar ve taşları parçalamak için kullanılan bir prosedür olan litotripsi de ameliyatsız safra taşı tedavisinde kullanılabilir.[22]

Kolesistit olarak da bilinen safra kesesi iltihabı, genellikle kanalın safra kesesi taşları ile tıkanması (kolelitiazis) sonucunda meydana gelir. Önü tıkanmış safranın birikerek kese duvarlarına basınç uygulaması, fosfolipaz gibi iltihaplanmalara neden olan maddelerin salınımına yol açabilir. Bakteriyel enfeksiyon riski de vardır. İltihaplı bir safra kesesinin, karın bölgesinin sağ üst köşesinde ağrı, ateş ve hassasiyete neden olması muhtemel olup, Murphy bulgusu da iltihaplı keselerde gözlemlenebilir. Kolesistit sıklıkla dinlenme ve antibiyotiklerle, özellikle sefalosporin ve ciddi vakalarda metronidazol ile tedavi edilir.[22]

Kolesistektomi, genellikle tekrarlayan safra taşları nedeniyle safra kesesinin alınmasını içeren bir elektif cerrahi işlemidir. Kolesistektomi açık veya laparoskopik bir işlem olarak gerçekleştirilebilir. Ameliyatta, safra kesesinin boyun kısmından fundus kısmına kadar olan bölümleri çıkartılır[23] ve bunun sonucunda safra doğrudan karaciğerden safra yolları vasıtasıyla oniki parmak bağırsağına akar. Hastaların yaklaşık %30'u işlem sonrasında bir dereceye kadar hazımsızlık yaşayabilir, ancak ciddi komplikasyonlar daha nadir görülür.[22] Ameliyatların yaklaşık %10'u kronik bir durum olan postkolesistektomi sendromuna yol açar.[24]

Safra yolu yaralanması, safra kanallarında meydana gelen travmatik hasardır. Durum en sık kolesistektominin, yani safra kesesinin cerrahi olarak çıkarılmasının, iyatrojenik bir komplikasyonu olarak meydana gelir, ancak diğer operasyonlardan veya ciddi yaralanmalardan da kaynaklanabilir. Laparoskopik kolesistektomi sırasında safra yaralanması riski açık kolesistektomiden daha fazladır. Vücutta bazı komplikasyonlara yol açabilen safra yolu yaralanmaları, zamanında teşhis edilmez ve uygun şekilde yönetilmez ise ölüme neden olabilir. İdeal olarak bu yaralanmalar, endoskopi, radyoloji ve cerrahide uzmanlığa sahip merkezlerde tedavi edilmelidir.[25]

Bilom, safra kaçağı sonucunda karın boşluğu içinde safra birikmesidir. Safra kesesinin çıkarılması ameliyatından (laparoskopik kolesistektomi) sonra bu durum hastalarda %0.3 ila %2 sıklığında gözlemlenir. Bu duruma yol açabilen diğer nedenler arasında başka safra ameliyatları, karaciğer biyopsisi, abdominal travma ve nadiren spontan perforasyon bulunur.[26]

Safra kesesi kanseri nadir görülür ve çoğunlukla ilerleyen yaşlarda ortaya çıkar. Kesede meydana gelen kanserler genellikle bir adenokarsinom olup, çoğunlukla safra kesesinin yüzeyini kaplayan bezler tarafından oluşturulur.[22] Safra taşlarının kanser oluşumuyla ilişkili olduğu düşünülmektedir ve diğer risk faktörleri arasında büyük safra kesesi polipleri (>1 cm) ve yüksek oranda kireçlenmiş bir "porselen" safra kesesi yer alır.[22]

Safra kesesi kanseri safra yolu ağrılarına, cildin sararmasına (sarılık) ve kilo kaybına neden olabilir. Büyümüş bir safra kesesi karın bölgesinde hissedilebilir. Özellikle GGT ve ALP'yi ölçen karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme gözlemlenebilir. Ultrason ve BT taramaları tercih edilen tıbbi görüntüleme yöntemleri olarak kabul edilir.[22] Safra kesesi kanseri, kesenin çıkartılmasıyla tedavi edilir, ancak 2010 itibarıyla prognoz zayıftır.[22]

Safra kesesi kanseri, safra kesesinin cerrahi olarak çıkarılmasından sonra tesadüfen de keşfedilebilir ve bu şekilde gerçekleşen tespitler tüm safra kesesi kanser vakalarının %1-3'üne tekabül eder. Safra kesesi polipleri, safra kesesi duvarında oluşan, çoğunlukla iyi huylu büyüme veya lezyonlardır[27] ve sadece boyutları 1 santimetreden büyük olduklarında kanser ile ilişkilidir.[22] Kolesterol polipleri ise, safra kesesi duvarında aşırı kolesterol nedeniyle[28] bazı değişikliklerin meydana geldiği kolesterolozis durumu ile bağlantılı olup, genellikle semptomlara neden olmaz ve sıklıkla safra kesesi ameliyatları sonucunda tesadüfen saptanır.[22]

Safra kesesi hastalıklarını araştırmak için kullanılan testler arasında kan tahili ve tıbbi görüntüleme yer alır. Tam kan tahlili, iltihaplanma veya enfeksiyon belirtisi olan artmış beyaz hücre sayısını ortaya çıkaratabilir. Bilirübin ve karaciğer fonksiyon testleri gibi testler, safra ağacı veya safra kesesine bağlı inflamasyon olup olmadığını, bunun karaciğerin inflamasyonu ile ilişkili olup olmadığını ve pankreatit varsa lipaz veya amilazın yükselip yükselmediğini gösterebilir. Bilirübin seviyesi, safra akışının engellenmesi durumunda yükselebilir. CA 19-9 seviyesi ise safra yolu kanseri olan kolanjiokarsinomun varlığının araştırılması için kullanılabilir.[22]

Ultrason genellikle safra taşları gibi safra kesesi hastalıklarından şüphelenildiğinde yapılan ilk tıbbi görüntüleme yöntemidir.[22] Karın röntgeni veya BT taraması, safra kesesini ve çevresindeki organları incelemek için kullanılabilecek başka görüntüleme şekilleridir.[22] Diğer görüntüleme seçenekleri arasında MRCP (manyetik rezonans kolanjiopankreatografi), ERCP ve perkütan veya intraoperatif kolanjiografi bulunur.[22] Kolesintigrafi taraması, safra kesesinin durumunu değerlendirmek için kullanılan bir nükleer görüntüleme prosedürüdür.[29]

Safra, Arapça ṣfr kökünden gelen ve öd salgısı anlamındaki صفراء (ṣafrāˀ) kelimesinden Türkçeye alıntı kelime olarak geçmiştir. Arapça sözcük, bu dilde koyu sarı manasına gelen أصفر  (aṣfar) sözcüğünün faˁlā vezninde sıfat dişilidir. Kelimenin bir Türk dilinde geçtiği ilk kaynak 1387 yılına tarihlenen ve Memlûk Kıpçakçası ile yazılmış İrşâdü'l-mülûk ve's-selâtîn eseridir. Metinde kelime, "safrā kussun, yā kara kan kussun" söz öbeği içerisinde bahsedilmiştir.[30]

Öd, Eski Türkçede yer alan ve hem "söz, öğüt", hem de "safra" anlamlarına gelen ȫt sözcüğünden evrilmiştir. İki anlam arasında semantik bir ilişki olup olmadığı belirsizdir. Öd kelimesinin birinci anlamındaki ilk kullanımı 8. yüzyıla tarihlenen Orhun Yazıtları'nda görülmekle birlikte, safra anlamındaki ilk kullanımı Kâşgarlı Mahmud'un 11. yüzyıl eseri Dîvânu Lugâti't-Türk'de tespit edilmiştir.[31]

Safra kesesi, tıp literatüründe vesica biliaris veya vesica fellea olarak adlandırılabilir.[32] Vesica bu dilde "hayvan vücudu içindeki kese" anlamına gelmekte olup,[33] bīlis (biliaris) "safra" demektir.[34] Fellea ise, fel kelimesinin çekimlenmiş halidir ve "safra kesesi, safra" anlamlarına sahiptir.[35] Buna karşılık organı ve ilişkili olguları ifade etmek için cholecyst ve türevi terimler de kullanılır.[32] Bu kullanım literatüre Latince üzerinden geçmiştir, ancak kelime Yunanca safra anlamındaki χολή (kholḗ) ile "kese" manasındaki κύστις (kústis) sözcüklerinden türetilmiştir.[36]

Türkçede safra ile ilişkili deyimler bulunmaktadır. "Safra atmak", yük olan bir nesneden kurtulmak, yük olan şeyi uzaklaştırmak anlamına gelirken,[37] "safrası kabarmak" deyimi açlık dolayısıyla midede bulantı hissetmek manasına sahiptir.[38] Ayrıca çok korkmak anlamına gelen "ödü patlamak" ya da "ödü kopmak" deyimleri de oldukça sık kullanılır.[39]

Çin kültüründe safra kesesi (Çince: 膽) cesaret ile ilişklendirilir ve ilgili pek çok deyim vardır. Örneğin "tamamen safradan bir vücut" (Çince: 渾身是膽) deyimi cesur bir insana atıfta blunurken, "tek safra kesesi kahramanı" (Çince: 孤膽英雄) öbeği ise yalnız kahraman anlamına gelir.[40] İngilizcede de safra anlamına gelen "gall" kelimesi cesur davranışlar ile bağdaşlaştırılır.[41]

Geleneksel Çin tıbbının Zang fu teorisine göre safra kesesi sadece sindirim rolüne sahip değildir ve karar alma yeri olarak da görülmektedir.[40] Bu geleneksel tıpta aynı zamanda birkaç ayı türünden elde edilen safranın da kullanımı görülür. Safra ayıları olarak da adlandırılan bu hayvanların esaret altında canlı tutularak safralarının çıkartılması hayvan zulmü ile karakterize edilmektedir.[42][43]

Omurgalıların çoğunda safra kesesi vardır, ancak safra kanallarının şekli ve düzeni önemli ölçüde değişiklik gösterir. Örneğin birçok türde, insanlarda bulunan tek ana safra kanalı yerine bağırsaklara giden birkaç ayrı kanal bulunmaktadır. Atlar, geyikler, sıçanlar, lamalar ve alpakaların da aralarında bulunduğu bazı memeli türleri,[44][45] çeşitli kuş türleri, taşemengiller ve omurgasız hayvanlar ise safra kesesine sahip değildir.[46]

Safra kesesi ve safra yollarının tasvirleri, MÖ 2000'de Babilliler, MÖ 200'de ise Etrüskler tarafından üretilmiş eserlerde bulunmuş ve dini ibadet ile ilişkilendirilmiştir.[47]

Safra kesesi hastalıkları antik çağlardan beri insanlarda kaydedilmiştir. MÖ 1500 civarında ölmüş Tebesli Prenses Amenen'in mumyasında safra taşları bulunmuştur.[47][48] Bazı tarihçiler, Büyük İskender'in ölümünün akut bir kolesistit atağı ile ilişkili olabileceğine inanmaktadır.[47] Safra kesesinin varlığı ise ilk 5. yüzyılda kaydedilmiş olup, ancak nispeten yakın zamanlarda, özellikle son 200 yılda organın görevi ve ilgili hastalıkları belgelenmiştir.[47][48]

Safra taşlarına dair ilk açıklama ve tanımlamalar Rönesans'ta görülür.[49] Durumun tarihte bu kadar geç belgelenmesi, eski insanların tahıl ve sebze ağırlıklı, daha az et içeren diyetleri sonucunda düşük safra taşı oranlarına sahip olmaları ile bağdaşlaştırılmıştır.[49] 1506 yılında Anthonius Benevinius, safra taşı ve taşların yol açtığı semptomlar arasında bağlantı kuran ilk kişi oldu.[47] Courvoisier, 1890'da birkaç vakayı inceledikten sonra Courvoisier kanununun temelini oluşturan, büyümüş, hassas olmayan bir safra kesesinin yol çatığı sarılığın, safra taşları sonucunda oluşmasının mümkün olamayacağını belirtti.[47]

Safra taşlarının cerrahi olarak çıkarılması (kolesistolitotomi), taşları kendiliğinden oluşmuş bir safra fistülü yoluyla çıkaran doktor Joenisius tarafından ilk defa 1676'da ortaya konuldu.[47] 1867'de Stough Hobbs, kaydedilmiş ilk kolesistostomi ameliyatını gerçekleştirdi,[49] ancak bunun gibi bir işlem Fransız cerrah Jean Louis Petit tarafından 19. yüzyılın ortasında, Hobbs'dan daha önce tanımlanmıştır.[47] Alman cerrah Carl Langenbuch ilk kolesistektomiyi 1882'de bir kolelitiazis hastası üzerinde gerçekleştirdi.[48] Bundan önce, ameliyat safra kesesi taşlarının drenajı için bir fistül yaratmaya odaklanmaktaydı, ancak Langenbuch incelediği diğer birçok memeli türünde safra kesesi bulunmadığı için insanların da kese olmadan hayatta kalabileceğine inanıyordu.[47]

Cerrahi olarak safra kesesinin mi, safra taşlarının mı çıkarılmasının tercih edilmesi gerektiği 1920'lere kadar tartışmalı bir konuydu, ancak bu tarihten sonra tıp dünyasında safra kesesinin çıkarılmasının tercih edilmesi gerektiği düşüncesi hakim oldu.[48] 20. yüzyılın ortalarından sonra safra kesesini görüntülemek için kontrast madde ve BT taramaları gibi tıbbi görüntüleme teknikleri kullanımı yaygınlaştı.[47] 1985 yılında ilk laparoskopik kolesistektomi Erich Mühe tarafından gerçekleştirildi, ancak bu ameliyat türü genellikle Fransız cerrahlar Phillipe Mouret ve Francois Dubois'nin sırasıyla 1987 ve 1988'de yaptıkları operasyonlara atfedilir.[50]