Superdose: o que acontece se tomar uma dose do Acog maior do que a recomendada? 
 Resultados de EficáciaComprimido 10mg / 15mg / 20mgTratamento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP) e prevenção de TVP e EP recorrentesO programa clínico de Rivaroxabana foi desenhado para demonstrar a eficácia do medicamento no tratamento inicial e continuado de trombose venosa profunda (TVP) aguda e embolia pulmonar (EP) e na prevenção de TVP e de EP recorrentes.Mais de 12.800 pacientes foram estudados em quatro estudos clínicos de fase III, randomizados, controlados (Einstein TVP, Einstein EP, Einstein Extension e Einstein Choice) e adicionalmente foi realizada uma análise combinada predefinida dos estudos Einstein TVP e Einstein EP (veja Tabela 4: Resultados de eficácia e segurança dos estudos de fase III Einstein TVP e EINTEIN EP). A duração total do tratamento combinado em todos os estudos foi de até 21 meses.No estudo Einstein TVP, 3.449 pacientes com TVP aguda foram estudados para o tratamento de TVP e prevenção de TVP e de EP recorrentes. A duração do tratamento foi de até 12 meses dependendo do julgamento clínico do investigador.Para as três semanas iniciais de tratamento da TVP aguda, uma dose de 15 mg de Rivaroxabana foi administrada duas vezes ao dia. Isto foi seguido por uma dose de 20 mg de Rivaroxabana uma vez ao dia.No estudo Einstein EP, 4.832 pacientes com EP aguda foram estudados para o tratamento de EP e prevenção de TVP e EP recorrentes. A duração do tratamento foi de até 12 meses dependendo do julgamento clínico do investigador.Para o tratamento inicial de EP aguda, uma dose de 15 mg de rivaroxabana foi administrada duas vezes ao dia por três semanas. Isso foi seguido por uma dose de 20 mg de rivaroxabana uma vez ao dia.Em ambos os estudos Einstein TVP e Einstein EP, o regime de tratamento comparador consistiu em administrar enoxaparina por pelo menos cinco dias em combinação com antagonista da vitamina K até que o valor de TP/RNI atingisse a faixa terapêutica (>2,0). O tratamento foi continuado com o antagonista da vitamina K com dose ajustada para manter os valores de TP/RNI dentro da faixa terapêutica de 2,0 a 3,0.No estudo Einstein Extension, 1.197 pacientes com TVP ou EP foram estudados para a prevenção de TVP e de EP recorrentes. A duração do tratamento foi de até 12 meses, dependendo do julgamento clínico do investigador. Rivaroxabana 20 mg uma vez ao dia foi comparado com placebo.Os estudos Einstein TVP, EP e Extension usaram os mesmos desfechos primário e secundário de eficácia predefinidos. O desfecho primário de eficácia foi TEV recorrente sintomático, definido como o composto de TVP recorrente ou EP fatal ou não fatal. O desfecho secundário de eficácia foi definido como o composto de TVP recorrente, EP não fatal e mortalidade por todas as causas.No estudo Einstein Choice, 3.396 pacientes com TVP e/ou EP sintomática confirmada que completaram 6-12 meses de tratamento anticoagulante foram estudados para a prevenção de EP fatal ou TVP ou EP recorrente sintomática não fatal. Os pacientes com indicação de anticoagulação com dose terapêutica continuada foram excluídos do estudo. A duração do tratamento foi de até 12 meses dependendo da data de randomização individual (mediana: 351 dias). Rivaroxabana 20 mg uma vez ao dia e Rivaroxabana 10 mg uma vez ao dia foram comparados com 100 mg de ácido acetilsalicílico uma vez ao dia.O desfecho primário de eficácia foi a TEV recorrente sintomático, definido como o composto de TVP recorrente ou EP fatal ou não fatal. O desfecho secundário de eficácia foi o composto do desfecho primário de eficácia, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico ou embolia sistêmica nãosistema nervoso central.No estudo Einstein TVP (veja Tabela 2: Resultados de eficácia e segurança do estudo de fase III Einstein TVP), Rivaroxabana demonstrou ser não inferior à enoxaparina/AVK para o desfecho primário.O benefício clínico líquido (NCB – Net Clinical Benefit) pré-especificado (desfecho primário de eficácia e eventos de sangramento importante) foi reportado com HR de 0,67 ((IC 95% = 0,47 - 0,95), valor nominal p = 0,027) a favor da rivaroxabana.As taxas de incidência para o desfecho principal de segurança (eventos de sangramento importante ou não importante clinicamente relevante) assim como o desfecho secundário de segurança (eventos de sangramento importante), foram semelhantes para ambos os grupos de tratamento.No estudo Einstein EP (veja Tabela 3: Resultados de eficácia e segurança do estudo de fase III Einstein EP) Rivaroxabana demonstrou ser não inferior à enoxaparina/AVK para o desfecho primário (p= 0,0026 (teste para nãoinferioridade); hazard ratio: 1,12 (0,75 – 1,68)).O benefício clínico global pré-especificado (desfecho primário de eficácia e eventos de sangramento importante) foi reportado com um HR de 0,85 ((IC 95% = 0,63 – 1,14), valor nominal p= 0,275)).Foi conduzida uma análise agrupada pré-especificada do resultado dos estudos Einstein TVP e Einstein EP (veja Tabela 4: Resultados de eficácia e segurança dos estudos de fase III Einstein TVP e EINTEIN EP).No estudo Einstein Extension (veja Tabela 5: Resultados de eficácia e segurança do estudo de fase III Einstein Extension), Rivaroxabana foi superior ao placebo para os desfechos primário e secundário de eficácia. Para o desfecho principal de segurança (eventos de sangramento importante) houve uma taxa de incidência mais alta, numericamente não significativa, para pacientes tratados com Rivaroxabana 20 mg uma vez ao dia comparado com placebo. O desfecho de segurança secundário (eventos de sangramento importante ou não importante clinicamente relevante) demonstrou taxas mais altas para pacientes tratados com Rivaroxabana 20 mg uma vez ao dia comparado com placebo.No estudo Einstein Choice, Rivaroxabana 20 mg e 10 mg foram ambos superiores a 100 mg de ácido acetilsalicílico para o desfecho primário de eficácia. O desfecho secundário de eficácia foi significativamente reduzido quando comparado com Rivaroxabana 20 mg ou 10 mg vs. 100 mg ácido acetilsalicílico. O desfecho principal de segurança (eventos de sangramento importantes) foi semelhante nos pacientes tratados com Rivaroxabana 20 mg e 10 mg 1x/dia, em comparação com 100 mg de ácido acetilsalicílico. O desfecho secundário de segurança (sangramento não importante associado à interupção do tratamento por mais de 14 dias) foi semelhante quando comparado Rivaroxabana 20 mg ou 10 mg vs. 100 mg de ácido acetilsalicílico.Os resultados foram consistentes entre os pacientes com TEV provocado e não provocado (ver Tabela 6: Resultados de eficácia e segurança do estudo de fase III Einstein Choice). Em uma análise pré-especificada do benefício clínico líquido (NCB – Net Clinical Benefit) (desfecho primário de eficácia mais eventos de sangramento importantes) do Einstein Choice, foram relatados uma HR de 0,44 (IC 95% 0,27 - 0,71; p = 0,0009) para Rivaroxabana 20 mg 1x/dia vs. 100 mg de ácido acetilsalicílico 1x/dia e uma HR de 0,32 (IC 95% 0,18 - 0,55; p <0,0001) para Rivaroxabana 10 mg 1x/dia vs. 100 mg de ácido acetilsalicílico 1x/dia.Tabela 2: Resultados de eficácia e segurança do estudo de fase III Einstein TVPPopulação do Estudo3.449 pacientes com trombose venosa profunda aguda sintomáticaDose e Duração do TratamentoRivaroxabana 15 mg 2x/dia por 3 semanas seguido por 20 mg 1x/dia 3, 6 ou 12 meses N=1.731Enoxaparina por 5 dias seguido de AVK 3, 6 ou 12 meses N=1.718TEV recorrente sintomático*36 (2,1%)51 (3,0%)EP recorrente sintomática20 (1,2%)18 (1,0%)TVP recorrente sintomática14 (0,8%)28 (1,6%)TVP e EP sintomáticas1 (0,1%)0EP fatal / morte na qual EP não pode ser excluída4 (0,2%)6 (0,3%)Eventos de sangramento importante14 (0,8%)20 (1,2%)*p: < 0,0001 (não inferioridade), 0,076 (superioridade); HR: 0,68 (0,44 – 1,04).Tabela 3: Resultados de eficácia e segurança do estudo de fase III Einstein EPPopulação do Estudo4.832 pacientes com embolia pulmonar aguda sintomáticaDose e Duração do TratamentoRivaroxabana 15 mg 2x/dia por 3 semanas seguido por 20 mg 1x/dia 3, 6 ou 12 meses N=2.419Enoxaparina por 5 dias seguido de AVK 3, 6 ou 12 meses N=2.413TEV recorrente sintomático*50 (2,1%)44 (1,8%)EP recorrente sintomática23 (1,0%)20 (0,8%)TVP recorrente sintomática18 (0,7%)17 (0,7%)TVP e EP sintomáticas02 (< 0,1%)EP fatal / morte na qual EP não pode ser excluída11 (0,5%)7 (0,3%)Eventos de sangramento importante26 (1,1%)52 (2,2%)*p: < 0,0026 (não inferioridade); HR: 1,12 (0,75 – 1,68).Tabela 4: Resultados de eficácia e segurança dos estudos de fase III Einstein TVP e EINTEIN EPPopulação do Estudo8.281 pacientes com trombose venosa profunda ou embolia pulmonar agudas sintomáticasDose e Duração do TratamentoRivaroxabana 15 mg 2x/dia por 3 semanas seguido por 20 mg 1x/dia 3, 6 ou 12 meses N=4.150Enoxaparina por 5 dias seguido de AVK 3, 6 ou 12 meses N=4.131TEV recorrente sintomático*86 (2,1%)95 (2,3%)EP recorrente sintomática43 (1,0%)38 (0,9%)TVP recorrente sintomática32 (0,8%)45 (1,1%)TVP e EP sintomáticas1 (<0,1%)2 (<0,1%)EP fatal / morte na qual EP não pode ser excluída15 (0,4%)13 (0,3%)Eventos de sangramento importante40 (1,0%)72 (1,7%)*p: < 0,001 (não inferioridade); HR: 0,89 (0,66 – 1,19).Tabela 5: Resultados de eficácia e segurança do estudo de fase III Einstein ExtensionPopulação do Estudo3.449 pacientes com trombose venosa profunda aguda sintomáticaDose e Duração do TratamentoRivaroxabana 20 mg 1 x/dia 6 ou 12 meses N=602Placebo 6 ou 12 meses N=594TEV recorrente sintomático*8 (1,3%)42 (7,1%)EP recorrente sintomática2 (0,3%)13 (2,2%)TVP recorrente sintomática5 (0,8%)31 (5,2%)EP fatal / morte na qual EP não pode ser excluída1 (0,2%)1 (0,2%)Eventos de sangramento importante4 (0,7%)0 (0,0%)* p: < 0,0001 (superioridade); HR: 0,19 (0,09 - 0,39).Tabela 6: Resultados de eficácia e segurança do estudo de fase III Einstein ChoicePopulação do Estudo3.396 pacientes em prevenção continuada de tromboembolismo venoso recorrenteDose do TratamentoRivaroxabana 20 mg 1 x/dia N=1.107Rivaroxabana 10 mg 1 x/dia N=1.127AAS 100 mg 1 x/dia N=1.131Mediana da Duração do Tratamento [intervalo interquartil]349 [189-362] dias353 [190-362] dias350 [186-362] diasTEV recorrente sintomático17 (1,5%)*13 (1,2%)**50 (4,4%)EP recorrente sintomática6 (0,5%)6 (0,5%)19 (1,7%)TVP recorrente sintomática9 (0,8%)8 (0,7%)30 (2,7%)EP fatal / morte na qual EP não pode ser excluída2 (0,2%)02 (0,2%)Eventos de sangramento importante6 (0,5%)5 (0,4%)3 (0,3%)* p: < 0,001 (superioridade) Rivaroxabana 20 mg 1x/dia vs. AAS 100 mg 1x/dia; HR: 0,34 (0,20 - 0,59).** p: < 0,001 (superioridade); Rivaroxabana 10 mg 1x/dia vs. AAS 100 mg 1x/dia; HR: 0,26 (0,14 - 0,47)Além do programa Einstein de fase III, foi realizado um estudo de coorte aberto, prospectivo, não intervencionista (XALIA) com adjudicação central de desfecho, incluindo TEV recorrente, sangramento importante e morte. Foram incluídos 5.142 pacientes com TVP aguda para investigar a segurança a longo prazo de rivaroxabana em comparação com a terapia de anticoagulação padrão em condições de mundo real. As taxas de sangramento importante, TEV recorrente e mortalidade por todas as causas de rivaroxabana foram de 0,7%, 1,4% e 0,5%, respectivamente. Foram ajustados os “hazard ratios” comparando rivaroxabana e padrão de cuidados para levar em conta as diferenças nas características basais do paciente. Os “hazard ratios” ajustados para sangramento importante, TEV recorrente e mortalidade por todas as causas foram 0,77 (IC 95% 0,40-1,50), 0,91 (IC 95% 0,54-1,54) e 0,51 (IC 95% 0,24-1,07), respectivamente.A rivaroxabana mostrou segurança e eficácia semelhantes em comparação com a anticoagulação padrão. Estes resultados em pacientes que foram observados na prática clínica de rotina são consistentes com aqueles observados no estudo Einstein TVP.Exclusivo Comprimido 10mgPrevenção de eventos tromboembólicos venosos (TEV)Prevenção de eventos tromboembólicos venosos (TEV) em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de grande porte dos membros inferiores.O programa clínico da rivaroxabana foi elaborado para demonstrar a eficácia de Rivaroxabana para a prevenção de eventos tromboembólicos venosos (TEV), por exemplo, trombose venosa profunda (TVP) proximal e distal e embolia pulmonar (EP) em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de grande porte dos membros inferiores. Mais de 9.500 pacientes (7.050 em cirurgia de artroplastia total do quadril e 2.531 em cirurgia de artroplastia total do joelho) foram estudados em estudos clínicos de fase III controlados, duplo-cegos, randomizados, o programa Record.Rivaroxabana, em dose de 10 mg uma vez ao dia, iniciada no mínimo 6 horas após a cirurgia, foi comparada a 40 mg de enoxaparina uma vez ao dia, iniciada em 12 horas antes da cirurgia.Em três estudos de fase III (ver Tabela 1), a rivaroxabana reduziu significativamente a taxa de TEV total (qualquer TVP venograficamente detectada ou sintomática, EP não-fatal ou morte) e de TEV maior (TVP proximal, EP não-fatal e morte relacionada ao TEV), os desfechos finais (“endpoints”) de eficácia primária e secundária maior pré-especificados.Além disso, em todos os três estudos, a taxa de TEV sintomático (TVP sintomática, EP não-fatal, morte relacionada a um TEV) foi menor nos pacientes tratados com Rivaroxabana, em comparação aos pacientes tratados com enoxaparina.O objetivo final principal de segurança, sangramento importante, mostrou taxas comparáveis para pacientes tratados com 10 mg de Rivaroxabana, em comparação a 40 mg de enoxaparina.Tabela 1: Resultados de eficácia e segurança dos estudos clínicos de fase III-Record 1Record 2Record 3População do Estudo4.541 pacientes submetidos a cirurgia de artroplastia total do quadril2.509 pacientes submetidos a cirurgia de artroplastia total do quadril2.531 pacientes submetidos a cirurgia de artroplastia total do joelhoDosagem e Duração Do TratamentoRivaroxabana 10 mg 1x/d 35+4 diasEnoxaparina 40 mg 1x/d 35+4 diaspRivaroxabana 10 mg 1x/d 35+4 diasEnoxaparina 40 mg 1x/d 12+2 diaspRivaroxabana 10 mg 1x/d 12+2 diasEnoxaparina 40 mg 1x/d 12+2 diaspTEVs totais18 (1,1%)58 (3,7%)<0,00117 (2,0%)81 (9,3%)<0,00179 (9,6%)166 (18,9%)<0,001Taxa de TEVs importantes4 (0,2%)33 (2,0%)<0,0016 (0,6%)49 (5,1%)<0,0019 (1,0%)24 (2,6%)0,01TEVs sintomáticos6 (0,4%)11 (0,7%)-3 (0,4%)15 (1,7%)-8 (1,0%)24 (2,7%)-Sangramentos importantes6 (0,3%)2 (0,1%)-1 (0,1%)1 (0,1%)-7 (0,6%)6 (0,5%)-A análise dos resultados agrupados dos ensaios clínicos de fase III corroborou os dados obtidos nos estudos individuais referentes à redução de TEVs totais, de TEVs importantes e de TEVs sintomáticos com 10 mg de Rivaroxabana uma vez ao dia, em comparação a 40 mg de enoxaparina uma vez ao dia.Exclusivo Comprimido 15mg / 20mgPrevenção de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial não-valvularO programa clínico de Rivaroxabana foi desenhado para demonstrar a eficácia de Rivaroxabana na prevenção de AVC e embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial não-valvular (FA).No estudo pivotal duplo-cego Rocket AF, 14.264 pacientes receberam 20 mg de Rivaroxabana via oral uma vez ao dia (15 mg via oral uma vez ao dia em pacientes com insuficiência renal moderada (ClCr: <50-30 mL/min)) ou varfarina titulada tendo como alvo RNI de 2,5 (faixa terapêutica 2,0 a 3,0). O tempo mediano do tratamento foi 19 meses e a duração total do tratamento foi de até 41 meses.34,9% dos pacientes estavam usando ácido acetilsalicílico e 11,4% antiarrítmicos classe III incluindoamiodarona.Em relação à varfarina, Rivaroxabana reduziu significativamente o desfecho primário combinado de AVC e embolia sistêmica fora do SNC. Adicionalmente, desfechos secundários importantes (combinação de acidente vascular cerebral, embolia sistêmica fora do SNC e morte vascular e a combinação de AVC, embolia sistêmica fora do SNC, infarto do miocárdio e morte vascular) também foram reduzidos de forma significativa (veja Tabela 1: Resultados de eficácia dos estudos de fase III Rocket AF). As taxas de incidência para o desfecho de segurança principal (eventos de sangramento importante e não importante clinicamente relevante) foram semelhantes nos dois grupos de tratamento (veja Tabela 2: Resultados de segurança dos estudos de fase III Rocket AF).Tabela 1: Resultados de eficácia dos estudos de fase III Rocket AFPopulação em estudoPacientes com fibrilação atrial não-valvulara)Dose do tratamentoRivaroxabana 20 mg via oral 1x/dia (15 mg via oral 1x/dia em pacientes com ClCr: < 50 - 30 mL/min)N=7.061 Taxa de evento (100 pacientes-ano)Varfarina titulada para RNI alvo de 2,5 (faixa terapêutica 2,0 a 3,0)N=7.082 Taxa de evento (100 pacientes-ano)Hazard Ratio (IC 95%)Valor de pAVC e embolia sistêmica fora do SNC*189 (1,70)243 (2,15)0,79 (0,65 – 0,95) 0,015AVC, embolia sistêmica fora do SNC e morte vascular*346 (3,11)410 (3,63)0,86 (0,74 - 0,99) 0,034AVC, embolia sistêmica fora do SNC, morte vascular e infarto do miocárdio*433 (3,91)519 (4,62)0,85 (0,74 - 0,96) 0,010AVC184 (1,65)221 (1,96)0,85 (0,70 - 1,03) 0,092Embolia sistêmica fora do SNC**5 (0,04)22 (0,19)0,23 (0,09 - 0,61) 0,003a)População de segurança, em tratamento.*Estatisticamente superior.**Nominalmente significativo.Tabela 2: Resultados de segurança dos estudos de fase III Rocket AFPopulação em estudoPacientes com fibrilação atrial não-valvulara)Dose do tratamentoRivaroxabana 20 mg via oral 1x/dia (15 mg via oral 1x/dia em pacientes com ClCr: < 50 - 30 mL/min)N=7.111 Taxa de evento (100 pacientes-ano)Varfarina titulada para RNI alvo de 2,5 (faixa terapêutica 2,0 a 3,0)N=7.125 Taxa de evento (100 pacientes-ano)Hazard Ratio (IC 95%)Valor de pEventos de sangramento importante e não importante clinicamente relevante1.475 (14,91)1.449 (14,52)1,03 (0,96 - 1,11) 0,442Eventos de sangramento importante395 (3,60)386 (3,45)1,04 (0,90 - 1,20) 0,576Morte por sangramento**27 (0,24)55 (0,48)0,50 (0,31 – 0,79) 0,003Sangramento em órgão crítico**91 (0,82)133 (1,18)0,69 (0,53 – 0,91) 0,007Hemorragia intracraniana **55 (0,49)84 (0,74)0,67 (0,47 – 0,93) 0,019Queda de Hemoglobina **305 (2,77)254 (2,26)1,22 (1,03 - 1,44) 0,019Transfusão de duas ou mais unidades (concentrado de hemácias ou sangue total) **183 (1,65)149 (1,32)1,25 (1,01 - 1,55) 0,044Evento de sangramento não importante clinicamente relevante1.185 (11,80)1.151 (11,37)1,04 (0,96 – 1,13) 0,345a)População de segurança, em tratamento.**Nominalmente significativo.Além do estudo de fase III Rocket AF, foi conduzido um estudo coorte aberto, prospectivo, braço único, pós-comercialização, não intervencionista (Xantus) com adjudicação central de desfecho, incluindo eventos tromboembólicos e sangramento importante. Foram incluídos 6.785 pacientes com fibrilação atrial não-valvular para prevenção de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica não sistema nervoso central em condições de mundo real. O escore médio CHADS2 foi de 2,0 comparado com o escore médio CHADS2 de 3,5 no Rocket AF. Ocorreram sangramentos importantes em 2,1 por 100 pacientes/ano. Foi reportada hemorragia fatal em 0,2 por 100 pacientes/ano e hemorragia intracraniana em 0,4 por 100 pacientes/ano. Acidente vascular cerebral ou embolia sistêmica não sistema nervoso central foram reportados em 0,8 por 100 pacientes/ano. Estas observações da prática clínica de rotina são consistentes com os resultados observados no estudo Rocket AF.Pacientes submetidos a Intervenção Coronária Percutânea (ICP) com colocação de stentUm estudo randomizado, aberto, multicêntrico (PIONEER AF-PCI) foi realizado em 2.124 pacientes com fibrilação atrial não-valvular submetidos à ICP com colocação de stent para doença aterosclerótica primária para comparar a segurança de dois regimes de rivaroxabana e um regime de antagonista da vitamina K (AVK). Os pacientes foram randomizados na proporção de 1: 1: 1 para uma terapia total de 12 meses.O grupo 1 recebeu rivaroxabana 15 mg uma vez ao dia (10 mg uma vez ao dia em pacientes com ClCr: 30 a <50 ml / min) mais inibidor de P2Y12 (antiplaquetário). O grupo 2 recebeu rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia mais DAPT (terapia antiplaquetária dupla, clopidogrel 75 mg [ou inibidor P2Y12 alternativo] mais ácido acetilsalicílico em baixa dose [AAS]) durante 1, 6 ou 12 meses seguido de rivaroxabana 15 mg (ou 10 mg para indivíduos com ClCr: 30 a <50 mL / min) uma vez ao dia mais baixas doses de AAS. O grupo 3 recebeu AVK em dose-ajustada mais DAPT durante 1, 6 ou 12 meses seguido por AVK em dose-ajustada mais AAS em baixa dose.O desfecho primário de segurança, eventos de sangramento clinicamente significativos, ocorreram em 109 (15,7%), 117 (16,6%) e 167 (24,0%) pacientes no grupo 1, grupo 2 e grupo 3, respectivamente (HR 0,59; IC 95% 0,47-0,76; p <0,001 e HR 0,63; IC 95% 0,50- 0,80; p <0,001; respectivamente). O desfecho secundário (composto de eventos cardiovasculares, morte cardiovascular (CV) , infarto do miócardio (IM) ou AVC) ocorreu em 41 (5,9%), 36 (5,1%) e 36 (5,2%) indivíduos no grupo 1, grupo 2 e grupo 3, respectivamente. Cada um dos regimes de rivaroxabana mostrou uma redução significativa nos eventos de sangramento clinicamente significativo em comparação com o regime AVK em pacientes com fibrilação atrial não-valvular que foram submetidos a uma ICP com colocação de stent.Características FarmacológicasComprimido 10mg / 15mg / 20mgPropriedades farmacodinâmicasMecanismo de açãoA rivaroxabana é um inibidor direto altamente seletivo do fator Xa com biodisponibilidade oral.A ativação do fator X a fator Xa (FXa) por meio das vias intrínseca e extrínseca desempenha um papel central na cascata da coagulação sanguínea. O FXa converte diretamente a protrombina em trombina por meio do complexo de protrombinase e, finalmente, esta reação leva à formação do coágulo de fibrina e à ativação das plaquetas pela trombina. Uma molécula de FXa é capaz de gerar mais de 1.000 moléculas de trombina devido à natureza amplificadora da cascata da coagulação. Além disso, a taxa de reação do FXa ligado à protrombinase aumenta 300.000 vezes, em comparação à do FXa livre, e causa uma descarga explosiva de geração de trombina. Os inibidores seletivos de FXa podem encerrar a descarga amplificada de geração de trombina. Consequentemente, diversos testes de coagulação específicos e globais são afetados pela rivaroxabana.Efeitos farmacodinâmicosFoi observada inibição dose-dependente da atividade do fator Xa em humanos.O tempo de protrombina (TP) é influenciado pela rivaroxabana de um modo dosedependente com uma correlação estreita com as concentrações plasmáticas (o valor de r é igual a 0,98) se for usado o reagente Neoplastin®(tromboplastina liofilizada obtida a partir de cérebro de coelho) para a realização deste ensaio.Outros reagentes proporcionariam resultados diferentes. A leitura do TP deve ser feita em segundos porque a RNI (Razão Normalizada Internacional) é calibrada e validada somente para cumarínicos e não pode ser usada para qualquer outro anticoagulante.Em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte, os percentis 5/95 para TP (Neoplastin®) 2-4 horas depois da ingestão do comprimido (por exemplo, no momento de efeito máximo) variaram de 13 a 25 segundos para 10mg, 17 a 32 segundos para 15 mg duas vezes ao dia ou de 15 a 30 segundos para 20 mg uma vez ao dia, respectivamente.O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e o HepTest®também se prolongam dependendo da dose; entretanto, não são recomendados para avaliar o efeito farmacodinâmico da rivaroxabana. A atividade anti-fator Xa também é influenciada pela rivaroxabana; todavia, não existe padrão para calibração.Não há necessidade de monitorar os parâmetros de coagulação durante o tratamento clínico de rotina com Rivaroxabana.Exclusivo Comprimido 15mg / 20mgEm pacientes com fibrilação atrial não-valvular recebendo rivaroxabana para a prevenção de AVC e embolia sistêmica, os percentis 5/95 para o TP (Neoplastin®) 1-4 horas após a ingestão do comprimido (ou seja, no momento de efeito máximo) variaram de 14 a 40 segundos em pacientes tratados com 20 mg uma vez ao dia e de 10 a 50 segundos em pacientes com insuficiência renal moderada tratados com 15 mg uma vez ao dia.Populações especiais de pacientesPacientes com próteses valvulares cardíacas submetidos recentemente a TAVRNo estudo randomizado, aberto, controlado por ativo, orientado por evento, multicêntrico de Fase III Galileo, 1644 pacientes foram randomizados, tanto para uma estratégia baseada em rivaroxabana quanto para uma estratégia baseada em antiagregante plaquetário, de 1 a 7 dias após uma sucedida substituição da válvula aórtica transcateter. Pacientes com fibrilação atrial prévia ou com indicação paraanticoagulantes oraisem curso foram excluídos.O principal objetivo foi avaliar a eficácia e a segurança da estratégia de tratamento baseada em rivaroxabana (10 mg de rivaroxabana, uma vez ao dia, mais 75-100 mg de ácido acetilsalicílico (AAS), uma vez ao dia, por 90 dias seguido por rivaroxabana 10 mg uma vez ao dia) comparado ao tratamento padrão (75 mg de clopidogrel uma vez ao dia mais 75-100 mg de ácido acetilsalicílico, uma vez ao dia, por 90 dias seguido por ácido acetilsalicílico, uma vez ao dia). O estudo foi encerrado precocemente devido a um desequilíbrio em eventos tromboembólicos e óbito.Na análise de intenção de tratar (ITT), o desfecho primário de eficácia, por exemplo eventos tromboembólicos e óbito, ocorreu em 105 pacientes (9,8 por 100 pacientes-ano) no braço rivaroxabana e em 78 pacientes (7,21 por 100 pacientes-ano) no braço de antiagregante plaquetário. A razão de risco (HR) foi de 1,35 (IC 95%: 1,01; 1,81). Na análise durante o tratamento, o desfecho primário de eficácia ocorreu em 68 pacientes (8,11 por 100 pacientes-ano) no braço rivaroxabana comparado com 63 pacientes (6,6 por 100 pacientes-ano) no braço de antiagregante plaquetário; a razão de risco (HR) foi 1,21 (IC 95%: 0,86; 1,70).Na análise de intenção de tratar (ITT), o desfecho primário de segurança, por exemplo composto de risco de vida, incapacitanteou sangramento maior, ocorreu em 46 pacientes (4,29 por 100 pacientes-ano) no braço de rivaroxabana em comparação com 31 pacientes (2,83 por 100 pacientes-ano) no braço de antiagregante plaquetário; a razão de risco (HR) foi 1,50 (IC 95% 0,95; 2,37).Pacientes com síndrome antifosfolípide triplo positivo de alto riscoEm um estudo patrocinado pelo investigador multicêntrico randomizado, aberto, com o desfecho de adjudicação cego, a rivaroxabana foi comparada à varfarina em pacientes com histórico de trombose, com diagnóstico de síndrome antifosfolípide e com alto risco de eventos tromboembólicos (positivo para todos os três testes antifosfolípides: anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina e anticorpos anti-beta 2-glicoproteína I). O estudo foi encerrado prematuramente após a inclusão de 120 pacientes devido a um excesso de eventos dentre os pacientes no braço da rivaroxabana. O seguimento médio foi de 569 dias.Cinquenta e nove pacientes foram randomizados para 20 mg de rivaroxabana (15 mg para pacientes comclearancede creatinina <50 mL / min) e 61 para varfarina (INR 2,0-3,0). Eventos tromboembólicos ocorreram em 12% dos pacientes randomizados para rivaroxabana (4 AVCs isquêmico e 3 infartos do miocárdio). Nenhum evento foi relatado em pacientes randomizados para varfarina. Sangramento importante ocorreu em 4 pacientes (7%) do grupo rivaroxabana e 2 pacientes (3%) do grupo varfarina.Propriedades farmacocinéticasAbsorção e biodisponibilidadeA rivaroxabana é rapidamente absorvida, atingindo concentrações máximas (Cmáx) 2 a 4 horas após a ingestão do comprimido.A absorção oral da rivaroxabana é quase completa e a biodisponibilidade oral é alta (80– 100%) para dose de 2,5 mg e 10 mg, independente das condições de jejum/alimentação. A ingestão com alimentos não afeta a AUC ou a Cmáx da rivaroxabana na dose de 10 mg. O comprimido de 10 mg de Rivaroxabana pode ser tomado com ou sem alimento.A variabilidade da farmacocinética da rivaroxabana é moderada, com variabilidade interindividual (CV%) de 30% a 40%.A absorção da rivaroxabana é dependente do local de liberação do princípio ativo no trato gastrintestinal. Foi relatada uma diminuição de 29% e 56% na AUC e Cmáxquando o granulado de rivaroxabana é liberado no intestino delgado proximal em comparação com o comprimido. A exposição é ainda mais reduzida quando o princípio ativo é liberado no intestino delgado distal, ou no cólon ascendente. Deve-se evitar a administração da rivaroxabana distante ao estômago que pode resultar em redução da absorção e da exposição ao princípio ativo.A biodisponibilidade (AUC e Cmáx) foi comparável entre 20 mg de rivaroxabana administrados por via oral como comprimido triturado misturado a purê de maçã, ou suspensão em água e administrada por sonda gástrica seguido por uma refeição líquida, comparada a um comprimido inteiro. Como o perfil farmacocinético da rivaroxabana é previsível e dose-proporcional, os resultados de biodisponibilidade desse estudo são provavelmente aplicáveis para as doses mais baixas de rivaroxabana.Exclusivo Comprimido 15mg / 20mgDevido ao grau reduzido de absorção, uma biodisponibilidade oral de 66% foi determinada para o comprimido de 20 mg sob condições de jejum. Quando Rivaroxabana 20 mg comprimidos é tomado junto com alimentos, aumentos na AUC média ao redor de 39% foram observados quando comparados a ingestão sob condições de jejum, indicando absorção quase completa e elevada biodisponibilidade oral. Rivaroxabana 15 mg e 20 mg devem ser tomados com alimentos. Sob condições de alimentação, Rivaroxabana 10 mg, 15 mg e 20 mg comprimidos demonstraram proporcionalidade de dose.DistribuiçãoA ligação àsproteínasplasmáticas em humanos é alta, aproximadamente de 92% a 95%, sendo aalbumina séricao principal componente de ligação. O volume de distribuição é moderado, sendo Vss de aproximadamente 50 L.Metabolismo e eliminaçãoAproximadamente 2/3 da dose administrada de rivaroxabana, sofrem degradação metabólica, com metade sendo eliminada via renal e a outra metade, via fecal. Os demais 1/3 da dose administrada são diretamente excretados pelos rins como fármaco inalterado na urina, principalmente por secreção renal ativa.A rivaroxabana é metabolizada por meio de CYP3A4, CYP2J2 e de mecanismos independentes do CYP. A degradação oxidativa da fração morfolinona e a hidrólise das ligações amida são os principais locais de biotransformação.Com base em investigaçõesin vitro, a rivaroxabana é um substrato das proteínas transportadoras gp-P (glicoproteína-P) e Bcrp (proteína de resistência ao câncer de mama).A rivaroxabana inalterada é o composto mais importante no plasma humano, não estando presentes metabólitos maiores ou ativos circulantes. Com uma depuração sistêmica de cerca de 10 L/h, a rivaroxabana pode ser classificada como um fármaco de baixa depuração. A eliminação da rivaroxabana do plasma ocorreu com meias-vidas terminais de 5 a 9 horas em indivíduos jovens e com meias-vidas terminais de 11 a 13 horas em idosos.Pacientes geriátricosPacientes idosos apresentaram concentrações plasmáticas mais altas que pacientes mais jovens, com valores médios de AUC aproximadamente 1,5 vezes maiores, devido principalmente à redução (aparente) da depuração total e renal.GêneroNão há diferenças clinicamente relevantes da farmacocinética entre pacientes homens e mulheres.Peso corporalPesos corpóreos extremos (120 kg) tiveram apenas pequena influência nas concentrações plasmáticas de rivaroxabana (menos de 25%).Exclusivo Comprimido 10mgDados agrupados obtidos dos estudos clínicos Record 1, Record 2 e Record 3 demonstraram que existe uma tendência a aumento do risco de sangramento em pacientes com peso corpóreo acima de 110 kg.Crianças e adolescentesA segurança e a eficácia não foram estabelecidas para crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos.Diferenças étnicasNão foram observadas diferenças clinicamente relevantes entre pacientes caucasianos, afroamericanos, hispânicos, japoneses ou chineses em relação à farmacocinética e farmacodinâmica.Insuficiência hepáticaO efeito da insuficiência hepática na farmacocinética da rivaroxabana foi estudado em indivíduos categorizados de acordo com a classificação Child Pugh, um procedimento padrão no desenvolvimento clínico. O propósito original da classificação Child Pugh é avaliar o prognóstico da doença hepática crônica, principalmentecirrose. Em pacientes nos quais o uso de anticoagulantes é pretendido, o aspecto crítico da insuficiência hepática é a redução da síntese de fatores de coagulação normais nofígado. Uma vez que este aspecto é considerado em apenas uma das cinco medições clínicas/bioquímicas que compõem o sistema de classificação Child Pugh, o risco de sangramento em pacientes pode não ser claramente correlacionado com esta classificação. A decisão de tratar os pacientes com anticoagulantes deve ser, portanto, tomada independentemente da classificação Child Pugh.Rivaroxabana é contraindicado em pacientes com doença hepática associada à coagulopatia, levando a um risco de sangramento clinicamente relevante, incluindo pacientes cirróticos com Child Pugh B e C (15mg e 20mg).Pacientes cirróticos com insuficiência hepática leve (classificados como Child Pugh A) apresentaram apenas pequenas alterações na farmacocinética da rivaroxabana (aumento de 1,2 vezes da AUC, em média), próximas das de seu respectivo grupo controle saudável. Nenhuma diferença relevante nas propriedades farmacodinâmicas foi observada entre estes grupos.Em pacientes cirróticos com insuficiência hepática moderada (classificados como Child Pugh B), a média da AUC da rivaroxabana foi significativamente aumentada em 2,3 vezes comparada com voluntários sadios, devido à importante insuficiência na depuração do fármaco, o que indica uma significante doença hepática. A AUC da fração não-ligada foi aumentada em 2,6 vezes. Não há dados em pacientes com insuficiência hepática grave.A inibição da atividade do fator Xa foi aumentada por um fator de 2,6 quando comparada a voluntários sadios; o prolongamento do TP foi similarmente aumentado por um fator de 2,1. O teste global de coagulação TP avalia a via extrínseca que compreende os fatores de coagulação VII, X, V, II e I que são sintetizados no fígado. Pacientes com insuficiência hepática moderada foram mais sensíveis à rivaroxabana, resultando em uma relação mais acentuada de Farmacocinética/Farmacodinâmica entre concentração e TP.Não há dados disponíveis para pacientes Child Pugh C.Insuficiência renalHouve um aumento na exposição à rivaroxabana inversamente correlacionada com a diminuição da função renal, como avaliado pela medida da depuração de creatinina. Em indivíduos com insuficiência renal leve (ClCr ≤ 80-50 mL/min), moderada (ClCr < 50- 30 mL/min) ou grave (ClCr < 30-15 mL/min), as concentrações plasmáticas de rivaroxabana (AUC) foram 1,4; 1,5 e 1,6 vezes maiores, respectivamente, comparadas com voluntários sadios. Aumentos correspondentes nos efeitos farmacodinâmicos foram mais pronunciados.Em indivíduos com insuficiência renal leve, moderada ou grave, a inibição total da atividade do fator Xa foi aumentada por um fator de 1,5; 1,9 e 2,0, respectivamente, quando comparada com voluntários sadios; o prolongamento do TP foi similarmente aumentado por um fator de 1,3; 2,2 e 2,4, respectivamente. Não há dados em pacientes com ClCr < 15 mL/min.O uso não é recomendado em pacientes com depuração de creatinina < 15 mL/min. Rivaroxabana deve ser utilizado com cautela em pacientes com insuficiência renal grave (depuração de creatinina 15-30 mL/min).Devido à doença de base, pacientes com insuficiência renal grave apresentam risco aumentado de sangramento e trombose.Administração Concomitante de Potentes Indutores da CYP3A4Em um estudo de fase I, a coadministração de Rivaroxabana com a rifampicina, um potente indutor da isoenzima CYP3A4 e gp-P (glicoproteína-P), levou a uma redução de aproximadamente 50% na AUC média da rivaroxabana, com reduções paralelas em seus efeitos farmacodinâmicos.Em um estudo fase IIa, a relação PK/PD de um regime de dose adaptado de rivaroxabana adaptada (30 mg duas vezes ao dia nas primeiras três semanas de tratamento, seguidos por 20 mg duas vezes ao dia) foi estudada em 19 pacientes tratados para TVP ou EP e que, concomitantemente foram medicados com um potente indutor da isoenzima CYP3A4 e gpP (rifampicina ou fenitoína). O regime de dose adaptado nesses pacientes levou a uma exposição e farmacodinâmica similares, quando comparado a pacientes tratados para TVP (15 mg duas vezes ao dia nas primeiras três semanas de tratamento, seguido por 20 mg uma vez ao dia) sem a administração concomitante de um potente indutor da isoenzima CYP3A4.Dados de segurança pré-clínicosA avaliação de segurança pré-clínica em dados de estudos convencionais e apropriados de segurança farmacológica, toxicidade de dose única e de doses repetidas, genotoxicidade, fototoxicidade, carcinogenicidade e toxicidade para a reprodução não revelaram riscos especiais para humanos.Não foi observada toxicidade órgão-específica da rivaroxabana até a mais alta dose testada.Segurança farmacológicaAs funções cardiovascular, respiratória e do SNC não foram afetadas. Não se observou potencial pró-arritmogênico.Não foram observados efeitos clinicamente relevantes na motilidade gastrintestinal, função hepática, função renal e níveis deglicosesanguínea.Toxicidade aguda e de doses repetidasA rivaroxabana mostrou baixa toxicidade aguda em ratos e camundongos.A rivaroxabana foi testada em estudos de doses repetidas por até 6 meses em ratos e por até 12 meses em cães. Com base no modo de ação farmacológico, não se pôde estabelecer NOEL (Nível de efeito não observado) em razão dos efeitos sobre o tempo de coagulação. Todos os achados adversos, exceto uma discreta redução do ganho de peso corporal em ratos e cães, puderam ser relacionados a um efeito farmacológico exagerado do composto. Em cães com exposições muito altas, foram observados sangramentos importantes espontâneos. Os NOAELs (Níveis de efeitos adversos não observados) após exposição crônica são 12,5 mg/kg em ratos e 5 mg/kg em cães.CarcinogenicidadeA rivaroxabana foi testada até 60 mg/kg/dia, atingindo níveis de exposição semelhantes aos seres humanos (camundongo) ou até 3,6 vezes maiores (ratos) do que nos seres humanos.A rivaroxabana não apresentou potencial carcinogênico em ratos e camundongos.Toxicologia para a reproduçãoA rivaroxabana foi testada em estudos de toxicidade para o desenvolvimento em níveis de exposição de até 14 vezes (rato) e de até 33 vezes (coelho) acima da exposição terapêutica em humanos. O perfil toxicológico se caracteriza principalmente por toxicidade materna causada por efeitos farmacodinâmicos exagerados. Até a dose mais alta testada, não se identificou potencial teratogênico primário.A radioatividade relacionada à [C14] rivaroxabana penetrou a barreira placentária em ratos. Em nenhum dos órgãos e tecidos fetais, a exposição, em termos de concentrações máximas ou AUC, excedeu a exposição sanguínea materna. A exposição média nos fetos, baseada na AUC (0-24), alcançou cerca de 20% da exposição no sangue materno. As glândulas mamárias tinham uma AUC aproximadamente equivalente à do sangue, o que indica secreção de radioatividade no leite.A rivaroxabana não mostrou efeito sobre afertilidade masculinaou feminina até 200 mg/kg.LactaçãoAdministrou-se [C14] rivaroxabana por via oral a ratas Wistar lactantes (dias 8 a 10 do pósparto) em dose oral única de 3 mg/kg de peso corporal.A radioatividade relacionada à [C14] rivaroxabana foi secretada no leite das ratas lactantes apenas em uma pequena extensão em relação à dose administrada: a quantidade estimada de radioatividade excretada com o leite foi de 2,12% da dose materna no prazo de 32 horas após a administração.GenotoxicidadeNão se observou genotoxicidade num teste para mutação genética em bactérias (Teste de Ames), um testein vitropara aberrações cromossômicas ou no testein vivodo micronúcleo.