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15  considérée comme un état intermédiaire entre la diploïdie et l’aneuploïdie, caractéristique des cancers (Andreassen, Martineau et al. 1996). 2 Caractéristiques du cancer Jusqu'à récemment, les études sur la nature du cancer se focalisaient strictement sur les cellules cancéreuses et sur le cancer en tant que maladie génétique. Ceci est illustré dans l'article très cité de Hanahan et Weinberg (Hanahan and Weinberg 2000) publié en 2000 qui, après avoir examiné un grand nombre de recherches sur le cancer, a proposé six caractéristiques qui pourraient être utilisées pour définir une cellule comme cancéreuse (Finn 2012). Les caractéristiques comprenaient la capacité de maintenir une signalisation proliférative, de résister à la mort cellulaire, d'induire l'angiogenèse, de permettre l'immortalité réplicative, d'activer les capacités d’invasions et de métastases, et d'éviter les suppresseurs de croissance. Une décennie plus tard, Hanahan et Weinberg ont présenté de nouvelles caractéristiques qui incluent notamment l’instabilité chromosomique (Hanahan and Weinberg 2011) qui génère la diversité génétique permettant aux cellules cancéreuses d’accélérer l’acquisition de ces mêmes caractéristiques, essentielles à leur développement et leur dissémination. Les anomalies géniques peuvent porter sur la structure des chromosomes, regroupant les duplications, les délétions ou les translocations de fragments de chromosomes, ou peuvent aussi concerner le nombre de chromosomes, donnant lieu à des caryotypes sub diploïdes (<2n) ou bien hyperploïdes (>4n). Les progrès de ces 10 dernières annéesont également permis de mettre en évidence l’échappement à la destruction par le système immunitaire comme caractéristique essentielle de la progression tumorale (Hanahan and Weinberg 2011). Un nombre croissant de données tend à démontrer que l’échappement à la surveillance immunitaire (Hanahan and Weinberg 2011), (Schreiber, Old et al. 2011) et les interventions thérapeutiques à base de composés cytotoxiques ou d’agents de thérapies ciblées n’ont de succès que lorsqu’elles sont capables de réétablir un contrôle immunitaire sur la croissance tumorale (Delahaye, Rusakiewicz et al. 2011), (Zitvogel, Kepp et al. 2011). 2.1 Instabilité génomique et tétraploïdie : la répression des cellules tétraploïdes et leur implication dans la cancérisation Les cellules cancéreuses accumulent des multiples altérations génétiques et épigénétiques, une condition d’instabilité génomique qui favorise l’acquisition de phénotypes agressifs. Un des
184 cytométrie en flux. Les pourcentages de cellules fluorescentes obtenus pour chaque condition ont été normalisés par rapport au contrôle DMSO seul. Les résultats montrent que le composé C9 inhibe de 15 % la transduction des vecteurs dans les cellules (Figure 22A, barres noires), confirmant les résultats observés précédemment.  L’oxiconazole  et  le  composé  analogue  synthétique  CT2-13  n’ont  pas  d’effet   sur la transduction des vecteurs sauvages. Cependant le composé analogue synthétique CT2- 10 inhibe 10% de la transduction des vecteurs suggérant un effet similaire à celui du composé C9. L’oxiconazole  et  le  composé  CT2-13  n’ont  pas  d’effet  sur  la  transduction  du  vecteur  wt.   Cependant le composé CT2-10 inhibe la transduction de wt de 10 %, suggérant une conservation  de  l’effet  du  composé  C9  durant  l’entrée  du  virus  pour  ce  dérivé. 3.2. Spécificité des analogues : effets sur la transduction du vecteur mutant M1 Afin  de  déterminer  la  spécificité  de  leur  effet  sur  l’interaction  protéine  VI/Nedd4-2, nous avons  testé  l’impact  de  ces  drogues sur la transduction du vecteur mutant M1. Ainsi tout effet des composés sur la transduction du vecteur M1 serait dû à une action différente ou additionnelle  à  celle  exercée  sur  l’interaction  protéine  VI/Nedd4-2. Nous avons donc traité des cellules U2OS avec 5 µM des drogues et infecté les cellules avec 250 pp/cellule de vecteur Ad5-M1-GFP. Puis les cellules ont été analysées en cytométrie en flux, 24 h après transduction. Les valeurs obtenues ont été normalisées par rapport au contrôle DMSO en présence du vecteur Ad5-M1-GFP (Cf. barres grises sur la Figure 22A) Les résultats indiquent que le composé C9 inhibe la transduction du vecteur wt mais pas celle du M1 et cette différence est significative, confirmant la spécificité de l’action du composé C9 sur   l’interaction protéine VI/Nedd4-2 (Figure 22A, barres grises). L’oxiconazole   semble   augmenter   la   transduction   du   vecteur   M1   de   10   %.   Une différence significative entre les profils wt et M1 est observable en présence du composé synthétique CT2-10. Ces résultats suggèrent un effet spécifique du composé CT2-10   sur   l’interaction   protéine VI/Nedd4-2. 3.3. Effet des analogues sur la libération du génome dans le noyau Nous avons souhaité déterminer  l’effet  des  composes  analogues  sur  les  étapes  précoces  de   l’infection  en  comptabilisant le nombre de génomes viraux par noyau après 2 h  d’infection  de   la même manière que précédemment (Cf. Chapitre 4. 3) en présence de 1 ou 5 µM des composés CT2-10, CT2-13 ou oxiconazole.
- 49 - à type de nausées, ballonnements, diarrhées et un goût métallique dans la bouche Une instauration progressive, ou alors la réduction des posologies, permet généralement de diminuer ces effets iatrogènes L’introduction se fait sous contrôle de la fonction rénale puis d’un contrôle une fois par an chez les patients dont la fonction rénale est normale Le contrôle de la fonction rénale peut se faire tous les 3 à 6 mois chez les patients insuffisants rénaux (ANSM 2018) De plus, à la différence de certains autres antidiabétiques, la metformine n’est pas associée à des hypoglycémies, ce qui en fait un traitement d’utilisation plus simple pour le non spécialiste Les contre-indications sont l’insuffisance rénale et les pathologies cardiovasculaires La grossessse n’est pas une contre-indication Selon le « Centre de Référence des Agents Tératogènes » (CRAT), l’ensemble des données publiées chez la femme enceinte sont nombreuses et rassurantes La metformine a été associée avec des cas d’acidose lactique, et doit être utilisée avec précaution chez les patients avec un haut-risque d’hypoxie tissulaire, incluant les dysfonctions cardiorespiratoires, l’insuffisance renale et les prises massives d’alcool Pour minorer au maximum les risques d’acidose lactique, un traitement par metformine doit être arrêté lors d’une injection de produit de contraste pour la réalisation d’une imagerie et cela pour une durée de 48h L’optimisation de la posologie devrait prendre en compte le monitorage du poids, de l’IMC, de la mesure de la glycémie à jeun, de la glycémie post-prandiale ainsi que l’index d’HbA1c tous les 6 à 8 mois de traitement La metformine ne guérrit pas l’insulinorésistance et un retour des anomalies métaboliques après l’arrêt de cet agent est habituellement observable
16 Figure 3 : Prévalence de l’infection à H. pylori dans le monde. D’après Azevedo et al. (15) La carte est basée sur les données collectées par Lunet et al. (237) et complétée par d’autres études (410) (291) (21) (203) (62) (2) (163) (431). Les données ont été obtenues principalement par sérologie. N. D. absence d’étude de la prévalence de H. pylori. I.3 Pathologies induites par H. pylori H. pylori est une bactérie pathogène qui entraîne toujours une réaction inflammatoire de la muqueuse gastrique. L’inflammation gastrique ou gastrite liée à H. pylori est asymptomatique dans la majorité des cas. Pour environ 0,1% des personnes infectées, la gastrite évolue vers le lymphome gastrique du MALT. Pour 5 à 10% des patients, la gastrite évolue vers un ulcère gastrique ou duodénal. Enfin, pour les patients qui présentent une gastrite atrophique, 1% auront une évolution de la gastrite vers un adénocarcinome (Figure 4).
24 Les principes des cinq étapes de dépose sont résumés de façon succincte ci-dessous (figure 11) : 1) Élimination du composite, coronairement, de la plus grande partie de la cavité, permettant de visualiser la tête du tenon fibré. 2) Élimination, en profondeur, de cette seule partie, à l’aide d’une fraise boule, en préservant la partie coronaire du tenon. 3) Élimination de la partie coronaire du tenon à l’aide d’ une fraise congée créant une gouttière reproduisant l’axe du tenon. Le profil cylindrique du tenon au niveau de l’entrée du canal doit être visible. 4) Élimination de la partie radiculaire du tenon avec le foret cylindrique en prenant un appui pariétal selon l’axe et la position de la gouttière. 5) Élimination du composite radiculaire résiduel avec un insert ultrasonique, puis élimination du composite caméral résiduel. Figure 11 : plateau technique :règle d’endodontie, fraises et forets, sonde droite, turbine, modèle de travail.
CHAPITRE 2. MÉTHODES EXPÉRIMENTALES 2.4.2 Réponses harmoniques des microbulles L’échographie de contraste est fondée sur la réception du signal dû à la vibration des microbulles sous l’influence d’impulsions ultrasonores. Ce mode vibratoire peut être linéaire ou non linéaire en fonction de l’amplitude appliquée. Dans le cas d’une réponse non linéaire, la microbulle se dilate plus qu’elle ne se comprime. Cette réponse génère une réponse harmonique qui peut être captée par la sonde d’échographie. Ainsi, les agents de contraste ont des réponses détectables à des fréquences qui sont des harmoniques de la fréquence ultrasonore transmise, tandis que les tissus possèdent généralement des composantes harmoniques beaucoup plus faibles. Cette caractéristique permet notamment de diminuer la présence du bruit causé par le milieu environ- nant et ainsi d’isoler le signal provenant des microbulles. Pour caractériser les microbulles prépa- rées, un dispositif constitué d’une sonde ultrasonore a été placée à la surface d’une suspension de microbulles dans un bécher, afin de détecter leur réponse non linéaire avec la sonde (Figure 2.17). Pour cela, nous comparons les réponses harmoniques en l’absence et en présence de microbulles contenues dans une solution aqueuse. Un bécher de 300 mL d’eau contenant une concentration de microbulles de 10+5 MBs/mL a été utilisé. A l’aide d’un agitateur magnétique, une répartition homogène des microbulles dans l’eau a été obtenue. Suite aux impulsions ultrasonores à une fré- quence de 5 MHz, les réponses harmoniques à 10 MHz sont quantifiées après un traitement des données par Matlab. FIGURE 2.17 – Représentation schématique de l’installation utilisée pour l’observation des ré- ponses harmoniques des microbulles et de la vaporisation les gouttelettes de PFC dans l’eau 2.4.3 Vaporisation in vitro des gouttelettes Afin de vaporiser les gouttelettes préparées par le procédé membranaire en microbulles, un dis- positif expérimental similaire à celui utilisé pour caractériser la réponse harmonique des micro- bulles a été mis en place (Figure 2.17). Elle nécessite un dispositif générant des ultrasons et un bécher contenant la suspension de gouttelettes. Sauf indication contraire, la suspension conte- nue dans le bécher a été maintenue à 37°C à l’aide d’une plaque chauffante. Une dilution au 1/10 (10+9 gouttelettes/mL) a été nécessaire afin d’éviter une trop forte génération de microbulles pou- 75
(Annexe 1) Au niveau des Alpes Maritimes, on caractérise une zone côtière très urbanisée, bien équipée en offre de soins de proximité, en établissements de soins de recours et de référence mais un haut pays rural très enclavé (6) La consommation de soins en médecine générale et en hospitalisation complète est inférieure à la moyenne régionale ; en revanche elle est supérieure en hospitalisation de jour Par ailleurs le développement des réseaux et centres de santé est bien assuré Au total, le département dispose de 9 sites d’accueil de soins de médecine d’urgence dont 1 site spécialisé d’accueil pédiatrique Le nombre d’implantations des SMUR est de 3 sites auxquels se rajoute 1 site de SAMU La présence de 6 établissements publics de santé ex hôpitaux locaux permet de compléter l’offre de santé de proximité dans les zones repérées fragiles ou à risques La répartition des sites permet à 99% de la population d’accéder à un site d’accueil en moins de 45 minutes (et 85% en moins de 15 minutes) (7) (Annexe 2) Ces indicateurs globaux masquent toutefois de grandes disparités infra départementales, raison pour laquelle une définition d’espaces de santé de proximité est apparue nécessaire, et, a été initiée au sein des départements, en concertation avec les services de l’Etat, les collectivités territoriales, les organismes de protection sociale et les professionnels de santé qu’ils soient libéraux ou salariés, représentants des centres de santé, des réseaux de santé et des maisons de santé L’étude de la FNORS (Fédération Nationale de l‘Observatoire Régional de Santé) porte entre autres, sur la définition d’espaces de santé de proximité (ESP), infra départementaux: unités géographiques fines et cohérentes portant sur cinq catégories de professionnels qui
La séparation de phase permet d’obtenir deux produits qui pourront être gérés différemment et potentiellement mieux : une phase solide avec des concentrations en azote total et en phosphore respectivement 2 et 4 à 5 fois supérieures à celles du produit initial, et une phase liquide (moins de 2 % de MS) avec de l’azote essentiellement sous forme ammoniacale (85 %) très disponible Enfin, le compostage permet de stabiliser la MO des effluents mais les pertes d’azote par volatilisation peuvent être importantes si le procédé est mal maîtrisé B4 1 b - Maintenir des prairies de longue durée et des légumineuses dans les assolements Compte tenu de leur aptitude à bien valoriser l’azote, à produire un fourrage riche en protéines et à limiter les émissions de NH3, une option intéressante réside dans l’accroissement de la part des prairies Le rôle de la prairie sur les fuites d’azote par lixiviation est plus nuancé mais les pertes sont faibles sous prairies permanentes peu intensives ou prairies fauchées (technique du « zéro pâturage », plus coûteuse) et restent très limitées pour des prairies pâturées de façon modérée ou exploitées de façon mixte en fauche et pâture, c’est-à-dire au-dessous de 450 (zones séchantes) à 550 (zones humides) journées-vache de pâturage par an Par ailleurs, le maintien des prairies pendant plus de 4-5 ans au sein des rotations permet de limiter les risques de lixiviation induits par la forte minéralisation d'azote lors de la mise en culture et de trouver le compromis entre stockage de carbone (et azote) dans les sols et valorisation de l'azote minéralisé
En vaporisation Il existe des complexes d'huiles essentielles à vaporiser sur la peau, sous forme de répulsifs. Chez « pure essentiel », la gamme « anti-pique » en spray de 75 mL, en lotion etc est à base de citrodiol. Le produit est aussi utilisé pour apaiser les piqûres d'insectes. Mode d'emploi : 6 pulvérisations par zone à protéger, frictionner pour bien répartir le produit. Ne pas dépasser 3 applications par jour, réappliquer en cas de baignade ou de transpiration A éviter : chez les femmes enceintes ou allaitant, chez les enfants de moins de 30 mois Attention au contact avec les yeux et les muqueuses Cependant, il n'est pas conseillé d'utiliser les huiles essentielles comme répulsifs, car elles ont une durée d'action courte (environ 20 minutes), sont photosensibilisantes et peuvent entraîner des réactions allergiques. (21) (43) 4. Bracelets anti-moustiques En zone à risque, l'utilisation des bracelets est déconseillée. Ils disposent d'une durée d'efficacité insuffisante, généralement inférieure à 20 minutes. En revanche, ils peuvent être utilisés en zone tempérée. Leur rayon d'action étant de un mètre, ils sont adaptés aux enfants mais leur utilisation chez les adultes reste controversée. Différentes marques sont disponibles : Parakito®, Mousticare®, Zapkito®,... (62) 5. Autres conseils • Porter des vêtements clairs. • Se doucher régulièrement (les moustiques sont attirés par les odeurs fortes). • Limiter les surfaces de peau exposées, en portant des vêtements longs, couvrants. • Vérification de l'étanchéité des portes et des fenêtres. • Utilisation de moustiquaires, imprégnées ou non d'un insecticide de type pyréthrinoïde (perméthrine, deltaméthrine). • Il faut installer la moustiquaire, de manière à ce qu'elle ne laisse pas passer les moustiques, en la bordant sous un matelas, par exemple. • Eviter les activités en plein air aux heures où les moustiques sont les plus actifs. - 157 -
LÉVEILLÉ CYRIELLE - 94 - II. L’approche au comptoir 1. Repérage de la patiente En tant que professionnel de santé, il est important d’instaurer un climat de confiance avec la patiente afin de l’encourager à se confier. Cela permet au pharmacien d’avoir connaissance d’un maximum d’informations afin de pouvoir ensuite conseiller au mieux la femme enceinte et l’orienter si nécessaire. Pour ce faire, il est essentiel de connaître et combattre les nombreuses idées reçues qui existent sur le sujet de la grossesse associée à une consommation de substances psychoactives. Concernant le pharmacien, nombreux sont les préjugés à bannir tels que : • « Il suffit d’arrêter. Avec un peu de volonté cela est possible. » • « Les patientes issues de milieux favorisés ne sont pas concernées. » • « Ce sont/seront de mauvaises mères. » • « Ce n’est pas mon rôle de repérer, je ne suis pas leur médecin. » • « Il vaut mieux fumer qu’être stressée et ainsi stresser le fœtus. » • « De toute façon, elle ne consomme pas beaucoup. » • « On ne peut pas allaiter si l’on consomme. » Comme tous professionnels de santé, le pharmacien doit se former et mettre à jour ses connaissances afin de fournir des conseils adaptés au comptoir. Son approche se doit d’être sans jugement et non discriminatoire. D’autre part, il a un rôle de repérage essentiel au même titre que les médecins et autres soignants. (80) Par ailleurs, le pharmacien doit avoir connaissance des idées reçues que peuvent avoir les femmes enceintes consommatrices afin de les accompagner au mieux. • « Si l’on ne boit pas tous les jours, il n’y a pas de conséquences. » • « Les substituts nicotiniques sont totalement contre-indiqués chez la femme enceinte. » • « La grossesse nécessite d’arrêter tout traitement médicamenteux. » • « Un problème se voit systématiquement à l’échographie. »
3.1. Dispositif expérimental 85 avec un faisceau-test d’électrons à 510 MeV ; les résultats sont en accord avec les exigences de l’expérience FIRST [Ple12]. 3.1.2 La région de détection éloignée La région de détection éloignée permet la détection de particules émises à l’avant, à un angle inférieur à 6◦. L’utilisation d’un champ magnétique permet de séparer les particules en charge et en quantité de mouvement. Trois détecteurs permettent de mesurer leur charge, leur masse, leur trajectoire, leur temps de vol ainsi que les neutrons émis. Les différents éléments composant cette région seront décrits ci-après. 3.1.2.1 Le dipôle magnétique ALADiN Le spectromètre ALADiN (A Large Acceptance Dipole magNet) [Hub91] est, comme son nom l’indique, un dipôle magnétique ayant une grande acceptance. ALADiN peut fonctionner avec un pouvoir de déflection maximal de 2.3 Tm correspondant à un courant maximal de 2500 A. L’aimant ALADiN permet de séparer les différents fragments chargés en courbant leur trajec- toire selon leur charge et quantité de mouvement. 3.1.2.2 La chambre à ionisation TP-MUSIC IV Le détecteur TP-MUSIC IV (Time Projection MUltiple Sampling Ionization Chamber) [Sfi03] permet non seulement de reconstruire les traces des particules, mais aussi de mesurer leur charge et leur quantité de mouvement, de l’hélium (Z = 2) à l’or (Z = 79) avec de hautes effica- cité et résolution [Sfi09]. La lecture des deux côtés de la TPC 4 s’effectue grâce à des chambres d’ionisation et des compteurs proportionnels. La chambre d’ionisation est remplie d’un mélange gazeux (90% d’argon, 10% de méthane), le plan cathode sépare la chambre en deux régions similaires, avec quatre compteurs proportionnels et trois plans anode de chaque côté (Fig. 3.9). Chaque plan anode se compose de huit anodes. Elles permettent, par la charge collectée, de déterminer la position longitudinale des fragments (selon l’axe z) ainsi que la position dans le plan dispersif (axe x) grâce au temps de dérive des électrons primaires depuis la trajectoire du fragment jusqu’à l’anode. Les compteurs proportionnels permettent des gains d’amplification de l’ordre de 103 grâce à un champ électrique élevé au voisinage de fils d’anodes. Ils fournissent 4. Time Projection Chamber
164 Pistes d’amélioration proposées :  Délivrer au patient des informations concernant les risques des médications de la part du médecin et du pharmacien  Ne pas dépasser les posologies maximales autorisées  Eviter les prescriptions destinées à un autre membre de la famille  Repérer les abus et expliquer ce qu’est la dépendance aux patients Situation 5 : MG : « Certains patients posent le problème d’observance Cela se voit facilement avec le retard de consultation mensuelle ou trimestrielle J’ai, en particulier, eu un souci avec une patiente qui prend tout si besoin, traitement anti hypertenseur y compris Elle prend sa tension, et si elle est dans les normes, elle ne prend pas ses comprimés Remarquez-vous la non observance, vous les pharmaciens ? » Pharmacien : « Oui ! Le nombre de patients refusant la délivrance de certains médicaments, c’est pluriquotidien ! J’ai quelques conseils à vous donner Par exemple, le KARDEGIC®, pourquoi le prescrire le midi ? Il n’y a aucun intérêt et cela engendre des oublis C’est juste une habitude pour ne pas prendre tous les médicaments en même temps C’est bête parce qu’il y a peu d’interactions médicamenteuses ! En ce qui concerne les statines, la prescription conjointe de Coenzyme Q10 permet de limiter les effets indésirables musculaires Pensez-y ! » Problématique :  Repérer le manque d’observance Pistes d’amélioration proposées :  Grâce au retard de consultation  Demander pourquoi le patient ne prend pas certains médicaments : oublis ou refus ?  Changer les horaires de prises, si cela ne pose pas problème et facilite l’observance  Si c’est le pharmacien qui le fait, en informer le médecin, de préférence, par message- rie sécurisée Situation 6 : MG : « J’ai reçu une patiente pour hémoptysie sur dilatation des bronches
Options Méditerranéennes A 93 182 I – Introduction La Convention sur la protection de la culture mondiale et le patrimoine naturel (la Convention sur le Patrimoine Mondial), adoptée par la Conférence Générale de l’UNESCO en 1972, a introduit un instrument international important qui reconnaît et protège les patrimoines culturels et naturels ayant valeurs spécifiques universelles Le document reconnaît comme héritage naturel les formations spécifiques physiques, biologiques et géologiques, les habitats des espèces menacées, les zones préservées pour leurs valeurs scientifiques et esthétiques, tandis que le patrimoine culturel est défini comme l’ensemble des monuments, des groupes de constructions ou endroits ayant des valeurs historiques, esthétiques, archéologiques, scientifiques, ethnologiques ou anthropologiques (Article 1 et 2 de la Convention) La définition de l’héritage dans le cadre de la Convention du Patrimoine Mondial constitue une nouvelle possibilité pour la protection des endroits où se trouvent des biens pouvant être considérés comme ayant une valeur exceptionnelle et universelle La convention met en relation, non seulement la protection de l’héritage culturel et naturel et la diversité culturelle et biologique, mais elle crée aussi des liens importantes entre les peuples, les zones protégées et les héritages qui sont physiquement et/ou virtuellement présent dans un certain nombre de paysages du monde entier Le pastoralisme, en tant que pratique liée à l’élevage, constitue une composante importante de l’agriculture, surtout dans les pays méditerranéens Le pastoralisme est pratiqué dans un grand nombre de pays dans le monde, avec ses aspects variés d’un pays, région ou groupe social à l’autre - comme la composition des troupeaux, leur modes de gestion, les organisations sociales, etc
37 3 LA SAGE-FEMME EN FRANCE Pou pouvoir se rendre compte de l’écart entre les conduites mauriciennes et françaises, il faut un descriptif de la sage-femme en France ainsi que de l’historique du métier. 3.1 Historique Depuis l'Antiquité : Historiquement, la profession de sage-femme a été une des rares dominées par des praticiennes. Depuis la Grèce antique, la prise en charge des femmes enceintes et des parturientes a été considérée comme relevant essentiellement du cercle féminin. Moyen Âge et Renaissance : L'ambivalence de la profession, exercée de façon minoritaire par des femmes formées et très majoritairement par des femmes sans aucune connaissance théorique, perdure pendant tout le Moyen Âge et l'Époque moderne. Il est possible que la restriction aux hommes d'exercer soit liée au besoin de conserver les possibles écarts des filles- mères sous secret, et aussi à une perception puritaine de tout ce qui touche à l'appareil génital féminin. Le XVIIIe siècle et l'époque contemporaine : En 1779, la première sage-femme exerçant à l'Hôtel-Dieu est Élisabeth Bourgeois. Au XVIIIe siècle, une division s'est faite entre la pratique chirurgicale et celle des sages- femmes. L'essor de la science, associé peut-être à un certain mépris, voyait dans la pratique ancestrale et prétendument folklorique des sages-femmes un art moins efficace et moins sûr. En France, depuis 1982, la profession s’est ouverte aux hommes sages-femmes. La profession est considérée comme médicale avec des compétences bien définies.
! ! 8<! implantation, celles-ci se fixeraient alors à la surface des tissus de la bioprothèse et serviraient de site de nucléation (Dunn & Marmon 1985). 6.2.2. Effet des contraintes mécaniques sur la calcification Au cours du fonctionnement d’une bioprothèse, les feuillets subissent d’importantes contraintes mécaniques à différents régimes de pression qui peuvent conduire à une détérioration de la structure des fibres de collagène et des glycosaminoglycanes (Vyavahare et al. 1999, Grande-Allen et al. 2003, Grande-Allen et al. 2004). Les glycosaminoglycanes sulfatés sont liés de manière covalente à des protéines pour former des protéoglycanes. Au sein du péricarde il existe deux types de protéoglycanes dominants qui sont les dermatanes sulfates et les chondroitines sulfates (Simionescu et al. 1989). Ces protéoglycanes se situent dans des espaces inter-fibrillaires du collagène et semblent prévenir la calcification du tissu (Simionescu et al. 1989). Des études portant sur le collagène osseux ont pu mettre en évidence l’implication de ces espaces inter-fibrillaires dans la minéralisation osseuse (Scott & Haigh 1985, Hoshi et al. 1999). L’extraction sélective de certains protéoglycanes par des contraintes mécaniques ou par des protéines de dégradation de la matrice (MMP) peut aboutir à une calcification et une défaillance prématurée du tissu (Jorge-Herrero et al. 1991, Simionescu et al. 2003a, Simionescu et al. 2003b). Des études portant sur des bioprothèses chirurgicales ont permis d’établir un lien entre les zones subissant les plus fortes contraintes mécaniques et le degré de calcification (Thubrikar et al. 1983, Thubrikar et al. 1986). Dans un modèle in-vitro de calcification utilisant une machine de durabilité dotée d’un interféromètre holographique, il a été possible d’observer des calcifications prononcées au niveau de zones fortement contraintes sur des bioprothèses chirurgicales (Deiwick et al. 1998). Ces observations ont été confirmées in-vivo par plusieurs études dont celles de Sacks & Schoen et Jorge-Herrero et al. Dans cette dernière, des valves
- 50 - nanotubes de carbone sont utiles à la fois pour imiter des muscles en reproduisant la souplesse des fibres, et en tant qu’éléments de capteurs pour recréer les perceptions de pression, d’équilibre et de déplacement dans l’espace [55]. Des électrodes à l’échelle nanométrique permettent la production, la réception et la transmission d’électrostimulations avec une efficacité comparable à celle des neurones. Il ne s’agit donc pas ici d’insérer un robot qui prend en charge certaines fonctions, mais d’une interconnexion de capteurs, de transmetteurs et d’effecteurs pour recréer la partie manquante ou endommagée du réseau moteur, sensitif ou sensoriel. La vision, l’audition et l’olfaction comptent aussi de nombreuses recherches et améliorations, tant au niveau de la biocompatibilité que de la précision du signal. Ces électrodes à l’interface de ces systèmes électroniques et du système nerveux permettent aussi l’enregistrement de l’activité neuronale et des signaux transmis, ce qui représente les prémices de la miniaturisation des « interfaces neuronales directes » ou « interfaces cerveau-machine », qui interprètent les signaux issus des pensées de l’utilisateur pour les transformer en actions, que ce soit directes comme le mouvement d’une prothèse (comme expliqué sur la Figure 21), d’un exosquelette ou d’un fauteuil roulant, ou la retranscription écrite des pensées pour permettre à des patients de s’exprimer [90]. Si ces interfaces sont de plus en plus discrètes et réactives grâce aux nanomatériaux et nanotechnologies, elles pourraient à terme être rendues quasi-invisibles et s’intégrer parfaitement à l’Homme. Outre la miniaturisation, les nanotechnologies ont un rôle à jouer dans la biocompatibilité de ce type d’interfaces, afin de ne pas déclencher de réactions lors de l’implantation dans le cortex, ce qui est actuellement la cause de la perte du signal des électrodes, une fois encapsulées dans des cellules gliales.
34 V Question de recherche et hypothèses Dans mon cadre contextuel nous avons vu le service de pédiatrie ainsi que la puéricultrice. Puis dans mon cadre conceptuel nous avons étudié différents concepts qui sont les soins palliatifs en mettant en évidence l’historique, la définition, la population et ses spécificités. Puis nous avons développé l’accompagnement ainsi que les émotions pour finir avec les différentes étapes du deuil de la famille ainsi que les soignants. Après avoir fait mon cadre contextuel et mon cadre conceptuel, je n’ai pas modifié ma question de départ. Ma question de recherche est donc la suivante : En quoi l’accompagnement d’un enfant en soin palliatif influence-t-il les émotions de la puéricultrice lors de son décès ? Au regard de l’ensemble de mes recherches, cela nous permet d’émettre les hypothèses suivantes :  L’accompagnement de l’enfant en soins palliatifs a un impact sur les émotions de la puéricultrice  La spécificité du service influence les émotions de la puéricultrice lors du décès de l’enfant Après avoir écrit mon cadre de référence et émit des hypothèses, il me semble important d’aller enquêter auprès des puéricultrices travaillant dans les services de pédiatrie générale qui ont accompagné des enfants en soins palliatifs. Et aussi été confrontées à des décès lors de leur exercice professionnel. Tout cela dans le but de confirmer ou infirmer mes hypothèses. Mais aussi enquêter auprès des puéricultrices qui accompagnent régulièrement des enfants en soins palliatifs.
16 2 4 Etape 3 : Modélisation ex ante de l’adoption des systèmes de culture innovants Objet et finalités de la recherche : L’objectif de cette dernière étape du travail de thèse était de construire un modèle d’adoption de systèmes de culture innovants Cette modélisation ex ante doit permettre d’une part d’avoir accès aux taux d’adoption probables des systèmes innovants et d’autre part d’identifier leurs conditions d’adoption, c'est-à-dire les facteurs influençant significativement la décision d’adoption, le signe de cette influence et son poids Intérêt scientifique : A la différence des modèles d’adoption construits par optimisation avec programmation linéaire, qui ne permettent pas de quantifier de manière endogène le poids des contraintes et objectifs dans la décision d’adoption (i e du point de vue de l’agriculteur), les modèles économétriques de choix discret permettent de contourner cette difficulté Ils permettent en effet d’identifier de manière quantitative des profils de préférences pour l’innovation à partir des comportements d’adoption des planteurs Très peu d’approches de modélisation économétrique ex ante de l’adoption ont été publiés (Breustedt et al , 2008 ; Batz et al , 2007) L’intérêt scientifique de l’approche économétrique que nous avons développée est multiple : – La structure du modèle d’adoption est très générique car elle permet de modéliser conjointement l’adoption de plusieurs systèmes de culture innovants, de nature très différente, et permet de prendre en compte de nombreux facteurs d’adoption, sans privilégier certains types de déterminants – Les caractéristiques des innovations et politiques de soutien testées (appelées « attributs » en économétrie) ont été calibrés à partir de simulations avec un modèle bio-économique, permettant ainsi de décrire avec précision les impacts supposés des adoptions d’innovation
131 • Activation de l’inflammasome = oligomérisation de NLRP3 - Ceci induit l’assemblage de NLRP3. Le domaine PYD de NLRP3 s’ouvre et s’associe à la protéine ASC (Apoptosis - Associated speck-like Protein) qui via son domaine CARD recrute la pro-caspase 1 (pro CASP1). - La formation du complexe induit le clivage de la pro CASP1, puis CASP1 clive les cytokines pro IL1b et pro IL18 qui deviennent alors actives. Trois principaux modèles d’activation/oligomérisation de l’inflammasome NLRP3 ont été proposés : • L’afflux d’ATP extracellulaire favorise l’efflux de K+ via le pore P2X7 • La liaison de PAMP ou DAMP induit la formation de ROS (Reactive Oxygen species) • Des irritants environnementaux (silice, beta-amyloid, alum) sont phagocytés puis incorporés dans un lysosome. La rupture du lysosome est un facteur d’activation de NLRP3. D’autres facteurs d’activation ont été décrits comme : • L’autophagie • La protéine TXNIP (Thioredoxin-Interacting Protein) • Des dommages mitochondriaux
39 développe. L’exemple de l’identification par analyse textuelle (text-mining) d’une base de courriers médicaux est présentée comme rapide, fiable et peu couteuse pour les travaux épidémiologiques, notamment pour la surveillance des IN [76]. Cela permet la détection d’infections survenues après la sortie de l’hôpital mais également les infections documentées sur des critères cliniques et non microbiologiques. Ces résultats suggèrent que l’exploitation d’une base de courriers médicaux peut constituer une méthode intéressante, sur le plan de l’investissement informatique, tout en réduisant la charge de travail dédiée à la surveillance des ISO [76]. Ces travaux préliminaires incitent à développer la recherche dans le domaine de l’analyse en text-mining [76,80] (Tableau II). De la même manière, le PMSI, bases de codage des résumés de sortie utilisées pour la tarification à l’activité (T2A), est aussi de plus en plus utilisée pour la surveillance épidémiologique [9,15,70,79–81]. Cependant, la performance d’un système d’information dépend de multiples facteurs. Un de ceux-ci est le facteur humain. Celui-ci va percevoir plus ou moins les enjeux d’une mise en commun d’informations adaptées à la demande de soins de la population dans un contexte économique tournée dorénavant vers l’efficience. Nous y reviendrons plus avant, notamment dans la discussion (Chapitre V, p°68).
25 Ont été considérés comme positifs, les examens permettant d’identifier objectivement la FUA (passage de produit de contraste visualisé). Bien que certaines études se contentent d’une modification de la paroi de l'artère iliaque au croisement de l'artère iliaque et de l'uretère comme une preuve de fistule [21], nous n’avons pas considéré cet élément comme suffisant dans le cadre de l’objectif principal. Dans une étude de sous-groupe, nous avons reconsidéré comme positifs les signes indirects de FUA pour évaluer l’impact sur la sensibilité diagnostique. Sur le site du CHU d’Amiens, ces données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux informatisés. Concernant les cas-témoins issus de la littérature, nous avons recueilli les données disponibles dans les articles. La totalité des données ont été colligées dans un tableur sécurisé, anonymisé et protégé par un code d’accès. Etude statistique Les valeurs quantitatives ont été exprimées en moyennes et déviations standards, tandis que les valeurs qualitatives ont été exprimées en nombres et pourcentages. Un risque de première espèce α inférieur à 0,05 a été considéré comme significatif. La comparaison des résultats a été faite à l’aide d’un test de Student ou Mann Whitney Wilcoxon pour les variables quantitatives et par un test de chi-2 ou un test exact de Fisher pour les variables qualitatives. D’un point de vue analytique, nous nous sommes intéressés à la sensibilité des examens utilisés fréquemment au diagnostic. La sensibilité d'un test se défini par sa capacité à donner un résultat positif lorsqu'une hypothèse est vérifiée. Dans le cadre de notre étude, compte tenu de son caractère rétrospectif, les patients ont tous eu un diagnostic confirmé que ce soit par l’un des examens complémentaires réalisés ou par un traitement d’épreuve. Pour chacune des explorations entreprises, pour chaque patient, nous avons consigné les résultats obtenus et la confirmation ou non du diagnostic. En cas de réalisation multiple d’un même examen chez le même sujet, nous avons analysé le résultat de chaque réalisation. Les résultats des différents examens ont été comparés entre eux par un coefficient de Kappa qui permet de mesurer l’accord entre deux observateurs qualitatifs (ici résultats positifs ou négatifs selon le test). En cas de réalisation multiple d’un examen chez un même patient, le meilleur résultat a
61 Dans cet objectif, Costanzo a proposé l’utilisation de résines échangeuses d’ions par voie orale pour diminuer l’absorption sodique intestinale et éliminer eau, sodium et potassium par les selles. L’étude de phase 2 en 2012 a montré chez 113 patients IC avec un traitement médicamenteux presque optimal (95% IEC/ARA2 ; 95% Bétabloquants ; 100% ARM ; 80-90% diurétiques), de bons résultats en termes de perte de poids, de dyspnée, de diminution du NT-ProBNP et de périmètre de marche par rapport au groupe témoin, sans troubles kaliémiques significatifs (196). Elles auraient le bénéfice en outre de ne pas causer d’activation neuro-hormonale. Elles pourraient s’intégrer à l’avenir comme un traitement adjuvant intéressant. Enfin, l’utilisation des AINS doit être très limitée du fait du risque rénal. En 2001, Hall soulevait l’opportunité d’interrompre l’Aspirine chez les patients en IC sévère afin de maintenir les apports des prostaglandines dans la perfusion rénale (197). La même année Jhund montrait que l’Aspirine réduisait l’effet vasculaire du Furosémide (198). Cette hypothèse n’a pas été plus explorée, mais mérite une réflexion car de nombreux patients IC sont sous Aspirine au long cours.  Le délai d’administration La gestion des patients admis dans les services d’urgences pour décompensation cardiaque a été prise d’intérêt récemment en raison de son implication pour accélérer la prise en charge. Dans une analyse de 2008, issue du registre américain ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry), les délais de mesure des peptides natriurétiques et d’administration des diurétiques intraveineux avaient un impact modeste mais significativement négatif sur la mortalité intra-hospitalière (augmentation de 2% toutes les
66 5.1.6.3 Inquiétude sur la contraception pendant toute la vie gynécologique Les femmes veulent le meilleur contraceptif possible. Leur objectif est d’avoir un contraceptif fiable, sans effets secondaires et sans contraintes d’observance. Les femmes pensent qu’à chaque population cible correspond un type de contraception en particulier. Par exemple, elles énoncent la notion de niveau de maturité de la patiente, pour lui choisir un moyen de contraception adaptée et juge que la pilule, est par exemple une méthode nécessitant un fort degré de maturité, en conséquence de son exigence de prise (E1,2,7,5,9,10,11). E1 : « je pense qu’au fur et à mesure du temps on est plus maître de ce qu’on veut de ce qu’on ne veut pas » Elles utilisent aussi la maturité pour signifier le moment de proposer un DIU. En somme, il semble qu’elles restent inquiètes tout au long de leur vie gynécologique et quel que soit leur âge et qu’elles souhaitent que les prescripteurs fassent évoluer leurs méthodes contraceptives, en même temps qu’elles-mêmes évoluent (E4,11 ,5,7,1). E4 : « le fait de changer de contraception assez régulièrement comme ça c’est aussi fatiguant… de trouver sa bonne contraception » Elles expriment toutes un doute persistant face à la gestion de la fécondité. Généralement il y a une grande confusion dans leur propre schéma de contraception. Soit un doute sur les méthodes en elles-mêmes, connaissances sur les bons comportements de prise de pilule, actions à éviter quand on est porteuse d’un implant ou DIU (E7,2,5,1). E7 : « attends mais je ne sais plus, je l’ai prise à telle heure, mais du coup si c’est l’heure mais ça va… en même temps c’est la troisième semaine… vraiment des cauchemars, vraiment des fois des crises d’angoisse, où j’étais là mais qu’est-ce que je fais quoi !? alors je suis à Castets non je peux rien faire, non c’est foutu ! »
23 zinc Il est important de souligner que ces doses sont des doses nutritionnelles, et non des doses pharmacologiques, car des études(27) ont montré que des doses trop élevées d’antioxydants ont un effet inverse pro-oxydant favorisant certains cancers Ces doses nutritionnelles sont atteignables avec un régime alimentaire sain, riche en fruits et légumes Les résultats(28) (27) de cette étude ont démontré que : - Sur la mortalité : o Il y a une incidence sur la mortalité, uniquement chez les hommes (40 décès dans le groupe supplémenté contre 63 dans le groupe placebo) Chez les femmes, il y a eu 36 décès dans le groupe supplémenté contre 35 dans le groupe placebo - Sur les maladies cardiovasculaires ischémiques : o Il n’y a aucune incidence, quel que soit le sexe (134 cardiopathies ischémiques dans le groupe supplémenté contre 137 dans le groupe placebo) Ces résultats s’expliquent car les femmes consomment plus de fruits et légumes que les hommes, ce qui permettrait un rapport adéquat en anti-oxydants (notamment en bêta-carotène et en vitamine C) b) SU VI MAX 2 SU VI MAX 2 est la suite de l’étude précédente, mais celle-ci cherche à étudier la relation entre les apports nutritionnels (les différentes vitamines et oligo-éléments antioxydants et non antioxydants, les acides gras polyinsaturés comme les omégas 3, etc), les comportements alimentaires et la qualité globale du vieillissement, ainsi que les pathologies liées au vieillissement comme les cancers, les maladies cardiovasculaires, l’ostéoporose, la cataracte, la DMLA, les problèmes d’audition, etc(26) Les résultats de cette étude(29) sont que durant cette période 2007-2009 : - 39,7% des hommes et 34,1% des femmes ont vieilli en bonne santé - A nouveau, on retrouve une différence entre les hommes et les femmes par rapport aux effets d’un régime alimentaire riche en antioxydants o Chez les femmes, il n’a été établi aucun lien entre la supplémentation et le vieillissement en bonne santé o Chez les hommes, cette supplémentation permet d’aboutir à une plus grande probabilité de vieillir en bonne santé - Le statut en vitamine C et en zinc s’est amélioré chez les personnes présentant un statut initial bas, car ils consomment moins de 5 fruits et légumes Une étude(30) menée par d’autres auteurs suite à l’étude SU
91 2.2.5.2. Inhibiteur direct du facteur de Stuart Mécanisme d’action : Seul le fondaparinux possède une AMM dans le traitement du syndrome coronarien. Il inhibe le facteur Xa ou facteur de Stuart en se fixant à l’antithrombine III. Par ce mécanisme, il suspend la cascade de coagulation d’où ses propriétés anticoagulantes. Le fondaparinux présente une AMM dans le SCA selon les posologies suivantes : Il est indiqué dans le SCA ST- et le SCA ST+, lorsqu’une ICP est impossible à pratiquer. En revanche, ils peuvent être associer à la fibrinolyse. Tableau 33. Tableau de posologie du fondaparinux utilisé dans le SCA. INHIBITEUR DIRECT POSOLOGIE Fondaparinux sodique (Arixtra® 2.5mg/0.5 ml) (Vidal, 15/09/2016) 2.5mg/jour en une injection, à débuter le plus tôt possible et à prolonger jusqu’à 8 jours maximum ou jusqu’à la sortie de l’hôpital. Effets indésirables : De par son mécanisme d’action, le principal effet indésirable rapporté est le risque hémorragique et les saignements plus ou moins importants. D’autres effets indésirables ont pu être évalués tels que des céphalées, des douleurs thoraciques ou l’apparition d’une fibrillation atriale. Contre-indications/Interactions médicamenteuses : Le fondaparinux interagit avec les médicaments susceptibles d’augmenter le risque hémorragique, c’est-à-dire les anticoagulants oraux, les antiagrégants plaquettaires et les fibrinolytiques. Les contre-indications à l’utilisation du fondaparinux sont l’hypersensibilité à un des composants, le risque de saignement, l’endocardite bactérienne aigue et l’IR sévère.
65 Le sous-groupe de médecins déclarant dépister la fragilité se différencie statistiquement de la population de médecins interrogés : en effet les médecins déclarant dépister la fragilité sont significativement plus attentifs à au moins 3 de nos critères de la fragilité choisis (97% contre 65% avec un p<0,05). De même ils sont plus nombreux à mettre en place une prise en charge thérapeutique adaptée (88,2% d’entre eux contre 62,7% dans la population des médecins interrogés, avec un p < 0,05). Cette population de médecins se différencie par une proportion de patientèle gériatrique plus élevée ainsi que par un âge moyen des médecins légèrement plus élevé que la population des médecins interrogés. Ce sous-groupe de médecins semble donc constituer un groupe privilégié vers lequel nous pourrions orienter nos mesures d’information et la mise en place d’éventuels réseaux.
17 bactéries Gram+ et aux moins quelques bactéries Gram- (Kurenbach et al., 2003). De plus pIP501 est aussi capable de mobiliser divers plasmides, dont pMV158, qui est le mieux connu des plasmides mobilisables de firmicutes (Schaberg et al., 1982; Thompson and Collins, 1988; Krah and Macrina, 1991; Kurenbach et al., 2002, 2003; Zúñiga et al., 2003; Abajy et al., 2007). D’une taille de 30,2 kb, pIP501 porte non seulement les 15 gènes nécessaires à son transfert par conjugaison, regroupés en 1 seul opéron (Kurenbach et al., 2003, 2006), mais aussi des gènes de résistance aux macrolides, lincosamide, chloramphénicol et streptogramine B (Kurenbach et al., 2002). Le transfert par conjugaison des plasmides conjugatifs se déroule en 4 étapes qui sont schématisées dans la figure 2. Tout d’abord le plasmide est reconnu par une endonucléase, la relaxase, au niveau de son origine de transfert (oriT) qui est une séquence non-codante comportant généralement une ou plusieurs répétition(s) inversée(s) ainsi qu’un site nic. La relaxase initie le transfert en se liant à oriT et coupe le brin transféré au niveau du site nic (figure 2b). La relaxase reste fixée de manière covalente à l’extrémité 5’ du brin transféré. Selon l’élément, la relaxase peut agir seule sur l’origine de transfert ou en interaction avec d’autres protéines codées par l’élément conjugatif pour constituer un complexe nucléoprotéique, le relaxosome. Ce complexe ADN-relaxase est ensuite reconnu par, une ATPase, la protéine de couplage (CP pour coupling protein), puis est transporté depuis la cellule donatrice vers la cellule réceptrice au travers du pore de conjugaison (MPF pour mating pore formation). Celui-ci inclut notamment une autre ATPase, la protéine VirB4 (figure 2c). Le complexe transmembranaire multiprotéique CP-MPF est un système de sécrétion de type 4 (T4SS pour Type 4 secretion system). La coupure par la relaxase, initie non seulement le transfert mais aussi la réplication par cercle roulant du plasmide (figure 2c). Enfin, le transfert se termine lorsque les deux copies du plasmide sont circularisées par la relaxase dans chacune des cellules
Chapitre 5 Conclusion générale et perspectives 148 Age des cultures et croissance De par la diminution progressive de la taille cellulaire dans les cultures de Pseudo-nitzschia au cours de la multiplication végétative, il existe forcément un certain lien entre la taille cellulaire et l’âge de la culture, c’est-à-dire le temps en culture depuis l’isolement à partir des populations naturelles (Amato et al 2005, D’Alelio et al 2009) L’utilisation de nombreuses souches isolées à différentes tailles a permis de minimiser ce lien (voir Chapitre 2) Durant ce travail de thèse, nous avons donc aussi étudié l’impact de l’âge des cultures sur la croissance et la toxicité de P australis, P fraudulenta et P pungens (Chapitre 2) Les résultats obtenus chez P australis nous ont permis de conclure que l’âge des cultures n’impactait pas significativement la physiologie et notamment la croissance de cette espèce, l’effet de la taille cellulaire étant plus marqué En revanche, chez P pungens et P fraudulenta, l’âge des cultures semble influencer la croissance avec une diminution des taux de croissance en fonction de l’âge des souches Cependant, les souches ayant été isolées au cours de deux périodes d'échantillonnage lointaines, il est difficile de savoir si cette différence est une conséquence de l'adaptation des cellules aux conditions environnementales naturelles ou un changement physiologique au cours de la période de culture De plus, comme nos résultats ont été obtenus à partir de deux groupes de souches d’âge très différent, il serait nécessaire de compléter ces résultats avec des souches d’âge intermédiaire Ce travail de thèse sur l’effet de la taille cellulaire et de l’âge des cultures sur la croissance et le contenu cellulaire en acide domoïque nous a permis d’émettre des recommandations quant à l’utilisation des souches en culture durant les études écophysiologiques
52 6.3 SYSTEME INFORMATIQUE Depuis la fin des années 50, plusieurs scientifiques tentaient d’imaginer un mot pour désigner les activités liées aux ordinateurs : Computronik, Informatik, sans succès. Ce n’est qu’en 1962 que le mot « Informatique » a vu le jour, créé par Philippe Dreyfus. Il s’agit d’un néologisme de la langue française issu de la contraction des mots « automatique » et « information ». (16) Le terme informatique peut être défini comme étant la « science du traitement rationnel, notamment par machines automatiques, de l'information ». (16) Un système informatique peut donc être défini comme un ensemble d’éléments interconnectés dont la fonction finale serait le traitement des informations. Un système informatique peut se décomposer en deux sous-ensembles : La partie « logiciel » • Software : il s’agit de la partie invisible et « intelligente » du système. Il s’agit d’un ensemble de programmes qui sont exécutables, c’est-à-dire compris par la machine et qui servent à la faire fonctionner. ET/OU • Firmware : appelé couramment micrologiciel, est un programme logiciel ou un ensemble d’instructions programmées directement sur un périphérique matériel. Le micrologiciel est généralement stocké dans la ROM (Read Only Memory, mémoire qui ne permet que la lecture des informations qu’elle contient) d'un périphérique matériel. La partie « matériel », le hardware : il s’agit des éléments matériels qui composent une machine informatique. Il peut s’agir de matériel interne comme des pièces détachées montées sur des circuits imprimés (processeur, carte son, disque dur...) ou de matériel externe (imprimante, écran d’affichage,...) 6.4 SYSTEME INFORMATISE Selon les BPF, un système informatisé correspond à un « système comprenant la saisie de données, le traitement électronique et la sortie d’informations destinées à être utilisées à des fins soit de rapport, soit de contrôle automatique » mais cette seule définition ne suffit pas à comprendre ce qu’est un système informatisé car elle le considère comme un système informatique. (17) Un système informatisé peut être décrit comme étant l’association d’un système informatique ou automatisé et du processus contrôlé par ce dernier. Le processus quant à lui est composé des équipements de support qui n’entrent pas dans la catégorie hardware du système informatique ainsi que des procédures opérationnelles et du personnel qui utilise le système. La Figure 13 ci-après identifie les différents composants d’un système informatique.
PARTIE III - Chapitre II 239 La caractérisation de la qualité image est réalisée en utilisant 1) le compromis CSB-CRC extrait du fantôme IEC et 2) les métriques MTF et NPS extrait d’un fantôme homogène cylindrique de 20 cm de diamètre, centré dans le champ de vue Ces dernières caractérisent respectivement, la résolution spatiale et le bruit dans l’espace de Fourier, pour les systèmes d’imagerie linéaire et spatialement stationnaire Un système d’imagerie TEP moderne n’est ni linéaire, ni spatialement stationnaire, principalement du fait de la non-linéarité de l’algorithme itératif OSEM et de la dépendance radiale de la PSF (effet de parallaxe) Néanmoins, dans cette étude la MTF et le NPS sont déterminés en utilisant une activité volumique, un fantôme et un positionnement du fantôme spécifiques Dans ces conditions, ces métriques constituent un excellent moyen pour caractériser le compromis entre la résolution spatiale et le bruit, pour différents paramètres de reconstructions (itérations, tailles des voxels …) et méthodes de convolution (Post, PSF, Sieve …), ainsi que pour comparer ce compromis entre deux environnements de reconstruction [Lodge et al , 2010; Castro et al , 2018] En utilisant la méthode PSF, une amélioration du compromis CSB-CRC, de la MTF et du NPS est observée et cette amélioration est d’autant plus importante que la LMH du noyau de convolution est grande (voir Figure III-25 et Figure III-26) Néanmoins, pour être efficiente, la méthode PSF nécessite une modélisation précise de la PSF du système (c’est-à-dire avec un noyau de convolution de LMH proche de la résolution spatiale du TEP) Une LMH du noyau de convolution trop faible en regard de la PSF du système (≤ 2 mm) n’améliore que peu la récupération du contraste, avec une augmentation de l’intégrale de la MTF inférieure à 1 % (voir Figure III-26)
34 3. Imagerie de l’infarctus du myocarde à la phase chronique par scanner et IRM 3.1 Questions cliniques posées par l’IDM chronique A la phase chronique d’un IDM l’imagerie présente un intérêt pronostique. Elle permet de montrer l’étendue de la cicatrice de myocarde infarcie, de détecter les séquelles silencieuses et d’identifier les zones de myocarde viable (myocarde présentant une dysfonction contractile mais capable de récupérer avec le temps ou avec la revascularisation). L’imagerie permet également le suivi de la fonction cardiaque et du remodelage sous traitement médical. Elle permet de rechercher les complications de l’IDM notamment la recherche d’un thrombus. L’imagerie est utilisée dans le cadre d’un bilan pré-pose de DAI et pré-resynchronisation afin de mesurer précisément la fraction d’éjection qui fait partie des critères de sélection des patients candidats à ces thérapies. Enfin, l’imagerie joue aussi un role essentiel avant les procédures d’ablation par cathéter, ou elle est employée pour éliminer le thrombus (contre-indication à ces interventions), et pour obtenir une anatomie tridimensionnelle précise du cœur et repérer les cicatrices à l’origine des arythmies.
34 réversible lorsque le traitement adéquat est rapidement mis en place. La pulpe peut alors cicatriser et fabriquer une dentine « réactionnelle » et retrouver ses fonctions ad integrum. Elle devient irréversible lorsque les réactions de défense de la pulpe sont submergées et qu’aucun traitement n’est mis en place. Les douleurs deviennent spontanées, procédant par crises aiguës et violentes avec des phases courtes de réminiscence : c’est la fameuse « rage de dents ». Cette douleur violente est due à une congestion de la pulpe enfermée dans un cadre inextensible de tissus minéralisés, entrainant une compression des filets nerveux pulpaires et une congestion apicale. Sans traitement, les bactéries et leurs toxines envahissent alors l’espace endodontique et colonisent le tissu pulpaire dans son ensemble : c’est la nécrose septique de la pulpe dentaire. D’abord asymptomatique pendant une courte période, elle devient symptomatique par le passage des toxines bactériennes et des bactéries dans le péri apex (le parodonte), et peut entrainer des infections péri dentaires : les parodontites apicales aiguës et chroniques (granulomes et kystes). Pulpite chronique : Une pulpite aiguë peut aboutir à la chronicité si le traitement odontologique adéquat n'a pas été mis en place ou si la toxicité bactérienne diminue et si les défenses immunitaires de la pulpe prennent le dessus. Sur le plan clinique, généralement, il n'y a pas de douleur, mais elle peut être déclenchée par la mastication (plutôt sensation de gêne). L'examen endobuccal peut mettre en évidence une lésion ulcérative profonde de la pulpe ou une lésion hyperplasique (montrant un polype pulpaire). Les tests de vitalité, le plus souvent négatifs, traduisent un début de nécrose et, ou une dégénérescence fibreuse de la pulpe. 4-3 Pathologies infectieuses péri apicales Il existe deux voies de contamination bactérienne péri apicale : la voie endodontique et la voie parodontale (ou sulculaire), et deux types de manifestations infectieuses, aiguës et chroniques.
132 entre les jeux de données N°5 et N°6, également remarqué et semblable pour l’indice NDVIim où un rognage plus drastique est réalisé avant vendange. La diminution de l’indice est en adéquation avec la diminution de la quantité de végétation notée auparavant, mais elle pourrait être expliquée par l’âge des feuilles et la maturation des grappes qui diminuent l’indice NDVI (Drissi et al., 2009). En toute rigueur, la validation des résultats obtenus pour quantifier la végétation avec l’imagerie devrait être menée par une étude comparative confrontant ces résultats à ceux obtenus avec une méthode dite de référence de quantification de la surface foliaire de la vigne, comme les méthodes de planimétrie ou de Carbonneau utilisées dans les travaux de Tregoat et al., (2001). 2. Evolution temporelle des indices de végétation calculés à partir des images et positionnement de l’indice NDVIGS selon la zone d’observation La scène représentée par les images acquises à la parcelle montre la quasi-totalité de la hauteur de la végétation, comprenant la zone de développement des grappes de raisin et celle des feuilles supérieures, comme l’illustre la photo de la Figure 30.
des facteurs : -18- "'Facteurs externes .. La diffusion passive peut être influencée par . pathologiques, exemples : - maladie coeliaque, - maladie de Crohn . . iatrogènes, exemple : - achlorhydrie due à la cimétidine . . physiologiques, exemples : - influence de l'alimentation - chronopharmacocinétique (in Saulnier,87). b - Le transport actif. Il s'effectue à l'aide d'une ou plusieurs molécules inserrées dans la membrane qui peuvent changer de configuration en faisant passer une molécule d'un côté à l'autre de cette membrane. Il se caractérise par : - la possibilité de saturation du mécanisme. La vitesse de transport devient constante à partir d'une certaine concentration. - sa spécificité. Ce transport concerne des molécules de structure chimique très voisine. - la compétition qui existe alors entre les molécules de structure analogue pour un même transporteur. - le fait qu'il nécessite de l'énergie (fournie par la dégradation d'ATP) contrairement à la diffusion. Ce transport actif se fait contre un gradient de concentration et il assure la résorption de molécules comme les acides aminés, les ions (Na+, K+, 1-, ... ) ou certains acides et bases forts. Il intéresse peu de médicaments mais certains sont toutefois résorbés par ce mécanisme.
59 avec le médicosocial et avec le social et ça je trouve c’est une très bonne ouverture d’esprit et la contrepartie aussi c’est que je suis moins dans mon bureau c’est probablement aussi ce qui me protège » « C’est une façon d’évoluer dans mon métier, je suis heureux de pouvoir utiliser mon expérience pour pouvoir organiser des choses dans les soins » « le fait de se rencontrer, de se connaitre, de mieux comprendre qui fait quoi ça permet de se dire qu’on peut faire évoluer les pratiques et donc ça permet de construire un nouveau système de soins On va se mettre d’accord sur des protocoles de prise en charge, c’est-à-dire sur une façon de faire qui va bénéficier au patient puisque la qualité des soins va être supérieure » « le fait de construire des choses nouvelles ça c’est très riche et quand on fait du nouveau ça porte, c’est-à-dire qu’on a envie de créer, de mettre, de tâtonner, d’expérimenter, et puis de voir quand ça marche, et des fois ça marche moins bien, donc on se rencontre à nouveau, on change son fusil d’épaule tout est nouveau tout change et on est en perpétuelle évolution ça je pense que c’est très important pour justement casser cette routine et c’est très valorisant » « le fait de s’investir et que les collègues nous reconnaissent dans notre rôle d’essayer de bien faire, ça met du baume au cœur et donc l’image de soi, le fait de se dire ce que je fais ce n’’est pas juste pour gagner de l’argent, mais parce que ça rend service aux patients, ça rend service au système de santé dans son ensemble, (…) tout ça c’est très agréable d’être reconnu justement notamment par les autorités de tutelle » « Et quand on rencontre les gens de l’ARS et qu’ils reconnaissent notre apport, notre travail on se dit qu’on ne fait pas tout ça en pure perte et que finalement ça vaut le coup de continuer
CHAPITRE 2. LES TAPIS MICROBIENS LITHIFIÉS ET NON-LITHIFIÉS 2.3 Les microbialites, des tapis microbiens lithifiés 2.3.1 Définition Les microbialites sont définis comme étant des structures organo-sédimentaires qui se forment dans divers environnements aquatiques (marins et non-marins) sous l’influence de l’ac- tivité métabolique de communautés microbiennes complexes. Elles correspondent à des tapis microbiens lithifiés et existent sous deux formes, en lamination (stromatolites) ou en concrétion (thrombolites) (Burne et Moore 1987, Dupraz et Visscher 2005). Les microbialites sont le plus souvent formés de carbonates, mais certains exemples de structures faites de silice ou d’évapo- rites sont aussi connus (Riding 2000). Ici, nous nous intéresserons uniquement aux microbialites carbonatés. 2.3.2 Modèle de formation des microbialites actuels Les microbialites contemporains peuvent se former suivant deux mécanismes non mu- tuellement exclusifs, soit par accrétion (i.e. piégeage de particules en suspension), soit par précipitation (i.e. formation) in situ de minéraux carbonatés sous l’influence de l’activité métabolique des micro-organismes présents (on parle de biominéralisation). Les organismes photosynthétiques, cyanobactéries filamenteuses (Reid et al. 2000) et/ou algues (Awramik et Riding 1988), sont ainsi responsables du processus d’accrétion, mécanisme prédominant dans la formation des microbialites marins les plus étudiés. En revanche, c’est le mécanisme de biominéralisation qui domine souvent dans les milieux non-marins. Cela rend ces microbialites particulièrement pertinents pour étudier les interactions entre communautés microbiennes et minéraux, en plus de l’intérêt qu’ils représentent pour notre compréhension de la vie Précam- brienne (voir section 2.2). La réaction de précipitation in situ de carbonate, nécessaire à la formation des microbialites non-marins, requiert la conjonction de plusieurs facteurs : la disponibilité de certains cations (Ca2+ ou Mg2+) et d’ions carbonates (CO2− 3 ) associée à la présence de centres de nucléation (Dupraz et Visscher 2005). La contribution des facteurs ioniques peut être exprimée par le calcul d’un indice de saturation (SI) reflétant la saturation d’une phase minérale (par exemple en carbonate de calcium, Ca2+ + CO2− 3 → CaCO3) dans une solution (Dupraz et al. 2009) : 39
absence de réponse aux questions sur l’activité sexuelle, ce qui correspond à un taux inférieur de moitié à celui constaté parmi les travailleurs exposés Au final, 164 travailleurs potentiellement exposés et 386 travailleurs n’utilisant pas de bisphénol A ont participé La proportion d’hommes rapportant une difficulté à obtenir une érection était de 15,5 % chez les travailleurs considérés exposés, contre 4,4 % chez les travailleurs considérés non exposés, ce qui correspondait à un odds-ratio de trouble de l’érection de 3,9 après ajustement (intervalle de confiance à 95 %, 1,8 à 8,5) Une augmentation nette statistiquement et d’amplitude élevée était également observée pour toutes les autres caractéristiques de la vie sexuelle étudiées en relation avec l’exposition au bisphénol A (tableau 24 I) Ces associations se maintenaient après exclusion des sujets déclarant avoir été exposés à d’autres produits chimiques ou à des métaux lourds à un moment quelconque de leur vie professionnelle, exposition quatre fois plus fréquente chez les travailleurs du groupe exposé au bisphénol A L’association entre ces autres expositions et les caractéristiques de la vie sexuelle n’a pas été décrite En outre, les auteurs ont quantifié les niveaux de bisphénol A dans l’air de certains ateliers des usines produisant ou utilisant du bisphénol A, ainsi que les concentrations urinaires chez un sous-échantillon des travailleurs considé- rés exposés (n=123) et non exposés (n=254) Ces dosages ont confirmé qu’en médiane, les travailleurs du groupe considéré exposé étaient effectivement davantage exposés (dose médiane, 58 µg/g créatinine, 25-75e centiles, 13-467) que les travailleurs du groupe considéré non exposé (dose médiane, 1 µg/g créatinine, 25-75e centiles, 0-11)
Pour les soignants-éducateurs, la difficulté à recruter des patients a constitué un obstacle mais qui ne semble pas spécifiquement lié à l’ETP polypathologie Ils ont été globalement satisfaits de l’application du modèle, des objectifs et contenus des séquences et de la formation pédagogique qu’ils ont reçue Il sera important dans l’avenir de bien calibrer la durée totale du cycle d’ETP et de ses séquences, compte tenu des besoins exprimés par le patient lors du diagnostic éducatif polypathologie dont l’importance est ici plus que jamais essentielle Comme nous l’avons vérifié, Il ne semble pas possible de lancer des soignants- éducateurs dans l’organisation et l’exécution de programme d’ETP polypathologie sans leur avoir dispensé au préalable une formation pédagogique adéquate Cette formation constituerait une spécialisation de la formation réglementaire initiale dite des « 40 h » 4 1 Limites Cette étude comporte plusieurs limites Le nombre de participants (14) aux deux focus group peut paraître réduit Il correspond cependant aux exigences de la littérature [11] Bien que trois patients aient été inclus dans la méthode Delphi et un patient dans les focus group, nous n’avons pas réalisé d’enquête préalable auprès de patients polypathologiques La participation des experts a été satisfaisante avec une érosion certaine au troisième tour du Delphi Cette méthode demeure essentiellement qualitative À ce titre, le « consensus » n’a aucune prétention de représentativité car les résultats de l’enquête Delphi reposent uniquement sur l’expertise des participants » [12] Dans l’expérimentation du modèle, on peut regretter que le nombre de soignants-éducateurs impliqués soit aussi limité, de même que celui des patients éduqués
- 12 - - instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc ; - nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie ; - nécessité de transfusion de culots globulaires ; - localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple : � hémorragie intracrânienne et intraspinale, � hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire, � hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde, � hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge, � hémorragie digestive aiguë, � hémarthrose. S’il n’existe aucun de ces critères, l’hémorragie est qualifiée de non grave. � Conduite à tenir en cas d’hémorragie non grave : Une prise en charge ambulatoire par le médecin traitant est recommandée si : - l’environnement médico-social du patient le permet ; - le type d’hémorragie le permet. La mesure de l’INR en urgence est recommandée. En cas de surdosage, les mêmes mesures de corrections de l’INR que celles décrites au- dessus (5.1) sont recommandées. Dans tous les cas, la prise en charge ultérieure dépend du type d’hémorragie et de la réponse aux premières mesures hémostatiques. L’absence de contrôle de l’hémorragie (durée, reprise, etc.) par les moyens usuels peut être considérée comme un critère de gravité, et est une indication à ce titre de prise en charge hospitalière pour une antagonisation rapide. La recherche de la cause du saignement doit être réalisée.
47 Les analyses statistiques réalisées ne montraient pas de différence statistiquement significative entre les différents sous-groupes du groupe B entre les deux consultations (p = 0,648). 6 - Analyse de l’évolution de la tension artérielle entre les deux consultations (critère de jugement secondaire) Groupe A (N= 37) Groupe B (N=33) p Différence TA systolique -3,46 ± 16,21 -0,67 ± 12,08 0,421 Différence TA diastolique -1,08 ± 11,06 -0,09 ± 10,56 0,704 Tableau 5 : Différences de tension artérielle entre les deux consultations La différence de mesure de tension artérielle systolique entre les deux consultations était de - 3,46 mmHg dans le groupe A et de -0,67 mmHg dans le groupe B. La différence de mesure de tension artérielle diastolique entre les deux consultations était de - 1,08 mmHg dans le groupe A et de -0,09 mmHg dans le groupe B. La baisse de tension artérielle (systolique ou diastolique) paraît plus conséquente dans le groupe intervention (A) à la fin de l’étude mais la différence n’était pas significative dans les deux cas (p= 0,421 pour la mesure de TA systolique, p= 0 ,704 pour la mesure de TA diastolique).
163 2 La rencontre avec soi par identification à son personnage et par la catharsis Le jeu de rôle est basé sur le principe des jeux de "faire-semblant" des enfants, où l'on joue à être quelqu'un d'autre Serge Tisseron explique que le jeu permet de s’imaginer différents rôles, il est une « boîte à outils des identifications précoces […] permettant les possibilités du bricolage identitaire » (88) Le JDR permettrait de développer différentes facettes de son identité, s’essayant à différents rôles, ce qui développerait la capacité à comprendre et interagir avec des personnes différentes de soi (78) Dans la médiation JDR, (à la différence du théâtre ou du psychodrame), les adolescents ont créé leur propre personnage, leur avatar Les adolescents s’identifient fortement à leur avatar, et se racontent au travers de lui (22), grâce au principe de "fiction pour se dire"(20) Cette identification et le récit narratif leur permettent de se découvrir et se comprendre Comme nous l’avons vu ci-dessus, au cours de la médiation, les adolescents se sont identifiés à leur personnages, sur le plan corporel, émotionnel et coginitif Ils ressentaient « comme si » ils étaient ce personnage Ils étaient absorbés « empathiquement » par leur personnage (110) L’identification est un des processus de base de l’empathie, ici c’est une identification à un personnage créé à leur image au travers duquel ils se racontent, « un autre Soi qui est tout à la fois eux-mêmes et un Autre » (12) Ils vont alors se découvrir eux-mêmes grâce aux principes de dramathérapie que sont la catharsis, la multiplicité identitaire de soi, les ambivalences constitutives et le dédoublement du joueur (20)
Anses  rapport d’appui scientifique et technique Demande n° 2016-SA-0057 - volet impact agricole page 112 / 129 Mai 2018 C’est pourquoi environ 95 à 97 % des données renseignées depuis 2015 sont des données « registre » ; elles émanent majoritairement de coopératives ou négociants Ceux qui continuent à fournir des bilans des ventes sont par exemple des supermarchés ou jardineries qui ne vendent que quelques produits EAJ, qui représentent une très faible proportion des volumes de ventes Cas particulier des semences traitées Les ventes de semences traitées ne sont déclarées qu’à partir de l’année de vente 2012 Avant 2012, dans la majorité des cas, le traitement de semences étant souvent pratiqué par un distributeur (les trieurs à façon sont bien souvent des coopératives), celui-ci ne vendait pas son produit en tant que tel mais l’utilisait pour traiter des semences donc ne le déclarait pas Il ne payait pas non plus la redevance à l’établissement qui le lui avait vendu puisque lui-même allait le revendre sous forme de semences traitées Dans certains cas, des produits destinés au traitement de semences pouvaient être déclarés lorsqu’ils étaient vendus en bidon à un autre professionnel pratiquant le traitement de semences A partir de 2012, les ventes de semences sont déclarées au format bilan A partir de 2013, elles peuvent être déclarées au format registre (pour ceux qui vendent des produits phytosanitaires et des semences traitées) ou au format bilan (pour ceux qui ne vendent que des semences) L’obligation de fournir le code postal utilisateur final pour les semences n’arrive pas avant 2016 bien que certains déclarants le font dès le départ puisqu’ils en ont pris l’habitude avec les produits phytosanitaires
25 2. Méthodologie de notre enquête 2.1. Population ciblée La population ciblée dans cette étude a été un échantillon de femmes en âge de procréer et majeures. Nous avons donc ciblé notre étude sur des femmes dont l’âge varie de 18 à 40 ans. Ces femmes étaient des sportives de compétition, elles devaient donc être licenciées dans leur club et pratiquer leur sport de façon régulière. L’objectif initial était d’interroger entre 100 et 150 femmes. Nous avons fait en sorte que le maximum de disciplines sportives soit représentées. Ainsi nous nous sommes rendus sur les lieux d’entrainements, après avoir pris contact avec différents centres sportifs. Les critères d’inclusion ont donc été les suivants : « être une femme majeure », « être en âge de procréer », « pratiquer une discipline sportive en compétition » et « pratique sportive hebdomadaire d’au moins 6 heures ». Nous avons donc, au total, interrogé 144 sportives. Celles-ci correspondent toutes aux critères d’inclusion cités précédemment. 2.2. Déroulement de l’étude Comme précisé précédemment, nous avons recueilli des témoignages de sportives issues de multiples disciplines sportives. Ainsi, nous nous sommes rendus dans différents centres sportifs de Normandie : - A la piscine Eurocéane de Mont Saint Aignan afin de questionner des nageuses de compétition évoluant au sein de la structure « MSA Natation » - Au Havre, où l’équipe féminine de l’Amicale Laïque Aplemont Basket évolue en 2e division nationale. - Au complexe d’athlétisme de Sotteville-lès- Rouen afin de joindre des athlètes de haut niveau. - Au complexe sportif de l’ASPTT (Association Sportive des Postes Télégraphes et Téléphones) de Rouen, afin de joindre des volleyeuses qui évoluent en Nationale 3.
27 Résultats cliniques : La survie à 5 ans avec comme critère l’explantation de l’implant fémoral était de 98%. Le taux de ré-intervention était de 13,6%, toutes causes confondues (Figure 5). Figure 5. Courbe de Kaplan-Meier, illustrant la survie prothétique et le taux de ré- intervention Concernant les résultats fonctionnels, une amélioration du score HHS de 22 points à 6 mois post-opératoire a été retrouvée (51 en pré-opératoire contre 73), puis une augmentation constante à 1 an (79,6) et 5 ans post-opératoire (80,9). L’augmentation moyenne du score HHS au dernier recul était de 29,9 points. Le score d’Oxford moyen s’est également amélioré de 16 points (42 en pré-opératoire contre 26 au dernier recul) (Figure 6). Les mobilités post- opératoires moyennes étaient de 94° en flexion, 3° en extension, 20° en abduction, 15° en adduction et respectivement 24° et 14° en rotation latérale et rotation médiale.
158 Les points avant l’injection d’oligomycine correspondent à la respiration basale. L’injection d’oligomycine inhibe le complexe IV de la chaîne respiratoire (ATP synthase) en empêchant la consommation d’oxygène. La différence entre les points du début et ceux après l’injection d’oligomycine correspond à la respiration reliée à la production d’ATP. Visuellement, on peut constater que les courbes qui ont la plus forte pente, correspondant à une plus grande différence avant et après l’oligomycine, sont celles des M1 et des M2. Ce sont donc eux qui présentent une plus grande proportion de leur respiration reliée à la production d’ATP. Le CCCP est un découplant de la membrane mitochondriale. Autrement dit, il va dissiper le gradient de protons (force proton-motrice) de part et d’autre de la membrane interne mitochondriale. En réponse, la cellule va faire fonctionner sa chaîne respiratoire au maximum pour essayer de rétablir son gradient de protons. L’injection de CCCP permet donc de mettre en évidence la capacité respiratoire maximale de la cellule. Dans notre cas, nous n’avons jamais réussi à dépasser le seuil initial, même après avoir doublé la concentration de CCCP. Peut-être que cela n’a pas suffi et qu’il faudra augmenter encore la concentration de CCCP. La dernière injection (roténone+antimycine) inhibe complètement la chaîne respiratoire. La roténone inhibe le complexe I de la chaîne respiratoire et l’antimycine inhibe le complexe III. La cellule ne respirant plus, cela permet d’obtenir un seuil basal correspondant à la consommation d’oxygène non liée à la chaîne respiratoire. Le seuil basal que nous obtenons est encore relativement haut, peut-être que la chaîne respiratoire n’est pas complètement inhibée. Il faudra peut-être augmenter la concentration de roténone+antimycine. Finalement, même si les données liées aux inhibiteurs ne sont pas encore interprétables, nous avons tout de même pu analyser les données de la respiration basale (Figure 56A) ainsi que de l’état glycolytique basal (Figure 56B).
44 28 patients cœliaques sur 107 (26 %) présentaient un retard d’éruption contre 7 % dans le groupe contrôle (p < 0,0001). (Campisi, 2007) En 2010, Costacurta et al. ont quant à eux augmenté la limite à 8 mois. 20 % des enfants cœliaques présentaient un retard d’éruption contre 8 % dans le groupe contrôle (p = 0,0001). (Costacurta, 2010) Tableau 14 - Prévalence de retard d’éruption 2.5.2. Retard d’âge dentaire En 2011, Costacurta et al. ont conduit une étude sur 120 filles âgées entre 12 et 13 ans. 60 d’entre elles étaient diagnostiquées cœliaques (Groupe 1) et les 60 autres étaient saines (Groupe 2). Parmi les 60 patientes cœliaques, le groupe A étaient constitué de patientes diagnostiquées avant l’âge de 2 ans, et le groupe B après l’âge de 8 ans. Pour cette étude, l’âge dentaire a été déterminé grâce à la méthode de Demirjian. Cette méthode est basée sur les données radiographiques des étapes de maturation dentaire de 7 dents du secteur 3 (Demirjian et al. 1973). Les auteurs ont observé que 56,7 % des patientes du groupe 1 présentaient un retard d’âge dentaire contre 20 % dans le groupe 2 (p < 0,001). Plus intéressant, 90 % des patientes du groupe B présentaient un retard d’âge dentaire contre 23 % du groupe A (Costacurta et al. 2011). Ces résultats suggèrent qu’un diagnostic précoce et un régime sans gluten rigoureux permettraient aux patients atteints de la maladie cœliaque d’avoir un développement des dents permanentes proche de celui d’un sujet sain.
102 Je peux citer pour illustrer : « J’ai commencé à travailler dans les hôpitaux d’avoir envie de prendre soin et d’avoir envie d’accompagner vers le mieux ou d’être juste un sparadrap sur la plaie de quelqu’un en étant aide- soignant la nuit ou en discutant un peu en lui donnant un petit peu de baume au cœur sur un trajet de brancardier des choses comme ça c’est quelque chose que j’avais développé à ce moment-là » PP2 « Moi ce qui m’intéressait c’était le travail relationnel surtout et faire du bien soigner l’autre c’est pour ça que je m’étais lancer là-dedans » PP5 à propos de son premier travail d’aide-soignante « J’ai monté un groupe d’entraide pendant le COVID » PP1 « Moi ça me touche parce que je suis moi, je veux pas laisser quelqu’un même s’il a des problèmes, je veux pas le laisser sur le bord du chemin quoi, je vais l’aider au maximum avec les moyens que je peux pis… » PP3 Sans exception, tous cherchent des moyens par le biais de formation, d’appui sur un cadre institutionnel, de déployer efficacement cet élan Conscients des effets de l’engagement qui est le leur sur les patients, eux-mêmes, l’équipe, ou l’entourage des patients Effet qui peut rater sa cible Désir d’entraide qui lorsqu’il s’exerce se trouve nécessairement assortie d’une responsabilité vis-à-vis des autres Sens de la responsabilité qui est aussi un aspect de la professionnalisation Et qui s’exprime chez chaque patient-partenaire par leur réflexion autour de la formation, ou des analyses des pratiques En lien avec ce désir, le terme recul, et réflexivité revient souvent
60 membranaires spécifiques couplés aux protéines G. Il existe trois types de récepteurs aux endothélines : les récepteurs ETA, ETB et ETC. 158 Le récepteur ETA, ayant une forte affinité pour l'ET-1 et l'ET-2, est localisé dans les CMLV et intervient dans la vasoconstriction.158 L'ET-1 a été particulièrement étudiée en raison de son effet vasoconstricteur puissant. Elle a été isolée à partir de cellules endothéliales de porc en 1988,159 et des taux élevés d'ET-1 dans le LCR de patients et d’animaux victimes de SAH, avec un VC, ont été rapidement signalés.159-163 Cette observation fondamentale a été confirmée par un certain nombre de résultats expérimentaux.147 Différentes sources cellulaires d’ET-1 ont été identifiées : les cellules endothéliales par augmentation de synthèse en réponse à la présence d’oxyhémoglobine, les astrocytes en réponse à une ischémie et les leucocytes.150,163,164 En outre, dans les SAH, les artères cérébrales peuvent devenir plus sensibles à l'ET-1 par un phénomène de surexpression des récepteurs de l'ET-1.165-168 Ces résultats préliminaires ont donné l'impulsion pour la mise en place d’essais cliniques évaluant l’intérêt d’un antagoniste des récepteurs de l’ET-1, le clazosentan.134,169,170 Dans cette étude, les VC modérées à sévères ont ainsi pu être significativement réduits même si le devenir des patients n’a pas été amélioré. 2.2.2.3 Acide arachidonique (AA) et ces métabolites, les eicosanoïdes L'AA est un acide gras formé par dénaturation des phospholipides membranaires, sous l'influence de la phospholipase A2 activée par une agression initiale (stimulus mécanique ou chimique) ou par divers médiateurs. Une fois mobilisé par la phospholipase A2, il peut être métabolisé par la cyclo-oxygénase (COX), par la lipoxygénase, et par le cytochrome P450 pour former un certain nombre de substances biologiquement actives. La dégradation de l'AA par la voie de la COX conduit à la formation de prostacycline (PGI2), de thromboxane (TXA2) et de prostaglandines (PG) tels que PGE2, PGD2 et PGF2a. Ces derniers métabolites possèdent des propriétés vasoconstrictrices alors que PGI2 est un puissant vasodilatateur.171 Il a été proposé que le VC résulterait d'un déséquilibre entre la production de PG vasoconstrictrices et de TXA2 d'une part et de PGI2 vasodilatatrice d'autre part.172 La concentration de PGI2 est en effet réduite en cas de VC mais celle de TXA2 n'est pas augmentée dans les vaisseaux spastiques. Les inhibiteurs de synthèse de ces substances n'ont pas été utiles pour affirmer un rôle précis de ces molécules dans le VC en raison de résultats ambigus.173
39 basis of repetition deficits in primary progressive aphasia. Brain and Language, 194, 35‑45. https://doi.org/10.1016/j.bandl.2019.04.003 Macoir, J., Fossard, M., Lefebvre, L., Monetta, L., Renard, A., Tran, T., & Wilson, M. (2017). DTLA - Détection des troubles du langage chez l’adulte et la personne âgée. https://doi.org/10.13140/RG.2.2.14626.63684 Mesulam, M. M. (1982). Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Annals of Neurology, 11(6), 592‑598. https://doi.org/10.1002/ana.410110607 Mesulam, M. M. (2001). Primary progressive aphasia. Annals of Neurology, 49(4), 425‑432. https://doi.org/10.1002/ana.91 Mesulam, M. M. (2003). Primary Progressive Aphasia—A Language-Based Dementia. The New England Journal of Medecine, 349, 1535‑1542. https://doi.org/10.1056/NEJMra022435 Mesulam, M. M., Rogalski, E., Wieneke, C., Cobia, D., Rademaker, A., Thompson, C., & Weintraub, S. (2009). Neurology of anomia in the semantic variant of primary progressive aphasia. Brain: A Journal of Neurology, 132(9), 2553‑2565. https://doi.org/10.1093/brain/awp138 Mesulam, M. M., & Weintraub, S. (2014). Is it time to revisit the classification guidelines for primary progressive aphasia? Neurology, 82(13), 1108‑1109. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000000272 Mesulam, M. M., Wicklund, A., Johnson, N., Rogalski, E., Léger, G. C., Rademaker, A., Weintraub, S., & Bigio, E. H. (2008). Alzheimer and frontotemporal pathology in subsets of primary progressive aphasia. Annals of Neurology, 63(6), 709‑719. https://doi.org/10.1002/ana.21388 Mesulam, M. M., Wieneke, C., Rogalski, E., Cobia, D., Thompson, C., & Weintraub, S. (2009). Quantitative Template for Subtyping Primary Progressive Aphasia. Archives of Neurology, 66(12), 1545‑1551. https://doi.org/10.1001/archneurol.2009.288
3.3 Etiologies 3.3.1 La malnutrition protéino-énergétique Elle se développe en cas de carence en énergie et 1ou en protéines pour faire face aux besoins métaboliques de l'organisme. C'est la forme la plus grave de malnutrition et sa fréquence est estimée entre 2 et 4 % pour les sujets âgés vivant à domicile, de 10 à 30 % pour les personnes vivant en institution (foyers logement, maisons de retraite) et à plus de ·50% pour les sujets âgés malades hospitalisés et ce quel que soit le mode d'hospitalisation (médecine aiguë, service de suite ou long séjour gériatrique). La malnutrition protéino-énergétique s'associe toujours à un déficit de la masse musculaire et donc à une diminution du poids corporel. Chez la personne âgée de nombreux facteurs induisent un désintérêt pour l'alimentation: • Vieillissement sensoriel (élévation du seuil des goûts) • Problèmes dentaires • Causes sociales (isolement, diminution des ressources) • Diminution des capacités physiques (troubles de la déglutition, difficultés à la marche, déficit moteur, tremblements) • Détérioration des capacités intellectuelles (démences) • Maladies du tube digestif (mycoses, pathologies gastriques ou intestinales) • Erreurs diététiques (régimes) • Polymédication et effets indésirables d'origine iatrogènes • Dépression • Hospitalisation ou vie en institution • Abus d'alcool - 34-
L'interrupteur de Foucault se servait du champ magnétique de la bobine d'induction pour animer le mouvement de la tige de l'interrupteur (figure 87). Lorsque la bobine d'induction se chargeait, le champ magnétique à l'intérieur de celle-ci augmentait, attirant la tige de l'interrupteur. À un moment, cette tige atteignait une paroi qui coupait le circuit et créait l'interruption recherchée. Le circuit étant interrompu, le champ magnétique de la bobine cessait d'exister, la tige revenait à sa position initiale par un système de ressort et un nouveau cycle d'interruption reprenait. Ce système présentait l'avantage d'avoir une meilleure fréquence d'interruption (6-8 Hz maximum). Le constructeur Ducretet animait cette tige grâce à un moteur auxiliaire relié à une pile indépendante (figure 88). La fréquence d'interruption était encore meilleure. 109 Figure 88 : Modèle Ducretet actionné par une pile indépendante (d'après Pallardy, 1989) Figure 87 : Interrupteur Foucault actionné par la bobine elle-même (d'après Pallardy, 1989)
12 publiques, en matière de production agricole, d’éducation, de lutte contre la pauvreté et contre le sous- emploi Dans ce périmètre, les logiques d’acteurs institutionnels sont globalement favorables à toutes les formes de substitution (de savoirs, de représentations ou de produits), de sous-traitance (comme cela était évoqué dans la première partie) et de subordination, au nom de principes supérieurs dont il est très difficile de re- questionner le bien-fondé et la légitimité compte-tenu de la nature des rapports de force Les acteurs concernés ne sont pas nécessairement spécialistes de la question alimentaire et nutritionnelle mais bien davantage de la gestion des catastrophes et des crises globales Quant aux personnes concernées par les urgences comme par les interventions, tour à tour victimes et bénéficiaires, elles ont peu de prise sur leur propre devenir et constituent des « supports éligibles » dans des phases paroxystiques A l’opposé, les acteurs de la chaîne humanitaire organisent fortement leur communication autour d’un registre compassionnel et émotionnel (Carbonnier, 2014) Les scenarii qui se dessinent, pour les décennies à venir, en termes de tension sur les ressources (et les facteurs de ressources), inégalement réparties, limitées et fragiles, constituent des points d’inquiétude forts (Homer-Dixon, 1999) Ils devraient donner un souffle supplémentaire à cette logique sécuritaire D’abord, parce que les systèmes de régulation marchande et politique, souvent fragilisés, parfois délégitimés, ne parviennent plus à assurer leurs rôles pour le plus grand nombre (rupture du contrat social entre gouvernants et citoyens ou des compromis nationaux, plus ou moins redistributifs), au risque de favoriser l’émergence de certaines formes d’inégalités, pouvant s’exprimer de manière violente (Hauge and Ellingsen, 1998 ; Spitz, 1978)
36 CONCLUSION Les orthèses suro-pédieuses sont fréquemment prescrites chez les patients en phase chronique d’AVC afin d’améliorer la marche et de corriger certaines déficiences telles que l’accrochage du pas et l’instabilité. A long terme, plus de 60% des patients de notre cohorte en phase chronique d’AVC utilisent régulièrement leur orthèse, et presque 80% d’entre eux la portent quotidiennement. La première cause d’abandon est l’évolution fonctionnelle du patient. Les orthèses non-articulées sont plus fréquemment abandonnées que les orthèses articulées, et les orthèses en thermoplastique sont plus fréquemment abandonnées que les orthèses en carbone. La satisfaction globale des patients, l’acceptation et la tolérance sont bonnes. Les principales critiques formulées à l’égard des orthèses portent sur la difficulté à loger l’orthèse dans des chaussures de série, la taille de l’orthèse, et l’inconfort lors de la marche. Les travaux futurs s’intéressant au développement de nouvelles orthèses suro-pédieuses auraient tout intérêt à prendre en compte ces points-là, afin d’améliorer l’adhésion et l’observance des patients. Financements Cette étude n’a reçu aucun fond spécifique en provenance d’agence de financement des secteurs public, privé à but lucratif ou non-lucratif. Conflit d’intérêt Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Partie 1 : Introduction 23 1.3.1. Développement d’une prothèse trachéale en titane poreux Les travaux antérieurs de notre équipe (Schultz et al., 2004, 2007) ont permis la mise au point d’un biomatériau constitué d’un assemblage de microbilles de titane. Notre choix s’est porté sur le titane puisqu’il est couramment employé pour des applications en chirurgie orthopédique et maxillofaciale en raison de ses propriétés biomécaniques et de sa stabilité électrochimique. Le titane est par ailleurs un métal inerte et non toxique. Il est considéré comme étant peu sensible aux bactéries et aux moisissures. Sa rigidité lui permettrait de jouer un rôle de soutien en remplacement de plusieurs anneaux trachéaux. Notre équipe a conçu il y a quelques années un biomatériau poreux constitué d’un assemblage de microbilles de titane. Les porosités entre les microbilles sont destinées à favoriser l’intégration du biomatériau par une colonisation cellulaire provenant des tissus environnants. Un tube creux destiné à prolonger ou remplacer une portion de trachée a donc été réalisé. Après sa mise en place par résections sutures trachée-prothèse, les tissus entourant la prothèse doivent combler les porosités et fournir un réseau vasculaire destiné à nourrir et à oxygéner un épithélium de repousse endoluminal provenant des extrémités trachéales. 1.3.2. Etudes antérieures sur le remplacement trachéal par prothèse en titane poreux L’implantation de prothèses trachéales en titane poreux chez le rat a montré une intégration rapide de la prothèse par un tissu de colonisation vascularisé puis épithélialisé en endoluminal avec des survies supérieures à 1 an (Schultz et al., 2002; 2004) (figure 4). Ces données ont encouragé notre équipe à poursuivre l’expérimentation chez la brebis dont le diamètre trachéal est très proche de celui de l’homme (ten Hallers et al., 2004). Une étude à court terme (6 mois) portant sur 6 animaux a été menée avec une bonne intégration du matériel, mais un faible taux de survie (Schultz et al., 2007). L’implantation des prothèses en un temps et sans tube de silicone endoluminal (même protocole opératoire que celui précédemment mené chez le rat) conduit à une sténose des anastomoses trachée-prothèse
71 Médecin 13 : « on a quand même de la reconnaissance, de la part de la patientèle, un lien important avec les familles. » � D’autres attendent un épanouissement personnel, soit par la conciliation de la vie de famille, soit par le développement personnel continu : Médecin 5 : « c’est un boulot qui me plaît, autant humainement que intellectuellement, […] la liberté dans son travail, c’est une des grandes qualités de notre boulot je pense, la variété c’est aussi une grande qualité de travail en médecine générale et puis l’évolutivité. » Médecin 11 : « j’ai envie de profiter de ma vie de famille. » Médecin 4 : « qu’on puisse concilier la vie de famille et activité. » Le médecin 10 qualifie même sa profession de « point d’ancrage le plus profond » dans sa vie, lui ayant permis de traverser des épreuves personnelles pénibles. � La liberté d’exercice est également appréciée des médecins Le médecin 14 ne comprend pas l’engouement des jeunes médecins pour s’installer en maison de santé pluridisciplinaire. Le médecin 1 l’exprime à travers son mécontentement envers les demandes extérieures et sa volonté de poursuivre une activité en fin de carrière déconventionnée, à son domicile. « je me sens une esclave ! » � Seuls deux interrogés évoquent l’aspect pécuniaire du métier, motivant le médecin 12, mais insuffisant au regard du travail fourni pour le médecin 1: Médecin 12 : « Gagner ma vie, tout simplement. » Médecin 1 : « je dois tout faire pour rien. » � D’autres désillusions viennent émailler l’exercice : Le médecin 6 regrette l’engagement grandissant de sa responsabilité, qui l’a fait renoncer à la réalisation de certains actes techniques. Le médecin 8 a l’impression de devenir un « prestataire de service », devant simplement régler des problèmes. Les médecins 8 et 10 évoquent la perte d’un rôle social respecté : Médecin 10 : « les médecins ne sont plus les notables qu’ils étaient comme moi il y a 20 ans. » Médecin 8 : « Clairement, la reconnaissance des gens envers les médecins a diminué.» L’exercice de la médecine générale dans les Vosges centrales semble donc permettre de concilier vie de famille, développement personnel, et utilité à la société. Cette activité a évolué pour plusieurs médecins, qui voient leur responsabilité plus souvent mise en cause.
Chapitre 3 : Invertébrés benthiques des rivières calédoniennes 111 3.4.2.3. Classification des sites L'effet temporel étant faible, une classification hiérarchique des sites a été effectuée sur les données faunistiques cumulées des 38 stations échantillonnées aux 4 saisons. BO0 BO2 BO4 BO6 CA0 CA2 CF0 CL0 CL1 CL2 CL3 DU0 DU1 DU4 DU5 MG OU1 OU2 OU4 PB0 PB1 PB3 PB4 PB5 PK7 TAO TC1 TC2 TH0 TH3 TH6 TH7 TI0 TI1 TI4 TI5 YA1 YA 0 40 0 2.5 1 2 3 4 5 Figure 3.9 : Résultats de la Classification Hiérarchique (distances euclidiennes, méthode de Ward) réalisée sur les données cumulées faunistiques des 38 stations (BO : Boghen (0, 2, 4, 6) ; CA : Carigou (0 et 2) ; CF : Confiance (0) ; CL : Coulée (0, 1, 2, 3) ; DU : Dumbéa (0, 1, 4, 5) ; OU : Ouenghi (1, 2, 4) ; MG : Magenta ; PB : Pouembout (0, 1, 3, 4, 5) ; PK7 : 7ème km ; TAO; TC : Tchamba (1, 2) ; TH : Thio (0, 3, 6, 7) ; TI : Tiwaka (0, 1, 4, 5) ; YA : Yahoué (1, 2)) Cinq types de stations ont été individualisés en fonction de leur substrat géologique et de l'occupation des sols (figure 3.9) : 1 - les stations de Nouméa recevant d’importants rejets domestiques : MG, YA2, PK7, 2 - les stations des cours moyens et inférieurs des rivières dont la majorité du bassin versant draine des péridotites et qui sont à proximité d'habitations (CL2, CL3), de tribus (TH0, TH3, TH7) ou d'exploitations agricoles (OU4), 3 - les stations des rivières sur péridotites (DUO, DU1, DU4, CLO, CFO, CA0) et sur substrat métamorphique du Nord-Est (TAO) éloignées de toute habitation et pâturage,
20 2.5 Données recueillies Pour chaque patient candidat à l’étude sont recueillies : les données sociodémographiques, les résultats du bilan ophtalmologique (avec champ visuel binoculaire de Goldman), les résultats du bilan neuropsychologique, les données médicales résultant de l’interrogatoire et de l’examen clinique (recherche d’antécédents de pathologies contre indiquant la conduite automobile, histoire de la maladie récente), les données sur le déficit sensitivomoteur, résultant du bilan d’ergothérapie, ainsi que les données évaluées lors du test sur route à partir des grilles d’évaluation (positionnement sur la route, contrôle du véhicule, gestion des trajectoires, respect des distances de sécurité, vitesse, comportement visuel, respect de la signalisation routière, dépassements de véhicule, réactions d’anticipation et capacités d’adaptation, capacités attentionnelles, prise de décision, communication avec les autres usagers de la route, évaluation de situation particulières comme l’insertion sur une 2x2 voies, gestion mécanique et impressions générales..). Ces données sont ensuite restituées dans un cahier d’observation commun résumant l’ensemble de ces informations, considérées comme des données source. Ces données sont traitées anonymement pour conservation et transmission si nécessaire à d’autres équipes de recherche: chaque dossier patient est numéroté et anonymisé. 2.6 Considérations statistiques 2.6.1 Nombre de sujets à inclure S’agissant d’étudier les propriétés métrologiques respectives de la nouvelle grille d’évaluation issue des recommandations HAS et celles de la TRIP en situation de conduite sur route, l’estimation du nombre de sujets nécessaires repose sur les recommandations du COSMIN (Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments, http://www.cosmin.nl/) notamment celles présentés dans les travaux de Terwee et al. (Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires, Journal of Clinical Epidemiology 60 (2007) 34-42):
Résultats et Discussion 101 T 5mn 10 mn 30 mn 1h 24 h 48h 72 h 2. Etude préalable de l’acylation du 6-amino-1-hexanol Les conditions opératoires appliquées pour cette étude ont été choisies en se basant sur des travaux antérieurs réalisées aux laboratoires LSGC et LBB (Humeau et al., 1998b ; Jamrozik 2001). L’aw initiale du milieu réactionnel lors des réactions d’acylation mises en œuvre dans cette étude en solvant organique est mesurée en début de réaction afin de vérifier qu’elle soit inférieure à 0.1 (Wehtje et al., 1997a ; Humeau et al., 1998a ; Ardhaoui et al., 2004). Ainsi, nous avons opté pour la mise en œuvre d’un procédé d’acylation du 6-amino-1- hexanol en réacteur Wheaton®, dans le 2-méthyl-2-butanol, à 55 °C sous agitation de 250 rpm (rotation par minute) en présence de l’agent acylant oléate d’éthyle et de la lipase B de Candida antarctica immobilisée (Novozym 435®). Les substrats 6-amino-1-hexanol et oléate d’éthyle ont été introduits à une concentration de 0,12 M. Aussi, il a été vérifié qu’aucune réaction ne se produit en absence de biocatalyseur. Le suivi de la réaction a été réalisé en analysant des échantillons prélevés directement dans le milieu réactionnel au cours du temps. Une première étape analytique qualitative a été réalisée par chromatographie sur couche mince (CCM). Le résultat obtenu est présenté dans la figure III.3. Figure �III.3. Plaques CCM caractéristiques obtenues après migration dans le butanol/acide acétique/eau 60/20/20 v/v/v et révélation à la ninhydrine (a) et dans le chloroforme/acide acétique/méthanol 95/0,5/4,5 v/v/v et révélation au KMnO4 (b) des prélèvements réactionnels de la réaction de trans-acylation du 6-amino-1-hexanol catalysée par Novozym 435® dans le 2-méthyl-2-butanol. La plaque CCM obtenue avec le premier système d’élution (figure III.3.a) et révélée à la ninhydrine (réactif spécifique des fonctions amines primaires libres) montre la transformation T 5mn 10 mn 30 mn 1h 24 h 48h 72 h 6-amino-1-hexanol Rf = 0,33 O-oléyl aminohexanol Rf = 0,59 Front de migration Ligne de dépôts O-oléyl aminohexanol 6-amino-1-hexanol Non résolus N,O-dioléyl aminohexanol Rf = 0,37 Complexe ionique 6-amino-1-hexanol/acide oléique Rf = 0,59 Acide oléique Rf = 0,73 Oléate d’éthyle Rf = 0,92 (a) (b) Impuretés
25 et des bactéries hétérotrophes. En plus de cela, d’autres facteurs, tels que l’assimilation d’éléments nutritifs donnant lieu à des interactions de compétition, peuvent également affecter la croissance de ces organismes. La lyse virale, quant à elle, participe en partie à leur mortalité. Enfin, les populations phytoplanctoniques et bactériennes sont également soumises à des facteurs environnementaux physiques ou chimiques pouvant réguler la dynamique de leur population. Le taux de croissance du phytoplancton et des bactéries hétérotrophes est un trait fonctionnel majeur, moteur de la dynamique de ces populations. Cette croissance repose sur des conditions optimales de température, de lumière pour le phytoplancton mais aussi sur l’assimilation d’éléments nutritifs inorganiques (Marañón et al. 2018). Notamment, en Méditerranée, ce sont principalement le phosphate et le nitrate qui supportent la croissance phytoplanctonique (Souchu et al. 2010). Ces nutriments proviennent de la couche de mélange, mais aussi des lessivages de la terre en zone côtière (Gardner et al. 1995, Cloern 2001). Quand leurs concentrations décroissent dans le milieu, la croissance du phytoplancton repose alors sur des nutriments reminéralisés par les prédateurs et les bactéries hétérotrophes via la dégradation de la matière organique (Kirchman 1994, Moràn et al. 2002, Medina-Sanchez et al. 2002). De leur côté, les bactéries hétérotrophes utilisent du COD provenant de différentes sources, comme les excrétions des prédateurs, les lysats cellulaires induis par les virus et les exsudations phytoplanctoniques (Robinson 2008). Il existe donc un mutualisme entre le phytoplancton et les bactéries hétérotrophes, chacun pouvant fournir à l’autre des éléments nutritifs nécessaires à leur croissance (Aota & Nakajima 2001, Moràn et al. 2002). D’autre part, la croissance des bactéries hétérotrophes repose également sur l’assimilation de nutriments inorganiques, à l’instar du phytoplancton (Nixon 1981). Quand ces nutriments viennent à manquer dans le milieu naturel, cela aboutit à des interactions de compétition au sein de la communauté phytoplanctonique, mais également avec les bactéries hétérotrophes (Pomeroy & Wiebe 2001, Joint et al. 2002). En définitive, c’est la dualité de ces interactions entre le
3.4.2 Le pharmacien officinal et le maintien à domicile Le maintien à domicile (MAD) est initié par le médecin référent hospitalier quand il décide que le patient peut être soigné à domicile. Le MAD est assuré par la réalisation de soins et la fourniture de matériels à domicile. Le but est de prolonger l'indépendance, favoriser le confort et les conditions de vie et d'éviter une hospitalisation de la personne (54)(55). Aujourd'hui, seulement la moitié des Français reconnaissent la compétence et la motivation du pharmacien en matière de MAD comme le montre l'enquête CSA-ForumSanté avec la figure ci dessous : Figure 13 : La compétence et la motivation du pharmacien en matière de MAD vues par la population française .D'après (25). Cette figure prouve qu'il existe un axe de progression important avec le MAD pour la prise en charge globale des patients et l'amélioration de leur satisfaction. Il s'agit de faire connaître et de faire valoir les points forts de la profession ainsi que de corriger les points faibles qui peuvent l'être (25). Dès 2006, le CNGPO souligne l'importance du rôle économique et social du pharmacien en faveur du maintien à domicile. Il propose d’accroître le rôle du pharmacien en matière de dispensation à 46
Chimioprophylaxie du paludisme chez la femme enceinte, allaitante, le nouveau-né et le nourrisson métropolitains voyageurs. Revue de la littérature française et internationale – Propositions. - 105 - 6.4 Recommandations pour les femmes allaitantes. 6.4.1 Allaitement et pharmacologie L'allaitement constitue une voie d'élimination sur le plan pharmacologique. Les facteurs modifiant le passage des médicaments vers le lait sont : la concentration plasmatique maternelle, la molécule, le lait et le nouveau-né/nourrisson (75, 101-102). La concentration plasmatique maternelle dépend de la posologie du médicament, de la voie d'administration et des capacités maternelles d'élimination hépatique et rénale. Les molécules de PM < 600 Da passent dans le lait maternel par passage passif (73- 74). Comme pour le passage transplacentaire, il existe un passage facilité vers le lait lorsqu'il s'agit d'immunoglobulines (73). Les molécules les plus aptes à passer sont les bases faibles, liposolubles et dont la liaison protéique est faible. Il existe un risque d'accumulation si la demi-vie plasmatique est longue et que les molécules se transforment en métabolites actifs. La composition du lait varie dans le temps : dans les cinq premiers jours de vie, le lait sécrété est riche en protéines et anticorps (colostrum). La composition varie également selon le moment de la journée et selon le début ou la fin de la tétée (103). La voie d'administration pour le nouveau-né/nourrisson est digestive, certaines molécules sont détruites dans le tube digestif ou ne passent pas la barrière intestinale. La quantité absorbée de médicament est fonction de la quantité de lait ingérée mais aussi de données pharmacocinétiques (liaison protéique, fonction rénale et hépatique) dépendant du terme de l'accouchement (le prématuré a des capacités d'élimination immatures), de l'âge du nouveau-né/nourrisson ainsi que de son état pathologique ou non (75, 102). Données pharmacocinétiques : La concentration de métabolite mesurée dans le lait maternel est comparée à la concentration de métabolite dans le plasma maternel. Le rapport concentration du métabolite dans le lait
53 CD8 (Delpoux, Michelini et al. 2018). Enfin la délétion de Foxo1 à différents temps durant une infection LCMV (Foxo1fl/flxRosa25Cre-ERT2) montre que l’expression de Foxo1 est nécessaire tout au long de l’infection pour la différenciation des LT CD8 en LT CD8 mémoire et le maintien / la survie de ces LT CD8 post-infection (Utzschneider, Delpoux et al. 2018). Ainsi, la régulation spatiotemporelle de Foxo1 va permettre l’activation ou l’inhibition de nombreux gènes et ainsi instruire le développement des différents sous- types de LT CD4 ou encore, la transition des LT CD8 effecteurs en LT mémoires. L’ensemble des gènes régulés par Foxo1 dans les LT sont récapitulés sur la figure ci- dessous. Figure 17 – Schéma récapitulatif des principales cibles de Foxo1 dans les lymphocytes T CD4 et CD8. Rôles de Foxo3 dans les cellules du système immunitaire inné 2.2.1. Rôles dans les cellules présentatrices d’antigènes Contrairement à Foxo1, le rôle de Foxo3 a surtout été étudié dans les cellules myéloïdes où son expression est la plus élevée. Bien que les souris Foxo3-/- ne présentent aucun phénotype particulier à l’état basal, l’étude du rôle de Foxo3 durant une infection LCMV montre qu’il joue un rôle prépondérant durant les réponses immunes (Dejean, Beisner et al. 2009). En effet, les souris Foxo3-/- présentent une réponse lymphocytaire T CD4 et T CD8 exacerbée comparée aux souris Foxo3WT avec néanmoins la même cinétique de réponse au virus LCMV. Des expériences de chimères hématopoïétiques et de transferts de LT montrent que ce phénotype est dépendant du compartiment myéloïde. Plus particulièrement, les cellules dendritiques
42 2. Syndromes dengue-like a) Données relevées par MEH Le nombre total de cas de syndromes dengue-like déclarés de 1997 à 2013 par MEH était de 687, soit un taux d’incidence moyen sur la période de 11,0 cas pour 1000 hommes/an. Le tableau 4 détaille le relevé mensuel des cas ainsi que les taux d’incidence par année. Après une période de stabilité entre 1998 et 2002, celui-ci montrait une tendance globale à l’augmentation entre 2003 et 2006 (χ2 de tendance, p< 0,0001) avec une augmentation significative entre 2005 et 2006 (p< 0,001), en 2009 et en 2013. La valeur médiane du taux d’incidence était de 22,7 cas pour 1000 hommes/an en 2006, la valeur minimale de 1,1 en 2003 et la valeur maximale de 39,6 cas pour 1000 hommes/an en 2013 (tableau 4 et figure 12). Le cumul mensuel des cas déclarés mettait en évidence une saisonnalité avec un nombre maximum de cas en février et mars, qui correspond à la petite saison sèche. Il n’y avait pas d’augmentation du nombre de cas lors des relèves de personnels en mission de courte durée. Figure 12 : Taux d'incidence annuel des syndromes dengue-like pour 1000 hommes/an chez les militaires déployés en Guyane de 1997 à 2013. 0,0
148 dimensions à l’intérieur de la sphère auditive, nous nous sommes intéressés aux corrélations inter-items Ayant obtenu des résultats satisfaisants avec des corrélations significatives et positives, nous avons pu confirmer l’homogénéité et l’unidimensionnalité du contenu de l’échelle et la pertinence du recours à des dimensions C’est à partir des scores par item et par dimension de chaque participant, que nous avons pu établir les différents types d’altérations sensorielles auditives de degré de sévérité et d’intensité variable Cette classification a été réalisée par la comparaison des deux Classifications Ascendantes Hiérarchiques, qui a mis en évidence une dichotomie en deux, puis en quatre partitions pour la distribution des sujets sur un continuum de 0 (absence d’altérations du comportement auditif) à 96 (< de 40 à 96 altérations sévères à profondes) Ainsi, nous avons pu valider notre hypothèse (2), selon laquelle l’ensemble des enfants avec Troubles du Spectre de l’Autisme présentent des altérations sensorielles auditives, dont la sévérité varie A partir de l’Analyse en Composantes Principales (ACP), nous avons pu accéder à deux Variables Factorielles, excellentes pour la discrimination des profils des enfants constituant la population de notre étude D’une part, nous avons pu identifier un profil centré plutôt sur le Dysfonctionnement auditif et communicatif, qui va dans le sens de l’impact des dysfonctionnements sensoriels au cours du développement (Bruner, 1983) et les troubles du traitement et d’intégration des informations sensorielles chez l’enfant avec TSA (Tardif, 2009) D’autre part, nous avons pu décrire un second profil qui oppose les altérations qui relèvent des Réactions paradoxales et celles qui sont conséquentes à la Dysrégulation sensorielle auditive
Elle apporte un cadre juridique avec la loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) Un premier cycle de 3 ans d’expérimentations est lancé, commençant par un appel d’offre pour la création d’un logiciel et d’hébergement du DMP Plus d’une centaine de logiciels de santé sont homologués à la compatibilité avec le DMP À partir d'avril 2011 est ouverte la possibilité pour les patients de consulter leur DMP (40) Cependant il n’est pas utilisé ; après avoir coûté un demi milliard d'euros(41) depuis 2004, le déploiement du DMP était très loin de ses objectifs Le 13 avril 2015, l'article 25 de la loi de santé confie le dossier à la CNAM en lieu et place de l' ASIP santé, dans cet article le DMP est rebaptisé « partagé » et non plus « personnel » ; le décret d'application parait le 05 juillet 2015 Les objectifs de déploiement sont: • Le déploiement sur 9 départements pilotes en décembre 2016 via les caisses primaires d'assurance maladie du Bas-Rhin, de Bayonne (Pyrénées-Atlantiques), des Côtes-d'Armor, du Doubs, de Haute-Garonne, d'Indre-et-Loire, du Puy-de-Dôme, de la Somme et du Val-de- Marne(42) • Un « accès optimisé des professionnels de santé aux informations nécessaires à la prise en charge du patient dans le respect des règles de confidentialité et de sécurité » étendu nationalement courant 2017 La Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) relève l’importance du respect de l'article 34 de la loi de 1978 informatique et libertés, qui concerne la sécurisation et les garanties d'intégrité des traitements de données par la CNAM, doublées d'une conformité du traitement aux conditions de sécurité imposées aux hébergeurs des données de santé, ainsi qu'aux référentiels d'interopérabilité et de sécurité issus des travaux de la politique générale de sécurité des systèmes d'information de santé (PGSSI-S)
5 L’ergothérapeute s’assure aussi du bon positionnement des enfants que ce soit assis debout ou couché Il va voir si l’enfant est bien installé, si les appareillages lui sont adaptés En effet, la station assise en particulier est source de déformations majeures pour les jeunes en situation de polyhandicap comme par exemple la luxation de hanche Il est donc important de prévenir et réduire au maximum les déformations et les douleurs qu’elles peuvent engendrer Il préconise aussi des aides au déplacement tel que des poussettes ou des fauteuils roulants et des coussins de positionnement Il peut également être amené à faire des visites à domicile pour adapter le logement le cas échéant, ce qui permet également un lien avec les familles L’ergothérapeute travaille la communication avec le jeune Il donne la possibilité à l’enfant de s’exprimer et cherche des moyens adaptés pour permettre et/ou renforcer la communication du jeune avec autrui Pour cela, l’ergothérapeute et l’équipe doivent être attentifs à l’influence du positionnement sur la capacité à entrer en relation du jeune Par exemple « l’horizontalité du regard permet de mettre le patient polyhandicapé face à la vie […] en ouvrant le champ de la perception, de l’association, de l’interaction, de la coopération et permet la socialisation » (8) Nous allons maintenant aborder les difficultés que rencontre ce public pour communiquer ❖ La communication : Avant de nous attarder sur la communication des jeunes en situation de polyhandicap il est nécessaire de définir ce concept Le mot communication vient du verbe latin communicare qui signifie mise en commun, échange de propos et une action de faire part (9)
223 Discussion Les premières méthodes de normalisation ont donc été basées sur le calcul des RPKM/FPKM (Reads/Fragments per Kilobase per Million reads/fragments) de tous les gènes, prenant ainsi en compte à la fois la profondeur de séquençage et la taille des gènes (Mortazavi et al , 2008) C’est cette approche de normalisation qui avait été favorisée au sein du laboratoire pour les jeux de données RNA-seq de Bradyrhizobium sp ORS285 et B diazoefficiens USDA110 Cependant, il a été montré mathématiquement que cette méthode de normalisation ne corrige pas le biais lié à la longueur des gènes (Oshlack et Wakefield, 2009) Les méthodes de normalisation provenant des packages DeSeq2 et EdgeR ont été définies comme étant les plus convenables et nous ont été conseillées (Dillies et al , 2012) C’est pour cela qu’à la suite de mon premier comité de thèse, j’ai pris la décision de me former à ce type d’analyse en utilisant le package DEseq2 pour ces jeux de données Ceci m’a permis d’être coauteur de deux articles supplémentaires au cours de ma thèse (Gonzalez-Mula et al , accepté dans New Phytologist ; Annexe 3 et Obayashi et al , en révision) Taille des gènes et expression des NRPS A la suite de ces analyses transcriptomiques sur quatre jeux de données différents, j’ai remarqué que les gènes très longs de ces différentes bactéries qui m’ont mené à quelques interrogations Comme mentionné et discuté dans le chapitre 3 sur les effets de la mutation du gène bclA sur la symbiose Aeschynomene-Bradyrhizobium sp ORS285, les gènes appelés NRPS (Non Ribosomal Peptide Synthases) sont induits dans les conditions de vie libre et symbiotiques chez le mutant ΔbclA
qui va de plus en plus favoriser ça et créer des clivages de plus en plus profonds On le voit peut- être un peu plus au niveau de la police On va changer d’interlocuteur, c’est peut-être ça aussi Il y a des questions de personnalités…On le voit déjà – […] – Participant A : Moi, je pense que les formations ne seront jamais aussi fortes que le climat dans lequel on baigne toute la journée Et c’est vrai qu’au début des formations, beaucoup plus facilement, lorsqu’ils font le petit boulot sur les préjugés, sur les attentes des rôles sociaux hommes/femmes, cela dégage un peu violemment chez certains Et puis, en fin de formation, « ah oui, on comprend mieux pourquoi on a fait ce petit travail-là » et puis, en découle toutes les questions de violence C’est quand même toujours intéressant comment la formation, elle peut revenir modeler la pensée un peu différemment Mais, je pense, ils sortent de là et puis, deux jours après, c’est reparti… Parce que l’on est façonné dans le monde dans lequel on vit et il est de plus en plus violent et de plus en plus insécurisant mais, même pour tout un chacun – Participant B : Et c’est aussi, par rapport à votre question de violence et de migration, c’est vrai que bien souvent, on va se dire : « c’est que ces publics- là qui sont concernés finalement » C’est ceux qui l’on va voir, qui seront le plus en demande, le plus en difficulté On va se dire « ce problème-là, ce n’est pas un problème franco-français »
Chapitre IV 143 Comportement passif Sans vent (Figure 65): Les particules restent bien ensemble dans les premiers jours puis elles se divisent en trois parties qui resteront entières sur la simulation La première quitte le Pertuis Breton par le Nord, tandis que la deuxième reste au milieu et que la dernière se situe à l’embouchure de l’anse de l’Aiguillon Cette configuration restera constante sur la durée de la simulation La partie au nord, plus faible au niveau des densités, s’expulse le long de la simulation L’agrégation située au-dessus de la Fosse de Chevarache du Pertuis Breton reste localisée au même endroit mais s’amenuise au fil du temps, avec des pics de particules au dessus de 250 qui ne seront plus présents au bout de 84 jours La dernière partie devant la baie de l’Aiguillon forme un bloc compact au bout de 28 jours qui semble éclater au fur et à mesure avec des pertes de particules entre le Pertuis Breton et le Pertuis d’Antioche En revanche, ce rassemblement ne perd pas en densité tout au long de la simulation, avec toujours des pics constants au-dessus de 250 particules Le nombre d’échouages reste minime en début de simulation ; seulement 3 particules échouent au bout de 14 jours La cadence s’accélère après 56 jours avec 462 particules échouées Ce nombre double 14 jours plus tard avec 891 particules échouées pour terminer avec 1170 particules échouées en fin de simulation Ceci représente quasiment 50% des particules Vent Ouest moyen (Figure 66): La configuration précédente se profile lors des 28 premiers jours, avec trois agrégations distinctes
Annexes 159 Fantômes d’épaisseur 2,5 mm chacun Fantôme contenant les QDs (2,5 mm) Stylo Mesures réalisées sur fantômes Matériel et Méthodes Ces fantômes de diamètre 20 mm et d’épaisseur 2,5 mm chacun, étaient constitués de gélatine (10 %), d’intralipides (1 %) et d’hémoglobine bovine (170 µM) présentant un coefficient de diffusion µs = 9,69 mm-1, un coefficient d’absorption µa = 0,056 mm-1 et une anisotropie g = 0,968 à 800 nm [De Grand A.M. et al., J Biomed Opt. 2006; 11(1): 1-10]. Dans l’un de ces fantômes de 2,5 mm d’épaisseur a été intégré une concentration de 30 nM de QDs émettant à 780 nm, désigné « bolus ». Des couches successives de fantômes, placées entre le stylo optique et le milieu contenant le bolus de QDs (Figure F) permettent de progresser par pas d’épaisseur de 2,5 mm, de 0 à 20 mm. Des mêmes couches de fantômes ont également permis de progresser par pas de 2,5 mm et ont été placées successivement sous le milieu contenant le bolus de QDs, allant de 2,5 à 20 mm. Le but de cette étude a été d’observer d’une part, la variation et la qualité du signal obtenu en fonction de l’épaisseur formée entre le stylo optique et le bolus de QDs et d’autre part, l’influence de la diffusion de lumière sous la couche des QDs sur le même signal. L’ensemble reposait sur un matériau de couleur noire en carton légèrement réfléchissant. Figure F. Représentation schématique du montage constitué du fantôme contenant le bolus de QDs (30 nM), pris en sandwich entre des fantômes de 2,5 mm d’épaisseur chacun, répartis au-dessus et en-dessous de ce « bolus ». La base de couleur noire représente le support.
réduction de l’hypotension artérielle et de l’ischémie cérébrale Il en ressort une réduction des lésions neuronales et une amélioration de la survie [291] C Relations entre expression d’Hsp et chaleur 1 L’induction de la réponse a Les inducteurs potentiels A la différence des glucocorticoïdes, une masse importante de littérature existe sur les relations entre Hsp et chaleur Cependant, rien ne permet d’affirmer que la chaleur agit par elle-même L’agression thermique induit dans les cellules une acidose, une diminution de la quantité d’ATP et une augmentation du calcium cytosolique, une augmentation de l’AMPc intracellulaire, une activation des protéines kinases Cependant, tous ces changements ne semblent pas être nécessaires ni suffisants d’eux-mêmes pour activer la réponse de stress cellulaire [515] La variation de pH et de concentration d’AMPc ne seraient pas nécessaires à l’induction des Hsp [234] De plus, l’abaissement du pH intracellulaire ou l’augmentation de calcium cytosolique ne conduisent pas nécessairement à des variations significatives d’expression des protéines Hsp [125] En revanche, l’accumulation intracellulaire de protéines dénaturées apparaît être le mécanisme essentiel de la réponse de choc thermique [515] b Spécificités de l’induction � Spécificité selon le tissu et le type cellulaire • Dans l’organisme Le seuil d’induction et la cinétique d’expression des ARNm Hsp à la chaleur est dépendante du tissu considéré Dans le cerveau, les poumons et la peau, l’induction des ARNm Hsp70 apparaît après seulement 35 min d’exposition à Ta=40°C, mais elle est transitoire puisque les niveaux de base sont retrouvés dans les 3 à 6 heures après la fin de l’exposition [32] Dans le foie, la cinétique d’expression des ARNm Hsp70 est différente : les ARNm ne sont observés que lors d’une exposition à Ta=37,5°C pendant 90 min
73 alors c’est peut-être génétique Et comment vous appréhendiez le chamboulement de l’arrivée d’un enfant dans votre vie ? J’avais un petit aperçu, comme j’avais travaillé dans la petite enfance (17), je savais que ça demandait beaucoup de surveillance et d’attention, même si c’est encore plus que ce que je pensais Mais c’est vrai que c’est au quotidien alors que quand je garde les enfants, je rentrais chez moi le soir et j’étais tranquille (18) C’est un peu fatiguant, et moi je lui ai dit à mon compagnon : « Ne t’inquiète pas je te montrerai comment faut faire, ça ira » J’étais assez confiante C’est vrai que j’ai eu besoin d’aide à l’UPPN (périnatalité) C’est le docteur X qui a fait le lien avec le médecin psychiatre de l’UPPN (19) 17- Origine du savoir-faire : expérience professionnelle 18- Crainte d’être fatiguée par la charge de travail (l’enfant nécessite une surveillance continue) 19- Besoin/accompagnement : le médecin référent a fait le lien avec l’équipe spécialisée de la périnatalité pour apporter de l’aide L’objectif c’était de vous aider à faire quoi ? À voir si tout se passait bien Voir mon état de santé, et si j’arrivais à gérer avec le petit (20) Ça ne s’est pas trop mal passé, c’est vrai que j’avais besoin d’un petit coup de main (21) Et que c’est rassurant Je prends confiance un peu en moi (22), et puis j’apprends de nouvelles choses, comment faire…Je prends exemple sur elles (23) Je suis encore au centre mère enfant (le bébé a deux ans) 20- Accompagnement : évaluation régulière de l’état psychique et de la relation mère-enfant 21- Besoin : aide pour quoi? 22- Etre rassurée, avoir confiance en soi : semble être un besoin global (mieux exprimé par d’autres patientes) 23- Réponses au (21) : apprendre à s’occuper d’un enfant, besoin d’être guidée pour les gestes Quelles ressources vous pensiez posséder pour vous conforter dans le projet d’avoir un enfant ? Je ne sais pas, je suis une femme comme les autres, donc si les autres sont capables d’avoir des enfants, moi aussi
Chapitre 2 Analyse des processus de gestion technique pour la modélisation 2.1 Introduction Dans le cadre de notre problématique sur la pollution de l'eau par les pesticides en milieu viticole, on a adopté une démarche de modélisation des agro-écosystèmes dans l'objectif de produire un outil d'évaluation des pratiques culturales à l'échelle de bassin versant. L'inl- trabilité de la surface du sol et la concentration en matières actives au sol ont été identiés comme deux facteurs déterminants des impacts hydrologiques et fortement dépendants spatio- temporellement des pratiques mises en oeuvre par les agriculteurs, en terme d'entretien du sol et de protection phytosanitaire. En eet, à l'échelle d'un bassin versant cultivé, le motif créé par les parcelles agricoles dénit une distribution spatio-temporelle des variables d'état du système que l'on peut assimiler à une mosaïque dynamique animée par les actions culturales 1 réalisées ponctuellement sur chaque pièce de la mosaïque. Il nous faut donc dénir pour les opérations qui provoquent une modication de la mosaïque où et quand elles sont réalisées pour chercher à les reproduire dans l'outil d'évaluation des impacts des pratiques. Le grain spatial de la mosaïque des variables dans l'agro-écosystème est celui de la parcelle agricole. On va donc s'intéresser à représenter l'itinéraire technique, ou tout du moins, une partie des opérations qui constitue l'itinéraire technique de chaque parcelle du bassin versant. On a donc porté l'étude des pratiques au niveau de l'exploitation car c'est bien la conduite technique de l'exploitation qui conditionne in ne les itinéraires techniques réalisés sur les parcelles. La conduite technique mise en oeuvre dans l'exploitation agricole repose sur des décisions d'ordre stratégique que réalise le chef d'exploitation, qui concernent des temps longs et dépen- dent principalement de déterminants socio-économiques et de certaines contraintes liées au milieu (Aubry et Michel-Dounias, 2006). On précise que l'on considère ce cadre stratégique xé et que l'on s'intéresse uniquement aux décisions d'ordre tactique qui conduisent la réali- sation des opérations techniques sur les parcelles au cours d'un cycle cultural. Pour représenter la gestion technique d'une exploitation agricole, il est nécessaire de se situer dans un cadre de formalisation des actes techniques. 1. On notera que le terme action culturale pourra être employé plutôt que le terme d'opération technique pour mettre en valeur ce qui est fait pour réaliser une intention. En eet, l'opération est, elle, caractérisée plutôt par son eet ou son résultat. 65
236 Différentes perspectives de séquençage ont été envisagées pour tenter de palier ces difficultés et aborder cet axe de recherche. Elles sont exposées dans la partie suivante. Dans notre étude, les facteurs écologiques de l'évolution des astVs récemment développés par Mendenhall (2015) s'appliquent. Le développement de l'agriculture, de l'urbanisation et les pratiques humaines peuvent provoquer, voire exacerber, les contacts entre Hommes, chiroptères et autres mammifères. Ils peuvent intervenir dans le processus d'évolution des astVs et favoriser les mécanismes d'adaptation du virus responsables de la transmission inter-espèce (Mendenhall et al., 2015). Dans notre étude, l'environnement présumé des chiroptères et la nature des échantillons positifs soulignent comme pour les CoVs, la nécessité d'explorer la circulation de ces virus aux interfaces entre chiroptères, Hommes et mammifères domestiques. L'évolution rapide de l'environnement naturel au Cambogde et au Laos, par l'activité de l'Homme, soulignent également l'importance d'appréhender la structuration de l'environnement et d'identifier les zones de risques (partie 5).
RéentraÎnement à l'effort en post AVC dans les courbes de progressIOn des différents paramètres, ce qui suggère que des effets peuvent exister pour des programmes plus longs. Au contraire, dans une autre étude, Macko [37] trouve une amélioration de la capacité à l'effort et des capacités de marche pendant les 3 premiers mois d'un réentraînement à la marche puis une stabilité de ces paramètres après 6 mois de réentraînement. Ces résultats peuvent être liés à la progression de la puissance de travail: la pente et la vitesse du tapis sont augmentées de façon plus importante entre le début du programme et l'évaluation à 3 mois. Entre les évaluations à 3 et à 6 mois, le niveau de travail reste stable ce qui peut expliquer le plateau observé. Pour lui, cela souligne l'importance de poursuivre une activité physique pour maintenir les gains obtenus. 2.2.4.4. Intensité de l'exercice L'intensité de l'exercice et les modalités de sa progressIOn permettant une plus grande efficacité ne sont pas déterminées. A 4 mois post AVC, Pohl [153] a comparé deux programmes de réentraînement à la marche sur tapis avec des progressions différentes de la vitesse du tapis. Pour l'un des programmes, la vitesse du tapis est augmentée régulièrement pendant chaque séance selon la tolérance du patient. Dans l'autre groupe, la vitesse est augmentée de 5% chaque semaine. Les résultats sont en faveur d'une efficacité plus importante (augmentation plus importante de la vitesse de marche, de la longueur des pas et de la cadence) du protocole avec augmentation de la vitesse pendant chaque séance par rapport à celui où l'augmentation se fait d'une séance à l'autre. La tolérance des patients à ce protocole plus intensif n'a pas été différente de celle des autres programmes. L'efficacité sur les capacités de marche est supérieure dans les protocoles avec travail sur tapis par rapport à celui comprenant uniquement de la rééducation classique. Potempa [31] trouve que seule la puissance de travail pendant le programme est corrélée à l'efficacité du programme sur la capacité à l'effort. Pour Duncan [155], les protocoles sur tapis de marche sont plus efficaces quand la vitesse du tapis est plus élevée. -72 -
2 Introduction un appareil de traitement (accélérateur de particules) et un appareil d’imagerie (scanner) Cette technique permet de moduler l’intensité du rayonnement et de limiter l’exposition des tissus sains Parallèlement, un travail de recherche approfondi sur la radiothérapie depuis les années 1950 suggère l’utilisation de rayonnements ionisants autres que les rayons X Ainsi, la hadron- thérapie, basée sur le traitement des cellules cancéreuses à l’aide d’ions légers, est en pleine croissance dans le monde, avec l’émergence de nombreux centres de traitement Au-delà de la protonthérapie qui est déjà bien implantée, le traitement par ions carbone, à l’étude depuis les années 1970, a vu le jour dans les années 1990 au Japon Néanmoins, à l’heure actuelle, cette méthode n’a permis le traitement que de quelques milliers de patients à travers le monde Bien que des centres de hadronthérapie sont en cours de construction dans différents pays dont la France (ARCHADE à Caen ou ETOILE à Lyon), les études se poursuivent afin de comprendre et de simuler les interactions ion–matière dans l’organisme lors d’un traitement L’avantage des ions sur les rayons X réside dans le profil du dépôt d’énergie dans la matière permettant la destruction des cellules cancéreuses En fonction du type d’ion et de l’énergie, le maximum de ce dépôt d’énergie est concentré à une profondeur donnée dans la matière (pic de Bragg), ce qui permet de cibler la zone à traiter Néanmoins, durant la traversée des régions saines en amont, des interactions se produisent entre les cellules saines et le faisceau d’ions, générant des particules plus légères qui déposeront leur maximum d’énergie à une profondeur plus grande que celle désirée
70 4.2.3 Discussion Les résultats ont été analysés selon les vulnérabilités aux scénarios d’attaque suivants : - scénario 1, une personne tente d’obtenir les données d’une personne ciblée, - scénario 2, une ou plusieurs personnes essayent d’obtenir des données de santé au hasard parmi les pharmacies ayant un faible niveau de sécurité (pêche), - scénario 3, accès aux données sensibles par un membre du personnel non autorisé ou ayant une activité sans rapport avec ces données ou incapacité à identifier qui a eu accès aux données, - scénario 4, attaque ou aléa conduisant à une cessation d’activité de la pharmacie - scénario 5, une personne obtenant par erreur les données de santé d’un patient. Une attention particulière a été portée au niveau de connaissance chez les titulaires qui en tant que chef d’entreprise sont légalement responsables de l’organisation de l’officine. Biais Le questionnaire ayant été exclusivement distribué par voie informatique, on peut s’attendre à ce que les répondants maîtrisent mieux l’outil informatique que la population générale. Les réponses au questionnaire étant uniquement sur la base du volontariat, on peut attendre des résultats légèrement surestimés par rapport à la réalité. Pour ne pas compromettre l’anonymat des répondants, les pharmacies où ils travaillaient n’étaient pas identifiées. Il n’est donc pas possible de savoir si plusieurs employés d’une même pharmacie ont répondu, mais parmi tous les répondants aucun ne mettait en place les mêmes modalités.
5 Robin a dormi le reste de la nuit. N’ayant pas eu l’occasion de le revoir étant en repos les jours suivants, j’ai pu lire dans les transmissions que la maman s’était déplacée dans la journée puis la sortie fut prononcée. Il a donc rejoint son domicile aux côtés de ses parents et de sa petite sœur. Lors de cette situation, j’ai pu ressentir des inquiétudes, de l’anxiété également. En effet, je ne suis pas parvenue à analyser les besoins de Robin ni à mettre des mots sur ses pleurs. Que voulait-il me faire comprendre ? Éprouve-t-il un manque ? 2) Mes motivations J’ai fait le choix de traiter la rupture temporaire du lien d’attachement et les conséquences sur l’enfant hospitalisé, ainsi que le rôle et l’accompagnement de la Puéricultrice dans ce contexte. C’est lorsque j’ai vécu ma première expérience auprès des enfants en service de Pédiatrie dès Octobre 2018, que j’ai pu percevoir un malaise chez l’enfant hospitalisé au sein d’un milieu inconnu et en l’absence de sa figure d’attachement. Cette situation m’a permis de me poser différentes questions sur ce thème. C’est un sujet essentiel car la place des parents est très importante lors des hospitalisations pour les enfants, et c’est un champ qui est étendu. De plus, le bien-être de l’enfant est primordial dans notre métier afin d’aborder au mieux l’enfant dans la prise en soin. En effet, il n’existe pas de solution pouvant être mise en place afin de combler l’absence temporaire de la figure d’attachement principale dans le domaine du soin à l’enfant. Il me paraissait donc essentiel de réaliser un projet professionnel ayant pour thématique ce sujet afin de développer mes connaissances. 3) Questionnement suite à la situation - Comment la puéricultrice peut-elle accompagner et prendre en soin un enfant hospitalisé en l’absence de sa figure d’attachement ?
Ce document est la propriété exclusive de Valérie Delaunay (valerie.delaunay@ird.fr) - 16 novembre 2018 à 08:51 LES CAUSES PROBABLES DE DÉCÈS (1985-2009) 173 diarrhées et aux infections respiratoires aiguës. En revanche, les décès liés aux maladies de l’appareil digestif sont en augmentation (Graphique 3). Les décès des adultes La répartition des décès de personnes ayant entre 50 ans et 65 ans a beaucoup évolué en 20 ans. En effet, au début de la période 1985-1989, 80 % de ces décès étaient dus à des maladies infectieuses, alors qu’en fin de période ce ne sont plus que 30 % ; 70 % des décès sont désormais dus à des maladies chroniques. L’évolution de la répartition des décès entre 15 et 49 ans a évolué plus fortement pour les hommes que pour les femmes. La proportion des décès liés aux maladies chroniques a quasiment doublé pour les hommes entre 1985-1989 et 2005-2009, passant de 34 % à 62 %. Pour les femmes, la prévalence des maladies chroniques est plus faible durant la même période, mais aussi en augmentation, la proportion étant passée de 28 % à 45 % (Graphique 4). Conclusion On constate que, pour chaque groupe d’âge, les décès sont désormais largement dus à des maladies chroniques. La transition épidémiologique est donc largement engagée dans l’observatoire de Niakhar. Si l’on se réfère au concept de “transition sanitaire”, la première pathocénose concernant les maladies infectieuses est presque aboutie. Il faudrait désormais analyser plus avant les causes de décès d’adultes pour comprendre les risques liés aux maladies cardio-vasculaires ainsi qu’aux cancers qui sont apparus avec les nouveaux modes de vie. Quoi qu’il en soit, le site de Niakhar, tout comme le Sénégal dans son ensemble, apparaît toujours en progrès régulier par rapport au taux de mortalité (TABUTIN & SCHOUMAKER 2004), mais ces progrès sont liés aux améliorations de la prévention et de la prise en charge des maladies infectieuses. Les maladies chroniques devront faire l’objet d’une attention particulière dans les recherches futures.
23 La confiance toujours aussi forte du patient envers son pharmacien, son rôle historique de spécialiste des plantes, place naturellement ce dernier à une place de choix pour l’orienter et le conseiller sur ces thérapies. Cette thèse traitera l’une de ces médecines alternatives : l’aromathérapie, autrement dit l’usage des huiles essentielles afin d’assurer un traitement préventif ou curatif d’un large panel d’affections chez l’homme. Le choix de cette thérapie relève de ma pratique officinale personnelle développée au cours de ses dernières années. Il ne s’agit, en aucun cas, de faire une critique de la médecine traditionnelle mais de proposer une alternative efficace, bon marché, et applicable à la pratique pharmaceutique. Rappelons tout de même que la consultation du médecin traitant peut néanmoins se révéler nécessaire. Ce travail abordera les cas de dermatologie les plus courants au comptoir comme l’herpès, l’eczéma, les mycoses, l’urticaire et l’acné et on proposera des traitements d’aromathérapies qui peuvent tre mis en place en vue de soulager, guérir ou atténuer les symptômes en attente d’une consultation médicale.
Mémoire M2 ITER Cyril TURQUIN 46 Figure 3 : Comparatif appropriation et durabilité différents tourismes de la région d’Aysen Croisière Luxe Aventure Domestique Mochileros TS Proximité client -- -- -- ++ +/- - Normes externes ++ +++ + = -- +/- Valeur ajoutée locale - -- = ++ + +/- Emplois locaux = = + ++ + + Empreinte écologique - -- - = +/- +/- Ce tableau tente de donner une approximation de l’appropriation et de la durabilité des différentes formes de TS en croisant des critères géographique, qui correspond à l’origine des clients et donc du transport nécessaire à leurs venu sur le territoire ; du niveau d’exigence du type de tourisme par rapport aux normes externes (confort, besoin de formation spécifique, etc.) ; des retombés qu’il engendrera sur le territoire ; de la quantité d’emploi qu’il est susceptible de créer ainsi que de son empreinte écologique globale. On peut ainsi constater qu’en comparaisons avec les autre formes de tourisme présente sur le territoire, le Tourisme Scientifique représente une alternative intéressante au tourisme de croisière et de luxe au même titre que le tourisme domestique s et mochileros.
26 Les participant·e·s ont été en majorité sollicité·e·s par les chercheuses directement lors du groupe de parole. Pour un groupe, une mailing liste a été utilisée. Une fiche explicative avec les coordonnées des deux chercheuses était remise. Les volontaires pouvaient contacter les chercheuses par mail ou par téléphone pour convenir d’un entretien. Un consentement écrit a été recueilli à chaque entretien. Une rétractation était possible à tout moment de l’étude. C. Recueil des données 1. Statut des chercheuses Au moment de l’étude, l’une des chercheuses était non expérimentée en recherche qualitative et l’autre avait déjà fait un travail de recherche. Toutes deux étaient internes en médecine générale. Elles portaient un intérêt commun pour les groupes de parole et ont été mises en lien par un tiers. A. Les observations participantes Des observations participantes (OP) ont été réalisées soit par une seule des chercheuses soit en duo, sans préciser qu’elles étaient médecins. L’objectif des OP est de confronter ce qui est dit dans les entretiens aux subtilités du terrain. L’immersion était une plus-value pour saisir la dynamique de groupe, le déroulement, les échanges en « off » et la communication non verbale. Ces OP ont été appuyées par une grille d’observation (Annexe C). Les données ont été compilées à l’écrit, indépendamment entre les chercheuses, sur un logiciel de traitement de texte de Microsoft Word. 3. Les entretiens semi-dirigés Des entretiens individuels semi-dirigés ont été réalisés par une ou deux des chercheuses avec des participant·e·s volontaires, avec ou sans posture d’animation, jusqu'à suffisance des données, c'est-à-dire l’absence de recueil d’informations supplémentaires. Les entretiens étaient effectués dans les lieux des groupes en question ou dans le lieu de choix des participant·e·s. Un même canevas d’entretien était utilisé pour l'ensemble des participant·e·s, qu’ils·elles soient animateur·rice·s et/ou non animateur·rice·s. Ce choix a été inspiré de l'horizontalité présent dans les groupes de TCI : l’ensemble des participant·e·s viennent en effet au même
64 Les acteurs Interlocuteur principal (IP) des professionnels L’IP est le patient lui-même s’il est autonome, et dans le cas contraire un membre de l’entourage ou un professionnel de santé (infirmier le plus souvent). L’IP veille à ce que : • le traitement soit acheté • le traitement soit pris selon la prescription • la surveillance biologique soit faite selon la prescription • le médecin coordinateur du traitement (MCT) soit informé des résultats • la posologie soit adaptée selon la prescription du MCT • le MCT soit averti en cas d’incident de parcours (voir plus loin) Professionnels Sont concernés les professionnels de santé suivants : • Médecins généralistes et leurs remplaçants • Médecins cardiologues, pneumologues, neurologues, phlébologues… • Infirmiers (IDE) • Pharmaciens • Biologistes Médecin coordinateur du traitement (MCT) Un médecin a le rôle de médecin coordinateur du traitement (MCT) : il s’agit le plus souvent du médecin généraliste, médecin traitant du patient, plus rarement d’un médecin spécialiste. Le MCT est responsable de la consultation initiale (voir fiche 3 initiation du traitement), de l’adaptation du traitement en fonction de l’INR cible (voir fiche 4), et de la gestion des incidents de parcours. En cas d’indisponibilité, le MCT doit avoir un remplaçant qui assure la coordination du traitement. Le remplaçant doit impérativement avoir accès au protocole et au dossier du patient.
8 Table des matières 5.5.4 Vérification dans le cas où z0=0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 5.6 Adhésion cellulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 5.6.1 Adhésion non spécifique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 5.6.2 Adhésion spécifique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 5.7 Simulations Monte Carlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 5.7.1 Simulation du signal de fluorescence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 5.7.2 Influence du nombre d’itérations et de σF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 5.7.3 Erreur absolue ∆z0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5.8 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Références bibliographiques 167
Chapitre II : Matériel et méthode 33 2.3. Analyses génétiques de l’ADN mitochondrial (lignée évolutive des colonies) Les analyses génétiques des colonies ont été réalisées par le laboratoire Evolution, Génomes, Comportement, Ecologie (EGCE, UMR CNRS 9191) de Gif-sur-Yvette, et dirigées par le Dr. Lionel Garnery. Deux types de marqueurs moléculaires complémentaires sont utilisés pour étudier la diversité et la structuratrion génétique de la population : l'ADN mitochondrial (région intergénique COI-COII) permet de déterminer l’origine maternelle des colonies (lignée évolutive des colonies), et l'ADN nucléaire (13 locus microsatellites) permet de déterminer les niveaux d’introgression par d’autres lignées évolutives dans la population d’abeille étudiée. Figure II-3 : Bilan récapitulatif des conditions utilisées pour les analyses en laboratoire.
6 Apports théoriques : définition et symptômes Définition de la communication La communication correspond à un échange d’informations intentionné entre une personne, l’énonciateur, et une autre personne, l’interlocuteur. Il est nécessaire de prendre en compte une marge d’erreurs possible, c’est-à-dire de potentielles incompréhensions entre l’énonciateur et l’interlocuteur, dues notamment à des divergences d’opinion, une incompréhension de la formulation du message, une incompréhension du lexique utilisé, une mauvaise interprétation de l’intonation et/ou des mimiques. Jakobson enrichit cette définition avec la notion de feedback, mettant ainsi en avant la nécessité d’une écoute active de l’interlocuteur, qui fournit un retour à l’énonciateur après réception et compréhension du message, permettant ainsi au locuteur d’éventuelles répétitions et/ou réparations et/ou précisions. (Jakobson, 2017) La communication englobe trois modalités : - Modalité verbale : l’utilisation du langage dans ses composants phonologiques, lexico- sémantiques et morpho-syntaxiques, auxquels on ajoute également les composants discursifs (organisation du message dans sa globalité) et pragmatiques (pris en compte du contexte communicationnel). - Modalité para-verbale : l’utilisation de la voix, à travers la modulation de l’intensité vocale, du débit de parole, de l’accentuation, pour modifier le sens du message émis. - Modalité non-verbale : l’utilisation du langage corporel dans son ensemble pour accompagner le message émis. On entend donc les expressions faciales, le regard, les gestes, la posture et la proxémie. Sont pris en compte également les éléments transmis par les canaux tactile, olfactif et gustatif. (Coquet, 2012) Dans une conversation, ces trois modalités, distinctes, cohabitent et s’enrichissent inévitablement, les rendant indépendantes les unes des autres. Ainsi, une atteinte de l’une ou l’autre de ces modalités peut perturber la production ou la compréhension du message dans son intégralité. Par exemple, dans un échange téléphonique, les partenaires de communication sont privés de la modalité non-verbale, et la modalité para-verbale ne peut être exploitée totalement, rendant parfois la compréhension du message difficile. Le trouble de la communication est donc l’altération du processus d’échange d’informations entre l’énonciateur et son interlocuteur. Il revêt différentes formes et sévérités selon les modalités impactées.
ation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 3.11 Sup erp osition de l'en v elopp e tubulaire de l'aorte sur l'angio- graphie ra y ons X. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 3.12 Re
Principales contributions 178 5.1 Principales contributions Une meilleure compréhension des dynamiques biologiques de la sardine Depuis le milieu des années 2000, un déclin substantiel de la condition corporelle de la sardine du golfe de Gascogne est observé à l’échelle de la population. Cette dépréciation de réserves énergétiques s’est échelonnée sur trois périodes successives avec une phase particulièrement critique observée entre 2007 et 2011. Au cours de la période étudiée (2003- 2016), ces changements de condition corporelle sont majoritairement portés par les saisons estivales et automnales. Étant donné que la période estivale constitue la principale période d’apports nutritifs pour la sardine dans le golfe, ce résultat peut indiquer l’existence de modifications importantes au sein de l’écosystème du golfe de Gascogne (e.g. changements de composition des ressources trophiques, modifications des cycles saisonniers de production, …). Au-delà d’une variabilité intra-populationnelle relativement marquée (avec un maximum de condition observé pour les individus de 2-3 ans), la condition corporelle se montre extrêmement variable au cours de l’année et atteint son minimum en hiver. Par conséquent, étant donné que les individus semblent aborder la période hivernale avec un déficit de condition corporelle comparé avec le début des années 2000, une mortalité plus importante durant cette saison pourrait donc s’opérer au sein de la population expliquant ainsi la disparition de certains individus (les plus âgés), telle qu’observée actuellement. Cette hypothèse semble d’autant plus plausible que nos résultats montrent que les individus âgés de 2-3 ans sont les plus impactés par ce déficit énergétique. Dans le golfe de Gascogne, plusieurs facteurs ont été identifiés comme sources de fluctuations de la condition corporelle de la sardine. Outre l’impact négatif de l’augmentation de la température de l’eau, la disponibilité alimentaire semble être l’origine principale des changements actuellement observés. En effet, nos résultats mettent en évidence une forte corrélation entre la condition corporelle de la sardine et les concentrations de chlorophylle-a dans le milieu (utilisée comme proxy de nourriture disponible) au cours de la période 2007- 2011. Contrairement à ce que l’on pourrait attendre, les niveaux de chlorophylle observés pendant ces années se sont avérés plus élevés que la moyenne enregistrée sur la période étudiée (2003-2016). Ce résultat suggère donc des réponses trophiques plus complexes
19 à pouvoir parler de tous les sujets et notamment du sujet des violences obstétricales avec des personnes supérieures à eux hiérarchiquement. Karine (étudiante sage-femme) confirme en disant : « Non franchement je pense qu’en tant qu’étudiante je n’oserais pas. J’en parlerai peut-être aux autres sages-femmes ou aux autres étudiants mais aller le dire directement à la personne, je ne sais pas si j’oserai. (Rire) » Il va s’agir donc pour évoquer des situations perturbantes, d’utiliser des mots plus doux, ne pas dire ce qui est réellement perçu, ainsi ne pas faire passer forcément le message. Il peut s’agir aussi de ne pas du tout en parler. Et ceci, que ce soit pour les étudiants mais pour toutes personnes qui ressentent une différence hiérarchique avec une autre personne. Par exemple, les sages-femmes vis-à-vis des médecins, les étudiants sages-femmes vis-à-vis des sages- femmes ou médecins, les internes vis-à-vis des médecins. Léa (interne) l’explique : « C'est vrai qu'après j'ai pas utilisé les mêmes mots que j'utilise avec toi ou avec mes co-internes. Je pense qu'on est un peu trop doux dans nos descriptions et qu'on ne peut pas le dire comme on aimerait le dire et c'est bien dommage. » Les violences obstétricales, semblent donc être taboues depuis très longtemps et pour diverses raisons. Nous allons voir par la suite comment et depuis quand elles ont émergé dans le domaine public. 1.2 L’émergence des violences obstétricales, une notion très ancienne mais médiatisée récemment Trois étudiants parmi les onze interrogés, disent que les violences obstétricales sont un phénomène plutôt récent, associé à un certain effet de mode. Seul un parmi eux, a conscience que ce phénomène existe depuis déjà bien longtemps. Benoît (Interne) dit : « Je ne pense pas que le mot violences obstétricales a été prononcé, parce que ça pour moi c'est un terme qui est un peu récent, qui est juste revenu, pas à la mode
42 La prise de statines et d’erlotinib doit également être surveillée du fait de l’augmentation du risque de myopathie induite par les statines (y compris la rhabdomyolyse). (36) L’association de l’erlotinib aux inhibiteurs de la pompe à protons doit être évitée. Les antiacides doivent être pris au moins 4 heures avant ou 2 heures après la prise quotidienne d’erlotinib. (37) Il existe également une interaction avec les anti-vitamines K. En effet, les patients conjointement traités par un dérivé coumarinique doivent contrôler régulièrement leur INR. (35) Par ailleurs, les fumeurs doivent être encouragés à arrêter de fumer car, Il a été montré que le tabagisme réduit l’exposition à l’erlotinib de 50-60 %. (35). 1.1.4. Posologie La posologie de l’erlotinib est de 150 mg par jour en une prise, à prendre à distance des repas (1 heure avant ou 2 heures après le repas). Les comprimés doivent être avalés entiers avec un verre d’eau. Ils ne peuvent être écrasés, coupés ou encore dispersés dans de l’eau. (38) 1.1.5. Effets indésirables Les principaux effets indésirables de l’erlotinib sont d’ordre gastro-intestinale (diarrhées, nausées, vomissements, stomatites, douleurs abdominales), cutanée (éruption de type acnéiforme, sécheresse, prurit, sécheresse, fissures, alopécie, infections unguéales telles que des paronychies), oculaire (conjonctivite, kérato-conjonctivite), métabolique (fatigue, anorexie). (35) (38) (Annexe 7)
41 L’indice de mémoire de travail est dans la norme (109). Mme C. a développé de très bonnes capacités en calcul mental et a montré sa capacité à maintenir sa concentration. Elle était plus en difficulté dans la restitution en ordre inversé d’une série de chiffres. L’indice de vitesse de traitement de l’information est situé plus bas (86). Mme C. a été gênée dans ce type d’évaluation en raison de la trop grande minutie dont elle a fait preuve. Rorschach Mme C. fournit un grand nombre de réponses originales et déploie une fantasmatique assez riche. On constate une dynamique psychique, qui fait appel à des représentations aussi bien abstraites que concrètes. Il existe une alternance entre les réponses liées aux perceptions et celles liées aux émotions. Surgissent quelques angoisses archaïques dont témoignent des réponses anatomiques avec des allusions préférentielles à la peau ou aux enveloppes corporelles. La cohésion identitaire est néanmoins parfaitement maintenue. On constate une bonne délimitation du soi et il n’y a pas de morcellement. Le réel ne perd jamais sens et l’ancrage à la réalité est maintenu. Des difficultés à fournir parfois une réponse globale aux images présentées semblent liées à l’aspect rassurant d’un certain attachement aux détails. Les planches colorées ont suscité des réponses émotionnelles dont certaines sont comparables à celles d’un enfant plus jeune. Se confirment ainsi des traits d’immaturité affective dont pourrait découler une certaine naïveté sociale. Mais il existe un bon niveau d’empathie. Des fragilités sont présentes dans la représentation des contacts humains, amenant Mme C. à associer sur les contacts (plus faciles à établir) avec les animaux. On peut repérer une fragilité de l’imago maternelle. Ainsi qu’une identification féminine peu constituée. Le mode relationnel prédominant est plus fusionnel qu’évitant. Globalement, on repère une fragilité des assises narcissiques, se traduisant par des difficultés à constituer une estime de soi stable. Il y a une difficulté à se décentrer, et à mettre à juste distance ce qui peut être vécu dans les interrelations. Ces éléments ne sont pas en faveur d’un trouble du spectre autistique.
1 2 MÉTABOLISME GLUCIDOLIPIDIQUE 29 des acides gras L’acétyl-CoA est tout d’abord carboxylé en malonyl-CoA 36 par l’acétyl-CoA carboxylase La transcription de cette dernière est induite par l’insu- line et le glucose et inhibée par le glucagon D’un point de vue allostérique, cette enzyme est activée par le citrate et inhibée par les produits finaux de la biosyn- thèse des acides gras A l’état de jeûne, l’acétyl-CoA carboxylase est inhibée par phosphorylation par l’AMPK ; à l’état nourri, l’insuline permet la déphosphory- lation de l’enzyme, via la phosphatase PP2A L’étape suivante, catalysée par la fatty acid synthase (FAS) permet la formation d’un acide gras saturé à 16 car- bones, le palmitate, à partir d’acétyl-CoA et de malonyl-CoA La régulation de la fatty acid synthase est essentiellement transcriptionnelle, activée par l’insuline et inhibée par le glucagon La stabilité des ARNm codant la fatty acid synthase est diminuée par les acides gras polyinsaturés Cette étape nécessite le NADPH+H+ dont la réduction a été assurée par la voie des pentoses phosphates et par la navette pyruvate/malate Les acides gras formés vont subir un processus d’élongation et de désatu- ration, à la surface du réticulum endoplasmique lisse, permettant la formation d’acides gras de longueur et de degrés d’insaturation variables Ces étapes sont essentiellement régulées au niveau transcriptionnel, de la même manière que les enzymes de la biosynthèse des acides gras L’élongation est assurée par des enzymes de la famille ELOVL 37 La monoinsaturation des acides gras est catalysée par l’iso- forme hépatique de la stéaroyl-CoA deshydrogénase (SCD1) ; la polyinsaturation est assurée par la famille des fatty acids desaturases
46 montré de supériorité par rapport au trio de Kligman (Lee HI et al, 2010 ; Eimpunth et al, 2014 ; Hammami et al, 2014). L’ensemble des thérapeutiques améliorent la majorité des mélasmas mais n’empêchent pas la récidive estivale malheureusement en dépit d’une photoprotection rigoureuse contre les UVA et les UVB. Ces rechutes peuvent être expliquées par le défaut de couverture des radiations pro-pigmentantes courtes du spectre visible. Par conséquent, nous avons réalisé une étude visant à comparer les capacités protectrices d’un produit solaire anti UVA/UVB et lumière visible versus anti UV seuls.
MG4A : « Oui, oui je la connaissais bien et je connaissais la famille aussi, hein, comme un médecin de famille » Un MG a estimé que sa prise en charge avait permis d’améliorer le dialogue intrafamilial MG9P : « On a fait des choses qui ont mis, là aussi, qui ont fait une sorte d'électrochoc qui du coup, font que le, le, le dialogue dans la famille a certainement évolué aussi » Un autre réalisait même des entretiens familiaux MG2A : « j’ai aussi eu des entretiens avec la famille » 5 3 4 2 Des solutions à double tranchant pour faire face aux difficultés et à la solitude en tant que soignant 5 3 4 2 1 Une volonté de se prouver son efficacité Certains MG se lançaient eux même un défi pour résoudre les troubles et se sentir efficace MG3JS : « … on a vraiment des personnes qui ont des troubles enfin, des troubles du comportement par rapport à l’alimentation qui sont, qu’il faut résoudre si on veut être efficace » La sensation d'impuissance venait de la pathologie elle-même plus que des recours possibles du médecin ou de ses compétences MG5JS : « Mais peut-être que euh l’impuissance elle est peut être liée à la pathologie aussi » Quelques MG insistaient sur leur volonté de rôle de prévention, de premier recours : MG10JS : « Je crois que c’est vraiment important dans un truc de prévention, le dépistage de prévention d’abord, de faire attention à son poids Bon, c’est un indicateur, on se coiffe, on se
10 2.3 Analyse socio-économique Nous avons déjà vu ci-dessus que le territoire de Maubeuge est touché de plein fouet par la crise économique depuis des années. Le taux de chômage est de 15,2% avec certains quartiers de Maubeuge qui montrent des taux de chômage aux environs de 30%. Ce chiffre est d’autant plus révélateur pour notre étude qu’il touche en grande partie les femmes : 23,2% des femmes sont au chômage soit quasiment une femme sur quatre qui ne travaille pas. Sachant aussi que l’Avesnois est fortement concerné par la monoparentalité, dans le quartier des Provinces Françaises à Maubeuge par exemple le taux de famille monoparentale est de 13,6%. La part des femmes seules avec enfants représente 16,4% de la population soit 5,1% de plus qu’au niveau national (Agence de développement et d'urbanisme de la Sambre, 2015). Le chômage est donc ancré dans le territoire. Le chômage est persistant et les moyens d’en sortir difficiles. Il est vrai que dans l’Agglomération Maubeuge Val de Sambre, certains quartiers sont particulièrement touchés par la précarité, huit d’entre eux ont été étudiés par l’Agence de Développement et d’Urbanisme de la Sambre en 2015. On note par exemple dans le quartier des Provinces Françaises que 100% des logements sont locatifs, dans le territoire 61,7% de la population touche l’APL (Aide Personnalisée au Logement) et 13,7% de la population est bénéficiaire du RSA (Revenu de Solidarité Active) (Agence de développement et d'urbanisme de la Sambre, 2015). Tous ces chiffres montrent que la conséquence du taux de chômage persistant entraîne une situation socioéconomique défavorable et critique dans certains quartiers. Le revenu annuel moyen2 est de 16184€ (UTPAS Maubeuge Hautmont, 2015-2020) contre 20670€ en France (PORA, 2017). 2.4 Analyse sanitaire et éducative L’offre actuelle de soins est essentiellement regroupée autour du Centre Hospitalier du Sambre Avesnois (CHSA) à Maubeuge et de quelques établissements privés. Le territoire comprend deux maternités l’une au CHSA et l’autre dans la clinique du Val de Sambre à Maubeuge également ( Agglomération Maubeuge Val de Sambre, 2015). 2 Le revenu salarial annuel, somme de tous les salaires nets perçus par une personne dans une année
145 Pour démontrer nos hypothèses, la présentation des résultats suit les deux temps forts repris dans les deux paragraphes suivants. Dans un premier temps, nous avons mené une revue de la littérature exhaustive sur les stratégies actuelles ayant pour objectif d’évaluer les expositions aux nanoparticules (méthode présentée en partie 7.1 et résultats au chapitre 8). A partir de cette revue de littérature, des échanges ont été organisés avec les préventeurs concernés par la mise en œuvre de la méthode et un groupe d’expert pluridisciplinaire afin de co construire la méthode. Ce processus itératif a permis d’obtenir un consensus autour de la méthode auprès des experts associés au projet de thèse, en amont et en aval de la mise en œuvre en entreprise. Dans un second temps, la méthode co construite a été mise en œuvre dans deux entreprises aux contextes et nanoparticules variées (partie 7.2 et 7.3). Une logique de recherche intervention a été Figure 17. Présentation de la méthodologie générale et des données pour répondre aux hypothèses de recherche
13 Mesure transcutanée des paramètres d'oxygénation X X Test oro-pharyngé d'orientation diagnostique des angines à streptocoque du groupe A X X Test naso-pharyngé d'orientation diagnostique de la grippe X X Test capillaire de détection de l'état immunitaire vis-à-vis du tétanos X Test rapide d'orientation diagnostique (TROD) du virus de l'hépatite C (VHC) et du Virus de l'Immunodéficience humaine (VIH) X X X Tableau I : Liste des TROD et des personnes habilitées à les réaliser En Centre Gratuit d’information, de Dépistage et de Diagnostic des infections par les virus de l’immunodéficience humaine, des hépatites virales et des infections sexuellement transmissible (CeGIDD), les médecins peuvent déléguer aux infirmier(e)s la prescription et la réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique du virus de l’hépatite C et du Virus de l’Immunodéficience Humaine, grâce à un protocole autorisé par la HAS en mars 2012.8 8 Avis de la HAS sur le protocole de coopération : Prescription et réalisation de vaccinations et de sérologie, remise de résultats de sérologies par un infirmier en lieu et place d’un médecin [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité le 11 oct. 2019]. Disponible en ligne : https://www.has-sante.fr/jcms/c_1283047/en/avis-de-la-has-sur-le-protocole-de-cooperation- prescription-et-realisation-de-vaccinations-et-de-serologie-remise-de-resultats-de- serologies-par-un-infirmier-en-lieu-et-place-d-un-medecin
62 Ø Direction Nationale des Recherches et du Renseignement Douanier (DNRED), Ø Service National de la Douane Judiciaire (SNDJ), Ø Direction Générale de la Consommation, de la Concurrence et de la Répression des Fraudes (DGCCRF), Ø Direction Générale de la Santé (DGS) et les Agences Régionales de Santé (ARS). · Européen et international : Ø Commission européenne, Ø Conseil de l’Europe, Ø OMS (Organisation Mondiale de la Santé), L’ANSM travaille en réseau avec d’autres autorités, notamment européennes pour échanger sur ces opérations, à propos des signalements de produits de santé illicites (Site internet n°57). Elle dispose de structures administratives et de laboratoires de contrôle qui développent des méthodes générales et spécifiques de détection de contrefaçons et de falsifications des produits de santé, d’analyse des produits suspects à la demande des douanes, de la police et de la justice, et de contrôle (par l’ANSM) des produits achetés sur internet (Site internet n°57). K. Marché des CA En Europe, le marché du CA a été estimé à 18,4 milliards de dollars en 2013 (Bouarfa, 2016), et 11.9 milliards d’euros en 2018. Trois pays, dont la France en troisième position après l’Italie et l’Allemagne, occupent 50% de ce marché (Site internet n°58). En France, selon le syndicat national des CA (Site internet n°59): · Le chiffre d’affaires global des CA s’élève aux alentours de 2 milliards d’euros, · Il existe environ 10 millions de consommateurs en France, · Environ 50% des produits sont vendus en pharmacie, · Ce secteur a créé 16 000 emplois directs et indirects sur le sol français dont 8000 dépendent des CA à base de plantes,
26 microtubule se fait donc via l’extrémité +. L’élongation se fait suivant différents cycles de polymérisation (ou phase de sauvetage) et de dépolymérisation (ou phase de catastrophe) conférant aux microtubules une instabilité dynamique (figure 12) (Arnal et al., 2002). Figure 13 : L’instabilité dynamique des microtubules. La croissance des microtubules alterne entre des phases de polymérisation (ou sauvetage) ponctuées de phases de dépolymérisation (ou catastrophe) (Arnal et al., 2002). In vivo, la croissance des microtubules est facilitée par les Microtubules Associated Proteins (MAP). Celles-ci agissent, soit en favorisant la polymérisation des microtubules, soit en les stabilisant. On peut noter que la famille des MAP comprend la protéine TPX2 (targeting Protein for Xklp2), qui permet la régulation de l’activité de la kinase Aurora A. Cette dernière kinase localisée au centrosome et sur les microtubules a un rôle important dans l’établissement du fuseau mitotique (Vader and Lens, 2008) et a de multiples substrats comme le variant d’histone CENP A (Kunitoku et al., 2003). La déstabilisation des microtubules est favorisée par les facteurs de catastrophe. Si le centrosome est le centre d’organisation des microtubules, il n’est toutefois pas nécessaire à la constitution du fuseau mitotique bipolaire. En effet des expériences menées sur des extraits d’œuf de Xénopus laevis ont permis de montrer que seules des protéines associées aux microtubules sont utiles pour la formation du fuseau mitotique. Ces protéines sont les dynéines et les kinésines. Elles utilisent l’hydrolyse de l’ATP pour se mouvoir sur les microtubules. Les kinésines se déplacent vers les extrémités + et les dynéines vers les extrémités -. Ce serait le déplacement de ces protéines motrices vers les extrémités des microtubules qui permettrait l’organisation du fuseau mitotique (Arnal et al., 2002). Au cours de leur croissance, certains microtubules rencontrent et se lient au kinétochore. Ce sont ces microtubules qui permettront la migration des chromatides au cours de l’anaphase. C’est aussi au cours de l’anaphase que les protéines composant le chromosomal passenger complex (CPC), présentes au centromère du chromosome métaphasique, se déposent et migrent vers le fuseau central. C’est sur ce fuseau central que va s’établir le midbody, structure autour de laquelle va s’effectuer la cytocinèse.
35 une relation de confiance Dans le contexte de pédiatrie, nous allons aborder la relation de confiance et la relation d’aide Ce sont deux incontournables, qui, selon Bénédicte LOMBART, participent activement au « prendre soin » de l’enfant a) La relation d’aide Au fur et à mesure des échanges entre l’enfant et la puéricultrice, il va se créer une relation particulière : la relation d’aide Elle est à la fois, un outil, une méthode et un concept des sciences infirmières Pour Françoise MOLIERE, infirmière et cadre de santé, « la relation est le support de l’aide »71; elle est aussi « l’engagement dans la voie de l’accompagnement »71 Pour Carl ROGERS, la relation d’aide « consiste en un accompagnement psychologique pour les personnes en situation de détresse morale Elle permet de construire un lien support avec le thérapeute (l’infirmière) et s’y référer en cas de difficultés »71 Dès lors, à travers la relation qui se crée entre l’enfant et la puéricultrice, va naître un lien où le professionnel de santé va accompagner l’enfant et le porter tout au long de son parcours Dans la relation d’aide, « Il importe de comprendre comment le malade vit ce qui lui arrive, comment il se représente sa maladie, quelle est sa dynamique, si le traitement lui convient, comment il l’intègre dans sa vie, quel est son système de support relationnel et social et comment ses proches vivent aussi cette situation »74 Dans le contexte de la pédiatrie, Bénédicte LOMBART, inclut les parents dans la relation d’aide Elle dit « faire du lien avec les actions d’aide à la parentalité positive pour tisser autour de l’enfant un faisceau de relations aidantes »72

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