New Jersey Administrative Code › Title 10 - HUMAN SERVICES › Chapter 58A - ADVANCED PRACTICE NURSE SERVICES › Subchapter 4 - CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES CMS HEALTHCARE COMMON PROCEDURE CODING SYSTEM HCPCS › Section 10:58A-4.2 - HCPCS procedure code numbers and maximum fee allowance schedule (Level I)

Current through Register Vol. 56, No. 14, July 15, 2024
IND
HCPCS CODES
MOD
FOLLOW-UP
MAXIMUM FEE
DAYS
ALLOWANCE
(a) Surgical services:
10060 SA
10.50
10120 SA
15.20
10140 SA
15.20
10160 SA
10.50
11055 SA
10.45
11056 SA
13.30
11057 SA
13.30
11719 SA
4.75
(b) Family planning procedures:
N
11975 SA
30
80.77
N
11976 SA
90
80.70
N
11977 SA
90
161.50
(c) Non-complex repairs:
Wounds
12001 SA
15.20
12002 SA
20.00
Burns
16000 SA
13.30
16020 SA
13.30
(d) Strapping (Any age):
E N
29105 SA
20.00
E N
29125 SA
20.00
E N
29130 SA
15.20
E N
29200 SA
15.20
E N
29220 SA
20.00
E N
29240 SA
20.00
E N
29260 SA
15.20
E N
29280 SA
15.20
(e) Splints:
E N
29505 SA
39.90
E N
29515 SA
35.20
E N
29520 SA
20.00
E N
29530 SA
15.20
E N
29540 SA
15.20
E N
29550 SA
13.30
E N
29580 SA
15.20
E N
29590 SA
9.50
(f) Casts, removal or repair:
E N
29700 SA
11.40
E N
29705 SA
11.40
E N
29710 SA
15.20
E N
29715 SA
15.20
E N
29720 SA
20.00
E N
29730 SA
7.60
E N
29740 SA
7.60
(g) Other procedures, by system:
1. Respiratory:
30300 SA
13.30
30901 SA
20.00
30901 SA 50
50.40
E
31720 SA
19.00
2. Vascular Injection Procedures:
36000 SA
30.00
E N
36415 SA
1.80
36416 SA
1.80
3. Urinary System:
51700 SA
17.10
51701 SA
34.20
51701 26 SA
9.50
51702 SA
34.20
51702 26 SA
9.50
51705 SA
17.10
4. Obstetric/Gynecologic:
E N
57150 SA
13.30
57160 SA
13.30
58100 SA
15.20
E
58300 SA 30
29.85
E N
58301 SA
16.40
E N
59025 SA
18.00
E N
59025 SA 26
16.00
59425 SA
13.30
59426 SA
13.30
E N
59430 SA
17.10
5. Auditory System:
69200 SA
10.50
69210 SA
11.00
(h) Laboratory Services:
81002
1.00
81025
3.00
82270
3.63
82962
2.60
83026
2.00
84830
3.00
85013
1.50
85651
1.50
(i) Tuberculin Testing:
86580
4.00
(j) Immunizations:
+
90632
80.95
+
90633
38.24
90636
103.04
+
90647
31.52
+
90648
30.85
90649
165.49
+
90655
19.33
+
90656
20.64
+
90657
9.41
+
90658
17.56
+
90660
25.69
+
90669
94.62
90675
B.R.
+
90680
88.64
90681
130.44
90691
79.90
+
90696
61.75
+
90698
92.70
+
90700
30.73
90702
31.56
+
90703
17.72
+
90704
29.08
+
90705
24.21
+
90706
25.37
+
90707
62.33
+
90712
B.R.
+
90713
34.52
+
90714
26.05
+
90715
47.25
+
90716
105.50
90717
81.35
+
90718
17.50
+
90721
57.85
+
90723
90.90
90725
BR
+
90727
BR
+
90732
35.76
+
90733
127.85
+
90734
125.46
+
90736
188.66
+
90740
209.86
+
90743
74.28
+
90744
29.62
+
90746
65.25
+
90748
56.20
90749
BR
+ Indicates that this vaccine is covered under the Federally-funded
Vaccines for Children (VFC) Program. Providers must report both the
appropriate VFC administration code and the associated HCPCS procedure code
when requesting payment for the administration fee(s) for VFC vaccines to
ensure appropriate reimbursement. (See 10:58A-2.13.)
(k) Vaccines For Children Program Administration Codes:
N
90465
16.18
N
90466
11.50
N
90467
11.44
N
90468
8.77
N
90471
16.18
N
90472
11.50
N
90473
12.12
N
90474
8.43
G9141
11.50
G9141
52
5.00
(
l
) Infusion Therapy (Excluding Allergy, Immunization and
Chemotherapy):
N
96360 SA
27.20
N
96361 SA
8.14
96365 SA
33.21
96366 SA
10.17
96367 SA
16.82
96368 SA
9.56
96369 SA
71.77
96370 SA
7.00
96371 SA
32.31
(m) Therapeutic or Diagnostic Injections:
96372 SA
2.50
96374 SA
26.02
96375 SA
11.41
96376 SA
11.41
96379 SA
2.50
(n) Psychiatry:
N P
90801 SA
24.70
N P
90804 SA
12.40
N P
90805 SA
12.40
N P
90806 SA
24.70
N P
90807 SA
24.70
N P
90847 SA
24.70
N P
+90847 SA 22
30.40
90853 SA
5.70
90862 SA
13.30
N P
90887 SA
12.40
+ Code listed here for practitioner's convenience. (For narrative
description of this procedure, see 10:58A-4.5(f).)
(
o
) Audiological function tests:
92552 SA
11.00
92553 SA
14.00
92567 SA
5.00
92568 SA
5.00
(p) Cardiovascular services:
92950 SA
30.40
93000 SA
16.00
93005 SA
11.00
93010 SA
5.00
93235 SA
53.00
93236 SA
35.00
93237 SA
18.00
(q) Pulmonary services:
94010 SA
18.00
94010 SA 26
8.00
94010 SA TC
10.00
94060 SA
41.00
94060 SA 26
11.00
94060 SA TC
30.00
(r) Health and behavioral assessment/interventions:
96125 SA
41.02
96125 SA 26
34.63
96150 SA
11.40
96151 SA
11.40
96152 SA
10.45
96153 SA
3.80
96154 SA
10.45
96155 SA
9.50
(s) Chemotherapy:
96401 SA
30.40
96402 SA
16.49
96409 SA
50.53
96411 SA
28.77
96413 SA
66.71
96415 SA
15.01
96416 SA
72.87
96417 SA
33.18
96420 SA
13.30
96422 SA
26.60
96423 SA
13.30
96425 SA
13.30
96521 SA
57.45
96522 SA
48.76
96523 SA
11.43
(t) Evaluation and Management Services:
1. Office and Other Outpatient Services:
New patient:
N
99201 SA
19.60
N
99202 SA
19.60
N
99203 SA
23.80
N
99203 SA UD
23.80
N
99204 SA
23.80
Established patient:
N
99211 SA
13.30
N
99212 SA
19.60
N
99213 SA
19.60
N
99213 SA UD
19.60
N
99214 SA
19.60
N
99215 SA
19.60
2. Hospital inpatient services:
Initial hospital care, new or established patient:
N
99221 SA
23.80
Subsequent hospital care:
N
99231 SA
19.60
N
99232 SA
19.60
N
99238 SA
19.60
3. Hospital emergency department:
Emergency department services, new or established patient:
N
99281 SA
13.30
N
99282 SA
19.60
N
99283 SA
19.60
N
99284 SA
23.80
4. Nursing home visit:
Comprehensive nursing facility assessments, new or established patient:
N
99304 SA
23.80
N
99305 SA
23.80
N
99306 SA
23.80
Subsequent nursing facility care, new or established patient:
N
99307 SA
19.60
N
99308 SA
19.60
N
99309 SA
19.60
N
99310 SA
19.60
5. Nursing facility discharge services:
N
99315 SA
19.60
N
99316 SA
27.90
6. Nursing facility assessment (annual):
N
99318 SA
23.80
7. Domiciliary, rest home (for example, boarding home), or custodial
care services:
New patient:
N
99324 SA
23.80
N
99325 SA
23.80
N
99326 SA
23.80
N
99327 SA
23.80
N
99328 SA
23.80
Established patient:
N
99334 SA
19.60
N
99335 SA
19.60
N
99336 SA
19.60
N
99337 SA
19.60
8. Home visit:
New patient:
N
99341 SA
19.60
N
99342 SA
19.60
N
99344 SA
48.90
N
99345 SA
19.60
Established patient:
N
99347 SA
33.30
N
99348 SA
48.90
N
99349 SA
48.90
N
99350 SA
48.90
N
99354 SA
55.90
N
99355 SA
19.60
N
99365 SA
19.60
N
99375 SA
19.60
9. Preventive medicine:
New patient:
N
99381 SA
23.80
N
99382 SA
23.80
N
99383 SA
23.80
N
99384 SA
23.80
N
99385 SA
23.80
N
99386 SA
23.80
N
99387 SA
23.80
Established patient:
N
99391 SA
51.72
N
99392 SA
23.80
N
99393 SA
23.80
N
99394 SA
23.80
N
99395 SA
23.80
N
99396 SA
23.80
N
99397 SA
23.80
10. Newborn care:
N
99460 SA
41.48
N
99462 SA
21.79
N
99463 SA
35.89
N
99464 SA
52.60
N
99465 SA
103.15
N
99502 SA
33.25
(u) Physical medicine and rehabilitation:
N
97001 SA
7.00
97002 SA
7.00
97003 SA
7.00
97004 SA
7.00