Arkansas Administrative Code › Agency 016 - DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES › Division 06 - Medical Services › Rule 016.06.06-077 - Hospital/Critical Access Hospital (CAH)/End Stage Renal Disease (ESRD) Provider Manual Update Transmittal #86

Current through Register Vol. 49, No. 6, June, 2024
Section
			 II
Hospital/Critical Access Hospital (CAH)/End Stage Renal
			 Disease (ESRD)
252.111
Outpatient Surgical Group I
Group I
10021
10022
10040
10060
10061
10080
10081
10120
10121
10140
10160
10180
11000
11004
11005
11010
11011
11012
11040
11041
11042
11043
11044
11055
11056
11057
11100
11200
11201
11300
11301
11302
11303
11305
11306
11307
11308
11310
11311
11312
11313
11400
11401
11402
11403
11404
11406
11420
11421
11422
11423
11424
11426
11441
11442
11443
11444
11446
11451
11462
11470
11600
11601
11602
11603
11604
11606
11620
11621
11622
11623
11624
11626
11640
11641
11642
11643
11644
11646
11719
11720
11721
11730
11732
11740
11750
11752
11755
11760
11762
11765
11770
11971
11980
11981
11982
11983
12001
12002
12004
12005
12011
12013
12014
12015
12020
12032
12037
12041
12042
12044
12051
12053
12054
12055
13100
13101
13121
13131
13150
13151
13160
14021
14040
14061
15100
15400
15770
15850
15851
15931
15940
17000
17003
17004
17106
17107
17108
17110
17111
17250
17260
17261
17262
17263
17264
17266
17270
17271
17272
17273
17274
17276
17280
17281
17282
17283
17284
17286
17304
17305
19000
19020
19030
19125
19126
19260
19271
19290
19350
20000
20005
20101
20102
20103
20150
20200
20205
20206
20220
20501
20520
20526
20550
20551
20552
20553
20600
20605
20610
20612
20650
20665
20670
20680
20693
20694
20912
20957
21015
21110
21137
21208
21235
21310
21315
21320
21325
21335
21336
21337
21400
21423
21440
21450
21451
21454
21470
21501
21550
21555
21557
21620
21685
21720
21742
21920
21925
21930
22800
22852
22900
23020
23030
23044
23065
23066
23075
23076
23170
23172
23330
23331
23350
23450
23465
23540
23545
23600
23605
23650
23655
23700
23930
24006
24065
24077
24101
24105
24134
24136
24145
24200
24201
24300
24341
24350
24351
24500
24505
24530
24535
24560
24565
24577
24582
24605
24620
24640
24655
24675
24925
25000
25001
25028
25065
25066
25075
25076
25110
25111
25112
25115
25116
25118
25145
25259
25260
25263
25265
25270
25272
25274
25290
25300
25492
25500
25505
25515
25520
25525
25526
25530
25535
25560
25565
25600
25605
25611
25620
25624
25630
25635
25660
25675
25680
25690
26010
26011
26020
26025
26030
26037
26040
26055
26060
26115
26116
26117
26123
26125
26130
26135
26145
26160
26180
26185
26235
26320
26340
26356
26357
26370
26418
26432
26440
26450
26455
26460
26530
26540
26545
26546
26548
26550
26560
26561
26562
26565
26567
26568
26600
26605
26607
26608
26615
26641
26645
26665
26670
26675
26705
26720
26725
26727
26735
26740
26742
26746
26755
26756
26765
26775
26776
26820
26841
26842
26843
26852
26861
26910
26951
26989
27000
27005
27006
27041
27060
27062
27087
27090
27093
27095
27096
27230
27232
27235
27236
27252
27257
27265
27266
27275
27301
27306
27307
27310
27327
27332
27340
27347
27355
27370
27372
27385
27407
27450
27455
27488
27501
27502
27503
27508
27509
27510
27511
27519
27520
27532
27536
27552
27560
27562
27570
27600
27602
27605
27606
27610
27613
27618
27635
27650
27658
27659
27664
27665
27704
27745
27752
27756
27762
27766
27780
27781
27786
27808
27810
27818
27824
27842
27860
27886
28001
28002
28008
28010
28011
28022
28024
28030
28043
28060
28070
28080
28090
28092
28100
28104
28110
28111
28112
28113
28116
28120
28124
28150
28153
28160
28190
28192
28200
28220
28230
28232
28234
28240
28270
28272
28280
28285
28286
28288
28289
28290
28292
28293
28294
28296
28297
28298
28300
28302
28304
28306
28308
28309
28310
28312
28313
28344
28345
28400
28405
28435
28476
28490
28496
28545
28575
28605
28740
28750
28755
28810
28820
28890
29010
29035
29065
29086
29105
29125
29131
29305
29345
29358
29365
29405
29445
29450
29515
29580
29700
29710
29805
29834
29835
29837
29838
29843
29870
29871
29874
29882
29900
30000
30020
30115
30124
30130
30300
30310
30462
30620
30801
30802
30901
30903
30905
31231
31505
31510
31511
31512
31513
31515
31525
31526
31527
31528
31529
31530
31531
31535
31536
31540
31541
31560
31561
31570
31571
31575
31576
31577
31578
31579
31612
31615
31622
31625
31628
31629
31630
31631
31635
31640
31641
31645
31646
31656
31700
31708
31710
31715
31717
31720
31730
31820
31830
32000
32002
32019
32020
32201
32400
32405
32662
33020
33215
33224
33226
33233
34101
35450
35875
36005
36010
36140
36216
36218
36260
36261
36262
36425
36430
36460
36511
36512
36513
36514
36515
36516
36522
36555
36556
36557
36558
36595
36596
36597
36598
36640
36800
36815
36830
36831
36833
36870
37195
37200
37202
37203
37607
37609
37620
38220
38221
38300
38305
38308
38500
38505
38520
38525
38562
38724
38790
38792
39010
40800
40801
40804
40805
40806
40810
40819
40820
41000
41005
41008
41010
41100
41105
41110
41112
41113
41115
41116
41250
41252
41520
41800
41805
41830
42104
42106
42107
42182
42210
42226
42235
42305
42310
42320
42330
42408
42409
42600
42650
42665
42700
42720
42725
42804
42806
42808
42809
42960
42961
42972
43045
43200
43201
43202
43204
43205
43215
43216
43217
43219
43220
43226
43227
43228
43231
43232
43234
43235
43236
43237
43238
43240
43241
43242
43244
43245
43247
43248
43250
43251
43255
43256
43258
43259
43260
43261
43269
43326
43450
43453
43456
43458
43600
43752
43870
44360
44361
44363
44364
44365
44366
44369
44372
44373
44376
44377
44378
44380
44382
44385
44388
44389
44390
44391
44392
44394
44500
44850
45005
45108
45150
45170
45190
45300
45303
45305
45307
45308
45309
45315
45321
45330
45331
45332
45333
45335
45337
45338
45339
45340
45341
45342
45355
45378
45379
45380
45381
45382
45383
45384
45385
45386
45900
45905
45910
45915
45990
46020
46030
46040
46045
46050
46060
46070
46080
46083
46200
46210
46211
46220
46221
46230
46270
46320
46505
46600
46604
46606
46608
46610
46611
46615
46705
46706
46900
46910
46922
46924
47100
47500
47505
48102
49021
49041
49061
49080
49081
49180
49250
49420
49421
49422
49423
49424
49425
49426
49427
49428
49429
50200
50390
50391
50392
50393
50394
50395
50396
50398
50551
50553
50561
50570
50572
50575
50576
50580
50605
50684
50690
50951
50953
50955
50957
50961
50970
50972
50974
50976
50980
51005
51010
51030
51040
51050
51065
51600
51605
51610
51701
51702
51703
51705
51710
51715
51720
51726
51741
51795
51797
51798
52000
52001
52005
52007
52010
52204
52214
52260
52265
52270
52275
52281
52285
52290
52301
52325
52327
52351
52352
52354
52355
53020
53025
53040
53215
53444
53600
53601
53605
53620
53621
53640
53660
53661
53665
54001
54015
54050
54055
54056
54057
54060
54100
54105
54150
54152
54160
54161
54162
54163
54164
54205
54220
54230
54231
54235
54324
54328
54332
54336
54430
54450
54505
54512
54820
55000
55120
55605
55700
55705
55720
56405
56420
56441
56501
56515
56605
56606
56620
56625
56700
56720
56820
56821
57020
57022
57023
57100
57130
57155
57400
57410
57415
57420
57421
57425
57452
57454
57455
57456
57460
57500
57505
57510
57511
57700
57800
58346
58800
58820
58823
59000
59001
59012
59020
59025
59070
59074
59076
59300
59320
59412
59871
60001
60100
61020
61026
61050
61070
61334
61524
62180
62230
62252
62256
62270
62272
62273
62280
62281
62284
62290
62291
62355
62362
62365
62367
62368
63688
63744
64400
64405
64408
64410
64413
64415
64416
64417
64420
64421
64425
64430
64446
64447
64448
64449
64450
64470
64475
64479
64483
64505
64508
64517
64520
64585
64595
64626
64640
64650
64653
64681
64716
64774
64776
64778
64782
64783
64788
64835
64856
65175
65205
65210
65220
65222
65235
65265
65272
65400
65410
65420
65426
65450
65800
65805
65815
65855
65860
65865
65870
65875
65880
66020
66030
66500
66505
66710
66720
66761
66770
66821
67105
67121
67141
67145
67208
67210
67216
67218
67220
67221
67227
67228
67345
67350
67415
67500
67505
67515
67700
67710
67715
67800
67801
67805
67808
67810
67820
67840
67875
67880
67901
67908
67909
67911
67912
67930
67938
67966
68020
68100
68110
68115
68130
68371
68440
68530
68700
68761
68801
68810
68811
68815
68840
69000
69005
69020
69100
69105
69110
69145
69200
69205
69210
69220
69420
69421
69424
69433
69436
69610
252.112
Outpatient Surgical Group
			 II
Group II
11450
11471
12006
12007
12017
12018
12031
12034
12036
12046
12047
12052
12056
12057
13132
15574
15734
15831
19328
19370
20100
20240
20525
20615
20660
20661
20662
20663
20692
20982
21026
21031
21077
21198
21199
21240
21282
21345
21355
21356
21360
21406
21445
21461
21480
21556
21615
21627
21700
21725
21740
21743
22840
22843
22849
22851
22855
23035
23120
23156
23174
23410
23455
23462
23470
23505
23615
23625
23665
23675
23929
23935
24000
24066
24075
24076
24138
24140
24147
24160
24164
24220
24305
24332
24400
24538
24566
24575
24576
25024
25025
25035
25040
25100
25119
25150
25151
25210
25246
25248
25275
25301
25332
25394
25415
25430
25447
25545
25651
25810
25820
25825
26034
26035
26045
26070
26075
26080
26210
26350
26410
26433
26437
26471
26474
26516
26517
26580
26587
26593
26596
26650
26676
26706
26850
26990
26991
26992
27048
27049
27065
27070
27075
27078
27086
27122
27146
27176
27194
27238
27240
27295
27303
27324
27328
27329
27331
27333
27334
27365
27380
27405
27409
27442
27443
27446
27466
27500
27517
27556
27580
27594
27603
27607
27614
27615
27619
27681
27685
27695
27698
27705
27715
27732
27734
27750
27784
27814
27822
27825
27829
27880
27884
28003
28005
28045
28108
28119
28193
28250
28406
28436
28445
28456
28475
28546
28606
28805
28825
29046
29325
29804
29819
29820
29823
29824
29825
29826
29830
29836
29844
29860
29861
29873
29875
29876
29877
29879
29880
29881
29883
29884
29885
29886
29887
29888
29889
29891
29893
29894
29895
29901
30100
30110
30117
30118
30320
30420
30545
30560
31000
31020
31030
31070
31233
31235
31237
31238
31239
31240
31254
31256
31267
31276
31320
31502
31545
31580
31600
31613
31614
31623
31624
31643
31755
32820
33201
33208
33212
33216
33246
33249
33282
34401
35190
35301
35473
35475
35840
35903
36011
36145
36246
36420
36475
36478
36481
36500
36550
36560
36561
36563
36565
36568
36569
36575
36580
36581
36589
36590
36818
36819
36820
36832
36861
37500
37618
37765
37766
38510
38550
38720
39502
40500
40812
40814
40816
40818
40831
40840
40842
40843
41108
41114
41806
41820
41826
41870
41874
42000
42120
42140
42180
42205
42215
42335
42340
42415
42440
42510
42810
42815
42860
42870
42892
42894
42900
42955
42962
42970
43239
43246
43257
43262
43263
43264
43268
43605
43610
43611
43640
43641
43750
43760
43761
43830
43832
44015
44310
44370
44379
44383
44397
44602
44604
44615
44620
44640
44650
44660
44680
44700
44800
44820
44900
44901
45020
45100
45116
45130
45160
45317
45327
45334
45345
45387
45391
45392
45541
46250
46255
46257
46258
46260
46261
46262
46275
46280
46285
46288
46614
46700
46730
46751
46917
46934
46935
46936
46937
46938
46940
46947
47000
47001
47010
47011
47015
47382
47511
47525
47556
47600
48510
48511
49000
49002
49010
49020
49040
49060
49062
49085
49200
49201
49215
49255
49500
49600
49605
49606
49610
49611
50021
50240
50382
50384
50387
50389
50405
50780
51500
51520
51530
51725
51762
51800
51820
51840
51841
51845
51860
51880
51920
51940
51980
52317
52334
52402
53000
53010
53500
54322
54344
54348
54400
54415
54520
54522
54670
54700
54830
55060
55110
55250
55873
56440
56810
57061
57065
57107
57135
57210
57220
57240
57250
57260
57335
57461
57820
58340
58345
58353
58356
58740
58805
58822
58825
59120
59121
59830
59870
60210
61055
61333
61458
61618
61626
62140
62220
62225
62258
62263
62264
62282
62287
62310
62311
62318
62319
63005
63030
63047
63272
63650
63741
63746
64510
64530
64600
64605
64610
64612
64613
64614
64620
64622
64630
64680
64820
65130
65270
65435
66711
67015
67025
67030
67031
67038
67112
67570
67835
67882
67935
67950
68320
68325
68326
68330
68360
68362
68420
68720
69140
69300
69320
69511
69540
69700
69801
252.113
Outpatient Surgical Group
			 III
Group III
11006
11440
11771
11772
11960
11970
12035
13120
13152
14000
14001
14020
14041
14060
14300
14350
15000
15050
15101
15120
15200
15201
15220
15240
15241
15260
15261
15576
15740
15760
15852
15920
15922
15933
15941
15944
15945
15946
15950
15951
15952
15953
15956
15958
19100
19101
19102
19103
19110
19112
19120
19160
19180
19200
19296
19318
19340
19357
20225
20245
20900
20910
20924
21010
21030
21040
21046
21048
21060
21196
21230
21280
21344
21390
21421
21432
21465
21485
21502
21510
21600
21610
23000
23180
23182
23184
23190
23195
23405
23406
23460
23485
23550
24110
24120
24130
24301
24310
24343
24344
24345
24346
24360
24430
24495
24587
24615
25085
25101
25105
25107
25120
25130
25135
25215
25230
25240
25280
25295
25315
25316
25337
25350
25355
25365
25400
25440
25446
25652
25671
25676
25685
25695
25931
26100
26105
26110
26170
26200
26205
26215
26230
26373
26390
26415
26442
26445
26476
26477
26478
26479
26518
26520
26525
26685
26686
26715
26785
27130
27140
27165
27178
27185
27256
27259
27418
27437
27447
27472
27475
27479
27485
27495
27506
27507
27530
27535
27540
27620
27630
27656
27675
27680
27686
27687
27700
27720
27724
27788
27826
27827
28050
28107
28114
28118
28122
28130
28140
28171
28173
28175
28208
28222
28225
28226
28238
28260
28261
28262
28264
28315
28340
28505
28525
28576
28666
28715
29840
29846
29848
29850
29851
29855
29856
29862
29863
29892
29897
29902
30125
31051
31200
31201
31205
31255
31287
31288
31290
31291
31292
31293
31294
31420
31546
31582
31636
31638
31785
31825
32200
32606
33120
33210
33218
33250
35458
35471
35761
36120
36217
36247
36566
36570
36571
36576
36578
36582
36583
36584
36585
36821
36825
36838
36860
37205
37207
38100
38204
38206
38207
38211
38212
38230
38242
38530
38542
38740
38745
38760
39503
40510
40520
40525
40527
40530
40650
40700
40844
41120
41251
41825
41827
42200
42220
42260
42500
43243
43620
43621
43622
43631
43632
43633
43634
43635
43820
43880
44050
44125
44314
44340
44603
44605
44625
44626
44661
44950
44960
45000
45110
45111
45112
45113
45114
45119
45120
45121
45123
45135
45320
45540
45550
46740
46946
47379
47605
49220
49329
49580
49900
50020
50080
50130
50234
50549
50783
50948
51045
51565
51865
51900
51925
51960
52224
52234
52235
52240
52250
52276
52277
52282
52283
52300
52305
52400
52500
53220
53230
53235
53240
53265
53275
54065
54110
54115
54120
54326
54416
54435
54530
54550
54560
54840
54860
54861
55040
55041
55150
55175
55180
55400
55500
55520
56740
57000
57010
57105
57287
57288
57520
57522
57530
57550
57720
58120
58140
58145
59160
59812
59820
59821
60200
60240
60270
60280
60281
60500
60521
61140
61305
61313
61314
61343
61750
61888
62000
62141
62143
62146
63056
63075
64702
64704
64708
64712
64713
64714
64718
64719
64721
64722
64726
64732
64734
64736
64738
64740
64742
64744
64772
64784
64786
64787
64790
64795
64821
64822
64823
64831
65135
65140
65150
65155
65275
65290
65850
66600
66605
66625
66630
66635
66762
67040
67101
67110
67320
67331
67332
67334
67335
67825
67830
67850
67902
67903
67904
67906
67914
67915
67916
67917
67921
67922
67923
67924
67961
67971
67973
67974
67975
68328
68500
68505
68510
68520
68705
252.114
Outpatient Surgical Group
			 IV
Group IV
15040
15110
15115
15130
15135
15150
15155
15170
15175
15300
15320
15330
15335
15340
15360
15365
15420
15430
15572
15600
15610
15620
15630
15650
15738
15750
15840
15841
15842
15845
19140
19162
19182
19240
19298
19324
19325
19367
19368
19369
19380
20250
20251
20664
20690
20902
20920
20922
20926
20955
20962
20969
20970
20972
20973
21034
21044
21047
21049
21050
21100
21206
21210
21330
21338
21340
21343
21365
21366
21385
21386
21387
21407
21422
21452
21453
21462
21490
21495
22010
22015
22102
22210
22520
22521
22523
22524
22532
22533
22554
22558
22818
22819
22830
22850
23040
23100
23101
23107
23125
23130
23140
23150
23412
23415
23420
23466
23515
23616
23630
23660
23670
23680
24100
24102
24115
24116
24125
24126
24155
24320
24330
24331
24340
24342
24352
24354
24356
24420
24435
24470
24515
24516
24545
24546
24579
24586
24635
24665
24666
24685
25020
25023
25125
25126
25136
25310
25312
25320
25390
25391
25392
25393
25405
25450
25455
25574
25575
25628
25645
25670
25830
26121
26140
26250
26255
26261
26352
26358
26372
26392
26412
26416
26420
26426
26428
26434
26449
26480
26483
26485
26489
26490
26492
26494
26496
26497
26498
26499
26500
26502
26504
26508
26510
26531
26535
26536
26541
26542
26555
26844
26860
26862
26863
26952
27001
27003
27030
27033
27035
27040
27047
27052
27066
27071
27080
27110
27120
27158
27161
27170
27177
27187
27202
27253
27305
27315
27320
27330
27345
27350
27360
27390
27391
27392
27393
27394
27395
27396
27397
27400
27412
27415
27420
27422
27424
27425
27427
27428
27430
27435
27448
27457
27477
27496
27497
27513
27514
27524
27566
27612
27637
27638
27640
27641
27652
27654
27676
27690
27691
27692
27709
27758
27759
27792
27823
27828
27846
27848
27870
28035
28062
28072
28086
28088
28102
28103
28202
28210
28299
28305
28320
28322
28415
28420
28465
28485
28555
28585
28615
28636
28645
28675
28725
28735
28737
28760
29806
29807
29822
29827
29866
29867
29868
29898
29899
30140
30150
30160
30400
30410
30430
30435
30450
30460
30465
30520
30540
30580
30600
30630
30915
30920
31032
31588
32500
32503
32504
33206
33211
33213
33217
33240
33507
33548
33641
33820
33880
33881
33883
33886
33889
33891
33925
33926
34805
35206
35207
35456
35460
35472
35474
35476
35490
35510
35512
35522
35525
35647
35876
36014
36100
36200
36215
36245
36620
36810
37182
37183
37184
37187
37188
37201
37204
37215
37216
37700
37718
37722
37735
37760
37780
37785
38120
38555
38570
38571
38572
38700
39400
40654
40701
40720
40761
40845
42145
42225
42410
42420
42425
42426
42450
42505
42507
42508
42509
42820
42821
42825
42826
42830
42831
42835
42836
42950
43224
43249
43271
43280
43313
43314
43324
43520
43644
43645
43652
43653
43845
44005
44055
44120
44126
44127
44137
44180
44186
44187
44188
44204
44205
44206
44207
44208
44210
44211
44212
44227
44345
44346
44970
45136
45395
45397
45400
45402
45500
45505
45560
45562
45563
45800
45805
45820
45825
46710
46712
46715
46750
46753
46754
46760
46761
46762
47370
47371
47380
47381
47560
47561
47562
47563
47564
49320
49321
49322
49323
49419
49491
49492
49495
49496
49501
49505
49507
49520
49521
49525
49540
49550
49553
49555
49557
49560
49561
49565
49566
49568
49570
49572
49582
49585
49587
49590
49650
49651
49904
50040
50205
50220
50225
50250
50400
50541
50542
50543
50562
50592
50740
50945
50947
51990
51992
52310
52315
52318
52320
52330
52332
52341
52342
52343
52344
52345
52346
52450
52510
52601
52606
52612
52614
52620
52630
52640
52648
52700
53400
53405
53410
53420
53425
53430
53431
53440
53446
53447
53448
53449
53450
53460
53502
53510
53515
53520
53850
53853
54125
54300
54304
54305
54312
54360
54380
54417
54440
54600
54640
54650
54680
54690
54692
55530
55535
55540
55550
55650
55680
55859
55866
56317
56362
57200
57268
57295
57300
57305
57307
57308
57310
57311
57320
57330
57513
57531
57540
57545
57555
57556
58146
58180
58260
58290
58291
58292
58293
58294
58545
58546
58550
58552
58553
58554
58555
58558
58559
58560
58561
58562
58563
58660
58661
58662
58672
58673
58700
58720
58900
58920
58925
58940
58953
58954
58956
59150
59151
59409
59414
59514
59612
59620
60212
60220
60225
60650
61154
61322
61500
61516
61537
61540
61552
61556
61566
61567
61623
61630
61635
61640
61793
61863
61867
61885
62100
62161
62162
62163
62164
62165
62223
62292
62350
62351
62360
62361
63017
63035
63042
63045
63050
63051
63081
63090
63101
63102
63200
63265
63685
64561
64573
64581
64727
64802
64832
64834
64836
64837
64840
64857
64872
64874
64876
64885
64886
64890
64891
64892
64893
64895
64896
64897
64898
64901
64902
64905
64907
65091
65093
65101
65103
65105
65110
65260
65280
65285
65286
65710
65730
65750
65755
65772
65775
65810
65820
65900
65920
65930
66130
66150
66155
66160
66165
66170
66172
66180
66185
66220
66225
66250
66680
66682
66820
66825
66830
66840
66850
66852
66920
66930
66940
66982
66983
66984
66985
66986
67005
67010
67027
67028
67036
67039
67107
67108
67120
67250
67255
67311
67312
67314
67316
67318
67340
67343
67400
67405
67412
67413
67414
67445
67550
67560
68540
68550
69150
69222
69310
69501
69502
69505
69604
69620
69631
69632
69633
69635
69636
69637
69641
69642
69643
69644
69645
69646
69650
69660
69661
69662
69666
69670
69676
69677
69714
69715
69717
69718
69720
69725
69740
69745
69805
69806
69930
272.101
Non-Payable Procedure Codes
As of the revised date of this section, December 1, 2006, the
				following CPT and HCPCS procedure codes (with exceptional circumstances
				pertaining to some) are not payable by the Arkansas Medicaid Program to
				hospitals, critical access hospitals and ESRD facilities.
A. In some instances, a covered service is
			 not payable when billed with a procedure code from this table. In such a case,
			 billing for the service is explained in the special billing instructions
			 section of this manual.
B. Some
			 procedure codes in this table represent procedures that are covered only when
			 done for family planning purposes. Family planning billing is explained in a
			 subsection of the special billing instructions section.
C. Some of these procedure codes represent
			 organ transplants and related transplant services. Medicaid covers a number of
			 transplants, but the great expenses that transplants incur oblige the Medicaid
			 Program to review each case in detail. Additionally, each related claim
			 requires special handling. Extensive information regarding organ transplants
			 can be found in the coverage, reimbursement and billing sections of this
			 manual.
Non-Payable CPT Procedure Codes
11900
11901
11920
11921
11922
11950
11951
11952
11954
11975
11976
11977
13102
13122
13133
13153
15001
15111
15116
15131
15136
15151
15152
15156
15157
15171
15176
15301
15321
15331
15336
15341
15361
15366
15401
15421
15431
15756
15757
15758
15775
15776
15780
15781
15782
15783
15786
15787
15788
15789
15790
15791
15792
15793
15810
15811
15819
15820
15821
15822
15823
15824
15825
15826
15828
15829
15832
15833
15834
15835
15836
15837
15838
15839
15876
15877
15878
15879
16036
17360
17380
19316
19396
20956
21497
22318
22319
22522
22525
22534
24149
26551
26553
26554
26556
27036
27193
27591
27881
28531
30930
31632
31633
32491
32850
32851
32852
32853
32854
32855
32856
32997
33140
33141
33225
33410
33508
33768
33884
33930
33933
33935
33940
33944
33945
33960
33961
34800
34802
34803
34804
34808
34812
34813
34820
34825
34826
34830
34831
34832
35500
35600
35682
35683
35685
35686
35697
35879
35881
36000
36415
36416
36468
36469
36540
36600
36823
37185
37186
37206
37250
37251
38240
38241
39560
39561
43265
43496
43770
43771
43772
43773
43774
43843
43886
43887
43888
44128
44132
44133
44135
44136
44203
44213
44701
44715
44720
44721
44979
45126
45520
46500
47133
47134
47135
47136
47140
47141
47142
47143
47144
47145
47146
47147
47570
48550
48551
48552
49906
50300
50323
50325
50327
50328
50329
50544
50545
50546
50547
50548
54401
54405
54406
54408
54410
54411
54660
55450
55970
55980
56805
57106
57109
57111
57112
57170
58110
58300
58301
58600
58605
58611
58615
58670
58671
58970
58974
58976
59050
59051
59072
59200
59400
59410
59425
59426
59430
59510
59515
59525
59866
61105
61517
61586
61641
61642
61697
61698
61864
61865
61868
61886
62148
62160
63043
63044
63048
63103
64472
64476
64480
64484
64623
64627
65125
65760
65771
65780
65781
65782
66990
67225
68340
69090
69667
69710
69711
69965
69990
70010
70015
70170
70332
70373
70390
71040
71060
71090
72240
72255
72265
72270
72275
72285
72295
73040
73085
73115
73525
73542
73580
74235
74320
74327
74328
74329
74330
74350
74355
74360
74363
74425
74430
74440
74445
74450
74455
74470
74475
74480
74740
74742
75600
75605
75606
75625
75630
75650
75658
75660
75662
75665
75671
75676
75680
75685
75705
75710
75716
75722
75724
75726
75731
75733
75736
75741
75743
75746
75756
75790
75801
75803
75805
75807
75809
75810
75820
75822
75825
75827
75831
75833
75840
75842
75860
75870
75872
75880
75891
75893
75894
75896
75956
75957
75958
75959
75960
75961
75970
75978
76000
76001
76080
76086
76088
76096
76140
76360
76930
76942
76945
76946
76948
76986
77261
77262
77263
77427
77431
77750
78268
78890
78891
79200
79300
79440
79999
80103
81020
83037
84061
87001
87003
87472
87477
87902
88000
88005
88007
88012
88014
88016
88020
88025
88027
88028
88029
88036
88037
88040
88045
88099
88141
88161
88173
88188
88189
88321
88323
88325
88329
88331
88332
89250
89251
89253
89254
89255
89258
89259
89260
89261
89264
89268
89272
89280
89281
89290
89291
89335
89342
89343
89344
89346
89352
89353
89354
89356
90378
90379
90384
90465
90466
90467
90468
90471
90472
90473
90474
90476
90477
90586
90648
90649
90657
90669
90680
90693
90723
90736
90760
90761
90766
90767
90768
90772
90774
90775
90801
90802
90804
90805
90806
90807
90816
90817
90818
90819
90845
90846
90847
90849
90853
90862
90875
90900
90901
90911
90918
90919
90920
90921
90997
91000
91030
91055
91060
91065
91100
92002
92004
92012
92014
92019
92020
92060
92065
92070
92081
92082
92083
92100
92140
92225
92226
92230
92283
92284
92285
92393
92504
92504
92511
92531
92532
92533
92534
92560
92590
92591
92592
92593
92594
92595
92596
92605
92606
92609
92950
92961
92970
92971
92973
92974
92975
92977
92984
93000
93010
93015
93018
93040
93042
93541
93542
93543
93544
93545
93701
93722
93727
93770
93784
93788
93790
93798
94452
94453
94656
94657
94660
94662
94667
94668
94762
95027
95056
95060
95065
95120
95125
95130
95131
95132
95133
95134
95145
95146
95147
95148
95149
95180
95250
95831
95832
95833
95834
95851
95852
96000
96001
96002
96003
96004
96150
96151
96152
96153
96154
96155
96549
96900
97010
97012
97014
97016
97022
97024
97026
97028
97032
97033
97034
97035
97036
97039
97112
97113
97116
97124
97139
97140
97150
97535
97537
97542
97545
97546
97755
97760
97761
98960
98961
98962
99000
99001
99024
99050
99051
99053
99058
99060
99082
99090
99150
99170
99172
99173
99175
99185
99190
99191
99192
99195
Non-Payable HCPCS Procedure Codes
A4220
A4262
A4263
A4270
A4290
A4300
A4301
A4305
A4306
A4321
A4649
A4651
A4652
A4653
A4657
A4660
A4663
A4670
A4671
A4672
A4673
A4674
A4706
A4707
A4708
A4709
A4714
A4719
A4720
A4721
A4722
A4723
A4724
A4725
A4726
A4728
A4730
A4736
A4737
A4740
A4750
A4755
A4760
A4765
A4766
A4770
A4771
A4772
A4773
A4774
A4802
A4860
A4870
A4890
A4911
A4913
A4918
A4927
A4928
A4929
A4930
A4931
A4932
A9150
A9270
A9546
A9566
A9698
A9700
C1178
C1300
C1713
C1714
C1715
C1716
C1717
C1718
C1719
C1720
C1721
C1722
C1724
C1725
C1726
C1727
C1728
C1729
C1730
C1731
C1732
C1733
C1750
C1751
C1752
C1753
C1754
C1755
C1756
C1757
C1758
C1759
C1760
C1762
C1763
C1764
C1765
C1766
C1767
C1768
C1769
C1770
C1771
C1772
C1773
C1776
C1777
C1778
C1779
C1780
C1781
C1782
C1783
C1784
C1785
C1786
C1787
C1788
C1789
C1813
C1814
C1815
C1816
C1817
C1818
C1819
C1874
C1875
C1876
C1877
C1878
C1879
C1880
C1881
C1882
C1883
C1884
C1885
C1887
C1888
C1891
C1892
C1893
C1894
C1895
C1896
C1897
C1898
C1899
C1900
C2614
C2615
C2616
C2617
C2618
C2619
C2620
C2621
C2622
C2625
C2626
C2627
C2628
C2629
C2630
C2631
C2632
C2633
C2634
C2635
C2636
C8900
C8901
C8902
C8903
C8904
C8905
C8906
C8907
C8908
C8909
C8910
C8911
C8912
C8913
C8914
C8918
C8919
C8920
C8950
C8951
C8952
C8953
C8954
C8955
C8956
C8957
C9003
C9113
C9121
C9220
C9221
C9222
C9399
C9716
C9723
C9724
C9725
E0305
E0500
E1500
E1510
E1530
E1540
E1550
E1560
E1570
E1575
E1580
E1590
E1592
E1594
E1600
E1610
E1615
E1620
E1625
E1630
E1632
E1634
E1635
E1636
E1637
E1639
E1699
G0008
G0009
G0010
G0108
G0109
G0141
G0143
G0144
G0145
G0147
G0148
G0168
G0219
G0235
G0252
G0257
G0259
G0260
G0265
G0266
G0268
G0281
G0282
G0283
G0288
G0289
G0290
G0291
G0293
G0294
G0295
G0297
G0298
G0299
G0300
G0302
G0303
G0304
G0305
G0306
G0307
G0330
G0331
G0332
G0333
G0339
G0340
G0341
G0342
G0343
G0367
G0375
G0376
G0378
G0379
G3001
G9016
G9017
G9018
G9019
G9020
G9034
J0135
J0215
J0270
J0275
J0365
J0395
J0583
J0587
J1055
J1056
J1430
J1438
J1595
J1675
J1756
J2357
J2794
J2795
J2805
J2810
J2850
J2940
J2996
J3110
J3355
J3411
J3415
J3471
J3472
J3486
J3530
J3535
J3570
J7030
J7040
J7042
J7060
J7070
J7100
J7110
J7130
J7300
J7302
J7317
J7500
J7620
J7627
J7640
J8498
J8499
J8501
J8510
J8515
J8520
J8521
J8540
J8560
J8565
J8597
J8600
J8610
J8700
J8999
J9160
J9175
J9395
L8609
P9051
P9052
P9053
P9054
P9055
P9056
P9057
P9058
P9059
P9060
Q0163
Q0164
Q0165
Q0166
Q0167
Q0168
Q0169
Q0170
Q0171
Q0172
Q0173
Q0174
Q0175
Q0176
Q0177
Q0178
Q0179
Q0180
Q0181
Q0480
Q0481
Q0482
Q0483
Q0484
Q0485
Q0486
Q0487
Q0488
Q0489
Q0490
Q0491
Q0492
Q0493
Q0494
Q0495
Q0496
Q0497
Q0498
Q0499
Q0500
Q0501
Q0502
Q0503
Q0504
Q0505
Q2004
Q3001
Q9945
Q9946
Q9947
Q9948
Q9949
Q9950
Q9951
Q9952
Q9953
Q9954
Q9955
Q9956
Q9957
Q9958
Q9959
Q9960
Q9961
Q9962
Q9963
Q9964
S0012
S0014
S0088
S0090
S0091
S0104
S0106
S0109
S0116
S0117
S0122
S0126
S0128
S0132
S0133
S0136
S0137
S0138
S0139
S0140
S0141
S0155
S0156
S0157
S0160
S0161
S0162
S0166
S0167
S0170
S0172
S0174
S0175
S0176
S0178
S0181
S0182
S0183
S0189
S0190
S0191
S0194
S0195
S0196
S0197
S0198
S0199
S0201
S0265
S0340
S0341
S0342
S0400
S0601
S0605
S0625
S0800
S0810
S0812
S2053
S2054
S2055
S2060
S2061
S2065
S2070
S2075
S2076
S2077
S2078
S2079
S2080
S2083
S2095
S2102
S2103
S2114
S2117
S2120
S2135
S2140
S2142
S2150
S2152
S2205
S2206
S2207
S2208
S2209
S2213
S2225
S2230
S2235
S2250
S2260
S2262
S2265
S2266
S2267
S2300
S2340
S2341
S2360
S2362
S2363
S2900
S3000
S3600
S3601
S3625
S3626
S3630
S3645
S3650
S3652
S3655
S3708
S3818
S3819
S3820
S3822
S3823
S3828
S3829
S3830
S3833
S3834
S3841
S3845
S3852
S3854
S3890
S3900
S3902
S4005
S4011
S4013
S4014
S4015
S4016
S4017
S4018
S4020
S4021
S4022
S4023
S4025
S4026
S4027
S4028
S4030
S4031
S4035
S4036
S4037
S4040
S4990
S4991
S4995
S5000
S5001
S5010
S5011
S5012
S5013
S5014
S5550
S5551
S5552
S5553
S5560
S5561
S5565
S5566
S5570
S5571
S8035
S8040
S8042
S8080
S8085
S8092
S8093
S8948
S8990
S9022
S9025
S9034
S9055
S9075
S9083
S9088
S9090
S9092
S9117
S9128
S9140
S9141
S9145
S9335
S9430
S9436
S9437
S9438
S9439
S9441
S9442
S9443
S9444
S9445
S9446
S9447
S9449
S9451
S9452
S9453
S9454
S9455
S9460
S9465
S9472
S9473
S9474
S9529
S9970
S9981
S9982
S9986
S9989
S9990
S9991
S9994
S9996
S9999
V5362
V5363
V5364