PR Laws tit. 1, § 9398 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 120 - Procedimientos Internos de Querellas de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9398. Revisiones ordinarias de querellas no relacionadas con una determinación adversa

 (a) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores establecerán procedimientos escritos para las revisiones ordinarias de querellas no relacionadas a una determinación adversa. (b)  (1) Los procedimientos permitirán que la persona cubierta o asegurado, o su representante personal, presente una querella no relacionada a una determinación adversa ante la organización de seguros de salud o asegurador, conforme a las disposiciones de esta sección. (2)  (A) La persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, su representante personal, tiene derecho a presentar documentos escritos para la consideración de las personas designadas por la organización de seguros de salud o asegurador para llevar a cabo la revisión ordinaria. (B) La organización de seguros de salud o asegurador informará a la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, dentro de tres (3) días laborables del recibo de la querella, los derechos que le asisten, conforme al párrafo (A) de esta cláusula. (c)  (1) Al recibo de la querella, la organización de seguros de salud o asegurador designará una o más personas para realizar la revisión ordinaria. (2) Para realizar la revisión ordinaria, la organización de seguros de salud o asegurador no designará a la persona que manejó el asunto objeto de la querella. (3) La organización de seguros de salud o asegurador proveerá a la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, el nombre, la dirección y el número telefónico de las personas designadas para realizar la revisión ordinaria de la querella. (d) La organización de seguros de salud o asegurador notificará por escrito su determinación a la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, a más tardar los treinta (30) días calendario del recibo de la querella. (e) La determinación por escrito emitida conforme al inciso (d) de esta sección contendrá: (1) Los títulos y credenciales de las personas que participaron en el proceso de revisión ordinaria (los revisores). (2) Una declaración de la interpretación que hicieron los revisores de la querella. (3) La determinación de los revisores en términos claros y la base contractual o justificación médica, para que la persona cubierta o asegurado pueda responder a los planteamientos de la organización de seguros de salud o asegurador. (4) Referencia a la evidencia o documentación usada como base de la determinación. (5) Si fuera aplicable, una declaración escrita que incluya: (A) Una descripción del proceso para obtener una revisión voluntaria adicional, si la persona cubierta o asegurado deseare solicitar una revisión voluntaria conforme a la sec. 9399 de este título. (B) Los procedimientos escritos que rigen la revisión voluntaria, lo cual incluye los plazos requeridos para la revisión. (6) Una notificación del derecho que asiste a la persona cubierta o asegurado a comunicarse con la Oficina del Comisionado o la Oficina del Procurador de la Salud para solicitar ayuda en todo momento, con el número telefónico y la dirección de la Oficina del Comisionado y de la Oficina del Procurador de la Salud.