PR Laws tit. 1, § 9123 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 106 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas|§ 9123. Definiciones

 Para los fines de este capítulo, los siguientes términos tendrán el significado que se indica a continuación: (a) Afiliada o compañías afiliadas.— Significa toda entidad o persona que directa o indirectamente, mediante uno o más intermediarios, controla, o es controlada por, o se encuentra bajo el mismo control que una entidad o persona en específico. (b) Area geográfica de servicio.— Significa un área geográfica, según constituida y delineada por el Comisionado mediante cartas normativas a tales fines. El asegurador deberá dar estricto cumplimiento a lo dispuesto en las secs. 3041 et seq. del Título 24, en especial a la sec. 3044(b) del Título 24 relacionado a todas las áreas geográficas de servicio en las cuales esté autorizado a proveer cubierta. (c) Asegurador o asegurador de patronos de PYMES o de asociaciones bona fides.— Significa toda entidad autorizada por el Comisionado para ofrecer planes médicos a los empleados elegibles de uno o más patronos de PYMES o a los miembros de una asociación bona fide, a tenor con este capítulo. Para propósitos de este capítulo, “asegurador” incluye a una compañía de seguros, un plan prepagado de cuidado médico o de hospital, una sociedad fraternal benéfica, una organización de servicios de salud, y toda otra entidad que ofrezca y provea planes médicos o beneficios de salud que esté sujeta a la reglamentación de seguros en Puerto Rico. (d) Asociación bona fide.— Significa, con respecto al ofrecimiento de planes médicos, una asociación que cumple con todos los siguientes criterios: (1) Ha operado activamente durante al menos cinco (5) años y está legalmente organizada; (2) se constituyó y se ha mantenido activa de buena fe, para otros propósitos que no sea obtener un seguro o plan médico; (3) está gobernada por un cuerpo directivo y auspicia reuniones generales anuales de sus socios; (4) se rige por estatutos o documentos análogos que gobiernan su funcionamiento; (5) no impone restricciones ni condiciones para el ingreso a la asociación, que contemplen factores relacionados con el estado de la salud; (6) todos los miembros de la asociación, los empleados de patronos miembros y sus dependientes son elegibles para el plan médico, independientemente de la existencia de algún factor relacionado con el estado de la salud; (7) solo se ofrece la inscripción, se acepta la solicitud de inscripción o se inscriben miembros que se dediquen activamente o retirados de una profesión, empresa, comercio o industria representado por la asociación o que tengan una relación directa con dicha profesión, empresa, comercio o industria que la misma representa; (8) no es propiedad de un asegurador ni está afiliada a un asegurador o controlada por este; (9) el plan médico ofrecido por la asociación no está disponible para otras personas que no tengan una relación con un miembro de la asociación; y (10) las uniones obreras, colegios o asociaciones profesionales que reúnan los criterios establecidos en este inciso se podrán considerar como una “asociación bona fide”, para propósitos de disponibilidad de planes médicos de asociaciones bona fides. (e) Certificación actuarial.— Significa una declaración firmada por un miembro de la Academia Americana de Actuarios u otro individuo aceptable para el Comisionado, aseverando que las tarifas y primas de un asegurador de patronos de PYMES o de grupos pequeños de asociaciones bona fides cumplen con las disposiciones de este capítulo. Tal certificación estará basada en un examen realizado por dicha persona que incluya una revisión de los registros apropiados, los supuestos y métodos actuariales usados por el asegurador para establecer las tarifas de los planes médicos aplicables. (f) Cubierta acreditable.— Significa, respecto a una persona, los beneficios de salud o la cubierta provista conforme a algunos de los siguientes mecanismos: (1) Un plan médico, ya sea grupal o individual; (2) la Parte A o la Parte B del Título XVIII de la Ley del Seguro Social (Medicare); (3) el Título XIX de la Ley del Seguro Social (Medicaid), aparte de la cubierta que consiste solamente de beneficios en el Artículo 1928 (el programa para la distribución de vacunas pediátricas); (4) el Capítulo 55 del Título 10 del Código de Estados Unidos (cuidado médico y dental para los miembros y algunos ex-miembros de la uniformada, y para sus dependientes. Para propósitos del Título 10 U.S.C. Capítulo 55, “la uniformada” significa las Fuerzas Armadas y el Cuerpo Comisionado de la Oficina Nacional de Administración Oceánica y Atmosférica y del Servicio Público de Salud); (5) un fondo común de riesgos de salud estatal; (6) un plan médico ofrecido bajo el Capítulo 89 del Título 5 del Código de Estados Unidos (Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales—FEHBP, por sus siglas en inglés—); (7) un plan médico público que, para propósitos de este capítulo, significa un plan establecido o mantenido por un estado, el Gobierno de los Estados Unidos o un país extranjero o alguna subdivisión política de un estado, del Gobierno de los Estados Unidos o un país extranjero que provea cubierta a las personas afiliadas en el plan; (8) un plan médico según descrito en el Artículo 5(e) de la Ley del Cuerpo de Paz, 22 U.S.C. 2504(e), o (9) El Título XXI de la Ley del Seguro Social (Programa de Seguro de Salud para Niños, conocido como Children’s Health Insurance Program o CHIP, por sus siglas en inglés). No se contará un periodo de cubierta acreditable con respecto a la suscripción de un individuo bajo un plan médico grupal si, después de dicho periodo y antes de la fecha de suscripción, la persona es objeto de una interrupción sustancial de cubierta (significant break coverage). Se entenderá como “interrupción sustancial de cubierta” un periodo de sesenta y tres (63) días consecutivos durante el cual la persona no ha tenido cubierta acreditable alguna. Los periodos de espera y los periodos de inscripción no se tomarán en cuenta para efectos del cómputo de los sesenta y tres (63) días. (g) Empleado elegible.— Significa un empleado que trabaja a tiempo completo—semana regular de trabajo de treinta (30) horas o más—, o a tiempo parcial—al menos diecisiete y media (17.5) horas por semana regular de trabajo—para un patrono de PYMES, en una relación de buena fe de patrono y empleado que no se establece con el propósito de comprar un plan médico. En este cómputo se deben incluir aquellos empleados que están ausentes del trabajo por motivo de alguna licencia o derecho reconocido por ley, tales como los beneficios que provee la Corporación del Fondo del Seguro del Estado o la Family and Medical Leave Act of 1993. El término “empleado elegible” no incluye a un empleado temporero ni a los contratistas independientes. (h) Exclusión por condición preexistente.— Significa una limitación o exclusión de beneficios por motivo de una condición de salud, lesión o enfermedad que existía antes de la fecha de suscripción al plan médico. La información genética no se utilizará para imponer una exclusión por condición preexistente en ausencia de un diagnóstico de la condición relacionada con dicha información. (i) Factor relacionado con el estado de la salud.— Incluye lo siguiente: (1) Estado de salud; (2) condición médica, que incluye tanto enfermedades físicas como mentales; (3) experiencia de reclamaciones; (4) servicios de cuidado de salud recibidos; (5) historial médico; (6) información genética; (7) evidencia de asegurabilidad, incluyendo condiciones que surjan de actos de violencia doméstica y de la participación en actividades, tales como motociclismo, vehículos todoterreno, montar a caballo, esquiar y otras actividades de alto riesgo similares, o (8) incapacidad. (j) Fecha de efectividad.— Significa el primer día de la cubierta o, si hay un periodo de espera, el primer día del periodo de espera, lo que ocurra primero. (k) Grupo grande de asociación bona fide.— Significa la asociación bona fide que tiene cincuenta y uno (51) o más miembros. (l) Grupo pequeño de asociación bona fide.— Significa la asociación bona fide que tiene al menos veinticinco (25), pero no más de cincuenta (50) miembros. (m) Información genética.— Significa información sobre genes, productos de genes y características heredadas que podrían derivarse de la persona o de un miembro de la familia. Esto incluye información relacionada con el estatus de portador e información derivada de pruebas de laboratorio que identifican mutaciones en genes o cromosomas específicos, exámenes médicos físicos, historiales familiares y el análisis directo de los genes o cromosomas. (n) Patrono de pequeña y mediana empresa (PYMES).— Significa toda persona, firma, corporación, sociedad, asociación, con o sin fines de lucro, que haya empleado durante al menos el cincuenta (50) por ciento de sus días laborables del año natural anterior, al menos dos (2), pero no más de cincuenta (50) empleados elegibles. Al determinar el número de empleados elegibles, las compañías que sean afiliadas, o que sean elegibles para presentar una planilla de impuestos combinada para propósitos de tributación en Puerto Rico, se considerarán un solo patrono. Después de emitido el plan médico y con el propósito de determinar la continuidad de la elegibilidad, el tamaño de dicho patrono de PYMES se determinará anualmente. (o) Periodo de espera.— Significa el periodo que debe transcurrir con respecto a la persona cubierta o asegurado antes de que pueda ser elegible a recibir ciertos beneficios bajo los términos del plan médico. El periodo de espera en ningún caso podrá exceder de noventa (90) días. No obstante, los servicios de sala de emergencias no tendrán periodo de espera y el periodo de espera para los servicios preventivos no podrá exceder los treinta (30) días. (p) Periodo de suscripción.— Significa el lapso de tiempo establecido para que un empleado elegible se suscriba a un plan médico de patronos de PYMES o un miembro de una asociación bona fide se suscriba al plan médico de grupos pequeños que se ofrece a través de una asociación bona fide. (q) Persona cubierta o asegurado.— Significa el titular de una póliza o certificado, u otra persona que participe de los beneficios de un plan médico de patronos de PYMES o de los beneficios del plan médico de grupos pequeños que se ofrece a través de una asociación bona fide. (r) Plan de red preferida.— Significa un plan médico en donde el pago de los beneficios está condicionado a que los servicios médicos sean provistos, en su totalidad o en parte, por aquellos proveedores que han contratado con el asegurador. (s) Plan médico.— Significa un contrato de seguro, póliza o certificado provisto en consideración o a cambio del pago de una prima, o sobre una base prepagada, mediante el cual el asegurador se obliga a proveer, o pagar por la prestación de determinados servicios médicos, de hospital, gastos médicos mayores, servicios dentales, servicios de salud mental o servicios incidentales a la prestación de éstos. (1) “Plan médico” no incluirá ninguna de las siguientes alternativas: (A) Cubierta sólo para accidente, o seguro de ingresos por incapacidad, o combinación de las mismas; (B) cubierta emitida como suplemento al seguro de responsabilidad; (C) seguro de responsabilidad, incluso seguro de responsabilidad general y seguro de responsabilidad de automóvil; (D) seguro de compensación a los trabajadores; (E) seguro de pagos médicos por accidentes automovilísticos; (F) seguro de crédito solamente; (G) cubierta para clínicas médicas en los predios (on-site medical clinics), y (H) otra cubierta de seguro similar, en la cual los beneficios de cuidado médico son secundarios o incidentales a otros beneficios del seguro. (2) “Plan médico” no incluirá los siguientes beneficios si se proveen bajo una póliza, un certificado o un contrato de seguros aparte, o de alguna otra manera no son parte integral del plan: (A) Beneficios limitados de servicios dentales o de visión. (B) Beneficios de cuidado a largo plazo, cuidado de enfermeras en el hogar, cuidado de salud en el hogar, cuidado basado en la comunidad, o alguna combinación de los mismos. (C) Otros beneficios limitados similares.— Para propósitos de este inciso, los beneficios no se considerarán parte integral de un plan, sólo si se satisfacen los siguientes requisitos: (i) Los asegurados pueden elegir no recibir cubierta para esos beneficios, es decir, los beneficios provistos son opcionales, y (ii) se le requiere al asegurado pagar una prima o contribución adicional por esa cubierta de beneficios opcionales. (3) “Plan médico” no incluirá los beneficios que se indican a continuación si los mismos son provistos bajo una póliza, certificado o contrato de seguro separado: (A) Cubierta que provea beneficios sólo para una enfermedad o padecimiento específico; o (B) indemnización por hospitalización u otro seguro de indemnización fijo; (C) seguro de salud suplementario de Medicare; (D) cubierta suplementaria a la cubierta provista (conocido como programas suplementarios TRICARE), o (E) cubierta suplementaria similar provista a la cubierta bajo un plan médico grupal. (t) Plan médico básico.— Significa un plan médico que cumpla con los requisitos del Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales desarrollado de conformidad con la sec. 9005 de este título y según sean definidos por la reglamentación adoptada bajo las disposiciones de la ley federal Patient Protection and Affordable Care Act. (u) Plan médico básico bronce; plan médico básico plata, plan médico básico oro y plan médico básico platino.— Significa un plan médico “básico” cuyo nivel de cubierta se encuentre respectivamente en el nivel bronce, plata, oro y platino según definidos en la sec. 9005 de este título. (v) Plan médico de asociaciones bona fides.— Significa una póliza, contrato de seguro o certificado emitido por un asegurador para beneficio de una asociación bona fide o dos o más asociaciones “bona fides” agrupadas, mediante el cual se proveen servicios de cuidado de salud a los miembros elegibles y sus dependientes, de conformidad con los criterios establecidos en este capítulo. (w) Plan médico grupal.— Significa una póliza, contrato de seguro o certificado, emitido por un asegurador para beneficio de un patrono PYMES, un grupo de patronos de PYMES o para beneficio de una asociación bona fide, mediante el cual se provee servicios de cuidado de la salud a los empleados elegibles, o a los miembros de una asociación bona fide y sus dependientes. (x) Prima.— Significa la cantidad específica de dinero pagada a un asegurador como condición para recibir los beneficios de un plan médico para los empleados elegibles de patronos de PYMES o para los miembros de una asociación Bona fide. (y) Productor.— Significa una persona que, con arreglo al Código de Seguros de Puerto Rico, ostenta una licencia debidamente emitida por el Comisionado para gestionar seguros en Puerto Rico. (z) Suscriptor tardío.— Significa un empleado elegible o dependiente que solicita acogerse a un plan médico de patronos de PYMES o un miembro de una asociación bona fide o su dependiente que solicita acogerse a un plan médico de grupos pequeños que se ofrece a través de una asociación bona fide, después del periodo de suscripción inicial; Disponiéndose, que dicho término nunca será menor de treinta (30) días. No se considerará un suscriptor tardío a un empleado elegible, miembro de una asociación bona fide o dependiente alguno: (1) Si el empleado elegible, miembro de una asociación bona fide o dependiente cumple con cada uno de los siguientes criterios: (A) Estaba cubierto bajo una cubierta acreditable al momento de la suscripción inicial; (B) perdió la cubierta acreditable como resultado del cese de la aportación del patrono, la terminación de su empleo o de su elegibilidad, la reducción en el número de horas de su empleo, la terminación involuntaria de una cubierta acreditable, o la muerte de un cónyuge, divorcio o separación legal, y (C) solicita acogerse dentro de treinta (30) días a partir de la terminación de la cubierta acreditable o el cambio en las condiciones que llevaron a la terminación de la cubierta. (2) si el empleado elegible, miembro de una asociación bona fide o dependiente se acoge durante un periodo de suscripción establecido, cuando se provea para ello en un plan médico o cuando de otra manera disponga la ley; (3) si el empleado elegible está empleado por un patrono que ofrece múltiples planes médicos o una asociación bona fide ofrece múltiples planes médicos a sus miembros y este elige un plan médico diferente durante un periodo de suscripción; (4) si un tribunal ha ordenado que se provea cubierta para un cónyuge, hijo menor o dependiente bajo el plan médico de un empleado o miembro de una asociación bona fide y se hace la solicitud de suscripción dentro de los treinta (30) días después de emitirse la orden del tribunal; (5) si el estatus del empleado cambia de no elegible a uno de elegible y solicita suscripción dentro de los treinta (30) días después del cambio de estatus; (6) si el empleado elegible o dependiente tenía cubierta bajo una disposición de continuación del Consolidated Omnibus Budget Reconcilation Act (COBRA) y la cubierta bajo esa disposición se ha extinguido, o (7) el empleado elegible o miembro de la asociación bona fide cumple con los requisitos de suscripción especial a tenor con las disposiciones de este capítulo. (aa) Tarifación de comunidad ajustada.— Significa un método utilizado para desarrollar tarifas que prohíbe la consideración de factores relacionados con la salud para fijar las tarifas y dispersa el riesgo financiero a lo largo del universo de grupos pequeños del asegurador de acuerdo con los requisitos de este capítulo.