PR Laws tit. 1, § 9423 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios|§ 9423. Definiciones

 Para los fines de este capítulo: (a) Certificación.— Significa un documento que contiene la determinación de la organización de seguros de salud o asegurador, o de la organización de revisión de utilización, en el que se expresa que se ha revisado la solicitud de un beneficio a tenor con el plan médico y que, a base de la información provista, el beneficio cumple con los requisitos de la organización de seguros de salud o asegurador en cuanto a la necesidad médica, la idoneidad, el lugar donde se provee el servicio de cuidado de la salud, o el nivel o eficacia del servicio o del cuidado. (b) Condición de salud de emergencia.— Significa una condición médica que se manifiesta por síntomas agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo, ante la cual una persona lega, razonablemente prudente y con un conocimiento promedio de salud y medicina, puede esperar que, en ausencia de atención médica inmediata, la salud de la persona se colocaría en serio peligro, o resultaría en una seria disfunción de cualquier miembro u órgano del cuerpo o, con respecto a una mujer embarazada que esté sufriendo contracciones, que no haya suficiente tiempo para trasladarla a otras instalaciones antes del parto, o que trasladarla representaría una amenaza a su salud o a la de la criatura por nacer. (c) Criterios de revisión clínica.— Son los procedimientos escritos para el cernimiento, resúmenes de las decisiones, los protocolos clínicos y guías de práctica que usa la organización de seguros de salud o asegurador para determinar la necesidad médica e idoneidad de los servicios de cuidado de salud. (d) Determinación adversa.— Significa: (1) Una determinación hecha por una organización de seguros de salud o asegurador, o una organización de revisión de utilización, en la que se deniega, reduce o termina un beneficio, o no se paga el beneficio, parcial o totalmente, ya que al aplicar las técnicas de revisión de utilización, a base de la información provista, el beneficio solicitado, según el plan médico, no cumple con los requisitos de necesidad médica, idoneidad, lugar en que se presta el servicio de cuidado de la salud o el nivel o eficacia del servicio o del cuidado, o se determina que es de naturaleza experimental o investigativa; (2) la denegación, reducción, terminación o ausencia de pago de un beneficio, sea parcial o en su totalidad, por parte de la organización de seguros de salud o asegurador, o una organización de revisión de utilización, basado en la determinación sobre la elegibilidad de la persona cubierta o asegurado de participar en el plan médico, o (3) la determinación que resulte de una revisión prospectiva o revisión retrospectiva en la que se deniega, reduce, termina o no se paga, parcial o totalmente, el beneficio. (e) Estabilizado.— Significa, con respecto a una condición de salud de emergencia, que no hay probabilidad de que se deteriore la condición del paciente, dentro de las probabilidades médicas razonables, antes de que se pueda transferir al paciente. (f) Homólogo clínico.— Significa un médico u otro profesional de la salud que tiene una licencia sin restricciones en un estado de los Estados Unidos o en Puerto Rico, y en la misma especialidad, o especialidad similar, que los médicos o profesionales de la salud que por costumbre atienden la condición, procedimiento o tratamiento que se revisa. (g) Manejo de casos.— Significa un conjunto de actividades coordinadas, establecidas por la organización de seguros de salud o asegurador, para el manejo individual de los padecimientos del paciente, sean complejos, prolongados o de otro tipo. (h) Organización de revisión de utilización.— Significa la entidad contratada por una organización de seguros de salud o asegurador para llevar a cabo la revisión de utilización, cuando no sea la organización de seguros de salud o asegurador quien hace la revisión de su propio plan médico. No se interpretará que es requisito para la organización de seguros de salud o asegurador, subcontratar una entidad independiente para llevar a cabo los procesos de revisión de utilización. (i) Planificación de altas.— Significa el proceso formal que se lleva a cabo antes de que a un paciente se le dé de alta de una instalación, para determinar la coordinación y manejo del cuidado que recibirá dicho paciente, luego de que se le haya dado de alta. (j) Revisión concurrente.— Significa la revisión de utilización hecha durante la estadía del paciente en una instalación, o durante el tratamiento del paciente en la oficina de un profesional de la salud u otro lugar donde se prestan servicios de cuidado de la salud a pacientes recluidos o ambulatorios. (k) Revisión de servicios ambulatorios.— Significa la revisión de utilización de servicios de cuidado de la salud prestados en instalaciones que proveen servicios ambulatorios. (l) Revisión de utilización.— Significa un conjunto de técnicas formales para supervisar los servicios de cuidado de la salud, procedimientos o lugares donde se prestan dichos servicios, o para evaluar la necesidad médica, idoneidad, eficacia o eficiencia de los mismos. Dichas técnicas podrían incluir la revisión de servicios ambulatorios, la revisión prospectiva, la segunda opinión, la certificación, la revisión concurrente, el manejo de casos, la planificación de altas o la revisión retrospectiva. (m) Revisión prospectiva.— Significa la revisión de utilización, antes de que se preste el servicio de cuidado de la salud o el tratamiento al paciente, según el requisito de la organización de seguros de salud o asegurador para que dicho servicio o tratamiento se apruebe, en parte o en su totalidad, antes de que se preste el mismo. (n) Revisión retrospectiva.— Significa la revisión de una solicitud de un beneficio que se lleva a cabo, luego de que el servicio de cuidado de la salud fue prestado. Revisión retrospectiva no incluye la revisión de una reclamación que se limita a la evaluación de la veracidad de la documentación o el uso de los códigos correctos. (o) Segunda opinión.— Significa la oportunidad o el requisito de obtener una evaluación clínica hecha por un proveedor, que no sea el proveedor que haya hecho la recomendación inicial, de un servicio de cuidado de la salud, con miras a evaluar la necesidad médica e idoneidad de dicho servicio. (p) Servicios de emergencia.— Significa los servicios de cuidado de la salud prestados o que se requieren para tratar una condición de salud de emergencia. (q) Solicitud de cuidado urgente.— Significa: (1) Una solicitud de servicio de cuidado de la salud o tratamiento con respecto al cual el tiempo establecido para hacer una determinación de cuidado no urgente: (A) Podría poner en peligro la vida o la salud de la persona cubierta o asegurado o su recuperación plena, o (B) en la opinión de un médico con conocimiento de la condición de salud de la persona cubierta o asegurado, expondría a la persona a dolor que no se puede manejar adecuadamente sin el servicio de cuidado de la salud o tratamiento solicitado. (2) Al determinar si se tratará la solicitud como una solicitud de cuidado urgente, la persona que representa a la organización de seguros de salud o asegurador ejercerá el juicio de un lego prudente que tiene un conocimiento promedio de la salud y la medicina. Si un médico con conocimiento de la condición de salud de la persona cubierta o asegurado determina presentar una solicitud de cuidado urgente, dentro del significado de la cláusula (1), la organización de seguros de salud o asegurador tratará dicha solicitud como una de cuidado urgente.