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PR Laws tit. 1, § 3003 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 30 - Pago de Reclamaciones por Servicios|§ 3003. Reclamaciones procesables

 Los proveedores participantes someterán las reclamaciones en el formulario de pago uniforme dispuesto por el asegurador u organización de servicios de salud, el cual indicará la información que deberá acompañarse, conforme con lo establecido en el Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, y en la reglamentación de la Oficina del Comisionado de Seguros. La reclamación será procesable si cumple, además, con los siguientes requisitos: (a) Corresponde a un servicio de salud prestado por un proveedor a una persona asegurada por cuyo servicio está cubierto por un seguro de salud o plan de cuidado de salud del asegurador u organización de servicios de salud al cual se dirige la reclamación; (b) incluye la información completa y correcta requerida por el asegurador u organización de servicios de salud siempre y cuando el asegurador u organización de salud haya notificado al proveedor participante la información requerida, y (c) no hay disputa en cuanto a la cantidad reclamada. (d) constituye una factura limpia o clean claim. Si el asegurador u organización de servicios de salud no notifica objeción alguna a una reclamación de pago dentro del término de quince (15) días, conforme con la sec. 3004 de este título, se entenderá que dicha reclamación es procesable para pago. El asegurador u organización de servicios de salud podrá solicitar el reembolso de una reclamación no procesable pagada al proveedor, dentro del término de seis (6) años a partir del momento en que el asegurador u organización de servicios de salud efectuó el pago, conforme con el procedimiento que establezca mediante reglamento el Comisionado y luego recurrir al tribunal correspondiente en revisión judicial, si así lo desea.
PR Laws tit. 1, § 3005 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 30 - Pago de Reclamaciones por Servicios|§ 3005. Reclamaciones excluidas

 No estarán sujetas a las disposiciones de este capítulo aquellas reclamaciones por servicios prestados que correspondan a proveedores fuera de Puerto Rico o a personas que no residen en Puerto Rico, a menos que no exista una autorización previa para la prestación del servicio, las reclamaciones que requieren coordinación de beneficios, subrogación e investigación de condiciones preexistentes o que envuelvan responsabilidad de un tercero y las reclamaciones que sean sometidas por el proveedor sesenta (60) días después de la fecha del servicio, a menos que las partes hayan acordado un término mayor.
PR Laws tit. 1, § 3006 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 30 - Pago de Reclamaciones por Servicios|§ 3006. Intereses

 Cualquier reclamación procesable que no sea pagada dentro del término dispuesto devengará intereses a favor del proveedor participante, sobre el importe total no pagado de dicha reclamación o de aquella parte de la misma que sea procesable para el pago hasta la fecha de su saldo total, según el interés legal prevaleciente fijado por el Comisionado de Instituciones Financieras. Dichos intereses comenzarán a devengarse el día siguiente a la expiración del término para el pago y serán pagaderos al proveedor participante conjuntamente con la reclamación procesable para pago. Los mismos se computarán hasta el momento en que se emita el pago, siempre y cuando dicho pago sea enviado al proveedor participante dentro de los próximos tres (3) días de haber sido emitido. De no ser enviado en este término, los intereses serán computados hasta la fecha en que el proveedor reciba el pago correspondiente.
PR Laws tit. 1, § 3007 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 30 - Pago de Reclamaciones por Servicios|§ 3007. Facultades y deberes del Comisionado

 A fin de asegurar el cumplimiento de las disposiciones de este capítulo, el Comisionado tendrá las siguientes facultades y deberes: (a) Imponer multas administrativas o sanciones por violación a las disposiciones de este capítulo, conforme con las disposiciones de este Código, a iniciativa del Comisionado o luego de presentada una querella por un proveedor participante por motivo de dicho incumplimiento. Disponiéndose, que el proveedor tendrá un término de un (1) año para radicar la querella, contados a partir de la fecha en que expire el término para el pago de una reclamación procesable. (b) Adoptar, dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la aprobación de esta ley, los reglamentos necesarios para la implantación de la misma, de conformidad con las secs. 9601 et seq. del Título 3, conocidas como “Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme”. (c) El Comisionado tendrá la jurisdicción original respecto a las controversias que surjan entre proveedores participantes y aseguradores u organizaciones de servicios de salud, al amparo de este capítulo. La parte adversamente afectada por la determinación del Comisionado podrá recurrir mediante revisión ante el Tribunal de Circuito de Apelaciones del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, conforme a las disposiciones de las secs. 2101 et seq. del Título 3, conocidas como “Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme”.
PR Laws tit. 1, § 3008 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 30 - Pago de Reclamaciones por Servicios|§ 3008. Reclamaciones de pago en tránsito

 Toda reclamación procesable para pago que al momento de entrar en vigor esta ley, haya sido sometida por proveedores participantes y esté pendiente de procesar, deberá ser pagada por el asegurador u organización de servicios de salud dentro del término de cincuenta (50) días calendario a partir de la vigencia de esta ley. Las reclamaciones que al momento de la vigencia de esta ley estén en controversia, estarán sujetas a las disposiciones de este capítulo.
PR Laws tit. 1, § 3101 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 31 - Negociación Colectiva de Proveedores y Organizaciones de Servicios de Salud|§ 3101. Política pública del Gobierno de Puerto Rico

 El Gobierno de Puerto Rico declara como política pública la autorización de la negociación colectiva para la contratación entre los proveedores y las organizaciones de servicios de salud. Esta política pública persigue establecer un balance de competitividad en la contratación de los servicios de salud, resultando beneficiados los consumidores, los proveedores, los administradores de terceros y las propias organizaciones de servicios de salud. El Gobierno de Puerto Rico reconoce que hay planes de salud que dominan el mercado, a tal grado que las negociaciones justas entre los proveedores, los administradores de terceros y las organizaciones de servicios de salud prácticamente son inexistentes e inalcanzables. En esos casos, los administradores de terceros y las organizaciones de servicios de salud tienen, esencialmente, el poder de establecer unilateralmente los términos de los contratos de adhesión que ofrecen a los proveedores. Por tanto, el Gobierno de Puerto Rico encuentra apropiado y necesario autorizar la negociación colectiva en cuanto a los honorarios y otros asuntos donde se determine que existe un desequilibrio en la referida contratación.
PR Laws tit. 1, § 3103 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 31 - Negociación Colectiva de Proveedores y Organizaciones de Servicios de Salud|§ 3103. Negociación colectiva autorizada

 Los proveedores, dentro del área de servicio de un plan de cuidado de salud, o los representantes de proveedores, podrán voluntariamente reunirse agrupados por especialidad o área geográfica. Los grupos o corporaciones autorizados para negociar colectivamente no podrán exceder del 20% de los proveedores para dicha especialidad o servicio en esa área geográfica, áreas que serán definidas por el Departamento de Salud, con el asesoramiento de la Oficina de Asuntos Monopolísticos del Departamento de Justicia. Disponiéndose, sin embargo, que los hospitales sólo podrán negociar como corporación individual. Estos grupos o corporaciones estarán autorizados a negociar colectivamente los siguientes términos y condiciones de sus contratos con los administradores de terceros y organizaciones de servicios de salud: (1) Honorarios y tarifas por servicios de cuidado de salud; (2) guías de la práctica clínica y criterios de cubierta; (3) procedimientos administrativos, incluyendo métodos y tiempo de servicio para el pago de honorarios de los proveedores; (4) procedimientos para la resolución de conflictos relacionados a disputas entre las organizaciones de servicios de salud y los proveedores, relativas a los planes de cuidado de salud; (5) procedimientos de referidos a suscriptores; (6) formulación y aplicación de los métodos de reembolso a los proveedores; (7) programas de garantías de calidad; (8) procedimientos de revisión para la utilización de servicios de cuidado de salud; (9) selección de proveedores en cuanto a los planes de cuidado de salud y los criterios de terminación del contrato, y (10) la inclusión o alteración de los términos y condiciones, en la medida en que estén sujetas a las regulaciones del Gobierno de Puerto Rico, prohibiendo o requiriendo el término o condición particular en cuestión; dado, sin embargo, que la referida condición no limita los derechos de los proveedores para conjuntamente solicitarle al Gobierno de Puerto Rico una modificación a las regulaciones.
PR Laws tit. 1, § 3103b (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 31 - Negociación Colectiva de Proveedores y Organizaciones de Servicios de Salud|§ 3103b. Prohibición

 Ninguna organización de seguros de salud, asegurador, terceros administradores u otros planes médicos podrá cancelar o rescindir un contrato otorgado a un proveedor o profesional de la salud por razones que no estén basadas en el incumplimiento específico de los requerimientos y cláusulas del contrato. Dicha organización de servicios de salud tendrá que exponer por escrito las razones de la terminación del contrato y se presumirá contraria a las disposiciones de este subtítulo. Tampoco podrán integrar al contrato ninguna cláusula, acuerdo, enmienda, addendum o estipulación con el proveedor de servicios de salud, que establezca la terminación o cancelación unilateral de un contrato o acuerdo o que sean contrarias a las disposiciones de esta sección.
PR Laws tit. 1, § 3104 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 31 - Negociación Colectiva de Proveedores y Organizaciones de Servicios de Salud|§ 3104. Supervisión del proceso de negociación

 La Oficina del Comisionado de Seguros fiscalizará y supervisará las negociaciones entre los proveedores o representantes de proveedores, administradores de terceros y las organizaciones de servicios de salud, con relación a los planes de cuidado de salud, conforme a los poderes y facultades conferidas por ley. La Oficina del Comisionado de Seguros tendrá la responsabilidad de que los resultados del proceso de negociación armonicen con las restantes disposiciones del Código de Seguros. Para ello, establecerá los mecanismos reglamentarios necesarios. Se dispone además, que antes de comenzar cualquier proceso de negociación, se tendrá que notificar a la Oficina de Asuntos Monopolísticos del Departamento de Justicia. La vigencia mínima de los acuerdos realizados será de dos (2) años.
PR Laws tit. 1, § 3105 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 31 - Negociación Colectiva de Proveedores y Organizaciones de Servicios de Salud|§ 3105. Método de resolución de controversias o impases en la negociación

 Los proveedores, representantes de proveedores, administradores de terceros y las organizaciones de servicios de salud someterán a arbitraje cualquier controversia que haya llegado a un punto muerto o impase en el proceso de la negociación colectiva autorizada mediante este capítulo. A solicitud de cualquiera de las referidas partes, el Departamento de Salud, previa notificación a la otra parte, nombrará una Comisión de Arbitraje, la cual se regirá en todo su proceder por la reglamentación que prepararán el Departamento de Salud y la Oficina del Comisionado de Seguros, amparándose en las secs. 3201 et seq. del Título 32, conocidas como “Ley de Arbitraje de Puerto Rico”. Cada Comisión de Arbitraje que estará constituida a los quince (15) días de ser notificados por parte de las partes que se designen estará compuesta por los siguientes tres (3) árbitros, los cuales serán nombrados de la siguiente manera: (1) Un(a) economista, preferiblemente con experiencia en el campo de la salud o de los seguros, designado(a) por el Presidente de la Asociación de Economistas. (2) Un(a) interventor(a) neutral independiente, certificado por el Negociado de Métodos Alternos para la Solución de Conflictos, adscrito a la Oficina del Juez Presidente o de la Jueza Presidenta del Tribunal Supremo de Puerto Rico. (3) Un(a) experto(a) en el área de servicio de salud, designado(a) por el (la) Secretario(a) del Departamento de Salud, y que no tenga conflictos de interes. El laudo emitido por el panel de árbitros podrá ser revisado por el Tribunal de Primera Instancia de Puerto Rico, dentro de cuya demarcación territorial residen las partes o cualquiera de ellas, y se verá sumariamente, previo el emplazamiento dispuesto por ley. El pago de los árbitros será responsabilidad de las partes, y el Departamento de Salud se responsabilizará por el desembolso, quedando este asunto, así como todos los demás, relacionados al funcionamiento de las comisiones de arbitraje, sujeto a la reglamentación que las tres (3) agencias mencionadas prepararán.
PR Laws tit. 1, § 3106 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 31 - Negociación Colectiva de Proveedores y Organizaciones de Servicios de Salud|§ 3106. Junta Revisora de Tarifas de Planes Médicos y Seguros

 Se crea una Junta Revisora de Tarifas de Planes Médicos y Seguros, la cual tendrá la facultad de regular, supervisar y aprobar las tarifas por concepto de primas que cobran las personas, proveedores, organizaciones de servicios de salud y los planes médicos. De la negociación entre las partes involucradas, resultar en un aumento en deducible o copago, prima o tarifa, las partes deberán notificar al Comisionado de Seguros, la Procuradora del Paciente, Procurador del Ciudadano y al Departamento de Salud, y obtener autorización para tal aumento, previo a que el mismo se ponga en efecto. Este panel, también tendrá autoridad para atender cualquier acto unilateral que conlleve un aumento en primas o reducción de cubiertas y/o servicios, el cual será revisable en su totalidad por la Junta creada en este capítulo. Todas estas entidades deberán de aprobar dicho aumento.
PR Laws tit. 1, § 3107 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 31 - Negociación Colectiva de Proveedores y Organizaciones de Servicios de Salud|§ 3107. Prohibición de determinadas acciones conjuntas

 Cualquier acción por alguna de las partes que limite la prestación de servicios, sea en la figura de amenazas de boicot, huelga u otra acción coordinada por parte de los proveedores, estará sujeta a la fiscalización de la Oficina de Asuntos Monopolísticos del Departamento de Justicia para determinar si viola las disposiciones de este capítulo o de la Ley contra Monopolios. De determinar la Oficina de Asuntos Monopolísticos que alguna de las partes ha incurrido en violaciones a las secs. 257 et seq. del Título 10, se impondrá responsabilidad civil y/o criminal de acuerdo a las penalidades provistas en dichas secciones. Disponiéndose, además, que las organizaciones de servicios de salud no podrán tomar acciones en represalia o coercitivas en contra de los proveedores durante el proceso de negociación, tales como el aguantar pagos, auditorias, y otras acciones similares. Bajo este capítulo se prohíbe que cualquier entidad, que de manera compulsoria agrupe profesionales de la salud, se convierta en representante de proveedores en los procesos de negociación.
PR Laws tit. 1, § 3107a (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 31 - Negociación Colectiva de Proveedores y Organizaciones de Servicios de Salud|§ 3107a. Facultades generales existentes

 Nada en lo dispuesto en este capítulo menoscabará las facultades generales delegadas en el Secretario del Departamento de Asuntos al Consumidor ni las que otorga en el inciso (d) de la sec. 512c del Título 1, parte de la ley conocida como “La Carta de Derecho de las Personas con Impedimentos”.
PR Laws tit. 1, § 3108 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 31 - Negociación Colectiva de Proveedores y Organizaciones de Servicios de Salud|§ 3108. Aprobación de reglamentación

 La Oficina de Asuntos Monopolíticos, adscrita al Departamento de Justicia, el Secretario de Salud y el Comisionado de Seguros adoptarán la reglamentación conveniente y necesaria para la implantación de las disposiciones de este capítulo. Dichos reglamentos deberán ser aprobados en un término de sesenta (60) días, a partir de que entre en vigor esta ley. De incumplir estas agencias con este mandato, se podrá recurrir ante el Tribunal de Primera Instancia mediante recurso de mandamus. Asimismo, podrá ser procesado por un delito menos grave, y culpable que fuere, se le podrá imponer una multa de hasta diez mil dólares ($10,000), en el carácter personal del jefe de la agencia. Una vez confeccionados estos reglamentos, serán remitidos a la Asamblea Legislativa.
PR Laws tit. 1, § 3301 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 33 - Aseguradores Recíprocos|§ 3301. Seguro recíproco, definición

 Seguro recíproco.— Es el que resulta de un intercambio entre personas, conocidas como suscritores, de convenios recíprocos de indemnización, efectuándose el mismo por conducto de un apoderado común para todas dichas personas.
PR Laws tit. 1, § 3302 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 33 - Aseguradores Recíprocos|§ 3302. Asegurador recíproco, definición

 Un asegurador recíproco.— Es un conjunto de suscritores no in corporados que operan individual y colectivamente por conducto de apoderado para proveer seguro recíproco entre los mismos.
PR Laws tit. 1, § 3303 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 33 - Aseguradores Recíprocos|§ 3303. Alcance

 (1) Todo asegurador recíproco extranjero se regirá por las disposiciones de este capítulo que no se hagan expresamente aplicables a aseguradores recíprocos del país. (2) La sec. 2932 de este título se aplicará a aseguradores recíprocos del país.
PR Laws tit. 1, § 3304 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 33 - Aseguradores Recíprocos|§ 3304. Poderes para concertar seguros

 [(1)] El asegurador recíproco podrá al llenar los requisitos para ello, según se dispone en este título, concertar cualquier clase o clases de seguros definidos en el mismo que no sean seguros de vida o de títulos sobre propiedad inmueble. (2) El asegurador recíproco podrá ceder o aceptar reaseguros de cualquier clase de riesgos que esté autorizado a cubrir directamente.
PR Laws tit. 1, § 3305 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 33 - Aseguradores Recíprocos|§ 3305. Nombre; litigio

 El asegurador recíproco deberá: (1) Tener y usar un nombre comercial. El nombre deberá incluir la palabra “recíproco” o “interasegurador”, o “interseguro”, o “intercambio”, o “aseguradores” u “otorgamientos de seguros”. (2) Demandar y ser demandado en su propio nombre.
PR Laws tit. 1, § 3306 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 33 - Aseguradores Recíprocos|§ 3306. Apoderado, definición

 Según se usa en este capítulo, “apoderado” significa el apoderado de un asegurador recíproco. El apoderado podrá ser persona, sociedad o corporación.
PR Laws tit. 1, § 3307 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 33 - Aseguradores Recíprocos|§ 3307. Organización

 (1) Veinticinco o más personas domiciliadas en Puerto Rico podrán organizar un asegurador recíproco del país y de acuerdo con las disposiciones de este título solicitar del Comisionado un certificado de autoridad para concertar seguros. (2) Al solicitar un certificado de autoridad, los suscritores originales y el propuesto apoderado deberán cumplir con los requisitos del Comisionado y otorgar y presentar ante él una declaración haciendo constar: (a) El nombre del asegurador. (b) Ubicación de la oficina principal del asegurador, que será la misma del apoderado y deberá funcionar dentro de los límites estatales de Puerto Rico. (c) Las clases de seguros que se propone hacer. (d) Nombres y direcciones de los suscritores originales. (e) Designación y nombramiento del apoderado propuesto y copia del poder notarial. (f) Nombres y direcciones de los funcionarios y directores del apoderado, si es una corporación, o de sus miembros, si es sociedad. (g) Poderes del comité consultivo de suscritores y nombres y duración de los cargos de sus miembros. (h) Copia del convenio de los suscritores. (i) Declaración en el sentido de que cada uno de los suscritores originales ha solicitado de buena fe seguros de la clase que se propone contratar, y que el asegurador ha recibido de cada suscritor en su totalidad la prima o el depósito de prima exigido para la póliza solicitada, por un término no menor de seis meses, al tipo previamente aprobado por el Comisionado. (j) Estado de la situación económica del asegurador, inventario de su activo y declaración de que el excedente requerido por la sec. 3308 de este título está disponible. (k) Copia de cada modelo de póliza, endoso y solicitud que se proponga entonces expedir o usar. (3) La declaración requerida por el inciso (2) deberá ser suscrita o ratificada ante notario por cada suscritor y por el apoderado.
PR Laws tit. 1, § 3308 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 33 - Aseguradores Recíprocos|§ 3308. Excedente requerido

 El asegurador recíproco del país tendrá y mantendrá fondos excedentes en una suma igual al monto de capital pagado que se exija a un asegurador por acciones del país que se dedique a la misma clase o clases de seguros.
PR Laws tit. 1, § 3309 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 1 - Seguros en General|Capítulo 33 - Aseguradores Recíprocos|§ 3309. Certificado de autoridad

 (1) El certificado de autoridad de un asegurador recíproco se expedirá a su apoderado a nombre del asegurador. (2) Además de cualesquiera otros fundamentos que tuviere para ello, el Comisionado podrá denegar, suspender o revocar el certificado de autoridad por incumplimiento de cualquier disposición de este título por parte del apoderado.