PR Laws tit. 1, § 9902 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores|§ 9902. Definiciones

 Para fines de este capítulo, los siguientes términos tendrán el significado que se indica a continuación: (a) A sabiendas, voluntaria y específicamente seleccionó un proveedor fuera de la red.— Significa que una persona cubierta eligió los servicios de un proveedor específico, con pleno conocimiento de que el mismo está fuera de la red de su plan de salud, cuando tuvo la oportunidad de ser atendida por un proveedor dentro de la red, pero en su lugar seleccionó al proveedor fuera de la red. La mera divulgación por parte de un proveedor del estatus de la red no significará de por sí que la decisión de una persona cubierta de proceder con el tratamiento de ese proveedor sea una elección hecha “a sabiendas”. (b) Asegurador.— Significa toda entidad sujeta a las leyes y reglamentos de seguros de Puerto Rico o sujeta a la jurisdicción del Comisionado, que contrata o se ofrece a contratar para proveer, suministrar, tramitar o pagar los costos de servicios de cuidado de salud o reembolsar los mismos, incluyendo cualquier corporación con o sin fines de lucro de servicios hospitalarios y de salud, las organizaciones de servicios de salud u otra entidad que provea planes de beneficios, servicios o cuidado de la salud. (c) Comisionado.— Significa el Comisionado de Seguros de Puerto Rico. (d) De emergencia o urgencia.— Se refiere a todos los servicios por “condición médica de emergencia”, conforme se define dicho término en este Código. (e) Facilidad de cuidado médico o de salud o facilidad.— Significa facilidades de salud, según definidas en las secs. 331 del Título 24, conocidas como “Ley de Facilidades de Salud”, así como un hospital, departamento de emergencias satélite, centro de cirugía ambulatoria o centro externo de cuido ambulatorio de un hospital en el que se brindan servicios de cirugía ambulatoria. (f) Necesidad médica o médicamente necesario.— Significa un servicio médico o de salud que un proveedor, ejerciendo su juicio clínico prudentemente, proporciona a una persona cubierta con el propósito de evaluar, diagnosticar o tratar una dolencia o lesión, enfermedad o sus síntomas y que: (1) Está de acuerdo con los estándares generalmente aceptados en la práctica médica; (2) es clínicamente apropiado, en términos de tipo, frecuencia, extensión, sitio y duración, y considerado efectivo para la dolencia, lesión o enfermedad de la persona cubierta; (3) no se provee principalmente para la conveniencia de la persona cubierta o del proveedor; y (4) no es más costoso que un servicio alternativo o secuencia de servicios que, como mínimo, tendrían la misma probabilidad de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes al diagnóstico o tratamiento de la dolencia, lesión o enfermedad de esa persona cubierta. (g) Persona cubierta o asegurado.— Significa el tenedor de una póliza o certificado, suscriptor, u otra persona que participe de los beneficios de un plan de salud. (h) Plan de salud.— Significa un contrato de seguro, póliza, certificado o contrato de suscripción con una organización de seguros de salud, organización de servicios de salud o cualquier otro asegurador, provisto en consideración o a cambio del pago de una prima, o sobre una base pre-pagada, mediante el cual la organización de seguros de salud, organización de servicios de salud o cualquier otro asegurador se obliga a proveer o pagar por la prestación de determinados servicios médicos, de hospital, gastos médicos mayores, servicios dentales, servicios de salud mental o servicios incidentales a la prestación de estos. A los fines de este capítulo, el término “plan de salud” no incluirá los siguientes planes o contratos: (1) De cuidado de salud del Gobierno de Puerto Rico; (2) de cubierta que surja de las secs. 1 et seq. del Título 11, conocidas como “Ley del Sistema de Compensaciones por Accidentes del Trabajo”; (3) de cubierta bajo la Ley Núm. 138 del 26 de junio de 1968, según enmendada, conocida como “Ley de Protección Social por Accidentes de Automóviles”; (4) de protección contra lesiones personales emitido de conformidad con las secs. 8051 et seq. de este título, conocidas como “Ley de Seguro de Responsabilidad Obligatorio para Vehículos de Motor”; (5) Medicaid, Medicare o Medicare Advantage; (6) de accidente, de crédito; (7) de discapacidad; (8) de cuido a largo plazo; (9) de cubierta complementaria de TRICARE; (10) de seguro dental; o (11) de cubierta de indemnización por hospitalización. (i) Plan de salud autofinanciado.— Significa un plan de salud auto-asegurado regido por las disposiciones del “Employee Retirement Income Security Act of 1974” (29 U.S.C. s.1001 et seq.). (j) Profesional de la salud.— Se refiere a persona licenciada o certificada para proporcionar un servicio cubierto definido en el plan de beneficios de salud. (k) Proveedor de servicios médicos o de salud o proveedor.— Significa un profesional de la salud o facilidad de cuidado de salud. (l) Servicios involuntarios fuera de la red.— Significa servicios médicos o de salud que: (1) Están cubiertos por un plan administrado de beneficios de servicios médicos o de salud que proporciona una red; (2) sean proporcionados por un proveedor de servicios médicos o de salud fuera de la red; y (3) cuando una persona cubierta utilice una facilidad dentro de la red para recibir servicios médicos o de salud cubiertos pero los servicios dentro de la red no estén disponibles en ese centro, independientemente del motivo, incluyendo los servicios accidentales recibidos como parte de un procedimiento cubierto. Los “servicios involuntarios fuera de la red”, incluirán pruebas de laboratorio ordenadas por un proveedor de servicios médicos o de salud dentro de la red, realizadas por un laboratorio fuera de la red.