PR Laws tit. 1, § 9132 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 106 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas|§ 9132. Plan Médico Básico

 (a) El Comisionado autorizará la forma y el nivel de cubierta que el asegurador de planes médicos de grupos pequeños de patronos de PYMES o de asociaciones bona fides, debe proveer conforme a este capítulo y a las disposiciones de la sec. 9005 de este título. No obstante, en los planes médicos ofrecidos a grupos grandes de asociaciones bona fides, la asociación bona fide podrá seleccionar las cubiertas y beneficios de servicios de cuidado de salud que mejor entienda se ajusten a las necesidades de sus miembros, sin estar sujeto al Conjunto de Beneficios Esenciales de Cubierta (“essential health benefits package”) de la sec. 9005 de este título. Todo asegurador u organización de seguros de salud que suscriba planes médicos para grupos grandes de asociaciones bona fides deberá ofrecer activamente en el mercado de grupos grandes de asociaciones bona fide dos (2) o más tipos de cubiertas, en donde, por lo menos, una (1) de las cubiertas a ofrecer deberá incluir las siguientes categorías de servicios: (a) servicios ambulatorios, médico -quirúrgicos; (b) servicios de emergencia; (c) hospitalización; (d) servicios de maternidad y cuidado de recién nacidos; (e) servicios de salud mental y de desórdenes por el uso de sustancias controladas; (f) servicios de laboratorios, rayos X y pruebas diagnósticas; (g) servicios pediátricos, incluyendo la vacuna contra el virus sincitial respiratorio y la vacuna contra el cáncer cervical, servicios de visión y dental; (h) cubierta de medicamentos; (i) servicios de habilitación y rehabilitación y (j) servicios preventivos y de bienestar, así como de manejo de enfermedades crónicas. El asegurador deberá presentar para previa aprobación del Comisionado el formulario de dichas cubiertas de plan médico. El asegurador de grupos grandes de asociaciones bona fides podrá comenzar a usar el formulario del plan médico sesenta (60) días luego de presentar el mismo, salvo que no haya sido desaprobado por el Comisionado. Las asociaciones bona fides de grupos grandes deberán mantener entre las ofertas de cubiertas de planes médicos ofrecidas a sus miembros, al menos, una cubierta que incluya las diez (10) categorías de servicios indicadas en este inciso. Cada miembro de la asociación bona fide de grupo grande podrá seleccionar, entre las ofertas de cubiertas de planes médicos ofrecidas por la asociación bona fide, aquella cubierta de servicios de cuidado de salud que mejor entienda se ajusten a sus necesidades de salud. (b) El Comisionado dispondrá en los planes médicos de patronos de PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides los niveles de beneficios, costos compartidos, exclusiones y limitaciones para el plan médico básico en sus diversos niveles metálicos o variaciones, teniendo en cuenta todas las disposiciones impuestas por las leyes y los reglamentos federales y estatales. Los planes médicos de patronos de PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides autorizados por el Comisionado incluirán medidas de control de costos, tales como las siguientes: (1) Revisión de utilización, lo cual incluye la revisión de la necesidad médica de los servicios médicos y de hospitalización; (2) mejorar la calidad y el acceso a los servicios, programas preventivos y manejo de casos, entre otros; (3) contratación con hospitales, médicos y otros proveedores de cuidado de la salud; (4) diferencias razonables entre beneficios aplicables a proveedores participantes o no participantes en los arreglos que contemplan disposiciones sobre redes preferidas, y (5) otras disposiciones relacionadas con el cuidado coordinado. (c) El Comisionado podrá establecer mediante carta normativa los requisitos de un plan médico básico en sus diversos niveles de cubierta metálicos, así como otros planes médicos que estime conveniente para cumplir con los propósitos descritos en esta sección. Posterior a esta recomendación inicial y por lo menos una vez al año, el Comisionado podrá promulgar las enmiendas necesarias a dichos planes médicos.