PR Laws tit. 1, § 9465 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 124 - Suficiencia de las Redes de Proveedores para Planes de Cuidado Coordinado|§ 9465. Creación de redes adecuadas

 (a) Toda organización de seguros de salud o asegurador que ofrezca planes de cuidado coordinado deberá mantener una red compuesta por una cantidad y variedad suficiente de proveedores, de modo que pueda garantizar que todos los servicios para las personas cubiertas o asegurados permanezcan accesibles sin demora irrazonable. (b) Las personas cubiertas o asegurados deberán tener acceso a los servicios de emergencia las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días a la semana. (c) La suficiencia de proveedores se determinará conforme a los requisitos establecidos en esta sección y podrá establecerse, por referencia, a todo tipo de criterio razonable que utilice la organización de seguros de salud o asegurador, los cuales incluyen, entre otros, los siguientes: el promedio de personas cubiertas o asegurados atendidos por cada especialidad médica; el promedio de personas cubiertas o asegurados atendidos por el proveedor de cuidado primario; acceso por zona geográfica; tiempo de espera para citas con proveedores participantes; horas de operación y el volumen de servicios tecnológicos y especializados que estén disponibles para satisfacer las necesidades de las personas cubiertas o asegurados que requieran cuidado tecnológico avanzado o cuidado especializado. (1) En caso de que una organización de seguros de salud o asegurador no tenga una cantidad o variedad suficiente de proveedores participantes para proveer un beneficio cubierto, dicha organización de seguros de salud o asegurador deberá garantizar que las personas cubiertas o asegurados obtengan los beneficios cubiertos al mismo costo que hubieran incurrido si hubiesen obtenido el servicio de proveedores participantes. (2) La organización de seguros de salud o asegurador deberá establecer y mantener arreglos adecuados para garantizar que existan proveedores participantes a una distancia razonable del lugar de trabajo o residencia de las personas cubiertas o asegurados. Para determinar si una organización de seguros de salud o asegurador ha cumplido con esta disposición, el Comisionado deberá sopesar la disponibilidad relativa de los proveedores en el área de servicio que se está considerando. (3) La organización de seguros de salud o asegurador deberá mantenerse al tanto de la habilidad, capacidad clínica, capacidad financiera y autoridad legal de sus proveedores para constatar que estén proveyéndoles a las personas cubiertas o asegurados todos los beneficios dispuestos en sus contratos. (d) A partir de la vigencia de este capítulo, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores radicarán ante el Comisionado un plan de acceso que cumpla con los requisitos dispuestos en este capítulo para cada uno de los planes de cuidado coordinado que se ofrezcan en Puerto Rico. Los planes de acceso de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores deberán estar accesibles en sus respectivas instalaciones comerciales y deberá proveerse copia de éstos a toda persona interesada que lo solicite. La organización de seguros de salud o asegurador deberá preparar un plan de acceso antes de ofrecer un plan de cuidado coordinado nuevo y deberá actualizar el plan de acceso existente cada vez que haga algún cambio sustancial a un plan de cuidado coordinado existente. El plan de acceso deberá describir o incluir al menos la siguiente información: (1) La red de la organización de seguros de salud o asegurador. (2) Los procedimientos que la organización de seguros de salud o asegurador haya estipulado para realizar referidos dentro y fuera de la red. (3) El procedimiento que utilizará la organización de seguros de salud o asegurador para mantenerse al tanto y garantizar la suficiencia de la red, de modo que satisfaga las necesidades de la población que está suscrita a los planes de cuidado coordinado. (4) Los esfuerzos que la organización de seguros de salud o asegurador realizará para atender las necesidades de las personas cubiertas o asegurados que tengan un conocimiento limitado o que no sepan leer o escribir, las de trasfondos culturales y étnicos diferentes y las que tengan limitaciones físicas o mentales. (5) Los métodos que la organización de seguros de salud o asegurador utilizará para evaluar las necesidades de cuidado de la salud de las personas cubiertas o asegurados y la forma de satisfacerlas. (6) El método que la organización de seguros de salud o asegurador utilizará para informarle a las personas cubiertas o asegurados de los servicios y ofrecimientos, incluido, pero sin limitarse a: los procedimientos para presentar querellas, el proceso para escoger y cambiar proveedores y los procedimientos para obtener cuidado de emergencia y cuidado especializado. (7) El sistema que la organización de seguros de salud o asegurador utilizará para garantizar la coordinación y continuidad del cuidado de la salud de las personas cubiertas o asegurados que se refieran a médicos especialistas, que utilicen servicios complementarios, incluidos los servicios sociales y otros recursos comunitarios, y para garantizar que la planificación de las altas sea adecuada. (8) El proceso que utilizará la organización de seguros de salud o asegurador para que las personas cubiertas o asegurados puedan cambiar de proveedores de cuidado primario. (9) El plan que la organización de seguros de salud o asegurador propone para garantizar la continuación de los servicios de cuidado de la salud en caso de que ocurra una cancelación del contrato entre la organización de seguros de salud o asegurador y alguno de sus proveedores participantes; o en caso de que la organización de seguros de salud o asegurador advenga insolvente o incapaz, por algún otro motivo, de continuar operaciones. La descripción deberá ser cónsona con las secs. 3041 et seq. del Título 24, conocidas como “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente”, y deberá explicar la forma en que se notificará a las personas cubiertas o asegurados sobre la cancelación del contrato, la insolvencia de la organización de seguros de salud o asegurador o la cesación de operaciones, según sea el caso, así como la forma en que las personas cubiertas o asegurados se transferirán a otros proveedores de manera oportuna. (10) Toda otra información que el Comisionado requiera para determinar el cumplimiento con las disposiciones de este capítulo.