PR Laws tit. 1, § 9505 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente|§ 9505. Notificación del derecho a la revisión externa

 (a)  (1) La organización de seguros de salud o asegurador notificará por escrito a la persona cubierta o asegurado del derecho que tiene a solicitar que se realice una revisión externa conforme a las disposiciones de este capítulo. Dicha notificación se hará cuando la organización de seguros de salud o asegurador envíe una notificación escrita de alguna de las siguientes: (A) Una determinación adversa, al completarse el proceso de revisión de utilización que se dispone en las secs. 9421 a 9433 de este título. (B) Una determinación adversa final. (C) Casos de rescisión de cubierta. (2) Como parte de la notificación escrita que se requiere la cláusula (1) anterior, la organización de seguros de salud o asegurador incluirá el siguiente lenguaje, o uno sustancialmente equivalente: “Hemos denegado su solicitud de servicios de cuidado de la salud, curso de tratamiento o el pago de los mismos. Usted podría tener derecho a que profesionales de la salud que no tengan ninguna relación con nosotros revisen esta determinación si, con respecto al servicio de cuidado de la salud o el tratamiento solicitado, nuestra determinación conllevaba una valoración de la necesidad de salud, la idoneidad, el lugar donde se provee el servicio de cuidado de la salud, o el nivel o eficacia del servicio. A tales efectos, usted podrá radicar una solicitud de revisión externa independiente en la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico. Para más información, puede comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros.” Si el asegurador u organización de servicios de salud en cumplimiento con la ley federal ha contratado entidades revisoras independientes o se ha acogido al proceso de revisión independiente establecido por el Departamento de Salud federal, el aviso será modificado para especificar la entidad y medios de contacto a la cual el asegurado debe dirigir su solicitud de revisión externa. Los aseguradores y organizaciones de seguros de salud tendrán sesenta (60) días contados desde la fecha de vigencia de este capítulo para notificar a la Oficina del Comisionado de Seguros el proceso de revisión independiente externo seleccionado. En aquellos casos en que haya contratado las entidades de revisión independiente privadas, especificará el nombre y las credenciales de las entidades contratadas. (3) El Comisionado podrá disponer la forma y contenido de la notificación requerida en esta sección. (b)  (1) La organización de seguros de salud o asegurador incluirá, en la notificación que se requiere en esta sección, lo siguiente, según corresponda: (A) En el caso de una notificación de determinación adversa, una declaración mediante la cual se informe a la persona cubierta o asegurado lo siguiente, según aplique: (i) Si la persona cubierta o asegurado padece de una condición de salud respecto a la cual el tiempo requerido para una revisión interna acelerada de su querella, según se dispone en la sec. 9400 de este título, pondría en peligro su vida, salud o recuperación plena, podrá solicitar que se realice una revisión externa acelerada conforme a la sec. 9509 de este título o a la sec. 9510 de este título, según corresponda. En estos casos, la organización de revisión independiente asignada a realizar la revisión externa acelerada, determinará si se requerirá que la persona cubierta o asegurado complete la revisión interna acelerada de su querella, según se dispone en la sec. 9400 de este título, antes de realizar la revisión externa, y (ii) la persona cubierta o asegurado podrá presentar una querella conforme al proceso interno de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador, según se dispone en la sec. 9397 de este título. No obstante, si la organización de seguros de salud o asegurador no ha emitido una determinación dentro de los treinta (30) días a partir de la fecha en que se presentó la querella interna, la persona cubierta o asegurado podrá presentar una solicitud de revisión externa puesto que se considerará, para fines de la sec. 9507 de este título, que ha agotado el proceso interno de querellas. (B) En el caso de una notificación de determinación adversa final, un aviso en que se informa a la persona cubierta o asegurado lo siguiente, según aplique: (i) Si la persona cubierta o asegurado padece de una condición de salud respecto a la cual el tiempo requerido para una revisión externa ordinaria, conforme a la sec. 9508 de este título, pondría en peligro su vida, salud o recuperación plena, podrá solicitar una revisión externa acelerada conforme a la sec. 9509 de este título, o (ii) si la determinación adversa final se relaciona con: (I) Servicios de emergencia recibidos en una instalación de cuidado de la salud de la cual aún no se ha dado de alta a la persona cubierta o asegurado, éste podrá solicitar una revisión externa acelerada conforme a la sec. 9509 de este título, o (II) una denegación de cubierta basada en la determinación de que el servicio o tratamiento recomendado o solicitado es de naturaleza experimental o investigativa, la persona cubierta o asegurado podrá presentar una solicitud para que se realice una revisión externa ordinaria conforme a la sec. 9510 de este título o, si el médico de la persona cubierta o asegurado certifica por escrito que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado será significativamente menos eficaz si no se iniciara con premura, la persona cubierta o asegurado podrá solicitar que se realice una revisión externa acelerada conforme a la sec. 9510 de este título. (2) Además de la información que se debe proveer conforme a los incisos (a) y (b) de esta sección, la organización de seguros de salud o asegurador incluirá una descripción de los procedimientos de revisión externa ordinaria y de revisión externa acelerada, destacando las disposiciones que le ofrecen a la persona cubierta o asegurado la oportunidad de presentar información adicional. También se deberán incluir, si alguno, los formularios necesarios para procesar la solicitud de revisión externa. (3) La organización de seguros de salud o asegurador incluirá, entre los formularios a los que se hace referencia en la cláusula (2) anterior, un formulario de autorización u otro documento aprobado por el Comisionado, mediante el cual la persona cubierta o asegurado autorice a la organización de seguros de salud o asegurador a divulgar información de salud protegida, incluidos los expedientes médicos, que son pertinentes a la revisión externa.