PR Laws tit. 1, § 9507 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente|§ 9507. Requisito de agotar el proceso interno de querellas

 (a)  (1) Salvo como se dispone en el inciso (b) de esta sección, ninguna solicitud de revisión externa procederá hasta que la persona cubierta o asegurado haya agotado el proceso interno de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador. (2) Para propósitos de esta sección, se considerará que se ha agotado el proceso interno de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador si la persona cubierta o asegurado: (A) Ha presentado una querella interna conforme a la sec. 9397 de este título, y (B) no ha recibido una determinación por escrito de parte de la organización de seguros de salud o asegurador dentro de los treinta (30) días a partir de la fecha en que presentó la querella, a menos que se haya solicitado o acordado una prórroga. (3) No obstante lo dispuesto en la cláusula (2) anterior, la persona cubierta o asegurado no podrá solicitar una revisión externa de una determinación adversa relacionada con una revisión retrospectiva realizada conforme a las secs. 9421 a 9434 de este título hasta que haya agotado el proceso interno de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador. (b)  (1)  (A) Simultáneo a la presentación de una solicitud de revisión interna acelerada de una querella, a tenor con la sec. 9400 de este título, la persona cubierta o asegurado podrá solicitar una revisión externa acelerada conforme alguna de las siguientes opciones: (i) A tenor con la sec. 9509 de este título, si la persona cubierta o asegurado padece de una condición de salud con respecto a la cual el tiempo requerido para una revisión interna acelerada de la querella pondría en peligro su vida, salud o recuperación plena, o (ii) a tenor con la sec. 9510 de este título, si la determinación adversa conlleva una denegación de cubierta basada en una determinación de que el servicio o tratamiento recomendado o solicitado es de naturaleza experimental o investigativa y el médico de la persona cubierta o asegurado certifica por escrito que dicho servicio o tratamiento sería significativamente menos eficaz si no se iniciara con premura. (B) Al recibir una solicitud de revisión externa acelerada conforme al párrafo (A) de esta cláusula, la organización de revisión independiente designada para realizar la revisión externa, determinará si se requerirá que la persona cubierta o asegurado complete primero el proceso de revisión interna acelerada. (C) Si la organización de revisión independiente determina que la persona cubierta o asegurado debe primero completar el proceso de revisión interna acelerada, lo notificará de inmediato a la persona cubierta o asegurado y le advertirá que, en virtud de dicha decisión, no procederá a realizar la revisión externa acelerada hasta que se complete el proceso interno. (2) Se podrá solicitar la revisión externa de una determinación adversa antes de que la persona cubierta o asegurado haya agotado los procedimientos internos de querella de la organización de seguros de salud o asegurador, siempre y cuando la organización de seguros de salud o asegurador acuerde renunciar al requisito de que se agoten dichos procedimientos. (c) Si la organización de seguros de salud o asegurador renuncia al requisito de agotar los procedimientos internos de querellas, la persona cubierta o asegurado podrá solicitar, por escrito, la revisión externa ordinaria.