PR Laws tit. 1, § 9400 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 120 - Procedimientos Internos de Querellas de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9400. Revisiones aceleradas de querellas relacionadas con una determinación adversa

 (a) La organización de seguros de salud o asegurador establecerá por escrito procedimientos para la revisión acelerada de solicitudes de cuidado urgente, relacionadas con una determinación adversa. (b) Los procedimientos permitirán que la persona cubierta o asegurado, o su representante personal, solicite a la organización de seguros de salud o asegurador una revisión acelerada, según se dispone en esta sección, verbalmente o por escrito. (c) La organización de seguros de salud o asegurador designará para la revisión acelerada homólogos clínicos de la misma especialidad o especialidad similar a la de la persona que normalmente manejaría el caso que se revisa. Dichos homólogos no deben haber participado en la determinación adversa inicial. (d) En una revisión acelerada, toda la información necesaria, incluida la determinación de la organización de seguros de salud o asegurador, se transmitirá entre la organización de seguros de salud o asegurador y la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, su representante personal, por teléfono, fax, o la manera más expedita disponible. (e) La decisión de la revisión acelerada se tomará y se notificará a la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, conforme al inciso (g) de esta sección, con la premura que requiera la condición médica de la persona cubierta o asegurado, pero en ningún caso a más de cuarenta y ocho (48) horas del recibo de la solicitud de revisión acelerada. (f) Para fines de calcular los plazos en que se requiere que se tome la decisión y se notifique conforme al inciso (e) de esta sección, el plazo comenzará en la fecha en que se radique la solicitud de revisión acelerada con la organización de seguros de salud o asegurador, independientemente de si la radicación incluye toda la información requerida para tomar la determinación. (g)  (1) La notificación de la decisión detallará lo siguiente, de una manera comprensible para la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, para su representante personal: (A) Los títulos y credenciales de las personas que participaron en el proceso de revisión acelerada (los revisores); (B) una declaración de la interpretación que hicieron los revisores de la solicitud de revisión acelerada; (C) la determinación de los revisores en términos claros y la base contractual o justificación médica, para que la persona cubierta o asegurado pueda responder a los planteamientos de la organización de seguros de salud o asegurador; (D) una referencia a la evidencia o documentación usada como base de la determinación, y (E) Si la determinación resulta en una determinación adversa, la misma proveerá: (i) Las razones específicas de la determinación adversa. (ii) Una referencia a las disposiciones específicas del plan médico en las que se basa la determinación. (iii) Si para formular la determinación adversa la organización de seguros de salud o asegurador se fundamentó en una regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar, se proveerá una copia de dicha regla, guía o protocolo u otro criterio similar en que se fundamentó la determinación adversa, de manera gratuita a la solicitud de la persona cubierta o asegurado. (iv) Si la determinación adversa se basa en la necesidad médica o la naturaleza experimental o investigativa del tratamiento, o en una exclusión o limitación similar, una explicación escrita del razonamiento científico o clínico seguido al hacer la determinación. (v) Si fuera aplicable, instrucciones para solicitar: (I) Una copia de la regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar en que se basó la determinación adversa, según se dispone en el subpárrafo (iii) de este párrafo, o (II) una explicación del razonamiento científico o clínico seguido al hacer la determinación, según se dispone en el subpárrafo (iv) de este párrafo. (vi) Una descripción de los procedimientos para obtener una revisión externa independiente conforme a las disposiciones del capítulo sobre Revisión Externa de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores de este Código. (vii) Una declaración en la que se indica el derecho de la persona cubierta o asegurado a incoar una demanda en el tribunal competente. (viii) La siguiente declaración, enfatizando el carácter voluntario de los procedimientos: “El plan médico y usted podrían tener otras opciones de resolución voluntaria de las controversias, tal como la mediación o el arbitraje. Para determinar las opciones disponibles, comuníquese con el Comisionado de Seguros”. (ix) Una notificación del derecho de la persona cubierta o asegurado a comunicarse con la Oficina del Comisionado o la Oficina del Procurador de la Salud para solicitar ayuda en todo momento, con el número telefónico y la dirección de la Oficina del Comisionado y de la Oficina del Procurador de la Salud. (2)  (A) La organización de seguros de salud o asegurador podrá proveer la notificación que se requiere en esta sección verbalmente, por escrito o electrónicamente. (B) Si se provee la notificación de la determinación adversa verbalmente, la organización de seguros de salud o asegurador proveerá una notificación por escrito o por medio electrónico a más tardar a los tres (3) días de la notificación verbal. (3) Nada de lo aquí dispuesto se entenderá que limita la facultad de una organización de seguros de salud o un asegurador para dejar sin efecto una determinación adversa sin observar el procedimiento aquí prescrito.