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PR Laws tit. 1, § 9511 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente|§ 9511. Obligatoriedad de la determinación de la revisión externa

 (a) La determinación de la revisión externa obliga a la organización de seguros de salud o asegurador, salvo en los casos en que la organización de seguros de salud o asegurador tenga algún otro remedio conforme a las leyes aplicables de Puerto Rico. (b) La determinación de la revisión externa obliga a la persona cubierta o asegurado, salvo en los casos en que la persona cubierta o asegurado tenga algún otro remedio conforme a las leyes aplicables de Puerto Rico o a las leyes federales. (c) La persona cubierta o asegurado no podrá presentar subsiguientes solicitudes de revisión externa relacionadas con una determinación adversa o determinación adversa final para la cual ya hubo una determinación tras una revisión externa conforme a este capítulo.
PR Laws tit. 1, § 9514 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente|§ 9514. Relevo de responsabilidad de las organizaciones de revisión independiente

 Ninguna organización de revisión independiente, revisor clínico, empleado, agente o contratista de una organización de revisión independiente, será hallado responsable por los daños que pueda haber sufrido alguna persona a consecuencia de las opiniones, omisiones o actos incurridos por éstos en el marco de sus deberes bajo este capítulo, salvo que la opinión, omisión o acto se haya formulado de mala fe o mediando negligencia crasa o incumplimiento con el deber de divulgación de conflicto de interés.
PR Laws tit. 1, § 9515 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente|§ 9515. Requisitos de informes de la revisión externa

 (a)  (1) Las organizaciones de revisión independiente mantendrán registros con respecto a toda revisión externa que hubiesen realizado durante el año natural y presentarán un informe al Comisionado, según se requiere en la cláusula (2) de este inciso. Dichos informes se harán respecto a cada organización de seguros de salud o asegurador individual y de forma global. (2) Las organizaciones de revisión independiente presentarán al Comisionado, por lo menos una vez al año y en el formato especificado por dicho funcionario, un informe acerca de las revisiones externas realizadas durante el año natural precedente. (3) El informe incluirá los siguientes datos, tanto de forma global como de forma particular para cada organización de seguros de salud o asegurador: (A) La cantidad total de solicitudes de revisión externa presentadas; (B) la cantidad de solicitudes de revisión externa resueltas y, de las resueltas, la cantidad de confirmaciones y revocaciones realizadas; (C) el periodo de tiempo promedio que tomó realizar la determinación; (D) un resumen del tipo de cubiertas o casos para los cuales se solicitó la revisión externa, según el formato que requiera el Comisionado; (E) la cantidad de revisiones externas ordinarias que se dieron por terminadas como resultado de la reconsideración de la organización de seguros de salud o asegurador, después del recibo de información adicional de la persona cubierta o asegurado, y (F) toda información adicional que el Comisionado pudiera solicitar o requerir. (4) La organización de revisión independiente conservará los registros que se requieren en esta sección durante al menos seis (6) años. (b)  (1) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores mantendrán registros, globales y para cada tipo de plan médico que ofrezcan, de las solicitudes de revisión externa presentadas en su contra. (2) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores presentarán al Comisionado, a su solicitud y en el formato especificado por dicho funcionario, un informe acerca de las revisiones externas presentadas en su contra. (3) El informe incluirá los siguientes datos, tanto de forma global como de forma particular para cada tipo de plan médico: (A) La cantidad total de solicitudes de revisión externa presentadas. (B) Del total de solicitudes de revisión externa presentadas, la cantidad de solicitudes para las cuales se determinó que eran elegibles para la revisión externa. (C) Toda información adicional que el Comisionado pudiera solicitar o requerir. (4) La organización de seguros de salud o asegurador conservará los registros requeridos en esta sección durante al menos seis (6) años.
PR Laws tit. 1, § 9516 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente|§ 9516. Pago del costo de la revisión externa

 La organización de seguros de salud o asegurador contra el que se presente una solicitud de revisión externa ordinaria o acelerada tendrá la obligación de pagar a la organización de revisión independiente por la revisión externa. La Oficina del Comisionado de Seguros notificará a los aseguradores y organizaciones de servicios de salud los costos del proceso o cualquier modificación en los mismos con al menos 120 días de anticipación. La persona cubierta o asegurado pagará un costo nominal no mayor de veinticinco dólares ($25) por cada revisión. Disponiéndose, que para una misma persona cubierta o asegurado el costo no puede exceder de setenta y cinco dólares ($75) por año-póliza. La cantidad pagada por la persona cubierta o asegurado le será reembolsada si éste obtiene opinión a su favor.
PR Laws tit. 1, § 9517 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente|§ 9517. Requisitos de divulgación

 (a)  (1) Toda organización de seguros de salud o asegurador incluirá una descripción de los procedimientos de revisión externa en las pólizas, los certificados, folletos de socios, resúmenes de cubiertas u otras evidencias de cubierta que provea a las personas cubiertas o asegurados. (2) La divulgación de los procedimientos de revisión externa que se requiere en la cláusula (1) de este inciso se hará en el formato que prescriba el Comisionado. (b) La descripción de los procedimientos de revisión externa incluirá una declaración en la que se informe a la persona cubierta o asegurado de su derecho a radicar con el Comisionado una solicitud para la revisión externa de una determinación adversa o determinación adversa final. Tal declaración podrá explicar que la revisión externa está disponible cuando la determinación adversa o determinación adversa final se fundamenta en la necesidad de salud, la idoneidad, el lugar donde se provee el servicio de cuidado de la salud, o el nivel o eficacia del servicio o rescisión de cubierta. La declaración incluirá el número telefónico y la dirección del Comisionado. (c) Además de lo dispuesto en el inciso (b) de esta sección, la declaración informará a la persona cubierta o asegurado que, al radicar la solicitud de revisión externa, se requerirá que se autorice la divulgación de la información de salud necesaria y relevante que se tuviera que revisar, con el fin de tomar una determinación con respecto a la revisión externa.
PR Laws tit. 1, § 9901 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores|§ 9901. Política pública

 El sistema de prestación de atención médica en Puerto Rico necesita reformas que mejoren la protección del consumidor, establezcan un sistema para resolver ciertas disputas en la facturación de atención médica, atiendan aumentos en los costos y midan el logro de estos objetivos. A pesar de que existen leyes y regulaciones estatales y federales vigentes para proteger a los consumidores contra ciertos cargos “sorpresa” fuera de la red de proveedores, estos cargos continúan generando problemas en la atención médica en Puerto Rico. Muchos consumidores continúan recibiendo “facturas sorpresa”, con cargos por procedimientos en salas de emergencias de hospitales o de proveedores de salud que el consumidor no tuvo opción de seleccionar. Los consumidores continúan reportando cargos exorbitantes por parte de ciertos profesionales e instalaciones de la salud por concepto de servicios fuera de la red, incluyendo en la facturación del saldo. Además, en ciertos casos se remiten a cobro, lo que redunda en un aumento en los costos de los servicios y seguros de salud, y en más sacrificios a los consumidores de atención médica. Por tanto, es política pública de este Gobierno, establecer los mecanismos pertinentes para reformar el sistema de prestación de atención médica en Puerto Rico, con el propósito de mejorar la protección de los consumidores, evitar las facturas sorpresas, resolver ciertas disputas de facturación de atención médica, atender el aumento en los costos y medir el logro de estos objetivos.
PR Laws tit. 1, § 9906 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores|§ 9906. Facturación de las facilidades de cuidado médico o de salud bajo este capítulo

 (a) Si una persona cubierta recibe servicios médicamente necesarios en cualquier facilidad de cuidado médico o de salud, con carácter de emergencia o urgencia, según se define en el Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, 42 U.S.C. s.1395dd et seq., la facilidad no facturará a la persona cubierta en exceso de cualquier deducible, copago o coaseguro aplicable a los servicios dentro de la red, conforme al plan de salud de la persona cubierta. (b) Si una persona cubierta recibe servicios médicamente necesarios en una facilidad de cuidado médico o de salud fuera de la red, con carácter de emergencia o urgencia, según se define en el Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, 42 U.S.C. s.1395dd et seq., y el asegurador y la facilidad no pueden acordar una oferta final como una tasa de reembolso para los servicios, conforme con lo establecido en la sec. 9908 de este título, el asegurador, la facilidad de cuidado médico o la persona cubierta, según corresponda, podrá iniciar un procedimiento de arbitraje vinculante, de conformidad con lo dispuesto en las secs. 9909 y 9910 de este título. (c) Si una facilidad de cuidado médico o de salud está dentro de la red con respecto a cualquier plan de beneficios de salud, ésta se asegurará de que todos los proveedores que brindan servicios de emergencia en la misma, se informen de las disposiciones de este capítulo, así como de todos los planes de salud con los que la facilidad tiene contratos para estar dentro de la red. (d) Toda facilidad de cuidado médico o de salud que tenga un contrato con un proveedor para estar dentro de la red con respecto a cualquier plan de beneficios de salud, informará al Departamento de Salud, anualmente, los planes de salud con los que tiene acuerdos para estar dentro de la red. (e) La información que recopile el Departamento de Salud, conforme a las disposiciones del inciso (d) de esta sección, estará disponible para la Oficina del Comisionado de Seguros.
PR Laws tit. 1, § 9907 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores|§ 9907. Facturación de los profesionales de la salud

 (a) Si una persona cubierta recibe servicios accidentales fuera de la red o servicios médicamente necesarios en una facilidad de cuidado médico o de salud, dentro o fuera de la red, en carácter de emergencia o urgencia, según se define en el Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, 42 U.S.C. s.1395dd et seq., el profesional de la salud que presta esos servicios deberá: (1) En el caso de servicios accidentales fuera de la red, no facturará a la persona cubierta en exceso de cualquier deducible, copago o coaseguro; y (2) en el caso de servicios de emergencia y urgencia, no facturará a la persona cubierta en exceso de cualquier deducible, copago o coaseguro aplicable a los servicios dentro de la red, de conformidad con el plan de salud de la persona cubierta. (b) Si el asegurador y el profesional no pueden acordar una tasa de reembolso por los servicios prestados, de conformidad con el inciso (a) de esta sección, sujeto a las disposiciones de la sec. 9908 de este título, el asegurador, el profesional de la salud o la persona cubierta, según corresponda, podrá iniciar un procedimiento de arbitraje vinculante, de conformidad con lo establecido en las secs. 9909 y 9910 de este título.
PR Laws tit. 1, § 9911 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores|§ 9911. Publicidad de estadísticas sobre arbitrajes

 En o antes del 31 de enero de cada año, el Comisionado de Seguros de Puerto Rico, compilará y pondrá a disposición del público, en la página de Internet de su Oficina: (a) Una lista de todos los arbitrajes presentados de conformidad con las secs. 9909 y 9910 de este título, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del año anterior, incluido el porcentaje de todos los reclamos que fueron resueltos mediante arbitraje. (1) Para cada laudo de arbitraje, la lista incluirá, pero no se limitará a: (A) Si la decisión fue a favor del asegurador o del proveedor fuera de la red; (B) las ofertas de arbitraje ofrecidas por cada parte y el monto del laudo; (C) la categoría y la especialidad de práctica de cada proveedor fuera de la red involucrado en el arbitraje, según corresponda; y (D) una descripción del servicio prestado y facturado. (2) La lista no incluirá ninguna información que identifique específicamente al proveedor, asegurador o la persona cubierta involucrada en el arbitraje. (b) El número de quejas que recibió la Oficina del Comisionado de Seguros relacionadas con los cargos de atención médica fuera de la red. (c) Cualquier otra información obtenida bajo las disposiciones de este capítulo que el Comisionado considere apropiado informar al público.
PR Laws tit. 1, § 9912 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores|§ 9912. Avisos generales sobre las protecciones bajo este capítulo

 (a) Todo asegurador proporcionará a cada persona cubierta un aviso por escrito, en la forma y manera que prescriba el Comisionado de Seguros, sobre las protecciones brindadas a las personas cubiertas, de conformidad con este capítulo. El aviso incluirá información sobre cómo un consumidor podrá comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros para informar o impugnar un cargo fuera de la red. Este aviso se publicará, además, en la página de Internet del asegurador. (b) El Comisionado de Seguros colocará un aviso informativo en la página de Internet de su Oficina sobre las protecciones proporcionadas en este capítulo; sobre cómo los consumidores pueden informar y presentar quejas ante la Oficina en relación con los cargos fuera de la red; e información y orientación sobre los procedimientos de arbitraje presentados, conforme a la sec. 9910 de este título.
PR Laws tit. 1, § 9913 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores|§ 9913. Auditorías de redes de proveedores

 Toda aseguradora que ofrezca un plan de cuido administrado realizará, anualmente, una auditoría de su red de proveedores por una firma auditora privada independiente. La auditoría será a cargo del asegurador y este deberá presentar los resultados de la misma al Comisionado de Seguros. El Comisionado publicará los resultados de la auditoría en la página de Internet de su Oficina. Si la auditoría contiene una determinación de que un asegurador no ha podido mantener una red adecuada de proveedores, de acuerdo con la ley federal o estatal aplicable, además de cualquier otra sanción o remedio disponible en ley federal o estatal, se considerará una violación de este capítulo y el Comisionado podrá iniciar las acciones que considere apropiadas para garantizar su cumplimiento.
PR Laws tit. 1, § 9914 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores|§ 9914. Prohibición

 (a) Constituirá una violación de este capítulo el que un proveedor fuera de la red, directa o indirectamente relacionado con un reclamo, renuncia a sabiendas, reembolsa, da, paga u ofrece renunciar, reembolsa, da o paga todo o parte del deducible, copago o coaseguro adeudado por una persona cubierta, de conformidad con los términos del plan de salud de la persona cubierta, como un incentivo para que dicha persona busque servicios de atención médica de ese proveedor. (b) El inciso (a) anterior no aplicará a ninguna exención, reembolso, obsequio, pago u oferta no prohibidos bajo las leyes federales relacionadas con el fraude y el abuso con respecto a los costos compartidos con el paciente, incluyendo, entre otros, en las disposiciones anti-soborno, auto-referidos y reclamaciones falsas.
PR Laws tit. 1, § 9915 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores|§ 9915. Sanciones por violaciones a las disposiciones de este capítulo

 Toda persona o entidad que viole cualquier disposición de este capítulo, o las normas y reglamentos adoptados para la aplicación de este, estará sujeta a una sanción conforme a lo siguiente: (a) Toda facilidad de cuidado médico o asegurador que viole cualquier disposición de este capítulo, estará sujeto a una multa de no más de mil dólares ($1,000.00) por cada violación. Cada día en que ocurra una infracción será considerada como una infracción separada, hasta un máximo de multa de veinticinco mil dólares ($25,000). (b) Toda persona o entidad no cubierta en el inciso (a) anterior que viole las disposiciones de este capítulo, será responsable de una multa no mayor de cien dólares ($100.00) por cada violación. Cada día en que ocurra una infracción será considerada como una infracción separada, hasta un máximo de multa dos mil quinientos dólares ($2,500). (c) Al determinar que una persona o entidad no ha cumplido con las disposiciones, incluyendo el pago de una multa, el Comisionado de Seguros podrá: (1) En el caso de un asegurador, iniciar la acción que determine apropiada; (2) en el caso de una facilidad, remitir el asunto al Departamento de Salud para que tome las medidas que el Secretario de Salud determine apropiadas; y (3) en el caso de un profesional de la salud, remitir el asunto a la Junta Examinadora correspondiente para que tome las medidas que determine apropiadas. El Comisionado de Seguros estará facultado para cobrar las multas aquí dispuestas a nombre del Estado, mediante cualquier procedimiento sumario legal que estime prudente.
PR Laws tit. 1, § 9916 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores|§ 9916. Reglamentación

 El Comisionado de Seguros y el Secretario del Departamento de Salud de Puerto Rico, dictarán las reglas y reglamentos que entiendan prudentes y necesarios para hacer efectiva cualquier disposición de este capítulo y para reglamentar sus propios procedimientos, siguiendo el procedimiento establecido para ello en las secs. 9601 et seq. del Título 3, conocidas como “Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme del Gobierno de Puerto Rico”.
PR Laws tit. 1, § 9917 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 146 - Protección al Consumidor, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad, Fuera de la Red de Proveedores|§ 9917. Prohibición de discrimen

 En la implementación de las disposiciones de este capítulo, no se discriminará por condición médica.
PR Laws tit. 1, § 9981 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 150 - Uso No Indicado en la Etiqueta|§ 9981. Propósito

 El propósito de este capítulo es establecer parámetros para el pago o reembolso de los costos relacionados con los medicamentos que, a pesar de tener la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), son utilizados para indicaciones diferentes a las que aparecen en la etiqueta (uso que en lo sucesivo se denominará “uso no indicado en la etiqueta”). Denegar el pago o reembolso de los medicamentos por motivo de que el mismo será utilizado para un uso no indicado en la etiqueta podría interrumpir o impedir el acceso al tratamiento necesario y adecuado para las personas cubiertas o asegurados.
PR Laws tit. 1, § 9982 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 150 - Uso No Indicado en la Etiqueta|§ 9982. Aplicabilidad y alcance

 Este capítulo aplica a todos los planes médicos que se emitan, enmienden, otorguen o renueven en o después de la fecha de vigencia de este capítulo, y que provean cubierta para medicamentos. También aplica a todas las personas que lleven a cabo determinaciones sobre el pago o reembolso por medicamentos conforme a estos planes médicos.
PR Laws tit. 1, § 9983 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 150 - Uso No Indicado en la Etiqueta|§ 9983. Definiciones

 (a) Compendios de referencia estándar (Standard reference compendia).— Significa: (1) The American Hospital Formulary Service-Drug Information; (2) The American Medical Association Drug Evaluation, o (3) The United States Pharmacopoeia-Drug Information. (b) FDA.— Significa la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos. (c) Literatura médica evaluada por homólogos (Peer-reviewed medical literatura).— Significa un estudio científico que haya sido publicado en una revista académica o en otra publicación, en la que los manuscritos originales se divulgan luego de haber sido evaluados por peritos independientes e imparciales y de que el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas haya determinado que cumplen con los Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a revistas biomédicas. La literatura médica evaluada por homólogos no incluye publicaciones o suplementos de publicaciones que hayan recibido gran parte de su patrocinio de una compañía manufacturera de productos farmacéuticos o de una organización de seguros de salud o asegurador. (d) Medicamento o medicamentos.— Significa toda sustancia recetada por un proveedor de cuidado de la salud licenciado y que se utilice para el diagnóstico, alivio, tratamiento o prevención de una enfermedad, independientemente del método mediante el cual se suministre (por vía oral, inyección en el músculo, la piel, vaso sanguíneo o cavidad corporal, o que se aplique en la piel o que el cuerpo lo asimile de alguna otra manera). El término incluye las sustancias que tienen la aprobación de la FDA para al menos una indicación.