PR Laws tit. 1, § 9163 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 108 - Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada|§ 9163. Definiciones

 Tal como se usan estos términos en este capítulo: (a) Afiliada o afiliada de.— Significa “afiliada” según definido en las secs. 9121 a 9137 de este título. (b) Área geográfica de servicio.— Significa un área geográfica según definida en las secs. 9121 a 9137 de este título. (c) Asegurador o Asegurador de planes médicos individuales.— Significa una organización de seguros de salud o asegurador según definidos en las secs. 9001 a 9008 de este título, que emite u ofrece planes médicos para personas individualmente, con el propósito de cubrir uno o más residentes de Puerto Rico. El término asegurador incluirá a las organizaciones de servicios de salud a menos que en el mismo texto se excluyan las mismas. (d) Asociación o Asociación de Aseguradores de Planes Médicos.— Significa la corporación sin fines de lucro establecida conforme a la sec. 9172 de este título. (e) Características para propósitos tarifarios.— Significa: (1) Composición familiar. (2) Área geográfica. (3) Uso de tabaco. (4) Edad. (5) Otras características que establezca el Comisionado mediante carta normativa. (f) Certificación actuarial.— Significa una declaración por escrito de un miembro de la Academia Americana de Actuarios u otra persona que determine el Comisionado, en la que se establece que el asegurador de planes médicos individuales ha cumplido con las disposiciones de la sec. 9165 de este título, el resto de este capítulo, las reglas, las leyes y cartas normativas aplicables, basado en el examen de los registros correspondientes, así como los métodos y supuestos actuariales usados por el asegurador al establecer las primas para los planes médicos individuales aplicables. (g) Composición familiar.— Significa: (1) Asegurado. (2) Asegurado, cónyuge e hijos. (3) Asegurado y cónyuge. (4) Asegurado e hijos; o (5) Hijo solo. (6) Asegurado y cohabitante. Se entenderá por hijo, todos aquellos que están así identificados en la definición de dependientes provista en las secs. 9001 a 9008 de este título. Para efectos de esta definición, cohabitante significa personassolteras, adultas, con plena capacidad legal, sujetas a una convivencia sostenida y a un vínculo afectivo, que cohabitan voluntariamente, de manera estable y continua. (h) Condición preexistente.— Significa una condición, incluyendo información genética, independientemente de la causa de la misma, para la cual se recomendó o recibió diagnóstico, cuidado o tratamiento anteriores a la fecha de efectividad del plan médico. A partir del 1 de enero de 2014, los planes médicos vigentes y futuros no podrán excluir ni discriminar o a sus beneficiarios por condiciones preexistentes, independientemente de la edad del asegurado. (i) Cubierta acreditable.— Significa “cubierta acreditable” según definida en las secs. 9121 a 9137 de este título. No se contará el periodo de cubierta acreditable con respecto a la persona que solicita cubierta conforme a este capítulo, si después de dicho periodo y antes de la fecha de efectividad, de la cubierta, la persona tuvo una interrupción sustancial de la cubierta. (j) Cubierta previa calificadora o cubierta existente calificadora.— Significa beneficios o cubierta que provee alguno de los siguientes: (1) Programa Medicare, Medicaid, Programa Civil Médico para los Servicios Uniformados (Tricare), o de Servicio de Salud para Indígenas u otro programa auspiciado por el Gobierno. (2) Plan médico grupal lo cual incluyen una cubierta emitida por una organización de seguros de salud o asegurador, un plan de hospitalización prepagada o de servicios médicos o una sociedad de auxilio mutuo, que provee beneficios similares a los del plan médico básico o los exceda, siempre y cuando la cubierta haya estado vigente por lo menos por un año. (3) Un plan médico pagado por el patrono bajo el mecanismo del autoseguro que provee beneficios similares o que excedan a los del plan médico básico, siempre y cuando la cubierta haya estado en efecto durante al menos los últimos doce (12) meses consecutivos, si: (A) El patrono optó por un plan médico que participa en la Asociación de Aseguradores de Planes Médicos conforme a la sec. 9173 de este título, y (B) el patrono cumplió con los requisitos de participación del plan operacional de la Asociación de Aseguradores de Planes Médicos. (4) Un plan médico individual o un plan de una asociación bona fide que incluye cubierta provista por una organización de seguros de salud o asegurador, plan de hospitalización prepagada o servicios médicos, o una sociedad de auxilio mutuo que provee beneficios similares a los del plan médico básico con un nivel de cubierta plateada o los excede, si la cubierta ha estado vigente durante al menos los últimos doce (12) meses consecutivos; o (5) La cubierta estatal provista por un plan médico para personas no asegurables si la cubierta ha estado vigente por lo menos por un año. (k) Disposición sobre red preferida.— Significa la disposición de un plan médico individual que tiene como condición para el pago de los beneficios, en parte o en su totalidad, el uso de proveedores de cuidado de la salud que tengan una relación contractual con el asegurador, es decir, que sea un proveedor participante, para proveer servicios de cuidado de salud a las personas cubiertas. (l) Evento calificador.— Significa pérdida de la elegibilidad conforme a los términos de la cubierta. (m) Factor relacionado con el estado de la de salud.— Significa los factores enumerados en las secs. 9121 a 9137 de este título. (n) Fecha de efectividad.— Significa la fecha de efectividad según definida en las secs. 9121 a 9137 de este título. (o) Información genética.— Significa “Información genética” según definida en las secs. 9121 a 9137 de este título. (p) Interrupción sustancial de cubierta.— Significa un periodo de sesenta y tres (63) días consecutivos durante los cuales la persona no ha tenido cubierta acreditable alguna. Para el cómputo de este término no se tomará en cuenta el período de espera ni el periodo de suscripción. (q) Mi Salud.— Significa el Plan de Salud Gubernamental de la Administración de Seguros de Salud establecido al amparo de las secs. 7001 et seq. del Título 24, conocidas como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”. (r) Pérdida atribuible.— Significa la cantidad calculada conforme a la sec. 9172 de este título. (s) Período de suscripción.— Significa el período de tiempo en el año en que los individuos pueden suscribirse a un plan médico. Este período debe vencer antes de que la cubierta del plan médico entre en vigor y durante el cual no se requiere que el asegurador provea los beneficios. (t) Período de espera.— Significa “período de espera” según definido en las secs. 9121 a 9137 de este título. (u) Período tarifario.— Significa el período de tiempo durante el cual las primas establecidas por un asegurador, sujeto a este capítulo, están vigentes. (v) Persona recién asegurada.— Significa una persona residente de Puerto Rico y que tuvo cubierta previa calificadora durante los pasados treinta (30) días, o una persona que ha tenido un evento calificador durante los pasados treinta (30) días. (w) Persona elegible.— Significa una persona que sea residente de Puerto Rico y que no es elegible a ser asegurado conforme a un plan médico auspiciado por su patrono. El término puede incluir lo siguiente: (1) Asegurado; (2) asegurado, cónyuge y sus hijos; (3) asegurado y cónyuge; (4) asegurado hijos, o (5) hijo solo; (6) asegurado y cohabitante. (x) Persona elegible según las leyes federales.—  (1) Una persona: (A) Para la cual, a la fecha de efectividad conforme a este capítulo, los periodos acumulados de cubierta acreditable, según se define en el inciso (k) de esta sección, sumen dieciocho (18) meses o más. (B) Haya tenido una cubierta acreditable. (C) Que entre la última cubierta acreditable y la fecha de efectividad, no haya transcurrido más de sesenta y tres días (63) días. (D) Que no sea elegible para cubierta por un plan médico grupal, Parte A o Parte B del Título XVIII de la Ley de Seguro Social, o un plan estatal conforme al Título XIX de dicha Ley, o programa sucesor de dichos planes y que no tenga ninguna otra cubierta de plan médico. (E) Cuya cubierta más reciente dentro de los periodos acumulados de cubierta acreditable no se dio por terminada por motivo de la falta de pago de las primas o de fraude. (y) Plan de asociaciones bona fides.— Significa un plan médico ofrecido por medio de una asociación bona fide que cubre a los miembros de la asociación bona fide y sus dependientes en Puerto Rico y que cumple con todos los siguientes criterios: (1) El plan cumple con las disposiciones de la sec. 9165 de este título con respecto a las tarifas aplicables a los aseguradores de planes médicos individuales. Si la cubierta no depende de una relación patronal y se vende a los individuos, no se considerará un plan médico grupal ni un plan médico de patronos PYMES. Si el plan médico ofrecido por la asociación bona fide cubre por lo menos dos mil (2,000) miembros de la asociación, la experiencia de ese grupo puede ser la base para fijar las tarifas. Si el plan de la asociación bona fide cubre a menos de dos mil (2,000) miembros de la asociación bona fide, el asegurador establecerá la tarifa de esa asociación bona fide conforme a la experiencia de otras asociaciones bona fides cubiertas por el asegurador siguiendo el método para desarrollar tarifas que dispersa el riesgo financiero a lo largo del universo de las pólizas individuales que suscriba. (2) La cubierta de los miembros de la asociación bona fide y de sus dependientes es renovable, según los criterios de la sec. 9166 de este título. (3) Se provee cubierta del plan de la asociación bona fide a los miembros y sus dependientes que sean elegibles conforme a las disposiciones de los incisos (a) y (b) de la sec. 9167 de este título o la sec. 9168 de este título, salvo que no se requerirá que la asociación bona fides ofrezca un plan médico individual básico en cualquiera de sus niveles de cubiertas metálicas. (4) Se ofrece por un asegurador que provee cubierta de plan médico a individuos y (5) Cumple con las disposiciones sobre condiciones preexistentes aplicables a los planes médicos individuales. (z) Plan de iglesias.— Tiene el significado que se otorga a dicha frase en la Sección 3(33) de la Ley de Seguridad de Ingresos en el Retiro (ERISA, por sus siglas en inglés) de 1974, según enmendada. (aa) Plan gubernamental federal.— Tiene el significado que se dispone en la Sección 3(32) de la Ley de Seguridad de Ingresos en el Retiro (ERISA, por sus siglas en inglés) de 1974, según enmendada, y todo plan gubernamental federal. (bb) Plan médico.— Significa un “plan médico” según definido en las secs. 9121 a 9137 de este título. (cc) Plan médico individual básico.— Significa un plan médico que cumpla con los requisitos del Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales desarrollado de conformidad con la sec. 9005 de este título y según definidos por la reglamentación adoptada bajo las disposiciones de la ley federal Patient Protection and Affordable Care Act. (dd)  (1) Plan médico grupal.— Significa un plan médico de bienestar para empleados según se define en la Sección 3(1) de la Ley de Seguridad de Ingresos en el Retiro (ERISA, por sus siglas en inglés) de 1974, según enmendada, en tanto y en cuanto el plan provee cuidado médico e incluye artículos y servicios que se paguen por concepto de cuidado médico a los empleados o sus dependientes según se define en los términos del plan directamente o por medio de un seguro, indemnización u otros medios. (2) Para fines de este capítulo.—  (A) Todo plan, fondo o programa que no sea un plan de bienestar de empleados, si no fuera por la Sección 2721(e) de la Ley de Servicios de Salud Pública (PHSA por sus siglas en inglés), como se añade en la Pub. L. 104-191, Health Insurance Portability and Accountablity Act of 1996, (conocida como HIPAA, por sus siglas en inglés), y que fue establecido o es mantenido por una asociación, en tanto y en cuanto el plan provee cuidado médico, incluyendo artículos y servicios pagados como cuidado médico, a socios actuales o ex socios de la sociedad o a sus dependientes, según se define en los términos del plan, fondo o programa, directamente o por medio de un seguro, indemnización o por otro medio se tratará como un plan de bienestar para empleados; (B) para los planes médicos grupales, el término “patrono” también incluirá la sociedad con relación a todos los socios, y (C) el término “participante” también incluirá a las personas que sean elegibles a recibir beneficios conforme al plan, o a sus beneficiarios, o a las personas y sus beneficiarios que en el futuro pudieran ser elegibles a recibir beneficios conforme al plan si: (i) Para los efectos del plan médico grupal de la sociedad, la persona es un socio de dicha sociedad, o (ii) para los efectos de un plan médico grupal mantenido por una persona que trabaja por cuenta propia, en la que participan uno o más empleados, la persona es la que trabaja por cuenta propia. (ee) Plan médico individual.— Significa: (1) Plan adquirido por un individuo para sí mismo y/o para su familia, incluyendo los planes médicos para los estudiantes. Un plan médico que no sea una póliza convertida, no sea parte de un plan médico patronal, ni un plan o certificado de cubierta de un plan médico de una asociación bona fide para los individuos y sus dependientes, y (2) un certificado emitido a un asegurado como evidencia de cubierta por una póliza o contrato emitido a un fideicomiso o asociación o grupo similar de personas, independientemente de las circunstancias y sitio en que se entrega la póliza o contrato, siempre y cuando el asegurado pague la prima y no esté cubierto por la póliza o contrato conforme a las disposiciones de continuación de cubiertas y beneficios aplicables según las leyes federales o estatales. (ff) Póliza convertida.— Significa un plan médico básico en sus diversas cubiertas metálicas emitido conforme a las disposiciones de este capítulo y las disposiciones federales aplicables. (gg) Prima.— Significa la cantidad específica de dinero pagada a un asegurador como condición para recibir los beneficios de un plan médico, lo cual incluye las cuotas u otras aportaciones asociadas con el plan médico. (hh) Productor.— Significa “productor” según definido en las secs. 9121 a 9137 de este título. (ii) Suscriptor.— Significa “suscriptor” según definido en las secs. 9001 a 9008 de este título. (jj) Asegurado o Persona cubierta.— Para propósito de este capítulo significa una persona que: (1) Está cubierta por un plan médico individual; y (2) Ha pagado una prima para sí misma o sus dependientes, de tener alguno, quienes también están cubiertos por el plan médico individual, y que es responsable por el pago continuado de las primas según los términos del plan médico individual. (3) Para propósitos de este capítulo el término asegurado incluye a los suscriptores, a menos que del texto específicamente se excluya o se especifique lo contrario.