PR Laws tit. 1, § 9397 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 120 - Procedimientos Internos de Querellas de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9397. Revisión de primer nivel de las querellas relacionadas con una determinación adversa

 (a) A más tardar ciento ochenta (180) días del recibo de la notificación de una determinación adversa, la persona cubierta o asegurado, o su representante personal, podrá radicar una querella ante la organización de seguros de salud o asegurador en la que se solicita una revisión de primer nivel de la determinación adversa. (b) La organización de seguros de salud o asegurador proveerá a la persona cubierta o asegurado el nombre, la dirección y el número telefónico de la persona u organización designada para coordinar la revisión de primer nivel a nombre de la organización de seguros de salud o asegurador. (c)  (1)  (A) Si la querella surge como resultado de una determinación adversa relacionada con una revisión de utilización, la organización de seguros de salud o asegurador designará uno o varios homólogos clínicos de la misma especialidad, o especialidad similar a los profesionales de la salud que, normalmente manejarían el caso para el cual se hizo dicha determinación adversa. Los homólogos clínicos designados no pueden haber participado en la determinación adversa inicial. (B) La organización de seguros de salud o asegurador se asegurará de que, si designa a más de un homólogo clínico para la revisión, éstos tengan la pericia adecuada. (2) Al llevar a cabo una revisión a tenor con esta sección, los revisores tomarán en cuenta todos los comentarios, documentos y registros, así como cualquier información relacionada a la solicitud de revisión presentada por las personas cubiertas o asegurados, independientemente de que la información se hubiese presentado o considerado al hacer la determinación adversa inicial. (d)  (1)  (A) Las personas cubiertas o asegurados o, si fuera aplicable, sus representantes personales, tienen el derecho de: (i) Presentar comentarios por escrito, documentos, registros y otros materiales relacionados a la querella objeto de revisión, y (ii) recibir de la organización de seguros de salud o asegurador, a solicitud y gratuitamente, acceso a todos los documentos y registros, y a obtener copias de los mismos, así como información pertinente a la querella. (B) Para los fines del párrafo (A)(ii) de esta cláusula, se considerará que los documentos, registros o cualquier información será pertinente para la radicación de la querella de la persona cubierta o asegurado si los mismos: (i) Fueron usados en la determinación de beneficios; (ii) se presentaron, consideraron o generaron con relación a la determinación adversa, aunque la determinación del beneficio no dependiera de dichos documentos, registros u otra información; (iii) demuestran que al hacer la determinación, la organización de seguros de salud o asegurador siguió, de manera uniforme, los mismos procedimientos y garantías administrativas que se siguen con otras personas cubiertas o asegurados en circunstancias similares, o (iv) constituyen declaraciones de política o directrices del plan médico relacionadas con el servicio de cuidado de la salud o tratamiento denegado y el diagnóstico de la persona cubierta o asegurado, independientemente de si se tomaron o no en consideración al momento de hacer la determinación adversa inicial. (2) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores informarán a las personas cubiertas o asegurados o, si fuera aplicable, a sus representantes personales, de los derechos que conforme a la cláusula (1) le asisten, a más tardar tres (3) días laborables del recibo de la querella. (e) A los fines de calcular los plazos que se establecen en el inciso (f) de esta sección para la determinación y notificación, los plazos comenzarán cuando la organización de seguros de salud o asegurador reciba la querella, independientemente de si se acompaña la misma con toda la información necesaria para hacer la determinación. Si la organización de seguros de salud o asegurador entiende que la querella no contiene toda la información necesaria para hacer una determinación, le indicará claramente a la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, las razones por las cuales considera que no puede tramitar la querella, indicando los documentos o información adicional que deberá someter. (f)  (1) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores emitirán su determinación y la notificarán por escrito, o por medios electrónicos si la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, su representante personal, ha acordado recibir la notificación por esta vía, dentro de los plazos establecidos en las cláusulas (2) ó (3). (2) En relación a una querella en la cual se solicita una revisión de primer nivel de una determinación adversa relacionada con una revisión prospectiva, la organización de seguros de salud o asegurador notificará y emitirá su determinación dentro de un plazo razonable, de acuerdo a la condición médica de la persona cubierta o asegurado, pero nunca más tarde de quince (15) días calendario del recibo de la querella. (3) Toda querella en la que se solicita una revisión de primer nivel de una determinación adversa relacionada con una revisión retrospectiva, la organización de seguros de salud o asegurador notificará y emitirá su determinación en un plazo razonable, pero nunca más tarde de treinta (30) días calendario del recibo de la querella. (g) La determinación emitida conforme al inciso (f) expresará de manera comprensible para la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, para su representante personal: (1) Los títulos y credenciales de las personas que participaron en el proceso de revisión de primer nivel (los revisores). (2) Una declaración de la interpretación que hicieron los revisores de la querella. (3) La determinación de los revisores en términos claros y la base contractual o justificación médica, para que la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, su representante personal, pueda responder a los planteamientos de la organización de seguros de salud o asegurador. (4) La evidencia o documentación usada como base de la determinación. (5) En el caso de que la determinación de la organización de seguros de salud o asegurador, luego de realizar una revisión de primer nivel, resulte adversa, se incluirá, además, lo siguiente: (A) Las razones específicas de la determinación adversa; (B) referencia a las disposiciones específicas del plan médico en las que se basa la determinación; (C) una declaración que haga mención del derecho que tiene la persona cubierta o asegurado tiene derecho a recibir de manera gratuita, a su solicitud, acceso razonable y copias de todos los documentos, registros y otra información pertinente, según se defina el término “pertinente” en el inciso (d)(1)(B) de esta sección; (D) si para formular la determinación adversa la organización de seguros de salud o asegurador se fundamentó en una regla, guía o protocolo interno u otro criterio similar, se proveerá una copia de dicha regla, guía o protocolo en específico u otro criterio similar en que se fundamentó la determinación adversa, de manera gratuita a solicitud de la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, de su representante personal; (E) si la determinación adversa se basa en la necesidad médica o la naturaleza experimental o investigativa del tratamiento, o en una exclusión o limitación similar, una explicación escrita del razonamiento científico o clínico seguido al hacer la determinación, o una declaración de que se proveerá una explicación a la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, de manera gratuita, a su solicitud, y (F) si fuera aplicable, instrucciones para solicitar: (i) Una copia de la regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar en que se basó la determinación, según se dispone en el párrafo (D) de esta cláusula, y (ii) una explicación del razonamiento científico o clínico seguido al hacer la determinación, según se dispone en el párrafo (E) de esta cláusula. (6) Si fuera aplicable, una declaración en la que se indique: (A) Una descripción del proceso para obtener una revisión voluntaria adicional, si la persona cubierta o asegurado deseare solicitar una revisión voluntaria, conforme a la sec. 9399 de este título; (B) los procedimientos escritos que rigen la revisión voluntaria, incluyendo los plazos requeridos para la revisión; (C) una descripción de los procedimientos para obtener una revisión externa independiente, conforme las disposiciones del Capítulo sobre Revisión Externa de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores de este Código, si la persona cubierta o asegurado decidiera que no solicitará una revisión voluntaria, y (D) el derecho de la persona cubierta o asegurado a incoar una demanda ante un tribunal competente. (7) Si fuera aplicable, y enfatizando el carácter voluntario, la siguiente declaración: “El plan médico y usted podrían tener otras opciones de resolución voluntaria de las controversias, tales como la mediación o el arbitraje. Para determinar las opciones disponibles, comuníquese con el Comisionado de Seguros”. (8) Una notificación del derecho de la persona cubierta o asegurado a comunicarse con la Oficina del Comisionado o la Oficina del Procurador de la Salud para solicitar ayuda en todo momento, con el número telefónico y la dirección de la Oficina del Comisionado y de la Oficina del Procurador de la Salud.