PR Laws tit. 1, § 9509 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente|§ 9509. Revisión externa acelerada

 (a) Salvo como se dispone en el inciso (f) de esta sección, la persona cubierta o asegurado podrá radicar ante el Comisionado una solicitud de revisión externa acelerada al recibir alguna de las siguientes: (1) Una determinación adversa, siempre y cuando: (A) La determinación adversa se relacione con una condición de salud de la persona cubierta o asegurado con respecto a la cual el tiempo dispuesto para una revisión interna acelerada, según se dispone en la sec. 9400 de este título, pondría en peligro su vida, salud o recuperación plena, y (B) la persona cubierta o asegurado haya radicado una solicitud de revisión interna acelerada de una querella para la cual se hizo una determinación adversa según se dispone en la sec. 9400 de este título. (2) Una determinación adversa final, siempre y cuando: (A) La persona cubierta o asegurado padece una condición de salud con respecto a la cual el tiempo dispuesto para una revisión externa ordinaria, según se dispone en la sec. 9508 de este título, pondría en peligro su vida, salud o recuperación plena, o (B) la determinación adversa final se relaciona con la admisión a una instalación de cuidado de la salud, la disponibilidad de un servicio o la estadía continuada en una instalación donde la persona cubierta o asegurado recibió servicios de emergencia y aún la persona cubierta o asegurado no ha sido dado de alta de la instalación donde recibió dichos servicios de emergencia. (b)  (1) Al recibir una solicitud de revisión externa acelerada, el Comisionado deberá, de inmediato, enviar copia de dicha solicitud a la organización de seguros de salud o asegurador implicado. (2) Tras recibir copia de la solicitud de revisión externa acelerada, la organización de seguros de salud o asegurador deberá, inmediatamente, determinar si la solicitud satisface los requisitos de revisión dispuestos en la sec. 9508 de este título y notificar a la persona cubierta o asegurado, y al Comisionado, su determinación sobre si la solicitud es elegible para revisión externa. (3)  (A) El Comisionado podrá especificar la forma y contenido de la notificación de determinación inicial a la que se refiere la cláusula (2) de este inciso. (B) Si la organización de seguros de salud o asegurador determina, a raíz de la revisión preliminar realizada conforme a la cláusula (2) de este inciso, que la solicitud no es elegible para revisión externa, la notificación que a tales efectos se le haga a la persona cubierta o asegurado deberá advertirle que dicha determinación de inelegibilidad hecha por la organización de seguros de salud o asegurador puede apelarse ante el Comisionado. (4)  (A) El Comisionado podrá determinar que una solicitud es elegible para revisión externa aun cuando la organización de seguros de salud o asegurador hubiese determinado inicialmente lo contrario. (B) La determinación del Comisionado a los efectos de que una solicitud es elegible para revisión externa, luego de la determinación inicial en contrario de la organización de seguros de salud o asegurador, deberá hacerse en concordancia con los términos de cubierta del plan médico y estará sujeta a todas las disposiciones aplicables de este capítulo. (5) Al recibo de una notificación de la organización de seguros de salud o asegurador indicando que una solicitud satisface los requisitos para revisión, el Comisionado inmediatamente asignará una organización de revisión independiente para llevar a cabo la revisión externa acelerada. Además, notificará a la organización de seguros de salud o asegurador cual fue la organización de revisión independiente designada y notificará por escrito a la persona cubierta o asegurado que la solicitud es elegible y fue aceptada para revisión externa acelerada. (6) Al hacer su determinación, la organización de revisión independiente designada no estará obligada por ninguna de las decisiones o conclusiones resultantes del proceso de revisión de utilización o del proceso interno de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador. (c) Al recibir la notificación del Comisionado sobre la organización de revisión independiente designada, la organización de seguros de salud o asegurador proveerá a ésta, electrónicamente o por cualquier otro medio expedito, los documentos y toda información que se hubiese tomado en consideración al formular la determinación adversa o determinación adversa final objeto de revisión externa acelerada. (d) Además de los documentos e información aludidos en el inciso (c) de esta sección, la organización de revisión independiente, en tanto lo considere adecuado y la información o documentos estén disponibles, tomará en cuenta lo siguiente al hacer su determinación: (1) Los expedientes médicos pertinentes de la persona cubierta o asegurado; (2) la recomendación del profesional de la salud que atiende a la persona cubierta o asegurado; (3) los informes de consultas que hayan hecho profesionales de la salud y otros documentos presentados por la organización de seguros de salud o asegurador, la persona cubierta o asegurado, o el proveedor de la salud que ofrece el tratamiento a la persona cubierta o asegurado; (4) los términos de cubierta del plan médico de la persona cubierta o asegurado; (5) las directrices de práctica (practice guidelines) más apropiadas, las cuales podrían incluir las guías de práctica generalmente aceptadas, las guías de práctica basadas en evidencia u otras guías confeccionadas por el gobierno federal o por las asociaciones o juntas médicas y profesionales a nivel nacional; (6) todo criterio de revisión clínica creado y usado por la organización de seguros de salud o asegurador, o la organización de revisión de utilización, al hacer la determinación adversa o determinación adversa final, y (7) la opinión de los revisores clínicos de la organización de revisión independiente, después de examinar los documentos que se enumeran en las cláusulas (1) al (6) anteriores. (e)  (1) La organización de revisión independiente hará su determinación con la premura que requiera la condición de salud o las circunstancias de la persona cubierta o asegurado, pero en ningún caso en un término mayor de setenta y dos (72) horas contadas a partir del recibo de la solicitud de revisión externa acelerada. En dicho término la organización de revisión independiente deberá: (A) Hacer su determinación en cuanto a confirmar o revocar la determinación adversa o determinación adversa final objeto de revisión, y (B) notificar su determinación a la persona cubierta o asegurado, a la organización de seguros de salud o asegurador y al Comisionado. (2) Si la notificación sobre la determinación de la organización de revisión independiente no se hace inicialmente por escrito, al cabo de cuarenta y ocho (48) horas de la determinación, la organización de revisión independiente deberá: (A) Proveer confirmación escrita de la determinación a la persona cubierta o asegurado, a la organización de seguros de salud o asegurador y al Comisionado, e (B) incluir en la notificación escrita la información dispuesta en la sec. 9508(i)(2) de este título. (3) Si la determinación de la organización de revisión independiente revoca la determinación adversa o determinación adversa final objeto de revisión, la organización de seguros de salud o asegurador implicado inmediatamente aprobará la cubierta o el pago para el servicio o beneficio que fue objeto de revisión externa acelerada. (f) La revisión externa acelerada no estará disponible cuando la determinación adversa o determinación adversa final haya sido producto de una revisión retrospectiva. (g) La designación, por parte del Comisionado, de una organización de revisión independiente para llevar a cabo una revisión externa acelerada de conformidad con este capítulo, se hará seleccionando al azar una de entre las organizaciones de revisión independiente autorizadas y cualificada para llevar a cabo la revisión externa particular de que se trate, tomando en consideración la naturaleza de los servicios de cuidado de la salud objeto de la determinación adversa o determinación adversa final que se revisa, así como cualquier otra circunstancia pertinente, incluyendo potenciales conflictos de intereses.