PR Laws tit. 1, § 9003 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 100 - Disposiciones Generales|§ 9003. Definiciones

 Para fines de este Código y excepto para aquellos capítulos donde se provea una definición más específica, los siguientes términos tendrán el significado que se indica a continuación: (a) Beneficios cubiertos o beneficios.— Significa los servicios de cuidado de la salud a los que una persona cubierta o asegurado tiene derecho conforme a un plan médico. (b) Código de Seguros de Puerto Rico.— Se refiere a las secs. 101 et seq. de este título. (c) Comisionado.— Significa el Comisionado de Seguros de Puerto Rico. (d) Condición médica de emergencia.— Significa una condición médica que se manifiesta por síntomas agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo, ante la cual una persona lega, razonablemente prudente y con un conocimiento promedio de salud y medicina, puede esperar que, en ausencia de atención médica inmediata, la salud de la persona se colocaría en serio peligro, o resultaría en una seria disfunción de cualquier miembro u órgano del cuerpo o, con respecto a una mujer embarazada que esté sufriendo contracciones, que no haya suficiente tiempo para trasladarla a otras instalaciones antes del parto, o que trasladarla representaría una amenaza a su salud o a la de la criatura por nacer. (e) Criterios de revisión clínica.— Significa los procedimientos escritos para el cernimiento, los resúmenes de las decisiones, los protocolos clínicos y las guías de práctica que usa la organización de seguros de salud o asegurador para determinar la necesidad médica e idoneidad del servicio de cuidado de la salud. Estas guías de práctica no son obligatorias para el profesional de la salud en el ejercicio de sus funciones cuando provea algún servicio de cuidado de la salud a tenor con las leyes estatales, federales y reglamentos correspondientes; y siempre y cuando el servicio provisto sea reconocido por las normas generalmente aceptadas de la práctica médica y de la salud, a la luz de los medios modernos de comunicación y enseñanza. El diagnóstico profesional será criterio rector y exclusivo para determinar el tratamiento a seguir en un paciente. Por lo tanto, el criterio profesional no podrá ser alterado por la aseguradora. No obstante lo anterior, las disposiciones de este inciso deberán cumplir con las leyes y regulaciones federales sobre el tema. (f) Cuidado médico.— Significa: (1) El diagnóstico, alivio, tratamiento o prevención de enfermedades. (2) Transporte esencial para recibir el cuidado médico indicado en la cláusula (1) y principalmente para dicho propósito. (g) Dependientes.— Significa cualquier persona que es o pudiese ser elegible a un plan médico por motivo de la relación que tiene con el asegurado principal y a tenor con las condiciones dispuestas en el plan médico. Podrán considerarse dependientes del asegurado principal los siguientes: (1) El cónyuge. (2) Un hijo biológico, hijo adoptivo o colocado para adopción menor de veintiséis (26) años. (3) Un hijo biológico, un hijo adoptivo o colocado para adopción que, independientemente de la edad, no pueda sostenerse así mismo por razón de incapacidad mental o física existente antes de cumplir los veintiséis (26) años, a tenor con lo dispuesto en la Ley Pública 11-148, conocida como Patient Protection and Affordable Care Act, la Ley Pública 11-152, conocida como Health Care and Education Reconciliation Act y los reglamentos promulgados al amparo de éstas. (4) Hijastros. (5) Hijos de crianza que han vivido desde su infancia bajo el mismo techo con el asegurado principal, en una relación de padre, madre e hijo o hija, y que es y continuará siendo totalmente dependiente de la familia del asegurado principal para recibir alimento, según se establece en la sec. 1633 de este título. (6) Menor no emancipado cuya custodia haya sido adjudicada al asegurado principal. (7) Persona de cualquier edad que haya sido judicialmente declarada incapaz y cuya tutela haya sido adjudicada al asegurado principal. (8) Familiar del asegurado principal o su cónyuge mientras viva permanentemente bajo el mismo techo del asegurado principal y que dependa sustancialmente de éste para su sustento, quienes podrán ser clasificados en la categoría de dependientes opcionales o colaterales, según este término es comúnmente aceptado y definido en el mercado de los seguros de salud. (9) Padre y madre del asegurado principal, o los de su cónyuge, aunque no vivan bajo el mismo techo, quienes podrán ser clasificados en la categoría de dependientes opcionales o colaterales, según este término es comúnmente aceptado y definido en el mercado de los seguros de salud. (h) Instalación de cuidado de salud o instalación.— Significa una institución con licencia para proveer servicios de cuidado de la salud o un lugar donde se provee cuidado médico, incluyendo los hospitales y otros centros con pacientes recluidos, centros de cirugía o tratamiento ambulatorios, centros de enfermería especializada, centros residenciales de tratamiento, centros de laboratorios, radiología e imágenes, y los lugares de rehabilitación y otros tipos de terapia. (i) Necesidad médica.— Significa todo aquello que un médico licenciado prudente y razonable entienda que es medicamente necesario sobre todo aquel servicio o procedimiento de salud que se brinde a un paciente con el propósito de prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, padecimiento, dolencia o sus síntomas en una forma que: (1) Sea conforme con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica, a la luz de los medios modernos de comunicación y enseñanza; (2) sea clínicamente apropiado en cuanto a tipo, frecuencia, grado, lugar y duración de los servicios o procedimientos de salud; (3) la determinación de “necesidad médica” no sea hecha meramente para la conveniencia del paciente o del médico o para el beneficio económico de la aseguradora, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud, del tratamiento médico en sí mismo o de otro proveedor de atención médica; (4) sea dentro del ámbito de la práctica y/o especialidad médica de la o del profesional médico licenciado quien determinó la necesidad médica, y (5) que dicha determinación de “necesidad médica” esté basada en evidencia clínica que sostenga la determinación y esté debidamente documentada por el facultativo que trató al paciente. (j) NAIC.— Se refiere a la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros, conocido así por sus siglas en inglés. (k) Organización de servicios de salud.— Significa toda entidad que se compromete mediante contrato a proveer o tramitar servicios de cuidado de la salud a sus suscriptores a base del prepago de los mismos, salvo la cantidad que debe pagar el suscriptor por concepto de copago, coaseguro o deducible, según se establece en el capítulo sobre Organizaciones de Servicios de Salud de este Código. (l) Organización de seguros de salud o asegurador.— Significa una entidad sujeta a las leyes y reglamentos de seguros de Puerto Rico o sujeta a la jurisdicción del Comisionado, que contrata o se ofrece a contratar para proveer, suministrar, tramitar o pagar los costos de servicios de cuidado de salud o reembolsar los mismos, incluyendo cualquier corporación con o sin fines de lucro de servicios hospitalarios y de salud, las organizaciones de servicios de salud u otra entidad que provea planes de beneficios, servicios o cuidado de la salud. Disponiéndose, que las entidades excluidas a tenor con la sec. 107 del Título 26 no serán consideradas como una organización de seguros de salud o asegurador para propósitos de este Código. (m) Persona cubierta o asegurado.— Significa el tenedor de una póliza o certificado, suscriptor, u otra persona que participe de los beneficios de un plan médico. (n) Persona.— Significa persona natural o jurídica, incluyendo corporación, sociedad, asociación, sociedad conjunta, sociedad comanditaria, fideicomiso, organización no incorporada y entidades similares o alguna combinación de las anteriores. (o) Plan abierto.— Significa un plan de cuidado coordinado que provee incentivos, incluidos los incentivos económicos, para que la persona cubierta o asegurado use los proveedores participantes conforme a los términos del plan. (p) Plan cerrado.— Significa un plan de cuidado coordinado que requiere que la persona cubierta o asegurado use sólo proveedores participantes conforme a los términos del plan. (q) Plan de cuidado coordinado.— Significa un plan médico que provee incentivos económicos o de otro tipo para que la persona cubierta o asegurado use los proveedores participantes de la organización de seguros de salud o asegurador, o que son administrados, contratados o empleados por ésta. (r) Plan de indemnización médica.— Significa plan médico que no es un plan de cuidado coordinado. (s) Plan médico.— Significa un contrato de seguro, póliza, certificado, o contrato de suscripción con una organización de seguros de salud, organización de servicios de salud o cualquier otro asegurador, provisto en consideración o a cambio del pago de una prima, o sobre una base prepagada, mediante el cual la organización de seguros de salud, organización de servicios de salud o cualquier otro asegurador se obliga a proveer o pagar por la prestación de determinados servicios médicos, de hospital, gastos médicos mayores, servicios dentales, servicios de salud mental, o servicios incidentales a la prestación de éstos. (t) Profesional de la salud.— Significa un médico u otro profesional del campo de la salud con licencia, acreditado o certificado por las entidades correspondientes para proveer determinados servicios de cuidado de la salud a tenor con las leyes estatales y reglamentos correspondientes. (u) Proveedor de cuidado de salud o proveedor.— Significa un profesional de la salud o una instalación de cuidado de la salud debidamente autorizado a prestar o proveer servicios de cuidado de la salud. (v) Proveedor de cuidado primario.— Significa el proveedor participante, seleccionado por la persona cubierta o asegurada; o en su defecto designado por la organización de seguros de salud o asegurador, que tenga a su cargo, la supervisión, coordinación y suministro de cuidado inicial o de seguimiento de la persona cubierta o asegurados. (w) Proveedor participante.— Significa el proveedor que, conforme a un contrato con una organización de seguros de salud o asegurador, o con el contratista o subcontratista de ésta, haya acordado brindar servicios de cuidado de la salud a las personas cubiertas o asegurados con la expectativa de recibir pago, aparte del porcentaje de coaseguro, el copago o el deducible, directa o indirectamente, de parte de la organización de seguros de salud o asegurador. (x) Representante personal.— Significa: (1) Una persona a quien la persona cubierta o asegurado ha dado consentimiento expreso por escrito para que le represente para los propósitos de este Código; (2) una persona autorizada por ley a dar el consentimiento en sustitución de la persona cubierta o asegurado; (3) un miembro de la familia inmediata de la persona cubierta o asegurado, o el profesional de la salud que atiende a la persona cubierta o asegurado cuando ésta no tenga la capacidad de dar su consentimiento; (4) un profesional de la salud cuando el plan médico de la persona cubierta o asegurado requiere que un profesional de la salud solicite el beneficio, o (5) en el caso de una solicitud de cuidado urgente, un profesional de la salud que tenga conocimiento sobre la condición médica de la persona cubierta o asegurado. (y) Reglamento del Código de Seguros de Salud.— Se refiere a cualquier regla o reglamento que adopte el Comisionado al amparo de cualquier disposición de este Código. (z) Servicios de cuidado de la salud o servicios médicos.— Significa servicios de diagnóstico, prevención, tratamiento, cura o alivio de padecimientos crónicos, dolencias, lesiones o enfermedades. (aa) Servicios de emergencia.— Significa los servicios de cuidado de la salud prestados o que se requieren para tratar una condición médica de emergencia. (bb) Suscriptor.— Significa cualquier persona acogida a un plan médico emitido por una organización de servicios de salud. (cc) Urgencia.— Significa una condición médica suscitada, que no expone a riesgo de muerte inminente o la integridad de la persona, y que puede ser tratada en oficinas médicas u oficinas de horario extendido, no necesariamente en salas de emergencia, pero la cual, de no ser tratada en el momento adecuado y de la manera correcta, se podría convertir en una emergencia. (dd) Beneficios de salud esenciales.— Significa los servicios identificados como Essential Health Benefits a tenor con la sección 1302(b) de la Ley Pública 111-148, conocida como Patient Protection and Affordable Care Act, según enmendada por la Ley Pública 111-152, conocida como Health Care and Education Reconciliation Act, así como, con la reglamentación federal y local adoptada al amparo de ésta.