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PR Laws tit. 1, § 9050 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 102 - Manejo de Medicamentos de Receta|§ 9050. Requisitos de divulgación

 (a) En las pólizas, certificados, folletos informativos, resúmenes de cubierta, evidencia de cubierta o cualquier otro documento que se provea a las personas cubiertas o asegurados, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que utilicen formularios u otro tipo de procedimiento de manejo de medicamentos de receta: (1) Divulgarán la existencia del formulario y otro procedimiento de manejo y el hecho de que puede haber otras limitaciones o requisitos en el plan que pudieran afectar la cubierta de determinados medicamentos de receta en específico; (2) describirán el proceso de solicitud de excepción médica que se puede usar para solicitar la cubierta de medicamentos de receta que no figuran en el formulario o para solicitar una excepción a los requisitos de limitación de dosis o terapia escalonada, y (3) describirán el proceso para presentar una querella, tal como se dispone en el capítulo sobre Procedimientos Internos de Querellas de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores de este Código, para apelar la denegación de una solicitud de excepción médica. (b) En las pólizas, certificados, folletos informativos, resúmenes de cubierta, evidencia de cubierta o cualquier otro documento que se provea a las personas cubiertas o asegurados se explicará y se incluirá una descripción, de manera comprensible a un lego, el formulario de medicamentos y cada uno de los procedimientos de manejo de medicamentos de receta. La explicación indicará, además, que la organización de seguros de salud o asegurador proveerá a la persona cubierta o asegurado copia del formulario, junto con información sobre cuáles medicamentos de receta están sujetos a los procedimientos de manejo.
PR Laws tit. 1, § 9052 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 102 - Manejo de Medicamentos de Receta|§ 9052. Medicamentos de mantenimiento

 (a) Cuando el historial de la persona cubierta o asegurado así lo amerite, siempre y cuando no ponga en riesgo la salud del paciente, y a discreción del proveedor de servicios de salud, el proveedor de servicios de salud podrá suscribir una receta en la cual los medicamentos de mantenimiento sean prescritos con repeticiones de hasta un término no mayor de ciento ochenta días (180) días, sujeto a las limitaciones de la cubierta del plan médico.
PR Laws tit. 1, § 9081 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 104 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9081. Título

 Este capítulo se conocerá y se podrá citar como el capítulo sobre Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores.
PR Laws tit. 1, § 9082 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 104 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9082. Propósito

 El propósito de este capítulo es estandarizar las normas para las auditorías de reclamaciones por servicios de cuidado de salud presentadas a las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, terceros administradores y otros planes médicos. Dichas auditorías se realizan para determinar si la información en los expedientes médicos del proveedor concuerda con los servicios que figuran en la reclamación de pago presentada por un asegurado o proveedor. Se pretende, además, mitigar los posibles conflictos con el uso de los expedientes médicos y reducir los costos adicionales que representan las auditorías innecesarias. Se prohíbe la práctica de unilateralmente descontar de un próximo pago, la cantidad a recobrar como resultado del proceso de la auditoría. En el caso de que los resultados de la auditoría culminen en la identificación de cualquier error clerical o error de mantenimiento de récord, errores tipográficos, error de computadora, entre otros, en el requerimiento de récord o documentos, el proveedor o la facilidad de salud tendrá un término de quince (15) días calendario para realizar la corrección clerical o tipográfica. En el caso de que no se haga la corrección, el proveedor o la facilidad de salud estará sujeta al recobro de fondos incorrectamente pagados por la aseguradora conforme a lo dispuesto en este subtítulo. Sin embargo, en los casos en que haya una decisión final y firme de fraude a favor de una organización de seguros de salud o aseguradora, estos podrán recobrar el dinero automáticamente o retener los pagos pendientes. Además, se dispone que ninguna compañía de seguros de salud, MSO, HMO o cualquier entidad que administre el plan de salud, o que reciba fondos para proveer servicios de salud, o persona jurídica de la cual sus accionistas, oficiales o directores, o cualquier otra persona natural o jurídica que sea el alter ego, o tenga un interés económico directo o sea un conducto económico pasivo de la misma, podrá realizar el proceso de auditoría revisión y apelación. La Administración de Seguros de Salud velará para que dicho proceso sea realizado por un ente de revisión y utilización independiente y que el proceso esté basado en la necesidad médica.
PR Laws tit. 1, § 9084 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 104 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9084. Aplicabilidad y alcance

 Este capítulo será aplicable a todas las organizaciones de seguros de salud o aseguradores. Todo proveedor que acepte el pago de beneficios que corresponden a la persona cubierta o asegurado será responsable del trámite de facturación y de los resultados de las auditorías de las reclamaciones, independientemente de si la auditoría la lleva a cabo un empleado o se subcontrate a otra firma. El proveedor y la organización de seguros de salud o asegurador: (a) Fiscalizarán el proceso para asegurar que la auditoría se lleve a cabo de conformidad con este capítulo; (b) se mantendrán al tanto de las actividades del auditor referentes a la auditoría de reclamaciones, y (c) tomarán las medidas correctivas correspondientes de manera expedita de observarse alguna conducta indebida por parte del auditor, del proveedor o de quien éste designe como coordinador de la auditoría.
PR Laws tit. 1, § 9085 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 104 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9085. Cualificaciones de los auditores y de los coordinadores de auditorías de proveedores

 (a) Los auditores de reclamaciones y los coordinadores de auditorías de proveedores tendrán el conocimiento, la experiencia y la pericia adecuada en el campo del cuidado de la salud, entre otros, en las siguientes áreas: (1) El formato y contenido de los expedientes médicos y los demás tipos de documentación médica y clínica; (2) los principios y prácticas aceptados, tal como se aplican a la auditoría de reclamaciones; (3) los formularios de facturación vigentes en la industria de seguros de salud y los procedimientos de facturación; (4) la reglamentación estatal y federal relacionada con el uso, la divulgación y la confidencialidad de los expedientes de los pacientes; (5) las unidades de cuidado crítico, áreas de especialización y unidades auxiliares relacionadas con determinado examen, y (6) la terminología médica y la codificación bajo códigos actualizados, tales como ICD-10, CPT y HCPCS, y según sean éstos subsiguientemente revisados y actualizados. (b) Si los proveedores o la organización de seguros de salud o asegurador entienden que la persona que realiza la auditoría no cumple con estos requisitos, deben comunicarlo de inmediato a la firma del auditor o auspiciador de la auditoría. (c) El personal de auditoría actuará de una manera profesional y conforme a las normas éticas y requisitos de confidencialidad, siempre con perspectiva objetiva. Dicho personal tendrá la obligación de documentar sus hallazgos y señalamientos. (d) El auditor identificará en su informe todo cargo no corroborado, no facturado o subfacturado que se identifique durante una auditoría. (e) La remuneración, beneficios, honorarios o instrucciones de los auditores individuales no se tramitarán de forma tal que pudieran poner en tela de juicio sus hallazgos. La remuneración de los auditores se tramitará de manera que no se produzca incentivo alguno por producir hallazgos de asuntos cuestionables. Los proveedores o las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que entiendan que el auditor aparente tener un conflicto de intereses, se comunicarán con los funcionarios correspondientes de la organización que esté llevando a cabo la auditoría.
PR Laws tit. 1, § 9087 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 104 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9087. Coordinadores de auditorías de proveedores

 (a) Los proveedores designarán una persona para coordinar todas las actividades de auditorías de reclamaciones. Los coordinadores de auditorías tendrán las mismas cualificaciones que se requieren del auditor conforme a la sec. 9085 de este título. Los deberes del coordinador de auditorías incluyen, entre otros, los siguientes: (1) Programar la auditoría para que pueda llevarse a cabo en horas laborables; (2) notificar al resto del personal y a los otros departamentos del proveedor de la auditoría programada; (3) asegurar que el expediente clínico incluye la declaración de la condición de admisión del paciente; (4) verificar que el auditor sea un representante autorizado de la organización de seguros de salud o asegurador; (5) reunir los documentos que se requieren en el examen de la auditoría; (6) coordinar las solicitudes de información del auditor, el espacio donde se llevará a cabo la auditoría y el acceso a los registros y al personal del proveedor; (7) orientar a los auditores con respecto a los procedimientos de auditoría del proveedor, las pautas de documentación y las prácticas de facturación; (8) servir de enlace entre el personal de la auditoría y el personal del proveedor; (9) hacer una entrevista final con el auditor para responder a sus preguntas y discutir los hallazgos de la auditoría; (10) leer el informe escrito final del auditor y darle seguimiento a las reclamaciones o cargos pendientes de resolución; (11) tramitar el pago, según corresponda, y (12) tramitar los ajustes a las facturas o reembolsos que se requieran.
PR Laws tit. 1, § 9088 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 104 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9088. Condiciones y programación de las auditorías

 (a) Para asegurar que el proceso de auditoría sea justo, eficiente y eficaz, los proveedores y auditores cumplirán con los siguientes requisitos: (1) Independientemente del propósito original de la auditoría de reclamaciones, todas las partes acordarán reconocer, registrar o presentar cualquier cargo no corroborado, no facturado o subfacturado que descubra el auditor. (2) La programación de una auditoría no impedirá la facturación de cargos no facturados. (3) Las partes que participan en la auditoría acordarán mutuamente el itinerario para la resolución de toda discrepancia, interrogante o error que surja y se ceñirán a dicho itinerario. (4) Se hará una reunión y un informe escrito al final de toda auditoría. Si el proveedor renuncia a la reunión final, el auditor así lo hará constar en su informe escrito. El contenido específico del informe final se divulgará únicamente a las partes que participan en la auditoría. (5) el proveedor tendrá cuarenta (40) días calendario para responder a los hallazgos, después de lo cual se considerará que la auditoría es final; (6) Cuando ambas partes hayan aceptado los hallazgos de la auditoría, los resultados de ésta serán finales. (7) Todas las personas que participen en la auditoría actuarán de una manera profesional y respetuosa y resolverán todas las diferencias de criterio de manera cordial. (8) En caso de que los auditores noten que hay algún problema recurrente con la facturación o la documentación y que dicho problema no se puede corregir como parte del proceso de culminación de la auditoría, se informará de la situación a la gerencia del proveedor y a la organización de seguros de salud o asegurador. El proveedor y la organización de seguros de salud o asegurador tomarán las medidas correspondientes para resolver el problema que se ha identificado. Las partes auditadas atenderán los problemas o interrogantes que surjan como parte del proceso de auditoría.
PR Laws tit. 1, § 9089 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 104 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9089. Confidencialidad y autorizaciones

 (a) Todos los participantes de una auditoría de reclamaciones reconocen y se obligan a cumplir con todas las leyes federales y estatales y todos los acuerdos contractuales relacionados con la protección a la información contenida en el expediente clínico y la confidencialidad y seguridad de la información de los pacientes. (b) Se requiere autorización del paciente para divulgar sus expedientes médicos. En el diagnóstico de condición que solicita el proveedor al admitir el paciente se incluirá un texto que contemple la autorización de la divulgación de los expedientes. Si no se obtiene esta declaración, se requiere una autorización aparte para la auditoría de reclamaciones. La autorización no tiene que nombrar a una organización de seguros de salud o asegurador o una firma de auditoría en específico. (c) La persona que realice la auditoría de reclamaciones o el proveedor obtendrá la autorización, la cual deberá incluir la información que disponga el Comisionado mediante Carta Normativa de forma uniforme y de conformidad con los inciso (a) y (b) de esta sección. (1) El nombre de la organización de seguros de salud o asegurador y, si fuera aplicable, el nombre de la firma de auditoría que recibirá la información; (2) el nombre de la institución que divulgará la información; (3) el nombre completo, fecha de nacimiento y dirección del paciente cuyos expedientes se divulgarán; (4) la naturaleza o alcance de la información que se divulgará, con las fechas de tratamiento; (5) el número de cuenta del paciente con el proveedor, si figura en la factura, y (6) la firma del paciente o su representante legal y la fecha en que se firmó el consentimiento. (d) El pago de beneficios a un paciente implicará que se autorizó la auditoría de sus expedientes. (e) El coordinador de la auditoría confirmará al representante de la firma de auditoría que hay un diagnóstico de condición al momento de admisión para la auditoría que programara. (f) El proveedor informará al paciente o reclamante, a su debido tiempo, si hay leyes federales o estatales que prohíban o restrinjan de alguna manera la auditoría de los expedientes médicos, y si la institución tiene políticas y procedimientos relacionados con la confidencialidad que sean aplicables a la auditoría de dichos documentos. Dichas políticas no tendrán la intención específica de demorar la auditoría.
PR Laws tit. 1, § 9090 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 104 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9090. Documentación

 (a) La verificación de los cargos incluirá la investigación de que: (1) Los cargos que figuran en la factura son correctos; (2) se prestaron los servicios según consta en los expedientes médicos u otros registros, y (3) los servicios fueron prestados según el plan de tratamiento de un médico. Si corresponde, el personal profesional puede proveer suministros o seguir los procedimientos conforme a las políticas y procedimientos de la institución, o las normas de las juntas de práctica profesional. Muchos procedimientos podrían incluir artículos que no constan específicamente en el expediente clínico, pero se disponen en las políticas médicas o clínicas. Dichas políticas se revisarán, aprobarán y documentarán, según lo requiere la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Cuidado de la Salud (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) u otra agencia acreditadora. Las políticas estarán disponibles para los auditores. (b) El expediente clínico contiene información clínica sobre los diagnósticos, tratamientos y resultados, y no es un documento de facturación. En general, el expediente clínico del paciente contiene información relacionada con el cuidado del paciente y no tiene que proveer constancia de cada cargo individual que aparece en la factura del paciente. Podría existir algún otro tipo de documentación firmada donde figuren los servicios prestados al paciente en los departamentos auxiliares del proveedor, tal como las bitácoras de tratamiento, registros diarios, boletas individuales de servicio o de órdenes y otros documentos. (c) Los auditores podrán revisar varios otros documentos para determinar la validez de los cargos y aceptarán estas fuentes de información como evidencia razonable de la prestación de los servicios al paciente, según fueron ordenados por un médico. Los proveedores se deben asegurar de que existan políticas y procedimientos adecuados en los que se especifiquen la documentación y las autorizaciones que deben incluirse en el expediente clínico, los registros y bitácoras suplementarias. Estos procedimientos, además, deberán especificar que los servicios suministrados a los pacientes fueron prestados y ordenados debidamente. En caso de que la documentación provenga de fuentes alternas al expediente clínico, será responsabilidad del proveedor notificar al auditor sobre la situación y facilitar el acceso a dichas fuentes.
PR Laws tit. 1, § 9091 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 104 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9091. Honorarios y pagos

 (a) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores pagarán las facturas de conformidad con las disposiciones de las secs. 301 a 335 de este título y no demorarán el pago debido al proceso de auditoría. El pago de una factura presentada a un pagador secundario se basará en la cantidad facturada y cubierta por el plan médico primario del paciente. (b) Si se pagaran honorarios a los auditores, se pagarán al comienzo de la auditoría de reclamaciones. (c) Si durante la auditoría se identifica alguna cantidad debida por alguna de las partes, se pagará dicha cantidad dentro de un plazo razonable que no excederá sesenta (60) días de la fecha en que se completó la auditoría, salvo que las partes acuerden algún otro término. Se prohíbe la práctica de unilateralmente descontar de un próximo pago, la cantidad a recobrar como resultado del proceso de la auditoría. Pasados los sesenta (60) días de completarse el proceso de auditoría, la parte que resulte estar en deuda y que tenga que devolver dinero como producto de la auditoría, deberá someter dicho pago en una transferencia independiente y por separado. De lo contrario, la cantidad adeudada estará sujeta a la compensación de deudas establecidas en las secs. 3221 a 3228 del Título 31.
PR Laws tit. 1, § 9121 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 106 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas|§ 9121. Título

 Este capítulo se conocerá y podrá ser citado como el capítulo sobre Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas (PYMES) y grupos pequeños de asociaciones bona fides.
PR Laws tit. 1, § 9122 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 106 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas|§ 9122. Propósito

 El propósito de este capítulo es promover la disponibilidad de planes médicos para los patronos de PYMES y para grupos pequeños de asociaciones bona fides, independientemente de la existencia de algún factor relacionado con la condición de salud; prevenir prácticas de tarifación abusivas; prevenir la segmentación del mercado de planes médicos a base del riesgo de salud; requerir la divulgación de las prácticas de tarifación a los consumidores de planes médicos; establecer reglas con respecto a la renovación de los planes médicos; prohibir las exclusiones por condiciones preexistentes; proveer para el desarrollo de planes médicos que cumplan con los requisitos del Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales para ser ofrecidos a todos los patronos de PYMES y a los grupos pequeños de asociaciones bona fides; y mejorar la equidad y eficiencia general del mercado de planes médicos para grupos pequeños. Cualquier disposición de este capítulo que conflija con alguna ley o reglamento federal emitido por una agencia federal que sea aplicable en el área de los planes médicos PYMES o de asociaciones bona fides, se entenderá enmendada para que armonice con tal ley o reglamento federal, excepto cuando las disposiciones locales confieran más protecciones para el asegurado de estos planes médicos.