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PR Laws tit. 1, § 7013 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo III - Administración de Seguros de Salud|§ 7013. Junta de Directores—Ley de Etica Gubernamental, aplicación

 Los miembros de la Junta de Directores estarán sujetos a las disposiciones de las secs. 1854 et seq. del Título 3, conocidas como “Ley de Etica Gubernamental de Puerto Rico”, particularmente en lo relacionado con la radicación de informes financieros que requieren dichas secciones a funcionarios públicos.
PR Laws tit. 1, § 7014 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo III - Administración de Seguros de Salud|§ 7014. Junta de Directores—Inmunidad

 No incurrirán en responsabilidad económica por cualquier acción tomada en el desempeño de sus deberes y poderes bajo este capítulo, ni la Junta de Directores ni sus directores, personal o individualmente, siempre y cuando no actúen en violación de sus deberes fiduciarios para con la Administración, o actúen intencionalmente para ocasionar un daño o a sabiendas de que puedan ocasionar algún daño.
PR Laws tit. 1, § 7020 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo IV - Director Ejecutivo|§ 7020. Nombramiento

 La Junta de Directores nombrará un Director Ejecutivo, quien será responsable del buen funcionamiento de la Administración.
PR Laws tit. 1, § 7021 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo IV - Director Ejecutivo|§ 7021. Cualificaciones

 El Director Ejecutivo deberá ser una persona de comprobada probidad moral y reconocido peritaje en el área de la gerencia de seguros de salud.
PR Laws tit. 1, § 7022 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo IV - Director Ejecutivo|§ 7022. Término y remuneración

 El Director Ejecutivo ocupará su cargo a voluntad de la Junta de Directores, y desempeñará sus funciones con arreglo a las normas y condiciones que este capítulo establezca. La Junta también fijará la remuneración y los demás beneficios del Director.
PR Laws tit. 1, § 7023 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo IV - Director Ejecutivo|§ 7023. Funciones y deberes

 El Director Ejecutivo tendrá todos los poderes y facultades que le sean delegados por la Junta de Directores, incluyendo los que se enumeran a continuación, sin ánimo de limitarlos. (a) Realizar las funciones necesarias y convenientes a la implantación de este capítulo y de los reglamentos que se adopten en virtud del mismo. (b) Nombrar un subdirector, con la aprobación de la Junta de Directores. En caso de ausencia o incapacidad del Director Ejecutivo, el subdirector le sustituirá y ejercerá todas sus funciones. (c) Someter a la consideración de la Junta de Directores propuestas de reglamentos para regir los asuntos y actividades de la Administración y para establecer las reglas y normas necesarias para el cumplimiento de funciones y deberes de la Administración. (d) Nombrar y contratar el personal de la Administración, fijar su remuneración, conforme a los reglamentos de personal aplicables, y al plan de retribución que establezca la Junta de Directores. (e) Establecer y mantener oficinas en el lugar o lugares que estime conveniente y necesario para cumplir con los propósitos de este capítulo, previa aprobación de la Junta de Directores.
PR Laws tit. 1, § 7026 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo V - Plan de Seguros de Salud|§ 7026. Contratación

 La Administración contratará seguros de salud para el área o áreas establecidas con uno (1) o más aseguradores y/u organizaciones [de] servicios de salud autorizados a hacer negocios de seguros de salud en Puerto Rico por el Comisionado de Seguros, o por leyes especiales aprobadas para estos propósitos. De igual forma el Director Ejecutivo será la persona designada a evaluar y contratar con los proveedores de servicios de salud según definidos en este capítulo. Disponiéndose, que las organizaciones de servicios de salud que contraten con la Administración, por los servicios que presten a los beneficiarios que representa la Administración, no estarán sujetas a la jurisdicción ni reglamentación del Comisionado conforme a la sec. 1903a del Título 26. La Administración será responsable de fiscalizar y velar por la capacidad y efectividad de cumplimiento de estas organizaciones pudiendo contratar los servicios de terceros para tales fines.
PR Laws tit. 1, § 7030 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo V - Plan de Seguros de Salud|§ 7030. Disposiciones contra discriminación

 Ningún asegurador u organización de servicios de salud bajo este capítulo podrá emitir tarjetas de identificación diferentes a las que provee a otros asegurados bajo planes de cubierta similares, salvo que la Administración así lo autorice o requiera. En el caso de asegurados no videntes se emitirán las tarjetas de identificación en el sistema Braille. Ningún proveedor participante o su agente podrá inquirir en forma alguna sobre la procedencia de la cubierta del plan de salud, para determinar si una persona es beneficiaria del plan que este capítulo crea.
PR Laws tit. 1, § 7031 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo V - Plan de Seguros de Salud|§ 7031. Deducibles; coaseguro y primas; prácticas prohibidas

 La Administración establecerá en los contratos con los aseguradores y/u organizaciones de servicios de salud, la prima acordada con éstos. Además, establecerá en los referidos contratos la cantidad que corresponda como pago de deducibles y coaseguro, conforme al nivel de ingresos y capacidad de pago del beneficiario. Los demás aseguradores y/u organizaciones de servicios de salud, podrán acordar con la Administración una prima mayor que la prima base, cuya diferencia la pagará el beneficiario. Ningún proveedor participante podrá cobrar al beneficiario una cantidad que exceda la acordada como deducible, coaseguro o primas en el contrato suscrito con los aseguradores o con la Administración. Los aseguradores y/u organizaciones de servicios de salud, que contraten con la Administración para proveer planes de salud, en ningún momento podrán incrementar la prima o reducir beneficios en cualesquiera otras pólizas que provean, a los fines de subsidiar la prima, reducir el costo o compensar la experiencia de pérdida que tuviera en el plan de salud que se autoriza en este capítulo. La prima acordada deberá ser validada actuarialmente como razonable por los actuarios de la Administración debidamente cualificadas según, los estándares de la Academia Americana de Actuarios. Para propósitos de estructurar y fijar el costo o prima, los aseguradores y/u organizaciones de servicios de salud, considerarán al grupo de beneficiarios de estos planes de seguro de salud, como una unidad independiente de sus otros grupos de beneficiarios, y mantendrán un sistema de contabilidad separado para ellos. De igual forma, los proveedores de servicios de salud que contraten con la Administración, no podrán reducir los beneficios o afectar la calidad de los mismos para atender pacientes no cubiertos por el Plan de Salud que se autoriza en este capítulo. El incumplimiento de las disposiciones de esta sección será sancionado por el Comisionado de Seguros, conforme a lo establecido en las secs. 101 et seq. del Título 26, denominadas “Código de Seguros de Puerto Rico” o por las disposiciones del contrato con la Administración, según aplique.
PR Laws tit. 1, § 7033 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo V - Plan de Seguros de Salud|§ 7033. Modelos de prestación de servicios

 La Administración establecerá mediante reglamento, los distintos modelos de prestación de servicios que podrán utilizarse para ofrecer los planes de salud que por este capítulo se crean. Los modelos de prestación de servicios que se utilicen tendrán en común lo siguiente: (a) El cuidado primario estará fortalecido con grupos de médicos primarios y por proveedores primarios, según se definen en la legislación y reglamentos locales y federales aplicables, que estén autorizados a ejercer en Puerto Rico. (b) El cuidado de la sala de emergencia será de alta prioridad, tanto en el sistema de transportación por ambulancia, como en los cuidados médicos de emergencia. (c) La Administración sólo contratará con aseguradores que no tengan, directa o indirectamente, interés económico en, o relación con dueñas subsidiarias, o afiliadas de una facilidad de salud que preste servicios a los beneficiarios del seguro de salud que este capítulo crea, excepto con aquellas organizaciones de Servicios de Salud debidamente definidas y autorizadas por el Comisionado de Seguros. (d) Los modelos que se implanten tendrán medidas estrictas de control de utilización. (e) Todos los modelos estarán reforzados por un sistema de educación en salud y prevención, con énfasis especial en estilo de vida, SIDA, drogadicción, y salud de la madre y [d]el niño. La promoción de la salud será responsabilidad del Departamento. (f) Los aseguradores y/u organizaciones de servicios de salud incluirán en su modelo de prestación de servicios la utilización de todas las facilidades del Estado contratadas con el sector privado en la región.
PR Laws tit. 1, § 7034 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo V - Plan de Seguros de Salud|§ 7034. Sistema de regionalización

 La prestación de servicios se hará siguiendo el sistema de regionalización establecido por la Administración, en coordinación con el Departamento, estableciendo progresivamente una red de proveedores participantes en toda la Isla y asegurando así el servicio más cercano al paciente. (a) El asegurador y/u organizaciones de servicios de salud proveerá en cada región, todos los servicios secundarios y terciarios, según lo define el Departamento, pero sólo aquellos servicios secundarios y terciarios no provistos por el Estado, en esa área o región. Los proveedores participantes coordinarán con la Administración el alcance de los servicios secundarios y terciarios que proveerán, según se disponga en el contrato, pero sólo aquellos servicios secundarios y terciarios no provistos por el Estado, en esa área o región. (b) En las áreas urbanas, distintos hospitales podrán funcionar como una entidad complementaria de servicios con el fin de evitar la [duplicación], controlar la utilización de las instalaciones y reducir el costo unitario de servicios. (c) Las facilidades regionales del Departamento continuarán ofreciendo servicios a poblaciones con necesidades especiales, tales como servicios de detoxificación, centros de salud mental y otros. (d) Cada municipio tendrá acceso a un sistema de emergencia, tanto de transporte, como de servicio. (e) Los gobiernos municipales que hayan optado por operar o continuar operando las facilidades para prestar servicios de salud estarán sujetos a la contratación de aquellos planes de salud que haya realizado la Administración. (f) En aquellos municipios donde operen o puedan operar en el futuro Centros de Salud Comunitarios, éstos podrán continuar prestando los servicios y contratar con los aseguradores correspondientes o la Administración, los servicios adicionales. (g) La Administración procederá a implantar, en aquello que le corresponde, la Reforma de Salud en el Municipio de San Juan, no más tarde del 1ro de julio de 2000. A esos efectos, gestionará, negociará y contratará planes de seguros de salud con mires a extender a aquellos ciudadanos elegibles del Municipio de San Juan, la Tarjeta de Salud del Plan de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico, con todos aquellos beneficios y prerrogativas aplicables al plan. La administración municipal del Municipio de San Juan y su Legislatura Municipal facilitarán que la Administración cumpla con este mandato, ofreciendo aquella cooperación necesaria y a su alcance con mires a viabilizar la implantación de la Reforma de Salud en San Juan.
PR Laws tit. 1, § 7036 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo V - Plan de Seguros de Salud|§ 7036. Querellas; procedimiento

 La Administración requerirá de los aseguradores, proveedores, y las organizaciones de servicios de salud con los cuales contrate procedimientos para atender y resolver querellas de proveedores participantes y beneficiarios. La Administración establecerá guías para la resolución de querellas que garanticen el debido procedimiento de ley. Las determinaciones tomadas sobre las querellas serán apelables ante la Administración, según se disponga por reglamento o contrato suscrito. Las determinaciones finales de la Administración serán revisables por el Tribunal de Apelaciones.
PR Laws tit. 1, § 7036a (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo V - Plan de Seguros de Salud|§ 7036a. Beneficiarios—Orientación

 (1) Las aseguradoras serán responsables por la preparación, publicación y distribución de folletos informativos a su propio costo, en español, que contengan una descripción de la cubierta de salud y los beneficios incluidos en los mismos. Estos folletos serán distribuidos a cada beneficiario junto con las tarjetas de identificación. En el caso de beneficiarios no videntes los folletos informativos y la tarjeta de identificación serán emitidos en el sistema Braille. (2) Las aseguradoras serán responsables [para] la preparación y diseminación, a su propio costo, de un programa de orientación para la comunidad que cubra los aspectos de la logística relacionada con la estructura, el uso, los beneficios y la accesibilidad de los servicios del plan médico para los beneficiarios de cada región de salud. (3) Los folletos informativos servirán de certificado y garantía de los beneficios a que tienen derecho los beneficiarios y deberán incluir, como mínimo, lo siguiente: (a) Relación de los beneficios cubiertos. (b) Limitaciones y exclusiones del programa de beneficios. (c) Derechos de los beneficiarios. (d) Instrucciones para que los beneficiarios puedan tener acceso a los beneficios. (e) Lista de las organizaciones de cuidado de salud y otros proveedores-participantes disponibles para ofrecer los servicios de cuidado de salud cubiertos en el programa de beneficios. (f) Descripción del procedimiento para ventilar querellas. (g) Firma del beneficiario a la entrega y explicación del folleto. (h) Derecho a la libre selección de proveedor. (4) El contenido de los folletos informativos, así como su plan de distribución, deberán ser aprobados por la Administración antes de su publicación y distribución. (5) Los proveedores participantes, proveedores primarios y servicios primarios del sistema de salud del Gobierno deberán exhibir un letrero informativo, legible y visible a las personas que hacen uso de sus facilidades, que anuncie que el Grupo Médico Primario cuenta con una Red Preferida que incluye médicos especialistas, laboratorios, rayos-x y hospitales, los cuales podrán ser visitados por los beneficiarios sin la necesidad de un referido ni copagos, así como cualquier otra información relacionada al sistema de salud que la Administración estime pertinente. El contenido del letrero deberá ser preparado y aprobado por la Administración. (6) Todo proveedor participante, proveedor primario y servicios primarios que no cumplan con las disposiciones de esta sección o de los reglamentos promulgados a su amparo, estará sujeto a una multa administrativa a ser determinada por la Administración, que en ningún caso excederá de diez mil dólares ($10,000).
PR Laws tit. 1, § 7036b (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo V - Plan de Seguros de Salud|§ 7036b. Beneficiarios—Derechos

 Todo beneficiario tendrá, entre otros, derecho a: (1) Recibir los servicios médicos de calidad cuando los necesiten. (2) Fácil acceso a los servicios médicos. (3) Seleccionar su organización de cuidado de salud. (4) Seleccionar su médico primario o de cabecera. (5) Seleccionar, en conjunto con su médico primario, su médico especialista. (6) Cambiar su médico primario o su organización de cuidado de salud. (7) Que no se le nieguen los servicios bajo la cubierta. (8) Acceso fácil e inmediato a servicios de emergencia. (9) Recibir la educación e información necesarias para conocer todos los beneficios que ofrece el seguro de salud. (10) Que no se discrimine en su contra. (11) Iniciar un procedimiento formal de querella ante el asegurador si tiene una queja o preocupación sobre los servicios de cuidado de salud que le son ofrecidos bajo el plan. (12) Apelar cualquier determinación final de la aseguradora ante la Administración. (13) Seleccionar su farmacia y laboratorio.
PR Laws tit. 1, § 7036c (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo V - Plan de Seguros de Salud|§ 7036c. Beneficiarios—Obligaciones

 Los beneficiarios tendrán la obligación de: (1) Mantener su información de elegibilidad al día y cuando sea requerida por la Administración. (2) Mantener su salud en buen estado manteniendo un estilo de vida saludable. (3) Una vez notificado de su elegibilidad al programa deberá acudir al lugar que le indique el asegurador para completar el proceso de suscripción y recibir su tarjeta de identificación como beneficiario. (4) Notificar al asegurador de los problemas que pueda confrontar en recibir los beneficios cubiertos. (5) Apelar cualquier determinación final del asegurador ante la Administración.
PR Laws tit. 1, § 7036d (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo V - Plan de Seguros de Salud|§ 7036d. Proveedores—Derechos

 Bajo este plan, los proveedores tienen derecho a: (1) Que le sean pagadas las reclamaciones a tenor con los términos dispuestos en su contrato con el asegurador. (2) Apelar cualquier determinación final del asegurador ante la Administración.
PR Laws tit. 1, § 7036e (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo V - Plan de Seguros de Salud|§ 7036e. Proveedores—Obligaciones

 Los proveedores se obligan a: (1) Ofrecer servicios de óptima calidad, cuando son necesarios y sin dilación a los beneficiarios del programa. (2) Brindar los servicios que sean necesarios para el cuidado de la salud de los beneficiarios. (3) No discriminar contra los beneficiarios de sus demás pacientes, por ningún concepto. (4) Notificar al asegurador de los problemas que puedan confrontar en ofrecer los servicios a los beneficiarios. (5) Notificar al asegurador o a la Administración de cualquier situación que constituya abuso, mal uso o fraude de parte de los beneficiarios.
PR Laws tit. 1, § 7036f (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo V - Plan de Seguros de Salud|§ 7036f. Negación de servicios de hospitalización y pagos facturados

 Se establece que ninguna compañía de seguros de salud, asegurador, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, por sí o por medio de sus agentes, empleados o contratistas, que contrate con la Administración para el manejo o implantación del Plan de Salud Gubernamental al amparo de este capítulo, negará la debida autorización para los procesos de hospitalización de un paciente, incluyendo el largo del periodo de dicha hospitalización y los pagos por servicios facturados tanto por el tratamiento, medicamentos y la debida prestación de servicios de salud al mismo, cuando medie una recomendación médica a estos fines, basada en la premisa de necesidad médica, en los casos en que estos servicios sean parte de la cubierta del plan médico del asegurado, el servicio sea prestado mientras la póliza se encuentre vigente y el servicio se encuentre dentro de las categorías de servicios cubiertos por dicha póliza. En el caso de los profesionales de la salud, se establece que no se negará ningún referido para evaluación de especialistas o sub-especialistas a paciente del Plan de Salud Gubernamental por parte de un médico primario cuando sea medicamente necesario. Para los efectos de esta sección, el término de “necesidad médica” significa todo aquello que un médico licenciado prudente y razonable entienda que es medicamente necesario sobre todo aquel servicio o procedimiento de salud que se brinde a un paciente con el propósito de prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, padecimiento, dolencia o sus síntomas en una forma que: (1) Sea conforme con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica, a la luz de los medios modernos de comunicación y enseñanza; (2) sea clínicamente apropiado en cuanto a tipo, frecuencia, grado, lugar y duración de los servicios o procedimientos de salud; (3) la determinación de “necesidad médica” no sea hecha meramente para la conveniencia del paciente o del médico o para el beneficio económico de la aseguradora, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud, del tratamiento médico en sí mismo o de otro proveedor de atención médica; (4) sea dentro del ámbito de la práctica y/o especialidad médica de la o del profesional médico licenciado quién determinó la necesidad médica, y (5) que dicha determinación de “necesidad médica” esté basada en evidencia clínica que sostenga la determinación y esté debidamente documentada por el facultativo que trató al paciente.
PR Laws tit. 1, § 7040 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 24 - Salud y Sanidad|Parte IX - Seguros de Salud|Capítulo 301 - Administración de Seguros de Salud|Subcapítulo VI - Informes|§ 7040. Informes estadísticos

 Dentro de los noventa (90) días siguientes al cierre de cada año fiscal, la Administración someterá al Gobernador y a la Asamblea Legislativa informes sobre sus actividades incluyendo lo siguiente: (a) Un resumen de la labor realizada durante el año fiscal en cumplimiento con los propósitos de este capítulo, incluyendo copia de los contratos otorgados para los servicios de salud, así como un plan de trabajo, incluyendo proyectos y actividades específicas para el año subsiguiente. (b) Estados financieros auditados de acuerdo con los principios de contabilidad aceptados generalmente para los organismos gubernamentales. (c) Una relación de las inversiones de capital.