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PR Laws tit. 1, § 8090 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 2 - Otros Seguros|Capítulo 52 - Productos de Seguros|§ 8090. Radicación y aprobación de productos

 Las aseguradoras y terceros intermediaros que propulsen que la Comisión apruebe un producto deberán radicar dicho producto ante la Comisión y pagar los derechos de radicación aplicables. No se interpretará que lo dispuesto en este Pacto restringe o impide que la aseguradora radique su producto con el departamento de seguros de cualquier estado en que la aseguradora tenga licencia para operar un negocio de seguros. Dicha radicación estará sujeta a las leyes del estado en que se radique. La Comisión establecerá los procesos y procedimientos adecuados para la radicación y revisión conforme al reglamento y los procedimientos operacionales de la Comisión. No obstante, si alguna disposición se interpreta en el sentido contrario, la Comisión promulgará reglas para establecer condiciones y procedimientos conforme a los cuales la Comisión proveerá acceso público a la información relacionada con la radicación de productos. Al establecer dichas reglas, la Comisión tomará en cuenta los intereses de la ciudadanía en tener acceso a dicha información, así como la protección de información médica y financiera personal y los secretos comerciales que pudieran formar parte de una radicación de un producto o su información aneja. Todo producto aprobado por la Comisión podrá ser vendido o emitido en los estados suscribientes en que la aseguradora esté autorizada a operar.
PR Laws tit. 1, § 8091 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 2 - Otros Seguros|Capítulo 52 - Productos de Seguros|§ 8091. Revisión de las decisiones

 A los treinta (30) días a más tardar que la Comisión haya notificado la desaprobación de un producto o material publicitario radicado en la Comisión, la aseguradora o el tercero intermediario cuya radicación haya sido desaprobada podrá apelar la determinación ante una junta de revisión designada por la Comisión. La Comisión promulgará las reglas para establecer los procedimientos para designar dichas juntas y proveer para la notificación y la celebración de una vista. Toda alegación en el sentido de que la Comisión, al desaprobar un producto o material publicitario radicado ante ésta, haya actuado de manera arbitraria, caprichosa o abusiva de su discreción o de otra manera ilícita, estará sujeta a revisión judicial. La Comisión tendrá la autoridad de fiscalizar, revisar y reconsiderar los productos y el material publicitario, luego de que se radiquen o se aprueben, cuando determine que el producto no cumple con la norma uniforme correspondiente. La Comisión podrá retirar o modificar su aprobación, previa notificación adecuada y la celebración de una vista, sujeto al proceso de apelación provisto en este Pacto.
PR Laws tit. 1, § 8092 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 2 - Otros Seguros|Capítulo 52 - Productos de Seguros|§ 8092. Finanzas

 La Comisión pagará o proveerá para el pago de gastos razonables incurridos en su establecimiento y organización. Para subvencionar el costo de sus operaciones iniciales, la Comisión podrá aceptar aportaciones y otros tipos de subvenciones de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros, los estados suscribientes y otras fuentes. Las aportaciones y otros tipos de subvenciones de otras fuentes serán de tal naturaleza que la independencia de la Comisión con respecto del desempeño de sus deberes no quedará en entredicho. La Comisión cobrará derechos de radicación de cada aseguradora y tercero intermediario que radique un producto ante la Comisión para cubrir los gastos de las operaciones y las actividades de la Comisión y su personal, cuyo total será suficiente para cubrir el presupuesto anual de la Comisión. El presupuesto de la Comisión para el año fiscal no se aprobará hasta que notifique y sea comentado, según lo dispuesto en la sec. 8087 de este título. La Comisión estará exenta de toda tributación en los estados suscribientes o tributación ejercida por éstos. La Comisión no pignorará el crédito de ningún estado suscribiente, salvo se le confiera autoridad legal correspondiente por parte de dicho estado suscribiente. La Comisión llevará cuenta de todo ingreso interno, incluyendo las subvenciones y los donativos, así como del desembolso de todos los fondos bajo su control. Las cuentas financieras internas de la Comisión estarán sujetas a los procedimientos de contabilidad dispuestos en los estatutos. Las cuentas financieras y los informes, incluyendo los sistemas de controles internos y los procedimientos de la Comisión, se auditarán anualmente por un contador público autorizado independiente. Por lo menos cada tres (3) años, dicho contador incluirá una auditoría administrativa y de desempeño de la Comisión. La Comisión presentará un informe anual ante el Gobernador y la Legislatura de los estados suscribientes que incluirá un informe de la auditoria independiente. Las cuentas internas de la Comisión no serán confidenciales y todo documento deberá ser compartido con los Comisionados que suscriban este Pacto una vez éstos lo soliciten; Disponiéndose, que solamente se mantendrán confidenciales aquellos documentos de trabajo relacionados con auditorías internas o independientes y aquella información relacionada a la información personal de los individuos e información confidencial de los aseguradores, incluyendo secretos de negocio. Ningún estado suscribiente tendrá derecho a presentar una reclamación ni reivindicar la titularidad de ninguna propiedad de la Comisión o sobre la cual la Comisión tenga derecho adquirido ni con respecto a ninguno de los fondos de la Comisión que se tengan a tenor con las disposiciones del presente Pacto.
PR Laws tit. 1, § 8093 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 2 - Otros Seguros|Capítulo 52 - Productos de Seguros|§ 8093. Estados suscribientes, fecha de efectividad y enmiendas

 Cualquier estado será elegible para convertirse en un estado suscribiente. El Pacto entrará en vigor y será obligatorio a partir del momento en que dos (2) estados suscribientes conviertan el Pacto en ley; Disponiéndose, que la Comisión será efectiva para propósitos de adoptar normas uniformes para los productos radicados con la Comisión, revisar, aprobar o desaprobar los mismos, si éstos satisfacen las normas uniformes aplicables, cuando veintiséis (26) estados se hayan convertido en estados suscribientes, o en la alternativa, por la aprobación por parte de estados que representen más del cuarenta por ciento (40%) del volumen de primas para los productos de seguros de vida, anualidades, ingreso por incapacidad y cuidado prolongado, a base de los registros de NAIC para el año anterior. Será efectivo y obligatorio con respecto a todos los demás estados suscribientes al convertirse el presente Pacto en ley en dicho estado. La Comisión podrá proponer enmiendas al presente Pacto para ser aprobadas por los estados suscribientes. Ninguna enmienda entrará en vigor ni será compulsoria para la Comisión y los estados suscribientes hasta tanto los estados suscribientes aprueben dicha enmienda como ley.
PR Laws tit. 1, § 8095 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 2 - Otros Seguros|Capítulo 52 - Productos de Seguros|§ 8095. Separabilidad e interpretación

 Las disposiciones del presente Pacto serán separables, y si se determina que cualquier frase, cláusula u oración, no se puede hacer cumplir o es declarada inconstitucional por parte de un tribunal competente de cualquier estado o territorio participante, o por los Estados Unidos, la sentencia dictada a tal efecto no afectará, perjudicará ni invalidará las restantes disposiciones de ley. Todas las partes restantes tendrán plena vigencia y eficacia. Las disposiciones del presente Pacto se interpretarán de manera liberal para llevar a cabo sus propósitos.
PR Laws tit. 1, § 8096 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 2 - Otros Seguros|Capítulo 52 - Productos de Seguros|§ 8096. Efecto obligatorio del Pacto y otras leyes

 (a) Otras leyes.— Nada de aquí dispuesto impedirá el cumplimiento de cualquier otra ley de un estado participante que no sea inconsistente con este Pacto, salvo como se dispone en esta sección. Con relación a los productos aprobados o certificados ante la Comisión, el reglamento, las normas uniformes y todo otro requisito de la Comisión constituirán las disposiciones exclusivas aplicables al contenido, la aprobación y la certificación de dichos productos. Para el material publicitario sujeto a la autoridad de la Comisión, toda regla, norma uniforme u otro requisito de la Comisión que rija el contenido del material publicitario constituirá la disposición exclusiva que un Comisionado podrá aplicar al contenido de dicho material. No obstante, ninguna acción que tome la Comisión abrogará ni restringirá: (a) el acceso de persona alguna, incluyendo al Secretario de Justicia y los tribunales estatales; (b) los remedios disponibles a tenor con las leyes estatales relacionadas con incumplimiento de contrato, daños civiles u otras leyes no relacionadas específicamente con el contenido del producto; o (c) las leyes estatales relacionadas con la interpretación de contratos de seguros. Todos los productos de seguros radicados en los estados individuales estarán sujetos a las leyes de dichos estados. (b) Efecto obligatorio.— Todos los reglamentos y procedimientos operacionales que promulguen la Comisión serán de carácter obligatorio con respecto a los estados suscribientes. Todos los acuerdos entre la Comisión y los estados suscribientes serán de carácter obligatorio de conformidad a sus términos. A solicitud de una de las partes en controversia con respecto al significado o interpretación de alguna acción de la Comisión, y previo voto mayoritario de los estados suscribientes, la Comisión podrá emitir opiniones consultivas con respecto al significado o interpretación en controversia. En caso de que alguna disposición del presente Pacto exceda los límites constitucionales impuestos a la Asamblea Legislativa de cualquier estado suscribiente, las obligaciones, deberes, poderes o jurisdicción que se solicita sea conferida por dicha disposición a la Comisión no tendrá efecto, y dichas obligaciones, deberes, poderes o jurisdicción permanecerá en el estado suscribiente y serán ejercidos por la agencia del mismo a la cual se le deleguen dichas obligaciones, deberes, poderes o jurisdicción por ley que esté en vigor al momento de este Pacto.
PR Laws tit. 1, § 9001 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 100 - Disposiciones Generales|§ 9001. Título

 Este subtítulo constituye el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico y puede citarse como tal.
PR Laws tit. 1, § 9002 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 100 - Disposiciones Generales|§ 9002. Declaración de política pública

 El Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico adopta como política pública el garantizar una regulación y reglamentación más efectiva de la industria de los seguros de salud, incluyendo la regulación de aquellas entidades que ofrecen planes médicos grupales e individuales. Como parte de esa política pública, es vital que se cumplan las normas promovidas por la Reforma de Salud Federal implantada a través del “Patient Protection and Affordable Care Act” y el “Health Care and Education Reconciliation Act.” De igual forma, a nivel estatal es necesario recoger y uniformar, en lo posible, en un nuevo cuerpo legal conocido como el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, las normas legales aplicables a esta importante industria, la cual ha experimentado un crecimiento sin precedentes en los pasados años. La política pública aquí adoptada tiene como fin primordial lograr que todos los puertorriqueños tengan acceso a más y mejores servicios de salud y promover un mayor crecimiento y desarrollo de esta industria. En adición, se reconoce como política pública del Estado Libre Asociado de Puerto Rico que la salud es un asunto de naturaleza ética, de justicia social y de derechos humanos sobre el ánimo de lucro. Por tanto, en caso de necesitar interpretar las disposiciones de este subtítulo o surgir algún conflicto entre lo establecido en este Código de Seguros de Salud y cualquier otra legislación, la interpretación que prevalecerá será aquella que resulte más favorable para el paciente.
PR Laws tit. 1, § 9004 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 100 - Disposiciones Generales|§ 9004. Código de Seguros de Puerto Rico

 Las disposiciones del Código de Seguros de Puerto Rico serán de aplicación a los planes médicos y a las entidades reguladas por este Código, en todo aquello que no sea incompatible con las disposiciones de éste. Nada de lo dispuesto en este Código se entenderá como una enmienda o derogación a las leyes, reglamentos o procedimientos que administran, de conformidad con sus leyes habilitadoras, la Oficina del Procurador del Paciente o la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES). Los aseguradores que contraten con la ASES para ofrecer, mercadear o administrar el Plan de Salud del Gobierno (PSG) cumplirán con los requisitos y disposiciones de este Código, además, cumplirán con los requisitos y las disposiciones legales, reglamentarias y contractuales establecidas por ASES, con excepción de los asuntos relativos a la autorización o licencia requerida para hacer negocios de seguros en Puerto Rico, aquellos pertinentes al cumplimiento y fiscalización con este Código, y aquellos pertinentes a la solvencia económica, para los cuales será de aplicación el Código de Seguros de Puerto Rico y este Código.
PR Laws tit. 1, § 9006 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 100 - Disposiciones Generales|§ 9006. Poderes y deberes del Comisionado

 Según este Código, el Comisionado tendrá los poderes, facultades y deberes que se proveen en el mismo y, además, los poderes, facultades y deberes que se establecen en el Código de Seguros de Puerto Rico.
PR Laws tit. 1, § 9007 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 100 - Disposiciones Generales|§ 9007. Separabilidad

 Si alguna disposición de este Código, o su aplicabilidad a determinada persona o circunstancia, fuere declarada nula o inválida por un tribunal con jurisdicción competente, ello no afectará la validez de las demás disposiciones del Código o su aplicabilidad a personas o circunstancias distintas a aquéllas para las cuales fue determinada tal nulidad o invalidez.
PR Laws tit. 1, § 9008 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 100 - Disposiciones Generales|§ 9008. Sanciones

 Aquellas violaciones a las disposiciones de este Código o a las reglas o reglamentos promulgados a su amparo que no tuvieren sanción o penalidad expresamente establecida, estarán sujetas a una multa administrativa no menor de quinientos dólares ($500) ni mayor de diez mil dólares ($10,000) por violación imputada.
PR Laws tit. 1, § 9009 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 100 - Disposiciones Generales|§ 9009. Negación de servicios de hospitalización y pagos facturados

 Bajo este Código se establece que ninguna compañía de seguros de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, por sí o por medio de sus agentes, empleados o contratistas, negará la debida autorización para los procesos de hospitalización de un paciente, incluyendo el largo del periodo de dicha hospitalización y los pagos por servicios facturados tanto por el tratamiento, medicamentos y la debida prestación de servicios de salud al mismo, cuando medie una recomendación médica a estos fines, basada en la premisa de necesidad médica definida en este Código, en los casos en que estos servicios sean parte de la cubierta del plan médico del asegurado, el servicio sea prestado mientras la póliza se encuentre vigente y el servicio se encuentre dentro de las categorías de servicios cubiertos por dicha póliza.
PR Laws tit. 1, § 9041 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 102 - Manejo de Medicamentos de Receta|§ 9041. Título

 Este capítulo se conocerá y podrá citarse como el capítulo sobre el Manejo de Medicamentos de Receta.
PR Laws tit. 1, § 9042 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 102 - Manejo de Medicamentos de Receta|§ 9042. Propósito

 El propósito de este capítulo es establecer las normas para desarrollar, conservar y manejar los formularios de medicamentos de receta y otros procedimientos como parte del manejo de beneficios de medicamentos de receta que establecen las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que proveen dichos beneficios.
PR Laws tit. 1, § 9044 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 102 - Manejo de Medicamentos de Receta|§ 9044. Aplicabilidad y alcance

 Este capítulo será aplicable a todas las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, o sus designados, que provean o administren beneficios de medicamentos de receta para pacientes ambulatorios, conforme las disposiciones del plan médico emitido, mediante el uso de un formulario o la aplicación de otro procedimiento de manejo de los beneficios de medicamentos de receta. Las disposiciones de este capítulo no serán aplicables a los medicamentos de receta que se excluyan categóricamente o por disposición contractual del plan médico de la persona cubierta o asegurado. Las disposiciones del plan médico que pretendan excluir todos los medicamentos de receta que no estén incluidos en el formulario no se considerarán una exclusión categórica para los fines de este capítulo.
PR Laws tit. 1, § 9046 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 102 - Manejo de Medicamentos de Receta|§ 9046. Información para las personas que expiden recetas de medicamentos, farmacias, personas cubiertas o asegurados y posibles personas cubiertas o asegurados

 (a) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores o administradores de beneficios de farmacia deberán cumplir con los siguientes requisitos: (1) Toda organización de seguros de salud o asegurador o administradores de beneficios de farmacia mantendrá y facilitará a las personas cubiertas o asegurados, a las personas que suscriben recetas y a las farmacias, o que proveen servicios de cuidado de salud a las personas cubiertas o asegurados, por medios electrónicos o, a solicitud de la persona cubierta o asegurado o de la farmacia, por escrito, lo siguiente: (A) Su formulario (lista de medicamentos de receta) organizado por categorías terapéuticas y en el caso de los administradores de beneficios de farmacia la lista de precios conocida como maximum allowable cost; (B) información sobre los medicamentos de receta, si alguno, que estén sujetos a un procedimiento de manejo desarrollado y mantenido, según las disposiciones de este capítulo, e (C) información sobre la documentación que debe presentar la persona cubierta o asegurado o su representante personal para solicitar una excepción médica, según el proceso establecido a tenor con la sec. 9047 de este título y la manera en que se debe presentar dicha documentación. (2) La organización de seguros de salud o asegurador sólo podrá hacer, durante la vigencia de la póliza, certificado o contrato, cambios en el formulario o en otros procedimientos de manejo de medicamentos de receta, si el cambio obedece a motivos de seguridad, a que el fabricante del medicamento de receta no lo puede suplir o lo ha retirado del mercado, o si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta en el formulario. A estos efectos, a más tardar a la fecha de efectividad del cambio, notificará, o bajo su responsabilidad hará las gestiones para que algún tercero notifique dicho cambio a los siguientes: (A) Todas las personas cubiertas o asegurados, y (B) a las farmacias participantes solamente si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta en el formulario. En este caso, el asegurador deberá dar notificación con treinta (30) días de antelación a la fecha de efectividad de la inclusión.”
PR Laws tit. 1, § 9048 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 102 - Manejo de Medicamentos de Receta|§ 9048. Requisitos de registros e informes

 (a) Toda organización de seguros de salud o asegurador mantendrá registros escritos o electrónicos suficientes para demostrar el cumplimiento con este capítulo, los cuales incluirán registros que documenten el proceso de toma de determinaciones respecto a los formularios u otros procedimientos de manejo de medicamentos de receta y registros que documenten la implantación del proceso de solicitud de excepción médica. Los registros se conservarán por un periodo no menor de tres (3) años o hasta que se complete el próximo examen de la organización de seguros de salud o asegurador, cual de las fechas sea posterior, y estarán disponibles a solicitud del Comisionado. (b) Toda organización de seguros de salud o asegurador mantendrá registros respecto a los asuntos que se indican a continuación y, a solicitud del Comisionado, proveerá la siguiente información relacionada con las solicitudes de excepción médica: (1) La cantidad total de solicitudes de excepción médica; (2) de la cantidad total de solicitudes de excepción médica provista a tenor con la cláusula (1): (A) La cantidad de solicitudes hechas para cubierta de un medicamento de receta que no figura en el formulario; (B) la cantidad de solicitudes hechas para cubierta continuada de un medicamento de receta que la organización de seguros de salud o asegurador habría de descontinuar del formulario por motivos que no fueran de seguridad o porque el fabricante no puede suplir el medicamento o lo haya retirado del mercado, y (C) la cantidad de solicitudes hechas para una excepción a un procedimiento de manejo en el que se aplican requisitos de limitación de dosis o terapia escalonada al medicamento de receta; (3) la cantidad de solicitudes aceptadas y denegadas, y (4) toda otra información que el Comisionado pudiera solicitar.
PR Laws tit. 1, § 9049 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 102 - Manejo de Medicamentos de Receta|§ 9049. Responsabilidades de fiscalización y contratación

 (a) La organización de seguros de salud o asegurador será responsable de fiscalizar todas las actividades que se realicen a tenor con este capítulo y de asegurar que se cumplan todos sus requisitos y los reglamentos aplicables. (b) Si la organización de seguros de salud o asegurador contrata a otra persona para realizar las actividades que se requieren en este capítulo o en los reglamentos aplicables, el Comisionado responsabilizará a la organización de seguros de salud o asegurador por la fiscalización de las actividades de la persona contratada y por el cumplimiento de los requisitos de este capítulo y los reglamentos aplicables.