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PR Laws tit. 1, § 9124 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 106 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas|§ 9124. Aplicabilidad y alcance

 (a) Este capítulo será aplicable a todo asegurador que provea planes médicos a los empleados de patronos de PYMES en Puerto Rico, siempre y cuando el patrono de PYMES pague parte o la totalidad de la prima, de los beneficios, o reembolse al empleado elegible alguna porción de la prima, ya sea mediante deducción de salario o mediante otra forma, según se acuerde entre las partes. Las disposiciones de este capítulo serán también aplicables a todo asegurador que suscriba planes médicos de grupos pequeños para los miembros de una asociación bona fide, según se define en este capítulo. (b) Para propósitos de este capítulo, los aseguradores que sean compañías afiliadas o que sean elegibles para presentar una planilla contributiva consolidada deberán ser tratados como un solo asegurador y toda restricción o limitación impuesta por este capítulo deberá ser aplicable como si todos los planes médicos emitidos para su formalización a patronos de PYMES en Puerto Rico por dichos aseguradores afiliados hubieran sido emitidos por un solo asegurador. (c) Aquellos aseguradores que deseen contratar con la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) para ofrecer, mercadear o administrar el Plan MI Salud PYMES, cumplirán con los requisitos y las disposiciones legales y reglamentarias establecidas por ASES, el Código de Seguros de Puerto Rico y este capítulo. Disponiéndose, que en el caso del Plan MI Salud PYMES, al asegurador le aplicarán las normas establecidas por ASES en cuanto a: (1) El área geográfica de servicio; (2) los criterios para determinar la elegibilidad del patrono PYMES, así como de sus empleados y dependientes de éstos; (3) el desarrollo y definición del plan o los planes médicos y sus cubiertas de beneficios; (4) los asuntos relacionados con los modelos, métodos y prácticas de tarifación y las primas a pagar, y (5) los criterios de elegibilidad que deberán cumplir los aseguradores participantes. Se dispone además que aquellos aseguradores que no estén ofreciendo, mercadeando o administrando un plan médico para algún patrono de PYMES en Puerto Rico y deseen contratar con ASES para el Plan MI Salud PYMES, tendrán que solicitar y obtener la aprobación o una dispensa del Comisionado para poder participar en dicho Plan MI Salud PYMES.
PR Laws tit. 1, § 9128 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 106 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas|§ 9128. Certificación de cubierta acreditable

 (a) Los aseguradores de patronos de PYMES y grupos pequeños de asociaciones bona fides proveerán un formulario de certificación de cubierta acreditable a las personas, según se dispone en el inciso (b). (b) El formulario de certificación de cubierta acreditable se proveerá: (1) Cuando la persona deje de estar cubierta por el otro plan médico o tiene cubierta por una disposición de continuación según la Ley COBRA. (2) En el caso de la persona cubierta o asegurado por una disposición de continuación según la Ley COBRA, cuando la persona ya no esté cubierta por dicha disposición. (c) El formulario de certificación de cubierta acreditable que se requiere conforme a esta sección contendrá lo siguiente: (1) El periodo de cubierta acreditable de la persona según el otro plan médico, y (2) el periodo de espera, si alguno, y, si fuera aplicable, el periodo de suscripción que se estipula para la persona con respecto a la cubierta del otro plan médico.
PR Laws tit. 1, § 9130 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 106 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas|§ 9130. Disposiciones transitorias para aseguradores que ofrezcan planes médicos a patronos PYMES

 (a) Los aseguradores que interesen ofrecer y mercadear, o continuar ofreciendo y mercadeando los planes médicos permitidos por este capítulo, o cualquier otro diseñado para los patronos de PYMES en Puerto Rico, tendrán que cumplir con lo siguiente: (1) Como medida de transición y en lo que se implementa completamente las disposiciones de este capítulo, se dispone que aquel asegurador que al momento de aprobarse esta ley ofrezca, mercadee u administre algún plan médico a uno o más patronos de PYMES, podrá continuar haciéndolo. (2) No obstante lo dispuesto en la cláusula anterior, dicho asegurador tendrá que radicar dentro de un plazo de treinta (30) días una notificación ante el Comisionado en la que indique: (A) La fecha en que comenzó a ofrecer, mercadear o administrar planes médicos a los patronos de PYMES; (B) la cantidad de los modelos de planes médicos para PYMES que tiene vigente, clasificándolos en los que mercadea, los que son de carácter exclusivo o los que administra, y si éstos últimos tienen algún tipo de cubierta “stop loss”; (C) la cantidad de patronos PYMES y de asegurados que están acogidos por tipo de plan médico y para ello seguirá la clasificación antes indicada; (D) la tarifa o las tarifas para estos planes médicos y la base para determinar las mismas, así como las que utiliza y suscribe; (E) una tabla en la que desglosan los beneficios cubiertos, las exclusiones y limitaciones, los deducibles, copagos y coaseguros aplicables, los empleados y dependientes elegibles, y las primas aplicables para un individuo, el grupo familiar, para el empleado y un dependiente (de pareja), para los dependientes opcionales o colaterales, según estos términos y prácticas son comúnmente aceptadas y definidas en el mercado de los seguros de salud, y (F) cualquier otra información que sea necesaria para cumplir con los propósitos de este capítulo. (b) Se dispone, además, que todo asegurador que al momento de aprobarse este Capítulo haya suscrito algún plan médico a un patrono de PYMES, podrá continuar renovando el mismo, según dispone la reglamentación federal aplicable, la cual está codificada en el 45 CFR secs. 146.152 (Guaranteed renewability of coverage for employers in the group market) y 147.140 (Preservation of right to maintain existing coverage), promulgada al amparo de la Ley Pública 111-148, conocida como Patient Protection and Affordable Care Act, y la Ley Pública 111-152, conocida como Health Care and Education Reconciliation Act.
PR Laws tit. 1, § 9133 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 106 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas|§ 9133. Evaluación periódica del mercado

 Por lo menos una vez cada tres (3) años, el Comisionado llevará a cabo un estudio sobre la efectividad de las disposiciones de este capítulo. En el informe se analizará la efectividad de las disposiciones de este capítulo en promover la estabilidad de tarifas, la disponibilidad de los productos y la asequibilidad económica de los planes médicos para los patronos de PYMES y grupos pequeños de asociaciones bona fides. El informe podrá incluir recomendaciones para mejoras que se pudieran introducir con respecto a la efectividad general, eficiencia y la equidad en el mercado de seguros para grupos pequeños. En el informe se discutirá si los aseguradores y productores están mercadeando o emitiendo de manera activa y equitativa los planes médicos a los patronos de PYMES y grupos pequeños de asociaciones bona fides, de conformidad con los propósitos de este capítulo. El informe podrá incluir recomendaciones sobre conducta de mercado u otras normas o acciones regulatorias.
PR Laws tit. 1, § 9134 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 106 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas|§ 9134. Relevo de ciertas leyes estatales

 Cualquier ley o reglamento estatal que sea aprobado luego de la fecha de vigencia de este capítulo y que requiera la inclusión en un plan médico de ciertos servicios o beneficios, el reembolso de estos, así como la utilización o inclusión de algún proveedor de cuidado de salud o de persona alguna, no será aplicable a los planes médicos de los aseguradores de patronos de PYMES ni a los planes médicos de grupos pequeños de asociaciones bona fides en Puerto Rico, salvo que expresamente así lo disponga la ley o el reglamento en cuestión. No obstante, cualquier asegurador podrá optar por cumplir con la ley o reglamento aprobado, si ello redunda en beneficios para los patronos de PYMES o los grupos pequeños de las asociaciones bona fides, así como para los empleados, miembros y sus dependientes.
PR Laws tit. 1, § 9135 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 106 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas|§ 9135. Procedimientos administrativos

 El Comisionado promulgará las cartas normativas o los reglamentos que sean necesarios para hacer efectivas las disposiciones de este capítulo, siguiendo el proceso establecido para ello en las secs. 201 a 232 de este título.
PR Laws tit. 1, § 9137 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 106 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas|§ 9137. Divulgaciones requeridas

 (a) Referente a las ofertas para la venta de un plan médico a un patrono de PYMES o grupos pequeños de asociaciones bona fides, el asegurador deberá realizar una divulgación razonable, como parte de sus materiales de solicitación y venta, que incluya todo lo siguiente: (1) Las disposiciones del plan médico que, conforme este capítulo, le otorgan el derecho al asegurador de cambiar las tarifas y los factores, que no sea la experiencia en reclamaciones; (2) las disposiciones relacionadas a la posibilidad de renovación de las pólizas y contratos; (3) las disposiciones relacionadas a periodo de suscripción garantizada o renovación garantizada; (4) una lista e información descriptiva, incluso beneficios y primas, sobre todos los planes médicos disponibles para el patrono de PYMES o para grupos pequeños de asociaciones bona fides. (b) Proveer sin costo alguno a los asegurados, dentro de un periodo no mayor de siete (7) días laborables luego de recibirse la petición o de la fecha de suscripción del asegurado, lo que ocurra primero, un resumen por escrito de beneficios y cubierta, conocido por sus siglas en inglés como “SBC”. En caso de renovación o de cambio en la cubierta, se proveerá el SBC con treinta (30) días de antelación a la fecha de renovación o del cambio en la cubierta.
PR Laws tit. 1, § 9161 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 108 - Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada|§ 9161. Título

 Este capítulo se conocerá y se citará como el Capítulo de Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada.
PR Laws tit. 1, § 9162 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 108 - Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada|§ 9162. Política pública

 El propósito de este capítulo es fomentar la disponibilidad de cubierta de planes médicos para personas que no están aseguradas con grupos patronales o uniones obreras, independientemente de su condición de salud o su experiencia de reclamaciones; impedir las prácticas de tarifaje abusivas; requerir la divulgación de la metodología para establecer las tarifas en el mercado individual; establecer normas para la renovación de cubierta; eliminar las exclusiones por condiciones preexistentes; proveer para el desarrollo de planes médicos individuales básicos en sus diversas cubiertas metálicas; promover y garantizar el acceso equitativo a los planes médicos; mejorar la equidad y eficiencia del mercado de planes médicos individuales en general; y regular la suscripción garantizada de pólizas en el mercado individual mediante la implementación de un periodo de suscripción.
PR Laws tit. 1, § 9164 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 108 - Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada|§ 9164. Aplicabilidad y alcance

 (a) Las disposiciones de este capítulo relacionadas con los planes médicos individuales y los aseguradores que ofrecen dichos planes serán aplicables a lo siguiente: (1) Los planes médicos individuales ofrecidos a personas que cubran a los asegurados y sus dependientes, residentes de Puerto Rico o dependientes que estudian y residen fuera de Puerto Rico al momento de la emisión, independientemente de la cantidad de planes médicos que posea el asegurado. En el caso de la emisión garantizada requerida en este capítulo, la misma aplicará a estos mismos planes médicos individuales, excepto los asegurados no tengan plan médico ni sean elegibles para un plan médico grupal auspiciado por un patrono; (2) los certificados emitidos a los asegurados que evidencien la cubierta de una póliza o contrato que se haya emitido a un fideicomiso o asociación u otro grupo similar de personas que no dependan de una relación patronal, independientemente de las circunstancias de la entrega de la póliza o contrato, si el asegurado paga la prima y no está cubierto por la póliza o contrato, conforme a las disposiciones sobre continuación de beneficios aplicables según las leyes federales o estatales; (3) pólizas convertidas según establecidas en este capítulo. (b) Para los fines de este capítulo y salvo como se dispone en el inciso (c) de esta sección, los aseguradores que sean compañías afiliadas o que sean elegibles para radicar una planilla de contribuciones sobre ingresos de forma consolidada se tratarán como un solo asegurador, y las restricciones o limitaciones que se imponen en este capítulo serán aplicables como si todos los planes médicos individuales entregados o emitidos para entrega a residentes de Puerto Rico por los aseguradores afiliados hubiesen sido emitidos por un solo asegurador. (c) El asegurador afiliado que sea una organización de servicios de salud con un certificado de autorización otorgado conforme a las disposiciones del Código de Seguros de Puerto Rico o de este subtítulo se considerará como un asegurador separado para los fines de este capítulo. (d) El Comisionado tendrá la autoridad conforme a la sec. 9008 de este título de imponer sanciones. Así también, el Comisionado tendrá facultad para procesar administrativa y judicialmente las violaciones de este capítulo a tenor con las disposiciones de las secs. 233 a 257 de este título.
PR Laws tit. 1, § 9169 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 108 - Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada|§ 9169. Normas para los planes médicos

 El Comisionado podrá disponer mediante carta normativa la forma y el nivel de cubierta del plan médico básico en sus diversos niveles de cubiertas metálicas para el mercado de pólizas individuales, de modo que cumplan con las disposiciones federales y provean por lo menos, el Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales a tenor con el sec. 9005 de este título, con los ajustes adecuados para el mercado de pólizas individuales.
PR Laws tit. 1, § 9170 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 108 - Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada|§ 9170. Certificación de cubierta acreditable

 (a) Los aseguradores que ofrecen planes médicos individuales proveerán una certificación de cubierta acreditable a todas las personas conforme al inciso (b) de esta sección. (b) La certificación de cubierta acreditable se proveerá: (1) Cuando la persona deja de estar cubierta por el plan médico o adquiere cubierta según una disposición de la ley Consolidated Omnibus Budget Act de 1986 (COBRA por sus siglas en inglés) sobre continuación; (2) en el caso de una persona cubierta según una disposición de la ley Consolidated Omnibus Budget Act de 1986 (COBRA por sus siglas en inglés) sobre continuación, al momento en que la persona deja de estar cubierta conforme a dicha disposición, y (3) al momento que se haga la solicitud a nombre de una persona si la solicitud se hace hasta veinticuatro (24) meses después de la fecha del cese de cubierta descrita en la cláusula (1) ó (2) de este inciso, la fecha que sea posterior. (c) Los aseguradores de planes médicos individuales podrán proveer la certificación de cubierta acreditable que se requiere en el apartado B(1) de manera cónsona con las disposiciones aplicables sobre continuación de cubierta de la ley Consolidated Omnibus Budget Act de 1986 (COBRA por sus siglas en inglés). (d) Mediante carta normativa, el Comisionado dispondrá todos los requisitos en términos de contenido con los que deberá cumplir el certificado de cubierta acreditable que se requiere en el inciso (a) de esta sección, con sujeción a la reglamentación federal aplicable sobre el contenido de dicho documento, los requisitos a seguir para emitir el mismo y su uso.
PR Laws tit. 1, § 9173 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 108 - Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada|§ 9173. Participación de planes médicos auspiciados y sufragados por el patrono

 Un plan médico auspiciado y sufragado por un patrono que cualifique según las disposiciones de la Ley de Seguridad de Ingresos de Retiro (ERISA por sus siglas en inglés) de 1974, según enmendada, en específico los planes médicos para patronos de PYMES básico, participará en la Asociación de Aseguradores de Planes Médicos establecida en la sec. 9172 de este título conforme lo viabilice el plan de operación y sujeto a los términos y condiciones que sean adoptados por la Junta de la Asociación.
PR Laws tit. 1, § 9174 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 108 - Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada|§ 9174. Reglas especiales para planes médicos convertidos

 (a) Luego de aprobarse los planes médicos básicos en sus diferentes niveles de cubiertas metálicas conforme a la sec. 9169 de este título, los aseguradores a los que se requiere que ofrezcan un plan médico convertido a la persona conforme a las disposiciones de este Código podrán ofrecer como opción de plan médico convertido, los planes médicos individuales básicos. (b) Si el asegurador ofrece dos (2) o más opciones de planes médicos individuales básicos como cubierta de conversión conforme al inciso (a) de esta sección, el asegurador será elegible a recibir distribuciones conforme a la Asociación de Planes Médicos por sus planes médicos individuales básicos convertidas conforme a la sec. 9172 de este título. (c) Si el asegurador ofrece dos (2) o más opciones de planes médicos individuales básicos como cubierta de conversión conforme al inciso (a) de esta sección, las personas a las que se emitió un plan médico convertido antes de la vigencia del requisito del inciso (a) de esta sección tendrán el derecho en cada fecha de renovación anual del plan médico convertido a elegir un plan médico individual básico como sustituto al plan médico convertido. (d) El Comisionado dispondrá por carta normativa, las normas para fijar las tarifas de los planes médicos convertidos conforme a este capítulo y de los planes médicos convertidos y que provean cubierta médica similar o superior a los planes médicos. (e) El Comisionado emitirá y promulgará las cartas normativas y los reglamentos que sean necesarios para la implementación de esta sección.
PR Laws tit. 1, § 9201 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 110 - Prohibición del Uso de Cláusulas Discrecionales|§ 9201. Título

 Este capítulo se conocerá y citará como el capítulo sobre Prohibición del Uso de Cláusulas Discrecionales.
PR Laws tit. 1, § 9202 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 110 - Prohibición del Uso de Cláusulas Discrecionales|§ 9202. Propósito

 El propósito de este capítulo es asegurar que se acuerden contractualmente los beneficios de los planes médicos y las cubiertas de protección de ingresos en caso de incapacidad[.] De este modo se evitará el conflicto de intereses que surge cuando la organización de seguros de salud o el asegurador de incapacidad responsable de proveer los beneficios tiene la autoridad discrecional para decidir cuáles beneficios se tienen que pagar. No se entenderá que las disposiciones de este capítulo imponen un requisito o deber a ninguna persona que no sea la organización de seguros de salud o el asegurador de incapacidad que ofrece cubierta de protección de ingresos en caso de incapacidad.
PR Laws tit. 1, § 9203 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 110 - Prohibición del Uso de Cláusulas Discrecionales|§ 9203. Definiciones

 (a) Cubierta de protección de ingresos en caso de incapacidad.— Es una póliza, un contrato, un certificado o un acuerdo que dispone que se hagan pagos regulares, sean semanales o mensuales, durante un periodo específico de tiempo, mientras exista una incapacidad que resulte de una enfermedad o lesión o combinación de ambas. (b) Servicios de cuidado de la salud.— Significa servicios de diagnóstico, prevención, tratamiento, cura o alivio de padecimientos crónicos, dolencias, lesiones o enfermedades.
PR Laws tit. 1, § 9204 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 110 - Prohibición del Uso de Cláusulas Discrecionales|§ 9204. Prohibición del uso de cláusulas discrecionales

 (a) Las pólizas, contratos, certificados o acuerdos ofrecidos o emitidos en Puerto Rico por una organización de seguros de salud o asegurador para proveer, entregar, tramitar, pagar o reembolsar el costo de servicios de cuidado de la salud no dispondrán que la interpretación final de los términos del contrato estará sujeta a discreción por parte de la organización de seguros de salud o asegurador, ni contendrán normas de interpretación o revisión que contravengan las leyes de Puerto Rico. Las determinaciones adversas que emitan las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, así como las disputas o controversias que surjan entre una organización de seguros de salud o asegurador y una persona cubierta o asegurado, estarán sujetas a los procedimientos de revisión, tanto internos como externos, que se establecen en este Código. (b) Las pólizas, contratos, certificados o acuerdos ofrecidos o emitidos en Puerto Rico que provean cubierta de protección de ingresos en caso de incapacidad no dispondrán que la interpretación final de los términos del contrato estará sujeta a discreción por parte del asegurador de incapacidad, ni contendrán normas de interpretación o revisión que contravengan las leyes de Puerto Rico.
PR Laws tit. 1, § 9231 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 112 - Protección de la Información de Salud|§ 9231. Título

 Este capítulo se conocerá y podrá citarse como el Capítulo sobre Protección de la Información de Salud