PR Laws tit. 1, § 10256 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 164 - Seguro de Cuidado Prolongado|§ 10256. Estándares de divulgación y desempeño para seguros de cuidado prolongado

 (a) El Comisionado podrá promulgar un reglamento que incluya estándares para una divulgación completa y justa, en la cual se exponga la manera en que se hará la divulgación y su contenido e información requerida para la venta de pólizas de seguro de cuidado prolongado, los términos de renovación, las condiciones iniciales y futuras de elegibilidad, la no duplicidad de disposiciones de cubierta, el seguro de dependientes, las condiciones preexistentes, la cancelación de la póliza, la continuación o conversión, los períodos de espera, las limitaciones, excepciones, reducciones, los períodos de eliminación, los requisitos de reemplazo, las condiciones recurrentes y definiciones de términos. (b) Ninguna póliza de seguro de cuidado prolongado puede: (1) Cancelarse, no renovarse o darse por terminada debido a la edad o el deterioro de la salud física o mental del asegurado o el tenedor del certificado; ni (2) contener una disposición que establezca un nuevo período de espera en caso de que la cubierta existente se convierta o se reemplace por una nueva u otra forma de cubierta dentro de la misma compañía, excepto si se tratare de un aumento en beneficios seleccionado voluntariamente por el asegurado o el tenedor de la póliza grupal, ni (3) proveer cubierta sólo para cuidado de enfermería especializada ni proveer significativamente más cubierta para cuidado especializado en una institución que para niveles menores de cuidado. (c) Condiciones preexistentes.—  (1) Ninguna póliza o certificado de seguro de cuidado prolongado usará una definición de “condición preexistente” que sea más restrictiva que la siguiente: “Condición preexistente significa una condición para la cual se recomendó o recibió atención médica o tratamiento por parte de un proveedor de servicios de cuidado de salud en los seis (6) meses anteriores a la fecha de vigencia de cubierta de una persona asegurada.” (2) Ninguna póliza o certificado de seguro de cuidado prolongado puede excluir de la cubierta una pérdida o reclusión que resulte de una condición preexistente, a menos que la pérdida o reclusión comience dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha de inicio de cubierta del asegurado. (3) La definición de “condición preexistente” no impide que el asegurador use un formulario de solicitud diseñado para obtener el historial médico completo de un solicitante, y, a base de las respuestas en esa solicitud, asegurar a la persona de acuerdo con los estándares de suscripción establecidos por el asegurador. Salvo como se disponga en la póliza o el certificado, una condición preexistente, independientemente de si se informó en la solicitud, no tiene que cubrirse hasta que venza el período de espera descrito en la cláusula (2) de este inciso. Ninguna póliza o certificado de seguro de cuidado prolongado podrá excluir o utilizar cláusulas de renuncia o cláusulas de enmienda de ningún tipo para excluir, limitar o reducir la cubierta o los beneficios para enfermedades o condiciones físicas preexistentes específicamente nombradas o descritas más allá del período de espera descrito en la cláusula (2) de este inciso. (d) Hospitalización/institucionalización previa.—  (1) No se puede entregar o emitir para entrega en Puerto Rico una póliza de seguro de cuidado prolongado si la póliza: (A) Condiciona la elegibilidad para un beneficio a un requisito relacionado con la hospitalización previa; (B) condiciona la elegibilidad para beneficios provistos en un ambiente de cuidado institucional al recibo de un nivel mayor de cuidado institucional, o (C) condiciona la elegibilidad para algún beneficio, que no sea la exención del pago de la prima, los beneficios post-reclusión, post-cuidado agudo o de recuperación, a un requisito de institucionalización previa. (2)  (A) Una póliza de seguro de cuidado prolongado que contenga beneficios post-reclusión, post-cuidado agudo o de recuperación identificará claramente las limitaciones o condiciones, e incluirá la cantidad de días de reclusión requerida en un párrafo aparte de la póliza o el certificado titulado “Limitaciones o condiciones a la elegibilidad para beneficios”. (B) Una póliza de seguro de cuidado prolongado o anejo que condicione la elegibilidad para beneficios no institucionales a que se haya recibido cuidado institucional previo no requerirá una estadía previa de más de treinta (30) días. (3) Ninguna póliza de seguro de cuidado prolongado o anejo que provea beneficios sólo después de que la persona sea ingresada en una institución condicionará dichos beneficios a que la admisión de la persona a la institución por condiciones similares o relacionadas se efectúe en un período menor de treinta (30) días del alta de dicha institución. (e) El Comisionado podrá adoptar reglamentos que establezcan estándares sobre la razón de pérdida (loss ratio) para las pólizas de seguro de cuidado prolongado. (f) Derecho a devolución.— Los solicitantes de seguro de cuidado prolongado tendrán el derecho a devolver la póliza o el certificado hasta treinta (30) días después de la entrega y a que se les reembolse la prima pagada si, luego de examinar la póliza o el certificado, el solicitante no está satisfecho por el motivo que fuera. Las pólizas y los certificados de seguro de cuidado prolongado tendrán un aviso escrito en un lugar prominente en la primera página o adjunto a ésta que diga en esencia que el solicitante tendrá el derecho a devolver la póliza o el certificado hasta treinta (30) días después de la entrega y a que se le reembolse la prima pagada si, luego de examinar la póliza o el certificado, el solicitante no está satisfecho por el motivo que fuera. Este inciso también aplicará a la denegación de solicitudes. Todo reembolso que deba realizar el asegurador, por devolución de la póliza o el certificado o por denegación de la solicitud, se tendrá que efectuar a más tardar a los treinta (30) días de la devolución o denegación. (g) Resumen de cubierta.—  (1) Se entregará un resumen de cubierta a la persona que posiblemente solicite el seguro de cuidado prolongado al momento de la solicitación inicial. El resumen se proveerá en un documento que atraiga la atención y que destaque su propósito. (A) El Comisionado determinará un formato estándar, que incluya el estilo, el arreglo y la apariencia general, así como el contenido del resumen de cubierta. (B) En el caso de la solicitación por parte del productor, éste entregará el resumen de cubierta antes de presentar una solicitud o un formulario de inscripción a la persona. (2) El resumen de cubierta incluirá: (A) Una descripción de los principales beneficios y la cubierta provistos en la póliza; (B) una enumeración de las principales exclusiones, reducciones y limitaciones que contiene la póliza; (C) una exposición de los términos bajo los cuales la póliza o el certificado, o ambos, pueden continuar en vigencia o ser descontinuados, incluida cualquier reserva en la póliza a un derecho a cambiar las primas. Las disposiciones de continuación o de conversión de la cubierta grupal se describirán de manera específica; (D) una declaración en la que se indica que la cubierta es sólo un resumen, no un contrato de seguro, y que la póliza o póliza matriz grupal contiene las disposiciones contractuales vigentes; (E) una descripción de los términos según los cuales puede devolverse la póliza o el certificado y reembolsarse las primas; (F) una breve descripción de la relación entre el costo de cuidado y los beneficios, y (G) una declaración que informe al tenedor de la póliza o el certificado si la póliza es un contrato de seguro de cuidado prolongado cualificado o que cualifique para crédito contributivo federal. (h) Un certificado emitido de conformidad con una póliza de seguro de cuidado prolongado grupal cuya póliza se entregue o se emita para ser entregada en Puerto Rico incluirá: (1) Una descripción de los principales beneficios y la cubierta provistos en la póliza; (2) una enumeración de las principales exclusiones, reducciones y limitaciones que contiene la póliza, y (3) una declaración en la que se indica que la póliza matriz grupal determina las disposiciones contractuales vigentes. (i) Si se aprueba una solicitud para un contrato de seguro de cuidado prolongado, el asegurador entregará la póliza o certificado de seguro al solicitante a más tardar los treinta (30) días de la fecha de aprobación. (j) En el caso de una póliza de seguro de vida individual que provee beneficios de cuidado prolongado, al momento de la entrega de la póliza se entregará un resumen de dichos beneficios, sea como parte de la póliza o mediante un anejo. Además de cumplir con todos los requisitos aplicables, el resumen incluirá: (1) Una explicación de cómo el beneficio de cuidado prolongado interactúa con otros componentes de la póliza, incluidas las deducciones de los beneficios por muerte. (2) Una ilustración de la cantidad de beneficios, la duración de los beneficios y los beneficios de por vida garantizados, si alguno, para cada persona cubierta o asegurado. (3) Todas las exclusiones, reducciones y limitaciones a los beneficios de cuidado prolongado. (4) Una declaración indicando que cualquier opción de protección de inflación de cuidado prolongado no está disponible bajo la póliza. (5) Si fuera aplicable al tipo de póliza, el resumen también incluirá: (A) Una divulgación de los efectos de ejercer otros derechos conforme a la póliza; (B) una divulgación de las garantías relacionadas con los costos del seguro del cuidado prolongado, y (C) los beneficios máximos que se proveen actualmente y que se proyecta que se proveerán en el futuro, mientras viva el asegurado. (k) Si el beneficio de cuidado prolongado que se está pagando se financia mediante la aceleración de los beneficios por muerte de un seguro de vida, se le proveerá un informe mensual al tenedor de la póliza o el certificado. El informe incluirá: (1) Todos los beneficios de cuidado prolongado pagados durante el mes; (2) una explicación de todos los cambios en la póliza, como por ejemplo, los beneficios por muerte o el valor en efectivo de la póliza, debido a los beneficios de cuidado prolongado que se están pagando, y (3) los beneficios de cuidado prolongado existentes o restantes. (l) Si se deniega una reclamación conforme a un contrato de seguro de cuidado prolongado, el asegurador, o un representante del mismo, a más tardar los sesenta (60) días de la fecha de la solicitud por escrito del tenedor de la póliza o el certificado: (1) Proveerá una explicación por escrito de los motivos de la denegación, y (2) tendrá disponible toda la información directamente relacionada con la denegación. (m) Toda póliza o anejo que se anuncie, mercadee u ofrezca como seguro de cuidado prolongado o de hogar de envejecientes cumplirá con las disposiciones de este capítulo.