PR Laws tit. 1, § 9430 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios|§ 9430. Procedimientos para la revisión acelerada de utilización y determinación de beneficios

 (a)  (1) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores establecerán, por escrito, procedimientos para la revisión acelerada de utilización y determinación de beneficios, y para notificar a las personas cubiertas o asegurados sus determinaciones respecto a las solicitudes de cuidado urgente. (2)  (A) Como parte de los procedimientos que se requieren en el inciso (a)(1) de esta sección, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores dispondrán que, si la persona cubierta o asegurado no sigue los procedimientos de radicación para una solicitud de cuidado urgente, la organización de seguros de salud o asegurador deberá notificarle dicha deficiencia y los procedimientos que se deben seguir para radicar la solicitud correctamente. (B) La notificación sobre deficiencia en la radicación de una solicitud de cuidado urgente: (i) Se proveerá a la persona cubierta o asegurado a la brevedad posible, pero en ningún caso en un término mayor de veinticuatro (24) horas, contadas a partir del recibo de la solicitud, y (ii) podrá ser verbal, a menos que la persona cubierta o asegurado solicite la notificación por escrito. (b)  (1)  (A) En el caso de una solicitud de cuidado urgente, la organización de seguros de salud o asegurador notificará a la persona cubierta o asegurado su determinación, sea o no una determinación adversa, a la brevedad posible, tomando en cuenta la condición de salud de la persona cubierta o asegurado, pero en ningún caso en un término mayor de veinticuatro (24) horas contadas a partir del recibo de la solicitud, salvo que la persona cubierta o asegurado no haya provisto suficiente información para que la organización de seguros de salud o asegurador pueda determinar si los beneficios solicitados son beneficios cubiertos y pagaderos a tenor con el plan médico. (B) En caso de que se emita una determinación adversa, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores notificarán dicha determinación como se dispone en el inciso (e) de esta sección. (2)  (A) Si la persona cubierta o asegurado no ha provisto suficiente información para que la organización de seguros de salud o asegurador pueda tomar una determinación, la organización de seguros de salud o asegurador notificará la deficiencia a la persona cubierta o asegurado, ya sea verbalmente o, si la persona cubierta o asegurado así lo solicita, por escrito, y le indicará la información específica que se necesita, a la brevedad posible, pero en ningún caso en un término mayor de veinticuatro (24) horas, contadas a partir del recibo de la solicitud. (B) La organización de seguros de salud o asegurador proveerá a la persona cubierta o asegurado un plazo razonable para presentar la información adicional especificada, pero en ningún caso dicho plazo será menor de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la deficiencia. (C) La organización de seguros de salud o asegurador notificará a la persona cubierta o asegurado su determinación respecto a la solicitud de cuidado urgente a la brevedad posible, pero en ningún caso en un término mayor de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de lo que ocurra primero entre lo siguiente: (i) La fecha del recibo, por parte de la organización de seguros de salud o asegurador, de la información adicional especificada, o (ii) la fecha en que vence el plazo otorgado para que la persona cubierta o asegurado presentara la información adicional especificada. (D) Si la persona cubierta o asegurado no presenta la información adicional especificada en el término concedido, la organización de seguros de salud o asegurador podrá denegar la certificación del beneficio solicitado. (E) En caso de que se emita una determinación adversa, la organización de seguros de salud o asegurador notificará dicha determinación como se dispone en el inciso (e) de esta sección. (c)  (1) En el caso de solicitudes de revisión concurrente de cuidado urgente en las que la persona cubierta o asegurado pide que se extienda el tratamiento más allá del plazo originalmente aprobado o de la cantidad de tratamientos previamente aprobados, si la solicitud se hace por lo menos veinticuatro (24) horas antes del vencimiento del plazo original o de cumplirse la cantidad de tratamientos previamente aprobados, la organización de seguros de salud o asegurador hará su determinación respecto a la solicitud y la notificará a la persona cubierta o asegurado a la brevedad posible, teniendo en consideración la condición de salud de la persona cubierta o asegurado, pero en ningún caso en un término mayor de veinticuatro (24) horas, contadas a partir del recibo de la solicitud. (d) A los fines de calcular los plazos en que se requiere que las organizaciones de seguros de salud o aseguradores tomen sus determinaciones, conforme a los incisos (b) y (c) de esta sección, el plazo comenzará en la fecha en que la organización de seguros de salud o asegurador reciba la solicitud conforme a los procedimientos para la radicación de solicitudes que haya establecido a tenor con la sec. 9427 de este título, independientemente de si la radicación incluye toda la información requerida para tomar la determinación. (e)  (1) Si a raíz de los procesos de revisión de utilización y determinación de beneficios, la organización de seguros de salud o asegurador emitiera una determinación adversa, la notificación de dicha determinación adversa expondrá, de manera comprensible a la persona cubierta o asegurado, lo siguiente: (A) Información suficiente que permita identificar el beneficio solicitado o la reclamación hecha, incluyendo los datos que sean aplicables entre los siguientes: la fecha del servicio; el proveedor; la cuantía de la reclamación; el código de diagnóstico y su significado; y el código de tratamiento y su significado. (B) Las razones específicas de la determinación adversa, incluyendo el código de denegación y su significado, así como una descripción de los estándares, si alguno, utilizados en la denegación del beneficio o reclamación. (C) Una referencia a las disposiciones específicas del plan médico en las que se basa la determinación. (D) Una descripción de todo material o información adicional que se necesite para que la persona cubierta o asegurado pueda completar la solicitud, incluyendo una explicación de por qué dicho material o información es necesaria. (E) Una descripción de los procedimientos internos de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador, establecidos a tenor con las secs. 9391 a 9400 de este título, incluyendo los plazos aplicables a dichos procedimientos. (F) Una descripción de los procedimientos internos de revisión acelerada de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador, establecidos a tenor con la sec. 9400 de este título, incluyendo los plazos aplicables a dichos procedimientos. (G) Si para formular la determinación adversa la organización de seguros de salud o asegurador se fundamentó en una regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar, se proveerá, libre de costo, a la persona cubierta o asegurado una copia de dicha regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar. (H) Si la determinación adversa se basa en el juicio sobre la necesidad médica del servicio o tratamiento, en la naturaleza experimental o investigativa del mismo o en una exclusión o límite similar, la notificación incluirá una explicación del razonamiento científico o clínico seguido al hacer la determinación, y al aplicar los términos del plan médico a las circunstancias de la persona cubierta o asegurado. (I) Una explicación del derecho de la persona cubierta o asegurado a comunicarse, según corresponda, con la Oficina del Comisionado o con la Oficina del Procurador de la Salud para pedir ayuda en cualquier momento y sobre el derecho a incoar una demanda ante un tribunal competente cuando termine el proceso interno de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador. Deberá incluirse la información de contacto de la Oficina del Comisionado y del Procurador de la Salud. (2) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores proveerán la notificación que se requiere en esta sección de una manera adecuada, tanto cultural como lingüísticamente, según lo requiera la ley federal.