PR Laws tit. 1, § 9429 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios|§ 9429. Procedimientos para la revisión de utilización y determinación de beneficios ordinaria

 (a) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores mantendrán, por escrito, procedimientos para llevar a cabo la revisión de utilización y determinación de beneficios ordinaria, con respecto a las solicitudes de beneficios hechas por las personas cubiertas o asegurados, y para la notificación de sus determinaciones dentro de los plazos que se requieren en esta sección. (b)  (1)  (A)  (i) En el caso de las determinaciones de revisiones prospectivas, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores harán su determinación y la notificarán a la persona cubierta o asegurado, independientemente de si se certifica el beneficio o no, dentro del plazo adecuado según la condición de salud de la persona cubierta o asegurado, pero en ningún caso en un plazo mayor de quince (15) días, contados a partir de la fecha en que se recibe la solicitud. (ii) En caso de que se emita una determinación adversa, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, notificarán dicha determinación como se dispone en el inciso (f) de esta sección. (B) El plazo de quince (15) días para hacer la determinación y notificar a la persona cubierta o asegurado se podrá extender o prorrogar una vez por parte de la organización de seguros de salud o asegurador, por un periodo adicional de quince (15) días, siempre y cuando la organización de seguros de salud o asegurador satisfaga los siguientes requisitos: (i) Determine que la prórroga es necesaria debido a circunstancias fuera del control de la organización de seguros de salud o asegurador, y (ii) notifique a la persona cubierta o asegurado, antes del vencimiento del plazo inicial de quince (15) días, las circunstancias que justifican la prórroga y la fecha en que espera hacer la determinación. (C) Si la prórroga se debe a que la persona cubierta o asegurado no ha presentado información necesaria para que la organización de seguros de salud o asegurador pueda hacer su determinación, la notificación de la prórroga cumplirá con los siguientes requisitos: (i) Describirá exactamente cuál es la información adicional que se requiere para completar la solicitud, y (ii) dispondrá un plazo de por lo menos cuarenta y cinco (45) días, contados a partir de la fecha del recibo de la notificación de prórroga, para que la persona cubierta o asegurado provea la información adicional especificada. (2)  (A) Cuando las organizaciones de seguros de salud o aseguradores reciban una solicitud de revisión prospectiva que no cumpla con los requisitos para la radicación de solicitudes de beneficios de la organización de seguros de salud o asegurador, le notificarán a la persona cubierta o asegurado de esta deficiencia y proveerán en la notificación información sobre los procedimientos que se deben seguir para radicar la solicitud correctamente. (B)  (i) La notificación sobre deficiencia en la radicación de la solicitud se proveerá a la brevedad posible, pero en ningún caso en un plazo mayor de cinco (5) días, contados a partir de la fecha de la presentación deficiente. (ii) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores podrán hacer la notificación sobre deficiencia, verbalmente o por escrito, si así lo solicita la persona cubierta o asegurado. (c)  (1) En el caso de las determinaciones de revisiones concurrentes, si la organización de seguros de salud o asegurador ha certificado previamente el tratamiento en curso por un plazo de tiempo determinado o por determinada cantidad de tratamientos, las siguientes normas serán de aplicación: (A) Se considerará como una determinación adversa toda reducción o terminación del tratamiento que haga la organización de seguros de salud o asegurador antes de finalizar el plazo o la cantidad de tratamientos previamente certificados, salvo que la reducción o terminación se deba a una enmienda en los beneficios del plan médico o a la terminación del plan médico, y (B) La organización de seguros de salud o asegurador notificará, según se dispone en el inciso (f) de esta sección, la determinación adversa a la persona cubierta o asegurado, con antelación a la reducción o terminación, de modo que la persona cubierta o asegurado pueda presentar una querella interna a tenor con las secs. 9391 a 9400 de este título y obtener una determinación con respecto a dicha querella, antes de que se reduzca o termine el beneficio. (2) El servicio de cuidado de la salud o tratamiento objeto de la determinación adversa se continuará hasta tanto la organización de seguros de salud o asegurador notifique a la persona cubierta o asegurado la determinación relacionada con la querella interna hecha conforme a las secs. 9391 a 9400 de este título. (d)  (1)  (A) En el caso de las determinaciones de revisiones retrospectivas, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores harán su determinación en un plazo razonable, pero en ningún caso en un plazo mayor de treinta (30) días, contados a partir del recibo de la solicitud. (B) En caso de que se emita una determinación adversa, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores notificarán dicha determinación como se dispone en el inciso (f) de esta sección. (2)  (A) El plazo para hacer la determinación y notificar a la persona cubierta o asegurado se podrá extender o prorrogar una vez por parte de la organización de seguros de salud o asegurador, por un periodo adicional de quince (15) días, siempre y cuando la organización de seguros de salud o asegurador satisfaga los siguientes requisitos: (i) Determine que la prórroga es necesaria debido a circunstancias fuera del control de la organización de seguros de salud o asegurador, y (ii) notifique a la persona cubierta o asegurado, antes del vencimiento del plazo inicial de treinta (30) días calendario, las circunstancias que justifican la prórroga y la fecha en que espera hacer la determinación. (B) Si la prórroga se debe a que la persona cubierta o asegurado no ha presentado información necesaria que la organización de seguros de salud o asegurador pueda hacer su determinación, la notificación de la prórroga cumplirá con los siguientes requisitos: (i) Describirá exactamente cuál es la información adicional que se requiere para completar la solicitud, y (ii) dispondrá un plazo de por lo menos cuarenta y cinco (45) días, contados a partir de la fecha del recibo de la notificación de prórroga, para que la persona cubierta o asegurado provea la información adicional especificada. (e)  (1) A los fines de calcular los plazos en que se requiere que las organizaciones de seguros de salud o aseguradores tomen sus determinaciones, conforme a los incisos (b) y (d) de esta sección, el plazo comenzará en la fecha en que la organización de seguros de salud o asegurador reciba la solicitud conforme a los procedimientos de radicación que haya establecido a tenor con la sec. 9427 de este título, independientemente de si la radicación incluye toda la información requerida para tomar la determinación. (2)  (A) Si se extiende el plazo debido a que la persona cubierta o asegurado no presentó toda la información necesaria para hacer la determinación, el plazo aplicable se interrumpirá a partir de la fecha en que la organización de seguros de salud o asegurador envíe la notificación de prórroga a la persona cubierta o asegurado, hasta la que ocurra primero de entre las siguientes fechas: (i) La fecha en que la persona cubierta o asegurado responda a la solicitud de información adicional especificada, o (ii) la fecha para la cual se debiera haber presentado la información adicional especificada. (B) Si la persona cubierta o asegurado no presenta la información adicional especificada antes de vencer la prórroga, la organización de seguros de salud o asegurador podrá denegar la certificación del beneficio solicitado. (f)  (1) Si a raíz de los procesos de revisión de utilización y determinación de beneficios la organización de seguros de salud o asegurador emitiera una determinación adversa, la notificación de dicha determinación adversa expondrá, de manera comprensible a la persona cubierta o asegurado, lo siguiente: (A) Información suficiente que permita identificar el beneficio solicitado o la reclamación hecha, incluyendo los datos que sean aplicables entre los siguientes: la fecha del servicio; el proveedor; la cuantía de la reclamación; el código de diagnóstico y su significado; y el código de tratamiento y su significado; (B) las razones específicas de la determinación adversa, incluyendo el código de denegación y su significado, así como una descripción de los estándares, si alguno, utilizados en la denegación del beneficio o reclamación; (C) una referencia a las disposiciones específicas del plan médico en las que se basa la determinación; (D) una descripción de todo material o información adicional que se necesite para que la persona cubierta o asegurado pueda completar la solicitud, incluida una explicación de por qué dicho material o información es necesario; (E) una descripción de los procedimientos internos de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador, establecidos a tenor con las secs. 9391 a 9400 de este título, incluyendo los plazos aplicables a dichos procedimientos; (F) si para formular la determinación adversa la organización de seguros de salud o asegurador se fundamentó en una regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar, se proveerá, libre de costo, a la persona cubierta o asegurado una copia de dicha regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar; (G) si la determinación adversa se basó en el juicio sobre la necesidad médica del servicio o tratamiento, en la naturaleza experimental o investigativa del mismo o en una exclusión o límite similar, la notificación incluirá una explicación del razonamiento científico o clínico seguido al hacer la determinación, y al aplicar los términos del plan médico a las circunstancias de la persona cubierta o asegurado, y (H) una explicación del derecho de la persona cubierta o asegurado a comunicarse, según corresponda, con la oficina del Comisionado o con la Oficina del Procurador del Paciente para pedir ayuda en cualquier momento y sobre el derecho a incoar una demanda ante un tribunal competente cuando termine el proceso interno de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador. Deberá incluirse la información de contacto de la Oficina del Comisionado y del Procurador de la Salud. (2) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores proveerán la notificación que se requiere en esta sección, de una manera adecuada, tanto cultural como lingüísticamente, según lo requiera la ley federal.