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PR Laws tit. 1, § 9395 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 120 - Procedimientos Internos de Querellas de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9395. Requisitos para reportar querellas al Comisionado

 (a) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores mantendrán registros escritos para documentar todas las querellas recibidas durante cada año natural (el registro). (b) Las solicitudes de revisión de primer nivel de las querellas relacionadas con una determinación adversa se procesarán según la sec. 9397 de este título. Las solicitudes de revisión ordinaria de las querellas no relacionadas con una determinación adversa se procesarán según la sec. 9398 de este título. (c) Las solicitudes de revisión voluntaria adicional de una querella se procesarán según la sec. 9399 de este título. (d) Para cada querella, el registro contendrá, como mínimo, la siguiente información: (1) Una descripción general de la razón o razones por las cuales se presentó la querella; (2) la fecha en que se recibió; (3) la fecha de cada revisión o, si fuera aplicable, de cada reunión de revisión; (4) la decisión/resolución que se emitió en cada nivel de revisión, si fuera aplicable; (5) la fecha de la decisión/resolución en cada nivel de revisión, si fuera aplicable, y (6) el nombre de la persona cubierta o asegurado querellante. (e) El registro se mantendrá de una manera clara y accesible al Comisionado. (f)  (1) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores conservarán el registro recopilado durante el año natural por un periodo de cinco (5) años o hasta que el Comisionado haya emitido el informe final de un examen que incluya una revisión del registro para dicho año natural, cual plazo sea mayor. (2)  (A) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores presentarán al Comisionado, por lo menos una vez al año, un informe en el formato especificado por el Comisionado. (B) El informe incluirá lo siguiente para cada uno de los planes médicos que ofrece la organización de seguros de salud o asegurador: (i) La certificación de cumplimiento que se requiere en la sec. 9396(c) de este título; (ii) la cantidad de personas cubiertas o asegurados; (iii) la cantidad total de querellas; (iv) la cantidad de querellas para las cuales una persona cubierta o asegurado solicitó una revisión voluntaria, a tenor con la sec. 9399 de este título; (v) la cantidad de querellas resueltas en cada nivel, si fuera aplicable, y la decisión/resolución; (vi) la cantidad de querellas que fueran apeladas al Comisionado de las cuales se ha informado a la organización de seguros de salud o asegurador; (vii) la cantidad de querellas referidas a procedimientos alternos de mediación o arbitraje, o que resultaron en litigios, y (viii) una sinopsis de las medidas tomadas para corregir los problemas identificados.
PR Laws tit. 1, § 9396 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 120 - Procedimientos Internos de Querellas de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9396. Procedimientos de revisión de las querellas

 (a) Salvo como se especifique en la sec. 9400 de este título, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores recibirán y resolverán las querellas de las personas cubiertas o asegurados, según los procedimientos descritos en las secs. 9397 a 9399 de este título. (b) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores radicarán ante el Comisionado una copia de los procedimientos requeridos en el inciso (a) de esta sección, incluyendo así todos aquellos formularios usados para procesar las solicitudes hechas. De igual manera, toda modificación sustancial a dichos procedimientos se radicará ante el Comisionado. De no cumplir con las disposiciones de este capítulo o con las reglamentaciones aplicables, el Comisionado podrá desaprobar la radicación. (c) Además de lo dispuesto en el inciso (b) de esta sección, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores radicarán anualmente ante el Comisionado, como parte del informe anual requerido en la sec. 9395 de este título, una certificación de que ha establecido y mantiene, para cada uno de sus planes médicos, procedimientos de querellas que cumplen plenamente con las disposiciones de este capítulo. (d) La descripción de los procedimientos de querella que se requieren en esta sección se incluirá en la póliza, certificado, folleto de ofrecimiento a socios, resumen de cubierta o cualquier otra evidencia de cubierta provista a las personas cubiertas o asegurados. (e) La descripción de los procedimientos de querella en los documentos antes mencionados incluirá una declaración del derecho de la persona cubierta o asegurado a comunicarse con la Oficina del Comisionado o la Oficina del Procurador de la Salud para obtener ayuda en todo momento. La declaración incluirá el número telefónico y la dirección del Comisionado y de la Oficina del Procurador de la Salud.
PR Laws tit. 1, § 9421 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios|§ 9421. Título

 Este capítulo se conocerá y podrá citarse como el Capítulo sobre Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios.
PR Laws tit. 1, § 9422 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios|§ 9422. Propósito

 Este capítulo establece las normas y los criterios que regirán la estructura y funcionamiento de los procesos de revisión de utilización y determinación de beneficios que llevan a cabo las organizaciones de seguros de salud o aseguradores. Su propósito es facilitar la continua evaluación y administración de los servicios de cuidado de la salud que reciben las personas cubiertas o asegurados.
PR Laws tit. 1, § 9424 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios|§ 9424. Aplicabilidad y alcance

 Este capítulo será aplicable a las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que proveen o realizan procedimientos de revisión de utilización. Los requisitos de este capítulo, también serán aplicables a las personas o entidades designadas por las organizaciones de seguros de salud o aseguradores para realizar dichas funciones, incluyendo a las organizaciones de revisión de utilización que actúan a nombre de una organización de seguros de salud o asegurador.
PR Laws tit. 1, § 9425 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios|§ 9425. Auditoría corporativa del programa de revisión de utilización

 Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores serán responsables de fiscalizar todas las actividades de revisión de utilización que se lleven a cabo dentro de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, o a nombre de éstos, y de asegurar que se cumplan los requisitos de este capítulo y su reglamento correspondiente. Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, también garantizarán que haya personal adecuado que tenga la responsabilidad de administrar el programa de revisión de utilización.
PR Laws tit. 1, § 9426 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios|§ 9426. Contratación

 Cuando una organización de seguros de salud o asegurador contrate una organización de revisión de utilización u otra entidad para llevar a cabo las funciones de revisión de utilización que se requieren en este capítulo, el Comisionado responsabilizará a la organización de seguros de salud o asegurador por la fiscalización de las actividades de la organización de revisión de utilización o entidad contratada. La organización de seguros de salud o asegurador garantizará que se cumplan los requisitos de este capítulo y los reglamentos aplicables.
PR Laws tit. 1, § 9427 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios|§ 9427. Alcance y contenido del programa de revisión de utilización

 (a)  (1) Toda organización de seguros de salud o asegurador que requiera que las solicitudes de beneficios, conforme al plan médico de la persona cubierta o asegurado, sean objeto de una revisión de utilización, implementarán, por escrito, un programa de revisión de utilización en el que se describan todas las actividades y procedimientos de tales revisiones, tanto los que se deleguen como los que no se deleguen, con respecto a: (A) Los procedimientos para la radicación de las solicitudes de beneficios; (B) la notificación de las determinaciones sobre revisión de utilización y determinaciones de beneficios, y (C) los procesos para la revisión de determinaciones adversas, conforme a las secs. 9391 a 9400 de este título. (2) El documento en el que se describa el programa, incluirá lo siguiente: (A) Los procedimientos para evaluar la necesidad de salud, idoneidad, y eficiencia y eficacia de los servicios de cuidado de la salud; (B) las fuentes de datos y criterios de revisión clínica utilizados en el proceso de toma de decisiones; (C) los mecanismos usados para asegurar la aplicación uniforme de los criterios de revisión clínica y de las decisiones compatibles; (D) los procesos de recopilación de datos y métodos analíticos usados para evaluar la utilización de servicios de cuidado de la salud; (E) disposiciones para asegurar la confidencialidad de la información de salud y la propiedad intelectual; (F) la estructura organizativa (por ejemplo, comité de revisión de utilización, comité de garantía de calidad u otro tipo de comité), que periódicamente evalúa las actividades de revisión de utilización y responde al cuerpo rector de la organización de seguros de salud o asegurador, y (G) el título del puesto de la persona responsable de la operación diaria del programa. (b)  (1) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores radicarán con el Comisionado, en el formato que éste disponga, un informe anual que resuma las actividades del programa de revisión de utilización. (2)  (A) Además del informe anual que resuma las actividades del programa de revisión de utilización, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores mantendrán, por un término mínimo de seis (6) años, récords de todas las solicitudes de beneficios y reclamaciones y notificaciones relacionadas a los procesos de revisión de utilización. (B) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores pondrán a disposición del Comisionado y de otras agencias reguladoras, cuando así se les requiera, los récords mencionados en el párrafo (A) de esta cláusula.
PR Laws tit. 1, § 9432 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios|§ 9432. Requisitos de confidencialidad

 Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores entregarán anualmente al Comisionado una certificación acreditando que sus programas de revisión de utilización cumplen con todas las leyes estatales y federales que establecen los requisitos de confidencialidad de la información de salud.
PR Laws tit. 1, § 9433 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios|§ 9433. Requisitos de divulgación

 (a) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores incluirán una descripción clara y detallada de sus procedimientos de revisión de utilización y determinación de beneficios en las certificaciones de cubierta o manuales del suscriptor que se proveen a las personas cubiertas o asegurados. La descripción incluirá los procedimientos para obtener una revisión de las determinaciones adversas y una declaración de los derechos y responsabilidades de las personas cubiertas o asegurados con respecto a dichos procedimientos. (b) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores incluirán un resumen de sus procedimientos de revisión de utilización y determinación de beneficios en los materiales que entreguen a las potenciales personas cubiertas o asegurados. (c) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores imprimirán, en la tarjeta del plan médico de la persona cubierta o asegurado, un número telefónico gratuito al que se pueda llamar para obtener información sobre las determinaciones de los procedimientos de revisión de utilización y determinación de beneficios.
PR Laws tit. 1, § 9434 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios|§ 9434. Reglamentación

 El Comisionado podrá promulgar la reglamentación que estime necesaria para llevar a cabo los propósitos de este capítulo.
PR Laws tit. 1, § 9461 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 124 - Suficiencia de las Redes de Proveedores para Planes de Cuidado Coordinado|§ 9461. Título

 Este capítulo se conocerá y podrá citarse como el Capítulo sobre Suficiencia de las Redes de Proveedores para Planes de Cuidado Coordinado.
PR Laws tit. 1, § 9462 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 124 - Suficiencia de las Redes de Proveedores para Planes de Cuidado Coordinado|§ 9462. Propósito

 El propósito e intención de este capítulo consiste en establecer los criterios que las organizaciones de seguros de salud o aseguradores deben seguir para la creación y mantenimiento de redes de proveedores, para asegurar que los servicios de cuidado de la salud que se ofrecen, conforme a los planes de cuidado coordinado, sean adecuados, accesibles y de calidad. Se establecen requisitos para los contratos entre organizaciones de seguros de salud o aseguradores que ofrecen los planes de cuidado coordinado y los proveedores participantes, particularmente con respecto a los criterios, términos y disposiciones conforme a los cuales el proveedor participante prestará servicios a las personas cubiertas o asegurados.
PR Laws tit. 1, § 9463 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 124 - Suficiencia de las Redes de Proveedores para Planes de Cuidado Coordinado|§ 9463. Definiciones

 Para fines de este capítulo: (a) Intermediario.— Significa una persona autorizada a negociar y otorgar contratos con las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, a nombre de los proveedores individuales o de las redes de proveedores cuidado de salud. (b) Proveedor de cuidado primario.— Significa el proveedor participante que tiene a su cargo la supervisión, coordinación y suministro del cuidado inicial o de seguimiento a las personas cubiertas o asegurados. Además, la organización de seguros de salud o asegurador puede requerir que el proveedor de cuidado primario inicie los trámites de referido para cuidado especializado y continúe supervisando los servicios de cuidado de la salud ofrecidos a la persona cubierta o asegurado. (c) Red.— Significa el grupo de proveedores participantes que presta servicios a un plan de cuidado coordinado.
PR Laws tit. 1, § 9464 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 124 - Suficiencia de las Redes de Proveedores para Planes de Cuidado Coordinado|§ 9464. Aplicabilidad y alcance

 Este capítulo será aplicable a toda organización de seguros de salud o asegurador que ofrezca planes de cuidado coordinado.
PR Laws tit. 1, § 9468 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 124 - Suficiencia de las Redes de Proveedores para Planes de Cuidado Coordinado|§ 9468. Requisitos de radicación y para la administración estatal

 (a) A partir de la vigencia de este capítulo, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores radicarán ante el Comisionado los modelos de contratos que utilizarán con sus proveedores participantes e intermediarios, de modo que el Comisionado pueda constatar el cumplimiento con las disposiciones de este capítulo. (b) Sesenta (60) días antes de entrar en vigor, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores deberán presentar, para la aprobación del Comisionado, todo cambio sustancial a un contrato que afectaría alguna de las disposiciones de este capítulo o cualquier reglamento asociado con éste. Para propósitos de esta sección, los cambios en las tarifas de pago a los proveedores, el coaseguro, copagos o deducible, o alguna otra modificación de los beneficios del plan, no se consideran cambios sustanciales. (c) Si el Comisionado no tomare alguna determinación dentro de los sesenta (60) días de que la organización de seguros de salud o asegurador haya radicado un cambio sustancial a un contrato, el cambio se considerará aprobado. (d) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores deberán mantener los contratos de los proveedores e intermediarios en su sede en Puerto Rico o en un lugar fácilmente accesible.
PR Laws tit. 1, § 9469 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 124 - Suficiencia de las Redes de Proveedores para Planes de Cuidado Coordinado|§ 9469. Contratación

 (a) Los acuerdos contractuales no relevan a la organización de seguros de salud o asegurador de su responsabilidad para con las personas contratadas para la prestación o cobertura de servicios, ni de su responsabilidad de cumplir con las disposiciones de las leyes o reglamentos aplicables. (b) Todo contrato se hará por escrito y estará sujeto a revisión. (c) Todo contrato deberá cumplir con los requisitos de las leyes y reglamentos aplicables.
PR Laws tit. 1, § 9470 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 124 - Suficiencia de las Redes de Proveedores para Planes de Cuidado Coordinado|§ 9470. Aplicación del capítulo

 (a) Si el Comisionado determina que una organización de seguros de salud o asegurador no ha contratado suficientes proveedores participantes para asegurar que las personas cubiertas o asegurados tengan servicios accesibles de cuidado de la salud en determinada área geográfica, o que el plan de acceso de la organización de seguros de salud o asegurador no garantiza el acceso razonable a los beneficios cubiertos, o que la organización de seguros de salud o asegurador ha otorgado un contrato que no cumple con este capítulo, o que la organización de seguros de salud o asegurador no ha cumplido con las disposiciones de este capítulo, podrá iniciar medidas correctivas y ejercer todo poder que por virtud de este Código y del Código de Seguros de Puerto Rico tenga para obligar a la organización de seguros de salud o asegurador a cumplir. (b) El Comisionado no fungirá de árbitro o mediador, ni decidirá las controversias relacionadas con la determinación de no incluir a cierto proveedor en un plan de cuidado coordinado o en una red de proveedores, ni en ninguna otra controversia entre la organización de seguros de salud o asegurador y los proveedores, debido a la terminación del contrato entre éstos.
PR Laws tit. 1, § 9471 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 124 - Suficiencia de las Redes de Proveedores para Planes de Cuidado Coordinado|§ 9471. Fecha de vigencia

 (a) Los contratos vigentes entre una organización de seguros de salud o asegurador y un proveedor o intermediario, deberán cumplir con lo dispuesto en este capítulo a más tardar a los dieciocho (18) meses de la fecha de vigencia de este capítulo. El Comisionado podrá conceder una prórroga adicional que no excederá de seis (6) meses, si la organización de seguros de salud o asegurador demuestra justa causa para la concesión de dicha prórroga. (b) Los contratos que se otorguen o que entren en vigor a partir de la fecha de vigencia de este capítulo, deberán cumplir con las disposiciones de este capítulo.
PR Laws tit. 1, § 9501 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente|§ 9501. Título

 Este capítulo se conocerá y podrá citarse como el Capítulo sobre Revisión Externa Independiente.
PR Laws tit. 1, § 9502 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente|§ 9502. Propósito

 El propósito de este capítulo es proveer las normas para establecer y mantener los procedimientos de revisión externa que regirán en Puerto Rico, a fines de garantizar que las personas cubiertas o asegurados tengan la oportunidad de recibir una revisión independiente de las determinaciones adversas o determinaciones adversas finales que hacen las organizaciones de seguros de salud o aseguradores.
PR Laws tit. 1, § 9504 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente|§ 9504. Aplicabilidad y alcance

 (a) Salvo como se dispone en el inciso (b) de esta sección, este capítulo será aplicable a toda organización de seguros de salud o asegurador. (b) Las disposiciones de este capítulo no serán aplicables a las pólizas o certificados, sean grupales o individuales, que proveen cubierta únicamente para una enfermedad específica, un accidente específico o sólo para accidentes, seguro de crédito al consumidor, cuidado dental, ingreso por incapacidad, indemnización por hospitalización, seguro de cuidado prolongado, cuidado de los ojos u otro beneficio suplementario limitado o póliza suplementaria de Medicare, cubierta bajo un plan Medicare, Medicaid o el programa de beneficios de salud para empleados federales, cubierta emitida a tenor con el Capítulo 55 del Título 10 del Código de los Estados Unidos (cuidado médico y dental para los miembros y algunos ex-miembros de los servicios de la uniformada y para sus dependientes) y toda otra cubierta emitida como suplemento a dicha cubierta, toda cubierta emitida como suplemento a seguros de responsabilidad pública, seguros de accidentes o enfermedades laborales o seguros similares, seguro médico como suplemento al seguro de responsabilidad de un vehículo o todo seguro para el cual los beneficios sean pagaderos independientemente de la culpa.
PR Laws tit. 1, § 9506 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 126 - Revisión Externa Independiente|§ 9506. Solicitud de revisión externa

 (a) Toda solicitud de revisión externa se hará al Comisionado o de acuerdo al proceso de revisión adoptado por el asegurador u organización de servicios de salud en cumplimiento con la ley federal aplicable. El Comisionado podrá disponer la forma y contenido de la solicitud de revisión externa. (b) La persona cubierta o asegurado podrá solicitar una revisión externa de una determinación adversa o de una determinación adversa final, de conformidad con lo que de dispone en la sec. 9505 de este título.