PR Laws tit. 1, § 9428 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 122 - Revisión de Utilización y Determinación de Beneficios|§ 9428. Requisitos operacionales

 (a) En el programa de revisión de utilización se usarán criterios de revisión clínica que estén documentados y fundamentados en evidencia clínica sólida y que sean evaluados periódicamente para asegurar su vigencia. Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores podrán desarrollar sus propios criterios de revisión clínica o podrán obtener dichos criterios de un vendedor cualificado y utilizarlos mediante licencia. Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores proveerán los criterios de revisión clínica a solicitud del Comisionado y de otras agencias gubernamentales autorizadas. (b) La administración del programa de revisión de utilización estará a cargo de profesionales de la salud cualificados, quienes supervisarán las decisiones que se tomen en el proceso de revisión. Uno o más homólogos clínicos evaluarán la corrección de las determinaciones adversas. (c)  (1) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores realizarán la revisión de utilización y emitirán las determinaciones de beneficios de manera expedita, según los requisitos de las secs. 9429 y 9430 de este título. (2)  (A) Cuando la organización de seguros de salud o asegurador falle en adherirse estrictamente a los requisitos de las secs. 9429 y 9430 de este título, podrá considerarse que la persona cubierta o asegurado ha agotado el remedio provisto en este capítulo y podrá tomar acción ulterior, a tenor con lo que a continuación se dispone en el párrafo (B) de esta cláusula, independientemente de si la organización de seguros de salud o asegurador alega haber cumplido sustancialmente con los requisitos de las secs. 9429 y 9430 de este título, o de si alega que la falta cometida fue mínima. (B)  (i) A tono con lo dispuesto en el párrafo (A) de esta cláusula, la persona cubierta o asegurado podrá radicar una solicitud de revisión externa a tenor con las secs. 9501 a 9517 de este título. (ii) Además del proceso de revisión externa dispuesto en el inciso (b) de esta sección, la persona cubierta o asegurado tendrá derecho a procurar cualquier remedio disponible bajo las leyes de Puerto Rico o las leyes federales, fundamentado en el hecho de que la organización de seguros de salud o asegurador falló en su deber de proveer un proceso interno de revisión razonable, que condujera a una decisión basada en los méritos de la reclamación. (d) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores tendrán un procedimiento para cerciorarse que, al llevar a cabo la revisión de utilización, los revisores apliquen, de manera uniforme, los criterios de revisión clínica. (e) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores evaluarán con regularidad la eficacia y eficiencia de sus programas de revisión de utilización. (f) Los sistemas de procesamiento de datos de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores serán adecuados para las actividades del programa de revisión de utilización y tendrán capacidad para generar informes administrativos que permitan que las organizaciones de seguros de salud o aseguradores auditen y administren los servicios de cuidado de la salud efectivamente. (g) Si las organizaciones de seguros de salud o aseguradores delegan alguna de las actividades de revisión de utilización a otra entidad, mantendrán un proceso adecuado de supervisión que incluirá: (1) Una descripción, por escrito, de las actividades y responsabilidades de la organización de revisión de utilización designada, incluyendo los requisitos para los informes que ésta tendrá que rendir; (2) evidencia de la aprobación formal, por parte de la organización de seguros de salud o asegurador, del programa de revisión de utilización, y (3) el proceso mediante el cual las organizaciones de seguros de salud o aseguradores evaluarán el desempeño de la organización de revisión de utilización designada. (h) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores coordinarán el programa de revisión de utilización junto con las otras actividades de administración de servicios médicos que realizan, tales como los programas de garantía de calidad, la verificación de credenciales, la contratación de proveedores, la preparación de informes, los procedimientos para atender las querellas, los procesos para evaluar la satisfacción de las personas cubiertas o asegurados y el manejo de riesgos. (i) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores proveerán mecanismos adecuados para que las personas cubiertas o asegurados, y los proveedores participantes, puedan resolver sus dudas o preguntas con relación al programa de revisión y determinación de beneficios. (j) Al llevar a cabo la revisión de utilización, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores recopilarán únicamente la información necesaria para hacer la revisión, incluyendo la información clínica pertinente. (k)  (1) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores se cerciorarán de que los procesos de revisión de utilización y determinación de beneficios se lleven a cabo de una manera que garanticen la independencia de criterio y la imparcialidad de los individuos que tienen a su cargo hacer la revisión de utilización y determinación de beneficios. (2) Para garantizar la independencia de criterio e imparcialidad de los individuos que tienen a su cargo hacer la revisión de utilización y determinación de beneficios, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores se abstendrán de tomar decisiones respecto a la contratación, compensación, terminación, promoción u otros asunto similares de tales individuos, basadas en la probabilidad de que éstos avalen o confirmen la denegación de beneficios a las personas cubiertas o asegurados.