PR Laws tit. 1, § 9168 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 108 - Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada|§ 9168. Disponibilidad de cubierta en el mercado individual—Personas elegibles según las leyes federales

 (a) No obstante las disposiciones de la sec. 9167 de este título y sujeto al inciso (b) de esta sección y a la reglamentación federal aplicable, si una persona que es elegible según la ley federal aplicable, y solicita cubierta de un plan médico individual dentro de los sesenta y tres (63) días de la terminación de la cubierta acreditable anterior, el asegurador de planes médicos individuales no podrá: (1) Negarse a ofrecer un plan médico individual básico, o negarse a inscribir a la persona, ni (2) con respecto a la cubierta, imponer ninguna exclusión por motivo de una condición preexistente, según se define ese término en este capítulo, independientemente de la edad del asegurado. (b)  (1) El asegurador de planes médicos individuales podrá en su lugar, optar por ofrecer por lo menos dos (2) formularios distintos de planes médicos individuales básicos, los cuales: (A) Están diseñados y cumplen con los requisitos del inciso (c) de esta sección y están conforme a las disposiciones de la sec. 9169 de este título y las leyes federales aplicables según requerido por la sec. 9005 de este título, y (B) Están disponibles y se mercadean activamente por el asegurador. (2) Para los fines de este inciso, los formularios de los planes médicos que tengan distintos arreglos de costos compartidos o distintos anejos se considerarán formularios de planes médicos distintos. (c)  (1) El asegurador de planes médicos individuales cumple con los requisitos del inciso (b)(1)(A) de esta sección si ofrece un formulario de alto nivel y otro de bajo nivel, los cuales: (A) Incluyen beneficios sustancialmente similares a los de otros planes médicos individuales ofrecidos por el asegurador en Puerto Rico, y (B) están cubiertos por un mecanismo como el que se describe en la cláusula (4) de este inciso, relacionado con el ajuste de riesgo, la distribución de riesgo o el subsidio financiero. (2) Para los fines de la cláusula (1)(B) de este inciso, se considerará como formulario de planes médicos: (A) Un formulario de planes médicos de bajo nivel si el valor actuarial de sus beneficios conforme a la cubierta es por lo menos sesenta por ciento (60%), pero no mayor del setenta por ciento (70%) del promedio ponderado, y (B) un formulario de planes médicos de alto nivel si: (i) El valor actuarial de los beneficios conforme a la cubierta es por lo menos quince por ciento (15%) mayor que el valor actuarial de la cubierta descrita en el párrafo (A) de esta cláusula ofrecida por el asegurador en Puerto Rico, y (ii) el valor actuarial de los beneficios conforme a la cubierta es al menos el ochenta por ciento (80%), pero no mayor del noventa por ciento (90%) del promedio ponderado. (3)  (A) Para los fines de la cláusula (2) de este inciso, el promedio ponderado es el valor actuarial promedio de los beneficios provistos, según lo determine el asegurador: (i) A base de todos los planes médicos emitidos por el asegurador en el mercado de planes médicos individuales durante el año anterior, ponderado según la inscripción para las distintas cubiertas, o (ii) a base de todos los aseguradores en Puerto Rico en el mercado de planes médicos individuales durante el año anterior, ponderado según la inscripción para las distintas cubiertas. (B) El promedio ponderado calculado conforme al párrafo (A) de esta cláusula no incluirá los planes médicos emitidos conforme a esta sección. (4) El mecanismo cumple con los requisitos de la cláusula (1)(B) de este inciso si: (a) Provee un mecanismo de ajuste de riesgo, distribución de riesgo u otro tipo de subsidio financiero para las personas definidas como elegibles según las leyes federales, lo cual incluye asistencia a los aseguradores participantes, o (b) se provee una opción de cubierta a las personas definidas como elegibles según las leyes federales para todos los planes médicos individuales que ofrece el asegurador. (5)  (A) La elección hecha conforme a este inciso: (i) Es aplicable de manera uniforme a todas las personas definidas como elegibles según las leyes federales en Puerto Rico con respecto a dicho asegurador de planes médicos individuales, y (ii) es aplicable a los planes médicos ofrecidos por lo menos durante dos (2) años a partir de la fecha de dicha elección. (B) Conforme al párrafo (A)(ii) de esta cláusula, luego del vencimiento del periodo inicial de la elección y al vencimiento de cada periodo de elección subsiguiente, el asegurador volverá a elegir según se dispone en este inciso. (6) Para los fines de la cláusula (2) de este inciso, el valor actuarial de los beneficios provistos en los planes médicos individuales se calculará a base de la población estandarizada y un conjunto de factores de utilización y costo estandarizados. (d)  (1) Los aseguradores de pólizas individuales que ofrecen cubierta mediante un plan de red preferida podrán: (A) Limitar las personas que podrán suscribirse en dicho plan médico a las personas que viven, residen o trabajan dentro del área geográfica de servicio establecida para el plan de red preferida, y (B) con respecto al área de servicio de la red preferida, denegar la cubierta a las personas que viven, residen o trabajan dentro del área geográfica de servicio establecida, si el asegurador demuestra, a la satisfacción del Comisionado, que: (i) No tendrá la capacidad de prestar los servicios adecuadamente a más asegurados individuales debido a sus obligaciones actuales con los titulares actuales de planes médicos grupales o individuales y los asegurados individuales, y (ii) está aplicando esta cláusula de manera uniforme a todas las personas, independientemente de los factores relacionados con el estado de la salud o si las personas son personas definidas como elegibles según las leyes federales aplicables. (2) El asegurador de planes médicos individuales que no pueda ofrecer cubierta conforme a la cláusula (1)(B) de este inciso no podrá ofrecer cubierta en el mercado de pólizas individuales en el área geográfica de servicio establecida hasta: (A) El transcurso de ciento ochenta (180) días después de la fecha de cada denegación de cubierta, o (B) La fecha en la que el asegurador notifica al Comisionado que puede prestar los servicios a las personas particulares en el mercado de pólizas individuales, si dicha fecha es posterior a la fecha dispuesta en el párrafo (A) de esta cláusula. (e)  (1) No se requerirá que los aseguradores de planes médicos individuales provean cubierta a las personas elegibles según las leyes federales conforme a este inciso si: (A) Por el periodo de tiempo que determine el Comisionado, el asegurador de planes médicos individuales no tiene las reservas financieras para emitir más cubierta, y (B) el asegurador de planes médicos individuales aplica esta sección de manera uniforme a todas las personas en el mercado de planes médicos individuales en Puerto Rico a tenor con las leyes estatales aplicables, sin considerar la situación de salud de la persona o si la persona es una persona elegible según se define en las leyes federales aplicables. (2) El asegurador de planes médicos individuales que deniega la cubierta conforme a la cláusula (1) de este inciso no podrá ofrecer cubierta en el mercado de pólizas individuales hasta: (A) La fecha en que hayan transcurrido ciento ochenta (180) días de la denegación de cubierta, o (B) la fecha en que el asegurador de planes médicos individuales demuestre al Comisionado que tiene suficientes reservas económicas para asumir la cubierta adicional, si dicha fecha es posterior a la fecha dispuesta en el párrafo (A) de esta cláusula. (f) No se interpretará que esta sección requiere que un asegurador que ofrece únicamente planes médicos grupales o por medio de una asociación profesional, o por ambos medios, ofrezca cubierta en el mercado de pólizas individuales.