PR Laws tit. 1, § 9466 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 124 - Suficiencia de las Redes de Proveedores para Planes de Cuidado Coordinado|§ 9466. Requisitos para las organizaciones de seguros de salud o aseguradores y los proveedores participantes

 Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que ofrezcan planes de cuidado coordinado deberán satisfacer todos los requisitos siguientes: (a) La organización de seguros de salud o asegurador deberá establecer un mecanismo mediante el cual se les notifique recurrentemente a los proveedores participantes los servicios de cuidado de la salud específicos por los cuales dichos proveedores participantes serán responsables, incluida toda limitación o condición para prestar dichos servicios. (b) Todo contrato entre una organización de seguros de salud o asegurador y un proveedor participante deberá incluir una cláusula de relevo de responsabilidad (hold harmless provision) fundamentalmente similar a la siguiente: “Bajo ninguna circunstancia, incluidas, entre otras, la falta de pago a los proveedores, la insolvencia de la organización de seguros de salud o asegurador, o el incumplimiento de este contrato, el proveedor facturará, cobrará o recaudará de la persona cubierta o asegurado cantidad alguna por servicios que se hayan provisto conforme a lo dispuesto en este contrato, ni iniciará ninguna acción judicial en contra de dicha persona cubierta o asegurado. Disponiéndose, que esta cláusula no le prohíbe al proveedor cobrar a la persona cubierta o asegurado el coaseguro, deducible o copago que corresponda, conforme lo establecido en la póliza o evidencia de cubierta, ni los servicios no cubiertos que se le hayan ofrecido a las personas cubiertas o asegurados en la modalidad de ‘pago por servicio’. Con excepción a lo aquí dispuesto, este contrato no le prohíbe al proveedor recurrir a otros remedios judiciales que pueda tener disponibles”. (c) Todo contrato entre una organización de seguros de salud o asegurador y un proveedor participante deberá disponer que, en caso de que la organización de seguros de salud o asegurador advenga insolvente, o experimente otro tipo de cese de operaciones, el proveedor continuará ofreciendo los servicios cubiertos a las personas cubiertas o asegurados, durante el periodo para el cual se haya pagado la prima o hasta que se dé de alta a la persona cubierta o asegurado recluido, cual sea mayor de los periodos. Los beneficios cubiertos que se estén ofreciendo a pacientes que estuvieren internados en instalaciones de cuidado de salud a la fecha de insolvencia o cese de operaciones de la organización de seguros de salud o asegurador, se continuarán ofreciendo hasta que su permanencia en la instalación de cuidado de salud ya no sea médicamente necesaria. (d) Las disposiciones del contrato que satisfagan los requisitos de los incisos (b) y (c) de esta sección se interpretarán a favor de la persona cubierta o asegurado, continuarán vigentes tras la cancelación del contrato entre la organización de seguros de salud o asegurador y el proveedor, independientemente de la razón de la cancelación, y sustituirán todo acuerdo que pudiera haber habido en sentido contrario, fuere verbal o escrito, entre el proveedor y la persona cubierta o asegurado. (e) Bajo ninguna circunstancia el proveedor participante cobrará o intentará cobrar de una persona cubierta o asegurado alguna cantidad de dinero que la organización de seguros de salud o asegurador le adeude a dicho proveedor. (f)  (1) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores desarrollarán criterios de selección para los proveedores participantes primarios y para cada especialidad profesional de cuidado de la salud. Los proveedores participantes, sus intermediarios y toda otra red de proveedores contratada deberán utilizar dichos criterios para determinar la selección de profesionales de la salud. Los criterios de selección deberán cumplir con los requisitos establecidos en las secs. 9321 a 9328 de este título sobre Verificación de Credenciales de Profesionales de la Salud y, además, se deberán establecer de modo que: (A) No permitan que una organización de seguros de salud o asegurador evite poblaciones de alto riesgo al excluir proveedores debido a que están ubicados en áreas geográficas que incluyen poblaciones con riesgos, pérdidas o uso de servicios mayores que las reclamaciones promedio, o (B) no excluyan a proveedores porque atienden o se especializan en atender a poblaciones que presenten mayores riesgos que las reclamaciones, pérdidas o uso de servicios de salud promedios. (2) Las disposiciones de la cláusula (1) de esta sección no impiden que una organización de seguros de salud o asegurador pueda rehusar seleccionar a un proveedor particular que no cumpla con los otros criterios legítimos de selección que la organización de seguros de salud o asegurador desarrolle conforme a lo dispuesto en este capítulo. (3) Las disposiciones de este capítulo no requieren que las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, o las redes de proveedores con las que tienen contratos, empleen proveedores o tipos específicos de proveedores que cumplan con sus criterios de selección, o que contraten más proveedores o tipos de proveedores de lo que sean necesarios para mantener una red adecuada. (g) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores deberán proveerle al Comisionado, para su revisión, los criterios de selección de proveedores participantes. (h) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores notificarán a los proveedores participantes de las responsabilidades de dichos proveedores con respecto a los programas y políticas administrativas aplicables, incluido, pero sin limitarse a: los términos de pago, los procesos de revisión de utilización, los programas de evaluación de calidad y de mejoras, la acreditación, los procedimientos de querellas, los requisitos para informes de datos, los requisitos de confidencialidad y todo programa federal o estatal aplicable. (i) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores no ofrecerán incentivos a los proveedores para que presten a las personas cubiertas o asegurados menos servicios médicos que los necesarios. (j) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores no le prohibirán a los proveedores participantes que discutan otras opciones de tratamiento con las personas cubiertas o asegurados, independientemente de la determinación de la organización de seguros de salud o asegurador en cuanto a las opciones de tratamiento, ni les impedirán abogar a favor de la persona cubierta o asegurado en los procesos de revisión de utilización o en los procesos de querellas que haya establecido el asegurador u organización de seguros de salud, siempre y cuando tengan la autorización de la persona cubierta o asegurado. (k) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores requerirán a los proveedores que mantengan disponibles los expedientes médicos de las personas cubiertas o asegurados para propósitos de evaluaciones o auditorías por parte de las autoridades estatales y federales correspondientes, y que cumpla con las leyes estatales y federales aplicables en cuanto a la confidencialidad de los expedientes médicos y de la información de salud. (l) Los proveedores no cederán ni delegarán los derechos y responsabilidades dispuestos en sus contratos con una organización de seguros de salud o asegurador sin el consentimiento previo, por escrito, de la organización de seguros de salud o asegurador. (m) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores serán responsables de garantizar que los proveedores participantes provean los beneficios cubiertos a todas las personas cubiertas o asegurados, sin tomar en consideración si dicha persona está suscrita al plan como suscriptor privado o como participante de un programa financiado por el gobierno. (n) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores notificarán a los proveedores participantes cuáles son, si alguna, sus obligaciones de cobrar el coaseguro, copago o deducible aplicable a las personas cubiertas o asegurados, conforme a lo dispuesto en la póliza o evidencia de cubierta, o sus obligaciones de notificar a las personas cubiertas o asegurados sobre obligaciones financieras personales con respecto a los servicios no cubiertos. (o) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores no deberán penalizar a un proveedor porque dicho proveedor informe, de buena fe, a las autoridades estatales o federales, de algún acto o práctica que haya llevado a cabo la organización de seguros de salud o asegurador que, a su juicio, pudiera poner en peligro la salud o el bienestar de un paciente. (p) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores establecerán mecanismos mediante los cuales los proveedores participantes puedan determinar, de manera oportuna, si una persona está cubierta por la organización de seguros de salud o asegurador. (q) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores establecerán procedimientos para resolver las controversias que surjan con los proveedores, sean administrativas, por pagos o por otras razones. (r) Los contratos entre las organizaciones de seguros de salud o aseguradores y los proveedores no incluirán definiciones ni otras disposiciones que entren en conflicto con las definiciones y disposiciones incluidas en el plan de cuidado coordinado o en este Código. (s) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores incluirán en sus contratos con los proveedores participantes un resumen adecuado de la cláusula de coordinación de beneficios, la cual se regirá por la Ley Modelo vigente de la NAIC y las leyes federales sobre coordinación de beneficios. Los proveedores participantes tendrán la responsabilidad de coordinar beneficios con las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, en aquellos casos en que la persona cubierta o asegurado esté cubierto bajo dos (2) o más planes médicos