PR Laws tit. 1, § 9356 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 118 - Evaluación y Mejora de Calidad en las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores|§ 9356. Normas de mejora de calidad para planes cerrados

 Además de cumplir con los requisitos de la sec. 9355 de este título, la organización de seguros de salud o asegurador que provea un plan cerrado, o un plan combinado que tenga algún componente cerrado, deberá desarrollar y mantener estructuras y actividades internas para mejorar la calidad de sus servicios, conforme a lo dispuesto en esta sección. A tales efectos, la organización de seguros de salud o asegurador deberá: (a) Establecer un sistema interno para identificar oportunidades de mejora a los servicios de cuidado de la salud que se proveen. El sistema deberá estar estructurado de modo que identifique: las prácticas que mejoran los resultados del cuidado de la salud, los patrones de utilización que resultan inadecuados, así como los proveedores que muestren patrones, tanto ejemplares como inadecuados, y los que fomenten el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios. (b) Utilizar los resultados que genere el sistema para colaborar, de manera continua, con los proveedores participantes y otro personal del plan médico para mejorar los servicios de cuidado de la salud que se le proveen a las personas cubiertas o asegurados. (c) Desarrollar y mantener un programa para diseñar, medir, evaluar y mejorar el proceso y los resultados del cuidado de la salud, según lo estipulado en el programa de mejora de calidad que la organización de seguros de salud o asegurador haya radicado ante el Comisionado. Este programa deberá estar dirigido por el personal médico o clínico de la organización de seguros de salud o asegurador, y deberá incluir: (1) Una declaración de los objetivos, el orden jerárquico y de responsabilidad, las herramientas de evaluación (incluidas las responsabilidades de recopilación de datos), las actividades de mejora de rendimiento y una revisión anual de la efectividad del programa de mejora de calidad. (2) Un plan de mejora de calidad que describa la forma en que la organización de seguros de salud o asegurador: (A) Analizará los procesos y los resultados del cuidado de la salud, incluido, y según sea el caso, una revisión detallada de casos individuales para distinguir las causas de la variación. (B) Identificará los diagnósticos y tratamientos específicos que el programa de mejora de calidad revisará cada año. Para determinar los diagnósticos y tratamientos que se revisarán, la organización de seguros de salud o asegurador deberá tomar en consideración las prácticas y diagnósticos que afectan o que pudieran poner en riesgo una cantidad considerable de las personas cubiertas o asegurados del plan. Lo anterior no significa que las organizaciones de seguros de salud o aseguradores tendrán que evaluar cada enfermedad, dolencia o padecimiento que pueda afectar a algún miembro de un plan de cuidado coordinado. (C) Utilizará una variedad de métodos adecuados para analizar la calidad de los servicios, incluidos los siguientes: (i) Recopilación y análisis de información sobre la utilización excesiva y la subutilización de los servicios. (ii) Evaluación de los tratamientos y los resultados del cuidado de la salud. (iii) Recopilación y análisis de información específica sobre personas cubiertas, asegurados o proveedores, que se haya obtenido de múltiples fuentes como las organizaciones de manejo de utilización, el procesamiento de querellas, entre otras. (D) Comparará los resultados del programa con el desempeño pasado, según sea apropiado, y según sea aplicable, con las metas internas y las normas externas que haya adoptado la organización de seguros de salud o asegurador. (E) Medirá el desempeño de los proveedores participantes y llevará a cabo actividades de evaluación por homólogos clínicos (peer review activities), tales como: (i) Identificar prácticas que no cumplan con los estándares de la organización de seguros de salud o asegurador; (ii) tomar las medidas adecuadas para corregir las deficiencias; (iii) monitorear a los proveedores participantes para determinar si han implementado medidas correctivas, y (iv) tomar las medidas adecuadas cuando el proveedor participante no haya implementado las medidas correctivas. (F) Utilizará los protocolos de tratamiento y los parámetros de la profesión que se hayan desarrollado tomando en consideración datos clínicos adecuados y utilizando las evaluaciones descritas en los párrafos (A) y (B) de esta cláusula, o utilizará protocolos de tratamiento que se hayan desarrollado con los datos clínicos adecuados; y le proveerá información a los proveedores participantes sobre los protocolos que les permitirán satisfacer las normas que estos protocolos establezcan. (G) Evaluará el acceso que las personas cubiertas o asegurados tengan a los servicios de cuidado de la salud, a tenor con las normas que se hayan establecido por ley, reglamentación o por el Comisionado. El plan de mejora de calidad describirá la estrategia que utilizará la organización de seguros de salud o asegurador para integrar la política de salud pública con los servicios de salud que ofrecen, incluyendo una descripción de los esfuerzos que dicha organización de seguros de salud o asegurador haya hecho de buena fe para iniciar o mantener la comunicación con las agencias públicas de la salud. (H) Implementar estrategias de mejoras basadas en las conclusiones de los programas. (I) Evaluar, al menos una vez al año, la efectividad de las estrategias implantadas a tenor con el párrafo (H) de esta cláusula. (d) Asegurará que los proveedores participantes tengan la oportunidad de participar en el desarrollo, implementación y evaluación del sistema de mejora de calidad. (e) Ofrecerá a las personas cubiertas o asegurados la oportunidad de comentar sobre el proceso de mejora de calidad.