PR Laws tit. 1, § 9165 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 108 - Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada|§ 9165. Restricciones a las tarifas y formularios

 (a) Las tarifas relacionadas a las primas de los planes médicos individuales estarán sujetas a las disposiciones del Affordable Care Act y la reglamentación interpretativa, adoptada al amparo de ésta. Además, los aseguradores de planes médicos individuales establecerán las tarifas según las características definidas en este capítulo y las que a esos efectos establezca el Comisionado de Seguros mediante carta normativa. (b) El Comisionado dispondrá mediante carta normativa, las normas aplicables a los cambios en las tarifas producto de los ajustes por concepto de características para propósitos tarifarios y el diseño de los beneficios. (c) Para los fines de esta sección, no se considerará que un plan médico de red preferida tiene un diseño de beneficios similar al plan médico que no tenga dicha disposición si la restricción de beneficios a los proveedores de la red produce unas diferencias significativas en los costos de reclamaciones. (d) La tarifa establecida conforme al inciso (a)(1) de esta sección para un plan médico individual no se podrá modificar más de una vez al año. La prima cobrada a un asegurado solo se podrá cambiar más de una vez en un periodo de doce (12) meses para reflejar: (1) Cambios en la composición familiar del asegurado, o (2) cambios en el plan médico solicitado por el asegurado. (e) El Comisionado podrá promulgar cartas normativas y reglas para implementar las disposiciones de esta sección y para asegurar que las prácticas de tarifaje seguidas por los aseguradores que emiten pólizas individuales sean cónsonas con los fines de este capítulo. (f) Como parte de la solicitación, materiales y documentos de venta, el asegurador hará una divulgación razonable sobre los planes médicos individuales, la cual incluirá lo siguiente: (1) La manera en que se usan las características para establecer y ajustar las tarifas de primas para una persona y sus dependientes; (2) el derecho que tiene el asegurador de cambiar las tarifas y los factores que afectan los cambios en las tarifas, además de la experiencia de reclamaciones; (3) las disposiciones relacionadas con la renovación de las pólizas y los contratos; (4) las disposiciones relacionadas con condiciones preexistentes, y (5) todos los planes médicos individuales que ofrece el asegurador, los precios de los planes si están disponibles para la persona elegible y la disponibilidad de los planes para la persona. (g) Los aseguradores mantendrán en su sede principal e incluyendo de forma digital en su página electrónica en la Internet para ser accedida por cualquier persona, una descripción completa y detallada de las prácticas de suscripción y tarifaje, la cual incluirá información y documentación que acredite que sus métodos y prácticas de tarifas se basan en supuestos actuariales comúnmente aceptados y que son cónsonos con los principios actuariales reconocidos. (h) Los aseguradores radicarán ante el Comisionado en o antes del 31 de marzo de cada año, una certificación actuarial en la que se indique que el asegurador cumple con las disposiciones de este capítulo y que los métodos de tarifaje que utiliza el asegurador son actuarialmente razonables. La certificación se hará en el formato y contendrá la información que disponga el Comisionado mediante carta normativa. El asegurador retendrá una copia de la certificación en su lugar principal de negocio. (i) El asegurador tendrá disponible para inspección y proveerá al Comisionado a petición de éste, la información y documentación que se requiere en el apartado anterior. Excepto en casos en que se incurra en violación a alguna disposición de este capítulo, la información y los documentos aquí requeridos, se considerarán como información privilegiada y secretos de negocio por lo que no estará sujeta a divulgación por el Comisionado a personas ajenas a la Oficina del Comisionado de Seguros, a menos que el asegurador consienta dicha divulgación o un tribunal con jurisdicción lo ordene. No obstante las disposiciones de esta sección, las tarifas cobradas por el asegurador no se consideran información privilegiada. (j) El asegurador de planes médicos individuales presentará ante el Comisionado, los planes médicos individuales básicos en sus diversos niveles de cubiertas metálicas, siguiendo el procedimiento establecido en las secs. 1101 a 1137 de este título y siguiendo el formato que disponga el Comisionado mediante carta normativa. El asegurador podrá usar el plan médico individual presentado conforme a este apartado una vez transcurrido el periodo de noventa (90) días desde la presentación a menos que el Comisionado desapruebe su uso. (k) Los aseguradores no modificarán los planes médicos individuales aprobados con respecto a un asegurado o sus dependientes mediante anejos, endosos, o recargos basados en su situación de salud o experiencia de reclamaciones ni restringirán ni excluirán de la cubierta o beneficios, las enfermedades específicas o servicios médicos o condiciones que de otra manera estarían cubiertos por el plan médico. (l) Previa notificación y vista, el Comisionado en cualquier momento podrá desaprobar que se continúe usando un plan médico individual aprobado si dicho plan no cumple con las disposiciones de este capítulo o la legislación federal aplicable. (m) A partir del 1 de enero de 2014, ningún plan médico individual denegará, excluirá ni limitará los beneficios de una persona cubierta por motivo de una condición preexistente, independientemente de la edad del asegurado.