PR Laws tit. 1, § 9125 (2020)
2020 Laws of Puerto Rico|Título 26 - Seguros|Subtítulo 3 - Código de Seguros de Salud de Puerto Rico|Capítulo 106 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas|§ 9125. Restricciones relacionadas con las tarifas

 (a) Las tarifas de los planes médicos de grupos pequeños para patronos de PYMES y para las asociaciones bona fides estarán sujetas a las siguientes disposiciones: (1) El asegurador deberá desarrollar sus tarifas a base del método de tarifación de comunidad ajustado y sólo podrá variar las tarifas por composición familiar, edad, beneficios cubiertos y uso del tabaco. Los planes médicos “grandfathered” no están obligados a cumplir con esta cláusula. (2) Las tarifas desarrolladas por el asegurador en el mercado de planes médicos de patronos PYMES o de las asociaciones bona fides, para grupos pequeños, deberán ser presentadas para aprobación previa del Comisionado, con un mínimo de noventa (90) días de anticipación a la fecha de uso. (3) Las tarifas a base de composición familiar se desarrollará de la siguiente manera: (A) Individual: 1 sola persona; (B) Pareja: 2 personas; (C) Familiar: de 3 a 5 personas; (D) Familiar Grande: de 6 personas en adelante; (E) Dependiente opcional. (4) Las tarifas de los planes médicos del mercado de patronos PYMES y planes médicos de asociaciones bona fides de grupo pequeño se establecerán de una manera uniforme mediante el método de tarifación de comunidad ajustado para dispersar el riesgo financiero entre el universo de los componentes de un segmento del mercado. Este método prohíbe la consideración de factores relacionados con la salud para fijar las tarifas. Las tarifas de los planes médicos del mercado de patronos PYMES o planes médicos de asociaciones bona fides de grupos pequeños solo podrán variar por los beneficios cubiertos, la composición familiar y por tabaquismo. (5) Fondo Común para Riesgos (“single risk pool”). Los aseguradores que ofrezcan planes médicos de patronos PYMES o planes médicos de asociaciones bona fides de grupo pequeño tomarán en cuenta todas las reclamaciones de los grupos pequeños suscritos en todos los planes médicos del mercado de planes de patronos PYMES o planes de asociaciones bona fides y las considerarán como un fondo común para riesgos o “single risk pool”, para propósitos del establecimiento de las tarifas. (6) Cualquier ajuste tarifario se realizará según las directrices y condiciones que disponga el Comisionado mediante Carta Normativa. (b) La prima cobrada por un plan médico no puede ajustarse más de una vez por año contrato, salvo ocurra algún cambio en: (1) La afiliación del patrono de PYMES; (2) la composición familiar del empleado elegible, o (3) los beneficios de plan médico solicitado por el patrono de PYMES. (c) Los factores de tarifación deberán producir primas para grupos idénticos que se diferencien solamente por las características atribuibles al diseño del plan y no reflejen diferencias debido a la naturaleza de los grupos supuestos a seleccionar planes médicos en particular. (d) El Comisionado podrá establecer, mediante Carta Normativa, las prácticas de tarifación a ser utilizadas por los aseguradores de patronos de PYMES o planes médicos de grupos pequeños de asociaciones bona fides, incluyendo las normas que regirán el proceso de la presentación de las tarifas que sean cónsonas con los propósitos de este capítulo. (e) Cada asegurador de planes médicos de patronos PYMES y asociaciones bona fides deberá mantener en su lugar principal de negocios, para inspección del Comisionado, una descripción completa y detallada de sus prácticas de tarifación, de suscripción y de renovación. Además, mantendrá la información y documentación que demuestren que sus métodos y prácticas de tarifación se basan en supuestos actuariales ampliamente aceptados y están de acuerdo con principios actuariales razonables. Además, los aseguradores deberán cumplir con los siguientes requisitos: (1) Cada asegurador deberá presentar ante el Comisionado anualmente, no más tarde del 31 de marzo, una certificación actuarial acreditando que cumple con este capítulo y que los métodos de tarifación que utiliza son actuarialmente razonables. La certificación deberá ser de la forma y manera, y deberá contener la información que especifique el Comisionado. El asegurador deberá retener una copia de la certificación en su lugar principal de negocios. (2) Un asegurador de planes médicos de patronos de PYMES o de grupos pequeños de asociaciones bona fides deberá tener disponible para la inspección del Comisionado la información y documentación descrita en este inciso, cuando dicho funcionario la solicite. Excepto en casos de violaciones a este capítulo, la información se deberá considerar información privilegiada y secreto del negocio y no estará sujeta a divulgación por el Comisionado a personas fuera de su oficina, excepto según lo acepte el asegurador o según lo ordene un tribunal con jurisdicción y competencia. (f) Los requisitos de esta sección serán aplicables a todos los planes médicos emitidos o renovados en o después de la fecha de vigencia de este capítulo. (g) Ni los planes médicos “grandfathered” ni los planes médicos de grupos grandes de las asociaciones bona fides, están obligados a cumplir con el inciso (a) de esta sección. No obstante, los aumentos anuales de un diez por ciento (10%) o más de las tarifas de los planes médicos de grupos grandes de las asociaciones bona fide y planes médicos “grandfathered”, deberán contar con la aprobación previa del Comisionado.