Epidural kateterni o`rnatish joyi. Jarrohlik maydoni antiseptik bilan tozalanadi. Kateterda chuqurlik belgilari ko`rinadi. 
**Epidural anesteziya** ham **peridural anesteziyadek** umumiy va mahalliy anesteziya usullaridan biri bo'lib, unda kateter orqali umurtqa pog'onasi epidural bo'shlig'iga dorilar kiritiladi. Inyeksiya natijasida og'riq hissi yo'qoladi (analgeziya), umumiy sezuvchanlik (anesteziya) yoki mushaklarning bo`shashi (miorelaksiya). 

Epidural anesteziyaning ta'sir qilish mexanizmi asosan dorilarning dural birikmalar orqali subaroxnoidal bo'shliqqa kirib borishi va natijada nerv impulslarining (shu jumladan, og'riq) radikulyar nervlar orqali o'tishini bloklashi bilan bog'liq.

Epidural anesteziyaning ta'sir qilish yo`llari
----------------------------------------------

Inson tanasida orqa miya va orqa miya ildizlari maxsus membrana - dura mater bilan o'ralgan. Epidural bo'shliq bu qobiqni o'rab oladi va umurtqa pog'onasi bo'ylab o'tadi. Epidural bo'shliqqa anestetikni kiritish og'riq sezuvchanligini yo'qotadi.

 Sxema: Epidural bo`shliqqa igna kiritilishining bo`ylama ko`rinishi. 
Og'riqni yo'qotish orqa miya nerv uchlari bo'ylab og'riq impulslarining uzatilishini blokirovka qilish orqali sodir bo'ladi.

Subaroxnoidal anesteziyadan farqli o'laroq, epidural anesteziya mushaklarning qisqaruvchanligini va umumiy sezuvchanlikning yo'qolishiga olib kelmaydi, shuning uchun u tug'ruq vaqtida qo'llaniladi.

Epidural anesteziyani qo'llash
------------------------------

Qo'llash sohasiga qarab, epidural behushlik (analgeziya) ko'proq yoki kamroq xavf bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Ko'krak, qorin, qorin va oyoqlarning analjeziyasi bo'yin va qo'llarning analjeziyasiga qaraganda kamroq xavflidir. Epidural anesteziya bilan boshning analgeziyasi mumkin emas, chunki boshning hissiy innervatsiyasi kranial asab tizimi orqali amalga oshiriladi. Epidural anesteziyadan foydalanish mumkin:

* Lokal anesteziya uchun. Jarrohlik aralashuvi bo'lmasa, masalan, tug'ruq paytida.
* Umumiy anesteziya uchun qo'shimcha sifatida. Epidural anesteziya muayyan operatsiyalar (gisterektomiya, laparotomiya va boshqalar) paytida opioidlarga bo'lgan ehtiyojni kamaytirishi mumkin.).
* to'liq anestetik sifatida. Ba'zi operatsiyalar (masalan, sezaryen) epidural anesteziya ostida amalga oshirilishi mumkin. Bemorlar odatda ongli bo'lib qoladilar, ammo bunday behushlik uchun doza lokal anesteziyadan ko'ra ancha yuqori.
* Operatsiyadan keyingi og'riqni yo'qotish uchun, preparatlar bir necha kun davomida qo'llaniladi. Bemorga og'riqni kamaytirish uchun yuborilgan dori miqdorini nazorat qilish imkoniyati beriladi.
* Orqa og'rig'i uchun davolash sifatida, epidural hududga analgetiklar va steroidlarni yuborish bel og'rig'ining ayrim turlarini engillashtirishi mumkin.

Dorilarning qo`llanilishi
-------------------------

Epidural anesteziya uchun epidural va subdural yuborish uchun maxsus mo'ljallangan (ayniqsa tozalangan va konservantlardan xoli) eritmalar qo'llaniladi. Eng ko'p ishlatiladigan lokal anestetiklar lidokain, bupivakain va ropivakaindir .

Lokal anestetiklarning ta'sirini kuchaytirish uchun ko'pincha epidural anesteziya uchun eritmaga opioitlar qo'shiladi, masalan, morfin, fentanil, promedol, buprenorfin. Shu bilan birga, opioitlarning dozalari tomir ichiga yoki mushak ichiga yuborilganidan ko'ra ko'p marta kamroq bo'ladi va taqdim etilgan analgeziyaning sifati va uning davomiyligi yaxshiroqdir. Opioitlarni epidural yuborish bilan, opioitlarga xos bo'lgan nojo'ya ta'sirlar kamroq uchraydi - ko'ngil aynishi, qusish, nafas olish depressiyasi, bosh aylanishi va boshqalar, chunki bu yuborish usuli bilan markaziy opioitdan ko'ra umurtqa analgeziya paydo bo'ladi. Shunday qilib, tomir ichiga 5 mg morfinni kiritish operatsiyadan keyingi 4-6 soat davomida og'riqni etarli darajada engillashtirishi mumkin va epidural bo'shliqqa faqat 1 mg morfinni kiritish 18-24 soat davomida og'riqning barqaror yo'qolishini ta'minlaydi. .

Rossiya Federatsiyasida qabul qilingan farmakopeyaga ko'ra, opioid analgeziklarning hech biri epidural bo'shliqqa kiritilishi mumkin emas.

Epidural anesteziya uchun eritmaga tez-tez qo'shiladigan boshqa komponentlar klonidin (klofelin), ketamindir. Shu bilan birga, tizimli qo'llashdan ko'ra ancha past dozalar talab qilinadi va yon ta'sirlardan (klonidinda qon bosimini pasaytirish, gallyutsinatsiyalar va ketaminda tashvishlanish) oldini oladi. Eritmaga fizostigminni qo'shish juda kam uchraydi, bu preparatning og'riq qoldiruvchi ta'siri simpatik tolalar orqali o'tadigan og'riqli impulslardan farqli o'laroq, xolinergik tolalarda "analgetik" impulslarning o'tkazuvchanligini oshirishga asoslangan.

Tug`ruq vaqtida epidural anesteziya
-----------------------------------

Epidural anesteziya og'riqni yo'qotishning samarali va yetarlicha xavfsiz usuli hisoblanadi.O'ziga xos xavflar orasida tug'ilish davrining davomiyligini oshirish xavfi va jarrohlikgacha asboblardan (forseps, vakuum ekstraktor) foydalanish zarurati, shuningdek, anestetik preparatga individual allergik reaksiya kiradi.

Tug'ruq paytida epiduralni qo'llashdan keyin yuzaga kelishi mumkin bo'lgan yon ta'sirlar mavjud. Bularga qon bosimining pasayishi, ko'ngil aynishi, qusish, zaiflik hissi, bosh aylanishi, qichishish, isitma, siyish qiyinligi, nafas olish muammolari, bel og'rig'i va boshqalar kiradi.

Epidural anesteziya qilish texnikasi
------------------------------------

### Epidural bo'shliqni aniqlash

Igna uning uchi sariq ligamentdan o'tishi bilan epidural bo'shliqqa kiradi va dura materni orqaga suradi. Olingan salbiy bosim epidural bo'shliq faqat potentsial mavjud bo'lgan kanal ekanligi haqidagi fikrni tasdiqlaydi. Igna epidural bo'shliqqa qachon kirganini aniq aniqlash dura materning shikastlanish xavfini kamaytiradi. Epidural bo'shliqni aniqlash usullari ikkita asosiy toifaga bo'linadi: "qarshilikni yo'qotish" texnikasi va "osilgan tomchi" texnikasi.

"Qarshilikni yo'qotish" usuli epidural bo'shliqni aniqlashning eng keng tarqalgan usuli hisoblanadi. Ignani teri orqali interspinous ligamentga o'tkazish sezilarli qarshilik sifatida seziladi. Igna uchi umurtqalararo ligamentning qalinligiga kirganda, mandrin chiqariladi va ignaga havo yoki natriy xloridning izotonik eritmasi bilan to'ldirilgan shprits biriktiriladi. Agar eritmani kiritishga urinish sezilarli qarshilikka duch kelsa yoki imkonsiz bo'lsa, ignaning oxiri haqiqatan ham interspinous ligamentning qalinligida va uni oldinga siljitish mumkin.

Ignaning oldinga siljishini nazorat qilishning ikki yo'li mavjud. Ulardan biri shundaki, shprits ulangan igna chap qo'l bilan asta-sekin oldinga siljiydi, o'ng qo'l esa shpritsning porshiniga doimo bosim beradi. Ignaning uchi epidural bo'shliqqa kirganda, qarshilik keskin pasayadi va porshin birdan oldinga osongina harakat qiladi. Ikkinchi usul shundaki, igna bir necha millimetr oldinga siljiydi, shundan so'ng ular to'xtab, shpritsning porshiniga yumshoq bosib, igna hali ham qalinlikda yoki yo'qligini sezish orqali aniqlashga harakat qiladilar. ligamentlar yoki qarshilik allaqachon yo'qolgan va u epidural bo'shliqqa tushgan. Ikkinchi usul tezroq va amaliyroq, lekin o'z vaqtida to'xtash va dura materning teshilishining oldini olish uchun biroz tajriba talab qiladi.

Anesteziologning xohishiga ko'ra, "qarshilikni yo'qotish" usulidan foydalanib, izotonik natriy xlorid yoki havo kiritilishi mumkin. Havo pufakchalari to'liq bo'lmagan yoki mozaik blokadaga olib kelishi mumkinligi haqida xabarlar mavjud, ammo bu faqat katta hajmdagi havo kiritilishi bilan mumkin. Natriy xloridning izotonik eritmasi miya omurilik suyuqligi bilan osongina chalkashib ketadi, bu esa dura materning beixtiyor teshilishidan shubhalanishni qiyinlashtiradi.

***Osilib tushirish texnikasi.*** Igna interspinöz ligamentga chuqur kiritiladi, shundan so'ng mandrin chiqariladi. Igna pavilonidan bir tomchi suyuqlik to'xtatiladi - ko'pincha natriy xloridning izotonik eritmasi. Igna qattiq ligamentlar orqali oldinga siljigan ekan, tomchi harakat qilmaydi. Ligamentum flavumning punksiyonu va igna uchi epidural bo'shliqqa kirgandan so'ng, salbiy bosim ta'sirida igna "osilgan tomchi" yo'qoladi. Biroq, agar igna tiqilib qolsa, tomchi pavilondan igna bo'shlig'iga tortilmaydi va miya omurilik suyuqligining oqishi dura materning teshilishini ko'rsatmaguncha oldinga suriladi. Shuni ta'kidlash kerakki, faqat juda tajribali anesteziologlar osilgan tomchilar texnikasidan foydalanadilar. Ushbu texnika yaqin-medial kirish uchun ham qo'llaniladi.

### Epidural bo'shliqning joylashgan joylari

Epidural punksiya umurtqa pog'onasining barcha to'rt qismida amalga oshirilishi mumkin: servikal, torakal, lomber, sakral.

*Lumbar darajadagi epidural anesteziya* medial yoki yaqin o'rtacha yondashuv yordamida amalga oshiriladi. Bemor yotqiziladi, punksiya joyi antiseptik eritma bilan tozalanadi va steril jarrohlik choyshab bilan qoplanadi. L IV-L V interspinous bo'shliq yonbosh suyagini birlashtiruvchi chiziq darajasida joylashgan. L III-L IV va L IV-L V orasidagi bo'shliqlarni paypaslash osonroq. Teri lokal anesteziya eritmasi bilan infiltratsiya qilinadi va keyin 18 G kattalikdagi igna bilan teshiladi. Olingan teshikka epidural igna kiritiladi va oldinga va yuqori umurtqa jarayonga parallel ravishda (ya'ni, biroz kranial yo'nalishda) oldinga siljiydi. O'rta chiziq bo'ylab ligamentli tuzilmalarga urilganda, igna porshiniga shprits biriktiriladi va eritmani qo'llashda siz qarshilikni his qilishingizga ishonch hosil qilishingiz kerak. Ayni paytda ligamentlarning qarshiligini his qilish juda muhim, aks holda igna tasodifan mushak to'qimalariga yoki yog 'birikmalariga kirsa, noto'g'ri qarshilikni yo'qotish hissi paydo bo'lishi mumkin, bu esa epiduralga emas, balki anestetikani yuborishga olib keladi. bo'sh joy va blokada sodir bo'lmaydi. Bog'larning qarshiligini his qilgandan so'ng, igna epidural bo'shliqqa kirish uchun oldinga siljiydi, bu qarshilikning yo'qolishi bilan aniqlanadi (usul quyida ko'ring).

**Periferik kirish.** Oldingi jarrohlik yoki umurtqa pog'onasidagi degenerativ o'zgarishlar medial yondashuvni qo'llashga jiddiy to'sqinlik qilgan hollarda yaqin o'rta (paramedial) yondashuv qo'llaniladi. Yangi boshlanuvchilar uchun bu usul qiyinroq, chunki igna mushak to'qimasidan o'tib, umurtqa va interspinous ligamentlardan o'tadi va qarshilik hissi faqat sariq ligamentning teshilishi paytida paydo bo'ladi. Bemor yotqiziladi, punksiya joyi antiseptik eritma bilan davolanadi va steril jarrohlik choyshab bilan qoplanadi - barchasi medial kirish uchun. Teri yuqori umurtqa jarayonning pastki nuqtasiga 2-4 sm lateral lokal anestetik eritma bilan infiltratsiya qilinadi. Teri qalin igna bilan teshiladi, hosil bo'lgan teshikka epidural igna kiritiladi va o'rta chiziqqa va bir oz kranial yo'nalishga yo'naltiriladi. Igna sirtdan 4-6 sm chuqurlikda xayoliy o'rta chiziqni kesib o'tadigan tarzda oldinga siljishi kerak. Igna teridan o'tgandan so'ng, unga shprits biriktiriladi; mushak to'qimasidan o'tayotganda, shpritsdan yetkazib beriladigan eritmaga bir oz qarshilik seziladi. Ushbu yengil qarshilik qarshilikning keskin o'sishi ligamentum flavumga urishni ko'rsatmaguncha qayta-qayta tekshirilishi kerak.

Qarshilikka qo'shimcha ravishda, sariq ligamentga kirish qattiq, qo'pol narsaning xarakterli hissiyotini keltirib chiqaradi. Ligamentum flavum orqali o'tayotganingizda kutilmagan qarshilikni yo'qotish hissi igna epidural bo'shliqqa kirganligini ko'rsatadi. Standart epidural kateterni Tuohi ignasi orqali o'tkazish bilan bog'liq qiyinchiliklar ignaning egri uchining yaqin o'rta yondoshuv burchagi bilan birikmasi bilan bog'liq bo'lishi mumkin, bu esa kateterni haddan tashqari qiya qiladi. Ushbu omillarni hisobga olgan holda, ba'zi anesteziologlar lumbar darajadagi yaqin o'rta yondashuv uchun to'g'ri Krouford ignasidan foydalanishni afzal ko'rishadi.

Torakal darajadagi epidural behushlik texnik jihatdan lumbar darajaga qaraganda qiyinroq va orqa miya shikastlanishi xavfi yuqori. Shuning uchun, torakal epidural anesteziya qilishdan oldin, anesteziolog lumbar darajadagi epidural bo'shliqni punksiya qilish uchun medial va yaqin medianal kirishni o'zlashtirgani juda muhimdir. Ko'krak umurtqalarining pastga moyil bo'lganligi va qisman bir-biriga yopishganligi sababli, ko'krak mintaqasidagi epidural anesteziya ko'pincha medianaga yaqin yondashuv yordamida amalga oshiriladi.

**O'rta kirish**. Torakal epidural anesteziya uchun ikkala kirish ham anestetik inyektsiya sohasida orqa miya segmentlariga mos keladigan dermatomlarning bloklanishini ta'minlaydi. Ushbu bo'limdagi interspinous bo'shliqlar bemorning o'tirgan holatida eng yaxshi aniqlanadi. Yuqori ko'krak mintaqasida vertebralarning spinosuslari ko`proq uchli bo'ladi, shuning uchun igna bu erda ko'proq kranial yo'naltirilishi kerak. Supraspinous va interspinous ligamentlarning qalinligi lumbar mintaqaga qaraganda ancha past bo'ladi, shuning uchun bu yerda sariq ligament odatda teri yuzasidan 3-4 sm dan ko'p bo'lmagan chuqurlikda joylashgan. Qarshilikning keskin yo'qolishi epidural bo'shliqqa kirishni ko'rsatadi. Epidural bo'shliqni lumbar segmentida punksiya qilganda, orqa miya bilan bevosita aloqa qilish mumkin. Agar epidural bo'shliqni teshishga urinayotganda kuchli yonish og'rig'i paydo bo'lsa, birinchi navbatda ignaning orqa miya bilan bevosita aloqasini hisobga olish kerak va ignani darhol olib tashlash tavsiya etiladi.

**O'rta kirishga yaqin.** Interspinous bo'shliqlar aniqlanadi, teriga mahalliy og'riqsizlantiruvchi eritma bilan yuqori umurtqa jarayonning pastki nuqtasidan 2 sm lateral infiltratsiya qilinadi. Igna teriga deyarli perpendikulyar, o'rta chiziqqa biroz burchak ostida (10-15 °) umurtqali plastinka yoki pedikulaga tegguncha kiritiladi. Keyin igna orqaga tortiladi va umurtqali plastinka bilan aloqa qilmaslik uchun biroz ko'proq kranialga yo'naltiriladi. Agar bu muvaffaqiyatli bo'lsa, unda igna uchi sariq ligament bilan kirish kerak. Shprits ignaga biriktirilgan va u qarshilikni yo'qotish yoki osilgan tushirish texnikasi yordamida ilg'orlanadi. Lumbar mintaqadagi o'rta yaqin yondashuvdan farqli o'laroq, ligamentum flavumni kesib o'tish uchun igna ko'krak mintaqasida yurishi kerak bo'lgan masofa ancha qisqaroq va epidural bo'shliqqa tezroq erishiladi.

### Anestetiklarni kiritish

Epidural bo'shliqqa lokal anestezikani kiritish har doim sinov dozasini yuborish bilan boshlanadi. Buning uchun odatda 3-5 ml lokal anestezik (masalan, lidokain) adrenalin bilan 1:200 000 nisbatda qo'llaniladi.Sinov dozasini punksiya ignasi orqali ham, kateter orqali ham yuborish mumkin. Nazariy jihatdan, lokal anestezikani igna orqali oldindan yuborish epidural bo'shliqni biroz cho'zadi, bu kateterning o'tishini osonlashtiradi. Boshqa tomondan, igna orqali anestetikni oldindan yuborish kateterni kiritish paytida paresteziyani yashirishi mumkin. Klinik tajriba shuni ko'rsatadiki, sinov dozasini igna yoki kateter orqali yuborish mumkin, ikkala taktika ham kateterni muvaffaqiyatli joylashtirishning yuqori tezligi va asab tuzilmalariga minimal zarar etkazish xavfi bilan tavsiflanadi. Agar test dozasi qon tomiriga kirsa, u holda 30-60 soniyadan keyin yurak tezligi 20% ga oshadi. Subaroxnoidal bo'shliqqa kiritilganda, umurtqa behushlik belgilari 3 minut ichida rivojlanadi.

Lokal anestetikni kichik dozalarda kiritish epidural anesteziyada muhim xavfsizlik chorasi hisoblanadi. Ko'pgina anesteziologlarning fikriga ko'ra, sinov dozasidan keyin bir vaqtning o'zida 5 ml dan ko'p bo'lmagan anestetik kiritilishi kerak va har bir keyingi inyeksiya dura yoki tomirning tasodifiy shikastlanishini o'tkazib yubormaslik uchun dastlabki aspiratsiya testidan so'ng amalga oshirilishi kerak. Bir martalik dozani 5 ml ga kamaytirish va inyeksiyalar orasidagi intervalni kamida 3-5 minut ushlab turish mahalliy og'riqsizlantiruvchi vositani subaroxnoidal bo'shliqqa yoki qon tomiriga tasodifiy kiritish bilan asoratlarning og'irligini sezilarli darajada kamaytiradi. Subaroxnoidal bo'shliqqa 5 ml anestetikni yuborish nisbatan yuqori subaroxnoidal blokadaga olib kelishi mumkin, ammo har qanday holatda ham, agar butun hisoblangan doza tasodifan kiritilsa, uzaygan umumiy umurtqa blokadani afzal ko'radi.

  

Kateterdan foydalanish qisqa muddatli va uzoq muddatli anestetiknii qo'llash imkonini beradi. Agar bitta inyeksiya usuli qo'llanilsa, o'rta ta'sirli yoki uzoq muddatli anestetiklar qo'llaniladi. Misol uchun, pastki ekstremitalarda ortopedik aralashuvlar o'rtacha yoki og'ir vosita blokadasi bilan birgalikda to'liq sensorli blokadani talab qiladi. Bunga quyidagi anesteziklar bilan erishish mumkin: 3% xloroprokain eritmasi, bu tezkor ta'sir ko'rsatishi, to'liq hissiy va kuchli vosita blokadasi bilan tavsiflanadi; Lidokain yoki mepivakainning 1,5-2% eritmasi - ta'sirning o'rtacha rivojlanish tezligi bilan ular yaxshi sensorli va vosita blokadasini ta'minlaydi; Bupivakainning 0,5-0,75% eritmasi sekin ta'sir qila boshlaydi, bu chuqur sensorli blokada va turli darajadagi motor blokadasi bilan tavsiflanadi. Bupivakainning past konsentratsiyasi tegishli vosita blokadasi talab qilinadigan aralashuvlar uchun mos emas.

Epidural anesteziyaga ta'sir qiluvchi omillar
---------------------------------------------

Epidural anesteziya uchun lokal anestetikning aniq dozasi ko'plab omillarga bog'liq, ammo soddalashtirilgan shaklda bu orqa miyaning har bir segmenti uchun 1-2 ml anestetik eritmani blokirovka qilish kerak. Bu, masalan, qorin bo'shlig'i organlariga aralashuvlar paytida sezuvchanlik va motor blokadasini ta'minlash uchun lumbar darajadagi punksiya uchun katta hajmdagi anestetik kerakligini anglatadi. Aksincha, segmental blokada uchun pastroq doza yetarli - misollar orasida tug'ruq paytida og'riqni yo'qotish uchun lumbar darajadagianesteziya anestetik, yuqori qorin bo'shlig'i organlarida operatsiyalardan keyin yoki ko'krak qafasi aralashuvidan keyin og'riqni yo'qotish uchun o'rta ko'krak darajasidagi anesteziya kiradi.

Anestetikning dozasi tavsiya etilgan chegaralar ichida o'zgarib turadi, chunki preparatning epidural bo'shliq ichidagi ta'sirini butunlay oldindan aytib bo'lmaydi. Bundan tashqari, epidural bo'shliqning hajmi va konfiguratsiyasi juda o'zgaruvchan va yoshga qarab o'zgaradi. Epidural anesteziyada lokal anesteziya ikkita anatomik qo'llash nuqtasiga ega deb taxmin qilinadi:

1. Epidural joylashgan nerv ildizlari va orqa miya tugunlari, bu erda preparat diffuziyadan keyin intervertebral teshiklar orqali kiradi;
2. Subaroxnoidal bo'shliq, bu yerda preparat diffuziya yo'li bilan dura mater orqali yoki intervertebral teshiklardagi dural birikmalar orqali yoki epidural limfa magistral orqali kiradi.

Lokal anestezikaning dozasi AOK qilingan eritmaning hajmi va konsentratsiyasi bilan belgilanadi. Agar eritmaning hajmi va kontsentratsiyasi bir xil dozada o'zgargan bo'lsa, anestetikni yuborishga fiziologik javob o'zgarishi mumkin. Lokal anestetikning katta hajmlari va past konsentratsiyasi yuqori darajadagi sensorli blokirovkaga va yengil motor blokiga olib keladi, kichik hajmdagi konsentrlangan anestetik esa og'ir past darajadagi sezgir va motor blokirovkasini keltirib chiqaradi. Past konsentratsiyalarda vosita blokadasiga deyarli erishilmaydi, shuning uchun zaif konsentrlangan eritmalar sezgir blokada uchun mo'ljallangan.

Epidural bo'shliqni kateterizatsiya qilish hisoblangan dozani kichik tartibda, bir nechta dozalarda kiritish imkonini beradi.

Epidural anesteziyaning samaradorligi har bir usul uchun alohida baholanadi. Simpatik blokada terining harorati, sensorli - igna teshigi, motor - Bromaje shkalasi bilan baholanadi. Bromaje shkalasi tizza va to'piqni to'liq bukish qobiliyatini "blokada yo'q", tizzani to'liq bukish qobiliyatini va to'g'rilangan oyoqni ko'tara olmaslikni "qisman blokada", oyoqning fleksiyasini saqlab turgan holda oyoqni burish qobiliyatini belgilaydi. oyoq "deyarli to'liq blokada" sifatida, pastki oyoqlarda esa "to'liq blokirovka" sifatida harakat yetishmasligi.

Preparatning takroriy dozalari blokadaning intensivligi pasayguncha va bemorda og'riq paydo bo'lguncha qo'llanilishi kerak. Ushbu momentni aniqlash uchun sensorli blokada darajasini baholash eng mos keladi. Epidural anesteziyada har bir anestezikaning o'ziga xos xususiyati "ikki segmentli regressiya vaqti", ya'ni sensorli blokadaning maksimal darajasini ikki segmentga kamaytirish uchun zarur bo'lgan vaqtdir. Ikki segmentli regressiya vaqti o'tgandan so'ng, anestezikaning dastlabki dozasining uchdan bir yoki yarmini yuborish kerak. Ba'zi anesteziologlar ma'lum vaqt oralig'ida, klinik o'zgarishlarni kutmasdan va dori bilan o'zlarining tajribalariga asoslanib, takroriy dozalarni qo'llashni afzal ko'rishadi, ammo bu yondashuv javobning o'zgaruvchanligi tufayli juda yuqori yoki aksincha, juda ko'p bo'lishi mumkin.

Keksa bemorlarda anesteziyaning etarli darajasiga erishish uchun zarur bo'lgan doza ularning hajmining pasayishi yoki epidural bo'shliqning mos kelishi tufayli kamayadi. Keksa bemorlarda preparatning bir xil dozasi yoki hajmi yoshroq bemorga qaraganda ko'proq blokadaga olib keladi. Klinik javob asosida dozani titrlash qariyalarda epidural anesteziyani yetarli darajada ta'minlashning eng yaxshi usuli hisoblanadi.

Kattalardagi epidural anesteziyada tana vazni va anestetikning kranial yo'nalishda tarqalishi o'rtasida aniq bog'liqlik yo'q. Epidural bo'shliqning qisqarishi dozani kamaytirishni talab qiladigan jiddiy semiz odamlarda ushbu qoidadan istisno bo'lishi mumkin.

Bemorning o'sishi, aksincha, epidural bo'shliqda anestetikning kranial tarqalishiga ma'lum ta'sir ko'rsatadi. 150 sm dan past o'sishda anestezikani har bir segmentga 1 ml dan yuborish kerak, baland bo'yli bemorlarda esa doz har bir segment uchun 2 ml ga oshiriladi. 150 sm dan yuqori bo'lgan bemorlar uchun dozani hisoblash juda murakkab, ammo amalda birinchi navbatda o'rtacha boshlang'ich doza qo'llaniladi va keyingi dozalar klinik ta'sirga qarab titrlanadi.

L 5-S 1 va S 2 yirik nervlarining innervatsiyasi zonasida jarrohlik aralashuvlar paytida shuni hisobga olish kerakki, agar bemorning o'tirgan joyida anestetik yuborilsa (bu igna orqali bir marta amalga oshirilishi mumkin), u holda ko'p miqdorda dori to'g'ridan-to'g'ri ildizlarga ta'sir qiladi, bu muvaffaqiyatli blokada ehtimolini oshiradi.

Vazokonstriktorlarni epidural bo'shliqqa kiritishning ta'siri yaxshi tushunilmagan. Bupivakainga epinefrin qo'shilganda, ikki segmentli regressiya vaqti oshmadi, lidokain yoki mepivakainga adrenalin qo'shilsa, ko'plab anesteziologlar ta'sir davomiyligining aniq o'sishini qayd etadilar. Epidural anesteziyada lokal anestetikning yuqori dozalari qo'llaniladi. Mahalliy og'riqsizlantirish eritmasiga vazokonstriktorlarning qo'shilishi anestetikning tizimli qon aylanishiga singishini va u bilan bog'liq asoratlarni kamaytiradi, shuningdek, anestezikaning kranial tarqalishini cheklaydi. Bundan tashqari, vazokonstriktorlar blokadaning sifatini yaxshilaydi.

Mahalliy og'riqsizlantiruvchi vositalarning savdoda mavjud bo'lgan eritmalari kimyoviy barqarorlik va aseptika talabi tufayli pH 3,5 dan 5,5 gacha. Zaif asoslar bo'lib, bu pHda ular asosan ionlangan shaklda mavjud. Ionlashtirilgan fraksiya kontsentratsiyasi anestetikning epidural bo'shliqqa tarqalishini aniqlasa, ionlashtirilmagan fraktsiyaning konsentratsiyasi anestetikning nerv hujayralari membranasi orqali oqishini va natijada ta'sirning boshlanishi tezligini aniqlaydi.. Ushbu naqshlar mahalliy og'riqsizlantiruvchi eritmalarning turli xil modifikatsiyalarini yaratishga olib keldi, jumladan, inyeksiyadan oldin eritmaning pH qiymatini fiziologik darajaga ko'tarish uchun karbonatlanish va natriy bikarbonat qo'shilishi. Natijada ionlashtirilmagan fraksiya kontsentratsiyasining oshishi ta'sirning boshlanishining tezlashishiga va, ehtimol, blokadaning chuqurlashishiga olib keladi. Ushbu yondashuv lidokain, mepivakain va xloroprokain kabi pH fiziologik darajaga ko'tarilganda eritmalari o'z xususiyatlarini yo'qotmaydigan anestetiklar uchun qo'llaniladi. Bupivakain eritmasi esa pH-6,8 dan yuqori bo'lganda cho'kmaga tushadi.

Samarasiz epidural blokada
--------------------------

Epidural anesteziyaning muvaffaqiyati ko'plab omillarga bog'liq. Past darajadagi zaif sezgi blokadasi anestetikning boshlang'ich dozasi yoki hajmining yetarli emasligi yoki operatsiyaning juda erta boshlanishi, inyeksiya va jarrohlik kesmasi o'rtasida ozgina vaqt o'tganligi va anestetikni tarqatishga ulgurmaganligi bilan bog'liq bo'lishi mumkin.

Ba'zida samarasiz anesteziyaning sababi mozaik blok bo'lishi mumkin. Epidural bo'shliqning anatomiyasi o'zgaruvchan bo'lib, ba'zi tadqiqotchilar hatto uning ichida o'rta chiziqli septumni topadilar. Keyingi tadqiqotlar bu imkoniyatni tasdiqladi, ammo septal to'qima o'tkazuvchanligini isbotladi va diffuziyaga to'sqinlik qilmadi. Kateterni ignadan 4 sm dan uzoqroqqa kiritish uning o'rta chiziqdan chetga chiqishiga yoki dura materga o'tishiga olib kelishi mumkin, bu esa anestetikining epidural bo'shliqda noto'g'ri yoki bir tomonlama taqsimlanishiga olib kelishi mumkin. Epidural anesteziyaning samarasizligi ba'zan zaif vosita blokadasi sifatida namoyon bo'ladi, bu holda anestezikaning kontsentratsiyasini oshirish yoki uni boshqa dori bilan almashtirish kerak.

Epidural anesteziyaning samarasiz sabablaridan biri bu sakral segmentlarning yetarli darajada blokadasi, ayniqsa distal pastki ekstremitalarga aralashuvlar paytida. Mumkin sabablar yuqorida muhokama qilinadi va nerv ildizlarining katta diametriga bog'liq. Bemorning o'tirgan holatida anestetikning birinchi dozasini kiritish bu muammoni minimallashtiradi. Agar jarrohlik maydonini qayta ishlashdan keyin sakral segmentlarning yetarli darajada blokadasi aniqlansa, operatsiya stolining bir uchini ko'tarish va anestetikni qayta kiritish ba'zan blokadani chuqurlashtirishga imkon beradi.

Qorin bo'shlig'i operatsiyasi paytida visseral og'riqlar peritoniumning tirnash xususiyati bilan bog'liq. Pastki ko'krak segmentlarining blokadasi pastki qorin bo'shlig'idagi operatsiyalar uchun yetarli bo'lsa ham, qorin bo'shlig'i tuzilmalarini (masalan, inguinal ligament, spermatik shnur) tortish va stimulyatsiya qilish ehtimoli yuqori bo'lsa ham, yuqori ko'krak segmentlari qo'shimcha ravishda bo'lishi kerak.

Qiyin yoki samarasiz epidural anesteziya ba'zi texnik omillarga bog'liq bo'lishi mumkin. Dura materning tasodifiy punksiyasi bo'lsa, ignani olib tashlash va punksiyani boshqa darajada bajarish kerak. Ba'zida bunday holatda, lokal anesteziyaning tegishli eritmasidan foydalanib, umurtqani anesteziya qilish mumkin. Agar igna to'g'ri joylashtirilgan bo'lsa, kateter bilan dura materini teshish mumkin. Bu orqa miya suyuqligi oqishi bilan tasdiqlanadi, anesteziolog uzoq muddatli umurtqa anesteziyasi uchun kateterdan foydalanishi yoki kateterni olib tashlashi va yana epidural punksiyani amalga oshirishi mumkin.

Kamdan-kam uchraydigan, ammo juda makkor hodisa subdural bo'shliqni kateterizatsiya qilishdir. Bu, ehtimol, dura materning qisman punksiya paytida, miya sinovial suyuqligi igna kirmasa, lekin kiritilgan kateter subdural bo'shliqqa o'tadi. Miya sinovial suyuqligini aspiratsiya qilish mumkin emas. Anestetikni subdural bo'shliqqa bexosdan yuborish oqibatlari juda boshqacha. Qarama-qarshi tomondan to'liq anesteziya qilishiga qaramay, har qanday usulni yo'qotadigan juda yuqori bir tomonlama blokada haqida xabarlar mavjud. Masalan, vosita blokadasi bo'lmaganda to'liq sensor blokadasi va sensorli bo'lmaganda to'liq motor blokadasi tasvirlangan. Ta'sirning boshlanishi sekin va ta'siri yuborilgan anestetik miqdoriga mos kelmaydi. Miyelografiya bo'lmasa, tashxisni faqat istisno qilish orqali amalga oshirish mumkin.

Samarasiz epidural anesteziyaga olib keladigan yana bir texnik xato epidural venani igna yoki kateter bilan kanulyatsiya qilishdir. Agar tomirning igna bilan teshilishi bo'lsa, u olib tashlanadi va punksiya takrorlanadi. Agar kateterdan qon so'rilsa, uni tortib olish, natriy xloridning izotonik eritmasi bilan yuvish va qayta aspiratsiya qilish kerak. Odatda kateter tomirning devoridan uzoqqa bormaydi. Adrenalin bilan anestezikaning sinov dozasini kiritish simpatik asab tizimining xarakterli reaksiyasi orqali kateterning tomir ichiga joylashishini tezda aniqlash imkonini beradi.

Epidural blokadaning samarasiz bo'lishining yana bir sababi - qarshilikni yo'qotishning noto'g'ri hissi. Ba'zi yoshlarda umurtqa ligamentlar yumshoq bo'lib, inyeksiya qarshiligi odatdagidek aniq emas. Anesteziolog, igna interspinous ligamentda bo'lganida, epidural bo'shliqqa kirgan deb noto'g'ri ishonishi mumkin. Bemorda ligamentli to'qimalarning kistli degeneratsiyasi bo'lishi mumkin va bu sohaga igna kiritilishi qarshilikning yo'qolishi sifatida sezilishi mumkin. Xuddi shunday, o'rta chiziqdan chetga chiqqanda, igna mushak massasiga kirganda, qarshilikni yo'qotishning noto'g'ri hissi paydo bo'lishi mumkin.

Kombinatsiyalangan epidural anesteziya usullari
-----------------------------------------------

Premedikatsiya umumiy qabul qilingan usul bo'yicha amalga oshiriladi. Operatsiyadan 5-10 minut oldin vena ichiga quyidagi dorilar operatsiya stoliga yuboriladi:

Atropin - 0,007-8 mg / kg - 0,5 ml 0,1% eritma

```
**Difengidramin - 0,15 mg / kg - 1 ml 1% eritma**
Diazepam - 0,15 mg / kg - 1,5-2 ml 0,5% eritma 
Promedol - 0,2 - 0,25 mg / kg - 0,5-1 ml 2% eritma
```

Qorin pardasi, peritonium, pastki ekstremitalarning pastki qavatida operatsiyalar paytida estrodiol epidural anesteziya qilish anesteziolog-reanimatolog uchun kamroq mashaqqatli ko'rinadi.

Bunday hollarda anesteziyani yordamchi ventilyatsiyasiz o'tkazish mumkin va qo'shimcha gipnotiklarning dozasi kombinatsiyalangan o'tkazuvchan anesteziya uchun dozalarga o'xshashdir. Ko'krak va qizilo'ngach operatsiyalarida estrodiol epidural anesteziya o'ziga nisbatan jiddiyroq munosabatda bo'lishni talab qiladi.

Ushbu toifadagi bemorlarda operatsiyadan oldingi tayyorgarlik intensiv terapiya sharoitida o'tkazilishi tavsiya etiladi.

Bo'lajak operatsiya hajmi va invazivligini hisobga olgan holda, volemik holatning ko'rsatkichlaridan biri sifatida markaziy venoz bosimni (MVB) keyingi monitoringi bilan ishonchli venoz kirishni ta'minlash uchun barcha bemorlar oldindan kateterizatsiya qilindi.

Jarrohlik kunida ushbu protsedura bilan chalg'itmasdan, epidural bo'shliqqa kateterni oldindan o'rnatish tavsiya etiladi.

Reanimatsiya va intensiv terapiya bo'limida qo'shimcha ravishda infuzion terapiya, profilaktik antibiotik terapiyasi, profilaktik og'riqsizlantirish va simptomatik terapiya amalga oshiriladi.

Operatsiyadan oldin darhol "suv yuki" alohida o'rin egallaydi. AOK qilingan suyuqlikning hajmi kamida 8-10 ml / kg bo'lishi kerak va sifatli tarkibga katta ahamiyat beriladi. AOK qilingan hajmning 30-40 foizi aniq "kengaytiruvchi" ta'sirga ega bo'lgan plazma o'rnini bosuvchi,gidroksietilkraxmal guruhining vakili bo'lishi kerak.

Birinchi doza - bu ? Umumiy taxminiy doza anesteziyadan oldin to'g'ridan-to'g'ri operatsiya stolida qo'llaniladi. Lokal anestetikning asosiy dozasi intubatsiya va bemorni mexanik ventilyatsiyaga o'tkazgandan keyin 10-15 minut ichida qisman kamayadi.

Keyinchalik, kiruvchi salbiy gemodinamik o'zgarishlarning oldini olish uchun, giyohvandlik vositasi bilan lokal anestezik eritmani doimiy ravishda shpritsli nasos yordamida odatdagi hisoblangan dozada kiritish tavsiya etiladi.

Kateterning dislokatsiyasi yo'qligiga ishonch hosil qilgandan so'ng, bemor umumiy qabul qilingan usul bo'yicha anesteziya holatiga o'tkaziladi. Anesteziyaga kiritish ketaminni 1,5-2 mg/kg dozada 1-2 daqiqa davomida, so'ngra 5-10 mg diazepam va arduanning sinov dozasini (0,5-1 mg) kiritish orqali amalga oshiriladi. Ongni yo'qotgandan so'ng, 0,1-0,2 mg fentanil va ditilin 1,5-2 mg / kg dozada inyeksiya qilinadi. Traxeya intubatsiyasidan so'ng, anesteziya va jarrohlikning butun davri davomida 40-60% kislorod bilan havo aralashmasi bilan mexanik shamollatish amalga oshiriladi.

Anesteziya propofolni 4-6 mg / kg / soat tezlikda qo'llash fonida kalipsol (1,5-2 mg / kg / soat), fentanil (0,0045-0,0005 mkg / kg / soat) fraksiyonel qo'llanilishi bilan saqlanadi. Operatsiyaning eng xavfli bosqichlarida anestetik preparatlarni qo'shimcha kiritish tufayli neyrovegetativ himoyani chuqurlashtirish kerak.

Mexanik ventilyatsiya ostida to'liq intravenöz anesteziya bilan solishtirganda kombinatsiyalangan epidural anesteziya o'tkazishda quyidagilarga erishish mumkin:

-narkotik moddalarning umumiy miqdorini kamaytirish; -mushak bo`shashishlarining umumiy miqdorini kamaytirish; - ong va nafas olishning narkozdan keyingi tushkunlik vaqtini qisqartirish; -operatsiyadan keyin bemorning mexanik ventilyatsiyaga sarflagan vaqtini qisqartirish; -ishonchli neyrovegetativ blokadaga erishish; - giyohvand moddalarni suiiste'mol qilmasdan operatsiyadan keyingi og'riqni etarli darajada yo'qotish imkoniyati; - ichakning motor-evakuatsiya funksiyasining operatsiyadan keyingi buzilishlarining oldini olish.

Asoratlari
----------

Epidural anesteziyadan keyingi asoratlar juda kam uchraydi. Jami xavf prognozi - har 23 000 - 50 000 holatda 1 tasi; tug'ruq paytida epidural anesteziyadan kelib chiqadigan asoratlar xavfi har 80 000 dan 1 tani tashkil qiladi. Mumkin bo'lgan asoratlar:

* Taxminan 20 bemordan 1 nafari analgeziyaning kerakli darajasiga erisha olmaydi.
* Koagulopatiya bilan og'rigan bemorlarda epidural venoz pleksus muolaja davomida tasodifan shikastlangan bo'lsa, epidural gematoma rivojlanishi mumkin.
* Bupivakainning rezorbtiv toksikligi
* Lokal anestetik yoki yordamchining katta dozalari bemor uchun toksik bo'lishi mumkin
* Dura materning tasodifiy teshilishi
	+ Qalin epidural igna bilan to'g'ridan-to'g'ri punksiya miya sinovial suyuqligining epidural bo'shliqqa oqib chiqishiga olib kelishi mumkin, bu esa, o'z navbatida, punksiyadan keyingi bosh og'rig'iga olib kelishi mumkin. Bosh og'rig'ining og'irligi va ularning davomiyligi juda katta farq qiladi, lekin odatda bir necha kundan keyin oqibatlarsiz o'tadi. Istisno hollarda og'riq yillar davomida davom etishi mumkin.
	+ Agar kateter subaroxnoidal bo'shliqqa kiritilgan bo'lsa, lekin sinov dozasi yordamida tekshirish amalga oshirilmagan bo'lsa, epidural anesteziya uchun lokal anestetikning standart dozalarini kiritish yuqori blokadaga olib keladi (nafas olish falaji va yurak tutilishi)
* Ko'krak darajasida kateter o'rnatilganda, orqa miya shikastlanishi va falaj rivojlanishi mumkin.

Adabiyotlar
-----------

* *V. I. Kulakov va boshqalar* "Tug'ilishda og'riqni yo'qotish" 1998-yil
* *V. L. Tyukov* "Anesteziya va reanimatsiya" O. A. Dolina tomonidan tahrirlangan 354-bet. M 1998 y.
* *A. P. Zilber, E. M. Shifman* "Akusherlik anestezistning ko'zi bilan" 1997-yil

Havolalar
---------

* *Lastochkina T.* *DA.* *va boshq.* Tug'ilishda epidural anesteziya va analjeziya .
* Epidural behushlik (analjeziya) .