**Persistan (kalıcı) vejetatif durum** (**PVD**) veya **koma sonrası tepkisizlik**, ciddi beyin hasarı olan hastaların gerçek farkındalıktan ziyade kısmi uyarılabilir durumunda olduğu bir bilinç bozukluğudur. Vejetatif durumda (VD) geçen dört hafta sonrası, hasta kalıcı bir vejetatif durumda olarak sınıflandırılır. Bu tanı, travmatik olmayan bir beyin hasarından veya travmatik bir yaralanmadan bir yıl ila birkaç ay (ABD'de üç ve Birleşik Krallık'ta altı)sonrası dönemde **kalıcı bir bitkisel durum** olarak isimlendirilir. **Tepki vermeyen uyanıklık sendromu** terimi halk arasında bazı olumsuz çağrışımlara sahip olabileceği için vejetatif (bitkisel) durum" olarak  alternatif olarak kullanılabilir.

Tanım
-----

Tıbbi veya meslekten olmayanların kullanımına göre değişen birkaç tanım vardır. Farklı ülkelerde farklı yasal konumlandırmaları vardır.

### Tıbbi tanım

İngiliz Royal College of Physicians'a göre, kalıcı bir bitkisel durum "birkaç haftadan uzun süren uyanık ama bilinçsiz bir dönemin kalıcı (veya 'devam eden') vejetatif (bitkisel) durumu olarak adlandırılır".

### "Bitkisel hayat"

Vejetatif (bitkisel) durum, kronik veya uzun süreli bir durumdur. Bu durum komadan farklıdır. Koma, hem farkındalıktan hem de uyanıklıktan yoksun bir durumdur. Bitkisel hayattaki hastalar komadan çıkmış olabilir, ancak yine de farkındalık kazanmamış olabilir. Bitkisel durumda hastalar ara sıra göz kapaklarını açabilir ve uyku-uyanıklık döngüleri gösterebilir, ancak bilişsel işlevlerden tamamen yoksundur. Bitkisel duruma ayrıca "koma nöbeti" denir. Bitkisel hayatta geçirilen süre arttıkça farkındalığın yeniden kazanılma şansı önemli ölçüde azalır.

### "Kalıcı vejetatif durum"

Kalıcı bitkisel durum, çok sayıda nörolojik ve diğer testlerden sonra yapılan tıbbi teşhis için standart kullanımdır (Birleşik Krallık hariç), kapsamlı ve geri döndürülemez beyin hasarı nedeniyle bir hastanın bitkisel bir durumun üzerinde daha yüksek işlevler elde etmesi pek olası değildir. Bu teşhis, bir doktorun iyileşmeyi imkansız olarak teşhis ettiği anlamına gelmez, ancak ABD'de yaşam desteğini sona erdirmek için adli bir talep olasılığını açar. Gayri resmi kılavuzlar, bu teşhisin vejetatif bir durumda dört hafta sonra yapılabileceğini belirtmektedir. ABD içtihatları, Terri Schiavo gibi bazı durumlarda, bu tür kararlar yaygın tartışmalara yol açsa da, kalıcı bir bitkisel durum teşhisi konduktan sonra başarılı fesih dilekçelerinin yapıldığını göstermiştir.

Kılavuzlar, dört haftadan fazla *vejetatif durumda olan hastalar için sürekli* bir bitkisel durum kullanılmasını önermektedir. Kapsamlı testler ve 12 aylık geleneksel gözlemden sonra  tıbbi bir teşhis konulursa, *kalıcı bir bitkisel durum* tıbbi olarak konulabilir. Herhangi bir zihinsel durumun bir daha iyileşmesinin *imkansız* olduğuna dair tıbbi bir öngörü konulabilir. Bu nedenle, Birleşik Krallık'ta "sürekli bir bitkisel durum" kavramı ABD'de veya başka bir yerde "kalıcı" olarak adlandırılabilir.

Birleşik Krallık'ta "kalıcı" teşhisi için gerçek test kriterleri ABD'deki "kalıcı" teşhisi için kriterlere oldukça benzer olsa da farklılıklar içerebilmektedir. Birleşik Krallık'ta teşhis genellikle sadece statik bir bitkisel durumu gözlemledikten 12 ay sonra yapılır. ABD'de kalıcı bir bitkisel durum teşhisi, genellikle dilekçe sahibinin mahkemede bilgilendirilmiş tıbbi görüşle iyileşmenin imkansız olduğunu kanıtlamasını gerektirir. Birleşik Krallık'ta "kalıcı" teşhis zaten dilekçe sahibine bu varsayımı verir ve yasal süreci daha hızlı hale getirebilir.

Yaygın kullanımda, "kalıcı" ve "kalıcı" tanımlar bazen birleştirilir ve birbirinin yerine kullanılır. Bununla birlikte, "PVD" kısaltmasının, kalıcılık çağrışımları olmaksızın, "kalıcı bir bitkisel durumu" tanımlaması amaçlanmıştır.  Başlangıçta "kalıcı bitkisel durum" terimini ortaya atan Bryan Jennett, şimdi *The Vegetative State* adlı kitabında Birleşik Krallık'ta sürekli ve kalıcı arasındaki ayrımın kullanılmasını tavsiye ederek, "kalıcı" teriminin "... geri dönülmezlik" çağrıştırdığını belirtmiştir.

Avustralya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Konseyi, genel olarak "bitkisel durum" için alternatif bir terim olarak "koma sonrası tepkisizlik" kavramını önerdi.

### Yasal açıklık eksikliği

Beyin ölümünün aksine kalıcı bitkisel durum (PVD), *kanunlar* tarafından yalnızca çok az sayıda hukuk sisteminde ölüm olarak kabul edilmektedir. ABD'de mahkemeler, yaşam desteğinin sona ermesinden önce bitkisel bir durumda bilişsel işlevlerin iyileşmesinin, yetkili tıbbi makamlarca "imkansız" olarak değerlendirildiğini gösteren raporlar talep etmiştir. İngiltere, Galler ve İskoçya'da, PVD'deki hastalarda klinik destekli beslenme ve hidrasyonun kesilmesine ilişkin yasal emsal, 1989 Hillsborough felaketinde katastrofik anoksik beyin hasarına maruz kalan Tony Bland vakasında 1993 yılında tartışıldı. PVD (veya 'minimal bilinçli') hastalarından beslenme ve hidrasyon kesilmesinden veya ara verilmesinden önce artık mahkemesi'ye başvuru yapılması artık gerekli değildir.

Bu yasal gri alan, PVD'dekilerin ölmesine izin verilmesi gerektiği konusunda tartışılmasına yol açtı. Karşıt görüşlere göre eğer iyileşme mümkünse bakımın devam etmesi gerektiği konusunda kararlıdır. Az sayıda tanı konmuş PVD vakasının iyileşme ile sonuçlanması, iyileşmenin "imkansız" olarak tanımlanmasını hukuki anlamda özellikle zorlaştırmaktadır. Bu yasal ve etik sorun, özerklik, yaşam kalitesi, kaynakların uygun kullanımı, aile üyelerinin istekleri ve mesleki sorumluluklar hakkında sorular ortaya çıkarmaktadır.

Belirti ve bulgular
-------------------

Çoğu PVD hastası, dış uyaranlara tepkisizdir ve bilinç durumları farklı seviyelerdedir. Bir düzeyde bilinç farkı, bir kişinin uyarılmaya farklı derecelerde yanıt verebileceği anlamına gelir. Ancak komada olan bir kişi bu şekilde reaksiyon veremez. Ek olarak, PVD hastaları genellikle başkaları tarafından yapılması gereken beslenmeye yanıt olarak gözlerini açarlar ve yutma yeteneğine sahiptirler. Oysa komada olan hastalar gözleri kapalı olarak yaşarlar.

Beyin sapı işlevleri (örn. nefes alma, dolaşımın sürdürülmesi ve hemodinamik stabilite vb.) korunurken serebral kortikal işlev (örn. iletişim, düşünme, amaçlı hareket vb.) kaybolur. Göz açma, ara sıra seslenmeler (örneğin ağlama, gülme), normal uyku düzenini koruma ve spontan amaçsız hareketler gibi bilişsel olmayan üst beyin sapı işlevleri genellikle bozulmadan kalır.

PVD hastalarının gözleri nispeten sabit bir konumda olabilir veya hareketli nesneleri izleyebilir veya *uyumsuz* (yani tamamen senkronize olmayan) bir şekilde hareket edebilir. Uyku-uyanıklık döngüleri yaşayabilir veya kronik bir uyanıklık durumunda olabilirler. Diş gıcırdatmak, yutkunmak, gülümsemek, gözyaşı dökmek, homurdanmak, inlemek veya herhangi bir dış uyaran olmaksızın çığlık atmak gibi kısmi bilinçten kaynaklandığı anlaşılabilecek bazı davranışlar sergileyebilirler.

PVD'deki bireyler nadiren beslenme tüpü dışında herhangi bir yaşam sürdürme ekipmanı kullanırlar. Çünkü vejetatif fonksiyonların (kalp hızı ve ritmi, solunum ve gastrointestinal aktivite gibi) merkezi olan beyin sapı nispeten sağlamdır.

### İyileşme

Birçok insan birkaç hafta içinde bitkisel hayattan kendiliğinden çıkar. İyileşme şansı, beyindeki hasarın boyutuna ve hastanın yaşına bağlıdır ve daha genç hastaların iyileşme şansı, yaşlı hastalara göre daha yüksektir. 1994 tarihli bir rapor, travmadan bir ay sonra vejetatif durumda olanların %54'ünün travmadan bir yıl sonra bilincini yeniden kazandığını, %28'inin öldüğünü ve %18'inin hala bitkisel durumda olduğunu buldu. İnme gibi travmatik olmayan yaralanmaların sadece %14'ü bir yılda bilincini geri kazanmıştı, %47'si ölmüştü ve %39'u hala vejetatifti. İlk olaydan altı ay sonra vejetatif olan hastaların, olaydan bir yıl sonra bilincini geri kazanma olasılıkları, bir ayda basitçe vejetatif olduğu bildirilen hastalara göre çok daha düşüktü. 2000 tarihli bir *New Scientist* makalesi, kafa travmasından sonraki ilk 12 ay boyunca ve beyni oksijenden yoksun bırakan olaylardan sonra hasta durumundaki değişiklikleri gösteren bir grafik  vermektedir. Bir yıl sonra, bir PVD hastasının bilincini yeniden kazanma şansı çok düşüktür  ve bilincini geri kazanan çoğu hasta önemli ölçüde sakatlık yaşar. Bir hasta bir PVD'de ne kadar uzun süre kalırsa, sonuçta ortaya çıkan sakatlıkların o kadar şiddetli olması muhtemeldir. Rehabilitasyon iyileşmeye katkıda bulunabilir, ancak birçok hasta asla kendi kendine bakabilecek noktaya gelemez.

Tıbbi literatür ayrıca, soğuk oksijenle yardımcı solunumun çıkarılmasını takiben az sayıda hastanın iyileşmesine ilişkin vaka raporlarını da içerir. Araştırmacılar, birçok bakımevinde ve hastanede, yanıt vermeyen hastalara trakeal entübasyon yoluyla ısıtılmamış oksijen verildiğini buldular. Bu, üst solunum yollarının ısınmasını engeller ve yazarlara göre kişinin tepkisiz durumuna katkıda bulunabileceği bir durum olan aort kanının ve beynin soğumasına neden olur. Araştırmacılar, soğutulmuş oksijenin engellenmesinin ardından PVD'den geri dönüşün takip edildiği az sayıda vakayı tanımlıyor ve oksijenin ısıtılmış bir nebülizör ile ısıtılmasını veya artık ihtiyaç duyulmadığında yardımlı oksijenin çıkarılmasını tavsiye ediyor. Yazarlar ayrıca, bu etkinin iyileşmeyi geciktirip geciktirmediğini veya hatta beyin hasarına katkıda bulunabileceğini belirlemek için ek araştırmalar önermektedir.

Kalıcı bir bitkisel durumdan kurtulmanın iki boyutu vardır: bilincin iyileşmesi ve işlevin iyileşmesi. Bilincin geri kazanılması, benlik ve çevre bilincinin güvenilir kanıtı olarak görsel ve işitsel uyaranlara tutarlı gönüllü davranışsal tepkiler ve başkalarıyla etkileşim ile doğrulanabilir. İşlevin geri kazanılması, iletişim, öğrenme ve uyarlanabilir görevleri yerine getirme, hareketlilik, öz bakım ve eğlence veya mesleki faaliyetlere katılım ile karakterizedir. Bilincin iyileşmesi, işlevsel iyileşme olmadan gerçekleşebilir, ancak işlevsel iyileşme, bilincin iyileşmesi olmadan gerçekleşemez.

Sebepler
--------

PVD'nin (kalıcı bitkisel durum) üç ana nedeni vardır:

1. Akut travmatik beyin hasarı
2. Travmatik olmayan: nörodejeneratif bozukluk veya beynin metabolik bozukluğu
3. Merkezi sinir sisteminin ciddi konjenital anormalliği

PVD'nin olası nedenleri şunlardır:

* Menenjit dahil bakteriyel, viral veya mantar enfeksiyonu
* Tümör veya apse gibi sebeplerle artan kafa içi basıncı
* Kafa içi kanamaya veya felce neden olan damar basıncı artışı
* Hipoksik iskemik hasar (hipotansiyon, kalp durması, aritmi, boğulmaya yakın)
* Üremi, etanol, atropin, opiatlar, kurşun, dimetilcıva, endrin, parathion ve kolloidal gümüş gibi toksinler
* Fiziksel travma: Sarsıntı, kontüzyon, vb.
* Nöbet, hem konvülsif olmayan status epileptikus hem de postkonvülsif durum (postiktal durum)
* Hiponatremi, hipernatremi, hipomagnezemi, hipoglisemi, hiperglisemi, hiperkalsemi ve hipokalsemiyi içeren elektrolit dengesizliği
* Postinfeksiyöz: Akut yaygın ensefalomiyelit (ADEM)
* Adrenal yetmezlik ve tiroid bozuklukları gibi endokrin bozuklukları
* Üre döngüsü bozuklukları, Reye sendromu ve mitokondriyal hastalık dahil olmak üzere dejeneratif ve metabolik hastalıklar
* Sistemik enfeksiyon ve sepsis
* Hepatik ensefalopati

Ek olarak, yazarlar doktorların bazen ayırıcı tanıda nelerin olabileceğini hatırlamak için anımsatıcı baş harfler içeren AEIOU-TIPS formülünü kullandığını iddia etmektedir: Alkol alımı ve asidoz, Epilepsi ve ensefalopati, Enfeksiyon, Opiatlar, Üremi, Travma, Aşırı dozda insülin veya inflamatuar bozukluklar, Zehirlenme ve psikojenik nedenleri ve Şok.

Teşhis
------

Kalıcı vejetatif durumun tanımı konusunda ortak noktalara rağmen, son raporlar bazı hastalarda tanının doğruluğu ve bazı vakalarda rezidüel bilişsel işlevlerin ne dereceye kadar tespit edilemeyebileceği ve hastalara nasıl teşhis konulabileceği konusundaki endişeleri artırdı. Motor tepkiler minimal, tutarsız ve birçok hastada belgelenmesi zor olabileceğinden veya diğerlerinde hiçbir bilişsel çıktı mümkün olmadığı için tespit edilemeyebileceğinden bilişsel işlevin nesnel değerlendirmesi son derece zor olabilir. Son yıllarda, bir dizi çalışma, kalıcı vejetatif durumda rezidüel bilişsel işlevin tanımlanmasında fonksiyonel nörogörüntülemenin önemli bir rol oynadığını göstermiştir. Bu teknoloji, ciddi beyin hasarı olan hastalarda serebral aktivite hakkında yeni bilgiler sağlıyor. Bu tür çalışmalar, başarılı olduklarında, özellikle teşhisin doğruluğu ve artık bilişsel işlevin tespit edilmeden bu durumda kalma olasılığı hakkında endişelerin olduğu durumlarda faydalı olabilir.

### Teşhis deneyleri

Araştırmacılar, kalıcı vejetatif durum klinik tanısı olan hastalarda örtülü bilişsel işlemeyi incelemek için fonksiyonel nörogörüntüleme çalışmalarını kullanmaya başladılar. Pozitron emisyon tomografisi (PET), fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) ve elektrofizyolojik yöntemlerle duyusal uyaranlara yanıt olarak aktivasyonlar, herhangi bir kalıntı beyin fonksiyonunun varlığı, derecesi ve konumu hakkında bilgi sağlayabilir. Ancak bu tekniklerin ciddi beyin hasarı olan kişilerde kullanılması metodolojik, klinik ve teorik olarak karmaşıktır ve dikkatli nicel analiz ve yorumlama gerektirir.

Örneğin, PET çalışmaları, kalıcı vejetatif durumda kalan bilişsel işlevin tanımlanmasına yol göstermiştir. Yani, ağrılı bir uyaran gibi bir dış uyaran bu hastalarda hala "birincil" duyu kortekslerini aktive eder, ancak bu alanlar, farkındalık için ihtiyaç duyulan "yüksek düzeyde" çağrışım alanlarından işlevsel olarak kopuktur. Bu sonuçlar, korteksin bölümlerinin gerçekten de "vejetatif" hastalarda hala çalıştığını göstermektedir.

Ek olarak, diğer PET çalışmaları, anlaşılır konuşma uyaranlarına yanıt olarak işitsel korteksin öngörülen bölgelerinde korunmuş ve tutarlı yanıtlar ortaya çıkarmıştır. Dahası, bir ön fMRI incelemesi, konuşma kavrayışının daha yüksek yönlerine dokunduğu bilinen semantik olarak belirsiz uyaranlara kısmen sağlam tepkiler ortaya koydu.

Ayrıca, PVD'deki hastalarda zararlı somatosensoriyel uyaranların merkezi işlenmesini değerlendirmek için PET'i kullanan birkaç çalışma vardır. Zararlı somatosensoriyel stimülasyon, saptanabilir kortikal uyarılmış potansiyellerin yokluğunda bile, her PVD hastasında orta beyin, kontralateral talamus ve primer somatosensoriyel korteksi aktive etti. Sonuç olarak, kontrollerde ağrıya neden olan yoğunluklarda PVD hastalarının somatosensoriyel stimülasyonu, istirahat halindeki beyin metabolizması ciddi şekilde bozulmuş olsa bile primer somatosensoriyel kortekste nöronal aktivitenin artmasına neden oldu. Bununla birlikte, birincil korteksin bu aktivasyonu, daha yüksek dereceli birleştirici kortekslerden izole edilmiş ve ayrılmış görünmektedir.

Ayrıca, travmatize beyinlerde kısmen işlevsel serebral bölgelerin olabileceğinin kanıtı vardır. PVD'de farklı davranış özelliklerine sahip beş hastayı incelemek için araştırmacılar, duyusal stimülasyona PET, MRI ve manyetoensefalografik (MEG) tepkiler kullandılar. Beş hastanın üçünde, birlikte kayıtlı PET/MRI, nispeten korunmuş beyin metabolizması alanlarını izole davranış parçalarıyla ilişkilendirdi. İki hasta anoksik yaralanmalara maruz kalmış ve genel serebral metabolizmada normalin %30-40'ına kadar belirgin düşüşler göstermiştir. Anoksik olmayan, multifokal beyin hasarı olan diğer iki hasta, normalin %50-80'i arasında değişen, daha yüksek metabolik hızlara sahip birkaç izole beyin bölgesi gösterdi. Bununla birlikte, küresel metabolik hızları normalin <%50'sinde kaldı. Üç PVD hastasından alınan MEG kayıtları, uyarılmış yanıtların yokluğu, anormalliği veya azalması için açık kanıt sağlar. Bununla birlikte, büyük anormalliklere rağmen, bu veriler aynı zamanda kortikal düzeyde lokalize rezidüel aktivite için kanıt sağlar. Yavaş uyarılmış manyetik alanlar ve gama bandı aktivitesi ile kanıtlandığı gibi, her hasta kısmen sınırlı duyusal temsilleri korudu. İki hastada bu aktivasyonlar, izole davranış kalıpları ve metabolik aktivite ile ilişkilidir. Davranışsal bulguları olan üç PVD hastasında tanımlanan kalan aktif bölgeler, bağlantıyı ve kısmi fonksiyonel bütünlüğü koruyan ayrılmış kortikotalamik ağlardan oluşuyor gibi görünmektedir. Tegmental mezensefalon ve paramedian talamusta ciddi yaralanmalara maruz kalan tek bir hasta, yaygın olarak korunmuş kortikal metabolizma ve normalin% 65'inde küresel ortalama metabolik hız gösterdi. Bu hastada kortikal metabolizmanın nispeten yüksek oranda korunması, kalıcı bilinç kaybını bu bölgelere yapısal hasarla ilişkilendiren klinik-patolojik raporların ilk fonksiyonel korelasyonunu tanımlar. Bu hastalarda tanımlanan korunmuş metabolik aktivitenin spesifik kalıpları, bilinçli beyin fonksiyonunun altında yatan bireysel fonksiyonel ağların modüler doğasına dair yeni kanıtları yansıtmaktadır. Kronik PVD hastalarında serebral metabolizmadaki farklılıklar, bazı serebral bölgelerin travma ile yaralanan beyinlerde kısmi işlevi koruyabileceğini göstermektedir..

### Yanlış teşhis

İstatistiksel olarak PVD yanlış teşhisi yaygındır. Birleşik Krallık'ta 40 hastayla yapılan bir örnek çalışma, PVD olarak sınıflandırılan hastalarının %43'ünün buna inanıldığı için öyle olduğunu ve %33'ünün çalışma devam ederken iyileştiğini bildirdi. Bazı PVD vakaları, aslında teşhis edilmemiş minimal bilinçli bir durumda olan hastaların yanlış teşhisi olabilir. Minimal bilinçli durumun kesin tanı kriterleri sadece 2002'de formüle edildiğinden, ikincil minimal bilinçli durum kavramı bilinmeden önce PVD tanısı konan kronik hastalar olabilir.

Hastanın bitkisel durumu ile ilgili bilinçli bir farkındalığın olup olmadığı öne çıkan bir konudur. Bunun tamamen farklı üç yönü ayırt edilmelidir. İlk olarak, bazı hastalar sadece yanlış tanı kondukları için bilinçli olabilirler (yukarıya bakın). Aslında, bitkisel hayatta değiller. İkincisi, bazen bir hastaya doğru teşhis konur, ancak daha sonra iyileşmenin erken aşamalarında muayene edilir. Üçüncüsü, belki bir gün bitkisel durumlar kavramının kendisi bilinçli farkındalığın unsurlarını içerecek şekilde değişecektir. Bu üç örnek vakanın çözülememesi kafa karışıklığına neden olur. Bu tür bir kafa karışıklığına bir örnek, PVD teşhisi konan bir kadının, test cihazının kendisini tenis oynadığını veya bir odadan diğerine hareket ettiğini hayal etme isteklerine yanıt olarak beyninin öngörülebilir kısımlarını aktive edebildiğini ortaya çıkaran fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme kullanan bir deneye verilen yanıttır. Bu talimatlara yanıt olarak beyin aktivitesi, sağlıklı hastalarınkindenfarklı değildi.

2010 yılında, Martin Monti ve Cambridge Üniversitesi'ndeki MRC Biliş ve Beyin Bilimleri Birimi'nde çalışan diğer araştırmacılar, *New England Journal of Medicine'de*  bir makalede, kalıcı vejetatif durumdaki bazı hastaların sözlü talimatlara yanıt verdiklerini bildirdiler. fMRI taramalarında farklı beyin aktivitesi modelleri gösteriyor. Toplam 54 teşhis konulan hastadan beşi, iki farklı fiziksel aktiviteden biri hakkında düşünmeleri istendiğinde, görünüşe göre yanıt verebildi. Bu beş kişiden biri de yine bu iki aktiviteden birini hayal ederek evet veya hayır sorularına "cevap" verebildi. Bununla birlikte, fMRI'de hastaların beyinlerinin bir kısmının aydınlanması gerçeğinin, bu hastaların kendi tıbbi kararlarını almalarına yardımcı olup olmayacağı belirsizdir.

Kasım 2011'de *The Lancet'te* yayınlanan bir yayın, başucu EEG cihazını sundu ve sinyalinin vejetatif durumda teşhis edilen 16 hastanın üçünde farkındalığı tespit etmek için kullanılabileceğini belirtti.

Tedavi
------

Şu anda, kanıta dayalı tıbbın etkinlik kriterlerini karşılayacak bitkisel durum için herhangi bir tedavi mevcut değildir. Kabaca dört kategoriye ayrılabilecek birkaç yöntem önerilmiştir: farmakolojik yöntemler, cerrahi, fizik tedavi ve çeşitli stimülasyon teknikleri. Farmakolojik tedavi esas olarak trisiklik antidepresanlar veya metilfenidat gibi aktive edici maddeler kullanır. Amantadin ve bromokriptin gibi dopaminerjik ilaçlar ve dekstroamfetamin gibi uyarıcılar kullanılarak karışık sonuçlar bildirilmiştir. Derin beyin stimülasyonu gibi cerrahi yöntemler, prosedürlerin invaziv olması nedeniyle daha az kullanılır. Stimülasyon teknikleri, duyusal stimülasyon, duyusal düzenleme, müzik ve müzikokinetik terapi, sosyal-dokunsal etkileşim ve kortikal stimülasyonu içerir.

### Zolpidem

Hipnotik ilaç zolpidem'in bir etkisi olduğuna dair sınırlı kanıt var. Zolpidem'in etkinliği konusunda şimdiye kadar yayınlanmış az sayıdaki bilimsel çalışmanın sonuçları çelişkili olmuştur.

Epidemiyoloji
-------------

Amerika Birleşik Devletleri'nde, kalıcı vejetatif durumda olan 15.000 ila 40.000 arasında hastanın olabileceği tahmin edilmektedir, ancak bakımevindeki kayıtların yetersiz olması nedeniyle kesin rakamları belirlemek zordur.

Tarihçe
-------

Sendrom ilk olarak 1940 yılında Ernst Kretschmer tarafından *apallik sendrom* olarak tanımlandı. *Kalıcı bitkisel durum* terimi, 1972'de İskoç omurga cerrahı Bryan Jennett ve Amerikalı nörolog Fred Plum tarafından, tıbbın hastaların vücutlarını canlı tutma konusundaki artan kapasitesi ışığında bir sendromu tanımlamak için ortaya kondu.

Toplum ve kültür
----------------

### Etik ve politika

Sınırlı kaynaklarla boğuşan sağlık sistemlerinde kalıcı vejetatif durumdaki hastaların ne kadar bakım alması gerektiği konusunda devam eden bir tartışma vardır. New Jersey Yüksek Mahkemesi önündeki bir davada,bir toplum hastanesi olan *Trinitas Hastanesi*, böyle bir hasta için diyaliz ve CPR'nin boşuna bakım oluşturduğuna dair bir karar istedi. Amerikalı biyoetikçi Jacob M. Appel, PVD hastalarını tedavi etmek için harcanan herhangi bir paranın, iyileşme olasılığı daha yüksek olan diğer hastalara harcanmasının daha iyi olacağını savundu. Hasta, davayla ilgili bir karara varmadan önce doğal olarak öldü ve bu da mahkemenin konuyu tartışmalı bulmasına neden oldu.

2010 yılında, İngiliz ve Belçikalı araştırmacılar, *New England Journal of Medicine'deki* bir makalede, kalıcı vejetatif durumlardaki bazı hastaların, fMRI taramalarında evet veya hayır sorularına "cevap" verecek kadar bilinçli olduğunu bildirdiler. Bununla birlikte, fMRI'de hastaların beyinlerinin bazı bölümlerinin aydınlanması gerçeğinin, bu hastaların kendi tıbbi kararlarını almalarına yardımcı olup olmayacağı açık değildir. University College London'daki Bilişsel Sinirbilim Enstitüsü Direktörü Profesör Geraint Rees, araştırmaya şu gözlemle yanıt verdi: "Bir klinisyen olarak, iletişim kurduğunuz bireyin bu kararları verme konusunda yetkin olduğundan emin olmak önemlidir.. Şu anda 6 evet/hayır sorusundan 5'ini yanıtlayabilen kişinin sizin veya benim gibi tamamen bilinçli olduğu sonucuna varmak için erken." Buna karşılık, Mount Sinai Hastanesi'nden Jacob M. Appel *Telegraph'a* şunları söyledi: bu gelişme, bu tür hastaların isteklerini netleştirmeye yönelik hoş bir adım olabilir. Appel şunları söyledi: "Bu tür hastaların iletişim kurduğuna gerçekten ikna olmuşsak, toplumun onların isteklerini yerine getirmemesi için hiçbir neden göremiyorum. Aslında, bir doktor olarak, doktorların tedaviyi kaldırarak bu tür hastalara yardım etme konusunda etik bir yükümlülüğü olduğu konusunda ikna edici bir iddiada bulunulabileceğini düşünüyorum. Düşünüyorum ki, bu tür kişiler gerçekten bedenlerine hapsolmuşlarsa, büyük bir azap içinde yaşıyor olabilirler ve bakımlarına son verilmesini, hatta aktif ötanazi talep edeceklerdir."

### Önemli vakalar

* Tony Bland - İngiliz hukuk tarihinde ölmesine izin verilen ilk hasta
* Paul Brophy - mahkemeden izin alındıktan sonra ölen ilk Amerikalı
* Sunny von Bülow - ölümüne kadar neredeyse 28 yıl kalıcı bir bitkisel hayatta yaşadı
* Gustavo Cerati - dört yıl komada kaldıktan sonra ölen Arjantinli şarkıcı-söz yazarı, besteci ve yapımcı
* Prichard Colón - Porto Rikolu eski profesyonel boksör ve altın madalya sahibi bir maçtan sonra bitkisel hayatta yıl geçirdi
* Nancy Cruzan - Bir dönüm noktası Amerika Birleşik Devletleri Yüksek Mahkemesi davasında yer alan Amerikalı kadın
* Gary Dockery - kalıcı bitkisel bir duruma giren, çıkan ve daha sonra tekrar giren Amerikalı polis memuru
* Eluana Englaro - 17 yıl bitkisel hayatta kaldıktan sonra yasal bir davadan sonra hayatı sona eren Lecco'lu İtalyan kadın
* Elaine Esposito - 37 yılını komada geçirdiği için daha önce rekor sahibi olan Amerikalı kadın
* Lia Lee - 26 yılını bitkisel hayatta geçiren ve Anne Fadiman'ın 1997 tarihli bir kitabına konu olan Hmong kişisi
* Martin Pistorius Güney Afrikalı, durumu 3 yıl sonra minimal düzeyde bilinçli hale geldi ama 4 yıl sonra locked in sendromu gelişti ve 5 yıl sonra komadan tamamen çıktığı için hayatta kalanların nadir bir örneği. Artık bir web tasarımcısı, geliştiricisi ve yazarıdır. 2011 yılında, uzun yıllar komada olduğunu anlattığı Ghost Boy adlı bir kitap yazdı.
* Haleigh Poutre
* Karen Ann Quinlan
* Terri Schiavo
* Aruna Shanbaug – 42 yıl boyunca ölümüne kadar kalıcı bitkisel hayatta olan Hint kadın. Davası nedeniyle, Hindistan Yüksek Mahkemesi ülkede pasif ötanaziye izin verdi.
* Ariel Şaron
* Chayito Valdez
* Vice Vukov
* Helga Wanglie
* Otto Warmbier

Ayrıca bakınız
--------------

* Anensefali
* Beyin ölümü
* Botulizm
* Katatoni
* Karolina Olsson
* Locked-in sendromu
* Süreç Odaklı Koma Çalışması, komada ve kalıcı vejetatif durumdaki hastalarda artık bilinç ile çalışmaya yönelik bir yaklaşım için

Konuyla ilgili yayınlar
-----------------------

* Sarà M, Sacco S, Cipolla F, Onorati P, Scoppetta C, Albertini G, Carolei A (January 2007). "An unexpected recovery from permanent vegetative state". *Brain Injury*. **21** (1). ss. 101-03. doi:10.1080/02699050601151761. PMID 17364525.
* Canavero S, Massa-Micon B, Cauda F, Montanaro E (May 2009). "Bifocal extradural cortical stimulation-induced recovery of consciousness in the permanent post-traumatic vegetative state". *Journal of Neurology*. **256** (5). ss. 834-36. doi:10.1007/s00415-009-5019-4. PMID 19252808.
* Canavero S, (Ed.) (2009). *Textbook of therapeutic cortical stimulation*. New York: Nova Science. ISBN 978-1-60692-537-9.
* Canavero S, Massa-Micon B, Cauda F, Montanaro E (May 2009). "Bifocal extradural cortical stimulation-induced recovery of consciousness in the permanent post-traumatic vegetative state". *Journal of Neurology*. **256** (5). ss. 834-36. doi:10.1007/s00415-009-5019-4. PMID 19252808.
* Connolly K (23 Kasım 2009). "Car crash victim trapped in a coma for 23 years was conscious". *The Guardian*. 8 Eylül 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi.
* Machado C, Estévez M, Rodríguez R, Pérez-Nellar J, Gutiérrez J, Carballo M, Olivares A, Fleitas M, Pando A, Beltrán C (January 2012). "A Cuban perspective on management of persistent vegetative state". *MEDICC Review*. **14** (1). ss. 44-48. doi:10.37757/MR2012V14.N1.3. PMID 22334112. 28 Kasım 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Şubat 2022.

Kaynakça
--------

1. ↑  "Coma and brain injury". *Synapse.org*. 26 Mart 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi.
2. ↑  Kang (2014). "Development of a simple score to predict outcome for unresponsive wakefulness syndrome". *Critical Care*. **18** (1): R37. doi:10.1186/cc13745. ISSN 1364-8535. PMC 4056750 $2. PMID 24571596.
3. ↑  "Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic syndrome". *BMC Medicine*. **8**: 68. November 2010. doi:10.1186/1741-7015-8-68. PMC 2987895 $2. PMID 21040571.
4. 1 2  "Prolonged Disorders of Consciousness: National Clinical Guidelines". *Royal College of Physicians*. 2013. 16 Aralık 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi.
5. ↑  Multi-Society Task Force on PVS (May 1994). "Medical aspects of the persistent vegetative state (1)". *The New England Journal of Medicine*. **330** (21): 1499-508. doi:10.1056/NEJM199405263302107. PMID 7818633.
6. 1 2 3  "Diagnosing the permanent vegetative state". *The Virtual Mentor*. **6** (8). August 2004. doi:10.1001/virtualmentor.2004.6.8.cprl1-0408. PMID 23260786.
7. 1 2  "The permanent vegetative state: practical guidance on diagnosis and management". *BMJ*. **319** (7213): 841-44. September 1999. doi:10.1136/bmj.319.7213.841. PMC 1116668 $2. PMID 10496834.
8. ↑  *Guidance on diagnosis and management: Report of a working party of the Royal College of Physicians*. Royal College of Physicians: London. 1996.
9. 1 2 3  *The Vegetative State: Medical facts, ethical and legal dilemmas* (PDF). Scotland: University of Glasgow. 4 Mart 2016 tarihinde kaynağından arşivlendi (PDF). Erişim tarihi: 9 Kasım 2007.
10. ↑  *Post-coma unresponsiveness (Vegetative State): a clinical framework for diagnosis*. National Health and Medical Research Council (NHMRC): Canberra. 2003. 20 Ağustos 2006 tarihinde kaynağından arşivlendi.
11. ↑  "Should cases of permanent vegetative state still go to court?. Britain should follow other countries and keep the courts for cases of dispute". *BMJ*. **319** (7213): 796-97. September 1999. doi:10.1136/bmj.319.7213.796. PMC 1116645 $2. PMID 10496803.
12. ↑  Royal College of Physicians 2013 Prolonged Disorders of Consciousness: National Clinical Guidelines 24 Eylül 2014 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
13. 1 2  *A Biblico-Ethical Response to the Question of Withdrawing Fluid and Nutrition from Individuals in the Persistent Vegetative State* (Master's tez). **4–5**. Bethel Theological Seminary. 1989. ss. 248-49.
14. ↑  "The vegetative state". *Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry*. **73** (4): 355-57. October 2002. doi:10.1136/jnnp.73.4.355. PMC 1738081 $2. PMID 12235296. 16 Ocak 2014 tarihinde kaynağından arşivlendi.
15. ↑  "New Scientist". 2 Şubat 2014. 11 Temmuz 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 7 Ocak 2019.
16. ↑  "Is anyone in there?". *New Scientist*. **167** (2246): 36-39. July 2000. PMID 11995720. 2 Şubat 2014 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Şubat 2022.
17. ↑  *Neurology and Clinical Neuroscience*. Mosby. 2006. s. 126. ISBN 978-0-323-03354-1.
18. 1 2  "Prolonged unintended brain cooling may inhibit recovery from brain injuries: case study and literature review". *Medical Science Monitor : International Medical Journal of Experimental and Clinical Research*. **12** (8): CS74-79. August 2006. PMID 16865070. 15 Temmuz 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Şubat 2022.
19. ↑  Multi-Society Task Force on PVS (June 1994). "Medical aspects of the persistent vegetative state (2)". *The New England Journal of Medicine*. **330** (22): 1572-79. doi:10.1056/NEJM199406023302206. PMID 8177248.
20. ↑  *In a Page: Pediatric signs & symptoms*. 2nd. Lippincott Williams & Wilkins. 2007. ISBN 978-0-7817-7045-3.
21. ↑  "Myoclonic status epilepticus following repeated oral ingestion of colloidal silver". *Neurology*. **62** (8): 1408-10. April 2004. doi:10.1212/01.WNL.0000120671.73335.EC. PMID 15111684.
22. ↑  "Residual auditory function in persistent vegetative state: a combined PET and fMRI study". *Neuropsychological Rehabilitation*. **15** (3–4): 290-306. 1 Temmuz 2005. doi:10.1080/09602010443000579. PMID 16350973.
23. ↑  "Awakenings from persistent vegetative state: report of three cases with parkinsonism and brain stem lesions on MRI". *Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry*. **74** (11): 1571-73. November 2003. doi:10.1136/jnnp.74.11.1571. PMC 1738238 $2. PMID 14617720.
24. ↑  "Auditory processing in severely brain injured patients: differences between the minimally conscious state and the persistent vegetative state". *Archives of Neurology*. **61** (2): 233-38. February 2004. doi:10.1001/archneur.61.2.233. PMID 14967772.
25. ↑  "Cortical processing of noxious somatosensory stimuli in the persistent vegetative state". *NeuroImage*. **17** (2): 732-41. October 2002. doi:10.1006/nimg.2002.1236. PMID 12377148.
26. ↑  "Residual cerebral activity and behavioural fragments can remain in the persistently vegetative brain". *Brain*. **125** (Pt 6): 1210-34. June 2002. doi:10.1093/brain/awf131. PMID 12023311.
27. ↑  "Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit". *BMJ*. **313** (7048): 13-16. July 1996. doi:10.1136/bmj.313.7048.13. PMC 2351462 $2. PMID 8664760.
28. ↑  "The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria". *Neurology*. **58** (3): 349-53. February 2002. doi:10.1212/wnl.58.3.349. PMID 11839831.
29. ↑  "Detecting awareness in the vegetative state". *Science*. **313** (5792): 1402. September 2006. doi:10.1126/science.1130197. PMID 16959998.
30. ↑  "Vegetative patient 'communicates': A patient in a vegetative state can communicate just through using her thoughts, according to research". *BBC News*. 7 Eylül 2006. 7 Nisan 2008 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 14 Ağustos 2008.
31. ↑  "Vegetative patient's brain active in test: Unprecedented experiment shows response to instructions to imagine playing tennis". *San Francisco Chronicle*. 8 Eylül 2006. 28 Aralık 2007 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 26 Eylül 2007.
32. ↑  "Willful Modulation of Brain Activity in Disorders of Consciousness". *New England Journal of Medicine*. **362** (7): 579-89. 18 Şubat 2010. doi:10.1056/NEJMoa0905370. PMID 20130250.
33. 1 2 3 4 5 6  "Patients in 'vegetative' state can think and communicate". *Telegraph*. United Kingdom. 4 Şubat 2010. 6 Şubat 2010 tarihinde kaynağından arşivlendi.
34. ↑  "Bedside detection of awareness in the vegetative state: a cohort study". *Lancet*. **378** (9809): 2088-94. December 2011. doi:10.1016/S0140-6736(11)61224-5. PMID 22078855.
35. ↑  *The post-traumatic vegetative state*. 2002. ISBN 978-1-58890-116-3. 19 Şubat 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Şubat 2022.
36. 1 2  "Vegetative state and minimally conscious state: a review of the therapeutic interventions". *Stereotactic and Functional Neurosurgery*. **88** (4): 199-207. 2010. doi:10.1159/000314354. PMID 20460949.
37. ↑  "Zolpidem for persistent vegetative state--a placebo-controlled trial in pediatrics". *Neuropediatrics*. **41** (5): 223-37. October 2010. doi:10.1055/s-0030-1269893. PMID 21210338.
38. ↑  "Incidence of clinically significant responses to zolpidem among patients with disorders of consciousness: a preliminary placebo controlled trial". *American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation*. **88** (5): 410-18. May 2009. doi:10.1097/PHM.0b013e3181a0e3a0. PMID 19620954.
39. ↑  "Raising consciousness". *The Journal of Clinical Investigation*. **115** (5): 1102. May 2005. doi:10.1172/JCI25320. PMC 1087197 $2. PMID 15864333.
40. ↑  "Das apallische Syndrom". *Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie*. **169**: 576-79. 1940. doi:10.1007/BF02871384.
41. ↑  "Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name". *Lancet*. **1** (7753): 734-37. April 1972. doi:10.1016/S0140-6736(72)90242-5. PMID 4111204.
42. ↑  "Appel on Betancourt v. Trinitas Hospital". *Medical Futility Blog*. 23 Haziran 2010. 8 Ağustos 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi.