| *அண்மை சிகிச்சை* |
| --- |
|  |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

**அண்மை சிகிச்சை** (Greek: Brachytherapy) கதிர் மருத்துவத்தின் (Radiotherapy) ஒரு துணைப் பிரிவாகும். இம்முறையில் கதிரியக்க ஐசோடோப்புகளை (கதிர்மூலம்) பாதிக்கப்பட்ட உடல் பகுதியிலுள்ள புற்றுக்கட்டியினுள்ளோ அல்லது அதனருகிலோ வைத்து சிகிச்சை அளிக்கப்படுகிறது. பெரும்பாலும் இச்சிகிச்சை கருப்பை வாய்ப் பகுதி (Cervix), புராசுட்டேட் சுரப்பி, கொங்கை மற்றும் தோல் புற்றுநோய்களுக்கு பயன்படுத்தப்படுகிறது. மேலும், உடலின் பிற பகுதிகளில் உள்ள கட்டிகளுக்குச் சிகிச்சையளிக்கவும் பயன்படுகிறது. பொதுவாக இச்சிகிச்சையை தனித்தோ அல்லது அறுவை சிகிச்சை, வெளிக்கற்றை கதிர் சிகிச்சை (External Beam Radiotherapy) மற்றும் வேதிச்சிகிச்சையுடனோ (chemotherapy) கூட்டுச் சிகிச்சையாக வழங்கப்படுகிறது.

தனிமைப் படுத்தப்பட்ட புற்றுக்கட்டிகளில் சீராகமூடப்பட்ட கதிரியக்க ஐசோடோப்புகளை செருகு வடிகுழாய் (கத்திட்டர்) மூலமாகவோ அல்லது இடுகருவிகளின் மூலமாகவோ, வேதிமுறைகளின்படி தனிமைபடுத்தப்பட்ட புற்றுக்கட்டிகளினுள் செலுத்தப்பட்டு குறிப்பிட்ட நேரம்வரை அயனியாக்க கதிர்கள் (ionising radiation) செலுத்தப்படுகிறது. இந்த ஐசோடோப்புகளை சுற்றியுள்ள தடுக்குகள் (shielding), நோய் செல்களை ஐசோடோப்பில் உருவாகும் அயனியாக்க கதிர்கள் அழிக்குமாறு அனுமதித்தும், ஐசோடோப்பின் சிறு துகள்களை உடல் திரவங்களில் கலக்காதவாறும் தடுக்கிறது.

இவ்வகையான சிகிச்சை முறைகள் மற்ற சிகிச்சை முறைகளைவிட நேரத்தையும், புற்றுச்செல்களின் மீள்உயிர்ப்பின் வாய்ப்பையும் குறைக்கிறது. பொதுவாக நோயாளிகள் வெளிக்கற்றை கதிர்வீச்சு சிகிச்சை (EBRT) போல சிகிச்சைக்காக அடிக்கடி வரவேண்டிய அவசியம் இருக்காது. இதனால் இச்சிகிச்சை நடைமுறைப்படுத்தக் கூடியதாகவும் செளகரியமானதாகவும் உள்ளது. எனவே நோயாளிகள் இச்சிகிச்சையை தாங்கக்கூடியவகையிலும், அதே நேரத்தில் நுணுக்கமாக செயல்படுத்தக்கூடியதாகவும் உள்ளது.

எனவே, அண்மைச் சிகிச்சை பல்வித புற்றுநோய்களுக்கும் சிகிச்சை அளிப்பதில் ஒரு திறனானத் தேர்வாக உள்ளது. அண்மைச் சிகிச்சை முறையினால் புற்று நோய் குணமாகும் வீதங்கள் அறுவை சிகிச்சை மற்றும் வெளிக்கற்றை கதிர்வீச்சு சிகிச்சை முறைகளுடன் ஒப்பீடு செய்யும் விதத்திலோ அல்லது பிற உத்திகளுடன் இணைந்து கூட்டாகச் சிகிச்சை அளிக்கும்போது சிறப்பாக மேம்பாடடைந்தேக் காணப்படுகிறது. மேலும் அண்மை சிகிச்சை முறை கடுமையான பக்க விளைவுகளுக்கான குறைந்த மறையிடரினைக் கொண்டுள்ளது.

வரலாறு
------

1901- ல் பியரி குயூரி (என்றி பெக்கெரல் 1896 - ல் கதிரியக்கத்தை கண்டறிந்த பிறகு) ஐசோடோப்புகளை கட்டிகளினுள்ளே வைக்க முடியுமென என்ரி அலெக்சாண்டர் டான்லோசு (Henri-alexander danlos) விடம் தெரிவித்ததிலிருந்து அண்மை சிகிச்சை முறை ஆரம்பித்தது எனலாம். ஐசோடோப்புகள் கட்டிகளின் பருமனை தன்னிச்சையாகச் சுருக்குவதாக கண்டறிந்தனர். அலெக்சாண்டர் கிரகாம் பெல் அவர்களும் இவ்விதம் கதிரியக்கத்தை உபயோகப்படுத்தலாமெனக் கூறியிருந்தார். இருபதாம் நூற்றாண்டின் ஆரம்பகாலங்களில் அண்மைய சிகிச்சையின் நுட்பங்களை பாரிசில் உள்ள கியூரி ஆய்வகத்தில் டான்லசின் மூலமாகவும், நியூயார்க்கில் உள்ள புனித லியூக் நினைவு மருத்துவமனையில் இராபர்ட் அப் என்பவராலும் செயல்முறை படுத்தப்பட்டது. இருபதாம் நூற்றாண்டின் பிற்பகுதியில் கதிரியக்கத்தின் வெளிபாடுகளின் மூலம் நுட்பவியலாளர்களுக்கு (கதிரியக்கத் தனிமங்களை நேரடியாகக் கையாண்டதால்) ஏற்பட்ட அபாயத்தினால் இச்சிகிச்சை இடைநிறுத்தப்பட்டது.

பிறகு தொலையியக்க பிறகேற்ற அமைப்பு (remote after loading sytem) நுட்பம் உருவாக்கப்பட்டதின் காரணமாகவும், 1950-60 ஆம் ஆண்டுகளில் புதிய கதிரியக்க மூலங்கள் உபயோகப்படுத்தப்பட்டதாலும் பாதுகாப்பான முறையில் கதிர்வெளிப்பாட்டை (exposure) தடுத்து, கட்டுபாட்டாளர் மற்றும் நோயாளிகளின் தேவையற்ற கதிர்வெளிப்பாட்டை குறைத்து கதிர்உயிரிய (radio biological) விளைவுகளைக் குறைக்க முடிந்தது. இத்துடன் முப்பரிமான ஒளிபட முறை (three dimensional imaging modalities), கணிணி முறை சிகிச்சை வரைவு அமைப்பு (computerised treatment planning system) மற்றும் செயல்படுத்திகளின் (Delivery equipments) வளர்ச்சியின் காரணமாக, பாதுகாப்பாகவும், சீரிய முறையிலும் அண்மைசிகிச்சை அளிக்கப்படுகிறது.

வகைகள்
------

1) கதிர்மூலத்தினை சிகிச்சை தளத்தில் உள்ள இலக்கில் செலுத்தப்படும் முறை, 2) புற்றுக்கட்டியில் செலுத்தப்படும் கதிர்மருந்தின் வீதம் அல்லது செறிவு 3) செலுத்தப்படும் காலஅளவு ஆகியவற்றின் அடிப்படையில் அண்மை சிகிச்சையை வகைப்படுத்தலாம்.

### கதிர்மூலம் செலுத்து முறை

அடிப்படையில் இச்சிகிச்சையை மூன்றாக பிரிக்கலாம். அவை 1) உட்செருகு சிகிச்சை (interstitial implant) 2) உட்குகை சிகிச்சை (intracavitary) 3) உள்குழாய் சிகிச்சை (intraluminal Treatment) 4) மேல்தளச் சிகிச்சை (surface mould)

#### உட்செருகு சிகிச்சை

இம்முறையின் மூலம் கதிர்மூலங்களை நேரடியாகவே திசுக்களினுள் ஊசிகளின் உதவியால் செலுத்தப்படுகிறது. எடுத்துக்காட்டாக, உமிழ்நீர் சுரப்பி புற்றுநோய், கொங்கை புற்று போன்றவற்றுகான சிகிச்சைகளில் பயன்படுத்தப்படுகிறது.

#### உட்குகை சிகிச்சை

இவ்வகையான சிகிச்சை உடல்குகை என்று சொல்லப்படும் கருப்பை வாய், யோனி போன்ற பகுதிகளுக்கு சிகச்சையளிக்கும் முறை ஆகும்.

#### உட்குழாய் சிகிச்சை

குரல்வளை, உணவுக்குழாய்களில் ஏற்படும் புற்றுநோய்ககளுக்கு உட்குழாய்சிகிச்சை முறை பயன்படுகிறது.

#### மேல்தளச் சிகிச்சை

உடலின் மேற்பரப்பில் ஏற்படும் புற்று நோய்களை சிகிச்சையளிக்கும் முறை ஆகும்.

### கதிர்மருந்தின் வீதம்

கதிர்மருந்தின் வீதம் என்பது செலுத்தப்படும் கதிரின் செறிவுவீதம் என அறியப்படுகிறது. இதன் அலகு கிரே/மணி அல்லது கிரே/நிமிடம் ஆகும்.

**குறை கதிர்மருந்து வீதம்**(LDR) என்பது கதிர்மூலங்கள் வெளியிடும் கதிர்கள் குறைந்த அளவாக அதாவது **மணிக்கு 2 கிரேக்கும் குறைவாக (<2கிரே/மணி)** இருக்கும்.

**நடுநிலை கதிர்மருந்து வீதம்**(MDR) '***2கிரே/மணி** க்கும் **12கிரே/மணி'*** க்கும் இடையில் அமைகிறது.

**மிகை கதிர்மருந்து வீதம்**(HDR) என்பது செலுத்தப்படும் கதிர்மருந்து வீதம் **12கிரே/மணி** க்கும் அதிகமாகும். தற்போது இம்முறை பரவலாக பயன்படுத்தப்படுகிறது.

இதுதவிர, **துடிப்புற்ற கதிர்மருந்து வீதம்**(PDR) இவ்வகையில் கதிர்மருந்து ஒரு சமிக்ஞையாக அனுப்பப்படுகிறது.

மருத்துவயியல் பயன்பாடுகள்
-------------------------

பொதுவாக கருப்பை, பிராசுட்டேட், கொங்கை மற்றும் தோல் புற்றுநோய்களுக்கு இவ்வகையான சிகிச்சை அளிக்கப் படுகிறது. அதேபோல் மூளை, கண், தோள் மற்றும தலை பகுதிகளான உதடு, அண்ணம், நாக்கு, மூச்சுப் பாதை, சீரணப் பாதை(உணவுக்குழாய்.பித்தப்பை, நேர்க் குடல், குதம்), சிறுநீர்ப் பாதை, பெண்களின் இனப்பெருக்க உறுப்பு, மென்திசுக்களின் ஏற்படும் கட்டிகளை குனப்படுத்த பயன்படுத்தப் படுகிறது.

கதிர்மூலங்களை ஒரே இடத்தில் திரும்பத்திரும்ப துள்ளியமாக வைக்கமுடிவதால் அண்மை சிகிச்சையின் மூலம் மிகச்சிறிய பரப்பிலும் அதிக அளவு கதிர்மருந்தை கொடுக்க முடிகிறது. மேலும் கதிர்மூலத்தினை கட்டிகளினுள்ளோ அல்லது அதனருகிலோ வைப்பதால் சிகிச்சைநேரங்களில் வாழ்விடங்கள்(Dwel positions) உடல் அசைவுகளுக்கு ஏற்ப மாறாமல் தொடர்ந்து சிகிச்சை அளிக்க முடியும். இதனால் கதிர்மூலத்தின் கதிர்கள் இலக்கிற்கு தொடர்ந்து செலுத்தப் படுகிறது.எனவே தேவையான உயர்மட்ட கதிர்மருந்தின் உறுதியாக்கத்தை(dose Conformity) பெற இச்சிகிச்சை உதவுகிறது. அதாவது முழுக்கட்டியும் மிகைச்சீர்(மிகை அளவும் இல்லாமல் குறைந்த அளவும் இல்லாமல் அதேநேரத்தில் மருந்தின் பரவல் ஏற்றுக்கொள்ளத்தக்க வகையில் சீராக பரவுவதே மிகைச்சீர் என்கிறோம்(optimum)) கதிர்களை பெற்றுக்கொள்வதாகும். அதேபோல் இயல்பான செல்கள், உள்ளுருப்புகள் மற்றும் கட்டியை சுற்றியுள்ள சிக்கலான கட்டமைப்புகளை கதிர்வீச்சினால் சிதைவடையாமல் காப்பதற்கான சிரமத்தை குறைத்து குணமாக்குவதற்கான வாய்ப்புகளை அதிகரித்து உள்ளுருப்புகளின் வேலையை பாதிக்காதவகையில் காக்கப்படுகிறது.

மிகைக் கதிர் மருந்து வீதத்தின்(HDR) பயன்பாடு வெளிக்கற்றை கதிர் சிகிச்சையை விட குறைவான மொத்தசிகிச்சைநேரத்தை எடுத்துக் கொள்கின்றன.
பொதுவாக ஒப்பீட்டளவில் வெளிக்கற்றை கதிர் சிகிச்சையை விட அண்மை சிகிச்சைபெறும் நோயாளிகள் வெளிநோயாளிகளாகவே(out patient) சில வருகைகளிலேயே இச்சிகிச்சையை பெற்றுக் கொள்ளமுடியும். இதுதவிற மொத்தசிகிச்சையையும் குறைந்த நேரத்திலேயே முடிக்க முடியும். பெரும்பாலும் வெளிநோயாளிகளாக சிகிச்சை அளிப்பதால் வேலைக்கு செல்பவர்கள், முதியோர்கள், மருத்துவமனைக்கு தொலைவிலிருந்து வரும் நோயாளிகள் போன்றவர்களுக்கு கணினிமுறை சிகிச்சைவரைவு திட்டங்கள் (TPS planning) மூலம் கதிர்சிகிச்சை செய்ய செளகரியமாக உள்ளது. இப்படியான குறைந்த சிகிச்சை நேரம் மற்றும் வெளிநோயாளிகள் முறை ஆகியவை மருத்துவமனையின் சிகிச்சை திறனை மேம்படுத்துகிறது.

புற்றுக்கட்டிகள் சிறியனவாகவும், படிநிலைகளில்(stages) வளர்ந்த மற்றும் நிகழ்வூடுபரவல்(metastasis) இல்லாமல் நன்கு தனிமைபடுத்தப்பட்டு இருக்கும் கட்டிகளை குனப்படுத்தப்படும் நோக்கத்திற்கு அண்மைசிகிச்சை உதவும். சரியானபடி தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட நோய்பிரிவுகளுக்கு, சில வேளைகளில் சத்திர சிகிச்சையை(surgery) அண்மையச் சிகிச்சைக்கு மாற்றாக, அதேபோன்ற குனப்படுத்தும் நிகழ்தகவையும், ஒரேமாதிரியான பக்கவிளைவையும் கொண்டதாக பரிந்துரைக்கப் படுகிறது. இருப்பினும், படிநிலைகளில் வளர்ந்த கட்டிகளில், சத்திரசிகிச்சை சீரானபடி குனப்படுத்தும் சிறந்த வாய்ப்புகளை ஏற்படுத்த முடியாது அதேபோல் நுட்பவாரியாகவும் சுலபமாக செய்ய முடியாது. கதிர்சிகிச்சையில் மட்டுமே (அண்மை சிகிச்சை உட்பட) குணமாகும் வாய்ப்புகள் அதிகப்படியாக உள்ளது. பெரும்பாலான அதிஉச்ச படிநிலைவளர்ச்சியடைந்த கட்டிகளில் நீட்டிப்பு சிகிச்சை(palliative) அறிகுறிகளின் விடுவிப்பு மற்றும் குருதிக் கசிவு நிறுத்தி்ற்காக அண்மை சிகிச்சை அளிக்கப்படுகிறது.

### கருப்பை புற்றுநோய்(Cervical Cancer)

நன்கு தனிமைபடுத்தப்பட்ட மற்றும் துவக்கப் படிநிலையிலுள்ள புற்றுக்கட்டிகளை குணப்படுத்த அண்மைச்சிகிச்சை முறை பயன்படுத்தப்படுகிறது. இதுவே பல நாடுகளின் மாற்றிக்கொள்ள முடியாத சிகிச்சை முறையாக இன்றளவில் உள்ளது. இவ்வகையான கருப்பை புற்றுகளை குணப்படுத்த குறைகதிர் மருந்து வீதம் ((LDR)(கு.ம.வீ)), நடுநிலைகதிர் மருந்து வீதம் ((MDR)(ந.ம.வீ)), மிகைக் கதிர்மருந்து வீதம்.((HDR)(மி.ம.வீ)) போன்ற முறைகளில் ஏதேனும் ஒன்று பயன்படுகிறது. ஆயினும் இந்தியாவில் பெரும்பலும் மி.ம.வீ முறையே பயன்பட்டில் உள்ளது. தொலை சிகிச்சையுடன் சேர்த்து சிகிச்சையளிக்கும்பொழுது, தனியாக அளிக்கப்படும் தொலைச்சிகிச்சையை விடக் கூடுதல் மருத்தவப் பயன்களை அளிக்கிறது. அண்மை சிகிச்சையின் மீளளித்தல்(மீன்டும்+அளித்தல்=மீளளித்தல்)(Precision)(பற்பல வேளைகளில் சிகிச்சையளிக்கப்படினும் அதன் பண்புகளோ அல்லது நிலைகளிலோ மாறாமல் ஒரே தன்மையாக இருத்தல் மீளளித்தல் எனப்படும்) "இலக்கு" க்குஅதிகப்படியான கதிர்மருந்தையும் அதேநேரத்தில் இலக்கை தவிர்த்து அதனை ஒட்டியுள்ள பகுதிகளில் உள்ள திசுக்களிலும், மண்டலங்களிலும்(Organ) குறைவான கதிர்மருந்தையும் அளிக்கிறது.
நோயற்ற வாழ்வு மற்றும் ஒட்டுமொத்த வாழ்வு கு.ம.வீ, ந.ம.வீ, மி.ம.வீ ஆகியவைகளில் ஒரேமாதிரியாக உள்ளது. ஆயினும் மி.ம.வீ யில் ஒவ்வொரு வேளை மருந்தும் வெளிநோயாளிகள் முறையில் வழங்க முடிவதால் மி.ம.வீ முறை நோயாளிகளுக்கு செளகரியமாக உள்ளது.

### பிராசுடேட் புற்றுநோய்(prostate cancer)

பிராசுட்டேட் புற்றுநோயை கு.ம.வீ (LDR) மூலமான நிரந்தர வைப்பு (permanent implant) மூலமாகவோ அல்லது மி.ம.வீ (HDR) மூலமான தற்காலிக வைப்பு (Temporary Implant) மூலமாகவோ சிகிச்சையளிக்க முடியும்.

சரியாக அனுமானிக்கப்பட்டதும் நன்கு அனுமானிக்கப்பட்டதுமான புற்றுக்கட்டிகளுக்கு நிரந்தர வைப்புமுறை பயன்படுத்தப்படுவதால் கட்டிகள் திரும்ப வராமல் தடுக்க உயர் பயனுறுதியுள்ளதாகவும்(effective) இருக்கிறது.இதன் வாழ்வீதம்(Survival Rate) வெளிக்கற்றை கதிர்சிகிச்சை மற்றும் சத்திரசிகிச்சைகளின் வாழ்வீதத்தை போன்றே உள்ளது. எனினும் சில பக்கவிளைவுகள் (எ:கா; விறைக்க முடியாமை, சிறுநீர் கசிவு, முதலியன) உள்ளது. இப்பணிகள் விரைவில் முடிந்து நோயாளிகள் தன்னிச்சையாகவே வீட்டிற்கு சென்று ஓரிறு நாட்களில் தங்களின் இயல்பான வாழ்க்கைக்கு திரும்பமுடியும். சத்திர சிகிச்சையின் மூலம் பிராசுடேட் நீக்குவதை(பிராசுடேட் நீக்கம்)(Prostatectomy) விட நிரந்தர வைப்பு முறையில் மீண்டும் புற்றுக்கட்டிகள் தோன்றுவதற்கான (Invasion) வாய்ப்புகள் குறைவு.

மி.ம.வீ மூலம் செயல்படுத்தப்படும் தற்காலிக வைப்புமுறை பிராசுடேட்புற்று சிகிச்சையில் புதுவித அணுகுமுறையாகும். ஆனால் இது குறைவான கூடங்களில் மட்டுமே பயன்படுத்தப்படுகிறது.கொடுக்கப்படும் மருந்து கட்டியின் எல்லைவரை மிகச்சரியாக சீராக பரவி கட்டியின் வடிவத்தை முழுமைபடுத்தி சுற்றியுள்ள இயல்பான செல்களை பாதிக்காமல் காக்கிறது.பொதுவாக வெளிக்கற்ற கதிர்சிகிச்சையில் கொடுக்கப்பட்ட மருந்துடன் கூடுதல் மருந்தாக (செம்மருந்து (Boost)) கொடுக்கப்படுகிறது.மேலும் வெளிக்கற்றை கதிர்சிகிச்சையுடன் சேர்த்துக் கொடுப்பதால் தனித்த வெளிக்கற்றை சிகிச்சையின் மொத்தச் சிகிச்சை நேரத்தை விட குறைவான நேரத்தை எடுத்துக்கொள்ளும்.

### கொங்கை புற்றுநோய்

பளு நீக்கம் மற்றும் களை நீக்கம் செய்த பெண்களுக்கு நிலையான சிறப்பான சிகிச்சைமுறை ஆகும். சத்திர சிகிச்சைக்கு பிறகு வேதிசிகிச்சைக்கு முன்பு அண்மை சிகிச்சை வழங்கப்படுகிறது. மிகவும் வளர்ந்த புற்றுகளில் வலியை தனிப்பதற்காக பயன்படுத்தப் படுகிறது. கொங்கை புற்றுக்கு பெரும்பலும் மி.ம.வீ யின் தற்காலிக வைப்பு முறையே பயன்படுத்தப்படுகிறது. சத்திர சிகிச்சைக்குப் பிறகு வெளிக்கற்றை சிகிச்சையினை தொடர்ந்து அண்மை சிகிச்சை கொங்கை புற்றில் செம்மருந்தாக கொடுக்கப்படுகிறது. அண்மைய காலமாக, அண்மைய சிகிச்சையை மட்டும் தன்னந்தனியாக **முடுக்கப்பட்ட பகுதிகொங்கை கதிர்செலுத்துதல்**(accelerated partial breast irradiation(**மு.ப.க)**) என்ற புதிய முறையில் கொடுக்கப் படுகிறது.இம்முறையில் கட்டியும் அதனை சுற்றியுள்ள நெருங்கிய திசுக்கள் மட்டுமே கதிர்களை.உள்வாங்குவிதால் கட்டிகளுக்கு உச்சமருந்தளவு மற்றும் இயல்பான அல்லது நலத்திசுக்களுக்கு குறைமருந்தளவு என்ற அடிப்படையை இன்னும் சிறப்பாக அடையமுடிகிறது.

ஒப்பீட்டளவில் வெளிக்கற்றை சிகிச்சையைவிட அண்மை சிகிச்சையில் கட்டிக்கு மிகையளவு மருந்தை கொடுக்கப்படும் அதேநேரத்தில் கொங்கையின் நெறுக்கமான நலத்திசுக்களையும், கட்டிக்கு அடியில் உள்ள கட்டமைப்புகளான விலா எலும்புகள்,நுரையீரல்ளை கதிரிலிருந்து காக்கிறது. பொதுவாக, **மு.ப.க** சிகிச்சையில் ஒருவாரத்திற்குள் சிகிச்சை முடித்துக் கொள்ளமுடியும். குறிப்பாக பணிக்கு போகும் பெண்கள், முதியவர்கள், எளிதில் சிகிச்சையளிக்கப்பட இயலாத பெண்களுக்கும், வெளிக்கற்றைசிகிச்சையின் சிகிச்சையைவிட குறைந்த நேரச் சிகிச்சையைக் கொண்ட அண்மைசிகிச்சை அவசியத்துவம் பெறுகிறது. அண்மைசிகிச்சை கொங்கைப் புற்று நோயை உள்ளுக்குள் மிகச்சிறந்த முறையில் ஏறக்குறைய 6 ஆண்டுகள் வரை கட்டு்ப்படுத்துகிறது.

அண்மை சிகிச்சை அதன் செலுத்தப்படும் முறையைக்கொண்டு இரண்டு விதமான கொங்கையண்மைச் சிகிச்சையாகக் கொள்ளலாம்

1)உட்செருகு கொங்கையண்மைச் சிகிச்சை(பலப் பல செருகுக்குழாய்களை பயன்படுத்துவதின் மூலம்)

2)உட்குகை கொங்கையண்மைச் சிகிச்சை(பலூன் செருகுகுழையை பயன்படுத்துவதின் மூலம்)

உட்செருகு கொங்கையண்மைச் சிகிச்சையை சில நெகிழும் தன்மையுள்ள நெகிழிச் செருகுக்குழாய்களைக் கொண்டு, மிகுந்த அக்கறையுடனும் கவனத்துடனும், கட்டியினுள் மிகைச்சீர்மையான கதிரத்துவத்தை பெறும் வகையிலும், அதேநேரத்தில் அதனை ஒட்டியுள்ள நலத்திசுக்களை காக்கும் வகையிலும் கொங்கையினுள் செருகுக்குழாய் பொறுத்தப்படுகிறது. பொறுத்தப்பட்ட செருகுக்குழாய்களை போக்குக்குழாய்களின் வழியாக  பிறகேற்றியில் இணைக்கப்படுகிறது. இப்பிறகேற்றி, திட்டமிடப்பட்ட கதிர்மருந்தை சிகிச்சைத்தளத்திற்கு வழங்குகிறது. கொங்கையண்மைச் சிகிச்சை வெளிக்கற்றை மற்றும் மு.ப.க விற்குப்பிறகு செம்மருந்தாக அளிக்கப்படுகிறது.

உட்குகை கொங்கையண்மைச் சிகிச்சை (பலூன் அண்மைச் சிகிச்சை), கட்டியை வெளியெடுத்தப் பிறகு ஒரேயொரு செருகுக்குழாயைப் பயன்படுத்தி கொங்கையின் குகையில் சிகிச்சையளிக்கும் முறையாகும். இச்செருகு குழாய் போக்கு குழாயின் வழியே பிறகேற்றியினுடன் இணைக்கப்பட்டு திட்டமிடப்பட்ட மருந்தை சீராக கொடுக்கப்படுகிறது. தற்போது இச்சிகிச்சை மு.ப.க வில் மட்டும் பயன்படுகிறது.இதேபோல் உட்செருகு முறையையும் உட்குகை முறையையும் ஒருங்கிணைத்தவாறு ஒரு கருவி வடிவமைக்கப்பட்டுள்ளது. இதனை குடைசெலுத்தி என்று அழைக்கப்படுகிறது.

### தோல் புற்றுநோய்

தோல் புற்றுநோய்களான மேற்தட்டுசெல் கார்சினோமா(Basal cell carcinoma) மற்றும் சிக்குமாசெல் கார்சினோமா(Squamouse cell carcinoma) முதலியவற்றுக்கு பயன்படும் அறுவைசிகிச்சைக்கு மாற்றாக மி.ம.வீ உள்ளது. அறுவை சிகிச்சையால் எளிதில் சிக்கலாகும் உறுப்புகளான மூக்கு, காது, உதடு போன்ற பகுதிகளில் திசுக்களை, மி.ம.வீ மறுசீர் செய்யும் திறனுடையது. பல்வேறு செருகுவடிக்குழாய்கள் மூலம் உடற்பரப்பு மற்றும் கதிர்மூலத்திற்குமிடையே உள்ள தொலைவை நெருங்கி சிறுசிறு வளைவையும் மிகைச்சீர்மையாகவும் மீளளிக்கக்கூடியதாகவும் செயல்படுத்தும்படியாக உள்ளது.

5 ஆண்டுகால தொடர்சிகிச்சை மற்றும் படிப்பினைகள் கட்டிகளை கட்டுப்படுத்தும் விதத்தில் நல்ல விளைவை வெளிக்கற்றை முறையை விட சிறந்த முறையில் தருகிறது சிகிச்சை நேரம் குறைவாகவும் நோயாளர்களுக்கு சௌகரியமாகவும் உள்ளது.
பிற்காலத்தில் தோல் புற்றுநோய்க்கான நிரந்தர முறையாக அண்மைய சிகிச்சை விளங்கும்.

பக்க விளைவுகள்
--------------

அண்மை சிகிச்சையின் பக்கவிளைவுகளை அழிக்கப்பட்ட கட்டியின் இடத்தையும், அண்மை சிகிச்சையின் வகையையும் சார்ந்து உடனடி விளைவு மற்றும் நீள்தாமத விளைவு என பிரிக்கலாம்

### உடனடி விளைவு

சிகிச்சையின்பொழுது கதிர்மூலங்கள் வைக்கப்பட்ட இடத்தில் அகப்புண், நமிச்சல், குருதிக் கசிவு, இயல்பின்மை(Discomfort) போன்ற விளைவுகள் ஏற்படும். ஆயினும் இவ்விளைவுகள் சிகிச்சை முடிக்கப்பட்ட சில நாட்களில் சரியாகிவிடும். குறைந்த காலஅளவில் எடுத்துக்கொள்ளும் சிகிச்சைகளில் செயலிழப்பு ஏற்பட வாய்ப்புள்ளது.

அண்மை சிகிச்சையினூடாக குணமாக்கப்படும் கருப்பைவாய் மற்றும் முன்சுரப்பி(prostate) போன்ற புற்றுநோய்களில் சிறுநீர்த் தேக்கம், எதிர்பாராத சிறுநீர் வெளியேற்றம் அல்லது சிறுநீர் வெளியேறும்போது எரிச்சல்(கழியெரிச்சல்) போன்ற பக்கவிளைவுகள் உடனடி மற்றும் நீள்விளைவாகவும் ஏற்படுகின்றன.
குடல் இயக்கங்கள் மெதுவாக அதிகரித்தல், வயிற்றுப்போக்கு, மலச்சிக்கல் அல்லது குதத்தில் சிறிய அளவிலான குருதிக் கசிவு, போன்றவைகளும் இருக்கும். உடனடி விளைவுகள் சில நட்களிலிருந்து வாரங்களுக்குள்ளாக சரியாகவிடும். நிரந்தர வைப்பு முறையில் பிராசுடேட்டில் வைக்கப்படும் கதிர்மூலமானது சிகிச்சையிடத்தை விட்டு இடம்பெயர்ந்து சிறுநீர்ப்பையினுள்ளோ அல்லது அதன்வழியாக சிறுநீர்க்குழாயினுள்ளோ நுழைய வாய்ப்புள்ளது.

தோல் புற்றுநோய்க்கு சிகிச்சையளிக்கப்படும்பொழுது சிகிச்சையளிக்கப்படும் பரப்பில் உள்ள தோல் உரிகிறது. இப்பக்கவிளைவு 5லிருந்து 8வாரங்களுக்குள்(கிழமைகளுக்குள்) தன்னிச்சையாகவே சரியாகும்.:Ch. 28 உதடுகளில் வரும் புற்றுநோய்களுக்கு சிகிச்சையளிக்கப்படும்பொழுது அவ்விடங்களில் வரட்டுநமிச்சல் ஏற்படும் இது 4 முதல் 6 வாரங்களில் சரியாகும்.
அண்மை சிகிச்சை முடிவடைந்த பிறகு அதன்விளைவினால் ஏற்பட்ட பெரும்பாலான பக்கவிளைவுகளை மருத்துவசெயல்களாலும், உணவு கட்டுப்பாடுகளாலும் சில வாரங்களுக்குள்ளாக குணப்படுத்தலாம்.

### தாமத விளைவு

செல் சிதைவு, அருகில் உள்ள திசுக்களை அல்லது மண்டலங்களை(Organs) பாதிப்பது போன்ற காரணங்களால் சிறி.ய அளவில் ஏற்படுகிறது. இவ்வகையான விளைவுகள் குறைந்த தாக்கமுடையதாகவும், இயற்கையால் மாற்றமடையக்கூடியதாகவும் இருக்கும். கருப்பைவாய் புற்று நோய் மற்றும் பிராசுடேட் புற்றுநோய் சிகிச்சையிலும், சிறுநீர் கழிப்பில் மற்றும் செரிமானத்தில் பிரச்சினை ஏற்படுவதை எடுத்துக்காட்டாக கூறலாம்.

பிராசுடேட் சிகிச்சையில் விரைக்கவியலாமை ஏறத்தாழ 15-30% நோயாளர்களிடம் காண முடிகிறது.:Ch. 20. இருந்தாலும் இவை வயது (முதியவர்கள் இளையவர்களைவிட அதிக சிரமம் கொண்டவர்களாக உள்ளனர்), சிகிச்சைக்குமுன் செயல்படுதன்மை, அகியவற்றை பொறுத்து அமையும். இவற்றை வயாகரா போன்ற மருந்துகளை பயனபடுத்துவதன் மூலம் சரிசெய்யலாம்.

தோல் மற்றும் கொங்கைகளில் சிகிச்சையளிக்கப்பட்ட இடத்தைச்சுற்றி வடுக்களை உருவாக்கும். கொங்கையண்மை சிகிச்சையில்,கொங்கை திசுக்களில் கொழுப்பு அமிலங்கள் கொழுப்புநெரிக்கட்டிகளை(necrosis) (குருதி ஓட்டம் அல்லாத எந்தவித செயல்களுக்கும் ஆட்படாத கட்டிகளை **நெரிக்கட்டி** என்கிறோம்) உருவாக்குகிறது. இக்கட்டிகள் திட்டுக்கள்(Swollen) சுளீருணர்ச்சி(tender)() கொண்டதாகவும் இருக்கும். இக்கட்டிகள் இயல்புகட்டிகளாகவும்(benign) சிகிச்சைக்குப்பிறகு 4-12 மாதங்களில் 2% நோயாளர்களுக்குத் தோன்றுகிறது.

சுற்றத்தின் பாதுகாப்பு
----------------------

நோயளர்களை பார்க்கவரும் நண்பர்கள் மற்றும் உறவினர்களுக்கு கதிரியக்க பாதுகாப்பு குறித்தான அறிவுரைகள் வழங்கப்படவேண்டும். ஆயினும் தற்காலிக வைப்புமுறைகளில் கதிர்மூலங்கள் நிரந்தரமாக இல்லாதகாரணத்தினால் இக்கட்டுப்படுகள் தேவையில்லை.

நிரந்தர வைப்பு முறையில் கையாளப்படும் கதிர்மூலம் சிகிச்சைக்கு பிறகும் நிரந்தரமாகவே உடலினுள் விடப்படுகிறது. இவ்விடப்பட்ட கதிர்மூலம் கதிரை குறைந்த அளவில் வெளியிட்டுக்கொண்டும் கலாத்துக்கு தகுந்தவாறு அதன் வீரியம் குறைந்துகொண்டிருக்கும். மேலும் இக்கதிர்களின் வீரியம் சில மில்லிமீட்டர்களே என்பதால் பெருமளவிளான கதிர்களை திசுக்களே ஏற்றக்கொண்டாலும், மிகச்சிறிய அளிவாலான கதிர்கள் வெளிப்பட்டுக்கொண்டேயிருக்கும். இதனால் பாதுகாப்புகாக, சிறார்கள் மற்றும் மகப்பேறு பெண்களுடன் நெருங்கக்கூடாதென்றும் மருத்துவர்களால் அறிவுறுத்தப்படுகிறார்கள்.

சிகிச்சை முறை
-------------

**Typical stages of a brachytherapy procedure.**
### தொடக்கநிலை திட்டமிடல்

நுணுக்கமான திட்டமிடலுக்கு, அக்கட்டிகளின் அனைத்துப்பண்புகளையும் அறிய முழுமையான மருத்துவச்சோதனைகள் செய்யப்படுகிறது. கூடுதலாக அனைத்து வகையான அகப்பட((Clinical imaging) தமிழில் மருத்துவ நோக்கிற்காக எடுக்கப்படும் படங்களை குறிக்கும் பொதுப்பெயராக அகப்படம் எனும் சொல் பயன்படுத்தப்படுகிறது) முறைகளும் கட்டிகளின் அளவு மற்றும் வடிவம், அதனை சுற்றியுள்ள திசுக்கள் மற்றும் மண்டலங்களின் தொடர்பு போன்றவற்றை அனுமானிக்க பயன்படுத்தப்படுகிறது. கதிர் படம் (X-ray radiography), மீயொலிப்படம்(Ultra soung), கணினி குறுக்கப்படம்(Computed tomography), காந்தத்தூண்டல்(MRI) படம் ஆகியவை இதனுள் அடங்கும்.:Ch. 5 இவைகளின் மூலமாக பெறப்பட்ட தகவல்களின் அடிப்படையில் புற்றுகட்டி மற்றும் அதனைச்சுற்றியுள்ள திசுக்களை முப்பரிமானத்தோற்றத்தில் கணினித்திரையில் உருவாக்கப்படுகிறது.:Ch. 5

### மேற்கோள்கள்

1. ↑  Gerbaulet A et al. (2005). "Cervix carcinoma". in Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. *The GEC ESTRO handbook of brachytherapy*. Belgium: ACCO.
2. ↑  
Ash D et al. (2005). "Prostate cancer". in Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. *The GEC ESTRO handbook of brachytherapy*. Belgium: ACCO.
3. ↑  
Van Limbergen E et al. (2005). "Breast cancer". in Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. *The GEC ESTRO handbook of brachytherapy*. Belgium: ACCO.
4. ↑  
Van Limbergen E et al. (2005). "Skin cancer". in Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. *The GEC ESTRO handbook of brachytherapy*. Belgium: ACCO.
5. 1 2 3  
Gerbaulet A et al. (2005). "General aspects". in Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. *The GEC ESTRO handbook of brachytherapy*. Belgium: ACCO.
6. ↑  
BMJ Group (2009). "Prostate cancer: internal radiotherapy (brachytherapy)". Guardian.co.uk. 25 September 2009 அன்று பார்க்கப்பட்டது. Unknown parameter `|month=` ignored (`|date=` suggested) (உதவி)
7. ↑  Kelley JR et al. (2007). "Breast brachytherapy". in Devlin P. *Brachytherapy. Applications and Techniques*. Philadelphia: LWW.
8. ↑  Viswanathan AN et al. (2007). "Gynecologic brachytherapy". in Devlin P. *Brachytherapy. Applications and Techniques*. Philadelphia: LWW.
9. ↑  Pickles, T.; Keyes, M.; Morris, W. J. (2009). "Brachytherapy or Conformal External Radiotherapy for Prostate Cancer: A Single-Institution Matched-Pair Analysis". *International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics* **76** (1): 43–49. doi:10.1016/j.ijrobp.2009.01.081. பப்மெட்:19570619.
10. ↑  Haie-meder, C.; Chargari, C.; Rey, A.; Dumas, I.; Morice, P.; Magné, N. (2009). "DVH parameters and outcome for patients with early-stage cervical cancer treated with preoperative MRI-based low dose rate brachytherapy followed by surgery". *Radiotherapy and Oncology* **93** (2): 316–321. doi:10.1016/j.radonc.2009.05.004. பப்மெட்:19586673.
11. ↑  Battermann, J.; Boon, T.; Moerland, M. (2004). "Results of permanent prostate brachytherapy, 13 years of experience at a single institution". *Radiotherapy and Oncology* **71** (1): 23–28. doi:10.1016/j.radonc.2004.01.020. பப்மெட்:15066292.
12. ↑  Galalae, R.; Martinez, A.; Mate, T.; Mitchell, C.; Edmundson, G.; Nuernberg, N.; Eulau, S.; Gustafson, G. et al. (2004). "Long-term outcome by risk factors using conformal high-dose-rate brachytherapy (HDR-BT) boost with or without neoadjuvant androgen suppression for localized prostate cancer". *International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics* **58** (4): 1048–1055. doi:10.1016/j.ijrobp.2003.08.003. பப்மெட்:15001244.
13. ↑  Hoskin, P. J.; Motohashi, K.; Bownes, P.; Bryant, L.; Ostler, P. (2007). "High dose rate brachytherapy in combination with external beam radiotherapy in the radical treatment of prostate cancer: initial results of a randomised phase three trial". *Radiotherapy and Oncology* **84** (2): 114–120. doi:10.1016/j.radonc.2007.04.011. பப்மெட்:17531335.
14. ↑  Pieters, B. R.; De Back, D. Z.; Koning, C. C. E.; Zwinderman, A. H. (2009). "Comparison of three radiotherapy modalities on biochemical control and overall survival for the treatment of prostate cancer: A systematic review". *Radiotherapy and Oncology* **93** (2): 168–173. doi:10.1016/j.radonc.2009.08.033. பப்மெட்:19748692.
15. ↑  Nelson, J. C.; Beitsch, P. D.; Vicini, F. A.; Quiet, C. A.; Garcia, D.; Snider, H. C.; Gittleman, M. A.; Zannis, V. J. et al. (2009). "Four-year clinical update from the American Society of Breast Surgeons MammoSite brachytherapy trial". *The American Journal of Surgery* **198** (1): 83–91. doi:10.1016/j.amjsurg.2008.09.016. பப்மெட்:19268900. .
16. ↑  Ferrer, M.; Suarez, J.; Guedea, F.; Fernandez, P.; MacIas, V.; Marino, A.; Hervas, A.; Herruzo, I. et al. (2008). "Health-Related Quality of Life 2 Years After Treatment with Radical Prostatectomy, Prostate Brachytherapy, or External Beam Radiotherapy in Patients with Clinically Localized Prostate Cancer". *International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics* **72** (2): 421–432. doi:10.1016/j.ijrobp.2007.12.024. பப்மெட்:18325680.
17. 1 2 3 4  Frank, S.; Pisters, L.; Davis, J.; Lee, A.; Bassett, R.; Kuban, D. (2007). "An Assessment of Quality of Life Following Radical Prostatectomy, High Dose External Beam Radiation Therapy and Brachytherapy Iodine Implantation as Monotherapies for Localized Prostate Cancer". *The Journal of Urology* **177** (6): 2151–2156. doi:10.1016/j.juro.2007.01.134. பப்மெட்:17509305.
18. 1 2  Gupta VK. (1995). "Brachytherapy – past, present and future". *Journal of Medical Physics* **20**: 31–38.
19. 1 2 3 4 5  Nag S. "A brief history of brachytherapy". 22 டிசம்பர் 2017 அன்று மூலம் பரணிடப்பட்டது. 25 September 2009 அன்று பார்க்கப்பட்டது.
20. ↑  Aronowitz, J. (2008). "The "Golden Age" of prostate brachytherapy: A cautionary tale". *Brachytherapy* **7** (1): 55–59. doi::10.1016/j.brachy.2007.12.004. பப்மெட்:18299114.
21. ↑  
. பப்மெட்:10758310.
22. ↑  
. பப்மெட்:18681873.
23. ↑  
. பப்மெட்:15927410.
24. 1 2  
Musmacher J et al. (2006). "High dose rate brachytherapy with surface applicators: Treatment for nonmelanomatous skin cancer". *Journal of Clinical Oncology* **24**: 15543.
25. 1 2  
Macmillan Cancer Support. "Brachytherapy". 25 September 2009 அன்று பார்க்கப்பட்டது.
26. ↑  
. பப்மெட்:9127366.
27. 1 2 3  
. பப்மெட்:15301172.
28. 1 2 3  
. பப்மெட்:18954913.
29. 1 2 3 4  Gerbaulet, Alain; Pötter, Richard; Mazeron, Jean-Jacques ஏனையோர். தொகுப்பாசிரியர்கள் (2002). *The GEC ESTRO handbook of brachytherapy*. Leuven, Belgium: European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. பன்னாட்டுத் தரப்புத்தக எண்:978-90-804532-6-5. Archived from the original on 2015-04-20. .
30. ↑  
Casino AR et al. (2006). "Brachytherapy in lip cancer". *Medicina Oral* **11**: E223–9.
31. ↑  
Moule, R. N.; Hoskin, P. J. (2009). "Non-surgical treatment of localised prostate cancer". *Surgical Oncology* **18** (3): 255–267. doi:10.1016/j.suronc.2009.03.006. பப்மெட்:19442516.
32. ↑  
. பப்மெட்:18181095.
33. ↑  
Department of Human Oncology, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health. "Breast brachytherapy". 25 September 2009 அன்று பார்க்கப்பட்டது. 
[*தொடர்பிழந்த இணைப்பு*]
34. 1 2  "Treatment Types: Brachytherapy". *RT Answers*. American Society for Radiation Oncology. ஏப்ரல் 13, 2010 அன்று மூலம் பரணிடப்பட்டது. April 18, 2010 அன்று பார்க்கப்பட்டது.

| * பா
* உ
* தொ
மருத்துவம் |
| --- |
| சிறப்புப் பிரிவுகளும்சிறப்பு உட்பிரிவுகளும் | 

|  |  |
| --- | --- |
| அறுவைச் சிகிச்சை | 
* Cardiac surgery
* Cardiothoracic surgery
* Eye surgery
* General surgery
	+ Colorectal surgery
	+ Digestive system surgery
* Neurosurgery
* Oral and maxillofacial surgery
* முடவியல்
* Hand surgery
* Otolaryngology
	+ ENT
* குழந்தை அறுவை சிகிச்சை
* ஒட்டுறுப்பு அறுவை மருத்துவம்
* Reproductive surgery
* Surgical oncology
* உறுப்பு மாற்று
* Trauma surgery
* சிறுநீரியல்
	+ Andrology
* நாளஞ்சார் அறுவை சிகிச்சை

 |
| உள் மருத்துவம் | 
* ஒவ்வாமை / நோயெதிர்ப்பியல்
* உடற் குழலியல்
* இதயவியல்
* உட்சுரப்பியல்
* இரையகக் குடலியவியல்
	+ Hepatology
* Geriatrics
* Hematology
* Hospital medicine
* Infectious diseases
* சிறுநீரகவியல்
* புற்றுநோயியல்
* Pulmonology
* வாதவியல்

 |
| மகப்பேறியலும்,மகளிர் நலவியலும் | 
* மகளிர் நலவியல்
* மகளிர் புற்றுநோயியல்
* Maternal–fetal medicine
* மகப்பேறியல்
* Reproductive endocrinology and infertility
* Urogynecology

 |
| நோயறிதல் | 
* ஊடுகதிரியல்
	+ Interventional radiology
	+ அணுக்கரு மருத்துவம்
* நோயியல்
	+ Anatomical
	+ Clinical pathology
	+ Clinical chemistry
	+ Cytopathology
	+ Medical microbiology
	+ Transfusion medicine

 |
| ஏனையவை | 
* Addiction medicine
* Adolescent medicine
* Anesthesiology
* தோல் மருத்துவம்
* Disaster medicine
* Diving medicine
* அவசர மருத்துவம்
	+ Mass gathering medicine
* குடும்ப மருத்துவர் / General practice
* Hospital medicine
* Intensive care medicine
* Medical genetics
* Narcology
* நரம்பியல்
	+ Clinical neurophysiology
* Occupational medicine
* கண் மருத்துவம்
* Oral medicine
* Pain management
* மரணவலி தணிப்புச் சிகிச்சை
* Pediatrics
	+ Neonatology
* Phlebology
* Physical medicine and rehabilitation (PM&R)
* Preventive medicine
* Prison healthcare
* உளநோய் மருத்துவம்
	+ Addiction psychiatry
* Radiation oncology
* Reproductive medicine
* Sexual medicine
	+ Venereology
* Sleep medicine
* Sports medicine
* Transplantation medicine
* Tropical medicine
	+ Travel medicine

 |

 |
| மருத்துவக்கல்வி | 
* மருத்துவக் கல்லூரி
* Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery
* Bachelor of Medical Sciences
* Master of Medicine
* Master of Surgery
* Doctor of Medicine
* Doctor of Osteopathic Medicine
* MD–PhD
	+ Medical Scientist Training Program

 |
| தொடர்பான தலைப்புகள் | 
* Alternative medicine
* Allied health
	+ பல் மருத்துவம்
	+ Podiatry
	+ Pharmacy
	+ உடலியக்கம்
* Molecular oncology
* Nanomedicine
* Personalized medicine
* பொது உடல்நலவியல்
* Rural health
* மருத்துவ சிகிச்சை
* Traditional medicine
* விலங்கு மருத்துவம்
* மருத்துவர்
	+ Chief physician
* மருத்துவத்துறையின் வரலாறு

 |
| 
* Category பகுப்பு
* Commons page பொதுவகம்
* WikiProject விக்கித்திட்டம்
* Portal வலைவாசல்

 |