**Španielska chrípka** bola nezvyčajne smrteľná pandémia chrípky, ktorú spôsobil chrípkový vírus H1N1. Trvala od februára 1918 do apríla 1920 a infikovala 500 miliónov ľudí na celom svete - okolo tretiny vtedajšej svetovej populácie - v štyroch po sebe idúcich vlnách. Počet obetí sa zvyčajne odhaduje na 17[chýba zdroj] až 50 miliónov a možno až 100 miliónov, čo z nej robí jednu z najsmrteľnejších pandémií v histórii ľudstva.

Prvé pozorovania chorôb a úmrtnosti boli zdokumentované v Spojených štátoch, vo Francúzsku, v Nemecku a vo Veľkej Británii. Kvôli udržaniu morálky tieto prvotné správy minimalizovali cenzori z prvej svetovej vojny. Noviny mohli slobodne informovať o účinkoch epidémie v neutrálnom Španielsku, napríklad o ťažkej chorobe kráľa Alfonza XIII. vďaka čomu tieto správy vytvorili falošný dojem zo Španielska, ktoré bolo obzvlášť ťažko zasiahnuté. Tak vznikol názov „španielska" chrípka. Historické a epidemiologické údaje nie sú dostatočné na identifikáciu geografického pôvodu pandémie, z čoho vznikajú rôzne názory o ohnisku nákazy.

Epidémie chrípky väčšinou zabíjajú najmä mladistvých, starších alebo už oslabených pacientov, obeťou pandémie v roku 1918 však boli nezvyčajne aj zdraví mladí dospelí. Vedci ponúkajú niekoľko možných vysvetlení vysokej úmrtnosti na pandémiu španielskej chrípky. Niektoré výskumy naznačujú, že konkrétny variant vírusu bol nezvyčajne agresívny. Jedna skupina výskumníkov obnovila vírus z tiel zmrazených obetí a transfikovali ním zvieratá, čo spôsobilo rýchlu progresívnu poruchu dýchania a smrť syndrómom uvoľnenia cytokínov (nadmerná reakcia imunitného systému). Predpokladá sa, že silné imunitné reakcie mladých dospelých devastovali telo, zatiaľ čo slabší imunitný systém detí a dospelých v strednom veku spôsobil v týchto skupinách menej úmrtí. V roku 2007 analýza zdravotníckych časopisov z obdobia pandémie zistila, že samotná vírusová infekcia nebola agresívnejšia ako ktorákoľvek predchádzajúca chrípka, avšak osobitné okolnosti epidémie (podvýživa, preplnené lekárske tábory a nemocnice, slabá hygiena) podporovali bakteriálnu superinfekciu, ktorá zabila väčšinu obetí, zvyčajne po trochu predĺženom umieraní.

Španielska chrípka z roku 1918 bola prvou z dvoch pandémií spôsobených vírusom chrípky H1N1; druhou bola pandémia prasačej chrípky v roku 2009.

Historické a epidemiologické údaje nie sú dostatočné na identifikáciu geografického pôvodu pandémie. Niektoré štúdie predpokladajú, že pandémia súvisela s vypuknutím letargickej encefalitídy v 20. rokoch minulého storočia.

Etymológia
----------

Cenzúra počas vojny, s cieľom udržať morálku, minimalizovala prvotné správy o chorobe a úmrtnosti v Nemecku, Spojenom kráľovstve, Francúzsku a Spojených štátoch. Aj keď nie je známy jeho geografický pôvod, z prvej vlny pandémie sa ochorenie nazývalo španielska chrípka. Španielsko nebolo zapojené do vojny, zostalo neutrálne a nezaviedlo vojnovú cenzúru. Noviny mohli slobodne informovať o účinkoch epidémie v neutrálnom Španielsku, napríklad o ťažkej chorobe kráľa Alfonza XIII. vďaka čomu tieto správy vytvorili falošný dojem zo Španielska, ktoré bolo obzvlášť ťažko zasiahnuté. čím vznikla prezývka „španielska chrípka".

V čase pandémie sa používali aj alternatívne názvy. Mnohé z nich, podobne ako názov španielskej chrípky, narážali aj na domnelý pôvod choroby. V Senegale ju pomenovali „brazílska chrípka" a v Brazílii „nemecká chrípka", zatiaľ čo v Poľsku ju označovali ako „boľševická choroba". V samotnom Španielsku si prezývku chrípky, ktorá bola „Neapolský vojak" prevzali z operety z roku 1916 *Pieseň zabudnutia (La canción del olvido)* po tom, čo jeden z libretistov vtipkoval, že najpopulárnejšie hudobné číslo tejto hry, *Neapolský vojak*, bola chytľavá ako chrípka. Dnes je však „španielska chrípka" (Gripe Española) najbežnejšie používaným názvom pandémie v Španielsku.

Medzi ďalšie výrazy pre tento vírus patrí „chrípková pandémia z roku 1918", „pandémia chrípky z roku 1918" alebo ich variácie.

Dejiny
------

### Časová os

#### Prvá vlna začiatkom roku 1918

Pandémia sa tradične označuje za zahájenú 4. marca 1918 záznamom prípadu Alberta Gitchella, armádneho kuchára v tábore Funston v Kansase v Spojených štátoch, napriek tomu, že pred ním pravdepodobne existovali nejaké prípady. Choroba bola pozorovaná v okrese Haskell v januári 1918, čo viedlo miestneho lekára Loringa Minera k varovaniu v akademickom časopise US Public Health Service. Za niekoľko dní hlásilo 522 mužov v tábore chorobu. Do 11. marca 1918 sa vírus dostal do Queensu v New Yorku. Neprijatie preventívnych opatrení v marci/apríli bolo neskôr kritizované.

Keď USA vstúpili do prvej svetovej vojny, choroba sa rýchlo rozšírila z tábora Funston, významného cvičiska pre vojská amerických expedičných síl, do ďalších táborov americkej armády a Európy a do apríla 1918 stala sa epidémiou na stredozápade, východnom pobreží a vo francúzskych prístavoch a na západný front sa dostala do polovice mesiaca. Potom sa rýchlo rozšírila do zvyšku Francúzska, Veľkej Británie, Talianska a Španielska a v máji sa dostala do Vroclavu a Odesy. Po podpísaní Brestlitovskej zmluvy začalo Nemecko prepúšťať ruských vojnových zajatcov, ktorí potom túto chorobu priviedli do svojej krajiny. Do severnej Afriky, Indie a Japonska sa dostala v máji a čoskoro potom pravdepodobne obletela svet, pretože v apríli boli zaznamenané prípady v juhovýchodnej Ázii. V júni bolo hlásené ohnisko v Číne. Po júlovom príchode do Austrálie začala vlna ustupovať.

Prvá vlna chrípky trvala od prvého štvrťroku 1918 a bola pomerne mierna. Miera úmrtnosti nebola zjavne nad normálnou hodnotou; v USA bolo za prvých šesť mesiacov roku 1918 hlásených ~ 75 000 úmrtí súvisiacich s chrípkou v porovnaní s ~ 63 000 úmrtiami v rovnakom časovom období v roku 1915. V španielskom Madride zomrelo od mája do júna 1918 na chrípku menej ako 1 000 ľudí. Počas prvého štvrťroka 1918 neboli hlásené žiadne karantény. Prvá vlna však spôsobila významné prerušenie vojenských operácií 1. svetovej vojny, pričom boli choré tri štvrtiny francúzskych vojsk, polovica britských síl a viac ako 900 000 nemeckých vojakov.

Polícia v Seattli s rúškami v decembri 1918
#### Smrteľná druhá vlna z konca roku 1918

Druhá vlna sa začala v druhej polovici augusta a pravdepodobne sa rozšírila do Bostonu a Freetownu v Sierre Leone loďami z Brestu, kam pravdepodobne dorazila s americkými jednotkami alebo francúzskymi regrútmi na námorný výcvik. Z Bostonského námorného dvoru a táboru Devens (neskôr premenovaného na Fort Devens), asi 30 kilometrov západne od Bostonu, boli čoskoro postihnuté aj ďalšie americké vojenské objekty, rovnako ako jednotky transportované do Európy. Vďaka pohybom vojsk sa rozšírila v priebehu nasledujúcich dvoch mesiacov do celej Severnej Ameriky a potom do Strednej a Južnej Ameriky a na lodiach sa dostala aj do Brazílie a Karibiku. Z Freetownu sa pandémia šírila ďalej cez západnú Afriku pozdĺž pobrežia, riek a koloniálnych železníc a od hláv koľajníc do vzdialenejších komunít, zatiaľ čo Juhoafrická republika ju dostala v septembri na lodiach privážajúcich späť členov juhoafrického zboru pracovných síl z Francúzska. Odtiaľ sa rozšírila po južnej Afrike a za Zambezi a v novembri sa dostala do Etiópie. 15. septembra došlo v New Yorku k prvému úmrtiu na túto chrípku. Prehliadka pôžičiek Philadelphia Liberty Loans Parade, ktorá sa konala 28. septembra 1918 vo Philadelphii v Pensylvánii na podporu vládnych dlhopisov pre prvú svetovú vojnu, mala za následok 12 000 úmrtí po závažnom prepuknutí choroby medzi ľuďmi, ktorí sa prehliadky zúčastnili.

Z Európy sa druhá vlna prehnala cez Rusko na diagonálnom fronte juhozápad - severovýchod a bola privedená do Archangeľsku zásahom severného Ruska a potom sa rozšírila po Ázii po ruskej občianskej vojne a transsibírskej železnici a zasiahla Irán (kde sa rozšírila cez sväté mesto Mašhad), a potom v septembri neskôr Indiu, v októbri aj Čínu a Japonsko. Oslavy prímeria 11. novembra 1918 spôsobili aj ohniská v Lime a Nairobi, ale do decembra sa vlna väčšinou skončila.

Obete španielskej chrípky v amerických expedičných silách v nemocnici US Army Camp Hospital č. 45 vo francúzskom Aix-les-Bains v roku 1918
Druhá vlna pandémie španielskej chrípky bola oveľa smrteľnejšia ako prvá. Prvá vlna pripomínala typické chrípkové epidémie; najviac ohrození boli chorí a starší ľudia, zatiaľ čo mladší a zdravší ľudia sa ľahko zotavili. Október 1918 bol mesiacom s najvyššou úmrtnosťou z celej pandémie. V Spojených štátoch bolo v období od septembra do decembra 1918 hlásených ~ 292 000 úmrtí, v porovnaní s ~ 26 000 za rovnaké časové obdobie v roku 1915. Holandsko hlásilo viac ako 40 000 úmrtí na chrípku a akútne respiračné choroby, Bombaj hlásil ~ 15 000 úmrtí v populácii 1,1 milióna obyvateľov. Pandémia španielskej chrípky bola v Indii obzvlášť smrteľná, len v jesenných mesiacoch roku 1918 sa odhaduje na 12,5–20 miliónov úmrtí. 

#### Tretia vlna v roku 1919

V januári 1919 zasiahla tretia vlna španielskej chrípky Austráliu, kde po zrušení námornej karantény zabila 12 000 osôb, a potom sa rýchlo rozšírila po Európe a Spojených štátoch, kde sa zdržala na jar až do júna 1919. Postihla predovšetkým Španielsko, Srbsko, Mexiko a Veľkú Britániu, čo si vyžiadalo státisíce mŕtvych. Bolo to menej závažné ako v druhej vlne, ale stále oveľa smrteľnejšie ako v prvej vlne. V Spojených štátoch sa vyskytli izolované ohniská nákazy v niektorých mestách vrátane Los Angeles, New Yorku, Memphisu, Nashvillu, San Francisca a St. Louis. Celková americká úmrtnosť sa počas prvých šiestich mesiacov roku 1919 pohybovala v desiatkach tisíc.

#### Štvrtá vlna v roku 1920

Na jar 1920 sa štvrtá vlna vyskytla v izolovaných oblastiach vrátane mesta New York, Švajčiarska, Škandinávie a niektorých juhoamerických ostrovov. Len v New Yorku bolo medzi decembrom 1919 a aprílom 1920 hlásených 6 374 úmrtí, čo je takmer dvojnásobok počtu prvej vlny na jar 1918. Obzvlášť tvrdo zasiahnuté boli ďalšie mestá v USA vrátane Detroitu, Milwaukee, Kansas City, Minneapolisu a St. Louis s mierou úmrtnosti vyššou ako po celý rok 1918. Peru zažilo neskorú vlnu začiatkom roku 1920 a Japonsko ju malo od konca rokov 1919 do 1920, posledné prípady boli v marci. V Európe zaznamenalo päť krajín (Španielsko, Dánsko, Fínsko, Nemecko a Švajčiarsko) neskorý vrchol medzi januárom a aprílom 1920. 

### Potenciálny pôvod

Napriek svojmu názvu historické a epidemiologické údaje nemôžu identifikovať geografický pôvod španielskej chrípky. Bolo však navrhnutých niekoľko teórií.

#### Spojené štáty

Prvé potvrdené prípady pochádzajú z USA. Historik Alfred W. Crosby v roku 2003 uviedol, že chrípka má pôvod v Kansase, a populárny autor John M. Barry vo svojom článku z roku 2004 označil ako pôvodný bod ohnisko choroby v januári 1918 v okrese Haskell v Kansase.

Štúdia sklíčok s tkanivami a lekárskych správ z roku 2018, ktorú viedol profesor evolučnej biológie Michael Worobey, našla dôkazy proti pôvodu choroby z Kansasu, pretože tieto prípady boli miernejšie a mali menej úmrtí v porovnaní s infekciami v New Yorku v rovnakom období. Štúdia dokázala prostredníctvom fylogenetických analýz, že vírus mal pravdepodobne severoamerický pôvod, hoci nebola presvedčivá. Okrem toho hemaglutinínové glykoproteíny vírusu naznačujú, že vznikol dávno pred rokom 1918, a ďalšie štúdie naznačujú, že k novému triedeniu vírusu H1N1 došlo pravdepodobne okolo roku 1915. 

#### Európa

Hlavné britské vojenské a nemocničné tábory v Étaples vo Francúzsku teoretizoval virológ John Oxford, že boli centrom španielskej chrípky. Jeho štúdia zistila, že koncom roku 1916 bol tábor Étaples zasiahnutý nástupom novej choroby s vysokou úmrtnosťou, ktorá spôsobovala príznaky podobné chrípke. Podľa Oxforda došlo k podobnému prepuknutiu v marci 1917 v kasárňach armády v Aldershote a vojenskí patológovia neskôr rozpoznali tieto skoré ohniská choroby ako rovnakú chorobu ako španielska chrípka. Preplnený tábor a nemocnica boli ideálnym prostredím pre šírenie respiračného vírusu. Nemocnica ošetrila tisíce obetí útokov jedovatými plynmi a ďalších ranených, pričom táborom každý deň prešlo 100 000 vojakov. Bola tiež domovom ošípaných a z okolitých dedín sa pravidelne dovážala hydina, ktorá mala kŕmiť tábor. Oxford a jeho tím predpokladali, že východiskový vírus vo vtákoch zmutoval a potom migroval na ošípané chované v blízkosti obydlí.

V správe zverejnenej v roku 2016 v časopise Journal of the Chinese Medical Association sa našli dôkazy o tom, že vírus z roku 1918 sa šíril v európskych armádach mesiace a možno roky pred pandémiou španielskej chrípky. Politológ Andrew Price-Smith zverejnil údaje z rakúskych archívov naznačujúce, že chrípka sa v Rakúsku začala začiatkom roku 1917. 

Štúdia z roku 2009 zameraná na chrípku a iné respiračné vírusy zistila, že úmrtnosť na španielsku chrípku vrcholila súčasne v dvojmesačnom období od októbra do novembra 1918 vo všetkých štrnástich analyzovaných európskych krajinách, čo je v rozpore so vzorcom, ktorý by vedci očakávali, keby vírus niekde vznikol v Európe a potom sa šíria smerom von.

#### Čína

V roku 1993 Claude Hannoun, popredný odborník na španielsku chrípku na Pasteurovom inštitúte, tvrdil, že vírus prekurzora pravdepodobne pochádzal z Číny a potom mutoval v Spojených štátoch blízko Bostonu a odtiaľ sa rozšíril do francúzskeho Brest, na európske bojiská, zvyšok Európy a zvyšok sveta, pričom hlavnými rozširovateľmi sú spojeneckí vojaci a námorníci. Hannoun považoval niekoľko alternatívnych hypotéz pôvodu, ako napríklad Španielsko, Kansas a Brest, za možné, ale nepravdepodobné. V roku 2014 historik Mark Humphries tvrdil, že zdrojom pandémie mohla byť mobilizácia 96 000 čínskych robotníkov za prácou za britskou a francúzskou líniou. Humphries z Memorial University of Newfoundland v St. John's založil svoje závery na novo objavených záznamoch. Našiel archívne dôkazy o tom, že ochorenie dýchacích ciest, ktoré zasiahlo severnú Čínu (odkiaľ pochádzali robotníci) v novembri 1917, bolo čínskymi zdravotníckymi úradníkmi o rok neskôr identifikované ako španielska chrípka. Pre moderné porovnanie však neprežili žiadne vzorky tkaniva. Napriek tomu sa na častiach cesty, ktorou sa robotníci dostali do Európy, ktorá prechádzala aj cez Severnú Ameriku, vyskytli správy o respiračných ochoreniach. 

Jednou z mála oblastí na svete, ktorá bola zdanlivo menej postihnutá pandémiou španielskej chrípky, bola Čína, kde niekoľko štúdií dokumentuje porovnateľne miernu chrípkovú sezónu v roku 1918. To viedlo k špekuláciám, že pandémia španielskej chrípky mala pôvod v Číne, pretože nižšie úmrtnosti na chrípku možno vysvetliť skôr získanou imunitou čínskej populácie voči vírusu chrípky. 

Správa zverejnená v roku 2016 v časopise Journal of the Chinese Medical Association nenašla nijaké dôkazy o tom, že vírus z roku 1918 bol do Európy dovezený prostredníctvom čínskych vojakov a pracovníkov z juhovýchodnej Ázie, a namiesto toho našiel dôkazy o jeho obehu v Európe pred pandémiou. Štúdia z roku 2016 naznačuje, že nízka miera úmrtnosti na chrípku (odhadovaná jedna z tisíc) zistená u čínskych a juhovýchodných ázijských pracovníkov v Európe znamená, že smrtiaca pandémia chrípky z roku 1918 nemohla pochádzať práve od týchto pracovníkov. Ďalším dôkazom proti šíreniu choroby čínskymi pracovníkmi bolo, že pracovníci vstúpili do Európy inými cestami, ktoré neviedli k zistiteľnému rozšíreniu, takže je nepravdepodobné, že by boli pôvodnými hostiteľmi.

Epidemiológia a patológia
-------------------------

### Prenos a mutácia

Keď sa americké jednotky hromadne rozmiestnili po vojnovom úsilí v Európe, niesli so sebou španielsku chrípku.
Základné reprodukčné číslo vírusu bolo medzi 2 a 3. Blízke ubytovanie a mohutné presuny vojsk z prvej svetovej vojny urýchlili pandémiu a pravdepodobne zvýšili prenos a zosilnili mutácie. Vojna tiež mohla znížiť odolnosť ľudí voči vírusu. Niektorí špekulujú, že imunitný systém vojakov bol oslabený podvýživou, ako aj stresom z bojových a chemických útokov, čo zvyšovalo ich náchylnosť. Veľkým faktorom v celosvetovom výskyte chrípky bolo zvýšenie cestovania. Moderné dopravné systémy uľahčovali šírenie choroby vojakom, námorníkom a civilným cestujúcim. Ďalším problémom boli klamstvá a popieranie vládami, čo spôsobilo, že obyvateľstvo nebolo pripravené na zvládnutie ohnísk.

Závažnosť druhej vlny sa pripisuje okolnostiam prvej svetovej vojny. V civilnom živote uprednostňuje prirodzený výber miernu záťaž. Tí, ktorí veľmi ochorejú, zostávajú doma a tí, ktorí sú mierne chorí, pokračujú vo svojom živote, pričom miernu záťaž šíria prednostne. V zákopoch sa obrátil prirodzený výber. Vojaci s miernym napätím zostali tam, kde boli, zatiaľ čo ťažko chorí boli poslaní preplnenými vlakmi do preplnených poľných nemocníc, kde sa šíril smrteľnejší vírus. Začala sa druhá vlna a chrípka sa opäť rýchlo rozšírila po celom svete. V dôsledku toho počas moderných pandémií úradníci v zdravotníctve hľadajú smrteľnejšie kmene vírusu, keď sa dostane na miesta so sociálnymi nepokojmi. Skutočnosť, že väčšina z tých, ktorí sa zotavili z infekcií prvej vlny, dostali imunitu, ukázala, že to musel byť rovnaký kmeň chrípky. Toto sa najdramatickejšie ilustrovalo v Kodani, ktorá unikla s kombinovanou mierou úmrtnosti iba 0,29% (0,02% v prvej vlne a 0,27% v druhej vlne) kvôli vystaveniu menej smrteľnej prvej vlne. Pre zvyšok populácie bola druhá vlna oveľa smrteľnejšia; najzraniteľnejšími ľuďmi boli ľudia ako vojaci v zákopoch - dospelí, ktorí boli mladí a fit. 

Po smrteľnej druhej vlne na konci roku 1918 nové prípady náhle poklesli. Napríklad vo Philadelphii zomrelo v týždni končiacom sa 16. októbra 4 597 ľudí, ale do 11. novembra chrípka z mesta takmer zmizla. Jedným z vysvetlení rýchleho poklesu smrteľnosti choroby je, že lekári sa stali účinnejšími pri prevencii a liečbe zápalu pľúc, ktorý sa vyvinul po infikovaní vírusom obete. John Barry však vo svojej knihe *Veľká chrípka: Epický príbeh najsmrteľnejšieho moru v histórii* z roku 2004 uviedol, že vedci nenašli nijaké dôkazy na podporu tohto stanoviska. Ďalšia teória tvrdí, že vírus z roku 1918 mutoval mimoriadne rýchlo na menej smrtiaci kmeň. Takýto vývoj chrípky je bežný jav: existuje tendencia k tomu, že patogénne vírusy budú časom menej smrteľné, pretože hostitelia nebezpečnejších kmeňov majú tendenciu vymierať. Niektoré smrteľné prípady pokračovali aj v marci 1919, pričom vo finále Stanleyho pohára z roku 1919 zomrel jeden hráč. 

### Príznaky a symptómy

Symptomológia chrípky pri americkej armáde
U väčšiny infikovaných sa vyskytli iba typické príznaky chrípky, bolesti hrdla, hlavy a horúčka, najmä počas prvej vlny. Počas druhej vlny však bolo ochorenie oveľa vážnejšie, často komplikované bakteriálnym zápalom pľúc, ktorý bol často príčinou smrti. Tento vážnejší typ spôsobil vývoj *cyanózy heliotropu*, pri ktorej sa na pokožke najskôr vytvorili dve mahagónové škvrny nad lícnymi kosťami, ktoré sa potom v priebehu niekoľkých hodín rozšírili, aby zafarbili celú tvár na modro, potom nasledovalo čierne sfarbenie najskôr v končatinách a potom sa malo ďalej rozširovať na končatiny a trup. Potom nasledovala smrť v priebehu niekoľkých hodín alebo dní, pretože pľúca boli naplnené tekutinami. Medzi ďalšie hlásené príznaky a symptómy patrili spontánne krvácanie z úst a nosa, potraty tehotných žien, zvláštny zápach, padanie zubov a vlasov, delírium, závraty, nespavosť, strata sluchu alebo čuchu, rozmazané videnie a zhoršené farebné videnie. Jeden pozorovateľ napísal: „Jednou z najvýraznejších komplikácií bolo krvácanie zo slizníc, najmä z nosa, žalúdka a čriev. Vyskytlo sa tiež krvácanie z uší a petechiálne krvácanie do kože". Verilo sa, že závažnosť symptómov bola spôsobená cytokínovými búrkami.

Väčšina úmrtí bola na bakteriálny zápal pľúc, bežnú sekundárnu infekciu spojenú s chrípkou. Samotný zápal pľúc bol spôsobený bežnými baktériami horných dýchacích ciest, ktoré sa dokázali dostať do pľúc cez poškodené priedušky obetí. Vírus tiež zabil ľudí priamo tým, že spôsobil masívne krvácanie a opuchy v pľúcach. Moderná analýza ukázala, že vírus je obzvlášť smrtiaci, pretože vyvoláva cytokínovú búrku (nadmerná reakcia imunitného systému tela). Jedna skupina vedcov získala vírus z tiel zmrazených obetí a transfekovaných zvierat. Zvieratá utrpeli rýchlo progresívne respiračné zlyhanie a smrť prostredníctvom cytokínovej búrky. Predpokladá sa, že silné imunitné reakcie mladých dospelých zničili organizmus, zatiaľ čo slabšie imunitné reakcie detí a dospelých stredného veku viedli k menšiemu počtu úmrtí v týchto skupinách.

### Nesprávna diagnóza

Pretože vírus, ktorý chorobu spôsobil, bol v tom čase príliš malý na to, aby ho bolo možné vidieť pod mikroskopom, nastali problémy so správnou diagnostikou. Namiesto toho sa mylne považovala za pôvodcu baktéria *Haemophilus influenzae*, pretože bola dosť veľká na to, aby ju bolo možné vidieť, a bola prítomná u mnohých, aj keď nie u všetkých pacientov. Z tohto dôvodu vakcína použitá proti tomuto bacilu nezvýšila infekciu, ale znížila úmrtnosť.

Počas smrtiacej druhej vlny tiež panovali obavy, že išlo v skutočnosti o mor, horúčku dengue alebo choleru. Ďalšou častou nesprávnou diagnózou bol týfus, ktorý bol bežný v podmienkach sociálnych otrasov, a preto ovplyvňoval Rusko aj po októbrovej revolúcii. V Čile bol elita krajiny presvedčená, že národ je v silnom úpadku, a preto sa lekári domnievali, že touto chorobou bol týfus spôsobený nesprávnou hygienou, a nie infekčnosťou, čo viedlo k zle riadenej reakcii, ktorá nezakazovala hromadné zhromaždenia.

Reakcie
-------


Odporúčania nemocničnej rady (Coromandel Hospital Board, Nový Zéland) pre chorých na chrípku (1918)

V septembri 1918 Červený kríž odporúčal dvojvrstvové gázové rúška na zastavenie šírenia „pliagy".

### Riadenie verejného zdravia

Aj keď v roku 1918 existovali systémy varovania orgánov verejného zdravotníctva pred infekčným šírením, vo všeobecnosti nezahŕňali chrípku, čo viedlo k oneskorenej reakcii. Napriek tomu sa podnikli kroky. Námorné karantény boli vyhlásené na ostrovoch ako Island, Austrália a Americká Samoa, čo zachránilo mnoho životov. Boli zavedené sociálne dištančné opatrenia, napríklad zatvorenie škôl, divadiel a miest bohoslužieb, obmedzenie verejnej dopravy a zákaz hromadných zhromaždení. Nosenie rúšok sa stalo bežným na niektorých miestach, napríklad v Japonsku, hoci sa o ich účinnosti viedli diskusie. Proti ich použitiu bol aj istý odpor, čoho príkladom je Protirúšková liga v San Franciscu. Boli tiež vyvinuté vakcíny, ktoré však boli založené na baktériách a nie na skutočnom víruse, a preto mohli pomôcť iba pri sekundárnych infekciách. Skutočné presadzovanie rôznych obmedzení sa líšilo.

Neskoršia štúdia zistila, že opatrenia, ako napríklad zákaz hromadných zhromaždení a požiadavka nosenia rúšok, mohli znížiť úmrtnosť až na 50 percent, avšak to záviselo od toho, či boli uvalené skoro v čase vypuknutia choroby a či neboli predčasne zrušené.

### Lekárske ošetrenie

Pretože neexistovali žiadne antivírusové lieky na liečbu vírusu a antibiotiká na liečbu sekundárnych bakteriálnych infekcií, lekári sa spoliehali na náhodný výber liekov s rôznym stupňom účinnosti, ako sú aspirín, chinín, arzén, digitalis, strychnín, epsomové soli, ricínový olej a jód. Aplikovali sa tiež liečby ľudovej medicíny, ako je krviprelievanie, ajurvéda a kampo. 

### Šírenie informácií

Kvôli prvej svetovej vojne sa veľa krajín zapojilo do vojnovej cenzúry a potlačilo hlásenie pandémie. Napríklad talianskym novinám *Corriere della Sera* bolo zakázané hlásiť každodenné počty úmrtí. Vtedajšie noviny boli tiež všeobecne paternalistické a obávali sa masovej paniky. Spolu s chorobou by sa šírili aj dezinformácie. V Írsku panovalo presvedčenie, že škodlivé plyny stúpajú z masových hrobov Flámskeho poľa a sú „fúkané vetrom do celého sveta". Existovalo tiež presvedčenie, že za tým stoja Nemci, napríklad otravou aspirínom vyrobeným spoločnosťou Bayer alebo uvoľňovaním jedovatého plynu z ponoriek.

Úmrtnosť
--------

### Po celom svete

Španielska chrípka infikovala okolo 500 miliónov ľudí, čo bola asi jedna tretina svetovej populácie vtedajšej doby. Odhady počtu infikovaných ľudí sa veľmi líšia, chrípka sa však bez ohľadu na to považuje za jednu z najsmrteľnejších pandémií v histórii. Skorý odhad z roku 1927 stanovil globálnu úmrtnosť na 21,6 milióna. Odhad z roku 1991 uvádza, že vírus zabil 25 až 39 miliónov ľudí. Odhad z roku 2005 stanovil počet obetí na 50 miliónov (asi 3% svetovej populácie), a možno až 100 miliónov (viac ako 5%). Prehodnotenie v časopise *American Journal of Epidemiology* z roku 2018 však odhadlo celkovú hodnotu približne 17 miliónov, hoci to bolo sporné. Pri svetovej populácii 1,8 až 1,9 miliardy zodpovedajú tieto odhady k 1 až 6 percentám populácie.

Štúdia z roku 2009 zameraná na chrípku a iné respiračné vírusy založená na údajoch zo štrnástich európskych krajín odhadla v súlade s tromi predchádzajúcimi štúdiami z roku 1991 v Európe celkovo 2,64 milióna úmrtí spôsobených španielskou chrípkou počas hlavnej fázy pandémie v rokoch 1918-1919; čo bolo v súlade s tromi predchádzajúcimi štúdiami z rokov 1991, 2002 a 2006, ktoré počítali s počtom obetí v Európe v rozmedzí od 2 miliónov do 2,3 milióna. To predstavuje úmrtnosť asi 1,1% európskej populácie (žilo okolo 250 miliónov v roku 1918), čo bola podstatne vyššia ako úmrtnosť v USA, o ktorej si autori myslia, že je pravdepodobná v dôsledku závažných následkov vojny v Európe. Miera nadmernej úmrtnosti vo Veľkej Británii sa odhaduje na 0,28% - 0,4%, čo je hlboko pod týmto európskym priemerom.

V Indii zomrelo asi 12–17 miliónov ľudí, asi 5% populácie. Počet obetí v Britskej Indii bol 13,88 milióna. Iný odhad predpokladá najmenej 12 miliónov mŕtvych. Desaťročie v rokoch 1911 až 1921 bolo jediným obdobím sčítania, v ktorom klesla populácia Indie, najmä v dôsledku devastácie pandémiou španielskej chrípky. Zatiaľ čo India je všeobecne označovaná za krajinu najviac postihnutú španielskou chrípkou, aspoň jedna štúdia tvrdí, že za veľmi vysokú mieru nadmernej úmrtnosti pozorovanú v roku 1918 môžu čiastočne zodpovedať ďalšie faktory, ktoré uvádzajú neobvykle vysokú úmrtnosť v roku 1917 a veľké regionálne rozdiely (od 0,47% až 6,66%). Štúdia z roku 2006 v magazíne *The Lancet* tiež poznamenala, že indické provincie mali mieru nadmernej úmrtnosti v rozmedzí od 2,1% do 7,8%, pričom uviedli: „Vtedajší vykladatelia pripisovali túto obrovskú zmenu rozdielom v nutričnom stave a denným výkyvom teploty."

Vo Fínsku zomrelo 20 000 z 210 000 infikovaných. Vo Švédsku zomrelo 34 000 ľudí.

V Japonsku bolo postihnutých 23 miliónov ľudí, z ktorých najmenej 390 000 zomreli. V Holandskej východnej Indii (dnes Indonézia) sa predpokladalo, že medzi 30 miliónmi obyvateľov zomrelo 1,5 milióna. Na Tahiti zomrelo počas jedného mesiaca 13% populácie. Podobne na Západnej Samoe zomrelo do dvoch mesiacov 22% z 38 000 obyvateľov. 

Na Novom Zélande zabila chrípka za šesť týždňov odhadom 6 400 Pakehov a 2 500 domorodých Maorov.

V USA sa nakazilo asi 28% zo 105 miliónov obyvateľov a 500 000 až 850 000 ľudí zomrelo (0,48 až 0,81 percenta populácie). Obzvlášť tvrdo boli zasiahnuté indiánske kmene. V oblasti Štyroch Rohov bolo medzi domorodými Američanmi registrovaných 3 293 úmrtí. Na Aljaške zomreli celé inuitské a aljašské domorodé dedinské komunity. V Kanade zomrelo 50 000 ľudí.

V Brazílii zomrelo 300 000 vrátane prezidenta Rodriguesa Alvesa. 

V Británii zomrelo až 250 000 ľudí; vo Francúzsku viac ako 400 000.

V Ghane zabila epidémia chrípky najmenej 100 000 ľudí. Tafari Makonnen (budúci Hajilä Sillase, cisár Etiópie) bol jedným z prvých Etiópčanov, ktorí ochoreli na chrípku, ale prežili. Mnoho z jeho poddaných neprežili; odhady úmrtí v hlavnom meste Addis Abeba sa pohybujú od 5 000 do 10 000 alebo viac. 

Počet obetí v Rusku sa odhaduje na 450 000, hoci epidemiológovia, ktorí toto číslo navrhli, ho označili za „strelu do tmy". Ak je to správne, Rusko stratilo zhruba 0,4% svojej populácie, čo znamená, že utrpelo najnižšiu úmrtnosť na chrípku v Európe. Ďalšia štúdia považuje tento počet za nepravdepodobný, pretože krajina bola v zajatí občianskej vojny a infraštruktúra každodenného života sa rozpadla; štúdia naznačuje, že počet obetí v Rusku sa priblížil k 2%, čo je 2,7 milióna ľudí.

#### Zdevastované komunity

Graf úmrtí zo všetkých prípadov vo veľkých mestách s maximom v októbri a novembri 1918
Aj v oblastiach s nízkou úmrtnosťou bolo toľko dospelých práceneschopných, že bola sťažená veľká časť každodenného života. Niektoré komunity zatvorili všetky obchody alebo požadovali, aby zákazníci nechávali objednávky vonku. Objavili sa správy, že zdravotnícki pracovníci nemohli ošetrovať chorých, ani hrobári pochovávať mŕtvych, pretože aj oni boli chorí. Masové hroby boli kopané parnou lopatou a telá pochované bez rakiev na mnohých miestach. 

Bristolský záliv, región Aljašky obývaný domorodými obyvateľmi, utrpel úmrtnosť 40 percent z celkového počtu obyvateľov, pričom niektoré dediny úplne zanikli.

Obzvlášť tvrdo bolo zasiahnuté niekoľko tichomorských ostrovných území. Pandémia sa k nim dostala z Nového Zélandu, ktorý bol príliš pomalý na realizáciu opatrení na zabránenie tomu, aby lode, ako napríklad *SS Talune*, prenášajúce chrípku, opustili svoje prístavy. Z Nového Zélandu sa chrípka dostala na Tongu (usmrtila 8% populácie), Nauru (16%) a na Fidži (5%, 9 000 ľudí). Najhoršie zasiahnutá bola Západná Samoa, predtým Nemecká Samoa, ktorú v roku 1914 obsadil Nový Zéland. Nakazených bolo 90% populácie; zomrelo 30% dospelých mužov, 22% dospelých žien a 10% detí. Naopak, guvernér John Martin Poyer zabránil chrípke dostať sa na susednú Americkú Samou uvalením blokády. Choroba sa najrýchlejšie rozšírila medzi vyššími spoločenskými vrstvami domorodého obyvateľstva kvôli zvyku zhromažďovať ústne podania od náčelníkov na ich smrteľných posteliach; týmto procesom bolo nakazených veľa starších obyvateľov.

V Iráne bola úmrtnosť veľmi vysoká: podľa odhadov zomrelo medzi 902 400 a 2 431 000 obyvateľov, čo predstavuje 8 až 22% z celkovej populácie. Krajina súčasne prechádzala perzským hladomorom v rokoch 1917–1919.

V Írsku dosiahla španielska chrípka počas najhorších 12 mesiacov jednu tretinu všetkých úmrtí.

Odhaduje sa, že v Južnej Afrike zomrelo do šiestich týždňov asi 300 000 ľudí, čo predstavuje 6% populácie. Verí sa, že vládne kroky v počiatočných štádiách príchodu vírusu do krajiny v septembri 1918 neúmyselne urýchlili jeho šírenie po celej krajine. Zahynula takmer štvrtina pracujúcej populácie Kimberley, ktorú tvorili pracovníci v diamantových baniach. V Britskom Somálsku jeden úradník odhadoval, že zomrelo 7% pôvodnej populácie. Tento obrovský počet obetí bol výsledkom extrémne vysokej miery infekcie až 50% a extrémnej závažnosti symptómov, o ktorých sa predpokladá, že boli spôsobené cytokínovými búrkami.

#### Menej postihnuté oblasti

V Tichomorí sa Americkej Samoe a francúzskej kolónii Novej Kaledónie podarilo účinnou karanténou zabrániť čo i len jedinému úmrtiu na túto chrípku. Austrálii sa tiež podarilo vyhnúť prvým dvom vlnám karanténou. Island chránil tretinu svojej populácie pred vystavením účinkom blokovania hlavnej cesty ostrova. Na konci pandémie izolovaný ostrov Marajó v brazílskej delte rieky Amazonky nehlásil ohnisko nákazy. Svätá Helena tiež nehlásila žiadne úmrtia.

Tokio (Japonsko), 1919
Odhady počtu obetí v Číne sa veľmi líšili, a to v rozmedzí, ktoré odráža nedostatok centralizovaného zberu údajov o zdravotnom stave v tom čase kvôli obdobiu vojnového obdobia. Čína mohla v roku 1918 zažiť relatívne miernu chrípkovú sezónu v porovnaní s inými oblasťami sveta. Niektoré správy z jej vnútra však naznačujú, že úmrtnosť na chrípku bola v roku 1918 pravdepodobne vyššia aspoň na niekoľkých čínskych miestach. Prinajmenšom existuje len málo dôkazov o tom, že Čína ako celok bola vážne postihnutá chrípkou v porovnaní s inými krajinami sveta.

Prvý odhad čínskeho počtu obetí urobili v roku 1991 Patterson a Pyle, ktorí odhadovali mýto na 5 až 9 miliónov. Avšak túto štúdiu z roku 1991 kritizovali neskoršie štúdie kvôli chybnej metodológii a novšie štúdie publikovali odhady oveľa nižšej úmrtnosti v Číne. Napríklad Iijima v roku 1998 odhaduje počet obetí v Číne na 1 až 1,28 milióna na základe údajov dostupných z čínskych prístavných miest. Nižšie odhady počtu obetí na životoch v Číne vychádzajú z nízkej úmrtnosti zistenej v čínskych prístavných mestách (napríklad Hongkong) a z predpokladu, že zlá komunikácia zabránila chrípke preniknúť do vnútrozemia Číny. Niektoré súčasné správy z novín, ako aj správy od misionárskych lekárov však naznačujú, že chrípka prenikla do čínskeho vnútrozemia a že chrípka bola silná aspoň na niektorých miestach na vidieku v Číne.

Aj keď lekárske záznamy z vnútrozemia Číny chýbajú, rozsiahle lekárske údaje boli zaznamenané v čínskych prístavných mestách, ako napríklad vtedajší Britmi kontrolovaný Hongkong, Kanton, Peking, Charbin a Šanghaj. Tieto údaje zhromaždila Čínska námorná colná služba, ktorú vo veľkej miere zamestnávali nečínski cudzinci, ako sú Briti, Francúzi a ďalší európski koloniálni úradníci v Číne. Presné údaje z čínskych prístavných miest ako celok ukazujú neuveriteľne nízku mieru úmrtnosti v porovnaní s ostatnými ázijskými mestami. Napríklad britské úrady v Hongkongu a Kantone uviedli mieru úmrtnosti na chrípku vo výške 0,25% a 0,32%, čo je oveľa menej ako miera úmrtnosti v iných ázijských mestách, ako je Kalkata alebo Bombaj, kde bola chrípka omnoho ničivejšia. Podobne to bolo v čínskom meste Šanghaj, ktoré malo v roku 1918 viac ako 2 milióny obyvateľov, avšak v roku 1918boli zaznamenané iba 266 prípady úmrtí na chrípku. Ak sa extrapolujú z rozsiahlych údajov zaznamenaných z čínskych miest, navrhovaná miera úmrtnosti na chrípku v Číne ako celku bola v roku 1918 pravdepodobne nižšia ako 1% - oveľa nižšia ako svetový priemer (ktorý bol okolo 3–5%). Naproti tomu Japonsko a Taiwan hlásili úmrtnosť na chrípku okolo 0,45%, respektíve 0,69%, vyššiu ako úmrtnosť zozbieranú z údajov v čínskych prístavných mestách, ako sú Hongkong (0,25%), Kanton (0,32%) a Šanghaj.

### Najviac postihnuté skupiny ľudí

Sestra nosí rúško pri ošetrovaní pacienta vo Washingtone
Pandémia väčšinou zabila mladých dospelých. V rokoch 1918 až 1919 sa 99% úmrtí na pandemickú chrípku v USA vyskytlo u ľudí mladších ako 65 rokov a takmer polovica úmrtí bola u mladých dospelých vo veku 20 až 40 rokov. V roku 1920 sa úmrtnosť osôb mladších ako 65 rokov znížila šesťnásobne na polovicu úmrtnosti osôb starších ako 65 rokov, ale stále sa vyskytlo 92% úmrtí u osôb mladších ako 65 rokov. To je neobvyklé, pretože chrípka je zvyčajne najsmrteľnejšia pre slabých jedincov, ako sú kojenci do dvoch rokov, dospelí nad 70 rokov a ľudia s oslabenou imunitou. V roku 1918 mohli mať starší dospelí čiastočnú ochranu spôsobenú vystavením pandémii chrípky z rokov 1889–1890, známej ako „ruská chrípka". Podľa historika Johna M. Barryho boli najzraniteľnejšie zo všetkých - „tie, ktoré s najväčšou pravdepodobnosťou zomrú" - tehotné ženy. Uviedol, že v trinástich štúdiách hospitalizovaných žien počas pandémie sa úmrtnosť pohybovala od 23% do 71%. Z tehotných žien, ktoré prežili pôrod, prišla o dieťa viac ako štvrtina (26%). Ďalšou zvláštnosťou bolo, že ohnisko bolo rozšírené v lete a na jeseň (na severnej pologuli); chrípka je v zime zvyčajne menej zraniteľná.

Existovali aj geografické vzorce úmrtnosti na túto chorobu. Niektoré časti Ázie mali 30-krát vyššiu úmrtnosť ako niektoré časti Európy a všeobecne bola vyššia v Afrike a Ázii, zatiaľ čo v Európe, Severnej Amerike a Ázii bola menšia. Veľké rozdiely sa vyskytli aj na kontinentoch, kde bola trikrát vyššia úmrtnosť v Maďarsku a Španielsku v porovnaní s Dánskom, dvakrát až trikrát vyššia šanca na smrť v subsaharskej Afrike v porovnaní so severnou Afrikou a možno až desaťkrát vyššia miera medzi extrémami Ázie. Mestá boli postihnuté horšie ako vidiecke oblasti. Medzi mestami boli tiež rozdiely, ktoré mohli odrážať vystavenie miernejšej prvej vlny poskytujúcej imunitu, ako aj zavedenie sociálnych dištančných opatrení.

Ďalším hlavným vzorom boli rozdiely medzi sociálnymi triedami. V Osle úmrtnosť nepriamo korelovala s veľkosťou bytu, pretože chudobnejší ľudia žijúci v menších bytoch zomierali vyššou mierou. Sociálne postavenie sa prejavilo aj vo vyššej úmrtnosti prisťahovaleckých komunít. Talianski Američania, v tom čase nedávno prichádzajúca skupina, mali v porovnaní s priemernými Američanmi takmer dvojnásobnú pravdepodobnosť úmrtia. Tieto rozdiely odrážali horšie stravovacie návyky, preplnené životné podmienky a problémy s prístupom k zdravotnej starostlivosti. Paradoxné však bolo, že Afroameričanov pandémia relatívne ušetrila.

Chrípka zabila viac mužov ako žien, pretože bolo pravdepodobnejšie, že budú chodiť von a budú vystavení riziku, zatiaľ čo ženy mali tendenciu zostať doma. Z rovnakého dôvodu mali muži tiež väčšiu pravdepodobnosť už existujúcej tuberkulózy, ktorá výrazne zhoršila šance na uzdravenie. V Indii však bol pravý opak, pravdepodobne preto, že indické ženy boli zanedbávané zlou výživou a čakalo sa od nich, že sa budú starať o chorých. 

Štúdia *He et al.* (2011) použila prístup mechanistického modelovania na štúdium troch vĺn španielskej chrípky. Skúmali faktory, ktoré sú základom variability časových vzorcov a ich korelácie so vzorcami úmrtnosti a chorobnosti. Ich analýza naznačuje, že časové rozdiely v prenosovej rýchlosti poskytujú najlepšie vysvetlenie a zmeny v prenosu potrebné na generovanie týchto troch vĺn sú v biologicky prijateľných hodnotách. Ďalšia štúdia *He a kol.* (2013) na odvodenie príčiny troch vĺn španielskej chrípky použili jednoduchý epidemický model zahŕňajúci tri faktory. Týmito faktormi boli otváranie a zatváranie škôl, zmeny teploty počas vypuknutia a zmeny správania človeka v reakcii na prepuknutie. Výsledky ich modelovania ukázali, že všetky tri faktory sú dôležité, ale najvýznamnejšie účinky preukázali reakcie ľudského správania.

Dopad
-----

### Prvá svetová vojna

Akademik Andrew Price-Smith uviedol, že vírus pomohol v posledných dňoch vojny nakloniť pomer síl k spojeneckej veci. Poskytuje údaje o tom, že vírusové vlny zasiahli ústredné mocnosti pred spojeneckými mocnosťami a že chorobnosť aj úmrtnosť v Nemecku a Rakúsku boli podstatne vyššie ako v Británii a Francúzsku. Štúdia Lanceta z roku 2006 potvrdzuje vyššiu mieru nadmernej úmrtnosti v Nemecku (0,76%) a Rakúsku (1,61%) v porovnaní s Britániou (0,34%) a Francúzskom (0,75%). 

Kenneth Kahn z Oxford University Computing Services píše, že „Mnoho vedcov tvrdilo, že vojnové podmienky výrazne pomohli šíreniu choroby. A ďalší tvrdia, že priebeh vojny (a následná mierová zmluva) bol ovplyvnený pandémiou." Kahn vyvinul model, ktorý je možné použiť na domácich počítačoch na testovanie týchto teórií.

Referencie
----------

*Tento článok je čiastočný alebo úplný preklad článku Spanish flu na anglickej Wikipédii.*

1. ↑  ERKOREKA, Anton. *Origins of the Spanish Influenza pandemic (1918–1920) and its relation to the First World War* [online]. J Mol Genet Med. 3(2): 190–194. 2009, [cit. 2019-02-01]. Dostupné online.
2. 1 2 3   1918 Influenza: the mother of all pandemics. *Emerging Infectious Diseases*, January 2006, s. 15–22. Dostupné online. DOI: 10.3201/eid1201.050979. PMID 16494711.
3. ↑   The geography and mortality of the 1918 influenza pandemic. *Bulletin of the History of Medicine*, 1991, s. 4–21. PMID 2021692.
4. ↑  BILLINGS, Molly. *The 1918 Influenza Pandemic* [online]. Virology at Stanford University, 1997. Dostupné online. Archivované 2009-05-04 z originálu.
5. ↑   Updating the accounts: global mortality of the 1918-1920 "Spanish" influenza pandemic. *Bulletin of the History of Medicine*, 2002, s. 105–15. DOI: 10.1353/bhm.2002.0022. PMID 11875246.
6. ↑   *The Influenza Epidemic of 1918* [online]. National Archives and Records Administration. Dostupné online.
7. ↑   Gagnon A, Miller MS, Hallman SA, et al. Age-specific mortality during the 1918 influenza pandemic: unravelling the mystery of high young adult mortality. PLoS One. 2013;8(8):e69586. Published 2013 Aug 5. doi:10.1371/journal.pone.0069586
8. ↑   The site of origin of the 1918 influenza pandemic and its public health implications. *Journal of Translational Medicine*, January 2004, s. 3. DOI: 10.1186/1479-5876-2-3. PMID 14733617.
9. ↑  MACCALLUM, W.G.. Pathology of the pneumonia following influenza. *JAMA: The Journal of the American Medical Association*, 1919, s. 720–723. DOI: 10.1001/jama.1919.02610100028012.
10. ↑   An epidemic of pneumococcus broncho-pneumonia. *Journal of Infectious Diseases*, 1919, s. 594–617. Dostupné online. DOI: 10.1093/infdis/24.6.594.
11. ↑   What really happened during the 1918 influenza pandemic? The importance of bacterial secondary infections. *The Journal of Infectious Diseases*, December 2007, s. 1717–8; author reply 1718–9. Dostupné online. DOI: 10.1086/522355. PMID 18008258.
12. ↑   The 1918 influenza pandemic: insights for the 21st century. *The Journal of Infectious Diseases*, April 2007, s. 1018–28. Dostupné online. DOI: 10.1086/511989. PMID 17330793.
13. ↑   Children and encephalitis lethargica: a historical review. *Pediatric Neurology*, August 2007, s. 79–84. Dostupné online. DOI: 10.1016/j.pediatrneurol.2007.04.012. PMID 17675021.
14. ↑  VALENTINE, Vikki. *Origins of the 1918 Pandemic: The Case for France* [online]. NPR, 20 February 2006. Dostupné online.
15. ↑  ANDERSON, Susan. *Analysis of Spanish flu cases in 1918–1920 suggests transfusions might help in bird flu pandemic* [online]. American College of Physicians, 29 August 2006. Dostupné online.
16. ↑  GALLO, María Isabel Porras; DAVIS, Ryan A.. *The Spanish Influenza Pandemic of 1918-1919 (Perspectives from the Iberian Peninsula and the Americas)*. [s.l.] : Boydell & Brewer, 2014. 282 s. ISBN 978-1-58046-496-3.
17. ↑   The site of origin of the 1918 influenza pandemic and its public health implications. *Journal of Translational Medicine*, January 2004, s. 3. DOI: 10.1186/1479-5876-2-3. PMID 14733617.  s. 171
18. ↑  GALVIN, John. *Spanish Flu Pandemic: 1918* [online]. Popular Mechanics, 31 July 2007. Dostupné online.
19. ↑  FLORES, Jesus. Pale Rider: The Spanish Flu of 1918 and How It Changed the World, by Laura Spinney. *Baylor University Medical Center Proceedings*, 2018-03-20, roč. 31, čís. 2, s. 254–254. Dostupné online [cit. 2020-10-29]. ISSN 0899-8280. DOI: 10.1080/08998280.2018.1435117.
20. ↑  BARRY, John M. The site of origin of the 1918 influenza pandemic and its public health implications. *Journal of Translational Medicine*, 2004-01-20, roč. 2. PMID: 14733617
PMCID: PMC340389. Dostupné online [cit. 2020-10-29]. ISSN 1479-5876. DOI: 10.1186/1479-5876-2-3.
21. ↑   *1918 Flu (Spanish flu epidemic)* [online]. web.archive.org, 2008-05-21, [cit. 2020-10-29]. Dostupné online.
22. ↑  SHEIDLOWER, Noah. *Untapped New York* [online]. 2020-03-17, [cit. 2020-10-29]. Dostupné online. (po anglicky)
23. ↑   The Memoirs of Herbert Hoover: Years of Adventure, 1874–1920. (New York: Macmillan Company. 1951. Pp. xi, 496. $4.00.) and Herbert Hoover and the Russian Prisoners of World War I: A Study in Diplomacy and Relief, 1918–1919. By Edward F. Willis. (Stanford: Stanford University Press. 1951. Pp. viii, 67. $1.50.). *The American Historical Review*, 1952-04. Dostupné online [cit. 2020-10-29]. ISSN 1937-5239. DOI: 10.1086/ahr/57.3.709.

Iné projekty
------------

Commons
* Spolupracuj na Commons Commons ponúka multimediálne súbory na tému **Španielska chrípka**