Morfín je prototypické opioidné analgetikum.
**Opioidné analgetiká** alebo **anodyná** sú najstaršie používané liečivá, ktoré sú používané na terapiu bolesti už tisíce rokov. Opioidné analgetická sa používali v Mezopotámii a Egypte pred 5000 rokmi. Získavali sa z ópia, odkiaľ pochádza ich názov. Typickým opioidným analgetikom je morfín, od ktorého sú potom odvodené jemu podobné látky, opioidy. Tie sú definované ako látky, ktoré majú chemickú štruktúru analogickú morfínu a/alebo sa viažu na opioidné receptory, čo znamená, že opioidy sú buď deriváty morfínu alebo látky s odlišnou štruktúrou ako morfín, ale viažuce sa na rovnaké receptory.

Z hľadiska chemickej štruktúry môžeme opioidy deliť na:

* anilidopiperidíny (fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, remifentanyl, karfentanyl),
* difenylpropylamíny (metadón, difenoxylát, loperamid),
* zlúčeniny morfínovej štruktúry (morfín, kodeín, dihydrokodeín, heroín, hydromorfón, oxykodón),
* ostatné (tramadol).

Pôvod
-----

Mak siaty (*Papaver somniferum*). Narezané makovice uvoľňujú latex bohatý na alkaloidy: morfín, kodeín, noskapín, papaverín, thebaín.
Surové ópium. Ópium je zmes látok, zaschnutá šťava z nezrelých makovíc.
Theriak obsahoval ópium, víno a veľa ďalších zložiek rastlinnej, živočísnej a minerálnej povahy. Theriak bol vyvinutý ako antidotum proti otravám, hadím a pavúčim uštipnutiam a škorpioním bodnutiam. Theriak vyvinul grécky lekár Andromachus na žiadosť rímskeho vládcu Nera, ktorý žiadal vyrobiť liečivo účinné proti všetkých chorobám a jedom. Andromachus k ópiu pridal päť rastlinných jedov a 64 rastlinných drog. Nutnou zložkou bolo sušené hadie mäso, ktoré malo fungovať ako antidotum proti hadiemu jedu. Theriak je dodnes v Európe zriedkavo prepisovaný proti bolesti a proti iným neduhom.
Ópium je zmes látok, zaschnutá šťava získaná z nezrelých makovíc maku siateho *Papaverum somniferum*. Už v histórii sa používalo a dodnes sa používa na navodenie eufórie, proti bolesti, na ukľudnenie, proti hnačke. Kelti primiešávali šťavu z makovíc do detskej kašičky, aby dobre spali. Túto kačišku nazývali *papa*, odkiaľ pochádza prvá časť latinského názvu maku. Druhá časť *verum* znamená pravý. Druhové meno *somniferum* znamená sen prinášajúci. Ópium bolo konzumované vo forme Theriaku, odvaru pozostávajúceho z ópia, sušeného hadieho mäsa a vína.

Morfín, jedna z aktívnych látok ópia, je chemicky čistá látka s definovou štruktúrou a molekulovou hmotnosťou. Ide o pentacyklický alkaloid charakteristický fenolovým kruhom, terciárnym amínom a sekundárnou alifatickou hydroxylovou skupinou v alylovej polohe. Názov pochádza od mena gréckeho boha snov Morfea.

Farmakodynamika opioidných analgetík
------------------------------------

Opioidné analgetiká a endogénne ligandy opioidných receptorov sa viažu na opioidné receptory, ktoré sa nachádzajú nielen v centrálnej nervovej sústave, ale aj na periférii. Fyziologickými ligandmi na opioidných receptoroch sú endogénne peptidy ako endorfíny, enkefalíny a dynorfíny. Opioidné analgetiká sú exogénne ligandy na opioidných receptoroch. Rozlišuje tri druhy opioidných receptorov:

* μ-receptory (mí receptory, MOR = mí opioidné receptory) – nachádzajú sa najmä v mozgovom kmeni a thalame, tieto receptory zodpovedajú za supraspinálnu analgéziu, útlm dýchania, eufóriu, sedáciu, fyzickú závislosť a zníženú pohyblivosť čriev.
* κ-receptory (kappa receptory, KOR = kappa opioidné receptory) – nachádzajú sa v limbickom systéme, mozgovom kmeni a mieche, tieto receptory zodpovedajú za spinálnu analgéziu, sedáciu, dysfóriu, útlm dýchania.
* δ-receptory (delta receptory, DOR = delta opioidné receptory) – nachádzajú sa na periférii, zodpovedajú za psychomimetické účinky a dysfóriu.

Receptory opioidných analgetík a endogénnych opioidov, ich lokalizácia a význam| Receptory | Lokalizácia | Dôsledok naviazania ligandu |
| --- | --- | --- |
| **μ** | mozgový kmeň, thalamus | supraspinálna analgézia, útlm dýchania, eufória, sedácia, fyzická závislosť, znížená motilita GIT |
| **κ** | limbický systém, mozgový kmeň, miecha | spinálna analgézia, sedácia, dysfória, útlm dýchania |
| **δ** | periféria | psychomimetické účinky, dysfória |

Význam receptorov a fyziologický prejav ich aktivácie|  | **μ** | **κ** | **δ** |
| Supraspinálne tlmenie bolesti | +++ | 0 | 0 |
| Spinálne tlmenie bolesti | ++ | ++ | + |
| Periférne tlmenie bolesti | ++ | 0 | ++ |
| Útlm dýchania | +++ | ++ | 0 |
| Zúženie zorničiek očí | +++ | 0 | + |
| Znížená pohyblivosť čriev | ++ | ++ | + |
| Duševná pohoda | +++ | 0 | 0 |
| Rozladená nálada | 0 | 0 | +++ |
| Ukľudnenie | ++ | 0 | ++ |
| Zápcha | +++ | ++ | 0 |
| Telesná závislosť | +++ | 0 | + |

Supraspinálne tlmenie bolesti je schopný vyvolať len μ-opioidný receptor. Duševnú pohodu (eufóriu) tiež len μ-opioidný receptor. Opačne, rozladenú náladu (dysfóriu) vyvolá len aktivácia δ-opioidného receptoru. Z tohto pohľadu sú vyvinuté špecifické liečivá pôsobiace iba na jeden z troch opioidných receptorov.

Príklady plných, parciálnych agonistov a antagonistov na opioidných receptoroch:
**+**: agonisti; **-**: antagonisti; **0**: žiadna aktivita| Receptor | **μ** | **δ** | **κ** |
| Plní agonisti |
| morfín | +++ | + | + |
| kodeín | + | 0 | 0 |
| metadón | +++ | 0 | 0 |
| pethidín | ++ | + | + |
| fentanyl | +++ | + | 0 |
| Parciálni agonisti a zmiešaní agonisti-antagonisti |
| nalbufín | - | + | + |
| butorfanol | - | + | + |
| buprenorfín | +++ | 0 | - - |
| Antagonisti |
| naloxón | - - - | - - | - - |
| naltrexón | - - - | - | - - |
| nalmefén | - - | - - | + |

Z porovnania účinku plných agonistov na opioidných receptoroch je zrejmé, že kodeín a metadón sú selektívne ligandy μ-opioidných receptorov, fentanyl oproti nim slabo agonizuje aj δ-receptor. Naloxón (antagonista opioidných receptorov a antidotum pri predávkovaní anodynami alebo opioidnými drogami) obsadzuje receptory, ktoré následne neprejavujú aktivitu. Buprenorfín sa chová ako agonista na μ-receptoroch a antagonista na κ-receptoroch.

### Signalizačné kaskády opioidných receptorov

Všetky typy opioidných receptorov sú spriahnuté s G proteínmi.

Aktivácia opioidných receptorov (μ, κ, δ) umiestnených na presynaptickej membráne vedie na uzavrenie vápnikových kanálov presynaptického neurónu, ktoré sú nevyhnutné na uvoľnenie mediátorov (glutamátu a substancie P) do synaptickej štrbiny. Týmto mechanizmom je zablokovaná glutamátergná transmisia signálov.

Aktivácia opioidných receptorov (μ-receptorov) umiestnených na postsynaptickej membráne vedie na otvorenie draselných kanálov postsynaptického neurónu a únik draselných katiónov do extracelulárneho priestoru, čo vedie na hyperpolarizáciu postsynaptickej membrány a tvorí sa inhibičný postsynaptický potenciál, výsledkom čoho je zastavenie prenosu signálu bolesti.

Opioidné drogy
--------------

Smrteľná dávka fentanylu pre človeka predstavuje len 2 miligramy
Opioidné drogy sú analógy morfínu, prototypického opioidného analgetika. Štruktúra morfínu je charakteristická piatimi kruhmi, pričom pre účinnosť morfínu sú potrebné hydroxylové skupiny v polohe 3 (aromatický hydroxyl) a v polohe 6 (alylický alifatický alkohol) a ďalej aminoskupina s metylovou skupinou. Transformácia hydroxylových skupín na étery a estery má výrazný vplyv na farmakokinetické vlastnosti: *O-*metylácia (u kodeínu na aromatickom hydroxyle) a *O*-acetylácia (u heroínu na oboch hydroxyloch): derivatizácia (hydrofobizácia) zlepší priechod látky cez biologické membrány a zlepší analgetické účinky. Náhrada metylu na dusíku za väčší alkyl kompletne zmení farmakodynamické vlastnosti: väčšie alkyly na dusíku vedú na látky s opačným alebo obojakým účinkom ako morfín.

Opioidné drogy sú jediné tvrdé drogy, ktoré vyvolávajú somatickú závislosť. V Česku sú opioidy druhými najčastejšie injekčne užívanými drogami, hneď po metamfetamíne. Najčastejšie zneužítým opioidom v Česku je buprenorfín (cca 7000 užívateľov), heroín berie nadpolovičné množstvo (cca 4500 užívateľov) v porovnaní s bufrenorfínom, ostatné opioidy zneužíva asi 1200 ľudí (fentanyl a iné analgetiká). V Spojených štátoch amerických sa rozvinula fentanylová kríza, ako dôsledok nadmerného predpisu opioidných liečiv praktickými lekármi.

### Aplikácia drog

Väčšina užívateľov si aplikuje opioidy injekčne, prípadne fajčením alebo prehltnutím. V prípade morfínu a heroínu sa aplikujú miligramové dávky, v prípade fentanylu a jeho derivátov len mikrogramové dávky. Morfín a heroín pôsobia 4 až 5 hodín, fentanyl a jeho deriváty len niekoľko minút až 90 minút v závislosti od derivátu a dávky.

### Kombinácia opioidov s inými drogami

Veľmi nebezpečná je koadministrácia opioidov s inými tlmiacimi látkami (sedatíva, hypnotiká, alkohol, antidepresíva). Nebezpečné sú kombinácie s benzodiazepínmi (alprazolam, Xanax), selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu - SSRI, inhibítormi monoamínoxidázy IMAO.

Kombinácia opioidov so stimulačnými drogami amfetamínového typu (pervitín), je známa ako *speedball*, najčastejšie aplikovaná intravenózne, predstavuje extrémnu záťaž pre organizmus vzhľadom na protichodné účinky dvoch kombinovaných drog, následkom užitia speedball môže byť smrť.

### Vedľajšie účinky

Zápcha je častý a prirodzený vedľajší účinok opioidov. V prvých týždňoch po zahájení užívania opioidov sa môže vyskytnúť nevoľnosť až zvracanie, čo môže vyžadovať podanie antiemetík. Zápchy bývajú dlhododé, je potrebné výrazne zvýšiť príjem vlákniny (ovsené vločky) a príjem vody. V závažnejších prípadoch je vhodné zvážiť podanie laxatív (preháňadiel), najmä osmotických laxatív a stimulačným laxatív. Zápchu zhoršujú perorálne podávané opioidy, preto treba zvážiť iné cesty podania týchto látok. Obstipácia sa rieši aj súčasným podávaním opioidného γ-antagonistu (naloxónu) spolu s γ-agonistom.

Závislosť
---------

Naloxón, opioidné antidotum
Dlhodobé užívanie opioidov vedie na problémy s tráviacou sústavou (silné zápchy, neschopnosť defekácie, zvracanie), centrálnou nervovou sústavou (ukľudnenie, utíšenie, chorobne dlhý spánok, poruchy pamäte), únava, depresia, závraty, neschopnosť erekcie, strata libida (chuti na sex) a potencie (neschopnosť erekcie), lenivosť, strata vôle, strata motivácie. Závislí nestrácajú intelekt, ale výrazne sa mení ich charakter. Pred zaspaním sa objavujú desivé pseudohalucinácie.

Naloxónový injekčný kit na záchranu života pri predávkovaní opioidmi (fentanylom).
### Predávkovanie opioidmi

Kvôli rôznej kvalite a čistote opioidných drog a neznámej aplikovanej hmotnosti drogy dochádza často u užívateľov ku predávkovaniu a následnej smrti. Pri príznakoch predávkovania (výrazné utlmenie dýchania, rozšírené zrenice - hlboká hypoxia CNS, útlm srdca, nízky tlak, kóma, nízka telesná teplota) je potrebné okamžite injekčne podať naloxón - antidotum, ktorý zablokuje účinok drogy a zachráni človeku život.

Aplikácia antidota naloxónu je možná pomaly intravenózne, resp. intramuskulárne, subkutánne alebo intranasálne. Naloxón je možné bezplatne získať v „harm reduction" centrách zameraných na zníženie rizík a zníženie poškodenia človeka užívaním drog. Podanie naloxónu vyvolá telesných a psychických abstinenčných príznakov, ktoré môžu byť až život ohrozujúce. Na ich zmiernenie sa používajú benzodiazepíny (diazepam), thiapridem, haloperidol.

### Liečba závislosti

Závislosť na opioidoch je spojená so silnou telesnou a psychickou závislosťou a silnými abstinenčnými príznakmi (bolesti kĺbov, bolesti svalov, nekľud, úzkosť, horúčky, kŕče, hnačka). Závislosť sa rozvíja už po niekoľkých týždňoch každodenného užívania opioidov. Z toho dôvodu nie je možné vysadiť opioidy zo dňa na deň, ale využíva sa substitučná terapia, ktorá pozostáva z administrácie metadónu (iba v špecializovaných centrách, ide o perorálny opioid, ktorý je slabší ako iné opioidy), resp. administrácie buprenorfínu s naloxónom (suboxon), ktoré sa aplikujú pod jazyk (sublinguálne, čím sa pacient vyhýba injekčnému podaniu spojenému s parafrenáliami).

Klasifikácia opioidných analgetík
---------------------------------

| Skupina opioidného analgetika | Liečivo |
| --- | --- |
| Silné opioidné analgetiká | morfín, fentanyl, sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl, karfentanyl, hydromorfón, oxykodón, petidín, piritramid, metadón, tapentadol, loperamid, difenoxylát |
| Slabé opioidné analgetiká | kodeín, dihydrokodeín, tramadol, dextrometorfán |
| Parciálni agonisti a zmiešaní agonisti-antagonisti | buprenorfín, nalbufín, butorfanol, pentazocín |
| Antagonisti opioidných receptorov | naloxón, naltrexón, metalnaltrexón, alvimopan |

Silné opioidy
-------------

Silné opioidy sú definované ako tie, ktoré majú potenciu porovnateľnú alebo vyššiu ako morfín. 

### Morfín

*Bližšie informácie v hlavnom článku: morfín*

Morfín je alkaloid nachádzajúci sa v ópiu. Jeho názov je odvodený od mena gréckeho boha snov Morfea. Morfín sa používa na manažment akútnych a chronických bolestí. Potencia všetkých opiodov sa štandardizuje (porovnáva) s účinnosťou morfínu.

#### Farmakokinetika morfínu

##### Administrácia

Morfín sa podáva injekčne intravenózne, subkutánne, intramuskulárne, perrektálne v podobe čípkov, intratekálne, epidurálne, resp. perorálne v tabletovej forme. Po perorálnom podaní sa rýchlo absorbuje zo žalúdka a tenkého čreva. Morfín podlieha významnému efektu prvého priechodu pečeňou, čo sa odráža na jeho nízkej biologickej dostupnosti, ktorá kolíše medzi 20 až 40 %.

##### Distribúcia

Distribučný objem morfínu po podaní jednej intravenóznej injekcie s obsahom 4 mg až 10 mg sa uvádza v intervale 1,0 až 4,7 dm3/kg. Vysoké koncentrácie morfínu sa nachídzajú v pečeni, obličkách, gastrointestinálnom trakte a v svaloch. Morfín prechádza cez hematoencefalickú bariéru.

##### Metabolizmus

Morfín je transformovaný v pečeni a v epiteli gastrointestinálneho traktu. Prvá fáza biotransformácie morfínu dáva za vz nik produktom oxidácie ako morfín-*N*-oxid, 2-hydroxymorfín, normorfín, produkt *N*-demetylácie. Druhá fáza biotransformácie je charakteristická konjugáciami morfínu s kyselinou glukurónovou a sírovou, za tvorby zodpovedajúcich glukurinidov a sulfátov. Účinkom pečeňovej UDP-glukuronyltransferázy vznikajú konjugáty morfínu: morfín-3-glukuronid a morfín-6-glukuronid. Oba konjugáty sú biologicky aktívne a majú podstatne dlhší biologický polčas ako morfín. Morfín teda patrí medzi opiáty, ktorých metabolity vykazujú biologickú aktivitu opioidov.

##### Eliminácia

Eliminačný polčas morfínu činí pri parenterálnom podaní 1,7 ať 4,5 hodiny, pričom môže vzrásť až na 9 hodín. Močom sa vylúči až 80 % orálne alebo parenterálne podanej dávky morfínu. Len 10 % dávky morfín sa močom vylúči v nezmenej forme, morfín sa eliminuje hlavne (v 65 %) vo forme glukuronidov. Pomer morfín-3-glukuronidu a morfín-6-glukuronidu je v moči 10/1. Normorfín predstavuje 4 % dávky eliminovanej močom.10 % glukuronidov morfínu sa vylučuje stolicou prostredníctvom žlči.

Fentanyl
### Fentanyl

Fentanyl je syntetický opioid zo skupiny anilidopiperidínov. Využíva sa na terapiu akútnej, chronickej a prielomovej bolesti. Analgetická účinnosť fentanylu je až stokrát vyššia ako morfínu. Aplikuje sa výhradne parenterálne na zvládanie akútných pooperačných bolestí, pričom sa aplikuje intravenózne, epidurálne a intratekálne. Transdermálna aplikácia v podobe náplastí s predĺženým uvolňovaním našla využitie v terapii chronickej bolesti. Rýchlosť uvoľnovania fentanylu z náplasti sa pohybuje v intervale 12 μg/h  až 100 μg/h. Náplasť účinkuje tri dni. Prielomová bolesť sa manažuje bukálnymi a sublinguálnymi tabletami, resp. bukálnym filmom alebo intranasálnym sprejom. V Spojených štátoch amerických sa v priebehu posledných rokov rozvinula fentanylová kríza ako dôsledok nadmerného predpisu opioidných analgetík. Fentanyl nie je vhodný na udržiavanie celkovej anestézy, pretože sa kumuluje v tkanivách, v dôsledku čoho by sa pacient pomaly vymaňoval spod vplyvu anestézy, používa sa na predoperačnú analgéziu. Za obsolentné sa považujú neuroleptanalgézia a neuroleptanestéza, v provom prípade sa kombinuje fentanyl s droperidolom a v druhom prípade sa kombinuje fentanyl, droperidol a oxid dusný. Tieto kombinácie viedli ku extrapyramidálnym poruchám a neboli schopné vyradiť vedomie v dostatočnej miere, akú vyžadovala celková anestéza. Fentanyl sa predáva na Slovensku ako roztok určený na injekčné podanie pod komerčným názvom **Fentanyl Kalceks,**  ako transdermálne náplaste pod komerčnými názvami **Fentanyl ratiopharm,** **Algogesic,** **Fentanyl Sandoz,** ako sublinguálne tablety sa fentanyl predáva pod komerčnými názvami **Submena,** **Lunaldin** a ako bukálne tablety sa fentanyl na Slovensku predáva pod komerčným názvom **Effentora.**

Sufentanyl
### Sufentanyl

Sufentanyl je izostér fentanylu patriaci do skupiny anilidopiperidínov. Benzénový aromatický kruh je izostérne nahradený tiofénový aromatickým cyklom. Sufentanyl je desaťkrát analgeticky potentnejší ako fentanyl, *i.e.* je tisíckrát silnejší ako morfín. Sufentanyl sa používa pri dlhodobých chirurgických zákrokoch, hĺbka analgézie je závislá od dávky a je možné ju regulovať podľa intenzity bolesti. Na rozdiel do fentanylu, nedochádza ku kumulovaniu sufentanylu v tkanivách, je možná kontinuálna infúzia počas operačného výkonu a pacient sa rýchlo preberá z anestézy. Sufentanyl sa na Slovensku predáva pod komerčným názvom **Sofentil** a **Sufentanil Chiesi.**

Alfentanyl
### Alfentanyl

Alfentanyl sa na rozdiel od sufentanylu používa pri krátkodobých ambulantných zákrokoch. Podobne ako sufentanyl, má alfentanyl rýchly nástup účinku, vysokú účinnosť a vysoký terapeutický index. Alfentanyl a sulfentanyl majú nízky distribučný objem a nízku tkanivovú distribúciu, vďaka čomu majú rýchlu elimináciu z organizmu s vyššie popísanými výhodami pre pacienta. Alfentanyl sa na Slovensku nepredáva.

Remifentanyl
### Remifentanyl

Remifentanyl je najvhodnejší syntetický opioid na udržiavanie dlhodobej anestézy, ako vyplýva z grafu závislosti času potrebného na pokles koncentrácie na 50 % na trvaní infúzie počas operačného výkonu. Polčas závislý na kontexte je veličina opisujúca, ako dlho trvá, kým plazmatická koncentrácia syntetického opioidu klesne na polovičnú po ukončení kontinuálnej infúzie. Čím nižší je polčas závislý na kontexte, tým je opioid vhodnejší. Usproriadanie syntetických opioidov podľa klesajúceho polčasu závislého na kontexte: fentanyl > alfentanyl > sufentanyl > remifentanyl. Najnižší polčas závislý od kontextu je u remifentanylu daný rýchlou hydrolýzou metylesterových funkcií periférnymi esterázami. Biologický polčas remifentanylu ke v intervale 3 až 10 minút. Remifentanyl sa na Slovensku predáva pod komerčným názvom **Remifentanil B. Braun**

Karfentanyl
### Karfentanyl

*Bližšie informácie v hlavnom článku:* Útok na moskovské divadlo na Dubrovke

Karfentanyl je až 5000-krát silnejší ako morfín a navyše pôsobí dlhodobo na rozdiel od iných derivátov fentanylu. Karfentanyl sa na rozdiel od vyššie spomenutých anilidopiperidínov používa vo veterinárnej medicíne na uspanie veľkých divožijúcich zvierat. V roku 2002 pri čečenskom útoku na moskovské divadlo bol karfentanyl zneužitý ruskými jednotkami Specnaz, čo si vyžiadalo stovky životov nielen Čečencov, ale aj ruských divákov a hercov.

Hydromorfón
### Hydromorfón

Klinické vyzužitie hydromorfónu zahŕňa terapiu chronickej bolesti. Podáva sa v tabletovej forme s predĺženým uvoľňovaním, pričom účinkuje 12 až 24 hodín. Hydromorfón sa metabolizuje na hydromorfón-3-glukuronid, ktorý je analgeticky neúčinný. Hydromorfón sa na Slovensku predáva pod komerčným názvom **Palladone** od firmy Mundipharma Ges.m.b.H. 

Oxykodón
### Oxykodón

Oxykodón je silný opioid dostupný v perorálnych formách s predĺženým uvolňovaním, pričom účinkuje 12 hodín. Využíva sa na terapiu chronickej bolesti. Oxykodón sa na Slovensku predáva pod komerčným názvom **Contiroxil**od firmy Sandoz Pharmaceuticals d.d. a **Oxypro** od firmy G.L. Pharma GmbH.

Samotný oxykodón (podobne ako iné opioidy) vyvoláva zápchu. Tento problém sa rieši kombinovaným prípravkom oxykodónu s naloxónom. Táto kombinácia využíva schopnosť naloxónu blokovať väzbu oxykodónu na opioidné receptory v gastrointestinálnom trakte, čím sa zmierni zápcha. Pri prvom priechode pečeňou sa 98 - 99 % naloxónu zmetabolizuje, pričom oxykodón nepodľahne efektu prvého priechodu pečeňou je schopný centrálneho účinku a výrazného tlmenia bolesti. KOmbinácia oxykodónu a naloxónu sa na Slovensku predáva pod komerčným názvom **Adolax** od firmy KRKA, d.d. Novo Mesto, **Duoxona** od firmy Neuraxpharm Arzneimittel GmbH, **Oxycomp** od firmy G.L.Pharma GmbH, **OxyNal** od firmy Develco Pharma GmbH a pod komerčným názvom **Targin**  od firmy Mundipharma Gesellschaft m.b.H.

### Petidín

Petidín sa považuje za najmenej vhodný perorálny opioid, pretože účinkuje krátko, iba 2 hodiny, pri chronickej terpaii sa hromadí jeho metabolit norpetidín, ktorý spôsobuje tras, myoklony, nekľud a kŕče a iné prejavy excitácie centrálnej nervovej sústavy. Petidín je obsolentný, v súčasnosti máme vhodnejšie opioidy. Napriek tomu sa na Slovensku predáva pod komerčným názvom **Dolsin** od českej firmy BB Pharma a.s.

### Piritramid

Piritramid sa používa na terpaiu pooperačnej a nádorovej bolesti. Účinok trvá 4 - 6 hodín. Priritramid sa na Slovensku nepredáva.

Metadón
### Metadón

*Bližšie informácie v hlavnom článku:* metadón

Metadón je opioid, ktorý sa používa iba na substitučnú terapiu závislosti na opioidoch. Má pomaly nástup účinku a z toho dôvodu nenavodzuje eufóriu. Aj samotný metadón môže viezť na závislosť morfínové typu: po opakovnom podaní sa môže vyskytnúť fyzická a psychická závislosť a tolerancia. Z týchto dôvodov sa metadón podáva len pod dozorom v špecializovaných centrách adikológie. Podáva sa jedenkrát denne. Jeho výhodou oproti morfínu a heroínu je pomalý nástup účinku, dlhý biologický polčas (*t*1/2≥24hodín), zabraňuje vzniku abstinenčných príznakov. Polčas eliminácie sa pohybuje v intervale 19až 55hodín. Metadón sa na Slovensku v lekárňach nepredáva.

Tapentadol
### Tapentadol

Výhodou tapentadolu je dobrá analgetická účinnosť pri neuropatickej bolesti (napr. diabetická neuropatia) a priaznivý bezpečnostný profil. Podáva sa v perorálne v tabletách s predĺženým uvolňovaním, jeho účinok je 4-6hodín. Okrem analgetickej účinnosti sprostredkovanej opioidnými receptormi, tapentadol znižuje spätné vychytávanie noradrenalínu. Metabolizmus tapentadolu neprebieha v pečeni a nemá analgeticky aktívne metabolity a má nízku väzbu na plazmatické bielkoviny. Tapendatol sa na Slovensku predáva pod komerčným nátvom **Palexia** od firmy STADA PHARMA Slovakia, s. r. o. a ako **Apeneta** od firmy KRKA, tovarna zdravil, d.d.

Loperamid
### Loperamid

Loperamid je agonista opioidných receptorov, ktorý sa však nepoužíva na terapiu bolesti, ale chronických a akútnych hnačiek. Po perorálnom podaní loperamidu, dochádza k jeho väzbe na opioidné receptory v GIT, zníženie propulznej perilstatiky a predĺženie doby črevnej pasáže. Loperamid zvyšuje tonus análneho sfinktera, čím obmedzuje fekálnu inkontitenciu a znižuje nutkanie na defekáciu. Loperamid podlieha vysokúmu stupňu metabolizmu pri prvom priechode pečeňou, takmer neprechádza do systémovej cirkulácie, a preto nepôsobí proti bolesti. Predáva sa pod komerčným názvom **Imodium**.

Difenoxylát
### Difenoxylát

Difenoxylát jeje agonista opioidných receptorov, ktorý sa tiež používa na terapiu chronických a akútnych hnačiek. Kombinuje sa s atropínom, ktorý tiež tlmí perilstatiku a sekréciu. Táto kombinácia sana Slovensku predáva pod komerčným názvom **Reasec.** Difenoxylát (na rozdiel od loperamidu) môže vyvolať nežiadúce centrálne účinky (sedácia, útlm dýchania, lieková závislosť).

Slabé opioidy
-------------

Slabé opioidy sú definované tak, že týmito látkymi sa nedá dosiahnuť taký analgetický efekt ako morfínom alebo fentanylom. Slabé opioidy nedokážu stlmiť silnú bolesť. Slabé opioidy sú charakteristické svojím stropový efektom: ďalšie zvyšovanie dávok slabých opioidov nevedie na zmiernenie bolesti, len na zvýraznenie nežiadúcich účinkov liečiv: stropový efekt tramadolu: 400mg/deň; stropový efekt dihydrokodeínu: 240mg/deň.

Kodeín
### Kodeín

*Bližšie informácie v hlavnom článku:* kodeín

Účinok samotného kodeínu proti bolesti je malý, výrazne sa zvyšuje pri kombinácii s neopioidnými analgetikami. Slabý analgetický účinok kodeínu je sprostredkovaný jeho metabolitom morfínom, ktorý vzniká demetyláciou hydroxylovej skupiny na aromatikom jadre účinkom cytochrómu P4502D6. Kodeín sa využíva ako antitusikum (tlmí reflex kašľa) a antidiaroikum. Kodeín sa predáva v tabletovej forme pod komerčným názvom **Codein-SLOVAKOFARMA,** v kombiníácii s paracetamolom sa predáva pod komerčnými názvami **PARAMAX-COD,****Korylan,** **Talvosilen.** 

Dihydrokodeín
### Dihydrokodeín

Účinok dihydokodeínu proti bolesti sa výrazne zvyšuje pri kombinácii s neopioidnými analgetikami. Slabý analgetický účinok dihydrokodeínu je sprostredkovaný jeho metabolitom morfínom a jeho metabolitmi. Spôsobuje obstipáciu väzbou na opioidné receptory v oblasti plexus myentericus v stene hrubého čreva. Na Slovensku sa dihydrokodeín predáva pod komerčným názvom **DHC CONTINUS.**

Tramadol
### Tramadol

*Bližšie informácie v hlavnom článku:* tramadol

Tramadol je slabo až stredne silno pôsobiaci opioid, ktorý len s malou pravdepodobnosťou vyvoláva závislosť. Má komplexný mechanizmus účinku, nejedná sa len o agonizmus na opioidných receptoroch. Tramadol je zmes enantiomérov. (+)-tramadol, i.e. (1*R*,2*R*)-tramadol má vyššiu afinitu ku μ-receptorom ako (-)-tramadol, i.e. (1*S*,2*S*)-tramadol. *O-*demetylovaný tramadol má afinitu k μ-receptorom ešte vyššiu ako materská látka, *O-*demetyltramadol vzniká demetyláciou katalyzovanou cytochrómom P4502D6. Tramadol inhibuje spätné vychytávanie noradrenalínu a seronotínu zo synaptickej štrbiny, čo pripomína mechanizmus účinku antidepresív. Používa sa najmä na terapiu stredne silných bolestí, akútnych pooeračných bolestí, je menej účinný proti chronickej bolesti. Na Slovensku sa tramadol predáva pod komerčnými názvami **Tramal,** **Tralgit** a **Tramabene** vo forme perorálnych kvapiek, **Tralgit** ako perorálny roztok, **Tramal** ako injekčný roztok, **Tramal retard** vo forme tabliet so spomaleným uvolňovaním, **Tramadol Retard Actavis,** **Tramadol Mylan,** vo forme tvrdých kapsúl sa predáva tramadol pod názvom **Mabron** a vretardovanej forme pod názvom **Adamon.**

Dextrmetorfán
### Dextrometorfán

*Bližšie informácie v hlavnom článku:* dextrometorfán

Dextrometorfán patrí medzi antitusiká kodeínového typu, ktoré pôsobia v centrálnej mervovej sústave útlmpm kašľacieho reflexu, netlmí dýchacie centrum, nepôsobí analgeticky, nevyvoláva fyzickú závislosť a je voľne (bez predpisu) predajný. Dextrometorfán sa kombinuje s analgetikmi a dekongestívami. Na Slovensku sa dextrometorfán predáva ako **Robitussin** vo forme sirupu a pod názvom **Dinarex,** ktorý obsahuje dextrometorfán v najnižšej koncentrácii.

Parciálni agonisti a zmiešaní agonisti-antagonisti
--------------------------------------------------

Opioidy tejto skupiny sa chovajú ako agonisti alebo parciálni agonisti na jednom type opioidných receptorov a zároveň ako antagonisti na inom type opioidného receptora. Parciálni agonisti majú afinitu ku μ-receptoru, zmiešaní agonisti-antagonisti majú afinitu ku κ-receptorom a δ-receptorom, pričom nemajú afinitu ku μ-receptorom. Do tejto skupiny zaraďujeme buprenorfín, nalbufín, butorfanol a pentazocín.

Buprenorfín
### Buprenorfín

Buoprenorfín sa vyznačuje dobrou znášanlivosťou u pacientov, je dobre vyžiteľný u starších pacientov a pacientov s poruchami pečene a obliečiek. Nevýhou buprenorfínu je fakt, že jeho predávkovanie nie je možné vyriešiť naloxónom. Buprenorfín sa používa na terapiu chronickej bolesti vo forme transdermálnych náplastí, podobne ako fentanyl, ktoré účinkujú 3 dni. Na liečbu stredne ťažkej až ťažkej bolesti sa používa injekčná forma buprenorfínu. Vo forme sublinguálnych tabliet sa buprenorfín používa na substitučnú liečbu závislosti na opioidoch.

Buprenorfín v kombinácii s naloxónom sa používa na substitučnú liečbu závislosti na opioidoch. Ide o perorálne tablety, ktorých nástup účinku je pomalý, nevyvolávajú eufóriu (v porovnaní s injekčnou aplikáciou). Logika prímesy naloxónu v tabletách je tá, že prípadný pokus rozdrviť tabletu a podať účinnú látku injekčne s úmyslom vyvolať opioidovú eufóriu je znemožnená prítomným naloxónom, ktorý blokuje centrálny účinok buprenorfínu. Pri perorálnom podaní dôjde ku zmetabolizovaniu naloxónu pri prvom priechode pečeňou a z toho dôvodu nemá centrálny účinok a neblokuje účinok buprenorfínu.

Nalbufín
### Nalbufín

Nalbufín sa používa pre svoje analgetické účinky sprostredkované agonizmom na κ-receptoroch. Zaujímavé je, že nalbufín je μ-antagonista, preto jeho podanie nevyvoláva závislosť, nemá účinok na črevnú pasáž, vyprádňovanie močového mechúra a žalúdka, v dôsledku čoho sa nevykytuje u pacientov zápacha, zadržiavanie moču. Nalbufín sa na Slovensku nepredáva.

Pentazocín
### Pentazocín

Pentazocín je antagonista na μ-receptoroch a agonista na κ-receptoroch. Pentazocín má v porovnaní s nalbufínom podobný farmakologický profil, ale je nevhodný na terapiu chronickej bolesti kvôli vyššiemu výskytu psychomimetických účinkov. Pentazocín sa na Slovensku nepredáva.

Antagonisti opioidných receptorov
---------------------------------

Antagonisti naloxón a naltrexón anulujú účinok opioidov bez ohľadu na to, ktorý receptor sprostredkoval účinok opioidu, i.e. antagonisti opioidných receptorov pôsobia na všetkých troch receptoroch. Podanie antagonistov opioidných receptorov sa používa na rooznanie zdravých jedinocv od jedincov závislých na opioidoch: podanie antagonistov opioidných receptorov zdravému jedincovi nevyvolá žiadne pozorovateľné príznaky, podanie antagonistov opioidných receptorov závislému jedincovi vyvolá silné abstinenčné príznaky.

Naloxón
### Naloxón

Naloxón je kompetitívny antagonista opioidných receptorov s biologickým polčasom 1 až 2 hodiny. Naloxón sa používa pri predávkovaní opioidmi. Je toež látkou voľby pri kombinovanej intoxikácii opiátmi spolu s alkoholom, barbiturátmi a benzodiazepínmi. Ani vo vysokých dávkach, naloxón nevyvoláva depresiu dýchania, psychomimetické symptómy alebo fyzickú závislosť.

V bežnej lekárskej praxi sa naloxón používa na ukončenie celkovej, spinálnej alebo epidurálnej anestézy, ukončenie respiračnej depresie u novorodencov navodenej iatrogénne počas pôsodu aplikáciou opioidov proti bolesti matke. Na Slovensku sa naloxón predáva v podobe injekčného roztoku **ALOXONE WZF POLFA.**

Naltrexón
### Naltrexón

Naltrexón (na rozdiel od naloxónu) je možné podávať perorálne, je indikovaný ako dooplnková terapiazávislosti na opioidoch alebo alkohole. Naltrexón sa predáva na Slovensku pod komerčným názvom **Adepend** ako doplnková liečba pri závislosti od alkoholu v rámci komplexného liečebného programu na podporu abstinencie.

### Metylnaltrexón

Metylnaltrexón je amóniová soľ (v porovnaní s natrexónom, ktorý patrí ku terciárnym amínom), čo výrazne zvyšuje jeho hydrofilitu a znižuje lipofilitu. V dôsledku zmeny logP, metylnaltrexón neprechádza cez hematoencefalickú bariéru a jeho účinky sú obmedzené na periférne účinky: ako antagonista opioidných receptorov sa využíva na terapiu zápchy pri užívaní iných opioidov, ak terapia laxatívami nie je dostatočná. Na Slovensku sa metylnaltrexón predáva vo forme injekčného roztoku podávaného každý deň pod komerčným názvom **Relistor.**

Alvimopan
### Alvimopan

Je nový antagonista opioidných receptorov, ktorý antagonizuje len periférne účinky opioidov, ale jeho centrálna analgézia zostáva zachovaná.

Referencie
----------

1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88  ŠVIHOVEC, Jan. *Farmakologie*. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2018. ISBN 978-80-247-5558-8.
2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27  MARTÍNKOVÁ, JIřina. *Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů*. 2. vyd. Praha : Grada Publishing, 2018. ISBN 978-80-247-4157-4.
3. 1 2 3 4  BUCHANAN, Bob B.; GRUISSEM, Wilhelm; JONES, Russell L.. *Biochemistry & Molecular Biology of Plants*. Berkeley : Wiley Blackwell, American Society of Plant Biologists, 2015. ISBN 978-0-470-71421-8.
4. 1 2 3 4 5 6  CIKRT, Tomáš. *Příběhy léků*. 1. vyd. Praha : Státní ústav pro kontrolu léčiv, 2012. ISBN 978-80-260-1403-4.
5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13  LÜLLMANN, Heinz; MOHR, Klaus; HEIN, Lutz. *Barevný atlas farmakologie*. 3.. vyd. Praha : Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1672-5.
6. ↑   *Jak (nejen) fentanyl ničí San Francisco | KOVY* [online]. [Cit. 2024-03-05]. Dostupné online.
7. ↑   *California deputy suffers fentanyl overdose after exposure to substance on patrol* [online]. [Cit. 2024-03-05]. Dostupné online.
8. ↑   *Fentanyl Kalceks 50 mikrogramov/ml* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
9. ↑   *Fentanyl ratiopharm 100 µg/h* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
10. ↑   *Príbalový leták Algogesic 100 µg/h* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
11. ↑   *Fentanyl Sandoz 100 µg/h* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
12. ↑   *Submena 400 mikrogramov* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
13. ↑   *Lunaldin 800 mikrogramov sublingválne tablety* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
14. ↑   *Effentora 200 mikrogramov bukálne tablety* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
15. ↑   *SOFENTIL 5 mikrogramov/ml injekčný/infúzny roztok* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
16. ↑   *Sufentanil Chiesi 5 µg/ml* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
17. ↑   *Produkty v ADC Klasifikácii HLN01AH02 - Alfentanil* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
18. ↑   *Remifentanil B. Braun 2 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
19. ↑  RICHES, James R.; READ, Robert W.; BLACK, Robin M.. Analysis of Clothing and Urine from Moscow Theatre Siege Casualties Reveals Carfentanil and Remifentanil Use. *Journal of Analytical Toxicology*, 2012-11-01, roč. 36, čís. 9, s. 647–656. Dostupné online [cit. 2024-03-05]. ISSN 1945-2403. DOI: 10.1093/jat/bks078. (po anglicky)
20. ↑   *PALLADONE - SR capsules 16 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
21. ↑   *Contiroxil 10 mg tablety s predĺženým uvoľňovaním* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
22. ↑   *Oxypro 10 mg tablety s predĺženým uvoľňovaním* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
23. ↑   *Adolax 10 mg/5 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
24. ↑   *Duoxona 10 mg/5 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
25. ↑   *Oxycomp 10 mg/5 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
26. ↑   *OxyNal 10 mg/5 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
27. ↑   *Targin 10/5 mg tablety s predĺženým uvoľňovaním* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
28. ↑   *DOLSIN* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
29. ↑   *Produkty v ADC Klasifikácii HLN02AC03 - Piritramid* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
30. ↑   *Humánne lieky s účinnou látkou metadóniumchlorid* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
31. ↑   *PALEXIA retard 150 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
32. ↑   *Apeneta 100 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
33. ↑   *SPC Imodium* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
34. ↑   *REASEC* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
35. ↑   *Codein-SLOVAKOFARMA 30 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
36. ↑   *PARAMAX-COD* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
37. ↑   *Korylan* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
38. ↑   *Talvosilen plus 1 000 mg/60 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
39. ↑   *DHC CONTINUS 120 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
40. ↑   *TRAMAL kvapky 100 mg/ml* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
41. ↑   *TRALGIT SR 100* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
42. ↑   *Tramabene* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
43. ↑   *Tralgit 100 mg/ml perorálny roztok* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
44. ↑   *TRAMAL injekčný roztok 100 mg/2 ml* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
45. ↑   *TRAMAL RETARD tablety 100 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
46. ↑   *Tramadol Retard Actavis 100 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
47. ↑   *Tramadol Mylan 100 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
48. ↑   *MABRON 50 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
49. ↑   *Adamon SR 50 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
50. ↑   *Robitussin ANTITUSSICUM* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
51. ↑   *Dinarex 1,5 mg/ml sirup* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
52. ↑   *Humánne lieky s účinnou látkou nalbufín* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
53. ↑   *Humánne lieky s účinnou látkou pentazocín* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
54. ↑   *NALOXONE WZF POLFA* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
55. ↑   *Adepend 50 mg* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.
56. ↑   *Relistor 12 mg/0,6 ml injekčný roztok* [online]. ADC.sk, [cit. 2024-03-09]. Dostupné online.

|  |  |
| --- | --- |
| Portal | Chemický portál |