Implantovateľný kardioverter - defibrilátorImplantovateľný kardioverter - defibrilátor
**Implantovateľný kardioverter - defibrilátor** (implantable cardioverter-defibrillator - ICD)  je špecializovaný elektronický prístroj, určený na liečbu život ohrozujúcich arytmii. Obvykle sa implantuje do oblasti hrudníka. Podľa typu prístroja sú do srdca zavedené a k defibrilátoru pripojené jedna až tri elektródy. Všetky moderné ICD sú schopné pracovať aj ako kardiostimulátor. 

Prvý ICD bol použitý u človeka v roku 1980. Bolo to zariadenie veľkosti malej knihy, ktoré bolo implantované v oblasti brucha a elektródy boli privedené na povrch srdca (epikard). Funkcia zariadenia bola daná vtedajšími technickými možnosťami a zahrňovala len detekciu komorovej tachykardie a fibrilácie komôr a aplikáciu defebrilačného vývoja. Pomerne rýchlo sa rozmery zariadenia zmenšili, elektródy zaviedli cestou veľkých žíl do srdca a postupne rozšírili jeho funkcie, ktoré sú v súčasnosti riadené zabudovaným počítačom.

Princíp činnosti
----------------

Implantovaný kardioverter - defibrilátor monitoruje elektrickú aktivitu srdca a reaguje na zistené závažné poruchy srdcového rytmu. Podľa druhu arytmie je schopný reagovať rozličným spôsobom liečby:

* Bradykardia – ICD elektrickou stimuláciou (kardiostimuláciou) nahrádza vynechané alebo neprevedené impulzy sinoatriálneho uzla.
* Komorová tachykardia – ICD sa opakovane pokúsi nebezpečne rýchlu frekvenciu srdca ukončiť krátkou kardiostimuláciou s vysokou frekvenciou (bursts). Pokiaľ je tento postup neúčinný, ICD vykoná defibriláciu - aplikuje elektrický výboj  ktorý zastaví nežiaducu elektrickú aktivitu srdca a tým umožní navodenie normálneho srdcového rytmu. Niektoré zariadenia používajú aj sériu výbojov s nízkou energiou (okolo 5 J).
* Komorová fibrilácia – ICD do niekoľkých sekúnd vyšle bifázický defibrilačný výboj s energiou okolo 30 J; tento podľa potreby aj niekoľkokrát opakuje.

Zaznamenané useky EKG s arytmiami a aplikovaným liečebným postupom si ICD ukladá do pamäti. Pri kontrole zariadenia pomocou programátora je možné tieto záznamy prečítať, vyhodnotiť, či prístroj pracoval správne a prípadne upraviť jeho nastavenie.

EKG zápis zásahu ICD pri záchvate komorovej tachykardie (typ torsades de pointes)EKG zápis zásahu ICD pri záchvate komorovej tachykardie (typ torsades de pointes)

Druhy implantovateľných kardioverterov - defibrilátorov
-------------------------------------------------------

Je niekoľko druhov ICD, ktoré sú používané podľa ochorenia pacienta. Využívajú rôzny počet elektród a podľa toho sa líšia aj ich funkcie.

* Jednodutinový ICD sa napája jednu defibrilačnú elektródu, prostredníctvom ktorej monitoruje jednu dutinu srdca   (pravú komoru) a vysiela do nej stimulačné impulzy resp. defibrilačné výboje.
* Dvojdutinový ICD má dve elektródy. Kardiostimulačná elektróda sa umiestni do pravej predsiene a defibrilačná elektróda do pravej komory srdca. Takýto prístroj je schopný lepšie určiť druh arytmie a disponuje viacerými možnosťami liečby.
* Dvojkomorový (biventrikulárny) ICD sa vo väčšine prípadov napája na tri elektródy. Jedna elektróda sa vedie do pravej predsiene, druhá do pravej komory a tretia slúži na kardiostimuláciu ľavej komory cez vetvu koronárnej žily. Toto usporiadanie umožňuje resynchronizačnú liečbu pacientov so srdcovým zlyhaním a súčasnou poruchou prevodu vzruchov na úrovni komôr, čo spôsobuje ich vzájomne oneskorené -nesynchróne kontrakcie so sníženou účinnosťou prečerpávania krvi.

Indikácie implantovateľných kardioverterov - defibrilátorov
-----------------------------------------------------------

Základným cieľom liečby pomocou ICD je zabrániť náhlej smrti pacienta následkom malígnej komorovej arytmie. V tomto smere sa ukázala elektroimpulzoterapia pomocou ICD účinnejšia, ako liečba antiarytmikami.

Najprínosnejšia je sekundárna prevencia, teda liečba pacientov, ktorí prekonali zastavenie srdca následkom komorovej tachykardie alebo komorovej fibrilácie. Takíto pacienti majú 25% - 30% pravdepodobnosť úmrtia za rok následkom opakovania podobnej arytmie. Spravidla ide o pacientov s ischemickou chorobou srdca, kardiomyopatiou, srdcovým zlyhávaním, niekedy s vrodenými abnormalitami prevodového systému srdca:

* pacienti po resuscitácii pre zastavenie srdca pri komorovej tachykardii alebo fibrilácii okrem obdobia prvých 48 hodín po vzniku akútneho infarktu myokardu (pozn.: tzv. primárna fibrilácia komôr v prvých dvoch dňoch po infarkte myokardu má iný mechanizmus vzniku a nepredstavuje dlhodobé riziko)
* pacienti s hemodynamicky zle tolerovanou pretrvávajúcou komorovou tachykardiou v prítomnosti štrukturálneho ochorenia srdca
* pacienti s hemodynamicky zle tolerovanou pretrvávajúcou komorovou tachykardiou bez štrukturálneho ochorenia srdca po neúspechu predchádzajúcej medikamentóznej alebo ablačnej liečby
* pacienti po synkope nejasného pôvodu s indukovateľnou komorovou tachykardiou (pri elektrofyziologickom vyšetrení)
* pacienti po synkope nejasného pôvodu so závažnou systolickou dysfunkciou ľavej komory bez indukovateľnej komorovej tachykardie

Primárna prevencia je definovaná ako prevencia malígnej komorovej tachykardie (komorovej tachykardie, komorovej fibrilácie a/alebo zastavenia srdca) u chorých, u ktorých je doložené riziko takejto potenciálne smrtiacej arytmie. 

Do tejto širokej skupiny patria najmä pacienti po Infarkte myokardu so sníženou systolickou funkciou ľavej komory, pacienti s dilatačnou kardiomyopatiou s podstatne zníženou systolickou funkciou ľavej komory, ďalej pacienti s vrodenými chorobami (hypertrofická kardiomyopatia, Brugadov syndróm, arytmogénna kardiomyopatia pravej komory, syndróm dlhého QT intervalu, familiárny výskyt synkop alebo náhlej srdcovej smrti...)

Implantácia implantovateľného kardiovertera - defibrilátora
-----------------------------------------------------------

Implantácia kardiovertera - defibrilátora je malý chirurgický výkon, pri ktorom sa pod skiaskopickou kontrolou zavedú spravidla cestou podkľúčkovej žily do dutín srdca elektródy a po kontrole ich funkčnosti sa pripoja na generátor, umiestnený do podkožnej kapsy na hrudníku. Nasledovne sa prístroj otestuje a nastaví.

Komplikácie
-----------

Komplikácie pri implantácii  môžu byť  pneumotorax, hemotorax, vzduchová embolizácia, komplikácie, súvisiace s elektródami, krvácanie alebo infekcia v mieste uloženia zariadenia. Neskoré komplikácie spočívajú najčastejšie v  chybnej  funkcii zariadenia, v nadmerne alebo naopak nedostatočne citlivej detekcii závažných arytmii, prípadne ich zámene s nezávažnými arytmiami a nepotrebnou aplikáciou výbojov.

Život s implantovaným kardioverterom - defibrilátorom
-----------------------------------------------------

Defibrilátor (ICD) bude automaticky sledovať a upravovať srdcový rytmus pacienta, na druhej strane aj pacient musí sledovať, či nie sú príznaky nesprávnej, či skôr neprimeranej funkcie prístroja. Mal by mať stále pri sebe identifikačnú kartu ICD a zoznam užívaných liekov. Implantovaný prístroj je veľmi citlivý na pôsobenie vonkajšieho  elektromagnetického poľa, následkom čoho napríklad môže zastaviť potrebnú kardiostimuláciu. Pacient s ICD má na prístroj upozorniť svojich blízkych aj lekárov, ktorí ho ošetrujú. Zvláštnu pozornosť je takýmto pacientom venovaná pri chirurgických výkonoch. 

Prístroj treba chrániť pred poškodením, ináč pacient môže pracovať a športovať s intenzitou, ktorú mú dovolí jeho ochorenie.

Závažná arytmia často vedie k bezvedomiu pacienta; ak pacient pocíti náhly závrat, nevoľnosť alebo mdloby, mal by okamžite zavolať pomoc a ľahnúť si. Ak je pri vedomí, defibrilačný výboj pacient výrazne pociťuje. Opakované výboje sú príznakom závažnej arytmie alebo poruchy funkcie  ICD; v každom prípade hrozí rýchle vyčerpanie batérie a znefunkčnenie prístroja. Je potrebný okamžitý zásah zdravotníckej záchrannej služby, ktorá pomocou priloženého magnetu inhibuje funkciu defibrilátora; v prípade, že je dôvodom opakovaných výbojov závažná arytmia, urobí to po jej zvládnutí. Prípadná základná resuscitácia pacienta s ICD prebieha štandardne, prípadný výboj ICD môže záchranca slabo pocítiť, ale nie je ním ohrozený. Ak ICD nezvláda defibriláciu, je možné použiť externý defibrilátor; elektródy je vhodné neprikladať do blízkosti ICD.

Po každom viacnásobnom defibrilačnom výboji je potrebná kontrola pacienta aj zariadenia na špecializovanom pracovisku, prípadne podľa poučenia od lekára aj po každej pocítenej arytmii alebo aktivácii ICD.

Zdroje
------

* Hatal, Robert  et al.: *Odporúčania pre implantácie ICD (implantovateľných kardioverterov - defibrilátorov) v podmienkach klinmickej praxe v Slovenskej republike. Odborno-metodický dokument vypracovaný kolektívom autorov z poverenia Slovenskej asociácie srdcových arytmií (SASA) a Pracovnej skupiny pre arytmie a kardiostimuláciu Slovenskej kardiologickej spoločnosti (SKS).* Kardiológia pre prax 3/2007, supplement 1. Dostupné online:
* Beyerbach, Daniel M.: *Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators.* Medscape, New York. Dostupné online:  Aktualizované 13.2.2017, citované 27.4.2018
* *Implantovateľný defibrilátor.* Cardio.sk, Meditrade, spol. s r.o. Dostupné online:  Archivované 2018-05-01 na Wayback Machine
* Bender,Jeffrey E. et al.: *Oxford American Handbook of Cardiology.* New Yoork, Oxford University Press Inc. 2011, str. 544 - 547.
* Bulíková, Táňa: *Použitie magnetu u pacientov s ICD posádkami RLP/RZP. Odporúčaný postup SSUMaMK.* Via practica, 2015, 12(6): 254–255. Solen, Bratislava. Dostupné online:  Archivované 2017-05-16 na Wayback Machine