Aortokoronárne premostenie (bypass)Aortokoronárne premostenie (bypass) s použitím žilového štepu z dolnej končatiny
**Aortokoronárne premostenie** (skratka **AKP**; hovorovo, bežne používané *aortokoronárny* alebo *koronárny bypass*; angl. *coronary artery bypass grafting*, skratka *CABG*) je kardiochirurgická operácia, ktorej cieľom je premostenie zúženého úseku koronárnej artérie srdca tepenným alebo žilovým štepom a zlepšiť tak zásobovanie postihnutého myokardu okysličenou krvou. Vykonáva sa spravidla ako plánovaná operácia s cieľom znížiť riziko vzniku infarktu myokardu a zlepšiť kvalitu života pacienta. V klinickej praxi sa začalo používať v roku 1967.

Indikácie
---------

Aortokoronárne premostenie sa len zriedka vykonáva pri akútnom infarkte myokardu. K tejto operácii sa pristupuje len po zlyhaní iných možností liečby a popri liečbe inej mechanickej komplikácie, spôsobujúcej akútne srdcové zlyhanie alebo kardiogénny šok, napríklad pri ruptúre steny komory alebo akútnej nedomykavosti chlopne. U pacientov s chronickou Ischemickou chorobou srdca sa AKP plánuje po komplexnom zhodnotení stavu pacienta, zvážení očakávaného prínosu aj rizík operácie. Spravidla je dôvodom k AKP:

* viac, než 50 % stenóza (zúženie) hlavnej ľavej koronárnej artérie,
* viac, ako 70 % stenóza proximálneho úseku ľavej prednej zostupnej a cirkumflexnej vetvy koronárnej artérie,
* trojcievne postihnutie (postihnutie troch vetiev koronárnej artérie) u pacientov so stabilnou (nezhoršujúcou sa) anginou pectoris,
* trojcievne postihnutie so stenózou ľavej prednej zostupnej vetvy koronárnej artérie u pacientov so zlou funkciou ľavej komory,
* jedno- alebo dvojcievne postihnutie s veľkou oblasťou ohrozeného viabilného (životaschopného) myokardu u pacientov so stabilnou anginou pectoris,
* viac, ako 70 % stenóza ľavej prednej zostupnej vetvy koronárnej artérie s ejekčnou frakciou ľavej komory pod 50 % alebo preukázateľnou ischémiou pri záťažovom teste,
* závažná angina pectoris,
* pretrvávajúca ischémia po infarkte myokardu, nezvládnuteľná liečbou.

Niektoré uvedené stavy sú liečiteľné aj PKI a pri rozhodovaní sa berú do úvahy aj ďalšie okolnosti, napr. pridružené ochorenia.

Procedúra
---------

Kardiochirurgovia pri operáciiKardiochirurgovia pri operácii
Pre aortokoronárnne premostenie sa ako cievny štep používa nahraditeľná pacientova cieva – povrchová žila z dolnej končatiny, lepšiu trvanlivosť však majú tepnové štepy napríklad z radiálnej tepny na ruke. Alternatívne sa vykonáva revaskularizácia s použitím prsnej tepny, prebiehajúcej po vnútornej strane hrudníka (a. mammaria int.), pri ktorej nie je štep potrebný. Operácia prebieha v celkovej anestéze, spravidla na zastavenom srdci a s použitím mimotelového obehu, u vhodných pacientov a na príslušne vybavenom pracovisku (vrátane skúseného operatéra) je možná aj operácia na bijúcom srdci, pri ktorej je potrebné stabilizovať oblasť, kde sa operuje. Srdce sa zastavuje pomocou špeciálneho roztoku, ktorý ho aj ochladí, takže lepšie znáša prípadné nedokrvenie. V prvom rade sa našijú štepy na vopred identifikované miesta koronárnych artérii, potom sa obnoví činnosť srdca a našijú sa druhé konce štepov na stenu aorty, oddelenú bočnou svorkou (pri premostení z prsnej artérie tento krok odpadá). Počas operácie a po nej pacienti dostávajú antikoagulačnú a antiagregačnú liečbu, aby sa predišlo vzniku trombózy. Spravidla sa používa heparín, lieky zo skupiny inhibítorov receptora P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cangrelor), kyselina acetylsalicylová a ďalšie. Nasledovná antiagregačná liečba je dlhodobá. 

Za šetrnejšiu sa považuje operácia bez použitia mimotelového obehu.

Postavenie AKP v liečbe ischemickej choroby srdca
-------------------------------------------------

Je nepochybné, že u správne indikovaných pacientov AKP v porovnaní s konzervatívnou liečbou (medikamentóznou, s požitím liekov) zlepšuje prežívanie aj kvalitu života pacientov. Sú to hlavne pacienti s rozsiahlejším postihnutím koronárnych artérii a pacienti s príznakmi ischémie myokardu alebo srdcového zlyhávania. Pre pacientov s ľahším ochorením je spravidla postačujúca medikamentózna liečba, ktorá dáva porovnateľné dlhodobé výsledky, ako AKP.

Revaskularizácia nelieči príčinu vzniku stenózy koronárnej artérie - aterosklerózu. Preto aj pacienti po AKP musia užívať lieky, znižujúce hladinu cholesterolu v krvi, spravidla statíny (atorvastatin, rosuvastatín, simvastatín atď.) a tiež antiagregačné lieky. Dôležitá je liečba ostatných srdcovocievnych ochorení – srdcového zlyhávania, artériovej hypertenzie, prípadnej cukrovky a ďalších. 

Pre revaskularizáciu myokardu je u mnohých pacientov aplikovateľné AKP aj perkutánna koronárna intervencia (PKI). Hoci výsledky AKP bývajú trvalejšie, PKI je menej zaťažujúca. AKP máva lepšie výsledky u pacientov s pridruženými chorobami, napr. u diabetikov. Uprednostňuje sa aj u pacientov, u ktorých je potrebný kardiochirurgický výkon z iného dôvodu (napr. operácia chlopne). 

Potreba revaskularizačného výkonu (teda nielen AKP, ale aj PKI) a jeho potenciálny prínos pre pacienta  sa zvažuje v prvom rade podľa závažnosti jeho ochorenia (častosti a intenzity záchvatov anginy pectoris, výskytu obehového zlyhávania atď.). Konečné rozhodnutie závisí na náleze pri koronarografickom vyšetrení a na posúdení viability myokardu za stenotickou artériou, ktoré však môže byť problematické. Pri posudzovaní pomáhajú skórovacie systémy (Euroscore, STS). Rozhodovanie je teda u mnohých pacientov závislé na individuálnom posúdení, a nakoľko je operácia spojená s istým, aj keď pomerne nízkym rizikom, zohľadňujú sa aj preferencie samého pacienta.

Použitá literatúra
------------------

* Fridrich, Viliam (2005), „Perkutánna koronárna intervencie v liečbe ischemickej choroby srdca", *Via Practica* (Bratislava: SOLEN) 2 (4): 195-197, ISSN 1336-4790 (print), 1339-424X (online), dost. 2018-08-11
* Kala, Petr; et al. (2011), „Revaskularizace myokardu. Perkutánní koronírní intervence a aortokoronární bypass", *Cor et Vasa* (Warszawa: Elsevier) 53 (Suppl 1): 3-24, ISSN 0010-8650 (print), 1803-7712 (online), dost. 2018-08-11
* Shahani, Rohit (2017), „Coronary Artery Bypass Grafting", *Medscape* (New York, NY: Medscape), 2017-10-30, dost. 2018-08-11
* Veselka, Josef (2008), „Intervenční kardiologie 2008: historické poznámky, současnost, trendy", *Kardiologická Revue/Interní Medicína* (Praha: Ambit Media) 10 (Mimořádné): 23-27, ISSN 2336-288X (print), 2336-2898 (online), dost. 2018-08-11