**Endometriálny karcinóm** alebo **karcinóm endometria** je zhubný nádor vnútornej výstelky dutiny maternice – endometria. Celosvetovo je siedmym najčastejším zhubným ochorením, oveľa častejším (až desaťnásobne) vo vyspelých, ako v rozvojových krajinách. V Severnej Amerike a Európe je najčastejším zhubným nádorom ženského genitálu a štvrtým najčastejším zhubným nádorom vôbec. V posledných rokoch jeho výskyt rastie, no predlžuje sa zreteľne i doba prežívania (5 – ročné prežívanie vo viac ako 80% prípadov).

Najčastejšie sa vyskytuje u starších žien po menopauze, čo je aj príčinou jeho včasného záchytu a dobrej prognózy (objavenie sa krvácania z rodidiel u ženy po menopauze). K ďalším rizikovým faktorom patrí dlhodobá terapia estrogénmi, obezita, bezdetnosť (závažnejší v spojení s neplodnosťou), liečba Tamoxifenom. Naopak riziko znižujú početné pôrody (ochranný účinok progesteronu), fajčenie a užívanie hormonálnej antikoncepcie.

Patológia
---------

Približne 80% všetkých endometriálnych karcinómov je čisto žľazového typu. WHO klasifikácia rozoznáva nasledovné typy:

* Endometrioidný adenokarcinóm (50%, väčšinou nízky až stredný stupeň malignity)
	+ typ s epidermoidnou diferenciáciou (adenoakantóm)
	+ viloglandulárny typ
	+ sekrečný typ
	+ s bunkami s cíliami
* Mucinózny adenokarcinóm
* Serózny adenokarcinóm/papilárny serózny karcinóm (18%, vysoký stupeň malignity, najagresívnejší typ)
* Svetlobunkový karcinóm (1 – 6%, vysoký stupeň malignity)
* adenoskvamózny karcinóm (8%)
* epidermoidný karcinóm
* karcinóm z prechodných buniek
* malobunkový karcinóm
* nediferencovaný karcinóm

Značná časť prípadov karcinómov z nižším stupňom malignity vzniká postupnou transformáciou z endometriálnej hyperplázie, ktorá sa preto považuje za prekancerózu; jej rozvoj je spojený s dlhodobou stimuláciou estrogénmi.

Naopak asi 10% karcinómov má vysoký stupeň malignity, nemajú vzťah k estrogénu a sú spojené skôr s atrofiou endometria.

V 8% prípadov je endometriálny karcinóm spojený s ovariálnym karcinómom. Metastazuje prevažne lymfogénnou cestou do intrapelvických lymfatických uzlín (najskôr obturátorové, neskôr LU pozdĺž vonkajších a spoločných iliackých ciev a paraaortálne). Izolované postihnutie paraaortálnych LU je vzácne.

Príznaky
--------

Najčastejším a základným príznakom je objavenie sa abnormálneho krvácania z maternice, najčastejšie u ženy po menopauze. Takéto krvácanie môže mať veľké množstvo iných príčin, no je to včasný a zároveň výrazný príznak, ktorý rýchlo ženu privedie ku gynekológovi. Výsledkom je včasná diagnóza tohoto ochorenia a následne jeho dobrá prognóza.

Diagnostika
-----------

### Ultrazvuk

Pri abnormálnom gynekologickom krvácaní je metódou prvej voľby transvaginálne sonografické vyšetrenie (USG). Hrúbka endometria u ženy po menopauze nepresahuje 5 mm (obe vrstvy dohromady). O tom, či žena s abnormálnym krvácaním a normálnou hrúbkou endometria zistenou pri UZV vyšetrení má alebo nemá podstúpiť ďalšie invazívne vyšetrenia, sa vedie v súčasnosti diskusia.

USG má menší význam u žien po menopauze užívajúcich estrogény a žien v plodnom veku, pretože hrúbka endometria je u nich menlivá.

### Biopsia endometria

Jednoduchý invazívny test, spočívajúci v odobratí drobného útržku endometria na histologické vyšetrenie. Niekedy je nutné pristúpiť až ku kyretáži pod hysteroskopickou kontrolou. Vzhľadom na riziko rozsevu nádorových buniek po pobrušnici by sa nemala vykonať u žien, kde je z predchádzajúcich vyšetrení vysoké podozrenie na endometriálny karcinóm.

### Magnetická rezonancia

Cieľom vyšetrenia je stanoviť rozsah primárneho nádoru, najmä stupeň jeho prerastania do svaloviny maternice. Základom sú T2 vážené sekvencie v troch na seba kolmých rovinách (sagitálna, axiálna v rovine dlhej osi tela maternice, koronárna – kolmá na dlhú os) a T1 vážená sekvencia po podaní kontrastnej látky v aspoň jednej z rovín. Nádor sa po jej podaní sýti menej ako okolité endometrium (je hypointenzný). Ideálne je použiť dynamické vyšetrenie po podaní k.l. s použitím 2D ultra-rýchlych sekvencii (napr. VIBE alebo turboFLASH) z dôvodu časového rozdielu medzi postkontrastným sýtením vnútornej a vonkajšej vrstvy svaloviny – ideálny čas je 120 – 150 sekúnd po podaní, kedy je najlepší kontrast medzi nádorom a výrazne sa sýtiacou vnútornou vrstvou svaloviny maternice. Keďže 3D sekvencie vzhľadom na svoju fyzikálnu konfiguráciu majú rozhodujúcu fázu zberu údajov v polovici svojho priebehu, ak sa použije 5 minút trvajúca 3D sekvencia, tak tomuto ideálnemu času plne vyhovuje.

Karcinóm endometria je v T2 vážení v porovnaní s myometriom hyperintenzný, v porovnaní s endometriom mierne hypointenzný. Ak je nádor malý a má charakter polypu v dutine maternice, je odlíšenie jeho zhubnosti alebo nezhubnosti často problematické. Nezhubné polypy endometria obsahujú centrálne fibrotické jadro, ktoré má nižšiu intenzitu ako periféria polypu – tento nález je však málo špecifický a teda nespoľahlivý.

Pre prerastanie karcinómu do svaloviny maternice je charakteristická nepravidelná kontúra hranice endometrium-junkčná zóna v T2 vážení a v T1 vážení po podaní k.l. alebo až prerušenie junkčnej zóny; ako *hlboká invázia* sa označuje prerastanie viac ako polovice hrúbky myometria. Podozrenie na infiltráciu endocervikálnych žliaz vyvoláva šírenie signálovej intenzity charakteristickej pre tumor z dutiny maternice do endocervikálneho kanála s jeho rozšírením, a porušenie kontúry endocervikálneho epitelu. Stromálna invázia sa zobrazí v podobe prerastania karcinómu do hypointenznej svaloviny (junkčnej zóny) krčka maternice.

Posudzovanie postihnutia lymfatických uzlín panvy použítím kritéria veľkosti uzliny nad 10 mm v krátkej osi má nízku senzitivitu (cca 50%). Senzitivita sa bohužiaľ u tohoto typu karcinómu významnejšie nezvyšuje ani používaním špeciálnej kontrastnej látky na báze USPIO.

### Počítačová tomografia

Počítačová tomografia sa dá použiť ako alternatívna, ale menej presná metóda na určenie rozsahu karcinómu endometria. Najmä nedokáže tak presne určiť stupeň a rozsah invázie carcinómu do svaloviny maternice a do oblasti krčka.

Staging
-------

Určenie štádia endometriálneho karcinómu je pred samotnou operáciou a histologickým vyšetrením nepresné až 20% prípadov. Základom stagingu je FIGO a TNM klasifikácia:

| TNM | FIGO |  |
| --- | --- | --- |
| **TX** |  –  | **Primárny nádor (TU) sa nedá posúdiť** |
| **T0** |  –  | **Bez dôkazu prítomnosti primárneho TU** |
| **Tis** |  –  | **Karcinóm in situ** |
| **T1** | **štádium I** | **TU ohraničený na telo maternice** |
| *T1a* | *IA* | TU ohraničený na endometrium |
| *T1b* | *IB* | Infiltrácia menej ako 1/2 hrúbky svalovej vrstvy (myometrium) |
| *T1c* | *IC* | Infiltrácia viac ako 1/2 hrúbky myometria |
| **T2** | **štádium II** | **Postihnutie krčka maternice (TU sa nešíri mimo maternicu)** |
| *T2a* | *IIA* | TU postihuje len žľazovú (endocervikálnu) časť krčka maternice |
| *T2b* | *IIB* | TU infiltruje strómu krčka maternice |
| **T3 a/alebo N1** | **štádium III** | **Šírenie TU mimo maternice, ohraničené na panvu (bez postihnutia konečníka alebo močového mechúra)** |
| *T3a* | *IIIA* | Postihnutie serózy (viscerálneho peritonea) maternice a/alebo adnex a/alebo pozitívna cytológia z peritoneálneho výplachu |
| *T3b* | *IIIB* | Šírenie TU do pošvy (priame prerastanie alebo mts) |
| *T3c* | *IIIC* | Metastázy do intrapelvických a/alebo paraaortálnych lymfatických uzlín (LU) |
|  | **štádium IV** |  |
| *T4* | *IVA* | Šírenie do močového mechúra a/alebo konečníka |
| *M1* | *IVB* | vzdialené metastázy (s výnimkou mts do vagíny, peritonea panvy a adnex) |

K určeniu rozšírenia choroby mimo panvu sa používa počítačová tomografia, rozsah nádorového ochorenia v maternici je dobre posúditeľný transvaginálnou ultrasonografiou. Za najpresnejšiu metódu predoperačného určenia stupňa prerastania nádoru do myometria sa dnes považuje MRI.

Liečba
------

### Chirurgická liečba

Chirurgická liečba (hysterektómia, obojstranná adnexektómia, v pokročilejších štádiách a vyššom stupni malignity i infrakolická omentektómia a lymfadenektómia) je metódou prvej voľby u pacientiek s málo pokročilým endometriálnym karcinómom. Pri včasnom záchyte a dostatku skúseností je možná i vaginálna hysterektómia s laparoskopickou asistenciou.

### Rádioterapia

Rádioterapia pri tomto type zhubného nádoru môže byť tzv. externá (zdroj žiarenia je mimo tela pacientky), alebo tzv. brachyterapia (zdroj žiarenia sa zavádza do tela pacientky – v tomto prípade cez vagínu do dutiny maternice), alebo kombinovaná. Väčšinou sa používa ako adjuvantná (prídavná) liečba, radikálna len v prípade kontraindikácie k operácii (napríklad pre iné vážne ochorenie).

Rádioterapia pred operáciou sa v súčasnosti pri tejto diagnóze štandardne nepoužíva. Pooperačná je však častá, s cieľom zlikvidovať prípadnú mikroskopickú chorobu v oblasti vagíny a lymfatických uzlinách a znížiť tak riziko recidívy.

Celkový rozsah a typ rádioterapie závisí od stagingu a stupňa malignity karcinómu.

### Chemoterapia

Chemoterapia je metódou voľby u žien s pokročilým ochorením (vzdialené metastázy). Používa sa kombinácia cisplatina + doxorubicín, karboplatina + paklitaxel. V štádiu klinických skúšok je cielená imunoterapia.

Prognóza
--------

Nezistil sa rozdiel v prežívaní u pacientiek so symptomatickou (chudnutie, bolesti, krvácanie) a asymptomatickou (zistenou kontrolami) recidívou. Napriek tomu sa pacientky kontrolujú: prvé dva roky každé 3 mesiace, ďalšie tri roky každých 6 mesiacov a následne raz ročne.

5 – ročné prežívanie je pri štádiu I 85%, II 75%, III 45% a IV 25%. Karcinómy s vysokým stupňom malignity tvoria len asi 10% všetkých prípadov, ale sú zodpovedné za viac ako 50% všetkých recidív a úmrtí.

Zdroje a referencie
-------------------

1. ↑  Parkin DM. et all. *Global cancer statistics.* CA Cancer J Clin 55 (2002): 74-108 \*pdf (eng.) Archivované 2009-08-02 na Wayback Machine
2. ↑  Kaaks R. et all. *Obesity, endogenous hormones, and endometrial cancer risk: a synthetic review.* Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 11 (2002): 1531–43.
3. ↑  Danihel L. a kol. *Karcinóm endometria - histopatologická klasifikácia a charakteristika.* Gynekol prax 2005; 3 (1): 9-12.
4. ↑  Smith-Bindman R. et all. *Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities.* JAMA 280 (1998): 1510–17.
5. ↑  Tabor A. et all. *Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding.* Obstet Gynecol 99 (2002): 663–70.
6. ↑  Inštruktážne video biopsie endometria
7. ↑  Baert AL, Knauth M, Sartor K. *MRI and CT of the Female Pelvis*. Springer, 2007.
8. ↑  Manfredi R. et all. *Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of MR*
imaging in surgical planning. *Radiology 231 (2004): 372–78.\*.pdf (eng.)*
9. ↑  Keller T. et all. *USPIO-enhanced MRI for preoperative staging of gynecological pelvic tumors: preliminary results.* Eur Rad 2004, vol. 14, no6, pp.937-44.
10. ↑  Creasman WT. *New gynecologic cancer staging.* Gynecol Oncol 58 (1995): 157–58.
11. ↑  Frei K. A. et all. *Prediction of deep myometrial invasion in patients with endometrial cancer: clinical utility of contrastenhanced MR imaging – a meta-analysis and Bayesian analysis.* Radiology 216 (2000): 444–49.\*.pdf (eng.)
12. ↑  Santin AD et all. *Current treatment options for endometrial cancer.* Expert Rev Anticancer Ther 4 (2004): 679–89.
13. ↑  Agboola OO et all. *Costs and benefits of routine follow-up after curative treatment for endometrial cancer.* CMAJ 157 (1997):879–86.\*.pdf, eng