Vzorec rôznych foriem vitamínu B12
Ako **vitamín B12** alebo **kobalamín** (tiež kyanokobalamin) sa označuje skupina zložitých organických zlúčenín, obsahujúcich kobalt v centre porfyrínového kruhu. Pre ľudský organizmus je nenahraditeľný pre krvotvorbu, vývoj a funkciu nervovej sústavy, syntézu ribonukleovej a deoxyribonukleovej kyseliny (DNA a RNA) a ďalšie metabolické funkcie. Denná spotreba sa udáva od 2,5 do 7 mikrogramov, počas tehotenstva vyššia. Výskum jeho vstrebávania, metabolizmu a pôsobenia v organizme je náročný a za čiastkové objavy už boli udelené aj Nobelove ceny.

Biochémia a fyziológia
----------------------

V ľudskom organizme sú biologicky účinné ako kofaktory enzýmov dve formy vitamínu B12: adenozylkobalamin (AdoCbl) a metylkobalamín (MeCbl). Syntetický vitamín B12 obsahuje cyanokobalamin a hydroxykobalamin. Vstrebávanie v tráviacom trakte je zložité: najskôr sa v žalúdku za prítomnosti žalúdočnej kyseliny naviaže na haptokorín, produkovaný slinnými žľazami, potom sa z neho v prítomnosti enzýmov, vylučovaných podžalúdkovou žľazou uvoľní a naviaže na tzv. vnútorný faktor, produkovaný v žalúdku. Takto naviazaný sa vstrebáva do krvného obehu, kde sa viaže na transportné bielkoviny transkobalamin ako holotranskobalamin (HC) a haptokorín. Až v pečeňových bunkách sa nakoniec mení na zmienené aktívne formy (AdoCbl a MeCbl). V pečeni sa tiež nachádzajú telesné zásoby vitamínu B12. Je zaujímavé, že veľké množstvo vitamínu B12 syntetizujú baktérie v hrubom čreve, kde sa už ale nevstrebáva.

Nedostatok vitamínu B12 sa prejavuje v procesoch remetylácie homocysteínu na cytozín, potrebný pre syntézu ribonukleových kyselín. Dochádza tým k deficitnej syntéze bielkovín. Ďalším dôsledkom je porucha tvorby fosfolipidov, potrebných k tvorbe myelínu, súčasti obalu nervov. Nedostatok ribonukleových kyselín má za následok poruchu syntézy bielkovín a v jej dôsledku aj vytváranie neplnohodnotných červených krviniek (megaloblastov).

Príčiny nedostatku vitamínu B12
-------------------------------

* **nedostatok v potrave**: vitamín B12 tvoria takmer výlučne baktérie a jeho využiteľným zdrojom sú len potraviny živočíšneho pôvodu. V rastlinnej strave sa vyskytujú zanedbateľné množstvá vo fermentovaných potravinách, pochádzajúce z baktérií. Bežná pestrá strava ho obsahuje dostatok (najviac v mäse, vnútornostiach, mlieku, syroch, vajciach). Vegetariánska a najmä vegánska strava ohrozuje človeka okrem iného nedostatkom vitamínu B12, ale dospelí ľudia, ktorí prešli na takéto stravovanie, môžu ešte roky čerpať vitamín B12 zo zásob na rozdiel od svojich detí, ktoré majú zásoby vitamínu B12 minimálne (a sú oveľa viac poškodené jeho nedostatkom).
* **porucha vstrebávania**: mechanizmus vstrebávania vitamínu B12 je zložitý a zraniteľný. Je závislý na dostatku žalúdočnej kyseliny a vnútorného faktora, ktorý sa tvorí v žalúdku. Ich nedostatok je častý u starších ľudí. Nedostatočné vylučovanie slinivky brušnej napríklad pri jej chronickom zápale a tiež zápalové ochorenia čriev, napríklad céliakia alebo Crohnova choroba, sú ďalšou častou príčinou nedostatočného vstrebávania vitamínu B12. Ohrozenými skupinami sú pacienti nad 60 rokov, vegáni a vegetariáni, pacienti s chronickými žalúdočnými a črevnými chorobami, ako aj po operáciach (najmä žalúdka) a s ochoreniami slinivky brušnej, alkoholici a iní podvyživení jedinci. Poruchu vstrebávania vitamínu B12 spôsobuje viacero liekov, ale význam majú len dlhodobo užívané: lieky na potlačenie vylučovania žalúdočnej kyseliny - inhibítory protónovej pumpy, napr. pantoprazol. Zvlášť záludný je nedostatok vitamínu B12 u pacientov s cukrovkou, dlhodobo liečených metforminom. Príznaky sú podobné komplikácii cukrovky, diabetickej polyneuropatii a európski lekári o nich nie sú výrobcami dostatočne informovaní (na rozdiel od USA a Kanady, kde sú tieto informácie bežne dostupné). Chýbanie vitamínu B12 sa vzhľadom na jestvujúce zásoby v organizme môže prejaviť až po dlhšej dobe užívania týchto liekov, plíživo a necharakteristickými príznakmi, čo sťažuje stanovenie správnej diagmózy.
* **porucha transportu v organizme**: je to najzriedkavejšia príčina, často vrodená a niekedy najťažšie diagnostikovateľná, napríklad vrodený nedostatok transkobalamínu, Immerslund-Graesbeckov syndróm s poruchou vstrebávania v tenkom čreve, ktorá sa vyskytuje aj u detí s Downovým syndrómom, vrodené poruchy metabolizmu vitamínu B12.

Neboli zistené nijaké nepriaznivé následky príjmu vysokých dávok vitamínu B12.

Dôsledky a prejavy nedostatku vitamínu B12
------------------------------------------

Poškodenie miechy pri dlhodobom nedostatku vitamínu B12, je možné zobraziť vyšetrením nukleárnou magnetickou rezonanciou.
Deficit vitamínu B12 môže viesť k poškodeniu centrálneho a periférneho nervového systému, ktoré sa prejavuje ako encefalopatia (poškodenie mozgu), myelopatia (poškodenie miechy) alebo neuropatia (poškodenie nervov). V minulosti popisovaná degenerácia miechy – funikulárna myelóza až s ochrnutím dolných končatín je extrémnym prejavom a dnes sa už prakticky nepozoruje. Časté sú poruchy citlivosti, rovnováhy, neskôr poruchy chôdze. Postihnutie optického nervu sa prejavuje poruchami zraku, postihnutie mozgu spôsobuje depresiu, poruchy pamäti, nakoniec vyvoláva príznaky psychóz a vedie k demencii. Poškodenie vegetatívneho nervstva spôsobuje príznaky zo strany tráviaceho traktu, od pálenia jazyka, ťažoby na žalúdku po hnačky alebo zápchu.

Deficit vitamínu B12 je jednou z možných príčin megaloblastovej anémie, málokrvnosti s nálezom abnormálne veľkých červených krviniek (podobný obraz však spôsobuje aj deficit kyseliny listovej, vitamínu B9). Toto bol aj historicky prvý príznak, spojený s nedostatkom vitamínu B12. Okrem toho nedostatok vitamínu B12 je príčinou nižšieho množstva krvných doštičiek v krvi a s tým súvisiaci sklon k tvorbe podliatín, niekedy aj nízky počet bielych krviniek. Vysoký prísun kyseliny listovej môže oddialiť zmeny v krvnom obraze.

***Poznámka:** Terminológia sa nezdá ustálená, používa sa aj označenie perniciózna anémia, ktoré je niekedy vyhradené pre anémiu, spôsobenú nedostatkom vnútorného faktora v žalúdku.*

Hromadenie homocysteínu zvyšuje riziko srdcovocievnych ochorení. Defektná tvorba bielkovín zvyšuje riziko zhubných ochorení a poškodenie plodu tehotných pacientok.

Nakoľko sa nedostatok vitamínu B12 prejavuje v metabolizme prakticky každej bunky, jeho príznaky sú veľmi mnohoraké. Začínajú pocitom únavy, slabosti, zábudlivosťou, závratmi, pridružujú sa bolesti hlavy, dýchavičnosť, poruchy trávenia, poruchy citlivosti, ťažkosti pri chôdzi, závažnejšie psychické poruchy. Pri bežných laboratórnych vyšetreniach sa až neskôr v priebehu ochorenia objavia zväčšené červené krvinky, až po ich objavení sa rozvinie málokrvnosť, časom až extrémna. V rôznom štádiu ochorenia sa zisťuje aj pokles počtu bielych krviniek a krvných doštičiek. Príznaky poškodenia nervového systému nie sú špecifické pre nedostatok vitamínu B12 a zmeny, detegovateľné CT vyšetrením alebo nukleárnou magnetickou rezonanciou sa objavujú pomerne neskoro. Popisované sú aj ďalšie príznaky, napríklad kožné.

Príznaky deficitu vitamínu B12 sú hlavne spočiatku necharakteristické a prekrývajú sa s príznakmi, ktoré sa považujú za normálne prejavy starnutia alebo iných ochorení (napríklad zlyhávania srdca, demencie alebo cukrovky). Preto po jeho nedostatku u pacientov treba aktívne pátrať, zvlášť u starších ľudí, tehotných žien, pacientov s ochoreniami tráviaceho traktu, podvýživou a dodržujúcich niektoré obmedzujúce diety (tiež vegánov a vegetariánov), ako aj u pacientov, dlhodobo užívajúcich rizikové lieky (obsahujúce metformin a mnoho rôznych liekov, znižujúcich množstvo žalúdočnej kyseliny).

V posledných rokoch je bežne dostupné vyšetrenie množstva vitamínu B12 v krvi, ktoré dokáže odhaliť jeho znížené hladiny v krvi často ešte pred vznikom príznakov (ktoré sa väčšinou objavia až po vyčerpaní zásob v pečeni, niekedy po dlhých rokoch). K dispozícii je tiež vyšetrenie hladiny holotranskobalamínu v krvi, ktoré odhaľuje aj začínajúci deficit vitamínuB122. Vzhľadom na jeho zložitý transport a metabolizmus, tieto vyšetrenia nemusia odhaliť všetkých pacientov s deficitom vitamínu B12. Ak klinické príznaky, hlavne príznaky poruchy nervovej sústavy budia podozrenie na chýbanie vitamínu B12, treba vykonať ďalšie laboratórne vyšetrenia aj po zistení jeho normálnej hladiny v krvi: okrem transkobalamínu aj vyšetrenia hladiny homocysteínu, metylmalonovej kyseliny (MMA).

Po zistení nedostatku vitamínu B12 nasleduje zistenie príčiny (strava, porucha vstrebávania atď.) a liečba.

Liečba
------

Injekčný vitamín B12
V prípade, že nie je porucha vstrebávania vitamínu B12, stačí úprava stravovania. Pre ostatných pacientov je k dispozícii všeobecne dostupný vitamín B12 v injekciach, ktorý je možné bez rizika predávkovania aplikovať všetkým pacientom, aj pri počiatočnom zvládaní ťažkých prejavov deficitu. Na liečbu väčšinou dostačuje jediná injekcia do svalu za jeden alebo viac mesiacov, u niektorých pacientov je však potrebné trvalo podávať vysoké dávky. Zistenie normálnych hladín vitamínu B12 v krvi po začatí liečby neznamená, že bola dostatočná a je možné ukončiť ju, naopak, raz zistený deficit vitamínu B12 znamená potrebu jeho trvalého podávania. U pacientov s výraznými príznakmi treba začať liečbu vysokými dávkami. Komplikovanejšia môže byť liečba vzácnych prípadov s poruchou metabolizmu vitamínu B12 a tiež liečba následkov dlhodobo zanedbaného ochorenia. U väčšiny pacientov však liečba nakoniec vedie k úprave vzniknutých poškodení organizmu.

Referencie
----------

1. 1 2 3 4 5   *Aké sú účinky vitamínu B12 na zdravie?* [online]. sk.medlicker.com, [cit. 2019-11-08]. Dostupné online. (po anglicky)
2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  WOLFFENBUTTEL, Bruce H.R.; WOUTERS, Hanneke J.C.M.; HEINER-FOKKEMA, M. Rebecca. The Many Faces of Cobalamin (Vitamin B12) Deficiency. *Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes*, 2019-05-27, roč. 3, čís. 2, s. 200 – 214. PMID 31193945
PMCID: PMC6543499. Dostupné online [cit. 2019-11-09]. ISSN 2542-4548. DOI: 10.1016/j.mayocpiqo.2019.03.002.
3. 1 2 3  FROESE, D. Sean; GRAVEL, Roy A.. Genetic disorders of vitamin B12 metabolism: eight complementation
 groups – eight genes. *Expert Reviews in Molecular Medicine*, 2010 – 11, roč. 12. PMID 21114891
PMCID: PMC2995210. Dostupné online [cit. 2019-11-09]. ISSN 1462-3994. DOI: 10.1017/S1462399410001651.
4. 1 2 3  MARTINKA, Ivan. Neurologické prejavy deficitu vitamínu B12. *Neurologie pro praxi* (Bratislava: Solen), 2013, roč. 14, čís. 6, s. 287 – 291. Dostupné online [cit. 2019-09-17].
5. 1 2 3  FABRICIOVÁ, Katarína; ET AL.. Poruchy metabolizmu vitamínu B12. *Pediatria pre prax* (Bratislava: Solen), 2012, roč. 13, čís. 4, s. 166 – 170. Dostupné online [cit. 2019-09-17]. Archivované 2014-06-30 z originálu.
6. 1 2 3   *Cobalamin - an overview | ScienceDirect Topics* [online]. www.sciencedirect.com, [cit. 2019-11-09]. Dostupné online.
7. 1 2 3   *VITAMIN B12 (KYANOKOBALAMIN - CYANOCOBALAMIN)* [online]. www.nutrion.cz, [cit. 2019-11-09]. Dostupné online.
8. ↑   *Office of Dietary Supplements - Vitamin B12* [online]. ods.od.nih.gov, [cit. 2021-02-16]. Dostupné online. (po anglicky)
9. ↑   *PRODUCT MONOGRAPH Sandoz Metformin FC*
Metformin Hydrochloride Tablets, 500 mg and 850 mg
BP *[online]. Sandoz Canada Inc. 6.1.2016, [cit. 2021-02-16]. Dostupné online. Archivované 2021-12-06 z originálu.*
10. ↑  WOLFFENBUTTEL, Bruce H.R.; WOUTERS, Hanneke J.C.M.; HEINER-FOKKEMA, M. Rebecca. The Many Faces of Cobalamin (Vitamin B12) Deficiency. *Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes*, 2019-05-27, roč. 3, čís. 2, s. 200–214. PMID: 31193945
PMCID: PMC6543499. Dostupné online [cit. 2021-02-16]. ISSN 2542-4548. DOI: 10.1016/j.mayocpiqo.2019.03.002.
11. ↑  HALL, Charles. Congenital disorders of Vitamin B12 Transport and Their Contributions to Concepts II.. *The Yale Journal of Biology and Medicine*, 1981, roč. 54, s. 485 – 495. Dostupné online [cit. 2019-09-17].
12. 1 2  SR, MEFANET, síť lékařských fakult ČR a. *Vitamin B12 – WikiSkripta* [online]. www.wikiskripta.eu, [cit. 2019-11-09]. Dostupné online. (po česky)
13. ↑  STECOVÁ, Anna. Holotranskobalamin. *Metodický list Medirex* (Bratislava: Medirex, a.s.), 2015, roč. 2015.