PA snímka hrudníka; normálny nález
**Skiagrafia hrudníka** je rádiologická vyšetrovacia metóda hrudníka. Jej výsledkom je *skiagram hrudníka* (tiež *röntgenová (rtg) snímka hrudníka*, *natívna snímka hrudníka*, *„röntgen" hrudníka*). Patrí k základným a najdlhšie používaným skiagrafickým metódam.

Technika
--------

Hrudník sa snímkuje

* v štandardných projekciách:
	+ zadopredná (PA)
	+ ľavá bočná snímka
* zriedkavejšie v špeciálnych projekciách:
	+ bočná snímka (AP alebo PA) v ľahu s horizontálnym lúčom (prítomnosť a pohyblivosť tekutiny/vzduchu v pohrudnici) - dnes prakticky nahradená CT vyšetrením
	+ lordotická snímka (AP alebo PA) - cielená snímka na oblasť pľúcnych hrotov a pri podozrení na atelektázu pravého stredného laloka; s nasmerovaním rtg lúča z horizontálnej roviny o 15-20° nahor - dnes prakticky nahradená CT vyšetrením
	+ snímka v zadržanom výdychu - na diagnózu pneumothoraxu so sporným významom, dnes nahradená CT vyšetrením
	+ AP snímka hrudníka v ľahu alebo sede (u pacientov v ťažkom stave, s prenosným rtg prístrojom)
	+ šikmé a cielené snímky

Kvalita výslednej snímky závisí predovšetkým od skúseností rádiologického asistenta, prístrojového vybavenia, snímkovacej techniky (v súčasnosti sa takmer výhradne používa tzv. „tvrdá" technika s napätím na röntgenke vyšším ako 120 kV) a spolupráce pacienta.

V súčasnosti dominuje digitalizácia a bezfilmové systémy snímania rtg obrazu. To so sebou prinieslo výhody v zmysle jednoduchšej archivácie, kopírovania a distribúcie snímok, no najmä vyspelého postprocessingu (následného softvérového spracovania) snímky. Ten umožňuje dodatočné úpravy kvality výsledného obrazu, ale napríklad aj využitie CAD – počítačových systémov analýzy obrazu (napríklad na vyhľadávanie pľúcnych nodulov a pod.). Tieto systémy vo vyspelých krajinách už prakticky kompletne nahradili pôvodné, klasické metódy snímkovania na film.

### Zadopredná (PA) snímka hrudníka

Röntgenový lúč prebieha hrudníkom zozadu dopredu (preto postero-anteriórna; PA snímka).

Snímkuje sa v stoji, pri maximálnom nádychu. Snímkovaná osoba sa opiera hrudníkom o filmovú kazetu tak, aby nebol hrudník vytočený do strán (na výslednej snímke sa musí premietať processus spinosus stavca hrudníka presne do stredu medzi mediálne konce kľúčnych kostí).
  
Ďalej je potrebné zabezpečiť, aby sa do výsledného obrazu premietali tiene lopatiek v čo najmenšej miere (ich tiene zhoršujú hodnotenie pľúcneho parenchýmu). Snímkovaná osoba si preto oprie bradu o horný okraj detektora, vytočí obe ramená dopredu, oprie ich o filmovú kazetu a zápästia rúk si oprie o panvové kosti.

Na PA snímke je viditeľných cca 60% pľúcneho parenchýmu, zvyšok je prekrytý tieňom mediastína a bránice. 

### Ľavá bočná snímka hrudníka

Mala by sa vždy urobiť spolu s PA snímkou; snímky sú na seba navzájom kolmé a spoločne tak umožňujú určiť presnejšiu polohu abnormálnych nálezov v priestore. O detektor sa tu opiera ľavá strana hrudníka a röntgenový lúč tak prebieha hrudníkom sprava doľava. Ruky sú pri snímkovaní nad hlavou, aby neprekrývali oblasť záujmu.

### AP snímka hrudníka v ľahu alebo sede (na lôžku)

Takýmto spôsobom sa snímkujú novorodenci a veľmi malé deti, u väčších detí a dospelých len v prípade ťažkého stavu pacienta. Vtedy sa snímka realizuje prenosným rtg prístrojom. Výhodou je nízka záťaž pacienta, ktorý sa nemusí komplikovane presúvať na rádiologické oddelenie. Inak má však takáto snímka množstvo nevýhod:

* zvýšená radiačná záťaž pre personál
* nižšia vzdialenosť filmovej kazety od röntgenky spôsobuje falošné zväčšenie tieňa srdca a mediastína
* pre slabý výkon prenosných prístrojov sa nedá použiť technika s vysokou kilovoltážou
* ťažšie polohovanie pacienta, jeho neschopnosť zhlboka sa nadýchnuť a zadržať dych, jeho poloha, ktorá mení celkový vzhľad snímky – to všetko vedie k ďalšiemu zníženiu kvality

Nevýhody sa v súčasnosti čiastočne potlačili možnosťou použiť digitálne prenosné rtg prístroje (tie sú však zatiaľ cenovo pre časť slovenských nemocníc nedostupné).

Výhody a nevýhody metódy
------------------------

Výhody
* Lacná, rýchla a široko dostupná
* Základné znalosti hodnotenia rtg snímky hrudníka sú súčasťou výuky na lekárskych fakultách i špecializačnej prípravy všetkých klinických odborov
* Nízka radiačná záťaž (pri správnej technike)
* Digitálna skiagrafia umožňuje ďalšie vylepšenie obrazu (úprava jasu a kontrastu, použitie obrazových filtrov a pod.) a nasadenie semiautomatizovaných počítačových systémov na analýzu obrazu

Nevýhody
* Nálezy sú pomerne málo špecifické (rôzne choroby sa na snímke môžu prejavovať rovnakými zmenami a naopak to isté ochorenie môže mať na snímke rôzne prejavy)
* Nedokáže zobraziť celý pľúcny parenchým
* Drobné zmeny často uniknú pozornosti, resp. sú na snímke nezobraziteľné
* Ide o sumačnú snímku, teda zobrazenie trojrozmernej štruktúry na dvojrozmernom obraze – to má za následok vzájomné prekrývanie sa anatomických štruktúr
* Neskúsený lekár môže pri popise prehliadnuť menej zreteľný patologický nález

Nové aplikácie a budúcnosť
--------------------------

Nástup digitálnej skiagrafie hrudníka viedol k rozvoju nových spôsobov zberu a spracovania údajov a následnej výstavby obrazu. Cieľom bola čo najvyššia možná kvalita snímky a zvýšenie citlivosti na čo najmenšie patologické zmeny.

*Zobrazovanie duálnou energiou* (DEI, dual-energy imaging) spojené so následnou subtrakciou obrazov využíva vlastnosť kostí a mäkkých tkanív, ktoré majú odlišné absorpčné koeficienty rtg žiarenia v závislosti od použitej energie. Kombinácia dvoch snímok s odlišnou energiou (napr 40 a 120 kV) umožňuje napr. lepšie zobrazenie drobných pľúcnych nodulov a tiež určiť, či sú skalcifikované.

*Techniky temporálnej subtrakcie* sú založené na možnosti subtrakcie dvoch snímok hrudníka konkrétneho pacienta, urobené v rôznom čase. Takáto subtrakcia odfiltruje štruktúry, ktoré sa v čase nezmenili a naopak zvýrazní zmeny, ktoré sa mohli objaviť na aktuálnej snímke. Zvyšuje tak šancu na diagnostiku včasných patologických zmien.

*Digitálna tomosyntéza* je metóda podobná konvenčnej tomografii s nižšou radiačnou záťažou a podstatne presnejším výstupom. Umožňuje vytvoriť neobmedzený počet „tomogramov" s s rôznou hĺbkou z jednej sady snímaných obrazov.

*Počítačová analýza digitálnej snímky* (CAD, computer aided diagnosis) je systém využívajúci vysoko výkonnú výpočtovú techniku, systémy umelej inteligencie a počítačovú analýzu obrazu na automatizovanú detekciu patologických zmien. Program označí hodnotiacemu rádiológovi „podozrivé" oblasti, čo znižuje možnosť prehliadnutia niektorej z abnormalít a skracuje čas hodnotenia.

Zdroje
------

1. 1 2 3 4 5  FEDERLE, Michael P. *Diagnostic and surgical imaging anatomy: Chest - Abdomen - Pelvis, 2nd Ed.*. Salt Lake City, Utah : Amirsys, 2007. ISBN 978-1-931884-34-1. Kapitola Chest Overview, s. I-2. (anglicky)
2. 1 2  HANSELL, David M. *Imaging of Diseases of the Chest, 5th ed.*. [s.l.] : MOSBY, 2010. ISBN 978-0-7234-3496-2. (anglicky)
3. ↑  KELCZ, F et al. Conventional chest radiography vs dual-energy computed radiography in the detection and charakterization of pulmonary nodules. *American Journal of Roentgenology*, 1994, čís. 162, s. 271-8. Dostupné online.
4. ↑  KANO, A et al. Digital image subtraction of temporally sequential chest images for detection of interval change. *Medical Physics*, 1994, čís. 21, s. 453-61. Dostupné online.
5. ↑  DOBBINS, JT, McAdams, Godfrey et al Digital tomosynthesis of the Chest. *Journal of Thoracic Imaging*, 2008, čís. 23, s. 86-92. Dostupné online.
6. ↑  MACMAHON, H. Advanced image processing and CAD: Are we there yet?. *Journal of Thoracic Imaging*, 2008, čís. 23, s. 75-6. Dostupné online.