**Neurolitički blokovi u patogenezi visceralnog malignog bola** koriste se kod bolesnika sa očekivanim kratkim vekom preživljavanja maligne (zloćudne) bolesti 
jer i sam blok obično traje 3–6 meseci.

Neurolitički blokovi u onkologiji
---------------------------------

Većina neurolitičnih blokova cilja simpatetički sistem koji ima važnu ulogu u patogenezi visceralnog malignog bola. Zavisno od anatomske strukture zahvaćene malignim procesom i dermatomske distribucije bola vrši se blok određenog segmenta simpatetičkog nervnog sistema.

Dijagnostički blok sa lokalnim anestetikom prethodi svim neurolotičkim blokovima sem spinalnog bloka alkoholom za koji ne postoji dobra dijagnostička procedura.

Pri tome treba naglasiti da uspešan dijagnostički (prognostički) blok ne garantuje uspešan neurolitički blok.

### Cervikalna kordotomija

Ova vrsta bloka, koji se izvodi hirurškim presecanjem nerva kićmene moždine zbog nesnosnog bola. U onkologiji se koristi se kupiranje unilateralnog malignog bola ispod ramena ili C5 dermatoma kičmene moždine (npr kod Pankoast tumora, pleuralnog mezotelioma, zahvaćenog brahijalnog pleksusa ili lumbarnog pleksusa).

Kordotomija stvara leziju spinotalamickog trakta na nivou C1—C2 sa ciljem smanjenja unilateralnog bola ispod dermatoma C5. Lezija se izvodi ili alkoholom (najviše 1—2 ml) ili radiofrekventnom energijom, pod fluroskopskom ili CT kontrolom.

Procedura je složena i sofisticirana i u zapadnim zemljama se izvodi u malom broju centara.

Iako ovu metodu ne treba koristiti za trbušni, visceralni bol, ona najbolje rezultate daje kod neuropatskog iincidentnog bola.

### Blok celijačnog pleksusa

Koristi se kod karcinoma pankreasa. Meta-analiza 24 studije sa 1.145 bolesnika iz 1995 koja je procenila efikasnost celijačnog bloka, pokazala je da je 89% bolesnika imalo smanjenje bola posle 2 nedelje, a 58% kompletnu analgeziju. Posle 3 meseca, rezultati su bili slični, 90% i 56%. Nedavne studije potvrđuju efikasnost bloka, ali ne i nezavisnost od dodatne upotrebe opioida.

Metoda važi kao relativno bezbedna procedura. Alternativa celijačnom bloku je splanhnički blok koji se izvodi na nivou T11 u kontrastu na T12-L1 za celijačni blok.

Blok se vrši pod fluoroskopskom ili CT kontrolom. Postoji nekoliko pristupa: posteriorni transaortalni, paravertebralni (retrokruralni) i transdiskalni. Nijedan nije superioran u odnosu na drugi.

Komlikacije
Mogu biti: prolazna hipotenzija, proliv, parestezije, hematurija, pneumotoraks, bol u ramenu, sporadično paraplegija.

### Gornji hipogastrički blok

Koristi se kod pelvičnih kancera. Evauliran je samo u opservacionim studijama. Najveću je objavio Plankarte sa saradnicima obavljenu kod 277 bolesnika od kojih je 51% imalo zadovoljavajuće smanjenje bola.

Komplikacije
Komplikacija bilateralnog bloka može dovesti do seksualne disfunkcije kod muškaraca. Opisani su i slučajevi neuropatije lumbalnog pleksusa sa slabošću fleksornih mišića kuka.

### Ganglion Impar blok

Ganglion Impar blok je siguran i minimalno invazivni postupak koji se koristi za lečenje visceralnog, karličnog, genitalnog, perinealnog i analnog bola. Kako se ovom metodom postiže tipičan blok simpatikusa ona se može koristiti u lečenju bolova sa simpatičnom bolešću, perinealnog bol maligne etiologije, neuropatskog bola i post-hirurških bolova.

Često pojedini lekari specijalisti ne koriste neurolizu donjih sakralnih korena sa strahom od mogućeg oštećenja nerava koji kontrolišu funkciju bešike i rektuma, pogotovo što iako je blok opisan davno, ne postoje dobre studije u zadnjih 20 godina, već samo prikazi slučajeva.

Najvažniji aspekt ove procedure je njegova sposobnost da ponudi moćno olakšanje bola, čak i u prisustvu maligniteta. Pacijenti mogu očekivati nakon bloka između 50% i 100% oslobađanja bola nakon injekcije. Kako razne karlične strukture imaju nervna vlakna koja prolaze kroz ganglion impar, blok koji se ovde radi može istovremeno tretirati više područja bolova.

### Perkutana vertebroplastika i kifoplastika

Koristi se kod vertebralnih kompresionih fraktura kao posledica metastaza. (multipli mijelom, solidni tumori dojka, prostata itd). Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji i traje tridesetak minuta. Umesto klasičnog hirurskog reza, perkutana vertebroplastika radi se ubodom specijalne igle kroz kožu. Rendgenom se pronalazi pršljen koji je slomljen i u njega ubacuje koštani cement. Intervencija deluje tako što stabilizuje izmenjeno pršljensko telo, povezuje koštane fragmene. takođe utoku hemijskog procesa ili hemijske reakcije polimerizacije oslobađa se temperaturu, koja se lokalno kreće 70 do 80 stepeni, i tako termičkim dejstvom deluje na tumorsko tkivo i na nervne završetke pršljenskog tela, dovodeći do denervacije i, automatski do, smanjenja bola.

Ova operacija ne leči osnovno oboljenje, već simptome i posledice. Nakon intervencije bolesnici mogu odmah da se vrate svakodnevnim aktivostima.

Ovu intervenciju najčešće izvode spinalni ortopedi. Metoda se odavno primenjuje u svetu, a u Srbiji u zdravstvenim ustanovama u Beogradu, Nišu i Kragujevcu.

Komplikacije
Komplikacije su retke, ali mogu biti ozbiljne.

Izvori
------

1. ↑  AGS Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Special Article Pharmacological Management of Persistent Pain in Older persons. American Geriatrics Society. JAGS, 2009;57: 1331–1346.
2. ↑  Rao A, Cohen HJ. Symptom management in the elderly cancer patient: Fatigue, pain, and depression. J Natl Cancer Inst Monogr 2004;32:150–157.
3. ↑  Kongsgaard UE, Bjørgo S, Hauser M. Tidsskr Nor Laegeforen. Neurolytic blocks for cancer pain--still a useful therapeutic strategy. 19.2.2004.; 124(4):481-3.
4. ↑  Slavik, E. [2006]. *Neurohirurško lečenje bola*. Medicinski pregled, 59(9-10), 450-455.
5. ↑  Kornick, C. Kramarich, S. Lamer, T.J. Todd, S.B. (2004) *Complications of lumbar facet radiofrequency denervation*. Spine, 29(12): 1352-4
6. ↑  Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain associated with cancer. de Leon-Casasola OA, Kent E, Lema MJ. Pain. 1993 Aug; 54(2):145-51.
7. ↑  Nash, T.P. (1986) *Percutaneous radiofrequency lesioning of dorsal root ganglia for intractable pain*. Pain, 24(1): 67-73
8. ↑  Rastogi R, Meek DB. Management of chronic pain in elderly, frail patients: finding a suitable, personalized method of control. Clin Interv Aging. 2013; 8: 37–46. Published online 2013 January 16. DOI:10.2147/CIA.S30165
9. ↑  6.Eisenberg E,Carr DB,Chalmers TC. Neurolytic Celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg. 1995;80:290-295
10. ↑  Celiac plexus block: a reappraisal. Mercadante S, Nicosia F. Reg Anesth Pain Med. 1998 Jan-Feb; 23(1):37-48.
11. ↑  Plancarte R, de Leon-Cassaola OA, El-Helaly M, Allende S, Lema MJ. Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain associated with cancer. Reg Anesth. 1997;22:562-568
12. ↑  Superior hypogastric plexus block for pelvic cancer pain. Plancarte R, Amescua C, Patt RB, Aldrete JA. Anesthesiology. 1990 Aug;73(2):236-9.
13. ↑  Benzon, Honorio. Essentials of Pain Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011. Print
14. ↑  Chang-seok Oh et al: Clinical implications of topographic anatomy on ganglion impar. Anesthesiology 2004; 101: 249-250.
15. ↑  Plancarte R, Amescua C, Patt RB: Presacral blockade of the ganglion of Walther (ganglion impar). Anesthesiology. 1990; 73:A751.
16. ↑  Datir A, Connell D: CT-guided injection for ganglion impar blockade: a radiological approach to the management of coccydynia. Clinical Radiology 2010; 65: 21-25.
17. ↑  Waldman SD: Altas of Interventional Pain Management, 2nd ed. Philadelphia, Saunders 2004.
18. ↑  McAllister RK, Carpentier BW, Malkuch G: Sacral postherpetic neuralgia and successful treatment using a paramedical approach to the ganglion impar. Anesthesiology 2004; 101:1471-1474.
19. ↑  Nebab EG, Florence IM: An alternative needle geometry for interruption of the ganglion impar. Anesthesiology 1997; 86: 1213-1214.
20. ↑  Toshniwal GR, Dureja GP, Prahanth SM: *Trans-sacrococcygeal approach to ganglion impar block for management of chronic perineal pain: A prospective observational study*. Pain Physician 2007; 10: 661-666.
21. ↑  Swafford JB, Ratzman DM: *A trans-articular approach to blockade of the ganglion impar (ganglion of Walther).* Regional Anesthesiology and Pain Medicine 23; 103, 1998.
22. ↑  „Perkutana vertebroplastika od sada i u kragujevačkom kliničkom centru". RTS Beograd, 30. 6. 2016.. Pristupljeno 12. 3. 2018.

Literatura
----------

* Wyse JM,Carone M,Paquin SC et al.Randomized, double-blind, contolled trial of early endoscopic Ultrasound-guided Celiac Plexus Neurolysis to prevent pain progression in patients with newly diagnosed, painful, inoperable cancer. J Clin Oncol 2011; 29:3541-3546
* Myers J,Chan V,Jarvis V et al. Intraspinal techniques for pain management in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer 2010; 18:137-149

Spoljašnje veze
---------------

* Vodič za dijagnostikovanje i lečenje hroničnog bola maligne etiologije
* "Ganglion Impar Injections to Treat Tailbone Pain" at www.TailboneDoctor.com ()
* "Treatment of coccydynia by injection of local anesthetic to the ganglion impar", at coccyx.org ()