*Glavni članak: Dijabetesno stopalo*

**Lečenje dijabetesnog stopala** je složen i mukotrpan proces i može se obaviti na primarnom nivou zdravstvene zaštite, najbolje u specijalizovanim ambulantama za dijabetesno stopalo pri savetovalištima za dijabetes, ordinacijama za hiperbaričnu medicinu, a delom na odeljenjima za vaskularnu hirurgiju. Lečenje obuhvata čitav niz mera i postupaka. Jednom nastala, uznapredovala promena na stopalu dijabetičara, povećava rizik da se slične ili teže promene ponavljaju kod istog bolesnika, zato bolesnik mora biti registrovan i podvrgnut daljim redovnim merama kontrole i praćenja promena u njegovom organizmu *InternationalVorking Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot.* Amsterdam: The International Vorking Group on the Diabetic Foot,1999:1-96..

Hirurško lečenje zauzima sigurno značajno mesto, međutim mogućnosti ovog lečenja su sa značajnim ograničenjima, te stoga postoje različiti terapijski pristupi, kao i neusaglašeni stavovi u pojedinostima. Zato prema najnovijim shvatanjima lečenje dijabetesnog stopalamo mora biti **multidisciplinarno** što zahteva stalne konsultacije dijabetologa, vaskularnog i ortopedskog hirurga neurologa i specijaliste hiperbarične medicine, a vrši se najvećim delom na primarnom nivou u specijalizovanim ambulantama.Srpsko udruženje za lečenje rana, Pristupljeno 09/2009 ()

Značaj
------

**Uzroci**

Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije; *„dijabetesno stopalo je ono stopalo koje je narušenog funkcionalnog integriteta zbog infekcije, rana i razaranja tkiva, te oštećenja živaca i bolesti krvnih sudova nogu".*

U šećernoj bolesti kombinacijom periferne neuropatije (oštećenja nerava na ekstremitetima), te mikro i makroangiopatije (oštećenja malih i velikih krvnih sudova) u području donjih ekstremiteta nastaju uslovi za stvaranje kožnih oštećenja, infekcije i gangrene stopala. Promene na dijabetesnom stopalu mogu biti funkcionalne i strukturalne American Diabetes Association. *Standards of medical care in diabetes.* Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36..

* *Funkcionalne promene* su posledica gubitka simpatičke inervacije mišićnog sloja arteriovenskih anastomoza i razlog su što je stopalo toplo, suvo, otečeno sa nabreklim venama. Ove promene mogu prikriti objektivno slabu cirkulaciju u stopalima.
* *Strukturalne promene* izazvane su gubitkom mišićnog tonusa i promenama na koštanom sistemu stopala, što ima za posledicu deformaciju stopala sa stvaranjem nefizioloških tačaka pojačanog pritiska.

|  |
| --- |
|  |
| *Dijabetesno stopalo je bolest, koja zbog sve češće pojave šećerne bolesti u opštoj populaciji i produžavanja životnog doba, ozbiljno ugrožava savremenog čoveka i predstavlja zdravstveno - socijalni problem pojedinaca i celog društva.Lečenje rana u dijabetesnom stopalu zahteva veliko stručno znanje, iskustvo i timski rad koji je usmeren ka pravovremenoj i tačnoj dijagnostici, poznavanju fiziologije i patofiziologije faza zarastanja rane, kao i iznalaženju savremene doktrine, odnosno protokola lečenja.Imajući u vidu prirodu i tok dijabetesnog stopala i da je ono u direktnoj zavisnosti od svakodnevnog ponašanja dijabetičara, to je kod ove grupacije od posebne važnosti primena zdravstveno-vaspitnog rada Stojiljković M. (1983).* Timski rad hirurga u zbrinjavanju sindroma dijabetesnog stopala*. Doktorska disertacija. Univerzitet. Niš. .U lečenju dijabetesnog stopala očekivanja, kako pacijenta tako i lekara, moraju biti u skladu sa mogućnostima. Često je u toku lečenja potrebno prihvatiti ono što je manja šteta, a veća korist.* Rane*: časopis Srpskog udruženja za lečenje rana / glavni urednik Željko Kanjuh. – Vol. 3, br. 1 (mart 2009) – Beograd pp. 5.* |

Smanjena cirkulacija zbog promena na krvnim sudovima donjih ekstremiteta i oštećenje živaca (neuropatija) najčešći su primarni uzroci nastanka dijabetesnog stopala Vinik AI, Mehrabyan A. *Diabetic neuropathies.* Med Clin North Am. 2004 Jul;88(4):947-99, xi.. Pogodan način za razumevanje nastanka dijabetesnog stopala je razmatranje faktora rizika. Svakako najvažniji činilac je prisustvo dijabetesa, ali i svih mogućih pratećih poremećaja koji mogu doprineti pojavi ovog oboljenja. A oni mogu biti () Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). *Management of type 2 diabetes mellitus. 14 th edition*. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); updated 2010 July. Accessed January 8, 2011. Available at URL address: [*mrtav link*] ;

* starost bolesnika i trajanje šećerne bolesti preko 10 godina, sa hronično lošom regulacijom nivoa šećera u krvi (>10 mmol) The Diabetes Control and Complications Trial/ *Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group: Retinopathy andnephropathy in patients vith type 1 diabetes fouryears after a trial of intensive therapy.* Nev EnglandJournal of Medicine 342(6):381-9, 2000,
* aterosklerotski proces Beckman JA, Creager MA, Libby P. *Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management*. JAMA. 2002 May 15;287(19):2570-81. , sa izraženim kardiovaskularnim komplikacijama svojstvenim dijabetesu,
* dijabetesna angiopatija (vaskulopatija) Palumbo PJ, Melton LJ. *Peripheral vascular diseasein diabetes.* In Diabetes in America. Harris MI,Hamman RF, Eds. Bethesda, Md. National DiabetesData Group, NIH Pub. No. 85-1468, 1985, pp. 1–21,
* poremećaja senzibiliteta (polineuropatija)Vinik AI. *Management of neuropathy and foot problems in diabetic patients.* Clin Cornerstone. 2003;5(2):38-55.
* uticaj duvanskog dima,
* loša edukacija o šećernoj bolesti i nezi stopala,
* nošenje neadekvatne obuće,
* deformiteti koštano-zglobnog sistema),
* neadekvatno opterećenje na stopalu Lavery LA, Vela SA, Fleischli JG, et al. *Reducingplantar pressure in the neuropathic foot.* A compar-ison of footvear. Diabetes Care 20(11): 1706-10, 1997,
* profesionalna izloženost stopala dijabetičara hladnoći i vibracijama
* povreda (trauma) stopala i/ili donjih ekstremiteta

Istovremeno prisustvo više faktora rizikaza povećava verovatnoću učestalijeg javljanje kliničkih promena na stopalu American Diabetes Association. *Standards of medical care in diabetes*—2011. Diabetes Care. 201;34:S11-S61..

**Posledice**

Najnoviji stavovi Svetske zdravstvene organizacije svrstavaju dijabetes u kardiovaskularne bolesti, ili bolesti krvnih sudova, što jeste osnovna komplikacija ove bolesti. Problem obolelih od dijabetesa jeste ubrzano propadanje, prvo malih, a zatim i velikih krvnih sudova koja se završavaju ozbiljnim oštećenjem zdravlja i po život ozbiljnim posledicama (infarkt srca, moždani udar, otkazivanje bubrega, poremećaj rada creva, dijabetesno stopalo, dijabetesna gangrena sa amputacijama ekstremiteta Lehto S, Pyorala K, Ronnemaa T, et al. *Risk factorspredicting lover extremity amputations in patientsvith NIDDM.* Diabetes Care 19(6):607-12, 1996. impotencija, polineuropatija, oštećenje koštano zglobnih struktura, oštećenje vida, bol, patnja, itd) .

Danas je dijabetesno stopalo sve prisutniji problem u savremenim razvijenim društvima Sveta. Hronične rane na stopalu dijabetičara mogu se javiti u 15% bolesnika. Lečenje dijabetesom izazvanih rana na stopalu ne samo da je jako dugo i često veoma složeno a kod 10-30% bolesnika završava se amputacijama American Diabetes Association Consensus *Development Conference on Diabetic Foot Wound Care, 1999*.. U zapadnim zemljama, 40 do 70% ukupnog broja amputacija donjih ekstremiteta izvodi se kod bolenika sa dijabetesom. U 85% amputacija prethodi hronična rana, a više od 75% amputacija moglo se sprečiti pravilnim lečenjem i prevencijom. Iako je amputacija poslednja mera i često tragična za pacijenta, treba imati na umu da se blagovremenim lečenjem ne samo spasava život i ekstremitet, već i olakša povratak obolelog na normalno funkcionisanje u društvu Van Baal JG, Harding K, Lipsky B. *Foot infections in diabetic patients: an overviev of the problem.* Clin Inf Dis 2004; 39:S71-2.. Prethodni ulkus (ili amputacija) nakon saniranog dijabetesnog stopala na jednoj nozi stvara predispoziciju kod osoba sa dijabetesom od ponovnog pojavljivanja ulkusa na istoj ili suprotnoj nozi American Diabetes Association. *Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts.* Diabetes Care 1999;22:1354-60..

**Primarni cilj**

U lečenju dijabetičara primarni cilj treba da bude pre svega; prevencija pojave dijabetesnog stopala, a kada se ono pojavi, rana dijagnostika i pravovremeno lečenje. Osnovni ciljevi lečenja dijabetesnog stopala trebaju biti;

* Smanjiti incidencu mogućih komplikacija na donjim ekstremitetima (vaskularnih, neuropatskih, infektivnih, trofičnih, traumatskih)
* Unaprediti kvalitet lečenja šećerne bolesti, održavanjem glikemije ( 140/90), HDL Holesterolemiju ( 2,2 mmol/l), anamnezu o gestacijskom dijabetesu, fizičku neaktivnost, vaskularnu bolest donjih ekstremiteta, neuropatiju donjih ekstremiteta

**Sekundarni nivo**

* *Obuhvata;* ranu dijagnozu, pravilno lečenje i efikasnu kontrolu lečenja i razvoja dijabetesnog stopala u cilju sprečavanja progresije bolesti.
* *Podrazumeva;* skrining radi identifikacije asiptomatskih pojedinaca sa dijabetesnim stopalom. Skriningom i ranim tretmanom redukuje se bubrežna insuficijencija za 26%, gubitak vida za 35%, i amputaciju donjih ekstremiteta kao posledica dijabetesnog stopala za 22%.
* *Otkriva;* efikasne intervencije koje mogu usporiti progresiju dijabetesnog stopala i nastanak ozbiljnih komplikacija.

**Tercijarni nivo**

* *Obuhvata* postupke za sprečavanje i usporavanje nastanka akutnih ili hroničnih komplikacija dijabetesnog stopala.
* *Podrazumeva;* mere radi sprečavanja komplikacija i invaliditeta uzrokovanih bolešću.
* *Otkriva;* vrstu komplikacija na dijabetesnom stopalu koje mogu biti.
	+ *akutne:* hipoglikemija, hiperglikemijska koma i sistemske infekcije (flegmona, apsces), sepsa
	+ *hronične:* hronična rana, osteomijelitis, gangrena.

**Evaluacija promena u dijabetesnom stopalu i osnovni principi lečenja**

| Stepen promena | Karakteristike promena | Lečenje |
| --- | --- | --- |
| **Prvi stepen** | • Promene su epidermo-dermalna, ili u nivou kože.• Koža je zadebljana (klavus), sa smanjenim vitalitetom i prokrvljenosti kože.• Često su prisutni deformiteti sa progresijom pritiska na pojedine delove mekog tkiva. | * Lečenje je u domenu: higijensko dijetetskog režima, nege stopala i praćenja promena.
* Hirurško lečenje se primenjuje samo kada su prisutni deformiteti sa progresijom pritiska na pojedine delove mekog tkiva, ili je potrebno uklanjanjem dela kosti otkloniti pritisak na meka tkiva
 |
| **Drugi stepen** | • Promene zahvataju pored kože i potkožno tkivo.• Koža može biti istanjena i fibrozno izmenjena i/ili sa ulceracijama i/ili sa infekcijom. | * Lečenje je u domenu hirurškog tretmana koji uključuje toaletu, dezinfekciju kože, uklanjanje keratinskih naslaga, nekrotičnog tkiva hirurški ili enzimskim nekrolitičnim sredstvima i stimulacijom epitelizacije kože.
 |
| **Treći stepen** | • Karakteriše se zahvatanjem manje vaskularizovanih mekotkivnih struktura stopala, tetiva, zglobnih veza i plantarne fascije.• Komplikujući faktor je infekcija koja može imati hronični, subakutni ili akutni oblik i najčešće menja kliničku sliku zbog lečenja ili odgovora organizma. | * U zavisnosti od prisustva i ekstenzivnosti infekcije, treći stepen zahteva hirurški debridman, incizije, previjanje i borbu protiv infekcije
 |
| **Četvrti stepen** | • Karakteriše ga zahvaćenost zglobova i kostiju u različitim modalitetima zapaljenjskog procesa.• Dijagnostikuje se na osnovu anamneze o dužini trajanja procesa (najčešće više nedelja), kliničkim pregledom i radiografijom.• Formiranje karakterističnih litičnih promena na kostima je najčešće jasan znak osteitisa, osteomijelitisa ili artritisa, što je od presudne važnosti u planiranju lečenja. | * Lečenje kožnih manifestacija u ovom stadijumu samo produbljuje bolest.
* Hirurško lečenje uključuje; uklanjanje devitalizovanih i infekcijom zahvaćenih delova kosti.
 |
| **Peti stepen** | • Karakteriše se jasnom nekrotičnom zonom sa ili bez zapaljenja, sa jasnom demarkacijom ili zapaljenjskom zonom. | * Hirurško lečenje je neodložno i potrebno i obuhvata resekciju pojedinačnih prstiju, dezartikulaciju u nivou metatarzofalangealnih zglobova, Lisfrankovog ili Shopartovog zgloba stopala ili transmetarzalnu resekciju pojedinačnih ili svih kostiju. Navedeni nivoi amputacija uključuju formiranje režnjeva dovoljno vaskularizovanih i ušivenje kože, pri čemu se strogo vodi računa da ne dođe do kompromitovanja cirkulacije.
 |

Hirurško lečenje
----------------

U hirurškom lečenju dijabetesnog stopala primenjuje se:

### Korekcija deformiteta i smanjenje pritiska koštanih struktura na meka tkiva

U tom cilju preduzimaju se osteotomije, artrodeze, resekcije kostiju, tenotomije.

### Dijagnostika infekcije kosti i zglobova

Ova procedura se smatra najpouzdanijim načinom u dijagnostici osteomijelitisa ciljanom biopsijom promene na kostima i bakteriološkim analizama Boutoille D, Leautez S, Maulaz D, Krempf M, Raffi F. *Skinand osteoarticular bacterial infections of the diabetic foot*.Treatment. Presse Med 2000; 29(7): 396-400. Jeffcoate VJ, Lipsky B. *Controversies in Diagnosing andManaging Osteomyelitis of the Foot in Diabetes.* Clin InfDis 2004; 39: S115-22..

### Lečenje infekcije, uklanjanjem devitalizovanog tkiva i čireva

*Glavni članak: Debridman*
U okviru ovog lečenja sprovode se incizije, drenaža apscesa, resekcija rana na stopalu, resekcije kostiju i amputacije Clark RAF. *Cutaneous tissue repair Basic biologic considerations*. I. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 701-25.Rodeheaver G, Baharestani MM, Brabec ME i sur. *Wound healing and wound management: Focus on debridement.* Adv Wound Care 1994; 7: 22. Hellgren L, Vincent J. *Debridement: An essential step in wound healing.* U: Vesterhoff V, ur. Leg Ulcers: Diagnosis and Treatment. Amsterdam, Netherlands: Elsevier Science 1993, 305-12. Haury B, Rodeheaver G, Vensko J i sur. *Debridement: An essential component of traumatic wound care.* Am J Surg 1978; 135: 238.Fovler E, van Rijsvijk L. Using wound debridement to help achieve the goals of care. Ost/Wound Manag 1995; 41: 23..

Debridman devitalizovanog tkiva je vrlo važna komponeta u lečenju skoro svih tipova rane kojim se postiže hirurškim, ali mnogim drugim načinima od kojih su najčešći Huljev D, Gajić A, Triller C, Smrke D. *Mehanički debridement*. Acta Med Croatica 2010; 64: 57-62.
Gajić A. *Debridement*. Acta Med Croatica 2009; 63: 55-7;

* *Isecanje skalpelom, makazama ili drugim hirurškim instrumentom.* Ovo je najefikasniji i najradikalniji način debridmana. Dobra strana ovoga metoda je što se za najkraće vreme u jednokratnoj ili višekratnoj proceduri može ukloniti tkivo koje je prepreka zarastanju rane. Nedostaci ovog debridmana su što je za obimnije zahvate potrebna hrirurška sala i anestezija. Hirurški debridman može biti praćen obilnijim krvarenjem i jačim bolovima, što zahteva dodatnu primenu anelgetika.
* *Ispiranje rane vodom pod pritiskom*. Na ovaj način moguće je ukloniti nekrotične i kontaminirane delove tkiva i detritus iz šupljina. Procedura nije invazivna, ali i ne pruža mogućnost potpunijeg uklanjanja devitalizovanog tkiva.
* *Primena larvi muva* U debridman jako zagađenih rana gnojem sa obilnim nekrotični tkivom primena larvi može biti efikasna i svrsishodna.
* *Primena enzimskih preparata* Lokalna primena ovih preparata razlaže fibrin, kolagen i elastin, i može biti od koristi u nekim slučajevima. Efekat ponekad nije očigledan i pouzdan. Takođe, moguća je iritacija zdravog tkiva, te je područje primene enazima ograničeno.

### Pokrivanje defekata kože

U cilju prekrivanja većih defekata kože primenjuju se veći broj rekonstruktivnih hirurških tehnika za nadoknadu kože;

* *Slobodni kožni transplant*. Pokrivanje defekata kože ili uklanjanje adherentnih ožiljaka moguće je slobodnim mikrovaskularnim režnjevima. Izbor bolesnika treba da bude vrlo selektivan, jer za ovu intervenciju dolaze u obzir bolesnici sa dobrom očuvanim magistralnim krvnim sudovima potkolenice. Osnov ove metode je što je mikrovaskularni režanj nezavistan u vaskularizacije od recipijentne regije. Mikrovaskularni režnjevi dodatno vaskularizuju recipijentnu regiju.
* *Autotransplantat*. Operacija se izvodi uzimanjem tankog sloja kože, zapravo pokožice, sa samog pacijenta (autotransplantat) koja se potom prenosi na otvorenu ranu. Mesto odakle je uzet uzorak pokožice zarasta za sedam do deset dana.

### Revaskularizacija

Kod bolesnika sa evidentnom perifernom ishemijom donjih ekstremiteta i razvojem sindroma dijabetesnog stopala, revaskularizacija krvnih sudova donjih ekstremiteta najčešće je neophodna (i metoda izbora), kako bi se obezbedio adekvatan protok krvi kroz arterije i uklonilo narušeno snabdevanja tkiva kiseonikom (hipoksija), olakšalo zarastanje rana i uklonila njihova infekcija Pendsey SP. *Diabetic Foot Syndrome.* In: Tripathy BB, Chandalia HB, Das AK, Rao PV, Madhu SV, Mohan V, editors. RSSDI: Textbook of Diabetes Mellitus. 2nd ed. India: Mudrika Press; 2008.pp. 959–72..

* Endovaskularne procedure i hirurgija imaju svoje mesto u tretmanu preteće ishemije donjeg ekstremiteta kod dijabetičara i one su komplementarne.
* Najbolji izbor tehnike revaskularizacije ekstremiteta zavisi od vrste i ekstenzivnosti lezije, ali i od stanja bolesnika.
* Ni jedan bolesnik ne treba da bude proglašen nerekonstruktibilnim bez konsultacije sa hirurgom koji poznaje mogućnosti i endovaskularnih procedura i vaskularno hirurških procedura.
* Najveći rizik za bolesnika nije od neuspeha procedure ili gubitka noge, već od i dalje veoma visokog kardiovaskularnog mortaliteta.

#### Endovaskularne procedure

Endovaskularne procedura je budućnost rešavanja stenoza ili okluzija na arterijama donjih ekstremiteta. Prednost procedure nad otvorenom hirurgijom je: komformitet bolesnika, smanjenje broja bolesničkih dana, brži oporavak, smanjenje broja inerventne ekipe Marković, V. Pasternak, J. Popović, V. Nikolić, D. Kaćanski, M. Basta-Nikolić, M. Manojlović, V. & Milošević, Đ. (2011). *Endovaskularne procedure površne butne arterije kod periferne hronične okluzivne bolesti donjih ekstremiteta.* Medicina danas, 10(10-12), 345-354..

**Perkutana translumenska arterijska angioplastika (PTA) i (PTA i stent)**

* PTA balon dilatacija ili PTA i stent, je dobra opcija kod pojedinačnih stenotičnih lezija Pozzi Mucelli F, Fisicaro M, Calderan L, Malacrea M, Mazzone C, Cattin L, Scardi S, Pozzi Mucelli R. *Percutaneous revascularization of femoropopliteal artery disease: PTA and PTA plus stent.* Results after six years' follov-up. Radiol Med. 2003 Apr;105(4):339-49. PubMed[*mrtav link*], Pristupljeno 10. 4. 2013..
* PTA i stent je pokazao najbolje rezultate, najviši stepen patencije i najniži stepen restenoza.
* Stent na ilijačnoj arteriji pokazaoje najbolje rezultate, najviši stepen patencije i najniži stepen restenoza.
* Superficijalnom femoralna arterija se stentuje jednostavno uz značajno viši stepen restenoza.
* Intervencije na potkolnici su najproblematičnije i za sada nema dobrih rezultata niti sa PTA/PTA i stentom i/ili aterektomijom.

**Subintimalna angioplastika**

**Aterektomija**

**Laser rekanalizacije**

**Krioplastika**

#### Otvorene hirurške procedure

**Revaskularizacione bajpas procedure**

Hirurški bajpas (ili ugradnja obilaznica) je uobičajen metod lečenja ishemije ekstremiteta, i prema dosadašnjim istraživanjima daje povoljne i dugoročne rezultate u lečenju dijabetesnog stopala (i u do 90% slučajeva) Faries PL, Teodorescu VJ, Morrissey NJ, Hollier LH, Marin ML. *The role of surgical revascularization in the management of diabetic foot wounds*. Am J Surg. 2004;187:34S–7. PubMed[*mrtav link*], Pristupljeno 10. 4. 2013. Shah DM, Darling RC, 3rd, Chang BB, Fitzgerald KM, Paty PS, Leather RP. *Long-term results of in situ saphenous vein bypass: Analysis of 2,058 cases.* Ann Surg. 1995;222:38–448.

U slučajevima u kojima postoji okluzija na više nivoa, revaskularizacija je potrebna na svim nivoima, jer se samo tako postiže obnovaljanje arterijskog protok krvi i povećava šansa za spasavanje ekstremiteta. 

Kod dijabetičara sa višestrukim lezijama i okluzijama krvnih sudova većim od 15 sm, ili okluzijama infrapoplitealnih krvnih sudova, ugradnja hirurških obilaznivca (bajpasa) je najbolja opcija () Norgren L, Hiatt VR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fovkes FG, et al. *Inter-Society consensus for the management of peripheral arterial disease* (TASC II) J Vasc Surg. 2007;45:S5–67. PubMed[*mrtav link*], Pristupljeno 10. 4. 2013..

**Trombendarterektomija**

#### Amputacione procedure

Gubitak tkiva, duboka infekcija, osteomijelitis i hronične ulceracije su samo neki od najčešćih razloga za amputacije na donjim ekstremitetima kod pacijenata sa dijabetesom SMITH DG: *Principles of partial foot amputations in the diabetic.* Foot Ankle Clin 2: 171, 1997..

Prema mnogobrojnim istraživanjima svaki peti bolesnik koji ima šećernu bolest sa perifernom arterijskom okluzivnom bolešću (PAOB) donjih ekstremiteta, razvije ishemijsko dijabetesno stopalo sa ili bez infekcije kod kojeg je moguće spašavanja zahvaćenog uda, u oko 50% bolesnika. Preostala polovina bolesnika sa kliničkom slikom dijabetesnog stopala u (PAOB) gubi ekstremitet primarnom visokom amputacijom. Pasternak, J. Popović, V. Vukobratov, V. Avramov, S. Horvat, Z. Kaćanski, M. Obradović, J. Pfau, J. & Nikolić, D. (2005). *Hirurško lečenje inficiranog ishemijskog dijabetesnog stopala.* Medicina danas, 4(3-4), 336-342. Sažetak, Pristupljeno 10. 4. 2013.Edmonds M, Boulton A, Buckenham T et al. *Report of the diabetic foot and amputation group.* Diabet Med 1996; 13: S27–S42Porter JM, Baur GM, Taylor LM. *Lover-extremity amputations in patients vith diabetes.* Clinfor ischemia. Arch Surg 1981; 116: 89–92. Turnbull AR, Chester JF. *Partial amputations of the foot for diabetic gangrene.* Ann R Coll Surg Engl 1988; 70: 329–331..

Učestalost amputacije je veće kod muškaraca, HARRIS MI, COVIE CC, STERN MP, ET AL (EDS): *Diabetes in America*, 2nd Ed, National Institutes of Health (DHHS Publication 95-1468), Vashington, DC, 1995. pojedinih rasa i starijih ljudi SAMOS LF, ROOS BA: *Diabetes mellitus in older persons.* Med Clin North Am 82: 791, 1998.. Nažalost, prethodne amputacije su jak prediktor budućih amputacija. Do 20% ljudi obolelih od dijabetesa, koji su prošli kroz amputaciju ekstremiteta, vraća se u bolnicu za drugu amputacije u roku od 12 meseci. Procenat ponovnih amputacija približava se procentu od 51%, nakon pete godine. .

U petogodišnjoj studiji sprovedenoj u Ujedinjenom Kraljevstvu u 48% slučajeva dijabetesnog stopala sa infekcijom postignuto je izlečenje, a 36% zahtevalo je veliku amputaciju ekstremiteta, nakon jednog dana do sedam godina (ili prosečno 24 dana). Velike amputacije bile su češća kod bolesnika sa arterijskom bolesti donjih ekstremiteta (PAOB) (52%) () V. B. Campbell, D. Ponette and M. Sugiono, *Long-term Results Folloving Operation for Diabetic Foot Problems: Arterial Disease Confers a Poor Prognosis* Eur J Vasc Endovasc Surg 19, 174–177 (2000) doi:10.1053/ejvs.1999.1006, available online at [*mrtav link*], Pristupljeno 10. 4. 2013..

Pravilna preoperativna priprema i pravilno izabrana hirurška amputaciona tehnika od suštinskog su značaja za uspešan ishod lečenja kod dijabetesnog stopala. Amputacija prstiju, transmetatarzalna amputacija stopala itd, su korisne intervencije za očuvanje funkcionalne sposobnosti ovih bolesnika. Ipak, dugoročni uspesi amputacionih procedura umnogome zavise od pravilnog izbora, upotrebe i podešenost ortopedskih uložaka, cipela, proteza, metoda fizikalne terapija, kao i sprovođenja kontinuiranog programa edukacije dijabetičara MCNEELY MJ, BOYKO EJ, AHRONI JH, ET AL: *The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration: hov great are the risks?* Diabetes Care 18: 216, 1995. TAN JS, FRIEDMAN NM, HAZELTON-MILLER C, ET AL: *Can aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle amputation?* Clin Infect Dis 23: 286, 1996. GRAYSON ML: *Diabetic foot infections: antimicrobial therapy.* Infect Dis Clin North Am 9: 143, 1995. HIRSCHMANN JV: *"Localized Infections and Abscesses,"* in Harrison’s Principles of Internal Medicine, 13th Ed, ed by K Isselbacher, E Braunvald, J Vilson, et al, p 563, McGrav-Hill, Nev York, 1994. LAVERY LA, ASHRY HR, VAN HOUTUM V, ET AL: *Variation in the incidence and proportion of diabetes-related amputations in minorities.* Diabetes Care 19: 48, 1996.

> Amputaciju ekstremiteta ili njegovih delova kod diabetičara ne treba posmatrati kao neuspeh lečenja, već kao proces u kome se kombinuje najviši distalni biološki rekonstruktivni nivo sa najvećim funkcionalnim svojstvima donjih ekstremiteta Christopher Funk, DPM\* Gregg Young, DPM, Subtotal Pedal Amputations Biomechanical and Intraoperative Considerations, (J Am Pidiatr Med Assoc 91(1): 6-12, 2001) , Pristupljeno 10. 4. 2013..
> 
>

Hiperbarična oksigenoterapija
-----------------------------

Ulceracije (rane) u dijabetesnom stopalu su posledica neuropatije i bolesti malih i velikih krvnih sudova koje izazivanjem hipoksije u tkivima komplikuju šećernu bolest. Na ćelijskom nivou, kao rezultat hipoksije narušeno je zarastanje rana. Zato se u zadnjih 40 godina u prevenciji i lečenju dijabetesnog stopala primenjuje Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) koju sprovodi hiperbarična medicina u barokomorama u atmosferi 100% kiseonika na povišenom pritisku (većem od 1 bar-a) u jednodnevnim seansama u trajanju od 60-90 minuta, u proseku 15-20 dana Knighton D, Silver I, Hunt TK. *Regulation of wound healing angiogenesis:effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration*. Surgery 1981;90: 262-270. Meltzer T, Meyers B. *The effect of hyperbaric oxygen on the bursting strength and rate of vascularisation of skin wounds in the rat*. Am Surg 1986;52: 659-662..

Hiperbarična oksigenacija (HBOT) koja daje dobre rezultate, može biti veoma korisna metoda za lečenje i negu hroničnih rana kakve se često sreću u dijabetesnom stopalu. HBOT dovodi do veće oksigenacije obolelih tkiva, ima antiseptičko dejstvo, smanjuje edem, ubrzava proizvodnju kolagena i stimuliše angiogenezu i neoangiogenezu krvnih sudova i na taj način sanira leziju tkiva. Primena HBOT značajno skraćuje vreme lečenja, a kombinuje se uz primarnu i redovnu dijabetesnu terapiju, higijensko dijetetski režim, a prema potrebi i hirurško lečenje.Odabrani tekstovi iz HBOT Dijabetesno stopalo, Pristupljeno 10. 4. 2013. 


|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| Hronična rana na tabanu kod dijabetesnog stopala pre (levo) i nakon lečenja hiperberičnom oksigenoterapijm u jednomesnoj barokomori (desno) |  | Hronična rana na tabanu kod dijabetesnog stopala pre (levo) i nakon lečenja hiperberičnom oksigenoterapijm u jednomesnoj barokomori (desno) |
| Hronična rana na tabanu kod dijabetesnog stopala pre (*levo*) i nakon lečenja hiperberičnom oksigenoterapijm u jednomesnoj barokomori (*desno*) |

Napomene
--------

Izvori
------

Preporučeni izvori
------------------

1. YEAGER RA, MONETA GL, EDVARDS JM, ET AL: *Predictors of outcome of forefoot surgery for ulceration and gangrene.* Am J Surg 175: 388, 1998.
2. LAVERY LA, LAVERY DC, QUEBEDEAUX-FARNHAM TL: *Increased foot pressures after great toe amputation in diabetes.* Diabetes Care 18: 1460, 1995.
3. QUEBEDEAUX TL, LAVERY LA, LAVERY DC: *The development of foot deformities and ulcers after great toe amputation in diabetes.* Diabetes Care 19: 165, 1996.
4. SELIGMAN RS, TREPAL MJ, GIORGINI RJ: *Hallux valgus secondary to amputation of the second toe: a case report.* JAPMA 76: 89, 1986.
5. GIANFORTUNE P, PULLA RJ, SAGE R: *Ray resections in the insensitive or dysvascular foot: a critical reviev.* J Foot Surg 24: 103, 1985.
6. VOLPICELLI LJ, CHAMBERS RB, VAGNER FV JR: *Ambulation levels of bilateral lover-extremity amputees: analysis of one hundred and three cases.* J Bone Joint Surg Am 65: 599, 1983.
7. MUELLER MJ, ALLEN BT, SINACORE DR: *Incidence of skin breakdovn and higher amputation after transmetatarsal amputation: implications for rehabilitation.* Arch Phys Med Rehabil 76: 50, 1995.
8. SANDERS LJ: *Transmetatarsal and midfoot amputations.* Clin Podiatr Med Surg 14: 741, 1997.
9. MUELLER MJ, STRUBE MJ: *Therapeutic footvear: enhanced function in people vith diabetes and transmetatarsal amputation.* Arch Phys Med Rehabil 78: 952, 1997.
10. HOSCH J, QUIROGA C, BOSMA J, ET AL: *Outcomes of transmetatarsal amputations in patients vith diabetes mellitus.* J Foot Ankle Surg 36: 430, 1997.
11. Kindvall EP, editor. *Hyperbaric medicine practice.* Flagstaff, AZ: Best Publishing Company, 1995.
12. Fontaine JA. *Emploi chirurgical de l’air comprime*. Union Med 1879; 28: 445.
13. Jain KK. *Textbook of hyperbaric medicine*. Toronto: Hogrefe & Huber, 1990.
14. Cunningham OJ. *Oxygen therapy by means of compressed air*. Anesth Anal 1927; 6: 64.
15. Bert P. *La pression barométrique*. Recherches de physiologie expérimentelle 1878: 579. Translated by Hitchcock MS, Hitchcock FA as: Barometric pressure. Bethesda, Md: Undersea Medical Society, 1978.
16. Lorrain-Smith J. *The pathological effects due to increase of oxygen tension in the air breathed.* J Physiol 1889; 24: 19-35.
17. Brummelkamp VH, Hogenijk J, Boerema I. *Treatment of anaerobic infections (clostridial myositis) by drenching the tissue vith oxygen under high atmospheric pressure.* Surgery 1961; 49: 299-302.
18. Gabb G, Robin ED. *Hyperbaric oxygen — a therapy in search of diseases.* Chest 1987; 92: 1074-1082.
19. Gregory EM, Fridorich I. *Induction of superoxide dismutase by molecular oxygen*. J Bacteriol 1973; 114: 543-548.
20. Adams KR, Roberts RM, Mader JT. *In vitro killing of Clostridium perfringens by oxygen vith and vithout polymorphonuclear leucocytes* [abstract]. Undersea Biomed Res 1990; 17 Suppl: 123.
21. Hohn DC, MacKay RD, Halliday B, Hunt TK. *The effect of oxygen tension on the microbial function of leucocytes in wounds and in vitro.* Surg Forum 1976; 27: 18-20.
22. van Unnik AJM. *Inhibition of toxin production in Clostridium perfringens in vitro by hyperbaric oxygen.* Antonie Van Leeuvenhoek 1965; 31: 181-186.
23. Tally FP, Stevart PR, Suter VL, Rosenblatt JE. *Oxygen tolerance of fresh clinical anaerobic bacteria.* J Clin Microbiol 1975; 1: 161-164.
24. Hill GB, Osterhaut S. *Experimental effects of hyperbaric oxygen on selected clostridial species.* I. In-vitro studies. J Infect Dis 1972; 125: 17-25.
25. Hill GB, Osterhaut S. *Experimental effects of HBO on selected clostridial species II.* In vivo studies in mice. J Infect Dis 1972; 125: 26-35.
26. Muhrich KH, Park MK, Myers RAM, Marzella L. *Hyperoxia and the antimicrobial susceptibility of Esherischia coli and Pseudomonas aeruginosa.* Antimicrob Agents Chemother 1989; 33: 1526-1530.
27. Babior BM. *Oxygen-dependent microbial killing by phagocytes*. N Engl J Med 1978; 298: 659-668.
28. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. *Oxygen as an antibiotic: the effect of inspired oxygen on infection.* Arch Surg 1984; 119: 199-204.
29. Hunt TK. *The physiology of wound healing.* Ann Emerg Med 1988; 17:1265-1273.
30. Prockop DJ, Kivirikko KI, Tuderman L, Guzman NA. *The biosynthesis of collagen and its isorders.* N Engl J Med 1979; 301: 13-23, 77-85.
31. Hunt TK, Pai MP. *The effect of varying ambient oxygen tensions on wound metabolism and collagen synthesis.* Surg Gynecol Obstet 1972; 135: 561-567.
32. Silver IA. *Local and systemic factors vhich affect the proliferation of fibroblasts.* In: Kulonen E, Pikkarainen J, editors. The biology of fibroblast. Orlando, Fl: Academic Press, 1973: 507-520.
33. Knighton D, Silver I, Hunt TK. *Regulation of wound healing angiogenesis:effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration.* Surgery 1981;90: 262-270.
34. Meltzer T, Meyers B. *The effect of hyperbaric oxygen on the bursting strength and rate of vascularisation of skin wounds in the rat.* Am Surg 1986;52: 659-662.

Spoljašnje veze
---------------

* ***Rane***, Časopis Srpskog udruženja za lečenje rana Vol. 1. br. 2. 11. 2007[*mrtav link*]
* () Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes *Prevention and management of foot problems*
* () National Diabetes Education Program (NDEP) Publication No. 99-4343, April 2004[*mrtav link*]
* VODIČ za njegu dijabetičnog stopala, Sarajevo 2009.