Savremena obloga za rane
**Savremene obloge za rane** su vlažan okluzivni medij za koji je dokazano da ubrzava zarastanje i podstiče autolitički debridman, smanjuje rizik od infekcije i pruža bolesniku atraumatsko previjanje i samim tim manju bolnost rane. Zato su savremene obloge danas standard koji je sve više u primeni kod akutnih i hroničnih rana koje zarastaju sa ili bez defekta kože. Osnovno pitanje, na koje pre njihove primene odgovor mora da da svaki terapeut, odabir je i pravilna primena obloga koja je pre svega zasnovana na indikacijama za određenu vrstu rana i individualnom pristupu svakom pacijentu ponaosob. Samo takvim pristupom u primeni savremenih obloga za rane može se postići bolji, brži i kvalitetniji način njihovog lečenja.

Klinički protokoli
------------------

Karakteristike rane određuju vrstu lečenja, tj. izbor obloge koja mora zadovoljiti te uslove. Zato su sve savremene obloge za rane razvrstane prema stadijumu u kojem se rana nalazi. Ta pozicija se određuje prema indikacijama koje su dokazane u kliničkim istraživanjima ili prema funkciji obloge:

* **Stadijum nekroze**

Nekrotična rana ima karakteristike odumrlog (mrtvog) tkiva, koje je crne boje. Tretman koji ona zahteva je debridman, kao osnovni preduslov da bi rana zarasla. Obloge i sredstva koja su indikovana za primenu u ovoj fazi rane prvenstveno imaju funkciju debridmana.

* **Stadijum fibrinskih naslaga**

Ranu sa fibrinskim naslagama karakteriše nakupljanje naslaga fibrina i mrtvih ćelija. Najčešće je žute boje. Tretman takve rane zahteva apsorpciju eksudata, fibrinolizu i odstranjivanje mrtvog tkiva.

* **Stadijum granulacije**

Granulaciono tkivo je vulnerabilno tkivo karakteristične, crvene boje, koje produkuje serozno sukrvičav eksudat. Zbrinjavanje rane u stadijumu stvaranja granulacija zahteva neometanje odvijanje tog procesa i nežne postupke sa ranom.

* **Stadijum epitelizacije**

Tkivo rane u epitelizaciji je roze boje, sa još uvek delimično otvorenim defektom, karakterističnim po migraciji i proliferaciji epitelnih ćelija. Novoformirani epitel zahteva minimalne oscilacije temperature u njegovoj okolini i zaštitu od dejstva spoljnih faktora.

**Model–protokol koji se koristi u izboru savremene obloge za rane**

|  | Nekrotično/izumrlo tkivo | Lokalna infekcija/mogućnost kolonizacije bakterija | Granulacija | Epitelizacija |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  **Izgled dna rane**  |  |  |  |  |
|  **Namena u lečenju**   |  Uklanjanje nekrotičnog tkiva  | Čišćenje fibrinskih naslaga i sprečavanje razmnožavanja bakterija  |  Granulacija i stvaranje novog tkiva  |  Zaštita novonastalog tkiva |
|  **Izbor obloge**  |  Obloga koja uklanja izumrlo tkivo i upija sekret  |  Obloga koja čisti ranu, smanjuje dejstvo bakterija i upija sekret  |  Obloga koja stimuliše granulaciju novonastalog tkiva i upija sekret  |  Obloga koja stvara optimalne uslove u okolini rane za njeno zarastanje i zaštitu kože  |
|

Karakteristike idealne obloge
-----------------------------

Univerzalna ili idealna obloga za sve vrste rana ne postoji. Ali postoje sledeći osnovni kriterijumi i karakteristike koje moraju da poseduju savremene obloge za rane:

* **Sposobnost zaštite**

Savremene obloge moraju da poseduju sposobnosti fizičke zaštite rane od dejstva spoljnih faktora i sposobnost održavanja optimalne temperature i pH u rani.

* **Antimikrobna aktivnost**

Savremena obloga treba da poseduje sposobnost da zadrži i lokalizuje infekciju mikrobima i minimizira rizik od sekundarne infekcije. Obloga mora biti ne samo barijera za mikroorganizme već aktivna komponenta u sprečavanju razmnožavanja mikroba i snažna podrška prirodnim mehanizmima odbrane organizma.

* **Podrška zarstanju**

Savremena obloga mora da poseduje sposobnosti podrške; hemostaze, debridmana i stvaranju uslova za vlažno zarastanje rane. Ona mora da ima sposobnost da uklone ili inaktivira proteolitičke enzime u sekretu hronične rane.

* **Sposobnost apsorpcije**

Jedna je od bitnik karaktersistika savremenih obloga za rane mora biti njihova sposobnost odstranjivanja (apsorpcije-upijanja) eksudata (sekreta) i toksičnih supstanci iz rane koje podržavaju destrukciju ćelija. Samo efikasna apsorpcija eksudata ili „slobodnih ostatka" iz rane može sprečiti prenošenje mikroorganizama u ili van rane.

* **Konforna primena**

Udobna ili konforna obloge treba da ublažava bol, a pri zameni obloge, u toku postavljanja i tokom nošenja ne sme da izaziva traume ili guljenje kože. Obloga takođe mora posedovati hipoalergijska i nebiorazgradiva svojstva (oslobađe čestica i biorazgradivih vlakna u ranu). Održava ranu i okolnu kožu u optimalnom stanju hidratacije (što podrazumeva sposobnost da koža efikasno funkcioniše pod kompresijom).

* **Jednostavna primene**

Savaremena obloga mora biti jednostavna za upotrebu i da omogućava neprekidno nadgledanja procesa zarastanja rane. Njena zamena mora biti brza jednostavna i ne suviše česta kako se ne bi remetio proces zarastanja granulacionog tkiva. Obloga se ne sme lepiti za površinu rane i time remetiti cirkulaciju u ćelijama tokom procesa zarastanja.

* **Niski troškovi primene**

Cena pojedinačne obloge i ukupni troškovi primene obloga, do konačnog zarastanja rane, moraju biti minimalni.

Mehanizmi vlažnog zarastanja rane
---------------------------------

Proširenje osnovnih znanja o fiziologiji zarastanja rana dovelo je, tokom proteklih decenija, do razvoja savremenih obloga za rane koje su obezbedile dodatne opcije lečenja u odnosu na tradicionalne metode, i promenile definiciju uloge obloga za rane.

Efekat bržeg zarastanje rane u vlažnoj, nego u suvoj sredini dokazan je još 1961. godine analizom komparativnog zarastanja u istoj rani. U tim istraživanjima jedna polovina rane je prekrivana vlažnim oblogama, a druga je ostavljana da zaraste na vazduhu. Polovina rane koja je bila prekrivena vlažnim medijem, zarasla je brže. U retrospektivnoj analizi 75 studija, koje su upoređivale primenu gaze i savremenih obloga, *Hutchinson* i *McGuckin* (1990), uočili su da je incidenca infekcija rane pod okluzijom, u 36 studija bila 2,6% kod savremenih obloga, u odnosu na 7,1% kod primene gaze.

Nakon četrdesetogodišlje primene, sasvim je sigurno utvrđeno da okluzivno lečenje rana primenom savremenih obloga, dovodi do bržeg zarastanja u odnosu na lečenje primenom običnih gaza. Učinci koji su kasnije otkriveni na ćelijskom nivou su merljivi i u konačnom rezultatu 

Otkriće metode vlažnog zarastanja rane, omogućilo je u kasnijem periodu istraživanja, razvoj i proizvodnju različitih tipova obloga za različite vrste promena u rani.

* **Debridman nekrotičnog tkiva.**

Vlažni uslovi u rani stimulišu autolitiki debridman jer zadržavaju enzime i telesnu tečnost
koja pomaže u rastvaranju i razgradnji izumrlog tkiva. Pored toga, postoje indicije da vlažni uslovi na rani stimulišu fibrinolizu.

* **Proliferacija i oslobađanje faktora rasta**.

Da bi se oslobali faktori rasta, potrebno je aktivirati više različitih mehanizama. fibrinoliza može imati i dejstva koja nisu vezana isključivo za debridman rane. Produkti razgradnje fibrina mogu stimulisti funkciju makrofaga na subsekvencijalnu produkciju faktora rasta. Uslov za odvijanje spomenutih mehanizama moderne obloge stvaraju vlažnim i hipoksičnim stanjem, tj okluzijom.

* **Stimulacija ćelijskog rasta**

Dokazano je da ćelije brže i bolje migriraju u vlažnoj sredini. Hipoksija koju obloge stvaraju deluje stimulativno na rast fibroblasta, endotelijalnu i epidermalnu proliferaciju.

* **Akceleracija angiogeneze**

Istraživanja u kojima je primenjena mikroangiografija dokazala su da se angiogeneza značajnije odvija u vlažnom, okluzivnom miljeu u odnosu na suve uslove.

* **Smanjeni broj kliničkih infekcija**

Otkriće određenog broja bakterija u vlažnom, okluzivnom miljeu nije razlog za povećan rizik od infekcije. Hipoksija i relativna kiselost koju obloge stvaraju deluju inhibitorno na bakterijsku proliferaciju.

Mere opreza
-----------

U toku primene savremenih obloga za rane treba obratiti pažnju na sledeće mere opreza u njihovom pravilnom odabiru:

* **Jednostavnost primene**-na mestima sa puno pregiba ili nabora kože.
* **Apsorpciju (upijanje)**-koja mora biti što veća jer omogućava ređu zamenu obloge.
* **Adherentnost (prianjanje)**-imajući u vidu intenzitet pritiska koji postoji na mestu defekta kože.
* **Veličinu**-prevelika obloga može izazvati maceriraciju kože u okolini rane, previše hidrogela na mestima pritiska skraćuje vreme primene obloge.
* **„Bezbednost"**-savremene obloge su hipoalergijske i stajaće tamo gde ih je terapeut pričvrstio.
* **Vlažne i ishemične rane**- najbolje je tretirati neadherentnim „gazama".
* **Reepitelizacija rane**-zahteva povećanu količinu kiseonika i u toj fazi zarastanja primena neokluzivne obloge je najbolji izbor.
* **Granulacije rane**-zahtevaju blagu hipoksiju i u toj fazi zarastanja najbolja je aplikacija okluzivne i semiokluzivne obloge, npr hidrokoloidnih obloga.

Izvori
------

1. ↑  Apelquist J, Larsson J, Strenstrom A. *Topical treatment of necrotic foot ulcers in patients:a comparative trial of Duoderm and Mezinc.* British Journal of Dermatology 1990;787-92.
2. ↑  Bishop S. *Dressing design for malodourous wounds.* In Proceedings; The management ofmaodours wounds; Learning from expirience.Whitstone: Medical Communications,2001; 9-12.
3. ↑  Foster A. *Rescuing the diabetic foot: a podiatric perspective*. Pract Diabetes 1999; 16:2 (suppl),Sl.
4. ↑  Foster AVM et al. *JWound Care* 1994; 3(5):224-8
5. ↑  Foster L, Moore P. *The application of cellulose-based dressing in the management ofacute surgical wounds.* JWound Care 1997; 6:469-73.
6. ↑  Young T. *Common problems in wound care: wound cleansing.* Br J Nurs 1995; 4(5):286-9.
7. 1 2  Winter GD. *Formation of the scab and the rate of epithelialisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig.* Nature 1962; 193: 293-4.
8. ↑  Morris C. Foreward. In: Evidence Review: *The clinical benefits of Safetac® technology in wound care.* London: MA Healthcare, 2008; 3.
9. ↑  Falanga, V. *Science of wound management.* Handbook Wound Bed Preparation (6356woundbed- prep/cmcbklt/global/0601):2004.2.
10. ↑  Strachan. V. Prentice, J. Newall, N. Elmes, R. Carville, K. Santamaria, N. & Della, P. *WoundsWest wound prevalence survey 2007 state-wide report overview.* Ambulatory Care Services. Department of Health: Perth, Western Australia; 2007.
11. ↑  Flanagan, M. *The philosophy of Wound Bed Preparation in clinical practice*. Smith& Nephew Medical Ltd. 2003:1-34.
12. ↑  Edmonds, M. Foster, A.V.M. & Vowden, P. *Wound bed preparation for diabetic foot ulcers.* European Wound Management Association Position Docu- ment: Wound bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd. 2004; 6-11.
13. ↑  Enoch, S. & Price, P. *Cellular, molecular and biochemical differences in the pathophysiology of healing between acute wounds, chronic wounds and wounds in the aged. WorldWideWounds*. 2004. worldwidewounds.com (10 October 2005)
14. ↑  Thomas S. *A structured approach to the selection of dressings.* World Wide Wounds 1997; Available from URL: www.worldwidewounds.com, Pristupljeno 24. 4. 2013.
15. ↑  Thomas S. *The role of dressings in the treatment of moisture-related skin damage*. World Wide Wounds 2008; Available from URL: www.worldwidewounds.com, Pristupljeno 24. 4. 2013.
16. ↑  Brett DW. *Impact on exudate management, maintenance of a moist wound environment, and prevention of infection.* J Wound Ostomy Continence Nurs 2006; 33(6 Suppl): S9-S14.

Spoljašnje veze
---------------

* ()Zbrinjavanje rana Koloplastom
* () World Wide Wounds