**Intolerancija na kravlje mleko** najčešći je klinički entitet u okviru „protein-senzitivnog sindroma" koji se javlja u ranom detinjstvu. Simptomi intolerancije se mogu se ispoljavati brzo ili postepeno. Prvo može nastati anafilaktična reakcija (koja je potencijalno opasnosna po život i koja zahteva lečenje epinefrinom), a zatim atopijski dermatitis, zapaljenje jednjaka, enteropatiju (koja uključuje tanko crevo) i proktokolitis koji uključuju rektum i debelo crevo. Poremećaj je, najčešće, prolaznog karaktera i primarno se javlja kod odojčadi sa naslednom sklonošču alergiji.

Istorija
--------

Na moguće neželjene efekte kravljeg mleka ukazao je još Hipokrat 370. godine p.n. e. rekavši:

 Wikiquote
*„Ono što je hrana za jednu osobu može da predstavlja otrov za drugu."*
Od tada,interesovanje za ovu vrstu poremećaja, naročito kod dece i problemi dijagnostikovanja su u stalnom porastu. Franc Ingelfinger izneo je 1949. godine da se:

 Wikiquote
*„Dijagnoza gastrointestinalne alergije često donosi, retko procenjuje i još ređe potvrđuje"*
Uvid u učestalost pogrešnih dijagnoza i tretmana, doveo je u skorije vreme do saradnje između pedijatara alergologa i gastroenterologa što je rezultovalo napredkom u standardizaciji preventivnih, terapijskih i dijagnostičkih procedura u gastrointestinalnoj alergiji na hranu.

Epidemiologija
--------------

Intolerancija na kravlje mleko se javlja kod 2—3 % dece, uglavnom kod novorođenčadi u periodu dojenja i malog deteta u razvijenim zemljama sveta. Ova procena je zasnovanu na broju alergija izazvanih antitelima; prevalencija alergije na bazi celularnog imuniteta nije poznata.

Za sve starosne grupe, prema podacima iz pedeset studija sprovedenih u Evropi, procenjna je učestalos poremećaja kod 6,0 % slučajeva sa pretpostavljenom alergijom i kod 0,6% slučajeva sa potvrđenom alergijom [67]. Prema podaci iz nacionalnih istraživanja u Sjedinjenim Američkim Državama, sakupljenim od 2005 do 2006. godine, utvrđena je kod šestogodišnjaka i starije dece prevalenca serumske IgE u alergijama na mleko kod ispod 0,4 % slučajeva.

Klinička slika
--------------

Sreće se najčešće kod odojčadi u drugom tromesečju života, a mManifestuje se:

* hroničnom nehemoragijskom dijarejom,
* poremećajem napredovanja
* sideropenijskom anemijom.

Dijagnoza
---------

Dijagnoza se zasniva na alergijskim testovima na proteine kravljeg mleka, nakon prethodno detaljno uzete lične i porodičneanamneze, kompletnom kliničkog pre­gleda i odgovarajućim laboratorijskim i drugim ispitivanjima prila­gođenim tipu hipersenzitivnosti i karakteru tegoba bolesnika.

Kod svih bolesnika sa hroničnom dijarejom neophodno je isključiti intoleranciju laktoze, kao i intestinalne i ekstraintestinalne infekci­je kao potencijalne uzroke tegoba. Za dokazivanje reaginske preosetljivosti na proteine kravljeg mleka potrebno je uraditi kožnu probu i/ili odrediti nivo specifičnih IgE antitela u serumu.

Od pomoćnog dijagnostičkog značaja je nalaz većeg broja eozinofila u perifernom razmazu krvi. Za pouzdanu potvrdu alergijskog proktokolitisa i protein-senzitivne enteropatije, odnosno enteritisa, međutim, neophodno je uraditi biopsiju sa patohistološkim pregle­dom uzoraka sluzokože.

Bitan dijagnostički značaj, svakako, ima i povlačenje tegoba bolesnika po prelasku na eliminacionu dijetu.

Dijagnostički testovi:


**Dijagnostički testovi intolerancija na kravlje mleko**| Eliminacija i provokacija tolerancije | Imunološki testovi | Gastroenterološki testovi |
| --- | --- | --- |
| * Otvorena/slepa/dvostruko- slepa (Zlatni standard)
 | * Kožni-prick test,određenih antigena
* IgE antitela hrane (RAST)
* IgG antitela hrane
* Cirkulišući imuni kompleksi C1q veza
* Plazma histamin,degranulacija bazofila
* Inhibicija migracije leukocita
 | * Biopsija želuca
* Biopsija sluznice tankog creva
* Rektosigmoidoskopija i biopsija
* Ispitivanje apsorpcije šećera
* Analize stolice (α1-antitripsin,krv)
 |
|

Terapija
--------

Osnovu terapije alergije čini eliminaciona dijeta. Ukoliko je dete na ekskluzivnoj prirodnoj ishrani, eliminaciona dijeta se propisuje majci, dok se odojčetu koje se veštački hrani daju mlečne formule bazirane na ekstenzivnom protein­skom hidrolizatu, a nakon tog uzrasta koriste se formule sojinog mleka. Zbog visokog rizika od senzibilizacije, sojino mleko se odojčetu alergi­čnom na proteine kravljeg mleka, posebno onom sa nereaginskim oblikom preosetljivosti i mlađem od 6 meseci, ne savetuje.

Pored navedenih proizvoda, postoje i mlečne formule sačinjene od slobod­nih amino kiselina, ali su one primarno namenjene ishrani dece koja su senzibilisana na ekstenzivne proteinske hidrolizate.

Zbog čitavog niza nutritivnih nedostataka, kao i velikog rizika od unakrsne i naknadne senzibilizacije, ovče i kozje mleko se ne preporuču­ju deci koja ne podnose proteine kravljeg mleka.

Prognoza
--------

Poremećaj tolerancije na proteine iz kravljeg meleka
Poremećaj tolerancije na proteine iz kravljeg mleka predstavlja prolaznu pojavu. U nereaginskom obliku preo­setljivosti, koji se sreće u alergijskom proktokolitisu i proteinsenzitivnoj enteropatiji, kod najvećeg broja bolesnika tolerancija pro­teina kravljeg mleka se uspostavlja u uzrastu od godinu dana. U tom smislu navršena prva godina predstavlja najčešći termin provoka­cije tolerancije proteina kravljeg mleka. Zbog rizika od težih alergijskih reakcija, izvođenje ove procedure se ne savetuje van bolničkih uslova.

Reaginski oblik preosetljivosti
U reaginskom obliku hipersenzitivnosti poremećaj obično traje duže, a izuzetno retko i doživotno. Značajan broj bolesnika sa reaginskim oblikom preosetljivosti na proteine kravljeg mleka u kasnijem detinjstvu boluje od astme i drugih alergijskih manifestacija od strane respiratornog sistema.

Prevencija
----------

Osnovu prevencije poremećaja tolerancije proteina kravljeg mleka čini prirodna ishrana, odnosno, kao njena alternativa, standardna mlečna formula. Kod odojčadi sa izrazitom atopijskom konstitucijom, međutim, signifikantnu profilaktičnu prednost u odnosu na standar­dne formule kravljeg mleka imaju parcijalni proteinski hidrolizati.

Takođe zbog visokog rizika od senzibilizacije, odojčetu alergičnom na proteine kravljeg mleka nemlečna hrana se ne savetuje pre navrše­nih 6 meseci. Takođe, uvođenje žumanca i pšeničnog brašna treba odložiti do navršenih godinu dana.

Izvori
------

1. ↑  Caffarelli C, et al. *Cow's milk protein allergy in children: a practical guide*. Ital J Pediatr. 2010 Jan 15;36:5.PMC 2823764
2. 1 2  Lifschitz C, Szajewska H. Cow's milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner. Eur J Pediatr. 2015 Feb;174(2):141-50.
3. ↑  Liu AH, Jaramillo R, Sicherer SH, Wood RA, Bock SA, Burks AW, Massing M, Cohn RD, Zeldin DC (2010). *National prevalence and risk factors for food allergy and relationship to asthma: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006.* J. Allergy Clin. Immunol. 126 (4): 798–806.e13.
4. ↑  The EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group (August 2014). "Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology". Allergy. 69 (8): 1026–45.
5. ↑  Savage J, Johns CB (2015). "Food allergy: epidemiology and natural history". Immunol Allergy Clin North Am. 35 (1): 45–59.