*Za ostale upotrebe, v. Angina.*

Tipična lokalizacija jakog bola u grudima na zadnjoj strani tela kod angine pektoris.
**Angina pektoris, stenokardija, stezanje u grudima** (od grč. άγχειεν – "stezati", "suziti" + lat. *pectus* – "prsa"; ili od grč. στενός – "uzak" + χαρδία – "srce"), skup je simptoma, među kojima je vodeći bol, karakteristan; specifičnom lokalizacijom, zračenjem, dužinom trajanja i provokativnim faktorima. Bol je najčešće lokalizovan u prekordijumu iza grudne kosti, i nastaje kao posledica narušene ravnoteže između dostupnosti i potrebe srčanog mišića (miokarda) za kiseonikom, usled nemogućnosti koronarne (arterijske) cirkulacije srca da zadovolji sopstvene potrebe.

Mehanizam nastanka bola u stenokardiji ili angini pektoris nije tačno poznat, ali se pouzdano zna da se javlja kada je srčani mišić izložen ishemiji izazvanoj mnogobrojnim stanjima (uzrocima), u kojima rastu potrebe srčanog mišića za kiseonikom.
Bol u grudima opisuje se kao osećaj pritiska i stezanja ili kao osećaj gušenja, najčešće iza grudne kosti, a koji se javlja u toku i/ili nakon fizičkog napora, emotivnog stresa, nakon obilnog obroka, za vreme izlaganja hladnoći itd. Bol može da zrači u predelu levog ramena ili duž unutrašnje strane leve ruke, niz leđa između lopatica (češće kod žena), u grlu, donjoj vilici ili zubima. Ponekad se širi i niz desnu ruku. Mnogi pacijenti anginozni bol više opisuju kao osećaj nelagodnosti, nego kao bol. On često ima karakter naizmeničnog pojačavanja i smanjivanja i obično traje 10 do 15 minuta. Istraživanja su pokazala da intenzitet bola u grudima nije uvek u korelaciji sa patoanatomski supstratom, patofiziološkim tokom događaja i najtežim srčanim komplikacijama. Uz bol u anginoznom napadu se mogu javiti i neurovegetativni simptomi; tahikardija (ubrzan rad srca), povišen krvni pritisak, mučnina itd. Zato je veoma je značajno diferencijalno dijagnostički tačno odrediti uzrok bola u grudima, tj. razlučiti bol uzrokovan ishemijom srčanog mišića od neishemijskog bola u grudima, koji veoma često, takođe može zahtevati hitno lečenje.

*Osoba koji ima anginu pektoris može voditi normalan život, a da bi to i ostvarila ona mora biti upoznata sa svojim stvarnim zdravstvenim stanjem i mogućim rizicima, i da redovno uzima propisanu terapiju, redovno posećuje lekara i istrajno do kraja života sprovodi pravilan i zdrav način života.*

Istorijat
---------

Iako se otkriće cirkulacije krvi pripisuje Vilijamu Harviju, jedan od najpoznatijih drevnih indijskih lekara i učitelja Mahariši Sušruta još 500. p. n. e, poznavao je organ kao što je srce i izučavao njegovu ulogu u kretanju „vitalne tečnosti kroz kanale". Mahariši Sušruta je među prvima uočio tegobe (bol iza grudne kosti) identične angini pektoris, koje je pod nazivom „Hritshoola"-srčani bol opisao u svom čuvenom traktatu *„Sušruta Samhita".*

U autobiografiji Edvarda Hajda (1609—1674) otkriven je prvi opis kliničkog sindroma angine pektoris
Prvi opis kliničkog sindroma angine pektoris datira iz 17. veka u autobiografiji engleskog književnika Edvarda Hajda *(Edward Hyde 1609—1674)*, grofa od Klarendona.. U njoj je Edvard ovako opisao tegobe njegovog oca, koje je on imao nakon napora; „bol u levoj ruci ga je toliko mučio da bi on pobledeo".

Prvi naučni opis ovog sindroma objavio je patološki anatom Đovani Batista Morgani *(Giovanni Battista Morgani 1682—1771)* u delu „O sedištu i uzrocima bolesti" (lat. *De sedibus et causis morborum ...*). Morgani je već 1707. secirao leš jednog bolesnika koji je umro nakon stenokardičnog napada, ali je opažanja o ovom slučaju objavio tek 1761.

Na veoma upečatljiv i stručan način kliničke simptome angine pektoris prikazao je Vilijam Haberden *(William Haberden 1710-1801)* 1876.. Dok su raniji autori ukazivali samo na bol i dispneju Haberden je opisao i paroksizmalni osećaj stezanja u grudima. U jednom predavanju, održanom 21. jula 1768. na Kraljevskom koledžu lekara Haberden je prvi put upotrebio izraz angina pektoris.

Pari *(Paryy 1755-1882)* je prvi pretpostavio da bi koronarne arterije mogle biti odgovorni faktor u patogenezi stenokardije. Edvard DŽener *(Edward Jenner (1749—1823)* ukazao je takođe na povezanost stenokardije i ateroskleroze srčanih krvnih sudova.

Alan Burn *(Allan Burns 1781—1813)* je zaključio da se je sindroma angine pektoris, zapravo klinička manifestacija koronarne opstrukcije.

Herman Notnagel *(Hermann Nothnagel 1881—1905)* opisao je vazomotorni oblik angine pektoris, od koje je i sam bolovao. Na ovaj oblik angine ukazao je je 1806. i Leonard Landois. A na aortalnu genezu tog sindroma posumnjao je Tomas Klajford Albut *(Thomas Clifford Allbutt 1836—1925)*.

Zahvaljujući otkriću perkutane koronmarne intervencije životni vek bolesnika sa anginom pektoris značajno je produžen
Za lečenje angine pektoris Tomas Brunton *(Thomas Lauder Brunton)*, prvi je preporučio amilnitrat 1876. a dve godine kasnije Vilijam Murel *(William Murrell)* nitroglicerin. Askenazi *(S. Askanazi)* je za lečenje anginoznih bolova primenio diuretin. Operativno lečenje angine paktoris započeo je Tomas Jonesko *(Thomas Jonnesco 1860—1926)* koji je 1916. preporučio primenu vratne simpatektomije.

Tokom 1924 A. Leven u lečenju stenokardije uvodi primenu paravertebralne injekcije alkohola, a R. Lerih 1936 *(R.Lerich)* stelektomiju.

Nakon što je 1974. Andreas Grincig izveo prvu angioplastiku na perifenim krvnim sudovima, u lokalnoj anestaziji kod čoveka, on je nakon intervencije na animalnom modelu, prikazao i prvu uspešnu dilataciju stenoziranog srčanog krvnog suda. Zajedno sa Milerom i Hanaom, 1977. u San Francisku a potom u Cirihu, tokom elektivnog aortokoronarnog premošćavanja, Andreas Grincig je uradio prvu koronarnu angioplastiku, a zatim 16. septembra 1977, po prvi put u istoriji medicine i samostalnu perkutanu koronarnu intervenciju.

Važna otkrića u interventnoj kardiologiji nastaju 1986. kada su, napre Žak Puel (fr. *Jacques Puel*) u Tuluzu - Francuska, a zatim i Ulrih Sigvar *(Ulrich Sigwar)* sa saradnici 1987. godine implantirali prvi intrakoronarni stent, kojim je omogućena još šira upotreba perkutanih koronarnih intervencija širom sveta. Glavni razlog za njihovo uvođenje u interventnu radiologiju bilo je smanjenje broj restenoza koje su se javljale nakon angioplastike i bolja podrška dilatiranom (proširenom) krvnom sudu ili cevastom kanalu.

Epidemiologija
--------------

Podaci o učestalosti angine pektoris variraju u različitim kliničkim studijama u zavisnosti od: geografskog položaja proučavanog stanovništva, kriterijuma koji su primenjeni u testiranju pacijenata i različito definisanih uslova istraživanja.

Tako se procenjuje da u SAD od angine pektoris boluje oko 9,8 miliona Amerikanaca, kao i da se ona svake godine javlja u 500.000 novih slučajeva. U 2009, oko 785.000 Amerikanaca je imalo prvi srčani napad, a kod oko 470.000 on se ponovo javljao. Samo u oko 18% srčanih napada prethodi angina pektoris. Takođe procenjuje se da je pojava prvog srčanog udara (infarkta miokarda) sa anginoznim napadom prisutna kod 195.000 Amerikanaca svake godine.

Pre 1990. godine, od kada je počela era savremenog načina lečenja IBS, 60-70% bolesnika umiralo je u periodu do 5 godina od postavljanja dijagnoze, a prijemi u bolnicu zbog pogoršanje simptoma bili su česti i ponavljajući, što je dovelo do „epidemije hospitalizacija" u mnogim zemljama sveta. Zahvaljujući savremenijim oblicima lečenja, smanjen je broj hospitalizovanih sa IBS u poslednjih nekoliko godina 21. veka i za 30-50%, sa manje značajanim padom i u mortalitetu.

Oko 1-2% odraslog stanovništva u razvijenim zemljama ima insuficijenciju srca, sa prevalencom raste do ≥ 10% među osobama od 70 godina ili stariji. Muškarci čine oko 70% pacijenata sa anginom pektoris. Tipični pacijenti muškog pola sa anginom su u dobi od 40 i 60 godina ili ženskog pola između 65 i 75 godina starosti.

### Mortalitet/Morbiditet

U prim decenijama 20. veka, od kardiovaskularnih bolesti umro je svaki 10. stanovnik, da bi se u prvim decenijama 21. veka, usled nove faze tzv. „epidemiološke tranzicije", taj broj povećao na 30%. Svake godine u svetu od kardiovaskularnih bolesti umre preko 17 miliona stanovnika, dok samo od akutnog srčanog udara oboli preko 6 miliona stanovnika, od čega se smrtni ishod javlja kod približno 25% slučajeva.

Smrtnost uzrokovana koronarnom bolešću, tri puta je veća kod muškaraca nego kod žena u dobi ispod 65 godina. Kod starijih pacijenata smrtnost u oba pola je podjednaka, a u dobi preko 65 godina, dva puta veća je kod žena. Iako je u poslednje dve dekade ukupna smrtnost nepromenjena, u dobi ispod 65 godina smrtnost je smanjena za preko 50%.

Na osnovu rezultata desetogodišnjeg mortaliteta od KVB (IBS i CVB) u 12 evropskih kohortnih studija sa ukupno 205.178 ispitanika (88.080 žena i 117.098 muškaraca), sa ukupnim praćenjem od 2,7 miliona bolesnika-godina, registrovana su 7.934 smrtna ishoda od KVB od kojih čak 5.652 od ishemijske bolesti srca.

Svakih 25 sekundi, u Severnoj Americi javlja se koronarni događaj, a skoro svake minute neko će umreti od posledica tog događaja. Koronarna bolest srca izazvala je najmanje jedan od pet smrtnih slučajeva 2005. u Sjedinjenim Američkim Državama. Takođe u 2005. od koronarne bolesti srca umrlo je 445.687 osoba (232.115 muškaraca i 213.572 žena). Na osnovu podataka o smrtnosti u 2005, očekuje se da će u narednim godinama oko 2.400 Amerikanaca umreti od kardiovaskularnih bolesti svaki dan, ili u proseku dogodiće se jedan smrtni slučaj svakih 37 sekundi.

> *Iako se različite zemlje nalaze u različitim fazama tranzicije, predviđa se da će do 2020. godine bolesti srca i krvnih sudova vodeći uzrok umiranja postati u svim zemljama, naročito u nerazvijenim. Već sada je procenjeno da preko 80% smrtnosti od svih kardiovaskularnih bolesti i 60% opterećenja od ishemijske bolesti srca potiče iz zemalja u razvoju i nerazvijenih zemalja.*
> 
> 

Imajući u vidu napred iznete činjenice, brojni izvori navode da u strukturi umiranja od kardiovaskularnih bolesti u svetu, s početka 21. veka, dominira mortalitet od ishemijske bolesti srca, nakon čega sledi umiranje od cerebrovaskularnih i drugih bolesti srca i krvnih sudova.

Analizom pojedinačnih uzroka smrti u Srbiji, u strukturi svih uzroka smrtnog ishoda, smrtnost od pojedinih kliničkih oblika ishemijske bolesti srca je među prvih deset. Pomeranja uzrasne granice mortaliteta/morbiditeta od ishemijske bolesti srca, kod osoba uzrasta 20 do 64 godine, smrtnost od akutnog infarkta srca već je na drugom mestu, iza mortaliteta od raka pluća.

Na donjoj tabeli prikazan je trend umiranja u Srbiji od angine pektoris, prema uzrastu i polu. 

|  **Stopa mortaliteta od nestabilne angine pektoris na 100.000 stanovnika prema uzrastu i polu, u Srbiji, 2009.** |
| --- |
| Pol | 0-4 | 5-9 | 10-14 | 15-19 | 20-24 | 25-29 | 30-34 | 35-39 | 40-44 | 45-49 | 50-54 | 55-59 | 60-64 | 65-69 | 70-74 | >75 |
| **Muškarci** | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.4 | 1.6 | 3.7 | 5.0 | 7.0 | 11.9 | 14.7 | 32.1 |
| **Žene** | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.7 | 1.3 | 4.4 | 8.2 | 10.7 | 34.2 |

### Rasa

Koronarna bolest pogađa ljude svih rasa. Godišnja stopa novih epizoda ​​angine pektoris na 1.000 stanovnika u odnosu na rasu prema podacima iz SAD prikazana je u donjoj tabeli 

| **Godišnja stopa novih epizoda ​​angine pektoris na 1.000 stanovnika u odnosu na rasu u SAD.** |
| --- |
| Starost | Bela rasa | Crna i hispano rasa |
| **45 do 54 godina** | * 8.5 u muškaraca
* 10,6 u žena
 | * 11.8 u muškaraca
* 20,8 u žena
 |
| **55 do 64 godina** | * 11.9 u muškaraca
* 11.2 u žena
 | * 10.6 u muškaraca
* 19.3 u žena
 |
| **65 do 74 godina** | * 13,7 u muškarca
* 13.1 u žena
 | * 8.8 u muškarca
* 10.0 u žena
 |

„Prema podacima Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) SAD, prevalenca angine i/ili koronarne bolesti srca je najveća i stalno se uvećava u latino-amerikanaca (hispano porekla), zatim kod belaca i crnaca koji nisu hispano porekla (5%, 4,2%, 3,7%). Ova informacija uključuje 50 američkih saveznih država, Distrikt Kolumbiju, Portoriko i Američka Devičanska Ostrva."

### Pol

Muškarci čine oko 70% pacijenata sa anginom pektoris. Tipični pacijenti sa anginom su muškarci u dobi od 40-60 godina ili žene između 65 i 75 godina. Prema podacima iz SAD angina pektoris među Amerikancima starosti od 40-74 godina, bila je veća kod žena nego kod muškaraca , kao jedan od simptoma koronarne bolesti, sa žensko muškim odnosom 1,7:1 i prevalencom od 4,6 miliona kod žena i 3,3 miliona u muškaraca. Učestalost atipičnih oblika angine je takođe češći kod žena u odnosu na muškarce. Procenjuje se da je prevalenca angine u starosti veća kod žena nego kod muškaraca. Žene imaju nešto višu stopu smrtnosti od koronarne bolesti u poređenju sa muškarcima, zbog njene pojave u kasnijem životmom dobu (između 65 i 75 godina) zbog češćeg odsustva klasičnih anginoznih simptoma. Podaci CDC SAD iz 2005. ukazuju da muškarci imaju povećanu prevalencu angine i/ili koronarne bolesti srca (5,5%), nego žene (3,4%).

### Starost

Prevalencija angine pektoris se povećava sa godinama. Starost je snažan faktor rizika smrtnosti. Više od 150.000 Amerikanaca mlađih od 65 godina umrlo je od koronarne bolesti u 2005. Međutim, u 2005, 32% smrtnih slučajeva od kardiovaskularnih bolesti nastalo je pre 75 godine života, što je dobar pokazatelj ako se uzme u obzir da je prosečan očekivani životni vek čoveka oko 77,9 godina. Učestalost novih i rekurentnih slučajeva angine pektoris se povećava sa godinama, ali onda opada nakon 85 godina starosti..

Etiologija
----------

Angina pektoris je urgentno stanje u kardiologiji, koje nastaje kao posledica ishemije srčanog mišića, uzrokovane smanjenom ili poremećenom cirkulacijom krvi i smanjenim prilivom kiseonika u tkivu i ćelijama srčanog mišića. Poremećaj cirkulacije krvi kroz srčani mišić uzrokuje nesklad između njegove potreba i koncentracije kiseonika, usled anotomopatoloških promena na srčanim (koronarnim) arterijama, u kojima dominira spazam ili suženje lumena u različitom stepenu ili njihovo potpuno začepljenje.

Jedna od najčešćih ishemija kod angine pektoris je hronična ishemija srčanog mišića, usled arteritisom izazvanih promena na krvnim sudovima srca. Ona po *Lucariniju i Picanu*  može da nastane na jedan od sledeća tri načina:

1. Suženja (stenoze) epikardijalnog dela koronarne cirkulacije kao posledica;

* aterosklerozom izazvane opstrukcije lumena koronarne arterija;
* tromboze i tromboembolije lumena koronarne arterija;
* spazma zida koronarne arterije i posledične opstrukcije lumena koronarne arterije

2. Hipertofija (uvećanja) mase srčanog mišića, koja nije praćena uvećanjem (umnožavanjem) cirkulacije

3. Promene u mikrocirkulaciji, koje mogu nastati u toku;

* povišenog krvnog pritiska (hipertenzivna kriza)
* šećerne i drugih sistemskih bolesti.

U etiopatogenezi ishemije srčanog mišića može da bude uključen samo jedan ili kombinacija dva, pa i sva tri mehanizma. Tako na primer, bolesnik sa aterosklerotičnim oboljenjem koronarnih arterija može da ima i hipertenzivnu hipertrofiju leve srčane komore, kao i mikrovaskularnu bolest zbog dijabetesa.

Angina pektoris najčešće je rezultat delimične opstrukcije koronarne arterije ateromom koji nastaje u procesu ateroskleroze. Zato se ateroskleroza u oko 95% slučajeva javlja kao najčešći uzrok hroničnom ishemijom izazvane angine pektoris.

U ostalih 5% slučajeva uzroci mogu biti; kolagena bolest, sifilis, embolija koronarnih krvnih sudova izazvana vegetacijama u bakterijskom endokardu itd. Takođe veoma je važno razlučiti šta je uzrok grudnog bola, posebno ishemijskog, od neishemijskog bola u grudima. Neishemijski bol može biti izazvan nekim drugim ozbiljnim uzrokom, koji takođe zahteva hitno lečenje, npr, disekcija aorte, perikarditis ili plućna embolija. Takođe treba imati u vidu da kod pacijenata sa visokim rizikom, uzroci mogu biti i udruženi, tj istovremeni.

Iako etiopatogeneza ateroskleroze u angini pektoris nije potpuno razjašnjena, veliku ulogu u njenom razvoju igraju faktori rizika. Među ovim faktorima najznačajniji su; povišen krvni pritisak, poremećaj srčanog ritma (npr tahikardija), povišen nivo masti u serumu uz nisku LDH frakciju holesterola, netolerancija na ugljene hidrate, pušenje, ishrana bogata zasićenim mastima, psihoemocionalna napetost. Uz sve navedeno od velikog značaja je i životna dob, pol i porodična opterećenost ishemijskom bolešću srca.

|  **Faktori rizika povezani sa koronarnom aterosklerozom.** |
| --- |
|  Faktori |  Karakteristike  | Stepen dokaza |
| **Hipertenzija** | Rizik od koronarnog oboljenja srca progresivno raste sa rastom krvnog pritiska | **IIa** |
| **Gojaznost** | Zbog napora ili uzbuđenja, nakon obroka, statičkog napora, za vreme hladnog vremena | **IIa** |
| **Hiperlipidemija** | Rizik od nastanka koronarne bolesti raste ako je povećan ukupni nivo holesterola u plazmi i/ili LDL, uz istovremeno nisku vrednost HDL u plazmi. | **IIa** |
| **Šećerna bolest** | Rizik za koronarnu bolest raste 2-3 puta za muškarce i 3-5 puta za žene | **Ib** |
| **Pušenje** | Pušenje je značajan faktor rizika za koronarna srčana oboljenja. Prestanak pušenja značajno smanjuje rizik koji je upola manji nakon prve godine nepušenja. | **Ib** |
| **Alkohol** | Veza između koronarnog srčanog oboljenja i alkohola je korelativna - najniži rizik je pri umerenom konzumiranju alkohola. | **IIb** |
| **Porodična anamneza ishemijske bolesti srca** | Rizik od nastanka oštećenja koronarne cirkulacije je veći ukoliko je u porodici bilo ishemijskog oboljenja srca u ranijem životnom dobu (<55 kod muškaraca; <65 godina kod žena) | **IIa** |
| **Pol** | Ugroženi su muškarci i žene nakon menopauze. | **IIb** |
| **Dob** | Rizik raste sa godinama. | **IIb** |
|

Patološka anatomija
-------------------

Kliničaru je lako da opiše osnovne karakteristike sindroma angine pektoris. Patološkom anatomu je to znatno teže, jer se pokazalo da jačina bola u grudima nije u korelaciji sa patoanatomski supstratom, patofiziološki sledom događaja i najtežim komplikacijama, pa se i do današnjih dana pouzdano ne zna pravi supstrat ovog sindroma. A ne može se znati zbog jednog od sledeća dva razloga:

* *U jednom slučaju*, napad angine pektoris izaziva trenutnu smrt bolesnika; a patološki nalazi detektuju eventualne promene na koronarnim arterijama (aterosklerozu, sifilis, arteritis sa trombozom ili bez nje), ali bez promena na srčanom mišiću, jer nije bilo dovoljno vremena da se one razviju. Još teže je ako je smrt nastala bez promena na koronarnim arterijama a bolesnik je imao kliničku sliku angine pektoris. Tada je obdukcioni nalaz negativan
* *U drugom slučaju*, blesnici umiru pod kliničkom slikom hronične insuficijencije srca, koja je nastala zbog hronične koronarne insuficijencije, ali su promene srčanog mišića toliko razvijene, da je teško reći, kako je izgledala početna lezija. Pored toga pojmovi insuficijencija srca i koronarna insuficijencija nisu identični. Svaka koronarna insuficijencija, pre ili kasnije dovodi do insuficijencije srčanog mišića, ali ne mora svaka insuficijencija srčanog mišića obavezno dovesti do sindroma koronarne insuficijencije, koja nastaje tek kod visokog stepena hipoksije, tako da pre sindroma angine pektoris obično nastupa smrt zbog hipoksije vitalnih centara mozga.

Zato se patološki anatom u svom izveštaju o promenama kod angine pektoris uglavnom ograničava na opisivanje koronarne insuficijencije, odnosno promena na koronarnim arterijama.

Patofiziologija
---------------

U osnovi angine pektoris je ishemija srčanog mišića, koja nastaje kada protok krvi kroz koronarne arterije postane nedovoljan za normalno snabdevanje kiseonikom. Tada ćelije srčanog mišića prelaze sa aerobnog u anaerobni metabolizam, što je praćeno progresivnim oštećenjem metaboličkih, mehaničkih i električnih funkcija. Zato se kaže da je angina pektoris najčešća klinička manifestacija ishemije srčanog mišića, koja uzrokuje hemijsku i mehaničku stimulaciju senzornih aferentnih nervnih završetaka u koronarnim krvnim sudovima i srčanom mišiću. Ova nervna vlakana protežu se od prvog do četvrtog grudnog kičmenog nerva, pa preko kičmene moždine dosežu do talamusa, a odatle do moždane kore.

Brojne studije navode adenozin kao jedan od glavnih hemijskih medijatora anginoznom bolu. Tokom ishemije, ATP se razlaže do adenozina, koji, nakon difuzije u ekstracelularni prostor, izaziva dilataciju arteriola i anginozni bol. Adenozin, najverovatnije, izaziva anginu tako što stimuliše receptore u A1 aferentnim nervnim završecima srca .
Ishemija srčanog mišića može biti posledica;

Među uzroci angine pektoris, dominira spazam ili suženje lumena krvnih sudova srca u različitom stepenu ili njihovo potpuno začepljenje
* smanjenjnog protoka krvi kroz koronarne arterije izazvanog fiksnom i/ili dinamičkom epikardijalnom stenozom koronarnih arterija (tj smanjenjem protoka kroz krvne sudove),
* abnormalnog suženja ili nedovoljnog širenja (dilatacije) koronarne mikrocirkulacije (tj. povećanog otpora u krvnim sudovima),
* smanjenjenog prenosa kiseonika putem krvi.
* životne dobi, muškarci starosti > 55 godina i žene posle menopauze starosti > 65 godina.

Ishemija srčanog mišića može biti i posledica faktora koji utiču na sastav krvi, kao što su smanjena sposobnost krvi za transport kiseonika, npr. kod teške anemije (hemoglobin, <8 g/dl), ili povišenog nivoa karboksihemoglobina (kao posledica udisanja ugljen-monoksida u zatvorenom prostoru ili dugorotranog pušenja).

Ateroskleroza je jedan od najčešćih uzroka oštećenja koronarnih arterija, pa samim tim i angine pektoris. Pacijenti sa fiksnim koronarnim aterosklerotskim lezijama od najmanje 50% pokazuju znake ishemije srčanog mišića tokom povećanih metaboličkih zahteva, kao rezultat značajnog smanjenja koronarnog protoka krvi. Ovi pacijenti nisu u stanju da povećaju svoj koronarni protok krvi tokom stresa, tako da zbog nastalog nesklada između povećane potražnje i poremećaja metabolizma, nastaje angina. Fiksne aterosklerotske lezije od najmanje 90% skoro potpuno ukidaju rezervni protok i zato se kod ovih pacijenata promene praćene anginom mogu javiti u mirovanju.

Koronarni spazam takođe može da smanji koronarni protok krvi izazivanjem dinamičke stenoze koronarnih arterija. Princmetalova angina se definiše kao anginozni sindrom sa elevacijom ST segmenta, izazvane centralnim spazmom koronarnih arterija. I ako kod većine pacijenata sa Princmetalovom anginom u osnovni postoji koronarna lezija, kod dela pacijenata angiografski nalaz koronarnih arterija može biti normalan. Nekoliko mehanizama se navodi kao mogući uzrok Princmetalove angine: kao glavni je nedostatak azotnog oksida zbog poremećaja u njegovoj proizvodnji , hiperinsulinemija, nizak nivo intraćelijskog magnezijuma, pušenje cigareta, i korišćenje kokaina.

Podela
------

Prema kliničkoj slici, toku bolesti, lečenju i prognozi može se razlikovati nekoliko tipova angine pektoris. Tako je još Heberden vrlo tačno opisao nekoliko tipova angine pektoris.

Anginu pektoris (MKB 10: I20) karakteriše reverzibilna ishemija i ona se prema patofiziološkom mehanizmu, prognozi, težini kliničke slike i terapiji deli na;.

* **MKB 10: I20.1 — stabilna angina pektoris**, (*hronična i stabilna ishemijske bolesti srca*)
* **MKB 10: I20 — nestabilna angina pektoris**, *(akutna i nestabilna forma ishemijske bolesti srca)* .
* **MKB 10: I20.1 — angina pektoris s dokazanim spazmom** (*Princmetalovu, varijantnu, vazomotornu anginu*)
* **MKB 10: I20.8 — ostale posebne forme angine pektoris** (*anginu na napor i stenokardija*)
* **MKB 10: I20.9 — angina pektoris-neodređena** (*anginozni sindrom, ishemijski bol u grudima*)


|  |
| --- |
| *Poslednjih godina u Srbiji u proseku 55% umrlih osoba, žrtva je neke od bolesti iz ove grupe. U odnosu na sve uzroke smrti tokom 2009, u Srbiji je od bolesti srca i krvnih sudova umrlo je 25.740 muškaraca (45,2 %) i 31.211 žena (54,8%). U periodu od 2002. do 2009. stope smrtnosti od bolesti srca i krvnih sudova u Srbiji porasle su od 756,9 na 100.000 do 777,9 na 100.000 stanovnika*
*Kao najteži oblik ishemijskih bolesti srca, akutni koronarni sindrom (AKS) predstavlja vodeći zdravstveni problem u razvijenim zemljama sveta, a poslednjih nekoliko decenija i u zemljama u razvoju. Akutni koronarni sindrom (AKS) predstavljaju akutni infarkt miokarda i nestabilna angina pektoris.* 

*Prema podacima registra za AKS, u Srbiji je u 2008. godini sa dijagnozom AKS evidentirano 22.058 slučajeva. Incidencija AKS u Srbiji iznosila je 300,1 na 100.000 stanovnika.*
*Iste godine (2008) od ovog sindroma u Srbiji je umrlo 7.158 osoba. Mortalitet od AKS u Srbiji iznosio je 97,4 na 100.000 stanovnika.* |

### Hronična stabilna angina

Stabilna angina ili stabilna koronarna bolest srca, je klinički sindrom koji se uglavnom karakteriše epizodama reverzibilnih promena u srčanom mišiću, ali bez njegove nekroze, izazvanih neusklađenim odnosom između „tražnje i ponude" (usled nesklada u snabdevanju i potrebama za kiseonikom), koje se odnose na ishemiju ili hipoksiju, i obično su izazvane vežbom, emocijama ili drugim vrstama stresa ili drugim psihofizičkim naprezanjima, koja se mogu spontano dešavati. Takve epizode ​​ishemije/hipoksije se obično povezuju sa pojavom prolaznih nelagodnosti u grudima (angina pektoris). Najčešće je to bol, koji prolazi desetak minuta nakon odmora, ali se ponavlja sa malim dnevnim promenama u intenzitetu.

Kod pacijenta koji imaju stabilnu anginu pektoris (ili hroničnu i stabilnu ishemijsku bolest srca) bol se uvek pojavljuje u sličnim situacijama, pri određenom stepenu napora, koji je individualno različit kod različitih osoba. Bol prolazi posle nekoliko minuta odmora ili primene nitroglicerina sublingvalno (pod jezik). Anginozni bol najčešće označava aterosklerotsko oštećenje srčanih arterija, ali se može javiti i kod bolesnika s aortnom stenozom, kod hipertrofične kardiomiopatije ili hipertenzije (obično u drugom ili trećem stadijumu bolesti) bez oštećenja srčanih arterija..

U cilju brzog, boljeg i preciznijeg ocenjivanja težine anginoznih tegoba na osnovu anamnestičkih podataka, Kanadsko kardiovaskularno udruženje *(CCS – Canadian Cardiovascular Society)* predložilo je primenu klasifikacije stabilne angine pektoris koja je predstavljena u ovoj tabeli,

**Klasifikacija stabilne angine pektoris prema Kanadskom kardiovaskularnom udruženju.**

| Klasa | Anamnestički podaci |
| --- | --- |
|  **I**  | Uobičajena fizička aktivnost ne izaziva bol (šetnja, penjanje uz stepenice) |
|  **II**  | Lako ograničenje uobičajene aktivnosti dovodi do bola (šetnja ili penjanje uz stepenice, hod uzbrdo, bol posle obroka, na hladnoću, vetar, zbog emocionalnih stresova) |
|  **III**  | Mala fizička aktivnost dovodi do bola (šetnja po ravnom, penjanje uz stepenice) |
|  **IV**  | Nemogućnost da se izvrši bilo koja fizička aktivnost bez bola (bolovi mogu biti prisutni iu miru) |

Iako je ovaj sistem rangiranja angine pektoris Kanadskog kardiovaskularnog udruženja, prema težini napora, prihvaćen širom sveta u poslednjih 30 godina, isto to udruženje danas smatra da je revizija ove klasifikacije poželjna s obzirom na moguće nepravilnosti i nedoslednosti u odnosu na stavovove koji su danas prisutni u lečenju ishemijske bolesti srca.

Do skora se smatralo da pacijenti sa stabilnom anginom pektoris (bolovima u grudima) bez opstruktivne koronarne bolesti srca, kao i osobe ženskog pola imaju niži rizik za kardiovaskularne događaje (srčani udar ili smrtni ishod), međutim dokazi koji ovo podržavaju su veoma retki. Naime, brojna istraživanja pokazuju suprotno, tj da su takve osobe u povećanom riziku od smrtnog ishoda, u poređenju sa referentnim stanovništva bez ishemijske bolesti srca, kao i da je rizik za osobe ženskog, isti kao kao za osobe muškog pola.

### Nestabilna akutna angina

Nestabilna angina, kao termin, primenjuje se za naglo pogoršanje angine pektoris:

* *kada napadi postanu jačeg intenziteta ili se češće ponavljaju (≥ 3 epizode ​​dnevno),*
* *kada ih uzrokuje manji stepen napora nego prethodno,*
* *kada se napadi angine javljju pri odmaranju,*
* *kada se angina javlja posle nedavno preležanog srčanog udara.*

Kada su ove promene praćene objektivnim EKG nalazom ishemije srčanog mišića (depresija ST segmenta ili dinamika inverzije T talasa), znak su ozbiljne opstrukcije (začepljenja-tromboze) nekog od glavnih krvnih sudova srca.

Ovaj oblik angine se često naziva i preinfarktno stanje, i može se javiti u više oblika, koji međusobno nisu tačno razgraničeni:

* *Progresivna angina pektoris* — (lat. *angina pectoris progresiva*)
* *Angina pektoris intraktabilis (sa kojom se teško radi)* — (lat. *angina pectoris intractabilis*)
* *Inicijalna angina pektoris* — (lat. *angina pectoris initialis*)
* *Dekubitalna angina pektoris* — (lat. *angina pectoris decubitus*)
* *Noćna angina pektoris* — (lat. *angina pectoris nocturna*)
* *Anginozni status* — (lat. *status anginosus*)

> *Nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta, infarkt miokarda sa elevacijom ST segmenta i iznenadna (nagla) srčana smrt predstavljaju akutne, nestabilne oblike ishemijske bolesti srca pod zajedničkim nazivom akutni koronarni sindrom (AKS).*
> 
> 

### Princmetalova (varijantna-vazomotorna) angina

*Glavni članak: Princmetalova angina*
U ovu grupu angina spadaju vazomotorni oblici angine pektoris kod kojih obično nema organske stenoze, već je poremećaj u koranornim arterijama izazvan spazmom. Tu spadaju pored varijantne-Princmetalove angine i:

**Nikotinska angina pektoris kod pušača.**  
Istraživanjima je utvrđeno da pušači imaju veću tendenciju ka nižim nivoima azotnog oksida u krvnim sudovima nego nepušači, što povećava sklonsot ka vazospazmima praćenim anginoznim bolovima. Zato se smatra da je pušenje jedan od glavni faktor rizika za pojavu koronarnog spazama.

**Ergotaminska angina pektoris**

**Reflektorna vagovagalna angina pektoris**

Varijantna (Princmetalova) angina-rezultat je grča koronarnih arterija, najčešće udruženog sa postojećom koronarnom ateroskelrozom. Karakteristično je da se bol javlja u stanju mirovanja ili budi pacijenta iz sna, a ne pri naporu, kao kod drugih oblika .

Promene na elektrokardiogramu (EKG) su tipične - u toku epizode ​​angine dolazi do elevacije ili rasta ST segmenta *(označeno crvenom strelicom na slici)*. Da bi se utvrdila dijagnoza postoji potreba za specijalizovanim proverama primenom različitih testova .

Oko 2% bolesnika sa anginom pektoris ima spazam koronarnih arterija. Spazam koronarnih arterija javlja se otprilike kod 4 na svakih 100.000 stanovnika, sa različitom stopom učestalosti u pojedinim delovima sveta..

Učestalost Princmetalove angine među najnižim je u svetu u Sjedinjenim Američkim Državama. Kod oko 4% pacijenata nakon koronarne angiografije postoje dokazi o fokalnim spazmima, (koji su definisani kao 75% smanjenje lumena koronarne arterije nakon primene ergonovina .

U Francuskoj, učestalost je tri puta veća nego u Sjedinjenim Američkim Državama. Oko 12% pacijenata imalo je pozitivan nalaz nakon sprovedenog, na ergonovinu zasnovanog, testiranja , dok u japanskim studijama objavljenim u publikacijama, o spazmu koronarnih arterija, navode pozitivan nalaz kod oko 30% pacijenata.

### Ostale forme angine pektoris

#### Tiha ili bezbolna angine pektoris

Tiha ili bezbolna angine pektoris, ili nemanifestna ishemijska bolest srca, je u stvari, bezbolna ishemija koja se u suštini ne razlikuje od uobičajene angine, ako uzmemo u obzir efekat ishemije na srce u celini. Glavna razlika je praktično samo u njenom nazivu, jer srčani mišić dobija manje kiseonika, a pacijent ne doživljava bol. Ova vrsta angine pektoris često je praćena osećajem nedostatka vazduha ili zamaranjem. U klinčkoj slici koronarne bolesti upravo je najčešće prisutna bezbolna, tj. nemanifestna ishemija srčanog mišića, koju ne prati anginozni bol kao najprepoznatljiviji simptom, već najčeće propratni simptomi nedostatak vazduha i prisutan zamor. Uz objektivne pokazatelje ishemije srčanog mišića, često nisu prisutni simptomi koji su ekvivalentni angini.

> *Nemanifestna ishemija se karakteriše izmenjenom dijastolni funkcijom leve komore, povećanjem dijastolnog pritiska u plućnoj arteriji, poremećajem ritma srca pa i naprasnom srčanom smrću. Smatra se da je nema ishemija posledica kombinacije različite senzitivnosti na bolne draži i disfunkcije endotela u koronarnoj bolesti.*
> 
> 

Zašto se to dešava, teško je sa potpunom tačnošću reći? Opisana su četri moguća mehanizma:

* *Postojanje autonomne neuropatije,*
* *Visok prag za druge vrste bolnih draži*, koji postoji kod određenog broja ljudi, koji generalno dobro tolerišu bol, pa čak ga i ne osećaju.
* *Povećana produkcija endorfina*, koji povećavaju prag za bol,
* *Različit stepen težine ishemije u bolesnika sa stabilnom i nestabilnom anginom pektoris*.

Smanjena reakcija na bol u nekim slučajevima može se uočiti i kod bolesnika sa šećernoj bolesti. Promene na krvnim sudovima i nervnim završecima, uključujući i srce u dijabetičara su takve, da ponekad čak i srčani napad kod njih može proći bez bilo kakvi tegoba, ili su one toliko male da se srčani udar dijagnostikuje tek nakon nekoliko godina kao slučajni nalaz.

Dijagnostika bezbolane ishemije je moguća u toku testa fizičkim opterećenjem, kada lekar na EKG konstatuje jasne znake ishemije, a pacijent ništa ne doživljava i nastoji da savlada opterećenje još dugo vremena. Ako se test ne prekine, pacijent može doći čak i do ivice srčanog udara, a da nije toga svestan.

#### Refraktorna angina

Ovaj oblik angine pektoris karakteriše stanje u kome pacijenti ne odgovaraju na konvencionalno lečenje.

U današnje vreme sve je više pacijenata sa arterijskom bolešću srca, koji imaju česte anginozne bolove, a više ne reaguju, ni na uobičajenu terapiju lekovima, niti na revaskularizaciju srčanog mišića. Vrlo česti anginozni bolovi i nemogućnost njihovog ublažavanja otežavaju život i onemogućavaju obolelom osnovne radne i životne aktivnosti, a njihova prognoza je vrlo loša.

Zato se u svetu sve više istražuju novi terapijski metodi i tehnike, među kojima su najbolje rezultate pokazale; pojačana spoljašnja kontrapulzacija, transmiokardna revaskularizacija srčanog mišića, kao i neurostimulacija, koje smanjuju broj anginoznih napada i popravljaju objektivne pokazatelje ishemije srčanog mišića kod bolesnika sa refraktornom anginom pektoris.

Kliničke karakteristike
-----------------------

| **Kanadska klasifikacija angine pektoris kojom se određuje težina kliničke slike koronarne arterijske bolesti** |
| --- |
|  **Stepen težine**  |  **Opis** |  **Primer** |
|  I  | Pri normalnom naporu se ne javlja angina, javlja se samo pri teškom naporu. |  |
| II  | Angina se javlja pri naporu. | Tegobe kod penjanja uz stepenice ili hodanja uzbrdo. |
|  III  | Angina se javlja pri minimalnom naporu. | Tegobe u toku obavljanja svakodnevnih kućnih poslova |
|  IV  | Anginozni napadi se javljaju pri minimalnom naporu, ali takođe u mirovanju. | Tegobe se mogu javiti i u mirovanju |
|

Dijagnoza
---------


|  |
| --- |
| ***Dijagnoza angine pektoris se postavlja na osnovu pažljivo uzete anamneze praćene usmerenim fizikalnim pregledom, i procenom srčanih faktora rizika. Uz odgovarajuće dijagnostičke testove, ovako sproveden dijagnostički postupak omogućava postavljanje precizne dijagnoze u 90% slučajeva.*** |

### Preporuke

Verovatnoća za postojanje stabilne angine pektoris može se izračunati na osnovu kliničkih karakteristika bola u grudima, godina starosti i pola bolesnika.

**Tri najvažnije kliničke karakteristike bola u grudima su:**

1. retrosternalno (iza grudne kosti) lokalizacija karakterističnog kvaliteta i trajanja,
2. provociranost fizičkim naporom ili emocionalnim stresom,
3. prestanak bola pri odmoru ili na primenu nitroglicerina.
Na osnovu ovih karakteristika, bol u grudima se klasifikuje kao: 

**1. tipična ili definitivna angina pektoris** - potrebno je da bol u grudima ima sve tri navedene karakteristike,
**2. atipična ili moguća angina pektoris** - bol ima dve od tri navedene karakteristike,
**3. nesrčani bol u grudima** - postoji jedna ili nijedna od navedenih karakteristika.
Nakon što se ustanovi verovatnoći postojanja angine pektoris (ishemijska bolest srca - IBS) (tzv. „pretest verovatnoća" u Bejsovoj teoremi), bolesnik se prema verovatnoći za postojanje angine pektoris (IBS) može svrstati u jednu od tri kategorije

**1. Mala verovatnoća** — manja od 10% (prema nekim autorima manja od 20%). Kod ovih bolesnika nije potrebno dodatno ispitivanje neinvazivnim ili invazivnim testovima (osim za procenu određenih sportskih ili profesionalnih sposobnosti).
**2. Srednja verovatnoća** — 10 - 90% (prema nekim autorima između 20 i 80%). Ove bolesnike potrebno je testirati neinvazivnim funkcionalnim testovima kako bi se dokazalo postojanje ishemije srčanog mišića.
**3. Visoka verovatnoća** — veća od 90% (prema nekim autorima veća od 80%). Kod ovih bolesnika indikovana je koronarna angiografija i to bez prethodnog neinvazivnog testiranja.
Navedenih preporuka, u dijagnostici se treba obavezno pridržavati; *zato što kod bolesnika sa niskom (odnosno visokom) pretest verovatnoćom za postojanje angine pektoris (IBS), neinvazivno funkcionalno testiranje i u slučaju lažno pozitivnog(odnosno negativnog) rezultata i dalje daje nisku (odnosno visoku) post-test verovatnoću postojanja angine pektoris (IBS) koja utiče na donošenje kliničkih odluka nezavisno od rezultata testa.*

### Definicije nivoa dokaza i klasa preporuka

Definicije klasa preporuka i nivoa dokaza, koji su korišćeni u daljem tekstu, prikazane su na osnovu preporuka u kliničkim vodičima koji su kao literatura korišćeni za pisanje ove stranice, i predstavljeni su u dole navedenim tabelama:

|  **Definicije klasa preporuka.** |
| --- |
|  **Klasa preporuke**  |  **Definicija** |
| **Klasa I**  | Postoje dokazi i/ili opšta saglasnost da je određeni tretman ili procedura delotvoran, koristan i efektan. |
| **Klasa II**  | Postoje protivrečni dokazi i/ili različiti stavovi oko koristi/efikasnosti određenog tretmana ili procedure. |
| **Klasa IIa**  | Najveći broj dokaza govori u prilog koristi/efikasnosti. |
| **Klasa IIb**  | Korist/efikasnost je mnogo manje zasnovana na dokazima/stavovima. |
| **Klasa III**  | Postoje dokazi ili opšta saglasnost da određeni tretman ili procedura nije koristan/efikasan, i u nekim slučajevima može biti štetan. |
|

|  **Definicije nivoa dokaza.** |
| --- |
|  **Nivo dokaza A**  | Dokazi potiču iz više randomizovanih kliničkih studija ili meta-analiza. |
| **Nivo dokaza B** | Dokazi potiču iz jedne randomizovane studije ili velikih nerandomizovanih studija. |
| **Nivo dokaza C**  | Konsenzus ili mišljenje eksperata i/ili male studije, retrospektivne studije, registri. |
|

> *Postoje nedoumice i među autorima preporuka, kakva je npr razlika između **I, IIa** ili **IIb**. Diplomatsko objašnjenje je da preporuka **I** znači da ona ima prednost, preporuka **IIa** je nešto što se mora razmatrati u multidisciplinarnom timu i sa bolesnikom, a preporuka **IIb** se može, ali i ne mora razmatrati i uzimati u obzir. Preporuka **III**, smatra se da je procedura nekorisna ili čak štetna.*
> 
> 

### Anamneza

U anamnezi angine pektoris najznačajnije podaci su oni koji opisuju osobine ili karakteristike bola;

|  **Karakteristike bola u angini pektoris** |
| --- |
|  Bol  |  Prezentacija bola  |
| **Karakter** | Obično čvrst, stežući, u vidu pritiska, tuposti, težine, žarenja, osećaja gušenja (dispneja), ponekad praćen povraćanjem. Disanje i promena položaja nemaju uticaja na oštrinu bola

Odsutna nelagodnost u grudima (npr. dispneja, povraćanje, izmenjeni senzorijum) |
| **Lokalizacija** | Centralni prostor grudnog koša, iza grudne kosti (često difuzno u bilo kom predelu između C7-T4 dermatoma)
Retrosternalnno ili substernalno, iznad dojke, levo jednostrano, napred jednostrano, gornji deo trbuha, rame, vrat, ruke, pozadi u predeo lopatice.
Lokacija bola u zubima, vilici, donjem delu lica (iznad C7 dermatoma) često je nejasne etiologije. |
| **Širenje** | Jedonstrano ili obostrano u ruke, ramena, vrat, donji deo lica, vilice, uvo ili nazad u leđa i epigastrijum |
| **Precipitacija** | Zbog napora ili uzbuđenja, nakon obroka, statičkog napora, za vreme hladnog vremena |
| **Trajanje** | Do 15 minuta, ako traje duže - sumnjati na srčani udar |
| **Pogoršanje** | Ako se napor nastavi |
| **Olakšanje** | Nakon par minuta odmora ili primene nitroglicerina sublingvalno (pod jezik), kiseonika, smanjenjenja stresnog nadražaja, lekova protiv bolova ili placebo koktela. |
| **Ozbiljnost** | Blaga do ozbiljna (1/10 do > 10/10) |

Većina pacijenata anginu pektoris češće doživljava kao nelagodnost u grudima iza grudne kosti, nego kao jasno definisan bol. Jedan deo pacijenata anginu pektoris opisuje kao pritisak, težinu, stiskanje, žarenje, ili osećaj davljenja ili gušenja. Drugi deo pacijenata koristi prideve za anginozne tegobe, opisujući ih kao dosadne, bolove, ili stiskanje. Raznolikost anamnestičkih podataka u istoriji bolesti verovatno je povezana sa starošću pacijenata, polom, rasom, kulturom i obrazovanjem.

Anginozni bol može biti lokalizovan pre svega u epigastrijumu, leđima, vratu, vilici ili ramenima. Karakteristične lokacije u koje zrači bol su ruke, ramena i vrat. Tipično, za anginu je da se ona javlja nakon napora, jela, izlaganja hladnoći, ili emocionalnom stresu. Tegobe obično traju od 1 do 5 minuta i povlače se nakon odmora ili primene nitroglicerina. Bol u grudima kod jednostavne angine pektoris traje samo nekoliko sekundi. Intenzitet anginoznih tegoba ne menja se disanjem, kašaljem ili promenom položaja tela. Bol kod Princmetalove angine često je slabo izražen pa se ponekad naziva i tihi bol u grudima. Ovi pacijenti mogu tegobe opisati kao „kratak dah", mučninu ili bol u stomaku. Bol iznad donje vilice i ispod epigastrijumu retko je anginozni.

Takođe, pri uzimanju anamneze treba imati u vidu da sistemske bolesti, kao što su šećerna bolest ili hronični bolni sindromi, mogu izmeniti karakteristike anginoznih simptoma, dok druga oboljenja, kao što su prethodna cerebralna vaskularna bolest ili demencije, mogu da ograniče sposobnost pacijenta da da pravilan opis simptoma.

### Fizikalni pregled

Auskultacija bolesnika sa anginom pektoris najčešće je bez patoloških znakova, ali se mogu otkriti i srčani šumovi kao znak oštećenja srca.
Ovim pregledom moraju se ustanoviti svi međusobno povezani uslovi ili faktori rizika.
Obavezno, prvo se proverava krvni pritisak i puls, pošto bol obično povećava obe izmerene vrednosti.
Kod većine pacijenata fizikalni nalaz pokazuje da nema patoloških znakova.

* *Inspekcija*: pomodrelost, bledilo kože i vidljivih sluzokoža (ukazuje na anemiju), povećane pulsacije vratnih vena i uvećanje jetre (hronična srčana insuficijencija), generalizovani edam može biti znak perifernog vaskularnog oboljenja.
* *Palpacija*: pozitivan Levinov znak (izvodi ga lekar pritiskom pesnice na grudnu kost pacijenta) pri čemu pacijent navodi pojavu nelagodnosti, što pouzdano govori o angini pektoris.
* *Auskultacija srca*: čest je S4 srčani ton, koji je tih i teško se čuje. Pojava S3 tona i blagog apikalnog mitralnog šuma znak je da su oštećene srčane funkcije.
* *Topografska (granična) perkusija*: kod promena na srcu služi za određivanje njegove veličine i eventualnih nfiltrativnih promena u sredogruđu i prisustvo izliva (kod perikarditisa) u srčanoj kesi.

### Dijagnostički testovi

Kod svih bolesnika sa suspektnom ili stabilnom anginom pektoris potrebno je uraditi sledeće: biohemijske analize krvi, EKG u miru, test opterećenja, na pokretnoj traci ili ergociklu, terapijsku probu nitroglicerinom i dodatna ispitivanja.

#### Primena Bajesovog koncepta verovatnoće u izboru testa

Osnova svakog kliničkog odlučivanja baziranog na primeni neinvazivnih testova za procenu prisustva angine pektoris je dijagnostička mogućnost testa da proceni njeno prisustvo, odnosno odsustvo. Ovo se konvencionalno prikazuje senzitivnošću, specifičnošću i prediktivnomvrednošću datog testa i zasniva se najčešće na Bajesovom konceptu verovatnoće.

> Implikacija Bajesovog koncepta u interpretaciji nekog kardiološkog testa proizilazi iz analize odnosa verovatnoća bolesti pre i posle testa, u funkciji pozitivnih ili negativnih rezultata primenjenog testa. Po pravilu, kada lekar želi da potvrdi postojanje angine pektoris - bira test visoke specifičnosti, a ako želi da isključi neku bolest - izabrani test bi trebalo da je visoko senzitivan.
> 
> 

Idealni test za procenu angine pektoris mora daima senzitivnost i specifičnost 100%, a njegova prediktivna vrednost je 100% u slučaju pozitivnog testa i 100% u slučaju negativnog, bez obzirana na verovatnoću prisustva bolesti u testiranoj populaciji pre testa. 

* Senzitivnost testa označava njegovu sposobnost da u odnosu na zlatni standard (koronarna angiografija ili autopsija) otkrije bolesnika. Ako je test npr 75% senzitivan, to znači da je on u 75 od 100 bolesnika bio pravo pozitivan, a u 25 lažno negativan.
* Specifičnost testa je sposobnost testa da prepozna zdravog ispitanika u odnosu na zlatni standard. Ako je test npr 70% specifičan, to znači da je on u 70 zdravih ispitanika bio pravo negativan, a u 30 lažno pozitivan.

|  **Dijagnostička tačnost testa.** |
| --- |
| **Senzitivnost (Sn)**% bolesnika kod kojih angina pektoris postoji koji se mogu otkriti sa pozitivnim testom **PP/(PP+LN)** |  |
| **Specifičnost (Sp)**% zdravih osoba koje se mogu identifikovati negativnim testom **PN/(PN+LP)** |  |
| **Skraćenice** | **PP** = pravo pozitivan, **LP** = lažno pozitivan, **PN** = pravo negativan, **LN** = lažno negativan |
|

#### Laboratorijske analize

* Kompletna krvna slika (obratiti pažnju na anemiju - može biti uzrok angine),
* Glikemija — nivo šećera u krvi — (natašte),
* Lipidni status,
* Kreatinin, urea, hepatogram, mokraćna kiselina, fibrinogen, hsCRP,
* Srčani enzimi ako je bol oštar i traje duže od 10 minuta.

**Preporuke za laboratorijske analize kod bolesnika sa stabilnom anginom pektoris.** 

| Preporuke za laboratorijske analize u početnoj proceni angine pektoris (kod svih pacijenata) | Klasa preporuke | Nivo dokaza |
| --- | --- | --- |
| Lipidni profil našte, ukupni holesterol, HDL, LDL i trigliceridi |  **I**  |  **B** |
| Glukoza našte |  **I**  |  **B** |
| Kompletna krvna slika: hemoglobin (Hb), leukociti |  **I**  |  **B** |
| Kreatinin |  **I**  |  **C** |
| Preporuke za laboratorijske analize u početnoj proceni angine pektoris (zasnovane na kliničkoj slici) |  |  |
| Markeri oštećenja srčanog mišića, ako klinička slika ukazuje na nestabilnost ili akutni koronarni sindrom |  **I** |  **A** |
| Markeri tireoidne funkcije ako je klinički indikovano |  **I** |  **C** |
| Oralni test opterećenja glukozom |  **IIa** |  **B** |
| hsCRP |  **IIb** |  **B** |
| Lp(a), ApoA-1, i ApoB. |  **IIb.** |  **B** |
| Homocistein |  **IIb** |  **B** |
| HbA1c  |  **IIb** |  **B** |
| NT-proBNP |  **IIb** |  **B** |
| Preporuke za laboratorijske analize za redovnu ponovnu procenu kod bolesnika sa hroničnom stabilnom anginom pektoris |  |  |
| Lipidni profil i glukoza našte jednom godišnje |  **IIa** |  **C** |

#### EKG

Ova metoda u angini pektoris omogućava objektivizaciju nalaza, jer razvoj koronarne insuficijencije sa pratećom ishemijom i promenama na EKG može nastati naglo, akutno ali može postojati i tokom dugog intervala, da bi se pri fizičkim ili psihičkim naprezanjima ispoljila u vidu tipičnog anginoznog napada. Zbog toga se sa kliničkog i EKG stanovišta uočavaju sledeći oblici promena:

* U miru, EKG je obično normalan kod 30 - 50% pacijenata,
* Nalaz u toku napada može biti od koristi. Reverzibilna depresija ST segmenta je snažan znak koronarne arterijske bolesti,
* Nalaz kratkotrajna ST depresija, inverzija T talasa ili pojava uspravnih T talasa, čest je kod angine pektoris,
* Dokaz o ranijem srčanom udaru, hipertrofija leve komore ili prisustvo bloka leve grane od koristi su pri postavljanju tačne dijagnoze.

Manifestne promena na ST segmentu EKG kod bolesnika sa ishemijskim bolom
U zavisnosti od elektrokardiogramskih promena u ranoj fazi angine pektoris, izdvajaju se dve kategorije bolesnika:

**1.** Bolesnici sa ishemijskim bolom ili njegovim ekvivalentima (najčešće dispnejom), kod kojih se elektrokardiogramski registruje perzistentna elevacija ST segmenta ili novonastali blok leve grane. Kod ovih bolesnika se najčešće kasnije razvije akutni srčani udar sa „Q" zupcem;

**2.** Bolesnici sa ishemijskim bolom ili njegovim ekvivalentima bez perzistentne elevacije ST segmenta i bez novonastalog bloka leve grane. Kod njih se najčešće registruje trajna ili prolazna depresija ST segmenta, inverzija, aplatiranost ili pseudonormalizacija T talasa, nespecifične promene ST segmenta, a nekada i nema promena na elektrokardiogramu. Najveći deo ovih bolesnika nema biohemijske markere nekroze srčanog mišića i predstavlja grupu bolesnika sa nestabilnom anginom pektoris. Ako su prisutni biohemijski markeri to je grupa bolesnika sa srčanim udarom, bez elevacije ST segmenta, odnosno to su uglavnom bolesnici koji imaju akutni srčani udar, bez „Q" zupca. Takođe, mali procenat može imati akutni srčani udar, sa „Q" zupcem 

#### Test opterećenja

Test opterećenja, koji se po standardizovanim protokolima izvodi na pokretnoj traci ili ergociklu, kao opšte prihvaćena metoda, rutinski se primenjuje za dijagnostikovanje angine pektoris ili ishemijskom bolesti srca (IBS) ili pak kod bolesnika sa već postavljenom dijagnozom IBS, a kod kojih se test izvodi pre svega u prognostičke svrhe.


|  |
| --- |
| ***Test se smatra pozitivnim za koronarnu bolest ukoliko dođe do pada krvnog pritiska za više od 15 mmHg, pojave ventrikularne tahiaritmije, ili pojave nishodne depresije ST segmenta veće od 1 mm, trajanja 0,08 sec.*** |

Ovim testom se može otkriti IBS tek kada je aterosklerozom zahvaćeno više od 75% površine poprečnog preseka srčane arterije (što odgovara 50% dijametra stenoze).

> *Test fizičkim opterećenjem izvodi se sa ciljem postavljanja (ili odbacivanja) dijagnoze IBS. Svim ispitanicima bi trebalo isključiti digoksin, beta blokatore, antagoniste kalcijuma i nitrate, najmanje 24 h (optimalno 48 h) pre izvođenja testa (pod uslovom da isključenje ovih lekova ne utiče značajno na zdravstveno stanje pacijenta). Beta blokatore bi trebalo isključiti postepeno.*
> 
> 

Zbog visoke dostupnosti i niske cene, test fizičkim opterećenjem sa EKG monitoringom se najčešće
koristi za potvrđivanje uzroka bola u grudima i obezbeđivanje objektivnog dokaza postojanja IBS. 

Ispitivanje opterećenja, na pokretnoj traci rutinski se primenjuje za dijagnostikovanje angine pektoris.
Međutim ovaj test ima mnoga ograničenja, zbog nedostatke i probleme pri interpretaciji; 

* osetljivost i specifičnost testa je oko 60-80%,
* javlja se i veliki broj lažno pozitivnih rezultata, posebno kod žena posle menopauze,
* javlja se i veliki broj lažno pozitivnih rezultata kod hipertoničara, hipertrofije leve komore, hiperlipidemija sa posledičnom endotelne disfunkcijom.

Takođe test se ne može primeniti kod bolesnika sa blokom leve grane Hisovog snopa srca, nespecifičnih promena u ST segmentu i T talasu, VPV sindroma, kao i kod prisustva ritma pejsmejkera​​. 
U tim stanjima prednost treba dati vizuelnim metodama, u kojima se prikazuje funkcija ili perfuzija leve komore srčanog mišića (stres ehokardiografiji ili stres perfuzionoj scintigrafiji).

**Preporuke za primenu testa fizičkim opterećenjem sa vizuelizacionim tehnikama.**

| Preporuke za primenu testa fizičkog opterećenja sa vizuelizacionim tehnikama(ehokardiografija ili nuklearne metode) u inicijalnoj dijagnostici angine pektoris | Klasa preporuka | Nivo dokaza |
| --- | --- | --- |
| Stres ehokardiografija sa testom fizičkog opterećenja kod bolesnika sa srednjom pre-test verovatnoćom za koronarnu bolest koji imaju jednu od sledećih promena na EKG-u u miru:
* VPV sindrom (sindrom preekscitacije),
* ST-depresija u miru ≥ 1 mm,
* LBBB (blok leve grane),
* Ritam pejsmejkera
 |  **I**  |  **V** |
| Bolesnici sa neodređenim testom opterećenja na EKG-u, kod kojih postoji velika verovatnoća postojanja koronarne bolesti, gde je dijagnoza još uvek sumnjiva. |  **I**  |  **V** |
| Bolesnici sa prethodnom revaskularizacijom srčanog mišića (PCI ili CABG) kod kojih je lokalizacija ishemije značajna. |  **I**  |  **A** |
| Farmakološko stres-test (dobutamin, adenozin, dipiridamol) kod bolesnika sa srednjom pretest verovatnoćom za IBS koji nisu sposobni da izvedu adekvatan test fizičkim opterećenjem |  |  **V** |
| Bolesnici sa malom verovatnoćom preopterećenja za postojanje IBS, kao što su žene sa atipičnim bolom u grudima |  **IIa**  |  **V** |
| Procena funkcionalne značajnosti intermedijarnih lezija nakon koronarne arteriografije |  **IIa**  |  **S** |
| Za određivanje lokalizacije ishemije srčanog mišića, kada se razmatra mogućnost ili planira revaskularizacija (PCI ili CABG) kod bolesnika kod kojih je već urađena arteriografija |  **IIa** |  **V** |

#### Terapijska proba

Ona se obavezno primenjuje. Izvodi se tako što se pacijentu probno daje nitroglicerin, (1 tableta bukalno, ispod jezika ili u obliku spreja). Ukoliko pacijent nakon nitroglicerina oseti olakšanje, to ukazuje na anginu pektoris.

#### Dodatni testovi

U dodatne testove, koji se primenjuju u dijagnostici angine pektoris spadaju:

##### Holter EKG

Savremeni bežični holter EKG
Holter EKG je dijagnostička metoda kontinuiranog snimanja EKG, koje pokriva višečasovni period rada srca pacijenta (najčešće od 24 do 48 časa a prema potrebi i od 5 do 7 dana). Primenom, holter monitoringa mnogo je veća verovatnoća za utvrđivanje asimptomatske srčane ishemije, i abnormalnih poremećaja srčanog ritma, prisutnih u periodu anginoznih napada, u odnosu na klasični EKG čije registrovanje traje manje od jedne minute.

Holter EKG ima i nedostatak kada se simptomi srčanih poremećaj, ne javljaju svakodnevno, i često je, najviše primenjivan, 24 časovni holter EKG bez revolucionarnih otkrića. U ovim slučajevima, duža snimanja, više dana, primenom holter EKG, često mogu pomoći da se otkriju srčane aritmija ili da se one isključe kao uzrok tegoba. Zato danas postoje holter EKG aparati koji mogu i do 7 dana da registruju signale srca i da na ovaj način pomognu u otkrivanju, napada panike i anksiozni poremećaj i koje su često posledica aritmija, a ne angine pektoris.

|  |
| --- |
| *Za 24 časovni holter EKG-a važe slična ograničanja kao i za EKG u opterećenju, a indikacije za njegovu primenu su bolesnici sa suspektnom vazospastičnom anginom pektoris (Prinzmetal) **(klasa preporuka IIa, nivo dokaza C)**, kao i bolesnici sa anginom pektoris i pridruženim poremećajima srčanog ritma **(klasa preporuka I, nivo dokaza B)*****.**  |

##### Radiološki testovi

**Ehokardiografija**

Trodimenzionalni ehokardiogram vrha srca.
Ehokardiografija je opšteprihvaćen termin koji se koristi da označi sve ultrazvučne tehnike snimanja srca, uključujući dvodimenzionalnu/trodimenzionalnu ehokardiografijue, pulsirajući i kontinuirani talasni dopler, kolor dopler protoka, TDI dopler (Tissue Doppler imaging). U toku ovog snimanja uz pomoću ultrazvučnih talasa dobija se slikovni prikaz srca i njegovih funkcija (ehokardiogram). 
(TDI) .8,27-34,61-64

Ehokardiografija pruža informacije o anatomija srca (npr. zapremine, geometrija, masa) i njegovim funkcijama (npr. funkciji leve komore i zida, funkciji srčanih zalistaka, funkciji desne komore, pritisku u plućnoj arteriji, funkciji i izgledu srčane kese...). Ehokardiogram se snima u mirovanju i pri maksimalnom opterećenju (ehokardiografija sa opterećenjem). Ukoliko je prisutna ishemija pokreti zida leve komore su nenormalni.

**Rendgrenografije srca i pluća**

Korist od rutinske rendgrenografije srca i pluća nije dokazana kod svih bolesnika sa IBS. Iako se u dijagnostičkim priručnicima ona preporučuje, treba je primenjivati prvenstveno:

* *kod bolesnika sa ishemijskom kardiomiopatijom* **(klasa preporuke I, nivo dokaza C)**,
* *bolesnika sa klinički dokazanom značajnom bolešću pluća* **(klasa preporuke I, nivo dokaza B).**

**Multidetektorska kompjuterizovana tomografija (MDCT)**

Multidetektorska kompjuterizovana tomografija (MDCT) je relativno dobra metoda za vizuelizaciju koronarnih arterija, dok je magnetna rezonanca (MRT) prihvatljivija u prikazivanju strukture srčanog mišića.

MDCT koronarnih arterija ima senzitivnost 94% i specifičnost 84%, pozitivnu prediktivnu vrednost 84% i visoku negativnu prediktivnu vrednost 94%. Sugerišući pri tome da je MDCT odlična metoda za isključivanje IBS, dok je njena pozitivna prediktivna vrednost umerena, diskutabilno je jer MDCT angiografijom ne može precizno da se predvidi hemodinamski značaj koronarne stenoze, s obzirom na to u toku obrade ne uzima u obzir veličinu perfuzionog polja nishodno od mesta stenoze sužene koronarne arterije.

U Srbiji i drugim manje razvijenim zemljama sveta dostupnost ove tehnologije i njena masovnija pristupačnost za bolesnika je relativno mala, u poređenju sa drugim neinvazivnim dijagnostičkim testovima. Uglavnom je namenjena za bolesnike koji se tim drugim testovima ne mogu proceniti (npr. loš akustički prozor).

**Kombinacija anatomskog i funkcionalnog ispitivanja**

Kombinacija anatomskog i funkcionalnog ispitivanja, iako dans veoma interesantan koncept koji u Srbiji još nije zaživeo, za sada se primenjuje samo u malom broju medicinskih centara u svetu. Kombinacija anatomskog i funkcionalnog ispitivanja se može postići uređajima koji u sebi imaju objedinjene dve različite vizuelizacione tehnike (MDCT i SPECT-Single-photon emission computed tomography; MDCT i PET ).

**Koronarna arteriografija (angiografija)**

Angiografija srčanih arterija jedna je od radioloških invazivan metod i predstavlja „zlatni standard" u dijagnostici koronarne bolesti. Kod bolesnika sa nemanifestnim oblikom angine pektoris (IBS) opravdano je uraditi koronarnu arteriografiju:

Angiografija je jedna od metoda u dijagnostici koronarna arterijska bolest
* ako su prisutni znaci velikog rizika pri neinvazivnom ispitivanje,
* znaci multisegmentnih pokreta zidova leve komore u stres eho-testu,
* nalaz segmentnih defekata u više vaskularnih regiona u **Tl**201 scintigrafija u testu fizičkim opterećenjem,
* povećano zadržavanje **Tl**201 u plućima u odsustvu znajne disfunkcije leve komore srčanog mišića pri mirovanju,
* kod osoba koja je uspešno reanimirana od komorske fibrilacije, bez jasnog uzroka, a sa sumnjom na koronarnu bolest (opravdano je uraditi koronarografiju).

Angiogram srca precizno otkriva obim i ozbiljnost promena na svim koronarnim arterijama i jasno lokalizuje mesto suženja-blokade. Kod bolenika sa teškom anginom pektoris ili srčanim udarom, ili kod onih bolesnika koji imaju izrazito patološke neinvazivni testove za IBS (kao što su stres testovi), angiograma takođe pomaže lekaru da izabere optimalnu terapiju, koja uključuju primenu lekova, balon angioplastiku, ugradnju koronarnog stenta, aterektomiju („roto-ruterom"), ili primenu neke od metoda koronarne bajpas hirurgije.

##### Stres-ehokardiografija

Stres ehokardiografija kao dijagnostika metoda primenjuje se pre odlaska bolesnika sa suspektnom anginom pektoris na invazivnu kardiološku obradu. ili u mnogim slučajevima gde je primena testa opterećenja na tredmilu (ergometru) ili ergobiciklu kontraindikovana ili neizvodljiva.

Kod ehokardiografskih stres-testova (farmakolških i fizičkih), normalan odgovor leve komore na stres je hiperkinezija. Pokazatelj tranzitorne ishemije srčanog mišića je regionalna disinergija, koja omogućava sagledavanje lokalizacije, obima i trajanja ishemije.

##### Scintigrafija štitne žlezde

Scintigrafija štitne žlezde, ima za cilj da utvrdi funkciju štitne žlezde i utvrdi nivo T3, T4, TSH hormona (zbog moguće tireotoksikoze)

Diferencijalna dijagnoza
------------------------

Veoma je značajno tačno diferencijalno dijagnostički odrediti uzrok anginoznog bola u grudima, tj razlučiti bol uzrokovan ishemijom miokarda od neishemičnog grudnog bola koji takođe može zahtevati hitno lečenje.

Pre nego što se postavi konačna dijagnoza uzroka angine pektoris, diferencijalno dijagnostički treba imati u vidu sledeće poremećaje koji mogu da izazovu simptome slične anginoznim ili vazospastičnim bolovima;

|  **Uzroci bola u grudima u različite kliničkim studijama.** |
| --- |
| Uzroci | Opšta praksa % | Dispečerski centar % | Ekipa hitne pomoći % | Urgentni centar % |
| Srčani | 20 | 60 | 69 | 45 |
| Mišićno-skeletni | 43 | 6 | 5 | 14 |
| Plućni | 4 | 4 | 4 | 5 |
| Želudačno-crevni | 5 | 6 | 3 | 6 |
| Psihijatriski | 11 | 5 | 5 | 8 |
| Ostalo | 16 | 19 | 18 | 26 |

Diferencijalno dijagnostički treba imati u vidu da prevalenca bola u grudima ili nelagodnosti u grudima varira u različitim delovima sveta. Veliki deo ljudi, prema objavljenim podacima pati od neke vrste nelagodnosti u grudima *(što najbolje ilustuje gornja tabela)*. U britanskoj studiji u 7.735 ispitanika, angina pektoris ili u istoriji bolesti naveden akutni srčani udar, zabeležen je u 14% ispitanika, dok je oko 24% bolovalo od atipičnog bola u grudima.

### Srčani bol

#### Srčani ishemični bol

Kao posledica akutne ishemije i/ili nekroze srčanog mišića, čiji je uzrok najčešće akutna koronarna lezija, nastala rupturom aterosklerotičnog plaka u koronarnoj atreriji, sa pratećom trombozom, inflamacijom, vazokonstrikcijom i mikroembolizacijom nastaje akutni koronarni sindrom (AKS), koji podrazumeva grupu različitih kliničkih stanja..

Akutni koronarni sindrom može da se ispolji kao: nestabilna angina pektoris, akutni srčani udar, bez i sa elevacijom ST segmenta ili kao iznenadna srčana smrt 

***Srčani udar (infarkt miokarda)***

Kad se radi o bolu uzrokovanom ishemijom srčanog mišića, treba jasno razlikovati anginozni bol od srčanog udara. Diferencijalno dijagnostički kriterijumi dati su u tabeli:

|  **Diferencijalna dijagnoza angine pektoris i srčanog udara**  |
| --- |
| Karakteristike bola i pratećih simptoma | Angina pektoris | Srčani udar |
| **Početak i trajanje bola** | Bol u grudima obično se dešava bez napora ili pri naporu i traje oko 10 minuta, ali ne duže od 30 minuta | Bol u grudima obično se dešava naglo i traje najmanje 30 minuta, a može potrajati i do 1-2 sata ili čak nekoliko dana. |
| **Karakteristike bola** *(prema opisu bolesnika)* | * Blag do umeren,
* Stezanje,
* Težak pritisak,
* Duboki bol,
* Napetost u grudima.
 | * Jak i težak pritisak,
* Gnječenje,
* Gušenje,
* Stezanje,
* Duboki bol i pečenje.
 |
| **Ostale tegobe koje prate bol** | * Nestanak daha,
* Znojenje,
* Mučnina,
* Teskoba.
 | * Nedostatak vazduha,
* Obilno znojenje,
* Mučninu,
* slabost i zamor,
* Vrtoglavicu,
* Veliku uznemirenost.
 |

***Anginozni bol kao prethodnik srčanom udaru***

Preinfarktna angina pektoris ili anginozni bol kao prethodnik srčanom udaru javlja se u sledećim situacijama: 

* iznenadni napad angine pektoris;
* ubrzan razvoj bola, veća učestalost i porasta inteniteta tegoba i dužine njihovog trajanje;
* izražene promena sa tipičnom lokalizacijom ili zračenjem bola za srčani udar;
* bol je udružene sa mukom ili povraćanjem
* stalni ili ponovljeni anginozni dekubitus;
* potpuna refrakternost na gliceril trinitrat.

Preinfarktna angina pektoris se terpijski tretira kao da bolesnik boluju od srčanog udara. Ako se angina pektoris ponovo javlja, posle dužeg vremenskog perioda bez simptoma, može se ali i ne mora tretirati kao srčani udar.

***Ateroskleroza koronarnih arterija***

Ateroskleroza je bolest velikih i srednjih mišićnih arterija. Karakteriše se disfunkcijom endotela srčanog krvnog suda, vaskulitisom, i nakuplanjem masti, holesterola, kalcijuma i ćelijskih elemenata u zidu krvnog suda. Ovaj proces za posledicu ima formiranje plaka, vaskularno remodelovanje, akutnu i hroničnu opstrukciju lumena krvnog suda, poremećen protok krvi i smanjeno snabdevanje srčanog mišića kiseonikom, što se manifestuje anginoznim tegobama.

#### Srčani neishemični bol

***Perikarditis***

Zapaljenje srčane maramice može biti praćeno simptomima anginoznog bola sličnog onom kod pleuritisu ili upali pluća. Bol kod perikarditisa izazvan je iritacijom ili zapaljenjem srčane maramice i izlivom u perikardnu šupljinu, koji vrši pritisak na srčani mišić i rasteže perikardnu kesu.

***Miokarditis***

***Izolovane anomalije koronarnih arterija***

***Kardiomiopatije***

### Nesrčani bol u grudima

***Anksiozni poremećaji i panični poremećaj***

Anksioznost i napadi panike često mogu izazivati bol u grudima, koji traje od nekoliko minuta, do nekoliko dana. Bol može biti oštar i jak u vidu uboda strele ili noža na vrhu srca ili preko prekordijuma. Takođe, je često praćen kratkim dahom, ili dubokim udisajima. Bol može biti pogoršan emocionalnim uzbuđenjem i obično nije povezan sa fizičkom aktivnošću. Ne prolazi posle uzimanja nitroglicerina. Pacijenti zbog ubrzanog i površnog disanja (hiperventilacija), jako često imaju blagu vrtoglavicu, trnjenje i peckanje u usnama i prstima i česte žalbe na stalnu iscrpljenost. Kako često napad panike ne može odmah biti potvrđen od strane lekara, pacijent mora obavezno da prođe kroz uobičajene testove kako bi se isključila angina izazvana arterijskom bolesti srca ili drugim bolestima.

***Poremećaji motaliteta jednjaka (gastroezofagealni refluks)***

Jednjak je mišićna cev obložena sluzokožom koja povezuje usnu duplju i želudac. Refluks ili regurgitacija-vraćanje hrane i kiselog sadržaja želuca u jednjak može izazvati gorušicu i bol u grudima sličan anginoznom.

***Spazam (grč) jednjaka***

Kada nastane spazam mišića jednjaka može doći do pojave bola u grudima, koji je veoma sličan anginoznom ili srčanom udaru. Uzrok grča mišića jednjaka je nepoznat. Bol izazvan spazmom jednjaka može prestati posle uzimanja nitroglicerina, kao i anginozni.

***Hijatus hernija***

Bol kod hijatus hernije se javlja u donjim delovima grudnog koša ili gornjim delovima abdomena i to najčešće posle unosa obilnog obroka hrane u ležećem položaju ili posle savijanja. Bol se smiruje blagom dijetom, antacidima, polufovlerovim položajem i kretanjem.

***Zapaljenje pluća i pleuritis***

Upala pluća (bakterijska ili virusna) kao i pleuritis mogu biti praćeni bolom u grudima ali i visokom temperaturom. Bol kod bakterijske pneumonije izazvan je iritacijom ili zapaljenjem plućne maramice i njenim rastazanjem pojavom izliva u njenoj šupljini.

***Trovanje kokainom***

Pri dugotrajnoj i prekomernoj upotrebi, kokain dovodi do trovanja. Znaci trovanja kokainom na srcu mogu biti praćeni, ubrzanim radom srčanog mišića (tahikardijom) i drugim srčanim aritmijama koje prati i značajan rast krvnog pritiska. Ovi poremećaji mogu dovesti i do pojave bolova sličnih angineoznim, i mogu se u terminalnoj fazi trovanja završiti smrtnim ishodom, ukoliko korisnik kokaina ima srčane probleme i druge kardiovaskularne bolesti.

***Embolija pluća***

***Peptički ulkus (čir)***

Često se pomišlja i na peptične ulkuse, ali se neki bolesnici oslobađaju anginoznih teškoća povraćanjem. U ovom poremećaju simptomi su povezani sa uzimanjem hrane, ali ne i sa zamaranjem. Radiografije i skopije su od izuzetnog značaja za postavljanje dijagnoze. Bol popušta nakon odgovarajuće dijete i terapije antiulkusnim lekovima.

***Sindrom prednjeg zida grudnog koša***

Ovaj sindrom se karakteriše jasno ograničenim bolom u međurebarnoj muskulaturi i izazvan je pritiskom koji se reprodukuje bolom u grudima. Iščašenje ili inflamacija hondrokostalnih pripoja, koji su topli, natečeni i crveni (tzv. Titceov sindrom) daju bolove difuznog karaktera u grudnom košu koji su takođe izazvani lokalnim pritiskom. Dijagnozu može otežati međurebarni neuritis (herpes zoster, šećerna bolest itd).

***Pankreatitis***

***Akutna disekcija aorte***

Poremećaj aorte koji se karakteriše uzdužnim cepanjem njenog zida, pri čemu krv ulazi u pukotinu i tako nastaje drugi, lažni lumen aorte. Najčešće nastaje kod aneurizme aorte i karakteriše se pojavom simptoma u vidu jakih, oštrih bolova (koji se šetaju), šoka i gubitka svesti zbog iskrvarenja.

***Kompresija nerva***

Bol sličan anginoznom može biti i posledica kompresije (pritiska) na nervne korenove kičmene moždine, na mestima gde oni izlaze iz kičmenog kanala. Pored bola kompresiju nerva karakterišu i simptomi slabosti mišića i utrnulost u predelu podlaktice i grudima. Vratno ili grudno oboljenje kičmene moždine (degenerativno oboljenje diska, određena urođene anomalije kičme, artritis međupršljenskih zglobova), zahvataju dorzalne puteve i izazivaju oštar i jak bol sličan angini po lokalizaciji i širenju, ali je on uslovljen posebnim pokretima vrata ili kičme pri ležanju, naprezanju ili vožnji. Bol zbog oboljenja cervikalnotorakalnog međupršljenskog diska zahvata češće spoljnu stranu dorzalnog dela ruke, palca i srednjeg prsta, ponekad i do malog prsta.

***Kamen u žučnim putevima***

Prisustvo kamenja može ometati rad žučne kese ili žučnih puteva i izazvati oštar bol u gornjem delu stomaka, leđima i grudima. Bol može biti sličan onom kod angine pektoris i infarkta.

***Herpes zoster***

Herpes zoster je infektivna virusna bolest koja ako napadne međurebarne živace može biti praćena jakim bolom u predelu grudnog koša, koji treju nekoliko dana pre nego što se pojavi tipična ospa.

Terapija
--------

Lečenje i prevencija angine pektoris kao i kod ostalih oblika koronarne bolesti srca zasniva se na sledećim principima:

### Opšte preventivne mere

Imaju za cilj zaštitu bolesnika od daljeg pogoršanja bolesti i zaustavljanje pojave (ili učestalosti) novih napada bolova uz istovremeno usporavanje razvoja koronarnog procesa. U ovu grupu mera prvenstveno spada prestanak pušenja i izbegavanje boravka u prostoru zagađenom duvanskim dimom i drugim štetnim isparenjima, fizička aktivnost itd.

Evropsko udruženje kardiologa je kao svoj cilj zacrtalo da nijedno novorođeno dete u trećem milenijumu ne umre i ne oboli od kardiovaskularnih bolesti, pre svoje 65 godine života  i kao primarnu prevenciju preporučilo je „šifru" koja upućuje na zdrav način života i kontrolu faktora rizika, koja glasi:

{\displaystyle 0+3+5+140+5+3+0}
* {\displaystyle 0} — *bez pušenja (ni aktivnog ni pasivnog)*,
* {\displaystyle 3} — *najmanje 3 km šetnje dnevno*,
* {\displaystyle 5} — *preporučljivo je konzumirati 5 obroka dnevno sa voćem i povrćem (minimum 400-600 g)*,
* **140** — *sistolni krvni pritisak manji od 140 mmHg*,
* {\displaystyle 5} — *ukupni holesterol manji od 5 mmol/l*,
* {\displaystyle 3} — *LDL holesterol manji od 3 mmol/l*,
* {\displaystyle 0} — *bez gojaznosti i šećerne bolesti.*

### Lečenje manifestnih kliničkih simptoma i sprečavanje recidiva

Pored inicijalne terapije (kupiranje akutnih napada bola) lečenje mora da uključi i sanaciju ili smanjenje uticaja osnovnih bolesti koji izazivaju nastanak ovog oboljenja, i zato se sprovodi u dva pravca; kao inicijalni medicinski tretman, sprečavanje manifestnih kliničkih simptoma i sprečavanje anginoznih napada.

#### Inicijalni medicinski tretman

Inicijalni medicinski tretman ima za cilj ublažavanje anginoznog napada i kupiranje bola i treba da uključi; eliminaciju provocirajućeg faktora i medikamentozno lečenje.

**1. Eliminacija provocirajućeg faktora**

Zaustaviti hodanje, prestanak sa fizičkim ili psihičkim naprezanjima, a kod noćnih napada sedanje u krevetu ili ustajanje, su najznačajniji provocirajući faktori koje treba eliminisati.

Nekada dobro deluju i tople kupke ili topli oblozi podlaktica, i ako je to moguće treba ih odmah primeniti (po preporuci dr Fridberga)

**2. Medikamentozno lečenje**

Osnovni ciljevi medikamentoznog lečenja su otklanjanje ili smanjenje anginoznih simptoma i poboljšanje prognoze. Kako ishemija u srčanom mišiću nastaje usled nesklada u njegovom snabdevanju kiseonikom i njegovim potrebama, *koje su definisane tzv. „duplim proizvodom" (**srčana frekvenca h sistolni krvni pritisak**)*, svi antianginozni lekovi koji se koriste u lečenju napada angine pektoris usmereni su na smanjenje potrošnje kiseonika od strane srčanog mišića (smanjenjem srčane frekvence i/ili krvnog pritiska).

U grupu medikamenata za lečenje angine pektoris spadaju; beta blokatori, nedihidropiridinski kalcijumski antagonisti, svi vazodilatatori antihipertenzivi).

Kod lečenja vazospastične angine (Prinzmetal) bitni su i vazodilatatori (dugo i kratkodelujući nitrati i kalcijumske antagonisti).

Medikamentozno lečenje treba započeti podjezičnom, peroralnuom ili intravenskom terapijom. Na primer; nitroglicerola podjezično 0,3-0,6 mg ili *nifedipina* 10 mg podjezično ili 10–15 mg *izosobrid dinitrata* podjezično.  
Standardni terapija, može da uključujuči i primenu antiagregacionih/antitrombotičkih lekova, statina, i beta-blokatora (npr. *atenolol* ili *metoprolol*. Kada se postavi dijagnoza koronarnog arterijskog vaszospazma, mogu se primeniti blokatori kalcijumskih kanala i dugotrajna terapija nitratima npr. *izosobrid dinitrat* ili *mononitratom* (kao dugoročna profilaksa).

#### Lečenje manifestnih simptoma i sprečavanje anginoznih napada

Kako svaki ishemijski napad oštećuje srčani mišić i predstavlja potencijalnu opasnost od koronarne fibrilacije sa smrtnim ishodom, lečenje mora da obuhvati i kupiranje manifestnih kliničkih simptoma i sprečavanje anginoznih napada.

> *Na progresiju koronarne ateroskleroze, koja je u stvari proces aterotromboze, a samim tim i na simptome, a što je još važnije, na prognozu esencijalno deluju sledeće grupe lekova: statini, antiagregacioni lekovi (prevashodno aspirin), ace-inhibitori i beta blokatori*.
> 
> 

### Invazivna i kardiohirurška terapija

Revaskularizacija (stentovanje) koronarnih arterija i druge invazivne metode lečenja u ovih bolesnika, uglavnom se primenjuju kod težih oblika anginoznih bolova sa čestim recidivima koji se ne mogu lečiti konzervativnim načinom.

Revaskularizacija srčanog mišića ima za cilj da bolesnika oslobodi od anginoznih tegoba, skrati njegov boravak u bolnici i poboljša prognozu. Postavljanje indikacija i određivanje optimalnog vremena za revaskularizaciju, kao i izbor adekvatnog pristupa, koji može biti perkutana koronarna intervencija (PCI) ili ugradnja koronarnog arterijskog bajpas grafta (CABG), što zavisi od brojnih faktora; trenutnog bolesnikovog stanja, faktora rizika, komorbiditete, i ekstenzivnosti bolesti i značajnosti lezija otkrivenih na koronarnoj angiografiji.


|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| Perkutana koronarna intervencija |  | Perkutana koronarna intervencija |
| Perkutana koronarna intervencija |  | Ugradnja koronarnog arterijskog bajpas grafta |

### Opšte higijensko-dijetetske mere

*Dijetalna ishrana* je jedan od najvažnijih preventivnih faktora. Pod uticajem stroge dijete evolucija bolesti je sporija, a komplikacije su značajno ređe. Jedan od glavnih pozitivnih uticaja dijete je smanjenje hiperkoagulabilnosti krvi, kao glavnog uzroka arterijske bolesti srca.

*Redovna fizička aktivnost*

*Mentalna higijena*

*Prestanak pušenja*

*Sprečavanje naglog opterećenja koronarnog krvotoka*

Poznato je da svađe, teži psihički stresovi (npr kod smrtnih slučajeva, rata itd) mogu izazvati teške koronarne krize, pa čak i naglu smrt. Zato, takve situacije treba maksimalno izbegavati, kao i nagla fizička opterećenja (trčanje ili žurbu za autobusom ili vozom uz nošenje tereta), izlaganje naglim promenama temperature (kao npr hladan tuš ili skakanje u hladnu vodu bazena ili mora itd). Naglo opterećenje koronornog sistema, ne samo da može da izazove anginozni bol, već i paroksizmalnu tahikardiju, pa ih zato treba preventivno sprečiti.

Prognoza
--------

Sa dužinom trajanja angine pektoris tok i tegobe se produžavaju različitom učestalošću, i intenzitetom napada i naglašenim, povremeno kompletnim remisijama i epizodama srčanog udara, ili se mogu završiti iznenadnom smrću.

Prosečna, dužina preživljavanje nakon prvog napada angine pektoris iznosi 8 do 10 godina. Smrtnost nastaje u oko 5-8% bolenika, i van učestalosti koja se očekuje na osnovu starosti i pola bolesnika.

Dužinu života kod bolenika sa manifestnom anginom pektoris skraćuje i šećerna bolest, povišen krvni pritisak, kardiomegalija, kongestivna insuficijencija, srčanog udara, aritmija srca izazvane poremećajem u sprovodnom sistemu srca itd.

Prognoza angine pektoris je značajno lošija kod bolesnika koji su doživeli prve anginozne napade pre 40 godine života, kao i kod onih iz čije se porodične anamneze doznaje za ranu srčanu smrt nekog od bližih rođaka. Insuficijencija srca prognostički takođe spada u jedan od mogućih uzroka prevremene smrti u angini pektoris.

Od ukupnog broja bolesnika sa anginom pektoris 50% umire iznenada, a oko 33% posle srčanog udara.

Napomene
--------

1. ↑  Koronarna opstrukcija je potpuni prekid kretanja krvi kroz krvne sudove koji ishranjuju srčani mišić izazvan npr. emblusom, trombom ili vazospazmom.
2. ↑  HbA1c ili glikozilirani hemoglobin, poznat je i pod nazivom „dugotrajni šećer" jer pokazuje srednju vrednost nivoa šećera u krvi tokom 2-3 meseca pre uzimanja uzorka.
3. ↑  Multidetektorska kompjuterizovana tomografija je brza, neinvazivna, bezbolna dijagnostička procedura, sa mogućnošću kateterizacije aterosklerotičnog plaka koja se koristi za otkrivanje opstruktivne koronarne bolesti, procene njene prognoze i praćenje rezultata lečenja. Ova metoda u obradi slike kombinuje korišćenje računara i rendgen-zraka. Višestruki slike koje nastaju prosvetljavanjem rendgen zracima (koje emituje rotirajuća rendgenska cev) stiču se u nizu u računaru gde se obradom dobija vizuelni prikaz promena na monitoru.

Vidi još
--------

* Srce
* Krvni sudovi
* Krvni pritisak
* Ishemija
* Ishemijska bolest srca

Izvori
------

1. ↑  „MerckMedicus : Dorland's Medical Dictionary". Pristupljeno 20. 1. 2011.
2. 1 2 3 4 5 6 7  *Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje ishemijske bolesti srca*, Nacionalni vodič kliničke prakse Ministarstva zdravlja Srbije, Beograd, 2012.  Pristupljeno 7.9.2013.
3. ↑  Nacionalni komitet za prevenciju kardiovaskularnh bolesti RS: Nacionalni vodič kliničke prakse – *Prevencija ishemijske bolesti*, septembar 2002.
4. ↑  Vulić D, Ostojić M, Marinković J, (2007) *Primarna i sekundarna prevencija ateroskleroze, Novi pogledi u prevenciji i tretmanu ateroskleroze*, Akedemija nauka i umjetnosti Republike Srpske, Naučni skupovi, Knjiga XI, Odeljenje medicinskih nauka, Knjiga 2,Banja Luka
5. 1 2  Popović Miodrag, *Liječenje bolesti srca,* Svijetlost, Sarajevo, 1987. pp. 110-129.
6. ↑  Dr Ratomir Antić *Interna propedevtika fizička dijagnostika* Dečje novine 1990.
7. ↑  Harrison's *Principles of Internal medicine*, fifteenth edition, CD version, 2001.
8. ↑  Lakka HM, Laaksonen DE et al: *The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men.* JAMA 2002; 288: 2709-2716.
9. ↑  Harvey, William (1993). *The Circulation of the Blood and Other Writings*. London: Everyman: Orion Publishing Group. ISBN 0-460-87362-8.
10. ↑  Dwivedi, Girish & Dwivedi, Shridhar (2007). *History of Medicine: Sushruta – the Clinician – Teacher par Excellence* Arhivirano 2008-10-10 na Wayback Machine-u. National Informatics Centre (Government of India). Pristupljeno 7.9.2013.
11. ↑  () EDWARD HYDE Biography, Essays by Edward Hyde Pristupljeno 7.9.2013.
12. ↑  Clarendon E. *The Life of Edward, Earl of Clarendon.* Oxford at the Clarendon Press; 1827:18.
13. ↑  Ventura, H O (October 2000). *"Giovanni Battista Morgagni and the foundation of modern medicine"*. Clinical cardiology 23 (10): 792–4. doi:10.1002/clc.4960231021. PMID 11061062.
14. ↑  Thiene, G; Pennelli N (October 1983). *"Third centenary of the birth of Giovanni Battista Morgagni (1682-1982): is there still need for the autopsy?".* Giornale Italiano di Cardiologia 13 (10): 262–4. PMID 6365669.
15. ↑  ()William Heberden, biografija Pristupljeno 7.9.2013.
16. ↑  Jay V. *The legacy of William Heberden*. Arch Pathol Lab Med. Dec 2000;124(12):1750-1.
17. ↑  ()Cardiology Explained Chapter 5Coronary artery disease, Ashley EA, Niebauer J, London 2004, ISBN 1-901346-22-6, Pristupljeno 14. 9. 2013.
18. ↑  Hodder, Edwin (1890). *Sir George Burns: his time and friends*. Hodder and Stoughton.
19. ↑  Fye, W. Bruce (1986). *T. Lauder Brunton and Amyl Nitrite: A Victorian Vasodilator*. **74**. pp. 222-229.
20. ↑  ()Târcoveanu E, Angelescu N. (2009). *A European surgeon: Thoma Ionescu (Thomas Jonnesco)--founder of the Romanian school of surgery (1860-1926)* Acta Chir Belg.. **109**. pp. 824-828. Pristupljeno 2012-06-12.
21. ↑  *Biographic sketch of Andreas Gruentzig*.  Pristupljeno 7.9.2013.
22. ↑  Mueller RL, Sanborn TA. T*he history of interventional cardiology: cardiac catheterization, angioplasty, and related interventions.* Am Heart J 1995;129:146-72
23. ↑  Adlam D, Azeem T, Ali T, Gershlick A. *Is there a role for provocation testing to diagnose coronary artery spasm?.* Int J Cardiol. Jun 22 2005;102(1):1-7
24. 1 2 3 4 5 6 7  Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al. *Heart disease and stroke statistics--2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.* Circulation. Jan 27 2009;119(3):e21-181. [Medline].
25. ↑  Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. *More‘malignant’ than cancer? Five-year survival following a ﬁrst admission for heart failure.* Eur J Heart Fail 2001;3:315–322
26. ↑  Jhund PS, Macintyre K, Simpson CR, Lewsey JD, Stewart S, Redpath A, Chalmers JW, Capewell S, McMurray JJ. *Long-term trends in ﬁrst hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people.* Circulation 2009;119:515–523.
27. ↑  Mosterd A, Hoes AW. *Clinical epidemiology of heart failure.* Heart 2007;93: 1137–1146.
28. ↑  Stewart S, Ekman I, Ekman T, Oden A, Rosengren A. *Population impact of heart failure and the most common forms of cancer: a study of 1 162 309 hospital cases in Sweden (1988 to 2004).* Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:573–580
29. ↑  WhO. *World health Report 2004: Changing history*. Geneva: WhO; 2004.
30. 1 2  Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. *European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts).* Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Sep;14 Suppl 2:S1-113.
31. ↑  Mackay J, Mensah G. *Atlas of heart Disease and Stroke*. Geneva: WhO; 2004.
32. ↑  Vasiljević Z, Mickovski-Katalina N, Panić G, i sar. *Klinička obeležja, lečenje i smrtnost bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom u Srbiji od 2002. do 2005. godine: analiza podataka Nacionalnog registra za akutni koronarni sindrom.* Srp Arh Celok Lek 2007;135(11-12):645-658.
33. ↑  Mickovski-Katalina N. *Socijalno-demografske, bihevioralne i kliničke karakteristike bolesnika sa akutnim infarktom miokarda kao činioci načina njihovog zbrinjavanja* (Magistraska teza). Beograd: Medicinski fakultet univerziteta u Beogradu, 2005.
34. 1 2  Matić D. *Analiza bolesnika sa akutnim koronarnim sindromima na teritoriji Srbije u jednogodišnjem periodu* (Magistarska teza). Beograd: Medicinski fakultet univerziteta u Beogradu, 2011.
35. 1 2  *Incidencija i mortalitet od akutnog koronarnog sindroma u 2006, 2007, 2008, 2009, Srbija.* Institut za javno zdravlje republike Srbije „Dr Milan Jovanović Batut", na [http:// www.batut.org.rs.] Pristupljeno 11.9.2013.
36. 1 2 3  () Centers for Disease Control and Prevention. *Prevalence of heart disease--United States, 2005*. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Feb 16 2007;56(6):113-8. Full Text Pristupljeno 7.9.2013.
37. ↑  Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al. *Heart disease and stroke statistics--2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.* Circulation. Jan 27 2009;119(3):e21-181.
38. ↑  McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Seferovic P, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC *Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.* Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.
39. ↑  Lucarini AR, Picano E, Lattenyi F, Camici P, Marini C, Salvetti A, L`Abbate A. *Dipirydamole echocardiography stress testing in hypertensive patients.* Target and Tools. Circulation 1991; 83 (suppl III): III68-III74.
40. 1 2 3 4 5 6  () *ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.* Addenda. 2012. 8 p. Electronic copies: Available in Portable Document Format (PDF) from the European Society of Cardiology (ESC) Arhivirano 2014-09-22 na Wayback Machine-u Pristupljeno 14. 9. 2013.
41. ↑  Grundy SM: *Cholesterol and coronary heart disease.* A new era. JAMA 256 (20): 2849-2858, 1986
42. ↑  Kannel WB, Feinleib M. *Natural history of angina pectoris in the Framingham study. Prognosis and survival*. Am J Cardiol. Feb 1972;29(2):154-63.
43. ↑  Crea F, Pupita G, Galassi AR, et al. *Role of adenosine in pathogenesis of anginal pain. Circulation*. Jan 1990;81(1):164-72.
44. ↑  Kugiyama K, Yasue H, Okumura K, et al. *Nitric oxide activity is deficient in spasm arteries of patients with coronary spastic angina.* Circulation. Aug 1 1996;94(3):266-71.
45. ↑  () MKB 10, *Ischaemic heart diseases (I20-I25)* Angina pectoris I20 Pristupljeno 7.9.2013.
46. 1 2 3 4 5 6 7 8  Vasiljević Z. *Akutni koronarni sindrom: patofiziološki mehanizam, klasifikacija i klinički oblici*: Acta Clinica 2006;6(1):29-36.
47. ↑  *REPUBLIKA SRBIJA ODABRANI ZDRAVSTVENI POKAZATELJI ZA 2009. GODINU Bolesti sistema krvotoka* Pristupljeno 7.9.2013.
48. 1 2  () ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology, Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht296 First published online: August 30, 2013  Pristupljeno 9.9.2013.
49. ↑  Crea F. *ESC textbook of cardiology.* Oxford: Oxford University Press; 2010. Chronic ischaemic heart disease.
50. ↑  *Canadian Cardiovascular Society* Arhivirano 2013-11-12 na Wayback Machine-u Pristupljeno 9.9.2013.
51. 1 2 3  Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, et al. *Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology.* Eur Heart J. 2006 Jun;27(11):1341- 81.
52. ↑  Campeau L. *The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years later.* Can J Cardiol 2002;18:371-379.
53. ↑  Glaser R, Selzer F, Jacobs AK, Laskey WK, Kelsey SF, Holper EM, Cohen HA, Abbott JD, Wilensky RL. *Effect of gender on prognosis following percutaneous coronary intervention for stable angina pectoris and acute coronary syndromes.* Am J Cardiol. 2006 Dec 1;98(11):1446-50. Epub 2006 Oct 13.
54. ↑  Hemingway H, McCallum A, Shipley M, Manderbacka K, Martikainen P, Keskimäki I. *Incidence and prognostic implications of stable angina pectoris among women and men*. JAMA. 2006 Mar 22;295(12):1404-11.
55. ↑  () *Prinzmetal's Angina* na HeartHealthyWomen.org Arhivirano 2013-05-14 na Wayback Machine-u, Pristupljeno 24. 4. 2013.
56. ↑  U.S. Department of Health and Human Services. *The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction: A Report of the Surgeon General.* Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 1988 [accessed 2010 Jun 6.]
57. ↑  Coronary Artery Vasospasm Pristupljeno 7.9.2013.
58. ↑  Sueda S, Kohno H, Oshita A, Fukuda H, Kondou T, Yano K, et al. *Coronary abnormal response has increased in Japanese patients: Analysis of 17 years' spasm provocation tests in 2093 cases.* J Cardiol. May 2010;55(3):354-361
59. ↑  Harding MB, Leithe ME, Mark DB, Nelson CL, Harrison JK, Hermiller JB, et al. *Ergonovine maleate testing during cardiac catheterization: a 10-year perspective in 3,447 patients without significant coronary artery disease or Prinzmetal's variant angina.* J Am Coll Cardiol. Jul 1992;20(1):107-11.
60. ↑  Bertrand ME, LaBlanche JM, Tilmant PY, Thieuleux FA, Delforge MR, Carre AG, et al. *Frequency of provoked coronary arterial spasm in 1089 consecutive patients undergoing coronary arteriography. Circulation. Jun 1982;65(7):1299-306.*
61. ↑  Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Ochi N, Kawada H, Hayashi Y, et al. *Frequency of provoked coronary spasms in patients undergoing coronary arteriography using a spasm provocation test via intracoronary administration of ergonovine.* Angiology. Jul-Aug 2004;55(4):403-11
62. ↑  Knatterud GL, Bourassa MG, Pepine CJ, et al. *Effects of treatment strategies to suppress ischemia in patients with coronary artery disease: 12-week results of the asymptomatic cardiac ischemia pilot (ACIP) study.* J Am Coll Cardiol, 1994;24:1-6.
63. ↑  Đorđević P, Lalić M. *Koronarna bolest*. U: Kardiologija III izdanje. Nedeljković S. Ed. 1956-59. D.P. za izdavačko trgovinsku delatnost. Beograd, 2000.
64. ↑  Zoran Čeperković, Nemanifestna ishemijska bolest srca, Saopštenja, Opšta medicina 2005; 11 (1-2): 14-18
65. ↑  Nešković A, Vlahović A, Otašević P. *Nema ishemija miokarda.* U: Kardiologija principi i praksa. Beograd, 2000.
66. ↑  Boland LL, Folsom AR, Sorlie PD, Taylor HA, Rosamond WD, Chambless LE, Cooper LS. *Occurrence of unrecognized myocardial infarction in subjects aged 45 to 65 years (the ARIC study).* Am J Cardiol. 2002;90:927-931.
67. ↑  Ristić A, Angelkov L, Damjanović M, Baškot B. *Lečenje refraktorne angine pektoris.* Srpski arhiv za celokupno lekarstvo. 2004; 132(11-12):453-457. scindeks Pristupljeno 7.9.2013.
68. ↑  Ostojic M. *Preporuke za prevenciju ishemijske bolesti srca.* Beograd: Ministarstvo zdravlja Republike Srbije; 2002.
69. ↑  Almeda FQ, Kason TT, Nathan S, Kavinsky CJ. *Silent myocardial ischemia: concepts and controversies.* Am J Med. Jan 15 2004;116(2):112-8
70. ↑  () Marc D Haber *Angina Pectoris in Emergency Medicine Workup* emedicine
71. ↑  M.Ostojić, P.Mitrović, J.Milosavljević, N.Milić, J.Marinković–Erić, *3.2. Bayes-ov koncept verovatnoće za prisustvo koronarne bolesti: primena Bayesoveteoreme u kliničkom odlučivanju* u: Preporuke za prevenciju ishemijske bolesti srca, Pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja Republike Srbije, pp. 28 (2002)
72. ↑  Dotlić R, Maksimović R, Dragićević T, Gajić M. *Edukacija medicinske informatike na Medicinskom fakultetu u Beogradu*. Srp Arh Celok Lek 1995, 123 Suppl 2: 1-4.
73. ↑  Kim H, Yang DH, Park Y, Han J, Lee H, Kang H, Park HS, Cho Y, Chae SC, Jun JE, Park WH (November 2006). „Incremental prognostic value of C-reactive protein and N-terminal proB-type natriuretic peptide in acute coronary syndrome". *Circ. J.* **70** (11): 1379–84. PMID 17062957.
74. ↑  Clearfield MB (September 2005). „C-reactive protein: a new risk assessment tool for cardiovascular disease". *The Journal of the American Osteopathic Association* **105** (9): 409–16. PMID 16239491. Arhivirano iz originala na datum 2012-01-10. Pristupljeno 2014-03-23.
75. ↑  Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, Borén J, Andreotti F, Watts GF, Ginsberg H, Amarenco P, Catapano A, Descamps OS, Fisher E, Kovanen PT, Kuivenhoven JA, Lesnik P, Masana L, Reiner Z, Taskinen MR, Tokgözoglu L, Tybjærg-Hansen A (December 2010). *"Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status".* Eur. Heart J. 31 (23): 2844–53. doi:10.1093/eurheartj/ehq386. PMC 3295201. PMID 20965889.
76. ↑  Franceschini G, Sirtori CR, Capurso A, Weisgraber KH, Mahley RW (1980). *"A-IMilano apoprotein. Decreased high density lipoprotein cholesterol levels with significant lipoprotein modifications and without clinical atherosclerosis in an Italian family"* (PDF). J. Clin. Invest. 66 (5): 892–900. doi:10.1172/JCI109956. PMC 371523. PMID 7430351.
77. ↑  Contois JH, Warnick GR, Sniderman AD (2011). *Reliability of low-density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B measurement.* JOURNAL OF CLINICAL LIPIDOLOGY 5 (4): 264–272. doi:10.1016/j.jacl.2011.05.004. PMID 17478563.
78. ↑  McQueen MJ, Hawken S, Wang X et al. (July 2008). *Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a case-control study.* Lancet 372 (9634): 224–33. doi:10.1016/S0140-6736(08)61076-4. PMID 18640459
79. ↑  Benn M, Nordestgaard BG, Jensen GB, Tybjaerg-Hansen A (2007). *Improving prediction of ischemic cardiovascular disease in the general population using apolipoprotein B: the Copenhagen City Heart Study*. Arterioscler Thromb Vasc Biol 27 (3): 661–70. doi:10.1161/01.ATV.0000255580.73689.8e. PMID 17170368
80. ↑  Atisha D, Bhalla MA, Morrison LK, Felicio L, Clopton P, Gardetto N, Kazanegra R, Chiu A, Maisel AS (September 2004). „A prospective study in search of an optimal B-natriuretic peptide level to screen patients for cardiac dysfunction". *Am. Heart J.* **148** (3): 518–23. DOI:10.1016/j.ahj.2004.03.014. PMID 15389242.
81. ↑  Nakamura T, Sakamoto K, Yamano T, Kikkawa M, Zen K, Hikosaka T, Kubota T, Azuma A, Nishimura T (May 2002). „Increased plasma brain natriuretic peptide level as a guide for silent myocardial ischemia in patients with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy". *J. Am. Coll. Cardiol.* **39** (10): 1657–63. PMID 12020494.
82. ↑  Talwar S, Squire IB, Downie PF, Davies JE, Ng LL (October 2000). „Plasma N terminal pro-brain natriuretic peptide and cardiotrophin 1 are raised in unstable angina". *Heart* **84** (4): 421–4. PMC 1729429. PMID 10995414.
83. ↑  Braunwald E, et al. *ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST–Segment Elevation Myocardial Infarction.* A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). ACC/AHA; 2002
84. 1 2  () „Holterovskoe monitorirovanie". Arhivirano iz originala na datum 2010-10-09. Pristupljeno 2014-03-23.
85. ↑  Rudski LG, Lai WW, Aﬁlalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB. *Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography.* J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685–713; quiz 786–688
86. ↑  Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. *How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology.* Eur Heart J 2007;28:2539–2550
87. ↑  Dokainish H, Nguyen JS, Bobek J, Goswami R, Lakkis NM. *Assessment of theAmerican Society of Echocardiography-European Association of Echocardiography guidelines for diastolic function in patients with depressed ejection fraction: an echocardiographic and invasive haemodynamic study.* Eur JEchocardiogr 2011;12:857–864.
88. ↑  Kirkpatrick JN, Vannan MA, Narula J, Lang RM. *Echocardiography in heart failure:applications, utility, and new horizons.* J Am Coll Cardiol 2007;50:381–396.
89. ↑  Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C,Hagendorff A, Monin JL, Badano L, Zamorano JL. *European Association ofEchocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation.* Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:307–332.
90. ↑  Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Moura L, Popescu BA, Agricola E,Monin JL, Pierard LA, Badano L, Zamorano JL. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1:aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:223–244
91. ↑  Boncher CA, Brewster DC, Darling RC et al. *Determination of cardiac risk by dipyridamole-thallium imaging before periferal vascular surgery.* N Eng J Med, 1985;312:389- 94
92. ↑  Pohost GM, Ingwall JS, Strauss W et al. *Thalium redistribution. Mechanism and clinical utility*, Sem Nucl Med. 1980;10:70-92.
93. ↑  () Dennis Lee, *Coronary Angiogram* na MedicineNet.com  Pristupljeno 13. 9. 2013.
94. ↑  Picano E. *Stress echocardiography*. 3rd Ed. Berlin-Heidelberg, Springer-Veralg, 1997.
95. ↑  () *Prinzmetal's Angina, Making a Diagnosis,* na heart-disease.emedtv.com Arhivirano 2021-04-15 na Wayback Machine-u Pristupljeno 7.9.2013.
96. ↑  Lamberts H, Brouwer H, Mohrs J. *Reason for encounter and episode oriented standard output form the transition project*. Department of General Practice/Family medicine, University of Amsterdam, Amsterdam 1991
97. ↑  Klinkman MS, Stevens D, Gorenﬂo DW. *Episodes of carefor chest pain.* J Fam Pract 1994; 38: 345–52.
98. ↑  Svavarsdo´ttir AE, Jo´nasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Chest pain in family practice. *Diagnosis and long-term outcome in a community setting.* Can Fam Physician 1996; 42: 1122–8.
99. ↑  Herlitz J, Ba˚ng A, Isaksson L, Karlsson T. *Outcome for patients who call for an ambulance for chest pain in relation to dispatcher’s initial suspicion of acute myocardial infarction.* Eur J Emerg Med 1995; 2: 75–82.
100. ↑  Rose GA, Blackburn H, Gillum RF, Prineas RJ. *Cardiovascular Survey Methods (2nd edn)*. Geneva: WHO, 1982.
101. ↑  Schaper AG, Cook DG, Walker M, Macfarlane PW. *Prevalence of ischaemic heart disease in middle-aged British men.* Br Heart J 1984; 51: 595–605.
102. ↑  Grech ED, Ramsdale DR. *Acute coronary syndrome: unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction.* B M J 2003;326:259-1261.
103. ↑  Goldacre, Ben (juni 2008). „Cocaine study that got up the nose of the US". *Bad Science*. The Guardian.  - International study on cocaine executed by the World Health Organization Pristupljeno 7.9.2013.
104. ↑  *Angina pektoris* na scribd.com Pristupljeno 7.9.2013.
105. ↑  Nacionalni komitet za prevenciju kardiovaskularnh bolesti RS:*Liječenje stabilne angine pektoris – farmakoterapijske preporuke u svakodnevnoj praksi*, novembar 2000.
106. ↑  Nacionalni komitet za prevenciju kardiovaskularnh bolesti RS: *Liječenje stabilne angine pektoris – farmakoterapijske preporuke u svakodnevnoj praksi*, novembar 2000.
107. ↑  WHO,*Prevention of Cardiovascular disease:Pocket Guidelines for Assessment and Management of Cardiovascular Ris*,Geneva 2007.
108. ↑  Sever PS, Dahlof B et al: *Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients wha have average or lowerthan-average cholesterol concentrations*, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm(ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial.
109. ↑  Shanmugam G, Legare JF. *Revascularization for ischaemic cardiomyopathy.* Curr Opin Cardiol. 2008 Mar;23(2):148-52.
110. ↑  Čolić M. Dragica JJadranin D, Marković D,Davidović L. Lazar *Perkutana transluminalna angioplastika i 'stenting' karotidnih arterija - rani rezultati* BIBLID: 0370-8179, 136(2008) 9-10, pp. 494-497 DOI: 10.2298/SARH0810494C UDC: 616.133-007.27-089.819.8 , Pristupljeno 23. 4. 2013.
111. ↑  *Bypass Surgery, Coronary Artery*. American Heart Association. Retrieved March 26, 2010.
112. ↑  Laughlin MH, Oltman C, Bowles DK. Exercise training-induced adaptations in the coronary circulation. Med Sci Sports Exerc. 1998; 30: 352–360
113. ↑  Daly, L E; Mulcahy, R; Graham, I M; Hickey, N (1983). "Long term effect on mortality of stopping smoking after unstable angina and myocardial infarction". BMJ 287 (6388): 324–6. doi:10.1136/bmj.287.6388.324. PMC 1548591. PMID 6409291.
114. ↑  Daly, L E; Graham, I M; Hickey, N; Mulcahy, R (1985). "Does stopping smoking delay onset of angina after infarction?". BMJ 291 (6500): 935–7. doi:10.1136/bmj.291.6500.935. PMC 1417185. PMID 3929970.
115. ↑  ↵ Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2005;111(3):369-376.
116. ↑  Linden, Wolfgang; Stossel, Carmen; Maurice, Jeffrey (1996). "Psychosocial Interventions for Patients with Coronary Artery Disease: A Meta-analysis". Archives of Internal Medicine 156 (7): 745–52. doi:10.1001/archinte.1996.00440070065008. PMID 8615707.
117. ↑  Allen LA, Felker GM, Pocock S, McMurray JJ, Pfeffer MA, Swedberg K, Wang D, Yusuf S, Michelson EL, Granger CB. *Liver function abnormalities and outcome in patients with chronic heart failure: data from the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program.* Eur J Heart Fail 2009;11:170–177.
118. ↑  Ketchum ES, Levy WC. *Establishing prognosis in heart failure: a multimarker approach.* Prog Cardiovasc Dis 2011;54:86–96.
119. ↑  Jackson CE, Solomon SD, Gerstein HC, Zetterstrand S, Olofsson B, Michelson EL, Granger CB, Swedberg K, Pfeffer MA, Yusuf S, McMurray JJ. *Albuminuria in chronic heart failure: prevalence and prognostic importance*. Lancet 2009;374:543–550.
120. ↑  Rocco MB, Nabel EG, Campbell S, et al. *Prognostic importance of myocardial ischemia detected by ambulatory monitoring in patients with stable coronary artery disease.* Circulation. Oct 1988;78(4):877-84.

Literatura
----------

* Hodder, Edwin (1890). *Sir George Burns: his time and friends*. Hodder and Stoughton.

Vanjske veze
------------

* () Angina pektoris Moj lekar, baza zdravstvenih resursa Srbije
* () Angina pektoris i bol u grudima
* () Angina pectoris on line na medline plus
* () Kliničeskaя klassifikaciя išemičeskoй bolezni serdca VKNC AMN SSSR (1984), razrabotannaя na osnove rekomendaciй эkspertov VOZ (1979)
* () Serdečnaя hirurgiя i vspomogatelьnoe krovoobraщenie. Stenokardiя
* () Da-med.ru ::: Stenokardiя
* () Libemed.ru Vse o stenokardii
* () Angina pectoris na *Medline Plus*.
* () Angina di Prinzmetal na *Medline Plus*