Politi i Seattle i USA med munnbind under «spanskesyken»
Influensapasienter pleies på Walter Reed-sykehuset i Washington, D.C. under spanskesyken.
Forskjellen i aldersstruktur for dødeligheten under epidemien i 1918 og vanlige epidemier i USA. Døde per 100 000 personer i hver aldersgruppe.
**Spanskesyken** var en influensapandemi med svært høy dødelighet. Den kom i tre hovedbølger mellom januar 1918 og desember 1920, og smittet anslagsvis 500 millioner mennesker – rundt en fjerdedel av verdens befolkning den gangen. Antallet døde er anslått til mellom 17 og 50 millioner, og kanskje så høyt som 100 millioner, noe som gjør den til en av de verste pandemier i historien. Det antas at i Norge omkom 13 000–15 000 mennesker, de fleste av lungebetennelse eller lungekomplikasjoner.

Pandemien brøt ut i sluttfasen av første verdenskrig. Smitten spredte seg til alle verdensdeler. De historiske og epidemiologiske dataene var lenge så ufullstendige, at det ikke var mulig å fastslå hvor og eksakt når sykdommen først oppsto.

De fleste influensautbrudd er uforholdsmessig mer dødelige blant de aller yngste og de aller eldste, men spanskesyken hadde en uvanlig høy dødelighet blant unge voksne. Forskere har kommet med flere mulige forklaringer på hvorfor spanskesyken var så dødelig. Noen analyser har vist at influensaviruset utløser en såkalt cytokinstorm, som bryter ned det ellers sterke immunforsvaret hos unge voksne. Andre har vist at virusinfeksjonen ikke var mer aggressiv enn tidligere influensautbrudd. På slutten av verdenskrigen kan derimot feilernæring, overfylte feltlasaretter og sykehus samt dårlig hygiene ha forårsaket en bakteriell superinfeksjon. Superinfeksjonen drepte de fleste ofrene for pandemien, typisk etter et noe lengre sykeleie.

Spanskesyken var den første av de to pandemiene forårsaket av H1N1-influensaviruset. Den andre var svineinfluensaen i 2009. Viruset kan også ha vært en fugleinfluensa, uten svin som mellomvert.

Misforståelsen om influensabakterien - forårsaker ikke influensa
----------------------------------------------------------------

Man trodde til 1933 at bakterien *Haemophilus influenzae* var årsak til influensa og følgelig også av spanskesyken. Den vel ansette tyske bakteriologen Richard Pfeiffer hadde først funnet den i sputum hos pasienter som var blitt rammet av russisk snue; senere fant man den også i sputum og lungeprøver fra døde som hadde falt som offer for spanskesyken, så feiloppfatningen var dermed nærliggende. Tvil om dette oppstod i etterdønningene av spanskesyken, men først i 1933 fant man den virkelige årsaken. Influensa er en virussykdom (ikke bakteriell) i luftveiene og skal ikke forveksles med *H. influenzae*-infeksjon. Influensainfeksjon innebærer derimot en forhøyet risiko for sekundær bakterieinfeksjon, som for eksempel med *H. influenzae*. 

På grunn av at *H influenzae* ofte kunne påvises i lungene hos personer som var dødd i samband med influensa, og idet man tidlig på 1900-tallet kunne dyrke frem bakteriene fra lungeprøver og deretter undersøke hvilke bakterier man hadde funnet, konkluderte man deretter at bakterien forårsaket influensa. Derigjennom fikk så bakterien sitt artsepitet.

Navnet spanskesyken
-------------------

Selv om pandemiens geografiske opprinnelse er ukjent, ble sykdommen kalt «spanskesyken» etter sin første bølge av utbredelse.

Pandemien ble lagt merke til i Europa i sluttfasen av den første verdenskrig, men det tok tid før de brede lag av befolkningen fikk bevissthet om sykdommen. For ikke å svekke kampmoralen valgte nemlig avisene i Tyskland, Storbritannia, Frankrike og USA ikke å omtale den dødelige sykdommen. Spania var derimot ikke innblandet i krigen, og hadde forholdt seg nøytral. Landet hadde derfor ingen sensur som følge av den pågående krig. Avisene kunne derfor fritt rapportere om sykdomsutbruddene.

I mai 1918 ble det således meldt om rundt åtte millioner smittede i Spania. De som håndterte krigspropagandaen, prøvde å distansere seg fra sykdommen ved behendig å omtale sykdommen som «den spanske syke». Det fikk stor oppmerksomhet da kong Alfonso XIII ble syk, og nyhetsbyrået Reuters meldte dette den 27. mai 1918. Det spanske nyhetsbyrået *Agencia Fabra* hadde rapportert følgende beskjed til Reuters i London:

*A Strange Form Of Disease Of Epidemic Character Has Appeared In Madrid. The Epidemic Is Of A Mild Nature, No Deaths Having Been Reported* (Sitert fra Pete Davies: *Catching Cold – The Hunt for a Killer Virus.* s. 59 - en merkverdig sykdom med epidemisk karakter er dukket opp i Madrid. Denne epidemi forløper harmløst, ingen dødsfall er så langt blitt meldt.)
Disse historiene skapte et falskt inntrykk av at Spania var et land som var spesielt hardt rammet. Dette falske inntrykket ble forsterket av at den spanske helsedirektøren Martín Salazar den 29. juni 1918 erklærte at han ikke hadde fått noen rapporter om en sammenlignbar sykdom i det øvrige Europa. Den internasjonale presse benyttet fra sent i juni 1918 i økende grad betegnelsen «spansk influensa». Dette passet de krigførende parter godt, da de ville legge lokk på utbredelsen i egne rekker.

Andre navn ble også brukt om pandemien på denne tiden. I Spania ga man franske tilreisende skylden for smitten, og der ble sykdommen etterhvert kalt for «franskesyken»*.* I Senegal ble den kalt for «den brasilianske influensa», i Brasil «den tyske influensa» og i Polen «den bolsjevikiske sykdom». I Spania ble sykdommen også kalt «soldaten fra Napoli». Dette navnet var hentet fra en zarzuela (en spansk operetteform) fra 1916, *Sangen om å glemme* (*La canción del olvido*), hvor en av librettistene i spillets mest populære musikkstykke (*soldaten fra Napoli*) ble rammet av influensa. I dagens Spania er «spanskesyken» (Gripe Española) det mest brukte navnet.

Andre navn på sykdommen er «influensa-pandemien fra 1918», eller variasjoner av dette.

De (tre) fire bølgene
---------------------

Andre inndelinger opererer med tre bølger. Da er den fjerde medtatt i den tredje, eller den fjerde ikke med i det hele tatt.

### Første bølge (vår og sommer 1918)

#### Utbrudd

Dobbeltside fra en pasientbok fra «South Beach»-sykehuset, 1918
Influensabølgen begynte sannsynligvis i Haskell County i delstaten Kansas i USA. Der behandlet legen Loring Miner tidlig i 1918 mange pasienter med meget sterke influensasymptomer. Sykdomsforløpet skildret han som rasende raskt, og av og til dødelig. I lokalbladet *Santa Fe Monitor* var det allerede i midten av februar tale om utbredte lungebetennelser, og få dager etter om at «nesten alle» hadde fått influensa eller lungebetennelse. Miner var så uroet at han meldte fra til United States Public Health Service (PHS), men de reagerte ikke på hans bønn om assistanse. Meldingen om en influensa med uvanlig heftig forløp ble likevel medtatt 5. april 1918 i *Public Health Reports* fra PHS: *«Den 30. mars ble det rapportert fra Haskell i Kansas om forekomsten av 18 tilfeller av influensa av alvorlig type, som førte til tre dødsfall»*. Denne rapporten gjorde det mulig å konstruere et mulig smitteforløp. Det er antatt at minst tre menn ble innkalt fra Haskell County, sent i februar til US Armys utdannelsesleir Camp Funston i Kansas. Den 4. mars ble den militære kokken (*mess sergeant*) Albert Gitchell influensasyk; han hadde feber, og hals- og hodesmerter. Ytterligere hundre soldater hadde de samme symptomer, og kriselasarettet ble fullt i løpet av få timer. Gitchell var ikke den første pasienten med spanskesyke, men den første som ble registrert. Han regnes derfor som pasient null, selv om sykdommen da alt var nådd New York City.

Tre uker senere ble det i militærleiren på ca. 56 000 rekrutter, registrert 1 100 svært syke og 38 dødsfall. Soldatene kalte den *three-day fever* eller *knock-me-down fever.* Fra denne leiren, som var underlagt Fort Riley, spredte sykdommen seg svært raskt. Den 18. mars ble det meldt om influensatilfeller i delstaten Georgia.

#### Spredning

Militært akuttsykehus under spanskesyken i Kansas, 1918 eller 1919
I de tette kvarter i treningsleirene ble opptil 90 % av troppestyrkene syke. Sykdommen spredte seg til sivilbefolkningen. I Ford-fabrikkene i Detroit slo den tidvis ut inntil 1000 arbeidere. Av 1 900 fanger i California-fengselet San Quentin ble hver fjerde syk; tre fanger døde. I alt hadde 30 av USAs 50 største byer, hvorav de fleste lå nær militære treningsleirer, i april 1918 høyere dødstall enn vanlig. Dette var imidlertid ikke signifikant nok til at offentligheten eller helsemyndighetene lot seg merke av det. Det var først senere epidemiloger så hva det statistiske avviket innebar.

Fra sykdommen brøt ut i Kansas og til august 1918 kom det mer enn én million amerikanske soldater til Europa. En så stor folkeforflytning fra Den nye til Den gamle verden var ikke skjedd før i historien. Det var også slike troppetransporter fra britiske besittelser og til Europa. Første verdenskrig påskyndet slik den verdensvide smittespredning. I Europa bremset krigen mobiliteten av folk, og det gjaldt i særdeleshet mellom Frankrike og Tyskland. Men det gikk likevel raskt fra vest til øst. Mulige forklaringer er passasje gjennom de nøytrale land, særlig det etterhvert hardt rammede Sveits, og med krigsfanger og plyndringen av falne fienders klær og utstyr, eller med vindbåren smitte mellom skyttergravene over det smale ingenmannsland; noen steder var det bare noen få meter som skilte.

Smitten kom til Frankrike med amerikanske troppeskip. Fra tidlig i april 1918 var det tilfeller av influensaen i den franske havneby Brest, og den spredte seg blant soldater og sivile. I de franske lasarettene ble de første influensarammede soldatene innlagt den 10. april. Sent i april hadde sykdomsbølgen nådd Paris. De to første uker i mai 1918 meldte Royal Navy om over 10.000 syke, og så seg ikke i stand til å gå ut av havn.

I tyskspråklig område ble det rapportert om den nye sykdommen senest i mai 1918. I juni ble det registrert mange tilfeller i Britisk India, Kina, New Zealand og Filippinene. Også i keiserriket Tyskland var den første bølgens høydepunkt i juni. I Manilas havn ble to tredeler av havnearbeiderne syke, slik at skip ikke kunne losses. Den internasjonale utbredelsen ble akselerert av migrasjon, troppebevegelser, handelen og kolonialismen.

Danmark og Norge ble særlig rammet i juli; Nederland og i Sverige i august. I Australia ble 30 prosent av Sydneys befolkning influensasyke i september.

Den 13. juli 1918 bragte den britiske medisinjournalen *The Lancet* en artikkel der tre leger spekulerte på om den pågående epidemien kanskje ikke var influensa, fordi forløpet var så raskt og det hyppig var store komplikasjoner. I slutten av mai 1918 døde nesten fem prosent av soldatene i en liten fransk militærleir av influensaen eller etterpå av følgesykdommer. Og i Louisville i Kentucky avtegnet det seg det mønster som i ettertid er blitt ett av de mest markante kjennetegn på spanskesyken: Over 40 prosent av dødsofrene var i aldersgruppen 20 til 35 år.

Sykdomsbølgen var riktig nok ikke avgjørende for krigens utfall, men at de tyske styrkene ble sykdomssvekket på toppen av andre problemer, kan ha påskyndet nederlaget. Den tyske våroffensiven i 1918 var mindre slagkraftig enn planlagt, og motangrepene kostet tyskerne meget. Den tyske general Erich Ludendorff skrev i sine krigserindringer om situasjonen den 13. juni 1918 at – ved siden av den vanskelige forsyningssituasjon – sykdomssvekkelsene reduserte troppestyrkene, og var et alvorlig problem. Den 3. oktober 1918, da de allierte var blitt tydelig sterkere og nederlaget avtegnet seg stadig klarere, meddelte han rikskansler Max von Baden (som kort etter også ble rammet av spanskesyken) at influensasykdomsbølgen svekket hans styrker både ved forsyningsvanskelighetene og ved fallende kampmoral. Selv om Ludendorff ville avlede fra resultatene av sine egne uheldige militære valg med å aksentuere disse faktorer, viser andre rapporter at selv om de tyske styrker var mindre sykdomsrammet enn for eksempel de amerikanske, så innvirket likevel spanskesyken sterkere på den tyske hærens stridsevne. Mellom 500.000 og 708.000 tyske soldater var blitt influensarammet. Historikere anmerker at blokaden av den tyske kyst faktisk dempet sykdommens forløp på tysk side av Vestfronten.

I den allierte presse var det de som spekulerte om infeksjonen var blitt spredt fra tyske ubåter eller hadde tyske krigsfanger som kilde, eller kanskje var utløst av Tyskland som del av deres krigsplaner. Dette trodde man var støttet av sykdomsutbrudd i tyske ubåter som lå internert i spanske havner, som blant annet i Cartagena der SM U 39 lå. New York Times krevde at man skulle kalle pandemien *den tyske syke*. Ettersom Tyskland i 1915 hadde begynt med gasskrig ved fronten, så man det som svært tenkelig at tyskerne fortsatte i samme lei med en biologisk krig ved hjelp av «mikrober».

### Andre bølge («Høstbølgen» 1918)

#### Utbrudd

En trikkekonduktør avviser folk uten munnbind (Seattle, 1918)
Provisorisk sykehus for influensasyke i Oakland, 1918
Telt på plenen på Emery Hill i Lawrence (Massachusetts) for behandling av syke, 29. mai 1919
Begynnelsen av «høstbølgen» tidfestes til annen halvdel av august 1918. Viruset hadde siden våren vært gjennom en liten men skjebnesvanger endring: Det var ikke lenger så godt tilpasset til fugler, men tydelig bedre til mennesker. Det er mulig at det første utbruddet av høstbølgen var på det norske passasjerskipet *Bergensfjord*, som den 12. august 1918 la til kai i Brooklyn med 200 syke blant dem ombord; under overfarten var allerede fire dødd og blitt bisatt til sjøs.

Mer eller mindre samtidig traff bølgen fire andre havnebyer: Boston i USA, Brest (22. august) på den franske atlanterhavskyst, Dakar i Senegal og Freetown, hovedstaden i den britiske kolonien Sierra Leone i Vest-Afrika. Utbruddet i Freetown sammenfaller med anløpet av en britisk hjelpekrysser, det ombygde passasjerskipet HMS *Mantua* den 15. august. I Dakar passer utbruddet med anløpet av HMS *Ebro* den 19. august. På begge skipene var det før ankomst brutt ut influensa. Før utgangen av september var to tredeler av innbyggerne av Freetown blitt influensasyke. Det er beregnet at det per 100 syke endte med tre dødsfall.

I Boston ble spanskesykens nå mer aggressive forløp første gang erkjent/mistenkt den 27. august. Der hadde man fått marinesoldater til behandling. Den første sivilist ble innbrakt den 3. september til Boston City Hospital. Godt dokumentert er sykdommens forløp på militærbasen Camp Devens, som lå bare tretti kilometer vest for Boston. Basen var beregnet for 35.000 soldater, men her befant det seg da 45.000 soldater - 5.000 soldater lå i en teltleir på området. Den 8. september ble den første soldaten så heftig syk at man først mente det måtte dreie seg om hjernehinnebetennelse. Allerede dagen etter var et dusin soldater også blitt rammet av det samme. Den 23. september var antallet syke på hele 12.604 soldater. Den dagen døde det 63 soldater. Forholdene som disse soldatene ble pleiet under, må kunne anses som typiske for utallige andre lasaretter og sykehus verden rundt på den tid spanskesyken herjet. Selv om USA var mindre rammet av følgene av verdenskrigen enn de europeiske stater var, led man veldig under mangelen på pleiepersonal. Man utnyttet ethvert tilgjengelig rom til sykesenger. Friskt sengetøy var mangelvare; mange syke lå i skitne og blodige laken. De døde ble stablet opp i korridorene i likhusene, og det var et strev å få tatt unna og gjennomført begravelser.

I et forsøk på å demme opp om sykdommen, forsøkte ledende militærleger å bevirke at bare de mest nødvendige skipsbevegelser fant sted. Før de forlot havnene skulle skipene ligge i karantene slik at de ikke hadde syke om bord på ferden. Men militærlegene klarte ikke å få dette drevet igjennom. De fikk ingen som helst form for støtte fra Surgeon General of the United States Rupert Blue, som ledet U.S. Public Health Service. Heller ikke fikk de støtte innad i egen organisasjon. Den amerikanske krigsmakt motsatte seg tiltaket, ettersom styrkene i Europa sårt trengte forsterkning. Denne beslutningen innebar en høy risiko for soldatene. Av 100 soldater om bord på troppetransporter på vei til Europa døde det nå i gjennomsnitt seks. Og av de øvrige var mange blitt svært sykdomssvekket. Dermed var letaliteten dobbelt så høy som den var blant dem som var på land.

Trass i de innledede karantenetiltak utbredte sykdommen seg svært raskt. Antall døde i USA som tilregnes denne andre bølgen, steg fra 2.800 i august til minst 12 000 døde i september. Legene i det rammede østlige Nord-Amerika sendte advarsler til sine kolleger vest i landet:

*Dere må oppdrive enhver tilgjengelig snekker, og sette dem til å lage likkister. Så får dere gatearbeidere til å grave graver. Bare slik har dere noen sjanse til å hindre at antallet lik ikke vokser raskere enn man kan få dem lagt i grav.* (Pete Davies: *Catching Cold – The Hunt for a Killer Virus.* s. 114)
Etter mindre enn fire uker hadde sykdommen spredt seg til New Orleans, Seattle og San Francisco. Fra en militærbase i Georgia var det den ene dagen meldt om to som var blitt syke, og dagen etter var det hele 716.[] En av de hardest rammede byene var Philadelphia, der det på en eneste dag i oktober 1918 var 711 mennesker som ble sykdommens ofre.[] Ettersom byens likhus bare hadde beregnet plass til maksimalt 36 døde, måtte man legge likene i firdoble rekker i korridorene og i alle ledige rom. Høsten 1918 fant det sted en stor militærparade i Philadelphia, som lokket til seg mange borgere og folk fra omegnen til gater og plasser langs ruten. Innen en uke døde det nesten 5.000 mennesker i Philadelphia, etter seks uker var det 12.000, med dette mer enn åtte ganger så mange i det restriktive St. Louis. I St. Louis hadde myndighetene under helsekommisjonæren Max C. Starkloff innført strenge reguleringer, forbudt sammenkomster med mer enn tyve personer, forordnet det som senere er blitt kalt *sosial distansering*, og forordnet karantener. Skoler, kinoer, biblioteker og kirker var stengte. St. Louis' strategi er i ettertiden blitt kopiert med hell svært mange steder.

I det kanadiske Montreal, der det den 21. oktober var 201 mennesker som ble offer for influensaen,[] administrerte katolske prester den siste olje på åpen gate. 

Uken fra 17. til 23. oktober 1918 toppet dødeligheten seg i USA; 21.000 mennesker døde den uken av spanskesyken.

I Tyskland ble det foretatt vesentlige innskrenkelser høsten 1918, som berørte postvesen, telegraf og nærttrafikk. *«Grippeferien»* (influensaferier) var utbredte på tyske skoler. Bergverk, fabrikker og landbruk ble innskrenket, men ansvaret for tiltak ble overlatt til lokalforvaltningene, ettersom det var stor forskjell på hvor sterkt de forskjellige regionene var rammet. I Det tyske rike ble verken forsamlinger, vertshusdrift eller gudstjenester forbudt.

#### Spredning

Som i Nord-Amerika spredte sykdommen seg i hele verden. Virkningene i Europa ble ikke i så stort monn et tema, for der var den offentlige oppmerksomhet som før rettet mot verdenskrigen. Det forhold at de fleste som hadde kommet seg etter den første bølgen var blitt immune, viste at det var den samme influensaen som den forrige bølgens. 

Dette kan særlig dramatisk illustreres med eksempelet København, som kom fra det med en kombinert mortalitetsrate på bare 0,29% (0,02% i første bølge og 0,27% i den andre) på grunn av å ha blitt eksponert for den mindre dødelige første bølgen.

For den befolkning som ikke hadde hatt noe møte med den første bølgen var den andre bølgen langt mer dødelig; de mest sårbare var likesom soldatene i skyttergravene: voksne som var unge og sunne.

I Tyskland var det absolutt slik at andre sorger overskygget sykdommen. Krigen gikk ikke bra, styrkeforholdene på Vestfronten hadde utviklet seg massivt i landets disfavør. Spanskesyken ble som en annenrangs bekymring å regne, og konkurrerte i sinnene mot den dårlige forsyningssituasjon og den politiske usikkerhet. Tyske medisinere fastslo raskt at det var påfallende mange 20- til 40-årige som døde, selv om de var i relativt god form. Ut av dette oppstod det en hypotese at det slo inn en slags overreaksjon av immunforsvaret i denne i og for selv motstandssterke persongruppe, det som man i nyere tider kaller en «cytokinstorm». Denne overreaksjonen utløste ofte en rask kvelningsdød.

Også sterkt rammet var Sør-Amerika, Asia, Afrika og stillehavsøyene. 

Mer enn halvparten av sine ofre høstet spanskesyken i Asia. I India var letaliteten særlig høy, med anslagsvis fem døde per hundre syke. Antall døde i India anslås av noen som så høyt som 20 millioner mennesker. En forsterkende faktor var at India da også var rammet av hungersnød. Mange fra landet trakk inn til de større byer, men i de trange forhold der var smittefaren ekstra stor. I Kina kan man ha hatt mer ni millioner ofre.

Den første verdenskrigs ledsagende kolonikriger svekket områder i det som senere ble til landene Tanzania, Zambia og Mosambik, og her herjet sykdommen særlig heftig.

New Zealand ble hjemsøkt sterkest under *Black November* 1918, da de første troppestyrkene kom hjem fra krigen. I New Zealand døde det 8600 av spanskesyken, mer enn det dobbelte av antallet falne soldater. På ett tidspunkt var hele det offentlige liv lammet. Særlig hardt rammet var māoriene. Sykdommen traff mange av deres bosetninger, ofte helt uten forvarsel. Ofte var så mange rammet at ingen lenger kunne trå til for å pleie de syke eller begrave de døde. Det var omtrent like dramatisk på Samoa, der en femtedel av befolkningen, 7500 mennesker, døde. Samoaøyene ble interessante for ettertidens forskning, idet Vest-Samoa på få uker mistet 22 % av befolkningen, mens amerikansk Samoa 70 kilometer unna var så godt som sykdomsfri, vel takket være de rigide karantenetiltak der.

Begravelser av influensaofre i kanadiske Labrador i 1918
Også Amerikas urbefolkninger var hardt rammet. Her var det åpenbart befolkninger som var immunologisk enda dårligere bevæpnet enn de innvandrede fra Europa og deres etterkommere.[] Mexico skal ha mistet nesten 440.000 menneskeliv, i Britisk Guyana var det i første rekke indianerne som ble syke - og av dem døde 25 prosent.[] I Nord-Amerika rammet spanskesyken særlig inuittene i Alaska og Nord-Canada, og en fjerdedel av indianerne der ble syke, 25 prosent av dem døde.[] Mange inuittlandsbyer mistet sin voksne befolkning; man fant barn i armene til deres døde mødre. En enkelt person brakte med seg smitten til småstedet Wales, og en uke etter var 178 av dets 396 innbyggere døde. I mange landsbyer var 85 prosent av befolkningen døde, de overlevende var for det meste barn. I inuittbosetningen Cartwright i kanadiske Labrador led i slutten av oktober 1918 96 av de 100 personer som levde der av spanskesyken, og av dem døde 26. I mange familier var alle syke slik at ingen lenger var i stand til å lage mat eller passe ilden. I bosetningen Okak hadde bare 59 av de en gang 266 innbyggere overlevd. Misjonærer fant en åtte år gammel pike som skulle ha overlevd i fem uker ved siden av fire lik. Temperaturen var da −30 grader celsius; hun hadde smeltet snø med julelys for å få drikkevann.

Amerikansk plakat som advarer mot blant annet spytting
### Tredje bølge, 1919

En tredje bølge av spanskesyken begynte i januar 1919 og varte til juni 1919. Den rammet særlig Spania, Serbia, Mexico og Storbritannia, og førte til hundretusener av dødsfall. Den var mindre heftig enn den andre bølgen, men klart mer dødelig enn den første.

### Fjerde bølge, 1920

Våren 1920 kom det en nokså beskjeden fjerde bølge i USA i noen isolerte områder, skjønt ett av dem var New York City, og i Storbritannia, Østerrike, Skandinavia og noen søramerikanske øyer. Mortalitetsratene var lave. Ettersom det særlig var yngre mennesker som døde, tilregnes denne bølgen spanskesyken.

Senere influensabølger – som i Tyskland vinteren 1932/33 – var mindre i omfang og preget av en annen alderssammensetning. Dermed betraktes de ikke som utløpere av spanskesyken.

Spanskesyken i Norge
--------------------

*Se også: Spanskesyken i Rogaland*
Det er anslått at i overkant av 1 million nordmenn ble smittet. Det antas at mellom 13 000 og 15 000 mistet livet av spanskesyken, de fleste av lungebetennelse eller lungekomplikasjoner. Dødeligheten var høyest blant samer, trolig på grunn av manglende opparbeidelse av immunitet fra tidligere pandemier. Spanskesyken opptrådte i tre bølger; sommeren 1918, høsten 1918 og vinteren 1918/1919.

Det er noe uenighet om hvordan spanskesyken kom til Norge, og om hvilken del av landet som først ble rammet. Både Kristiania (Oslo) og Bergen har vært utpekt som utgangspunkt. Sannsynligvis var det Kristiania som var utgangspunktet for spredningen av spanskesyken i Norge. De første sykdomstilfellene oppstod i Kristiania 15. juni 1918, trolig etter smitteimport fra Skottland, mens det i Bergen og Arendal ikke ble rapportert om tilfeller før i slutten av juni. Dette ble starten på «sommerepidemien», et relativt mildt angrep. Den andre sykdomsbølgen, «høstepidemien», startet i september/oktober og kulminerte i november/desember. Dette var det mest alvorlige angrepet med høyest dødelighet. En ny bølge, «vinterepidemien», avløste høstepidemien i desember og varte utover våren 1919.

Spanskesyken ble spredt utover hele landet med kommunikasjonsmidler som jernbane og båttrafikk. I Sør-Norge var jernbanen sentral for smittespredning, mens Hurtigruten var en viktig spredningsagent i Nord-Norge. I hovedsak var det slik at byer og større tettsteder fikk sykdommen først, fordi kommunikasjonsmidler gjorde disse mest eksponert for smitte. Epidemien ble derifra spredt til mindre steder.

Sunnhetskommisjonen i Kristiania fikk høsten 1918 kritikk for at ikke skolene ble stengt, forsamlinger forbudt og sporveistrafikken redusert, slik det var gjort i andre byer. Kommisjonen svarte at slike tiltak ikke ville ha betydning i en storby, der mennesker har så mange nødvendige møtepunkter, og det å skulle stenge trikk, tog, verksteder og fabrikker, restauranter og spisesaler var helt urealistisk. Antall døde av spanskesyken var likevel lavere enn i landet som helhet, 0,4 % i Kristiania mot 0,6 % i landet. Ny forskning har avdekket at sykdommen rammet arbeiderklassestrøk hardest, og at antall rom i boligen hadde stor betydning. Å bo flere i ettroms leilighet var fortsatt vanlig.

Aviser fra perioden viser at pandemien fikk påfallende liten omtale, til man leter opp dødsannonsene - side opp og side ned med pandemiens unge ofre.

Spanskesyken i Sverige
----------------------

I Sverige, hvis befolkning den gang var på knappe seks millioner, døde 37 573 personer av influensa i årene 1918–1920 ifølge offisiell statistikk. Men det kan sikkert tillegges et tusentall der denne influensaen også var den riktige dødsårsak. Da den svenske epidemien kulminerte i oktober og november 1918, hadde det månedsvise dødstallet (omregnet til årsbasis) steget fra det normale på om lag 15 per 1.000 innbyggere til 35 per 1.000. Spanskesyken drepte om lag 2 % av de diagnostiserte tilfeller i Sverige. Hardest rammet var Norrland, fremst innlandet, der for eksempel Jämtlands län var det län som hadde høyest andel døde, og Arjeplogs kommun hadde den største andelen døde i Sverige med ca 3 prosent av kommunens innbyggere.

Statistiske anomalier
---------------------

Aldersfordeling av influensadødeligheten i USA for årene 1911–1917 (stiplet linje) og pandemiåret 1918 (heltrukket linje)
Betrakter man letaliteten av influensasyke som frekvensfordeling for deres levealder, får man vanligvis en «U-formet» graf, med maxima hos de ganske unge og de svært gamle.[] Men spanskesykens letalitet har en «W-formet» fordeling.[] Dette er en særegenhet man også kunne se i 1889/90-pandemien (den russiske snue, muligens grunnet A/H3N8. Det ekstra og utypiske maksimum ligger i området for de 20- til 40-årige. I alt utgjør de døde i denne aldersgruppen halvparten av alle de pandemidøde. Egenartig for spanskesyken er at letaliteten blant folk under 65 år var klart høyere enn hos de eldre; ca 99 % av de døde var i førstnevnte gruppe, mot 36 % og 48 % i pandemiene i 1957 (asiasyken fra H2N2 og 1968 (hongkongsyken av A/H3N2.

Svaret på hvorfor har man særlig prøvd å finne i personers forutgående utsettelse for influensaer, og hvilke aldersgrupper dette tilsvarte i 1918-19. En mulig forklaring på anomalien er et virus som gikk før 1889 og som potensielt har etterlatt seg en delvis immunitet og infeksjonsforsterkende antilegemer. Men problemet er da at et virus som syntes å ha forsvunnet ca 1889 skulle ha dukket opp igjen nesten 30 år etter. Et annet forklaringsforsøk støtter seg til en forskningshypotese at immunsystemet kunne særlig effektivt svare overfor den første bølges virusvariant, men dermed slik at den var mindre tilpasset andre virusstammer. Dersom influensapandemien av 1889, som bølget til 1895, faktisk hadde vært fra virussubtype H3N8, og at mennesker som i 1918 var i aldersgruppen 20 til 40, da kom i berøring med den for første gang, da hadde de ikke noe adekvat immunitetsforsvar. Men de eldre hadde da kanskje en relativ beskyttelse, fordi de tidlig i livet var blitt utsatt av en eldre slektning av spanskesykens smittestoffer. Men der mangler det kunnskap som tillater entydige svar.

Ifølge en artikkel i *Spektrum der Wissenschaft* av januar 2006 er det for den uvanlige aldersprofilen også relevant å tenke på den cytokinaktiviteten som viruset utløste med slik atypisk styrke. Immunsystemets overreaksjon i form av en cytokinstorm gjør at de avvergende celler går til angrep på lungevevet. Ettersom nettopp aldersgruppen 20- til 40-årige har et særlig sterkt immunsystem, blir også den feilrettede cytokinstormen særlig sterk.

Her har vi et fenomen som kan sammenlignes med covid-19, som er like smittsom men (pr februar 2020) fortsatt et trinn lenger nede i klinisk vanskelighetsgrad enn spanskesyken er blitt beregnet å ha hatt. Senere har man kommet til at den kliniske vanskelighetsgrad har gått mot noe likeverdigere spanskesyken. Men covid-19 oppviser så langt, i motsetning til spanskesyken, ingen senket letalitet i de høyeste alderssegmenter; tvert i mot en tydelig høyere dødsrisiko.

Trivia
------

Den hurtighet spanskesyken spredte seg med gir seg uttrykk i et barnerim som oppstod mens det hele stod på - «A Bird named Enza»:

*I had a little bird,*
*Its name was Enza.*
*I opened the window,*
*And in-flu-enza.*

Referanser
----------

1. 1 2  Taubenberger, Jeffery K. og Morens, David M. (2006). «1918 Influenza: the mother of all pandemics». *Emerging Infectious Diseases* **(engelsk)**. 12 (1): 15–22. PMID 16494711. doi:10.3201/eid1201.050979. CS1-vedlikehold: Flere navn: forfatterliste (link)
2. ↑  Jilani, T.N. Jamil, R.T. og Siddiqui, A.H. (14. desember 2019). «H1N1 Influenza (Swine Flu)» **(engelsk)**. PMID 30020613. Besøkt 1. april 2020. CS1-vedlikehold: Flere navn: forfatterliste (link)
3. ↑  Spreeuwenberg, Peter, Kroneman, Madelon og Paget, John (2018). «Reassessing the Global Mortality Burden of the 1918 Influenza Pandemic». *American Journal of Epidemiology* **(engelsk)**. 187 (12): 2561–2567. doi:10.1093/aje/kwy191. CS1-vedlikehold: Flere navn: forfatterliste (link)
4. ↑  «Ten things you need to know about pandemic influenza (update of 14 October 2005)» (PDF). *Weekly Epidemiological Record (Relevé Épidémiologique Hebdomadaire)* **(engelsk)**. 80 (49–50): 428–431. 9. desember 2005. PMID 16372665.
5. ↑  Johnson, Niall; Müller, Jürgen (2002). «Updating the accounts: global mortality of the 1918–1920 "Spanish" influenza pandemic» (PDF). *Bulletin of the History of Medicine*. 1. 76: 105–115. ISSN 0007-5140. PMID 11875246. doi:10.1353/bhm.2002.0022. Arkivert fra originalen (PDF) 20. mars 2017. Besøkt 18. mars 2020.
6. ↑  Mamelund, Svenn-Erik og Iversen, Bjørn G. (2000). «Sykelighet og dødelighet ved pandemisk influensa i Norge». *Tidsskrift for Den norske lægeforening*. 130 (3): 360–363. ISSN 0029-2001. CS1-vedlikehold: Flere navn: forfatterliste (link)
7. ↑  Borza, Tom (2001). «Spanskesyken i Norge 1918–19». *Tidsskrift for Den norske lægeforening*. 121 (30): 3551–3554. ISSN 0029-2001.
8. ↑  Gagnon, Alain m.fl. (2013). «Age-specific mortality during the 1918 influenza pandemic: Unravelling the mystery of high young adult mortality». *PLOS One* **(engelsk)**. 8 (8). PMID 3734171. doi:10.1371/journal.pone.0069586.
9. ↑  Barry, John M. (2004). «The site of origin of the 1918 influenza pandemic and its public health implications». *Journal of Translational Medicine* **(engelsk)**. 2 (1): 3. PMID 14733617. doi:10.1186/1479-5876-2-3.
10. ↑  Brundage, John F. og Shanks, G. Dennis (2007). «What really happened during the 1918 influenza pandemic? The importance of bacterial secondary infections». *The Journal of Infectious Diseases* **(engelsk)**. 196 (11): 1717–1719. PMID 18008258. doi:10.1086/522355. CS1-vedlikehold: Flere navn: forfatterliste (link)
11. ↑  Morens, David M. og Fauci, Anthony S. (2007). «The 1918 influenza pandemic: Insights for the 21st century». *The Journal of Infectious Diseases* **(engelsk)**. 195 (7): 1018–1028. PMID 17330793. doi:10.1086/511989. CS1-vedlikehold: Flere navn: forfatterliste (link)
12. ↑  Helland, Åslaug (2006). «Hvilken rolle spilte immunforsvaret i spanskesyken?». *Tidsskrift for Den norske lægeforening*. 126 (23): 3079. ISSN 0029-2001.
13. ↑  Christophersen, Olav Albert (2012). «Det medfødte immunapparat: anatomisk mer omfattende og fylogenetisk eldre enn vi har vært klar over?». *Naturen*. 136 (6): 281–294. ISSN 0028-0887.
14. ↑  Haaheim, Lars R. (2006). «Influensa – høyt og lavt». *Naturen*. 130 (3): 104–113. ISSN 0028-0887.
15. ↑  Spilde, Ingrid (6. oktober 2005). «Om spanskesyke og fugleinfluensa». forskning.no. Arkivert fra originalen 25. mai 2006. Besøkt 16. april 2020.
16. ↑  «Haemophilus». Besøkt 23. april 2012.
17. ↑  Dave Roos (3. mars 2020). «Why the Second Wave of the 1918 Spanish Flu Was So Deadly». History.com. Besøkt 23. juli 2020.
18. ↑  Porras-Gallo & Davis 2014, s. 51. sfn error: no target: CITEREFPorras-GalloDavis2014 (help)
19. ↑  Galvin 2007. sfn error: no target: CITEREFGalvin2007 (help)
20. ↑  «Spanish flu facts».
21. ↑  Anderson, Susan (29. august 2006). «Analysis of Spanish flu cases in 1918–1920 suggests transfusions might help in bird flu pandemic». American College of Physicians. Arkivert fra originalen 25. november 2011. Besøkt 2. oktober 2011.
22. ↑  Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg*. Primus Verlag, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3, s. 31.  
Wilfried Witte: *Tollkirschen und Quarantäne. Die Geschichte der Spanischen Grippe*. Klaus Wagenbach Verlag, Berlin 2009, ISBN 978-3-8031-3628-2, s. 8.  
Beatriz Echeverri: *Spanish influenza seen from Spain*. I: Howard Phillips, David Killingray (Hrsg.): *The Spanish Influenza Pandemic 1918-19.* New Perspectives, London/New York 2003. S. 173–190.
23. ↑  Barry 2004, s. 171. sfn error: no target: CITEREFBarry2004 (help)
24. ↑  Barry, John M. (2004). *The Great Influenza: The Epic Story of the Greatest Plague in History* **(engelsk)**. Viking Penguin. s. 171. ISBN 978-0-670-89473-4.
25. ↑  Porras-Gallo, María-Isabel og Davis, Ryan A. (red.) (2014). *The Spanish Influenza Pandemic of 1918–1919: Perspectives from the Iberian Peninsula and the Americas*. Rochester Studies in Medical History **(engelsk)**. 30. Rochester: University of Rochester Press. ISBN 978-1-58046-496-3. CS1-vedlikehold: Flere navn: forfatterliste (link)
26. ↑  Rasmussen, Anne (2014). «The Spanish Flu». I Winther, Jay. *The Cambridge History of The First World War* **(engelsk)**. III. Cambridge: Cambridge University Press. s. 339–344. ISBN 978-0-521-76684-5.
27. ↑  Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg*. Primus Verlag, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3, S. 31.  
Wilfried Witte: *Tollkirschen und Quarantäne. Die Geschichte der Spanischen Grippe*. Klaus Wagenbach Verlag, Berlin 2009, ISBN 978-3-8031-3628-2, S. 8.  
Laura Spinney: *1918 – Die Welt im Fieber. Wie die Spanische Grippe die Gesellschaft veränderte.* Hanser, München 2018, ISBN 978-3-446-25848-8, S. 77 f.
28. ↑  Shafer, Ronald G. (23. mars 2020). «Spain hated being linked to the deadly 1918 flu pandemic. Trump’s ‘Chinese virus’ label echoes that.». *Washington Post*. Besøkt 24. mars 2020. «By then, nations were pointing fingers at one another. Spain also called the virus the "French flu," claiming French visitors to Madrid had brought it. "Germans called it the Russian Pest," wrote Kenneth C. Davis in his book, "More Deadly Than War." In a precursor to today’s crisis, "The Russians called it the Chinese Flu."»
29. ↑  Spinney 2018, s. 58. sfn error: no target: CITEREFSpinney2018 (help)
30. ↑  Davis 2013, s. 103–36. sfn error: no target: CITEREFDavis2013 (help)
31. ↑  Landgrebe, Phillip (29. desember 2018). «100 Years After: The Name of Death». historycampus.org. Arkivert fra originalen 16. august 2020. Besøkt 16. august 2020.
32. ↑  «Pandemic influenza: an evolving challenge». *World Health Organization*. 22. mai 2018. Arkivert fra originalen 20. mars 2020. Besøkt 20. mars 2020.
33. ↑  «Influenza pandemic of 1918–19». *Encyclopaedia Britannica*. 4. mars 2020. Arkivert fra originalen 20. mars 2020. Besøkt 20. mars 2020.
34. ↑  Chodosh, Sara (18. mars 2020). «What the 1918 flu pandemic can teach us about COVID-19, in four charts». *PopSci*.
35. ↑  Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg*. Primus Verlag, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3, S. 25 ff.  
Wilfried Witte: *Tollkirschen und Quarantäne. Die Geschichte der Spanischen Grippe*. Klaus Wagenbach Verlag, Berlin 2009, ISBN 978-3-8031-3628-2, s. 7.
36. ↑  *Influenza: Haskell, Kansas*. I: *Public Health Reports*, utgave 33, nr. 14, 5. april 1918, s. 502, sitert på tysk hos Harald Salfellner: *Die Spanische Grippe. Eine Geschichte der Pandemie von 1918*. Vitalis, Praha 2020, ISBN 978-3-89919-794-5, s. 47.
37. ↑  Paul McCusker, Walt Larimore: *The Influenza Bomb.* ISBN 1-4165-6975-8 s. 1
38. ↑  Marc Tribelhorn: *Vor 100 Jahren wütete die Spanische Grippe. Bis heute bleibt sie ein Rätsel* I: *Neue Zürcher Zeitung* av 16. mars 2018.
39. ↑   .  Manglende eller tom `|tittel=` (hjelp)
40. ↑   .  Manglende eller tom `|tittel=` (hjelp)
41. ↑   .  Manglende eller tom `|tittel=` (hjelp)
42. ↑  Laura Spinney: *1918 – Die Welt im Fieber. Wie die Spanische Grippe die Gesellschaft veränderte.* Hanser, München 2018, ISBN 978-3-446-25848-8, s. 194.
43. ↑   .  Manglende eller tom `|tittel=` (hjelp)
44. ↑  Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg*. Primus Verlag, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3, s. 30, 48, 130 ff.
45. ↑  Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg*. Primus Verlag, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3, s. 30.  
Wilfried Witte: *Tollkirschen und Quarantäne. Die Geschichte der Spanischen Grippe*. Klaus Wagenbach Verlag, Berlin 2009, ISBN 978-3-8031-3628-2, s. 7.
46. ↑  Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg*. Primus Verlag, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3, s. 59 ff.
47. ↑  Wilfried Witte: *Tollkirschen und Quarantäne. Die Geschichte der Spanischen Grippe*. Klaus Wagenbach Verlag, Berlin 2009, ISBN 978-3-8031-3628-2, S. 10.
48. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16   .  Manglende eller tom `|tittel=` (hjelp)
49. ↑  John Keegan: *Der Erste Weltkrieg. Eine europäische Tragödie.* Rowohlt Verlag, Reinbeck 2001, ISBN 3-499-61194-5, s. 566.  
David Stevenson: *1914–1918. Der Erste Weltkrieg.* Patmos Verlag, Düsseldorf 2010, ISBN 978-3-491-96274-3, s. 588.  
Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg*. Primus Verlag, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3, s. 46, 58 f. 98.  
Alfred Stenger: *Schicksalswende. Von Marne bis zur Vesle 1918.* (Schlachten des Weltkrieges. In Einzeldarstellungen bearbeitet und herausgegeben im Auftrage des Reichsarchivs. Band 35), Gerhard Stalling Verlag, Oldenburg i.O./Berlin 1930, s. 223.  
Gerhard Hirschfeld, Gerd Krumeich, Irina Renz in Verbindung mit Markus Pöhlmann (Hrsg.): *Enzyklopädie Erster Weltkrieg.* Ferdinand Schöningh, Paderborn 2014, ISBN 978-3-8252-8551-7, s. 460.  
Jörn Leonhard: *Die Büchse der Pandora. Geschichte des Ersten Weltkrieges.* Verlag C.H. Beck, München 2014, ISBN 978-3-406-66191-4, s. 845.
50. ↑  Harald Salfellner: *Die Spanische Grippe. Eine Geschichte der Pandemie von 1918*. Vitalis, Prag 2020, ISBN 978-3-89919-794-5, S. 55.
51. ↑  *Blame U-Boats for Epidemic*. I: *Evening Public Ledger*, 30. mai 1918.
52. ↑  Monica Schoch-Spana: *Implications of Pandemic Influenza for Bioterrorism Response.* I: *Clinical Infectious Diseases.* Bind 31, Nr. 6, 2000, s. 1409–1413, doi:10.1086/317493, Volltext.  
James F. Armstrong: *Philadelphia, Nurses, and the Spanish Influenza Pandemic of 1918.* I: *Navy Medicine.* Bind 92, Nr. 2, 2001, s. 16–20, Volltext
53. ↑  Laura Spinney: *1918 – Die Welt im Fieber. Wie die Spanische Grippe die Gesellschaft veränderte.* Hanser, München 2018, ISBN 978-3-446-25848-8, s. 228 f.
54. ↑  Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg*. Primus Verlag, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3, s. 62.
55. ↑  Wilfried Witte: *Tollkirschen und Quarantäne. Die Geschichte der Spanischen Grippe*. Klaus Wagenbach Verlag, Berlin 2009, ISBN 978-3-8031-3628-2, s. 11.  
Howard Phillips, David Killingray: *Introduction*. In: Howard Phillips, David Killingray (Hrsg.): *The Spanish Influenza Pandemic 1918-19.* New Perspectives, London/New York 2003. s. 6 f.  
Louis Martin: *L´épidémie de grippe de Brest*. I: *La Presse Médicale* av 24. oktober 1918, s. 698. Sammenfatning i: *Bulletin Mensuel/Office International d´Hygiène Publique* 11, 1919, s. 77.
56. ↑  Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg*. Primus Verlag, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3, s. 62 ff.
57. ↑  Fogarty International Center. «Summer Flu Outbreak of 1918 May Have Provided Partial Protection Against Lethal Fall Pandemic». Fic.nih.gov. Arkivert fra originalen 27. juli 2011. Besøkt 19. mai 2012.
58. ↑  Gladwell 1997, s. 56. sfn error: no target: CITEREFGladwell1997 (help)
59. ↑  Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg*. Primus Verlag, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3, s. 84, 108 ff.  
Wilfried Witte: *Tollkirschen und Quarantäne. Die Geschichte der Spanischen Grippe*. Klaus Wagenbach Verlag, Berlin 2009, ISBN 978-3-8031-3628-2, s. 18 ff.
60. ↑  Geoffrey Rice: *Black November. The 1918 Influenza Epidemic in New Zealand.* Allen & Unwin, Wellington 1988.
61. ↑  Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg*. Primus Verlag, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3, s. 104 ff.  
Wilfried Witte: *Tollkirschen und Quarantäne. Die Geschichte der Spanischen Grippe*. Klaus Wagenbach Verlag, Berlin 2009, ISBN 978-3-8031-3628-2, s. 19 f.
62. ↑  Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg*. Primus Verlag, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3, s. 114 f. 117 ff.  
Wilfried Witte: *Tollkirschen und Quarantäne. Die Geschichte der Spanischen Grippe*. Klaus Wagenbach Verlag, Berlin 2009, ISBN 978-3-8031-3628-2, s. 16 f.
63. ↑  Pete Davies: *Catching Cold – The Hunt for a Killer Virus.* Penguin Books, London 1999, ISBN 0-14-027627-0
64. ↑  Radusin, Milorad (2012). «The Spanish Flu – Part II: the second and third wave». Vojnosanitetski pregled. Besøkt 23. april 2020.
65. ↑  «1918 Pandemic Influenza: Three Waves». Centers for Disease Control and Prevention. 11. mai 2018. Besøkt 23. april 2020.
66. ↑  Najera, Rene F. (2. januar 2019). «Influenza in 1919 and 100 Years Later». College of Physicians of Philadelphia. Arkivert fra originalen 24. juli 2020. Besøkt 23. april 2020.
67. ↑  Erkoreka, Anton (30. november 2009). «Origins of the Spanish Influenza pandemic (1918–1920) and its relation to the First World War». *Journal of Molecular and Genetic Medicine : An International Journal of Biomedical Research*. National Institutes of Health. 3 (2): 190–94. PMC 2805838 Åpent tilgjengelig. PMID 20076789. doi:10.4172/1747-0862.1000033.
68. ↑  «The 1918 influenza pandemic in New York City: age-specific timing, mortality, and transmission dynamics». *Influenza and Other Respiratory Viruses*. National Institutes of Health. 8 (2): 177–88. Mars 2014. PMC 4082668 Åpent tilgjengelig. PMID 24299150. doi:10.1111/irv.12217.
69. ↑  «How the 1918 flu pandemic rolled on for years: a snapshot from 1920». The Guardian. Besøkt 30. april 2020.
70. ↑  Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg*. Primus Verlag, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3, S. 136.  
Wilfried Witte: *Tollkirschen und Quarantäne. Die Geschichte der Spanischen Grippe*. Klaus Wagenbach Verlag, Berlin 2009, ISBN 978-3-8031-3628-2, s. 22.
71. ↑  Mamelund, Svenn-Erik (2001). *The Spanish influenza among Norwegian ethnic minorities 1918–1919*. Memorandum fra Økonomisk institutt ved Universitetet i Oslo. 29/2001. Universitetet i Oslo. ISSN 0801-1117.
72. ↑  Den spanske syke i Arendal, *Avtrykk.no*, 29.10.2018
73. ↑  Mamelund, Svenn-Erik (1998). «Diffusjon av influensa i Norge under spanskesyken 1918–19». *Norsk Epidemiologi*. 8 (1): 45–58. ISSN 0803-2491.
74. ↑  *Spanskesyken*. Oslo Byleksikon på nett. Om pandemien i Oslo og debatten om tiltak. Besøkt 1.10.2020.
75. ↑  Camilla Fosse: «Når en pandemi rammer», *Bergensavisen* 30. januar 2021
76. ↑  Åman, Margareta (1990). *Spanska sjukan: Den svenska epidemin 1918–1920 och dess internationella bakgrund* (doktorsavhandling) **(svensk)**. Uppsala universitet. s. 66–67.
77. ↑  Åman, Margareta (1990). *Spanska sjukan: Den svenska epidemin 1918–1920 och dess internationella bakgrund* (doktorsavhandling) **(svensk)**. Uppsala universitet. s. 71.
78. ↑  Åman, Margareta (1990). *Spanska sjukan: Den svenska epidemin 1918–1920 och dess internationella bakgrund* (doktorsavhandling) **(svensk)**. Uppsala universitet.
79. ↑  Jefferey K. Taubenberger, David M. Morens: *1918 Influenza, the Mother of All Pandemics. Arkivert 20. januar 2021 hos Wayback Machine.* I: *Emerging Infectious Diseases.* Band 12, Nr. 1, 2006, S. 15–22, ISSN 1080-6040 (PDF Arkivert 2. mai 2020 hos Wayback Machine.).
80. ↑  Jefferey K. Taubenberger, David M. Morens: *1918 Influenza, the Mother of All Pandemics. Arkivert 20. januar 2021 hos Wayback Machine.* I: *Emerging Infectious Diseases.* Band 12, Nr. 1, 2006, s. 15–22, ISSN 1080-6040 (PDF Arkivert 2. mai 2020 hos Wayback Machine.).
81. ↑  Laura Spinney: *1918 – Die Welt im Fieber. Wie die Spanische Grippe die Gesellschaft veränderte.* Hanser, München 2018, ISBN 978-3-446-25848-8, d. 231.
82. ↑  *Influenza: Sind wir gegen eine Pandemie gewappnet?* I: *Spektrum der Wissenschaft*, Januar 2006, s. 72 ff.
83. ↑  P. Mehta, D. F. McAuley o. a.: *COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression.* (PDF). I: *The Lancet*, utgave 395, 28. mars 2020.
84. ↑  Famulare, Mike (19. februar 2020). *2019-nCoV: preliminary estimates of the confirmed-case-fatality-ratio and infection-fatality-ratio, and initial pandemic risk assessment*. Institute for Disease Modeling. Besøkt 3. mai 2020.
85. ↑  Om andre parallellet og forskjeller Covid-19/Spanskesyken: Harald Salfellner: *Die Spanische Grippe. Eine Geschichte der Pandemie von 1918*. Vitalis, Prag 2020, ISBN 978-3-89919-794-5, s. 170 ff.
86. ↑  Jfr. f. eks. Fei Zhou et al. : *Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study.* I: *The Lancet*, 11. mars 2020, doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3
87. ↑  Molly Billings: The 1918 Influenza Pandemic, University of Stanford, 1997, lest 2018-11-30

Litteratur
----------

### Monografier

* John M. Barry: *The Great Influenza. The Epic Story of the Deadliest Plague in History.* Penguin Books, New York 2004, ISBN 0-670-89473-7.
* Alfred W. Crosby: *America’s Forgotten Pandemic. The Influenza of 1918.* 2. Auflage. Cambridge University Press, Cambridge 2003, ISBN 978-0-521-54175-6.
* Pete Davies: *Catching Cold – The Hunt for a Killer Virus.* Penguin Books, London 1999, ISBN 0-14-027627-0.
* Marc Hieronimus: *Krankheit und Tod 1918. Zum Umgang mit der Spanischen Grippe in Frankreich, England und in dem Deutschen Reich.* Lit, Münster 2006, ISBN 978-3-8258-9988-2.
* Niall Johnson: *Britain and the 1918–19 Influenza Pandemic, A Dark Epilogue.* Routledge, London/ New York 2006, ISBN 0-415-36560-0.
* Gina Bari Kolata: *Influenza. Die Jagd nach dem Virus* (= *Fischer.* 15385). Fischer Taschenbuchverlag, Frankfurt am Main 2001, ISBN 3-596-15385-9.
* David Rengeling: *Vom geduldigen Ausharren zur allumfassenden Prävention. Grippe-Pandemien im Spiegel von Wissenschaft, Politik und Öffentlichkeit*. Nomos, Baden-Baden 2017, ISBN 978-3-8487-4341-4. (doi:10.5771/9783845285658).
* Harald Salfellner: *Die Spanische Grippe. Eine Geschichte der Pandemie von 1918.* Vitalis, Prag 2018, ISBN 978-3-89919-510-1. – Um Covid-19 ergänzte Neuausgabe: Vitalis, Prag 2020, ISBN 978-3-89919-794-5.
* Franz Schausberger: *Ähnlich und doch ganz anders. Spanische Grippe vor 100 Jahren und Corona heute* (= *Historisch-politische Kurzstudien.* Band 2). pm Verlag. Salzburg 2020, ISBN 978-3-902557-21-6.
* Laura Spinney: *1918 – Die Welt im Fieber. Wie die Spanische Grippe die Gesellschaft veränderte.* Hanser, München 2018, ISBN 978-3-446-25848-8.
* Manfred Vasold: *Die Spanische Grippe. Die Seuche und der Erste Weltkrieg.* Primus, Darmstadt 2009, ISBN 978-3-89678-394-3.
* Stefan Winkle: *Kulturgeschichte der Seuchen.* Artemis & Winkler, Düsseldorf 1997, ISBN 3-933366-54-2, S. 1045 ff.
* Wilfried Witte: *Erklärungsnotstand. Die Grippe-Epidemie 1918–1920 in Deutschland unter besonderer Berücksichtigung Badens.* Centaurus, Herbolzheim 2006, ISBN 3-8255-0641-X.
* Wilfried Witte: *Tollkirschen und Quarantäne. Die Geschichte der Spanischen Grippe.* Wagenbach, Berlin 2008, ISBN 978-3-8031-2633-7.
* Margareta Åman (1990): *Spanska sjukan: Den svenska epidemin 1918–1920 och dess internationella bakgrund*. Stockholm: Almqvist & Wiksell.

### Artikler, avhandlinger

* Jan Erik Hallström (2000): *Spanska sjukan - influensans väg 1918.* Socialmedicinsk Tidskrift, vol.77, nr.3, sid:259-72
* Matthias Kordes: *Die Spanische Grippe von 1918 und das Ende des Ersten Weltkrieges in Recklinghausen.* In: *Vestische Zeitschrift.* Band 101, Nr. 07, 2006, ISSN 0344-1482, S. 119–126.
* Svenn-Erik Mamelund (2004) *Spanish influenza and beyond: the case of Norway* (Doktorgradsavhandling, dr.polit.)
* Eckard Michels: *Die „Spanische Grippe" 1918/19. Verlauf, Folgen und Deutungen in Deutschland im Kontext des Ersten Weltkriegs.* In: *Vierteljahrshefte für Zeitgeschichte*, Band 58, Nr. 1, 2010, S. 1–33 (PDF).
* Howard Phillips, David Killingray (Hrsg.): *The Spanish Influenza Pandemic of 1918–19. New Perspectives.* In: *Routledge Studies in the Social History of Medicine.* Band 12. London / New York 2003, ISBN 0-415-23445-X.
* Ann H. Reid, Thomas A. Janczewski, Raina M. Lourens et al.: *1918 Influenza Pandemic Caused by Highly Conserved Viruses with Two Receptor-Binding Variants.* In: *Emerging Infectious Diseases.* Band 9, Nr. 10, 2003, ISSN 1080-6040, doi:10.3201/eid0910.020789.
* Peter Schneider: *„Ein unerwünschter spanischer Gast" – Die Grippepandemie 1918/19 im Kreis Wittgenstein.* In: *Wittgenstein. Blätter des Wittgensteiner Heimatvereins e.V.* Jahrgang 108, 2020, S. 88–108.
* Dieter Simon: *Die „Spanische Grippe"-Pandemie von 1918/19 im nördlichen Emsland und einigen umliegenden Regionen.* In: Studiengesellschaft für Emsländische Regionalgeschichte (Hrsg.): *Emsländische Geschichte.* Band 13, Haselünne 2006, ISSN 0947-8582, S. 106–145.
* Guido Steinberg: *The Commemoration of the „Spanish Flu" of 1918–1919 in the Arab East.* In: Olaf Farschid, Manfred Kropp, Stephan Dähne (Hrsg.): *The First World War as Remembered in the Countries of the Eastern Mediterranean* (= *Beiruter Texte und Studien.* Band 99). Beirut 2006, ISBN 3-89913-514-8, S. 151–162.
* Jeffery K. Taubenberger et al.: *Initial Genetic Characterization of the 1918 „Spanish" Influenza Virus.* In: *Science.* Band 275, Nr. 5307, 1997, ISSN 0036-8075, S. 1793–1796, doi:10.1126/science.275.5307.1793.
* Jefferey K. Taubenberger et al.: *Characterization of the 1918 influenza virus polymerase genes.* In: *Nature.* Band 437, 2005, ISSN 0028-0836, S. 889–893, doi:10.1038/nature04230.
* Jeffery Taubenberger, Ann H. Reid, Thomas G. Fanning: *Das Killervirus der Spanischen Grippe.* In: *Spektrum der Wissenschaft.* Nr. 4, 2005, ISSN 0170-2971, S. 52–60.
* Jefferey K. Taubenberger, David M. Morens: *1918 Influenza, the Mother of All Pandemics. Arkivert 20. januar 2021 hos Wayback Machine.* In: *Emerging Infectious Diseases.* Band 12, Nr. 1, 2006, S. 15–22, ISSN 1080-6040 (PDF Arkivert 2. mai 2020 hos Wayback Machine..
* Terrence M. Tumpey et al.: *Characterization of the Reconstructed 1918 Spanish Influenza Pandemic Virus.* In: *Science.* Band 310, Nr. 5745, 2005, ISSN 0036-8075, S. 77–80, doi:10.1126/science.1119392.
* Wilfried Witte:
	+ *Die Grippe-Pandemie 1918–1920 in der medizinischen Debatte.* In: *Berichte zur Wissenschaftsgeschichte.* Band 29, Nr. 1, 2006, ISSN 0170-6233, S. 5–20. (doi:10.1002/bewi.200501184).
	+ *Das Virus und die Toten – Zugangswege zur Geschichte der Spanischen Grippe.* In: *Schweizerische Ärztezeitung*. Band 91, Nr. 21, 2010, S. 827–829, (PDF).
	+ *Die Spanische Grippe 1918 – 1920 in der Grafschaft Bentheim – Annäherungen an die Geschichte einer Seuche im ländlichen Raum.* In: Heimatverein der Grafschaft Bentheim e.V. (Hrsg.) in Zusammenarbeit mit dem Landkreis Grafschaft Bentheim durch Eugen Kotte, Helmut Lensing: *Die Grafschaft Bentheim im Ersten Weltkrieg – „Heimatfront" an der deutsch-niederländischen Grenze* (= *Das Bentheimer Land.* Band 222), Nordhorn 2018, S. 412–430.
* Michael Worobey, Jim Cox, Douglas Gill: *The origins of the great pandemic*. In: *Evolution, Medicine, and Public Health.* Jahrgang 2019, Ausgabe 1, S. 18–25.
* *Todesfälle in der Schweiz auf Rekordniveau. Die Spanische Grippe von 1918.*Bundesamt für Statistik.*vom 22. November 2018 (PDF).*

|  |  |
| --- | --- |
| Oppslagsverk/autoritetsdata | Store medisinske leksikon **·** Oslo Byleksikon **·** Lokalhistoriewiki **·** Uppslagsverket Finland **·** Encyclopædia Britannica **·** Brockhaus Enzyklopädie **·** Encyclopædia Universalis **·** Nationalencyklopedin **·** GND **·** LCCN **·** BNF **·** BNF (data) **·** SUDOC **·** NKC **·** BNE **·** BBC Things
 |