**Спинална мускулна атрофија** (анг. Spinal Muscular Atrophy, SMA) е тешка, вродена, прогресивна невромускулна болест која предизвикува тешки мускулни атрофии и компликации поврзани со болеста. Таа е најчестата генетска причина за смртност кај доенчиња и една од најчестите ретки болести која се јавува кај приближно едно бебе на 11.000. СМА води кон прогресивен губиток на нервните клетки во ’рбетниот мозок кои го контролираат движењето на мускулите. Во зависност од типот на СМА, физичката сила на поединецот и нивната способност за движење, јадење или дишење може значително да се намалат или изгубат.

СМА е предизвикана од мутација во генот за преживување на моторните неврони 1 (анг. survival motor neuron 1, SMN1) кое резултира со недостаток на SMN белковината. SMN белковината се наоѓа насекаде во телото и голем број докази покажуваат дека губењето на SMN белковината може да влијае на многу ткива и клетки, кое може да предизвика телото да престане да функционира нормално.
Спинална мускулна атрофија (СМА) е дел од генетски и клинички хетерогена група на ретки исцрпувачки нарушувања кои се карактеризираат со дегенерација на пониските моторни неврони и последователна атрофија (губење) на разни мускулни групи во телото.
Бидејќи нервите се оштетени, мускулите не добиваат правилно сигнали од мозокот и така доаѓа до нивно трошење, или атрофирање. Ова трошење на мускулите може да доведе до проблеми со дишењето како и со движењето (моторни) активности, како што се: ползење, седење, одење, јадење и контрола на главата. Интелигенцијата кај овие пациенти не е засегната, напротив, многу деца со СМА се особено бистри.

Причина за болеста
------------------

Спинална мускулна атрофија е последица на мутација или бришењето на генот за преживување на моторниот неврон 1 (анг. survival of motor neuron 1, SMN1). 
Намалените нивоа на SMN белковина доведуваат до прогресивна невромускулна дегенерација.
Се јавува кај 1 од 10.000 новороденчиња и претставува водечка генетска причина за смрт кај доенчиња и мали деца. Поврзана е со висока стапка на смртност, особено кај најтешките форми на болеста, додека другите полесни форми на болеста овозможуваат лицата да водат нормален живот само со лесна мускулна слабост.
СМА се наследува по автосомнa рецесивнa шема, што значи дека за детето да биде погодено, и двајцата родители мора да бидат носители на абнормален ген, и потоа двајцата мора да го пренесат овој ген на нивните деца. Стапката на здрави носители на абнормален ген во светски рамки е околу 1 на 54 лица. Кај само мал број, 2% од случаите на СМА, причината е поради *de novo* делеција на еден двата алели, а неговите родители не се носители на абнормален ген.

Проценка на независноста кај лицата со СМА
------------------------------------------

Со развојот на лекови за третман на спинална мускулна атрофија (СМА) и спроведување на стандардите за нега, се зголемија и очекувањата од третманот кај СМА.

* 1 Лицата кои живеат со СМА и нивните негуватели сега може да очекуваат исходи кои ја менуваат болеста, вклучувајќи подобрувања во целокупното преживување, моторната и респираторната функција и севкупниот квалитет на живот.
* 2 Сепак, очекувањата од третманот се субјективни и варираат помеѓу секое поединечно лице кое живее со ова нарушување.
* 3 За да се осигура дека се поставени вистинските очекувања од третманот, потребно е широко и сеопфатно разбирање на потребите на секоја личност.3

Мерките за исходот пријавени од страна на пациентот, како што е SMA Independence Scale, обезбедуваат корисни податоци за тоа што е значајно за лицата кои живеат со СМA,

* 4 како што е имањето повеќе енергија, зголемена независност и способност за извршување на активности од секојдневниот живот, кои не се опфатени во постоечките мерки за исход.

Извештајот *„The Voice of the Patient Report"* од Здружението на пациенти Cure SMA нагласува колку е важно да се биде независен и способен за извршување на активности од секојдневниот живот за лицата со СМА. Ова може да вклучува задачи како што се облекување или четкање на забите. Досега се развиени неколку мерки (т.е. прашалници) со цел да се соберат податоци пријавени од пациентите за функционална независност, квалитет на живот поврзан со здравјето и функционална способност.

Во 2019 година, фармацевтската компанија Рош ја создаде скалата SMAIS во партнерство со научната заедница и Здруженијата на пациенти, SMA Europe и и Cure SMA. Оваа скала е дизајнирана да го измери нивото на функционална независност кај лицата со СМА (кои седат) врз основа на нивната проценка за тоа колкава помош им е потребна при извршување на одредени активности од секојдневниот живот.
Развиени се две верзии на SMAIS со идентични ставки:

* Една што треба да ја пополнат лица со СMA на возраст од 12 години и постари,
* Една што треба да ја пополнат старат-лите на лица со СMA на возраст од 2 години и постари.

SMAIS вклучува 29 ставки кои го оценуваат нивото на независност при извршување на активности од секојдневниот живот, на пример:

* јадење и пиење,
* капење/хигиена,
* облекување,
* подигнување/преместување предмети,
* задолженија,
* подвижност/сила предмети.

Скалата може да ја користат лица кои живеат со СМА и како и негувателите, и се фокусира на активности од секојдневниот живот кои се важни за оние нив. Досега скалата се користела само кај лица кои седат на возраст од ≥2 години (каде одговори давал старател) или ≥12 години (одговори од пациент). Досега скалата не се користела кај лица кои не седат, ниту кај лица кои одат. Тестот се изведува преку одговарање на SMAIS прашалник за кое се потребни 5-7 минути. 
Првата верзија на SMAIS настаната со информации добиени од пациенти и негуватели вклучувала 29 ставки оценети на скала од 0-4.5 Студиите за валидација покажале дека лицата со СМА и нивните негуватели имале потешкотии да направат разлика помеѓу петте опции за одговор и дека сите 29 ставки не мерат ист концепт.5 Во две клинички студии во СМА, била користена скала со 22 ставки за функцијата на горните екстремитети и ставките биле бодувани според повторно бодување на скала со опции за одговор од 3 точки (опсег: 0-44 при што повисоките резултати укажуваат на поголема независност и потребна помала помош).
Неодмна, SMAIS е ажурирана со мерка од 22 ставки (SMAIS-ULM, Upper Limb Function) на функцијата на горните екстремитети (рака, подлактица и шака) оценета на скала од 0-2 каде што:

* 0 = воопшто не може да направи без помош
* 1 = потребна е помош и
* 2 = не е потребна помош.

Останатите седум ставки (поврзани со мобилност и задолженија/набавување намирници) се бодуваат на истата скала (0-2), но делуваат како самостојни ставки кои не се вклучени во вкупниот резултат.3 Оваа верзија на SMAIS покажала висока доверливост и валидност и може да открие значајни промени кај пациентот.5,9
За информации за другите тестови и скали кои се користат за проценка на моторната функција кај пациентите со СМА кликнете тука.

Моторни скали и тестови кои се користат кај спинална мускулна атрофија за проценка на исходот од третманот
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Една од клучните цели во третман/грижа на спинална мускулна атрофија (СМА) е одржувањето и стекнувањето на моторните вештини/функции и унапредување на квалитетот на живот. За да се измери промената на моторните функции, зголемената независност, се користат тестовите или скали за проценка кои имаат важна улога во рутинската клиничка пракса и во клиничките студии. Тие се користат за следење на природната прогресија на болеста како и за унапредувањето на моторните вештини на пациентите со СМА со текот на времето. Тие им помагаат на лекарите да утврдат дали има прогресија на болеста, стабилизација (стопирање на прогресијата) или се подобруваат функциите како резултат на медицински третмани или други интервенции како физиотерапија; ова е познато како „одговор на третманот".
Одговорот или недостатокот на одговор на третманот е важен кога се одредува делотворноста на одреден третман и ќе има влијание врз тоа дали третманот треба да се прилагоди или да се прекине. Важно е да се користат мерки на исходот кои се широко прифатени како валидни и доверливи, така што делотворноста на третманот може да се мери на стандардизиран начин. 
Во 2019 година е дизајнирана скалата SMAIS (SMA Independence Scale) за да го измери нивото на функционална независност кај лицата со СМА врз основа на нивната проценка за тоа колкава помош им е потребна при извршување на одредени активности од секојдневниот живот. Оваа скала ги открива мерките за исходот од третманот пријавени од страна на пациентот, обезбедувајќи корисни податоци за тоа што е значајно за лицата кои живеат со СМA, како што е зголемена независност и способност за извршување на секојдневни активности.

Скали и тестови кои се користат кај СМАСкали и тестови кои се користат кај СМА
Исто така, во клиничките студии и секојдневната рутинска пракса се користат и различни скали за проценка на моторните функции кои го оценуваат широкиот опсег на функционални способности кај пациентите со СМА:

* 6MWT , 6-minute walk test;
* CHOP-INTEND , Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders;
* HFMSE , Hammersmith Functional Motor Scale Expanded;
* HINE-2 , Hammersmith Infant Neurological Examination, Section 2;
* MFM , Motor Function Measure;
* RULM , Revised Upper Limb Module.

HINE-2 (Hammersmith Infant Neurological Examination, Module 2)
--------------------------------------------------------------

Една од клучните цели во третманот на пациентите со спинална мускулна атрофија (СМА) се одржувањето и стекнувањето на моторните функции. За да се измери промената на моторните функции, се користат различни тестови или скали за проценка кои имаат важна улога во рутинската клиничка пракса и во клиничките студии. Тие се користат за следење на природната прогресија на болеста како и за унапредувањето на моторните вештини на пациентите со СМА со текот на времето. Тие им помагаат на лекарите да утврдат дали има прогресија на болеста, стабилизација (стопирање на прогресијата) или се подобруваат функциите како резултат на медицински третмани или други интервенции.
Важно е да се користат тестови кои се широко прифатени како валидни и доверливи, така што ефикасноста на третманот може да се мери на стандардизиран начин. Постојат неколку моторни тестови кои се прилагодени на тежината на болеста, возраста на пациентот како и на стекнатите моторни достигнувања.
HINE-2 (Hammersmith Infant Neurological Examination, Module 2)
HINE-2 е дизајниран да процени дали дoенчњто може да достигне 8 различни моторни достигнувања:1,2

* контрола на главата,
* седење,
* волево зграпчување,
* способност за клоцање,
* тркалање,
* лазење,
* стоење и
* одење.

Овие пресвртници соодветни на возраста се засноваат на она што се очекува од незасегнатиот детски развој и му овозможуваат на лекарот да ги процени подобрувањата за послабите и за посилните доенчиња.
Овој тест вклучува 8 ставки и нуди споредба со моторната функција која се очекува кај доенчиња без СMA. Иако не е специјално дизајнирана за СМА, неговата употреба е добро воспоставена кај доенчиња со СMA тип 1 кои не седат и оние кои седат, на возраст од 2–24 месеци. Тестот се извршува за 5-15 минути и не е потребна посебна опрема.
За секое достигнување (движење), физијатарот ќе одлучи да даде оценка од 0 до максимум 4 поение, при што 0 претставува отсуство на активност.2 Сепак, максималната дозволена оценка ќе се разликува според моторното достигнување.2 На пример, иако задачите за седење и лазење овозможуваат максимален резултат од 4 кога детето може да ги изврши, задачите како волево зграпчување и тркалање дозволуваат само максимален резултат од 3.2 Резултатите за секоја ставка се комбинираат за да се добие вкупна оценка од вкупно 26 поени.
Во студија на нелекувани доенчиња со СМА тип 1, на возраст од 1-8 месеци, при појава на симптоми, ниту едно од посериозно погодените доенчиња не постигнало големо моторно достигнување проценето од страна на HINE-2, како тркалање, независно седење, лазење, стоење или одење.

### Мерење на моторна функција

**Motor Function Measure (MFM)**

Една од клучните третмански цели кај пациентите со спинална мускулна атрофија (СМА) се одржувањето и стекнувањето на моторните функции. За да се измери промената на моторните функции, се користат различни тестови или скали за проценка кои имаат важна улога во рутинската клиничка пракса и во клиничките студии. Тие се користат за следење на природната прогресија на болеста како и за унапредувањето на моторните вештини на пациентите со СМА со текот на времето. Тие им помагаат на лекарите да утврдат дали има прогресија на болеста, стабилизација (стопирање на прогресијата) или се подобруваат функциите како резултат на медицински третмани или други интервенции.

Важно е да се користат тестови кои се широко прифатени како валидни и доверливи, така што ефикасноста на третманот може да се мери на стандардизиран начин. Постојат неколку моторни тестови кои се прилагодени на тежината на болеста, возраста на пациентот како и на стекнатите моторни достигнувања.

MFM е скала создадена да ја пополни празнината меѓу достапните скали за проценка на моторната функција кај невромускулните болести.1 Другите скали за проценка биле дизајнирани за одреден фенотип (на пр. лица што седат со силна моторна функција или лица кои одат)2,3 и за проценка на одреден тип на моторна функција (на пр. груба моторна функција, функција на горните екстремитети).

Иако не е специјално дизајнирана да ја процени моторната функција кај лицата кои живеат со спинална мускулна атрофија, MFM е валидирана за употреба кај СМА и се користи во клиничките испитувања на СМА и во редовната рутинска пракса. Скалата ги проценува различните типови на моторна функција која ги вклучува главата, трупот, рацете и нозете, во широк опсег на сериозности на болеста и низ широк спектар на возрасти.1,6 MFM може да се користи за да се измери како болеста се менува со текот на времето преку проценка на 3 различни категории:

* Стоечка положба и поместување т.е. колку добро лицето извршува активности кои вклучуваат стоење,
* Осна моторна функција или моторна функција на горните екстремитети, односно колку добро лицето извршува активности кои ги вклучуваат трупот и главата (осна функција) и рамениците и горниот дел од рацете (проксимална функција) и
* Функција на дистални екстремитети, односно колку добро лицето може да спроведува активности кои ги вклучуваат подлактиците, рацете, прстите и стапалата.

Постојат две верзии на MFM кои овозможуваат мерења соодветни на возраста кај амбулантски и не-амбулантски лица со СМА тип 2 и 3. MFM-32 е скала со 32 ставки која е валидирана кај лица со СМА на возраст од 2-60 години, и MFM-20, скала со 20 ставки која е валидирана кај деца со СМА на возраст од 2–7 години. Погодна е за лица кои не седат, лица кои седат, лица кои стојат и лица кои одат. Тестот се изведува за 12-50 мунити кај MFM-20 и 30-50 минути кај MFM-32. Потребна е следнава опрема: тениско топче, монети, ЦД, молив, хартија, штоперка, и други предмети кои ги има во терапевтска средина.
За секоја ставка, физијатарот ќе одлучи за оценката што ќе ја додели, од 0 до максимум 3 поени.

* Оценката 0 значи дека лицето не можело да го започне движењето или да ја задржи почетната позиција,
* Оценката 1 значи дека лицето можело делумно да го изврши движењето,
* Оценката 2 значи дека лицето можело да го заврши движењето, но тешко, без целосна контрола или со некаква помош и
* Оценката 3 значи дека лицето можело да го заврши движењето.

Резултатите за секоја ставка се комбинираат за да се добие вкупен скор од 60 кај MFM-20 или 96 поени кај MFM-32. Овие резултати потоа се претвораат во скала од 0 до 100. Средниот (просечен) скор од MFM-32 од максимум 100 е 40 кај лица со СМА тип 2 и 70 кај лица со СМА тип 3.
Една студија го оценила нивото на промена на MFM-32 што може да се смета дека е значајнo за лицата кои живеат со тип 2 или тип 3 на возраст од 2-25 години. Генерално, студијата покажала дека стабилизацијата на болеста се смета за значаен исход и дека дури и малите подобрувања може да претставуваат значително ниво на промена за овие лица. Покрај тоа, резултатите покажуваат дека подобрувањето од 2 до 3 бода во вкупниот резултат на MFM-32 претставува значително ниво на подобрување кај лицата кои живеат со СМА тип 2 или тип 3 на возраст од 2-25 години. Бидејќи стабилизацијата се смета за значаен исход кај лицата со СМА, подобрување од 2 до 3 бода во вкупниот скор на MFM-32 може да се смета како повисок праг според кој треба да се процени подобрувањето. Кога повнимателно се разгледуваат различни возрасни групи во опсег од 2-25 години, помалите промени се значајни во подоцното детство и за адолесцентите и возрасните со попрогресивна болест.
Затоа, мала промена во резултатот за само една ставка може да има значајно влијание врз секојдневниот живот на лицето кое живее со СМА.
За информации за другите тестови и скали кои се користат за проценка на моторната функција кај пациентите со СМА.

#### 6-минутен тест за пешачење

**6-Minute Walk Test (6MWT)**

Една од клучните цели во третманот на пациентите со спинална мускулна атрофија (СМА) се одржувањето и стекнувањето на моторните функции. За да се измери промената на моторните функции, се користат различни тестови или скали за проценка кои имаат важна улога во рутинската клиничка пракса и во клиничките студии. Тие се користат за следење на природната прогресија на болеста како и за унапредувањето на моторните вештини на пациентите со СМА со текот на времето. Тие им помагаат на лекарите да утврдат дали има прогресија на болеста, стабилизација (стопирање на прогресијата) или се подобруваат функциите како резултат на медицински третмани или други интервенции.

Важно е да се користат тестови кои се широко прифатени како валидни и доверливи, така што ефикасноста на третманот може да се мери на стандардизиран начин. Постојат неколку моторни тестови кои се прилагодени на тежината на болеста, возраста на пациентот како и на стекнатите моторни достигнувања.

За пациентите со СМА кои можат да одат, намалувањето на заморот е важен исход. 6MWT (6-Minute Walk Test) ја проценува физичката функција преку проценка на тоа колку далеку едно лице може да оди (издржливост) и колку се уморува при одење во тек на 6 минути. Ова е специфично за амбулантски пациенти со СМА кои се способни да одат. Тестот е валидиран кај СМА и е во корелација со HFMSE. Од пациентите се бара да одат што е можно побрзо во тек на 6 минути (или колку што можат, без да седнат) по патека од 25 метри. На крајот на 25-те метри треба да одат околу конус и да се вратат на почетокот на патеката. Тие треба да го повторат ова онолку пати колку што можат во рок од 6 минути.

6MWT е добро воспоставен тест кој се користи кај СМА и е погоден за лица ≥4 годишна возраст кои се способни да одат. Тестот се изведува за околу 10 минути бидејќи дозволени се застанувања, а потребно е чиста рамна патека од 30 метри, мерна лента, стоперка, два портокалови конуси и знаменца.

##### Што значи резултатот од 6MWT?

Со помош на тестот докторот може да регистрира: 

* вкупно растојание за 6 минути,
* растојание поминато во секоја минута и
* просечна должина на чекор на 25 метри.

Вкупното растојание изминато за 6 минути може да му помогне на докторот да одреди дали лицето ја подобрило својата способност за одење или дали неговото одење се влошило од нивната последна посета. Со споредување на растојанието изминато во првата минута со растојанието што е поминато во 6-тата минута, докторот ќе може да измери колку се изморило лицето во текот на траењето на тестот. Просечната должина на чекорот на 25 метри исто така се користи за мерење на заморот, бидејќи колку што должината на чекорот на лицето се намалува во текот на 6 минути, толку тие стануваат поуморни.

### Проширенoмерење на моторна функција според Хамерсмит

**Hammersmith Functional Motor Scale Expanded (HFMSE)**

Мерење моторна функција 1Мерење моторна функција 1
Мерење моторна функција 3Мерење моторна функција 3
Една од клучните третмански цели кај пациентите со спинална мускулна атрофија (СМА) се одржувањето и стекнувањето на моторните функции. За да се измери промената на моторните функции, се користат различни тестови или скали за проценка кои имаат важна улога во рутинската клиничка пракса и во клиничките студии. Тие се користат за следење на природната прогресија на болеста како и за унапредувањето на моторните вештини на пациентите со СМА со текот на времето. Тие им помагаат на лекарите да утврдат дали има прогресија на болеста, стабилизација (стопирање на прогресијата) или се подобруваат функциите како резултат на медицински третмани или други интервенции.

Важно е да се користат тестови кои се широко прифатени како валидни и доверливи, така што ефикасноста на третманот може да се мери на стандардизиран начин. Постојат неколку моторни тестови кои се прилагодени на тежината на болеста, возраста на пациентот како и на стекнатите моторни достигнувања.

HFMSE претставува веродостојна скала за проценка на моторната функција која е создадена токму за спинална мускулна атрофија и ги вклучува HFMS (Hammersmith Functional Motor Scale) и ставките на GMFM (Gross Motor Function Measure). Затоа, ставките се подредуваат со зголемување на нивото на тежина за да се одрази низата на подобрувања на моторната функција што се очекуваат од оние кои живеат со ова нарушување. HFMSE е корисна за проценка на грубите моторни вештини кај посилните индивидуи кои се способни да седат или да одат. 
HFMSE проценува 33 груби моторни вештини поделени во различни категории, како:

* подигнување на главата (стоење/лежење),
* седење потоа легнување и обратно,
* лежење и тркалање,
* подигнување на раце,
* ползење и седење на колена,
* седење,
* стоење,
* чекорење и
* одење, трчање и скокање.

Оваа скала е погодна за aмбулантски и не-амбулантски лица со СМА од типот 2 и 3, кои седат или одат на возраст ≥2 години. Тестот на HFMSE се изведува за 20-60 минути, во зависност од возраста на поединецот и амбулантскиот статус. За изведување на тестот е потребна следнава опрема: подлога, прилагодлива клупа, скалила, трака и линијар. Оваа скала не вклучува многу ставки за проценка на моторната функција на раката, подлактицата и фината моторика. За секоја ставка, физијатарот ќе одлучи која оценка ќе ја додели, од 0 до максимум 2:

* Оценка 0 значи дека лицето не можело да ја изврши ставкатa,
* Оценка 1 значи дека лицето можело делумно да ја изврши ставката или ја извело ставката со тешкотии или компензација,
* Оценка 2 значи дека лицето можело да ја заврши ставката.

За ставките на GMFM (кои се бодуваат на скала од 4 поени), оценката од 1 или 2 (делумна изведба) се оценува како 1, а оценката од 3 (целосен одговор) се оценува како 2.

Резултатот за секоја ставка се собира за да се добие вкупен резултат од 66. Една студија користела фокус групи и анкети за да ги истражи ставовите на лицата со СМА и нивните негуватели за клиничката важност на HFMSE. Резултатите од оваа студија сугерираат дека дури мали подобрувања во вкупниот резултат на HFMSE (дури и подобрување за само еден или два бода) може да резултира со значајна промена за лицата со СМА.

#### Тест за новороденчиња

**CHOP-INTEND (Children’s Hospital Of Philadelphia Infant Test Of Neuromuscular Disorders)**
Една од клучните третмански цели кај пациентите со спинална мускулна атрофија (СМА) се одржувањето и стекнувањето на моторните функции. За да се измери промената на моторните функции, се користат различни тестови или скали за проценка кои имаат важна улога во рутинската клиничка пракса и во клиничките студии. Тие се користат за следење на природната прогресија на болеста како и за унапредувањето на моторните вештини на пациентите со СМА со текот на времето. Тие им помагаат на лекарите да утврдат дали има прогресија на болеста, стабилизација (стопирање на прогресијата) или се подобруваат функциите како резултат на медицински третмани или други интервенции.

Важно е да се користат тестови кои се широко прифатени како валидни и доверливи, така што ефикасноста на третманот може да се мери на стандардизиран начин. Постојат неколку моторни тестови кои се прилагодени на тежината на болеста, возраста на пациентот како и на стекнатите моторни достигнувања. 
CHOP-INTEND *(Children’s Hospital Of Philadelphia Infant Test Of Neuromuscular Disorders)*

CHOP-INTEND скалата е создадена да ја процени моторната функција кај доенчиња со невромускулни нарушувања кои не седат на возраст од 1 до 38 месеци. Оваа скала е дизајнирана од Test of Infant Motor Performance така што дури и децата кои имаат ограничена подвижност ќе можат да извршат некои од ставките.1 Кај CHOP-INTEND се користат вкупно 16 ставки во седум категории:

1. спонтано движење,
2. стисок со рака,
3. движење на главата,
4. аддукција на колкот,
5. тркалање,
6. флексија на рамото, лактот, колкот и вратот и
7. свиткување на 'рбетот.

Претставува доверлива мерка кај доенчиња кои имаат слаба мускулатура и лесно се заморуваат. За таа цел, тестот се изведува во траење од 15 до 40 минути за што е потребна следнават опрема: патосница, стандардизирани играчки во услови на клиничко испитување (на пр. тропалка, Софи жирафата, телефон играчка итн).
За секоја од 16-те ставки, физијатарот ќе додели оценка од 0 до максимум 4 според степенот на успешност при извршување на одредена задача.

* оценката 0 значи дека доенчето не можело да го изврши движењето,
* оценката 1 значи дека доенчето мож-ло да изврши минимален дел од задачата со елиминирана гравитација,
* оценката 2 значи дека доенчето може-ло целосно да ја изврши задачата со елиминирана гравитација,
* оценката 3 значи дека доенчето можело делумно да ја заврши задачата, движејќи се против гравитацијата,
* оценката 4 значи дека доенчето може-ло целосно да ја изврши задачата, дви-жејќи се против гравитацијата.

Резултатите за секоја ставка се комбинираат за да се добие вкупен резултат од 64. Вкупниот резултат е во корелација со потребата од респираторна поддршка:

* 0 - 15 поени - потребен BiPAP (bilevel positive airway pressure)
* 15 - 25 поени - потребен BiPAP
* 25 - 64 поение - не е потребен BiPAP

Кај природниот тек на болеста, забележано е дека резултатите од CHOP-INTEND скалата се намалуваат со текот на времето кај нелекувани доенчиња со спинална мускулна атрофија тип 1. Резултат на CHOP-INTEND над 40 поени ретко се забележува кај доенчиња кои не биле лекувани со СМА тип 1, додека кај доенчиња кои примаат соодветен фармаколошки третман резултатите се во континуиран пораст.

### Одржување на моторни функции

**Revised Upper Limb Module (RULM)**

Една од клучните третмански цели кај пациентите со спинална мускулна атрофија (СМА) се одржувањето и стекнувањето на моторните функции. За да се измери промената на моторните функции, се користат различни тестови или скали за проценка кои имаат важна улога во рутинската клиничка пракса и во клиничките студии. Тие се користат за следење на природната прогресија на болеста како и за унапредувањето на моторните вештини на пациентите со СМА со текот на времето. Тие им помагаат на лекарите да утврдат дали има прогресија на болеста, стабилизација (стопирање на прогресијата) или се подобруваат функциите како резултат на медицински третмани или други интервенции.

Важно е да се користат тестови кои се широко прифатени како валидни и доверливи, така што ефикасноста на третманот може да се мери на стандардизиран начин. Постојат неколку моторни тестови кои се прилагодени на тежината на болеста, возраста на пациентот како и на стекнатите моторни достигнувања.

Оваа скала била дизајнирана специфично за спинална мускулна атрофија и се користи за проценка на моторната функција на горните екстремитети: рака, подлактица и шака кај неамбулантски и амбулантски лица со СМА постари од 30 месеци. Скалата служи како дополнителен модул на скалата HFMSE (Hammersmith Functional Motor Scale Expanded), која претежно ја проценува грубата моторна функција, за да обезбеди проценка на функцијата на горните екстремитети и за да ги долови перформансите во секојдневните активности. Лицата кои имаат многу ограничена подвижност можеби не можат да завршат многу ставки од HFMSE, така што RULM овозможува да се процени функцијата на горните екстремитети кога е ограничена функцијата на долните екстремитети или кога тешките контрактури и/или сколиоза влијаат врз проценката на бруто моторната функција.

RULM ја проценува силата и функцијата на горните екстремитети, при што лицата се оценуваат според нивната способност да завршат низа задачи. Постојат вкупно 19 ставки кои ги проценуваат способностите потребни за извршување на активности од секојдневниот живот, како што се приближување на чаша до уста, отворање пластичен сад, кревање различни тежини до и над висината на рамениците, земање монети и ставање во чаша, кинење парче хартија итн. Ставките прво треба да ги проценат задачите спроведени со крајниот дел на прстите (вклучувајќи следење линија со помош на молив или подигнување на монети) проследено со сè поголеми движења на рацете (вклучувајќи кревање различни тежини или отворање пластични садови). За изведување на тестотот потребни се околу 10-15 минути и следнава опрема: пластична чаша, минимална светилка, тегови за калибрација, тегови со песок, молив, пластичен сад, хартија и друго.

Првата (влезна) ставка се користи како почетно прашање за да се одреди максималното ниво на функцијата на горните екстремитети. Тоа не придонесува за вкупниот резултат. За останатите ставки што може да се бодуваат, 18 од 19-те ставки, се доделуваат оценки од 0 до максимум 2 врз основа на степенот на изведување на задачата.

* оцeнка 0 значи дека лицето не можело да го започне движењето;
* оценка 1 значи дека лицето можело да го заврши движењето со извесна модификација (на пример, ако лицето застане во текот на дејството);
* оценка 2 значи дека лицето можело да го заврши движењето без никакви тешкотии.

Преостанатите ставки се оценуваат само како способност или неспособност да се изврши задачата, при што 1 е највисока оценка (можност да се постигне според критериумите). Резултатите од секоја ставка се додаваат до максимален резултат од 37 поени.

Типови СМА
----------

Прогресијата и текот на СМА во голема мера варира во поглед на сериозноста. Поради ова, таа е традиционално поделена на различни „типови" одговарајќи на различни нивоа на тежина и класифицирани според моторни пресвртници кои се постигнати. Постојат околу 7 видови на СМА, но овде ќе ги споменеме трите основни.

### СМА тип 1

СМА тип 1 обично се појавува пред 6 месеци, децата се значително млитави, не можат да ја држат главата самостојно, никогаш не седат, имаат сериозни проблеми со дишењето и голтањето и бараат голема и постојана медицинска нега и поддршка. Се смета дека повеќето од нив не го дочекуваат својот 2 роденден.

### СМА тип 2

СМА тип 2 се дијагностицира до 15 месечна возраст, лицата никогаш не одат, некои од нив може да седат самостојно до одредена возраст, некои можат и да застанат со помош на ортози или стојалка. Респираторни проблеми развиваат подоцна, а возможни се и проблеми со голтањето. Во 99% случаи развиваат сколиоза која понатаму, ако не се корегира оперативно, може да го отежне дишењето и да предизвика други компликации. Животниот век е скратен (многу варијабилно), но во голема мера зависи од соодветната нега.

### СМА тип 3

СМА тип 3 ги појавува симтомите различно- од 3 години до адолесценцијата. Оние со тип 3 одат, но може да ја изгубат способноста подоцна во животот. Забележливи се почести паѓања и тешкотии со трчање или станување од подот.

Состојби поврзани со СМА
------------------------

* сколиоза;
* контрактури;
* гради во вид на звоно;
* пектус (вдлабнатост помеѓу градите);
* седење и/или лежење во жабечка позиција на нозе;
* слабост во рацете, проблеми со фината моторика;
* констипации, проблеми со варење на храната, рефлукс;
* тешкотии со дишењето кои предизвикуваат: опаѓање на капацитетот на белите дробови;
* намалена концентрација на кислород, потење во сон, замор, малаксаност;

Кај СМА тип 1 дополнително:

* зависни од респиратор;
* хранење исклучително преку гастростома, назална канила или ПЕГ;
* постојана лежечка позиција со мал агол;
* неможност за движење на било кој дел од телото, освен очите, некогаш и прстите;

Лек
---

За жал во моментов не постои лек за излекување на СМА. Моменталниот пристап во третман на оваа болест се состои од фармаколошки третман кој има за цел зголемување на производство на SMN белковината преку употреба на модификатори за врзување на SMN2 генот или примање на генот кој ја кодира SMN белковината и нефармаколошки кој има за цел менаџирање на симптомите преку употреба на калциум, витамин Д, хируршки интервенции, соодветна исхрана, физикална медицина итн.

Во моментов постојат три одобрени лекови за третман на СМА во светски рамки:

* nusinersen, првиот одобрен лек за третман на СМА во 2017 година, кој се администрира интратекално (преку инјекција во ‘рбетниот столб)
* onasemnogene abeparvovec, генска терапија одобрена за третман на пациенти до 2 години во 2019 година, која се администрира интравенски
* risdiplam, првиот орален лек за третман на деца на возраст од 2 или повеќе месеци и возрасни лица со СМА, одобрен во 2020 година, кој се администрира во домашни услови преку уста.

### Рисдиплам

Рисдиплам (risdiplam) (INN), со заштитетно име Evrysdi, е лек индициран за третман на спинална мускулна атрофија (СМА), ретко невромускулно нарушување. Risdiplam е SMN2 модификатор за врзување, дизајниран за лекување на СМА предизвикана поради мутации во хромозомот 5q кои водат до дефицит на белковината за преживување на моторниот неврон (анг. survival of motor neuron, SMN). SMN белковината се наоѓа насекаде низ телото и игра клучна улога во одржување на здрави моторни неврони и движења.
Уникатниот механизам на дејство на risdiplam овозможува лекот да ја помине крвно-мозочната бариера и да го зголеми производството на SMN белковината како во мозокот и така и во целото тело. Risdiplam е првиот и единствен лек за СМА кој се зема секој ден, преку уста или цевка за хранење во домашни услови.

Risdiplam се истражува во четири мултицентрични клинички студии (SUNFISH, FIREFISH, JEWELFISH, RAINBOWFISH) во најробусен клинички програм до сега спроведуван во СМА. Клиничкиот програм досега има вклучено пациенти со СМА со широк спектар на сериозност на болеста (од тип 1, тип 2 и тип 3), од новороденчиња до возрасни лица на 60-годишна возраст, пресимптоматски новороденчиња, како и пациенти кои претходно не примале третман за СМА како и претходно лекувани пациенти.

Во 2018 година, Европската агенција за лекови (анг. European Medicines Agency, ЕМА) му додели PRIME (PRIority MEdicines) ознака на лекот risdiplam и ознака за лек сирак (Orphan Drug) од страна на ЕМА и Администрацијата за храна и лекови во САД во 2017 и 2019 година, соодветно. 
Во август 2020 година, Администрацијата за храна и лекови на САД (Food and Drug Administration, FDA) го одобрил лекот risdiplam за третман на спинална мускулна атрофија кај возрасни лица и деца на возраст од 2 месеци и постари. Во март 2021 година, Европската агенција за лекови (анг. European Medicines Agency, ЕМА) го одобри лекот risdiplam, додека во Македонија, лекот е одобрен од страна на Агенција за лекови и медицински средства (МАЛМЕД) во јули 2021 година за третман на 5q спинална мускулна атрофија кај пациенти на возраст од 2 месеци и постари, со клиничка дијагноза на СМА тип 1, тип 2 или тип 3 или со една до четири копии на SMN2.

Моторна функција/ симптоми/ возрастМоторна функција/ симптоми/ возраст
#### Индикација

Во август 2020 година, Администрацијата за храна и лекови на САД (анг. Food and Drug Administration, FDA ) го одобрил лекот risdiplam за третман на спинална мускулна атрофија кај возрасни лица и деца на возраст од 2 месеци и постари. Во 2022 година, FDA ја обнови индикацијата, и сега лекот е одобрен и за третман на пре-симптоматски доенчиња на возраст под 2 месеци со спинална мускулна атрофија.

Во март 2021 година, Европската агенција за лекови (анг. European Medicines Agency, ЕМА ) го одобри лекот risdiplam за третман на 5q спинална мускулна атрофија кај пациенти на возраст од 2 месеци и постари, со клиничка дијагноза на СМА тип 1, тип 2 или тип 3 или со една до четири копии на SMN2. 
На 6 јули 2021 година, Агенцијата за лекови и медицински средства на Република Северна Македонија (МАЛМЕД) го одобри лекот Evrysdi (risdiplam) за третман на 5q спинална мускулна атрофија (СМА) кај пациенти на возраст од 2 месеци и постари, со клиничка дијагноза на СМА тип 1, тип 2 или тип 3 или со една до четири SMN2 копии.

Освен во Македонија, risdiplam е одобрен во повеќе од 87 земји (септември 2022 г.), а досега се лекувани повеќе од 5.000 пациенти кај нас и ширум светот.
Одредување на одговор од третманот со risdiplam.

Одговорот или недостатокот на одговор на третманот кај пациенти со СМА кои се лекуваат со risdiplam, односно неговата ефикасност се одредува со помош на неколку различни скали за мерење на моторната функција. Тие скали мора да се прилагодени на тежината на болеста, возраста како и на стекнатите моторни достигнувања. Кај СМА се користат следниве валидирани и доверливи скали за проценка на моторните функции: 6MWT , 6-minute walk test; CHOP-INTEND , Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders; HFMSE, Hammersmith Functional Motor Scale Expanded; HINE-2 , Hammersmith Infant Neurological Examination, Section 2; MFM , Motor Function Measure; RULM , Revised Upper Limb Module).

Наводи
------

1. 1 2 3  „Spinal muscular atrophy". *Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD) – an NCATS Program*. Посетено на 27 May 2019.
2. 1 2 3 4 5 6  „Spinal Muscular Atrophy". *NORD (National Organization for Rare Disorders)*. Посетено на 27 May 2019.
3. ↑  Farrar MA and Kiernan MC. The genetics of spinal muscular atrophy: progress and challenges. *Neurotherapeutics*. 2015;12:290- 302.
4. ↑  Kolb SJ and Kissel JT. Spinal muscular atrophy. *Neurol Clin*. 2015;33:831-46
5. ↑  Spinal Muscular Atrophy UK. What is spinal muscular atrophy? Достапно на: http://www.smasupportuk.org.uk/what-is-spinal-muscular-atrophy. пристапено: март 2019.
6. 1 2 3  Hamilton G and Gillingwater TH. Spinal muscular atrophy: going beyond the motor neuron. *Trends Mol Med*. 2013;19:40-50.
7. 1 2 3  „SMA Europe". Архивирано од изворникот на 2019-11-19. Посетено на 2019-12-30.
8. 1 2 3  Spinal muscular atrophy - causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology
9. ↑  Tizzano EF & Finkel RS. Neuromuscul Disord
10. ↑  RS et al. Neuromuscul Disord
11. ↑  Моторни скали и тестови кои се користат кај СМА [*мртва врска*]
12. ↑  ClinicalTrials.gov
13. ↑  The new England journal of medicine
14. ↑  ScienceDirect
15. ↑  ScienceDirect
16. ↑  Neurology: Six-minute walk test
17. 1 2  Neurology
18. ↑  ScienceDirect
19. ↑  Neurology
20. ↑  Neuromuscular Disorders
21. ↑  The new England journal of medicine
22. 1 2  SMA Type 1: How Gene Therapy Works
23. ↑  Roche
24. ↑  Adis Insight[*мртва врска*]

Надворешни врски
----------------