**Kontracepcijos efektyvumas** – kontracepcijos įvertinimas, kiek procentų jos naudojimo atvejų yra nepastojama. Dažniausiai literatūroje naudojamas Perlo indeksas, nusakantis metodo nesėkmių dažnį per metus (efektyvumas gali būti nusakomas formule: 100 proc. – Perlo indeksas = efektyvumas), tačiau šio indekso skaičiavimus reikėtų vertinti atsargiai.

Santrumpa
---------

Ši apžvalga yra atnaujinta ankstesnių įvertinimų visuma apie tai, kokios yra galimybės, kad kontracepcija nesuveiks per pirmuosius jos naudojimo metus. Apžvalga remiasi JAV atliktais tyrimais. Įvertinimai pateikiami dvejopai: taikant metodą įprasta praktika (tai apima taip pat ir netaisyklingą ir nenuoseklų naudojimą) ir taikant metodą idealiai (taisyklingas ir nuoseklus metodo naudojimas). Skirtumas tarp šių dviejų pastojimo tikimybių parodo, kiek nėštumų atsiranda dėl neidealaus naudojimo; tai priklauso tiek nuo to, kaip stipriai metodas priklauso nuo taikymo būdo, tiek ir nuo to, kaip sudėtinga naudoti metodą idealiai. Ši apžvalga apima abudu šiuos aspektus.

Įžanga
------

„Ar suveiks?" – tai klausimas, kuris beveik visada užduodamas kalbant apie kontraceptinį metodą. Kadangi į šį klausimą neįmanoma atsakyti tiksliai kalbant apie kiekvieną porą, kuri naudojasi tam tikra kontracepcija, daugelis gydytojų ir konsultantų stengiasi padėti pacientams suprasti veiksnius, galinčius įtakos kontracepcijos veiksmingumą.

Epidemiologinėje literatūroje efektingumas terminas apima tai, kiek gerai intervencija (mūsų atveju – kontracepcija) veikia klinikiniuose tyrimuose, o veiksmingumo terminas apima intervencijos poveikį kasdienėje praktikoje. Šiame straipsnyje apžvelgiami tyrimai tiek apie efektingumą, tiek ir apie veiksmingumą, tačiau kasdienybėje šie terminai vartojami kaip sinonimai.

Nėštumo rizika, taikant metodą įprastai ir taikant idealiai
-----------------------------------------------------------

Priimti racionalų sprendimą renkantis kontracepcijos metodą gali padėti keturi pagrindiniai komponentai.

* nesėkmių dažnumas taikant metodą įprastai – parodo, kiek yra veiksmingi atskiri metodai kasdieninėje praktikoje (įtraukiant netaisyklingą arba nenuoseklų naudojimą);
* nesėkmių dažnumas taikant metodą idealiai – parodo, kiek atskiras metodas gali būti veiksmingas, jeigu yra griežtai laikomasi naudojimosi taisyklių;
* nesėkmių dažnumas dėl netaisyklingo naudojimo – parodo, kiek neveiksmingas metodas būtų, jeigu jis naudojamas netaisyklingai arba nenuosekliai;
* idealių naudotojų procentas (arba mėnesių, kuomet metodas buvo naudojamas idealiai, procentas) – parodo, kaip sudėtinga yra naudoti metodą taisyklingai ir nuosekliai.

Skirtumas tarp nesėkmių dažnumo naudojant neidealiai ir nesėkmių dažnumo naudojant idealiai – parodo, kiek griežtai reikia laikytis metodo taisyklių (t. y. kiek reiklus yra metodas). Skirtumas tarp nesėkmių dažnumo naudojant įprastai ir nesėkmių dažnumo naudojant idealiai – parodo neidealaus naudojimo pasekmių mastą. Šis skirtumas priklauso tiek nuo metodo griežtumo, tiek ir nuo metodo idealaus naudojimo sudėtingumo. Šiuo metu yra prieinama informacija tik apie pirmuosius du rodiklius, minimus tarp keturių.

Čia pateikiamos žinios apie kontracepcijos efektingumą remiasi maždaug 165 straipsniais apie kontracepcijos nesėkmių dažnį (1 lentelė). Antrajame stulpelyje yra nurodyta apytikslė nėštumo tikimybė per pirmuosius įprasto naudojimo metus. Šis rodiklis nusako, kiek metodas yra veiksmingas tarp eilinių žmonių, kurie ne visada naudoja metodą taisyklingai ir nuosekliai. Labai svarbu suvokti, kad „įprastas naudojimas" nebūtinai reiškia, kad metodas yra naudojamas tam tikrą laiko momentą (naudojamas iš tikrųjų; idealus naudojimas yra nuoseklus ir nenutrūkstantis). Nacionalinime šeimos augimo tyrime (*National Survey of Family Growth*, NSFG) ir daugelyje klinikinių tyrimų moteris yra „naudojanti" kontraceptinį metodą, jeigu ji pati taip mano. Vadinasi, įprastas prezervatyvo naudojimas gali iš tikrųjų reikšti, kad jis naudojamas tik kartas nuo karto, be to, moteris gali sakytis „naudojanti" oralinę kontracepciją net ir tuo atveju, jeigu jos piliulių atsargos jau pasibaigusios prieš keletą mėnesių. Kalbant trumpai, „naudojimas", kuris apskritai tapatus „įprastam naudojimui", yra labai laki sąvoka, kuri visiškai priklauso nuo apklaustosios moters asmeninės nuožiūros. Trečiajame stulpelyje pateikiama kiek įmanoma tikslesnis nėštumas rizikos (metodo nepatikimumo) įvertinimas per pirmuosius idealaus naudojimo metus. Metodas yra naudojamas idealiai, jeigu jis nuolatos naudojamas pagal visas nurodytas taisykles. Daugeliui metodų galioja taisyklė, kad jis turi būti naudojamas kiekvienos sueities metu. Ketvirtasis stulpelis nurodo, kiek dažnai metodas yra naudojamas nuolatos ištisus pirmuosius metus. Šie duomenys remiasi tais pačiais tyrimais, kuriais remiamasi antrajame stulpelyje (įprastas naudojimas).


*1 lentelė*. Moterų dalis, patiriančių neplanuotą nėštumą per pirmuosius įprasto naudojimo metus ir per pirmuosius idealaus naudojimo metus, bei nuoseklaus naudojimo dažnumas per pirmuosius metus JAV.
| Metodas | Moterys, neplanuotai pastojančios per pirmuosius naudojimo metus įprastas naudodamos (a), % | Moterys, neplanuotai pastojančios per pirmuosius naudojimo metus idealiai naudodamos (b), % | Moterys, naudojančios metodą visus metus (c), % |
| --- | --- | --- | --- |
| Jokio metodo (d) | 85 | 85 |   |
| Spermicidai (e) | 29 | 18 | 42 |
| Nutrauktoji sueitis | 27 | 4 | 43 |
| Periodinis susilaikymas | 25 |   | 51 |
| Kalendorinis |   | 9 |   |
| Ovuliacinis |   | 3 |   |
| Simptoterminis (f) |   | 2 |   |
| Poovuliacinis |   | 1 |   |
| Gaubtuvėlis (g) |   |   |   |
| Gimdžiusios moterys | 32 | 26 | 46 |
| Negimdžiusios moterys | 16 | 9 | 57 |
| Makšties kempinė |   |   |   |
| Gimdžiusios moterys | 32 | 20 | 46 |
| Negimdžiusios moterys | 16 | 9 | 57 |
| Diafragma | 16 | 6 | 57 |
| Prezervatyvas (h) |   |   |   |
| Moteriškas („Reality") | 21 | 5 | 49 |
| Vyriškas | 15 | 2 |   |
| Piliulės arba minipiliulės | 8 | 0,3 | 68 |
| Kontraceptinis pleistras („Evra") | 8 | 0,3 | 68 |
| Kontraceptinis žiedas („NuvaRing") | 8 | 0,3 | 68 |
| Injekcija („Depo-Provera") | 3 | 0,3 | 56 |
| Mišrioji injekcija („Lunelle") | 3 | 0,05 | 56 |
| Gimdos spiralė |   |   |   |
| varinė T („ParaGard") | 0,8 | 0,6 | 78 |
| Levonorgestrelio spiralė („Mirena") | 0,1 | 0,1 | 81 |
| LNG implantai („Norplant") | 0,05 | 0,05 | 84 |
| Moters sterilizacija | 0,5 | 0,5 | 100 |
| Vyro sterilizacija | 0,15 | 0,10 | 100 |

*Pastabos*:
a) tarp *įprastų* porų, kurios pradeda naudoti metodą (pradeda nebūtinai pirmą kartą), procentas tų, kurios patiria neplanuotą nėštumą per pirmuosius metus, jeigu nenustoja naudoti metodo dėl kitokių priežasčių nei nėštumas.
b) tarp porų, kurios pradeda naudoti metodą (pradeda nebūtinai pirmą kartą), ir kurios naudoja *idealiai* (taisyklingai ir nuosekliai), procentas tų, kurios patiria neplanuotą nėštumą (pastoja netyčia) per pirmuosius naudojimo metus, jeigu nenustoja naudoti dėl kitokių priežasčių nei nėštumas.
c) tarp porų, kurios stengiasi išvengti nėštumo, procentas tų, kurios naudojasi metodu ir po vienerių metų.
d) procentai antrajame ir trečiajame stulpeliuose nurodomi remiantis duomenimis apie populiacijas, kuriose kontracepcija nebuvo naudojama, ir apie moteris, kurios nustojo naudoti kontracepciją, kadangi norėjo pastoti. Tarp tokių populiacijų, apie 89 proc. moterų pastojo per vienerius metus. Ši reikšmė buvo šiek tiek sumažinta (iki 85 proc.) siekiant nusakyti nėštumų dažnį tarp moterų, kurios pastoja per metus, prieš tai nustodamos naudoti kokią nors kontracepciją.
e) putos, kremai, geliai, makšties žvakutės ir makšties juostelės.
f) gimdos gleivių (ovuliacinis) metodas, papildytas kalendoriniu metodu iki ovuliacijos ir temperatūriniu metodu po ovuliacijos.
g) su spermicidiniu kremu arba geliu.
h) be spermicidų.
i) grafikas, nustatytas pagal tam tikras taisykles.
j) siekiant veiksmingai apsisaugoti nuo nėštumo, turi būti imamasi kito kontraceptinio metodo tuo atveju, jeigu vėl sugrįžta mėnesinės, arba sumažėja žindymo dažnumas ar trukmė, arba kūdikis imamas maitinti mišinukais, arba jei kūdikis yra vyresnis nei 6 mėnesiai.

Skubaus poveikio piliulės: vartojamos per pirmąsias 72 valandas po nesaugios sueities (sueities be kontracepcijos), jos sumažina nėštumo riziką bent 75 proc. (i)

Laktacinės amenorėjos metodas: labai veiksmingas, bet laikinas kontracepcijos metodas. (j)

*Šaltinis*: Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al. editors Contraceptive technology eighteenth revised edition. New York: Ardent Media, 2004.

Įprasto naudojimo įvertinimai
-----------------------------

Spermicidų, nutrauktosios sueities, periodinio susilaikymo, diafragmos, vyriško prezervatyvo, piliulių bei „Depo-Provera" įvertinimai gauti iš 1995 m. duomenų (NSFG), šiek tiek perskaičiuotų atsižvelgiant į per mažą pranešimų apie abortus skaičių; informacija gauta iš reprezentatyvios visos šalies mastu vartotojų imties. Besinaudojančių įvairiais metodais porų charakteristikos gana žymiai skyrėsi. Pavyzdžiui, vertinant diafragmos naudojimo laikotarpius, 63 proc. sudarė iš moterys, kurios buvo 30 metų ir vyresnės, tuo tarpu tarp „Depo-Provera" naudotojų tokių moterų buvo 16 proc. o vyriškų prezervatyvų – 24 proc. Todėl įvertinimai buvo standartizuojami taip, kad atspindėtų tikrąsias nėštumo tikimybes nepriklausomai nuo minėtų charakteristikų (amžius, vedybinis statusas, sugyventiniai, skurdas ir pan.).

NSFG tyrimas nerinko duomenų apie tai, kokio gamintojo piliules vartojo moterys, todėl mišrios ir progestino piliulės negalėjo būti atskirtos. Tačiau kadangi mišrių piliulių vartojimas yra labiau paplitęs nei progestino, tai NSFG duomenys iš esmės atspindi mišrių piliulių įprastą naudojimą. Progestino piliulių efektingumas gali būti mažesnis nei mišrių piliulių dėl to, kad pirmųjų vartojimas yra griežtesnis (turint omenyje vartojimo grafiką).

Nėštumo tikimybę naudojant gimdos kaklelio gaubtuvėlį bei makšties kempinę mes paėmėme iš dviejų klinikinių tyrimų, kuriuose moterys atsitiktiniu būdu buvo parinktos, kokią kontracepciją naudos: diafragmą ar kempinę arba diafragmą ar gaubtuvėlį. Įvertinimai apie gimdos spiralę, sterilizaciją ir „Norplant" buvo gauti iš didelių klinikinių tyrimų. Moteriško prezervatyvo „Reality" įprastas naudojimas buvo gautas iš 6 mėnesius trukusio klinikinio tyrimo. Šios kontracepcijos ir nėštumo per 12 mėnesių sąsaja buvo paskaičiuota remiantis prieš tai minėtu tyrimu (pirmajam pusmečiui) ir analogiškais diafragmos, kempinės bei gaubtuvėlio rodikliais (antrajam pusmečiui).

Įvertinimas dėl jokio metodo nenaudojimo buvo gautas remiantis taip pat klinikiniais tyrimais. „Ortho-Evra" pleistro ir „NuvaRing" žiedo vertės prilygintos piliulių rodikliams. Galimas dalykas, kad ateityje paaiškės, jog pleistras ir žiedas yra veiksmingesni nei piliulės (kadangi reikalauja ne tokio tikslaus naudojimo grafiko), tačiau kol kas klinikiniuose atsitiktinių imčių tyrimuose jų geresnis efektingumas neįrodytas. Viename atsitiktinių imčių tyrime moterys rečiau pastojo naudodamos „Ortho-Evra" pleistrą (1,2 proc.) negu piliules (2,2 proc.), tačiau skirtumas visai nebuvo statistiškai patikimas (p = 0,6). Buvo paskaičiuota, kad norint įrodyti, jog įprastas pleistro naudojimas yra pastebimai veiksmingesnis nei įprastas piliulės naudojimas (jeigu tai priklauso nuo griežtesnių naudojimo taisyklių, ypač grafiko, piliulėms), reikėtų atlikti tyrimą, į kurį būtų įtraukta net 24 143 moterys, todėl toks didelis tyrimas siekiant palyginti skirtingą veiksmingumą (esant labai mažam skirtumui) yra tiesiog nepraktiškas. Kol kas nėra atlikta atsitiktinių imčių tyrimų dėl „NuvaRing" ir piliulių skirtumo. Klinikiniai tyrimai apie „Lunelle" nepateikia duomenų apie metodo veiksmingumą, todėl buvo priimta prielaida, kad veiksmingumas lygus kaip ir „Depo-Provera".

Idealaus naudojimo įvertinimai
------------------------------

Daugelis metodų nesėkmių, kurios yra pateiktos literatūroje, yra skaičiuotos netiksliai, neteisingai ir dėl to yra mažesnės nei iš tikrųjų (žr. skyrių Metodiniai trūkumai). Teisingai apskaičiuota tik ovuliacinio metodo, gaubtuvėlio, diafragmos, makšties kempinės, vyriško ir moteriško prezervatyvų bei spermicidų rodikliai. Vyriško ir moteriško prezervatyvų bei spermicidų vertės gautos iš 6 mėnesius trukusių klinikinių tyrimų, su prielaida, kad nėštumo dažnumas tolesniuose 6 metų mėnesiuose nesikeičia (naudojant metodą idealiai). Idealiai naudojant nutrauktosios sueities metodą, nėštumų dažnumas buvo įvertintas su prielaida, kad pastojimas nuo skysčio, kuris išteka iš varpos dar iki ejakuliuojant (prejakuliato), yra mažai tikėtinas. Implantų, injekcijų, sterilizacijos, piliulių, pleistro, žiedo ir gimdos spiralės įvertinimai gauti iš stambių klinikinių tyrimų, rodančių labai mažą nėštumų dažnumą.

Kontracepcijos tęstinumo įvertinimai
------------------------------------

Moterų, naudojančių tokius metodus kaip spermicidai, nutrauktoji sueitis, periodinis susilaikymas, diafragma, vyriškas prezervatyvas, piliulės, „Depo-Provera" ir „Norplant", duomenys paimti iš 1995 m. NSFG tyrimo. Jame buvo skaičiuojami tik tie atvejai, kai naudojimasis metodu buvo nutrauktas dėl su metodu susijusių priežasčių (jo pakeitimas arba visiškas kontracepcijos atsisakymas su neplanuoto nėštumo rizika). Tačiau nebuvo įskaičiuojami metodo nutraukimai dėl kitų priežasčių (tokių kaip noras pastoti arba lytinių santykių neturėjimas), kadangi šios priežastys nėra susijusios su metodu ir nėra taikomos moterims, siekiančioms išvengti nėštumo. Negimdžiusioms moterims makšties kempinės ir gaubtuvėlio rodikliai buvo prilyginti diafragmos rodikliams, gimdžiusioms moterims taip pat. Moteriškas prezervatyvas šiuo atžvilgiu prilygintas vyriškam. „Lunelle" rodikliai prilyginti „Depo-Provera", lygiai kaip ir „Ortho-Evra" kontraceptinio pleistro bei „NuvaRing" rodikliai prilyginti piliulėms. Gimdos spiralės rodikliai (dėl su metodu susijusių priežasčių) buvo gauti iš klinikinių tyrimų.

Skubaus poveikio (skubioji) kontracepcija
-----------------------------------------

Paprastai, jeigu 100 moterų turi lytinių santykių be kontracepcijos antrą - trečią savo ciklo savaitę, maždaug 8 iš jų pastoja. Jeigu jos naudotų mišrias skubaus poveikio piliules (ECP), pastotų tik 2 (75 proc. sumažėjimas), o jeigu naudotų tik progestino ECP, pastotų tik 1 (89 proc. sumažėjimas). Varinės T spiralės naudojimas yra ypač veiksmingas, kadangi sumažina nėštumo riziką po neapsaugotos sueities daugiau nei 99 proc. Be to, šios kontracepcijos naudojimas gali būti pratęstas ir ilgesnį laikotarpį, netgi iki 10 metų.

Laktacinės amenorėjos metodas (LAM)
-----------------------------------

Šis metodas yra labai veiksminga, tačiau laikina kontracepcija. Jeigu moteris maitina kūdikį tik savo pienu (arba maisto mišinukai naudojami tik labai retai) ir jei moteris dar nepatyrė pirmųjų mėnesinių po gimdymo, tuomet žindymas suteikia didesnę nei 98 proc. apsaugą nuo nėštumo per pirmuosius 6 mėnesius po gimdymo. Keturi prospektyviniai klinikiniai tyrimai apie LAM poveikį parodė, kad nėštumo tikimybė per 6 mėnesius naudojant metodą idealiai siekė 0,5 proc. 0,6 proc. 1 proc. ir 1,5 proc. (tarp moterų, kurios naudojo tik šį metodą).

Kelių metodų naudojimas vienu metu
----------------------------------

Dviejų metodų naudojimas vienu metu labai sumažina neplanuoto nėštumo riziką, žinoma, jeigu metodai yra naudojami nuosekliai. Jeigu vienas iš metodų yra prezervatyvas arba barjerinis metodas makštyje, tai papildomai yra išvengiama rizikos užsikrėsti ligomis. Pavyzdžiui, nėštumo tikimybė idealiai naudojant prezervatyvą yra 2 proc. o spermicidus – 18 proc. Tikriausiai, naudojant abudu metodus jie veikia kiekvienas nepriklausomai nuo kito. Taigi, naudojant šiuos du metodus kartu, per metus yra tik 0,2 proc. tikimybė pastoti, maždaug tokia pati, kaip ir idealiai naudojant piliulių (0,3 proc.) ar levonorgestrelio (LNG) spiralių (0,1 proc.) kontracepciją.

Efektingumas ir laikas (trukmė)
-------------------------------

Atkreiptinas dėmesys tik į pirmųjų naudojimo metų nėštumo tikimybes dėl to, kad ilgesnio naudojimo tikimybės beveik nėra paskaičiuotos. Todėl reikėtų paminėti tris dalykus apie kontraceptinių metodų priklausomybę nuo trukmės:

* pirma, nėštumo rizika naudojantis metodu įprastai ar idealiai, turėtų būti pastovi visą laiką (kalbant apie atskirą moterį su nuolatiniu partneriu), su sąlyga, kad jos vaisingumas ir lytinių santykių dažnumas nesikeičia;
* antra, priešingai, nėštumo rizika įprasto naudojimo atveju palaipsniui mažėja tarp tam tikrų vartotojų grupių, visų pirma dėl to, kad tie vartotojai, kurie vis tik pastoja, pastoja gana anksti, palikdami skaičiavimams grupę vartotojų, kurie naudoja kontracepciją uoliau, ir tų, kurie yra santykinai nevaisingi arba rečiau mylisi. Šioji aplinkybė ne itin turi vėlesnį poveikį, jei metodas taikomas beveik idealiai.

Nėštumo rizika naudojantis metodu idealiai taip pat gali turėti vėlesnį poveikį, tačiau atsilieps mažiau, nei įprasto naudojimo atveju, kadangi santykinai labiau vaisingos ir dažniau besimylinčios poros pastoja (ir atkrenta iš tolesnio tyrimo) anksčiau nei kitos. Todėl, atitinkamai, pastojimo rizika per pirmuosius kontraceptinio metodo naudojimo metus bus didesnė nei per antruosius naudojimo metus;

* trečia, pastojimo tikimybės palaipsniui sumuojasi arba „kaupiasi". Tarkime, kad moterys, naudodamos kontracepciją trejus metus, per pirmuosius pastoja 15 proc. atvejų, per antruosius 12 proc. per trečiuosius 8 proc. Tikimybė, kad moteris nepastos naudodamasi metodu trejus metus, bus lygi nepastojimo tikimybių sandaugai (skaičiuojant pamečiui): 0,85 × 0,88 × 0,92, kas lygu 0,69. Taigi, nėštumo tikimybė yra 31 proc. (100 proc. − 69 proc.).

Iš viso šito galima spręsti, kad skirtingų metodų veiksmingumas priklauso nuo laiko (nėštumo tikimybė palaipsniui auga). Tarkime, kad piliulių ir diafragmos veiksmingumas naudojant metodus įprastai, pamečiui nesikeičia, ir nėštumų dažnumas per pirmuosius naudojimo metus yra atitinkamai 8 ir 16 proc. Tada per penkerius metus turėtų pastoti 34 proc. piliulių vartotojų ir 58 proc. diafragmos naudotojų.

Kontracepcijos patikimumas gyvenimo eigoje (priklausomai nuo amžiaus)
---------------------------------------------------------------------

Duomenys iš 1995 m. NSFG tyrimo gali būti naudojami siekiant nustatyti, kaip kinta kontracepcijos efektyvumas priklausomai nuo amžiaus, idant būtų galima nustatyti kaip jis keičiasi per visą gyvenimą: tai yra kontracepcijos nesėkmių skaičius, kurias patirtų moteris, įprastai naudodamasi šia kontracepcija visą vaisingą gyvenimą (nuo 15 iki 45 metų) ir nuolatos (išskyrus nėštumo laiką, kuris atsiranda dėl kontracepcijos nesėkmės). Šis įvertinimas, žinoma, remiasi prielaida, kad moteriai, besinaudojančiai ta pačia kontracepcija visą laiką, tos kontracepcijos veiksmingumas pamečiui nesikeičia. Jeigu moteris naudoja grįžtamąją kontracepciją (t. y. bet kokią, išskyrus sterizilizaciją) nuolatos, tuomet per 30 metų ji patirs vidutiniškai 1,8 nesėkmės (beveik du nėštumai). Jeigu į skaičiavimus įtrauktume taip pat ir sterilizaciją, tuomet šis rodiklis būtų lygus 1,3.

Veiksniai, sąlygojantys efektingumą
-----------------------------------

Tiek kontracepcijos gamintojai (tiekėjai), tiek ir jų pacientai lengviau supras, kodėl į tokį lengvą klausimą kaip „Ar suveiks?" yra toks sudėtingas atsakymas, jeigu žinos, kokie veiksniai sąlygoja efektingumą. Veiksniai, turintys įtakos rezultatams ir tikimybėms, kurie yra pateikiami literatūroje, iš esmės gali būti skirstomi į tris grupes:

* metodui būdingas efektingumas, t. y. jo nauda vartojant taisyklingai ir nuosekliai (idealiai) bei metodo naudojimo techninės savybės, palengvinančios ar apsunkinančios tinkamą metodo naudojimą,
* vartotojo charakteristikos,
* tyrėjo kompetencija ir sąžiningumas planuojant ir vykdant tyrimus bei analizuojant ir pateikiant rezultatus.

### Metodo efektingumas

Kai kurių metodų, tokių kaip sterilizacija, implantai ir gimdos spiralės, efektingumas yra toks didelis, o jų tinkamo ir nuoseklaus naudojimo sėkmė yra tokia didelė, kad tokie rezultatai, kada itin retai pasitaiko nėštumų atvejai, yra pateikiami daugelyje tyrimų, o nėštumų dažnumas nedaug svyruoja.

Kitiems metodams (piliulės ar injekcijos) metodo efektingumas yra didelis, tačiau yra galimybių netinkamam naudojimui (pamirštant išgerti piliules arba sekančios injekcijos laiką), todėl pastarieji veiksniai ir nulemia skirtingus rezultatus iš skirtingų tyrimų.

Yra nemažai išsamių ir autoritetingų tyrimų dėl sterilizacijos, injekcijų, implantų, piliulių, kontraceptinių pleistrų, žiedų ir spiralės naudingumo. Tačiau tyrimai dėl periodinio susilaikymo, spermicidų ir kitų barjerinių metodų pateikia gana skirtingus duomenis apie nėštumų dažnį, kadangi yra didelės galimybės netaisyklingam naudojimui, metodo efektingumas yra sąlyginai žemas, o tyrėjų kompetencija – ne visuomet pakankama.

### Vartotojo charakteristikos

Vartotojo savybės gali turėti įtakos nėštumų dažnumo nustatytmui bet kokiame tyrime, tačiau bendra tendencija yra ta, kad naudojant metodą įprastai, nėštumų dažnumas didesnis, arba dėl mažesnio metodui būdingo efektingumo, arba dėl metodo naudojimo sudėtingumo (sunku naudoti taisyklingai ir nuosekliai).

#### Neidealus naudojimas

Pati svarbiausia iš visų charakteristikų yra „neidealus" kontracepcijos naudojimas. Deja, bet beveik visi tyrėjai, kurie tyrimuose stengėsi nustatyti nėštumų dažnį, siejamą su pasirinktu metodu, pačiu vartotoju, tai yra paskaičiavę neteisingai.

Tyrėjai paprastai neplanuotus nėštumus išskiria į dvi grupes. Nėštumai, atsirandantys per mėnesį (kurio metu kontracepcija nebuvo tinkamai naudojamas) yra priskiriami nėštumams dėl vartotojo klaidų (nors nėštumas gali būti ir dėl metodo klaidų, jeigu jis buvo naudojamas taisyklingai vienais atvejais, bet netaisyklingai kitais), o visi kiti nėštumai priskiriami metodo klaidoms. Tačiau iš tikrųjų tyrėjai visiškai neatskiria kiekybinio ekspozicijos masto (vardiklio, kuris būtinas skaičiuojant nėštumų dažnį dėl metodo arba vartotojo klaidų) šiose dviejose grupėse.

Tarkime, kad iš 100 stebimųjų metų (pvz. 200 moterų buvo stebimos 6 mėnesius [0,5 metų] arba 50 moterų buvo stebimos 2 metus), pasitaikė 2 nėštumai dėl metodo klaidų ir 8 nėštumai dėl vartotojų. Tuomet paprastai skaičiuojama taip, kad dėl vartotojo klaidų priskaičiuojama 8 proc. metodo taikymo nesėkmių, metodo klaidos atsako už 2 proc. nėštumų, ir bendras nėštumų dažnumas lygus jų sumai (10 proc.).

Tačiau pagal apibrėžimą, metodo taikymo klaidos gali pasitaikyti tik tuo atveju, jei metodas yra naudojamas idealiai, tuo tarpu kai vartotojo klaidos negalimos idealaus naudojimo atveju. Jeigu iš to 100 stebimųjų metų 50 buvo idealaus naudojimo ir 50 neidealaus (suminė ekspozicija – 100 stebimųjų metų), tokiu atveju, metodo klaidų dažnumas yra 4 proc. (2 iš 50), o vartotojo klaidų dažnumas 16 proc. (8 iš 50). Bendras rezultatas (t. y. vidurkis – 12 proc.) nelygus tam, kuris buvo apskaičiuotas pirmuoju būdu; be to, šis rezultatas iš tikrųjų duoda reikšmę, nusakančią metodo griežtumą (arba reiklumą – kaip smarkiai metodas jautrus neidealiam naudojimui).

Tačiau kadangi paprastai nematuojamas idealus naudojimas (neskaitant nėštumų, atsirandančių vėliau nei po 1 mėnesio metodo naudojimo), tinkami skaičiavimai nėra atliekami. Idealaus naudojimo svarbą parodė keletas tyrimų, kuriuose buvo renkama atitinkama informacija. Pavyzdžiui, Pasaulio sveikatos organizacijos tyrimas apie periodinio susilaikymo metodą nustatė, kad idealiai naudodamos šį metodą vienerius metus moterys pastodavo tik 3,1 proc. atvejų, tuo tarpu neidealiai naudodamos net 86,4 proc.

Viename didelio masto klinikiniame tyrime (atliktame Los Andžele) apie gimdos kaklelio gaubtuvėlį, 5 proc. moterų naudojo metodą idealiai visais atvejais, o 95 proc. naudojo metodą neidealiai (t. y. bent kartą netaisyklingai arba nenuosekliai). Pirmojoje grupėje nėštumų dažnumas buvo 6,1 proc. o antrojoje – beveik dvigubai didesnis – 11,9 proc.

#### Sueities dažnumas

Tarp tų, kurie metodą naudoja nuosekliai ir taisyklingai (idealus naudojimas), svarbiausia vartotojo charakteristika, turinti įtakos nėštumo rizikai, yra sueities dažnumas. Pavyzdžiui, tyrime, kuriame dalyvavo dvi tiriamųjų grupės, kurioms atsitiktinai buvo paskirta naudotis diafragma arba makšties kempine, diafragmos naudotojos, besimylinčios keturis ar daugiau kartų per savaitę, pastojo dvigubai dažniau nei moterys, besimylinčios rečiau. Šiame klinikiniame tyrime, tarp moterų, naudojusių diafragmą kiekvienos sueities metu, besimylinčios rečiau nei triskart per savaitę pastojo tik 3,4 proc. atvejų per pirmuosius metus, palyginus su 9,7 proc. tarp moterų, besimylinčių dažniau.

#### Amžius

Moters biologinis gebėjimas pastoti ir pagimdyti su amžiumi mažėja. Šis mažėjimas ypač išreikštas tarp moterų, sergančių ar sirgusių tokiomis lytiniu keliu plintančiomis infekcijomis kaip chlamidiozė ar gonorėja. Tarp tokiomis ligomis nesirgusių moterų vaisingumo mažėjimas yra vidutiniškai išreikštas iki 35–40 metų amžiaus. Nors daug tyrėjų nustatė, kad kontracepcijos nesėkmių skaičius mažėja kartu su amžiumi, tačiau grynas amžiaus poveikis kontracepcijos veiksmingumui daugelyje tyrimų yra pervertintas, kadangi amžius visų pirma yra susijęs su sueities dažnumu, kuris mažėja tiek su amžiumi, tiek ir su ilgesne santuoka. Tokios vartotojų charakteristikos kaip rasė ar pajamos atrodo neturinčios žymios įtakos kontracepcijos veiksmingumo skaičiavimams.

### Tyrėjo įtaka

Tyrėjo kompetencija ir sąžiningumas taip pat turi įtakos publikuojamiems rezultatams. Klaidos, padaromos tyrėjo, įvairauja nuo paprastų aritmetinių klaidų iki visiškos apgaulės. Vienas gerai dokumentuotas pavyzdys apie apgaulę buvo „Dalkon" atvejis. JAV žurnale „American Journal of Obstetrics and Gynecology" buvo išspausdintas dviejų puslapių straipsnis, kuriame buvo pateikta nėštumo tikimybė naudojant metodą pirmaisiais metais 1,1 proc. su komentaru, kad „tik oralinė mišri kontracepcija suteikia šiek tiek didesnę apsaugą". Tačiau tyrėjas nepranešė, kad kai kurios moterys buvo apmokytos naudoti spermicidus kaip papildomą kontracepciją (siekiant sumažinti nėštumų dažnį), ir nepranešė, kad jis yra vienas iš „Dalkon Corporation" savininkų. Dar daugiau – jis po to niekur nepranešė (išskyrus „A. H. Robins Company", kuri pirko iš „ Dalkon Corporation" kontraceptines priemones, bet irgi šių rezultatų nepateikė), kad pabaigus visą tą tyrimą, nėštumų dažnumas per pirmuosius metodo naudojimo metus beveik padvigubėjo.

Vaistų tikrinimo (testavimo) sistema Jungtinėse Valstijose reikalauja, kad kompanija, siekianti paleisti į rinką savo vaistą, būtų atsakinga už tyrimų dėl vaisto efektingumo ir saugumo atlikimą; tai suteikia galimybes kompanijoms stengtis pateikti rezultatus, bent šiek tiek nutolusius nuo tikrovės. Esama sistema tam tikra prasme net palaiko tokias iniciatyvas. Pavyzdžiui, pastojusi moteris gali būti tiesiog pašalinta iš klinikinio tyrimo, jeigu tyrėjas įdėmiai paieškojęs suranda aplinkybių, kad moteris nevisiškai atitiktų tyrimo protokolą. Arba galima nelabai atidžiai ieškoti tiriamųjų, kurios tyrimo eigoje pasitraukė (prarasti tiriamieji). Standartinė prielaida yra tokia: prarastos tiriamosios patiria maždaug tokį patį nėštumų dažnį kaip ir moterys, likusios tyrime. Ši prielaida nėra tokia reikšminga, jeigu prarastų tiriamųjų yra gana nedaug. Tačiau jeigu tokių moterų yra daugiau nei 20 proc. (skaičiuojant nuo tyrimo pradžios), tuomet rezultatai apie prarastąsias gali iš esmės pakeisti bendrus rezultatus apie nėštumų dažnį. Mūsų įsitikinimu (tvirtu spėjimu), prarastos tiriamosios dažniau pastoja negu likusios tyrime. Pavyzdžiui, vienas tyrimas nustatė, jog nėštumų dažnumas kalendoriniam metodui padidėjo nuo 9,4 proc. neskaičiuojant prarastųjų iki 14,4 proc. jas įskaitant.

Metodiniai neaiškumai, kliūtys ir trūkumai
------------------------------------------

Tyrėjų gali tykoti keletas pavojų, susijusių su tyrimų metodika. Vienas iš labiausiai paplitusių yra kontracepcijos nesėkmių skaičiavimas naudojantis Perlo indeksu, kuris yra gaunamas padalinant neplanuotų nėštumų skaičių iš stebimųjų metų skaičiaus (visų moterų stebimųjų metų visuma). Šis rodiklis gali būti klaidingas tais atvejais, kai tiriamos moterys yra stebimos gana nevienodą laikotarpį. Nėštumo tikimybė mažėja su laiku, kadangi tos moterys, kurios turi didžiausią predispoziciją pastoti, pastoja anksčiau ir „atneša" į skaičiavimus trumpą laikotarpį. Tuo tarpu kitos moterys, kurios naudoja kontracepciją ilgesnį laikotarį, turi mažesnę tikimybę pastoti, todėl tyrėjas tyčia ar ne gali pakreipti tyrimą ta linkme, kad nėštumo dažnumas būtų kuo mažesnis (teoriškai, tyrimas gali trukti iki amžinybės). Du tyrėjai, naudodami NSFG duomenų bazę, gali gauti skirtingą Perlo indeksą prezervatyvui – 4,4, ir 7,5 nėštumų per 100 stebimųjų metų. Pirmasis tyrėjas priima sąlygą, kad moteris tyrime dalyvauja iki penkerių metų, o antrojo tyrėjo sąlyga – iki vienerių metų. Ir kuris gi tyrėjas klysta? Nė vienas. Tiesiog tie du skirtingi rezultatai nėra palyginami. Tuo tarpu, kontracepcijos nesėkmių dažnumas priklausomai nuo stebimųjų metų būtų gana lengvai suprantamas ir kontroliuojamas dėl iškraipiančiųjų veiksnių. Kita problema atsiranda sprendžiant, kuriuos nėštumus įskaičiuoti. Daugelis tyrimų skaičiuoja tik tuos nėštumus, kurie atsiranda tarp moterų, nepasitraukusių iš tyrimo, ir remiamasi pačios moters pateikiama informacija. Tačiau viena vertus, jeigu nėštumo testas būtų atliekamas kas mėnesį, nėštumų skaičius (vadinasi, ir dažnumas) būtų didesnis, kadangi būtų aptinkami ir tie nėštumai, kurie pasibaigia ankstyvu gemalo praradimu, pačiai moteriai net nepastebint. Toks rutininis nėštumo testo įtraukimas į tyrimus kai kuriuose neseniai atliktuose tyrimuose apie kontraceptikus sąlygojo tai, kad buvo gauti didesni nėštumo dažnumo rodikliai, ir dėl tyrimo savybių negali būti lyginami su kitais tyrimais, kuriuose nėštumas buvo nustatomas tiesiog apklausiant moteris. Taip pat pasitaiko kitų, labiau techninio pobūdžio, klaidų.

Paskatos atlikti tyrimus apie kontracepcijos veiksmingumą gana stipriai priklauso ir nuo kontracepcijos metodo. Daugelis tyrimų apie piliules ir gimdos spirales atliekami dėl to, kad kompanijos yra suintersuotos paleisti kontraceptiką rinkon ir todėl turi atlikti tyrimus, įrodančius jų efektyvumą. Tačiau tik keletas tyrimų yra atlikta apie nutrauktosios sueities veiksmingumą, kadangi tam nėra jokių finansinių paskatų ar apčiuopiamos naudos. Be to, tyrėjams iškyla problemų tuomet, kai rezultatai yra „nedėkingi", t. y. neatitinka tyrėjų (ir ypač – finansuotojų) lūkesčių. Literatūroje apie vazektomiją (vyrų sterilizaciją) yra gana daug trumpų straipsnių apie gydytojus, atlikusius 500, 1000 ar net 1500 tokių operacijų. Kai jie pateikia duomenis apie nėštumų dažnį (keista, tačiau kalbant apie vazektomiją nėštumų problema kaip ir pamirštama), tai skaičiai būna ypatingai maži. Chirurgai, dėl kurių operacijų pasitaiko daugiau nėštumų, nėra linkę publikuoti savo duomenų, pasikuklindami, kad jie galbūt nepakankamai gerai tas operacijas atliko. Lygiai taip pat vaistų kompanijos paprastai nelinkusios publikuoti tyrimų apie vaistų nesėkmes. Ir netgi jei tyrėjas vistik pateikia ataskaitą apie tokias nesėkmes, žurnalų redakcijos paprastai nėra linkusios juos publikuoti.

Išvados
-------

Iš šios apžvalgos išplaukia tokios išvados:

* daugelis metodų sukelia mažą nėštumų riziką tuomet, kai naudojami taisyklingai ir nuosekliai;
* net ir maža nėštumų rizika per metus, „kaupiasi" pamečiui ir sudaro gana reikšmingą riziką viso gyvenimo eigoje. Pavyzdžiui, 3 proc. tikimybė pastoti per vienerius metus reiškia 26 proc. tikimybę pastoti per 10 metų;
* pats veiksmingiausias metodas, kurį moteris ar abu partneriai gali naudoti, yra tas, kuris bus naudojamas taisyklingai ir nuosekliai;
* kelių metodų naudojimas vienu metu žymiai sumažina pastojimo riziką.

Šaltiniai
---------

* Šis straipsnis remiasi Džeimso Traselo (*James Trussell*) iš JAV 2004 metais publikuotu straipsniu (žurnalas „Contraception", 70 (2), August 2004, p. 89–96) apie kontracepcijos efektyvumo tyrimus, jų savybes, skaičiavimus, klaidas ir trūkumus. Autoriaus leidimas vertimui gautas.