|  |
| --- |
| Tikroji policitemija |
|  
Pacientės, sergančios tikrąja policitemija, kraujo tepinėlis. Matomi skirtingos formos ir dydžio eritrocitai (anizocitozė ir poikilocitozė), taip pat trys eritroblastai – jaunos eritropoezės ląstelės, paprastai randamos tik kaulų čiulpuose. |
| ICD-10 | D45 |
| ICD-9 | 238.4 |
| ICD-O | 9950/3 |
| LigųDB | 10302 |

**Tikroji policitemija** (taip pat **Oslerio liga**, **Vakė liga**, **Oslerio-Vakė liga**, **eritremija**, ***polycytemia rubra vera***) – viena iš mieloproliferacinių neoplazijų (MPN), kuriai būdingas kraujodaros suaktyvėjimas, pasireiškiantis per dideliu eritrocitų skaičiumi. Ligos priežastis yra dėl JAK2V617F mutacijos arba JAK2 12-o egzono mutacijos sutrikęs normalus hemopoezės reguliavimas, sąlygojantis nenormalią eritropoezės proliferaciją ir didėjantį raudonųjų kraujo ląstelių – eritrocitų skaičių. Dažnais atvejais paliečiama ar granulocitų eilė bei megakariocitai.

Ligos fazės
-----------

* *Prepoliciteminėje fazėje* būdingas nedidelis hemoglobino koncentracijos padidėjimas ir nedaug padidėjęs eritrocitų skaičius (eritrocitozė).
* *Klasikinėje ligos fazėje* nustatoma gerokai padidėjusi eritrocitų masė, aukšta hemoglobino koncentracija, leukocitozė, trombocitozė.
* *Mielofibrozės fazėje* vyrauja kaulų čiulpų fibrozė su ekstrameduline kraujodara ir kraujodaros nepakankamumu, dėl kurio vyrauja citopenijos.

Fazės palaipsniui pereina viena į kitą, liga trunka nuo kelerių metų iki dešimtmečių, neretai būna diagnozuojama jau pažengusioje stadijoje. Retais atvejais liga gali pereiti į mielodisplastinį sindromą arba leukemiją.

Epidemiologija ir simptomai
---------------------------

Tikroji policitemija yra palyginti reta vyresnio amžiaus žmonių liga. Amžiaus mediana diagnozės nustatymo metu yra 60–70 metų. Ligos simptomai pirmiausiai sąlygojami padidėjusios eritrocitų masės, dėl ko atitinkamai didėja kraujo klampumas. Pacientams būdingi lėtiniai galvos skausmai, galvos svaigimas, neretai nustatomas padidėjęs kraujospūdis. Neretai stebimas patologinis odos paraudimas, ypač veido ir delnų srityje. Gana būdingas simptomas yra niežulys, ypač po dušo ar išsimaudžius vonioje. Dėl mikrotrombozių delnų ar pėdų srityje ligoniai gali jausti skausmus ar skųstis tinimais. Maždaug 1/3 ligonių iki diagnozės nustatymo būna patyrę bent vieną trombozę.

Patogenezė
----------

Ligos priežastis yra JAK2 geno mutacija. JAK2 reiškia antrojo tipo Januskinazę – ląstelėje signalą perduodančią tirozinkinazę, kuri atlieka esminį vaidmenį ląstelei dalijantis. Dėl šios mutacijos kaulų čiulpuose esančios kamieninės kraujo ląstelės praranda autoreguliacijos mechanizmą ir veikiamos citokinų ima nekontroliuojamai daugintis.

Diagnostikos kriterijai
-----------------------

Išskiriami didieji (angl. *major*) ir mažieji (angl. *minor*) tikrosios policitemijos diagnostiniai kriterijai, apibendrinti lentelėje

|  |  |
| --- | --- |
| Major | Hemoglobino koncentracija >18,5 g/dl vyrams, >16,5 g/dl moterims, arba kitais metodais nustatytas atitinkamas bendros eritrocitų masės padidėjimas (hematokritas) |
| Major | JAK2V617F mutacija arba JAK2 12-o egzono mutacija |
| Minor | Kaulų čiulpų histologinis ir citologinis tyrimas: visų eilių hiperplazijos požymiai |
| Minor | Sumažėjusi eritropoetino koncentracija kraujo serume |
| Minor | Endogeninių eritroidinių kolonijų susiformavimas *in vitro* |

Diagnozė patvirtinama esant abiem *Major* kriterijams ir vienam *Minor* kriterijui arba vienam *Major* kriterijui bei pirmajam ir antrajam *Minor* kriterijams. Ankstyvose ligos stadijose dažnai yra tik vienas ligos požymis – patologinė eritrocitozė.

Gydymas
-------

Taikomas simptominis gydymas, priklausomai nuo ligos komplikacijų: esant trombozėms, skiriami antikoaguliantai, nustačius padidėjusį šlapimo rūgšties kiekį kraujyje skiriami jos koncentraciją mažinantys medikamentai. Vienas pagrindinių vaistų simptominei profilaktikai yra aspirinas. Didžiausia Europoje atlikta studija ECLAP lygino placebo ir aspiriną ir įrodė, jog gydymas maža 40 mg per dieną doze sumažina trombozių riziką. Aspiriną reikia atsargiai skirti esant labai aukštam trombocitų skaičiui (>1 Mln/µl), kadangi dėl sutrikusios trombocitų funkcijos šiuo atveju yra didelė kraujavimo rizika. Visiems ligoniams siūloma taikyti flebotomijas iki bus pasiektas <45 % hematokritas. Šitaip sumažinama eritrocitų masė ir pagerėja ligos simptomai. Tuo pačiu dirbtinai sukuriamas geležies trūkumas, dėl kurio sulėtėja eritrocitų sintezė.

Jei ligoniai netoleruoja flebotomijų, esant labai išreikštiems simptomams, progresuojant blužnies padidėjimui, didėjant trombocitų ar/ir eritrocitų skaičiui indikuotina skirti gydymą citostatikais. Dažniausiai skiriama hidroksiurea, alternatyvūs vaistai yra interferonas alfa, busulfanas, pipobromanas, radioaktyvus fosforas. Hidroksiurea yra pirmos eilės pasirinkimo vaistas, jis paprastai gerai toleruojamas, tačiau vengtinas jaunesnio amžiaus ligoniams, kadangi galimai gali skatinti leukemijos išsivystymą. Jauno amžiaus ir geros būklės pacientams, turintiems labai išreikštus ligos simptomus kaip alternatyvų gydymo metodą galima svarstyti kaulų čiulpų transplantaciją.

Prognozė
--------

Ligos prognozę nulemia kraujagyslinės komplikacijos, kurių dažnumas tiesiogiai priklauso nuo hematokrito. Didžioji dalis ligonių gaudami gydymą išgyvena >10 metų nuo diagnozės nustatymo. Vienintelė galimybė visiškai išgydyti ligą yra kamieninių kraujo ląstelių transplantacija.

Šaltiniai
---------

1. ↑  Levine et al. Nature reviews cancer, 2007, 7, 673-83
2. ↑  Swerdlow et al. WHO classification of tumours of haematopoetic and lymphoid tissues 4th edition, IARC, Lyon, 2008
3. ↑  Landolfi R et al. European Collaboration on Low-dose Aspirin in Polycythemia Vera (ECLAP): a randomized trial.


|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 

| Ž • A • RPatologija: hematologija, eritrocitas, kraujo krešėjimas |
| --- |
|  |
| Eritrocitai | 

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| 

|  |  |
| --- | --- |
| Policitemija | 
* Tikroji policitemija
 |

 |
|  |
| 

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Anemija | 

|  |  |
| --- | --- |
| Maisto medžiagų trūkumas | 
* Geležies trūkumo anemija · Plamerio-Vinsono sindromas

* Megaloblastinė anemija · Perniciozinė anemija
 |
|  |
| Hemolizinė anemija | 

|  |  |
| --- | --- |
| Įgimta | 
* *Fermentopatijos:* G6PD trūkumas
* *Glikolizė*: Piruvatkinazės trūkumas · Triozefosfatizomerazės trūkumas · Heksokinazės trūkumas

* *Hemoglobinopatija:* Talasemija · Alfa-talasemija · Beta-talasemija · Pjautuvinė anemija· Hemoglobino F liga

* *Eritrocito membranos defektai:* Įgimta sferocitozė · Įgimta eliptocitozė · Įgimta stomatocitozė
 |
|  |
| Įgyta | 
* Autoimuninė hemolizinė anemija: Šilumos antikūnų hemolizinė anemija · Šalčio agliutininų liga · Paroksizminė šalčio hemoglobinurija

* *Eritrocito membranos defektai*: Paroksizminė naktinė hemoglobinurija

* Mikroangiopatinės hemolizinės anemijos: Hemolizinis ureminis sindromas · HELLP sindromas · Trombozinė trombocitopeninė purpura · Diseminuota intravaskulinė koaguliacija

* Naujagimio hemolizinė liga
 |

 |
|  |
| Aplastinė anemija | 
* Įgimta: Fankoni anemija · Diamond Blackfan anemija

* Įgyta: Izoliuota aplastinė anemija · Sideroblastinė anemija · Mieloftizė
 |
|  |
| Kraujo rodikliai | 
* MCV · MCHC · Hemoglobinas · Hematokritas
 |

 |
|  |
| Kiti  pakitimai | 
* Methemoglobinemija · Sulfhemoglobinemija · Retikulocitopenija
 |

 |

 |
|  |
| Kraujo krešėjimas/Koagulopatija | 

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| 

|  |  |
| --- | --- |
| Trombofilija | 
* *Įgimta:* Antitrombino III trūkumas · Proteino C trūkumas/Atsparumas aktyvuotam C proteinui/Proteino S trūkumas/Leideno faktorius · Protrombinas G20210A · Lipių trombocitų sindromas

* *Įgyta:*Trombocitozė · Esencinė trombocitemija · Tikroji policitemija · Diseminuota intravaskulinė koaguliacija
* *Autoimuninė*: Antifosfolipidinis sindromas
 |

 |
|  |
| 

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Kraujavimas | 

|  |  |
| --- | --- |
| Trombocitopenija | 
* Imuninė trombocitopeninė purpura · Evanso sindromas· Diseminuota intravaskulinė koaguliacija · Hemolizinis ureminis sindromas · HELLP sindromas · Trombozinė trombocitopeninė purpura · Heparino sukelta trombocitopenija · May-Hegglin anomalija
 |
|  |
| Trombocitų funkcijos sutrikimai | 
* *Adhezija*: Bernard–Soulier sindromas
* *Agregacija*: Glanzmann trombastenija
 |
|  |
| Krešėjimo faktoriai | 
* Hemofilija: Hemofilija A · Hemofilija B · Hemofilija C · Vilebrando liga · Hipoprotrombinemija · XIII faktoriaus trūkumas · Disfibrinogenemija · Hemoraginė naujagimio liga
 |

 |

 |

 |

 |