**분리불안장애**(SAD, Separation anxiety disorder)는 개인이 가정 및(또는) 개인이 강한 정서적 애착이 있는 사람들(예 : 부모, 간병인, 중요한 기타 또는 형제 자매)과의 분리와 관련하여 과도한 불안을 경험하는 불안 장애이다. 영아와 어린 아이들, 일반적으로 6-7개월에서 3세 사이에 가장 흔하지만, 나이가 많은 어린이, 청소년 및 성인에게서 병리적으로 나타날 수 있다. 분리 불안은 발달 과정의 자연스러운 부분이다. SAD(과도한 불안으로 표시됨)와 달리 정상적인 분리 불안은 아동의 인지발달 및 성숙에서 건강한 발전을 나타내며 발달중인 행동 문제로 간주되어서는 안된다.

원인
--

분리불안장애는 생물학적 요소, 인지적 요소, 환경 요소, 어린이 기질, 행동 요인들이 서로 맞물리면서 발생한다.

부모 중 한 명이나 둘 모두 정신 장애(psychological disorder)가 있으면 아이가 분리불안장애를 가질 가능성이 높다. 다니엘 쉐슈터(Daniel Schechter)와 동료들의 최근 연구에 의하면, 학대나 양육자와의 왜곡된 애착과 같은 유년기의 부정적 경험을 가진 엄마가 성장하고 아이를 낳으면서, 사회적 참조(social referencing, 아이가 자신의 행동이 옳은지 판단하기 위하여 부모나 형제 등 주변인들의 행동을 참조하는 것), 정서조절(emotion regulation), 공동관심(joint attention, 혹은 관심공유, 상호주의, 공동주의, 함께주목하기 등등)의 차원에서 아이가 보이는 정상적인 사회적 시도에 대하여 엄마가 반응하는 방법을 만들어 가지만, 이러한 엄마의 행동은 외상후스트레스장애(PTSD)나 우울 등 엄마 본인이 갖는 정신병과 연결되어 있다. 이러한 엄마의 비정상적인 반응은 분리불안으로 이어지고, 엄마와 아이의 분리에 대한 엄마의 스트레스성 생리학적 반응에서의 동요와 연관되어 있다. 또한 PTSD가 있는 엄마와 그렇지 않은 엄마들에게, 아이와 분리되어 있고 아이들은 자유롭게 놀고 있는 상태에서, 자기 아이와 다른 모르는 아이들의 비디오 영상을 발췌하여 보여주었을 때, PTSD를 가진 엄마의 내측 전전두엽 피질(medial prefrontal cortex) 영역에서의 신경 활동이 저하되어 있는데, 이 역시 엄마의 비정상적 반응과도 연관되어 있다.

많은 심리학 전문가들은 아이가 중심 양육자로부터 아주 이른 시기에 분리되거나 분리 과정에서 트라우마성 경험을 하게 되면 분리불안장애 진단을 받을 가능성이 높다고 본다. 일부 아동들은 새로운 상황에 처할 때 느끼는 불안 수준과 같은 선천적 기질(temperament)로 인해 분리불안장애, 학교공포증(school phobia), 우울스펙트럼장애(depressive-spectrum disorder)에 더 취약할 수 있다.

### 환경적 요인

분리불안장애는 연인, 배우자, 애완동물과의 이별은 물론, 부모의 이혼, 이사 혹은 전학, 새로운 이웃이나 친구와의 만남, 자연 재해, 애착대상(attachment figure)으로부터 강제로 분리되는 상황과 같이 스트레스를 야기하는 사건으로부터 일어난다. 성인의 경우, 대학 진학, 부모로부터의 독립, 출산 등에서 분리불안장애가 야기되기도 한다.

### 유전적 생리학적 요인

아동에게는 분리불안장애를 일으키는 유전적 소인(genetic predisposition)이 있는 것으로 보인다. 아동의 분리불안장애는 유전되는데, 어느 한 지역사회의 6세 쌍둥이 아동들을 대상으로 한 연구에서는 유전가능성은 73%로 평가되었으며 특히 여아에게서 보일 확률이 더 높았다.

아이의 기질도 분리불안장애의 요인이 된다. 소심하고 수줍음 많은 행동은 행동 억제 기질(behaviorally inhibited temperaments)이라 하는데, 이로 인하여 아이가 특정한 장소나 사람에 익숙하지 않아 불안을 겪을 수 있다.

발생기제
----

편도체(amygdala)의 활성화가 높아진 상태가 분리불안장애 증상과 관련 있을 것이라는 예비증거가 있다. 복측부 전전두엽 피질(ventrolateral prefrontal cortex, vlPFC)과 배내측 전전두엽 피질(Dorsomedial prefrontal cortex, dmPFC)의 결함도 아동의 분리불안장애와 관련있다.

진단
--

분리불안장애 진단에는 다음과 같은 진단 기준 중 세 가지 이상을 충족시켜야 한다.   

* 집이나 주요 애착 대상으로부터 분리될 것이라 예상되거나 실제로 분리를 겪게 될 때 반복적으로 과도한 고통을 느낌
* 질병, 부상, 재난, 죽음 등으로 인해 주요 애착 대상을 잃거나 이들에게 해가 가해질 것이라 지속적으로 과도하게 걱정함
* 실종, 유괴, 사고, 질병 등 주요 애착 대상으로부터 분리시킬 예기치 못한 사건을 당할까 지속적으로 과도하게 걱정함
* 분리불안으로 밖에 나가거나 집을 떠나거나 학교에 가거나 직장에 가는 것을 지속적으로 꺼리거나 거부함
* 집이나 기타 다른 곳에 혼자 있거나 주요 애착 대상이 없는 것을 지속적으로 과도하게 두려워함
* 집을 떠나거나 주요 애착 대상이 없이 잠을 자는 것을 지속적으로 꺼리거나 거부함
* 분리에 관련된 내용의 악몽을 자주 꿈
* 주요 애착 대상으로부터 분리가 예상되거나 실제로 발생할 때, 두통, 복통, 구역질, 구토 등의 신체 증상을 자주 겪음

치료
--

### 비약물치료

비약물치료(Non-medication based treatments)는 분리불안장애 환자를 치료할 때 제일 가장 먼저 취하는 선택지이다. 상담(Counseling)은 약물치료를 가장 잘 대처할 수 있는 치료법이다.

두 가지 치료법 중 첫 번째는 심리교육적 개입(psychoeducational intervention)이 있다. 이는 다른 치료법과 병행하기도 한다. 이는 환자 개인과 가족을 모두 교육하여, 부모 상담과 아이를 도울 방법을 교사에게 알려주는 것뿐 아니라 가족들이 장애에 대해 이해하도록 하기 위한 것이다.

두번째는 심리치료적 개입(psychotherapeutic intervention)으로 심리교육적 개입이 효과가 없을 때 사용한다. 이는 보다 구조를 잘 갖추고 있으며, 행동치료(cognitive therapy), 인지행동치료(cognitive behavioral therapy, CBT), 유관성 행동치료(혹은 연관사건 조절, contingency management), 정신역동 심리치료(psychodynamic psychotherapy), 가족치료(family therapy)가 있다.

#### 노출치료와 행동치료

행동치료는 비약물치료 유형으로 노출치료(Exposure therapy) 기법을 주로 사용한다. 기법에는 체계적 둔감화(systematic desensitization), 정서적 심상법(emotive imagery), 참여모델(participant modelling), 유관성 행동치료가 있다. 행동치료는 환자를 조심스럽게 조금씩 노출시켜 장기간 환자의 불안을 서서히 줄여주는 것이며 행동에 초점을 맞춘다. 노출기반치료(혹은 노출치료, Exposure based therapy 혹은 Exposure therapy)는 학습이론(exposure therapy)에서 유래한 습관화(habituation)의 원칙에서 이뤄진다. 불안을 느끼게 하는 상황, 사람, 사물 등을 피한다고 해서 불안이 사라지지는 않으며 단지 불편한 감정을 차단하는 것에 불과하다는 것이 노출치료의 핵심 사상이다. 공포 상황에 관련된 부정적인 감정들을 줄이기 위해선 그 감정들을 직접 대면하고 다뤄야 한다는 것이다. 치료를 행하기 위해, 치료사는 아이와 함께 앉아서 불안을 느끼게 하는 강렬한 상황들에 대하여 분명하게 인지한다. 각각의 상황이 다뤄지면, 아이는 강렬함(intensity)이라는 다음 단계로 간다. 발달과정 상에서 일반적으로 보이는 방식으로 아이는 부모와 떨어지는 것을 다루게 되는데, 이 과정에서 아이와 양육자는 최소한의 스트레스만 받게 된다. 이 과정이 끝날 때까지 강렬함 패턴은 계속된다. 논쟁은 있으나 노출치료는 분리불안장애에 가장 효과적인 치료법으로 인정받고 있으며 리스크도 가장 적다는 것이 일반적인 견해이다.

#### 유관성 행동치료

유관성 행동치료는 분리불안장애를 가지고 있는 저학년 아동들에게 효과가 있다고 밝혀졌다. 유관성 행동치료는 부모의 개입(involvement)을 요구하는 언어적 강화(verbal reinforcement) 혹은 감지할 수 있는 강화(tangible reinforcement)로 구성된 보상체계(reward system)를 중심으로 다룬다. 유관성 행동치료는 부모와 아이 사이에서 치료 관련 기록이 작성된다. 이는 아이가 달성하려는 목표와 목표가 달성되면 부모가 해줄 보상에 대하여서 서로 동의하고 글로 작성된다. 치료를 받는 아이가 더 이상 치료를 받지 않아도 되는 상태를 보이거나 치료 목적을 달성하면, 아이에게 칭찬이나 보상이 주어진다. 치료를 통해, 이전에는 공포와 불안으로 가득했던 경험들이 이제는 새롭게 긍정적인 경험으로 쉽게 접할 수 있게 되는 것이다. 분리불안장애 증상을 보이는 미취학 아동은 자신의 감정을 표현할 의사소통 능력이나 분리불안장애를 스스로 다룰 자기조정 능력이 없기에, 어린 아이일수록 부모의 개입이 그만큼 중요해진다.

#### 인지행동치료

인지행동치료(CBT)는 분리불안장애 불안을 초래하는 상황에 노출시키거나 불안 사고(anxious thoughts)를 감소시키는 메타인지(metacognition)를 활성화하는 연습을 통하여 아동이 불안감을 줄이고자 하는 것이다. 인지행동치료는 교육(education), 적용(application), 재발방지(relapse prevention)의 세 단계로 구성된다. 교육단계에서, 환자는 신체적 정신적으로 각각 미치는 불안의 영향에 대하여 배우게 된다. 이들의 반응을 이해하고 인식할 수 있게 됨으로써, 치료는 환자가 장애를 관리하고 반응을 전적으로 줄일 수 있게 한다. 필립 켄달(Philip C. Kendall) 등은 인지행동치료를 받는 아동에게 가르쳐야 할 네 가지를 다음과 같이 꼽았다.  

1. 불안감과 불안 행동(anxious biehaviors)을 인지하기  

2. 불안 행동을 촉발하는 상황에 대해 논의하기  

3. 상황에 대한 적절한 반응을 다루는 대처계획(coping plan)을 세우기  

4. 대처계획의 효과를 평가하기  

적용 단계에서 환자는 상황 노출이 유익할 수 있도록 알고 있는 것을 가지고 실제 상황에 적용해 본다. 이 단계에서 가장 중요한 것은 궁극적으로 과정 전체에서 환자가 스스로를 관리해야 한다는 점이다.

재발방지단계에서 환자는 과정을 지속하는데 있어 핵심은 상황 노출과 적용 작업을 계속해서 해야 한다는 사실을 고지받는다.

한 연구는 사회공포증(social phobia)이나 범불안장애(generalized anxiety)뿐 아니라 분리불안장애를 갖고 있는 아이의 사고 방식이나 내용에 대해 조사하였다. 연구 결과로 제시된 것은, 사회공포증이나 범불안장애는 물론 분리불안장애 아동들에게 있어 인지치료는 불안을 일으키는 위협스러운 상황에서도 아이는 자신의 행동에 대하여 부정적으로 인식한다는 사실을 확인하고, 자존감을 높여줄 생각과 주어진 상황을 적절히 대처하는 능력을 수정할 수 있도록 하는 것이 목표로 되어야 한다는 것이다.

인지절차(Cognitive procedures)는 분리불안장애를 가지고 있는 고학년 아동들에게 효과가 있다고 알려진 치료이다. 치료의 배경에는 아이의 기능부전적(dysfunctional) 사고, 태도, 신념이 불안을 일으키고 불안 행동을 유발하는 요인이라는 이론이 존재한다. 인지절차치료를 받는 아동은 자신의 불안 사고나 불안 행동의 원인이 되는 '증거'가 있는지 자문해 볼 것을 배운다. 아이들은 사고 대처(coping thoughts) 법을 배워, 상황이 실제로 갖는 위험을 실시간으로 체크해 보는 식으로 불안을 유발하는 상황에서 왜곡된 사고들을 대처해보고, 상황을 용기 있게 대처하도록 스스로 칭찬한다. 이러한 왜곡된 사고의 예로는 양극화된 사고(polarized thinking), 과잉일반화(overgeneralization), 부정적인 부분에만 집중하는 필터링(filtering), 속단(jumping to conclusions), 파국화(catastrophizing), 감정적 추리(emotional reasoning), 낙인찍기(혹은 레이블링, labeling), 당위("shoulds"), 자기와 타인에 대한 책임 묻기(placing blame on self and others) 등이 있다. 치료사들은 부모에게 개입하여 유관성 행동치료와 같은 행동전술을 가르치기도 한다.

### 약물치료

약물 사용은 다른 치료들이 실패한 극단적 사례에서 적용된다. 그러나 여러 결과들이 도출되면서 분리불안장애 환자에게 약물치료가 효과가 있는지에 대해서 증명하기는 어려웠다. 모든 연구와 실험에서 분리불안장애에 효과적인 약물은 밝혀지지 않았다. 미국식품의약국(FDA)에서 성인에게 처방한 약물치료가 종종 사용되는데, 분리불안장애 아동과 청소년에게 긍정적인 결과를 보여주는 경우도 있다.

이미프라민(imipramine)이나 클로미프라민(clomipramine) 같은 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants, TCAs) 사용이 효과가 있는지에 대해서도 의견이 엇갈리는 결과가 나왔다. 한 연구에서는 분리불안장애의 기본적 진단(underlying diagnosis)을 받은 학교공포증(school phobia)을 가진 아이에게 이미프라민이 효과가 있다는 결과가 나왔다. 그러나 다른 연구에서는 이미프라민과 클로미프라민은 진약(眞藥)과 위약(僞藥, placebo)으로 치료받은 아동에게 있어 모두 같은 효과가 있었음을 보여줬다. 성인과 아동 모두에게 가장 효과가 있을 것으로 기대되는 약물로는 선택적세로토닌재흡수억제제(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)이다. 몇몇 연구에서는 플루복사민(fluvoxamine) 복용 환자들이 위약 복용 환자보다 상당히 호전되었으며, 단기간 혹은 장기간 플루복사민 복용 환자의 불안 증상이 저하되었다는 것으로 밝혀졌다.