Асқазан-ішектік профузды қан кету
---------------------------------

Асқазан-ішектік профузды қан кету деп – гиповолемияға алып келетін кем дегенде бір литр немесе кез келген жедел қан кетуді айтамыз. 

Эндоскоп арқылы түсірілген асқазанның жарасы

Этиологиясы
-----------

* Асқорыту жолдарынан профузды қан кетудің себебі жиі жоғарғы бөліктерінен:
	+ Асқазан және ұлтабардың ойық жарасы (оң және сол жақ асқазандық арт. мен aa. pancreaticoduodenales)
	+ Күйзелістік жаралар
	+ Шырышты қабықтың жедел эррозиялары (эрозивті гастрит).
	+ Мэллори-Вейс синдромы сирегірек
	+ Өңештің және асқазанның веналарының варикозды кеңеюі (порталды гипертензия) немесе тек асқазанның (көкбауыр венасының тромбозы).
	+ Асқазан обыры
	+ Эзофагит және өңеш ойық жарасы
	+ Өңеш обыры
	+ Аортодуоденалды жыланкөз
	+ Фатер емізігінің обыры
	+ Өңеш жарақаттануы (бөгде зат)
	+ Туа біткен және жүре пайда болған қан ұюдың бұзылуы
	+ Гемобилия (бауырдың біріншілік зақымдануы немесе панкреатиттің асқынуы)
	+ Асқазанның қатерсіз ісігі (гемангиома, лейомиома)
	+ Тұқымқуалайтын геморрагиялық телеангиэктазия (Ослер-Рандю синдромы)
	+ Эластикалық псевдоксантома

Профузды қан кетудің айқын белгілері
------------------------------------

Профузды қан кетудің айқын белгілеріне жатады:

1. Қан құсу

2. Қан аралас нәжіс.

Қан құсу (гематомезис) – құсық массаларымен өзгерген (қою көфе тәрізді) немесе өзгермеген қанның шығуы. Асқазаннан, өңештен, ұлтбардан қан кеткенде байқалады. 
Мелена – нәжіспен өзгерген қанның шығуы. Ұлтабардан және асқазаннан көлемі 500мл және одан көп профузды қан кеткенде байқалады.

Жалпы белгілері
---------------

* Жалпы әлсіздік
* Бас айналу
* Құлақта шу
* Көз алдында қарауыту
* Ентігу
* Жүрек қағу

Кейбр жағдайларда бұл симптомдар қан құсу мен меленаның алдында болуы мүмкін немесе клиникалық көрінісінің алдыңғы бетінде көрінуі мүмкін.

Ауырлық дәрежесін бағалау
-------------------------

Алғашқы сағаттарында АҚҚ төмендеуіне, тахикардия айқындылығына, АҚК дефицитіне байланысты бағалауға болады. Гемодилюциямен байланысты гемоглобиннің төмендеуі қан кетудің басталуынан бірнеше сағат өткен соң ғана байқалатынын білген жөн. АҚК-ң дефицитін бағалауда Алговердің ШИ болысады (пулстің қанның систоликалық қысымына қатынасы). 
Қан жоғалту көлеміне және АҚК-ң дефицитіне байланысты ас қрыту жолдарынан жедел қан кетудің үш ауырлық дәрежесін ажыратады.

Ауырлық дәрежесін бағалау:

I дәрежесі – жалпы жағдайы қанағаттанарлық; шамалы тахикардия; АҚҚ өзгермеген; Нb > 100 г/л; АҚК-ң дефициті нормадағыдан >5% көп.

II дәрежесі - жалпы жағдайы орташа ауырлықты, әлсіздік, бас айналу, талмалық жағдай, тері жабындарының бозғылттығы, айқын тахикардия; АҚҚ 90 мм сын.бағ.төмендеген; Нb - 80 г/л; АҚК-ң дефициті нормадағыдан 15% құрайды.

III дәрежесі - жалпы жағдайы ауыр, тері жабындары бозғылт, суық жабысқақ тер; науқас есінеп, су ішуге сұрайды (шөлдеу); пульсі жиі, жіп тәрізді, АҚҚ 60 мм сын.бағ.төмендеген; Нb - 50 г/л; АҚК-ң дефициті нормадағыдан 30 % құрайды.

IV дәрежесі - жалпы жағдайы өте ауыр, агоналдымен шектесуде, есін ұзақ уақыт жоғалтутері жабындары бозғылт, суық жабысқақ тер; науқас есінеп, су ішуге сұрайды (шөлдеу); пульсі жиі, жіп тәрізді, АҚҚ 60 мм сын.бағ.төмендеген; Нb - 50 г/л; АҚК-ң дефициті нормадағыдан >30 % құрайды.

II-IV дәрежелі қан жоғалтуы бар науқастарға диагностикалық және емдік маниауляциялар алдында инфузиялық терапия жасалуы керек.

Қан кетудің себебін диагностикалау.
-----------------------------------

Ең алғаш қан кету ас қорыту жолдарының жоғарғы немесе төменгі бөлігінен болып жатқанын анықтау керек. Қан құсу (hemotemesis) жоғарғы бөліктен (трейц байламынан жоғары) қан кеткенін дәлелдейді.
Құсу ал-қызыл қанмен, қою қоңырқай "кофе тәрізді" қан ұйындыларымен болуы мүмкін. Қызыл қан асқазаннан немесе өңеш веналарынан кеткен қанды дәлелдейді. Өкпеден қан кетуден ажырату керек. (ал-қызыл, көпіршікті, ұйымайды, жөтелгенде шығады.)
Мелена жоғарғы жақтан қан кетуді дәлелдейді. Бірақ жіңішке ішек пен тоқ ішектен келесі шарттарда қан кеткенде де мелена болуы мүмкін: нәжісті қарайту үшін жеткілікті қан көлемі; өте қатты емес қан кету; ішек перистальтикасының ілсіздігі. 
Гематохезия қанның төменгі бөлімдерден кетіп жатқанын дәлелдейді.

* Бұғанаасты венаны катетеризациялау
* Асқазанды зондтау, 4 градусты салқын сумен шаю.
* Экстренді ФГДС: Форест бойынша ойық жарадан қанкетудің төрт сатысын ажыратады:
	+ Активті қан кетіп жатқан жара.
	+ Қан кетудің тоқтауының белгілері. Жара түбінде тромбыланған тамырларжарны жауып тұрған қан ұйындылары.
	+ Қан кетудің көрінетін белгілері жоқ.
* Рентгенологиялық зертеу аз информативті ангиография.
* Қуықты катетеризациялау (диурез сағ 50-60мл болу керек).
* Қан жоғалту дәрежесін анықтау

Емі
---

#### Консервативті ем

* Шоктың профилактикасы мен емі.
* Тұз қышқылының продукциясын басу (Н2-рецепторларының блокаторы – ранитидин, квамател т.б.протон помпасының блокаторлары – омепразол,гастроцепин; антацидтер; вазопрессин, соматостатин, питуитрин)
* Эндоскопияда дицинон, сұйық фибриноген енгізуге болады, диатермокоагуляция, лазеркоагуляция.
* Инфузиялық ем (жоғарыда айтылған), онкотикалық қысымды көтеру үшін альбумин ер-сі.
* Өңеш веналарынан қан кеткенде Блэйкмор зондын қою.

#### Хирургиялық емі

* Форест 1-де экстренді операция көрсетілген.
* 24сағ ішінде 1500мл қан құйылып жағдайы жақсармаса мерзімді опреация жа салады.
* Форест 2,3-те нуқастың жасы 50-ден асса, анамнезінде ұзақ ойық жара болса, каллезді жара болса, стеноздаушы жара болса қосымша ауруларын ескеріп операцияға алады.
* Асқазан жарасынан қан кетіп тұрғанда: бағаналы ваготомия+асқазанның экономды резекциясы + Ру бойынша гастроеюналды анастомоз немесе Бильрот 1. әлсіз науқастарды - бағаналы ваготомия+жараны ойып алумен гастртомия және пилоропластикамен. Ауыр науқастарда – қансырап тұрған тамырды тігумен гастротомия, немесе жараны ойып алып тігу.
* Ұлтабардың жарасынан қан кетіп тұрғанда: бағаналы ваготомия немесе селективті проксималды ваготомия + қансырап тұрған тамырды тігу мен пилоропластика. Асқазан мен ұлтабардың қосарласқан жараларында бағаналы ваготомия + антрумэктомия + Ру бойынша анастомоз.
* Мэллори-Вейс синдромында Блэйкмор зондымен тампонада. Гастротомия, шырышты қабат дефектісін тігу. Склерозотерапия.

Шунттаушы операциялар (портокавалды, спленореналды, мезокавалды шунтар және т.б. Анастомоздар)

#### Инфузиялық ем

АҚК-ң жетіспеушілігі 10%-дан көп болмағанда қан мен қан алмастырушы сұйықтықтарды құю қажет емес. 
Әсерлі асқазан-ішектік жедел қан кетуі бар науқастар, әсіресе тұрақсыз жағдайдағылар интенсивті терапия немесе реанимация бөліміне жатқызылуы керек. Орталық веналардың біреуін катетеризациялау қажет. Инфузиялық ем үнемі жүрек қызметін, АҚҚ, бүйрек қызметін (зәр мөлшері) және қосымша оксигенациясын бақылау үстінде жүргізіледі.
Орталық гемодинамиканы қалпына келтіру үшін физ. Рингер, базис ер-р қолданады.
Коллойдты қан алмастырушы ретінде орташа молекулярлы полиглюкин қолдануға болады.
Микроциркуляцияны қалыптастыру үшін ұсақ молекулярлы коллойдты ер-р (реополиглюкин, гемодез, желатиноль) қолданылады.
Қанды оксигенация (эр масса) мен ұйығыштықты (плазма, тромбоциттер) жақсарту үшін құяды.
Тура қан құю гемостатикалық мақсатта жүргізіледі. Егер циррозға байланысты қан ұйығыштығы бұзылған болса СЗП мен тромбоцитарлы масса құйған дұрыс. Науқас инфузиялық емді жағдайы түзелгенше қабылдау керек. Егер қан кету жалғасып жатса немесе қайта басталса инфузиялық емді толық тоқтағанша және гемодинамика параметрлері тұрақтанғанша жүргізеді.

Дереккөздер
-----------

1. Ивашкин В.Т. Шептулин А.А. Баранская Е.К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). - М.: 2004.

2. Сапин М.Р. Билич Г.Л. Анатомия человека: учебник в 3 т. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Том 2. - 496 с.: ил. ISBN 978-5-9704-0602-1 (т.2)

3. В.В. Кованова "Оперативная хирургия и топографическая анатомия".Москва "Медицина", 1985