Асқазан мен он екі елі ішектің жара ауруы
-----------------------------------------

Жара ауруы – созылмалы рецидивті ауру, негізгі белгісі асқазан мен 12 елі ішек қабатында жараның түзілуі болып табылады. 

Эндоскоп арқылы алынған асқазан жарасы
12 елі ішек жарасы, асқазан жарасына қарағанда 4 есе жиі кездеседі.
Жаралардың дуоденалды орналасуының басым болуы жас адамдарда, әсіресе ер адамдарға тән.

Асқазан жарасы бар науқастар арасында әйелдер мен еректер қатынасы 1:2, 12 елі ішек жарасы кезінде ол 1:4-1:7болады.

Этиологиясы және патогенезі
---------------------------

##### Аурудың пайда болуына әкелетін факторлар:

* Тамақтану сипатымен тәртібінің бұзылуы: жүйелі түрде қатты және өткір тағамды қолдану, асты асығысып ішу немесе құрғақтай жеу, тамақ ішу арасында үлкен үзіліс болуы.
* Темекі шегу, ішімдікке құмар болу
* Психоэмоцональды күштеме: жеткіліксіз дем алыс және ұйқы, қалыптандырылған жұмыс күні, стресстік жағдайлар.
* Физикалық күштеме
* Тұқым қуалаушылық және конституциональды фактор.
* Асқазан мен 12 елі ішектің шырышты қабатына жағымсыз әсер ететін дәрілік препараттарды ұзақ қабылдау: ацетилсалицил қышқылы, глюкокортикорттар, резерпин, кофеин.
* Асқазанның шырышты қабатында паразитерлейтін кампилобактериялар.
* Генетикалық фактор – Академик Малт.
* Быков, Курциннің кортико вицеральды теориясы. И.П. Павловтың оқушылары

12 елі ішек пен асқазанның жара ауруы негізінде асқазан құрамының агресивті қасиеттерінің және асқазан мен 12 елі ішектің шырышты қабатының қорғаныс қасиетнің тепе – теңдігінің бұзылуы жатыр.

Патологиялық анатомиясы.
------------------------

Асқазан мен 12 елі ішек жарасының морфологиялық субстраты асқазан мен 12 елі ішектің созылмалы жара ауруы болып табылады.

Асқазан жарасының мөлшері бірнеше мм – ден 5 -6 см дейін және одан да көп тереңдегі 20мм асады. Олар тек шырыш асты қабатында ғана өтеп, жиі асқазанның барлық қабаттарын бұзады.

##### Микроскопиялық жара түбінде өршу фазасында 4 қабатты ажыратады:

* Бірінші қабат: Беткей қабат құрылыссыз некротикалық массамен фибринді, шырышпен инфилтрирленген лейкоциттермен және макрофагтармен түзілген.
* Екінші қабат фибринойдты ісінбелі некроз ошағы. Шырышты қабаты жоқ ұлпаға тұз қышқылының әсер етуі нәтижесінде пайда болады.
* Үшінші қабат: вертикалды тамырлары көп грануляционды ұлпамен көрініс табады, дәрежесі әртүрлі лимфоплазмоцитарлы инфилтрация және фиброзбен көрінеді.
* Төртінші қабат: жетілген дәнекер ұлпасы оның маңзды ерекшелігі жан – жаққа таралуы, жаралы дефектінің шекарасынан да алшақ, сондай –ақ асқазанның барлық қабаттарына жайылады.

Клиникасы
---------

Жара ауруының сиптомы жиі қасық асты аймағында орталық сызықтан сол жақта пайда болатын асқазанның денесінің жарасы немесе орталық сызықтан оң жағында қылта каналы аймағының жарасы пайда болатын ауырсын болып табылады. Жиі ауырсыну кеуде клеткасының сол жағына төстің семсер тірізді өсіндісі аймағына, омытқа жотасының бел не кеуде аймағына беріледі. Ауырсыну тамақ ішумен байланысты.

Асқазан денесінің жарасында ауырсыну тамақ ішкеннен 30 – 60 мин. кейін пайда болады, ерте ауырсыну.
Қылта каналы және 12 елі ішек луковицасының жараларында: 2-3 сағ.кейін кіші аурсыну, сондай – ақ аш қарынға – "аш қарынға ауырсыну" болады. Пайда болу механизмі бойынша "аш қарынға ауырсынуға" түнгі ауырсыну жақын, ол жиі кешкі 11ден таңғы сағат 3 дейінгі кезеңде пайда болады. 
Жара ауруна тән сиптом аурсынудың шынында пайда болатын және жеңілдік әкелетін асқазанның қышқыл құрамымен құсу болып табылады. Кейде науқастар осыған байланысты құсу рефлексін өздері шақырады. Кейде басқа да дисперсиялық бұзылыстар: қыжыл, жүрек айну, кекіру, іш қатпасы да байқалады.

Асқынуы
-------

Жара ауруының асқынуына жарадан қансырау перфорациясы және пенотарациясы, перевисцерит қылтаның тыртықты – жаралы стенозы жараның малигинизациясы жатады.

* Қансырау. Клиникалық кофе тұнбасына ұқсас құраммен құсу асқазан жарасында және қора нәжіс – малина түсті 12 елі ішек жарасында байқалады. Кейде жара аурунда қансырау асқазан ішектің қансырауының жалпы сиптомдарының көрініс табады: әлсідік, бас айналу, артериады қан қысымының төмендеуі тері бозғылттығы тура белгілері мысалы милена түсті нежіс бірнеше сағаттан кейін пайда болады.
* Пенетрация – асқазан қабаттары тұсынан немесе 12 елі ішек қабаты тұсынан қоршаған ағзаларға жараның өтуі (ұйқы без, кіші сальник, бауыр және өт жолдары және т.б) ауырсынудың кезеңділіге жоғалып, ауырсыну тұрақты, болады, бір аймаққа иррадацияланады(мысалы : бел аймағында ұйқы безге жара пенетрацияланғанда) және дене температурасы - субфибрилді , лейкоцитоз, ЭТЖ інің жоғарлауы байқалады.
* Перивицерит – перигастрит, перидуоденит, асқазан немесе 12 елі ішек және көрші ағазармен жабысқақ үрдісі нәтижесінде дамиды. Ауыру интенсивтілігі, әсіресе тойып тамақ ішкеннен кейін, физикалық күш түскеннен кейін, дене температурасының жоғарлауымен: ЭТЖ нің жоғарлауымен байқалады.
* Қылтаның тарылуы пилорикалық каналдар немесе 12 елі ішектің бастапқы бөлігінде орналасқан жаралардың тыртықтануы нәтижесінде, сондай – ақ осы аймақтың өтпелі жарасынан операция жасалынған науқастарда дамиды.

Диагноз қою
-----------

Диагнозды анамнез, тексеру нәтижесінде, клиникасына, дифференциалды диагностика, зертханалық және инструментальды зерттеу нәтижесіне негізделіп қойылады.

Жара ауруы кезінде асқазан рентгенограммасы вертикалды жағдайда түсірілген : асқазанның кіші иілімінде 2 профилді нишалар көріледі.

Жара ауруы кезінде 12 елі ішек луковицасының прицелді рентгенограммасы: бағыттар мен 2 нишалар көретілген олар луковицаның қарама – қарсы қабаттарында орналасқан, сүйіскен жаралар немесе айналы жаралар.

Кіші иілімінің жарасы кезінде асқазан рентгенограммасы, тура проекция. Бағытпен асқазанның үлкен иілімінің контурының тарылуы көрсетілген. Ол локальды тарылуға байлаысты.

Емі
---

### Оперативті емі

##### Абсолютті көрсеткіштері:

* Жара перфорациясы,
* Профузды даралы қансырау,
* Қылтаның декомписеренген тарылуы
* Жара малигнизациясы.

Салыстырмалы көрсеткіштері:

* Пенетрирлеуші гастродуоденальды жаралар.
* Асқазанның каллезді жаралары.
* Асқазан мен 12 елі ішектің тыртықты - жаралы деформациялары, асқазанның эвакуаторлы функциясының бұзылуы мен жүретін.
* Рецидивтіжаралы қансыраулар.
* Жараның қатерлі ісікке айналуы.

Операция әдісін таңдау мәселесі жарның орналауына байланысты шешіледі:

* Асқазан немесе 12 елі ішек зақымдалған.
* Асқыну сипаты, олар 5.
* Ауыру ағымының ерекшелігі.
* Операционды қауіп дәрежесі.

Концервативті терапияға көнбейтін 12 елі ішек жарасында асқазан секрециясын төмендетуге және (жаралы нишаның) жазылуына шарт жасайтын операциялық араласу дәлелденуі. Мұндай операцияларға ваготомия жатады. Науқастардың басым бөлігінде селективті проксималды ваготомия немесе бағаналы ваготомия немесе селективті.
Ең жақсы әдіс селективті проксимальды ваготомия дринерлеуші және дренирлеушіленбейтін болады.

Асқазан секрециясы жоғары науқастарда бұл 12 елі ішек жаралары, анамнезінде : қансырау қосарласқан аурулары болмған кезде тесілу операцияға қауіп дәрежесі жоғары болғанда ваготомияның түрлі түрлерін қолданады.

Асқазанның созылмалы жарасы бар науқастарда асқазан резекциясының классикалық түрлері қолданылады. Бильрот І немесе Бильрот ІІ тәсілдері бойынша Гов менстер Финстерер модификациясында Суммен бойынша сатылы резекция және т.б.

12 елі ішектің алуға келмейтін жаралырында сөндіруге асқазан резекциясы қолдануы мүмкін Финстерер ұсынған(H. Finstrer 1918ж) Мұндайда асқазанның пилорикалық бөлігінен дуодинальды қолдырады.

Жара асқазанда орналасқан кезде операция түрі асқазан секрециясының сипатына байланысты, шырышты қабатта атрофиялық өзгерістердің болуына, үрдістің млигнизациясына байланысты таңдалады.Таңдаулы операция дисталды субтотальды асқазан резекциясы.

12 елі ішекте тыртықты- қабыну өзгерістері болмаған жағдайда Бильрот І бойынша гастродуоденальды анастомоз жасайды немесе Мокки бойынша қылтаны сақтау мен асқазан резекциясы-академик А.АШамилов.

Жоғары орналасқан өңеш маңы асқазан жараларында Шемокер бойынша проксимальды асқазан резекциясы жасалады. Кіші иілімі бойынша асқазанды жоғарыдан кесу.

Асқазан немесе 12 елі ішек жарасы тесілген кезде және перитонит дамығанда немесе операционды қаупі жоғары науқастарда ауыр тескен ауруларына байланысты негізгі емдеу әдісі жаралы дефектіні тігу болып табылады.

Жайылмалы перитонит және ауыр ілеспелі аурулардың белгілері болмаса субкомпенсирленген тарылуда пилоропластикамен бағаналы ваготомияны қолданады.

Анамнезінде қансырауы және тесілуі бар науқастарда перитонит белгілері болмаса асқазанның 1-лік резекциясын қолданады С.С.Юдин бойынша.

Қылта тарылуында ваготомияның түрлі түрлерімен немесе асқазанның резекциясымен пилоропластиканың түрлі түрлерін- Генеке, Микулич,Финней,Джаббулая бойынша пилоропластикаларды қолданады.

Дифференциалды диагностикасы
----------------------------

Қылта тарылуында ваготомияның түрлі түрлерімен немесе асқазанның резекциясымен пилоропластиканың түрлі түрлерін- Генеке, Микулич,Финней,Джаббулая бойынша пилоропластикаларды қолданады.

Дереккөздер
-----------

1. 

2. 

3. Ивашкин В. Т. Шептулин А. А. Баранская Е. К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). М.: 2004.