Тоқ ішек дивертикулы
--------------------

Тоқ ішек
Тоқ ішек дивертикулы (дивертикулез) туа және жүре пайда болған болып бөлінеді. Туа пайда болған тоқ ішек дивертикулы эмбриональды даму кезеңінде гистогенез бұзылысы әсерінен дамиды. Ал жүре пайда болған тоқ ішек дивертикулы тоқ ішек шырышты қабатының дефектілер арқылы бұлшықет қабатына шығып кетуінен пайда болады.

Дивертикулдар тоқ ішектің әр түрлі бөліктерінде әрқалай орналасуы мүмкін. Сигматәрізді ішекте дивертикулдар науқастардың 30 % кездеседі, ал тоқ ішектің төмендеген бөлігінде 13%, көбінесе осы бөліктерде дивертикулдар 38 % жағдайларында кездеседі. Тоқ ішектің проксимальды бөлімдерінде дивертикулез сирек кездеседі: көлденең бөлігінде 5 % , жоғарлаған бөлігінде 6 %, ал соқыр ішекте науқастардың 3 % .

Этиологиясы
-----------

Дивертикулдар тоқ ішектің бұлшықет қабатындағы дистрофиялық өзгерістер салдарынан, оның моторикасының бұзылысынан және дәнекер тінінің туа және жүре пайда болған әлсіздігінен , ішек қабырғаларындағы тамырлық өзгерістерге байланысты туындайды. Ішек бұлшықеттерінің дистрофиясы көбінесе қарт адамдарда жалпы дегенеративті процестердің болуымен , ишемиялық бүзылыстар салдарынан атеросклероз дамуымен жүреді. Сонымен қатар, дәнекер тінінің туа пайда болған әлсіздігі коллаген синтезінің бұзылысынан құрсақ қабырғаларының қалталануына әкеледі. Тоқ ішектің , әсіресе, сол жақ бөлігінің спазмы, ішектің ішіндегі қысымның жоғарлауынан бұлшықет талшықтары бір- бірінен ажырап дивертикулдардың түзілуіне әкеледі.

Клиникалық жіктелуі
-------------------

1. Симптомсыз дивертикулез.

2. Дивертикулез клиникалық көріністермен;

3. Асқынған дивертикулез:

* дивертикулит;
* ішекмаңы инфильтраты;
* дивертикул перфорациясы;
* ішектік жыланкөз;
* ішектік қан ағулар,

Клиникалық көріністері
----------------------

Көп адамдарда дивертикулез ешқандай көріністерсіз жүреді және ішектерді басқа себептермен тексеруде анықталады.
Дивертикулездің асқынбаған түрлерінде клиникалық көріністері негізінен әртүрлі сипаттағы ауырсыну синдромымен және нәжістің бұзылуымен көрінеді.

Ауырсыну көбінесе сол жақ мықын аймағында орналасқан және сол жақ мезогастри аймағында спастикалық сипаттағы ауырсыну тоқ ішектің нәжіс массасымен толуынан туындайды. Дефекациядан кейін ауырсыну синдромы азаяды. 
Кей науқастарда осы бөліктерде сыздаған ауырсыну сезімі болады. Іштің пальпациясында ауырсыну ошағының орналасқан жерін анықтауға болады. Ауырсыну синдромының ұзақтығы бірнеше күн, апталардан ұзақ уақыт тұрақты ауырсыну болғанға дейін созылуы мүмкін.

Нәжістің бұзылысы іштің қатуы түрінде көрінеді. Сонымен қатар , науқастар ішінің желге толуына шағымданады. Кей кездерде іш қату мен іштің өтуі кезектесуі мүмкін. Тәбеттің төмендеуі, жүрек айну, құсу болуы мүмкін. Қабыну процесі айқын болғанда температура субфебрильді болады, іштің ауырғаны күшейеді, лейкоцитоз бойқалады. Іштің ауырсыну ұстамалары жұмысқа қабілеттілігінің бұзылуына әкеледі.

Асқынулары
----------

Клиникалық көрінісі асқынулар кезінде айқын көрінеді. Дивертикулит (дивертикулдың қабынуы) өте жиі кездеседі. Дивертикулдың қабынуы нәжіс массаларының дивертикулада тұрып қалуынан дамиды және ол ішек қабырғаларының дистрофиясына, эпителидің барьерлік қасиетінің жоғалуына, патогенді ішек микрофлорасына әсер етеді. Дивертикуланың гиперемиясы мен ісінуі салдарынан ішектің серозды қабығы фибринмен жабылады , осыдан қабыну өзгерістері өте айқын болады,, тіпті тоқ ішектің қабынған сегментінің ішкі саңылауы кішірейіп кетеді де ішек ішіндегі заттар жылжымайды.

Іш қуысында қабыну процесінің пайда болуы, дивертикул қабырғаларының бүтіндігінің бұзылуы ішекмаңы инфильтратының немесе абсцесінің пайда болуына әкеледі. Қабыну ісігі сол жақ мықын бөлігінде сол жақ латеральды канал проекциясында орналасып, қатерлі ісік тудыруы мүмкін. Инфильтрат салдарынан ішек саңылауының тарылуы жүріп, нәжістің жүрмей қалуы, желденуі, жүрек айну мен құсуы болады.

Дивертикулдың бос құрсақ қуысына перфорациясы перитонитке алып келеді , ал сигма тәрізді ішектің шарбысына ашылса, құрсақарты флегмонаны тудырады. Егер ірің құрсақ қабырғасының терісіне қарай немесе маңындағы органдарға қарай ашылса ішкі және сыртқы жыланкөздер пайда болады. Жыланкөздер өздігінен жабылмайды және хирургиялық емді қажет етеді.

Диагностикасы
-------------

* Науқастың анамнезін жинау;
* Науқас шағымдарынан іштегі дискомфорт, спастикалық ауырсыну және нәжістің жүрмей қалуы, сонымен қатар дене температурасының жоғарлауы.
* Пальпация арқылы ауырсыну орнын анықтау. Әдетте бұл сол жақ мықын аймағы немесе мезогастральды аймақ. Анық емес контурлы инфильтратты сезуге болады. Құрсақтың тітіркену симптомы қауіпті асқынулардың бар болуының белгісі: дивертикул перфорациясы, ішекмаңы абсцестің құрсақ қуысына жарылуы.
* Іштің ассиметриялылығы, перкуссияда тоқ ішек көлемінің және жіңішке ішек тостағаншаларының ұлғаюы, перистальтикасының күшеюі анықталады. Бауыр тұйықталуы жоғалады.
* Тоқ ішекке бариймен клизма жасау (ирригоскопия). Асқынбаған түрінде ішек қабырғасы тегіс емес және оның контуры бойымен қалташа түзеді. Олардың мөлшерлері 0,2—0,3 ден 1—2 см, олар көбінесе сигма тәрізді жәәне тоқ ішектің төмендеген бөліктерінде орналасқан.

Тоқ ішектің моторлы-эвакуаторлы белсенділігін анықтау үшін тоқ ішектегі заттардың жылжуын барий сұйықтығын пероральды енгізу арқылы рентгенограмманы 3, 9, 34, 48 сағ.аралығында жүргізеді. 

### Колоноскопия

Колоноскопия (фиброколоноскопия, колонофиброскопия) — тоқ ішекті анықтаудың эндоскопиялық әдісі.

Емі
---

Консервативті. Симптомсыз дивертикулез кезінде арнайы ем жүргізілмейді. Науқасқа асқынулары туралы және қауіптілігі туралы толық мәлімет беру керек. Профилактика түрінде іш қатуы болмау үшін диета тағайындайды. Іш қатуына бейімділік болған жағдайда слабительный препараттар , дұрысы майлы препараттар. Қарт адамдарда іш қату атониямен және ішек қабырғаларының дистрофиясымен байланысты болса майлы слабительный заттарды өсімдік клетчаткаларына бай диетамен байланыстырып қолдану керек.

Қабыну асқынуларыы болған жағдайда (дивертикулит, ішекмаңы инфильтраты) емдеу тактикасы өзгереді. Науқасты ауруханаға жатқызады. Интоксикация кезінде нәжістік массаны жібіту үшін вазелин майы мен шлаксыз диетаны тағайындайды. Кең спектрлі антибиотиктер, спазмолитиктер тағайындайды .. Операцияны қабыну процесі басылғанда жасау керек. Егер науқастың жағдайы емге көнбесе және интоксикация жоғары болса, перитонит белгілері болса хирургиялық кірісулер — абсцесті ашу , қабынған сегментті резекциялау және уақытша стома қою жүргізіледі.

Қан кетулерді 80 % жағдайында консервативті жолмен тоқтатуға болады (гемостатикитер, инфузионды терапия, төсектік режим, ирригоскопия ). Бұндай шаралардың эффективтілігі болмаса операция — тоқ ішектің сегментін қан аққан тамырымен бірге алып тастау қолданылады (әдетте сол жақтық гемиколэктомия).

Операцияға көрсеткіш
--------------------

* Абсолютті: перфорация, массивті түрде қан кету , консервативті ем көмектеспеген жжағдайда (жоғары интоксикация, инфильтраттың абсцестенуі), ішектік өтімсіздігі.
* Салыстырмалы: созылмалы қайталамалы дивертикулит, тоқ ішек жыланкөздері, инфильтрат, консервативті емнің эффектісі болмағанда.

Болжамы
-------

Уақытында анықтап, емделсе жақсы нәтиже береді. Ал іріңді асқынулар тез дамыса ауру болжамына күдік туғызады.

Дереккөздер
-----------

1. Г.Е. Остоверхов, Д.Н.Лубоцкий, Ю.М. Бомаш "Курс оперативной хирургии и топографической анатомии".

2. В.В. Кованова "Оперативная хирургия и топографическая анатомия".Москва "Медицина", 1985

3. Анатомия человека: Т1. И.Борзяк, Л.и.Волкова, Е.А.Добровольская и др.: под.ред.М.Р.Сапина.-М.:Медицина,1997

4. М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович Анатомия человека — 9-е изд.. — Москва: Медицина, 1985. — С. 275-282. — 110000 экз.