Созылмалы миелоидты лейкоздың жіктемесі (Athens, 1993)
**Созылмалы лимфолейкоз** - имунокомпонентті клеткалардың қатерсіз өспелеріне жатады. Бұл аурумен көбінесе 45 жастан асқан ер адамдар ауырады.

Аурудың негізінде В-Т лимфоциттердің әр түрлерінің көбейіп, жиналуы жатады. Лимфоциттер барлық жүйелерді зақымдайды. Жалпы бұл ауру көп уақыт бойы байқалмауы мүмкін. Алғашқы белгілері: жалпы әлсіздік, тез шаршап қалу, көңілдің тез өзгеруі. Біртіндеп әлсіздік артып дене қызуы субфебрильды, қабырға астылық ауырсыну сезімі, тершеңдік қосылады. Бұл аурудың клиникалық көріністері айқындалған кезеңінде науқастың перифериялық лимфобездері үлкейе түседі 2-3 см.
Қосымша шағымдар лимфоидты сүзгісінің орналасқан жерііне байланысты болады: диспепсия және іш өту, ентігу және демікпе терінің құрғауы және қышуы, қызаруы және т.б. Лейкемиялық инфильтраттың сүйек миында орналасқан кезінде геморрагиялық көріністер мен анемия туындайды.
Науқасты көріп қарау кезінде - үлкейген ақ лимфобездерін байқауға болады, ол I топтан II топқа жайылады. Тері инфильтрациясы оның тығыздалуын, қызаруын, құрғап қабыршақтануын туындатады. Науқастар терминальды кезеңде қатты жүдейді. Пальпация әдісі үлкейген лимфобездерін, олардың жағдайын, сипатын анықтауға мүмкіндік береді. Лимфобездер қамыр тәрізді консис тенциялы, бір-бірімен және терімен жабыспаған, көбінесе ауырмайды. Мөлшері тауық жұмыртқасындай, бірақ қанша үлкейгенмен іріңдемейді, кейін жараға айналмайды. Бұл ауруларда бауыр мен көкбауыр үлкейген, тығыздалған. Көкбауыр инфаркті дамыған уақытта ауыру сезімі пайда болады.
Аурудың лейкемиялық түрінде қанда лейкоциттер саны 300х10^9 г/л және одан да көпке дейін көтеріледі, ақ қанның құрамы 80-95% лимфоциттерден тұрады. Кейде олардың ядросы мен цитоплазмасы өзгеше болып келеді: клеткалар нәзік, жағынды дайындаған кезде ыдырап, "Боткин-Гумпрехт денешіктерін" түзеді. Жас клеткалар - пролимфоциттер және лимфобласттар-аурудың өрбу кезеңінде көбейеді. Нейтрофильдердің саны - шамамен 4-20%-ға азаяды.Терминалды кезеңінде аутоиммунды анемиямен тромбоцитопения қосылады.
  

Сүйек миы пунктатында лимфоидты метаплазия көріністері 50%,кейде 90% лимфоидты қатардың клеткалары, гранулоциттер мен эритроциттер санының азайғанын анықтауға болады. Лимфобездер пунктаты айтарлықтай мәлімет бермейді.

Эпидемиологиясы
---------------

СЛЛ созылмалы лимфопролиферативті аурулардың кең таралған түріне жатады. Ол Жер шарының Солтүстік жартысында орналасқан елдерде барлық лейкоздардың 25-30  % және барлық қатерлі ісіктер туындататын аурулардың 9 % құрайды. Азия еліндегі тұрғындармен салыстырғанда Еуропа мен АҚШ халқында СЛЛ жиірек кездеседі.
  

Аурудың тіркелу жиілігі 100 000 тұрғынға шаққанда жылына 2,7 жаңа жағдайды құрайды. Соңғы жылдары СЛЛ-мен аурушаңдық көрсеткішінің өсуі байқалады. СЛЛ негізінен 50-60 жастағы адамдарда жиі, 25 жасқа дейінгі жас адамдарда сирек кездеседі. Ол 60 жастан асқан қарттарда 100 000 адамға жылына 20 жаңа жағдай құрайды екен. Әйелдермен салыстырғанда ерлер екі есе жиі ауырады.

Этиологиясы мен патогенезі
--------------------------

Қазіргі кезде СЛЛ-ның дамуын иондаушы радиация, дәрі-дәрмектер, химиялық заттармен байланыстырылмайды.
  

Вирустық инфекциялардың (ретровирустар) қызметі дәлелденген. 
  

Flodens, Stone СЛЛ-ның дамуына төмен жиіліктегі электромагниттік толқындар әсер ететінің көрсеткен. 
  

СМЛ кезіндегі хромосомдық өзгерістер
Генетикалық факторлардың СЛЛ-ның пайда болуына маңызы зор. Науқастардың жартысында 12-, 13-, 14- хромосомада ақаулар табылады. В-жасушалы СЛЛ-да 12- хромосоманың трисомиясы анықталады, онда RBI протоонкогені орналасады. Бұл ген ісіктік өсудің супессор-гені екен. 14- хромосоманың ұзын иығында патологиялық генетикалық заттардың көп жиналуы науқастардың болжамын нашарлатады. Оларда лейкоциттер саны бірнеше есе артып, пролимфоцитарлық лейкемияның даму мүмкіндігі жоғары болады және стандарттық ем нәтиже бермейді. 
  

Сондай-ақ СЛЛ-дың жанұялық түрлері бар, оларда бірнеше ұрпақтар бойынша тұқым қуалайтын бейімділік табылады.
  

СЛЛ кезінде бөлініп жатқан жасушалар беткейінде иммуногло-булиндердің жеңіл және ауыр тізбектерінің бір ғана классы болады. Лейкоздық жасушалардан табылған бірдей фенотиптегі Г-6-ФДГ ферменті мен иммуноглобулиндер В-жасушалы СЛЛ-дың клондық сипатын көрсетеді.
  

Сирек кездесетін Т-жасушалы СЛЛ кезінде лейкоздық жасушалар беткейінде иммуноглобулиндер болмайды. Бұл жасушалардың беткейіндегі Т-антигендердің тығыздығы дені сау адамдармен салыстырғанда жоғары гомогенді болады (қалыптыда олар өте әртүрлі). Барлық лейкоздық жасушалардағы Т-антигендердің бірдей жоғары тығыздығы олардың клондық шығу тегін көрсетеді.
  

СЛЛ-да пайда болған патологиялық жасушалар клоны біртіндеп ісіктік прогрессия заңы бойынша дами береді, бірақ жедел лейкозбен салыстырғанда біршама баяу жүреді. СЛЛ-дың жасушалық субстратын негізінен морфологиялық жетілген лимфоциттер құрайды. Лимфоциттер бастапқы кезде лимфа түйіндерінде, көкбауырда, бауырда жиналады және олар іріленеді. Сүйек миында лимфоцитарлық көбею үдемелі дами береді. Біртіндеп, аурудың өршуіне байланысты гемопоэздің бұзылыстары анықталады: анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения, иммуноглобулиндер өндірілуінің бұзылыстарымен байқалатын иммундық тапшылық айқындала түседі. СЛЛ-да лимфоциттер өз қызметтерін толық атқара алмағандықтан әртүрлі аутоиммундық қарама-қайшылықтар (аутоиммундық гемолиздік анемия, тромбоцитопения, васкулиттер және т.б.) пайда болады.
  

В-лимфоциттер плазмалық жасушаларға дейін ажырай алмайды да, бактериялық инфекцияға жауапты антиденелер, иммуноглобулиндер бөлінбейді. Сондықтан СЛЛ-да науқастар инфекциялық дерттермен жиі ауырады. Т-лимфоциттердің жетімсіздігінен осы науқастар вирустық ауруларға бейім болады.

  

Лимфоидты жүйе ісіктерінің ДДҰ жіктемесі (2001)
  

В – жасушалық ісіктер
  

1. В-лимфоциттердің ізашарынан пайда болатын ісіктер: 
  

• В-лимфобласты лейкоз/В-жасуша ізашарынан пайда болатын лимфома (В-жасуша ізашарынан пайда болатын ЖЛЛ).
  

2. Жетілген лимфоциттер фенотипі бар В-жасуша ісіктері:
  

• Созылмалы лимфоцитарлы лейкоз/лимфоцитарлы лимфома;
  

• В-жасушалы пролимфоцитарлы лейкоз;
  

• лимфоплазмоцитарлы лимфома;
  

• көкбауырдың маргинальды аймағының лимфомасы;
  

• түкті жасушалы лейкоз;
  

• плазмалық жасушалы миелома;
  

• белгісіз бағыттағы моноклонды гаммапатия;
  

• солитарлы плазмацитома;
  

• біріншілік амилоидоз;
  

• ауыр тізбектер ауруы;
  

• сілемей қабатымен біріккен лимфоидты тіннің маргинальды аймағының экстранодальды В-жасушалы лимфомасы;
  

• маргинальды аймақтың нодальды В-жасушалы лимфомасы;
  

• фолликулярлы лимфома;
  

• мантия аймағы жасушасының лимфомасы;
  

• жайылмалы ірі β-жасушалы лимфома;
  

• аралық ірі β-жасушалы лимфома;
  

• сір қуыстардың біріншілік лимфомасы;
  

• Беркитт лимфомасы.
  

3. Ісіктік потенциалы белгісіз В-жасушалы лимфопролиферативті үрдістер:
  

• лимфоматоидты гранулематоз;
  

• полиморфты жасушалы трансплантациядан кейінгі лимфопролифе-ративті аурулар.
  

### Т-жасушалы ісіктер

  

1. Т-лимфоцит ізашарынан пайда болған ісіктер:
  

• Т-лимфобласты лейкоз /Т-жасуша ізашарынан пайда болған лимфома;
  

• бласты NK-жасушалы лимфома.
  

2. Жетілген лимфоциттер фенотипі бар Т және NK-жасушалы ісіктер:
  

• Т-жасушалы пролимфоцитарлы лейкоз;
  

• лимфоциттерде ірі түйіршіктері бар Т-жасушалы лейкоз;
  

• агрессивті NK-жасушалы лейкоз;
  

• Т-жасушалы лейкоз/ересектердің лимфомасы;
  

• саңырауқұлақ тәрізді микоз;
  

• Сезар синдромы;
  

• терінің біріншілік ірі жасушалы анапластикалық лимфомасы;
  

• назальдық түрдегі экстранодальдық NK/Т жасушалы лимфома;
  

• энтеропатия түріндегі Т-жасушалы лимфома;
  

• гепатолиенальды Т-жасушалы лимфома;
  

• тері асты шел қабатының панникулит тәрізді Т-жасушалы лимфомасы;
  

• ангиоиммунобласты Т-жасушалы лимфома;
  

• шеткі Т-лимфоциттің иммунофенотипі бар белгісіз жасушаның лимфомасы;
  

• анапластикалық ірі жасушалы лимфома;
  

3. Ісіктік потенциалы белгісіз Т-жасушалы лимфопролиферативті үрдістер
  

• лимфоматоидты папулез.

Клиникалық көріністері
----------------------

СЛЛ-ның клиникалық көріністері біркелкі емес, А. И. Воробьев (1999) келесі клиникалық түрлерін ажыратады:
  

• қатерсіз;
  

• үдемелі;
  

• көкбауырлық (спленомегалиялық);
  

• абдоминальдық;
  

• ісіктік;
  

• сүйек миылық;
  

• пролимфоцитарлық.
  

СЛЛ-ның қатерсіз және үдемелі түрлерін қосып, қатерсіз және үдемелі ағымдағы типтік формасына біріктіреді.
  

Барлық лейкоздар сияқты СЛЛ-ның клиникалық көріністері «бастапқы, айқын көріністер және соңғы» деп 3 кезеңге бөлінеді.

### Бастапқы кезең

Типтік формасының қатерсіз және үдемелі ағымының бастапқы кезеңдері бірдей. Бастапқы кезеңде науқас әдетте шағым айтпайды, бірақ кейбір адамдар әлсіздікке, тершеңдікке, жиі-жиі суықтауына шағым айтады. Негізінен басым көп науқастарда дәрігерге басқа аурумен не медициналық байқаудан өту барысында кездейсоқ СЛЛ анықталады. 
  

Қарау барысында науқаста ноқат не лобия өлшеміне дейін ұлғайған лимфа түйіндері табылады және ол негізгі клиникалық белгісі болып саналады. Лимфа түйіндері бірінен кейін бірі, кезектесіп ұлғаяды, әдетте ең бірінші мойын, содан кейін қолтық асты, ал аурудың айқын кезеңінде басқа топтардың лимфа түйіндерінің ұлғаюы байқалады. Олар сипалағанда қамыр тәрізді жұмсақ, эластикалық, ауырсынбайды, бір-бірімен және терімен жабыспайды. Көкбауыр қалыпты не аз ғана үлкейеді, эластикалық консистенциялы, көлемі өзгермейді.
  

Басқа мүшелер мен жүйелердің қызметтері бұзылмауының нәтижесінде науқастардың жалпы жағдайы қанағаттанарлық болады. 
  

Дерттің қатерсіз ағымында, бастапқы кезеңі бірнеше жылға созылады. Лейкоцитоздың жоғарылауы баяу (2-3 жыл) жүреді. Инфекциялық қабынулардың дамуына байланысты қандағы лейкоциттер және лимфоциттер саны біршама жоғарылайды, бірақ инфекцияны емдесе, бұрынғы санға қайта келеді. 
  

СЛЛ үдемелі ағымында аурудың бастапқы кезеңі ұзаққа созылмайды. Науқастың жалпы жағдайы ай сайын нашарлайды, лимфа түйіндері айтарлықтай үлкейеді. Көкбауыр алғашқыда қолға сезілмесе немесе аз ғана үлкейсе, кейін оның көлемі айтарлықтай көлемге жетеді. Лейкоциттер және лимфоциттер саны тоқтаусыз жоғарылайды.

### Клиникалық көріністердің айқындалу кезеңі

Бұл кезеңде СЛЛ-ның клиникалық көріністері айқын байқалады. Науқастар әлсіздіктің күшеюіне, жұмысқа деген қабілеттің төмендеуіне, азуына, дене қызуының жоғарылауына, түнгі уақытта терлеуіне, лимфа түйіндердің үлкеюіне шағымданады. 
  

Қарағанда лимфаденопатия байқалады және барлық топтағы шеткі лимфа түйіндердің (иек асты, мойын, бұғана үсті мен бұғана асты, шап және т.б.) үлкейгені анықталады.   

Олардың консистенциясы қамыр тәрізді, бір-бірімен және терімен жабыспаған, өлшемдері ноқаттан тауық жұмыртқасына дейін болуы мүмкін. Кейде (СЛЛ-ның ісіктік түрі) бір топтағы ұлғайған лимфа түйіндері конгломерат тәрізді болып көрінеді. Аурудың классикалық түрінде кеуде аралық және іш пердесі лимфа түйіндерінің ұлғаюына қарамастан ішкі мүшелердің қысылу белгілері байқалмайды. 
  

СЛЛ-ның Т-жасушалық түрінде лимфоидтық инфильтрат терінің бейспецификалық өзгерістерімен жүреді. Аурудың типтік түрінде псориаз, экзема жиі байқалады. Сонымен қатар СЛЛ-да эритродермия, белдеме ұшық (кейде жайылмалы түрде), есекжем, нейродермит, терінің микоздық зақымданулары кездесуі мүмкін. 
  

СЛЛ-да бауыр мен көкбауыр үлкейеді, бірақ олардың көлемі СМЛ кезіндегі деңгейге жетпейді. Дерттің спленомегалиялық түрінде көкбауыр біршама ұлғайып, бүкіл ішті алып жатады. Оның үлкеюі жиі инфарктпен, периспленитпен асқынуы мүмкін және ол сол жақ қабырға астының ауырсынуы, іш пердесінің үйкеліс шуымен көрінеді. Үлкейген көкбауыр қатты, беткейі тегіс болады. Спленомегалия (гиперспленизм нәтижесінде) тромбоцитопенияға, анемияға, кейде панцитопенияға алып келуі мүмкін. Сирек бауырдың лейкемиялық инфильтрациясы салдарынан гепатомегалия байқалады. Пальпацияда бауыр қыры дөңгеленген, қаттылау, беткейі тегіс болады. Жергілікті лимфа түйіндердің үлкеюіне байланысты өт жолдарының бітелуі қосылса, онда холестазды сарғаю дамуы мүмкін. Қақпа көк тамыры аймағындағы лимфа түйіндері үлкейгенде порталды гипертензия асцитпен бірге көрінеді, бірақ бұл синдромдар СЛЛ-ның ісіктік түріне ғана тән.
  

Кейде асқазан мен 12 елі ішектің ойық жарасы, асқазан-ішектерден қан кетулер, мальабсорбция синдромы кездесуі мүмкін. Кейін оларда фолий қышқылы мен темір жетіспеушілігі анықталады. 
  

Нақаста өкпенің инфильтрациясы нәтижесінде ентігу, жөтел, сирек қан түкіру, крепитация, сондай-ақ рестриктивті тыныс жетіспеушіліктің белгілері байқалады. Өкпедегі ошақты инфильтраттың клиникалық көріністері болмаса да, олар рентгендік зерттеуде анықталады. Лейкемиялық инфильтраттар өкпе қабығында болса, фиброзды не экссудативті плеврит дамиды. Науқастар тыныс мүшелерінің инфекциялық-қабыну ауруларына бейім болады және оларда пневмония, жедел бронхит, фарингит, трахеит жиі табылады. 
  

Жүректің зақымдануы СЛЛ кезінде сирек кездеседі. Ол әртүрлі жүрек ырғағы және АВ өткізгіштігінің бұзылыстарымен, жүрек шекараларының кеңеюімен, жүрек жетіспеушілігімен байқалады. Миокардтың бейспецификалық зақымдануы анемияға, интоксикацияға байланысты дамыған кардиомиопатия түрінде кездеседі. Оны – физикалық күш түскендегі ентігу, жүректің жиі соғуы, жүрек тондарының әлсіреуі, ЭКГ-да аласа Т-тісшесі дәлелдейді. 
  

Әртүрлі калибрдағы тамырлардың лейкоздық инфильтрациясы нәтижесінде олардың өткізгіштіктері артады. Осындай ұсақ қан тамырларының зақымдануы терідегі қанталауларға алып келуі мүмкін. 
  

Бүйрек паренхималарының лейкемиялық инфильтрациясы науқастардың жартысында кездеседі, бірақ көріністері айқын болмайды. Әдетте ол протеинуриямен, кейде микрогематуриямен байқалады. Бүйрек қызметінің өте ауыр бұзылыстары әдетте кездеспейді. 
  

СЛЛ айқын клиникалық кезеңінде ер кісілерде приапизм (СМЛ-мен салыстырғанда сирек) ұзақ және ауырсынатын эрекциямен байқалады. 
  

ООЖ-ның зақымдануы айқын клиникалық кезеңінде сирек кездеседі, бірақ ол СЛЛ соңғы кезеңінде барлық науқастарда болады. 

### Соңғы кезеңі

СЛЛ-ның соңғы кезеңінде науқастардың жалпы жағдайы үдемелі нашарлап, жүдеуі, айқын улану белгілері, тәбеттің жоғалуы және дене қызуының жоғарылауы байқалады. 
  

Қызба тек СЛЛ-ға байланысты емес, сондай-ақ ол бактериялық пневмония, туберкулездің қабаттасуынан да болуы мүмкін. Инфекция-қабыну үрдістері иммундық жүйенің бұзып, гипогаммаглобулинемияны дамытады. Ауыр, кең жайылған инфекциялар өлімге алып келеді. Ұшық СЛЛ-ның кез келген кезеңінде, әсіресе соңғы кезеңде ауыр асқынуларға алып келіп, науқастың тері, ауыз қуысы, асқазан-ішек, несеп шығару жолдарының сілемей қабаттарын зақымдайды. 
  

Соңғы кезеңнің ең қауіпті клиникалық көріністердің біріне ауыр бүйрек жетіспеушілігі жатады. Ол бүйрек тіндерінің лейкоздық жасушаларымен инфильтрациясы нәтижесінде олигоанурияның дамуымен, қанда несепнәрі, креатининнің жоғарылауымен байқалады. Ауыр бүйрек жетіспеушілігі өлімнің себебі бола алады.
  

СЛЛ-ның соңғы кезеңінде бас миы қабықтарының жас лимфоциттермен инфильтрациясы салдарынан нейролейкемия дамиды. Ол бастың қатты ауырсынуы, құсу, параличтер, парездер және менингиальды синдромдармен көрінеді.
  

Осы кезеңде кардиомиопатия, қан айналымының жетіспеушілігі, тыныс жетіспеушілігі, экссудативті плеврит айқын дамуы мүмкін. 
  

Сондай-ақ бұл кезеңде өте ауыр анемия, тромбоцитопения дамып, геморрагиялық синдром терідегі қанталаулармен, мұрын, асқазан-ішек пен жыныс жолдарынан қан кетулермен байқалады. Лимфа түйіндері, көкбауыр, бауыр ұлғая және қатая түседі.
  

Кейбір науқастарда бластық криз болады. Ол қанда бласт санының күрт жоғарылауын және соңғы кезеңнің соңын көрсетеді.
  

СЛЛ-ның соңғы кезеңінде Рихтер синдромына, пролимфоцитарлы лейкозға, жедел лимфобласты лейкозға, көптеген миеломаға өтуі байқалады.
  

### Рихтер синдромына өту

  

СЛЛ-ның «Рихтер синдромына трансформациясы» деп ірі В-лимфоциттен тұратын жайылмалы, агрессивті ірі жасушалы иммунобласты лимфомаға (лимфосаркомаға) өтуін айтады. Алғашқы рет оны Рихтер (1928 ж) жазды. СЛЛ үдемелі түрімен ауыратындардың 3-10 % Рихтер синдромына өтеді екен. Бұл синдромның дамуына р53 геннің мутациясы әсер етеді.
  

Рихтер синдромында лимфа түйіндері үдемелі ұлғайып, тас сияқты қатайып, көрші тіндерді және лимфа жолдарын басып, ауырсыну мен ісінуді туындатады. Көптеген науқастарда ретроперитонеалды лимфаденопатия дамиды, дене қызуы жоғарылайды, жүдейді, гепатомегалия, өте үлкен спленомегалия табылады. ОЖЖ-ның патологиялық үрдіске қосылуына байланысты неврологиялық симптомдар көрінеді. Асқазан-ішек жолы, өкпе, бүйрек және басқа да мүшелерде лейкоз жасушаларының инфильтрациясы әсерінен сәйкес клиникалық белгілер пайда болады. Қан сарысуында ЛДГ мен моноклондық гаммапатия деңгейі жоғарылайды.
  

Рихтер синдромына өту диагнозы лимфа түйінінің биопсиясымен дәлелденеді. Биоптатта цитоплазмасы айқын базофильді, ядросы дұрыс емес пішінді, нуклеолалары бар ірі иммунобластар табылады. Сүйек миында осы жетілмеген жасушалардың инфильтрациясы көрініп, остеолиз ошақтары байқалады. Рихтер синдромы дамыған науқастардың орташа өмір сүру ұзақтығы шамамен 6-12 ай.
  

### Пролимфоцитарлы лейкозға өтуі

  

В-жасушалы СЛЛ кезінде 15 % науқастарда лейкоздық жасуша популяциясы арасында ұсак лимфоциттер мен пролимфоциттер табылады және олар 10-15 %-ға жетуі мүмкін. Бұл өзгеріс СЛЛ-ның пролимфоцитарлы лейкозға өтуін дәлелдейді. Бұндағы клиникалық көрінісі СЛЛ-ның клиникасына ұқсас, бірақ ол үдемелі өте айқын спленомегалиямен ерекшеленеді. Кейбір ауруларда t(6;12) транслокациясы анықталады. СЛЛ-ның пролимфоцитарлы лейкозға өтуі науқастардың жүргізіліп жатқан химиотерапияға бағынбауына, өмір сүру ұзақтығының қысқаруына алып келеді. Сһani мәліметтері бойынша бұл науқастың өмір сүруі ұзақтығы 9 ай құрайды. 
  

### Жедел лейкозға өтуі

  

СЛЛ өте сирек (2 %) жағдайда жедел лимфобласты лейкозға өтеді. Қазіргі заманда СЛЛ кезіндегі лейкоздық клон В-жасушалы бағыттағы клоннан шығатыны анықталған. Бластық трансформация негізіне иммуноглобулиндердің синтезіне жауап беретін гендер мен с-МVС гені жабысуының артуымен басталады. Лейкемиялық бласт жасушалары соңғы дезоксинуклеотидтрансферазаға (TdT), жоғары деңгейлі беткейлік иммуноглобулиндерге және HLA–DR-ге жабысады. Дерттің клиникалық көрінісі жедел лимфобласты лейкозға сәйкес келеді. 
  

### Көптеген миеломаға өтуі

  

Өте сирек жағдайда СЛЛ көптеген миеломаға өтуі байқалады. Бұл кезде сүйек миында плазмалық жасушалардың жеке патологиялық клоны болады деген жорамал бар.

Зертханалық және құрал-саймандық зерттеулер
-------------------------------------------

  

Жалпы қан талдауы. СЛЛ-ның бастапқы сатысында жалпы қан талдауында орташа лейкоцитоз (15-30х109/л, кейде 50х109/л-ге дейін) және 60-80 %-ға жететін лимфоцитоз анықталады. СЛЛ кезіндегі лейкоздық лимфоциттер қалыпты лимфоциттерден ешқандай айырмашылығы жоқ, олар жетілген ұсақ жасушалар болып көрінеді. СЛЛ-ның қатерсіз түрінде лимфоцит өлшемі 10-12 мм, дөңгелек не сопақ пішінді, ядролары дөңгелек, хроматині гомогенді, жарық арықтармен бөлінген, цитоплазмасы ашық-көгілдір, кең емес.
  

Қанда кейде жетілмеген, көлемі үлкен, ядросы жоқ лимфоциттер немесе Ридер жасушалары (бүршік тәрізді не екі бөлшекті ядросы бар лимфоциттер) болуы мүмкін. СЛЛ-ның ерекше белгісіне Боткин-Гумпрехт жасушалары – ядросы жартылай бүлінген лимфоциттердің табылуы жатады. Олар жұғынды жасау барысында артефакт ретінде бүлінген лейколизді жасушалар.
  

СЛЛ-ның айқын клиникалық көріністер кезеңінде әртүрлі дәрежедегі лейкоцитоз табылады, әдетте лейкоциттер саны 50х109/л-ден жоғары, 100х109/л, кейде 200х109/л дейін жетуі мүмкін. Қанда лимфоциттер санының күрт жоғарылауы тән. Егер абсолюттік лимфоциттер саны 10х109/л және одан жоғары болса, онда СЛЛ диагнозын жоғарғы айқындылықпен қойылады, ал лимфоциттер саны 5х109/л-ге дейін болса, бұл ауру туралы күмәндану керек. Лейкоцитарлы формулада лимфоциттер 80-90 % құрайды. СЛЛ-ның өршу кезеңіне қанда бірен-саран пролимфоциттер және лимфобластар пайда болады. 
  

Пролимфоциттер санының күрт көбеюі СЛЛ-ның пролимфоцитарлық түріне тән, ал айқын бластемия соңғы кезеңнің бластық кризінде байқалады. Науқастардың жартысында нормохромды нормоцитарлы анемия кездеседі, ретикулоциттер қалыпты не жоғары болуы мүмкін. Анемияның айқындық дәрежесі әртүрлі, ол аурудың ұзақтығына тікілей байланысты.

Анемияның негізгі себептері:
----------------------------

  

• сүйек миында лейкоздық инфильтрация ауданының өсуіне сәйкес қан өндірілудің қызыл өскіншесінің қысқаруы. Анемия 3-7 жылдан кейін байқалады және гемолиз, гиперлейкоцитоз бен тромбоцитопения белгілері табылады;
  

• эритроциттерге қарсы JgG сыныбының антиденелері пайда болуы. 8- 20 % науқастарда аутоиммундық гемолиздік анемия табылады. Эритроциттерге қарсы антидененің барын Кумбс реакциясы және глюкокортикоидтардың оң емі дәлелдейді. Гемолизді анемия гипербилирубинемиямен және ретикулоцитозбен жүреді. 
  

• көкбауырда эритроциттердің ыдырауының жоғарылауы. Көкбауыр ұлғаяды және онда микроциркуляцияның бұзылыстары табылады. Бұл жағдайда эритроциттердің өмір сүру ұзақтығы қысқарады және оны спленэктомияның оң нәтижесі дәлелдейді. 
  

Тромбоцитопения жиі (ұзақ жылдар бойы ауырғандарда) кездеседі. Тромбоцитопения лейкозды үрдістің үдеуіне, сүйек миының лейкоздық жасушаларымен инфильтрациясына, мегакариоцитарлық өскіншенің қысқаруына, сондай-ақ тромбоциттерге қарсы аутоантиденелердің пайда болуына байланысты. Оның аутоиммундық сипатын кортикостероид-тардың оң әсері дәлелдейді. Сонымен қатар оған тромбоциттердің көкбауырда көптеп бұзылуы да себеп болады. 
  

Көп жағдайларда ЭТЖ жоғарылайды.
  

Миелограммада айқын лимфоидты инфильтрация анықталады. Жалпы лимфоциттер 30 % (кейде 50-60 %) құрайды. Гранулоциттердің саны айтарлықтай төмендейді. Дерттің үдемелі ауыр өтетін түрінде сүйек миының жаппай лимфоидты метаплазиясын көруге болады. СЛЛ-ның шынайы клиникалық белгілері және қанда сәйкес өзгерістер табылған жағдайда төс пункциясын жасаудың қажеті жоқ.
  

Сүйек миының трепанобиоптатын зерттеу. Бұл зерттеу тәсілі сирек қолданылады. 30-35 % науқастардың сүйек миында жайылмалы лимфоидты инфильтрация анықталады және ол дерттің бастапқы сатысына тән. 25 % науқастарда нодулярлық жайылмалы инфильтрация байқалады, әдетте бұндай адамдардың болжамы едәуір жақсырақ болады. Ал 25 % науқастардың сүйек миында лимфоциттердің тоқтаусыз көбеюі анықталады және оның болжамы «қолайсыз» – деп саналады. Сүйек миында май жасушаларының ауданы азаяды.
  

Лимфа түйіндерінің пункциясы диагнозды қою барысында қиындық туындаған жағдайда жүргізіледі. СЛЛ-ға лимфоцитті пролиферациясы тән және пунктат негізінен жетілген ұсақ лимфоциттерден тұрады. Дерттің ауыр ағымында және айқын өршу кезеңінде пролимфоциттер және лимфобластар санының жоғарылауы мүмкін. 
  

Көкбауыр пункциясын лимфа түйіндері ұлғаймаған алейкемиялық лимфолейкозда, төс пункциясында СЛЛ-ға тән морфологиялық өзгерістер табылмағанда, клиникалық көрінісінде спленомегалия басым болғанда ажыратпалы диагностикасын жүргізу үшін жасалады. СЛЛ кезінде көкбауырдың цитограммасында лимфоциттер және пролимфоциттер санының айтарлықтай жоғарылауы (90-98 %) табылады. Дәл осы өзгешелік «алейкемиялық лимфолейкоз» диагнозын анықтаудағы ең маңызды белгісі болады. Сонымен бірге бластар саны да жоғарылайды.
  

Несептің жалпы талдауы. Протеинурия, кейде айқын емес микрогематурия байқалуы мүмкін. 
  

Қанның биохимиялық талдауы. Науқастардың жартысында гипогаммаглобулинемия дамиды, ол аурудың өршуіне байланысты тереңдейді. СЛЛ-да гепатоциттердің цитолизін көрсететін ферменттердің (АлАТ, фруктозо-1-фосфатальдолаза, орнитин-карбамонилтрансфераза) белсенділігі артады, билирубин мөлшері аз ғана жоғарылауы мүмкін. Бауыр қақпасы аймағында үлкейген лимфа түйіндері өт жолдарын қысуы мүмкін, сол себептен билирубин жоғарылайды. Әдетте қандағы несеп қышқылының мөлшері қалыпты.
  

Қанның иммунологиялық талдауы. СЛЛ-ның типтік түрінде (94-95 %-да) ісік субстрактын В-жасушалар құрайды. Бірақ кейде қан мен көкбауырда Т-лимфоциттер-супрессорлар жоғарылап, Т-лимфоциттер-хелперлер / Т-лимфоциттер-супрессорлар қатынасы бұзылады.

Дереккөздер
-----------

1. ↑  "ҚАН АУРУЛАРЫ" Байжанова К. Т. Бекмурзаева Э.Қ. оқу құралы, Шымкент, 2010.
2. ↑  Ішкі аурулар пропедевтикасы,Айтбембет Б.Н,Алматы-2009.