**Վերաբաշխական շոկը** առողջական վիճակ է, որի ժամանակ ամենափոքր արյունատար անոթներում արյունահոսքի ոչ նորմալ բաշխումը բերում է օրգանիզմի օրգանների և հյուսվածքների անբավարար արյունամատակարարման։ Այն շոկի չորս տեսակներից մեկն է, վիճակ, երբ թթվածին տեղափոխող արյունը բավարար չէ մարմնի հյուսվածքներն ու օրգանները կազմող բջիջների նյութափոխանակության պահանջները բավարարելու համար։ Վերաբաշխական շոկը տարբերվում է շոկի մյուս երեք տեսակներից, այն տեղի է ունենում նույնիսկ այն դեպքում, երբ սրտի արտամղումը նորմալ կամ ավելի բարձր է։ Ամենատարածված պատճառը սեպսիսն է, որը հանգեցնում է վերաբաշխական շոկի մի տեսակի՝ սեպտիկ շոկի, ինչը կարող է մահացու լինել։

Տեսակները
---------

Էլբերսը և Ինսը վերաբաշխական շոկի ժամանակ տարբերում են արյան ոչ նորմալ շրջանառության հինգ դաս․

* Դաս I - բոլոր մազանոթներում չկա հոսք նորմալ կամ դանդաղ երակային հոսքի դեպքում։
* Դաս II - արյան կարմիր բջիջների հոսքով մազանոթների կողքին առկա են դատարկ մազանոթներ։
* Դաս III - նորմալ արյան հոսքով մազանոթների կողքին առկա են առանց հոսքի մազանոթներ։
* Դաս IV - գերշարժուն արյան հոսքով մազանոթների կողքին առկա են անշարժ հոսքով մազանոթներ
* Դաս V - տարածուն հիպերդինամիկ հոսք միկրոշրջանառության համակարգում։

Ըստ պատճառական գործոնի՝ տարբերում են վերաբաշխական շոկի չորս տեսակներ․

* Նեյրոգեն շոկ․ սիմպաթիկ խթանման ընկճումը բերում է անոթների տոնուսի նվազման
* Անաֆիլակտիկ շոկ
* Սեպտիկ շոկ
* Շոկ՝ պայմանավորված մակերիկամային կրիզով

Պատճառներ
---------

Բացի սեպսիսից, վերաբաշխական շոկի պատճառ կարող է հանդիսանալ համակարգային բորբոքային պատասխանի համախտանիշը (SIRS-systemic inflammatory response syndrome) պայմանավորված ինչպես վարակով, այնպես էլ ենթաստամոքսային գեղձի բորբոքմամբ, այրվածքներով և վնասվածքներով։ Այլ պատճառները ընդգրկում են տոքսիկ շոկի համախտանիշը, անաֆիլաքսիան (հանկարծակի ծանր ալերգիկ ռեակցիա), մակերիկամային անբավարարությունը, դեղորայքի կամ թույնների հանդեպ դիտվող ռեակցիաները, ծանր մետաղներով թունավորումը, լյարդային անբավարարությունը և կենտրոնական նյարդային համակարգի վնասումը։ Մակերիկամային անբավարարության պատճառները, որոնք հանգեցնում են վերաբաշխական շոկի, ընդգրկում են քրոնիկ մակերիկամային անբավարարության սրացումը, մակերիկամների քայքայումը կամ հեռացումը, էկզոգեն ստերոիդներով պայմանավորված մակերիկամների գործունեության ընկճումը, հիպոպիտուիտարիզմը և հորմոնների արտադրության մետաբոլիկ խանգարումը։

Ախտաֆիզիոլոգիա
--------------

Վերաբաշխական շոկի ժամանակ հյուսվածքների անբավարար արյունամատակարարման պատճառը արյունատար անոթների նորմալ պատասխանի բացակայությունն է անոթասեղմիչ ագենտների նկատմամբ և ուղղակի անոթալայնացումը։

Տարբերում են վերաբաշխական շոկի չորս տեսակ։ Ամենատարածվածը՝ սեպտիկ շոկը առաջանում է վարակից, ավելի հաճախ մանրէներից, բայց կարող են ներգրավել վիրուսները, սնկերը և մակաբույծները։ Սեպտիկ շոկի հանգեցնող վարակման հիմնական վայրերն են կրծքավանդակը, որովայնը և միզասեռական ուղիները։ Սեպտիկ շոկի դեպքում արյան հոսքը միկրոանոթային համակարգում խաթարվում է. որոշ մազանոթներ վատ են արյունամատակարարվում, իսկ մյուսները ունեն նորմալ կամ ուժեղ արյան հոսք։ Արյան անոթների էնդոթելիալ բջիջները ավելի վատ են արձագանքում անոթասեղմիչ նյութերին, կորցնում են իրենց գլիկոկալիքսը (նորմալ ծածկույթը) և բացասական իոնային լիցքը, դառնում են ծակոտկեն և առաջացնում ազոտի օքսիդի զգալի գերարտադրություն։ Մակարդման կասկադը ևս խաթարվում է։ Հյուսվածքային գործոնը, որը խթանում է մակարդման կասկադը, արտադրվում է ակտիվացված մոնոցիտների ու արյունատար անոթների էնդոթելիալ բջիջների կողմից, մինչդեռ անտիթրոմբինը և ֆիբրինոլիզը խանգարվում են։ Դիսեմինացված ներանոթային մակարդման համախտանիշը արդյունք է բորբոքային պատասխանում թրոմբինի արտադրության։ Նվազում է էրիթրոցիտների ունակությունը փոխել իրենց ձևը և մեծանում է նրանց միմյանց կպչելու միտումը՝ ընկճելով միկրոշրջանառությունում իրենց հոսքը։

Անաֆիլակտիկ շոկի դեպքում արյան ցածր ճնշումը կապված է համակարգային անոթային դիմադրության նվազման հետ, որն առաջանում է հիմնականում մաստ բջիջների կողմից հիստամինի զանգվածային արտազատման հետևանքով, որոնք ակտիվանում են հակածին-կապված իմունոգոլոբուլին E-ով, ինչպես նաև՝ պրոստագլանդինների արտադրության և արտազատման հետևանքով։

Նեյրոգեն շոկը պայմանավորված է անոթային տոնուսի կորստով, որը սովորաբար պահպանվում է սիմպաթիկ նյարդային համակարգի կողմից, կենտրոնական նյարդային համակարգի, հատկապես՝ ողնուղեղի վնասման հետևանքով։ Սնամեջ օրգանի պատռվածքը՝ պարունակության հետագա անցումով որովայնի խոռոչ, ևս կարող է բերել վերաբաշխական շոկի ենթատեսակ համարվող նեյրոգեն շոկի։ Սա պայմանավորված է որովայնամզի տարածուն գրգռմամբ՝ պատռված ներքին օրգանների պարունակությամբ, ինչպես պեպտիկ խոցի պերֆորացիայի դեպքում, որին հաջորդում է թափառող նյարդի ակտիվացումը, ընդհանուր ծայրամասային անոթների տարածուն լայնացումը և բրադիկարդիան։ Այսպիսով, նեյրոգեն շոկի դեպքում նկատվում է համակարգային անոթային դիմադրության նվազում, կենտրոնական երակային ճնշումը սովորաբար նվազում է, CO-ն նվազում է կամ նորմալ է, թոքային զարկերակի սեպման ճնշումը նվազում է։

Մակերիկամային կրիզով պայմանավորված վերաբաշխական շոկը արդյունք է ոչ ադեկվատ ստերոիդային բուժման։

Բուժում
-------

Վերաբաշխական շոկի բուժման հիմնական նպատակներն են վերացնել շոկի հիմքում ընկած պատճառը և հասնել հեմոդինամիկ կայունացման։ Անհապաղ բուժումը ներառում է հեղուկների և վազոակտիվ դեղամիջոցների՝ վազոպրեսորների ու ինոտրոպների օգտագործումը։ Հիդրոկորտիզոնն օգտագործվում է այն մարդկանց շրջանում, որոնց ճնշման անկումը չի ենթարկվում հեղուկ թերապիային և վազոպրեսորներին։ Միկրոշրջանառության բացումը և պահպանումը կարևոր գործոն է վերաբաշխական շոկի բուժման համար, և առաջարկվել է սահմանափակել վազոպրեսորների օգտագործումը։ Բորբոքման, անոթային ֆունկցիայի և մակարդման վերահսկումը, արյան հոսքի ախտաբանական տարբերությունները և միկրոանոթային շունտավորումը շտկելու համար, համարվում է պոտենցիալ կարևոր լրացուցիչ թիրախ վերաբաշխական շոկի բուժման մեջ։

Սեպտիկ շոկով մարդկանց մոտ պատճառական վարակը բուժելու նպատակով կիրառվում է հակամանրէային դեղորայք։ Վարակի որոշ աղբյուրներ, ինչպիսիք են՝ նեկրոտիզացնող ֆասցիտը, խոլանգիտը, աբսցեսը, ինտեստինալ իշեմիան կամ վարակված բժշկական սարքերը, պահանջում են վիրաբուժական միջամտություն։

Անաֆիլակտիկ շոկը բուժվում է էպինեֆրինով։ Վազոպրեսինի և նորէպինեֆրինի համատեղ օգտագործումը նորէպինեֆրինի առանձին կիրառման փոխարեն նվազեցնում է նախասրտային ֆիբրիլյացիայի ռիսկը և ունի որոշ առավելություններ։

Կանխատեսում
-----------

Սեպտիկ շոկը ունի բարձր մահացության ցուցանիշ և հանդիսանում է ինտենսիվ խնամքի բաժանմունքում մահվան հանգեցնող ոչ սրտային պատճառ։

Հետազոտական ուղղություններ
--------------------------

Վերակենդանացնող հեղուկների ընտրությունը դեռևս գտնում է հետազոտման փուլում, և փորձագետների միջազգային կոնսորցիումի կողմից սեպսիսը հաղթահարելու արշավը չի գտել բավարար ապացույցներ՝ կրիստալոիդների նախապատվությունը կոլոիդային հեղուկների նկատմամբ։ Հետազոտվել են այնպիսի դեղամիջոցներ, ինչպիսիք են պոլիօքսիէթիլեն հեմոգլոբին պիրիդոքսալատը, որոնք արյունից հեռացնում են ազոտի օքսիդը։ Ենթադրվում է, որ մեթիլեն կապույտը, ինչը կարող է արգելակել ազոտի օքսիդ-ցիկլիկ գուանոզին մոնոֆոսֆատ (NO-cGMP) ուղին, նշանակալի դեր է խաղում վերաբաշխական շոկի զարգացման մեջ։

Ծանոթագրություններ
------------------

1. 1 2 3  Kanaparthi, Lalit K.; Klaus-Dieter, Lessnau; Peralta, Ruben (2013 թ․ փետրվարի 12), Pinsky, Michael R. (ed.), «Distributive Shock: Overview: Background», *Medscape Reference*, Medscape, Վերցված է 2014 թ․ ապրիլի 28-ին.
2. 1 2 3 4 5 6 7 8  Elbers, Paul W.G.; Ince, Can (2006 թ․ հուլիսի 19). «Mechanisms of critical illness--classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock». *Critical Care (journal)*. **10** (4): 221. doi:10.1186/cc4969. PMC 1750971. PMID 16879732. `{{cite journal}}`: Text "Critical Care" ignored (օգնություն)CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
3. 1 2 3 4 5  Kanaparthi et al. 2013, Overview: Etiology
4. 1 2 3 4 5 6  Kanaparthi et al. 2013, Overview: Pathophysiology
5. 1 2  Ince, Can (2005 թ․ օգոստոսի 25). «The microcirculation is the motor of sepsis». *Critical Care (journal)*. **4** (Supp 4): S13-9. doi:10.1186/cc3753. PMC 3226164. PMID 16168069. `{{cite journal}}`: Text "Critical Care" ignored (օգնություն)CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
6. ↑  Weaver, Lynne C.; Fleming, Jennifer C.; Mathias, Christopher J.; Krassioukov, Andrie V. (2012). «Ch. 13: Disordered Cardiovascular Control After Spinal Cord Injury». In Verhaagen, Joost; McDonald, John W. (eds.). *Spinal Cord Injury*. Handbook of Clinical Neurology. Vol. 109. էջեր 213–33. doi:10.1016/B978-0-444-52137-8.00013-9. ISBN 9780444521378. PMID 23098715.
7. ↑  De-Giorgio F, Lodise M, Pascali VL, Spagnolo AG, d'Aloja E, Arena V (2015). «An Unusual Case Showing Fatal Rupture of a Gastric Ulcer or Gastromalacia? The Importance/Role of Histology for Differential Diagnosis». *Journal of Forensic Sciences*. **60** (1): 240–2. doi:10.1111/1556-4029.12665. PMID 25388056. S2CID 1458157.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
8. ↑  Civetta, Taylor, & Kirby's Critical Care, 4th Edition. Chapter 59 Neurogenic Shock. Lippincott Williams & Wilkins 2009
9. ↑  Kanaparthi et al. 2013, Treatment: Approach Considerations
10. 1 2  Kanaparthi et al. 2013, Treatment: Resuscitation
11. ↑  Kanaparthi et al. 2013, Treatment: Corticosteroids
12. ↑  Kanaparthi et al. 2013, Treatment: Antimicrobial Treatment
13. ↑  Kanaparthi et al. 2013, Treatment: Surgical Control of Shock Sources
14. ↑  Kanaparthi et al. 2013, Treatment: Treatment of Anaphylaxis
15. ↑  McIntyre, WF; Um, KJ; Alhazzani, W; Lengyel, AP; Hajjar, L; Gordon, AC; Lamontagne, F; Healey, JS; Whitlock, RP; Belley-Côté, EP (2018 թ․ մայիսի 8). «Association of Vasopressin Plus Catecholamine Vasopressors vs Catecholamines Alone With Atrial Fibrillation in Patients With Distributive Shock: A Systematic Review and Meta-analysis». *JAMA*. **319** (18): 1889–1900. doi:10.1001/jama.2018.4528. PMC 6583502. PMID 29801010.
16. ↑  Kinasewitz, Gary T.; Privalle, Christopher T.; Imm, Amy; Steingrub, Jay S.; և այլք: (2008 թ․ հուլիս). «Multicenter, randomized, placebo-controlled study of the nitric oxide scavenger pyridoxalated hemoglobin polyoxyethylene in distributive shock». *Critical Care Medicine*. **36** (7): 1999–2007. doi:10.1097/CCM.0b013e31817bfe84. PMID 18552688. S2CID 30123186.
17. ↑  Jang, D.H.; Nelson, L.S.; Hoffman, R.S. (2013 թ․ սեպտեմբեր). «Methylene blue for distributive shock: A potential new use of an old antidote». *Journal of Medical Toxicology*. **9** (3): 242–9. doi:10.1007/s13181-013-0298-7. PMC 3770994. PMID 23580172.

Արտաքին հղումներ
----------------

* Surviving Sepsis Campaign