Համամիտվող շլություն
Բրիտանացի կատակերգու դերասան Մարտի Ֆելդմանը
**Շլությունը** (լատ.` *strabismus, heterotropia*), մեկ աչքի շեղումն է ընդհանուր ֆիքսման կետից, որն ուղեկցվում է բինօկուլյար տեսողության խանգարմամբ։ Այդ հիվանդությունն արտահայտվում է ոչ միայն կոսմետիկ արատի ձևավորմամբ, այլև ինչպես մոնօկուլյար այնպես և բինօկուլյար ֆունկցիաների խանգարմամբ։

Պատճառագիտությունը և տարբերակում
--------------------------------

Շլությունը պոլիէթիոլոգիկ է։ Նրա զարգացման պատճառ կարող են հանդիսանալ ամետրօպիան (հեռատեսություն, կարճատեսություն, աստիգմատիզմ), անիզոմետրօպիան (երկու աչքերի տարբեր բեկունակություն), ակնաշարժ մկանների անհավասարաչափ տոնուսը, նրանց ֆունկցիայի խանգարումը, հիվանդությունները, որ բերում են մեկ աչքի կուրության կամ տեսողության զգալի անկման, բինօկուլյար տեսողության մեխանիզմի բնածին արատը։ Բոլոր այս գործոններն ազդեցություն են թողնում երեխայի դեռ չձևավորված և ոչ բավարար կայուն բինօկուլյար ֆիքսացիայի մեխանիզմի վրա և անբարենպաստ գործոնների ազդեցության դեպքում (ինֆեկցիոն հիվանդություններ, ստրեսներ, տեսողական ծանրաբեռնվածություն) կարողեն բերել շլության զարգացման։

Իրական շլությունից պետք է տարբերել թաքնված և թվացող շլությունը։

Իրական շլություն
----------------

Տարբերում են իրական շլության երկու ձև՝ համակցված և պարալիտիկ, որոնք տարբերվում են ինչպես ծագումնաբանությամբ, այնպես էլ կլինիկական պատկերով։

### Համակցված շլություն

Համակցված շլությունը մի պաթոլոգիա է, որ հանդիպում է առավելապես մանկական հասակում, ակնաշարժ խանգարումների ամենահաճախ զարգացող ձևն է, որը, բացի ընդհանուր ֆիքսման կետից աչքի շեղումից, բնութագրվում է նաև երկաչյա տեսողության խանգարմամբ։ Այն հայտնաբերվում է երեխաների 1, 5-2, 5%-ի մոտ։ Համակցված շլության ժամանակ ակնաշարժ մկանների ֆունկցիաները պահպանվում են, ընդ որում մի աչքը լինում է ֆիքսող իսկ մյուսը – շլող։

Շլող աչքի շեղման ուղղությունից կախված տարբերում են`

* Համամիտվող շլություն (էզոտրոպիա)
* Տարամիտվող շլություն (էկզոտրոպիա)
* Վերտիկալ շլություն՝ աչքերից մեկի վեր կամ վար թեքվելու դեպքում (հիպո- կամ հիպերտրոպիա)։

Աչքի տորզիոն շեղումների ժամանակ (նրա վերտիկալ միջօրեականի թեքումը քթի կամ քունքի կողմը) խոսում են ցիկլոտրոպիայի մասին (էքս- և ինցիկլոտրոպիա)։

Հնարավոր են նաև կոմբինացված շլություններ։

Համակցված շլության բոլոր տեսակների մեջ ավելի հաճախ հանդիպում են համամիտվողը (70-80% դեպքերում) և տարամիտվողը (15-20% դեպքերում)։ Վերտիկալ և տորզիոն շեղումները, որպես կանոն, դիտվում են պարետիկ և պարալիտիկ շլությունների ժամանակ։

Շեղման բնույթով տարբերում են միակողմանի, այսինքն մոնոլատերալ շլություն, երբ մշտական շլում է մեկ աչքը, և ալտերնացվող շլություն, որի ժամանակ փոփոխաբար շլում են մեկ մի, մեկ մյուս աչքը։

Կախված շլության առաջացման մեջ ակոմոդացիայի մասնակցության աստիճանից, տարբերում են հետևյալ շլությունները՝

* Ակոմոդացիոն
* Մասնակի ակոմոդացիոն
* Ոչ ակոմոդացիոն

Ակոմոդացիայի ազդակը բարձրացած է հեռատեսության ժամանակ և իջած՝ կարճատեսության։ Նորմայում գոյություն ունի որոշակի կապ ակոմոդացիայի և կոնվերգենցիայի միջև և այդ ֆունկցիաներն իրականացվում են միաժամանակ։ Շլության դեպքում նրանց հարաբերակցությունը խախտվում է։ Հեռատեսության ժամանակ ակոմոդացիայի ավելցուկ ազդակը, ավելի հաճախ հանդիպելով մանկական հասակում, ուժեղացնում է կոնվերգենցիայի ազդակը, դրանով իսկ պայմանավորելով համամիտվող շլության բարձր հաճախականությունը։

Ակոմոդացիոն շլությունը (հիվանդների 15%-ից ավելին) բնութագրվում է նրանով, որ ամետրոպիայի օպտիկական շտկման՝ ակնոցների մշտական կրման դեպքում դեվիացիան (աչքի շեղումը) կասեցվում է։ Ընդ որում բավականին հաճախ վերականգնվում է բինօկուլյար տեսողությունը և հիվանդները վիրահատական բուժման կարիք չեն ունենում։

Ոչ ակոմոդացիոն շլության դեպքում ակնոցների կրելը դեվիացիան չի վերացնում և բուժումը պարտադիր ներառում է վիրահատական միջամտություն։

Մասնակի ակոմոդացիոն շլության դեպքում ակնոցների կրելը փոքրացնում է, բայց լիովին չի վերացնում դեվիացիան։

Շլությունը կարող է լինել նաև մշտական և պերիոդիկ, երբ դեվիացիայի առկայությունը ընդմիջվում է աչքերի սիմետրիկ դիրքով։ Համակցված շլությունն ուղեկցվում է հետևյալ սենսոր խանգարումներով՝ տեսողոէթյան սրության իջեցում, էքսցենտրիկ ֆիքսացիա, ֆունկցիոնալ սկոտոմա, դիպլօպիա, ասիմետրիկ բինոկուկյար տեսողություն (ցանցաթաղանթների անոմալ կորեսպոնդենցիա), խորքային տեսողության խանգարում։

Մոնլատերալ շլության ժամանակ առավել հաճախ հանդիպող սենսոր խանգարումներից է ամբլիօպիան, այսինքն աչքի անգործության՝ չօգտաքործման պատճառով նրա տեսողության ֆունկցիոնալ իջեցումը։ Է.Ս. Ավետիսովի դասակարգման համաձայն, ըստ տեսողության սրության իջեցման աստիճանի տարբերում են.՝ ցածր աստիճանի ամբլիօպիա – շլող աչքի տեսողության սրությունը 0, 8-0, 7-ի սահմանում, միջին աստիճանի – 0, 3 – 0, 2, բարձր աստիճանի – 0, 1 – 0.05 և շատ բարձր աստիճանի – 0, 04 և պակաս։ Բարձր աստիճանի ամբլիոպիան սովորաբար ուղեկցվում է շլող աչքի տեսողական ֆիքսացիայի խանգարումներով։ Նորմայում ֆիքսացիան լինում է ֆովեոլյար։ Ոչ կենտրոնական ֆիքսացիան կարող է լինել պարաֆովեոլյար, մակուլյար, պարամակուլյար, հարսկավառակային (պերիֆերիկ), այդ դեպքում պատկերն ընկնում է ցանցենու էքսցենտրիկ հատվածի վրա։

Ըստ առաջացման մեխանիզմի ամբլիոպիան կարող է լինել **դիսբինօկուլյար**, այսինքն երկաչյա տեսողության խանգարման պատճառով առաջացող՝ ինչը դիտվում է շլության դեպքում, երբ շլող աչքի մասնակցությունը տեսողական ակտում զգալի նվազում է, կամ **ռեֆրակցիոն**, որ հետևանք է ակնահատակին ոչ հստակ պատկերի պատճառ հանդիսացող ամետրոպիաների առկայության դեպքում ակնոցների ոչ ժամանակին նշանակման կամ նրանց ոչ մշտական կրելու հետևանքով։

Չշտկված անիզոմետրոպիայի առկայության դեպքում առաջանում է անիզոմետրոպիկ ամբլիոպիա։ Ռեֆրակցիոն ամբլիոպիան բավարար հաջողությամբ կարող է հաղթահարվել մշտական օպտիմնալ օպտիկական կորրեկցիայի միջոցով (ակնոցներ, կոնտակտային ոսպնյակներ)։ Ակնային միջավայրերի պղտորումը (բնածին կատարակտա, հատ) կարող է պատճառ հանդիսանալ օբսկուրացիոն ամբլիոպիայի, որը դժվար է ենթարկվում բուժման, և որի վերացման համար պահանջվում է առժամանակ վիրահատական միջամտություն (օրինակ՝ բնածին կատարակտայի հեռացում, եղջերաթաղանթի փոխպատվաստում)։

Ամբլիօպիան կարող է լինել միակողմանի և երկկողմանի։ Ամբլիօպիայի ժամանակ տուժում են նաև գունային և կոնտրաստային զգացողությունները։

Շլության հայտնվելուն պես անվերապահորեն առաջանում է երկտեսություն, քանի որ շլող աչքում պատկերն ընկնում է ցանցենու դիսպարանտ հատվածի վրա, բայց ադապտացիոն մեխանիզմների շնորհիվ, տեսողական համակարգը հարմարվում է աչքերի ասիմետրիկ դիրքին, և առաջ է գալիս շլող աչքում պատկերի ֆունկցիոնալ ընկճում, արգելակում կամ «չեզոքացում» (ըստ Լ.Ի.Սերգիեվսկու(1951 թ.) տերմինաբանության)։ Կլինիկորեն դա արտահայտվում է ֆունկցիոնալ սկոտոմայի առաջացմամբ։ Ի տարբերություն իրական սկոտոմաների, որ իհայտ են գալիս տեսողական օրգանի օրգանական վնասվածքների դեպքում, ֆունկցիոնալ սկոտոման առկա է միայն այն դեպքում, երբ երկու աչքն էլ բաց են, և վերանում է մոնօկուլյար ֆիքսացիայի ժամանակ (երբ մյուս աչքը ծածկված է)։ Ֆունկցիոնալ սկոտոման զգայական ադապտացիայի մի ձև է, որը զերծ է պահում երկտեսությունից, ինչը դիտվում է համակցված շլությամբ հիվանդների մեծ մասի մոտ։

Մոնոլատերալ շլության դեպքում շլող աչքում մշտական սկոտոմայի առկայությունը բերում է տեսողության կայուն իջեցման։ Ալտերնացվող շլության դեպքում սկոտոման բացահայտվում է մեկ աջ մեկ ձախ աչքում՝ կախված այն բանից, թե տվյալ պահին որ աչքն է ֆիքսում, հետևաբար ամբլիօպիա չի զարգանում։ Համակցված շլության ժամանակ զգայական ադապտացիայի ձևերից մեկն է հանդիսանում այսպես կոչված ցանցաթաղանթների անոմալ կորեսպոնդենցիան կամ ասիմետրիկ բինօկուլյար տեսողությունը։ Այս դեպքում երկտեսությունն անհետանում է այսպես կոչված կեղծ մակուլայի առաջացման շնորհիվ։ Հայտնվում է նոր ֆունկցիոնալ կապ ֆիքսող աչքի կենտրոնական փոսիկի և շլող աչքի ցանցենու այն հատվածի հետ, որի վրա դեվիացիայի (աչքի շեղման) շնորհիվ ընկնում է պատկերը։ Հարմարողականության այսպիսի ձևը դիտվում է շատ հազվադեպ (հիվանդների 5-7% ի մոտ) և միայն շլության ոչ մեծ անկյունների (միկրոդեվիացիաների) դեպքում, երբ շլած աչքի ցանցենու այդ հատվածը օրգանապես և ֆունկցիոնալ քիչ է տարբերվում կենտրոնական փոսիկից։ Շլության մեծ անկյունների դեպքում, երբ պատկերը ընկնում է ցանցաթաղանթի քիչ զգայուն, ծայրամասային հատվածների վրա, նրա համագործակցության հնարավորությունը ֆիքսող աչքի բարձր դիֆերենցված կենտրոնական փոսիկի հետ բացառվում է։

#### Հետազոտության մեթոդներ

Ակնաշարժ ապարատի վիճակի գնահատումը նախատեսում է ինչպես սենսոր (զգայական) այնպես ել մոտոր (շարժողական) ֆունկցիաների հետազոտումը։ Սենսոր ֆունկցիաների հետազոտությունը ներառում է բինօկուլյար տեսողության և նրա կայունության աստիճանի, խորքային (ստերեոսկոպիկ) տեսողության, նրա սրության, բիֆովեալ միաձուլման առկայության կամ բացակայության, ֆուզիոն ռեզերվների, ֆունկցիոնալ սկոտոմաների ճնշման և դիպլօպիայի բնույթի որոշումը։ Մոտոր ֆունկցիաների հետազոտության ժամանակ որոշում են ակնագնդերի շարժունակությունը, դեվիացիայի չափը և տարբեր ակնաշարժ մկանների ֆունկցիայի խանգարման աստիճանը։ Անամնեզ հավաքելիս պետք է պարզել թե որ տարիքում է ի հայտ եկել շլությունը, նրա զարգացման ենթադրվող պատճառը, վնասվածքների և կրած հիվանդությունների առկայությունը, շլել է արդյոք միայն մեկ աչքը, թե նկատվել է երկու աչքերի փոխընդմիջվող շեղում, կատարված բուժման բնույթը և ակնոցների կրման ժամկետը։ Տեսողության սրության ստուգումը հարկավոր է կատարել ակնոցներով և առանց ակնոցների, նաև երկու բաց աչքերով, որ կարևոր է մանավանդ նիստագմի դեպքում։ Ընդհանուր ակնաբուժական հետազոտությունից բացի կիրառում են հատուկ մեթոդներ։ Շլության բնույթը (մոնոլատերալ, ալտերնացվող) որոշելու համար անհրաժեշտ է կատարել ֆիքսացիոն փորձը.՝ ափով ծածկում են հետազոտվողի ֆիքսող (օրինակ-աջ աչքը) և խնդրում են նրան նայել մատիտի կամ օֆթալմոսկոպի բռնակի ծայրին։ Երբ շեղված (ձախ) աչքը սկսում է ֆիքսել օբյեկտը, ափը հեռացնում են և բաց են թողնում աջ աչքը։ Եթե ձախ աչքը շարունակում է ֆիքսել մատիտի ծայրը, ապա հետազոտվողի մոտ ալտերնացվող շլություն է, իսկ եթե երկու բաց աչքերի պարագայում ձախը նորից թեքվում է, ապա շլությունը մոնոլատերալ է։ Շլության տեսակը և դևիացիայի չափը (շլության անկյունը) որոշում են աչքի թեքման ուղղությանը համաձայն (առմիտվող, տարամիտվող, վերտիկալ)։

Շլության անկյունը կարելի է որոշել Հիրշբերգի մեթոդով։ Բժիշկը, դնելով ձեռքի օֆթալմոսկոպը իր աչքին, հիվանդին խնդրում է նայել օֆթալմոսկոպի անցքի մեջ, իսկ ինքը 35-40սմ հեռավորությունից հետևում է հիվանդի երկու աչքերի եղջերաթաղանթների վրա լուսային արտացոլանքների դիրքին։ Անկյան մեծության մասին դատում են շլող աչքի եղջրենու կենտրոնից լուսային ռեֆլեքսի շեղման չափով բբային եզրի և լիմբի համեմատ, բբի 3–3, 5 մմ լայնության դեպքում։ Առմիտվող շլության ժամանակ կողմնորոշվում են բբի ներսային եզրով, իսկ տարամիտվողի՝ դրսային։ Աչքերի շարժունակությունը որոշում են ֆիքսացիոն օբյեկտը, որին հետևում է հիվանդը, հայացքի ութ ուղղություններով՝ վերև, ներքև, աջ, ձախ, վերև - աջ, վերև - ձախ, ներքև - աջ, ներքև - ձախ տեղաշարժելով։ Համակցված շլության ժամանակ աջքերը թարժվում են լրիվ բավարար ծավալով։ Պարալիտիկ շլության պարագայում նպատակահարմար է հատուկ մեթոդների՝ կոորդիմետրիայի և խթանված դիպլոպիայի կիրառումը, որոնք թույլ են տալիս հայտնաբերել վնասված մկանը։ Վերտիկալ շլության ժամանակ շլության անկյունը որոշում են կողմնային դիրքերում – աբդուկցիայի և ադդուկցիայի ժամանակ։ Ադդուկցիայի ժամանակ շլության վերտիկալ անկյան մեծացումը վկայում է թեք մկանների ախտահարման մասին, իսկ աբդուկցիայի ժամակ՝ վերտիկալ գործող մկանների։ Ամբլիոպիայի առկայության դեպքում տեսողական ֆունկցիայի վիճակը գնահատում են մոնոբինոսկոպի՝ շլության հետազոտման և բուժման նպատակով օգտագործվող հիմնական սարքերից մեկի վրա։ Գործիքը կառուցված է Գուլշտրանդտի ստացիոնար օֆթալմոսկոպի օրինակով, որը թույլ է տալիս երեխայի գլուխը ֆիքսելու դեպքում իրականացնել ակնահատակի հետազոտում, տեսողական ֆիքսացիայի վիճակի որոշում և իրականացնել բուժական պրոցեդուրաներ։ Երեխան նայում է մոնոբինոսկոպի ֆիքսացիոն ձողի («ասեղի») ծայրին, որից աչքի հատակին ընկնող ստվերը պրոեկցվում է ֆիքսացիայի հատվածին։

Շլության ժամանակ բինօկուլյար ֆունկցիաների հետազոտման մեթոդները հիմնված են աջ և ձախ աչքերի տեսադաշտերի բաժանման սկզբունքի (հապլոսկոպիա) վրա, ինչը թույլ է տալիս բացահայտել երկաչյա տեսողության մեջ շլող աչքի մասնակցությունը (կամ ոչ մասնակցությունը)։ Հապլոսկոպիան կարող է լինել մեխանիկական, գունային, ռաստրային և այլն։ Հիմնական հապլոսկոպիկ սարքերից մեկը սինօպտոիֆորն է։ Աջ և ձախ աչքերի տեսադաշտերի բաժանումն այս գործիքում կատարվում է մեխանիկորեն, օգտագործելով երկու (ամեն աչքի համար առանձին) շարժական օպտիկական խողովակներ, որոնց օգնությամբ հետազոտվողին ներկայացվում են զույգ տեստ-օբյեկտներ։ Սինօպտոֆորի տեստ-օբյեկտները կարող են տեղաշարժվել (հորիզոնական, վերտիկալ և տորզիոն՝ ժամացույցի սլաքի ուղղուխթյամբ և հակառակը) և տեղադրվել շլության անկյանը համապատասխան։ Նրանք տարբերվում են ամեն աչքի համար ստուգող մասնիկներով, ինչը և թույլ է տալիս զույգ նկարների (աջ և ձախ) համադրման ժամանակ դատել երկաչյա միաձուլման, այսինքն ֆուզիայի առկայության կամ բացակայության մասին, իսկ նրա բացակայության դեպքում – ֆունկցիոնալ սկոտոմայի առկայության (երբ շլող աչքի առջև անհետանում է մասնիկը կամ ամբողջ նկարը )։ Միաձուլման առկայության դեպքում որոշում են ֆուզիոն պաշարները տեստ-օբյեկտների (սինոպտոֆորի օպտիկական խողովակների) առբերման և զատտման օգնությամբ մինչև տեստ-օբյեկտների զույգումը։ Սինօպտոֆորի խողովակների առբերման ժամանակ որոշում են դրական ֆուզիոն պաշարները (կոնվերգենցիայի պաշարները) իսկ զատման ժամանակ – բացասական ֆուզիոն պաշարները (դիվերգենցիայի պաշարները)։ Առավել զգալի են դրական ֆուզիոն պաշարները։ Սինօպտոֆորի վրա №2 տեստով («փիսիկներ») հետազոտելիս առողջ անձանց մոտ նրանք կազմում են 16 ±80, բացասականները -5+20, վերտիկալները -2-4 պրիզմզյին դիոպտրիա(1-20)։ Տորզիոն պաշարները կազմում են.՝ ինցիկլոռեզերվները (նկարի վերտիկալ միջօրէականը դեպի քիթը շրջելիս), 14±20, էքսցիկլոռեզերվները (դեպի քունքը շրջէլիս), 12+20։ Ֆուզիոն պաշարները կախված են հետազոտության պայմաններից (սինոպտոֆորի կամ պրիզմաների օգտագործման պարագայում), տեստ-օբյեկտների չափերից, նրանց օրիենտացիաից (վերտիկալ կամ հորիզոնական) և այլ գործոններից, որոնք հաշվի են առնվում բուժման տակտիկայում։

Բնական կամ նրան մոտ պայմաններում բինօկուլյար տեսողության հետազոտման համար կիրառում են տեսադաշտերի գունային, պոլյարոիդ կամ ռաստրային բաժանման վրա հիմնված մեթոդներ։ Այդ նպատակով օգտագործում են, օրինակ, կարմիր և կանաչ գունային ֆիլտրեր (կարմիրը մեկ, կանաչը՝ մյուս աչքի առջև), պոլյարոիդ ֆիլտրեր վերտիկալ և հորիզոնական ուղղորդված առանցքներով, ռաստրային ֆիլտրեր երկու աչքերի համար, միմյանց ուղղահայաց դասավորված։ Այս մեթոդների օգտաքործումը թույլ է տալիս հիվանդների մոտ որոշել տեսողության բնույթը՝ բինոկուլյար, միաժամանակյա (դիպլօպիա) կամ մոնոկուլյար։
Բելոստոցկու-Ֆրիդմանի քառակետ գունային տեստը ունի երկու կանաչ (կամ կապույտ), մեկ կարմիր և մեկ սպիտակ շրջան։ Հետազոտվողը նայում է կարմիր – կանաչ ակնոցների միջով՝ աջ աչքի առջև կարմիր ֆիլտր է իսկ ձախ աչքի առջև – կանաչ (կամ կապույտ)։ Միջին սպիտակ շրջանը, որը երևում է ակնոցի թե կարմիր, թե կանաչ ֆիլտրերի միջով, կնկատվի որպես կարմիր կամ կանաչ, կախված աջ կամ ձախ աչքերի գերակշռումից։ Աջ աչքի մոնօկուլյար տեսողության դեպքում կարմիր ապակու միջով հետազոտվողը կտեսնի միայն երկու կարմիր շրջան, ձախ աչքի մոնօկուլյար տեսողության դեպքում – միայն կանաչ (նրանք երեքն են)։ Միաժամանակյա տեսողության ժամանակ նա տեսնում է հինգ շրջան՝ երկու կարմիր և երեք կանաչ, բինօկուլյար տեսողության դեպքում նա տեսնում է չորս շրջան։ Պոլյարոիդ կամ ռաստրային ֆիլտրեր (այպես կոչված Բագոլինիի ակնոցներ) օգտագործելիս, այնպես, ինչպես և գունային սարքում, միայն աջ և միայն ձախ աչքի համար տեսանելի օբյեկտներից բացի, առկա է միաձուլման համար նախատեսված ընդհանոր օբյեկտ։

Բինօկուլյար տեսողության հետազոտման մեթոդները տարբերվում են տարանջատող («դիսոցացնող») ազդեցության աստիճանով.՝ այն ավելի արտահայտված է գունային սարքում, ավելի քիչ պոլյարոիդ տեստում և ռաստրային ակնոցներում, քանի որ նրանցում տեսողության պայմանները ավելի մոտ են բնականին։ Ռաստրային ակնոցներից օգտվելիս տեսանելի է ամբողջ շրջակա տարածքը (ի տարբերություն կանաչ-կարմիր ակնոցներոի»), իսկ նրանց տարանջատող ազդեցությունն արտահայտվում է միայն ֆիքսացիոն օբյեկտից՝ կլոր լույսի աղբյուրից եկող ճառագայլները որպես առանձին, միմյանց ուղղահայաց բարակ լուսային շերտեր ընկալելը։ Հետևաբար նույն հիվանդին հետազոտելիս քառակետ տեստով կարելի հայտնաբերել միաժամանակյա տեսողություն, իսկ Բագոլինիի ակնոցներով՝ բինօկուլյար։ Դա պետք է հիշել բինօկուլյար ստստուսի որոշման և բուժման տակտիկայի որոշման ժամանակ։

Գոյություն ունեն տարբեր խորքային- աչքաչափ սարքեր և ստերեոսկոպներ, որոնք թույլ են տալիս որոշել խորքային և ստերեոսկոպիկ տեսողության սրությունը և շեմը (աստիճաններով և գծային մեծություններով)։ Ընդ որում հետազոտվողը պետք է ճիշտ գնահատի կամ դասավորի խորությամբ շեղված առաջադրվող տեստ – օբյեկտները։ Սխալի աստիճանի համաձայն պրոշվում է ստերեոտեսողության սրությունը, արտահայտված անկյունային կամ գծային մեծություններով։

Տարամիտվող համակցված շլությունը ակնաշարժ խանգարումների ավելի բարենպաստ ձևն է քան համամիտվողը, քանի որ այն ավելի հազվադեպ է ուղեկցվում ամբլիօպիայով։ Տարամիտվող շլության ժամանակ բինոկուլյար տէսողության խանգարումները արտահայտվում են ավելի թեթև ձևով՝ հիմնականում երևան է գալիս կոնվերգենցիայի անբավարարությունը։

#### Բուժում

Համակցված շլության բուժման վերջնական նպատակը բինօկուլյար տեսողության վերականգնումն է, քանի որ միայն այդ պայմանում են վերականգնվում տեսողական ֆունկցիաները և վերացվում աչքերի դիրքի ասիմմետրիան։

Այդ նպատակով կիրառում են համակցված շլության բուժման համալիր համակարգ, որը ներառում է՝

• Ամետրօպիայի օպտիկական շտկում (ակնոցներ, կոնտակտային ոսպնյակներ)

• Պլեօպտիկ բուժում (պլեօպտիկա- ամբլիօպիայի բուժում)

• Վիրահատական բուժում

• Օրթօպտոդիպլօպտիկ բուժում (նախա և հետվիրահատական) ուղղված բինօկուլյար ֆունկցիաների և խորքային տեսողության վերականգնմանը։

##### Օպտիկական շտկում

Ամետրօպիաների օպտիկական շտկումը նպաստում է տեսողության սրության վերականգնմանը և ակոմոդացիայի ու կոնվերգենցիայի հարաբերակցության կարգավորմանը։ Դա բերում է շլության անկյան փոքրացման կամ վերացման և, վերջին հաշվով նպաստում է բինօկուլյար տեսողության վերականգնմանը (ակոմոդացիոն շլության դեպքում) կամ նրա համար պայմաններ ստեղծելուն։ Ամետրօպիայի շտկումը ցուցված է շլության բոլոր ձևերի դեպքում։ Ակնոցները հարկ է նշանակերլ մշտական կրման համար տեսողության սրության մշտական հսկողության ներքո (2 -3 ամիսը 1 անգամ)։

##### Պլեօպտիկա

Պլեօպտիկան ամբլիօպիայի բուժման մեթոդների համակարգ է։ Պլեօպտիկ բուժման հիմնական և ավանդական մեթոդներից մեկը ուղիղ օկլյուզիան է՝ առողջ (ֆիքսող) աչքի անջատումը։ Դա պայմաններ է ստեղծում շլող աչքով առարկաների ֆիքսացիայի համար, ներգրավելով նրան ակտիվ տեսողական գործունեության մեջ, և բերում է շլող աչքի տեսողության վերականգնման։ Այդ նպատակով օգտագործվում են հատուկ պլաստիկ օկլյուդորներ, որոնք փակցվում են ակնոցի շրջանակին, կամ ինքնաշեն փափուկ վարագույրներ, ինչպես նաև կիսաթափանցիկ (խտության տարբեր աստիճանի) օկլյուդորներ, քանի որ ամբլիօպիայի բուժման համար միայն ձևավոր տեսողության բացառումը բավական է։ Օկլյուզիան որպէս ամբլիոպիայի բուժման միջոց առաջարկվել է ֆրանսիացի հետազոտող Բյուֆֆոնի կողմից 1751 թ։ Ամբլիօպիկ աչքի տեսողության սրության բարձրացմանը զուգընթաց կարելի է բարձրացնել վարող աչքի դեմ դրված օկլյուդորների թափանցիկության աստիճանը։ Կիսաթափանցիկ օկլյուզիան նպաստում է նաև երկու աչքերի բինօկուլյար կոորդինացիայի զարգացմանը։ Օկլյուզիայի կարգը որոշում է բժիշկը։ Օկլյուզիան նշանակում են ամբողջ օրով (օկլյուդորը հանում են միայն գշերը), օրական մի քանի ժամով կամ օրը մեջ կախված, տեսողության սրության իջեցման աստիճանից։ Հարկ է հիշել, որ ուղղակի օկլյուզիան կարող է բերել ֆունկցիաների խանգարման և բինօկուլյար կեղևային նեյրոնների կրճատման, ինչի արդյունքում վատանում է բինոկուլյար տեսողությունը, հետևաբար կիրառում են բուժման այլ մեթոդների (պենալիզացիայի կիրառմամբ) աստիճանական անցման տակտիկան։ Պենալիզացիայի սկզբունքը (ֆրանս. *penaltie - տուգանք*) կայանում է, հատուկ ժամանակավոր ակնոցների օգնությամբ հիվանդի մոտ արհեստական ամետրօպիայի առաջացման մեջ։ Մեթոդի մշակման առիթ է հանդիսացել ֆրանսիացի հետազոտողների (Pfandi, Pouliquen և Quera) դիտարկումը, որոնք նկատէլ են, որ ամբլիօպիա չի լինում, երբ անիզօմեթրոպիան պայմանավորված է մեկ աչքի թույլ կարճատեսությամբ, լավ աչքի էմետրոպիայի կամ թույլ հեռատեսության ֆոնի վրա։ Պենալիզացիոն ակնոցները «տուգանում» են լավ տեսնող աչքը։ Նրանց ընտրությունը կատարվում է անհատական, ընդ որում, արհեստականորեն առաջ է բերվում անիզոմեթրօպիա, օրինակ՝ լավ աչքը դրական ապակիներով հիպերկորրեկցիայի (3, 0 դիոպտրիայով) ենթարկելու միջոցով, երբեմն ատրոպինիզացիայի հետ համատեղ։ Արդյունքում՝ վարող աչքը դառնում ե կարճատես, և վատանում է նրա հեռվի տեսողությունը, իսկ ամբլիօպիկ աչքը լիարժեք օպտիկական կորրեկցիայի շնորհիվ ակտիվորեն ներգրավվում է տեսողական աշխատանքի մեջ։ Ընդ որում, ի տարբերություն ուղղակի օկլյուզիայի, պահպանվում է զույգ աչքերով տեսողության հնարավորությունը, հետևաբար պենալիզացիան ավերլի ֆիզիոլոգիական է, բայց արդյունավետ է ավելի վաղ տարիքում (3-5 տարեկան)։ Օկլյուզիայի հէտ մեկտեղ կամ առանձին կիրառում են ամբլիօպիկ աչքի լուսային խթանման մեթոդները.՝ Է.Ս. Ավետիսովի կողմից մշակված, ցանցաթաղանթի կենտրոնական փոսիկի լոկալ «կուրացնող» լուսային գրգռման մթոդը, Կյուպպերսի հաջորդական տեսողական պատկերների մեթոդը, ցանցաթաղանթի հարկենտրոնական (էքսցենտրիկ ֆիքսացիայի) հատվածի լուսավորումը ըստ Բանգերտերի։ Այս մեթոդները ապահովում են ապաարգելակող էֆֆեկտ և վերացնում են ցանցաթաղանթի կենտրոնական հատվածի ճնշման ֆենոմենը։ Մեթոդը ընտրվում է կախված տեսողական ֆիքսացիայի վիճակից, երեխայի տարիքից, նրա վարքի և ինտելեկտի առանձնահատկություններից։ Ավետիսովի մեթոդով բուժման համար, որը կարող է համակցվել ուղղակի օկլյուզիայի հետ, կիրառվում են տարբեր ինտենսիվության աղբյուրներ՝ լուսատար, լազերային լուսավորում։ Գործողության տևողությունը մի քանի րոպե է, այդ իսկ պատճառով այն կարող է կիրառվել կրտսեր տարիքի երեխաների մոտ։ Կյուպպերսի հաջորդական պատկերների մեթոդը հիմնված է կենտրոնական փոսիկը կլոր տեստ-օբյեկտով մթնեցնելու պայմանում ցանցաթաղանթը լուսավորելիս նման պատկերներ ստանալու ֆենոմենի հիման վրա։ Լուսավորումից հետո հաջորդական տեսողական պատկերները դիտարկվում են սպիտակ էկրանի վրա, և նրանց առաջացումը խթանում են էկրանի թարթող լուսավորմամբ։ Այս մեթոդը օգտագործելու համար հիվանդի ինտելեկտի հանդեպ ավելի բարձր պահանջներ են ներկայացվում, քան Ավետիսովի մեթոդով բուժման պարագայում։ Նշված մեթոդով, ինչպես նաև ընդհանուր լուսավորմամբ, կարմիր ֆիլտրով լուսավորմամբ և նրա այլ տարատեսակներով բուժումը իրականացվում է մոնոբինոսկոպի վրա։ Սարքը թույլ ե տալիս, երեխայի գլուխը ֆիքսելու դեպքում, կատարել ակնահատակի և տեսողական ֆիքսացիայի հետազոտում, ինչպես նաև պլեօպտիկ և օրթօպտիկ բուժում օֆթալմոսկոպիկ հսկողության ներքո։ Բոլոր վերը թվարկված մեթոդները պետք է կիրառել կենցաղային ակտիվ տեսողական մարզանքների հետ համատեղ (նկարչություն, «Մոզաիկա», «Լեգո» և այլ տիպի մանր մասնիկներով խաղեր)։ Պլեոպտիկ բուժման ժամանակ լազերային ճառագայթները օգտագործում են արտացոլված լազերային լույսի տեսքով, այսպես կոչված սպեկլներով, լազերային հատիկավորումը դիտարկելով, ինչը խթանող ազդեցություն է գործում ցանցաթաղանթի վրա։ Օգտագործվում են «ЛАР» և «МАКДЕЛ» սարքերը.՝ առաջինը հեռակառավարվող է, իսկ երկրորդը կցում են աչքին։ Լազերային սպեկլերը կարելի է օգտագործել նաև մոնոբինոսկոպի վրա։ Նշված մեթոդները հիմնականում հնարավորություն են տալիս ազդեցություն գործել աչքի լուսային և պայծառության զգացողությունների վրա։ Իսկ զգացողության տարբեր տեսակների վրա համակարգ ազդեցությունը ամբլիօպիայի ժամանակ հաջողությամբ իրականացվում է տարբեր պայծառության, ձևի և իմաստային բովանդակության դինամիկ գունային և կոնտրաստ-հաճախականային ստիմուլների միջոցով։ Դա իրականացված է հայրենական հատուկ համակարգչային «EYE» ծրագրում։ Վարժությունները երեխաների համար հետաքրքիր են և պահանջում են նրանց ակտիվ մասնակցությունը։ Խթանող տեստերը դինամիկմ են և հեշտ փոփոխվում են։ Գունային և կոնտրաստ- հաճախականային ստիմուլների դինամիկ փոփոխության սկզբունքը օգտագործված է նաև Ա.Ե.Վակուրինայի բևեռացված լույսի ինտերֆերենցիայի ֆենոմենի վրա հիմնված մեթոդում։ Տեսողական զգացողության տարբեր տեսակների վրա համակարգ ազդեցությունը զգալի բարձրացնում է պլեօպտիկ բուժման արդյունավետությունը։

##### Վիրահատական բուժում

Շլության վիրահատական ուղղումը` ութ ամսական երեխայի մոտ։
Շլության դեպքում վիրահատության նպատակը մկանային բալանսի փոփոխման ճանապարհով ակնագնդերի սիմետրիկ կամ դրան մոտ դիրքի վերականգնումն է։ Ուժեղացնում են թույլ կամ թուլացնում են ուժեղ մկանները։ Մկանների ազդեցությունը թուլացնող վիրահատություններից են ռեցեսիան (մկանի կպման տեղի՝ անատոմիական դիրքից հետ տեղափոխումը), մասնակի միոտոմիան (մկանի երկու կողմերից լայնակի եզրային հատումը), մկանի երկարացումը (տարբեր պլաստիկ մանիպուլյացիաների ճանապարհով), տենոտոմիան (մկանի ջլի հատումը)։ Ներկայումս, տենոտոմիա չի կիրառվում, քանի որ այն կարող է հանգեցնել ակնագնդի շարժունակության կտրուկ սահմանափակման և բացառել տեսողական ֆունկցիաների վերականգնման հնարավորությունը։
Մկանի ազդեցությունը ուժեղացնելու նպատակով կատարվում է մկանի ռեզեկցիա (4-8 մմ երկարությամբ՝ կախված շլության անկյան մեծությունից և միջամտության դոզավորման աստիճանից) կամ՝ մկանային ծալքի կամ մկանի ջլի ծալքի ձևավորում՝ տենոռաֆիա, ինչպես նաև անտեպոզիցիա՝ մկանի կպման տեղի տեղափոխում առաջ։ Համամիտվող շլության դեպքում թուլացնում են ներքին ուղիղ մկանը և ուժեղացնում արտաքին ուղիղ մկանը, տարամիտվող շլության դեպքում կատարվում է հակառակ գործողությունը։

Շլության ժամանակ վիրահատական միջամտության հիմնական սկզբունքներն այսպիսին են.

• Անհրաժեշտ է հրաժարվել արագացրած միջամտությունից, պահպանել վիրահատության նախնական դոզավորման սկզբունքը՝ գոյություն ունեցող հաշվարկային սխեմաների համաձայն։ Վիրահատությունը կատարվում է փուլերով՝ սկզբում մեկ, այնուհետև (3-6 ամիս անց) մյուս աչքի վրա.

• Դոզավորված միջամտությունը հավասարաչափ բաշխվում է մի քանի ակնային մկանների վրա (ուժեղ մկանների թուլացում, թույլ մկանների ուժեղացում).

• Աչքի վրա վիրահատության ժամանակ անպայման պահպանվում է ակնագնդի հետ մկանի կապը։

Ակնագնդերի ճիշտ դիրքի վերականգնումը պայմաններ է ստեղծում բինօկուլյար տեսողության վերականգնման համար, որը կարող է ապահովել հետվիրահատական շրջանում շլության մնացորդային անկյան ինքնաշտկումը։ Շլության մեծ անկյան դեպքում (300 և ավելի) վիրահատությունն արվում է 2 (կամ 3) փուլով՝ կախված շլության անկյան սկզբնական մեծությունից։
Բարձր կոսմետիկ և բուժական արդյունք է ստացվում վիրահատության արդյունքի դոզավորման սխեմայի կիրառման դեպքում, որը առաջարկվել է Է.Ս. Ավետիսովի և Խ. Մ. Մախկամովայի կողմից (1966 թ.)։ Այդ սխեման նախատեսում է ներսային ուղիղ մկանի 4մմ ռեցեսիա՝ ըստ Հիրշբերգի 100-ից փոքր դեվիացիայի դեպքում։ Ավելի մեծ չափի ռեցեսիան հաճախ բերում է ակնագնդի շարժունակության սահմանափակման։ Շլության անկյան 100, 150, 200, 250 դեպքում վիրահատությունը կատարվում է անտագոնիստի՝ նույն աչքի դրսային ուղիղ մկանի ռեզեկցիայի հետ միասին (ուժեղացում), համապատասխանաբար 4-5, 6, 7-8 և 9մմ չափով։ Շլության մնացորդային անկյան առկայության դեպքում վիրահատության երկրորդ փուլը կատարվում է մյուս աչքի վրա՝ դոզավորման նմանատիպ սխեմայով, 4-6 ամսից ոչ շուտ։ Հիվանդների ավելի քան 85% մոտ ապահովվում է ակնագնդերի սիմետրիկ դիրք։ Դոզավորման նմանատիպ սխեմա կիրառվում է տարամիտվող շլության վիրահատության ժամանակ, սակայն այս դեպքում թուլացվում է դրսային ուղիղ մկանը (կատարվում է ռեցեսիա) և ուժեղացվում է ներսային ուղիղ մկանը։
Վիրահատական միջամտության համար ցուցում է հանդիսանում բուժական արդյունքի բացակայությունը՝ ակնոցի (եթե այն ցուցված է) մշտական կրման (1.5-2 տարվա ընթացքում) դեպքում։ Սովորաբար վիրահատություն կատարվում է 4-6 տարեկան հասակում՝ կախված հիվանդության սկսման ժամանակից։ Հիվանդության բնածին ձևերի և աչքի շլության մեծ անկյան դեպքում վիրահատությունն արվում է ավելի վաղ՝ 2-3 տարեկան հասակում։ Նպատակահարմար է շլության վերացումը նախադպրոցական տարիքում, ինչը նպաստում է հետագա ֆունկցիոնալ բուժման արդյունավետության բարձրացմանը և բարենպաստ ներգործություն է թողնում տեսողական ֆունկցիաների վերականգնման վրա։

##### Օրթօպտիկ և դիպլօպտիկ բուժում

Օրթօպտիկան և դիպլօպտիկան բինօկուլյար տեսողության, ավելի ճիշտ բինօկուլյար ֆունկցիաների վերականգնման մեթոդների համակարգ են։ Բինօկուլյար ֆունկցիայի տարրերից են բիֆովեալ միաձուլումը, ֆուզիոն պաշարները, հարաբերական ակոմոդացիան, ստերեոէֆեկտը, տարածության խորքային ընկալումը և այլն։ Ընդ որում, օրթօպտիկան բուժման եղանակ է երկու աչքերի տեսադաշտերի արհեստական լրիվ տարանջատումով սարքերի վրա. ամեն աչքին ներկայացվում է առանձին օբյեկտ՝ տեղակայված շլության անկյանը համապատասխան։ Դիպլօպտիկան բուժման եղանակ է բնական և բնականին մոտ պայմաններում։ Բինօկուլյար վարժություններ նշանակվում են շլող աչքի տեսողության սրության առավելագույն հնարավոր բարձրացումից հետո, սակայն թույլատրելի է համարվում 0.3-0.4 տեսողության սրությունը։ Օրթօպտիկ վարժությունները սովորաբար կատարվում են տեսադաշտերի մեխանիկական տարանջատումով սարքերի վրա (մեխանիկական հապլոսկոպիա), որոնցից կարևորագույնը սինօպտոֆորն է (անալոգներ՝ ամբլիոֆոր, օրթօամբլիոֆոր, սինօպտիսկոպ և այլն)։ Երկու աչքերի համար զույգ թեստային օբյեկտները շարժական են և կարող են տեղակայվել շլության ցանկացած անկյան տակ։ Դրանում է սինօպտոֆորի առավելությունը անշարժ նկարներով սարքերի նկատմամբ։ Սինօպտոֆորն ունի ախտորոշիչ և բուժական նշանակություն։ Ախտորոշիչ նպատակով (ֆունկցիոնալ սկոտոմայի, բիֆովեալ միաձուլման որոշում) օգտագործվում են թեստ-օբյեկտներ համադրման համար («ճուտիկ և ձու») կամ փոքր (2.50 կամ 50) թեստ-օբյեկտներ միաձուլման համար («կատու պոչիկով» և «կատու ականջով»)։ Ֆունկցիոնալ պաշարների որոշման համար նաև բուժական նպատակով օգտագործվում են մեծ չափերի (7.50, 100 և այլն) թեստ-օբյեկտներ միաձուլման համար։ Վարժությունների նպատակն է ֆունկցինալ սկոտոմայի վերացումը և բիֆովեալ միաձուլման զարգացումը (սենսոր ֆուզիա)։ Դրա համար կիրառվում են երկու տեսակի վարժություններ՝ ալտերնացիոն (փոփոխական) կամ միաժամանակյա լուսային խթանում («թարթում՚»)։ Անհրաժեշտ է թեստ-օբյեկտները տեղադրել շլության օբյեկտիվ անկյան տակ։ Այդ դեպքում նրանք արտապատկերվում են ցանցաթաղանթների կենտրոնական փոսիկների վրա։ Սարքը թույլ է տալիս փոփոխել թարթման հաճախականությունը 1 վրկ-ում 2-8, որն աստիճանաբար մեծացվում է վարժությունների կատարման ընթացքում։

Վարժությունների երրորդ տեսակը ֆուզիոն պաշարների զարգացումն է՝ հորիզոնական (դրական և բացասական, այսինքն՝ կոնվերգենցիա և դիվերգենցիա), ուղղահայաց, շրջանաձև (ցիկլոռեզերվ)։ Սկզբում օգտագործում են միաձուլման համար խոշոր, ապա ավելի փոքր թեստ-օբյեկտներ։ Վարժությունները նշանակվում են ինչպես նախա-, այնպես էլ հետվիրահատական շրջանում և անց են կացվում կուրսային՝ 10-15 սեանսով, 2-3 ամիս ընդմիջումով։ Օրթօպտիկ սարքերը, իրենց նշանակությամբ հանդերձ (բուժման սկզբնական փուլում) սահմանափակում են բինօկուլյար ֆունկցիաների վերականգնման հնարավորությունը բնական պայմաններում՝ ապահովելով միայն 25-30% հիվանդների ապաքինում, որը պայմանավորված է այդ սարքերի վրա տեսողության արհեստական պայմաններով։ Ակնագնդերի սիմետրիկ դիրքերի ապահովումից հետո անհրաժեշտ է իրականացնել բինոկուլյար ֆունկցիաների վերկանգնմանն ուղղված բուժում «ազատ տարածության մեջ», առանց տեսադաշտերի մեխանիկական տարանջատման։
Այդպիսի մեթոդներից է հաջորդական բինօկուլյար պատկերների մեթոդը (Տ.Պ. Կաշենկո, 1966 թ.)։ Այն թույլ է տալիս վերականգնել բիֆովեալ ֆուզիան, բինօկուլյար տեսողությունը, վերացնել ֆունկցիոնալ սկոտոման։ Այս մեթոդը կարելի է կիրառել սինօպտոֆորի վրա վարժությունների հետ միասին՝ հետվիրահատական շրջանում ակնագնդերի սիմետրիկ կամ դրան մոտ դիրքի դեպքում։ Հաջորդական պատկերները (աջ հորիզոնական նշանով շրջանի տեսքով՝ աջ աչքի համար և ձախ հորիզոնական նշանով՝ ձախ աչքի համար) ի հայտ են գալիս մոնոբինոսկոպի վրա ինչպես և Կյուպերսի մեթոդի կիրառման ժամանակ (ամբլիոպիայի բուժման դեպքում), բայց ի տարբերություն վերջինիս, լուսավորում են երկու աչքը, ընդ որում հաջորդաբար, սկզբում մեկ, հետո՝ մյուս։ Այնուհետև, ընդհատվող լուսավորման պայմաններում, ամեն աչքում ի հայտ եկած պատկերը նկատելով սպիտակ էկրանի վրա, պացիենտը մեկտեղում է դրանք մեկ միասնական պատկերի։ 1-2 րոպե անց լուսավորման գործողությունը կրկնում են ևս 2 անգամ։ Հաջորդական բինօկուլյար պատկերների մեթոդի կիրառումը բարձրացնում է բուժման արդյունավետությունը և նպաստում բինօկուլյար տեսողության վերականգնմանը։ Օրթօպտիկ մեթոդների թերությունները առիթ հանդիսացան բուժման այլ մեթոդի՝ դիպլօպտիկայի մշակման համար (Է. Ս. Ավետիսով, 1977 թ.)։ Դիպլօպտիկայի հիմնական սկզբունքն է՝ բնական պայմաններում շլող աչքում տեսողական պատկերի ճնշման ֆենոմենի վերացումը՝ երկտեսության հարուցման և բիֆիկսացիայի ֆուզիոն ռեֆլեքսի մշակման ճանապարհով։
Բոլոր դիպլօպտիկ մեթոդները կիրառվում են երկու բաց աչքերի պայմաններում, բիֆովեալ ֆուզիայի, աչքերի սիմետրիկ կամ դրան մոտ դիրքի առկայության դեպքում, որը ձեռք է բերվել վիրահատության կամ օպտիկական շտկման միջոցով։ Գոյություն ունեն մի շարք դիպլօպտիկ եղանակներ, որոնց կիրառման պայմաններում երկտեսության հարուցման համար օգտագործվում են տարբեր դիսոցիացնող («հրահրիչ») եղանակներ։ Բիֆիկսացիայի մեխանիզմի վերականգնումը ըստ Է.Ս. Ավետիսովի և Տ.Պ Կաշենկոյի (1960 թ.) կողմից մշակված մեթոդի, իրականացվում է պրիզմայի օգնությամբ, որը ռիթմիկ կերպով տեղադրվում է մեկ աչքի առաջ 2-3 վրկ. տևողությամբ և 1-2 վրկ ընդմիջումով։ Պրիզման շեղում է ֆիքսված օբյեկտի պատկերը դեպի ցանցաթաղանթի հարկենտրոնական հատված, որը առաջ է բերում երկտեսություն, որն էլ բինօկուլյար միաձուլման, այսպես կոչված ֆուզիոն ռեֆլեքսի (բիֆիքսացիայի) համար խթան է հանդիսանում։ Պրիզմայի ուժը հաջորդաբար մեծացվում է 2-4-ից մինչև 10-12 դպտր։ Մշակված է «Դիպլօպտիկ» սարքերի շարք, որի մեջ մտնում է պրիզմաների հավաքակազմ։ Գոյություն ունեն սարքեր, որոնք թույլ են տալիս փոխելու պրիզմայի ուժը և հիմքի ուղղվածությունը կամ դեպի քիթը կամ դեպի քունքը՝ ավտոմատ ռեժիմով։ Ակոմոդացիայի և կոնվերգենցիայի տարանջատման մեթոդը («դիսոցիացիայի» մեթոդ) «սովորեցնում է» բինօկուլյար միաձուլում բացասական լինզաներով՝ աճող ծանրաբեռնվածության, այնուհետև դրական սֆերիկ լինզաներով՝ հաջորդական ռելաքսացիայի պայմաններում։ Հիվանդը հաղթահարում է այդ պայմաններում ի հայտ եկած երկտեսությունը։ Մեթոդը նպաստում է ոչ միայն բիֆիքսացիայի և ֆուզիայի, այլ նաև բինօկուլյար (հարաբերական) ակոմոդացիայի զարգացմանը, առանց որի բինօկուլյար տեսողությունն անհնար է։ Հայրենական արտադրության «Ֆորբիս» սարքի օգնությամբ կարելի է մարզել բինօկուլյար տեսողությունը և հարաբերական ակոմոդացիան՝ տեսադաշտերի գունային, ռաստրային և պոլյարոիդ տարանջատման պայմաններում։ Ցանկացած դիպլօպտիկ վարժություն կատարվում է 15-20 րոպեի ընթացքում, կուրսը ընդգրկում է 15-20 պարապմունք։ Վարժությունները կատարելիս իրականացվում է բինօկուլյար տեսողության հսկողություն տարբեր աշխատանքային տարածություններից՝ 33 սմ, 1 մ, 5 մ, ակնոցով, առանց ակնոցի։ Իրականացվում է նաև ակոմոդացիայի հարաբերական պաշարների հսկողություն. բացասական սֆերիկ լինզաների տանելի չափը բնորոշում է դրական պաշարները, դրական լինզաների տանելի չափը՝ բացասական պաշարները։ 33սմ հեռավորության վրա տեղադրված գունատեստի վրա («Ֆորբիս» սարք) «դիսոցիացիայի» մեթոդը կիրառելիս ակոմոդացիայի բացասական պաշարները նորմայում կազմում են միջինը +5.0 դպտր, դրականը՝ մինչև 7.0 դպտր։ Հիվանդների մոտ բուժման նախնական փուլերում դրանք էականորեն ցածր են և կազմում են մոտավորապես +1.0 և -1.0 դպտր։ Աճող խտությամբ գունային լուսաֆիլտրերի (կարմիր, կանաչ և այլն) օգտագործման դիպլօպտիկ մեթոդը իրականացվում է հատուկ քանոնների՝ լուսաֆիլտրերի օգնությամբ (Տ.Պ.Կաշենկո, Մ.Մ.Տարասցովա, 1980 թ.)։ լուսաֆիլտրերի խտությունը (թափանցելիությունը) տարբերվում է միջինը 5%-ով։ Ամենաթույլ ֆիլտրը N1-ն է (5% խտություն կամ բարձր թափանցելիություն՝ մինչև 95%), ամենախիտը՝ N15 (75% խտություն)։ Հիվանդի մեկ աչքի առաջ (երկու բաց աչքերի պայմաններում, ինչպես ցանկացած դիպլօպտիկ վարժություն կատարելիս) տեղադրվում է քանոն՝ լուսաֆիլտրով, այնուհետև հիվանդին խնդրում են ֆիքսել կլոր լուսավոր, 1-2 սմ տրամագծով թեստ օբյեկտ, որը գտնվում է 1-2 մ հեռավորության վրա։ ունային ֆիլտրով հարուցված երկտեսության ի հայտ գալուց հետո հիվանդը պետք է միացնի (միաձուլի) ֆիքսված օբյեկտի գույնով փոքր-ինչ տարբերվող պատկերները (օրինակ՝ սպիտակը և վարդագույնը)։ Հաջորդաբար մեծացնում են գունային ֆիլտրի խտությունը՝ նրանցից յուրաքանչյուրի վրա մարզելով բինօկուլյար միաձուլումը։
Առաջին անգամ, ախտորոշիչ նպատակով կարմիր լուսաֆիլտրով քանոն օգտագործել է իտալացի գիտնական Բ. Բագոլինին (1966 թ.)։ Կարմիր լուսաֆիլտրեր օգտագործում են ոչ միայն բուժական, այլ նաև ձեռք բերված բինօկուլյար տեսողության կայունության որոշման նպատակով։ Կայունության գնահատման չափանիշ է համարվում այն լուսաֆիլտրի խտությունը (չափվում է %-ով), որը կիրառելիս բինօկուլյար տեսողությունը խախտվում է և առաջանում է երկտեսություն։ Բուժական նպատակով օգտագործում են չեզոք (բաց-մոխրագույն), կանաչ (կապույտ), կարմիր և դեղին լուսաֆիլտրերի հավաքակազմ։ Եթե կարմիր ֆիլտրերով (որոնք նաև կիրառվում են որպես ախտորոշիչ) միաձուլումը դժվարությամբ է կատարվում, ապա բուժումը սկսում են պակաս դիսոցիացնող (տարանջատող) չեզոք ֆիլտրերով։ Չեզոք ֆիլտրերով (խտության բոլոր աստիճանների) բինօկուլյար միաձուլում ստանալուց հետո, հաջորդաբար տրվում են կանաչ կամ կապույտ, այնուհետև կարմիր և դեղին լուսաֆիլտրեր։ Այս եղանակը կլինիկական պրակտիկայում կիրառվում է որպես քրոմատիկ դիպլօպտիկա։ Դիպլօպտիկ բուժման համակարգում բինօկուլյար վարժանքների համար օգտագործվում են համակարգչային ծրագրեր («EYE», «Կոնտուր»), որոնք հիմնված են տեսադաշտերի գունային տարանջատման վրա։ Վարժությունները հետաքրքրաշարժ են, խաղային բնույթի և ապահովում են պացիենտի ակտիվ մասնակցությունը։
Դիպլօպտիկայում օգտագործվում է նաև բինարիմետրիայի մեթոդը (Լ.Ի. Մոգիլև, Ի.Է. Ռաբիչև, Տ.Պ. Կաշենկո, Վ.Վ.Սոլովյովա և այլն), ըստ որի տրվում են երկու զույգ թեստ-օբյեկտներ բինարիմետրի վրա, ազատ տարածության մեջ (նկ. 18.11)։ Վարժությունների ընթացքում, նվազեցնելով թեստ-օբյեկտների միջև հեռավորությունը և մոտեցնելով ու հեռացնելով դրանք սարքի առանցքի նկատմամբ, փորձում են ստանալ թեստ-օբյեկտների միաձուլում (հարմարավետության գոտու որոնում)։ Այս դեպքում առաջանում է երրորդ, միջին բինօկուլյար, թվացյալ պատկեր, որն ըստ խորության մոտ կամ հեռու է գտնվում սարքի օղակից և կարող է համընկնել նրա հարթության հետ՝ շրջանակը թեստ-օբյեկտների հետ տեղաշարժելիս։ Այս վարժությունները զարգացնում են բինօկուլյար, խորքային ընկալումը և մարզում են հարաբերական ակոմոդացիան։ Գոյություն ունեն դիպլօպտիկ վարժությունների կատարման այլ մեթոդներ ևս։ Երկտեսություն հարուցում են՝ ստեղծելով արհեստական անիզեյկոնիա՝ մոնօկուլյար պատկերներից մեկի չափերի մեծացման ճանապարհով, փոփոխվող խոշորացումով օբյեկտիվի օգնությամբ։ Բնական պայմաններում տանելի է աջ և ձախ աչքերի պատկերների չափերի միջև մինչև 5% տարբերությունը։ Առողջ մարդկանց մոտ արհեստական կերպով հարուցված անիզեյկոնիան կարող է տանելի լինել պատկերների չափերի միջև մինչև 60-70% տարբերության դեպքում, իսկ շլությամբ հիվանդների մոտ՝ մինչև 15-20%։

Յուրահատուկ դիպլօպտիկ մեթոդ է մեկ աջ, մեկ ձախ աչքին խթանիչ թեստերի փուլային (ըստ ժամանակի) տրման վրա հիմնված մեթոդը։ Գոյություն ունի կարծիք, որ տեսողական ինֆորմացիան հաղորդվում է հաջորդաբար՝ մեկ աջ, մեկ ձախ տեսողական կանալով։ Նշվում է նաև նման հաղորդման որոշակի հաճախականություն (ՙփուլայնություն՚), որը խախտվում է տարբեր հիվանդագին վիճակներում, օրինակ՝ շլության ժամանակ։ Դրա վրա է հիմնված փուլային գապլոսկապիայի եղանակը՝ հեղուկ բյուրեղային ակնոցների (ՀԲԱ) կիրառմամբ։ Այդպիսի ակնոցների թիթեղների միջով որոշակի հաճախականությամբ և փուլային ռեժիմով էլեկտրական իմպուլս անցնելիս փոխվում է դրանց թափանցիկությունը. մի ապակին մնում է թափանցիկ, մյուսն այդ պահին անթափանց է։ Հեղուկ բյուրեղային ակնոցներում այդպիսի ժամանակային փուլերի փոփոխման բարձր հաճախականությունը (ավելի քան 80Հց) հետազոտվողը չի զգում։ Դրանում է հեղուկ բյուրեղային ակնոցների առավելությունը թեստ-օբյեկտների փուլային տրման այլ եղանակների համեմատությամբ։ Այդպիսի ակնոցները կիրառվում են երկու եղանակով։ Առաջին դեպքում հիվանդը պետք է կատարի հետաքրքրաշարժ խորքային վարժություններ՝ «խփելով նշանակետին» համակարգչի էկրանի վրա, որի վրա նույն հաճախականությամբ տրվում են երկու աչքերի համար դիսպարանտ դասավորված նկարներ, ինչն էլ ստեղծում է խորության էֆեկտ։ Վարժություններ կատարելու ընթացքում դրանց բարդության մակարդակը բարձրանում է (զույգ նկարների մոտեցում, խորության շեմքի նվազեցում), ինչը նպաստում է խորքային տեսողության սրության բարձրացմանը։ Երկրորդ եղանակի դեպքում օգտագործում են հեղուկ բյուրեղային ակնոցներ՝ ինքնուրույն էլեկտրաասնուցման համակարգով։ Այս ակնոցներում, յուրաքանչյուր աչքի համար հաջորդաբար տրվող ֆազայից բացի միացվում է բինօկուլյար ֆազան, երբ երկու աչքն էլ նայում են ակնոցների թափանցիկ թիթեղների միջով (Ի.Է. Ռաբիչև, Տ.Պ. Կաշենկո, Ս.Ի. Ռիչկովա, Պ. Շամոն), որի արդյունքում հետազոտվողն աստիճանաբար մոտենում է տեսողական ընկալման բնական պայմաններին։ Դիպլօպտիկ վարժությունները օրթօպտիկի համեմատությամբ բարձրացնում են բուժման արդյունավետությունը և նպաստում բինօկուլյար տեսողության ավելի զգալի վերականգնմանը՝ 25-30%-ից (օրթօպտիկայից հետո) մինչև 60-65%, իսկ ավելի վաղ կիրառման դեպքում՝ ավելի բարձր։ Խորքային տեսողությունն ու ստերեոտեսողությունը մարզում են տարբեր խորքային-աչքաչափ սարքավորումների և ստերեոսկոպների միջոցով։ Խորքային սարքերի (գնդիկներ գլորելու սարքը, Հովարդ-Դոլմանի երեք ձողիկանի սարքը, Լիտինսկու սարքը և այլն) կիրառմամբ վարժությունների հիմքում ընկած է իրական խորքային տարբերությունը։ Հետազոտությունն իրականացնելիս հիվանդը չպետք է տեսնի երեք ձողիկանի սարքի ձողերի ծայրերը (մեջտեղի շարժական և մեկ լայնական գծի վրա՝ երկու կողմնային)։ Մեջտեղի ձողը տեղաշարժելուց հետո (հետազոտվողի կողմից) հիվանդը շարժական շուղի օգնությամբ այն պետք է տեղադրի կողմնային ձողերի հետ միևնույն շարքի վրա։ Ըստ ձողերի տարամիտման աստիճանի որոշում են խորքային տեսողության սրությունը (աստիճանով կամ գծային մեծություններով)։ Նորմայում, խորքային տեսողության սրությունը 1-2 մ-ից հետազոտման ժամանակ կազմում է մինչև 1-2 սմ։ Խորքային տեսողությունը լավ մարզվում է իրական հանգամանքներում, օրինակ՝ գնդակով խաղալիս (վոլեյբոլ, թենիս, բասկետբոլ և այլն)։ Ստերեոսկոպների կիրառմամբ հետազոտությունների հիմքում ընկած է ստերեոզույգ թեստ - օբյեկտների օգտագործումը՝ տարբեր աստիճանի տեղաշարժումով (դիսպարացիայով)։ Դրանք ծառայում են ստերեոտեսողության սրության չափման համար, որը կախված է թեստ - օբյեկտների չափերից, հետազոտվողի տարիքից ու մարզվածության աստիճանից։ Առողջ մարդկանց մոտ այն կազմում է 10-30 (անկյունային վայրկյան)։ Դիպլօպտիկ բուժման մեջ որոշակի դեր է հատկացվում պրիզմատիկ ակնոցներին։ Պրիզմատիկ ակնոցներն, ինչպես հայտնի է, բեկում են լուսային ճառագայթը՝ ցանցաթաղանթի վրա ֆիքսացիայի օբյեկտի պատկերը տեղաշարժելով դեպի պրիզմայի հիմքը։ Շլության ոչ մեծ կամ մնացորդային անկյունների առկայության դեպքում հետվիրահատական շրջանում նշանակվում են պրիզմատիկ ակնոցներ՝ դիպլօպտիկ բուժմանը զուգահեռ կրելու համար։ Կախված շլության անկյան նվազեցումից՝ նվազեցվում է պրիզմատիկ լինզաների ուժը, որից հետո ակնոցները հանվում են։ Պրիզմաները կիրառվում են նաև "ազատ տարածության մեջ" ֆուզիոն պաշարների զարգացման համար։ Ընդ որում, առավել հարմար է Լանդոլտի-Գերշելի բիպրիզմայի օգտագործումը, որի կառուցվածքը թույլ է տալիս սահուն կերպով ավելացնելու (կամ նվազեցնելու) պրիզմատիկ ազդեցությունը՝ սկավառակը պտտելու ճանապարհով։ Հայրենական արտադրության բիպրիզման (պրիզմային օֆթալմոկոմպենսատոր) կարող է ամրացվել հատուկ սարքավորման վրա կամ ակնոցի շրջանակին։ Պրիզմայի հիմքը դեպի քունքն ուղղելով նպաստում են դրական ֆուզիոն պաշարների զարգացմանը, իսկ դեպի քիթն ուղղելով՝ բացասական։

### Պարալիտիկ շլություն

Պարալիտիկ շլությունը պայմանավորված է մեկ կամ մի քանի ակնաշարժ մկանների կաթվածով կամ պարեզով, որը կարող է հարուցված լինել տարբեր պատճառներով՝ վնասվածք, ինֆեկցիա, նորագոյացություններ և այլն։ Այն բնութագրվում է, առաջին հերթին, շլող աչքի շարժունության սահմանափակմամբ կամ բացակայությամբ դեպի պարալիզված մկանի ազդեցության կողմը։ Այդ կողմը նայելիս առաջանում է երկտեսություն կամ դիպլոպիա։ Եթե համակցված շլության դեպքում երկտեսությունը վերանում է ֆունկցիոնալ սկոտոմայի միջոցով, ապա պարալիտիկ շլության դեպքում գործում է այլ հարմարողական մեխանիզմ՝ հիվանդը գլուխը շրջում է դեպի վնասված մկանի ազդեցության կողմը, ինչը կոմպենսացնում է նրա ֆունկցիոնալ անբավարարությունը։ Այսպիսով, առաջանում է պարալիտիկ շլությանը բնորոշ երրորդ ախտանիշը՝ գլխի հարկադրական շրջումը։ Այսպես, օրինակ՝ աջ աչքի վրա, զատող նյարդի կաթվածի դեպքում (արտաքին ուղիղ մկանի ֆունկցիայի խախտում), գլուխը շրջվում է դեպի աջ։ Գլխի հարկադրական շրջումը կամ թեքումը դեպի աջ կամ ձախ ուսը ցիկլոտրոպիայի ժամանակ (ակնագնդի տեղաշարժը ուղղահայաց միջօրեականի նկատմամբ աջ կամ ձախ) անվանում են տորտիկոլիս։ Անհրաժեշտ է տարբերակել ակնային տորտիկոլիսը նեյրոգեն, օրթոպեդիկ, լաբիրինթային (օթոգեն հիվանդությունների ժամանակ) ծուռվզությունից։ Գլխի հարկադրական դիրքը թույլ է տալիս ֆիքսված օբյեկտի պատկերը պասիվ կերպով տեղաշարժել դեպի ցանցաթաղանթի կենտրոնական փոսիկը, ինչը վերացնում է երկտեսությունը՝ ապահովելով բինօկուլյար, թեկուզ և ոչ կատարյալ տեսողություն։ Պարալիտիկ շլության վաղ ծագման և երկարատև գոյության դեպքում շլող աչքում պատկերը կարող է ճնշվել և երկտեսությունը կարող է վերանալ։ Պարալիտիկ շլության նշաններից է նաև շլության առաջնային անկյան (շլող աչք) անհավասարությունը շլման երկրորդային անկյան նկատմամբ (առողջ աչք)։ Եթե հիվանդին առաջարկվի շլող աչքով որևէ կետ ֆիքսել (օրինակ՝ նայել օֆթալմոսկոպի կենտրոնին), ապա առողջ աչքը կշեղվի ավելի մեծ անկյամբ։ Պարալիտիկ շլության դեպքում անհրաժեշտ է որոշել վնասված ակնաշարժ մկանները։ Նախադպրոցական տարիքի երեխաների մոտ այդ մասին կարելի է դատել դեպի տարբեր կողմերը աչքի շարժունության աստիճանով (հայացքի սահմանների որոշում)։ Ավելի մեծ տարիքում օգտագործվում են հատուկ մեթոդներ՝ կոորդիմետրիա և հրահրված երկտեսություն։ Հայացքի սահմանների որոշման պարզեցված եղանակը հետևյալն է. հիվանդը նստում է բժշկի դիմաց 50-60սմ հեռավորության վրա, բժիշկը ձախ ձեռքով ֆիքսում է հետազոտվողի գլուխը և առաջարկում հիվանդին յուրաքանչյուր աչքով հաջորդաբար (մյուս աչքը փակելով) հետևել առարկայի տեղաշարժմանը (մատիտ, ձեռքի օֆթալմոսկոպ և այլն) 8 ուղղություններով։ Մկանի անբավարարության մասին դատում են դեպի այս կամ այն կողմը աչքի շարժունության սահմանափակմամբ։ Օգտագործվում են հատուկ աղյուսակներ։ Այս մեթոդի օգնությամբ կարելի է հայտնաբերել միայն աչքի շարժունության արտահայտված սահմանափակումները։ Մեկ աչքի ուղղահայաց ուղղությամբ տեսանելի շեղման դեպքում պարետիկ մկանի հայտնաբերման համար կարելի է օգտագործել ադդուկցիայի-աբդուկցիայի պարզ եղանակը։ Հիվանդին առաջարկվում է նայել որևէ առարկայի, որը տեղաշարժում են դեպի աջ և ձախ, և հետևում, թե արդյոք մեծանում կամ փոքրանում է ուղղահայաց դեվիացիան հայացքի ծայրահեղ զատման դեպքում։ Վնասված մկանի որոշումն այս եղանակով իրականացվում է նաև հատուկ աղյուսակներով։ Կոորդիմետրիան ըստ Չեսի հիմնված է կարմիր և կանաչ ֆիլտրերի օգնությամբ աջ և ձախ աչքերի տեսադաշտերի բաժանման վրա։ Հետազոտություն կատարելու համար օգտագործում են կոորդիմետիկ հավաքակազմ, որի մեջ մտնում են ընդգծված էկրան, կարմիր և կանաչ լապտերներ, կարմիր-կանաչ ակնոցներ։ Հետազոտությունը կատարվում է կիսամութ սենյակում, որի պատերից մեկին ամրացված է փոքր քառակուսիների բաժանված էկրանը։ Յուրաքանչյուր քառակուսու կողմը հավասար է երեք անկյունային աստիճանի։ Էկրանի կենտրոնական մասում արված է 9 նշում, որոնք տեղադրված են քառակուսու ձևով, որոնց դիրքը համապատասխանում է ակնաշարժ մկանի մեկուսացված ֆիզիոլոգիական ազդեցությանը։ Հիվանդը կարմիր-կանաչ ակնոցներով նստում է էկրանից 1մ հեռավորության վրա։ Աջ աչքը հետազոտելու համար հիվանդին տրվում է կարմիր լապտեր (կարմիր ապակի աջ աչքի առաջ)։ Հետազոտողի ձեռքին կանաչ լապտեր է, որի լույսի ճառագայթը նա հաջորդաբար ուղղում է դեպի բոլոր 9 կետերը և առաջարկում է հիվանդին կանաչ լուսային բիծը համադրել կարմիր լապտերից ստացված լուսային բծի հետ։ Փորձելով համադրել երկու լուսային բծերը՝ հետազոտվողը սովորաբար ինչ որ մեծությամբ սխալվում է։ Ֆիքսված կանաչ բծի և դրան համադրվող կարմիր բծի դիրքերը բժիշկը գրանցում է սխեմայի վրա (միլիմետրաթուղթ), որն իրենից ներկայացնում է էկրանի փոքրացված պատճենը։ Հետազոտության ժամանակ հիվանդի գլուխը պետք է անշարժ լինի։ Մեկ աչքի կոորդիմետրիկ հետազոտությունների արդյունքների հիման վրա չի կարելի դատել ակնաշարժ ապարատի վիճակի մասին, անհրաժեշտ է համադրել երկու աչքերի կոորդիմետրիայի արդյունքները։ Հետազոտության արդյունքների հիման վրա կազմված սխեմայի վրա հայացքի սահմանները կարճացած են թուլացած մկանի ազդեցության ուղղությամբ, միաժամանակ նկատվում է առողջ աչքի հայացքի սահմանների կոմպենսատոր մեծացում՝ շլող աչքի վնասված մկանի սիներգիստի ազդեցության ուղղությամբ։ Ակնաշարժ ապարատի հետազոտման մեթոդը հրահրված երկտեսության պայմաններում ըստ Հաաբի-Լանկաստերի հիմնված է տարածության մեջ ֆիքսող և շեղված աչքերի պատկերների դիրքի գնահատման վրա։ Երկտեսություն հարուցում են շլող աչքին կարմիր ապակի դնելով, ինչը թույլ է տալիս միաժամանակ որոշելու, թե երկակի պատկերներից որն է պատկանում աջ և որը՝ ձախ աչքին։ Ինը կետերով հետազոտության սխեման համարժեք է կորդիմետրիայի ժամանակ կիրառվողոին, բայց այն մեկն է (ոչ թե երկուսը)։ Հետազոտությունը անցկացնում են կիսամութ սենյակում։ Հիվանդից մեկից-երկու մ. հետավորության վրա գտնվում է լույսի աղբյուրը։ Հիվանդի գլուխը պետք է լինի անշարժ։ Ինչպես կորդիմետրիայի ժամանակ, գրանցում են հայացքի 9-ը դիրքերով կարմիր և սպիտակ պատկերների միջև եղած հետավորությունը։ Արդյունքների մեկնաբանման ժամանակ անհրաժեշտ է օգտվել կանոներից, որի համաձայն կրկնակի պատկերների միջև եղած հեռավորությունը մեծանում է ախտահարված մկանի շարժման ուղղությամբ նայելիս։ Եթե կորդիմետրիայի ժամանակ գրանցում են հայացքի սահմանները (փոքրանում է պարեզների ժամանակ), ապա «հարուցված դիպլոպիայի» ժամանակ գրանցվում է կրկնակի պատկերների միջեև եղած հեռավորությունը, որը պարեզների ժամանակ փոքրանում է։

#### Բուժում

##### Վիրահատական միջամտություն

Վիրահատական միջամտությունը պարալիտիկ շլության բուժման հիմնական եղանակն է։
Ոչ հազվադեպ ցուցված են պլաստիկ վիրահատություններ։ Այսպես, զատող ներվի պարալիչի և ակնագնդի դեպի դուրս շարժումների բացակայության ժամանակ կարող են կատարել արտաքին մկանաթելերի կարում (1/3 - 1/2 մկանի հաստությամբ) վերին և ստորին ուղիղ մկաններին։ Ավելի բարդ են թեք մկանների վիրահատական մոտեցումները, հատկապես, վերին թեք մկանի, որը պայմանավորված է վերջինիս բարդ անատոմիական ընթացքով։ Առաջարկված են միջամտության տարբեր ձևեր այդ մկանների, ինչպես նաև ուղղահայաց գործող ուղիղ մկանների (վերին և ստորին ողիղ մկանների) վրա։ Վերջիններս կարող են լինել ռեցեսված (թուլացված) կամ ռեզեկցված (ուժեղացված)։

##### Պրիզմատիկ կորեկցիա

Պարալիտիկ շլության բուժման մեթոդներից մեկը իրենից ներկայացնում է պրիզմատիկ կորեկցիան։ Հաճախ այն օգտագործում են մեծահասակների մոտ ոչ վաղուց ի հայտ եկած ակնաշարժ մկանների պարեզների և պարալիչների բուժման ժամանակ, օրինակ գանգուղեղային տրավմաներիամանակ։ Պրիզմատիկ ակնոցները համադրում են կրկնակի պատկերները, որը կանխում է հիվանդի մոտ երկտեսությունը և գլխի հարկադրական թեքումը։ Հնարավոր են նաև դեղորայքային և ֆիզիոթերապևտիկ բուժումներ։

Թաքնված շլություն կամ հետերոֆորիա
---------------------------------

Երկու աչքերի կատարյալ մկանային հավասարակշռությունն անվանում են օրտոֆորիա (հուն. – *ortos – ուղիղ, ճիշտ*)։ Այդ դեպքում նույնիսկ աչքերի մեկուսացման պարագայում (օրինակ՝ ծածկելով) պահպանվում են նրանց սիմետրիկ դիրքը և բինօկուլյար տեսողությունը։ Սակայն առողջ մարդկանց մեծ մասի (70-80%) նկատվում է հետերոֆորիա (հուն. - hetyros - այլ), կամ թաքնված շլություն։ Հետերոֆորիայի դեպքում ակնաշարժ մկանների ֆունկցիաների կատարյալ հավասարակշռությունը բացակայում է, սակայն զույգ աչքերի տեսողական պատկերների բինօկուլյար միաձուլման շնորհիվ պահպանվում է աչքերի սիմետրիկ դիրքը։ Հետերոֆորիան կարող է պայմանավորված լինէլ նյարդային կամ անատոմիական գործոններով (ակնակապճի կառուցվածքային առանձնահատկություններով, ակնաշարժ մկանների տոնուսով և այլն)։ Հետերոֆորիայի ախտորոշումը հիմնված է բինօկուլյար տեսողության համար անհրաժեշտ պայմանների բացառման վրա։
Հետերոֆորիայի որոշման պարզ միջոց է համարվում ծածկելով փորձը։ Հետացոտվողը երկու աչքերով ֆիքսում է որևէ առարկա (մատիտի ծայրը, հետազոտվողի մատը և այլն) ապա բժիշկը ձեռքով ծածկում է նրա աչքերից մեկը։ Հետերոֆորիայի առկայության դեպքում ծածկված աչքը շեղվում է գերակշռող մկանի ազդեցության կողմը.՝ դեպի ներս (էզոֆորիայի դեպքում) կամ դեպի դուրս (էկզոֆորիայի դեպքում)։ Եթե ձեքը հէռացվի, ապա այդ աչքը բինօկուլյար միաձուլման ձգտելու շնորհիվ (որ բացառված էր ափով ծածկած վիճակում) կատարում է տեղահաստատման շարջում դեպի ելման դիրքը։ Օրտոֆորիայի պարագայում աշքերի սիմետրիկ դիրքը պահպանվում է։ Հետերոֆորիայի դեպքում բուժում չի պահանջվում, միայն նրա զգալի արտահայտության դեպքում կարող են առաջ գալ բինօկուլյար դեկոմպենսացիա և ասթենօպիա (ցավեր աչքերի և վերհոնքային շրջաններում)։ Այդ դեպքերում նշանակում են տեսողությունը բեռնաթափող ակնոցներ (սֆերիկ կամ պրիզմատիկ)։

Թվացյալ շլություն
-----------------

Մարդկանց մեծ մասի մոտ առկա ոչ մեծ անկյուն (3-40) եղջերաթաղանթի կենտրոնով և աչքի նոդալ կետով անցնող օպտիկական առանցքի և դեղին բծի կենտրոնական փոսիկից դեպի ֆիքսման օբյեկտ գնացող տեսողական առանցքի միջև, այսպես կոչված գամմա (y) անկյուն։ Առանձին դեպքերում այդ անկյունը հասնում է 7-80 և ավելի։ Այսպիսի հիվանդների հետազոտման ժամանակ օֆթալմոսկոպի լուսային արտացոլանքը եղջերաթաղանթի վրա շեղված է կենտրոնից դեպի քիթը կամ դեպի քունքը, ինչի շնորհիվ շլության տպավորություն է ստեղծվում։ Ծիշտ ախտորոշումը կայացվում է բինօկուլյար տեսողության որոշումից հետո.՝ թվացյալ շլության դեպքում առկա է բինօկուլյար տեսողություն և բուժում չի պահանջվում։

Արտաքին հղումներ
----------------

* ՀՀ ԱՆ Հանրապետական Գիտաբժշկական Գրադարան
* ԵՊԲՀ Ակնաբուժության ամբիոն Արխիվացված 2016-03-04 Wayback Machine

|  |  |
| --- | --- |
|  | Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Շլություն» հոդվածին։ |

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 

|  |  |
| --- | --- |
|  ⛭   Թեմատիկ կայքեր | ՀՄԴ-9-ԿՄ · ՀՄԴ-9-ԿՄ · ՀՄԴ-10-ԿՄ · ՀՄԴ-10-ԿՄ · DiseasesDB · ICPC 2 · MedlinePlus · NCI Thesaurus  · OMIM |
|  |
| Բառարաններ և հանրագիտարաններ | Բրիտանիկա · Բրոքհաուսի և Եփրոնի · Բրոքհաուսի և Եփրոնի · Բրոքհաուսի և Եփրոնի փոքր · Կրուգոսվետ · Մեծ կատալոնական · Մեծ կատալոնական · MESH ID |
|  |
| 

|  Չափորոշչային վերահսկողություն |
| --- |
|  |
| BNF: 11933209v · Disease Ontology · GND: 4052363-9 · LCCN: sh85128443 · LNB: 000101104 · Microsoft: 2909350326 · NDL: 00571965 · NKC: ph116290 |

 |

 |