**Տոքսիկ շոկի համախտանիշ (ՏՇՀ),** բակտերիալ տոքսինների ազդեցությամբ առաջացող վիճակ է։ Բնորոշ ախտանիշներն են տենդը, ցանը, մաշկի շերտազատումը (դեսկվամացիա) և զարկերակային ճնշման անկումը։ Կարող են նկատվել նաև հարուցչի հետ կապված այլ սպեցիֆիկ ախտանիշներ, օրինակ՝ կրծքագեղձի բորբոքում (մաստիտ), օստեոմիելիտ, նեկրոտիզացնող ֆասցիտ կամ թոքաբորբ։

ՏՇՀ առավելապես առաջացնում են *Streptococcus pyogenes* և *Staphylococcus aureus* բակտերիաները։ Այլ հարուցիչներով պայմանավորված ՏՇՀ ավելի հազվադեպ է հանդիպվում։ Ստրեպտոկոկային ծագման տոքսիկ շոկի համախտանիշը երբեմն անվանում են տոքսիկ շոկանման համախտանիշ (ՏՇՆՀ)։ Շոկի առաջացման մեխանիզմի հիմքում ընկած է տարածուն ստրեպտոկոկային կամ օջախային ստաֆիլոկոկային վարակներով պայմանավորված սուպերանտիգենների արտադրությունը։ Ստաֆիլոկոկային ծագման շոկի ռիսկի գործոններն են ուժեղ ներծծող ունակութամբ օժտված տամպոնների կիրառումը և վաղ մանկական տարիքում մաշկային ախտահարումները։ ՏՇՀ-ն ախտորոշվում է հիմնվելով համապատասխան ախտանիշների վրա։

Բուժումը ներառում է ներերակային հեղուկների, հակաբիոտիկների կիրառում, առկա բոլոր թարախակույտերի հատում և դրենավորում, ինչպես նաև ներերակային իմունոգլուբուլինի ներարկում։ Ստրեպտոկոկային ծագման վարակի դեպքում հաճախ խորհուրդ է տրվում ինֆեկցված հյուսվածքների շտապ վիրաբուժական հեռացում։ Սակայն այս մոտեցումը բավականաչափ ապացուցողական հիմք չունի։ Որոշ ուղեցույցներ խորհուրդ են տալիս հնարավորինս հետաձգել վիրաբուժական միջամտությունը։ Ստրեպտոկոկային վարակի դեպքում մահվան ռիսկը կազմում է 50%, իսկ ստաֆիլոկակային վարակի դեպքում՝ 5%։ ՏՇՀ-ի ժամանակ մահը կարող է վրա հասնել 2 օրվա ընթացքում։

ԱՄՆ-ում ստրեպտոկոկային ծագման ՏՇՀ-ի հանդիպման հաճախականությունը տարեկան կազմում է 3/100,000, իսկ ստաֆիլոկակային ՏՇՀ-ինը՝ 0,5/100,000։ Այն առավել տարածված է զարգացող երկրներում։ Առաջին անգամ նկարագրվել է 1927 թ-ին։ Քանի որ համախտանիշը սերտորեն կապված էր ուժեղ ներծծող ունակությամբ օժտված տամպոնների կիրառման հետ, այդ միջոցները հանվել են վաճառքից։

Նշաններ և ախտանիշներ
--------------------

Տոքսիկ շոկի համախտանիշի առանձին ախտանիշները մեծ մասամբ պայմանավորված են հարուցչի բնույթով։ *Staphylococcus aureus-ով* հարուցված ՏՇՀ-ը սովորաբար դրսևորվում է արտաքնապես առողջ պացիենտների մոտ հետևյալ ախտանիշներով՝ բարձր տենդ, որը ուղեկցվում է ցածր զարկերակային ճնշմամբ, ընդհանուր թուլությամբ և ուշագնացությամբ։ Այս վիճակը արագորեն կարող է վերածվել ստուպորի, կոմայի և բազմաօրգանային անբավարարության։ Հիվանդության սկզբում հաճախ նկատվում է բնորոշ ցան, որը արևայրուք է հիշեցնում (հատկանշական է, որ ստրեպտոկոկային ՏՇՀ-ն հազվադեպ է առաջացնում արևայրուքի նման ցանավորում)։ Ցանը կարող է տեղակայվել մարմնի ցանկացած հատվածում՝ շրթունքներ, բերանի շրջան, աչքեր, ափեր և ներբաններ։ Բարեհաջող ելքի պարագայում ցանավորման հատվածի մաշկը շերտազատվում է 10-21 օրերի ընթացքում։

*Streptococcus pyogenes-ով* հարուցված ՏՇՀ-ն, այլ կերպ՝ ՏՇՆՀ, որպես կանոն առաջանում է նախապես մաշկի բակտերիալ ախտահարում ունեցող պացիենտների մոտ։ Այս պացիենտները սկզբում ունենում են սուր ցավ ախտահարման շրջանում, որը արագորեն կարող է հարաճել մինչև ՏՇՀ-ին բնորոշ վերևում թվարկած ախտանիշների։

Պատճառագիտություն
-----------------

ՏՇՀ-ի զարգացման ռիսկի գործոններ են ուժեղ ներծծող ունակությամբ տամպոնների կիրառումը, հեշտոցում տոքսին արտադրող *S. aureus* բակտերիայի գաղութացումը և արյան պլազմայում բակտերիալ տոքսինի դեմ հակամարմինների անբավարարությունը։ Համախտանիշը նաև կապված է քթի, ականջի կամ կոկորդի շրջանում տամպոնների միջոցով իրականացվող միջամտությունների հետ։

Ստրեպտոկոկերի ներթափանցման ուղին դեպքերի մեծ մասում հնարավոր չէ պարզել։ Այնպիսի միջամտություններ, ինչպիսիք են լիպոսակցիան (ճարպահեռացում), արգանդի հեռացումը (հիստերէկտոմիա), ծննդաբերությունը և ոսկրերի վրա կատարվող վիրահատություննները մի շարք դեպքերում հանդիսացել են վարակման պատճառ։ Շատ դեպքերում ինֆեկցիայի աղբյուր են հանդիսանում օջախային, մանր, ոչ թափանցող վերքերը։ Վիրուսային վարակները (օր․՝ գրիպ, ջրծաղիկ) նպաստավոր պայմաններ են ստեղծում համախտանիշի զարգացման համար։

Ախտաֆիզիոլոգիա
--------------

Ե՛վ ՏՇՀ-ի (հարուցիչ՝ *S. aureus*), և՛ ՏՇՆՀ-ի (հարուցիչ՝ *S. pyogenes*) ժամանակ հիվանդությունը զարգանում է սուպերանտիգեն տոքսիններից։ *S. aureus-ի* տոքսինը ՏՇՀ տոքսին-1-ն է կամ ՏՇՀՏ-1 (անգլ․՝ *TSST-1*)։ ՏՇՏՀ-1-ը սինթեզվում է եզակի պոլիպեպտիդային շղթայի տեսքով։ Տոքսիկ շոկի համախտանիշի տոքսինի սինթեզի համար պատասխանատու գենը *S. aureus-ի* շարժական գենետիկ մասնիկ է, որը պատկանում է ախտածնության կզյակների *SaPI* ընտանիքին։ Տոքսինը առաջացնում է հակածին ներկայացնող բջիջների հիստոհամատեղելիության գլխավոր համալիրի II դասի մոլեկուլների *(MHC II)* և T բջիջների T-բջջային ընկալիչների միջև ոչ սպեցիֆիկ կապ։

Սովորաբար, T-բջջային ճանաչման ժամանակ հակածինը կլանվում է հակածին ներկայացնող բջջի կողմից, մշակվում և էքսպրեսվում բջջի մակերեսին MHC (հիստոհամատեղելիության գլխավոր համալիր) II դասի մոլեկուլների հետ ընդհանուր համալիրի տեսքով։ Հակածինը տեղակայվում է MHC II մոլեկուլի ալֆա ու բետա շղթաներով ձևավորված ճեղքում և ճանաչվում է հակածին-սպեցիֆիկ T-բջջային ընկալչի կողմից։ Արդյունքում տեղի է ունենում T-բջջային պոլիկլոնալ ակտիվացում։ Սուպերանտիգենները չունեն հակածին ներկայացնող բջիջների կողմից մշակման անհրաժեշտություն, փոխարենը՝ դրանք ունակ են ուղղակիորեն կապվել MHC II դասի մոլեկուլի համապատասխան հատվածի հետ։ ՏՇՀ-ով պացիենտների գրեթե 20%-ի մոտ T-բջիջները կարող են միաժամանակ ակտիվանալ։ Այս պոլիկլոնալ T-բջջային պոպուլյացիան առաջացնում է «ցիտոկինային փոթորիկ», որը բարդանում է բազմաօրգանային ախտահարմամբ։

Ախտորոշում
----------

Ստաֆիլոկոկային տոքսիկ շոկի համախտանիշի համար 2011 թ-ին ԱՄՆ-ի հիվանդությունների հսկման և կանխարգելման կենտրոնը (անգլ․՝ *CDC*) սահմանել է հետևյալ չափանիշները․

1. Մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում, տենդ > 38.9 °C (102.02 °F),
2. Սիստոլիկ զարկերակային ճնշման իջեցում < 90 մմսս,
3. Տարածուն բծային էրիթրոդերմա,
4. Դեսկվամացիա (հատկապես ափերի և ներբանների մաշկի)՝ հիվանդության սկզբից 1-2 շաբաթ անց,
5. Երեք կամ ավելի օրգան համակարգերի ախտահարում․
	* Մարսողական համակարգ (փսխում, փորլուծություն),
	* Մկանային համակարգ՝ սուր մկանացավ կամ կրեատինֆոսֆոկինազի մակարդակի նորմայի վերին սահմանից առնվազն կրկնակի բարձրացում,
	* Լորձաթաղանթների գերարյունություն (հեշտոց, բերան, շաղկապենի),
	* Երիկամային անբավարարություն (պլազմայում կրեատինինի մակարդակի նորմայից կրկնակի բարձրացում),
	* Լյարդի բորբոքում (բիլիռուբինի, ԱՍՏ կամ ԱԼՏ մակարդակների նորմայից կրկնակի բարձրացում),
	* Թրոմբոցիտոպենիա (թրոմբոցիտների քանակը < 100,000/մմ3),
	* Կենտրոնական նյարդային համակարգի ախտահարում (ուշագնացություն՝ առանց որևէ նյարդաբանական ախտահարման),
6. Բացասական են․
	* Արյան, խորխի և ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի այլ բակտերիաներով վարակման կասկածով իրականացված ցանքսերը (բացի *S. aureus* ),
	* Ժխտվել են ռիկետսիոզները, լեպտոսպիրոզը և կարմրուկը։

Ըստ այս չափանիշների առանձնացնում են հաստատված և հավանական ՏՇՀ․

* Հաստատված ՏՇՀ՝ առկա են բոլոր վեց չափանիշները (երբեմն պացիենտները մահանում են մինչև դեսկվամացիայի ի հայտ գալը),
* Հավանական ՏՇՀ՝ վեց չափանիշներից առկա են հինգը։

Բուժում
-------

Հաշվի առնելով այս վիճակի ծանրության աստիճանը՝ հաճախ անհրաժեշտ է լինում պացիենտներին արագ հոսպիտալացնել։ Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում իրականացվող բուժումը, որպես կանոն, կրում է օժանդակ բնույթ (հեղուկի մակարդակի կարգավորման, օդափոխության, երիկամների փոխպատվաստման թերապիայի և ինոտրոպ աջակցության նպատակով)։ Բազմաօրգանային անբավարարությամբ դեպքերը ցուցում են ԻԹԲ-ում պացիենտներին վարելու համար։ Բուժումը ներառում է ինֆեկցիայի աղբյուրի հատում (աբսցեսս) կամ հեռացում (հաճախ՝ տամպոն)։ Ելքը շատ ավելի անբարենպաստ է այն դեպքերում, երբ չի հաջողվում կատարել ինֆեկցիայի աղբյուրի ադեկվատ հեռացում։

Հակաբիոտիկներով բուժումը ցուցված է և՛ *S. pyogenes-ով* և *S. aureus-ով* վարակման ժամանակ։ Կարելի է կիրառել ցեֆալոսպորինների, պենիցիլինների և վանկոմիցինի տարբեր զուգակցումներ։ Կլինդամիցինի կամ գենտամիցինի կիրառումը նվազեցնում է տոքսինների արտադրությունը և մահացության ռիսկը։

Ելք
---

Ադեկվատ բուժման պարագայում պացիենտների վիճակը կարող է լավանալ երկուսից երեք շաբաթների ընթացքում։ Այնուամենայնիվ, սուր դեպքերը կարող են ժամերի ընթացքում հանգեցնել մահվան։

Տարածվածություն
---------------

Ստաֆիլոկոկային տոքսիկ շոկի համախտանիշը բավականին հազվադեպ է հանդիպվում։ Առաջին դեպքերը արձանագրվել են 1980-ական թթ․։ Պատրիկ Շլիբերթը 2004 թ-ին հրապարակեց մի հետազոտություն, համաձայն որի տարեկան 100,000 տամպոն կիրառողների հաշվարկով ՏՇՀ արձանագրվել է 3-4 դեպքերում։

Ֆիլիպ Մ․ Թիերնո կրտսերի աշխատանքների շնորհիվ ապացուցվեց տամպոնների կապը 1980-ական թթ․ արձանագրված ՏՇՀ-ի դեպքերի հետ։ Ըստ նրա վարկածի, խնդիրը ուժեղ ներծծող ունակություն ունեցող տամպոններն էին, որոնք ներդրվեցին 1978 թ-ից։ Թիերնոն նաև արձանագրեց, որ ամբողջովին բամբակյա տամպոնները ավելի պակաս դեպքերում են հանգեցնում ՏՇՀ-ի զարգացման։ Այդ նպատակով իրականացվել էր 20 տարբեր ապրանքանիշների տամպոնների, ներառյալ բամբակյա հիմքով և *«Netracare»* ապրանքանիշի 100% բնական բամբակի պարունակությամբ տամպոնների համեմատություն։ Արդյունքում, Թիերնոն հայտարարեց, որ ՏՇՀ կարող է զարգանալ սինթետիկ տամպոնների օգտագործման ժամանակ, սակայն չի զարգանա լրիվ բամբակյա տամպոնների դեպքում։

2000-ականների սկզբին արձանագրվեց ՏՇՀ-ի դեպքերի աճ։ 2002 թ-ին Կալիֆոռնիայում գրանցվեց ութ մահացու դեպք։ Մինչ այդ, նախորդ երեք տարիներին արձանագրվել էր տարեկան չորս մահացու դեպք։ Շլիբերթի տեղեկությունների համաձայն Մինեսոտա նահանգում 2000-ից մինչև 2003 թ․ ՏՇՀ-ի դեպքերի քանակը գրեթե եռապատկվել էր։ Ըստ Շլիբերթի, նման պատկերի պատճառը դաշտանի ավելի վաղ տարիքում ի հայտ գալն էր, իսկ մյուսները՝ Ֆիլիպ Մ․ Թիերոն և Բյուս Ա․ Հաննան, համարում էին, որ խնդիրը 1999թ-ից շրջանառության մեջ դրված ուժեղ ներծծող հատկությամբ նոր տեսակի տամպոններն էին, և արտադրողների կողմից տամպոնների մեկանգամյա օգտագործման վերաբերյալ նախազգուշացման բացակայությունը։

ՏՇՀ-ն ավելի տարածված է ձմռան և գարնան ամիսներին։ Այն հատկապես տարածված է երիտասարդների ու ծերերի շրջանում։

Պատմություն
-----------

1985 թ-ի նախազգուշացնող պաստառ
### Նախնական տեղեկություններ

«Տոքսիկ շոկի համախտանիշ» (անգլ․՝ *toxic shock syndrome*) տերմինը առաջարկել է ամերիկացի մանկաբույժ Ջեյմս Ք․ Թոդը 1978 թ-ին։ Նա նկարագրել է 8-17 ամյա երեք տղաների ու չորս աղջիկների մոտ արձանագրված ստաֆիլոկոկային բարդացած վարակի դեպքեր։ Չնայած, որ պացիենտների լորձաթաղանթներում հայտնաբերվել էր *S. aureus*, բակտերիան հնարավոր չէր անջատել արյունից, ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկից կամ մեզից, ուստի առաջ քաշվեց այն կարծիքը, որ գործընթացի զարգացման մեջ դեր ունի բակտերիալ տոքսինը։ Հեղինակները նշում էին, որ նման ստաֆիլոկոկային վարակի դեպքեր արձանագրվել են դեռևս 1927 թ․։ Սակայն այդ ժամանակ չքննարկվեց ՏՇՀ-ի առաջացման հնարավոր կապը տամպոնների օգտագործման հետ, այնինչ աղջիկներից երեքը հիվանդության զարգացման շրջանում դաշտանի ժամանակ օգտագործել էին տամպոններ։ ՏՇՀ-ի մի շարք դեպքեր զարգացան այն պատճառով, որ տամպոնները երկար ժամանակ չէին հեռացվել։

### Ռելի տամպոններ

1978 թ․ օգոստոսին, նախնական ոչ գոհացուցիչ փորձարկումներից հետո, *«Procter and Gamble»* ընկերությունը ԱՄՆ-ի շուկա ներկայացրեց գերկլանող ունակությամբ օժտված Ռելի *(Rely)* տամպոններ՝ ի պատասխան բազմաթիվ կանանց պահանջի։ Նրանք ցանկանում էին կիրառել այնպիսի տամպոններ, որոնք ամբողջությամբ կկլանեն ողջ դաշտանային արտադրությունը առանց արտահոսքի կամ տամպոնների հաճախակի փոխարինման։ Ռելին կլանման նպատակով օգտագործում էր կարբոքսիմեթիլցելյուլոզ (*CMC*) և սեղմված պոլիէսթերային հատիկներ։ Տամպոնների նման բաղադրությունը հնարավորություն էր տալիս կլանել սեփական քաշը 20 անգամ գերազանցող հեղուկ։ Բացի այդ, հեղուկը ներծծելիս, տամպոնը հեշտոցում ստանում էր բաժակի տեսք, որը կանխում էր հեղուկի արտահոսքը։

1980 թ․ հունվարին Վիսկոնսին և Մինեսոտա նահանգի համաճարակաբանների կողմից արձանագրվեց ՏՇՀ-ի դեպքեր առավելապես դաշտանի շրջանում գտնվող կանանց մոտ։ Համապատասխան տվյալներ ուղարկվեցին CDC։ Դեպքերի մեծ մասում հայտնաբերվեց *S. aureus:* Հետագա հետազոտությունների հիման վրա 1980 թ․ CDC-ն հայտարարեց, որ Ռելի տամպոններ կիրառողները գտնվում են ՏՇՀ-ի զարգացման բարձր ռիսկի խմբում։

1980 թ․ սեպտեմբերի 22-ին *«Procter and Gamble»*-ը դադարեցրեց Ռելիի արտադրությունը՝ հիմնվելով CDC-ի հայտարարության վրա։ Ավելին, ընկերությունը նախաձեռնեց օգտագործողների շրջանում կանխարգելիչ տեղեկատվության տարածման և ապրանքի՝ շուկայից հանման աշխատանքներ։ Այնուամենայնիվ, հետազոտությունները փաստում էին, որ Ռելի տամպոնները ՏՇՀ-ի առաջացման միակ պատճառը չեն։ ԱՄՆ-ի այլ նահանգներում արձանագրվել էին դաշտանի շրջանում ՏՇՀ-ի զարգացման այլ դեպքեր, դեռևս մինչև Ռելի տամպոնների ի հայտ գալը։

Հետագա հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ տամպոնների ուժեղ ներծծող ունակությունը նպաստում է ՏՇՀ-ի առաջացմանը, անկախ քիմիական բաղադրությունից կամ ապրանքանիշից։ Ռելին թիրախային ապրանքանիշ էր, քանի որ օժտված էր գերկլանող ունակությամբ, իսկ նրա կազմության մեջ մտնող կարբոքսիմեթիլցելյուլոզը ունակ էր ֆիլտրել *S. aureus-ի* տոքսինը, ինչը զգալի մեծացնում էր ՏՇՀ-ի առաջացման ռիսկը։

Ուշագրավ դեպքեր
---------------

* Կլիվ Բարքեր, լիովին առողջացավ, համախտանիշը զարգացել էր ատամնաբույժի մոտ այցից հետո։
* Լանա Քոք-Քրոֆթ, լիովին առողջացավ, համախտանիշը զարգացել էր A խմբի ստրեպտոկոկային վարակից հետո։
* Ջիմ Հենսոն, մահացել է 1990թ․, A խմբի ստրեպտոկոկային վարակից հետո զարգացել էր ՏՇՀ, որը հանգեցրեց մահվան։
* Նեն Կ․ Ռոբերտսոն, մահացել է 2009թ․, 1983 թ․ արժանացել է Պուլիցերյան մրցանակի նշանավոր Նյու Յորք Թայմս ամսագրում հրապարակման համար, որտեղ նա բժշկական տեսանկյունից մանրամասն ներկայացրել է իր պայքարը ՏՇՀ-ի դեմ։ Այդ շրջանում հոդվածը բավականին լայն տարածում գտավ։
* Մայք Վոն էրիխ, մահացել է1987թ․, ուսի շրջանի վիրահատությունից հետո զարգացավ ՏՇՀ։ Վիճակը հարաբերականորեն լավացավ, սակայն համախտանիշի պատճառով լրջորեն վնասվել էր գլխուղեղը և զգալի նվազել էր մարմնի քաշը։ Հետագայում նա ինքնասպան եղավ։
* Լոուրեն Վասսեր, առողջացել է մերձմահու ՏՇՀ-ից հետո, ապա մասնակցել Նյու Յորքի նորաձևության շաբաթին պրոթեզավորված ոտքով։ Այժմ հանդես է գալիս կանանց հիգիենիկ առողջության վերաբերյալ օրենքների ընդունման վերաբերյալ հայտարարություններով։

Ծանոթագրություններ
------------------

1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26  Low, DE (2013 թ․ հուլիս). «Toxic shock syndrome: major advances in pathogenesis, but not treatment». *Critical Care Clinics*. **29** (3): 651–75. doi:10.1016/j.ccc.2013.03.012. PMID 23830657.
2. 1 2 3 4 5 6  Gottlieb, Michael; Long, Brit; Koyfman, Alex (2018 թ․ հունիս). «The Evaluation and Management of Toxic Shock Syndrome in the Emergency Department: A Review of the Literature». *The Journal of Emergency Medicine*. **54** (6): 807–814. doi:10.1016/j.jemermed.2017.12.048. PMID 29366615.
3. ↑  Ferri, Fred F. (2010). *Ferri's differential diagnosis : a practical guide to the differential diagnosis of symptoms, signs, and clinical disorders* (2nd ed.). Philadelphia: Elsevier/Mosby. էջ Chapter T. ISBN 978-0323076999.
4. 1 2  Wilkins, Amanda L.; Steer, Andrew C.; Smeesters, Pierre R.; Curtis, Nigel (2017). «Toxic shock syndrome – the seven Rs of management and treatment». *Journal of Infection* (անգլերեն). **74**: S147–S152. doi:10.1016/S0163-4453(17)30206-2. PMID 28646955.
5. ↑  «Toxic Shock Syndrome». *medscape*. Վերցված է 11.01.2020-ին.
6. ↑  Lindsay, JA; Ruzin, A; Ross, HF; Kurepina, N; Novick, RP (1998 թ․ հուլիս). «The gene for toxic shock toxin is carried by a family of mobile pathogenicity islands in *Staphylococcus aureus*». *Molecular Microbiology*. **29** (2): 527–43. doi:10.1046/j.1365-2958.1998.00947.x. PMID 9720870.
7. ↑  «Toxic shock syndrome (other than Streptococcal) (TSS): 2011 Case Definition». Centers for Disease Control and Prevention. 2014 թ․ մայիսի 8. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ օգոստոսի 19-ին. Վերցված է 2014 թ․ օգոստոսի 17-ին.
8. 1 2  Zimbelman J, Palmer A, Todd J (1999). «Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive *Streptococcus pyogenes* infection». *The Pediatric Infectious Disease Journal*. **18** (12): 1096–1100. doi:10.1097/00006454-199912000-00014.
9. ↑  Schlievert PM, Kelly JA (1984). «Clindamycin-induced suppression of toxic-shock syndrome-associated exotoxin production». *The Journal of Infectious Diseases*. **149** (3): 471. doi:10.1093/infdis/149.3.471. PMID 6715902.
10. ↑  van Langevelde P, van Dissel JT, Meurs CJ, Renz J, Groeneveld PH (1997 թ․ օգոստոսի 1). «Combination of flucloxacillin and gentamicin inhibits toxic shock syndrome toxin 1 production by *Staphylococcus aureus* in both logarithmic and stationary phases of growth». *Antimicrobial Agents and Chemotherapy*. **41** (8): 1682–5. doi:10.1128/AAC.41.8.1682. PMC 163985. PMID 9257741.
11. 1 2 3  Lyons, Julie Sevrens (2005 թ․ հունվարի 25). «A New Generation Faces Toxic Shock Syndrome». *The Seattle Times*. Knight Ridder Newspapers. first published as "Lingering Risk", *San Jose Mercury News*, 13 December 2004
12. ↑  «Stayfree — FAQ About Toxic Shock Syndrome (TSS)». 2006. Արխիվացված է օրիգինալից 2007 թ․ մարտի 23-ին. Վերցված է 2006 թ․ հոկտեմբերի 13-ին.
13. ↑  Lindsey, Emma (2003 թ․ նոյեմբերի 6). «Welcome to the cotton club». *The Guardian*. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ նոյեմբերի 9-ին.
14. ↑  Todd J, Fishaut M, Kapral F, Welch T (1978). «Toxic-shock syndrome associated with phage-group-I staphylococci». *The Lancet*. **2** (8100): 1116–8. doi:10.1016/S0140-6736(78)92274-2. PMID 82681.
15. ↑  Todd J (1981). «Toxic shock syndrome—scientific uncertainty and the public media». *Pediatrics*. **67** (6): 921–3. PMID 7232057.
16. ↑  Finley, Harry. «Rely Tampon: It Even Absorbed the Worry!». *Museum of Menstruation*. Արխիվացված օրիգինալից 2006 թ․ ապրիլի 14-ին. Վերցված է 2006 թ․ մարտի 20-ին.
17. ↑  Hanrahan S; Submission, Haworth Continuing Features (1994). «Historical review of menstrual toxic shock syndrome». *Women & Health*. **21** (2–3): 141–65. doi:10.1300/J013v21n02\_09. PMID 8073784.
18. ↑  Citrinbaum, Joanna (2003 թ․ հոկտեմբերի 14). «The question's absorbing: 'Are tampons little white lies?'». *The Daily Collegian*. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ հունիսի 20-ին. Վերցված է 2015 թ․ դեկտեմբերի 27-ին.
19. 1 2  Vitale, Sidra (1997). «Toxic Shock Syndrome». Web by Women, for Women. Արխիվացված է օրիգինալից 2006 թ․ մարտի 16-ին. Վերցված է 2006 թ․ մարտի 20-ին.
20. ↑  CDC (1980 թ․ մայիսի 23). «Toxic-shock syndrome—United States». *Morbidity and Mortality Weekly Report*. **29** (20): 229–230. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ հոկտեմբերի 20-ին.
21. ↑  Dennis Hevesi (2011 թ․ սեպտեմբերի 10). «Bruce Dan, Who Helped Link Toxic Shock and Tampons, Is Dead at 64». *The New York Times*. Արխիվացված օրիգինալից 2011 թ․ սեպտեմբերի 11-ին. Վերցված է 2011 թ․ սեպտեմբերի 12-ին. «Dr. Bruce Dan, who as a leading federal researcher helped establish a link between the life-threatening disease toxic shock syndrome and the use of tampons, prompting a major shift in the way tampons are produced, died Tuesday in Baltimore. He was 64.»
22. ↑  CDC (1980 թ․ սեպտեմբերի 19). «Follow-up on toxic-shock syndrome». *Morbidity and Mortality Weekly Report*. **29** (37): 441–5. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 4-ին.
23. ↑  Hanrahan S; Submission, Haworth Continuing Features (1994). «Historical review of menstrual toxic shock syndrome». *Women & Health*. **21** (2–3): 141–165. doi:10.1300/J013v21n02\_09. PMID 8073784.
24. ↑  Kohen, Jamie (2001). «The History of the Regulation of Menstrual Tampons». *LEDA at Harvard Law School*. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ հոկտեմբերի 20-ին. Վերցված է 2017 թ․ մարտի 5-ին.
25. ↑  Petitti D, Reingold A, Chin J (1986). «The incidence of toxic shock syndrome in Northern California. 1972 through 1983». *JAMA*. **255** (3): 368–72. doi:10.1001/jama.255.3.368. PMID 3941516.
26. ↑  Berkley S, Hightower A, Broome C, Reingold A (1987). «The relationship of tampon characteristics to menstrual toxic shock syndrome». *JAMA*. **258** (7): 917–20. doi:10.1001/jama.258.7.917. PMID 3613021.
27. ↑  «Clive Barker recovering from 'near fatal' case of toxic shock syndrome». *Entertainment Weekly*. 2012 թ․ փետրվարի 7. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ նոյեմբերի 11-ին. Վերցված է 2014 թ․ նոյեմբերի 11-ին.
28. ↑  Lang, Sarah (2009 թ․ փետրվարի 15). «Lana's leap outside her comfort zone». *The New Zealand Herald*. Արխիվացված է օրիգինալից 2013 թ․ փետրվարի 23-ին. Վերցված է 2010 թ․ հունվարի 26-ին.
29. ↑  Altman, Lawrence (1990 թ․ մայիսի 29). «The Doctor's World; Henson Death Shows Danger of Pneumonia». *The New York Times*. Արխիվացված օրիգինալից 2007 թ․ հոկտեմբերի 16-ին. Վերցված է 2017 թ․ հունիսի 10-ին.
30. ↑  Ryan KJ; Ray CG (editors) (2004). *Sherris Medical Microbiology* (4th ed.). McGraw Hill. էջեր 276–286. ISBN 0-8385-8529-9. `{{cite book}}`: `|author=` has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
31. ↑  Rupp, Carla Marie. «The Times Goes Computer». In Ditlea, Steve (ed.). *Digital Deli*. Atari Archives. Արխիվացված օրիգինալից 2013 թ․ օգոստոսի 27-ին. Վերցված է 2013 թ․ հոկտեմբերի 12-ին.
32. ↑  Mercer, Bill (2007). *Play-by-Play: Tales from a Sportscasting Insider*. Taylor Trade Publishing. էջեր 277–. ISBN 978-1-4617-3474-1. Արխիվացված օրիգինալից 2013 թ․ հոկտեմբերի 15-ին. Վերցված է 2013 թ․ հոկտեմբերի 12-ին.
33. ↑  Sassman, Brooke. «After losing her leg to toxic shock syndrome, model makes Fashion Week debut». *Today*. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ հունիսի 13-ին. Վերցված է 2016 թ․ հունիսի 7-ին.
34. ↑  «Model Lauren Wasser Faces Another Leg Amputation Because of Toxic Shock Syndrome». *www.msn.com*.

Արտաքին հղումներ
----------------

* Stevens DL (1995). «Streptococcal toxic-shock syndrome: spectrum of disease, pathogenesis, and new concepts in treatment». *Emerging Infectious Diseases*. **1** (3): 69–78. doi:10.3201/eid0103.950301. PMC 2626872. PMID 8903167.
* «Toxic Shock Syndrome (TSS): The Facts». *Toxic Shock Syndrome information service*. tssis.com.

|  |  |
| --- | --- |
|  | Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Տոքսիկ շոկի համախտանիշ» հոդվածին։ |

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 

|  |  |
| --- | --- |
|  ⛭   Թեմատիկ կայքեր | ՀՄԴ-9-ԿՄ · ՀՄԴ-10-ԿՄ · DiseasesDB · eMedicine · eMedicine · MedlinePlus · NCI Thesaurus  |
|  |
| Բառարաններ և հանրագիտարաններ | Բրիտանիկա · MESH ID |
|  |
| Չափորոշչային վերահսկողություն | Disease Ontology |

 |