Քաղցկեղի զարգացման համար անհրաժեշտ են բազմաթիվ մուտացիաներ
**Քաղցկեղ**, ժառանգական փոփոխություններով պայմանավորված հիվանդություն, որը բերում է բջիջների չկանոնակարգված կիսմանը և ուռուցքի ձևավորմանը։ Սպորադիկ (ոչ ընտանեկան) քաղցկեղի հիմնական պատճառը ԴՆԹ-ի վնասումն ու գենոմի անկայունությունն է։ Քաղցկեղների փոքր մասը պայմանավորված է ժառանգական գենետիկական մուտացիաներով։ Հիվանդությունը, դեպքերի մեծամասնությունում, կապված է շրջակա միջավայրի, ապրելակերպի և վարքի հետ։ Քաղցկեղը, ընդհանուր առմամբ, վարակիչ չէ, չնայած այն հանգամանքին, որ հիվանդության առաջացման պատճառներից կարող են լինել օնկովիրուսները և քաղցկեղածին բակտերիաները։ «Շրջակա միջավայրային» տերմինը, ինչպես ասում են հետազոտողները, վերաբերվում է արտաքին միջավայում գտնվող ամեն ինչին, ինչը փոխազդեցության մեջ է գտնվում մարդու հետ։ Շրջակա միջավայրը չի սահմանափակվում միայն կենսաֆիզիկական գործոններով (օրինակ՝ օդի աղտոտվածություն կամ արև), այլ նաև ներառում է ապրելակերպը և վարքային գործոնները։

Ամբողջ աշխարհում քաղցկեղից մահացությունների մեկ երրորդից ավելը (իսկ ԱՄՆ-ում մոտ 75-80%) պոտենցիալ խուսափելի են, եթե վերացվի հայտնի գործոնների ազդեցությունը։ Շրջակա միջավայրի ընդհանուր գործոնները, որոնք նպաստում են քաղցկեղից մահացությունների առաջացմանը, ընդգրկում են տարբեր քիմիական և ֆիզիկական գործոններ (ծխախոտը պայմանավորում է քաղցկեղային մահերի 25–30%), շրջակա միջավայրի աղտոտող գործոնները, դիետան և ճարպակալումը (30–35%), վարակները (15–20%) և ճառագայթումը (իոնիզացնող և ոչ իոնիզացնող, մինչև 10%)։ Այս գործոնները, թեկուզ մասնակի, ազդում են՝ փոխելով գեների ֆունկցիաները բջիջների ներսում։ Որպես կանոն, մինչև քաղցկեղի զարգացումը, պետք է տեղի ունենան շատ նմանատիպ գենետիկ փոփոխություններ։ Ծերացումը բազմիցս դիտարկվել է որպես կարևոր ասպեկտ, որն անհրաժեշտ է հաշվի առնել քաղցկեղի որոշ կոնկրետ տեսակների զարգացման ռիսկի գործոնների գնահատման համար։ Քաղցկեղի զարգացման հետ կապված շատ մոլեկուլյար և բջջային փոփոխություններ կուտակվում են տարիքի հետ և, վերջին հաշվով, արտահայտվում են քաղցկեղի տեսքով։

Ժառանգական գործոն
-----------------

Ընտանեկան ադենոմատոզ պոլիպոզ ունեցող անհատի մոտ հաստ աղիքի մի քանի պոլիպներ 
Չնայած գոյություն ունեն քաղցկեղի 50-ից ավել նույնականացվող ժառանգական դեպքեր, բնակչության 0.3%-ից քիչ մասը համարվում են քաղցկեղի առաջացման հետ առնչվող մուտացիաների կրող, և նրանք կազմում են քաղցկեղի բոլոր դեպքերի 3-10%-ից քիչ մասը։ Քաղցկեղների մեծ մասը ունեն ոչ ժառանգական բնույթ («սպորադիկ քաղցկեղ»)։ Քաղցկեղի ժառանգական ձևերը, առաջին հերթին, պայմանավորված են ժառանգական գենետիկ գործոններով։ Քաղցկեղային համախտանիշը կամ ընտանեկան քաղցկեղային համախտանիշը ժառանգական հիվանդություն է, որի դեպքում մեկ կամ մի քանի գեների գենետիկ մուտացիաները տուժած անհատների շրջանում մեծացնում են քաղցկեղի զարգացման նախատրամադրվածությունը, ինչպես նաև կարող են այդ քաղցկեղային հիվանդությունների վաղաժամ առաջացման պատճառ դառնալ։ Չնայած քաղցկեղի ախտանշաններն արտահայտում են քաղցկեղի զարգացման բարձր ռիսկ, այնուամենայնիվ վերջինս տատանվում է։ Այս հիվանդություններից որոշների համար քաղցկեղը հիմնական առանձնահատկությունը չէ և համարվում է հազվադեպ հանդիպող հետևանք։

Այս քաղցկեղային ախտանշանների դեպքերից շատերը պայմանավորված են բջիջների աճը կարգավորող ուռուցքային սուպրեսոր գեների մուտացիաներով։ Այլ տարածված մուտացիաները ազդում են ԴՆԹ-ի ռեպարատիվ գեների, օնկոգենների, ինչպես նաև արյունատար անոթների առաջացմանը մասնակցող գեների վրա։ BRCA1 և BRCA2 գեների որոշ ժառանգական մուտացիաներ ունեն 75%-ից ավել չափով կրծքագեղձի և ձվարանի քաղցկեղի առաջացման ռիսկ։ Հաստ աղիք-ուղիղ աղիքային քաղցկեղի հնարավոր պատճառ հանդիսացող գենետիկ ժառանգական ախտահարումներից են ընտանեկան ադենոմատոզ պոլիպոզը և հաստ աղիքի ժառանգական ոչ պոլիպոզ քաղցկեղը; սակայն սրանք ներկայացնում են աղիքի քաղցկեղի դեպքերի 5%-ից քիչ մասը։ Շատ դեպքերում գենետիկական հետազոտությունները կարող են կիրառվել մուտացիայի ենթարկված գեների կամ քրոմոսոմների հայտնաբերման համար, որոնք փոխանցվում են հաջորդ սերունդներին։

Գենի մուտացիաները դասակարգվում են որպես *գոնոցիտար* կամ *սոմատիկ*, կախված այն բջջի տեսակից, որտեղ նրանք հանդիպում են (գոնոցիտների կազմում են ձվաբջիջը և սերմնաբջիջը, իսկ սոմատիկ բջիջները կազմում են մարդու մարմինը)։ Գոնոցիտար մուտացիաները փոխանցվում սերնդեսերունդ և մեծացնում են քաղցկեղի առաջացման ռիսկը։

### Քաղցկեղի ախտանշաններ

* Ատաքսիա-տելանգիէկտազիա
* Բլումի համախտանիշ
* BRCA1 և BRCA2
* Ֆանկոնի անեմիա
* Ընտանեկան ադենոմատոզ պոլիպոզ
* Կրծքագեղձի և ձվարանի ժառանգական քաղցկեղ
* Հաստ աղիքի ոչ պոլիպոզ ժառանգական քաղցկեղ
* Լի-Ֆրաումենի համախտանիշ
* Նևոիդ տափակ բջջային կարցինոմա
* Վոն Հիպել-Լինդաուի համախտանիշ
* Վերների համախտանիշ
* Պիգմենտային քսերոդերմա

Ֆիզիկական և քիմիական գործոններ
------------------------------

Հավելյալ տեղեկություն՝ Ծխախոտի ազդեցությունն առողջության վրաՈրոշ նյութեր, հայտնի որպես կարցինոգեններ, կապվում են քաղցկեղի կոնկրետ ձևերի առաջացման հետ։ Ոչ ճառագայթային կարցինոգենների տիպիկ օրինակներ են ներշնչվող ասբեստը, որոշ դիօքսիններ և ծխախոտի ծուխը։ Չնայած այն հանգամանքին, որ հասարակությունը սովորաբար քաղցկեղածնությունը կապում է սինթետիկ քիմիական նյութերի հետ, այնուամենայնիվ այն հավասարապես հավանական է թե բնական, թե սինթետիկ նյութերի պարագայում։ Սահմանված է, որ ԱՄՆ-ում տարեկան քաղցկեղային մահերից մոտավորապես 20,000 և քաղցկեղի նոր դեպքերից 40,000 կապված են զբաղվածության տեսակի հետ։ Ամեն տարի, իրենց աշխատավայրի հետ կապված, աշխարհում մոտ 200,000 մարդ է մահանում։ Միլլիոնավոր աշխատողների սպառնում է քաղցկեղի զարգացման ռիսկը, օրինակ՝ ասբեստի ներշնչումից և ծխախոտի ծխից առաջացած թոքերի քաղցկեղը կամ մեզոթելիոման, կամ աշխատավայրում բենզոլի ազդեցությունից առաջացած լեյկեմիան։ Հիմնական զբաղվածության հետ կապված քաղցկեղի զարգացման դեպքերը կազմում են ամբողջի 2–20%-ը։ Աշխատանքային պայմաններով պայմանավորված քաղցկեղային մահերի մեծ մասը հանդիպում են զարգացած երկրներում։ Աշխատավայրի սթրեսը, համենայն դեպս, նշանակալի դեր չունի թոքերի, հաստ աղիք-ուղիղ աղիքային, կրծքագեղձի և շագանակագեղձի քաղցկեղի զարգացման գործում։

### Ծխախոտ

Ծխախոտ ծխելը ասոցացվում է քաղցկեղի տարբեր ձևերի հետ և համարվում է թոքի քաղցկեղի 80% դեպքերի պատճառ։ Տասնամյակների ընթացքում հետազոտությունները ցույց են տվել կապը ծխախոտի օգտագործման և թոքերի, կոկորդի, գլխի, պարանոցի, ստամոքսի, միզապարկի, երիկամների, կերակրափողի և ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղի առաջացման միջև։ Կան որոշ ապացույցներ, որոնք վկայում են միելոիդ լեյկեմիայի, քթի և հարակից խոռոչների տափակ բջջային քաղցկեղի, լյարդի, հաստ աղիք-ուղիղ աղիքային քաղցկեղի, լեղապարկի, մակերիկամների, բարակ աղիքի և բազմաթիվ մանկական քաղցկեղների զարգացման ռիսկի որոշակի չափով բարձրացման մասին։ Ծխախոտի ծուխը պարունակում է 50-ից ավել հայտնի քաղցկեղածիններ, այդ թվում՝ նիտրոզամիններ և պոլիցիկլիկ արոմատիկ ածխաջրածիններ։ Զարգացած երկրներում քաղցկեղային մահացությունների մեկ երրորդ մասի համար պատասխանատու է ծխախոտը, իսկ ամբողջ աշխարհի մասշտաբով՝ մոտավորապես մեկ հինգերորդի։ ԱՄՆ-ում թոքի քաղցկեղից մահացությունների մակարդակը արտացոլում է ծխելու բնույթը, ծխելու աճը ուղեկցվում է թոքի քաղցկեղից մահացության ցուցանիշի կտրուկ աճով, վերջին ժամանակներում՝ 1950-ականներից ի վեր, դիտվում է ծխելու մակարդակի նվազում, որին հաջորդում է մահացության ցուցանիշների նվազումը տղամարդկանց մոտ 1990 թվականից ի վեր։ Սակայն ամբողջ աշխարհում ծխողների թիվը շարունակում է աճել, ինչը հանգեցնում է, ինչպես շատ կազմակերպություններ են անվանում, ծխախոտի համաճարակի։

Թոքի քաղցկեղի դեպքերի սերտ կապը ծխելու հետ Էլեկտրոնային ծխախոտները կամ է-ծխախոտները ձեռքի էլեկտրոնային սարքեր են, որոնք սիմուլացնում են ծխախոտ ծխելու զգացողությանը։ Բարձր լարվածության (5.0 V) էլեկտրոնային ծխախոտների երկարատև կիրառումը օրվա ընթացքում կարող է բերել ավելի մեծ մակարդակով մրջնալդեհիդ առաջացնող քիմիական նյութերի սինթեզին, քան ծխելը, իսկ դա, ըստ ապացույցների, կյանքի ընթացքում 5-15 անգամ ավելի հաճախ է առաջացնում քաղցկեղ, քան ծխախոտը։ Սակայն, էլեկտրոնային ծխախոտի օտագործելուց առաջացող երկարատև հետևանքներն ու ազդեցությունն օրգանիզմի ընդհանուր անվտանգության վրա մնում են անորոշ։

### Մեխանիզմներ

Որոշ նյութեր առաջացնում են քաղցկեղ հիմնականում բջիջների վրա իրենց ցուցաբերած ֆիզիկական, և ոչ թե քիմիական ազդեցությամբ։ Դրա վառ ապացույցը ասբեստի, բնական հանքային մանրաթելերի երկարատև ազդեցությունն է, վերջիններս մեզոթելիոմայի՝ շճային թաղանթների քաղցկեղի, զարգացման հիմնական պատճառներն են, իսկ շճային թաղանթը շրջապատում է թոքերին։ Այս տիպի այլ նյութերից են բնական և սինթետիկ ասբեստանման մանրաթելերը, օրինակ՝ վոլաստոնիտը, պալիգորսկիտը, ապակե բամբակը և միներալային բամբակը, որոնք ունեն նմանատիպ ազդեցություններ։ Քաղցկեղ առաջացնող ոչ մանրաթելային մասնիկներից են փոշենման մետաղական կոբալտն ու նիկելը և սիլիցիումի երկօքսիդը (քվարցը, կրիստոբալիտը և տրիդիմիտը)։ Սովորաբար, ֆիզիկական քաղցկեղածինները պետք է թափանցեն օրգանիզմ (օրինակ՝ փոքր մասնիկների ներշնչման ուղիով),և պահանջում է նրանց երկար տարիների ազդեցություն՝ քաղցկեղի զարգացման համար։ Ընդհանուր մասնագիտական քաղցկեղածիններից են՝

* Արսենը
* Ասբեստը
* Բենզոլը
* Բերիլիումը
* Կադմիումը
* Քրոմը
* Էթիլենօքսիդը
* Նիկելը
* Պլուտոնիումը

Ապրելակերպ
----------

Հավելյալ տեղեկություն՝ Alcohol and cancer, Diet and cancer, և Obesity and cancer
Ապրելակերպի շատ տարբեր գործոններ նպաստում են քաղցկեղի առաջացման ռիսկի բարձրացմանը։ Դիետան և ճարպակալումը միասին կապված են քաղցկեղածին մահացությունների մոտ 30–35% հետ։ Քաղցկեղի կանխարգելմանն ուղղված սննդակարգը, սովորաբար, ներառում է մրգեր, բանջարեղեն, հացահատիկներ, ձկնեղեն, խորհուրդ է տրվում հրաժարվել վերամշակված մսից, կարմիր մսից, կենդանական ճարպերից և ռաֆինացված ածխաջրերից։ Այս սննդակարգային փոփոխությունների հաստատմանն ուղղված ապացույցները վերջնական չեն։

### Ալկոհոլ

Ալկոհոլը քիմիական քաղցկեղածնի օրինակ է։ ԱՀԿ-ն դասում է ալկոհոլը առաջին խմբի քաղցկեղածինների շարքին։ Արևմտյան Եվրոպայում տղամարդկանց շրջանում հանդիպող քաղցկեղների 10%, իսկ կանանց դեպքում՝ 3%, վերագրվում են ալկոհոլին։ Ամբողջ աշխարհում քաղցկեղի բոլոր դեպքերի 3.6% և քաղցկեղից մահացությունների 3.5% վերագրվում են ալկոհոլին։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ալկոհոլ օգտագործելը, մասնավորապես, բերում է բերանի խոռոչի, կերակրափողի, ըմպանի, կոկորդի, ստամոքսի, լյարդի, ձվարանների, և հաստ աղիքի քաղցկեղի առաջացմանը։ Քաղցկեղի զարգացման գլխավոր մեխանիզմներից է ացետալդեհիդի և էթանոլի արգասիքների քաղցկեղածին և քայքայիչ առավել արտահայտված ազդեցությունը։ Առաջարկվել են նաև այլ մեխանիզմներ, այդ թվում՝ ալկոհոլի հետ համակցված սնուցողական խանգարումները, ԴՆԹ-ի մեթիլացման խանգարումները և օքսիդատիվ սթրեսի ազդեցությունը հյուսվածքների վրա։

Ալկոհոլի ազդեցությամբ քրոնիկ ախտահարումը կարող է բերել լյարդի ցիռոզի (տես նկարում) և լյարդաբջջային կարցինոմայի զարգացմանը, որը լյարդային քաղցկեղի տարատեսակ է
### Սննդակարգ

Սննդի որոշ սպեցիֆիկ տեսակներ կապված են քաղցկեղի որոշ ձևերի առաջացման հետ։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ այն անհատները, ովքեր ուտում են կարմիր կամ վերամշակված միս ունեն կրծքագեղձի, շագանակագեղձի և ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղի զարգացման ավելի բարձր ռիսկ։ Սա մասամբ կարող է բացատրվել բարձր ջերմաստիճանի տակ եփված սննդի մեջ քացկեղածինների պարունակությամբ։ Հաստ աղիք-ուղիղ աղիքային քաղցկեղի զարգացման ռիսկի գործոններից են ճարպերի, ալկոհոլի, կարմիր և վերամշակված մսի շատ ընդունումը, ճարպակալումը և ֆիզիկական վարժությունների բացակայությունը։ Աղի բարձր պարունակությամբ սննդամթերքը բերում է ստամոքսի քաղցկեղի առաջացմանը։ Սննդի աղտոտման հաճախակի հանդիպող գործոններից մեկը՝ աֆլատոքսին B1, կապված է լյարդի քաղցկեղի զարգացման հետ։ Արեկա ընկույզ ծամելը դիտարկվում է որպես բերանի խոռոչի քաղցկեղի զարգացման պատճառ։

Կապը սննդակարգի և որոշ տեսակների քաղցկեղների զարգացման միջև մասնակիորեն կարող է բացատրություն տալ տարբեր երկրներում քաղցկեղով հիվանդացության տարբերությունները։ Օրինակ, ստամոքսի քաղցկեղը ավելի հաճախ հանդիպում է Ճապոնիայում աղի բարձր պարունակությամբ սննդամթերքի օգտագործման բարձր հաճախականության պատճառով, իսկ հաստ աղիքի քաղցկեղի ավելի հաճախակի դեպքեր հանդիպում են ԱՄՆ-ում՝ կարմիր և վերամշակված մսի շատ օգտագործման պատճառով։ Ներգաղթած համայնքները, որպես կանոն, իրենց նոր երկրում ձևավորում են քաղցկեղի զարգացման ռիսկի պրոֆիլ, հաճախ մեկ կամ երկու սերունդների սահմաններում, այդպիսով էական կապ առաջարկելով սննդակարգի և քաղցկեղի միջև։

### Ճարպակալում

ԱՄՆ-ում մարմնի զանգվածի ավելցուկը կապված է քաղցկեղի շատ ձևերի զարգացման հետ և բոլոր քաղցկեղային մահացություններից 14–20% դեպքերի ռիսկի գործոն է։ Յուրաքանչյուր տարի ԱՄՆ-ում քաղցկեղի մոտ 85,000 նոր ախտորոշում է դրվում՝ կապված ճարպակալման հետ։ Այն անհատների մոտ, որոնք մարմնի զանգվածի նվազմանն ուղղված բարիատրիկ վիրահատություն են տարել, նվազել է քաղցկեղով հիվանդացության և մահացության դեպքերը։

Ճարպակալման կապը քաղցկեղի հետ| Արական | Իգական |
| --- | --- |
| Հաստ աղիքի քաղցկեղ | Հաստ աղիք-ուղիղ աղիքային քաղցկեղ |
| Կերակրափողի ադենոկարցինոմա | Էնդոմետրիալ քաղցկեղ |
| Երիկամների քաղցկեղ | Կերակրափողի ադենոկարցինոմա |
| Ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղ | Լեղապարկի քաղցկեղ |
| Վահանաձև գեղձի քաղցկեղ | Երիկամների քաղցկեղ |
|  | Ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղ |
|  | Հետմենոպաուզալ կրծքագեղձի քաղցկեղ |

Գոյություն ունի կապ ճարպակալման և հաստ աղիքի, հետմենոպաուզային կրծքագեղձի քաղցկեղի, էնդոմետրիումի, երիկամների և կերակրափողի քաղցկեղի առաջացման միջև։ Ճարպակալումը կապվում է նաև լյարդի քաղցկեղի զարգացման հետ։ Ճարպակալման դեպքում քաղցկեղի առաջացման մեխանիզմների ժամանակակից հասկացությունները վերաբերվում են սպիտակուցների (այդ թվում՝ ինսուլինանման աճի գործոնների) և սեռական հորմոնների (էստրոգեններ, անդրոգեններ և պրոգեստագեններ) նյութափոխանակության անոմալ մակարդակներին։ Ճարպային հյուսվածքը նաև ստեղծում է բորբոքային միջավայր, որը կարող է դեր ունենալ քաղցկեղի զարգացման հարցում։

Ֆիզիկական ակտիվության բացակայությունը նպաստում է քաղցկեղի ռիսկի բարձրացմանը ոչ միայն ազդելով մարմնի զանգվածի վրա, այլ նաև բացասական ազդեցություն ցուցաբերելով իմունային և ներզատիչ համակարգերի վրա։ Սննդակարգից առաջացած ազդեցությունների կեսից ավելը պայմանավորված է գերսնուցմամբ, և ոչ թե առողջ աննդի քիչ քանակության օգտագործումով։

Հորմոններ
---------

Կրծքագեղձի ծորանի ինվազիվ քաղցկեղի մակրոսկոպիկ պատկեր։ Ուռուցքն ունի կենտրոնում տեղակայված գունատ, ծովախեցգետնին նման զանգվածի տեսք, որը շրջապատված է նորմալ, դեղին ճարպային հյուսվածքեվ։ 
Որոշ հորմոններ, խթանելով բջիջների պրոլիֆերացիան, մեծ դեր են խաղում քաղցկեղի զարգացման հարցում։ Ինսուլինանման աճի գործոնները և նրանց հետ կապված սպիտակուցները կարևոր դեր ունեն քաղցկեղային բջիջների աճի, տարբերակման և ապոպտոզի համար՝ ենթադրելով հնարավոր մասնակցություն քաղցկեղածնության մեջ։

Հորմոնները սեռի հետ փոխկապակցված քաղցկեղների՝ կրծքագեղձի, էնդոմետրիումի, շագանակագեղձի, ձվարանների և ամորձիների, ինչպես նաև վահանաձև գեղձի և ոսկրերի քաղցկեղի կարևոր գործոններ են։ Օրինակ, կրծքագեղձի քաղցկեղ ունեցող կանանց աղջիկները, ի համեմատ չունեցողների, ունեն էստրոգենի և պրոգեստերոնի նշանակալի բարձր մակարդակ։ Հորմոնների այսպիսի բարձր մակարդակը կարող է բացատրել, թե ինչու են այդ կանայք գտնվում կրծքագեղձի քաղցկեղի ավելի բարձր ռիսկի խմբում, նույնիսկ կրծքագեղձի քաղցկեղի համար պատասխանատու գենի բացակայության դեպքում։ Նույն կերպ, Աֆրիկյան ծագում ունեցող տղամարդկանց մոտ տեստոստերոնի մակարդակը նշանակալի բարձր է, համեմատած եվրոպական ծագում ունեցողների, և, համապատասխանաբար, ավելի բարձր է նաև շագանակագեղձի քաղցկեղի մակարդակը։ Տեստոստերոնն ակտիվացնող անդրոստանդիոլ գլյուկուրոնիդի ամենացածր մակարդակ ունեցող, Ասիական ծագումով տղամարդկանց շրջանում դիտվում է շագանակագեղձի քաղցկեղի առաջացման ամենացածր մակարդակը։

Պակաս կարևոր չեն նաև մյուս գործոնները․ ճարպակալում ունեցող մարդկանց շրջանում դիտվում է ինչպես քաղցկեղի հետ կապ ունեցող որոշ հորմոնների, այնպես էլ այդ համապատասխան հիվանդությունների շատ բարձր մակարդակ։ Հորմոն փոխարինող թերապիա ստացող կանայք ունեն այդ հորմոննորի հետ կապված քաղցկեղների զարգացման բարձր ռիսկ։ Մյուս կողմից, այն մարդիկ, ովքեր մարզվում են միջինից բարձր չափով, ունեն այդ հորմոնների ավելի ցածր պարունակություն և քաղցկեղի զարգացման ավելի ցածր ռիսկ։ Օստեոսարկոմայի զարգացումը կարող է խթանվել աճի հորմոններով։

Այս պատճառագիտական գործոնը կիրառվում է բուժիչ և կանխարգելիչ որոշ մոտեցումներում, արհեստականորեն իջեցվում է հորմոնների մակարդակը և այդ կերպ խոչընդոտում են այդ հորմոնների նկատմամբ զգայուն քաղցկեղների զարգացմանը։ Քանի որ ստերոիդ հորմոնները որոշ քաղցկեղային բջիջներում համարվում են գեների էքսպրեսիայի հզոր գործոն, ապա այդ հորմոնների քանակի կամ ակտիվության փոփոխությունը կարող է հանգեցնել քաղցկեղի որոշ տեսակների բջիջների աճի կանգին կամ, ընդհանրապես, ոչնչացմանը։ Հնարավոր է, որ ուռուցքաբանության մեջ հորմոնային թերապիայի ամենահայտնի օրինակը կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման նպատակով կիրառվող էստրոգենային ընկալիչների ընտրողական խթանիչ՝ տամօքսիֆենն է։ Հորմոնային գործոնների մյուս խումբը՝ արոմատազայի ինհիբիտորները, ներկայումս մեծ դեր ունեն կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման հարցում։

Վարակ և բորբոքում
-----------------

Հիմնական հոդված՝ Infectious causes of cancer
Ամբողջ աշխարհում քաղցկեղի դեպքերի մոտ 18% կապված են վարակիչ հիվանդությունների հետ։ Այս համաչափությունը տարբեր է աշխարհի տարբեր տարածաշրջաններում․ մինչև 25%՝ Աֆրիկայում, 10%-ից ցածր՝ զարգացած երկրներում։ Վիրուսները քաղցկեղի պատճառ հանդիսացող մշտական վարակային գործոններ են, սակայն մեծ է նաև բակտերիաների և մակաբույծների դերը։ Քաղցկեղի առաջացման ռիսկը բարձրացնող վարակները հաճախ համարվում են ԴՆԹ-ի վնասման կամ գենոմի անկայունացման աղբյուր։

### Վիրուսներ

Վիրուսային վարակները արգանդի վզիկի և լյարդի քաղցկեղի հիմնական ռիսկի գործոններն են։ Քաղցկեղածին վիրուսները կոչվում են օնկովիրուսներ։ Այդ խմբին պատկանում են մարդու պապիլոմա վիրուսը (արգանդի վզիկի քաղցկեղ), Էպշտեյն-Բարրի վիրուսը (B բջջային լիմֆոպրոլիֆերատիվ հիվանդություն կամ քթըմպանային կարցինոմա), Կապոշիի սարկոմայի հերպես վիրուսը (Կապոշիի սարկոմա կամ առաջնային էֆուզիոն լիմֆոմա ), հեպատիտ B և C վիրուսներ (լյարդաբջջային կարցինոմա) և մարդու T բջջային լեյկեմիայի վիրուս-1 (Т-բջջային լեյկեմիաներ)։

HPV-ն վերարտադրողական համակարգն ախտահարող ամենահաճախ հանդիպող վիրուսն է։ Վարակը կարող է բերել կանանց շրջանում արգանդի վզիկի քաղցկեղի զարգացմանը։ 
Արևմտյան զարգացած երկրներում մարդու պապիլոմա վիրուսը (HPV), հեպատիտ B (HBV) և C վիրուսները (HCV) ավելի հաճախ հանդիպող օնկովիրուսներն են։ ԱՄՆ-ում HPV-ն արգանդի վզիկի քաղցկեղի հիմնական պատճառն է համարվում, ինչպես նաև հեշտոցի, առնանդամի, ամոթույքի, հետանցքի, ուղիղ աղիքի, կոկորդի, լեզվի և նշիկների քաղցկեղի որոշ տեսակների։ Բարձր քաղցկեղածին ռիսկով վիրուսների շարքում օնկոպրոտեիններ HPV E6 և E7, վարակելով բջջին, ապաակտիվացնում են ուռուցքների սուպրեսոր գեներին։ Բացի այդ, օնկոպրոտեինները մարդու նորմալ բջիջներում ինքնուրույն կերպով հարուցում են գենոմային անկայունություն՝ բերելով քաղցկեղի զարգացման բարձր ռիսկի։ Հեպատիտ B վիրուսով հարուցված քրոնիկական ախտահարումներ ունեցող անհատները 200-ից ավել անգամ ավելի հաճախ են հիվանդանում լյարդի քաղցկեղով, քան չվարակվածները։ Լյարդի ցիռոզը, առաջացած քրոնիկ վիրուսային հեպատիտից կամ ալկոհոլի չարաշահումից, ինքնուրույն կերպով կարող է առաջացնել լյարդի քաղցկեղ, իսկ ցիռոզի և վիրուսային հեպատիտի համակցումն ունի լյարդի քաղցկեղի զարգացման առավել բարձր ռիսկ։

### Բակտերիաներ և մակաբույծներ

Որոշ բակտերիալ վարակներ նույնպես բարձրացնում են քաղցկեղի ռիսկը, վառ օրինակ է Հելիկոբակտեր պիլորիով հարուցված ստամոքսի կարցինոման։ *H. pylori* -իով հարուցված քաղցկեղի զարգացման մեխանիզմներից կարող են լինել քրոնիկ բորբոքումը կամ բակտերիայի որոշ վիրուլենտ գործոնների ուղղակի ազդեցությունը։ Մակաբույծները սերտ կապ ունեն քաղցկեղի զարգացման հետ, այդ թվում *Schistosoma haematobium-ը* (միզապարկի տափակ բջջային կարցինոմա) և լյարդի ծծանը, *Opisthorchis viverrini* և *Clonorchis sinensis* (խոլանգիոկարցինոմա)։ Որդերի ձվերով խթանված բորբոքումը, ըստ երևույթին, նույնպես կարող է համարվել քաղցկեղի զարգացման մեխանիզմ։ Որոշ մակաբույծներ ունակ են նաև բարձրացնել ուռուցքածին միացությունների պարունակությունը օրգանիզմում, ինչը բերում է քաղցկեղի զարգացմանը։ Տուբերկուլոզը, որի հարուցիչը *M.tuberculosis* միկոբակտերիան է, նույնպես կապ ունի թոքի քաղցկեղի զարգացման հետ։

Միզապարկի լորձաթաղանթում *Schistosoma haematobium-ի* ձվերի հիստոպաթոլոգիա։
### Բարբոքում

Կան ապացույցներ, որ բորբոքումը ինքնին կարևոր դեր ունի քաղցկեղի առաջացման և զարգացման գործում։ Քրոնիկ բորբոքումը ժամանակի ընթացքում կարող է բերել ԴՆԹ-ի վնասման և քաղցկեղային բջիջներում՝ պատահական գենետիկ փոփոխությունների կուտակման։ Բորբոքումը, ազդելով ուռուցքի միկրոմիջավայրի վրա, կարող է նպաստել քաղցկեղային բջիջների պրոլիֆերացիային, գոյատևմանը, անգիոգենեզին և միգրացիային։ Ստամոքսի բորբոքային ախտահարումներ ունեցող անհատները հաստ աղիք-ուղիղ աղիքային քաղցկեղի զարգացման բարձր ռիսկի խմբում են։

Ճառագայթում
-----------

Հիմնական հոդված՝ Radiation-induced cancer
Ինվազիվ քաղցկեղների մինչև 10% կապված է ճառագայթային ազդեցության հետ, թե իոնիզացնող և թե ոչ իոնիզացնող։ Ի տարբերություն քաղցկեղի քիմիական և ֆիզիկական խթանիչների՝ իոնացնող ճառագայթները պատահականորեն են հարվածում բջիջների ներսի մոլեկուլներին։ Եթե տեղի ունենա քրոմոսոմին ուղղված հարված, ապա վերջինս կարող է կոտրվել, իսկ որպես արդյունք, կդիտվի քրոմոսոմների անոմալ քանակություն, քրոմոսոմի հարվածի ենթարկված հատվածում մեկ կամ մի քանի գեների ապաակտիվացում, ԴՆԹ-ի հաջորդականության մեջ որոշ մասերի փոփոխություն, քրոմոսոմների տրանսլոկացիաների կամ այլ տիպի անոմալիաների առաջացում։ Սովորաբար մեծ վնասը հանգեցնում է բջջի մահվան, իսկ ավելի փոքրը կարող է հանգեցնել նրան, որ կայուն, մասամբ ֆունկցիոնալ բջիջը կարող է պրոլիֆերացվել, և արդյունքում կզարգանա քաղցկեղ, նամանավանդ, եթե ուռուցքի սուպրեսոր գեները վնասվել են ճառագայթման հետևանքով։ Իոնացնող ճառագայթման ազդեցությամբ քաղցկեղի առաջացումը, ըստ երևույթին, տեղի է ունենում են 3 իրարից անկախ փուլելով․ բջջի մորֆոլոգիական փոփոխություններ, կենսաբանական անմահություն (բջջի նորմալ, կյանքը սահմանափակող կարգավորիչ պրոցեսների կորուստ) և ուռուցքի ձևավորմանը նպաստող հարմարվածության առաջացում։ Նույնիսկ երբ ճառագայթող մասնիկը ուղղակիորեն չի հարվածում ԴՆԹ-ին, այն առաջացնում են բջջային ռեակցիաներ, որոնք անուղղակի կերպով բարձրացնում են մուտացիաների հավանականությունը։

### Ոչ իոնացնող ճառագայթում

Էլեկտրամագնիսական ճառագայթման ոչ բոլոր ձևերն են քաղցկեղածին։ Կա կարծիք, որ էլեկտրամագնիսական սպեկտրի ցածր էներգիայով ալիքները՝ ռադիոալիքները, միկլոալիքները, ինֆրակարմիր ճառագայթները և տեսանելի լույսը չեն համարվում քաղցկեղածին, քանի չունեն բավարար էներգիա քիմիական կապերը քանդելու համար։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության քաղցկեղի հետազոտությունների միջազգային գործակալության կողմից բջջային հեռախոսներից ոչ իոնացնող ռադիոհաճախականության ճառագայթումը, էլեկտրական էներգիայի հաղորդումը և նման այլ աղբյուրներ նկարագրրվել են որպես հնարավոր քաղցկեղածիններ։ Սակայն հետազոտությունները չեն հայտնաբերել հաստատուն կապ բջջային հեռախոսների ճառագայթման և քաղցկեղի ռիսկի միջև։

Քթի մաշկի արևային ախտահարումով պայմանավորված տափակ բջջային կարցինոմա Ավելի բարձր էներգիայով ճառագայթումը, այդ թվում՝ ուլտրամանուշակագույն (արևի լույսի կազմում), ռենտգենյան և գամմա ճառագայթները, որպես կանոն, քաղցկեղածին են, եթե ազդեն բավարար քանակներով։ Արևի ուլտրամանուշակագույն ճառագայթների երկարատև ազդեցությունը կարող է առաջացնել մելանոմա և այլ մաշկային չարորակ գոյացություններ։ Ոչ իոնացնող ուլտրամանուշակագույն ճառագայթումից առաջացած ոչ ինվազիվ քաղցկեղի ճնշող մեծամասնությունը ոչ մելանոմատիկ մաշկային ախտահարումներ են։ Կան հստակ ապացույցներ, որ ուլտրամանուշակագույն ճառագայթումը, մասնավորապես ոչ իոնացնող միջին ալիքային ՈՒՄՃ, ոչ մելանոմատիկ մաշկային քաղցկեղների մեծ մասի առաջացման պատճառն են, վերջիններս համարվում են աշխարհում քաղցկեղի ամենատարածված ձևերը։

### Իոնացնող ճառագայթում

Մենինգիոմայի խաչաձև հատվածը, որը տեղաշարժում է հիմքում գտնվող ուղեղը Իոնացնող ճառագայթման աղբյուրներից են բժշկական վիզուալիզացիան և ռադոն գազը։ Իոնացնող ճառագայթումը առանձնապես ուժեղ մուտագեն չէ։ Իոնացնող ճառագայթումը կարող էկիրառվել այլ քաղցկեղների բուժման համար, սակայն այն որոշ դեպքերում կարող է խթանել երկրորդային քաղցկեղի զարգացումը։ Ճառագայթումը կարող է առաջացնել քաղցկեղ բոլոր կենդանիների շրջանում, յուրաքանչյուր տարիքում, մարմնի տարբեր հատվածներում, չնայած ճառագայթումով մակածված սոլիդ ուռուցքների զարգացման համար անհրաժեշտ է 10–15 տարի, իսկ կլինիկական արտահայտման համար կարող է պահանջվել մինչև 40 տարի, իսկ ճառագայթումով մակածված լեյկեմիաների արտահայտման համար պահանջվում է 2–10 տարի։ Ճառագայթումով մակածված մենինգիոմաները գանգի ճառագայթման դեպքում հազվադեպ հանդիպող բարդություն են։ Որոշ պացիենտներ, օրինակ նևոիդ բազալ բջջային կարցինոմատոզ համախտանիշով կամ ռետինոբլաստոմայով տառապող, ավելի շատ են ենթակա ճառագայթումից քաղցկեղի զարգացմանը։ Երեխաների և պատանիների ճառագայթումով մակածված լեյկեմիայի հավանականությունը 2 անգամ ավելի մեծ է, քան մեծահասակների շրջանում; մինչև երեխայի ծնունդը ճառագայթային ազդեցությունը տասնապատիկ ուժեզ ազդեցություն ունի։

Իոնացնող ճառագայթումը նույնպես կիրառվում է բժշկական վիզուալիզացիայի որոշ ձևերի իրականացման համար։ Տնտեսապես զարգացած երկրներում, բժշկական վիզուալիզացիան բնակչությանը հաղորդում է գրեթե նույնպիսի ճառագայթման դոզա, ինչպես բնական ֆոնային ճառագայթումը։ Ռադիոնուկլիդային թերապիան իրականացվում է ռադիոակտիվ նյութերի ներարկումով անմիջապես դեպի արյան հուն։ Ռադիոթերապիան, որպես բուժման տարբերակ, ուռուցքներին և շրջակա հյուսվածքներին միտումնավոր կերպով հաղորդում է ճառագայթման բարձր դոզաներ։ Ըստ կատարված հաշվարկների 2007 թվականին ԱՄՆ-ի քաղցկեղների բոլոր դեպքերի 0,4% առաջացել են նախկինում կատարված համակարգչային շերտագրության պատճառով, և պարզվել է, որ այս թիվը կարող է աճել մինչև 1,5-2%, եթե այդ հետազոտության կրառման հաճախականությունն այդ ընթացքում բարձրանա։

Բնակելի շրջաններում ռադոն գազի ազդեցությունն ունի քաղցկեղի զարգացման համար պասիվ ծխելուն համարժեք ռիսկեր։ Կա կարծիք, որ ցածր դոզաների ազդեցությունը, օրինակ ատոմակայանի հարևանությամբ բնակվելու դեպքում, գրեթե չեն ազդում կամ շատ քիչ են ազդում քաղցկեղի զարգացման վրա։ Ճառագայթումը դառնում է քաղցկեղի զարգացման ավելի հզոր աղբյուր, եթե այն զուգակցվում է այլ քաղցկեղածին գործոնների հետ, օրինակ՝ ռադոն գազի ազդեցությունը համակցված ծխախոտի հետ։

Հազվադեպ հանդիպող պատճառներ
---------------------------

### Օրգանի փոխպատվաստում

Օրգանների փոխպատվաստման դեպքում դոնորական ուռուցքների առաջացումը շատ հազվադեպ է տեղի ունենում։ Օրգանների փոխպատվաստման հետ կապված ուռուցքների զարգացման հիմնական պատճառը չարորակ մելանոման է, որը չի հայտնաբերվել փոխպատվաստման ժամանակ։ Տեղեկություններ կան նաև օրգանի փոխպատվաստումից հետո զարգացած Կապոշիի սարկոմայի մաիսն, որը պայմանավորված է վիրուսով ախտահարված դոնորական բջիջների քաղցկեղային աճով։ 

Չարորակ մելանոմայի մետաստազներ սրտում
### Վնասվածք

Ֆիզիկական վնասվածքը, որը բերում է քաղցկեղի առաջացմանը, հանդիպում է համեմատաբար հազվադեպ։ Օրինակ, այն պնդումը, որ ոսկրերի կոտրվածքը բերում է քաղցկեղի առաջացմանը, երբեք չի ապացուցվել։ Նույն կերպ, ֆիզիկական վնասվածքը չի ընդունվում որպես արգանդի վզիկի, կրծքագեղձի և գլխուղեղի քաղցկեղի պատճառ։ Ընդունված աղբյուրներից է տաք իրերի երկարատև և հաճախակի փոխհարաբերությունը մարմնի հետ։ Հնարավոր է, որ մարմնի միևնույն հատվածում կրկնակի այրվածքները, հարուցված, օրինակ, Kanger և Kairo տաքացուցիչներով (փայտածխային ձեռքի տաքացուցիչներ) կարող են առաջացնել մաշկի քաղցկեղ, նամանավանդ, եթե ազդում են նաև քաղցկեղածին քիմիական նյութեր։

Տաք թեյի հաճախակի օգտագործումը կարող է նպաստել կերակրափողի քաղցկեղի առաջացմանը։ Ընդհանուր առմամբ, կա կարծիք, որ քաղցկեղն առաջանում է, կամ նախկինում գոյություն ունեցող քաղցկեղը շարունակում է իր զարգացումը ոչ թե ուղղակիորեն վնասվածքից, այլև վնասվածքի վերականգնման ընթացքում։ Սակայն, միևնույն հյուսվածքների կրկնվող վնասվածքները կարող են նպաստել բջիջների չափից ավել պրոլիֆերացիային, որը կարող է մեծացնել քաղցկեղային մուտացիաների առաջացման շանսերը։

### Փոխանցում մորից երեխային

ԱՄՆ-ում, տարեկան մոտավորապես թվով 3,500 հղի կանանց մոտ հայտնաբերվում է չարորակ ուռուցքներ, և դիտվում է սուր լեյկեմիայի, լիմֆոմայի, մելանոմայի և կարցինոմայի տրանսպլացենտար փոխանցում մորից պտղին։ Բացառությամբ հղիության ընթացքում փոխանցման հազվադեպ դիտվող որոշ դեպքերի, որոնք հանդիպում են օրգանների դոնորների շատ քիչ մասի մոտ, քաղցկեղը, որպես կանոն, չի փոխանցվում։ Դրա գլխավոր պատճառը հյուսվածքային տրանսպլանտատի մերժումն է, պայմանավորված հյուսվածքային անհամատեղելիությամբ։ Մարդկանց և այլ ողնաշարավորների մոտ իմունային համակարգը օգտագործում է հիստոհամատեղելիության գլխավոր գործոնը՝ տարբերակելու համար «սեփական» և «օտար» բջիջները, քանի որ այդ անտիգենները մարդկանց մոտ տարբեր են։ Երբ օտար անտիգեններ են հանդիպում, իմունային համակարգը պայքարում է համապատասխան բջջի դեմ։ Այդպիսի ռեակցիաները ունակ են պաշտպանելու օրգանիզմը քաղցկեղային բջիջների գոյատևումից՝ շնորհիվ փոխպատվաստված բջիջների ոչնչացման։

Ծանոթագրություններ
------------------

1. ↑  Ferguson LR, Chen H, Collins AR, Connell M, Damia G, Dasgupta S, և այլք: (December 2015). "Genomic instability in human cancer: Molecular insights and opportunities for therapeutic attack and prevention through diet and nutrition". *Seminars in Cancer Biology*. 35 Suppl (Suppl): S5–S24. doi:10.1016/j.semcancer.2015.03.005. PMC 4600419. PMID 25869442.
2. 1 2 3  Roukos DH (April 2009). "Genome-wide association studies: how predictable is a person's cancer risk?". *Expert Review of Anticancer Therapy*. **9** (4): 389–92. doi:10.1586/era.09.12. PMID 19374592.
3. ↑  Stewart BW, Wild CP, eds. (2014). "Cancer etiology". *World Cancer Report 2014*. World Health Organization. pp. 16–54. ISBN 978-9283204299.
4. ↑  *Cancer and the Environment: What you Need to Know, What You Can Do*. NIH Publication No. 03-2039: National Institutes of Health. 2003. Cancer develops over several years and has many causes. Several factors both inside and outside the body contribute to the development of cancer. In this context, scientists refer to everything outside the body that interacts with humans as 'environmental'.`{{cite book}}`: CS1 սպաս․ location (link)
5. ↑  Kravchenko J, Akushevich I, Manton KG (2009). *Cancer mortality and morbidity patterns from the U. S. population: an interdisciplinary approach*. Berlin: Springer. ISBN 978-0-387-78192-1. The term *environment* refers not only to air, water, and soil but also to substances and conditions at home and at the workplace, including diet, smoking, alcohol, drugs, exposure to chemicals, sunlight, ionizing radiation, electromagnetic fields, infectious agents, etc. Lifestyle, economic and behavioral factors are all aspects of our environment.
6. ↑  Doll R, Peto R (June 1981). "The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today". *Journal of the National Cancer Institute*. **66** (6): 1191–308. doi:10.1093/jnci/66.6.1192. PMID 7017215.
7. ↑  Whiteman, David C.; Wilson, Louise F. (October 2016). "The fractions of cancer attributable to modifiable factors: A global review". *Cancer Epidemiology*. **44**: 203–221. doi:10.1016/j.canep.2016.06.013. ISSN 1877-783X. PMID 27460784.
8. 1 2 3 4 5  Anand P, Kunnumakkara AB, Kunnumakara AB, Sundaram C, Harikumar KB, Tharakan ST, Lai OS, Sung B, Aggarwal BB (September 2008). "Cancer is a preventable disease that requires major lifestyle changes". *Pharmaceutical Research*. **25** (9): 2097–116. doi:10.1007/s11095-008-9661-9. PMC 2515569. PMID 18626751.
9. 1 2  *World Cancer Report 2014*. World Health Organization. 2014. pp. Chapter 1.1. ISBN 978-9283204299.
10. ↑  "Cancer Fact sheet N°297". *World Health Organization*. February 2014. Retrieved 2014 թ․ հունիսի 10.
11. ↑  Hodgson S (January 2008). "Mechanisms of inherited cancer susceptibility". *Journal of Zhejiang University. Science. B*. **9** (1): 1–4. doi:10.1631/jzus.B073001. PMC 2170461. PMID 18196605.
12. 1 2  *World Cancer Report 2014*. World Health Organization. 2014. pp. Chapter 5.5. ISBN 978-9283204299.
13. ↑  Ames, Bruce N.; Gold, Lois Swirsky (2000 թ․ հունվարի 17). "Paracelsus to parascience: the environmental cancer distraction". *Mutation Research/Fundamental and Molecular Mechanisms of Mutagenesis* (in անգլերեն). **447** (1): 3–13. doi:10.1016/S0027-5107(99)00194-3. ISSN 0027-5107. PMID 10686303.
14. ↑  "National Institute for Occupational Safety and Health- Occupational Cancer". United States National Institute for Occupational Safety and Health. Retrieved 2007 թ․ հոկտեմբերի 13.
15. 1 2 3  "WHO calls for prevention of cancer through healthy workplaces" (Press release). World Health Organization. 2007 թ․ ապրիլի 27. Արխիվացված է the original 2007 թ․ հոկտեմբերի 12-ին. Retrieved 2007 թ․ հոկտեմբերի 13.
16. ↑  Irigaray P, Newby JA, Clapp R, Hardell L, Howard V, Montagnier L, Epstein S, Belpomme D (December 2007). "Lifestyle-related factors and environmental agents causing cancer: an overview". *Biomedicine & Pharmacotherapy*. **61** (10): 640–58. doi:10.1016/j.biopha.2007.10.006. PMID 18055160.
17. ↑  Heikkilä K, Nyberg ST, Theorell T, Fransson EI, Alfredsson L, Bjorner JB, և այլք: (February 2013). "Work stress and risk of cancer: meta-analysis of 5700 incident cancer events in 116,000 European men and women". *BMJ*. **346**: f165. doi:10.1136/bmj.f165. PMC 3567204. PMID 23393080.
18. 1 2  Sasco AJ, Secretan MB, Straif K (August 2004). "Tobacco smoking and cancer: a brief review of recent epidemiological evidence". *Lung Cancer*. 45 Suppl 2: S3–9. doi:10.1016/j.lungcan.2004.07.998. PMID 15552776.
19. ↑  Biesalski HK, Bueno de Mesquita B, Chesson A, Chytil F, Grimble R, Hermus RJ, Köhrle J, Lotan R, Norpoth K, Pastorino U, Thurnham D (1998). "European Consensus Statement on Lung Cancer: risk factors and prevention. Lung Cancer Panel". *Ca*. **48** (3): 167–76, discussion 164–6. doi:10.3322/canjclin.48.3.167. PMID 9594919.
20. 1 2  Kuper H, Boffetta P, Adami HO (September 2002). "Tobacco use and cancer causation: association by tumour type". *Journal of Internal Medicine*. **252** (3): 206–24. doi:10.1046/j.1365-2796.2002.01022.x. PMID 12270001.
21. 1 2  Kuper H, Adami HO, Boffetta P (June 2002). "Tobacco use, cancer causation and public health impact". *Journal of Internal Medicine*. **251** (6): 455–66. doi:10.1046/j.1365-2796.2002.00993.x. PMID 12028500.
22. ↑  Thun MJ, Jemal A (October 2006). "How much of the decrease in cancer death rates in the United States is attributable to reductions in tobacco smoking?". *Tobacco Control*. **15** (5): 345–7. doi:10.1136/tc.2006.017749. PMC 2563648. PMID 16998161.
23. ↑  Dubey S, Powell CA (May 2008). "Update in lung cancer 2007". *American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine*. **177** (9): 941–6. doi:10.1164/rccm.200801-107UP. PMC 2720127. PMID 18434333.
24. ↑  Proctor RN (May 2004). "The global smoking epidemic: a history and status report". *Clinical Lung Cancer*. **5** (6): 371–6. doi:10.3816/CLC.2004.n.016. PMID 15217537.
25. ↑  Cooke A, Fergeson J, Bulkhi A, Casale TB (2015). "The Electronic Cigarette: The Good, the Bad, and the Ugly". *The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice*. **3** (4): 498–505. doi:10.1016/j.jaip.2015.05.022. PMID 26164573.
26. ↑  Ebbert, Jon O.; Agunwamba, Amenah A.; Rutten, Lila J. (January 2015). "Counseling patients on the use of electronic cigarettes". *Mayo Clinic Proceedings*. **90** (1): 128–134. doi:10.1016/j.mayocp.2014.11.004. ISSN 1942-5546. PMID 25572196.
27. 1 2 3 4 5  Maltoni CF, Holland JF (2000). "Chapter 16: Physical Carcinogens". In Bast RC, Kufe DW, Pollock RE, և այլք: (eds.). *Holland-Frei Cancer Medicine* (5th ed.). Hamilton, Ontario: B.C. Decker. ISBN 978-1-55009-113-7. Retrieved 2011 թ․ հունվարի 31.
28. ↑  *Robbins basic pathology*. Kumar, Vinay, 1944-, Robbins, Stanley L. (Stanley Leonard), 1915-2003. (8th ed.). Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier. 2007. pp. Table 6–2. ISBN 978-1416029731. OCLC 69672074.`{{cite book}}`: CS1 սպաս․ այլ (link)
29. 1 2 3  Kushi LH, Byers T, Doyle C, Bandera EV, McCullough M, McTiernan A, Gansler T, Andrews KS, Thun MJ (2006). "American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity". *Ca*. **56** (5): 254–81, quiz 313–4. doi:10.3322/canjclin.56.5.254. PMID 17005596.
30. ↑  Kushi LH, Doyle C, McCullough M, Rock CL, Demark-Wahnefried W, Bandera EV, Gapstur S, Patel AV, Andrews K, Gansler T (January 2012). "American Cancer Society Guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity". *Ca*. **62** (1): 30–67. doi:10.3322/caac.20140. PMID 22237782.
31. ↑  Wicki A, Hagmann J (2011). "Diet and cancer". *Swiss Medical Weekly*. **141**: w13250. doi:10.4414/smw.2011.13250. PMID 21904992.
32. ↑  "IARC: IARC Strengthens its Findings on Several Carcinogenic Personal Habits and Household Exposures" (PDF). *International Agency for Research on Cancer - World Health Organization*. 2009.
33. ↑  Schütze M, Boeing H, Pischon T, Rehm J, Kehoe T, Gmel G, և այլք: (April 2011). "Alcohol attributable burden of incidence of cancer in eight European countries based on results from prospective cohort study". *BMJ*. **342**: d1584. doi:10.1136/bmj.d1584. PMC 3072472. PMID 21474525.
34. ↑  Boffetta (August 2006). "The burden of cancer attributable to alcohol drinking". *International Journal of Cancer*. **119** (4): 884–7. doi:10.1002/ijc.21903. hdl:2434/22728. PMID 16557583.
35. ↑  "Alcohol Consumption and the Risk of Cancer". *pubs.niaaa.nih.gov* (in անգլերեն). Արխիվացված է the original 2018 թ․ փետրվարի 21-ին. Retrieved 2018 թ․ մարտի 22.
36. ↑  Theruvathu JA, Jaruga P, Nath RG, Dizdaroglu M, Brooks PJ (2005). "Polyamines stimulate the formation of mutagenic 1,N2-propanodeoxyguanosine adducts from acetaldehyde". *Nucleic Acids Research*. **33** (11): 3513–20. doi:10.1093/nar/gki661. PMC 1156964. PMID 15972793.
37. ↑  Poschl G (May 2004). "Alcohol and Cancer". *Alcohol and Alcoholism*. **39** (3): 155–165. doi:10.1093/alcalc/agh057. PMID 15082451.
38. ↑  Stewart, Bernard (2014). *World Cancer Report 2014*. World Health Organization. pp. 124–33. ISBN 9789283204299. `{{cite book}}`: Unknown parameter `|name-list-format=` ignored (`|name-list-style=` suggested) (help)
39. ↑  Ferguson, Lynnette R. (February 2010). "Meat and cancer". *Meat Science*. **84** (2): 308–313. doi:10.1016/j.meatsci.2009.06.032. PMID 20374790. `{{cite journal}}`: Unknown parameter `|name-list-format=` ignored (`|name-list-style=` suggested) (help)
40. ↑  "Colorectal Cancer 2011 Report: Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer" (PDF). *World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research*. 2011. Արխիվացված է the original (PDF) 2019 թ․ մայիսի 22-ին. Retrieved 2020 թ․ հունվարի 30.
41. ↑  Park S, Bae J, Nam BH, Yoo KY (2008). "Aetiology of cancer in Asia". *Asian Pacific Journal of Cancer Prevention*. **9** (3): 371–80. PMID 18990005. Արխիվացված է the original (PDF) 2011 թ․ սեպտեմբերի 4-ին. Retrieved 2014 թ․ հուլիսի 17.
42. ↑  Brenner H, Rothenbacher D, Arndt V (2009). "Epidemiology of stomach cancer". *Cancer Epidemiology*. Methods in Molecular Biology. Vol. 472. pp. 467–77. doi:10.1007/978-1-60327-492-0\_23. ISBN 978-1-60327-491-3. PMC 2166976. PMID 19107449.
43. ↑  Buell P, Dunn JE (May 1965). "Cancer Mortality among Japanese Issei and Nisei of California". *Cancer*. **18** (5): 656–64. doi:10.1002/1097-0142(196505)18:5<656::AID-CNCR2820180515>3.0.CO;2-3. PMID 14278899.
44. ↑  Parkin, D. M.; Khlat, M. (May 1996). "Studies of cancer in migrants: rationale and methodology". *European Journal of Cancer (Oxford, England: 1990)*. **32A** (5): 761–771. doi:10.1016/0959-8049(96)00062-7. ISSN 0959-8049. PMID 9081351.
45. 1 2 3 4 5 6  Basen-Engquist K, Chang M (February 2011). "Obesity and cancer risk: recent review and evidence". *Current Oncology Reports*. **13** (1): 71–6. doi:10.1007/s11912-010-0139-7. PMC 3786180. PMID 21080117.
46. ↑  Alzahrani B, Iseli TJ, Hebbard LW (April 2014). "Non-viral causes of liver cancer: does obesity led inflammation play a role?". *Cancer Letters*. **345** (2): 223–9. doi:10.1016/j.canlet.2013.08.036. PMID 24007864.
47. ↑  Gilbert CA, Slingerland JM (2013 թ․ հունվարի 14). "Cytokines, obesity, and cancer: new insights on mechanisms linking obesity to cancer risk and progression". *Annual Review of Medicine*. **64** (1): 45–57. doi:10.1146/annurev-med-121211-091527. PMID 23121183.
48. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  Henderson BE, Bernstein L, Ross RK (2000). "Chapter 13: Hormones and the Etiology of Cancer". In Bast RC, Kufe DW, Pollock RE, և այլք: (eds.). *Holland-Frei Cancer Medicine* (5th ed.). Hamilton, Ontario: B.C. Decker. ISBN 978-1-55009-113-7. Retrieved 2011 թ․ հունվարի 27.
49. ↑  Rowlands MA, Gunnell D, Harris R, Vatten LJ, Holly JM, Martin RM (May 2009). "Circulating insulin-like growth factor peptides and prostate cancer risk: a systematic review and meta-analysis". *International Journal of Cancer*. **124** (10): 2416–29. doi:10.1002/ijc.24202. PMC 2743036. PMID 19142965.
50. ↑  De Martel, Catherine; Ferlay, Jacques; Franceschi, Silvia; Vignat, Jérôme; Bray, Freddie; Forman, David; Plummer, Martyn (2012 թ․ հունիսի 1). "Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis". *The Lancet Oncology* (in անգլերեն). **13** (6): 607–615. doi:10.1016/S1470-2045(12)70137-7. ISSN 1470-2045. PMID 22575588.
51. ↑  De Paoli P, Carbone A (October 2013). "Carcinogenic viruses and solid cancers without sufficient evidence of causal association". *International Journal of Cancer*. **133** (7): 1517–29. doi:10.1002/ijc.27995. PMID 23280523.
52. ↑  Anand P, Kunnumakkara AB, Kunnumakara AB, Sundaram C, Harikumar KB, Tharakan ST, Lai OS, Sung B, Aggarwal BB (September 2008). "Cancer is a preventable disease that requires major lifestyle changes". *Pharmaceutical Research*. **25** (9): 2097–116. doi:10.1007/s11095-008-9661-9. PMC 2515569. PMID 18626751.
53. ↑  "Human Papillomavirus (HPV) and Cancer". *CDC*. 2018 թ․ հունվարի 2. Retrieved 2018 թ․ մարտի 22.
54. ↑  Münger K, Baldwin A, Edwards KM, Hayakawa H, Nguyen CL, Owens M, Grace M, Huh K (November 2004). "Mechanisms of human papillomavirus-induced oncogenesis". *Journal of Virology*. **78** (21): 11451–60. doi:10.1128/JVI.78.21.11451-11460.2004. PMC 523272. PMID 15479788.
55. 1 2  Sung, Max W.; Thung, Swan N.; Acs, George (2000). *Hepatitis Viruses*. BC Decker. `{{cite book}}`: Unknown parameter `|name-list-format=` ignored (`|name-list-style=` suggested) (help)
56. ↑  Pagano JS, Blaser M, Buendia MA, Damania B, Khalili K, Raab-Traub N, Roizman B (December 2004). "Infectious agents and cancer: criteria for a causal relation". *Seminars in Cancer Biology*. **14** (6): 453–71. doi:10.1016/j.semcancer.2004.06.009. PMID 15489139.
57. ↑  Hatakeyama, Masanori (2005 թ․ դեկտեմբերի 9). "Helicobacter pylori CagA: a new paradigm for bacterial carcinogenesis". *Cancer Science*. **96** (12): 835–843. doi:10.1111/j.1349-7006.2005.00130.x. PMID 16367902.
58. ↑  Samaras V, Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Peppas G, Falagas ME (June 2010). "Chronic bacterial and parasitic infections and cancer: a review" (PDF). *Journal of Infection in Developing Countries*. **4** (5): 267–81. doi:10.3855/jidc.819. PMID 20539059.
59. ↑  Mustacchi, Piero (2000). *Parasites* (in անգլերեն). BC Decker.
60. ↑  Pallis AG, Syrigos KN (December 2013). "Lung cancer in never smokers: disease characteristics and risk factors". *Critical Reviews in Oncology/Hematology* (in English). **88** (3): 494–503. doi:10.1016/j.critrevonc.2013.06.011. PMID 23921082.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չճանաչված լեզու (link)
61. ↑  Taniguchi K, Karin M (February 2014). "IL-6 and related cytokines as the critical lynchpins between inflammation and cancer". *Seminars in Immunology*. **26** (1): 54–74. doi:10.1016/j.smim.2014.01.001. PMID 24552665.
62. ↑  Colotta F, Allavena P, Sica A, Garlanda C, Mantovani A (July 2009). "Cancer-related inflammation, the seventh hallmark of cancer: links to genetic instability". *Carcinogenesis*. **30** (7): 1073–81. doi:10.1093/carcin/bgp127. PMID 19468060.
63. ↑  Mantovani A (June 2010). "Molecular pathways linking inflammation and cancer". *Current Molecular Medicine*. **10** (4): 369–73. doi:10.2174/156652410791316968. PMID 20455855.
64. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  Little JB (2000). "Chapter 14: Ionizing Radiation". In Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, Bast RC, Gansler TS, Holland JF, Frei E (eds.). *Cancer medicine* (6th ed.). Hamilton, Ont: B.C. Decker. ISBN 978-1-55009-113-7.
65. ↑  "IARC classifies radiofrequency electromagnetic fields as possibly carcinogenic to humans" (PDF). *World Health Organization*.
66. ↑  "IARC Monographs- Classifications". *monographs.iarc.fr*. Արխիվացված է the original 2017 թ․ հունիսի 10-ին. Retrieved 2018 թ․ մարտի 13.
67. ↑  "Cell Phones and Cancer Risk - National Cancer Institute". Cancer.gov. 2013 թ․ մայիսի 8. Retrieved 2013 թ․ դեկտեմբերի 15.
68. 1 2  Cleaver JE, Mitchell DL (2000). "15. Ultraviolet Radiation Carcinogenesis". In Bast RC, Kufe DW, Pollock RE, և այլք: (eds.). *Holland-Frei Cancer Medicine* (5th ed.). Hamilton, Ontario: B.C. Decker. ISBN 978-1-55009-113-7. Retrieved 2011 թ․ հունվարի 31.
69. ↑  Yamanaka R, Hayano A, Kanayama T (January 2017). "Radiation-Induced Meningiomas: An Exhaustive Review of the Literature". *World Neurosurgery*. **97**: 635–644.e8. doi:10.1016/j.wneu.2016.09.094. PMID 27713063.
70. ↑  Brenner DJ, Hall EJ (November 2007). "Computed tomography--an increasing source of radiation exposure". *The New England Journal of Medicine*. **357** (22): 2277–84. doi:10.1056/NEJMra072149. PMID 18046031.
71. ↑  Dingli D, Nowak MA (September 2006). "Cancer biology: infectious tumour cells". *Nature*. **443** (7107): 35–6. Bibcode:2006Natur.443...35D. doi:10.1038/443035a. PMC 2711443. PMID 16957717.
72. ↑  Barozzi P, Luppi M, Facchetti F, Mecucci C, Alù M, Sarid R, Rasini V, Ravazzini L, Rossi E, Festa S, Crescenzi B, Wolf DG, Schulz TF, Torelli G (May 2003). "Post-transplant Kaposi sarcoma originates from the seeding of donor-derived progenitors". *Nature Medicine*. **9** (5): 554–61. doi:10.1038/nm862. PMID 12692543.
73. 1 2 3 4 5 6  Gaeta JF (2000). "Chapter 17: Trauma and Inflammation". In Bast RC, Kufe DW, Pollock RE, և այլք: (eds.). *Holland-Frei Cancer Medicine* (5th ed.). Hamilton, Ontario: B.C. Decker. ISBN 978-1-55009-113-7. Retrieved 2011 թ․ հունվարի 27.
74. 1 2  Tolar J, Neglia JP (June 2003). "Transplacental and other routes of cancer transmission between individuals". *Journal of Pediatric Hematology/Oncology*. **25** (6): 430–4. doi:10.1097/00043426-200306000-00002. PMID 12794519.