Ամնիոցենտեզ
**Ամնիոցենտեզ**, բժշկական միջամտություն, որը հիմնականում օգտագործվում է գենետիկական անոմալիաները նախածննդյան շրջանում ախտորոշելու նպատակով։ Այն ունի մի շարք այլ կիրառումներ ևս, ինչպիսիք են, օրինակ՝ ներարգանդային վարակի առկայության որոշումը և պտղի թոքերի հասունության գնահատումը։ Նախածննդյան ախտորոշիչ թեստերը, ոորնք ներառում է ամնիոցենտեզը, նախատեսված են գենետիկ անոմալիաների մեծամասնության վերջնական ախտորոշման համար, ընդ որում, ամնիոցենտեզը համարվում է «ոսկե ստանդարտ» պրոցեդուրա և կարելի է իրագործել հղիության 15 շաբաթական ժամկետից սկսած։ Այս միջամտության ժամանակ կիրառվում է շատ բարակ ասեղ, որը ներմուծվում է հղի կնոջ որովայնի մեջ։ Ասեղը ծակում է ամնիոտիկ թաղանթը՝ պտղապարկը, որը հենց այն թաղանթն է, որը շրջապատում է զարգացող պտուղը։ Պտղապարկի ներսում առկա հեղուկը կոչվում է ամնիոտիկ հեղուկ՝ պտղաջրեր։ Քանի որ այդ հեղուկը շրջապատում է պտուղը, այն պարունակում է պտղին բնորոշ բջիջներ։ Ամնիոտիկ հեղուկը նմուշառվում և վերլուծվում է այնպիսի մեթոդների միջոցով, ինչպիսիք են կարիոտիպավորումը և գենետիկական անոմալիաների հայտնաբերման ԴՆԹ հետազոտության տեխնոլոգիան։ Ամնիոցենտեզը սովորաբար կատարվում է հղիության երկրորդ եռամսյակում, հղիության 15-րդ և 20-րդ շաբաթների միջև։ Կանայք, ովքեր որոշում են անցնել այս հետազոտությունը, հիմնականում ունեն գենետիկ և քրոմոսոմային խնդիրների առաջացման մեծ ռիսկ, քանի որ թեստը ինվազիվ է և հղիության կորստի փոքր վտանգ այնուամենայնիվ պարունակում է։ Ամեն դեպքում, Մանկաբարձների և գինեկոլոգների ամերիկյան քոլեջը խորհուրդ է տալիս բոլոր կանանց առաջարկել անէուպլոիդիայի կամ քրոմոսոմների անոմալ քանակի նախածննդյան գնահատում գենետիկական զննման կամ ախտորոշիչ թեստավորման միջոցով՝ անկախ մոր տարիքից կամ ռիսկի գործոնների առկայությունից։ Ամնիոցենտեզի իրագործման համար կան հարաբերական հակացուցումներ, սակայն բացարձակ հակացուցումներ չեն հայտնաբերվել։ Դեռևս 1800–ականներին բժիշկները տրանսաբդոմինալ ճանապարհով տեղադրում էին ասեղը, ստանում ամնիոտիկ հեղուկ, և այս եղանակով կատարում գերջրության բուժում։

Բժշկական կիրառում
-----------------

Ամնիոցենտեզը կարող է կիրառվել է և՛ բուժիչ, և՛ ախտորոշիչ նպատակով։

### Ախտորոշիչ կիրառություն

### Գենետիկական ախտորոշում

Մանկաբարձների և գինեկոլոգների ամերիկյան քոլեջը խորհուրդ է տալիս բոլոր կանանց առաջարկել անէուպլոիդիայի կամ քրոմոսոմների անոմալ քանակի նախածննդյան գնահատում գենետիկական զննման կամ ախտորոշիչ թեստավորման միջոցով՝ անկախ մոր տարիքից կամ ռիսկի գործոնների առկայությունից։

Նախածննդյան գենետիկական սքրինինգը նախատեսված է հայտնաբերելու այն հիվանդներին, ովքեր ունեն գենետիկ հիվանդություններ ունեցող պտուղ ունենալու մեծ հավանականություն, մինչդեռ նախածննդյան գենետիկ ախտորոշիչ թեստը բարձր ճշգրտությամբ հայտնաբերում է, թե արդյոք տվյալ պտղի մոտ առկա է գենետիկական այս կամ այն անոմալիան։ Ամնիոցենտեզը, խորիոնի թավիկների բիոպսիայի հետ մեկտեղ, նախածննդյան ախտորոշիչ թեստերի օրինակներ են։ Ամնիոցենտեզը կամ խորիոնի թավիկների բիոպսիան անհրաժեշտ են գենետիկ խանգարումների մեծամասնությունը վերջնականապես ախտորոշելու համար, ընդ որում ամնիոցենտեզը համարվում է «ոսկե ստանդարտ» հղիության 15 շաբաթից հետո։ Տրանսաբդոմինալ խորիոնի թավիկների բիոպսիան ամնիոցենտեզին այլընտրանք է, եթե գենետիկ ախտորոշիչ թեստավորումը պետք է կատարվի հղիության 10-ից 15 շաբաթական ժամկետում՝ հղիության առաջին եռամսյակում։ Կարևոր է նշել, որ նախածննդյան գենետիկական թեստավորումը չի կարող բացահայտել պտղի բոլոր հնարավոր գենետիկական անոմալիաները կամ դրանց զարգացման հետագա հետևանքները։ Երբ որոշում Է կայացվում կատարել այնպիսի ինվազիվ գենետիկ ախտորոշիչ թեստավորում, ինչպիսին է ամնիոցենտեզը, հիվանդները և նրանց բժիշկները պետք է մասնակցեն ընդհանուր որոշումների կայացման գործընթացին, որը հաշվի է առնում հիվանդի անհատական ռիսկի պրոֆիլը և նախընտրությունները։

Ամնիոցենտեզը կարող է առաջարկվել այն հիվանդներիմ, ովքեր ունեն գենետիկ խանգարումներով պտուղ ունենալու ավելի մեծ ռիսկ։

Գործոնները, որոնք կարող են հիվանդներին ընդգրկել պտղի գենետիկական խանգարումների զարգացման բարձր ռիսկի տակ, հետևյալներն են՝

* մեծ մայրական կամ հայրական տարիք
* հավասարակշռված քրոմոսոմային վերադասավորում կրող ծնող
* անէուպլոիդիայով կամ անէուպլոիդային մոզաիցիզմով ծնով
* գենետիկ խանգարումներ կրող ծնող
* կառուցվածքային բնածին արատ ունեցող նախկին երեխա կամ նախորդ պտուղ
* աուտոսոմային տրիսոմիայով կամ սեռական քրոմոսոմի անէուպլոիդայով երեխա
* կառուցվածքային անոմալիաների հայտնաբերում ուլտրաձայնային հետազոտության միջոցով
* բարձր ռիսկային գենետիկական սքրինինգ թեստի արդյունքներ։

Ամնիոտիկ հեղուկի նմուշառումը և վերլուծումն իրագործվում է կարիոտիպավորման և ԴՆԹ հետազոտության միջոցով։ Կարող են հայտնաբերվել այնպիսի քրոմոսոմային անոմալիաներ, ինչպիսիք են տրիսոմիա 13–ը՝ Պատաուի համախտանիշը, տրիսոմիա 18–ը՝ Էդվարդսի համախտանիշը, տրիսոմիա 21–ը՝ Դաունի համախտանիշը, Տերների համախտանիշը և Կլայնֆելտերի համախտանիշը, միկրո–դելեցիաները կամ միկրո–դուպլիկացիաները, ինչպիսիք են ԴիՋորջի համախտանիշը կամ Մլավոցի սինդրոմ, (անգլ.՝ cri du chat syndrome, ֆր.՝ maladie du cri du chat) կամ Լեժենի սինդրոմը, սեռի հետ կապված խանգարումները, ինչպիսիք են հեմոֆիլիան և Դյուշենի մկանային դիստրոֆիան և որոշակի այլ գենետիկ մուտացիաներ, նախկինում ընտանիքում հայտնաբերված կամ պտղի ուլտրաձայնային հետազոտության արդյունքների հիման վրա հայտնաբերված հիվանդությունները, օրինակ՝ մանգաղաբջջային հիվանդությունը, Թեյ-Սաքսի հիվանդությունը, նեյրոֆիբրոմատոզը և ցիստիկ ֆիբրոզը։

### Պտղի թոքերի հասունության գնահատում

Ամնիոցենտեզը իրականացվում է նաև պտղի թոքերի զարգացման աստիճանը բժշկական և մանկաբարձական բարդությունների համատեքստում գնահատելու համար՝ պտղի թոքերի հասունության դեպքում պտուղը ծննդաբերելու մտադրությամբ։ Պտղի թոքերի հասունության բացակայությունը մեծացնում է նորածինների շնչառական դիսթրես համախտանիշ զարգացման վտանգը։

Պտղի թոքերի զարգացման աստիճանը կարելի է ստուգել՝ ամնիոցենտեզի միջոցով ստացված ամնիոտիկ հեղուկում սուրֆակտանտի քանակի նմուշառմամբ։ Հասանելի են մի քանի թեստեր, ներառյալ լեցիտին-սֆինգոմիելին հարաբերակցությունը («L/S հարաբերակցություն»), ֆոսֆատիդիլգլիցերինի (PG) առկայությունը և սուրֆակտանտ/ալբումին (S/A) հարաբերակցությունը։ Լեցիտին-սֆինգոմիելին 2․0 հարաբերակցությունը կապված է նորածինների շնչառական դիսթրես համախտանիշի ավելի ցածր հաճախականության հետ։

Այժմ պտղի թոքերի հասունության գնահատման համար ամնիոցենտեզի կատարման արդյունավետությունը կասկածի տակ է դրվել։ Յունիս Քենեդի Շրայվերի Երեխայի առողջության և մարդկային զարգացման ազգային ինստիտուտի և մայր-պտուղ բժշկական ընկերության համատեղ հայտարարության մեջ ասվում է, որ «եթե առկա են մայրական կամ պտղին առնչվող զգալի ռիսկեր, ծննդաբերությունը պետք է տեղի ունենա անկախ կենսաքիմիական հասունությունից, և եթե թոքերի հասունության բացակայության դեպքում արագ ծննդաբերության խիստ ցուցում չկա, ապա ծննդաբերությունը կարող է հետաձգվել»։ Պտղի թոքերի հասունությունը գնահատելու համար ամնիոցենտեզի իրականացումը կարող է հնանալ՝ ամնիոցենտեզի հետ կապված ռիսկերը և սահմանափակ ցուցումները հաշվի առնելով, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ հղիության գեստացիոն ժամկետն անհայտ է։

#### Վարակի գնահատում և կառավարում

Խորիոնամնիոնիտը կամ ամնիոտիկ հեղուկի վարակը, ընկերքի, պտղի, պտղաթաղանթների կամ դեցիդուալ թաղանթի ցանկացած համակցության ինֆեկցումն է։ Խորինոամնիոնիտի ախտորոշման «ոսկե ստանդարտը» ամնիոցենտեզի միջոցով ստացված ամնիոտիկ հեղուկի ներկումն է ըստ Գրամի, գլյուկոզայի մակարդակի որոշումը կամ ամնիոտիկ հեղուկի ցանքսի միջոցով։ Այնուամենայնիվ, կլինիկական պրակտիկայում խորիոնամնիոնիտի ախտորոշման նպատակով ամնիոցենտեզ կատարելը հազվադեպ է և դրա փոխարեն ախտորոշվում է կլինիկական նշանների հիման վրա՝ արագ բուժում ապահովելու և ինվազիվ նախածննդյան թեստավորումից խուսափելու համար։

Ամնիոցենտեզը կարող է օգտագործվել այլ բնածին վարակների հայտնաբերման համար, ինչպիսիք են ցիտոմեգալովիրուսը, հեպատիտ B-ն, պարվովիրուս B19–ն և տոքսոպլազմոզը։

#### Rh իզոիմունիզացիայի ծանրության գնահատում

Rh գործոնը ժառանգական սպիտակուց է, որը գտնվում է արյան կարմիր բջիջների՝ էրիթրոցիտների մակերեսին։ Եթե մայրը ռեզուս բացասական է, իսկ հայրը՝ ռեզուս դրական, ապա պտուղը ռեզուս դրական լինելու առնվազն 50% հավանականություն ունի։ Rh անհամատեղելիությունը կարող է դիտվել այն դեպքում, երբ մայրը ունի Rh-բացասական արյուն, իսկ նրա երեխան ունի Rh-դրական արյուն։ Եթե Rh դրական պտղի արյան կարմիր բջիջները անցնում են իրենց Rh բացասական մոր արյան հոսքի մեջ, ապա այս դեպքում մայրը կանգնած է Rh զգայունության վտանգի տակ։ Սա մի գործընթաց, որի ժամանակ մայրական օրգանիզմում հակամարմիններ են ձևավորվում արյան կարմիր բջիջների Rh հակածինների դեմ։ Այնպիսի իրավիճակներն, ինչպիսիք են վիժումը, հղիության ընթացքում որովայնի վնասվածքը, արտաարգանդային հղիությունը, հղիության արհեստական ընդհատումը, հղիության ինվազիվ պրոցեդուրաները, ծննդաբերությունը կարող են հանգեցնել պտղի Rh դրական արյան կարմիր բջիջների ներթափանցմանը մայրական ռեզուս-բացասական շրջանառության մեջ։ Rh իզոիմունիզացիան սովորաբար խնդիրներ չի առաջացնում Rh բացասական կնոջ առաջին հղիության ընթացքում։ Այնուամենայնիվ, Rh դրական պտղի հետ հաջորդ հղիության ընթացքում ձևավորված հակամարմինները կարող են անցնել պլացենտան և «հարձակվել» պտղի արյան կարմիր բջիջների վրա։ Սա մի գործընթաց է, որը կոչվում է Rh իզոիմունիզացիա, որը կարող է հանգեցնել մի վիճակի, որը հայտնի է որպես ռեզուս հիվանդություն կամ պտղի և նորածնի հեմոլիտիկ հիվանդություն։

Պտղի և նորածնի հեմոլիտիկ հիվանդությունը կարող է հանգեցնել պտղի մոտ տարբեր աստիճանների սակավարյունության զարգացմանը, ինչը կարող է պոտենցիալ կործանարար հետևանքներ ունենալ՝ ներառյալ նորածնային դեղնուկը, կորիզային դեղնուկը, պտղի ասցիտը և պտղի ներարգանդային մահը։ RhD իմունոգլոբուլինը (ՌոԳամ) օգտագործվում է կանխելու մայրական Rh իզոիմունիզացիան Rh բացասական հիվանդների մոտ, որոնք սենսիբիլիզացված չեն Rh հակածինների նկատմամբ։

Նախկինում ամնիոցենտեզներն օգտագործել են իզոիմունացված հղիությունների մոնիտորինգի համար, օգտագործելով սպեկտրոֆոտոմետրիան, չափվում էր բիլիռուբինի մակարդակը՝ էրիթրոցիտների քայքայման արգասիքն, որն առկա է ամնիոտիկ հեղուկում։ Այնուամենայնիվ, միջին ուղեղային զարկերակի սիստոլիկ արագության պիկը հայտնաբերող ուլտրաձայնային հետազոտությունն այժմ փոխարինում է ամնիոցենտեզներին՝ իզոիմունացված հղիությունների կառավարման տեսակետից։

Ամնիոցենտեզն ինվազիվ նախածննդյան թեստ է, որը կարող է առաջացնել մոր և պտղի արյան բջիջների «խառնում», ինչը կարող է վատթարացնել Rh իզոիմունիզացիան։

### Թերապևտիկ կիրառություն

#### Գերջրության դեկոմպրեսիա

Գերջրությունը ամնիոտիկ հեղուկի չափազանց մեծ քանակության կուտակում է, որը կարող է հանգեցնել լուրջ պերինատալ և մայրական հետևանքների, ինչպիսիք են պտղի ներարգանդային մահը, վաղաժամ ծննդաբերությունը, պտղաթաղանթների վաղաժամ պատռումը և կեսարյան հատումը։ Բժիշկները 1800-ականների վերջին գերջրության բուժման նպատակով օգտագործում էին տրանսորովայնային ճանապարհով արգանդի մեջ ասեղի ներդրման մեթոդը՝ ավելորդ ամնիոտիկ հեղուկը հանելու համար, որը նաև հայտնի է որպես ռեդուկտիվ ամնիոցենտեզ կամ դեկոմպրեսիա անվանմամբ։

Ռեդուկտիվ ամնիոցենտեզը ներկայումս ցուցված է միայն գերջրության ծանր դեպքերի համար։

#### Դեկոմպրեսիան ֆետաֆետալ տրանսֆոզիոն համախտանիշի դեպքում

Բազմապտուղ հղիության պարագայում՝ մոնոխորիալ պլացենտայում պտղի անոթների միջև կարող են առաջանալ անաստամոզներ, ինչի հետևանքով մի պտուղը դառնում է դոնոր, նրա դեպքում դիտվում է սակավարյունություն, զարգացման հապաղում և սակավաջրություն, իսկ երկրորդ պտուղը՝ ռեցիպիենտ։ Վերջինիս դեպքում հաճախ զարգանում են գերջրություն և ջրգողություն, որոնք պայմանավորված են սրտային անբավարարությամբ։ Ամնիոցենտեզն այս դեպքում կիրառվում է գերջրությամբ պտղի պարագայում՝ ամնիոտիկ հեղուկի դուրս բերման և ճնշումը թուլացնելու նպատակով։ Այս միջամտությունն ինչ–որ չափով կարող է բարելավել պտղի արյան շրջանառությունը և հետագա հետևանքերը։

#### Ցողունային բջիջներ

Ամնիոտիկ հեղուկը, որը հեշտությամբ հավաքվում, մշակվում և պահվում է կրիոկոնսերվացիայի միջոցով, կարող է լինել պլյուրիպոտենտ և պոլիպոտենտ մեզենխիմալ, արյունաստեղծ, նյարդային, էպիթելային և էնդոթելային ցողունային բջիջների հարուստ աղբյուր։ Ամնիոտիկ ցողունային բջիջների օգտագործման հնարավոր օգուտը սաղմերից ստացվածների նկատմամբ այն է, որ դրանք լուծում են աբորտների դեմ պայքարող ակտիվիստների էթիկական մտահոգությունները՝ ստանալով չտարբերակված բջիջների պլյուրիպոտենտ գծեր՝ առանց պտղի կամ սաղմի ոչնչացման։ Բացի այդ, ապացուցվել է, որ սաղմնային բջիջների օգտագործումը բերում է այնպիսի ուռուցքների առաջացման, ինչպիսիք են տերատոկարցինոմաները և հաճախակի են ձեռք բերում քրոմոսոմային սխալներ, ինչն էլ ավելի է ընդգծում ամնիոտիկ ցողունային բջիջների օգտագործման առավելությունները։

Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ հղիության երկրորդ եռամսյակի ընթացքում ստացված ամնիոտիկ հեղուկի բջիջները հաջողությամբ տարբերակվում են տարբեր բջջային գծերի։

Ամնիոտիկ ցողունային բջիջների օգտագործմամբ ստեղծվել են սրտի արհեստական փականներ, աշխատող շնչափողներ, ինչպես նաև մկանային, ճարպային, ոսկրային, նյարդային, սրտի և լյարդի բջիջներ։ Ամնիոտիկ ցողունային բջիջներից ստացված հյուսվածքները բավականին խոստումնալից են սրտի, լյարդի, թոքերի, երիկամների և ուղեղային հյուսվածքի բնածին հիվանդություններով/արատներով հիվանդների համար։

Ամնիոտիկ ցողունային բջիջների առաջին բանկը ԱՄՆ–ում գործում է Բոստոնում, Մասաչուսեթս։

Հակացուցումներ
--------------

Ամնիոցենտեզի բացարձակ հակացուցումներ չկան։ Պրոցեդուրայի հարաբերական հակացուցումները ներառում են ամնիոցենտեզից 48-72 ժամ առաջ հակամակարդիչ թերապիայի չդադարեցումը, վարակները, ինչպիսիք են հեպատիտ B-ը, հեպատիտ C-ը կամ մարդու իմունային անբավարարության վիրուսը (ՄԻԱՎ) և սակավաջրությունը։ Այս հիվանդները բարդությունների ավելի բարձր ռիսկի են ենթարկվում, եթե նրանց իրականացվում է ամնիոցենտեզ, և նրանք պարտադիր կետրով պետք է համապատասխան խորհրդատվություն ստանան։ Որոշ դեպքերում, ամնիոցենտեզի արդյունքների ստացման առավելությունները կարող են գերազանցել դրա բարդությունների ռիսկը։

Ներքին ընդունման (օրալ) հակամակարդիչ թերապիա ստացող հիվանդների մոտ պրոցեդուրայից արյունահոսության բարձր ռիսկ կա և նախքան ամնիոցենտեզը ցանկալի է անցնել ցածր մոլեկուլյար հեպարինի կիրառմանը, որն ավելի քիչ ռիսկ է պարունակում արյունահոսության բարդությունների համար։ Հեպատիտ B-ով, հեպատիտ C-ով կամ ՄԻԱՎ-ով հիվանդների մոտ ամնիոցենտեզից հետո կա մորից երեխային արյան (ուղղահայաց) փոխանցման ռիսկը։ Բարձր վիրուսային ծանրաբեռնվածությամբ հիվանդները հեպատիտ B-ի ուղղահայաց փոխանցման ավելի մեծ վտանգի տակ են՝ համեմատած ցածր վիրուսային ծանրաբեռնվածություն ունեցող հիվանդների հետ։ ՄԻԱՎ-ով հիվանդների մոտ ամնիոցենտեզը պետք է հետաձգվի այնքան ժամանակ, մինչև հաստատվի համակցված հակառետրովիրուսային թերապիայի ռեժիմ, և հիվանդը հասնի վիրուսային ցածր կամ չբացահայտվող ծանրաբեռնվածության։

Թեև սա հակացուցում չի համարվում, բայց ամնիոցենտեզը կարող է հետաձգվել, եթե ամնիոնի և խորիոնի միաձուլումը դեռևս տեղի չի ունեցել։ Ամնիոնի և խորիոնի միաձուլումից առաջ ամնիոցենտեզ կատարելը ավելի հավանական է, որ կհանգեցնի ընթացակարգի ձախողման, որը կարող է պահանջել նմուշառման հետագա փորձեր ևս։

Ռիսկեր և բարդություններ
-----------------------

Գենետիկ խանգարումների նախածննդյան ախտորոշման նպատակով իրականացվող ամնիոցենտեզը հաստատվել է որպես անվտանգ և ճշգրիտ պրոցեդուրա։ Ամնիոցենտեզի հետ կապված ռիսկերն ու բարդությունները ներառում են հղիության կորուստը, վաղաժամ ծննդաբերությունը, պտղաթաղանթների վաղաժամ պատռումը, պտղի վնասվածքները, ռեզուս հիվանդությունն և ամնիոտիկ հեղուկի էմբոլիան։ Հնարավոր բարդություններ են նաև սակավաջրությունը, պտղից դեպի մայրական արյուն բջիջների անցումը, բջիջների կուլտուրացման ձախողումը, ամնիոտիկ հեղուկի ստացման բազմաթիվ փորձերը և վարակները։ Մայրական լրացուցիչ բարդությունները ներառում են հեշտոցային արյունահոսությունը, մաշկային հեմատոման, շրջակա ներքին օրգանների վնասումը, միջամտությանն ուղեկցող ցավը, ներառյալ խայթոցի, ճնշման, ջղաձգության, և անհանգստության զգացողությունն։

Ամնիոցենտեզի լրջագույն վտանգը հղիության ընդհատումն է։ Մանկաբարձների և գինեկոլոգների ամերիկյան քոլեջը նշում է, որ հղիության ընդհատման մակարդակը, որը վերագրվում է ամնիոցենտեզին, շատ ցածր է։ Ամնիոցենտեզից հետո հղիության ընդհատման մեխանիզմը անհայտ է, բայց կարող է լինել արյունահոսության, վարակի կամ պտղի կամ պտղապարկի վնասվածքի հետևանք՝ միջամտության արդյունքում։ 2000-ից 2006 թվականների հետազոտությունները գնահատել են հղիության հետ կապված կորուստը 0,6-0,86%։ Գրականության ամենավերջին համակարգված վերանայումը և ամնիոցենտեզից հետո հղիության ընդհատման ռիսկի վերաբերյալ թարմացված մետա-վերլուծությունը հրապարակվել է 2019 թվականին։ Այս ուսումնասիրությունը նշում է, որ ամնիոցենտեզի հետ կապված հղիության ընդհատումը կազմում է 0,30% (95% CI, 0,11–0,49%):

Ամնիոցենտեզի հետ կապված բարդությունների հաճախականությունը, ներառյալ հղիության ընդհատումը և պրոցեդուրաների ձախողումը, կարող են մեղմվել, երբ իրականացվում են փորձառու բժիշկների կողմից, ովքեր տարեկան կատարում են 100 կամ ավելի ամնիոցենտեզ։ Փորձառու պրակտիկանտներն ավելի հավանական է, որ միջամտությունը ավարտեն միայն մեկ ծակելու փորձով։ Ասեղ տեղադրելու բազմաթիվ փորձերը կապված են հղիության ընդհատման բարձր ռիսկի հետ։

Վաղ ամնիոցենտեզը, որը կատարվում է հղիության 10-ից 13 շաբաթական ժամանակահատվածում, կապված է ամնիոցենտեզից հետո հղիության կորստի զգալիորեն ավելի բարձր տեմպերի հետ։ Վաղ ամնիոցենտեզը ունի նաև այլ բարդությունների ավելի բարձր ցուցանիշներ, այդ թվում՝ պտղաթաղանթի պատռումը, ծուռթաթության զարգացումը և ամնիոտիկ հեղուկի կուլտուրայի անբավարարությունը։ Այս պատճառներով Մանկաբարձների և գինեկոլոգների ամերիկյան քոլեջը և այլ նմանատիպ մասնագիտական ասոցիացիաները խորհուրդ են տալիս ամնիոցենտեզ անել մինչև հղիության 14 շաբաթականը։

Նախկինում նշվում էր, որ բազմապտուղ հղիության դեպքում ամնիոցենտեզից հետո հղիության կորստի ավելի բարձր մակարդակ է գրանցվում (գնահատվել է 3,07%)։ Նախկին գրականությունը ցույց է տվել, որ բազմապտուղ հղիությունները 1%-ով մեծացնում են պտղի կորստի ռիսկը ամնիոցենտեզից հետո մինչև հղիության 24-րդ շաբաթը։ Թեև բազմապտուղ հղիությունների ամնիոցենտեզից հետո բարդությունների վերաբերյալ տվյալները շարունակում են սահմանափակ լինել, Մանկաբարձների և գինեկոլոգների ամերիկյան քոլեջը նշում է, որ այս պոպուլյացիայի մեջ ամնիոցենտեզի պատճառով հղիության ընդհատման մակարդակը գնահատվում է մոտ 2%։ 2020-ի սիստեմատիկ վերանայումը և մետա-վերլուծությունը ցույց են տվել նմանատիպ բացահայտումներ՝ նշելով, որ ամնիոցենտեզից հետո հղիության ընդհատումը կարող է ավելի ցածր լինել, քան նախկինում հաղորդվել էր բազմապտուղ հղիությունների դեպքում։ Հետազոտությունը նաև չի հայտնաբերել հղիության ընդհատման տեմպերի էական տարբերություն զույգ պտղով այն հղիների մոտ, ովքեր անցել են ամնիոցենտեզ հղիության 24-րդ շաբաթական ժամկետից ոչ շուտ։

Մայրական գործոնները, որոնք կարող են հետագայում մեծացնել հղիության ընդհատման ռիսկը ամնիոցենտեզից հետո, ներառում են.

* Արգանդի միոմաների առկայություն
* Մյուլերյան խողովակի անոմալիաների առկայություն, որոնք բնածին արատների խումբ են, որոնք ազդում են կանանց վերարտադրողական տրակտի զարգացման վրա
* Ակտիվ հեշտոցային վարակ
* Մոր մարմնի զանգվածի ինդեքսը 40 կգ/մ2-ից ավելի
* Երեք կամ ավելի ծննդաբերություն
* Հղիության 3 կամ ավելի կորուստների պատմություն
* Կառուցվածքային արատներով պտուղ

Երրորդ եռամսյակում ամնիոցենտեզի ենթարկվելը կապված է վաղաժամ ծննդաբերության բարձր ռիսկի հետ, որը սահմանվում է որպես հղիության 20-ից 37 շաբաթների ընթացքում ծննդաբերության սկիզբ և վաղաժամ ծննդաբերություն։ Պտղաթաղանթների մինչծննդաբերական վաղաժամ պատռումը և ամնիոտիկ հեղուկի հետագա արտահոսքը լրացուցիչ հնարավոր բարդություններ են, ընդ որում ամնիոցենտեզից հետո այս բարդության մակարդակը գնահատվում է 1-2%։ Պտղաթաղանթների սպոնտան մինչծննդաբերական վաղաժամ պատռման դեպքերի համեմատությամբ, ամնիոցենտեզի հետ կապված պտղաթաղանթների մինչծննդաբերական վաղաժամ պատռումով հիվանդներն ավելի լավ արդյունքներ և հղիության ընդհատման ավելի ցածր տեմպեր են ունենում։ Ամնիոտիկ հեղուկի արտահոսքը կարող է հանգեցնել սակավաջրության կամ ամնիոտիկ հեղուկի ծավալի նվազման՝ ի համեմատ հղիության տվյալ ժամկետի համար նախատեսված նվազագույնի։ Պտղի թոքերի զարգացման համար անհրաժեշտ է ամնիոտիկ հեղուկի բավարար ծավալ։ Հետևաբար, սակավաջրության հնարավոր հետևանքները ներառում են նորածինների շնչառական խանգարումները և փոքր, թերզարգացած թոքերը, որոնք հայտնի են որպես պտղի թոքերի հիպոպլազիա։

Պտղի ասեղային վնասվածքները գնալով հազվադեպ են դառնում՝ շարունակական ուլտրաձայնային հետազոտության կիրառման պրակտիկայի շնորհիվ։ Ասեղից ստացված վնասվածքները ներառում են պորտալարից արյունահոսությունը, ակնային վնասվածքները, պտղի գլխուղեղի և մաշկի վնասվածքները և այնպիսի դեֆորմացիաները, ինչպիսիք են ծուռթաթությունը։ Պտղի վնասվածք ստանալու հավանականությունը մեծանում է ծակելու փորձերի քանակի աճով պայմանավորված։

Մոր և պտղի արյան բջիջները կարող են խառնվել ամնիոցենտեզի ժամանակ, և արդյունքում կարող է զարգանալ Rh անհամատեղելիություն, երբ մայրը ունի Rh-բացասական արյուն, իսկ նրա երեխան ունի Rh-դրական արյուն։ Եթե Rh դրական պտղի էրիթրոցիտներն անցնում են իրենց Rh բացասական մոր արյան հոսքի մեջ, ապա այս դեպքում մայրը կանգնած է Rh զգայունության վտանգի տակ։ Սա մի գործընթաց, որի ժամանակ մայրական օրգանիզմում հակամարմիններ են ձևավորվում էրիթրոցիտների Rh հակածինների դեմ։ Այդ իսկ պատճառով մայրական արյան խումբն որոշվում է նախապես՝ մինչև ամնիոցենտեզի իրականացումը, իսկ RhD իմունոգլոբուլինը (ՌոԳամ) օգտագործվում է ոչ ուշ, քան միջամտությունից 72 ժամ հետո՝ կանխելու մայրական Rh իզոիմունիզացիան Rh բացասական հիվանդների մոտ, որոնք սենսիբիլիզացված չեն Rh հակածինների նկատմամբ։

Հարպտղաջրերով՝ ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիան այն ախտաբանությունն է, երբ ամնիոտիկ հեղուկը կամ պտղի այլ մնացորդները մտնում են մայրական շրջանառություն, ամնիոցենտեզի չափազանց հազվադեպ և աղետալի բարդություն է։ Ամնիոտիկ հեղուկի էմբոլիան կարող է հանգեցնել սրտանոթային կոլապսի և ունի բավականին վատ մայրական կանխատեսում։ Այնուամենայնիվ, ամնիոցենտեզից հետո ամնիոտիկ հեղուկի էմբոլիան հազվադեպ է արձանագրվել գրականության մեջ վերջին 60 տարիների ընթացքում, հիմնականում հանդիպել է կլինիկական դեպքերի զեկույցների համատեքստում։

Խորիոնամնիոնիտը և արգանդի և մոր մաշկային վարակները ամնիոցենտեզի պոտենցիալ բարդություններ են, որոնք կարող են առաջանալ միջամտության ընթացքում բակտերիաների ներթափանցման արդյունքում։ Ամնիոցենտեզի հետ կապված խորիոնամնիոնիտի և արգանդի վարակների ռիսկը 0,1%-ից պակաս է։ Ստերիլ տեխնիկայի միջոցով միջամտության իրականացումը կարող է օգնել կանխել վարակը։

Պտղի արյան մուտքը մայրական շրջանառություն, ամնիոցենտեզի մեկ այլ բարդություն է։ Դա կարող է հանգեցնել անեմիայի, որը կարող է ունենալ տարբեր ծանրության հետևանքներ։ Այս բարդության վտանգը կազմում է 2,6%։

Ամնիոտիկ հեղուկի բջիջների մշակումը ամնիոցենտեզից հետո ունի 0,1% ձախողման հավանականություն։ Ավելի բարձր գեստացիոն ժամկետում իրականացված միջամտությունը, ինչպես նաև ամնիոտիկ հեղուկի նմուշների աղտոտումը արյամբ կարեղ են մեծացնել ամնիոցիտների կուլտուրայի ձախողման ռիսկը։

Հաշվի առնելով վերոհիշյալ ռիսկերը՝ Մանկաբարձների և գինեկոլոգների ամերիկյան քոլեջը խորհուրդ է տալիս, որ նախածննդյան սկրինինգը կամ անէուպլոիդիայի ախտորոշիչ այնպիսի թեստերը, ինչպիսիք են ամնիոցենտեզը կամ խորիոնի թավիկների բիոպիան, քննարկվեն և առաջարկվեն բոլոր հիվանդներին՝ անկախ մայրական տարիքից կամ ռիսկի պրոֆիլից։

Միջամտություն և կատարման տեխնիկա
--------------------------------

Ամնիոցենտեզը սովորաբար կատարվում է հղիության երկրորդ եռամսյակում՝ հղիության 15-ից 20-րդ շաբաթների միջև, սակայն, դա կարող է կատարվել նաև ավելի ուշ՝ հղիության ցանկացած ժամկետում։ Սա ամբուլատոր միջամտություն է, որը սովորաբար իրականացվում է մանկաբարձ-գինեկոլոգի կողմից՝ ամնիոցենտեզի կատարման տեխնիկայի լրացուցիչ ուսուցմամբ։

Հղիին պետք է տրամադրվի գենետիկական խորհրդատվություն նախքան միջամտությունը և պետք է ձեռք բերվի հղի կնոջ տեղեկացված համաձայնություն։

Մինչև ամնիոցենտեզի սկիզբը հղի կինը պետք է ենթարկվի ուլտրաձայնային հետազոտություն՝ գնահատելու պտղի կենսունակությունը և դիրքը, հղիության հստակ ժամկետը, ամնիոտիկ հեղուկի ծավալը, առավելագույն ուղղահայաց գրպանիկի չափսը, պորտալարի տեղակայման վայրը և պտղի ակնհայտ դեֆորմացիաների առկայությունը։ Այս տեղեկատվությունը օգտագործվում է որոշելու համար օգտագործվող ասեղը և կատարման ընթացակարգը։ Պտուղը պետք է լինի առնվազն 15 շաբաթական հղիությանը համապատասխան, իսկ խորիոնն ու ամնիոնը պետք է լինեն միաձուլված։

Ամնիոցենտեզը ստերիլ միջամտություն է, հետևաբար պրոցեդուրան իրականացնող և օգնող բուժանձնակազմը պետք է ախտահանվի հակասեպտիկ լուծույթով, օգտագործի ստերիլ ձեռնոցներ, պետք է մշակվի հղիի որովայնը հակասեպտիկ լուծույթով, ուլտրաձայնային զոնդը ծածկվի ստերիլ ծածկով և օգտագործվի ստերիլ ուլտրաձայնային գել։

Ուլտրաձայնային հետազոտությունն շարունակաբար օգտագործվում է միջամտության ողջ ընթացքում, որպեսզի ասեղը միշտ տեսանելի լինի։ Ստերիլ 20–22 տրամաչափի ողնաշարի ասեղը ամուր տեղադրվում է մոր որովայնին ուղղահայաց։ Մոր որովայնը ծակելուց հետո վիրաբույժը ծակում է արգանդը, մուտք է ստանում դեպի ամնիոտիկ խոռոչ՝ ծակելով ամնիոտիկ թաղանթը, միաժամանակ զգուշանալով, որ պտղաթաղանթների մեծ վնասում չառաջացնի, և շարունակում է ասեղի ընթացքը դեպի ամնիոտիկ խոռոչ։ Ասեղը պետք է ուղղորդվի դեպի առավելագույն ուղղահայաց գրպանիկի շրջան, որտեղ պտղի մասերից, պորտալարից և պլացենտայից զուրկ ամնիոտիկ հեղուկի ամենամեծ մասը հասանելի է նմուշառման համար։ Ամնիոտիկ հեղուկը կազմված է պտղի բջիջներից, մեզից և թոքերի արտազատուկներից։ 18-20 մլ ամնիոտիկ հեղուկը դանդաղորեն ասպիրացվում է, իսկ առաջին 1-2 մլ-ը սովորաբար դեն նետվում է մայրական բջիջների աղտոտման բարձր ռիսկի պատճառով։ Մնացած նմուշը ներկայացվում է լաբորատոր փորձաքննության։ Գործընթացից հետո պտղի կենսունակությունը պետք է հաստատվի՝ դիտարկելով պտղի սրտի զարկերի առկայությունը և պտղի ակտիվությունը։ Ասեղով ծակելու փորձերի քանակը պետք է փաստաթղթավորվի։

Կան սակավ գիտական տվյալներ, որոնք հաստատում են կանխարգելիչ հակաբիոտիկների ընդունումը ամնիոցենտեզից առաջ, և, հետևաբար, ներկայումս այն խորհուրդ չի տրվում։ Նմանապես, ամնիոցենտեզից առաջ տեղային անզգայացնող միջոցի կիրառման վերաբերյալ ապացուցողական գիտական տվյալներ չկան։

Մայրական արյան խումբն որոշվում է նախապես՝ մինչև ամնիոցենտեզի իրականացումը, իսկ RhD իմունոգլոբուլինը (ՌոԳամ) օգտագործվում է ոչ ուշ, քան միջամտությունից 72 ժամ հետո՝ կանխելու մայրական Rh իզոիմունիզացիան Rh բացասական հիվանդների մոտ, որոնք սենսիբիլիզացված չեն Rh հակածինների նկատմամբ։

Ամնիոցենտեզի տեխնիկան տարբերվում է բազմապտուղ հղիության ժամանակ և պահանջում է վիրաբույժի լրացուցիչ ուսուցում։ Երկու տարբեր մոտեցումներն կան՝ մեկ ասեղի տեխնիկան և երկու ասեղի տեղադրման տեխնիկան։

Եթե օգտագործվում են նախածննդյան գենետիկական ախտորոշման համար, պտղի բջիջները կարող են առանձնացվել ցենտրիֆուգման միջոցով ստացված նմուշից և աճեցվել հատուկ կուլտուրայի մեջ՝ գենետիկական թեստեր իրականացնելու համար։ Նմուշի վրա կատարվող թեստերի տեսակները կորոշվեն ամնիոցենտեզ անցնելու հիվանդի ցուցումներով։ Լյումինեսցենտ in-situ հիբրիդացումը (FISH) և քանակական ֆլուորեսցենտային պոլիմերազային շղթայական ռեակցիան (QF-PCR) երկու թեստեր են, որոնք սովորաբար կատարվում են ամնիոցենտեզից հետո չմշակված բջիջների վրա, որոնց արդյունքները հասանելի են երկու օրվա ընթացքում։ Այս թեստերը կարող են ճշգրիտ կերպով բացահայտել տրիսոմիա 13–ը, տրիսոմիա 18–ը և տրիսոմիա 21–ը։ FISH-ն ի վիճակի է ապահովելու սահմանափակ կարիոտիպ և վերոհիշյալ տրիսոմիաների հետ մեկտեղ, կարող է նաև հայտնաբերել անէուպլոիդներ X և Y սեռական քրոմոսոմներում։ FISH-ի ուսումնասիրությունների ոչ նորմալ արդյունքները պետք է հաստատվեն այլ ցիտոգենետիկ փորձարկումներով, քանի որ հնարավոր են կեղծ դրական և բացասական արդյունքներ։ Կարիոտիպավորումը ևս մեկ ընդհանուր թեստ է, որն իրականացվում է ամնիոտիկ հեղուկի վրա՝ քրոմոսոմների համարը և բնութագրերը պատկերելու համար, որի արդյունքները պատրաստ են լինում մինչև երեք շաբաթ։ Մեկ այլ թեստ, որը կարող է իրականացվել, քրոմոսոմային միկրոզանգվածն է, որը կարող է հայտնաբերել քրոմոսոմային անհավասարակշռությունները, ինչպիսիք են փոքրածավալ և մեծածավալ դելեցիաները և դուպլիկացիաները։ Քրոմոսոմային միկրոզանգվածը կարող է իրականացվել աճեցված կամ չմշակված պտղի հյուսվածքի վրա, որի արդյունքները հասանելի են արդեն 3 օրից շուտ։ Մանկաբարձների և գինեկոլոգների ամերիկյան քոլեջը խորհուրդ է տալիս հիվանդներին, ովքեր ընտրում են ինվազիվ ախտորոշիչ թեստավորում, հասանելիություն ունենան դեպի քրոմոսոմային միկրոզանգվածների վերլուծությանը։

Վերականգնում
------------

Ամնիոցենտեզից հետո հիվանդները կարող են վերականգնել իրենց սովորական ակտիվության մակարդակը՝ միաժամանակ զերծ մնալով ծանր ֆիզիկական վարժություններից։ Որոշ աղբյուրներ խորհուրդ են տալիս տնային հանգիստ միջամտությունից հետո սկզբնական 24 ժամվա ընթացքում, թեև այս առաջարկությունը հաստատող տվյալները սահմանափակ են։ Միջամտությունիից մեկ շաբաթ անց խորհուրդ է տրվում անցնել ուլտրաձայնային հետազոտություն՝ պտղի կենսունակության համար և պունկցիոն հատվածի ապաքինումը գնահատելու համար։ Ամնիոցենտեզից հետո ցավն ու անհանգստությունը պետք է լինեն նվազագույնն և ժամանակավոր, պետք է հնարավոր լինի ցավը կառավարել ացետամինոֆենով։ Հիվանդներին հանձնարարվելու է դիմել շտապօգնություն, եթե նրանք ունենան հեշտոցային արյունահոսություն կամ ջրային արտադրություն սեռական ուղիներից, արգանդի ինտենսիվ ցավ կամ 38 °F-ից բարձր ջերմություն։

Պատմություն
-----------

Դեռևս 1800–ականներին բժիշկները տրանսաբդոմինալ ճանապարհով տեղադրում էին ասեղը, ստանում ամնիոտիկ հեղուկ, և այս եղանակով կատարում գերջրության բուժում։ 1930թ.-ին պտղի, պլացենտայի և արգանդի ուրվագծերի ամնիոգրաֆիայի կամ ռադիոգրաֆիկ վիզուալիզացիայի նպատակով կոնտրաստային ներկ ներարկելու համար օգտագործվեց ասեղի ներդրումը պտղապարկի մեջ։ Սկսած 1950-ական թվականներից, ամնիոցենտեզն օգտագործվում էր ռեզուս հիվանդության ախտորոշման և ծանրության աստիճանի որոշման համար։ 1950-ականների կեսերին Ֆրից Ֆուկսը և Պովլ Ռիսը օգտագործեցին սաղմնային բջիջները, որոնք մշակվել էին ամնիոտիկ հեղուկից՝ որոշելու պտղի սեռը՝ հիմնվելով Բարր մարմինների առկայության վրա։ Նրանք ենթադրում էին, որ այս տեխնիկան կարող է տեղեկատվություն տրամադրել X-շղթայակցված հիվանդության զարգացման ռիսկի մասին կրող մոր պտղի դեպքում։ 1960-ականներին այս տեխնոլոգիան կիրառվում էր X-կապակցված հիվանդությունների դեպքում, ինչպիսիք են Դյուշենի մկանային դիստրոֆիան և հեմոֆիլիան։ 1966 թվականին Սթիլը և Բռեգը կարողացան մշակել ամնիոցիտներ, որոնք կարող էին անցնել կարիոտիպավորման։ Նրանց աշխատանքը մի նոր դուռ բացեց անէուպլոիդիաների նախածննդյան ախտորոշման համար։ 1972 թվականին Ռ. Գ. Սաթկլիֆը և Դ. Ջ. Հ. Բրոքը պարզեցին, որ ամնիոտիկ ալֆա-ֆետոպրոտեինի ավելի բարձր մակարդակները կապված են նյարդային խողովակի արատների հետ։

1972թ.-ին ուլտրաձայնային հետազոտությամբ ուղեկցվող ամնիոցենտեզները սկսեցին փոխարինել կույր միջամտություններին։ Մինչև 1980-ական թվականները պրոցեդուրաների համար օգտագործվում էր ստատիկ B-սկան ուլտրաձայնային ուղղորդում, մի գործընթաց, որը թույլ չէր տալիս վիզուալ տեսնել ասեղը ամնիոտիկ խոռոչում։

Ի վերջո, ներկայիս ուլտրաձայնային հետազոտության սարքերը բարելավեցին ամնիոցենտեզի իրականցման գործընթացը։ Հաշվի առնելով նախածննդյան ախտորոշման ճշգրտությունը և նրա հարաբերական անվտանգությունը, ամնիոցենտեզը դարձել է պտղի հետազոտության ամենատարածված ինվազիվ միջամտությունը։

Տես նաև
-------

* Նախածննդյան ախտորոշում

Ծանոթագրություններ
------------------

1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22  «ISUOG Practice Guidelines: invasive procedures for prenatal diagnosis»։ *Ultrasound in Obstetrics & Gynecology* **48** (2): 256–268։ August 2016։ PMID 27485589։ doi:10.1002/uog.15945  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41  «Amniocentesis»։ *StatPearls*։ StatPearls։ 2020։ PMID 32644673 Ստուգեք `|pmid=`-ի արժեքը (օգնություն)  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
3. 1 2 3 4 5 6  «Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis»։ *The Cochrane Database of Systematic Reviews* **2017** (9): CD003252։ September 2017։ PMC 6483702 Ստուգեք `|pmc=`-ի արժեքը (օգնություն)։ PMID 28869276։ doi:10.1002/14651858.CD003252.pub2  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|collaboration=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13  «How to perform an amniocentesis»։ *Ultrasound in Obstetrics & Gynecology* **44** (6): 727–731։ December 2014։ PMID 25449117։ doi:10.1002/uog.14680  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|doi-access=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29  «Practice Bulletin No. 162: Prenatal Diagnostic Testing for Genetic Disorders»։ *Obstetrics and Gynecology* **127** (5): e108–e122։ May 2016։ PMID 26938573։ doi:10.1097/AOG.0000000000001405  `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
6. ↑  «Amniocentesis Prior to 1980»։ *The Embryo Project Encyclopedia*։ Arizona State University։ Վերցված է 2022-11-10
7. 1 2 3 4 5 6  «A short history of amniocentesis, fetoscopy and chorionic villus sampling»։ *www.ob-ultrasound.net*։ 2020։ Վերցված է 2022-11-10  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
8. 1 2  «Prenatal diagnosis by chromosomal microarray analysis»։ *Fertility and Sterility* **109** (2): 201–212։ February 2018։ PMC 5856154 Ստուգեք `|pmc=`-ի արժեքը (օգնություն)։ PMID 29447663։ doi:10.1016/j.fertnstert.2018.01.005  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
9. 1 2 3 4 5  «Amniocentesis for fetal lung maturity: will it become obsolete?»։ *Reviews in Obstetrics & Gynecology* **6** (3–4): 126–134։ 2013։ PMC 4002188։ PMID 24826202  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
10. ↑  «Respiratory Distress Syndrome»։ *www.nhlbi.nih.gov*։ Վերցված է 2020-09-25
11. ↑  «Lecithin Sphingomyelin Ratio»։ *StatPearls*։ Treasure Island (FL): StatPearls Publishing։ 2022։ PMID 32809485 Ստուգեք `|pmid=`-ի արժեքը (օգնություն)։ Վերցված է 2022-11-14  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
12. ↑  «Timing of indicated late-preterm and early-term birth»։ *Obstetrics and Gynecology* **118** (2 Pt 1): 323–333։ August 2011։ PMC 3160133։ PMID 21775849։ doi:10.1097/AOG.0b013e3182255999  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
13. 1 2 3  «Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection»։ *Obstetrics and Gynecology* **130** (2): e95–e101։ August 2017։ PMID 28742677։ doi:10.1097/AOG.0000000000002236  `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
14. ↑  «Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis»։ *Clinics in Perinatology* **37** (2): 339–354։ June 2010։ PMC 3008318։ PMID 20569811։ doi:10.1016/j.clp.2010.02.003  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
15. ↑  «Cytomegalovirus infection during pregnancy: state of the science»։ *American Journal of Obstetrics and Gynecology* **223** (3): 330–349։ September 2020։ PMID 32105678 Ստուգեք `|pmid=`-ի արժեքը (օգնություն)։ doi:10.1016/j.ajog.2020.02.018  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
16. ↑  «#38: Hepatitis B in pregnancy screening, treatment, and prevention of vertical transmission»։ *American Journal of Obstetrics and Gynecology* **214** (1): 6–14։ January 2016։ PMID 26454123։ doi:10.1016/j.ajog.2015.09.100  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
17. ↑  «Identification and management of congenital parvovirus B19 infection»։ *Prenatal Diagnosis* **40** (13): 1722–1731։ December 2020։ PMID 32860469 Ստուգեք `|pmid=`-ի արժեքը (օգնություն)։ doi:10.1002/pd.5819  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|hdl=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
18. ↑  «Congenital toxoplasmosis»։ *Neonatal Network* **20** (4): 23–30։ June 2001։ PMID 12143899։ doi:10.1891/0730-0832.20.4.23  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
19. 1 2 3 4 5  «The Rh Factor: How It Can Affect Your Pregnancy»։ *www.acog.org* (անգլերեն)։ Վերցված է 2022-11-14
20. 1 2  «Erythroblastosis Fetalis»։ *StatPearls*։ Treasure Island (FL): StatPearls Publishing։ 2022։ PMID 30020664 Ստուգեք `|pmid=`-ի արժեքը (օգնություն)։ Վերցված է 2022-11-09  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
21. 1 2 3 4 5 6  «Treatment and Prevention of Rh Isoimmunization»։ *Journal of Fetal Medicine* **1** (2): 81–88։ June 2014։ doi:10.1007/s40556-014-0013-z  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
22. 1 2  «Polyhydramnios»։ *StatPearls*։ Treasure Island (FL): StatPearls Publishing։ 2022։ PMID 32965811 Ստուգեք `|pmid=`-ի արժեքը (օգնություն)։ Վերցված է 2022-11-14  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
23. ↑  «Amniocentesis Prior to 1980»։ *The Embryo Project Encyclopedia*։ Arizona State University։ Վերցված է 2022-11-10
24. 1 2  «Polyhydramnios/Oligohydramnios in Twin Pregnancy»։ *NeoReviews* (անգլերեն) **7** (6): e305–e309։ 2006-06-01։ ISSN 1526-9906։ doi:10.1542/neo.7-6-e305  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
25. ↑  «Human amniotic fluid: a source of stem cells for possible therapeutic use»։ *American Journal of Obstetrics and Gynecology* **214** (3): 321–327։ March 2016։ PMID 26767797։ doi:10.1016/j.ajog.2015.12.061  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
26. ↑  «Human Amniotic Fluid Stem Cells: Therapeutic Potential for Perinatal Patients with Intractable Neurological Disease»։ *The Keio Journal of Medicine* **67** (4): 57–66։ December 2018։ PMID 29515049։ doi:10.2302/kjm.2017-0019-IR  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն) CS1 maint: display-authors (link)
27. ↑  «Ethical issues in stem cell research»։ *Endocrine Reviews* **30** (3): 204–213։ May 2009։ PMC 2726839։ PMID 19366754։ doi:10.1210/er.2008-0031  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
28. ↑  «Human amniotic fluid: a source of stem cells for possible therapeutic use»։ *American Journal of Obstetrics and Gynecology* (English) **214** (3): 321–327։ March 2016։ PMID 26767797։ doi:10.1016/j.ajog.2015.12.061  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
29. ↑  «The biological characteristics of human third trimester amniotic fluid stem cells»։ *The Journal of International Medical Research* **37** (1): 105–112։ February 2009։ PMID 19215679։ doi:10.1177/147323000903700112  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
30. ↑  «Human amniotic-fluid-derived stem cells: a unique source for regenerative medicine»։ *Expert Opinion on Biological Therapy* **14** (6): 831–839։ June 2014։ PMID 24655038։ doi:10.1517/14712598.2014.898749  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն) CS1 maint: display-authors (link)
31. ↑  «Amniotic fluid-derived stem cells for cardiovascular tissue engineering applications»։ *Tissue Engineering. Part B, Reviews* **19** (4): 368–379։ August 2013։ PMC 3690092։ PMID 23350771։ doi:10.1089/ten.teb.2012.0561  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
32. ↑  «Biocell partner with largest New England's hospital group to preserve amniotic stem cell»։ Արխիվացված է օրիգինալից 14 March 2010-ին։ Վերցված է 2010-03-10  `|url-status=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
33. ↑  «Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischaemic stroke»։ *The Cochrane Database of Systematic Reviews* **2017** (4): CD000119։ April 2017։ PMC 6478133 Ստուգեք `|pmc=`-ի արժեքը (օգնություն)։ PMID 28374884։ doi:10.1002/14651858.CD000119.pub4  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|collaboration=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
34. ↑  «Amniocentesis - Risks»։ *nhs.uk* (անգլերեն)։ 2018-10-03։ Վերցված է 2022-11-03
35. ↑  «RETIRED: Mid-trimester amniocentesis fetal loss rate»։ *Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada* **29** (7): 586–590։ July 2007։ PMID 17623573։ doi:10.1016/S1701-2163(16)32501-4  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
36. ↑  «Pregnancy loss rates after midtrimester amniocentesis»։ *Obstetrics and Gynecology* **108** (5): 1067–1072։ November 2006։ PMID 17077226։ doi:10.1097/01.AOG.0000240135.13594.07  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն) CS1 maint: display-authors (link)
37. ↑  «Risk of miscarriage following amniocentesis or chorionic villus sampling: systematic review of literature and updated meta-analysis»։ *Ultrasound in Obstetrics & Gynecology* **54** (4): 442–451։ October 2019։ PMID 31124209 Ստուգեք `|pmid=`-ի արժեքը (օգնություն)։ doi:10.1002/uog.20353  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
38. 1 2  «Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review»։ *Ultrasound in Obstetrics & Gynecology* **40** (2): 128–134։ August 2012։ PMID 22125091։ doi:10.1002/uog.10152  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
39. 1 2  «Risk of fetal loss following amniocentesis or chorionic villus sampling in twin pregnancy: systematic review and meta-analysis»։ *Ultrasound in Obstetrics & Gynecology* **56** (5): 647–655։ November 2020։ PMID 32632979 Ստուգեք `|pmid=`-ի արժեքը (օգնություն)։ doi:10.1002/uog.22143  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն) CS1 maint: display-authors (link)
40. ↑  «Mullerian Anomalies»։ *Penn Medicine*։ Philadelphia: University of Pennsylvania։ Վերցված է 2022-11-09
41. ↑  «Mid-trimester preterm premature rupture of membranes (PPROM): etiology, diagnosis, classification, international recommendations of treatment options and outcome»։ *Journal of Perinatal Medicine* **46** (5): 465–488։ July 2018։ PMID 28710882։ doi:10.1515/jpm-2017-0027  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
42. ↑  The Children's Hospital of Philadelphia (2014-08-23)։ «Amniotic Fluid Problems/Hydramnios/Oligohydramnios»։ *www.chop.edu* (անգլերեն)։ Վերցված է 2022-11-09
43. ↑  «Amniocentesis»։ *nhs.uk* (անգլերեն)։ 2017-10-20։ Վերցված է 2022-09-14
44. ↑  «Amniotic fluid embolism»։ *Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology* (en-US) **32** (2): 153–159։ April 2016։ PMC 4874066։ PMID 27275041։ doi:10.4103/0970-9185.173356  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
45. ↑  «Amniotic Fluid Embolism: A Rare Complication of Second-Trimester Amniocentesis»։ *Fetal Diagnosis and Therapy* (english) **42** (1): 77–80։ 2017։ PMID 27287307։ doi:10.1159/000446983  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
46. ↑  «Fetomaternal hemorrhage»։ *Obstetrics and Gynecology* **115** (5): 1039–1051։ May 2010։ PMID 20410781։ doi:10.1097/AOG.0b013e3181da7929  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
47. ↑  «Amniotic fluid cell types and culture»։ *British Medical Bulletin* **39** (4): 348–354։ October 1983։ PMID 6357346։ doi:10.1093/oxfordjournals.bmb.a071847  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
48. ↑  «Prenatal Screen Detects Fetal Abnormalities | Learn Science at Scitable»։ *www.nature.com* (անգլերեն)։ Վերցված է 2022-11-10
49. 1 2 3  «How to perform transabdominal chorionic villus sampling: a practical guideline»։ *The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine* **29** (9): 1499–1505։ 2016-05-02։ PMID 26372474։ doi:10.3109/14767058.2015.1051959  `|vauthors=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն); `|s2cid=` պարամետրը գոյություն չունի (օգնություն)
50. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  «Amniocentesis Prior to 1980»։ *The Embryo Project Encyclopedia*։ Arizona State University։ Վերցված է 2022-11-10

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 

|  |  |
| --- | --- |
|  ⛭   Թեմատիկ կայքեր | eMedicine · MedlinePlus · NCI Thesaurus  |
|  |
| Բառարաններ և հանրագիտարաններ | Բրիտանիկա · Մեծ կատալոնական · MESH ID |
|  |
| Չափորոշչային վերահսկողություն | GND: 4205581-7 · LCCN: sh85004560 · Microsoft: 2777966818, 2910327880 |

 |