**Բարիատրիկ վիրաբուժություն** (կամ **քաշի կորստի վիրահատություն**) ներառում է իր մեջ մի քանի վիրահատություններ (օրինակ՝ ստամոքսի շունտավորում, լեղա-ենթաստամոքսային շրջանցում), որոնք կատարվում են այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն ճարպակալում։ Աղիքային հորմոնները պատասխանատու են սովի և հագեցվածության համար։ Բարիատրիկ վիրահատությունը հորմոնային վիրահատություն է, որի հետևանքով զարգանում է աղիքային հորմոնների փոփոխություն։

Երկարատև ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ վիրահատությունները հանգեցնում են քաշի զգալի կորստի և շաքարային դիաբետի, սիրտանոթային հիվանդությունների ռիսկի գործոնների բարելավման և մահացության նվազման 40% -ից մինչև 23%։ ԱՄՆ-ի Առողջապահության ազգային ինստիտուտը խորհուրդ է տալիս բարիատրիկ վիրահատություն կատարել մարմնի զանգվածի ինդեքսի (**ՄԶԻ**) առնվազն 40 արժեք ունեցող մարդկանց, և նրանց մոտ, ովքեր ունեն լուրջ հիվանդություններ, օրինակ՝ առնվազն 35 ՄԶԻ-ով շաքարային դիաբետ։ Հետագա հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ բարիատրիկ վիրաբուժությունը տեղին է 35-ից մինչև 40 ՄԶԻ ունեցող անձանց մոտ, և 30-ից մինչև 35 ՄԶԻ ունեցող հիվանդներին առանց կողմնակի հիվանդությունների։ Վերջին ուղեցույցները ենթադրում են, որ ավելի քան 30 ՄԶԻ և կողմնակի հիվանդություն ունեցող ցանկացած հիվանդ բարիատրիկ վիրաբուժության թեկնածու է։

2013 թ-ին Առողջապահության ազգային ինստիտուտ կողմից անցկացվող սիմպոզիումի ժամանակ ամփոփվեց առկա ապացույցները և հայտնաբերվեց մահացության և 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետի (ՇԴ) մակարդակի նվազում 29%-ով, 36%-ով ավելի քիչ սրտանոթային հիվանդություններ և ՇԴ-ի հետ կապված բարդությունների ավելի ցածր մակարդակ։ Նման արդյունքներ են դուրս բերվել նաև Յուտայի ուսումնասիրության արդյունքում՝ օգտագործելով ստամոքսային շունտավորման ավելի ժամանակակից տեխնիկա, չնայած որ Յուտայի ուսումնասիրությունների ժամանակահատվածը տևում էր ընդամենը յոթ տարի։ Դրա համար բարիատրիկ վիրաբուժության վերահսկվող փորձարկումները սահմանափակվեցին կարճ ժամանակի պատճառով։

Բժշկական կիրառություն
---------------------

Լեղա-ենտաստամոքսային շրջանցում
Ըստ ամերիկյան բժշկական քոլեջի բժիշկների ուղեցույցի որոշվել է

* Վիրաբուժությունը պետք է համարվի որպես բուժման տարբերակ այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն 40 կգ/մ² կամ ավելի բարձր ՄԶԻ, և նրանք ովքեր ունեն ճարպակալման հետ կապված ախտահարուներ, ինչպիսիք են հիպերտոնիկ հիվանդություն, շաքարային դիաբետ, հիպերլիպիդեմիա և քնի ապնոե։ Բժիշկը պետք է հիվանդին տեղեկացնի հավանական բարդությունների մասին, ինչպիսիք են լեղաքարային հիվանդությունը, կրկնակի վիրահատությունը և մարսողության խանգարումները։
* Վիրահատությունը հակացուցված է այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն վերջնական փուլի մեջ գտնվող հիվանդություն, ինչպես նաև այն հիվանդների մոտ, ովքեր չեն ուզում փոխել ապրելակերպը վիրահատության համար։

2011 թ-ին ՇԴ-ի դեմ պայքարի միջազգային ֆեդերացիան հանդես եկավ այն հայտարարությամբ, որում ասվում է. «Որոշակի պայմաններում ՄԶԻ 30–35 ունեցող անձինք պետք է վիրահատվեն»։ Ծայրահեղ ծանր ճարպակալմամբ տառապող հիվանդների համար բարիատրիկ վիրաբուժության իրավասությունը սահմանելիս հոգեբուժական զննումն անչափ կարևոր է։ Այն կարևոր է նաև հետվիրահատական բարդություններից խուսափոլու համար։ 40 կգ/մ² կամ ավելի բարձր մարմնի զանգվածի ինդեքս ունեցող հիվանդների մոտ դեպրեսիայի ռիսկի հավանականությունը 5 անգամ ավելի մեծ է, իսկ բարիատրիկ վիրաբուժության թեկնածուների կեսը ընկճված են։

### Քաշի կորուստ

Լոս Անջելեսի Կալիֆոռնյան համալսարանի մետանալիզի արդյունքները հայտնում են, որ 36 ամսվա ընթացքում քաշի կորուստը հետևյալն է.

* Լեղա-ենթաստամոքսային շրջանցում — 117 ֆունտ/53 կգ
* Ստամոքսի շունտավորում — 90 ֆունտ/41 կգ
	+ Բաց եղանակով— 95 ֆունտ/43 կգ
	+ Լապարասկոպիկ — 84 ֆունտ/38 կգ
* Ստամոքսի ուղղահայաց պլաստիկա — 71 ֆունտ/32 կգ

2017 թ-ի մետանալիզը ցույց տվեց, որ բարիատրիկ վիրաբուժությունը ավելի շատ արդյունավետ է դեռահասների շրջանում, որը գնահատվում է միջամտությունից 36 ամիս անց։ Նույն վերլուծությունը նշեց, որ անհրաժեշտ է լրացուցիչ տվյալներ որոշելու համար, թե արդյոք այն արդյունավետ կլինի դեռահասների երկարաժամկետ քաշի կորստի համար։ Ըստ Կանադայի Առողջապահության թմրամիջոցների և տեխնոլոգիաների գործակալությանը դեռահասների և երիտասարդ մեծահասակների համար բարիատրիկ վիրաբուժության համեմատական ապացույցները սահմանափակված էին մի քանի ուսումնասիրություններով, որոնք փոքր էին ծավալով և նմուշների չափերով։

Մեկ այլ մետանալիզ 2017 թ-ին ցույց է տվել, որ այն արդյունավետ է Չինաստանում ճարպակալած մեծահասակների շրջանում քաշի նվազեցման համար։

### Մահացության և հիվանդացության նվազում

Կարճաժամկետ կտրվածքով բարիատրիկ վիրահատություններից քաշի կորուստը կապված է ճարպակալման որոշ բարդությունների նվազեցման հետ, ինչպիսիք են շաքարային դիաբետը, նյութափոխանակության խանգարումը և քնի ապնոեն, բայց հիպերտոնիայի համար օգուտն անորոշ է։ Համատեղելիությունը վերահսկելու հարցում անհայտ է տրված բարիատրիկ վիրահատությունը ավելի արդյունավետ կլինի մյուսի համեմատ թե ոչ։ Երկարաժամկետ էֆեկտներ ստանալու համար ապացույցներ չկան, համեմատած սովորական բուժման հետ։

Բարիատրիկ վիրաբուժությունը տարեց հիվանդների մոտ նույնպես քննարկման թեմա է եղել, քանի որ հարաբերական օգուտներն ու ռիսկերը հայտնի չեն։

Հաշվի առնելով ՇԴ հիվանդների բարելավումը բարիատրիկ վիրահատությունից հետո, կա մեծ հետաքրքրություն 2-րդ տիպի ՇԴ տառապող անձանց նկատմամբ, ովքեր ունեն ավելի ցածր ՄԶԻ, քան ընդհանուր առմամբ պահանջվում են բարիատրիկ վիրաբուժության համար, բայց դեռ ապացույցները բացակայում են և վիրահատությունների օպտիմալ ժամկետները անորոշ են։

Լապարոսկոպիկ բարիատրիկ վիրահատությունից հետո հիվանդանոցում մնում են ընդամենը մեկ կամ երկու օր։ Լապարոսկոպիկ վիրահատությունները ունեն ավելի քիչ հավանակություն կարճաժամկետ բարդություններ առաջացնելու, քան սովորական (բաց) եղանակով ստամոքսի շունտավորումը։

### Պտղաբերություն և հղիություն

Ամերիկյան մետաբոլիկ և բարիատրիկ վիրաբուժության ընկերության դիրքորոշումը 2017 թվականի դրությամբ այն էր, որ հստակ չի հասկացվել քաշի կորստի բուժումները կամ բարիատրիկ վիրաբուժությունը արդյո՞ք ազդեցություն ունի անպտղության վրա, ինչպես տղամարդկանց, այնպես էլ կանանց համար։ Բարիատրիկ վիրաբուժությունը նվազեցնում է հղիության ՇԴ-ի և հիպերտոնիկ խանգարումների ռիսկը, բայց մեծացնում են վաղաժամ ծննդաբերության ռիսկը։

### Հոգեբուժական և հոգեբանական

Որոշ ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ հոգեբանական առողջությունը կարող է բարելավվել բարիատրիկ վիրահատությունից հետո։

Կողմնակի էֆեկտներ
-----------------

Ճարպակալած մեծահասակների մոտ բարիատրիկ վիրահատության կիրառումը շատ ռիսկային է, քանի որ կարող են զարգանալ բարդություններ։

Քաշի կորստի վիրահատությունից հետո հիմնական բարդությունների հավանականությունը 4% է։ Գաստրէկտոմիան ունեցել է ամենաշատ բարդությունները հիմնական քաշի կորստի վիրահատություններից։ Բարդությունների պատճառով կատարված կրկնակի վիրահատությունների տոկոսը կազմում է 15.3 տոկոս վիրակապի, ստամոքսի շունտավորում 7,7 տոկոս և գաստրէկտոմիայի համար 1,5 տոկոս։

Քանի որ բարդությունների արագությունը նվազում է, երբ վիրահատությունները կատարվում են փորձառու վիրաբույժի կողմից, ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս, որ վիրահատությունները կատարվեն հատուկ կամ փորձառու բժիշկների կողմից։ Նկատվել է, որ արտահոսքի արագությունը ավելի մեծ է փոքր ծավալի կենտրոններում։ Արտահոսքի մակարդակն այժմ ամբողջ աշխարհում նվազել է՝ հասնելով 1-5%-ի։

Ոսկրերի նյութափոխանակության հիվանդություններից, օրինակ՝ օստեոպենիա և երկրորդային հիպերպարաթիրեոտիզմ, կարող են զարգանալ ստամոքսի շունտավորման վիրահատությունից հետո՝ կալցիումի կլանման նվազեցման պատճառով։ Կալցիումի փոխադրիչների ամենաբարձր համակենտրոնացումը գտնվում է տասներկումատնյա աղիքում։ Քանի որ շունտավորումից հետո կուտակված սնունդը չի անցնում տասներկումատնյա աղիքով, արյան մեջ կալցիումի մակարդակը կարող է նվազել՝ առաջացնելով երկրորդային հիպերպարաթիրիոդիզմ և ոսկրերի զանգվածի նվազման։ Կոտրվածքի ռիսկի բարձրացումը նույնպես կապված է բարիատիկ վիրաբուժության հետ։

Բարիատիկ վիրահատությունից հետո արագ քաշի կորուստը կարող է նպաստել լեղապարկի քարերի զարգացմանը, ինչպես նաև`լեղու խտության մեծացման։ Ուսումնասիրվել են, որ անբարենպաստ ազդեցություն ունի երիկամների համար։ Հիպերօքսալուրիան (օքսալատի չափազանց շատ արտազատումն է) ամենակարևոր խանգարումն է, որը կարող է հանգեցնել երիկամների ախտահարման և անդառնալի անբավարարության, և նկատվում է մեզի քիմիական ուսումնասիրություններում։ Վիրահատությունից հետո առաջացող ռաբդոմիոլիզի (մկանային մանրաթելերի ախտահարում) հետևանքով զարգանում է երիկամների սուր ախտահարում և թթվահիմնային հավասարակշռության խանգարում։

Սննդային խանգարումները` կապված են երկաթի, վիտամին B12-ի, ճարպալույծ վիտամինների, թիամինի և ֆոլաթթվի անբավարարության հետ, հատկապես տարածված են չարորակ բարիատրիկ վիրահատություններից հետո։ Կարող են զարգանալ հիպերինսուլինեմիկ, հիպոգլիկեմիկ ցնցումներ։

Ինքնակառավարումը և ինքնասպանության մտքերը ավելանում են հոգեկան խնդիրներ ունեցող անձանց մոտ՝ բարիատիկ վիրահատություն կատարելուց հետո հինգ տարվա ընթացքում։

Տեսակներ
--------

Լեղա-ենթաստամոքսային շրջանցում
Պրոցեդուրաները կարելի է խմբավորել երեք հիմնական կատեգորիայի՝ սննդի ներծծման արգելափակում, սննդի քանակի սահմանափակում և խառնում, որն այժմ սովի և հագեցվածության զգացում առաջանում են աղիքային հորմոնների փոփոխություններից։ 2009 թվականին Միացյալ Նահանգներում և աշխարհի մեծ մասի մոտ կիրառվում էր լապարոսկոպիկ եղանակը, ի տարբերություն բաց վիրահատության։ Ապագայի համար փորձում են էնդոսկոպիկ վիրահատության միջոցով հասնել նմանատիպ կամ ավելի լավ արդյունքների։

### Սննդի ներծծման արգելափակման վիրահատություններ

Որոշ վիրահատություններ արգելափակում են սննդի կլանումը, չնայած դրանք նաև նվազեցնում են ստամոքսի չափը։

#### Լեղա-ենտաստամոքսային շրջանցում

Այս վիրահատությունը կոչվում է լեղա-ենթաստամոքսային շրջանցում (**BPD**) կամ Սկոպինարոյի վիրահատություն։ Այս վիրահատության սկզբնական ձևը հազվադեպ է կիրառվում բարդությունների պատճառով։ Այն փոխարինվել է այնպիսի վիրահատությամբ, որը հայտնի է որպես տասներկումատնյա աղիքի անջատում (**BPD/DS**)։ Ստամոքսի մի մասը հեռացվում է՝ ձևավորվելով ավելի փոքր ստամոքս (այնուամենայնիվ, հիվանդը կարող է անվճար դիետա ունենալ, քանի որ չկա սահմանափակող բաղադրիչ)։ Այնուհետև բարակ աղիքի հեռավոր հատվածը միացվում է ստամոքսին՝ շրջանցելով տասներկումատնյա աղիքն ու աղիճ աղիքը։

Հիվանդների մոտ 2%-ի մոտ նկատվում է մարսողության խանգարում, որը պետք է վերականգնել նորմալ ներծծում ապահովելով։ Մարսողության խանգարումը կանխելու համար **BPD**-ից, ինչպես նաև շատ սահմանափակող վիրահատություններից պետք է օգտագործել վիտամիններ և օգտակար դիետիկ սնունդ։ Առանց այս հավելումների կարող են առաջանալ շատ լուրջ հիվանդություններ, ինչպիսիք են սակավարյունությունը և օստեոպորոզը։

Քանի որ մեծ քաշ կորցնելուց հետո հաճախ առաջանում է լեղաքարային հիվանդություն, դրա համար վիրաբույժները որպես կանխարգելիչ միջոց վիրահատության ժամանակ հեռացնում են լեղապարկը։ Որոշները նախընտրում են դեղեր նշանակել`հետվիրահատական լեղապարկի քարերի ռիսկը նվազեցնելու համար։

Ստամոքսի ուղղահայաց պլաստիկա
#### Աղիճ աղիքի շունտավորում

Այս վիրահատությունը այլևս չի կիրառվում։ Այնվիրահատության միջոցով քաշի կորստի եղանակ էր, որը իրականացվել է 1950-ական թվականներից մինչև 1970-ական թվականներին ճարպակալումը թեթևացնելու համար, որի ընթացքում բարակ աղիքից 30 սմ-ից (12 դյույմ) մինչև 45 սմ (18 սանտիմետր) հեռացվել է։

#### Էդոլյումինալ թևք

Ճարպակալված հիվանդների վերաբերյալ ուսումնասիրություն կատարվեց Չիլիում՝ օգտագործելով տեխնիկա, որը խնդիրներ ուներ, դրա պատճառով արդյունքները վերջնական չէին։ Վերջերս Նիդեռլանդներում կատարված ուսումնասիրության արդյունքում 5,5 ՄԶԻ նվազել է 5 ամսվա ընթացքում`էնդոլյումինային թևքով։

### Սննդի քանակի սահմանափակող վիրահատություններ

Կարգավորող վիրահատությունները նեղացնում են ստամոքսի չափը կամ ստամոքսի ներսում տեղ են գրավում, ինչը մարդկանց ստիպում է ավելի լիարժեք զգալ, երբ ավելի քիչ են ուտում։

Ստամոքսի կարգավորվող գոտի
#### Ստամոքսի ուղղահայաց պլաստիկա

Ստամոքսի ուղղահայաց պլաստիկան, որը կոչվում է նաև Մեյսոնի վիրահատություն։ Վիրահատության ժամանակ ստամոքսի մի մասը կարում են և ձևավորում քսականման նոր ստամոքս։

#### Ստամոքսի կարգավորվող գոտի

Ստամոքսում սննդի քանակի սահմանափակումը կարող է ստեղծվել նաև սիլիկոնային ժապավենի միջոցով, որը կարելի է կարգավորել ֆիզիոլոգիական լուծույթի միջոցով՝ ավելացնելով կամ պակասացնելով հենց մաշկի վրա գտնվող բացվածքով։ Այս գործողությունը կարող է իրականացվել լապարոսկոպիկ ձևով, և սովորաբար այն անվանում են՝ շրջանաձև գոտի։ Քաշի կորուստը հիմնականում պայմանավորված է սննդանյութերի ընդունման սահմանափակումով, որը պայմանավորված է ստամոքսի փոքր չափերով և նեղ ելքով։ Այն համարվում է ամենաապահով վիրահատություններից մեկը, որն այսօր իրականացվում է իսկ մահացության մակարդակը կազմում է 0,05%։

#### Ստամոքսի մեծ կորության վիրահատություն

Ստամոքսի մեծ կորության վիրահատություն
Այս վիրահատության ժամանակ հեռացնում են ստամոքսի մեծ կորությունը, և ստամոքսի չափը կրճատվում է իր սկզբնականի համեմատ մոտավորապես 15%-ով։ Այնուհետև բաց եզրերը կարում են իրար (սովորաբար վիրաբուժական կեռիկներով կամ կարերով), և ձևավորում խողովակի կամ թևի, բանանի տեսքով ստամոքս։ Վիրահատությունը փոքրացնում է ստամոսքսի չափը։ Վիրահատությունը կատարվում է լապարոսկոպիկ եղանակով և դարձելի չէ։ Այն իր արդյունքով չի զիջում ստամոքսի շունտավորմանը։

#### Ներստամոքսային բալոն

Ներստամոքսային բալոնը իրենից ներկայացնում է փքված փուչիկ ստամոքսի մեջ, որը փոքրացնում է ստամոքսի տարողունակությունը։ Փուչիկը հնարավոր է թողնել ստամոքսի մեջ առավելագույնը 6 ամիս և հանգեցնել կես տարվա ընթացքում 5-9 ՄԶԻ-ի կորստի։ Ներստամոքսային փուչիկը հաստատված է Ավստրալիայում, Կանադայում, Մեքսիկայում, Հնդկաստանում, Միացյալ Նահանգներում և Երոպական, հարավամերիկյան մի շարք երկրներում։ Ներստամոքսային փուչիկը կարող է օգտագործվել նախքան մեկ այլ բարիատրիկ վիրահատություն, որպեսզի օգնեն հիվանդին հասնել այնպիսի քաշի, որը հարմար կլինի վիրահատության համար, հետագայում այն անհրաժեշտության դեպքում կարող է օգտագործվել նաև մի քանի անգամ։

Ներստամոքսային բալոնի համար ներկայացված արժեքները վիրաբույժի համար հատուկ են և տարբերվում են ըստ տարածաշրջանի։ Ըստ մարզերի միջին մասնաբաժինը հետևյալն է (համեմատության համար ներկայացված է ԱՄՆ դոլարով). Ավստրալիա՝ 4,178 ԱՄՆ դոլար; Կանադա՝ 8,250 ԱՄՆ դոլար; Մեքսիկա՝ 5.800 ԱՄՆ դոլար; Միացյալ Թագավորություն՝ 6,195 ԱՄՆ դոլար; ԱՄՆ՝ 8,150 ԱՄՆ դոլար։

#### Ստամոքսի ծալքի ձևավորում

Ըստ էության, վիրահատությունը լավագույնս կարելի է հասկանալ որպես ստամոքսի մեծ կորության վիրահատության նոր տարբերակ, որտեղ ծալքը ստեղծվում է կարի միջոցով, այլ ոչ թե ստամոքսի հյուսվածքը հեռացնելու միջոցով, դրանով իսկ պահպանելով բնական սննդանյութերի կլանման հնարավորությունները։ Ստամոքսային տրակտը զգալիորեն նվազեցնում է հիվանդի ստամոքսի ծավալը, ուստի ավելի փոքր քանակությամբ սնունդ ապահովում է հագեցածության զգացողություն։ Վիրահատությունը բերում է որոշակի նշանակալի արդյունքների, որոնք հրապարակվել են *Bariatric Times*-ում վերջերս կատարված ուսումնասիրության մեջ, որը հիմնված է 66 հիվանդի հետվիրահատական արդյունքների վրա (44 կին), որը տևել է 2007 թվականի հունվարից մինչև 2010 թ-ի Մարտ։ Հիվանդների միջին տարիքը 34 տարեկան էր, իսկ միջին ՄԶԻ-ն՝ 35։ Անվտանգության և քաշի կորստի գնահատման համար հետվիրահատական շրջանում կատարվել են պարբերաբար այցեր։ Փորձարկվողների մոտ հիմնականում բարդություններ չեն արձանագրվել։ Այս վիրահատության արդյունքները կարելի համեմատել ստամոքսի շունտավորման հետ։

Ուսումնասիրությունը բնութագրում է ստամոքսի մեծ կորության վիրահատությունը, որպես սահմանափակող տեխնիկա, որը վերացնում է գաստրէկտոմիայի հետ կապված բարդությունները, այն արվում է ստեղծելով սննդի քանակի սահմանափակում առանց իմպլանտի օգտագործման, ստամոքսի ռեզեկցիայի (կտրել) և կեռների օգտագործման։

### Խառը վիրահատություններ

Խառը վիրահատությունների ժամանակ օգտագործում են սննդի ներծծման և քանակի սահամանափակումը միասին։

Ստամոքսի շունտավորում
#### Ստամոքսի շունտավորում

Ստամոքսի շունտավորման վիրահատությունը ընդհանուր ձև է հանդիսանում և հնարավոր է փոփոխել սովն ու հագեցվածությունը վերահսկվող աղիքային հորմոնների շնորհիվ։ Չնայած ամբողջական հորմոնալ մեխանիզմները դեռևս ուսումնասիրվում են, այժմ ընդունված է, որ այս հորմոնալ վիրահատությունը է։ Քաշի կորստի նպատակներին հասնելու և պահպանելու համար ստամոքսային շունտավորումը մշտական պրոցեդուրա է, որն օգնում է հիվանդներին վերականգնել քաղցի և հագեցածության զգացումը, փոփոխելով ստամոքսը և բարակ աղիքները։ Վիրահատությունից հետո ստամոքսի չափը փոքր է, որի հետևանքով տեղի կունենա բազային հորմոնների ավելացում, որպեսզի հիվանդը օգնի իրեն լիարժեք զգալ ավելի քիչ սննդով։

Ստամոքսի շունտավորումը ամենատարածվածն էր Միացյալ Նահանգներում նիհարելու համար, իսկ 2005 թ-ին իրականացվել են մոտավորապես 140,000 ստամոքսային շունտավորման վիրահատություններ։ Դրանից ի վեր դրա շուկայական մասնաբաժինը նվազել է, և մինչև 2011 թվականը կարծում էին, որ ստամոքսային շունտավորման հաճախությունը 50%-ից պակաս է քաշի կորստի վիրաբուժության շուկայի համար։

Այս վիրահատության հաջողությունը կայանում է նրանում, որ վիրահատությունից հետո սահմանվում է հատուկ սննդակարգ։

Կան որոշակի հիվանդներ, ովքեր չեն կարող հանդուրժել ստամքսի շունտավորման հետ կապված մարսողության խանգարումները։ Նման հիվանդների դեպքում, կարող է ստամոքսի շունտավորման վիրահատությունը մասամբ հետաձգվել։

Ստամոքսի մեծ կորության վիրահատություն տասներկումատնյա աղիքի անջատումով
#### Ստամոքսի մեծ կորության վիրահատություն տասներկումատնյա աղիքի անջատումով

Լեղա-ենտաստամոքսային շրջանցման տարբերակներից է տասներկումատյա աղիքի անջատումը ստամոքսից։ Ստամոքսի մեծ կորությունը հեռացվում է։ Ստամոքսը նմանվում է խողովակի, որի մնացորդային ծավալը կազմում է մոտ 150 մլ։ Ծավալի կրճատումը ապահովում է սննդի ընդունման սահմանափակում։ Այս տեսակի վիրահատությունը անատոմիորոն և ֆիզիոլոգիապես անդարձելի է։ Այս վիրահատության ժամանակ ստամոքսը անջատում են տասներկումատյա աղիքից և միացնում բարակ աղիքի դիստալ հատվածին։ Հաստ աղիքից 70-100 սմ հեռավորության վրա գտնվում են տասներկումատյա աղիքը և բարակ աղիքի սկզբնական հատվածը։ Ստամոքսի շունտավորման նման, այս վիրահատության արդյունքները նունպես պայմանավորված են աղիքային հորմոնների զգալի փոփոխությամբ, որոնք վերահսկում են քաղցը և հագեցվածությունը։

#### Իմպլանտացված ստամոքսի խթանում

Այս վիրահատությունը նման է կարդիոխթանիչ սարքին, որը փոխպատվաստվում է վիրաբույժի կողմից՝ ստամոքսի արտաքին մակերեսը խթանող էլեկտրական կապերով, որը ուսումնասիրվել է ԱՄՆ-ում։ Ենթադրվում է, որ ստամոքսի էնտերիկ նյարդային համակարգի գործունեությունը խթանվում է էլեկտրական ազդակներից, որը ուղեղի կողմից մեկնաբանվում է, որպես հագեցվածության զգացումով։ Կան ապացույցներ, որ այն ավելի քիչ արդյունավետ է, քան բարիատրիկ վիրաբուժության այլ ձևերը։

Հետագա վիրահատություններ
------------------------

Այն բանից հետո, երբ հիվանդները բարիատրիկ վիրահատությունից հետո հաջողությամբ քաշ են կորցնում, սովորաբար մնում է մաշկի մեծ ավելցուկ։ Կատարվում են մի շարք պլաստիկ վիրահատություններ, որոնք կոչվում են մարմնի ուրվագիծ, որի ընթացքում մաշկի ծալքերը հանվում են։ Նպատակային գոտիներն են ձեռքերը, հետույքը, ազդրերը, որովայնը և կրծքերը։ Այս վիրահատությունները կատարվում են դանդաղ, քայլ առ քայլ և հաճախ տևում են երեք տարի։ Մարմնի ընդհանուր պլաստիկ վիրահատությունը մեկ գործողությամբ, կարող է տեվել 7-10 ժամ ընդհանուր անզգայացման տակ, և արյան փոխներարկմամբ։ Հնարավոր ռիսկերից են վարակները և բարդությունները՝ վեց ժամից ավելի ցավազրկման ենթարկվելու պատճառով։ Հիվանդը կարող է ունենալ հեղուկի կուտակում կամ ջրազրկում (վերքի տարանջատում), և խորանիստ երակների թրոմբոզ (ոտքերում արյան խցանումներ)։ Հազվադեպ հանդիպող բարդություններից են ավշի հոսքի խանգարումները և խոշոր վերքերի բացումը։ Վիրահատությունների համար հիվանդանոցում պետք է մնալ մեկից չորս օր, մինչ վերականգնումը կարող է պահանջվել մոտ մեկ ամիս։

Սնունդը բարիատրիկ վիրահատությունից հետո
---------------------------------------

Բարիատրիկ վիրահատությունից անմիջապես հետո հիվանդը սահմանափակվում է հստակ հեղուկ սննդակարգով, որն իր մեջ ներառում է այնպիսի մթերքներ, ինչպիսիք են արգանակը, նոսր մրգահյութերը կամ շաքարազերծված ըմպելիքները։ Այս սննդակարգը շարունակվում է այնքան ժամանակ, մինչև ստամոքս-աղիքային համակարգը կվերականգնվի վիրահատությունից հետո։ Հաջորդ փուլը պահանջում է առնվազն երկու շաբաթ շաքարավազի խառնուրդով կամ խյուսով դիետա։ Սա կարող է բաղկացած լինել բարձր սպիտակուցային արժեք ունեցող, հեղուկ կամ փափուկ սնունդներից, ինչպիսիք են՝ փափուկ միսը և կաթնամթերքը։ Քաշի կորստի սկզբնական ժամանակահատվածում պետք է խուսափել ածխաջրերով հարուստ սննդից։

Վիրահատությունից հետո ստամոքսի կարողությունը գերազանցելու ժամանակ առաջանում է սրտխառնոց և փսխում։ Դիետայի սահմանափակումները կախված են վիրահատության տեսակից։ Շատ հիվանդներ պետք է ամեն օր ստանան մուլտիվիտամինային հաբեր, հիմնական սննդանյութերը փոխհատուցելու համար։ Քանի որ հիվանդները չեն կարող ուտել մեծ քանակությամբ սնունդ, բժիշկները սովորաբար խորհուրդ են տալիս հատուկ սննդակարգ, որը համեմատաբար հարուստ կլինի սպիտակուցներով, ինչպես նաև քիչ քանակությամբ ճարպերով և ալկոհոլով։

### Հեղուկների ընդունման համար խորհուրդներ

Վիրահատությունից հետո առաջին ամսվա ընթացքում շատ տարածված է, որ հիվանդը ենթարկվի ջրազրկման։ Հիվանդները դժվարանում են խմել համապատասխան քանակությամբ հեղուկներ, քանի որ հարմարվում են իրենց նոր ստամոքսի ծավալին։ Հեղուկի ընդունման սահմանափակումները, կալորիականության նվազումը, փսխման և փորլուծության ավելի մեծ դեպքերը հանգեցնում են ջրազրկման։

Երիտասարդություն
----------------

Քանի որ վերջին տարիներին մանակական ճարպակալումը ավելի քան կրկնապատկվել է, և դեռահասների մոտ երեք անգամ ավելին է (ըստ հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնների), երիտասարդության համար բարիատրիկ վիրաբուժությունը գնալով տարածվում է։ Ոմանք անհանգստանում են, որ ճարպակալման հետևանքով կարող է կյանքի տևողությունը կարճանա և դրա համար երիտասարդներին պատշաճ խնամքով պետք է ապահովել որպեսզի կանխարգելվի ճարպակալումը և դրա հետ կապված հիվանդությունների հետևանքով առաջացած լուրջ բժշկական բարդությունները։ Դժվարություններ կամ այլ խնդիրներ են առաջանում վիրահատության հետ կապված որոշումներ կայացնելիս այն երեխաների համար, ովքեր չափազանց երիտասարդ են կամ այլ կերպ չեն կարողանում համաձայնություն տալ առանց մեծահասակների առաջնորդության։

Երեխաներն ու դեռահասները դեռ զարգանում են թե ֆիզիկապես, թե մտավոր։ Դա նրանց համար դժվարացնում է ճիշտ որոշում կայացնել և համաձայնություն տալ բուժման համար։ Այս հիվանդները կարող են նաև ունենալ ծանր դեպրեսիա կամ նրանց ճարպակալման հետ կապված այլ հոգեբանական խանգարումներ։

Պատմություն
-----------

Քաշի կորստի բաց վիրահատությունը սկսեցին դանդաղորեն զարգանալ 1950-ական թվականներին աղիքային շունտավորմամբ։ Այն ներառում էր վերին և ստորին աղիքի բերանակցում, ինչը հանգեցնում էր քաշի կորուստի զուտ անբավարար մարսման պատճառով։ Հետագայում բժիշկ Ջ. Հովարդ Փայնը, Լորենտ Տ. Դեվինդը և Ռոբերտt Ռ. Քոմնսը 1963 թ-ին մշակեցին աղիճ աղի-հաստ աղի շունտավորումը, որը կապում էր վերին բարակ աղիքը հաստ աղիքի հետ։ Ստամոքսային շունտավորման լաբորատոր հետազոտությունը սկսվել է մինչև 1965 թվականը, երբ Այովայի համալսարանում դոկտոր Էդվարդ Է. Մեյսոնը (ծն. 1920) և դոկտոր Չիկաշի Իտոն (1930–2013) մշակեցին ստամոքսային շունտավորումը քաշի նվազման համար, ինչը հանգեցրեց աղիքային շունտավորման ավելի քիչ բարդությունների։ Այդ պատճառով Մեյսոնը հայտնի է որպես «ճարպակալման վիրահատության հայր»։

Ծանոթագրություն
---------------

1. 1 2 3 4 5  Pucci, A.; Batterham, R. L. (2019). «Mechanisms underlying the weight loss effects of RYGB and SG: similar, yet different». *Journal of Endocrinological Investigation*. **42** (2): 117–128. doi:10.1007/s40618-018-0892-2. ISSN 0391-4097. PMC 6394763. PMID 29730732.
2. 1 2 3  Robinson MK (2009 թ․ հուլիս). «Editorial: Surgical treatment of obesity—weighing the facts». *The New England Journal of Medicine*. **361** (5): 520–1. doi:10.1056/NEJMe0904837. PMID 19641209.
3. ↑  Fajnwaks P, Ramirez A, Martinez P, Arias E, Szomstein S, Rosenthal R (2008 թ․ մայիս). «P46: Outcomes of bariatric surgery in patients with BMI less than 35 kg/m2». *Surgery for Obesity and Related Diseases*. **4** (3): 329. doi:10.1016/j.soard.2008.03.107.
4. ↑  Courcoulas AP, Yanovski SZ, Bonds D, Eggerman TL, Horlick M, Staten MA, Arterburn DE (2014 թ․ դեկտեմբեր). «Long-term outcomes of bariatric surgery: a National Institutes of Health symposium». *JAMA Surgery*. **149** (12): 1323–9. doi:10.1001/jamasurg.2014.2440. PMC 5570469. PMID 25271405.
5. 1 2  Snow V, Barry P, Fitterman N, Qaseem A, Weiss K (2005 թ․ ապրիլ). «Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians». *Annals of Internal Medicine*. **142** (7): 525–31. doi:10.7326/0003-4819-142-7-200504050-00011. PMID 15809464.
6. 1 2  Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, Maglione M, Sugerman HJ, Sugarman HJ, Livingston EH, Nguyen NT, Li Z, Mojica WA, Hilton L, Rhodes S, Morton SC, Shekelle PG (2005 թ․ ապրիլ). «Meta-analysis: surgical treatment of obesity». *Annals of Internal Medicine*. **142** (7): 547–59. doi:10.7326/0003-4819-142-7-200504050-00013. PMID 15809466.
7. ↑  «International Diabetes Federation position statement on Bariatric Surgical and Procedural Interventions in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes» (PDF). Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2011 թ․ հուլիսի 2-ին. Վերցված է 2011 թ․ օգոստոսի 1-ին.
8. ↑  Yen YC, Huang CK, Tai CM (2014 թ․ սեպտեմբեր). «Psychiatric aspects of bariatric surgery». *Current Opinion in Psychiatry*. **27** (5): 374–9. doi:10.1097/YCO.0000000000000085. PMC 4162326. PMID 25036421.
9. ↑  Lin HY, Huang CK, Tai CM, Lin HY, Kao YH, Tsai CC, Hsuan CF, Lee SL, Chi SC, Yen YC (2013 թ․ հունվար). «Psychiatric disorders of patients seeking obesity treatment». *BMC Psychiatry*. **13**: 1. doi:10.1186/1471-244X-13-1. PMC 3543713. PMID 23281653.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
10. ↑  Pedroso FE, Angriman F, Endo A, Dasenbrock H, Storino A, Castillo R, Watkins AA, Castillo-Angeles M, Goodman JE, Zitsman JL (2018 թ․ մարտ). «Weight loss after bariatric surgery in obese adolescents: a systematic review and meta-analysis». *Surgery for Obesity and Related Diseases*. **14** (3): 413–422. doi:10.1016/j.soard.2017.10.003. PMID 29248351.
11. ↑  «Bariatric Surgery for Adolescents and Young Adults: A Review of Comparative Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, and Evidence-Based Guidelines». CADTH Rapid Response Reports. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. 2016. PMID 27831668. `{{cite journal}}`: Cite journal requires `|journal=` (օգնություն)
12. ↑  Zeng T, Cai Y, Chen L (2017 թ․ հոկտեմբեր). «The Effectiveness of Bariatric Surgery for Chinese Obesity in 2 Years: A Meta-Analysis and Systematic Review». *Journal of Investigative Surgery*. **30** (5): 332–341. doi:10.1080/08941939.2016.1249442. PMID 27806209.
13. 1 2 3  Colquitt JL et al. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 8;8:CD003641. doi: 10.1002/14651858.CD003641.pub4. PubMed
14. ↑  Flum DR, Belle SH, King WC, Wahed AS, Berk P, Chapman W, Pories W, Courcoulas A, McCloskey C, Mitchell J, Patterson E, Pomp A, Staten MA, Yanovski SZ, Thirlby R, Wolfe B (2009 թ․ հուլիս). «Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery». *The New England Journal of Medicine*. **361** (5): 445–54. doi:10.1056/NEJMoa0901836. PMC 2854565. PMID 19641201.
15. ↑  Nguyen NT, Silver M, Robinson M, Needleman B, Hartley G, Cooney R, Catalano R, Dostal J, Sama D, Blankenship J, Burg K, Stemmer E, Wilson SE (2006 թ․ մայիս). «Result of a national audit of bariatric surgery performed at academic centers: a 2004 University HealthSystem Consortium Benchmarking Project». *Archives of Surgery*. **141** (5): 445–9, discussion 449–50. doi:10.1001/archsurg.141.5.445. PMID 16702515.
16. ↑  Kominiarek MA, Jungheim ES, Hoeger KM, Rogers AM, Kahan S, Kim JJ (2017 թ․ մայիս). «American Society for Metabolic and Bariatric Surgery position statement on the impact of obesity and obesity treatment on fertility and fertility therapy Endorsed by the American College of Obstetricians and Gynecologists and the Obesity Society». *Surgery for Obesity and Related Diseases*. **13** (5): 750–757. doi:10.1016/j.soard.2017.02.006. PMID 28416185.
17. ↑  Kwong W, Tomlinson G, Feig DS (2018 թ․ հունիս). «Maternal and neonatal outcomes after bariatric surgery; a systematic review and meta-analysis: do the benefits outweigh the risks?». *American Journal of Obstetrics and Gynecology*. **218** (6): 573–580. doi:10.1016/j.ajog.2018.02.003. PMID 29454871.
18. ↑  Kubik JF, Gill RS, Laffin M, Karmali S (2013). «The impact of bariatric surgery on psychological health». *Journal of Obesity*. **2013**: 1–5. doi:10.1155/2013/837989. PMC 3625597. PMID 23606952.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
19. ↑  Beaulac J, Sandre D (2017 թ․ մայիս). «Critical review of bariatric surgery, medically supervised diets, and behavioural interventions for weight management in adults». *Perspectives in Public Health*. **137** (3): 162–172. doi:10.1177/1757913916653425. PMID 27354536.
20. ↑  Flum DR, Belle SH, King WC, Wahed AS, Berk P, Chapman W, Pories W, Courcoulas A, McCloskey C, Mitchell J, Patterson E, Pomp A, Staten MA, Yanovski SZ, Thirlby R, Wolfe B (2009 թ․ հուլիս). «Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery». *The New England Journal of Medicine*. **361** (5): 445–54. doi:10.1056/nejmoa0901836. PMC 2854565. PMID 19641201.
21. ↑  «Studies Weigh in on Safety and Effectiveness of Newer Bariatric and Metabolic Surgery Procedure - American Society for Metabolic and Bariatric Surgery». *American Society for Metabolic and Bariatric Surgery*.
22. ↑  «Bariatric Surgery Linked to Increased Fracture Risk». Science Daily. Վերցված է 2011 թ․ հունիսի 5-ին.
23. ↑  «Bariatric Surgery: A Detailed Overview». *bariatricguide.org*. Bariatric Surgery Information Guide. Արխիվացված է օրիգինալից 2013 թ․ դեկտեմբերի 6-ին. Վերցված է 2013 թ․ հուլիսի 15-ին.
24. ↑  Chauhan V, Vaid M, Gupta M, Kalanuria A, Parashar A (2010 թ․ օգոստոս). «Metabolic, renal, and nutritional consequences of bariatric surgery: implications for the clinician». *Southern Medical Journal*. **103** (8): 775–83, quiz 784–5. doi:10.1097/SMJ.0b013e3181e6cc3f. PMID 20622731.
25. ↑  «Reproductive and Other Health Considerations for Women Undergoing Bariatric Surgery». *Journal Watch*.
26. ↑  Miller K (2008). *Comparison of Nutritional Deficiencies and Complications following Vertical Sleeve Gastrectomy, Roux-en-y Gastric Bypass, and Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch* (Ph.D. thesis). Bowling Green State University. Վերցված է 2018 թ․ հունիսի 15-ին.
27. ↑  Bhatti JA, Nathens AB, Thiruchelvam D, Grantcharov T, Goldstein BI, Redelmeier DA (2016 թ․ մարտ). «Self-harm Emergencies After Bariatric Surgery: A Population-Based Cohort Study». *JAMA Surgery*. **151** (3): 226–32. doi:10.1001/jamasurg.2015.3414. PMID 26444444.
28. ↑  Abell TL, Minocha A (2006 թ․ ապրիլ). «Gastrointestinal complications of bariatric surgery: diagnosis and therapy». *The American Journal of the Medical Sciences*. **331** (4): 214–8. doi:10.1097/00000441-200604000-00008. PMID 16617237.
29. 1 2  Heber, David; Greenway, Frank L.; Kaplan, Lee M.; Livingston, Edward; Salvador, Javier; Still, Christopher; Endocrine Society (2010). «Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline». *The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism*. **95** (11): 4823–4843. doi:10.1210/jc.2009-2128. ISSN 1945-7197. PMID 21051578.
30. ↑  Sucandy, Iswanto; Abulfaraj, Moaz; Naglak, Mary; Antanavicius, Gintaras (2016). «Risk of Biliary Events After Selective Cholecystectomy During Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch». *Obesity Surgery*. **26** (3): 531–537. doi:10.1007/s11695-015-1786-4. ISSN 1708-0428. PMID 26156307.
31. ↑  «Intestinal Sleeve May Improve Glycemic Control». *medpagetoday.com*. 2009 թ․ նոյեմբերի 16.
32. 1 2  Stanczyk M, Martindale RG, Deveney C (2007). «53 Bariatric Surgery Overview». In Berdanier CD, Feldman EB, Dwyer J (eds.). *Handbook of Nutrition and Food*. Boca Raton, FL: CRC Press. էջեր 915–926.
33. ↑  «Revisional Weight Loss Surgery». *bmisurgery.com*. 2015 թ․ սեպտեմբերի 30. Արխիվացված է օրիգինալից 2018 թ․ փետրվարի 20-ին. Վերցված է 2018 թ․ փետրվարի 19-ին.
34. ↑  Shikora SA, Kim JJ, Tarnoff ME (2007 թ․ փետրվար). «Nutrition and gastrointestinal complications of bariatric surgery». *Nutrition in Clinical Practice*. **22** (1): 29–40. doi:10.1177/011542650702200129. PMID 17242452. `{{cite journal}}`: Invalid `|name-list-style=yes` (օգնություն)
35. ↑  Freitas A, Sweeney JF (2010). «20. Bariatric Surgery». In B. Banerjee (ed.). *Nutritional Management of Digestive Disorders*. Boca Raton, FL: CRC Press. էջեր 327–342.
36. ↑  Kang JH, Le QA (2017 թ․ նոյեմբեր). «Effectiveness of bariatric surgical procedures: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials». *Medicine*. **96** (46): e8632. doi:10.1097/MD.0000000000008632. PMC 5704829. PMID 29145284.
37. ↑  Mathus-Vliegen EM (2008). «Intragastric balloon treatment for obesity: what does it really offer?». *Digestive Diseases*. **26** (1): 40–4. doi:10.1159/000109385. PMID 18600014.
38. ↑  Rosenthal E (2006 թ․ հունվարի 3). «Europeans Find Extra Options for Staying Slim». *The New York Times*. Վերցված է 2010 թ․ ապրիլի 26-ին.
39. ↑  «FDA approves non-surgical temporary balloon device to treat obesity». *U.S. Food and Drug Administration*. 2015 թ․ հուլիսի 30. Վերցված է 2015 թ․ սեպտեմբերի 22-ին.
40. ↑  «Archived copy». Արխիվացված է օրիգինալից 2010 թ․ դեկտեմբերի 1-ին. Վերցված է 2010 թ․ դեկտեմբերի 12-ին.`{{cite web}}`: CS1 սպաս․ արխիվը պատճենվել է որպես վերնագիր (link)
41. ↑  *Gastric Balloon Surgery: Complete Patient Guide (Annual Gastric Balloon Cost Survey)*, Bariatric Surgery Source, Վերցված է 2015 թ․ սեպտեմբերի 22-ին
42. ↑  «Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery Risks, Complications & Benefits». Վերցված է 2016 թ․ սեպտեմբերի 19-ին.
43. ↑  Pardo JV, Sheikh SA, Kuskowski MA, Surerus-Johnson C, Hagen MC, Lee JT, Rittberg BR, Adson DE (2007 թ․ նոյեմբեր). «Weight loss during chronic, cervical vagus nerve stimulation in depressed patients with obesity: an observation». *International Journal of Obesity*. **31** (11): 1756–9. doi:10.1038/sj.ijo.0803666. PMC 2365729. PMID 17563762.
44. ↑  Chandawarkar RY (2006). «Body contouring following massive weight loss resulting from bariatric surgery». *Advances in Psychosomatic Medicine*. **27**: 61–72. doi:10.1159/000090964. ISBN 3-8055-8028-2. PMID 16418543.
45. ↑  Chandawarkar RY (2006). «Body contouring following massive weight loss resulting from bariatric surgery». *Advances in Psychosomatic Medicine*. **27**: 61–72. doi:10.1159/000090964. ISBN 3-8055-8028-2. PMID 16418543.
46. ↑  Borud LJ, Warren AG (2006 թ․ հուլիս). «Body contouring in the postbariatric surgery patient». *Journal of the American College of Surgeons*. **203** (1): 82–93. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.01.015. PMID 16798490.
47. ↑  Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ (2007 թ․ մայիս). «Nutritional consequences of weight-loss surgery». *The Medical Clinics of North America*. **91** (3): 499–514, xii. doi:10.1016/j.mcna.2007.01.006. PMID 17509392.
48. ↑  Petering R, Webb CW (2009). «Exercise, fluid, and nutrition recommendations for the postgastric bypass exerciser». *Current Sports Medicine Reports*. **8** (2): 92–7. doi:10.1249/JSR.0b013e31819e2cd6. PMID 19276910. `{{cite journal}}`: Invalid `|name-list-style=yes` (օգնություն)
49. 1 2 3  Hofmann B (2013 թ․ ապրիլ). «Bariatric surgery for obese children and adolescents: a review of the moral challenges». *BMC Medical Ethics*. **14** (1): 18. doi:10.1186/1472-6939-14-18. PMC 3655839. PMID 23631445.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
50. ↑  «Childhood Obesity Facts». Centers for Disease Control and Prevention. Արխիվացված է օրիգինալից 2018 թ․ մարտի 17-ին. Վերցված է 2013 թ․ նոյեմբերի 19-ին.
51. ↑  Caniano DA (2009 թ․ օգոստոս). «Ethical issues in pediatric bariatric surgery». *Seminars in Pediatric Surgery*. **18** (3): 186–92. doi:10.1053/j.sempedsurg.2009.04.009. PMID 19573761.
52. ↑  Ells LJ, Mead E, Atkinson G, Corpeleijn E, Roberts K, Viner R, Baur L, Metzendorf MI, Richter B (2015 թ․ հունիս). «Surgery for the treatment of obesity in children and adolescents» (PDF). *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (6): CD011740. doi:10.1002/14651858.CD011740. PMID 26104326.
53. ↑  Zeller MH, Roehrig HR, Modi AC, Daniels SR, Inge TH (2006 թ․ ապրիլ). «Health-related quality of life and depressive symptoms in adolescents with extreme obesity presenting for bariatric surgery». *Pediatrics*. **117** (4): 1155–61. doi:10.1542/peds.2005-1141. PMID 16585310.
54. ↑  «Alumni Interview: Edward Mason, M.D». Medicine Alumni Society, University of Iowa. Արխիվացված է օրիգինալից 2014 թ․ օգոստոսի 10-ին. Վերցված է 2014 թ․ օգոստոսի 9-ին.