Երրորդ աղորիքի (իմաստության ատամներ) հեռացումից հետո հետվիրահատական այտուցի օրինակ
**Ատամի հեռացում,** վիրահատություն ստոմատոլոգիայում՝ ատամնաբնից ատամի դուրս բերում։

Հեռացման ցուցումներ
-------------------

удаление зуба
изменения лица после удаления зубов из-за атрофии кости
Ատամների հեռացման ցուցումները պայմանականորեն բաժանվում են արտակարգ իրավիճակների և պլանավորված։ Շտապ հեռացման անհրաժեշտությունը ծագում է ոսկրի վրա տարածվող սուր թարախային բորբոքումների (վերնոսկրի բորբոքում, օստեոմիելիտ), ֆլեգմոնաների, թարախակույտերի, սինուսիտների, լիմֆադենիտի դեպքում, երբ ատամը ենթակա չէ կոնսերվատիվ (ոչ վիրաբուժական մեթոդներով բուժում) բուժման կամ ֆունկցիոնալ արժեք չի ներկայացնում։ Ուժեղ ատամնացավերի դեպքում, որոնք ծագում են ատամի երկայնական կոտրվածքի, պսակի հատվածի կոտրվածքի դեպքում՝ կակղանի վնասմամբ, երբ պսակը հնարավոր չէ վերականգնել պլոմբավորման կամ օրթոպեդիկ բուժման միջոցով և համապատասխան բուժում իրականացնելն անհնար է դառնում, նույնպես շտապ հեռացման անհրաժեշտություն է առաջանում։

Իմաստության ատամի ատիպիկ (դիստոպիկ) դիրք (ռենտգեն)
Պլանավորված կարգով ատամը կարող է հեռացվել հետևյալ ցուցումների համաձայն․ 

* Ատամների արմատային խողովակների անանցանելիություն՝ քրոնիկ մերձարմատային պարոդոնտիտներով, կիստաներով, հատկապես բարդացած հայմորիտներով, նեվրալգիաներով։
* Կոտրված ատամի վերականգման անհնարինություն։
* Ատամների երրորդ և չորրորդ աստիճանի շարժունակություն պարոդոնտիտի դեպքում։
* Իմաստության ատամների կամ այլ ատամների ատիպիկ դիրք, որոնք վնասում են լորձաթաղանթը, խանգարում են սննդի ընդունմանը և խոսելուն։
* Գերլարված և ռետենցված ատամներ, որոնք առաջացնում են ցավ կամ բորբոքային պրոցեսներ (ռետենցված կիստաներ)։
* Ատամների մեխանիկական վնասվածքներ (արմատի կոտրվածք)։
* Ծնոտների կոտրվածքների շրջանում ատամների տեղակայման ժամանակ։
* Ծնոտի ուռուցքներ։
* Օրթոդոնտիկ բուժման ժամանակ (ռետենցիա)։
* Օրթոպեդիկ բուժման ժամանակ (պրոթեզավորմանը խանգարող միայանակ ատամներ։

Հակացուցումներ
--------------

Ստոմատոլոգիական լյուքսատորներ
Որոշ դեպքերում խորհուրդ է տրվում զերծ մնալ հեռացումից․

* Դաշտանային ցիկլի ժամանակ (արյան վատ մակարդման պատճառով)։
* Մի քանի սուր հիվանդությունների ժամանակ (սրտամկանի ինֆարկտ, գերճնշումային կրիզ, վարակիչ հիվանդություններ )։
* Արյան մակարդելիությունը նվազեցնող դեղամիջոցներ ընդունելիս (օրինակ՝ կարդիոասպիրին)։
* Հղիության սկզբնական և վերջնական ամիսներին։

Հեմոֆիլիայով հիվանդների մոտ ատամների հեռացումը պետք է իրականացվի հիվանդանոցում՝ ստացիոնար պայմաններում

Պատմություն
-----------

Ատամի հեռացում միջնադարում
Նկարազարդում, որը ցույց է տալիս ստոմատոլոգիական բանալու օգտագործումը ատամները հեռացնելու համար:
Հակաբիոտիկների հայտնաբերումից առաջ ատամի քրոնիկ վարակները հաճախ կապվել են առողջության տարբեր խնդիրների հետ, ուստի հիվանդ ատամի հեռացումը սովորական բուժում է հանդիսացել տարբեր հիվանդությունների համար։ Ատամների հեռացման համար օգտագործվող գործիքները թվագրվել են մի քանի դարով։ 14-րդ դարում Գուդե Չոլիակը հայտնագործել է ատամնաբուժական հավալուսն(պելիկան), որն օգտագործվել է մինչև 18-րդ դարի վերջը։ Պելիկանը փոխարինվել է ատամնաբուժական բանալիով, որն իր հերթին 20-րդ դարում փոխարինվել է ժամանակակից աքցանով։ Հայտնի է, որ Պետրոս I կարողացել է հեռացնել ատամներ։

Հեռացման տեխնիկա
----------------

щипцы для удаления зубов
элеватор для удаления корня зуба
пинцет для вытягивания остатков зуба
Ատամի հեռացման հնագույն գործիքներ
Ատամների հեռացումները հաճախ սխալմամբ դասակարգվում են որպես «պարզ» և «վիրաբուժական»։ Պարզ հեռացումները կատարվում են այն ատամների ժամանակ, որոնց պսակները և արմատները լավ երևում են և հնարավոր է ապահով ամրացնել շիպցիների օգնությամբ։ Ատամի հեռացումը վիրաբուժական վիրահատություն է, անկախ հեռացման բարդության աստիճանից։ Հեռացումը կատարում է կամ բժիշկ-ստոմատոլոգ-վիրաբույժը կամ բժիշկ-ստոմատոլոգը, որն ունի վիրաբուժական ստոմատոլոգիայի ոլորտում գործունեության վկայական։

Սովորաբար ատամը հանվում է՝ օգտագործելով ատամի աքցան կամ էլևատոր, որոնց օգնությամբ ատամը հետ ու առաջ է մղվում կամ պտտվում առանցքի շուրջը, մինչև պարոդոնտալ կապանը բավականաչափ քանդվի, և ամրակցող ատամնաբնային ոսկորը սեղմվի և ընդլայնվի։ Այնուհետև ատամը բավականաչափ ազատ է դառնում, և այն կարելի է հեռացնել։

Աքցանները կազմված են այտերից, որոնց միջոցով բռնում են ատամը, բռնակներից և կողպեքից։ Կան աքցաններ, որոնք նախատեսված են ատամների որոշակի խմբերի կամ դրանց արմատների հեռացման համար։ Ատամների հեռացման համար նախատեսված աքցանների այտերը անշարժ են, իսկ արմատների համար նախատեսվածները՝ շարժուն։ Վերին ծնոտի կտրիչներն ու ժանիքները հանվում են ուղիղ աքցանի օգնությամբ։ Վերին ծնոտի մեծ և փոքր աղորիքները հեռացնելու համար օգտագործվում են S-աձև աքցաններ («Բայոնետ» տիպի աքցան)։ Ստորին ծնոտի կտրիչները հանվում են 90° կորությամբ և նեղ այտերով աքցանի օգնությամբ։ Ժանիքների և փոքր աղորիքների հեռացման ժամանակ օգտագործում են լայն այտերով աքցաններ, իսկ մեծ աղորիքների համար նախատեսված աքցանները ունեն հատուկ փշավոր գոյացություններ, որոնք մտնում են ատամի միջարմատային տարածություն։

Ատամը հեռացնելուց առաջ ատամնաբույժը պետք է ռենտգեն հետազոտություն կատարի՝ ատամի արմատների տեղագրությունը պարզելու համար։ Պարտադիր ռենտգեն հետազոտություն (կամ, հնարավորության դեպքում, համակարգչային տոմոգրաֆիա) պետք է կատարվի այսպես կոչված իմաստության ատամների, գերհամակարգված, ռետենցված ատամների հեռացման, ինչպես նաև մանկական ստոմատոլոգիայում  «հետաձգված» կամ կարիեսային կաթնատամների հեռացման ժամանակ։

Աղորիքի կտրվածք, Վիրահատության ժամանակ երեք արմատների կորությունը խոչընդոտել է կատարել պարզ հեռացում
Բժիշկը գտնվում է հիվանդի համեմատ առավել հարմարավետ դիրքում։ Վերին ծնոտի ատամները հեռացնելիս բժիշկը սովորաբար կանգնում է հիվանդի աջ կողմում և մի փոքր առջևում։ Հիվանդի գլուխը հարմարեցվում է այնպես, որ բերանը գտնվում է բժշկի ուսի մակարդակին։ Ստորին ծնոտից ատամը հեռացնելիս հիվանդի գլուխը մի փոքր թեքվում է առաջ։ Ստորին ծնոտը գտնվում է բժշկի արմունկի մակարդակում։

Պարզ հեռացումները սովորաբար կատարվում են տեղային անզգայացման միջոցով։

Ատամի հեռացումը սովորաբար ներառում է հետևյալ քայլերը։

1. Անզգայացում․ օգտագործվում է տեղային կամ ընդհանուր անզգայացում (հեռացում բժշկական քնի մեջ)
2. Հեռացում
	* լնդերի տարանջատում ատամի վզիկից ռասպատորի կամ հարթեցնող գործիքի միջոցով,
	* աքցանով ատամի բռնում և ամրացում,
	* ատամի տեղաշարժ․ կախված արմատների քանակից՝ կատարվում է կամ լյուքսացիա (ճոճանակ, կատարվում է բազմարմատ ատամների հեռացման դեպքում), կամ ռոտացիա (ատամի պտույտ առանցքի շուրջ, կատարվում է միարմատ ատամների հեռացման դեպքում),
	* ատամի հեռացում ատամնաբնից,
3. Կարերի տեղադրում (անհրաժեշտության դեպքում)։ Կարերի տեղադրումը արագացնում է բուժման գործընթացը և կանխում է մանրեների հետագա ներթափանցում ը վերքի մեջ։

Հաճախ բազմարմատ ատամները բորմեքենայի միջոցով երկայնակի կտրվում են և ատամի արմատները բաժանվում են մասերի։ Արմատների հեռացումը կատարվում է իրարից առանձին։

Վիրաբուժական հեռացում կատարվում է այն դեպքերում, երբ ատամները ծածկված են լինում լորձաթաղանթով կամ ոսկրով և հնարավոր չի լինում հեշտությամբ մուտք գործել ատամներ՝ ռետենցված և ատիպիկ տեղակայված ատամներ, վաղուց հեռացված ատամների արմատների գագաթային կտորներ։ Վիրաբուժական հեռացման ժամանակ վիրաբույժը կարող է կտրել ատամը ծածկող փափուկ հյուսվածքները, օստեոտոմայով (ոսկրահատ գործիք) հեռացնել ատամի ոսկորի մի մասը։ Հաճախ ատամը բաժանվում է մի քանի մասերի՝ դրա հեռացումը հեշտացնելու համար։

### Ատամի հեռացում իմպլանտացիայից առաջ

* Ատամի ատրավմատիկ հեռացում․

20-րդ դարի վերջից կիրառվում է նաև պիեզովիրաբուժության կամ ատամի ուլտրաձայնային հեռացման, ինչպես նաև լազերային հեռացման տեխնիկաները։ Սրանք ավանդական հեռացման համեմատ ավելի նուրբ մեթոդներ են և ավելի քիչ բարդություններ են առաջացնում։ Օգտագործվում են իմպլանտացիայից առաջ ոսկրային հյուսվածքի պահպանման կամ պրոթեզավորման համար։

* Ատամի հեռացում ոսկրային հյուսվածքի հավելումով։
* Ատամների միաժամանակյա իմպլանտացիա, ատամի հեռացում և անմիջապես իմպլանտացիա։
* Ատամի իմպլանտացիայի մեթոդներ․ «4» և «6», կատարվում է մնացած բոլոր ատամների հեռացում և ամբողջ ծնոտի վրա տեղադրվում է անշարժ, չհանվող պրոթեզներ։

### Ատամի փոխպատվաստում

Երկու ատամի հեռացում և առողջ ատամի (օրինակ՝ իմաստության ատամի) արմատավորում ատամի արմատի կամ խիստ քայքայված ատամի տեղում։

### Ատամների հեռացում, ատամնաշարի ուղղման, հավասարեցման համար

Եթե ատամները աճել են անհավասար և ծուռ, երբեմն, հեռացնում են մեկ կամ երկու ատամ՝ ատամնաշարի ուղղման համար։

### Ատամների հեռացման տեսակները

* Ատամի ամբողջական հեռացում․ հեռացվում է ամբողջ օրգան համակարգը արմատների հետ միասին,
* Ատամի ռեզեկցիա․ հեռացվում է միայն արմատի գագաթը, կիստայով կամ գրանուլոմայով հանդերձ,
* Ատամի հեմիսեկցիա․ հեռացվում է բազմարմատ ատամի մեկ արմատը՝ պահպանելով ատամի պսակի ամբողջականությունը.

Հեռացված ատամի լուսանկար
Վերին ծնոտի ձախ կողմի հեռացված իմաստության ատամի լուսանկար: Նկարում պարզ երևում է կարիեսի ախտահարման աստիճանը։

Խորհուրդներ
-----------

* Լեզվով չհպվել հեռացված ատամի տարածքին։
* Խորհուրդ է տրվում չընդունել ալկոհոլ 3-4 օր, եթե վիրահատությունը բարդ է, ապա մեկ շաբաթ, քանի որ ալկոհոլը նոսրացնում է արյունը։ Արգելվում է նաև օգտագործել ալկոհոլ ցավազրկող դեղամիջոցներ ընդունելուն զուգահեռ, այն կարող է հանգեցնել մահվան։
* Արգելվում է ծխել առաջիկա 48 ժամվա ընթացքում։
* Խորհուրդ չի տրվում կատարել ակտիվ ֆիզիկական աշխատանք։
* Արգելվում է հաճախել շոգեբաղնիք 4 օրվա ընթացքում։
* Արգելվում է սնունդ ընդունել և ջուր խմել 3 ժամվա ընթացքում։
* Արգելվում է ընդունել, ծամել սնունդ հեռացված ատամի կողմով։
* Արգելվում է ընդունել տաք սնունդ և խմիչք 24 ժամվա ընթացքում։
* Արգելվում է կատարել ողողումներ 24 ժամվա ընթացքում, քանի որ կարող է պոկվել արյունամակարդիչ խցանը և զարգանալ ալվոլիտ։
* Խորհուրդ է տրվում զերծ մնալ ատամների լվացումից 24 ժամվա ընթացքում։ Լվանալու դեպքում անհրաժեշտ է օգտագործել փափուկ խոզանակներ և «շրջանցել» հեռացված ատամի շրջանը։
* Արգելվում է ընդունել հակամակարդիչ դեղանյութեր։
* Օգտագործել «փափուկ» սնունդ 4 օրվա ընթացքում։

Ուժեղ արյունահոսությունների դեպքում անհրաժեշտ է դիմել բժշկի։

Բարդություններ
--------------

Ֆրանսիական բացիկ՝ ատամի հեռացման ծաղրանկարով
* Խոռոչի ալվեոլիտ կամ չոր խոռոչ․ շատ հաճախ առաջանում է հեռացման կանոնների և բժշկի խորհուրդների չպահպանման հետևանքով կամ էլ ատամի ոչ լրիվ հեռացման հետևանքով (արմատը մնում է ատամնաբնում)։ Բարդության ժամանակ արյան մակարդուկային խցանը, որը կանխում էր մանրեների անցումը խոռոչ, պոկվում է և ընկնում։ Զարգանում է հիմնականում հեռացումից 2-4 օրվա ընթացքում։ Սիմպտոմներ․ չոր մոխրագույն ատամնաբոնային խոռոչ՝ ծածկված թաղանթով, տհաճ հոտ, ցավ խոռոչում և հարակից շրջաններում։
* Երկարատև արյունահոսություն․ կարող է առաջանալ հիպերտոնիկ հիվանդների մոտ, դաշտանային ցիկլի կամ արյան հիվանդությունների (հաճախ հեմոֆիլիա) ժամանակ։ Կարող է հանգեցնել ալվեոլիտի։ Բժիշկ-ստոմատոլոգը ըստ իր հայեցողության ունի արյունը կանգնեցնելու տարբեր միջոցներ։
* Հարակից ատամների հեռացում կամ տեղահանում․ առաջանում է այն դեպքերում, երբ բժիշկը ատամի հեռացման ժամանակ էլևատորների (հեռացման ժամանակ օգտագործվող գործիք) միջոցով անզգուշությամբ վնասում է հարակից ատամը։
* Ստորին ծնոտի կոտրվածք․ հազվադեպ հանդիպող բարդություն է և առաջանում է հիմնականում ստորին 7-րդ և 8-րդ ատամների՝ արմատների տակ գտնվող կիստաներով հանդերձ, հեռացման ժամանակ, օստեոպորոզի և հեռացման ժամանակ մեծ ուժ գործադրելու հետևանքով։
* Ստորին ծնոտի տեղահանում, դուրսընոկում։
* Արմատի մղում հայմորյան խոռոչ․ ցուցված է իրականացնել հայմորոտոմիա։
* Բերանի խոռոչի և հայմորյան խոռոչի հաղորդակցում (օրոանտրալ հաղորդակցում)․ առաջանում է «վերին ծնոտի պնևմատիկ տիպի» դեպքում, երբ 5-7 ատամների արմատների գլխային հատվածի կատարները գտնվում են հայմորյան խոռոչում։ Ցուցված է կատարել բերանի խոռոչի պլաստիկա։

Գեղարվեստական գրականություն
---------------------------

* «Երիտասարդ բժշկի նշումներ» Մ․ Ա․ Բուլգակով,
* «Ցավող ատամներ» Ռ․ Գ․ Համզաթով,
* «Խիրուրգիա» Ա․ Պ․ Չեխով,
* «Ձիու ազգանուն» Ա․ Պ․ Չեխով,
* «Ատամնացավ» Ս․ Յ․ Մարշակ։

Տես նաև
-------

* Ատամների իմպլանտացիա

Ծանոթագրություններ
------------------

1. ↑  *Яковлева Н. А.* Наш город — Санкт-Петербург. Путешествие с Архивариусом через три столетия. — изд.: Специальная литература, 1998. ISBN 5-86457-117-2
2. ↑  Алкоголь после удаления зуба - 5 причин почему нельзя пить, сколько нельзя
3. ↑  Почему нельзя курить после удаления зуба?

Գրականություն
-------------

* *Бернардский Ю. И.* Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — М.: Медицинская литература, 2000. — ISBN 5-89677-014-6.
* *Бажанов Н. Н.* Стоматология. — М. 1990. — ISBN 5-225-00829-1.