**Վանկոմիցին**, հակաբիոտիկ, որն օգտագործվում է մի շարք բակտերիալ վարակների բուժման համար։ Այն խորհուրդ է տրվում օգտագործել ներերակային եղանակով որպես մաշկի, արյունատար համակարգի վարակների, էնդոկարդիտի, ոսկրերի և հոդերի վարակների և մեթիցիլին կայուն ոսկեգույն ստաֆիլոկոկով պայմանավորված մենինգիտի բուժման համար։ Ճիշտ դեղաչափի նշանակման համար չափվում են արյան բաղադրիչները։ *Clostridium difficile-ով* պայմանավորված կոլիտի բուժման համար վանկոմիցինը խորհուրդ է տրվում օգտագործել բերանացի քանի որ բերանացի օգտագերծման ժամանակ այն վատ է ներծծվում աղեստամոքսային համակարգից։

Հիմնական կողմնակի ազդեցությունները ներառում են ցավ ներարկման տեղում և ալերգիկ ռեակցիաներ։ Երբեմն լսողության կորուստ, արյան ցածր ճնշում կամ տեղի է ունենում ոսկրածուծի ճնշում։ Հղիության ժամանակ կիրառման անվտանգության մասին տվյալներ չկան սակայն առավելապես այն անվտանգ է։ Կրծքով կերակրման ժամանակ օգտագործման անվտանգության մասին տվյալներ չկան։ Այն դասվում է գլիկոպեպտիդային հակաբիոտիկների շարքին և ազդում է արգելակելով բակտերիայի բջջապատի կառուցումը։

Վանկոմիցինն առաջին անգամ վաճառվել է 1954թ.։ Այն ներառված է ԱՀԿ դեղամիջոցների ցանկում որպես առողջապահության մեջ կիրառվող ամենաանվտանգ և արդյունավետ դեղամիջոցներից մեկը։ Վանկոմիցինն ունի գեներիկ դեղամիջոցներ։ ԱՄՆ-ում դեղահաբերն ավելի թանկարժեք են քանց ներերակային ներարկման լուծույթները։ Ներերակային լուծույթները կարող են անվտանգ կերպով օգտագործվել բերանացի կիրառման եղանակով C. difficile-ով հարուցված կոլիտի բուժման համար։ Վանկոմիցինն սինթեզվում է *Amycolatopsis orientalis* հողային բակտերիայի *կողմից*։

Կիրառումը բժշկության մեջ
------------------------

Վանկոմիցինը ցուցված է կյանքին ծանր վտանգ սպառնացող գրամ-բացասական բակտերիաներով պայմանավորված այն հիվանդությունների բուժման համար, որոնց դեպքում այլ հակաբիոտիկներն անարդյունավետ են։

Վանկոմիցին-կայուն էնտերոկոկերի ի հայտ գալը հանգեցրեց հիվանդությունների հսկողության կենտրոններում հոսպիտալների վարակների վերահսկողության վերաբերյալ նոր ուղեցույցների ստեղծմանը։ Այդ ուղեցույցները կարգավորում են վանկոմիցինի կիրառումը հետևյալ դեպքերում։

* Պենիցիլինի նկատմամաբ կայուն միկրոօրգանիզմներով պայմանավորված ծանր ինֆեկցիոն հիվանդությունների (մեթիցիլին կայուն *S. aureus* և բազմաթիվ դեղերի նկատմամբ կայուն *S. epidermidis*) կամ մարդկանց, ովքեր ունեն ալերգիկ դրսևորումներ պենիցիլինների նկատմամբ։
* *C. difficile-ով* պայմանավորված պսևդոմեմբրանոզ կոլիտ։ Հատկապես հիվանդության ռեցիդիվի կամ մետրոնիդազոլով բուժման անարդյունավետության դեպքում (այս դեպքում վանկոմիցինն օգտագործվում է բերանացի կիրառման եղանակով ավելի հաճախ քանց ներերակային)։
* Գրամ դրական միկրոօրգանիզմներով պայմանավորված հիվանդությունների բուժման ժամանակ, երբ առկա են ալերգիկ ռեակցիաներ բետա լակտամային հակաբիոտիկների նկատմամբ։
* Էնդոկարդիտի ժամանակ որոշակի բուժական գործողություններից հետո հակաբիոտիկային պրոֆիլակտիկա, պենիցիլինի նկատմամբ բարձր զգայունության դեպքում։
* Վիրաբուժական գործողությունների հակաբակտերիալ պրոֆիլակտիկա, ներառյալ պրոթեզների իմպլանտացիա MRSA և MRSE բարձր կոնցենտրացիայով տեղամասերում։
* MRSA վարակի նախնական փուլում կիրառվում է որպես փորձնական հակաբիոտիկ, մինչև վարակված օրգանիզմում առկա բակտերիայով կուլտուրայի ստեղծումն ու ճանաչումը։
* Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտի տարածման սահմանափակում և ախտանիշների պրոֆիլակտիկա․ վանկոմիցինը չի բուժում հիվանդին և բարեհաջող ելքը սահմանափակ է։
* Էնդօֆթալմիտի բուժման համար ինտրավիտրեալ ներարկման ձևով գրամ դրական բակտերիաների սահմանափակման համար։ Այն կիրառվում է հիվանդի վիճակը կայունացնելու համար, անյուամենայնիվ այսպիսի կիրառությունը խորհուրդ չի տրվում, կոցմնակի ազդեցությունների զարգացումից խուսափելու համար։

### Զգայունության սպեկտր

Վանկոմիցինը համարվում է ընտրության վերջին դեղամիջոցը սեպսիսի, ստորին շնչառական ուղիների հիվանդությունների, մաշկի և ոսկորների գրամ դրական բակտերիաներով պայմանավորված հիվանդությունների բուժման համար։ Բժշկական տեսանկյունից կարևոր մի քանի բակտերիաների զգայունության մինիմալ դեղաչափերն են՝

* *S. aureus*: 0.25 մկգ/մլ-4.0 մկգ/մլ
* *S. aureus* (մեթիցիլին կայուն կամ MRSA): 1 մկգ/մլ-138 մկգ/մլ
* *S. epidermidis*: ≤0.12 մկգ/մլ-6.25 մկգ/մլ

Կողմնակի ազդեցություններ
------------------------

Արյան շիճուկում վանկոմիցինի խտությունը կարող է վերահսկվել կոմնակի ազդեցություններից խուսափելու համար, սակայն այսպիսի մոնիտորինգի ազդեցությունը դրված է կասկածի տակ։ Ամենաբարձր և ցածր խտություններն արյան մեջ վերահսկվում են նաև հետազոտական նկատառումներից ելնելով, երբեմն նաև օգտագործվում է կոնցենտրացիայի կորը։ Առավել հարմար է հետևել դեղամիջոցի տոքսիկությանը, վերահսկելով մինիմալ խտությունները։

Հիմնական կողմնակի ազդեցությունները (հիվանդների ≥1%) կապված ներերակային վանկոմիցնի կիրառման հետ ներառում են․ տեղային ցավ, որը կարող է ուժեղանալ և թրոմբոֆլեբիտ։

Երիկամների և լսողության վնասումը տեղի է ունեցել վանկոմիցինի նախնական ոչ մաքուր ձևերի կիրառման ժամանակ, այդ ազդեցությունները հայտնաբերվել են 1950-ականներին անցկացված հետազոտությունների ժամանակ։ Ավելի ուշ անցկացված հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ վանկիմիցինն ունի չնչին նեֆրոտոքսիկություն (հանդիպում է հիվանդների 0,1-1%-ի մոտ), սակայն այդ ազդեցությունն ուժեղանում է ամինոգլիկոզիդների առկայության դեպքում։

Հազվադեպ (բոլոր հիվանդների <0.1%) կողմնակի ազդեցությունները ներառում են․ անաֆիլաքսիա, տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզ, բազմաձև էրիթեմա, կարմիր մարդու համախտանիշ, սուպերինֆեկցիա, թրոմբոցիտոպենիա, նեյտրոպենիա, լեյկոպենիա, տինիտ, գլխապտույտ և/կամ օթոտոքսիկություն և DRESS համախտանիշ։

Վանկոմիցինը կարող է ինդուկցել թրոմբոցիտների կողմից հակամարմինների գերարտադրությունը ինչը կհանգեցի ծանր թրոմբոցիտոպենիայի և արյունահոսության, վարդացանի, հեմոռագիկ պետեխիալ ցանավորման, կապտուկների և խոնավ պուրպուրայի առաջացման։

Հիմնվելով երիկամանյին անբավարարությամբ և օթոտոքսիկությամբ տառապող հիվանդների շրջանում կատարված վաղ հետազոտությունների վրա, որոնք ցույց են տվել հիվանդների արյան պլազմայում վանկոմիցնի բարձր խտություն, ինչպես նաև բժշկական գրականության մեջ նշվող դեպքերի հիման վրա վանկոմիցնը համարվում էր նեֆրոտոքսիկ և օթօտոքսիկ դեղամիջոց։ Սակայն կապված 1970-ականներին MRSA-ի տարածումով պայամանավորված վանկոմիցնի կիրառման հաճախականության բարձրացման հետ վերոնշյալ հետազոտությունների արդյունքները ճանաչվեցին այլևս չվերահսկվող։ Դա կապված էր դեղամիջոցի նախկինում առկա որոշ խառնուրդների դեղատոմսերից հեռացման հետ, չնայած, որ այդ խառնուրդների տոքսիկության մասին հատուկ տվյալներ չեն եղել։

### Նեֆրոտոքսիկություն

Կուտակված տվյալների հետագա զննումը ցույց տվեց, որ բուժառուները վանկոմիցինի հետ համատեղ ստացել են նաև այլ նեֆրոտոքսիկ դեղամիջոցներ, մասնավորապես ամինոգլիկոզիդներ. Մեծամասնության մոտ առկա էին տվյալները շեղող այլ դեղամիջոցների ընդունման մասին վկայություններ, մյուսների մոտ կար վանկոմիցնի և նեֆրոտոքսիկության միջև ուղիղ կապի մասին վկայող տվյալների անբավարարություն։

1994 թվականին բժշկական գրականության մեջ անց է կացվել և հստակ փաստաթղթավորվել վանկոմիցնի մոնոթերապիայի մասին վկայող 82 դեպք։ Պրոսպեկտիվ և ռետրոսպեկտիվ հետազոտությունները որոնցում փորձեր են ձեռնարկվել պարզելու վանկոմիցնինով պայմանավորված նեֆրոտոքսիկության հաճախականությունը, մեթոդաբանորեն եղել են սխալ և հանգեցրել են տարբեր արդյունքների։ Մեթոֆաբանորեն առավել հստակ հետազոտությունները ցույց են տալիս որ վանկոմիցինով պայմանավորված նեֆրոտոքսիկության հաճախականությունը հասնում է 5-7%-ի։ Հարկ է նշել, որ երիկամային դիսֆունկցիայի նմանատիպ ցուցանիշներ գրանցվել են ցեֆամանդոլի և բենզիլպենիցիլինի օգտագործման ժամանակ։ Այս հակաբիոտիկներն ըստ ընդհանուր կարծիքի նույնպես համարվում են նեֆրոտքսիկ դեղամիջոցներ։

Բացի այդ նեֆրոտոքսիկության և արյան պլազմայում վանկոմիցնի խտության միջև կապի մասին վկայող տվյալները նույնպես տարբեր են։ Որոշ հետազոտություններում նշվում է նեֆրոտոքսիկության բարձրացում երբ վանկոմիցնի խտությունն արյան պլազմայում կազմում է 10 մկգ/մլ սակայն մյուս հետազոտությունները չեն վերարտադրում այս արդյունքները։ Վանկոմիցինի թերապևտիկ դեղաչափերի դեպքում նույնպես կարող է դիտվել նեֆրոտոքսիկություն։ Ըստ էության վանկոմիցնի հեղինակությունը նեֆրոտոքսիկության մեջ չափազանցված է և չի ապացուցվել, որ արյան շիճուկում վանկոմիցնի խտության պահպանումը որոշակի սահմաններում կարող է խաթարել նեֆրոտոքսիկության առաջացումը։

### Օթոտոքսիկություն

Վանկոմիցինով պայմանավորված օթօտոքսիկության հաճախականությունը պարզելն ավելի դժվար է կապված որակյալ հետազոտությունների բացակայության հետ։ Ներկայումս գոյություն ունի միահամուռ կարծիք, որ վանկոմիցնի կիրառման ժամանակ առաջացած օթոտոքսիկության դեպքերը միմյանց միջև կապ չունեն։ Արյան պլազմայում վանկոմիցնի խտության և օթոտոքսիկության միջև գույություն ունեցող կապի մասին նույնպես տվյալներ չկան։ Օթոտոքսիկությամբ բուժառուների մի մասի արյան պլազմայում վանկոմիցինի խտությունը կազմում է 80 մկգ/մլ այն դեպքում, երբ մյուս մասի մոտ այն գտնվում է թերապևտիկ դեղաչափավորման սահմաններում։ Հետևաբար օթտոքսիկությունից խուսափելու նպատակով արյան պլազմայում դեղամիջոցի մոնիտորինգի արդյունավետությունը նույնպես գտնվում է կասկածի տակ։

### Փոխազդեցությունն այլ նևրոտոքսինների հետ

Հակասությունների մեկ այլ հատված վերաբերվում է այն հարցին թե արդյո՞ք վանկոմիցնինը մեծացնում է մյուս նեֆրոտոքսիկների թունավոր ազդեցությունը և եթե այո ապա որքանո՞վ։ Կլինիկական հետազոտությունները տալիս են տարբեր արդյունքներ սակայն կենդանիների վրա կատարված փորձերը վկայում են, որ վանկոմիցնի նեֆրոտոքսիկ ազդեցությունը կարող է մեծանալ ամինոգլիկոզիդների հետ համակցման դեպքում։ Այնուհանդերձ արյան պլազմայում դեղաչափ-կախյալ ազդեցությունները հաստատված չեն։

Դեղաչափավորում
--------------

### Ներերակայինն ընդդեմ բերանացի ընդունման

Վանկոմիցինի համակարգային ազդեցության հասնելու համար պետք է այն ներարկել ներերակայաին քանի որ մարսողական համակարգից այն չի ներծծվում։ Այն կազմված է խոշոր հիդրոֆիլ մոլեկուլներից որոնք վատ են տարածվում մարսողական համակարգի լորձաթաղանթով։ Կարճ կիսատրոհման ժամանակի պատճառով հաճախ դեղամիջոցը ներարկում են օրը 2 անգամ։

Վանկոմիցինի բերանացի օգտագործման միակ հաստատված նշանակման պատճառն է պսևդոմեմբրանոզ կոլիտը, քանի որ այս դեպքում վանկոմիցինը հասնում է մինչև հաստ աղու ախտահարված հատված։ Բերանացի ընդունման ժամանակ վանկոմիցինի խտությունը կղանքում կազմում է 500 մկգ/մլ (C. difficile-ի զգայուն շտամներն ունեն ≤2 մկգ/մլ միջին ինհիբացված խտություն)։

Ինհալյացիոն վանկոմիցինը կիրառվում է նաև որպես նեբուլայզեր, վերին և ստորին շնչառական ուղիների տարբեր վարակների բուժման համար։

Վանկոմիցնի կաուստիկ բնույթը դրա պերիֆերիկ ներերակային ներարկումների դեպքում հանգեցնում է թրոմբոֆլեբիտի առաջացման վտանգի։ Առավել ճիշտ է ներերակային ներարկումը կատարել կենտրոնական երակներից կամ ինֆուզիոն ճանապարհով։

### Կարմիր մարդու համախտանիշ

Վանկոմիցինը խորհուրդ է տրվում ներարկել նոսր լուծույթի տեսքով ոչ ավելի դանդաղ քանց 60 րոպեյի ընթացքում (առավելագույն արագությունը 10 մգ/րոպե 500 մգ լուծույթի համար) ներարկման տեղում ցավերից և թրոմբոֆլեբիտից խուսափելու համար։ Հարկ է զգուշանալ նաև ինֆուզիոն այնպիսի փոխազդեցությունից ինչպիսին է կարմիր մարդու կամ կարմիր պարանոցի համախտանիշը։ Այս համախտանիշն առաջանում է ներարկման սկզբի 4-10 րոպեների ընթացքում կամ ներարկումից կարճ ժամանակ անց և դրսևորվում է արյունալցմամբ և/կամ էրիթեմատոզ ցանով, որն առաջանում է դեմքին, պարանոցին և իրանի վերին հատվածին։ Այս արդյունքը պայամանավորված է վանկոմիցինի և MRGPRX2, GPCR փոխազդեցության հետ ինչի հետևանքով առաջանում է IgE անկախ պարատ բջիջների դեգրանուլյացիա։ Ավելի հազվադեպ կարող են առաջանալ զարկերակային թերճնշում և անգիոնևրոտիկ այտուց։ Ախտանիշները հնարավոր է բուժել կամ կանխարգելել հակահիստամինային դեղամիջոցների օգնությամբ այդ թվում դիֆենհիդրամինով։ Այդ ախտանիշներն ավելի քիչ հավանակնությամբ առաջանում են դանդաղ ներարկման ժամանակ:120–1։

### Դեղամիջոցի թերապևտիկ մոնիտորինգ

Արյան պլազմայում վանկոմիցինի խտության մոնիտորինգն անհրաժեշտ է դեղամիջոցի բիէքսպոնենցիալ տեղաբաշխման, հիդրոֆիլության և օթոտոքսիկության ու նեֆրոտոքսիկության առաջացման պատճառով, հատկապես երիկամների վատ գործառույթի և/կամ բակտերիալ վարակներով հիվանդանալու բարձր հակվածությամբ պոպուլյացիաներում։ Վանկոմիցնի ակտիվությունը համարվում է ժամանակ կախյալ, այսինքն հակաբակտերիալ ազդեցության առաջացումը կախված է արյան պլազմայում դեղամիջոցի նվազագույն դոզավորումը գերազանցող խտության պահպանման ժամանակահատվածից։ Այս կերպ ապացուցվել է որ արյան պլազմայում դեղամիջոցի բարձր դեղաչափերը չեն կորելացվում տոքսիկության կամ արդյունավետության հետ, այսպիսով խտության մոնիտորինգը դեպքերի մեծամասնությունում անհրաժեշտ չէ։ Իրավիճակները որոնք պահանջում են դեղամիջոցի թերապևտիկ մոնիտորինգ ներառում են․ հիվանդներ ովքեր ստանում են համակցված ամինոգլիկոզիդային դեղամիջոցներ, հիվանդներ ովքեր ունեն ֆարմակոկինետիկ չափանիշների պոտենցիալ փոփխություններ, հեմոդիալիզ տանող հիվանդներ, հիվանդներ ում նշանակում են երկարաժամկետ օգտագործման կամ բարձր դեղաչափեր և երիկամների խանգառված գործառույթով հիվանդներ։ Այս դեպքերում հաշվում են նվազագույն խտությունը։

Վանկոմիցինի խտության թիրախային դիապազոնները փոփոխվել են ժամանակի ընթացքում։ Նախկին հեղինակներն առաջարկում էին 30-40 մգ/լ առավելագույն և 5-10 մգ/լ նվազագույն խտություններ, բայց ժամանակակից հեղինակները պնդում են որ առավելագույն դեղաչափերը պետք չէ չափել, իսկ նվազագույն խտությունները պետք է լինեն 5-10 մգ/լ-ից մինչև 15-20 մգ/լ կախված վարակի տեսակից և հիվանդի անհատական տվյալներից։

Կենսասինթեզ
-----------

Վանկոմիցինը սինթեզվում է *Amycolatopsis orientalis* հողային բակտերիայի կողմից։

Նկար 1: Վանկոմիցինի սինթեզի հատվածներն ու մոդուլները
Վանկոմիցինի կոնսասինթեզը տեղի է ունենում տարբեր ոչ ռիբոսոմային սպիտակուցների (NRPSs) սինթեզի միջոցով։ Ֆերմենտները որոշում են սպիտակուցների ամինաթթվային հաջորդականությունն իրենց 7 հատվածների միջոցով. Նախքան վանկոմիցնի NRPS-ի միջով անցնելը ամինաթթուները մոդիֆիկացվում են։ L-թիրոզինը վերածվում է β-հիդրօքսիքլորոթիրոզոնի (β-hTyr) և վերջում առաջանում է 4-հիդրօքսիֆենիլգլիցին (HPG)։ Ացետատն օգտագործվում է ցիկլիկ 3,5-դիհիդօքսիֆենիլգլիցինի առաջացման համար։

Նկար 2: Մոդիֆիկացված արոմատիկ օղակներից կազմված գծային հեպտապեպտիդ։
Ոչ ռիբոսոմային պեպտիդների սինթեզը տեղի է ունենում տարբեր մոդուլների միջոցով որոնք կարող են երկարացնել պեպտիդը մեկ ամինաթթվային մնացորդով, ակտիվացնող դոմենների միջևամիդային կապ առաջացնելու շնորհիվ։ Յուրաքանչյուր մոդուլ կազմված է ադելինացման(A) և կոնդենսացման կամ էլոնգացման դոմեններից (C) և կրող սպիտակուցից։ A դոմենում սպեցիֆիկ ամինաթթուն ակտիվանում է և ֆերմենտի հետ վերածվում ամինոացիլադենիլատ կոմպլեքսի որը միանում է 4-ֆոսֆոպանտոտենային կոֆակտորին թիոեթերիֆիկացիայի միջոցով։ Այնուհետև կոմպլեքսն ազատվում է AMP-ից և տեղափոխվում դեպի PCP կոմպլեքս։ տեղափոխվում է PCP դոմենն օգտագործում է 4'-պանտոտեինի պրոտեազային խումբը ամինաթթվային շղթայի հետագա երկարացման համար։ Վանկոմիցնի կենսասինթեզի համար անհրաժեշտ բաղադրիչների կազմավորումը պատկերված է նկար 1-ում։ Վանկոմիցինի կենսասինթեզի ժամանակ առկա են հավելյալ դոմեններ, ինչպիսիք են էպիմերիզացիայի դոմենը (E), որը ամինաթթուն մեկ ստերեոքիմիական կառուցվածքից իզոմերիզացնում է մեկ ուրիշի և թիոէսթերազի դոմենը (TE), որը թիոեսթերազի քայքաման միջոցով օգտագործվում է որպես կատալիզատոր մոլեկուլի ցիկլիկացման և դուրս բերման համար։

Նկար 3: Վանկոմիցնի կեսաբանական ակտիվության համար անհրաժեշտ մոդիֆիկացիաներ։
Մի խումբ մուլտիֆերմենտներ (պեպտիդ-սինթազ CepA, CepB և CepC) պատասխանատու են հեպտապեպտիդի կառուցման համար։ (Նկար 2) CepA, CepB և Cep C պեպտիդների կազմավորումը շատ նման է սուրֆակտինի (SrfA1, SrfA2 և SrfA3) և գրանիդինի (GrsA և GrsB) սինթեզին։ Յուրաքանչյուր պեպտիդ սինթազ ակտիվացնում է տարբեր ամինաթթվային մնացորդներին համապատասխան կոդերը որպեսզի ակտիվանան դրանց համապատասխան դոմենները։ CepA-ն կոդավորում է 1, 2 և 3 մոդուլները։ CepB-ն կոդավորում է 4, 5 և 6 մոդուլները, իսկ CepC-ն կոդավորում է 7-րդ մոդուլը։ Հակաբիոտիկի կեսասինթեզի համար պատասխանատու տրիպեպտիդը գտնվում է բակտերիայի գենոմի սկզբնամասում և զբաղեցնում է 27 Kb ծավալ։

Գծային հեպտապեպտիդի սինթեզից հետո վանկոմիցինը պետք է ենթարկվի հետագա փոփոխությունների, ինպիսին է խաչաձև թթվայնացումով կապումը և գլիկոզիլացումը, հետագայում այն անցնում է տարբեր ֆերմենտ-ադապտորներով որպեսզի ստանա կենսաբանական ակտիվություն։ (Նկար 3)․ Հեպտապեպտիդի վերափոխման համար օգտագործվում են 8 ORF ֆերմենտներ՝ 7, 8, 9, 10, 11, 14, 18, 20, և 21։ ORF 7, 8, 9 և 20 ֆերմենտները պատկանում են ցիտոքրոմ P450 համակարգին։ ORF 10 և 18 պատկանում են ոչ արյունային հալոպերոքսիդազներին[*պարզաբանել*]։ Իսկ ORF 9 և 14 ճանաչվում են որպես հիդրոքսիլացման ֆերմենտներ։ Այս ֆերմենտների օգնությամբ բետա-հիդրոքսիլային խմբերը ներառվում են թիրոզինի 2 և 6 մնացորդների մեջ և տեղի է ունենում 5 և 7, 4 և 6, 4 և 2 շղթաների կապում։ Բացի այդ հալոպերօքսիդազն օգտագործվում է քլորի ատոմները 2 և 6 շղթաներին թթվայնացման պրոցեսի միջոցով կապելու համար։ Որոշ գլիկոզիլտրանսֆերազներ ունակ են գլիկոզիլացնել վանկոմիցինը և որոշ կառուցվածքով նման ոչ ռիբոսոմային սպիտակուցներ դրսևորում են նշանակալի զգայունություն և օգտագործվում են գլիկոռանդոմիզացիայի միջոցով դիֆերենցիալ գլիկոզիլացված անալոգների արխիվների ստեղծման համար։

Ընդհանուր սինթեզ
----------------

Վանկոմիցինը հանդիսանում է արդյունավետ թիրախ ընդհանուր սինթեզում։

Ֆարմակոլոգիա և քիմիա
--------------------

Վանկոմիցինն իրենից ներկայացնում է ճյուղավորված, եռացիկլ գլիկոզիլացված ոչ ռիբոսոմային սպիտակուց, որն արտադրվում է Actinobacteria Amycolatopsis orientalis բակտերիայի կողմից։

Վանկոմիցինը ցուցաբերում է աթրոպոիզոմերություն, դա նշանակում է, որ որոշ կապերի պտույտի սահմանափակման արդյունքում այն ունի քիմիական կառուցվածքով տարբեր մի քանի ռոտամերներ։ Դեղամիջոցում պարունակվող կառուցվածքով մոլեկուլը հանդիսանում է թերմոդինամիկորեն ավելի կայուն կոնֆորմեր, այդ պատճառով ունի ավելի բարձր ակտիվություն։

### Ազդեցության մեխանիզմ

L-Lys-D-Ala-D-Ala (բակտերիայի բջջապատի բաղադրիչի նախանյութ, կանաչ գույնով) պեպտիդի բյուրեղային կառուցվածքը կապված վանկոմիցինի (կապույտ գույնով) հետ ջրածնական կապերով։
Վանկոմիցինն արգելակում է բջջաթաղանթի նորմալ կառուցումը գրամ դրական բակտերիաների մոտ։ Վանկոմիցինն արդյունավետ չէ գրամ բացասական բակտերիաների դեմ քանի որ նրան բջջապատը կառուցվում է տարբեր մեխանիզմներով, բացի այդ որոշ գործոններով պայմանավորված վանկոմիցինը չի կարող անցնել բակտերիայի արտաքին մեմրանի միջով (բացառություն են կազմումՆեյսերիա տեսակի որոշ ոչ գոնոկոկային բակտերիաներ)։

Վանկոմիցինի մեծ հիդրոֆիլ մոլեկուլը կարող է NAM / NAG սպիտակուցների եզրային D-ալանիլ-D-ալանինային ֆրագմենտների հետ առաջացնել ջրածնային կապեր։ Նորմալ պայմաններում այս փոխազդեցությունն առաջանում է 5 փուլով։ Վանկոմիցինի կապումը D-Ala-D-Ala-ի հետ խաթարում է բջջապատում N-ացետիլմուրամինաթթվի և N-ացետիլգյուկոզամինաթթվի երկար պոլիմերների առաջացումը որոնք բակտերիայի բջջապատի շղթաների հիմնական բաղադրիչներն են ինչպես նաև կանխարգելում է գլխավոր շղթայի պոլիմերացումը, որը կարող է տեղի ունենալ շղթաների միմյանց հետ կարվելու միջոցով։

Բուսական հյուսվածքների կուլտուրա
--------------------------------

Վանկոմիցինը հանդիսանում է այն եզակի հակաբիոտիկներից մեկը, որն օգտագործվում է բուսական հյուսվածքներից գրամ դրական բակտերիաների հեռացման համար։ Ունի համեմատաբար քիչ թունայնություն բուսական հյուսվածքների համար։

Հակաբիոտիկակայունություն
------------------------

### Ներքին կայունություն

Որոշ գրամ դրական բակտերիաներ իրենց կառուցվածքով կայուն են վանկոմիցինի նկատմամբ, օրինակ *Leuconostoc* և *Pediococcus* տեսակները, սակայն դրանք հազվադեպ են մարդկանց օրգանիզմում առաջացնում հիվանդություններ։ *Lactobacillus* ցեղի որոշ տեսակներ նույնպես կայուն են վանկոմիցինի նկատմամբ, բացառությամբ *L. acidophilus* և *L. delbruekii*-ի, որոնք զգայուն են։ Վանկոմիցինի նկատմամբ կայուն են նաև հետևյալ գրամ դրական բակտերիաները՝ Erysipelothrix rhusiopathiae, Weissella confusa և Clostridium innocuum։

Գրամ բացասական բակտերիաների մեծամասնությունը կայուն են վանկոմիցինի նկատմամբ քանի որ դրա խոշոր գլիկոպեպտիդային մոլեկուլը չի կարող անցնել բակտերիաների արտաքին թաղանթով (բացառությամբ նեյսերիաների որոշ ոչ գոնոկոկային տեսակների)։

### Ձեռքբերովի կայունություն

Վանկոմիցինի նկատմամբ բակտերիաների կայունության առաջացումը համարվում է լուրջ խնդիր մասնավորապես այնպիսի բժշկական հաստատություններում ինչպիսին է հոսպիտալը։ Այժմ գոյություն ունեն վանկոմիցինի նորագույն դեղաձևեր ինչպիսիք են օրինակ լինեզոլիդն (2000թ․) ու դապտոմիցինը (2003թ․), ինչը վանկոմիցինի լայն կիրառման պատճառով լուրջ մտահոգությունների տեղիք է տալիս բակտերիալ կայունության առաջացման առումով, հատկապես այն հիվանդների դեպքում ում մոտ դեռ բակտերիալ կայունությունը չի հայտնաբերվել և նրանք շարունակում են ստանալ անարդյունավետ բուժում։ Վանկոմիցին-կայուն Էնտերոկոկը հայտնաբերվել է 1987թ․։ Վանկոմիցինի նկատմամբ կայունությունն առաջացել է (հիմնականում 1990-2000թթ․) նաև առավել տարածված բակտերիաների մոտ ինչպիսիք են օրինակ՝ վանկոմիցինի նկատմամաբ միջին կայունության S. Aureus-ը (VISA) և ամբողջությամբ ռեսիստենտ S. Aureus-ը (VRSA): Վանկոմիցնի նկատմամբ կայուն միրոօրգանիզմների առաջացմանը նպաստել են նաև գյուղատնտեսության մեջ կառուցվածքով հակաբիոտիկներին մոտ նյութերի օգտագործումը, օրինակ՝ ավոպարցին։

Վանկոմիցինի նկատմամբ կայունության առաջացման մեխանիզմներից մեկը եզրային NAM / NAG պեպտիդների ենթամիավորների փոփոխությունն է, նորմալ պայմաններում վանկոմիցինը կապվում է D-ալանիլ-D-լակտատի հետ։ D-ալանիլ-D-լակտատի փոփոխությունը հանգեցնում է մեկ ջրածնային կապի (ի տարբերություն D-ալանիլ-Dալանինի, որի դեպքում կորչում է 4-րդ կապը, այստեղ կորչում է 5-րդը) կորստի, առանց որի վակոմիցնի և պեպտիդի միջև փոխազդեցությունը դառնում է անհնար։ Այս մեկ կապի կորուստը հանգեցնում է դեղամիջոցի արդյունավետության հազարապատիկ իջեցման։ D-ալանիլ-D-սերինի փոփոխությունը հանգեցնում է դեղամիջոցի և պեպտիդի միջև համապատասխանության վեցապատիկ խանգառման, ինչի պատճառը հավանաբար ստերիկ խանգառումներն են։

Էնտերոկոկերի դեպքում այս փոփոխությունը հավանաբար պայմանավորված է ֆերմենտի էքսպրեսիայով, ինչն էլ փոխում է վերջին մնացորդը։ Նորկայումս վանկոմիցինի նկատմամբ կայուն Enterococcus faecium և E. faecalis-ի պոպուլյացիաներում բնութագրվել են կայունության երեք հիմնական տեսակներ․

* VanA - էնտերոկոկային կայունություն վանկոմիցինի և թեյկոպլանինի նկատմամբ․ որը խթանվում է դրանց փոխազդեցության ժամանակ։
* VanB - ցածր աստիճանի կայունություն․ խթանվում է վանկոմիցինի կողմից, բայց շտամները կարող են զգայուն մնալ թեյկոպլանինի նկատմամբ։
* VanC - կլինիկորեն քիչ կարևոր․ էնտերոկոկերը կայուն են միայն վանկոմիցինի նկատմամբ․ կառուցվածքային կայունություն։

Փորձարկվել է վանկոմիցինի այնպիսի տարբերակ, բակտերիայի բջջապատում որը կապվում է կայուն D-կաթնաթթվի հետ, ինչպես նաև լավ կապվում է նախնական թիրախի հետ (վանկոմիցին զգայուն բակտերիաներ)։

Պատմություն
-----------

Վանկոմիցինն առաջին անգամ սինթեզել է Էդմունդ Կորնֆելդը 1953թ, միսսիոների կողմից Բորնոյի ներքին ջունգլիներից բերված հողից։ Միկրոօրգանիզմը, որն արտադրում էր այս դեղը վերջ ի վերջո անվանվել է *Amycolatopsis orientalis*։ Վանկոմիցինի նշանակման նախնական թիրախը եղել է պենիցիլինի նկատմամբ կայուն ոսկեգույն ստաֆիլոկոկը։

Սկզբում այս միացությունը կրում էր 05865 անվանումը, հետագայում այն վերանվանվեց որպես վանկոմիցին, որը ծագել է "vanquish" (գրավել) բառից։ Հիմնական աչքի զառնող առավելությունն այն էր, որ ստաֆիլոկոկերը վանկոմիցինի նկատմամբ կայունություն չէին առաջացնում չնայած որ կատարվում էին վանկոմիցինի բարձր խտությամբ միջավայրերում բակտերիաների ցանքսեր։ Պենիցիլինի նկատմամբ արագ զարգացող կայունությունը հանգեցրեց նրան, որ այն սկսեց վերահսկվել մթերքների և դեղամիջոցների հսկողության վարչության կողմից։ Eli Lilly ընկերությունն առաջին անգամ բաց թողեց դեղամիջոցը Վանկոմիցին ապրանքային անվանմամբ։

Վանկոմիցինը երբեք չի համարվել ոսկեգույն ստաֆիլոկոկի թերապիայի առաջին ընտրության դեղամիջոց, հետևյալ պատճառներով․

1. Բերանացի ընդունման ժամանակ այն ունի վատ կենսամատչելիություն, այդ պատճառով վարակների մեծամասնության համար այն պետք է ներարկել ներերակային։
2. Հետագայում ստեղծվեցին բետա լակտամազների նկատմամբ կայուն կիսասինթետիկ պենիցիլիններ, որոնցից է մեթիցիլինը (և իր հաջորդները՝ նաֆիցիլին, կլոկսացիլին), այս դեղամիջոցներն ավելի արդյունավետ են MRSA ստաֆիլոկոկոերի նկատմամբ։
3. Սկզբնական հետազոտություններում օգտագործվել են դեղաձևի նախնական ոչ մաքուր ձևերը, որոնք ինչպես պարզվեց տոքսիկ էին ներքին ականջի և երիկամների համար․ այս արդյունքները հանգեցրին նրան, որ վանկոմիցինը տեղափոխվեց վերջին ընտրության դեղամիջոցների շարք։

2004 թվականին Eli Lilly-ն լիցենզավորեց Vancocin-ը ViroPharma ընկերության համար ԱՄՆ-ում, Flynn Pharma ընկերության համար Միացյալ Թագավորություններում և Aspen Pharmacare ընկերության համար Ավստրալիայում։ Պատենտի վավերականությունը սպառվեց 1980-ականներին և FDA-ն թույլատրեց որոշ գեներիկ դեղաձևերի արտադրությունն ու վաճառքն ԱՄՆ-ում այնպիսի ընկերություններին ինչպիսիք են Bioniche Pharma, Baxter Healthcare, Sandoz, Akorn-Strides և Hospira։

Արժեք
-----

Վանկոմիցինն ունի գեներիկ դեղաձևեր։ ԱմՄՆ-ում ներերակային դեղաձևի վաճառքի արժեքը ատանվում է 1,7 ԱՄՆ դոլարից մինչև 6 ԱՄՆ դոլար։ ԱՄՆ-ում 2018թ․ տվյալներով մեկ բուժման կուրսն ավարտելու համար անհրաժետ քանակությամբ դեղահաբերն արժեն 300 ԱՄՆ դոլար։ *C. difficile-ով* վարակի դեպքում ներերակային դեղաձը կարելի է ընդունել բերանացի, գնի մեջ տարբերությունը մեղմելու համար։

Ծանոթագրություններ
------------------

1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  «Vancocin». The American Society of Health-System Pharmacists. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ սեպտեմբերի 6-ին. Վերցված է 2015 թ․ սեպտեմբերի 4-ին.
2. ↑  Liu, C; Bayer, A; Cosgrove, SE; Daum, RS; Fridkin, SK; Gorwitz, RJ; Kaplan, SL; Karchmer, AW; Levine, DP; Murray, BE; J Rybak, M; Talan, DA; Chambers, HF (2011 թ․ փետրվարի 1). «Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary». *Clinical Infectious Diseases*. **52** (3): 285–92. doi:10.1093/cid/cir034. PMID 21217178.
3. 1 2  Hamilton R (2015). *Tarascon Pocket Pharmacopoeia 2015 Deluxe Lab-Coat Edition*. Jones & Bartlett Learning. էջ 91. ISBN 9781284057560.
4. ↑  «Prescribing medicines in pregnancy database». *Australian Government*. September 2015. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ ապրիլի 8-ին.
5. ↑  «Vancomycin use while Breastfeeding». Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ սեպտեմբերի 7-ին. Վերցված է 2015 թ․ սեպտեմբերի 5-ին.
6. ↑  *Oxford Handbook of Infectious Diseases and Microbiology*. OUP Oxford. 2009. էջ 56. ISBN 9780191039621. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ նոյեմբերի 24-ին.
7. ↑  «WHO Model List of Essential Medicines (19th List)» (PDF). *World Health Organization*. April 2015. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2016 թ․ դեկտեմբերի 13-ին. Վերցված է 2016 թ․ դեկտեմբերի 8-ին.
8. ↑  Hamilton, Richart (2015). *Tarascon Pocket Pharmacopoeia 2015 Deluxe Lab-Coat Edition*. Jones & Bartlett Learning. էջ 91. ISBN 9781284057560.
9. 1 2  *Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases* (8 ed.). Elsevier Health Sciences. 2014. էջ 2753. ISBN 9780323263733. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ հունվարի 29-ին.
10. 1 2 3  Rossi S, editor. Australian Medicines Handbook 2006. Adelaide: Australian Medicines Handbook; 2006. 0-9757919-2-3
11. 1 2 3 4  «Recommendations for Preventing the Spread of Vancomycin Resistance Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)». *MMWR Recomm Rep*. **44** (RR-12): 1–13. September 1995. PMID 7565541. Արխիվացված օրիգինալից 2006 թ․ սեպտեմբերի 23-ին.
12. ↑  Lifshitz, Tova; Lapid-Gortzak, Ruth; Finkelman, Yaron; Klemperer, Itamar (2000 թ․ հունվարի 1). «Vancomycin and ceftazidime incompatibility upon intravitreal injection». *British Journal of Ophthalmology* (անգլերեն). **84** (1): 117–8. doi:10.1136/bjo.84.1.117a. ISSN 1468-2079. PMC 1723217. PMID 10691328. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ փետրվարի 2-ին.
13. ↑  Commissioner, Office of the. «Safety Alerts for Human Medical Products - Intraocular Injections of a Compounded Triamcinolone, Moxifloxacin, and Vancomycin (TMV) Formulation: FDA Statement - Case of Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis». *www.fda.gov* (անգլերեն). Արխիվացված է օրիգինալից 2017 թ․ հոկտեմբերի 3-ին. Վերցված է 2017 թ․ հոկտեմբերի 6-ին.
14. ↑  «Vancomycin (Vancocyn, Lyphocin) | the Antimicrobial Index Knowledgebase - TOKU-E». Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ փետրվարի 27-ին. Վերցված է 2014 թ․ փետրվարի 26-ին.
15. ↑  Cantú TG, Yamanaka-Yuen NA, Lietman PS (1994). «Serum vancomycin concentrations: reappraisal of their clinical value». *Clin Infect Dis*. **18** (4): 533–43. doi:10.1093/clinids/18.4.533. PMID 8038306.
16. ↑  Lodise TP, Patel N, Lomaestro BM, Rodvold KA, Drusano GL (2009). «Relationship between initial vancomycin concentration‐time profile and nephrotoxicity (toxic to the kidneys) among hospitalized patients». *Clin Infect Dis*. **49** (4): 507–514. doi:10.1086/600884. PMID 19586413.
17. 1 2  Levine DP (January 2006). «Vancomycin: a history». *Clinical Infectious Diseases*. **42** (Suppl 1): S5-12. doi:10.1086/491709. PMID 16323120.
18. ↑  Moellering RC (January 2006). «Vancomycin: a 50-year reassessment». *Clinical Infectious Diseases*. **42** (Suppl 1): S3-4. doi:10.1086/491708. PMID 16323117.
19. ↑  Farber BF, Moellering RC Jr (1983). «Retrospective study of the toxicity of preparations of vancomycin from 1974 to 1981». *Antimicrob Agents Chemother*. **23** (1): 138–41. doi:10.1128/AAC.23.1.138. PMC 184631. PMID 6219616.
20. ↑  Blumenthal, Kimberly G.; Patil, Sarita U.; Long, Aidan A. (2012 թ․ ապրիլի 1). «The importance of vancomycin in drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome». *Allergy and Asthma Proceedings*. **33** (2): 165–171. doi:10.2500/aap.2012.33.3498. ISSN 1539-6304. PMID 22525393.
21. ↑  Drygalski A, Curtis BR (2007). «Vancomycin-Induced Immune Thrombocytopenia». *N Engl J Med*. **356** (9): 904–10. doi:10.1056/NEJMoa065066. PMID 17329697.
22. ↑  Cantú TG, Yamanaka-Yuen NA, Lietman PS (April 1994). «Serum vancomycin concentrations: reappraisal of their clinical value». *Clinical Infectious Diseases*. **18** (4): 533–43. doi:10.1093/clinids/18.4.533. PMID 8038306.
23. ↑  Van Bambeke F (August 2006). «Glycopeptides and glycodepsipeptides in clinical development: a comparative review of their antibacterial spectrum, pharmacokinetics and clinical efficacy». *Current Opinion in Investigational Drugs*. **7** (8): 740–9. PMID 16955686.
24. ↑  Edlund C, Barkholt L, Olsson-Liljequist B, Nord CE (September 1997). «Effect of vancomycin on intestinal flora of patients who previously received antimicrobial therapy». *Clinical Infectious Diseases*. **25** (3): 729–32. doi:10.1086/513755. PMID 9314469.
25. ↑  Peláez T, Alcalá L, Alonso R, և այլք: (2002). «Reassessment of *Clostridium difficile* susceptibility to metronidazole and vancomycin». *Antimicrob Agents Chemother*. **46** (6): 1647–1650. doi:10.1128/AAC.46.6.1647-1650.2002. PMC 127235.
26. ↑  Choosing the Right Intravenous Catheter Archived 2011-03-20 at the Wayback Machine.
27. ↑  Azimi, E; Reddy, VB; Lerner, EA (March 2017). «Brief communication: MRGPRX2, atopic dermatitis and red man syndrome». *Itch (Philadelphia, Pa.)*. **2** (1): e5. doi:10.1097/itx.0000000000000005. PMC 5375112. PMID 28367504.
28. ↑  Sivagnanam S, Deleu D (April 2003). «Red man syndrome». *Critical Care*. **7** (2): 119–20. doi:10.1186/cc1871. PMC 270616. PMID 12720556.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
29. ↑  James, William; Berger, Timothy; Elston, Dirk (2005). *Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology*. (10th ed.). Saunders. 0-7216-2921-0.
30. ↑  Cantú, TG; Yamanaka-Yuen, NA; Lietman, PS (1994). «Serum vancomycin concentrations: reappraisal of their clinical value». *Clinical Infectious Diseases*. **18** (4): 533–43. doi:10.1093/clinids/18.4.533. PMID 8038306.
31. ↑  Moellering Jr, RC (1994). «Monitoring serum vancomycin levels: climbing the mountain because it is there?». *Clinical Infectious Diseases*. **18** (4): 544–6. doi:10.1093/clinids/18.4.544. PMID 8038307.
32. ↑  Karam, CM; McKinnon, PS; Neuhauser, MM; Rybak, MJ (1999). «Outcome assessment of minimizing vancomycin monitoring and dosing adjustments». *Pharmacotherapy*. **19** (3): 257–66. doi:10.1592/phco.19.4.257.30933. PMID 10221365.
33. ↑  Geraci J (1977). «Vancomycin». *Mayo Clin Proc*. **52** (10): 631–4. PMID 909314.
34. ↑  Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, և այլք: (January 2009). «Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists». *American Journal of Health-System Pharmacy*. **66** (1): 82–98. doi:10.2146/ajhp080434. PMID 19106348.
35. ↑  Thomson AH, Staatz CE, Tobin CM, Gall M, Lovering AM (May 2009). «Development and evaluation of vancomycin dosage guidelines designed to achieve new target concentrations». *The Journal of Antimicrobial Chemotherapy*. **63** (5): 1050–7. doi:10.1093/jac/dkp085. PMID 19299472.
36. ↑  Samel SA, Marahiel MA, Essen LO (May 2008). «How to tailor non-ribosomal peptide products-new clues about the structures and mechanisms of modifying enzymes». *Mol Biosyst*. **4** (5): 387–93. doi:10.1039/b717538h. PMID 18414736.
37. ↑  Dewick, Paul M. (2002). *Medicinal natural products: a biosynthetic approach*. New York: Wiley. ISBN 978-0-471-49641-0.
38. 1 2 3 4  van Wageningen AM, Kirkpatrick PN, Williams DH, և այլք: (March 1998). «Sequencing and analysis of genes involved in the biosynthesis of a vancomycin group antibiotic». *Chem. Biol*. **5** (3): 155–62. doi:10.1016/S1074-5521(98)90060-6. PMID 9545426.
39. ↑  Schlumbohm W, Stein T, Ullrich C, և այլք: (December 1991). «An active serine is involved in covalent substrate amino acid binding at each reaction center of gramicidin S synthetase». *J. Biol. Chem*. **266** (34): 23135–41. PMID 1744112.(չաշխատող հղում)
40. ↑  Stein T, Vater J, Kruft V, և այլք: (June 1996). «The multiple carrier model of nonribosomal peptide biosynthesis at modular multienzymatic templates». *The Journal of Biological Chemistry*. **271** (26): 15428–35. doi:10.1074/jbc.271.26.15428. PMID 8663196.
41. ↑  Kohli RM, Walsh CT, Burkart MD (August 2002). «Biomimetic synthesis and optimization of cyclic peptide antibiotics». *Nature*. **418** (6898): 658–61. doi:10.1038/nature00907. PMID 12167866.
42. ↑  Solenberg PJ, Matsushima P, Stack DR, Wilkie SC, Thompson RC, Baltz RH (March 1997). «Production of hybrid glycopeptide antibiotics in vitro and in Streptomyces toyocaensis». *Chemistry & Biology*. **4** (3): 195–202. doi:10.1016/S1074-5521(97)90288-X. PMID 9115410.
43. ↑  Fu X, Albermann C, Jiang J, Liao J, Zhang C, Thorson JS (December 2003). «Antibiotic optimization via in vitro glycorandomization». *Nature Biotechnology*. **21** (12): 1467–9. doi:10.1038/nbt909. PMID 14608364.
44. ↑  Fu X, Albermann C, Zhang C, Thorson JS (April 2005). «Diversifying vancomycin via chemoenzymatic strategies». *Organic Letters*. **7** (8): 1513–5. doi:10.1021/ol0501626. PMID 15816740.
45. ↑  Peltier-Pain P, Marchillo K, Zhou M, Andes DR, Thorson JS (October 2012). «Natural product disaccharide engineering through tandem glycosyltransferase catalysis reversibility and neoglycosylation». *Organic Letters*. **14** (19): 5086–9. doi:10.1021/ol3023374. PMC 3489467. PMID 22984807.
46. ↑  Evans D. A.; Wood M. R.; Trotter B. W.; Richardson T. I.; Barrow J. C.; Katz J. L. (1998). «Total Syntheses of Vancomycin and Eremomycin Aglycons». *Angew. Chem. Int. Ed*. **37** (19): 2700–2704. doi:10.1002/(SICI)1521-3773(19981016)37:19<2700::AID-ANIE2700>3.0.CO;2-P.
47. ↑  Nicolaou K. C.; Mitchell H. J.; Jain N. F.; Winssinger N.; Hughes R.; Bando T. (1999). «Total Synthesis of Vancomycin». *Angew. Chem. Int. Ed*. **38** (1–2): 240–244. doi:10.1002/(SICI)1521-3773(19990115)38:1/2<240::AID-ANIE240>3.0.CO;2-5.
48. ↑  Herzner, Holger; Rück‐Braun, Karola (2008). «38. Crossing the Finishing Line: Total Syntheses of the Vancomycin Aglycon». In Schmalz, Hans-Günther (ed.). *Organic Synthesis Highlights*. Vol. IV. John Wiley & Sons. էջեր 281–288. doi:10.1002/9783527619979.ch38. ISBN 9783527619979.
49. ↑  Knox, JR; Pratt, RF (1990). «Different modes of vancomycin and D-alanyl-D-alanine peptidase binding to cell wall peptide and a possible role for the vancomycin resistance protein». *Antimicrob. Agents Chemother*. **34** (7): 1342–1347. doi:10.1128/AAC.34.7.1342. PMC 175978.
50. ↑  «Clinical Pharmacology». Արխիվացված է օրիգինալից 2021 թ․ օգոստոսի 27-ին. Վերցված է 2019 թ․ մայիսի 11-ին.
51. ↑  vancomcin for plant cell culture Archived 2012-05-04 at the Wayback Machine.
52. ↑  Pazuki, A; Asghari, J; Sohani, M; Pessarakli, M; Aflaki, F (2014). «Effects of Some Organic Nitrogen Sources and Antibiotics on Callus Growth of Indica Rice Cultivars». *Journal of Plant Nutrition*. **38** (8): 1231–1240. doi:10.1080/01904167.2014.983118. `{{cite journal}}`: Invalid `|name-list-style=yes` (օգնություն)
53. 1 2  Swenson JM, Facklam RR, Thornsberry C (April 1990). «Antimicrobial susceptibility of vancomycin-resistant *Leuconostoc*, *Pediococcus*, and *Lactobacillus* species». *Antimicrob Agents Chemother*. **34** (4): 543–9. doi:10.1128/AAC.34.4.543. PMC 171641. PMID 2344161.
54. ↑  Hamilton-Miller JM, Shah S (February 1998). «Vancomycin susceptibility as an aid to the identification of lactobacilli». *Lett Appl Microbiol*. **26** (2): 153–4. doi:10.1046/j.1472-765X.1998.00297.x. PMID 9569701.
55. ↑  Romney, M; Cheung, S; Montessori, V (2001). «Erysipelothrix rhusiopathiae endocarditis and presumed osteomyelitis». *The Canadian Journal of Infectious Diseases*. **12** (4): 254–256. doi:10.1155/2001/912086. PMC 2094827. PMID 18159347.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
56. ↑  David V, Bozdogan B, Mainardi JL, Legrand R, Gutmann L, Leclercq R (June 2004). «Mechanism of intrinsic resistance to vancomycin in Clostridium innocuum NCIB 10674». *Journal of Bacteriology*. **186** (11): 3415–22. doi:10.1128/JB.186.11.3415-3422.2004. PMC 415764. PMID 15150227.
57. ↑  Kumar A, Augustine D, Sudhindran S, և այլք: (October 2011). «Weissella confusa: a rare cause of vancomycin-resistant Gram-positive bacteraemia». *Journal of Medical Microbiology*. **60** (Pt 10): 1539–41. doi:10.1099/jmm.0.027169-0. PMID 21596906.
58. ↑  Quintiliani R Jr, Courvalin P (1995). «Mechanisms of Resistance to Antimicrobial Agents». In Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds.). *Manual of Clinical Microbiology* (6th ed.). Washington DC: ASM Press. էջեր 1319. ISBN 978-1-55581-086-3.
59. ↑  Geraci JE, Wilson WR (1981). «Vancomycin therapy for infective enocarditis». *Rev Infect Dis*. 3 suppl: S250–8. doi:10.1093/clinids/3.Supplement\_2.S250. PMID 7342289.
60. ↑  Smith, TL; Pearson, ML; Wilcox, KR; Cruz, C; Lancaster, MV; Robinson-Dunn, B; Tenover, FC; Zervos, MJ; Band, JD (February 1999). «Emergence of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. Glycopeptide-Intermediate Staphylococcus aureus Working Group». *The New England Journal of Medicine*. **340** (7): 493–501. doi:10.1056/NEJM199902183400701. PMID 10021469.
61. ↑  McDonald, LC; Killgore, GE; Thompson, A; Owens Jr, RC; Kazakova, SV; Sambol, SP; Johnson, S; Gerding, DN (December 2005). «An epidemic, toxin gene-variant strain of *Clostridium difficile*». *The New England Journal of Medicine*. **353** (23): 2433–41. doi:10.1056/NEJMoa051590. PMID 16322603.
62. ↑  Acar, J.; Casewell, M.; Freeman, J.; Friis, C.; Goossens, H. (2000). «Avoparcin and virginiamycin as animal growth promoters: A plea for science in decision-making». *Clinical Microbiology and Infection*. **6** (9): 477–82. doi:10.1046/j.1469-0691.2000.00128.x. PMID 11168181.
63. ↑  Bager, F; Madsen, M; Christensen, J; Aarestrup, F.M (1997). «Avoparcin used as a growth promoter is associated with the occurrence of vancomycin-resistant Enterococcus faecium on Danish poultry and pig farms». *Preventive Veterinary Medicine*. **31** (1–2): 95–112. doi:10.1016/S0167-5877(96)01119-1. PMID 9234429.
64. ↑  Peter J Collignon (1999). «Vancomycin-resistant enterococci and use of avoparcin in animal feed: is there a link?». *Med J Aust*. **171** (3): 144–146. PMID 10474607.
65. ↑  Lauderdale, TL; Shiau, YR; Wang, HY; Lai, JF; Huang, IW; Chen, PC; Chen, HY; Lai, SS; Liu, YF (2007). «Effect of banning vancomycin analogue avoparcin on vancomycin-resistant enterococci in chicken farms in Taiwan» (PDF). *Environmental Microbiology*. **9** (3): 819–23. doi:10.1111/j.1462-2920.2006.01189.x. PMID 17298380.
66. ↑  Pootoolal J, Neu J, Wright GD (2002). «Glycopeptide antibiotic resistance». *Annu Rev Pharmacol Toxicol*. **42**: 381–408. doi:10.1146/annurev.pharmtox.42.091601.142813. PMID 11807177.
67. ↑  Xie, J; Pierce, JG; James, RC; Okano, A; Boger, DL (September 2011). «A Redesigned Vancomycin Engineered for Dual D-Ala-D-Ala and D-Ala-D-Lac Binding Exhibits Potent Antimicrobial Activity Against Vancomycin-Resistant Bacteria». *J. Am. Chem. Soc.* **133** (35): 13946–9. doi:10.1021/ja207142h. PMC 3164945. PMID 21823662.
68. ↑  Okano, Akinori; Isley, Nicholas; Boger, Dale (2017 թ․ մայիսի 23). «Peripheral modifications of [Ψ[CH2NH]Tpg4]vancomycin with added synergistic mechanisms of action provide durable and potent antibiotics». *Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America*. **114** (26): E5052–E5061. doi:10.1073/pnas.1704125114. PMC 5495262. PMID 28559345. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ հունիսի 6-ին. Վերցված է 2017 թ․ մայիսի 30-ին.
69. ↑  Shnayerson, Michael; Plotkin, Mark (2003). *The Killers Within: The Deadly Rise of Drug-Resistant Bacteria*. Back Bay Books. 978-0-316-73566-7.
70. 1 2 3  Levine, D. (2006). «Vancomycin: A History». *Clin Infect Dis*. **42**: S5–S12. doi:10.1086/491709. PMID 16323120.
71. 1 2 3  Moellering, RC Jr. (January 2006). «Vancomycin: a 50-year reassessment». *Clin Infect Dis*. 42 Suppl 1: S3–4. doi:10.1086/491708. PMID 16323117.
72. ↑  Orange Book: Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations Archived 2016-08-17 at the Wayback Machine.
73. ↑  «Vancomycin». *International Drug Price Indicator Guide*. Վերցված է 2015 թ․ սեպտեմբերի 5-ին.
74. ↑  «NADAC as of 2018-01-17». *Centers for Medicare and Medicaid Services* (անգլերեն). Արխիվացված է օրիգինալից 2018 թ․ հունվարի 21-ին. Վերցված է 2018 թ․ հունվարի 20-ին.