**Տրեպանացիա** (լատիներեն՝ trepanatio; ֆր.՝ trépanation), կրանիոէկտոմիա, այսինքն գանգահատում՝ *կրանիո*` «գանգ», *էկտոմիա*` «հատում»։ *Տրեպանացիա* նշանակում է *ոսկորի կտրում*։ Այսինքն՝ տրեպանացիա են համարվում ոչ միայն գանգի վրա այլ նաև այլ ոսկրերի վրա կատարվող վիրահատությունները, բայց ներկայումս տրեպանացիա ասելով սովորաբար հասկանում ենք գանգի ոսկորների կտրումը։ Քանի որ գլխուղեղը հուսալի պաշտպանված է գանգի ոսկրերով, այդ պատճառով դրա հասանելիությունը խիստ սահմանափակ է, ուստի գանգի ոսկրերի վրա անցք բացելիս ստորադիր շերտի հասանելիությունն ապահովելու համար կատարում են տրեպանացիա։ Տրեպանացիայի տեսակ է նաև ոսկրային պունկցիան, որը վերցվում է հիստոլոգիական հետազոտություն կատարելու համար։

Պատմություն
-----------

Այս վիրահատությունը հայտնի է եղել և կիրառվել է դեռ վաղ անցյալում, սակայն չի տրվել դրա նկարագրությունը, պրոցեդուրայի առաջին մանրամասն նկարագրությունը տրվել է Հիպոկրատի կողմից։ Կան անժխտելի ապացույցներ, որ սկսած դեռ նեոլիթիկ ժամանակաշրջանից՝ մարդն արդեն ծանոթ էր գանգի վրա վիրաբուժական բացվածքներ անելուն՝ այսպես կոչված տրեպանացիային։ Դա են ապացուցում բազմաթիվ գանգերը, գտնված տարբեր երկրներից, որոնք կրում են արհեստականորեն բացված անցքերի հետքեր։ Շատ վայրերում գտնվել են միանգամից մի քանի տրեպանացիոն օրինակներ։ Տեներիֆում գտնված և Լուշանի կողմից նկարագրված 210 գանգերից 10-ը ենթարկված էին տրեպանացիայի, որոնք ունեին անցքեր ճակատի, գագաթի, ծոծրակի վրա՝ միջին գծով կամ կողքից, բացի դրանից այդ գանգերից 25-ը կրում էին ոչ ամբողջական վիրահատության հետքեր, ինչի մասին վկայում էր ոսկրային ավելորդ շերտերի առկայությունը։ 1867 թ.-ին Բրոկի կողմից նկարագրվել է տրեպանացիայի ենթարկված առաջին գանգը։ Մեքսիկական գերեզմանատնից հայտնաբերված այդ գանգի վրա, որը պատկանում էր հին ռասսաներից մեկի՝ ացտեկների ցեղին, հայտնաբերվել էր 4 ուղիղ կտրվածքներով արված քառանկյուն բացվածք, որը շատ մոտ էր Եվրոպայից գտնված գանգերի տրեպանացիոն բացվածքներին։ Տրեպանացիոն գանգեր գտնվել են նաև Հայաստանում՝ Երևանի Ավան արվարձանում 1926 թ.-ին պեղումների ժամանակ հայտնաբերվել է ուրարտական շրջանի գանգ ` տրեպանացիոն անցքով, որն ուղղանկյունաձև է 4x1 սմ և գտնվում է գագաթոսկրի շրջանում։

Առաջին անգամ նեոլիթի ժամանակաշրջանի գանգ ուսումնասիրվել է 1773-74 թվականներին, երբ Լեոնում` բժիշկ Պրյուները և այլ գիտնականներ ցուցադրեցին մի քանի գանգ՝ հայտնաբերված Լոժերի և այլ վայրերի գերեզմանատներից, որոնց վրա հայտնաբերվել էին կլոր կամ օվալաձև բացվածքներ։ Այս բացահայտմանը հաջորդեցին մի ամբողջ շարք բացահայտումներ՝ արված աշխարհի տարբեր երկրներում։

Անհնար է ժխտել տրեպանացիայի մասնագետների գոյությունը Չերնոգորիայում, Կորնվալիսում, որի ապացույցը պահպանվել է մինչև օրս։ Տրեպանացիայի ենթարկված գանգերի հիանալի հավաքածու է պահվում փարիզյան անթրոպոլոգիական ինստիտուտի թանգարանում։

Տրեպանացիան ոչ միշտ է կիրառվել բժշկական նպատակներով։ Տիբեթում վաղուց նկատել էին, որ մարդիկ ձեռք էին բերում պայծառատեսություն գլխուղեղի վնասվածքից հետո և նպատակ էին դրել արհեստականորեն բացել 3-րդ աչք։ Հատուկ սկզբունքներով ընտրված հոգևորականին կատարում էին վիրահատություն, որը հաճախ ավարտվում էր մահվամբ։ Ճակատի կենտրոնում անցք էին բացում, որը մի քանի օրով փակում էին փայտյա սեպով և թողնում, որ այն սերտաճի։

Գոյություն ունեն նաև ծիսակրոնական նպատակներով հետմահու արված տրեպանացիաներ (դրա ապացույցն է համարվում այն, որ ոսկրի եզրերը բացվածքի շուրջ չեն վերականգնված)։ Դա արվում էր օրինակ որպեսզի մահացածի գանգը կախվի գոտուց, որպես թալիսման, կամ որպեսզի մահացածի ոգին հեշտությամբ դուրս գա մարմնից մահից հետո, ինչպես դա մինչև հիմա արվում է Իլլինոյսի հնդկացիների կողմից։ Ինչ վերաբերում է տրեպանցիային ողջ մարդկանց գանգի վրա, շատերը հակված են մտածելու գիտակից վիրաբուժական միջամտության մասին, ոմանք էլ դա բացատրում են այն մտքով, որ նախնադարյան մարդը կարծում էր, որ հիվանդության պատճառը չար ոգու տեղակայումն է մարդու գլխում, որին հարկավոր է հեռացնել (այդ նպատակով արվում էին նույնիսկ ինքնատրեպանացիաներ)։ Մարդիկ, ովքեր կարծում էին, որ տրեպանացիան կատարվել է զուտ վիրաբուժական նպատակով, որպես ապացույց էին օգտագործում այն փաստը, որ գտնված գանգերից շատերում հայտնաբերվել են թարախային կուտակումների հետքեր, Մուսսո-լե-Բրեում հայտնաբերվել են նաև այնպիսիք, որոնք ճանաչվել են գլխի վնասվածքից հետո վիրահատություն տարած գանգեր։

Տրեպանացիայի տեսակները
----------------------

Տարբերում են տրեպանացիայի հետևյալ տեսակները՝

* Ռեզեկցիոն
* Դեկոմպրեսիվ
* Օստեոպլաստիկ

*Ռեզեկցիոն տրեպանացիա կամ կրանիոէկտոմիա* - տրեպանացիայի այս տեսակն ավելի հին է, որի իրականացման ժամանակ կատարվում է ոսկրային հյուսվածքի մի մասի ցմահ ռեզեկցիա կրծանների օգնությամբ։ Այսպիսի վիրահատություններից հետո մարդու մոտ մնում է գանգի ոսկրերի դեֆեկտ, որը հետագայում փակվում է տարբեր պլաստիկ նյութերի օգնությամբ։

*Դեկոմպրեսիվ տրեպանացիան* համարվում է Ռեզեկցիոն տրեպանացիայի տեսակ, որի հիմնական նպատակն է հանդիսանում ներգանգային տարածության մեջ դեկոմպրեսիայի էֆեկտի ստեղծումը և կյանքին վտանգ սպառնացող դիսլոկացիայի նախազգուշացումը, այսինքն գլխուղեղի տեղաշարժը իր այտուցի ֆոնի վրա։

*Օստեոպլաստիկ տրեպանացիան* ներառում է մաշկի ապոնևրոտիկ հատվածի հատում, ապա պաթոլոգիկ օջախին համապատասխան ոսկրի հեռացում։ Վիրահատությունից ավարտից հետո՝ ոսկրը հետ են տեղադրում և կարերով ամրացնում վերնոսկրին։ Օստեոպլաստիկ տրեպանացիայի դեպքում մաշկի կտրվածքի ձևը լինում է տարբեր, կախված վիրաբուժական հասանելիության հետ։ Մաշկի հատվածի «ոտիկը» պետք է լայն լինի և ունենա մագիստրալ անոթներ՝ սնուցման համար։ Այդ անոթների պահպանումը հետվիրահատական շրջանում ապահովում է արագ վերականգնում։

Մաշկի ապոնևրոտիկ հատվածի հատումից և ռասպատրի կտրվածքի երկու կողմերում վերնոսկրի շերտազատումից հետո ոսկրի վրա ամբողջ կտրվածքի երկայնքով շաղափում են 5-6 անցք։ Երբ բոլոր անցքերը բաց են, 2 անցքի միջև գտնվող ոսկրը սղոցում են լարասղոցով 45° անկյան տակ։ Այդ նպատակով երկու անցքերի միջև ոսկրի տակ են անցկացնում ուղեցույցը լարասղոցի հետ միասին։ Կարելի է սղոցել նաև պնևմոտուրբոտրեպանով։ 45° անկյունը օգնում է ոսկրի ճիշտ տեղադրմանը վիրահատության վերջում։ Ոսկրի հատվածի հիմքում նեղ ոսկրային ոտիկները սղոցում են լարասղոցով, ապա զգուշորեն կոտրում են ` բարձրացնելով ոսկրը շպադելների օգնությամբ։ Ոսկրի հատվածը գանգի հետ մնում է կապված միայն մկանի և վերնոսկրի միջոցով։

Վիրահատության ավարտից հետո կարծր ուղեղապատյանը կարում են մետաքսյա թելով, հանգուցավոր կարով։ Ոսկրի հատվածը տեղադրում են իր տեղում։ Ամրացնում են կարերով մկանը և վերնոսկրը, ապա հետ են տեղադրում մաշկաապոնևրոտիկ հատվածը և կարում են մաշկը։

Տրեպանացիա կատարելու համար խիստ կարևոր է իմանալ գլխի տեղագրությունը, տարբեր շրջանների առանձնահատկություններն ու այդ շրջանով անցնող ներվանոթային խրձերի պրոյեկցիաները։

Գլխի տեղագրությունը
-------------------

*Սահմանները և շրջանները*. գլուխը պարանոցից բաժանում են պայմանական մի գծով, որն անցնում է ստորին ծնոտի ստորին եզրով, նրա անկյունով, վերել ճյուղի հետին եզրով, արտաքին լսողական անցուղու ստորին եզրով, պտկաձև ելունի առաջային և հետին եզրերով և այնուհետև linea nuche superior-ով մինչև protuberantia occipitalis externa-ն։

Ուղեղային և դիմային գանգին համապատասխան գլխի վրա տարբերում են`

1. ուղեղային մաս
2. դիմային մաս

Մասերի սահմանը անցնում է վերակնակապճային եզրով, ակնակապճի վերին դրսային եզրով, այտային աղեղի վերին եզրով մինչև արտաքին լսողական անցուղի։

Ուղեղային մասը կազմված է՝

1. գանգաթաղից
2. գանգի հիմից

Սահմանը հանդիսանում է հորիզոնական հարթակով տարված մի պայմանական գիծ, որն անցնում է վերակնակապճային եզրով, այտային աղեղի վերին եզրով, պտկաձև ելունի հիմով, վերին վզարմատային գծով մինչև արտաքին ծոծրակային ցցաթումբ։

Գլխի ուղեղային և դիմային մասերի վրա տարբերում են հետևյալ շրջանները՝

* Ճակատ-կողմնա-ծոծրակային շրջան՝ Regio fronto parieto occipitalis
* Քունքային շրջան՝ Regio temporalis
* Պտկաձևային շրջան՝ Regio mastoidea
* Ակնակապճի շրջան՝ Regio orbitalis
* Քթային շրջան՝ Regio nasalis
* Բերանի շրջան՝ Regio oralis
* Կզակի շրջան՝ Regio mentalis
* Դեմքի կողմնային շրջան՝ Regio facialis lateralis

Վերջինս պայմանական գծով բաժանում են՝ ծամիչ-հարականջային և թշային։

Տրեպանացիաները (հատկապես ռեզեկցիոն և դեկոմպրեսիվ, հնարավորության դեպքում նաև օստեոպլաստիկ) հիմնականում կատարվում են քունքային շրջանում, այն հարմար է, քանի որ այստեղ բացակայում են երակածոցերը և այստեղ է գտնվում քունքամկանը, որը ունի կլանող հատկություն և սպունգի պես կլանում է վերքից արտահոսած հեղուկը, ինչը և իջեցնում է ներգանգային ճնշումը։

### Քունքային շրջան

*Սահմանները*. Քունքային շրջանը համապատասխանում է քունքոսկրին և կենդանի մարդու վրա որոշվում է քունքամկանի կծկման սահմանագծով։ Շրջանի սահմանները կազմում են վերևից՝ linea temporalis superior (վերին քունքային գիծ), ներքևից՝ այտային աղեղի վերին եզրը, առջևից՝ ճակատոսկրի այտային ելունի հետին եզրը և այտոսկրի ճակատային ելունը (ակնակապճի վերին դրսային եզր), հետևից՝ պտկաձև ելունի հիմքը, ականջի արտաքին բացվածքից 4սմ հետ։

*Շերտերը* - մաշկ, ենթամաշկային բջջանք, մակերեսային փակեղի բարակ թերթիկ, քունքային փակեղ՝ կազմված երկու թերթիկներից՝ մակերեսային և խորանիստ, որոնք պարփակում են ճարպաբջջանքի երկրորդ շերտը (միջջլոնային), խորանիստ թերթիկի տակ տեղակայված է ճարպաբջջանքի երրորդ շերտը (ենթաջլոնային) և ապա քունքամկանը, վերնոսկրը, քունքոսկրը։ Մաշկը հետևից և վերևից հաստ է, մազածածկ, առջևից և ներքևից բարակ է, շարժուն. զուրկ է մազերից։
Ենթամաշկը թույլ է զարգացած։

Մակերեսային փակեղը Galea Apponeurotica-ի (ջլոնային սաղավարտի) շարունակությունն է։ Այն ենթամաշկային ճարպաբջջանքը բաժանում է 2 շերտի՝ մակերեսային խորշիկավոր և խորանիստ շերտավոր։ Ենթամաշկի խորանիստ շերտում են տեղադրված քունքային մակերեսային զարկերակը, երակը և ականջ քունքային նյարդը։ Այդ խուրձը անցնում է քունքային շրջանով և ստորին ծնոտի հոդի մակարդակին բաժանվում իր վերջնական ճյուղերին՝ ճակատային և գագաթային։ R. frontalis-ը բերանակցվում է վերակնակապճային և վերճախարակային զարկերակների հետ՝ առաջացնելով արտաքին և ներքին քնային զարկերակային համակարգերի միջև միջհամակարգային կոլլատերալ ուղիներ։ R. parietalis-ը ծոծրակային և հետին ականջային զարկերակների հետ առաջացնում է ներհամակարգային բերանակցումներ, իսկ հակառակ կողմի համանուն ճյուղի հետ՝ միջհամակարգային բերանակցումներ։ Ականջ քունքային նյարդը հանդիսանում է եռորյակ նյարդի n. mandibularis-ի ճյուղը։ Մաշկին զգացող ճյուղ է տալիս նաև այտա-քունքային նյարդը n. zygomatico-temporalis եռորյակ նյարդի վերին ծնոտային ճյուղից։ Այս շրջանում են տեղակայված նաև դիմային նյարդի քունքային և այտային ճյուղերը։

Սեփական փակեղը սկսում է վերին քունքային գծից, ծածկում է քունքամկանը։ Հասնելով այտային աղեղին այն բաժանվում է մակերեսային և խորանիստ թերթիկների, որոնք միանում են իրար այտային աղեղի արտաքին և ներքին եզրերին։ Թերթիկների միջև եղած տարածությունը լցված է ճարպաբջջանքով, որտեղով անցնում են միջին քունքային զարկերակը և երակը (a. v. temporalis media-ն)։ Զարկերակը համարվում է քունքային մակերեսային զարկերակի ճյուղը, իսկ երակը մասնակցում է հետծնոտային երակի ձևավորմանը։

Ենթաջլոնային բջջանքը այտային աղեղից ցած կապում է այս շրջանը ստորքունքափոսի հետ դեմքի խորանիստ շրջանում, այս ճանապարհով ինֆեկցիան կարող է տարածվել մի շրջանից մյուսը։
Քունքամկանը սկսվում է ստորին քունքային գծից, գտնվում է քունքափոսում և նրա ջիլը, անցնելով այտային աղեղի տակով, միանում է ստորին ծնոտի պսակաձև ելունին։ Այս մկանի ներքին մակերեսին տեղադրված են քունքային խորանիստ առաջային և հետին ներվանոթային խրձերը։ Զարկերակները սկիզբ են առնում վերծնոտային զարկերակից a. maxilaris, իսկ նյարդերը՝ ստործնոտային նյարդից n. mandibularis։

Քունքոսկրի խրթեշը բարակ է, սպունգանման շերտը թույլ է արտահայտված, վերնոսկրը ամուր կպած է ոսկրին (բացակայում է ենթավերնոսկրային ճարպային բջջանքը), փխրուն է։ Խրթեշի ներքին երեսի վրա համանուն ակոսի մեջ տեղադրված է միջին կարծրենային զարկերակը (a. meningea media-ն)։ Ակոսը հաճախ իր սկզբնական մասում կազմում է ոսկրային խողովակ, որով բացատրվում է a. meningea media-ի հաճախակի վիրավորումը խրթեշի կոտրվածքների ժամանակ։ Այս զարկերակի վնասումը կարող է հանգեցնել էպիդուրալ հեմատոմայի առաջացմանը, որը անհետաձգելի նեյրովիրաբուժական միջամտության կարիք ունի։

Տրեպանացիայի ցուցումները
------------------------

Տրեպանացիա կատարում են մի շարք դեպքերում, որոնցից ամենահաճախ հանդիպողներն են՝

* Գլխուղեղի բարորակ և չարորակ ուռուցքներ (բիոպսիա, մասնակի կամ ամբողջական հեռացում)
* Գլխուղեղի արյունատար անոթների պաթոլոգիա (անոթների անևրիզմա, զարկերակաերակային պաթոլոգիա, զարկերակների պատերի թուլացում)
* Գլխի վնասվածք, ուղեղը ծածկող հյուսվածքների վնասվածք (կոտրվածք, սուբդուրալ և էպիդուրալ հեմատոմաներ, ներգանգային հեմատոմայի դրենավորում)
* Ինֆեկցիայի օջախներ ուղեղում (թարախակույտ գլխուղեղում)
* Տարբեր նյարդային խանգարումներ (օրինակ էպիլեպսիա)
* Օտար առարկաների հեռացում գլխուղեղից

Գանգի տրեպանացիան կատարվում է նեյրովիրաբույժի կողմից։ Որոշ բժիշկներ ունեն հատուկ վերապատրաստում գանգի վիրաբուժության ասպարեզում։ Նեյրովիրաբույժը կարող է աշխատել գլխի և պարանոցի հետ, օտոլոգիական վիրաբույժը՝ ականջի, օկուլոպլաստիկ վիրաբույժը՝ աչքի և դեմքի հետ։

Ախտորոշիչ հետազոտություններ
---------------------------

Որպես կանոն վիրահատությունից առաջ հիվանդն անցնում է թեստեր՝ արյան լաբորատոր քննություն, որը ներառում է նաև արյան բիոքիմիական քննություն և էլեկտրոլինտների մակարդակի հաշվարկ (Ca, Mg, P), ԷՍԳ, կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն, լյարդի աշխատանքի և արյան շրջանառության ստուգում։ Նաև պետք է կատարվեն լրացուցիչ հետազոտություններ պարզելու համար գլխուղեղի վիճակը, որոնց մեջ մտնում են մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան, համակարգչային տոմոգրաֆիան, ֆունկցիոնալ մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան կամ գլխուղեղի անոթների անգիոգրաֆիան։ Որոշ դեպքերում անհարաժեշտ է լինում կատարել պոզիտրոն-Էմիսսիոնային տոմոգրաֆիա կամ անգիոգրաֆիա։ Հարկավոր է նաև իմանալ հիվանդի նախկինում տարած վիրահատությունների, օգտագործած դեղամիջոցների, քրոնիկ հիվանդությունների և ալերգիկ ռեակցիաների մասին։

Բժշկի սենյակում հիվանդը ստորագրում է որոշ փաստաթղթեր և տալիս ամբողջ ինֆորմացիան հիվանդության պատմության մասին։ Հիվանդը պետք է դադարեցնի բոլոր հակացուցված դեղամիջոցների ընդունումը վիրահատությունից 1 շաբաթ առաջ, ինչպես նաև հրաժարվի ալկոհոլից և ծխելուց վիրահատությունից 2 շաբաթ առաջ և հետո, քանի որ դրանք կարող են բերել լուրջ հետևանքների և արյունահոսության։

*Անզգայացում* - Տրեպանացիան կարող է կատարվել ինչպես տեղային, այնպես էլ ընդհանուր անզգայացմամբ։ Համապատասխան մեթոդի ընտրմանը մասնակցում են ինչպես վիրաբույժը, այնպես էլ անէսթեզիոլոգը, դա կախված է վիրահատության բարդության աստիճանից, ուռուցքի տեղից և հիվանդի ընդհանուր վիճակից։

Տեղային անզգայացումը կատարվում է անզգայացնող դեղամիջոցի ներարկման միջոցով, ինչի արդյունքում հիվանդը կորցնում է ցավի զգացողությունը վիրահատական շրջանում։ Չնայած դրան նա մնում է գիտակից ամբողջ վիրահատության ընթացքում։ Դա օգնում է բժիշկներին, վիրահատության ընթացքում խոսելով հիվանդի հետ, պահպանել նրա կոգնիտիվ ֆունկցիաները։ Այս եղանակը հատկապես հարմար է գլխուղեղի զգայուն տեղամասերում վիրահատություն կատարելու համար, այնպիսին ինչպիսին են Բրոկի և Վերնիկեի տեղամասերը, որոնք պատասխանատու են խոսքի համար։

Գլխուղեղի ավելի քիչ զգայուն տեղամասերի վիրահատությունները կատարվում են ընդհանուր անզգայացման տակ։ Դա նշանակում է, որ վիրահատության ամբողջ ընթացքում հիվանդը ոչինչ չի զգում։ Այդ ընթացքում անէսթեզիոլոգը կարգավորում է հիվանդի վիճակը, համոզված լինելու համար, որ հիվանդը գտնվում է խոր անզգայացման մեջ՝ մկանները թուլացած են, բացակայում են բոլոր զգայությունները։

Անկախ անզգայացման տեսակից, վիրահատության ժամանակ հիվանդի գլուխը ֆիքսում են հատուկ այդ նպատակների համար նախատեսված սարքի օգնությամբ, որպեսզի կանխեն փոքրագույն շարժումները և ապահովեն կատարվող մանիպուլյացիաների մաքսիմալ ճշտությունը։ Գանգակամարի առաջային և միջին գանգափոսերում կատարվող վիրահատությունների ժամանակ հիվանդը պառկում է մեջքի կամ կողքի վրա։ Այս դիրքը հարմար է, քանի որ վիրահատությունների ընթացքում ճնշումը իջեցնելու նպատակով հաճախ անհրաժեշտություն է առաջանում կատարելու ներգանգային գոտկային պունկցիա։ Հետին գանգափոսում կատարվող վիրահատությունների ժամանակ հիվանդին պառկեցնում են փորի վրա կամ նստեցնում են հարմար դիրքով գլուխը մի փոքր առաջ թեքված և հարմարեցված հատուկ գլխակալի մեջ։ Վիրաբույժի գործողությունների ավելի հաճախակի վերահսկման և գլխուղեղի մոտակա առողջ հյուսվածքների վնասման ռիսկը մինիմումի հասցնելու համար լրացուցիչ օգտագործում են ինտրաօպերացիոն նեյրոնավիգացիայի համակարգ, հիմնված վիզուալիզացիայի տարբեր մեթոդների, այդ թվում ուլտրաձայնի, մագնիսառեզոնանսային և համակարգչային կիրառման վրա։ Միջամտությունը սկսում են վիրահատական դաշտի անտիսեպտիկ լուծույթով մշակմամբ։ Հետո իրականացնում են գլխի մաշկի կտրվածք և ոսկրի մերկացումից հետո շաղափով բացում են գլխի անհրաժեշտ հատվածը։ Ոսկրային թիթեղի հեռացումից հետո մերկացնում են կարծր ուղեղաթաղանթը և բացում են այն դանակով։ Դրանից հետո անցում են կատարում մանիպուլյացիաներին, ուղղակիորեն գլխուղեղի և նրա կառուցվածքների վրա։ Ինչ վերաբերում է մուտքի ձևերին, ներկայումս գլխուղեղի հիվանդությունների օպերատիվ բուժման մեջ առաջատար դիրքերում է պտերիոնալ մուտքը, կամ գանգի ճակատաքունքային տրեպանացիան, որն առաջին անգամ նկարագրվել է 1899 թ.-ին գերմանացի վիրաբույժ Վիլհեմ Ռիխարդ Վագների կողմից։ Նա հիմնվելով իր հետազոտությունների վրա, եկավ այն եզրակացության, որ ճակատաքունքային կրանիոտոմիան կարող է հաջողությամբ օգտագործվել նեյրովիրաբուժական պրակտիկայում՝ ուռուցքների, հեմատոմաների, աբսցեսների հեռացման համար, ինչպես նաև էպիլեպսիայի ժամանակ։ Պտերիոնալ մուտքը արդեն ունի մի քանի ձևափոխություններ, որոնք ակնհայտորեն ընդլայնում են նրա օգտագործման ցուցանիշները, առավել ևս նրա ռացիոնալ և ճիշտ կիրառումը թույլ է տալիս խուսափել որոշակի բարդություններից, որոնք կապված են այդ ամենի հետ և ապահովում է գանգի հիմքում տեղակայված անատոմիական գոյացությունների լայն տեսադաշտ։

Ընդհանրացնելով կարող ենք ասել, որ տրեպանացիա կատարում են 6 հիմնական քայլերով.

1. Հիվանդի նախապատրաստում
2. Մաշկի կտրվածք
3. Գանգի տրեպանացիա
4. Գլխուղեղի բացում
5. Խնդրի վերացում
6. Գանգի տրեպանացիայի փակում

Գանգի տրեպանացիայի ռիսկերն ու բարդությունները
---------------------------------------------

Ցանկացած վիրաբուժական միջամտություն իր մեջ կրում է ռիսկ։ Ցանկացած վիրահատությունից հետո զարգացող բարդությունները հետևյալն են՝ արյունահոսություն, ինֆեկցիա, արյունազեղումներ, նարկոզի հանդեպ ռեակցիա։ Կարող են լինել նաև սպեցիֆիկ բարդություններ կապված հենց տրեպանացիայի հետ. ցնցումներ, ուղեղի արտահոսք, որը կարող է պահանջել երկրորդային կրանիոտոմիա, նյարդի վնասում, որը կարող է բերել կաթվածի կամ թուլության, հեղուկների արտահոսք, որոնք կարող են պահանջել վերականգնում, հոգեբանական ֆունկցիաների խանգարում, գլխուղեղի անդառնալի վնասվածք, որը կբերի ֆունկցիաների վատթարացման։ Տրեպանացիայից հետո հետվիրահատական հեմատոմայից խուսափելու համար ` մաշկաապոնևրոտիկ, որոշ դեպքերում նաև ոսկրային հյուսվածքի տակ սովորաբար թողնում են հատուկ թողակներ (ռետինե խողովակ կամ զոլ), որի օգնությամբ դեպի վիրակապ է հոսում վերքում կուտակված արյունը։ Վատ կարված կարծր ուղեղապատյանի դեպքում արյունը կարող է խառնվել ողնուղեղային հեղուկի հետ։ Եթե վիրակապը թրջվում է, այն չի փոխվում, այլ վրայից վիրակապվում է ներծծող բամբակով։ Որոշ դեպքերում անհրաժեշտություն է լինում կատարել թոքերի արհեստական օդափոխություն, որը կատարվում է հատուկ սարքավորումներով։

Գանգաթաղի վիրահատությունների ժամանակ կարող են առաջանալ արյունահոսություններ՝

* գանգաթաղի փափուկ հյուսվածքներից
* գանգի ոսկրերից
* կարծրենու անոթներից
* կարծրենու երակածոցերից
* գլխուղեղի փափուկ թաղանթներց
* գլխուղեղի հյուսվածքից

Գանգաթաղի փափուկ հյուսվածքների արյունահոսությունները կանգնեցվում են արյունականգ սեղմակների օգնությամբ՝ կոխերի սեղմակ, հետագայում կապելով վնասված անոթների 2 ծայրերը։ Դիպլոիտիկ շերտից արյունահոսությունը կարելի է դադարեցնել ոսկրային մածուկի ներսփռումով ոսկրի մեջ։ Կարծրենու անոթներից արյունահոսությունը դադարեցվում է ջրածնի պերօքսիդի 3%-անոց լուծույթի կամ տաք ֆիզլուծույթի օգնությամբ։ Կարծրենու ոչ մեծ լաթային և գծային վնասվածքներից արյունահոսության դեպքում դեֆեկտը կարվում է հանգուցակարերով։ Արյունահոսությունը գլխուղեղի փափուկ թաղանթներից կանգնեցվում է ջրածնի պերօքսիդով ներծծված թանզիֆե երիզներով, մկանների մասնիկների կամ հատուկ սեղմակների և կապերի օգնությամբ։

Ճակատկողմնածոծրակային շրջանի ենթամաշկում կան մեծ քանակությամբ անոթներ, որոնք կապված են միմյանց հետ բերանակցումներով՝ նպաստելով առատ արյունահոսությանը, դրան է նպաստում նաև այն , որ անոթների արտաքին պատը սերտաճած են շարակցահյուսվածքային խտրոցներին, որոնք մաշկի և ջլոնային սաղավարտի միջև են։ Այս արյունահոսությունը կարելի է դադարեցնել բութ մատի և ցուցամատի օգնությամբ ճնշելով վերքերի եզրերը կամ փափուկ հյուսվածքների վրա վերքերի եզրերով խոր կարերի միջոցով, որոնք ճնշում են շրջակա անոթները։

Ռեզեկցիոն տրեպանացիա
--------------------

Ռեզեկցիոն տրեպանացիաի ցուցումներն են`

* Գանգուղեղային վնասվածքների առաջնային վիրաբուժական մշակման, գլխուղեղից օտար մարմինների հեռացման
* Հետին գանգափոսի նորագոյացությունների
* Ներգանգային հեմատոման հեռացնելու համար
* Երբ առկա է ներգանգային ճնշման կայուն բարձրացում, որը անհնար է այլ կերպ վերացնել։

Գանգի վերքերի առաջնային վիրաբուժական մշակման ժամանակ, երբ առկա է ոսկրերի վնասում, կատարվում է գանգի Ռեզեկցիոն տրեպանացիա։ Արյունահոսության դադարեցումից հետո՝ հեռացվում է ոսկրի ազատ բեկորները, ոսկրերի ազատ եզրերը կրծանների օգնությամբ հատվում են և ոսկրային վերքը լայնացվում և հարթվում է։ Անհրաժեշտության դեպքում կատարվում է ոսկրերի հատում՝ տրեպանացիոն անցքերի ձևավորմամբ։ Մեծ, վերնոսկրով կապված բեկորները չեն հեռացվում։ Ներմղված բեկորները դուրս են բերվում։ Երբ արտաքին թերթիկը վնասված չէ, ներքին թերթիկի բեկորի հեռացումը կատարվում է տրեպանացիոն անցքի ձևավորմամբ։ Կրծանների օգնությամբ տրեպանացիոն անցքին տալիս են հարթ և ընդունելի տեսք։ Բացվածքը լայնացնում են այնքան, ինչքան անհրաժեշտ է կարծրենու զննումը լիարժեք կատարելու համար։ Մետաղյա հատուկ գործիքների օգնությամբ էպիդուրալ շրջանից հեռացնում են մանր ոսկրային բեկորները։

Տրեպանացիա կատարելիս անհրաժեշտ է դադարեցնել դիպլոիտիկ շերտի արյունահոսությունը ոսկրային մածուկի ներսփռումով ոսկրի մեջ, էմիսար երակների կարումով, ոսկրերի հատումով կրծանների օգնությամբ։ Ոսկրերի վերքերի մշակումը կատարելուց հետո անհրաժեշտ է մանրակրկիտ զննել կարծրենին, եթե այն վնասված չէ՝ վերքի առաջնային վիրաբուժական մշակումը ավարտվում է և վերքը փակվում է։ Ռեզեկցիոն տրեպանացիա կատարելիս հարկավոր է արյունահոսության մանրակրկիտ դադարեցում։ Ոչ լիարժեք հեմոստազը կարող է դառնալ փոքր արյունազեղումների պատճառ, որոնք վերածվում են բշտերի ճնշելով գանգուղեղի կարևոր, կենսական կենտրոնները։

Կարծրենու վերքի խուլ կարումը գանգի խոռոչի վարակը կանխարգելելու լավագույն միջոցն է։ Անհրաժեշտության դեպքում կարծրենու դեֆեկտը կարելի է փակել ջլոնային լաթով կամ դիակային կոնսերվատիվ կարծրենիով։ Եթե կա առաջնային վիրաբուժական մշակման արմատական լինելու համոզմունքի բացակայություն կամ պահպանվում է գանգուղեղի արտափքումը մշակումից հետո՝ ապա չի կարելի կարծրենին կարել խուլ և հարկավոր է վերքի մեջ թողնել թանզիֆե երիզներ, որոնք արտածծում են վերքային արտադրությունը։

Ռեզեկցիոն տրեպանացիայից հետո առաջացող ոսկրի դեֆեկտները հետագայում ծածկվում են կրանիոպլաստիկայի որևէ եղանակով։ Որը կատարվում է վիրահատությունից առնվազն 6 ամիս անց, երեխաների մոտ կատարվում է 12 տարեկանից հետո, երբ ավարտվել է ոսկրերի ձևավորումը։

Գոյություն ունի պլաստիկայի 2 եղանակ՝

* աուտոպլաստիկ
* ալոպլաստիկ

Աուտոպլաստիկան դա ոսկրի դեֆեկտի վերականգնումն է օրգանիզմից վերցրած ոսկրերով։ Պալենովի եղանակով աուտոպլաստիկան կատարվում է գանգոսկրի հարևան տեղամասի արտաքին կոմպակտ շերտի հաշվին՝ առանց վերնոսկրի։ Կյուտների եղանակով՝ վերնոսկրի հետ միասին։ Դոբրատովսկու եղանակով դեֆեկտը վերականգնվում է կողի ռեզեկցված հատվածով, որի վրա պահպանված է արտաքին մակերեսի վերնոսկրը։ Նախ կողի հատվածը առանցքի ուղղությամբ ճեղքում են, ապա նրա վերնոսկրը կետգուտով կարում գանգոսկրի վերնոսկրին։

Ալոպլաստիկան կատարվում է օրգանական ապակիով, որով կարելի է ծածկել ցանկացած չափի դեֆեկտ։ Վասկինի եղանակ՝ տաքացրած օրգանական ապակուն տալիս են ցանկացած չափ և ձև, ապա ոսկրի և ապակու վրա կատարված բացվածքներից անցկացրած թելերով ամրացնում։

Ռեզեկցիոն տրեպանացիայի տեսակ է գանգի դեկոմպրեսիվ տրեպանացիան։ Այս վիրահատությունը ունի ամոքիչ բնույթ և կատարվում է ներգանգային բարձր ճնշման դեպքերում, որը պայմանավորված է ուղեղի վիրահատական բուժման չենթարկվող ուռուցքների և տրավմայի ժամանակ աճող այտուցով։ Վիրահատության հիմնական նպատակն է՝ ստեղծել գանգաթաղի որևիցե հատվածում ոսկրերի և կարծրենու բացվածքներ, որոնք նպաստում են ներգանգային ճնշման իջեցմանը։ Այդ բացվածքը կատարվում է հենց ախտաբանական օջախի շրջանում, եթե կան հասանելիության հետ կապված բարդություններ բացվածքը կատարվում է ոչ դոմինանտ կիսագնդի կողմում՝ աջլիկների համար աջ, ձախլիկների համար ձախ քունքային շրջանում(խոսքի խանգարումներից խուսափելու համար, որոնք կարող են զարգանալ տրեպանացիոն բացվածքի շրջանում ուղեղանյութի վնասման պատճառով)։ Հիվանդի դիրքը՝ առողջ կողքի վրա, գլուխը շրջված այդ կողմ, նույն կողքի ոտքը ծալված է ծնկան և կոնքազդրային հոդերում։ Քունքամկանի կպման գծով հատելով մաշկը և ենթամաշկային ճարպաբջջանքը կատարվում է պայտաձև կտրվածք հիմքով ուղղված դեպի այտոսկրի աղեղը՝ մակերեսային անոթներն ու ականջքունքային նյարդը պահպանելու համար։ Ապա վայրաձիգ կտրվածքով հատվում է քունքային փակեղը, մկանաթելերը անջատում են փեղեքման եղանակով մինչև վերնոսկրի երևալը, ապա ռասպատորներով անջատում են վերնոսկրը։ Մինչև տրեպանով ոսկրի վրա անցք շաղափելը կատարվում է գոտկային պունկցիա՝ ներգանգային ճնշումը և կարծրենու լարվածությունը իջեցնելու նպատակով։ Անցքը շաղափելուց հետո այն մեծացվում է Դալգրենի կրծանի օգնությամբ, ընդ որում ինչքան բարձր է ներգանգային ճնշումը այնքան մեծ պետք է լինի բացված անցքը։ Ոսկրային բեկորների հեռացման ժամանակ առաջաստորին ուղղությամբ կիրառում են հատուկ միջոցներ միջին կարծրենային զարկերակի պահպանման համար։

Գանգի դեկոմպրեսիվ տրեպանացիան պետք է համապատասխանի մի քանի պահանջների՝

* Ձևավորված դեֆեկտի մեծ չափերը՝ ոչ պակաս քան 10x8 սմ։
* Գանգի ոսկրերի ռեզեկցիա ընդհուպ մինչև նրա հիմքը, որպեսզի չլինեն ոսկրային «եզրեր», որից կարող է վնասվել այտուցվող և չափսերով մեծացող գլխուղեղը։
* Գանգի ոսկրային հյուսվածքի մասերի ռեզեկցիա կատարելուց հետո անհարաժեշտ է կատարել կարծր ուղեղաթաղանթի ազատ պլաստիկա՝ վիրահատության ժամանակ կատարում են դրա կտրվածք և ավելորդ հյուսվածքի կտորի կարում (սինթետիկ կարծր ուղեղաթաղանթ)։ Այս մանիպուլյացիան թույլ է տալիս, մի կողմից պահպանել խոռոչի հերմետիկությունը, որտեղ տեղավորված է գլխուղեղը, իսկ մյուս կողմից թույլ է տալիս այտուցվող ուղեղին «դուրս պրծնել» կարծր ուղեղաթաղանթի ձևավորված «գրպանի» մեջ։

Բոլոր վերոնշյալ քայլերը թույլ են տալիս գլխուղեղի աճող այտուցի ժամանակ դուրս հանել կարծր ուղեղաթաղանթի ձևավորված գրպան և գանգի ոսկրերի դեֆեկտը, որը առաջանում է գանգի ոսկրային հյուսվածքի ռեզեկցիայից հետո։

Վերքը շերտ առ շերտ վերականգնում են կարերով, բացի ուղեղի կարծր թաղանթից, որը չի կարվում։

Հետվիրահատական շրջան
--------------------

Գանգի տրեպանացիան համարվում է բարդ վիրահատական միջամտություն, ուստի պահանջում է երկար վերականգնողական շրջան։ Որպես կանոն պահանջվում է 1 շաբաթյա ստացիոնար բուժում հիվանդանոցային պայմաններում, և ապա մի քանի շաբաթյա վերականգնում տնային պայմաններում։ Հատուկ դեպքերում վիրահատությունից հետո կատարվում է ստերոիդային պրեպարատներով թերապիա։ Դրանք իջեցնում են վիրահատության ենթարկված հատվածի այտուցվածությունը, բայց կարող են նաև կողմնակի ազդեցությունների պատճառ դառնալ, որոնք պահանջում են միջամտություն, այնպիսին ինչպիսին է քնի խանգարումը, ախորժակի բացակայությունը, ոտքերի մկանների թուլությունը, մարսողության խանգարումները, տրամադրության փոփոխությունները։ Երբեմն կիրառում են նաև հակացնցումային պրեպարատներ, էպիլեպսիկ նոպաները կանխելու համար։