**Ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորումը** վիրահատական միջամտություն է, որի ժամանակ փոխարինվում են ծնկան հոդը կազմող ոսկրերի հոդամակերեսները՝ հիվանդի մոտ ցավը և ֆունկցիոնալ խանգարումները վերացնելու նպատակով։ Այս միջամտությունն ամենից հաճախ իրականացվում է օստեոարթրոզի դեպքում (ծնկան հոդի արթրոզը կոչվում է գոնարթրոզ), ինչպես նաև ծնկան հոդի այնպիսի ախտահարումների դեպքում, ինչպիսիք են ռևմատոիդ արթրիտը և փսորիատիկ արթրիտը։ Ծանր ռևմատոիդ արթրիտի, տրավմայի կամ օստեոարթրոզի հետևանքով ծանր դեֆորմացիաների դեպքում վիրահատությունների ընթացքը և ռիսկերը կարող են ավելի ծաներ լինել։ Իսկ օստեոպորոզը, որպես օրենք, չի հանդիսանում ծնկան հոդում ցավերի, դեֆորմացիայի կամ բորբոքման առաջացման անմիջական պատճառ և չի հանդիսանում ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորման ցուցում։

Ծնկան հոդում ուժգին ցավեր առաջացնող այլ պատճառներից են նաև մահիկների վնասումները, աճառների դեֆեկտները և կապանների պատռվածքները։ Սակայն, տարեց հասակում ուժգին ցավերի առավել հաճախ հանդիպող պատճառն օստեոարթրոզն է։

Ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորման վիրահատությունը կարող է լինել մասնակի կամ տոտալ։ Ընդհանուր առմամբ վիրահատությունն իրենից ներկայացնում է ծնկան հոդի ախտահարված կամ վնասված մակերեսների փոխարինում մետաղական և պլաստիկ բաղադրիչներով, որոնք, շնորհիվ իրենց հատուկ ձևի, տալիս են ծնկան հոդում շարունակական շարժման հնարավորություն։

Որպես օրենք, հետվիրահատական շրջանում դիտվում են զգալի ցավեր, ինչպես նաև անհրաժեշտություն է լինում իրականացնել բավականին ինտենսիվ վերականգնողական թերապիա։ Լավացումը սովորաբար տևում է մոտ 12 շաբաթ կամ ավել։ Վերականգնողական շրջանում որպես օրենք հիվանդը պետք է քայլելիս օգտագործի օժանդակ միջոցներ (օր.՝ քայլակներ, հենակներ, ձեռնափայտեր), որպեսզի հիվանդի շարժունակությունը վերականգնվի հնարավորինս օպտիմալ կերպով։

Ըստ հաշվարկների՝ ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորումից հետո իմպլանտների մոտավորապես 82%-ը ֆունկցիոնալ է մնում մոտ 25 տարի։

Բժշկական կիրառություններ
------------------------

Ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավրոման վիրահատության ընթացքում կատարվող կտրվածքը: Վիրահատական վերք:
Ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորման վիրահատությունն ամենից հաճախ իրականացվում է այն մարդկանց մոտ, ովքեր տառապում են ծանր օստեոարթրոզով և ում մոտ բուժման կոնսերվատիվ մեթոդներն անարդյունավետ են։ Ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորումը նաև կատարվում է ծնկան հոդի կամ ոսկրերի ծանր վնասվածքներ ստացած երիտասարդ հիվանդների մոտ։ Ինչպես նաև, ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորումը կարող է իրականացվել ծնկան ոչ ծանր վալգուսային կամ վարուսային դեֆորմացիաների շտկման նպատակով։ Սակայն ծնկան հոդի ծանր վալգուսային կամ վարուսային դեֆորմացիաների շտկումն իրականացվում է օստեոտոմիայի միջոցով։ Ցույց է տրվել, որ ֆիզիոթերապիայի անցկացումը բարելավում է ծնկան հոդի ֆունկցիան և կարող է հետաձգել էնդոպրոթեզավորման անհրաժեշտությունը։

Ծնկան հոդում շարժումների մեծ ծավալ պահանջող ֆիզիկական ակտիվության դեպքում հաճախ դիտվում են ցավեր։

Նախավիրահատական պատրաստում
--------------------------

|  |  |
| --- | --- |
|  | Ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորումից առաջ սովորաբար չափվող անկյունները

* HKS (Hip-Knee-Shaft) անկյուն
* HKA (Hip-Knee-Ankle) անկյուն
 |

Օստեոարթրոզի դեպքում ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորման ցուցումը կախված է թե՛ ախտահարման ռենտգենոգրաֆիական դասակարգումից, և թե՛ ախտանիշների ծանրության աստիճանից։ Ռենտգեն-հետազոտությունը պետք է ներառի զույգ ծնկների ռենտգենագրեր ֆիզիկական ծանրաբեռնմամբ հետևյալ պրոյեկցիաներով՝ առաջահետին, կողմնային (սագիտալ), և 30 աստիճան ծալման դիրքում։ Հնարավոր է, որ առաջահետին և կողմնային պրոյեկցիաներով հոդային տարածության նեղացումը նկատելի չլինի, սակայն դա առավելապես արտահայտվում է ծնկան հոդում 30 աստիճան ծալման դիրքում կատարված ռենտգեն պատկերներում։ Նաև օգտագործվում են ամբողջական երկարությամբ պրոյեկցիաներ, որպեսզի հնարավոր լինի էնդոպրոթեզը տեղադրել ստորին վերջույթի դիստալ հատվածի հանդեպ նեյտրալ դիրքով։ Այս նպատակով օգտագործվող երկու անկյուններն են՝

* HKS անկյունը, որը ձևավորվում է ազդրոսկրի մարմնի երկայնական առանցքով անցնող գծի և ազդրոսկրի մեխանիկական առանցքի (ազդրոսկրի գլխիկից մինչև ազդրոսկրի միջկոճային փոսն անցնող գծի) միջև։
* HKA անկյունը, որը ձևավորվում է ազդրոսկրի մեխանիկական առանցքի շարունակության և ազդրոսկրի միջկոճային փոսը սրունք-թաթային հոդի կենտրոնին միացնող գծի միջև։ Նորմայում մեծահասակների մոտ այն 1.0° - 1.5° վարուսային դիրքով է։

Հիվանդին խորհուրդ է տրվում ամեն օր կատարել շարժողական վարժություններ, ինչպես նաև ազդրի, ծնկան և կոճի շրջանի փափուկ հյուսվածքներն ամրապնդող մարմնամարզություն։ Վիրահատությունից առաջ սովորաբար կատարվում են հետևյալ նախավիրահատական հետազոտությունները. արյան ընդհանուր անալիզ, էլեկտրոլիտների անալիզ, կոագուլոգրամմա (մասնավորապես՝ APTT և PT), կրծքավանդակի ռենտգենոսկոպիա, ԷՍԳ և արյան համատեղելիության թեստ, քանի որ, հնարավոր է որ արյան փոխներարկման կարիք լինի։ Վիրահատությունից մոտավորապես մեկ ամիս առաջ հիվանդին կարող են նշանակվել երկաթ պարունակող հավելումներ, որպեսզի խթանվի արյան մեջ հեմոգլոբինի սինթեզը։ Անհրաժեշտ են ծնկան հոդի ճշգրիտ ռենտգեն պատկերներ, որպեսզի հնարավոր լինի չափել և հաշվարկել տեղադրվելիք էնդոպրոթեզի կոմպոնենտների չափերը։ Վիրահատությունից մի քանի օր առաջ այնպիսի դեղերի կիրառումները, որպիսիք են վարֆարինը և ասպիրինը, պետք է դադարեցվեն՝ մեծ ծավալի արյունահոսությունները կանխելու համար։ Սովորաբար հիվանդները հոսպիտալիզացվում են կա՛մ հենց վիրահատության օրը (ԵԹԵ իրականացվել է նախավիրահատական լիարժեք պատրաստում), կա՛մ վիրահատությունից մեկ կամ մի քանի օր առաջ։ Ներկայումս ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորման պատրաստվող տարեց անձանց մոտ նախավիրահատական ֆիզիոթերապիայի արդյունավետության վերաբերյալ գիտական տեղեկություններն անբավարար են։

Հիվանդների խնամքի կարևոր բաղադրիչ է համարվում նաև հոգեբանական նախապատրաստումը վիրահատությանը։ Ըստ որոշ գիտական տվյալների՝ սա նվազեցնում է վիրահատությունից առաջ հիվանդի անհանգստությունը, ինչն էլ նպաստում է հետագա բարդությունների առաջացման կանխմանը։

Մեթոդի տեխնիկան
---------------

Ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորման մոդել
Վիրահատության ընթացքում մերկացվում է ծնկան հոդի առաջային մասը, և ազդրի քառագլուխ մկանի մի մասը (m. vastus medialis) անջատվում է ծնկոսկրից։ Այնուհետև ծնկոսկրը տեղափոխվում է դեպի հոդի մի կողմը, ինչի շնորհիվ մերկացվում են ազդրոսկրի դիստալ ծայրը և ոլոքի պրոքսիմալ ծայը։ Այս ոսկրերի ծայրերն այնուհետև զգուշորեն և ճշգրիտ կերպով հատվում են՝ օգտագործելով հատուկ ուղղորդիչներ, որոնք տեղադրվում են ըստ ոսկրերի երկայնական առանցքի։ Հեռացվում են աճառները և առաջային խաչաձև կապանը, հաճախ հեռացվում է նաև հետին խաչաձև կապանը։ Սակայն պահպանվում են ոլոքային և նրբոլոքային կոլլատերալ կապանները։ Հետին խաչաձև կապանը պահպանելու կամ հեռացնելու որոշման կայացումը կախված է նրանից, թե ինչ տեսակի իմպլանտ է կիրառվում. սակայն, դեռևս լիովին ուսումնասիրված չէ, թե նշված երկու մոտեցումների արդյունքների միջև տարբերություններն ինչքանով են նշանակալի։

Այնուհետև ոսկրի վրա են տեղադրվում մետաղական կոմպոնենտները՝ որոշ դեպքերով ֆիքսվելով պոլիմեթիլմետակրիլատային (PMMA) ոսկրային ցեմենտով (ծնկան հոդի ցեմենտային էնդոպրոթեզավորում)։ Կան նաև ալտերնատիվ մեթոդներ, որոնց դեպքում չի կիրառվում ցեմենտ (այսպես կոչված՝ ոչ ցեմենտային էնդոպրոթեզավորում)։ Այս ոչ ցեմենտային մեթոդները հաճախ առավելապես հիմնվում են օստեոինտեգրացիայի սկզբունքի վրա (օրինակ՝ ծակոտկեն մետաղական էնդոպրոթեզների դեպքում)։ Վիրահատության վերջում ստուգվում է էնդոպրոթեզավորման ենթարկված ծնկան հոդի կայունությունը և շարժումների ծավալը։ Կատարվում է վերքի լվացում, հեմոստազ, դրենաժի տեղադրում և վիրահատական վերքի կարում։

### Ազդրոսկրային փոխարինում

Ազդրոսկրի համար օգտագործվում է կլորավուն եզրով իմպլանտ, որը նմանակում է հոդամակերեսի բնական ձևին։ Ոլոքային կոմպոնենտը տափակ ձև ունի, չնայած որ որոշ դեպքերում դրանում առկա է լինում հատուկ ցողուն, որը ներմղվում է դեպի ոլոքի ներսը՝ ինտրամեդուլյար խողովակ՝ լրացուցիչ կայունություն ստանալու նպատակով։ Այնուհետև ոլոքային կոմպոնենտի վրա է տեղադրվում բարձր խտության պոլիէթիլենից կազմված տափակացած կամ քիչ գոգավոր մակերես ունեցող կոմպոնենտ, որը կոչվում է ինսերտ։ Սրա շնորհիվ ծանրությունը տեղաբաշխվում է մետաղից դեպի պլաստիկ, և հնարավոր է լինում խուսափել մետաղ-մետաղ շփումից։ Վիրահատության դեպքում բոլոր դեֆորմացիաները պետք է շտկվեն, և կապանները պետք է բերվեն հավասարակշռված վիճակի, որպեսզի ծնկան հոդում հետագայում շարժումների ծավալը լինի բավարար, և ծնկան հոդի առանցքը լինի կայուն։ Որոշ դեպքերում ծնկոսկրի հոդային մակերեսը նույնպես հեռացվում է և փոխարինվում պոլիէթիլենային իմպլանտով, որը ցեմենտի միջոցով ամրացվում է ծնկոսկրի հետին մակերեսին։

### Ցավազրկումը հետվիրահատական շրջանում

Առավել հաճախ օգտագործվում են ռեգիոնար անզգայացման մեթոդներ (նեյրոաքսիալ անզգայացում կամ ազդրային նյարդի շարունակական բլոկադա, կամ էլ ադդուկտորային կանալի բլոկադա)։ Պերիկապսուլյար շրջանում լիպոսոմալ բուպիվակայինի ինֆիլտրացիայով տեղային անզգայացումը ապահովում է բավարար ցավազրկում հետվիրահատական շրջանում, ինչպես նաև այս դեպքում խուսափում են անկայունության կամ նյարդի վնասման ռիսկից։ Հաճախ համակցված կերպով կիրառվում են տեղային իֆիլտրացիայով անզգայացման և ազդրային նյարդի բլոկադայի մեթոդները՝ ստանալով մուլտիմոդալ անզգայացում։

Տարբերակներ
-----------

Ծնկան հոդի էնդոպրոթեզների արտադրության և կիրառման մեթոդների միջև տարբերությունները կախված են նրանից, թե՝

արդյոք օգտագործվում են ցեմենտային, թե ոչ ցեմենտային կոմպոնենտներ; արդյոք մշակվում է նաև ծնկոսկրը, թե ոչ; արդյոք կատարվում է ծնկոսկրի դեներվացիա էլեկտրական կոագուլյատորի միջոցով, թե ոչ։ Ցեմենտային ֆիքսացիայի դեպքում մեխանիկական բարդությունների առաջացման ռիսկն ավելի բարձր է քան ոչ ցեմենտային ֆիքսացիայի դեպքում։

Ըստ որոշ հետազոտությունների՝ հետին խաչաձև կապանի պահպանումը ավելի լավ արդյունքի է հանգեցնում պացիենտների մոտ, քան դրա հեռացումը։ Համաձայն որոշ հետազոտություններ՝ հետին խաչաձև կապանի հեռացումը որոշ չափով նվազեցնում է այն հնարավոր ծանրաբեռնումը, որը կարող է կրել տվյալ ծնկան հոդը։ Անձինք, ում մոտ կատարվել է հետին խաչաձև կապանի հեռացում, հակված են բարձրություններ մագլցելիս թեքվել դեպի առաջ, որպեսզի մաքսիմալի հասցնեն քառագլուխ մկանի ուժը։ Կա ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրթեզավորման մի տեսակ, որը թույլ է տալիս էնդոպրոթեզում շարժումների որոշակի լրացուցիչ ծավալ՝ հատուկ պոլիէթիլենային ինսերտի օգտագործման շնորհիվ։ Այս մեթոդը կոչվում է ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորում շարժուն պլատֆորմայով (պտտվող ինսերտով)։ Չկան ապացույցներ, որ այս մեթոդի դեպքում ծնկան հոդի ֆունկցիայի, կողմնակի էֆեկտների, մահացության կամ ցավի ցուցանիշներն ավելի բարենպաստ են, քան ֆիքսված ինսերտով և հետին խաչաձև կապանի պահպանմամբ ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորման դեպքում։

Մշակվել են նաև ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորման մինիմալ-ինվազիվ մեթոդներ, որոնց ժամանակ չի հատվում ազդրի քառագլուխ մկանի ջիլը։ Ծնկան հոդի մինիմալ ինվազիվ վիրահատության տարբեր սահմանումներ կան։ Սա կարող է ենթադրել՝ կտրվածքի ավելի փոքր երկարություն, ծնկոսկրի ռետրակցիա առանց էվերսիայի (դեպի դուրս պտտում) և հատուկ վիրաբուժական գործիքների կիրառում։ Այս ոլորտում կատարված ռանդոմիզացված հետազոտությունները սակավաթիվ են, սակայն հայտնաբերվել է, որ այսպիսի մոտեցումների դեպքում դիտվում են ավելի քիչ հետվիրահատական ցավեր և ավելի կարճ վերականգնողական շրջան։ Սակայն որևէ հետազոտություն ցույց չի տվել երկարաժամկետ առավելություններ։

### Ծնկան հոդի մասնակի էնդոպրոթեզավորում

Որոշ հիվանդների դեպքում կիրառելի տարբերակ է ծնկան հոդի մասնակի էնդոպրոթեզավորումը։ Ծնկան հոդը պայմանականորեն բաժանվում է 3 «կոմպարտմենտների»՝ *մեդիալ*, *լատերալ* և *պատելլոֆեմորալ*։ Ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորման ենթակա գոնարթրոզով տառապող մարդկանց մեծ մասի մոտ կա նշված կոմպարտմենտներից 2-ում կամ 3-ում զգալի վնասում, և նրանց համար ցուցված է ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորում։ Գոնարթրոզով տառապող մարդկանց փոքր տոկոսի մոտ, սակայն, վնասումը լինում է գերազանցապես մի կոմպարտմենտում (սովորաբար՝ մեդիալ), և նրանց դեպքում կարելի է դիտարկել ծնկան հոդի մասնակի էնդոպրոթեզավորման տարբերակը։ Ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորման համեմատ՝ մասնակի էնդոպրոթեզավորման առավելություններից են՝ կտրվածքի ավելի փոքր չափերը, հետվիրահատական ռեաբիլիտացիայի ավելի թեթև ընթացքը, հետագայում շարժումների ավելի մեծ ծավալը, արյան ավելի քիչ կորուստը, ինֆեկցիայի, հոդի կարծրացման, թրոմբոզի ավելի ցածր ռիսկը։ Սակայն, ծնկան հոդի մասնակի էնդոպրոթեզավորման թերությունն է՝ անհրաժեշտության դեպքում ռևիզիայի իրականացման բարդությունը։ Ինֆեկցիոն կամ բորբոքային արթրիտով (ռևմատոիդ արթրիտ, համակարգային կարմիր գայլախտ, փսորիազ) հիվանդների դեպքում ծնկան հոդի մասնակի էնդոպրոթեզավորումը խորհուրդ չի տրվում։

Բաղադրիչներ և զոնաներ
---------------------

KS (Knee Society) զոնաներ, կողմնային պրոյեկցիա
Գործնական տեսակետից օգտակար է էնդոպրոթեզի կոմպոնենտների շուրջ գտնվող հյուսվածքների ստանդարտիզացված պայմանական զոնաների օգտագործումը, օրինակ՝ հետվիրահատական ռենտգեն պատկերների օգնությամբ էնդոպրոթեզի կոմպոնենտների անկայունության կամ տեղաշարժի առկայությունը ճիշտ գնահատելու համար։ Այս զոնաների տարբեր դասակարգումներ կան, այդ թվում՝ դասակարգում ըստ KS (Knee Society), որը հրապարակվել է 2015թ.։

* Ծնկան հոդի էնդոպրոթեզի հիմնական կոմպոնենտներԾնկան հոդի էնդոպրոթեզի հիմնական կոմպոնենտներ
* KS զոնաներ, առաջահետին (AP) պրոյեկցիաKS զոնաներ, առաջահետին (AP) պրոյեկցիա

Սպեցիֆիկ KS զոնաները հետևյալն են (\* աստղանիշով նշված են այն զոնաները, որոնք կարող են սահմանվել որպես "A" (անտերիոր՝ առաջային), "P" (պոստերիոր՝ հետին), "M" (մեդիալ՝ միջային), "L" (լատերալ՝ կողմնային))։

* Ազդրային կոմպոնենտ (լատերալ պրոյեկցիա)

* Զոնաներ 1 և 2. Առաջային և հետին կողմեր, համապատասխանաբար
* Զոնա 3։ Կենտրոնական հատված/դիստալ ֆիքսացիայի շրջան, որտեղ "A" և "P" մատնանշում են համապատասխան հատման հարթակները (եթե տեսանելի են)\*
* Զոնա 4։ Ցողունի երկարություն\*
* Զոնա 5։ Ցողուն

* Ոլոքային կոմպոնենտ։

* Զոնա 1։ Լատերալ պրոյեկցիայում՝ առաջային մաս, առաջահետին պրոյեկցիայում՝ մեդիալ մաս
* Զոնա 2։ Լատերալ պրոյեկցիայում՝ հետին մաս, առաջահետին պրոյեկցիայում՝ լատերալ մաս
* Զոնա 3։ Ոտիկի ֆիքսացիայի կենտրոական շրջան\*
* Զոնա 4։ Ցողունի երկարություն\*
* Զոնա 5։ Ցողունի ստորին ասպեկտ

Ռիսկեր
------

Ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորման դեպքում ռիսկերը և բարդությունները նման են մյուս հոդերի էնդոպրոթեզավորման դեպքում առկա ռիսկերին։ Ամենածանր հնարավոր բարդությունն է հոդի ինֆեկցումը, որը դիտվում է 1%-ից քիչ հիվանդների մոտ։ Ինֆեկցիայի ռիսկի գործոնները կախված են ինչպես վիրահատությունից, այնպես էլ հիվանդի ընդհանուր առողջական վիճակից և հիվանդի կողմից ռեժիմի ճիշտ պահպանումից։ Մեկ այլ լուրջ բարդություն է խորանիստ երակների թրոմբոզը, որը դիտվում է հիվանդների մոտավորապես 15%-ի մոտ, սակայն ախտանիշներն արտահայտվում են մոտ 2-3%-ի մոտ։ Նյարդերի վնասումները դիտվում են հիվանդների 1-2%-ի մոտ։ Ցավերի պահպանում կամ հոդի կարծրացում դիտվում է 8-23% հիվանդների մոտ։ Էնդոպրոթեզի կոմպոնենտների տեղաշարժը վիրահատությունից հետո առաջին 5 տարվա ընթացքում դիտվում է հիվանդների մոտավորապես 2%-ի մոտ։

Ճարպակալմամբ տառապող հիվանդների մոտ ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորման դեպքում հնարավոր բարդությունների առաջացման ռիսկն ավելի բարձր է։

Ազդրային և ոլոքային կոմպոնենտների միջև գտնվող պոլիէթիլենային ինսերտի կոտրվածքի կամ վնասման որոշակի ռիսկ նույնպես կա։ Կոտրված հատվածները կարող են փոխել իրենց դիրքը, առաջացնել ցավեր կամ շարունակել տեղաշարժվել։ Քանի որ իմպլանտների արտադրության տեխնոլոգիաները ժամանակի ընթացքում բավականին զարգացում են ապրել, այս ռիսկը զգալիորեն նվազել է, սակայն, միևնույն է, որոշ չափով պահպանվում է։

### Խորանիստ երակների թրոմբոզ

Օրթոպեդիկ վիրաբույժների ամերիկյան ակադեմիայի (AAOS) տվյալների համաձայն՝ ստորին վերջույթում խորանիստ երակների թրոմբոզը հանդիսանում է "ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորման ամենահաճախ հանդիպող բարդությունը... կանխարգելումը... կարող է ներառել հիվանդի ոտքերին բարձր դիրք տալը, արյան շրջանառության բարելավմանն ուղղված վարժությունները, էլաստիկ գուլպաների կիրառումը և հակամակարդիչ դեղորայքի կիրառումը"։

### Կոտրվածքներ

Ծերացող պոպուլյացիայի շրջանում հարպրոթեզային կոտրվածքներն ավելի ու ավելի հաճախ են հանդիպում, և կարող են լինել ներվիրահատական կամ հետվիրահատական։ Կախված կոտրվածքի տեղից և էնդոպրոթեզի կայունությունից՝ այս կոտրվածքների վիրահատական բուժումը կարող է ներառել մետաղական օստեոսինթեզ կամ էնդոպրոթեզի ռևիզիա[*փա՞ստ*]։

### Շարժումների ծավալի կորուստ

Երբեմն ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորումից հետո հոդում շարժումների նորմալ ծավալը (սովորաբար 0-135 աստիճան) կարող է չվերականգնվել։ Սա շատ առումներով կախված է նախավիրահատական ֆունկցիայից։ Պացիենտների մեծ մասի մոտ հնարավոր է հասնել 0-110 աստիճան շարժումների ծավալի, սակայն որոշ հիվանդների մոտ կարող է զարգանալ հոդի կարծրացում։ Որոշ դեպքերում վերջինս նվազեցվում է անզգայացնող դեղորայքի ներարկմամբ ծնկան հոդի մանիպուլյացիայի միջոցով։ Էնդոպրոթեզներ արտադրող ընկերությունները նաև մշակել են ծնկան հոդի մի շարք իմպլանտներ, որոնք ապահովում են շարժումների ավելի մեծ ծավալ (այսպես կոչված՝ "high-flex")։

### Ծնկոսկրի հոդախախտ

Որոշ հիվանդների մոտ վիրահատությունից հետո դիտվում է ծնկոսկրի հոդախախտ դեպի դրսային կողմը։ Այս դեպքում առաջանում են ցավեր և սովորաբար ցուցված է լինում վիրահատական բուժում՝ ծնկոսկրի դիրքն ուղղելու նպատակով։ Սակայն՝ այս բարդությունը բավականին հազվադեպ է հանդիպում։

### Էնդոպրոթեզի կոմպոնենտների ոչ կայունություն

Էնդոպրոթեզի կոմպոնենտների անկայունությունը կարող է հայտնաբերվել ռենտգենոգրաֆիայի միջոցով՝ տեսնելով իմպլանտի շուրջ նեղ ռենտգեն-թափանցիկության զոնաներ, կամ՝ ավելի ակնհայտ՝ էնդոպրոթեզի կոմպոնենտների տեղաշարժ։

### Ինֆեկցիա

Ըստ AAOS ներկայիս դասակարգման՝ հարպրոթեզային ինֆեկցիաները բաժանվում են չորս խմբի.

* Տիպ 1 (դրական ներվիրահատական կուլտուրա)։ Կրկնակի հայտնաբերված դրական ներվիրահատական կուլտուրա
* Տիպ 2 (վաղ հետվիրահատական ինֆեկցիա)։ Ինֆեկցիա, որը դիտվում է վիրահատությունից հետո առաջին ամսվա ընթացքում։
* Տիպ 3 (սուր հեմատոգեն ինֆեկցիա)։ Նախկինում ֆունկցիան բավարար կատարող էնդոպրոթեզի շրջան ինֆեկցիայի ներթափանցում հեմատոգեն (այրյունային) ճանապարհով
* Տիպ 4 (ուշ քրոնիկ ինֆեկցիա)։ Քրոնիկ ինդոլենտ կլինիկական ընթացք; ինֆեկցիայի առկայություն մեկ ամսից ավել ժամկետով։

Հարպրոթեզային ինֆեկցիաները, չնայած որ համեմատաբար հազվադեպ են հանդիպում, սակայն հանդիսանում են հոդերի էնդոպրոթեզավորման ամենադժվար բուժվող բարդություններից մեկը։ Հարպրոթեզային ինֆեկցիայի ախտորոշման համար շատ կարևոր է մանրամասնորեն ուսումնասիրել անամնեստիկ և կլինիկական տվյալները։ Որոշ դեպքերում կարող են առկա լինել տիպիկ նշաններ, ինչպիսիք են՝ տենդ, դողէրոցք, հոդում ուժգին ցավեր, վարակային խոռոչի, գործող խուղակի առկայություն, և այդ դեպքում հետազոտությունների միջոցով ախտորոշումն իրենից բարդություն չի ներկայացնում։ Սակայն իրական պրակտիկայում, հիվանդների մոտ հաճախ չեն հայտնաբերվում այս տիպիկ նշանները, ինչպես նաև, իրականում նման ախտանիշների առկայության պայմաններում կարող են առկա լինել այլ բարդություններ, ինչպես, օրինակ՝ էնդոպրոթեզի կոմպոնենտների անկայունություն/տեղաշարժ և ցավային համախտանիշ։ Այդ դեպքերում հաճախ հարկ է լինում կատարել լրացուցիչ ախտորոշիչ հետազոտություններ՝ ինֆեկցիայի առկայությունը հաստատելու կամ ժխտելու նպատակով։

FDG-PET ՀՇ պատկեր, որում երևում է ծնկան հոդի էնդոպրոթեզի անկայունության պատկեր; FDG-հագեցմամբ երևում են տարածուն բորբոքային օջախներ:
Ներկայումս ծնկան հոդի հարպրոթեզային ինֆեկցիայի ախտորոշումը հիմնվում է MSIS (Musculoskeletal Infection Society) չափանիշների վրա։ Դրանք են՝

1. Առկա է գործող խուղակ, որը հաղորդակցվում է էնդոպրոթեզի հետ; կամ՝ ախտահարված հոդի զոնայից հետվիրահատկան շրջանում ամենաքիչը երկու անգամ վերցված հեղուկ նմուշների ցանքսի ժամանակ հայտնաբերվել է ախտածին մանրէի կուլտուրայի աճ; կամ՝

Հետևյալ վեց չափանիշներից չորսի առկայություն.

1.Էրիթրոցիտների նստեցման արագության (ԷՆԱ>30մմ/ժ) և շիճուկում C-ռեակտիվ սպիտակուցի կոոնցենտրացիայի (CRP>10մգ/լ) բարձրացում

2.Սինովիալ հեղուկում լեյկոցիտների քանակի բարձրացում

3.Սինովիալ հեղուկում նեյտրոֆիլների տոկոսի (PMN%) բարձրացում

4.Ախտահարված հոդի շրջանում թարախի առկայություն

5.Հարպրոթեզային հյուսվածքից կամ հեղուկից վերցված նմուշների ցանքսի ժամանակ մեկ անգամ միկրոօրգանիզմի հայտնաբերում, կամ

6.Հինգ բարձր-ուժային դաշտում, յուրաքանչյուրում 5-ից ավել նեյտրոֆիլների հայտնաբերում հարպրոթեզային հյուսվածքի x400 խոշորացմամբ հիստոլոգիական անալիզի ընթացքում։

Վերը նշված լաբորատոր անալիզներից և ոչ մեկը չունի ինֆեկցիայի ախտորոշման համար 100% զգայունություն կամ սպեցիֆիկություն։ Սպեցիֆիկությունը մեծանում է, երբ լաբորատոր անալիզներն իրականացվում են այն պացիենտների մոտ, ում մոտ կա հարպրոթեզային ինֆեկցիայի որևէ կլինիկական կասկած։ ԷՆԱ-ը և CRP-ն մնում են որպես սքրինինգի առաջին շարքի հետազոտություններ (ունեն բարձր զգայունություն, ցածր սպեցիֆիկություն)։ Ինֆեկցիայի առկայության հաստատման համար որպես ամենաբարձր սպեցիֆիկություն ունեցող թեստ է համարվում հոդից ասպիրացիան։

Բուժման մեթոդի ընտրությունը կախված է հարպրոթեզային ինֆեկցիայի տեսակից.

1. Դրական ներվիրահատական կուլտուրաներ. միայն հակաբիոտիկային թերապիա
2. Վաղ հետվիրահատական ինֆեկցիաներ. սանացիա (դեբրիդմենտ), հակաբիոտիկներ, էնդոպրոթեզի պահպանում
3. Սուր հեմատոգեն ինֆեկցիաներ. սանացիա, հակաբիոտիկային թերապիա, էնդոպրոթեզի պահպանում
4. Ուշ քրոնիկ ինֆեկցիա. հետաձգված ռևիզիոն էնդոպրոթեզավորում։ Հիվանդների այս խմբի մոտ միայն սանացիան և պարէնտերալ հակաբիոտիկների օգտագործումը շատ արդյունավետ չէ, և այս դեպքում բուժման ստանդարտ համարվող մեթոդը ենթադրում է ռևիզիոն էնդոպրոթեզավորում՝ էնդոպրոթեզի կոմպոնենտների հեռացում և փոխարինում։

Հակաբիոտիկների դոզավորման մասին ինֆորմացիա հնարավոր է գտնել AAOS կողմից մշակված դասախոսություններում և ուղեցույցներում։

Հետվիրահատական գնահատում
------------------------

Ոլոքային կոմպոնենտի հարթակի՝ ոլոքի համեմատ մի փոքր ավելի լայն լինելը սովորաբար չի հանգեցնում բարդությունների
Ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորումից հետո պարբերաբար իրականացվում է ռենտգենոգրաֆիա՝ հոդի վիճակը գնահատելու համար։ Անցկացվող չափումների մասին ինֆորմացիան տրված է ստորև.

* HKA անկյուն, որի ամենաօպտիմալ արժեքն ուղիղ դիրքի հանդեպ 3° վարուսայինից մինչև 3° վալգուսային ուղղվածությունն է**HKA** անկյուն, որի ամենաօպտիմալ արժեքն ուղիղ դիրքի հանդեպ 3° վարուսայինից մինչև 3° վալգուսային ուղղվածությունն է
* - FFC՝ ֆրոնտալ ազդրային կոմպոնենտային անկյուն։ Որպես օրենք՝ դրա ամենաօպտիմալ արժեքն է՝ 2–7° վալգուս- FTC՝ ֆրոնտալ ոլոքային կոմպոնենտային անկյուն։ Ամենաօպտիմալ դեպքում այն կազմում է ուղիղ անկյուն։ Եթե առկա է 3°-ից ավել վարուսային դիրք, համարվում է, որ դա բարձրացնում է էնդոպրոթեզի կոմպոնենտների տեղաշարժի/ֆունկցիայի խանգարման ռիսկը։- **FFC**՝ ֆրոնտալ ազդրային կոմպոնենտային անկյուն։ Որպես օրենք՝ դրա ամենաօպտիմալ արժեքն է՝ 2–7° վալգուս  
- **FTC**՝ ֆրոնտալ ոլոքային կոմպոնենտային անկյուն։ Ամենաօպտիմալ դեպքում այն կազմում է ուղիղ անկյուն։ Եթե առկա է 3°-ից ավել վարուսային դիրք, համարվում է, որ դա բարձրացնում է էնդոպրոթեզի կոմպոնենտների տեղաշարժի/ֆունկցիայի խանգարման ռիսկը։
* - Anterior femoral notching, երբ էնդոպրոթեզի ազդրոսկրային կոմպոնենտի տեղադրման հետևանքով նվազում է ազդրոսկրի դիստալ հատվածի հաստությունն առաջային կողմից։ Ըստ որոշ տվյալների՝ եթե այն ավելին է քան 3 մմ, աճում է հետագայում կոտրվածքների առաջացման ռիսկը- LTC՝ լատերալ (կամ՝ սագիտալ) ոլոքային կոմպոնենտային անկյուն, որի ամենաօպտիմալ կերպով տեղադրման դեպքում ոլոքը կարողանում է գտնվել 0-7° ծալման դիրքում, ինչը չի դիտվում ոլոքային հարթակի հանդեպ ուղիղ անկյան դեպքում։- **Anterior femoral notching**, երբ էնդոպրոթեզի ազդրոսկրային կոմպոնենտի տեղադրման հետևանքով նվազում է ազդրոսկրի դիստալ հատվածի հաստությունն առաջային կողմից։ Ըստ որոշ տվյալների՝ եթե այն ավելին է քան 3 մմ, աճում է հետագայում կոտրվածքների առաջացման ռիսկը  
- **LTC**՝ լատերալ (կամ՝ սագիտալ) ոլոքային կոմպոնենտային անկյուն, որի ամենաօպտիմալ կերպով տեղադրման դեպքում ոլոքը կարողանում է գտնվել 0-7° ծալման դիրքում, ինչը չի դիտվում ոլոքային հարթակի հանդեպ ուղիղ անկյան դեպքում։

Հետվիրահատական ռեաբիլիտացիա
---------------------------

Հետվիրահատական հոսպիտալիզացիան միջինում տևում է 5 օր՝ կախված հիվանդի առողջական վիճակից և արտահիվանդանոցային պայմաններում խնամքի հնարավորություններից։ Հետվիրահատական շրջանում հարկավոր է օգտվել քայլակից կամ հենակներից (մինչև վիրաբույժի ցուցումով դրանց օգտագործման դադարեցման պահը), որպեսզի հնարավոր լինի նվազեցնել վիրահատված վերջույթի վրա բաժին ընկնող ծաննրաբեռնումը։ Սա կատարվում է ազդրի քառագլուխ մկանի թուլության պատճառով։ Վաղ հետվիրահատական շրջանում, ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորում տարած հիվանդների մինչև 39%-ի մոտ ցավը որոշ ժամանակ շարունակում է ուժգին մնա;։

Վիրահատության բարենպաստ ելքի հավանականությունը մեծացնելու նպատակով հարկավոր է իրականացնել մի քանի շաբաթ տևողությամբ ֆիզիոթերապիա։ Այդ շաբաթների ընթացքում ֆիզիոթերապևտն օգնում է պացիենտին վերադառնալ իր նորմալ գործունեությանը, ինչպես նաև ուշադրություն է դարձվում արյան մակարդուկների առաջացման կանխարգելմանը, արյան շրջանառության բարելավմանը, շարժումների ծավալի աստիճանաբար մեծացմանը։ Նշանակվում է նաև կոնկրետ մկանախմբերի ամրապնդմանն ուղղված մարմնամարզություն։ Ծնկան հոդի շրջանի մկանների ամրապնդման գործում նյարդամկանային էլեկտրական ստիմուլյացիայի կիրառման արդյունավետության վերաբերյալ դեռևս բավարար տվյալներ չկան։ Հաճախ շարժումների ծավալը (խոսքը գնում է էնդոպրոթեզի տվյալ տեսակի համար մաքսիմալ հնարավոր շարժումների ծավալի մասին) վերականգնվում է մոտավորապես առաջին երկու շաբաթների ընթացքում (ինչքան շուտ, այնքան լավ)։ Ժամանակի ընթացքում (անպայման՝ ֆիզիոթերապևտի հսկողությամբ) պացիենտները կարողանում են մեծացնել վիրահատված վերջույթի վրա ծանրաբեռնումը, և, ի վերջո, կարողանում են լիարժեք ծանրաբեռնել վիրահատված վերջույթը։ Մոտ տասը շաբաթ անց, որպես օրենք, հիվանդները կարողանում են վերադառնալ իրենց նորմալ առօրյա գործունեությանը, չնայած որ վիրահատված ոտքը կարող է զգալիորեն ավելի թույլ լինել, քան չվիրահատվածը։

Ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորում տարած հիվանդների համար հետվիրահատական շրջանում հիպոդինամիայի (քիչ շարժուն ապրելակերպ) դեպքում դիտվում են պահպանվող ցավեր և այլ բարդություններ։ Հայտնի է, որ շարժունությունը (ակտիվ ապրելակերպը) մարդու կենսաբանության մեջ կարևոր գործոն է և մարդու օրգանիզմի համար ունի բազմաթիվ օգտակար ազդեցություններ։ Գիտական գրականության մեջ բավականին լավ է նկարագրված, որ հիպոդինամիան ազդեցություն է թողնում օրգանիզմի բոլոր համակարգերի վրա և հաճախ նպաստում ավելորդ բարդությունների առաջացմանը և հիվանդության երկարաձգմանը։ Ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորում իրականացնող բժշկական կենտրոնների մեծ մասում, նշված վիրահատությունից հետո հիվանդների ժամանակին ակտիվացումը համարվում է հիվանդների խնամքի կարևորագույն բաղկացուցիչ մասերից մեկը։ Հիվանդի վաղ ակտիվացումը կարող է նվազեցնել հիպոդինամիայի հետ կապված բարդությունների առաջացման ռիսկը. այդ բարդություններից հատկապես արժե նշել պառկելախոցերի առաջացումը, խորանիստ երակների թրոմբոզը, թոքերի ֆունկցիայի խանգարումները և ֆունկցիոնալ շարժունակության կորուստը։ Բուժքույրերի կողմից հիվանդներին ակտիվ ապրելակերպի անցնելու հարցում օժանդակելը, ինչպես նշվեց, կարևոր է այս բարդությունները կանխարգելելու համար, և այս գործում կարող են ներգրավվել նաև ֆիզիոթերապևտները և էրգոթերապևտները։

Շարունակական պասիվ շարժումը (CPM) հետվիրահատական բուժման մեթոդ է, որի դեպքում օգտագործվում է հատուկ սարքավորում, որը շարունակական կերպով հիվանդի ծնկան հոդում կատարում է շարժումներ՝ հստակ սահմանված ծավալով։ Այս մեթոդը կիրառվում է հոդի կարծրացումը կանխելու և լավացման գործընթացին նպաստելու նպատակով։ Թե արդյոք CPM թերապիան որպես այդպիսին բերում է շարժումների ֆունկցիայի, ցավի ախտանիշների կամ հիվանդի կյանքի որակի կլինիկապես նշանակալի բարելավման, դեռևս վերջնականապես չի հաջողվել պարզել։ CPM մեթոդը մատչելի է և հարմար, և օգնում է հիվանդներին պահպանել հետվիրահատական վերականգնողական շրջանում անհրաժեշտ ռեժիմը։ Սակայն, CPM-ը պետք է օգտագործվի ֆիզիոթերապիայի այլ մեթոդների հետ համակցված, այլ ոչ թե՝ որպես վերականգնողական թերապիայի միակ մեթոդ։ Ինչպես նաև, հատուկ դեպքերում, երբ հիվանդի մոտ կան այնպիսի խնդիրներ, որոնք թույլ չեն տալիս իրականացնել ստանդարտ բուժում ակտիվ շարժումների միջոցով, CPM-ը կարող է բավականին օգտակար լինել։

Երբեմն հետվիրահատական շրջանում ցավերի մեղմացման և այտուցի նվազեցման նպատակով խորհուրդ է տրվում կրիոթերապիա, որը կոչվում է նաև "սառը թերապիա"։ Օգտագործվում են սառցապարկեր կամ սառը ջրով տարաներ, որոնք տեղադրվում են ծնկան հոդի շրջանում։ Սակայն այս մեթոդի արդյունավետության վերաբերյալ ապացույցները նույնպես շատ չեն, և ցույց է տրվել, որ դրա կիրառման դրական էֆեկտը կա, բայց փոքր է։

Որոշ բժիշկներ և պացիենտներ գերադասում են ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորումից հետո կատարել ստորին վերջույթների ՈւՁՀ՝ խորանիստ երակների թրոմբոզը բացառելու համար։ Սակայն ցանկալի է այսպիսի սքրինինգն իրականացնել միայն այն դեպքերում, երբ կա ցուցված. ռուտին կերպով բոլոր հիվանդների մոտ այս հետազոտությունն իրականացնելը համարվում է ոչ անհրաժեշտ բժշկական միջոցառում։ Եթե հիվանդի մոտ կա որևէ ախտաբանություն, որը նրան նախատրամադրում է խորանիստ երակների թրոմբոզի առաջացման, բժիշկը կարող է գերադասել այդպիսի հիվանդների մոտ որպես կանխարգելիչ միջոցառում կատարել կրիոթերապիա և ընդհատվող պնևմատիկ կոմպրեսիա[*փա՞ստ*]։

Համաձայն գիտական տվյալների՝ ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորումից հետո ո՛չ գաբապենտինի, ո՛չ պրեգաբալինի արդյունավետությունը նշանակալի չէ։ Կոքրեյնյան մի հետազոտության արդյունքները փաստում են, որ վաղ ռեաբիլիտացիայի ծրագրերը, որոնցում ներգրավված է լինում բժշկական տարբեր ոլորտների մասնագետների թիմ, ավելի լավ արդյունքներ են ապահովում հիվանդի վերականգնողական թերապիայի գործում։

Հանդիպման հաճախականություն
--------------------------

718,000 հոսպիտալիզացման դեպքերի պայմաններում, ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորումը կազմել է 2012թ. ԱՄՆ բոլոր վիրահատական միջամտությունների 4.6%-ը՝ դառնալով հոսպիտալիզացման ընթացքում ամենից հաճախ կատարվող միջամտություններից մեկը։ ԱՄՆ-ում 2001-2011 թվականների ընթացքում ծնկան հոդի էնդոպրոթեզավորման միջամտությունների քանակը մեծացել է 93%-ով։

Կանխատեսվում է, որ 2030 թվականին մոտ, ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորման առաջնային իրականացման պահանջարկը կմեծանա, և ԱՄՆ-ում տարեկան կկատարվի մոտ 3.48 միլիոն վիրահատություն։

Ծանոթագրություններ
------------------

1. ↑  Simon H Palmer (2012 թ․ հունիսի 27). «Total Knee Arthroplasty». *Medscape Reference*.
2. 1 2  
«Total Knee Replacement». American Academy of Orthopedic Surgeons. December 2011.
3. 1 2 3  Leopold SS (April 2009). «Minimally invasive total knee arthroplasty for osteoarthritis». *N. Engl. J. Med*. **360** (17): 1749–58. doi:10.1056/NEJMct0806027. PMID 19387017.
4. ↑  Evans, Jonathan T; Walker, Robert W; Evans, Jonathan P; Blom, Ashley W; Sayers, Adrian; Whitehouse, Michael R (February 2019). «How long does a knee replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up». *The Lancet* (անգլերեն). **393** (10172): 655–663. doi:10.1016/S0140-6736(18)32531-5. PMC 6381229. PMID 30782341.
5. ↑  Van Manen, MD; Nace, J; Mont, MA (November 2012). «Management of primary knee osteoarthritis and indications for total knee arthroplasty for general practitioners». *The Journal of the American Osteopathic Association*. **112** (11): 709–715. PMID 23139341.
6. ↑  Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, Ryder MG, Garber MB, Allison SC (February 2000). «Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. A randomized, controlled trial». *Ann. Intern. Med*. **132** (3): 173–81. doi:10.7326/0003-4819-132-3-200002010-00002. PMID 10651597.
7. 1 2  Cooke TD, Sled EA, Scudamore RA (2007). «Frontal plane knee alignment: a call for standardized measurement». *J Rheumatol*. **34** (9): 1796–801. PMID 17787049.
8. 1 2  W-Dahl, Annette; Toksvig-Larsen, Sören; Roos, Ewa M (2009). «Association between knee alignment and knee pain in patients surgically treated for medial knee osteoarthritis by high tibial osteotomy. A one year follow-up study». *BMC Musculoskeletal Disorders*. **10** (1): 154. doi:10.1186/1471-2474-10-154. ISSN 1471-2474. PMC 2796991. PMID 19995425.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
9. 1 2  Cherian, Jeffrey J.; Kapadia, Bhaveen H.; Banerjee, Samik; Jauregui, Julio J.; Issa, Kimona; Mont, Michael A. (2014). «Mechanical, Anatomical, and Kinematic Axis in TKA: Concepts and Practical Applications». *Current Reviews in Musculoskeletal Medicine*. **7** (2): 89–95. doi:10.1007/s12178-014-9218-y. ISSN 1935-973X. PMC 4092202. PMID 24671469.
10. ↑  Sheehy, L.; Felson, D.; Zhang, Y.; Niu, J.; Lam, Y.-M.; Segal, N.; Lynch, J.; Cooke, T.D.V. (2011). «Does measurement of the anatomic axis consistently predict hip-knee-ankle angle (HKA) for knee alignment studies in osteoarthritis? Analysis of long limb radiographs from the multicenter osteoarthritis (MOST) study». *Osteoarthritis and Cartilage*. **19** (1): 58–64. doi:10.1016/j.joca.2010.09.011. ISSN 1063-4584. PMC 3038654. PMID 20950695.
11. ↑  Chesham, Ross Alexander; Shanmugam, Sivaramkumar (2016 թ․ հոկտեմբերի 13). «Does preoperative physiotherapy improve postoperative, patient-based outcomes in older adults who have undergone total knee arthroplasty? A systematic review». *Physiotherapy Theory and Practice*. **33** (1): 9–30. doi:10.1080/09593985.2016.1230660. PMID 27736286.
12. ↑  McDonald, S; Page, MJ; Beringer, K; Wasiak, J; Sprowson, A (2014 թ․ մայիսի 13). «Preoperative education for hip or knee replacement». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (5): CD003526. doi:10.1002/14651858.CD003526.pub3. PMID 24820247.
13. ↑  Jacobs, WC; Clement, DJ; Wymenga, AB (2005 թ․ հոկտեմբերի 19). «Retention versus sacrifice of the posterior cruciate ligament in total knee replacement for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (4): CD004803. doi:10.1002/14651858.CD004803.pub2. PMID 16235383.
14. ↑  Verra, WC; van den Boom, LG; Jacobs, W; Clement, DJ; Wymenga, AA; Nelissen, RG (2013 թ․ հոկտեմբերի 11). «Retention versus sacrifice of the posterior cruciate ligament in total knee arthroplasty for treating osteoarthritis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (10): CD004803. doi:10.1002/14651858.CD004803.pub3. PMC 6599815. PMID 24114343.
15. ↑   Scott MD R. Posterior cruciate-retaining total knee arthroplasty. J Med Ins. 2017;2017(20). doi:
16. ↑  Toftdahl, K; Nikolajsen, L; Haraldsted, V; Madsen, F; Tønnesen, EK; Søballe, K (April 2007). «Comparison of peri- and intraarticular analgesia with femoral nerve block after total knee arthroplasty: a randomized clinical trial». *Acta Orthopaedica*. **78** (2): 172–9. doi:10.1080/17453670710013645. PMID 17464603.
17. ↑  American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management (February 2012). «Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management». *Anesthesiology*. **116** (2): 248–273. doi:10.1097/ALN.0b013e31823c1030. PMID 22227789.
18. ↑  Essving, P; Axelsson, K; Åberg, E; Spännar, H; Gupta, A; Lundin, A (October 2011). «Local infiltration analgesia versus intrathecal morphine for postoperative pain management after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial». *Anesthesia & Analgesia*. **113** (4): 926–33. doi:10.1213/ANE.0b013e3182288deb. PMID 21821506.
19. ↑  Nakama, Gilberto Yoshinobu; Peccin, Maria Stella; Almeida, Gustavo JM; Lira Neto, Ozório de Almeida; Queiroz, Antônio AB; Navarro, Ricardo Dizioli (2012 թ․ հոկտեմբերի 17). «Cemented, cementless or hybrid fixation options in total knee arthroplasty for osteoarthritis and other non-traumatic diseases». *Cochrane Database of Systematic Reviews*. **10**: CD006193. doi:10.1002/14651858.cd006193.pub2. ISSN 1465-1858. PMID 23076921.
20. ↑  Mahoney OM, Noble PC, Rhoads DD, Alexander JW, Tullos HS (December 1994). «Posterior cruciate function following total knee arthroplasty. A biomechanical study». *J Arthroplasty*. **9** (6): 569–78. doi:10.1016/0883-5403(94)90110-4. PMID 7699369.
21. 1 2  Hofstede, Stefanie N.; Nouta, Klaas Auke; Jacobs, Wilco; van Hooff, Miranda L.; Wymenga, Ate B.; Pijls, Bart G.; Nelissen, Rob G. H. H.; Marang-van de Mheen, Perla J. (2015). «Mobile bearing vs fixed bearing prostheses for posterior cruciate retaining total knee arthroplasty for postoperative functional status in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (2): CD003130. doi:10.1002/14651858.CD003130.pub3. ISSN 1469-493X. PMID 25650566.
22. ↑  Pal, Subrata (2013 թ․ օգոստոսի 31). *Design of Artificial Human Joints & Organs* (անգլերեն). Springer Science & Business Media. ISBN 978-1-4614-6255-2.
23. 1 2 3 4  Meneghini, R. Michael; Mont, Michael A.; Backstein, David B.; Bourne, Robert B.; Dennis, Doug A.; Scuderi, Giles R. (2015). «Development of a Modern Knee Society Radiographic Evaluation System and Methodology for Total Knee Arthroplasty». *The Journal of Arthroplasty*. **30** (12): 2311–2314. doi:10.1016/j.arth.2015.05.049. ISSN 0883-5403. PMID 26122112.
24. ↑  Napier, Richard J.; O’Neill, Christopher; O’Brien, Seamus; Doran, Emer; Mockford, Brian; Boldt, Jens; Beverland, David E. (2018). «A prospective evaluation of a largely cementless total knee arthroplasty cohort without patellar resurfacing: 10-year outcomes and survivorship». *BMC Musculoskeletal Disorders*. **19** (1): 205. doi:10.1186/s12891-018-2128-1. ISSN 1471-2474. PMC 6020353. PMID 29945574.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
25. ↑  Kumar, Nishikant; Yadav, Chandrashekhar; Raj, Rishi; Anand, Sumit (2014). «How to Interpret Postoperative X-rays after Total Knee Arthroplasty». *Orthopaedic Surgery*. **6** (3): 179–186. doi:10.1111/os.12123. ISSN 1757-7853. PMC 6583264. PMID 25179351.
26. ↑  «Knee Replacement Surgery in Bangalore - Vydehi Hopsital». Արխիվացված է օրիգինալից 2016 թ․ հուլիսի 1-ին. Վերցված է 2020 թ․ հունվարի 30-ին.
27. ↑  Tayton, E. R.; Frampton, C.; Hooper, G. J.; Young, S. W. (2016 թ․ մարտի 1). «The impact of patient and surgical factors on the rate of infection after primary total knee arthroplasty». *Bone Joint J* (անգլերեն). **98-B** (3): 334–340. doi:10.1302/0301-620X.98B3.36775. ISSN 2049-4394. PMID 26920958.
28. ↑  Kerkhoffs, GM; Servien, E; Dunn, W; Dahm, D; Bramer, JA; Haverkamp, D (2012 թ․ հոկտեմբերի 17). «The influence of obesity on the complication rate and outcome of total knee arthroplasty: a meta-analysis and systematic literature review». *The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume*. **94** (20): 1839–44. doi:10.2106/JBJS.K.00820. PMC 3489068. PMID 23079875.
29. ↑  Cyteval, C. (2016). «Imaging of knee implants and related complications». *Diagnostic and Interventional Imaging*. **97** (7–8): 809–821. doi:10.1016/j.diii.2016.02.015. ISSN 2211-5684. PMID 27423710.
30. 1 2  Leone JM, Hanssen AD (2006). «Management of infection at the site of a total knee arthroplasty». *Instr Course Lect*. **55**: 449–61. PMID 16958480.
31. ↑  Parvizi, Javad; Zmistowski, Benjamin; Berbari, Elie F.; Bauer, Thomas W.; Springer, Bryan D.; Della Valle, Craig J.; Garvin, Kevin L.; Mont, Michael A.; Wongworawat, Montri D.; Zalavras, Charalampos G. (2011 թ․ սեպտեմբերի 22). «New Definition for Periprosthetic Joint Infection: From the Workgroup of the Musculoskeletal Infection Society». *Clinical Orthopaedics and Related Research*. **469** (11): 2992–2994. doi:10.1007/s11999-011-2102-9. PMC 3183178. PMID 21938532.
32. ↑  Segawa H, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA, Gustilo RB (1999). «Infection after total knee arthroplasty. A retrospective study of the treatment of eighty-one infections». *J Bone Joint Surg Am*. **81** (10): 1434–45. doi:10.2106/00004623-199910000-00008. PMID 10535593.
33. ↑  Chiu FY, Chen CM (2007). «Surgical débridement and parenteral antibiotics in infected revision total knee arthroplasty». *Clin. Orthop. Relat. Res*. **461**: 130–5. doi:10.1097/BLO.0b013e318063e7f3. PMID 17438469.
34. ↑  S.G.F. Abram, A.G Marsh, F. Nicol, A.S. Brydone, A. Mohammed, S.J. Spencer (2018 թ․ փետրվարի 21). «The Impact Of Tibial Component Overhang On Outcome Scores And Pain In Total Knee Replacement». *Orthopaedic Proceedings*.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
35. ↑  Inui, Hiroshi; Taketomi, Shuji; Nakamura, Kensuke; Takei, Seira; Takeda, Hideki; Tanaka, Sakae; Nakagawa, Takumi (2013). «Influence of navigation system updates on total knee arthroplasty». *Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology*. **5** (1): 10. doi:10.1186/2052-1847-5-10. ISSN 1758-2555. PMC 3653716. PMID 23638774.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link) (CC-BY-2.0)
36. 1 2 3  Gromov, Kirill; Korchi, Mounim; Thomsen, Morten G; Husted, Henrik; Troelsen, Anders (2014). «What is the optimal alignment of the tibial and femoral components in knee arthroplasty?». *Acta Orthopaedica*. **85** (5): 480–487. doi:10.3109/17453674.2014.940573. ISSN 1745-3674. PMC 4164865. PMID 25036719.
37. ↑  Lee, Ju Hong; Wang, Seong-Il (2015). «Risk of Anterior Femoral Notching in Navigated Total Knee Arthroplasty». *Clinics in Orthopedic Surgery*. **7** (2): 217–24. doi:10.4055/cios.2015.7.2.217. ISSN 2005-291X. PMC 4515463. PMID 26217469.
38. ↑  Carter, Evelene M; Potts, Henry WW (2014). «Predicting length of stay from an electronic patient record system: a primary total knee replacement example». *BMC Medical Informatics and Decision Making*. **14** (1): 26. doi:10.1186/1472-6947-14-26. ISSN 1472-6947. PMC 3992140. PMID 24708853.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
39. 1 2  «Rehabilitation» (PDF). *massgeneral.org*.
40. 1 2  Valtonen, Anu; Pöyhönen, Tapani; Heinonen, Ari; Sipilä, Sarianna (2009 թ․ հոկտեմբերի 1). «Muscle Deficits Persist After Unilateral Knee Replacement and Have Implications for Rehabilitation». *Physical Therapy* (անգլերեն). **89** (10): 1072–1079. doi:10.2522/ptj.20070295. ISSN 0031-9023. PMID 19713269.
41. ↑  Yang, Michael M. H.; Hartley, Rebecca L.; Leung, Alexander A.; Ronksley, Paul E.; Jetté, Nathalie; Casha, Steven; Riva-Cambrin, Jay (2019 թ․ ապրիլի 1). «Preoperative predictors of poor acute postoperative pain control: a systematic review and meta-analysis». *BMJ Open*. **9** (4): e025091. doi:10.1136/bmjopen-2018-025091. ISSN 2044-6055. PMC 6500309. PMID 30940757.
42. ↑  Monaghan, B; Caulfield, B; O'Mathúna, DP (2010 թ․ հունվարի 20). «Surface neuromuscular electrical stimulation for quadriceps strengthening pre and post total knee replacement» (PDF). *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (1): CD007177. doi:10.1002/14651858.CD007177.pub2. PMID 20091621.
43. ↑  Leah, 2013 Կաղապար:Full citation needed
44. ↑  &Na; Dickinson, S (2013). «Foreword». *Critical Care Nursing Quarterly*. **36** (1): 1–2. doi:10.1097/cnq.0b013e3182750631. PMID 23221435.
45. ↑  Teodoro, 2016 Կաղապար:Full citation needed
46. ↑  Ong & Pua, 2011Կաղապար:Full citation needed
47. 1 2 3  American Physical Therapy Association (15 September 2014), «Five Things Physicians and Patients Should Question», *Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation* (American Physical Therapy Association), վերցված է 15 September 2014
48. 1 2  Harvey, Lisa A.; Brosseau, Lucie; Herbert, Robert D. (2014 թ․ փետրվարի 6). «Continuous passive motion following total knee arthroplasty in people with arthritis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (2): CD004260. doi:10.1002/14651858.CD004260.pub3. ISSN 1469-493X. PMID 24500904.
49. ↑  Adie, S; Kwan, A; Naylor, JM; Harris, IA; Mittal, R (2012 թ․ սեպտեմբերի 12). «Cryotherapy following total knee replacement». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (9): CD007911. doi:10.1002/14651858.CD007911.pub2. PMID 22972114.
50. 1 2  American Academy of Orthopaedic Surgeons (February 2013), «Five Things Physicians and Patients Should Question», *Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation* (American Academy of Orthopaedic Surgeons), վերցված է 19 May 2013 , which cites

	* Members of 2007 and 2011 AAOS Guideline Development Work Groups on PE/VTED Prophylaxis; Mont, M; Jacobs, J; Lieberman, J; Parvizi, J; Lachiewicz, P; Johanson, N; Watters, W (2012 թ․ ապրիլի 18). «Preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective total hip and knee arthroplasty». *The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume*. **94** (8): 673–4. doi:10.2106/JBJS.9408edit. PMC 3326687. PMID 22517384.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
51. ↑  Hamilton, TW; Strickland, LH; Pandit, HG (2016 թ․ օգոստոսի 17). «A Meta-Analysis on the Use of Gabapentinoids for the Treatment of Acute Postoperative Pain Following Total Knee Arthroplasty». *The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume*. **98** (16): 1340–50. doi:10.2106/jbjs.15.01202. PMID 27535436.
52. ↑  Khan, Fary; Ng, Louisa; Gonzalez, Senen; Hale, Tom; Turner-Stokes, Lynne (2008 թ․ ապրիլի 23). «Multidisciplinary rehabilitation programmes following joint replacement at the hip and knee in chronic arthropathy». *Cochrane Database of Systematic Reviews* (2): CD004957. doi:10.1002/14651858.cd004957.pub3. ISSN 1465-1858. PMID 18425906.
53. ↑  Pfuntner A. Wier L.M. Stocks C. Most Frequent Procedures Performed in U.S. Hospitals, 2011. HCUP Statistical Brief #165. October 2013. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.  Archived 2013-10-24 at the Wayback Machine..
54. ↑  Weiss AJ, Elixhauser A, Andrews RM (February 2014). «Characteristics of Operating Room Procedures in U.S. Hospitals, 2011». *HCUP Statistical Brief #170*. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.
55. ↑  Weiss AJ, Elixhauser A (March 2014). «Trends in Operating Room Procedures in U.S. Hospitals, 2001—2011». *HCUP Statistical Brief #171*. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Արխիվացված է օրիգինալից 2014 թ․ մարտի 28-ին. Վերցված է 2020 թ․ հունվարի 30-ին.
56. ↑  Dreyer HC, Strycker LA, Senesac HA, Hocker AD, Smolkowski K, Shah SN, Jewett BA (2013). «Essential amino acid supplementation in patients following total knee arthroplasty». *J Clin Invest*. **123** (11): 4654–4666. doi:10.1172/JCI70160. PMC 3809795. PMID 24135139.