**Ցրված սկլերոզ**, դեմիելիզացնող հիվանդություն, որի դեպքում վնասվում է կենտրոնական նյարդային համակարգը, մասնավորապես գլխուղեղի և ողնուղեղի սպիտակ նյութի միելինը։ Վնասման արդյունքում նյարդային համակարգում խանգարվում է ազդակ հաղորդելու գործընթացը, որի հետևանքով առաջանում են հիվանդության տարբեր ախտանիշներ, ներառյալ՝ ֆիզիկական, մտավոր և, որոշ դեպերում, հոգեկան։ Հիվանդության հատուկ նշաններն են՝ երկտեսությունը, մեկ աչքի կուրությունը, մկանային թուլությունը, զգացողության և հավասարակշռության կորուստը։ Ցրված սկլերոզն ըստ ընթացքի լինում է մեկուսացված գրոհների կամ հարաճուղ (պրոգրեսիվող) ձևով։ Գրոհների միջև ընկած ժամանակահատվածում ախտանշաները կարող են անհետանալ, սակայն հաճախ, որոշ նյարդաբանական ախտանիշներ պահպանվում են մշտապես, հատկապես հիվանդության պրոգրեսի դեպքում։ 

Հիվանդության պատճառը հայտնի չէ, ամենայն հավանականությամբ իմուն համակարգը վնասում է միելինը կամ միելին արտադրող բջիջները։ Նախատրամադրող գործոնները ներառում են գենետիկական և միջավայրային գործոններ, ինչպիսին է օրինակ վիրուսային ինֆեկցիան։ Ցրված սկլերոզը սովորաբար ախտորոշվում է հիվանդության ախտանիշների և կլինիկական հետազոտություների հիման վրա։

Հիվանդությունը վերջնական բուժում չունի։ Բուժումը ուղղված է նոր գրոհների կանխմանը և գրոհներից հետո օրգանիզմի ֆունկցաների վերականգմանը։ 
Դեղամիջոցները, որոնք կիրառվում են ցրված սկլերոզի բուժման համար, ունեն բարձր արդյունավետություն, բայց սկզբում կարող են առաջանալ կողմնակի էֆեկտներ։ Ֆիզիոթերապիան կարող է օգտակար լինել շարժողական խնդիրներ ունեցող հիվանդների համար։ Շատ հիվանդներ դիմում են այլընտրանքային բուժման տարբեր միջոցների, որոնց արդյունավետությունն ապացուցված չէ։ Հիվանդության ելքի երկարաժամկետ կանխատեսումը բավականին դժվար է, ավելի հաճախ բարենպաստ ելք դիտվում է այն կանանց մոտ, ում մոտ հիվանդությունը սկսվել է երիտասարդ տարիքում և դիտվել է հիվանդության ռեցիդիվող տարբերակը, և այն դեպքում, երբ հիվանդության սկզբնական շրջանում եղել են քիչ գրոհներ։ Հիվանդների կյանքի տևողությունը միջինում 5-10 տարի ավելի քիչ է համեմատած՝ հիվանդություն չունեցողների։

Ցրված սկլերոզը կենտրոնական նյարդային համակարգը ախտահարող ամենատարածված իմուն-միջնորդված հիվանդությունն է։ 2015 թվականի տվյալներով ամբողջ աշխարհում գրանցված է 2.3 միլիոն հիվանդության դեպք տարբեր երկրներում և պոպուլյացիաներում տարբեր հաճախականությամբ։ Այդ տարի գրանցվել է 18.900 մահացության դեպք համեմած 12.000 դեպքի, որը գրանցվել էր 1990 թվականին։ Հիվանդությունը, որպես կանոն, սկսվում է 20-50 տարեկանում և 2 անգամ ավելի հաճախ կանանց մոտ։ Ցվրած սկլերոզը առաջին անգամ նկարագրել է Ժան-Մարտին Շարկոն 1868 թվականին։ Ցրված սկլերոզ տերմինը նկարագրում է բազմաթիվ սպիական փոփոխություններ գլխուղեղի և ողնուղեղի սպիտակ նյութում։ Բազմաթիվ նոր ախտորոշիչ և բուժական մեթոդներ գտնվում են հետազոտման փուլում։

Նշաններ և ախտանիշներ
--------------------

Ցրված սկլերոզի հիմնական ախտանիշները
Հիվանդությունը կարող է դրսևորվել գրեթե ցանկացած նյարդաբանական ախտանիշներով` ավելի հաճախ վեգետատիվ, տեսողական, շարժողական և զգացողական բնույթի խանգարումներով։ Սպեցիֆիկ ախտանիշները կախված են նյարդային համակարգի վնասման տեղակայումից և կարող են ներառել շարժողական, զգացողական խանգարումներ, ինչպիսիք են ծակծկոցը, թմրածությունը, մկանային թուլությունը, տեսողության մթագնումը, հիպերռեֆլեքսիան, մկանային սպազմը, կոորդինացիայի և հավասարակշռության, խոսքի և կլման ակտի խանգարումը, տեսողական խնդիրներ (նիստագմ, տեսողական նյարդի բորբոքում, երկտեսություն), հոգնածություն, սուր կամ քրոնիկ ցավ, միզարձակման և կղման խանգարումը։ Մտածողության խանգարումը և էմոցիոնալ խնդիրներ՝ ինչպիսիք են դեպրեսիան, անկանոն տրամադրությունը նույնպես տարածված են։ Հայտնի է նաև «տաք լոգանքի» ախտանիշը կամ Ուտխովի ֆենոմենը։ Այս համախտանիշը կոչվել է «տաք լոգանքի», քանի որ, երբ հիվանդը լոգանք է ընդունում, նրա մոտ տեղի է ունենում ցրված սկլերոզի ախտանիշների կտրուկ աճ։ Մեկ այլ ֆենոմեն, որը հատկապես բնորոշ է ցրված սկլերոզին՝ Լերմիտի ախտանիշն է, որը նկարագրվում է հիվանդի կողմից, որպես հոսանքի անցման զգացողություն, ողնաշարի երկայնքով դեպի ձեռքերն ու ոտքերը, որը առաջանոմ է պարանոցը առաջ ծալելիս։ Նյարդաբանական դրսևորման գնահատման համար հաճախ օգտագործվում է FSS — *Functional System Score* և EDSS — *Expanded Disability Status Scale* -ն, գոյություն ունի մեկ այլ համակարգ՝ multiple sclerosis functional composite, որն ավելի հաճախ կիրառվում է գիտական նպատակներով։

Հիվանդությունը 85% դեպքերում սկսվում է որպես կլինիկորեն մեկուսացված համախտանիշ, որի դեպքում մի քանի օրվա ընթացում զարգանում է շարժողական և զգացողական խանգարումներ (45%), օպտիկ նևրիտ (20%), ախտանիշներ կապված ուղեղաբնի հետ (10%), մնացած 25% դեպքերում լինում է տարբեր ախտանիշների համակցություն։ Հիվանդության կլինիկական ընթացքը 85% դեպքերում սկսվում է հանկարծակի՝ հիվանդի վիճակի վատթարացմամբ, որը տևում է մի քանի օրից միջև ամիսներ (կոչվում է սրացում, գրոհ), որին հետևում է ամբողջական կամ մասնակի լավացում, իսկ 10-15% դեպքերում լինում է աստիճանաբար վատացում առանց վերականգման շրջանների։ Այս երկու տարբերակների համադրությունը նույնպես հնարավոր է, հաճախ լինում է մեկ տարբերակից անցումը մյուսին։ Գրոհները կանխատեսել գրեթե անհնար է, հաճախ գրոհները առաջանում են միանգամից առանց նախանշանների։ Գրոհները հազվադեպ են լինում տարին 2 անգամից ավելի։ Գրոհները կարող են հաջորդել որոշ խթանիչ գործոնների (տրիգերների) և հաճախանում են գարնան և ամռան ամիսներին։ Վիրուսային ինֆեկցիաները՝ մրսածություն, գրիպ, գաստրոէնտերիտ, նույնպես բարձրացնում են գրոհի հավանականությունը։ Սթրեսը նույնպես գրոհների ռիսկի գործոն է։ Հղիության ընթացում գրոհների ռիսկը նվազում է, սակայն հետծննդյան առաջին եռամսյակում ռիսկը բարձրանում է։ Հղիությունը հիվանդության ընթացքի վրա չի ազդում։ Բազմաթիվ գործողություներ՝ պատվաստում, կրծքով կերակրում, վնասվածքները, Ուտխովի ֆենոմենը նույնպես չեն ազդում հիվանդության ընթացքի և ելքի վրա։

Պատճառագիտություն
-----------------

Ցրված սկլերոզի առաջացման պատճառը բացահայտված չէ։ Ըստ արդեն ընդունված տեսակետի՝ հիվանդության պատճառը կապված է գենետիկական և արտաքին միջավայրի անբարենպաստ գործոների հետ ինչպիսիք են որոշ ինֆեկցիաները։ Բազմաթիվ տեսություններից դեռ ոչ մեկը վերջնականապես չի ապացուցվել։ Շատ ռիսկի գործոններ կարիք ունեն հետագա հետազոտման հասկանալու համար արդյո՞ք այդ գործոնների վերցաումը կարող է կանխել հիվանդությունը։

### Աշխարհագրություն

Ցրված սկլերոզի հաճախականությունը մեծանում է հասարակածից հեռանալուն զուգահեռ,այնուամենայնիվ գոյություն ունեն նաև բացառություններ։ Բացառություններ են համարվում այն էթնիկական խմբերը, որոնք բնակվում են հասարակածից հեռու և ունեն ցածր ռիսկ, այդպիսիքն են Սամերը(Լապլանդիայի տեղաբնիկներ), Հնդկացիներ, Կանադայի հուտերիտներ, Մաորիներ, Ինուիտները և հակառակը էթնիկական խմբեր, որոնք բնակվելով հասարակածային  շրջաններում ունեն համեմատաբար բարձր ռիսկ օրինակ՝ Սարդինացիներ, Սիցիլյաններ, Պաղեստինցիներ և Պարսեր։ Աշխարհագրական այս տարածվածության պատճառը հայտնի չէ։ Չնայած հյուսիս-հարավ գրադիենտի իջեցմանը 2010թ դրությամբ այն դեռ պահպանված է։

Ցրված սկլերոզը առավել տարածված է այն շրջաններում, որտեղ բնակվում են հյուսիսային Եվրոպայի պոպուլյացիաները, և հիվանդության աշխարհագրական տարածվածության առանձնահատկությունները կարելի է բացատրել հենց այս բարձր ռիսկային պոպուլյացիաների տարածվածությամբ աշխարհում ամբողջ աշխարհում։ Արևի ճառագայթների ազդեցությանը քիչ ենթարկվելը պատճառ է դառնում վիտամին Դ-ի անբավարարության, որն իր հեթին համարվում է ռիսկի գործոն։ Այս տեսության օգտին է խոսում  այն փաստը, որ նոյեմբեր ամսին ծնվածները ավելի հաճախ են հիվանդանում համեմատած Մայիս ամսվա ծնվածների։ Այնուամենայնիվ գոյություն ունեն որոշ հետազոտություններ, որոնք պնդում են, որ 15 տարեկանից հետո տեղի ունեցած միգրացիան ազդում է հիվանդության հաճախականության վրա։

### Գենետիկական գործոններ

Ցրված սկլերոզը չի համարվում գենետիկորեն փոխանցվող հիվանդություն։ Սակայն, ապացուցվել է, որ գենետիկական որոշ մուտացիաներ հանգեցնում են այս հիվանդության առաջացման ռիսկի մեծացմանը։ Ցրված սկլերոզով տառապող մարդկանց հարազատների մոտ հիվանդությամբ վարակվելու հավանականությունն ավելի մեծ է՝ համեմատած ընդհանուր պոպուլացիայի հետ։ Ընտանեկան ցրված սկլերոզը հանդիպում է ընդհանուր դեպքերի գրեթե 2-10%-ում, սա արդեն կախված է պոպուլյացիայից, օրինակ՝ Ռուսաստանում այն կազմում է 3%։

Այսպես, մոնոզիգոտ զույգերի մոտ, երբ նրանցից մեկը ձեռք է բերել այս հիվանդությունը, մյուսի ձեռք բերման հավանականությունը գրեթե 35% է, նրանց ընտանիքի անդամների համար այդ թիվը կրճատվում է մինչև 5%, իսկ ավելի հեռու բարեկամների համար՝ դեռ ավելի քիչ։ Եթե երկու ծնողների մոտ էլ առկա է այս հիվանդությունը, ապա երեխայի մոտ ռիսկը բարձրանում է մինչև 10 անգամ։ Այն գեները, որոնք կապված են ցրված սկլերոզի հետ, ներառում են HLA (անգլ.՝ Human Leukocyte Antigen, Մարդու լեյկոցիտար հակածին) համակարգը, որը գտնվում է 6-րդ քրոմոսոմի վրա և կոդավորում է հյուսվածահամատեղելիության գլխավոր համալիրներ (ՀԳՀ, անգլ.՝ major histocompatibility complex (MHC)): HLA գեների և ցրված սկլերոզի միջև կապը հաստատվել է դեռևս 1980-ականերին, նույն գեները ասոցացվում են որոշ աուտոիմուն հիվանդությունների հետ, ինչպիսիք են շաքարային դիաբետը կամ համակարգային կարմիր գայլախտը։ Այս գեներից առավել լավ ուսումնասիրված և հաստատված են՝ DR15 և DQ6 ալելները։ Միևնույն ժամանակ ցրված սկլերոզով տառապող անձանց մոտ նկատվում են նաև որոշ կարևոր լոկուսների (HLA-C554 և HLA-DRB1\*11) բացակայություն, որոնք հիմնականում պաշտպանական լոկուսներն են։ Ընդհանուր առմամբ համարվում է, որ HLA գեներում մուտացիաները կազմում են այս հիվանդության ժառանգական նախատրամադրվածության շուրջ 20-60%-ը։ Ժամանակակից գենետիկական հետազոտությունները (genome-wide association study) հայտնաբերել են ամենաքիչը 12 նոր գեներ, որոնք կապված չեն HLA համակարգի հետ, բայց բարձրացնում են ցրված սկլերոզի հավանականությունը։

### Վարակային գործոններ

Բազմաթիվ մանրէներ դիտարկվում են որպես ցրված սկլերոզի հնարավոր պատճառ, սակայն դրանցից ոչ մեկի դերը դեռ վեջնականապես ապացուցված չէ։ Վաղ տարիքում աշխարհագրական վայրի փոփոխությունը նույնպես ազդում է հիվանդության ձեռք բերման ռիսկի վրա։ Այս երևույթը կարելի է բացատրել որոշ լայն տարածում ունեցող ինֆեկցիաներով, որոնք հնարավոր է կապված են հիվանդության առաջացման հետ։ Առաջարկվել են հիգիենիկ և կանխարգելման տեսությունները։ Համաձայն հիգիենիկ վարկածի՝ վաղ տարիքում տարած որոշ ինֆեկցիաներ ունեն պաշտպանական նշանակություն, սակայն ավելի հասուն տարիքում դրանք կապված են հիվանդության առաջացման հետ։ Համաձայն կանխարգելման վարկածի՝ ցրված սկլերոզը պայմանավորված է այն վարակային գործոններով, որոնք տարածված են շրջաններում, որտեղ ցրված սկլերոզը առավել հաճախ է հանդիպում։ Այդ վարակները հիմնականում ընթանում են առանց ախտանիշների։ Հետագայում տարիներ անց որոշ անձանց դեպքում այն պատճառ է դառնում դեմիելինիզացիայի։ Այժմ հիգենիկ վարկածը ավելի ընդունելի է քան կանխարգլման վարկածը։

Վիրուսների դերը որպես հիվանդության առաջացման պատճառ փաստում է հիվանդների մեծամասնության մոտ գլխուղեղում և ողնուղեղային հեղուկում օլիգոկլոնալ հակամարմինների հայտնաբերումը, մարդկանց և կենդանինրի մոտ դեմիելինիզացնեղ էնցեֆալիտի առաջացումը տարբեր վիրուսային վարկներից հետո։ Այստեղ առաջնային դեր ունեն հերպես վիրուսնրը։ Այն անձիք ովքեր երբեք չեն ունեցել Էբշտեյն-Բարի վիրուս ունեն հիվանդության զարգացման ցածր ռիսկ, ավելի մեծ տարիքում վարակվածները ունեն ավելի բարձր ռիսկ։ Ոմանք պնդում են որ այս կարծիքը հակասում է հիգիենիկ վարկածին քանի որ, մարդիկ ովքեր չեն ունեցել վիրուսային վարակ ավելի հավանական է որ մանկական տարիքում ունեցել են ավելի հիգիենիկ միջավայր։ այլք գտնում են որ այստեղ հակասություն չկա քանի որը հիվանդության ռիսկը բարձրանում է միայն հասուն տարիքում ունեցած վարակի հետևանքով։ Կարմրուկը, կարմրախտը և էպիդեմիկ պարօտիտը նույնպես ունեն որոշակի նշանակություն։

HLA համապատասխան հատվածը 6-րդ քրոմոսոմի վրա։ Այս գեների մուտացիան մեծացնում է ցրված սկլերոզի հավանականությունը:
### Այլ գործոններ

Ծխելը համարվում է ցրված սկլերոզի անկախ ռիսկի գործոն։ Սթրեսը նույնպես կարող է համարվել ռիսկի գործոն թև այս տեսությունը դեռ ապացուցված չէ։ Տարբեր մասնագիտական թույներ և լուծիչներ համարվում են հնարավոր ռիսկի գործոն, այնուամենայնիվ վերջնական եզրակացությունների համար հետազոտությունները բավարար չեն։ Բազմաթիվ պատվաստանյութեր հետազոտվել են որպես ռիսկ հնարավոր  գործոններ և հետազոտությունների ճնշող մեծամասնությունը հիվանդության հետ կապ չի հայտնաբերել։ Որպես հնարավոր պատճառ դիտարկվել են նաև սննդակարգը և հորմոները, սակայն այդ դեպքում նույնպես ապացուցողական տվյալները բացակայում են։ Ցրված սկլերոզով տառապելու ժամանակ մարդու մոտ նվազում է միզաթթվի մակարդակը, հետևաբար նվազում է հոդատապի հավանականությունը։ Այստեղից առաջ է գալիս ևս մի վարկած, որը սակայն ապացուցված չէ։ Ըստ այդ վարկածի միզաթթվի նորմալ քանակը պաշտպանում է մարդուն ցրված սկլերոզի առաջացումից։

Ախտաֆիզիոլոգիա
--------------

Ցրված սկլերոզը բնութագրվում է երեք ախտաբանական պրոցեսներով դրանք են՝ կենտրոնական նյարդային համակարգի վնասումը, բորբոքումը և նեյրոների միելինային թաղանթի քայքայումը։ Այս պրոցեսների հետևանքով առաջանում է հիվանդությանը բնորոշ նշանները և ախտանիշները։ Գոյություն ունի կարծիք, որ խոլեստերինի բյուրեղները դանդաղեցնում են միելինի վերականգման պրոցեսը և խորացնում բորբոքային պրոցեսը։ Ավելի մեծ տարածում է ստացել հիվանդության առաջացման աուտոիմունային տեսությունը համարվում է որ կենտրոնական նյարդային համակարգի վնասումերը տեղի են ունենում սեփական իմուն համակարգի միջոցով։

### Վնասում

«Սկլերոզ» բառը տվյալ դեպքում նշանակում է սպի, իսկ ցրված  նշանակում է բազում, բազմազան։ Վնասումը առավել հաճախ տեղի է ունենում տեսողական նյարդի, ուղեղաբնի, հիմային հանգույցների, ողնուղեղի, կողմնային փորոքների սպիտակ նյութում։ Սպիտակ նյութը ապահովում է ազդակի փոխանցումը գորշ նյութերի միջև։ Ծայրամասային նյարդային համակարգը այս հիվնանդության դեպքում հազվադեպ է ախտահարվում։

Ցրված սկլերոզի դեպքում վնասվում են օլիգոդենդրոցիտները, որոնք պատասխանատու են միելինային թաղանթի ձևավորման համար, միելինը մասնակցում է էլեկտրական ազդակներ փոխանցելու պրոցեսին։ Արդյունքում բարակում կամ ամբողջությամբ անհետանում է  միելինային շերտը և հիվանդության պրոգրեսիվ ընթացքի դեպքում սկսվում է աքսոնների վնասման պրոցեսը։ Միելինի բացակայության պայմաններում նեյրոնները այլևս չեն կարող ազդակներ փոխանցել։ Հիվնանդության սկզբնական շրջանում տեղի է ունենում վերականգման պրոցեսը, որ այս դեպքում կոչվում է ռեմիելիզացիա, սակայն ժամանակի ընթացում օլիգոդենդրոցիտնեը չեն կարողանում ամբողջությամբ վերականգնել վնասված միելինը։ Կրկնվող գրոհների հետևանքով ռեմիելիզացիան դառնում է պակաս անարդյունավետ, որի արդյունքում վնասված աքսոների շուրջը զանգանում է սպի։ Հենց այս սպիների հետևանքով զանրգանում են ցրված սկլերոզի ախտանիշները։ Հաճախ մագնիսառեզոնանսային շերտագրության պատկերների վրա կարելի է նկատել 10 և ավելի այդպիսի սպիական փոփոխություններ։ Վնասումները, որպես կանոն, ավելի շատ են լինում, սակայն վնասումերի մի մասը վերականգնվում է իսկ մյուս մասը ձևավորում է սպի։ Այս պրոցեսին զուգահեռ տեղի է ունենում աստրոցիտների քանակի ախտաբանական շատացում։ Նկարագրված են վնասման տարբեր օրինակներ։

### Բորբոքում

Դեմիելինիզացիայից բացի տեղի է ունեմ նաև բորբոքային պրոցես։ Համաձայն աուտոիմուն տեսության բորբոքումը տեղի է ունենում  T լիմֆոցիտների ախտաբանական ակտիվացման հետևանքով, T լիմֆոցիտները իմուն համակարգի կարևոր բաղադրիչ են և նորմայում մասնակցում են օրգանիզմի պաշտպանությանը։ T լիմֆոցիտները թափանցում են գլխուղեղ արյուն-ուղեղային պատնեշի վնասման ճանապարհով։ T լիմֆոցիտները հանդիպելով միելինային թաղանթին համարում են նրան "օտար" և  սկսում "ոչնչացնելու" պրոցես, հենց այս պատճառով T լինֆոցիտները  երբեմն, անվանում են "աուտոռեակտիվ լիմֆոցիտներ":

Միելինային թաղանթը օտար ճանաչելու հետևանքով սկսվում է բորբոքային պրոցես, բացի T լիմֆոցիտներից այս պրոցեսին են միանում նաև այլ իմուն բջիջներ, որոնք արտադրում են լուծելի գործոններ ցիտոկինիններ և հակամարմիններ:ցՀետագայում արյուն-ուղեղային պատնեշի շարունակական վնասումը հանգեցնում է պրոցեսի խորացման, այտուցի, մակրոֆագների ակտիվացման, ցիտոկինների և այլ բորբոքային սպիտակուցների շատացմա ն։ Բորբոքումը կարող է խանգարել նեյրոններով ազդակի հաղորդման պրոցեսին ամենաքիչը 3 ճանապարհով։ Լուծելի բորբոքային գործոները խանգարում են չվնասված նեյրոներին ազդակի հաղորդման պրոցեսում։ Այս գործոնները կարող են հանգեցնել կամ ուժեղացնել միելինի վնասման պրոցեսը և նրանք պատճառ են դառնում աքսոնորի ամբողջական վնասմանը։

### «Արյուն-ուղեղային» պատնեշ

Դեմիելիզացիոն օջախ , նմուշը ներկված է Կլուվեր-Բարերայի ներկման եղանակով
Արյուն-ուղեղային պատնեշ մազանոթային համակարգի մաս է այս պատնեշը առողջ մարդկանց օրգանիզմում անթափանցելի է  իմուն բջիջների համար։ Այն հաճախ դառնում է թափանցելի վիրուսային կամ բակտերիալ վարակի հետևանքով։ ԻՆֆեկցիոն պրոցեսից հետո, որպես կանոն, այն ինքնուրույն վերականգնվում է։ T լիմֆոցիտները այդ ընթացում անցնում են գլխուղեղ։ Գադոլինիումը նորմայում չի թափանցում արյուն-ուղեղային պատնեշով,հետևաբար այն կիրառվում է ՄՌՏ հետազոտության ժամանակ այդ պատնեշի վնասումը հայտնաբերելու համար։

Ախտորոշում
----------

Ցրված սկլերոզ մագնիսա-ռեզոնանսային տոմոգրաֆիկ պատկեր:
Անիմացիան ցույց է տալիս օջախային ախտահարման ցրվածությունը տարածության և ժամանակի մեջ, հետազոտությունը կատարվել է 1 տարվա ընթացքում ամեն ամիս:
Ցրված սկրելոզը ախտորոշվում է հիմնվելով հիվանդության նշանների, ախտանիշների, ռադիոլոգիական հետազոտությունների և բժշկական հետազոտությունների հիման վրա։ Սկզբնական շրջանում ախտորոշումը որոշակի դժվարություններ է ներկայացնում, քանի որ նշանները և ախտանիշները համընկնում են այլ հիվանդությունների նշանների և ախտանիշների հետ։ Ախտորոշման համար այժմ կիրառվում են «Մաքդոնալդի» չափանիշները, որոնք հիմնված են կլինիկական, լաբորատոր հետազոտությունների և ճառագայթային հետազոտության (նեյրովիզուալիզացիայի) ընթացքում հայտնաբերված սպիական վահանիկների «տեղի և տարածման ժամանակահատվածի» բնութագրերի հիման վրա, պատմականորեն կիրառվել են նաև Շումախերի և Պոստերի չափանիշները։

Երբեմն, միայն կլինիկական նշանները բավական են ախտորոշման համար։ Այն անձիք, ովքեր հետազոտվել են միայն մեկ գրոհից հետո, ախտորոշումը հաստատելու համար անհրաժեշտ են հավելյալ հետազոտություններ։ Ամենից հաճախ կիրառվում է ճառագայթային ախտորոշում (նեյրովիզուալիզացիա), ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի հետազոտություն, հարուցված պոտենցիալներ։

Գլխուղեղի և ողնուղեղի մագնիսառեզոնանսային շերտագրությամբ հայտնաբերվում են դեմիելիզացիայի օջախները։ Գադալինումը ներարկում են ներերակային, որպես կոնտրաստ նյութ, որի շնորհիվ հատկապես տեսանելի են դառնում նոր առաջացած ակտիվ օջախները և հնարավոր է դառնում տարբերակել հին օջախները նորերից։ Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկը ստանում են գոտկային պունկցիայի միջոցով, այս հետազոտության շնորհիվ հայտնաբերվում է բորբոքային պրոցեսը, որը տեղի է ունենում կենտրոնական նյարդային համակարգում։ Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկից էլեկտրոֆորեզի միջոցով անջատում են IgG, որը բորբոքային մարկեր է և հայտնաբերվում է 75-80% դեպքերում։ Ցրված սկլերոզի դեպքում տեսողական նյարդը և զգացող նյարդերը գրգիռները ավելի դանդաղ են փոխանցում, որը դեմիելինիզացիայի հետևանք է։ Վերը նշված մեթոդները ոչ ինվազիվ մեթոդներ են, սակայն ախտորոշման վերջնական հաստատման համար անհրաժեշտ է կատարել կենսազննում կամ մահվանից հետո դիահերձում, որի ժամանակ հայտնաբերվում է ցրված սկլերոզի համար տիպիկ սպիական վահանիկներ։ 2017 թվականի դրությամբ գոյություն չունի մի այնպիսի բժշկական հետազոտություն, որը վերջնական կհաստատի ցրված սկլերոզը։

Multiple sclerosis as seen on MRI

Ցրված սկլերոզի ախտորոշման «Մաքդոնալդի» չափանիշները 2017 թվականի դրությամբ| Հիմնական կլինիկական չափանիշներ | Հավելյալ չափանիշներ |
| --- | --- |
| ...այն անձը ով ունեցել է տիպիկ գրոհ կամ կլինիկորեն մեկուսացված համախտանիշ |
| * 2 և ավելի գրոհ կամ 2 և ավելի օջախային ախտահարման մասին կլինիկական ապացույցներ
* 2 և ավելի գրոհ կամ 1 օջախային ախտահարման մասին կլինիկական ապացույցներ,

զուգակցված անամնեզում ունեցած ևս 1 գրոհ օջախային ախտահարում այլ տեղակայման | Բացակայում են։ ՑՏՄ և ՑԺՄ համապատասխան տվյալներ։ |
| * 2 և ավելի գրոհ և 1 օջախային ախտահարման մասին կլինիկական ապացույցներ
 | ՑՏՄ-ն համապատասխան այս կետերից որևէ մեկին

- հավելյալ գրոհ այլ տեղակայման
-1 և ավելի տիպիկ T2 օջախային ախտահարում ԿՆՀ-ի տարբեր տեղակայումով՝
հարփորոքային, կեղևային, հարկեղևային, ինֆրատենտորյալ կամ ողնուղեղային |
| * 1 գրոհ և 2 օջախային ախտահարման մասին կլինիկական

ապացույցներ | ՑԺՄ-ն համապատասխան այս կետերից որևէ մեկին
- հավելյալ կլինիկական գրոհ
- Միաժամանակ կոնտրաստ կուտակող և չկուտակող օջախային ախտահարումներ կամ նոր T2 օջախային ախտահարում համեմատած նախորդ պատկերի
-ՈւՈՀ-ում օլիգոկլոնալ հակամարմիններ |
| * 1 գրոհ և 1 օջախային ախտահարման մասին կլինիկական

ապացույց | ՑԺՄ-ն համապատասխան այս կետերից որևէ մեկին
- հավելյալ գրոհ այլ տեղակայման
- 1 և ավելի տիպիկ T2 օջախային ախտահարում ԿՆՀ-ի տարբեր տեղակայումով՝
հարփորոքային, կեղևային, հարկեղևային, ինֆրատենտորյալ կամ ողնուղեղային
և ՑԺՄ-ն համապատասխան այս կետերից որևէ մեկին
- հավելյալ կլինիկական գրոհ
- Միաժամնակ կոնտրաստ կուտակող և չկուտակող օջախային ախտահարումներ կամ նոր T2 օջախային ախտահարում համեմատատ նախոր պատկերի
-ՈւՈՀ-ում օլիգոկլոնալ հակամարմիններ |
| ...այն անձը ում հիվանդությունը ունի կայուն հարաճող ընթացք |
| * 1 տարի հիվանդության առաջխաղացում
 | ՑՏՄ-ն համապատասխան այս կետերից որևէ մեկին 
- 1 և ավելի տիպիկ T2 օջախային ախտահարում ԿՆՀ-ի տարբեր տեղակայումով՝
հարփորոքային, կեղևային, հարկեղևային, ինֆրատենտորյալ։
- 2 և ավելի T2 ողնուղեղային օջախային ախտահարում
-ՈւՈՀ-ում օլիգոկլոնալ հակամարմիններ |

*ՑՏՄ* - ցրվածություն տարածության մեջ *ԿՆՀ* - կենտրոնական նյարդային համակարգ

*ՑԺՄ* - ցրվածություն ժամանակի մեջ *ՈւՈՀ* - ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկ

*T2 վնասում* - ՄՌՏ T2 ռեժիմով հիպերդենս պատկեր

Կլինիկա-պաթոլոգիական տարբերակներ
--------------------------------

Ցրված սկլերոզը, ըստ կլինիկական ընթացքի լինում է մի քանի տեսակի։ Կոնկրետ տարբերակը որոշվում է հիվանդության պատմության հիման վրա և թույլ է տալիս կանխատեսել հետագա ընթացքը։ Կլինիկական տարբերակի որոշումը ոչ միայն կարևոր է հետագա ընթացքի կանխատեսման, այլ նաև բուժման պլանավորման համար։ Այժմ ԱՄՆ-ի Ցրված սկլերոզի ասոցիացիան (National Multiple Sclerosis Society) և Ցրված սկլերոզի միջազգային ֆեդերացիան (Multiple Sclerosis International Federation) առանձննում ացեն հիվանդության 4 կլինիկական տարբերակ (2013 թվականի վերանայում)։

1. Կլինիկորեն մեկուսացված համախտանիշ - Clinically isolated syndrome (CIS)
2. սրացող-ռեմիտող ցրված սկլերոզ - Relapsing-remitting MS (RRMS)
3. առաջնային հարաճող ցրված սկլերոզ - Primary progressive MS (PPMS)
4. երկրորդային հարաճող ցրված սկլերոզ - Secondary progressive MS (SPMS)

Սրացող-ռեմիտող տարբերակը բնութագրվում է սրացումներից հետո ամբողջության կամ մասնակի լավացմամբ, որը տևում է ամիսներ կամ տարիներ։ Դեպքերի շուրջ 80%-ը կազմում է հենց այս տարբերակը։ Երբ գրոհներից հետո ախտանիշները ամբողջությամբ վերականգնվում են, առանց մնացորդային երևույթների, ապա այս տարբերակը անվանում են բարորակ, սակայն նույնիսկ այս դեպքում ժամանակի ընթացքում որոշ մնացորդային երևույթներ սկսում են ի հայտ գալ։ Չարորակ ցրված սկլերոզ անվանում են այն դեպքերը, երբ կարճ ժամանակահատվածում հիվանդները ձեռք են բերում հաշմանդամություն։ Սրացող-ռեմիտող տարբերակը սովորաբար սկսվում է որպես կլինիկորեն մեկուսացված համախտանիշ։ Կլինիկորեն մեկուսացված համախտանիշի դեպքում սկսվում է դեմիելիցացիոն գրոհը, բայց այս փուլում դեռ չկան բավարար կլինիկա-լաբարատոր տվյալներ հիվանդության ախտորոշման համար։ Կլինիկորեն մեկուսացված համախտանիշ 30-70% դեպքերում վերածվում է ցրված սկլերեզի այս կամ այն տարբերակի։

Առաջնային հարաճող տիպը հանդիպում է 10-20% դեպքերում, բնութագրվում է գրոհներից հետո ախտադադարների բացակայությամբ։ Այդ դեպքում հարաճող ընթացքը նկատվում է հենց հիվանդության սկզբից, շատ հազվադեպ կարող են նկատվել վերականգման ժամանակահատվածներ։ Սովորաբար առաջնային հարաճող տարբերակը զարգանում է ավելի ուշ տարիքում, քան սրացող-ռեմիտող տարբերակը։ Առաջնային հարաճող տարբերակը ինչպես և երկրորդային հարաճող տարբերակը հաճախ սկսվում են որպես սրացող-ռեմիտող տարբերակ, իսկ հետո 40-ին մոտ տարիքում արդեն դառնում որպես առաջնային կամ երկրորդային հարաճող։

Սրացող-ռեմիտող տարբերակը 65% դեպքերում վերածվում է երկրորդային հարաճող տարբերակի, երբ գրոհներից հետո լավացում չի գրանցվում և նկատվում են մնացորդային նշաններ։ Վերականգման ժամանակահատվածները կամ ընդհանրապես բացակայում են, կամ հանդիպում են խիստ հազվադեպ։ Ամենաերկար ժամանակահատվածը, որը պահանջվում է, որպեսզի սրացող-ռեմիտող տարբերակը վերածվի երկրորդային հարաճողի տևում է 19 տարի։

Նկարագրված են ցրված սկլերոզի հազվադեպ հանդիպող տարբերակներ

* Օպտիկոմիելիտ՝ Դևիկի հիվանդություն
* Բալոյի կոնցենտրիկ սկլերոզ
* Շիլդերի հիվանդություն
* Մարբուրգի հիվանդություն

Որոշ հեղինակներ այդ տարբերակները համարում են առանձին հիվանդություններ։ Ցրված սկլերոզը երեխաների մոտ ընթանում է այն առանձնահատոկությամբ, որ հաճախ երկար ժամանակ է պահանջվում միջև հիվանդությունը վերածվի հարաճող տարբերակի։ Այնուամենայնիվ երեխաների հարաճող ձևի անցման միջին տարիքը ավելի փոքր է մեծահասակների համեմատ։

Վարում
------

Ցրված սկլերոզով հիվանդի բուժումը պահանջում է անհատական մոտեցում։ Սա նշանակում է, որ բժիշկը բուժում նշանակելուց առաջ պետք է ուշադիր զննի, հասկանա թե, որ փուլում է գտնվում հիվանդությունը։ Այս ամենը հասկանալու համար պարտադիր է ՄՌՏ հետազոտությունը։ Պետք է հաշվի առնել նաև կլինիկական համախտանիշները, որոնք թույլ են տալիս գնահատել հիվանդի վիճակը տվյալ պահին և հիվանդության զարգացման ընթացքը, հնարավոր սրացումները։

Ցրված սկլերոզը վերջնական բուժում չունի, սակայն կան բազմաթիվ դեղորայքներ, որոնց արդյունավետությունն ապացուցված է։ Բուժման նպատակն է գրոհներից հետո հնարավորինս վերականգնել նյարդային համակարգի ֆունկցիան, կանխել նոր գրոհները և հաշմանդամությունը։ Խորհուրդ է տրվում բուժումը սկսել առաջին գրոհից հետո, երբ ՄՌՏ հետազոտմամբ հայտնաբերվում է 2 և ավելի սպիական փոփոխություններ։

Ցանկացած դեղորայք, որը կիրառվում է ցրված սկլերոզի բուժման համար, ունի որոշակի կողմնակի ազդեցություններ, այդ պատճառով որոշ հիվանդներ նախընտրում են բուժման այլընտրանքային մեթոդներ, սակայն այս մեթոդները չունեն ապացուցողական բավարար հիմքեր։

### Սուր գրոհների բուժում

Սիմպտոմատիկ սրացումների ժամանակ բուժումը սկսում են ներերակային կորտիկոստերոիդներով, սովորաբար մեթիլպրեդնիզոլոնով, օգտագործում են նաև պեր-օրալ ստերոիդներ, որոնք ունեն գրեթե նույն արդյունավետությունը։ Ստերոիդները ունեն կարճաժամկետ ազդեցություն, նրանք գրեթե չեն ազդում հիվանդության ընթացքի վրա։ Այն դեպքերում, երբ ստերոիդները անարդյունավետ են, կիրառվում է պլազմոֆորեզ։

### Հիվանդության ընթացքը փոփոխող բազիսային հակաբորբոքային պրեպարատներ

2017 թվականի դրությամբ 10 դեղամիջոցներ հաստատված են որպես արդյունավետ միջոց սրացող-ռեմիտող ցրված սկրելոզի համար։ Դրանք են. ինտերֆերոն-բետա 1a, ինտերֆերոն-բետա 1b, գլատիրամեր ացետատ, միտոքսատրոն, նատալիզումաբ, ֆինգոլիմոդ, տերիֆլունոմիդ, դիմեթիլ ֆումարատ, ալեմտուզումաբ, օկրելիզումաբ։

Արդյունավետության ճշգրիտ տվյալները 2012 թվականի դրությամբ բացակայում են։ 2017 թվականի մարտ ամսին, ԱՄՆ-ի Դեղերի և սննդի ադմինիստրացիան (FDA) հաստատեց օկրելիզումաբը՝ մարդկային մոնոկլոնալ հակամարմիններ CD20 ռեցեպտորի դեմ, որպես արդյունավետ դեղամիջոց սրացող-ռեմիտող ցրված սկրելոզի դեպքում հիմք ընդունելով մի քանի կլինիկական հետազոտություններ։

Այս դեղերը նվազեցնում են սրացող-ռեմիտող տարբերակի գրոհների հաճախականությունը, բայց չունեն շատ բարձր արդյունավետություն։ Ինտերֆերոնը և գլատիրամեր ացետատն ունեն գրեթե նույն արդյունավետությունը և նվազեցնում են գրոհների քանակը՝ միջինում 30%, և սրանք համարվում են առաջին շարքի դեղամիջոցներ։ Բուժումը շուտ սկսելը բարելավում է հիվանդության ելքը։ Նատալիզումաբը ավելի արդյունավետ դեղամիջոց է, սակայն հաշվի առնելով կողմնակի ազդեցությունները, այն համարվում է երկրորդ շարքի դեղամիջոց և կիրառվում է վերը նշված դեղերի անարդյունավետության դեպքում կամ հիվանդության ծանր ձևերի դեպքում։ Միտոքսատրոն համարվում է երրորդ կարգի դեղամիջոց, հաշվի առնելով կողմնակի ազդեցությունները և կիրառվում է մնացած դեղերի անարդյունավետության դեպքում։

Կլինիկական մեկուսացված համախտանիշի բուժումը ինտերֆերոնով նվազեցնում է ցրված սկլերոզի վերածվելու հավանականությունը։ Երեխաների մոտ ինտերֆերոնը և գլատիրամեր ացետատն ունեն նույն արդյունավետությունը ինչ մեծահասակների մոտ։ Համեմատաբար նոր դեղամիջոցների՝ ֆինգոլիմոդի, տերիֆլունոմիդի և դիմեթիլ ֆումարատի արդյունավետության մասին տվյալները 2011 թվականի դրությամբ բավարար չեն եզրակացության համար։

Սկսած 2017 թվականից ռիտուկսիմաբը լայնորեն կիրառվում է սրացող-ռեմիտող ցրված սկրելոզ բուժման համար։

2011թվականի դրությամբ միայն մեկ դեղամիջոց՝ միտոքսատրոն ապացուցվեց Դեղերի և սննդի ադմինիստրացիան կողմից, որպես արդյունավետ միջոց երկրորդային հարաճող տարբերակի դեպքում, հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ այն արդյունավետ է հիվանդության հարաճուն և գրոհների նվազման առումով։ Սկսած 2017 թվականից ռիտուքսիմաբը լայնորեն կիրառվում է սրացող-ռեմիտող ցրված սկրելոզի բուժման համար։

#### Հարաճող ցրված սկլերոզ

Սկսած 2017 թվականից ռիտուկսիմաբը լայնորեն կիրառվում է սրացող-ռեմիտող ցրված սկրելոզ բուժման համար։ 2017թ մարտ ամսին ԱՄՆ-ի Դեղերի և սննդի ադմինիստրացիան(FDA) հաստատեց օկրելիզումաբը՝ մարդկային մոնոկլոնալ հակամարմիններ CD20 ընկալչի դեմ,որպես արդյունավետ դեղամիջոց սրացող-ռեմիտող ցրված սկրելոզ դեպքում հիմք ընդունելով մի քանի կլինիկական հետազոտություններ։

2011 թվականի դրությամբ միայն մեկ դեղամիջոց՝ միտոքսատրոն ապացուցվեց Դեղերի և սննդի ադմինիստրացիան կողմից որպես արդյունավետ միջոց երկրորդային հարաճող տարբերակի դեպքում, հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ այն արդյունավետ է հիվանդության հարաճուն ընթացքի և գրոհների նվազման համար։

#### Կողմնակի ազդեցություններ

Տեղային մաշկային գրգռվածություն ներարկման տեղում, գլատիրամեր ացետատ կիրառելու դեպքում
Հիվանդության ընթացքը փոփոխող բազիսային հակաբորբոքային պրեպարատները ունեն որոշ կողմնակի ազդեցություններ։ Ամենից հաճախ նկատվում է տեղային մաշկային գրգռվածություն ներարկման տեղում, ինտերֆերոն և գլատիրամեր ացետատ կիրառելու դեպքում (միջև 90% ենթամաշկային և 33% ներմկանային ներարկման ժամանակ)։ Ժամանակի ընթացքում ներարկման տեղում կարող է առաջանալ փոսիկ՝ պայմանավորված ճարպային հյուսվածքի ատրոֆիայով՝ լիպոատրոֆիա։ Ինտերֆերոնը կարող է առաջացնել գրիպանման սիմպտոմներ։

Գլատիրամեր ացետատի ներարկումից հետո կարող է զարգանալ մաշկի կարմրություն, ցավ կրծքավանդակում, հաճախասրտություն, անհանգստություն, որը սովորաբար տևում է մինչև 30 րոպե։ Ավելի հազվադեպ հնարավոր են ծանր բարդություններ, ինտերֆերոների դեպքում լյարդի վնասում, միտոքսատրոնի դեպքում՝ սիստոլիկ դիսֆունկցիա (12%), անպտղություն, սուր միելոիդ լեյկեմիա (0.8%), նատալիզումաբի դեպքում հարաճող մուլտիֆոկալ լեյկոէնցեֆալոպաթիա (1:600 հավանականությամբ)։ Ֆինգոլիմոդը կարող է առաջացնել հիպերտենզիա, դանդաղասրտություն, դեղին բծի այտուց, լիմֆոպենիա, լյարդի վնասում։ Հետազոտությունեը ցույց են տալիս, որ տերիֆլունոմիդը կարճաժամկետ օգտագործման դեպքում համեմատաբար անվտանգ է և ունի ընդհանուր կողմնակի ազդեցություններ՝ գլխացավ, հոգնացություն, սրտխառնոց, մազաթափություն, ցավ վերջույթներում։ Որոշ տվյալներ կան լյարդային անբավարարության, հարաճող մուլտիֆոկալ լեյկոէնցեֆալոպաթիայի և տեռատոգենության մասին։ Դիմեթիլ ֆումարատը կարող է առաջացնել մաշկի կարմրություն և ստամոքսաաղիքային խնդիրներ։ Դիմեթիլ ֆումարատը կարող է նվազեցնել արյան սպիատակ բջիջները, սական իմունոդեֆիցիտային վարակների մասին իֆորմացիան բացակայում է։

### Համակցված ախտանիշներ

Դեղորայքը և նեյրոռեաբիլիտացիան նվազեցնում են ախտանիշները, սակայն չեն ազդում հիվանդության ընթացքի վրա։ Որոշ ախտանիշներ բավականին լավ կառավարվում են դեղորայքով օրինակ անմիզապահությունը կամ միզապարկի սպազմը, իսկ մյուսները ոչ։ Նյարդաբանական խնդիրների դեպքում կյանքի որակի բարելավման համար անհրաժեշտ է բազմակողմանի մոտեցում։ Դժվար է առանձնացնել մասնագետների մի խումբ, որոնք հատկապես կարևոր կլինեն, քանի որ հիվանդության տարբեր շրջաններում առաջանում է տարբեր մասնագետների կարիք։  Բազմակողմանի ռեաբիլիտացիան ծրագրերը բարձրացնում են հիվանդների ակտիվությունը և մասնակցությունը, բայց չեն կանխում հետագա վիճակի վատացումը։ Առանձին բուժական միջամտությունների արդյունավետության մասին տվյալները բավարար չեն, որոշ տվյալներ համաձայն ֆիզիկական ակտիվությունը և հոգեթերապիան ունեն բարենպաստ ազդեցություն։ Կոգնիտիվ վարքային թերապիան նվազեցնում է հոգնածությունը։

### Այլընտրանքային բուժում

Հիվանդների ավելի քան 50% -ը օգտվում են հավելյալ կամ այլընտրանքային բուժման տարբերակներից, կախված կոնկրետ մեթոդից այս թիվը փոփոխվում է։ Այս մեթոդները ապացուցված չեն կամ ապացուցողական տվյալները բավարար չեն։ Դրանք են հատուկ սննդային դիետան, վիտամին D, հանգստացնող վարժությունները օրինակ՝ յոգան, բուսաբուժությունը(ներառյալ՝ բուժական հաշիշ), թթվածնաբուժությունը, հելմինթաբուժությունը, ռեֆլեքսոթերապիան, ասեղնաբուժությունը, մեդիտացիա։ Այս մեթոդներին ավելի հաճախ դիմում են անաշխատունակություն ձեռք բերած կանայ։

Կանխատեսում
-----------

Ցրված սկլերոզով պայմանավորված անաշխատունակության գործակիցը աշխարհում 100.000 բնակչության հաշվարկով 2004 թվական

|  |  |
| --- | --- |
|      no data
     <13
     13–16
     16–19
     19–22
     22–25
     25–28 |      28–31
     31–34
     34–37
     37–40
     40–43
     >43 |

Հիվանդության հետագա ընթացքը կախված է կլինիկական տեսակից, հիվանդի սեռից, տարիքից և սկզբնական ախտանիշներից։ Հիվանդության առավել բարենպաստ ելք ունեն կանայք, սրացող-ռեմիտող տարբերակ ունեցողները, որպես առաջին ախտանիշ՝ օպտիկ նևրիտը և զգացողական խանգարումը, սկզբնական շրջանում քիչ գրոհները և հատկապես այն դեպքերը, երբ հիվանդացել են երիտասարդ տարիքում։

Կյանքի միջին տևողությունը հիվանդության սկզբից մոտ 30 տարի է, որը միջինում 5-10 տարիով քիչ է համեմատած ցրված սկլերոզ չունեցողների։ Հիվանդների գրեթե 40%-ն ապրում են 70 տարի և ավելի։ Այնուամենայնիվ, մահվան դեպքերի մեկ երրորդը կապված է հիվանդության հետ։ Ինքնասպանությունը հազվադեպ չէ, ինֆեկցիոն և այլ բարդություները հատկապես վտանգավոր են հաշմանդմություն ունեցողների համար։ Չնայած այն բանին, որ մահից առաջ հիվանդների մեծամասնությունը կորցնում է ինքնուրույն քայլելու ունակությունը, ախտորոշումից 10 տարի անց հիվանդների 90%-ը, իսկ 15 տարի անց 75%-ը դեռ կարող են ինքնուրույն քայլել։

Համաճարակաբանություն
--------------------

Ցրված սկլերոզի մահացության ցուցանիշը ամբողջ աշխարհում 1 միլիոն բնակչության հաշվարկով 2012 թվական     0-0     1-1     2-2     3–5     6–12     13–25
Ցրված սկլերոզը կենտրոնական նյարդային համակարգը ախտահարող ամենատարածված աուտոիմուն հիվանդությունն է։  2010 թվականի դրությամբ աշխարհում կա 2-2.5 միլիոն հիվանդներ, որոնք տառապում են ցրված սկլերոզով (յուրաքանչյուր 100 հազար մարդկանցից 30-ը) կախված բնակության վայրից և ազգային պատկանելություն հաճախականությունը փոխվում է։ Այդ տարի գրանցվել է 18.900 մահացության դեպք։ 100.000 բնակչության հաշվարկով Աֆրիկայում հաճախականությունը ավելի ցածր է քան 0.5 դեպքը, Հյուսիսարևելյան Ասիայում 2.8, Ամերիկայում 8.3, Եվրոպայում 80, Հարավային Եվրոպայի որոշ պոպուլյացիաներում 200 և ավել։ Ամբողջ աշխարհում ամեն տարի գրանցվում է 2.5 նոր դեպք 100.000 բնակչության հաշվարկով։

Ցրված սկլերոզի հաճախականությունը միտում ունի ավելանալու, սակայն հնարավոր է դա պայմանավորված է ախտորոշման ժամանակակից ավելի կատարյալ մեթոդներով։ Բազմաթիվ հետազոտություններ են կատարվել տարբեր աշխարհագրական վայրերում և պոպուլյացիաներում, որը առաջ է քաշել բազմաթիվ տեսություններ։

Ցրված սկլերոզը հիմնականում սկսվում է կյանքի երկրորդ տասնամյակի վերջում և երրորդ տասնամյակի սկզբում, ավելի հազվադեպ մանկական տարիքում և 50 տարեկանից հետո։ Առաջնային հարաճող տարբերակը ավել հաճախ է հանդիպում 50 տարեկանից հետո։ Ինչպես և շատ աուտոիմուն հիվանդություններ, այնպես էլ ցրված սկլերոզը ավելի հաճախ է հանդիպում կանանց մոտ, և այս միտումը գնալով ավելանում է։ 2008 թվականի տվյալներով կանանց մոտ 2 անգամ ավելի հաճախ է հանդիպում, քան տղամարդկանց։ Երեխաների դեպքում աղջիկների մոտ հաճախականությունը էլ ավելի բարձր է տղաների համեմատ, իսկ 50 տարեկանից հետո այդ հարաբերությունը գրեթե հավասարվում է։

Պատմություն
-----------

### Հայտնաբերում

Ախտահարված օջախներ գլխուղեղում և ողնուղեղում: Նկարը՝ Ռոբերտ Քարսվելի, 1838 թվական
Բրիտանացի ախտաբան Ռոբերտ Քարսվելը (1793–1857) և ֆրանսիացի ախտաբան Ժան Կրուվելին (1791–1873) առաջին անգամ նկարագրեցին այս հիվանդության ախտանիշների մեծ մասը, սակայն չառանձնացրեցին որպես առանձին հիվանդություն։ Հետագայում Ռոբերտ Քարսվելը ողնուղեղի փոփոխությունները նկարագրեց որպես «ողնուղեղի յուրահատուկ վնասվածք, որը ուղեկցվում է ատրոֆիկ փոփոխություններով»։ Շվեյցարացի ախտաբան Ջորգ Էդուարդ Ռինդֆլեյշը (1836–1908) 1863 թվականին մանրադիտակի օգնությամբ  նկարագրեց բորբոքային օջախներ, որոնք շրջապատում են արյունատար անոթները։ Ֆրանսիացի նյարդաբան Ժան-Մարտին Շարկոն 1868 թվականին առաջին անգամ այս ախտաբանությունը առանձնացրեց որպես առանձին հիվանդություն։ Ամփոփելով մինչև այդ հայտնի տվյալները և հիմք ընդունելով սեփական հետազոտությունները Շարկոն հիվանդությունը անվանեց sclerose en plaques:

### Ախտորոշում

1868 թվականին Շարկոն առաջին անգամ փորձեց մշակել ախտորոշիչ չափանիշներ։ Նա է հրապարակել այժմ հայտնի «Շարկոյի եռյակ»-ը, որը ներառում է նիստագմ, ինտեցիոն դող և տելեգրաֆիկ խոսք։ Շարկոն հետազոտել է նաև այս հիվանդությանը բնորոշ վարքային խանգարումերը, նա իր հիվանդների մոտ նկարագրել է հիշողության թուլացման և ըմբռնման խանգարումներ։ Ախտորոշումը կատարվում էր կլինիկական հետազոտությունների և Շարկոյի եռյակ-ի հիման վրա, 1965 թվականին Շումախերը ստանդարտացրեց ախտորոշիչ չափորոշիչները, նա առաջին անգամ ներկայացրեց որոշակի պահանջներ, որոնց հիման վրա պետք է ախտորոշվեր ցրված սկլերոզը։ Ախտահարված օջախները պետք է լինեն ցրված տարածության և ժամանակի մեջ, միևնույն ժամանակ առկա ախտանիշները պետք է հնարավոր չլինի ավելի լավ բացատրել այլ ախտաբանությամբ։ Այս պահանջները հետագայում տեղ գտան Պոստերի և Մաքդոնալդի չափորոշիչներում, որի վերջին՝ 2017 թվականի թարմացումը կիրառվում է այսօր։ 20-րդ դարի ընթացքում ուսումնասիրվեց և առաջ քաշվեց այս հիվանդության պատճառագիտության և պաթոգենեզի մասին շատ տեսություններ, որոնց հիման վրա 1990-ականներին մշակվեցին բուժման արդյունավետ մեթոդներ։

### Պատմական ակնարկ

Ցրված սկլերոզով տառապող կին, ով ունի շարժողական խնդիրներ: Հեղինակ՝ Էդվարդ Մեյբրիջ, 1887 թվական
Պատմությանը հայտնի են մարդիկ, ովքեր ամենայն հավանականությամբ տառապել են ցրված սկլերոզով և ապրել են այն ժամանակահատվածում, երբ Շարկոն դեռ չէր նկարագրել այս հիվանդությունը։

13-րդ դարում Հալդորա անունով մի երիտասարդ կին հանկարծակի կորցնում է իր տեսողությունը և շարժվելու ունակությունը, սակայն սրբերին ուղղված իր աղոթքներից հետո մի քանի օրից հետո առողջանում է։ Նիդերլանդների Շխիդամ քաղաքից մի միանձնուհի՝ Սաինթ Լիդվինան (1380–1433), պատմությանը հայտիի առաջին դեպքն է ով ամենայն հավանականությամբ տառապել է ցրված սկլերոզով։ Սկսած 16 տարեկանից մինչև մահը նա պարբերաբար ունեցել է ոտքերում թուլություն, ցավ և տեսողության կորուստի ախտանիշներ, որոնք բնորոշ են ցրված սկլերոզին։ Հաշվի առնելով այս դեպքերը առաջ է քաշվել վարկած համաձայն, որի ցրված սկլերոզը փոխանցվել է Վիկինգներից։

Օգոստոս Ֆրեդերիկե Էստենը (1794–1848)՝ Սուսեկ դուքս Օգոստոս Ֆրեդերիկեյի որդին, և Ագատյա Մուրեյը՝ Ջորջ III-ի թոռնուհին, ամենայն հավանականությամբ տառապել են ցրված սկլերոզով։ Էստենը 22 տարի շարունակ իր օրագրում նկարագրել է իր ախտանիշները։ Օրագիրը նա գրել է 1822-1846 թվականներին, սակայն այդ օրագիրը հայտնաբերվել է 1948 թվականին։ Նրա ախտանիշները սկսվել է իր ընկերոջ թաղման արարողությունից անմիջապես հետո որպես տեսողության կորուստ (amaurosis fugax): Հիվանդության ընթացքում նա ունեցել է ոտքերում թուլություն, գլխապտույտ, անմիզապահություն, իմպոտենցիա։ 1844 թվականից նա օգտագործել է հաշմանդամության սայլակ։ Չնայած իր հիվանդությանը` նա բավականին լավատես է եղել կյանքի նկատմամբ։ Մեկ այլ դեպք է բրիտանացի գրող Բրյուս Ֆրեդերիկ Կամինգսը (1889–1919), ով նույնպես մանրամասն նկարագրել է իր հիվանդությունը և կրած տառապանքները։ Նրա օրագիրը հրատարակվել է *The Journal of a Disappointed Man* հանդեսում։

Հետազոտություն
--------------

### Դեղորայք

Ալեմտուզումաբի քիմիական կառուցվածքը:
Այժմ ընթանում են բազմաթիվ հետազոտություններ, որոնք ուղղված են բուժման նոր մեթոդնի հայտնաբերմանը, որոնք կլինեն ավելի արդյունավետ, անվտանգ և մատչելի։ Մշակվում են ախտանշանային բուժման և նեյրոպրոտեկցիոն նոր միջոցներ։ 2000-2010 թվականներին հաստատվեցին մի շարք պրեպարատների արդյունավետությունը։ Մի քանի դեղանյութեր՝ օզանոիդը, լաքուինիմոդը և էստրիոլը գտնվում են հետազոտության փուլում։ Լաքուինիմոդի հետազոտությունը սկսվել է 2012 թվականի օգոստոսից, այն այժմ գտնվում է հետազոտության 3-րդ փուլում և հաջողությամբ անցել է նախորդ բոլոր փուլերը։ Զուգահեռ ընթանում են այժմ առկա մեթոդների բարելավմանը ուղղված միջոցառումներ։ Այսպես` հաջողվել է ստանալ նոր սերնդի պեգիլացված ինտերֆեռեն-1Բ, որը կիրառվում է ավելի քիչ հաճախականությամբ և ցածր դեղաչափով միևնույն ժամանակ իր արդյունավետությամբ չզիջելով նախորդին։ Էստրիոլը իգական սեռական հորմոն է, որը մեծ քանակությամբ արտադրվում է հղիության ընթացքում, այն համարվում է բուժման պոտենցիալ  նոր մեթոդ և գտնվում է հետազոտության 2-րդ փուլում։

Բուժման առումով մեծ հետաքրքրություն են ներկայացնում մոնոկլոնալ հակամարմիները։ 2012 թվականի դրությամբ ալեմտուզումաբը, դակլիզումաբը և CD20 մոնոկլոնալ հակամարմիները՝ ռիտուկսիմաբը, օկրելիզումաբ, օֆատումումաբը գրանցել են որոշակի արդյունավետություն և գտնվում են հետազոտության փուլում։ 2017թվականի մարտին Դեղերի և սննդի ադմինիստրացիան (FDA) հաստատեց օկրելիզումաբը, որպես արդյունավետ դեղամիջոց սրացող-ռեմիտող ցրված սկրելոզ համար։ Նրանց կիրառումը, երբեմն, առաջացնում է բավականին վտանգավոր օպորտունիստական հիվանդություններ։ Այս պատճառով այժմ ընթանում են հետազոտություններ JC վիրուսի հակամարմիններ հայտնաբերման համար, որը հնարավորություն կընձեռնի առանձնացել այն հիվանդներին ովքեր ունեն հարաճող մուլտիֆոկալ լեյկոէնցեֆալոպաթիայի մեծ ռիսկ նատալիզումաբ ընդունելու հետևանքով։

Մեկ այլ հետազոտություն ուղղված է բուժման տարբեր մեթոդնի զուգակցման արդյունավետության գնահատմանը։ Տարբեր դեղերի միաժամնակյա օգտագործման հնարվոր արդյունավետությունը բացատրվում է դեղերի բուժման տարբեր մեխանիզմներով, դրանց միաժամանակյա օգտագործման արդյունավետությունը հաստատված չէ։ Գոյություն ունեն դեղեր, որոնք միաժամանակ կիրառելու դեպքում մի դեղը բարձրացնում է մյուսի արդյունավետությունը, այդ հատկությունը կոչվում է սինեգիա, սակայն հնարավոր է նաև հակառակ ազդեցությունը և պետք է հաշվի առնել, որ դեղերի զուգակցման դեպքում մեծանում է կողմնակի ազդեցությունների հավանականությունը։ Այս ուղղությամբ արդեն կատարվել է մի շարք հետազոտություններ, սակայն նրանցից ոչ մեկը չի գրանցել այնպիսի արդյունավետություն, որը թույլ  կտա այն ներառել այժմ առկա բուժման տարբերակների մեջ։ Հետազոտություններ, որոնք ուղղված են նեյրոպրոտեկցիային և վերականգման պրոցեսների բարելավմանը, ինչպիսիք են ցողունային բջիջներով թերապիան, չնայած իրենց կարևորությանը դեռ գտնվում են ուսումնասիրման վաղ փուլերում։ Ցրված սկլերոզի հարաճող տարբերակի համար այժմ գոյություն չունեն բուժման բարձր արդյունավետություն ունեցող դեղեր, գոյություն ունեցողները և նույնիսկ հետազոտության փուլում գնվողները արդյունավետ են միայն առաջնային հարաճող և երկրորդային հարաճող տարբերակի համար։

### Պաթոգենեզ

Ցրված սկլերոզը կարող է ունենալ տարբեր ատիպիկ դրսևորումներ։ Ատիպիկ դրսևորումների դեպքերում հայտնաբերվում են տարբեր հակամարմիններ, որոնք հիմք են հանդիսանում այն դասակարգել որպես այլ հիվանդություն։

Նախկինում օպտիկոմիելիտը (Դևիկի հիվանդություն) համարվում էր ցրված սկլերոզի տարբերակ, սակայն երբ հայտնաբերվեցին հակա-AQP4 հակամարմիններ այն դասակարգվեց որպես առանձին հիվանդություն։ Այժմ առանձնացրած են հիվանդությունների մի խումբ, որոնք դասակարգվում են որպես  հակա-AQP4 հակամարմինների հիվանդություններ։

Ավելի ուշ հայտնաբերվեցին հակա-MOG հակամարմինները, որոնք հայտնաբերվում են նաև Մարբուրգի հիվանդության դեպքում։ Այժմ ապացուցված է, որ հակա-MOG հակամարմինները հայտնաբերվում են նաև սուր դիսեմինացված  էնցեֆալոմիելիտի դեպքում, այս փաստը հաշվի առնելով այժմ առանձնացվում է հիվանդությունների մեկ այլ խումբ, որոնք կապված են հակա-MOG հակամարմինների հայտնաբերման հետ։

Վերջապես հայտնաբերվել են հակամարմիների երրորդ խումբը։ Այդ հակամարմինները, որոնք անվանվել են հակա-նեյրոֆասցինային վնասում են Ռանվիեի սեղմվածքները։ Այս հակամարմինները ավելի հաճախ հանդիպում են ծայրամասային նյարդային համակարգի դեմիելիզացնող հիվանդությունների դեպքում, սակայն որոշ դեպքերում հանդիպում են ինչպես առաջնային հարաճող ցրված սկլերոզի այնպես էլ կոմբինացված կենտրոնական և ծայրամասային  դեմիելիզացնող հիվանդությունների ժամանակ։

Այս հակամարմիններից  բացի հայտնաբերվել են, դեմիելիզացիայի չորս տարբեր օրինակներ, որը հնարավորություն է տալիս ցրված սկլերոզը դիտարկել որպես բազմապատճառային հիվանդություն։

### Բիոմարկերներ

Մինչդեռ ախտորոշիչ չափորոշիչների փոփոխություն մոտ ապագայում չի սպասվում, բիոմարկերներ դեպքում կան մեծ սպասելիքներ։ Աշխատանքներ են տարվում հայտնաբերելու այնպիսի բիոմարկերներ, որոնք կօգնեն հիվանդության ախտորոշման ընթացքի և արդյունավետության գնահատման գործընթացին։ Նոր հետազոտությունները ներառում են հակամիելինային հակամարմինների, արյան շիճուկի, ողնուղեղային հեղուկի ուսումնասիրություն, սակայն հուսալի արդյունքները դեռ բացակայում են։

Այս պահին բացակայում են լաբարատոր այնպիսի թեստեր, որոնք հնարավորություն կտան ճշգրիտ կանխորոշել հիվանդության ընթացքը։ Այնուամենայնիվ գոյություն ունեն որոշակի խոստումնալից մարկերներ ինչպիսիք են՝ ինտերլեյկին-6, ազոտի օքսիդ սինթազ, օստեոպոնտին և ֆետուին-Ա։ Քանի որ հիվանդության պրոգրեսը կապված է նեյրոնների դեգեներացիայի հետ, մեծանում է այնպիսի սպիտակուցների դերը, որոնք ցույց են տալիս նեյրոների կորուստը, նեյրեֆիլամենտը, Ն-ացետիլասպարտատը և տաու սպիտակուցները այդպիսի բիոմարկերներ են և այժմ գտնվում են բազմաթիվ հետազոտությունների թիրախում։ Որոշ հետազոտությունների նպատակն է հայտնաբերել այնպիսի բիոմարկերներ, որոնք հնարավորություն կտան կանխատեսել առանձին անհատներ մոտ դեղորայքի արդյունավետությունը։ Նեյրովիզուալիզացիայի նորագույն մեթոդները ինչպիսիք են՝ պոզիցիոն էմիսիոն տոմոգրաֆիան և մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը ապագայի համար ստեղծում են ճշգրիտ ախտորոշման մեծ հնարավորություն, թեև այս գործընթացը հնարավոր է տևի տասնամյակներ։ Պետք է նշել, որ այժմ էլ մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը տալիս է ախտորոշիչ լայն հնարավորություններ, շնորհիվ երկշերտ տոմոգրաֆիայի, մագնիսական փոխանցման, դիֆուզիոն թենզոր, ֆունկցիոնալ մագնիսառեզոնանսային նկարահանման եղանակների։ Այս ֆունկցիաները ավելի յուրահատուկ և զգայուն են համեմատած մնացածի հետ, սակայն դեռ չեն տրամադրում  այպիսի բարձր ճշգրտություն, որը հնարավորություն կտար այս հետազոտություններ հիման վրա մշակել ուղեցույցեր և նորմատիվային ախտորոշիչ սանդղակներ։  Հետազոտությունների փուլում են գտնվում յուրահատուկ տեխնիկական միջոցներ, որոնք կոնտրաստ նյութերի միջոցով հնարավորություն են տալիս հայտնաբերել ծայրամասային մակրոֆագերի քանակը, բորբոքումը, գլխուղեղի արյունամատակարարումը և նեյրոների ֆունկցիոնալ խանգարումերը, նաև հնարավոր է չափել երկաթի քանակը և պարզել նրա դերը  ցրված սկլերոզի պաթոգենեզում։ Պոզիցիոն էմիսիոն տոմոգրաֆիան հնարավորություն է տալիս հայտնաբերել բորբոքումը, գլխուղեղի կեղևային շերտերի ախտահարումը, ապոպտոզը և միելինի վերականգման պրոցեսը։ Հակամարմինները, որոնք ուղղված են Kir4.1 կալիումական անցուղիների դեմ, հնարավոր է կապված լինեն ցրված սկլերոզի պաթոգնեզի հետ։

### Խրոնիկ ուղեղ-ողնուղեղային երակային անբավարարություն

2008 թվականին անոթային վիրաբույժ Պաուլո Զամբոնին պնդեց, որ ցրված սկլերոզով հիվանդների մեծ մասի մոտ նկատվում է գլխուղեղի երակային համակարգի նեղացումներ, նա այդ ախտաբանությունը անվանեց «խրոնիկ ուղեղ ողնուղեղային երակային անբավարարություն»։ Իր կողմից հետազոտված բոլոր հիվանդների մոտ նա նկարագրեց այդ ախտաբանությունը։ Հետագայում կատարելով վիրահատություններ, որոնք լրատվամիջոցները անվանում էին «ազատագրող վիրահատություն» նա պնդեց, որ վիրահատվածների 73%-ի մոտ դիտվում է բարելավում։ Այս նորությունը մեծ ուշադրության արժանացավ լրատվամիջոցների և հիվանդների կողմից, հատկապես Կանադայում։ Զամբոնինի հետազոտությունները հիմնված չէին ապացուցողական բժշկության ընդունված մոտեցումների վրա, ավելին` հետագայում այլ հետազոտություններ հիվանդների մոտ չհայտնաբերեցին նման փոփոխություններ և առաջ քաշելով լուրջ առարկություններ այս վարակածի վերաբերյալ։ «Ազատագրող վիրահատություն»-ը ենթարկվեց լուրջ քննադատության, հեղինակին մեղադրելով չապացուցված գործողություների մեջ, որոնք  պատճառ էին դառնում լուրջ բարդությունների և հիվանդների մահվան։ Այսպիսով, 2013 թվականի դրությամբ այս վիրահատությունը համարվում է անարդյունավետ և խորհուրդ չի տրվում։ Այնուամենայնիվ որոշ հեղինակներ այս վարկածը դեռ ուսումնասիրում են։

Ծանոթագրություններ
------------------

1. ↑  *Dunkley B. T.* Cross-network coupling of neural oscillations in the dynamic pain connectome reflects chronic neuropathic pain in multiple sclerosis // *NeuroImage: Clinical* — Elsevier BV, 2020. — Vol. 26. — P. 102230. — ISSN 2213-1582 — doi:10.1016/J.NICL.2020.102230 — PMID:32143136
2. 1 2 3 4 5  «NINDS Multiple Sclerosis Information Page». *National Institute of Neurological Disorders and Stroke*. 2015 թ․ նոյեմբերի 19. Արխիվացված է օրիգինալից 2016 թ․ փետրվարի 13-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 6-ին.
3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56  Compston A, Coles A (2008 թ․ հոկտեմբեր). «Multiple sclerosis». *Lancet*. **372** (9648): 1502–17. doi:10.1016/S0140-6736(08)61620-7. PMID 18970977.
4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  Compston A, Coles A (2002 թ․ ապրիլ). «Multiple sclerosis». *Lancet*. **359** (9313): 1221–31. doi:10.1016/S0140-6736(02)08220-X. PMID 11955556.
5. 1 2  Murray ED, Buttner EA, Price BH (2012). «Depression and Psychosis in Neurological Practice». In Daroff R, Fenichel G, Jankovic J, Mazziotta J (eds.). *Bradley's neurology in clinical practice* (6th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders. ISBN 1-4377-0434-4.
6. 1 2 3 4 5 6  Lublin FD, Reingold SC (1996 թ․ ապրիլ). «Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis». *Neurology*. **46** (4): 907–11. doi:10.1212/WNL.46.4.907. PMID 8780061.
7. ↑  Nakahara J, Maeda M, Aiso S, Suzuki N (2012 թ․ փետրվար). «Current concepts in multiple sclerosis: autoimmunity versus oligodendrogliopathy». *Clinical Reviews in Allergy & Immunology*. **42** (1): 26–34. doi:10.1007/s12016-011-8287-6. PMID 22189514.
8. 1 2 3 4 5 6 7 8  Ascherio A, Munger KL (2007 թ․ ապրիլ). «Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection». *Annals of Neurology*. **61** (4): 288–99. doi:10.1002/ana.21117. PMID 17444504.
9. 1 2 3 4 5 6 7 8  Tsang BK, Macdonell R (2011 թ․ դեկտեմբեր). «Multiple sclerosis- diagnosis, management and prognosis». *Australian Family Physician*. **40** (12): 948–55. PMID 22146321.
10. 1 2 3 4 5 6 7 8  Huntley A (2006 թ․ հունվար). «A review of the evidence for efficacy of complementary and alternative medicines in MS». *International MS Journal*. **13** (1): 5–12, 4. PMID 16420779.
11. 1 2 3  Weinshenker BG (1994). «Natural history of multiple sclerosis». *Annals of Neurology*. 36 Suppl (Suppl): S6-11. doi:10.1002/ana.410360704. PMID 8017890.
12. 1 2  Berer K, Krishnamoorthy G (2014 թ․ նոյեմբեր). «Microbial view of central nervous system autoimmunity». *FEBS Letters*. **588** (22): 4207–13. doi:10.1016/j.febslet.2014.04.007. PMID 24746689.
13. ↑  GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators (2016 թ․ հոկտեմբեր). «Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015». *Lancet*. **388** (10053): 1545–1602. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMC 5055577. PMID 27733282. `{{cite journal}}`: `|author=` has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
14. ↑  World Health Organization (2008). *Atlas: Multiple Sclerosis Resources in the World 2008* (PDF). Geneva: World Health Organization. էջեր 15–16. ISBN 92-4-156375-3. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2013 թ․ հոկտեմբերի 4-ին.
15. ↑  GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators (2016 թ․ հոկտեմբեր). «Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015». *Lancet*. **388** (10053): 1459–1544. doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1. PMC 5388903. PMID 27733281. `{{cite journal}}`: `|author=` has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
16. ↑  «Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013». *Lancet*. **385** (9963): 117–71. 2015 թ․ հունվար. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442.
17. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13  Milo R, Kahana E (2010 թ․ մարտ). «Multiple sclerosis: geoepidemiology, genetics and the environment». *Autoimmunity Reviews*. **9** (5): A387-94. doi:10.1016/j.autrev.2009.11.010. PMID 19932200.
18. 1 2  Clanet M (2008 թ․ հունիս). «Jean-Martin Charcot. 1825 to 1893». *International MS Journal*. **15** (2): 59–61. PMID 18782501. Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2019 թ․ մարտի 30-ին. Վերցված է 2018 թ․ նոյեմբերի 16-ին.\* Charcot, J. (1868). «Histologie de la sclerose en plaques». *Gazette des hopitaux, Paris*. **41**: 554–5.
19. 1 2  Cohen JA (2009 թ․ հուլիս). «Emerging therapies for relapsing multiple sclerosis». *Archives of Neurology*. **66** (7): 821–8. doi:10.1001/archneurol.2009.104. PMID 19597083.
20. ↑  «MS Signs». *Webmd*. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ սեպտեմբերի 30-ին. Վերցված է 2016 թ․ հոկտեմբերի 7-ին.
21. ↑  Kurtzke JF (1983 թ․ նոյեմբեր). «Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS)». *Neurology*. **33** (11): 1444–52. doi:10.1212/WNL.33.11.1444. PMID 6685237.
22. ↑  Amato MP, Ponziani G (1999 թ․ օգոստոս). «Quantification of impairment in MS: discussion of the scales in use». *Multiple Sclerosis*. **5** (4): 216–9. doi:10.1191/135245899678846113. PMID 10467378.
23. ↑  Rudick RA, Cutter G, Reingold S (2002 թ․ հոկտեմբեր). «The multiple sclerosis functional composite: a new clinical outcome measure for multiple sderosis trials». *Multiple Sclerosis*. **8** (5): 359–65. doi:10.1191/1352458502ms845oa. PMID 12356200.
24. 1 2  Tataru N, Vidal C, Decavel P, Berger E, Rumbach L (2006). «Limited impact of the summer heat wave in France (2003) on hospital admissions and relapses for multiple sclerosis». *Neuroepidemiology*. **27** (1): 28–32. doi:10.1159/000094233. PMID 16804331.
25. ↑  Heesen C, Mohr DC, Huitinga I, Bergh FT, Gaab J, Otte C, Gold SM (2007 թ․ մարտ). «Stress regulation in multiple sclerosis: current issues and concepts». *Multiple Sclerosis*. **13** (2): 143–8. doi:10.1177/1352458506070772. PMID 17439878.
26. ↑  Martinelli V (2000). «Trauma, stress and multiple sclerosis». *Neurological Sciences*. **21** (4 Suppl 2): S849-52. doi:10.1007/s100720070024. PMID 11205361. Արխիվացված է օրիգինալից 2013 թ․ նոյեմբերի 1-ին. Վերցված է 2018 թ․ նոյեմբերի 17-ին.
27. 1 2 3 4 5 6  Marrie RA (2004 թ․ դեկտեմբեր). «Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology». *The Lancet. Neurology*. **3** (12): 709–18. doi:10.1016/S1474-4422(04)00933-0. PMID 15556803.
28. 1 2 3  Alonso A, Hernán MA (2008 թ․ հուլիս). «Temporal trends in the incidence of multiple sclerosis: a systematic review». *Neurology*. **71** (2): 129–35. doi:10.1212/01.wnl.0000316802.35974.34. PMC 4109189. PMID 18606967.
29. 1 2  Pugliatti M, Sotgiu S, Rosati G (2002 թ․ հուլիս). «The worldwide prevalence of multiple sclerosis». *Clinical Neurology and Neurosurgery*. **104** (3): 182–91. doi:10.1016/S0303-8467(02)00036-7. PMID 12127652.
30. ↑  Grimaldi LM, Salemi G, Grimaldi G, Rizzo A, Marziolo R, Lo Presti C, Maimone D, Savettieri G (2001 թ․ նոյեմբեր). «High incidence and increasing prevalence of MS in Enna (Sicily), southern Italy». *Neurology*. **57** (10): 1891–3. doi:10.1212/wnl.57.10.1891. PMID 11723283.
31. 1 2 3 4  Ascherio A, Munger KL (2007 թ․ հունիս). «Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part II: Noninfectious factors». *Annals of Neurology*. **61** (6): 504–13. doi:10.1002/ana.21141. PMID 17492755.
32. ↑  Ascherio A, Munger KL, Simon KC (2010 թ․ հունիս). «Vitamin D and multiple sclerosis». *The Lancet. Neurology*. **9** (6): 599–612. doi:10.1016/S1474-4422(10)70086-7. PMID 20494325.
33. ↑  Koch MW, Metz LM, Agrawal SM, Yong VW (2013 թ․ հունվար). «Environmental factors and their regulation of immunity in multiple sclerosis». *Journal of the Neurological Sciences*. **324** (1–2): 10–6. doi:10.1016/j.jns.2012.10.021. PMID 23154080.
34. ↑  Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S (2009). «Vitamin D: an evidence-based review». *Journal of the American Board of Family Medicine*. **22** (6): 698–706. doi:10.3122/jabfm.2009.06.090037. PMID 19897699.
35. ↑  Dyment DA, Ebers GC, Sadovnick AD (2004 թ․ փետրվար). «Genetics of multiple sclerosis». *The Lancet. Neurology*. **3** (2): 104–10. doi:10.1016/S1474-4422(03)00663-X. PMID 14747002.
36. ↑  Skene NG, Grant SG (2016). «Identification of Vulnerable Cell Types in Major Brain Disorders Using Single Cell Transcriptomes and Expression Weighted Cell Type Enrichment». *Frontiers in Neuroscience*. **10**: 16. doi:10.3389/fnins.2016.00016. PMID 26858593.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
37. ↑  Hassan-Smith G, Douglas MR (2011 թ․ հոկտեմբեր). «Epidemiology and diagnosis of multiple sclerosis». *British Journal of Hospital Medicine*. **72** (10): M146-51. PMID 22041658.
38. 1 2 3 4  Baranzini SE (2011 թ․ հունիս). «Revealing the genetic basis of multiple sclerosis: are we there yet?». *Current Opinion in Genetics & Development*. **21** (3): 317–24. doi:10.1016/j.gde.2010.12.006. PMC 3105160. PMID 21247752.
39. 1 2  Kurtzke JF (1993 թ․ հոկտեմբեր). «Epidemiologic evidence for multiple sclerosis as an infection». *Clinical Microbiology Reviews*. **6** (4): 382–427. doi:10.1128/CMR.6.4.382. PMC 358295. PMID 8269393.
40. ↑  Gilden DH (2005 թ․ մարտ). «Infectious causes of multiple sclerosis». *The Lancet. Neurology*. **4** (3): 195–202. doi:10.1016/S1474-4422(05)01017-3. PMID 15721830.
41. ↑  Spitsin S, Koprowski H (2008). «Role of uric acid in multiple sclerosis». *Current Topics in Microbiology and Immunology*. **318**: 325–42. doi:10.1007/978-3-540-73677-6\_13. PMID 18219824.
42. ↑  Chen Y, Popko B (2018). «Cholesterol crystals impede nerve repair». *Science*. **359** (6376): 635–635. doi:10.1126/science.aar7369. PMID 29439228.
43. ↑  Cantuti-Castelvetri L, Fitzner D, Bosch-Queralt M, Weil MT, Su M, Sen P, Ruhwedel T, Mitkovski M, Trendelenburg G, Lütjohann D, Möbius W, Simons M (2018). «Defective cholesterol clearance limits remyelination in the aged central nervous system». *Science*. **359** (6376): 684–688. doi:10.1126/science.aan4183. PMID 29301957.
44. 1 2  Chari DM (2007). «Remyelination in multiple sclerosis». *International Review of Neurobiology*. **79**: 589–620. doi:10.1016/S0074-7742(07)79026-8. PMID 17531860.
45. ↑  Pittock SJ, Lucchinetti CF (2007 թ․ մարտ). «The pathology of MS: new insights and potential clinical applications». *The Neurologist*. **13** (2): 45–56. doi:10.1097/01.nrl.0000253065.31662.37. PMID 17351524.
46. ↑  Ferré JC, Shiroishi MS, Law M (2012 թ․ նոյեմբեր). «Advanced techniques using contrast media in neuroimaging». *Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America*. **20** (4): 699–713. doi:10.1016/j.mric.2012.07.007. PMC 3479680. PMID 23088946.
47. ↑  Trojano M, Paolicelli D (2001 թ․ նոյեմբեր). «The differential diagnosis of multiple sclerosis: classification and clinical features of relapsing and progressive neurological syndromes». *Neurological Sciences*. 22 Suppl 2 (Suppl 2): S98-102. doi:10.1007/s100720100044. PMID 11794488. Արխիվացված է օրիգինալից 2014 թ․ հոկտեմբերի 20-ին. Վերցված է 2018 թ․ դեկտեմբերի 16-ին.
48. 1 2 3 4 5 6  World Health Organization (2008). *Atlas: Multiple Sclerosis Resources in the World 2008* (PDF). Geneva: World Health Organization. էջեր 15–16. ISBN 92-4-156375-3. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2013 թ․ հոկտեմբերի 4-ին.
49. ↑  Poser CM, Brinar VV (2004 թ․ հունիս). «Diagnostic criteria for multiple sclerosis: an historical review». *Clinical Neurology and Neurosurgery*. **106** (3): 147–58. doi:10.1016/j.clineuro.2004.02.004. PMID 15177763.
50. 1 2 3 4  McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD, McFarland HF, Paty DW, Polman CH, Reingold SC, Sandberg-Wollheim M, Sibley W, Thompson A, van den Noort S, Weinshenker BY, Wolinsky JS (2001 թ․ հուլիս). «Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis». *Annals of Neurology*. **50** (1): 121–7. doi:10.1002/ana.1032. PMID 11456302.
51. ↑  Rashid W, Miller DH (2008 թ․ փետրվար). «Recent advances in neuroimaging of multiple sclerosis». *Seminars in Neurology*. **28** (1): 46–55. doi:10.1055/s-2007-1019127. PMID 18256986.
52. ↑  Link H, Huang YM (2006 թ․ նոյեմբեր). «Oligoclonal bands in multiple sclerosis cerebrospinal fluid: an update on methodology and clinical usefulness». *Journal of Neuroimmunology*. **180** (1–2): 17–28. doi:10.1016/j.jneuroim.2006.07.006. PMID 16945427.
53. ↑  Gronseth GS, Ashman EJ (2000 թ․ մայիս). «Practice parameter: the usefulness of evoked potentials in identifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology». *Neurology*. **54** (9): 1720–5. doi:10.1212/WNL.54.9.1720. PMID 10802774.
54. ↑  Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, Hartung HP, Kappos L, Lublin FD, Metz LM, McFarland HF, O'Connor PW, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Weinshenker BG, Wolinsky JS (2005 թ․ դեկտեմբեր). «Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria"». *Annals of Neurology*. **58** (6): 840–6. doi:10.1002/ana.20703. PMID 16283615.
55. ↑  Rovira À (2017 թ․ նոյեմբեր). «Diagnosis of Multiple Sclerosis». *Journal of the Belgian Society of Radiology*. 101(S1): 12. doi:10.5334/jbr-btr.1426.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
56. ↑  Sharma, Rohit. «McDonald diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2017 (current) | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org». *radiopaedia.org* (անգլերեն). Վերցված է 2018 թ․ նոյեմբերի 18-ին.
57. ↑  National Multiple Sclerosis Society. «Changes in multiple sclerosis disease-course (or "type") descriptions» (PDF). Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2016 թ․ օգոստոսի 3-ին. Վերցված է 2017 թ․ օգոստոսի 21-ին. «NEW COURSE ADDED: Clinically Isolated Syndrome (CIS)...COURSE ELIMINATED: Progressive Relapsing (PRMS).»
58. ↑  Lublin FD, և այլք: (2014 թ․ հուլիսի 15). «Defining the clinical course of multiple sclerosis, The 2013 revisions». doi:10.1212/WNL.0000000000000560.
59. ↑  National Multiple Sclerosis Society. «Types of MS». Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ հուլիսի 7-ին. Վերցված է 2017 թ․ օգոստոսի 21-ին. «Four disease courses have been identified in multiple sclerosis: clinically isolated syndrome (CIS), relapsing-remitting MS (RRMS), primary progressive MS (PPMS), and secondary progressive MS (SPMS).»
60. ↑  Pittock SJ, Rodriguez M (2008). «Benign multiple sclerosis: a distinct clinical entity with therapeutic implications». *Current Topics in Microbiology and Immunology*. Current Topics in Microbiology and Immunology. **318**: 1–17. doi:10.1007/978-3-540-73677-6\_1. ISBN 978-3-540-73676-9. PMID 18219812.
61. ↑  Feinstein A (2007). *The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis* (2nd ed.). Cambridge: Cambridge University Press. էջ 20. ISBN 052185234X.
62. 1 2  Miller D, Barkhof F, Montalban X, Thompson A, Filippi M (2005 թ․ մայիս). «Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis». *The Lancet. Neurology*. **4** (5): 281–8. doi:10.1016/S1474-4422(05)70071-5. PMID 15847841.
63. 1 2 3  Miller DH, Leary SM (2007 թ․ հոկտեմբեր). «Primary-progressive multiple sclerosis». *The Lancet. Neurology*. **6** (10): 903–12. doi:10.1016/S1474-4422(07)70243-0. PMID 17884680.
64. ↑  Rovaris M, Confavreux C, Furlan R, Kappos L, Comi G, Filippi M (2006 թ․ ապրիլ). «Secondary progressive multiple sclerosis: current knowledge and future challenges». *The Lancet. Neurology*. **5** (4): 343–54. doi:10.1016/S1474-4422(06)70410-0. PMID 16545751.
65. ↑  Stadelmann C, Brück W (2004 թ․ նոյեմբեր). «Lessons from the neuropathology of atypical forms of multiple sclerosis». *Neurological Sciences*. 25 Suppl 4 (Suppl 4): S319-22. doi:10.1007/s10072-004-0333-1. PMID 15727225.
66. ↑  Rae-Grant, Alexander; Day, Gregory S.; Marrie, Ruth Ann; Rabinstein, Alejandro; Cree, Bruce A.C.; Gronseth, Gary S.; Haboubi, Michael; Halper, June; Hosey, Jonathan P.; Jones, David E.; Lisak, Robert; Pelletier, Daniel; Potrebic, Sonja; Sitcov, Cynthia; Sommers, Rick; Stachowiak, Julie; Getchius, Thomas S.D.; Merillat, Shannon A.; Pringsheim, Tamara (2018 թ․ ապրիլի 23). «Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis». *Neurology*. **90** (17): 777–788. doi:10.1212/WNL.0000000000005347.
67. ↑  Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J (2012 թ․ դեկտեմբեր). «Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews*. **12**: CD006921. doi:10.1002/14651858.CD006921.pub3. PMID 23235634.
68. ↑  The National Collaborating Centre for Chronic Conditions (2004). *Multiple sclerosis : national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care* (pdf). London: Royal College of Physicians. էջեր 54–57. ISBN 1-86016-182-0. PMID 21290636. Վերցված է 2013 թ․ փետրվարի 6-ին.
69. 1 2 3  He D, Zhang C, Zhao X, Zhang Y, Dai Q, Li Y, Chu L (2016 թ․ մարտ). «Teriflunomide for multiple sclerosis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews*. **3**: CD009882. doi:10.1002/14651858.CD009882.pub3. PMID 27003123.
70. ↑  «FDA approves new multiple sclerosis treatment Aubagio» (Press release). US FDA. 2012 թ․ սեպտեմբերի 12. Արխիվացված է օրիգինալից 2017 թ․ հունվարի 30-ին. Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 22-ին.
71. 1 2  «Biogen Idec's TECFIDERA™ (Dimethyl Fumarate) Approved in US as a First-Line Oral Treatment for Multiple Sclerosis» (Press release). Biogen Idec. 2013 թ․ մարտի 27. Արխիվացված է օրիգինալից 2013 թ․ մայիսի 12-ին. Վերցված է 2013 թ․ հունիսի 4-ին.
72. ↑  «FDA Approves Lemtrada». Biogen Idec Press Release. 2013 թ․ նոյեմբերի 14. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ նոյեմբերի 19-ին.
73. ↑  Riera R, Porfírio GJ, Torloni MR (2016 թ․ ապրիլ). «Alemtuzumab for multiple sclerosis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews*. **4**: CD011203. doi:10.1002/14651858.CD011203.pub2. PMID 27082500.
74. ↑  «FDA Ocrevus approval». FDA Press Release. 2017 թ․ մարտի 29. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ ապրիլի 3-ին.
75. ↑  Manouchehrinia A, Constantinescu CS (2012 թ․ հոկտեմբեր). «Cost-effectiveness of disease-modifying therapies in multiple sclerosis». *Current Neurology and Neuroscience Reports*. **12** (5): 592–600. doi:10.1007/s11910-012-0291-6. PMID 22782520.
76. 1 2 3  Ron Winslow (2017 թ․ մարտի 28). «After 40-year odyssey, first drug for aggressive MS wins FDA approval». STAT. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ ապրիլի 1-ին.
77. ↑  «Ocrelizumab label» (PDF). FDA. 2017 թ․ մարտ. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2017 թ․ ապրիլի 1-ին. Վերցված է 2017 թ․ ապրիլի 1-ին. See FDA index page for BLA 761053 Արխիվացված 1 Ապրիլ 2017 Wayback Machine for updates.
78. 1 2  Hassan-Smith G, Douglas MR (2011 թ․ նոյեմբեր). «Management and prognosis of multiple sclerosis». *British Journal of Hospital Medicine*. **72** (11): M174-6. PMID 22082979.
79. ↑  Freedman MS (2011 թ․ հունվար). «Long-term follow-up of clinical trials of multiple sclerosis therapies». *Neurology*. **76** (1 Suppl 1): S26-34. doi:10.1212/WNL.0b013e318205051d. PMID 21205679.
80. ↑  Qizilbash N, Mendez I, Sanchez-de la Rosa R (2012 թ․ հունվար). «Benefit-risk analysis of glatiramer acetate for relapsing-remitting and clinically isolated syndrome multiple sclerosis». *Clinical Therapeutics*. **34** (1): 159–176.e5. doi:10.1016/j.clinthera.2011.12.006. PMID 22284996.
81. ↑  Johnston J, So TY (2012 թ․ հունիս). «First-line disease-modifying therapies in paediatric multiple sclerosis: a comprehensive overview». *Drugs*. **72** (9): 1195–211. doi:10.2165/11634010-000000000-00000. PMID 22642799.
82. ↑  Bates D (2011 թ․ հունվար). «Treatment effects of immunomodulatory therapies at different stages of multiple sclerosis in short-term trials». *Neurology*. **76** (1 Suppl 1): S14-25. doi:10.1212/WNL.0b013e3182050388. PMID 21205678.
83. 1 2 3 4  Killestein J, Rudick RA, Polman CH (2011 թ․ նոյեմբեր). «Oral treatment for multiple sclerosis». *The Lancet. Neurology*. **10** (11): 1026–34. doi:10.1016/S1474-4422(11)70228-9. PMID 22014437.
84. 1 2  McGinley MP, Moss BP, Cohen JA (2017 թ․ հունվար). «Safety of monoclonal antibodies for the treatment of multiple sclerosis». *Expert Opinion on Drug Safety*. **16** (1): 89–100. doi:10.1080/14740338.2017.1250881. PMID 27756172.
85. ↑  «BLA Approval Letter» (PDF). FDA. 2017 թ․ մարտի 28. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2017 թ․ ապրիլի 2-ին.
86. ↑  «Ocrelizumab label» (PDF). FDA. 2017 թ․ մարտ. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2017 թ․ ապրիլի 1-ին. Վերցված է 2017 թ․ ապրիլի 1-ին. See FDA index page for BLA 761053 Արխիվացված 1 Ապրիլ 2017 Wayback Machine for updates.
87. ↑  Edward T. Bope; Rick D. Kellerman (2011 թ․ դեկտեմբերի 22). *Conn's Current Therapy 2012: Expert Consult – Online and Print*. Elsevier Health Sciences. էջեր 662–. ISBN 1-4557-0738-4.
88. ↑  Marriott JJ, Miyasaki JM, Gronseth G, O'Connor PW (2010 թ․ մայիս). «Evidence Report: The efficacy and safety of mitoxantrone (Novantrone) in the treatment of multiple sclerosis: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology». *Neurology*. **74** (18): 1463–70. doi:10.1212/WNL.0b013e3181dc1ae0. PMC 2871006. PMID 20439849.
89. 1 2  Martinelli Boneschi F, Vacchi L, Rovaris M, Capra R, Comi G (2013 թ․ մայիս). «Mitoxantrone for multiple sclerosis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews*. **5** (5): CD002127. doi:10.1002/14651858.CD002127.pub3. PMID 23728638.
90. 1 2  Balak DM, Hengstman GJ, Çakmak A, Thio HB (2012 թ․ դեկտեմբեր). «Cutaneous adverse events associated with disease-modifying treatment in multiple sclerosis: a systematic review». *Multiple Sclerosis*. **18** (12): 1705–17. doi:10.1177/1352458512438239. PMID 22371220.
91. ↑  Sládková T, Kostolanský F (2006). «The role of cytokines in the immune response to influenza A virus infection». *Acta Virologica*. **50** (3): 151–62. PMID 17131933.
92. ↑  La Mantia L, Munari LM, Lovati R (2010 թ․ մայիս). «Glatiramer acetate for multiple sclerosis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (5): CD004678. doi:10.1002/14651858.CD004678.pub2. PMID 20464733.
93. ↑  Tremlett H, Oger J (2004 թ․ նոյեմբեր). «Hepatic injury, liver monitoring and the beta-interferons for multiple sclerosis». *Journal of Neurology*. **251** (11): 1297–303. doi:10.1007/s00415-004-0619-5. PMID 15592724.
94. ↑  Comi G (2009 թ․ հոկտեմբեր). «Treatment of multiple sclerosis: role of natalizumab». *Neurological Sciences*. 30. 30 Suppl 2 (S2): S155-8. doi:10.1007/s10072-009-0147-2. PMID 19882365.
95. ↑  Hunt D, Giovannoni G (2012 թ․ փետրվար). «Natalizumab-associated progressive multifocal leucoencephalopathy: a practical approach to risk profiling and monitoring». *Practical Neurology*. **12** (1): 25–35. doi:10.1136/practneurol-2011-000092. PMID 22258169.
96. ↑  «NDA 204063 – FDA Approved Labeling Text» (PDF). US Food and Drug Agency. 2013 թ․ մարտի 27. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2013 թ․ հոկտեմբերի 4-ին. Վերցված է 2013 թ․ ապրիլի 5-ին.«NDA Approval» (PDF). US Food and Drug Agency. 2013 թ․ մարտի 27. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2013 թ․ հոկտեմբերի 4-ին. Վերցված է 2013 թ․ ապրիլի 5-ին.
97. 1 2  Saidha S, Eckstein C, Calabresi PA (2012 թ․ հունվար). «New and emerging disease modifying therapies for multiple sclerosis». *Annals of the New York Academy of Sciences*. **1247**: 117–37. doi:10.1111/j.1749-6632.2011.06272.x. PMID 22224673.
98. ↑  Kesselring J, Beer S (2005 թ․ հոկտեմբեր). «Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis». *The Lancet. Neurology*. **4** (10): 643–52. doi:10.1016/S1474-4422(05)70193-9. PMID 16168933.
99. ↑  Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Kilpatrick T (2007 թ․ ապրիլ). Khan F (ed.). «Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (2): CD006036. doi:10.1002/14651858.CD006036.pub2. PMID 17443610.
100. ↑  Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, Leemrijse CJ, van den Ende CH (2005 թ․ մայիս). «Evidence of the efficacy of occupational therapy in different conditions: an overview of systematic reviews». *Clinical Rehabilitation*. **19** (3): 247–54. doi:10.1191/0269215505cr870oa. PMID 15859525.
101. ↑  Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, Cardol M, Van de Nes JC, Van den Ende CH (2003). Steultjens EE (ed.). «Occupational therapy for multiple sclerosis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (3): CD003608. doi:10.1002/14651858.CD003608. PMID 12917976.
102. ↑  Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BM, Kwakkel G (2005 թ․ հունվար). Kwakkel G (ed.). «Exercise therapy for multiple sclerosis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (1): CD003980. doi:10.1002/14651858.CD003980.pub2. PMID 15674920.
103. ↑  Gallien P, Nicolas B, Robineau S, Pétrilli S, Houedakor J, Durufle A (2007 թ․ հուլիս). «Physical training and multiple sclerosis». *Annales De Readaptation Et De Medecine Physique*. **50** (6): 373–6, 369–72. doi:10.1016/j.annrmp.2007.04.004. PMID 17482708.
104. ↑  van den Akker, Lizanne Eva; Beckerman, Heleen; Collette, Emma Hubertine; Eijssen, Isaline Catharine Josephine Maria; Dekker, Joost; de Groot, Vincent (2016 թ․ նոյեմբեր). «Effectiveness of cognitive behavioral therapy for the treatment of fatigue in patients with multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis». *Journal of Psychosomatic Research*. **90**: 33–42. doi:10.1016/j.jpsychores.2016.09.002.
105. ↑  Thomas PW, Thomas S, Hillier C, Galvin K, Baker R (2006 թ․ հունվար). Thomas PW (ed.). «Psychological interventions for multiple sclerosis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (1): CD004431. doi:10.1002/14651858.CD004431.pub2. PMID 16437487.
106. ↑  Olsen SA (2009). «A review of complementary and alternative medicine (CAM) by people with multiple sclerosis». *Occupational Therapy International*. **16** (1): 57–70. doi:10.1002/oti.266. PMID 19222053.
107. ↑  Farinotti M, Vacchi L, Simi S, Di Pietrantonj C, Brait L, Filippini G (2012 թ․ դեկտեմբեր). «Dietary interventions for multiple sclerosis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews*. **12**: CD004192. doi:10.1002/14651858.CD004192.pub3. PMID 23235605.
108. ↑  Pozuelo-Moyano B, Benito-León J, Mitchell AJ, Hernández-Gallego J (2013). «A systematic review of randomized, double-blind, placebo-controlled trials examining the clinical efficacy of vitamin D in multiple sclerosis». *Neuroepidemiology* (Systematic review). **40** (3): 147–53. doi:10.1159/000345122. PMC 3649517. PMID 23257784. «the available evidence substantiates neither clinically significant benefit nor harm from vitamin D in the treatment of patients with MS»
109. ↑  «Assessment of Efficacy and Tolerability of Medicinal Cannabinoids in Patients With Multiple Sclerosis A Systematic Review and Meta-analysis». *JAMA Network Open*. 2018 թ․ հոկտեմբերի 12. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.3485.
110. ↑  Bennett M, Heard R (2004). Bennett MH (ed.). «Hyperbaric oxygen therapy for multiple sclerosis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (1): CD003057. doi:10.1002/14651858.CD003057.pub2. PMID 14974004.
111. ↑  Adams, Tim (2010 թ․ մայիսի 23). «Gut instinct: the miracle of the parasitic hookworm». *The Observer*. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ հոկտեմբերի 24-ին.
112. ↑  Simpson, Robert (2014). «Mindfulness based interventions in multiple sclerosis – a systematic review». *BMC Neurology*. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ փետրվարի 16-ին.
113. 1 2  Phadke JG (1987 թ․ մայիս). «Survival pattern and cause of death in patients with multiple sclerosis: results from an epidemiological survey in north east Scotland». *Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry*. **50** (5): 523–31. doi:10.1136/jnnp.50.5.523. PMC 1031962. PMID 3495637.
114. ↑  Myhr KM, Riise T, Vedeler C, Nortvedt MW, Grønning R, Midgard R, Nyland HI (2001 թ․ փետրվար). «Disability and prognosis in multiple sclerosis: demographic and clinical variables important for the ability to walk and awarding of disability pension». *Multiple Sclerosis*. **7** (1): 59–65. doi:10.1177/135245850100700110. PMID 11321195.
115. ↑  Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, և այլք: (2012 թ․ դեկտեմբեր). «Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010». *Lancet*. **380** (9859): 2095–128. doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-0. PMID 23245604.
116. 1 2  Compston A (1988 թ․ հոկտեմբեր). «The 150th anniversary of the first depiction of the lesions of multiple sclerosis». *Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry*. **51** (10): 1249–52. doi:10.1136/jnnp.51.10.1249. PMC 1032909. PMID 3066846.
117. ↑  Lassmann H (1999 թ․ հոկտեմբեր). «The pathology of multiple sclerosis and its evolution». *Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences*. **354** (1390): 1635–40. doi:10.1098/rstb.1999.0508. PMC 1692680. PMID 10603616.
118. ↑  Lassmann H (2005 թ․ հուլիս). «Multiple sclerosis pathology: evolution of pathogenetic concepts». *Brain Pathology*. **15** (3): 217–22. doi:10.1111/j.1750-3639.2005.tb00523.x. PMID 16196388.
119. 1 2  R. Milo, A. Miller, Revised diagnostic criteria of multiple sclerosis, Autoimmunity Reviews 13 (2014), 12 January 2014, 518–524
120. ↑  Clanet M (2008 թ․ հունիս). «Jean-Martin Charcot. 1825 to 1893». *International MS Journal*. **15** (2): 59–61. PMID 18782501. Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2019 թ․ մարտի 30-ին. Վերցված է 2018 թ․ նոյեմբերի 16-ին.  
\* Charcot, J. (1868). «Histologie de la sclerose en plaques». *Gazette des hopitaux, Paris*. **41**: 554–5.
121. ↑  Medaer R (1979 թ․ սեպտեմբեր). «Does the history of multiple sclerosis go back as far as the 14th century?». *Acta Neurologica Scandinavica*. **60** (3): 189–92. doi:10.1111/j.1600-0447.1979.tb08970.x. PMID 390966.
122. ↑  Holmøy T (2006). «A Norse contribution to the history of neurological diseases». *European Neurology*. **55** (1): 57–8. doi:10.1159/000091431. PMID 16479124.
123. ↑  Firth D (1948). *The Case of August D`Esté*. Cambridge: Cambridge University Press.
124. 1 2  Pearce JM (2005). «Historical descriptions of multiple sclerosis». *European Neurology*. **54** (1): 49–53. doi:10.1159/000087387. PMID 16103678.
125. ↑  Barbellion, Wilhelm Nero Pilate (1919). *The Journal of a Disappointed Man*. New York: George H. Doran. ISBN 0-7012-1906-8.
126. 1 2 3 4 5 6  Miller AE (2011). «Multiple sclerosis: where will we be in 2020?». *The Mount Sinai Journal of Medicine, New York*. **78** (2): 268–79. doi:10.1002/msj.20242. PMID 21425270.
127. ↑  Jeffrey, susan (2012 թ․ օգոստոսի 9). «CONCERTO: A Third Phase 3 Trial for Laquinimod in MS». *Medscape Medical News*. Արխիվացված օրիգինալից 2012 թ․ սեպտեմբերի 17-ին. Վերցված է 2013 թ․ մայիսի 21-ին.
128. ↑  Kieseier BC, Calabresi PA (2012 թ․ մարտ). «PEGylation of interferon-β-1a: a promising strategy in multiple sclerosis». *CNS Drugs*. **26** (3): 205–14. doi:10.2165/11596970-000000000-00000. PMID 22201341.
129. ↑  «Biogen Idec Announces Positive Top-Line Results from Phase 3 Study of Peginterferon Beta-1a in Multiple Sclerosis» (Press release). Biogen Idec. 2013 թ․ հունվարի 24. Արխիվացված է օրիգինալից 2013 թ․ հոկտեմբերի 4-ին. Վերցված է 2013 թ․ մայիսի 21-ին.
130. ↑  Gold SM, Voskuhl RR (2009 թ․ նոյեմբեր). «Estrogen treatment in multiple sclerosis». *Journal of the Neurological Sciences*. **286** (1–2): 99–103. doi:10.1016/j.jns.2009.05.028. PMC 2760629. PMID 19539954.
131. ↑  Voskuhl, Rhonda R; Wang, HeJing; Wu, T C Jackson; Sicotte, Nancy L; Nakamura, Kunio; Kurth, Florian; Itoh, Noriko; Bardens, Jenny; Bernard, Jacqueline T (2016). «Estriol combined with glatiramer acetate for women with relapsing-remitting multiple sclerosis: a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial». *The Lancet Neurology*. **15** (1): 35–46. doi:10.1016/s1474-4422(15)00322-1. PMID 26621682.
132. 1 2 3 4  Milo R, Panitch H (2011 թ․ փետրվար). «Combination therapy in multiple sclerosis». *Journal of Neuroimmunology*. **231** (1–2): 23–31. doi:10.1016/j.jneuroim.2010.10.021. PMID 21111490.
133. ↑  Luessi F, Siffrin V, Zipp F (2012 թ․ սեպտեմբեր). «Neurodegeneration in multiple sclerosis: novel treatment strategies». *Expert Review of Neurotherapeutics*. **12** (9): 1061–76, quiz 1077. doi:10.1586/ern.12.59. PMID 23039386.
134. 1 2  Tatsuro Misu, Kazuo Fujihara, Neuromyelitis optica spectrum and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody‐related disseminated encephalomyelitis, 30 December 2018, Clin. and Exp. Neuroimmunology, doi:
135. ↑  Jun-ichi Kira, Ryo Yamasaki, Hidenori Ogata, Anti-neurofascin autoantibody and demyelination, Dec 2018, Neurochemistry International, doi:
136. ↑  Bogdan F. Gh. Popescu, Istvan Pirko, Claudia F. Lucchinetti, Pathology of Multiple Sclerosis: Where Do We Stand? Continuum (Minneap Minn). 2013 Aug; 19(4 Multiple Sclerosis): 901–921. doi: 10.1212/01.CON.0000433291.23091.65, PMCID: PMC3915566, PMID 23917093
137. 1 2  Harris VK, Sadiq SA (2009). «Disease biomarkers in multiple sclerosis: potential for use in therapeutic decision making». *Molecular Diagnosis & Therapy*. **13** (4): 225–44. doi:10.1007/BF03256329. PMID 19712003.
138. 1 2 3  Filippi M, Rocca MA, De Stefano N, Enzinger C, Fisher E, Horsfield MA, Inglese M, Pelletier D, Comi G (2011 թ․ դեկտեմբեր). «Magnetic resonance techniques in multiple sclerosis: the present and the future». *Archives of Neurology*. **68** (12): 1514–20. doi:10.1001/archneurol.2011.914. PMID 22159052.
139. ↑  Kiferle L, Politis M, Muraro PA, Piccini P (2011 թ․ փետրվար). «Positron emission tomography imaging in multiple sclerosis-current status and future applications». *European Journal of Neurology*. **18** (2): 226–31. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.03154.x. PMID 20636368.
140. ↑  Methner A, Zipp F (2013 թ․ փետրվար). «Multiple sclerosis in 2012: Novel therapeutic options and drug targets in MS». *Nature Reviews. Neurology*. **9** (2): 72–3. doi:10.1038/nrneurol.2012.277. PMID 23338282.
141. ↑  Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, Malagoni AM, Tacconi G, Dall'Ara S, Bartolomei I, Salvi F (2009 թ․ ապրիլ). «Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis». *Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry*. **80** (4): 392–9. doi:10.1136/jnnp.2008.157164. PMC 2647682. PMID 19060024. Արխիվացված օրիգինալից 2009 թ․ օգոստոսի 4-ին.
142. ↑  Pullman D, Zarzeczny A, Picard A (2013 թ․ փետրվար). «"Media, politics and science policy: MS and evidence from the CCSVI Trenches"». *BMC Medical Ethics*. **14**: 6. doi:10.1186/1472-6939-14-6. PMC 3575396. PMID 23402260.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
143. 1 2  Qiu J (2010 թ․ մայիս). «Venous abnormalities and multiple sclerosis: another breakthrough claim?». *The Lancet. Neurology*. **9** (5): 464–5. doi:10.1016/S1474-4422(10)70098-3. PMID 20398855.
144. ↑  Ghezzi A, Comi G, Federico A (2011 թ․ փետրվար). «Chronic cerebro-spinal venous insufficiency (CCSVI) and multiple sclerosis». *Neurological Sciences*. **32** (1): 17–21. doi:10.1007/s10072-010-0458-3. PMID 21161309.
145. ↑  Dorne H, Zaidat OO, Fiorella D, Hirsch J, Prestigiacomo C, Albuquerque F, Tarr RW (2010 թ․ դեկտեմբեր). «Chronic cerebrospinal venous insufficiency and the doubtful promise of an endovascular treatment for multiple sclerosis». *Journal of NeuroInterventional Surgery*. **2** (4): 309–11. doi:10.1136/jnis.2010.003947. PMID 21990639.
146. ↑  Baracchini C, Atzori M, Gallo P (2013 թ․ մարտ). «CCSVI and MS: no meaning, no fact». *Neurological Sciences*. **34** (3): 269–79. doi:10.1007/s10072-012-1101-2. PMID 22569567.
147. ↑  van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Pucci E, Jagannath VA, Robak EW (2012 թ․ դեկտեմբեր). «Percutaneous transluminal angioplasty for treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) in multiple sclerosis patients». *The Cochrane Database of Systematic Reviews*. **12**: CD009903. doi:10.1002/14651858.CD009903.pub2. PMID 23235683.

|  |  |
| --- | --- |
|  | Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Ցրված սկլերոզ» հոդվածին։ |

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 

|  |  |
| --- | --- |
|  ⛭   Թեմատիկ կայքեր | ՀՄԴ-9-ԿՄ · ՀՄԴ-10-ԿՄ · DiseasesDB · eMedicine · eMedicine · eMedicine · GeneReviews · ICPC 2 · KEGG · MedlinePlus · NCI Thesaurus  · OMIM · OMIM · OMIM |
|  |
| Բառարաններ և հանրագիտարաններ | Բրիտանիկա · Բրոքհաուսի և Եփրոնի · Կանադական · Կրուգոսվետ · Մեծ սովետական (1 հրտ.) · MESH ID · Universalis |
|  |
| 

|  Չափորոշչային վերահսկողություն |
| --- |
|  |
| BNF: 119384088 · Disease Ontology · GND: 4040693-3 · LCCN: sh85088374 · Microsoft: 2909989903 · NDL: 00572494 · NKC: ph180724 |

 |

 |