**Ստիվենս-Ջոնսոնի համախտանիշ (ՍՋՀ)** (անգլ.՝ Stevens–Johnson syndrome, (SJS)), մաշկի ծանր պատասխանի տեսակ։ Վերջինս տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզի և Ստիվենս-Ջոնսոն/տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզի (ՍՋՀ/ՏԷՆ) հետ կազմում է հիվանդությունների միջակայք, որում ՍՋՀ-ն ավելի թեթև է։ Վաղ ախտանիշները ներառում են տենդ և գրիպանման ախտանիշներ։ Մի քանի օր հետո մաշկը սկսում է բշտիկավորվել և թեփոտվել ձևավորելով ցավոտ մաշկազուրկ տարածքներ։ Լորձային թաղանթները, ինչպիսիք են բերանը, նույնպես բնորոշ է ներգրավումը։ Բարդությունները ներառում են ջրազրկում, սեպսիս, թոքաբորբ և բազմաօրգանային անբավարարություն։

Ամենահաճախ հանդիպող պատճառը որոշ դեղամիջոցներ են, ինչպիսիք են լամոտրիջին, կարբամազեպին, ալոպուրինոլ, սուլֆոնիլամիդային հակաբիոտիկներ և նեվիրապին։ Այլ պատճառներ կարող են ներառել վարակները, ինչպիսիք են *Mycoplasma pneumoniae*-ն և ցիտոմեգալովիրուսը կամ պատճառը կարող է անհայտ մնալ։ Ռիսկի գործոնները ներառում են ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը և համակարգային կարմիր գայլախտը։

Ախտորոշումը հիմնված է մաշկի ավելի քիչ քան 10%-ի ներգրավմամբ։ Հայտնի է որպես ՏԷՆ, երբ մաշկի ավելի քան 30%-ն է ներգրավված և միջին աստիճան է 10-30%-ի ներգրավման դեպքում։ ՍՋՀ/ՏԷՆ պատասխանը համարվում է IV տիպի գերզգայունության մեխանիզմով առաջացած։ Նաև ներգրավված են դեղային պատասխանները էոզինոֆիլիայով և համակարգային ախտանիշները (DRESS համախտանիշ - Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), սուր գեներալիզացված էկզանթեմանման թարախաբշտիկավորումը (AGEP - acute generalized exanthematous pustulosis), և տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզը խմբավորված են մի վիճակի մեջ հայտնի, որպես մաշկային ծանր կողմնակի պատասխաններ (SCARs- severe cutaneous adverse reactions): Բազմաձև էրիթեման (ԲԷ) սովորաբար համարվում է առանձին վիճակ։

Բուժումը սովորաբար տեղի է ունենում հիվանդանոցում, ինչպիսիք են այրվածքային բաժանմունքը կամ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքը։ Ջանքերը կարող են ներառել պատճառի դադարեցում, դեղային ցավազրկում, հակահիստամիններ, հակաբիոտիկներ, ներերակային իմունոգլոբուլիններ կամ կորտիկոստերոիդներ։ ՏԷՆ-ի հետ ախտահարում է տարեկան 1-2 մարդ՝ մեկ միլիոնից։ Տղամարդկանց մոտ կրկնակի հաճախ է, քան կանանց մոտ։ Բնորոշ սկիզբը մինչև 30 տարեկան հասակն է։ Մաշկը սովորաբար վերականգնվում է 2-3 շաբաթվա ընթացքում, այնուամենայնիվ լրիվ վերականգնումը կարող է տևել ամիսներ։ Ընդհանուր առմամբ մահացության ռիսկը ՍՋՀ-ով կազմում է 5-10%։

Նշաններ և ախտանիշներ
--------------------

Լորձաթաղանթի դեսկվամացիա ՍՋՀ-ով անհատի մոտ
Կոնյուկտիվիտ (աչքի և կոպի բորբոքում) ՍՋՀ-ի ժամանակ
ՍՋՀ-ը սովորաբար սկսվում է տենդով, անգինայով և հոգնածությամբ, որը հաճախ սխալ է ախտորոշվում, և հետևաբար բուժվում է հակաբիոտիկներով։ ՍՋՀ-ը, ՍՋՀ/ՏԷՆ-ը և ՏԷՆ-ը սովորաբար 1-3օր դրսևորվում են տենդով, անգինայով, հազով և աչքերի վառվածության զգացողությամբ։ Հիվանդները, որոնք ունեն այսպիսի խանգարումներ հիվանդության սկզբում հաճախ զգում են մաշկի վառող ցավ։ Խոցերը և այլ ախտահարումները սկսում են առաջանալ լորձային թաղանթներում, համարյա միշտ բերանում և շրթունքներին, ինչպես նաև սեռական և անալ շրջաններում։ Բերանի խոցերը սովորաբար չափազանց ցավոտ են և իջեցնում են հիվանդի ուտելու կամ խմելու ունակությունը։ ՍՋՀ-ով հիվանդ երեխաների 30%-ի մոտ առաջանում է շաղկապենաբորբ (կոնյուկտիվիտ)։ Ցանը կլոր ախտահարմամբ՝ մոտավորապես 2,5սմ, առաջանում է դեմքին, իրանին, ձեռքերին և ոտքերին և ներբանին, բայց սովորաբար ոչ գլխամաշկին (սկալպին)։

Պատճառներ
---------

Ենթադրվում է, որ ՍՋՀ-ը առաջացել է իմուն համակարգի խանգարման պատճառով։ Իմուն պատասխանը կարող է խթանվել դեղերով կամ վարակներով։ Գենետիկական գործոնները կապված են ՍՋՀ-ի նկատմամբ նախատրամադրվածության հետ։ 25-50% դեպքերում ՍՋՀ-ի պատճառը անհայտ է։ ՍՋՀ-ը, ՍՋՀ/ՏԷՆ-ը և ՏԷՆ-ը համարվում են մեկ հիվանդություն ընդհանուր պատճառներով և մեխանիզմներով։

Անհատները, ովքեր արտահայտում են մարդու կոնկրետ լեյկոցիտային հակամարմինների (օրինակ՝ HLA) շճատիպեր (օրինակ՝ գենետիկական ալելներ), գենտիկորեն հիմնված T բջջային ընկալիչներ, կամ փոփոխվել է ունակությունը ներծծվելու, հյուսվածքներում բաշխվելու, մետաբոլիզվելու կամ արտազատվելու (այս համադրումը անվանվում է ADME-absorption, distribution, metabolism, and excretion), դեղը հակված է առաջացնել ՍՋՀ։

### Դեղամիջոցներ

Չնայած ՍՋՀ-ը կարող է առաջանալ վիրուսային վարակների և չարորակացման հետևանքով, գլխավոր պատճառը դեղամիջոցներն են։ Առաջատար պատճառը հակաբիոտիկների օգտագործումն է, հատկապես սուլֆոնիլամիդային դեղերը։ 100-200 տարբեր դեղեր կարող են կապված լինել ՍՋՀ-ի հետ։ Եզակի դեպքերի համար չկան ստույգ ախտորոշիչ թեստեր կապ հաստատելու կոնկրետ դեղի և ՍՋՀ-ի հետ։ Բացահայտումը, թե որ դեղն է պատճառ հանդիսացել հիմնված է դեղի առաջին օգտագործման ժամանակաշրջանի և մաշկային պատասխանների սկզբի միջև։ Մեկ և ավել ամիս դեղերի օգտագործման դադարեցումը՝ մինչև մաշկալորձային ֆիզիկական դրսևորումները, խիստ ոչ հավանական է առաջացնել ՍՋՀ և ՏԷՆ։ ՍՋՀ-ը և ՏԷՆ-ը շատ հաճախ սկսում են «մեղավոր» դեղի օգտագործումից 4-28 օրվա ընթացում։ Հրատարակված ալգորիթմ (ALDEN-Algorithm of Drug Causality for Epidermal Necrolisis),որը տալիս է կառուցվածքային օգնություն պատասխանատու դեղամիջոցի ճանաչման մեջ։

ՍՋՀ-ը կարող է առաջանալ դեղերի կողմնակի էֆֆեկտի հետևանքով։ Դրանք են վանկոմիցին, ալլոպուրինոլ, լեվոֆլոքսացին, դիկլոֆենակ, էտրավիրին, իզոտրեթինոին, ֆլուկոնազոլ, վալդեկոքսիբ, սիտագլիպտին, օսելտամիվիր, պենիցիլիններ, բարբիտուրատներ, սուլֆոնիլամիդներ, ֆենիտոին, ազիտրոմիցին, օքսկարբազեպին, զոնիսամիդ, մոդաֆինիլ, լամոտրիջին, նևիրապին, պիրմետամին, իբուպրոֆեն, էտուքսիմիդ, կարբամազեպին, բուպրոպիոն, տելապրևիր, և նիստատին։

Դեղերը, որոնք ավանդական հայտնի են ՍՋՀ, բազմաձև էրիթեմա և տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզ առաջացնողներ ներառում են սուլֆոնիլամիդային հակաբիոտիկներ, պենիցիլինային հակամարմիններ, ցեֆիքսիմ (հակաբիոտիկ), բարբիտուրատներ (հանգստացնողներ), լամոտրիջին, ֆենիտոին (օրինակ՝ Դիլանտին)(հակացնցումայիններ) և տրիմետոպրիմ։ Լամոտրիջինի զուգակցումը նատրիումի վալպրոատի հետ մեծացնում է ՍՋՀ-ի առաջացման ռիսկը։

Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղերը (ՈՍՀԲԴ) մեծահասակների մոտ հազվադեպ են ՍՋՀ-ի պատճառ հանդիսանում։ Ռիսկը բարձր է տարեց հիվանդների, կականց և նրանց համար, ովքեր բուժում են իրականացնում։ Սովորաբար դեղ-խթանված ՍՋՀ-ի ախտանիշները առաջանում են դեղի օգտագործման մեկ շաբաթվա ընթացքում։ Ինչպես և ՈՍՀԲԴ-ները, պարացետամոլը (ացետամինոֆեն) նույնպես ՍՋՀ-ի հազվադեպ դեպքերի պատճառ է։ Հիվանդները համակարգային կարմիր գայլախտով կամ ՄԻԱՎ վարակակիրները ավելի զգայուն են դեղ-խթանված ՍՋՀ-ին։

### Վարակներ

ՍՋՀ-ի և ՏԷՆ-ի երկրորդ ամենահաճախ պատճառը վարակներն են, հատկապես երեխաների մոտ։ Սրվանք ներառում են վերին շնչուղիների վարակները, միջին օտիտը (ականջաբորբը), ֆարինգիտը և Էբշտեյն-Բարր վիրուսը, *Mycoplasma pneumoniae*-ն և ցիտոմեգալովիրուսային վարակները։ Վարակների դեպ պայքարի համար դեղերի ռուտին օգտագործումը, որոնցից են հակաբիոտիկները, ջերմիջեցնողները և ցավազրկողները, կարող են դժվարություններ առաջացնել հասկանալու համար պատճառը վարակն է, թե դեղամիջոցները։

Հայտնի են վիրուսային հիվանդություններ, որոնք առաջացնում են ՍՋՀ՝ հասարակ հերպեսի վիրուս (HSV)(վիճելի է), ՁԻԱՀ, կոքսակի վիրուս, ինֆլուենցիա, հեպատիտ և խոզուկ։

Մանկաբուժական դեպքերում Էբշտեյն-Բարր վիրուսը և էնտերովիրուսը կապված են ՍՋՀ-ի հետ։

Վերջերս ՍՋՀ-ով հիվանդների կեսից ավելիի մոտ հայտնաբերվել են վերին շնչառական ուղու վարակներ։

Բակտերիալ վարակները, որոնք կապված են ՍՋՀ-ի կազմում են խմբավորում՝ A-խմբի բետա-հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկ, դիֆթերիա, բրյուցելոզ, վեներական լիմֆոգրանուլեմա, *Mycoplasma pneumoniae*-ն, ռիկետցիոզ վարակներ, տուլարեմիա և տիֆեր։

Սնկային վարակները՝ կոկցիդիոիդոմիկոզը, դերմատոմիկոզը և հիստոպլազմոզը նույնպես հավանական պատճառներ են համարվում։ Մալարիան, տրիխոմոնիազը և նախակենդանիների վարակները նույնպես պատճառ են հանդիսանում։

Ախտածագում
----------

ՍՋՀ-ը IV տիպի գերզգայունության տեսակ է, երբ դեղը կամ դրա մետաբոլիտը խթանում են ցիտոտքսիկ T բջիջները (օրինակ՝ CD8+ T բջիջներ) և T հելպեր բջիջներ (օրինակ CD4+ T բջիջներ)՝ հրահրելու աուտոիմուն պատասխան, որը գրոհում է սեփական հյուսվածքները։ Մասնավորապես IV տիպի IVc ենթատիպն է՝ ուշացած գերզգայունության պատասխան, որը մասամբ կապված բնական քիլլերների հյուսվածք-վնասող ազդեցության հետ:Ի տարբերություն այլ տեսակի SCARs խանգարումների, օրինակ՝ DRESS համախտանիշը, որը IV տիպի IVb ենթատիպն է՝ դեղային գերզգայունության պատասխան, որը մասամբ կապված էոզինոֆիլների հյուսվածք-վնասող ազդեցության հետ և սուր գեներալիզացված էկզանթեմանման թարախաբշտիկավորումը, որը IV տիպի IVd ենթատիպն է՝ գերզգայունության պատասխան, որը մասամբ կապված է նեյտրոֆիլների հյուսվածք-վնասող ազդեցության հետ։

Ինչպես ուրիշ SCARs-խթանող դեղերը, ՍՋՀ-խթանող դեղերը կամ դրանց մետաբոլիտները դրդում են CD8+ T բջիջները կամ CD4+ T բջիջները հրահրելու աուտոիմուն պատասխանը։ Հետազոտությունները ցույց են տվել այն մեխանիզմը, որով դեղը կամ դրա մետաբոլիտները բերում են բնածին իմուն համակարգի անտիգեն ներկայացնող ուղու քայքայման։ Դեղը կամ մետաբոլիտը կովալենտ կապով կապվում են սեփական սպիտակուցների հետ ձևավորելու օտար, դեղ-կախյալ էպիտոպ։ Անտիգեն ներկայացնող բջիջը (ԱՆԲ) կլանում է այս փոխված սպիտակուցը, մարսում մինչև փոքր պեպտիդներ, տեղադրում պեպտիդները մարդու լեյկոցիտային անտիգենի մակերեսին (օրինակ՝ HLA)՝ նրանց գլխավոր հիստոհամատեղելիության կոմպլեքսի (օրինակ՝ MHC) բաղադրիչին, և ներկայացնում MHC-կապված պեպտիդները T բջջային ընկալիչների CD8+ T բջջի կամ CD4+ T բջջի վրա։ Այդ, պեպտիդները որոնք էքսպրեսում են դեղ-կախյալ, օտար էպիտոպ իրենց տարբեր HLA սպիտակուցների ձևերի վրա (HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DM, HLA-DO, HLA-DP, HLA-DQ, կամ HLA-DR) կարող են կապել T բջջային ընկալիչը կամ այդպիսով խթանել ընկալիչ-կրող մայրական T բջիջի կողմից սեփական հյուսվածքի գրոհումը։

Այլընտրանքային է, երբ դեղը կամ դրա մետաբոլիտը խթանում են այս T բջիջները տեղադրվելով HLA սպիտակուցի մակերեսին՝ ծառայելով որպես օտար էպիտոպ կամ կապվելով HLA սպիտակուցին փոփոխում են այն և վերածում այն օտար էպիտոպի։ Բոլոր այս դեպքերում, այնուամենայնիվ, օտար էպիտոպը պետք է կապվի սպեցիֆիկ HLA շճատիպի հետ (օրինակ՝ վարիացիա), որպեսզի խթանի T բջիջները։ Այն ժամանակ, երբ մարդկային պոպուլյացիան էքսպրեսում է 13,000 տարբեր շճատիպեր, անհատները էքսպրեսում են միայն դրանց մի մասը, և քանի որ ՍՋՀ-խթանող դեղը կամ մետաբոլիտը փոխազդում են միայն մեկ կամ մի քանի շճատիպերի հետ, դեղի՝ SCARs առաջացնելու ունակությունը սահմանափակված է այն անհատների մոտ, ովքեր էքսպրեսում են HLA շճատիպեր, որոնք թիրախավորված են դեղի կամ դրա մետաբոլիտի կողմից։ Այսպիսով, միայն հազվադեպ անհատներ են նախատրամադրված առաջացնելու SCARs կոնկրետ դեղի նկատմամբ պատասխանի դեպքում հիմնվելով նրանց HLA շճատիպերի էքսպրեսիաի վրա։ Հետազոտությունները հայտնաբերել են մի քանի շճատիպեր, որոնք կոնկրետ դեղերի պատասխանի դեպքւմ կապված են ՍՋՀ-ի, ՍՋՀ/ՏԷՆ-ի կամ ՏԷՆ-ի զարգացման հետ։ Ընդհանուր առմամբ այս համակցումները կրճատված են սահմանափակ պոպուլյացիաներում։

Որոշ Արևելյան Ասիական պոպուլյացիաներում հետազոտությունները (Han Chinese և Thai), կարբամազեպին- և ֆենիտոին-խթանված ՍՋՀ-ը խիստ կապված է HLA-B\*1502 (HLA-B75), HLA-B շճատիպի ընդարձակ շճատիպ HLA-B15-ի հետ։ Եվրոպական հետազոտությունը ենթադրում է, որ գենային մարկերը միայն համապատասխանում է Արևելյան Ասիայի բնակչության համար։ Սա ունի կլինիկական կարևորություն, քանի որ համաձայնեցված է, որ նախքան դեղամիջոցների սկսելը՝ ինչպիսիք են ալլոպուրինոլը, Չինական ծագմամբ հիվանդների մոտ պետք է հաստատվի HLA-B\*58:01 թեստավորումը։

Հիմնվելով Ասիական հետազոտութան արդյունքների վրա՝ նման հետազոտությունները Եվրոպայում ցույց են տվել, որ 61% ալլոպուրինոլով-խթանված ՍՋՀ/ՏԷՆ-ով հիվանդները կրում են HLA-B58 (B\*5801 ալելի ֆենոտիպային հաճախականությունը Եվրոպայում 3% է կազմում)։ Մեկ հետազոտություն եզրակացություն է ներկայացրել.«Նույնիսկ, երբ HLA-B ալելները դրսևորվում են որպես խիստ ռիսկային գործոններ, ինչպես ալլոպուրինոլը, դրանք բավարար չեն և անհրաժեշտ չեն հիվանդությունը բացատրելու համար»։

Այլ HLA ասոցիացիաներ կապված ՍՋՀ-ի, ՍՋՀ/ՏԷՆ-ի և ՏԷՆ-ի առաջացման և սպեցիֆիկ դեղերի կլանման հետ, ինչպես հաստատվել է կոնկրետ պոպուլյացիաներում ներկայացված են որպես HLA ասոցիացիաներ SCARs-ով։

### T բջջային ընկալիչներ

Ի հավելում HLA սպիտակուցների միջոցով T բջջային ընկալիչները կապելուն դեղը կամ դրա մետաբոլիտը կարող են շրջանցել HLA սպիտակուցները, այդպիսով ուղղակիորեն են կապելով T բջջային ընկալիչները և հետևաբար հրահրում են աուտոիմուն պատասխանները խթանելով CD8+ T կամ CD4+ T բջիջները։ Ցանկացած դեպքում այս կապը կարծես զարգանում է միայն կոնկրետ T բջջային ընկալիչների վրա։ Երբ մարդկային պոպուլյացիան կարող է էքսպրեսել ավելի քան 100 տրիլիոն տարբեր (օրինակ՝ տարբեր ամինաթթվային հաջորդականություններ) T բջջային ընկալիչներ՝ անհատները էքսպրեսում են դրանց միայն մի մասը, քանի որ այս գեների ընկալիչները բարձր տարբերակված են, օրինակ՝ փոխված է տարբեր ամինաթթվային հաջորդականությամբ սպիտակուցների կոդավորումը, դեղի կամ դրա մետաբոլիտի ունակությունը խթանել DRESS համախտանիշ փոխազդելով T բջջային ընկալիչների հետ, սահմանափակված է այն անհատների մոտ, որոնց T բջիջները էքսպրեսում են T բջջային ընկալիչ(ներ), որը կարող է փոխազդել դեղի կամ դրա մետաբոլիտի հետ և այն դեպքում.: Այսպիսով, կոնկրետ դեղի նկատմամբ պատասխան միայն հազվադեպ անհատներ են նախատրամադրված ՍՋՀ առաջացնելու` հիմնվելով սպեցիֆիկ T բջջային ընկալիչների վրա նրանց էքսպրեսմամբ։ Չնայած կա աջակցող փաստ, որ այս T բջջային ընկալիչների ընտրողականությանը սահմանափակված է, մի հետազոտություն հաստատել է TCR-V-b-ի ընտրողական առկայություն և կոմպլեմենտարություն որոշող շրջան 3-ը T բջջային ընկալիչների վրա ալլոպուրինոլ-խթանված DRESS համախտանիշով հիվանդների բշտիկների T բջիջներ։ Այս հայտնագործումը համապատասխանում է այն հասկացության հետ, որ սպեցիֆիկ T բջջային ընկալիչների տեսակները ներառված են սպեցիֆիկ դեղ-կախյալ SCARs.-ի զարգացման մեջ։

### ADME

Հայտնաբերվել է, որ ADME-ի փոփոխությունները, օրինակ` անհատների ունակությունը դեղը ներծծելու, հյուսվածքներում բաշխելու, մետաբոլիզելու կամ արտազատելու, առաջացնում են տարբեր սուր մաշկային կողմնակի պատասխաններ (SCARS)` ինչպիսիք են դեղային պատասխանների այլ տեսակները։ Այս տատանումները ազդում են հյուսվածքներում դեղի կամ դրա մետաբոլիտի մակարդակի և տևողության վրա, դրանով իսկ նպաստում դեղի կամ դրա մետաբոիլիտի պատասխան առաջացնելուն։ Օրինակ` CYP2C9 կարևոր դեղ-մետաբոլիզող ցիտոքրոմ P450 է, որը մետաբոլիզում է, և այդպիսով ինակտիվացնում է ֆենիտոինը։ Թայվանացի, ճապոնացի և մալազիացի անհատները էքսպրեսում են CYP2C9-ի տեսակ CYP2C9\*3, որը դեղ ընդունելու դեպքում բարձրացնում է արյան մեջ ֆենիտոինի մակարդակը և ՍՋՀ-ի դեպքերի հաճախականությունը (ինչպես նաև ՍՋՀ/ՏԷՆ-ը և ՏԷՆ-ը)։ Դեղ-մետաբոլիզող ֆերմենտների խանգարումերից բացի երիկամի, լյարդի կամ ստամոքս-աղիքային համակարգի դիսֆունկցիան բերում է SCARs-խթանող դեղի կամ մետաբոլիտի մակարդակի բարձրացմանը։ Ենթադրվում է, որ այս ADME փոփոխությունները փոխազդելով HLA սպիտակուցների և T բջջային ընկալիչների հետ կարող են խթանել SCARs խանգարումներ։

Ախոտորոշում
-----------

Ախտորոշումը հիմնված է մաշկի ավելի քիչ քան 10%-ի ներգրավմամբ։ Հայտնի է որպես ՏԷՆ, երբ մաշկի ավելի քան 30%-ն է ներգրավված, և միջին աստիճանն է 10-30%-ի ներգրավման դեպքում։ Դրական Նիկոլսկու ախտանիշը օգնում է ախտորոշել ՍՋՀ կամ ՏԷՆ։ Մաշկի բիոպսիան հանդիսանում է լրացուցիչ մեթոդ ՍՋՀ-ը կամ ՏԷՆ-ը ախտորոշելու համար։

### Ախտաբանություն

Մաշկի էպիդերմիսի բիոպսիայի մանրադիտում հեմատոքսիլին-էոզինով ներկված` ցույց է տալիս հաստացած էպիդերմալ նեկրոզ եղջերաթաղանթի զամբյուղանման ախտահարմամբ և դերմայի անջատում:
ՍՋՀ-ը, ինչպես ՏԷՆ-ը և բազմաձև էրիթեման բնորոշվում է որպես միաձուլվող էպիդերմալ նեկրոզ` նվազագույն բորբոքմամբ։ Պրոցեսի սրության չափորոշիչ է եղջերաթաղանթի զամբյուղանման պատկերը։

### Դասակարգում

Սիվենս-Ջոնսոնի համախտանիշը (ՍՋՀ) տոքսիկ էիդերմալ նեկրոլիզի (ՏԷՆ) թեթև ձևն է։ Այս վիճակները առաջին անգամ ի հայտ 1922թ.-ին։ Առաջին անգամ 1993թ.-ին հրապարակված դասակարգումը, որն ընդունվել է որպես համաձայնության սահմանում, նույնականացնում է Ստիվենս-Ջոնսոնի համախտանիշը, տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզը և Ստիվենս-Ջոնսոն/տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզ համադրումը։ Այս երեքը սուր մաշկային պատախանների (SCAR) միջակայքի մաս են կազմում, որը ախտահարում է մաշկը և լորձաթաղանթները։ ՍՋՀ-ի, ՍՋՀ/ՏԷՆ-ի և ՏԷՆ-ի միջև տարբերությունը հիմնված է ախտահարման տեսակի և մարմնի մակերեսի բշտիկների ու էրոզիաների քանակի վրա։ Համաձայնեցված է, որ ԲԷ-ի, ՍՋՀ-ի և ՏԷՆ-ի ամենահավաստի դասակարգման մեթոդը հիմնված է ախտահարման մորֆոլոգիայի և էպիդերմիսի շերտազատման վրա։ ՍՋՀ-ի ժամանակ բշտիկները և էրոզիաները ծածկում են մարմնի 3-10%-ը, ՍՋՀ/ՏԷՆ համադրման ժամանակ 11–30%-ը և ավելի քան 30% ՏԷՆ-ի ժամանակ։ Մաշկի ախտահարումը, որ առավել հաճախ կապված է ՍՋՀ-ի հետ, տարածուն է, հաճախ՝ միացված կամ հպվող (միաձուլվող) հարթ բշտիկների կամ բշտերի ձևով, որոնք նույնպես կարող են միաձուլվել։ Սրանք սկզբում առաջանում են իրանին։

ՍՋՀ-ը, ՏԷՆ-ը և ՍՋՀ/ՏԷՆ համադրումը կարող է սխալմամբ ընդունվել որպես բազմաձև էրիթեմա։ Բազմաձև էրիթեման, որը նույնպես մտնում է SCAR միջակայքի մեջ, տարբերվում է կլինիկական պատկերով և էթիոլոգիայիով։ Չնայած երկուսնել` ՍՋՀ-ը և ՏԷՆ-ը, նույնպես կարող են առաջանալ վարակների պատճառով, նրանք շատ հաճախ դեղամիջոցների կոմնակի էֆեկտ են հանդիսանում։

Կանխարգելում
------------

Մինչև ՍՋՀ-, ՏԷՆ- և ՍՋՀ/ՏԷՆ-խթանող դեղամիջոցով բուժում սկսելը խորհուրդ է տրվում հիվանդների շրջանում իրականացնել սկրինինգ որոշ նախատրամադրող գենի տեսակների համար։ Սովորաբար այս առաջարկները սահմանափակվում են կոնկրետ պոպուլյացիաներում, որոնք ցույց են տվել նշված գենային տարբերակն ունենալու նշանակալի հնարավորություն, քանի որ չափազանց ցածր գենային տարբերակն էքսպրեսող պոպուլյացիայում սկրինինգն անարդյունավետ ծախս է համարվում։ Անհատները, ովքեր էքսպրեսում են HLA ալել կապված նշված դեղի նկատմամբ զգայունության հետ չպետք է բուժվեն տվյալ դեղով։ Այս առաջարկները ներառում են հետևյալը։ Կոնկրետ Ասիական խմբերի համար` մինչև կարբամազեպինով բուժում սկսելը, Թայվանի և ԱՄՆ-ի Սննդի և Դեղի Ղեկավարությունը խորհուրդ է տալիս կատարել սկրինինգ HLA-B\*15:02 -ի համար։ Սա կատարվել է Թայվանում, Հոնգկոնգում և Թայլանդի ու Չինաստանի շատ բժշկական կենտրոններում։ Մինչև ալլոպուրնոլով բուժում սկսելը` Ռևմատոլոգիայի Ամերիկական Քոլեջի ուղեցույցները, հոդատապը կառավարելու համար խորհուրդ է տալիս HLA-B\*58:01-ի սկրինինգ։ Սա տրամադրված է Թայվանի, Հոնգկոնգի, Թայլանդի և Չինաստանի շատ բժշկական կենտրոններում։ Մինչև աբակավիրով բուժում սկսելը` ԱՄՆ-ի Սննդի և Դեղի Ղեկավարությունը խորհուրդ է տալիս կովկասյան բնակչության շրջանում իրականացնել HLA-B\*57:01-ի սկրինինգ։ Այս սկրինինգ հետազոտությունը լայնորեն կիրառվում է։ Նաև առաջարկվել է բոլոր անհատներին, ովքեր էքսպրեսում են այս HLA շճատիպը խուսափել աբակավիրով բուժումից։ Թայվանում անցկացվող ընթացիկ հետազոտությունները սահմանում են ծախսերի արդյունավետությունը, որպեսզի խուսափեն ֆենիտոինի օգտագործումից ՍՋՀ-ով, ՍՋՀ/ՏԷՆ-ով և ՏԷՆ-ով այն անհատների մոտ ովքեր էքսպրեսում են CYP2C9-ի CYP2C9\*3 ալելը։

Բուժում
-------

ՍՋՀ-ը մաշկաբանական անհետաձգելի վիճակ Է։ Միկոպլազմայով վարակված հիվանդները կարող են բուժվել օրալ մակրոլիդով կամ օրալ դոքսիցիկլինով։

Սկզբում բուժումը նման է ջերմային այրվածքներով հիվանդների բուժմանը, և շարունակվող խնամքը կարող է լինել միայն աջակցող (օրինակ` ներերակային հեղուկներ և նազոգաստրալ զոնդով կամ պարենտերալ սնուցում) և սիմպտոմատիկ (օրինակ` բերանի խոռոչի խոցերի դեպքում ցավազրկող նյութերով ողողում)։ Մաշկաբանները և վիրաբույժները հակված են չհամաձայնվել, այն բանի շուրջ, որ նեկրոզված մաշկը պետք է հեռացնել։

Այս աջակցող բուժումից բացի ՍՋՀ-ի այլ բուժում չի ընդունվել։ Կորտիկոստերոիդներով բուժումը հակասական է։ Վաղ ռետրոսպեկտիվ հետազոտությունները ենթադրում են, որ կորտիկոստերոիդները մեծացնում են հիվանդանոցում մնալը և բարդությունների հաճախականությունը։ ՍՋՀ-ի համար կորտիկոստերոիդների ռանդոմիզացված հետազոտություններ չեն իրականացվել, և այն կարող է հաջողությամբ կառավարվել առանց դրանց։

Այլ միջոցներ, ինչպիսիք են ցիկլոֆոսֆամիդը և ցիկլոսպորինը ևս կարելի է օգտագործել, սակայն դրանք չեն դրսևորել թերապևտիկ հաջողություններ։ Ներերակային իմունոգլոբուլինով բուժումը ցույց է տվել որոշակի հաջողություններ ռեակցիայի տևողության և ախտանիշների լավացման շուրջ։ Այլ ընդհանուր աջակցող մեթոդները ներառում են տեղային ցավազրկողները և հականեխիչները, ապահովելով համապատասխան միջավայր և ներերակային ցավազրկում։

Անմիջապես պետք է անցնել ակնաբույժի խորհրդատվություն, քանի որ ՍՋՀ-ը հաճախ պատճառ է հանդիսանում կոպի ներսում սպիական հյուսվածքի առաջացման, հանգեցնելով եղջերաթաղանթի վասկուլարիզացիայի, տեսողության վատացման և այլ աչքի խնդիրների։

Կանխատեսում
-----------

ՍՋՀ-ը (մարնի մակերեսի ավելի քիչ քան 10%-ի ներգրավմամբ) ունի մոտ 5% մահացության ցուցանիշ։ Մահացությունը տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզի (ՏԷՆ) ժամանակ 30–40% է կազմում։ Մահացության ռիսկը կարող է գնահատվել օգտագործելով SCORTEN սանդղակը (SCORe of Toxic Epidermal Necrosis- Տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզի գնահատում), որը հաշվի է առնում մի շարք կանխատեսիչ ցուցանիշներ Օգտակար է հաշվարկել SCORTEN-ը հոպիտալացման առաջին 3 օրվա ընթացքում։ Այլ արդյունքներ ներառում են օրգանի վնասում/անբավարարություն, եղջերաթաղանթի քերծվածքներ և կուրություն։ ՍՋՀ-ով և ՏԷՆ-ով հիվանդների մոտ սուր թոքային ախտահարումից հետո կարող է զարգանալ թոքի ռեստրիկտիվ հիվանդություն։ Դեղի հետևանքով առաջացած ՍՋՀ-ով և ՏԷՆ-ով հիվանդները ունեն լավ կանխատեսում` պատճառ հանդիսացող դեղի օգտագործումը դադարեցնելուց հետո։

Համաճարակաբանություն
--------------------

ՍՋՀ-ը հազվադեպ հանդիպող վիճակ է, տարեկան 2.6-6.1 գրանցված դեպքեր` մեկ միլիոնից։ ԱՄՆ-ում ամեն տարի ախտորոշվում է մոտ 300 նոր դեպքեր։ Այս վիճակը ավելի շատ է հանդիպում մեծահասակների մոտ, քան երեխաների։

Պատմություն
-----------

ՍՋՀ-ը 1922թ.-ին անվանվել է ի պատիվ Ամերիկյան մանկաբույժներ` Ալբերտ Մասոն Ստիվենսի և Ֆրանկ Չամբլիս Ջոնսոնի, ովքեր համատեղ հրապարակել են ախտահարման նկարագրությունը *</nowiki>American Journal of Diseases of Children*</nowiki> թերթում։

Հետազոտություն
--------------

2015թ.-ին ԱՄՆ-ի Առողջապահության Ազգային Ինստիտուտը (NIH) և Սննդի և Դեղի Ղեկավարությունը (FDA) կազմակերպել են վորքշոփ "Հետազոտություններ` Ուղղված Գենետիկորեն Միջնորդավորված Ստիվենս-Ջոնսոնի Համախտանիշ/Տոքսիկ Էպիդերմալ Նեկրոլիզին" վերնագրով։

Ծանոթագրություններ
------------------

1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11  "Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis" Genetics Home Reference. July 2015. Archived from the original on 27 April 2017. Retrieved 26 April 2017.
2. 1 2 3  «Orphanet: Toxic epidermal necrolysis». *Orphanet* (անգլերեն). 2008 թ․ նոյեմբեր. Արխիվացված է օրիգինալից 2017 թ․ ապրիլի 27-ին. Վերցված է 2017 թ․ ապրիլի 26-ին.
3. 1 2 3 4 5 6 7 8  "Stevens-Johnson syndrome" Արխիվացված 2016-08-28 Wayback Machine GARD. Archived from the original on 28 August 2016. Retrieved 26 August 2016.
4. ↑  Hyzy, Robert C. (2017). *Evidence-Based Critical Care: A Case Study Approach* (անգլերեն). Springer. էջ 761. ISBN 9783319433417.
5. 1 2 3 4 5  Adler NR, Aung AK, Ergen EN, Trubiano J, Goh MS, Phillips EJ (2017). «Recent advances in the understanding of severe cutaneous adverse reactions». *The British Journal of Dermatology*. **177** (5): 1234–1247. doi:10.1111/bjd.15423. PMID 28256714.
6. ↑  Schwartz, RA; McDonough, PH; Lee, BW (2013 թ․ օգոստոս). «Toxic epidermal necrolysis: Part I. Introduction, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopathogenesis». *Journal of the American Academy of Dermatology*. **69** (2): 173.e1-13, quiz 185–6. doi:10.1016/j.jaad.2013.05.003. PMID 23866878.
7. ↑  Lerch M, Mainetti C, Terziroli Beretta-Piccoli B, Harr T (2017). «Current Perspectives on Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis». *Clinical Reviews in Allergy & Immunology*. doi:10.1007/s12016-017-8654-z. PMID 29188475.
8. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15  Maverakis, Emanual; Wang, Elizabeth A.; Shinkai, Kanade; Mahasirimongkol, Surakameth; Margolis, David J.; Avigan, Mark; Chung, Wen-Hung; Goldman, Jennifer; Grenade, Lois La. «Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis Standard Reporting and Evaluation Guidelines». *JAMA Dermatology* (անգլերեն). doi:10.1001/jamadermatol.2017.0160.
9. ↑  Adwan MH (2017 թ․ հունվար). «Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome and the Rheumatologist». *Current Rheumatology Reports*. **19** (1): 3. doi:10.1007/s11926-017-0626-z. PMID 28138822.
10. 1 2 3 4 5 6 7  Tigchelaar, H.; Kannikeswaran, N.; Kamat, D. (2008 թ․ դեկտեմբեր). «Stevens–Johnson Syndrome: An intriguing diagnosis». *pediatricsconsultantlive.com*. UBM Medica. Արխիվացված օրիգինալից 2012 թ․ օգոստոսի 17-ին. `{{cite web}}`: Invalid `|url-access=yes` (օգնություն)
11. ↑  Tan SK, Tay YK; Tay (2012). «Profile and pattern of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in a general hospital in Singapore: Treatment outcomes». *Acta Dermato-Venereologica*. **92** (1): 62–6. doi:10.2340/00015555-1169. PMID 21710108. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ փետրվարի 22-ին.
12. 1 2 3 4 5 6 7 8 9  Foster, C. Stephen; Ba-Abbad, Rola; Letko, Erik; Parrillo, Steven J.; և այլք: (2013 թ․ օգոստոսի 12). «Stevens-Johnson Syndrome». *Medscape Reference*. Roy, Sr. Hampton (article editor). Etiology. Արխիվացված օրիգինալից 2013 թ․ հունվարի 22-ին.
13. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  Mockenhaupt M (2011). «The current understanding of Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis». *Expert Review of Clinical Immunology*. **7** (6): 803–15. doi:10.1586/eci.11.66. PMID 22014021.
14. ↑  Teraki Y, Shibuya M, Izaki S; Shibuya; Izaki (2010). «Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis due to anticonvulsants share certain clinical and laboratory features with drug-induced hypersensitivity syndrome, despite differences in cutaneous presentations». *Clin. Exp. Dermatol*. **35** (7): 723–8. doi:10.1111/j.1365-2230.2009.03718.x. PMID 19874350.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
15. ↑  Cooper KL (2012). «Drug reaction, skin care, skin loss». *Crit Care Nurse*. **32** (4): 52–9. doi:10.4037/ccn2012340. PMID 22855079.
16. ↑  Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, Dunant A, Liss Y, Bork K, Haustein UF, Vieluf D, Roujeau JC, Le Louet H; Haddad; Mockenhaupt; Dunant; Liss; Bork; Haustein; Vieluf; Roujeau; Le Louet (2010). «ALDEN, an algorithm for assessment of drug causality in Stevens-Johnson Syndrome and toxic epidermal necrolysis: Comparison with case-control analysis». *Clinical Pharmacology & Therapeutics*. **88** (1): 60–8. doi:10.1038/clpt.2009.252. PMID 20375998.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
17. ↑  «Diflucan One» (data sheet). Medsafe; New Zealand Ministry of Health. 2008 թ․ ապրիլի 29. Արխիվացված է օրիգինալից 2010 թ․ հունիսի 3-ին.
18. ↑  «Provigil (modafinil) Tablets». *MedWatch*. US Food and Drug Administration. 2007 թ․ հոկտեմբերի 24. Արխիվացված օրիգինալից 2013 թ․ դեկտեմբերի 11-ին.
19. ↑  Raksha MP, Marfatia YS; Marfatia (2008). «Clinical study of cutaneous drug eruptions in 200 patients». *Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology*. **74** (1): 80. doi:10.4103/0378-6323.38431. PMID 18193504.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
20. ↑  «Incivek prescribing information» (PDF) (package insert). Vertex Pharmaceuticals. 2012 թ․ դեկտեմբեր. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2013 թ․ մարտի 15-ին.
21. ↑  Surovik J, Riddel C, Chon SY; Riddel; Chon (2010). «A case of bupropion-induced Stevens-Johnson syndrome with acute psoriatic exacerbation». *Journal of Drugs in Dermatology: JDD*. **9** (8): 1010–2. PMID 20684153.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
22. ↑  Fagot JP, Mockenhaupt M, Bouwes-Bavinck JN, Naldi L, Viboud C, Roujeau JC; Mockenhaupt; Bouwes-Bavinck; Naldi; Viboud; Roujeau; Euroscar Study (2001). «Nevirapine and the risk of Stevens–Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis». *AIDS*. **15** (14): 1843–8. doi:10.1097/00002030-200109280-00014. PMID 11579247. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ մարտի 1-ին.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
23. ↑  Devi K, George S, Criton S, Suja V, Sridevi PK; George; Criton; Suja; Sridevi (2005). «Carbamazepine – The commonest cause of toxic epidermal necrolysis and Stevens–Johnson syndrome: A study of 7 years». *Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology*. **71** (5): 325–8. doi:10.4103/0378-6323.16782. PMID 16394456. Արխիվացված է օրիգինալից 2006 թ․ հոկտեմբերի 28-ին. Վերցված է 2018 թ․ հունիսի 2-ին.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link) CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
24. ↑  Kocak S, Girisgin SA, Gul M, Cander B, Kaya H, Kaya E (2007). «Stevens-Johnson syndrome due to concomitant use of lamotrigine and valproic acid». *Am J Clin Dermatol*. **8**: 107–11. doi:10.2165/00128071-200708020-00007. PMID 17428116.
25. 1 2 3  Ward KE, Archambault R, Mersfelder TL; Archambault; Mersfelder (2010). «Severe adverse skin reactions to nonsteroidal antiinflammatory drugs: A review of the literature». *American Journal of Health-System Pharmacy*. **67** (3): 206–213. doi:10.2146/ajhp080603. PMID 20101062.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
26. ↑  Khawaja A, Shahab A, Hussain SA; Shahab; Hussain (2012). «Acetaminophen induced Steven Johnson syndrome-Toxic Epidermal Necrolysis overlap». *Journal of Pakistan Medical Association*. **62** (5): 524–7. PMID 22755330. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ դեկտեմբերի 30-ին.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
27. ↑  Trujillo C, Gago C, Ramos S; Gago; Ramos (2010). «Stevens-Jonhson syndrome after acetaminophen ingestion, confirmed by challenge test in an eleven-year-old patient». *Allergol Immunopathol (Madr)*. **38** (2): 99–100. doi:10.1016/j.aller.2009.06.009. PMID 19875224.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
28. ↑  Bentley, John; Sie, David (2014 թ․ հոկտեմբերի 8). «Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis». *The Pharmaceutical Journal*. **293** (7832). Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ հոկտեմբերի 12-ին. Վերցված է 2014 թ․ հոկտեմբերի 8-ին.
29. 1 2 3 4  Hoetzenecker W, Nägeli M, Mehra ET, Jensen AN, Saulite I, Schmid-Grendelmeier P, Guenova E, Cozzio A, French LE (2016 թ․ հունվար). «Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding». *Seminars in Immunopathology*. **38** (1): 75–86. doi:10.1007/s00281-015-0540-2. PMID 26553194.
30. ↑  Uzzaman A, Cho SH (2012). «Chapter 28: Classification of hypersensitivity reactions». *Allergy and Asthma Proceedings*. 33 Suppl 1: S96–9. doi:10.2500/aap.2012.33.3561. PMID 22794701.
31. ↑  Feldmeyer L, Heidemeyer K, Yawalkar N (2016). «Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy». *International Journal of Molecular Sciences*. **17** (8). doi:10.3390/ijms17081214. PMC 5000612. PMID 27472323.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
32. 1 2  Duong TA, Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Chosidow O (2017). «Severe cutaneous adverse reactions to drugs». *Lancet*. **390** (10106): 1996–2011. doi:10.1016/S0140-6736(16)30378-6. PMID 28476287.
33. ↑  Bachelez H (2018 թ․ հունվար). «Pustular psoriasis and related pustular skin diseases». *The British Journal of Dermatology*. doi:10.1111/bjd.16232. PMID 29333670.
34. 1 2  Pichler WJ, Hausmann O (2016). «Classification of Drug Hypersensitivity into Allergic, p-i, and Pseudo-Allergic Forms». *International Archives of Allergy and Immunology*. **171** (3–4): 166–179. doi:10.1159/000453265. PMID 27960170.
35. 1 2  Wang CW, Dao RL, Chung WH (2016). «Immunopathogenesis and risk factors for allopurinol severe cutaneous adverse reactions». *Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology*. **16** (4): 339–45. doi:10.1097/ACI.0000000000000286. PMID 27362322.
36. ↑  Fan WL, Shiao MS, Hui RC, Su SC, Wang CW, Chang YC, Chung WH (2017). «HLA Association with Drug-Induced Adverse Reactions». *Journal of Immunology Research*. **2017**: 3186328. doi:10.1155/2017/3186328. PMC 5733150. PMID 29333460.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
37. ↑  Chung WH, Hung SI, Hong HS, Hsih MS, Yang LC, Ho HC, Wu JY, Chen YT; Hung; Hong; Hsih; Yang; Ho; Wu; Chen (2004). «Medical genetics: A marker for Stevens–Johnson syndrome». Brief Communications. *Nature*. **428** (6982): 486. doi:10.1038/428486a. PMID 15057820.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
38. ↑  Locharernkul C, Loplumlert J, Limotai C, Korkij W, Desudchit T, Tongkobpetch S, Kangwanshiratada O, Hirankarn N, Suphapeetiporn K, Shotelersuk V; Loplumlert; Limotai; Korkij; Desudchit; Tongkobpetch; Kangwanshiratada; Hirankarn; Suphapeetiporn; Shotelersuk (2008). «Carbamazepine and phenytoin induced Stevens–Johnson syndrome is associated with HLA-B\*1502 allele in Thai population». *Epilepsia*. **49** (12): 2087–91. doi:10.1111/j.1528-1167.2008.01719.x. PMID 18637831. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ մայիսի 22-ին.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
39. ↑  Man CB, Kwan P, Baum L, Yu E, Lau KM, Cheng AS, Ng MH; Kwan; Baum; Yu; Lau; Cheng; Ng (2007). «Association between HLA-B\*1502 allele and antiepileptic drug-induced cutaneous reactions in Han Chinese». *Epilepsia*. **48** (5): 1015–8. doi:10.1111/j.1528-1167.2007.01022.x. PMID 17509004. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ մայիսի 22-ին.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
40. ↑  Alfirevic A, Jorgensen AL, Williamson PR, Chadwick DW, Park BK, Pirmohamed M; Jorgensen; Williamson; Chadwick; Park; Pirmohamed (2006). «HLA-B locus in Caucasian patients with carbamazepine hypersensitivity». *Pharmacogenomics*. **7** (6): 813–8. doi:10.2217/14622416.7.6.813. PMID 16981842.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
41. ↑  Lonjou C, Thomas L, Borot N, Ledger N, de Toma C, LeLouet H, Graf E, Schumacher M, Hovnanian A, Mockenhaupt M, Roujeau JC; Thomas; Borot; Ledger; De Toma; Lelouet; Graf; Schumacher; Hovnanian; Mockenhaupt; Roujeau; Regiscar (2006). «A marker for Stevens–Johnson syndrome ...: Ethnicity matters» (PDF). *The Pharmacogenomics Journal*. **6** (4): 265–8. doi:10.1038/sj.tpj.6500356. PMID 16415921. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2013 թ․ նոյեմբերի 5-ին.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
42. ↑  Lonjou C, Borot N, Sekula P, Ledger N, Thomas L, Halevy S, Naldi L, Bouwes-Bavinck JN, Sidoroff A, de Toma C, Schumacher M, Roujeau JC, Hovnanian A, Mockenhaupt M; Borot; Sekula; Ledger; Thomas; Halevy; Naldi; Bouwes-Bavinck; Sidoroff; De Toma; Schumacher; Roujeau; Hovnanian; Mockenhaupt; Regiscar Study (2008). «A European study of HLA-B in Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis related to five high-risk drugs». *Pharmacogenetics and Genomics*. **18** (2): 99–107. doi:10.1097/FPC.0b013e3282f3ef9c. PMID 18192896.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
43. ↑  Garon SL, Pavlos RK, White KD, Brown NJ, Stone CA, Phillips EJ (2017 թ․ սեպտեմբեր). «Pharmacogenomics of off-target adverse drug reactions». *British Journal of Clinical Pharmacology*. **83** (9): 1896–1911. doi:10.1111/bcp.13294. PMID 28345177.
44. ↑  Alfirevic A, Pirmohamed M (2017 թ․ հունվար). «Genomics of Adverse Drug Reactions». *Trends in Pharmacological Sciences*. **38** (1): 100–109. doi:10.1016/j.tips.2016.11.003. PMID 27955861.
45. ↑
46. ↑  Chung WH, Chang WC, Lee YS, Wu YY, Yang CH, Ho HC, Chen MJ, Lin JY, Hui RC, Ho JC, Wu WM, Chen TJ, Wu T, Wu YR, Hsih MS, Tu PH, Chang CN, Hsu CN, Wu TL, Choon SE, Hsu CK, Chen DY, Liu CS, Lin CY, Kaniwa N, Saito Y, Takahashi Y, Nakamura R, Azukizawa H, Shi Y, Wang TH, Chuang SS, Tsai SF, Chang CJ, Chang YS, Hung SI (2014 թ․ օգոստոս). «Genetic variants associated with phenytoin-related severe cutaneous adverse reactions». *Jama*. **312** (5): 525–34. doi:10.1001/jama.2014.7859. PMID 25096692.
47. ↑  Lerch M, Mainetti C, Terziroli Beretta-Piccoli B, Harr T (2017). «Current Perspectives on Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis». *Clinical Reviews in Allergy & Immunology*. doi:10.1007/s12016-017-8654-z. PMID 29188475.
48. ↑  Rehmus, W. E. (2013 թ․ նոյեմբեր). «Stevens–Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)». In Porter, R. S. (ed.). *The Merck Manual* ((online version) 19th ed.). Whitehouse Station, NJ: Merck & Co.
49. ↑  Auquier-Dunant A, Mockenhaupt M, Naldi L, Correia O, Schröder W, Roujeau JC; Mockenhaupt; Naldi; Correia; Schröder; Roujeau; SCAR Study Group. Severe Cutaneous Adverse Reactions (2002). «Correlations between clinical patterns and causes of Erythema Multiforme Majus, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis results of an international prospective study». *Archives of Dermatology*. **138** (8): 1019–24. doi:10.1001/archderm.138.8.1019. PMID 12164739. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ փետրվարի 22-ին.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
50. ↑  Chong HY, Mohamed Z, Tan LL, Wu DB, Shabaruddin FH, Dahlui M, Apalasamy YD, Snyder SR, Williams MS, Hao J, Cavallari LH, Chaiyakunapruk N (2017). «Is universal HLA-B\*15:02 screening a cost-effective option in an ethnically diverse population? A case study of Malaysia». *The British Journal of Dermatology*. **177** (4): 1102–1112. doi:10.1111/bjd.15498. PMID 28346659.
51. ↑  Adler NR, Aung AK, Ergen EN, Trubiano J, Goh MS, Phillips EJ (2017). «Recent advances in the understanding of severe cutaneous adverse reactions». *The British Journal of Dermatology*. **177** (5): 1234–1247. doi:10.1111/bjd.15423. PMID 28256714.
52. 1 2  Su SC, Hung SI, Fan WL, Dao RL, Chung WH (2016). «Severe Cutaneous Adverse Reactions: The Pharmacogenomics from Research to Clinical Implementation». *International Journal of Molecular Sciences*. **17** (11). doi:10.3390/ijms17111890. PMC 5133889. PMID 27854302.`{{cite journal}}`: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
53. ↑  Foster et al. 2013, Prognosis
54. ↑  Enerson, Ole Daniel (ed.), «Stevens-Johnson syndrome», *Whonamedit?*, Արխիվացված օրիգինալից 2013 թ․ դեկտեմբերի 3-ին.
55. ↑  Stevens, A.M.; Johnson, F.C. (1922). «A new eruptive fever associated with stomatitis and ophthalmia; Report of two cases in children». *American Journal of Diseases of Children*. **24** (6): 526–33. doi:10.1001/archpedi.1922.04120120077005. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ հունվարի 3-ին.

Արտաքին հղումներ
----------------

* Boyer, Woodrow Allen (2008 թ․ մայիս). *Understanding Stevens–Johnson Syndrome & Toxic Epidermal Necrolysis* (New Expanded ed.). Raleigh, North Carolina: Lulu Press.
* Bentley, John; Sie, David (2014 թ․ հոկտեմբերի 8). «Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis». *The Pharmaceutical Journal*. **293** (7832). Արխիվացված է օրիգինալից 2014 թ․ հոկտեմբերի 12-ին. Վերցված է 2014 թ․ հոկտեմբերի 8-ին.