**Սրտի աղմուկներ**, սրտից եկող ձայներ, որոնք առաջանում են սրտի փականների միջով արյան հոսքի ժամանակ և լսվում են ստետոսկոպի միջոցով։

Գոյություն ունեն աղմուկների երկու տեսակներ։ Ֆունկցիոնալ աղմուկները կամ «ֆիզիոլոգիական աղմուկները» հիմնականում պայմանավորված են արտասրտային ֆիզիոլոգիական պատճառներով և բարորակ են («անմեղ աղմուկ»)։ Աղմուկների մյուս տեսակն առաջանում է սրտի կառուցվածքային խանգարումների հետևանքով։

Աղմուկներն առաջանում են նաև այնպիսի խանգարումների ժամանակ, ինչպիսիք են փականների նեղացումը կամ արյան ոչ բնականոն հոսքը։ Նման աղմուկներն ախտաբանական են և պետք է գնահատվեն փորձագետի կողմից։

Սրտի աղմուկներն հիմնականում դասակարգվում են ըստ նրանց ձևավորման ժամանակի։ Տարբերում են սիստոլիկ և դիաստոլիկ աղմուկներ, որոնք լսման կետում պետք է տարբերակել սրտի հիմնական տոներից։ Այնուամենայնիվ, որոշ աղմուկներ չեն պատկանում այս տեսակներից ոչ մեկին։

Դասակարգում
-----------

Աղմուկները կարելի է դասակարգել ըստ յոթ տարբեր բնութագրերի՝ առաջացման ժամանակ, ձև, տեղակայում, ճառագայթում, ինտենսիվություն, բարձրություն և բնույթ։

* **Առաջացման ժամանակը** բնորոշում է աղմուկի սիտոլիկ կամ դիաստոլիկ լինելը։
* **Ձևը** բնութագրում է ժամանակի ընթացքում աղմուկի ինտենսիվությունը։ Աղմուկները կարող են լինել աճող, նվազող կամ աճող-նվազող։ Ըստ ինտենսիվության՝ աճող աղմուկները աստիճանաբար աճում են, իսկ նվազող աղմուկները՝ նվազում։ Աճող-նվազող աղմուկների (շեղանկյունաձև) ինտենսիվության շարունակական աճին հաջորդում է շարունակական անկումը։
* **Տեղակայումը** այն կետն է, որտեղ սովորաբար աղմուկն ամենալավն է լսվում։ Կրծքավանդակի առաջային պատին կա չորս լսման կետ սրտի աղմուկները լսելու համար. յուրաքանչյուր լսման կետ համապատասխանում է սրտի որոշակի հատվածին։ Հիվանդին պետք է լսել պառկած վիճակում ստետոսկոպի միջոցով։ Չորս լսման կետերն են.
	+ Աորտայի լսման կետ - աջ 2-րդ միջկողային տարածություն։
	+ Թոքային զարկերակի լսման կետ - ձախ 2-րդ միջկողային տարածություն։
	+ Տրիկուսպիդալ փականի լսման կետ - ձախ 4-րդ միջկողային տարածություն։
	+ Միտրալ փականի լսման կետ - ձախ 5-րդ միջին անրակային գծով միջկողային տարածություն։

Հիվանդի վրա կարելի է կատարել լրացուցիչ լսումներ հետևյալ դիրքերով՝ 
* Ձախ կողմին թեքված։
* Նստած դիրք։
* Առաջ թեքված և արտաշնչելով։

* **Ճառագայթումը** բնորոշում է աղմուկի ձայնի տարածումը արյան հոսքի ուղղությամբ։
* **Ինտենսիվությունը** վերաբերում է աղմուկի ուժգնությանը և դասակարգվում է ըստ Լևինի մասշտաբի՝ 1-ից մինչև 6։
	1. Աղմուկը լսելի է միայն որոշ ժամանակի ընթացքում։
	2. Աղմուկը թույլ արտահայտված է, բայց անմիջապես լսելի է դառնում, երբ ստեստոսկոպը դրվում է կրծքավանդակի առաջային պատի լսման կետին։
	3. Բարձր ուժգնության աղմուկներ առանց շոշափվող դողոցի։
	4. Բարձր ուժգնության աղմուկներ, որոնք ուղեկցվում են շոշափվող դողոցով։
	5. Շատ բարձր ուժգնության աղմուկներ, որոնք ուղեկցվում են շոշափվող դողոցով և լսվում են անգամ ստետոսկոպը կրծքավանդակին դնելու պահից։
	6. Բարձր ուժգնության ու շոշափվող դողոցով ուղեկցվող աղմուկներ, որոնք լսելի են անգամ հեռավորության վրա։
* **Բարձրությունը** կարող է լինել ցածր, միջին կամ բարձր։ Աստիճանը որոշվում է աղմուկի լսելիությամբ ստետոսկոպի զանգակի կամ թաղանթի միջոցով։
* **Բնույթն** իր մեջ ներառում է այնպիսի հատկանիշներ, ինչպիսիք են **փչող**, **կոպիտ**, **դողացող** կամ **երաժշտական**։

### Հապավումներ

Հապավումներն անհրաժեշտ են հիշելու համար աղմուկների հատկանիշները SCRIPT ՝ տեղակայումը (Site), ձևը (Configuration), ճառագայթումը (Radiation), ինտենսիվությունը (Intensity), բարձրությունը (Pitch and quality) և ժամանակահատվածը սրտային ցիկլի ընթացքում (Timing in the cardiac cycle)։

Երկու պարզ հապավումների օգտագործումը կարող է օգնել տարբերակել սիստոլիկ և դիաստոլիկ աղմուկները (PASS, PAID)։ Թոքային զարկերակի և աորտայի ստենոզի ժամանակ լսվում է սիստոլիկ աղմուկ, իսկ թոքային զարկերակի և աորտայի անբավարարության (ռեգուրգիտացիա) ժամանակ՝ դիաստոլիկ աղմուկ։ Միտրալ և տրիկուսպիդալ փականների ստենոզի և անբավարարության ժամանակ դիտվում է հակառակ պատկերը։

Աղմուկների ուժգնությունը փոխող միջամտություններ
-----------------------------------------------

* Ինհալացիան հանգեցնում է ներկրծքային բացասական ճնշման բարձրացման, ինչը մեծացնում է փոքր շրջանառության տարողունակությունը և երկարացնում է արտամղման ժամանակը։ Այս ամենը ազդում է թոքային զարկերակի փականի ֆունկցիայի վրա (մեթոդը հատնի է որպես Կարվալոյի հնարք)։ Սրտի աջ խոռոչներում աղմուկների ծագումը հայտնաբերելու համար այն ունի 100% զգայունություն և 80-88% սպեցիֆիկություն։ Կարվալոյի նշանը համարվում է դրական, եթե ներշնչման ժամանակ եռփեղկ փականի վրա ռեգուրգիտացիայի ինտենսիվությունն աճում է։
* Կտրուկ կանգնելը
* Կքանստում - սրա ժամանակ դիտվում է սրտի նախաբեռնվածության և հետբեռնվածության մեծացում։
* Ձեռքսեղմման հնարք - մեծանում է սրտի հետբեռնվածությունը։
* Վալսալվայի հնարք - ուսումնասիրությունը պարզել է, որ Վալսալվայի հնարքը ունի 65% զգայունություն և 96% սպեցիֆիկություն հիպերտրոֆիկ օբստրուկտիվ կարդիոմիոպաթիայի հայտնաբերման հարցում։ Կքանստումը և Վալսավայի հնարքը նվազեցնում են երակային արյան վերադարձը դեպի սիրտ, որի հետևանքով էլ նվազում է ձախ փորոքի արյունալեցումը։ Սա,իր հերթին, հանգեցնում է հիպերտոֆիկ կարդիոմիոպաթիայի ժամանակ դիտվող աղմուկի ուժգնության բարձրացմանը, քանի որ սրտի նախաբեռնվածության նվազումը բերում է արտատար տրակտի օբստրուկցիայի մեծացման։ Այլ կերպ, կքանստելը մեծացնում է համակարգային անոթային դիմադրությունը, հետբեռնվածությունը և նպաստում է օբստրուկցիայի դեպքում աղմուկի նվազեցմանը։ Ձեռքսեղմման հնարքը հանգեցնում է աղմուկի ուժգնության թուլացմանը։
* Էքստրասիստոլայից հետո ուժեղացում
* Ամիլնիտրիտը վազոդիլատատոր է, որը նվազեցնում է սիստոլիկ աղմուկը փորոքային միջնապատի դեֆեկտի հետևանքով առաջացած ձախից աջ շունտի ժամանակ, ինյչպես նաև խոսում է թոքային զարկերակի ստենոզի և փորոքային միջնապատի դեֆեկտի դեպքում աջից ձախ շունտավորման մասին։
* Մեթոքսամին
* Հիվանդի դիրքավորումը։ Հիվանդի ձախ կողմնային դիրքը թույլ է տալիս, որ միտրալ փականի լսման կետում աղմուկն ավելի բարձր հնչի։

Անատոմիական ծագում
------------------

**Սիստոլիկ աղմուկներ**

Աորտայի փականի ստենոզի ժամանակ լսվում է աճող/նվազող սիստոլիկ աղմուկ, որն ամենից լավ լսվում է կրծոսկրի աջ վերին հատվածում, երբեմն ճառագայթում է դեպի քնային զարկերակներ։ Թեթև աստիճանի աորտալ ստենոզի դեպքում աղմուկի ամենաբարձր ուժգնությունն ավելի շուտ է զարգանում, քան ծանր աստիճանի դեպքում։ Այդ դեպքում սրտի երկրորդ տոնը կարող է չլսվել։

Աորտայի երկու փականների ստենոզի ժամանակ լսվում է նույն աղմուկն, ինչ երեք փականների ախտահարման ժամանակ, սակայն, ի տարբերություն երեք փականների ստենոզի, սիստոլիկ աղմուկը լսվում է սրտի հիմնական տոնից հետո։ Հիմնականում ախտանիշները սկսում են ի հայտ գալ 40-ից 70 տարեկան հասակում։

Միտրալ անբավարարությանը հիմնականում բնորոշ է հոլոսիստոլիկ (պանսիստոլիկ) աղմուկը, որը լսելի է սրտի գագաթում և կարող է ճառագայթել դեպի անութափոս կամ պրեկորդիալ հատված։ Սիստոլիկ աղմուկ կարող է լսվել, եթե անբավարարությունը զուգակցված է միտրալ փականի պրոլապսի հետ։ Այս դեպքում Վալսավայի հնարքը նվազեցնում է ձախ փորոքի նախաբեռնվածությունը, որի պատճառով աղմուկը մոտենում է հիմնական տոնին։ Ձեռքսեղմման հնարքը, որը մեծացնում է ձախ փորոքային հետբեռնվածությունը, բարձրացնում է աղմուկի ինտենսիվությունը։ Ծանր աստիճանկի միտրալ անբավարարության ժամանակ հոլոսիստոլիկ (պանսիստոլիկ) աղմուկը կարող է չլսվել։

Թոքային զարկերակի փականի ստենոզի ժամանակ լսվում է աճող/նվազող սիստոլիկ աղմուկ։ Այն լավ լսվում է կրծոսկրի ձախ վերին սահմանում և ուղեկցվում է սիստոլիկ չխկոցով, որի ինտենսիվությունը մեծանում է ներշնչման ժամանակ (մեծանում է երակային արյան վերադարձը դեպի սիրտ)։ Աղմուկը երբեմն ճառագայթում է դեպի ձախ անրակ։

Տրիկուսպիդալ փականի անբավարության ժամանակ լսվում է հոլոսիստոլիկ (պանսիստոլիկ) աղմուկ, որը լավ լսելի է կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում, ինչպես նաև ճառագայթում է դեպի վերին հատվածներ։ Լծային երակային ճնշման ժամանակ դիտվում են C և V ալիքներ։ Աղմուկն ուժեղանում է ներշնչման ժամանակ։

Հիպերտրոֆիկ օբստրուկտիվ կարդիոմիոպաթիան (կամ հիպերտրոֆիկ ենթափականային ստենոզը) բնորոշվում է սիստոլիկ աճող-նվազող աղմուկով, որը լավ լսվում է կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում։ Վալսալվայի հնարքը, կքանստելն ու կտրուկ կանգնելը բարձրացնում են աղմուկի ինտենսիվությունը։

Միջնախասրտային միջնապատի արատի ժամանակ լսվում է սիստոլիկ աճող-նվազող աղմուկ, որը լավ լսելի է կրծոսկրի ձախ վերին սահմանում և ուժեղանում է թոքային զարկերակով արյան հոսքի մեծացմանը զուգընթաց։ Այս դեպքում դիտվում է S2 տոնի ֆիքսված երկատում։

Միջփորոքային միջնապատի արատի ժամանակ լսվում է հոլոսիստոլիկ աղմուկ, որի լսման կետը կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում է, ուղեկցվում է շոշափվող դողոցով և ուժեղանում է ձեռքսեղմման հնարքի ժամանակ։ Աջից ձախ շունտը (Էյզենմենգերի համախտանիշ) կարող է զարգանալ թոքային հիպերտենզիայի առաջխաղացման չբուժված փորոքային միջնապատի արատի ժամանակ։ Այս դեպքում աղմուկի ինտենսիվությունը աճում է, և առաջանում է ցիանոզ։

Ֆունկցիոնալ աղմուկներն առաջանում են այնպիսի վիճակներում, ինչպիսիք են՝ սակավարյունությունը, հիպերթիրեոիդիզմը (վահանաձև գեղձի գերֆունկցիա), տենդը և հղիությունը։

**Դիաստոլիկ աղմուկներ**

Աորտայի փականի անբավարարությունն (ռեgուրգիտացիան) արտահայտվում է դիաստոլիկ նվազող աղմուկով և լսվում է կրծոսկրի ձախ ստորին կամ աջ ստորին (լայնացած աորտայի ժամանակ) սահմանում։ Այս դեպքում կարող է շոշափվել քներակային և ծայրամասային անոթազարկ (Կորիգանի անոթազարկ, Ուոթսոնի անոթազարկ), դիտվում է զարկային ճնշման մեծացում։

Միտրալ ստենոզը բնութագրվում է ցածր ուժգնության դիաստոլիկ նվազող աղմուկով, որն ավելի լավ լսվում է սրտի գագաթի վրա հիվանդի ձախ կողմնային դիրքում։ Այն կարող է ուղեկցվել բացման չխկոցով։ Ինչքան ծանր է արտահայտված ստենոզը, այնքան ավելի կարճ կլինի տևողությունը S2 տոնի և բացման չխկոցի միջև (ծանր դեպքերում բացման չխկոցը նախորդում է հիմնական տոնին)։

Տրիկուսպիդալ փականի ստենոզի ժամանակ լսվում է դիաստոլիկ նվազող աղմուկ։ Լսման կետը կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանն է։ Հիվանդի զննման ժամանակ կարող են դիտվել սրտի աջ փորոքային անբավարարության նշաններ։

Թոքային զարկերակի փականի ռեգուրգիտացիան (անբավարարություն) արտահայտվում է դիաստոլիկ նվազող աղմուկով, որը լսվում է կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում։ Երկրորդ միջկողային տարածությունում շոշափվող սրտի հիմնական S2 տոնը կորելացվում է միտրալ ստենոզի հետևանքով առաջացած թոքային հիպերտենզիային։

**Շարունակական և համակցված սիստոլիկ/ դիաստոլիկ աղմուկներ**

Բաց զարկերակային ծորանի դեպքում կարող է դիտվել շարունակական աղմուկ, որը ճառագայթում է դեպի մեջք։

Ծանր աստիճանի աորտայի կոարկտացիայի ժամանակ կարող է լսվել շարունակական աղմուկ։ Ենթանրակային շրջանում լսվում է աղմուկի սիստոլիկ բաղադրիչը,որի պատճառը ստենոզն է, իսկ կրծքավանդակի առաջային պատին լսվում է դիաստոլիկ բաղադրիչը՝ պայմանավորված կոլլատերալ անոթներով արյան հոսքով։

Սուր ծանր աորտայի ռեգուրգիտացիայի ժամանակ դիտվում է 3 փուլից բաղկացած աղմուկ, որը լինում է S2 տոնին հաջորդող սիստոլայի մեջտեղում, հարկրծոսկրային վաղ դիաստոլայի փուլում և դիաստոլայի մեջտեղում (Օստին-Ֆլինտի աղմուկ)։ Չնայած նրան, որ Օստին Ֆլինտի աղմուկի ծագման պատճառը անհայտ է, ենթադրվում է, որ մեխանիզմը ծանր աստիճանի աորտալ ռեգուրգիտացիայի ժամանակ միտրալ փականի առաջային փեղկի տատանումն է դիաստոլայի ընթացքում աորտայից հետ եկող շիթի ազդեցությամբ, ինչը բերում է միտրալ փականի բացվածքի նեղացման։ Սա, իր հերթին, բերում է արյան շիթի ուժգին հարվածին սրտամկանի պատին։

Շարունակական աղմուկի մեկ այլ հազվադեպ պատճառ է Վալսալվայի ծոցի պատռումը։ Սովորաբար այս աղմուկը լավ լսվում է աորտայի լսման կետում և կրծոսկրի ձախ սահմանի երկայնքով։

Տեսակներ և հիվանդություններ
---------------------------

* Մեքենայական շարունակական աղմուկ կրծոսկրի ձախ վերին սահմանում

Դասական օրինակ է բոտալյան ծորանը, ինչպես նաև թերսնուցումը, թերզարգացումը և շնչառական դիսթրեսը։ Այլ հետազոտություններ պատճառների մեջ նշում են նաև մեծ զարկային ճնշումը։

* **Սիստոլիկ աղմուկ ձախ թիակային շրջանում**

Դասական օրինակը աորտայի կոարկտացիան է, որի ժամանակ հաճախ դիտվում է Տերների համախտանիշը (գոնադային դիսգենեզիա)։ Այն X-ի հետ շղթայակցված խանգարում է, որի ժամանակ բացակայում է X քրոմոսոմը։ Որոշ հետազոտություններ գտնում են, որ աղմուկի պատճառը ճաճանչ-ազդրային ուշացումն է և զարկերակային ճնշման տարբերությունը վերին ու ստորին վերջույթներում։

* **Հոլոսիստոլիկ (պանսիստոլիկ) աղմուկ կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում**

Դասական օրինակ է միջփորոքային միջնապատի արատը։ Երեխաների շրջանում ժամանակի ընթացքում այն արտահայտվում է սրտի ցիանոտիկ հիվանդությամբ (Էյզենմենգերի համախտանիշ), այսինքն՝ աջ փորոքի հիպերտրոֆիայի դեպքում ձախից աջ շունտավորումը վերածվում է աջից ձախ շունտավորման։

* **Կայուն լայն ճեղքված S2 տոն և սիստոլիկ արտամղման աղմուկ կրծոսկրի ձախ վերին սահմանում**

Դասական օրինակ է բաց օվալ անցքը կամ միջնախասրտային միջնապատի արատը։ Այն բերում է ձախից աջ շունտավորման, թոքային հիպերտենզիայի զարգացման, սակայն ցիանոզ չի առաջացնում։ Երկարատև չբուժված միջնախասրտային արատը կարող է բերել Էյզենմենգերի համախտանիշի, որը արտահայտվում է ցիանոզով։

Երգող աղավնու աղմուկ
--------------------

Երգող աղավնու աղմուկը սրտի այն աղմուկն է, որն ունի երաժշտական բնույթ (անունը տրվել է բարձր տոնայնության պատճառով) և հանդիպում է աորտալ փականի ռեգուրգիտացիայի ժամանակ (կամ միտրալ ռեգուրգիտացիայի ժամանակ, նախքան քորդայի պատռվելը)։ Այն դիաստոլիկ աղմուկ է և լսվում է պրեկորդիալ միջին հատվածում։

Ծանոթագրություններ
------------------

1. ↑  «heart murmur» *Դորլանդի բժշկական բառարանում*
2. ↑  «continuous murmur» *Դորլանդի բժշկական բառարանում*
3. ↑  «Heart murmur: characteristics»։ LifeHugger։ Արխիվացված է օրիգինալից 2010-11-24-ին։ Վերցված է 2009-09-23
4. ↑  Orient JM (2010)։ «Chapter 17: The Heart»։ *Sapira's Art & Science of Bedside Diagnosis* (4th ed.)։ Philadelphia: Wolters Kluwers Health։ էջ 339։ ISBN 978-1-60547-411-3
5. ↑  «Clinical significance of systolic murmurs: Study of 1000 consecutive "noncardiac" cases.»։ *Ann Intern Med* **6** (11): 1371 –1379։ 1933։ doi:10.7326/0003-4819-6-11-1371
6. ↑  «Medline Plus Medical Dictionary, definition of "cardiac thrill"»։ Արխիվացված է օրիգինալից 2011-05-27-ին
7. ↑  «Archived copy»։ Արխիվացված է օրիգինալից 2016-11-24-ին։ Վերցված է 2016-11-25  Mnemonic tutorial video for cardiac murmurs
8. ↑  «Bedside diagnosis of systolic murmurs»։ *N Engl J Med* **318** (24): 1572–8։ 1988։ PMID 2897627։ doi:10.1056/NEJM198806163182404
9. ↑  «Hepatojugular reflux: useful in the bedside diagnosis of tricuspid regurgitation»։ *Ann Intern Med* **101** (6): 781–2։ 1984։ PMID 6497192։ doi:10.7326/0003-4819-101-6-781
10. ↑  *Harrison's Internal Medicine* 17th, chapter 5, "Disorders of the cardiovascular system," question 32, self assessment and board review
11. ↑  *Harrison's Internal Medicine* 17th, chapter 5, "Disorders of the cardiovascular system," question 86-87, self assessment and board review
12. ↑  Cumming Gordon R. (1963)։ «AMYL NITRITE INDUCED CHANGES IN CARDIAC SHUNTS»։ *Br. Heart J.* **25** (4): 521–531։ PMC 1018027։ PMID 14047161։ doi:10.1136/hrt.25.4.525
13. ↑  John Oshinski, Robert Franch, MD, Murray Baron, MD, Roderic Pettigrew, MD (1998)։ «Images in Cardiovascular Medicine Austin Flint Murmur»։ *Circulation* **98** (24): 2782–2783։ PMID 9851968։ doi:10.1161/01.cir.98.24.2782
14. ↑  «Blaufuss Multimedia - Heart Sounds and Cardiac Arrhythmias»։ Medical Multimedia Laboratories։ Արխիվացված է օրիգինալից օգոստոսի 29, 2007-ին։ Վերցված է օգոստոսի 2, 2013
15. ↑  Topi Bernard, John (September 2012)։ «An uncommon cause of a continuous murmur.»։ *Experimental and Clinical Cardiology* **17** (3): 148–149։ PMC 3628432։ PMID 23620707
16. ↑  «Aortic Regurgitation with Dove-coo Murmur with Special References to the Mechanism of its Generation Using Dual Echocardiography»