**אִבְחוּן הַפְרָעַת קֶשֶׁב** הוא הליך אבחנה הבודק קיום הפרעת קשב והיפראקטיביות. את האבחון מבצע נוירולוג, פסיכיאטר או פסיכולוג, אשר הוא יכול להיעזר בחוות דעתם של אנשי מקצוע טיפוליים וחינוכיים נוספים.

המאפיין העיקרי של הפרעת קשב הוא דפוס מתמשך של הנמכה בקשב או היפראקטיביות-אימפולסיביות, אשר מפריע לתפקוד או להתפתחות של האדם.
מלבד קיומה של הפרעת קשב, האבחון גם בודק מה הם מאפייניה וחומרתה ומה עשויות להיות הדרכים היעילות להתמודד עמה. האבחון עשוי להעריך גם את קיומה של תחלואה נלווית מהסוגים השכיחים ללקות זו.

חשיבות האבחון המוקדם
--------------------

אבחון מוקדם ונכון של הפרעת קשב הוא חיוני לצורך בניית תוכנית טיפול מתאימה ומניעת בעיות נלוות בהמשך. הסתגלות חיובית להפרעת קשב מקושרת לאבחון בגילאים צעירים. עם זאת אנשים רבים מגיעים לאבחון הפרעת קשב בשלב מאוחר, כאשר הם סובלים כבר מדימוי עצמי נמוך, מהישגים לימודיים נמוכים, מקשיים חברתיים ומבעיות בהתנהגות.
למעשה, נכון לשנת 2019 אנשים עם הפרעת קשב סובלים מתת-אבחון וממחסור בטיפול הולם.

יש לפנות לאבחון בכל מקרה בו מועלה חשד כלשהו לקיומה של הפרעת קשב. החשד הראשוני לרוב מתעורר בעקבות גורמים לא מקצועיים כגון - האדם עצמו, הורים, מורים וכו'.
לעיתים קרובות ההתנהגויות המאפיינות הפרעת קשב יבלטו לראשונה או יפריעו בעצמה הגבוהה ביותר בהקשר הכיתתי, על כן למורה יש תפקיד משמעותי באיתור מוקדם של הפרעת קשב.
בין המצבים הנפוצים שבעקבותם מפנים לאבחון נמצאים: הנמכה בהשגים הלימודיים, בעיות התנהגות המפריעות לסביבה, קשיי קשב, בעיות חברתיות, הערכה עצמית נמוכה ועוד.

בדרך כלל לא עולה חשד להפרעת קשב לפני גיל שנתיים. רוב האבחונים נערכים במהלך בית-הספר, בכיתות היסוד ולפני בגרויות.
לבנים יש סיכוי גדול פי 10 לקבלת אבחנה של הפרעת קשב בגילאי הילדות, אך בבגרות היחס יורד ל-2:1. דבר זה מצביע על כך שבנות רבות בעלות הפרעת קשב לא מאובחנות בגילאי הילדות.

השאיפה לאבחנה מדויקת
--------------------

אבחון הפרעת קשב הוא תהליך מורכב לנוכח האופי הרב-ממדי שלה. לכן תהליך האבחון של הפרעת קשב כולל התייחסות למרכיבים רגשיים, חברתיים, לימודיים והתנהגותיים.

בשנים האחרונות חלו שינויים רבים בחברה ובחינוך אשר הובילו לעלייה במספר ההפניות לאבחון הפרעת קשב.
הסיבות לכך הן:

* הכיתות המאוכלסות במספר רב של תלמידים לא מאפשרות למורים להתייחס לכל תלמיד לפי צרכיו הייחודיים. לכן הן מהוות גורם שלילי בהגדלת מספר התלמידים המתקשים בכיתות הרגילות.
* העלייה בדרישות של מערכת החינוך, השאיפה למצוינות והמסננת האקדמית גרמו לכך שהילדים עם הפרעת קשב קלה יחסית כבר לא מצליחים להסתדר במערכת החינוך הרגילה בכוחות עצמם, כפי שעשו עד לשנים האחרונות.
* ירידה בסטיגמה ביחס לפסכיאטריה, המודעות ההולכת וגוברת להפרעות רגשיות שונות בקרב ילדים ורצון ההורים לתת מענה לילדיהם במקום לטאטא את הבעיה מתחת לשטיח.

קיימות טענות בציבור נגד העלייה במספר הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב. בהתאם לזאת, ישנה חשיבות רבה שאופן מתן האבחנה של הפרעת קשב ימזער מצבים לא רצויים של תת-אבחון ואבחון יתר, על פי מדדים לבדיקות אבחון המקובלים בתורת המבחנים.
בעקבות החשיבות הרבה של תהליך האיתור וההערכה, משרד הבריאות מצהיר שיש לתת לאבחון סדר עדיפויות גבוה בקביעת מדיניות הבריאות הלאומית ומפרט מה הדרישות לקביעת אבחנה על פי חוק. ניתן למזער את ההשפעות של מרבית הגורמים לאבחון שגוי על ידי תהליך הערכה יסודי ומקיף.
על מנת לענות על מלוא דרישות האבחון עליו להמשך לפחות לפרק זמן סביר של 45–60 דקות, כאשר ניתן ורצוי להאריכו ככל הנדרש.

התייחסות לתחום הלימודי
----------------------

 ערך מורחב – **ההשפעה של הפרעת קשב על התפקוד האקדמי**  

לתחום הלימודי ישנה חשיבות רבה בהקשר של אבחון ילדים משום שהנוכחות בבית הספר מהווה חלק משמעותי מסדר היום שלהם. לכן על המאבחן לקבל את רשותם של ההורים לבחון דיווחים מבית הספר כחלק מתהליך ההערכה הכללי.
יש לקחת בחשבון שתלמידים עם הפרעת קשב ללא פעלתנות יתר יכולים להצטייר בעיני המורה כחולמניים, עצלנים או בעלי יכולת נמוכה, דבר הגורם לכך שהם מופנים לאבחון בשלב מאוחר יחסית. לעומתם, ילדים עם הפרעת קשב ופעלתנות יתר המפריעים למהלך התקין של השעור מופנים בשלב מוקדם יותר.

כדי לקבוע אבחנה של הפרעת קשב הסימפטומים צריכים לפגוע באופן משמעותי בתפקוד ולהופיע לפחות בשתי סביבות שונות. כלומר, אסור לאבחן על סמך קושי בתפקוד לימודי בלבד אם לא נראות בעיות אחרות. בנוסף, משום שהדגש כאן הוא כמות הסביבות ולא אופיין, ניתן לאבחן גם במצבים בהם לא נראה כל קושי לימודי, אם נראים קשיים לפחות בשני תחומים אחרים, כגון - משפחה, חברה עבודה וכו'.

שלילת מצבים המדמים הפרעת קשב
----------------------------

קיימות תסמונות רפואיות ומצבים שונים המחקים תסמינים של הפרעת קשב, אך דורשים טיפול ספציפי שונה.
זאת משום שתסמין מסוים יכול להיגרם על ידי תהליכים פתולוגים שונים.
לאור זאת, בשלב האבחון ישנה חשיבות רבה לוודא שאכן מדובר בהפרעת קשב ושהתסמינים אינם נובעים מהפרעות ובעיות אחרות. זאת משום שאבחון שגוי יוביל לטיפול בלתי מתאים. זוהי בעיה חריפה משום שבמקרה הטוב טיפול בלתי מתאים לא ישפר את המצב משום שהוא אינו נותן מענה למקור הקשיים. במקרה הגרוע יותר טיפול בלתי מתאים עלול להוביל להחמרה של המצב ולהתפתחותן של בעיות נלוות שהיה ניתן להימנע מהן.

* בדיקה רפואית כללית יכולה לשלול ליקויים בראייה או בשמיעה, הפרעות שינה, אפילפסיה, בעיות מטבוליות או הורמונליות ועוד.
* יכולת אינטלקטואלית גבוהה - תלמידים מחוננים ללא הפרעת קשב עלולים לסבול בכיתות הרגילות ולהראות סימפטומים רבים המחקים ADHD. חשוב להתייחס לקבוצת זו כקבוצה עם צרכים מיוחדים ולהיזהר מאוד שלא לאבחנם עם הפרעה פסיכיאטרית באופן שגוי.
* קיימות תסמונות פסכיאטריות העשויות להראות כהפרעת קשב, כמו דיכאון ומצבי חרדה שונים כגון תסמונת שלאחר טראומה. מתן ריטלין במקרים אלו עלול להחמיר את המצב.
* יש לוודא שקשיי הריכוז אינם נובעים מבעיות אישיות, בעיות משפחתיות או מצבים מלחיצים. בין היתר חשוב לוודא גם שהקשיים הנצפים לא נובעים מהזנחה הורית או התעללות רגשית.

חשוב לזכור שרבים מהמצבים האלו יכולים להתקיים לא רק לבדם, אלא גם בנוסף להפרעת קשב ובכך ליצור מצב של תחלואה נלווית להפרעת קשב. במהלך האבחון חשוב מאוד לברר באיזה מקרה מדובר. יש לבדוק באופן מפורט את כל האפשרויות, משום שעצם קיומו של מצב המדמה הפרעת קשב אינו שולל קיומה.

איתור תחלואה נלווית
-------------------

 ערך מורחב – **תחלואה נלווית להפרעת קשב**  

משום שלהפרעת קשב קיימת תחלואה נלווית מרובה ומסועפת, האבחון חייב לכלול התייחסות לתחלואה זו במסגרת אבחנה מבדלת. כלומר, יש לבדוק האם קיימים גורמים נוספים הפוגעים בתפקוד מלבד הפרעת הקשב ולהעריך אותם, אם נמצאו. זאת משום שישנה חשיבות קלינית עליונה לאבחון מדוקדק של ההפרעות הנילוות עקב השפעתן על חומרת התסמינים הבסיסיים, בחירת אסטרטגית הטיפול והתגובה עליו, מהלך ההפרעה והפרוגנוזה.

במקרים קיצוניים החומרה של הפרעת הקשב תקשה על איתורם של מצבים נוספים לפני התחלת התוכנית הטיפולית, אך תתאפשר במהלכה בעקבות שיפור בתסמיני הליבה או חיפוש הסברים לחוסר השפעה.

איש המקצוע המאבחן
-----------------

אבחון הפרעת קשב חייב להיעשות על ידי רופא מומחה ואנשי צוותו בלבד.

משרד הבריאות מגדיר שני אנשי מקצוע המוסמכים לאבחן הפרעת קשב:

* רופא העונה על התנאים הבאים:

> 
> איש מקצוע רפואי, המומחה בתחומו, אשר התמחה ורכש ניסיון בטיפול בהפרעת קשב וריכוז: מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער, רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות בהתפתחות הילד או רופא ילדים מומחה שעבר התמחות ורכש ניסיון בתחום הפרעת קשב וריכוז או מומחה בנוירולוגיה או פסיכיאטריה של המבוגר.
> 
> 
> 
> 

* פסיכולוג העונה על התנאים הבאים:

> 
> פסיכולוגים מומחים אשר התמחו ורכשו ניסיון בטיפול בהפרעת קשב וריכוז. ובתנאי שהפנו את המאובחנים לרופא מומחה מורשה לאבחון הפרעות קשב וריכוז כדי לברר תחלואה נילוות וכדי לברר ולאשר את הצורך בטיפול תרופתי.
> 
> 
> 
> 

בעוד שרק מאבחנים מומחים אלו יכולים להיות אחראים על האבחון, הם יכולים להיעזר באנשי מקצוע נוספים על פי צורך. בין הגורמים אשר יכולים לספק מידע אשר יתרום לתהליך האבחון נכללים: עובדים סוציאליים, מאבחנים דידקטיים, מרפאים בעיסוק, פיזיותרפיסטים וקלינאי תקשורת.
עבור אבחון ילדים, מחנך הכיתה לרוב מכיר את התנהגות התלמיד טוב יותר מאנשי סגל אחרים ולכן רצוי לבקש שהדיווח יכתב על ידו. המנהל או היועצת יכולים לסייע בתיאום איסוף ומסירת המידע.

קריטריונים לאבחנה על פי ה-DSM
-----------------------------

הפרעת קשב היא אחת ההפרעות הקשות להגדרה בתחום הפסיכיאטריה.
ה-DSM המפורסם על ידי האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית הוא ספר אבחנות שנועד להנחות אנשי מקצוע וליצור אחידות במונחים של השפה המקצועית.
ארגונים וגופים ממשלתיים רבים כמו משרד הבריאות הישראלי וה-AAP האמריקאי, ממליצים או מחייבים את השימוש בקריטריונים שהוא מפרט לצורך קביעת אבחנה של ADHD.

המהדורה הרביעית המתוקנת DSM-IV-TR יצאה לאור בשנת 2000 וזכתה לשימוש נרחב.
במאי 2013 יצאה לאור המהדורה החמישית - DSM V. משום שהפרסום שלה טרי יחסית לא כל הגופים המאבחנים התאימו את עצמם להנחיות החדשות, תהליך שסביר שיושלם עם הזמן. לאור זאת יוצגו בהמשך ההנחיות על פי המהדורה הקודמת שעדיין נמצאת בשימוש ולאחריה ההנחיות העדכניות על פי המהדורה החדשה.

### אבחון הפרעת קשב על פי המהדורה הרביעית המתוקנת DSM-IV-TR

#### מגבלות הגדרת ה-DSM-IV-TR

עם זאת, בהתחשב בקושי להעריך את האבחנה של הפרעת קשב באמצעים אחרים, יש להכיר במגבלות ההגדרה של ה-DSM.

* רוב הפיתוח והמחקר של הגדרה זו התבסס על ממצאים שנאספו מילדים במסגרות קליניות פסיכיאטריות ולכן אין מספיק מידע על השימוש שלו במסגרות ואוכלוסיות אחרות.
* ההגדרה הנוכחית אינה מתחשבת בהבדלי מגדר.
* המאפיינים ההתנהגותיים המפורטים בהגדרה הם סובייקטיביים ולכן עלולים להתפרש באופן שונה בקרב משקיפים שונים. בנוסף, מדובר בהתנהגויות הנפרסות על ספקטרום רחב ולא קיים מידע מפורש שעל פי ניתן לקבוע מתי התנהגות מסוימת חורגת מתחום הנורמה. לדוגמה, סביר להניח שאנשים רבים יתקשו להתרכז בסביבה שבה קיים רעש חזק בהשוואה לסביבה שקטה, אך קיימת שונות בתגובה של אנשים שונים לעוצמות שונות. רוב התגובות האנושיות מאופיינות בהתפלגות נורמלית, כך שבאופן טבעי חלקם יהיו רגישים יותר וחלקם פחות. התגובות הקיצוניות יוגדרו כחורגות מהנורמה, אך קשה לקבוע בדיוק עד איזו עוצמה התגובה לרעש מסוים תעיד על "מוסחות מגירויים חיצוניים" ומאיזו עוצמה היא תחשב כהפרעה לגיטימית. שאלה זו מקשה במיוחד על האבחנה של מקרים גבוליים בהם ההתנהגות נופלת על התחום האפור.
* המאפיינים ההתנהגותיים של ההפרעת קשב אינם ייחודיים לה בלבד, והם יכולים להופיע גם בהפרעות פסיכיאטריות אחרות.
* אופן החלוקה של הפרעת קשב לתת סוגים (subtypes) על ידי הפרדה בין חוסר ריכוז להיפראקטיביות-אמפולסיביות זקוק למחקר נוסף כדי להוכיח את תקפותו.
* השימוש בהגדרה נמצא כישים רק עבור ילדים בגילאים 6 עד 12 שנים. מתוך המחקר הקיים לא ידוע אם היא מתאימה גם לילדים צעירים יותר מתחת לגיל 6 או לאנשים מעל גיל 12.
	+ למעשה, בעיית קשב לא תמיד מופיעה כבר בגיל הרך, וחוסר המהימנות של האבחנה בגילאים אלו מוביל לכך שבחלק משמעותי מהמקרים היא מתבררת כמוטעית כעבור שנה או שנתיים. בגילאים צעירים קשה להבדיל בין ביטוי ראשוני של הפרעת קשב לבין פעילות יתר ומיעוט קשב המאפיינים שלב התפתחותי חולף. בנוסף, מדדים רבים של האבחנה קשורים למצבי למידה האופייניים לבית-ספר, דבר המקשה את האבחנה בגיל הרך.
	+ אין עדיין סיווג תקף של הפרעת הקשב בגיל הבגרות. לכן נעשה שימוש בסיווג של גיל הילדות תוך התאמה מקסימלית של המאפיינים לגיל הבגרות.
* הדרישה שחלק מהתסמינים יופיעו לפני גיל 7 היא בעייתית בהקשר האבחוני, משום שילדים רבים עם הפרעת קשב עוברים ללא בעיה מיוחדת את השנים הראשונות. לכן במקרים מסוימים הסימפטומים לא יאותרו על יד ההורים או המורים לפני גיל 7, אלא רק בשלב מאוחר יותר עם העלייה בדרישות הלימודיות.

המורכבות של אבחנת ADHD דורשת מהמאבחן ליישם את העקרונות הקליניים המתוארים ב-DSM, תוך הפעלת שיקול דעת בהתאם להקשר שבו היא מתבצעת.

#### הגדרת הפרעת קשב על פי ה-DSM-IV-TR

הקריטריון לאבחון ADHD על פי ה-DSM IV (מהדורה מתוקנת) הוא שאחד מתוך שני התנאים הבאים מתקיים עבור האדם הנבדק:

**תנאי ראשון** - שישה או יותר מהתסמינים הבאים של **חוסר קשב** התקיימו במהלך ששת החודשים האחרונים לפחות בצורה שהיא לא הסתגלותית ולא תואמת את רמת ההתפתחות של הנבדק:

1. לעיתים קרובות אינו מקדיש תשומת לב לפרטים, או עושה שגיאות בלימודים, בעבודה או בפעילות אחרת.
2. לעיתים קרובות מתקשה לשמור על הקשב למשך זמן במטלות או במשחק.
3. לעיתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו.
4. לעיתים קרובות אינו עוקב אחרי הוראות ומתקשה להשלים מטלות, כגון עבודות בי"ס, מטלות בעבודה וכו' (ולא כתוצאה מהפרעה מרדנית מתנגדת או מקושי בהבנת המטלות).
5. לעיתים קרובות מתקשה בארגון מטלות ופעילויות.
6. לעיתים קרובות נמנע, סולד או אינו מעוניין לעסוק בפעילויות הדורשות מאמץ מנטלי ממושך (למשל לימודים בבית הספר או שעורי בית).
7. לעיתים קרובות מאבד חפצים הדרושים למטלות או פעילויות (למשל עבודות בית מבית הספר, עפרונות, ספרים, כלי עבודה).
8. לעיתים קרובות מוסח על ידי גירויים חיצוניים.
9. לעיתים קרובות שכחן בפעילויות יומיומיות.

**תנאי שני** - שישה או יותר מהתסמינים הבאים של **היפראקטיביות ואימפולסיביות** התקיימו במהלך ששת החודשים האחרונים לפחות בצורה שהיא לא הסתגלותית ולא תואמת את רמת ההתפתחות של הנבדק:

*היפראקטיביות*

1. לעיתים קרובות ממולל בידיים וברגליים או מקפץ בכיסא.
2. לעיתים קרובות עוזב את כיסאו בכיתה, או במצבים אחרים בהם יש ציפייה שיישאר ישוב.
3. לעיתים קרובות רץ או מטפס במצבים בהם לא נהוג לעשות זאת (במתבגרים או במבוגרים תיתכן תחושת אי-שקט עזה).
4. לעיתים קרובות חש קושי לשחק או ליהנות מפעילויות פנאי בשקט.
5. לעיתים קרובות נמצא בתנועה מתמדת, או מתנהג כאילו יש לו "מנוע בישבן".
6. לעיתים קרובות מדבר ללא הפסקה.

*אימפולסיביות*

1. לעיתים קרובות פולט תשובות לפני תום השאלה, או מתפרץ לאמצע המשפט.
2. לעיתים קרובות מתקשה לחכות לתורו.
3. לעיתים קרובות מפריע או מציק לאחרים (למשל, מתפרץ למשחקים, נוגע וכו').

בנוסף, על-מנת שהקריטריון יתקיים יש צורך ש:

* חלק מתסמיני ההיפראקטיביות, האימפולסיביות או חוסר הקשב, הגורמים לבעיה, התקיימו לפני גיל 7.
* חלק מהתסמינים יתקיים בשתי מסגרות התייחסות לפחות (למשל בית ובי"ס).
* חייבת להיות עדות ברורה של פגיעה תפקודית בבית, בבית הספר או בעבודה.
* התסמינים אינם מופיעים במהלך ההתפתחות של הפרעה התפתחותית נרחבת (PDD), סכיזופרניה, או הפרעה פסיכוטית אחרת, ואינם ניתנים להסבר טוב יותר על ידי הפרעות נפשיות אחרות כגון הפרעות מצב רוח, הפרעות חרדה, הפרעות דיסוציאטיביות או הפרעות אישיות כלשהן.

אם הקריטריון לאבחון ADHD מתקיים עבור האדם שנבדק, ניתן להגיד שאותו אדם הוא בעל הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות וההפרעה שלו מסווגת כ:

1. **הפרעת חוסר קשב בעיקרה**, אם התנאי הראשון העוסק בחוסר קשב מתקיים, אך התנאי השני העוסק בהיפראקטיביות ואימפולסיביות אינו מתקיים. במקרה זה היה מקובל בעבר לומר שהאדם הוא בעל הפרעת חוסר קשב, או ADD - Attention Deficit Disorder.
2. **הפרעת היפראקטיביות ואימפולסיביות בעיקרה**, אם התנאי השני העוסק בהיפראקטיביות ואימפולסיביות מתקיים, אך התנאי הראשון העוסק בחוסר קשב אינו מתקיים.
3. **הפרעה משולבת** חוסר קשב והיפראקטיביות ואימפולסיביות, אם גם התנאי הראשון העוסק בחוסר קשב וגם התנאי השני העוסק בהיפראקטיביות ואימפולסיביות מתקיימים.
4. **הפרעת קשב לא ספציפית** (ADHD NOS) - סיווג זה נוסף להגדרה של ה-DSM עבור המקרים בהם לא נמצאה כמות התסמינים הנדרשת אך נמצא קיום ליקוי תפקודי, חברתי, או התנהגותי האופייני להפרעת קשב. או במקרים בהם הופעת התסמינים החלו לראשונה אחרי גיל שבע. הגדרה הפרעת קשב לא ספציפית חשובה בעיקר לאבחון מבוגרים משום שרבים מהם נופלים לאחת מהגדרות אלו.

### אבחון הפרעת קשב על פי המהדורה החמישית - DSM V

אחד השינויים המרכזיים במהדורה החמישית של ה-DSM בהשוואה למהדורות הקודמות הוא מתן הנחיות הולמות לאנשי המקצוע אודות תהליך האבחון של מבוגרים עם הפרעת קשב. שינוי זה נעשה מתוך מטרה לאפשר לילדים עם הפרעת קשב לקבל את המענה המתאים לאורך כל חייהם ולא רק לתקופת הילדות.

הקריטריונים לאבחון הפרעת קשב עודכנו במהדורה החמישית של ה-DSM כדי לאפיין בצורה מדויקת יותר את הביטויים שלה בגילאי הבגרות. בעוד שעבור ילדים יש צורך בהצגה של 6 סימפטומים כדי לענות על ההגדרה של אחת הקבוצות, למבוגרים מעל גיל 17 נדרשים רק 5. כמו כן, צורפו דוגמאות של צורות שונות בהן אותם הסימפטומים יכולים לבוא לידי ביטוי בגילאי הילדות, ההתבגרות והבגרות.

שינוי נוסף הוא שכדי לקבוע אבחנה של הפרעת קשב חלק מהתסמינים צריכים להיות נוכחים רק לפני גיל 12. זאת בהשוואה לדרישה שהתסמינים יופיעו לפני גיל 7, אשר הופיע במהדורות הקודמות. השינוי התבסס על מחקר מקיף שהראה כי לא נמצאו הבדלים בין ילדים שהתסמינים שלהם החלו לפני גיל 7 או בשלב מאוחר יותר, מבחינת מהלך ההפרעה, חומרתה, תוצאותיה והתגובה לטיפול.

כלי אבחון
---------

התרשמות קלינית כללית או תיאור כללי של תחומי הקשב וההתנהגות אינם מספיקים לצורך קביעת אבחנה של הפרעת קשב.
באופן כללי כלי האבחון נועדו לספק למאבחן את המידע הנדרש לכתיבת האבחון ומתן אבחנה על פי הנדרש בחוק על ידי מדידה והערכה. כדי להחליט אם כלי מסוים מתאים לצורכי אבחון יש לבדוק את תחום הערכה שלו לאור המדדים לבדיקות אבחון של תורת המבחנים. כמו כן, כדי לדעת האם הערכים שנמדדו תקינים או לא ביחס להתפלגות נורמלית באוכלוסייה חייבת להיות אפשרות להשוות אותם לנורמה.

עם זאת, אין מבחן מובהק המאשר או שולל חד משמעית את קיומה של הפרעת קשב.
זאת משום שקיים קושי לפתח כלי מדידה תקפים ומהימנים לצורך אבחון ההפרעה במסגרת קלינית.
לכן הקריטריונים האבחנתיים להפרעת קשב מתבססים בעיקר על הפנומנולוגיה שהיא תיאור ההתנהגויות החריגות, ועל דיווח סובייקטיבי של האדם עצמו ושל אנשים בוגרים הקרובים אליו.
ישנם כלים אבחנתיים היכולים לשמש ככלי עזר להשלמת התמונה האבחונית, אך יש לזכור שאלה הם כלי עזר בלבד.

לצורך בדיקה וכימות המאפיינים ההתנהגותיים של הפרעת קשב פותחו שאלונים וסולמות דירוג ספציפיים להפרעה זו, אשר הראו יכולת הבחנה טובה בתנאים אידיאליים. כלים אלו עלולים לתפקד בצורה פחות טובה בתנאי שטח שונים. בנוסף, השאלונים מתבססים על שאלות סובייקטיביות ולכן הן עלולות ליצור הטיה. משום שתוצאות שאלונים אלו עלולות שלא לשקף את המציאות בצורה מדויקת ויש לנתח אותן תוך התחשבות בהקשר של ההערכה הכללית.
בארץ מקובל להשתמש בשאלון קונרס (CONNERS) הניתן להורים ולמורים למילוי ידני. כאמור, גם שאלון זה הוא סובייקטיבי. בנוסף, הוא מתמקד בהתנהגות הנצפית יותר מאשר בקשב, דבר הגורם להתמקדות יתר בהיבט ההיפראקטיבי הבולט לעין.

פרדיגמות מסוג Go/No-Go task יכולות להעריך את יכולת דיכוי התגובה. אף על פי שהגיוני להניח שאנשים עם הפרעת קשב יטעו בהם יותר, מבחני התנהגות קצרי טווח מסוג זה לא בהכרח יהיו רגישים מספיק על מנת להעריך יכולות ניהוליות (executive functions) או את יכולת הוויסות העצמית (self-regulation).

משום שכל כלי מספק מידע מסוג מסוים בלבד, אסור לקבוע אבחנה על סמך ממצאים של כלי בודד. עיקרון זה חשוב ביותר בהקשר של הפרעת קשב משום שהיא יכולה לבוא לידי ביטוי בצורה שונה מאוד ממצב למצב.
חוסר התאמה בין דיווחי הורים ומורים יכול לשקף את השוני באופי ובדרישות של סביבת הבית מול סביבת בית הספר, לכן אין הוא מונע אבחנה של הפרעת קשב. כדי לישב סתירות מסוג זה ניתן לאסוף מידע נוסף מגורמים אחרים.

בהתחשב במצב הקיים, משרד הבריאות קבע שכל אבחון של ADHD חייב לכלול:

* היסטוריה מפורטת של האדם (אם מדובר באבחון ילדים אז גם היסטוריה של המשפחה).
* הערכה מלאה על-פי הקריטריונים של ה-DSM העדכני.
* הערכה של הפרעות אפשריות אחרות העלולות ליצור מצב של תחלואה נלווית.
* בדיקה קלינית מפורטת המבוצעת על ידי רופא. אם האבחון נערך על ידי פסיכולוג, הוא חייב להמליץ על בדיקה נוירולוגית או פסיכיאטרית לצורך השלמת האבחון.
* שימוש בשאלונים אשר יעשה על ידי שאלוני אבחון מותאמים למבוגר, או שאלוני אבחון להורים ולמורים (כמו Conners) במקרה של אבחון ילדים. בכל מקרה לא יעשה שימוש בשאלוני מעקב.
* במידת הצורך בלבד - השלמת האבחון בכלים אבחוניים נוספים: מבחנים ממוחשבים אובייקטיביים כמו CPT, מבחנים פסיכולוגיים, הערכה קוגניטיבית, הערכה פסיכיאטרית, הערכת כישורי למידה וכדומה.

### מבחנים ממוחשבים

כאמור, על פי הנחיות משרד הבריאות מבחנים ממוחשבים אינם חיוניים לצורך אבחון הפרעת קשב ואין חובה להשתמש בהם. במקרים מסוימים המאבחן יכול להפעיל את שיקול דעתו אם הוא סבור שבדיקה ממוחשבת כלשהי יכולה לספק מידע נוסף אשר יתרום לתהליך האבחנה.

במקרים רבים נעשה שימוש בבדיקה ממוחשבת מסוג "מטלת תפקוד מתמשך". מדובר בקבוצה של מבחנים הידועה בקרב אנשי המקצוע כ-**CPT** שהם ראשי תיבות של Continuous Performance Task (אנ').
מבחנים אלו בודקים ישירות את הנבדק ויכולתו להתמודד לאורך זמן עם מטלה חדגונית ומשעממת. לרוב הם דוגמים את התנהגות הנבדק על ידי מדידה של מוסחות או עירנות, אשר עשויות לשקף התנהגויות המקושרות להפרעת קשב.
על השערה זו התבסס הניסיון להשתמש במבחנים מסוג זה לצורכי אבחון, במסגרת השאיפה לפתח כילים אובייקטיביים להערכת מרכיבי הקשב. לעיתים אף נקבעת האבחנה על ידי ההפרש שבין רמת הביצוע במבחנים אלו עם וללא ריטלין.
עם זאת, הניסיון לא עבר את מבחן השטח. המידע העולה מן המחקר אינו תומך בשימוש של מבחני CPT לצורך אבחון הפרעת קשב.
כמו כן, אנשים עם אינטליגנציה גבוהה מתפקדים טוב יותר במבחנים אלו ולכן קשה יותר לאתר אצלם קשיי קשב בדרך זו.
בהתאם לכך, בארצות הברית השימוש בהם הולך ומצטמצם לנוכח בעיות ברגישות וספציפיות של האיבחון.

למרות הבעייתיות ביכולת האבחונית של מבחני CPT, הם יכולים לשמש להערכת היעילות של הטיפול התרופתי והמעקב אחריו. מסיבה זו מבחנים אלו נעשים לרוב בשני שלבים - הבדיקה הממוחשבת נערכת תחילה בלא השפעת תרופות כדי להתרשם מרמת הבסיס של הנבדק ובמקרה הצורך נערכת גם העברה שנייה של אותה מטלה בהשפעת תרופות להקלה זמנית של תסמיני ADHD. כך ניתן ליצור השוואה מול רמת הבסיס של התפקוד הראשוני ולקבל הערכה ראשונית על יעילות הטיפול התרופתי.
גם במסגרת אבחון או בדיקה חד פעמית, כל מתן של תרופה מצריך אישור ומעקב של רופא מומחה. כמו כן, בדיקת התפקוד תחת השפעה תרופתית אינה חיונית למתן אבחנה ולא ניתן לחייב נבדקים לעבוד שלב זה אם אין רצונם בכך. במקרים אלו יועבר השלב הראשון בלבד.

במקרים בהם הועברו שני חלקי הבדיקה ונראה שיפור תחת השפעת התרופה לרוב יומלץ עליה כחלק ממערך הטיפול העתידי. עם זאת, גם לאחר מתן ריטלין קשה לדעת האם האדם הגיע לרמת הביצוע המיטבית שלו.
בנוסף, חוסר שיפור תחת השפעת התרופה במבחנים מסוג זה לא בהכרח מעיד על חוסר יעילות של טיפול תרופתי עבור אדם מסוים.
זאת משום שלא ניתן לדעת בשלב הבדיקה האם הכדור שניתן מתאים לאותו אדם באופן ספציפי.
למעשה, כרבע מהנבדקים אינם מושפעים מכדור ריטלין "סטנדרטי" מהסוג הניתן בעת ביצוע מבדקים ממוחשבים להפרעת קשב.
מסיבות אלו אין די בבדיקה חד פעמית של ההבדל הנוצר בעקבות מינון מסוים, על מנת להעריך את היעילות הפוטנציאלית של הטיפול התרופתי בכללותו. אם לא נראה שיפור ייתכן שהנבדק פשוט אינו מגיב לתרופה זו במינון שניתן לו וייתכן שיש לבדוק את ההשפעה של תרופות שונות במינונים שונים.

אחת הבדיקות המוכרות יותר בתחום זה היא ה-TOVA, אשר מודדת את עקביות זמן התגובה, טעויות והשמטות.
חשד להפרעת קשב עולה בקרב נבדקים שהביצוע שלהם נמוך מהמצופה מבני גילם באחד או יותר מממדדים אלו.
כמו כל אמצעי אבחון, ה-TOVA יכול לאבחן בריא כבריא, בעל הפרעה כבעל הפרעה, בריא כבעל הפרעה ובעל הפרעה כבריא. באמצעי אבחון מוצלח השגיאות נדירות. בבדיקת TOVA אחוז האנשים עם הפרעה המאובחנים בטעות כבריאים הוא מעט גבוה מהמקובל. לכן בדיקת TOVA משמשת בעיקר לחיזוק חשד ב-ADHD ופחות להחלשת חשד כזה והיא אינה יכולה להיות אמצעי אבחון יחיד. למעשה משמשת הבדיקה בעיקר להתאמת טיפול תרופתי, וההמלצה היא כי האבחון צריך להתבצע באמצעות רופא.

כלי עזר ממוחשב נוסף הוא מבדק ה-MOXO.

### מחסור בבדיקה רפואית-ביולוגית

לא קיימת בדיקת מעבדה רפואית-ביולוגית עבור הפרעת קשב ולכן האבחנה מבוססת על תסמינים התנהגותיים הניתנים לצפייה.

#### בדיקה גנטית

נתגלה קשר בין אללים פגומים לגנים הקשורים לדופמין לבין תסמיני ADHD שונים והתגובה לתרופות מקלות תסמינים (ראו אטיולוגיה של הפרעת קשב). לכן ייתכן שבעתיד הקרוב יעזרו בבדיקה גנטית לאבחון ADHD ולהחלטות בקשר לטיפול בו.

#### הדמיה מוחית

 ערך מורחב – **דימות מוחי**  

מחקרים אנטומיים העושים שימוש בדימות תהודה מגנטית (MRI) מתאימים לצורכי מחקר, אך הם עדיין לא מסוגלים לתרום לאבחנה של הפרעת קשב.

ראו גם
------

* הפרעת קשב
* תחלואה נלווית להפרעת קשב
* התאמות בבחינות
* בדיקה נוירולוגית

קישורים חיצוניים
----------------

* אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז על פי משרד הבריאות
* אבחון ADHD - המחלקה להתפתחות הילד, באתר משרד הבריאות
* ערכה לאיתור וזיהוי הפרעת קשב וריכוז אצל בני נוער, משרד הבריאות בשיתוף עם משרד החינוך
* טופס תביעה לקצבת נכות כללית על פי הנחיות לקביעת נכות ללקויי למידה והפרעת קשב, המוסד לביטוח לאומי
* רונית כהן זמורה, מורה נבוכים: אבחון הפרעות קשב וריכוז, באתר "בטיפולנט"
* ADHD - approach with science - הרצאה של Tracey Sweetapple על האופן שבו הסטיגמה החברתית מונעת גישה לאבחון ועל הצורך בהסברה מקצועית לציבור סרטונים
* ADHD: A Changing Diagnosis - דיון על האבחון והטיפול בהפרעת קשב (באנגלית) סרטונים
* ADHD Symptoms: This Disorder Can Look Very Different In Girls - על אבחון הפרעת קשב בילדים לאור הבדלי המגדר בין בנים לבנות (באנגלית) סרטונים
* ADHD in Girls: How to Recognize the Symptoms - איך לזהות תסמינים של הפרעת קשב בקרב בנות? סרטון הסבר על הבדלי המגדר בביטוי של הפרעת קשב (באנגלית) סרטונים
* הקריטריונים לאבחנת הפרעת קשב על פי DSM 5

הערות שוליים
------------

1. ↑  American Psychiatric Association - APA, (2013). DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, FIFTH EDITION - DSM 5.
2. 1 2  Tripp, G. & Wickens, J. R. (2009). Neurobiology of ADHD. Neuropharmacology,57(7), 579-589.
3. ↑  Franke, B. Michelini, G. Asherson, P. Banaschewski, T. Bilbow, A. Buitelaar, J. K. ... & Kuntsi, J. (2018). Live fast, die young? A review on the developmental trajectories of ADHD across the lifespan. European Neuropsychopharmacology.
4. 1 2 3 4 5 6 7 8  אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים מתבגרים ומבוגרים, משרד הבריאות (2010)
5. 1 2  Remschmidt, H. (2005). Global consensus on ADHD/HKD. European child & adolescent psychiatry, 14(3), 127-137.
6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17  שפירא, אבי (2004). הפרעת קשב וריכוז (ADHD). פסיכולוגיה עברית
7. ↑  Matheson, L. Asherson, P. Wong, I. C. K. Hodgkins, P. Setyawan, J. Sasane, R. & Clifford, S. (2013). Adult ADHD patient experiences of impairment, service provision and clinical management in england: A qualitative study. BMC Health Services Research, 13, 184
8. 1 2  ד"ר איתי ברגר, אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז בילדים
9. ↑  Kooij, J. J. S. Bijlenga, D. Salerno, L. Jaeschke, R. Bitter, I. Balázs, J. ... & Stes, S. (2019). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 56, 14-34
10. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24  AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
PEDIATRICS Vol. 105 No. 5 May 2000, pp. 1158-1170
11. ↑  Snider, V. E. Busch, T. & Arrowood, L. (2003). Teacher knowledge of stimulant medication and ADHD. Remedial and Special Education, 24(1), 46-56.
12. 1 2 3  מירי קרן, איריס מנור, שמואל טיאנו (2001). הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך: אפיוניה הייחודיים ומהלכה מינקות ועד גיל הגן. הרפואה, 140, 1022-1025.
13. 1 2 3 4 5 6 7  ישי-קרין, נופר (2002). אבחון של הפרעת קשב וריכוז (ADHD). מאתר פסיכולוגיה עברית
14. ↑  Neil R. Carlson, (2013). Physiology of Behavior. Boston: Pearson.
15. ↑  איגרא, נעמה (2008). טיפול פסיכולוגי במבוגרים עם הפרעת קשב (ADHD) - שילוב בין גישות שונות; או: איך להושיב היפראקטיבי על ספת הפסיכולוג.. מאתר פסיכולוגיה עברית
16. ↑  Sciutto, M. J. & Eisenberg, M. (2007). Evaluating the evidence for and against the overdiagnosis of ADHD. Journal of Attention Disorders, 11(2), 106-113.
17. ↑  לוי יצחק, אנגל אסתי ולהב מאיר, (1999). האנציקלופדי הרפואית החדשה – אבחון מחלות. ישראל: ספרי עליית הגג, ידיעות אחרונות וספרי חמד.
18. ↑  ד"ר תמי שטיינברג (2006). היום שלנו לא נגמר בצהריים: על ביטוייה של הפרעת קשב וריכוז מחוץ למסגרת בית הספר חל"פ: עיתון תסמונת חיך-לב-פנים, המרפאה לגנטיקה התנהגותית.
19. ↑  Leahy, L. G. (2018). Diagnosis and Treatment of ADHD in Children vs Adults: What Nurses Should Know. Archives Of Psychiatric Nursing,
20. ↑  Maguire, S. A. Williams, B. Naughton, A. M. Cowley, L. E. Tempest, V. Mann, M. K. Teague, M. & Kemp, A. M. (2015). A systematic review of the emotional, behavioural and cognitive features exhibited by school-aged children experiencing neglect or emotional abuse. Child: Care, Health & Development, 41(5), 641–653.
21. 1 2 3 4  ד"ר מירי כ"ץ (2007). הפרעת קשב - ADHD ותחלואה נלווית - Comorbidity.The Medical.
22. ↑  Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder  AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, PEDIATRICS Vol. 108 No. 4 October 2001, pp. 1033-1044
23. ↑  מוניץ, ח' (עורך). (2016). פרקים נבחרים בפסיכיאטריה מהדורה שישית. תל אביב: דיונון.
24. ↑  מרים טוראל, ד"ר סמי שניידרמן, (2003). טיפול בהפרעת קשב וריכוז. - תפנית: מכון ירושלמי למתבגרים
25. ↑  אבישר, אלון (2010). מהו התפקוד הנוירו-פסיכולוגי הלקוי בהפרעת קשב וריכוז (ADHD)? מאתר פסיכולוגיה עברית
26. 1 2 3  ד"ר איריס מנור (2008).הילד הרע שבי The Medical
27. ↑  Gentile, J. P. Atiq, R. & Gillig, P. M. (2006). Adult ADHD: diagnosis, differential diagnosis, and medication management. Psychiatry (Edgmont), 3(8), 25.
28. 1 2 3  DSM-5 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Fact Sheet. American Psychiatric Association, (2013).
29. 1 2  Zhang J.-S. Wang Y. Cai R.-G. Yan C.-H. (2009). The brain regulation mechanism of error monitoring in impulsive children with ADHD-An analysis of error related potentials. Neuroscience Letters, 460 (1), pp. 11-15.
30. 1 2 3 4  דויד, חנה (2010). על לקויות למידה, הפרעת קשב וריכוז ואינטליגנציה. מאתר פסיכולוגיה עברית.
31. ↑  שי-קרין, נופר (2009). תפקודים ניהוליים (EF) - מה הקשר להפרעת קשב ולרכיבה על סוסים. מאתר פסיכולוגיה עברית.
32. ↑  ד"ר מור פורבין, הפרעת קשב וריכוז, באתר
33. ↑  Castellanos, F. X. Lee, P. P. Sharp, W. Jeffries, N. O. Greenstein, D. K. Clasen, L. S. ... & Rapoport, J. L. (2002). Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Jama, 288(14), 1740-1748.

| הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות |
| --- |
| תסמינים, תפקודים ומיומנויות המעורבים בהפרעת קשב | קשב • קלט (קוגניציה) • קשיי קשב • זיכרון עבודה • אינהיביציה • אימפולסיביות • תפקודים ניהוליים • ליקוי בתפקודים הניהוליים • דחיינות • עיבוד מלמטה-למעלה ומלמעלה-למטה • הסטה קוגניטיבית • עכבה סמויה • הסחת דעת • פיזור הדעת • נדידת מחשבות • חשיבה מסתעפת (מול חשיבה מתכנסת) • מיקוד יתר (היפר-פוקוס) • יצירתיות • פיג'טינג (תנועתיות עצבנית) |
| תתי סוגים של הפרעת קשב על פי תסמיני הליבה | הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות המאופיינת בעיקר בקשיי קשב |
| ביטויים לאורך החיים | 

|  |  |
| --- | --- |
| ההשפעה של הפרעת קשב על התפקוד האקדמי | אוטומטיות (למידה) • קשיי למידה • הישגים אקדמיים • מיומנויות למידה |
| הפרעת קשב בגילאי הבגרות |  |

 |
| אטיולוגיה של הפרעת קשב | הפרעה נוירו-התפתחותית • היסטוריה של הפרעת קשב

|  |  |
| --- | --- |
| דופמין | Catechol-O-methyltransferase • נשא דופמין • קולטני דופמין |
| מערכת החיזוק | חיזוק • אי-ודאות • סיכון |
| אפנון עצבי | תהודה אקראית • סנכרון • רעש (פיזיקה) • אות (תקשורת) |
| אזורים ומנגנונים מוחיים | קליפת המוח הקדם-מצחית הדורסו-לטראלית • הגרעין הזנבי • המערכת המזולימבית |

 |
| תחלואה נלווית להפרעת קשב | לקות למידה |
| אבחון הפרעת קשב | מבחן TOVA • מבדק ה-MOXO |
| טיפול בהפרעת קשב | אימון אישי • דקסמתילפנידאט • הוראה מתקנת • אסטרטגיית למידה • נוירופידבק • אימון מוחי • טכנולוגיה מסייעת • מתילפנידאט |

**הבהרה:** המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.