**רפואה שחורה** הוא הכינוי למגוון של פעילויות, אשר פרטים נוקטים בהן על מנת להבטיח לעצמם אספקת שירותי בריאות עדיפים בצורה בלתי חוקית או כזו שעל סף החוקיות. בין הפעולות הנכללות תחת רפואה שחורה ניתן למנות תשלום ישיר לרופא עבור קיצור תור, טיפול אישי של הרופא בחולה, מתן מתנות והטבות לרופא לפני או אחרי הטיפול לטובת שיפור הטיפול, מתן תרומות לקרנות מחקר של בית החולים כדי לשפר את איכות הטיפול הפרטני ועוד. רפואה שחורה קיימת בתצורות שונות בעשרות מדינות ברחבי העולם. היא נוטה להיות נפוצה יותר במדינות מתפתחות בעיקר, אך קיימת גם במדינות מפותחות ואף במדינות ה-OECD וביניהן ישראל.

גבולות הרפואה השחורה
--------------------

תחת הסקאלה שבין רפואה שחורה לבין רפואה חוקית עומדים ארבעה סוגים של תשלומים בלתי פורמליים לבריאות:

* תשלום שחור - משפר את הטיפול ביחס לאחרים והוא תשלום בלתי חוקי.
* תשלום אבוד - אינו משפר טיפול והוא בלתי חוקי.
* תשלום אפור - משפר את הטיפול אך אינו בהכרח בלתי חוקי.
* תשלום הכרת תודה - אינו משפר את הטיפול ואינו בלתי חוקי.

רבים מתייחסים לרפואה אפורה כתת-תחום ברפואה שחורה, על אף שאינה מהווה עברה על החוק באופן מובהק אלא בעלת עמימות בנוגע לכשרותה, ויכולה להעלות שאלות הנוגעות לאתיקה ומוסר. רפואה אפורה כוללת תרומות של מטופלים לבתי חולים בצורות שונות ותשלומים לבית חולים תמורת ביקור במרפאה פרטית.

היקף התופעה בישראל
------------------

רפואה שחורה אינה תופעה חדשה, והמקרה הראשון מתועד כבר משנת 1919 בפלשתינה. הנושא הגיע לדיון בכנסת פעם יחידה, בשנת 1986 בוועדת העבודה והרווחה. בוועדה הגיעו למסקנה שלמרות גינוי התופעה, לא ניתן להתגבר עליה והעלו טענה כי הביקוש לרפואה שחורה נובע מאזלת ידה של הרפואה הציבורית.

בשל היותה תופעה שנמצאת "מתחת לרדאר", יש קושי לבסס נתוני אמת על היקף תופעת הרפואה השחורה. לא ניתן לאמוד במדויק את גובה הסכומים אשר משולמים במסגרת רפואה שחורה אך ניתן להעריכה במיליארדי ש"ח בשנה. ישנה הערכה כי 20% מהפעולות הרפואיות בבתי החולים כרוכות בתשלומים בלתי חוקיים. במחקרים שנערכו בשנות ה-90 נמצא כי 45% מהחולים שרואיינו במחלקות הכירורגיות השתמשו ברפואה שחורה: 41% נתנו תשלום לרופא, מתוכם 37% שילמו עבור הקדמת תור ו-29% שילמו עבור טיפול מרופא ספציפי. ישנה מגמה המצביעה שבמהלך השנים תופעת הרפואה השחורה הצטמצמה משמעותית לרמה של 12% בלבד, בהשוואה ל-45% מהמחקר שהוזכר. שיעור מתון זה מחלק כמעט באופן שווה את המטרות בצריכה רפואה שחורה: הקדמת תור, בחירת רופא מטפל, קבלת יחס מועדף ומטרות אחרות. מנגד, כאשר נבחנת התופעה מנקודת המבט של רופאים, ניכר כי היקף התופעה לא צומצם, והוא עומד על ממדים דומים כפי שתועד במהלך שנות ה-90 של המאה הקודמת. מממצאים אלה נראה שלא התרחש צמצום בהיקף התופעה אלא המדדים עצמם הוגדרו אחרת.

הדרך היחידה בישראל לצרוך רפואה פרטית במוסד ציבורי באופן חוקי היא באמצעות שימוש בביטוח פרטי או ביטוח משלים של קופות החולים (שב"ן). ניתן לעשות זאת באמצעות שירות רפואי פרטי (שר"פ) המופעל במספר בתי חולים בירושלים, או באמצעות בית חולים שפועל במתכונת פרטית. למעשה, ייתכן שהירידה בהיקף התופעה של רפואה שחורה הוא היכולת להשתמש בשר"פ ובשב"ן, כלומר ששירותים אלה הלבינו את הרפואה השחורה, והסיטו את הנתונים באופן מלאכותי.

רפואה שחורה בעולם
-----------------

כמות הפניות לרפואה שחורה נעה במנעד רחב, כנגזרת של נורמות תרבותיות וחברתיות, ומציגה תלות מסוימת במידת הקדמה של המדינות השונות. להלן שיעורי רפואה שחורה במגוון מדינות: 3% בפרו, 20% בבולגריה, 21% באלבניה, 87% בגרוזיה, 91% בארמניה ו-97% בפקיסטן.

קשה לבסס מסקנה חד משמעית בנוגע להיקפי הרפואה השחורה ומשמעותם שכן לא נמצא מחקר רוחבי על מספר מדינות במקביל. יש לזכור שהמדינות שהובאו אינן בהכרח דומות במאפייני האוכלוסייה ומערכות הבריאות שלהן לישראל. כמו כן, ההגדרה השונה שניתנה למושג רפואה שחורה בכל אחת מהמדינות, מקשה על יצירת השוואה בין המדינות ובינן לבין ישראל.

סיבות לתופעה
------------

מטופלים פונים לרפואה שחורה ממגוון סיבות, שעיקרן הן הקדמת תור, בחירת הרופא המטפל ורצון לקבל יחס מועדף וטיפול טוב יותר מהרגיל.

ההסבר הרווח העומד מאחורי הסיבות השונות הוא אי שביעות רצון הלקוחות משירותי הבריאות הציבוריים, בחיפוש אחר ספק שירות טוב יותר. הספרות מציעה מספר הסברים אחרים:

* הסבר תרבותי - מדובר במנהג מושרש בחברות מסוימות, שאינו מהווה ביקורת על מערכת הבריאות.
* הסבר כלכלי – שכר נמוך לאנשי צוות רפואי במערכת הציבורית המתוסכלים מתנאי העסקתם ומציעים שירותים במסגרת רפואה שחורה על מנת להגדיל הכנסותיהם.
* הסבר פסיכולוגי - ערוצי היציאה מהמערכת הציבורית חסומים למטופלים המבקשים טיפול פרטי, וישנו קושי לעזוב את המערכת באופן פורמלי כך שאין אופציות אחרות בהישג יד.
* הסבר מוסדי – העדר בקרה של בתי החולים אל מול עובדיהם, כמו גם יחס סלחני מצד בתי החולים והעלמת עין מרופאים העוסקים ברפואה שחורה. יתרה מזאת, ישנן תרומות נדיבות של מטופלי רפואה שחורה לתמיכה בבית החולים המעודדות את בתי החולים לשמור על "שקט תעשייתי".

דרכים להתמודדות
---------------

ההתמודדות עם התופעה ניצבת בפני מספר מכשולים. ניתן לומר שמערכות תמריצים וכללי משחק בהירים הנאכפים בצורה אפקטיבית יכולים לקדם את מדינת ישראל לכיוון מערכת בריאות ציבורית בעלת שיעורים נמוכים של רפואה שחורה.

בשל העובדה כי אנשים הפונים לרפואה שחורה נמצאים במצב מצוקתי כלשהו, ישנה סברה כי יש למקד את המאמץ בצמצום ההיצע הקיים על פני צמצום הביקוש, כלומר להשית על ספקי שירותי הבריאות רגולציה אפקטיבית יותר מצד המדינה.

בין הכלים המדיניים לצמצום התופעה ניתן למנות את אכיפת החוק והגברת ענישה לרופאים העוברים על החוק, מתן מידע שקוף לאזרחי המדינה והגבלת הידע בכל הנוגע לשר"פ. כמו כן, מתן הסברים, הכשרה והידוק הרגולציה על ספקי שירותי הבריאות הם צעדים שנחשבים כאפקטיביים.

הסברה הרווחת היא כי מיגורה של התופעה ממערכת הבריאות יחזק את אמון הציבור בה וישפר את ביצועיה – הן במישור הכלכלי והן במישור החברתי.

לקריאה נוספת
------------

* רן לחמן ושלמה נוי, **כתם שחור על חלוק לבן: רפואה שחורה בישראל**, תל אביב: הוצאת רמות, אוניברסיטת תל אביב, 1998

הערות שוליים
------------

1. 1 2  Nissim Cohen, How Culture Affects Street-Level Bureaucrats’ Bending the Rules in the Context of Informal Payments for Health Care: The Israeli Case:, **The American Review of Public Administration**, 2016-09-08 doi: 10.1177/0275074016665919
2. 1 2 3 4 5 6  ניסים כהן, דני פילק, ‏רפואה שחורה בישראל: מדידת התופעה, הסברים לקיומה והמלצות למיגורה, **ביטחון סוציאלי** 92, אוקטובר 2013
3. 1 2  ניסים כהן, רפואה שחורה בישראל, **חברה, כתב עת סוציאל דמוקרטי**, 2011
4. ↑  מסקנות ועדת העבודה והרווחה בנושאים: הרפואה השחורה בישראל; השימוש בקרנית להשתלה פרטית כדוגמה לסכנת הרפואה השחורה, **הכנסת**, 1987
5. 1 2  Nissim Cohen, Informal payments for health care – the phenomenon and its context, **Health Economics, Policy and Law** 7, 2012/07, עמ' 285–308 doi: 10.1017/S1744133111000089
6. ↑  רן רזניק, מזומן על השולחן: המדריך השלם לרפואה שחורה, באתר ynet, 23 באוקטובר 2009
7. 1 2  רן לחמן ושלמה נוי, **כתם שחור על חלוק לבן: רפואה שחורה בישראל**, תל אביב: הוצאת רמות, אוניברסיטת תל אביב, 1998
8. ↑  Nissin Cohen, How Culture Affects Street-Level Bureaucrats’ Bending the Rules in the Context of Informal Payments for Health Care: The Israeli Case, **The American Review of Public Administration**, 2016
9. ↑  אתר למנויים בלבד רוני לינדר, מתנות מחולים, פרוטקציה ושוחד: הרפואה האפורה שמשחירה את מערכת הבריאות, באתר TheMarker‏, 10 בספטמבר 2016