**טיפול אורתודונטי מוקדם** (באנגלית: **Phase one**) הוא טיפול אורתודונטי המוחל בשלב המשנן הנשיר או המעורב המוקדם.

טיפול שמותחל במשנן הנשיר או המעורב המוקדם שמטרתו לאפשר שינוי מרחבי בתהליכי הגדילה הדנטלית והסקלטלית, על מנת לאפשר, במקרים רבים, את בקיעת כל השיניים הקבועות. מטרתו המוצהרת של הטיפול המוקדם היא ליירט, או למנוע, או להקטין או לתקן ליקויי סגר, ובמקרים מסוימים אף לבטל ולהפחית את הצורך בטיפול נוסף בעתיד, או לקצר משמעותית את משך הטיפול הנוסף אם יהיה בו צורך. קיים קונצנזוס לגבי כך שברוב המקרים כן יהיה צורך בטיפול נוסף לאחר בקיעת השיניים הקבועות. למרבה הצער, הנטייה כיום היא לטפל מוקדם ככל הניתן, אך במקרים רבים, אין לכך מספיק ביסוס בספרות המדעית. Rozene הראה כי בקבוצת המחקר שהוא בדק, 100% מהפציינטים הצעירים המגיעים למרפאה מתחילים בטיפול מוקדם במטרה "ללכוד" אותם, ומרביתם עוברים גם את שלב הטיפול הרגיל, ולעיתים משכו אינו מתקצר. מתרפאים רבים ובני משפחותיהם, מלינים על משך הטיפול, מאחר שהם חשים שבסופו של דבר, איחוד שני הטיפולים, גורם לתחושה שמדובר בטיפול אחד ארוך מאוד.

שכיחות הטיפול
-------------

סוגי הסגר השונים, כפי שהוגדרו על ידי אדוארד אנגל
בסקר שערך המגזין המקצועי JCO נמצא כי שליש מכל הילדים בארצות הברית מטופלים בשני שלבים. אולם, נטען כי ניתן לטפל ב-90% מהילדים בהצלחה בפאזה המאוחרת בלבד, בתקופת המשנן המעורב המאוחר (עת כל השיניים למעט טוחנות נשירות שניות כבר נשרו). מאחורי הטענה הזו עומדת הגישה, שרק יתרונות מעטים קימים לטיפול מוקדם. את הטיפול המוקדם יש ליעד ל-5-10% מהמטופלים בשלב המשנן המעורב המוקדם, עקב סגר צלבי אמיתי או תפקודי (פונקציונלי) עם גלישה של הלסת התחתונה לאחד הצדדים, ובמקרים שבהם הלסת התחתונה נמצאת קדמית לעליונה. מקרים נוספים הם מתן פתרון לצפיפות רבה בעיקר בלסת העליונה, שמונעים בקיעה סדירה של החותכות. יש להשתדל שלא לטפל בשליטה על הרגלים (רצוי להפנות לגורמים מקצועיים כמו קלינאי/ות תקשורת, שומרי מקום (להפנות לרופאי שיניים לילדים) או יישור קל של החותכות למטרות אסתטיקה.

טיפול בלסת תחתונה (מנדיבולה) קטנה, או אחורית, ביחס ללסת העליונה
---------------------------------------------------------------

מנדיבולה (לסת תחתונה) קטנה ואחורית
הדיון לא סובב סביב השאלה האם ניתן לתקן יחסי טוחנות Cl II (בהם הטוחנות העליונות נמצאות בעמדה קדמית יחסית לטוחנות התחתונות ) בגילאים שונים. לכך, כבר קיימות הוכחות רבות שהדבר אפשרי. השאלה הנשאלת היא האם טיפול מוקדם שבדרך כלל ילווה בשלב נוסף של טיפול יביא לתוצאות טובות יותר מאשר טיפול קונבנציונלי המתחיל במשנן הקבוע ובמידה ואכן נמצא יתרון לטיפול המוקדם, האם הוא עולה במשקלו על החיסרון הנובע מההכבדה הטיפולית והכלכלית על המטופל בטיפול בשני שלבים?

סמכים אורתודונטים - מכשור קבוע
טיפול בתקופת המשנן המעורב המאוחר, וגם בשלב המשנן הקבוע בגיל צעיר יחסית, 12-14, יאפשר לפחות ל-90% מהילדים הגעה לתוצאה טובה, ללא צורך בהתערבות מוקדמת. Tulloch בדק האם טיפול מוקדם מקצר את השלב השני של הטיפול ומצא כי בתום השלב השני (המאוחר) של הטיפול לא היה הבדל בין הקבוצות ולא נותר כל יתרון לילדים אשר טופלו בטיפול המוקדם. משך הטיפול בסמכים (מכשור קבוע) היה זהה בשתי הקבוצות. בנוסף, לא נמצא כל הבדל בצורך בעקירות או בהמשך טיפול כירורגי. לסיכום, באופן כללי, להוציא מקרים המצוינים למעלה, לא נמצא כל יתרון לטיפול מוקדם ולכן טיפול בשני שלבים נחשב פחות יעיל, ואף יותר יקר.

חשיבות הטיפול המוקדם למניעת חבלות בחותכות עליונות
-------------------------------------------------

ילדים להם סגר עובר אופקי מוגדל מתאפיינים, באופן יחסי לאוכלוסייה הכללית, בריבוי מקרי חבלה לשיניים חותכות עליונות (כפי שנראה בתמונה)
ישנם מספר גורמים אפשריים לחבלה (טראומה) של החותכות העליונות: פרוקלינציה גדולה (הטייה קדימה) של החותכות, פרוטרוזיה (מיקום קדמי) של הלסת העליונה, שפתיים שאינן מכסות את החותכות העליונות וסגר עובר אופקי הגדול מ-6 מ"מ. (Ben-Bassat, Brin, Brezniak)

כאשר השוו את שכיחות החבלות בילדים שעברו טיפול מוקדם עם ילדים שהטיפול שלהם נדחה עד למשנן הקבוע, לא נמצא הבדל משמעותי. ככל הנראה רוב החבלות מתרחשות סמוך לבקיעת החותכות הקבועות ולכן ייתכן ורק טיפול מיד לאחר בקיעתן (בגיל 6 שנים לערך) עשוי להיות יעיל, אולם גם נושא זה הוא קונטרוורסיאלי.

השימוש במסכת פנים
-----------------

מנדיבולה קדמית, יחסי Cl III סקלטלים
עיקר הטיפול במקרים בהם הלסת התחתונה קדמית ללסת העליונה (Cl III) מכוון לשינוי כיוון הגדילה (growth modification) בגיל הצעיר. כאשר הפערים בין הלסתות אינם גדולים, ניתן לבצע בעת הטיפול קומפנסציות דנטאליות, כלומר, להטות את החותכות העליונות קדימה, ואת החותכות התחתונות לאחור, על מנת לקבל יחסים תקינים פיזיולוגית, אך לא בהכרח שיחסים אלו יהיו אסתטיים. כשהאלטרנטיבה היחידה העומדת לרשות המטפל היא האורתוכירורגיה – ניתוח לסת או לסתות שמקדימה לו בדרך כלל הכנה אורתודונטית.

מסכת פנים
במרבית המקרים, הגורם לעמדה ההפוכה של הלסתות הוא מיקום אחורי או חוסר גדילה של הלסת העליונה קדימה ולכן הטיפול מכוון להעברת הלסת העליונה למנח קדמי יותר. הלסת העליונה, המחוברת לעצמות הגולגולת באמצעות סוטורות, מגיבה בדרך כלל טוב לשימוש במסכת פנים, וניתן לעיתים לראות שינויים של מספר מ"מ בהעברתה קדימה.

במטה-אנליזה שביצע Kim נכללו 14 מאמרים שבחנו את הטיפול בעזרת משיכה של המקסילה. מבחינת כלל המאמרים נמצא כי הטיפול אכן מביא לשינויים סקלטליים (בעמדת הלסתות) ודנטליים (בעמדת השיניים). המקסילה זזה קדימה ומטה תוך כדי רוטציה קדמית קלה של המישור הפלטינלי. החותכות העליונות עברו הטיה קדימה (פרוקלינציה) עקב תנועה מזיאלית של כל המשנן העליון, השיניים האחוריות העליונות עברו בקיעה (אקסטרוזיה) קלה ועקב כך הלסת התחתונה (המנדיבולה) עברה רוטציה אחורית שגרמה לשיפור היחסים הסגיטליים בין הלסתות ויצירת סגר עובר קדמי (OVER JET) חיובי, אך במקביל התקבלה הגדלה של אורך שליש הפנים התחתון.

שימוש בסנטרון מקובל בארצות המזרח שבהם התופעה של אי התאמת לסתות שכיחה פי כמה מאשר בעולם המערבי ובישראל. סנטרון, אם השימוש בו הוא על פי ההנחיות – הרכבה של כמעט 24 שעות ביממה לתקופה ארוכה מאוד, לעיתים למספר שנים, כיוון את גדילת הלסת התחתונה מטה ואחורה תוך כדי גרימת הטיה אחורה (רטרוקלינציה) של החותכות התחתונות. יש לציין שבמרבית המקרים אין שיתוף פעולה נאות, ותוצאות בשימוש בסנטרון מאכזבות.

בעת קידום הלסת העליונה בעזרת מסכת פנים, נמצא יתרון ברור לביצוע בו-זמני של הרחבת הלסת. בזכות הרחבת הלסת במקביל למשיכת הלסת העליונה קדימה בעזרת מסכת הפנים, התקצר משך הטיפול והתוצאות שהתקבלו הושגו בזכות שינויים אורתופדיים (קידום הלסת) ופחות בעזרת שינויים דנטליים (משיכת השיניים והטייתן קדימה). השינויים היו משמעותיים יותר כל עוד חלה גדילה. השפעת הטיפול טובה יותר בגיל צעיר מ-10, אם כי ההבדלים בין קבוצות הגילאים לא מאד גדולים אולם הוריאביליות האינדיבידואלית רבה. רוב המחקרים לא מצאו הבדל בין בנים ובנות.

מספר גורמים יכולים להשפיע על יעילות קידום הלסת - סוג המכשיר, תזמון הטיפול, משך השימוש במכשירים, עוצמת המשיכה, כיוון המשיכה, אתר הפעלת הכוח, שיתוף פעולה מצד המטופל, פוטנציאל גדילה מועדף ותגובה ביולוגית טובה – כל אלו יכולים לשפר את התוצאות. כאשר השוו את השפעת מסכת הפנים לפני ואחרי גיל 8 (במשנן המעורב) נמצא כי בשתי הקבוצות, הושגו הישגים משמעותיים, ביחס לתקופה שבה לא נעשה טיפול. בשתי הקבוצות התיקון נבע בעיקרו מתנועה קדימה של המקסילה ורוטציה מנדיבולרית אחורית. לתיקון הסגר העובר האופקי, היה גם מרכיב סקלטלי וגם מרכיב דנטלי. השינויים במהלך תקופת הטיפול היו מאוד דומים בשתי הקבוצות. ניתן להסיק מכך כי תגובה סקלטלית זהה צפויה בשתי תקופות הטיפול. בקבוצה המבוגרת התקבלה יותר הבקעה (אקסטרוזיה) של המולר העליון וכן עלייה גדולה יותר בגובה פנים תחתון.

טיפול מוקדם לפיזור צפיפות בינונית בקשת התחתונה
----------------------------------------------

המרווח השארי (Leeway space) הוא המרווח שנותר לאחר החלפת השיניים הנשירות האחוריות (ניב ושתי טוחנות) בשיניים הקבועות (ניב ושתי מלתעות). בלסת העליונה נותרים 1.5 מ"מ ובלסת התחתונה נותרים 2.5 מ"מ
במרבית הילדים, בזמן המשנן המעורב ההתחלתי, למרות הופעת צפיפות, כלל לא עולה צורך בעקירות לצורך פיזור הצפיפות. כאשר קיימת צפיפות בינונית במשנן הנשיר, פעמים רבות ניתן לפזר אותה בזכות ניצול – Leeway space (E space ) - המקום המתפנה על ידי החלפת ה-E על ידי החמישית הקטנה ממנה. פעולה זאת ניתן לבצע בקלות בשלב המשנן המעורב המאוחר ולכן במקרים אלו כלל אין יתרון בטיפול מוקדם.

צפיפות במשנן הקבוע
בתקופת המשנן המעורב ניתן לנצל את הרווח השארי ( leeway space ) אשר נותר מהחלפת הטוחנת הנשירה השנייה במלתעה, לצורך השגת מקום והתרת צפיפות קדמית תחתונה. מחקרים מצאו כי בהחלפת השיניים הנשירות בקבועות יתפנו כ-4.8 מ"מ בשני הצדדים יחד. אולם, בכדי לנצלם ולשמור על אורך הקשת יש למנוע מהשישית התחתונה (טוחנת ראשונה קבועה) לבצע את תנועתה הטבעית ולנדוד קדימה תוך שהיא תופסת את המרווח השארי. מחקר בו השתתפו 107 ילדים עם צפיפות קדמית תחתונה מצא כי בזכות מניעת תנועה קדימה של הטוחנת הראשונה, צפיפות החותכות פחתה ב– 105 מתוך 107 הנבדקים. ב-60% מ-107 הילדים התקבל מקום מספק בכדי להתיר את הצפיפות בחותכות. שליטה במיקום הטוחנת הראשונה (מניעת התנועה קדימה) ניתן להשיג בעזרת שימוש במכשירים כדוגמת קשת לינגואלית או בעזרת התחלת טיפול והדבקה של סמכים על כל הקשת התחתונה בטרם נשרו הטוחנות הנשירות השניות.

סגר צלבי אחורי וסטייה פונקציונלית
---------------------------------

סגר צלבי אחורי חד צדדי. בעוד שבצד שמאל (תקין) קשת השיניים העליונה רחבה מהתחתונה, בצד ימין, סגר צלבי - הקשת העליונה צרה מהתחתונה.
מכשיר הרחבה נשלף
מכשיר הרחבה קבוע. הודבק במשנן מעורב מוקדם, עם בקיעת הטוחנות הקבועות הראשונות.
סגר צלבי (Cross Bite, XB) אחורי יכול להופיע כחד או דו צדדי במשנן הנשיר, מעורב או קבוע. שכיחות הסגר הצלבי במשנן הנשיר והמעורב נע בין 7-23%, כשפעמים רבות יותר יופיע בצד אחד בלבד. ניתן לחלק את הסגר הצלבי האחורי ללינגואלי (הפונה לכיוון הלשון) ולבוקאלי (הפונה לכיוון הלחי). XB לינגואלי אחורי הוא המצב השכיח ביותר ומתקיים כאשר התלולית הבוקאלית של השיניים העליונות, ממוקמת בסגירה, לינגואלית לתלולית הבוקאלית של השיניים התחתונות. זאת בניגוד למצב התקין בו התלולית הבוקאלית של השיניים העליונות ממוקמת בוקאלית לתלולית הבוקאלית של השיניים התחתונות. XB בוקאלי אחורי מתקבל כאשר התלולית הלינגואלית של השיניים העליונות ממוקמת בוקאלית לתלוליות הבוקאלית של השיניים התחתונות. מצב זה מכונה גם סגר מספריים (scissor bite). סגר צלבי אחורי לינגואלי הוא תוצאה של חוסר התפתחות מספק של המקסילה (הלסת העליונה) במימד הטרנסברסלי (לרוחב). העדר התפתחות מספקת יכולה להיות על רקע תורשתי, בעיה התפתחותית, תוצאה של, כתוצאה מטיפול רפואי (תיקון חיך שסוע), גדילה אסימטרית של הלסת העליונה או התחתונה, אובדן מוקדם או רטנציה ארוכה של שיניים נשירות, צפיפות חריגה או הפרעה בסדר הבקיעה, נשימת פה בתקופה קריטית של גדילה, ליקויים באנטומית השיניים או תפקוד לא תקין של TMJ. ב-8-45% מהמקרים, יעבור סגר צלבי המופיע במשנן הנשיר או המעורב המוקדם תיקון ספונטני. פעמים רבות, היצרות הלסת העליונה מלווה בסטייה פונקציונלית של הלסת התחתונה (סטייה שהיא תוצאה של הפעלה לא סימטרית של מערכת השרירים ושל המפרק) שמטרתה לאפשר סגירה נוחה יותר של השיניים. הסטיה הפונקציונלית של הלסת התחתונה עלולה לגרום לתהליכי שחלוף ובניית עצם לא סימטריים - רימודלינג אדפטיבי - של מפרק הלסת (temporo-mandibular joint) אשר בהמשך יגרום להפרעות במפרק וגדילה אסימטרית של הלסת התחתונה. לעומת זאת, סטייה שתטופל במשנן המעורב המוקדם תביא לשיפור באסימטריה. אבחון סגר צלבי וסטייה פונקציונלית מתבסס על בדיקת הפנים מלפנים (חזית) - לרוב ניתן להבחין בסטייה של הסנטר מקו אמצע של הפנים. כשאין סטייה או אסימטריה סקלטאלית, לרוב הסגר הצלבי נגרם כתוצאה מליקויים במיקום הטרנסברסלי של השיניים. בעזרת מודלים של השיניים (מודלים ווירטואליים או מודלי גבס) ניתן להחליט האם הפער הוא ממקור דנטאלי (הטיית שיניים) או סקלטאלי (עקב גדילת העצמות).

כאשר הסגר הצלבי מאובחן במשנן הנשיר, מומלץ לתקן את הסטייה על ידי השחזה סלקטיבית סיגרית, ולדחות את הטיפול עד למשנן המעורב המוקדם. דווח על אחוז כישלונות גבוה בשיטת ההשחזה הסלקטיבית (30-50%), מסיבות שונות, ולכן קיימת גם אפשרות להשתמש במכשירים שונים לצורך הרחבה. שת"פ בעייתי יגרום לתוצאה לא מוצלחת ורילפס שיצריך טיפול במשנן המעורב ו/או הקבוע. יש מקרים שגם טיפול מושלם בכל גיל, לא יימנע את הופעת הסגר הצלבי בהמשך, דבר הקשור ככל הנראה לפעילות שרירי הפנים והמאסטר. עם בקיעת השישיות (טוחנות קבועות ראשונות) ניתן להעריך טוב יותר את היחסים הטרנסברסלים (הרוחביים). בשלב זה נותר די זמן לגרום לשינויי גדילה רצויים. במטופלים שטופלו במשנן המעורב המוקדם בהצלחה ניתן לצפות לשיפור משמעותי באסימטריה של מיקום הלסת התחתונה. ללא קשר ללסת אשר גרמה לבעיה, לסת עליונה צרה או לסת תחתונה רחבה, בכל מקרה, הטיפול בבעיה מבוסס על הרחבת הלסת העליונה, מאחר שלא הוכח שניתן לשנות את רוחב הלסת התחתונה (להוציא ניתוחים מורכבים בגיל מבוגר). Hyrax הוא המכשיר השכיח ביותר לטיפול בהיצרות הלסת העליונה. הכוח הראשוני יגרום להטיה וטרנסלציה של הטוחנות העליונות, כשמהירות הפעלת הבורג תעבור את מהירות תנועת השורשים, הכוח יגדל דרמטית עד שהסוטורה (mid-palatal suture) תיפתח וההרחבה הגרמית –שלדית תתחיל ותיווסף להרחבה הדנטאלית. ההפרדה יכולה להיות סימטרית או אסימטרית, כתלות בקשיחות העצם. ככלל, במטופלים צעירים נדרש פחות כוח על מנת לפתוח את הסוטורה המיד-פלאטינאלית.

ראו גם
------

* אורתודונטיה
* אורתו-כירורגיה
* ליקוי סגר
* אורתו בריבוע - המרכז לאורתודונטיה מותאמת אישית
* האגודה האורתודונטית בישראל - מיהו מומחה לאורתודונטיה ?

הערות שוליים
------------

1. ↑  Robert L. Boyd, Single-phase versus two-phase treatment: Differing but ethical opinions, **American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics** 111, 1997-06, עמ' 17A–18A doi: 10.1016/s0889-5406(97)70164-1
2. ↑  Angle, E.H. Classification of malocclusion, **Dent. Cosmos** 41, עמ' 350-375.
3. ↑  JosephPaulinus Tungaraza, Matilda Mtaya-Mlangwa, AbellaEmeria Mugonzibwa, Assessment of early orthodontic treatment need and its relationship with sociodemographic characteristics among Tanzanian children using index for preventive and interceptive orthodontic treatment need, **International Journal of Orthodontic Rehabilitation** 10, 2019, עמ' 57 doi: 10.4103/ijor.ijor\_15\_19
4. ↑  Gottlieb EL, Brazones MM, Malerman AJ, Moskowitz EM, Phipps GS, Sarver DM. Early orthodontic treatment, part 2. **J Clin Orthod. 2004 Mar;38(3):135-54. PMID 15075487.**
5. ↑  The Dental cosmos (1912)
6. 1 2  William R. Proffit, J. F. Camilla Tulloch, Preadolescent Class II problems: treat now or wait?, **American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics: Official Publication of the American Association of Orthodontists, Its Constituent Societies, and the American Board of Orthodontics** 121, 2002-06, עמ' 560–562 doi: 10.1067/mod.2002.124684
7. ↑  J. F. Camilla Tulloch, William R. Proffit, Ceib Phillips, Outcomes in a 2-phase randomized clinical trial of early Class II treatment, **American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics: Official Publication of the American Association of Orthodontists, Its Constituent Societies, and the American Board of Orthodontics** 125, 2004-06, עמ' 657–667 doi: 10.1016/j.ajodo.2004.02.008
8. ↑  I. Brin, Y. Ben-Bassat, I. Heling, N. Brezniak, Profile of an orthodontic patient at risk of dental trauma, **Endodontics & Dental Traumatology** 16, 2000-06, עמ' 111–115 doi: 10.1034/j.1600-9657.2000.016003111.x
9. ↑  Lorne D. Koroluk, J. F. Camilla Tulloch, Ceib Phillips, Incisor trauma and early treatment for Class II Division 1 malocclusion, **American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics: Official Publication of the American Association of Orthodontists, Its Constituent Societies, and the American Board of Orthodontics** 123, 2003-02, עמ' 117–125; discussion 125–126 doi: 10.1067/mod.2003.86
10. ↑  The Dental cosmos (1912)
11. ↑  J. H. Kim, M. A. Viana, T. M. Graber, F. F. Omerza, E. A. BeGole, The effectiveness of protraction face mask therapy: a meta-analysis, **American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics: Official Publication of the American Association of Orthodontists, Its Constituent Societies, and the American Board of Orthodontics** 115, 1999-06, עמ' 675–685 doi: 10.1016/s0889-5406(99)70294-5
12. ↑  Mitani H, Early application of chincap therapy to skeletal Class III malocclusion, **American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics** 121, 2002 Jun doi: 10.1067/mod.2002.124170
13. ↑  D. Merwin, P. Ngan, U. Hagg, C. Yiu, S. H. Wei, Timing for effective application of anteriorly directed orthopedic force to the maxilla, **American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics: Official Publication of the American Association of Orthodontists, Its Constituent Societies, and the American Board of Orthodontics** 112, 1997-09, עמ' 292–299 doi: 10.1016/S0889-5406(97)70259-2
14. ↑  A. A. Gianelly, Crowding: timing of treatment, **The Angle Orthodontist** 64, 1994, עמ' 415–418 doi: 10.1043/0003-3219(1994)064<0415:CTOT>2.0.CO;2
15. ↑  A. A. Gianelly, Leeway space and the resolution of crowding in the mixed dentition, **Seminars in Orthodontics** 1, 1995-09, עמ' 188–194 doi: 10.1016/s1073-8746(95)80022-0
16. ↑  M. M. Brennan, A. A. Gianelly, The use of the lingual arch in the mixed dentition to resolve incisor crowding, **American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics: Official Publication of the American Association of Orthodontists, Its Constituent Societies, and the American Board of Orthodontics** 117, 2000-01, עמ' 81–85 doi: 10.1016/s0889-5406(00)70252-6
17. ↑  Carsten Lippold, Thomas Stamm, Ulrich Meyer, András Végh, Tatjana Moiseenko, Gholamreza Danesh, Early treatment of posterior crossbite--a randomised clinical trial, **Trials** 14, 2013-01-22, עמ' 20 doi: 10.1186/1745-6215-14-20
18. ↑  Antonino G. Secchi, Rose Wadenya, Early orthodontic diagnosis and correction of transverse skeletal problems, **The New York State Dental Journal** 75, 2009-01, עמ' 47–50