**אקלים בטיחות בארגון** היא גישה חדשה יחסית, אשר על פיה הנהלת ארגון צריכה לעודד את העובדים לדווח על אירועי בטיחות, ולתגמל אותם על יזום תהליכים לשיפור הבטיחות. אקלים הבטיחות מעודד את המפעילים לדווח על ליקויים בתהליכים שעלולים לגרום לכשל, ומבטיח את ביטחונם האישי של המדווחים על ליקויים כאלו. במקום ועדות חקירה, ממנים ועדות תחקור, שתפקידן להסביר את נסיבות האירוע הבטיחותי, עם דגש על תנאי העבודה ועל תהליכי התפעול.

ההיבט הרעיוני
-------------

### הגישה הפרואקטיבית

באופן מסורתי, המלחמה בתאונות מבוססת על הגישה הפרואקטיבית, שמחייבת פעילות מונעת ברמת הארגון וברמת הפרט. ברמת הארגון, אחריות ההנהלה היא ליצור תנאים שימנעו תאונות. ברמת הפרט, העובדים נדרשים לנהוג באחריות.

באקלים של הישרדות, עלולים מנהלים בכירים להרגיש עצמם נפגעים מחשיפה של ליקויים בתהליכים, ועלולים להתנקם באדם שדיווח על הליקוי. האשמת המפעיל שפעל בתום לב, על פי כללי ההתנהגות המקובלים בארגון, ולטובת הארגון, גורמת נזק רב לתהליכים של אבטחת בטיחות.

מחקרים של השנים האחרונות מראים שלא ניתן להסתפק בגישה הפרואקטיבית למניעת תאונות, מכיוון שההתנהגות הבטיחותית של העובדים מושפעת ביותר מאופן תגובת ההנהלה לאירועי בטיחות. בתהליכים המסורתיים של הפקת לקחים, ההנהלה מבקשת למנוע אירועי בטיחות עתידיים על ידי הרתעה, המבוססת על ענישת האדם שהיה סמוך למקום האירוע ברגע התרחשותו. ההנהלה מתייחסת אל העובד כאל "תפוח רקוב" שיש להרחיקו, כדי למנוע נזקים עתידיים. לצורך כך, ההנהלה נוהגת למנות וועדת חקירה, שתפקידה להצביע על התרשלות העובד במניעת האירוע.

### ועדת חקירה

ועדות החקירה נוקטות בגישה של חוכמה לאחר מעשה, תוך התעלמות ממורכבות המצב בו היה נתון העובד המואשם בהתרשלות. לדוגמה, ועדת שימוע במשרד הבריאות החליטה להאשים את הצוות הרפואי במחדלי המערכת בעקבות מותה של יולדת, אף על פי ששחבר וועדת השימוע המליץ למשרד הבריאות להטיל את האחריות על המקרה על הנהלת בית החולים, כי "יהיה זה משגה להטיל את כובד האחריות למקרה זה על כתפיהם של אנשים מסורים ואחראיים אשר לא היו מסוגלים לתפקד כראוי בנסיבות שהוכתבו להם באותו לילה".
החלטת ועדות החקירה להאשים את העובדים במחדלי המערכת היא צפויה, מכיוון שהמנדט שלה אינו למנוע את התאונה הבאה, אלא לחלץ את הממונים על הבטיחות משיני הביקורת הציבורית. הציבור מעוניין לראות את המערכת מטהרת את עצמה מן הנגע שנחשף, כדי להבטיח שמקרים כאלה לא יקרו בשנית: למראה ראשים נערפים, הוא נרגע, כמו במקרה של הש"ג בקרית שמונה.
לציבור לא ברור מיהם האחראים למחדל, והוא סומך על ועדת הבדיקה. הציבור אינו מודע לכך שחברי ועדת הבדיקה הם נציגיהם של האחראים למחדל, והוא מקבל את המסקנה ש"הש"ג אשם". לציבור אין כלים לבדוק כיצד האשמת העובדים המעורבים באירוע אכן תורמת לבטיחות. העיתונות נסמכת על מידע מההנהלה, ובדרך כלל אינה מצליחה להצביע על האחראים, שבמסגרת תפקידם היו צריכים לדאוג לאבטחת הבטיחות, וצריכים להביא לשיפור הבטיחות.

### השפעות שליליות

מחקרים של השנים האחרונות מראים שהאשמת העובדים הזוטרים גורמת לנזק לבטיחות. העובדים האחרים רואים בעובד שנענש שעיר לעזאזל, שהאשמתו מאפשרת להנהלה להסיט את הדיון הציבורי ממחדלי בטיחות שקיימים בארגון. בטווח הקצר, הנזק הוא שההנהלה נמנעת מתהליך של הפקת לקחים מהאירוע, במטרה למנוע תאונות דומות בעתיד. בעקבות תאונת האימונים צאלים א' הוקמה וועדת בדיקה שמצאה כשלים בתפקוד של מספר קצינים ביחידה. וועדת הבדיקה התעלמה מדיווחים על ליקויים בהוראות הבטיחות שאיפשרו את הכשל. תיקון הליקויים נעשה רק כעבור שנתיים, בעקבות תאונת האימונים צאלים ב'.

בטווח הארוך, התייחסות כזו גורמת לנתק בין ההנהלה לבין העובדים בתחום של אבטחת הבטיחות: מחשש לכך שיואשמו, העובדים נמנעים מלדווח על אירועי בטיחות, מעלימים מידע חשוב שעשוי לסייע לשיפור הבטיחות, נמנעים מליזום תהליכים למניעת תאונות, ויוזמים פעילויות יקרות, במטרה להגן על עצמם במקרה של אירוע בטיחותי. לדוגמה, רופאים נוהגים להפנות מטופלים לבדיקות מיותרות "ליתר ביטחון", מחשש שיתברר כי טעו בדיאגנוזה. במקרה של תאונה, האנשים שהיו מעורבים בה, גם אם הם בטוחים בחפותם, מנסים לטשטש עובדות, מכיוון שהם יודעים שוועדת החקירה מחפשת עדויות במטרה להאשים את הש"ג.

אבטחת אקלים בטיחות
------------------

חוקר התאונות סידני דקר הצביע על הצורך בחקיקה שתגביל את ועדות הבדיקה ותחייב אותן לעסוק אך ורק בדרכים לאבטחת הבטיחות, ולא תאפשר להם להסיט את הדיון למישור הרשלנות האישית של העובדים. כדוגמה הוא ציין את החוק האווירי של נורווגיה, האוסר על שימוש במידע שהתקבל בוועדות החקירה למטרת הרשעת מי שסיפק את המידע. התקן המוצע נועד לשמש בסיס לחקיקה לאקלים בטיחותי.

### עקרון השיפור המתמיד

בתהליך אבטחת הבטיחות, הארגון נדרש להגדיר תהליך של שיפור מתמיד בתכונת החסינות של המערכת, על ידי זיהוי, אבחון והתמודדות בטוחה עם מצבים ואירועים בלתי צפויים. הכוונה היא שהמצבים והאירועים שהיו בלתי צפויים עד לאירוע הכשל, יהיו צפויים בגרסה המשופרת, ולפיכך ניתן יהיה להתמודד עימם בהצלחה בעתיד. עקרון השיפור המתמיד בארגון קובע את הצורך לחפש ולזהות אופני כשל, ולקיים תהליך של הפקת לקחים בכל מקרה של זיהוי אירוע שעלול להיחשב כבלתי צפוי.

### עקרון שיתוף המידע

אחד התורמים הקריטיים לאווירה של אמון העובדים בהנהלה הוא שיתוף המידע בנושאי בטיחות בכל הרמות. מודל לשיתוף מידע כזה הוא על ידי פרסום דיווחי העובדים על מפגעים בטיחותיים באתר אינטרנט של החברה, באופן שכל עובד שהיה מעורב באירוע בטיחותי יכול לוודא ולהיווכח שההתייחסות אליו היא הוגנת.

במודל משופר, העובדים מחויבים לפרסם את המפגעים אותם הם מזהים באתר האינטרנט, על פי המודל של ויקיפדיה. ההנהלה צריכה לעודד פרסום מפגעים על ידי העובדים, למנוע מצב בו העובדים יחששו לפרסם מידע כזה.

### עקרון אחריות הארגון

גורם עיקרי לכשלים ארגוניים הוא חוסר הגדרה או הגדרה חלקית ומעורפלת של אחריות וסמכויות במניעת הכשלים. ההנחה הסמויה היא שהמפעיל יכול למנוע את הכשלים, ושאם הוא לא הצליח בכך, הסיבה לכך היא התרשלות. לדוגמה, התקן IEC 60601-1-8 להתרעות במערכות רפואיות דורש לפרט בהוראות בספרות הנלווית למוצר פרטים, כגון אלגוריתמים, הדרושים לתפעול במצבים מורכבים, אותם מפתחי המערכת לא הצליחו להגדיר במדויק. כמו כן התקן מחייב את אנשי הצוות הרפואי לקרוא, להבין, ולפעול על פי הספרות הנלווית הנ"ל. ההנחה הסמויה היא שאנשי הצוות הרפואי ידעו להשתמש במידע זה בעבודתם השוטפת, וישכילו לפעול על פי ההגדרות והציפיות של אנשי הפיתוח, גם כשהם עובדים תחת לחץ זמן. בפועל, המפעיל יכול לעשות מעט מאוד למניעת הכשלים, והוא מתקשה להתמודד עם מצב חריגים עימם הוא לא זכה להתנסות.

עקרון אחריות הארגון אומר שהארגון צריך לפרסם הנחיות המגדירות את הכישורים ואת תרגולות התפעול, וליצור את התנאים בהם המפעילים יכולים וצריכים להשיג את הכישורים הללו, להגדיר הנחיות ולוודא שהמפעילים פועלים על פי ההנחיות, לזהות מצבי חריגה מההנחיות, להגדיר ולוודא תנאי הפעלה שיאפשרו מניעת כשלים, ולהגדיר תהליכים של הפקת לקחים.

תקינה
-----

* ת"י 18001
* ת"י 18002 ליישום תקן 18001 בתעשייה
* הצעה לתקן לאבטחת הפקת לקחים מאירועי בטיחות

התקן המוצע מיועד להניע את הנהלות הארגונים להעדיף את שיקולי הבטיחות על פני האינטרס האישי של חברי ההנהלה הממונים על הבטיחות. בין השאר, ההצעה כוללת נספח המגדיר מדרג של רשלנויות בתפעול.

הערות שוליים
------------

1. ↑  Sidney Dekker: The Field Guide to Understanding Human Error,
2. ↑  מות גלית סעדה
3. ↑  אבי הראל, אבי הראל | כך לא מונעים רשלנות רפואית, באתר הארץ, 2 באוגוסט 2010
4. ↑  Sidney Dekker: Just Culture: Balancing Safety and Accountability
5. ↑  Norwegian Air Law, Article 12–24.
6. ↑  James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents
7. ↑  L. Bainbridge, "Ironies of automation", Automatica, Vol. 19, No. 6, pp. 775-779, 1983
8. ↑  ת"י 18001 לניהול הבטיחות
9. ↑  ת"י 18002 ליישום תקן 18001 בתעשייה
10. ↑  הצעה לתקן לאבטחת תהליך הלימוד מאירועי בטיחות