**להראל יש שחפת הודית**

  

**שחפת** היא מחלה זיהומית מדבקת, הנגרמת על ידי חיידקים מסוג מיקובקטריום, בדרך כלל חיידקים ממין *Mycobacterium tuberculosis*. הפגיעה האופיינית לשחפת היא בריאות, אך היא יכולה להשפיע גם על חלקים אחרים בגוף. המחלה נישאת באוויר וההדבקה מאדם לאדם נגרמת באמצעות שיעול של אדם חולה. המחלה נודעת בכינויה – "המוות הלבן".

שחפת היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר למוות בכל הגילים ברחבי העולם. מספר מקרי המוות בעולם (בשל מחלות זיהומיות) כתוצאה ממחלה זו הוא במקום השני (אחרי איידס) למספר מקרי המוות מזיהום. כ-95% מהמקרים בעולם שאובחנו כהדבקות בשחפת וכמוות כתוצאה ממנה היו במדינות העולם השלישי.

מוערך שכרבע מאוכלוסיית העולם הייתה נגועה בחיידק, אך לרוב החיידק לא גורם למחלה פעילה, ובכל שנה נדבקים כ-1% מהאוכלוסייה. ב-2016 היו בעולם יותר מ-10 מיליון מקרים של שחפת פעילה, שהובילו ל-1.3 מיליון מקרי מוות. במקרה אחד למאה ממקרים אלו, מדובר בשחפת שעמידה לכל סוגי האנטיביוטיקה.

על פי הספרות שלפני עידן האנטיביוטיקה נגד שחפת, המחלה הובילה ל-50% מקרי מוות בחולים בלתי מטופלים. כיום, בעולם המערבי, אחוז מקרי המוות מ"שחפת שאינה עמידה לאנטיביוטיקה" נמוך ביותר, ועומד על 0.3 ל-100,000 חולים. במקרים של שחפת עמידה לאנטיביוטיקה, שיעור מקרי המוות הוא מעל 70%.

בעבר, היה שימוש בסם ההרואין לטיפול במחלת השחפת, אך בגלל סיכון ההתמכרות לסם הופסק השימוש בסם כטיפול במחלה.

תסמינים
-------

יש להבחין בין נשאים של שחפת רדומה לבין אנשים שסובלים משחפת פעילה. בשנת 1999 העריך ארגון הבריאות העולמי שכשליש מאוכלוסיית העולם הם נשאים של שחפת רדומה. נתון זה עודכן בשנת 2018 לכרבע (25%) מאוכלוסיית העולם. אנשים שנושאים שחפת רדומה לא סובלים מסימפטומים ואינם מדבקים. בכ-5–10 אחוז מהמקרים מתפתחת שחפת פעילה. התסמינים של אנשים שסובלים משחפת פעילה תלויים באזור בגוף שבו המחלה פעילה. במקרה הנפוץ ביותר – שחפת ריאתית – נפוצים התסמינים הבאים:

* שיעול מתמשך, לעיתים עם דם
* כאב בחזה
* חולשה
* עייפות
* ירידה במשקל
* חום
* הזעה מוגברת בשינה

הסימנים יהיו שונים במקרים של שחפת חוץ-ריאתית:

* חולים הסובלים משחפת קרום הריאה (אחד הגורמים לצדרת) סובלים בעיקר משיעול ומכאב בחזה. בנוסף, הם עשויים לסבול מקוצר נשימה ומהתסמינים האופייניים לשחפת ריאתית.
* חולים הסובלים משחפת במערכת השלד והשרירים (מערכת התנועה) סובלים בתחילה מכאב מקומי ורגישות באזור הפגוע. מחלה מתקדמת יותר יכולה לגרום לדלדול שרירים, דלקת מפרקים שגרונית (*tuberculous arthritis*; בעיקר בברכיים, מותניים וקרסוליים) ודלקת העצם (*Tuberculous Osteomyelitis*). תסמינים כלליים שאופייניים לשחפת ריאתית יכולים להופיע בראשית התפתחות המחלה, אך בדרך כלל הם מופיעים במקרים שבהם המחלה מתקדמת. המחלה בדרך כלל מופיעה בחלק אחד של מערכת התנועה, אך היא יכולה גם להופיע במספר מוקדים, במיוחד אצל אנשים שסובלים מכשל חיסוני. השחפת הנפוצה ביותר במערכת התנועה היא בחוליות עמוד השדרה (*Tuberculous Spondylitis*). חולים הסובלים ממחלה זו מרגישים כאבי גב. חוסר הספציפיות של תסמין זה מקשה על האבחנה. עם התפתחות המחלה, עשויות להופיע מורסות (ללא מופע של דלקת חמורה), הפרעות נוירולוגיות (מינוריות בתחילה, כגון נימול ותופעות חמורות יותר עם התפתחות המחלה, כגון חולשה ושיתוק הגפיים התחתונים יכולים להופיע בשלבים מתקדמים), עקשת ופיסטולות. כאשר המחלה מתמקדת באזור הצוואר (Cervical TB), היא יכולה להתבטא גם כפיתול צוואר, דיספגיה (הפרעות בליעה) ושיתוק עצב תת-הלשון.
* חולים בדלקת שחפתית של קרום המוח (Tuberculous meningitis) סובלים מחום, רעידות, שינויים במצב ההכרתי, בחילות והקאות, פוטופוביה, וכאבי ראש חזקים.
* שחפת במערכת האורוגניטלית (Urogenital tuberculosis), שפוגעת במערכת השתן, מערכת הרבייה והכליות, לא סובלים בדרך כלל מחלק מהתסמינים של שחפת ריאתית, כגון חום, אובדן משקל והזעה (ואם הם כן סובלים מתסמינים אלו, זה יכול להיות סימן לקיומה של שחפת ריאתית במקביל). הם עשויים לסבול מכאבי בטן ותסמינים אחרים שאינם ספציפיים למחלה זו, מה שמקשה על האבחנה. חולים בשחפת בכליות עשויים להיות אסימפטומטיים במשך חודשים רבים, אך כשהמחלה מתקדמת הסימפטומים עשויים לכלול כאבים בצד, דם בשתן, כאב בטן עוויתי (קוליק) ובסופו של דבר מאי-ספיקת כליות כרונית.
* 20–50 אחוז מהחולים בשחפת של קשרי הלימפה (*Tuberculous lymphadenitis*) סובלים מתסמינים דומים לאלה של שחפת ריאתית. סימפטום נוסף האופייני לשחפת באזור זה היא נפיחות של בלוטות הלימפה.

מתג השחפת וההדבקות במחלה
------------------------

מחולל המחלה השכיח הוא חיידק מהמין *Mycobacterium tuberculosis*, חיידק בעל מורפולוגיה מתגית, שנתגלה על ידי הרופא הגרמני רוברט קוך ב-24 במרץ 1882. חיידק זה מצוי בבני אדם בלבד. מחלת השחפת בבקר נגרמת על ידי החיידק *Mycobacterium Bovis*.

ההדבקה מאדם לאדם נעשית דרך הטיפות הקטנות של השיעול או הרוק של אדם החולה במחלה פעילה. הסיכון להדבקה תלוי בעומס החיידקי של האדם החולה, זמן החשיפה, אלימות החיידק ותפקוד מערכת החיסון של האדם הנדבק. כיום לא נהוג לחסן את האוכלוסייה בעולם המערבי בשל יעילותו הנמוכה של החיסון[דרוש מקור], ומאחר שהחיסון פוגע ביכולת להשתמש בהמשך במבחן טוברקולין כדי לאבחן את המחלה. בעולם המערבי הייתה ירידה מתמדת במספר מקרי השחפת לאורך המאה ה-20, אך מגמה זו נבלמה בעשרים השנה האחרונות, בעיקר עקב העלייה במספר החולים מדוכאי החיסון, דוגמת חולי האיידס.

בהדבקה הראשונית החיידק חודר לריאה דרך טיפות הנוזל, ומגיע בעיקר לאזורים התחתונים-אמצעיים של הריאה, שם הוא עלול ליצור מוקד. מוקד כזה נקרא בשם מוקד גון (Ghon focus). משם ההתפשטות היא אל קשרי הלימפה בשערי הריאות. מוקד ריאתי נוסף למוקד בשער הריאה נקרא (Ranke's complex). מן הריאה יכול להיות פיזור של החיידק לכל הגוף. התקדמות מוקדמת של הזיהום למחלה נקרא שחפת ראשונית מתקדמת, והיא עלולה להתבטא כשחפת מופשטת (מילארית), לעיתים עם דלקת קרום המוח, או כמחלה ריאתית של פסגות הריאה, החלקים האחוריים של האונות העליונות או מחלה של האונות התחתונות.

לרוב, שחפת משקפת הפעלה מחדש של מוקד ישן. התסמינים מתחילים לאיטם בהזעות לילה, הצטמררות ועייפות; חום מופיע בפחות מ-50% מהחולים, וגניחת דם בפחות מ-25%. הבדיקה הגופנית של החולה עשויה להראות עמימות וחרחורים בשדות הריאה העליונים. בצילום חזה ניתן לראות לעיתים מחלה קוויטארית – היווצרות של חללים סגורים בתוך רקמה.

שחפת חוץ ריאתית מבטאת הפעלה מחדש של מוקד רדום ומתהווה ב-15% מן המקרים. היא עלולה להופיע כמחלה מפושטת (מיליארית) כמחלה מוחית (מנינגיאלית), וכן ליצור מוקדים בעצמות ובפרקים. למעשה, מוקדי שחפת יכולים להופיע בכל איבר בגוף.

רק אצל 15%-10% מן הנדבקים בשחפת תתפתח הצורה הפעילה של המחלה.

בשנת 2015, מדענים של אוניברסיטת אלבמה בראשות הפרופ' מיכאל נידרוויז (Michael Niederweis) גילו חלבון בשם Tuberculosis Necrotizing Toxin (או בקיצור TNT). חלבון זה נמצא בתוך ה-*Mycobacterium tuberculosis*, ומסייע לו בהתגוננות מפני המיקרופאגים (תאי מערכת החיסון שבתוכם נמצא ה-*Mycobacterium tuberculosis*). כך יכול ה-*Mycobacterium tuberculosis* לחמוק ממערכת החיסון, להתרבות ולחולל את מחלת השחפת.

אבחון
-----

### שיטות מקובלות לאבחון

הדרך המקובלת כיום לאבחון שחפת היא מבחן טוברקולין (Tuberculin test). הטוברקולין הוא חלבון המופק ממתג השחפת. חומר זה מעורר באנשים שחלו בשחפת תגובה אלרגנית בעור. קביעת תשובת המבחן דורשת ניסיון, ותלויה גם בדרגת החשד להדבקה. בנבדקים מדוכאי חיסון עלולה להיות תגובת טוברקולין שלילית – כלומר חוסר תגובה, למרות הדבקה במחלה בשל חוסר יכולתה של מערכת החיסון ליצור את התגובה האלרגית.
תופעות הלוואי למבחן הן נדירות מאוד וכוללות בעיקר תגובות עוריות מוגזמות. כאשר קיים חשד להדבקות על פי מבחן טוברקולין, נהוג לערוך צילום רנטגן של החזה על מנת לאשר את הממצא, עם זאת, במקרים רבים של שחפת סמויה אין למבחן טוברוקולין עדות בצילום רנטגן. ישנן שתי דרכים לביצוע המבחן:

* מבחן מנטו (Mantoux) הוא מבחן טוברקולין בהזרקה.
* מבחן פירקט הוא מבחן טוברקולין בשריטה.

**בדיקת קוונטיפרון** – חולשתו העיקרית של מבחן טוברקולין היא העובדה כי נבדקים שקיבלו בילדותם חיסון נגד שחפת (חיסון ה-BCG) מגיבים למבחן טוברקולין כמו חולי שחפת. מבחן הקוונטיפרון מבוסס על בדיקת דם במהלכה נחשפים תאי הדם לאנטיגן מתאי השחפת. אם הגוף נחשף לחיידקי השחפת, מפרישים תאי הדם את הציטוקין אינטרפרון גמא. שיטה זאת אינה מושפעת מחיסון קודם.

### שיטות לאבחון מחלה פעילה

* במצב של חשד להתפרצות השחפת יש לאשר את נוכחות החיידקים בתרביות ליחה, זמן ההמתנה לתשובה מתרבית כזו הוא 4–8 שבועות.
* ניתן לאשר את נוכחות החיידקים על ידי צביעת ציל-נילסן על מנת לזהות חיידקים בצורת מתגים היציבים לחומצה (acid fast bacili).
* במקרים מסוימים, בדרגת חשד גבוהה ותרביות עקרות, ניתן להזריק לשרקנים דם מן החולה, ולבדוק אותם לאחר זמן כדי לעקוב אחר התפתחות המחלה, אם קרתה.

מאחר שהתרופות הניתנות לטיפול בשחפת עלולות לפגוע במערכות שונות בגוף, מקובל לעשות מספר בדיקות לפני התחלת הטיפול: תפקודי כבד, ראיית צבעים, שדות ראייה וחדות ראייה, וכן מבחני שמיעה, כתלות בסוג התרופות בהן ייעשה שימוש.

טיפול במחלת השחפת
-----------------

העיקרון המרכזי בטיפול בשחפת הוא הניסיון למנוע עמידות של החיידק על ידי שימוש לפחות בשתי תרופות, אליהן יש סבירות גבוהה שהחיידק יהיה רגיש. לרוב תוכנית הטיפול כוללת 4–5 תרופות בחודשיים הראשונים, ועוד ארבעה חודשים של 2–3 תרופות. קביעת תוכנית הטיפול תלויה באזור בעולם בו נדבק החולה, מצבו החיסוני, וההנחיות של גופי הבריאות המקומיים. במקומות שונים בעולם קיימות תוכניות פיקוח על נטילת התרופות בהן החולים חייבים להגיע למרכז מיוחד כדי שייפקחו על כך שהם נוטלים את התרופות.

קיימות כיום ארבע תרופות עיקריות המהוות טיפול קו ראשון במחלה. התרופות הן איזוניאזיד (Isoniazid), ריפמפיצין (Rifampicin), פיראזינמיד (Pyrazinamide), ואתמבוטול (Ethambutol). מרשם מקובל לטיפול בשחפת, מחולק לטיפול בשלב ההתחלתי שמטרתו להרוג את החיידק, וטיפול המשך שמטרתו בסטריליזציה. השלב הראשוני אצל מבוגרים כולל חודשיים ראשונים בהם ניתנות 4 התרופות דלעיל (איזוניאזיד, ריפמפיצין, פיראזינמיד ואתמבוטול) בקומבינציה, ולאחר מכן 4 חודשים בהם ניתן איזוניאזיד וריפמפין בלבד – כלומר, סך הכל טיפול כולל של חצי שנה.

אצל קבוצות חולים ספציפיות (חולות בהריון, חולים עם הישנות של המחלה או הצגת עמידות לטיפול, חולים עם מחלה חוץ ריאתית) הטיפול ישתנה בהתאם או יוארך. אם עמיד החיידק לטיפול קו ראשון, קיים קו טיפול שני הכולל מספר קבוצות של תרופות – האחת היא קבוצות אנטיביוטיקה ממשפחת האמינוגליקוזידים כגון סטרפטומיצין (שבעבר נחשבה לטיפול הראשון לשחפת), תרופות ממשפחת הקינולונים וכן תרופות נוספות כמו ציקלוסירין.

יש צורך בניטור התגובה לטיפול הרפואי. חולים עם מחלה ריאתית צריכים לעבור פעם בחודש בדיקת כיח עד שהבדיקה הופכת שלילית. כמעט אצל כל החולים, תרביות שליליות של כיח מושגות בתוך סוף החודש השלישי לטיפול. אצל חולים אשר בתוך חודשיים לא מציגים כיח שלילי, יש להציע טיפול מורחב. בנוסף לכך, יש לבצע מעקב על תופעות לוואי לטיפול התרופתי. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן הפטיטיס (שתן בצבע כהה וכן אובדן תיאבון עלולים לרמז לכך). על כל החולים לעבור בדיקות תפקודי כבד לרבות רמות בילירובין. אצל עד חמישית מהחולים מתועדות עליות קטנות באנזימי כבד – עד שלוש פעמים מעל הנורמה, ושאינן מלוות בסימפטומים כלשהם. מצבים אלו לא קשורים בהשלכות רפואיות. עם זאת, חולים המציגים עליה משמעותית באנזימי כבד או סימנים של הפטיטיס, צריכים להפסיק את הטיפול הרפואי ולחזור אליו לאחר שתפקודי הכבד חזרו לנורמה. תופעות לוואי נוספות כוללות עליה ברמות חומצה אורית המביאה לכאבי מפרקים (ארתלרגיה). אם החולה מפתח גאוט כתוצאה משימוש בפיראזינמיד יש להפסיק את הטיפול. כמו כן, טיפול בריפמפיצין עלולה להביא להתהוות של ירידה בטסיות הדם כתוצאה מתגובה אוטואמונית, במקרה זה יש להפסיק את נטילת התרופה, כמו גם הצורך בהפסקת אתומבטול במקרה שבו התפתחה דלקת בעין מסוג "אופטיק נויריטיס (Optic neuritis).

קבוצת טיפול ספציפית היא אנשים עם **הדבקה לטנטית** (חבויה) – כלומר מטופלים שנחשפו לחיידק השחפת אולם לא פיתחו מחלה. מצב זה קרוי Latent Tuberculosis Infection ויש לטפל בו כדי להפחית את הסיכוי לפתח מחלה. קיימים מספר מרשמים המוצעים לאוכלוסייה זו, והם כוללים בין היתר:

* טיפול למשך 9 חודשים באיזוניאזיד (או חצי שנה למטופלים עם צילום חזה תקין, שאינם נשאים של HIV).
* טיפול למשך 4 חודשים בריפמפיצין (לעיתים מוצע לאנשים שככל הנראה נחשפו לחיידק העמיד לאיזוניאזיד).
* טיפול למשך 3 חודשים באיזוניאזיד וריפמפיצין.

הישנות השחפת שכיחה הרבה יותר בנשאי HIV הסובלים מחוסר ברזל בפלזמה מאשר בנשאי HIV שרמת הברזל בדמם תקינה, ושיעור התמותה שלהם גבוה יותר באופן מובהק. לכן מומלץ לנשאי HIV הסובלים מחוסר ברזל ונדבקו בשחפת ליטול תוספי ברזל מתאימים.

ההיסטוריה של השחפת
------------------

כרזה של "הועד למלחמה בשחפת", תל אביב, שנות ה-20 של המאה ה-20
ההיסטוריה של מחלת השחפת מתחילה בימי קדם, ומקורה כנראה מהבקר, כשהמקרה הקדום ביותר הוא בכפר הנאוליתי בעתלית-ים ומתוארך מסביבות 7200-6100 לפנה"ס. בנוסף נתגלו שרידי גופות בני אדם קדמונים שסבלו משחפת, מסביבות שנת 4000 לפנה"ס. נמצאו גם מומיות מצריות מסביבות 2400 - 3000 לפנה"ס, עם גבשושיות המאובחנות כגבשושיות שחפת.

התייחסויות מצד סופרים והיסטוריונים, וגם מכתובות קיר קדומות ומגילות, מראות שגם בהודו המחלה הייתה נפוצה מסביבות שנת 2000 לפנה"ס. כמו כן, באותה התקופה היא הגיעה גם לאמריקה הצפונית ואמריקה הדרומית. כמה צורות של המחלה היו קרוב לוודאי ידועות ליוונים הקדמונים. היפוקרטס, הרופא היווני הקדום, מזהה את שחפת הריאות כמחלה נפוצה באותה התקופה, ורוב הזמן גם קטלנית.

מכיוון שהמחלה מתאפיינת בסימפטומים רבים, לא זיהו אותה כמחלה אחידה עד לשנת 1820 בערך, ולמעשה עד שנת 1839 כלל לא קראו לה שחפת.

הסנטוריום (בית הבראה) הראשון לחולי שחפת הוקם בשלזיה בשנת 1854. שנים אחריו הוקם מוסד דומה בארצות הברית בשנת 1885.

מחלת השחפת מיקדה את עניין הציבור במאה ה-19 ובתחילת המאה ה-20, כמחלה נפוצה באזורים העירוניים, ובמיוחד באזורים העירוניים העניים.
בשנת 1815 אחד מכל ארבעה מקרי מוות באנגליה נבע משחפת; בשנות ה-80 של המאה ה-19 אחד מכל שבעה גרמנים מת משחפת. על האנשים שמתו משחפת נמנים ברוך שפינוזה (נפטר בשנת 1677, בגיל 44), רבי נחמן מברסלב (נפטר בשנת 1810, בגיל 38), המתמטיקאי הנורווגי נילס הנריק אבל (נפטר בשנת 1829 בגיל 26), הפילוסוף האמריקאי הנרי דייוויד תורו (נפטר בשנת 1862 בגיל 44), הסופר היהודי פרנץ קפקא (נדבק בגיל 34, נפטר בשנת 1924, בגיל 40), ורחל המשוררת (נדבקה בשנות ה-20 לחייה, ונפטרה בשנת 1931, בגיל 40).

גורם השחפת, החיידק Mycobacterium tuberculosis, נתגלה בברלין על ידי הרופא הגרמני רוברט קוך שפרסם את תגליתו ב-24 במרץ 1882. הרקע לגילוי זה היה שיפור בשיטות מיקרוביולוגיה כולל שיטות צביעה ובידוד, ושיפור מצעי גדילה לחיידקים, כולל צלחות אגר וצלחות פטרי, בהם משתמשים עד היום. עבודתו זו הקנתה לקוך פרסום רב, והעלתה אותו לרמת החשיבות של לואי פסטר במחקר הבקטריולוגי. על גילוי זה קיבל קוך פרס נובל לפיזיולוגיה או לרפואה לשנת 1905. קוך שיער שהבקר נדבק בשחפת על ידי חלב נגוע ובני האדם נדבקים דרך רסיסי רוק. גורם ההידבקות מחלב נגוע סולק באמצעות תהליך הפיסטור.

ההצלחה האמיתית הראשונה בחיסון ונטרול השחפת התרחשה בשנת 1906 על ידי קמיל גוארין ואלבר קלמט, אשר החלישו מתגי שחפת של בקר וכך פיתחו חיסון לבקר. לאחר מכן, הצליחו השניים להרכיב חיסון, שבני אדם השתמשו בו לראשונה בצרפת, ב-18 ביולי, שנת 1921.

בשנת 1918, עדיין אחד מכל שישה ממקרי המוות בצרפת היה כתוצאה מהמחלה. לאחר שהוכח בשנות ה-80 של המאה ה-19 שמחלת השחפת מדבקת, היא הוכרזה כמחלה שיש להודיע עליה בבריטניה; את העניים שנדבקו במחלה "עודדו" להיכנס לסנטוריום, מוסד שהיה דומה יותר לבית כלא מאשר לבית הבראה. למרות התועלת של האוויר הצח והעמל שבסנטוריום, 75% מהחולים בשחפת שהיו בבתי ההבראה השונים, מתו תוך חמש שנים.

התקיימו מבצעים למניעת יריקה במקומות ציבוריים, שכן המחלה מועברת ברוק, ולשימוש במרקקות – כלים מיוחדים אליהן ניתן היה לירוק.

שיפור בהיגיינה ובבריאות הציבור הביא לצמצום מקרי המוות כתוצאה ממחלת השחפת עוד לפני פיתוח האנטיביוטיקה.
באירופה, מספר האנשים שמתו משחפת ירד מ-500 לכל 100,000 אנשים בשנת 1850 ל-50 אנשים מכל 100,000 בשנת 1950. הפרויקט הראשון של מועצת המחקר הרפואית הבריטית שהוקמה ב-1913 עסק במחלה זו.

בשנת 1947 היו ביישוב כ-6,000 חולים בשחפת ולכן התכנסו חברי הליגה למלחמה בשחפת לכנס דחוף בתל אביב והוחלט על שורת צעדים למיגור המחלה ביניהם הוחלט להקים מרפאות אזוריות שיצוידו במכשירי רנטגן לשיקוף ריאות.

פניצילין, סוג האנטיביוטיקה הראשון שפותח, איננו יעיל נגד שחפת. בשנת 1946 פותחה התרופה האנטיביוטית סטרפטומיצין באמצעותה ניתן טיפול יעיל לריפוי המחלה באותה עת. ככל שגבר השימוש באנטיביוטיקה לריפוי המחלה, כך התפתחו חיידקי שחפת שהיו עמידים לאנטיביוטיקה.

כיום, בעולם המערבי בו כבר ניתן טיפול אנטיביוטי יעיל, אחוז מקרי המוות מ"שחפת שאינה עמידה לאנטיביוטיקה" נמוך ביותר, ועומד על 0.3 ל-100,000 חולים.

לאחרונה נרשמה עלייה במקרי המוות משחפת עקב עמידות של החיידקים לכל סוגי האנטיביוטיקה הקיימים. הבעיה חריפה במיוחד בבתי חולים, שבהם באים חולים שונים במגע אלה עם אלה, ולפיכך מהווים קרקע נוחה להתפתחות חיידקים והתרבותם. כמו כן, הבעיה נפוצה בבתי סוהר בעלי צפיפות גבוהה שבהם זיהומים מתפשטים בקלות.

שלבים בשחפת פעילה ורדומה
------------------------

1. חיידקי השחפת נשאבים לתוך הריאה.
2. מערכת החיסון בונה סביבם ריקמת צלקת שנועדת להפריד בינם לבין הגוף.
3. מערכת החיסון נחלשת וחיידקי השחפת פורצים את הריקמה. (בשלב זה מתחילה שחפת פעילה).
4. החיידקים בונים סביבם גוש של תאי דם לבנים (מקרופג'ים) וגוש זה מגן עליהם בזמן התרבותם.
5. פנים הכדור הופך לנוזל ופורץ החוצה יחד עם חיידקי השחפת.
6. נוצרים חללי אוויר גדולים (ללא דם) בריאות.
7. חיידקי השחפת מתרבים במהירות ויוצרים חללים נוספים.

להלן פירוט השלבים:

### שחפת ראשונית

בשלב הראשון של ההדבקה החיידק מתיישב מתחת לפלאורה, באונות התחתונות של הריאה. במהלך שלושת השבועות הראשונים מרגע החשיפה, החיידקים מתרבים במקרופאגים תוך הופעת סימפטומים לא ספציפיים דמויי שפעת, בליווי של בקטרמיה. עם הגעת החיידק לאלוואולי (נאדיות הריאה), מקרופאגים אלוואולריים (alveolar macrophage) בולעים אותו, אך הם לא מצליחים להורגו והוא שורד בתוכם ומחוצה להם. לאחר שלושה שבועות מתבטאת השחפת הראשונית: המקרופאגים מפרישים ציטוקינים, למשל IL12, אשר מעודדים תאי T להפריש אינטרפרון גמא, שבתורו מביא לשיפעול נוסף של המקרופאגים. המקרופאגים הופכים לתאים אפיתליואידיים – דמויי אפיתל, מלאים בציטופלסמה – ולאחר מכן, קיימת התגייסות של לימפוציטים לאזור ומתחיל להתארגן מבנה של גרנולומה (הקרוי "טוברקולומה"): בחלק הפנימי שלה קיימים חיידקים חופשיים, בשכבה העוטפת יש מקרופאגים. ישנם גם התאחויות של התאים האפיתליואידים כך שמקבלים תאים מרובי גרעינים בשם תאי Multinucleate giant cell of the Langhans type, ובשכבה החיצונית ביותר יש לימפוציטים – גרנולומה "גבינתית". במרכז ישנו נמק גבינתי. השחפת הראשונית מאופיינת ב־Gohn complex – נגעים בריאה הממוקדים ברווח שבין האונות ובקשריות לימפה המנקזות את האזור. ברוב המקרים של שחפת ריאתית אין התפתחות של המחלה מעבר לכך: הנגעים עוברים פיברוזיס, מסתיידים וניתן לראותם בצילום רנטגן. עם זאת, במקרים מסוימים מתפתחת שחפת ריאתית שניונית.

### שחפת ריאתית שניונית

במסגרת התקדמות המחלה, הנגע הראשוני עובר רה-אקטיבציה, וכתוצאה מכך מופיעים סימפטומים אופייניים כגון גניחת דם וכו'. המחלה השניונית נוטה להיות ממוקדת יותר בפסגות הריאה, אשר עשירות באוויר. הגרנולומות מתאחדות יחד ליצירת נגעים מאקרוסקופיים לבנים בשם tubercles (מכאן השם הלועזי של המחלה) וניתן לראות תמונה של מחלה גרנולומטוטית עם נמק גבינתי ותסנין דלקתי כרוני.

### שחפת פרוגרסיבית

במקרים מסוימים המחלה השניונית מסתבכת ויכולים להיווצר חללים בתוך הריאה ("קביטציות", cavitation) – מאפיין נפוץ של שחפת שניונית. כמו כן, יכולה להתפתח דלקת ריאות (בעיקר אצל חולי איידס וחולים מוחלשים חיסונית, או scrofula – דלקת שחפתית בקשרי הלימפה בצוואר, אשר מפרישה מוגלה דרך העור.

אפידמיולוגיה
------------

### שחפת באסיה

פרק זה לוקה בחסר. אנא תרמו לוויקיפדיה והשלימו אותו. ייתכן שתמצאו פירוט בדף השיחה. 
### שחפת באפריקה שמדרום לסהרה

שכיחות השחפת בעולם, במקרי הידבקות למאה אלף איש. השחפת נפוצה במיוחד באפריקה ובאסיה.
 ערך מורחב – **שחפת באפריקה**  

נפוצה מאוד מסיבות הקשורות בעיקר בפגיעה במערכת החיסונית בעקבות איידס והחלשה של המערכת החיסונית בעקבות תנאי חיים ירודים, היעדר סניטציה ותזונה לקויה. לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי, שכיחות המחלה באפריקה שמדרום לסהרה היא הגבוהה בעולם: כ-270 מקרים למאה אלף תושבים, נכון לשנת 2010. נכון לשנת 2009 מתו מן המחלה 430,000 איש באפריקה, מתוך כ-1.3 מיליון בעולם כולו.

מחולל מחלת השחפת הוא החיידק ה-*Mycobacterium tuberculosis*, הפוגע בעיקר בתפקוד הריאות. בהיעדר טיפול מביא החיידק למותם של 50 אחוז מהחולים ובזנים עמידים לאנטיביוטיקה אף לתמותה של 70 אחוז. כשליש מאוכלוסיית העולם נושאת את חיידקי השחפת, וההידבקות בחיידק היא בדרך האוויר, אך התפרצות המחלה תלויה בנשא, והיא אינה מתפרצת בנשאים עמידים אלא רק באלו שהמערכת החיסונית שלהם מוחלשת. המחלה הייתה נפוצה בעבר בעולם כולו, אך עם תחילת הטיפול בתרופות אנטיביוטיות דעכה שכיחותה מאוד. היום נפוצה המחלה בעיקר במדינות ובמקומות בהם חיים אנשים שתזונתם לקויה או שהמערכת החיסונית שלהם נפגעה.

רופא צבאי אמריקאי בודק ילד במרפאה, במסגרת מתן טיפול רפואי באפריקה, 2003
הסברה הרווחת, עד סוף שנות השמונים של המאה העשרים, הייתה כי שכיחותה של המחלה נמצאת במגמת ירידה, וכי היא עתידה להמשיך לדעוך. נתונים אלו התבססו בעיקר על נתוני התחלואה במדינות המפותחות (כ-62,000 מקרי מוות, נכון לשנת 2009). בעשרות השנים האחרונות הופנתה תשומת לב גוברת למדינות העולם השלישי, ובמיוחד בהקשר של איידס ושל תנאי עוני ותזונה ירודה. המחלה נתפשה כאקוטית במיוחד באפריקה שמדרום לסהרה, שם כ-35 אחוז מחולי השחפת חולים גם באיידס, בהשוואה לממוצע עולמי של 22 אחוז. לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי, המבוססים על הערכות, יש באפריקה מדי שנה כ-2.8 מיליון מקרים חדשים של שחפת, המביאים למותם של כ-430 אלף חולים (שיעור תמותה של כ-50 ל-100,000).

כדי להתמודד עם המחלה באפריקה שמדרום לסהרה, כמו גם באזורי סיכון אחרים בעולם, פותחה על ידי ארגון הבריאות העולמי תוכנית DOTS (Directly observed treatment, short-course) – תוכנית בגישת בקרה ומניעה, שאומצה, בין השאר, על ידי דרום אפריקה. האסטרטגיה מדגישה את האבחון המוקדם של המחלה, ובמיוחד בקרב חולי איידס ובאוכלוסיות בסיכון גבוה, מעקב אחר תהליך הריפוי, אספקה רציפה של תרופות באיכות גבוהה וכן רישום, דיווח ומעקב אחר החולים. מטרת התוכנית הייתה להפחית את שכיחות מקרי התמותה משחפת ב-50 אחוז עד לשנת 2015. עד שנת 2011/12 הושג שיעור ריפוי במסגרת התוכנית של 90 אחוז, ומספר מקרי המוות ירד בכ-40 אחוז, לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי. בניגוד לנתונים אלו, מחקר שערכו לונרות' ואחרים, אף הם מארגון הבריאות העולמי, הצביע על-כך כי על-אף הסברה כי לתוכנית DOTS הייתה השפעה חיובית מסוימת בחיזוק מגמות הירידה, התברר (2009) כי לא ניתן היה להבחין בקשר ממשי בין התוכנית לבין שיעור הירידה, ולפיכך הסתבר כי ב-13 השנים הראשונות להפעלתה לא הניבה התוכנית את השינוי המקווה.

שימוש בשחפת לריפוי
------------------

 ערך מורחב – **שחפת נגד סרטן שלפוחית השתן**  

פרק זה לוקה בחסר. אנא תרמו לוויקיפדיה והשלימו אותו. ייתכן שתמצאו פירוט בדף השיחה.

ראו גם
------

* צרעת - מחלה נוספת שנגרמת מחיידקי הסוג *Mycobacterium*

קישורים חיצוניים
----------------

| מיזמי קרן ויקימדיה |
| --- |
| ויקימילון ערך מילוני בוויקימילון: **שחפת** |
| ויקישיתוף תמונות ומדיה בוויקישיתוף: **שחפת** |

* סרטונים פתיחת בית חולים לחולי ריאות נווה און, אפריל **1949**, באתר ארכיון הסרטים הישראלי בסינמטק ירושלים
* סרטונים המסע הבינלאומי למלחמה בשחפת מגיע לישראל, יומני כרמל נובמבר **1949** (התחלה 4:12)
* סרטונים בית החולים נווה-און בחיפה המטפל בילדים חולי שחפת, יומני כרמל אפריל **1951** (התחלה 4:13)
* סרטונים שבוע מלחמה בשחפת. יומני כרמל ינואר **1954** (התחלה 3:10)
* הלנה לוסקי‏, שחפת: מחלה שלא עברה מן העולם, באתר וואלה!‏, 24 במרץ 2011
* ד"ר איתי גל, שחפת: למה אתם לא מחוסנים, גם אם חוסנתם, באתר ynet, 22 באוגוסט 2012
* ד"ר נעם לויתן, שחפת: המחלה העיקשת, במדור "מדע במבט-על" באתר של מכון דוידסון לחינוך מדעי, 24 במרץ 2017
* מידע של המחלקה לשחפת ואיידס במשרד הבריאות
* מרכז מידע של ארגון הבריאות העולמי (באנגלית)
* מצגת תמונות של הצלם ג'יימס נכטווי שתיעד את החולים בשחפת במדינת אפריקה ומזרח אסיה. המצגת מכילה תמונות לא קלות לצפייה
* מתוך קרן העזרה האמריקאית (באנגלית)
* גלובל פוסט: דרום אפריקה נלחמת בשחפת (באנגלית)
* סוכנות הידיעות IPS: הזנחת השחפת בילדים (באנגלית)
* אפריקה ניצבת בפני מגפת שחפת הקשה מזה 60 שנים (באנגלית)
* ״המגפה הלבנה״ - פרק על שחפת בפודקאסט ״מינהר הזמן״, ״כאן״, תאגיד השידור הישראלי
* שחפת, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)
* שחפת, דף שער בספרייה הלאומית
* אתר למנויים בלבד דן לאור ואלי שוורץ, ב-24 במארס מדי שנה מציינים את היום שבו גילה ד"ר קוך את חיידק השחפת, באתר הארץ, 22 במרץ 2023

הערות שוליים
------------

1. ↑  "Tuberculosis". *ארגון הבריאות העולמי*.
2. ↑  ארגון הבריאות העולמי - WHO, מידע של ארגון הבריאות העולמי על תחלואה ותמותה משחפת
3. ↑  Tuberculosis, באתר ארגון הבריאות העולמי, עודכן ב-21 באפריל 2023
4. ↑  Zhai et al. "Tuberculous pleural effusion", *J Thorac Dis.* 8(7) (2016)
5. ↑  Michael K. Leonard, Jr. Henry M. Blumberg, "Musculoskeletal Tuberculosis, *Microbiology Spectrum* 5(2) (2017)
6. ↑  Meningitis - tuberculous, MedlinePlus Medical Encyclopedia
7. ↑  Asif Muneer, Bruce Macrae, Sriram Krishnamoorthy & Alimuddin Zumla, "Urogenital tuberculosis — epidemiology, pathogenesis and clinical features", *Nature Reviews Urology* 16, pages573–598 (2019)
8. ↑  Amine Benjelloun et al. "Lymph nodes tuberculosis: a retrospective study on clinical and therapeutic features", *Pan African Medical Journal* 20 (2015)
9. ↑  UAB Scientists Uncover TNT in Fight Against TB, info.biotech-calendar.com
10. ↑  PLOS ONE: Iron Status Predicts Treatment Failure and Mortality in Tuberculosis Patients: A Prospective Cohort Study from Dar es Salaam, Tanzania
11. ↑  Israel Hershkovitz, Helen D. Donoghue, David E. Minnikin, Hila May, Oona Y. -C. Lee, Michal Feldman, Ehud Galili, Mark Spigelman, Bruce M. Rothschild, Gila Kahila Bar-Gal, Tuberculosis origin: The Neolithic scenario, **Tuberculosis**, Supplement issue: Tuberculosis in Evolution 95, 2015-06-01, עמ' S122–S126 doi: 10.1016/j.tube.2015.02.021
12. ↑  .J R Soc Med 94 (8): 413–7
The key to the sanatoria
.(McCarthy OR (August 2001
13. ↑  ראו חולים מפורסמים נוספים בקטגוריה:חולי שחפת
14. ↑  History of BCG vaccine - Calmette, Guerin, Lubeck, TBFacts
15. ↑  דייויד סלע, 70 שנים אחרי, באתר ישראל היום, 8 דצמבר 2017
16. 1 2
17. 1 2
18. ↑  Knut Lönnroth, Kenneth G Castro, Jeremiah Muhwa Chakaya, Lakhbir Singh Chauhan, Katherine Floyd, Philippe Glaziou, Mario C Raviglione, "Tuberculosis control and elimination 2010–50: cure, care, and social development", *Lancet* 2010; 375: 1814–29
19. ↑  World Health Organization, 2011/2012 Tuberculosis Global Facts (archived)
20. ↑  World Health Organization, 2011/2012 Tuberculosis Global Facts (archived).  
יצוין כי הירידה במספר מקרי המוות החלה עוד לפני כינון תוכנית DOTS
21. ↑   C Dye et al, "Evolution of Tuberculosis Control and Prospects for Reducing Tuberculosis Incidence, Prevalence, and Deaths Globally", *JAMA*, June 8, 2005—Vol 293, No. 22]
22. ↑  C Dye\*; K Lönnroth; E Jaramillo; BG Williams; M Raviglione, *Trends in tuberculosis incidence and their determinants in 134 countries*. המחקר מצביע על חריג אחד: תרביות רוק בדרום אמריקה ובאיים הקריביים, בהם חוללה התוכנית שיפור קל. יצוין כי דיי היה אחד החוקרים השותפים בשני המחקרים. מחקר נוסף של לונרות' ואחרים מדגיש את הבעייתיות בקישור בין התוכנית להצלחה בהפחתת מקרי השחפת, בשל הקושי בהבחנה בין השפעתה לבין השפעת גורמים אחרים, כמו שינוי באיכות החיים: Knut Lönnroth, Kenneth G Castro, Jeremiah Muhwa Chakaya, Lakhbir Singh Chauhan, Katherine Floyd, Philippe Glaziou, Mario C Raviglione, "Tuberculosis control and elimination 2010–50: cure, care, and social development", *Lancet* 2010; 375: 1814–29

|  |  |
| --- | --- |
| בקרת זהויות עריכת הנתון בוויקינתונים | 
* NLI: 987007553657005171
* BnF: cb119413462 (data)
* GND: 4130621-1
* HDS: 007982
* LCCN: sh85138408
* LNB: 000110909
* NARA: 10646685
* NDL: 00565484
* NKC: ph126783
* NSK: 000064535

 |

**הבהרה:** המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.