**ריבוי מוגבלויות** (באנגלית: **Multiple disabilities**) הוא מצב המתאר אדם עם שילוב של שתי מוגבלויות או יותר, לדוגמה: מוגבלות חושית לצד מוגבלות פיזית. כמעט למחצית מהאנשים עם מוגבלות (47%) יש יותר מסוג מוגבלות אחד. צירוף המוגבלויות השכיח ביותר הוא מוגבלות פיזית ונפשית (14% מקרב האנשים עם מוגבלות בגיל העבודה).

סיווגי ריבוי מוגבלויות
----------------------

אנשים עם ריבוי מוגבלויות יכולים להיות מאובחנים במגוון אבחונים הכוללים בין היתר:

* מוגבלות שכלית קשה ועמוקה (ציוני IQ מתחת ל-40)
* מוגבלות שכלית הדורשת תמיכה ממושכת בתחומי חיים רבים ושונים
* תסמונות הספקטרום האוטיסטי (ASD), הפרעת ילדות דיסאינטגרטיבית, או תסמונת רט (מספר סוגים של הפרעות הספקטרום האוטיסטי)
* פגמים גנטיים שונים מלווים במוגבלות שכלית התפתחותית
* מוגבלות נפשית

במצב של ריבוי מוגבלויות קיימת אפשרות של אבחנה כפולה. אבחנה כפולה מכילה בתוכה ריבוי מוגבלויות הכולל מוגבלות שכלית התפתחותית לצד הפרעה נפשית.

אבחנה כפולה
-----------

אבחנה כפולה (dual diagnosis) פירושה הפרעה נפשית או התנהגותית המתלווה למוגבלות שכלית התפתחותית. לפי מחקרים שונים, הפרעות נפשיות והתנהגותיות מופיעות בשכיחות גבוהה יותר באופן משמעותי בקרב אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית ביחס לאוכלוסייה הכללית ונמדדות בין 10% ל-60% מכלל האוכלוסייה עם מוגבלות שכלית התפתחותית. כלומר, אוכלוסייה זו נמצאת בסיכון גבוה לפתח הפרעות נפשיות. כן נמצא שככל שחומרת הפיגור עולה הסיכון להפרעה נפשית נלווית, עולה.

מאפיינים
--------

הפרעות נפשיות והתנהגותיות מופיעות בשכיחות גבוהה יותר באופן משמעותי בקרב אנשים בעלי מוגבלות שכלית התפתחותית ביחס לאוכלוסייה ונמדדות בשיעור של בין 30%-40% ומתפלגות באופן שווה, ללא קשר למין. על פי מספר מחקרים נמצא ש- 0.3%-0.5% מכלל האוכלוסייה בעלי מוגבלות שכלית התפתחותית וגם עם הפרעות נפשיות.
בעבר נהוג היה לייחס הפרעות נפשיות או התנהגותיות אצל אנשים עם מגבלות שכלית התפתחותית, להשפעותיה של המגבלה השכלית ולא לאבחון פסיכופתולוגי, או אבחנה מבדלת. ישנן כמה הפרעות נפשיות והתנהגותיות הנפוצות יותר בקרב אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית: תסמונות הספקטרום האוטיסטי, שיטיון מסוג אלצהיימר, סכיזופרניה המוכרת בתדירות פי 3 מאשר באוכלוסייה הרחבה והפרעות אפקטיביות.
קיימים מספר גורמי סיכון המסבירים את השכיחות הגבוהה של הפרעות נפש בקרב אנשים עם מגבלות שכלית התפתחותית:

* יכולת ההתמודדות עם מצבי לחץ נמוכה יותר בשל הליקוי הקוגניטיבי.
* הנזק הביולוגי של הנזק המוחי משפיע על ההתכנות להופעתן של הפרעות נפשיות.
* נכויות הנלוות למוגבלות מעלות את הסיכון להופעתן של הפרעות נפשיות.
* קיימת השפעה פסיכולוגית של ההתמודדות מול סטיגמות ועמדות שליליות כלפי המוגבלות.
* קיימת פגיעות בסיסית גדולה יותר להשפעה של מחלות ותרופות שונות.

בנוסף לכל גורמי סיכון אפשריים אלה, מתווספות ההשפעות הסביבתיות המשתנות כיחס של הסביבה התומכת.
למציאת האבחון הנכון ישנן השלכות על היכולת להעניק את הטיפול והתמיכה המתאימים ולשפר את איכות חייו של האדם עם האבחנה הכפולה.
עקרונות האבחון אינם שונים מאלה שיש להפעיל ביחס לילדים ומבוגרים עם אינטליגנציה רגילה, אך ההבדל טמון ביישום המעשי של כללי האבחון ויש לשים לב לכמה מלכודות אפשריות בדרך.

דרכי טיפול בישראל
-----------------

הטיפול באנשים עם ריבוי מוגבלויות נחלק בישראל בין משרדי ממשלה ואגפים המתמחים בטיפול בסוגי מוגבלויות שונות. טיפול באנשים עם אבחנה כפולה דורשת בניית תוכנית מותאמת הוליסטית הנותנת מענה לכלל הקשיים עימם מתמודד האדם. על כן נדרשת עבודה בשיתוף פעולה עם גורמים מאגף השיקום, השרות לטיפול באדם עם מוגבלות שכלית התפתחותית, בריאות הנפש ומשרד הבריאות.
עקרונות הטיפול באוכלוסייה זו דומה לאילו של האוכלוסייה הכללית. הן כשמדובר על מבוגרים והן על ילדים ומתבגרים. הטיפול כולל אבחנה רב ממדית, טיפול המורכב מיותר ממודל טיפולי אחד ובדיקה מהי טובת המטופל. לעיתים ניתן גם פסיכותרפיה, כאשר הוא מותאם למטופל ולרוב מסתמך על אמצעים שאינם מילוליים (כמו טיפול במשחק או טיפול באומנות).

אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית, המתגוררים בהוסטלים, יכולים לקבל טיפול להפרעה הנפשית מפסיכיאטר ומפסיכולוג המגיעים בקביעות למסגרת. לאילו המתגוררים בבית ובקהילה, המצב יותר בעייתי. זאת כיון שלרוב במרפאה לבריאות הנפש אזורית, לא מטפלים באילו המאובחנים עם מוגבלות שכלית התפתחותית. (מייק סטבסקי).

באוכלוסייה עם מוגבלות שכלית התפתחותית קיימת מגמה של שילוב בקהילה, אולם כאשר מדובר באבחנה כפולה, השילוב בקהילה מורכב יותר, כאמור, וקיים צורך לתת הכשרות ממוקדות לאנשי הצוות הטיפולי בנוגע לעקרונות השילוב.

הטיפול באוכלוסייה זו של אנשים עם אבחנה כפולה, מבוסס על זיהוי הגורמים לשינויים ההתנהגותיים ולביטויי המצוקה שלהם. מרכיב חיוני בטיפול הוא הדרכה של המערכת המטפלת. כאשר המטפלים העיקריים הם מערכת התמיכה של המטופל. בני משפחה או מטפלים במסגרות השונות. אלה זקוקים לליווי והדרכה לאורך כל הדרך.

כאשר ישנה הפרעה נפשית ספציפית, יש לשלב גם טיפול תרופתי מתאים. לאור השילוב של המוגבלות השכלית יחד עם ההפרעה הנפשית, לעיתים התגובה לתכשירים רפואיים יכולה להיות שונה, המינונים או בתופעות הלוואי. על כן, יש לנקוט משנה זהירות במתן תכשירים אלה. לאור המורכבות, יש להתוות תוכנית טיפולית בזהירות רבה, בכל מקרה לגופו.

במקרים שבהם קיימת החרפה התנהגותית ניכרת, המחייבת אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי, למרות חומרת המצב יש לשקול אפשרות זו בזהירות רבה, מאחר שאשפוז במחלקות פסיכיאטריות רגילות חושף אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית לקושי רב יותר ולמצוקה גדולה יותר, דבר שגורם להחרפה במצבם. בנוסף, הצוותים העובדים במחלקות אלו אינם, במקרים רבים, בעלי ההכשרה הנדרשת והם אינם ערוכים ומתקשים לתת את המענה הרפואי הרצוי לאנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית.

בארץ, לא קיימים מענים מסודרים לאנשים עם אבחנה כפולה. המענים הניתנים הם על פי המוגבלות העיקרית ולא המשנית. כאשר אדם מאובחן עם מוגבלות שכלית התפתחותית, הוא משויך לאגף לטיפול באדם עם מוגבלות שכלית התפתחותית במשרד הרווחה והשירותים שיוצעו לו אינם נותנים מענה לצרכים העולים בשל האבחנה הכפולה.
השירותים המוצעים מטעם אתר משרד הרווחה והשירותים החברתיים הם פיתוח וקידום שירותים בקהילה לאנשים בכל הגילאים ובכל רמות התפקוד, מתן שירותים בכל תחומי החיים: בריאות, מגורים, חינוך, תעסוקה ופנאי לאנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית המתגוררים בדיור. שיפור איכות החיים ומימוש הפוטנציאל של האנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית באמצעות תוכניות קידום אישיות וכן איתור מיון וגיוס עובדים למשרות פנויות.
כאמור, השירותים אינם מותאמים באופן ספציפי לאנשים עם אבחנה כפולה ועל כך ראו להלן גם בביקורת.

ביקורת על המצב בישראל
---------------------

במדינת ישראל בשנת 2015 אין מענה הולם לאנשים עם אבחנה כפולה, החוקרים מציינים כי:

* רוב האנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית והפרעות נפשיות בדרך כלל גרים במוסדות בגלל התנהגות מורכבת שאינה מאפשרת להם לגור במסגרת משפחתם או בקהילה.
* רוב האנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית המופנים להערכה פסיכיאטרית מתפקדים ברמת מוגבלות שכלית קלה או בינונית שיוצרת בעיות התנהגות הגורמות למשפחתם או לצוותים המקצועיים מעמסה טיפולית מיוחדת והם אלו (אנשי הצוות) שמבקשים עזרה. אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית אינם מהווים מעמסה מיוחדת ואינם מופנים להערכה פסיכיאטרית על אף שקיימת אפשרות של הפרעה נפשית קשה בעלת משקל משמעותי יותר מהמוגבלות שכלית התפתחותית.
* לגבי אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית קשה ועמוק נמצא שגם אצלם ישנן הפרעות נפשיות קשות אך בגלל תפקודם הירוד כל כך נוטים הרבה יותר לשייך את התנהגותם החריגה למגבלות השכליות הקשות.
* ההפרעה הפסיכיאטרית השכיחה אצל אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית היא פסיכוזה כשנוטים להתעלם מהפרעות אחרות, קיים ויכוח האם ההפרעות הפסיכיאטריות אצל אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית קשה ועמוקה כלולות גם הן בטרמינולוגיה הפסיכיאטרית המקובלת.
* קיים קושי משמעותי לבצע בדיקות פסיכיאטריות לאנשים שאינם משתמשים בשפה ולכן האבחנה צריכה להתבסס על תצפיות ודוחים מאנשים שחיים ליד ועם האנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית שלא יכולים לדווח בעצמם על הסימפטומים.
* לאוכלוסיית האנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית קשיים וביטויים ייחודים וצרכים טיפוליים בהתאם. מצב זה מחייב מטפלים, כולל פסיכיאטרים, בעלי הכשרה וניסיון מתאימים. במדינות שונות קיימת תוכנית הכשרה לפסיכיאטרים המטפלים באוכלוסייה זו ואף הוקמה מערכת טיפולית ייעודית הכוללת מרפאות ומסגרות אשפוז. במדינת ישראל אין, נכון ל-2015, מערכת כזו. עדיין לא קיימת תוכנית הכשרה, אין מסגרות אשפוזיות עם היערכות מתאימה וברוב המקרים הטיפול האמבולטורי משולב במסגרות הפסיכיאטריות הרגילות ואינו נותן את המענה הנדרש.
* קיים חסך במענים למשפחה המורחבת מפני שרוב המשפחות בהן יש בן או בת משפחה עם מוגבלות שכלית התפתחותית זקוקות למקום בו יוכלו להתייעץ עם איש מקצוע או לדון בעצמן בסוגיות בעזרת איש מקצוע בישראל אין כיום מענה ממוסד לצורך זה.

ראו גם
------

* מוגבלות שכלית התפתחותית
* הפרעה נפשית
* אקי"ם
* שלוה (ארגון)

קישורים חיצוניים
----------------

* מקום מיוחד – אתר להורים ולמשפחות של ילדים עם צרכים מיוחדים
* מוגבלות שכלית התפתחותית (פיגור שכלי) באתר כל-זכות
* קרן שלם
* משרד העבודה והרוחה
* אקי"ם
* היחידה לאבחנה כפולה - בית איזי שפירא

הערות שוליים
------------

1. ↑  • סטבסקי, מ. בעיות נפשיות והתנהגותיות על רקע של פיגור. בתוך: מ. חובב, ופ. גיטלמן (עורכים). מבידול לשילוב - התמודדות עם מוגבלויות בקהילה (עמ' 179–186). הוצאת כרמל. 2006
2. ↑  סטבסקי מ. פסיכופתולוגיה על רקע פיגור שכלי. בתוך ש. טיאנו (עורך). פסיכיאטריה של הילד והמתבגר (מהדורה שלישית). הוצאת דיונון, 2010
3. ↑  סגל, ד.. קידום השילוב הקהילתי של אנשים עם מוגבלות שכלית ואבחנה כפולה על ידי אנשי צוות תומך (עבודה לשם תואר מוסמך). האוניברסיטה העברית, ירושלים, 2013
4. ↑  כץ, נ. פיגור ותחלואה נפשית, The Medical, גיליון מס' 5, 2007
5. ↑  עמינדב ח. אבחנה מבדלת בין הפרעות נפשיות ובין מוגבלות שכלית.