**MBSR** - **הפחתת מתחים באמצעות מודעות קשובה** (באנגלית: **Mindfulness-based Stress Reduction**) היא תוכנית מובנית ברפואה משלימה שפותחה על ידי פרופסור ג'ון קבט-זין. התוכנית מלמדת את המשתתפים לפתח מיומנויות של מודעות קשובה על מנת לעזור להם להתמודד טוב יותר עם הקשיים שהם חווים. מחקרים מדעיים אחדים העלו שהשיטה מועילה לבעיות שונות, ובכלל זה להקלה על התמודדות עם כאב, ושיפור איכות החיים הגופנית והנפשית אצל המתמודדים עם שורה של מחלות ותחלואים. למרות שמקור תרגול מודעות קשובה הוא בבודהיזם, התוכנית עצמה חפה מסממנים בודהיסטיים ואינה כוללת תכנים דתיים.

בישראל פועלים עשרות מורים לתוכנית. במאי 2013 ביקר קבט-זין בישראל בהזמנת מרכז מודע והעביר הרצאות וסדנאות שונות.

על בסיס התוכנית פותחו שיטות חדשות המותאמות לאוכלוסיות המתמודדות עם קשיים ייחודיים, כגון MBCT המותאמת לסובלים מדיכאון. לצידה פועלות שיטות אחרות כמו DBT המשתמשת באלמנטים של קשיבות ומותאמת לאנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית.

היסטוריה
--------

ג'ון קבט-זין
קבט-זין, פרופסור לרפואה, החל לפתח את התוכנית במסגרת עבודתו בבית החולים של בית הספר לרפואה במסצ'וסטס בשנת 1979. התוכנית יועדה במקור לעזרה לחולים אשר לא נמצא להם מענה במסגרת הרפואה הקונבנציונלית, והיא הפכה עם הזמן לתוכנית גנרית שאפשר להתאימה לאוכלוסיות שונות.

במקור אורכה של התוכנית היה עשרה שבועות, אך היא קוצרה לשמונה. במסגרת התוכנית, המשתתפים נפגשים בקבוצה בת 20–30 משתתפים פעם בשבוע למשך שעתיים וחצי. בנוסף, מתקיים יום תרגול ארוך בן שש שעות. בכל מפגש לומדים ומתרגלים מדיטציה בשכיבה על מזרן או בישיבה על כיסא או על כרית. כמו כן, המשתתפים לומדים תרגילי יוגה המתאימים למצבם הבריאותי. בין המפגשים המשתתפים מתבקשים לתרגל בביתם, במשך 45 דקות, באופן יומי.

קבט-זין הקים את הקליניקה להפחתת מתחים בבית החולים, וב-1995 את **המרכז למודעות קשובה ברפואה, במערכת הבריאות ובחברה**. הפרוטוקול והעקרונות המנחים את הלימוד בתוכנית תוארו לראשונה באופן מלא בספר Full Catasrophe Living שחיבר קבט-זין ויצא לאור בשנת 1991. על בסיס התוכנית פיתחו חוקרים ומטפלים תוכניות המיועדות לאוכלוסיות או בעיות שונות. התוכנית שזכתה לפרסום הרב ביותר היא טיפול קוגניטיבי מבוסס קשיבות שעוקבת אחר מבנה התוכנית
בת שמונה השבועות בווריאציות קלות שנועדו להתאימה לסובלים מדיכאון מז'ורי.

מודעות קשובה
------------

 ערך מורחב – **קשיבות**  

העיקרון בבסיס התוכנית הוא מודעות קשובה, שמוגדר על ידי ג'ון קבט-זין כ"תשומת לב לא שיפוטית לכל רגע ורגע". באמצעות מדיטציה המשתתפים לומדים בהדרגה להגביר את המודעות העצמית לאספקטים השונים של החוויה: לגוף, לתחושות, לחושים, להרגשות ולמחשבות. תשומת לב לא שיפוטית מאפשרת, תחילה, להכיר את תבניות התגובה האוטומטיות לכל אחד מהאספקטים האלה, ואחר כך, מאפשרת לשנות את התגובה האוטומטית ולהחליף אותה בתגובה אחרת, מודעת ומתוך בחירה. התוכנית מציעה דרך מובנית וספציפית לפתח את המיומנות הזו באמצעות תרגילים, שיחה והסבר.

מחקרים בתחום השפעה על הגוף
--------------------------

בעידן הנוכחי, בני האדם נתונים תחת רמות גבוהות של לחץ אשר מהווה חלק בלתי נפרד מחיי היום יום ומשפיע לרעה על גוף האדם. כיוון שתוכנית ה-MBSR נבנתה על מנת לתת מענה משמעותי להתמודדות עם גורמי לחץ וחרדה, נבדקה השפעת התוכנית על היבטים גופניים שונים (הורמונים, מערכת חיסון, גנטיים) שעשויים להיות מושפעים מהתוכנית. למשל, נמצאה השפעה של תוכנית MBSR על המערכת ההורמונלית. ציר ה-HPA הוא ציר הורמונלי שאחראי על תגובת הגוף לדחק בעיקר על ידי הפרשת הורמון הקורטיזול מבלוטת יותרת הכליה. באופן רגיל, רמות הקורטיזול גבוהות בסמוך לשעת הקימה ויורדות בהדרגה לאורך היום עד לזמן השינה. ציר HPA שלא מתפקד בצורה מיטיבה, למשל במצב של לחץ כרוני, יתבטא ברמות גבוהות של קורטיזול לאורך כל היום, אשר מזוהות עם דיכאון מז'ורי, רגישות למחלות, בעיות לב, בעיות כלי דם, היפר-אקטיביות, טרשת נפוצה ועייפות. במחקרים נמצא כי ישנה מגמת ירידה של הקורטיזול לאחר תרגול MBSR וכי תפקוד ציר ה-HPA נעשה אופטימלי יותר ומקושר לרווחה נפשית חיונית. רמות גבוהות של קורטיזול משפיעות גם על המערכת החיסונית ולאורך זמן פוגעות במערכת זו. לתרגול MBSR השפעה על הפרופיל החיסוני במספר פרמטרים. לאחר התרגול ישנה הפחתה ברמת הציטוקינים, שהם חלבונים המהווים את הבסיס לתקשורת בין תאי מערכת החיסון ובין תאים השייכים לרקמות הגוף. ההפחתה ברמת הציטוקינים תורמת לשיפור בתפקודה של מערכת החיסון של התאים.

מצבי לחץ עשויים לגרום גם לשינויים במבנים מולקולריים בגוף האדם. למשל, ידוע שלחץ משפיע על הטלומר – קצה הכרומוזום אשר מכיל את החומר התורשתי שבגרעין התא ומונע את שחיקת הכרומוזום או הידבקותו לכרומוזומים אחרים. הידלדלותו חושפת את התא לשגיאות גנטיות ואף למוות. במחקרים ראשוניים שנערכו על קבוצת חולי סרטן השד נמצא כי אותם חולים אשר תרגלו MBSR שימרו את אורך הטלומרים שלהם ובעקבות כך היו בעלי חוסן והחלמה מאותה מחלה, בהשוואה לקבוצת הביקורת שבה לא תרגלו MBSR.

עם זאת, ההתערבויות במחקרים שנערכו היו קצרות-טווח ובסביבה לחוצה יחסית. לכן, יש לבצע אותם בטווחים שונים ובסביבות מגוונות על מנת להכליל ולוודא את הממצאים.

מחקרים בתחום השפעה על המוח
--------------------------

מחקרי דימות מוחי תפקודי שבדקו השפעות של MBSR על המוח הראו שינויים מוחיים בעקבות התרגול. למשל, נמצאה עלייה בחיבוריות ובנפח של פיתול החגורה הקדמי (הקשור לוויסות עצמי ורגשי), קליפת המוח הקדם-מצחית (הקשורה ליכולות של מודעות של תהליכים תודעתיים, מחשבתיים רגשיים ויכולות של הערכה מחדש) וההיפוקמפוס (הקשור לתהליכי זיכרון וויסות רגשי). שינויים אלה דומים לשינויים הנגרמים כתוצאה ממדיטציות מסורתיות של מתאמנים וותיקים, כגון נזירים. אזורים אלה מהווים חלק מרשת ברירת המחדל, התומכת בסוגים שונים של התבוננות פנימית כגון: הזכרות בעבר, חשיבה על העתיד והיכולת לראות את נקודת המבט של האחר. אבנורמליות ברשת זו מקושרת לרומינציה לפסיכופתולוגיות כגון דיכאון.

אצל מתרגלי MBSR נמצאה גם ירידה בפעילות האמיגדלה, אזור במוח אשר מפעיל בין היתר את תגובת הסטרס המוחית שמכניסה את האורגניזם למצב של "הילחם או ברח". האמיגדלה מוסיפה לגירוי סנסורי (לדוגמה מפגש עם אריה) ערך רגשי (כגון פחד) ומגיבה מידית, תוך אלפיות השנייה. כך האמיגדלה משמשת כמערכת אזהרה לא מודעת. לעומת זאת, במצבים בהם מתאפשר עיבוד מודע, הקורטקס הקדם-מצחי מווסת את האמיגדלה בהתאם לגירוי. אצל מתרגלי MBSR, נמצא כי הקורטקס הקדם-מצחי יעיל יותר בדיכוי תגובת האמיגדלה לגירוי רגשי, ובכך מאפשר וויסות רגשי מהיר יותר. שינויים אלה בפעילות האמיגדלה הם ייחודיים לMBSR ואינם נצפים אצל מתרגלים של מדיטציות מסורתיות. אחד ההסברים לשינויים באמגילדה אצל מתרגלי MBSR לעומת מתרגלים ותיקים (נזירים) היא שמשתתפי הקורס חיים בעולם המערבי בו הסבירות להיתקל בגירויים מלחיצים גבוהה יותר, ועל כן ייתכן שתגובת הסף שלהם גבוהה יותר מלכתחילה מאשר אצל נזירים בודהיסטים.

שינויים נוספים שנצפו במחקרי דימות מוח מבני הראו כי בעקבות MBSR יש עלייה בריכוז החומר האפור (עליה בכמות נוירונים או עליה בחיבורים ביניהם) בשלושה אזורים מוחיים: ההיפוקמפוס השמאלי, ושני אזורים בגזע המוח - הraphe nuclei וה locus coeruleus. אזורים אלו נמצאו קשורים לפסיכופתולוגיות מסוג הפרעות מצבי רוח וחרדה: היפוקמפוס (מעורב בתהליכי זיכרון ויכולת יצירת קונטקסט לאירועים המתרחשים) קטן יותר בגודלו או בצפיפותו נחשב גורם סיכון לפסיכופתולוגיות שונות, הraphe nuclei הוא הגרעין ממנו משתחרר המוליך העצבי סרוטונין (בעל תפקיד מרכזי בוויסות מצב רוח) והlocus coeruleus הוא מוקד הסינתזה והשחרור של המוליך העצבי נוראפינפרין (המאפשר ויסות של עוררות ויכולת להגיב בצורה גמישה לדרישות הסביבה). עליה בריכוז החומר האפור באזורים אלו מקבילה ליכולת תפקוד טובה יותר של אותם אזורים.

בנוסף לאזורים המבניים בהם נמצאו שינויים כתוצאה מתרגול MBSR, נמצאו גם שינויים בקישוריות המוחית בין אזורים שונים: אזורים סנסוריים בקליפת המוח, רשת ברירת המחדל ואזורים המעורבים בקשב. נמצא כי התעצמה הקישוריות החיובית בין האזור השמיעתי ואזורי הקשב. ייתכן כי ממצא זה מצביע על שליטה טובה יותר ביכולות העיבוד ועל עיבוד מודע יותר של גירויים כתוצאה מתרגול MBSR. כמו כן, לא נמצא קשר בין אזורים ראייתיים לאזורי רשת ברירת המחדל. ממצא זה עשוי להצביע על עלייה בסינון של מידע ויזואלי שלא עובר עיבוד קשבי. כלל הממצאים יכולים לרמז על העצמה של עיבוד סנסורי, הקצאה טובה יותר של מקורות הקשב ועל היכולת למיקוד קשב באופן עקבי יותר.

השינויים התפקודיים, המבניים והקישוריים במוח שנמצאו בעקבות תוכנית ה-MBSR נמצאים בהלימה עם מחקרים רבים המתעדים את ההשפעה החיובית של תוכנית ה-MBSR על חרדה, דיכאון ויכולות מיקוד הקשב. אולם, המחקרים נעשו על מדגם של אנשים שפנו למחקר או הופנו דרך רופא בחיפוש אחר סדנה להורדת לחץ וקיבלו דגשים מיוחדים להתמקד בדברים מסוימים. כלומר, השפעות אלו היו על אוכלוסייה שסבלה מהפרעות חרדה ודיכאון, איננו יודעים כיצד ההשפעה על אוכלוסיות אחרות או ללא הוראות והדגשים שניתנו.

לקריאה נוספת
------------

 Kabat-Zinn J. *Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness* (Delta, 1991)
* מתי ליבליך (עורכת), **מיינדפולנס: להיות כאן ועכשיו: תרגול, הגות ויישומים**, בן שמן: כתר, 2018.
* אסף פדרמן, **מיינדפולנס: שינוי באמצעות אימון מוחי: תרגול יומיומי להפחתת לחצים ושיפור איכות החיים**, עריכה: חבצלת שפירא, חיפה: פרדס הוצאה לאור, תשע"ח 2018. (עם תקליטור שמע)

הערות שוליים
------------

1. ↑  "Greeson, J. M. (2009). "Mindfulness Research Update: 2008." Complementary Health Practice Review 14(1): 10-18."
2. ↑  Jeffrey M. Greeson, Mindfulness Research Update: 2008, **Complementary health practice review** 14, 2009-01-01, עמ' 10–18 doi: 10.1177/1533210108329862
3. ↑  Center for Mindfulness in Medicine, Health Care, and Society at UMass Medical School - Home Page
4. ↑  בווידאו זה ג'ון קבט-זין מצולם בהרצאה שנתן במטה גוגל
5. ↑  Black & Slavich 2016, Mindfulness meditation and the immune system systematic review of randomized controlled trials, **Annals of the New York Academy of Sciences** 1373, June 2016, עמ' 13–24 doi: 10.1111/nyas.12998
6. ↑  (O’Leary, O’Neill & Dockray, 2016). A systematic review of the effects of mindfulness interventions on cortisol, **Journal of Health Psychology** Vol 21, Issue 9, 2016 doi: 10.1177/1359105315569095
7. ↑  (Davidson, Kabat-Zinn, Schumacher, Rosenkranz, Muller, Santorelli & Sheridan 2003), Alterations in Brain and Immune Function Produced by Mindfulness Meditation, **Psychosomatic Medicine** 65(4), JUL 2003, עמ' 564-70
8. ↑  (Lengacher, Reich, Kip, Barta, Ramesar & Park, 2014). Influence of Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) on Telomerase Activity in Women With Breast Cancer (BC), **Biological Research For Nursing** Vol 16, Issue 4, 2014 doi: 10.1177/1099800413519495
9. ↑  Susan Nolen-Hoeksema, Eric Stice, Emily Wade, Cara Bohon, Reciprocal relations between rumination and bulimic, substance abuse, and depressive symptoms in female adolescents, **Journal of Abnormal Psychology** 116, 2007-02, עמ' 198–207 doi: 10.1037/0021-843X.116.1.198
10. ↑  Gotink, R. A. Meijboom, R. Vernooij, M. W. Smits, M. & (2016). Hunink, M. M. 8-week mindfulness based stress reduction induces brain changes similar to traditional long-term meditation practice–a systematic review, **Brain and cognition, 108, 32-41.**
11. ↑  Hölzel, B. K. Carmody, J. Vangel, M. Congleton, C. Yerramsetti, S. M. Gard, T. & Lazar, S. W. (2011). Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density. **Psychiatry Research: Neuroimaging, 191(1), 36-43.**
12. ↑  Kilpatrick, L. A. Suyenobu, B. Y. Smith, S. R. Bueller, J. A. Goodman, T. Creswell, J. D. & Naliboff, B. D. (2011). Impact of mindfulness-based stress reduction training on intrinsic brain connectivity. **Neuroimage, 56(1), 290-298.**