רשויות הרווחה מגדירות **ילדים בסיכון** ככאלה הנמצאים במצבים אשר עלולים לפגוע ביכולתם להסתגל לבית ספר, לחברה ולמשפחה. הגדרה מפורטת יותר ניתן למצוא בדו"ח שמיד, המתבסס על עשרים סעיפים מתוך האמנה הבינלאומית לזכויות הילד, ועל הגדרות מקובלות בספרות המקצועית ובקרב קובעי המדיניות בישראל: "ילדים ובני נוער במצוקה חיים במצבים המסכנים אותם במשפחתם ובסביבתם, וכתוצאה ממצבים אלה נפגעה יכולתם לממש את זכויותיהם על פי האמנה לזכויות הילד בתחומים אלה: קיום פיזי, השתייכות למשפחה, למידה ורכישת מיומנויות, רווחה ובריאות רגשית, השתייכות והשתתפות חברתית, הגנה מפני אחרים ומפני התנהגויות מסכנות שלהם עצמם".

מצבי סיכון
----------

מצבי הסיכון נובעים מבעיות כלכליות, מחלה או מוות של אחד מההורים שעלולים לגרום באופן מידי לעוני, בעיות בלימודים, שונות חברתית וקשיים בתפקוד. המאפיינים העיקריים של ילדים בסיכון בישראל הם משפחות גדולות או חד הוריות והשתייכות למעמד סוציואקונומי נמוך. בעוד שהתעללות פיזית או מינית מופיעים בצורה של אירועים ספציפיים, ההתעללות הנפשית וההזנחה קשורים יותר לדפוס של אינטראקציה בין האחראי על הילד לבין הילד. לעיתים קרובות, מופיעים כמה סוגי התעללות במקביל. במקרים רבים, המבוגר האחראי והילד/ים גרים בסביבה שגם מבחינה חברתית ופיזית היא נמוכה מהמצב האופטימלי. קיימות שתי קבוצות של ילדים שגדלים בסביבה מזיקה אך אינם מוכרים בדרך כלל כסובלים מהזנחה והתעללות.

קבוצה אחת היא של הילדים שגדלים בסביבה שבה הם עדים לאלימות, גם אם אינה מופנית כלפיהם ישירות, ולכן ייתכן שלא ייחשבו כקורבנות. הקבוצה השנייה היא קבוצת הילדים אשר עדיין לא נולדו, העוברים הגדלים בסביבה שמאופיינת ב"טיפול לא ראוי" או אפילו "התעללות בעובר" על ידי נשים בהריון שבהתנהגותן עלולות לגרום נזק לעובר. הנזק בעקבות הזנחה והתעללות איננו רק בתחום הנפשי ובסבל האנושי שילדים אלה עוברים, אלא גם בתחום הפעילות המוחית.

נתונים כלליים
-------------

כ-334,000 ילדים ובני נוער בסיכון ישיר או משפחתי מוכרים לשירותי הרווחה בישראל. מיפוי ילדים ובני נוער בסיכון שנערך במסגרת התוכנית הלאומית לילדים ובני נוער בסיכון בישראל מצא כי כ-85% מן הילדים שאותרו כילדים ובני נוער בסיכון במסגרת התוכנית אותרו על ידי מערכת החינוך. פחות ממחצית מן הילדים בסיכון שאותרו מטופלים על ידי השירותים המופקדים על הטיפול בילדים ובני נוער בסיכון. שיעור הילדים המטופלים עולה עם הגיל־33% מן הילדים בגיל הרך, 43% מן הילדים בגילאי בית הספר היסודי ו-69% מבני הנוער. מכך ניתן ללמוד על חשיבותה של מערכת החינוך באיתור ילדים בסיכון בגילאים הצעירים ביותר. כ-34% מן הילדים ובני הנוער שאותרו סובלים ממגבלות ולקויות שונות.

חוק פעוטות בסיכון
-----------------

לפי חוק פעוטות בסיכון (הזכות למעון יום), תש"ס-2000, פעוט בסיכון הוא פעוט הנמצא במצב שיש בו חשש ממשי להתפתחותו התקינה, שהוועדה קבעה לגביו כי הוא נמצא במצב סיכון ועקב כך הוא צריך לשהות במעון יום, כדי למנוע את הוצאתו מביתו. מצב סיכון לעניין זה, הוא אחד מאלה: לפי דעתו של עובד סוציאלי ועל סמך חוות דעת רפואית הפעוט מוכה, או שצרכיו ההתפתחותיים אינם נענים עקב הזנחה מתמשכת; אחד מהורי הפעוט אינו מתפקד כראוי מחמת אלימות במשפחה, הפרעה נפשית, מחלת נפש, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, פיגור, נכות קשה, זנות, עבריינות או מחלה כרונית של אחד מבני המשפחה; הפעוט מעוכב התפתחות, על סמך אישור רופא ילדים בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד או פסיכולוג התפתחותי וקיימות נסיבות משפחתיות שבשלהן יש חשש ממשי להתפתחותו התקינה של הפעוט.

התעללות
-------

התעללות פיזית היא פגיעה חמורה או מתמשכת בילד, מכוונת ולא תאונתית, באמצעות הפעלת כוח פיזי, מכשיר או כלי, הגורמים לחבלות שונות אצל הילד. באמצעות המודל האקולוגי שלBronfenbrenner ניתן להסביר כיצד מתרחשת תופעת ההתעללות בילדים. הכוונה למודל שלוקח בחשבון משתנים שונים: סוציולוגיים, דמוגרפיים, תרבותיים וכן משתני הורות, בנוסף למשתנים ברמת הפרט. להלן הגורמים העלולים להחיש את תופעת ההתעללות: גורמים ברמת הפרט- גורמים שמקורם בקשיים התפתחותיים של ההורה מהעבר העשויים להכתיב נטייה להתעללות, היסטוריה של קורבנות וכדומה ; גורמים משפחתיים- גורמים הקשורים בדינמיקה הייחודית של המשפחה, כמו למשל, תפקוד משפחתי לקוי, יחסים זוגיים מעורערים, או תהליך בו אחד הילדים הופך לשעיר לעזאזל וכדומה ; גורמים ברמת הקהילה - מצבים בהם המשפחה מבודדת חברתית, כאשר אין בנמצא גורמי תמיכה פורמליים ובלתי פורמליים, מצבים של אבטלה, צפיפות דיור, חשיפה ללחצים קשים מסוגים שונים וכדומה ; גורמים תרבותיים - מתייחסים לנורמות השכיחות באותה חברה בהקשר של גידול ילדים, לעמדות המקובלות ביחס לפגיעה בילדים, לסנקציות שהחברה נוקטת נגד המתעללים וכדומה.

הזנחה
-----

הזנחת ילדים עשויה לנבוע מגורמים שונים הקשורים בהורה, בילד, במשפחה ובסביבה. רבים מההורים המזניחים גדלו אף הם בסביבה מזניחה והם משחזרים דפוסים של נישואים בלתי יציבים והזנחה. כמו כן, הורים אלו סובלים פעמים רבות מהפרעות נפשיות ואישיותיות, התמכרויות ודיכאון. בנוסף לכך, נמצא קשר בין הזנחה לבין מבנה המשפחה ואירועים שאיתם היא מתמודדת. משפחות המתמודדות עם עוני קשה, מחלות, קשיים בזוגיות של ההורה, מתקשות למצוא די משאבים גם להשקעה בילד. כמו כן, הורים השקועים באופן בלעדי בפיתוח קריירה עשויים לספק את צורכיהם החומריים של ילדיהם, אך להזניח אותם רגשית. מאפיינים ספציפיים של הילד הסובל מהזנחה קשים לזיהוי, אך נראה שנוצר מעגל קסמים בו לא ברור היכן נקודת ההתחלה. ישנה מערבולת של קשיי התנהגות המביאים להזנחה, שבתורה מביאה להחמרת קשיי ההתנהגות, וחוזר חלילה. בנוסף לגורמים התוך-משפחתיים, נמצא כי גורמים סביבתיים כמו היעדר רשת תמיכה חברתית מספקת, וגדילה בסביבה עבריינית קשורים גם הם להזנחה.

ההזנחה עלולה לגרום לנזקים פיזיים ונפשיים, אשר עשויים להשפיע על הילד בבגרותו. ברמה הפיזית, עשויים ילדים הסובלים מהזנחה להגיע למצב של היעדר שגשוג, המתבטא בחוסר יכולת להגיע לגובה ומשקל תואמים גיל. ברמה קיצונית, עשוי מצב זה להביא לפגיעה התפתחותית ואף למוות. מבחינה נפשית, נוטים תינוקות הסובלים מהזנחה להתקשות ביצירת התקשרות למבוגרים. בהמשך, ייטו פעוטות אלו להיעדר יצירתיות ולהפגנת קשיים בהתמודדות ובשליטה על כעס ותסכול. בגילאים מאוחרים יותר, מביאה ההזנחה לתחושות אשמה, דימוי עצמי נמוך, פסיביות וקושי ביצירת קשרים חברתיים וחוסר מוטיבציה ללמידה. כמו כן, מקושרת ההזנחה להתנהגויות עברייניות, הפרעות התנהגות, התמכרויות וניסיונות אובדניים.

המודעות לקיומה של הזנחה פחותה בדרך כלל מהמודעות להתעללויות פיזיות ומיניות, ובמקרים רבים היא גם קשה יותר לזיהוי, בהיעדר סממנים חיצוניים בולטים. עם זאת, ישנם מספר קריטריונים אשר עשויים לעורר חשד להזנחה: סממנים חיצוניים- ביגוד מרושל/מלוכלך, או שאינו תואם את עונת השנה, חיוורון וחוסר תגובתיות. מצב הגייני ירוד. היעדר מכשירי עזר אם אלו דרושים (משקפיים, מכשיר שמיעה), סממנים התנהגותיים- התנהגויות עברייניות כגנבה, שימוש בחומרים ושוטטות; קושי ביצירת קשר עם מבוגרים, בקשות לאוכל, שפה דלה, הבעת רצון או ניסיונות אובדניים. ילדים ממשפחות עניות עשויים להיראות כסובלים מהזנחה, אך במבט מעמיק יתגלה כי הילד אומנם לובש בגד ישן, אך הוא נקי, שמח ומקיים קשר תקין עם בני משפחתו. כמו כן, ילדים שמשפחתם נמצאת במשבר זמני, עקב פיטורין, גירושין או הגירה, עשויים להימצא בתקופה זמנית של הזנחה אותה ניתן לפתור באמצעות העלאת המצב והשלכותיו למודעות ההורים.

למעלה מ-60% ממקרי ההתעללות בילדים כוללים הזנחה. הזנחה היא מחדל או פעולה מתמשכת של מניעה מהילד את צרכיו, כגון: הזנה, טיפול רפואי, טיפול מונע, חינוך וגירויים סביבתיים. ההזנחה היא הצורה הנפוצה ביותר של פגיעה בילדים. ההזנחה הרסנית להתפתחות הילד במידה שווה להתעללות פיזית ולעיתים אף הרסנית יותר. למרות זאת, היא קרובה פחות למודעות הציבור ופחות מאמצים נעשים לאיתורה. קיימים כמה סוגים של הזנחה: הזנחה פיזית- אי דאגה לצרכיו הפיזיים הבסיסיים של הילד, כמו אוכל, ביגוד וניקיון או היעדר התייחסות למפגעי בטיחות בבית המגורים העלולים לסכן את הילד ; הפקרה והיעדר פיקוח- עזיבת ילד בלי לדאוג לפיקוח או לטיפול מתאימים, עלול להגיע עד כדי נטישת ילד במקום ציבורי או במקום אחר ; הזנחה רפואית- מתקיים כשהילד זקוק לטיפול רפואי, לרבות טיפול פסיכיאטרי או דנטלי, וההורה, או שאינו דואג שהילד יגיע אל איש המקצוע או אינו דואג לקיים טיפול שכבר הוצע. אי דאגה לקבלת חיסונים, לבדיקה או לאשפוז, חוסר התייחסות הולמת לבעיות רפואיות ולאמצעים רפואיים ; הזנחה רגשית- חוסר התייחסות לצרכיו הרגשיים של הילד: היעדר חום, היעדר תמיכה, אין התייחסות חיובית והבעת אמון בכוחות הילד.

השלכות ההזנחה וההתעללות
-----------------------

תינוקות החווים הזנחה או התעללות מתקשים ביצירת קשר בטוח עם ההורה או עם כל מי שמטפל בהם. זאת מפני שקשר עם הדמות המשמעותית לילד, ההורה, מאופיין בעוינות, בדחייה, באי התייחסות או בחוסר עקביות. לפי הגישה הפסיכואנליטית לעבודה הטיפולית עם ילדים הנמצאים בסיכון חריף של התעללות או הזנחה, ניתן להבין טוב יותר את משמעותה של הפגיעה הנובעת מהזנחה או מניצול של ילדים, אם מביאים בחשבון לא רק את הפגיעה, כפי שהיא נתפסת מבחוץ, על ידי הערכתם של הגורמים הפוגעים בהתנהגות ההורים או דמויות אחרות, אלא נותנים משקל חשוב לחוויה הסובייקטיבית של הילד בקשר לעצמו ולמה שקורה לו. תוצאותיה של גדילה בתנאי סיכון נוגעות למבנה של מערכת ההתמודדות של הילד עם העולם, ועם האנשים שאיתם הוא בא במגע. הילד הפגוע מפתח מנגנוני התגוננות מפני כאב נפשי בלתי נסבל. אך אמצעי ההתגוננות הללו מעוותים את המציאות הנפשית שלו ואת היחסים שלו עם העולם. על כן, יכולתו של ילד שנפגע להיעזר על ידי שינוי התנאים החיצוניים אינה מובטחת, ויש צורך לאפשר לו להשתחרר ממערכי ההתגוננות שעלולים לחסום אותו למגע עם דמויות מיטיבות.

### השלכות בטווח הארוך - התפתחות הפרעות פסיכופתולוגיות

עם נפילת הדיקטטורה הרומנית בשנת 1989, נמצא כי כ-170,000 ילדים גדלים בבתי יתומים ומוסדות ברומניה. מחקרים ארוכי טווח אשר התמקדו בהתפתחותם של ילדים בבתי היתומים האלו, אשר סבלו מהזנחה מתמשכת של צורכיהם הקוגניטיביים והרגשיים, מצאו כי השלכותיה של הזנחה מתמשכת הן קשות ומקיפות וכוללות בין היתר קשיי שליטה וויסות עצמיים, נסיגה חברתית, דימוי עצמי נמוך, טיקים, התקפי זעם, גנבות, התנהגויות של פגיעה עצמית, יכולות אינטלקטואליות נמוכות ופגיעה ביכולות התפקודיות. במסגרת הפרויקט, הם בחרו 136 ילדים בגילאי חצי שנה עד שלוש שנים, אשר גדלו בבתי יתומים מינקותם. חצי מהם נשלחו למשפחות אומנה וחצי מהם נשארו בבתי היתומים בהם גדלו, כאשר החוקרים חזרו להעריך את מצבם והתפתחותם לאורך השנים. כמו כן, הם השוו את הממצאים שנאספו לממצאים שנאספו מילדים שמעולם לא גדלו במוסד. ממצאי המחקר הצביעו על השלכותיה החמורות של השהות במוסדות. הילדים שגדלו במוסדות סבלו מעיכובים בתפקוד הקוגניטיבי, המוטורי והשפתי, מקשיים חברתיים-רגשיים ומאחוז גבוה יותר של הפרעות פסיכיאטריות. כמו כן, נמצא כי דפוס הפעילות המוחית שלהם היה שונה מדפוס הפעילות המוחית של ילדים שלא גדלו במוסדות. הילדים שהועברו למשפחות אומנה, לעומת זאת, הראו שיפור במדדי אינטליגנציה, שפה ותפקוד חברתי רגשי. הם הצליחו לבסס התקשרות בטוחה עם מטפליהם והשתפרו משמעותית ביכולת הביטוי הרגשי שלהם. למרות זאת תפקודם של ילדי האומנה עדיין היה טוב פחות משל הילדים שלא גדלו במוסדות.

נכון לשנת 2017, ההערכה היא שגדלים כ-8 מיליון ילדים ברחבי העולם במוסדות ובתי יתומים, וגם ילדים אשר אינם גדלים בבית הוריהם חשופים לא פעם להזנחה. המודעות לכך שהתפתחותם התקינה של ילדים אלו מצויה בסיכון, וכי הזנחה בשלבי החיים המוקדמים משפיעה על המוח וההתנהגות באופן משמעותי ביותר, הולכת וגדלה. הפרעה הקשורה קשר חזק לחוויות של התעללות בגיל הרך, היא "הפרעת האישיות הגבולית". בדרך כלל אנשים הסובלים ממנה תופסים את הזולת במונחים של שחור ולבן. הלוקים בהפרעה זו נוטים גם להתפרצויות גועשות של זעם ולאפיזודות חולפות של פרנויה או פסיכוזה. ההיסטוריה הטיפוסית שלהם היא של יחסים אינטנסיביים ולא יציבים, והם מרגישים ריקנות או חוסר ביטחון באשר לזהותם.

השפעת התעללות והזנחה של קטינים על התפתחות המוח
----------------------------------------------

במטרה לחקור את הקשר בין התעללות בגיל צעיר לבין פגיעה בתפקוד המערכת הלימבית, הכין טייכר (Teicher) בשנת 1984 שאלון המעריך את תדירות התופעות הקשורות באפילפסיה של האונה הרקתית (TLE) אצל מטופלים. בשנת 1993 דיווחו טייכר (Teicher) ועמיתיו על תוצאות מ-253 שאלונים שענו עליהם מבוגרים שביקרו במרפאת חוץ לבריאות הנפש לשם הערכה פסיכיאטרית. קצת יותר ממחציתם דיווחו על התעללות פיזית, מינית או שתיהן גם יחד כשהיו ילדים. בקרב מטופלים שסבלו מהתעללות פיזית (אך לא מינית), היה מדד התדירות, שנקבע ע"פ השאלונים, גבוה ב-38% לעומת מטופלים שלא דיווחו על כל התעללות, וגבוה ב-49% בקרב מטופלים שסבלו מהתעללות מינית (אך לא פיזית אחרת). להתעללות לפני גיל 18 הייתה השפעה עמוקה יותר מאשר להתעללות בגיל מאוחר יותר, וכמו כן, ההשפעה על שני המינים הייתה דומה.

במחקר נוסף שנערך בשנת 1994, ניסה צוות המחקר של טייכר (Teicher) לברר אם התעללות פיזית, מינית או פסיכולוגית בגיל הילדות קשורה לחריגות הפעילות החשמלית של המוח כפי שהן נרשמות באלקטרו-אנצפלוגרמות (EEG). זהו אמצעי המספק מדד ישיר יותר לגירוי של המערכת הלימבית, מאשר השאלון שנבנה בשנת 1984. לשם כך, סקרו החוקרים 115 תיקים עוקבים של מטופלים שנכנסו לטיפול בבית חולים פסיכיאטרי לילדים ונוער. הממצאים הראו חריגות בעלות מובהקות קלינית בפעילות גלי המוח אצל 54% מהמטופלים שהייתה בעברם טראומה מוקדמת, לעומת 27% בלבד אצל מטופלים שלא עברו התעללות. כמו כן, אצל מטופלים שבעברם תועדו התעללויות פיזיות ומיניות חמורות, נמצאו חריגות ב-72% מרישומי האא"ג. אי-הסדירות בפעילות המוח הופיעה באונה המצחית ובאונה הרקתית של המוח, ובמפתיע, רק בחציו השמאלי של המוח, ולא בשני הצדדים, כפי שהיה אפשר לצפות. ממצאים אלו עלו בקנה אחד עם מחקר שנערך באמצעות אא"ג בשנת 1978 בקרב מבוגרים שהיו קורבנות לגילויי עריות.

מחקר נוסף, שבו נערכה השוואה בין סריקות MRI של 17 מבוגרים שעברו התעללות פיזית ומינית בילדותם, ושכולם סבלו מהפרעת דחק פוסט טראומטית, לבין 17 נבדקים בריאים, שהותאמו להם מבחינת הגיל, המין, הגזע, היד הדומיננטית, שנות ההשכלה והרגלי שתיית האלכוהול, הראה כי ההיפוקמפוס השמאלי של המטופלים שעברו התעללות וסבלו מ-PTSD היה קטן ב-12% בממוצע מההיפוקמפוס של נבדקי הבקרה הבריאים, ואילו גודל ההיפוקמפוס הימני היה נורמלי. בהתחשב בתפקיד החשוב של ההיפוקמפוס בתפקודי זיכרון, אין זה מפתיע שמטופלים אלו קיבלו גם ציון נמוך יותר במבדקי זיכרון מילולי מכפי שקיבלו המטופלים בקבוצה שלא עברו התעללות. מתח מעצב את המוח וגורם לו להתנהגויות אנטי חברתיות אחדות, אך עם זאת, מותאמות לסביבה. המתח המתלווה לטראומה פיזית, רגשית, או מינית, עלול לחולל גלים של שינויים הורמונליים שיחווטו לצמיתות את מוחו של הילד להתמודד עם עולם מרושע. שרשרת המאורעות הללו מעבירה את האלימות וההתעללות מדור לדור ואף מחברה לחברה.

תוכניות מניעה והתערבות
----------------------

### תוכניות בישראל

מגוון ההתערבויות לובשות צורות שונות. הן כוללות התערבויות קהילתיות המכוונות להורים או להורים-ילדים במשותף, תוכניות הכשרה להורות בצורות שונות, תוכניות ביקורי בית, יוזמות התערבות באמצעות מערכות חינוך, תוכניות המכוונות להתערבויות על בסיס רווחתי ותוכניות המבוססות על טיפולים פסיכולוגיים. במחצית השנייה של העשור השני של המאה ה-21, הולך וגדל חלקן של התוכניות המציבות את הילד במרכז ההתערבות וכן תוכניות אינטר-דיסיפלינריות המשלבות את כל סוגי התוכניות באמצעות תפירת חבילת התערבויות מותאמת למשפחה. התוכניות שיוצגו מסכמות את ההתערבויות אשר זכו בספרות המחקרית להגדרה "מבטיחות" בהקשר ליכולתן לסייע למשפחות החיות בהזנחה ; תוכניות לביקורי בית- מחקרים רבים מראים כי ביקורי בית יכולים לשמש ככלי יעיל במניעת התעללות והזנחה של ילדים בעיקר בגיל הרך. במסגרת ביקורי הבית ניתן לדעת מה היה המצב ההתחלתי ומה השינוי שהתרחש אחריו, אולם האינטראקציה עצמה אינה נחקרת. שלוש התערבויות אשר נתפסו במחקר כיעילות כללו ביקורי בית במסגרת 'התחלה מוקדמת', שותפות 'אחות-משפחה' ו'אם בקהילה'.

תוכנית מרכזית בישראל היא התוכנית הלאומית לילדים ולנוער בסיכון. היא מיושמת בעקבות החלטת הממשלה לאמץ את דוח ועדת שמיד. משרד הרווחה והשירותים החברתיים מוביל את התוכנית המשותפת לארבעה משרדים נוספים: משרד החינוך, משרד הבריאות, משרד העלייה והקליטה, המשרד לביטחון פנים, מרכז השלטון המקומי וארגון ג'וינט ישראל המפעיל את "התחלה טובה"- מרכיב הגיל הרך של התוכנית.התוכנית החלה בסוף שנת 2008 ב-72 רשויות מקומיות. בשנת 2012 הורחבה התוכנית ל-96 רשויות נוספות. נכון לשנת 2017, משתתפות בתוכנית 171 רשויות מקומיות. במאי 2014 השתתפו ב-1,037 תוכניות שהוקמו ברשויות המקומיות בכספי התוכניות, כ-40,000 ילדים. כמחצית מילדים אלו הם בגיל הרך (עד גיל 5).

התוכנית מכוונת לצמצם את היקף מצבי הסיכון בקרב ילדים ובני נוער בשבעה תחומי חיים הנכללים בהגדרה הבין-משרדית שאימצה הממשלה: בריאות פיזית והתפתחות, השתייכות למשפחה, למידה ורכישת מיומנויות, בריאות ורווחה נפשית, השתייכות והשתתפות חברתית והגנה מפני מצבים מסכנים (מצד הילדים עצמם ומצד אחרים). אחד מן העקרונות המנחים את התוכנית הוא קבלת החלטות על בסיס "התבוננות בילדים". לפי עיקרון זה, כל הרשויות המשתתפות בתוכנית מחויבות לבצע מיפוי של כלל הילדים בסיכון בתחומן, באמצעות הגדרה אחידה של ילדים ונוער בסיכון שהוסכמה על כל השותפים לתוכנית, וזאת על מנת לכוון את המענים שמקימות הרשויות באמצעות משאבי התוכנית לצורכי הילדים. המיפוי מתבצע באמצעות כלל אנשי המקצוע ביישוב המעורבים בטיפול ובילדים ובנוער בסיכון: בשירותים הייחודיים (כגון שירותי רווחה, קידום נוער וביקור סדיר) ובשירותים לכלל הילדים (כגון טיפת חלב, בתי ספר וגנים המקבלים הדרגה ממנהלי התוכנית ביישובים). המיפוי מספק לרשות תמונה כוללת של כלל הילדים ובני הנוער בתחומה ומאפשר תכנון כולל של שירותים. לאחר בחירת המענים, מחויבות הרשויות לערוך מעקב אחר כל אחד ואחד מהילדים המטופלים באמצעות מערכת מידע ייחודית- תמ"י (תשתית המידע היישובית), המספקת מידע על התקדמותו של כל ילד.

במיפוי שנערך בשנת 2009 ביישובים הוותיקים המשתתפים בתוכנית, נמצא כי היקף הילדים ובני הנוער שאותרו בסיכון דומה בכל אחת מקבוצות הגיל (גיל רך, בי"ס יסודי ובני נוער), אך היקף המטופלים בקרב בני הנוער גבוה בהרבה לעומת היקף המטופלים בגיל הרך. המיפוי מאושש את ההמלצה שיש להקדיש יותר תשומת לב לאיתור ולמתן שירות לילדים בגיל הרך. באותו המיפוי, בחלוקה לתחומי הסיכון של ילדים ובני נוער שאותרו, נמצא כי בקרב הילדים בגיל הרך, היקף מצבי הסיכון שאותרו קטן יותר כמעט בכל התחומים מלבד בתחום הבריאות הפיזית וההתפתחות הכולל ילדים שהתפתחותם אינה מתאימה לגילם (ללא אבחון של מוגבלות ספציפית), וכן ילדים הסובלים מטיפול פיזי לא הולם של ההורים; היעדר מזון, ביגוד לא הולם, אי קבלת טיפול רפואי. התמקדות בסוגי המענים שבהם משולבים הילדים המשתתפים בתוכנית בשנת תשע"ג (2012–2013) מראה כי כמחצית מהילדים בגיל הרך משולבים בתוכניות איתור וטיפול בתוך גני הילדים. בתוכניות אלה, פוגשים את הילדים בתוך הגנים מטפלים מתחומי הבריאות- כגון מרפאות בעיסוק או פיזיותרפיסטיות, מתחום התפתחות השפה ומהתחום הרגשי. חלק מהתוכניות, כגון תוכנית מעג"ן, המופעלת על ידי משרד החינוך או תוכנית איתור בעיות התפתחותיות במעונות, המופעלת בפיקוח משרד הבריאות, נועדו לסייע לגננות לאתר ילדים עם קשיים בתחומי החיים השונים ולהעניק להם את הטיפול הנכון בגן או מחוצה לו.

חלק מהתוכניות, כגון תוכנית "אור" המופעלת באחריות משרד החינוך, מספקות לילדים ובמקרים מסוימים להוריהם, התערבות ישירה בגני הילדים בתחום השפתי או בתחום הרגשי-חברתי. עקרון דומה של מתן מענים ייחודיים לילדים בסיכון, בתוך שירותים המיועדים לכלל הילדים, בא לידי ביטוי בכך ש-18% מהילדים בגיל הרך והוריהם משתתפים בתוכניות מיוחדות לילדים בסיכון המופעלות בטיפת חלב. תוכניות אלה, המופעלות בפיקוח משרד הבריאות, מספקות סוגים שונים של הדרכה לאמהות המתקשות להתמודד עם משימות שונות בגידול ילדים רכים: אמהות עם ילד בשנת החיים הראשונה, אמהות המתקשות לספק העשרה לילדים ואמהות הזקוקות לליווי אינטנסיבי יותר בכל תחומי גידול הילד. מגמה נוספת שניתן להבחין בה היא בחירה בתוכניות של ליווי אישי: תוכניות ביתיות, חונכות והתנדבות, בעיקר בגיל הרך ובגיל בית הספר היסודי.

בשנת 2016, בעקבות המלצות משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים לכינון מדיניות 'הבית הקבוע לכל ילד' הפעילו המחלקות לשירותים חברתיים תוכנית פיילוט בשם 'משפחה מיטיבה קבועה' המיועדת למשפחות עם ילדים בגיל הרך (6-0), החשופים למצבי סיכון ונמצאים בסידורים חוץ ביתיים או שנשקל עבורם סידור חוץ ביתי. התוכנית מוגבלת לשנתיים שבהם עוברות המשפחות הביולוגיות של הילדים תהליכי שיקום אינטנסיביים. במהלך השנתיים מתנהל תכנון מקביל להחלטה אם הילד יישאר בבית הוריו הביולוגיים או יאומץ בתום תהליך השיקום.

### תוכניות בעולם

תוכנית ביקורי בית-'אם בקהילה' זוכה להצלחה ומראה שיעורי אפקטיביות גבוהים, ועד כה הופעלה רק באירלנד. מטרת התוכנית היא לשפר כישורי הורות בקרב נשים בהריון ראשון המתגוררות באזורים ממעמד סוציו-אקונומי נמוך. ביקורי הבית נערכים על ידי נשים מהקהילה המתנדבות להגיע לביקור אחת לחודש למשך שעה לפחות, לתקופה של שנים-עשר חודשים. מחקר שבוצע בשנת 1989 עם קבוצת ביקורת, הראה הבדלים ניכרים במדדי ההזנחה בין ילדים בני שנה ממשפחות שהשתתפו בתוכנית לבין מקביליהם. הקבוצה שהשתתפה בתוכנית הראתה מדדים טובים יותר בקטגוריות שבחנו תחושת מסוגלות הורית, תזונת האם והילד, גירויים התפתחותיים של הילד, שביעות רצון, רווחה נפשית של האם והקפדה על חיסוני הפעוט. מחקר המשך על אותה אוכלוסייה שבוצע כאשר הילדים היו בני שמונה, הראה הבדלים משמעותיים בין הילדים בשתי הקבוצות. הילדים בקבוצה שהשתתפה בתוכנית חיו במשפחות בעלות תחושת מסוגלות גדולה יותר, ההורים והילדים דיווחו על מעורבות גדולה יותר בחיי הילדים, יכולת גבוהה יותר לפתור קונפליקטים, ואלימות נמוכה יותר כלפי הילדים, ואילו הילדים עצמם נטו יותר לבקר בספריות וזכו להזנה טובה יותר מאשר אלו בקבוצת הביקורת.

מחקר שנערך בגרמניה בשנת 2015 מציג את התוכנית הנקראת "Early prevention" והוא מתבסס על ההנחה שצריך להפעיל אסטרטגיות מניעה, שמטרתן תיאום ושיפור שיתופי פעולה בין אנשי מקצוע שונים לצורך חיזוק כישורים חינוכיים של הורים. ההתערבות מתחילה עוד בתקופה שלפני הלידה וממשיכה בשלוש השנים הראשונות אחריה, והיא קריטית למשפחות בסיכון. בנוסף, התוכנית כוללת אסטרטגיות שיפור רגישות הורית ומלמדת הורים איך לספק לילדיהם טיפול ותמיכה מתאימים. חוסר מודעות וחוסר יכולת להבין את הצרכים בגיל הרך עלולים להוביל להתנהגויות תוקפניות של ההורים ולסכן את הילדים. בעקבות ההבנות האלו פותחה תוכנית התערבות קצרת טווח המיועדת למשפחות בסיכון - the Ulm Model, שמתמקדת בשינוי התנהגות על ידי שיפור רגישות אימהית. מטרתה של התוכנית היה שילוב תוצאות אמפיריות של פסיכולוגיה התפתחותית בגיל הרך ותאוריית ההתקשרות עם המושג של התנהגות ויסות עצמי (the concept of self-regulatory behavior). במהלך התוכנית שכוללת 7 ביקורי בית במהלך 3 חודשים (ביקור ב-10 ימים), הוקלטו אינטראקציות שגרתיות בין האם לתינוק, והיועץ (המדריך) מראה לאם את הקטעים הקצרים שמראים רגישות של האם לצרכיו התינוק או חוסר רגישותה לאותות התינוק. מטרת ההקלטות והדיון על נושאי ההתפתחות השונים בעקבותיהם, היא לעזור לאם להבין את צרכיו של התינוק ולהגיב אליו בהתאם. The Ulm Model יכולה להשתלב בתוך השירותים המוצעים על ידי מרכז הרווחה. במחקר הנוכחי התוכנית שימשה כתוכנית התערבות מוקדמת בשם "A Good Start to Life".

הערות שוליים
------------

1. ↑  דו"ח הועדה הציבורית לבדיקת מצבם של ילדים ונוער בסיכון ומצוקה
2. ↑  אתר משרד הרווחה והשירותים החברתיים
3. ↑  Glaser Danya, Child abuse and neglect and the brain-a review. **J Child Psychol Psychiatry**
4. ↑  תפקידה של מערכת החינוך בזיהוי ואיתור ילדים בסיכון
5. 1 2 3 4 5 6  שמואל גולדשטיין, **לדבר את השתיקה- איתור ילדים ובני נוער נפגעי התעללות והזנחה בשירותי הבריאות בקהילה**, עמותת אשלים
6. 1 2  גוט אפרת ובן אריה, האפידמיולוגיה של התעללות בילדים, **ילדים כקורבנות התעללות במשפחה, המועצה הלאומית לשלום הילד**
7. ↑  Bronfenbrenner ,U. and Morris P.A. **The ecology of developmental processes**, John Wiley & Sons, Inc: New York
8. ↑  אדם מ. תומיסון, **הזנחה- התחום המוזנח של התעללות בילדים**, המועצה לשלום הילד והסתדרות רפואית
9. ↑  steele b.f, Wounds that time won't heal: The neurobiology of child abuse, **cerebrum**
10. ↑  שלומית כהן, טיפול תחת לחץ- תרומה פסיכואנליטית לטיפול בילדים בסכנה של התעללות והזנחה, **שיחות**
11. 1 2  Nelson, C. A. Fox, N. A. and Zeanah, C. H, Romania's abandoned children: Deprivation, brain development, and the struggle for recovery, **Harvard University Press**
12. ↑  Nelson III, C. A. Zeanah, C. H. Fox, N. A. Marshall, P. J. Smyke, A. T. and Guthrie, D, Cognitive recovery in socially deprived young children: the Bucharest Early Intervention Project, **science**
13. 1 2 3  Teicher MH, Psychoanalysis and the maltreatment of children, **J. Of the Am Psychoanal**
14. 1 2  Douglas B, Traumatic stress: effects on the brain, **Dialogues Clin Neurosci.**
15. 1 2 3  סקירת ספרות לצורך קביעת מדיניות פיתוח שירותים לילדים החיים בהזנחה
16. 1 2 3 4 5 6  התכנית הלאומית לילדים ולנוער בסיכון
17. ↑  ד"ר יואה שורק, ד"ר רחל סבו-לאל, שירותים ודרכי התערבות לשימור התא המשפחתי ולאיחוד מחדש בין ילדים ששהו בסידורים חוץ-ביתיים לבין הוריהם, באתר מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, ‏2017
18. 1 2  Zwönitzer, A. Ziegenhain, U. Bovenschen, I. Bressem, K. Pillhofer, Fegert, J. M. Spangler, G. Gerlach, J. Gabler, S. & Künster, A. K. Effects of early intervention in children at risk: short-term and long-term findings from an attachment-based intervention program, **Mental Health & Prevention**