**אלרגיה לניקל** או **דלקת עור ממגע ניקל** (**Ni-ACD**) (באנגלית: **Nickel allergy** or **nickel allergic contact dermatitis**) היא סוג של דלקת עור (אקזמה) הנגרמת על ידי חשיפה ליסוד הכימי ניקל.

פיזיולוגיה
----------

אלרגיה לניקל גורמת לתגובה עורית לאחר שהעור בא במגע עם פריט שמשחרר כמות גדולה של ניקל מעל פני השטח שלו. המגע נקשר בדרך כלל עם אבזמי חגורה המכילים ניקל ובאים במגע ממושך עם העור. תגובת העור יכולה להתרחש במקום המגע, ולפעמים להתפשט לאזורים נוספים בגוף. ניקל חופשי (משוחרר) המסוגל לחדור לעור נלקח על ידי דנדריטים ולאחר מכן מוגש לתאי T במערכת החיסון. כל חשיפה לניקל המתרחשת לאחר מכן, גורמת לתאי T אלה להתגרות ולשכפל את עצמם. בחשיפה מספקת לניקל, השיבוטים המצטברים של תאי T מגיעים לסף והעור מפתח פריחה. הפריחה יכולה להופיע ככתמי עור אקוטיים דמויי אקזמה חריפים, תת-קרקעיים או כרוניים, בעיקר במקום המגע עם הניקל (למשל, תנוך האוזן מעגילי ניקל). מרגע החשיפה, הפריחה מופיעה בדרך כלל תוך 12–120 שעות ויכולה להימשך 3–4 שבועות או למשך המגע/החשיפה לניקל.

שלושה תנאים החייבים להתקיים במקביל על מנת לגרום לתגובה עורית בעת חשיפה לניקל:

1. מגע עור ישיר עם פריט המשחרר ניקל.
2. מגע עור ממושך עם פריט המשחרר ניקל.
3. כמות ניקל מספקת משתחררת ונספגת בעור כדי לגרום לתגובה.

הפתופיזיולוגיה מחולקת לשלבי התעוררות ואינדוקציה. אינדוקציה היא השלב הקריטי (אירוע אימונולוגי) כאשר מגע עור לניקל מביא להצגת אנטיגן לתאי T, ומתרחש שכפול תאי T (שיבוט). קטיון המתכת Ni++ הוא הפטן בעל משקל מולקולרי נמוך החודר בקלות לשכבה הקרנית (שכבת העור העליונה). לאחר מכן, ניקל נקשר לנשאי חלבון העור היוצרים אפיטופ אנטיגני. הגורם הקובע את הרגישות הוא החשיפה לכמויות משמעותיות של ניקל. גורם זה חשוב מכיוון שסגסוגות מתכת שונות משחררות כמויות שונות של ניקל. האפיטופ האנטיגני נאסף על ידי תאים דנדריטים עוריים ותאי לנגרהנס, התאים המציגים אנטיגן (APC) של העור ועוברים התבגרות והגירה לבלוטות הלימפה האזוריות. המורכבות באה לידי ביטוי בעיקר במערך הראשי של ההתאמה הרקמתית (MHC), המפעיל ומשכפל תאי T מסייעים (CD4+ T). עם חשיפה מחודשת לניקל, תאי ה-T המשופעלים יופעלו, יתקבצו במסיביות לעור וכתוצאה מכך יתחיל שלב התסיסה ויופיעו תסמינים קליניים של דלקת העור ממגע ניקל (Ni-ACD).

אף על פי ש-ACD נחשב לתהליך הנשלט על ידי תאי T מסייעים (Th1), מחקרים אחרונים מציגים תמונה מורכבת יותר. באלרגיה לניקל מעורבים תאים אחרים הכוללים: Th17, Th22, Th1/IFN, והמערכת החיסונית מגיבה בעקביות תאי (toll-like receptor 4 (TLRs.

תסמונות
-------

ג׳וזף ג'דאסון ייחס את המקרה הראשון של דלקת בעור ממגע מתכות בשנת 1895, לקרם טיפולי מבוסס כספית, ואישר את הגורם על ידי תבחין עור לאלרגיה. דלקת עור במגע מערכתי (SCD) מוגדרת כדלקת בעור המתרחשת אצל אדם רגיש למגע בשטח העור כאשר הוא נחשף להפטן באופן שיטתי, כגון, דרך הפה, פי הטבעת, שלפוחית השתן, דרך העור, תוך רחמי, תוך ורידי או בשאיפה.

תסמונת אלרגיה מערכתית לניקל (SNAS) נחשבת למורכבת ביותר ואינה מובנת היטב למדע. המסלול הקליני הנקבע על ידי יחסי גומלין אימונולוגיים בין שני סוגים שונים של תאי T (תגובות Th1 ו-Th2). דלקת עור במגע מערכתי (SCD) נחשבת לעיתים קרובות לקבוצת משנה של תסמונת אלרגיה מערכתית לניקל (SNAS), אך עם ביטוי עורי בלבד. לתסמונת אלרגיה מערכתית לניקל (SNAS) ישנם מגוון תסמינים הנעים בין פריחה בעור, תסמינים נשימתיים ותופעות במערכת העיכול. סקירת מטא בהערכת תסמונת אלרגיה מערכתית לניקל (SNAS) מצאה כי 1% מהחולים הרגישים לניקל הגיבו לכמות הניקל בתזונה 'רגילה', ובמינונים גדולים חולים הלוקים בתסמונת האלרגיה המערכתית לניקל (SNAS) הגיבו בתגובה אימונולוגית רב שכבתית שמדגימה את השונות בין החולים לבין מינונים שונים של חשיפה לניקל.

היסטוריה
--------

במאה ה-17, כורי נחושת בסקסוניה גרמניה, החלו לחוות גירוי שנגרם על ידי "עפרה אדומה כהה". מכיוון שהחומר, שלימים נקרא ניקל, הוביל למחלות רבות, הם האמינו שהוא מוגן על ידי "גובלינים" וכינו אותו "הנחושת של גובלין". במאה שלאחר מכן, החלו לייצר ניקל עבור תכשיטים ברחבי העולם בשל עלותם הזולה, עמידות בפני חלודה והיצע רב.

בשנת 1979 מחקר מקיף על מתנדבים אמריקאים בריאים מצא כי 9% היו רגישים ללא ידיעה לניקל. החל משנת 2008 המספר הזה שולש. אלרגיה לניקל בקרב ילדים הולכת וגוברת, ועל פי הערכות כ-250,000 ילדים רגישים לניקל.

ספרות שפורסמה מראה עלייה אקספוננציאלית במקרים שדווחו על אלרגיה לניקל. ארגון ה-NACDG בצפון אמריקה בדק 5,085 מבוגרים שהציגו תסמינים דמויי אקזמה, והראה כי 19.5% קיבלו תגובה חיובית לניקל. אלרגיה לניקל נפוצה יותר בקרב נשים (17.1%) מאשר גברים (3%). אולי בגלל נורמות תרבותיות הקשורות בתכשיטים ונזום באוזניים הגורמים לחשיפה מוגברת לניקל. על מנת לחקור את השכיחות בהווה לניקל, אוניברסיטת לומה לינדה יחד עם ארגון האלרגיה לניקל והאקדמיה לדרמטיטיס, עורכות סקר דיווח עצמי על אלרגיה לניקל.

מטבעות הולנדיים עשויים ניקל טהור

מקורות האלרגיה לניקל
--------------------

ניקל היא מתכת הנמצאת בשימוש נרחב. ניתן למצוא אותה במגוון רחב של פריטים וביניהם - תכשיטים, רוכסנים, כפתורים, אבזמי חגורה, מטבעות, טלפונים סלולריים, מיתרי גיטרה, טבליות, שתלים כירורגיים ומזונות מסוימים.

### מזונות

ניקל קיים במגוון רחב של מזונות בריכוזים שונים. למבוגרים עם דלקת עור שממגע ניקל שאינו מגיב לטיפולים קליניים מומלץ להקפיד על תזונה דלת ניקל ולהימנע ממזונות כמו שוקולד, גרנולה, שיבולת שועל ושעועית. בעוד שפיתוח אלרגיה לניקל בקרב אנשים במגע ישיר עם העור מתועד היטב, קיימת מחלוקת עבור חלק קטן מהאנשים הרגישים לניקל לגבי היכולת לפתח רגישות כאשר החשיפה לניקל היא דרך הפה, דרך הוריד או דרך השאיפה. רק כ-1%-10% מהניקל הנצרך במזון נספג בגוף. צריכת ניקל יומית ממוצעת בבליעה היא כ-200 מיקרוגרם. מספר מחקרים הראו כי אנשים רגישים לניקל שקיבלו יותר מ-5,000 מיקרוגרם ניקל (כמו NiSO4) כמינון אוראלי יחיד קיבלו תגובה אלרגית ניקל. בעוד שחשיפה כזו חורגת מהכמות הנצרכת בתזונה רגילה, יש חוקרים שמציעים ששליטה בצריכת תזונה הכוללת ניקל עשויה לסייע בטיפול השוטף באלרגיה לניקל הנגרם על ידי מקורות אחרים. חוקרים אלה זיהו נכונה מזונות עשירים בניקל (למשל, אגוזים, שוקולד ושעועית), אך לעיתים הם דגלו באופן שגוי בהימנעות מאכילה בכלי אוכל, קערות וכדומה, העשויים מפלדת אל חלד אשר אינם משחררים כמויות משמעותיות של ניקל.

### מקום עבודה

במקום העבודה אנשים עשויים להיחשף לכמויות משמעותיות של ניקל הנישאות באוויר משריפת דלקים מאובנים או ממגע עם כלים המצופים בניקל. מבחינה היסטורית, במקומות עבודה שבהם מגע ממושך עם ניקל מסיס היה גבוה, איבחנו סיכונים גבוהים לדלקת בעור במגע אלרגי. לדוגמה, דלקת בעור שממגע ניקל הייתה שכיחה בעבר בקרב אנשים שציפו פריטים בניקל. בעקבות השיפור בפרקטיקות ההיגיינה התעשייתית והאישית, במהלך העשורים האחרונים, דיווחים על רגישות לניקל במקומות העבודה, כגון תעשיית האלקטרוליטי, היו דלילים. הפחתת החשיפה במקום העבודה נעשית באמצעות ציוד מיגון אישי ואמצעי ניהול סיכונים אחרים.

פריחה לאחר מגע עם פריט הגורם לאלרגיה

השפעות
------

אלרגיה לניקל גורמת לתגובת עורית (פריחה) לאחר שהעור בא במגע ישיר ומתמשך עם כל פריט שמשחרר כמות גדולה של ניקל מעל פניו. תגובת העור יכולה להתרחש במקום המגע ולפעמים להתפשט מעבר לאזור שנחשף. חשיפה עורית עלולה לגרום לגירוי מקומי של אדמנת, גרד, שלפוחית וקשקשים. בליעת ניקל עלולה לגרום לתגובה מערכתית, שתשפיע על משטח עור גדול יותר. דוגמאות לתגובות מערכתיות הן דרמטיטיס בידיים, תסמונת הבבון או תגובות אקזמטיות כלליות.

מניעה
-----

לניקל שימושים רבים בייצור במתכות משום שהוא חזק וניתן לריקוע, מה שמוביל לנוכחות הניקל בכל מקום ולפוטנציאל גבוה למגע מדי יום על ידי הצרכנים. עובדה זו יכולה להיות מאתגרת עבור אלה שיש להם פריחה של דלקת בעור עקב אלרגיה לניקל. מזונות, כלי מטבח נפוצים, טלפונים סלולריים, תכשיטים ופריטים רבים אחרים עשויים להכיל ניקל ולהוות מקור לגירוי עקב התגובה האלרגית הנגרמת על ידי ספיגת ניקל במגע ישיר וממושך. המדד המתאים ביותר לאנשים האלרגיים לניקל הוא מניעת המגע עם האלרגן.

בשנת 2011, חוקרים הראו כי מריחת שכבה דקה של מרכך גליצרין, המכילה חלקיקי ננו של סידן פחמתי או סידן פוספט, על פיסת עור חזיר מבודדת (במבחנה) ועל עור עכברים (במבחנה) מונעת את חדירתם של יוני ניקל אל תוך העור. חלקיקי הננו לוכדים יוני ניקל על ידי החלפת קטיון, ונשארים על פני העור, ומאפשרים את הסרתם באמצעות שטיפה פשוטה במים. נדרשים פי 11 פחות ננו-חלקיקים כדי להשיג את אותה יעילות כמו החומר חומצה טטרא-אצטית אתילנדיאמין. שימוש בחלקיקי ננו הקטנים בקוטרם מ-500 ננומטר בקרמים מקומיים עשוי להיות דרך יעילה להגביל את החשיפה ליוני מתכת העלולים לגרום לגירוי בעור.

אסטרטגיות של מניעה מוקדמת (PEAS) עשויות בסופו של דבר להוריד את שיעורי הרגישות של ילדים הסובלים מאלרגיה לניקל לשליש. זיהוי של מקורות הניקל הרבים חיוני להבנת עולם הרגישות לניקל, אוכל כמו שוקולד ודגים, רוכסנים, כפתורים, טלפונים סלולריים ואפילו פלטות יישור שיניים ומסגרות למשקפיים עשויים להכיל ניקל. ניתן לטפל בפריטים המכילים ערך סנטימנטלי (ירושה, טבעות נישואין) באמצעות ציפוי אמייל או רודיום.

אנשים הרגישים לניקל נדרשים לבדוק תוויות מוצרים או ליצור קשר עם היצרן או הקמעונאי בנוגע לתכולת ניקל אפשרית. האקדמיה לדרמטיטיס יצרה אתר חינוכי המספק מידע נוסף על ניקל, כולל מידע על מניעה, חשיפה, מקורות ומידע כללי על אלרגיה לניקל. הודות ליוזמה זו משאבים אלה מספקים הדרכה לילדים ברחבי העולם.

אבחנה
-----

ניתן לאבחן אלרגיה לניקל בעזרת רופא ועל סמך ההיסטוריה הרפואית של המטופל, בדיקה גופנית ותבחין עור מיוחד לאלרגיה ללא כאבים (במידת הצורך). מספר לא מבוטל של אנשים עשויים לאבחן את עצמם ולא ליצור קשר עם אנשי מקצוע בתחום הרפואה, מה שעלול לגרום לתת דיווח נרחב של הבעיה על ידי חוקרים מדעיים.

אישור האבחנה של אלרגיה לניקל ניתן לאחר שמופיעה פריחה במקום בו העור בא במגע עם ניקל (תגובה מושהית מסוג רגישות יתר), עדות לכך שהמטופל נחשף לניקל, וקביעת התגובה והחשיפה המסבירים את הפריחה הנוכחית או סימפטומים. לתבחין עור מיוחד לאלרגיה יש משקל משמעותי באבחון אלרגיה לניקל.

תבחין העור לאלרגיה מעורר תגובה מושהית מסוג רגישות יתר המהווה תגובה חיסונית בתיווך תאים שאינה תלויה בנוגדנים. תבחין העור לאלרגיה הוא כלי אבחון הנקרא "תקן הזהב" לאלרגיה לניקל. תבחין עור חיובי לאלרגיה לניקל קובע כי הנבדק נחשף בעבר ולכן הוא רגיש לניקל. זה לא בהכרח מעיד על כך שתבחין העור לאלרגיה הוא הגורם למחלה הקלינית הנוכחית. בדיקה שלילית מוכיחה כי המטופל נמצא בסף התחתון – רגישות מינימלית או לא רגיש בכלל. הסקה קלינית ותבחין עור לאלרגיה עוזרים לקבוע אם ניקל יכול להיות הגורם לתגובה האלרגית הנוכחית.

טיפול
-----

ברגע שמאבחנים אלרגיה לניקל, הטיפול הטוב ביותר הוא הימנעות מפריטים משחררי ניקל. 13 הקטגוריות המובילות המכילות ניקל כוללות אביזרי יופי, משקפי ראייה, כסף, סיגריות, בגדים, מטבח ובית, ציוד אלקטרוניקה ומשרדי, כלי מתכת, אביזרים, תכשיטים, סוללות, מכשירים אורתודנטיים וציוד רפואי. מלבד הימנעות קפדנית מפריטים המשחררים ניקל, קיימות אפשרויות טיפול אחרות להפחתת החשיפה. הצעד הראשון הוא הגבלת החיכוך בין העור למתכת. אנשים הרגישים לניקל, עשויים לנסות להגביל את ההזעה בעת לבישת פריטי ניקל, להפחית שחרור ניקל ובכך להקטין את הסיכויים לפתח רגישות או אלרגיה. אפשרות נוספת היא למגן מוצרי אלקטרוניקה, מכשירי מתכת וכלים בכיסויי בד, פלסטיק או אקריליק.

ישנן ערכות בדיקה של דימתילגליוקסים שיכולות לעזור לאבחן את רמת שחרור הניקל מפריטים לפני שאנו רוכשים אותם. האגודה האמריקאית לדרמטיטיס סיפקה משאבים המסייעים בזיהוי מרפאות עם הכשרה במתן רשימות הדרכה של פריטים בטוחים. בנוסף להימנעות, ניתן לגשת לרופא לקבלת מרשמים לקרמים או תרופות נוספות שיעזרו להקל על התגובה העורית.

ויסות
-----

מכיוון שניקל עלול להזיק לעור, יש לווסת את השימוש היום-יומי במוצרים המכילים ניקל. הנחיית בטיחות בנושא קיימת באירופה משנת 2004, בדנמרק בשנת 1980, ומיד לאחר מכן האיחוד האירופי חוקק חקיקה המגבילה את כמות הניקל הקיימת במוצרי צריכה שבאים במגע עם העור. חקיקה זו הביאה לירידה משמעותית בשיעורי הרגישות בקרב ילדים דנים בגילאים 0 עד 18 מ־24.8% ל-9.2% בין 1985 ל-1998, ירידה דומה ברגישות אובחנה בכל האיחוד האירופי.

לא קיימת הנחיה כזו בארצות הברית, אך מתקיימים מאמצים לחייב הנחיות לשימוש בטוח בניקל. באוגוסט 2015, האקדמיה האמריקאית לדרמטולוגיה (AAD) אימצה מסמך עמדה בנושא בטיחות ניקל. אוניברסיטת לומה לינדה, ברית האלרגיה לניקל והאקדמיה לדרמטיטיס יצרו את רישום המטופלים הראשון בגישה פתוחה עם דיווח עצמי על מנת לתעד נתוני שכיחות אלרגיה לניקל בארצות הברית.

בישראל קיימת תקנה מטעם מכון התקנים הישראלי משנת 2010, המגבילה את כמות הניקל בסגסוגות המשמשות לייצור המוצרים הבאים במגע ישיר וממושך עם גוף האדם, כמו כן, הגבלות אלו חלות גם על מוצרים מיובאים.

ראו גם
------

* אלרגיה
* ניקל
* דרמטיטיס
* דלקת בעור
* עור
* גרד

לקריאה נוספת
------------

* G. Rahilly, N. Price, **Nickel Allergy and Orthodontics**, Leeds Dental Institute, Leeds, UK Mayday Hospital, Surrey, UK, 2004.
* Ashimav Deb Sharma, **Relationship between nickel allergy and diet**, Consultant Dermatologist, Bongaigaon, Assam, India, 2007.
* **Epidemiology of nickel allergy**, Tel Aviv University, 1987.

קישורים חיצוניים
----------------

* דלקת עור ממגע – ביטויים חדשים לאלרגנים ותיקים מאת ד"ר דני סלודובניק (בעברית)
* אלרגיה לניקל מאת ד״ר קובי שדה באתר אלרגינט (בעברית)
* דיאטה דלת ניקל, הקריה הרפואית רמב״ם (בעברית)
* פרק 11 - דלקת עור שממגע (Contact Dermatitis) מאת אתר האלרגיות והאסתמה הישראלי: עור, שנת 2004 (בעברית)
* אלרגיה לניקל, אלרגיה, פורטל האלרגיה של ישראל (בעברית)
* תפריט דל בניקל: במיוחד לסובלים מאלרגיה לניקל, אלרגיה, פורטל האלרגיה של ישראל (בעברית)
* אלרגיה לתכשיטים, מאת דוקטור יורם פייטלסון (בעברית)

הערות שוליים
------------

1. 1 2  Richard Usatine, A belt buckle allergy?, **Western Journal of Medicine** 174, 2001-5, עמ' 307–308
2. ↑  Nickel allergy - Symptoms and causes, Mayo Clinic (באנגלית)
3. ↑  Nickel Contact Dermatitis Picture Image on MedicineNet.com, MedicineNet (באנגלית)
4. ↑  Nickel Institute, WHAT DO YOU NEED TO KNOW ABOUT NICKEL ALLERGY ?,
5. ↑  Linh Lu, Jörg Vollmer, Corinne Moulon, Hans Ulrich Weltzien, Components of the Ligand for a Ni++ Reactive Human T Cell Clone, **The Journal of Experimental Medicine** 197, 2003-03-03, עמ' 567–574 doi: 10.1084/jem.20021762
6. ↑  Nanette B. Silverberg, Jonah Licht, Suzanne Friedler, Shika Sethi, Nickel Contact Hypersensitivity in Children, **Pediatric Dermatology** 19, 2002, עמ' 110–113 doi: 10.1046/j.1525-1470.2002.00057.x
7. ↑  Giampiero Girolomoni, Paolo Gisondi, Chiara Ottaviani, Andrea Cavani, Immunoregulation of Allergic Contact Dermatitis, **The Journal of Dermatology** 31, 2004, עמ' 264–270 doi: 10.1111/j.1346-8138.2004.tb00671.x
8. ↑  Nikhil Dhingra, Avner Shemer, Joel Correa da Rosa, Mariya Rozenblit, Molecular profiling of contact dermatitis skin identifies allergen-dependent differences in immune response, **Journal of Allergy and Clinical Immunology** 134, 2014-08-01, עמ' 362–372 doi: 10.1016/j.jaci.2014.03.009
9. ↑  Jadassohn J, **Zur kenntnis der medikamentössen dermatosen**, 1985, עמ' 103-129
10. 1 2  Niels K. Veien, Systemic contact dermatitis, **International Journal of Dermatology** 50, 2011, עמ' 1445–1456 doi: 10.1111/j.1365-4632.2011.05104.x
11. ↑  Catalina Matiz, Sharon E. Jacob, Systemic Contact Dermatitis in Children: How an Avoidance Diet Can Make a Difference, **Pediatric Dermatology** 28, 2011, עמ' 368–374 doi: 10.1111/j.1525-1470.2010.01130.x
12. ↑  Christian Stab Jensen, Torkil Menné, Jeanne Duus Johansen, Systemic contact dermatitis after oral exposure to nickel: a review with a modified meta-analysis, **Contact Dermatitis** 54, 2006, עמ' 79–86 doi: 10.1111/j.0105-1873.2006.00773.x
13. ↑  William H. Baldwin, The story of Nickel. I. How "Old Nick's" gnomes were outwitted, **Journal of Chemical Education** 8, 1931-09-01, עמ' 1749 doi: 10.1021/ed008p1749
14. ↑  Stephen D. Prystowsky, Alfred M. Allen, Ronald W. Smith, John H. Nonomura, Allergic Contact Hypersensitivity to Nickel, Neomycin, Ethylenediamine, and Benzocaine: Relationships Between Age, Sex, History of Exposure, and Reactivity to Standard Patch Tests and Use Tests in a General Population, **Archives of Dermatology** 115, 1979-08-01, עמ' 959–962 doi: 10.1001/archderm.1979.04010080023015
15. ↑  Robert L. Rietschel, Joseph F. Fowler, Erin M. Warshaw, Donald Belsito, Detection of Nickel Sensitivity Has Increased in North American Patch-Test Patients, **Dermatitis** 19, 2008-01, עמ' 16–19 doi: 10.2310/6620.2008.06062
16. ↑  Sharon E. Jacob, Alina Goldenberg, Janice L. Pelletier, Luz S. Fonacier, Nickel Allergy and Our Children's Health: A Review of Indexed Cases and a View of Future Prevention, **Pediatric Dermatology** 32, 2015, עמ' 779–785 doi: 10.1111/pde.12639
17. ↑  Alina Goldenberg, Janna Vassantachart, Elaine J. Lin, Heather P. Lampel, Nickel Allergy in Adults in the US, **Dermatitis** 26, 2015, עמ' 216–223 doi: 10.1097/DER.0000000000000130
18. ↑  Anthony F. Fransway, Kathryn A. Zug, Donald V. Belsito, Vincent A. DeLeo, North American Contact Dermatitis Group Patch Test Results for 2007–2008, **Dermatitis** 24, 2013, עמ' 10–21 doi: 10.1097/DER.0b013e318277ca50
19. ↑  Jacob P. Thyssen, Torkil Menné, Metal Allergy—A Review on Exposures, Penetration, Genetics, Prevalence, and Clinical Implications, **Chemical Research in Toxicology** 23, 2010-02-15, עמ' 309–318 doi: 10.1021/tx9002726
20. ↑  Sharon Jacob MD, Dermatitis Academy - A Contact Dermatitis Resource, Dermatitis Academy (באנגלית אמריקאית)(הקישור אינו פעיל)
21. ↑  Nickel Allergic Contact Dermatitis Survey, emg.wufoo.com
22. ↑  Sharon Jacob MD, Nickel Allergic Contact Dermatitis, Dermatitis Academy (באנגלית אמריקאית)
23. ↑  Fact Sheet 1: Nickel Allergic Contact Dermatitis | Nickel Institute, nickelinstitute.org
24. ↑  P. Grandjean, Human exposure to nickel, **IARC scientific publications**, 1984, עמ' 469–485
25. ↑  Knowledge of properties and safe use of substances | Nickel Institute, nickelinstitute.org
26. ↑  Matthew J. Zirwas, Matthew A. Molenda, Dietary Nickel as a Cause of Systemic Contact Dermatitis, **The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology** 2, 2009-6, עמ' 39–43
27. ↑  Praveen Kumar Vemula, R. Rox Anderson, Jeffrey M. Karp, Nanoparticles reduce nickel allergy by capturing metal ions, **Nature Nanotechnology** 6, 2011-05-01, עמ' 291–295 doi: 10.1038/nnano.2011.37
28. ↑  Hannah Hill, Alina Goldenberg, Linda Golkar, Kristyn Beck, Pre-Emptive Avoidance Strategy (P.E.A.S.) – addressing allergic contact dermatitis in pediatric populations, **Expert Review of Clinical Immunology** 12, 2016-05-03, עמ' 551–561 doi: 10.1586/1744666X.2016.1142373
29. ↑  Hannah Hill, Alina Goldenberg, Michael Patrick Sheehan, Amy Patel, Nickel-Free Alternatives Raise Awareness, **Dermatitis** 26, 2015, עמ' 245–253 doi: 10.1097/DER.0000000000000135
30. ↑  Nickel Allergies Symptoms, Tests, and Treatment, Healthline, ‏2012-05-07 (באנגלית)
31. ↑  Iris S. Ale, Howard A. Maibach, Diagnostic approach in allergic and irritant contact dermatitis, **Expert Review of Clinical Immunology** 6, 2010-03-01, עמ' 291–310 doi: 10.1586/eci.10.4
32. ↑  Peter C. Schalock, Torkil Menné, Jeanne D. Johansen, James S. Taylor, Hypersensitivity reactions to metallic implants – diagnostic algorithm and suggested patch test series for clinical use, **Contact Dermatitis** 66, 2012, עמ' 4–19 doi: 10.1111/j.1600-0536.2011.01971.x
33. 1 2  Nikoleta Brankov MD, Alina Goldenberg MD, MAS, and Sharon Jacob MD, BE NICKEL AWARE,
34. ↑  Sharon Jacob MD, nickel-sources, Dermatitis Academy (באנגלית אמריקאית)
35. ↑  Find a Provider, American Contact Dermatitis Society (באנגלית)
36. ↑  J. duus Johansen, T. Menné, J. Christophersen, K. Kaaber, Changes in the pattern of sensitization to common contact allergens in Denmark between 1985–86 and 1997–98, with a special view to the effect of preventive strategies, **British Journal of Dermatology** 142, 2000, עמ' 490–495 doi: 10.1046/j.1365-2133.2000.03362.x
37. ↑  Jacob P. Thyssen, Wolfgang Uter, John McFadden, Torkil Menné, The EU Nickel Directive revisited—future steps towards better protection against nickel allergy, **Contact Dermatitis** 64, 2011, עמ' 121–125 doi: 10.1111/j.1600-0536.2010.01852.x
38. ↑  שאלות ותשובות בנושא יהלומים, תכשיטים ואבני חן, באתר GOV.IL

**הבהרה:** המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.