**התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל** פועלת בשיתוף עם ארבע קופות החולים, על מנת להעריך את איכות הטיפול הרפואי בקהילה, שינויים החלים בו לאורך השנים, ופערים באיכות הטיפול בין קבוצות אוכלוסייה שונות. קהל היעד למידע זה הוא קובעי המדיניות והציבור.

התוכנית כוללת מדדים בתשעה תחומים קליניים מרכזיים ברפואת הקהילה: קידום בריאות הציבור (עישון, השמנה, ותת-משקל), סיקור לסרטן (המעי הגס, השד, וצוואר הרחם), בריאות ילדים ובני נוער (המוגלובין בפעוטות, השמנה ותת-משקל בילדים), בריאות מבוגרים בני 65 ומעלה (חיסונים, תת-משקל, ושימוש בתרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים), מחלות נשימתיות (טיפול באסתמה ובדיקת תפקודי ריאות במחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), מניעת מחלות לב וכל דם (מדידת לחץ דם ואיזון כולסטרול), סוכרת (איזון סוכרת, מניעת סיבוכי המחלה - בדיקות עיניים ותפקודי כליות, ומעקב אחר תחלואה נלווית- השמנה, כולסטרול ולחץ דם), היקף השימוש בתרופות אנטיביוטיות, ובריאות הנפש (רצף טיפולי לאחר שחרור מאשפוז פסיכיאטרי, ותחלואה מטבולית באנשים המתמודדים עם מחלת נפש קשה).

היסטוריה
--------

ראשיתה של התוכנית בשנת 2000 כפרויקט מחקר של צוות חוקרים מאוניברסיטת בן-גוריון ובמימון המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות. הפרויקט זכה לשיתוף פעולה של ארבע קופות-החולים, משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית והאיגודים המקצועיים שלה.

לאור הצלחתו בגיבוש מערכת מדדי איכות לרפואת הקהילה, אומץ הפרויקט על ידי משרד הבריאות והפך בשנת 2004 לתוכנית לאומית קבועה שפועלת בהובלת המכון הלאומי ובמימונה של מועצת הבריאות.

במאי 2010 התחלפה מינהלת התוכנית, והביצוע הופקד בידי צוות מביה"ס לבריאות הציבור של האוניברסיטה העברית בירושלים והדסה.

מטרות התוכנית
-------------

מטרת התוכנית היא לקיים מדידה מתמשכת ודינמית של איכות שירותי המניעה, האבחון, הריפוי והשיקום הניתנים בקהילה, ובתוך כך לספק מידע לקובעי המדיניות ולציבור בנושא איכות הטיפול הרפואי הניתן על ידי קופות החולים. כל זאת, במטרה לשפר ולהיטיב את השירות הרפואי הניתן לתושבי ישראל.

להגשמת יעד זה, התוכנית מפרסמת מדי שנה את תוצאות מדדי האיכות לטיפול הרפואי הניתן בקהילה ברמה הארצית. מעקב זה מאפשר הערכה של איכות הטיפול לאורך השנים, וכן זיהוי מוקדים הדורשים התערבות ושיפור. זאת הן בתחום מערכות המידע ואיסוף הנתונים, והן בתחום שירותי הבריאות. הערכת איכות הטיפול בישראל מתבצעת גם באמצעות השוואות בינלאומיות.

מדדי התוכנית נבחרים בקפידה, תוך התבססות על הניסיון והספרות הבינלאומיים, תוך התייעצות עם צוותי מומחים קליניים, ובקונצנזוס בין נציגי קופות החולים. חישובם עובר תהליכי בקרה פנימיים וחיצוניים קפדניים.

שיטות
-----

### מקור הנתונים

הנתונים המוצגים מבוססים על מידע המצוי בידי ארבע קופות החולים הפועלות בישראל. קופות החולים מעבירות את הנתונים למינהלת התוכנית, במסגרת השתתפותן הפעילה הוולונטרית בתוכנית מדדי האיכות. הנתונים שהועברו מהקופות למנהלת הם אגרגטיביים, ולפיכך אנונימיים לחלוטין ואינם כוללים פרטים מזהים כלשהם. העברת הנתונים בצורה זו מאפשרת שמירה קפדנית על עיקרון החיסיון הרפואי.

איסוף המידע מתבסס על מאגרי הנתונים הממוחשבים של קופות החולים ומאפשר בחינה וניטור של המדדים השונים על פי קבוצת גיל, מין ומצב חברתי-כלכלי.

### אוכלוסייה

התוכנית מבוססת על נתוני כלל אוכלוסיית המבוטחים בארבע קופות החולים, שהם כלל התושבים במדינת ישראל, למעט חיילים ואסירים. כמו כן, לא נכללים מבוטחים אשר לא השלימו בשנת המדד שנת חברות מלאה באותה קופה, לרבות מי שנפטרו או נולדו במהלך השנה, אלה שעברו בין הקופות באותה שנה, וכן מבוטחים השוהים מחוץ לישראל מעל שנתיים.

### משתנים

עבור כלל המדדים, הנתונים מוצגים לכלל האוכלוסייה הרלוונטית על פי שנה, מין, גיל ומצב חברתי-כלכלי.

מצב חברתי-כלכלי נקבע על סמך האשכול אליו משויך האזור הסטטיסטי של כתובת המגורים. לאחר מפקדי אוכלוסין, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (למ"ס) מחלקת את אזורי המגורים לאזורים גאוגרפים סטטיסטים (אג"סים) המקבלים ציון כלכלי-חברתי (אשכולות בעלי ציון בטווח 1–20). חברת פוינטס מיפוי עסקי מטייבת חלוקה זו ומעדכנת את הציון הכלכלי-חברתי, וזאת באמצעות הוספת מידע ממקורות שונים ומשלימה את שיוכם של כלל אזורי המגורים לאג"סים (גם עבור אזורי מגורים אשר טרם סווגו על ידי הלמ"ס, בפרט שכונות מגורים חדשות), ומקבצת את 20 האשכולות ל-10 קבוצות (כך שכל שני אשכולות עוקבים מהווים קבוצה).

כל ארבע קופות החולים בישראל כוללות את נתוני חברת פוינטס ברשומותיהם. המידע אודות משתנה זה מועבר לתוכנית (בסולם של 1–10) כחלק מהמידע האגרגטיבי עבור כל מדד ומדד.

### איכות הנתונים

שיעורי המדדים המוצגים בתוכנית מבוססים על נתוני כלל האוכלוסייה ולא על מדגם, ולפיכך הנתונים אינם כרוכים בטעות דגימה. אולם, ייתכנו מקורות אחרים לטעויות בנתונים. שיטת הפקת הנתונים שנבנתה, הכוללת מערך מבדקים מקיף ותיקוף הממצאים תוך כדי שימוש במקורות מידע שונים, הומלצה בדו"ח שיצא על ידי ה-AHRQ. גישה זו נועדה להקטין את הטעויות השונות, ובכלל זה את השונות בין הקופות ביחס לתיעוד וקידוד מאפייני המבוטחים, והביאה בוודאי להקטנת הטעויות, אך לא העלימה אותן לחלוטין. לפיכך, ראוי להתייחס בזהירות לשינויים קלים בנתונים בין קבוצות או בין שנים שונות.

תחומי מדידה
-----------

### קידום בריאות

ארגון הבריאות העולמי מגדיר "קידום בריאות" כתהליך שנועד לאפשר לאנשים להגביר את השליטה על הבריאות שלהם ועל גורמי ההשפעה על הבריאות, וכך לשפר את בריאותם. במסגרת התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל נמדדים תחת תחום זה שני נושאים:

1. תיעוד מצב העישון בתיק הרפואי וסטטוס העישון
2. תיעוד תקופתי של מדידות משקל וגובה וכן שיעורי ההימצאות של תת-משקל, עודף משקל והשמנת-יתר במבוגרים, בהתאם לאינדקס מסת הגוף (BMI).

### סיקור לסרטן

תחום זה כולל מדדים העוסקים בסיקור מוקדם לסרטן השד, לסרטן המעי הגס, ולסרטן צוואר הרחם. מדובר במחלות ממאירות הנושאות נטל גבוה של תחלואה ותמותה. ביצוע של סיקור מוקדם למחלות אלו באוכלוסייה מפחית את התמותה מהן.

מה הופך מחלות אלו מתאימות לסיקור?

* קיימת תקופה ארוכה בה המחלה איננה סימפטומטית אך ניתנת לגילוי באמצעות בדיקה מתאימה: בדיקת ממוגרפיה עבור סרטן השד, בדיקת דם סמוי בצואה או קולונוסקופיה עבור סרטן המעי הגס, ובדיקת פאפ לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם.
* קיים טיפול המשנה את המהלך הטבעי של המחלה ומונע תמותה מן המחלה.

בנוסף, בדיקות הסיקור כלולות בסל הבריאות עבור כלל האוכלוסייה (למעט קולונוסקופיה, שכלולה בסל רק בתנאים מסוימים).

### ילדים ובני נוער

במסגרת התוכנית נמדדים שני נושאים הקשורים בבריאות ילדים ובני נוער באוכלוסייה הכללית:

1. ביצוע בדיקת המוגלובין בתינוקות ושיעור ההימצאות של אנמיה בתינוקות (גילאי 9 עד 19 חודשים)
2. תיעוד מדידות משקל וגובה בילדים בני 5–6 ובבני 14–18, וכן שיעורי ההימצאות של רזון, עודף משקל והשמנת-יתר בילדים בני 5–6 בהתאם לאחוזון מסת הגוף (BMI) המותאם לגיל ולמין הילד.

מדדים נוספים במסגרת התוכנית עוסקים בטיפול בילדים הסובלים מאסתמה (תחת התחום "מחלות נשימתיות") ובילדים עם סוכרת מסוג 1 (תחת תחום "סוכרת").

### מבוגרים בני 65 ומעלה

בגיל המבוגר קיימת שכיחות גבוהה של מחלות כרוניות וסיכון מוגבר לתחלואה חריפה, ובהתאם שימוש מוגבר בתרופות ובשירותי בריאות בכלל. במסגרת התוכנית נמדדים מספר תחומים המכוונים לגיל המבוגר:

1. **חיסונים**- חיסון עונתי נגד שפעת וחיסון נגד חיידק הפניאומוקוק- חיסונים אלו מומלצים על ידי משרד הבריאות: חיסון נגד שפעת מומלץ לכלל האוכלוסייה, וחיסון נגד פניאומוקוק מומלץ לתינוקות ולקשישים, והוכחו כאמצעי יעיל במניעת סיבוכים הקשורים במחלות אלו (כגון דלקת ריאות, שהיא הסיבוך השכיח ביותר, ואף קשורה עם שיעורי תמותה גבוהים, במיוחד בגיל המבוגר).
2. **ניטור משקל הגוף**- תחום זה כולל את המדדים הבאים: תיעוד רכיבי BMI, שיעור הקשישים שחוו ירידה משמעותית במשקל, ושיעורי ההימצאות של תת-משקל ושל השמנת-יתר. ירידה משמעותית ובלתי מכוונת במשקל בגיל המבוגר היא לעיתים קרובות אחד הסימנים הראשונים להתפתחות מחלה. מכאן החשיבות הרבה לניטור משקל הגוף בקשישים.
3. **שימוש בתרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים**- מדובר בתרופות מרגיעות ומשרות שינה. לאור עדויות מדאיגות על הנזקים הקשורים בשימוש מופרז או בשימוש בתכשירים שאינם מתאימים לגיל המבוגר, פיתח ארגון ה-OECD מדדים לניטור השימוש בתרופות אלו. תוכנית המדדים לרפואת הקהילה בישראל אימצה את הגדרות הארגון ואף מדווחת על המצב בארץ לטובת מעקב והשוואות בינלאומיות.

### מחלות נשימתיות

תחום זה כולל מדדים העוסקים בשתי מחלות נפוצות ובעלות השלכות כבדות על איכות החיים ועל ההוצאות הקשורות לבריאות: אסתמה וחסמת הריאות (COPD- chronic obstructive pulmonary disease):

1. **אסתמה מתמשכת** - שימוש קבוע בתרופות למניעה (ולא רק שימוש בתרופות להקלה בזמן התקף) הוכח כיעיל במניעה של סיבוכי המחלה ובשיפור התסמינים. בהתאם, נוסח מדד הבוחן את שיעור העמידה ביעד המומלץ, המוגדר כך שלפחות 50% מהטיפול התרופתי הוא טיפול מניעתי. כמו כן, נמדד שיעור חולי האסתמה המתמשכת שקיבלו חיסון נגד שפעת עונתית.
2. **חסמת הריאות (COPD)** - היא מחלה נפוצה וניתנת למניעה. לעיתים קרובות אנשים שסובלים מהמחלה אינם מאובחנים. האבחנה וקביעת שלב המחלה מבוצעות באמצעות בדיקת **ספירומטריה**. בתוכנית המדדים נכללים ביצוע בדיקת ספירומטריה בחולי COPD ובאוכלוסייה בסיכון גבוה ל-COPD, וכן תיעוד תוצאות הבדיקה בתיק הרפואי (כך שיתאפשר המשך מעקב וטיפול מתאים).

### מחלות לב וכלי דם

תחום מחלות לב וכלי-דם במסגרת התוכנית כולל ביצוע מדידות לחץ דם, וכן מדידה ואיזון של רמות הכולסטרול באוכלוסייה הבוגרת (מניעה ראשונית). שני אלה מהווים גורמי סיכון שכיחים, ניתנים לאיזון באמצעות שינויים באורח החיים ו/ או טיפול תרופתי, ובעלי השלכות משמעותיות על הבריאות כאשר אינם מאוזנים. בנוסף, נמדדים גם איזון כולסטרול והשימוש בתרופות להורדת כולסטרול בחולי לב לאחר התערבות פולשנית (צנתור טיפולי או ניתוח מעקפים).

### סוכרת

סוכרת מסוג 2 היא מחלה מטבולית ממנה סובלים כ-10% מהמבוגרים בישראל. כאשר מחלת הסוכרת איננה מאוזנת, היא עלולה להוביל לפגיעה באיברי מטרה (בפרט בתפקוד הכליות, בעיניים ובכפות הרגליים). במסגרת התוכנית נמדדים שיעור ההמצאות של סוכרת, ביצוע בדיקת המוגלובין A1c ושיעור חולי הסוכרת המאוזנים. כמו כן, נבחן ניטור סיבוכי הסוכרת: ביצוע תקופתי של בדיקת עיניים בחולי סוכרת, וכן בדיקות תקופתיות להערכת תפקוד הכליות וטיפול במקרה של פגיעה כלייתית. לבסוף, נכללים גם מדדים העוסקים בתחלואה נלווית שכיחה לסוכרת: לחץ דם, רמות כולסטרול, ומשקל הגוף. חוסר איזון בפרמטרים אלה שכיח יותר בחולי סוכרת מאשר בשאר האוכלוסייה, ומהווה גורם סיכון משמעותי לתחלואה לבבית ולתמותה, ומכאן החשיבות הרבה של ניטור ואיזון גורמים אלו.

### אנטיביוטיקה

שימוש בלתי מושכל באנטיביוטיקה שכיח ובעל השלכות חמורות, ובראשן התפתחות עמידות בקרב חיידקים. זיהומים עמידים לטיפול אנטיביוטי הם מקור חשוב ועולה לתחלואה ולתמותה. בכך הם מהווים נטל כלכלי משמעותי וסכנה מוחשית לבריאות הציבור. אף על פי שבאופן מסורתי הושם דגש על שימוש מושכל באנטיביוטיקה בבתי החולים, 80-95% מנפח התרופות האנטיביוטיות נרשם בקהילה.

לאור חשיבותו של התחום, הוטמעו בתוכנית הלאומית למדדי איכות ברפואת הקהילה בישראל שני מדדי איכות המתייחסים להיקף השימוש באנטיביוטיקה בקהילה. הגדרות המדדים אומצו מה-OECD על מנת לאפשר השוואות בינלאומיות. נמדדים נפח השימוש הכולל בתכשירי אנטיביוטיקה סיסטמיים ברפואת הקהילה, ופרופורציית השימוש באנטיביוטיקה קו-שני מכלל תכשירי האנטיביוטיקה.

### בריאות הנפש

תחום בריאות הנפש כולל מדד העוסק ברצף הטיפול ובוחן ביצוע מעקב רפואי בקהילה לאחר שחרור מאשפוז פסיכיאטרי. שיפור רצף הטיפול תורם להפחתת סיבוכים ולשיפור ההיענות להמשך הטיפול גם בתחום בריאות הנפש. בנוסף, נכללים מספר מדדים העוסקים בניטור תחלואה גופנית בקרב אנשים המתמודדים עם מחלת נפש קשה (סכיזופרניה או הפרעה בי-פולרית). מחלות לב וכלי דם שכיחות יותר בקרב אנשים עם מחלת נפש קשה בהשוואה לשכיחותן באוכלוסייה הכללית, ומכאן חשיבות הניטור. נמדדים: שיעור ההמצאות של סוכרת, ביצוע בדיקת המוגלובין A1c ואיזון סוכרת, וכן ניטור משקל הגוף ושיעור השמנת היתר.

קישורים חיצוניים
----------------

* 

* אתר האינטרנט הרשמי של התוכנית הלאומית למדדי איכות ברפואת הקהילה בישראל
* התוכנית הלאומית באתר משרד הבריאות
* הערך "מדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל - נייר עמדה", באתר ויקירפואה

הערות שוליים
------------

1. ↑  הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, אפיון יחידות גאוגרפיות וסיווגן לפי הרמה החברתית-כלכלית של האוכלוסייה בשנת 2008
2. ↑  Mark W. Friedberg, Cheryl L. Damberg, Elizabeth A. McGlynn JLA. Methodological Considerations in Generating Provider Performance Scores for Use in Public Reporting A Guide for Community Quality Collaboratives, ‏2011