מקרי המוות ממנת יתר של אופיואידים לפי מגדר בשנים 1999–2019 מקרי המוות ממנת יתר של אופיואידים לפי מגדר בשנים 1999–2019
שיעור התמותה כתוצאה ממנת יתר של אופיואידים בארצות הברית, לפי סוג, בין השנים 1999–2018שיעור התמותה כתוצאה ממנת יתר של אופיואידים בארצות הברית, לפי סוג, בין השנים 1999–2018
**משבר האופיואידים בארצות הברית** (מכונה גם: **מגפת האופיואידים**) הוא תיאור למשבר המתקיים בארצות הברית בו ישנו שימוש היתר בתרופות אופיואידיות, הן במרשם לשימושים רפואיים, והן ממקורות בלתי חוקיים המתרחש בארצות הברית. המשבר החל בארצות הברית בסוף שנות ה-90, כאשר תרופות אופיואידיות נרשמו בתדירות גוברת לטיפול בכאבים, מה שהביא לעלייה כוללת בשימוש באופיואידים בשנים לאחר מכן. משנת 1999 ועד ל-2020, מתו כמעט 841,000 איש כתוצאה ממנות יתר שכללו אופיואידים. מספר הקורבנות שמתים ממנת יתר הקשורה לאופיואידים עולה בהתמדה - בשנת 2006 מתו כתוצאה מכך 18 אלף איש, ב-2017, מתו 47,000. עד שנת 2021 הוא הגיע ל-81 אלף בשנה. ובשנת 2022 כ־109 אלף מקרי מוות.

בשנת 2017 הכריזו השלטונות בארצות הברית כי משבר האופיואידים מהווה מצב חירום בריאותי. הכרזה זו הוארכה שוב באוקטובר 2021. מחקר שנערך בארצות הברית בשנת 2015 מצא שיותר משליש מהתושבים הבוגרים במדינה צרכו אופיואידים במהלך השנה החולפת, אך רובם הגדול של הצרכנים סבורים כי הם משתמשים בהן בצורה תקינה.

השימוש באופיואידיים הופך רווח יותר בקרב נשים צעירות לבנות, ורווח יותר בקרב צעירים. הבעיה נפוצה יותר באזורים כפריים יותר של ארצות הברית. כתוצאה ממשבר האופיואידים, ירדה תוחלת החיים בארצות הברית בשנים 2015–2017.

בשנת 2011, החל ממשל אובמה להתמודד עם המשבר. בשנת 2016, אישר הנשיא אובמה הקצאת משאבים נרחבת למחקר וטיפול עבור ד"ר תומאס פרידן, מנהל המרכז לבקרת מחלות, שטען כי "אמריקה מוצפת באופיואידים, ונדרשת פעולת חירום". לאחר מכן, מושלים של מספר מדינות הכריזו על מצב חירום בטיפול במצב בתוך תחומי מדינתם. ב-2017 הכריז נשיא ארצות הברית, דונלד טראמפ, על "מלחמה במשככי כאבים" וטען: "זו מגפה עולמית, וזה דורש מאיתנו להתעמת עם המשבר על כל המורכבויות שלו. בשנה שעברה איבדנו 175 בני אדם ביום, שבעה מדי שעה כתוצאה ממנת יתר. זה גורם המוות הגדול ביותר - יותר מתאונות דרכים ורצח בנשק חם גם יחד". עד שנת 2022 שיעור התמותה עלה ל-300 אנשים ביום.

משבר האופיואידים חמור במיוחד בארצות הברית, אבל הוא מתפשט גם למדינות אחרות כולל קנדה ובריטניה.

רקע
---

אופיואידים הם קבוצה של תרכובות ממכרות מאוד, הנקשרות לקולטני האופיואיד במערכת העצבים ובמקומות אחרים בגוף. אופיואידים שימשו כמשככי כאבים, בהיותם אפקטיביים מאוד בשיכוך כאבים חזקים, אך פחות יעילים בטיפול בכאבים כרוניים. תרופות אלו מהוות סכנה חמורה מאוד להתמכרות, מנת יתר, וכן השפעות ארוכות טווח נוספות כמו סבילות לתרופה ופיתוח תלות פיזית בשימוש בה. בקבוצת חומרים זו ישנם **אופיואידים** סינתטיים וחצי סינתטיים, וישנם **אופיאטיים** - תרכובות הנוצרות בטבע, כגון מורפין. ספציפית, משבר האופיואידים בארצות הברית, מתייחס לעליה בשימוש בתרופות האופיואידיות, כאשר הכוונה בדרך כלל היא לאופיואידים סינתטיים כגון פנטניל, ובעיקר לאופיואידיים סינתטיים למחצה כגון הרואין, אוקסיקודון (אוקסיקונטין, פרקוסט, אנדוסט), הידרוקודון (Hydrocodone; (אנ')) ועוד.

הפוטנטיות והזמינות הרבה של תרופות אופיואידיות, הפכו אותן לפופולריות הן בשימושים רפואיים שונים, וכן כסמים המשמשים לבילוי, הנאה, אופוריה וכדומה. ב-2018, ניתנו 168 מיליון מרשמים לתרופות אופיואידיות בארצות הברית. כאשר המשתמשים בתרופה ממשיכים לצרוך אותה מעבר להנחיות הרפואיות שקיבלו, בין אם כדי להפחית כאבים ובין אם לצורך תחושת אופוריה, יש בכך כדי להוות סמן לתחילתה של התמכרות ופיתוח תלות בתרופה האופיואידית. ב-2018 נמצא שיותר מעשרה מיליון אמריקאים השתמשו בתרופות אלו מעבר להנחיות הרפואיות, ויותר מ-47,000 אמריקאים מתו כתוצאה מכך.

גורמים
------

המרכז לבקרת מחלות תיאר שלושה גלים עיקריים בהתפתחות משבר האופיואידים בארצות הברית. הגל הראשון החל בשנות ה-90, כאשר חברות תרופות המייצרות תרופות אופיואידיות, שיווקו אותן באגרסיביות כמשככי כאבים לצורך טיפול בכאבים כרוניים. באותה תקופה, ההערכות הן שבערך מאה מיליון אמריקאים סבלו מכאבים כרוניים; עם זאת, תרופות אופיואידיות היו מיועדות לטיפול בכאבים חריפים, שהיו שניים רק לטיפול בהתמודדות עם סרטן או מחלות סופניות. רופאים נמנעו ממתן מרשמים לאופיואידים, היות שלא היו ראיות התומכות ביעילות התרופות בטיפול בכאבים כרוניים. כמו כן, התרופות נחשבו לממכרות במיוחד, ורופאים חששו מביקורת על מתן מרשמים בצורה מוגזמת של אופיואידים.

מכתב קצר (Correspondence) שהתפרסם ב-1980 בירחון הרפואי של ניו אינגלנד אתגר את התפיסות הללו, וקרא לגישה ליברלית יותר ביחס לטיפול בכאבים בעזרת אופיואידים, גישה שבסופו של דבר נתמכה על ידי ארגון הבריאות העולמי. אף על פי שהמכתב דן בחולים המקבלים משככי כאבים כאשר הם מאושפזים, חברת פֶּרְדוּ פארמה השתמשה במכתב בתור תימוכין מדעיים לטענתה, לפיה אופיואידים אינם ממכרים גם לחולים שאינם מאושפזים. ד"ר הרשל ג׳יק, אחד משני הרופאים שכתב את המכתב, התחרט עליו לאחר מכן, ואמר כי לו היה יודע למה יגרום, היה נמנע מלכתוב אותו.

בשנת 1995 יצרה פרדו את האוקסיקונטין, שהיא גרסה של האופיואיד אוקסיקודון בשחרור מושהה. הביטוי "קונטין" מגיע מן המילה "continuous", מתמשך, קרי שחרור מתמשך ומבוקר כביכול של הסם אוקסיקודון (פרדו שאלה את המנגנון הזה מתרופה אחרת ששיווקה והיוותה עבורה מקור הכנסה בשם MS Contin, שהייתה מורפין בשחרור מושהה, וניתנה להקלה בכאבים לחולים במצבי קיצון). בשנות ה-90, רופאים חששו מאוד לרשום תרופות אופיאטיות למטופלים, ואלו ניתנו רק במקרים חריגים, כגון להקלה בכאבים של חולי סרטן. עם זאת, חברת פרדו מימנה מחקרים ורופאים, אשר גרסו כי ניתן להשתמש בתרופה ללא חשש מהתמכרות, בעיקר בגלל מנגנון ה-Contin, שמטרתו להביא לשחרור מושהה של התרופה. פרדו חדרה לכל מקום: לבתי ספר לרפואה, למאמרים אקדמיים ולארגונים העוסקים בכאב כמו "החברה האמריקאית לכאב".

ד"ר קורטיס רייט, שאישר את התרופה כ-"בעלת סיכון נמוך להתמכרות", עזב את רשות המזון והתרופות האמריקאית (FDA) תוך זמן קצר לאחר האישור לאוקסיקונטין, ולאחר שנתיים אף החל לעבוד בחברת פרדו, בשכר של 400,000 דולרים בשנה. נחשף כי פרדו הייתה מעורבת בתהליך האישור של אוקסיקונטין ב-FDA, ובאישור שניתן כטיפול בהתוויה כמשכך כאבים המתאים לשימוש במצבים רבים, וכי התרופה אינה מהווה סכנה להתמכרות, לאור השחרור המושהה של התרופה. על ספח התרופה, שאושר על ידי קרטיס רייט מן ה-FDA ופורסם בסופו של דבר, נכתב כי הספיגה האיטית של האוקסיקונטין "is believed to reduce the abuse liability..." ("...מאמינים כי המנגנון מפחית את הסיכון לשימוש יתר"). כלומר, המשפט נוסח בצורה עמומה מאוד ולא מחייבת, מה שלא אופייני כלל לניסוח בספח נלווה לתרופה. המשפט הזה שימש נציגי מכירות של פרדו, כדי לשכנע רופאים לרשום מרשמים לאוקסיקונטין.

חברת פרדו השקיעה בקמפיינים שיווקיים אדירים לאוקסיקונטין, שמטרתם הייתה לגרום לרופאים לרשום אוקסיקונטין למטופלים שלהם. פרדו אספה נתונים אחר רופאים שרשמו אוקסיקונטין, במטרה לאתר את אלו שנטו לרשום יותר מן הממוצע, ולנסות להשפיע עליהם לרשום כמה שיותר. רופאים שרשמו כמות גבוהה מן הממוצע כונו ברישומים של פרדו "לווייתנים" (מונח המשמש את תעשיית ההימורים כדי לכנות מהמרים כבדים). פרדו אף השיקה קמפיין וידאו פרסומי שיועד לרופאים, אשר כונה "קיבלתי את חיי בחזרה", ובו הוצגו סיפורים של שבעה מטופלים באופיואידים, שבזכותם התגברו על הכאב וקיבלו את חייהם בחזרה. ברבות הימים, שניים מתוך השבעה שהופיעו בסרטון, מתו ממנת יתר של אופיואידים. בנוסף, חברת פרדו ערכה כנסים עם הכותרת "רופאים נגד כאב", בה הזמינה רופאים להשתתף בהרצאות וסמינרים בנושא טיפול בכאבים בעזרת אופיואידים, תוך שהיא מממנת את הוצאות הלינה והטיסה. בחמש השנים הראשונות של התרופה, החברה מימנה 7,000 סמינרים מסוג זה.

 תחנת גלולות בג'ספר, אלבמה, תמונת DEA משנת 2015
שיווק התרופות בצורה ממכרת נתמך על ידי רופאים שרצו להרוויח כסף קל. מאות רופאים פתחו תחנת גלולות - מתקן לא חוקי הדומה למרפאת כאב רגילה, אך רושם באופן קבוע משככי כאבים ללא בחינה של היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, אבחון, ניטור רפואי או תיעוד כאשר הוא מתפקד כמרכז להפצת התרופות במטרה לגרוף רווח כלכלי על ידי יצירת התמכרות של המטופלים או כמרכז להפצת סמים. לקוחות של מתקנים אלה מקבלים בדרך כלל מרשמים רק בכסף מזומן. מתקנים אלה פעלו בערים רבות והסתייעו בשוטרים ושומרים כדי לשלוט ב"לקוחות". בחלק מהמקומות רופאים רשמו "קוקטיל" של מספר תרופות ("השילוש הקדוש") במטרה להפוך את חווית הצריכה מהנה וממכרת יותר. חלק מהלקוחות של המתקנים תפקדו כבלדרי סמים ושיווקו אותם הלאה ללקוחות אחרים. המשטרה התקשתה להתמודד עם בלדרים אלה בגלל שהיה להם מרשם להחזיק בתרופות. כמו כן מחסור בשיטות מרשם רפואי של תרופות הקשה על החקירות של ה-DEA נגד הרופאים. לפי בדיקות ב-10 בתי מרקחת, רופאה אחת מניו אורלינס רשמה מעל 180 אלף כדורי אוקסיקונטין בשנה, ולפי החשד רשמה מיליוני כדורים. בשנת 2001 היא הפקידה 2 מיליון דולר במזומן. מחוקקים מנסים להתמודד עם תחנות גלולות באמצעות מספר יוזמות חקיקה ברמת המדינה.

במידה רבה, נטען כיהאוקסיקונטין, מאמצי השיווק של התרופה, והרווחים הגדולים שהרוויחה ממנה משפחת סאקלר, הם למעשה המחוללים של משבר האופיואידים בארצות הברית. משנת 1990 ועד שנת 1999, גדל מספר המרשמים לאופיואידים מ-76 מיליון בשנה, ל-116 מיליון בשנה, מה שהפך את התרופות האופיואידיות לקבוצת התרופות הנפוצה ביותר במרשמים בארצות הברית[דרושה הבהרה]. במקביל לעלייה בנפח השימוש באופיואידים, נרשמה עלייה בבקשה להליכי גמילה מחומרים נרקוטיים, ועלייה במספר מקרי המוות הקשורים בשימוש באופיואידים. מגמה זו המחישה כיצד טיפול רפואי לגיטימי התדרדר במקרים רבים לשימוש יתר, התמכרות, מוות ומסחר לא חוקי בתרופות. עם העלייה בכמויות, החלה גם עלייה בפוטנטיות של האופיואידים. עד לשנת 2002, אחד מכל שישה מכורים לסמים בארצות הברית, קיבל מרשמים לסמים יותר חזקים ממורפין. עד לשנת 2021, היחס הזה הפך לאחד מכל שלושה. התרופות הנפוצות ביותר היו אוקסיקודון והידרוקודון.

### לאחר שינוי ההרכב של אוקסיקונטין

בשנת 2007 הפסידה פרדו לראשונה בתביעה שהוגשה נגד החברה בגין שיווק האוקסיקונטין. שלושה ממנהליה הבכירים של החברה הורשעו במסגרת הסדר טיעון שנחשב מקל, ובו שילמו קנסות בשווי 34 מיליון דולרים, וחברת פרדו הודתה בעבירה של "תיוג מטעה" ("misbranding"), ושילמה 600 מיליון דולרים כקנס. בעקבות תביעות רבות שהוגשו נגד פרדו ולחץ ציבורי נגד החברה, פרדו שינתה את הרכב הכדור אוקסיקונטין, כך שיהיה בלתי אפשרי לרסק את הכדור ולהסניף אותו או להזריק אותו לגוף, וניתן לצרוך אותו רק על ידי בליעה.

הגל השני של המשבר החל בשנת 2010, והתאפיין בעלייה בשימוש בהרואין ובמקרי מוות ממנת יתר. בין 2005 ל-2012, מספר המשתמשים בהרואין בארצות הברית עלה מ-380,000 ל-670,000. מספר מקרי המוות כתוצאה משימוש בהרואין ב-2010 עמד על 2,789, עלייה של 50% מהשנה שקדמה לה. עלייה זו שיקפה את העלייה באספקת הרואין בארצות הברית ואת הירידה במחיר הסם, מה שעודד משתמשים רבים שפיתחו תלות באופיואידים, וכן סבילות לאופיואידים, לעבור מצריכה של אופיואידים במרשם לשימוש בהרואין, כאלטרנטיבה זולה, זמינה ופוטנטית יותר. ב-2012 פרסם "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין" מחקר שמצא כי "76% מאלה המבקשים עזרה על רקע של התמכרות להרואין, החלו את ההתמכרות בתרופות מרשם אופיואידיות, בעיקר אוקסיקונטין".

הגל השלישי של המשבר החל בשנת 2013, ועודנו נמשך עד היום. גל זה התרחש במקביל לעלייה במקרי מוות כתוצאה מאופיואידים סינתטיים, ובפרט פנטניל שהופק בצורה לא חוקית. כתוצאה מן המבנה של מערכת הבריאות בארצות הברית, אזרחים אמריקאים רבים מקבלים את הטיפול הרפואי שלהם דרך חברות ביטוח בריאות פרטיות, אשר לרוב מעדיפות להפנות את המבוטחים לטיפול תרופתי, על חשבון מימון חלופות טיפול יקרות יותר. לפי פרופ' ג'ודית פיינברג, "מרבית הביטוחים, ובייחוד אלו של חסרי אמצעים, לא מוכנים לשלם על שום דבר מלבד כדורים". תרופות אופיואידיות במרשם ניתנות ב-40% יותר בארצות הברית מאשר מדינות מפותחות אחרות כמו גרמניה וקנדה. בעוד בשנים 2001 עד 2010 נרשמה עלייה בהתווית מרשמים לתרופות אופיואידיות, באותה תקופה גם נרשמה ירידה במתן משככי כאבים לא-אופיואידים (אספירין, איבופרופן וכדומה), אף על פי שלא נרשם שינוי מגמה כלשהו ברמת הכאב של אזרחי ארצות הברית.

כתוצאה מן המגמות המתוארות לעיל, החלו להתפרסם חוות דעת רפואיות שונות, לפיהן אין די ראיות לכך שתרופות אופיואידיות אכן מועילות בטיפול בכאבים כרוניים שלא נגרמו כתוצאה ממחלת הסרטן. החל משנת 2012, מספר המרשמים לתרופות אופיואידיות החל לרדת בכל שנה, אם כי המספרים עדיין גבוהים. ישנם עדיין 58 מרשמים לתרופות אופיואידיות על כל מאה אמריקאים (נכון לשנת 2017). המאפיינים של תחומי שיפוט בהם יש שיעורים גבוהים של מרשמים לתרופות אופיואידיות על כל תושב כוללים: ערים קטנות יחסית; ערים עם יותר רופאי שיניים ורופאים על כל תושב; ערים בהן יש אחוז גבוה יחסית של תושבים לבנים; ערים עם אחוז גבוה של אזרחים ללא ביטוח בריאות או מובטלים; ערים בהן יש שכיחות גבוהה באוכלוסייה של אנשים הסובלים מסוכרת, דלקת מפרקים או נכות.

היסטוריה
--------

### הרואין

אופיאטים כגון מורפין נמצאים בשימוש בארצות הברית החל מן המאה ה-19, והיו בשימוש בזמן מלחמת האזרחים בארצות הברית. אופיאטים נודעו אז בתור "סם פלא" אשר יכול לשמש בטיפול במגוון מחלות, לרבות הקלה בתסמיני שיעול. חברת התרופות באייר החלה לשווק הרואין בצורה מסחרית בשנת 1898. בשנות ה-20 של המאה ה-20, תכונותיו של הרואין כסם ממכר במיוחד קיבלו הכרה, ורופאים העדיפו שלא לרשום למטופליהם אופיאטים. בשנת 1924 הקונגרס העביר חוק שאסר על מכירה, ייבוא, או ייצור של הרואין (אנ').

בשנות ה-50, התמכרות להירואין הייתה נפוצה בקרב אמני ג'אז, אך לא נפוצה בחוגים אחרים, שראה בכך תופעה מאיימת. הפחד המשיך גם לשנות ה-60 וה-70, אף על פי שהייתה אז בשיח הציבורי התייחסות לקנאביס וסמים פסיכדליים, שהיו בשימוש רחב בפסטיבלים למוזיקה כגון וודסטוק.

התמכרות להרואין החלה להגיע לחדשות ולשיח הציבורי בשנות ה-70, כאשר הזמרת ג'ניס ג'ופלין מתה ממנת יתר. במהלך מלחמת וייטנאם וכן לאחריה, חיילים מכורים שבו לארצות הברית מווייטנאם, שם הרואין היה זמין ובהישג יד. ההתמכרות להרואין הפכה נפוצה בקרב משפחות עם הכנסה נמוכה באותה תקופה. בשנת 1971, הקונגרס בארצות הברית פרסם דו"ח על השימוש הנרחב של חיילים המשרתים בווייטנאם, אשר לפי ממצאיו 10%-15% מן החיילים היו מכורים להירואין. הנשיא ניקסון הכריז ששימוש בסמים הוא "אויב הציבור מספר אחד". עד לשנת 1973, היו 1.5 מקרי מוות ממנות יתר על כל מאה אלף איש.

באמצע שנות ה-80, החלה מגפת סמים נוספת של שימוש בסם קראק (שאינו אופיואיד) שהכתה בערי ארצות הברית. שיעורי המוות מקראק היו חמורים יותר משל אופיואידים, שני מקרי מוות על כל 100,000 בני אדם. עובדה זו גרמה לסגן הנשיא, ג'ורג' בוש ועוזריו דחפו למעורבות של ה-CIA והצבא, במה שמכונה "המלחמה בסמים".

### שיווק מסחרי של תרופות אופיואידיות

תרופות אופיואידיות מודרניות כגון ויקודין ופרקוסט נכנסו לשוק התרופות בשנות ה-70, אולם רופאים חששו לרשום אותן למטופליהם. עד לשנות ה-80, רופאים מטפלים הונחו להימנע מלרשום אופיואידים למטופלים עקב טבעם הממכר. בינואר 1980, התפרסם מכתב בירחון הרפואי של ניו אינגלד (New England Journal of Medicine; (אנ')), אשר כותרתו הייתה "התמכרות אינה נפוצה בקרב מטופלים בתרופות נרקוטיות" (Addiction Rare in Patients Treated with Narcotics; (אנ'). מכתב זה קיבל תשומת לב רבה, והביא לשינוי גישה ביחס לתרופות אופיואידיות. קבוצת חוקרים בקנדה, טענה לאחר מכן כי המכתב הזה תרם תרומה מסוימת למשבר האופיואידים. הירחון הרפואי של ניו אינגלד פרסם ב-2017 הפרכה לאותו מכתב מ-1980, וציין בעיות במתודולוגיה שלו ובמסקנותיו. מחבר המכתב המקורי, ד"ר הרשל ג'יק, טען כי הוא מעולם לא התכוון להצדיק שימוש נרחב באופיואידים.

השיווק המסחרי של אוקסיקונטין באמצע שנות ה-90, התמקד בהפחתת החשש מהתמכרות לאופיואידים. חברת פרדו, אשר קידמה את אוקסיקונטין באגרסיביות, הרוויחה משיווק של אוקסיקונטין בלבד כ-30 מיליארד דולרים לאורך השנים. פרדו אירחה למעלה מארבעים כנסי חסות במספר ערים באזור מדינות הדרום של ארצות הברית, תחת הסיסמה "שותפים נגד כאבים", ונתנה תמריצים כספיים למשווקיה בכנסים, תוך שהיא הנחתה אותם לומר כי הסכנה להתמכרות לתרופות אופיואידיות היא מתחת לאחוז אחד מן המשתמשים. ב-2016, שיעורי המוות מאופיואידים בניו המפשייר, ווירג'יניה המערבית, היה גבוה במיוחד: 30 מתים על כל מאה אלף איש בניו המפשייר, ו-40 מתים על כל מאה אלף איש בווירג'יניה המערבית.

בתחילת שנות ה-2000, לאחר חקירה מאומצת של משרד המשפטים במדינת וירג'יניה המערבית, הוגש כתב אישום נגד פרדו ומעורבים נוספים בגין הטעיה מכוונת של הציבור בשימוש בתרופה. עם זאת, בשנת 2006 התיק נסגר בפשרה בה חברת פרדו שילמה 600 מיליון דולרים, סכום קטן ביחס לרווחים העצומים שהפיקה מן התרופה. שלושת מנהלי החברה הבכירים לא נענשו כלל, מלבד תשלום קנסות אישיים בסכומים מצטברים של מעל 30 מיליון דולרים. החברה המשיכה בשיווק של אוקסיקונטין שנים לאחר מכן. בשנים 2006–2015, מוערך כי חברות התרופות הוציאו יותר מ-900 מיליון דולרים על שתדלנות פוליטית על מנת לקדם מטרות פוליטיות שונות.

סוגי חומרים
-----------

### הרואין

 ערך מורחב – **הרואין**  

4%–6% מקרב אלו העושים שימוש יתר באופיואידים, פונים לעבר שימוש בהירואין. 80% מן המכורים להרואין בארצות הברית, החלו להשתמש בהרואין עקב השימוש באופיואידים. הסיבה לכך שרבים עוברים מאופיואידים להרואין, היא שהרואין מהווה חלופה זולה וזמינה יותר למשתמשים רבים מאשר אופיואידים. בתחילה אנשים מתמכרים לתרופות שהם מקבלים במרשם רופא ולאחר שאינם מסוגלים להשיג תרופות אלה הם עוברים לקבל הרואין או סמים אחרים ברחוב. נשים מצויות בסיכון גבוה יותר למנת יתר של הרואין מאשר גברים.

השימוש בהרואין גובר עם השנים: הערכות הן ש-374,000 אמריקאים השתמשו בהרואין בשנים 2002–2005. ב-2014 לעומת זאת, הערכות הן שלמעלה מחצי מיליון אמריקאים היו מכורים להרואין. ב-2016, קרוב למיליון אמריקאים דיווחו על שימוש בהרואין.

### אוקסיקודון

 ערך מורחב – **אוקסיקודון**  

אוקסיקודון הוא האופיואיד הנפוץ ביותר לשימוש פסיכואקטיבי בארצות הברית. נכון לשנת 2018, העריכו במחלקת הבריאות ושירותי האנוש של ארצות הברית כי 11 מיליון אמריקאים בשנה עושים שימוש לא-רפואי באוקסיקודון.

אוקסיקודון הוצג לראשונה בשוק האמריקאי במאי 1939. בשנת 1995 אושרה לשימוש והושקה בארצות הברית התרופה אוקסיקונטין, המיוחדת בכך שהיא משתמשת בשחרור מושהה של אוקסיקודון, על ידי חברת פרדו שבבעלות משפחת סאקלר. נטעןכי במידה רבה, האוקסיקונטין הוא המחולל של משבר האופיואידים בארצות הברית. חברת פרדו מימנה מחקרים ורופאים שטענו כי ניתן להשתמש בתרופה ללא חשש מהתמכרות במגוון רחב של מחלות. עם זאת, במהרה גילו המשתמשים כי ניתן לרסק את הטבליות המיועדות לשחרור מושהה, ואז לשאוף ואף להזריק את החומר לצורך קבלת תחושה הדומה למורפין. למעשה, אפילו במחקרים פרטיים שערכה פרדו בעצמה, נמצא כי ניתן להפיק ללא קושי אוקסיקודון מן הטבליות של אוקסיקונטין.

הביקוש לאוקסיקונטין בקרב משתמשי סמים היה אדיר: התובע המחוזי של מחוז מזרח קנטאקי, ג'וזף פמולארו, אמר כי האוקסיקונטין התפשט במדינתו כמו "ארבה", וכן כי "אפשר להשאיר שקית מלאה קוקאין ברחוב ואף אחד לא ייגע בה, אבל תשימו כדור של אוקסיקונטין בתוך רכב משוריין, ומישהו יפוצץ את הרכב כדי לקחת את האוקסיקונטין". אותו פמולארו אגב, נשכר לעבודה על ידי חברת פרדו מעט לאחר מכן.

בשנת 2007, שילמה פרדו 600 מיליון דולרים בקנסות, לאחר שנתבעה בגין פרסומן של טענות שגויות לגבי הסיכונים הכרוכים באוקסיקונטין. ב-2010, שינתה פרדו את הנוסחה של אוקסיקונטין, כך שיהיה קשה במיוחד להפיק אוקסיקודון מן הטבליות של אוקסיקונטין. מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) אישר שינוי של הסיווג של התרופה, כעמידה יותר בפני התמכרות מן הגרסה הקודמת, אשר אפשרה 'לפרוץ' בקלות את מנגנון השחרור המושהה (ה-'Contin') של אוקסיקודון. לאחר מכן, ירד השימוש באוקסיקונטין.

ביוני 2017, דרש ה-FDA מיצרני התרופה Opana ER (אוקסימורפון, Oxymorphone; (אנ')) להפסיק לשווק אותה, היות שהסיכונים והנזקים הנובעים מתכונותיה הממכרות, עולים על התועלת הרפואית שיש בתרופה.

### הידרוקודון

הידרוקודון (Hydrocodone) היא התרופה האופיואידית השנייה בשכיחותה מבין התרופות האופיואידיות אשר ניתנו במרשם כמשככי כאבים, ואחת מן התרופות היותר ממכרות. בשנת 2011, הגיעו 97,000 מטופלים לחדרי מיון עקב שימוש יתר או שימוש לא רפואי בתרופה. בשנת 2012, מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר שינוי של הסיווג של התרופה, כעמידה בפני התמכרות, והכיר בפוטנציאל הממכר של התרופה. הידרוקון משווקת תחת מותגים שונים, כגון נורקו (Norco) לורתאב (Lortab) וויקודין (Vicodin). הידרוקודון משולבת לעיתים גם בתרופות שאינן אופיואידיות, אפילו בסירופ נגד שיעול.

ישנם נתונים סטטיסטיים לפיהם הידרוקודון מדורגת 4 בדירוג התרופות בהן נעשה שימוש-יתר בארצות הברית, ואחראית ליותר מ-40% ממקרי החירום הרפואיים אשר נגרמו על רקע אופיואידים. הידרוקודון הייתה תרופת המרשם האופיואידית הנפוצה ביותר בשנים 2007–2015, ו-98% מכל ההידרוקודון בו נעשה שימוש בכל העולם, נצרך בארצות הברית.

### פנטניל

 ערך מורחב – **פנטניל**  

פנטניל הוא משכך כאבים מסוג אופיואיד סינתטי, החזק פי 50–100 יותר ממורפין, ופי 30–50 חזק יותר מהרואין. גם כמות קטנה בשיעור של 2 מ"ג של פנטניל יכולה לגרום למוות. למעשה, הפנטניל כל כך חזק, שבארצות הברית נרשמו מקרים בהם שוטרים או פרמדיקים הגיעו לזירת אירוע לטפל באדם שצרך מנת יתר של פנטניל, והגיעו למצב של מנת יתר בעצמם, כתוצאה מכך שנגעו או שאפו כמות מזערית של פנטניל בטעות. כתוצאה מכך, המנהל לאכיפת הסמים בארצות הברית, הוציא הנחיה לפיה שוטרים לא יבצעו בדיקה לזיהוי חומר הסם במקום הזירה כאשר יש חשש כי מדובר בפנטניל, אלא לאסוף דגימות אטומות ולשלוח לבדיקה במעבדה.

בשנת 2016, עלה מספר מקרי המוות כתוצאה מפנטניל בארצות הברית בשיעור של 540% (ביחס ל-2015). עליה זו של מקרי מוות כתוצאה מפנטניל ב-2016, היוותה כמעט את כל העלייה שנרשמה אותה שנה כתוצאה ממנת יתר בארצות הברית. פנטניל מהול בהרואין היווה בעיה חמורה במספר ערים גדולות בארצות הברית, לרבות פילדלפיה, דטרויט ושיקגו. אלו הצורכים פנטניל מהול בהרואין מצויים בסכנה מוגברת למנת יתר, היות שהם צורכים סם חזק יותר מכפי שהתכוונו. הסם היווה גורם לעלייה במקרי המוות בקרב משתמשי הרואין ומשככי כאבים במרשם, וכן הפך שכיח יותר יותר. הזמר פרינס הוא מקרה המוות הידוע ביותר כתוצאה משימוש בפנטניל.

לפי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן, ההערכה היא שמקרי המוות הקשורים באופיאטים מצויים בהערכת חסר, בין היתר היות שמקרי מוות הקשורים בשימוש של אופיואידים סינתטיים כמשככי כאבים אינם נמנים בספירה זו. לפי המרכז לבקרת מחלות, חלק ניכר מן העלייה הדרמטית במספר מקרי המוות הקשורים באופיואידים בארצות הברית, קשור בייצור לא חוקי של פנטניל.

מקרים של מנת יתר כתוצאה מפנטניל, תרמו רבות לנזקים הרבים שנגרמו במשבר האופיואידים בארצות הברית. בניו המפשייר, שני שלישים ממקרי המוות כתוצאה מסמים היו עקב שימוש בפנטניל, ומרביתם לא היו מודעים לכך שהם צרכו פנטניל. ב-2017, התרחשה הצטברות של מקרי מוות רבים כתוצאה מפנטניל, כאשר משתמשים רבים רכשו פנטניל מסוחרי סמים מתוך מחשבה כי מדובר בזנקס.

ב-2012, חברת תרופות בשם אינסיס (Insys Therapeutics; אנ׳ (אנ')) יצרה תרופה מבוססת פנטנטיל בשם סאבסיס לטיפול בכאבים מתפרצים של חולי סרטן. עם זאת, חברת אינסיס שיחדה רופאים שיירשמו את התרופה לחולים רבים כטיפול כמשכך כאבים, גם לא על רקע סרטני כלל. החברה אף הונתה חברות ביטוח בשם הרופאים, תוך שנציגי החברה התחזו לעובדים במרפאות מטעם הרופאים, והטעו את חברות הביטוח לגבי המצב הרפואי האמיתי של המטופלים, על מנת לגרום לחברות הביטוח לאשר את המימון של השימוש בתרופה. לאחר חשיפת התרמית, החברה הגישה בקשה לפשיטת רגל, ומייסד החברה, ג'ון קאפור, בנוסף למנהלים בכירים נוספים בחברה, קיבלו עונשי מאסר. קאפור הוא המנהל הבכיר ביותר בתעשיית התרופות שהורשע וקיבל עונש מאסר בפועל בגין חלקו במשבר האופיואידים.

תביעות והסדרים משפטיים
----------------------

כנגד מספר חברות תרופות מרכזיות המייצרות תרופות אופיואידיות, הוגשו תביעות ייצוגיות בהיקפים גדולים, ונוהלו הליכים משפטיים שונים. להלן כמה דוגמאות:

* חברת פרדו פארמה הגיעה להסדר עם מספר מדינות וקהילות בארצות הברית על חלקה בגרימת משבר האופיואידים בסכום של 8.3 מיליארד דולרים. המשפחה מאחורי חברת פרדו, משפחת סאקלר, הואשמה ציבורית אישית באחריות למשבר (ראו פירוט בערך). עם זאת, החברה הגישה בקשה לפשיטת רגל בעקבות התביעות הרבות.
* חברת טבע הישראלית נתבעה גם היא, בין היתר בשל רכישתה של אקטוויס, ששיווקה גם היא תרופות אופיואידיות. ב-2019 הגיעה להסכם פשרה אשר טרם נחתם בסכום השווה ל-23.5 מיליארד דולרים.
* לאחר פרסום הדוחות הרבעוניים לרבעון הראשון לשנת 2022 מנכל החברה קאר שולץ הודיע כי הוא צופה הסדר פשרה מלא עם כלל המדינות בארצות הברית עד לסוף שנת 2022. עוד ציין המנכל בשיחתו עם המשקיעים כי הוא צופה את עלות ההסדר לחברה בשיעור כולל של כ-15 עד 17 מיליארד דולר.
* כנגד חברת ג'ונסון אנד ג'ונסון נפסק בבית משפט כי עליה לשלם של 572 מיליון דולר באוקלהומה. הסכום הופחת לאחר מכן ל-465 מיליון דולר, ובנובמבר 2021 הפך בית המשפט העליון של אוקלהומה את פסק הדין וקבע שחוקי המטרד לציבור במדינה אינם כוללים מטרד מצד חברות יצור, הפצה, שיווק או מכירה. בהליך אחר, ג'ונסון אנד ג׳ונסון, טבע וחברות נוספות נתבעו בתובענה ייצוגית ענקית שהוגשה על ידי מספר מדינות ומחוזות בהם לא הושגה פשרה, בסכום של חמישים מיליארד דולרים. ביולי 2021 נקבע בהסדר פשרה שחברת ג'ונסון אנד ג'ונסון ושלוש חברות הפצה ישלמו קנס בסך 26 מיליארד דולר.
* חברת אינסיס ששיווקה פנטניל מסוכן על ידי הונאת ביטוח ושוחד לרופאים על מנת שירשמו את התרופה, פשטה רגל ומנהליה נכנסו לכלא.
* חברת הייעוץ מקינזי ושות' ייעצה לפרדו פארמה. בפברואר 2021 הסכימה מקינזי לשלם 573 מיליון דולר כדי ליישב אישומים נגדה על רקע סיועה לפרדו ללבות את מגפת ההתמכרות לאופיואידים בארצות הברית. מקינזי הגיעה להסכם עם יועצים משפטיים של 47 מדינות וטריטוריות בתוך ארצות הברית, לאחר שתביעות נגדה חשפו מסמכים רבים שהוכיחו כי ייעצה לפרדו כיצד לשווק את האוקסיקונטין, וסייעה לה לבלום מאמצים של סוכני אכיפה להפחית את השימוש באופיואידים. בנוסף, שימשה מקינזי כחלק מצוות שבחן איך לסתור את המסרים הרגשיים של אמהות שילדיהם מתו ממנת יתר מהתרופה.

השלכות כלכליות
--------------

לפי מחקר משנת 2011, העלות הכלכלית של שימוש באופיואידים בעלי מרשם שלא לצורך רפואי עלתה 53 מיליארד דולר בשנת 2006 לבדה. מתוך סכום זה 42 מיליארד (79%) נבע מאובדן בפריון העבודה, 8.2% מיליארד (15%) על עלויות למערכת המשפט והאכיפה, 2.2$ מיליארד (4%) לעלויות לטיפול במכורי ו-994 מיליון דולר לסיבוכים רפואיים (2%). עם זאת מדובר בהערכת חסר, היות המחקר לא כלל נזקים שנגרמו עקב פגיעה באיכות החיים או אובדן החיים למכורים ולמשפחותיהם.

מחקר של המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) מצא כי נזקי משבר האפיאודים גרמו לנזקים כלכלים בגובה של 1.2 טריליון דולר בשנת 2017 לבדה. רוב הנזק הכלכלי נבע מפגיעה באיכות החיים עקב הפרעות לתפקוד בגלל האופיואידים או אובדן חיים עקב מנות יתר של אופיואידים.

בשנת 2022 פרסמה הוועדה הכלכלית המשותפת של הקונגרס האמריקני (JEC) ניתוח על בסיס שיטות המחקר של - CDC, לפיו בשנת 2020 מגפת האופיואידים עלתה לארצות הברית סכום של כמעט 1.5 טריליון דולר, עלייה של 37% בעלות לעומת-2017.

קישורים חיצוניים
----------------

ויקישיתוף מדיה וקבצים בנושא **משבר האופיואידים בארצות הברית** בוויקישיתוף
* לוק טרס, הגל השלישי של מגפת האופיואידים האמריקאית מכה בקהילה היהודית, באתר זמן ישראל, 11 באוגוסט 2022
* ב-2022 הופקה סדרת דרמה ***Dopesick (אנ')*** המגוללת את החקירה סביב משפחת סאקלר וחברת פרדו לאור פרשת האוקסיקונטין.
* נדב איל, המגפה השנייה: כך הפכו משככי הכאבים לגורם המוות מס' 1 בארה"ב, באתר חדשות 13, 27 באוקטובר 2020

הערות שוליים
------------

1. 1 2  Opioid Data Analysis and Resources, Drug Overdose, CDC Injury Center, www.cdc.gov, ‏25 בינואר 2021 (באנגלית)
2. ↑  מערכת דוקטורס אונלי, הנזק הכלכלי במשבר האופיואידים בארה"ב: יותר מ-600 מיליארד דולר, באתר דוקטורס אונלי Doctors Only
3. ↑  סערת משככי הכאבים בארה"ב: המשפחה היהודית שתשלם את מחיר משבר התרופות, באתר ynet, 28 באוגוסט 2019
4. ↑  Lawrence Scholl, Puja Seth, Mbabazi Kariisa, Nana Wilson, [ Drug and Opioid-Involved Overdose Deaths — United States,
2013–2017], **Morbidity and Mortality Weekly Report** 67, 4 בינואר 2018, עמ' 1419–1427 doi: 10.15585/mmwr.mm675152e1
5. ↑  משבר האופיואידים בארה"ב: סמים חוקיים, שהורגים - מתוך עלון המידע והמחקר, באתר GOV.IL
6. ↑  US Department of Health and Human Services, "Renewal of Determination That A Public Health Emergency Exists", October 6 2021
7. ↑  Why Do Adults Misuse Prescription Drugs?, www.samhsa.gov
8. ↑  Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality, Sexual Orientation and Estimates of Adult Substance Use and Mental Health: Results from the 2015 National Survey on Drug Use and Health, www.samhsa.gov (באנגלית)
9. ↑  A new divide in American death: Statistics show widening urban-rural health gap, Washington Post (באנגלית)
10. ↑  אתר למנויים בלבד רוני לינדר, החומר הקטלני שהורג את הצעירים בארה"ב, ואיך הוא לא מגיע לישראל, באתר TheMarker‏, 6 בינואר 2018
11. ↑  Tavernise, Sabrina; Goodnough, Abby (2020-01-30). "American Life Expectancy Rises for First Time in Four Years (Published 2020)". *The New York Times* (באנגלית אמריקאית). ISSN 0362-4331. נבדק ב-2021-02-08.
12. ↑  The opioid crisis is driving down U.S. life expectancy, new data shows, PBS NewsHour, ‏21 בדצמבר 2017 (באנגלית)
13. ↑  M. D. Tom Frieden, EXCLUSIVE: CDC Chief Frieden: How to end America's growing opioid epidemic, Fox News, ‏17 בדצמבר 2016 (באנגלית)
14. ↑  עמרי נחמיאס‏, "גורם המוות הגדול בארה"ב": טראמפ הכריז על מלחמה במשככי כאבים, באתר וואלה!‏, 26 באוקטובר 2017
15. ↑  U.S. Opioid Dispensing Rate Maps | Drug Overdose | CDC Injury Center, www.cdc.gov, ‏7 בדצמבר 2020 (באנגלית)
16. ↑  Jacqueline Howard CNN, What's fueling the opioid epidemic?, CNN
17. ↑  Assistant Secretary of Public Affairs (ASPA), What is the U.S. Opioid Epidemic?, HHS.gov, ‏4 בדצמבר 2017 (באנגלית)
18. 1 2  Understanding the Epidemic | Drug Overdose | CDC Injury Center, www.cdc.gov, ‏19 במרץ 2020 (באנגלית)
19. ↑  Busse, Jason, "Opioids for Chronic Non-Cancer Pain: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials". ‏אפריל 2018
20. ↑  Dennis C. Turk, Michael C. Brody, Akiko E. Okifuji, Physicians' attitudes and practices regarding the long-term prescribing of opioids for non-cancer pain, **Pain** 59, 1994-11, עמ' 201–208 doi: 10.1016/0304-3959(94)90072-8
21. 1 2 3  Jane Porter, Addiction Rare in Patients Treated with Narcotics, **New England Journal of Medicine** 302, 10 בינואר 1980, עמ' 123–123 doi: 10.1056/NEJM198001103020221
22. ↑  World Health Organization, **Cancer pain relief : with a guide to opioid availability**, World Health Organization, 1996, ISBN 978-92-4-154482-5. (באנגלית)
23. ↑  Doctor Who Wrote 1980 Letter On Painkillers Regrets That It Fed The Opioid Crisis, NPR.org (באנגלית)
24. 1 2 3 4 5  אלכס גיבני, הסדרה התיעודית "פשע המאה" (The Crime of the Century), ‏2021
25. ↑  הילה ויסברג, ‏השיטה: לא רק תרופות קטלניות - כך מחדירים מוצרים מסוכנים לשוק, באתר גלובס, 2 בנובמבר 2019
26. 1 2 3  Patrick Radden Keefe, The Family That Built an Empire of Pain, The New Yorker (באנגלית אמריקאית)
27. ↑  How one sentence helped set off the opioid crisis, Marketplace, ‏2017-12-13 (באנגלית אמריקאית)
28. ↑  How Oxycodone Has Contributed to the Opioid Epidemic, Pharmacy Times
29. ↑  Sonya Collins, Opioids: A Crisis Decades In the Making, WebMD (באנגלית)
30. ↑  תביעה נגד פרדו פארמה במדינת אייווה, ‏ספטמבר 2019
31. ↑  אתר למנויים בלבד צח יוקד, משפחת סאקלר ניסתה להסתיר את חלקה במגפת האופיואידים. כעת הכל נחשף, באתר הארץ, 29 באפריל 2021
32. ↑  See Drug Enforcement Administration (2016-04-08). "Jasper Pain Clinic Physician Sentenced To Nearly Three Years In Prison For Illegally Dispensing Narcotics". נבדק ב-2020-05-03.
33. ↑  סדרה תעודית, הרוקח, נטפליקס
34. 1 2
35. ↑  The Pharmaceutical Journal13 NOV 2017By Graham Clews Graham ClewsCorresponding AuthorGraham Clews is News, Views Editor at The Pharmaceutical Journal, Number of prescriptions dispensed by community pharmacies tops one billion for first time, Pharmaceutical Journal (באנגלית)
36. ↑  America’s Addiction to Opioids: Heroin and Prescription Drug Abuse, archives.drugabuse.gov, ‏May 14 2014 (באנגלית)
37. ↑  G. Caleb Alexander, Stefan P. Kruszewski, Daniel W. Webster, Rethinking Opioid Prescribing to Protect Patient Safety and Public Health, **JAMA** 308, 2012-11-14, עמ' 1865–1866 doi: 10.1001/jama.2012.14282
38. ↑  "America's opioid epidemic is worsening". *The Economist*. 2017-03-06. ISSN 0013-0613. נבדק ב-2021-02-07.
39. 1 2 3  Meier, Barry (2007-05-10). "In Guilty Plea, OxyContin Maker to Pay $600 Million". *The New York Times* (באנגלית אמריקאית). ISSN 0362-4331. נבדק ב-2021-05-16.
40. ↑  The OxyContin Reformulation: Is It Working?, Pharmacy Times
41. ↑  Underlying Cause of Death 1999-2019, wonder.cdc.gov
42. ↑  Results from the 2012 NSDUH: Summary of National Findings, SAMHSA, CBHSQ, www.samhsa.gov
43. ↑  Sarah G. Mars, Philippe Bourgois, George Karandinos, Fernando Montero, "Every ‘Never’ I Ever Said Came True": Transitions from opioid pills to heroin injecting, **The International journal on drug policy** 25, 2014-3, עמ' 257–266 doi: 10.1016/j.drugpo.2013.10.004
44. ↑  Kingpins;OxyContin, Heroin, and the Sackler-Sinaloa Connection, web.archive.org, ‏2016-03-07
45. ↑  R. Matthew Gladden, Fentanyl Law Enforcement Submissions and Increases in Synthetic Opioid–Involved Overdose Deaths — 27 States, 2013–2014, **MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report** 65, 2016 doi: 10.15585/mmwr.mm6533a2
46. ↑  Cody Colon-Berezin, Michelle L. Nolan, Jaclyn Blachman-Forshay, Denise Paone, Overdose Deaths Involving Fentanyl and Fentanyl Analogs — New York City, 2000–2017, **Morbidity and Mortality Weekly Report** 68, 2019-01-18, עמ' 37–40 doi: 10.15585/mmwr.mm6802a3
47. ↑  "Why opioids are such an American problem". *BBC News* (באנגלית בריטית). 2017-10-25. נבדק ב-2021-02-07.
48. ↑  Erickson, Amanda. "Analysis | Opioid abuse in the U.S. is so bad it's lowering life expectancy. Why hasn't the epidemic hit other countries?". *Washington Post* (באנגלית אמריקאית). ISSN 0190-8286. נבדק ב-2021-02-07.
49. ↑  Matthew Daubresse, Hsien-Yen Chang, Yuping Yu, Shilpa Viswanathan, AMBULATORY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NON-MALIGNANT PAIN IN THE UNITED STATES, 2000–2010, **Medical care** 51, 2013-10 doi: 10.1097/MLR.0b013e3182a95d86
50. ↑  Gebelhoff, Robert. "Opinion | The opioid epidemic could turn into a pandemic if we're not careful". *Washington Post* (באנגלית אמריקאית). ISSN 0190-8286. נבדק ב-2021-02-07.
51. ↑  Goodnough, Abby (2017-07-06). "Opioid Prescriptions Fall After 2010 Peak, C.D.C. Report Finds (Published 2017)". *The New York Times* (באנגלית אמריקאית). ISSN 0362-4331. נבדק ב-2021-02-07.
52. ↑  Home | Time 2 Act Missouri, time2actmissouri.com
53. ↑  Prescription Opioid Data | Drug Overdose | CDC Injury Center, www.cdc.gov, ‏13 במרץ 2020 (באנגלית)
54. ↑  Erick Trickey, Inside the Story of America’s 19th-Century Opiate Addiction, Smithsonian Magazine (באנגלית)
55. ↑  Frontline Pharmacies, Science History Institute, ‏8 ביוני 2011 (באנגלית)
56. ↑  Sabrina Malhi, The devastating effect of opioids on our society, TheHill, ‏26 באוגוסט 2016 (באנגלית)
57. ↑  By Sonia Moghe CNN, Opioid history: From 'wonder drug' to abuse epidemic, CNN Digital, ‏12 במאי 2016 (באנגלית)
58. 1 2 3 4 5 6  American Carnage | Christopher Caldwell, First Things (באנגלית)
59. ↑  Interviews - Dr. Robert Dupont | Drug Wars | FRONTLINE | PBS, www.pbs.org
60. ↑  Thirty Years Of America's Drug War | Drug Wars | FRONTLINE | PBS, www.pbs.org
61. ↑  Scott PD, Marshall J (1991). *Cocaine Politics: Drugs, Armies, and the CIA in Central America*. Berkeley, CA: University of California Press. p. 2
62. 1 2  "Opioid crisis: The letter that started it all". *BBC News* (באנגלית בריטית). 2017-06-02. נבדק ב-2021-02-07.
63. 1 2 3 4  Art Van Zee, The Promotion and Marketing of OxyContin: Commercial Triumph, Public Health Tragedy, **American Journal of Public Health** 99, פברואר 2009, עמ' 221–227 doi: 10.2105/AJPH.2007.131714
64. ↑  המשפחה מאחורי ההתמכרות של אמריקה למשככי כאבים, באתר Forbes Israel, ‏20 בדצמבר 2020
65. ↑  National Institute on Drug Abuse, Opioid Overdose Crisis, National Institute on Drug Abuse, ‏27 במאי 2010 (באנגלית)
66. ↑  Andrew Kolodny, David T. Courtwright, Catherine S. Hwang, Peter Kreiner, The Prescription Opioid and Heroin Crisis: A Public Health Approach to an Epidemic of Addiction, **Annual Review of Public Health** 36, 2015-03-18, עמ' 559–574 doi: 10.1146/annurev-publhealth-031914-122957
67. ↑  Xiwen Huang, Katherine M. Keyes, Guohua Li, Increasing Prescription Opioid and Heroin Overdose Mortality in the United States, 1999–2014: An Age–Period–Cohort Analysis, **American Journal of Public Health** 108, 2018-1, עמ' 131–136 doi: 10.2105/AJPH.2017.304142
68. ↑  National Institute on Drug Abuse, What is the scope of heroin use in the United States?, National Institute on Drug Abuse, ‏-- (באנגלית)
69. ↑  Luigi Cardia, Gioacchino Calapai, Domenico Quattrone, Cristina Mondello, Preclinical and Clinical Pharmacology of Hydrocodone for Chronic Pain: A Mini Review, **Frontiers in Pharmacology** 9, 1 באוקטובר 2018 doi: 10.3389/fphar.2018.01122
70. ↑  Bill Estep, Dori Hjalmarson and Halimah Abdullah, Kentucky: other end of Oxy pipeline, The Palm Beach Post (באנגלית)
71. ↑  US KY: 'We Will Not Give In', Media Awareness Project
72. ↑  Paul Coplan, MS, ScD, [ Findings from Purdue’s Post-Marketing
Epidemiology Studies of Reformulated
OxyContin’s Effects]
73. ↑  Catherine S. Hwang, Hsien-Yen Chang, G. Caleb Alexander, Impact of abuse-deterrent OxyContin on prescription opioid utilization, **Pharmacoepidemiology and Drug Safety** 24, 2015, עמ' 197–204 doi: 10.1002/pds.3723
74. ↑  Office of the Commissioner, FDA requests removal of Opana ER for risks related to abuse, FDA, ‏24 במרץ 2020 (באנגלית)
75. 1 2  Luigi Cardia, Gioacchino Calapai, Domenico Quattrone, Cristina Mondello, Preclinical and Clinical Pharmacology of Hydrocodone for Chronic Pain: A Mini Review, **Frontiers in Pharmacology** 9, 2018-10-01 doi: 10.3389/fphar.2018.01122
76. ↑  Hydrocodone Addiction and Abuse, Addiction Center (באנגלית אמריקאית)
77. ↑  CNN Editorial Research, Opioid Crisis Fast Facts, CNN
78. ↑  Fentanyl drug profile | www.emcdda.europa.eu, www.emcdda.europa.eu (באנגלית)
79. ↑  Why fentanyl is deadlier than heroin, in a single photo, STAT, ‏2016-09-29 (באנגלית אמריקאית)
80. ↑  Elizabeth Hewitt Jun 4 2017June 5, 2017, Fentanyl takes a deadly toll on Vermont, VTDigger, ‏2017-06-04 (באנגלית אמריקאית)
81. ↑  CDC - Fentanyl: Emergency Responders at Risk - NIOSH Workplace Safety & Health Topics, www.cdc.gov, ‏2020-02-11 (באנגלית אמריקאית)
82. ↑  Katz, Josh (2017-09-02). "The First Count of Fentanyl Deaths in 2016: Up 540% in Three Years". *The New York Times* (באנגלית אמריקאית). ISSN 0362-4331. נבדק ב-2021-05-21.
83. ↑  Deborah Dowell, Rita K. Noonan, Debra Houry, Underlying Factors in Drug Overdose Deaths, **JAMA** 318, 2017-12-19, עמ' 2295–2296 doi: 10.1001/jama.2017.15971
84. ↑  Adrienne Cutway, Orlando man pleads guilty to selling heroin mixed with fentanyl, WKMG, ‏2017-03-20 (באנגלית)
85. ↑  A. B. C. News, Prince's Autopsy Result Highlights Dangers of Opioid Painkiller Fentanyl, ABC News (באנגלית)
86. ↑  Opioid Data Analysis and Resources | Drug Overdose | CDC Injury Center, www.cdc.gov, ‏2021-03-19 (באנגלית אמריקאית)
87. ↑  CNN, Jacqueline Howard,. "What's fueling the opioid epidemic?". *CNN*. נבדק ב-2021-05-21.`{{cite news}}`: תחזוקה - ציטוט: extra punctuation (link)
88. 1 2  Addressing America’s Fentanyl Crisis, archives.drugabuse.gov, ‏2017-04-06 (באנגלית)
89. 1 2  פושטת רגל: מניית הפארמה שקרסה 50% בוול סטריט, באתר גלובס, 10 ביוני 2019
90. 1 2  אתר למנויים בלבד מייסד חברת תרופות הורשע במתן שוחד לרופאים כדי שימכרו אופיואידים, באתר TheMarker‏, 3 במאי 2019
91. ↑  אתר למנויים בלבד יורם גביזון, פרשת האופיואידים: פרדו פארמה של משפחת סאקלר תשלם 8.3 מיליארד דולר להסדר, באתר TheMarker‏, 21 באוקטובר 2020
92. ↑  קרסה אחרי הסדר בתביעות: פרדו הגישה בקשה לפשיטת רגל, באתר גלובס, 16 בספטמבר 2019
93. ↑  חזי שטרנליכט, 2,000 תביעות משפטיות בדרך: אקטביס גוררת את טבע עמוק לבוץ של פרשת האופיואידים, באתר כלכליסט, 18 ביולי 2019
94. ↑  אתר למנויים בלבד יורם גביזון, הצרות של טבע: כשיצרניות משככי הכאבים שיווקו אותם כמו דוריטוס, באתר TheMarker‏, 20 ביולי 2019
95. ↑  חזי שטרנליכט, טבע מאשרת: גובשו הבנות להסדר כולל בהיקף 23.25 מיליארד דולר בפרשת האופיואידים, באתר כלכליסט, 21 באוקטובר 2019
96. ↑  אתר למנויים בלבד יורם גביזון, שולץ: טבע תגיע להסדר כולל של פרשת האופיואידים עד סוף 2022; המניה עולה, באתר TheMarker‏, 3 במאי 2022
97. ↑  אתר למנויים בלבד יורם גביזון, פרשת משככי הכאבים הנרקוטיים: פסיקה תקדימית בארה"ב, באתר TheMarker‏, 27 באוגוסט 2019
98. ↑  Jennifer Calfas, "Johnson & Johnson Opioid Verdict Overturned by Oklahoma Supreme Court", Wall Street Journal, Npvember 9 2021
99. ↑  Johnson & Johnson, AbbVie, Teva and Endo face $50B opioid trial, pharma's first since 2019, FiercePharma (באנגלית)
100. ↑  חדשות חוץ, פרשת משככי הכאבים: ג'ונסון אנד ג'ונסון ושלוש חברות הפצה ישלמו 26 מיליארד דולר, באתר כלכליסט, 21 ביולי 2021
101. ↑  אתר למנויים בלבד ניו יורק טיימס, קנס של יותר מחצי מיליארד דולר: מקינזי תשלם ביוקר על ליבוי מגפת האופיואידים בארה"ב, באתר TheMarker‏, 4 בפברואר 2021  
אתר למנויים בלבד ניו יורק טיימס, מוות ממנת יתר כאמצעי שיווק: על מה התנצלה מקינזי?, באתר TheMarker‏, 26 בדצמבר 2020
102. ↑  Hansen, Ryan N. PharmD\*; Oster, Gerry PhD†; Edelsberg, John MD†; Woody, George E. MD‡; Sullivan, Sean D. PhD\*. Economic Costs of Nonmedical Use of Prescription Opioids. The Clinical Journal of Pain 27(3):p 194-202, March/April 2011. DOI: 10.1097/AJP.0b013e3181ff04ca
103. ↑  Florence C, Luo F, Rice K. The economic burden of opioid use disorder and fatal opioid overdose in the United States, 2017. Drug Alcohol Depend. 2021 Jan 1;218:108350. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2020.108350. Epub 2020 Oct 27. PMID 33121867; PMCID: PMC8091480
104. ↑  THE ECONOMIC TOLL OF THE OPIOID CRISIS REACHED NEARLY $1.5 TRILLION IN 2020 September 28, 2022