**Avoimen dialogin hoitomalli** (Keroputaan hoitomalli) on psykiatrinen hoitotapa, joka on kehitetty 1980–90-luvulla Keroputaan sairaalassa Torniossa. Aikoinaan mallin kehitys aloitettiin Suomessa valtakunnallisesti toteutetun skitsofreniaprojektin ja psykoosin tarpeenmukaisen hoidon periaatteiden kehittämisen innoittamana. Skitsofrenian hoitoon tuolloin kehitettyä hoitomallia on sittemmin sovellettu laaja-alaisemmin erilaisten elämänkriisien kohtaamiseen. Avoimen dialogin hoitomalli on useissa tutkimuksissa todettu edistävän mielenterveyspotilaiden sosiaalista toimintakykyä ja omaa toimijuutta perinteistä mielenterveyshoitoa tehokkaammin. Avoimen dialogin hoitomalli on mukana maailman terveysjärjestö WHO:n uusissa ohjeistuksissa, joiden avulla pyritään edistämään toipumisorientaation ja ihmisoikeuksien toteutumista mielenterveyspalveluissa.

Hoitomallin periaatteet
-----------------------

Avoimen dialogin hoitomalli perustuu näkemykseen, jonka mukaan mielenterveysongelmissa on kyse enemmän ihmisten normaaleista reaktioista haastavissa elämäntilanteissa kuin sairauksien oireista. Ongelmaksi tai oireiksi nämä reaktiot muodostuvat vasta tietynlaisessa tilanteessa, jonka vuoksi ne eivät ole palautettavissa vain yksilön ominaisuuksiin. Koska kysymys on tässä mielessä vuorovaikutuksellisista ongelmista, ei mallin mukaan hoitoa ole tarkoituksenmukaista kohdentaa ainoastaan yhteen ihmiseen, vaan laajemmin niihin sosiaalisiin verkostoihin, joita hankala tilanne koskettaa. Hoitomallin tavoitteena on jaetun ymmärryksen rakentaminen hankalasta tilanteesta, sekä potilaan ja hänen lähiverkostonsa oman toimijuuden ja resurssien tukeminen jaettujen tulkinta- ja päätöksentekoprosessien avulla. Dialogisen ja verkostokeskeisen hoitokäytännön on katsottu näin eroavan perinteisemmästä oirekeskeisestä ja yksilöön kohdistuvasta mielenterveyshoidosta, jota toteutetaan pitkälti asiantuntijavetoisesti.

1980- ja 1990-luvuilla Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueellisten kehityshankkeiden yhteydessä tutkittiin takautuvasti psykiatrisia hoitoprosesseja. Tutkimuksissa havaittiin, että onnistuneessa hoitoprosessissa toteutui seitsemän asiaa, jotka näyttivät olevan yhteydessä suotuisampaan ennusteeseen. Nämä seitsemän tekijää on myöhemmin tunnettu Avoimen dialogin hoitomallin seitsemänä periaatteena. Periaatteet kuvaavat samanaikaisesti sekä tapaa kohdata hädässä oleva ihminen että keinoja organisoida palvelujärjestelmää niin, että tällainen kohtaaminen mahdollistuu. Ne eivät pois sulje jo olemassa olevien hoitokeinojen käyttämistä sen jälkeen, kun jaettu ymmärrys tilanteesta on saatu muodostettua. Hoitomallissa jokainen periaate nähdään dialogisen kohtaamisen kannalta yhtä tärkeänä, ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä niitä pyrittiin mallin implementoinnin aikaan soveltamaan kaikessa mielenterveyshoidossa diagnoosista riippumatta.

### 1. Välitön apu kriisissä

Etenkin psykoottisissa kriiseissä apua pyritään mallissa tarjoamaan vuorokauden sisällä yhteydenotosta, jotta haastava tilanne ei pitkity tai aiheuta uusia ongelmia. Välittömän reagoinnin katsotaan auttavan huomioimaan ne asiat, jotka kriisiin ovat johtaneet. Hoitomallissa kriisi itsessään esitetään näin mahdollisuutena muutokseen. Tämän turvaamiseksi hoitomallissa on oltava ympärivuorokautinen päivystys, johon kuka tahansa voi ottaa yhteyttä, ja hoitoon pääsee heti ilman lähetettä. Hoitomallissa kaikkiin yhteydenottoihin on vastattava ja ketään ei käännytetä toiselle luukulle. Mikäli muunlaista asiantuntemusta tarvitaan, voidaan hoitomallissa viranomaisia muista palveluista kutsua mukaan verkostotapaamisiin hoidon kaikissa vaiheissa. 

### 2. Sosiaalinen verkoston huomioiminen

Hoitomalli lähtee ajatuksesta, että mielenterveysongelmat ilmenevät ennen kaikkea ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa. Tämän vuoksi hoidossa korostetaan sellaisen tasa-arvoisen keskustelun merkitystä, johon osallistuvat potilaan ja hoitohenkilökunnan lisäksi kaikki, jotka nähdään tilanteen ratkaisemisen kannalta tärkeinä. Sosiaalisen verkoston mukana oleminen hoitoprosessissa nähdään hoitomallissa tärkeänä myös siksi, että kriisi voi herkästi uusiutua, jos ihmisellä ei ole hoidon loputtua sosiaalisia kontakteja tai merkittäviä ihmissuhteita. Ensisijaista hoitomallissa on jaetun ymmärryksen rakentaminen tilanteesta kaikkien asianomaisten kesken. Eri viranomaisten kutsumisen mukaan verkoston jäseniksi voidaan katsoa edistävän tiedonkulkua, jakavan resursseja ja vähentävän päällekkäisen työn määrää.

### 3. Joustavuus ja liikkuvuus

Mallissa varsinainen hoito pyritään järjestämään mahdollisimman joustavasti kunkin tilanteen ja mukana olevien ihmisten tarpeiden mukaan. Tärkeänä mallissa on nähty jo olemassa olevien hoitomenetelmien joustava soveltaminen, jolloin näitä ei nähdä keskenään kilpailevina, vaan täydentävinä. Asianomaiset pyritään mallissa kohtaamana heidän omassa ympäristössään – useimmiten kotona. Mallin tavoitteena on integroida hoito mahdollisimman nopeasti potilaan todelliseen elinympäristöön, jotta erilaisiin kuormitustekijöihin ja psyykkistä pahoinvointia ruokkiviin tekijöihin pystyttäisiin paremmin vaikuttamaan. 

### 4. Vastuullisuus

Hoitopäätökset pyritään tekemään mallissa keskustellen ja siirtelemättä vastuuta taholta toiselle. Vaikka lääkäri on edelleen vastuussa hoitoprosessista, pyritään mallissa jakamaan päätöksentekoa ja vastuuta tasaisesti kaikkien tilanteessa mukana olevien välille sosiaaliset verkostot mukaan luettuna. Hoitomallin mukaisesti se työntekijä, johon ensimmäisenä ollaan yhteydessä, on vastuussa ensimmäisen verkostokokouksen järjestämisestä. Tämän jälkeen ne työntekijät, jotka ensimmäiseen kokoukseen osallistuvat, ovat ammattitaustasta riippumatta vastuullisia ylläpitämään hoitokontaktia ja turvaamaan dialogisen vuorovaikutuksen. Tällaisen vastuullisuuden toteutumisen on mallissa katsottu edellyttävän riittävän pitkän psykoterapeutti- tai vastaavan koulutuksen järjestämistä kaikille työntekijöille ammattitaustasta riippumatta.

### 5. Psykologinen jatkuvuus

Mallissa hoitava työryhmä ottaa vastuun koko prosessista sekä sairaala- että avohoitojaksojen aikana. Mallissa nähdään tärkeänä, että samat ihmiset pysyvät hoidossa mukana yli organisaatiorajojen, jotta avoimessa dialogissa luotu jaettu ymmärrys ja luottamus säilyy, eikä hoitoprosessia tarvitse aloittaa uudelleen. Tämän turvaamiseksi hoitavan työryhmän on oltava hoitomallissa alusta alkaen riittävän suuri ja hoitoa toteutetaan pääasiassa työpareittain.

### 6. Epävarmuuden sietäminen

Dialogisen vuorovaikutuksen, moniäänisyyden ja jaetun ymmärryksen kannalta hoitomallissa nähdään tärkeänä, etteivät erilaiset ennakko-oletukset ja käsitykset suuntaa liikaa ammattilaisten tulkintoja ja näin vuorovaikutuksen sisältöä kriisin alkuvaiheessa. Tämän vuoksi esimerkiksi diagnostisia määritelmiä ja liian nopeita hoidollisia päätöksiä on hoitomallissa pyritty välttämään, ja välitöntä apua on tarjottu yhteistyössä arvioidun tarpeen mukaan. Tällaisen ei-tietämisen position omaksuminen sekä tästä aiheutuvan epävarmuuden sietäminen edellyttää mallin mukaan sitä, että kaikki osapuolet tuntevat olonsa kriisin akuuttivaiheessa riittävän turvalliseksi. Hoitomallissa tähän on pyritty järjestämällä tapaamisia riittävän tiheästi kriisin yli. Kun jaettu ymmärrys tilanteesta on saatu synnytettyä, voidaan mallissa kaikkia jo olemassa olevia hoitomenetelmiä käyttää ja kohdentaa tämän ymmärryksen mukaisesti. On havaittu, että näin toimimalla voidaan vähentää esimerkiksi psykoosilääkityksen tarvetta sekä ehkäistä hoitoprosessin pitkittymistä.

### 7. Dialogisuus

Hoitomallin ensisijaisena tavoitteena on tasa-arvoiseen dialogiin pääseminen. Läpinäkyvyyden ja asianomaisten toimijuuden lisäämiseksi kaikki hoitoa tai tilannetta koskevat näkemykset ja päätökset on hoitomallissa käytävä avoimesti keskustellen läpi kaikkien asianomaisten kesken. Tämän lisäksi potilasta ja hänen läheisiään pyritään mallissa osallistamaan yhteiseen päätöksentekoprosessiin ja ottamaan tällä tavoin yhdessä hoitavan henkilökunnan kanssa vastuuta prosessin etenemisestä, jolloin hoidon on katsottu siirtyvän tehokkaammin potilaan todelliseen elinympäristöön. On havaittu, että pelkästään ihmisten tasa-arvoinen ja kunnioittava kohtaaminen voi helpottaa tilannetta, kun asianomaiset alkavat paremmin ymmärtää toisiaan ja mistä on kysymys. Lisäksi tätä ymmärrystä voidaan hoitomallissa käyttää hankalien tilanteiden ratkaisemiseksi ja erilaisten hoitokäytäntöjen soveltamiseksi tarpeenmukaisen hoidon periaatteiden mukaisesti.

Koulutus
--------

Suomessa dialoginen hoitokäytäntö ei ole muotoutunut omaksi terapiamenetelmäkseen. Osaltaan tähän on vaikuttanut mallin kehitystyöhön osallistuneiden näkemykset, joiden mukaan dialoginen kohtaaminen on perustavanlaatuinen osa ihmisenä olemista, jonka vuoksi kyseessä ei voi olla manualisoitava tai lisenssoitava hoitomenetelmä- tai käytäntö. Sen sijaan on esitetty, että palvelujärjestelmän ja hädässä olevan ihmisen kohtaamisen tulisi lähtökohtaisesti perustua dialogiseen vuorovaikuttamiseen, joka nähdään mallissa itsessään hoidollisesti vaikuttavana. Tänä päivänä dialogiset ja verkostokeskeiset hoitokäytännöt on Suomessa osin sisällytetty yliopistojen pari- ja perheterapiakoulutuksiin, jotka oikeuttavat psykoterapeutin ammattinimikkeen käytön. Vastaavasti mallin alkuperäisen implementoinnin aikana yli 80 % Länsi-Pohjan alueen mielenterveyspalveluiden hoitohenkilöstöstä osallistuivat psykoterapeutin ammattinimikkeen oikeuttaneeseen perhe- tai yksilöpsykoterapeuttikoulutukseen, joka toteutettiin muun työn ohella, ja jolla pyrittiin saamaan hoitohenkilöstö toimimaan yhtäläisten psykoterapeuttisten periaatteiden mukaan. Muuten alkuperäisen hoitomallin implementointi Länsi-Pohjan alueella pohjautui alueellisiin kehitys- ja tutkimushankkeisiin, joiden avulla resursseja pyrittiin kohdentamaan ja organisoimaan hoidon onnistumisen kannalta optimaalisella tavalla. On esitetty, että mallilla saadut lupaavat hoitotulokset kuvaavat ainakin osittain tällaista kehitys- ja tutkimustyötä, eivät tarkkarajaisen menetelmän tai käytännön vaikuttavuutta. 

Länsi-Pohjasta poiketen avoimen dialogin hoitomallia on Suomen ulkopuolella alettu kouluttamaan omana koulutusohjelmana ja esimerkiksi Yhdysvalloissa hoitomallin ympärille on alkanut muotoutua useita yksityisiä koulutusorganisaatioita. Toistaiseksi on kuitenkin epäselvää, mikä merkitys koulutuksella, palveluiden organisointitavalla tai laajemmalla ajattelutavan muutoksella on ollut hoitokäytännön toteutumisen ja tuloksellisuuden kannalta. Tätä selvittäviä etnografisia tutkimuksia on viime vuosina aloitettu useissa maissa.

Hoitotulokset
-------------

Avoimen dialogin hoitomallin vaikuttavuutta ensipsykoosin hoidossa on alun alkaen selvitetty Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueella toteutettujen tutkimus- ja kehittämishankkeiden yhteydessä. Länsi-Pohjan tutkimukset ovat kuvanneet hoitomallin toimivuutta todellisissa kliinisissä olosuhteissa sisällyttämällä tutkimuskohorttiin kaikki alueella ensipsykoosin vuoksi tutkimusjaksojen aikana hoidossa olleet potilaat. Kaksivuotisseurannassa Länsi-Pohjan kohortissa sairaalahoidon kesto, uusiutuvien sairaalahoitojaksojen määrä ja psykoosilääkkeiden käyttö oli merkitsevästi vertailuryhmää matalampaa. Viiden vuoden jälkeen 86 % tutkittavista oli palannut takaisin työelämään tai opiskeluihin. Tulokset olivat samansuuntaisia eri ajankohtana alueella hoitoon tulleilla ensipsykoosipotilailla. Psychiatry Research -lehdessä vuonna 2018 julkaistussa 19 vuoden seurannassa avoimen dialogin kohortissa mielenterveyspalveluiden, psykoosilääkityksen ja työkyvyttömyystukien tarve olivat selvästi matalammalla tasolla muualla Suomessa hoidettuihin verrattuna. Toisaalta kaikki alueen potilaat eivät näyttäneet hoitokäytännöstä samalla tavalla hyötyvän.

THL:n valtakunnallisissa selvityksissä Länsi-Pohjan alueella sekä uusien että perinteisten psykoosilääkkeiden vakioitu käyttöaste on ollut koko maan matalinta mallin alkuperäisen implementoinnin aikaan. Skitsofrenian pitkän ajan hoitotuloksia valtakunnallisesti vertailevissa selvityksissä sairaalahoitopäivät ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon vakioidut kokonaiskustannukset olivat Länsi-Pohjan alueella matalimmalla tasolla muuhun maahan verrattuna Tahdosta riippumatta hoidossa olleiden potilaiden osuus oli kolmanneksi matalimmalla tasolla kaikista sairaanhoitopiireistä. Kaikki tiettynä ajankohtana Suomessa hoidossa olleet skitsofrenia-potilaat sisältäneessä rekisteritutkimuksessa Länsi-Pohjan alueella hoidossa olleilla oli valtakunnallisesti vähiten mielenterveyssyistä myönnettyjä työkyvyttömyystukia viiden vuoden seurannan aikana. THL:n tilastoista voidaan havaita, että keskimääräinen hoitoaika vuosien 1992-2015 aikana on ollut Länsi-Pohjassa maan keskiarvoa matalampaa. Muissa selvityksissä Länsi-Pohjan alueella sairaalahoidossa on ollut väestötasoon suhteutettuna vähiten potilaita ja tahdosta riippumattomia hoitopäiviä ennen vuotta 2010. Osa näistä eroista näyttää tilastoissa tasoittuvan vuoden 2010 jälkeen, jolloin myös pakkotoimien suhteellinen osuus Länsi-Pohjan alueella on noussut maan keskiarvoa korkeammaksi. Psykoosilääkekorvattavuuden saanneissa ja työkyvyttömyyseläkkeellä olevissa ei ole havaittavissa merkittävää eroa Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin ja muun maan välillä. Vuosien aikana tapahtuneet muutokset rekisteritiedoissa voivat viitata vaikeuteen ylläpitää alueellista hoitokäytäntöä, johon on todettu vaikuttaneen sukupolven vaihdokset, koulutusresurssien väheneminen ja muut rakenteelliset muutokset palvelujärjestelmässä. Muuttoliikenteen vuoksi psykoosista selviytyneet ovat todennäköisemmin muuttaneet Länsi-Pohjan alueen ulkopuolelle parempien työ- ja opiskelumahdollisuuksien vuoksi, jolloin vaikeammin oireilevien suhteellinen osuus Länsi-Pohjan alueella on kasvussa. Hoitomallin ei ole missään tutkimuksessa todettu vähentävän lähtökohtaista hoidon tarvetta ja hoito saattaa alussa olla tavanomaista mielenterveyshoitoa intensiivisempää. Hoitomalli on rekisteritutkimuksissa ollut myös yhteydessä psykoosipotilaiden matalampaan ennenaikaisen kuoleman riskiin, mutta ero ei ole ollut tilastollisesti merkitsevä. Itsemurhien määrään hoitokäytännöllä ei ole todettu olevan selvää vaikutusta. Kuitenkin mielenterveyspalveluita käyttäneiden itsemurhan tehneiden määrä on ollut Länsi-Pohjan alueella muuta Lappia matalammalla tasolla. 

Avoimen dialogin hoitomallia on sittemmin implementoitu ja tutkittu Länsi-Pohjan alueen ulkopuolella. Tuoreemmissa selvityksissä hoitokäytännön vaikuttavuutta on pyritty selvittämään myös ei-psykoottisten kriisien hoidossa. Suomessa toteutetussa hankkeessa avoimen dialogin mallia hyödyntäneen hoito-ohjelman todettiin parantavan psykoottisesti esioireilevien nuorten psyykkistä hyvinvointia ja sosiaalista toimintakykyä. Vastaavanlaisia tuloksia on raportoitu myös muissa Pohjoismaissa  ja Yhdysvalloissa niillä alueilla, joissa hoitokäytäntö on pystytty implementoimaan osaksi psykiatrian palvelujärjestelmää. Esimerkiksi New Yorkissa toteutetussa ja vuonna 2018 Psychiatric Service -lehdessä julkaistussa tutkimuksessa avoimen dialogin hoitoa soveltaneen hoito-ohjelman todettiin olevan standardihoitoa vaikuttavampaa, vähentäen samalla sairaalahoidon tarvetta ja mielenterveyshoidon kokonaiskustannuksia. Vuonna 2019 julkaistussa tanskalaisessa pitkän aikavälin rekisteriseurannassa avoimen dialogin mallin todettiin olevan yhteydessä nuorten mielenterveyspotilaiden parempaan sosiaaliseen selviytymiseen ja vähentyneeseen palvelukäyttöasteeseen. Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa avoimen dialogin mukaan organisoitu julkinen mielenterveyshoito vähensi sairaalahoidon tarvetta standardihoitoon verrattuna kuusinkertaisesti ja nosti merkittävästi potilastyytyväisyyttä

Laadullisissa tutkimuksissa avoimen dialogin hoitomalli on ollut yhteydessä hyvään potilastyytyväisyyteen. Sekä Britanniassa että Yhdysvalloissa monet potilaista ovat kokeneet, että vasta avoimen dialogin hoidossa he ovat tulleet ensimmäistä kertaa mielenterveyspalveluissa todella kuulluksi ja ymmärretyksi. Pitkän aikavälin seurannassa Länsi-Pohjan alueella avoimen dialogin hoidossa olleet eivät omaksuneet mielenterveyspotilaan identiteettiä, vaan sen sijaan psykoosiksi tulkitun tilanteen ja oireiden koettiin johtuneen ensisijaisesti hankalista elämäntapahtumista.

Tarpeenmukaisen ja avoimen dialogin hoidon vaikuttavuutta arvioivissa katsauksissa ja meta-analyyseissä näiden on todettu tuottavan joko samanlaisia tai jossain määrin parempia hoitotuloksia standardihoitoon verrattuna. Toisaalta lisänäyttöä mallin vaikuttavuudesta tarvitaan, eikä mallista ole toistaiseksi olemassa sellaisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joiden avulla hoitomallin eri elementtien toimivuutta pystyttäisiin arvioimaan sekoittavista tekijöistä riippumatta. Lisäksi monet aiemmista tutkimukset ovat olleet luonteeltaan naturalistisia, jolloin erilaisia muuttujia ei ole pystytty samalla tavalla vakioimaan tai operationalisoimaan kuin kokeellisemmissa tutkimusasetelmissa. Yhdessä nämä tekijät lisäävät tilastollisen harhan riskiä ja vaikeuttavat tutkimustulosten toistamista. Mallia ei kuitenkaan alun alkaen ole tarkoitettu standardoiduksi tai manualisoiduksi menetelmäksi, ja sekä mallin että sen tutkimustulosten on toistuvasti huomautettu kuvaavan enemmän alueellista kehitystyötä, jonka avulla pystytään mahdollistamaan erilaisten hoitokäytäntöjen tarpeenmukainen soveltaminen ja ihmisten tasa-arvoisempi kohtaaminen. Hoitokäytännön tausta-ajatusten ja koululääketieteen tietoteoreettisten oletusten välillä vallinneiden ristiriitojen on todettu luoneen sellaisia jännitteitä, jotka ovat vaikeuttaneet hoitokäytännön tutkimista ja leviämistä. Hoitokäytännön vaikuttavuuden arvioimisesta ja erilaisten tutkimusten merkityksestä ei vallitse täyttä yksimielisyyttä, ja aiheen ympärillä käydään akateemista debattia. Professori Yrjö Alanen on todennut, että 1990-luvun ja 2000-luvun alun psykiatrian tietoteoreettiset olettamukset, tutkimussuuntaukset ja yhteiskunnan rakenteelliset tekijät eivät olleet tarpeenmukaisten ja dialogisten hoitokäytäntöjen tutkimiselle ja kehittämiselle suotuisia.

Avoimen dialogin hoitomalli 2020-luvulla
----------------------------------------

Vuonna 2019 maailman psykiatriayhdistyksen virallisessa World Psychiatry -julkaisussa on esitetty, että vaikeiden mielenterveysongelmien tuntemattomaksi jääneen etiologian, heikon pitkän aikavälin ennusteen ja hoidon kehittämiseen liittyvien ongelmien vuoksi psykiatriassa olisi siirryttävä mekaanisista hoito- ja tutkimusstrategioista lähemmäksi sellaista todellisissa olosuhteissa tehtävää tutkimusta, jossa huomioidaan tarkemmin psyykkisten, sosiaalisten ja ruumiillisten ilmiöiden moniulotteisuus ja kytkeytyminen todellisen elämän tapahtumiin. Kirjoittajien mukaan dialoginen hoito voidaan nähdä esimerkkinä käytännöstä, jonka avulla palvelujärjestelmää pystytään kehittämään alhaalta ylöspäin paikalliset tarpeet ja resurssit huomioiden. Tällaisia käytäntöjä ja näiden vaikuttavuutta tutkitaan parhaillaan Hollannissa. Dialogisen hoitokäytännön ja tähän perustuvan palvelujärjestelmän kehittämisen on todettu vastaavan YK:n esitystä siitä, että mielenterveyshoidon kehittämisen tulisi perinteisten vaikuttavuusmittareiden lisäksi pohjautua enemmän ihmisoikeuksien, kuten yksilön sanavapauden, omien kokemusten ja itsemääräämisoikeuden huomioimiseen. Sekä Länsi-Pohjassa  että muualla  tarpeenmukainen ja dialoginen hoitokäytäntö on ollut yhteydessä kohonneeseen potilastyytyväisyyteen ja ymmärretyksi tulemisen kokemukseen, joskin dialoginen hoito on toisinaan koettu emotionaalisesti intensiivisenä. Lisätutkimusta hoitokäytännön muista mahdollisista haittavaikutuksista tarvitaan.

Myös satunnaiskontrolloitu tutkimusnäyttö avoimen dialogin hoitomallin vaikuttavuudesta on edelleen puutteellista. Mallin ja hoitotulosten toistettavuuden kannalta tarvitaan lisää kontrolloitua ja satunnaistettua tutkimusnäyttöä, jota varten on laadittu tarkempia kriteeristöjä hoitomallin sisällöstä. Näihin pohjautuen maailmalla on käynnissä useampi Avoimen dialogin hoitomallin tehokkuutta koskeva kontrolloitu ja satunnaistettu tutkimus. Esimerkiksi Britannian julkinen terveydenhuoltojärjestelmä NHS toteuttaa satunnaistettua kontrolloitua koetta avoimen dialogin vaikuttavuudesta. Kyseisen ODDESSI-hankkeen (2017–2022) ensimmäisiä vertaisarvioituja tutkimustuloksia on odotettavissa 2020-luvun aikana. Alustavat tulokset hankkeen pilotoinnista ovat olleet sekä hoidon tuloksellisuuden että potilastyytyväisyyden kannalta lupaavia. Vuonna 2019 Italian kognitiotieteiden tutkimuslaitos on aloittanut kansainvälisen HOPEnDialogue-hankkeen, jonka tavoitteena on 2020-luvun aikana koota kansainvälisesti yhteen tietoa eri maissa toteutettavista dialogisista hoitokäytännöistä sekä näiden vaikuttavuudesta. Malliin on alettu yhdistää enemmän vertaistuellisia ja psykofyysisiä elementtejä.

Vuonna 2021 maailman terveysjärjestö WHO sisällytti avoimen dialogin hoitomallin uusiin ohjeistuksiinsa, joiden tavoitteena on edistää toipumisorientaation ja ihmisoikeuksien toteutumista mielenterveyshoidossa. Ohjeistuksen mukaan avoimen dialogin ja vastaavien hoitomallien tutkiminen ja kehittäminen olisi tulevaisuudessa asetettava mielenterveyshoidon kehitystyössä etusijalle kaikkialla maailmassa.

Katso myös
----------

* Psykiatrinen sairaala
* Avohoito

### Viitteet

1. 1 2 3  Seikkula, Jaakko & Alakare, Birgitta: Avoin dialogi: vaihtoehtoinen näkökulma psykiatrisessa hoitojärjestelmässä.  *Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim*, 2004, 120. vsk, nro 3, s. 289–296. Artikkelin verkkoversio. Viitattu 12.8.2021.
2. ↑  Bergström Tomi: Life after integrated and dialogical treatment of first-episode psychosis: long-term outcomes at the group and individual level.  *JYU dissertations*, 2020. Artikkelin verkkoversio.  en
3. ↑  Väitös 19.9.2020: Avoin dialogi parantaa vaikeiden mielenterveysongelmien hoitotulosta (Bergström) – Jyväskylän yliopisto *www.sttinfo.fi*. Viitattu 30.6.2021.
4. 1 2 3  Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches *www.who.int*. Viitattu 6.7.2021. (englanniksi)
5. 1 2 3  Jaakko Seikkula: Psychosis Is Not Illness but a Survival Strategy in Severe Stress: A Proposal for an Addition to a Phenomenological Point of View.  *Psychopathology*, 2019, nro 2, s. 143–150. doi:10.1159/000500162. ISSN 0254-4962. Artikkelin verkkoversio.  en
6. 1 2  Tomi Bergström: Psykososiaalisia selitysmalleja psykoosi-ilmiön ymmärtämisen ja integratiivisen hoidon tueksi.  *Lääkärilehti*, 2019, nro 13. Artikkelin verkkoversio.
7. 1 2 3 4  Russell Razzaque, Tom Stockmann: An introduction to peer-supported open dialogue in mental healthcare.  *BJPsych Advances*, 2016/09, nro 5, s. 348–356. doi:10.1192/apt.bp.115.015230. ISSN 2056-4678. Artikkelin verkkoversio.  en
8. 1 2 3 4 5 6  Jaakko Seikkula, Birgitta Alakare, Jukka Aaltonen: The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care.  *Psychosis*, 1.10.2011, nro 3, s. 192–204. doi:10.1080/17522439.2011.595819. ISSN 1752-2439. Artikkelin verkkoversio.
9. 1 2 3 4 5 6 7  Jaakko Seikkula, Mary E. Olson: The Open Dialogue Approach to Acute Psychosis: Its Poetics and Micropolitics.  *Family Process*, 2003, nro 3, s. 403–418. doi:10.1111/j.1545-5300.2003.00403.x. ISSN 1545-5300. Artikkelin verkkoversio.  en
10. ↑  Lukijan mielipide: Palvelujärjestelmää tulee kehittää yhteisöllisesti *Helsingin Sanomat*.  7.10.2019. Viitattu 16.11.2019.
11. ↑  Seikkula, Alakare 2004; sivu 289
12. 1 2  Kohti humanistisempaa psykiatriaa *www.psykoterapia-lehti.fi*. Viitattu 16.11.2019.
13. ↑  Jaakko Seikkula: Becoming Dialogical: Psychotherapy or a Way of Life?.  *Australian and New Zealand Journal of Family Therapy*, 2011, nro 3, s. 179–193. doi:10.1375/anft.32.3.179. ISSN 1467-8438. Artikkelin verkkoversio.  en
14. ↑  Psykoterapeuttikoulutus *Kasvatustieteiden ja psykologian tiedekunta*. Viitattu 11.12.2019.
15. 1 2 3 4  Tomi Bergström, Birgitta Alakare, Jukka Aaltonen, Pirjo Mäki, Päivi Köngäs-Saviaro, Jyri J. Taskila: The long-term use of psychiatric services within the Open Dialogue treatment system after first-episode psychosis.  *Psychosis*, 2.10.2017, nro 4, s. 310–321. doi:10.1080/17522439.2017.1344295. ISSN 1752-2439. Artikkelin verkkoversio.
16. 1 2 3 4 5 6 7  Tomi Bergström, Jaakko Seikkula, Birgitta Alakare, Pirjo Mäki, Päivi Köngäs-Saviaro, Jyri J. Taskila: The family-oriented open dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen–year outcomes.  *Psychiatry Research*, 1.12.2018, nro 270, s. 168–175. doi:10.1016/j.psychres.2018.09.039. ISSN 0165-1781. Artikkelin verkkoversio.
17. ↑  Full 3 Year Training Programme *Open Dialogue UK*. Viitattu 11.12.2019. (englanniksi)
18. ↑  Institute For Dialogic Practice - Training Courses NYC *www.dialogicpractice.net*. Viitattu 11.12.2019.
19. ↑  Open Dialogue Washington | Training and practice in Tacoma and beyond *opendialoguewashington.com*.  Arkistoitu 11.12.2019. Viitattu 11.12.2019.
20. ↑  Kim Hopper, Jennifer Van Tiem, Lauren Cubellis, Leah Pope: Merging Intensive Peer Support and Dialogic Practice: Implementation Lessons From Parachute NYC.  *Psychiatric Services*, 6.11.2019, s. appi.ps.201900174. doi:10.1176/appi.ps.201900174. ISSN 1075-2730. Artikkelin verkkoversio.
21. ↑  PsycNET *psycnet.apa.org*. Viitattu 16.11.2019. (englanniksi)
22. ↑  Jaakko Seikkula, Jukka Aaltonen, Birgittu Alakare, Kauko Haarakangas, Jyrki Keränen, Klaus Lehtinen: Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies.  *Psychotherapy Research*, 1.3.2006, nro 2, s. 214–228. doi:10.1080/10503300500268490. ISSN 1050-3307. Artikkelin verkkoversio.
23. 1 2 3  Marjo Karvonen, Mikko Peltola, Matti Isohanni, Sami Pirkola, Jaana Suvisaari, Klaus Lehtinen: Perfect - Skitsofrenia : Skitsofrenian hoito, kustannukset ja vaikuttavuus.  *Julkari*, 2008. Artikkelin verkkoversio.  fi
24. 1 2 3 4  Marjo Kiviniemi: Mortality, disability, psychiatric treatment and medication in first-onset schizophrenia in Finland : the register linkage study *jultika.oulu.fi*.  2014. Viitattu 16.11.2019.
25. 1 2 3  Etusivu - Tilasto- ja indikaattoripankki Sotkanet.fi *sotkanet.fi*. Viitattu 16.11.2019.
26. ↑  Psykiatrinen erikoissairaanhoito 2010.  *Julkari*, 2012. Artikkelin verkkoversio.  fi
27. ↑  Tomi Bergström: Rakenteelliset tekijät mutkistavat väestösuhteutettujen mielenterveysindikaattorien tulkintaa.  *Lääkärilehti*, 2020, nro 40. Artikkelin verkkoversio.
28. ↑  Sami Pirkola, Reijo Sund, Eila Sailas, Kristian Wahlbeck: Community mental-health services and suicide rate in Finland: a nationwide small-area analysis.  *The Lancet*, 10.1.2009, nro 9658, s. 147–153. PubMed:19097638. doi:10.1016/S0140-6736(08)61848-6. ISSN 0140-6736. Artikkelin verkkoversio.  English
29. ↑  Niklas Granö, Marjaana Karjalainen, Klaus Ranta, Maija Lindgren, Mikko Roine, Sebastian Therman: Community-oriented family-based intervention superior to standard treatment in improving depression, hopelessness and functioning among adolescents with any psychosis-risk symptoms.  *Psychiatry Research*, 30.3.2016, nro 237, s. 9–16. doi:10.1016/j.psychres.2016.01.037. ISSN 0165-1781. Artikkelin verkkoversio.
30. 1 2  Niels Buus, Aida Bikic, Elise Kragh Jacobsen, Klaus Müller-Nielsen, Jørgen Aagaard, Camilla Blach Rossen: Adapting and Implementing Open Dialogue in the Scandinavian Countries: A Scoping Review.  *Issues in Mental Health Nursing*, 4.5.2017, nro 5, s. 391–401. PubMed:28165840. doi:10.1080/01612840.2016.1269377. ISSN 0161-2840. Artikkelin verkkoversio.
31. ↑  Christopher Gordon, Vasudha Gidugu, E. Sally Rogers, John DeRonck, Douglas Ziedonis: Adapting Open Dialogue for Early-Onset Psychosis Into the U.S. Health Care Environment: A Feasibility Study.  *Psychiatric Services*, 15.7.2016, nro 11, s. 1166–1168. doi:10.1176/appi.ps.201600271. ISSN 1075-2730. Artikkelin verkkoversio.
32. ↑  Ellen E. Bouchery, Michael Barna, Elizabeth Babalola, Daniel Friend, Jonathan D. Brown, Crystal Blyler: The Effectiveness of a Peer-Staffed Crisis Respite Program as an Alternative to Hospitalization.  *Psychiatric Services*, 3.8.2018, nro 10, s. 1069–1074. doi:10.1176/appi.ps.201700451. ISSN 1075-2730. Artikkelin verkkoversio.
33. ↑  Niels Buus, Elise Kragh Jacobsen, Anders Bo Bojesen, Aida Bikic, Klaus Müller-Nielsen, Jørgen Aagaard: The association between Open Dialogue to young Danes in acute psychiatric crisis and their use of health care and social services: A retrospective register-based cohort study.  *International Journal of Nursing Studies*, 1.3.2019, nro 91, s. 119–127. doi:10.1016/j.ijnurstu.2018.12.015. ISSN 0020-7489. Artikkelin verkkoversio.
34. ↑  Peer Supported Open Dialogue in the National Health Service: Implementing and Evaluating a New Approach to Mental Health Care *www.researchsquare.com*.  8.3.2021. Viitattu 6.7.2021. (englanniksi)
35. ↑  Corrine Hendy, Mark Pearson: Peer supported open dialogue in a UK NHS trust – a qualitative exploration of clients’ and network members’ experiences.  *The Journal of Mental Health Training, Education and Practice*, 1.1.2020, nro 2, s. 95–103. doi:10.1108/JMHTEP-10-2019-0052. ISSN 1755-6228. Artikkelin verkkoversio.
36. 1 2  Christina Wusinich, David C. Lindy, David Russell, Neil Pessin, Phoebe Friesen: Experiences of Parachute NYC: An Integration of Open Dialogue and Intentional Peer Support.  *Community Mental Health Journal*, 2020-08, nro 6, s. 1033–1043. doi:10.1007/s10597-020-00556-0. ISSN 0010-3853. Artikkelin verkkoversio.  en
37. ↑  Iseult Twamley, Maria Dempsey, Nicola Keane: An Open Dialogue-informed approach to mental health service delivery: experiences of service users and support networks.  *Journal of Mental Health*, 13.3.2020, nro 0, s. 1–6. PubMed:32169025. doi:10.1080/09638237.2020.1739238. ISSN 0963-8237. Artikkelin verkkoversio.
38. 1 2 3 4  Rachel H. Tribe, Abigail M. Freeman, Steven Livingstone, Joshua C. H. Stott, Stephen Pilling: Open dialogue in the UK: qualitative study.  *BJPsych Open*, 2019/07, nro 4. PubMed:31189488. doi:10.1192/bjo.2019.38. ISSN 2056-4724. Artikkelin verkkoversio.  en
39. 1 2  Tomi Bergström, Jaakko Seikkula, Juha Holma, Pirjo Mäki, Päivi Köngäs-Saviaro, Birgitta Alakare: How do people talk decades later about their crisis that we call psychosis? A qualitative study of the personal meaning-making process.  *Psychosis*, 3.4.2019, nro 2, s. 105–115. doi:10.1080/17522439.2019.1603320. ISSN 1752-2439. Artikkelin verkkoversio.
40. ↑  John R. Bola, Klaus Lehtinen, Johan Cullberg, Luc Ciompi: Psychosocial treatment, antipsychotic postponement, and low‐dose medication strategies in first‐episode psychosis: A review of the literature.  *Psychosis*, 1.2.2009, nro 1, s. 4–18. doi:10.1080/17522430802610008. ISSN 1752-2439. Artikkelin verkkoversio.
41. ↑  Ruth Y Pavlovic, Aleksandar Pavlovic, Stephen Donaldson: Open Dialogue for psychosis or severe mental illness.  *Cochrane Database of Systematic Reviews*, 4.10.2016. doi:10.1002/14651858.CD012384. Artikkelin verkkoversio.  en
42. ↑  Richard Lakeman: The Finnish open dialogue approach to crisis intervention in psychosis: A review.  *Psychotherapy in Australia*, 2014-5, nro 3, s. 28. Artikkelin verkkoversio.  EN
43. ↑  Abigail M. Freeman, Rachel H. Tribe, Joshua C. H. Stott, Stephen Pilling: Open Dialogue: The Evidence and Further Research: In Reply.  *Psychiatric Services*, 2019-6, nro 6, s. 531–531. doi:10.1176/appi.ps.70603. ISSN 1075-2730. Artikkelin verkkoversio.  en
44. 1 2  Kim T. Mueser: Is More Rigorous Research on "Open Dialogue" a Priority?.  *Psychiatric Services*, 1.1.2019, nro 1, s. 1–1. doi:10.1176/appi.ps.70101. ISSN 1075-2730. Artikkelin verkkoversio.
45. ↑  Nancy E. Ebbert: Open Dialogue: The Evidence and Further Research.  *Psychiatric Services*, 1.6.2019, nro 6, s. 530–531. doi:10.1176/appi.ps.70501. ISSN 1075-2730. Artikkelin verkkoversio.
46. ↑  Rebecca Hatton: Open Dialogue: The Evidence and Further Research.  *Psychiatric Services*, 1.6.2019, nro 6, s. 529–530. doi:10.1176/appi.ps.201900052. ISSN 1075-2730. Artikkelin verkkoversio.
47. ↑  Kim T. Mueser: Is More Rigorous Research on "Open Dialogue" a Priority?.  *Psychiatric Services*, 1.1.2019, nro 1, s. 1–1. doi:10.1176/appi.ps.70101. ISSN 1075-2730. Artikkelin verkkoversio.
48. 1 2  Jim van Os, Sinan Guloksuz, Thomas Willem Vijn, Anton Hafkenscheid, Philippe Delespaul: The evidence-based group-level symptom-reduction model as the organizing principle for mental health care: time for change?.  *World Psychiatry*, 2019, nro 1, s. 88–96. PubMed:30600612. doi:10.1002/wps.20609. ISSN 2051-5545. Artikkelin verkkoversio.  en
49. ↑  Sebastian von Peter, Volkmar Aderhold, Lauren Cubellis, Tomi Bergström, Peter Stastny, Jaakko Seikkula: Open Dialogue as a Human Rights-Aligned Approach.  *Frontiers in Psychiatry*, 2019, nro 10. PubMed:31214063. doi:10.3389/fpsyt.2019.00387. ISSN 1664-0640. Artikkelin verkkoversio.  English
50. ↑  OHCHR | Statement by Dainius Puras, Special Rapporteur on the Right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health *www.ohchr.org*. Viitattu 16.11.2019.
51. ↑  Dainius Puras, Piers Gooding: Mental health and human rights in the 21st century: Mental health and human rights in the 21st century.  *World Psychiatry*, 2019-2, nro 1, s. 42–43. PubMed:30600633. doi:10.1002/wps.20599. Artikkelin verkkoversio.  en
52. 1 2  Jukka Piippo: Trust, autonomy and safety at integrated network- and family-oriented model for co-operation : a qualitative study.  *Jyväskylä studies in education, psychology and social research*, 2008, nro 347. Artikkelin verkkoversio.
53. ↑  Article: The Key Elements of Dialogic Practice in Open Dialogue: Fidelity Criteria – Network For Dialogical Practices *dialogicalpractices.org*.  Arkistoitu 16.11.2019. Viitattu 16.11.2019. (englanniksi)
54. ↑  Seikkula, Jaakko & Pocobello, Raffaella & Salamina, Giuseppe & Hopfenbeck, Mark: 3 rd Meeting of the International Open Dialogue Research Collaboration *Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione*.  30.8.2019. Viitattu 12.8.2021. (englanniksi)
55. ↑  Pilling, Stephen & Ziedonis, Douglas & Oliveira, Manuel De Gomes & Razzaque, Russell & Carr, Sarah et al.: Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental IIlness (ODDESSI) *NIHR Funding and Awards Search Website*. Viitattu 12.8.2021. (englanniksi) Tavoitteena on saada psykiatrista hoitoa käytännössä kehittävää objektiivista tutkimusnäyttöä.
56. ↑  Peer-supported Open Dialogue (POD) in NHS mental health services *The Health Foundation*. Viitattu 16.11.2019. (englanniksi)
57. ↑  HOPEnDialogue | Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione *www.istc.cnr.it*. Viitattu 16.11.2019.

Kirjallisuutta
--------------

* Kauko Haarakangas (toim.): *Mielisairaala muuttuu: Keroputaan sairaalan kokemuksia psykiatrisen hoidon kehittämisessä: avoimen dialogin hoitomalli*; Suomen kuntaliitto, Helsinki 2002; ISBN 9517556292
* Tomi Bergström 2020: Life after integrated and dialogical treatment of first-episode psychosis: long-term outcomes at the group and individual level. Keroputaan sairaalassa psykologina työskentelevän Bergströmin väitöskirja, jonka tulosten perusteella avoin dialogi parantaa vaikeiden mielenterveysongelmien hoitotulosta.

Aiheesta muualla
----------------

* Akuutissa esitetty juttu Keroputaan hoitomallista, YLE 13.2.2013