Paksusuolen syöpä
Paksusuolen syöpä kahdessa kohdassa
**Paksusuolen syöpä** eli **paksusuolisyöpä** (lat. *cancer intestini crassi*) on ruoansulatuskanavan loppuosassa, umpisuolen (caecum), koolonin tai peräsuolen alueella esiintyvä syöpä. Tavallisin muoto on limakalvosta kehittyvä rauhassolusyöpä eli adenokarsinooma (lat. *carcinoma intestini crassi*). Harvinaisia paksusuolisyövän muotoja ovat pahanlaatuinen (maligni) karsinoidikasvain ja lymfooma. Paksusuolen karsinooma on länsimaissa kolmanneksi yleisin ja toiseksi eniten kuolemia aiheuttava syöpä. Suomessa siihen sairastuu 2 000–2 500 henkilöä ja kuolee noin 1 000 henkilöä joka vuosi. 

Paksusuolen syövän ajatellaan useimmiten syntyvän ruoansulatuskanavan seinämässä olevista niin sanotuista adenoomapolyypeistä. Ne ovat hyvänlaatuisia, nyppylämäisiä, varrellisia tai sienimäisiä muodostumia, jotka kuitenkin voivat vuosien kuluessa muuttua syöväksi. 

Paksusuolen syöpää esiintyy eniten vauraiden maiden ylemmissä sosiaaliryhmissä. Paksusuolen syöpä liittyy runsaan alkoholinkulutuksen lisäksi etenkin lihavuuteen eli huomattavaan ylipainoon. 

Tyypillinen paksusuolisyövän hoito on leikkaus, jossa osa paksusuolta poistetaan. Peräsuolen alaosan syövän leikkauksessa voidaan joutua uhraamaan peräaukko ja tekemään suoliavanne. Tietyissä tapauksissa hoitoa jatketaan kemoterapian keinoin.

Oireet
------

Usein paksusuolen syöpä voi olla melko pitkään oireeton, ja siksi väestöseulontojen suorittamiselle voidaan katsoa olevan perusteita. Kun oireita esiintyy, ne riippuvat kasvaimen sijainnista paksu- tai peräsuolessa. Tyypillisiä oireita ovat muun muassa muutokset ulostamistiheydessä (ummetus tai ripuli) tai ulosteiden koostumuksessa. Lisäksi äkillistä painonlaskua, anemiaa ja muita yleisiä heikkousoireita saattaa esiintyä. Metastaasien yhteydessä näkyy myös etäispesäkkeen paikan mukaisia oireita, kuten hengenahdistusta keuhkometastaasien yhteydessä.

Ravinnon vaikutus paksusuolen syövän riskiin
--------------------------------------------

Sillä naisten viidenneksellä, jonka ruokavalion glykeeminen kokonaiskuorma on suurin, esiintyy lähes kolme kertaa enemmän paksusuolen syopää kuin sillä viidenneksellä, jolla on pienin glykemiakuorma. Esimerkiksi teini-iässa alkaneen virvoitusjuomien käytön on havaittu korreloivan paksusuolen syövän esiintyvyyden kanssa siten, että jokainen 2,3 desilitran päivittäinen annos lisää syövän esiintyvyyttä 32 prosentilla. 

Nautitun rasvan määrä ei näyttäisi korreloivan paksusuolen syövän esiintyvyyden kanssa. Maidossa esiintyvät rasvahapot näyttäisivät kuitenkin suojaavan paksusuolen syövältä, sillä paljon rasvaisia maitotuotteita nauttivilla naisilla esiintyy 40 prosenttia vähemmän paksusuolen syöpää kuin niillä jotka käyttävät niitä vain vähän tai ei lainkaan. Naisten syöpäriski vähenee sitä enemmän, mitä useampia annoksia rasvaisia maitotuotteita ruokavalioon kuuluu. Suurin ehkäisevä vaikutus on juustolla, mutta yhteys havaittiin vain niillä naisilla, jotka nauttivat juustoa vähintään 60 grammaa päivässä. Tutkimukseen osallistui 60 000 naista, jotka olivat iältään 40–76-vuotiaita. Eläinkokeet ovat osoittaneet, että maitorasvan sisältämä konjugoitu linolihappo vähentää syöpään liittyvien mutaatioiden syntymistä paksusuolen keskiosassa eli koolonissa.

Kasvissyöjillä esiintyy Isossa-Britanniassa vuonna 2009 julkaistun väestötutkimuksen mukaan noin 40 prosenttia enemmän paksusuolen syöpää ja lihansyöjillä lähes 30 prosenttia kasvissyöjiä vähemmän paksusuolen syöpää. Myös vuonna 2006 julkaistussa yhdysvaltalaisessa interventiotutkimuksessa havaittiin, ettei vihannesten, hedelmien ja viljan lisääminen sekä rasvan vähentäminen vähentänyt paksusuolen syövän riskiä. Interventioryhmään kuului lähes 20 000 iältään 50–79 -vuotiasta naista, joita seurattiin kahdeksan vuoden ajan.

Lihajalosteiden eli makkaran ja valmismarinoidun lihan kaltaisten teollisten lihavalmisteiden nauttiminen nostaa vuonna 2008 julkaistun tutkimuskatsauksen mukaan paksusuolen syövän riskiä 20–50 prosenttia verrattuna siihen, ettei söisi lainkaan lihajalosteita. Toisaalta vuonna 2020 julkaistussa tanskalaisessa väestötutkimuksessa ei havaittu, että lihajalosteiden käyttö olisi lisännyt paksusuolen syövän riskiä. Sen sijaan eniten broileria ja kalkkunaa syövillä esiintyi noin 60 prosenttia enemmän paksusuolen syöpää kuin vähiten kyseisiä lihoja syövillä, vaikka syöpäriski ei kasvanutkaan lineaarisesti annoskoon kasvaessa.

Liian vähäinen tai runsas raudansaanti lisää paksusuolen syövän riskiä. Tämä saattaa johtua siitä, että raudasta muodostuu paksusuolessa vapaita radikaaleja. 

B6-vitamiinin eli pyridoksiinin kohtalainenkin puute näyttää lisäävän paksusuolen syövän riskiä ja pyridoksiinin käyttö ravintolisänä näyttää vähentävän sairastumisen riskiä noin 20 prosenttia. Hyviä B6-vitamiinin lähteitä ovat sianliha, siipikarja, kala ja täysjyvävilja. Eläinkokeista on saatu lisäksi tuloksia siitä, että muidenkin B-vitamiinien puute saattaa lisätä paksusuolen syövän riskiä. Muiden B-vitamiinien riittävän saannin voi varmistaa esimerkiksi syömällä sianlihaa. Lisäksi pitäisi varmistaa vielä B9-vitamiinin saanti syömällä esimerkiksi maksaa tai kananmunia.

Vuonna 2015 julkaistusta etenkin sianlihan mutta myös kaikkien eläinkunnan tuotteiden nauttimisesta pidättäytymistä suosittelevan Seitsemännen päivän adventistikirkon jäsenten keskuudessa tehdystä tutkimuksesta saatiin tulos, että lihan ja lihajalosteiden kalalla korvanneiden suolistosyövän riski väheni 43 prosenttia keskivertoruokailijaan verrattuna. Lihan maitotuotteilla tai kananmunilla korvanneiden adventistien syöpäriski väheni 18 prosenttia, ja kaikkien eläinkunnan tuotteiden syömisestä pidättäytyminen vähensi riskiä 16 prosenttia. Tulos saattaa selittyä sillä, että lihan kalalla korvanneet seitsemännen päivän adventistit saavat enemmän B6-vitamiinia, kuin lihaa syövät seitsemännen päivän adventistit, koska he välttävät uskonnollisista syitä paljon pyridoksiinia sisältävää sianlihaa. 

Cochrane yhdistyksen vuonna 2017 julkaisemassa tieteellisten interventiotutkimusten yhteenvedossa havaittiin, ettei kuitulisä tai kuitupitoisen ravinnon nauttiminen taikka molempien yhdistelmä vähennä paksusuolen syövän riskiä, vaan saattaa päin vastoin jopa moninkertaistaa syöpäriskin. 

Eläinkokeissa on havaittu, että antioksidanttipitoinen ravinto voi lisätä paksusuolen syövän riskiä.

Vuonna 2009 julkaistun laajan väestötutkimuksen mukaan henkilöillä, joiden uloste on löysää, on kolme kertaa normaalia suurempi riski sairastua peräsuolen syöpään.

Muut riskitekijät
-----------------

Riski sairastua paksusuolen syöpään kasvaa iän myötä, sillä valtaosa syövistä todetaan 60–70-vuotiailla. Myös pitkään jatkuvat tulehdukselliset suolistosairaudet, kuten Crohnin tauti ja ulseratiivinen koliitti, lisäävät sairastumisriskiä. Paksusuolen syövästä tunnetaan myös joitakin periytyviä muotoja, kuten perinnöllinen ei-polypoottinen paksusuolisyöpä (HNPCC), Peutz–Jeghersin oireyhtymä (PJS) ja familiaalinen adenomatoottinen polypoosi (FAP). 

Valtaosa syöpätapauksista on seurausta elintapoihin liittyvistä riskitekijöistä. Viikoittain yli kahdeksan alkoholiannosta juovilla on 2,5-kertainen riski saada suolisyöpä tai sen esiaste. Naisilla, joiden painoindeksi on yli 30, esiintyy lähes kaksi kertaa enemmän suolistosyöpiä. 

Paksusuolen syövän esiintyminen on myös sitä yleisempää, mitä korkeampi elintaso alueella on. Kaikki suolistosyövät ovat yleisempiä ylemmissä sosiaaliryhmissä kuten suurituloisilla ja korkeasti koulutetuilla. Tämä saattaa johtua siitä, että he juovat alkoholia enemmän tai humalahakuisemmin ja syövät erilaista ravintoa kuin pienituloiset ja vähemmän koulutetut. Ylempiin sosiaaliryhmiin kuuluvat ihmiset nauttivat esimerkiksi enemmän kuitua. 

Myös tupakointi, insuliiniresistenssi ja siitä johtuva insuliinin liikatuotanto lisäävät paksusuolen syövän riskiä. 

Paksusuolen syöpää voidaan ehkäistä jonkin verran liikunnan avulla, sillä liikuntaa harrastavien sairastumisvaara on 25 prosenttia pienempi kuin niiden ikätoverien, jotka eivät liiku paljoa.

Esiintyvyys
-----------

Suolistosyöpä on lisääntynyt laajalti Suomessa ollen nykyisin jo toiseksi yleisin syöpätyyppi. Myös varhain alkavat suolistosyövät ovat yleistyneet. Lihavuus eli huomattava ylipaino lisää sairastumisriskiä jo nelikymppisillä.

Sairastuneiden mediaani-ikä paksusuolen syövän toteamisen hetkellä oli vuosina 2000–2003 Yhdysvalloissa 71 vuotta. Paksusuolisyöpään kuolleiden mediaani-ikä oli 75 vuotta. Vain 0,9 % sairastuneista oli diagnoosihetkellä 20–34-vuotiaita. Vielä nuorempia oli sairastuneista 0,0 %. Tästä huolimatta tapauksia on kuvattu myös alle 20-vuotiailla.

Yhdysvalloissa kolorektaalisyöpä on yleisesti ottaen harvinaistumassa, mutta alle 50-vuotiailla insidenssi on kasvussa. Alle 50-vuotiaista potilaista 73 % on 40–49-vuotiaita.

Diagnosointi
------------

Useimmissa tapauksissa paksusuolen syöpä diagnosoidaan kolonoskopian avulla. Tässä tutkimusmenetelmässä henkilön paksu- ja peräsuoli kuvataan viemällä suoleen peräaukon kautta valaiseva kamera. Kuvatusta materiaalista voidaan tunnistaa polyypit ja muut epänormaalit muutokset suolen seinämässä, ja lisäksi on mahdollisuus ottaa seinämästä koepaloja lisätutkimuksia varten. Kolonoskopian ohella diagnosoinnissa voidaan käyttää ulostenäytteen tutkimista veren läsnäolon varalta sekä peräsuolen alueen tunnustelemista käsin.

Luokitus
--------

Hoidon valitsemista ja ennusteen muodostamista varten diagnosoitu paksusuolen karsinooma luokitellaan kuuluvaksi tiettyyn levinneisyysluokkaan sen mukaan, miten laajalle kasvain on diagnosointihetkeen mennessä levinnyt. Käytössä on useita hieman toisistaan poikkeavia luokitusjärjestelmiä; näistä ns. Dukesin luokitus on perustana useimmille muille. Dukesin järjestelmän mukaiset luokat ovat:
luokka A: kasvain on levinnyt suolen seinämään mutta ei läpäise seroosaa eli suolen seinämää ympäröivää sidekudoskalvoa.
luokka B: kasvain läpäisee seroosan.
luokka C: kasvain on levinnyt suolen seinämästä seroosan läpi ja lähistöllä oleviin imusolmukkeisiin.
luokka D: Kasvain on metastasoinut eli lähettänyt etäpesäkkeitä myös kauempana oleviin elimiin.

Hoito
-----

Paksusuolen syövän hoidossa käytettävät menetelmät valitaan sen mukaan mihin vaiheeseen syöpä on kehittynyt diagnosointiin mennessä. Tavanomaisimpia hoitokeinoja ovat syöpäkirurgia ja kemoterapia.

Syöpäkirurgiassa tavoitteena on poistaa kasvain leikkaamalla; käytännössä kasvaimen ympäriltä poistetaan myös ns. marginaali eli tervettä kudosta sen varmistamiseksi että kaikki pahanlaatuiset solut saadaan poistettua. Suolen seinämän lisäksi voidaan poistaa paikallisia imusolmukkeita jos on syytä epäillä kasvaimen lähettäneen niihin etäpesäkkeitä. Kirurgisesti voidaan luonnollisesti poistaa vain tunnistetut kasvaimet, ja laajalle levinnen syövän täydellinen poistaminen ei aina ole mahdollista. Pahimmassa tapauksessa kasvain on voinut levitä niin laajalle, että leikkaaminen ainoastaan pahentaisi henkilön vointia ja ennustetta; tällaisissa tapauksissa leikkaava lääkäri joutuu sulkemaan leikkaushaavan kasvainta poistamatta.

Kemoterapian eli sytostaatteihin perustuvan lääkehoidon tavoitteena on eliminoida leikkauksesta mahdollisesti jääneet pahanlaatuiset solut, pienentää kasvaimen kokoa tai hidastaa syövän etenemistä. Kemoterapiaa käytetään useimmiten leikkaushoidon jälkeen, ja siinä käytettävät lääkeaineet riippuvat syövän levinneisyydestä. Kemoterapiassa käytetään tyypillisesti useamman lääkeaineen yhdistelmää; yhteistä useimpien käytettyjen lääkeaineiden vaikutusmekanismille on se, että ne estävät tavalla tai toisella syöpäsolujen jakautumista.

Sädehoitoa ei rutiininomaisesti käytetä paksusuolensyövän hoidossa, sillä sen kohdentaminen oikeaan kohtaan on melko vaikeaa, ja siksi sen aiheuttamat haitat ovat useimmissa tapauksissa hyötyjä suuremmat. Poikkeuksena ovat kuitenkin peräsuolen alueella olevat kasvaimet sekä kasvaimet, joissa leikkauksesta ei ole apua suuren koon tai voimakkaan kiinnittymisen vuoksi; tällaisissa tapauksissa paikallista sädehoitoa voidaan hyödyntää.

D3-vitamiinin käyttö ravintolisänä parantaa 40 % eloonjäämisen mahdollisuutta, osoittavat amerikkalaisten sairaanhoitajien ja lääkäreiden terveystutkimukset.

Paksusuolen syövän seulonta
---------------------------

Paksusuolen syövän kehittyminen kestää tyypillisesti useita vuosia ja hoidon onnistumismahdollisuudet ovat sitä paremmat mitä varhaisemmassa vaiheessa syöpä todetaan. Siksi useissa maissa asiantuntijat suosittelevat kohonneen riskin piiriin kuuluvien ihmisryhmien seulontatutkimuksia paksusuolen syöpien varhaiseksi löytämiseksi. Suomessa suolistosyöpien seulonnat aloitettiin kokeiluna vuonna 2004 ja seulontoja laajennettiin yhteensä noin 150 kuntaan vuonna 2005. Seulonnassa 60–68-vuotiaat tutkimushenkilöt toimittavat tutkittavaksi kolmena peräkkäisenä ulostuskertana kotioloissa ottamansa ulostenäytteet, ja mikäli näytteistä löytyy piilevää verta, henkilö kutsutaan suoliston tähystykseen oman kuntansa järjestämän terveyspalvelun kautta. Seulonnan valtakunnallinen vastuukeskus on Pirkanmaan syöpäyhdistys ry.

Lähteet
-------

1. ↑  Paksusuolisyöpä *Lääketieteen sanasto/ Duodecim Terveyskirjasto*.  18.10.2016. Viitattu 15.9.2021.
2. 1 2  Kysymyksiä ja Vastauksia: Paksu- ja peräsuolen syöpä (Kolorektaalisyöpä) (Arkistoitu – Internet Archive)
3. 1 2  Kustannus Oy Duodecim: Onko syöpä räjähdysmäisesti lisääntynyt? *Duodecim - Terveyskirjasto*. Viitattu 30.9.2020.
4. ↑  Nuorten aikuisten suolistosyövät yleistyneet huimasti – tutkijat löysivät kuusi syytä ilmiölle.
5. 1 2  Susan Higginbotham, Zuo-Feng Zhang, I.-Min Lee, Nancy R. Cook, Edward Giovannucci, Julie E. Buring: Dietary Glycemic Load and Risk of Colorectal Cancer in the Women's Health Study.  *JNCI: Journal of the National Cancer Institute*, 4.2.2004, nro 3, s. 229–233. doi:10.1093/jnci/djh020. ISSN 0027-8874. Artikkelin verkkoversio.  en
6. ↑  Jinhee Hur, Ebunoluwa Otegbeye, Hee-Kyung Joh, Katharina Nimptsch, Kimmie Ng, Shuji Ogino: Sugar-sweetened beverage intake in adulthood and adolescence and risk of early-onset colorectal cancer among women.  *Gut*, 30.3.2021. PubMed:33958435. doi:10.1136/gutjnl-2020-323450. ISSN 0017-5749. Artikkelin verkkoversio.  en
7. ↑  Dietary Fat Intake and Risk of Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Studies.
8. ↑  Larsson et. al: High-fat dairy food and conjugated linoleic acid intakes in relation to colorectal cancer incidence in the Swedish Mammography Cohort. The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 82, Issue 4, October 2005, Pages 894–900.
9. ↑  Timothy J. Key, Paul N. Appleby, Elizabeth A. Spencer, Ruth C. Travis, Andrew W. Roddam, Naomi E. Allen: Cancer incidence in vegetarians: results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-Oxford).  *The American Journal of Clinical Nutrition*, 2009-05, nro 5, s. 1620S–1626S. PubMed:19279082. doi:10.3945/ajcn.2009.26736M. ISSN 1938-3207. Artikkelin verkkoversio.
10. ↑  Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Colorectal Cancer: The Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial.
11. ↑  Processed meat and colorectal cancer: a review of epidemiologic and experimental evidence.
12. ↑  Heddie Mejborn, Sanne Pagh Møller, Lau Caspar Thygesen, Anja Biltoft-Jensen: Dietary Intake of Red Meat, Processed Meat, and Poultry and Risk of Colorectal Cancer and All-Cause Mortality in the Context of Dietary Guideline Compliance.  *Nutrients*, 2021/1, nro 1, s. 32. doi:10.3390/nu13010032. Artikkelin verkkoversio.  en
13. ↑  J. I. Wurzelmann, A. Silver, D. M. Schreinemachers, R. S. Sandler, R. B. Everson: Iron intake and the risk of colorectal cancer.  *Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention: A Publication of the American Association for Cancer Research, Cosponsored by the American Society of Preventive Oncology*, 1996-07, nro 7, s. 503–507. PubMed:8827353. ISSN 1055-9965. Artikkelin verkkoversio.
14. ↑  Aysegül Aksan, Karima Farrag, Sami Aksan, Oliver Schroeder, Jürgen Stein: Flipside of the Coin: Iron Deficiency and Colorectal Cancer.  *Frontiers in Immunology*, 2021, 12. vsk, s. 635899. PubMed:33777027. doi:10.3389/fimmu.2021.635899. ISSN 1664-3224. Artikkelin verkkoversio.
15. ↑  Does Dietary Fiber Affect the Levels of Nutritional
Components after Feed Formulation? Sivut 1-2
16. ↑  Theodoratou E, Farrington, Tenesa, A, et al. Dietary Vitamin B6 Intake and the Risk of Colorectal Cance Cancer. Epidemiology Biomarkers & Prevention 2008;17, 171-182, doi: 10.1158/1055-9965.EPI-07-0621 Abstract
17. ↑
18. ↑  Liu Z, Choi S-M, Crott JW, et al. Mild Depletion of Dietary Folate Combined with Other B Vitamins Alters Multiple Components of the Wnt Pathway in Mouse Colon. J. Nutr. 2007 137: 2701-2708 Abstract
19. ↑
20. ↑  B3-vitamiini, niasiini eli nikotiiniamidi *terve.fi*.  24.11.2005. Viitattu 4.3.2020.
21. ↑
22. ↑  Seventh-Day Adventist Diet: A Complete Guide *Healthline*.  29.7.2019. Viitattu 25.12.2020. (englanniksi)
23. ↑  Vegetarian Dietary Patterns and the Risk of Colorectal Cancers. Abstract.
24. ↑  Dietary fibre for the prevention of recurrent colorectal adenomas and carcinomas. Yibo YaoTao SuoRoland AnderssonYongqing CaoChen WangJingen LuEvelyne Chuihttps://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003430.pub2/full
25. ↑  Antioxidant-rich foods like black tea, chocolate, and berries may increase risk for certain cancers, new study finds *medicalxpress.com*. Viitattu 31.7.2020. (englanniksi)
26. ↑  Park et al.: Is bowel habit linked to colorectal cancer? – Results from
the EPIC-Norfolk study.  *tieteellinen artikkeli*, 14 November 2008.  EUROPEANJOURNALOFCANCER 45.
27. ↑  Cummings JH, Bingham SA: *Diet and the prevention of cancer*. BMJ 1998;317:1636–40. PMID 9848907
28. 1 2  Nuorten aikuisten suolistosyövät yleistyneet huimasti – tutkijat löysivät kuusi syytä ilmiölle.
29. ↑  Anniina Wallius: Tutkimus: Rikkaat ja koulutetut juovat eniten. *Yle Uutiset*.  6.5.20151. Viitattu 17.2.2020.
30. ↑  RAVITSEMUKSEN SOSIOEKONOMISET EROT
Keinoja erojen kaventamiseksi.
31. ↑  William L Stone, Koyamangalath Krishnan, Sharon E Campbell, Victoria E Palau: The role of antioxidants and pro-oxidants in colon cancer.  *World Journal of Gastrointestinal Oncology*, 15.3.2014, nro 3, s. 55–66. PubMed:24653795. doi:10.4251/wjgo.v6.i3.55. ISSN 1948-5204. Artikkelin verkkoversio.
32. ↑  Paksusuolen syöpä kaihtaa aktiivikuntoilijaa (Arkistoitu – Internet Archive)
33. ↑  Suolistosyövät yleistyneet huimasti – tutkijat löysivät kuusi syytä ilmiölle, tunnista oireet.
34. ↑  Colon Cancer Statistics: An Introduction
35. ↑  Colorectal cancer in a patient younger than 20 years of age: Report of a case and a review of the Japanese literature[vanhentunut linkki]
36. ↑  Colorectal Cancer Increasing In Young Adults
37. ↑  doi:10.1038/sj.bjc.6605262 Ng K. Wolpin, B. M. Meyerhardt, J. A. et al. Prospective study of predictors of vitamin D status and survival in patients with colorectal cancer. British Journal of Cancer 2009; 101, 916–923
38. ↑   (Arkistoitu – Internet Archive)
39. ↑

Aiheesta muualla
----------------

CommonsCommons
Wikimedia Commonsissa on kuvia tai muita tiedostoja aiheesta **Paksusuolen syöpä**.
* Syöpäjärjestöt: Paksu- ja peräsuolen syöpä
* GASTROLAB Kysymyksiä ja vastauksia paksu- ja peräsuolen syövästä (Arkistoitu – Internet Archive)
* europacolon (Arkistoitu – Internet Archive) Pan European Not for Profit dedicated to colorectal cancer