**Tupakan haittojen vähentäminen** (engl. *Tobacco Harm Reduction* eli THR) on kansanterveydellinen strategia alentaa nikotiinituotteiden käyttöön liittyviä terveysriskejä. Vastaavaa lähestymistapaa käytetään laajalti muiden riippuvuutta aiheuttavien aineiden, kuten alkoholin ja huumausaineiden käytön haittojen vähentämisessä. Tupakointi on suurimpia syitä kuolemaan johtaviin sairauksiin. Nikotiini ei sinällään ole erittäin haitallista. Tätä todistaa myös nikotiinikorvaustuotteiden pitkään jatkunut hoitokäyttö. Niinpä THR-toimenpiteet ovat keskittyneet vähentämään tai poistamaan savullisen tupakan käytön vaihtamalla sen muihin nikotiinituotteisiin, mukaan lukien:

1. Käytön vähentäminen (joko pitkään jatkunut vähentäminen tai lyhyen aikavälin vähtäminen ennen tupakoinnin lopettamista)
2. Väliaikainen tupakkalakko
3. Siirtyminen nikotiinia sisältäviin tupakattomiin tuotteisiin, kuten nikotiinia sisältäviin korvaaviin lääkeaineisiin tai usein luvattomiin tuotteisiin, kuten sähköisiin savukkeisiin
4. Siirtyminen savuttomiin tupakkatuotteisiin, kuten nuuskaan
5. Siirtyminen ei-poltettaviin luonnontuotteisiin tai lisäaineettomiin tupakkatuotteisiin

Kaikkien tupakkatuotteiden käytön lopettaminen on tutkitusti tehokkain vähentää terveysriskejä. Toisaalta 90 prosenttia epäonnistuu täydellisessä tupakoinnin lopettamisessa. Lisäksi huomattava osuus tupakoitsijoista ei kykene tai ole halukas pidättäytyseen tupakoinnista. Tupakoinnin haittojen vähentäminen (THR) edistää hyvin todennäköisesti niin tupakoitsijoiden terveyttä kuin heidän kauttaan kansanterveyttä.  Tupakoinnin haittojen vähentäminen täyskieltojen ajamisen sijaan on todennäköisesti tehokkain tapa edistää kansanterveyttä.

Tämä tupakkapoliittinen linjaus on kiistanalainen. Tupakan haittojen vähentämisen kannattajat esittävät, että yksittäisten käyttäjien terveysriskien vähentäminen on järkevää: Se vähentää koko väestössä tupakkajohtadannaisia sairauksia ja kuolemia. Vastustajat taas väittävät, että haittojen vähentäminen häiritsee tupakoinnin lopettamista ja tuotteista erossa pysymistä sekä saattaa lisätä tupakkatuotteiden käytön aloittamista.

Vuosina 2013–2015 Britanniassa ja Ranskassa tehdyt tutkimukset osoittavat, että poltettavaa tupakkaa korvaavien, turvallisempien vaihtoehtoja saatavuuden helpottaminen on kytköksissä vähentyneeseen tupakointiin ja tupakoinnin lopettamisen lisääntymiseen. Kuitenkin Suomessa terveysviranomaiset ajavat tiukkaa tupakkatuotteiden kieltoa. Esimerkiksi Suomen tupakkapolitiikkaa kehittävän sosiaali- ja terveysministeriö ei ohjeistuksissaan tunnusteta haittojen vähentämisen terveysmerkityksiä, vaan korostetaan tupakkatuotteiden käytön täyslopettamista.

Ruotsissa erityisesti miesten suosiman nuuskankäytön ansiosta ruotsalaiset polttavat OECD:n vertailutilastojen mukaan vähiten tupakkaa EU:ssa. Vertailututkimuksen mukaan keuhkosyöpäkuolemat puoliintuisivat EU:ssa, jos kaikki EU-kansalaiset kuluttaisivat tupakkatuotteita ruotsalaisten tapaan.

Historia
--------

Käsite tupakan haittojen vähentäminen (THR) on alkujaan vuodelta 1976, jolloin professori Michael Russell kirjoitti: "Ihmiset tupakoivat nikotiinia, mutta he kuolevat tervaan" ja ehdotti, että tervan määrä suhteessa nikotiiniin voi olla reitti turvallisempaan tupakointiin. Sittemmin tupakoinnin haittojen on todistettu olevan aiheutuvan lähes yksinomaan tupakan palamisessa vapautuvista myrkyistä. Sen sijaan ei-poltettavat tupakkatuotteet sekä muut nikotiinituotteet ovat huomattavasti vähemmän haitallisia terveydelle, vaikka ne mahdollisuuksesti aiheuttavatkin riippuvuutta.

Keskustelu tupakan haittojen vähentämisestä rajautuu yleensä maantieteellisesti, koska tupakan lainsäädännöllinen, moraalinen ja historiallinen asema vaihtelevat maittain. Myös eri kulttuurien eri tupakkatuotteiden käyttötavat poikkeavat toisistaan eri puolilla maailmaa. Esimerkiksi savukkeiden polttaminen on yleisintä Yhdysvalloissa. Sikarit, piippu ja savuttomat tupakkatuotteet ovat paljon pienemmän vähemmistön suosiossa. Viime vuosikymmeninä tupakoinnin vastustajien toimet ja tupakan kielteisiä terveysvaikutuksia esilletuoneet kampanjat ovat johtaneet rajoituksiin tupakoinnin myynnissä ja tupakkatuotteiden käytössä. Tästä huolimatta tupakka on eri muodoissaan edelleen laillinen tuote useimmissa valtioissa. Merkittävä poikkeus on Euroopan unioni, jossa vaarallisimmat tupakkatuotteet (savukkeet) ovat sallittuja, mutta monet vähemmän vaaralliset savuttomat tupakkatuotteet ovat kiellettyjä. Poikkeuksena on Ruotsi, jossa on pitkät perinteet nuuskan käyttölle, erityisesti miesten keskuudessa.

Lokakuussa 2008 American Association of Public Health Physiciansista (AAPHP) tuli ensimmäinen lääketieteen järjestö Yhdysvalloissa, joka virallisesti suosittaa tupakan haittojen vähentämistä (THR) toteuttamiskelpoisena toimena vähentää tupakointiin liittyvien kuolonuhrien määrää. kirjoitti: "Jos voimme selvittää, että e-savukkeiden nikotiini on pohjimmiltaan geneerinen versio samasta nikotiinista, jota on reseptillä saatavissa nikotiinituotteissa, meillä on täysi syy uskoa, että e-savukkeiden aiheuttama vaara olisi paljon pienempi kuin yksi prosentti, luultavasti vähemmän kuin yksi prosentin kymmenesosa tavallisten savukkeiden aiheuttamiin vaaroihin nähden."

"Turvallisempia savukkeita"
---------------------------

Savukkeiden valmistajat ovat yrittäneet suunnittella turvallisempia savukkeita lähes 50 vuoden ajan, mutta tulokset ovat olleet parhaimmillaankin marginaalisia. Suodattimet otettiin käyttöön 1950-luvun alussa, ja 1960-luvun lopulla valmistajat alkoivat myydä matalampien ainepitoisuuksien savukkeita, niin kutsuttuja kevytsavukkeita. Aluksi ajatetiin, että nämä innovaatiot olisivat vähentäneet haittoja. Esimerkiksi vuonna 1976 Yhdysvaltain kansallisen syöpäyhdistyksen American Cancer Societyn tutkijat julkaisivat tutkimuksen, jonka mukaan kevytsavukkeet ovat turvallisempia kuin normaalitupakat. Tutkimuksessa todettiin, että "yleinen kuolleisuus, kuolleisuus sepelvaltimotautiin ja kuolleisuus keuhkosyöpään olivat hieman vähäisempää niillä, jotka polttivat "alhaisen" terva- ja nikotiinipitoisuuden savukkeita verrattuna niihin, jotka polttivat "korkean" terva- ja nikotiinipitoisuuden savukkeita."

Savuton tupakka
---------------

Tutkimusten mukaan nuuska ja muut ruotsalais- sekä amerikkalaistyyppiset savuttomat tupakkatuotteet aiheuttavat vain 0,1-10 prosenttia tupakoinnin vaaroista. Intiassa ja muualla Aasiassa savuttomat tuotteet sisältävät korkeampia epäpuhtauksia kuin lännessä - ja aiheuttavat siten suurempia terveysriskejä. Kaksi arvostettua lääketieteellistä tutkijaryhmää uskoo, että savuttomalla tupakalla voisi olla merkittävä rooli tupakoinnista johtuvien kuolemien vähentämisessä. Vuonna 2007 Britannian Royal College of Physicians on todennut, "...että tupakoitsijat polttavat pääasiassa saadakseen nikotiinia, että nikotiini ei itsessään ole erityisen vaarallisia, ja että jos nikotiinia voisi olla sellaisessa muodossa, että on hyväksyttävää ja tehokasta kuin tupakan korvike, miljoonia ihmishenkiä voitaisiin pelastaa."

Yhdysvaltalaisen National Health Interview Survey -tutkimuksen mukaan 73% savuttomia tupakkatuotteita lopetusyrityksessään käyttäneistä todella onnistui pääsemään eroon poltettavasta tupakasta. Saman tutkimuksen mukaan lääkenikotiinin avulla lopettamaan yrittäneistä vain 0-35% onnistui pääsemään tupakointinsa.

### Nuuska

Pohjoismainen nuuska on kosteaa, savutonta tupakkaa, jota yleensä sijoitetaan ylähuulen alle. Sitä ei polteta eikä niellä. Public Health Englandin teettämän tupakan haittojen vähentämiseen pyrkiviä vaihtoehtoisia tapoja kartoittaneen raportin mukaan sähköisen savukkeiden rinnalla nuuska "mahdollisesti lisää riskiä ruokatorven ja haiman syöpään sekä kuolemaan johtavaan sydäninfarktiin, mutta ei keuhkoahtaumaa tai keuhkosyöpään." Raportti tarkasteli tapaus nuuskaa "ainutlaatuisena, luonnollisena ja sosiaalisesti hyväksyttynä kokeiluna, ei-lääketieteellisenä, edullisena ja helposti saatavana sekä haittoja vähentävänä tuotteena, joka vähentää tupakointia." He päättelivät, että "vaikka asia on kiistanalainen, Ruotsin luonnollinen koe osoittaa, että huolimatta siitä, että osa käyttää eri poltettavia ja ei-poltettavia tupakkatuotteita rinnakkain ja että nuoret saattavat aloittaa tupakkatuotteiden käytön nuuskalla, ei-poltettavien tupakkatuotteiden saatavuudella voi olla kansanterveydellisesti myönteisiä vaikutuksia. Vaikka nuuskan myynti ei todennäköisesti tule lähitulevaisuudessa sallituksi Britanniassa, tämä tutkimustieto osoittaa, että nuuskalla voisi olla merkittävä myönteinen vaikutus tupakoinnin määrän vähentämiseen."

On yhä enemmän todisteita siitä, että nuuska aiheuttaa on paljon pienempiä terveysriskejä kuin poltettava tupakka. Lääketieteellisiin tutkimuksiin viitaten nuuskanvalmistaja Swedish Match jätti anomuksen Muunnetun riskin tupakkatuotteista (Modified Risk Tobacco Product MRTP) Yhdysvaltain terveysviranomaisille, FDA:n Tupakkatuotteiden keskukselle (Center for Tobacco Products CTP). Tämän MRTP-hakemuksen tavoitteena on muuttaa savuttomien tupakkatuotteiden pakkausten varoitusmerkintöjä, jotta ne heijastaisivat lääketieteellisiä tutkimustuloksia tupakan haittojen vähentämisestä. MRTP-hakemuksessa ehdotetaan muun muassa, että tämä nykyinen varoitus vaihdettaisiin: "Tämä tuote ei ole turvallinen vaihtoehto savukkeille." Tilalle on ehdotettua tekstiä: "Mikään tupakkatuote ei ole turvallinen, mutta tämä tuote aiheuttaa huomattavasti vähemmän riskejä terveydelle kuin savukkeet."

Sähköiset savukkeet
-------------------

Elektroniset savukkeet ovat paristokäyttöisiä laitteita, jotka tuottavat höyrystynyttä propyleeniglykolia tai kasvisglyseriinia (tai molempia) ja nikotiinia, kun käyttäjät hengittävät. Elektroninen savuke on lupaava haittojen vähentämisen tekniikka, koska se toimittaa nikotiinia ilman vaarallisia kemikaaleja tupakansavussa ollen silti tupakoitsijoille houkutteleva vaihtoehto. Kun e-savukkeiden lainsäädännöllinen asema on monissa maissa edelleen epäselvä, kansanterveyden edistäjät tarkastelevat sähköistä savuketta mahdollisesti tehokkaana tapana edistää tupakan haittojen vähentämistä. Britanniassa kansanterveystutkijat ovat arvioineet, että vuosittain noin 6 000 ennenaikaista tupakointiin liittyvää kuolemaa pystyttäisiin estämään jokaista miljoonaa sähkötupakkaan sirtyvää perinteistä tupakoitsijaa kohden. Kun tällä hetkellä on hyväksyttyjen tupakoinninlopettamiseen johtavien menetelmien epäonnistumistaso on 90%, e-savukkeisiin siirtyminen vähentäisi merkittävästi tupakan aiheuttamia haittoja. Se todennäköisesti vähentäisi tupakan liittyviä sairauksia Yhdysvalloissa ja estäisi jopa 4,8 miljoonaa ennenaikaista kuolemaa seuraavien 20 vuoden aikana. Tutkimuksia e-savukkeiden turvallisuudesta ja vaikutuksista tupakoinnin lopettamiseen on USA:ssa rajoitettu vuodesta 2014. Toistaiseksi ei ole olemassa tutkittuja todisteita, että e-tupakka toimisi paremmin kuin tupakkaa korvaava lääkitys, mutta on olemassa alustavaa tutkimusnäyttöä siitä, että sähkösavukkeista olisi hyötyä tupakoinnin lopettamisessa. Tutkimuksen valossa on vielä epäselvää, onko vähentävätkö ne tupakan haittoja perinteisiä tupakkatuotteita korvatessaan,, mutta ne ovat mahdollisesti osa tupakan haittojen vähentämisstrategiaa.

Vuonna 2015 Englannin terveysviranomainen Public Health England (PHE) julkaisi raportin, jossa todetaan, että e-savukkeet ovat arviolta 95% vähemmän haitallista kuin tupakointi. Public Health havaitsi myös, tupakoinnin kokonaan lopettamisen lisäksi sähkötupakoitsijoiden tärkeä käyttömotiivi on perinteisen tupakoinnin vähentäminen. Virasto totesi, että "tällaisia toimia pitäisi tukea, mutta pitkän aikavälin tavoitteena on tupakoinnin lopettaminen kokonaan." Sähkötupakkaraportin julkaisun yhteydessä Public Health England teki kannanoton, jonka mukaan "PHE odottaa sellaisten lääkkeellisesti säänneltyjen tuotteiden saapumista markkinoille, joita tupakoitsijat voisivat saada lääkärin määräyksestä."

Ponnekaasun käyttö nikotiinin nauttimisessa
-------------------------------------------

Brittiläinen terveydenalan yritys Kind Consumer Limited kehittää parhaillaan inhalaattorin tekniikkaan perustuvaa nikotiinin annostinta. Tekniikka on tällä hetkellä kehitteillä, ja yhtiö on jättänyt nikotiinia sisältävän tuotteen myyntilupahakemuksen Britanniassa. Teknologian lisenssin omistaa Nicoventures Limited, joka on puolestaan British American Tobaccon (BAT) tytäryhtiö. BAT on lanseerannut ja kaupallistanut useita hyväksyttyjä nikotiinikorvaushoidon tuotteita ja teknologioita.

Nikotiini pyruvaatti-tekniikka
------------------------------

Philip Morris International osti oikeudet Duke Universityn tutkija Jed Rosen kehittämään pyruvaatti- nikotiiniin. Teknologia perustuu nikotiinihapon ja emäksen välisen kemiallisen reaktioon, joka tuottaa hengitettävää pyruvaatti-nikotiiniahöyryä. Aineelle tehtyjen alustavien kliinisten tutkimusten mukaan sen avulla voidaan toimittaa nikotiinia keuhkoihin.

Yleiset käsitykset
------------------

Tupakoitsijat ovat edelleen hämmentyneitä tupakan haittojen vähentämisestä käydyn keskustelun ristiriitaisuudesta. Vuonna 2004 julkaistun tutkimuksen mukaan noin 80-100 prosenttia vastaajista oletti virheellisesti tupakan haittojen vähentämisen tarkoittavan kevytsavukkeita. Noin 75-80 prosenttia vastanneista uskoi virheellisesti, että savuttomien tupakkatuotteiden käyttäminen savullisten sijaan ei vähentäisi tupakkaan liittyviä haittoja.

Vastaava hämmennys vallitsee sähkötupakan terveysvaikutuksista. Brittiläisen tupakanvastaisen Action on Smoking and Health -järjestön tutkimuksen mukaan vuonna 2015 oli edellisvuoteen verrattuna ollut "lisääntyvä väärä uskomus, että sähköisten savukkeiden käyttö voisi olla yhtä haitallista kuin perinteinen tupakointi". Niiden tupakoitsijoiden keskuudessa. jotka olivat kuullut e-savukkeista mutteivät olleet niitä koskaan kokeilleet, tämä virheellinen "haittakäsitys on lähes kaksinkertaistunut 12 prosentista vuonna 2014 jopa 22 prosenttiin vuonna 2015." Järjestö ilmaisi huolensa siitä, että "väärien riskikäsitysten lisääntyminen  estää monia tupakoitsijoita käyttämästä sähköisiä savukkeita vähentääkseen tai lopettaakseen perinteistä tupakointia, joka taas on paljon vaarallisempaa heidän ja heitä ympäröivien terveydelle."

Public Health England vuonna 2015 tilaama raportti totesi Britannian tapaan myös kyselyyn vastanneiden yhdysvaltalaisten keskuudessa käsitykset e-tupakoinnin turvallisuudesta laski 2010 vuoden 82 prosentista 51 prosenttiin vuonna 2014. Raportti syytti muutoksesta "väärin tulkittuja tutkimustuloksia", jotka ovat aiheuttaneet kielteistä näkyvyyttä tiedotusvälineissä. Tämän luottamuksen romahtamisen syynä ovat "virheelliset" uskomukset, etteivätkö e-savukkeet olisi vähemmän haitallisia kuin tupakointia. Raportin mukaan "olisi tärkeää tehdä tunnetuksi nykyinen paras arvio, että sähköisen tupakakan käyttäminen on noin 95 prosenttia turvallisempaa kuin perinteinen tupakointi".

Wall Street Journal-lehdessä julkaistiin vuonna 2016 artikkeli otsikolla "Ovatko sähkösavukkeet terveellinen tapa lopettaa tupakointi?", jossa nikotiinilaastarin keksijäryhmässä ollut tohtori Jed E. Rose totesi: "Olen työskennellyt koko urani kehittääkseni tehokkaita tupakoinnin lopettamiseen hoitoja. Olen huomannut, että nykyiset menetelmät ovat tehottomia suurimmalle osalle tupakoitsijoita. Vaihtoehtoisia lähestymistapoja tarvitaan pikaisesti. Maailman terveysjärjestö ennustaa, miljardia ihmistä kuolee tupakoinnista johtuen 21. vuosisadalla. Sähköisillä savukkeilla on vertaansa vailla olevia mahdollisuuksia vähentää tupakoinnin haittoja kansanterveydelle. Olennaista on sallia tupakoitsijoita vaihtamaan tapansa nauttia nikotiini sellaiseksi, jossa ei synny palamisen aiheuttamisia myrkkyjä." Tässä mielessä e-tupakka rinnastuu nuuskaan. Molemmat vähentävät tutkitusti erittäin tehokkaasti syöpäkuolemia.

Lähteet
-------

1. ↑   "Tobacco harm reduction: An alternative cessation strategy for inveterate smokers"  (2006). *Harm Reduction Journal* **3**: 37. doi:10.1186/1477-7517-3-37. PMID 17184539.
2. ↑  Phillips, CV (November 2009). "Debunking the claim that abstinence is usually healthier for smokers than switching to a low-risk alternative, and other observations about anti-tobacco-harm-reduction arguments". *Harm Reduct. J.* **6**: 29. doi:10.1186/1477-7517-6-29. PMID 19887003. "Hiding THR from smokers, waiting for them to decide to quit entirely or waiting for a new anti-smoking magic bullet, causes the deaths of more smokers every month than a lifetime using low-risk nicotine products ever could."
3. ↑  STM*lähde tarkemmin?*
4. ↑  Russell, MA (June 1976). "Low-tar medium-nicotine cigarettes: a new approach to safer smoking". *Br Med J.* **1** (6023): 1430–3. doi:10.1136/bmj.1.6023.1430. PMID 953530.
5. ↑   "European Union policy on smokeless tobacco: a statement in favour of evidence based regulation for public health"  (2003). *Tob Control* **12**: 360–367. doi:10.1136/tc.12.4.360. PMID 14660767.
6. ↑   Joel Nitzkin, MD*lähde tarkemmin?*
7. ↑   "The fallacy of light cigarettes"  (2004). *BMJ* **328**: 278–279. doi:10.1136/bmj.328.7440.E278. PMID 15016715. PMC:2901853.
8. ↑   "Realistic goals for smoking and health: a case for safer smoking"  (1974). *Lancet* **1**: 254–258. doi:10.1016/s0140-6736(74)92558-6.
9. ↑   "Tar and nicotine content of cigarette smoke in relation to death rates"  (1976). *Environ Res* **12**: 263–274. doi:10.1016/0013-9351(76)90036-0. PMID 1001298.
10. ↑  Nicotine without smoke: Tobacco harm reduction  28 April 2016. Royal College of Physicians.
11. 1 2   "Switching to smokeless tobacco as a smoking cessation method: evidence from the 2000 National Health Interview Survey"  (May 2008). *Harm Reduct J* **5**: 18. doi:10.1186/1477-7517-5-18. "Switching to ST compares very favorably with pharmaceutical nicotine as a quit-smoking aid among American men, despite the fact that few smokers know that the switch provides almost all of the health benefits of complete tobacco abstinence."
12. ↑  Electronic cigarettes – A report commissioned by Public Health England  15 May 2014. Public Health England.
13. ↑  Swedish Match North America MRTP Applications *accessdata.fda.gov*.  27 August 2014. Viitattu 24 October 2014.
14. ↑  Electronic Cigarette History *21centurysmoke.org*. Viitattu 25 November 2013.
15. ↑  Fagerström, KO, Bridgman, K (March 2014). "Tobacco harm reduction: The need for new products that can compete with cigarettes". *Addictive Behaviors* **39** (3): 507–511. doi:10.1016/j.addbeh.2013.11.002. PMID 24290207. "The need for more appealing, licensed nicotine products capable of competing with cigarettes sensorially, pharmacologically and behaviourally is considered by many to be the way forward."
16. ↑  West, R, Brown J (September 2014). "Electronic cigarettes: fact and faction". *British Journal of General Practice* **64** (626): 442–3. doi:10.3399/bjgp14X681253. PMID 25179048. "It is important that interpretation of the evidence and communication with policy makers and the public is not distorted by a priori judgements."
17. ↑  Nitzkin, J (June 2014). "The Case in Favor of E-Cigarettes for Tobacco Harm Reduction". *Int J Environ Res Public Health* **11** (6): 6459–71. doi:10.3390/ijerph110606459. PMID 25003176. "A carefully structured Tobacco Harm Reduction (THR) initiative, with e-cigarettes as a prominent THR modality, added to current tobacco control programming, is the most feasible policy option likely to substantially reduce tobacco-attributable illness and death in the United States over the next 20 years."
18. ↑   "Electronic Cigarettes in North America: History, Use, and Implications for Smoking Cessation"  (2014). *Circulation* **129** (19): 1945–1952. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006416. ISSN 0009-7322. PMID 24821825.
19. ↑   "Efficacy of electronic cigarettes for smoking cessation."  (November 2014). *The Annals of pharmacotherapy* **48** (11): 1502–6. doi:10.1177/1060028014547076. PMID 25136064.
20. ↑   "Electronic Nicotine Delivery Systems ("E-cigarettes"): Review of Safety and Smoking Cessation Efficacy."  (4 June 2014). *Otolaryngology—head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery* **151**: 381–393. doi:10.1177/0194599814536847. PMID 24898072.
21. ↑   "Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction"  (2014). *The Cochrane Library* **12**: CD010216. doi:10.1002/14651858.CD010216.pub2. PMID 25515689.
22. ↑   "Electronic cigarettes. Potential harms and benefits."  (February 2014). *Annals of the American Thoracic Society* **11** (2): 236–42. doi:10.1513/annalsats.201311-391fr. PMID 24575993.
23. ↑   "Electronic cigarettes as a harm reduction strategy for tobacco control: a step forward or a repeat of past mistakes?"  (February 2011). *Journal of public health policy* **32** (1): 16–31. doi:10.1057/jphp.2010.41. PMID 21150942.
24. ↑  News Release May 26, 2011 Pmi.com.  Arkistoitu syyskuu 24, 2015. Viitattu huhtikuu 28, 2017.
25. ↑  New smoking cessation therapy proves promising  27.2.2010. e! Science News.
26. ↑   "Pulmonary delivery of nicotine pyruvate: Sensory and pharmacokinetic characteristics"  (2010). *Experimental and Clinical Psychopharmacology* **18** (5): 385–394. doi:10.1037/a0020834. PMID 20939642.  (Arkistoitu – Internet Archive)
27. ↑   "Modified tobacco use and lifestyle change in risk-reducing beliefs about smoking"  (2004). *Am J Prev Med* **27**: 35–41. doi:10.1016/j.amepre.2004.03.010.
28. ↑  Electronic cigarette use among smokers slows as perceptions of harm increase  22 May 2015. ASH. Viitattu 6 August 2015.

Aiheesta muualla
----------------

* Cancer Research UK-Raportti Tupakoinnin Haittojen Vähentäminen ja Nikotiinia Sisältävät Tuotteet (Toukokuu 2013) (Arkistoitu – Internet Archive)