Hartiapunos edestä
**TOS eli rintakehän yläaukeaman oireyhtymä** (engl. *thoracic outlet -syndrome*) on monimuo­toinen pinnetilaoireisto kaularangan ja kainalon välisellä alueella. Oireyhtymä on lievänä melko yleinen. Yleisimmin pinteeseen joutuu olkahermopunos, eli yläraajaa hermottava kudos mutta joskus myös sen vierellä raajaan johtavat verisuonet.   

TOS alkaa yleensä jo nuorella iällä ja on selvästi yleisempi naispuolisilla. Se ilmenee toisen tai molempien yläraajojen kipeytymisenä, heikkoutena, puutumisena, kiputiloina kaulalle, hartiaan tai lavan seutuun. Oireet vaihtelevat sen mukaan, kohdistuuko puristus verisuoniin, hermoihin vai molempiin. Koska oireet voivat paikantua tiettyihin kohtiin yläraajaa, esim. ranteeseen, vaiva voidaan sekoittaa johonkin paikalliseen syyhyn, kuten tenniskyynärpäähän, rannekanavaoireyhtymään tai ahdas olkapää -oireyhtymään. 

Suurin osa TOS-oireistopotilaista reagoi suotuisasti raajan rasituksen ja yläasentojen välttämiselle sekä TOS-fysioterapialle. Tärkeätä on hyvän ryhdin omaksuminen ja ylläpito sekä yläaukeamaa avaavien niska- ja hartiaseudun sekä kaulalihasten vahvistaminen ja rentouttaminen. Tarvittaessa leikkaushoidosta voi olla apua, mutta siihen turvaudutaan erittäin harvoin, lähinnä silloin kun oireisto on vaikea ja johtuu rakenteellisista syistä tai fysioterapialla ei saavuteta riittäviä tuloksia.

Esiintyvyys
-----------

Diagnostiikan haasteiden vuoksi sen tarkkaa esiintyvyyttä on vaikea tarkkaan arvioida. Oireilu alkaa yleensä 18–35-vuotiaana, mutta sitä on kuvattu myös lapsilla. Esiintyvyys pienenee yli 50-vuotiailla.

Oireet
------

Jos puristukseen jäävät hermorakenteet, niin oireina ovat puutuminen, pistely, voimattomuus tai särky kädessä. Solisvaltimon (arteria subclavia) puristuminen aiheuttaa muun muassa raajan kipua, heikkoutta, viileyttä, kylmänarkuutta ja väsymistä. 
Harvinaisempaan laskimoperäiseen (vena subclavia) TOS:än liittyvät yläraajan kohoasen­nossa paheneva turvotus, särky, väsyminen ja yleensä eri värisävy.   
 
Käsien kohoasennot ja rasitus pahentavat oireita, esimerkkeinä verhojen ripustaminen tai hiusten laittaminen. Oireilu painottuu usein käden keskisormeen, nimettömään tai pikkurilliin. Käden yöllinen puutuminen on myös yleistä. Yläraajan lisäksi kipu voi tuntua se­kundaaristen toiminnallisten muutosten takia kaulalla, kainalossa, rinnan alueella, niska-har­tiaseudulla, lapojen välissä tai jopa päässä.

Pleksusalue kaulalla on aina hermopinneperäi­sessä TOS:ssä kipeä ja sen koskettelu aiheuttaa kihelmöintiä sekä kipua sormenpäihin. Jos pinne on pienen rintalihaksen alla, niin oireet saa esiin painamalla rintalihaksen kiinnityskohtaa. Näille vaivoille on tyypillistä usein myös paikasta toiseen siirtyminen, kun olkahermopunoksen eri osat ovat vaihtelevasti puristuksissa.

Luokittelua
-----------

TOS:n etiologiset tekijät voidaan jakaa toiminnallisiin ja rakenteellisiin syihin. Se voidaan jakaa myös puris­tuksiin jäävän rakenteen perusteella hermostoperäiseen (neurogeeninen) ja verisuoniperäi­seen (vaskulaarinen) muotoon. Lisäksi puristus voi olla yhtä aikaa molemmissa rakenteissa (neurovaskulaarinen). Jos selvää rakenteellista syytä ei löydy, niin sitä kutsutaan toiminnalliseksi (epäspesifinen) TOS:ksi. Siinä hermoratatutkimus eli ENMG antaa lähes aina normaalin tuloksen. Todellisen neurogeenisen TOS:n taustalta löytyy useimmiten anatomista poikkeavuutta, kuten kaulakylkiluu tai hermokudosta painavaa sidekudosjuostetta. 

Hermoratatutkimuksella todettava todellinen neurogeeninen ja selkeä verisuonitutkimuksilla todettava valtimo- tai laskimoperäinen TOS ovat harvinaisia. Toiminnallinen TOS on selvästi yleisin: lähes 95 prosenttia, kun taas valtimo-laskimoperäistä on alle viisi prosenttia ja todellista neurogeenistä on vähemmän kuin yksi prosentti.

Etiologia
---------

### Toiminnalliset syyt

Ryhtivirheet ja lihasepätasapaino kiristävät kaulan ja hartioiden lihaksia, jotka sitten painaessaan ahtauttavat hermokudosta tai verisuonia hartiarenkaan alueella. Lihaskireyksiä aiheuttaa esimerkiksi pään ja hartioiden etupainotteinen asento, korostunut rintarangan kumaruus ja staattinen yläraajapainotteinen työ. Kireyksiä hartiaseudulle voivat välittää selän lihaksien ja lihaskalvojen kautta myös lantion virheasennot. Kookkaat rinnat ja ylipaino voivat altistaa TOS-oireille ahtauttamalla yläaukeamaa.

Ensimmäisen kylkiluun liikehäiriöstä johtuen siihen kiinnittyneet kylkiluunkannattajalihakset voivat olla kireät ja lyhentyneessä tilassa. Tämä aiheuttaa puristusta niiden välistä kulkeviin hermoihin sekä ahtauttaa edelleen hermojen kulkureittiä solisluun ja ensimmäisen kylkiluun välitilassa (kostoklavikulaaritila). Myös kireä pieni rintalihas (m. pectoralis minor) voi painaa ja siten ahtauttaa sen alta käsiin meneviä hermoja ja verisuonia.

### Rakenteelliset syyt

Rakenteellisiin syihin kuuluvat hankinnaiset tai synnynnäiset luu- ja pehmytosamuutokset, kuten kylkiluun epämuodostumat tai fibroottisten juosteiden aiheuttamat pinteet. Erityisesti kaulakylkiluuta on pidetty neurogeenisen TOS:n eräänä aiheuttajana, vaikka 0,5–2 prosentilla väestöstä esiintyvä kaulakylkiluu ei välttämättä aiheuta TOS-oireita. Scalenus-kolmiota saattavat rakenteellisesti ahtauttaa muun muassa kylkiluunkannattajalihasten (hypertrofia) tai poikkeava kiinnityskohta ensimmäiseen kylkiluuhun.

Verisuoniperäisiä syitä voivat olla solisvaltimon (arteria subclavia) valtimonpullistuma tai verihyytymä sekä solislaskimon (vena subclavia) ahtauma. 
Muita syitä ovat esim. sidekudosjuosteet C VII -nikaman poikkihaarakkeen ja ensimmäisen kylkiluun välillä, hartiarenkaan venähdys, niskan retkahdusvamma ja solisluun tai ensimmäisen kylkiluun murtuman jälkitila tai poikkeavuus.

Pinteen ajatellaan sijoittuvan johonkin näistä:

* kylkiluunkannattajalihasten (scalenus anterios ja scalenus medius) väliin
* solisluun ja ylimmän kylkiluun väliin (kostoklavikulaaritila)
* pienen rintalihaksen (m. pectoralis minor) alle

Diagnostiikka
-------------

TOS ei ole tarkka diagnoosi vaan yleisnimitys erilaisille hermo- ja verisuoniperäisille (neurovaskulaarisille) puristustiloille. TOS onkin suurelta osin poissulkudiagnoosi, eli kaikki muut samankaltaisia oireita ja löydöksiä aiheuttavat vaivat on pyrittävä sulkemaan tutkimuksilla pois. Diagnoosi perustuu potilaan kertomukseen, provokaatiotestien tuloksiin ja rintakehän yläaukeaman toiminnan arviointiin. Diagnostiikasta 50 % perustuu anamneesiin, 30 % statukseen ja vain 20 % erilaisten koneellisten tutkimusten löydöksiin. Objektiivista koneellista diagnoosia tukevaa dokumentaatiota ei yleensä saada.   

TOS-potilaan kliininen tutkimus perustuu hartiakaaren toiminnallisen anatomian ymmärtämiseen. Tutkimuksessa arvioidaan erityisesti ryhtiä, niska- ja hartiaseudun liikkuvuutta, lihasheikkouksia ja lihasarkuuksia, jotka voivat pitää yllä oireilua. Fysiatrin, fysioterapeutin tai näihin asioihin perehtyneen lääkärin tutkimuksissa pyritään tuomaan tyypillinen oireilu esiin. Kauankin kestäneissä tapauksissa on lähdettävä siitä, miten vaiva alkoi, mikä provosoi, mikä helpottaa? Myös on selvitettävä, miten on hoidettu ja minkälaisin tuloksin?

### Koneelliset tutkimukset

Jos konservatiivinen hoito ei vaikuta lainkaan oireisiin, perusterveydenhuollossa otetaan kaularangan ja solisluun natiiviröntgenkuva ja keuhkokuva sekä tarkistetaan perusverenkuva ja lasko. Natiivikuvantamisella löydetään selvät luuston epämuodostumat, mahdollinen harvinainen kaulakylkiluu ja pystytään tutkimaan selkärangan juuriaukkojen laajuus. Tarvittaessa magneettikuvausta käytetään tutkittaessa mahdollista verisuonikompressiota sekä pehmytkudospoikkeavuuksia. 
ENMG on ensisijainen tutkimusmenetelmä, kun epäillään todellista neurogeenistä TOS:ä, joka on erittäin harvinainen.

### Provokaatiotestit

Tuttua oiretta pyritään provosoimaan myös niin sanotuilla TOS-testeillä, jotka kuvaavat  hartiapunoksen tai solisvaltimon ja -laskimon ärsytystä tietyssä kaularangan ja yläraajojen asennoissa. Esimerkiksi kädet nostetaan sivuille vähän yli vaakatason ja hieman takaviistoon. Kyy­närpäät ovat taivutettuina noin 90 asteen kulmaan ja kämmenet ovat kohti kattoa. Keuhkot vedetään täyteen ilmaa ja pumpataan nopeasti käsiä nyrkkiin ja auki. Oireenpuoleinen käsi muuttuu kylmäksi, voimattomaksi ja hervottomaksi. Adsonin ja Roosin testit ovat paljon käytettyjä TOS-testejä. Adson on niistä epäspesifisem­pi, mutta kuitenkin viitteellinen. 

### Erotusdiagnostiikka

Diagnoosia tehdessä täytyy sulkea pois mahdollinen muu vakava spesifinen sairaus, kuten kaularangan hermojuurioire, diskusprolapsi, ääreishermon ärsytys tai pinne, esimerkiksi rannekanavaoireyhtymä tai kyynärpääpinne (sulcus nervi ulnaris -oireyhtymä). Myös alueellinen mahdollinen kipuoireyhtymä (CRPS) ja olkanivelen löysyys on tutkittava.

Hoito ja kuntoutus
------------------

Konservatiivinen hoito on ensisijainen ja useimmissa tapauksissa riittävä, kun muistetaan hyödyntää eri ammattiryhmien erityisosaamista. Lievää ja lyhytaikaista oireilua voi hyvin kokeilla hoitaa itsenäisesti esimerkiksi työasentoja muuttamalla. Pitkäaikaista kädet koholla työskentelyä tulisi tauottaa, jos se tuo selkeästi oireilun esiin. Lisäksi pään ja hartioiden liiallista eteenpäin työntymistä on vältettävä. Usein esimerkiksi näyttöpäätetyötä tekevillä liikunta ja etenkin niska-hartiaseutuun kohdistuvat harrastukset voivat antaa vastapainoa staattiselle työlle. Työssä taukoliikunta, vapaa-ajan monipuolinen liikunta ja muun muassa työpisteen säännöllinen vaihtaminen vähentävät oireita varsinkin staattista keskittymistä ja käden vaaka-asentoa vaativissa töissä.  

Jos oireilua esiintyy öisin, nukkumisasentojen muutoksilla voi kokeilla helpottaa oireilua. Jos potilaalla on taipumusta nukkua kädet selvästi pään yläpuolella tai kyljellään käsi tyynyn tai vartalon alla, voi yölliset puutumiset johtua pelkästään huonosta nukkuma-asennosta. Myös hengitysharjoituksilla ja erilaisilla rentoutumismenetelmillä voi saada lihaksiin rentoutta. Rentouttava hieronta voi auttaa ja uiminen on tavallisesti hyväksi. 

### Fysioterapia

Jos oireet eivät helpota, niin hoitona käytetään tavallisesti fysioterapeuttisia keinoja. Näillä pyritään laukaisemaan kaulan lihasjännitystä ja parantamaan lihastasapainoa sekä ryhtiä. Konservatiivisia hoitokeinoja tulisi käyttää määrätietoisesti ennen, kuin muutetaan anatomisia olosuhteita leikkauksella oireyhtymässä, jossa syyt todennäköisesti ovat toiminnallisia. On tärkeää tiedostaa, että oireet eivät välttämättä häviä pelkästään niskan aluetta hoitamalla. Huomiota täytyy kiinnittää etupuolelle, rintalihaksiin, kaulan lihasten huoltoon sekä alaselän ja lannerangan asentoon. Seistessä tasapainoisen ryhdin painopistelinja kulkee sivulta katsottuna korvasta olkaniveleen, ja leuan etureuna on rintalastan tasolla. 

Kuntoutukseen kuuluu kaula-hartia-niskalihasten rentouttaminen ja samalla niska-hartialihasten vahvistaminen hartioiden painumisen vähentämiseksi (erityisesti m. trapezius, m. romboideus major ja m.romboideus minor sekä m. levator scapulae), kaulalihasten, lähinnä scalenus-lihasten venyttäminen, ensim­mäisen kylkiluun liikkuvuuden parantaminen mobilisoiden ja harjoitusterapioilla sekä pienen rintalihaksen (m. pectoralis minor) venytys. 

### Lääkehoito

Joskus kipulääkitys (kuten parasetamoli) tai tulehduskipulääkitys (kuten ibuprofeeni) tai lihasrelaksantit voi auttaa, mikäli niiden käytölle ei ole esteitä.
On myös kuvattu esim. scalenus anticukseen diagnostisessa mielessä lihasta relaksoimaan annetun puuduteruiskeita tai botuliinustoksiinia vähentämään oireita. Botuliinustoksiininin lihasta rentouttava vaikutus kestää runsaat pari kuukautta.

### Leikkaushoito

Osa vaikeasti oireilevista TOS-potilaista tarvitsee leikkaushoitoa, erityisesti jos oireilu alkaa jo kovin nuorena ja jos hermopuristuksen ajatellaan johtuvan anatomisesta rakenteesta. Leikkaamaan voidaan joutua, jos vaiva on todella paha eli se painaa hermoa niin, että ilmenee esimerkiksi tuntopuutoksia tai on verenkierrollisia ongelmia. Leikkauspäätöstä harkittaessa lääkäri arvioi kokonaistilannetta yhteistyössä potilaan ja muun terveydenhuollon henkilöstön kanssa. Kaikkia TOS-potilaita on kuitenkin syytä hoitaa konservatiivisesti vähintään useita kuukausia, myös ennen mahdollista leikkausharkintaa. Leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa.

Käytössä on kolme periaatteellista leikkaustapaa: 

* skalenotomia, joka tarkoittaa hermoja ja verisuonia puristavan pehmytkudoksen vapauttamista kaulalta solisluun yläpuolelta
* ensimmäisen kylkiluun resektio eli osittainen poisto joko kainalon kautta tai rintaontelon tähystysleikkauksessa
* skalenotomia ja kylkiluun resektio samaan aikaan

Hyvään leikkausvasteeseen on yhdistetty tarkka diagnostiikkapolku, nuoruus, oireiden lyhyehkö kesto ja vähäinen kipulääkkeiden käyttö ennen leikkausta.
Leikkaushoidon ennustetta näyttäisivät heikentävän epämääräiset neurologiset oireet, leikkauskomplikaatio ja aiempi TOS-leikkaus. Myös tupakointi, edeltävä vamma ja pitkäaikainen oireisto huonontavat leikkausvastetta. Alle 30–35-vuotiaista ilmeisesti ainakin 80 prosenttia hyötyy leikkauksesta, mutta yli 40-vuotiailla tulos on jo selvästi huonompi. Leikkaustulokset ovat pitkäaikaisseurannassa jonkin verran heikentyneet.

Lähteet
-------

* Rintakehän yläaukeaman oireyhtymä – toiminnallinen yläraajavaiva
* TOS – nuoren ihmisen muistettava yläraajavaiva
* TOS- toiminnallinen sairaus?

Aiheesta muualla
----------------

* TOS ja botuliinitoksiini (Arkistoitu – Internet Archive)
* Diagnosointi ja rintakehän yläaukeamaa avaavien lihasten voimaharjoittelu
* Yleisimpien hermopinteiden nykyiset leikkausaiheet