**Melioidoosi** eli **valeräkätauti**, josta toisinaan käytetään myös nimitystä **Whitmoren tauti** (kapteeni Alfred Whitmoren mukaan, joka ensimmäisenä esitti taudin kuvauksen), on gram-negatiivisen *Burkholderia pseudomallei* -bakteerin aiheuttama tartuntatauti. Bakteeri viihtyy maaperässä ja vedessä. Taudista on kansanterveydellisesti merkittävää haittaa levinneisyysalueillaan, erityisesti Thaimaassa ja Australian pohjoisosassa. Taudista on olemassa sekä akuutti että krooninen muoto.

Melioidoosin aiheuttavan *Burkholderia pseudomallein* uskottiin aiemmin kuuluvan *Pseudomonas* -sukuun, minkä takia siitä aiemmin käytettiinkin nimeä *Pseudomonas pseudomallei*. Todellisuudessa se on fylogeneettisesti likeistä sukua räkätaudin aiheuttavalle *Burkholderia malleille*.

Epidemiologia
-------------

Valeräkätautia esiintyy endeemisenä Kaakkois-Aasiassa (Thaimaassa, Singaporessa, Malesiassa, Myanmarissa ja Vietnamissa) sekä Pohjois-Australiassa. Useita tapauksia on raportoitu myös Hongkongissa ja muualla Kiinan eteläosissa, Bruneissa, Taiwanissa, Intiassa ja Laosissa sekä satunnaisesti Keski- ja Etelä-Amerikan, Lähi-idän ja Tyynenmeren rannikon lisäksi monissa Afrikan maissa. Vaikka Bangladeshista on historian kuluessa raportoitu vain yksi melioidoositapaus , sieltä tiedetään tulleen Isoon-Britanniaan ainakin viisi tautitapausta, mikä viittaa siihen, että Whitmoren tautia esiintyy maassa endeemisenä ja että maalla on vakavia ongelmia taudin diagnosoinnissa ja/tai raportoinnissa todennäköisesti laboratorioteniikan puutteellisuuden takia.

Koillis-Thaimaassa 80 prosentilla lapsista esiintyy nelivuotiaina *B. pseudomallein* vasta-aineita; muualla maailmassa osuus on pienempi.

Melioidoosi tarttuu moniin eläimiin kuten lampaaseen ja hevoseen. Nauta, vesipuhveli ja krokotiili taas ovat sille suhteellisen vastustuskykyisiä, vaikka oleilevatkin paljon liejussa. Pariisin eläintarhassa 1970-luvulla puhjenneen epidemian ("L’affaire du jardin des plantes") uskotaan saaneen alkunsa maahan tuodusta pandasta.

Normaalisti *Burkholderia pseudomallei* esiintyy maaperässä ja pintavesissä; pitkälti tästä syystä melioidoosiin sairastuneet ovat lähes poikkeuksetta olleet tekemisissä maaperän tai pintaveden kanssa. Kaikki bakteerin saastuttaman maaperän kanssa tekemisiin joutuneet potilaat eivät kuitenkaan saa sairausoireita. Tärkein yksittäinen tekijä melioidoosin kehittymisessä vakavaksi on diabetes. Muita riskitekijöitä ovat talassemia, munuaistauti ja työskentely riisiviljelmällä. Taudin uskotaan voivan tarttua joko rikkoutuneenihon läpi tai hengittämällä aerosoloitunutta bakteeria.

Taudin esiintymisellä on havaittu selvä yhteys sademäärään: Tapausten lukumäärä (ja vakavuus) kasvavat sateen lisääntymisen myötä.

Kliinisiä piirteitä
-------------------

### Akuutti melioidoosi

Niillä potilailla joiden altistumisaika oli tiedossa, akuutin melioidoosin itämisaika oli keskimäärin 9 vuorokautta (vaihteluväli 1–21 vuorokautta). Latenttia valeräkätautia sairastavat ovat saattaneet pysyä oireettomina jopa vuosikymmeniä; pisin tunnettu aika tartunnan saamisesta taudin kliiniseen puhkeamiseen on ollut 62 vuotta. Pitkän itämisajan mahdollisuus havaittiin Vietnamin sodassa palvelleilla yhdysvaltalaisilla sotilailla. Tästä syystä tautia alettiin kutsua nimellä "vietnamilainen aikapommi". Tapausten vakavuus vaihtelee; kroonisissa tapauksissa oireet voivat kestää kuukausia, mutta äkillisessä tulehduksessa, erityisesti tapauksissa, joissa potilas on ollut lähellä hukkua, oireet voivat kehittyä vakaviksi muutamassa tunnissa.

Aktiivista melioidoosia sairastavalla potilaalla on yleensä kuumetta. Kipua ja muita oireita esiintyy 75 prosentilla potilaista. Tällaisia oireita ovat esimerkiksi yskä ja keuhkokuumeen aiheuttama rintakipu sekä osteomyeliitin tai septisen artriitin aiheuttama kipu luissa tai nivelissä. Sisäelinten tulehdus (aiheuttaa paiseita maksassa, pernassa ja/tai eturauhasessa) ei tavallisesti aiheuta paikallista kipua, minkä takia nämä elimet tulisi melioidoosin yhteydessä rutiininomaisesti kuvata ultraäänellä tai tietokonetomografialla. *B. pseudomallein* aiheuttamat paiseet on todettu rakenteeltaan tyypillisesti kennomaisiksi.

Taudin ilmenemismuodossa on alueellisia eroja: Thaimaassa lapsipotilailla tyypillisesti esiintyy paiseita korvasylkirauhasessa, kun taas Australiassa tällainen tapaus on todettu vain yhden kerran. Vastaavasti Australiassa eturauhasen paiseita esiintyy 20 prosentilla miespuolisista potilaista, kun ne muualla ovat harvinaisia. Pohjois-Australiassa taas on havaittu enkefalomyeliittioireyhtymää.

Riskitekijöiksi melioidoosiin sairastumiselle on todettu muun muassa diabetes, talassemia, munuaistauti ja alkoholin ongelmakäyttö sekä työn tai harrastuksen puitteissa oleskelu kosketuksissa mudan tai seisovan pintaveden kanssa. Tautiin ovat kuitenkin sairastuneet täysin terveetkin ihmiset, myös lapset.

Jopa 25 prosentilla potilaista ei tartunnasta ole havaittavissa selviä merkkejä. Tällöin diagnoosi tehdään tavallisesti veriviljelmästä tai nielunäytteestä. Melioidoosin sanotaan kykenevän vaikuttamaan kaikkiin elimistön elimiin paitsi sydämen läppiin (endokardiitti). Vaikka taudin aivoihin aiheuttamien paiseiden on todettu puhjetessaan aiheuttavan aivokalvontulehdusta, ei sen suoranaisesti aiheuttamaa aivokalvontulehdusta ole havaittu. Harvinaisia lisätauteja ovat tulehdus verenkierrossa, paiseet imusolmukkeissa (1,2–2,2 prosentilla), sydänpussin märkiminen ja sydänlihastulehdus, keuhkojen välikarsinan tulehdus, paiseet kilpirauhasessa ja kivespussissa sekä silmätulehdus.

### Krooninen melioidoosi

Kroonisessa melioidoosissa oireet tavallisesti kestävät yli kaksi kuukautta. Tauti kroonistuu noin 10 prosentilla potilaista. Kliinisen melioidoosin taudinkuva vaihtelee runsaasti. Oireina esiintyy muun muassa kroonista ihotulehdusta, ihon haavaumia, kyhmyjä keuhkoissa ja kroonista keuhkokuumetta. Sairaustila muistuttaa erehdyttävästi tuberkuloosia, minkä takia sitä onkin joskus kutsuttu "vietnamintubiksi".

Diagnoosi
---------

Diagnoosi tehdään viljelemällä organismia mistä hyvänsä kliinisestä näytteestä.

Tieto kontaktista maaperän kanssa ei riitä varman diagnoosin tekemiseen, koska melioidoosi saattaa pysytellä piilevänä vuosia ennen puhkeamistaan. Seudulta palanneiden henkilöiden sairaushistoriaan tulisi kiinnittää huomiota. On esitetty jopa suosituksia, joiden mukaan kaikki kuumepotilaat, jotka ovat matkustaneet tai oleskelleet endeemisillä alueilla, tulisi tutkia melioidoosin varalta.

Täydellinen tutkimus (viljelyt verestä, ysköksestä, virtsasta ja mistä hyvänsä märkäeritteestä sekä nielunäyte) tulisi tehdä kaikille potilaille, joilla epäillään valeräkätautia (veriagarviljelmällä ja myös Ashdownin viljelyllä). Diagnoosi varmistetaan viljelemällä *B. pseudomalleita* mistä hyvänsä otoksesta. Nielunäyte ei ole herkkä, mutta ollessaan positiivinen se on sataprosenttisen spesifi. Yskösviljelmä reagoi hyvin samantapaisesti. Virtsanäytteen herkkyys kasvaa, kun se ennen viljelyä sentrifugoidaan. Tieto kaikesta mahdollisesta bakteerikasvustosta tulisi merkitä talteen (ei vain 104 organismia/ml kuten normaalisti). Luuytimestä tehty viljelmä saattaa hyvin satunnaisesti osoittautua positiiviseksi potilailla, joilla B. pseudomallein veriviljelmä on ollut negatiivinen. Sen tekemistä yleisesti ei kuitenkaan suositella. Yleinen virhe melioidoosin diagnosointiin tottumattomilla tutkijoilla on vain yhden, oireilevasta kohdasta otetun näytteen lähettäminen (kuten useimpien muiden tulehdusten kohdalla yleensä tehdään) täyden tutkimuksen sijasta.

Ashdownin viljely on selektiivinen viljely, jossa käytetään gentamysiinia, saattaa olla välttämätön ei-steriileille näytteille. *Burkholderia cepacian* viljely saattaa olla hyödyllinen vaihtoehtoisena selektiivisenä viljelynä alueilla, joilla valeräkätautia ei esiinny endeemisenä eikä Ashdownin viljelyä ole saatavilla. Francisin viljely on Ashdownin viljelystä kehitetty uusi viljely, joka saattaa olla avuksi eriteltäessä *B. pseudomalleita* *B. cepaciasta* ja myös melioidoosin varhaisessa diagnosoinnissa. Sitä ei kuitenkaan ole vielä laajalti varmistettu kliinisesti.

Monet kaupallisessa levityksessä olevat testit ovat osoittautuneet epäluotettaviksi *B. pseudomallein* tunnistamisessa.

Melioidoosin tunnistamiseksi on olemassa myös serologinen testi (epäsuora hemagglutinaatio), jota ei kuitenkaan useimmissa maissa ole kaupallisesti saatavilla. Spesifi suora immunofluoresenttitesti ja monokloonisiin vasta-aineisiin perustuva lateksiagglutinaatio ovat laajalti käytössä Thaimaassa, mutta muualla niitä ei ole saatavilla.

Diagnoosia ei voida tehdä pelkästään radiologisten tutkimusten (röntgenin ja skannauksen) perusteella, mutta kuvaukset ovat rutiinitoimenpide taudin laajuuden määrittämiseksi. Vatsan kuvaaminen tietokonetomografialla tai ultraäänellä suositellaan tehtäväksi rutiininomaisesti, koska paiseet eivät välttämättä tule esiin kliinisessä tutkimuksessa ja koska niitä saattaa esiintyä muuallakin kuin tauti muutoin ilmenee. Australian viranomaiset suosittavat erityisesti eturauhasen kuvaamista, koska maan pohjoisosan potilailla usein esiintyy paiseita eturauhasessa. Rinnan röntgenkuvaus tulisi myös suorittaa rutiininomaisesti ja muut tutkimukset kliinisesti ilmenevän tarpeen mukaan.

Differentiaalidiagnoosi on kattava; Whitmoren tauti saattaa muistuttaa useita muita infektioita kuten tuberkuloosia.

Hoito
-----

### Nykyaikainen hoito

Melioidoosin hoito jakautuu kahteen vaiheeseen: suonensisäiseen intensiivivaiheeseen ja suun kautta uusiutumisen ehkäisemiseksi tapahtuvaan ylläpitovaiheeseen. Kirurgiseen toimenpiteeseen ryhdytään tavallisesti eturauhaspaiseiden ja septisen artriitin sekä joskus sylkirauhaspaiseiden kohdalla, mutta ei yleensä maksan ja pernan paiseiden kyseessä ollen.

Suonensisäinen intensiivivaihe.
Nykyään käytetään akuutin melioidoosin hoitoon keftatsidiimia suonensisäisesti.  Meropeneemi, imipeneemi ja kefoperatsoni-sulbaktaami (Sulperazone) ovat myös aktiivisia. Jos keftatsidiimia ei ole käytettävissä, on toissijaisena lääkityksenä meropeneemi tai imipeneemi. Ellei näitäkään ole saatavilla, voidaan käyttää amoksisilliini-klavulanaattia suonensisäisesti. Se ei kuitenkaan ole teholtaan samaa luokkaa. Antibiootin antamista suonensisäisesti jatketaan vähintään 10–14 päivää, eikä sitä yleensä lopeteta ennen kuin potilaan ruumiinlämpö on ollut normaali vähintään kaksi vuorokautta: Ei ole poikkeuksellista, että potilaan parenteraalista lääkitystä jatketaan yli kuukauden.
Australiassa käytetään rutiininomaisesti meropeneemiä suonensisäisesti – hoitovaste on osoittautunut hyväksi. Meropeneemille on myös suoritettu Thaimaassa vertaileva kliininen testi keftatsidiimin rinnalla. Kefepiimi ja ertapeneemi ovat in vitro -testeissä osoittautuneet tehottomiksi. Piperasilliini-sulbaktaami sen sijaan on osoittautunut in vitro -menetelmällä tehokkaaksi, mutta sen käytöstä ei ole vielä kliinistä kokemusta.
Thaimaassa kokeiltu GCSF-hormonin käyttö tukihoitona tai kotrimoksatsoli ei saanut aikaan kuolleisuuden pienenemistä.

Häätövaihe.
Kun taudin akuutti vaihe on saatu hoidetuksi, suositellaan bakteerin häätämiseen elimistöstä käytettäväksi kotrimoksatsolia ja doksisykliiniä 12–20 viikon ajan uusiutumistodennäköisyyden pienentämiseksi. Kloramfenikolia ei enää rutiininomaisesti suositella käytettäväksi tähän tarkoitukseen. Amoksisilliini-klavulaanihappoa voidaan käyttää vaihtoehtona niille potilaille, joille kotrimoksatsoli ja doksisykliini eivät sovi (esimerkiksi raskaana oleville naisille ja alle 12-vuotiaille lapsille), mutta tehokas se ei ole. Yksittäin käytettynä fluorokinoloni tai doksisykliini on tehotonta.
Australiassa kotrimoksatsolia käytetään sellaisenaan häätöhoidossa. Uusiutumistodennäköisyys on siellä ollut pienempi kuin Thaimaassa. On saatu myös *in vitro* -todisteita siitä, että kotrimoksatsoli ja doksisykliini toimisivat antagonistisesti. Tässä suhteessa on katsottu, että kotrimoksatsoli saattaisi olla näistä ominaisuuksiltaan suositeltavampi. Tutkimukset ovat vahvistaneet riittävän seurannan ja hoitoon sitoutumisen merkityksen häätöprosessissa.

### Historiallinen hoito

Vuoteen 1989 saakka akuutin melioidoosin vakiohoitona käytettiin kloramfenikolin, kotrimoksatsolin ja doksisykliinin yhdistelmää; tällä hoidolla kuolleisuus oli noin 80 prosenttia. Tämän takia tähän hoitoon tulisi turvautua enää ainoastaan siinä tapauksessa, ettei muita vaihtoehtoja ole saatavilla. Kaikki neljä lääkettä ovat bakteriostaattisia (ne pysäyttävät bakteerien lisääntymisen, mutta eivät hävitä niitä). Kotrimoksatsoli myös salpaa sekä kloramfenikolia että doksisykliiniä.

Ennuste
-------

Ilman tehokkaita antibiootteja (ensisijaisesti keftatsidiimia tai meropeneemiä) kuolleisuus valeräkätaudin verenmyrkytyksenä ilmenevässä muodossa on yli 90 prosenttia. Tehokkailla antibiooteilla hoidettuna taudin aiheuttama kuolleisuus on yksinkertaisissa tapauksissa noin 10 prosenttia, mutta tapauksissa, joissa bakteereita on päässyt verenkiertoon tai on syntynyt vakava verenmyrkytys, se on kuitenkin edelleen jopa 80 prosenttia. Tehohoidon saatavuus on ennusteen kannalta ilmeisen selvä. Tällä selittynee ainakin osittain ero Pohjois-Australian ja Koillis-Thaimaan välinen ero kuolleisuudessa, joka ensin mainitussa on 20 prosenttia ja jälkimmäisessä 40 prosenttia. Tehokkaillakin antibiooteilla hoitovaste on hidas: Kuume kestää hoidon aloittamisesta keskimäärin 5–9 vuorokautta.

Tauti toistuu noin 10–20 prosentilla potilaista. Tutkimuksissa on todettu suurimman osan toistumisista olevan alkuperäisen bakteerikannan aiheuttamia taudin uusiutumisia. Kuitenkin endeemisillä alueilla huomattava osuus (mahdollisesti jopa neljännes) tapauksista aiheutuu uudesta tartunnasta, erityisesti kahden vuoden kuluttua edellisestä. Toistumisen riskitekijöitä ovat taudin vakavuus (potilaan veriviljely on ollut positiivinen tai tauti on ilmennyt hänellä useassa kohdassa elimistöä), väärän antibiootin valinta häätöhoitoon (doksisykliini sellaisenaan ja fluorokinoloni eivät ole tehokkaita), heikko sitoutuminen häätöhoitoon ja häätöhoidon lopettaminen vähemmän kuin 8 viikon kuluttua.

Ehkäisy
-------

Melioidoosin on todettu tarttuneen ihmisestä toiseen vain muutamassa harvassa tapauksessa: Potilaiden eristäminen ei ole tarpeen. Laboratoriossa työskentelevien tulee kuitenkin käsitellä *Burkholderia pseudomalleita* eristysolosuhteissa, koska taudin on todettu tarttuneen laboratoriossa. Laboratorioperäisen altistuksen tapahduttua suositellaan jälkiprofylaksiaksi kotrimoksatsolia. Tämän tehoa ei kuitenkaan ole vahvistettu kliinisin kokein.

Endeemisillä alueilla (erityisesti riisiviljelmillä) on syytä mahdollisuuksien mukaan välttää kosketusta maaperän, liejun ja pintaveden kanssa. Sairastumisia on todettu tapahtuneen rypäinä tulvien ja myrskyjen jälkeen; nämä ovat todennäköisesti aiheuttaneet altistumisen. Joukkosairastumisia on tapahtunut myös juomaveden saastuttua. Riskiryhmässä ovat muiden muassa diabeetikot, kroonisesti munuais- tai keuhkosairaat ja minkä tahansa tyyppistä immuunivajetta potevat. Rokotetta ei toistaiseksi ole olemassa.

### Altistumisen jälkeinen estohoito

*B. pseudomalleille* altistumisen (erityisesti laboratoriotapaturman) jälkeiseksi estohoidoksi suositellaan kotrimoksatsolin ja doksisykliinin yhdistelmää. Kumpaakin on tosin käytetty myös yksinään.

Biologisena aseena
------------------

Melioidoosia on tutkittu myös sen varalta, että sitä käytettäisiin biologiseen sodankäyntiin. Yhdysvaltain tautienhallinnasta vastaava viranomainen CDC luokittelee sen bioterroriaineena B-luokkaan kuuluvaksi. Yhdysvalloissa tutkittiin *B. pseudomallein*, kuten myös sen sukulaisen *B. mallein*, joka aiheuttaa räkätautia, käyttöä bioaseena. Aseen valmistukseen sitä ei kuitenkaan koskaan käytetty. Myös Neuvostoliiton on raportoitu testanneen *B. pseudomallein* käyttöä bioaseena.

Lähteet
-------

1. ↑  Whitmore A, Krishnaswami CS (1912). "An account of the discovery of a hitherto undescribed infective disease occurring among the population of Rangoon". *Indian Med Gaz* **92**: 262–7.
2. 1 2 3  White NJ (2003). "Melioidosis". *Lancet* **361**: 1715–22. doi:10.1016/S0140-6736(03)13374-0.
3. ↑  Cheng AC, Currie BJ (2005). "Melioidosis: epidemiology, pathophysiology, and management". *Clin Microbiol Rev* **18**: 383–416. doi:10.1128/CMR.18.2.383-416.2005. PMID 15831829.
4. ↑  Ko WC (2007). "Melioidosis outbreak after typhoon, southern Taiwan". *Emerg Infect Dis* **13** (6): 896–8. PMID 17553230.
5. ↑  Struelens MJ, Mondol G, Bennish M, Dance DAB (1998). "Melioidosis in Bangladesh: a case report". *Trans R Soc Trop Med Hygiene* **82**: 777–78. doi:10.1016/0035-9203(88)90234-9.
6. ↑  Dance DAB, Smith MD, Aucken HM, Pitt TL (1999). "Imported melioidosis in England and Wales". *Lancet* **353**: 208. doi:10.1016/S0140-6736(05)77217-2.
7. ↑  Kanaphun P, Thirawattanasuk N, Suputtamongkol Y, *et al.* (1993). "Serology and carriage of Pseudomonas pseudomallei: a prospective study in 1000 hospitalized children in northeast Thailand". *J infect Dis* **167**: 230–3.
8. ↑  Vuddhakul V, Tharavichitkul P, Na-Ngam N, *et al* (March 1999). "Epidemiology of Burkholderia pseudomallei in Thailand". *Am. J. Trop. Med. Hyg.* **60** (3): 458–61. PMID 10466977.
9. ↑  Kanai K, Dejsirilert S (August 1988). "Pseudomonas pseudomallei and melioidosis, with special reference to the status in Thailand". *Jpn. J. Med. Sci. Biol.* **41** (4): 123–57. PMID 3075004.
10. ↑  Yang S, Tong S, Mo C, *et al* (1998). "Prevalence of human melioidosis on Hainan Island in China". *Microbiol. Immunol.* **42** (9): 651–4. PMID 9802565.
11. ↑  Chen YS, Chen SC, Wu TR, Kao CM, Chen YL (October 2004). "Seroprevalence of anti-flagellin antibody against Burkholderia pseudomallei in Taiwan". *Jpn. J. Infect. Dis.* **57** (5): 224–5. PMID 15507783.  (Arkistoitu – Internet Archive)
12. ↑  Sprague LD, Neubauer H (2004). "Melioidosis in Animals: A review on epizootiology, diagnosis and clinical presentation". *J Vet Med B* **51**: 305–20. doi:10.1111/j.1439-0450.2004.00797.x.
13. ↑  Dance DAB, White NJ (1996). "Melioidosis", in Cox FEG (ed.): *The
Wellcome Trust illustrated history of tropical diseases*. London: The
Wellcome Trust, 72–81.
14. ↑  Suputtamongkol Y, Chaowagul W, Chetchotisakd P, *et al.* (1999). "Risk factors for melioidosis and bacteremic melioidosis". *Clin Infect Dis* **29**: 408–13. doi:10.1086/520223.
15. ↑  Suputtamongkol Y, Hall AJ, Dance DAB, *et al.* (1994). "The epidemiology of melioidosis in Ubon Ratchatani, Northeast Thailand". *Int J Epidemiol* **23**: 1082–89. doi:10.1093/ije/23.5.1082. PMID 7860160.
16. ↑  Currie BJ, Jacups SP (December 2003). "Intensity of rainfall and severity of melioidosis, Australia" (– Scholar search). *Emerging Infect. Dis.* **9** (12): 1538–42. PMID 14720392.
17. ↑  Liu Y, Loh JP, Aw LT, Yap EPH, Lee MA, Ooi EE (2006). "Rapid molecular typing of *Burkholderia pseudomallei,* isolated in an outbreak of melioidosis in Singapore in 2004, based on variable-number tandem repeats". *Trans Roy Soc Trop Med Hyg* **100**: 687–92. doi:10.1016/j.trstmh.2005.08.017.
18. ↑  Sam I-C, Puthucheary SD (2007). "Melioidosis and rainfall in Kuala Lumpur, Malaysia". *J Infect* **54** (5): 519–20. doi:10.1016/j.jinf.2006.07.007.
19. ↑  Ngauy V, Lemeshev Y, Sadkowski L, Crawford G (2005). "Cutaneous melioidosis in a man who was taken as a prisoner of war by the Japanese during World War II". *J Clin Microb* **43** (2): 970–2. doi:10.1128/JCM.43.2.970-972.2005. PMID 15695721.
20. ↑  Apisarnthanarak A, Apisarnthanarak P, Mundy LM. (2006). "Computer tomography characteristics of *Burkholderia pseudomallei* liver abscess". *Clin Infect Dis* **42**: 989–93. doi:10.1086/501017.
21. ↑  Dance DA, Davis TM, Wattanagoon Y, *et al.* (1989). "Acute suppurative parotitis caused by *Pseudomonas pseudomallei* in children". *J Infect Dis* **159** (4): 654–60. PMID 2926159.
22. ↑  Raja, NS; Ahmed MZ, Singh NN (2005). "Melioidosis: an emerging infectious disease". *Journal of Postgraduate Medicine* **51** (2): 140–45. PMID 16006713.
23. ↑  Chlebicki, MP; Tan BH (2006). "Six cases of suppurative lymphadenitis caused by *Burkholderia pseudomallei* infection". *Trans R Soc Trop Med Hyg* **100** (8): 798–801. doi:10.1016/j.trstmh.2005.10.004. PMID 16542691.
24. 1 2  Falade OO, Antonarakis ES, Kaul DR, Saint S, Murphy PA (2008). "Clinical problem-solving. Beware of first impressions". *N Engl J Med* **359**: 628–634. doi:10.1056/NEJMcps0708803.
25. ↑  Wuthiekanun V, Suputtamongkol Y, Simpson AJH, Kanaphun P,
White NJ (2001). "Value of throat swab in the diagnosis of melioidosis". *J Clin Microbiol* **39**: 3801–02. doi:10.1128/JCM.39.10.3801-3802.2001. PMID 11574624.
26. ↑  Limmathurotsakul D,Wuthiekanun V,Chierakul W, *et al.* (2005). "Role and significance of quantitative urine cultures in diagnosis of melioidosis". *J Clin Microb* **43** (5): 2274–76. doi:10.1128/JCM.43.5.2274-2276.2005. PMID 15872255.
27. ↑  Dance DA, White NJ, Suputtamongkol Y, Wattanagoon Y, Wuthiekanun V, Chaowagul W (1990). "The use of bone marrow culture for the diagnosis of melioidosis". *Trans R Soc Trop Med Hyg* **84** (4): 585–7. doi:10.1016/0035-9203(90)90050-O. PMID 2091358.
28. ↑  Francis A, Aiyar S, Yean C, Naing L, Ravichandran M (2006). "An improved selective and differential medium for the isolation of *Burkholderia pseudomallei* from clinical specimens". *Diagn Microbiol Infect Dis* **55** (2): 95–99. doi:10.1016/j.diagmicrobio.2005.11.008.
29. ↑  Muttarak M, Peh WC, Euathrongchit J, Lin SE, Tan AG, Lerttumnongtum P, Sivasomboon C (2008). "Spectrum of imaging findings in melioidosis". *Br J Radiol*. PMID 19098086.
30. 1 2  White NJ, Dance DA, Chaowagul W, *et al.* (1989). "Halving of mortality of severe melioidosis by ceftazidime". *Lancet* **2** (8665): 697–701. doi:10.1016/S0140-6736(89)90768-X. PMID 2570956.
31. ↑  Cheng AC, Fisher DA, Anstey NM, *et al.* (2004). "Outcomes of patients with melioidosis treated with meropenem". *Antimicrob Agents Chemother* **48** (5): 1763–65. doi:10.1128/AAC.48.5.1763-1765.2004. PMID 15105132.
32. ↑  Simpson AJ, Suputtamongkol Y, Smith MD, *et al.* (1999). "Comparison of imipenem and ceftazidime as therapy for severe melioidosis". *Clin Infect Dis* **29** (2): 381–7. doi:10.1086/520219. PMID 10476746.
33. ↑  Chetchotisakd P, Porramatikul S, Mootsikapun P, Anunnatsiri S, Thinkhamrop B (2001). "Randomized, double-blind, controlled study of cefoperazone-sulbactam plus cotrimoxazole versus ceftazidime plus cotrimoxazole for the treatment of severe melioidosis". *Clin Infect Dis* **33**: 29–3. doi:10.1086/320878. PMID 11389491.
34. ↑  Dance DA, Wuthiekanun V, White NJ, Chaowagul W (1988). "Antibiotic resistance in *Pseudomonas pseudomallei*". *Lancet* **1** (8592): 994–5. doi:10.1016/S0140-6736(88)91810-7. PMID 2896855.
35. ↑  Suputtamongkol Y, Rajchanuwong A, Chaowagul W, *et al.* (1994). "Ceftazidime vs. amoxicillin/clavulanate in the treatment of severe melioidosis". *Clin Infect Dis* **19**: 846–53.
36. 1 2  Currie BJ, Fisher DA, Howard DM, *et al.* (2000). "Endemic melioidosis in tropical Northern Australia: a 10-year prospective study and review of the literature". *Clin Infect Dis* **31**: 981–86. doi:10.1086/318116. PMID 11049266.
37. 1 2   "{{{title}}}"  (2008). *Infection*. doi:10.1007/s15010-008-7324-8.
38. ↑  Cheng AC, Limmathurotsakul D, Chierakul W, *et al.* (2007). "A randomized controlled trial of granulocyte colony-stimulating factor for the treatment of severe sepsis due to melioidosis in Thailand". *Clin Infect Dis* **45** (3): 308–14. doi:10.1086/519261. PMID 17599307.
39. ↑  Chierakul W, Anunnatsiri S, Short JM, *et al.* (2005). "Two randomized controlled trials of ceftazidime alone versus ceftazidime in combination with trimethoprim-sulfamethoxazole for the treatment of severe melioidosis". *Clin Infect Dis* **41** (8): 1105–13. doi:10.1086/444456. PMID 16163628.
40. ↑  Chierakul W, Anunnatsiri S, Chaowagul W, Peacock SJ, Chetchotisakd P, Day NP (2007). "Addition of trimethoprim-sulfamethoxazole to ceftazidime during parenteral treatment of melioidosis is not associated with a tong-term outcome benefit". *Clin Infect Dis* **45** (4): 521–3. doi:10.1086/520010. PMID 17638209.
41. ↑  Chaowagul W, Simpson AJ, Suputtamongkol Y, *et al.* (1999). "A comparison of chloramphenicol, trimethoprim-sulfamethoxazole, and doxycycline with doxycycline alone as maintenance therapy for melioidosis". *Clin Infect Dis* **29**: 375–80. doi:10.1086/520218.
42. ↑  Rajchanuvong A, Chaowagul W, Suputtamongkol Y, Smith MD, Dance DA, White NJ. (1995). "A prospective comparison of co-amoxiclav and the combination of chloramphenicol, doxycycline, and co-trimoxazole for the oral maintenance treatment of melioidosis". *Trans R Soc Trop Med Hyg* **89**: 546–9. doi:10.1016/0035-9203(95)90104-3. PMID 8560537.
43. ↑  Cheng AC, Chierakul W, Chaowagul W, *et al.* (2008). "Consensus guidelines for dosing of amoxicillin-clavulanate in melioidosis". *Am J Trop Med Hyg* **78** (2): 208–9. PMID 18256414.
44. ↑  Chaowagul W, Supputtamongkul Y, Smith MD, White NJ. (1997). "Oral fluoroquinolones for maintenance treatment of melioidosis". *Trans R Soc Trop Med Hyg* **91**: 599–601. doi:10.1016/S0035-9203(97)90044-4.
45. 1 2  Limmathurotsakul D, Chaowagul W, Chierakul Wirongrong, *et al.* (2006). "Risk factors for recurrent melioidosis in Northeastern Thailand". *Clin Infect Dis* **43**: 979–86. doi:10.1086/507632. PMID 16983608.
46. ↑  Dance DA, Wuthiekanun V, Chaowagul W, White NJ (1989). "Interactions in vitro between agents used to treat melioidosis". *J Antimicrob Chemother* **24**: 311–6. doi:10.1093/jac/24.3.311. PMID 2681117.
47. ↑  Dance DA, Wuthiekanun V, Chaowagul W, White NJ (1989). "Interactions in vitro between agents used to treat melioidosis". *J Antimicrob Chemother* **24**: 311–6. doi:10.1093/jac/24.3.311. PMID 2681117.
48. ↑  Warner JM, Pelowa DB, Currie BJ, Hirst RG (2007). "Melioidosis in a rural community of Western Province, Papua New Guinea". *Trans R Soc Trop Med Hyg* **101**: 809. doi:10.1016/j.trstmh.2007.02.024. PMID 17499321.
49. ↑  Chaowagul W, White NJ, Dance DA, *et al.* (1989). "Melioidosis: a major cause of community-acquired septicemia in northeastern Thailand". *J Infect Dis* **159** (5): 890–9.
50. ↑  Maharjan B, Chantratita N, Vesaratchavest M, *et al.* (2005). "Recurrent melioidosis in patients in northeast Thailand is frequently due to reinfection rather than relapse". *J Clin Microbiol* **43** (12): 6032–4. doi:10.1128/JCM.43.12.6032-6034.2005. PMID 16333094.
51. ↑  Chaowagul W, Suputtamongkol Y, Dance DA, Rajchanuvong A, Pattara-arechachai J, White NJ (1993). "Relapse in melioidosis: incidence and risk factors". *J Infect Dis* **168**: 1181–85. PMID 8228352.
52. ↑  Sivalingam SP, Sim SH, Jasper LC, *et al.* (2008). "Pre- and post-exposure prophylaxis of experimental Burkholderia pseudomallei infection with doxycycline, amoxicillin/clavulanic acid and co-trimoxazole". *J Antimicrob Chemother* **61** (3): 674–8. doi:10.1093/jac/dkm527. PMID 18192684.
53. ↑  Centers for Disease Control and Prevention (2004). "Laboratory exposure to Burkholderia pseudomallei—Los Angeles, California, 2003". *MMWR Morb Mortal Wkly Rep* **53** (42): 988–90. PMID 15514581.
54. ↑  Centers for Disease Control and Prevention Diseaseinfo
55. ↑  Woods JB (ed.) (2005). *USAMRIID's Medical Management of Biological Casualties Handbook* (PDF), 6th ed. Fort Detrick, Maryland: U.S. Army Medical Institute of Infectious Diseases, 67.  (Arkistoitu – Internet Archive)

Aiheesta muualla
----------------

* Virginia Tech pathogen database - Burkholderia pseudomallei (Arkistoitu – Internet Archive) (englanniksi)