Emakakaelavähi nullstaadium
**Emakakaelavähk** (ladina keeles *carcinoma cervicis uteri*) on emakakaela pahaloomuline kasvaja.

Imetajatel
----------

### Naistel

### Riskitegurid

Emakakaelavähki haigestumise peamisteks riskiteguriteks peetakse varast suguelu algust (<15 aasta vanuses), aktiivset suguelu, paljusid sünnitusi (> 14), paljusid seksuaalpartnereid (> 4 partnerit), suitsetamist ja immunosupressiooni.

Mõned epidemioloogilised uuringud on näidanud, et osade suukaudsete rasestumisvastaste tablettide pikemaajaline (> 5 aastat) manustamine suurendab emakakaelavähi tekke riski.

### Sümptomid

Emakakaela düsplaasia (rakkude kasvamise häirumine) tavaliselt varases staadiumis vaevusi ei põhjusta. Sagedasemad sümptomid on vesine tupevoolus, veritsused kahe kuupuhastuse vahel, ka väga suure vereeritusega menstruatsioonid ja veritsemine pärast suguühet. 
Harvemini võib esineda ka urineerimis- ja defekatsioonihäireid ning neerupuudulikkust, mis viitavad kasvaja hilisemale staadiumile. Kasvaja hilisele staadiumile viitavad ka isutus, kaalukaotus, väsimus, luumurrud, selja-, vaagna- ja jalavalud.

Haiguse väga levinud tunnuseks on ebanormaalne vaginaalne verejooks, kuid paljudel juhtudel tekivad sümptomid alles hilises staadiumis. Haiguse ravi seisneb peamiselt kasvaja kirurgilises eemaldamises varajases staadiumis ning keemia- ja kiiritusravis.

### Tekkepõhjused

Põhiliseks emakakaelavähki põhjustavaks teguriks on seksuaalsel teel saadud papilloomiviirusinfektsioon. 90%-l juhtumitest põhjustab emakakaelavähki inimese papilloomiviirus (HPV), kuid mitte iga papilloomiviirus ei kutsu esile vähi teket, vaid ainult kindlad tüved. Praegu on turul vaktsiin HPV-16 ja HPV-18 vastu, mis vastutavad enam kui 70% emakakaelavähi juhtude eest.

Inimese papilloomiviirusi on teada üle 100 liigi, kuid vähi seisukohalt loetakse tähtsamaks 16. ja 18. tüüpi. Esimene neist põhjustab lamerakulist vähki (algab emaka väliskaela limaskestast) ja teine adenokartsinoomi (algab emakakaelakanali limaskestast).

Madala riski HPV-d (nt HPV-11 ja HPV-6b) põhjustavad soolatüükaid ja genitaalpiirkonna limaskesta vohandeid ehk kondüloome ning neid peetakse epiteeli normaalse mikrofloora üheks osaks. Nende arenemist vähiks pole kirjeldatud ning immuunsüsteemi toimel kaovad nad mingi aja pärast.

HPV levib sugulisel teel, mistõttu haigestuvad harva emakakaelavähki naised, kes pole seksuaalses vahekorras olnud. Kuigi kondoomid vähendavad viiruse leviku riski, siis mitte alati ei takista nad HPV ülekannet, kuna nakatumine toimub nahakontakti kaudu.

Arvatakse, et ka suitsetamine soodustab emakakaelavähi teket, kuna sigaretisuitsus sisalduv nikotiin muudab emakakaela limaskesta haigustekitajatele vastuvõtlikumaks.

Lisaks eelnevatele soodustavad emakakaelavähi teket veel nõrgestatud lümfoid(-immuun)süsteem, suukaudsete rasestumisvastaste vahendite manustamine rohkem kui viis aastat ja arvukad seksuaalpartnerid.

### Diagnoos

#### Histoloogilised vormid

Levinumad emakakaelavähi histoloogilised vormid on

* lamerakk-kartsinoom (90%-l haigusjuhtudest) ja
* adenokartsinoom.

#### Emakakaela düsplaasia

 *Pikemalt artiklis Emakakaela düsplaasia*
Emakakaela düsplaasia (inglise CIN (*cervical intraepithelial neoplasia*, RHK-10 N.87) ehk düsplaasia tähistab emakakaela pindmise koe rakulisi muutusi, mis võivad eelneda emakakaelavähi arengule. Selliseid muutusi soosivad korduvad emakakaelapõletikud, HPV-16 ja −18, suitsetamine, kaasnev genitaalherpes ja seksuaalpartnerite rohkus. Rakumuutused algavad tavaliselt alumistest epiteeli kihtidest, mistõttu on seda raske väliselt avastada.

Vähieelsete düsplaasiastmete morfoloogilises kirjelduses eristatakse järgmisi astmeid: 

1. CIN 1 (*dysplasia epithelii gradus levis*) – emakakaela intraepiteliaalne kasvaja, l aste (tähistab kergeid muutusi)
2. CIN 2 (*dysplasia epithelii gradus moderata*) – emakakaela intraepiteliaalne kasvaja, 2 aste (näitab mõõdukaid muutusi)
3. CIN 3 (*dysplasia epithelii gradus gravis*) – emakakaela intraepiteliaalne kasvaja, 3 aste (näitab tugevaid muutusi). CIN ei ole otseselt vähkkasvaja ja harilikult suudab perenaise lümfoid(-immuun)süsteemi edukalt mitmed düsplaasiad elimineerida.

#### PAP-test

 *Pikemalt artiklis Papanicolau test*
Emakakaela epiteelkoe muutuste ja vähieelsete seisundite avastamiseks kasutatakse PAP-testi, mis analüüsib koe tsütoloogilisi muutusi.

Tavaliselt kasutatakse emakakaelavähi ja vähieelsete seisundite tuvastamiseks **PAP-testi**, mille töötas välja kreeka päritolu USA arst ja anatoom George N. Papanicolaou aastal 1928. Test seisneb pindmiste rakkude eemaldamises. Protseduuri võib läbi viia peaaegu iga vastava ettevalmistusega tervishoiutöötaja ja testi võtmine on valutu. Rakuproov saadetakse edasi laboratooriumisse, kus seda uurivad tsütoloogid. Kui proovis täheldatakse emakakaelavähile viitavaid ohumärke, saadetakse patsient diagnoosi kinnitamisele. Positiivse proovi korral ohtlik kude eemaldatakse enne selle vähiks arenemist ning patsiendil tuleb viie aasta jooksul hoolikalt järelkontrollis käia.

#### Kolposkoopia

**Kolposkoopia** on uuring emakakaelavähi ja vähieelsete seisundite avastamiseks. Kolposkoop on mikroskoop (võimaldab 10–40-kordset suurendust), mis võimaldab arstil paremini näha rakuliste muutuste asukohta, ulatust ja tõsidust. Tänapäeval on enamik kolposkoope ühendatud videoseadmega, mis võimaldab arstil pildi salvestada ja patsiendil jälgida toimuvat monitoriekraanilt. Uuring tehakse günekoloogilises toolis ja see kestab 15–20 minutit. Tuppe asetatakse vaginaalne peegel ning visualiseeritakse emakakael täies ulatuses. Vajaduse korral võtab arst emakakaelalt mõne millimeetri suuruse proovitüki (biopsia), kasutades selleks spetsiaalseid tange.

Positiivse testitulemuse korral püütakse kasvaja levikut täpsustada kompuutertomograafia ja magnetresonantsuuringu põhjal.

### Ennetamine

#### Sõeluuringud

Emakakaelavähi sõeluuringu eesmärk on ennetada emakakaelavähki haigestumist ning leida emakakaela vähi eelsete seisunditega patsiendid ja diagnoosida emakakaelavähk võimalikult varases staadiumis. Riikliku emakakaelavähi sõeluuringuga kutsutakse terveid naisi regulaarselt PAP-testi tegema. Eestis võeti see programm kasutusele 2006. aastal murettekitavalt järsu emakakaelavähi levimuse tõusu tõttu.

Regulaarne PAP-testi tegemine (iga 3–5 aasta tagant) võib emakakaelavähi juhtumeid vähendada kuni 80%. Kui vähieelne seisund või pahaloomuline kasvaja avastatakse varakult, siis on see edukalt ravitav ega too tavaliselt kaasa edasisi tüsistusi. Emakakaelavähi regulaarseid uuringuid soovitatakse naistele juba alates 21. eluaastast.

#### HPV-vastane vaktsiin

Emakakaelavähi vastu on välja töötatud ja Euroopa Liidus heaks kiidetud kaks vaktsiini, Gardasil ja Cervarix, mis suudavad vältida nakatumist HPV 16. ja HPV 18. tüüpi. Üldiselt on need mõeldud 9–15-aastastele lastele ja 16–26-aastastele naistele HPV põhjustatud emakakaelavähi, emakakaela agressiivsete düsplaasiate ja häbeme agressiivsete vähieelsete seisundite ärahoidmiseks. Gardasil kaitseb lisaks ka HPV tüüpide 6 ja 11 eest, mis põhjustavad 90% kondüloomidest. Siiski ei ole neist abi naistele, kes on juba vähki haigestunud. Seetõttu soovitatakse kasutada HPV-vastast vaktsineerimist koos regulaarsete PAP-testidega. Mõlema vaktsiini puhul saab patsient kuue kuu jooksul kolm doosi. Vaktsiini mõju kestab 4–6 aastat.

Mehed küll ei haigestu emakakaelavähki, kuid nad võivad papilloomiviirust oma partnerile edasi anda. Eestis on vaktsineerimine soovituslik 11–15-aastastele poistele, kuigi ei ole kindel, kas see hoiab ära meeste nakatumise HPV-ga.

#### Kondoomid

Arvatakse, et kondoomid pakuvad mingil määral kaitset emakakaelavähi vastu. See pole kindel, kas preservatiivid kaitsevad just HPV infektsiooni eest, aga kindlasti hoiavad nad ära kondüloomide tekke. Samuti kaitsevad kondoomid muude suguhaiguste eest, nagu HI-viirus ja klamüüdia, mida loetakse emakakaelavähi riskiteguriteks.

Ka võivad kondoomid ravida potentsiaalseid vähieelseid muutusi. On täheldatud, et spermaga kokkupuude kiirendab haiguse jõudmist CIN III staadiumisse. Kondoomide kasutamine aga aitab vähendada kahjulikke muutusi ja koostöös immuunsüsteemiga isegi HPV organismist elimineerida.

### Vähi leviku klassifikatsioon (osaline)

* FIGO – *International Federation of Gynaecology and Obsterics*) – Rahvusvaheline Günekoloogia ja Sünnitusabi Föderatsioon

| TNM-klassifikatsiooni staadium | FIGO-klassifikatsiooni staadium | Leviku kirjeldus |
| --- | --- | --- |
| T1 | I staadium | kasvaja piirdub emakakaelaga |
| T1a | I a | *carcinoma microinvasivum* |
| T1a1 | I a 1 | minimaalne mikroskoopiline stroomainvasioon ≤ 3,0 mm sügav ja horisontaalselt ≤ 7,0 mm |
| T1a2 | I a 2 | stroomainvasioon mikroskoopiliselt mõõdetav > 3,0 mm ja ≤ 5,0 mm, horisontaalselt ≤ 7,0 mm |
| T1b2 | I b 2 | invasiooni mõõdetav sügavus > 5 mm ja ulatus > 4,0 cm |
| T2 | II staadium | kasvaja levik emakakaelast väljapoole, v.a vaagna külgseinale; tupe infiltratsioon osaline |
| T2a | II a | tuumor parameetriumi infiltratsioonita |
| T2a1 | II a 1 | tuumor kliiniliselt tuvastatav ≤ 4,0 cm |
| T2a2 | II a 2 | kasvaja on kliiniliselt tuvastatav > 4,0 cm |
| T2b | II b | selge parameetriumi infiltratsiooniga |
| T3 | III staadium | kasvaja on levinud vaagna külgseinale ja/või tupe alumisse kolmandikku ja/või diagnoositakse hüdronefroosi või mittefunktsioneerivat neeru |
| T3 a | III a | kasvaja ei ulatu vaagna külgseina kuid ulatub tupe alumisse kolmandikku |
| T3 b | III b | kasvaja ulatub vaagna külgseina ja/või diagnoositakse hüdronefroosi või mittefunktsioneerivat neeru |
| T4 | IV staadium | kasvaja levik ulatub vaagnast väljapoole või esineb põie või pärasoole infiltratsioon |
| T4 a | IV a | kasvaja levik ulatub vaagnast väljapoole või esineb kusepõie või pärasoole infiltratsioon |
| T4 b | IV b | kasvaja levik ulatub vaagnast väljapoole ja on levinud kaugemal asuvaisse elundeisse |

I ja II staadiumi korral loetakse paranemist võimalikuks ligi 80%-l haigusjuhtudest ja III staadiumis 60%-l haigusjuhtudest.

Viie aasta elumus on emakakaelavähi korral umbes 70%.

Emakakaelavähk metastaseerub lümfisõlmedesse üsna varases staadiumis – kaugmetastaase esineb I b staadiumis ligi 15%-l haigusjuhtudest.

Väga kaugele arenenud või metastaseerunud kasvaja korral ei peeta radikaalset kirurgilist ravi enam võimalikuks ja võidakse rakendada järgmisi ravimeetodeid:

* III staadiumis emakakaelavähi korral – kemoradiatsioon;
* IV staadiumis (kaugmetastaasid) – palliatiivne keemiaravi.

### Ravi

Emakakaelavähi ravi on individuaalne. See oleneb kasvaja suurusest ja levikust, naise vanusest ja üldisest tervislikust seisundist ning patsiendi eelistustest. Raviviisid jagunevad kolmeks: operatsioon, kiirgus- ja keemiaravi. Ravi võib koosneda ühest, kahest või kõigist nimetatud raviviisidest.

Noore sünnitamata naise ravi on võimalikult emakakaela säästev. Emakakaela pindmine kiht eemaldatakse skalpelliga (konisatsioon) ja seda uuritakse histoloogiliselt. 4–6 kuu pärast tuleb teha uus visiit günekoloogile, kus võetakse uuesti PAP-test. Korduvate rakumuutuste korral eemaldatakse emakakael 1,5–2,0 cm ulatuses. Järgmine etapp seisneb juba terve emaka eemaldamises. Sünnitanud naistel, kellel on vähieelse seisundi II või III aste, alustatakse ravi kohe emakakaela amputatsiooniga. Kui haigus on raskemas staadiumis, eemaldatakse üldjuhul ka munasarjad.

### Epidemioloogia

Emakakaelavähk on naistel esinemissageduselt (pärast rinnavähki) teisel kohal maailmas. Maailma Terviseorganisatsiooni hinnangul diagnoositakse igal aastal 490 000 uut emakakaelavähi juhtu. Peaaegu pooled emakakaelavähi diagnoosiga naistest on vanuses 35–55 aastat, paljud neist nakatusid HPV-ga tõenäoliselt teismelisena või 20. eluaastates.

Eesti Vähiliidu andmetel saab Eestis igal aastal emakakaelavähi diagnoosi 150–160 naist.

Ameerika Vähiliidu (*American Cancer Society*) 2012. aasta hinnanguliste prognooside kohaselt saab 2012. aastal Ameerika Ühendriikides emakakaelavähi diagnoosi rohkem kui 12 100 naist (rinnavähi diagnoosi rohkem kui 226 800 naist).

### Teadusuuringuid

#### Metaanalüüsid

Mittehormonaalsete emakasiseste rasestumisvastaste vahendite kasutamist seostatakse vähenenud riskiga haigestuda emakakaelavähki.

Ühes uuringus (metaanalüüsis) on leitud, et suitsetamine vähendab emakakaelavähki haigestumise riski postmenopausis naistel.

Vaata ka
--------

* Bevatsisumaab
* HeLa rakuliin
* Onkoteraapia

Viited
------

1. ↑  Kumar, V.; Abbas, A. K.; Fausto, N.; Mitchell, R. "Robbins Basic Pathology" (8. trükk) Philadelphia: Saunders (2007)
2. 1 2 3 4  "hpv.ee". *Pealeht. Inimese papilloomiviirustele pühendatud koduleht*. Vaadatud 21.09.2013.
3. ↑  Riiklik Vähiinstituut, Harms of Smoking and Health Benefits of Quitting, veebiversioon (vaadatud 6.08.2014) (*inglise keeles*)
4. ↑  Peeter Padrik, Hele Everaus, Onkoloogia õpik Arstiteaduskonna 4. kursusele, lk 85, 2013, Tartu Ülikooli Kirjastus OÜ, ISBN 9789949323067.
5. ↑  RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE, veebiversioon (vaadatud 21.03.2014)
6. ↑  Riiklik Vähiinstituut, Endometrial Cancer Prevention, veebiversioon (vaadatud 7.08.2014) (*inglise keeles*)
7. 1 2 3 4  "kliinikum.ee". *Patsiendiinfo emakakaelavähi kohta. Tartu ülikooli kliinikumi hematoloogia-onkoloogia kliinikumi koduleht*. Vaadatud 21.09.2013.
8. 1 2 3 4  "inimene.ee". *Haigused ja seisundid: emakakaelavähk. Terviseportaal*. Vaadatud 21.09.2013.
9. 1 2  Canavan, T. P.; Doshi, N. R. "Cervical cancer" American Family Physician 61 (5): 1369–1376 (2000)
10. ↑  Lowy, DR.; Schiller, JT. "Prophylactic human papillomavirus vaccines" J. Clin. Invest. 116 (5): 1167–73 (2006)
11. ↑  ""Causes of Cervical Cancer"". *National Health Services homepage*. Vaadatud 21.09.2013.
12. 1 2  Peeter Padrik, Hele Everaus, Onkoloogia õpik Arstiteaduskonna 4. kursusele, lk 86, 2013, Tartu Ülikooli Kirjastus OÜ, ISBN 9789949323067.
13. 1 2 3  Wagstaff, A.; McIntyre, P. ""Emakakaelavähk on ennetatav ja ravitav" Euroopa onkoloogiakooli infovoldik" (PDF). Vaadatud 21.09.2013.`{{netiviide}}`: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
14. ↑  ""Kolposkoopia" Pärnu Haigla infovoldik" (PDF). Originaali (PDF) arhiivikoopia seisuga 1. november 2013. Vaadatud 21.09.2013.
15. ↑  Everett, T.; Bryant, A.; Griffin, MF.; Martin-Hirsch, PP.; Forbes, CA.; Jepson, RG."Interventions targeted at women to encourage the uptake of cervical screening." Cochrane Database Syst Rev (5): CD002834. (2011)
16. ↑  Saslow, D.; Solomon, D.; Lawson, HW.; Killackey, M.; Kulasingam, SL.; Cain, J.; Garcia, FA.; Moriarty, AT.; Waxman, AG.; Wilbur, DC.; Wentzensen, N.; Downs, LS. Jr; Spitzer, M.; Moscicki, AB.; Franco, EL.; Stoler, MH.; Schiffman, M.; Castle, PE.; Myers, ER."American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer" CA: a cancer journal for clinicians 62 (3): 147–72. (2012)
17. ↑  Moyer, VA. "Screening for Cervical Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement" Annals of internal medicine. (2012)
18. 1 2  Manhart, LE.; Koutsky, LA. "Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis" Sex Transm Dis 29 (11): 725–35. (2002)
19. ↑  Cornelis, J.A. Hogewoning; Maaike C.G. Bleeker; et al "Condom use Promotes the Regression of Cervical Intraepithelial Neoplasia and Clearance of HPV: Randomized Clinical Trial". International Journal of Cancer 107 (5): 811–816. (2003)
20. ↑  Cecelia H Boardman, Jules E Harris, Cervical Cancer Staging, TNM and FIGO Classifications for Cervical Cancer, Veebiversioon (vaadatud 19.03.2014) (*inglise keeles*)
21. ↑  "Sünnitusabi ja günekoloogia", AS Medicina, lk 231, 2008, ISBN 978 9985 829 46 2
22. ↑  Emakakaelavähk, Veebiversioon (vaadatud 22.03.2014)
23. ↑  Rebecca Siegel, Deepa Naishadham , Ahmedin Jemal,Cancer statistics, 2012, A Cancer Journal for Clinicians, Volume 62, Issue 1, pages 10–29, January/February 2012, DOI: 10.3322/caac.20138, Veebiversioon (vaadatud 22.03.2014) (*inglise keeles*)
24. ↑  Beining RM, Dennis LK, Smith EM, Dokras A. Meta-analysis of intrauterine device use and risk of endometrial cancer. Lühikokkuvõte, Ann Epidemiol. 2008 Juuni;18(6):492-9. doi: 10.1016/j.annepidem.2007.11.011. PMID 18261926, veebiversioon (vaadatud 7.08.2014) (*inglise keeles*)
25. ↑  Zhou B, Yang L, Sun Q, Cong R, Gu H, Tang N, Zhu H, Wang B. Cigarette smoking and the risk of endometrial cancer: a meta-analysis. Lühikokkuvõte, Am J Med. 2008 Juuni;121(6):501–508.e3. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.01.044. PMID: 18501231, veebiversioon (vaadatud 7.08.2014)  (*inglise keeles*)

Välislingid
-----------

* Riiklik Vähiinstituut, Endometrial Cancer Prevention (vaadatud 7.08.2014) (*inglise keeles)*
* Bevatsisumaab: Fond toetab 37-aastase naise võitlust emakakaelavähiga, 16. detsember 2014