6-nädalane loode pärast iseeneslikku raseduse katkemist
**Korduvaks raseduse katkemiseks** (KRK) loetakse kolme või enamat järjestikust nurisünnitust ehk raseduse iseeneslikku katkemist enne 22. raseduse nädalat või kui loode kaalub raseduse katkemise ajal vähem kui 500 g.

Esinemissagedus
---------------

Normaalse karüotüübi esinemise tõenäosus aborteerunud loodetel suureneb iga järgneva raseduse katkemisega samas kui kromosoomihäiretega loodete puhul jääb sagedus samaks.
15% kliiniliselt diagnoositud rasedustest katkeb, seega juhuslikult 3 järjestikuse raseduse katkemise tõenäosus on 0,35% (0,153). Tegelik KRK tõenäosus last tahtvatel vanematel on aga kolm korda suurem: 1–2%. 50% KRK juhtudest on idiopaatilised ehk teadmata põhjusega.

Uuringud näitavad, et KRK patsientide esimese astme naissugulastel on 2–7 korda suurem risk korduvaks raseduse katkemiseks kui ülejäänutel.

Mida rohkem raseduse katkemisi on paaril olnud, seda suurem on tõenäosus, et katkeb ka järgmine rasedus. Normaalse karüotüübi esinemise tõenäosus aborteerunud loodetel suureneb iga järgneva raseduse katkemisega, samas kui kromosoomihäiretega loodete puhul jääb sagedus samaks.

Järgnevate nurisünnituste esinemise tõenäosus vastavalt eelnevate raseduse katkemiste arvule:

Üks nurisünnitus – risk raseduse katkemiseks 20%;

Kaks nurisünnitust – risk 35%;

Kolm ja enam – risk juba 50%

Raseduste katkemiste arv suureneb ka ema vanusega: kaasneb suurem risk kromosoomihäirete tekkeks ja seega ka nurisünnituseks .

Põhjused
--------

### Anatoomilised

#### Emakas

Kaasasündinud emaka väärarengute sagedus üldpopulatsioonis on ligikaudu 6,7%, kuid korduva raseduse katkemisega naistel on see 16,7% .

Emaka väärarengud

|  | Raseduse katkemine (%) | Enneaegne sünnitus (%) | Õigeaegne sünnitus (%) | Elusa lapse sünd (%) |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| Emaka vahesein | 65 | 21 | 14 | 32 |
| Ühesarveline emakas | 51 | 15 | 34 | 39 |
| Kaksikemakas | 43 | 38 | 19 | 54 |
| Kahesarveline emakas | 32 | 21 | 47 | 59 |
| Kaaremakas | 13─45 | 13 | x | x |
| Emaka müoom | 40─60 | x | x | 60 |
| Ashermanni sündroom | 40─70 | 23 | x | x |

x – andmed puuduvad

#### Emakakael

II trimestril võib raseduse katkemine olla tingitud emakakaela puudulikkusest. Sel juhul on abort või enneaegne sünnitus kiire ja valutu.

### Hormonaalsed riskitegurid

Varased raseduse staadiumid sõltuvad ema endokriinsest regulatsioonist. Hormonaalsed häired mõjutavad dominantse folliikuli selektsiooni, kasvu ja ovulatsiooni.
Raseduse katkemisega on seotud järgnevad hormonaalsed häired:

* kollaskeha puudulikkus ja progesterooni vaegus,
* luteiniseeriva hormooni (LH) hüpersekretsioon,
* hüperprolaktineemia,
* hüperandrogeneemia ja polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS).

Hormonaalsete häirete tõttu ei teki endomeetriumis piisavalt LH ja hCG retseptoreid. Nende vahendusel toimub verevarustuse paranemine emakaarteris ning selle harudes silelihaste lõõgastumise ja veresoonte laienemise teel.

Menstruaaltsükli II faasis toodab kollaskeha progesterooni, mis muudab emaka limaskesta kohevamaks ja näärmeterohkemaks. Kui kollaskeha pole võimeline tootma progesterooni piisavalt, tekib limaskesta puudulikkus ja embrüo ei suuda implanteeruda emakasse. Pesastunud embrüo ei pruugi kollaskeha vaegtalitluse korral kasvada.

Hüpotüreoos, kõrge glükohemoglobiini tase ja ülekaal on seotud suurema tõenäosusega raseduse katkemiseks. Kehamassiindeks üle 30 kg/m2 suurendab tõenäosust raseduse varaseks katkemiseks 1,2 korda ning korduvaks raseduse katkemiseks 3,5 korda .

### Immunoloogilised riskitegurid

#### Autoimmuunsed häired

Raseduse katkemises mängivad olulist rolli antikehad, mille sihtmärgiks on rakutuum ja/või rakumembraanides paiknevad fosfolipiidid. Eriti kahjulikud on nad ema ja loote kudede kokkupuutekohas: spiraalarterites, trofoblasti ja platsenta veresoontes, mis võib viia rakkude lagundamisele ja loote verevarustuse halvenemisele.

2–5% inimestel esineb fosfolipiidide vastaseid antikehi. KRK patsientide seas on neid antikehi 15%-l. Kui on välja kujunenud antifosfolipiidsündroom, siis on risk raseduse katkemiseks ravi puudumisel 90% juhtudel.

Unikaalsete pinnamolekulide HLA-G, HLA-E, HLA-C olemasolul seondub trofoblast spetsiifiliste retseptoritega emaka naturaalkillerite (NK) pinnal, muutes trofoblaste NK rünnaku vastu resistentseks. Raseduse kulgemisel tekib probleeme, kui HLA-G on alaesindatud.

T-helperrakk (Th1) tagab trofoblasti tungimise endomeetriumi. Th2 tsütokiinid blokeerivad NK ja Th1 tsütotoksilist aktiivsust ja kaitsevad liigse rünnaku eest. Korduvate raseduse katkemiste, samuti ebaõnnestunud IVF protseduuride korral domineerib Th1 tase.

Osa tsütokiine on platsenta kasvufaktorid ja vahendavad koemuutusi, võimendades loote kasvu ja arengut.

#### Alloimmuunsed häired

Pool loote genoomist on isa päritolu, seega on tulemusliku raseduse jaoks ema ja loote immuuntolerantsi väljakujunemine kriitilise tähtsusega. Liigne immuunvastus loote vastu võib põhjustada korduvat raseduse katkemist.

Ema toodab vereringesse sattunud loote rakkude kaitseks IgG tüüpi antikehi, mis välistavad äratõukereaktsiooni. Kui paar on geneetiliselt liiga sarnane (sugulusabielud), siis esineb rohkem nurisünnitusi, sest blokeerivaid antikehasid ei teki.

### Trombofiilsed riskitegurid

Vältimaks suurt verekaotust pärast sünnitust või raseduse katkemist, on vere hüübimisvalmidus raseduse ajal tõusnud, samas ei tohi veri hüübida väikestes veresoontes trofoblastis. Kui see juhtub, tekivad mikrotrombid ning aine- ja gaasivahetus ema ja loote vahel häirub.

Raseduse katkemisega seotud vere hüübimishäired:

* V ehk Leideni faktori defekt
* protrombiini mutatsioon
* S-valgu vaegus
* antitrombiin III vaegus
* C-valgu vaegus

### Kromosomaalsed põhjused

#### Arvuanomaaliad

95% kromosoomihäiretest on kromosoomi arvuanomaaliad. Polüploidiat esineb 15% juhtudest, kuid need looted hukkuvad varases rasedusjärgus.

Ema vanuse suurenedes tekib meiootilisel lahknemisel rohkem vigu, defektset sügooti ei tunta ära ja ei eemaldata. Sünnivad kromosoomianomaaliaga lapsed.

#### Struktuurianomaaliad

Kromosoomi struktuurianomaaliad esinevad 1% inimestel. KRK patsientidel 3–7% juhtudest. Kõige sagedasem on balansseeritud translokatsioon: osa kromosoomist on teises mittehomoloogilises kromosoomis. Vanematel on kromosoomimaterjal summaarselt olemas, kuid sugurakkude meiootilise jagunemise käigus tekivad ebavõrdse materjaliga sugurakud. Sügoodil on defektne kromosoomistik.

### Geneetika

Angiogeneesiga seotud geenide SNP-d on seotud embrüo pesastumise ebaõnnestumise ja raseduse katkemisega .

### Infektsioonid

Korduva raseduse katkemise põhjustamiseks peaks patsiendil olema krooniline süsteemne infektsioon või infektsioon suguelundites olnud pikka aega. 
KRK-d võib põhjustada:

* bakteriaalne vaginoos, mis tekitab põletikulise seisundi endomeetriumis;
* klamüüdia – trofoblasti rakkude apoptoos, äratõukereaktsioonide käivitumine.



### Eluviis ja keskkonnategurid

KRK riski suurendavad:

* Hüperhomotsüsteineemia
* Sage kokkupuude
	+ orgaaniliste lahustite
	+ radioaktiivsete ainete
	+ elavhõbeda
	+ pliiühendite
	+ anesteetiliste gaasidega
* Rohke alkoholi tarbimine
* Suitsetamine.

Diagnoosimine ja ravi
---------------------

| Probleem | Diagnoosimine | Ravi |
| --- | --- | --- |
| Kahjulikud harjumused | suitsetamise, mõnuainete tarbimise hindamine | kahjulike tegurite vältimine, tervislike eluviiside järgimine |
| Keskkonnategurid | töö- ja olmekeskkonnategurite hindamine | kahjulike tegurite vältimine |
| Kaasuvad haigused | krooniliste haiguste uuringud vastavalt probleemile (kilpnäärme talitlust näitavad testid, veresuhkru taseme mõõtmine, kehakaalu mõõtmine) | kaasuva haiguse ravi, normaalse kehakaalu saavutamine |
| Emaka väärarengud ja uudismoodustised | ultraheli, sonohüsterograafia, hüsteroskoopia | operatsioon |
| Emakakaela puudulikkus | anamnees, emakakaela laiendaja vaba läbiminek emaka sisesuudmest | õmbluse tegemine emakakaelale I trimestri lõpul |
| Luteaalfaasi puudulikkus | endomeetriumi biopsia, basaaltemperatuuri ja/või progesterooni taseme mõõtmine | progesterooni ja tema analoogide ravimid, hCG preparaadid |
| Emaka verevarustus | emakaarteri doppleruuring |  |
| Immuunhäired | vereproovist lümfotsüütide alaklasside hulga ja omavahelise suhte määramine (pole alati informatiivne) | glükokortikosteroidid mõnel juhul |
| Antifosfolipiidsündroom | eelnevad raseduse katkemised, kinnitus antifosfolipiidantikehade olemasolu kohta | kombinatsioon aspiriinist ja hepariinist |
| Trombofiilsed haigused | APTT sõeltest, vereplasma analüüs hüübimisfaktoritele, DNA test | hepariin- ja aspiriinravi |
| Kromosoomianomaaliad | vanemate perifeerse vere analüüs | nõustamine, sünnieelne diagnostika |
| Krooniline põletik suguteedes | põletike analüüs mõlemalt partnerilt, sperma kvaliteedi hindamine | põletike ravi |

IVF keskused Eestis
-------------------

Viljastamist katseklaasis ehk *in vitro* viljastamist (lühendatult IVF) kasutavad:

* Elite kliinik
* Tartu Ülikooli Naistekliinik
* NovaVita
* Ida-Tallinna Keskhaigla
* Lääne-Tallinna Keskhaigla

Vaata ka
--------

* Rasedus
* Katseklaasis viljastamine
* Abort
* Nurisünnitus
* Loode
* Viljastumine

Viited
------

1. 1 2 3 4 5 6 7  Rull K." Human chorionic gonadotropin beta genes and recurrent miscarriage: expression and variation study" Tartu, Tartu Ülikooli Kirjastus, 2009, lk 12–24
2. 1 2  Ogasawara M, Aoki K, Okada S, Suzumori K. "Embryonic karyotype of abortuses in relation to the number of previous miscarriages" Fertility and Sterility Vol 73 nr 2, 2000, lk 303
3. ↑  Raj R, Regan L" Recurrent miscarriage" Lancet 368, 2006, lk 601
4. ↑  Bricker L, Farquharson RG. "Types of pregnancy loss in recurrent miscarriage: implications for research and clinical practice" Human Reproducton Vol 17 nr 5, 2002, lk 1345
5. ↑  Christiansen O B. "A fresh look at the causes and treatments of recurrent miscarriage, especially its immunological aspects" Human Reproduction Update Vol 2 nr 4, 1996, lk 272
6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  Rull K. "Raseduse iseeneslik katkemine" Eesti Naistearstide Seltsi Teataja, nr 20, 2004 märts, lk 29–44
7. ↑  Brigham SA, Conlon C, Farquharson RG. "A longitudinal study of pregnancy outcome following idiopatchic recurrent miscarriage" Human Reproduction vol 14 nr 11,1999, lk 2868–2871
8. ↑  Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC. "Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal" Human Reproduction vol 14 nr 5, 2008, lk 415–429
9. ↑  "Korduv iseeneslik raseduse katkemine". Vaadatud 6.10.2012.
10. ↑  Jauniaux E, Farquharson RG, Christiansen OB, Exalto N. "Evidence-based guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage" Human Reproduction vol 21 nr 9, 2006, lk 2216–2222
11. ↑  Lashen H, Fear K, Sturdee DW. "Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study" Human Reproduction Vol 19 nr 7, 2004, lk 1644–1646
12. ↑  Equils O, Lu D, Gatter M, Witkin SS, Bertolotto C, Arditi M, McGregor JA, Simmons CF, Hobel CJ. "Chlamydia Heat Shock Protein 60 Induces Trophoblast Apoptosis through TLR4" The Journal of Immunology , 177, 2006, lk 1257–1263
13. ↑  Nelen WL, Blom HJ, Steegers E, den Heijer M, Eskes TK. "Hyperhomocysteinemia and recurrent early pregnancy loss: a meta-anaysis" Fertility and Sterility Vol 74 nr 6, 2000, lk 1196–1199
14. ↑  George L, Granath F, Johansson A, Olander B, Cnattingius S. "Risks of repeated miscarriage" Paediatric and Perinatal Epidemiology Vol 20 nr 2, 2006, lk 119–126
15. ↑  Gardella JR, Hill JA. "Environmental toxins associated with recurrent pregnancy loss" Seminars in Reproductive Medicine Vol 18 nr 4, 2000, lk 407–424
16. ↑  McGregor DG. "Occupational exposure to trace concentrations of waste anesthetic gases" Mayo Clinic Proceedings Vol 75 nr 3, 2000, lk 273–277