**Tupe mikrofloora** ehk **mikrobioota** moodustavad naise sugutraktis elutsevate bakterite kooslused, mis võivad olla nii kasulikud kui ka kahjulikud.

Tupe mikrofloorat on viimastel aastatel üha rohkem uuritud naistel, kes on jõudnud reproduktiivsesse ikka. Väga suurt rõhku on pööratud just rasedusega seotud uuringutele neil naistel, kellel varem on esinenud rasedusega seotud tüsistusi, või naistel, kes on raseduse jooksul kokku puutunud eri haigusi põhjustavate mikroobidega.

Naise sugutraktis on leitud väga suur hulk mikroobe, kelle olemasolu avaldab mitmesugust mõju inimorganismi arengule, füsioloogiale ja immuunsusele. Tupe mikrofloora muutub indiviidi elu jooksul pidevalt, erinedes drastiliselt näiteks raugaeas ja reproduktiivses eas naistel. Noorukieas enne puberteeti ja üleminekueas (klimakteeriumis) menstruatsiooni lõppedes on tupe mikrofloora üsnagi stabiilne. Tupes resideerivad mikroobid on vastastikustes suhetes peremees- ehk inimorganismiga. Peremeesorganism pakub neile mikroobidele kasvuks vajalikke toitaineid, mille kaasabil moodustatakse inimese kaitseks vajalik barjäär ohtlike bakterite vastu. Tupe (vagiina) sisekeskkond on praktiliselt anaeroobne ehk hapnikuta.

Tupe residentmikrofloorasse kuuluvad:

* *Lactobacillus* spp.
* *Streptococcus* spp.
* *Corynebacterium* spp.
* *Staphylococcus* spp.
* *Enterobacteriaceae* (harva)
* *Eubacterium* spp.
* *Bifidobacterium* spp.
* *Propionibacterium* spp.
* *Peptococcus* spp.
* *Peptostreptococcus* spp.
* *Bacteroides spp.*
* mükoplasmad
* pärmseened

Normaalne tupe mikrofloora
--------------------------

Paljude uuringute käigus käsitletakse küsimusi, millise kehapiirkonna mikrobiootaga sarnaneb tupe mikrofloora kõige enam ning kuidas need mikroobid satuvad naise reproduktiivsüsteemi. Täpset vastust neile küsimustele siiski veel pole. Kuid praeguseks on jõutud konsensusele, et tupe mikrofloora peamised esindajad on *Lactobacillus*'e perekonna liigid ehk piimhappebakterid.

Laktobatsillid ehk piimhappebakterid Döderleini pulgakesed
Piimhappebakterite kohalolek tupes on tähtis just nende võime tõttu toota keemilist ühendit laktaati ehk piimhapet, mis on oluline tupe pH (happeline või aluseline keskkond) formeerumisel. Normaalses tupe mikroflooras on keskkond happeline eelkõige piimhappebakterite toodetava laktaadi tõttu, ühtlasi kaitseb happeline keskkond paremini organismi ohtlike sissetungijate eest.

Füsioloogiliseks ehk normaalseks tupe sisekeskkonna pH-ks loetakse 4,5 ja vähem, aga see pole üheselt määratud. Uurimistööde käigus on leitud, et happeline keskkond ja bakterite kooslused erinevad mustanahalistel ja valge rassi esindajatel. Nii on mustanahalistel naistel loetud normaalseks pH-ks isegi 4,9. Samuti toodavad piimhappebakterid kahjulike bakterite vastu toksiine ehk mürke, mida nimetatakse bakteriotsiinideks. Bakteriotsiinid, näiteks laktotsiin, on valgulised ühendid, mida toodavad kasulikud bakterid nende antimikroobse toime tõttu. Lisaks piimhappabakteritele on oluline roll pH säilitamisel tupe epiteelrakkudel, mis vooderdavad tupe seinu. Need spetsiaalsed rakud toodavad samuti laktaati ning seda praktiliselt hapniku juuresolekuta. Tupe epiteelrakkude produtseeritav keemiline ühend pole küll täpselt sama, mida toodavad bakterid, ent on siiski naise tupes samasuguse toimemehhanismiga. Laktaadil ehk piimhappel on lisaks happelise keskkonna säilitamisele tupes oluline funktsioon ka kindlates immuunsüsteemi toimemehhanismides. Nimelt indutseerib piimhape teatud viiruste sissetungi korral tupe epiteelrakke tootma spetsiaalseid kaitsevalke – tsütokiine. Toodetavad tsütokiinid on väga olulised just põletike korral, sest nad aitavad aktiveerida kaasasündinud immuunsüsteemi vastupanu kutsumata külaliste eemale hoidmiseks ja hävitamiseks.

Naise reproduktiivsüsteem: *ovary* – munasari; *uterus* – emakas; *cervix* – emakakael; *rectum* – pärasool; *vagina* – tupp; *urethra* – ureetra ehk kusiti; *labia minora* – väikesed häbememokad; *labia majora* – suured häbememokad; *mons pubis* – häbemekink; *symphysis pubis* – sümfüüs; *urinary bladder* – kusepõis

Naise reproduktiivsüsteem
-------------------------

Naise reproduktiivsüsteemi ehk sigimiselundkonna moodustavad munasarjad, munajuhad, emakas, emakakael, tupp ning sekundaarsed ehk välimised suguelundid. Näiteks munasarjad toodavad naissuguhormoone ning neis valmivad munarakud. Mikrobioloogilistes uuringutes ja diagnostikas on väga olulised piirkonnad eelkõige tupp ning emakakael, kus mikrobioota on rikkalikum nii liikidelt kui ka koguselt. Üldiselt on alumistes suguteedes mikroobe rohkem kui ülemistes suguteedes.

Mikrofloora düsbioos ja bakteriaalne vaginoos
---------------------------------------------

Muutused tupe mikroobikoosluses võivad esile kutsuda mitmesuguseid haiguslikke seisundeid. Üheks levinumaks on bakteriaalne vaginoos. Bakteriaalne vaginoos on meditsiinitermin, mida kasutatakse tupe normaalse mikrofloora häirituse kirjeldamiseks, ning lisaks iseloomustab see mitmete inimesele patogeensete ehk haigust tekitavate bakterite domineerimist tupes. Nendeks bakteriteks võivad olla näiteks *Gardnerella vaginalis*, *Prevotella bivia* ja *Atopobium vaginae*. Olulisteks sümptomiteks selle haiguse korral on tupe sisekeskkonna pH tõus (keskkonna aluselisemaks muutumine) üle 4,5, ebanormaalne ja halva lõhnaga hallikas tupeeritis ning mikroskoobiga selgesti nähtavad bakterid tupe limaskesta pinnal.

Bakteriaalse vaginoosi korral kurdetakse kõige enam ebameeldiva lõhna (vänge kalalõhn) ja normaalsest suurema valgevooluse üle. Günekoloogilisel läbivaatusel võib selgelt näha, et erinevalt normaalsest voolusest on eritis levinud ühtlaselt tupe limaskestale. Hoolimata aastatepikkusest uurimistööst leidmaks ühte kindlat tegurit, mis nimetatud haigust põhjustab, pole seda suudetud tänaseni defineerida. Selle põhjuseks on arvatavasti haiguse komplekssus, mis tähendab, et haiguse esinemine ja kulg on määratud väga paljude teguritega. Uuringud, millega tahetakse võimalikult ulatuslikult kirjeldada bakteriaalset vaginoosi, on pidevalt täiustunud ning kasutusel on lai valik molekulaarseid diagnostilisi meetodeid, millega loodetakse leida haiguse kindel algallikas.

Ka on mitme teadustööga näidatud, et bakteriaalne vaginoos on oluline riskitegur sugulisel teel levivate haiguste vastuvõtlikkuse suurenemisel, sealhulgas HIV (inimese immuunpuudulikkuse viirus; *Human Immunodeficiency Virus*). Seda seletatakse tupes kasulike piimhappebakterite asendumisega patogeensete bakteritega, mille käigus muutub naise loomulik kaitsebarjäär nõrgemaks ja vastuvõtlikumaks mitut liiki suguhaigustele. Bakteriaalset vaginoosi on seostatud ka rasedusaegsete tüsistustega, nagu näiteks enneaegne sünnitus ning sünnitusjärgne emaka sisekesta põletik. Bakteriaalne vaginoos on viimastel aastatel kujunenud palju suuremaks terviseprobleemiks, kui kümme aastat tagasi arvati. Selle haiguse esinemissagedus on suurem just arengumaades, kus sanitaarsed tingimused on kasinad ning suguhaiguste esinemissagedus (eriti HIV) suur.

Muud levinud urogenitaaltrakti infektsioonid
--------------------------------------------

Üha sagedasem antibiootikumide kasutamine bakteriaalsete haiguste raviks on tinginud pärmseente põhjustatud põletike esinemissageduse suurenemise. Kandidoos on perekonna *Candida* liikide põhjustatud seeninfektsioon. Kaks kõige tavalisemat kandidoosiga seostatud liiki on *Candida albicans* ja *Candida glabrata*. Harvem põhjustavad haigusi *Candida tropicalis*, *Candida parapsilosis*, *Candida guilliermondii* ja *Candida krusei*. Need seened on inimese organismi tavalised asukad, tüüpiliselt leidub neid suus ja gastrointestinaaltraktis, kus nad koloniseerivad rakupindasid. *Candida spp.* esinemine on üldjoontes indiviidile kasulik, kuna seenerakud tunnevad ära ja hävitavad organismis invasiivseid baktereid. Seega täiustavad seened immuunsüsteemi ja teisi organismi kaitsemehhanisme infektsiooni vastu võitlemiseks. Siiski võib *Candida* nakatada kehapiirkondi, mis on soojad ja niisked, näiteks silm, sõrmeküüned, pärak ning nahavoldid. Enamasti on need infektsioonid pigem ebamugavad kui ohtlikud tervisemured. Siiski inimestel, kelle immuunsüsteem on nõrgenenud või kellel mikrofloora normaalne tasakaal on häiritud näiteks antibiootikumravi tõttu, võib kujuneda *Candida* infektsioon. Lisaks orofarüngeaalsele infektsioonile võib *Candida* põhjustada vaginaalset infektsiooni. Nimetatud haiguse korral kaevatakse kõige enam sügeluse üle tupe piirkonnas, kuid infektsiooni korral on tüüpiline ka pudrutaoline limaskestadele kleepunud valgevoolus. Raviks on mõeldud paljud antimükootikumid, mida manustatakse tavaliselt suukaudselt.

Gonokokkide põhjustatud infektsioonid levivad peamiselt seksuaalsel teel. Tuntud infektsiooni tekitav gonokokk on *Neisseria gonorrhoeae*, mis põhjustab suguhaigust gonorröad. Gonokokid ründavad kuse- ja suguteede, silma, päraku ja neelu limaskesta, tekitades akuutset mädapõletikku. Naistel lokaliseerub esmane infektsioonietapp valdavalt endotservikaalselt ja kusejuhas. Kliiniliste sümptomite hulka kuuluvad näiteks raskendatud urineerimine, mädased tupeeritised ja sage urineerimisvajadus. Gonorröa põdemine võib põhjustada naistel lastetust ehk infertiilsust ehk steriilsust, kuna põletik munajuhas toob kaasa selle armistumise ning tekivad munajuha läbitavuse häired. Pärast viljastumist võib munarakk munajuhasse pidama jääda ning tagajärjeks on ektoopiline ehk emakaväline rasedus. Gonokokkide põhjustatud infektsioone ravitakse tüüpiliselt antibiootikumidega, näiteks penitsilliiniga, erütromütsiiniga või tsiprofloksatsiiniga.

Klamüüdiad on väikesed rakusisesed, enamasti parasiitsed mikroobid, kes põhjustavad mitmeid seksuaalsel teel levivaid haigusi. Inimestele põhjustavad infektsioone kolm liiki: *Chlamydia trachomatis*, *Chlamydia pneumoniae* ja *Chlamydia psittaci*. Neist kolmest põhjustab väga levinud sugutrakti haigust – klamüdioosi *C. trachomatis*, mille korral tekib naistel emakakaelapõletik, mis enamasti on sümptomiteta. Harvaesinevad sümptomid võivad olla ebanormaalne valgevoolus, kipitus urineerimisel ning vähene veritsus seksuaalvahekorra järel. Klamüüdiainfektsioonid võivad tekitada pöördumatuid kahjustusi suguelundites, põhjustada viljatust või emakavälist rasedust. Spetsiifiliste antibiootikumide, näiteks erütromütsiini ja erütromütsiini derivaatide kasutamine klamüdiaalsete infektsioonide raviks on väga laialt levinud.

Nagu kõikide ravimitega, tuleb ka antibiootikumide manustamisel olla ettevaatlik, sest nende tarvitamine ühe haiguse raviks muudab organismi vastuvõtlikumaks teistele haigustele. Enamik antibiootikume põhjustab organismi kaitsebarjääri häirumise, mis tähendab paljude kasulike mikroorganismide kadu ja paljude patogeensete mikroobide esilekerkimist.

Tupe mikrofloora raseduse ja sünnituse ajal
-------------------------------------------

Normaalse raseduse käigus läbib naise keha palju erinevaid ja suuri muudatusi nii füsioloogilises, anatoomilises kui ka biokeemilises mõttes. Kõik need muutused on eelkõige põhjustatud hormoonide ja kehaliste iseärasuste kõikumistest. Kooskõlas keha proportsioonide ja biokeemiliste modifikatsioonidega ilmnevad muutused ka mikroflooras. Raseduse ajal muutuvad organismis, eriti just häbemenahas ja tupe limaskestas, verevarustus ning veresoontega varustatus ehk vaskulaarsus. Tupe limaskest pakseneb oluliselt, lisaks suureneb emakakaela eritiste hulk ning sellega koos langeb tupe keskkonna pH, muutub ka tupe lima konsistents, mis aitab vähendada paljude ohtlike patogeenide infiltratsiooni ülemistesse suguteedesse – emakakaelale, emakasse ja platsentasse. pH languse põhjuseks peetakse intensiivistunud piimhappebakterite tegevust ja arvukust tupes (eriti *Lactobacillus acidophilus*), kes toodavad tavalisest suuremas koguses piimhapet. Võrreldes rasedate naiste tupe mikrofloorat mitterasedate omaga on näidatud, et raseduse ajal kujuneb välja unikaalse struktuuriga vaginaalne bakterikooslus, mille häirumisel ei ole leitud mingit seost kehamassiindeksi ja rassiga, mida on näiteks täheldatud bakteriaalse vaginoosi korral. Raseduse ajal võib mikrofloora olla vägagi oluline vastsündinu soole mikrofloora väljakujunemisel, sest sünnitusel puutub laps kokku emapoolsete mikroobidega. On leitud ka bakterikoosluste erinevusi keisrilõike ja vaginaalse sünnituse puhul, millest järeldatakse, et väga oluline on ka sünnitusviis, sest ühel juhul puutub vastsündinu kokku suurema hulga mikroobidega. Keisrilõikega ilmale tulnud laste soole mikrofloora sarnaneb rohkem ema naha mikroflooraga, mis tähendab ühtlasi paljude kasulike mikroobide, näiteks piimhappebakterite kadu.

Enneaegne sünnitus ja mikrofloora
---------------------------------

Arenenud maades moodustab enneaegne sünnitus olulise osa imikusuremusest. Enneaegseks peetakse sünnitust 20.–37. rasedusnädalal (sünnituse normaalseks vahemikuks loetakse 38.–42. rasedusnädalat). Kuna tegu on ühega olulisematest probleemidest ema ja loote tervises, on väga tähtis kindlaks teha selle põhjused ning töötada välja efektiivsed meetodid, mis aitaksid ära hoida ja ravida enneaegset sünnitust. Enneaegse sünnitusega seostatakse erinevaid bakteriliike, millest näiteks *Ureaplasma urealyticum*, *Mycoplasma hominis*, *Gardnerella vaginalis* ja *Fusobacterium nucleatum* on väga levinud liigid. Bakteriaalse vaginoosi esinemine raseduse ajal suurendab mitmete tüsistuste avaldumise riski. Bakteriaalse vaginoosi korral rikuvad patogeensed bakterid naise tupe normaalse mikrofloora, millega seoses toimuvad muutused ka kaitsva lima vähenemises, mis võib põhjustada näiteks koorioamnioniiti (lootekestade põletik). Tõsisemateks tagajärgedeks on aga raseduse katkemine või enneaegne sündimine.

Viited
------

1. 1 2 3  Ravel J, Gajer P, Abdo Z, Schneider GM, Koenig SS, McCulle SL, Karlebach S, Gorle R, Russell J, Tacket CO, Brotman RM, Davis CC, Ault K, Peralta L, Forney LJ (2010). "Vaginal microbiome of reproductive-age women". *PNAS*. **108**: 4680–4687. DOI:10.1073/pnas.1002611107.`{{cite journal}}`: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
2. ↑  Gajer P, Brotman RM, Bai G, Sakamoto J, Schütte UM, Zhong X, Koenig SS, Fu L, Ma ZS, Zhou X, Abdo Z, Forney LJ, Ravel J (2012). "Temporal Dynamics of the Human Vaginal Microbiota". *Genome*. **4** (132). DOI:10.1126/scitranslmed.3003605.`{{cite journal}}`: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
3. 1 2 3 4  Marika Mikelsaar, Tõnis Karki „Meditsiiniline mikrobioloogia I osa" Tartu Ülikooli Kirjastus 1998, lk 96–97
4. 1 2  Bing Ma, Larry J. Forney, Jacques Ravel (2012). "Vaginal Microbiome: Rethinking Health and Disease". *Annu Rev Microbiol*. **66**: 371–389. DOI:10.1146/annurev-micro-092611-150157. `{{cite journal}}`: eiran tundmatut parameetrit `|pmcid=`, kasuta parameetrit (`|pmc=`) (juhend)CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
5. 1 2 3  Steven S. Witkin, William J. Ledger (2012). "Complexities of the Uniquely Human Vagina". *Microbiome*. **4**. DOI:10.1126/scitranslmed.3003944.
6. 1 2 3  Janneke H. H. M. van de Wijgert, Hanneke Borgdorff, Rita Verhelst, Tania Crucitti, Suzanna Francis, Hans Verstraelen, Vicky Jespers (2014). "The Vaginal Microbiota: What Have We Learned after a Decade of Molecular Characterization?". *PLOS ONE*. **9** (8): 2–10. DOI:10.1371/journal.pone.0105998.`{{cite journal}}`: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
7. 1 2  Sylvie Y. Doerflinger, Andrea L. Throop, Melissa M. Herbst-Kralovetz (2014). "Bacteria in the Vaginal Microbiome Alter the Innate Immune Response and Barrier Properties of the Human Vaginal Epithelia in a Species-Specific Manner". *J Infect Dis*. **209** (12): 1989–1999. DOI:10.1093/infdis/jiu004.`{{cite journal}}`: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
8. ↑  Gerard J. Tortora, Berdell R. Funke, Christine L. Case „Microbiology: An introduction Tenth Edition" Pearson Education Inc. 2010, lk 744
9. 1 2 3 4  Aivar Ehrenberg, Fred Kirss, Maike Parve, Anne Kirss, Olev Poolamets „Sünnitusabi ja günekoloogia" AS Medicina 2008, lk 310–311
10. ↑  Charlene W. J. Africa, Janske Nel, Megan Stemmet (2014). "Anaerobes and Bacterial Vaginosis in Pregnancy: Virulence Factors Contributing to Vaginal Colonisation". *Nt. J. Environ. Res. Public Health*. **11** (7): 6979–7000. DOI:10.3390/ijerph110706979.`{{cite journal}}`: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
11. ↑  K. Lee Lerner, Brenda Wilmoth Lerner „World of Microbiology and Immunology vol 1"" The Gale Group Inc. 2003, lk 111
12. 1 2  Indira U. Mysorekar, Bin Cao (2014). "Microbiome in Parturition and Preterm Birth". *Semin Reprod Med*. **32** (1): 50–55. DOI:10.1055/s-0033-1361830.
13. ↑  Amanda L. Prince, Kathleen M. Antony, Jun Ma, Kjersti M. Aagaard (2014). "The Microbiome and Development: A Mother's Perspective". *Semin Reprod Med*. **32** (1): 14–22. DOI:10.1055/s-0033-1361818.`{{cite journal}}`: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)
14. ↑  Romero R, Hassan SS, Gajer P, Tarca AL, Fadrosh DW, Nikita L, Galuppi M, Lamont RF, Chaemsaithong P, Miranda J, Chaiworapongsa T, Ravel J (2014). "The composition and stability of the vaginal microbiota of normal pregnant women is different from that of non-pregnant women". *Microbiome*. **2** (4): 2–19. DOI:10.1186/2049-2618-2-4.`{{cite journal}}`: CS1 hooldus: mitu nime: autorite loend (link)