**Ishikawa diagramm** ehk **kalaluudiagramm** ehk **põhjus-tagajärg diagramm** (inglise kelles *cause-and-effect diagram*) on põhjusliku (kausaalne) diagrammi tüüp, ka probleemilahendusmeetod gruppidele ja kvaliteediringidele reastamaks ja visualiseerimaks probleemi teadaolevate ja/või potentsiaalsete muutuste (variatsioonide) põhjuseid ja tagajärgi ning parendamaks kvaliteedi juhtimise ja tagamise protsesse. Meetodi toimimiseks on kriitilise tähtsusega avatud suhtlemiskeskkond ja koostöö.

Ishikawa diagramm
-----------------

 *Pikemalt artiklis Kaoru Ishikawa#Kvaliteedi mõiste*
Ishikawa diagrammi loojaks ja arendajaks 1950. aastatel (teise allika kohaselt 1940ndatel) peetakse Tokyo Ülikooli dr Kaoru Ishikawa, seetõttu kutsutakse seda Ishikawa diagrammiks. Ishikawa diagrammi loetakse kvaliteedijuhtimise 7 kvaliteedi tagamise meetodi/vahendi hulka.

Kaoru Ishikava kvaliteedi mõiste: "*quality of product, service, management, the company itself anf the human being.*"

Ishikawa diagramm aitab analüüsida kindla sündmuse või probleemi toimumise põhjuseid ja omavahelisi seoseid. 

Ishikawa diagramm pärineb Jaapanist, kus seda esmakordselt kasutati 1920. aastatel Jaapani laevatööstuses.[*viide?*] Sealt levis diagramm ka teistese riikidesse ja seda peetakse üheks seitsmest kvaliteedikontrolli põhivahendist.

Põhjus-tagajärg diagrammi koostamisele eelnev
 *Pikemalt artiklis Pareto printsiip*
Kvaliteedijuhtimise ja statistiline protsessi kontrolli rakendamise üheks eelduseks on ettevõtte ressursside (sh inimressursside) juhtimisel arvamustelt ja hinnangutelt üleminek faktidele. Olles eelnevalt kvaliteedikulude, Pareto printsiibi ning Pareto analüüsi põhjal tegeliku probleemi kindlaks teinud, oleks vaja tuvastada võimalikud probleemi põhjustavad tegurid. Selleks sobib kasutada nn *cause-and-effect* diagrammi.

Tavapäraselt kasutatakse Ishikawa diagrammi tootedisaini, tootmisprobleemide ning kvaliteedihäirete analüüsiks, et teha kindlaks potentsiaalsed tegurid, mis üldist mõju põhjustavad. Diagrammi kasutatakse kui soovitakse analüüsida ja tuua visuaalselt esile seosed probleemi ja selle põhjuste vahel. Sageli kasutatakse seda ühe sammuna algpõhjuste analüüsi läbiviimisel.

Ishikawa diagrammi visuaal
--------------------------

Ishikawa diagrammi visuaal (graafiline kujutis) hakkab meenutama kalaskeleti külgvaadet ja seetõttu kutsutakse seda ka *fishbone* diagrammiks.

Ishikawa diagramm koosneb kahest osast, paremale poole võib joonistada n-ö kala pea – sinna peaks ilmuma koostöise diagrammi koostamise tulemusel tagajärg, milleks on probleem, ja vasakul pool on võimalik süstematiseeritult loetleda pakutud ja võimalikud põhjused. 

### Põhjuste kaardistamine ja diagrammi koostamine

Diagrammi koostamist alustatakse probleemide kindlaks määramisest ja seejärel taastatakse võimalikud protsessides variatsiooni põhjustavad tegurid: 

1. määratakse ära kõige tõenäolisemad tegurid, mis probleeme põhjustavad;
2. dokumenteeritakse meeskonna arusaamist probleemiga seonduvate tegurite kohta.

Ishikawa diagrammi koostamine
1. etapp: defineeri uuritav probleem, näiteks Pareto printsiip, Pareto analüüs, see tuleb võimalikult täpselt paika panna.
2. etapp: joonista diagrammi telg suunaga vasakult paremale, lõpetades kastiga, mille sisse kantakse probleem või selle tagajärg.
3. etapp: tee kindlaks probleemi peamised põhjused.

Kanna põhjused või tegurid peateljele kantud lisatelgede lõppu. Põhjusteks võivad olla nii töötajad, masinad, materjalid, ettevõtte füüsiline või ka vaimne keskkond, meetodid, juhtimine või mõõtmissüsteem. 

Tähelepanu tuleks pöörata sellele, et diagrammi kantakse esialgu vaid probleemi põhjused, mitte probleemi lahendused.

1. etapp: vii läbi *brainstorming* probleemile võimalike põhjuste leidmiseks.
2. etapp: hinnata kõikide ideede sobilikkust.

Kõikidest esitatud ideedest vali välja need, mis haakuvad põhiprobleemidega juba varem koostatud diagrammil. Neid ideid kasutatakse seejärel diagrammi koostamisel. Hindamise võib jagada alljärgnevalt. 

* sobilike ideede selekteerimine
* sarnaste ideede kombineerimine
* ideid, mis käsitletava probleemi lahendamiseks ei sobi, käiku ei lasta.

Ideed, mõtted, mis nõupidamise käigus vastuvõetavateks osutusid, tuleks kanda nüüd diagrammile.

1. etapp: hääletada, arutleda probleemi võimalike põhjuste üle. Meeskonna (töötajaskonna, nõupidamise, koosoleku jne) liikmed hääletavad siis vastavalt nende põhjuste poolt, mis nende arvates enim probleeme põhjustavad.
2. etapp: loetud hääled kantakse diagrammile vastavalt hääletusele pandud põhjuse juurde. See lõpetab diagrammi.
3. etapp: nüüd saab järjestada põhjused esinemissageduse järjekorras.
4. etapp: tulemuste hindamine. Tulemuse hindamiseks tuleks koguda andmeid, näiteks vastavaid kontroll-lehti kasutades, mis kinnitavad probleeme, mis esile on kerkinud. Võib ette tulla ka olukordi, kus probleem oli valesti püstitatud. Selleks tuleks analüüsida tulemusi kogutud kontroll-lehtede andmetega võrreldes leidmaks kinnitust kas probleem oli adekvaatselt püstitatud.
5. etapp: Asu kõrvaldama probleemi põhjuseid.

Põhjuste analüüs on mõeldud erinevate muutujate vaheliste suhete avastamiseks, erinevat päritolu põhjused annavad täiendava ülevaate sellest, kuidas protsesse mõjutavad variatsioonid.

Probleemi põhjused ilmnevad analüüsi kaudu, sageli ka spontaansete või ka planeeritud "ajurünnakute" (*brainstorming*) kaudu. Ishikawa diagrammis rühmituvad põhjused kategooriateks, mis paigutatakse kujuteldava kalaselgroo rootsudena külgedele. Diagrammi esmase koostamise hõlbustamiseks valitakse kategooriad näiteks ühest allpool näidatud ühisest mudelist, kuid kategooriad ei pruugi sobida kõikide põhjuste ja probleemidega seega on neid alati võimalik muuta.

Tootmisettevõtte puhul võiks alustada 5M-meetodist:

1. M – põhjused on defektsetes või vähejõudvates masinates, nagu seadmed, tehnoloogia, tööriistad, arvutid, sõidukid jne;
2. M – põhjused on defektsetes või materjalidele omastes tegurites, nagu tooraine, kulumaterjalid, ohtlikkus ja teave;
3. M – põhjused on inimressurssides (töötajad, juhid), töö sobivus, oskused, teadmised, perekondlik taust, karakter, õppimis- ja koostöövõime, töökeskkond, motivatsioon jpm;
4. M – põhjused on meetodites, mõõtmine/keskkond ja protsessid, väljaõpe, standardid, seadused, ettevõtte sisesed regulatsioonid;
5. M – põhjused on ebapiisavas, ebapädevas ja oskamatus juhtimises.

Ishikawa diagrammi koostamise jätk
* Probleemi (tagajärg) defineerimine, mida tahetakse analüüsida.
* Peamiste põhjuste kategooriate identifitseerimine ja raamdiagrammi koostamine.
* Põhjuste väljatoomine ja kategoriseerimine ja analüüs.
* Väljajäetud tegurite kontroll (kas on midagi olulist välja jäänud).
* Probleemi tugevalt mõjutava teguri väljaselgitamine.
* Juurpõhjuseni jõudmiseks järgneb andmete kogumine ja analüüsimine, kus vajadusel kasutatakse teisi meetodeid, nt Pareto diagramm, regressioonianalüüs jms.
* Lõpuks selgitatakse välja peamine põhjus ehk juurpõhjus ja töötatakse välja võimalikud lahendused.

### Erinevad meetodid diagrammi koostamiseks

Kvaliteedihälvete võimalikud põhjused on esitatud Ishikawa diagrammides nii, et kõik suhted on selgelt märgatavad. Ishikawa diagrammide tegemiseks on olemas erinevaid meetodeid. Neid meetodeid saab jagada kolmeks järgmisteks tüüpideks:

* Dispersioonanalüüsi meetod
* Tootmisprotsessi klassifikatsiooni meetod
* Loendamise meetod

Miks Ishikawa diagrammi kasutada?
---------------------------------

Ishikawa diagramm näitab selgelt toodete/teenuste või protsessi kvaliteeti mõjutavaid erinevaid põhjuseid, sorteerides ja seostades nende tekkepõhjused. Seetõttu on hea põhjus-tagajärg diagramm koostatud eesmärgipäraselt seetõttu puudub neile üks kindel vorm. Diagrammil on palju erinevaid kasutamise põhjuseid, peamisteks on:

1. Ishikawa diagrammi koostamine ise on väga õpetlik[*viide?*].

Diagrammi koostamiseks tuleb küsitleda võimalikult palju inimesi. Kõikidelt osapooltelt tuleks küsida: "Mis on analüüsitava probleemi põhjus?" ja "Milline on selle mõju kvaliteedile?". Kõik, kes selle analüüsi tegemisel osalevad, saavad uusi teadmisi.

2. Ishikawa diagrammi koostamine annab võimaluse alustada diskussiooni.[*viide?*]

Diskussioon ja probleemide arutamine ei ole tihti eesmärgistatud ja süsteemne. Põhjus-tagajärg diagramm annab võimaluse arutelu fokuseerida ja süstematiseerida nii jõutakse ka lahendusteni kiiremini.

3. Probleemi põhjuseid otsitakse aktiivselt ja tulemused pannakse kirja.

4. Ishikawa diagrammiga saab analüüsida peaaegu kõiki probleeme.[*viide?*]

Üldiselt kajastatakse Ishikawa diagrammidel kvaliteediga seotud probleeme, kuid kuna diagramm toob välja põhjuste ja probleemide vahelised seosed, saab seda kasutada erinevate probleemide lahendamiseks. Kui ei ole võimalik leida seoseid põhjuste ja probleemide vahel, ei ole võimalik neid probleeme ka lahendada – Ishikawa diagramm teeb seoste loomise lihtsaks.

5. Ishikawa diagramm on üsna lihtsalt valmistatav.

Vaata ka
--------

* Kuus sigmat
* PDSA-tsükkel
* Terviklik kvaliteedijuhtimine

Viited
------

1. ↑  Roderick A. Munro, Six Sigma for the Office: A Pocket Guide, lk 53, 2003, ASQ, Google'i raamatu veebiversioon (vaadatud 29. oktoober 2017) inglise keeles
2. ↑  John Beckford, *Quality*, Routledge, lk 94, 2. trükk, 2002, Google' raamatu veebiversioon (vaadatud 29. oktoobril 2017) inglise keeles
3. ↑  Nancy R. Tague (2005). *The Quality Toolbox, Second Edition*. Softcover.
4. 1 2 3  Ishikawa, Kaoru (1968). *Guide to Quality Control*. Tokyo: JUSE.
5. ↑  Ishikawa, Kaoru (1976). *Guide to Quality Control*. Tokyo: Asian Productivity Organization.
6. ↑  Marcia M. Weeden (1952). *Failure Mode And Effects Analysis (FMEA) For Small Business Owners And Non-Engineers*.
7. ↑  *5-M Method*, veebiversioon (vaadatud 29. oktoobril 2017) inglise keeles
8. ↑  LBS Partners. "Fishbone Diagram – How to Make and Use a Fishbone Diagram".

Välislingid
-----------

* Ishikawa diagramm – pildid, videod ja helifailid Wikimedia Commonsis
* Peter Scholtes (Demingu õpilane), "Juhi käsiraamat", Tallinn, Tea Kirjastus, 2001
* Eesti-Ameerika Ärikolledži ärijuhtimise õppekava bakalaureusetöö "Tervikliku kvaliteedi juhtimise (TQM) mudel" (2003).
* *Ishikawa-Diagram*
* THE 7 BASIC QUALITY TOOLS FOR PROCESS IMPROVEMENT