**Imiku makrotsütaarne aneemia** on üks aneemia vormidest, mida võrreldes imikuea rauavaegusest põhjustatud aneemiaga esineb oluliselt vähem. Lapseea aneemiat defineeritakse kui hemoglobiini väärtust, mis jääb allapoole vastava vanuse kahte standardhälvet. Lisaks sõltub kuni 12-aastastel lastel hemoglobiini referentsväärtus ka soost .

Maailma Terviseorganisatsiooni järgi on hemoglobiini referentsväärtuste alampiirid järgmised: 

•6–59 kuu vanustel lastel 110 g/l

•5–11-aastastel lastel 115 g/l

•12–14-aastastel lastel 120 g/l.

Globaalselt on aneemia lapseeas sage – seda esineb ligi pooltel alla 5-aastastest lastest .

Aneemiaid lastel on võimalik eristada erütrotsüütide morfoloogia alusel: vaadeldakse erinevaid erütrotsüütide indekseid nagu erütrotsüüdi keskmine maht (*mean corpuscular volume*, MCV), hemoglobiini keskmine sisaldus erütrotsüüdis (*mean corpuscular hemoglobin*, MCH), hemoglobiini keskmine kontsentratsioon erütrotsüüdis (*mean corpuscular hemoglobin concentration*, MCHC). Aneemia tõenäolise põhjuse väljaselgitamisel on olulisemad hemoglobiini väärtus ja MCV .

Patofüsioloogia
---------------

Makrotsütaarse aneemia tavalisemaks avalduseks on megaloblastiline aneemia, mille teke on seotud B12-vitamiini või foolhappe puudusest tingitud hematopoeetiliste tüvirakkude tuuma ja tsütoplasma asünkroonse küpsemisega. B12-vitamiin ja folaat on tümidülaadi ja puriini sünteesiks vajalikud koensüümid, nende puudus viib DNA sünteesi puudulikkuseni. Kuna samal ajal toimub RNA süntees häireteta, hakkavad tsütoplasmaatilised osised jagunevas rakus kuhjuma ja see viib tavapärasest suuremate rakkude tekkeni .

Levimus ja etioloogia
---------------------

Makrotsütaarne aneemia on lapseeas on suhtelisel harv. Tavaliselt on põhjuseks B12-vitamiini või folaadi defitsiit toidus. Muudeks makrotsütaarse aneemia põhjusteks võivad olla maksahaigused, hüpotüreoidism, müeloplastilised haigused, aga seda võib esineda ka näiteks Downi sündroomiga lastel. Haruldasemad B12-vitamiini malabsorptsiooni ja megaloblastilist aneemiat põhjustavad seisundid on näiteks Imerslundi-Grasbecki sündroom, kongenitaalne transkobalamiini defitsiit, kongenitaalne haptokorriini defitsiit jm .

Makrotsütaarset aneemiat saab jaotada megaloblastiliseks ja mittemegaloblastiliseks aneemiaks. Nende eristamiseks hinnatakse biopsial võetud luuüdi. Megaloblastilise ja mittemegaloblastilise aneemia selge eristamine on oluline aneemia etioloogia väljaselgitamisel .

Ainult rinnapiima toidul olevatel lastel on megaloblastilise aneemia oluliseks põhjuseks ema B12-vitamiini puudus. Emal võib esineda pernitsioosne aneemia, mille põhjuseks sisemise faktori puudus .

Suur risk B12-vitamiini defitsiidist tingitud megaloblastilise aneemia tekkeks on vastusündinutel, kelle emad jälgivad ranget vegandieeti ja kellel endal esineb B12-vitamiini puudus. Selliste emade lapsed sünnivad suurema tõenäosusega madalate B12-vitamiini varudega ja neil võivad seetõttu esimese eluaasta jooksul kujuneda välja olulised arengu- ja neuroloogilised häired .

Lisaks võib B12-vitamiini puudus olla seotud mutatsioonidega vastsündinu enda IF-geenis, mille tõttu puudub täielikult sisemine faktor või on see inaktiivne või ebastabiilne. Tagajärjeks on B12-vitamiini malabsorptsioon .

Sümptomid
---------

Makrotsütaarset aneemiat esineb vastsündinutel võrreldes rauavaegusaneemiaga küll suhteliselt harva, küll aga võib see viia raskete hematoloogiliste ja neuroloogiliste häireteni. Arenguprobleemid hakkavad avalduma tavaliselt umbes 4–10 elukuu vanuselt. Esimesteks ilminguteks võib olla motoorse arengu aeglustumine või seniste oskuste kadumine ja lihashüpotoonia teke. Sagedasteks sümptomiteks on aneemiast tingitud kahvatu jume, isutus ja vähene kaaluiive. MRT-uuringul on kirjeldatud nii hilinenud müelinisatsiooni või demüeliniseerumist. Kuigi ravi foonil võivad mõned sümptomid taanduda ja paranemine võib olla ka täielik, võivad vahel jääda arenguprobleemid püsima .

Diagnostika
-----------

Makrotsütoosi hinnatakse erütrotsüüdi keskmise mahu põhjal. Makrotsütoosi saab tuvastada perifeerse vere vereäige mikroskoopial või automatiseeritud vereanalüsaatorites. Kuna MCV esindab vaid jaotuskõvera keskmist väärtust, ei ole selle automaatvereanalüsaatoril saadud väärtus objektiivne näiteks juhtudel, kui esineb veel väikesel hulgal makrotsüüte. Seetõttu on vereäige preparaadi hindamine parimaks makrotsütoosi varaseks avastamise viisiks .

B12-vitamiini defitsiidi kindlaks tegemiseks on võimalik määrata B12-vitamiini enda taset, metüülmaloonhappe ja homotsüsteiini tasemeid. Varajasem biomarker B12-vitamiini puuduse kindlaks tegemiseks on aga B12 metaboolselt aktiivne fraktsioon holotranskobalamiin .

Ravi
----

B12-vitamiini puudulikkuse ravis on hetkel kuldstandardiks B12-vitamiini süstid. Sünteetilist tsüanokobalamiini süstitakse megaloblastilise aneemia korral kõrgetes doosides, minnes nii mööda naturaalsest imendusmismehhanismist. Lisaks süsteravile on mitmed uuringud näidanud ka suukaudse asendusravi efektiivsust. On tuvastatud, et kõrgetes doosides imendub B12-vitamiin isegi sisemise faktori puudumisel .

Foolhappe defitsiidist põhjustatud megaloblastilist aneemiat ravitakse parenteraalse või suukaudse folaadiga doosis 1–3 mg üks kord päevas .

Viited
------

1. 1 2  Wang, M. (2016). Iron Deficiency and Other Types of Anemia in Infants and Children. American Family Physician 93(4):270-278.
2. ↑  "Pediatric Megaloblastic Anemia". Vaadatud 22.01.2020.
3. 1 2  Grünberg, H. Mikkel, S. (2008). Aneemia lapseeas. Eesti Arst 87(12):962-967.
4. 1 2 3 4  Bunn, HF. (2014). Vitamin B12 and Pernicious Anemia – The Dawn of Molecular Medicine. N Engl J Med 370(8).
5. ↑  "Pediatric Megaloblastic Anemia". Vaadatud 22.01.2020.
6. 1 2  Irwin, JJ. Kirchner, JT. (2001). Anemia in Children. American Family Physician 64(8):1379-1386.
7. 1 2 3  Rodrigues, V. Dias, A. MJ. Brito et al. (2011). Severe megaloblastic anemia in an infant. BMJ Case Reports.
8. ↑  Roumeliotis, N. Dix, D. & A. Lipson (2012). Vitamin B12 deficiency in infants secondary to maternal causes. CMAJ 184(14): 1593-1598.
9. 1 2  Allen, L.H. Miller, J.W. L. de Groot et al. (2018) Biomarkers of Nutrition for Development (BOND): Vitamin B-12 Review. The Journal of Nutrition.
10. ↑  McNeil, K. Chowdhury, D. L. Penney et al. (2014) Vitamin B12 deficiency with intrinsic factor antibodies in an infant with poor growth and developmental delay. Paediatr Child Health 19(2): 84-86.
11. ↑  Aslinia F. Mazza J.J. Yale S.H. (2006). Megaloblastic Anemia and Other Causes of Macrocytosis. CM&R.
12. ↑  Bahadir, A. Gökce, P. & E. Erduran. (2014). Oral vitamin B12 treatment is effective for children with nutritional vitamin B12 deficiency. Journal of Paediatrics and Child Health 50:721-725.